Managed Care: Neue Wege im Gesundheitsmanagement. 4. Auflage

Volker Eric Amelung Managed Care Volker Eric Amelung Managed Care Neue Wege im Gesundheitsmanagement Mit 17 Fallstud...

Author: Volker Eric Amelung

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Volker Eric Amelung Managed Care

Volker Eric Amelung

Managed Care Neue Wege im Gesundheitsmanagement Mit 17 Fallstudien aus den USA, Großbritannien und Deutschland Unter Mitarbeit von Andrea Amelung, Andreas Domdey, Katharina Janus, Christian Kraut und Christoph Wagner

4., überarbeitete und aktualisierte Auﬂage

Bibliograﬁsche Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliograﬁe; detaillierte bibliograﬁsche Daten sind im Internet über abrufbar.

Univ.-Prof. Dr. oec. Volker Eric Amelung ist Professor für Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover und Geschäftsführer des Bundesverbandes Managed Care e.V. An der 4. Auﬂage haben außerdem mitgewirkt: Andrea Amelung, Dr. Andreas Domdey, Dr. Katharina Janus, PD Dr. Christian Kraut und Christoph Wagner.

1. 2. 3. 4.

Auﬂage Auﬂage Auﬂage Auﬂage

1999 2000 2004 2007

Alle Rechte vorbehalten © Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler | GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2007 Lektorat: Susanne Kramer | Renate Schilling Der Gabler Verlag ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media. www.gabler.de Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: Ulrike Weigel, www.CorporateDesignGroup.de Druck und buchbinderische Verarbeitung: Wilhelm & Adam, Heusenstamm Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN 978-3-8349-0373-0

Vorwort

Vorwort

UnserȱLehrbuchȱManagedȱCareȱistȱnunȱseitȱachtȱJahrenȱaufȱdemȱMarktȱundȱmittlerweiȬ leȱbereitsȱinȱderȱviertenȱAuflage.ȱNachdemȱichȱdieȱbeidenȱerstenȱAuflagenȱgemeinsamȱ mitȱ Haraldȱ Schumacherȱ verfasstȱ habe,ȱ mussȱ ichȱ seitȱ seinemȱ vielȱ zuȱ frühenȱ Todȱ imȱ Jahreȱ 2001ȱ aufȱ ihnȱ verzichten.ȱ Ichȱ habeȱ beiȱ allenȱ folgendenȱAuflagenȱ versucht,ȱ michȱ immerȱ wiederȱ inȱ dieȱ vielenȱ gemeinsamenȱ Diskussionenȱ hineinzuversetzenȱ undȱ zuȱ überlegen,ȱwasȱHaraldȱwohlȱvorgeschlagenȱundȱangemerktȱhätte.ȱ EsȱgibtȱwenigeȱBegriffeȱimȱGesundheitswesen,ȱdieȱderartȱkontroversȱdiskutiertȱwerdenȱ wieȱ Managedȱ Care.ȱ Dieȱ einenȱ sehenȱ inȱ Managedȱ Careȱ denȱ „Untergangȱ desȱ GesundȬ heitswesens“ȱundȱdieȱreineȱKommerzialisierung.ȱMangedȱCareȱwirdȱhierȱgleichgesetztȱ mitȱ Profitstreben,ȱ ZweiȬȱ oderȱ Mehrklassenmedizinȱ undȱ Entsolidarisierung.ȱ Aufȱ derȱ anderenȱ Seiteȱ stehenȱ diejenigen,ȱ dieȱ einȱ Aufbrechenȱ verkrusteterȱ Strukturenȱ fordernȱ undȱ inȱ Mangedȱ Careȱ einenȱ Paradigmenwechselȱ imȱ Gesundheitswesenȱ sehen.ȱ Wieȱ soȱ häufigȱistȱdieȱRealitätȱkomplexer.ȱManagedȱCareȱistȱkeineȱinȱsichȱgeschlosseneȱTheorie,ȱ sondernȱ vielmehrȱ einȱ Bündelȱ ganzȱ unterschiedlicherȱ Organisationsmodelleȱ undȱ MaȬ nagementȬInstrumente,ȱ dieȱ inȱ vielfältigenȱ Kombinationenȱ eingesetztȱ werden.ȱ Genauȱ ausȱ diesemȱ Grundȱ istȱ esȱ auchȱ nichtȱ möglich,ȱ „für“ȱ oderȱ „gegen“ȱ Managedȱ Careȱ zuȱ sein.ȱDiesȱkannȱausschließlichȱaufȱderȱEbeneȱderȱeinzelnenȱOrganisationsformenȱoderȱ ManagementȬInstrumenteȱstimmen.ȱȱ Besondersȱ faszinierendȱ istȱ allerdings,ȱ dassȱ eineȱ generellȱ eherȱ ablehnendeȱ Einstellungȱ zuȱManagedȱCareȱbesteht,ȱwohingegenȱdieȱNachfrageȱnachȱklassischenȱManagedȱCaȬ reȬInstitutionenȱ oderȱ ȬInstrumentenȱ andersȱ ausfällt.ȱ Dasȱ besteȱ Beispielȱ hierzuȱ istȱ dieȱ IntegrierteȱVersorgung.ȱEsȱgibtȱkeineȱernstȱzuȱnehmendenȱStimmenȱgegenȱIntegrierteȱ Versorgung.ȱ Alleȱ Akteureȱ sehenȱ dieȱ Notwendigkeitȱ fürȱ mehrȱ sektorenȬȱ undȱ berufsȬ feldübergreifendeȱVersorgungskonzepte.ȱZuȱoffensichtlichȱsindȱdieȱbestehendenȱDefiȬ ziteȱ undȱ dieȱ möglichenȱ Optimierungspotenziale.ȱ Dabeiȱ istȱ Integrierteȱ Versorgungȱ ManagendȱCare.ȱ EntsprechendȱistȱauchȱdieȱaktuelleȱGesundheitsreform,ȱdieȱunterȱdemȱetwasȱsperrigenȱ Titelȱ GKVȬWettbewerbsstärkungsgesetzȱ firmiert,ȱ inȱ weitenȱ Zügenȱ einȱ Managedȱ Careȱ unterstützendesȱ Gesetz.ȱ Dieȱ Förderungȱ undȱ Forcierungȱ derȱ populationsorientiertenȱ IntegriertenȱVersorgungȱistȱnichtsȱanderesȱalsȱdieȱForderungȱnachȱderȱ„KönigsdiszipȬ lin“ȱ vonȱ Managedȱ Care.ȱ Derartigeȱ Institutionen,ȱ dieȱ fürȱ gesamteȱ Populationenȱ dieȱ Versorgungȱ steuernȱ undȱ dasȱ finanzielleȱ Risikoȱ zumindestȱ partiellȱ übernehmen,ȱ sindȱ derȱPrototypȱvonȱManagedȱCareȬOrganisationen,ȱdieȱinȱdiesemȱBuchȱausführlichȱdarȬ gestelltȱwerden.ȱGleichermaßenȱistȱdieȱVielzahlȱvonȱneuenȱMöglichkeiten,ȱselektivȱzuȱ kontrahieren,ȱdieȱGrundlageȱfürȱdieȱUmsetzungȱvonȱManagedȱCareȬKonzepten.ȱȱ

ȱ

V

Vorwort

EinȱwesentlicherȱFaktorȱzurȱFörderungȱvonȱManagedȱCareȱistȱallerdingsȱimȱdeutschenȱ Gesundheitswesenȱ nochȱ unzureichendȱ umgesetzt.ȱ Damitȱ sichȱ neueȱ VersorgungsforȬ menȱentsprechendȱimȱWettbewerbȱmitȱüberlegendenȱVersorgungskonzeptenȱdurchsetȬ zenȱkönnen,ȱmussȱdeutlichȱmehrȱTransparenzȱgeschaffenȱwerden.ȱNachȱwieȱvorȱistȱdasȱ deutscheȱ Gesundheitssystemȱ durchȱ weitgehendeȱ Intransparenzȱ gekennzeichnet.ȱ EntȬ sprechendȱ istȱ denȱAkteuren,ȱ seienȱ esȱ Krankenkassenȱ alsȱ Einkäuferȱ vonȱ GesundheitsȬ leistungen,ȱ oderȱ auchȱ unmittelbarȱ Patienten,ȱ kaumȱ möglich,ȱ qualifizierteȱ EntscheiȬ dungenȱzuȱtreffen.ȱErsteȱzaghafteȱAnsätze,ȱwieȱdieȱgesetzlichȱvorgeschriebenenȱQualiȬ tätsberichte,ȱ eignenȱ sichȱ nurȱ unzureichend,ȱ fürȱ Markttransparenzȱ zuȱ sorgen,ȱ daȱ sieȱ keineȱ wirklicheȱ Entscheidungshilfeȱ darstellen.ȱ Hierȱ würdeȱ esȱ –ȱ wieȱ inȱ denȱ USAȱ sehrȱ verbreitetȱ –ȱ Institutionenȱ bedürfen,ȱ dieȱ imȱ Sinneȱ einerȱ „Stiftungȱ Warentestȱ GesundȬ heit“ȱschonungslosȱdieȱunterschiedlicheȱLeistungsfähigkeitȱaufzeigen.ȱȱ InȱdenȱletztenȱJahrenȱistȱdarüberȱhinausȱeineȱdeutlicheȱZunahmeȱanȱInternationalisieȬ rungȱ desȱ Gesundheitswesensȱ festzustellen.ȱ Derȱ Fokusȱ liegtȱ aberȱ nichtȱ aufȱ derȱ klassiȬ schenȱ Frage,ȱ „istȱ dasȱ deutscheȱ oderȱ dasȱ englischeȱ System“ȱ besser,ȱ sondernȱ sehrȱ vielȱ stärkerȱaufȱderȱEbeneȱderȱeinzelnenȱInstitutionen.ȱWasȱkönnenȱwirȱvonȱdenȱspanischenȱ ErfahrungenȱmitȱselektivemȱKontrahierenȱlernen,ȱwieȱfunktioniertȱdieȱleistungsorienȬ tierteȱVergütungȱinȱGroßbritannienȱoderȱwelcheȱInstrumenteȱdesȱRisikomanagementsȱ habenȱ sichȱ inȱ derȱ Schweizȱ bewährt?ȱAufȱ dieserȱ Ebeneȱ derȱ Systemvergleicheȱ undȱ desȱ LernensȱvonȱbestȱpracticeȱliegenȱauchȱdieȱdeutlichȱgrößerenȱLernpotenziale.ȱȱ MitȱjederȱweiterenȱAuflageȱwächstȱauchȱdieȱAnzahlȱderer,ȱdieȱbeigetragenȱhaben.ȱBeiȱ derȱdrittenȱAuflageȱhattenȱAndreaȱAmelung,ȱDr.ȱAndreasȱDomdeyȱundȱDr.ȱKatharinaȱ Janusȱ intensivȱ mitgewirkt.ȱ Ihnenȱ giltȱ besondererȱ Dank,ȱ wiederumȱ intensivȱ anȱ derȱ AktualisierungȱundȱErweiterungȱderȱviertenȱAuflageȱmitgewirktȱzuȱhaben.ȱInsbesonȬ dereȱ Dr.ȱKatharinaȱ Janus,ȱ dieȱ seitȱ 2006ȱ Harknessȱ Fellowȱ anȱ derȱ Columbiaȱ Universityȱ ist,ȱhatȱwichtigeȱImpulseȱzuȱdenȱneuestenȱEntwicklungenȱinȱdenȱUSAȱgeliefertȱundȱdasȱ gesamteȱ Manuskriptȱ nochmalsȱ kritischȱ überarbeitet.ȱ Neuȱ hinzugekommenȱ sindȱ PDȱDr.ȱChristianȱKrauthȱausȱunsererȱAbteilung,ȱderȱdasȱKapitelȱzurȱEvaluationȱumfasȬ sendȱ überarbeitetȱ undȱ aktualisiertȱ hat.ȱ Dieȱ Nutzenbewertungȱ spieltȱ imȱ Rahmenȱ vonȱ ManagedȱCareȱeineȱzentraleȱ Rolle.ȱNurȱmitȱdenȱentsprechendenȱEntscheidungshilfenȱ hatȱzielgerichteteȱundȱsomitȱgesteuerteȱVersorgungȱeineȱBasis.ȱEntsprechendȱistȱauchȱ eineȱ deutlicheȱ Verschiebungȱ inȱ derȱ Gesundheitsökonomieȱ festzustellen.ȱ Zunehmendȱ anȱ Bedeutungȱ gewinnenȱ diejenigenȱ Methoden,ȱ dieȱ ManagementȬEntscheidungenȱ unterstützen.ȱDafürȱistȱesȱnotwendig,ȱzeitnahȱunterschiedlicheȱOptionenȱzuȱbewertenȱ undȱHandlungsempfehlungenȱzuȱgeben.ȱAußerdemȱistȱHerrȱChristophȱWagnerȱhinzuȬ gekommen.ȱErȱhatȱmaßgeblichȱanȱdenȱneuenȱFallstudienȱausȱDeutschlandȱundȱanȱdemȱ neuenȱKapitelȱzumȱDemandȱManagementȱmitgewirkt.ȱ Einȱ besondererȱ Dankȱ gebührtȱ dreiȱ weiterenȱ Beteiligten:ȱ Frauȱ Susanneȱ Kramerȱ vomȱ Gablerȱ Verlag,ȱ dieȱ mitȱ vielȱ Geduldȱ dieȱ Entstehungȱ dieserȱ Neuauflageȱ begleitetȱ hat.ȱ OhneȱihreȱkontinuierlicheȱUnterstützungȱhättenȱwirȱdieseȱAuflageȱnichtȱderartȱumsetȬ zenȱkönnen.ȱMonikaȱLautȱhatteȱdieȱundankbarsteȱAufgabe.ȱSeitȱderȱerstenȱAuflage,ȱdieȱ

ȱ

VI

Vorwort

imȱWesentlichenȱimȱJahrȱ1998ȱverfasstȱwurde,ȱundȱderȱjetzigenȱviertenȱAuflageȱlagenȱ eineȱVielzahlȱvonȱRechtschreibreformen.ȱInȱmühsamerȱKleinstarbeitȱhatȱsieȱdieseȱAufȬ lageȱanȱdieȱaktuelleȱRechtschreibungȱangepasstȱundȱdasȱLayoutȱgestaltet.ȱSabineȱMaerȬ tensȱhatȱdieȱVielzahlȱvonȱAbbildungenȱkomplettȱneuȱgestaltetȱundȱsomitȱeinenȱwesentȬ licheȱBeitragȱzurȱoptischenȱGestaltungȱdieserȱAuflageȱgeleistet.ȱȱ Selbstverständlichȱ bleibeȱ ichȱ fürȱ sämtlicheȱ verbleibendenȱ inhaltlichenȱ undȱ formalenȱ Mängelȱalleineȱverantwortlich.ȱEntsprechendȱwürdeȱichȱmichȱsehrȱüberȱRückmeldunȬ genȱ undȱ Anregungenȱ unsererȱ Leserȱ freuen.ȱ Sieȱ erreichenȱ michȱ überȱ dieȱ Abteilungȱ Epidemiologie,ȱ Sozialmedizinȱ undȱ Gesundheitssystemforschungȱ anȱ derȱ MediziniȬ schenȱHochschuleȱHannoverȱoderȱdirektȱüberȱEȬMailȱ([email protected]).ȱȱ

BerlinȱimȱMaiȱ2007ȱȱ

ȱ

ȱ

ȱ

Prof.ȱDr.ȱVolkerȱEricȱAmelungȱ

ȱ

ȱ

VII

Vorwort zur 3. Auflage

Vorwort zur 3. Auflage

Währendȱ dieȱ beidenȱ erstenȱ Auflagenȱ durchȱ eineȱ wirklicheȱ Teamarbeitȱ mitȱ vielenȱ Stundenȱ gemeinsamerȱ Diskussionenȱ überȱ einzelneȱ Aspekteȱ vonȱ Managedȱ Careȱ undȱ denȱ unterschiedlichenȱ Sichtweisenȱ zwischenȱ einemȱ VolksȬȱ undȱ einemȱ Betriebswirtȱ entstandenȱsind,ȱmussteȱichȱbeiȱdieserȱ3.ȱAuflageȱohneȱihnȱauskommen.ȱHaraldȱSchuȬ macher,ȱderȱmehrȱalsȱnurȱmeinȱakademischerȱLehrerȱwar,ȱverstarbȱplötzlichȱundȱvielȱ zuȱ frühȱ imȱ Januarȱ 2001.ȱ Ihmȱ istȱ dieseȱAuflageȱ gewidmetȱ undȱ ichȱ habeȱ mirȱ währendȱ derȱÜberarbeitungȱoftȱgewünscht,ȱaufȱseinenȱRatȱzurückgreifenȱzuȱkönnen.ȱȱ SeitȱderȱzweitenȱAuflageȱsindȱvierȱJahreȱvergangen,ȱdieȱeineȱtiefgreifendeȱVeränderungȱ vonȱ Managedȱ Careȱ inȱ seinenȱ unterschiedlichstenȱ Ausprägungenȱ mitȱ sichȱ gebrachtȱ haben.ȱWurdeȱManagedȱCareȱMitteȱbisȱEndeȱderȱ90erȱJahreȱnochȱalsȱdasȱKonzeptȱderȱ Zukunftȱgesehen,ȱhatȱsichȱdasȱBildȱdeutlichȱgewandelt.ȱNachȱeinerȱkurzenȱPhaseȱderȱ nahezuȱabsolutenȱAblehnungȱAnfangȱdesȱJahrzehntsȱhatȱsichȱjetztȱwiederȱeineȱdeutlichȱ differenzierteȱ Einstellungȱ zuȱ Managedȱ Careȱ durchgesetzt.ȱ Anȱ dieȱ Stelleȱ grundsätzliȬ cherȱFragenȱüberȱdasȱFürȱundȱWiderȱtretenȱnunȱAnsätzeȱüberȱdieȱkonkreteȱAusgestalȬ tungȱvonȱeinzelnenȱElementenȱvonȱManagedȱCare.ȱInsofernȱfühlenȱwirȱunsȱhierȱauchȱ bestätigtȱinȱderȱDefinitionȱausȱderȱerstenȱAuflage,ȱdieȱhervorgehobenȱhat,ȱdassȱManaȬ gedȱCareȱkeineȱinȱsichȱgeschlosseneȱTheorieȱdarstellt,ȱsondernȱeinenȱbuntenȱStraußȱausȱ unterschiedlichenȱ Instrumentenȱ undȱ Organisationsformen.ȱ Bereitsȱ damalsȱ hattenȱ wirȱ deshalbȱ hervorgehoben,ȱ dassȱ esȱ unmöglichȱ ist,ȱ eineȱ generelleȱAussageȱ zuȱ treffen,ȱ obȱ ManagedȱCareȱȱ„gutȱoderȱschlecht“ȱist,ȱsondernȱdassȱjeweilsȱdieȱeinzelnenȱInstrumenteȱ undȱOrganisationsformenȱinȱihrerȱjeweiligenȱKombinationȱbetrachtetȱwerdenȱmüssen.ȱ DasȱermöglichtȱzwarȱkeineȱeinfachenȱAntworten,ȱwirdȱaberȱderȱKomplexitätȱdesȱAnȬ satzesȱgerecht.ȱȱ Nichtsdestotrotzȱ hatȱ sichȱ aufgrundȱ vonȱ neuenȱ Forschungsergebnissenȱ –ȱ undȱ auchȱ inȱ erheblichemȱMaßeȱdurchȱveränderteȱWettbewerbsbedingungenȱȬȱdieȱEinschätzungȱvonȱ einzelnenȱManagedȱCareȬInstrumentenȱundȱihrerȱKombinationȱverändert.ȱNachȱunseȬ rerȱ Definitionȱ verstehenȱ wirȱ unterȱ Managedȱ Careȱ denȱ Einsatzȱ vonȱ ManagementinȬ strumentenȱimȱGesundheitswesen,ȱdieȱzumindestȱpartielleȱIntegrationȱderȱFunktionenȱ Leistungserstellungȱ undȱ Finanzierungȱ sowieȱ dasȱ selektiveȱ Kontrahieren.ȱ Derȱ Einsatzȱ vonȱManagementinstrumentenȱimȱGesundheitswesenȱistȱheuteȱgarȱnichtȱmehrȱwegzuȬ denken.ȱ Dieȱ Standardisierungȱ vonȱ Leistungsprozessenȱ überȱ guidelinesȱ undȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammeȱistȱweitgehendȱuneingeschränktȱakzeptiertȱundȱinȱdenȱletzȬ tenȱ Jahrenȱ wurdenȱ erheblicheȱ Fortschritteȱ erzielt.ȱ Gleichesȱ giltȱ fürȱ dieȱAdaptionȱ vonȱ QualitätsȬȱ undȱ Risikomanagementkonzeptenȱ fürȱ Institutionenȱ imȱ Gesundheitswesen.ȱ DieȱNotwendigkeitȱwirdȱnichtȱmehrȱinȱFrageȱgestellt,ȱallerdingsȱ„hapert“ȱesȱteilweiseȱ nochȱanȱderȱUmsetzung.ȱȱ

ȱ

VIII

Vorwort zur 3. Auflage

AndersȱsiehtȱesȱbeiȱderȱFrageȱnachȱderȱIntegrationȱderȱFunktionenȱLeistungserstellungȱ undȱ–finanzierungȱaus,ȱwoȱnunmehrȱaufȱumfangreicheȱempirischeȱErgebnisseȱzurückȬ gegriffenȱwerdenȱkann.ȱInȱdenȱUSAȱhatȱsichȱgezeigt,ȱdassȱderȱSprungȱvonȱfunktionalerȱ zuȱ klinischerȱ Integrationȱ ausgesprochenȱ schwierigȱ ist.ȱ Magȱ esȱ nochȱ relativȱ einfachȱ sein,ȱ verschiedeneȱ Systemkomponentenȱ „zusammenzukaufen“,ȱ erweistȱ esȱ sichȱ alsȱ ausgesprochenȱ schwierig,ȱ dieseȱ auchȱ wirklichȱ aufȱ derȱ Ebeneȱ derȱ Leistungserstellungȱ zuȱintegrierenȱundȱinȱunterschiedlichstenȱUnternehmenskulturenȱzusammenzuführen.ȱ SoȱhabenȱwirȱdortȱdeutlichȱmehrȱAggregrationȱalsȱIntegrationȱgesehen.ȱDaȱdiesesȱeherȱ mehrȱProblemeȱaufwirftȱalsȱ Vorteileȱbringt,ȱistȱesȱauchȱnichtȱverwunderlich,ȱdassȱdieȱ erstenȱ großenȱ Demergerȱ stattgefundenȱ habenȱ undȱ sichȱ institutionelleȱ Arrangementsȱ alsȱvorteilhaftȱherausgestelltȱhaben,ȱdieȱmehrȱaufȱNetzwerkeȱ(hybrideȱOrganisationsȬ modelle)ȱ aufbauen.ȱ Habenȱ sichȱ dieseȱ dochȱ alsȱ deutlichȱ flexiblerȱ undȱ einfacherȱ inȱ derȱ Umsetzungȱerwiesen.ȱ EineȱderȱzentralenȱVeränderungenȱinȱderȱEinschätzungȱvonȱManagedȱCareȱbetrifftȱdenȱ nächstenȱundȱweitestgehendenȱSchrittȱderȱIntegration.ȱHierȱgehtȱesȱumȱdieȱtatsächlicheȱ Übernahmeȱ desȱ Versicherungsrisikosȱ durchȱ dieȱ Leistungsersteller.ȱ Überȱ soȱ genannteȱ capitationȱ ratesȱ (Kopfpauschalen)ȱ solltenȱ dieȱ Leistungserstellerȱ festeȱ Summenȱ proȱ Versichertenȱ fürȱ eineȱ Zeitperiodeȱ erhaltenȱ undȱ somitȱ dasȱ gesamteȱ Morbiditätsrisikoȱ übernehmen.ȱHierȱhatȱsichȱdeutlichȱgezeigt,ȱdassȱcapitation,ȱsoȱattraktivȱesȱtheoretischȱ auchȱseinȱmag,ȱimȱkleinenȱRahmen,ȱz.ȱB.ȱfürȱHausärzte,ȱfunktionierenȱmag,ȱnichtȱaberȱ geeignetȱ ist,ȱ umȱ Krankenhäuserȱ oderȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ zuȱ vergüten.ȱ AuchȱwennȱesȱfürȱdieȱKrankenversicherungenȱattraktivȱerscheint,ȱdasȱgesamteȱRisikoȱ zuȱdelegieren,ȱstößtȱmanȱhierȱanȱGrenzen.ȱInȱderȱPraxisȱwurdenȱimȱerstenȱSchrittȱfesteȱ Summenȱvereinbart,ȱdieȱdannȱkontinuierlichȱbisȱzuȱeinemȱPunktȱgedrücktȱwurden,ȱanȱ demȱ dasȱ Systemȱ kollabierteȱ undȱ dieȱ Leistungserstellerȱ derartigeȱ Verträgeȱ nichtȱ mehrȱ eingehenȱkonnten.ȱȱ Auchȱ inȱ Deutschlandȱ hatȱ dieȱ integrierteȱ Versorgungȱ eineȱ turbulenteȱ Zeitȱ durchlebt.ȱ NachdemȱEndeȱderȱ90erȱJahreȱeineȱwahreȱEuphorieȱherrschte,ȱmussȱheuteȱkonstatiertȱ werden,ȱdassȱkeinesȱderȱinȱderȱerstenȱundȱzweitenȱAuflageȱdiesesȱBuchesȱdargestelltenȱ Modellvorhabenȱ heuteȱ nochȱ existiert.ȱ Nebenȱ anderenȱ Gründenȱ hatȱ sichȱ gezeigt,ȱ dassȱ erheblicheȱfinanzielleȱAnreizeȱexistierenȱmüssen,ȱdamitȱintegrierteȱVersorgungȱfunktiȬ onierenȱkann,ȱundȱdass,ȱundȱhierȱkommenȱwirȱzumȱdrittenȱkonstituierendenȱElementȱ vonȱManagedȱCare,ȱselektivesȱKontrahierenȱmöglichȱseinȱmuss.ȱIntegrierteȱVersorgungȱ wirdȱnurȱdannȱfunktionieren,ȱwennȱsieȱfürȱdieȱBeteiligtenȱunmittelbarenȱNutzenȱgeneȬ riert.ȱ Dieȱ ursprünglichenȱ Regelungen,ȱ dassȱ jederȱ jederzeitȱ beitretenȱ kann,ȱ erwiesenȱ sichȱ erwartungsgemäßȱ alsȱ ausgesprochenȱ innovationsfeindlich.ȱ Mitȱ demȱ neuenȱ GeȬ sundheitssystemmodernisierungsgesetzȱ (GMG)ȱ bestehenȱ berechtigteȱ Hoffnungen,ȱ dassȱ dieȱ integrierteȱ Versorgungȱ inȱ Deutschlandȱ einenȱ erheblichenȱ undȱ nachhaltigenȱ Schubȱ erfahrenȱ wird.ȱ Auchȱ wennȱ dieȱ konkretenȱ Ausgestaltungenȱ desȱ Paragraphenȱ 140aȬdȱSGBȱVȱnochȱmehrȱalsȱunklarȱsind,ȱkannȱdennochȱdavonȱausgegangenȱwerden,ȱ dassȱ zweiȱ wesentlicheȱ Problemfelderȱ adressiertȱ wurden:ȱ erstensȱ dieȱ weitgehendeȱ

ȱ

IX

Vorwort zur 3. Auflage

Möglichkeitȱ desȱ selektivenȱ Kontrahierensȱ undȱ zweitensȱ dieȱ erheblichenȱ finanziellenȱ AnreizeȱdurchȱdieȱBereitstellungȱeinesȱgesondertenȱTopfes.ȱȱ Insgesamtȱ lässtȱ sichȱ fürȱ dieȱ Zeitȱ zwischenȱ derȱ 2.ȱ undȱ derȱ 3.ȱ Auflageȱ diesesȱ Buchesȱ festhalten,ȱdassȱManagedȱCareȬInstrumenteȱheuteȱinȱwenigerȱscharferȱFormȱeingesetztȱ werden.ȱ Damitȱ wirdȱ denȱ Kritikernȱ vonȱ Managedȱ Careȱ sicherlichȱ vielȱ Windȱ ausȱ denȱ Segelnȱ genommen,ȱ aberȱ diesȱ natürlichȱ auchȱ zuȱ demȱ Preis,ȱ dassȱ Managedȱ Careȱ anȱ Steuerungswirkungȱ verliert.ȱ Inȱ derȱ erstenȱ Phaseȱ wurdeȱ z.ȱ B.ȱ völligȱ unterschätzt,ȱ wieȱ schwerȱ Managedȱ Careȱ potentiellenȱ Kundenȱ undȱ demȱ politischenȱ Umfeldȱ zuȱ vermitȬ telnȱist.ȱNachȱwieȱvorȱkämpftȱManagedȱCareȱmitȱeinemȱschlechtenȱImage,ȱȱganzȱnachȱ demȱMotto,ȱ„gut,ȱwennȱmanȱgesundȱist,ȱaberȱwehe,ȱmanȱwirdȱkrank“.ȱHierȱbedarfȱesȱ nochȱvielȱÜberzeugungsarbeit.ȱ Dieseȱ dritteȱ Auflageȱ unterscheidetȱ sichȱ vonȱ derȱ zweitenȱ inȱ zweiȱ Bereichen.ȱ Erstensȱ wurdeȱ einȱ theoretischesȱ Kapitelȱ überȱ dieȱ PrincipalȬAgentȬTheorieȱ undȱ dieȱ TransaktiȬ onskostentheorieȱeingefügt.ȱZweitensȱwurdenȱzuȱnahezuȱallenȱThemengebietenȱkurzeȱ FallstudienȱzurȱVerdeutlichungȱhinzugefügt.ȱHierȱgiltȱmeinȱbesondererȱDankȱFrauȱDr.ȱ rer.ȱ pol.ȱ Katharinaȱ Janus,ȱ dieȱ nichtȱ nurȱ denȱ überwiegendenȱ Teilȱ derȱ Fallstudienȱ ausȱ denȱ USAȱ verfasstȱ hat,ȱ sondernȱ gleichermaßenȱ dasȱ gesamteȱ Manuskriptȱ intensivȱ undȱ kritischȱ durchgearbeitetȱ hat.ȱ Dr.ȱ med.ȱ dent.ȱAndreasȱ Domdeyȱ hatȱ dieȱ Überarbeitungȱ derȱ Kapitelȱ zumȱ DiseaseȬȱ undȱ Qualitätsmanagementȱ übernommenȱ undȱ zweiȱ FallstuȬ dienȱ ausgearbeitet.ȱ Darüberȱ hinausȱ standȱ erȱ mirȱ inȱ vielenȱ langen,ȱ konstruktivenȱ DisȬ kussionenȱ überȱ konkreteȱ versicherungstechnischeȱ undȱ medizinischeȱ Fragenȱ zurȱ VerȬ fügung.ȱ Andreaȱ Amelungȱ hatȱ nichtȱ nurȱ Fallstudienȱ zuȱ Managedȱ CareȬInstitutionenȱ verfasst,ȱsondernȱebenfallsȱanȱderȱgesamtenȱÜberarbeitungȱderȱneuenȱAuflageȱintensivȱ mitgewirkt.ȱ Undȱ diesȱ inȱ Doppelbelastungȱ mitȱ derȱ Geburtȱ unsererȱ Tochterȱ Leonie.ȱ MarcosȱDintsiosȱhatȱdasȱKapitelȱüberȱEvaluationsverfahrenȱkritischȱdurchgesehenȱundȱ wichtigeȱImpulseȱgegeben.ȱMatthiasȱSchwenkglenksȱundȱProf.ȱThomasȱSzucȱhabenȱdieȱ ausgesprochenȱ spannendeȱ Fallstudieȱ zumȱ schweizerischenȱ Gatekeepingȱ verfasst.ȱ IhȬ nenȱallenȱgebührtȱmeinȱbesondererȱDank.ȱȱ DarüberȱhinausȱmöchteȱichȱmichȱanȱdieserȱStelleȱganzȱherzlichȱbeiȱFrauȱDanielaȱAlbȬ rechtȱbedanken,ȱdieȱinȱmühsamerȱKleinarbeitȱausȱdenȱvielenȱDokumentenȱeinȱdruckȬ fähigesȱBuchȱgeschaffenȱhat.ȱAußerdemȱmöchteȱichȱmichȱanȱdieserȱStelleȱauchȱbeiȱFrauȱ Schillingȱ undȱ Frauȱ Kramerȱ vomȱ Gablerȱ Verlagȱ sowohlȱ fürȱ dieȱ konstruktiveȱ ZusamȬ menarbeitȱalsȱauchȱdieȱGeduldȱbedanken.ȱȱ UnsereȱLeserȱmöchteȱichȱgerneȱzuȱeinemȱGedankenaustauschȱanregen.ȱErreichbarȱsindȱ wirȱ anȱ derȱ Hannoverȱ Schoolȱ ofȱ Healthȱ Managementȱ (HSHM)ȱ undȱ derȱAbteilungȱ fürȱ Epidemiologie,ȱSozialmedizinȱundȱGesundheitssystemforschungȱ(Univ.ȬProf.ȱDr.ȱF.W.ȱ Schwartz)ȱ derȱ Medizinischenȱ Hochschuleȱ Hannoverȱ (CarlȬNeubergȬStr.ȱ 1,ȱ OEȱ 5410,ȱ 30625ȱHannover;ȱ0511Ȭ532ȱ5417)ȱoderȱunterȱamelung.volker@mhȬhannover.de.ȱȱ

HannoverȱimȱAprilȱ2004ȱȱ ȱ

ȱ

X

ȱ

ȱȱȱȱȱȱUniv.ȬProf.ȱDr.ȱoec.ȱVolkerȱE.ȱAmelungȱ

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Vorwortȱ ....................................................................................................................................Vȱ

TeilȱI:ȱGrundideenȱvonȱManagedȱCareȱ

1ȱ

DefinitionenȱundȱKonzepteȱ ....................................................................................3ȱ

2ȱ

GrundzügeȱdesȱamerikanischenȱGesundheitswesensȱ.......................................15ȱ

3ȱ

TheoretischeȱKonzepteȱzurȱBeurteilungȱvonȱManagedȱCareȱ ...........................23ȱ

TeilȱII:ȱManagedȱCareȬOrganisationenȱundȱȬProdukteȱ

1ȱ

Vorbemerkungenȱ ...................................................................................................45ȱ

2ȱ

VersicherungsorientierteȱManagedȱCareȬOrganisationenȱundȱȬProdukteȱ .....49ȱ 2.1ȱ

StaffȬ,ȱGroupȬ,ȱIPAȬȱundȱNetworkȬHMOsȱ...................................................49ȱ

2.2ȱ

PointȱofȱserviceȬProdukteȱ..............................................................................64ȱ

3ȱ

AnbieterorientierteȱManagedȱCareȬOrganisationenȱundȱȬProdukteȱ ...............67ȱ 3.1ȱ

IndependentȱPracticeȱAssociationȱ(IPA)ȱ......................................................67ȱ

3.2ȱ

PreferredȱProviderȱOrganizationsȱ(PPO)ȱ ....................................................70ȱ

3.3ȱ

ProviderȱSponsoredȱOrganizationsȱ(PSO)ȱ ..................................................72ȱ

3.4ȱ

Networksȱ.........................................................................................................73ȱ

3.5ȱ

IntegratedȱDeliveryȱSystemsȱ(IDS)ȱ...............................................................76ȱ

3.6ȱ

PhysicianȱHospitalȱOrganizationsȱ(PHO)ȱ ...................................................90

4

InstitutionenȱimȱManagedȱCareȬUmfeldȱ.............................................................93 4.1ȱ

ManagementȱServiceȱOrganizationsȱ(MSO)ȱ ...............................................93ȱ

4.2ȱ

PhysicianȱPracticeȱManagementȱOrganizationsȱ(PPMO)ȱ..........................97ȱ

ȱ

XI

Inhaltsverzeichnis

5

Fazitȱ .......................................................................................................................105

TeilȱIII:ȱManagedȱCareȬInstrumente

1ȱ

Vertragsgestaltungȱ ...............................................................................................115ȱ 1.1ȱ

SelektivesȱKontrahierenȱ...............................................................................115ȱ

1.2ȱ

GestaltungȱderȱVersicherungsverträgeȱ......................................................123ȱ

2ȱ

Vergütungssystemeȱ .............................................................................................139ȱ 2.1ȱ

Grundlagenȱ ...................................................................................................139ȱ

2.2ȱ

VergütungsformenȱfürȱÄrzteȱ ......................................................................143ȱ

2.3ȱ

VergütungsformenȱfürȱstationäreȱLeistungenȱ ..........................................157ȱ

2.4ȱ

Fazitȱ................................................................................................................164ȱ

3ȱ

QualitätsȬundȱKostensteuerungȱ .........................................................................169ȱ 3.1ȱ

Gatekeepingȱ ..................................................................................................169ȱ

3.2ȱ

DemandȱManagementȱ .................................................................................181ȱ

3.3ȱ

Guidelinesȱundȱclinicalȱpathwaysȱ..............................................................186ȱ

3.4ȱ

Positivlistenȱ...................................................................................................197ȱ

3.5ȱ

DiseaseȱManagementȱundȱchronicȱcareȱ.....................................................203ȱ

3.6ȱ

CaseȱManagementȱ........................................................................................215ȱ

3.7ȱ

Utilizationȱreviewȱundȱmanagementȱ.........................................................229ȱ

3.8ȱ

Qualitätsmanagementȱ .................................................................................236ȱ

4ȱ

ȱ

XII

Evaluationsverfahrenȱ...........................................................................................253ȱ 4.1ȱ

Überblickȱ .......................................................................................................253ȱ

4.2ȱ

ÖkonomischeȱEvaluationsverfahrenȱ .........................................................254ȱ

4.3ȱ

EvidenzbasierteȱMedizinȱ(EBM)ȱ ................................................................265ȱ

4.4ȱ

OutcomesȬForschungȱ...................................................................................268ȱ

4.5ȱ

HealthȱTechnologyȱAssessmentȱ(HTA)ȱ .....................................................271ȱ

Inhaltsverzeichnis

TeilȱIV:ȱBewertungȱvonȱManagedȱCareȱ

1ȱ

Vorbemerkungenȱ .................................................................................................277ȱ

2ȱ

KosteneffekteȱvonȱManagedȱCareȱ......................................................................279ȱ

3ȱ

QualitätseffekteȱvonȱManagedȱCareȱ ..................................................................281ȱ

4ȱ

VerteilungseffekteȱvonȱManagedȱCareȱ ..............................................................285ȱ

5ȱ

AkzeptanzȱvonȱManagedȱCareȱ...........................................................................287ȱ

6ȱ

Fazitȱ .......................................................................................................................289ȱ

Stichwortverzeichnisȱ .......................................................................................................295ȱ

ȱ

XIII

TeilȱIȱ Grundideenȱvonȱ ManagedȱCareȱ

Definitionen und Konzepte

1

Definitionen und Konzepte

Imȱ Rahmenȱ dieserȱ Einleitungȱ sollȱ zuerstȱ aufȱ dieȱ Managedȱ Careȱ förderndenȱ undȱ hemmendenȱ Entwicklungstendenzenȱ eingegangenȱ werden.ȱ Anschließendȱ wirdȱ einȱ definitorischesȱ Gerüstȱ entwickelt,ȱ umȱ dannȱ konkretȱ aufȱ dieȱ Instrumenteȱ undȱ Organisationsformenȱ undȱ dieȱ darausȱ resultierendenȱ Konsequenzenȱ einzugehen.ȱ Dieȱ Berücksichtigungȱ hemmenderȱ Faktorenȱ istȱ notwendig,ȱ daȱ nachȱ einerȱ Phaseȱ desȱ massivenȱ Wachstumsȱ Managedȱ Careȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ zunehmendȱ kritischerȱ–ȱ teilweiseȱ sogarȱ feindseligȱ–ȱ betrachtetȱ wurdeȱ undȱ einzelneȱ Marktsegmenteȱ sichȱ alsȱ nichtȱ nachhaltigȱ herausgestelltȱ habenȱ undȱ wiederȱ verschwundenȱ sind.ȱ Trotzȱ allerȱ teilweiseȱ auchȱ berechtigterȱ Kritikenȱ amȱ Konzeptȱ Managedȱ Careȱ (vgl.ȱ Cooperȱ etȱ al.ȱ 2006,ȱRechovsky/Hargravesȱ2002;ȱDraperȱetȱal.ȱ2002;ȱLandonȱetȱal.ȱ2001;ȱMechanicȱ2000ȱ oderȱ Havighurstȱ 2001;ȱ Berchtold/Hessȱ 2006),ȱ bestehtȱ keinȱ Zweifel,ȱ dassȱ wesentlicheȱ Elementeȱ nichtȱ wiederȱ ausȱ unseremȱ Gesundheitswesenȱ wegzudenkenȱ sindȱ undȱ mittlerweileȱalsȱselbstverständlichȱangesehenȱwerden.ȱ ImȱzweitenȱAbschnittȱdiesesȱKapitelsȱwerdenȱinȱeinemȱExkursȱdieȱwesentlichenȱStrukȬ turmerkmaleȱ desȱ amerikanischenȱ Gesundheitswesensȱ dargestellt,ȱ daȱ diesȱ zumȱ VerȬ ständnisȱ derȱ Organisationsformenȱ erforderlichȱ ist.ȱ Imȱ drittenȱAbschnittȱ werdenȱ zweiȱ theoretischeȱ Konzepteȱ zurȱ Analyseȱ vonȱ Managedȱ CareȬInstrumentenȱ undȱ ȬInstiȬ tutionenȱ vorgestellt.ȱ DieserȱAbschnittȱ richtetȱ sichȱ primärȱ anȱ dieȱ theorieinteressiertenȱ Leserȱundȱkannȱauchȱproblemlosȱübersprungenȱwerden.ȱ

ManagedȱCareȱförderndeȱundȱhemmendeȱEntwicklungstendenzenȱ DieȱEntwicklungȱvonȱManagedȱCareȱistȱmaßgeblichȱvonȱVeränderungenȱderȱRahmenȬ bedingungenȱderȱGesundheitssystemeȱgeprägt.ȱDieȱzentralenȱAspekteȱsollenȱhierȱkurzȱ skizziertȱwerden:ȱ

RessourcenverknappungȱundȱMischfinanzierung,ȱ WettbewerbȱalsȱwirtschaftspolitischeȱZielgröße,ȱ VeränderungenȱdesȱKrankheitspanoramasȱundȱdemografischerȱWandel,ȱ veränderteȱRolleȱderȱMedizinȱinȱderȱGesellschaftȱundȱ neueȱTechnologien.ȱ Dasȱ Gesundheitswesenȱ siehtȱ sichȱ–ȱ wieȱ alleȱ sozialenȱ Sicherungssystemeȱ–ȱ mitȱ einerȱ zunehmendenȱVerknappungȱderȱRessourcenȱkonfrontiert.ȱUnabhängigȱdavon,ȱobȱdasȱ Systemȱ mehrȱ marktwirtschaftlich,ȱ korporatistischȱ oderȱ planwirtschaftlichȱ organisiertȱ

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Definitionen und Konzepte

ist,ȱ öffnetȱ sichȱ dieȱ Schereȱ zwischenȱ demȱ Finanzierbarenȱ undȱ demȱ medizinischȱ Machbaren.ȱ Finanzknappkeitȱ dominiertȱ zunehmendȱ dieȱ Entscheidungenȱ inȱ derȱ Gesundheitsversorgung.ȱ D.ȱh.ȱ nichtȱ nurȱ dasȱ medizinischȱ Machbareȱ istȱ ausschlagȬ gebend,ȱ sondernȱ esȱ wirdȱ nachȱ Lösungenȱ gesucht,ȱ dieȱ gleichermaßenȱ ökonomischeȱ Zieleȱ berücksichtigen.ȱ Außerdemȱ istȱ inȱ nahezuȱ allenȱ Industrienationenȱ eineȱ zuȬ nehmendeȱ Mischfinanzierungȱ festzustellen.ȱ Nebenȱ denȱ traditionellenȱ FinanzierungsȬ formenȱ gewinnenȱ privatwirtschaftlicheȱ Komponentenȱ anȱ Bedeutung.ȱ Inȱ derȱ Schweizȱ beträgtȱ bereitsȱ heuteȱ derȱ Anteilȱ derȱ Gesundheitsausgaben,ȱ dieȱ direktȱ vonȱ Patientenȱ bezahltȱ werden,ȱ 29%ȱ derȱ gesamtenȱ Gesundheitsausgabenȱ (OECDȱ 2006).ȱ Vorȱ diesemȱ Hintergrundȱistȱdavonȱauszugehen,ȱdassȱsogenannteȱbasicȬbenefitȬpackagesȱeineȱgroßeȱ Bedeutungȱerlangenȱwerden.ȱ EinȱwichtigerȱAspektȱistȱauchȱdieȱseitȱMitteȱderȱ70erȱJahreȱinȱnahezuȱallenȱwestlichenȱ Industrieländernȱ artikulierteȱ generelleȱ Forderungȱ nachȱ mehrȱ Wettbewerbȱ inȱ allenȱ Wirtschaftssektorenȱ undȱ somitȱ auchȱ imȱ Gesundheitswesenȱ (Brown/Amelungȱ 1999).ȱ Vonȱ denȱ Reaganomicsȱ undȱ Thatcheristenȱ wurdeȱ Wettbewerbȱ beispielsweiseȱ alsȱ eigenständigesȱ Zielȱ angesehenȱ undȱ nahezuȱ unkritischȱ gefordert.ȱ Soȱ hatȱ derȱ obersteȱ amerikanischeȱ Gerichtshofȱ bereitsȱ damalsȱ festgestellt,ȱ dassȱ dieȱ Medizinȱ keinȱ vomȱ WettbewerbsgesetzȱbefreiterȱBerufsstandȱsei,ȱsondernȱeinȱGewerbeȱ(Lightȱ1997,ȱS.ȱ41).ȱ Hiermitȱ gehtȱ einȱ Wechselȱ vonȱ einerȱ eherȱ makropolitischenȱ zuȱ einerȱ mehrȱ mikropolitischenȱPerspektiveȱeinherȱ(Schumacherȱ1996),ȱdieȱdasȱHauptaugenmerkȱaufȱ dieȱ Effizienzȱ derȱ einzelnenȱ Institutionenȱ desȱ Gesundheitswesensȱ legt.ȱ Dieȱ dabeiȱ entstandenenȱ Institutionenȱ undȱ Instrumenteȱ sindȱ sowohlȱ fürȱ dieȱ USAȱ alsȱ auchȱ fürȱ Deutschlandȱ teilweiseȱ keineȱ Innovationen,ȱ sondernȱ dieȱ Rückkehrȱ undȱ vorȱ allemȱ Weiterentwicklungȱ bekannterȱ Formen,ȱ dieȱ nunȱ aberȱ unterȱ anderenȱ RahmenȬ bedingungenȱeingesetztȱwerden.ȱ Imȱ Zusammenhangȱ mitȱ Managedȱ Careȱ werdenȱ auchȱ dieȱ Veränderungenȱ imȱ Versichertenkollektiv,ȱ d.ȱh.ȱ Verschiebungenȱ imȱ Krankheitspanoramaȱ vielȱ diskutiert.ȱ StichworteȱsindȱhierȱdieȱzunehmendeȱMultimorbiditätȱundȱdieȱwachsendeȱBedeutungȱ chronischerȱ Erkrankungenȱ (Schlette/Knieps/Amelungȱ 2005).ȱ Soȱ istȱ derȱ Anteilȱ chronischerȱErkrankungenȱbereitsȱheuteȱ(2000)ȱbeiȱ46%ȱallerȱErkrankungenȱundȱwirdȱ voraussichtlichȱbisȱ2020ȱaufȱ60%ȱansteigenȱ(Gensichenȱetȱal.ȱ2006,ȱS.ȱ366).ȱBeiȱdenȱüberȱ 65ȬJährigenȱ istȱ derȱ Anteilȱ chronischȱ Krankerȱ bereitsȱ jetztȱ überȱ 70%ȱ undȱ 80%ȱ derȱ HausarztbesucheȱbetreffenȱchronischeȱErkrankungenȱ(Gensichenȱetȱal.ȱ2006ȱS.ȱ366).ȱInȱ diesemȱZusammenhangȱstehenȱnichtȱnurȱdieȱAuswirkungenȱaufȱdieȱGesamtkostenȱfürȱ dieȱGesundheitsversorgungȱimȱVordergrund,ȱsondernȱgleichermaßenȱdieȱverändertenȱ Anforderungenȱ anȱ dieȱ Behandlung.ȱ Geradeȱ chronischȱ Krankeȱ sindȱ inȱ einemȱ fragȬ mentiertenȱ Gesundheitssystemȱ mitȱ starkerȱ Dominanzȱ derȱ Akutversorgungȱ schlechtȱ aufgehobenȱ (Badura/Feuersteinȱ 1994).ȱ Soȱ gehtȱ manȱ inȱ Deutschlandȱ vonȱ 10ȱMillionenȱ chronischȱ Krankenȱ aus,ȱ dieȱ circaȱ 2/3ȱ derȱ gesamtenȱ Krankenhausausgabenȱ verurȬ sachen.ȱ Beiȱ Medicare,ȱ demȱ Versorgungsprogrammȱ derȱ überȱ 65ȬjährigenȱAmerikaner,ȱ entfallenȱ 89%ȱ derȱ gesamtenȱAusgabenȱ aufȱ Patientenȱ mitȱ dreiȱ oderȱ mehrȱ chronischenȱ Erkrankungenȱ (Boydȱ 2005).ȱ Managedȱ CareȬAnsätze,ȱ dieȱ ihrenȱ Fokusȱ aufȱ dieȱ InteȬ 4

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Definitionen und Konzepte

grationȱ vonȱ Leistungsstufenȱ legen,ȱ sindȱ deutlichȱ angemessenerȱ undȱ könnenȱ derȱ übergeordnetenȱZielvorstellung,ȱsowohlȱqualitätssteigerndȱalsȱauchȱkostensenkendȱzuȱ wirken,ȱ eherȱ entsprechen.ȱ Darüberȱ hinausȱ darfȱ derȱ demografischeȱ Wandelȱ nichtȱ unberücksichtigtȱ bleiben,ȱ daȱ erȱ nichtȱ nurȱ Finanzierungsaspekte,ȱ dieȱ hierȱ wenigerȱ relevantȱ sind,ȱ sondernȱ gleichermaßenȱ Verschiebungenȱ inȱ derȱ Strukturȱ derȱ Nachfrageȱ beinhaltet.ȱ Eineȱ wesentlicheȱ Rolleȱ spieltȱ auchȱ dasȱ Verhältnisȱ derȱ Gesellschaftȱ zumȱ Systemȱ derȱ Gesundheitsversorgung.ȱ Dieȱ Leistungserbringerȱ undȱ insbesondereȱ dieȱ Ärzteschaftȱ sehenȱ sichȱ einemȱ zunehmendenȱ Druckȱ ausgesetzt,ȱ denȱ Kostenanstiegȱ zuȱ begrenzenȱ undȱihreȱLeistungserstellungȱzuȱbegründen.ȱDasȱKlischeeȱvonȱÄrztenȱalsȱ„Halbgötterȱ inȱ Weiß“ȱ bröckeltȱ mehrȱ undȱ mehrȱ ab.ȱ Überspitztȱ formuliertȱ istȱ dieseȱ Entwicklungȱ vergleichbarȱ mitȱ demȱ Wandelȱ vonȱ einemȱ starkȱ autoritätsorientiertenȱ Verkäufermarktȱ zuȱ einemȱ kundenorientiertenȱ Käufermarkt,ȱ inȱ demȱ dieȱ Konsumentenȱ zunehmendȱ souveräner,ȱ kritischerȱ undȱ anspruchsvollerȱ werdenȱ (Witte/Amelungȱ 1999;ȱ SVRKAiGȱ 2003,ȱ S.ȱ181ff.;ȱ Draperȱ etȱ al.ȱ 2002,ȱ S.ȱ11).ȱ Soȱ wirdȱ inȱ diesemȱ Zusammenhangȱ immerȱ häufigerȱ vomȱ „empoweredȱ consumer“ȱ gesprochen.ȱ Diesȱ führtȱ zwangsläufigȱ zuȱ erheblicherȱVerunsicherungȱbisȱhinȱzuȱAbwehrhaltungenȱbeiȱdenȱLeistungserbringern,ȱ dieȱihreȱRolleȱneuȱdefinierenȱmüssen.ȱ Derȱ letzteȱAspektȱ betrifftȱ dieȱ technologischenȱ Veränderungen.ȱ Nahezuȱ alleȱ Managedȱ CareȬAnsätzeȱbasierenȱaufȱeinerȱOptimierungȱderȱInformationsprozesseȱ(Zieglerȱ1998).ȱ Umfassendeȱ Patienteninformationenȱ anȱ allenȱ Stellenȱ derȱ Integriertenȱ Versorgungȱ „online“ȱ verfügbarȱ zuȱ haben,ȱ istȱ einȱ wesentlichesȱ Elementȱ desȱ Konzepts.ȱ Gefördertȱ wirdȱdieserȱAnspruchȱdadurch,ȱdassȱneueȱTechnologienȱderȱInformationsverarbeitungȱ undȱȬspeicherungȱnichtȱnurȱdeutlichȱgünstigerȱgewordenȱsind,ȱsondernȱauchȱeineȱganzȱ andereȱArtȱderȱVernetzungȱerlauben.ȱSelbstȱspeicherintensiveȱRöntgenbefundeȱkönnenȱ heuteȱohneȱQualitätsverlusteȱgemeinsamȱgenutztȱwerden.ȱAuchȱaufȱdenȱ eingesetztenȱ ChipkartenȱkönnenȱmittlerweileȱalleȱwesentlichenȱInformationenȱüberȱeinenȱPatientenȱ gespeichertȱ werden,ȱ sodassȱ wenigerȱ technologische,ȱ alsȱ vielmehrȱ Datenschutzfragenȱ dieȱGrenzenȱaufzeigen.ȱ NebenȱdiesenȱförderndenȱFaktoren,ȱdieȱauchȱnachȱdemȱsogenanntenȱ„ManagedȱCareȬ Backlash“ȱ nichtȱ anȱ Bedeutungȱ undȱ Relevanzȱ verlorenȱ haben,ȱ gibtȱ esȱ allerdingsȱ zweiȱ bedeutsame,ȱ starkȱ interdependenteȱ hemmendeȱ Faktoren.ȱ Zumȱ einenȱ gehtȱ esȱ umȱ dieȱ FrageȱdesȱVertrauensȱinȱManagedȱCareȱimȱAllgemeinenȱundȱzumȱanderenȱumȱdasȱinȱ forȬprofitȬOrganisationen.ȱ Soȱ sehrȱ Managedȱ Careȱ begrüßtȱ wird,ȱ solangeȱ manȱ gesundȱ istȱ (daȱ esȱ mitȱ niedrigerenȱ Prämienȱ verbundenȱ ist),ȱ soȱ großȱ sindȱ auchȱ dieȱ Befürchtungen,ȱ dassȱ imȱ Falleȱ vonȱ Krankheitenȱ Leistungenȱ vorenthaltenȱ oderȱ Wahlmöglichkeitenȱ eingeschränktȱ werden.ȱ Gleichesȱ giltȱ auchȱ fürȱ dasȱ tiefȱ sitzendeȱ Misstrauenȱ gegenüberȱ forȬprofitȬOrganisationenȱ imȱ Gesundheitswesen.ȱ Beidesȱ istȱ zwarȱnichtȱnachgewiesen,ȱführtȱaberȱzuȱeinerȱlatentenȱAblehnungȱrespektiveȱnegativenȱ WahrnehmungȱundȱderȱForderungȱnachȱstärkerenȱPatientenrechtenȱ(Rechovskyȱetȱal.ȱ 2002).ȱBisȱzuȱeinemȱgewissenȱGradȱhandeltȱesȱsichȱhierȱumȱeinenȱnichtȱaufzulösendenȱ

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Definitionen und Konzepte

Konflikt.ȱ Patientenȱ werdenȱ grundsätzlichȱ einerȱ zunehmendenȱ Kommerzialisierungȱ ihrerȱ Versorgungȱ kritischȱ gegenüberstehenȱ undȱ–ȱ wohlȱ auchȱ berechtigtȱ–ȱ Misstrauenȱ haben.ȱ Deshalbȱ mussȱ dasȱ Hauptaugenmerkȱ vonȱ Managedȱ CareȬOrganisationenȱ auchȱ darinȱ liegen,ȱ Vertrauenȱ aufzubauen.ȱ Vertrauenȱ lässtȱ sichȱ primärȱ durchȱ Kontinuität,ȱ positiveȱ Erfahrungenȱ undȱ entsprechendeȱ Öffentlichkeitsarbeitȱ aufbauen.ȱ Genauȱ inȱ diesenȱ Bereichenȱ habenȱ amerikanischeȱ Managedȱ CareȬOrganisationenȱ inȱ denȱ letztenȱ JahrenȱhäufigȱversagtȱundȱdieȱBedeutungȱunterschätzt.ȱAberȱauchȱdieȱinȱDeutschlandȱ inȱ sehrȱ vielȱ wenigerȱ einschneidenderȱ Artȱ verbreitetenȱ integriertenȱ VersorgungskonȬ zepteȱ habenȱ inȱ ersterȱ Linieȱ einȱ KommunikationsȬȱ undȱ vielȱ wenigerȱ einȱ LeistungsȬ problemȱ(Amelungȱetȱal.ȱ2006,ȱWeatherlyȱetȱal.ȱ2007).ȱ

DefinitionenȱvonȱManagedȱCareȱ Wieȱ beiȱ nahezuȱ allenȱ neuenȱ ManagementȬKonzeptenȱ gibtȱ esȱ auchȱ beiȱ Managedȱ Careȱ eineȱ Fülleȱ vonȱ Definitionsansätzen.ȱ Folgendeȱ Auflistungȱ stelltȱ eineȱ kleineȱ Auswahlȱ möglicherȱDefinitionenȱundȱBegriffsumschreibungenȱdar.ȱȱ AusgewählteȱManagedȱCareȬDefinitionenȱinȱderȱamerikanischenȱLiteraturȱ...ȱ „Whenȱoneȱthinksȱaboutȱmanagedȱcare,ȱoneȱshouldȱdistinguishȱbetweenȱtheȱtechniquesȱ ofȱ managedȱ careȱ andȱ theȱ organizationsȱ thatȱ performȱ theȱ variousȱ functions.ȱ Managedȱ careȱcanȱembodyȱaȱwideȱvarietyȱofȱtechniques,ȱ...ȱTheseȱincludeȱvariousȱformsȱofȱfinanȬ cialȱ incentivesȱ forȱ providers,ȱ promotionȱ ofȱ wellness,ȱ earlyȱ identificationȱ ofȱ Disease,ȱ patientȱeducation,ȱselfȬcare,ȱandȱallȱaspectsȱofȱutilizationȱmanagement.“ȱ(Foxȱ2001,ȱS.ȱ3)ȱ „Managedȱ careȱ isȱ aȱ systemȱ thatȱ integratesȱ theȱ efficientȱ deliveryȱ ofȱ yourȱ medicalȱ careȱ withȱpaymentȱforȱtheȱcare.ȱInȱotherȱwords,ȱmanagedȱcareȱincludesȱbothȱtheȱfinancingȱ andȱdeliveringȱofȱcare.“ȱ(Cafferkyȱetȱal.ȱ1997,ȱS.ȱ3f.)ȱ „Theȱ originalȱ ideaȱ ofȱ ‚managedȱ care‘ȱ wasȱ simpleȱ andȱ elegantȱ–ȱ aȱ primaryȱ careȱ physiȬ cianȱcloseȱtoȱtheȱpatientȱwouldȱensureȱthatȱtheȱcareȱdeliveredȱwasȱneitherȱtooȱmuchȱnotȱ tooȱlittle,ȱinvolvedȱappropriateȱspecialists,ȱandȱreflectedȱtheȱindividualȱpatient’sȱneedsȱ andȱvalues.“ȱ(Porterȱetȱal.ȱ2006,ȱS.ȱ76)ȱ ...ȱundȱinȱderȱdeutschenȱLiteraturȱ „DerȱBegriffȱManagedȱCareȱbeziehtȱsichȱaufȱeineȱVielzahlȱstrukturellerȱundȱablauforȬ ganisatorischerȱSachverhalte,ȱdurchȱdieȱdasȱVersorgungssystemȱundȱdieȱVersorgungsȬ strukturȱ...ȱverändertȱwurde“ȱ(Seitz/König/vonȱStillfriedȱ1997,ȱS.ȱ5)ȱ „DerȱBegriffȱManagedȱCareȱumschreibtȱeinȱVersorgungsprinzip,ȱdasȱaufȱeineȱeffizienteȱ Allokationȱ vonȱ Mittelnȱ undȱ Ressourcenȱ zielt,ȱ soȱ daßȱ jederȱ Patientȱ dieȱ „richtige“ȱ Artȱ undȱMengeȱanȱpräventivenȱundȱkurativenȱmedizinischenȱLeistungenȱerhält.ȱÜberflüsȬ sigeȱundȱfragwürdigeȱLeistungenȱwerdenȱinȱdiesemȱProzeßȱausgeschlossen.ȱManagedȱ 6

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Definitionen und Konzepte

CareȱwirdȱinȱeinerȱVielzahlȱz.ȱT.ȱsehrȱunterschiedlicherȱOrganisationsformenȱangeboȬ ten.“ȱ(Schwartz/Wismarȱ2003,ȱS.ȱ571)ȱ „Entsprechendȱ bedeutetȱ ‚Managedȱ Care‘ȱ zumȱ einenȱ dieȱ Anwendungȱ vonȱ ManageȬ mentprinzipienȱ aufȱ dieȱ medizinischeȱ Versorgung,ȱ besondersȱ aufȱ dieȱ ärztlichenȱ undȱ pflegerischenȱ Tätigkeitenȱ undȱ dasȱ InanspruchnahmeȬVerhaltenȱ derȱ Patienten,ȱ zumȱ anderenȱmeintȱesȱdieȱIntegrationȱderȱFunktionȱVersicherungȱundȱVersorgung.“ȱ(Kühnȱ 1997,ȱS.ȱ7)ȱȱ „Managedȱ Careȱ istȱ einȱ Oberbegriffȱ fürȱ eineȱ Vielzahlȱ vonȱ Versorgungssystemen,ȱ beiȱ denenȱdieȱklassischeȱTrennungȱzwischenȱKostenträgernȱundȱLeistungsanbieternȱaufgeȬ lockertȱoderȱaufgehobenȱwird.ȱSinngemäßȱbedeutetȱManagedȱCareȱ‚gesteuerteȱVersorȬ gung‘,ȱ...“ȱ(v.ȱd.ȱSchulenburgȱetȱal.ȱ1999,ȱS.ȱ106)ȱ „Inȱ denȱ USAȱ istȱ Managedȱ Careȱ einȱ Überbegriffȱ fürȱ eineȱ nichtȱ solidarischȱ finanzierte,ȱ kommerzialisierteȱ versicherungsrechtlicheȱ Formȱ medizinischerȱ DienstleistungsȬ prozesseȱ inȱ derȱ Regelȱ fürȱ Arbeitnehmerȱ undȱ ihreȱ Familienangehörigen.ȱ Inȱ Deutschlandȱ verstehtȱ manȱ unterȱ Managedȱ Careȱ kontextȬȱ undȱ systemabhängigȱ ledigȬ lichȱ Elementeȱ zurȱ zielgerichtetenȱ Steuerungȱ medizinischerȱ Versorgungsabläufeȱ unterȱ betriebswirtschaftlichenȱGesichtspunkten“.ȱ(Schluckebierȱ2003,ȱS.ȱ42)ȱ ȱ Imȱ Rahmenȱ dieserȱ Arbeitȱ sollȱ unterȱ Managedȱ Careȱ nichtȱ eineȱ geschlosseneȱ Theorieȱ verstandenȱwerden,ȱsondernȱeinȱBündelȱvonȱManagementȬInstrumentenȱundȱOrganiȬ sationsformenȱzurȱSteigerungȱderȱEffizienzȱinȱderȱGesundheitsversorgung.ȱȱ

DiesemȱBuchȱzugrundeȱliegendeȱManagedȱCareȬDefinitionȱ Managedȱ Careȱ istȱ dieȱ Anwendungȱ vonȱ ManagementȬPrinzipien,ȱ dieȱ zumindestȱ parȬ tielleȱIntegrationȱderȱLeistungsfinanzierungȱundȱȬerstellungȱsowieȱdasȱselektiveȱKontȬ rahierenȱ derȱ Leistungsfinanziererȱ mitȱ ausgewähltenȱ Leistungserbringern.ȱ Zielȱ istȱ dieȱ effizienteȱSteuerungȱderȱKostenȱundȱQualitätȱimȱGesundheitswesen.ȱ ȱ Konstitutivȱ fürȱ dasȱ Managedȱ CareȬKonzeptȱ istȱ unsererȱ Ansichtȱ nachȱ dieȱ Annahme,ȱ dassȱ Kostenȱ undȱ Qualitätȱ nichtȱ zwangsläufigȱ gegenläufigeȱ Zieleȱ sind,ȱ sondernȱ Qualitätssteigerungȱ undȱ Senkungȱ derȱ Kostenȱ gleichzeitigȱ erreichtȱ werdenȱ können.ȱ Durchȱ dieȱ unmittelbareȱ Einflussnahmeȱ desȱ Leistungsfinanzierersȱ sowohlȱ aufȱ denȱ Leistungserbringerȱ alsȱ auchȱ aufȱ denȱ Versicherten,ȱ sollenȱ beideȱ Zieleȱ kompatibelȱ gemachtȱ werden.ȱ Hierȱ liegtȱ auchȱ dieȱ wesentlicheȱ Attraktivitätȱ desȱ Konzeptes.ȱ Managedȱ Careȱ gleichzusetzenȱ mitȱ Kostenreduzierungenȱ istȱ eineȱ wesentlichȱ zuȱ kurzȱ greifendeneȱAnnahme.ȱ

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Definitionen und Konzepte

Managedȱ Careȱ istȱ keinȱ Synonymȱ fürȱ dasȱ amerikanischeȱ Gesundheitswesenȱ (sieheȱ Kapitelȱ2).ȱ Auchȱ wennȱ dortȱ sicherlichȱ dieȱ meistenȱ Instrumenteȱ undȱ OrganisationsȬ formenȱentwickeltȱwurden,ȱmussȱsehrȱscharfȱzwischenȱdemȱGesamtsystemȱundȱdessenȱ Zielenȱ sowieȱ denȱ eingesetztenȱ Instrumentenȱ undȱ Organisationsformenȱ differenziertȱ werden.ȱMitȱdiesemȱBuchȱwollenȱwirȱgeradeȱzeigen,ȱdassȱManagedȱCareȱdurchausȱmitȱ denȱ Zielenȱ desȱ deutschenȱ Gesundheitswesensȱ kompatibelȱ seinȱ kann,ȱ weilȱ esȱ primärȱ einȱToolȱvonȱInstrumentenȱundȱOrganisationsformenȱzurȱSteuerungȱaufȱderȱEbeneȱderȱ einzelnenȱOrganisationenȱdarstellt.ȱȱ Esȱ mussȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ Managedȱ Careȱ keinȱ Ansatzȱ zurȱ Gestaltungȱ desȱ gesamtenȱ Gesundheitssystemsȱ istȱ undȱ auchȱ keineȱ spezifischenȱ Rahmenbedingungenȱvoraussetzt.ȱImȱstaatlichenȱGesundheitssystemȱGroßbritanniensȱ wurdenȱ gleichermaßenȱ Managedȱ CareȬInstrumenteȱ eingeführt,ȱ wieȱ auchȱ inȱ denȱ skandinavischenȱLändern.ȱWettbewerbȱkannȱauchȱüberȱsogenannteȱ„internalȱmarkets“ȱ inȱeinemȱimȱPrinzipȱdirigistischenȱSystemȱimplementiertȱwerdenȱ(JéromeȬForgotȱetȱal.ȱ 1995).ȱInȱEuropaȱkannȱdieȱSchweizȱalsȱVorreiterȱfürȱManagedȱCareȱangesehenȱwerden.ȱ Dieȱ Ergebnisseȱ ausȱ derȱ Schweiz,ȱ aufȱ dieȱ inȱ diesemȱ Buchȱ vielfachȱ Bezugȱ genommenȱ wird,ȱ sindȱ insbesondereȱ aufgrundȱ derȱ kulturellenȱ Ähnlichkeitȱ derȱ Länderȱ undȱ auchȱ derȱ sehrȱ gutenȱ Evaluationȱ vonȱ besonderemȱ Interesseȱ (zurȱ Schweizȱ vgl.ȱ Baumbergerȱ 2001;ȱLehmannȱ2003;ȱGerlingerȱ2003;ȱBerchtold/Hessȱ2006).ȱ Dabeiȱ sollȱ nichtȱ inȱ Frageȱ gestelltȱ werden,ȱ dassȱ Gesundheitssystemeȱ hochȱ kultuȬ rspezifischȱ sindȱ (Payerȱ 1996).ȱ Steuerungsinstrumente,ȱ dieȱ inȱ länderspezifischenȱ GeȬ sundheitssystemenȱ funktionieren,ȱ oderȱ ebenȱ auchȱ nicht,ȱ müssenȱ nichtȱ inȱ einemȱ anderenȱLandȱzwangsläufigȱzuȱgleichenȱResultatenȱführen.ȱDeshalbȱkonzentrierenȱwirȱ unsȱ inȱ diesemȱ Buchȱ aufȱ dieȱ Funktionsweisenȱ vonȱ Instrumentenȱ undȱ OrganisationsȬ formenȱundȱnichtȱaufȱkonkreteȱempirischeȱErgebnisseȱundȱannektodischeȱEvidenz.ȱ

WelcheȱInstrumenteȱundȱOrganisationsformenȱgehörenȱzuȱManagedȱCare?ȱ Managedȱ Careȱ führtȱ zuȱ einerȱ starkenȱ Ausdifferenzierungȱ sowohlȱ hinsichtlichȱ derȱ OrganisationsformenȱalsȱauchȱbezüglichȱderȱeingesetztenȱManagementȬInstrumente.ȱ

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Definitionen und Konzepte

Abbildungȱ1Ȭ1:ȱInstitutionenȱundȱInstrumenteȱimȱManagedȱCareȱ

Managed CareOrganisationen/-Produkte

Managed CareInstrumente Prämiengestaltung

- Independent Practice Association (IPA) - Preferred Provider Oganizations (PPO) - Provider Networks - Integrated Delivery Systems (IDS) - Physician Hospital Organizations (PHO)

- Selbstbeteiligung - Bonus-/Malus-Systeme - Wahltarife

Versicherter Leistungsgestaltung nd ng - u altu ien est äm sg Pr ung ist Le

- Gatekeeping - Disease und Case Management - Unterstützung von Verhaltensänderungen - Präventionen

Vergütungssystem,

Leistungserbringer

Qualitäts- und Kostensteuerung

Leistungsfinanzierer Vergütungssystem

neue Organisationen - Management Service Organizations (MSO) - Physician Practice Management Organizations (PPMO)

- Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs - point of service Produkte

- Kopfpauschalen - Fallpauschalen - Budgetierung Qualitäts- und Kostensteuerung

- utilization review - second opinion - guidelines - Evaluationsverfahren

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Ausȱ demȱ ehemalsȱ klarȱ strukturiertenȱ Systemȱ wirdȱ einȱ ausgesprochenȱ heterogenesȱ Systemȱ mitȱ ausgeprägterȱ Differenzierungȱ undȱ entsprechenderȱ Intransparenz.ȱ Dieseȱ Differenzierungȱ findetȱ nichtȱ nurȱ zwischenȱ Organisationsformenȱ undȱ ManagementȬ Instrumentenȱstatt,ȱsondernȱauchȱinȱderenȱAusgestaltung.ȱEsȱistȱbeispielsweiseȱausgeȬ sprochenȱ schwierigȱ HMOsȱ zuȱ vergleichen,ȱ daȱ jedeȱ HMOȱ–ȱ wasȱ inȱ einemȱ WettbeȬ werbsumfeldȱ auchȱ nurȱ folgerichtigȱ istȱ–ȱ wiederȱ unterschiedlicheȱ Strukturenȱ aufweistȱ undȱ abweichendeȱ Wettbewerbsstrategienȱ verfolgt,ȱ dieȱ esȱ nahezuȱ unmöglichȱ machen,ȱ kompletteȱInstitutionenȱzuȱvergleichen.ȱ SehrȱvieleȱderȱimȱRahmenȱvonȱManagedȱCareȱdiskutiertenȱInstrumenteȱundȱOrganisaȬ tionsformenȱ stellenȱ fürȱ dasȱ deutscheȱ Gesundheitswesenȱ keineȱ wirklichenȱ InnovatioȬ nenȱdar,ȱsondernȱvielmehrȱdieȱRückkehrȱzuȱlängstȱerprobtenȱInstrumenten.ȱZumȱTeilȱ sind,ȱwieȱbereitsȱerwähnt,ȱlediglichȱdieȱamerikanischenȱBegriffe,ȱnichtȱaberȱdieȱInstruȬ menteȱanȱsich,ȱneu.ȱAuchȱsindȱzahlreicheȱAspekteȱseitȱJahrenȱvomȱSachverständigenratȱ (SVRKAiGȱ1989,ȱ1995,ȱ2003ȱundȱ2005)ȱvorgeschlagenȱworden.ȱ

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Definitionen und Konzepte

WasȱändertȱsichȱfürȱdieȱBeteiligtenȱimȱManagedȱCareȬUmfeld?ȱ BevorȱimȱnächstenȱKapitelȱkonkretȱaufȱdieȱeinzelnenȱInstrumenteȱundȱOrganisationsȬ formenȱ eingegangenȱ wird,ȱ sollenȱ inȱ folgenderȱ Tabelleȱ einigeȱ zentraleȱ Veränderungenȱ idealtypischȱhervorgehobenȱwerden.ȱ Fürȱ dieȱ Versichertenȱ bedeutetȱ Managedȱ Careȱ vorȱ allem,ȱ dassȱ derȱ Marktȱ fürȱ GesundȬ heitsleistungenȱintransparenterȱwird,ȱaberȱauchȱdeutlichȱmehrȱKonsumentensouveräȬ nitätȱbietet.ȱAnstelleȱvonȱ„Einheitskost“ȱtretenȱdifferenzierteȱLeistungsangebote,ȱdenenȱ allerdingsȱ hoheȱ Informationskostenȱ überȱ denȱ geeignetenȱ Versicherungsschutzȱ gegeȬ nüberstehen.ȱ Derȱ Versicherteȱ mussȱ nunȱ seineȱ heutigenȱ alsȱ auchȱ zukünftigenȱ–ȱ hierȱ liegtȱeinesȱderȱzentralenȱProblemeȱ–ȱBedürfnisseȱbestimmenȱundȱentsprechendeȱAngeȬ boteȱheraussuchen.ȱDieȱentscheidendeȱVeränderungȱistȱaberȱdasȱVerhältnisȱzumȱLeisȬ tungserbringer,ȱ demȱArzt.ȱAnstelleȱ desȱ ausschließlichenȱ Vertretersȱ derȱ Interessenȱ derȱ Versichertenȱ trittȱ nunȱ einȱ Leistungserbringer,ȱ derȱ tendenziellȱ auchȱ andereȱ Interessenȱ alsȱdieȱdesȱVersichertenȱvertritt,ȱnämlichȱjeneȱdesȱLeistungsfinanzierers.ȱȱ FürȱdieȱLeistungsfinanziererȱbedeutetȱManagedȱCareȱeineȱdeutlichȱaktivereȱRolle.ȱAusȱ denȱ „Geldsammelstellen“ȱ werdenȱ managementorientierteȱ Leistungsfinanzierer,ȱ dieȱ unmittelbarȱinȱdieȱLeistungserstellungȱsteuerndȱeingreifenȱundȱselektivȱkontrahieren.ȱ Neueȱ Gestaltungsspielräumeȱ führenȱ aufȱ derȱ einenȱ Seiteȱ zuȱ mehrȱ Flexibilität,ȱ könnenȱ aberȱauchȱzuȱeinemȱVerdrängungswettbewerbȱführen.ȱȱ Alsȱ Verliererȱ imȱ Managedȱ CareȬKonzeptȱ sindȱ sicherlichȱ weiteȱ Teileȱ derȱ LeistungserȬ bringerȱanzusehen.ȱDerȱvonȱihnenȱlangeȱJahreȱdominierteȱMarktȱverschiebtȱsichȱhinȱzuȱ einerȱ Dominanzȱ derȱ Konsumentenȱ undȱ Leistungsfinanzierer.ȱ Dieȱ Leistungserbringerȱ werdenȱzunehmendȱzuȱMarktanpassern,ȱdieȱsichȱnichtȱnurȱneuenȱHerausforderungen,ȱ sondernȱ auchȱ einemȱ Verdrängungswettbewerbȱ gegenübergestelltȱ sehen.ȱ Besondersȱ schmerzhaftȱ dürfteȱ wohlȱ dieȱ Begrenzungȱ derȱ Entscheidungskompetenzȱ sein.ȱ Nichtȱ mehrȱderȱArzt,ȱsondernȱtendenziellȱderȱLeistungsfinanziererȱentscheidet,ȱwelcheȱLeisȬ tungenȱ überhauptȱ erbrachtȱ werdenȱ dürfenȱ undȱ wieȱ dieseȱ durchzuführenȱ sind.ȱ Alsȱ AbwehrstrategieȱbietenȱsichȱstrategischeȱAllianzenȱderȱLeistungserbringerȱan,ȱdieȱeineȱ MarktmachtȱentwickelnȱundȱFreiräumeȱschaffenȱsollen.ȱWobeiȱdeutlichȱhervorgehobenȱ werdenȱmuss,ȱdassȱesȱauchȱganzȱmaßgeblichȱanȱdenȱLeistungserbringernȱselbstȱliegt,ȱ obȱManagedȱCareȱfürȱsieȱeineȱBedrohungȱoderȱdieȱÖffnungȱneuerȱMöglichkeitenȱdarȬ stellt.ȱȱ

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Definitionen und Konzepte

Abbildungȱ1Ȭ2:ȱGegenüberstellungȱvonȱManagedȱCareȱundȱfeeȱforȱserviceȱ

Managed Care-Umfeld

traditionelles System

Mananged Care Instrumente – Gatekeeping – utilization review – Präventionsorientierung über guidelines – integriertes Qualitätsmanagement – integrierte Behandlungsprozesse durch Case- und Disease Management – Outcomes-Orientierung

– freie Arztwahl, direkter Zugang zu Spezialisten – Kontrolle nur bei Verdachtsmoment – Kurationsorientierung – weitreichende Therapiefreiheit – Qualitätssicherung – fragmentierte Behandlungsabläufe mit Informationsverlusten an den Schnittstellen – Prozess-Orientierung

Integration der Leistungsfinanzierung und -erstellung – Leistungserbringer und -finanzierer teilen sich die Risikoübernahme (risk sharing) – Delegation des finanziellen Risikos auf die unterste Ebene der Leistungserstellung (Primärärzte) – eigene Ressourcen der Leistungsfinanzierer zur Leistungserstellung – integrierte Gesundheitsversorgungssysteme – Sachleistungsprinzip

– das Risiko liegt ausschließlich beim Leistungsfinanzierer – keine finanzielle Einbindung der Primärärzte in das Risiko der Leistungserstellung – strikte Trennung zwischen Leistungserstellung und -finanzierung – fragmentierte Leistungserstellung mit erheblichen Schnittstellenproblemen – Kostenerstattungsprinzip

selektives Kontrahieren – gezielte Auswahl der Leistungsanbieter – differenzierte Systeme zur Auswahl von Leistungsanbietern – Einschränkung der Wahlfreiheit

– Kontrahierungspflicht – keine Instrumente zur Beurteilung von Leistungsanbietern – freie Wahl des Leistungsanbieters

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Dieȱ Gewinnerȱ imȱ Managedȱ CareȬKonzeptȱ sindȱ neueȱ Organisationsformen,ȱ fürȱ dieȱ neueȱ Märkteȱ entstandenȱ sind.ȱ Überwiegendȱ sindȱ diesȱ managementorientierteȱ BeraȬ tungen,ȱdieȱTeilfunktionenȱimȱLeistungserstellungsprozessȱübernehmen.ȱDiesȱkönnenȱ sowohlȱ Leistungenȱ imȱ medizinischenȱ Prozessȱ sein,ȱ z.ȱB.ȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ oderȱ ÆȱDiseaseȱManagement,ȱalsȱauchȱimȱklassischenȱManagementȬBereich,ȱwieȱdieȱSteueȬ rungȱ einesȱ Netzwerkes.ȱ Nachȱ derȱ großenȱ Euphorieȱ Mitteȱ bisȱ Endeȱ derȱ 90erȱ hatȱ sichȱ allerdingsȱ geradeȱ inȱ diesemȱ Segmentȱ Ernüchterungȱ breitgemachtȱ undȱ vieleȱ GeȬ schäftsmodelleȱ sindȱ kläglichȱ gescheitert.ȱ Diesȱ warȱ insbesondereȱ beiȱ internetbasiertenȱ Geschäftsmodellenȱ derȱ Fall,ȱ dieȱ zumȱ überwiegendenȱ Teilȱ vomȱ Marktȱ wiederȱ verȬ schwundenȱsind.ȱAusschlaggebendȱdürfteȱhierbeiȱgewesenȱsein,ȱdassȱetlicheȱnichtȱüberȱ ausreichendesȱmedizinischesȱKnowȬhowȱverfügtenȱundȱunterschätztȱwurde,ȱwieȱlangeȱ esȱ dauert,ȱ sichȱ aufȱ demȱ Marktȱ zuȱ etablierenȱ undȱ entsprechendȱ dieȱ Geschäftsmodelleȱ deutlichȱzuȱkurzfristigȱausgelegtȱwaren.ȱ NahezuȱvollständigȱanȱBedeutungȱverlierenȱdieȱVerbändeȱundȱStandesorganisationen,ȱ dieȱ gesamteȱ Berufsgruppenȱ abdecken.ȱ Selektivesȱ Kontrahierenȱ undȱ Wettbewerbȱ steȬ henȱkonsensualenȱVerhandlungenȱkonträrȱgegenüber.ȱSoȱistȱauchȱnichtȱverwunderlich,ȱ dassȱdieȱmassivsteȱKritikȱamȱManagedȱCareȬKonzeptȱausȱdiesenȱReihenȱkommt.ȱAberȱ auchȱ inȱ einemȱ Managedȱ CareȬUmfeldȱ werdenȱ Berufsverbändeȱ eineȱ großeȱ Bedeutungȱ

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Definitionen und Konzepte

haben.ȱ Ihreȱ Aufgabenȱ undȱ Kompetenzbereicheȱ verändernȱ sichȱ allerdingsȱ gravierendȱ undȱ esȱ wirdȱ eineȱ deutlichȱ größereȱ Vielfaltȱ unterschiedlicherȱ Vertretungsgruppenȱ geȬ ben.ȱ AuchȱdieȱRolleȱdesȱStaatesȱverändertȱsichȱnachhaltig.ȱAnstattȱunmittelbarȱinsȱGescheȬ henȱeinzugreifen,ȱreduziertȱsichȱseineȱRolleȱaufȱdieȱSchaffungȱvonȱwettbewerbsfähigenȱ RahmenbedingungenȱundȱdieȱSicherstellungȱeinerȱexternenȱQualitätskontrolleȱ(Knightȱ 1998,ȱS.ȱ227ff.).ȱAnȱdieserȱStelleȱmussȱnochmalsȱdaraufȱhingewiesenȱwerden,ȱdassȱdieȱ meistenȱ Managedȱ CareȬAnsätzeȱ auchȱ (teilweiseȱ sogarȱ besser)ȱ inȱ staatlichenȱ GesundȬ heitssystemenȱwieȱbeispielsweiseȱjenesȱvonȱGroßbritannienȱoderȱDänemarkȱeingeführtȱ werdenȱkönnen.ȱSoȱistȱdieȱleistungsorientierteȱVergütungȱzurzeitȱinȱGroßbritannienȱ–ȱ zumindestensȱbeiȱdenȱHausärztenȱ–ȱamȱweitestenȱumgesetzt.ȱ BevorȱinȱdenȱnächstenȱTeilenȱkonkretȱaufȱdieȱOrganisationsformenȱundȱManagementȬ Instrumenteȱ imȱ Managedȱ CareȬUmfeldȱ eingegangenȱ wird,ȱ sollenȱ inȱ denȱ nächstenȱ Kapitelnȱ zunächstȱ dasȱ amerikanischeȱ Gesundheitswesenȱ kurzȱ betrachtetȱ undȱ anȬ schließendȱzweiȱtheoretischeȱKonzepteȱzurȱBeurteilungȱvonȱManagedȱCareȱdargestelltȱ werden.ȱ

Literatur AMELUNG,ȱ V.ȱE./MEYERȬLUTTERLOH,ȱ K./SCHMID,ȱ E./SEILER,ȱ R./WEATHERLY,ȱ J.ȱN.ȱ (2006),ȱ Integrierteȱ Versorgungȱ undȱ Medizinischeȱ Versorgungszentrenȱ–ȱ Vonȱ derȱ Ideeȱ zurȱ Umsetzung,ȱMedizinischȱWissenschaftlicheȱVerlagsgesellschaftȱ BADURA,ȱ B./FEUERSTEIN,ȱ G.ȱ (1994),ȱ Systemgestaltungȱ imȱ Gesundheitswesen,ȱ Juventa,ȱ Weinheimȱ BAUMBERGER,ȱJ.ȱ(2001),ȱSoȱfunktioniertȱManagedȱCare.ȱAnspruchȱundȱWirklichkeitȱderȱ integriertenȱGesundheitsversorgungȱinȱEuropa,ȱThieme,ȱStuttgartȱ BERCHTOLD,ȱP./HESS,ȱK.ȱ(2006),ȱEvidenzȱfürȱManagedȱCareȱ–ȱEuropäischeȱLiteraturanaȬ lyseȱunterȱbesondererȱBerücksichtigungȱderȱSchweiz:ȱWirkungȱvonȱVersorgungssteueȬ rungȱ aufȱ Qualitätȱ undȱ Kosteneffektivität,ȱ Arbeitsdokumentȱ16,ȱ Schweizerischesȱ GeȬ sundheitsobservatorium,ȱObsanȱZollikofenȱ BOYD,ȱC.ȱ ETȱALȱ(2005),ȱClinicalȱPracticeȱGuidelinesȱandȱQualityȱofȱCareȱforȱOlderȱPatiȬ entsȱ Withȱ Multipleȱ Comorbidȱ Diseasesȱ –ȱ implicationsȱ forȱ P4P,ȱ JAMA,ȱ 294(6),ȱ S.ȱ717– 724ȱ BROWN,ȱ L.ȱD./AMELUNGȱ V.ȱE.ȱ (1999),ȱ „Manacled“ȱ Competitionȱ inȱ theȱ Germanȱ Healthȱ InsuranceȱMarket,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱMay/June,ȱS.ȱ76–91ȱ CAFFERKY,ȱ M.ȱE.ȱ (1997),ȱ Managedȱ Careȱ&ȱYouȱ–ȱ Theȱ Consumerȱ Guideȱ toȱ Managingȱ YourȱHealthȱCare,ȱPracticeȱMgmtȱInformationȱcorp,ȱLosȱAngelesȱ

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Definitionen und Konzepte

COOPPER,ȱ P./SIMON,ȱ K./VISTNESS,ȱ J.ȱ (2006),ȱ Aȱ Closerȱ Lookȱ atȱ theȱ Managedȱ Careȱ Backlash,ȱMedicalȱCare,ȱ44(5),ȱIȬ4–IȬ11ȱ CORTEKAR,ȱJ./HUGENROTH,ȱS.ȱ(2006),ȱManagedȱCareȱalsȱReformoptionȱfürȱdasȱdeutscheȱ Gesundheitswesen,ȱMetropolisȱVerlagȱ DRAPER,ȱDȱ ETȱAL.ȱ(2002),ȱTheȱChangingȱFaceȱofȱManagedȱCare,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱJan.– Feb.,ȱS.ȱ11–23ȱ FOX,ȱ P.ȱ (2001),ȱ Anȱ Overviewȱ ofȱ Managedȱ Care,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.,ȱ Theȱ Managedȱ HealthȱCareȱHandbook,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ3–15ȱ GENSICHEN,ȱJ.ȱ ETȱALȱ(2006),ȱDieȱZukunftȱistȱchronischȱ–ȱDasȱchronicȱcareȱmodellȱinȱderȱ deutschenȱPrimärversorgung,ȱZȱÄrztlȱFortbȱQual,ȱ100,ȱS.ȱ365–374ȱ GERLINGER,ȱTH.ȱ(2003),ȱGesundheitsreformȱinȱderȱSchweizȱ–ȱeinȱModellȱfürȱdieȱReformȱ derȱGesetzlichenȱKrankenversicherung,ȱin:ȱJahrbuchȱfürȱkritischeȱMedizin,ȱ38,ȱS.ȱ10–30ȱ HAVIGHURST,ȱ C.ȱ (2001),ȱ Consumersȱ Versusȱ Managedȱ Care:ȱ Theȱ Newȱ Classȱ Actions,ȱ HealthȱAffairs,ȱJulyȬAug.,ȱS.ȱ8–27ȱ JÉROMEȬFORGOT,ȱ M./WHITE,ȱ J./WIENER,ȱ J.ȱ (HRSG.)ȱ (1995),ȱ Healthȱ Careȱ Reformȱ Throughȱ InternalȱMarkets,ȱInstituteȱforȱResearchȱonȱPublicȱPolicy,ȱMontrealȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCareȱ–ȱWhatȱItȱIsȱandȱHowȱItȱWorks,ȱGaithersburgȱ KÜHN,ȱH.ȱ(1997),ȱManagedȱCare,ȱDiscussionȱPaperȱWissenschaftszentrum,ȱBerlinȱ LANDONȱ B.ȱE.ȱ ETȱAL.ȱ(2001),ȱHealthȱPlanȱCharacteristicsȱandȱConsumers’ȱAssessmentȱofȱ Quality,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱMarchȬApril,ȱS.ȱ274–286ȱ LEHMANN,ȱ H.ȱ (2003),ȱ Managedȱ Care.ȱ Kostenȱ senkenȱ mitȱ alternativenȱ VersicherungsȬ formen?ȱRüegger,ȱZürichȱ LIGHT,ȱ D.ȱW.ȱ (1997),ȱ Gründeȱ fürȱ denȱ Kostenanstiegȱ undȱ Kostenkontrolleȱ imȱ GesundȬ heitswesen:ȱ Dieȱ Vereinigtenȱ Staaten,ȱ in:ȱ ARNOLD,ȱ M./LAUTERBACHȱ K.ȱW./PREUßȱ K.ȬJ.,ȱ ManagedȱCare,ȱDUVȱGablerȱEditionȱWissenschaft,ȱStuttgartȱ MECHANIC,ȱ D.ȱ(2000),ȱ Managedȱ careȱ andȱ theȱ imperativeȱ forȱ aȱ newȱ professionalȱethic,ȱ in:ȱHealthȱAffairsȱ(Millwood),ȱSep.–Oct.ȱ19ȱ(5),ȱS.ȱ100–111ȱ ORGANISATIONȱ FORȱ ECONOMICȱ COLLABORATIONȱANDȱ DEVELOPMENTȱ(2006),ȱOECDȱhealthȱ dataȱ2006,ȱCDȬROM,ȱParisȱ PAYER,ȱL.ȱ(1996),ȱMedicineȱandȱCulture,ȱ2.ȱAufl.,ȱHolt,ȱNewȱ Yorkȱ PORTER,ȱM./TEISBERG,ȱE.ȱ(2006),ȱRedefiningȱHealthȱCareȱ–ȱCreatingȱValueȬBasedȱComȬ petitionȱonȱResults,ȱHarvardȱBusinessȱSchoolȱPressȱ RESCHOVSKY,ȱ J./HARGRAVES,ȱ L./SMITH,ȱ A.ȱ (2002),ȱ Consumerȱ Beliefsȱ andȱ Healthȱ Planȱ Performance:ȱItȱisȱnotȱwhetherȱyouȱareȱinȱanȱHMOȱbutȱwhetherȱyouȱthinkȱyouȱare,ȱin:ȱ JournalȱofȱHealthȱPolitics,ȱPolicyȱandȱLaw,ȱJune,ȱS.ȱ353–377ȱ

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Definitionen und Konzepte

SACHVERSTÄNDIGENRATȱFÜRȱDIEȱKONZERTIERTEȱAKTIONȱIMȱGESUNDHEITSWESENȱ(SVRKAIG)ȱ (1989),ȱ Qualität,ȱ Wirtschaftlichkeitȱ undȱ Perspektivenȱ derȱ Gesundheitsversorgung,ȱ Jahresgutachtenȱ1989,ȱBadenȬBadenȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱFÜRȱDIEȱKONZERTIERTEȱAKTIONȱIMȱGESUNDHEITSWESENȱ(SVRKAIG)ȱ (1995),ȱ Gesundheitsversorgungȱ undȱ Krankenversicherungȱ 2000,ȱ Sondergutachtenȱ 1995,ȱBadenȬBadenȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱFÜRȱDIEȱKONZERTIERTEȱAKTIONȱIMȱGESUNDHEITSWESENȱ(SVRKAIG)ȱ (2003),ȱFinanzierung,ȱNutzerorientierungȱundȱQualität,ȱGutachtenȱ2003,ȱBonnȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱFÜRȱDIEȱKONZERTIERTEȱAKTIONȱIMȱGESUNDHEITSWESENȱ(SVRKAIG)ȱ (2005),ȱKoordinationȱundȱQualitätȱimȱGesundheitswesen,ȱGutachtenȱ2005,ȱStuttgartȱ SCHLETTE,ȱ S./KNIEPS,ȱ F./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (HRSG.)ȱ (2005),ȱ Versorgungsmanagementȱ fürȱ chronischȱKranke,ȱKompartȱ SCHLUCKEBIER,ȱ S.ȱ (2003),ȱ in:ȱ CORTEKAR,ȱ J./HUGENROTH,ȱ S.ȱ (2006),ȱ Managedȱ Careȱ alsȱ ReformoptionȱfürȱdasȱdeutscheȱGesundheitswesen,ȱMetropolisȱVerlagȱ SCHULENBURG,ȱJ.ȬM.ȱGRAFȱVONȱDERȱETȱAL.ȱ(1999),ȱPraktischesȱLexikonȱderȱGesundheitsȬ ökonomie,ȱAsgardȱVerlag,ȱSt.ȱAugustinȱ SCHUMACHER,ȱ H.ȱ (1996),ȱ Dieȱ Leistungsfähigkeitȱ vonȱ Gesundheitssystemenȱ imȱ VerȬ gleich,ȱ in:ȱ Hamburgerȱ Jahrbuchȱ fürȱ WirtschaftsȬȱ undȱ Gesellschaftspolitik,ȱ 41.ȱJahr.,ȱ Hamburg,ȱS.ȱ189–215ȱ SCHWARTZ,ȱF.ȱW./WISMAR,ȱM.ȱ(2003),ȱPlanungȱundȱManagement,ȱin:ȱSCHWARTZ,ȱF.ȱW.ȱETȱ AL.ȱ(HRSG.),ȱDasȱPublicȱHealthȱBuch,ȱ2.ȱAufl.,ȱUrbanȱundȱFischer,ȱMünchen,ȱS.ȱ558–573ȱ SEITZ,ȱR./KÖNIG,ȱH.ȬH./STILLFRIED,ȱD.ȱGRAFȱVONȱ(1997),ȱGrundlagenȱvonȱManagedȱCare,ȱ in:ȱARNOLD,ȱM.ȱETȱAL.ȱ(HRSG.),ȱManagedȱCare,ȱGUVȱGablerȱEditionȱWissenschaft,ȱStuttȬ gart,ȱS.ȱ3–23ȱ WEATHERLY,ȱ J.ȱN./SEILER,ȱ R./MEYERȬLUTTERLOH,ȱ K./SCHMID,ȱ E./LÄGEL,ȱ R./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2007),ȱ Leuchtturmprojekteȱ Integrierterȱ Versorgungȱ undȱ Medizinischerȱ VersorȬ gungszentrenȱ–ȱ Innovativeȱ Modelleȱ derȱ Praxis,ȱ Medizinischȱ Wissenschaftlicheȱ VerȬ lagsgesellschaftȱ WITTE,ȱ R./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (1999),ȱ Kundenzufriedenheitȱ imȱ Krankenhaus,ȱ in:ȱ GeȬ sundh.ökon.Qual.manag,ȱ4,ȱS.ȱ1–10ȱ ZIEGLER,ȱR.ȱ(HRSG.)ȱ(1998),ȱChangeȱDriversȱ–ȱInformationȱSystemsȱforȱManagedȱCare,ȱ AmericanȱHospitalȱPublishing,ȱChicagoȱ ȱ ȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

Imȱ Folgendenȱ sollenȱ dieȱ wesentlichenȱ Grundzügeȱ desȱ hochȱ komplexenȱ amerikaniȬ schenȱ Gesundheitswesensȱ aufgezeigtȱ werdenȱ (vgl.ȱ Kovnerȱ etȱ al.ȱ 2005;ȱ Haaseȱ 2005,ȱ Andersonȱ etȱ al.ȱ 2003;ȱ Hsiaoȱ 2002;ȱ Huber/Oroszȱ 2003;ȱ Bodenheimer/Grumbachȱ 2002;ȱ Gliedȱ 1997;ȱ Brownȱ 1994;ȱ Zelmanȱ 1996;ȱ Dranoveȱ 2000;ȱ Katzȱ 2006).ȱ Imȱ Zentrumȱ derȱ BetrachtungȱstehenȱdabeiȱdieȱCharakteristikaȱderȱLeistungsfinanzierer.ȱ Sowohlȱ aufȱ derȱ Seiteȱ derȱ Leistungserbringerȱ alsȱ auchȱ derȱLeistungsfinanziererȱ unterȬ scheidetȱ sichȱ dasȱ amerikanischeȱ Gesundheitswesenȱ erheblichȱ vomȱ deutschenȱ undȱ anderenȱeuropäischenȱSystemen.ȱDabeiȱmussȱaberȱberücksichtigtȱwerden,ȱdassȱesȱ„dasȱ amerikanischeȱGesundheitswesen“ȱnichtȱgibtȱ–ȱauchȱwennȱinȱderȱallgemeinenȱDiskusȬ sionȱ immerȱ wiederȱ dieserȱ Eindruckȱ entstehenȱ magȱ–,ȱ sondernȱ imȱ Wesentlichenȱ eineȱ VielzahlȱvonȱSystemenȱparallel.ȱDieȱGesundheitssystemeȱKaliforniensȱundȱNewȱYorksȱ unterscheidenȱsichȱmindestensȱimȱgleichenȱMaßeȱwieȱjeneȱDeutschlandsȱundȱderȱNieȬ derlande.ȱ Aberȱ esȱ gibtȱ inȱ denȱ USAȱ zumindestȱ Marktsegmente,ȱ dieȱ einheitlichȱ sind.ȱ Diesȱ sindȱ insbesondereȱ Medicareȱ (dieȱ Versorgungȱ derȱ älterenȱ Amerikaner)ȱ undȱ dieȱ VeteranȱAffairsȱ(dasȱVersorgungssystemȱfürȱaktiveȱundȱehemaligeȱSoldaten).ȱDanebenȱ gibtȱesȱGesundheitssystemeȱaufȱderȱEbeneȱderȱeinzelnenȱBundesstaaten,ȱdieȱerheblichȱ voneinanderȱ abweichen.ȱ Inȱ einzelnenȱ Bundesstaatenȱ istȱ esȱ beispielsweiseȱ denȱ KranȬ kenhäusernȱ nichtȱ erlaubt,ȱ eigeneȱ Ärzteȱ einzustellenȱ undȱ manȱ istȱ daraufȱ angewiesen,ȱ mitȱBelegärztenȱzuȱarbeiten.ȱAuchȱinȱanderenȱBereichen,ȱwieȱbeispielsweiseȱinȱMedicȬ aidȬProgrammenȱsindȱdieȱUnterschiedeȱzwischenȱdenȱBundesstaatenȱerheblich.ȱȱ BesondersȱaberȱunterscheidenȱsichȱdieȱBundesstaatenȱhinsichtlichȱderȱManagedȱCareȬ Penetration.ȱSoȱgibtȱesȱnachȱwieȱvorȱStaaten,ȱdieȱweitgehendȱManagedȱCareȱfreiȱsindȱ undȱandere,ȱinȱdenenȱManagedȱCareȱnachȱeinerȱPhaseȱdesȱmassivenȱWachstumsȱsichȱ nunȱ inȱ einerȱ Phaseȱ derȱ Konsolidierungȱ befindet.ȱ Dieȱ Gründe,ȱ warumȱ sichȱ Managedȱ CareȱnichtȱgleichmäßigȱüberȱdieȱUSAȱentwickeltȱhatȱistȱsowohlȱinȱderȱAttraktivitätȱderȱ Märkteȱ begründetȱ alsȱ auchȱ inȱ denȱ jeweiligen,ȱ starkȱ divergierendenȱ rechtlichenȱ RahȬ menbedingungen.ȱȱ FolgendeȱGrafikȱstelltȱsehrȱvereinfachtȱdieȱkomplexenȱStrukturenȱdar.ȱ ȱ ȱ ȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

Abbildungȱ2Ȭ1:ȱGrundzügeȱdesȱamerikanischenȱGesundheitssystemsȱ Purchaser

Versicherungen

Provider

(Leistungsfinanzierer)

Staat

Mananged Care Organisationen

Medicare HMOs Medicaid

Konsumenten

(Leistungsersteller)

Integration, Verträge o. Vergütung

Primärärzte

PPOs POS

Individuen

Spezialisten

IDSs PHOs

versicherungsnachfragend

Indemnity Versicherungen

Versicherte Krankenhäuser Vergütung

out of pocket–Nachfrage Verträge o. Vergütung

Rehabilitationen

Arbeitgeber versicherungsnachfragend

Pflegedienste

selbstversichernd

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BetrachtenȱwirȱzuerstȱdieȱLeistungsfinanziererȱvonȱGesundheitsleistungen.ȱDerȱameriȬ kanischeȱ Staatȱ kommtȱ mitȱ seinenȱ beidenȱ 1965ȱ initiiertenȱ Programmenȱ Medicareȱ undȱ Medicaidȱ(Bodenheimer/Grumbachȱ2002,ȱS.ȱ5ff.;ȱTilson/Ross/Calkinsȱ1995,ȱS.ȱ102ff.)ȱfürȱ knappȱ dieȱ Hälfteȱ derȱ Gesundheitsausgabenȱ aufȱ (45%ȱ imȱ Jahrȱ 2000;ȱ Californiaȱ Healthȱ CareȱFoundationȱ2006).ȱInsofernȱistȱesȱauchȱnurȱsehrȱbegrenztȱangemessen,ȱvonȱeinemȱ privatwirtschaftlichȱorganisiertenȱSystemȱzuȱsprechen.ȱȱ Medicareȱ übernimmtȱ dieȱ Versorgungȱ derȱ überȱ 65Ȭjährigenȱ Amerikanerȱ undȱ ausgeȬ wählterȱ andererȱ Berechtigter,ȱ wieȱ beispielsweiseȱ Dialysepatientenȱ oderȱ Behinderte.ȱ Medicareȱ wirdȱ überȱ einkommensabhängigeȱ Beiträgeȱ derȱ Arbeitgeberȱ undȱ ArbeitȬ nehmerȱfinanziert.ȱDasȱMedicareȬProgrammȱbestehtȱausȱzweiȱTeilen.ȱTeilȱAȱbeinhaltetȱ dieȱobligatorischeȱKrankenversicherungȱallerȱBürgerȱimȱRentenalter.ȱTeilȱBȱistȱdagegenȱ eineȱ freiwillige,ȱ privateȱ Versicherungȱ–ȱ wennȱ auchȱ subventioniertȱ–ȱ zurȱ ambulantenȱ medizinischenȱVersorgungȱsowieȱfürȱergänzendeȱLeistungenȱundȱbesserenȱServiceȱimȱ Krankenhausȱ (Medigap)ȱ (Knightȱ 1998,ȱ S.ȱ169).ȱ Dieȱ BushȬAdministrationȱ hatȱ 2003ȱ erȬ heblicheȱÄnderungenȱfürȱMedicareȱverabschiedet.ȱInsbesondereȱgehtȱesȱumȱeineȱLeisȬ tungsausweitungȱbeiȱMedikamenten,ȱderenȱAuswirkungenȱzurzeitȱnochȱnichtȱumfängȬ lichȱ beurteiltȱ werdenȱ können.ȱ Tendenziellȱ hatȱ sichȱ aberȱ herauskristallisiert,ȱ dassȱ weȬ sentlicheȱ Problemfelderȱ nichtȱ gelöstȱ wurdenȱ undȱ insbesondereȱ dieȱ „Hochnutzer“ȱ weiterhinȱProblemeȱhaben,ȱihreȱMedikamenteȱzuȱfinanzieren.ȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

Medicaidȱ sorgtȱ fürȱ dieȱ medizinischeȱ Versorgungȱ derȱ ärmstenȱAmerikanerȱ (mediziniȬ scheȱ Leistungenȱ undȱ Pflegeversorgung).ȱ Derȱ Prozentsatzȱ desȱ individuellenȱ EinkomȬ mensȱinȱRelationȱzurȱArmutsgrenzeȱalsȱAnspruchsgrundlageȱvariiertȱdabeiȱaberȱstarkȱ jeȱnachȱBundesstaat.ȱImȱGegensatzȱzuȱMedicareȱliegtȱdieȱFinanzierungȱvonȱMedicaidȱ überwiegendȱbeiȱdenȱeinzelnenȱBundesstaaten.ȱWährendȱMedicareȱvonȱderȱCMSȱ(eheȬ malsȱ HCFA,ȱ Healthȱ Careȱ FinancingȱAdministration)ȱ direktȱ gesteuertȱ wird,ȱ legtȱ dieseȱ beiȱMedicaidȱnurȱdieȱRahmenbedingungenȱfest,ȱdieȱerfülltȱwerdenȱmüssen.ȱDieȱBunȬ desstaatenȱ erhaltenȱ Zuschüsse,ȱ wennȱ sieȱ dieseȱ Kriterienȱ erfüllen.ȱ Beideȱ Programmeȱ wurdenȱ eingeführt,ȱ umȱ dieȱ Unterversorgungȱ vonȱ Bedürftigenȱ zuȱ reduzieren.ȱ Dieseȱ beidenȱ Programmeȱ sindȱ auchȱ dafürȱ verantwortlich,ȱ dassȱ dieȱ Unversichertenȱ (zzt.ȱ 43ȱMio.ȱAmerikaner)ȱnichtȱdieȱärmstenȱAmerikanerȱoderȱAlteȱsind,ȱsondernȱüberwieȬ gendȱsogenannteȱ„workingȱpoor“.ȱDieseȱhabenȱzwarȱeinenȱArbeitsplatz,ȱaberȱderȱArȬ beitgeberȱ finanziertȱ keineȱ Krankenversicherung.ȱ Durchȱ dieȱ Verschiebungȱ derȱ AltersȬ pyramideȱderȱamerikanischenȱBevölkerungȱsiehtȱsichȱdasȱMedicareȬProgrammȱerhebȬ lichenȱ Finanzierungsproblemenȱ ausgesetztȱ (Knightȱ 1998,ȱ S.ȱ169).ȱ Entsprechendȱ großȱ sindȱ auchȱ dieȱ Anstrengungen,ȱ vonȱ derȱ traditionellenȱ Einzelleistungsvergütungȱ undȱ derȱVergütungȱüberȱFallpauschalenȱzuȱgünstigeren,ȱpauschaliertenȱVergütungsformenȱ wieȱ Kopfpauschalenȱ zuȱ kommen.ȱ Sowohlȱ Medicare,ȱ aberȱ insbesondereȱ Medicaidȱ haȬ benȱwesentlichȱzurȱEntwicklungȱvonȱManagedȱCareȱbeigetragen.ȱ27ȱMio.ȱAmerikanerȱ sindȱinȱMedicaidȱManagedȱCareȬProgrammenȱeingeschriebenȱundȱca.ȱ5ȱMio.ȱinȱMediȬ careȱManagedȱCareȬProgrammen.ȱDerȱFokusȱbeiȱMedicaidȱManagedȱCareȱliegtȱeindeuȬ tigȱ beiȱ Kostensenkungȱ undȱ Sicherstellungȱ desȱ Zugangsȱ zuȱ Gesundheitsleistungen.ȱ Demgegenüberȱ stehtȱ dieȱ Leistungsoptimierungȱ beiȱ Medicareȱ Managedȱ CareȬProȬ grammenȱimȱVordergrundȱ(Hurley/Sheldonȱ2006).ȱ Nebenȱ demȱ Staatȱ sindȱ dieȱ privatenȱArbeitgeberȱ dieȱ wichtigstenȱ Leistungsfinanziererȱ vonȱGesundheitsleistungenȱ(Drakeȱ1997,ȱS.ȱ560ff.;ȱDowd/Feldmanȱ1998,ȱS.ȱ24ff.).ȱZweiȱ Artenȱ könnenȱ hierȱ unterschiedenȱ werden.ȱ Erstensȱ jeneȱArbeitgeber,ȱ dieȱ dieȱ VersicheȬ rungsfunktionȱ fürȱ ihreȱ Mitarbeiterȱ selbstȱ übernehmen,ȱ sogenannteȱ selfȱ insurer.ȱ Diesȱ sindȱüberwiegendȱGroßunternehmenȱoderȱsolche,ȱdieȱsichȱmitȱanderenȱUnternehmenȱ zusammenschließen,ȱumȱdieȱZwischenfunktionȱKrankenversicherungȱzuȱumgehen,ȱdaȱ ihrȱVersichertenkollektivȱgroßȱgenugȱist,ȱdasȱRisikoȱselbstȱtragenȱzuȱkönnen.ȱDieȱzweiȬ teȱ Gruppeȱ sindȱ Unternehmen,ȱ dieȱ ihrenȱ Mitarbeiternȱ Krankenversicherungenȱ alsȱ beȬ trieblicheȱSozialleistungenȱanbieten.ȱJeȱnachȱGrößeȱdesȱUnternehmensȱwirdȱentwederȱ nurȱ eineȱ Versicherungȱ angeboten,ȱ oderȱ aberȱ dieȱ Mitarbeiterȱ könnenȱ zwischenȱ verȬ schiedenenȱVariantenȱauswählen.ȱȱ Dieȱ Bedeutungȱ derȱ Arbeitgeberȱ alsȱ Leistungsfinanziererȱ hatȱ einenȱ historischenȱ undȱ einenȱsteuerrechtlichenȱGrund.ȱWährendȱdesȱZweitenȱWeltkriegesȱgabȱesȱinȱdenȱVereiȬ nigtenȱ Staatenȱ einenȱ staatlichenȱ festgeschriebenenȱ Lohnstopp.ȱ Nichtȱ davonȱ betroffenȱ warenȱ aberȱ betrieblicheȱ Sozialleistungen,ȱ sodassȱ dieȱ Unternehmenȱ hierȱ dieȱ MöglichȬ keitȱ derȱ indirektenȱ Lohnerhöhungȱ sahenȱ (Knightȱ 1998,ȱ S.ȱ138).ȱ Darüberȱ hinausȱ sindȱ PrämienȱfürȱKrankenversicherungenȱsteuerbefreit,ȱsodassȱeinȱerheblicherȱAnreizȱexisȬ tiert,ȱdenȱMitarbeiternȱsolcheȱSozialleistungenȱanzubieten.ȱȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

DieȱArbeitgeberȱwaren,ȱdaȱsieȱnachȱLösungswegenȱsuchten,ȱsowohlȱdieȱtreibendeȱKraftȱ beiȱ derȱ Forcierungȱ vonȱ Managedȱ Care,ȱ dieȱ Endeȱ derȱ 80erȱ Jahreȱ jährlichȱ zwischenȱ 15ȱ undȱ20%ȱsteigendenȱPrämienȱzuȱbegrenzenȱ(Zelman/Berensonȱ1998,ȱS.ȱ1)ȱalsȱauchȱfürȱ „Managedȱ CareȬBacklash“ȱ Anfangȱ desȱ 21.ȱ Jahrhunderts.ȱ Arbeitgeberȱ reagierenȱ sehrȱ starkȱnachȱderȱaktuellenȱArbeitsmarktsituation.ȱIstȱderȱArbeitsmarktȱwieȱinȱdenȱletztenȱ Jahrenȱsehrȱangespannt,ȱsindȱnichtȱdieȱKostenȱprimärȱentscheidend,ȱsondernȱdassȱdieȱ KrankenversicherungsprodukteȱfürȱaktuelleȱundȱpotenzielleȱMitarbeiterȱattraktivȱsind.ȱȱ DieȱeinzelnenȱIndividuenȱspielenȱbeiȱderȱNachfrageȱnachȱGesundheitsleistungenȱkeineȱ bedeutendeȱRolle.ȱIhrȱAnteilȱanȱdenȱGesundheitsausgabenȱsetztȱsichȱimȱWesentlichenȱ ausȱSelbstbehaltenȱundȱZuzahlungenȱsowieȱnichtȱgedecktenȱLeistungenȱ(outȱofȱpocket)ȱ zusammen.ȱWieȱinȱdemȱnachfolgendenȱKapitelȱdetailliertȱdiskutiertȱwird,ȱkönnenȱdieȱ Zuzahlungenȱ sehrȱ unterschiedlicheȱ Formenȱ annehmenȱ undȱ einenȱ QuasiȬAusschlussȱ bedeuten.ȱAuchȱ mussȱ anȱ dieserȱ Stelleȱdaraufȱ hingewiesenȱ werden,ȱ dassȱ dieȱ UnversiȬ chertenȱkeineȱLeistungenȱerhalten,ȱsondernȱprimärȱüberȱdieȱNotaufnahmeȱundȱSelbstȬ zahlungȱ versorgtȱ werden.ȱ Zusammenfassendȱ stelltȱ sichȱ dieȱ Finanzierungsseiteȱ wieȱ folgtȱdar:ȱ

Abbildungȱ2Ȭ2:ȱ FinanzierungsquellenȱdesȱamerikanischenȱGesundheitssystemsȱȱ (CaliforniaȱHealthȱCareȱFoundationȱ2006)ȱ

other Medicaid

7%

6% other

6%

Private Health Insurance

35% Medicaid

9%

Medicare

17%

out of pocket

13% other

7%

ȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

Dabeiȱist,ȱwieȱinȱallenȱGesundheitssystemenȱkeineȱProportionalitätȱzwischenȱFinanzieȬ rungsquellenȱundȱQuellenȱdesȱVersicherungsschutzes.ȱFolgendeȱGrafikȱstelltȱdieȱQuelȬ lenȱdesȱVersicherungsschutzesȱ(respektiveȱdenȱAnteilȱUnversicherter)ȱdar.ȱ

Abbildungȱ2Ȭ3:ȱ QuellenȱdesȱVersicherungsschutzesȱȱ (inȱAnlehnungȱanȱDeNavasȬWaltȱetȱal.ȱ2006)ȱ

68.2% 67.7% 59.8% 59.5%

27.3% 27.3%

13.6% 13.7%

15.6% 15.9% 13.0% 13.0%

9.3% 9.1% 3.7% 3.8%

2004 2005

any private plan

employement direkt purchase based

privat versichert

any government plan

Medicare

Medicaid

staatlich versichert

military health care

not covered

nicht versichert

ȱ

CharakteristischȱistȱsomitȱfürȱdasȱamerikanischeȱGesundheitswesenȱdieȱFinanzierungȱ vonȱ Versicherungsleistungenȱ bzw.ȱ derȱ Leistungseinkaufȱ durchȱ Dritte.ȱ Diesȱ könnenȱ entwederȱ staatlicheȱ Institutionenȱ oderȱ Arbeitgeberȱ seinȱ (Brownȱ 1994).ȱ Dabeiȱ istȱ herȬ vorzuheben,ȱ dassȱ aufgrundȱ vonȱ kartellrechtlichenȱ Bestimmungenȱ undȱ strategischenȱ AusrichtungenȱjederȱNachfragerȱseinȱeigenesȱVergütungssystemȱhat.ȱGleicheȱLeistunȬ genȱwerdenȱnichtȱnurȱunterschiedlichȱhochȱvergütet,ȱsondernȱauchȱdieȱArtȱderȱVergüȬ tungȱ (Einzelleistungen,ȱ TagesȬȱ oderȱ Kopfpauschalen)ȱ variiert.ȱ Derȱ Versicherteȱ selbstȱ trittȱ nurȱ mittelbarȱ inȱ Erscheinungȱ undȱ hatȱ auchȱ–ȱ nochȱ–ȱnurȱ sehrȱ wenigȱ Einflussȱ aufȱ dieȱGestaltungȱdesȱGesundheitssystems.ȱAlsȱbedeutendendsterȱTrendȱderȱletztenȱJahreȱ wirdȱ derȱ rasanteȱ Anstiegȱ vonȱ sogenanntenȱ consumerȬdrivenȱ healthȱ plansȱ (CDHP)ȱ angesehenȱ(CommonwealthȱFundȱ2006;ȱKatzȱ2006).ȱUnterȱdiesemȱBegriffȱwerdenȱinsȬ besondereȱ healthȱ savingȱ accountsȱ (HSA)ȱ undȱ healthȱ reimbursementȱ accountsȱ (HRS)ȱ subsummiert.ȱHandeltȱesȱsichȱbeiȱhealthȱsavingȱaccountsȱumȱklassischeȱRücklagenbilȬ dung,ȱliegtȱderȱSchwerpunktȱbeiȱhealthȱreimbursementȱaccountsȱeherȱaufȱderȱAbsicheȬ rungȱvonȱSchicksalsschlägen.ȱSomitȱsindȱsehrȱhoheȱSelbstbehalteȱhierȱcharakteristischȱ (Lee/Zappertȱ2005).ȱȱ

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Grundzüge des amerikanischen Gesundheitswesens

Aberȱ genausoȱ wieȱ dasȱ deutscheȱ istȱ auchȱ dasȱ amerikanischeȱ Systemȱ inȱ weitenȱ Teilenȱ nichtȱ kapitalgedecktȱ undȱ somitȱ auchȱ nichtȱ demografiefestȱ (Amelung/Glied/Topanȱ 2003).ȱ Insbesondereȱ Medicareȱ wirdȱ somitȱ mittelfristigȱ nichtȱ finanzierbarȱ seinȱ undȱ bedarfȱdringendȱtiefgehenderȱReformen,ȱrespektiveȱeinerȱKapitaldeckung.ȱ AufȱderȱSeiteȱderȱLeistungsanbieterȱ(Provider)ȱmussȱzwischenȱVersicherungen,ȱtradiȬ tionellenȱ Anbieternȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ wieȱ Krankenhäusernȱ undȱ PflegeheiȬ menȱ undȱ denȱ MCOsȱ alsȱ Zwischenformȱ differenziertȱ werden.ȱ Traditionelleȱ VersicheȬ rungenȱ–ȱesȱwirdȱauchȱvonȱIndemnityȬVersicherungenȱoderȱschlichtȱdemȱfeeȱforȱserviȬ ceȬSystemȱgesprochenȱ–ȱvergütenȱdieȱLeistungserbringerȱaufȱderȱBasisȱvonȱEinzelleisȬ tungen.ȱ Derȱ Marktanteilȱ vonȱ IndemnityȬVersicherungenȱ istȱ vonȱ 1988ȱ mitȱ 71%ȱ derȱ Versichertenȱaufȱ26%ȱ(1996)ȱzurückgegangen.ȱEntsprechendȱistȱderȱAnteilȱvonȱMCOsȱ imȱselbenȱZeitraumȱvonȱ29%ȱaufȱ74%ȱangestiegenȱ(Zelman/Berensonȱ1998,ȱS.ȱ58).ȱȱ ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Derȱ folgendeȱ Abschnittȱ wendetȱ sichȱ ausschließlichȱ anȱ erheblichȱ theorieinteressierteȱ Leser.ȱAnhandȱ derȱ beidenȱ ausȱ derȱ Neuenȱ Institutionenökonomieȱ (Schauenbergȱ etȱ al.ȱ 2005;ȱCoaseȱ1988ȱundȱ1993;ȱDemsetzȱ1967,ȱ1968ȱundȱ1988;ȱNorthȱ1991;ȱJensen/Mecklingȱ 1976;ȱ Hart/Mooreȱ 1990;ȱ Furubotn/Pejovichȱ 1974;ȱ Alchian/Demsetzȱ 1972;ȱ Sloanȱ 1988)ȱ stammendenȱAnsätzeȱ sollenȱ einigeȱ Grundgedankenȱ zurȱ Gestaltungȱ vonȱ Institutionenȱ undȱ vonȱ AnreizȬȱ undȱ Kontrollsystemenȱ vorgestelltȱ werden.ȱ Dieȱ TransaktionskostenȬ theorieȱ(Williamsonȱ1975,ȱ1985,ȱ1986ȱundȱ1993;ȱWindspergerȱ1996)ȱliefertȱeinȱAnalyseȬ rasterȱfürȱdieȱBeurteilungȱvertikalerȱIntegrationȱentlangȱderȱWertschöpfungsketteȱundȱ somitȱbeispielsweiseȱauchȱzurȱBeurteilungȱintegrierterȱVersorgungssysteme.ȱDieȱPrinȬ zipalȬAgentenȬTheorieȱ (Pratt/Zeckhauserȱ 1985;ȱ Paulyȱ 1968;ȱ Mooneyȱ 1993;ȱ Akerlofȱ 1970;ȱArrowȱ1963)ȱkonzentriertȱsichȱaufȱDelegationsbeziehungenȱundȱderȱihnenȱinhäȬ rentenȱInformationsasymmetrien.ȱInȱkaumȱanderenȱBereichenȱistȱesȱderartȱoffensichtȬ lich,ȱ dassȱ erheblicheȱ Informationsasymmetrienȱ zwischenȱ demjenigen,ȱ derȱ Aufgabenȱ delegiertȱ (z.ȱB.ȱ demȱ Patienten)ȱ undȱ jenem,ȱ derȱ Aufgabenȱ ausführtȱ (z.ȱB.ȱ einemȱ Arzt)ȱ bestehen.ȱ Dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ gehtȱ nunȱ derȱ Frageȱ nach,ȱ wieȱ Verträgeȱ inȱ einerȱderartigenȱKonstellationȱamȱsinnvollstenȱgestaltetȱwerdenȱkönnen.ȱ

Transaktionskostentheorieȱ Grundgedankenȱ DerȱBegründerȱderȱTransaktionskostentheorieȱCoaseȱfragteȱsichȱbereitsȱ1937ȱinȱseinemȱ wegweisendenȱ Artikelȱ „Theȱ Natureȱ ofȱ theȱ Firm“ȱ (Coaseȱ 1937),ȱ warumȱ esȱ inȱ einemȱ Wirtschaftssystem,ȱ inȱ demȱ derȱ Koordinationsmechanismusȱ derȱ Marktpreisȱ ist,ȱ überȬ hauptȱ Unternehmenȱ gibt.ȱ Kernpunktȱ seinerȱ Analyseȱ istȱ dieȱ Frage,ȱ warumȱ nichtȱ alleȱ TransaktionenȱüberȱdenȱMarktȱabgewickeltȱwerdenȱbzw.ȱalsȱGegenpol,ȱwarumȱesȱnichtȱ nurȱeinȱeinzigesȱgroßesȱUnternehmenȱgibt.ȱCoaseȱgingȱdavonȱaus,ȱdassȱdieȱKostenȱvonȱ Transaktionenȱ ausschlaggebendȱ sind,ȱ obȱ eineȱ Transaktionȱ überȱ denȱ Marktȱ oderȱ überȱ einȱUnternehmenȱabgewickeltȱwird.ȱAnȱdemȱPunkt,ȱanȱdemȱdieȱGrenzkostenȱderȱbeiȬ denȱOrganisationsformenȱidentischȱsind,ȱhandeltȱesȱsichȱumȱeinenȱGleichgewichtszuȬ standȱ(Fontaniriȱ1996,ȱS.ȱ96).ȱȱ Williamsonȱ(1975)ȱhatȱAnfangȱderȱ70erȱJahreȱdieȱIdeenȱvonȱCoaseȱwiederȱaufgegriffenȱ undȱ wesentlichȱ weiterentwickelt.ȱ Dabeiȱ hatȱ erȱ sichȱ vorȱ allemȱ mitȱ derȱ Frage,ȱ welcheȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

FaktorenȱdieȱHöheȱvonȱTransaktionskostenȱbestimmenȱauseinandergesetztȱundȱsomitȱ versucht,ȱempirischeȱUntersuchungenȱmöglichȱzuȱmachen.ȱȱ EntscheidendȱbeiȱdenȱÜberlegungenȱCoasesȱalsȱauchȱWilliamsonsȱist,ȱdassȱesȱalternatiȬ veȱ Organisationsformenȱ–ȱ vonȱ Marktȱ bisȱ Unternehmenȱ mitȱ einerȱ Vielzahlȱ hybriderȱ Formenȱ–ȱgibt,ȱdieȱsichȱinȱihrerȱEffizienzȱunterscheiden.ȱZielsetzungȱderȱTransaktionsȬ kostentheorieȱ istȱ esȱ nun,ȱ dieȱ Bestimmungsfaktorenȱ zuȱ ermittelnȱ undȱ dasȱ geeigneteȱ transaktionskostenoptimaleȱ institutionelleȱArrangementȱ zuȱ bestimmen.ȱ Damitȱ richtetȱ sichȱ dieȱ Transaktionskostentheorieȱ auchȱ anȱ eineȱ derȱ meistȱ diskutiertenȱ Fragenȱ imȱ Gesundheitsmanagement:ȱ dieȱ derȱ optimalenȱ Gestaltungȱ vonȱ Schnittstellenȱ zwischenȱ Leistungsanbieternȱ (z.ȱB.ȱ ambulanterȱ Sektorȱ undȱ stationärerȱ Sektorȱ oderȱ stationärerȱ Sektorȱ undȱ Rehabilitation).ȱ Seitȱ Jahrenȱ wirdȱ dieȱ Fragmentierungȱ derȱ LeistungserstelȬ lungȱundȱderȱunkoordinierteȱÜbergangȱzwischenȱSchnittstellenȱnichtȱnurȱausȱKostenȬ,ȱ sondernȱ gleichermaßenȱ ausȱ Qualitätsgründenȱ alsȱ eineȱ wesentlicheȱ Schwachstelleȱ imȱ deutschenȱGesundheitswesenȱangesehen.ȱ Transaktionenȱ sindȱ vomȱ Wortursprungȱ herȱ „Übertragungen“ȱ oderȱ „Vermittlungen“ȱ (Fontaniriȱ 1996,ȱ S.ȱ97).ȱ Entsprechendȱ sindȱ Transaktionskostenȱ Kosten,ȱ dieȱ durchȱ dieȱ Durchführungȱ vonȱ Übertragungenȱ entstehen.ȱ Williamsonȱ sprichtȱ vomȱ „...ȱeconomicȱ equivalentȱofȱfrictionȱinȱaȱphysicalȱworld.“ȱ(1985,ȱS.ȱ19).ȱNochȱprägnanterȱformuliertȱesȱ Arrow,ȱindemȱerȱvonȱdenȱBetriebskostenȱeinesȱWirtschaftssystemsȱsprichtȱ(Arrow,ȱin:ȱ Williamsonȱ 1985,ȱ S.ȱ9)ȱ undȱ damitȱ hervorhebt,ȱ dassȱ esȱ sichȱ umȱ Koordinationskostenȱ handelt.ȱDasȱGegenstückȱzuȱTransaktionskostenȱsindȱdieȱinȱeinerȱInstitutionȱanfallenȬ denȱOrganisationskosten,ȱbeziehungsweiseȱsaloppȱformuliertȱKostenȱderȱBürokratie.ȱȱ Zielȱ derȱ Transaktionskostentheorieȱ istȱ nunȱ herauszufinden,ȱ welchesȱ institutionelleȱ Arrangementȱ dieȱ Transaktionskostenȱ minimiert.ȱ Dabeiȱ dürfenȱ selbstverständlichȱ dieȱ ausȱeinemȱinstitutionellenȱArrangementȱresultierendenȱProduktionskostenȱnichtȱunbeȬ rücksichtigtȱbleiben.ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Transaktionskostenȱ TransaktionskostenȱwerdenȱinȱzweiȱPhasenȱundȱfünfȱKostenartenȱunterteiltȱ(inȱAnleh Ȭ nungȱanȱPicotȱetȱal.ȱ1997).ȱ

Anbahnung

Vereinbarung

ex ante Kosten

Vertragsabschluss

Abbildungȱ3Ȭ1:ȱTransaktionskostenȱ

Abwicklung

Kontrolle

Anpassung

ex post Kosten

ȱ AnbahnungskostenȱentstehenȱvorȱderȱVertragsverhandlung.ȱSieȱwerdenȱinȱderȱLitera Ȭ turȱ häufigȱ auchȱ alsȱ SuchȬȱ undȱ Informationskostenȱ bezeichnet.ȱ Hierzuȱ gehörenȱ bei Ȭ spielsweiseȱ Kommunikationskosten,ȱ Beratungskosten,ȱ bestimmteȱ Gemeinkostenȱ aus ȱ Beschaffung,ȱAbsatzmarketingȱundȱEntwicklungsvorbereitungȱ(Picotȱetȱal.ȱ1997,ȱS.ȱ66). ȱ Esȱ handeltȱ sichȱ somitȱ imȱ Wesentlichenȱ umȱ jeneȱ Kosten,ȱ dieȱ fürȱ dieȱ Teilnahmeȱ am ȱ Marktgeschehenȱ notwendigȱ sind.ȱ Einfacherȱ ausgedrücktȱ handeltȱ esȱsichȱ umȱ dieȱ Kos Ȭ tenȱdesȱFindens,ȱderȱKontaktaufnahmeȱundȱderȱPrüfungȱderȱKonditionenȱpotenzieller ȱ Marktpartner.ȱ Dieseȱ Kostenȱ fallenȱ an,ȱ wennȱ einȱ Patientȱ sichȱ einȱ geeignetesȱ Kranken Ȭ hausȱfürȱseineȱelektivenȱEingriffeȱ(z.ȱB.ȱeineȱTEP)ȱsucht.ȱHierȱwirdȱauchȱoffensichtlich, ȱ dassȱsowohlȱdasȱWerbeverbotȱalsȱauchȱGebührenordnungenȱtransaktionskostenmaxi Ȭ mierendȱsind,ȱdaȱdieȱInformationsbeschaffungȱundȱBeurteilungȱerschwertȱwird.ȱ Vereinbarungskostenȱ sindȱ primärȱ VerhandlungsȬȱ undȱ Vertragsabschlusskosten.ȱ Die ȱ Transaktionspartnerȱ habenȱ sichȱ gefundenȱ undȱ schließenȱ Verträge.ȱ Dieȱ Höheȱ der ȱ Transaktionskostenȱ hängtȱ vonȱ derȱ Komplexitätȱ desȱ Vertragswerkesȱ (Vertragsinhalte ȱ müssenȱ spezifiziertȱ werden)ȱ undȱ derȱ Transaktionshäufigkeitȱ ab.ȱ Aufȱ dieȱ besondere ȱ BedeutungȱderȱTransaktionshäufigkeitȱwirdȱanschließendȱimȱsogenanntenȱorganizati Ȭ onalȱ failureȱ frameworkȱ nochȱ detaillierterȱ eingegangen.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ handeltȱ esȱ sichȱauchȱhierȱumȱPersonalkosten,ȱdieȱsichȱausȱdenȱunmittelbarenȱVerhandlungsȬȱund ȱ denȱEntscheidungskostenȱzusammensetzen.ȱDieȱHöheȱderȱVereinbarungskostenȱhängt ȱ unmittelbarȱvomȱnotwendigenȱSpezifizierungsgradȱab.ȱImȱdeutschenȱGesundheitswe Ȭ senȱsindȱdieseȱKostenȱdenkbarȱgering,ȱdaȱbeispielsweiseȱdasȱSGBȱVȱweitestgehendȱden ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Leistungsumfangȱ bestimmtȱ undȱ Gebührenordnungenȱ (lediglichȱ derȱ Multiplikatorȱ stehtȱ teilweiseȱ zurȱ Disposition)ȱ finanzielleȱ Verhandlungsspielräumeȱ ausschließen.ȱ Gleichermaßenȱ sindȱ Fallpauschalenȱ ȱ undȱ Sonderentgelteȱ (ÆȱVergütungssysteme)ȱ Transaktionskostenȱminimierend.ȱ Dieȱ dritteȱ Artȱ vonȱ Transaktionskostenȱ sindȱ Abwicklungskosten.ȱ Hierbeiȱ handeltȱ esȱ sichȱumȱdieȱSteuerungȱdesȱTauschprozessesȱsowieȱumȱdieȱallgemeinenȱManagementȬ Kosten.ȱZurȱSteuerungȱdesȱTauschprozessesȱgehörtȱbeispielsweiseȱdieȱAufnahmeȱundȱ Entlassung.ȱ Unterȱ allgemeinenȱ ManagementȬKostenȱ sindȱ dieȱ Kostenȱ zurȱ Führungȱ einesȱUnternehmensȱzuȱverstehen.ȱImȱKrankenhausȱhandeltȱesȱsichȱumȱdieȱKostenȱfürȱ dieȱ zentralenȱ Diensteȱ (Personalwesen,ȱ Controlling,ȱ Rechnungswesenȱ–ȱ umȱ nurȱ einigeȱ zuȱnennen)ȱundȱdesȱDirektoriums.ȱGenerellȱgehtȱesȱhierbeiȱumȱdieȱFrage,ȱinȱwelchemȱ MaßeȱdieȱOverheadkostenȱeinesȱKrankenhausesȱbeispielsweiseȱmitȱderȱMakeȬorȬbuyȬ Entscheidungȱkorrelieren.ȱ WeitereȱTransaktionskostenȱsindȱdieȱKontrollkosten.ȱHierbeiȱhandeltȱesȱsichȱumȱQuaȬ litätsȬȱ undȱ Terminüberwachungȱ sowieȱ dieȱ Entwicklungȱ vonȱ Einkaufsrichtwerten.ȱ SomitȱumfassenȱdieȱKontrollkostenȱnichtȱnurȱdieȱKostenȱzurȱErmittlungȱvonȱVereinbaȬ rungsverletzungen,ȱ sondernȱ auchȱ dieȱ generelleȱ Vorteilhaftigkeitȱ einerȱ Vereinbarungȱ wirdȱüberprüft.ȱEntsprechendȱkönnenȱKontrollkostenȱinȱÜberprüfungȱderȱGutseigenȬ schaftenȱundȱControllingkostenȱunterteiltȱwerden.ȱDerȱ§ȱ137ȱdesȱSGBȱVȱschreibtȱsogarȱ explizitȱ vor,ȱ dassȱ dieȱ Krankenhäuserȱ sichȱ anȱ einerȱ externenȱ Qualitätskontrolleȱ (ÆȱQualitätsmanagement)ȱbeteiligenȱmüssen.ȱAuchȱdieȱEinführungȱvonȱÆȱguidelinesȱ undȱ ÆȱDiseaseȱ Managementȱ sollȱ qualitätssicherstellendȱ wirken,ȱ daȱ sieȱ HandlungsȬ spielräumeȱeinengen.ȱȱ DieȱletzteȱTransaktionskostenkategorieȱsindȱsogenannteȱAnpassungskosten.ȱHierunterȱ werdenȱ jeneȱ Zusatzkostenȱ subsumiert,ȱ dieȱ aufgrundȱ nachträglicherȱ Änderungenȱ (Qualität,ȱQuantität,ȱPreisȱundȱTermine)ȱentstehen.ȱDieȱGründeȱhierfürȱliegenȱinȱnichtȱ ausreichendȱ spezifizierten,ȱ bzw.ȱ inȱ nichtȱ ausreichendȱ spezifizierbarenȱ Verträgen.ȱ Alsȱ BestandteilȱderȱAnpassungsphaseȱoderȱaberȱalsȱeineȱeigenständigeȱPhaseȱsindȱeventuȬ elleȱVertragsaufhebungskostenȱzuȱberücksichtigen.ȱ GründeȱfürȱMarktversagen:ȱȱ dasȱOrganizationalȱFailureȱFrameworkȱvonȱWilliamsonȱ(1975)ȱ AufȱderȱGrundlageȱderȱTransaktionskostentheorieȱentwickelteȱWilliamsonȱeinȱModellȱ zurȱ Bestimmungȱ derȱ Determinantenȱ fürȱ Marktversagen.ȱ Dasȱ Organizationalȱ Failureȱ Frameworkȱ bildetȱ dabeiȱ dieȱ Grundlageȱ fürȱ dieȱ Bestimmungȱ optimalerȱ KoordinatiȬ onsmuster.ȱ Grundgedankeȱ istȱ dieȱ Annahme,ȱ dassȱ dieȱ Höheȱ derȱ Transaktionskostenȱ sowohlȱ vonȱ Bedingungskonstellationenȱ alsȱ auchȱ vonȱ denȱ gewähltenȱ GestaltungsȬ aktivitätenȱabhängtȱ(Picotȱetȱal.ȱ1997,ȱS.ȱ67).ȱFolgendeȱGrafikȱstelltȱdasȱModellȱdar.ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Abbildungȱ3Ȭ2:ȱ

DasȱOrganizationalȱFailureȱFrameworkȱȱ (inȱAnlehnungȱanȱWilliamsonȱ1975,ȱS.ȱ40)ȱ

Humanfaktoren

Umweltfaktoren

Transaktionsatmosphäre

beschränkte Rationalität

Unsicherheit/ Komplexität

Informationsverteilung

Opportunismus

Spezifität

ȱ

EineȱderȱzentralenȱAnnahmenȱist,ȱdassȱdieȱbeidenȱentscheidendenȱHumanȬȱundȱUmȬ weltfaktorenȱ paarweiseȱ einanderȱ gegenübergestelltȱ werdenȱ müssen.ȱ Aussagenȱ zurȱ begrenztenȱ Rationalitätȱ sindȱ nurȱ inȱ Kombinationȱ zuȱ solchenȱ überȱ Unsicherheitȱ undȱ Komplexitätȱrelevant.ȱBetrachtenȱwirȱzuerstȱdieȱvierȱDimensionen.ȱȱ Unterȱ beschränkterȱ Rationalitätȱ verstehenȱ wir,ȱ dassȱ menschlichesȱ Verhaltenȱ zwarȱ intendiertȱrationalȱist,ȱaberȱnurȱbegrenztȱ(Simonȱ1997,ȱVorwort).ȱVollständigeȱRationaȬ litätȱ istȱ ausȱ dreiȱ Gründenȱ nichtȱ möglich.ȱ Erstens,ȱ weilȱ gewisseȱ Informationenȱ prinziȬ piellȱ nichtȱ zurȱ Verfügungȱ stehen,ȱ zweitensȱ einȱ vollständigerȱ Informationsstandȱ zuȱ kostspieligȱ zuȱ erreichenȱ wäreȱ undȱ drittensȱ dieȱ menschlichenȱ Kapazitätenȱ (sprachlichȱ undȱ neurophysikalisch)ȱ schlichtȱ begrenztȱ sind.ȱ Robinsonȱ (1997)ȱ hebtȱ dieȱ Bedeutungȱ fürȱ dasȱ Gesundheitswesenȱ deutlichȱ hervor:ȱ „Boundedȱ rationalityȱ...ȱ placeȱ severeȱ straintsȱ onȱ contractualȱ relationshipsȱ inȱ healthȱ care,ȱ givenȱ aȱ wideȱ varietyȱ ofȱ possibleȱ diagnosisȱ andȱ treatmentsȱ forȱ anyȱ setsȱ ofȱ presentingȱ symptomsȱ andȱ theȱ diversityȱ ofȱ viewsȱonȱappropriateȱandȱinappropriateȱcare.“ȱDiesȱwirdȱaberȱerstȱinȱKombinationȱmitȱ Unsicherheitȱ undȱ Komplexitätȱ zuȱ einemȱ Problem.ȱ Unsicherheitȱ wirdȱ dabeiȱ alsȱ Maßȱ fürȱ dieȱ Unvorhersehbarkeitȱ undȱ Anzahlȱ notwendigerȱ Änderungenȱ definiertȱ (Picotȱ etȱ al.ȱ 1997,ȱS.ȱ68).ȱKomplexitätȱmisstȱdieȱAnzahlȱunterschiedlicherȱZustände,ȱdieȱeinȱSystemȱ annehmenȱkann.ȱBeidesȱistȱimȱGesundheitswesenȱvonȱzentralerȱRelevanz.ȱSowohlȱdieȱ begrenzteȱRationalität,ȱdieȱsichȱinȱderȱintensivenȱDiskussionȱüberȱevidenceȱbasedȱmeȬ dicineȱ (ÆȱEvaluation)ȱ ausdrücktȱ alsȱ auchȱ dieȱ hoheȱ Unsicherheitȱ beiȱ Diagnosen,ȱ dieȱ geradeȱbeiȱmultimorbidenȱPatientenȱsehrȱhochȱistȱundȱStandardisierungenȱerschwert.ȱ Gleichermaßenȱ istȱ dieȱ Umweltunsicherheitȱ durchȱ schnelleȱ technologischeȱ VerändeȬ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

rungenȱgekennzeichnet,ȱdieȱdazuȱführenȱkönnen,ȱdassȱBehandlungsmethodenȱsichȱinȱ kürzesterȱZeitȱverändern.ȱ Hinsichtlichȱ desȱ individuellenȱ Verhaltensȱ wirdȱ davonȱ ausgegangen,ȱ dassȱ Individuenȱ ihrenȱ eigenenȱ Nutzenȱ unterȱ Restriktionenȱ maximierenȱ undȱ dazuȱ auchȱ OpportunisȬ musȱ–ȱ„aȱconditionȱofȱselfinterestȱseekingȱwithȱguile“ȱ(Williamsonȱ1993,ȱS.ȱ92)ȱ–ȱeinsetȬ zen.ȱDerȱManagerȱoderȱArztȱverfolgtȱsomitȱnichtȱmehrȱprimärȱdasȱUnternehmensziel,ȱ sondernȱ eigeneȱ Ziele,ȱ dieȱ zwarȱ mitȱ denȱ Unternehmenszielenȱ kompatibelȱ bzw.ȱ idenȬ tischȱseinȱkönnen,ȱnichtȱaberȱmüssen.ȱDiesȱistȱwiederumȱnurȱinȱKombinationȱmitȱSpeȬ zifitätȱ einȱ Problem.ȱ Unterȱ Spezifitätȱ verstehenȱ wirȱ dieȱ gegenseitigeȱ Abhängigkeitȱ zwischenȱ Tauschpartnern,ȱ d.ȱh.ȱ inwieweitȱ anderweitigeȱ Nutzungȱ möglichȱ ist.ȱ HochȬ spezifischȱ sindȱ Verträgeȱ dann,ȱ wennȱ eineȱ sehrȱ hoheȱ Abhängigkeitȱ besteht,ȱ d.ȱh.ȱ eineȱ LeistungȱimȱPrinzipȱnichtȱerstelltȱwerdenȱkann,ȱwennȱeinȱPartnerȱausfällt.ȱNichtspeziȬ fischȱsindȱLeistungen,ȱwennȱeinȱWechselȱderȱVertragspartnerȱohneȱKostenȱmöglichȱist.ȱ EinȱBeispielȱfürȱhochspezifischeȱVerträgeȱimȱGesundheitswesenȱsindȱWartungsverträȬ geȱ fürȱ individuellȱ angepassteȱ Computerprogrammeȱ zurȱ Steuerungȱ derȱ LeistungserȬ stellung.ȱ Jeȱ spezifischerȱ Leistungenȱ sind,ȱ destoȱ größerȱ istȱ dieȱ Gefahr,ȱ erpressbarȱ zuȱ seinȱ (ÆȱPrinzipalȬAgentenȬTheorie).ȱ Unspezifischeȱ Verträgeȱ sindȱ derȱ Einkaufȱ vonȱ Kugelschreiberȱ oderȱ Waschmitteln.ȱ Einfachȱ ausgedrücktȱ misstȱ dieȱ Spezifität,ȱ obȱ einȱ Gutȱ problemlosȱ auchȱ anderenȱ Nachfragernȱ angebotenȱ werdenȱ kannȱ oderȱ obȱ manȱ seinenȱVertragspartnernȱ„ausgeliefert“ȱist.ȱ Abgerundetȱ wirdȱ dieȱ Analyseȱ durchȱ eineȱ Betrachtungȱ derȱ Transaktionsatmosphäreȱ undȱȬhäufigkeit.ȱOpportunismusȱbeispielsweiseȱistȱkeineȱstarreȱGröße,ȱsondernȱhängtȱ ganzȱ maßgeblichȱ vonȱ externenȱ Faktorenȱ kultureller,ȱ technologischer,ȱ wirtschaftlicherȱ undȱrechtlicherȱArtȱab.ȱDerȱGradȱopportunistischenȱVerhaltensȱkorreliertȱbeispielsweiȬ seȱ mitȱ demȱ Risiko,ȱ seineȱApprobationȱ zuȱ verlieren.ȱ Dieȱ Transaktionshäufigkeitȱ spieltȱ anschließendȱzurȱBestimmungȱdesȱoptimalenȱinstitutionellenȱArrangementsȱeineȱzentȬ raleȱRolle,ȱistȱaberȱkeinȱinhaltlichesȱEntscheidungskriterium.ȱȱ Markt,ȱHierarchieȱoderȱKooperationenȱ KernȱderȱTransaktionskostentheorieȱistȱdieȱBestimmungȱdesȱoptimalenȱinstitutionellenȱ Arrangements.ȱEinfachȱausgedrückt:ȱSollenȱLeistungenȱüberȱdenȱMarktȱhinzugekauft,ȱ JointȱVenturesȱoderȱandereȱKooperationenȱangestrebtȱoderȱsolltenȱsieȱvollständigȱinȱeinȱ Unternehmenȱ integriertȱ werden.ȱ Williamsonȱ reduzierteȱ dieȱ Analysekriterienȱ aufȱ dieȱ Dimensionenȱ Spezifitätȱ undȱ Häufigkeit.ȱ Folgendeȱ Abbildungȱ stelltȱ dasȱ EntscheiȬ dungsmodellȱdar.ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Abbildungȱ3Ȭ3:ȱAnalysekriterienȱ

Spezifität

selten

mittel

hochspezifisch

neoklassische Verträge Markt

oft

Häufigkeit

unspezifisch

Kooperation

Hierarchie

ȱ

Kritischȱ mussȱ hierȱ angemerktȱ werden,ȱ dassȱ esȱ keineȱ fundiertenȱAussagenȱ dazuȱ gibt,ȱ wannȱeineȱTransaktionȱseltenȱundȱwannȱsieȱhäufigȱistȱundȱauchȱbeiȱderȱBewertungȱderȱ Spezifitätȱ bestehtȱ erheblicherȱ Gestaltungsspielraum.ȱ Deshalbȱ bietetȱ esȱ sichȱ an,ȱ nichtȱ nurȱ inȱ denȱ vierȱ vonȱ Williamsonȱ vorgeschlagenenȱ Kategorienȱ zuȱ argumentieren,ȱ sonȬ dernȱvonȱeinemȱKontinuumȱauszugehen.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ4:ȱFormenȱderȱvertikalenȱIntegrationȱ

Bindungsgrad

100%

0% Fusion

Akquisition

Beteiligung

Kartell

Joint Venture

Integrationsstufen

Netzwerk

Lizenzvertrag

langfristiger Vertrag

Kaufvertrag

ȱ

Dieȱ Grafikȱ zeigtȱ deutlich,ȱ dassȱ esȱ eineȱ Vielzahlȱ vonȱ Zwischenstufenȱ gibt.ȱ Unterȱ Zuhilfenahmeȱ derȱ Terminologieȱ derȱ Transaktionskostentheorieȱ lässtȱ sichȱ nunȱ fürȱ dieȱ einzelnenȱVariantenȱargumentieren,ȱwennȱauchȱdieȱTheorieȱnochȱnichtȱinȱderȱLageȱist,ȱ quantitativeȱAussagenȱzuȱmachen,ȱdaȱdieȱOperationalisierungȱvonȱTransaktionskostenȱ weitgehendȱunmöglichȱist.ȱ

ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

EignungȱderȱTransaktionskostentheorieȱimȱGesundheitswesenȱȱ EinȱwesentlichesȱProblemȱderȱTransaktionskostentheorieȱimȱGesundheitswesenȱistȱdieȱ ausgesprocheneȱ Komplexitätȱ undȱ Varietätȱ derȱ Wertschöpfungsketteȱ (Janus/Amelungȱ 2005).ȱDieȱklassischeȱDarstellungȱambulanterȱSektor,ȱKrankenhausȱundȱRehabilitationȱ alsȱvertikaleȱIntegrationȱistȱnichtȱzwangsläufigȱderȱRegelfall,ȱwennȱüberhaupt.ȱIstȱfürȱ einenȱ Zeitschriftenverlagȱ dieȱ Papierproduktionȱ eindeutigȱ eineȱ vorgelagerteȱ undȱ derȱ Zeitschriftenkioskȱ eineȱ nachgelagerteȱ Produktionsstufe,ȱ verhältȱ sichȱ dasȱ Verhältnisȱ zwischenȱ ambulantemȱ Sektorȱ undȱ Rehabilitationȱ zumȱ Krankenhausȱ häufigȱ anders.ȱ DerȱniedergelasseneȱFacharztȱistȱ–ȱwennȱerȱeinenȱPatientenȱanȱdasȱKrankenhausȱüberȬ weistȱ–ȱ eineȱ vorgelagerteȱ Produktionsstufe.ȱ Derȱ Patientȱ wirdȱ aberȱ beispielsweiseȱ beiȱ einemȱSchlaganfallȱdirektȱeingeliefertȱundȱderȱFacharztȱistȱimȱRahmenȱderȱRehabilitaȬ tionȱeineȱnachgelagerteȱProduktionsstufe.ȱGleichermaßenȱerbringtȱer,ȱwennȱderȱPatientȱ abschließendȱ vonȱ ihmȱ behandeltȱ wirdȱ undȱ nichtȱ insȱ Krankenhausȱ eingewiesenȱ wird,ȱ eineȱabgeschlosseneȱWertschöpfung.ȱZweiȱSchlüsseȱlassenȱsichȱhierausȱziehen:ȱErstensȱ istȱ dieȱ Reihenfolgeȱ imȱ Gesundheitswesenȱ weitestgehendȱ variabel,ȱ d.ȱh.ȱ esȱ kannȱ nichtȱ generellȱvonȱvorȬȱundȱnachgelagertenȱProduktionsstufenȱgesprochenȱwerden.ȱTeilweiȬ seȱverläuftȱdieȱWertschöpfungsketteȱsogarȱschleifenartig,ȱsodassȱeineȱProduktionsstufeȱ mehrmalsȱ involviertȱ ist.ȱ Geradeȱ beiȱ multimorbidenȱ und/oderȱ chronischȱ Krankenȱ istȱ eineȱ klassischeȱ Wertschöpfungsketteȱ überhauptȱ nichtȱ zuȱ bestimmen.ȱ Zweitensȱ istȱ vieles,ȱ wasȱ aufȱ denȱ erstenȱ Blickȱ nachȱ vertikalerȱ Integrationȱ ȱ aussieht,ȱ Diversifikation.ȱ Esȱ werdenȱ nichtȱ vorȬȱ oderȱ nachgelagerteȱ Produktionsstufen,ȱ sondernȱ andereȱ LeisȬ tungserbringerȱ imȱ Gesundheitswesenȱ integriert,ȱ umȱ einȱ umfassenderesȱ Sortimentȱ anbietenȱzuȱkönnen.ȱUmȱdiesȱzuȱanalysieren,ȱeignetȱsichȱaberȱnichtȱdieȱTransaktionsȬ kostentheorie,ȱsondernȱeherȱdieȱWettbewerbsstrategieȱnachȱPorterȱ(1996).ȱȱ

PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ Grundlagenȱ DerȱzweiteȱtheoretischeȱAnsatz,ȱderȱzurȱAnalyseȱvonȱManagedȱCareȬInstitutionenȱundȱ ȬInstrumentenȱ herangezogenȱ werdenȱ soll,ȱ istȱ dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorie.ȱ Dieȱ GrundgedankenȱderȱTheorieȱsindȱausgesprochenȱtrivial.ȱDerȱPrinzipalȱengagiertȱeinenȱ Agenten,ȱderȱfürȱihnȱAufgabenȱerfüllenȱsoll.ȱDieseȱAufgabenȱbeinhaltenȱauchȱgewisseȱ Entscheidungskompetenzenȱ (Jensen/Mecklingȱ 1976).ȱ Eineȱ sehrȱ praxisnaheȱ GrundanȬ nahmeȱistȱdann,ȱdassȱderȱAgentȱnichtȱzwangsläufigȱdieȱgleichenȱZieleȱhabenȱmussȱwieȱ derȱ ihnȱ beauftragendeȱ Prinzipal.ȱ Undȱ genauȱ hierȱ setztȱ dieȱ Theorieȱ an.ȱ Dieȱ PrinzipalȬ AgentenȬTheorieȱgehtȱdavonȱaus,ȱdassȱderȱAgentȱ–ȱzumindestȱ–ȱauchȱeigeneȱInteressenȱ verfolgt,ȱdieȱentgegenȱdenenȱdesȱPrinzipalsȱliegen.ȱSoȱempfindenȱvieleȱManagerȱesȱalsȱ einȱ Prestigeobjekt,ȱ einenȱ möglichstȱ großenȱ Firmenwagenȱ zuȱ haben.ȱ Diesȱ mussȱ aberȱ überhauptȱ nichtȱ imȱ Interesseȱ derȱ Unternehmenseignerȱ (Prinzipal)ȱ sein,ȱ dieȱ dieȱ GeȬ schäftsführungȱ anȱ einenȱ angestelltenȱ Managerȱ (Agent)ȱ delegieren.ȱ Genausoȱ istȱ esȱ imȱ Gesundheitswesen.ȱ Derȱ Patientȱ (Prinzipal)ȱ delegiertȱ dieȱ Behandlungȱ anȱ denȱArztȱ (AȬ gent).ȱAuchȱ hierȱ bestehenȱ berechtigteȱ Zweifel,ȱ obȱ derȱArztȱ nurȱ dasȱ Interesseȱ desȱ PaȬ 30

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

tientenȱ vorȱ Augenȱ hatȱ oderȱ obȱ erȱ nichtȱ auchȱ eigeneȱ–ȱ mitȱ denenȱ desȱ Patientenȱ nichtȱ kompatibleȱ–ȱ Interessenȱ verfolgt.ȱ Soȱ könnenȱ etlicheȱ medizinischeȱ Testsȱ fürȱ denȱ Arztȱ sehrȱvielȱSinnȱmachen,ȱnichtȱaberȱfürȱdenȱPatienten.ȱNebenȱdenȱdivergierendenȱZielenȱ istȱ auchȱ dieȱ Risikoneigungȱ unterschiedlich.ȱ Dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ gehtȱ imȱ Wesentlichenȱ davonȱ aus,ȱ dassȱ derȱ Prinzipalȱ risikoneutralȱ undȱ derȱ Agentȱ risikoaversȱ agiert.ȱ DasȱganzeȱProblemȱtrittȱaberȱnurȱdannȱauf,ȱwennȱUnsicherheitȱbestehtȱundȱdieȱverfügȬ barenȱ Informationenȱ unterschiedlichȱ sindȱ (Arrowȱ 1985,ȱ S.ȱ37).ȱ Unterschiedlicherȱ ZuȬ gangȱ zuȱ Informationenȱ undȱ derenȱ Verarbeitungȱ istȱ einȱ Kernelementȱ derȱ Theorie.ȱ Soȱ hebtȱ Arrowȱ hervor,ȱ dassȱ „...ȱtheȱ physicianȬpatientȱ relationȱ(...)ȱ aȱ notoriousȱ caseȱ (is).ȱ Hereȱ theȱ physicianȱ isȱ theȱ agentȱ andȱ whoȱ choosesȱ actionsȱ affectingȱ theȱ welfareȱ ofȱ theȱ principalȱ(theȱpatient).ȱTheȱveryȱbasisȱofȱtheȱrelationȱisȱtheȱsuperiorȱknowledgeȱofȱtheȱ physician.ȱ Hence,ȱ theȱ patientȱ cannotȱ checkȱ toȱ seeȱ ifȱ actionsȱ ofȱ theȱ physicianȱ areȱ asȱ deligentȱasȱtheyȱcouldȱbe.“ȱ(Arrowȱ1985,ȱS.ȱ38).ȱDieȱAnnahme,ȱdassȱderȱAgent,ȱanȱdenȱ Aufgabenȱdelegiertȱwerden,ȱgegenüberȱdemȱdelegierendenȱPrinzipalȱeinenȱInformatiȬ onsvorsprungȱhatȱ–ȱesȱwirdȱhierȱvonȱInformationsasymmetrienȱgesprochenȱ–ȱistȱebenȬ fallsȱeineȱderȱwesentlichenȱKernannahmenȱderȱPrinzipalȬAgentenȬTheorie.ȱDerȱAbbauȱ diesesȱ Informationsvorsprungesȱ undȱ somitȱ auchȱ dieȱ Möglichkeitȱ derȱ Kontrolleȱ istȱ nichtȱmöglichȱoderȱzumindestȱnichtȱkostenlos.ȱNatürlichȱkönnteȱmanȱMedizinȱstudieȬ ren,ȱumȱdenȱArztȱzuȱüberprüfen.ȱInȱdenȱFällen,ȱinȱdenenȱdiesȱnichtȱunmöglichȱist,ȱistȱesȱ zumindestȱzeitaufwendigȱundȱkostspielig.ȱ Nunȱ beschäftigtȱ sichȱ dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ mitȱ derȱ Frage,ȱ wieȱ unterȱ solchenȱ Umständenȱ Verträgeȱ ausgestaltetȱ seinȱ müssen.ȱ Wegenȱ derȱ differierendenȱ Interessenȱ undȱderȱInformationsasymmetrienȱgibtȱesȱnurȱtheoretischȱeineȱoptimaleȱLösungȱ(firstȱ best).ȱ Zielȱ derȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ istȱ esȱ nun,ȱ dieȱ Differenzȱ zwischenȱ einerȱ erreichtenȱ(secondȱbest)ȱundȱderȱtheoretischenȱLösungȱzuȱminimieren.ȱDieseȱDifferenzȱ stellenȱdieȱAgencyȬKostenȱdar,ȱdieȱesȱzuȱminimierenȱgilt.ȱȱ Dieȱ AgencyȬKostenȱ setzenȱ sichȱ ausȱ dreiȱ Kostenartenȱ (Jensen/Mecklingȱ 1976,ȱ S.ȱ318)ȱ zusammen:ȱȱ 1.ȱ SignalisierungskostenȱdesȱAgenten,ȱderȱseineȱLeistungsbereitschaftȱundȱȬfähigkeitȱ dokumentierenȱwill.ȱHierzuȱgehörenȱbeispielsweiseȱZertifizierungen.ȱȱ 2.ȱ ÜberwachungsȬȱundȱKontrollkosten,ȱd.ȱh.ȱalleȱKosten,ȱdieȱderȱPrinzipalȱzurȱVerrinȬ gerungȱderȱInformationsasymmetrieȱaufwendet.ȱȱ 3.ȱ Residualverluste,ȱ jeneȱ AgencyȬKostenȱ dieȱ trotzȱ Signalisierungȱ undȱ Kontrolleȱ verbleiben.ȱȱ Wieȱ hochȱ dieseȱ AgencyȬKostenȱ sind,ȱ hängtȱ vonȱ folgendenȱ Faktorenȱ abȱ (RichȬ ter/Furubotnȱ1996):ȱ 1.ȱ Einstellungen/PräferenzenȱdesȱAgenten,ȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

2.ȱ Leichtigkeit,ȱ mitȱ derȱ derȱ Agentȱ seineȱ Präferenzenȱ anstelleȱ derȱ desȱ Prinzipalsȱ durchsetzenȱkann,ȱ 3.ȱ Risikoneigung,ȱ 4.ȱ KostenȱderȱÜberwachungȱundȱ 5.ȱ RisikoȱdesȱGarantieverlustes.ȱ AufgabeȱderȱPrinzipalȬAgentenȬTheorieȱistȱesȱnunȱ–ȱunterȱdiesenȱBedingungenȱ–ȱVerȬ tragskonstellationenȱzuȱfindenȱundȱbestehendeȱzuȱüberprüfen.ȱDiesȱwirdȱinȱderȱPraxisȱ dadurchȱerschwert,ȱdassȱesȱsichȱnichtȱumȱeineȱPrinzipalȬAgentenȬBeziehungȱhandelt,ȱ sondernȱumȱeinȱGeflechtȱsolcher,ȱdieȱinȱKonkurrenzȱzueinanderȱstehenȱkönnen.ȱSoȱistȱ derȱKrankenhausarztȱnichtȱnurȱAgentȱdesȱPatienten,ȱsondernȱauchȱderȱKrankenhausȬ leitung.ȱJedesȱWirtschaftssubjektȱistȱnunȱinȱeineȱschierȱunendlicheȱAnzahlȱvonȱteilweiȬ seȱinterdependentenȱPrinzipalȬAgentenȬRelationenȱeingebunden.ȱ ImȱFolgendenȱsollenȱzuerstȱdieȱwesentlichenȱInformationsasymmetrienȱundȱdieȱdarausȱ resultierendenȱ Verhaltensunsicherheitenȱ dargestelltȱ werden,ȱ umȱ anschließendȱ geeigȬ neteȱKoordinationsmusterȱzuȱdiskutieren.ȱ InformationsasymmetrienȱundȱVerhaltensunsicherheitenȱ DieȱTypologisierungȱvonȱInformationsasymmetrienȱundȱdieȱAnalyseȱderȱdarausȱresulȬ tierendenȱ Verhaltensunsicherheitenȱ sindȱ einȱ Kernbestandteilȱ derȱ PrinzipalȬAgentenȬ Theorie.ȱ Dreiȱ Artenȱ vonȱ Informationsasymmetrienȱ werdenȱ unterschiedenȱ (inȱ AnlehȬ nungȱanȱSpremannȱ1990,ȱS.ȱ566f.):ȱ 1.ȱ hiddenȱ characteristics:ȱ exȱ anteȱ feststehendeȱAusprägungenȱ (z.ȱB.ȱ Talent,ȱ Fähigkeitȱ oderȱQualifikation),ȱ 2.ȱ hiddenȱaction/information:ȱexȱanteȱvariableȱAusprägungenȱ(Anstrengung,ȱSorgfalt,ȱ FairnessȱoderȱKulanz),ȱauchȱimȱnachhineinȱnichtȱerkennbarȱundȱ 3.ȱ hiddenȱintention:ȱexȱanteȱvariableȱAusprägungenȱ(Anstrengung,ȱSorgfalt,ȱFairnessȱ oderȱKulanz),ȱimȱnachhineinȱerkennbar.ȱ Beimȱ erstenȱ Fallȱ sprechenȱ wirȱ vonȱ Qualitätsunsicherheitȱ oderȱ hiddenȱ characteristics.ȱ Dasȱ Verhaltenȱ desȱ Agentenȱ istȱ exogenȱ festgelegtȱ undȱ durchȱ denȱ Prinzipalȱ nichtȱ zuȱ beeinflussen.ȱEntscheidendȱist,ȱdassȱerȱvonȱdenȱEigenschaftenȱnichtsȱwusste.ȱHierausȱ resultiertȱdasȱProblemȱderȱadversenȱSelektion.ȱImȱzweitenȱFallȱsprechenȱwirȱvonȱhidȬ denȱactionȱundȱdemȱdarausȱresultierendenȱmoralȱhazard.ȱAuchȱexȱpostȱbleibtȱesȱdemȱ Prinzipalȱverborgen,ȱdassȱderȱAgentȱsichȱnichtȱdenȱZielenȱdesȱPrinzipalsȱentsprechendȱ verhält.ȱVariablenȱsindȱseinȱEinsatz,ȱFleißȱoderȱdieȱSorgfalt.ȱDerȱdritteȱFallȱunterscheiȬ detȱ sichȱ dadurch,ȱ dassȱ demȱ Prinzipalȱ exȱ postȱ durchausȱ deutlichȱ gemachtȱ wird,ȱ welȬ chesȱdieȱZielsetzungenȱdesȱAgentenȱsind.ȱVerhaltensmerkmaleȱsindȱEntgegenkommen,ȱ Kulanzȱ oderȱ Fairness.ȱ Hierȱ sprechenȱ wirȱ vonȱ hiddenȱ intention.ȱ Dieseȱ dreiȱ InformaȬ tionsasymmetrienȱundȱdieȱVerhaltensunsicherheitenȱsollenȱimȱFolgendenȱetwasȱnäherȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

betrachtetȱ undȱ ihreȱ Relevanzȱ fürȱ dasȱ Gesundheitswesenȱ herausgestelltȱ werden.ȱ HidȬ denȱcharacteristicsȱundȱadverseȱSelektionȱbeziehenȱsichȱaufȱdieȱPhaseȱvorȱVertragsabȬ schluss.ȱImȱWesentlichenȱgehtȱesȱhierbeiȱumȱdieȱSelektionȱgeeigneterȱVertragspartner.ȱ Unterȱ hiddenȱ characteristicsȱ werdenȱ Eigenschaftenȱ desȱAgentenȱ verstanden,ȱ dieȱ erstȱ nachȱVertragsschlussȱoffenkundigȱwerdenȱundȱauchȱnachträglichȱnichtȱzuȱändernȱsind.ȱ Spremannȱ sprichtȱ hierȱ zuȱ Rechtȱ vonȱ Qualitätsunsicherheitȱ (Spremannȱ 1990,ȱ S.ȱ567f.),ȱ d.ȱh.,ȱ exȱ anteȱ bestehtȱ Ungewissheitȱ überȱ dieȱ Leistungenȱ bzw.ȱ dasȱ Leistungspotenzialȱ desȱAgenten.ȱDiesȱklingtȱnochȱsehrȱabstrakt,ȱwirdȱaberȱdeutlicher,ȱwennȱmanȱkonkreteȱ Beispieleȱ betrachtet.ȱ Eineȱ typischeȱ PrinzipalȬAgentenȬBeziehungȱ existiertȱ zwischenȱ einerȱVersicherungȱundȱjemandem,ȱderȱeineȱVersicherungȱsucht.ȱȱ Dieȱ asymmetrischeȱ Informationsverteilung,ȱ bzw.ȱ derȱ Informationsvorsprungȱ desȱ AȬ gentenȱ(suchtȱdieȱVersicherung),ȱsollȱamȱBeispielȱeinerȱjungenȱFrauȱdargestelltȱwerden.ȱ Dieȱ jungeȱ Frauȱ hatȱ gegenüberȱ derȱ Versicherungsgesellschaftȱ einenȱ InformationsvorȬ sprung,ȱdaȱnurȱsieȱweiß,ȱobȱKostenȱfürȱeineȱSchwangerschaftȱundȱGeburtȱzuȱerwartenȱ sind.ȱ Milgromȱ undȱ Robertsȱ (1992,ȱ S.ȱ149)ȱ formulierenȱ treffend,ȱ dassȱ „Childbearingȱ plansȱareȱaȱprivatelyȱknown,ȱunobservedȱcharacteristicȱofȱtheȱinsuranceȱbuyerȱthatȱhasȱ hugeȱ effectȱ onȱ insuranceȱ costs.“ȱ Aufgrundȱ ihresȱ Informationsvorsprungesȱ wirdȱ sie,ȱ fallsȱsieȱplantȱinȱnächsterȱZeitȱschwangerȱzuȱwerden,ȱdiejenigeȱVersicherungȱwählen,ȱ dieȱ diesbezüglichȱ dieȱ umfangreichstenȱ Leistungenȱ anbietet.ȱ Mitȱ dieserȱ Versicherungȱ werdenȱdannȱsämtlicheȱgebärwilligenȱFrauenȱkontrahierenȱwollen.ȱDieseȱArgumentaȬ tionȱmagȱabsurdȱklingen,ȱistȱesȱaberȱnicht.ȱInȱdenȱUSAȱwirdȱdieȱnegativeȱRisikoselekȬ tionȱalsȱderartȱbedeutendȱeingestuft,ȱdassȱdieȱKostenȱvonȱprivatenȱIndividualversicheȬ rungenȱnichtȱmehrȱgetragenȱwerdenȱ(Milgrom/Robertsȱ1992,ȱS.ȱ149).ȱAusȱdieserȱInforȬ mationsasymmetrieȱ resultiertȱ eineȱ adverseȱ Selektion.ȱ Hierunterȱ verstehenȱ wirȱ dieȱ erhöhteȱAttraktivitätȱvonȱAngebotenȱaufȱdiejenigen,ȱdieȱdavonȱüberproportionalȱprofiȬ tieren.ȱ Streitsüchtigeȱ Menschenȱ fühlenȱ sichȱ vonȱ Rechtsschutzversicherungenȱ besonȬ dersȱangesprochen,ȱwenigerȱfleißigeȱÄrzteȱfühlenȱsichȱvonȱeinemȱfestenȱGehaltȱbesonȬ dersȱ angesprochenȱ undȱ derjenige,ȱ derȱ weiß,ȱ dassȱ erȱ nurȱ nochȱ sehrȱ kurzȱ lebenȱ wird,ȱ fühltȱsichȱvonȱderȱIdeeȱeinerȱLebensversicherungȱbesondersȱdannȱangesprochen,ȱwennȱ dieȱVersicherungȱvonȱseinerȱkurzenȱRestlebenserwartungȱnichtsȱweißȱundȱdieseȱauchȱ nichtȱbeurteilenȱkann.ȱȱ Hiddenȱaction/informationȱundȱmoralȱhazardȱentstehenȱdurchȱHandlungsspielräumeȱ nachȱ Vertragsabschluss,ȱ d.ȱh.ȱ esȱ handeltȱ sichȱ hierȱ umȱ exȱ postȱ Opportunismus.ȱ Derȱ PrinzipalȱistȱnichtȱinȱderȱLage,ȱdasȱVerhaltenȱdesȱAgentenȱvollumfänglichȱzuȱkontrolȬ lierenȱ undȱ mussȱ davonȱ ausgehen,ȱ dassȱ dieserȱ denȱ Handlungsspielraumȱ zuȱ seinenȱ Gunstenȱ (differierendeȱ Nutzenfunktionen)ȱ ausnutztȱ bzw.ȱ ausnutzenȱ kann.ȱ EntscheiȬ dendȱ istȱ hierbeiȱ aber,ȱ dassȱ dasȱ Verhaltenȱ desȱ Agentenȱ seinerȱ freienȱ Willensbildungȱ unterliegt,ȱd.ȱh.ȱerȱentscheidetȱselber,ȱwieȱerȱsichȱverhaltenȱwill.ȱȱ Kannȱ derȱ Prinzipalȱ beiȱ hiddenȱ actionȬProblemenȱ dieȱ Anstrengungenȱ desȱ Agentenȱ nichtȱmessenȱbzw.ȱistȱderȱAufwandȱzurȱMessungȱzuȱhochȱundȱkannȱsomitȱnichtȱzwiȬ schenȱAnstrengungȱdesȱAgentenȱundȱZufallsereignissenȱunterscheiden,ȱliegtȱdasȱProbȬ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

lemȱbeiȱhiddenȱinformationsȱetwasȱanders.ȱArrowȱ(1985,ȱS.ȱ35)ȱsprichtȱhierȱvonȱ„BeurȬ teilungsmängelȱ trotzȱ Beobachtbarkeit“.ȱ Demȱ Agentenȱ fehlenȱ derartȱ dieȱ FachkenntȬ nisse,ȱ dassȱ erȱ trotzȱ Beobachtbarkeitȱ keinȱ Urteilȱ fällenȱ kann.ȱ Diesȱ dürfteȱ imȱ GesundȬ heitswesenȱ eineȱ erheblicheȱ Rolleȱ spielen.ȱ Klassischȱ istȱ hierȱ nämlichȱ dasȱ Verhältnisȱ zwischenȱPatientȱ(Prinzipal)ȱundȱArztȱ(Agenten).ȱDurchȱseinenȱWissensvorsprungȱundȱ dieȱ fürȱ denȱ Patientenȱ fremdeȱ Spracheȱ istȱ esȱ demȱ Arztȱ möglich,ȱ vorȱ denȱ Augenȱ desȱ PatientenȱmoralȱhazardȱzuȱbetreibenȱundȱdieserȱhatȱkeineȱMöglichkeit,ȱesȱzuȱmerken.ȱ Entscheidendȱ istȱ beiȱ dieserȱ Konstellation,ȱ dassȱ derȱArztȱ denȱ Patientenȱ mitȱ selektivenȱ Informationenȱ versorgt,ȱ bzw.ȱ Informationenȱ vorenthältȱ (hiddenȱ information).ȱ KlasȬ sischȱ istȱ diesesȱ Phänomenȱ auchȱ beiȱ derȱAuskunftspflichtȱ derȱ Ärzteȱ vorȱ einerȱ OperaȬ tion.ȱDerȱArztȱistȱhierȱinȱderȱLage,ȱdieȱInformationenȱzuȱselektierenȱoder,ȱwasȱeherȱderȱ Regelfallȱ seinȱ dürfte,ȱ Informationenȱ zuȱ verschlüsseln,ȱ sodassȱ sieȱ fürȱ denȱ Prinzipalȱ wertlosȱ werden.ȱ Soȱ wirdȱ treffendȱ argumentiert,ȱ dassȱ zwischenȱ „information“ȱ undȱ „knowledge“ȱunterschiedenȱwerdenȱmuss.ȱInformationenȱkönnenȱvieleȱgegebenȱwerȬ den,ȱ entscheidendȱ istȱ aber,ȱ obȱ sieȱ zuȱ Wissen,ȱ d.ȱh.ȱ personengebundenenȱ InformatioȬ nen,ȱ transformiertȱ werdenȱ undȱ somitȱ denȱ Patientenȱ inȱ dieȱ Lageȱ versetzenȱ EntscheiȬ dungenȱaufȱderȱBasisȱvonȱWissenȱzuȱtreffen.ȱȱ Moralȱ hazardȱ kannȱ alsȱ Verhaltensänderungȱ nachȱ Vertragsabschlussȱ verstandenȱ werȬ denȱundȱzwarȱzuȱLastenȱderȱInteressenȱdesȱPrinzipals.ȱAmȱBeispielȱvonȱVersicherunȬ genȱlässtȱsichȱdiesȱverdeutlichen.ȱDerȱAbschlussȱeinerȱKrankenversicherungȱkannȱdazuȱ verleiten,ȱ präventiveȱ Maßnahmenȱ zuȱ vernachlässigenȱ (zumȱ Beispielȱ regelmäßigesȱ Zähneputzen)ȱ oderȱ Risikenȱ einzugehen,ȱ dieȱ ohneȱ Versicherungsschutzȱ vermiedenȱ werdenȱ würdenȱ (zumȱ Beispielȱ Verletzungenȱ durchȱ Risikosportarten).ȱ Moralȱ hazardȱ spieltȱ aberȱ auchȱ eineȱ wichtigeȱ Rolleȱ imȱ Verhältnisȱ zwischenȱ Versicherungȱ undȱ LeisȬ tungserbringer.ȱ Eineȱ Versicherungȱ delegiertȱ dieȱ Leistungserstellungȱ anȱ einȱ KrankenȬ haus,ȱz.ȱB.ȱderȱErneuerungȱeinerȱTEP.ȱNachȱVertragsabschlussȱstellenȱsichȱausȱderȱSichtȱ derȱVersicherungȱzweiȱmoralȬhazardȬProbleme.ȱErstensȱstelltȱsichȱdieȱFrage,ȱobȱderȱinȱ Rechnungȱ gestellteȱ Leistungsumfangȱ berechtigtȱ istȱ oderȱ obȱ eineȱ LeistungsmengenȬ ausweitungȱaufȱKostenȱderȱVersicherungȱstattgefundenȱhat.ȱEsȱkönntenȱmöglicherweiȬ seȱ mehrȱ Krankenhaustageȱ eingesetztȱ wordenȱ sein,ȱ alsȱ unbedingtȱ nötigȱ wären.ȱ Derȱ PatientȱistȱamȱTagȱvorȱderȱOperationȱbereitsȱaufgenommenȱworden,ȱobwohlȱeineȱAufȬ nahmeȱ amȱ gleichenȱ Tagȱ auchȱ ausreichendȱ gewesenȱ wäre.ȱ Aberȱ esȱ bestehtȱ auchȱ einȱ Qualitätsproblem.ȱEsȱistȱfürȱdieȱKrankenversicherungȱsehrȱschwerȱfestzustellen,ȱobȱdieȱ Qualitätȱ derȱ abgeliefertenȱ Leistungȱ angemessenȱ ist.ȱ Entscheidendȱ istȱ immerȱ wieder,ȱ dassȱdieȱKontrolleȱentwederȱnichtȱmöglichȱoderȱaberȱunangemessenȱkostspieligȱist.ȱȱ HiddenȱintentionȱundȱdasȱdarausȱresultierendeȱholdȱupȱwirdȱfürȱbeideȱVertragspartȬ nerȱ nachȱ Vertragsschlussȱ offensichtlich.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ gehtȱ esȱ umȱ dieȱ Gestaltungȱ vonȱVertragslücken,ȱdieȱnachȱVertragsschlussȱgeregeltȱwerden.ȱDiesȱkannȱkulantȱoderȱ aberȱebenȱauchȱegoistischȱerfolgen.ȱWieȱentschiedenȱwird,ȱbleibtȱaberȱnichtȱverborgen,ȱ sondernȱwirdȱersichtlich.ȱ„EsȱwirdȱvonȱAȱ(demȱPrinzipal,ȱAnmerkungȱd.ȱV.)ȱalsȱmehrȱ oderȱ wenigerȱ ‚unfair‘ȱ eingestuft.ȱ Jedochȱ kannȱAȱ seinenȱ Partnerȱ Bȱ (denȱAgenten,ȱAnȬ merkungȱd.ȱV.)ȱwederȱjuristischȱnochȱphysischȱzuȱjenerȱGegenleistungȱzwingen,ȱdieȱerȱ 34

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

alsȱ‚fair‘ȱansiehtȱundȱerhofft.“ȱ(Spremannȱ1990,ȱS.ȱ69).ȱDieȱGefahrȱerpressbarȱzuȱsein,ȱistȱ vorȱ allemȱ beiȱ spezifischenȱ Investitionenȱ (ÆȱTransaktionskostentheorie)ȱ einȱ entscheiȬ dendesȱ Problem.ȱ Alsȱ Beispielȱ könnteȱ einȱ langfristigerȱ Versorgungsvertragȱ zwischenȱ einemȱ Krankenhausȱ undȱ einemȱ unabhängigenȱ Laborȱ genommenȱ werden.ȱ Geradeȱ inȱ Bereichen,ȱ inȱ denenȱ Medizintechnologieȱ eineȱ derartȱ bedeutendeȱ Rolleȱ spielt,ȱ müssenȱ solcheȱVerträgeȱrelativȱoffenȱgestaltetȱwerden.ȱDieȱoffeneȱGestaltungȱschafftȱdiskretioȬ näreȱ Spielräume,ȱ denȱ Prinzipalȱ „überȱ denȱ Tischȱ zuȱ ziehen“.ȱ Oderȱ einȱ Krankenhausȱ investiertȱinȱeinȱHerztransplantationszentrum,ȱweilȱesȱeinenȱhervorragendenȱSpezialisȬ tenȱinȱseinenȱReihenȱhat.ȱDieseȱInvestitionenȱwerdenȱweitgehendȱzuȱsunkȬcosts,ȱwennȱ dieserȱ Spezialistȱ dasȱ Krankenhausȱ verlässt.ȱ Nachdemȱ dasȱ Zentrumȱ errichtetȱ wordenȱ ist,ȱkündigtȱderȱArzt.ȱȱ Koordinationsmusterȱ Nachdemȱ dieȱ Informationsasymmetrienȱ undȱ möglichenȱ Verhaltensunsicherheitenȱ aufgezeigtȱwurden,ȱstelltȱsichȱzwangsläufigȱdieȱFrageȱnachȱeinemȱgeeignetenȱKoordiȬ nationsmuster.ȱFolgendeȱAbbildungȱ(inȱAnlehnungȱanȱPicot/Reichwald/Wiegandȱ2003)ȱ gibtȱeinenȱÜberblick.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ5:ȱKoordinationsmusterȱ Informationsasymmetrien hidden characteristics

hidden action/ hidden information

hidden intention

Informationsproblem des Prinzipals

Qualitätseigenschaften unbekannt

Anstrengungen nicht beobachtbar oder beurteilbar

Absichten unbekannt

Problemursache

Verbergbarkeit der Qualitätseigenschaften

Ressourcenplastizität Kontrollkosten

Ressourcenabhängigkeit, R-einmalig oder Rentziehbarkeit

Verhaltensspielraum des Agenten

vor Vertragsschluss

nach Vertragsschluss

nach Vertragsschluss

Beispiel

Abschluss einer Zusatzversicherung Private Krankenversicherung

Arzt-Patient-Beziehung

Krankenhaus-Labor

Problem

adverse Selektion

moral hazard

hold up

Kooperationsdesign

Signaling/ Screening

Self selection

Interessenangleich

Interessenangleich

Monitoring

Interessenangleich

Beispiele aus dem Gesundheitswesen

Zertifizierung Rankings

deductables

Reputation

Gatekeeping

utilization review

Joint Venture Garantieleistungen

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DieȱnachfolgendenȱKoordinationsmusterȱverstehenȱsichȱalsȱStrategieȱgegenȱdieȱVerhalȬ tensunsicherheit.ȱZuerstȱbetrachtenȱwirȱwiederumȱdieȱausȱhiddenȱcharacteristicsȱresulȬ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

tierendeȱadverseȱSelektion.ȱAusgangspunktȱbeiȱQualitätsunsicherheitȱundȱderȱGefahrȱ adverserȱSelektionȱist,ȱdassȱdieȱQualitätsprüfungȱhoheȱKostenȱverursachenȱwürdeȱundȱ gleichzeitigȱderȱentscheidungstheoretischeȱInformationswertȱsehrȱhochȱistȱ(Spremannȱ 1990,ȱ S.ȱ578).ȱ Esȱ bietenȱ sichȱ zweiȱ grundsätzlicheȱ Wegeȱ derȱ Qualitätsprüfungȱ an.ȱ ErsȬ tensȱdieȱOffenbarung,ȱdieȱwiederumȱausȱzweiȱVariantenȱbesteht:ȱausgehendȱvomȱPrinȬ zipalȱdasȱScreening,ȱd.ȱh.ȱdasȱsystematischeȱDurchleuchtenȱdesȱMarktesȱ(zumȱBeispielȱ Rankings),ȱoderȱaberȱvomȱAgentenȱausȱinitiiert,ȱdasȱSignaling.ȱHierȱwerdenȱdemȱPrinȬ zipalȱSignaleȱ„ausgesendet“,ȱdieȱdieȱQualitätȱdesȱAgentenȱdokumentierenȱsollen.ȱEntȬ scheidendȱistȱsomit,ȱobȱderȱmitȱdemȱInformationsvorsprungȱoderȱderȱ mitȱdemȱInforȬ mationsdefizitȱ dieȱ Initiativeȱ ergreift.ȱ Diesȱ istȱ imȱ Gesundheitswesenȱ dannȱ relevant,ȱ wennȱselektivȱkontrahiertȱwerdenȱkann.ȱDannȱmüssenȱdieȱausȱdemȱMarketingȱbekannȬ tenȱklassischenȱInstrumenteȱderȱKommunikationspolitikȱeingesetztȱwerden.ȱȱ Zweitens,ȱ dasȱ Selbstwahlschemaȱ (selfȱ selection),ȱ beiȱ demȱ Anreizeȱ zurȱ individuellenȱ Selbsteinschätzungȱsoȱgesetztȱwerden,ȱdassȱdasȱProblemȱnichtȱmehrȱrelevantȱist.ȱAusȬ gangspunktȱ hierbeiȱ istȱ dieȱ Annahme,ȱ dassȱ derȱ Versicherteȱ seineȱ Risikostrukturȱ amȱ bestenȱkenntȱundȱentsprechendȱAnreizeȱzurȱOffenbarungȱgesetztȱwerdenȱmüssen.ȱImȱ RahmenȱvonȱManagedȱCareȱspielenȱhierȱvorȱallemȱÆȱcopaymentsȱundȱÆȱdeductiblesȱ eineȱ wichtigeȱ Rolle.ȱ Allenȱ istȱ gemein,ȱ dassȱ Fehlentscheidungenȱ–ȱ ausȱ derȱ Sichtȱ desȱ Prinzipalsȱ–ȱ vorgebeugtȱ werdenȱ undȱ dassȱ davonȱ ausgegangenȱ wird,ȱ dassȱ sichȱ dieȱ InvestitionȱinȱInformationenȱlohnt.ȱ AdverseȱSelektionȱundȱalsȱStrategieȱderȱPrinzipaleȱdasȱcreamȱskimming,ȱmitȱanderenȱ WortenȱdieȱRosinenȬPickerei,ȱhabenȱimȱGesundheitswesenȱeineȱzentraleȱBedeutung,ȱdaȱ dieȱKostenȱsehrȱungleichȱverteiltȱsindȱ(GEKȱ2003).ȱWenigeȱVersicherteȱsindȱinȱderȱLage,ȱ auchȱeineȱrelativȱgroßeȱKrankenversicherungȱzuȱruinieren.ȱGleichesȱgiltȱfürȱPatienten.ȱ Esȱ gibtȱ durchausȱ einigeȱ Beispieleȱ vonȱ Krankenhäusern,ȱ dieȱ sichȱ dieȱ Aufnahmeȱ vonȱ PatientenȱmitȱsehrȱkostspieligenȱBehandlungenȱschlichtȱnichtȱleistenȱkönnenȱundȱPatiȬ entenȱdeshalbȱverlegtȱwerden.ȱȱ Zentralȱ fürȱ dasȱ moralȬhazardȬProblemȱ ist,ȱ dassȱ derȱ Prinzipalȱ auchȱ nachȱ VertragsȬ schlussȱnichtȱinȱderȱLageȱist,ȱdasȱVerhaltenȱdesȱAgentenȱzuȱbeurteilen.ȱEsȱistȱihmȱvorȱ allemȱ nichtȱ möglich,ȱ zwischenȱ exogenemȱ Risikoȱ undȱ demȱ Verhaltenȱ desȱAgentenȱ zuȱ unterscheidenȱ (Spremannȱ 1990,ȱ S.ȱ571).ȱ Imȱ Wesentlichenȱ bietenȱ sichȱ zweiȱ Strategienȱ zumȱ Umgangȱ mitȱ moralȱ hazardȱ an:ȱ Entwederȱ werdenȱ Informationsasymmetrienȱ abȬ gebautȱundȱsomitȱdieȱBeurteilbarkeitȱderȱAnstrengungenȱdesȱAgentenȱerhöhtȱoderȱesȱ werdenȱ Anreizeȱ gesetzt,ȱ dieȱ esȱ auchȱ fürȱ denȱ Agentenȱ vorteilhaftȱ werdenȱ lassen,ȱ dieȱ Interessenȱ desȱ Prinzipalsȱ zuȱ verfolgen.ȱ Mitȱ anderenȱ Wortenȱ wirdȱ eineȱ InteressenharȬ monisierungȱangestrebt.ȱFolgendeȱAbbildungȱstelltȱmöglicheȱFormenȱinȱdenȱdreiȱreleȬ vantenȱKonstellationenȱdar.ȱȱ

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Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

Abbildungȱ3Ȭ6:ȱVariantenȱdesȱmoralȱhazardsȱ

Versicherung

Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadenshöhe

Leistungsumfang und Qualität

moral hazard Möglichkeiten

Patient

Leistungserbringer Leistungsumfang und Qualität

ȱ

DieȱAbbildungȱzeigt,ȱdassȱmoralȱhazardȱundȱdieȱentsprechendenȱStrategienȱaufȱallenȱ dreiȱEbenenȱrelevantȱsind.ȱBetrachtenȱwirȱzuerstȱdasȱMonitoring,ȱdasȱimȱPrinzipȱnichtsȱ anderesȱ alsȱ Kontrolleȱ ist,ȱ aberȱ positivȱ klingt.ȱ Zielȱ desȱ Monitoringsȱ istȱ dieȱ Einengungȱ diskretionärerȱ Handlungsspielräume.ȱ Instrumenteȱ hierfürȱ sindȱ klassischeȱ ManageȬ mentȬInstrumenteȱ wieȱ dasȱ Rechnungswesen,ȱ ManagementȬInformationssysteme,ȱ BeȬ richtswesenȱ oderȱ Planungssysteme,ȱ Institutionenȱ wieȱ derȱ Aufsichtsrat,ȱ Stiftungsratȱ oderȱandereȱKontrollorganeȱundȱvorȱallemȱderȱMarkt.ȱDerȱMarkt,ȱsowohlȱeinȱfiktiver,ȱ internerȱ Marktȱ alsȱ auchȱ einȱ externer,ȱ dürfteȱ wohlȱ alsȱ dasȱ wirksamsteȱ MonitoringȬ Instrumentȱ angesehenȱ werden,ȱ daȱ esȱ imȱ Prinzipȱ fastȱ keineȱ Kostenȱ verursacht,ȱ aberȱ sehrȱ offenlegendȱ ist.ȱ Verschiedeneȱ Unternehmenȱ oderȱ auchȱAbteilungenȱ einesȱUnterȬ nehmensȱwerbenȱumȱeinenȱAuftrag.ȱDieȱAusnutzungȱeinesȱdiskretionärenȱHandlungsȬ spielraumesȱistȱimȱPrinzipȱnichtȱmöglich,ȱweilȱdiesesȱvonȱdenȱkonkurrierendenȱUnterȬ nehmenȱ bzw.ȱ Abteilungenȱ sofortȱ aufgedecktȱ werdenȱ würde.ȱ Derȱ Marktȱ wirktȱ auchȱ hierȱ„reinigend“.ȱȱ Betrachtenȱ wirȱ nunȱ dieȱ konkretenȱ Instrumenteȱ imȱ Gesundheitswesen.ȱ Zwischenȱ PaȬ tientenȱundȱLeistungserbringernȱbietenȱsichȱbeispielsweiseȱKostenerstattungȱundȱEinȬ zelleistungsvergütungȱ alsȱ MonitoringȬInstrumenteȱ an.ȱ Durchȱ dieȱ Kostenerstattungȱ (ÆȱVergütungsformen)ȱsollȱeinerseitsȱdieȱHemmschwelleȱdesȱBetrugsȱdurchȱdenȱArztȱ gesenktȱwerdenȱ(keinȱmoralȬhazardȬProblem),ȱundȱaufȱderȱanderenȱSeiteȱTransparenzȱ überȱ dieȱ Leistungenȱ geschaffenȱ werden.ȱ Dieȱ größteȱ Bedeutungȱ habenȱ MonitoringȬ Instrumenteȱ inȱ derȱ Beziehungȱ zwischenȱ demȱ Leistungserbringerȱ undȱ derȱ VersicheȬ rung.ȱ Durchȱ Instrumenteȱ wieȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ undȱ Æȱguidelinesȱ sollȱ derȱ HandȬ lungsspielraumȱmöglichstȱeingeengtȱwerden.ȱAnstelleȱfallweiserȱÜberprüfungenȱwerȬ denȱstandardisierteȱBehandlungsformenȱvorgegebenȱbzw.ȱHandlungsschritteȱbedürfenȱ derȱ Genehmigung.ȱAberȱ auchȱ zwischenȱ Versicherungȱ undȱ Patientenȱ spielenȱ MonitoȬ ringȬInstrumenteȱeineȱRolle.ȱDieȱEinführungȱvonȱZahnarztheftenȱistȱnichtsȱanderesȱalsȱ einȱInstrumentȱzurȱVerhinderungȱvonȱmoralȱhazard.ȱȱ

ȱ

37

3

3

Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

NebenȱdemȱAufbauȱeinesȱMonitoringȬSystemsȱbestehtȱdieȱMöglichkeit,ȱüberȱdieȱStrukȬ turierungȱ vonȱ Anreizsystemenȱ moralȱ hazardȱ zuȱ verhindern.ȱ Dieȱ Nutzenfunktionenȱ derȱ beteiligtenȱAkteureȱ sollenȱ möglichstȱ kompatibelȱ gemachtȱ werden.ȱ Typischesȱ BeiȬ spielȱ imȱ Gesundheitswesenȱ istȱ dieȱ Anstellungȱ vonȱ Ärztenȱ durchȱ Krankenkassenȱ (ÆȱHMO)ȱundȱdieȱanschließendeȱerfolgsabhängigeȱEntlohnung.ȱDerȱArztȱpartizipiertȱ amȱ Erfolgȱ desȱ Systemsȱ undȱ maximiertȱ dieȱ eigenenȱ Interessenȱ durchȱ Verfolgenȱ derȱ Gesamtsysteminteressen.ȱGleichermaßenȱsindȱSelbstbeteiligungenȱ(Æȱcopaymentsȱundȱ Æȱdeductibles)ȱ einȱ Instrumentȱ derȱAnreizangleichung.ȱAuchȱ hierȱ habenȱ beideȱ Seitenȱ einȱ Eigeninteresseȱ anȱ derȱ Reduzierungȱ vonȱ Gesundheitsausgaben.ȱ Einȱ verbreitetesȱ Instrumentȱ istȱ auchȱ derȱ Einsatzȱ einesȱ Gatekeepersȱ (ÆȱGatekeeping),ȱ derȱ dieȱ nachfolȬ gendenȱBehandlungsstufenȱkoordiniertȱundȱüberwacht.ȱWennȱderȱGatekeeperȱüberȱeinȱ Budgetȱverfügt,ȱeignetȱerȱsichȱidealȱzurȱAnreizanpassung.ȱȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱzurȱAnalyseȱvonȱSteuerungselementenȱȱ imȱGesundheitswesenȱ Esȱ istȱ sicherlichȱ keinȱ Zufall,ȱ dassȱ bereitsȱ Arrowȱ (1963)ȱ inȱ derȱ Argumentationȱ überȱ PrinzipalȬAgentenȬProblemeȱhäufigȱaufȱFragenȱausȱdemȱGesundheitswesenȱzurückgeȬ griffenȱhat.ȱDiesȱhatȱunterschiedlicheȱGründe.ȱȱ DieȱBedeutungȱadverserȱSelektionȱbzw.ȱumgekehrt,ȱdieȱAttraktivitätȱvonȱcreamȱskimȬ mingȱ istȱ imȱ Gesundheitswesenȱ ausgesprochenȱ hoch.ȱ Wenigeȱ Patienten,ȱ z.ȱB.ȱ Bluterȱ oderȱHerztransplantationspatienten,ȱsindȱinȱderȱLage,ȱeineȱKrankenkasseȱerheblichȱzuȱ belasten.ȱ Sämtlicheȱ Ansätzeȱ imȱ Gesundheitswesen,ȱ dieȱ aufȱ wettbewerbsorientierteȱ Steuerungȱ ausgerichtetȱ sind,ȱ müssenȱ ihrȱ Hauptaugenmerkȱ aufȱ Risikoselektionȱ legen.ȱ Derȱ Erfolgȱ einerȱ HMOȱ istȱ maßgeblichȱ durchȱ denȱ Versichertenmixȱ determiniert.ȱ Dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ eignetȱ sichȱ hervorragend,ȱ umȱ dieseȱ Problemstellungȱ zuȱ systematisierenȱundȱLösungsvorschlägeȱzuȱmachen.ȱ EsȱgibtȱwenigeȱBereiche,ȱinȱdenenȱInformationsasymmetrienȱderartȱoffensichtlichȱsind,ȱ wieȱ imȱ Gesundheitswesen.ȱ Diesȱ wirdȱ auchȱ nochȱ dadurchȱ verstärkt,ȱ dassȱ PatientenȬ rechteȱ dieȱ Informationsasymmetrieȱ sogarȱ rechtlichȱ fixieren.ȱ Derȱ diskretionäreȱ SpielȬ raumȱderȱLeistungserbringerȱistȱenorm.ȱDiesȱwirdȱdurchȱdieȱMöglichkeitȱvonȱeigeninȬ duzierterȱ Nachfrageȱ verstärkt.ȱ Mitȱ anderenȱ Worten:ȱ Derȱ Arztȱ arbeitetȱ weitgehendȱ außerhalbȱ desȱ Blickfeldesȱ desȱ Leistungsfinanzierersȱ undȱ kannȱ seinȱAuftragsvolumenȱ ganzȱ erheblichȱ selbstȱ beeinflussen.ȱ Unterȱ derartigenȱ Rahmenbedingungenȱ bietetȱ dieȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱ sehrȱ vieleȱ Ansätzeȱ zurȱ effizienterenȱ Gestaltungȱ derȱ VerȬ tragsbeziehungen.ȱ OhneȱhierȱweiterȱinsȱDetailȱgehenȱzuȱwollen,ȱkannȱfestgehaltenȱwerden,ȱdassȱdieȱPrinȬ zipalȬAgentenȬTheorieȱmitȱihrerȱKonzentrationȱaufȱInformationsasymmetrieȱundȱVerȬ haltensunsicherheitȱ einenȱ wesentlichenȱ Beitragȱ zurȱ Strukturierungȱ undȱ Lösungȱ vonȱ ProblemenȱimȱGesundheitswesenȱbeitragenȱkannȱundȱvorȱallemȱGrundlageȱfürȱnahezuȱ alleȱAnsätzeȱimȱRahmenȱdesȱManagedȱCareȬKonzeptesȱist.ȱManagedȱCareȱsetztȱbeiȱderȱ

38

ȱ

Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

ReduzierungȱvonȱInformationsasymmetrienȱundȱderȱSchaffungȱvonȱpositivȱsteuerndenȱ Anreizsystemenȱan.ȱ

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ȱ

39

3

3

Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

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40

ȱ

Theoretische Konzepte zur Beurteilung von Managed Care

WILLIAMSON,ȱ O.ȱ (1993),ȱ Theȱ Logicȱ ofȱ Economicȱ Organization,ȱ in:ȱ WILLIAMSON,ȱ O./WINTERȱ S.ȱG.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Natureȱ ofȱ theȱ Firmȱ–ȱ Origins,ȱ Evolution,ȱ andȱ DevelopȬ ment,ȱOxfordȱUniversityȱPress,ȱNewȱYorkȱ WINDSPERGER,ȱ J.ȱ (1996),ȱ Transaktionskostenansatzȱ derȱ Entstehungȱ derȱ UnternehmeȬ norganisation,ȱHeidelbergȱȱ ȱ

ȱ

41

3

TeilȱIIȱ ManagedȱCareȬOrganiȬ sationenȱundȱȬProdukteȱ

Vorbemerkungen

1

Vorbemerkungen

Unterȱ Managedȱ CareȬOrganisationenȱ (MCOs)ȱ werdenȱ Institutionenȱ verstanden,ȱ dieȱ ausgewählteȱ Managedȱ CareȬInstrumenteȱ einsetzenȱ undȱ zumindestȱ bisȱ zuȱ einemȱ geȬ wissenȱ Gradȱ dieȱ Funktionenȱ Versicherungȱ undȱ Leistungserstellungȱ integrieren.1ȱ NeȬ benȱ diesenȱ MCOsȱ existierenȱ Institutionen,ȱ dieȱ imȱ Managedȱ CareȬUmfeldȱ agieren.ȱ Hierzuȱ gehörenȱ insbesondereȱ spezialisierteȱ Unternehmensberatungen,ȱ dieȱ beiȱ derȱ EntwicklungȱundȱUmsetzungȱderȱManagedȱCareȬInstrumenteȱbehilflichȱsind,ȱrespekȬ tiveȱ Beratungsleistungenȱ zumȱ Umgangȱ mitȱ Managedȱ CareȬInstrumentenȱ anbieten.ȱ Wieȱ bereitsȱ inȱ derȱ Einleitungȱ überȱ dasȱ amerikanischeȱ Gesundheitswesenȱ dargestellt,ȱ handeltȱesȱsichȱnichtȱnurȱumȱneueȱOrganisationsformen,ȱdaȱihreȱWurzelnȱaufȱdieȱ20erȱ undȱ30erȱJahreȱzurückgehen.ȱ Alsȱ charakteristischȱ fürȱ einȱ Wettbewerbsumfeldȱ kannȱ dieȱ Ausdifferenzierungȱ vonȱ Organisationsformenȱ undȱ dieȱ Produktdifferenzierungȱ angesehenȱ werden.ȱ Jeȱ stärkerȱ derȱ Wettbewerbȱ ist,ȱ destoȱ ausgeprägterȱ sindȱ dieseȱ Tendenzen.ȱ Inȱ diesemȱ EntwickȬ lungsstadiumȱbefandȱsichȱManagedȱCareȱimȱamerikanischenȱGesundheitswesenȱEndeȱ derȱ 90erȱ Jahre.ȱ Immerȱ neueȱ Organisationsformenȱ undȱ Produkteȱ drängenȱ aufȱ denȱ Marktȱ undȱ lösenȱ alteȱ Organisationsformenȱ abȱ bzw.ȱ entstehenȱ nebenȱ ihnen.ȱ Diesȱ hatȱ zurȱFolge,ȱdassȱtraditionelleȱDarstellungenȱvonȱMCOsȱmitȱeinerȱsimplenȱUnterteilungȱ inȱdreiȱoderȱvierȱversicherungsbasierteȱOrganisationstypenȱheuteȱnichtȱmehrȱgeeignetȱ sindȱ(Zelmanȱ1996,ȱS.ȱxi;ȱWagnerȱ2001,ȱS.ȱ18).ȱȱ NachȱdemȱmassivenȱWachstumȱvonȱManagedȱCareȱbisȱEndeȱderȱ90erȱJahreȱhatȱinȱdenȱ letztenȱ dreiȱ Jahrenȱ eineȱ erheblicheȱ Konsolidierungȱ stattgefundenȱ (Janusȱ 2003).ȱ Unterȱ demȱ Stichwortȱ „Managedȱ CareȬBacklash“ȱ wurdenȱ vieleȱ Gründeȱ diskutiert,ȱ warumȱ Managedȱ CareȬOrganisationenȱ vieleȱ derȱ Erwartungenȱ nichtȱ habenȱ erfüllenȱ könnenȱ undȱeinigeȱderȱeingesetztenȱInstrumenteȱ–ȱinsbesondereȱjeneȱdieȱnahezuȱdasȱgesamteȱ finanzielleȱ Risikoȱ anȱ dieȱ Leistungserstellerȱ delegierenȱ–ȱ wiederȱ verschwundenȱ sindȱ (vgl.ȱ Petersonȱ 1999;ȱ Reinhardtȱ 1999;ȱ Friedman/Goesȱ 2001;ȱ Sullivanȱ 2000;ȱ Havighurstȱ 2001;ȱ Draperȱ etȱ al.ȱ 2002).ȱ Inȱ denȱ folgendenȱ Kapitelnȱ wirdȱ aufȱ dieseȱ Entwicklungenȱ nochȱdetailliertȱeingegangen.ȱ Auchȱ dieȱ traditionelleȱ faktischeȱ Gleichsetzungȱ vonȱ Organisationenȱ undȱ Produktenȱ entsprichtȱ nichtȱ mehrȱ denȱ Marktgegebenheitenȱ (Landonȱ etȱ al.ȱ 1997;ȱ Gold/Hurleyȱ 1997),ȱ daȱ esȱ fastȱ keineȱ EinȬProduktȬUnternehmenȱ mehrȱ gibt,ȱ sondernȱ MehrȬProduktȬ Unternehmenȱ(HealthȱPlans)ȱentstandenȱsind.ȱGroßeȱKrankenversicherungenȱhabenȱinȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 1ȱȱ SieheȱzumȱNachfolgendenȱauchȱAmelungȱ(1999).ȱ

ȱ

45

1

1

Vorbemerkungen

denȱ USAȱ mehrereȱ hundertȱ verschiedeneȱ Versicherungsprodukteȱ undȱ Variationenȱ davonȱgleichzeitig.ȱ DieseȱagierenȱsowohlȱmitȱunterschiedlichenȱProduktenȱinȱgleichenȱMärktenȱ(Anbietenȱ vonȱ Alternativen)ȱ alsȱ auchȱ mitȱ unterschiedlichenȱ Produktenȱ inȱ unterschiedlichenȱ Märktenȱ(z.ȱB.ȱspezielleȱProdukteȱnurȱfürȱMedicareȬVersicherte).ȱDabeiȱistȱcharakterisȬ tisch,ȱ dassȱ dieȱ unterschiedlichenȱ Marktsegmenteȱ (Arbeitgeber,ȱ Medicare,ȱ Medicaid)ȱ mitȱ völligȱ unterschiedlichenȱ Strategienȱ bearbeitetȱ werdenȱ (Robinsonȱ 1999a,ȱ S.ȱ7).ȱ Fürȱ denȱbehandelndenȱArztȱkannȱdiesȱbedeuten,ȱdassȱerȱjeȱnachȱStatusȱdesȱPatienten,ȱanȬ dereȱInstrumenteȱundȱStrategienȱumzusetzenȱhat.ȱȱ FolgendeȱAbbildungȱ stelltȱ dieȱ Entwicklungȱ vonȱ einemȱ einfachȱ strukturiertenȱ ȱ MarktȬ umfeldȱzumȱheutigenȱSystemȱinȱsogenanntenȱ„reifen“ȱManagedȱCareȬMärktenȱdar.ȱ

Abbildungȱ1Ȭ1:ȱEntwicklungȱvomȱEinȬȱzumȱMehrȬProduktȬUnternehmenȱ

einfach strukturiertes System

HMO (Unternehmen A)

IndemnityVersicherung (Unternehmen B)

Managed Care-Umfeld

Managed Care-Organisation mit eigenen Gesellschaften für: HMO-Produkte

Markt für HMOVersicherte

Markt für IndemnityVersicherte

POS-Produkte

PPO-Produkte

Arbeitgeber, Medicare und Medicaid

(mit unterschiedlichen Vergütungssystemen)

ȱ

Dabeiȱ bestehtȱdieȱ Möglichkeit,ȱ dassȱdieȱ dargestellteȱ MCOȱursprünglichȱ einȱ KrankenȬ hausȱoderȱaberȱauchȱeineȱVersicherungsgesellschaftȱwar.ȱAlsȱSystematisierungȱbietetȱesȱ sichȱ an,ȱ nachȱ demȱ Ursprungȱ derȱ angebotenenȱ Leistungȱ zuȱ differenzierenȱ undȱ nichtȱ nachȱdemȱdesȱInitiators,ȱd.ȱh.ȱdesȱEigentümers.ȱUnterȱUrsprungȱwirdȱsomitȱnichtȱeineȱ Institution,ȱsondernȱderȱinhaltlicheȱAusgangspunktȱverstanden.ȱEinȱHMOȬProduktȱist,ȱ unabhängigȱdavon,ȱobȱesȱvonȱeinemȱKrankenhausȱoderȱeinerȱVersicherungȱangebotenȱ wird,ȱ ursprünglichȱ einȱ Versicherungsprodukt.ȱ Analogȱ sindȱ Managementȱ ServiceȬ Organisationen,ȱ unabhängigȱ vomȱ Eigentümer,ȱ beratungsorientierteȱ Produkte.ȱ Auchȱ

46

ȱ

Vorbemerkungen

beiȱdieserȱSystematisierungȱgibtȱesȱÜberschneidungen,ȱdieȱaberȱwenigerȱproblematischȱ sindȱalsȱbeiȱanderenȱEinteilungen.ȱȱ FolgendeȱAbbildungȱzeigtȱeinenȱÜberblickȱüberȱdieȱwesentlichenȱFormen.ȱ

Abbildungȱ1Ȭ2:ȱTypologieȱvonȱMCOsȱundȱInstitutionenȱimȱManagedȱCareȬUmfeldȱ

Managed Care-Umfeld versicherungsorientierte Produkte - Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs - point of service-Produkte

anbieterorientierte Produkte - Preferred Provider Organizations - Provider Networks - Integrated Delivery Systems - Physician Hospital Organizations

Institutionen im Managed Care-Umfeld - Management Service Organizations - Physician Practice Management Organizations

ȱ

Inȱ einemȱ Wettbewerbsumfeldȱ sindȱ–ȱ wieȱ bereitsȱ erwähntȱ–ȱ dieȱ reinenȱ Formenȱ kaumȱ anzutreffen.ȱImȱFolgendenȱ wirdȱdeshalbȱimȱSinneȱderȱZielsetzungȱdiesesȱBuchesȱpriȬ märȱaufȱdieȱKerngedankenȱundȱSteuerungsaspekteȱeingegangen.ȱȱ Auchȱwennȱderȱ„ManagedȱCareȬBacklash“ȱzuȱgewissenȱVerschiebungenȱinnerhalbȱderȱ Segmenteȱ geführtȱ hat,ȱ istȱ derȱ Trendȱ wegȱ vonȱ klassischenȱ IndemnityȬVersicherungenȱ ungebrochen.ȱVonȱ1988–1998ȱistȱderenȱMarktanteilȱvonȱ73%ȱaufȱ14%ȱundȱvonȱ1999ȱbisȱ 2005ȱweiterȱaufȱ3%ȱgesunken.ȱHierȱkannȱsicherlichȱvonȱeinemȱMarktzusammenbruchȱ gesprochenȱwerdenȱundȱtrotzȱderȱmomentanenȱKritikȱanȱManagedȱCareȱundȱderȱleichȬ tenȱMarkteinbrücheȱvonȱeinemȱvölligenȱMarktumbruch.ȱDiesȱbedeutetȱnatürlichȱnicht,ȱ dassȱzwangsläufigȱinȱdieserȱGrößenordnungȱUnternehmenȱvomȱMarktȱverschwundenȱ sind,ȱsondernȱvielmehr,ȱdassȱdieȱUnternehmenȱihreȱStrategieȱgeändertȱhaben.ȱ

ȱ

47

1

1

Vorbemerkungen

Abbildungȱ1Ȭ3:ȱVerteilungȱderȱeingeschriebenenȱversichertenȱBeschäftigtenȱaufȱdieȱunterȬ schiedlichenȱ„healthȱplans“ȱ(KaiserȱFamilyȱFoundationȱ2006)ȱ

100%

100 11%

100

100

16%

101

100

100

24%

24%

21%

23%

35%

39%

42%

14%

90%

80%

100

101

100

100

100

18%

17%

15%

15%

52%

54%

7%

100 4% 13%

26% 28%

70%

60%

21%

46%

55% 61%

60%

50%

31% 40%

73% 30%

27% 28%

46%

29%

20%

24%

HDHP/SO

27%

24%

25% 21%

27%

POS

20%

10%

14%

10%

HMO

8%

7%

2000

2001

0%

1988

1993

1996

1998

1999

PPO

4%

5%

5%

3%

3%

2002

2003

2004

2005

2006

CONVENTIONAL

ȱ Nebenȱ einerȱ Betrachtungȱ vonȱ Gesamtmarktanteilsentwicklungenȱ mussȱ inȱ denȱ USAȱ allerdingsȱ starkȱ nachȱ Marktsegmentenȱ differenziertȱ werden.ȱ Soȱ istȱ derȱ Anteilȱ vonȱ HMOȬVersichertenȱ beiȱ Mitarbeiternȱ großerȱ Unternehmenȱ deutlichȱ gesunken,ȱ wohinȬ gegenȱerȱbeiȱkleinerenȱUnternehmenȱsignifikantȱgestiegenȱistȱ(Cooperȱetȱal.ȱ2006,ȱS.ȱ10).ȱȱ Inȱ denȱ folgendenȱ Abschnittenȱ werdenȱ dieȱ einzelnenȱ Organisationsformenȱ ausführliȬ cherȱdargestellt.ȱ ȱ

48

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

2 Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Häufigȱ werdenȱ Versicherungenȱ alsȱ Ursprungȱ vonȱ MCOsȱ betrachtet.ȱAuchȱ wennȱ diesȱ fürȱdieȱWiederbelebungȱvonȱManagedȱCareȱseitȱMitteȱderȱ70erȱJahreȱdurchausȱzutrifft,ȱ liegenȱdieȱUrsprüngeȱinȱdenȱUSAȱeherȱbeiȱderȱRisikoübernahmeȱdurchȱdieȱLeistungsȬ erstellerȱinȱdenȱ20erȱJahrenȱinȱFormȱderȱsogenanntenȱPrepaidȱGroupȱPracticesȱ(PGP).ȱ Inȱ ländlichenȱ Regionenȱ botenȱ Ärztegruppenȱ denȱ Einwohnernȱ an,ȱ gegenȱ einenȱ festenȱ monatlichenȱ oderȱ jährlichenȱ Betragȱ dieȱ Leistungenȱ derȱ Groupȱ Practiceȱ uneinȬ geschränktȱzuȱ nutzen.ȱLeistungenȱaußerhalbȱderȱGroupȱPracticeȱwarenȱnichtȱgedecktȱ (Brownȱ1998;ȱErdmannȱ1995,ȱS.ȱ11ff.).ȱ DerȱBegriffȱHealthȱMaintenanceȱOrganizationȱ(HMO)ȱwurdeȱvonȱdemȱamerikanischenȱ ArztȱPaulȱEllwoodȱAnfangȱderȱ70erȱJahreȱ(Knightȱ1998,ȱS.ȱ6ff.)ȱgeprägt,ȱumȱdieȱnegativȱ besetzteȱ Prepaidȱ Groupȱ PracticeȬBezeichnungȱ abzulösen.ȱ Denȱ Durchbruchȱ erlangtenȱ HMOsȱjedochȱnichtȱdurchȱMarkterfolge,ȱsondernȱdurchȱstaatlicheȱRegulierungen.ȱDasȱ vonȱ Nixonȱ initiierteȱ HMOȬGesetzȱ vonȱ 1973ȱ legteȱ fest,ȱ dassȱArbeitgeber,ȱ dieȱ mehrȱ alsȱ 25ȱMitarbeiterȱ beschäftigenȱ undȱ dieȱ ihrenȱ Mitarbeiternȱ Krankenversicherungenȱ alsȱ Sozialleistungenȱ anbieten,ȱ mindestensȱ einȱ HMOȬProduktȱ offerierenȱ müssenȱ (Barrettȱ 1997,ȱ S.ȱ49f.).ȱ Nurȱ durchȱ dieseȱ staatlicheȱ Anschubförderung,ȱ dieȱ dieȱ Türenȱ zuȱ denȱ potenziellenȱKundenȱöffnete,ȱkonntenȱsichȱHMOsȱdurchsetzen.ȱȱ CharakteristischȱfürȱalleȱArtenȱvonȱHMOsȱistȱdarüberȱhinaus,ȱdassȱsieȱManagedȱCareȬ InstrumenteȱzurȱSteuerungȱderȱLeistungserstellungȱeinsetzen.ȱSieȱverstehenȱsichȱnichtȱ alsȱ reineȱ Finanzierungsstelle,ȱ sondernȱ sieȱ greifenȱ aktivȱ inȱ denȱ LeistungserstellungsȬ prozessȱein.ȱȱ Beiȱ versicherungsorientiertenȱ Managedȱ CareȬProduktenȱ müssenȱ nebenȱ denȱ unterȬ schiedlichenȱ Variantenȱ vonȱ HMOsȱ auchȱ pointȱ ofȱ serviceȬProdukteȱ (POS)ȱ analysiertȱ werden,ȱ dieȱ allerdingsȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ massivȱ anȱ Bedeutungȱ verlorenȱ haben.

2.1

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

Grundgedankenȱ ManagedȱCareȱwirdȱnachȱwieȱvorȱhäufigȱmitȱHMOsȱgleichgesetzt,ȱobwohlȱdieȱklassiȬ scheȱForm,ȱd.ȱh.ȱdieȱweitgehendȱvollständigeȱVerschmelzungȱderȱFunktionenȱVersicheȬ

ȱ

49

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

rungȱundȱLeistungserstellung,ȱinȱderȱPraxisȱfastȱnichtȱmehrȱexistiert.ȱAuchȱgibtȱesȱnichtȱ lediglichȱeineȱFormȱvonȱHMOs,ȱvielmehrȱhabenȱsichȱsehrȱunterschiedlicheȱAusgestalȬ tungen,ȱmitȱstarkȱdifferierendemȱMarkterfolg,ȱherausgebildetȱ(vgl.ȱJanusȱ2003;ȱWagnerȱ 2001).ȱ Alleȱ HMOsȱ habenȱ jedochȱ einesȱ gemeinsam:ȱ Sieȱ hebenȱ dieȱ Trennungȱ zwischenȱ LeisȬ tungsfinanzierungȱ undȱ Ȭerbringungȱ zumindestȱ partiellȱ auf.ȱ Inȱ ihrerȱ engstenȱ undȱ urȬ sprünglichstenȱ Formȱ erbringenȱ HMOsȱ sämtlicheȱ Leistungenȱ selbstȱ oderȱ beauftragenȱ dieȱLeistungserbringungȱausgewählterȱLeistungenȱfürȱeineȱdefinierteȱPersonengruppeȱ (Mitglieder).ȱ Auchȱ beiȱ nichtȱ unmittelbarȱ selbstȱ erbrachtenȱ Leistungenȱ wirdȱ indirektȱ durchȱ dieȱ Vertragsgestaltungȱ Einflussȱ aufȱ denȱ Prozessȱ derȱ Leistungserstellungȱ geȬ nommen.ȱDieȱHMOȱerhältȱeinenȱexȱanteȱfestgelegtenȱMonatsȬȱoderȱJahresbeitragȱundȱ übernimmtȱ dafürȱ dasȱ volleȱ finanzielleȱ Risikoȱ derȱ Leistungserstellung.ȱ Entscheidendȱ ist,ȱdassȱdieȱHMOȱbeiȱdieserȱFormȱnurȱfürȱdieȱselbstȱerbrachtenȱoderȱinȱAuftragȱgegeȬ benenȱ Leistungenȱ aufkommenȱ muss.ȱ Inȱ diesenȱ ursprünglichenȱ closedȬpanelȱ HMOsȱ wurdenȱ Leistungenȱ außerhalbȱ desȱ Systemsȱ nichtȱ finanziert,ȱ d.ȱh.ȱ derȱ VersicherungsȬ schutzȱ beschränkteȱ sichȱ aufȱ dieȱ eigenenȱ Anbieter.ȱ Ausȱ Marketinggründenȱ wurdenȱ dieseȱ Restriktionenȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ zunehmendȱ gelockert,ȱ daȱ esȱ zumindestȱ inȱ Ballungsgebietenȱ kaumȱ möglichȱ ist,ȱ einȱ Versicherungsproduktȱ zuȱ verkaufen,ȱ dasȱ dieȱ freieȱWahlȱderartȱstarkȱbegrenzt.ȱDeshalbȱwurdenȱModelleȱentwickelt,ȱbeiȱdenenȱbeiȬ spielsweiseȱ externeȱ Leistungserstellerȱ nurȱ inȱ demȱ Umfangȱ vergütetȱ werden,ȱ denȱ dieȱ gleicheȱLeistungserstellungȱimȱeigenenȱSystemȱkostenȱwürdeȱ(openȱpanel).ȱDerȱVersiȬ cherteȱkannȱdannȱselbstȱentscheiden,ȱobȱerȱimȱSystemȱohneȱZuzahlungȱoderȱaußerhalbȱ desȱ Systemsȱ beiȱ Übernahmeȱ derȱ Mehrkostenȱ behandeltȱ werdenȱ möchte.ȱ Heuteȱ sindȱ mehrȱ alsȱ 75%ȱ derȱ HMOsȱ sogenannteȱ openȬpanelȱ HMOsȱ (Zelmanȱ 1997,ȱ S.ȱ25).ȱ Aberȱ nichtȱ nurȱ Vermarktungsaspekteȱ sindȱ dafürȱ entscheidend:ȱ Durchȱ dieȱ Öffnungȱ schafftȱ dieȱHMOȱWettbewerbsdruckȱnachȱinnenȱundȱkannȱeinȱvollständigeresȱLeistungsangeȬ botȱ offerieren.ȱ Diesȱ giltȱ insbesondereȱ fürȱ dieȱ tertiäreȱ Versorgungȱ mitȱ HochleistungsȬ medizin,ȱdieȱohneȱdieseȱOptionȱnichtȱangebotenȱwerdenȱkönnte.ȱInȱdenȱletztenȱJahrenȱ hatȱ sichȱ derȱ Trendȱ zurȱ Rücknahmeȱ vonȱ restriktivenȱ Managedȱ CareȬElementenȱ verȬ stärktȱ (Draperȱ etȱ al.ȱ 2002,ȱ S.ȱ13)ȱ undȱ diesȱ kannȱ auchȱ alsȱ dieȱ entscheidendeȱ VerändeȬ rungȱ durchȱ denȱ Managedȱ CareȬBacklashȱ angesehenȱ werden.ȱ Dabeiȱ darfȱ aberȱ nichtȱ außerȱ Achtȱ gelassenȱ werden,ȱ dassȱ dadurchȱ auchȱ dieȱ Steuerungsfähigkeitȱ eingeȬ schränktȱ wirdȱ undȱ somitȱ dasȱ Potenzialȱ vonȱManagedȱ Careȱ alsȱ Konzeptȱ erheblichȱ geȬ schwächtȱ wird.ȱ Soȱ wirdȱ derȱ neuerlicheȱ Anstiegȱ derȱ Gesundheitsausgabenȱ Anfangȱ diesesȱJahrzehntesȱinȱdenȱUSAȱvonȱetlichenȱAnalystenȱgenauȱhieraufȱzurückgeführt.ȱ WesentlichesȱCharakteristikumȱistȱauchȱdieȱUmkehrungȱderȱAnreize.ȱEineȱHMOȱverȬ dientȱwegenȱderȱVergütungsformȱgrundsätzlichȱnichtȱanȱderȱKrankheitȱderȱMitglieder,ȱ sondernȱ anȱ derenȱ Gesundheit.ȱ Derȱ Verdienstȱ derȱ Leistungserstellerȱ anȱ derȱ Krankheitȱ undȱ somitȱ dasȱ geringeȱ finanzielleȱ Interesseȱ anȱ derȱ Gesundheit,ȱ giltȱ seitȱ jeherȱ alsȱ weȬ sentlicheȱ Schwächeȱ desȱ Einzelleistungsvergütungssystemsȱ (ÆȱVergütungssysteme).ȱ DerȱVerdienstȱanȱderȱGesundheitȱführtȱdazu,ȱdassȱdieȱPräventionȱvonȱKrankheitenȱeiȬ nenȱ größerenȱ Stellenwertȱ bekommt,ȱ beziehungsweiseȱ bekommenȱ sollte.ȱ Soȱ habenȱ 50

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

HMOsȱtheoretischȱeinȱsehrȱgroßesȱInteresseȱanȱallenȱFormenȱvonȱvorbeugendenȱMaßȬ nahmenȱ(FitnessȬProgramme,ȱRaucherentwöhnungsprogrammeȱetc.),ȱweilȱdieseȱInvesȬ titionenȱeinenȱhohenȱReturnȱonȱInvestmentȱhaben.ȱJederȱEuro,ȱderȱfürȱImpfungenȱausȬ gegebenȱ wird,ȱ verhindertȱ einȱ Mehrfachesȱ derȱ Folgekosten,ȱ dieȱ durchȱ mangelhaftenȱ Impfschutzȱ entstehenȱ können.ȱ Dieseȱ Argumentationȱ wirdȱ immerȱ wiederȱ vonȱ BefürȬ worternȱ desȱ HMOȬAnsatzesȱ genutzt,ȱ sieȱ stimmtȱ jedochȱ nurȱ dann,ȱ wennȱ dasȱ Systemȱ weitestgehendȱgeschlossenȱist.ȱInvestitionenȱinȱdieȱGesundheitȱderȱMitgliederȱwerdenȱ dannȱsehrȱfragwürdig,ȱwennȱ–ȱwieȱinȱdenȱUSAȱ–ȱjährlichȱ25%ȱderȱBevölkerungȱihrenȱ WohnortȱoderȱdenȱArbeitgeberȱwechselnȱundȱinfolgedessenȱauchȱdieȱVersicherungsgeȬ sellschaft.ȱDieserȱVorteilȱdesȱKonzeptesȱfunktioniertȱimȱPrinzipȱnurȱinȱeinemȱstatischenȱ Umfeld,ȱnichtȱaberȱinȱeinerȱderartȱaufȱMobilitätȱausgerichtetenȱGesellschaftȱwieȱdieȱderȱ USA.ȱSoȱbeträgtȱdieȱdurchschnittlicheȱVerweildauerȱeinesȱAmerikanersȱinȱseinerȱKranȬ kenversicherungȱ durchschnittlichȱ 30ȱMonate,ȱ wasȱ Präventionȱ nichtȱ zuȱ einemȱ wirkliȬ chenȱ businessȱ caseȱ fürȱ dieȱ Krankenversicherungenȱ werdenȱ lässtȱ (Janus/Amelungȱ 2007).ȱ DieȱPluralitätȱverschiedenerȱHMOȬModelleȱistȱkeinȱZufall,ȱsondernȱErgebnisȱdesȱWettȬ bewerbsȱ zwischenȱ denȱ Organisationsformen.ȱ Keineȱ MCOȱ hatȱ einȱ Interesseȱ daran,ȱ HMOȬProdukteȱ anzubieten,ȱ dieȱ inȱ derȱ Wahrnehmungȱ derȱ Kundenȱ mitȱ denenȱ derȱ Hauptkonkurrentenȱ identischȱ sind.ȱ Soȱ mögenȱ sichȱ dieȱ Eigenschaftenȱ einesȱ Mercedesȱ undȱeinesȱBMWȱdurchausȱähneln,ȱaberȱesȱwerdenȱbewusstȱProduktdifferenzierungenȱ vorgenommen.ȱAnalogȱistȱesȱbeiȱamerikanischenȱMCOs.ȱDieseȱeherȱpositiveȱundȱwettȬ bewerbsorientierteȱ Sichtweiseȱ wirdȱ nichtȱ vonȱ allenȱ geteilt.ȱ Soȱ sprechenȱ Weinerȱ undȱ Lissoveyȱ(1993)ȱvonȱeinemȱ„unintelligibleȱalphabetȱsoupȱofȱthreeȱletterȱhealthȱplans“.ȱ Aberȱ auchȱ dieȱ Ärzteȱ sindȱ indirektȱ Kunden,ȱ dieȱ dieȱ Produkteȱ derȱ MCOsȱ prüfenȱ undȱ auswählen.ȱDamitȱeineȱMCOȱmitȱihremȱHMOȬProduktȱerfolgreichȱist,ȱmussȱsieȱmögȬ lichstȱmaßgeschneidertȱdenȱBedürfnissenȱderȱÄrzteȱentsprechen.2ȱȱ AusȱmarketingstrategischenȱGründenȱwerdenȱimmerȱwiederȱneueȱBegriffeȱkreiert,ȱdieȱ sichȱinhaltlichȱnurȱmarginalȱunterscheiden.ȱFürȱdieȱAnalyseȱbesondersȱproblematischȱ istȱ dieȱ Vermischungȱ derȱ einzelnenȱ Elementeȱ innerhalbȱ einerȱ Organisation.ȱ Esȱ istȱ durchausȱ üblich,ȱ dassȱ einȱ Teilȱ derȱ Ärzteȱ Mitarbeiterȱ sindȱ (StaffȬModell),ȱ andereȱ wieȬ derumȱeinerȱÄrztegruppeȱ(GroupȬModell)ȱundȱnochȱandereȱwiederumȱeinerȱIPAȱ(InȬ dependentȱPracticeȱAssociation)ȱangehören.ȱAuchȱdiesȱistȱimȱWesentlichenȱaufȱMarktȬ gegebenheitenȱ undȱ historischeȱ Entwicklungenȱ zurückzuführen.ȱ Soȱ istȱ esȱ teilweiseȱ schlichtȱ nichtȱ möglich,ȱ gewisseȱ Spezialistenȱ einzustellen,ȱ sodassȱ andereȱ VertragsforȬ menȱ gewähltȱ werdenȱ müssenȱ alsȱ beispielsweiseȱ fürȱ Primärärzte.ȱ Kommenȱ TeachingȬ HospitalȬFunktionenȱ (Ausbildungȱ vonȱ Ärztenȱ anȱ denȱ Universitätskliniken)ȱ hinzu,ȱ steigtȱ dieȱ Komplexitätȱ nochmals.ȱ Inȱ einemȱ renommiertenȱ Newȱ Yorkerȱ KrankenhausȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 2ȱȱ Derȱ Arztȱ istȱ ausȱ zweiȱ Gründenȱ wichtig:ȱ Erstensȱ alsȱ Leistungserstellerȱ undȱ zweitens,ȱ gleiȬ

chermaßenȱbedeutend,ȱalsȱSchnittstelleȱzumȱPatienten.ȱWechseltȱeinȱArztȱdieȱMCO,ȱnimmtȱerȱ eineȱnichtȱunerheblicheȱAnzahlȱVersicherterȱmit.ȱ

ȱ

51

2.1

systemȱ konntenȱ achtȱ verschiedene,ȱ sichȱ teilweiseȱ überschneidendeȱ OrganisationsmoȬ delleȱgezähltȱwerden,ȱdieȱparallelȱexistieren.ȱȱ InȱdenȱletztenȱJahrenȱhat,ȱwieȱausȱderȱGrafikȱersichtlichȱwird,ȱnachȱeinemȱerheblichenȱ Wachstumȱ beiȱ denȱ HMOȬMitgliedernȱ einȱ erheblicherȱ Markteinbruchȱ undȱ eineȱ VerȬ schiebungȱzwischenȱMarktsegmentenȱstattgefunden.ȱInsgesamtȱistȱdieȱMitgliederzahlȱ inȱHMOsȱvonȱ2002ȱbisȱ2005ȱkontinuierlichȱvonȱ86,4ȱaufȱ76,8ȱMio.ȱVersicherteȱgefallenȱ (SanofiȱAventisȱ2006,ȱS.ȱ6).ȱNachȱeinemȱdramatischenȱZuwachsȱvonȱ1988ȱbisȱ1996ȱvonȱ 16%ȱaufȱ31%ȱnimmtȱdieȱMitgliederzahlȱseitȱ1996ȱkontinuierlichȱabȱundȱlagȱ2005ȱledigȬ lichȱ beiȱ 21%ȱ (Kaiserȱ Famliyȱ Foundationȱ 2006).ȱ Parallelȱ dazuȱ istȱ einȱ erheblicherȱ KonȬ zentrationsprozessȱfestzustellen:ȱObwohlȱvonȱ606ȱIPAȬHMOsȱ(1999)ȱimȱJahreȱ2001ȱnurȱ nochȱ 353ȱ aktivȱ waren,ȱ istȱ derȱAnteilȱ anȱ Versichertenȱ inȱ IPAȬHMOsȱ nichtȱ ansatzweiseȱ proportionalȱgesunkenȱ(Aventisȱ2002,ȱS.ȱ8).ȱEntscheidendȱistȱdabei,ȱdassȱderȱRückgangȱ primärȱ durchȱ Wahlentscheidungenȱ derȱ Versichertenȱ bedingtȱ ist.ȱ HMOsȱ habenȱ einȱ erheblichesȱ Imageproblemȱ undȱ stellenȱ fürȱ vieleȱ Versicherteȱ eineȱ Einschränkungȱ ihrerȱ gewohntenȱ Wahlfreiheitȱ undȱ desȱ abgedecktenȱ Leistungsumfangesȱ darȱ (Cooperȱ etȱ al.ȱ 2006,ȱS.ȱ10).ȱ

Abbildungȱ2Ȭ1:ȱMitgliederzahlȱinȱHMOsȱ(HoechstȱMarionȱRousselȱ1998,ȱS.ȱ6;ȱȱ Aventisȱ2002,ȱS.ȱ8,ȱSanofiȬAventisȱ2006,ȱS.ȱ6)ȱ in millions 90

86.6 82.8 79.0

80

77.3

70

HMO enrollment

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

45.6

40.8

60

40.7

37.6

21.1

21.5

15.0

16.1

50

40

30

21.0

22.2

20

IPA 10

17.6

17.6

2.22

1.9

1.9

1.6

2002

2003

2004

2005

Network Group

0

52

ȱ

Staff

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

DieȱBedeutungȱvonȱHMOsȱistȱaberȱnichtȱüberȱdieȱgesamteȱUSAȱgleichȱverteilt.ȱEsȱgibtȱ sowohlȱ starkeȱ regionaleȱ Unterschiedeȱ (OstȬȱ vs.ȱ Westküste)ȱ alsȱ auchȱ zwischenȱ MetroȬ polregionenȱ undȱ ländlichenȱ Gebieten.ȱ Soȱ lebenȱ überȱ 72%ȱ derȱ HMOȬVersichertenȱ inȱ BallungsgebietenȱmitȱmehrȱalsȱeinerȱMillionenȱEinwohnernȱ(Eliopoulosȱ1999,ȱS.ȱ6).ȱ Imȱ Folgendenȱ wirdȱ primärȱ aufȱ dasȱ Vertragsverhältnisȱ zwischenȱ derȱ HMOȱ undȱ denȱ Ärztenȱ eingegangen,ȱ wobeiȱ dieȱ grundsätzlichenȱ Aussagenȱ fürȱ sämtlicheȱ relevantenȱ Berufsgruppenȱgelten.ȱ

StaffȬHMOȱ StaffȬHMOsȱsindȱdieȱreinsteȱFormȱvonȱHMOs.ȱDieȱÄrzteȱundȱandereȱLeistungserstellerȱ sindȱvonȱderȱHMOȱangestelltȱundȱbeziehenȱeinȱregelmäßigesȱGehalt.ȱLeistungserstelȬ lungȱundȱFinanzierungȱsindȱvollständigȱinȱeinerȱHandȱundȱdieȱLeistungserstellerȱsindȱ weisungsgebunden.ȱ Daȱ dieȱ angestelltenȱ Ärzteȱ inȱ derȱ Regelȱ eineȱ erfolgsabhängigeȱ Komponenteȱ inȱ ihremȱ Gehaltȱ haben,ȱ istȱ ihreȱ Zielfunktionȱ weitgehendȱ identischȱ mitȱ derȱderȱLeistungsfinanzierer.ȱDasȱProblemȱderȱangebotsinduziertenȱNachfrageȱentfällt,ȱ daȱinȱdiesemȱSystemȱkeinȱAnreizȱfürȱeineȱMengenausweitungȱbesteht.ȱDafürȱbestehenȱ aberȱ erheblicheȱ Anreizeȱ derȱ Leistungsvorenthaltungȱ undȱ darausȱ resultierendȱ einȱ erȬ heblicherȱBedarfȱanȱinternerȱundȱexternerȱKontrolle.ȱȱ

Abbildungȱ2Ȭ2:ȱStrukturȱeinerȱStaffȬHMOȱ

HMO

Prämie

Arbeitgeber Weisungsbefugnis und Gehalt

Versicherter auf diese Leistungsersteller festgelegt

Staff Leistungsveranlassung

Gatekeeper

Facharzt A

Facharzt B

Krankenhaus

ȱ

StaffȬModelleȱweisenȱzwarȱdurchȱdenȱdirektenȱEinflussȱaufȱdieȱLeistungserstellungȱerȬ heblicheȱVorteileȱauf,ȱsindȱaberȱausȱverschiedenenȱGründenȱeherȱunbeliebtȱundȱschwerȱ

ȱ

53

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

zuȱvermarkten.ȱInȱdenȱUSAȱistȱesȱfürȱÄrzteȱausgesprochenȱunpopulärȱundȱinȱeinigenȱ Staatenȱ sogarȱ verboten,ȱ angestelltȱ zuȱ seinȱ (wobeiȱ überȱ Exklusivverträgeȱ diesȱ umganȬ genȱwerdenȱkann).ȱAuchȱimȱKrankenhausȬSektorȱhatȱsichȱausȱjuristischenȱundȱhistoriȬ schenȱ Gründenȱ dasȱ Belegarztsystemȱ durchgesetzt,ȱ d.ȱh.ȱ dieȱ Ärzteȱ sindȱ nichtȱ vomȱ Krankenhausȱangestellt,ȱsieȱrechnenȱdirektȱmitȱdenȱjeweiligenȱVersicherungenȱabȱundȱ bleibenȱ Eigentümerȱ ihrerȱ Praxen.ȱ Entsprechendȱ sindȱ nurȱ 10%ȱ derȱ amerikanischenȱ ÄrzteȱfestȱimȱKrankenhausȱangestelltȱundȱ90%ȱarbeitenȱvollständigȱoderȱüberwiegendȱ inȱ derȱ ambulantenȱ medizinischenȱ Versorgungȱ (Erdmannȱ 1995,ȱ S.ȱ58).ȱ Dieȱ Anreizeȱ dafür,ȱ dieȱ gewohnteȱ undȱ angeseheneȱ Selbstständigkeitȱ aufzugeben,ȱ müssenȱ daherȱ signifikantȱ sein.ȱ Außerdemȱ sindȱ StaffȬModelleȱ generellȱ mitȱ hohenȱ Investitionenȱ verȬ bunden,ȱdaȱdieȱRessourcenȱnichtȱnurȱgesteuert,ȱsondernȱauchȱakquiriertȱwerdenȱmüsȬ sen.ȱInhärentȱistȱdamitȱauchȱdasȱhoheȱRisikoȱfürȱFehlinvestitionen.ȱ AuchȱbeiȱdenȱVersichertenȱsindȱStaffȬHMOsȱnichtȱbeliebt,ȱdaȱdasȱVertrauenȱzuȱeinemȱ angestelltenȱ Arztȱ geringerȱ istȱ alsȱ zuȱ einemȱ freiberuflichenȱ undȱ somitȱ vermeintlichȱ unabhängigeren.ȱAngestelltenȱ Ärztenȱ haftetȱ derȱ Rufȱ an,ȱ dieȱ Interessenȱ desȱ KrankenȬ hausesȱ nachȱ hoherȱ Auslastungȱ derȱ Bettenȱ zuȱ starkȱ beiȱ ihrenȱ Entscheidungenȱ zuȱ beȬ rücksichtigen.ȱ Denȱ StaffȬHMOsȱ istȱ esȱ inȱ derȱ Praxisȱ nichtȱ gelungen,ȱ dieȱ Versichertenȱ davonȱzuȱüberzeugen,ȱihreȱWahlfreiheitȱweitgehendȱeinzuschränkenȱ(Robinsonȱ1999a,ȱ S.ȱ19).ȱ Einȱ StaffȬModellȱ kannȱ sichȱ generellȱ auchȱ nurȱ aufȱ klassischeȱ medizinischeȱ Fächerȱ beȬ schränken.ȱEineȱkleinereȱStaffȬHMOȱwirdȱbeispielsweiseȱnichtȱüberȱdieȱentsprechendeȱ Nachfrageȱ verfügen,ȱ umȱ einȱ Herztransplantationsteamȱ vorzuhalten,ȱ sondernȱ dieseȱ LeistungenȱaufȱdemȱMarktȱhinzukaufen.ȱȱ Entsprechendȱ istȱ dieȱ Bedeutungȱ vonȱ StaffȬHMOsȱ nichtȱ nurȱ sehrȱ begrenztȱ undȱ schrumpfend.ȱVonȱ36ȱStaffȬHMOsȱ1997ȱwarenȱ2001ȱnurȱnochȱ13ȱaktivȱ(SanofiȱAventisȱ 2006,ȱS.ȱ8).ȱNichtsȱdestoȱtrotzȱstelltȱdieȱStaffȬHMOȱdieȱUrsprungsversionȱdarȱundȱhatȱ denȱWegȱfürȱandereȱModelleȱgeebnet.ȱȱ Fallstudieȱ1:ȱKaiserȱPermanenteȱ–ȱderȱKlassikerȱ Kaiserȱ Permanenteȱ kannȱ alsȱ einesȱ derȱ wenigenȱ Modelleȱ derȱ USAȱ angesehenȱ werden,ȱ dasȱ überȱ Jahrzehnteȱ erfolgreichȱ Leistungserstellungȱ (Krankenhäuserȱ undȱ ÄrztenetzȬ werke)ȱundȱLeistungsfinanzierungȱ(inȱFormȱeinerȱHMO)ȱinȱeinemȱSystemȱorganisiertȱ undȱkoordiniertȱhatȱ(Janusȱ2003).ȱȱ Ausgangslageȱ Kaiserȱ Permanenteȱ istȱ dieȱ größteȱ notȬforȬprofitȱ HMOȱ derȱ USAȱ undȱ hatȱ 8,1ȱMillionenȱ Mitgliederȱinȱ9ȱBundesstaatenȱundȱdemȱDistrictȱofȱColumbia.ȱDasȱSystemȱverstehtȱsichȱ alsȱeinȱkooperativerȱAnsatzȱzwischenȱMedizinernȱundȱManagern,ȱdieȱsichȱdieȱVerantȬ

54

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

wortungȱ fürȱ Organisation,ȱ Finanzierungȱ (Kopfpauschalenȱ basiert)ȱ undȱ dieȱ BereitstelȬ lungȱ vonȱ qualitativȱ hochwertigenȱ Gesundheitsservicesȱ teilen.ȱ Dieȱ heuteȱ unterȱ demȱ NamenȱKaiserȱPermanenteȱbekannteȱOrganisationȱbestehtȱseitȱ1952ȱundȱistȱdamalsȱausȱ derȱ Notwendigkeitȱ entstanden,ȱ fürȱ Werftarbeiterȱ eineȱ Krankenversicherungȱ anzubieȬ ten.ȱKaiserȱPermanenteȱistȱeineȱKooperationȱzweierȱOrganisationen:ȱderȱnotȬforȬprofitȱ Kaiserȱ Foundationȱ Healthȱ Planȱ andȱ Hospitalsȱ undȱ denȱ Permanenteȱ Medicalȱ Groupsȱ (11,345ȱÄrzte)ȱ–ȱeineȱinȱjederȱRegionȱundȱmittelsȱExklusivverträgenȱanȱdieȱFoundationȱ gebunden.ȱ Alsȱ StaffȬHMOȱ organisiertȱ undȱ koordiniertȱ Kaiserȱ Permanenteȱ dieȱ GeȬ sundheitsversorgungȱderȱMitgliederȱinklusiveȱVorsorge,ȱpränatalerȱVersorgung,ȱImpȬ fungen,ȱMedikamentenversorgung,ȱstationärerȱundȱambulanterȱServices.ȱ Modellȱ Dieȱ folgendeȱ Grafikȱ gibtȱ einenȱ Überblickȱ überȱ dieȱ Organisationsstrukturȱ vonȱ Kaiserȱ Permanente.ȱ

Abbildungȱ2Ȭ3:ȱOrganisationsstrukturȱvonȱKaiserȱPermanenteȱȱ (inȱAnlehnungȱanȱJanusȱ2003,ȱS.ȱ228)ȱ

Board of Directors

Kaiser Foundation Health Plan and Kaiser Foundation Hospitals

KPPG

Nothern California (NoCal) Southern California (SoCal)

TPMG*-BOD SCPMG*-BOD

Northwest (NW) Hawaii (H) Colorado (Colo) Cleveland (Ohio) Atlanta

NWPMG*-BOD HPMG-BOD CPMG-BOD OPMG*-BOD SEPMG-BOD

Mid-Atlantic-States (MAS)

PMG/MAS-BOD

Permanente Federation

ȱ Abkürzungen:ȱTPMG:ȱTheȱPermanenteȱMedicalȱGroup;ȱSCPMG:ȱSouthernȱCaliforniaȱPermanenteȱ Medicalȱ Group;ȱ NWPMG:ȱ Northwestȱ Permanenteȱ Medicalȱ Group;ȱ HPMG:ȱ Hawaiiȱ Permanenteȱ MedicalȱGroup;ȱCPMG:ȱColoradoȱPermanenteȱMedicalȱGroup;ȱOPMG:ȱOhioȱPermanenteȱMedicalȱ Group;ȱ SEPMG:ȱ Southeastȱ Permanenteȱ Medicalȱ Group;ȱ PMGMAS:ȱ Permanenteȱ Groupȱ MidȬ AtlanticȱStates;ȱKPPG:ȱKaiserȱPermanenteȱPartnershipȱGroupȱ

Mitgliederȱ desȱ BODȱ (Boardȱ ofȱ Directors)ȱ derȱ verschiedenenȱ Permanenteȱ Medicalȱ Groups,ȱdieȱmitȱeinemȱSternȱgekennzeichnetȱsind,ȱhabenȱinȱ2003ȱdieȱPermanenteȱFedeȬ

ȱ

55

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

rationȱ gebildet.ȱ Dieȱ Zusammensetzungȱ wechseltȱ jedochȱ aufȱ rotierenderȱ Basis.ȱ Dieȱ PermanenteȱFederationȱwurdeȱgeschaffen,ȱumȱdieȱPartnerschaftȱundȱdieȱKooperationȱ zwischenȱdenȱPermanenteȱMedicalȱGroupsȱzuȱstärken.ȱSieȱhatȱeinenȱexecutiveȱdirectorȱ undȱeinȱexecutiveȱcommittee,ȱwelchesȱTeilȱderȱKPPGȱ(KaiserȱPermanenteȱPartnershipȱ Group)ȱ ist.ȱ Dieȱ KPPGȱ koordiniertȱ dieȱ Schnittstelleȱ zwischenȱ derȱ Kaiserȱ Foundationȱ HealthȱPlanȱandȱHospitalsȱundȱdenȱPermanenteȱMedicalȱGroups.ȱȱ Beurteilungȱ Kaiserȱ Permanenteȱ hatȱ Pionierarbeitȱ inȱ Bezugȱ aufȱ integrierteȱ Gesundheitsversorgungȱ geleistet,ȱ indemȱ esȱ dieȱ Erstellungȱ undȱ Finanzierungȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ entȬ langȱeinesȱKontinuumsȱinnerhalbȱeinesȱSystemsȱverbundenȱhat.ȱ DennochȱsollteȱeinȱAnsatzȱwieȱderȱvonȱKaiserȱkritischȱbetrachtetȱwerden,ȱdaȱmitȱeinemȱ hohenȱGradȱanȱIntegrationȱauchȱNachteileȱverbundenȱsind:ȱ

Dieȱ Flexibilitätȱ nimmtȱ ab.ȱ Diesȱ hatȱ Kaiserȱ Permanenteȱ vorȱ allemȱ inȱ derȱ zweitenȱ Hälfteȱ derȱ 90erȱ Jahreȱ erfahren,ȱ alsȱ sichȱ dasȱKonzeptȱ Managedȱ Careȱ imȱ Speziellenȱ undȱderȱGesundheitsmarktȱimȱAllgemeinenȱgewandeltȱhat.ȱEineȱgroßeȱundȱvollȱinȬ tegrierteȱOrganisationȱwarȱnichtȱinȱderȱLageȱschnellȱundȱflexibelȱzuȱreagierenȱundȱ hatteȱerheblicheȱfinanzielleȱEinbußenȱzuȱverzeichnen.ȱ

Eineȱ Verlagerungȱ vonȱ HMOȬȱ zuȱ PPOȬProduktenȱ imȱ Zugeȱ derȱ Nachfrageȱ nachȱ mehrȱFlexibilitätȱhatȱKaiserȱPermanenteȱdazuȱbewegt,ȱsichȱaufȱdieȱQualitätȱderȱVerȬ sorgungȱimȱKontinuumȱzuȱkonzentrieren,ȱumȱsoȱWettbewerbsvorteileȱzuȱgenerieȬ renȱundȱdenȱMitgliederstammȱzumindestȱzuȱerhalten.ȱ

InsbesondereȱinȱBezugȱaufȱQualitätȱistȱKaiserȱPermanenteȱvielfachȱinȱdieȱDiskussiȬ onȱ geraten.ȱ Dieȱ gängigeȱ Kritikȱ anȱ Managedȱ Careȱ (Managedȱ Costsȱ stattȱ Managedȱ Care)ȱundȱdemȱdamitȱhäufigȱverbundenenȱVergütungssystemȱderȱKopfpauschalenȱ trifftȱ vorȱ allemȱ aufȱ einȱ Systemȱ wieȱ Kaiserȱ zu.ȱ Juristischeȱ Verfahrenȱ gegenȱ Kaiserȱ PermanenteȱwegenȱzurückgehaltenerȱVersorgungsleistungenȱsindȱinȱKalifornienȱanȱ derȱTagesordnung.ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱKaiserȱPermanente:ȱwww.kaiserpermanente.org.ȱ

GroupȬHMOȱ BeiȱGroupȬHMOsȱsindȱdieȱÄrzteȱnichtȱdirektȱbeiȱderȱHMOȱangestellt,ȱsondernȱorganiȬ sierenȱ sichȱ inȱ großenȱ Praxenȱ (groupȱ practices).ȱ Dieseȱ wiederumȱ kontrahierenȱ häufigȱ exklusivȱ mitȱ einerȱ HMOȱ (Shapiroȱ 1997,ȱ S.ȱ13)ȱ undȱ werdenȱ inȱ derȱ Regelȱ überȱ eineȱ Kopfpauschaleȱ (ÆȱVergütungssysteme)ȱ entlohnt.ȱ Damitȱ eineȱ HMOȱ ausreichendȱ EinȬ flussȱ ausübenȱ kann,ȱ sollteȱ ihrȱAuftragsvolumenȱ mehrȱ alsȱ 20%ȱ desȱAuftragsvolumensȱ derȱgroupȱpracticeȱausmachen.ȱȱ

56

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

Abbildungȱ2Ȭ4:ȱStrukturȱeinerȱGroupȬHMOȱ

HMO

Prämie

Arbeitgeber Exklusivvertrag

Versicherter auf diese Leistungsersteller festgelegt

Group Leistungsveranlassung

Gatekeeper

Facharzt A

Facharzt B

Facharzt C

ȱ

Dieȱ interneȱ Vergütungȱ bleibtȱ davonȱ unberührtȱ undȱ kannȱ entwederȱ ebenfallsȱ überȱ KopfpauschalenȱoderȱaberȱüberȱEinzelleistungsvergütungȱerfolgen.ȱDieȱÄrzteȱbleibenȱ formalȱ selbstständig.ȱ Trotzdemȱ bestehtȱ normalerweiseȱ einȱ engerȱ Kontaktȱ zwischenȱ HMOȱ undȱ derȱ groupȱ practice.ȱ Soȱ istȱ esȱ üblich,ȱ dassȱ dieȱ HMOȱ dieȱ groupȱ practiceȱ beiȱ administrativenȱAufgabenȱ unterstütztȱ undȱ nachȱ außenȱ sogarȱ derȱ Eindruckȱ entstehenȱ kann,ȱ esȱ würdeȱ sichȱ umȱ einȱ StaffȬModellȱ handelnȱ (Wagnerȱ 2001,ȱ S.ȱ30).ȱ Hierinȱ liegtȱ auchȱderȱGrundȱfürȱdieȱFehleinschätzung,ȱdassȱesȱinȱdenȱUSAȱsehrȱvieleȱStaffȬHMOsȱ gäbe.ȱ Sowohlȱ StaffȬȱ alsȱ auchȱ GroupȬHMOsȱ sindȱ klassischeȱ closedȱ panelȬHMOs.ȱ Beideȱ ForȬ menȱ habenȱ denȱ Nachteil,ȱ dassȱ sieȱ nurȱ eineȱ sehrȱ begrenzteȱ Wahlmöglichkeitȱ anbietenȱ können.ȱȱ EntsprechendȱistȱauchȱhierȱeinȱmassiverȱRückgangȱvonȱ94ȱ(1997)ȱGroupȬHMOsȱaufȱ35ȱ (2005;ȱSanofiȱAventisȱ2006,ȱS.ȱ8),ȱwobeiȱausȱderȱAnzahlȱnichtȱaufȱdieȱGrößeȱderȱeinzelȬ nenȱInstitutionenȱgeschlossenȱwerdenȱkann.ȱ

IPAȬHMOȱ CharakteristischȱfürȱIPAȬHMOsȱ(IndependentȱPracticeȱAssociation)ȱist,ȱdassȱdieȱÄrzteȱ ihreȱ Praxisȱ behaltenȱ undȱ nichtȱ ausschließlichȱ Patientenȱ einerȱ HMOȱ behandeln,ȱ sonȬ dernȱ dieseȱ nurȱ einenȱ begrenztenȱ Anteilȱ ihresȱ Patientenstammesȱ ausmachenȱ (BodenȬ heimerȱ 1999,ȱ S.ȱ584).ȱ Dieseȱ Formȱ entsprichtȱ sehrȱ vielȱ stärkerȱ denȱ Bedürfnissenȱ derȱ Ärzte.ȱ Auchȱ wennȱ akzeptiertȱ wird,ȱ dassȱ sieȱ sichȱ derȱ einenȱ oderȱ anderenȱ Formȱ vonȱ

ȱ

57

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

MCOsȱ anschließenȱ müssen,ȱ bleibtȱ einȱ großesȱ Maßȱ anȱ Autonomieȱ bestehenȱ (Zelmanȱ 1996,ȱS.ȱ26).ȱȱ

Abbildungȱ2Ȭ5:ȱStrukturȱeinerȱIPAȬHMOȱ

HMO

Prämie

Arbeitgeber NichtExklusivvertrag

Versicherter auf diese Leistungsersteller festgelegt

IPA Mitgliedschaft

Facharzt A

andere versicherte Patienten

Facharzt B

Facharzt C

Leistungsangebot an andere Versicherte

ȱ

DieȱIPAȱistȱquasiȱeineȱDachorganisationȱfürȱfreiberuflichȱtätigeȱÄrzte.ȱDieȱÄrzteȱbehalȬ tenȱ ihreȱ Selbstständigkeit,ȱ organisierenȱ sichȱ jedochȱ überȱ dieȱ IPA.ȱ Derȱ Grundgedankeȱ fürȱdieȱGründungȱeinerȱIPAȱistȱeinfach.ȱSowohlȱgegenüberȱdenȱMCOsȱalsȱauchȱgegenȬ überȱ denȱ Krankenhäusernȱ müssenȱ dieȱ einzelnenȱ Ärzteȱ befürchten,ȱ dassȱ sieȱ übervorȬ teiltȱwerden.ȱDieȱeinzigeȱMöglichkeit,ȱdieserȱGefahrȱzuȱbegegnen,ȱistȱderȱZusammenȬ schlussȱ zuȱ einerȱ „Gegenmacht“.ȱ Inȱ denȱ 1102ȱ IPAsȱ (1998)ȱ warenȱ überȱ 338.000ȱÄrzteȱ organisiert,ȱ wobeiȱ einigeȱ Ärzteȱ gleichzeitigȱ mehrerenȱ IPAsȱ angehörenȱ (Hoechstȱ MaȬ rionȱRousselȱ1999,ȱS.ȱ29).ȱ Diesȱ gewinntȱ vorȱ allemȱ deshalbȱ anȱ Bedeutung,ȱ weilȱ durchȱ Managedȱ Careȱ eineȱ neueȱ Formȱ derȱ Professionalisierungȱ stattgefundenȱ hat.ȱ Anstelleȱ vonȱ klassischȱ verwaltetenȱ Krankenversicherungen,ȱ dieȱ darüberȱ hinausȱ auchȱ nochȱ nonȱ profitȬOrganisationenȱ waren,ȱ tretenȱ nunȱ forȱ profitȬOrganisationenȱ mitȱ großemȱ Gewinninteresse.ȱAlsȱ StrateȬ gieȱ gegenȱ dieseȱ Kommerzialisierungȱ undȱ Professionalisierungȱ organisierenȱ sichȱ dieȱ ÄrzteȱinȱIPAs.ȱȱ Daȱ dieȱ HMOȱ fürȱ dieȱ IPAȱ nurȱ eineȱ Patientenquelleȱ unterȱ anderenȱ ist,ȱ bestehenȱ keineȱ Exklusivverträge.ȱ Weilȱ sämtlicheȱ Ärzte,ȱ dieȱ denȱAuswahlkriterienȱ (ÆȱQualitätsmanaȬ gement)ȱ einerȱ IPAȱ genügen,ȱ beitretenȱ können,ȱ werdenȱ sieȱ auchȱ alsȱ openȱ panelȬ Organisationenȱbezeichnetȱ(Wagnerȱ2001,ȱS.ȱ32).ȱȱ

58

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

DieȱEntwicklungȱvonȱIPAsȱkannȱsowohlȱvonȱeinerȱHMOȱinitiiertȱalsȱauchȱunabhängigȱ davonȱerfolgen.ȱImȱerstenȱFallȱübernimmtȱdieȱHMOȱeineȱdominanteȱRolleȱbeimȱAufȬ bauȱderȱIPAȱundȱfordertȱdafürȱinȱderȱRegelȱeineȱgrößereȱExklusivitätȱbeimȱKontrahieȬ ren.ȱ Imȱ zweitenȱ Fallȱ kontrahiertȱ eineȱ HMOȱ mitȱ einerȱ bestehendenȱ IPA,ȱ dieȱ ihrerseitsȱ mitȱverschiedenenȱHMOsȱVerträgeȱabschließtȱ(Wagnerȱ2001,ȱS.ȱ32).ȱȱ ImȱAußenverhältnisȱ werdenȱ IPAsȱ meistensȱ überȱ eineȱ Kopfpauschaleȱ (ÆȱVergütungsȬ systeme)ȱ honoriert.ȱ Imȱ Innenverhältnisȱ werdenȱ dieȱ beteiligtenȱ Ärzteȱ dannȱ entwederȱ ebenfallsȱüberȱKopfpauschalen,ȱEinzelleistungsvergütungȱoderȱMischformenȱvergütet.ȱȱ IPAȬHMOsȱhabenȱgegenüberȱdenȱStaffȬȱundȱGroupȬHMOsȱausȱderȱSichtȱderȱInitiatoȬ renȱerheblicheȱVorteile.ȱDieȱKooperationȱmitȱeinerȱIPAȱerfordertȱkeinȱKapital,ȱsondernȱ istȱausschließlichȱeineȱManagementȬAufgabe.ȱAusȱderȱSichtȱderȱHMOȱistȱnichtȱnurȱderȱ geringereȱ Kapitalbedarfȱ entscheidend,ȱ sondernȱ auchȱ dieȱ großeȱ Flexibilität.ȱ HMOsȱ könnenȱ überȱ dieseȱ Varianteȱ mitȱ sehrȱ vielenȱ Leistungsanbieternȱ kooperieren,ȱ wasȱ einȱ entscheidendesȱVerkaufsargumentȱdarstellt.ȱDieȱklassischeȱAngstȱderȱVersichertenȱbeiȱ HMOȬProdukten,ȱ dassȱ sieȱ imȱ Zweifelsfallȱ keineȱ ausreichendeȱ Auswahlȱ haben,ȱ kannȱ mitȱ IPAȬHMOsȱ weitgehendȱ ausgeschlossenȱ werden.ȱ Überȱ dieȱ IPAȱ werdenȱ indirektȱ VerträgeȱmitȱsehrȱvielenȱÄrztenȱabgeschlossen,ȱwasȱdazuȱführt,ȱdassȱdenȱVersichertenȱ Listenȱ vonȱ Vertragsärztenȱ vorgelegtȱ werdenȱ können,ȱ dieȱ anȱ Telefonbücherȱ erinnern.ȱ AusȱdiesemȱGrundȱsindȱIPAȬHMOsȱdieȱGewinnerȱimȱVerteilungskampfȱumȱVersicherȬ teȱundȱwerdenȱsichȱvermutlichȱauchȱweiterhinȱdurchsetzen.ȱ Ausȱ derȱ Sichtȱ derȱ HMOȱ weisenȱ IPAȬModelleȱ aberȱ auchȱ erheblicheȱ Problemeȱ bzw.ȱ Nachteileȱ auf.ȱ Durchȱ dieȱ Aggregationȱ vonȱ Verhandlungsmachtȱ undȱ eineȱ deutlicheȱ Erhöhungȱ derȱ ManagementȬSkillsȱ lassenȱ sichȱ nurȱ ungünstigereȱ Vertragskonditionenȱ alsȱ beiȱ Einzelverhandlungenȱ durchsetzen.ȱ Dieȱ IPAȱ istȱ inȱ derȱ Lageȱ–ȱ undȱ dasȱ istȱ ihrȱ entscheidendesȱ Rekrutierungsargumentȱ gegenüberȱ Ärztenȱ–ȱ bessereȱ VertragskondiȬ tionenȱ fürȱ dieȱ Ärzteȱ auszuhandeln,ȱ undȱ diesȱ sowohlȱ finanziellȱ alsȱ auchȱ hinsichtlichȱ desȱErhaltesȱeinerȱmöglichstȱweitgehendenȱAutonomie.ȱȱ

NetworkȬHMOȱ NetworkȬHMOsȱ sindȱ eineȱ Erweiterungȱ vonȱ GroupȬHMOs.ȱ Damitȱ eineȱ HMOȱ ihreȱ Produkteȱ verkaufenȱ kann,ȱ mussȱ sieȱ überȱ einenȱ ausreichendenȱ Marktabdeckungsgradȱ verfügen.ȱ Selbstȱ eineȱ großeȱ HMOȱ kannȱ aberȱ häufigȱ einenȱ Marktȱ nurȱ begrenztȱ abdeȬ cken,ȱwasȱzuȱerheblichenȱUnannehmlichkeitenȱfürȱdieȱMitgliederȱbzw.ȱzuȱsignifikantenȱ Wettbewerbsnachteilenȱ führt.ȱ Daȱ dieȱ MCOsȱ direktȱ mitȱ denȱ Arbeitgebernȱ Verträgeȱ schließen,ȱ lassenȱ sichȱ Produkte,ȱ dieȱ geografischȱ dieȱ Wohnorteȱ derȱ Mitarbeiterȱ nichtȱ vollumfänglichȱ abdecken,ȱ nichtȱ verkaufen.ȱ Deshalbȱ bildenȱ HMOsȱ Netzwerke,ȱ umȱ einenȱ ausreichendenȱ geografischenȱ Abdeckungsgradȱ zuȱ erreichen.ȱ Dieseȱ Networksȱ könnenȱsowohlȱspezialisierteȱalsȱauchȱallgemeinmedizinischeȱGruppenpraxenȱumfasȬ sen.ȱȱ

ȱ

59

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Abbildungȱ2Ȭ6:ȱStrukturȱeinerȱNetworkȬHMOȱ

HMO

Prämie

Arbeitgeber Netzwerkvertrag

Versicherter

Network auf diese Leistungsersteller festgelegt

Mitgliedschaft

Group A andere versicherte Patienten

Group B

Group C

Leistungsangebot an andere Versicherte bei nicht-exklusivem Netzwerkvertrag

ȱ

NetworkȬHMOsȱsindȱderȱVersuch,ȱdieȱVorteileȱvonȱStaffȬ,ȱGroupȬȱundȱIPAȬHMOsȱzuȱ verbindenȱundȱdieȱNachteileȱzuȱreduzieren.ȱAufȱderȱeinenȱSeiteȱsollȱdasȱAngebotȱmögȬ lichstȱumfassendȱseinȱ–ȱeinȱinȱMetropolregionenȱexistenziellesȱInteresse.ȱAndererseitsȱ sollȱdieȱKontrolleȱüberȱdieȱArtȱderȱLeistungserstellungȱhöherȱseinȱalsȱbeiȱIPAȬHMOs,ȱ beiȱ denenȱ derȱ unmittelbareȱ Einflussȱ aufȱ dieȱ Leistungserstellungȱ–ȱ wieȱ bereitsȱ dargeȬ stelltȱ–ȱsehrȱbegrenztȱist.ȱȱ Esȱbleibtȱaberȱeinȱgenereller,ȱnichtȱaufzulösenderȱKonflikt.ȱDennȱesȱistȱnichtȱmöglich,ȱ aufȱderȱeinenȱSeiteȱeineȱnahezuȱvollständigeȱKontrolleȱüberȱdieȱLeistungserstellungȱzuȱ habenȱ–ȱderȱKerngedankeȱvonȱHMOsȱ–ȱundȱandererseitsȱdieȱabsoluteȱWahlfreiheitȱderȱ Versichertenȱ wieȱ inȱ einemȱ klassischenȱ IndemnityȬSystemȱ zuȱ garantieren.ȱ Esȱ gibtȱ imȬ merȱeinenȱtradeȬoffȱzwischenȱKontrolleȱundȱWahlfreiheit.ȱDieȱzentraleȱAufgabeȱeinerȱ HMOȱ istȱ es,ȱ herauszufinden,ȱ wieȱ vielȱ Wahlfreiheitȱ ausȱ Marketinggründenȱ benötigtȱ wirdȱundȱwelcheȱKontrolleȱüberȱdenȱRessourceneinsatzȱ(VertragslösungenȱoderȱEigenȬ tum)ȱangestrebtȱwerdenȱsollte.ȱFürȱdieȱersteȱFrageȱlassenȱsichȱkeineȱgenerellenȱAussaȬ genȱmachen,ȱdaȱdieȱGesundheitsversorgungȱeinȱlokalerȱMarktȱist.ȱInȱNewȱYorkȱmüssteȱ beispielsweiseȱ dieȱ threeȱ stateȱ areaȱ (Cityȱ ofȱ Newȱ York,ȱ Newȱ Jerseyȱ undȱ Connecticut)ȱ derȱ Metropolregionȱ mitȱ ihrenȱ 10ȱMio.ȱ Einwohnernȱ möglichstȱ weitgehendȱ abgedecktȱ werden.ȱ Daȱ diesȱ nichtȱ realistischȱ ist,ȱ findenȱ sichȱ inȱ solchenȱ Märktenȱ auchȱ fastȱ ausȬ schließlichȱ openȱ panelȬHMOs,ȱ beiȱ denenȱ auchȱ externeȱ Leistungsanbieterȱ konsultiertȱ werdenȱkönnen.ȱȱ ȱ

60

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

Fallstudieȱ2:ȱȱ Prosperȱ–ȱGesundȱimȱVerbund,ȱdasȱGesundheitsnetzȱderȱBundesknappȬ schaftȱzurȱpopulationsorientiertenȱIntegriertenȱVersorgungȱ Mitȱ demȱ Gesundheitsnetzȱ Prosperȱ–ȱ Gesundȱ imȱ Verbundȱ bietetȱ dieȱ BundesknappȬ schaftȱ ihrenȱ Versichertenȱ mittlerweileȱ inȱ 4ȱRegionenȱ Versicherungsschutzȱ undȱ eineȱ koordinierteȱVollversorgungȱdurchȱeigeneȱundȱverpflichteteȱLeistungserbringer.ȱHierȬ zuȱwurdenȱNetzwerkeȱderȱIntegriertenȱVersorgungȱinȱBottropȱ(seitȱOktoberȱ1999),ȱimȱ Saarlandȱ (seitȱ Aprilȱ 2001),ȱ inȱ Recklinghausenȱ (seitȱ Oktoberȱ 2002)ȱ undȱ inȱ GelsenkirȬ chen/Gladbeckȱ(seitȱAprilȱ2006)ȱetabliert.ȱInȱdenȱ4ȱVollversorgungsnetzenȱwerdenȱrundȱ 105.000ȱVersicherteȱ derȱ Knappschaftȱ vonȱ überȱ 800ȱ niedergelassenenȱ Ärztenȱ undȱ 6ȱKrankenhäusernȱversorgt.ȱ Ausgangslageȱ Dieȱ Knappschaftȱ istȱ nichtȱ nurȱ dieȱ ältesteȱ solidarischeȱ Sozialversicherungȱ derȱ Welt,ȱ sondernȱ zähltȱ mitȱ einemȱ GesamtȬHaushaltsvolumenȱ vonȱ rundȱ 25ȱMilliardenȱ Euroȱ zuȱ denȱgrößtenȱSozialversicherungsträgernȱDeutschlands.ȱSieȱverbindetȱheuteȱalsȱeinzigerȱ TrägerȱinȱDeutschlandȱdieȱ3ȱLeistungsbereicheȱRentenȬ,ȱKrankenȬ,ȱundȱPflegeversicheȬ rungȱundȱverfügtȱüberȱeinȱeigenesȱmedizinischesȱNetzȱbestehendȱausȱ10ȱRehaklinikenȱ mitȱ 1.387ȱBetten,ȱ 6ȱKrankenhäusernȱ mitȱ 2.502ȱBetten,ȱ 5ȱKrankenhausbeteiligungen,ȱ 1.300ȱKnappschaftsärztenȱundȱeinenȱeigenenȱsozialmedizinischenȱDienstȱmitȱ205ȱÄrzȬ ten.ȱ Einerseitsȱ übernimmtȱ dieȱ Knappschaftȱ dieȱAufgabeȱ einerȱ Krankenkasse,ȱ andererseitsȱ gemeinsamȱmitȱdemȱVerbandȱderȱKnappschaftsärzteȱdieȱFunktionȱeinerȱKassenärztliȬ chenȱ Vereinigung.ȱ Dieȱ Knappschaftsärzteȱ rechnenȱ direktȱ überȱ dieȱ Zentraleȱ derȱ BunȬ desknappschaftȱab.ȱDieseȱverwaltetȱeinȱeigenesȱBudgetȱundȱistȱnichtȱamȱHonorarverȬ teilungsmaßstabȱ(HVM)ȱderȱregionalenȱKassenärztlichenȱVereinigungenȱbeteiligt.ȱ Beiȱ derȱ Verteilungȱ desȱ Budgetsȱ greifenȱ wederȱ Regelnȱ undȱ Begrenzungenȱ desȱ HVMȱ nochȱ ‚übliche‘ȱ sektoraleȱ Grenzen.ȱ Weiterhinȱ begünstigtȱ dieȱ Vereinigungȱ derȱ 3ȱVerȬ sicherungsbereicheȱ Krankheit,ȱ Pflegeȱ undȱ Renteȱ eineȱ Umsetzungȱ vonȱ Integrierterȱ Versorgung.ȱ Dasselbeȱ giltȱ fürȱ dasȱ Vorhaltenȱ einerȱ eigenenȱ Versorgungsstruktur.ȱ Dieȱ komplexeȱStrukturȱderȱBundesknappschaftȱbirgtȱdemzufolgeȱgewichtigeȱFaktorenȱfürȱ eineȱerfolgreicheȱUmsetzungȱvonȱIntegrierterȱVersorgung.ȱ DasȱModellȱ Niedergelasseneȱ (KnappschaftsȬ)Ärzteȱ imȱ Einzugsgebietȱ einesȱ KnappschaftskrankenȬ hausesȱ schließenȱ sichȱ zuȱ einemȱ Netzwerkȱ zusammenȱ undȱ stimmenȱ ihreȱ Versorgungȱ mitȱ demȱ Krankenhausȱ ab.ȱ Imȱ ProsperȬGesundheitsnetzȱ Recklinghausenȱ arbeitenȱ derȬ zeitȱz.ȱB.ȱ160ȱKnappschaftsärzteȱundȱ151ȱVertragsärzte.ȱ ZentralesȱSteuerungsgremiumȱdesȱNetzwerkesȱistȱdieȱNetzwerkkonferenz.ȱVertreterȱderȱ ambulantȱ tätigenȱ Netzwerkärzteȱ undȱ Chefärzteȱ derȱ Krankenhäuserȱ diskutierenȱ bzw.ȱ vereinbarenȱz.ȱB.ȱTherapieempfehlungen,ȱArbeitsschwerpunkteȱundȱBehandlungsfälle,ȱ

ȱ

61

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

ȬPfade,ȱundȱȬStrategien.ȱDieȱKonferenzȱwirdȱvonȱeinemȱNetzwerkvorstandȱgesteuert,ȱderȱ auchȱ denȱ Informationsflussȱ zwischenȱ niedergelassenenȱ undȱ Krankenhausärztenȱ unȬ terstützt.ȱ Dieȱ Krankenkasseȱ trittȱ inȱ derȱ Netzwerkkonferenzȱ alsȱ ManagementȬPartnerȱ ohneȱmedizinischesȱStimmrechtȱauf.ȱ WährendȱdieȱArbeitȱinȱderȱNetzwerkkonferenzȱehrenamtlichȱerfolgt,ȱsorgenȱhauptamtȬ licheȱ Netzwerkkoordinatorenȱ fürȱ dieȱ Umsetzungȱ vonȱ Ideenȱ undȱ einenȱ reibungslosenȱ AblaufȱderȱNetzwerkaktivitäten.ȱZuȱdiesenȱzählenȱauchȱArbeitsgruppenȱundȱQualitätsȬ zirkel.ȱDieȱTeilnahmeȱanȱQualitätszirkelnȱwirdȱdenȱniedergelassenenȱÄrztenȱmitȱ150ȱ€ȱ honoriert.ȱ Abschließendȱ istȱ eineȱ kleineȱ Einheitȱ vonȱ Mitarbeiternȱ mitȱ Vertragsmanagement,ȱ DaȬ tenanalyse,ȱorganisatorischerȱKoordinationȱundȱstrategischerȱPlanungȱbeschäftigt.ȱ EineȱzentraleȱRolleȱfürȱdieȱerfolgreicheȱVernetzungȱspieltȱdieȱintranetbasierteȱelektroȬ nischeȱ Patientenakteȱ (ePA)ȱ derȱ ProsperȬNetze.ȱ Dankȱ digitalerȱ Verfügbarkeitȱ derȱ PaȬ tientendatenȱ könnenȱ dieȱ ambulantenȱ undȱ stationärenȱ Ärzteȱ jederzeitȱ umfassendeȱ Informationenȱ überȱ denȱ vorliegendenȱ Fallȱ einholenȱ undȱ denȱ Behandlungsprozessȱ abstimmen.ȱ Dieȱ eingegebenenȱ Datenȱ werdenȱ fernerȱ inȱ Netzwerkkonferenzenȱ undȱ ArȬ beitsgruppenȱ zurȱ Entwicklungȱ vonȱ Behandlungspfadenȱ genutzt.ȱ Einȱ niedergelassenerȱ Arztȱ wirdȱ beiȱ Eingabeȱ derȱ Diagnoseȱ automatischȱ darüberȱ informiert,ȱ obȱ einȱ BehandȬ lungspfadȱvorliegt,ȱwieȱdieserȱaussiehtȱundȱkannȱz.ȱB.ȱbeiȱNotwendigkeitȱeinerȱstatioȬ närenȱBehandlungȱsofortȱdieȱentsprechendenȱVoruntersuchungenȱambulantȱerledigen.ȱ 60%ȱ derȱ Patientenȱ werdenȱ überȱ Behandlungspfadeȱ behandelt.ȱ Denȱ Patientenȱ wirdȱ fernerȱeinȱGesundheitsbuchȱmitȱBefunden,ȱTerminen,ȱMedikamentenȱetc.ȱanȱdieȱHandȱ gegeben.ȱ Einȱ Prototypȱ derȱ elektronischenȱ Gesundheitskarteȱ befindetȱ sichȱ derzeitȱ beiȱ 70ȱFreiwilligenȱimȱTestlauf.ȱ Demȱ koordinierendenȱ Netzhausarztȱ liegenȱ dankȱ ePAȱ sämtlicheȱ BehandlungsinformaȬ tionenȱ vor.ȱ Dafür,ȱ dassȱ derȱ Patientȱ sichȱ ausschließlichȱ innerhalbȱ desȱ Netzwerkesȱ beȬ handelnȱlässt,ȱwerdenȱihmȱdieȱPraxisgebührȱundȱdieȱerstenȱ10ȱKrankenhaustagegeldȬ zahlungenȱ erlassen.ȱ Dieȱ Informationȱ überȱ Prosperȱ wirdȱ vorwiegendȱ überȱ dieȱ NetzȬ arztpraxenȱ verbreitet.ȱ Aufȱ dieseȱ Weiseȱ werdenȱ überdurchschnittlichȱ vieleȱ ältereȱ undȱ chronischȱkrankeȱMenschenȱmitȱhäufigenȱArztbesuchenȱinȱdieȱIntegrierteȱVersorgungȱ eingeschrieben.ȱ Lautȱ Datenerhebungȱ verbleibenȱ 97%ȱ derȱ eingeschriebenenȱ VersicherȬ tenȱimȱNetzwerk.ȱ Ergebnisseȱ DasȱProjektȱwirdȱvonȱProf.ȱDr.ȱEckhardȱKnappe,ȱLehrstuhlȱfürȱGesundheitsökonomieȱ derȱ Universitätȱ Trier,ȱ wissenschaftlichȱ begleitet.ȱ Mitȱ einerȱ propensityȬscoreȬMethodeȱ werdenȱ ausȱ Routinedatenȱ fürȱ jedenȱ ProsperȬTeilnehmerȱ „Zwillings“ȬVersicherteȱ ReȬ gelversorgungȱ identifiziertȱ (Prosper:ȱ nȱ=ȱ105.000,ȱ Regelversorgung:ȱ nȱ=ȱ680.000).ȱ Beiȱ denȱsoȱzusammengestelltenȱrisikoäquivalentenȱVergleichsgruppenȱwurdenȱdieȱgesamȬ tenȱ Versorgungskostenȱ vonȱ 3ȱ ProsperȬGesundheitsnetzenȱ mitȱ derȱ Regelversorgungȱ

62

ȱ

Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs

verglichen.ȱDieȱAusgabenȱfürȱIVȬTeilnehmerȱderȱ3ȱGesundheitsnetzeȱlagenȱimȱDurchȬ schnittȱ 10%ȱ unterȱ denȱ Ausgabenȱ fürȱ dieȱ Regelversorgung.ȱ Dasȱ ProsperȬGesundȬ heitsnetzȱSaarȱsparteȱz.ȱB.ȱimȱZeitraumȱvomȱ01.04.2001ȱbisȱzumȱ21.12.2003ȱgegenüberȱ derȱRegelversorgungȱ9,5ȱMio.ȱEuroȱ(12,3%).ȱ AnȱdiesemȱErfolgȱwerdenȱdieȱniedergelassenenȱÄrzteȱundȱdasȱKnappschaftskrankenȬ hausȱ beteiligtȱundȱ somitȱ zurȱstetigenȱ gemeinschaftlichenȱ Weiterentwicklungȱ derȱ VerȬ sorgungȱangeregt.ȱDieȱKnappschaftȱplantȱweitereȱEinnahmenȱdurchȱgezielteȱEinkaufsȬȱ undȱ RabattȬVerträgeȱ fürȱ ihreȱ 105.000ȱ eingeschriebenenȱ Versicherten,ȱ z.ȱB.ȱmitȱArzneiȬ mittelȬȱoderȱHilfsmittelherstellern.ȱ EsȱwerdenȱregelmäßigȱZufriedenheitsanalysenȱbeiȱÄrztenȱundȱPatientenȱdurchgeführt,ȱ dieȱdeutlichȱbelegen,ȱdassȱdieȱKnappschaftȱaufȱdemȱrichtigenȱWegȱist.ȱ AuchȱwennȱdieȱSituationȱderȱKnappschaftȱspeziellȱistȱundȱsomitȱbeiȱVergleichenȱVorȬ sichtȱgebotenȱist,ȱmussȱhervorgehobenȱwerden,ȱdassȱdieȱKnappschaftȱeinerȱderȱbedeuȬ tendstenȱ Systeminnovatorenȱ imȱ deutschenȱ Gesundheitssystemȱ ist.ȱ Konsequent,ȱ mitȱ langemȱAtemȱ undȱ finanziellȱausreichendȱ abgestützt,ȱ werdenȱ innovativeȱProjekteȱ entȬ wickeltȱundȱumgesetzt.ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱProsperȱ–ȱGesundȱimȱVerbund:ȱwww.bundesknappschaft.deȱ oderȱWeatherlyȱetȱal.ȱ(2007).ȱȱ

ȱ

63

2.1

2

Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

2.2

Point of service-Produkte

Nebenȱ denȱ verschiedenenȱ Formenȱ vonȱ HMOsȱ sindȱ pointȱ ofȱ serviceȬProdukteȱ (POS)ȱ dieȱ zweiteȱ Kategorieȱ vonȱ versicherungsorientiertenȱ Managedȱ CareȬProdukten.ȱ Dieȱ Versichertenȱ könnenȱ dieȱ Leistungserbringerȱ freiȱ wählen,ȱ allerdingsȱ beiȱ erhöhterȱ ZuȬ zahlungȱ(ÆȱVersicherungsverträge).ȱȱ

Abbildungȱ2Ȭ7:ȱȱStrukturȱeinesȱpointȱofȱserviceȬProduktesȱ

HMO Prämie Leistungsvergütung

versicherte Patienten

Leistungsinanspruchnahme

Leistungsersteller

Leistungsvergütung Selbstbehalt der Differenz

andere Leistungsersteller

ȱ

Somitȱ istȱ dasȱ POSȱ einȱ hybridesȱ Produkt.ȱ Innerhalbȱ desȱ Systemsȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ eineȱ klassischeȱ HMOȱ (inȱ welcherȱ Ausgestaltungȱ auchȱ immer)ȱ mitȱ Hausarztmodellȱ (ÆȱGatekeeping)ȱundȱdemȱEinsatzȱderȱüblichenȱManagedȱCareȬInstrumente.ȱDieȱLeisȬ tungserbringerȱ inȱ diesemȱ Systemȱ werdenȱ überȱ Kopfpauschalenȱ (ÆȱVergütungsȬ systeme)ȱ vergütet.ȱAußerhalbȱ diesesȱ engenȱ Systemsȱ bestehtȱ fürȱ denȱ Versichertenȱ dieȱ Möglichkeit,ȱ jedenȱ anderenȱ Leistungserbringerȱ freiȱ auszuwählen.ȱ Dieȱ Vergütungȱ derȱ Nichtmitgliederȱ desȱ Systemsȱ erfolgtȱ überȱ dieȱ Einzelleistungsvergütungȱ (Shi/Singhȱ 1998,ȱ S.ȱ318).ȱAllerdingsȱ gibtȱesȱ meistensȱ Einschränkungen.ȱ Soȱ istȱ esȱ üblich,ȱ dassȱ beiȬ spielsweiseȱ Spezialisten,ȱ dieȱ nichtȱ zumȱ Systemȱ gehören,ȱ zwarȱ konsultiertȱ werdenȱ können,ȱaberȱdieȱÜberweisungȱvomȱGatekeeperȱnachȱwieȱvorȱnotwendigȱist.ȱȱ DerȱVersicherteȱhatȱsomitȱdieȱfreieȱWahl,ȱobȱerȱimȱSystemȱbehandeltȱwerdenȱwillȱundȱ dannȱ auchȱ keineȱ Zuzahlungenȱ zuȱ entrichtenȱ hat,ȱ oderȱ aberȱ außerhalbȱ beispielsweiseȱ beiȱeinerȱZuzahlungȱvonȱ20%ȱ(Robinson/Steinerȱ1998,ȱS.ȱ12).ȱ DieȱWahlfreiheitȱwirdȱvonȱdenȱVersichertenȱsehrȱhochȱeingeschätzt,ȱgleichwohlȱkaumȱ genutzt.ȱ Amerikanischeȱ Untersuchungenȱ habenȱ ergeben,ȱ dassȱ 90%ȱ derȱ POSȬVerȬ sichertenȱnieȱaußerhalbȱdesȱSystemsȱLeistungenȱinȱAnspruchȱnehmenȱ(Cafferkyȱ1997,ȱ 64

ȱ

Point of service-Produkte

S.ȱ23).ȱ Weilȱ POSȬProdukteȱ deutlichȱ teurerȱ sindȱ undȱ dieȱ Kundenȱ einenȱ Preisaufschlagȱ vonȱ 10–20%ȱ zahlen,ȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ einenȱ erheblichenȱ Einnahmenzuwachs,ȱ ohneȱ dassȱgravierendeȱMehrausgabenȱzuȱerwartenȱsind,ȱdaȱderȱ„HMOȬfreie“ȱBereichȱrelativȱ geringȱist.ȱAusȱSichtȱderȱHMOȱhandeltȱesȱsichȱsomitȱumȱeineȱnahezuȱoptimaleȱKombiȬ nation.ȱDerȱbedeutendsteȱTeilȱderȱLeistungserstellungȱkannȱkontrolliertȱundȱgesteuertȱ werden;ȱ gegenȱ eineȱ verhältnismäßigȱ geringeȱ Konzessionȱ könnenȱ dieȱ entscheidendenȱ Marketingnachteileȱ(EinschränkungȱderȱWahlfreiheit)ȱeinerȱHMOȱaufgehobenȱwerden.ȱ Soȱ verwundertȱ esȱ nicht,ȱ dassȱ mittlerweileȱ 66,6%ȱ (2001)ȱ derȱ HMOsȱ POSȬProdukteȱ anȬ bieten,ȱwohingegenȱderȱAnteilȱ1997ȱlediglichȱbeiȱ57,4%ȱlagȱ(Aventisȱ2002,ȱS.ȱ16).ȱDurchȱ dieȱ anhaltendeȱ Kritikȱ anȱ zuȱ restriktivenȱ Managedȱ CareȬAnsätzenȱ istȱ davonȱ auszugeȬ hen,ȱdassȱauchȱwennȱdieȱSteuerungsfähigkeitȱeingeschränktȱist,ȱdieseȱArtȱvonȱhybridenȱ InstrumentenȱundȱOrganisationsformenȱsichȱmittelȬȱundȱlangfristigȱdurchsetzenȱwerȬ den.ȱ HMOsȱ sindȱ einȱ typischesȱ Beispielȱ fürȱ denȱ imȱ Gesundheitswesenȱ häufigȱ anzutreffenȬ denȱ tradeȬoffȱ zwischenȱ Steuerungsmöglichkeitenȱ undȱ Wahlfreiheit.ȱ Dabeiȱ zeigtȱ sichȱ immerȱ deutlicher,ȱ dassȱ esȱ nichtȱ darumȱ gehenȱ kann,ȱ einȱ Optimumȱ zwischenȱ diesenȱ beidenȱExtremenȱzuȱfinden,ȱsondernȱvielmehrȱdarum,ȱnachȱMarktsegmentenȱdifferenȬ zierteȱVersicherungsprodukteȱanzubieten.ȱDiesȱsetztȱvoraus,ȱdassȱinȱerheblichemȱUmȬ fangȱMarktforschungȱbetriebenȱundȱderȱMarktȱalsȱSuchprozessȱverstandenȱwird.ȱAberȱ sowohlȱ inȱ denȱ USAȱ alsȱ auchȱ inȱ europäischenȱ Ländernȱ istȱ dieȱ Bereitschaft,ȱ sichȱ beiȱ Gesundheitsleistungenȱ starkȱ inȱ derȱ Auswahlȱ einzuschränken,ȱ offensichtlichȱ sehrȱ geȬ ring.ȱ Erstȱ wennȱ dieȱ Gesundheitsausgabenȱ weiterȱ massivȱ ansteigen,ȱ wirdȱ sichȱ derȱ MarktȱfürȱderartȱdifferenzierteȱProdukteȱöffnen.ȱ POSȬProdukteȱ sindȱ mittlerweileȱ keineȱ wirklichȱ relevanteȱ Optionȱ mehrȱ undȱ werdenȱ voraussichtlichȱüberȱkurzȱoderȱlangȱvollständigȱvomȱMarktȱverschwinden.ȱAberȱauchȱ Produktinnovationen,ȱ dieȱ sichȱ nichtȱ imȱ Marktȱ durchsetzen,ȱ könnenȱ fürȱ dieȱ EntwickȬ lungȱvonȱMärktenȱeineȱwichtigeȱRolleȱspielen,ȱdaȱesȱsichȱumȱeinenȱevolutionärenȱProȬ zessȱhandelt.ȱȱ

ȱ

65

2.2

Independent Practice Association (IPA)

3 Anbieterorientierte Managed CareOrganisationen und -Produkte

Managedȱ Careȱ führteȱ auchȱ dazu,ȱ dassȱ dieȱAnbieterȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ neueȱ Organisationsformenȱ gebildetȱ haben.ȱ Dieȱ unmittelbareȱ Reaktionȱ sindȱ sogenannteȱ Independentȱ Practiceȱ Associationsȱ (IPAs),ȱ dieȱ alsȱ Interessenvertreterȱ derȱ Ärzteȱ beȬ zeichnetȱ werdenȱ könnenȱ undȱ Preferredȱ Providerȱ Organisationenȱ (PPOs),ȱ dieȱ VerȬ kaufsgenossenschaftenȱ (Kühnȱ 1997,ȱ S.ȱ12)ȱ darstellen.ȱ PPOs,ȱ respektiveȱ PPOȬProdukteȱ könnenȱ undȱ werdenȱ grundsätzlichȱ vonȱ allenȱ Marktteilnehmernȱ entwickelt.ȱ Soȱ kannȱ eineȱArztgruppe,ȱeineȱVersicherungsgesellschaft,ȱeinȱKrankenhausȱoderȱauchȱeinȱgroȬ ßerȱArbeitgeberȱ eineȱ PPOȱ initiierenȱ (Shi/Singhȱ 1998,ȱ S.ȱ317).ȱ Derȱ rasanteȱAnstiegȱ derȱ PPOȬVersicherungenȱ istȱ wenigerȱ angebotsgeleitet,ȱ sondernȱ stelltȱ vielmehrȱ eineȱ NeuȬ ausrichtungȱvonȱklassischenȱVersicherungsproduktenȱdar.ȱInsofernȱistȱdieȱZuordnungȱ zuȱdenȱanbieterorientiertenȱManagedȱCareȬProduktenȱeherȱhistorischȱzuȱverstehen,ȱdaȱ dortȱihrȱUrsprungȱliegt.ȱAußerdemȱsollȱhierȱderȱSchwerpunktȱaufȱPPOsȱalsȱInstitutioȬ nenȱundȱnichtȱaufȱdenȱVertriebȱvonȱPPOȬProduktenȱgelegtȱwerden.ȱInȱähnlicheȱRichȬ tungȱgehenȱdieȱerstȱseitȱkurzemȱaufȱdemȱMarktȱagierendenȱProviderȱSponsoredȱOrgaȬ nizationsȱ(PSOs),ȱdieȱdirektȱmitȱdenȱLeistungsfinanzierernȱ–ȱinȱdenȱUSAȱinsbesondereȱ Medicareȱ–ȱ kontrahieren.ȱ PSOsȱ wollenȱ dieȱ Zwischenstufeȱ derȱ VersicherungsgesellȬ schaftenȱumgehen.ȱEineȱvierteȱFormȱsindȱsogenannteȱNetworks.ȱSieȱkönnenȱprimärȱalsȱ InstrumentȱzumȱAufbauȱvonȱMarktmachtȱverstandenȱwerdenȱundȱsollenȱdeshalbȱauchȱ nurȱ kurzȱabgehandeltȱwerden.ȱAlsȱfünfteȱFormȱkönnenȱintegrierteȱVersorgungssysteȬ meȱ (integratedȱ deliveryȱ systems,ȱ kurzȱ IDSs)ȱ genanntȱ werden.ȱ Sieȱ stellenȱ dieȱ weitreiȬ chendsteȱFormȱeinerȱMCOȱdar,ȱinȱderȱsämtlicheȱTeilfunktionenȱvonȱderȱFinanzierungȱ bisȱzurȱLeistungserstellungȱintegriertȱsind.ȱEineȱSonderstellungȱnehmenȱdieȱPhysicianȱ HospitalȱOrganizationsȱ(PHOs)ȱein,ȱdieȱeinenȱZusammenschlussȱzwischenȱdenȱKranȬ kenhäusernȱundȱihrenȱÄrztenȱdarstellen.ȱȱ

3.1

Independent Practice Association (IPA)

Bereitsȱ imȱ Abschnittȱ2.1ȱ wurdeȱ ausführlichȱ aufȱ IPAȬHMOsȱ eingegangenȱ undȱ derȱ Grundgedankeȱ einerȱ IPAȱ skizziert.ȱ Dabeiȱ mussȱ–ȱ wieȱ dargestelltȱ–ȱ derȱ Aufbauȱ einerȱ IPAȱ nichtȱ zwangsläufigȱ imȱ Zusammenhangȱ mitȱ demȱ Kontrahierenȱ mitȱ einerȱ HMOȱ gesehenȱwerden.ȱInȱersterȱLinieȱistȱeineȱIPAȱderȱZusammenschlussȱvonȱweiterhinȱfreiȬ beruflichȱtätigenȱniedergelassenenȱÄrztenȱzurȱgemeinsamenȱInteressenvertretung.ȱȱ

ȱ

67

3.1

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Dabeiȱ stehenȱ dreiȱ Aspekteȱ imȱ Vordergrund:ȱ erstens,ȱ derȱ Aufbauȱ vonȱ Marktmacht,ȱ zweitensȱdieȱProfessionalisierungȱdesȱManagementsȱundȱdrittensȱdieȱSteuerbarkeitȱderȱ Leistungserstellung.ȱIPAȱbündelnȱärztlicheȱInteressenȱundȱkönnenȱjeȱnachȱGrößeȱsogarȱ denȱ Wettbewerbȱ vollständigȱ ausschließen.ȱ Jeȱ stärkerȱ undȱ gebündelterȱ dieȱ Einkäuferȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ (Krankenversicherungenȱ allerȱ Artȱ undȱ Arbeitgeberȱ imȱ Wesentlichen)ȱ auftreten,ȱ destoȱ wichtigerȱ istȱ derȱ Aufbauȱ vonȱ Gegenmachtȱ zumȱ AusȬ gleich.ȱ Mehrfachȱ wurdeȱ bereitsȱ daraufȱ hingewiesen,ȱ dassȱ Managedȱ Careȱ zuȱ einerȱ Professionalisierungȱ desȱ gesamtenȱ Gesundheitswesensȱ geführtȱ hatȱ undȱ auchȱ weiterȱ führenȱ wird.ȱ Dieȱ dadurchȱ entstehendenȱ Mehraufwendungenȱ fürȱ administrativeȱAufȬ gabenȱkannȱeinȱeinzelnerȱArztȱnichtȱsinnvollȱerbringen,ȱdaȱerȱwederȱüberȱausreichendeȱ Mengenȱ nochȱ überȱ entsprechendeȱ Qualifikationenȱ verfügt.ȱ IPAsȱ haben,ȱ daȱ sieȱ nichtȱ zwangsläufigȱ jedenȱ Beitrittswilligenȱ aufnehmen,ȱ dieȱ Möglichkeit,ȱ dasȱ Portfolioȱ anȱ teilnehmendenȱ Ärztenȱ zuȱ steuernȱ undȱ dadurchȱ auchȱ dieȱ Attraktivitätȱ fürȱ VersicheȬ rungsunternehmenȱ zuȱ steigern.ȱ Dieseȱ Steuerungsmöglichkeitȱ betrifftȱ sowohlȱ QualiȬ tätsȬȱundȱQualifikationsdimensionenȱalsȱauchȱdieȱZusammensetzungȱimȱHinblickȱaufȱ unterschiedlicheȱFachgruppenȱ(z.ȱB.ȱAnzahlȱderȱAllgemeinmediziner).ȱȱ Fallstudieȱ3:ȱHillȱPhysicianȱMedicalȱGroupȱ–ȱAmerikasȱgrößteȱIPAȱ Ausgangslageȱ HillȱPhysiciansȱwurdeȱ1984ȱgegründetȱundȱistȱheuteȱmitȱ2.200ȱHausȬȱundȱFachärzten,ȱ dieȱinȱüberȱ1.500ȱPraxenȱinȱNordkalifornienȱtätigȱsind,ȱdieȱgrößteȱIPAȱderȱUSA.ȱMehrȱ alsȱ300.000ȱMenschenȱhabenȱHillȱPhysiciansȱalsȱihreȱIPAȱdurchȱeinenȱvonȱsechsȱHealthȱ Plans,ȱ mitȱ denenȱ Hillȱ Physiciansȱ Verträgeȱ hat,ȱ gewähltȱ (Janusȱ 2003).ȱ Basierendȱ aufȱ diesenȱ Verträgenȱ delegiertȱ derȱ Healthȱ Planȱ dieȱ Verantwortungȱ fürȱ dieȱ vereinbarteȱ medizinischeȱLeistungserbringungȱanȱHillȱPhysicians.ȱDieȱEinkünfteȱderȱIPAȱkommenȱ ausschließlichȱ vonȱ diesenȱ Healthȱ Plansȱ undȱ basierenȱ aufȱ Kopfpauschalenvergütung.ȱ HillȱPhysiciansȱkompensiertȱdaraufhinȱdieȱÄrzteȱfürȱdieȱerbrachtenȱLeistungen.ȱ Seitȱ 1984ȱ hatȱ Hillȱ Physiciansȱ eineȱ exklusiveȱ ManagementȬOrganisation,ȱ PriMed,ȱ dieȱ dieȱ Organisationȱ vonȱ Hillȱ Physiciansȱ maßgeblichȱ beeinflusstȱ hat.ȱ PriMedȱ beschäftigtȱ 400ȱMitarbeiter,ȱ dieȱ Hillȱ Physiciansȱ imȱ Rahmenȱ einesȱ langfristigenȱ ManagementȬ Vertragesȱ inȱ Bezugȱ aufȱ Managementȱ undȱ Verwaltungȱ unterstützen.ȱ Dieseȱ exklusiveȱ aberȱgleichzeitigȱunabhängigeȱPartnerschaftȱwirdȱalsȱderȱentscheidendeȱFaktorȱfürȱdenȱ ErfolgȱderȱOrganisationȱangesehen.ȱPriMedȱhatȱeineȱorganisatorischeȱUnterstützungsȬ strukturȱfürȱHillȱPhysiciansȱaufgebaut,ȱdieȱdieȱMedicalȱGroupȱmitȱDatenȱüberȱPraxisȬ musterȱundȱmitȱderȱImplementationȱeinesȱSystemsȱzurȱkontinuierlichenȱQualitätsverȬ besserungȱversorgt,ȱumȱdieȱPerformanceȱinnerhalbȱderȱOrganisationȱzuȱerhöhen.ȱDerȱ CEOȱundȱderȱCOOȱhaltenȱjeweilsȱ22%ȱderȱAnteileȱvonȱPriMed,ȱwährendȱderȱRestȱderȱ Anteileȱ vonȱ Hillȱ Physiciansȱ Medicalȱ Groupȱ (28%)ȱ undȱ vonȱ Catholicȱ Healthcareȱ Westȱ (28%)ȱgehaltenȱwird.

68

ȱ

Independent Practice Association (IPA)

Abbildungȱ3Ȭ1:ȱOrganisationsstrukturȱderȱPriMedȱManagementȱConsultingȱServicesȱInc.ȱ

CEO Senior VP Health Services

Executive VP Chief Operations Officer

VP Information Services

Medical Officer Hospitialist Program

VP Corporate Services

Director Health Data Analysis

Director Health Ressource Management

Director Contracting

Director Application Electronic Commerce Services

Director Quality Management

Director Network Manangement

Director Integrated Health

Director Claims Operations

CPO Financial Services

Director Finance

Director Technical Services

Director Clinical Support

ȱ

Beurteilungȱ Obwohlȱ derȱ Umfangȱ desȱ ManagementȬApparatsȱ aufȱ denȱ erstenȱ Blickȱ rechtȱ großȱ erȬ scheint,ȱdarfȱdasȱVolumenȱderȱdurchgeführtenȱTransaktionenȱbeiȱimmerhinȱ2.200ȱÄrzȬ tenȱnichtȱunterschätztȱwerden.ȱDerȱVerwaltungskostenanteilȱliegtȱmitȱ12%ȱsogarȱunterȱ demȱinȱderȱBrancheȱüblichenȱvonȱ15%.ȱ Dieseȱ dreiȱ Prozentȱ entsprechenȱ einerȱ Einsparungȱ zugunstenȱ desȱ Systemsȱ vonȱ fastȱ 10ȱMillionenȱ$ȱproȱJahrȱundȱwerdenȱinȱersterȱLinieȱEconomiesȱofȱScaleȱundȱdemȱbereitsȱ erreichtenȱStandardisierungsgradȱzugeschrieben.ȱWeiterhinȱhatȱPriMedȱeinȱCallcenterȱ eingerichtet,ȱ dasȱ etwaȱ 40.000ȱAnrufeȱ proȱ Monatȱ entgegennimmtȱ undȱ dadurchȱ FeedȬ backȱanȱdasȱQualitätsmanagementȱgibt.ȱStandardisierungsbestrebungen,ȱQualitätsiniȬ tiativenȱ(„QualityȱImprovementȱCommittee“)ȱundȱeineȱumfassendeȱImplementierungȱ vonȱ Informationstechnologieȱ werdenȱ alsȱ Basisȱ dafürȱ angesehen,ȱ dassȱ Hillȱ Physiciansȱ Medicalȱ Groupȱ heuteȱ zuȱ denȱ sogenanntenȱ Topȱ „Performingȱ Medicalȱ Groups“ȱ zählt,ȱ basierendȱ aufȱ demȱ Urteilȱ vonȱ Akkreditierungsorganisationenȱ undȱ ArbeitgeberkoaliȬ tionen.ȱ WeitereȱInformationenȱzumȱUnternehmen:ȱwww.hillphysicians.com.ȱ

ȱ

69

3.1

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

3.2

Preferred Provider Organizations (PPO)

PPOsȱalsȱOrganisationsformȱbasierenȱaufȱeinerȱAnzahlȱvonȱÄrztenȱoderȱKrankenhäuȬ sern,ȱdieȱsichȱzusammenschließenȱoderȱzusammengeschlossenȱwerden,ȱumȱgegenüberȱ direktȱ versicherndenȱ Arbeitgebernȱ oderȱ traditionellenȱ IndemnityȬVersicherungsȬ gesellschaftenȱ einȱ konkurrenzfähigesȱ Angebotȱ zuȱ entwickeln.ȱ Sieȱ könnenȱ somitȱ alsȱ direkteȱAntwortȱderȱLeistungsanbieterȱaufȱdenȱzunehmendenȱDruckȱdurchȱdieȱHMOsȱ verstandenȱ werden.ȱ Esȱ sollenȱ Anreizeȱ geschaffenȱ werden,ȱ umȱ dieȱ Attraktivitätȱ vonȱ HMOsȱ zuȱ schmälern.ȱ Deshalbȱ bietenȱ PPOsȱ ihrenȱ Vertragspartnernȱ sogenannteȱ disȬ countedȱ feeȱ forȱ serviceȬPrämienȱ an.ȱ Dasȱ Prinzipȱ derȱ Einzelleistungsvergütungȱ bleibtȱ dabeiȱ bestehen,ȱ aberȱ mitȱ zumȱ Teilȱ erheblichenȱ Preisabschlägen.ȱ Außerdemȱ lassenȱ PPOsȱeinȱgewissesȱMaßȱanȱÆȱutilizationȱreviewȱzu.ȱȱ DasȱInteresseȱderȱanȱeinerȱPPOȱbeteiligtenȱLeistungserbringerȱistȱdieȱAkquisitionȱvonȱ Patientenȱ undȱ dieȱAbwehrȱ vonȱ Druckȱ durchȱ dieȱ zunehmendeȱ Marktpenetrationȱ vonȱ HMOs.ȱ Fürȱ einȱ Krankenhausȱ beispielsweiseȱ kannȱ dieȱ Motivationȱ fürȱ dieȱ Beteiligungȱ anȱeinerȱPPOȱdarinȱliegen,ȱbereitsȱverloreneȱMarktanteileȱzurückzugewinnen,ȱrespekȬ tiveȱnichtȱnochȱweitereȱzuȱverlieren.ȱ Charakteristischȱ fürȱ eineȱ PPOȱ ist,ȱ dassȱ grundsätzlichȱ auchȱ Leistungsanbieterȱ außerȬ halbȱ desȱ Systemsȱ gewähltȱ werdenȱ können.ȱ Beiȱ diesenȱ Leistungsanbietern,ȱ dieȱ nichtȱ „preferred“ȱ sind,ȱ müssenȱ aberȱ höhereȱ Zuzahlungenȱ und/oderȱ Selbstbehalteȱ (ÆȱVerȬ sicherungsverträge)ȱgezahltȱwerden.ȱDieseȱZuzahlungenȱerreichenȱGrößenordnungenȱ vonȱbisȱzuȱ10.000ȱUSȬ$ȱundȱmehrȱ(Robinsonȱ1999a,ȱS.ȱ14).ȱHiermitȱsollȱdieȱNachfrageȱ zumindestȱleichtȱgesteuertȱwerden.ȱȱ Inȱ einerȱ abgewandeltenȱ Form,ȱ denȱ sogenanntenȱ Exclusiveȱ Providerȱ Organizationsȱ (EPOs),ȱ werdenȱ ausschließlichȱ dieȱ gelistetenȱ Leistungsanbieterȱ finanziertȱ (Wagnerȱ 2001,ȱ S.ȱ32).ȱ Dieseȱ werdenȱ primärȱ vonȱ selbstversicherndenȱArbeitgebernȱ gewählt,ȱ fürȱ dieȱdieȱHöheȱderȱPrämieȱalleinigesȱEntscheidungskriteriumȱist.ȱGrundsätzlichȱbedeuȬ tenȱPPOsȱfürȱdieȱVersichertenȱdeutlichȱmehrȱEntscheidungsfreiheitȱalsȱbeiȱStaffȬȱoderȱ GroupȬHMOs.ȱEntsprechendȱsindȱauchȱdieȱPrämienȱhöher.ȱ DieȱLeistungserstellerȱhabenȱdenȱentscheidendenȱVorteil,ȱdassȱsieȱdieȱtraditionelleȱEinȬ zelleistungsvergütungȱ beibehaltenȱ undȱ somitȱ imȱ Prinzipȱ auchȱ nichtȱ dasȱ VersicheȬ rungsrisikoȱtragen.ȱDiesȱbleibtȱweitgehendȱbeiȱdenȱVertragspartnernȱeinerȱPPO.ȱȱ PPOsȱlegenȱgroßenȱWertȱaufȱdieȱAuswahlȱderȱbeteiligtenȱLeistungsanbieter.ȱDurchȱdieȱ selektiveȱ Kontrahierungȱ kannȱ verhindertȱ werden,ȱ dassȱ übermäßigȱ vieleȱ kostspieligeȱ Leistungsanbieter,ȱ wieȱ beispielsweiseȱ dieȱ Academicȱ Medicalȱ Centersȱ (UniversitätsȬ kliniken),ȱfrequentiertȱwerden.ȱAuchȱhierȱliegtȱfürȱVersicherungenȱeinerȱderȱAttraktiviȬ tätenȱmitȱPPOsȱzusammenzuarbeiten,ȱbeziehungsweiseȱPPOȬProdukteȱanzubieten.ȱEsȱ istȱgenerellȱfürȱeineȱVersicherungȱattraktiver,ȱwennȱnichtȱsieȱselber,ȱsondernȱeineȱzwiȬ schengeschalteteȱ Organisationȱ wieȱ eineȱ PPOȱ dieȱAuswahlȱ trifft,ȱ daȱ somitȱ einȱ erhebliȬ cherȱAnteilȱderȱKonflikteȱdelegiertȱwirdȱundȱderȱVorwurfȱderȱLeistungsvorenthaltungȱ 70

ȱ

Preferred Provider Organizations (PPO)

nichtȱgreift.ȱDieserȱPunktȱistȱinsofernȱzentral,ȱalsȱdassȱalleȱneuenȱOrganisationsformenȱ imȱ Gesundheitswesenȱ mitȱ demȱ Problemȱ konfrontiertȱ werden,ȱ dassȱ ihmȱ vorgeworfenȱ wird,ȱ Leistungenȱ nichtȱ effizienterȱ zuȱ erstellen,ȱ sondernȱ schlichtȱ Leistungenȱ vorzuȬ enthalten.ȱInsbesondereȱinȱderȱAnfangsphaseȱerscheintȱesȱalsȱausgesprochenȱsinnvoll,ȱ dieȱAuswahlȱ(selektivesȱKontrahieren)ȱzuȱdelegieren.ȱ PPOsȱsindȱdieȱgroßenȱGewinnerȱderȱletztenȱJahre.ȱIhrȱMarktanteilȱbeträgtȱ61%ȱ(Kaiserȱ Familyȱ Foundationȱ 2005)ȱ undȱ hatȱ sichȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ deutlichȱ erhöht.ȱ Dieȱ GründeȱhierfürȱliegenȱsowohlȱaufȱderȱAngebotsȬȱalsȱauchȱaufȱderȱNachfrageseite.ȱDieȱ Leistungsanbieterȱhabenȱmittlerweileȱüberwiegendȱakzeptiert,ȱdassȱaufȱihreȱLeistungsȬ erstellungȱEinflussȱgenommenȱwird.ȱPPOsȱsindȱausȱderenȱSichtȱalsȱdasȱkleinereȱÜbelȱ anzusehen.ȱ Auchȱ wurdenȱ deutlicheȱ Konzessionenȱ hinsichtlichȱ derȱ Preiseȱ gemacht.ȱ Alleinȱ dieȱ discountedȱ feeȱ forȱ serviceȬRatenȱ liegenȱ inȱ denȱ USAȱ mitȱ 15–20%ȱ unterȱ denȱ üblichenȱSätzenȱ(Shi/Singhȱ1998,ȱS.ȱ317).ȱDasȱEinsparpotenzialȱerreichtȱzwarȱnichtȱdieȱ Dimensionen,ȱdieȱHMOsȱerzielenȱkönnen,ȱistȱaberȱimmerhinȱsignifikantȱhöherȱalsȱbeiȱ klassischenȱ IndemnityȬProdukten.ȱ Dieȱ Anreizeȱ zurȱ angebotsinduziertenȱ Nachfrageȱ bleibenȱ zwarȱ bestehen,ȱ aberȱ derȱ Einsatzȱ vonȱ SteuerungsȬȱ undȱ Kontrollinstrumentenȱ (ÆȱguidelinesȱundȱÆȱutilizationȱreview)ȱkannȱdieseȱreduzieren.ȱAufȱderȱanderenȱSeiteȱ befriedigenȱ PPOsȱ dasȱ zentraleȱ Bedürfnisȱ nachȱ mehrȱ oderȱ wenigerȱ freierȱ Arztwahl.ȱ AuchȱwennȱdiesesȱdurchȱZuzahlungenȱerschwertȱwird,ȱbestehtȱzumindestȱdieȱtheoreȬ tischeȱMöglichkeit.ȱDasȱistȱvorȱallemȱdannȱrelevant,ȱwennȱlangjährigeȱBindungenȱseiȬ tensȱ derȱ Versichertenȱ zuȱ einzelnenȱ Ärztenȱ bestehen,ȱ dieȱ beispielsweiseȱ durchȱ HMOsȱ häufigȱabgebrochenȱwerden.ȱEsȱkannȱdavonȱausgegangenȱwerden,ȱdassȱeinȱVersicherȬ ter,ȱderȱvorherȱinȱeineȱHMOȱeingeschriebenȱwarȱundȱsomitȱteilweiseȱrestriktivenȱRegeȬ lungenȱ unterlag,ȱ anschließendȱ beiȱ einemȱ Wechselȱ inȱ eineȱ PPOȱ seinȱ Verhaltenȱ nichtȱ grundlegendȱändert.ȱ TrotzȱdesȱenormenȱMarkterfolgesȱbleibtȱabzuwarten,ȱobȱesȱsichȱbeiȱPPOsȱnichtȱumȱeineȱ Zwischenformȱ vonȱ Managedȱ CareȬProduktenȱ handelt,ȱ dieȱ langfristigȱ wiederȱ vomȱ Marktȱverschwindenȱwird,ȱdennȱsieȱführenȱnichtȱzuȱeinerȱwesentlichenȱVerbesserungȱ derȱ Leistungserstellungȱ (Robinsonȱ 1999a,ȱ S.ȱ13),ȱ sondernȱ sindȱ primärȱ aufȱ temporäreȱ Marktgegebenheitenȱausgerichtetȱ(Kühnȱ1997,ȱS.ȱ13).ȱAusȱderȱSichtȱderȱLeistungserstelȬ lerȱkönnenȱPPOsȱalsȱderȱletzteȱVersuchȱverstandenȱwerden,ȱdasȱtraditionelleȱundȱauchȱ beliebteȱfeeȱforȱserviceȬSystemȱ(Einzelleistungsvergütung)ȱbeizubehalten.ȱȱ Dagegenȱsprichtȱallerdings,ȱdassȱnachȱdemȱScheiternȱvonȱzuȱweitȱgehendenȱReformanȬ sätzenȱ (IDSȱ oderȱ capitation)ȱ geradeȱ diejenigenȱ Ansätze,ȱ dieȱ wenigerȱ revolutionärȱ sindȱ–ȱundȱauchȱwenigerȱPotenzialȱausweisen,ȱaberȱimmerhinȱnochȱmehrȱalsȱdasȱklasȬ sischeȱ Systemȱ–,ȱ möglicherweiseȱ zumindestȱ nochȱ inȱ denȱ nächstenȱ Jahrenȱ denȱ Marktȱ dominierenȱwerden.ȱDasȱzeigtȱsichȱauchȱdeutlichȱanȱdenȱVerschiebungenȱderȱMarktanȬ teile.ȱMitȱ61%ȱsindȱPPOȬProdukteȱabsoluteȱMarktführer.ȱ

ȱ

71

3.2

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

3.3

Provider Sponsored Organizations (PSO)

RelativȱneuȱaufȱdemȱManagedȱCareȬMarktȱsindȱsogenannteȱProviderȱSponsoredȱOrgaȬ nizationsȱ(PSOs).ȱEntsprechendȱgibtȱesȱauchȱnurȱwenigeȱErfahrungsberichteȱüberȱdieȬ senȱOrganisationstyp.ȱȱ Dasȱ Besondereȱ anȱ PSOsȱ ist,ȱ dassȱ dieȱ Leistungserbringerȱ dieȱ Versicherungsfunktionȱ vollständigȱintegrieren.ȱAnstattȱüberȱeineȱVersicherungȱmittelbarȱmitȱgroßenȱArbeitgeȬ bernȱ oderȱ staatlichenȱ Organisationenȱ zuȱ kontrahieren,ȱ werdenȱ direkteȱ Verträgeȱ geȬ schlossen.ȱ Ausgangspunktȱ fürȱ dieseȱ Formȱ derȱ Vertragsgestaltungȱ ist,ȱ dassȱ dieȱ LeisȬ tungsanbieterȱimmerȱwenigerȱeinsehen,ȱdassȱzumindestȱimȱVerhältnisȱzuȱdenȱGroßabȬ nehmern,ȱ insbesondereȱ Medicareȱ undȱ Medicaid,ȱ dieȱ bereitsȱ sehrȱ knappȱ kalkuliertenȱ Prämienȱnochmalsȱreduziertȱwerden.ȱȱ Geradeȱ beiȱ fullȱ riskȱ capitationȱ (ÆȱVergütungssysteme),ȱ woȱ soȱ oderȱ soȱ dasȱ kompletteȱ RisikoȱderȱLeistungserstellungȱvonȱdenȱLeistungsfinanzierernȱaufȱdieȱLeistungserstelȬ lerȱ delegiertȱ wird,ȱ machtȱ esȱ wenigȱ Sinn,ȱ einenȱ Mittlerȱ zwischenzuschalten.ȱ Trotzȱ derȱ vollständigenȱRisikodelegationȱwirdȱdavonȱausgegangen,ȱdassȱ15ȱbisȱ20%ȱderȱPrämieȱ immerȱ nochȱ beiȱ derȱ Versicherungsgesellschaftȱ verbleiben.ȱ DiesenȱAnteilȱ möchtenȱ dieȱ Leistungserstellerȱ nichtȱ abtreten,ȱ sondernȱ dieȱ damitȱ verbundenenȱ Leistungenȱ lieberȱ selbstȱerbringen.ȱȱ PSOsȱmüssenȱvorȱdemȱHintergrundȱderȱbeidenȱstaatlichenȱProgrammeȱMedicareȱundȱ Medicaidȱ(ÆȱEinleitung)ȱ gesehenȱ werden.ȱ Dieseȱ beidenȱProgrammeȱ sind,ȱ wieȱ bereitsȱ erwähnt,ȱ fürȱ rundȱ 45%ȱ derȱ gesamtenȱ amerikanischenȱ Gesundheitsausgabenȱ vonȱ 1,306ȱBillionenȱUSȬ$ȱ verantwortlichȱ (Wertȱ fürȱ 2004,ȱ OECDȱ 2006).ȱ Beideȱ Programmeȱ sindȱ traditionellȱ unterfinanziert3,ȱ sodassȱ Quersubventionierungenȱ stattfinden.ȱ Diesȱ betrifftȱ insbesondereȱ Medicaid.ȱ MedicaidȬBerechtigteȱ geltenȱ alsȱ ausgesprochenȱ unatȬ traktivȱ fürȱ MCOs,ȱ daȱ sieȱ einerseitsȱ überȱ einenȱ meistȱ sehrȱ schlechtenȱ GesundheitszuȬ standȱverfügenȱundȱandererseitsȱsehrȱschnellȱausȱdemȱVersicherungsschutzȱfallen,ȱweilȱ sieȱ dieȱ Kriterienȱ nichtȱ mehrȱ erfüllen.ȱ Dieȱ Fluktuationȱ beträgtȱ umȱ dieȱ 50%ȱ derȱ VersiȬ cherten.ȱSoȱwarȱesȱauchȱMedicare,ȱdasȱdieȱInitiativeȱergriffȱundȱdieȱEntwicklungȱvonȱ PSOsȱförderte,ȱumȱunnötigeȱVerwaltungskostenȱeinsparenȱzuȱkönnen.ȱ Ausȱ derȱ Sichtȱ derȱ Leistungserstellerȱ istȱ dieȱ Integrationȱ derȱ Versicherungsfunktionȱ ohneȱ eineȱ klassischeȱ Versicherungslizenzȱ einȱ zweischneidigesȱ Schwert.ȱ Zweifellosȱ istȱ esȱfürȱsieȱrelativȱunproblematisch,ȱfürȱMedicaidȬȱundȱMedicareȬVersicherteȱdieȱVersiȬ cherungsfunktionȱzuȱübernehmen,ȱvorȱallemȱwennȱsieȱbereitsȱüberȱfullȱriskȱcapitationȱ (ÆȱVergütungssysteme)ȱvergütetȱwerden.ȱHinzuȱkommt,ȱdassȱauchȱkeineȱMarketingȬ Leistungenȱerbrachtȱwerdenȱmüssen,ȱdaȱdieȱVersichertenȱvomȱStaatȱzugewiesenȱwerȬ den.ȱEsȱgehtȱalsoȱschlichtȱumȱAbrechnungsfragen.ȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 3ȱȱ Dieȱ Unterfinanzierungȱ beziehtȱ sichȱ aufȱ dasȱ gesamteȱ System.ȱ Innerhalbȱ desȱ Systemsȱ gibtȱ esȱ

immerȱwiederȱsehrȱlukrativeȱMarktnischen,ȱdieȱsichȱallerdingsȱhäufigȱverändern.ȱ

72

ȱ

Networks

FürȱdieȱLeistungserstellerȱstelltȱsichȱjedochȱnochȱeinȱganzȱanderesȱProblem.ȱIndemȱsieȱ aktivȱinȱdenȱVersicherungsmarktȱeintreten,ȱsindȱsieȱfürȱdieȱklassischenȱVersicherungsȬ anbieterȱ nichtȱ mehrȱ nurȱ Partner,ȱ sondernȱ auchȱ Konkurrenten.ȱ Diesȱ istȱinsofernȱ probȬ lematisch,ȱalsȱdassȱdieseȱnachȱwieȱvorȱihreȱzentralenȱZuliefererȱfürȱPatientenȱsind.ȱDieȱ Krankenhausmanagerȱwerdenȱesȱsichȱalsoȱsehrȱgenauȱüberlegen,ȱobȱsieȱinȱeinenȱintenȬ sivenȱ Wettbewerbȱ mitȱ ihremȱ bedeutendstenȱ Zuliefererȱ eintretenȱ wollen.ȱ Diesȱ wäreȱ genauȱdannȱderȱFall,ȱwennȱdieȱPSOȱdirektȱmitȱgroßenȱArbeitgebern,ȱGewerkschaftenȱ oderȱ anderenȱOrganisationenȱ kontrahiert.ȱ Nebenȱ demȱ Konkurrenzproblemȱ stelltȱ sichȱ dieȱFrage,ȱobȱeinȱVersorgungssystemȱinȱderȱLageȱist,ȱeinenȱausreichendenȱMarktabdeȬ ckungsgradȱ zuȱ erreichen.ȱ Zumindestȱ inȱ Metropolregionenȱ wirdȱ diesȱ nichtȱ derȱ Fallȱ sein.ȱDabeiȱistȱderȱMarktabdeckungsgradȱaberȱeinȱentscheidendesȱKriteriumȱimȱWettȬ bewerb.ȱ Diesȱ magȱ zwarȱ beiȱ extremȱ sozialschwachenȱ Gruppenȱ mitȱ geringerȱ Mobilitätȱ undȱstaatlichenȱEntscheidungsträgernȱeineȱuntergeordnetereȱRolleȱspielen,ȱmachtȱaberȱ dasȱdirekteȱKontrahierenȱmitȱArbeitgebernȱausgesprochenȱschwierig.ȱȱ Mittelfristigȱ istȱ davonȱ auszugehen,ȱ dassȱ PSOsȱ nurȱ dannȱ eineȱ Rolleȱ spielenȱ werden,ȱ wennȱ sieȱ entwederȱ imȱ Einvernehmenȱ mitȱ denȱ Versicherungsunternehmenȱ gebildetȱ werden,ȱ d.ȱh.ȱ wennȱ sieȱ derenȱ Geschäftsinteressenȱ nichtȱ tangieren,ȱ wasȱ vorȱ allemȱ fürȱ MedicaidȱderȱFallȱist,ȱoderȱaberȱderȱMarktȱderartȱgroßȱundȱdieȱMarktpositionȱdesȱSysȬ temsȱ derartȱ bedeutendȱ ist,ȱ dassȱ eineȱ Konfrontationȱ mitȱ denȱ Interessenȱ derȱ VersicheȬ rungswirtschaftȱ eingegangenȱ werdenȱ kann.ȱ Eineȱ solcheȱ Marktpositionȱ habenȱ vorȱ alȬ lemȱ Universitätskliniken,ȱ dieȱ zurȱ Vermarktungȱ vonȱ Managedȱ CareȬProduktenȱ essenȬ ziellȱsind.ȱEinȱVersicherungsproduktȱohneȱZugangsberechtigungȱzuȱdenȱUniversitätsȬ klinikenȱundȱihrerȱHighȱEndȬMedizinȱistȱaberȱnichtȱverkäuflich.ȱDiesȱgiltȱinsbesondereȱ fürȱ MCOs,ȱ dieȱ generellȱ mitȱ derȱ Kritikȱ konfrontiertȱ werden,ȱ ihrenȱ Mitgliedernȱ denȱ ZugangȱzurȱMaximalversorgungȱzuȱversperren.ȱȱ

3.4

Networks

UnterȱNetworksȱwirdȱderȱZusammenschlussȱvonȱLeistungsanbieternȱmitȱgleichenȱoderȱ verschiedenenȱLeistungsstufenȱzurȱBildungȱvonȱstrategischenȱAllianzenȱverstanden.ȱȱ Networks,ȱ respektiveȱ Netzwerke,ȱ könnenȱ ausȱ zweiȱ sehrȱ unterschiedlichenȱ BetrachȬ tungswinkelnȱherȱanalysiertȱwerdenȱ(Bazzoliȱ1999).ȱAufȱderȱeinenȱSeiteȱdienenȱsieȱderȱ Steigerungȱ derȱ Koordinationȱ undȱ Kommunikationȱ derȱ Leistungserstellung.ȱ Durchȱ ZusammenschlüsseȱsollȱdieȱAbstimmungȱzwischenȱVersorgungsstufen,ȱz.ȱB.ȱzwischenȱ Akutversorgungȱ undȱ Rehabilitation,ȱ optimiertȱ werden.ȱ Gleichermaßenȱ werdenȱ NetzȬ werkeȱ gebildet,ȱ umȱ beispielsweiseȱ Academicȱ Medicalȱ Centerȱ mitȱ derȱ notwendigenȱ Nachfrageȱ anȱ Highȱ EndȬMedizinȱ zuȱ versorgen.ȱ Inȱ dieserȱ Formȱ entsprechenȱ sieȱ einerȱ VorstufeȱvonȱintegriertenȱVersorgungssystemen,ȱaufȱdieȱimȱfolgendenȱAbschnittȱnochȱ detailliertȱeingegangenȱwird.ȱȱ

ȱ

73

3.4

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Inȱ Metropolregionenȱ trittȱ nochȱ einȱ dritterȱ Grundȱ zurȱ Bildungȱ vonȱ Netzwerkenȱ auf.ȱ Hochpreisige,ȱ aberȱ prestigeträchtigeȱ innerstädtischeȱAcademicȱ Medicalȱ Centerȱ sehenȱ sichȱeinemȱimmerȱgrößerenȱexternenȱDruckȱausgesetzt.ȱDieȱQuersubventionierungȱvonȱ Ausbildungȱ undȱ Forschungȱ überȱ dieȱ Patientenversorgungȱ wirdȱ vonȱ MCOsȱ immerȱ wenigerȱakzeptiertȱundȱesȱbestehenȱauchȱnurȱbegrenzteȱMöglichkeiten,ȱdieseȱOrganiȬ sationenȱ effizienterȱ zuȱ gestalten.ȱ Ausȱ diesemȱ Grundȱ müssenȱ Wettbewerbsstrategienȱ entwickeltȱwerden,ȱumȱdasȱÜberlebenȱzuȱsichern.ȱDerȱZusammenschlussȱzuȱNetworksȱ verhindert,ȱdassȱsieȱbeimȱselektivenȱKontrahierenȱderȱMCOsȱnichtȱberücksichtigtȱwerȬ den.ȱ Inȱ derȱ Metropolregionȱ Newȱ Yorkȱ beispielsweiseȱ istȱ esȱ nichtȱ denkbar,ȱ dassȱ eineȱ MCOȱProdukteȱanbietet,ȱdieȱdieȱmaßgeblichenȱvierȱbisȱfünfȱNetworksȱnichtȱbeinhalten,ȱ daȱdiesȱeineȱzuȱweitgehendeȱEinschränkungȱderȱWahlmöglichkeitenȱderȱVersichertenȱ bedeutenȱwürde.ȱȱ NetworksȱkönnenȱalsoȱgenausoȱauchȱeineȱreineȱAbwehrstrategieȱderȱLeistungsanbieterȱ sein.ȱ Dieseȱ Strategieȱ istȱ vorȱ allemȱ dannȱ bedeutend,ȱ wennȱ–ȱ wieȱ imȱ KrankenhaussekȬ torȱ–ȱ enormeȱ Überkapazitätenȱ bestehen,ȱ dieȱ Anreizeȱ fürȱ eigeninduzierteȱ Nachfrageȱ generieren.ȱ DassȱdiesesȱZielȱeinerȱNetworkȬStrategieȱeineȱgroßeȱRolleȱspielt,ȱergibtȱsichȱauchȱausȱ derȱUnfähigkeitȱvielerȱSysteme,ȱklinischeȱFunktionenȱzuȱintegrieren.ȱDiesȱwirdȱinȱderȱ Literaturȱ häufigȱ alsȱ Scheiternȱ desȱ Gedankensȱ vonȱ integriertenȱ Systemenȱ gedeutet.ȱ AberȱeinȱausschließlichȱaufȱdieȱSchaffungȱvonȱMarktmachtȱdurchȱMarktanteileȱausgeȬ richtetesȱNetworkȱkannȱjedochȱeineȱsehrȱerfolgreicheȱStrategieȱsein,ȱohneȱauchȱnurȱeineȱ Funktionȱzuȱintegrieren.ȱ BeiȱderȱBeurteilungȱvonȱNetworksȱmussȱzurzeitȱäußerstȱvorsichtigȱvorgegangenȱwerȬ denȱ(Oldenȱetȱal.ȱ2002).ȱZumȱeinenȱkönnenȱmarktstrategischeȱGründeȱeineȱdominanteȱ Rolleȱspielen,ȱzumȱanderenȱkannȱderȱGrundȱfürȱdieȱBildungȱvonȱPartnerschaftenȱdasȱ „Blocken“ȱ vonȱ potenziellenȱ anderenȱ Konstellationenȱ sein.ȱ Soȱ istȱ beispielsweiseȱ dieȱ AnzahlȱvonȱrenommiertenȱAcademicȱMedicalȱCenternȱsehrȱbegrenzt.ȱEsȱistȱdurchausȱ sinnvoll,ȱ dieseȱ jetztȱ inȱ einȱ Networkȱ einzubinden,ȱ umȱ derȱ Konkurrenzȱ zuvorzukomȬ men.ȱDieȱSituationȱistȱinȱvielenȱAspektenȱmitȱderȱSituationȱvonȱeuropäischenȱFluggeȬ sellschaftenȱ vorȱ 1992ȱ zuȱ vergleichen.ȱ Auchȱ hierȱ wurdenȱ strategischeȱ Allianzenȱ geȬ schlossen,ȱohneȱdassȱdieseȱsofortȱaktivȱwurden.ȱDasȱdominanteȱMotivȱwarȱdieȱAufteiȬ lungȱdesȱMarktesȱundȱdieȱSchaffungȱvonȱschlagkräftigenȱBlöcken.ȱȱ Managedȱ Careȱ führtȱ analogȱ inȱ denȱ USAȱ zuȱ einerȱ Konsolidierungȱ imȱ GesundheitsȬ markt.ȱ Esȱ istȱ davonȱ auszugehen,ȱ dassȱ wenigeȱ großeȱ Anbieterȱ undȱ Nachfrager,ȱ oderȱ beidesȱ inȱ einerȱ Hand,ȱ imȱ Marktȱ bestehenȱ bleibenȱ werden.ȱ Dieȱ heuteȱ fragmentiertenȱ undȱdurchȱSchnittstellenȱcharakterisiertenȱMarktstrukturenȱwerdenȱderȱVergangenheitȱ angehören.ȱ ȱ ȱ

74

ȱ

Networks

Fallstudieȱ4:ȱSutterȱHealthȱ–ȱeinȱHealthȱCareȱNetworkȱ Sutterȱ Healthȱ kannȱ alsȱ einȱ engesȱ Netzwerkȱ vonȱ verschiedenenȱ Leistungserstellernȱ angesehenȱ werden,ȱ dasȱ zentralȱ koordiniertȱ wirdȱ undȱ dieȱ Leistungsfinanzierungȱ verȬ traglichȱmitȱverschiedenenȱHealthȱPlansȱgestaltet.ȱEsȱsetztȱsichȱdadurchȱeindeutigȱvonȱ Kaiserȱ Permanenteȱ ab,ȱ dasȱ dieȱ Finanzierungȱ integriertȱ hat.ȱ Leitendeȱ Angestellteȱ derȱ OrganisationȱbezeichnenȱSutterȱHealthȱalsȱeinȱ„sichȱintegrierendes“ȱundȱnichtȱalsȱeinȱ „integriertes“ȱSystemȱ(Janusȱ2003).ȱ Ausgangslageȱ Sutterȱ Healthȱ entstandȱ 1996ȱ alsȱ Fusionȱ vonȱ Sutterȱ Healthȱ (Regionȱ Sacramento)ȱ undȱ CaliforniaȱHealthcareȱSystemȱ(RegionȱSanȱFranciscoȱBayȱArea).ȱHeutzutageȱistȱSutterȱ Healthȱ dieȱ dreizehntgrößteȱ Gesundheitsorganisationȱ derȱ USAȱ (bzw.ȱ dasȱ achtgrößteȱ notȬforȬprofitȱSystem)ȱundȱ umfasstȱ26ȱKrankenhäuser,ȱ5.000ȱÄrzteȱ(aufgeteiltȱaufȱverȬ schiedeneȱ Ärztenetzwerke)ȱ undȱ hatȱ 32.100ȱ Angestellte.ȱ Sutterȱ Healthȱ istȱ eineȱ sogeȬ nannteȱ „nonȬprofitȱ publicȬbenefit“ȱ Organisationȱ undȱ hatȱ eineȱ Netzwerkstruktur,ȱ umȱ dieȱeinzelnenȱSubsystemeȱzuȱunterstützen.ȱ Modellȱ Dieȱ folgendeȱ Grafikȱ gibtȱ einenȱ Überblickȱ überȱ dieȱ Organisationsstrukturȱ vonȱ Sutterȱ Health.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ2:ȱOrganisationsstrukturȱSutterȱHealthȱ

President & Chief Executive Officer System Leadership Council

Senior VP Adminstrative Services

Senior VP Streategy & Org. Development

Senior VP Chief Financial Officer

Chief Operating Officer & Executive Vice President

Compliance Internal Audit & Govermance Support

Senior VP General Counsel

Clinical Leadership Council

Senior VP Public Affairs

Senior VP Clinical Integration Chief Medical Officer

Regional Executive Officer & Regional VP/Sutter Health

CEO Pen-Coast Sercive Area & SVP/Sutter Health

CEO West Bay Sercive Area & SVP/Sutter Health

CEO East Bay Sercive Area & SVP/Sutter Health

CEO Central Sercive Area & SVP/Sutter Health

CEO Central Valley Sercive Area & SVP/Sutter Health

ȱ

ȱ

75

3.4

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

NebenȱallgemeinenȱFunktionenȱwieȱz.ȱB.ȱFinanzen,ȱBusinessȱDevelopmentȱundȱCliniȬ calȱIntegration,ȱdieȱdirektȱanȱdenȱCEOȱberichten,ȱgibtȱesȱfünfȱCEOsȱderȱRegionen,ȱdieȱ demȱCOOȱunterstelltȱsind.ȱDieȱKrankenhäuserȱundȱÄrztenetzwerke,ȱdieȱdemȱSystemȱ angehören,ȱsindȱaufȱdieseȱRegionenȱaufgeteilt.ȱInnerhalbȱderȱRegionenȱgibtȱesȱjeweilsȱ einȱHauptkrankenhausȱ(teilweiseȱauchȱtertiäreȱVersorgung)ȱundȱeinigeȱZuweiserkranȬ kenhäuserȱsowieȱverschiedeneȱÄrztegruppen.ȱDerȱSystemȱLeadershipȱCouncilȱundȱderȱ ClinicalȱLeadershipȱCouncilȱsindȱumfassendeȱFunktionen,ȱdieȱdirektȱanȱdenȱCEOȱbeȬ richten.ȱ Derȱ Systemȱ Leadershipȱ Councilȱ behandeltȱ politische/planerischeȱ GesichtsȬ punkteȱundȱderȱClinicalȱLeadershipȱCouncilȱistȱverantwortlichȱfürȱtaktischeȱAspekte.ȱ Beurteilungȱ ObwohlȱSutterȱHealthȱdieȱLeistungsfinanzierungȱnichtȱinȱdasȱSystemȱintegriertȱhat,ȱistȱ einȱ hoherȱ Gradȱ virtuellerȱ Integrationȱ derȱ Leistungserstellungȱ erreichtȱ worden.ȱ DarȬ überȱhinausȱerlaubtȱdieseȱArtȱderȱIntegrationȱeinȱhöheresȱMaßȱanȱFlexibilität,ȱumȱaufȱ Marktveränderungenȱ zuȱ reagieren.ȱ Außerdemȱ behaltenȱ dieȱ Teileȱ desȱ Systemsȱ einenȱ gewissenȱGradȱanȱAutonomie,ȱderȱmitȱderȱKulturȱderȱÄrztenetzwerkeȱeinhergehtȱundȱ eineȱAnpassungȱanȱlokaleȱGegebenheitenȱermöglichtȱ(„healthȱcareȱisȱlocal“).ȱDieȱIntegȬ rationȱ derȱ Leistungsfinanzierungȱ istȱ beiȱ vielenȱ Systemenȱ ohnehinȱ nichtȱ erfolgreichȱ gewesen,ȱ daȱ dieȱ benötigteȱ Finanzkraftȱ vielfachȱ nichtȱ vorhandenȱ warȱ undȱ mitȱ ÜberȬ nahmeȱ derȱ Versicherungsfunktionȱ durchȱ Leistungserstellerȱ dieȱ traditionellenȱ Healthȱ PlansȱundȱVersichererȱdieȱGeschäftsbeziehungenȱvollständigȱabgebrochenȱhaben.ȱAllesȱ inȱallemȱkannȱderȱAnsatzȱvonȱSutterȱHealthȱalsȱvielȱversprechendȱangesehenȱwerden,ȱ daȱerȱsowohlȱdasȱAnbietenȱqualitativȱhochwertigerȱLeistungenȱimȱKontinuumȱalsȱauchȱ Flexibilitätȱermöglicht.ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱSutterȱHealth:ȱwww.sutterhealth.org.ȱ

3.5

Integrated Delivery Systems (IDS)

Integratedȱ Deliveryȱ Systemsȱ (IDS)ȱ werdenȱ alsȱ dieȱ weitestgehendeȱ Formȱ vonȱ MCOsȱ bezeichnetȱ undȱ könnenȱ alsȱ „umbrellaȱ organizations“ȱ (Legaȱ 2007,ȱ S.ȱ259)ȱ verstandenȱ werden.ȱUnterȱeinemȱIDSȱwirdȱeinȱNetzwerkȱvonȱOrganisationenȱverstanden,ȱdasȱdieȱ LeistungenȱselbstȱerbringtȱoderȱdieȱErstellungȱorganisiertȱundȱzwarȱüberȱdasȱgesamteȱ Kontinuumȱ vonȱ Gesundheitsbedürfnissenȱ hinwegȱ (Amelungȱ etȱ al.ȱ 2007;ȱJanus/ȱAmeȬ lungȱ 2005a).ȱ Gleichzeitigȱ übernimmtȱ einȱ IDSȱ sowohlȱ dieȱ medizinischeȱ alsȱ auchȱ dieȱ finanzielleȱ Verantwortungȱ fürȱ dieȱ Versorgungȱ derȱ vorabȱ definiertenȱ BevölkerungsȬ gruppeȱ (Shortellȱ etȱ al.ȱ 1996,ȱ S.ȱ7).ȱ Dabeiȱ gibtȱ esȱ eineȱ Vielzahlȱ unterschiedlicherȱ BegȬ riffsdefinitionenȱ undȱ Ȭbezeichnungen.ȱ Soȱ wirdȱ häufigȱ auchȱ vonȱ Organizedȱ Deliveryȱ

76

ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

Systemsȱgesprochen.4ȱKeinȱanderesȱThemaȱimȱRahmenȱvonȱManagedȱCareȱwirdȱausȬ giebigerȱ diskutiertȱ alsȱ dieȱ VorȬȱ undȱ Nachteileȱ vonȱ integriertenȱ Versorgungssystemenȱ undȱ vorȱ allemȱ dieȱ Frage,ȱ wieȱ solcheȱ Systemeȱ konfiguriertȱ seinȱ müssenȱ (Janusȱ 2003;ȱ Mühlbacherȱ2002;ȱBraunȱ2003;ȱScottȱ2000;ȱJanus/Amelungȱ2005a).ȱAberȱesȱmussȱdeutȬ lichȱhervorgehobenȱwerden,ȱdassȱesȱsichȱhierbeiȱwohlȱumȱdieȱanspruchvollsteȱAufgabeȱ inȱ derȱ Gestaltungȱ einesȱ Gesundheitssystemsȱ handeltȱ (Rosenbrock/Gerlingerȱ 2004,ȱ S.ȱ226)ȱ Charakteristischȱ fürȱ einȱ IDSȱ ist,ȱ dassȱ dieȱ benötigtenȱ Leistungenȱ entwederȱ selbstȱ erȬ brachtȱoderȱhinzugekauftȱwerden,ȱwobeiȱaberȱdasȱintegrierteȱVersorgungssystemȱauchȱ dieȱKoordinationȱderȱLeistungenȱübernimmt.ȱDiesȱgiltȱnichtȱnurȱfürȱeineȱBehandlungsȬ episode,ȱ sondernȱ prinzipiellȱ fürȱ unbestimmteȱ Zeit,ȱ inȱ derȱ reinstenȱ Formȱ vonȱ derȱ GeȬ burtȱ anȱ bisȱ zumȱ Tod.ȱ Somitȱ wirdȱ dieȱ Fragmentierungȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ zugunstenȱ einerȱ ganzheitlichen,ȱ systemübergreifendenȱ Versorgungȱ aufgehoben.ȱ NeȬ benȱ derȱ Artȱ derȱ Leistungserstellungȱ istȱ dieȱ Frageȱ derȱ Verantwortungȱ entscheidend.ȱ DasȱIDSȱübernimmtȱdieȱvollständigeȱmedizinischeȱundȱdieȱfinanzielleȱVerantwortung.ȱ Diesȱbeinhaltetȱsomitȱzwangsläufig,ȱdassȱintegrierteȱVersorgungssystemeȱentwederȱdieȱ Versicherungsfunktionȱ mitȱ übernehmen,ȱ z.ȱB.ȱ indemȱ sieȱ direktȱ mitȱ Großarbeitgebernȱ kontrahierenȱ oderȱ aberȱ nachȱ vollständigenȱ Kopfpauschalenȱ vergütetȱ werdenȱ (vgl.ȱ auchȱJanus/Amelungȱ2005a;ȱJanus/Amelungȱ2005c).ȱ Dieseȱ Formȱ derȱ Versorgungȱ istȱ auchȱ inȱ denȱ USAȱ nochȱ eineȱ reineȱ Zielvorstellung,ȱ dieȱ beiȱ Weitemȱ nochȱ nichtȱ erreichtȱ wurde.ȱ Dieȱ meistenȱ Systemeȱ–ȱ auchȱ wennȱ sieȱ sichȱ inȬ tegrierteȱVersorgungssystemeȱnennenȱ–ȱbefindenȱsichȱeherȱaufȱdemȱWeg,ȱdiesenȱStatusȱ zuȱerreichenȱ(Shortellȱ1997,ȱS.ȱxiv,ȱShortellȱetȱal.ȱ2000).ȱImȱFolgendenȱsollenȱzuerstȱdieȱ wesentlichenȱzuȱintegrierendenȱFunktionenȱ(inȱAnlehnungȱanȱAventisȱ2003,ȱS.ȱ2)ȱdarȬ gestelltȱwerden.ȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 4ȱȱ Shortellȱ bevorzugtȱ diesenȱ Begriff,ȱ umȱ denȱ Begriffȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ fürȱ OrgaȬ nisationsformenȱ freiȱ zuȱ lassen,ȱ dieȱ heuteȱ nochȱ nichtȱ aufȱ demȱ Marktȱ zuȱ findenȱ sind.ȱ Dieseȱ würdenȱ–ȱ darinȱ sehenȱ Shortellȱ etȱ al.ȱ dieȱ besondereȱ Leistungsstärkeȱ–ȱ auchȱ inȱ unmittelbarerȱ KooperationȱmitȱöffentlichenȱSozialverwaltungen,ȱimȱSinneȱeinesȱhealthȱmanagements,ȱinterȬ agierenȱ(Shortellȱetȱal.ȱ1996,ȱS.ȱ8).ȱ

ȱ

77

3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Abbildungȱ3Ȭ3:ȱIntegrierteȱFunktionenȱeinesȱIDSȱ(inȱAnlehnungȱanȱAventisȱ2006)ȱ

gemeinsame Führungsstruktur und Funktionsintegration Verantwortung für den Gesundheitsstatus einer definierten Population

integrierte Informationssysteme

Integrierte Versorgung einer Population Kontinuum der Leistungserstellung

Kopfpauschalen

integriertes Qualitätsmanagement

ȱ

Dieȱ Bedeutungȱ derȱ einzelnenȱ Faktorenȱ undȱ dieȱ Schwierigkeitȱ derȱ Umsetzungȱ unterȬ scheidenȱ sichȱ erheblich.ȱ Tendenziellȱ sollteȱ mitȱ einerȱ Funktionsintegrationȱ undȱ einerȱ einheitlichenȱFührungsstrukturȱbegonnenȱwerdenȱundȱanschließendȱeinȱInformationsȬ netzȱimplementiertȱwerden.ȱImȱnächstenȱSchrittȱkönnenȱdieȱmedizinischenȱLeistungenȱ integriertȱ undȱ einȱ ÆȱQualitätsmanagementȱ aufgebautȱ werden.ȱ Sindȱ dieseȱ Schritteȱ abgeschlossen,ȱkannȱsowohlȱ dieȱfinanzielleȱalsȱauchȱdieȱmedizinischeȱVerantwortungȱ übernommenȱ werden.ȱ Daȱ nahezuȱ sämtlicheȱ Teilaspekteȱ bereitsȱ anȱ anderenȱ Stellenȱ angesprochenȱ wurdenȱ bzw.ȱ nachfolgendȱ nochȱ detaillierterȱ erläutertȱ werden,ȱ sollȱ hierȱ nurȱaufȱdieȱübergeordnetenȱGrundgedankenȱeingegangenȱwerden.ȱȱ UnterȱFunktionsintegrationȱwirdȱdieȱIntegrationȱnichtȬmedizinischerȱLeistungenȱwieȱ dasȱPersonalwesen,ȱdasȱFinanzȬȱundȱRechnungswesen,ȱdasȱMarketingȱoderȱdieȱstrateȬ gischeȱ Planungȱ verstanden.ȱ Diesȱ bedeutetȱ aberȱ nichtȱ zwangsläufigȱ Zentralisierungȱ oderȱStandardisierung,ȱsondernȱprimärȱdieȱAbstimmungȱaufeinander.ȱDieȱFunktionsȬ integrationȱistȱinȱvielenȱIDSsȱsehrȱweitȱvorangeschritten,ȱdaȱesȱsehrȱvielȱeinfacherȱist,ȱ Personalabteilungenȱ aufeinanderȱ abzustimmenȱ oderȱ zusammenzufügen,ȱ alsȱ eineȱ kliȬ nischeȱEinheitȱzuȱintegrieren.ȱDiesȱliegtȱsicherlichȱauchȱanȱderȱBereitschaft,ȱdemȱVerȬ ständnisȱ undȱ derȱ Näheȱ zuȱ denȱ „Systemgestaltern“,ȱ dieȱ inȱ derȱ Regelȱ ausȱ derȱ VerwalȬ tungȱ kommen.ȱ Eineȱ zentraleȱRolleȱ kommtȱ hierȱ derȱintegriertenȱ Führungsstrukturȱ zu.ȱ Derȱ Erfolgȱ einesȱ IDSȱ hängtȱ ganzȱ wesentlichȱ davonȱ ab,ȱ obȱ dieȱ Verschmelzungȱ unterȬ

78

ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

schiedlicherȱUnternehmenskulturenȱerfolgreichȱgelingt.ȱKrankenhäuserȱhabenȱoftȱsehrȱ starkeȱKulturenȱundȱSubkulturen,ȱvorȱallemȱwennȱesȱsichȱumȱkonfessionellȱbegründeteȱ Häuserȱ handelt,ȱ dieȱ dieȱ neueȱ Konstellationȱ unterstützenȱ müssen.ȱ Nebenȱ derȱ Kulturȱ sindȱaufeinanderȱabgestimmteȱAnreizsystemeȱvonȱentscheidenderȱBedeutung.ȱGeradeȱ inȱ einemȱ fragmentiertenȱ Finanzierungssystem5ȱ bestehenȱ häufigȱ gegenläufigeȱ InteresȬ sen,ȱ dieȱ esȱ zuȱ harmonierenȱ gilt.ȱ Klassischesȱ Beispielȱ sindȱ Fallpauschalen,ȱ dieȱ dazuȱ führen,ȱ dassȱ nachgelagerteȱ Versorgungsstufenȱ dieȱ Patientenȱ „quickerȱ andȱ sicker“ȱ bekommen.ȱ Diesȱ mussȱ nichtȱ imȱ Interesseȱ desȱ Gesamtsystemsȱ seinȱ undȱ entsprechendȱ müssenȱdieȱAnreizeȱgestaltetȱwerden.ȱ Obwohlȱ integrierteȱ Informationssystemeȱ zuȱ denȱ Kernfunktionenȱ einesȱ IDSȱ gehörenȱ undȱstrategischeȱRelevanzȱbesitzen,ȱsindȱinȱderȱPraxisȱhierȱdieȱgrößtenȱSchwierigkeitenȱ zuȱ finden.ȱ Grundsätzlichȱ müssteȱ jedeȱ Patienteninformationȱ anȱ jedemȱ Ortȱ zugänglichȱ undȱauchȱdieȱfinanziellenȱTransaktionenȱinȱdiesemȱSystemȱintegriertȱsein.ȱDieȱSchwieȬ rigkeitenȱmitȱInformationssystemenȱhabenȱdreiȱhauptsächlicheȱGründe:ȱErstens,ȱhanȬ deltȱesȱsichȱumȱimmenseȱfinanzielleȱSummen.ȱHierȱwirdȱvonȱInvestitionssummenȱüberȱ 100ȱMio.ȱUSȬ$ȱproȱ IDSȱ gesprochen6,ȱ dieȱ zurȱ Entwicklungȱ solcherȱ Systemeȱ notwendigȱ sind.ȱDiesȱstelltȱfürȱnonȱprofitȬOrganisationenȱmitȱnurȱsehrȱbegrenztemȱ Zugangȱzumȱ Kapitalmarktȱ einȱ nahezuȱ unlösbaresȱ Problemȱ dar.ȱ Zweitensȱ istȱ derȱ Widerstandȱ sehrȱ hoch.ȱInȱderȱRegelȱwurdenȱinȱdenȱletztenȱJahrenȱlokaleȱLösungenȱentwickelt,ȱdieȱsichȱ imȱPrinzipȱnieȱinȱeinȱintegriertesȱSystemȱeinbindenȱlassen.ȱDiesȱbedeutetȱfürȱalleȱBeteiȬ ligtenȱeineȱUmstellungȱaufȱkomplettȱneueȱEDVȬSysteme.ȱAuchȱhabenȱdieȱInformatikȬ abteilungenȱeinesȱKrankenhausesȱmeistȱnichtȱgenügendȱKompetenz,ȱumȱbeispielsweiȬ seȱ mitȱ SAPȬSystemenȱ umzugehen.ȱ Nebenȱ internenȱ Lösungsansätzenȱ wieȱ SAPȬSysȬ temenȱ bestehenȱ zumindestȱ fürȱ denȱ klinischenȱ Teilȱ erheblicheȱ Erwartungen,ȱ dassȱdiesȱ überȱ dasȱ Internetȱ abgewickeltȱ werdenȱ kann.ȱ Sobaldȱ dieȱ sicherheitstechnischenȱ ProbȬ lemeȱ überwundenȱ sind,ȱ könntenȱ entsprechendeȱ Patientenaktenȱ aufȱ dieseȱ Weiseȱ mitȱ entsprechendenȱZugriffsbeschränkungenȱabrufbarȱsein.ȱDrittensȱ–ȱundȱdiesȱwirdȱeineȱ kritischeȱDimensionȱinȱDeutschlandȱhabenȱ–ȱstellenȱsichȱerheblicheȱdatenschutzrechtliȬ cheȱFragen.ȱ VonȱbesondererȱBedeutungȱist,ȱdassȱeinȱIDSȱinȱderȱLageȱist,ȱüberȱSystemgrenzenȱhinȬ wegȱ einȱ Kontinuumȱ anȱ Leistungenȱ anzubieten,ȱ womitȱ wederȱ alleȱ Leistungen,ȱ nochȱ eigeneȱ Leistungenȱ gemeintȱ sind.ȱ Inȱ derȱ Literaturȱ hatȱ sichȱ durchgesetzt,ȱ dassȱ esȱ minȬ destensȱ dreiȱ Leistungskomponentenȱ seinȱ müssenȱ (Aventisȱ 2006,ȱ S.ȱ3).ȱ Nebenȱ denȱ doȬ minantenȱ Komponentenȱ „ärztlicheȱ Leistungen“ȱ undȱ „Krankenhausleistungen“ȱ hanȬ deltȱ esȱ sichȱ überwiegendȱ umȱ sogenannteȱ Homeȱ HealthȱAgenciesȱ (ähnlichȱ derȱ ambuȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 5ȱȱ Aufgrundȱ vonȱ kartellrechtlichenȱ Bestimmungenȱ undȱ strategischenȱ Zielsetzungenȱ gibtȱ esȱ inȱ

denȱ USAȱ keinȱ einheitlichesȱ Vergütungssystem,ȱ sondernȱ jedeȱ Versicherungȱ honoriertȱ unterȬ schiedlich.ȱDiesȱumfasstȱsowohlȱdieȱHöheȱderȱVergütung,ȱalsȱauchȱdieȱVergütungsformȱ(EinȬ zelleistungen,ȱTagespauschalen,ȱDRGsȱetc.).ȱ 6ȱȱ SoȱhatȱMontefiore,ȱeinesȱderȱbedeutendstenȱVersorgungssystemeȱinȱNewȱYork,ȱinȱdenȱletztenȱ 10ȱJahrenȱ150ȱ$ȱinȱdenȱAufȬȱundȱAusbauȱderȱInformationstechnologieȱinvestiert.ȱ

ȱ

79

3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

lantenȱPflegeȱinȱDeutschland),ȱAltenheime,ȱambulanteȱOperationszentrenȱoderȱTagesȬ kliniken.ȱȱ WenigerȱBedeutungȱfürȱdieȱdeutscheȱDiskussionȱumȱManagedȱCare,ȱaberȱumsoȱmehrȱ inȱdenȱUSA,ȱhatȱdieȱIntegrationȱärztlicherȱLeistungenȱ(Budettiȱetȱal.ȱ2002).ȱDasȱameriȬ kanischeȱKrankenhauswesenȱbautȱ–ȱwieȱbereitsȱerwähntȱ–ȱweitgehendȱaufȱdemȱBelegȬ arztsystemȱ auf.ȱ Dieȱ Ärzteȱ sindȱ nichtȱ vonȱ denȱ Krankenhäusernȱ angestellt,ȱ sondernȱ arbeitenȱfreiberuflich.ȱDerȱArztȱhatȱseineȱeigeneȱPraxisȱundȱkommtȱmitȱdemȱPatientenȱ inȱ einȱ Krankenhaus.ȱ Dasȱ Krankenhausȱ stelltȱ lediglichȱ dieȱ Räumlichkeitenȱ undȱ ärztliȬ cheȱ Servicefunktionenȱ wieȱ beispielsweiseȱ dasȱ Laborȱ zurȱ Verfügung.ȱ Esȱ nimmtȱ aberȱ keinenȱ Einflussȱ aufȱ dieȱ unmittelbareȱ Leistungserstellungȱ undȱ stelltȱ auchȱ nichtȱ dieȱ Rechnungȱ fürȱ ärztlicheȱ Leistungen.ȱ Inȱ derȱ Regelȱ verfügenȱ dieȱ Ärzteȱ auchȱ nichtȱ nurȱ überȱeinȱ„appointment“ȱmitȱeinemȱKrankenhaus,ȱsondernȱkönnenȱmitȱihrenȱPatientenȱ verschiedeneȱ Krankenhäuserȱ inȱ Anspruchȱ nehmen.ȱ Betriebswirtschaftlichȱ bedeutetȱ dies,ȱ dassȱ dasȱ Krankenhausȱ keinenȱ Einflussȱ aufȱ seineȱ Kernkompetenzȱ hat.ȱ Soȱ istȱ esȱ nichtȱweiterȱverwunderlich,ȱdassȱdieȱAnstrengungenȱinsbesondereȱaufȱeineȱIntegrationȱ derȱ ärztlichenȱ Leistungenȱ hinauslaufen.ȱ Abgesehenȱ davon,ȱ dassȱ dieȱ Interessenȱ mögȬ lichstȱ angeglichenȱ werdenȱ sollten,ȱ kannȱ nurȱ soȱ eineȱ effizienteȱ BedarfsȬȱ undȱ VersorȬ gungsplanungȱerfolgen.ȱȱ BeiȱeinerȱvölligȱvonȱdenȱärztlichenȱLeistungenȱgetrenntenȱAbrechnungȱundȱSteuerungȱ desȱ Krankenhausesȱ werdenȱ dieȱ Interessenȱ desȱ Krankenhausesȱ undȱ derȱ dortȱ tätigenȱ Belegärzteȱwahrscheinlichȱgegensätzlichȱverlaufen.ȱJeȱnachdem,ȱobȱdieȱÄrzteȱundȱdieȱ Krankenhäuserȱ aufȱ derȱ Basisȱ vonȱ Einzelleistungsvergütung,ȱ Tagespauschalenȱ oderȱ überȱKopfpauschalenȱvergütetȱwerdenȱ(ÆȱVergütungssysteme),ȱbestehenȱunterschiedȬ licheȱInteressen.ȱSoȱhatȱderȱArztȱ–ȱdurchȱseineȱFormȱderȱHonorierungȱbedingtȱ–ȱmeistȱ einȱ Interesseȱ anȱ längerenȱ Krankenhausaufenthaltenȱ alsȱ einȱ Krankenhaus.ȱ Einȱ Systemȱ kannȱaberȱnurȱeffizientȱsein,ȱwennȱdieȱInteressenȱzumindestȱinȱdenȱwesentlichenȱZüȬ genȱkompatibelȱsind.ȱAnreizsysteme,ȱdieȱbeidenȱInteressenlagenȱgerechtȱwerden,ȱlasȬ senȱ sichȱ nurȱ dannȱ implementieren,ȱ wennȱ entwederȱ dasȱ Krankenhausȱ weitgehendeȱ KontrolleȱüberȱdieȱÄrzteȱhatȱoderȱdieȱÄrzteȱüberȱdasȱKrankenhaus.ȱȱ MindestensȱdieȱgleicheȱBedeutungȱhatȱdieȱPlanungȱderȱärztlichenȱLeistungserstellung.ȱ Inȱ einemȱ Wettbewerbssystemȱ wieȱ denȱ USAȱistȱ esȱ kaumȱ möglich,ȱ steuerndȱ einzugreiȬ fen.ȱ Dasȱ Ergebnisȱ istȱ einȱ enormerȱ Überhangȱ anȱ Spezialistenȱ undȱ eineȱ völligȱ unzureiȬ chendeȱ Versorgungȱ mitȱ Primärärzten.ȱ Diesemȱ Phänomenȱ kannȱ zumindestȱ innerhalbȱ einesȱSystemsȱmitȱderȱKontrolleȱüberȱdieȱärztlicheȱLeistungserstellungȱbegegnetȱwerȬ den.ȱ Dennȱ IDSsȱ sindȱ nachȱ außenȱ wettbewerbsorientiert;ȱ beiȱ derȱ Innenorganisationȱ handeltȱesȱsichȱumȱeineȱ„Planwirtschaft“.ȱWasȱKanadaȱoderȱEnglandȱaufȱderȱSystemȬ gestaltungsebeneȱdurchführen,ȱd.ȱh.ȱdieȱkonkreteȱPlanungȱderȱbenötigtenȱLeistungen,ȱ wirdȱnunȱinnerhalbȱdesȱIDSȱdurchgeführt.ȱSoȱwirdȱbeispielsweiseȱfürȱ270.000ȱWerktäȬ tigeȱ undȱ 30.000ȱRentnerȱ einȱ Bedarfȱ vonȱ 171ȱHausärztenȱ (einȱ Hausarztȱ proȱ 2.000ȱWerktätige,ȱ respektiveȱ einerȱ proȱ 900ȱRentner),ȱ 81.300ȱKrankenhaustagenȱ undȱ 13.020ȱ ambulantenȱ Operationenȱ kalkuliertȱ (Golembeskyȱ 1997).ȱ Inȱ dieserȱ präzisenȱ inȬ

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ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

ternenȱ Steuerungȱ desȱ Leistungsbedarfsȱ liegtȱ eineȱ wesentlicheȱ Stärkeȱ vonȱ integriertenȱ Versorgungssystemen.ȱȱ Dieseȱ IDSȬinterneȱ Planungȱ verfolgtȱ zweiȱ Ziele.ȱ Erstensȱ sollenȱ keineȱ Überkapazitätenȱ aufgebautȱundȱgenauȱdieȱrichtigenȱVersorgungsmengenȱvorgehaltenȱwerden.ȱWeitausȱ entscheidenderȱistȱaberȱzweitens,ȱdassȱvonȱteurerenȱVersorgungsstufenȱaufȱgünstigereȱ umgeschichtetȱwerdenȱsoll.ȱDiesȱhatȱnichtȱzwangsläufigȱmitȱRationierungȱzuȱtun,ȱsonȬ dernȱ mitȱ Versorgungȱ aufȱ derȱ kostenoptimalenȱ Leistungsstufe.ȱ Hierȱ liegtȱ genauȱ derȱ potenzielleȱHauptvorteilȱeinesȱIDS.ȱAusgehendȱvonȱderȱThese,ȱdassȱPräventionȱgünsȬ tigerȱ istȱ alsȱ Kuration,ȱ solltenȱ entsprechendeȱ Anreizeȱ gesetztȱ werden.7ȱ Soȱ spartȱ dieȱ Verhinderungȱ einerȱ „lowȬweightȬGeburt“ȱ zwischenȱ 14.000ȱ undȱ 30.000ȱUSȬ$.ȱ InvestitiȬ onenȱvonȱeinemȱDollarȱinȱpränataleȱVersorgungȱführenȱzuȱEinsparungenȱvonȱ3,38ȱUSȬ $ȱ beiȱ späterenȱ Behandlungskostenȱ (Officeȱ ofȱ TechnologyȱAssessmentȱ undȱ Instituteȱ ofȱ Medicine,ȱzitiertȱin:ȱShortellȱetȱal.ȱ1996,ȱS.ȱ25).ȱInȱdenȱUSAȱwerdenȱheuteȱjedochȱnurȱ13– 16%ȱderȱPrämienȬDollarȱfürȱPrimärärzte,ȱ22–26%ȱfürȱFachärzte,ȱ40%ȱfürȱKrankenhausȬ leistungenȱundȱ17–20%ȱfürȱVersicherungsleistungenȱaufgewendetȱ(Zelmanȱ1997,ȱS.ȱ55),ȱ obwohlȱeinȱGroßteilȱderȱBedürfnisseȱvonȱHausärztenȱbefriedigtȱwerdenȱkönnte.8ȱDieseȱ Kostenvorteileȱlassenȱsichȱaberȱnurȱdannȱrealisieren,ȱwennȱdieȱAnreizstrukturenȱgenauȱ umgekehrtȱwerden.ȱEinȱIDSȱmussȱAnreizeȱbekommen,ȱanȱderȱGesundheitȱundȱnichtȱanȱ derȱKrankheitȱzuȱverdienen.ȱDiesȱistȱdasȱwesentlicheȱArgumentȱfürȱintegrierteȱVersorȬ gungssysteme,ȱwelchesȱbeiȱzunehmendȱ multimorbiden,ȱchronischȱKrankenȱweiterȱ anȱ Bedeutungȱ gewinnenȱ wirdȱ (Schlette/Knieps/Amelungȱ 2005).ȱ Dabeiȱ wirdȱ auchȱ immerȱ wiederȱ gefordert,ȱ dassȱ dieȱ Aufgabenȱ desȱ öffentlichenȱ Gesundheitsdienstesȱ (Publicȱ Health)ȱmitȱintegriertȱwerdenȱ(Schlesinger/Grayȱ1998;ȱSchlesingerȱetȱal.ȱ1998).ȱ Nebenȱ denȱ Steuerungsfunktionenȱ wirdȱ immerȱ wiederȱ hervorgehoben,ȱ dassȱ durchȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ sowohlȱ Skalenerträgeȱ (economiesȱ ofȱ scale)ȱ alsȱ auchȱ Einsparungenȱ durchȱ dieȱ Vermeidungȱ vonȱ Doppeluntersuchungenȱ realisiertȱ werdenȱ können.ȱȱ Skalenerträgeȱ realisierenȱ sichȱ beispielsweiseȱ beiȱ derȱ Entwicklungȱ vonȱ InformationsȬ technologienȱoderȱbeimȱZusammenschlussȱvonȱAbteilungenȱ(Zelmanȱ1997,ȱS.ȱ98f.).ȱDieȱ fortschreitendeȱMedizintechnologieȱundȱsomitȱderȱEinsatzȱvonȱextremȱteurenȱGeräten,ȱ dieȱ häufigȱ inȱ einemȱ isoliertenȱ Systemȱ nichtȱ angemessenȱ ausgelastetȱ werdenȱ können,ȱ schafftȱ erheblicheȱ Potenzialeȱ fürȱ Skalenerträge.ȱ Somitȱ übernehmenȱ IDSsȱ quasiȱ dieȱ externeȱ Großgeräteplanungȱ undȱ ersetzenȱ sieȱ durchȱ interneȱ Mechanismen.ȱ Diesȱ wirdȱ dadurchȱverstärkt,ȱdassȱÄrzteȱinȱderȱLageȱsind,ȱeinenȱnichtȱvorhandenenȱBedarfȱselbstȱ zuȱinduzieren.ȱSomitȱwirdȱausȱGesundheitspolitikȱGesundheitsmanagement.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 7ȱȱ DieseȱTheseȱistȱnichtȱunumstritten,ȱundȱesȱfindenȱsichȱausreichendȱBeispiele,ȱdieȱdasȱGegenȬ

teilȱbelegen.ȱSieheȱhierzuȱauchȱdasȱKapitelȱzumȱGatekeeping.ȱ 8ȱȱ Auchȱ dieseȱ These,ȱ dieȱ zumȱ Beispielȱ vonȱ Legaȱ (2007,ȱ S.ȱ259)ȱ vertretenȱ wird,ȱ istȱ nichtȱ unumȬ

stritten.ȱEinigeȱVertreterȱsehenȱdieȱfachärztlicheȱBehandlungȱalsȱdieȱkostengünstigereȱVarianȬ teȱan,ȱdaȱunnötigeȱFehldiagnosenȱvermiedenȱwerden.ȱ

ȱ

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3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Dieȱ Vermeidungȱ vonȱ Doppeluntersuchungenȱ istȱ demgegenüberȱ einȱ klassischesȱ BeiȬ spielȱfürȱdieȱdualeȱZielsetzung,ȱsowohlȱKostenȱzuȱreduzierenȱalsȱauchȱdieȱQualitätȱausȱ SichtȱdesȱPatientenȱzuȱsteigern.ȱNebenȱeinheitlichenȱStandardsȱmussȱeineȱInfrastrukturȱ zurȱVerfügungȱgestelltȱwerden,ȱdieȱDoppeluntersuchungenȱunnötigȱmacht.ȱAuchȱhierȱ spielenȱKommunikationstechnologienȱeineȱentscheidendeȱRolle.ȱȱ Aufȱ dieȱ nachfolgendenȱ Funktionenȱ (ÆȱKopfpauschalenȱ (capitation),ȱ Æȱintegriertesȱ Qualitätsmanagementȱ undȱ dieȱ Übernahmeȱ derȱ Verantwortungȱ fürȱ denȱ GesundheitsȬ zustandȱ einerȱ Population)ȱ wirdȱ hierȱ nichtȱ näherȱ eingegangen,ȱ daȱ sieȱ imȱ drittenȱ Teilȱ nochȱdetaillierterȱdargestelltȱwerden.ȱEntscheidendȱbeiȱdiesenȱAspektenȱist,ȱdassȱdiesȱ nurȱ gemachtȱ werdenȱ kann,ȱ wennȱ dieȱ vorangegangenȱ beschriebenenȱ Funktionenȱ zuȬ mindestȱbisȱzuȱeinemȱgewissenȱGradȱintegriertȱsind.ȱ Eineȱ abschließendeȱ Beurteilungȱ vonȱ IDSȱ istȱ ausgesprochenȱ schwierigȱ (Janusȱ 2003;ȱ Friedmann/Goesȱ 2001;ȱ Coddingtonȱ 2001;ȱ Burnsȱ etȱ al.ȱ 2001;ȱ Janus/Amelungȱ 2004a;ȱ Amelung/Janusȱ2005a),ȱdaȱesȱsichȱnochȱumȱtheoretischeȱModelleȱhandeltȱundȱbisherȱzuȱ wenigeȱ empirischeȱ Ergebnisseȱ vorliegen.ȱ Zumindestȱ fürȱ Newȱ Yorkȱ gibtȱ esȱ eineȱ EviȬ denz,ȱdassȱIDSsȱzuȱeinerȱVerkürzungȱderȱALOSȱ(AverageȱLengthȱofȱStay)ȱinȱKrankenȬ häusernȱgeführtȱhabenȱ(IDSȱ=ȱ5,9ȱTage,ȱandereȱKrankenhäuserȱ=ȱ7,0ȱTage)ȱundȱzuȱeinerȱ höherenȱAuslastungȱ (IDSȱ=ȱ76,5%ȱ versusȱ 72,2%)ȱ (Aventisȱ 2003,ȱ S.ȱ18f.),ȱ wobeiȱ hierausȱ ebenȱkeineȱRückschlüsseȱaufȱdieȱKostenȱproȱFallȱüberȱalleȱVersorgungsstufenȱgezogenȱ werdenȱkönnen.ȱȱ Inȱ denȱUSAȱistȱ dieȱ Begeisterungȱ fürȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ etwasȱ verflogen,ȱ daȱ sichȱ inȱ derȱ Praxisȱ gezeigtȱ hat,ȱ dassȱ sichȱ vieleȱ IDSsȱ mehrȱ aggregiertȱ alsȱ integriertȱ haben.ȱ Soȱ istȱ dieȱ Anzahlȱ zwarȱ 2002ȱ gegenüberȱ 2001ȱ leichtȱ gesunkenȱ (Aventisȱ 2003,ȱ S.ȱ4),ȱentscheidendȱistȱaber,ȱdassȱeinigeȱderȱgroßen,ȱprominentenȱSystemeȱwiederȱ„deȬ merged“ȱ haben.ȱ Dieseȱ Aggregationȱ zurȱ Gewinnungȱ vonȱ Marktanteilenȱ imȱ Rahmenȱ einerȱStrategieȱhatȱnatürlichȱnichtȱzuȱdenȱerhofftenȱQualitätssteigerungenȱundȱKostenȬ senkungenȱ geführt,ȱ tendenziellȱ sogarȱ eherȱ zuȱ nochȱ höherenȱ Preisen,ȱ daȱ AngebotsȬ monopoleȱ entstandenȱ sind.ȱ Dieseȱ Markterscheinungenȱ widersprechenȱ aberȱ nichtȱ derȱ Grundidee,ȱdassȱvertikalȱintegrierteȱVersorgungssystemeȱsowohlȱdenȱBedürfnissenȱderȱ Versichertenȱ näherkommenȱ alsȱ auchȱ gleichzeitigȱ wirtschaftlicherȱ sind.ȱ Sieȱ machenȱ lediglichȱ deutlich,ȱ dassȱ primärȱ dieȱ Intentionȱ derȱ Strategieȱ entscheidendȱ ist.ȱ Dieȱ postȬ Chicagoȱ Schuleȱ kommtȱ folgerichtigȱ zuȱ demȱ Schluss,ȱ dassȱ vertikaleȱ Integrationȱ ebenȱ beidesȱseinȱkann,ȱeffizienzförderndȱundȱwettbewerbsbehindernd.ȱGenauȱdeshalbȱwerȬ denȱEinzelprüfungenȱgefordertȱ(Gaynor/HaasȬWilsonȱ1998,ȱS.ȱ160).ȱȱ TheoretischȱlassenȱsichȱdieȱAuswirkungenȱvertikalerȱIntegrationȱmithilfeȱderȱÆȱTransȬ aktionskostentheorieȱ(Stilesȱetȱal.ȱ2001;ȱWilliamsonȱ1985;ȱJanus/Amelungȱ2005b)ȱerkläȬ ren.ȱGenerellȱsindȱTransaktionskostenȱhoch,ȱwennȱdieȱUnsicherheitȱhochȱist,ȱesȱwenigeȱ alternativeȱAnbieterȱ gibtȱ undȱ somitȱ dieȱ Gefahrȱ opportunistischenȱ Verhaltensȱ großȱ istȱ undȱwennȱerheblicherȱKoordinationsbedarfȱzwischenȱdenȱLeistungsanbieternȱaufȱdenȱ unterschiedlichenȱ Leistungsstufenȱ besteht.ȱ Dieseȱ dreiȱ Kriterienȱ dürftenȱ beiȱ GesundȬ heitsgüternȱgegebenȱseinȱ(Gaynor/HaasȬWilsonȱ1998,ȱS.ȱ145).ȱDeshalbȱsindȱIDSsȱtransȬ 82

ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

aktionskostentheoretischȱvorteilhaft.ȱEsȱkönnenȱsowohlȱInformationsȬ,ȱVerhandlungsȬ,ȱ VertragsȬ,ȱKontrollȬȱundȱAnpassungskostenȱeingespartȱwerdenȱundȱvertikalȱintegrierteȱ IDSsȱkönnenȱausȱdieserȱPerspektiveȱsicherȱalsȱeffizientereȱinstitutionelleȱArrangementsȱ gesehenȱ werden.ȱ Soȱ sindȱ dieȱ Transaktionskostenȱ zwischenȱ einerȱ Versicherungȱ undȱ einemȱintegriertenȱVersorgungssystemȱvielȱniedrigerȱalsȱwennȱdieȱVersicherungȱindiȬ viduelleȱ Verträgeȱ mitȱ allenȱ einzelnenȱ Leistungsanbieternȱ abschließt.ȱ Inȱ einerȱ großȱ angelegtenȱempirischenȱUntersuchungȱ(Janusȱ2003)ȱwerdenȱaufȱderȱBasisȱderȱTransakȬ tionskostentheorieȱvertikalȱintegrierteȱSystemeȱinȱKalifornienȱuntersucht.ȱJanusȱkommtȱ zuȱ demȱ Schluss,ȱ dassȱ nebenȱ demȱ Umfangȱ derȱ Integrationȱ insbesondereȱ dieȱ Artȱ derȱ Integrationȱ entscheidendȱ ist.ȱ Hierȱ hatȱ sichȱ beiȱ denȱ untersuchtenȱ Systemenȱ gezeigt,ȱ dassȱ insbesondereȱ hybrideȱ Organisationsformenȱ (Steuerungȱ überȱ Verträge)ȱ geeignetȱ sind.ȱȱ Esȱmussȱallerdingsȱdaraufȱhingewiesenȱwerden,ȱdassȱeinȱgroßerȱTeilȱderȱinȱeinemȱinteȬ griertenȱVersorgungssystemȱabgedecktenȱLeistungenȱkeineȱvertikaleȱIntegration,ȱsonȬ dernȱeineȱDiversifikationȱdarstellt.ȱȱ Fallstudieȱ5:ȱMontefioreȱ–ȱIntegrierteȱVersorgungȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱvulnerablerȱBevölkerungsgruppenȱinȱNewȱYorkȱCityȱ Ausgangslageȱ Montefioreȱ istȱ einesȱ derȱ ältestenȱ integriertenȱ Versorgungssystemeȱ inȱ denȱ USA.ȱ GeȬ gründetȱwurdeȱMontefioreȱ1884ȱalsȱ„HomeȱforȱChronicȱInvalids“ȱmitȱeinerȱdamaligenȱ durchschnittlichenȱ Aufenthaltsdauerȱ vonȱ mehrȱ alsȱ 350ȱTagen.ȱ Bereitsȱ inȱ derȱ erstenȱ Hälfteȱ desȱ 20stenȱ Jahrhundertsȱ wurdenȱ Elementeȱ einesȱ integriertenȱ VersorgungssysȬ temsȱ aufgenommenȱ (1920ȱ outpatientȱ clinicsȱ undȱ 1947ȱ Homeȱ Healthȱ Care).ȱ Endeȱ derȱ 80erȱJahreȱwurdeȱmitȱdemȱmassivenȱAufbauȱdesȱPrimaryȱCareȱNetworksȱbegonnen.ȱ

ȱ

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3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Abbildungȱ3Ȭ4:ȱOrganisationsstrukturȱvonȱMontefioreȱ

Health Service To Children

Kooperationen mit:

Biomedical Research

(in Schulen) 10.000 Besuche

- Bronx Breast Health Partnership - diverse staatliche Stellen

Einstein Medical School

Medicaid Managed Care Bronx Health Plan

ambulantes Netzwerk 200.000 Besuche

Montefiore Medical Multispecially Group Practice (auf dem Gelände des Krankenhauses) 115.000 Besuche 77 PCP

42.000 Patienten, davon 80% aus der Bronx Marktanteil in der Bronx: 25%

Notaufnahme 75.000

Moses Division hospital based ambulatory care 164.000 Besuche

IPA New York Childrens Health Project 5.200 Kinder mit 22.000 Besuchen

Pflegeheime

Krankenhäuser

CMO

745 Betten

Loeb Center

Weiler Division

80 Betten

Home Health Agency 300.000 Besuche

140 Betten

431 Betten

Montefiore Medical Center

Ärztlicher Dienst für (1.186 Betten): - North Central Bronx Hospital - Bronx Municipal Hospital Center

Miller Nursing Home

Gesamtmarktanteil: 42%

ȱ

HeuteȱbildetȱMontefioreȱnahezuȱdasȱkompletteȱPortfolioȱanȱGesundheitsleistungenȱab.ȱ DieȱVersorgungȱbeginntȱausgesprochenȱbasisnahȱinȱdenȱSchulenȱderȱBronxȱ–ȱMontefiȬ oreȱ verfügtȱ auchȱ überȱ mobileȱ Einrichtungenȱ–ȱ undȱ bautȱ dannȱ starkȱ aufȱ primärärztliȬ chenȱ Zentrenȱ auf.ȱ Dieseȱ sindȱ mitȱ größerenȱ Medizinischenȱ Versorgungszentrenȱ verȬ gleichbar.ȱ Dieȱ fachärztlicheȱ Versorgungȱ erfolgtȱ sowohlȱ inȱ diesenȱ Zentren,ȱ alsȱ auchȱ PortalklinikenȱundȱAmbulanzen.ȱBesondersȱhervorzuhebenȱistȱdieȱSchnittstelleȱAkutȬ versorgungȱ undȱ RehaȬVersorgung.ȱ Einȱ Pflegeheimȱ istȱ direktȱ aufȱ demȱ Campusȱ undȱ ermöglichtȱeineȱOptimierungȱdieserȱsowohlȱausȱKostenȬȱalsȱauchȱausȱQualitätsaspekȬ tenȱkritischenȱSchnittstelle.ȱKomplettiertȱwirdȱdasȱAngebotȱdurchȱeinenȱausgedehntenȱ ambulantenȱ Versorgungsdienstȱ sowieȱ einemȱ Callcenter.ȱ Esȱ mussȱ allerdingsȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ nichtȱ alleȱ Systemelementeȱ imȱ Eigentumȱ seinȱ müssen,ȱ sondernȱeinȱderartigesȱSystemȱlässtȱsichȱauchȱüberȱverbindlicheȱVerträgeȱsteuern.ȱMitȱ diesenȱ Strukturenȱ agiertȱ Montefioreȱ nichtȱ nurȱ alsȱ klassischerȱ Leistungsanbieter,ȱ sonȬ dernȱübernimmtȱfürȱ150.000ȱEinwohnerȱderȱBronxȱdasȱkompletteȱRisiko.ȱDieseȱVersiȬ cherten,ȱdieȱausȱdemȱbundesstaatlichenȱMedicaidȬProgrammȱkommen,ȱwirdȱMontefiȬ oreȱüberȱeineȱKopfpauschaleȱvergütet.ȱ

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ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

MitȱderartigenȱStrukturenȱlassenȱsichȱauchȱDiseaseȱManagementȬProgrammeȱsinnvollȱ umsetzen.ȱ Derȱ Fokusȱ derȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammeȱ liegtȱ beiȱ Montefioreȱ aufȱ derȱVersorgungȱchronischȱKranker.ȱEntsprechendȱwurdenȱProgrammeȱfürȱKHK,ȱDiaȬ betes,ȱ Asthma,ȱ Depression,ȱ Bluthochdruckȱ undȱ Nierenversagen,ȱ d.ȱh.ȱ denȱ alsȱ VolksȬ krankheitenȱ bezeichnetenȱ Indikationen,ȱ entwickeltȱ undȱ umgesetzt.ȱ Dieȱ Konzepteȱ zeichnenȱsichȱeinerseitsȱdurchȱeineȱstarkeȱprimärärztlicheȱFokussierungȱundȱinterdisȬ ziplinäreȱKonzeptionȱalsȱauchȱdieȱerheblicheȱtelemedizinischeȱUnterstützungȱaus.ȱ NebenȱdiesenȱindikationsorientiertenȱAnsätzenȱhatȱMontefioreȱ2007ȱdamitȱbegonnen,ȱ zielgruppenspezifischeȱProgrammeȱzuȱentwickeln.ȱSoȱwirdȱinȱeinemȱProgrammȱgezieltȱ aufȱ dieȱ Herausforderungenȱ derȱ Versorgungȱ hochbetagterȱ eingegangenȱ (hierȱ istȱ beiȬ spielsweiseȱdieȱSturzprophilaxeȱimȱhäuslichenȱUmfeldȱeineȱgroßeȱHerausforderung).ȱȱȱ Beurteilungȱ Beiȱ derȱ Beurteilungȱ vonȱ Montefioreȱ mussȱ berücksichtigtȱ werden,ȱ dassȱ dasȱ Systemȱ inȱ derȱBronxȱwohlȱinȱeinemȱderȱanspruchvollstenȱundȱschwierigstenȱsozialenȱUmfeldȱderȱ USAȱagiert.ȱDieȱBronxȱgehörtȱmitȱ1,7ȱMio.ȱEinwohnernȱzuȱdenȱ10ȱgrößtenȱderȱameriȬ kanischenȱ Großstädte.ȱ Mitȱ einenȱ Anteilȱ vonȱ 30%ȱ derȱ Bevölkerungȱ anȱ MedicaidȬ BerechtigtenȱundȱmitȱeinemȱDrittelȱderȱBevölkerungȱmitȱeinemȱEinkommenȱvonȱweniȬ gerȱalsȱ10.000ȱUSȬ$,ȱ3/4ȱNonȬWhitesȱundȱmitȱeinerȱKindersterblichkeitȱvonȱ13,3%ȱstelltȱ sieȱohneȱFrageȱeineȱderȱbenachteiligstenȱsozialenȱUmfelderȱdar.ȱ Umsoȱ mehrȱ beeindruckenȱ dieȱ Leistungenȱ vonȱ Montefiore.ȱ Montefioreȱ zeigt,ȱ dassȱ inȬ tegrierteȱ Versorgungskonzepte,ȱ dieȱ weiteȱ Teileȱ derȱ Wertschöpfungsketteȱ beinhalten,ȱ auchȱ–ȱ oderȱ vielleichtȱ insbesondereȱ–ȱ inȱ einemȱ solchenȱ Umfeldȱ umsetzbarȱ sind.ȱ FolȬ gendeȱ Grafikȱ stelltȱ nochmalsȱ inȱ andererȱ Formȱ dar,ȱ wieȱ vollständigȱ dieȱ WertschöpȬ fungsketteȱabgebildetȱist.ȱ

ȱ

85

3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

Abbildungȱ3Ȭ5:ȱWertschöpfungsketteȱvonȱMontefioreȱ

Prävention

Health Service to Children

Bronx Breast Health Partnership

ambulante Versorgung

Akutversorgung

Rehabilitation

Maternity Care Home Health Agency Neighborhood Health Centers

Montefiore Medical Group Practice

Hospital Based Ambulatory

Emergency Services

Acute Care Moses and Weiler

Home Health Care

Nursing Homes

HHA Infusion Program

ȱ

Dieȱvollenȱ„Früchte“ȱvonȱeinerȱderartȱweitgehendenȱIntegrationȱlassenȱsichȱwomöglichȱ sogarȱ nurȱ inȱ einemȱ Umfeldȱ realisieren,ȱ dasȱ durchȱ sehrȱ geringeȱ Fluktuationȱ gekennȬ zeichnetȱist.ȱ Trotzȱ derȱ deutlichȱ schwierigerȱ zuȱ versorgendenȱ Bevölkerungsstrukturȱ–ȱ dieȱAsthmaȬ prävalenzȱliegtȱbeispielsweiseȱbeiȱ42%ȱ–ȱerzieltȱMontefioreȱinȱallenȱQualitätsindikatoȬ renȱdesȱStaatesȱNewȱYorkȱbessereȱErgebnisse,ȱalsȱderȱDurchschnitt.ȱDieȱhoheȱVersorȬ gungsqualitätȱkonnteȱnurȱerreichtȱwerden,ȱweilȱMontefioreȱkonsequentȱinȱdieȱVerbesȬ serungȱ derȱ Versorgungȱ investiertȱ hat.ȱ Zwischenȱ 1995ȱ undȱ 2005ȱ wurdenȱ insgesamtȱ 950ȱMioȱUS$ȱinȱdasȱVersorgungssystemȱinvestiert,ȱalleineȱ150ȱMioȱUS$ȱinȱdieȱInformaȬ tionstechnologie.ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱMontefiore:ȱwww.montefiore.orgȱȱ ImȱVergleichȱzuȱdemȱüberȱvieleȱJahreȱaufgebautenȱamerikanischenȱVersorgungssystemȱ Montefiore,ȱ befindenȱ sichȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ inȱ Deutschlandȱ nochȱ inȱ einerȱ Pionierphase.ȱAlsȱ einesȱ derȱ LeuchtturmȬProjekteȱ giltȱ dasȱ 2004ȱ initiierteȱ UGOMȱ (Weatherlyȱetȱal.ȱ2006).ȱ Fallstudieȱ6:ȱUGOMȱ–ȱdasȱUnternehmenȱGesundheitȱOberpfalzȱMitteȱ Amȱ 24.07.2002ȱ gründetenȱ 42ȱ niedergelasseneȱ Ärzteȱ alsȱ Gesellschafterȱ dieȱ UnternehȬ menȱGesundheitȱOberpfalzȱMitteȱGmbH,ȱdieȱ2003ȱinȱeineȱGmbHȱ&ȱCo.ȱKGȱumgewanȬ deltȱwurde.ȱAktuellȱhatȱUGOMȱ86ȱGesellschafter,ȱdieȱsichȱausȱ3ȱKlinikenȱinȱkommunaȬ lerȱ Trägerschaft,ȱ 1ȱ MVZ,ȱ 1ȱ ambulantesȱ OPȬZentrumȱ undȱ niedergelassenenȱ FachȬȱ undȱ Allgemeinärztenȱ zusammensetzen.ȱ DieȱAnzahlȱ derȱ beteiligtenȱ Fachärzteȱ hältȱ derȱ derȱ 86

ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

AllgemeinärzteȱdieȱWaage.ȱ43%ȱallerȱniedergelassenenȱÄrzteȱderȱ„UGOMȬRegion“ȱumȱ AmbergȱSulzbachȱsindȱanȱdemȱUnternehmenȱbeteiligt.ȱ Hauptpartner,ȱ Motivatorȱ undȱ Fördererȱ vonȱ UGOMȱ istȱ dieȱ AOKȱ Bayern.ȱ Mitȱ dieserȱ schlossȱ UGOMȱ zunächstȱ amȱ 27.06.2002ȱ einenȱ Vertragȱ überȱ einȱ Modellvorhabenȱ (§ȱ63ȱ SGBȱV)ȱ zurȱ Erprobungȱ derȱ Umsetzbarkeitȱ derȱ elektronischenȱ Datenübermittlungȱ imȱ Rahmenȱ desȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammsȱ „Diabetesȱ Mellitusȱ Typȱ2“.ȱ Weiterhinȱ wurdeȱmitȱderȱAOKȱamȱ01.07.2003ȱeinȱStrukturvertragȱ(§ȱ73aȱSGBȱV)ȱzurȱOptimierungȱ derȱ Versorgungsqualitätȱ durchȱ Aufbauȱ undȱ Betriebȱ vernetzter,ȱ integrierterȱ VersorȬ gungsstrukturenȱ vonȱ Praxen,ȱ komplementärenȱ Einrichtungenȱ undȱ derȱ stationärenȱ Versorgungȱgeschlossen,ȱderȱimȱJahrȱ2004ȱinȱeinenȱVertragȱzurȱIntegriertenȱVersorgungȱ (§ȱ140aȱ SGBȱV)ȱ umgewandeltȱ wurde.ȱ Derzeitȱ sindȱ fastȱ 11.000ȱ AOKȬVersicherte,ȱ d.ȱh.ȱ 62%ȱderȱVersichertenȱderȱRegionȱfürȱdieȱVersorgungȱdurchȱUGOMȱeingeschrieben.ȱ Zuȱ UGOMsȱ Partnernȱ zählenȱ weiterhinȱ zahlreicheȱ Anbieterȱ ausȱ demȱ ITȬBereich,ȱ dieȱ z.ȱB.ȱdieȱmultimedialeȱPatientenakteȱPDEȱTop,ȱeinȱumfangreichesȱDatawarehouseȱoderȱ SoftwareȱzurȱDatenanalyseȱz.ȱB.ȱfürȱVersorgungsforschung,ȱbereitstellen.ȱProf.ȱDr.ȱOliȬ verȱSchöffskiȱMPH,ȱvomȱLehrstuhlȱfürȱGesundheitsmanagementȱderȱUniversitätȱErlanȬ genȬNürnbergȱbegleitetȱdieȱEvaluationȱderȱsektorübergreifendenȱPatientenkarrieren.ȱ UGOMȱmöchteȱv.ȱa.ȱdurchȱkonsequenteȱNutzungȱvonȱInformationstechnologieȱbeiȱderȱ VernetzungȱderȱLeistungserbringerȱundȱbeiȱderȱGestaltungȱderȱBehandlungȱaufȱBasisȱ einerȱAuswertungȱ umfangreicherȱ Patientendatenȱ maximaleȱ Effizienzȱ undȱ Effektivitätȱ derȱ transsektoralenȱ Patientenversorgungȱ erreichen.ȱ UGOMȱ istȱ dasȱ einzigeȱ Ärztenetzȱ Deutschlands,ȱbeiȱ demȱsämtlicheȱ Leistungserbringerȱ nachȱ derȱ QualitätsmanagementȬ normȱDINȱISOȱ9001:2000ȱzertifiziertȱsind.ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ

ȱ

87

3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

DasȱModellȱ

Abbildungȱ3Ȭ6:ȱVernetzteȱStrukturenȱinȱUGOMȱ(inȱAnlehnungȱanȱWeatherlyȱetȱal.ȱ2006)ȱ

Evaluation CS, PMS, VF

Facharzt A

Facharzt B

Betreuungsarzt

Patientenpass Elektronische Gesundheitsakte

Klinik

Patient Krankenkassen

DMP-Daten

Physiotherapeut

Life Sensor

Apotheker

ȱ Jederȱ eingeschriebeneȱ Netzpatientȱ wähltȱ einȱ individuellesȱ Gesundheitsteam,ȱ dasȱ ausȱ einemȱBetreuungsarzt,ȱweiterenȱFachärztenȱundȱeinerȱKlinikȱbesteht.ȱDerȱBetreuungsȬ arztȱ kannȱ entsprechendȱ denȱ Krankheitsumständenȱ einȱ HausȬ,ȱ FachȬȱ oderȱ Klinikarztȱ sein.ȱDieȱbenanntenȱÄrzteȱerhaltenȱZugangȱzurȱelektronischenȱPatientenakteȱdesȱPatiȬ entenȱ undȱ stimmenȱ sichȱ beiȱ derȱ Behandlungȱ undȱ Medikationȱ ab.ȱ Derȱ Netzpatientȱ erhältȱ fernerȱ inȱ denȱ Praxisverwaltungssystemenȱ derȱ Ärzteȱ eineȱ Artȱ VIPȬStatusȱ undȱ kommtȱinȱdenȱGenussȱeinerȱabgestimmtenȱundȱbevorzugtenȱTerminplanung.ȱ Dieȱ Behandlungsverlaufsdatenȱ derȱ elektronischenȱ Patientenakteȱ werdenȱ monatlichȱ anonymisiertȱ inȱ einemȱ HochsicherheitsȬDatawarehouseȱ ausgewertet.ȱ Durchȱ spezielleȱ CodierungȱistȱzwarȱkeinȱRückschlussȱaufȱdieȱPersonȱdesȱPatientenȱaberȱeineȱpatientenȬ bezogeneȱZusammenführungȱderȱDatenȱunterschiedlicherȱUGOMȬLeistungserbringerȱ möglich.ȱ Aufȱ dieseȱ Weiseȱ werdenȱ sektorenübergreifendeȱ Patientenkarrierenȱ erstelltȱ undȱanalysiert.ȱ Kompetenzgruppen,ȱ meistȱ unterȱ fachärztlicherȱ Leitung,ȱ nutzenȱ dieȱ selbstermitteltenȱ Analyseergebnisseȱ zusammenȱ mitȱ denȱ Leitlinienȱ derȱ Fachgruppengesellschaftenȱ zurȱ Erstellungȱ bzw.ȱ Aktualisierungȱ vonȱ Behandlungspfadenȱ fürȱ dieȱ integrierteȱ GesundȬ heitsversorgung.ȱ Solcheȱ Kompetenzgruppenȱ gibtȱ esȱ fürȱ Diabetes,ȱ Hypertonie,ȱ HerzȬ insuffizienz,ȱ KHK,ȱ Rückenschmerz,ȱ Mammakarzinom,ȱ Onkologie,ȱ Asthma/COPD,ȱ Schlaganfallȱ undȱ Depression.ȱ Dieȱ Datenȱ werdenȱ auchȱ zurȱ Versorgungsforschungȱ geȬ

88

ȱ

Integrated Delivery Systems (IDS)

nutztȱundȱsollenȱzukünftigȱ–ȱauchȱfürȱklinischeȱStudienȱ–ȱanȱpharmazeutischeȱHerstelȬ lerȱvermarktetȱwerden.ȱ DasȱDatawarehouseȱwirdȱweiterhinȱzurȱAnalyseȱderȱEinzelverordnungsdatenȱgenutzt.ȱ Veränderungenȱ gegenüberȱ früherenȱ Quartalenȱ könnenȱ inȱ Euroȱ insgesamt,ȱ nachȱ HerȬ stellern,ȱ nachȱ Medikamenten/Wirkstoffen,ȱ fürȱ UGOMȱ insgesamtȱ oderȱ fürȱ einzelneȱ Praxenȱ gemessenȱ werden.ȱ Aufȱ Basisȱ dieserȱ Einzelverordnungsstatistikȱ konnteȱ dieȱ AOKȱ Verträgeȱ mitȱ Arzneimittelherstellernȱ vereinbaren,ȱ dieȱ denȱ reduziertenȱ MarkeȬ tingȬȱundȱVertriebsaufwandȱundȱdenȱaufȱsieȱkonzentriertenȱMehrumsatzȱrabattieren.ȱ EineȱArzneimittelkommission,ȱinȱderȱalleȱLeistungserbringergruppenȱvonȱUGOMȱvertreȬ tenȱ sind,ȱ bestimmtȱ einenȱ internenȱ Medikamentenkatalogȱ (ÆȱPositivlisten).ȱ Dieȱ interȬ nenȱAbsprachenȱ sollenȱ zusammenȱ mitȱ denȱ Einzelverordnungsdatenȱ zukünftigȱ intenȬ siverȱfürȱdieȱVereinbarungȱvonȱRabattverträgenȱgenutztȱwerden.ȱ Ergebnisseȱ Vonȱ570ȱPatienten,ȱdieȱinȱUGOMȱwegenȱchronischerȱHerzinsuffizienzȱbehandeltȱwurȬ den,ȱmusstenȱ46,ȱd.ȱh.ȱ8%ȱerneutȱstationärȱalsȱNotfälleȱbehandeltȱwerden.ȱInȱanderenȱ Regionenȱ liegtȱ derȱ Durchschnittȱ beiȱ 32%.ȱ Dieserȱ beispielhaftȱ dargestellteȱ Effektȱ derȱ vonȱ Kompetenzgruppenȱ geplantenȱ Integriertenȱ Versorgungȱ istȱ nebenȱ derȱ zukunftsȬ weisendenȱ ITȬKommunikationȱ einȱ Grund,ȱ warumȱ UGOMȱ bislangȱ vonȱ 4ȱÄrztenetzenȱ inȱBayernȱimitiertȱwird.ȱ Schwierigkeitenȱ beiȱ derȱ Entwicklungȱ undȱ Einbettungȱ derȱ Behandlungspfadeȱ inȱ dieȱ medizinischeȱ Dokumentationȱ sowieȱ beiȱ derȱ kommunikativenȱ Schnittstelleȱ zwischenȱ ambulantenȱundȱstationärenȱEinheitenȱsindȱunterschätztȱworden.ȱ Dieȱ Gesellschafterȱ undȱ Leistungserbringerȱ erhaltenȱ derzeitȱ eineȱ Kopfpauschaleȱ fürȱ definierteȱIntegrationsversorgungsleistungen,ȱdieȱdurchȱEinsparungen,ȱwelcheȱmitȱderȱ Einzelverordnungsstatistikȱ nachgewiesenȱ werden,ȱ refinanziertȱ wird.ȱ Einsparungen,ȱ dieȱ überȱ dieȱ refinanzierteȱ Kopfpauschaleȱ hinausgehenȱ werdenȱ vertragsgemäßȱ zwiȬ schenȱUGOMȱundȱKrankenkasseȱaufgeteilt.ȱSoȱkannȱdieȱAOKȱeinenȱweiterenȱAusbauȱ derȱ Infrastrukturȱ desȱ Gesundheitsnetzesȱ ergebnisneutralȱ finanzieren.ȱ UGOMȱ plantȱ nachȱ einerȱ Übergangsphaseȱ mitȱ virtuellemȱ Budgetȱ dieȱ Finanzierungȱ überȱ capitation.ȱ Wennȱ dieseȱ gesichertȱ ist,ȱ sollenȱ realisierteȱ Einsparungenȱ anȱ dieȱ Gesellschafterȱ ausgeȬ schüttetȱwerden.ȱ NächsteȱSchritte:ȱ

EineȱwebbasierteȱlebensbegleitendeȱGesundheitsakteȱzurȱFörderungȱderȱcomplianȬ ceȱdurchȱstärkereȱEinbeziehungȱdesȱPatienten.ȱ

Gezielteȱ Primärpräventionȱ durchȱ ‚predictiveȱ modelling‘.ȱ Hierbeiȱ werdenȱ ausȱ geȬ speichertenȱPatientenkarrierenȱ‚Prognosen‘ȱfürȱdenȱeinzelnenȱPatientenȱmitȱeinherȬ gehendenȱVerhaltensempfehlungenȱerrechnet.ȱ

ȱ

89

3.5

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

FallbezogeneȱEinbettungȱvonȱleitlinienbasiertenȱBehandlungsempfehlungenȱinȱdieȱ digitaleȱmedizinischeȱDokumentation.ȱ

Telemetrischeȱ Betreuungȱ vonȱ Patientenȱ dieȱ ausȱ physischen/psychischen/ȱ intellekȬ tuellenȱGründenȱnichtȱamȱGesundungsprozessȱmitwirkenȱkönnen.ȱȱ WeitereȱInformationenȱzuȱUGOM:ȱwww.ugom.deȱoderȱWeatherlyȱetȱal.ȱ(2007).ȱ

3.6

Physician Hospital Organizations (PHO)

EineȱderȱzentralenȱReaktionenȱaufȱdieȱwachsendeȱBedeutungȱvonȱManagedȱCareȱOrȬ ganisationenȱ istȱ dieȱ Entstehungȱ vonȱ sogenanntenȱ Physicianȱ Hospitalȱ Organizationsȱ (PHO).ȱMagȱesȱbeiȱEinzelleistungsvergütungenȱdurchausȱnochȱsinnvollȱgewesenȱsein,ȱ dassȱ Krankenhäuserȱ undȱ Ärzteȱ getrennteȱ Einheitenȱ waren,ȱ dieȱ individuellȱ mitȱ denȱ Versicherungenȱ abgerechnetȱ haben,ȱ soȱ bestehtȱ seitȱ derȱ zunehmendenȱ Dominanzȱ vonȱ ManagedȱCareȱeinȱerheblichesȱInteresse,ȱAnbieterinteressenȱzuȱbündelnȱundȱsomitȱeinȱ gegenseitigesȱAusspielenȱzuȱverhindern.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ7:ȱStrukturȱeinerȱPHOȱ

HMO Verhandlungsmacht nach außen

PHO Optimierung der Prozessabläufe nach innen

Arzt A

Arzt B

Hospital A

ȱ

EineȱPHOȱkannȱdefiniertȱwerdenȱalsȱeinȱJointȱVentureȱzwischenȱeinemȱoderȱmehrerenȱ KrankenhäusernȱundȱeinerȱGruppeȱvonȱÄrzten,ȱwobeiȱdieȱInitiativeȱinȱderȱRegelȱvonȱ denȱKrankenhäusernȱausgeht.ȱZieleȱvonȱPHOsȱsind:ȱ

dasȱgemeinsameȱKontrahierenȱmitȱMCOs,ȱ

90

ȱ

Physician Hospital Organizations (PHO)

dieȱverbesserteȱKooperationȱmitȱKrankenhausangestelltenȱundȱÄrzten,ȱ dieȱgemeinsameȱRisikoübernahmeȱundȱȱ dieȱSteigerungȱderȱmedizinischenȱQualitätȱ(Zelman,ȱ1997,ȱS.ȱ117).ȱȱ Imȱ Wesentlichenȱ gehtȱ esȱ aberȱ umȱ dieȱ Steigerungȱ derȱ Marktmachtȱ bzw.ȱ eineȱ VerteidiȬ gungsstrategieȱ(Burns/Thorpeȱ1997,ȱS.ȱ352)ȱgegenüberȱMCOsȱundȱumȱeineȱDiversifikaȬ tionsstrategieȱ seitensȱ desȱ Krankenhausesȱ inȱ attraktiveȱ ambulanteȱ Märkte.ȱ Sobaldȱ PHOsȱ aktivȱ inȱ dasȱ Managementȱ eingreifen,ȱ sindȱ sieȱ eherȱ alsȱ Managementȱ Serviceȱ Organisationenȱ(MSO)ȱzuȱverstehenȱ(Kongstvedt/Plocher/Stanfordȱ2001,ȱS.ȱ52).ȱȱ PHOsȱ unterscheidenȱ sichȱ imȱ Wesentlichenȱ hinsichtlichȱ ihresȱ Leistungsumfangsȱ undȱ derȱ Zugangsberechtigung.ȱ Dasȱ Leistungsspektrumȱ reichtȱ vonȱ einerȱ bloßenȱ Analyseȱ derȱ Managedȱ CareȬVerträgeȱ bisȱ hinȱ zurȱ Entwicklungȱ vonȱ standardisiertenȱ VertragsȬ modellen.ȱ Imȱ erstenȱ Fallȱ werdenȱ dieȱ kritischenȱ Punkteȱ herausgearbeitetȱ undȱ demȱ entsprechendenȱArztȱ alsȱ Entscheidungsgrundlageȱ vorgelegt.ȱ Dieserȱ entscheidetȱ dannȱ fürȱsichȱselbst,ȱobȱerȱzuȱdiesenȱKonditionenȱkontrahierenȱmöchte.ȱDieȱPHOȱverhandeltȱ aberȱimȱWesentlichenȱnicht,ȱsondernȱmachtȱdieȱVerträgeȱauchȱfürȱdieȱÄrzteȱverständȬ lich.ȱ Imȱ zweitenȱ Fallȱ übernimmtȱ sieȱ eineȱ wesentlichȱ weiterreichendeȱ Funktionȱ undȱ entwickeltȱproaktiveȱModelleȱundȱKonzepte,ȱdieȱsieȱinȱdenȱVerhandlungenȱmitȱMCOsȱ durchzusetzenȱversucht.ȱHierȱliegtȱstrengȱgenommenȱauchȱderȱeinzigeȱwirklicheȱSinnȱ vonȱPHOs.ȱȱ EinȱausgesprochenȱkritischerȱPunktȱistȱdieȱZugangsberechtigung.ȱHierȱwirdȱzwischenȱ openȬPHOsȱundȱclosedȬPHOsȱunterschieden.ȱWieȱausȱderȱBezeichnungȱschonȱhervorȬ geht,ȱ stehenȱ openȬPHOsȱ sämtlichenȱ Ärztenȱ einesȱ Krankenhausesȱ offen.ȱ Inȱ derȱ Regelȱ sindȱsieȱdeshalbȱstarkȱvonȱSpezialistenȱdominiert,ȱdieȱdieȱNichtberücksichtigungȱdurchȱ selektivesȱ Kontrahierenȱ derȱ MCOsȱ verhindernȱ wollenȱ (Burns/Thorpeȱ 1997,ȱ S.ȱ353).ȱ PrimärärzteȱspielenȱeineȱuntergeordneteȱRolle.ȱDeshalbȱerweistȱesȱsichȱalsȱausgesproȬ chenȱschwierig,ȱeineȱopenȬPHOȱweitreichendȱzuȱsteuernȱ(Kongstvedt/Plocher/Stanfordȱ 2001,ȱS.ȱ53).ȱȱ ClosedȬPHOsȱsindȱdemgegenüberȱdurchȱdieȱBegrenzungȱderȱMitgliederȱgekennzeichȬ net,ȱ d.ȱh.ȱ nichtȱ alleȱ dieȱ wollen,ȱ sondernȱ nurȱ ausgewählteȱ–ȱ esȱ wirdȱ selektivȱ kontraȬ hiertȱ–ȱ dürfenȱ Mitgliedȱ werden.ȱ Auchȱ wennȱ closedȬPHOsȱ sehrȱ vielȱ schwierigerȱ inȱ einemȱ Krankenhausȱ durchzusetzenȱ sind,ȱ weisenȱ sieȱ einȱ sehrȱ vielȱ höheresȱ ErfolgspoȬ tenzialȱ auf.ȱ Diesȱ liegtȱ imȱ Wesentlichenȱ darinȱ begründet,ȱ dassȱ dieȱ Zusammensetzungȱ vonȱ FachȬȱ undȱAllgemeinärztenȱ gesteuertȱ undȱ eventuellȱ sogarȱ Leistungskriterienȱ mitȱ hinzugezogenȱwerdenȱkönnen.ȱȱ DieȱArt,ȱ wieȱ aktivȱ PHOsȱ inȱdieȱLeistungserstellungȱ eingreifen,ȱ hängtȱ primärȱ vonȱ derȱ ÆȱVergütungsformȱ ab.ȱ PHOsȱ mitȱ ÆȱKopfpauschalenȱ greifenȱ notgedrungenȱ sehrȱ vielȱ stärkerȱinȱdieȱArtȱderȱLeistungserstellungȱeinȱundȱmüssenȱdiesȱauchȱtunȱ(Zelmanȱ1996,ȱ S.ȱ121).ȱ Dieȱ eingesetztenȱ Instrumenteȱ wieȱ beispielsweiseȱ Æȱutilizationȱ review,ȱ ÆȱQualitätsmanagement,ȱ Æȱguidelines,ȱ ÆȱOutcomeȱ Measurementȱ (ÆȱEvaluationsȬ

ȱ

91

3.6

3

Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte

methoden)ȱ undȱ derȱ Einsatzȱ vonȱ Informationstechnologienȱ entsprechenȱ denen,ȱ dieȱ andereȱ MCOsȱ zurȱ Steuerungȱ derȱ Leistungserbringerȱ nutzen,ȱ nurȱ mitȱ demȱ zentralenȱ Unterschied,ȱ dassȱ sieȱ hierȱ ausschließlichȱ alsȱ interneȱ Steuerungselementeȱ eingesetztȱ werden.ȱ Derȱ POȬTeilȱ (PhysicianȬOrganization)ȱ imȱ PHOȬBegriffȱ kannȱ sichȱ sehrȱ unterschiedlichȱ konstituieren.ȱ Soȱ istȱ esȱ durchausȱ möglich,ȱ dassȱ demȱ ärztlichenȱ Teilȱ eineȱ IPAȱ vorstehtȱ oderȱdieȱÄrzteȱklassischȱunabhängigȱbleiben.ȱGrundsätzlichȱkönnenȱaberȱdurchausȱanȬ dereȱ Organisationsstrukturenȱ nachgelagertȱ seinȱ (Kongstvedt/Plocher/Stanfordȱ 2001,ȱ S.ȱ52f.)ȱ Fürȱ MCOsȱ bedeutetȱ eineȱ PHOȱ eineȱ erheblicheȱ Vereinfachungȱ derȱ Vertragsgestaltungȱ undȱsomitȱeineȱReduzierungȱvonȱTransaktionskosten,ȱdaȱnurȱmitȱeinerȱInstitutionȱundȱ nichtȱmitȱvielenȱeinzelnenȱÄrztenȱundȱKrankenhäusernȱverhandeltȱwerdenȱmuss.ȱDiesȱ hatȱaberȱauchȱseinenȱPreis:ȱDieȱMCOsȱwerdenȱabhängigȱvonȱeinerȱVertragslösung,ȱdaȱ sieȱ häufigȱ ihreȱ Produkteȱ nurȱ verkaufenȱ können,ȱ wennȱ sieȱ überȱ ausreichendȱ Verträgeȱ mitȱdenȱwichtigstenȱAnbieternȱverfügen,ȱd.ȱh.ȱgenauȱmitȱsoȱvielen,ȱdassȱdieȱVersicherȬ tenȱ esȱ nichtȱ alsȱ ausschlaggebendeȱ Einschränkungȱ ihrerȱ Wahlfreiheitȱ einschätzen.ȱ Dieȱ MCOȱ kannȱ auchȱ nichtȱ mehrȱ einfachȱ Vertragsbedingungenȱ „vorlegen“,ȱ sondernȱ mussȱ regelrechtȱ mitȱ denȱ PHOsȱ verhandeln.ȱ PHOsȱ bedeutenȱ außerdem,ȱ dassȱ eineȱ weitereȱ Schnittstelleȱ zwischenȱ Leistungsfinanzierungȱ undȱ Ȭangebotȱ eingebautȱ wird.ȱ Genauȱ diesȱistȱaberȱhäufigȱnichtȱimȱInteresseȱderȱMCOs,ȱdieȱunmittelbarenȱundȱdirektenȱEinȬ flussȱ aufȱ dieȱ Leistungserstellungȱ nehmenȱ wollenȱ undȱ anȱ einerȱ größerenȱ Distanzȱ zuȱ denȱLeistungserstellernȱnichtȱinteressiertȱsind.ȱȱ FürȱdieȱbeteiligtenȱÄrzteȱundȱKrankenhäuserȱistȱnebenȱdenȱhäufigȱbesserenȱVertragsȬ bedingungenȱentscheidend,ȱdassȱsieȱZugangȱzuȱneuenȱMärktenȱbekommenȱkönnen.ȱSoȱ kannȱ eineȱ PHOȱ Verträgeȱ mitȱ selbstversicherndenȱ Arbeitgebernȱ und/oderȱ mitȱ KopfȬ pauschalenȱ(ÆȱVergütungssysteme)ȱanbieten.ȱDarüberȱhinausȱsindȱPHOsȱeineȱStrateȬ gieȱfürȱjeneȱÄrzte,ȱdieȱzwarȱakzeptieren,ȱdassȱsieȱnichtȱvollständigȱunabhängige,ȱnieȬ dergelasseneȱÄrzteȱbleibenȱkönnen,ȱaberȱtrotzdemȱihreȱPraxisȱnichtȱverkaufenȱ möchȬ tenȱ(McCallȬPerrezȱ1997,ȱS.ȱ67).ȱȱ EineȱinhärenteȱSchwächeȱvonȱPHOsȱist,ȱdassȱdieȱÄrzteȱnebenȱdenȱVerträgenȱüberȱdieȱ PHOȱ immerȱ nochȱ ihreȱ eigenenȱ Vertragsbeziehungenȱ aufrechterhaltenȱ undȱ somitȱ zwangsläufigȱeineȱKonkurrenzȬȱundȱKonfliktsituationȱbestehtȱ(Weis/Millerȱ1997,ȱS.ȱ78).ȱȱ PHOsȱ sindȱ aberȱ sehrȱ charakteristischeȱ Organisationsformenȱ fürȱ dasȱ sowohlȱ vonȱ denȱ OrganisationsȬȱalsȱauchȱvonȱdenȱVergütungsstrukturenȱherȱextremȱfragmentierteȱameȬ rikanischeȱ Gesundheitswesen.ȱ Aberȱ auchȱ hierȱ werdenȱ sieȱ eherȱ alsȱ eineȱ temporäreȱ Erscheinung,ȱ alsȱ einȱ ersterȱ Schrittȱ hinȱ zuȱ einemȱ IDSȱ betrachtetȱ (Zelmanȱ 1996,ȱ S.ȱ120ȱ undȱ Weis/Millerȱ 1997,ȱ S.ȱ76).ȱ Langfristigȱ werdenȱ sieȱ aberȱ keineȱ Rolleȱ spielenȱ undȱ dieȱ Auflösungstendenzenȱsindȱoffensichtlich.ȱ

92

ȱ

Management Service Organizations (MSO)

4 Institutionen im Managed CareUmfeld

SeitȱdieȱWallȱStreetȱdasȱGesundheitswesenȱentdecktȱhat,ȱistȱnichtȱnurȱdieȱZeitȱderȱfriedȬ lichenȱKoexistenzȱzwischenȱLeistungserbringernȱundȱȬfinanzierernȱvorbei,ȱsondernȱesȱ hatȱ sichȱ einȱ völligȱ neuerȱ Beratungsmarktȱ entwickelt.ȱ DieȱArtȱ derȱ Produkteȱ differiertȱ dabeiȱsehrȱstark.ȱZweiȱProduktkategorienȱlassenȱsichȱunterscheiden.ȱErstensȱhandeltȱesȱ sichȱumȱBeratungsprodukte,ȱdieȱdieȱEffizienzȱderȱLeistungserstellungȱerhöhenȱsollen.ȱ VonȱbesondererȱBedeutungȱsindȱhierȱdieȱzunehmendȱgegründetenȱManagementȱServiȬ ceȱOrganizationsȱ(MSO)ȱundȱPhysicianȱPracticeȱManagementȱOrganizationsȱ(PPMO).ȱ DieȱzweiteȱArtȱvonȱBeratungsproduktenȱkonzentriertȱsichȱaufȱeinzelneȱManagedȱCareȬ Instrumente.ȱ Soȱ habenȱ sichȱ Beratungenȱ teilweiseȱ daraufȱ spezialisiert,ȱ Æȱutilizationȱ reviewsȱ durchzuführenȱ oderȱ Æȱguidelinesȱ zuȱ entwickeln.ȱ Aufȱ dieseȱ Beratungenȱ sollȱ anȱ dieserȱ Stelleȱ nichtȱ näherȱ eingegangenȱ werden,ȱ daȱ dieȱ einzelnenȱ Instrumenteȱ ausȬ führlichȱdargestelltȱwerden.ȱȱ

4.1

Management Service Organizations (MSO)

Managementȱ Serviceȱ Organizationsȱ (MSO)9ȱ könnenȱ bisȱ zuȱ einemȱ gewissenȱ Gradȱ alsȱ eineȱWeiterentwicklungȱvonȱ PHOs10ȱbetrachtetȱwerden.ȱEsȱhandeltȱsichȱdabeiȱnichtȱ–ȱ auchȱ wennȱ häufigȱ soȱ dargestelltȱ–ȱ umȱ einenȱ neuenȱ Organisationstyp,ȱ dennȱ dieȱ UrȬ sprüngeȱgehenȱinȱdenȱUSAȱbereitsȱaufȱdenȱAnfangȱdesȱJahrhundertsȱzurückȱ(DeMuroȱ 1997,ȱS.ȱ375).ȱȱ BeschränkenȱsichȱPHOsȱprimärȱaufȱVerhandlungenȱmitȱMCOsȱundȱaufȱeinȱbegrenztesȱ Maßȱ anȱ medizinischerȱ Steuerung,ȱ gehenȱ MSOsȱ sehrȱ vielȱ weiterȱ undȱ umfassenȱ denȱ komplettenȱ ManagementȬBereichȱ derȱ Leistungserbringung,ȱ wobeiȱ dieȱ MSOȱ kapitalȬ mäßigȱ beteiligtȱ ist.ȱ Dieseȱ Kapitalbeteiligungȱ kannȱ dieȱ Räumlichkeiten,ȱ dieȱ AusstatȬ tung,ȱdieȱEinrichtungȱoderȱdasȱInventarȱ(DeMuroȱ1997,ȱS.ȱ380)ȱbetreffen.ȱImȱGegenzugȱ erhaltenȱdieȱÄrzteȱdannȱAnteileȱanȱderȱMSO,ȱwobeiȱsieȱhäufigȱfeststellenȱmüssen,ȱdassȱ derȱSubstanzwertȱihrerȱPraxisȱsehrȱgeringȱist,ȱdaȱdasȱmeisteȱgemietetȱoderȱgeleastȱist.ȱ Nebenȱ derȱ Kapitalbeteiligungȱ derȱ MSOȱ istȱ auchȱ charakteristisch,ȱ dassȱ dasȱ nichtȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 9ȱȱ TeilweiseȱwirdȱauchȱvonȱMedicalȱServiceȱOrganizationsȱgesprochen.ȱȱ 10ȱȱ UmȱRedundanzenȱzuȱvermeiden,ȱsollȱaufȱgleicheȱFunktionen,ȱz.ȱB.ȱdieȱMöglichkeit,ȱVerträgeȱ

mitȱKopfpauschalenȱanzunehmen,ȱnichtȱnochmalsȱeingegangenȱwerden.ȱ

ȱ

93

4.1

4

Institutionen im Managed Care-Umfeld

medizinischeȱPersonalȱeinerȱPraxisȱhäufigȱvonȱderȱMSOȱgestelltȱwirdȱ(Hoffmanȱ1997,ȱ S.ȱ92).ȱ Entscheidendȱ istȱ dabei,ȱ dassȱ dieȱ MSOȱ nieȱ einȱ Leistungserstellerȱ imȱ mediziniȬ schenȱ Sinneȱ istȱ undȱ auchȱ nieȱ dieȱ Verantwortungȱ fürȱ Patientenȱ übernimmt,ȱ sondernȱ immerȱ nurȱ eineȱ unterstützendeȱ Funktionȱ hat,ȱ d.ȱh.ȱ wieȱ ausȱ demȱ Namenȱ hervorgeht,ȱ ServiceleistungenȱzurȱeffizientenȱLeistungserstellungȱanbietet.ȱȱ

Abbildungȱ4Ȭ1:ȱLeistungsumfangȱeinerȱMSOȱ(inȱAnlehnungȱanȱHoffmannȱ1997,ȱS.ȱ93)ȱ

Management Service Organisation (MSO) Management-Leistungen

- Personal-Management - Personal (nicht-medizinisch) - Terminplanung - utilization review - Qualitätsmanagement - Personalbeschaffung - Personalentwicklung - Praxisgründung - Netzwerkmanagement - Patientenverwaltungssystem - Informationstechnologien

Leistungen im Zusammenspiel mit Mananged Care-Organisationen

- Verhandlungen - Vertragsgestaltung - Beschwerde-Management - Marketing - Mitgliederservice - Entwicklung von Gebührensystemen

Finanzmanagment

- Kapitalbeschaffung - Finanz- und Rechnungswesen - Zentraleinkauf - Budgetierung - Versicherung

ȱ

Dieȱ Auflistungȱ machtȱ deutlich,ȱ dassȱ MSOsȱ weitȱ überȱ dasȱ Leistungsspektrumȱ vonȱ PHOsȱ hinausgehen.ȱAberȱ nebenȱ denȱ ManagementȬLeistungen,ȱ dieȱ sicherlichȱ alsȱ konȬ stitutivȱ bezeichnetȱ werdenȱ können,ȱ habenȱ MSOsȱ eineȱ wesentlicheȱ Funktionȱ beiȱ derȱ Kapitalbeschaffung.ȱSowohlȱKrankenhäuserȱalsȱauchȱArztpraxenȱsindȱnotorischȱunterȬ kapitalisiert.ȱ Liegtȱ diesȱ beiȱ Krankenhäusernȱ häufigȱ anȱ ihremȱ nonȱ profitȬStatusȱ undȱ demȱ darausȱ resultierendenȱ begrenztenȱ Zugangȱ zumȱ Kapitalmarkt,ȱ sindȱ Arztpraxenȱ typischeȱ personenbezogeneȱ Dienstleister.ȱ MSOsȱ sindȱ auchȱ einȱ idealerȱ Einstiegȱ fürȱ Investorenȱ inȱ denȱ Gesundheitsmarkt.ȱAnstattȱ einȱ Krankenhausȱ zuȱ erwerben,ȱ kannȱ esȱ deutlichȱ sinnvollerȱ sein,ȱ sichȱ indirektȱ überȱ eineȱ MSOȱ zuȱ beteiligen,ȱ dieȱ jedeȱArtȱ vonȱ Rechtsformȱaufweisenȱkann.ȱAusȱdiesemȱGrundȱistȱesȱsinnvoll,ȱdieȱInitiatorenȱnäherȱzuȱ betrachtenȱ(Nauert/Weissmanȱ1999,ȱS.ȱ38).ȱȱ

94

ȱ

Management Service Organizations (MSO)

Abbildungȱ4Ȭ2:ȱInitiatorenȱeinerȱMSOȱ

Initiatoren PHO

Krankenhäuser

Versicherungen

Investoren

MSO (Management Service Organisation)

ȱ AmȱhäufigstenȱsindȱKrankenhäuserȱdieȱInitiatorenȱvonȱMSOs.ȱDieȱMSOȱkannȱhierbeiȱ entwederȱdirektȱinȱdieȱStrukturȱdesȱKrankenhausesȱintegriertȱseinȱoderȱaberȱauchȱeineȱ eigeneȱRechtspersönlichkeitȱhaben.ȱHäufigȱistȱderȱAnlass,ȱdassȱdieȱinternenȱAbteilunȬ genȱderartȱgewachsenȱsind,ȱdassȱesȱsichȱanbietet,ȱsieȱalsȱeigeneȱGeschäftsbereicheȱausȬ zulagern.ȱ Diesȱ istȱ vorȱ allemȱ dannȱ relevant,ȱ wennȱ nonȱ profitȬKrankenhäuserȱ umȱ ihreȱ Steuerbefreiungȱfürchtenȱmüssenȱ(DeMuroȱ1997,ȱS.ȱ377).ȱȱ BeiȱPHOȬMSOsȱhandeltȱesȱsichȱumȱeinȱJointȱVentureȱzwischenȱdemȱKrankenhausȱundȱ denȱ beteiligtenȱ Ärzten.ȱ Häufigȱ werdenȱ dieseȱ parallelȱ zurȱ PHOȱ gegründet,ȱ quasiȱ imȱ Doppelpackȱ (DeMuroȱ 1997,ȱ S.ȱ379).ȱ Fürȱ dieȱ Ärzteȱ istȱ diesȱ einȱ klassischesȱ Investmentȱ mitȱderȱHoffnungȱaufȱDividenden.ȱȱ Eineȱ neueȱ Formȱ sindȱ investoreninitiierteȱ MSOs.ȱ ZweiȱArtenȱ sindȱ hierȱ zuȱ unterscheiȬ den:ȱErstens,ȱjeneȱUnternehmen,ȱdieȱsichȱaufȱdieȱDienstleistungȱManagementȬServiceȱ spezialisiertȱhabenȱundȱlokalenȱMärktenȱübergreifendȱihreȱDienstleistungenȱanbieten.ȱ Ihrȱ entscheidendesȱ Verkaufsargumentȱ istȱ dieȱ Kompetenzȱ aufȱ derȱ Managementseiteȱ undȱauchȱbeiȱderȱKapitalbeschaffung.ȱVorȱallemȱsindȱsieȱinȱderȱLage,ȱNetzwerkeȱvonȱ Leistungsanbieternȱ aufzubauen.ȱ Dieȱ zweiteȱArtȱ vonȱ Unternehmenȱ sindȱ ventureȱ capiȬ talȬUnternehmen11,ȱdieȱimȱGesundheitsmarktȱerheblicheȱRenditepotenzialeȱsehenȱundȱ überȱdieseȱFormȱinȱdenȱMarktȱeindringenȱwollen.ȱDieseȱUnternehmenȱbedeutenȱquasiȱ denȱEinzugȱderȱWallȱStreetȱinȱdenȱGesundheitsmarkt.ȱȱ ImȱPrinzipȱidentischȱsindȱHMOȬinitiierteȱMSOs,ȱmitȱdenenȱeineȱHMOȱsichȱeinȱVersorȬ gernetzwerkȱ aufbaut.ȱ Reinȱ vonȱ Ärztenȱ initiierteȱ MSOsȱ firmierenȱ unterȱ derȱ BezeichȬ nungȱPhysicianȱPracticeȱManagementȱOrganizationsȱ(PPMOs)ȱundȱwerdenȱimȱnächsȬ tenȱAbschnittȱdetaillierterȱdargestellt.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 11ȱȱ VentureȱcapitalȱistȱsogenanntesȱRisikokapital.ȱAnstattȱ UnternehmenȱGeldȱzuȱleihen,ȱwerdenȱ

Unternehmensanteileȱ übernommen,ȱ d.ȱh.ȱ esȱ wirdȱ inȱ dasȱ Eigenkapitalȱ investiert.ȱ Dieȱ HoffȬ nungȱaufȱKapitalwertsteigerungȱistȱdieȱMotivationȱzurȱBeteiligung.ȱ

ȱ

95

4.1

4

Institutionen im Managed Care-Umfeld

Fürȱ ihreȱ Leistungenȱ verlangenȱ MSOsȱ normalerweiseȱ 11–16%ȱ derȱ Prämien.ȱ Denȱ größȬ tenȱAnteilȱdavonȱmachtȱderȱGewinnȱderȱMSOȱmitȱbisȱzuȱ5ȱProzentpunkten12ȱaus,ȱgeȬ folgtȱvomȱMedicalȱManagementȱ(4,6%),ȱdenȱClaimsȱ(2,3%),ȱderȱAdministrationȱ(1,2%)ȱ undȱdenȱManagementȱInformationȱSystemsȱ(MIS)ȱ(1,4%)ȱ(DeMarco/Marxȱ1997,ȱS.ȱ399).ȱ DieȱVorȬȱundȱNachteileȱlassenȱsichȱnurȱsehrȱschwerȱdiskutieren,ȱdaȱsieȱimȱWesentlichenȱ davonȱ abhängen,ȱ werȱ derȱ Initiatorȱ derȱ MSOȱ ist.ȱAllenȱ Formenȱ istȱ aberȱ gemein,ȱ dassȱ MSOsȱeinȱgeeignetesȱInstrumentȱsind,ȱumȱdasȱdringendȱbenötigteȱKapitalȱundȱManaȬ gementȬKnowȬhowȱinȱdieȱmedizinischeȱLeistungserstellungȱzuȱbringen.ȱAusȱSichtȱderȱ Ärzte,ȱdieȱsichȱeinerȱMSOȱanschließenȱ(nichtȱgründen),ȱistȱbesondersȱhervorzuheben,ȱ dassȱdiesen,ȱwennȱdieȱeineȱSeiteȱ–ȱnämlichȱdieȱMCOsȱ–ȱ„aufrüstet“ȱundȱentsprechenȬ desȱ ManagementȬKnowȬhowȱ entwickelt,ȱ überhauptȱ nichtsȱ anderesȱ übrigȱ bleibt,ȱ alsȱ mitzuziehen.ȱDieȱ„nette,ȱkleineȱPraxisȱanȱderȱEcke,ȱinȱderȱamȱWochenendeȱundȱabendsȱ dasȱArztehepaarȱdieȱBuchhaltungȱmachtȱundȱdenȱDienstplanȱentwickelt“,ȱistȱeinȱMoȬ dell,ȱwelchesȱinȱeinemȱvonȱManagedȱCareȱbestimmtenȱUmfeldȱsicherlichȱkeineȱÜberȬ lebenschanceȱ hat.ȱ Ärzteȱ müssenȱ Zugangȱ zuȱ einemȱ professionellenȱ Managementȱ haȬ benȱ–ȱ McCallȬPerezȱ nenntȱ diesȱ „managedȬcareȱ ready“ȱ (McCallȬPerezȱ 1997,ȱ S.ȱ109)ȱ–ȱ sonstȱ werdenȱ sieȱ „überrannt“ȱ undȱ verlierenȱ ihreȱ Selbstständigkeitȱ vollständig.ȱ Somitȱ istȱdieȱPartizipationȱanȱeinerȱMSOȱauchȱalsȱeineȱAbwehrstrategieȱseitensȱderȱLeistungsȬ erstellerȱzuȱverstehen.ȱȱ DieȱinȱdenȱnachfolgendenȱKapitelnȱausführlichȱdiskutiertenȱManagementȬInstrumenteȱ imȱ Rahmenȱ desȱ Managedȱ CareȬKonzeptesȱ sindȱ derartȱ komplex,ȱ dassȱ sieȱ auchȱ einȱ erȬ heblichesȱ Potenzialȱ anȱ Dienstleistungenȱ imȱ ManagementȬSektorȱ bieten.ȱ Derȱ Umgangȱ mitȱ KopfpauschalenȬVerträgenȱ erfordertȱ Risikomathematikerȱ undȱ spezialisierteȱ AnȬ wälte.ȱ Diesȱ sindȱ Aufgaben,ȱ dieȱ sichȱ erstȱ abȱ einemȱ gewissenȱ Umfangȱ lohnen.ȱ Somitȱ stehenȱ zweiȱ Aspekteȱ imȱ Vordergrund:ȱ Erstensȱ sollenȱ Wirtschaftlichkeitspotenzialeȱ erschlossenȱwerden,ȱindemȱMengenvorteileȱausgenutztȱwerden.ȱDiesȱistȱbeispielsweiseȱ beiȱ derȱ Personalbeschaffungȱ oderȱ derȱ Personalverwaltungȱ derȱ Fall.ȱ Zweitensȱ sollenȱ Leistungenȱ derartȱ optimiertȱ werden,ȱ dassȱ sieȱ inȱ einemȱ Wettbewerbsumfeldȱ konkurȬ renzfähigȱsind.ȱFürȱdieȱÄrzteȱistȱesȱeinȱzentralerȱVorteil,ȱdassȱsichȱMSOsȱinȱderȱRegelȱ nichtȱinȱmedizinischeȱFragestellungenȱeinschaltenȱundȱsomitȱihreȱAutonomieȱbestehenȱ bleibt.ȱ Derȱ Zuwachsȱ anȱ MSOsȱistȱ nurȱ plausibel,ȱ weilȱdurchȱ dieȱEntstehungȱ neuerȱ OrganisaȬ tionsformenȱgenerellȱauchȱeinȱneuerȱMarktȱfürȱprofessionellesȱManagementȱundȱBeraȬ tungȱentstandenȱist.ȱȱ ȱ ȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 12ȱȱ Dieserȱ Anteilȱ schwanktȱ zwischenȱ 0ȱ undȱ 5%,ȱ jeȱ nachȱ Zielsetzung.ȱ Nonȱ profitȬMSOsȱ strebenȱ

gemäßȱihremȱStatusȱkeinenȱGewinnȱan.ȱ

96

ȱ

Physician Practice Management Organizations (PPMO)

Fallstudieȱ7:ȱSutterȱConnectȱ–ȱeineȱMSOȱ Ausgangslageȱ Sutterȱ Connectȱ istȱ vonȱ Sutterȱ Healthȱ gegründetȱ worden,ȱ umȱ Teileȱ desȱ Sutterȱ Healthȱ Netzwerkesȱ zuȱ unterstützenȱ (Janusȱ 2003).ȱ Esȱ istȱ eineȱ nonȬprofitȱ Einheitȱ vonȱ Sutterȱ Health,ȱ dieȱ aberȱ steuerpflichtigȱ ist.ȱ Sutterȱ Connectȱ stelltȱ fürȱ vieleȱ Organisationenȱ desȱ NetzwerksȱundȱauchȱandereȱSystemeȱinȱNordkalifornienȱAbrechnungsȬȱundȱBuchhalȬ tungsfunktionenȱ sowieȱ Managedȱ CareȬVerwaltungsservicesȱ undȱ Praxismanagementȱ zurȱVerfügung.ȱBeiȱSutterȱConnectȱhandeltȱesȱsichȱumȱeineȱManagementȱServiceȱOrgaȬ nizationȱ (MSO),ȱ dieȱ ihrenȱ Kundenȱ einenȱ Wettbewerbsvorteilȱ verschafft,ȱ indemȱ sieȱ erfahreneȱ Managedȱ CareȬFührung,ȱ äußerstȱ effektiveȱ Transaktionsabwicklung,ȱ anȬ spruchsvolleȱ Datenanalyseȱ undȱ eineȱ nahtloseȱ Verbindungȱ zwischenȱ LeistungserstelȬ lern,ȱ Leistungsfinanzierernȱ undȱ Patientenȱ ermöglicht.ȱ Sutterȱ Connectȱ hatȱ einenȱ weitȬ reichendenȱ Kundenstamm,ȱ derȱ Krankenhäuser,ȱ IPAsȱ undȱ andereȱ Leistungserstellerȱ umfasstȱ undȱ aufȱ dieseȱ Weiseȱ dieȱ Verbindungenȱ zwischenȱ denȱ Teilenȱ desȱ Systemsȱ stärkt.ȱ Beurteilungȱ Beziehungsaufbauȱ undȱ Ȭerhaltungȱ istȱ vonȱ entscheidenderȱ Bedeutungȱ inȱ einemȱ NetzȬ werk,ȱdaȱesȱ

denȱnatürlichenȱOpportunismusȱderȱTeilnehmerȱeingrenzt,ȱ dieȱKonvergenzȱderȱInteressenȱfördert,ȱ dieȱAbwicklungȱderȱTransaktionenȱerleichtertȱundȱ dieȱLeistungserstellungȱimȱKontinuumȱfördert.ȱ Sutterȱ Connectȱ kannȱ nichtȱ nurȱ alsȱ Initiatorȱ einerȱ engmaschigerenȱ Vernetzungȱ (BezieȬ hungsbildung),ȱ sondernȱ auchȱ alsȱ Managerȱ vonȱ vorhandenenȱ Beziehungenȱ (BezieȬ hungserhaltung)ȱdurchȱkontinuierlicheȱKommunikationȱundȱInteraktionȱaufȱtäglicherȱ Basisȱangesehenȱwerden.ȱ

4.2

Physician Practice Management Organizations (PPMO)

Physicianȱ Practiceȱ Managementȱ Organizationsȱ (PPMO)ȱ sindȱ inȱ wesentlichenȱ Zügenȱ identischȱmitȱManagementȱServiceȱOrganizations,ȱunterscheidenȱsichȱaberȱinsofern,ȱalsȱ dassȱ PPMOsȱ reineȱ Ärztegesellschaftenȱ sindȱ undȱ somitȱ keinenȱ institutionenübergreiȬ fendenȱ Zugangȱ habenȱ (Kongstvedt/Plocher/Stanfordȱ 2001,ȱ S.ȱ47f.).ȱ Inȱ gewisserȱ HinȬ sichtȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ Ärztenetzeȱ (ÆȱNetworks),ȱ dieȱ zuȱ denȱ anbieterorientiertenȱ

ȱ

97

4.2

4

Institutionen im Managed Care-Umfeld

MCOsȱ gehören,ȱ wobeiȱ imȱ Nachfolgendenȱ aberȱ dieȱ ManagementȬFunktionenȱ imȱ VorȬ dergrundȱstehenȱsollen.ȱ Dasȱ bedeutetȱ nicht,ȱ dassȱ zwangsläufigȱ nurȱ einzelpraktizierendeȱ Ärzteȱ zusammengeȬ führtȱwerden,ȱsondernȱgleichermaßenȱÄrztegruppenȱüberȱlokaleȱMärkteȱhinwegȱkoorȬ diniertȱ werdenȱ (Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ54;ȱ 1999b,ȱ S.ȱ150ff.).ȱ Dieȱ Tatsache,ȱ dassȱ esȱ sichȱ beiȱ PPMOsȱumȱArztgruppenȱhandelt,ȱbedeutetȱaberȱnicht,ȱdassȱÄrzteȱdieȱEigentümerȱseinȱ müssen.ȱ Vielmehrȱ sindȱ PPMOsȱ wederȱ krankenhausȬȱ nochȱ versicherungskontrolliert.ȱ Diesȱ schließtȱ aberȱ nichtȱ aus,ȱ dassȱ solcheȱ Organisationenȱ PPMOsȱ imȱ Rahmenȱ einerȱ Diversifikationsstrategieȱinitiieren.ȱVorȱallemȱdieȱgroßenȱPPMOsȱwerdenȱteilweiseȱsehrȱ erfolgreichȱ alsȱ Publikumsgesellschaftenȱ anȱ derȱ Börseȱ gehandeltȱ (Conradȱ etȱ al.ȱ 1999,ȱ S.ȱ308).ȱ Inȱ denȱ USAȱ gabȱ esȱ 1998ȱ 140ȱPPMOs,ȱ wobeiȱ derȱ Marktȱ oligopolistischeȱ Strukturenȱ aufweist.ȱDieȱdreiȱMarktführerȱ(PhyCor,ȱPhyMatrixȱundȱHeritage)ȱhabenȱeinenȱMarktȬ anteilȱ vonȱ 37%ȱ derȱ 108.000ȱ inȱ PPMOsȱ organisiertenȱ Ärzteȱ (Hoechstȱ Marionȱ Rousselȱ 1999,ȱS.ȱ31).ȱDurchȱdenȱKonkursȱvonȱzweiȱderȱdreiȱgrößtenȱPPMOsȱimȱJahreȱ1998ȱ(FPAȱ undȱMedPartners)ȱwirdȱderȱMarktȱzurzeitȱäußerstȱkritischȱbetrachtetȱundȱdieȱanfängliȬ cheȱEuphorieȱ–ȱvorȱallemȱanȱderȱWallȱStreetȱ–ȱistȱverflogenȱ(Bodenheimer,ȱ1999,ȱS.ȱ586)ȱ undȱkonnteȱseitdemȱauchȱnichtȱwiederȱaufgebautȱwerden.ȱ

Abbildungȱ4Ȭ3:ȱOrganisationsmodelleȱvonȱPPMOsȱ

PPMOs-Modelle

Physician Sercive Model

IPA/Network Model

Physician Equity Model

ȱ

AusgangspunktȱfürȱPPMOsȱistȱwiederumȱeinerseitsȱdasȱBedürfnisȱnachȱeinerȱBündeȬ lungȱ vonȱ Marktmachtȱ undȱ andererseitsȱ dieȱ Notwendigkeit,ȱ dasȱ Managementȱ vonȱ ärztlichenȱ Leistungenȱ signifikantȱ zuȱ erhöhen.ȱ Ärztlicheȱ Leistungenȱ verursachtenȱ inȱ denȱ USAȱ imȱ Jahrȱ 2004ȱ Kostenȱ inȱ Höheȱ vonȱ 400ȱMrd.ȱUSȬ$.ȱ Dasȱ warenȱ 21,3%ȱ derȱ GeȬ samtgesundheitsausgabenȱvonȱ1,306ȱBillionenȱUSȬ$ȱ(CaliforniaȱHealthcareȱFoundationȱ 2006,ȱOECDȱ2006).ȱBurnsȱundȱRobinsonȱ(1998)ȱhabenȱaufȱderȱBasisȱvonȱDatenȱausȱdemȱ Jahrȱ1995ȱerrechnet,ȱdassȱaufȱeinenȱvonȱÄrztenȱverursachtenȱUSȬ$ȱweitereȱ2,24ȱUSȬ$ȱanȱ veranlasstenȱ Gesundheitsleistungenȱ kommen.ȱ Esȱ istȱ deshalbȱ nurȱ folgerichtig,ȱ diesemȱ

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ȱ

Physician Practice Management Organizations (PPMO)

enormen,ȱ direktenȱ undȱ indirektenȱ Potenzialȱ besondereȱAufmerksamkeitȱ entgegenzuȬ bringen.ȱ Dreiȱ wesentlicheȱ Organisationsmodelleȱ lassenȱ sichȱ unterscheidenȱ (Burns/ȱ Robinsonȱ1998,ȱS.ȱ7).ȱȱ Beimȱ Physicianȱ Serviceȱ Modelȱ stelltȱ dieȱ PPMOȱ einerȱ Krankenhausabteilungȱ z.ȱB.ȱ dasȱ ärztlicheȱ Personalȱ inȱ derȱ Notaufnahme.ȱ Imȱ Innenverhältnisȱ könnenȱ dieȱ Ärzteȱ angeȬ stelltȱ oderȱ vertraglichȱ gebundenȱ sein.ȱ Beimȱ Physicianȱ Equityȱ Modelȱ übernimmtȱ dieȱ PPMOȱsämtlicheȱVermögenswerteȱimȱTauschȱgegenȱAnteilscheineȱanȱderȱPPMO.ȱZwiȬ schenȱ demȱ Arztȱ undȱ derȱ PPMOȱ werdenȱ sehrȱ langfristigeȱ Verträgeȱ (30–40ȱJahreȱ sindȱ üblich)ȱ geschlossenȱ (Burns/Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ6).ȱ Dieȱ PPMOȱ übernimmtȱ alleȱ VerwalȬ tungsaufgabenȱ undȱ erhältȱ dafürȱ eineȱ Kompensationȱ vonȱ rundȱ 15%ȱ (Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ64).ȱ Dieȱ IPA/NetworkȬModelleȱ entstandenȱ inȱ denȱ 90erȱ Jahren,ȱ umȱ virtuelleȱ NetzȬ werkeȱ zumȱ Kontrahierenȱ mitȱ MCOsȱ aufzubauen.ȱ Derȱ überwiegendeȱ Anteilȱ vonȱ PPMOsȱ (52,2%;ȱ Hoechstȱ Marionȱ Rousselȱ 1999,ȱ S.ȱ31)ȱ istȱ ausschließlichȱ aufȱ eineȱ FachȬ richtungȱ konzentriert.ȱ Soȱ gibtȱ esȱ PPMOsȱ speziellȱ fürȱ Onkologenȱ oderȱ Gynäkologen,ȱ wobeiȱ dieȱ Marktführerȱ sogenannteȱ multiȱ specialityȬAnbieterȱ sind.ȱ Dieȱ konsequenteȱ Orientierungȱ aufȱ Fachrichtungenȱ oderȱ Marktnischenȱ istȱ ebenfallsȱ eineȱ neueȱ ErscheiȬ nungȱinȱdiesemȱMarkt.ȱSoȱgibtȱesȱdiverseȱPPMOs,ȱdieȱsichȱausschließlichȱaufȱNotaufȬ nahmenȱ oderȱ dieȱ Behandlungȱ chronischerȱ Erkrankungenȱ undȱ sogarȱ aufȱ dieȱ VersorȬ gungȱvonȱGefangenenȱspezialisiertȱhabenȱ(fürȱletztereȱgibtȱesȱzumindestȱinȱKalifornienȱ einȱerheblichesȱMarktvolumen).ȱ PPMOsȱzielenȱunmittelbarȱaufȱdieȱRealisierungȱvonȱeconomiesȱofȱscale.ȱAufȱvierȱFelȬ dernȱ könnenȱ dieseȱ besondersȱ einfachȱ realisiertȱ werdenȱ (Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ65ff.ȱ undȱ Zuckermanȱ etȱ al.ȱ 1998,ȱ S.ȱ13f.).ȱ Erstensȱ habenȱ sieȱ beiȱ derȱ Kapitalbeschaffungȱ Vorteileȱ (Conradȱetȱal.ȱ1999,ȱS.ȱ324).ȱEsȱistȱnichtȱnurȱsehrȱvielȱeinfacherȱfürȱeineȱüberregionaleȱ PPMOȱKapitalȱzuȱbeschaffen,ȱauchȱstehenȱihnenȱaufgrundȱderȱGrößeȱsowohlȱbessereȱ Konditionenȱ alsȱ auchȱ andere,ȱ geeignetereȱ Finanzinstrumenteȱ (z.ȱB.ȱ bonds)ȱ zurȱ VerfüȬ gung.ȱSoȱverfügtȱPhyCorȱ–ȱeineȱderȱgrößtenȱPPMOsȱinȱdenȱUSAȱ–ȱüberȱeineȱKreditlinieȱ vonȱ400ȱMio.ȱUSȬ$ȱundȱfinanziertȱihrȱenormesȱWachstumȱüberȱeinbehalteneȱGewinneȱ (Robinsonȱ1998,ȱS.ȱ66).ȱDarüberȱhinausȱverfügenȱPPMOsȱüberȱeineȱgeeignetereȱRechtsȬ formȱ zurȱ Kapitalbeschaffungȱ alsȱ dieȱ meistenȱArztgruppen.ȱ Zweitensȱ könnenȱ PPMOsȱ deutlicheȱ economiesȱ ofȱ scaleȱ beiȱ derȱ Materialbeschaffungȱ realisieren.ȱ Großeȱ PPMOsȱ könnenȱbeispielsweiseȱPharmazeutikaȱdirektȱvomȱHerstellerȱkaufen.ȱUndȱdrittensȱsindȱ sieȱinȱderȱLage,ȱRabatteȱbeiȱdenȱVerhandlungenȱmitȱVersicherungenȱzuȱrealisieren.ȱEinȱ vierterȱ Aspektȱ gewinntȱ immerȱ stärkerȱ anȱ Bedeutung.ȱ Auchȱ niedergelasseneȱ Ärzteȱ sehenȱ sichȱ zunehmendȱ höherenȱ Anforderungenȱ anȱ Informationstechnologienȱ gegenȬ übergestellt,ȱdieȱhäufigȱmitȱhohenȱInvestitionskostenȱverbundenȱsind.ȱBeiȱderȱEntwickȬ lungȱ undȱ auchȱ derȱ Einführungȱ solcherȱ Systemeȱ könnenȱ PPMOsȱ erheblicheȱ MengenȬ vorteileȱrealisieren.ȱAberȱauchȱeconomiesȱofȱscopeȱ(Verbundvorteile)ȱspielenȱeineȱRolȬ le.ȱHierȱgehtȱesȱumȱMöglichkeitenȱdesȱBenchmarkings,ȱwelcherȱZugangȱzuȱVergleichsȬ datenȱvoraussetztȱundȱumȱdieȱGestaltungȱderȱOrganisationsentwicklungȱ(ÆȱQualitätsȬ management).ȱ

ȱ

99

4.2

4

Institutionen im Managed Care-Umfeld

JeȱnachȱUmfangȱderȱangebotenenȱLeistungenȱkönnenȱPPMOsȱernsthafteȱKonkurrentenȱ fürȱintegrierteȱVersorgungssystemeȱdarstellen.ȱDiesȱbetrifftȱvorȱallemȱdieȱfachübergreiȬ fendenȱ PPMOs,ȱ dieȱ dasȱ gesamteȱ Spektrumȱ medizinischerȱ Leistungenȱ abdecken.ȱ Sprichtȱ manȱ beiȱ IDSȱ vonȱ vertikalerȱ Integration,ȱ istȱ esȱ üblich,ȱ hierȱ vonȱ virtuellerȱ InteȬ grationȱ zuȱ sprechen.ȱ Imȱ Gegensatzȱ zuȱ integriertenȱ Versorgungssystemenȱ agierenȱ PPMOsȱmeistensȱnichtȱnurȱaufȱlokalerȱEbene,ȱsondernȱauchȱregionalȱundȱhäufigȱsogarȱ überregional.ȱ Entscheidenderȱ dürfteȱ aberȱ einȱ andererȱ Unterschiedȱ sein:ȱ PPMOsȱ brinȬ genȱ neueȱ Produkteȱ inȱ bestehendeȱ Märkteȱ undȱ wollenȱ mitȱ managementorientiertenȱ Ansätzenȱ erfolgreichȱ sein.ȱ Hierȱ liegtȱ einȱ wesentlicherȱ Unterschiedȱ zumȱ Aufbauȱ vonȱ IDSs,ȱdieȱeherȱalsȱeineȱÜberlebensstrategieȱvonȱbestehendenȱOrganisationen,ȱmeistensȱ Krankenhäusern,ȱgesehenȱwerdenȱkönnen.ȱKrankenhäuserȱbildenȱIDSs,ȱumȱÜberkapaȬ zitätenȱ nichtȱ abbauenȱ zuȱ müssen.ȱ PPMOsȱ dringenȱ demgegenüberȱ inȱ fürȱ sieȱ neueȱ Märkteȱ einȱ undȱ wollenȱ Geldȱ verdienen.ȱ Sieȱ sindȱ grundsätzlichȱ keineȱ nonȱ profitȬ Organisationen,ȱwieȱdieȱmeistenȱKrankenhäuserȱ(Burns/Robinsonȱ1998,ȱS.ȱ28).ȱWerȱinȱ diesemȱ Wettbewerbȱ langfristigȱ siegenȱ wird,ȱ hängtȱ ganzȱ maßgeblichȱ vonȱ gesetzlichenȱ Bestimmungen,ȱderȱlokalenȱGeschichteȱvonȱOrganisationen,ȱKulturȱundȱdemȱVertrauȬ enȱ derȱ beteiligtenȱ Ärzteȱ abȱ (Burns/Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ33).ȱ Auchȱ begründetȱ sichȱ derȱ Erfolgȱ vonȱ IDSsȱ primärȱ durchȱ dasȱ „Füttern“ȱ fixkostenbeladenerȱ Krankenhäuserȱ–ȱ häufigȱacademicȱmedicalȱcentern.ȱEineȱPPMOȱistȱdaȱsehrȱvielȱwenigerȱvulnerabelȱgeȬ genüberȱMarktveränderungen,ȱdaȱsieȱmitȱKrankenhäusernȱlediglichȱkontrahiert.ȱȱ NationalȱagierendeȱundȱaufȱProfitȱausgerichteteȱPPMOsȱstellenȱinȱverschiedenerȱHinȬ sichtȱ eineȱ Innovationȱ dar.ȱ Nebenȱ derȱ starkenȱ Profitausrichtungȱ undȱ demȱ Zugangȱ zuȱ klassischenȱKapitalmärktenȱsorgenȱPPMOsȱauchȱdafür,ȱdassȱlokaleȱMärkteȱzuȱregionaȬ lenȱundȱnationalenȱwerden.ȱGeradeȱinȱdenȱ USA,ȱwoȱimȱPrinzipȱüberhauptȱnichtȱvonȱ einemȱ einheitlichenȱ Gesundheitssystemȱ gesprochenȱ werdenȱ kann,ȱ sondernȱ vonȱ etliȬ chenȱverschiedenen,ȱdieȱsichȱnichtȱeinmalȱinȱdenȱGrundzügenȱähneln,ȱbildenȱPPMOsȱ Brückenȱ zwischenȱ Märkten.13ȱ Robinsonȱ (1998,ȱ S.ȱ54)ȱ hebtȱ zuȱ Rechtȱ hervor,ȱ dassȱ überȱ nationalȱ agierendeȱ PPMOsȱ Managedȱ CareȬKnowȬhowȱ inȱ jeneȱ Märkteȱ transportiertȱ wird,ȱ inȱ denenȱ dieȱ Managedȱ CareȬPenetrationȱ nochȱ geringȱ ist.ȱ Inȱ Märktenȱ wieȱ Newȱ York,ȱdieȱbisȱvorȱwenigenȱJahrenȱüberhauptȱkeinȱManagedȱCareȱkannten,ȱdringenȱnunȱ Unternehmenȱ ein,ȱ dieȱ inȱ Kalifornien,ȱ einemȱ derȱ Managedȱ CareȬMärkteȱ schlechthin,ȱ Erfahrungenȱ gesammeltȱ habenȱ undȱ dementsprechendȱ einenȱ wesentlichenȱ WettbeȬ werbsvorteilȱgegenüberȱdenȱlokalenȱAnbieternȱbesitzen.ȱȱ PPMOsȱ zielenȱ genauȱ wieȱ andereȱ MCOsȱ aufȱ eineȱ Konsolidierungȱ desȱ fragmentiertenȱ Gesundheitsmarktes.ȱNebenȱdurchausȱpositivenȱZielsetzungenȱwieȱderȱSteigerungȱderȱ EffizienzȱinȱderȱLeistungserstellungȱdurchȱeconomiesȱofȱscaleȱundȱscopeȱ(Burns/RobinȬ sonȱ1998,ȱS.ȱ24)ȱgehtȱesȱauchȱhäufigȱschlichtȱumȱMarktmacht.ȱGenauȱwieȱbeiȱNetzwerȬ kenȱundȱIDSsȱistȱeinȱentscheidendesȱZielȱvonȱPPMOs,ȱeineȱderartigeȱMarktpositionȱzuȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 13ȱȱ PhyCor,ȱeinerȱderȱMarktführer,ȱwarȱAnfangȱ1998ȱmitȱ55ȱmultispecialityȱmedicalȱgroupsȱverȬ

bundenȱ undȱ hatȱ überȱ IPAsȱ einȱ Ärztenetzȱ mitȱ 19.000ȱÄrztenȱ unterȱ Vertragȱ (Robinsonȱ 1998,ȱ S.ȱ63).ȱ

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ȱ

Physician Practice Management Organizations (PPMO)

erlangen,ȱ dieȱ dieȱ Nichtberücksichtigungȱ beimȱ selektivenȱ Kontrahierenȱ faktischȱ unȬ möglichȱmacht.ȱEineȱPPMOȱmitȱeinemȱMarktanteilȱvonȱbeispielsweiseȱ25%,ȱwasȱinȱderȱ extremenȱ lokalenȱAusprägungȱ vonȱ Gesundheitsmärktenȱ überhauptȱ nichtȱ vieleȱ Ärzteȱ einschließenȱmuss,ȱführtȱdazu,ȱdassȱManagedȱCareȬProdukte,ȱdieȱdieseȱnichtȱmitȱeinȬ schließen,ȱ nahezuȱ unverkäuflichȱ sind.ȱ Wenigerȱ beiȱ fachübergreifenden,ȱ aberȱ umsoȱ mehrȱbeiȱfachspezifischenȱPPMOs,ȱwieȱsolchen,ȱdieȱsichȱaufȱdieȱKrebstherapieȱspeziaȬ lisiertȱ haben,ȱ entstehenȱ fastȱ automatischȱ lokaleȱ Monopole.ȱ Soȱ spielenȱ „Antitrust“Ȭ Überlegungenȱ inȱ derȱ amerikanischenȱ Diskussionȱ überȱ PPMOsȱ eineȱ ganzȱ wesentlicheȱ Rolle.ȱȱ GewisseȱZügeȱvonȱPPMOsȱweisenȱdieȱinȱdenȱletztenȱJahrenȱinȱDeutschlandȱsichȱstarkȱ entwickelndenȱ Medizinischenȱ Versorgungszentrenȱ aufȱ (Amelungȱ etȱ al.ȱ 2007;ȱ AmeȬ lung/Janusȱ 2006),ȱ wobeiȱ dieȱ meistenȱ sehrȱ kleineȱ Organisationenȱ mitȱ wenigenȱ Ärztenȱ darstellen.ȱ Mitȱ überȱ 40ȱÄrztenȱ istȱ dasȱ POLIKUMȱ Deutschlandsȱ größtesȱ medizinischeȱ Versorgungszentrumȱ Vorreiterȱ inȱ derȱ Professionalisierungȱ derȱ ambulantenȱ VersorȬ gung.ȱBeiȱderȱBetrachtungȱdesȱPOLIKUMsȱistȱentscheidend,ȱdassȱdieȱstrategischeȱZielȬ richtungȱnichtȱderȱlokaleȱAufbauȱeinesȱVersorgungszentrumsȱist,ȱsondernȱdieȱEntwickȬ lungȱeinerȱdeutschlandweitenȱKetteȱgleichartigȱstrukturierterȱVersorgungszentren.ȱ Fallstudieȱ8:ȱDasȱMedizinischeȱVersorgungszentrumȱPOLIKUMȱinȱBerlinȱFriedenauȱ Seitȱ demȱ GKVȬModernisierungsgesetzȱ vomȱ 01.01.2004ȱ dürfenȱ fachübergreifendeȱ MeȬ dizinischeȱVersorgungszentrenȱmitȱangestelltenȱÄrztenȱinȱderȱRechtsformȱeinerȱKapiȬ talgesellschaftȱanȱderȱambulantenȱVersorgungȱteilnehmenȱ(§ȱ95ȱAbs.ȱ1ȱSGBȱV).ȱ Dementsprechendȱ gründetenȱ zweiȱ Vertragsärzteȱ undȱ einȱ Kaufmannȱ alsȱ alleinigeȱ GeȬ sellschafterȱ imȱ Juniȱ Februarȱ 2004ȱ dieȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ MVZȱ GmbHȱ undȱ bautenȱ dasȱderzeitȱgrößteȱMedizinischeȱVersorgungszentrumȱDeutschlandsȱauf.ȱAktuellȱarbeiȬ tenȱ imȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ 42ȱangestellteȱ Ärzteȱ nahezuȱ allerȱ Fachrichtungen.ȱ Nachȱ einerȱsorgfältigenȱVorplanungȱwurdeȱdasȱPOLIKUMȱFriedenauȱamȱ17.10.2005ȱaufȱdemȱ KlinikumsgeländeȱdesȱgroßenȱBerlinerȱKrankenhausträgersȱVivantesȱGmbHȱeröffnet.ȱȱ Basierendȱ aufȱ einerȱ äußerstȱ Fürȱ denȱ erfolgreichenȱ Etablierungȱ Betriebȱ diesesȱ MVZȱ gründeteȱ dieȱ POLIKUMȬGruppeȱ Dr.ȱOttoȱ gemeinsamȱ mitȱ einemȱ kaufmännischenȱ Partnerȱ weitereȱ Gesellschaftenȱ–ȱ bspw.ȱ dieȱ POLIKUMȱ Serviceȱ GmbHȱ–ȱ undȱ verfolgtȱ zielstrebigȱdenȱAufbauȱweitererȱMVZȱz.ȱB.ȱPOLIKUMȱBerlinȱIIȱundȱPOLIKUMȱHamȬ burg.ȱMittelfristigȱistȱauchȱanȱeineȱExpansionȱaußerhalbȱBerlinsȱgedacht.ȱ DasȱModellȱdesȱPOLIKUMȱFriedenauȱ MitȱBlickȱaufȱdenȱstrategischȱgeplantenȱBauȱweitererȱMVZsȱwurdenȱvonȱAnfangȱanȱdieȱ ManagementȬZentraleȱmitȱderzeitȱca.ȱ20ȱMitarbeiternȱundȱdasȱMVZȱanȱunterschiedliȬ chenȱ Ortenȱ untergebracht.ȱ Alleȱ Verwaltungsaufgaben,ȱ dieȱ nichtȱ unmittelbarȱ anȱ dieȱ medizinischeȱLeistungserbringungȱgekoppeltȱsindȱ–ȱz.ȱB.ȱAbrechnung,ȱPersonalvergüȬ tungȱ undȱ Controllingȱ–ȱ werdenȱ vonȱ derȱ ManagementȬZentraleȱ übernommen.ȱ Dieseȱ

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4.2

4

Institutionen im Managed Care-Umfeld

entwirftȱundȱbetreutȱauchȱeinȱeinheitlichesȱMarkenȬȱundȱMarketingkonzeptȱfürȱhochȬ wertigeȱ ambulanteȱ Medizin.ȱ Soȱ giltȱ fürȱ alleȱ POLIKUMȬEinrichtungenȱ bspw.ȱ derȱ Grundsatz,ȱdassȱkeinȱmedizinischesȱGerätȱälterȱalsȱ5ȱJahreȱist.ȱ Dasȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ bietetȱ zumȱ einenȱ ‚normale‘ȱ ambulanteȱ vertragsärztlicheȱ Versorgungȱ an.ȱ Mitȱ fastȱ allenȱ gängigenȱ Fachrichtungen,ȱ Physiotherapie,ȱ ErnährungsȬ beratung,ȱeinemȱSanitätsfachhandelȱundȱeinerȱApothekeȱunterȱeinemȱDachȱbietetȱdasȱ MVZȱ Vollversorgungȱ inȱ derȱ ambulantenȱ Medizinȱ undȱ kurzeȱ Wege.ȱ Dieȱ Wegeȱ desȱ Patientenȱ sindȱ auchȱ zeitlichȱ gesehenȱ sehrȱ kurz,ȱ daȱ dieȱ komplexeȱ TerminȬ/UnterȬ suchungsplanungȱ imȱ Unterschiedȱ zuȱ bspw.ȱ Ärztehäusernȱ ITȬgestütztȱ vonȱ ArzthelfeȬ rinnenȱ amȱ zentralenȱ Empfangȱ vorgenommenȱ wird.ȱ Eineȱ Reduktionȱ derȱ Wartezeitenȱ wirdȱfernerȱdurchȱdieȱredundanteȱBesetzungȱderȱmeistenȱFachrichtungenȱerreicht,ȱdieȱ Öffnungszeitenȱ vonȱ 7–21ȱUhrȱ vonȱ Montagȱ bisȱ Freitagȱ ermöglicht.ȱ Fürȱ eineȱ inhaltlichȱ abgestimmte,ȱ transparente,ȱ leitlinienkonformeȱ Behandlungȱ sorgtȱ nebenȱ demȱ engenȱ Kontaktȱ derȱ Ärzteȱ eineȱ zentraleȱ digitaleȱ Patientenakte,ȱ aufȱ dieȱ alleȱ Ärzteȱ desȱ MVZȱ jederzeitȱzugreifenȱkönnen.ȱSämtlicheȱca.ȱ90ȱmedizintechnischeȱGeräteȱdesȱPOLIKUMȱ Friedenauȱ speisenȱ ihreȱ Datenȱ direktȱ inȱ dieseȱ digitaleȱ Patientenakteȱ ein,ȱ sodassȱ dasȱ POLIKUMȱFriedenauȱvollständigȱpapierlosȱarbeitet.ȱ Dieȱ‚normale‘ȱambulanteȱvertragsärztlicheȱVersorgungȱerweiternd,ȱhatȱdasȱPOLIKUMȱ FriedenauȱdieȱerstenȱumfassendenȱIVȬVerträgeȱmitȱgesetzlichenȱKrankenkassenȱabgeȬ schlossenȱ (AOKȱ Berlinȱ undȱ Barmerȱ Ersatzkasse),ȱ kooperiertȱ indikationsbezogenȱ mitȱ mehrerenȱgroßenȱKrankenhäusernȱundȱbetreibtȱdenȱAufbauȱeinesȱVertragsȬNetzwerksȱ mitȱPflegeȬȱundȱSozialdiensten.ȱFernerȱwirdȱambulantesȱOperierenȱinȱeinemȱausgelaȬ gertenȱ POLIKUMȬStandortȱ mitȱ zweiȱ Operationssälenȱ angeboten.ȱ POLIKUMȱ FriedeȬ nauȱplantȱaußerdemȱeinȱPartnerȬNetzwerkȱmitȱumliegendenȱniedergelassenenȱÄrzten,ȱ inȱdemȱeinȱmehrstufigesȱKooperationskonzeptȱumgesetztȱwerdenȱsoll.ȱ DasȱGeriatrieȬNetzwerkȱBerlinȱFriedenauȱistȱeinȱBeispielȱfürȱeineȱvertikaleȱIntegrierteȱ Versorgung,ȱ inȱ derȱ dasȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ alsȱ Netzwerkzentraleȱ fungiert.ȱ Hierȱ arbeitenȱ niedergelasseneȱ Ärzte,ȱ dasȱPOLIKUMȱ Friedenau,ȱ 2ȱ geriatrischeȱAbteilungenȱ derȱ Vivantesȱ GmbH,ȱ mehrereȱ Pflegediensteȱ undȱ dasȱ wissenschaftlicheȱ Institutȱ fürȱ SozialmedizinȱderȱCharitéȱzusammen.ȱDurchȱdieȱKoordinationȱdesȱPOLIKUMȱFriedeȬ nauȱ wurdenȱ fachȬȱ undȱ sektorenübergreifendeȱ Behandlungspfade/Programmeȱ festgeȬ legt.ȱ Dasȱ Programmȱ ‚Sturzprävention‘ȱ istȱ bereitsȱimplementiert.ȱ Weitereȱ Themenȱ wieȱ z.ȱB.ȱ Schlaganfall,ȱ Ernährungȱ oderȱ Wundtherapieȱ werdenȱ bearbeitet.ȱ Fürȱ sämtlicheȱ Kooperationenȱ arbeitetȱ POLIKUMȱ anȱ optimalenȱ Lösungenȱ fürȱ dieȱ EDVȬAnbindungȱ derȱVertragspartnerȱanȱdieȱelektronischeȱPatientenakteȱdesȱPOLIKUMȱFriedenau.ȱȱ Langfristigȱ strebtȱ dieȱ POLIKUMȬGruppeȱ ganzȱ imȱ Sinneȱ derȱ Integriertenȱ Versorgungȱ (ÆȱIDS)ȱdieȱVergütungȱperȱcapitationȱundȱdamitȱdieȱÜbernahmeȱdesȱVersicherungsriȬ sikosȱan.ȱ

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ȱ

Physician Practice Management Organizations (PPMO)

Ergebnisseȱ SeitȱderȱEröffnungȱwuchsȱdieȱZahlȱderȱÄrzteȱdesȱPOLIKUMȱFriedenauȱkontinuierlichȱ vonȱ16ȱaufȱ42ȱan.ȱDadurchȱkonnteȱbislangȱdieȱstetigȱwachsendeȱNachfrageȱderȱPatienȬ tenȱdurchȱZukaufȱneuerȱArztȬZulassungenȱbefriedigtȱwerden.ȱ BeiȱdenȱniedergelassenenȱÄrztenȱistȱeineȱbegründeteȱKonkurrenzangstȱzuȱbeobachten,ȱ derȱdieȱBetreiberȱdesȱPOLIKUMȱFriedenauȱmitȱderȱBetonungȱihresȱInteressesȱanȱfriedȬ licherȱ undȱ konstruktiverȱ Koexistenzȱ undȱ mitȱ konsequentemȱ Zurückempfehlenȱ vonȱ überwiesenenȱPatientenȱbegegnen.ȱDieȱLösungȱdesȱWettbewerbsproblemsȱsiehtȱPOLIȬ KUMȱ inȱ abgestuftenȱ Kooperationsvereinbarungen,ȱ inȱ denenȱ dieȱ Niedergelassenenȱ z.ȱB.ȱanȱdenȱIVȬVereinbarungenȱdesȱPOLIKUMȱFriedenauȱpartizipierenȱkönnenȱundȱanȱ eineȱvorbildlicheȱEDVȬInfrastrukturȱangebundenȱwerden.ȱ OhneȱdassȱstatistischeȱBelegeȱvorliegen,ȱwirdȱdeutlich,ȱdassȱsichȱalleinȱausȱderȱKoopeȬ rationsȬȱ undȱ Organisationsformȱ desȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ einȱ Rückgangȱ stationärerȱ Einweisungenȱergibt.ȱDankȱguterȱärztlicherȱAbspracheȱderȱmedikamentösenȱTherapieȱ undȱ demȱ Wegfallȱ vonȱ VerdachtsȬȱ undȱ Sicherheitsverschreibungenȱ gibtȱ esȱ imȱ POLIȬ KUMȱFriedenauȱabsolutȱkeineȱSchwierigkeitenȱmitȱArzneimittelrichtgrößen.ȱ Ausȱ derȱ vertragsärztlichenȱ Versorgungȱ generiertȱ POLIKUMȱ Friedenauȱ entsprechendȱ demȱ Honorarverteilungsmaßstabȱ abgesehenȱ vonȱ Synergieeffektenȱ denselbenȱ Umsatzȱ wieȱ jedeȱ andereȱ gutgehendeȱ Praxis.ȱ Daherȱ sindȱ dieȱ Einnahmenȱ ausȱ Vereinbarungenȱ zurȱIntegriertenȱVersorgungȱoderȱüberȱbesondereȱambulanteȱVersorgungȱ(§ȱ73cȱSGBȱV)ȱ eineȱwesentlicheȱStützeȱfürȱdenȱUnternehmenserfolgȱderȱPOLIKUMȬGruppe.ȱ Durchȱ sorgfältigeȱ undȱ langfristigeȱ Planungȱ konnteȱ dasȱ Teamȱ umȱ Dr.ȱmed.ȱ Wolframȱ OttoȱeinȱauchȱpolitischȱvielbeachtetesȱVorzeigezentrumȱderȱambulantenȱmedizinischenȱ Versorgungȱerrichten.ȱAnfangȱ2008ȱsollȱPOLIKUMȱBerlinȱIIȱmitȱeinerȱKapazitätȱvonȱca.ȱ 80ȱÄrztenȱeröffnetȱwerden.ȱ WeitereȱInformationenȱzurȱPOLIKUMȬGruppe:ȱwww.polikum.deȱoderȱWeatherlyȱetȱal.ȱ (2007).ȱ

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4.2

Fazit

5

Fazit

Managedȱ Careȱ führtȱ zuȱ einerȱ deutlichenȱ Steigerungȱ derȱ Anzahlȱ unterschiedlicherȱ institutionellerȱ Arrangements.ȱ Ausȱ derȱ ehemaligenȱ „cottageȬindustry“ȱ imȱ GesundȬ heitswesenȱ wirdȱ zunehmendȱ eineȱ ausdifferenzierteȱ Dienstleistungsbrancheȱ mitȱ denȱ unterschiedlichstenȱAnbietern.ȱDieȱEntwicklungȱwegȱvonȱderȱsimplenȱZweiteilungȱvonȱ LeistungserstellungȱundȱȬfinanzierungȱhinȱzuȱdieserȱVielzahlȱunterschiedlicherȱOrgaȬ nisationsformenȱ hatȱ verschiedeneȱ Gründe.ȱ Imȱ Folgendenȱ sollenȱ dieȱ wichtigstenȱ ZielȬ setzungenȱaufgezeigtȱundȱanhandȱvonȱkonkretenȱBeispielenȱerläutertȱwerden:ȱ

VerringerungȱderȱTransaktionskosten,ȱ NutzungȱvonȱSkalenerträgen,ȱ AufbauȱvonȱMarktmachtȱalsȱAbwehrstrategie,ȱ DiversifikationȱinȱeinenȱentstehendenȱBeratungsmarkt,ȱ SchaffungȱvonȱInvestitionsmärktenȱundȱ SchaffungȱvonȱWahlmöglichkeiten.ȱ MeistensȱistȱnichtȱnurȱeinȱAspektȱausschlaggebend,ȱsondernȱmehrereȱgleichzeitig.ȱEinȱ häufigȱvorgebrachtesȱArgumentȱfürȱdieȱEntstehungȱneuerȱOrganisationsformenȱistȱdieȱ VerringerungȱvonȱÆȱTransaktionskosten.ȱTransaktionskostenȱsindȱimmerȱdannȱbesonȬ dersȱ hoch,ȱ wennȱ dieȱ Unsicherheitȱ undȱ dieȱ Gefahrȱ opportunistischenȱ Verhaltensȱ großȱ istȱ undȱ einȱ erheblicherȱ Abstimmungsbedarfȱ zwischenȱ denȱ Leistungsstufenȱ besteht.ȱ Diesȱ istȱ beiȱ Gesundheitsleistungenȱ sicherlichȱ weitgehendȱ gegebenȱ undȱ esȱ sprechenȱ guteȱ Gründeȱ fürȱ eineȱ zunehmendeȱ vertikaleȱ Integrationȱ (Herzlingerȱ 1998,ȱ S.ȱ23).ȱ MCOsȱ sindȱ ohneȱ Frageȱ dazuȱ geeignet,ȱ Transaktionskostenȱ aufȱ denȱ unterschiedlichenȱ Systemstufenȱeinzusparen.ȱSoȱistȱderȱAbstimmungsbedarfȱzwischenȱdemȱambulantenȱ undȱdemȱstationärenȱSektorȱsehrȱhochȱundȱesȱbestehenȱerheblicheȱPotenziale,ȱsowohlȱ Kostenȱzuȱsparenȱalsȱauchȱ gleichzeitigȱdieȱQualitätȱzuȱerhöhen.ȱBeiȱeinerȱzunehmenȬ denȱ Verschiebungȱ hinȱ zuȱ chronischenȱ Erkrankungenȱ gewinntȱ dieȱ optimaleȱ AbstimȬ mungȱvonȱSchnittstellenȱeineȱwachsendeȱBedeutung.ȱ EineȱwesentlicheȱZielsetzungȱistȱauchȱdieȱRealisierungȱvonȱSkalenerträgenȱ(economiesȱ ofȱscale)ȱ(Robinsonȱ1996).ȱDiesȱkannȱsichȱsowohlȱaufȱdieȱFinanzierungȱbeziehenȱ(vorȬ teilhaftererȱZugangȱzuȱKapitalmärkten)ȱalsȱauchȱaufȱdieȱkonkreteȱLeistungserstellung.ȱ GeradeȱKrankenhäuserȱsindȱaufgrundȱdesȱhohenȱFixkostenanteilsȱdaraufȱangewiesen,ȱ eineȱmöglichstȱhoheȱAuslastungȱzuȱerzielen.ȱDiesȱlässtȱsichȱdurchȱstrategischeȱAllianȬ zenȱleichterȱerreichen.ȱAberȱauchȱbeimȱEinsatzȱvonȱSpitzentechnologienȱoderȱderȱMaȬ

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Fazit

terialbeschaffungȱ (insbesondereȱ Pharmazeutika)ȱ lassenȱ sichȱ erheblicheȱ Skalenerträgeȱ realisierenȱ(Robinsonȱ1999a,ȱS.ȱ20).ȱȱ Dieȱ Realisierungȱ vonȱ Skalenerträgenȱ begründetȱ dasȱ mergersȱ&ȱacquisitionȬFieberȱ imȱ amerikanischenȱ Gesundheitsmarktȱ aberȱ nichtȱ hinreichend,ȱ daȱ geradeȱ beiȱ marktüberȬ greifendenȱ Zusammenschlüssenȱ dieȱ Potenzialeȱ eherȱ alsȱ geringȱ einzuschätzenȱ sindȱ (Robinsonȱ1999a,ȱS.ȱ21).ȱDiesesȱwirdȱauchȱdadurchȱgestärkt,ȱdassȱdieȱadministrativenȱ Kostenȱ vonȱ MCOsȱ umȱ fastȱ 40%ȱ höherȱ sindȱ alsȱ dieȱ traditionellerȱ IndemnityȬVerȬ sicherungenȱ(Herzlingerȱ1998,ȱS.ȱ22).ȱ Dieȱ dritteȱ Zielsetzungȱ istȱ dieȱ Schaffungȱ vonȱ Marktmacht.ȱ Einesȱ derȱ wesentlichenȱ Merkmaleȱ vonȱ Managedȱ Careȱ istȱ derȱ Versuchȱ derȱ Leistungsfinanzierer,ȱ selektivȱ zuȱ kontrahieren.ȱAnstattȱmitȱallenȱLeistungsanbieternȱVerträgeȱabzuschließen,ȱsollenȱnurȱ einigeȱ ausgewählteȱ Vertragspartnerȱ werden,ȱ aufȱ derenȱ Leistungserstellungȱ konkretȱ Einflussȱgenommenȱwird.ȱDieseȱStrategieȱistȱimmerȱdannȱvonȱbesondererȱBedeutung,ȱ wennȱinȱeinemȱMarktȱerheblicheȱÜberkapazitätenȱbestehen.ȱAuchȱdiesȱistȱimȱGesundȬ heitswesen,ȱzweifellosȱinȱdenȱUSAȱundȱinȱDeutschland,ȱinȱvielenȱMarktsegmentenȱderȱ Fall.ȱMCOsȱversuchen,ȱÜberkapazitätenȱausȱihremȱVerantwortungsbereichȱfernzuhalȬ tenȱundȱerstellenȱnachȱinnenȱsehrȱpräziseȱBedarfsplanungen.ȱAusȱdiesenȱGründenȱistȱ esȱ fürȱ Leistungsanbieterȱ aufȱ denȱ unterschiedlichenȱ Ebenenȱ existenziell,ȱ Marktmachtȱ aufzubauen.ȱ Esȱ werdenȱ Netzwerkeȱ gegründetȱ undȱ integrierteȱ Versorgungssystemeȱ entwickelt,ȱ nurȱ umȱ imȱ Marktȱ eineȱ derartȱ wichtigeȱ Rolleȱ zuȱ spielen,ȱ dassȱ eineȱ MCOȱ nichtȱselektivȱkontrahierenȱkann,ȱweilȱihreȱProdukteȱsonstȱschwerȱverkäuflichȱwürden.ȱ Vieleȱ derȱ beschriebenenȱ Organisationenȱ könnenȱ alsȱ Reaktionȱ aufȱ dieȱ Strategienȱ derȱ Marktteilnehmerȱverstandenȱwerden,ȱd.ȱh.ȱ„structureȱfollowsȱstrategy“.ȱ Einȱ viertesȱ Zielȱ istȱ dieȱ Befriedigungȱ desȱ hohenȱ Beratungsbedarfsȱ inȱ einemȱ Managedȱ CareȬUmfeld.ȱ Ausȱ einerȱ ehemalsȱ sehrȱ stabilenȱ Umweltȱ istȱ einȱ turbulentesȱ WettbeȬ werbsumfeldȱ geworden,ȱ inȱ demȱ sämtlicheȱ Marktteilnehmerȱ einenȱ hohenȱ BeratungsȬ bedarfȱ haben.ȱ Wennȱ aufȱ derȱ einenȱ Seiteȱ mitȱ ManagementȬTechnikenȱ „aufgerüstet“ȱ wird,ȱmussȱdieȱandereȱSeiteȱmitȱentsprechendenȱStrategienȱantworten,ȱwennȱsieȱnichtȱ zuȱeinemȱreinenȱAdapterȱwerdenȱmöchte.ȱDieȱVergütungȱüberȱKopfpauschalenȱseitensȱ derȱ Leistungsfinanziererȱ erfordertȱ Beratungsleistungenȱ beiȱ denȱ Leistungserstellern.ȱ Aufgrundȱ desȱ enormenȱ Bedarfsȱ habenȱ sichȱ dieȱ unterschiedlichstenȱ Produkteȱ undȱ Organisationsformenȱ entwickelt,ȱ dieȱ miteinanderȱ umȱ denȱ großenȱ Marktȱ fürȱ BeraȬ tungsleistungenȱimȱGesundheitswesenȱkonkurrieren.ȱ AußerdemȱmussȱnochȱaufȱdieȱEntstehungȱvonȱInvestitionsmärktenȱeingegangenȱwerȬ den.ȱ Einigeȱ derȱ MCOsȱ sindȱ dasȱ Resultatȱ ausȱ derȱ Erkenntnisȱ derȱ Wallȱ Street,ȱ dassȱ imȱ GesundheitssektorȱsehrȱvielȱGeldȱverdientȱwerdenȱkann.ȱAnȱdiesesȱGeldȱkommtȱmanȱ aberȱ nichtȱ überȱ dieȱ bestehendenȱ Organisationsformen,ȱ z.ȱB.ȱ überȱ alsȱ nonȱ profitȬ Organisationenȱ konstituierteȱ Krankenhäuser,ȱ sondernȱ nurȱ überȱ neueȱ OrganisationsȬ formen,ȱwieȱbeispielsweiseȱMSOsȱundȱPPMOs.ȱDieseȱhabenȱnichtȱmitȱRechtsformprobȬ lemenȱundȱeinerȱeigenenȱGeschichteȱalsȱWohltäterȱzuȱkämpfen.ȱEsȱistȱdefinitivȱeinfaȬ

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Fazit

cherȱfürȱeineȱMSO,ȱgewinnorientiertȱzuȱagieren,ȱalsȱfürȱeinȱKrankenhaus,ȱdasȱseitȱhunȬ dertȱJahrenȱderȱlokalenȱGemeindeȱgedientȱhat.ȱ Zuletztȱ sollȱ nochȱ aufȱ dieȱ Schaffungȱ vonȱ Wahlmöglichkeitenȱ eingegangenȱ werden.ȱ Häufigȱwirdȱdavonȱausgegangen,ȱdassȱesȱeineȱoptimaleȱOrganisationsform,ȱeinȱoptimaȬ lesȱLeistungspaket,ȱeinȱevidenzbasiertesȱSetȱanȱÆȱguidelinesȱundȱeineȱoptimaleȱMarktȬ bearbeitungȱ gibt.ȱ Robinsonȱ (1999a,ȱ S.ȱ9)ȱ hebtȱ aberȱ zuȱ Rechtȱ hervor,ȱ dassȱ diesȱ eineȱ grundlegendȱfalscheȱAnnahmeȱistȱundȱWahlmöglichkeitenȱexistierenȱsollten.ȱDiesȱgiltȱ gleichermaßenȱ fürȱ dieȱAnbieterȬȱ alsȱ auchȱ fürȱ dieȱ Nachfrageseite,ȱ daȱ esȱ schlichtȱ nichtȱ möglichȱ ist,ȱ sämtlicheȱ Bedürfnisseȱ durchȱ eineȱ Organisationsformȱ komplettȱ abzudeȬ cken.ȱȱ

Literatur AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (1999),ȱ Managedȱ Care:ȱ Organisationenȱ imȱ Wandelȱ–ȱ ProduktȬ differenzierungȱundȱMehrȬProduktȬUnternehmen,ȱin:ȱzfb,ȱSonderbandȱ5ȱ AMELUNG,ȱV.ȱE./JANUS,ȱK.ȱ(2005),ȱErfolgsfaktorenȱfürȱdieȱintegrierteȱVersorgungȱunterȱ EinbeziehungȱvonȱErfahrungenȱausȱdenȱUSA,ȱin:ȱHELLMANNN,ȱW.ȱ(HRSG.),ȱHandbuchȱ integrierteȱVersorgung,ȱ3.ȱErg.ȱLfg.ȱ4/05,ȱEconomicaȱBonn,ȱS.ȱ1–26ȱ AMELUNG,ȱV.ȱE./JANUS,ȱK.ȱ(2005),ȱModelleȱderȱintegriertenȱVersorgungȱimȱSpannungsȬ feldȱ zwischenȱ Managementȱ undȱ Politik,ȱ in:ȱ KLAUBER,ȱ J.ȱ ROBRA,ȱ BȬP./SCHNELLSCHMIDT,ȱ H.,ȱKrankenhausreportȱ2005,ȱSchattauerȱStuttgart,ȱS.ȱ13–26ȱ AMELUNG,ȱV.ȱE./JANUS,ȱK.ȱ(2006),ȱVeränderteȱMarktstrukturenȱfürȱÄrzteȱimȱambulantenȱ Sektor,ȱGesundheitȱundȱGesellschaftȱWissenschaft,ȱ6ȱ(3),ȱS.ȱ26–35ȱ AMELUNG,ȱ V.ȱE./MEYERȬLUTTERLOH,ȱ K./SCHMID,ȱ E./SEILER,ȱ R./WEATHERLY,ȱ J.ȱ (2006),ȱ InȬ tegrierteȱVersorgungȱundȱMedizinischeȱVersorgungszentren.ȱVonȱderȱIdeeȱzurȱUmsetȬ zung,ȱSchriftenreiheȱdesȱBundesverbandesȱManagedȱCare,ȱMedizinischȱWissenschaftȬ licheȱVerlagsgesellschaftȱBerlinȱ AVENTISȱ PHARMACEUTICALSȱ (2002),ȱ HMOȬPPO/MedicareȬMedicaidȱ Managedȱ Careȱ DiȬ gestȱSeries,ȱVol.ȱ5;ȱBridgewater/NJȱ AVENTISȱ PHARMACEUTICALSȱ (2003),ȱ Integratedȱ Healthȱ Systemȱ Managedȱ Careȱ Digestȱ Series,ȱVol.ȱ6,ȱBridgewater/NJȱ BARRETT,ȱ D.ȱ (1997),ȱ Healthȱ Maintenanceȱ Organizations,ȱ in:ȱ MILLER,ȱ K./MILLER,ȱ E.ȱ (HRSG.),ȱMakingȱSenseȱofȱManagedȱCare,ȱ1,ȱAmericanȱCollegeȱofȱPhysicianȱExecuties,ȱ SanȱFrancisco,ȱS.ȱ47–62ȱ BAZZOLI,ȱ G.ȱJ.ȱ ETȱ AL.ȱ (1999),ȱAȱ Toxonomyȱ ofȱ Healthȱ Networksȱ andȱ Systems:ȱ Bringingȱ OrderȱOutȱofȱChaos,ȱin:ȱHSR:ȱHealthȱServiceȱResearchȱ33ȱ(6)ȱFeb.,ȱS.ȱ1683–1725ȱ BODENHEIMER,ȱ T.ȱ (1999),ȱ Theȱ Americanȱ Healthȱ Careȱ Systemȱ–ȱ Physiciansȱ andȱ theȱ ChangingȱMedicalȱMarketplace,ȱin:ȱNEJM,ȱ340ȱ(7),ȱ18.ȱFeb.,ȱS.ȱ584–588ȱ

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Fazit

BRAUN,ȱG.ȱE.ȱ(2003),ȱManagementȱvernetzterȱVersorgungsstrukturenȱimȱ GesundheitsȬ wesenȱIBG,ȱDiskussionspapierȱNr.ȱ13ȱ BROWNȱ L.ȱD.ȱ (1998),ȱ Theȱ Evolutionȱ ofȱ Managedȱ Careȱ inȱ theȱ US,ȱ in:ȱ PharmacoȬ economics,ȱ14ȱSuppl.ȱ1,ȱS.ȱ37–43ȱ BUDETTI,ȱ P.ȱP.ȱ ETȱ AL.ȱ (2002),ȱ Physicianȱ Andȱ Healthȱ Systemȱ Integration,ȱ in:ȱ Healthȱ AfȬ fairsȱ21ȱ(1),ȱS.ȱ203–210ȱ BURNS,ȱL.ȱR./ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(1998),ȱPhysicianȱPracticeȱManagementȱCompanies:ȱImpliȬ cationsȱforȱHospitalȬBasedȱIntegratedȱDeliveryȱSystems,ȱin:ȱFrontiersȱofȱHealthȱServiceȱ Managementȱ14:2,ȱS.ȱ3–35ȱ BURNS,ȱL.ȱR./THORPEȱ D.ȱP.ȱ(1997),ȱPhysicianȬHospitalȱOrganizations:ȱStrategy,ȱStructureȱ andȱ Conduct,ȱ in:ȱ CONNERS,ȱ R.,ȱ Integratingȱ theȱ Practiceȱ ofȱ Medicine,ȱ Chicago,ȱ S.ȱ351– 371ȱ BURNS,ȱL.ȱR.ȱ ETȱAL.ȱ(2001),ȱJUSTȱHowȱIntegratedȱAreȱIntegratedȱDeliveryȱSystems?ȱReȬ sultsȱFromȱaȱNationalȱSurvey,ȱin:ȱHealthȱCareȱManageȱRevȱ26ȱ(1),ȱS.ȱ20–39ȱ CAFFERKY,ȱM.ȱE.ȱ(1997),ȱManagedȱCareȱ&ȱYou,ȱTheȱConsumerȱGuideȱtoȱManagingȱyourȱ HealthȱCare,ȱMcGrawȬHillȱComp,ȱLosȱAngelesȱ CALIFORNIAȱ HEALTHCAREȱ FOUNDATIONȱ (2006),ȱ Healthȱ careȱ costsȱ 101,ȱ annualȱ report,ȱ Oakland/CAȱ CODDINGTON,ȱD.ȱC.ȱ(2001),ȱIntegratedȱHealthcareȱIsȱAliveȱandȱWell,ȱFrontiersȱofȱHealthȱ ServiceȱManagement,ȱ17ȱ(4),ȱSummer,ȱS.ȱ31–40ȱ CONRAD,ȱ D.ȱA.ȱ ETȱ AL.ȱ (1999),ȱ Physicianȱ Practiceȱ Managementȱ Organizations:ȱ Theirȱ ProspectsȱandȱPerformance,ȱin:ȱMedicalȱCareȱResearchȱandȱReview,ȱ56ȱ(3)ȱSept.,ȱS.ȱ307– 339ȱ COOPER,ȱP./SIMON,ȱK./VISTNES,ȱJ.ȱ(2006),ȱAȱCloserȱLookȱatȱtheȱManagedȱCareȱBacklash,ȱ MedȱCare,ȱ44(5),ȱS.ȱIȬ4ȱ–ȱIȬ11ȱ DEMARCO,ȱ W.ȱJ./MARX,ȱ J.ȱM.ȱ (1997),ȱ Theȱ Managementȱ Serviceȱ Organizationȱ Industry,ȱ in:ȱCONNERS,ȱR.ȱB.,ȱIntegratingȱtheȱPracticeȱofȱMedicine,ȱAmericanȱHospitalȱPublishing,ȱ Chicago,ȱS.ȱ391–412ȱ DEMURO,ȱ P.ȱR.ȱ (1997),ȱ Evolutionȱ ofȱ Managementȱ Serviceȱ Organizations,ȱ in:ȱ CONNERS,ȱ R.ȱB.,ȱIntegratingȱtheȱPracticeȱofȱMedicine,ȱJosseyȬBass,ȱChicago,ȱS.ȱ375–389ȱ DRAPER,ȱD.ȱETȱAL.ȱ(2002),ȱTheȱChangingȱFaceȱofȱManagedȱCare,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱJan.Ȭ Feb.,ȱS.ȱ11–23ȱ ELIOPOULOS,ȱP.ȱ(HRSG.)ȱ(1998),ȱManagedȱCare:ȱFacts,ȱTrendsȱandȱData:ȱ1998–99,ȱAtlanticȱ InformationȱServicesȱInc.,ȱWashingtonȱ

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Fazit

ELIOPOULOSȱP.ȱ(HRSG.)ȱ(1999),ȱManagedȱCare:ȱFacts,ȱTrendsȱandȱData:ȱ1999–2000,ȱAtlanȬ ticȱInformationȱServicesȱInc.,ȱWashingtonȱ ERDMANN,ȱY.ȱ(1995),ȱManagedȱCare.ȱVeränderungenȱimȱGesundheitswesenȱderȱUSAȱinȱ denȱletztenȱ30ȱJahren,ȱNomos,ȱBadenȬBadenȱ FRIEDMAN,ȱL./GOES,ȱJ.ȱ(2001),ȱWhyȱIntegratedȱHealthȱNetworksȱHaveȱFailed,ȱin:ȱFronȬ tiersȱofȱHealthȱServiceȱManagement,ȱ17ȱ(4),ȱSummer,ȱS.ȱ3–28ȱ GAYNOR,ȱ M./HAASȬWILSON,ȱ D.ȱ (1998),ȱ Verticalȱ Relationsȱ inȱ Healthȱ Careȱ Markets,ȱ in:ȱ MORRISEY,ȱ M.,ȱ Managedȱ Careȱ&ȱChangingȱ Healthȱ Careȱ Markets,ȱAEIȱ Press,ȱ WashingȬ ton,ȱS.ȱ140–163ȱ GOLD,ȱ M./HURLEY,ȱ R.ȱ (1997),ȱ Theȱ Roleȱ ofȱ Managedȱ Careȱ „Products“ȱ inȱ theȱ Managedȱ Careȱ„Plans“,ȱin:ȱInquiry,ȱSpring,ȱ34,ȱS.ȱ29–37ȱ GOLEMBESKY,ȱ H.ȱE.ȱ (1997),ȱ Aȱ Structuredȱ Perspectiveȱ ofȱ Marketȱ Evolution,ȱ Sanȱ FranȬ cisco,ȱin:ȱCOILE,ȱR.ȱC.,ȱ(1997),ȱTheȱFiveȱStagesȱofȱManagedȱCare,ȱHealthȱAdministrationȱ Press,ȱChicagoȱ HAVIGHURST,ȱC.ȱ(2001),ȱConsumersȱVersusȱManagedȱCare:ȱTheȱNewȱClassȱActions,ȱin:ȱ HealthȱAffairs,ȱJulyȬAug.,ȱS.ȱ8–27ȱ HERZLINGER,ȱR.ȱ(1998),ȱMarketȱDrivenȱHealthȱCare,ȱAddisonȬWesleyȱ HOECHSTȱ MARIONȱ ROUSSELȱ (1998),ȱ HMOȬPPO/Medicare/Medicaidȱ Digest,ȱ Managedȱ CareȱDigestȱSeries,ȱKansasȱCityȱ HOECHSTȱ MARIONȱ ROUSSELȱ (1999),ȱ Medicalȱ Groupȱ Practiceȱ Digest,ȱ Managedȱ Careȱ DiȬ gestȱSeries,ȱKansasȱCityȱ HOFFMAN,ȱ J.ȱR.ȱ (1997),ȱ Managementȱ Serviceȱ Organizations,ȱ in:ȱ MILLERȱ K./MILLERȱ E.,ȱ MakingȱSenseȱofȱManagedȱCare,ȱAmericanȱCollegeȱofȱPhysicianȱExecutives,ȱSanȱFranȬ cisco,ȱS.ȱ91–99ȱ JANUS,ȱ K./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2004),ȱ Integrierteȱ Versorgungssystemeȱ inȱ Kalifornienȱ Ȭȱ ErȬ folgsȬȱundȱMißerfolgsfaktorenȱderȱerstenȱ10ȱ JahreȱundȱImpulseȱfürȱDeutschland.ȱDasȱ Gesundheitswesen;ȱ66ȱ(10),ȱS.ȱ649–655ȱ JANUS,ȱ K./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2005),ȱ Integrierteȱ Versorgung,ȱ in:ȱ STIERLE,ȱ G.ȱ (HRSG.),ȱ Dasȱ neueȱ PraxisȬHandbuchȱ fürȱ Ärzte,ȱ Bandȱ2,ȱ Gruppeȱ3/Gȱ240,ȱ Deutscherȱ ÄrzteȬVerlagȱ Köln,ȱS.ȱ1–28ȱ JANUS,ȱ K./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2005),ȱ Integratedȱ Healthȱ Careȱ Deliveryȱ Basedȱ onȱ TransacȬ tionȱ Costȱ Economicsȱ –ȱ Experiencesȱ fromȱ Californiaȱ andȱ CrossȬNationalȱ Implications,ȱ in:ȱ SAVAGE,ȱG./CHILINGERIAN,ȱJ./POWELL,ȱM.,ȱ Advancesȱ inȱ Healthȱ Careȱ Managementȱ Volumeȱ5ȱ–ȱInternationalȱHealthȱCareȱManagement,ȱElsevierȱPublicationsȱBridgewater,ȱ S.ȱ121–160ȱ

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Fazit

JANUS,ȱ K./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2005),ȱ Concettiȱ diȱ assistenzaȱ sanitariaȱ integrateȱ ilȱ quadroȱ politicoȱ eȱ iȱ requisitiȱ diȱ gestioneȱ nelȱ mercatoȱ sanitarioȱ tedesco,ȱ in:ȱ ATELLA,ȱ V./DONIAȱ SOFIO,ȱ A./MENEGUZZO,ȱM./MENNINI,ȱF./SPANDONARO,ȱF.,ȱ Rapportoȱ CEISȱ Sanità,ȱ ItalȬ promoȱEsisȱPublishingȱRoma,ȱS.ȱ97–104ȱ JANUS,ȱK./AMELUNG,ȱV.ȱE.ȱ(2007),ȱGrenzenȱundȱMöglichkeitenȱeinesȱ„mehrȱoderȱweniȬ ger“ȱwettbewerblichenȱSystemsȱ–ȱdasȱamerikanischeȱGesundheitswesenȱaufȱdemȱPrüfȬ stand,ȱin:ȱHELLMANN,ȱW.ȱ(HRSG.),ȱHandbuchȱintegrierteȱVersorgung,ȱ9.ȱAktualisierungȱ 02/2007,ȱEconomicaȱBonn,ȱS.ȱ1–29ȱ JANUS,ȱ K.ȱ (2003),ȱ Managingȱ Healthȱ Careȱ inȱ Privateȱ Organizations.ȱ Transactionȱ Costs,ȱ CooperationȱandȱModesȱofȱOrganizationȱinȱtheȱValueȱChain,ȱFrankfurtȱamȱMainȱ KAISERȱ FAMILYȱ FOUNDATIONȱANDȱ THEȱ HEALTHȱ RESEARCHȱANDȱEDUCATIONALȱTRUSTȱ (2006),ȱ Employerȱ Healthȱ Survey,ȱ annualȱ surveyȱ–ȱ Marketȱ sharesȱ ofȱ healthȱ plans,ȱ Menloȱ Park/CAȱ KELLER,ȱC./MORAR,ȱR./BAUMGÄRTNERȬVORDERHOLZER,ȱR./ADAM,ȱR./FILLENBER,ȱB.ȱ(2006),ȱ ZufriedeneȱGründerȱundȱzufriedeneȱPatientenȱ–ȱErsteȱbundesweiteȱStudieȱzurȱErgebȬ nisqualitätȱvonȱMedizinischenȱVersorgungszentren,ȱf&wȱ6/2006,ȱS.ȱ653–655ȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCare.ȱWhatȱItȱIsȱandȱHowȱItȱWorks,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ KONGSTVEDT,ȱP.ȱR./PLOCHERȱD.ȱW./STANFORD,ȱJ.ȱC.ȱ(2001),ȱIntegratedȱHealthȱCareȱDelivȬ eryȱ Systems,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Managedȱ Careȱ Handbook,ȱ Aspen,ȱ Gaitherburg,ȱS.ȱ42–72ȱ KÜHNȱ H.ȱ (1997),ȱ Managedȱ Careȱ–ȱ Medizinȱ zwischenȱ kommerziellerȱ Bürokratieȱ undȱ IntegrierterȱVersorgung,ȱWZBȬPaper,ȱBerlinȱ LANDON,ȱB.ȱE.ȱ ETȱAL.ȱ(1997),ȱAȱConceptualȱModelȱofȱtheȱEffectsȱofȱHealthȱCareȱOrganiȬ zationsȱonȱtheȱQualityȱofȱMedicalȱCare,ȱin:ȱJAMA,ȱ279ȱ(17),ȱS.ȱ1377–1382ȱ LEGA,ȱF.ȱ(2007),ȱOrganisationalȱdesignȱforȱhealthȱintegratedȱdeliveryȱsystems,ȱin:ȱTheȬ oryȱandȱpracticeȱHealthȱPolicy,ȱ81(ȱ2Ȭ3),ȱS.ȱ258–279ȱ MCCALLȬPEREZ,ȱF.ȱ(1997),ȱPhysicianȱEquityȱGroupsȱandȱOtherȱEmergingȱEntities,ȱMcȬ GrawȬHillȱHealthcare,ȱNewȱYorkȱ MÜHLBACHER,ȱA.ȱ(2002),ȱIntegrierteȱVersorgung.ȱManagementȱundȱOrganisation,ȱHansȱ Huber,ȱBernȱ NAUERT,ȱR.ȱC./WEISSMAN,ȱD.ȱC.ȱ(1999),ȱMSOȱDevelopment:ȱProgressȱVersusȱPitfalls,ȱin:ȱ JȱHealthCareȱFinancȱ25ȱ(3),ȱS.ȱ37–43ȱ OLDEN,ȱP.ȱC.ȱ ETȱAL.ȱ(2002),ȱAȱPostȬ1990sȱAssessmentȱofȱStrategicȱHospitalȱAlliancesȱandȱ TheirȱMarketplaceȱOrientations:ȱTimeȱtoȱRefocus,ȱin:ȱHealthȱCareȱManageȱRevȱ27ȱ(2),ȱ S.ȱ33–49ȱ ȱ 110

ȱ

Fazit

ORGANISATIONȱ FORȱ ECONOMICȱ COLLABORATIONȱANDȱ DEVELOPMENTȱ(2006),ȱOECDȱhealthȱ dataȱ2006,ȱCDȬROM,ȱParisȱ PETERSON,ȱM.ȱ(1999),ȱIntroduction:ȱPolics,ȱMisperceptions,ȱorȱApropos?,ȱin:ȱJournalȱofȱ Healthȱ Politics,ȱ Policyȱ andȱ Law,ȱ Specialȱ Issue:ȱ Managedȱ Careȱ backlash,ȱ 24ȱ (24),ȱ Oct.,ȱ S.ȱ873–895ȱ REINHARDT,ȱU.ȱ(1999),ȱTheȱPredictableȱManagedȱCareȱKvetchȱonȱtheȱRockyȱroadȱfromȱ Adolescenceȱ toȱAdulthood,ȱ Journalȱ ofȱ Healthȱ Politics,ȱ Policyȱ andȱ Law,ȱ Specialȱ Issue:ȱ ManagedȱCareȱbacklash,ȱVol.ȱ24,ȱNumberȱ24,ȱOct.,ȱS.ȱ898–910ȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(1996),ȱTheȱDynamicsȱandȱLimitsȱofȱCorporateȱGrowthȱinȱHealthȱCare,ȱ in:ȱHealthȱAffairs,ȱSummer,ȱS.ȱ155–169ȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(1998),ȱFinancialȱCapitalȱandȱIntellectualȱCapitalȱinȱPhysicianȱPracticeȱ Management,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱJuly/August,ȱS.ȱ53–74ȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(1999a),ȱTheȱFutureȱofȱManagedȱCareȱOrganizations,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱ March/April,ȱS.ȱ7–24ȱ ROBINSON,ȱ J.ȱC.ȱ (1999b),ȱ Theȱ Corporateȱ Practiceȱ ofȱ Medicine,ȱ Universityȱ ofȱ Californiaȱ Press,ȱBerkeleyȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC./STEINER,ȱA.ȱ(1998),ȱManagedȱHealthȱCareȱUSȱEvidenceȱandȱLessonsȱforȱ theȱNationalȱHealthȱService,ȱOpenȱUniversityȱPress,ȱBuckinghamȱ ROSENBROCK,ȱR./GERLINGER,ȱTH.ȱ(2004),ȱGesundheitspolitik.ȱEineȱsystematischeȱEinfühȬ rung,ȱBernȱ SANOFIȱ AVENTISȱ (2006),ȱ Managedȱ Careȱ Digestȱ Seriesȱ–ȱ HMOȬPPOȱ Digestȱ forȱ 2006,ȱ Bridgewater/NJȱ SCANLON,ȱ D.ȱP./SWAMINATHAN,ȱ S./CHERNEW,ȱ M./LEE,ȱ W.ȱ (2006),ȱ Marketȱ andȱ Planȱ Charakteristicsȱ Relatedȱ toȱ HMOȱ Qualiltyȱ andȱ Improvement,ȱ Medicalȱ Careȱ Researchȱ andȱReviewȱ63(6),ȱS.ȱ56–89ȱ SCHLESINGER,ȱM.ȱETȱAL.ȱ(1998),ȱAȱBroaderȱVisionȱForȱManagedȱCare,ȱPartȱII:ȱAȱTypologyȱ ofȱCommunityȱBenefits,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱSept./Oct.,ȱS.ȱ26–49ȱ SCHLESINGER,ȱM./GRAYȱ B.ȱ(1998),ȱAȱBroaderȱVisionȱForȱManagedȱCare,ȱPartȱI:ȱMeasurȬ ingȱTheȱBenefitȱtoȱCommunities,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱMay/June,ȱS.ȱ152–168ȱ SCHLETTE,ȱ S./KNIEPS,ȱ F./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (HRSG.)ȱ (2005),ȱ Versorgungsmanagementȱ fürȱ chronischȱKranke,ȱKompartȱ SCOTT,ȱW.ȱR.ȱ ETȱAL.ȱ(2000),ȱInstitutionalȱChangeȱandȱHealthcareȱOrganizations,ȱUniverȬ sityȱofȱChicagoȱPressȱ SHAPIRO,ȱH.ȱM.ȱ(1997),ȱManagedȱCareȱBeware,ȱDoveȱBooks,ȱWestȱHollywoodȱ

ȱ

111

5

5

Fazit

SHI,ȱ L./SINGH,ȱ D.ȱA.ȱ (1998),ȱ Deliveringȱ Healthȱ Careȱ inȱ America,ȱAȱ Systemȱ Approach,ȱ Aspen,ȱGaithersburgȱ SHORTELL,ȱS.ȱM.ȱETȱAL.ȱ(1996),ȱRemarkingȱHealthȱCareȱinȱAmerica,ȱSanȱFranciscoȱ SHORTELL,ȱ S.ȱM.ȱ (1997),ȱ Managedȱ Care:ȱ achievingȱ theȱ benefits,ȱ negatingȱ theȱ harm,ȱ in:ȱ HealthȱServȱRes,ȱDecȱ32ȱ(5),ȱS.ȱ557–560ȱ SHORTELL,ȱS.ȱM.ȱ ETȱAL.ȱ(HRSG.)ȱ(2000),ȱRemakingȱhealthȱcareȱinȱAmerica.ȱTheȱEvolutionȱ ofȱorganizedȱdeliveryȱsystems,ȱ2nd.ȱEd.,ȱJosseyȬBass,ȱSanȱFranciscoȱ STILES,ȱ R.ȱA.ȱ ETȱ AL.ȱ (2001),ȱ Theȱ Logicȱ ofȱ Transactionȱ Costȱ Economicȱ inȱ Healthȱ Careȱ OrganizationȱTheory,ȱin:ȱHealthȱCareȱManageȱRev,ȱ26ȱ(2),ȱS.ȱ85–92ȱ SULLIVAN,ȱ K.ȱ (2000),ȱ Onȱ theȱ ‚Efficiency‘ȱ ofȱ Managedȱ Careȱ Plans,ȱ in:ȱ Healthȱ Affairs,ȱ July/August,ȱS.ȱ139–148ȱ WAGNER,ȱ E.ȱR.ȱ (2001),ȱ Typesȱ ofȱ Managedȱ Careȱ Organizations,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱEssentialsȱofȱManagedȱHealthȱCare,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ28–41ȱ WEATHERLY,ȱJ.ȱN./SEILER,ȱR./MEYERȬLUTTERLOH,ȱK./SCHMID,ȱE./LÄGEL,ȱR./AMELUNG,ȱV.ȱE.ȱ (2007),ȱ Leuchtturmprojekteȱ Integrierterȱ Versorgungȱ undȱ Medizinischerȱ VersorgungsȬ zentrenȱ–ȱInnovativeȱModelleȱderȱPraxis,ȱMedizinischȱWissenschaftlicheȱVerlagsgesellȬ schaftȱ WEINER,ȱ J./Deȱ Lissovey,ȱ G.ȱ (1993)ȱ Razingȱ aȱ towerȱ ofȱ Bable:ȱAȱ taxonomyȱ forȱ Managedȱ CareȱandȱHealthȱInsuranceȱPlans,ȱin:ȱȱJHPPLȱ1993:18,ȱS.ȱ75–103ȱ WEIS,ȱE./MILLER,ȱK.ȱ(1997),ȱOverviewȱofȱPhysicianȱHospitalȱOrganizationsȱandȱPhysiȬ cianȱOrganizations,ȱin:ȱMILLER,ȱK./MILLER,ȱE.,ȱMakingȱSenseȱofȱManagedȱCare,ȱAmeriȬ canȱCollegeȱofȱPhysicianȱExecutives,ȱSanȱFrancisco,ȱS.ȱ75–89ȱ WILLIAMSON,ȱ O.ȱE.ȱ (1985),ȱ Theȱ Economicȱ Institutionsȱ ofȱ Capitalismȱ–ȱ Firms,ȱ Markets,ȱ RelationalȱContracting,ȱNewȱYorkȱ ZELMAN,ȱW.ȱA.ȱ(1996),ȱChangingȱHealthȱCareȱMarketplace,ȱJosseyȬBass,ȱSanȱFranciscoȱ ZELMAN,ȱW.ȱA.ȱ(1997),ȱConsumerȱprotectionȱinȱmanagedȱcare:ȱfindingȱtheȱbalance,ȱin:ȱ HealthȱAffairsȱ(Millwood),ȱJan.–Feb.ȱ16ȱ(1),ȱS.ȱ158–166ȱ ZUCKERMAN,ȱH.ȱS.ȱETȱAL.ȱ(1998),ȱPhysiciansȱandȱOrganizations:ȱStrangeȱBedfellowsȱorȱaȱ MarriageȱMadeȱinȱHeaven?,ȱin:ȱFrontiersȱofȱHealthȱServiceȱManagementȱ14ȱ(3),ȱSpring,ȱ S.ȱ3–34ȱ ȱ ȱ

112

ȱ

TeilȱIIIȱȱ ManagedȱCareȬȱ Instrumenteȱ

Selektives Kontrahieren

1 1.1

Vertragsgestaltung

Selektives Kontrahieren

Vorbemerkungȱ EineȱderȱwichtigstenȱVoraussetzungenȱfürȱqualitativȱhochwertigeȱundȱwirtschaftlicheȱ BehandlungsergebnisseȱistȱdieȱAuswahlȱgeeigneterȱLeistungserbringer,ȱmitȱdenenȱeineȱ MCOȱ Versorgungsverträgeȱ abschließtȱ (selektivesȱ Kontrahieren).ȱ DerȱAbschlussȱ selekȬ tiverȱVerträgeȱistȱsoȱbedeutsamȱfürȱManagedȱCare,ȱdassȱdiesesȱMerkmalȱinȱTeilenȱderȱ Literaturȱ wieȱ auchȱ vonȱ unsȱ alsȱ einȱ entscheidendesȱ Merkmalȱ fürȱ dieȱ Definitionȱ vonȱ ManagedȱCareȱherangezogenȱwird.ȱ Selektivesȱ Kontrahierenȱ bedeutet,ȱ dassȱ einȱ Leistungsfinanziererȱ nichtȱ gezwungenȱ ist,ȱ dieȱ Kostenȱ fürȱ dieȱ Inanspruchnahmeȱ einesȱ beliebigenȱ Arztes,ȱ Krankenhausesȱ oderȱ einerȱ beliebigenȱ Pflegeeinrichtungȱ durchȱ denȱ Versichertenȱ zuȱ übernehmen.ȱ Vielmehrȱ werdenȱnurȱdieȱLeistungenȱderȱAnbieterȱvergütet,ȱmitȱdenenȱeineȱMCOȱeinenȱVersorȬ gungsvertragȱgeschlossenȱhat.ȱDadurchȱwirdȱdieȱWahlfreiheitȱdesȱVersichertenȱbeiȱderȱ Auswahlȱ desȱ Leistungserbringers14ȱ eingeschränkt.ȱ Demgegenüberȱ hängtȱ dieȱ EinȬ schränkungȱderȱWahlfreiheitȱdesȱLeistungserbringersȱvonȱderȱAusgestaltungȱdesȱVerȬ tragsȱ ab.ȱ Erȱ kannȱ einenȱAusschließlichkeitsvertragȱ abschließen,ȱ nachȱ demȱ erȱ nurȱ dieȱ VersichertenȱeinerȱbestimmtenȱMCOȱbehandelnȱdarfȱ(closedȱpanel).ȱDerȱVertragȱkannȱ aberȱ auchȱ erlauben,ȱ dassȱ Patientenȱ andererȱ Versicherungenȱ undȱ MCOsȱ behandeltȱ werdenȱkönnenȱ(openȱpanel).ȱ MitȱdemȱselektivenȱKontrahierenȱverbindenȱsichȱfolgendeȱZiele:ȱ

KontrolleȱderȱKosten,ȱ SicherungȱderȱQualitätȱrespektiveȱEinflussnahmeȱaufȱdieȱLeistungserstellungȱ(DefiȬ nitionȱvonȱZielen)ȱundȱ

Planungssicherheit.ȱ Zurȱ Kontrolleȱ derȱ Kostenȱ kannȱ eineȱ MCOȱ ihreȱ Verhandlungsmachtȱ einsetzen,ȱ umȱ günstigereȱ Preiseȱ (Rabatte)ȱ auszuhandeln.ȱ Dieȱ Drohung,ȱ keinenȱ Vertragȱ abzuschlieȬ ßen,ȱ istȱ besondersȱ wirksamȱ inȱ Regionen,ȱ inȱ denenȱ esȱ einȱ Überangebotȱ anȱ KrankenȬ hausbettenȱundȱÄrztenȱgibt,ȱalsoȱvorȱallemȱinȱBallungsgebieten.ȱInȱmanchenȱGegendenȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 14ȱȱ Dieȱ Begriffeȱ Leistungsanbieter,ȱ Leistungserstellerȱ undȱ Leistungserbringerȱ könnenȱ synonymȱ

gebrauchtȱwerden.ȱImȱFolgendenȱwirdȱgenerellȱvonȱLeistungserbringernȱgesprochen.ȱ

ȱ

115

1.1

1

Vertragsgestaltung

kannȱ esȱ allerdingsȱ soȱ wenigeȱAnbieterȱ geben,ȱ dassȱ einȱAusschluss,ȱ insbesondereȱ vonȱ angesehenenȱAnbietern,ȱfaktischȱnichtȱmöglichȱist.ȱHierȱistȱdieȱVerhandlungsmachtȱderȱ MCOȱbeiȱderȱDurchsetzungȱgünstigerȱKonditionenȱeingeschränkt.ȱ Gleichzeitigȱ kannȱ durchȱ einȱ selektivesȱ Kontrahierenȱ Einflussȱ aufȱ dasȱQualitätsniveauȱ derȱ Vertragspartnerȱ genommenȱ werden,ȱ indemȱAnbieterȱ nachȱ ihrenȱ Fähigkeitenȱ undȱ ihrerȱReputationȱausgesuchtȱwerden.ȱDieȱKonzentrationȱaufȱwenigeȱAnbieterȱbegünsȬ tigtȱzudemȱLerneffekte.ȱSoȱistȱallgemeinȱbekannt,ȱdassȱdieȱProzessqualitätȱvonȱOperaȬ tionenȱ mitȱ derȱ Zahlȱ derȱ durchgeführtenȱ Operationenȱ wächst.ȱ Soȱ findenȱ Waldman,ȱ YourstoneȱundȱSmithȱ(2003)ȱerheblicheȱEvidenzȱfürȱLernkurveneffekte:ȱ„aȱstrongȱposiȬ tiveȱvolumeȬoutcomeȱrelationshipȱhasȱbeenȱshownȱforȱvariousȱproceduresȱandȱcondiȬ tions,ȱ includingȱ neonatalȱ intensiveȱ care,ȱ cancerȱ surgery,ȱ cardiacȱ transplantationsȱ andȱ abdominalȱandȱtraumaȱsurgery.“ȱ(2003,ȱS.ȱ47).ȱGleichzeitigȱsinkenȱdieȱFallkostenȱerhebȬ lichȱ(Woodsȱetȱal.ȱ1992),ȱwobeiȱhierȱdieȱMeinungenȱdivergieren.ȱWaldman,ȱYourstoneȱ undȱSmithȱweisenȱdaraufȱhin,ȱdassȱinsbesondereȱgroßeȱTransplantationszentrenȱhäufigȱ höhereȱ Fallkostenȱ aufweisen,ȱ wobeiȱ diesȱ allerdingsȱ inȱ derȱ ausgeprägtenȱ ForschungsȬȱ undȱLehrausrichtungȱdieserȱInstitutionenȱbegründetȱseinȱkannȱ(2003,ȱS.ȱ47).ȱDieȱMögȬ lichkeitȱ vonȱ MCOs,ȱ durchȱ selektiveȱ Verträgeȱ Patientenȱ inȱ solcheȱ Einrichtungenȱ zuȱ lenken,ȱ inȱ denenȱ eineȱ Vielzahlȱ vonȱ Operationenȱ erbrachtȱ werden,ȱ istȱ daherȱ eineȱ entȬ scheidendeȱStrategieȱzurȱSenkungȱderȱKostenȱundȱzurȱErhöhungȱderȱVersorgungsquaȬ litätȱ(Porterȱ2006).ȱ SchließlichȱermöglichtȱdieȱselektiveȱVertragsgestaltungȱeineȱbessereȱKapazitätsplanungȱ seitensȱ derȱ MCO,ȱ dennȱ sieȱ mussȱ nurȱ soȱ vieleȱ Leistungenȱ einkaufen,ȱ wieȱ unterȱ Zugrundelegungȱ desȱ Versorgungsmodellsȱ undȱ derȱ angestrebtenȱ Versorgungsqualitätȱ gebrauchtȱ werden.ȱ Selektivesȱ Kontrahierenȱ istȱ inȱ nahezuȱ allenȱ Gesundheitssystemenȱ zuȱ einerȱ derȱ wesentlichenȱ strategischenȱ Optionenȱ geworden.ȱ Diesȱ istȱ v.ȱa.ȱ dadurchȱ begründet,ȱ dassȱ eineȱ umfassendeȱ Diskussionȱ überȱ dieȱ Qualitätȱ vonȱ GesundheitsleisȬ tungenȱ langsamȱ inȱ Gangȱ gekommenȱ ist.ȱ Insbesondereȱ dieȱ vielbeachtetenȱ PublikatioȬ nenȱ desȱ Instituteȱ ofȱ Medicineȱ (Toȱ Errȱ isȱ Humanȱ 1999)ȱ sowieȱ Crossingȱ theȱ Qualityȱ Chasmȱ(2001)ȱhabenȱhierȱwesentlicheȱImpulseȱgegeben.ȱInȱdenȱUSAȱwirdȱdavonȱausȬ gegangen,ȱ dassȱ lediglichȱ 50%ȱ derȱAmerikanerȱ adäquateȱ Leistungenȱ erhalten.ȱ SelektiȬ vesȱ Kontrahierenȱ kannȱ hierȱ einȱ entscheidenderȱ Hebelȱ sein.ȱ Außerdemȱ verliertȱ dieȱ Konsequenzȱ vonȱ selektivemȱ Kontrahierenȱ undȱ dieȱ Gefahrȱ vonȱ Unterversorgungȱ anȱ Bedeutung.ȱ Imȱ Folgendenȱ werdenȱ dieȱ Verfahrenȱ undȱ Problemeȱ desȱ selektivenȱ Kontrahierensȱ imȱ Managedȱ CareȬSystemȱ dargestellt.ȱ Dabeiȱ beschränkenȱ wirȱ unsȱ aufȱ dieȱ Verträgeȱ mitȱ ÄrztenȱundȱKrankenhäusern.ȱSelektiveȱVerträgeȱbestehenȱzudemȱauchȱfürȱAnnexleisȬ tungenȱwieȱLaborȬ,ȱRadiologieȬȱoderȱPhysiotherapieleistungenȱ(Knightȱ1998).ȱ ȱ ȱ

ȱ 116

Selektives Kontrahieren

SelektiveȱVerträgeȱmitȱÄrztenȱ Dieȱ Auswahlȱ vonȱ Ärztenȱ durchȱ MCOsȱ erfolgtȱ durchȱ dasȱ credentialing.ȱ Imȱ engerenȱ SinneȱwirdȱdarunterȱeinȱProzessȱverstanden,ȱderȱdieȱBefähigungȱeinesȱArztesȱzurȱAusȬ übungȱseinesȱBerufsȱprüft.ȱGrundlageȱsindȱhierfürȱvorȱallemȱdieȱApprobation,ȱZertifiȬ zierungen,ȱ etwaigeȱ Kunstfehlerverfahrenȱ oderȱ eineȱ Ausbildungȱ (Kongstvedtȱ 2001a).ȱ Imȱ weiterenȱ Sinneȱ umfasstȱ derȱ Begriffȱ desȱ credentialingȱ dieȱ Prüfungȱ allerȱ Merkmaleȱ einesȱArztesȱundȱseinerȱPraxis,ȱdieȱdieȱerforderlicheȱQualitätȱundȱEffizienzȱderȱVersorȬ gungȱinȱeinemȱManagedȱCareȬUmfeldȱabbildenȱ(Blumȱ1997).ȱ VieleȱMCOsȱorientierenȱsichȱanȱdenȱKriterien,ȱdieȱvonȱAkkreditierungsorganisationenȱ wieȱ derȱ Jointȱ Commissionȱ onȱ Accreditationȱ ofȱ Healthcareȱ Organizationsȱ (JCAHO)15ȱ oderȱ demȱ Nationalȱ Committeeȱ forȱ Qualityȱ Assuranceȱ (NCQA)16ȱ formuliertȱ wordenȱ sind.ȱDasȱvonȱderȱNCQAȱerstellteȱInformationssystemȱHEDISȱ(HealthȱPlanȱEmployerȱ DataȱandȱInformationȱSetȱÆȱHEDIS)ȱenthältȱdieȱIndikatorenȱzurȱBeurteilungȱderȱQuaȬ litätȱvonȱMCOs.ȱ DerȱBewertungsprozessȱderȱNCQAȱunerteiltȱsichȱinȱzweiȱPhasen,ȱinȱdieȱderȱErstbewerȬ tungȱundȱdieȱdesȱrecredentialingȱ(Blumȱ1997).ȱ InȱderȱPhaseȱderȱErstbewertungȱistȱentscheidend,ȱdassȱderȱBewerberȱinȱdemȱKrankenȬ haus,ȱ mitȱ demȱ erȱ vorwiegendȱ zusammenarbeitet,ȱ einenȱ gutenȱ Rufȱ hat.ȱ Dasȱ giltȱ vorȱ allemȱ fürȱ solcheȱ Krankenhäuser,ȱ dieȱ demȱ Netzwerkȱ derȱ MCOȱ angehören.ȱ Andereȱ Kriterienȱ umfassenȱ dieȱ Ausbildung,ȱ denȱ Gesundheitsstatusȱ seinerȱ Patientenȱ sowieȱ RückfragenȱbeiȱderȱPeerȱReviewȱOrganizationȱ(PRO)17ȱundȱderȱnationalenȱDatenbankȱ praktizierenderȱ Ärzte,ȱ umȱ zuȱ sehen,ȱ obȱ ausȱ derȱ Vergangenheitȱ Problemeȱ beimȱ creȬ dentialingȱ oderȱ Kunstfehlerȱ erfasstȱ sind.ȱ Zusätzlicheȱ Kriterienȱ desȱ credentialingȱ könȬ nenȱFremdsprachenkenntnisseȱoderȱbesondereȱInteressengebieteȱsein.ȱGefordertȱwirdȱ vonȱ derȱ NCQAȱ auchȱ einȱ Besuchȱ vorȱ Ort,ȱ umȱ dieȱ Strukturȱ derȱ Praxisȱ undȱ dieȱ RechȬ nungsführungȱinȱAugenscheinȱzuȱnehmen.ȱ Dasȱ vonȱ derȱ NCQAȱ entwickelteȱ Verfahrenȱ desȱ recredentialingȱ umfasstȱ nebenȱ einerȱ routinemäßigenȱÜberprüfungȱbestimmterȱDatenȱ(Sprechstundenzeiten,ȱZahlȱderȱÜberȬ weisungen,ȱ dieȱ Arzneimittelausgabenȱ oderȱ Haftungsprobleme),ȱ periodischeȱ Besucheȱ vonȱ Primärärztenȱ undȱ Gynäkologenȱ sowieȱ solcherȱ Fachärzte,ȱ dieȱ einenȱ überdurchȬ schnittlichȱ hohenȱ Umsatzȱ aufweisen.ȱ Dasȱ Verfahrenȱ verlangtȱ vonȱ denȱ Ärztenȱ fernerȱ dieȱUntersuchungȱvonȱBeschwerden,ȱBefragungenȱzurȱZufriedenheit,ȱdieȱExistenzȱvonȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 15ȱȱ DieȱJCAHOȱistȱdieȱältesteȱundȱgrößteȱStandardsȱsetzendeȱundȱakkreditierendeȱOrganisationȱ

imȱ Gesundheitssystemȱ derȱ USA,ȱ dieȱ nebenȱ MCOsȱ einȱ breitesȱ Spektrumȱ vonȱ Einrichtungenȱ derȱambulantenȱVersorgung,ȱderȱPflegeȱsowieȱLaboreinrichtungenȱprüft.ȱ 16ȱȱ Dieȱ NCQAȱ istȱ eineȱ unabhängige,ȱ nonȬprofitȱ Organisation,ȱ dieȱ 1979ȱ zurȱ Qualitätsförderungȱ undȱ Zertifizierungȱ insbesondereȱ vonȱ HMOsȱ gegründetȱ wurde,ȱ umȱ Arbeitgebernȱ beiȱ derȱ AuswahlȱderȱVersicherungȱzuȱunterstützen.ȱ 17ȱȱ Dieȱ PROȱ istȱ eineȱ vonȱ Ärztenȱ getrageneȱ Organisationȱ zurȱ Beurteilungȱ derȱ Qualitätȱ undȱ derȱ InanspruchnahmeȱvonȱGesundheitsleistungenȱimȱMedicareȬProgramm.ȱ

ȱ

117

1.1

1

Vertragsgestaltung

Qualitätssicherungsmaßnahmenȱ undȱ eineȱ Auswertungȱ vonȱ Datenȱ desȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱ Umstrittenȱist,ȱobȱdasȱcredentialingȱauchȱökonomischeȱKriterienȱ(economicȱcredentiaȬ ling)ȱ einbeziehenȱ sollteȱ (Blumȱ 1997).ȱ Daȱ dieȱ Ärzteȱ jedochȱ inȱ einemȱ Managedȱ CareȬ Systemȱ arbeitenȱ werden,ȱ sindȱ Leistungserbringer,ȱ derenȱ Profileȱ keineȱ kosteneffektiveȱ Versorgungȱversprechen,ȱwenigȱattraktiv.ȱDieȱMCOsȱmüssenȱihreȱVerträgeȱmitȱÄrztenȱ ebenȱ auchȱ unterȱ Marketingaspektenȱ gestalten.ȱ Insbesondereȱ inȱ ÆȱPHOsȱ wirdȱ dieȱ Notwendigkeit,ȱdenȱBehandlungsstilȱgeradeȱauchȱunterȱwirtschaftlichenȱAspektenȱzuȱ beurteilen,ȱsowohlȱvonȱderȱVerwaltungȱalsȱauchȱvonȱdenȱÄrztenȱgeteilt.ȱInȱderȱTatȱsindȱ hierȱgeradeȱdieȱÄrzteȱvehementeȱBefürworterȱdesȱökonomischenȱcredentialingsȱ(Blumȱ 1997).ȱ Eineȱ guteȱ Grundlageȱ fürȱ einȱ ökonomischesȱ credentialingȱ liefernȱ beispielsweiseȱ Abrechnungsdatenȱ derȱ Ärzte,ȱ überȱ dieȱ dieȱ MCOȱ selbstȱ verfügt,ȱ etwaȱ ausȱ denȱ VerȬ tragskrankenhäusern,ȱ oderȱ Daten,ȱ dieȱ ihrȱ vonȱ demȱ Leistungsfinanziererȱ zurȱ VerfüȬ gungȱgestelltȱwerdenȱ(Nathansonȱetȱal.ȱ1994).ȱ DieȱAufgabeȱ desȱ credentialingȱ kannȱ anȱ spezielleȱ Organisationenȱ (CVOsȱ–ȱ CredentiaȬ lingȱVerficationȱOrganization)ȱdelegiertȱwerden.ȱFürȱdenȱeinzelnenȱArztȱerübrigtȱsichȱ dadurchȱ beiȱ einemȱ Wechselȱ derȱ MCOȱ einȱ mehrfachesȱ credentialing.ȱ Dieȱ MCOȱ selbstȱ erhältȱdieȱDatenȱschnellerȱundȱvollständiger.ȱDieȱCVOsȱkönnenȱsichȱdurchȱdieȱNCQAȱ zertifizierenȱlassenȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱ Eineȱ empirischeȱ Untersuchungȱ derȱ Auswahlprozesseȱ vonȱ MCOsȱ durchȱ Goldȱ etȱ al.ȱ (1995)ȱkamȱzuȱfolgendenȱErgebnissen:ȱ BeiȱderȱAuswahlȱvonȱÄrztenȱtendiertenȱdieȱGroupȬHMOsȱundȱdieȱStaffȬHMOsȱdazu,ȱ höhereȱAnforderungenȱzuȱstellen.ȱ90%ȱvonȱihnenȱfordertenȱeineȱFacharztanerkennung,ȱ vonȱ denȱ NetworkȬHMOsȱ oderȱ IPAȬHMOsȱ dagegenȱ nurȱ 48%ȱ undȱ vonȱ denȱ PPOsȱ nurȱ 41%.ȱAußerdemȱverlangtenȱbeideȱTypenȱvonȱHMOsȱvonȱdenȱÄrztenȱBelegungsrechteȱ inȱdenȱKrankenhäusernȱderȱHMO.ȱ EineȱMinderheitȱderȱMCOsȱ(37%)ȱverwendetenȱbeiȱderȱAuswahlȱquantitativeȱInformaȬ tionenȱ überȱ dieȱ Performanceȱ undȱ denȱ Praxisstilȱ derȱ Ärzte.ȱ Qualitativeȱ Informationenȱ wieȱderȱguteȱRufȱoderȱdasȱVersorgungsmusterȱdesȱArztesȱwurdenȱhingegenȱvonȱ63%ȱ allerȱMCOsȱundȱvonȱ73%ȱderȱNetworkȬȱundȱIPAȬHMOsȱherangezogen.ȱVonȱzweiȱDritȬ telnȱ derȱ IPAȬHMOsȱ undȱ NetworkȬHMOsȱ wurdeȱ vorȱ einemȱ Vertragsabschlussȱ dieȱ PraxisȱbesuchtȱundȱdieȱPatientendokumentationȱgeprüft,ȱwährendȱdasȱbeiȱPPOsȱnurȱinȱ siebenȱProzentȱderȱFälleȱgeschah.ȱDanachȱgefragt,ȱwieȱbedeutsamȱökonomischeȱKriteȬ rienȱbeiȱderȱAuswahlȱsind,ȱantwortetenȱ61%ȱderȱBefragten,ȱdassȱsieȱvonȱgeringer,ȱ26%ȱ vonȱmäßigerȱundȱ13%ȱvonȱgroßerȱBedeutungȱsind.ȱ93%ȱderȱMCOsȱbesaßenȱeinȱVerfahȬ renȱzumȱrecredentialingȱderȱÄrzteȱ(Goldȱetȱal.ȱ1995).ȱ Einȱ Problemȱ desȱ credentialingȱ istȱ dieȱ Nutzenabwägungȱ zwischenȱ einemȱ strengenȱ Auswahlprozess,ȱ derȱ zuȱ einemȱ eherȱ kleinenȱ Netzȱ effizientȱ arbeitenderȱ Ärzteȱ führt,ȱ undȱeinemȱeherȱgroßzügigenȱVerfahren,ȱdasȱmehrȱundȱdamitȱvielleichtȱauchȱwenigerȱ qualifiziertenȱÄrztenȱdieȱAufnahmeȱinȱdasȱNetzȱermöglicht,ȱdafürȱaberȱeinerȱgrößerenȱ ȱ 118

Selektives Kontrahieren

Zahlȱ vonȱ Versichertenȱ denȱ Erhaltȱ ihrerȱ gewohntenȱArztȬPatientenȬBeziehungȱ ermögȬ lichtȱundȱdieȱRisikostreuungȱverbessert.ȱ UnabhängigȱvonȱdenȱeingesetztenȱMethodenȱ–ȱdieȱallerdingsȱdurchȱInformationstechȬ nologienȱ undȱ entsprechendeȱ Konzepteȱ immerȱ zielgenauerȱ werdenȱ–ȱ istȱ dieȱ Auswahlȱ derȱLeistungserbringerȱderȱerheblicheȱSchlüsselȱfürȱdenȱErfolgȱeinesȱVersorgungssysȬ tems.ȱ AuchȱfürȱPatientenȱgibtȱesȱinȱdenȱUSAȱMöglichkeiten,ȱdieȱQualifikationȱeinzelnerȱÄrzȬ teȱ einzuschätzen.ȱ Hierȱ bietenȱ sichȱ beispielweiseȱ dieȱ Websitesȱ vonȱ Castleȱ Connollyȱ (www.castleconnolly.com)ȱoderȱDrScoreȱ(www.drscore.com)ȱan.ȱ

SelektiveȱVerträgeȱmitȱKrankenhäusernȱ AuchȱbeiȱderȱKontrahierungȱmitȱKrankenhäusernȱbestehtȱeinȱKonfliktȱbeiȱderȱBestimȬ mungȱderȱZahlȱderȱKrankenhäuser,ȱmitȱdenenȱVerträgeȱgeschlossenȱwerden.ȱJeȱkleinerȱ dieȱ Zahlȱ derȱ Krankenhäuser,ȱ destoȱ größerȱ istȱ zwarȱ dieȱ Verhandlungsmachtȱ beiȱ derȱ Aushandlungȱ derȱ Vergütungsbedingungenȱ undȱ derȱ Kontrollmaßnahmen.ȱ AndererȬ seitsȱhatȱeineȱgroßeȱZahlȱvonȱVertragskrankenhäusernȱfürȱdieȱMCOȱdenȱVorteil,ȱdassȱ sichȱihreȱWettbewerbspositionȱgegenüberȱdenȱKonkurrentenȱverbessert,ȱweilȱdieȱLeisȬ tungseinkäuferȱdiesesȱKriteriumȱhäufigȱihrerȱAuswahlȱzugrundeȱlegen.ȱ WieȱempirischeȱUntersuchungenȱergebenȱhaben,ȱistȱdieȱZahlȱderȱVertragskrankenhäuȬ serȱeinerȱMCOȱumsoȱgrößer,ȱjeȱ„loser“ȱdieȱMCOȱorganisiertȱist.ȱImȱSchnittȱwerdenȱmitȱ 40–50%ȱderȱKrankenhäuserȱeinerȱRegionȱVersorgungsverträgeȱgeschlossen.ȱDabeiȱliegtȱ derȱ Anteilȱ beiȱ denȱ HMOsȱ niedrigerȱ alsȱ beiȱ denȱ PPOsȱ (Zwanziger/Meirowitzȱ 1998).ȱ Innerhalbȱ derȱ HMOsȱ istȱ derȱAnteilȱ beiȱ denȱ StaffȬHMOsȱ geringerȱ alsȱ beiȱ denȱ loserenȱ HMOȬTypenȱ (Feldmanȱ etȱ al.ȱ 1990).ȱ Hierȱ wirdȱ deutlich,ȱ welcheȱ zentraleȱ Rolleȱ kartellȬ rechtlicheȱFragenȱbereitsȱheuteȱspielenȱundȱvorȱallemȱinȱderȱZukunftȱspielenȱwerden.ȱ Bislangȱ liegenȱnurȱ wenigeȱ Untersuchungenȱ vor,ȱ dieȱAuskunftȱ darüberȱ geben,ȱ welcheȱ KriterienȱderȱAuswahlȱvonȱKrankenhäusernȱzugrundeȱgelegtȱwerden.ȱEsȱistȱplausibel,ȱ dassȱ dabeiȱ sowohlȱ messbareȱ Datenȱ wieȱ dieȱ Belegungsrate,ȱ dieȱ Kostenȱ undȱ dasȱ LeisȬ tungsangebotȱ alsȱ auchȱ qualitativeȱ Merkmaleȱ wieȱ derȱ Rufȱ desȱ Krankenhausesȱ inȱ derȱ Öffentlichkeitȱ undȱ beiȱ denȱ Ärztenȱ eineȱ Rolleȱ spielenȱ (Kongstvedtȱ 2001b).ȱ Genauereȱ Ergebnisseȱ ergabenȱ Untersuchungenȱ vonȱ Feldmanȱ etȱ al.ȱ (1990)ȱ undȱ ZwanziȬ ger/Meirowitzȱ(1998).ȱ Feldmanȱetȱal.ȱ(1990)ȱkonntenȱnachweisen,ȱdassȱdieȱuntersuchtenȱKrankenhäuserȱvorȱ allemȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ ihrerȱ Qualität,ȱ gemessenȱ anȱ bestimmtenȱ Merkmalenȱ einesȱ Krankenhausesȱ(öffentlichesȱoderȱprivatesȱKrankenhaus,ȱExistenzȱeinesȱAusbildungsȬ programms,ȱ Umfangȱ desȱ Leistungsprogramms)ȱ ausgewähltȱ wurden.ȱ Bevorzugtȱ wurȬ denȱ insbesondereȱ nichtȬstaatlicheȱ Krankenhäuser,ȱ dieȱ überȱ Ausbildungsprogrammeȱ verfügten.ȱDerȱPreisȱderȱKrankenhäuserȱspielteȱdagegenȱbeiȱderȱAuswahlȱeineȱunterȬ

ȱ

119

1.1

1

Vertragsgestaltung

geordneteȱRolle.ȱAllerdingsȱwarȱdieȱHöheȱderȱPreiseȱfürȱdieȱSteuerungȱderȱPatientenȬ strömeȱinnerhalbȱderȱVertragskrankenhäuserȱrelevant.ȱ Dieȱ empirischeȱ Studieȱ vonȱ Zwanzigerȱ undȱ Meirowitzȱ (1998)ȱ bestätigteȱ dieseȱ relativȱ geringeȱ Bedeutungȱ desȱ Preisfaktorsȱ fürȱ denȱ Vertragsabschluss;ȱ sieȱ ergabȱ aberȱ auch,ȱ dassȱ beiȱ denȱ vonȱ ihnenȱ untersuchtenȱ Krankenhäusernȱ dieȱ Höheȱ desȱ Preisesȱ vonȱ denȱ MCOsȱ offenbarȱ alsȱ Qualitätsindikatorȱ interpretiertȱ wird.ȱ Krankenhäuserȱ mitȱ sehrȱ niedrigenȱKostenȱhattenȱeineȱgeringereȱChance,ȱeinenȱVersorgungsvertragȱzuȱbekomȬ men,ȱ alsȱ Krankenhäuserȱ mitȱ durchschnittlichenȱ Kosten.ȱ Andererseitsȱ hattenȱ auchȱ Krankenhäuserȱ mitȱ sehrȱ hohenȱ Kostenȱ eineȱ geringereȱ Chance.ȱ Inȱ diesemȱ Fallȱ wirdȱ offenbarȱdasȱQualitätszielȱvomȱWirtschaftlichkeitszielȱdominiert.ȱ Dieȱ Studieȱ ergabȱ fernerȱ–ȱ etwasȱ überraschendȱ–ȱ dassȱ MCOsȱ gewinnorientierteȱ KranȬ kenhäuserȱ (forȱ profitȬhospitals)ȱ nichtȱ bevorzugten.ȱ Diesesȱ Ergebnisȱ lässtȱ mehrereȱ InȬ terpretationenȱzu.ȱSoȱmögenȱgewinnorientierteȱKrankenhäuserȱwenigerȱzuȱPreiszugeȬ ständnissenȱbereitȱsein.ȱDieȱUrsacheȱkannȱaberȱauchȱinȱderȱvergleichsweiseȱgeringerenȱ Ärztezahlȱ inȱ diesenȱ Krankenhäusernȱ liegen,ȱ wasȱ dieȱ Wahlfreiheitȱ derȱ Versichertenȱ begrenzt.ȱ Oderȱ dieserȱ Krankenhaustypȱ wirdȱ mitȱ einerȱ geringerenȱ Qualitätȱ inȱ VerbinȬ dungȱgebrachtȱ(Zwanziger/Meirowitzȱ1998).ȱ

BeurteilungȱdesȱselektivenȱKontrahierensȱ Dieȱ Ärzteȱ undȱ dieȱ Versichertenȱ stehenȱ demȱ selektivenȱ Kontrahierenȱ eherȱ skeptischȱ gegenüber.ȱDieȱVersichertenȱvermissenȱdieȱWahlfreiheitȱundȱbefürchten,ȱdassȱdieȱAnȬ bieterȱnichtȱnachȱihrerȱQualität,ȱsondernȱnachȱihrerȱBereitschaft,ȱRabatteȱzuȱgewähren,ȱ ausgewähltȱ werdenȱ (Zelman/Berensonȱ 1998).ȱ Hierȱ findetȱ allerdingsȱ einȱ Wandelȱ statt.ȱ DieserȱistȱwiederȱprimärȱdurchȱdieȱQualitätsdiskussionȱgetrieben.ȱ DieȱÄrzteȱbeklagenȱsichȱdarüber,ȱdassȱsieȱgeringereȱHonorareȱzuȱakzeptierenȱgezwunȬ genȱsindȱoderȱvonȱNetzwerkenȱausgeschlossenȱwerden.ȱDerȱStaatȱhatȱaufȱdieseȱKritikȱ reagiertȱ undȱ reguliertȱ denȱ Zugangȱ inzwischenȱ dahingehend,ȱ dassȱ einȱ Arztȱ nichtȱ grundsätzlichȱvonȱeinemȱVertragsabschlussȱausgeschlossenȱwerdenȱkann,ȱsofernȱerȱdieȱ Bedingungenȱ derȱ HMOȱ akzeptiertȱ (anyȱ willingȱ providerȬlaw,ȱ Blumȱ 1997).ȱ Mancheȱ Ärzteȱkritisierenȱauch,ȱdassȱsieȱsichȱinȱNetzwerkeȱmitȱihnenȱunbekanntenȱÄrztenȱoderȱ solchen,ȱ dieȱ ihnenȱ alsȱ wenigȱ qualifiziertȱ bekanntȱ sind,ȱ einfügenȱ müssenȱ (Zelman/ȱ Berensonȱ1998).ȱ ZudemȱscheintȱdieȱAuswahlȱderȱÄrzteȱteilweiseȱnachȱfragwürdigenȱKriterienȱzuȱerfolȬ gen,ȱ wieȱ eineȱ empirischeȱ Untersuchungȱ ergebenȱ hatȱ (Bindmanȱ etȱ al.ȱ 1998).ȱ Danachȱ beruhtȱ dieȱ Auswahlȱ vonȱ Primärärztenȱ bzw.ȱ dieȱ Vertragsbeendigungȱ durchȱ MCOsȱ zwarȱzumȱTeilȱaufȱnachvollziehbarenȱKriterienȱwieȱdemȱAnteilȱderȱPatienten,ȱderȱnachȱ Kopfpauschalenȱ vergütetȱ wirdȱ (ÆȱVergütungssysteme)ȱ oderȱ derȱ Bevorzugungȱ vonȱ Gemeinschaftspraxenȱ undȱ Netzwerken.ȱ Andererseitsȱ habenȱ aberȱ solcheȱ Ärzteȱ eineȱ geringereȱChanceȱaufȱeinenȱVertragsabschlussȱmitȱMCOs,ȱderenȱPatientenstammȱeinenȱ höherenȱAnteilȱanȱNichtversichertenȱundȱNichtweißenȱaufweisen.ȱ ȱ 120

Selektives Kontrahieren

AnȱderȱKritikȱdesȱselektivenȱKontrahierensȱistȱsicherȱeinigesȱErnstȱzuȱnehmen.ȱInȱvieȬ lenȱ Fällenȱ wirdȱ esȱ alsȱ grobesȱ Instrumentȱ eingesetzt,ȱ umȱ vorȱ allemȱ Ärzteȱ mitȱ einemȱ „risikoarmen“ȱ Versichertenstammȱ auszuwählenȱ undȱ umȱ Preisnachlässeȱ auszuhanȬ deln,ȱstattȱesȱalsȱInstrumentȱzurȱKoordinationȱundȱzumȱAufbauȱeinesȱqualitativȱhochȬ wertigenȱNetzesȱzuȱnutzen.ȱInȱdenȱletztenȱJahrenȱhabenȱeinigeȱMCOsȱdasȱInstrumentȱ jedochȱverbessert,ȱindemȱbeiȱderȱAuswahlȱgenauereȱPraxisprofileȱerstelltȱundȱErfolgsȬ indikatorenȱmiteinanderȱverglichenȱwerden.ȱDieȱdavonȱbetroffenenȱÄrzteȱbemängelnȱ allerdings,ȱdassȱderȱGesundheitszustandȱihrerȱPatientenȱundȱdieȱQualitätȱderȱVersorȬ gungȱ inȱ diesenȱ Indikatorenȱ nochȱ zuȱ wenigȱ berücksichtigtȱ werdenȱ (Bindmanȱ etȱ al.ȱ 1998).ȱ Esȱ mussȱ nochmalsȱ deutlichȱhervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱselektivesȱ Kontrahierenȱ dasȱ bedeutendsteȱInstrumentȱimȱRahmenȱvonȱManagedȱCareȱist.ȱSoȱunspektakulärȱesȱaufȱ denȱ erstenȱ Blickȱ vorkommt,ȱ soȱ entscheidendȱ istȱ esȱ fürȱ dieȱ Gestaltungȱ vonȱ GesundȬ heitssystemen.ȱȱ Selektivesȱ Kontrahierenȱ bedeutetȱ inȱ weitenȱ Zügen,ȱ dassȱ ausȱ Gesundheitspolitikȱ GeȬ sundheitsmanagementȱ wird.ȱSomitȱ werdenȱdurchȱ dasȱselektiveȱ Kontrahierenȱ GrundȬ fragenȱderȱGesundheitssystemgestaltungȱbeeinflusstȱ(Amelungȱ2007).ȱ InȱeinemȱwettbewerblichȱorganisiertenȱGesundheitssystemȱistȱselektivesȱKontrahierenȱ derȱ entscheidendeȱ Schlüsselȱ fürȱ funktionierendenȱ Wettbewerb.ȱ Ausgehendȱ vonȱ derȱ Überzeugung,ȱdassȱLeistungserbringerȱ„normalverteilt“ȱsind,ȱgiltȱes,ȱdieȱerwünschtenȱ Partnerȱ auszuwählen,ȱ unabhängigȱ vonȱ denȱ Zielinteressen.ȱ Werȱ Wettbewerbȱ anstrebt,ȱ mussȱselektivesȱKontrahierenȱalsȱdasȱKerninstrumentȱakzeptieren.ȱNeueȱInformationsȬ technologienȱ ermöglichenȱ zielgerichteteresȱ selektivesȱ Kontrahieren.ȱ Derȱ wesentlicheȱ TreiberȱfürȱselektivesȱKontrahierenȱwirdȱdieȱunterschiedlicheȱErgebnisqualitätȱsein,ȱdieȱ zunehmendȱ inȱ denȱ Mittelpunktȱ desȱ Interessesȱ vonȱ gesundheitspolitischenȱ DiskussioȬ nenȱstößt.ȱDieseȱDiskussionȱwurdeȱüberȱvieleȱJahrzehnteȱerfolgreichȱvonȱdenȱInteresȬ senvertretungenȱderȱLeistungserbingerȱverhindert.ȱEsȱistȱlediglichȱeineȱFrageȱderȱZeit,ȱ abȱ wannȱ inȱ Deutschlandȱ sehrȱ vielȱ weitergehendeȱ undȱ insbesondereȱ auchȱ fürȱ breitereȱ Teileȱ verständlicheȱ Informationenȱ überȱ dieȱ Gesundheitsleistungenȱ zurȱ Verfügungȱ stehenȱ werden.ȱ Eineȱ Artȱ Stiftungȱ Warentestȱ imȱ Gesundheitswesenȱ könnteȱ hierȱ eineȱ wesentlicheȱFunktionȱeinnehmen.ȱ Esȱ mussȱ aberȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ selektivesȱ Kontrahierenȱ dieȱ AnȬ forderungenȱanȱdieȱGesundheitspolitikȱerhöht,ȱdaȱFragenȱderȱSicherstellungȱeineȱzentȬ raleȱ Bedeutungȱ erlangenȱ werden.ȱ Selektivesȱ Kontrahieren,ȱ wasȱ auchȱ denȱ GrundgeȬ dankenȱ derȱ Integriertenȱ Versorgungȱ inȱ Deutschlandȱ entspricht,ȱ istȱ inȱ wesentlichenȱ Teilenȱ nichtȱ kompatibelȱ mitȱ denȱ Grundsäulenȱ desȱ deutschenȱ Gesundheitswesens,ȱ respektiveȱ erforderteȱ eineȱ Neudefinitionȱ dieser.ȱ Diesȱ betrifftȱ insbesondereȱ dieȱ SelbstȬ verwaltung,ȱdenȱSicherstellungsauftragȱsowieȱdieȱMethodenȱderȱBudgetierungȱ(AmeȬ lungȱ2007).ȱȱ

ȱ

121

1.1

1

Vertragsgestaltung

Literatur AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (2007),ȱ Integrierteȱ Versorgungȱ–ȱ vonȱ Pilotprojektenȱ zurȱ „wirklichen“ȱ Regelversorgung,ȱin:ȱGesundheitsȬȱundȱSozialpolitikȱ1/2ȱ2007,ȱS.ȱ10–13ȱ BINDMAN,ȱA.ȱB.ȱ ETȱ AL.ȱ (1998),ȱ Selectionȱ andȱ Exclusionȱ ofȱ Primaryȱ Careȱ Physiciansȱ byȱ ManagedȱCareȱOrganizations,ȱin:ȱJAMA,ȱ279,ȱS.ȱ675–679ȱ BLUM,ȱJ.ȱD.ȱ(1997),ȱEconomicȱCredentialingȱMovesȱfromȱtheȱHospitalȱtoȱManagedȱCare,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Readingsȱ inȱ Managedȱ Healthȱ Care,ȱ Aspen,ȱ GaithersȬ burg,ȱS.ȱ108–115ȱ COMMITTEEȱ ONȱ QUALITYȱ OFȱ HEALTHȱ CAREȱ INȱ AMERICAȱ (2001),ȱ Crossingȱ theȱ qualityȱ chasm:ȱAȱ newȱ healthȱ systemȱ forȱ theȱ 21stȱ century,ȱ Instituteȱ ofȱ Medicine,ȱ Washington,ȱ D.ȱC.ȱ FELDMANN,ȱR.ȱ ETȱAL.ȱ(1990),ȱEffectsȱofȱHMOsȱonȱtheȱCreationȱofȱCompetitiveȱMarketsȱ forȱHospitalȱServices,ȱin:ȱJournalȱofȱHealthȱEconomics,ȱ9,ȱS.ȱ207–222ȱ GOLD,ȱM.ȱ ETȱAL.ȱ(1995),ȱAȱNationalȱSurveyȱofȱtheȱArrangementsȱManagedȱCareȱPlansȱ MakeȱwithȱPhysicians,ȱin:ȱTheȱNewȱEnglandȱJournalȱofȱMedicine,ȱ333,ȱS.ȱ1678–83ȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCareȱ–ȱWhatȱIsȱItȱandȱHowȱItȱWorks,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001a),ȱ Primaryȱ Careȱ inȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ Plans,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱP.ȱR.ȱ(HRSG.),ȱTheȱManagedȱHealthȱCareȱHandbook,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ93– 109ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001b),ȱ Negotiatingȱ andȱ Contractingȱ withȱ Hospitalsȱ andȱ InstituȬ tions,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ Handbook,ȱ Aspen,ȱ Gaithersburg,ȱS.ȱ191–205ȱ LINDA,ȱK./JANET,ȱC./MOLLA,ȱD.ȱ (HRSG.)ȱ(1999),ȱToȱerrȱisȱhuman:ȱBuildingȱaȱsaferȱhealthȱ system,ȱInstituteȱofȱMedicine,ȱWashington,ȱD.ȱC.ȱ NATHANSON,ȱP.ȱ ETȱAL.ȱ(1994),ȱUsingȱClaimsȱDataȱtoȱSelectȱPrimaryȱCareȱPhysiciansȱforȱ aȱManagedȱCareȱNetwork,ȱin:ȱManagedȱCareȱQuarterly,ȱ2,ȱS.ȱ50–59ȱ WALDMAN,ȱJ.ȱD./YOURSTONE,ȱS.ȱA./SMITH,ȱH.ȱL.ȱ(2003),ȱLearningȱCurvesȱinȱHealthȱCare,ȱ HealthȱCareȱManageȱRevȱ28ȱ(1),ȱS.ȱ41–54ȱ WOODS.ȱJ.ȱR.ȱ ETȱAL.ȱ(1992),ȱTheȱLearningȱCurveȱandȱtheȱCostȱofȱHeartȱTransplantation,ȱ in:ȱHSR:ȱHealthȱServicesȱResearch,ȱ27,ȱS.ȱ219–238ȱ ZELMAN,ȱ W.ȱA./BERENSON,ȱ R.ȱA.ȱ (1998),ȱ Theȱ Managedȱ Careȱ Bluesȱ andȱ Howȱ toȱ Cureȱ them,ȱGeorgetownȱUniversityȱPress,ȱWashingtonȱD.ȱC.ȱ ZWANZIGER,ȱJ./MEIROWITZ,ȱA.ȱ(1998),ȱStrategicȱFactorsȱinȱHospitalsȱforȱHMOȱandȱPPOȱ Networks,ȱin:ȱMORSEY,ȱM.ȱA.ȱ(HRSG.),ȱManagedȱCareȱandȱChangingȱHealthȱCareȱMarȬ kets,ȱAEIȱPress,ȱWashingtonȱD.ȱC.,ȱS.ȱ77–94ȱ ȱ 122

Gestaltung der Versicherungsverträge

1.2

Gestaltung der Versicherungsverträge

Grundgedankenȱ Managedȱ Careȱ wirdȱ zwarȱ überwiegendȱ mitȱ derȱ Steuerungȱ desȱ Leistungserbringersȱ verbunden,ȱdochȱauchȱdieȱVerhaltensbeeinflussungȱdesȱVersichertenȱistȱeinȱbedeutenȬ desȱElement.ȱHierȱfindenȱsichȱsehrȱvieleȱAnsätzeȱwieder,ȱdieȱfürȱdasȱdeutscheȱGesundȬ heitswesenȱkeineswegsȱgrundsätzlichȱneuȱsind.ȱDabeiȱkannȱzwischenȱdenȱRisikenȱvorȱ undȱ nachȱ Vertragsschlussȱ unterschiedenȱ werden.ȱ Vorȱ Vertragsschlussȱ bestehtȱ dasȱ Risiko,ȱ dassȱ eineȱ Negativselektionȱ stattfindet.ȱ Derȱ Versicherteȱ kenntȱ seineȱ eigenenȱ Risikenȱ besserȱ (hiddenȱ characteristics)ȱ alsȱ dieȱ MCOȱ undȱ wirdȱ einȱ fürȱ ihnȱ günstigesȱ Angebotȱsuchen.ȱNachȱVertragsschlussȱbestehtȱdasȱRisikoȱderȱübermäßigenȱLeistungsȬ inanspruchnahmeȱ (moralȱ hazard).ȱ Umȱ diesesȱ zuȱ verhindern,ȱ müssenȱ AnreizȬȱ undȱ Kontrollinstrumenteȱeingesetztȱwerdenȱ(ÆȱEinleitung).ȱ

Abbildungȱ1Ȭ1:ȱEinflussmöglichkeitenȱeinerȱMCOȱvorȱundȱnachȱVertragsschlussȱ

Einflussmöglichkeiten einer MCO

vor Vertragsschluss

nach Vertragsschluss Anreize

Wahltarife Risikoausschluss

Kontrollinstrumente

copayments

Informationen über Verhaltensweisen

deductibles

Unterstützung von Verhaltensänderungen

Maximumversicherungen

Präventionsprogramme

Versicherter

ȱ Ausȱ derȱAbbildungȱ wirdȱ ersichtlich,ȱ dassȱ esȱ fürȱ dieȱ MCOȱ diverseȱ Möglichkeitenȱ derȱ VertragsgestaltungȱundȱderȱVerhaltensbeeinflussungȱgibt.ȱ

GestaltungsmöglichkeitenȱderȱvorvertraglichenȱRisikenȱ DasȱwesentlicheȱInstrumentȱzurȱGestaltungȱvonȱvorvertraglichenȱRisikenȱsindȱWahltaȬ rifeȱ undȱ derȱ Risikoausschlussȱ durchȱ dieȱ MCOȱ (Lehmannȱ 2003).ȱ Wahltarifeȱ bedeutenȱ denȱAusschlussȱvonȱganzenȱLeistungsbereichenȱoderȱnurȱvonȱTeilenȱdavon.ȱHierȱgehtȱ manȱdavonȱaus,ȱdassȱderȱVersicherteȱseinȱindividuellesȱRisikoȱselbstȱamȱbestenȱbeurȬ ȱ

123

1.2

1

Vertragsgestaltung

teilenȱ kann.ȱ Esȱ handeltȱ sichȱ somitȱ umȱ eineȱ sogenannteȱ selfȬselection.ȱ Grundsätzlichȱ stelltȱ sichȱ dieȱ Versicherungsleistungȱ hierȱ alsȱ einȱ modularesȱ Systemȱ dar,ȱ beiȱ demȱ derȱ VersicherteȱselbstȱentsprechendȱseinerȱNutzenȬȱundȱRisikofunktionȱentscheidenȱkann.ȱ ProblematischȱausȱderȱSichtȱderȱVersichertenȱistȱhierbeiȱvorȱallemȱdasȱzeitlicheȱAuseiȬ nanderfallenȱvonȱLeistungsfinanzierungȱundȱdemȱdurchschnittlichenȱLeistungsauftreȬ ten,ȱd.ȱh.ȱheuteȱLeistungenȱzuȱversichern,ȱdieȱtypischerweiseȱerstȱspäterȱauftretenȱwerȬ den.ȱJungeȱVersicherteȱwerdenȱtendenziellȱsehrȱvielȱausschließen,ȱdaȱderȱgegenwärtigeȱ NutzenȱniedrigererȱPrämienȱsehrȱvielȱhöherȱalsȱdieȱLeistungsfinanzierungȱinȱderȱZuȬ kunftȱ eingeschätztȱ wirdȱ (Breyer/Zweifelȱ 2003,ȱ S.ȱ156f.;ȱ Hendersonȱ 2002,ȱ S.ȱ130ff.).ȱ Wahltarifeȱfunktionierenȱaberȱnurȱdann,ȱwennȱauchȱdieȱBereitschaftȱbesteht,ȱdieȱKonȬ sequenzenȱfürȱfrühereȱEntscheidungenȱzuȱtragen.ȱKonkretȱwürdeȱdiesȱbedeuten,ȱdassȱ beispielsweiseȱ einȱ Raucher,ȱ derȱ eineȱ Versicherungspoliceȱ abschließt,ȱ dieȱ dieȱ Folgenȱ seinerȱ Suchtȱ ausschließt,ȱ imȱ Falleȱ einerȱ kausalenȱ Erkrankungȱ nichtȱ behandeltȱ wirdȱ–ȱ zumindestȱ nichtȱ aufȱ Kostenȱ derȱ Versicherungȱ–,ȱ auchȱ wennȱ ihmȱ geholfenȱ werdenȱ könnte.ȱ Wenigerȱ dramatisch,ȱ inhaltlichȱ aberȱ gleichȱ gelagert,ȱ istȱ derȱ Ausschlussȱ vonȱ Zahnersatzȱ oderȱ dieȱ Folgenȱ vonȱ Extremsportarten.ȱ Beidesȱ kannȱ durchȱ individuelleȱ Verhaltensweisenȱsehrȱstarkȱbeeinflusstȱwerden.ȱDiesesȱsetztȱallerdingsȱMonokausaliȬ tätenȱ voraus,ȱ dieȱ beiȱ wirklichȱ bedeutendenȱ Erkrankungenȱ eherȱ eineȱ untergeordneteȱ Rolleȱ spielen.ȱ 89%ȱ derȱ Ausgabenȱ entfallen,ȱ wieȱ bereitsȱ dargestellt,ȱ aufȱ Patientenȱ mitȱ dreiȱoderȱmehrȱchronischenȱErkrankungen.ȱEntsprechendȱgreifenȱmonokausaleȱAnsätȬ zeȱhierȱnicht.ȱ SehrȱvielȱproblematischerȱundȱausgesprochenȱtypischȱfürȱamerikanischeȱMCOsȱistȱderȱ Ausschlussȱ vonȱ Leistungspaketen,ȱ nichtȱ durchȱ Wahlentscheidungȱ desȱ Versicherten,ȱ sondernȱdurchȱdenȱVersicherer.ȱHierȱwirdȱvonȱRisikoausschlussȱgesprochen.ȱSoȱschlieȬ ßenȱdiverseȱHMOsȱLeistungenȱfürȱpsychischeȱErkrankungenȱschlichtȱaus.ȱAusschlagȬ gebendȱ kannȱ entwederȱ eineȱ generelleȱ unternehmenspolitischeȱ Entscheidungȱ sein,ȱ gewisseȱ Leistungenȱ ausȱ demȱ Leistungskatalogȱ zuȱ streichen,ȱ sogenannteȱ carveȬouts,ȱ oderȱaberȱderȱfallweise,ȱindividuelleȱAusschlussȱaufgrundȱvonȱVorerkrankungenȱ(preȬ existingȱconditions)ȱoderȱerhöhtenȱRisikowahrscheinlichkeiten.ȱHierbeiȱhandeltȱesȱsichȱ umȱLeistungsbegrenzungȱaufȱderȱindividuellenȱEbene.ȱ

GestaltungsmöglichkeitenȱderȱnachvertraglichenȱRisikenȱ SehrȱvielȱmehrȱGestaltungsmöglichkeitenȱgibtȱesȱzurȱGestaltungȱderȱnachvertraglichenȱ Risiken.ȱVonȱihrenȱZielsetzungenȱherȱkönnenȱzweiȱArtenȱunterschiedenȱwerden.ȱZumȱ einenȱsolche,ȱdieȱdieȱNachfrageȱbegrenzenȱsollen,ȱindemȱAnreizeȱfürȱdieȱVersichertenȱ gesetztȱ werden,ȱ keineȱ Leistungenȱ inȱAnspruchȱ zuȱ nehmen.ȱ DieseȱAnreizeȱ liegenȱ priȬ märȱdarin,ȱdassȱzwischenȱdemȱVersichertenȱundȱderȱMCOȱeinȱRiskȱSharingȱstattfindet.ȱ DieȱzweiteȱArtȱsindȱInstrumente,ȱdieȱdieȱEintrittswahrscheinlichkeitȱvonȱSchadensfälȬ lenȱgrundsätzlichȱreduzierenȱsollenȱ(z.ȱB.ȱPräventionsprogramme).ȱHierbeiȱhandeltȱesȱ sichȱumȱMonitoringȱbzw.ȱdenȱEinsatzȱvonȱKontrollinstrumenten.ȱ

ȱ 124

Gestaltung der Versicherungsverträge

EinȱbesonderesȱAugenmerkȱrichtenȱMCOsȱaufȱdieȱInstrumenteȱzurȱfinanziellenȱBeteiȬ ligungȱ desȱ Versichertenȱ anȱ denȱ Gesundheitskostenȱ (Vogel/Häßnerȱ 1999).ȱ Diesȱ erfolgtȱ entwederȱ überȱ copaymentsȱ (Selbstbeteiligungen,ȱ d.ȱh.ȱ eineȱ prozentualeȱ EigenbeteiliȬ gung),ȱ deductiblesȱ (Selbstbehalte,ȱd.ȱh.ȱ eineȱfesteȱEigenbeteilung)ȱ oderȱ MaximumverȬ sicherungen.ȱ Imȱ internationalenȱ Vergleichȱ schwanktȱ dieȱ Höheȱ derȱ Eigenbeteiligungȱ derȱVersichertenȱzwischenȱknappȱüberȱ0,5%ȱdesȱBIPsȱ(Niederlande)ȱundȱüberȱ2%ȱdesȱ BIPsȱ(USA),ȱwobeiȱdieȱZuzahlungenȱjeweilsȱinȱdenȱLändernȱamȱhöchstenȱsind,ȱinȱdeȬ nenȱesȱkeinȱfunktionierendesȱPrimärarztsystemȱ(ÆȱGatekeeping)ȱgibtȱ(Schneiderȱ1999,ȱ S.ȱ18ff.).ȱ Betrachtenȱwirȱzuerstȱcopaymentsȱ(Selbstbeteiligungen).ȱZweiȱArtenȱvonȱcopaymentsȱ sindȱ gängig:ȱ coinsuranceȱ ratesȱ undȱ indemnityȱ paymentsȱ (Phelpsȱ 1992,ȱ 104).ȱ Beiȱ derȱ coinsuranceȱ rateȱ zahltȱ derȱ Versicherteȱ einenȱ exȱ anteȱ festgelegtenȱ Anteilȱ derȱ Kosten.ȱ Üblichȱ sindȱ Ratenȱ vonȱ 20%ȱ fürȱ normaleȱ medizinischeȱ Leistungenȱ bisȱ hinȱ zuȱ 50%ȱ beiȱ Zahnarztleistungen.ȱ Beiȱ 45,1%ȱ derȱ HMOsȱ liegtȱ dasȱ copaymentȱ beiȱ 10ȱUSȬ$,ȱ weitereȱ 26,1%ȱverlangenȱlediglichȱ5ȱUSȬ$ȱ(Jensenȱetȱal.ȱ1997,ȱS.ȱ132).ȱDurchȱdieȱHöheȱderȱcoinȬ suranceȱ rateȱ wirdȱ dieȱ Elastizitätȱ derȱ Nachfrageȱ beeinflusst.ȱ Dieȱ zweiteȱ Variante,ȱ dieȱ weitȱ wenigerȱ verbreitetȱ ist,ȱ bildenȱ indemnityȱ payments.ȱ Dieȱ Versicherungȱ legtȱ ebenȬ fallsȱexȱanteȱfest,ȱwelchenȱBetragȱsieȱbeisteuert.ȱFürȱeinenȱKrankenhaustagȱwerdenȱz.ȱB.ȱ 125ȱUSȬ$ȱfestgelegt.ȱDieȱDifferenzȱzuȱdenȱtatsächlichenȱKostenȱhatȱderȱVersicherteȱzuȱ tragen.ȱAbgesehenȱ vonȱ derȱ absolutenȱ Reduzierungȱ derȱAusgabenȱ einerȱ Versicherungȱ durchȱ dieȱ Beteiligungȱ derȱ Versichertenȱ sollȱ auchȱ dieȱ Eigenverantwortungȱ gestärktȱ werden.ȱȱ Ordnungspolitischȱ argumentiert,ȱ erwartetȱ manȱ vonȱ copaymentsȱ eineȱ Erhöhungȱ derȱ complianceȱ(SVRKAiGȱ1995,ȱS.ȱ146ff.).ȱUnterȱcomplianceȱwirdȱdieȱaktiveȱMitwirkungȱ desȱ Patientenȱ amȱ Heilungsprozessȱ verstanden,ȱ nonȬcomplianceȱ entsprechendȱ alsȱ abȬ weichendesȱVerhalten.ȱStudienȱausȱdenȱUSAȱgehenȱdavonȱaus,ȱdassȱschätzungsweiseȱ 5,5%ȱderȱKrankenhauseinweisungenȱaufȱnonȬcomplianceȱzurückzuführenȱsind.ȱÜberȬ trägtȱ manȱ diesenȱ Prozentsatzȱ aufȱ Deutschlandȱ resultierenȱ hierausȱ ca.ȱ 2,75ȱMrd.ȱ Euroȱ anȱ überflüssigenȱ Krankenhauskostenȱ (Volmer/Kielhornȱ 1998,ȱ S.ȱ51).ȱ Fürȱ dasȱ gesamteȱ GesundheitssystemȱgehenȱdieȱAutorenȱvonȱjährlichȱ5,2ȱMrd.ȱEuroȱ(respektiveȱ4,4%ȱderȱ GesamtausgabenȱderȱGKV)ȱbedingtȱdurchȱnonȬcomplianceȱausȱ(Volmer/Kielhornȱ1998,ȱ S.ȱ67).ȱ Studienȱ ausȱ denȱ USAȱ zeigenȱ insbesondereȱ auchȱ dieȱ Steuerungswirkungȱ beiȱ MedikaȬ menten.ȱEineȱVerdoppelungȱderȱCopaymentsȱführt,ȱjeȱnachȱIndikation,ȱzuȱEinsparunȬ genȱzwischenȱ26%ȱundȱ45%ȱ(Goldmannȱetȱal.ȱ2004),ȱwobeiȱhierȱnichtȱignoriertȱwerdenȱ darf,ȱ dassȱ diesȱ auchȱ zuȱ höherenȱ Kostenȱ inȱ anderenȱ Bereichen,ȱ z.ȱB.ȱ denȱ NotaufnahȬ men,ȱführenȱkann.ȱȱ ȱ ȱ

ȱ

125

1.2

1

Vertragsgestaltung

Fallstudieȱ9:ȱSelbstbehaltȱalsȱKundenbindungsinstrumentȱ Ausgangssituationȱ SteigendeȱBeträgeȱinȱderȱgesetzlichenȱKrankenversicherungȱfördernȱAustritteȱausȱdenȱ Versicherungsverhältnissen.ȱVersicherteȱmitȱeinemȱEinkommenȱoberhalbȱderȱBeitragsȬ bemessungsgrenzeȱ wählenȱ inȱ dieserȱ Situationȱ oftȱ eineȱ privateȱ Krankenversicherung.ȱ Kündigenȱ sieȱ ihrȱ Versicherungsverhältnis,ȱ mussteȱ dieȱ gesetzlicheȱ Krankenkasseȱ bisȬ langȱaufȱhoheȱBeitragseinnahmenȱdieserȱVersichertenȱverzichten,ȱdieȱinȱderȱRegelȱguteȱ RisikenȱdarstellenȱundȱwenigerȱKrankheitskostenȱaufweisen.ȱDaherȱwurdenȱMöglichȬ keitenȱ gesucht,ȱ diesenȱ Versichertenȱ attraktivereȱ tariflicheȱ Wahlmöglichkeitenȱ undȱ Elementeȱ desȱ Leistungsangebotesȱ privaterȱ Krankenversicherungenȱ anbietenȱ zuȱ könȬ nen.ȱEineȱOptionȱstellenȱTarifeȱmitȱÆȱSelbstbehaltenȱdar,ȱdieȱdenȱVersichertenȱökonoȬ mischeȱVorteileȱbeiȱeinerȱgeringerenȱLeistungsinanspruchnahmeȱbieten.ȱDenȱKrankenȬ kassenȱwarȱjedochȱbisȱzurȱEinführungȱdesȱGKVȬModernisierungsgesetzesȱ(GMG)ȱzumȱ 01.01.2004ȱdasȱAnbietenȱderartigerȱTarifeȱuntersagt.ȱȱ DasȱModellvorhabenȱ„SolidarverträglicherȱSelbstbehalt“ȱ DieȱTechnikerȱKrankenkasseȱ(TK)ȱwählteȱdaherȱalsȱGesetzesgrundlageȱdieȱMöglichkeitȱ einesȱ sogenanntenȱ Strukturmodells18ȱ undȱ führteȱ mitȱ Beginnȱ desȱ Jahresȱ 2003ȱ einenȱ Selbstbehalttarifȱ unterȱ demȱ Namenȱ TKȬProgrammȱ240ȱ ein.ȱ Soȱ konntenȱ dieȱ bestehenȬ denȱ gesetzlichenȱ Restriktionenȱ umgangenȱ undȱ dasȱ Instrumentȱ Selbstbehaltȱ getestetȱ werden.ȱ DerȱTarifȱrichteteȱsichȱaufgrundȱaufsichtsrechtlicherȱVorgabenȱausschließlichȱanȱsogeȬ nannteȱ freiwilligȱ Versicherte,ȱ inȱ derȱ Regelȱ Selbstständigeȱ undȱ Arbeitnehmer,ȱ derenȱ monatlichesȱ Einkommenȱ überȱ derȱ Versicherungspflichtgrenzeȱ vonȱ EURȱ3.862ȱ (2004)ȱ lagȱundȱdieȱeineȱVersicherungszeitȱvonȱ12ȱMonatenȱbeiȱderȱTKȱaufweisenȱkonnten.ȱ Teilnehmerȱ desȱ Modellvorhabensȱ erhieltenȱ einenȱ jährlichenȱ Bonusȱ vonȱ 240ȱEuroȱ undȱ beteiligtenȱ sichȱ dafürȱ anȱ dieȱ möglichenȱ Kostenȱ imȱ Krankheitsfall,ȱ undȱ zwarȱ bisȱ zuȱ einerȱ Höheȱ vonȱ maximalȱ 300ȱEuroȱ proȱ Jahr.ȱ Dieȱ TKȱ zahlteȱ denȱ Bonusȱ direktȱ anȱ denȱ Versicherungsnehmer.ȱDasȱeigeneȱRisikoȱbliebtȱaufȱ60ȱEuroȱproȱJahrȱbegrenzt.ȱ Ausȱ Sichtȱ derȱ Versichertenȱ ergabȱ sichȱ durchȱ dieȱ Wahlȱ diesesȱ Tarifsȱ eineȱ Möglichkeit,ȱ denȱ Krankenversicherungsbeitragȱ umȱ bisȱ zuȱ 20ȱEuroȱ imȱ Monatȱ zuȱ senken,ȱ sofernȱ keineȱ Krankenversicherungsleistungenȱ inȱAnspruchȱ genommenȱ wurden.ȱ Davonȱ ausȬ genommenȱ warenȱ Leistungenȱ fürȱ Kinder,ȱ Früherkennungȱ sowieȱ fastȱ alleȱ VorsorgeȬ untersuchungen.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 18ȱȱ §ȱ63ȱAbs.ȱ1ȱSGBȱVȱ(Modellvorhaben).ȱDieseȱRegelungȱsollȱdieȱWeiterentwicklungȱderȱVerfahȬ

rensȬ,ȱ OrganisationsȬ,ȱ FinanzierungsȬȱ undȱ Vergütungsformenȱ derȱ Leistungserbringungȱ erȬ möglichen.ȱSieȱverlangtȱeineȱaufsichtsrechtlicheȱGenehmigungȱundȱeineȱEvaluationȱdesȱVorȬ habens.ȱ

ȱ 126

Gestaltung der Versicherungsverträge

KritischeȱWürdigungȱ Mitȱ derȱ modellhaftenȱ Einführungȱ diesesȱ Selbstbehalttarifsȱ verfolgteȱ dieȱ TKȱ mehrereȱ Ziele.ȱ Esȱ warȱ beabsichtigt,ȱ denȱ Selbstbehaltȱ alsȱ Kundenbindungsinstrument,ȱ alsȱ InsȬ trumentȱ zurȱ Steuerungȱ derȱ Leistungsinanspruchnahmeȱ undȱ alsȱ Instrumentȱ fürȱ mehrȱ Kundensouveränitätȱ–ȱ undȱ damitȱ sowohlȱ statischeȱ alsȱ auchȱ dynamischeȱ Elementeȱ einesȱSelbstbehaltesȱ–ȱzuȱerproben.ȱFernerȱsollteȱsichȱderȱTarifȱohneȱQuersubventionieȬ rungȱselbstȱtragen.ȱDerȱAspektȱderȱKundenbindungȱzielteȱdaraufȱab,ȱfreiwilligȱVersiȬ cherteȱanȱdieȱGKVȱzuȱbindenȱundȱvonȱeinemȱWechselȱzurȱprivatenȱKrankenversicheȬ rungȱabzuhalten.ȱȱ Bisȱ Endeȱ 2003ȱ hattenȱ sichȱ überȱ 10.000ȱTKȬVersicherteȱ fürȱ diesenȱ Tarifȱ entschieden.ȱ Versicherte,ȱ dieȱ ohneȱ einȱ entsprechendesȱ Angebotȱ mitȱ hoherȱ Wahrscheinlichkeitȱ zuȱ einerȱ privatenȱ Krankenversicherungȱ gewechseltȱ wären,ȱ konntenȱ inȱ derȱ TKȱ gehaltenȱ werden.ȱDasȱVorhabenȱwarȱdamitȱbereitsȱimȱerstenȱJahrȱerfolgreichȱundȱwegbereitendȱ fürȱ dieȱ Gesetzgebung,ȱ daȱ denȱ Krankenkassenȱ abȱ demȱ 01.01.2004ȱ dieȱ Möglichkeitȱ derȱ Einführungȱ vonȱ Selbstbehalttarifenȱ fürȱ bestimmteȱ Versichertengruppenȱ eingeräumtȱ wurde.ȱ Abȱ demȱ 01.04.2007ȱ konntenȱ dieȱ Krankenkassenȱ Selbstbehaltstarifeȱ allenȱ MitȬ gliedernȱanbieten.ȱDieȱTKȱbotȱnunȱweitereȱTarifeȱmitȱunterschiedlichȱhohenȱSelbstbeȬ teiligungssummenȱan.ȱ Esȱ zeigteȱ sichȱ aberȱ deutlich,ȱ dassȱ zwischenȱ Modellen,ȱ dieȱ mitȱ derȱ Zielsetzungȱ derȱ BeeinflussungȱdesȱVerhaltensȱderȱVersichertenȱundȱjenen,ȱdieȱprimärȱmarketingorienȬ tiertȱ sindȱ undȱ zurȱ Selektionȱ vonȱ Patientengruppenȱ gestaltetȱ werden,ȱ unterschiedenȱ werdenȱ muss.ȱ Dasȱ Modellȱ derȱ TKȱ gehörtȱ eherȱ zurȱ zweitenȱ Gruppe.ȱ Obȱ esȱ einenȱ BeiȬ tragȱ zuȱ einerȱ effizienterenȱ Gestaltungȱ desȱ Gesundheitswesensȱ überȱ bewusstereȱ LeisȬ tungsinanspruchnahmeȱ leistet,ȱ sollteȱ inȱ weiterenȱ Studienȱ untersuchtȱ werden.ȱ Fürȱ dieȱ Tarifeȱ abȱ demȱ 01.04.2007ȱ erhieltȱ dasȱ Bundesversicherungsamtȱ dieȱ Zuständigkeitȱ fürȱ Genehmigungȱ undȱ Prüfungȱ derȱ gesetzlichȱ nichtȱ erlaubtenȱ Quersubventionierungȱ einzelnerȱTarife.ȱ WeitereȱInformationenȱzurȱTK:ȱwww.tkȬonline.de.ȱ DasȱzweiteȱInstrumentȱsindȱdieȱsogenanntenȱdeductiblesȱ(Selbstbehalte).ȱDeductiblesȱ legenȱeinenȱMindestbetragȱfest,ȱabȱdemȱdieȱVersicherungȱdieȱKostenȱübernimmt.ȱDerȱ Versicherteȱ mussȱ beispielsweiseȱ 200ȱUSȬ$ȱ selbstȱ zahlen,ȱ bevorȱ dieȱ Versicherungȱ denȱ darüberliegendenȱTeilȱübernimmt.ȱDabeiȱspieltȱesȱkeineȱRolle,ȱobȱderȱdarüberȱliegendeȱ Teilȱ 10ȱUSȬ$ȱ oderȱ 10.000ȱUSȬ$ȱ beträgt.ȱ Demgegenüberȱ hatȱ derȱ Versicherteȱ eineȱ RechȬ nungȱ überȱ195ȱUSȬ$ȱvollständigȱselbstȱzuȱtragen.ȱInȱderȱPraxisȱliegenȱdieȱdeductiblesȱ normalerweiseȱ zwischenȱ 100ȱ undȱ 500ȱUSȬ$ȱ (Jensenȱ etȱ al.ȱ 1997,ȱ S.ȱ132).ȱAusȱ Sichtȱ derȱ Anreiztheorienȱ müssenȱ zweiȱ Phasenȱ unterschiedenȱ werden:ȱ dieȱ Phaseȱ unterhalbȱ derȱ deductiblesȱ undȱ jeneȱ oberhalb.ȱ Bisȱ zumȱ Erreichenȱ derȱ deductiblesȱ verhältȱ sichȱ derȱ Versicherteȱ genausoȱ wieȱ jemandȱ ohneȱ jedenȱ Versicherungsschutz.ȱ Inȱ derȱ Phaseȱ nachȱ demȱÜberschreitenȱderȱGrenzeȱverhältȱerȱsichȱwieȱjemand,ȱderȱvollenȱVersicherungsȬ ȱ

127

1.2

1

Vertragsgestaltung

schutzȱohneȱjeglicheȱSelbstbeteiligungȱhat.ȱTendenziellȱistȱdasȱProblemȱunangemessenȱ hoherȱNachfrageȱsogarȱgrößer,ȱdaȱerȱnun,ȱwoȱerȱschonȱdenȱvollenȱSelbstbehaltȱbezahltȱ hat,ȱ diesenȱ aufȱ möglichstȱ hoheȱ Gesamtkostenȱ „verteilen“ȱ möchte.ȱ Beiȱ GesundheitsȬ ausgabenȱvonȱ250ȱUSȬ$ȱproȱJahrȱundȱeinemȱSelbstbehaltȱvonȱ200ȱUSȬ$,ȱistȱdasȱVerhältȬ nisȱvonȱgedecktenȱzuȱungedecktenȱLeistungenȱ1:5.ȱDurchȱjedeȱweitereȱLeistungsnachȬ frageȱ kannȱ derȱ Versicherteȱ diesesȱ Verhältnisȱ „verbessern“.ȱ Inȱ derȱ Praxisȱ findenȱ sichȱ sehrȱvieleȱBeispieleȱfürȱgemischteȱFormen.ȱHäufigȱwerdenȱvorȱallemȱdeductiblesȱundȱ coinsurancesȱ gleichzeitigȱ eingesetzt.ȱ Dabeiȱ bestehtȱ dieȱ Möglichkeit,ȱ copaymentsȱ undȱ deductiblesȱzuȱkombinieren.ȱSoȱwerdenȱinȱderȱSchweizȱdieȱInstrumenteȱparallelȱeingeȬ setztȱ(Gerlingerȱ2003,ȱS.ȱ13ff.;ȱRosenbrock/Gerlingerȱ2004,ȱS.ȱ261ff.).ȱDamitȱwerdenȱdieȱ negativenȱAnreizeȱbegrenzt.ȱ Inȱ Europaȱ giltȱ dieȱ Schweizȱ alsȱ dasȱ Land,ȱ dasȱ dieseȱ Instrumenteȱ amȱ konsequentestenȱ einsetzt.ȱ Dabeiȱ werdenȱ beideȱAnsätzeȱ gleichzeitigȱ angewandt.ȱ Jeȱ nachȱ WahlentscheiȬ dungȱ istȱ einȱ Schweizerȱ fürȱ dieȱ erstenȱ 300ȱ bisȱ 1.500ȱSFr.ȱ unversichert.ȱ Darüberȱ hinausȱ beträgtȱdieȱSelbstbeteiligungȱ10%.ȱAllerdingsȱgibtȱesȱhierȱeineȱObergrenzeȱvonȱ700ȱSFr.ȱ Dieȱ dritteȱ Varianteȱsindȱmaximumȱpaymentȱlimits.ȱAnalogȱzurȱHaftungsbegrenzungȱ beiȱAutoversicherungenȱ wirdȱ auchȱ hierȱ nurȱ einȱ vorherȱ festgelegtesȱ Maximumȱ finanȬ ziert.ȱDiesȱkannȱentwederȱeineȱAnzahlȱvonȱKrankenhaustagen,ȱeinȱjährlicherȱHöchstȬ betragȱoderȱeinȱLebenszeitȬMaximumȱsein.ȱDieȱWirkungȱ istȱgenauȱumgekehrtȱzuȱderȱ vonȱdeductibles.ȱIstȱbeiȱdenȱdeductiblesȱderȱVersicherteȱbisȱzuȱeinemȱgewissenȱBetragȱ quasiȱohneȱVersicherungsschutz,ȱsoȱistȱerȱhierȱabȱeinemȱgewissenȱBetragȱunversichertȱ (Feldsteinȱ 1993,ȱ S.ȱ109;ȱ Jensenȱ etȱ al.ȱ 1997,ȱ S.ȱ133).ȱ Dieseȱ Formȱ derȱ Versicherungȱ istȱ inȱ denȱUSAȱlangeȱZeitȱrelativȱbeliebtȱgewesen,ȱdaȱsieȱsehrȱvielȱgünstigereȱTarifeȱanbietenȱ kann.ȱHeuteȱfindetȱsichȱaberȱeherȱderȱTrend,ȱdassȱeinȱMaximalbetragȱfürȱoutȱofȱpocketȬ Leistungenȱfestgelegtȱwird.ȱȱ BesondersȱhäufigȱkommtȱdieȱFestlegungȱvonȱMaximalbeträgenȱfürȱpsychischeȱErkranȬ kungenȱvor.ȱEineȱUntersuchungȱvonȱ1989ȱhatȱergeben,ȱdassȱ58%ȱderȱMCOsȱeinenȱüberȱ dasȱganzeȱLebenȱdesȱVersichertenȱgeltendenȱMaximalbetragȱfürȱstationäreȱpsychiatriȬ scheȱVersorgungȱfixiertȱhabenȱ(Sorkinȱ1992,ȱS.ȱ183).ȱ Derȱ zweiteȱ Bereich,ȱ sogenannteȱ MonitoringȬȱ oderȱ Kontrollinstrumente,ȱ istȱ dieȱ VerȬ pflichtungȱdesȱVersichertenȱzurȱBegrenzungȱderȱEintrittswahrscheinlichkeit.ȱHierȱwirdȱ aufȱ dasȱ Verhaltenȱ derȱ Versichertenȱ eingewirkt.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ liegtȱ diesemȱAnsatzȱ zugrunde,ȱdassȱderȱPatientȱdurchȱseinȱVerhaltenȱmaßgeblichȱbeeinflussenȱkann,ȱobȱeinȱ Leistungsbedarfȱ eintrittȱ undȱ wennȱ ja,ȱ inȱ welcherȱ Höhe.ȱ Klassischesȱ Beispielȱ istȱ derȱ Zahnersatz.ȱ Hierȱ wirdȱ davonȱ ausgegangen,ȱ dassȱ durchȱ regelmäßigeȱ Zahnpflegeȱ undȱ Zahnarztbesucheȱ dasȱ Risikoȱ aufȱ nahezuȱ Nullȱ gesenktȱ werdenȱ kann.ȱ Deshalbȱ wurdeȱ vonȱ Krankenversicherungenȱ derȱ Nachweisȱ desȱ regelmäßigenȱ Zahnarztbesuchsȱ zurȱ Bedingungȱ fürȱ dieȱ Leistungsfinanzierungȱ bzw.ȱ dieȱ Höheȱ desȱ Zuschussesȱ davonȱ abȬ hängigȱ gemacht.ȱ Demȱ Versichertenȱ wirdȱ somitȱ einȱ Teilȱ derȱ Verantwortungȱ zurȱ LeisȬ tungsbegrenzungȱ übertragen.ȱAnstelleȱ einerȱ „VollkaskoȬMentalität“ȱ trittȱ nunȱ derȱ mitȬ

ȱ 128

Gestaltung der Versicherungsverträge

verantwortlicheȱ Patient,ȱ derȱ sichȱ seinerȱ Rolleȱ alsȱ Koproduzentȱ vonȱ Gesundheitȱ beȬ wusstȱistȱbzw.ȱinȱdieseȱgedrängtȱwird.ȱȱ Dreiȱ Ansätzeȱ könnenȱ beiȱ MonitoringȬȱ undȱ Kontrollinstrumentenȱ unterschiedenȱ werȬ den:ȱdieȱInformationȱüberȱKonsequenzenȱvonȱVerhaltensweisen,ȱdieȱUnterstützungȱ vonȱVerhaltensänderungenȱundȱdieȱklassischeȱPrävention.ȱDieȱschwächsteȱFormȱderȱ VerhaltensbeeinflussungȱistȱdieȱschlichteȱInformationȱüberȱdieȱAuswirkungenȱvonȱVerȬ haltensweisen.ȱImȱWesentlichenȱhandeltȱesȱsichȱumȱInformationskampagnenȱzurȱSenȬ sibilisierungȱ vonȱ Verhaltensweisen.ȱ Diesȱ kannȱ durchȱ TVȬSpots,ȱ Informationsmaterial,ȱ MailingsȱoderȱandereȱInstrumenteȱderȱKommunikationspolitikȱerfolgen.ȱEntscheidendȱ istȱdabei,ȱdassȱnichtȱunmittelbarȱaufȱdenȱVersichertenȱeingewirkt,ȱsondernȱnurȱanȱihnȱ appelliertȱ wird.ȱ Demȱ Versichertenȱ wirdȱ nahegelegt,ȱ eineȱ gesundheitsschädlicheȱ VerȬ haltensweiseȱaufzugeben,ȱallerdingsȱohneȱAnreizeȱoderȱSanktionsandrohungen.ȱ Derȱ zweiteȱAnsatzȱ zieltȱ aufȱ dieȱ Unterstützungȱ vonȱ Verhaltensänderungen.ȱ Dieȱ MCOȱȱ übernimmtȱ hierȱ einenȱ sehrȱ vielȱ aktiverenȱ Partȱ (Solbergȱ 1998,ȱ S.ȱ37).ȱ Folgendeȱ Grafikȱ stelltȱ dieȱ Bedeutungȱ dieserȱ Instrumenteȱ amȱ Beispielȱ vonȱ RaucherentwöhnungsproȬ grammenȱdar.ȱ

Abbildungȱ1Ȭ2:ȱPräventionsprogrammeȱinȱMCOsȱ(inȱAnlehnungȱanȱZelman/Berensonȱ1998)ȱ

Prozentsatz der Versicherungen, die Rauchern Entwöhnungsprogramme angeboten haben

%

85.0%

85 80 75 70 65

61.0%

60 55 50 45 40

37.2%

35 30

30.0%

25 20 15 10 5 0

Managed Care Durchschnitt

bester Plan

schlechtester Plan

Indemnity

ȱ

Entwöhnungsprogrammeȱ spielenȱ imȱ Durchschnittȱ beiȱ MCOsȱ eineȱ sehrȱ vielȱ größereȱ Rolleȱ alsȱ beiȱ klassischenȱ IndemnityȬVersicherungen,ȱ wobeiȱ aberȱ konstatiertȱ werdenȱ muss,ȱdassȱdieȱSpannbreiteȱextremȱgroßȱist.ȱ

ȱ

129

1.2

1

Vertragsgestaltung

Derȱ dritteȱ Ansatzȱ sindȱ dieȱ traditionellenȱ Präventionsprogramme.ȱ Dabeiȱ werdenȱ dreiȱ Stufenȱ unterschiedenȱ (Bodenheimer/Grumbachȱ 1995,ȱ S.ȱ134;ȱ Walter/Schwartzȱ 2003,ȱ S.ȱ189):ȱ

Primaryȱprevention:ȱMaßnahmen,ȱdieȱdasȱAuftretenȱvonȱErkrankungenȱverhindernȱ sollenȱ(z.ȱB.ȱImpfungen).ȱ

Secondaryȱ prevention:ȱ Maßnahmen,ȱ umȱ Erkrankungenȱ möglichstȱ frühzeitigȱ zuȱ erkennen.ȱEinȱtypischesȱBeispielȱsindȱKrebsvorsorgeuntersuchungen.ȱȱ

Tertiaryȱ prevention:ȱ Maßnahmenȱ zurȱ Begrenzungȱ derȱ Folgewirkungen,ȱ wieȱ beiȬ spielsweiseȱPhysiotherapieȱbeiȱrheumatischerȱArthritis.ȱ Secondaryȱundȱtertiaryȱpreventionȱsindȱstrengȱgenommenȱ medizinischeȱMaßnahmenȱ undȱkeineȱPrävention,ȱdaȱdieȱKrankheitȱnichtȱverhindertȱwird.ȱZumindestȱinȱdenȱUSAȱ spielenȱaberȱgeradeȱBrustkrebsvorsorgeuntersuchungenȱeineȱwesentlicheȱRolleȱinȱdenȱ Präventionsprogrammenȱ vonȱ MCOs.ȱ Zwarȱ könnenȱ durchȱ Voruntersuchungenȱ dieȱ Erkrankungenȱnichtȱverhindertȱwerden,ȱaberȱdurchȱfrühzeitigeȱErkennungȱlassenȱsichȱ dieȱHeilungschancenȱerhöhen.ȱ Sowohlȱ dieȱ Unterstützungȱ zurȱ Verhaltensänderungȱ alsȱ auchȱ Präventionsmaßnahmenȱ könnenȱundȱwerdenȱhäufigȱmitȱfinanziellenȱSteuerungsmechanismenȱkombiniertȱeinȬ gesetzt.ȱ Beispielsweiseȱ wäreȱ esȱ denkbar,ȱ dassȱ Versicherteȱ kontinuierlichȱ nachweisen,ȱ dassȱ sieȱ nichtȱ übergewichtigȱ sind.ȱ Übergewicht,ȱ häufigȱ bereitsȱ imȱ frühenȱ Alterȱ beȬ stimmt,ȱführtȱinȱderȱRegelȱerstȱsehrȱvielȱspäterȱzuȱGesundheitsausgabenȱ(z.ȱB.ȱHüftgeȬ lenkserneuerungen).ȱDieȱmeistenȱintegriertenȱVersorgungsformenȱ(ÆȱMCOs)ȱlegenȱeinȱ großesȱAugenmerkȱaufȱdieȱRolleȱdesȱVersichertenȱalsȱKoproduzentenȱseinesȱGesundȬ heitsstatus.ȱ Anstelleȱ vonȱ „cure“ȱ trittȱ „maintenance“,ȱ wasȱ generellȱ alsȱ Trendȱ inȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱangesehenȱwerdenȱkannȱ(ÆȱDiseaseȱManagement).ȱ Inȱ derȱ Einleitungȱ wurdeȱ dieȱ Bedeutungȱ derȱ Arbeitgeberȱ inȱ denȱ USAȱ alsȱ Nachfragerȱ vonȱ Versicherungsleistungenȱ fürȱ ihreȱ Mitarbeiterȱ hervorgehoben.ȱ Esȱ stelltȱ sichȱ zwangsläufigȱdieȱFrage,ȱnachȱwelchenȱKriterienȱdieȱMCOsȱausgewähltȱwerden,ȱdieȱdieȱ Versorgungȱ derȱ Mitarbeiterȱ übernehmenȱ sollen.ȱ Inȱ einemȱ Wettbewerbsumfeldȱ mitȱ ausgeprägterȱProduktdifferenzierungȱistȱesȱeineȱschwierigeȱAufgabe,ȱdieȱLeistungsfäȬ higkeitȱ undȱ dasȱ PreisȬLeistungsverhältnisȱ einesȱ Angebotesȱ zuȱ bestimmen.ȱ Bevorȱ aufȱ dieȱ Instrumenteȱ zurȱ Beurteilungȱ eingegangenȱ werdenȱ soll,ȱ müssenȱ inȱ einemȱ erstenȱ SchrittȱdieȱEntscheidungskriterienȱderȱArbeitgeberȱbetrachtetȱwerden.ȱ

ȱ 130

Gestaltung der Versicherungsverträge

Abbildungȱ1Ȭ3:ȱEntscheidungskriterienȱderȱArbeitgeberȱ1997ȱȱ ȱȱȱȱȱȱ(inȱAnlehnungȱanȱEliopoulosȱ1998,ȱS.ȱ97)ȱ

Zugang/Abdeckung der Region

71%

Zufriedenheit der Mitglieder

42%

Prämien

41%

Finanzlage der MCO

32%

Reputation der Leistungserbringer

30%

gute Zusammenarbeit mit der MCO

22%

Outcomes der Versorgung

21%

Fähigkeit der MCO, den Gesundheitsstatus der Mitglieder zu erhöhen

16%

Auswahlkriterien der Ärzte Akkreditierung

16% 11%

ȱ

DieȱAbbildungȱzeigt,ȱdassȱderȱZugangȱzuȱLeistungserbringernȱundȱdieȱFähigkeitȱeinerȱ MCO,ȱ eineȱ Regionȱ vollständigȱ abzudecken,ȱ dieȱ dominantenȱ Entscheidungskriterienȱ sind.ȱKrankenversicherungenȱalsȱbetrieblicheȱSozialleistungenȱsindȱfürȱdieȱArbeitgeberȱ einȱwichtigesȱInstrumentȱzurȱBindungȱvonȱMitarbeiternȱanȱdasȱUnternehmenȱundȱzurȱ Erhöhungȱ derȱ Mitarbeitermotivation.ȱ Entsprechendȱ istȱ dieȱ Zufriedenheitȱ derȱ VersiȬ chertenȱ mitȱ ihrerȱ MCOȱ ebenfallsȱ einȱ zentralesȱAuswahlkriterium.ȱ Dieȱ relativȱ geringeȱ BedeutungȱderȱPrämienȱkannȱdaraufȱzurückgeführtȱwerden,ȱdassȱdieȱPreisunterschieȬ deȱ innerhalbȱ vonȱAnbietersegmentenȱ (HMOs,ȱ PPOsȱ oderȱ IndemnityȬVersicherungen)ȱ alsȱ geringȱ eingeschätztȱ werden.ȱ Eineȱ andere,ȱ gleichermaßenȱ plausibleȱ Erklärungȱ ist,ȱ dassȱ dieȱArbeitgeberȱ nichtȱ offenȱ zugeben,ȱ dassȱdieȱPrämienhöheȱ fürȱ sieȱausschlaggeȬ bendȱ ist.ȱ Soȱ argumentiertȱ Bodenheimerȱ (1999,ȱ S.ȱ492),ȱ dassȱ dieȱ Prämienhöheȱ dasȱ doȬ minanteȱEntscheidungskriteriumȱfürȱdieȱArbeitgeberȱsei.ȱDieȱhoheȱBelastungȱderȱPräȬ mienȱ lässtȱ sichȱ auchȱ daranȱ festmachen,ȱ dassȱ dieȱ Arbeitgeberȱ sichȱ imȱ großenȱ Stilȱ zuȱ sogenanntenȱEmployerȱCoalitionsȱzusammengeschlossenȱhaben,ȱwieȱz.ȱB.ȱdieȱCaliforȬ niaȱHealthȱPurchaser.ȱDieseȱEinkaufsverbündeȱhabenȱalsȱwesentlicheȱZielsetzung,ȱdieȱ Einkaufsmachtȱ auszunutzenȱ undȱ Prämienȱ zuȱ senken.ȱ Hervorzuhebenȱ istȱ dieȱ geringeȱ BedeutungȱderȱOutcomesȱderȱVersorgung.ȱDiesȱlässtȱsichȱnurȱplausibelȱdamitȱbegrünȬ den,ȱ dassȱ dieȱArbeitgeberȱ davonȱ ausgehen,ȱ dassȱ esȱ keineȱ signifikantenȱ Unterschiedeȱ gibt,ȱrespektiveȱdieseȱnochȱnichtȱdeutlichȱkommuniziertȱwerdenȱkönnen.ȱ ȱ ȱ

ȱ

131

1.2

1

Vertragsgestaltung

Fallstudieȱ10:ȱDieȱ„LeapfrogȱGroup“ȱ–ȱhöhereȱStandardsȱbelohnen,ȱ ȱumȱwirklicheȱPatientensicherheitȱzuȱerzielenȱȱ „Theȱproblemȱisȱnotȱcarelessness,ȱbutȱthatȱhighlyȱqualifiedȱpeopleȱareȱworkingȱunderȱ stressȱinȱaȱsettingȱwithȱmanyȱcomplexȱprocesses.ȱThoseȱprocessesȱcouldȱbeȱimprovedȱ toȱ reduceȱ avoidableȱ errorsȱ (Theȱ Leapfrogȱ Group,ȱ 2003:ȱ www.leapfroggroup.ȱ org/safety.html).“ȱ Ausgangslageȱ Dasȱ obenȱ genannteȱ Zitatȱ machtȱ denȱ Hintergrundgedankenȱ derȱ Leapfrogȱ Initiativeȱ deutlich.ȱDieȱLeapfrogȱGroupȱarbeitetȱmitȱmedizinischenȱExpertenȱinnerhalbȱderȱUSAȱ zusammen,ȱumȱ(SicherheitsȬ)ProblemeȱzuȱidentifizierenȱundȱLösungenȱvorzuschlagen,ȱ dieȱdieȱVersorgungȱverbessern,ȱFehlerȱvermeidenȱundȱsomitȱLebenȱretten.ȱDieȱGruppeȱ wurdeȱ gegründetȱ undȱ unterstütztȱ vonȱ Theȱ Businessȱ Roundtable,ȱ Theȱ Robertȱ Woodȱ JohnsonȱFoundationȱundȱüberȱ100ȱöffentlichenȱundȱprivatenȱLeapfrogmitgliedern,ȱdieȱ Gesundheitsleistungenȱ erbringen.ȱ Esȱ istȱ einȱ freiwilligesȱ Berichterstattungsprogramm,ȱ dasȱdaraufȱabzielt,ȱdieȱKaufkraftȱderȱArbeitgeberȱzuȱmobilisieren,ȱumȱdieȱamerikaniȬ scheȱ Gesundheitsindustrieȱ daraufȱ aufmerksamȱ zuȱ machen,ȱ dassȱ großeȱ Sprüngeȱ („leaps“)ȱ inȱ Bezugȱ aufȱ Patientensicherheitȱ undȱ valueȱ demonstrationȱ erkanntȱ undȱ beȬ lohntȱ werden.ȱ Diejenigenȱ Krankenhäuser,ȱ dieȱ nichtȱ teilnehmen,ȱ werdenȱ alsȱ „nichtȱ teilnehmend“ȱklassifiziert.ȱDieȱLeapfrogȱGroupȱverbreitetȱdieȱgesammelteȱInformationȱ dannȱanȱdieȱKonsumenten.ȱ AnlassȱfürȱdieȱLeapfrogȱInitiativeȱwarȱdieȱPublikationȱ„ToȱErrȱisȱHuman“ȱ(Instituteȱofȱ Medicine,ȱ 1999),ȱ inȱ derȱ konstatiertȱ wurde,ȱ dassȱ schätzungsweiseȱ 98.000ȱAmerikanerȱ jährlichȱ aufgrundȱ vonȱ vermeidbarenȱ medizinischenȱ Fehlernȱ inȱ Krankenhäusernȱ sterȬ ben.ȱ Alsȱ Reaktionȱ wurdeȱ nachȱ einerȱ marktlichenȱ Unterstützungȱ vonȱ Qualitätȱ undȱ Sicherheitȱ verlangtȱ undȱ dieȱ Arbeitgeberȱ habenȱ sichȱ imȱ Rahmenȱ derȱ LeapfrogȬ Philosophieȱ daraufȱ verständigt,ȱ ihreȱ Einkaufsentscheidungenȱ inȱ Bezugȱ aufȱ GesundȬ heitsversorgungȱaufȱPrinzipienȱzuȱbasieren,ȱdieȱstringentereȱMaßnahmenȱinȱBezugȱaufȱ Patientensicherheitȱbeinhalten.ȱ AlsȱBeurteilungsmaßstäbeȱhatȱdieȱLeapfrogȱGroupȱdreiȱMaßgrößenȱeingeführt,ȱdieȱinȱ naherȱZukunftȱnochȱerweitertȱwerdenȱsollen:ȱ ComputerȱPhysicianȱOrderȱEntryȱ(CPOE):ȱÄrzteȱgebenȱMedikamentenbestellungenȱ überȱComputerȱein,ȱdieȱmitȱFehlervermeidungssoftwareȱverbundenȱsind.ȱ

EvidenceȬBasedȱHospitalȱReferralȱ(EHR):ȱÜberweisungȱvonȱPatienten,ȱdieȱkompleȬ xeȱ medizinischeȱ Verfahrenȱ benötigen,ȱ anȱ Krankenhäuser,ȱ dieȱ dieȱ bestenȱ ÜberleȬ bensratenȱaufweisen.ȱ

ICUȱ Physicianȱ Staffingȱ (IPS):ȱ ICUsȱ (Intensiveȱ Careȱ Units)ȱ werdenȱ mitȱ Ärzten,ȱ dieȱ Referenzenȱinȱcriticalȱcareȱmedicineȱhaben,ȱbesetzt.ȱ

ȱ 132

Gestaltung der Versicherungsverträge

Dieȱ Auswahlȱ derȱ Indikatorenȱ basiertȱ aufȱ wissenschaftlicherȱ Evidenz,ȱ DurchführbarȬ keit,ȱvalueȱdemonstrationȱundȱBewertbarkeit.ȱEsȱwirdȱerwartet,ȱdassȱdieȱveröffentlichȬ tenȱDatenȱdieȱPatientenȱzuȱdenȱKrankenhäusernȱführen,ȱdieȱdieȱhöchstenȱSicherheitsȬ standardsȱaufweisen.ȱGleichzeitigȱentstehtȱeinȱDruckȱaufȱdieȱübrigenȱKrankenhäuser,ȱ dieȱentsprechendenȱStandardsȱzuȱübernehmen.ȱ Beurteilungȱ DerȱAnsatzȱderȱLeapfrogȱGroupȱwirdȱvonȱeinerȱgroßenȱZahlȱderȱMarktteilnehmerȱimȱ GesundheitsmarktȱderȱUSAȱsehrȱernstȱgenommen.ȱErȱhatȱdieȱKooperationȱimȱGesundȬ heitsmarktȱmaßgeblichȱverbessertȱundȱhatȱeinenȱbedeutendenȱEinflussȱaufȱdieȱGestalȬ tungȱ derȱ Organisationsstrukturenȱ gehabtȱ (Janus,ȱ 2003).ȱ Heutzutageȱ repräsentiertȱ dieȱ LeapfrogȱGroupȱungefährȱ33ȱMillionenȱAmerikanerȱinȱallenȱ50ȱStaaten.ȱ Esȱwirdȱdavonȱausgegangen,ȱdassȱdieȱEinführungȱvonȱCPOEȱschwereȱVerschreibungsȬ fehlerȱ umȱ 50%ȱ verringertȱ hat.ȱ EvidenceȬBasedȱ Hospitalȱ Referralȱ undȱ ICUȱ Physicianȱ Staffingȱ wirdȱ eineȱ Verringerungȱ derȱ Sterberateȱ vonȱ 30ȱ bzw.ȱ 10%ȱ zugerechnet.ȱ InsgeȬ samtȱwirdȱangenommen,ȱdassȱdieȱInitiativenȱderȱLeapfrogȱGroupȱdasȱPotenzialȱhaben,ȱ proȱJahrȱbisȱzuȱ58.300ȱLebenȱzuȱrettenȱundȱ522.000ȱMedikationsfehlerȱzuȱverhindern.ȱ AuchȱwennȱdieseȱZahlenȱlediglichȱapproximativȱsind,ȱistȱdasȱPotenzialȱzurȱVerbesseȬ rungȱ vonȱ Patientensicherheitȱ durchȱ dieȱ Reduzierungȱ medizinischerȱ Fehlerȱ sicherlichȱ vonȱ maßgeblicherȱ Bedeutung.ȱ Darüberȱ hinausȱ eröffnetȱ derȱ Leapfrogȱ Ansatzȱ „SignaȬ ling“ȱ Möglichkeitenȱ inȱ derȱ Medizin,ȱ dieȱ dieȱ Transparenzȱ erhöhenȱ undȱ dieȱ ungleicheȱ Informationsverteilungȱ reduzieren.ȱ Dieȱ Kaufkraft,ȱ dieȱ hinterȱ derȱ Leapfrogȱ Groupȱ steht,ȱ zusammenȱ mitȱ demȱ öffentlichenȱ undȱ politischenȱ Interesseȱ anȱ medizinischenȱ OutcomesȱundȱStandardisierungȱwirdȱdieseȱEntwicklungȱschüren.ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱLeapfrog:ȱwww.leapfroggroup.org.ȱ KritischeȱWürdigungȱ Weitgehendȱ unproblematischȱ sindȱ sämtlicheȱ Maßnahmenȱ zurȱ Reduzierungȱ derȱ EinȬ trittswahrscheinlichkeitȱ vonȱ Erkrankungen.ȱ Esȱ istȱdavonȱ auszugehen,ȱ dassȱ dieserȱ BeȬ reichȱdeutlichȱanȱBedeutungȱgewinnenȱwird,ȱdaȱimmerȱmehrȱundȱmehrȱErkenntnisseȱ darüberȱ vorliegen,ȱ dassȱ verschiedeneȱ Erkrankungenȱ imȱAlterȱ bereitsȱ sehrȱ vielȱ früherȱ angelegtȱwerdenȱ(ÆȱDiseaseȱManagement).ȱȱ Auchȱ istȱ esȱ grundsätzlichȱ sinnvoll,ȱ vonȱ derȱ „VollkaskoȬMentalität“ȱ Abstandȱ zuȱ nehȬ menȱ undȱ Eigenleistungenȱ derȱ Versichertenȱeinzufordern.ȱDieseȱdürfenȱ sichȱ nichtȱ nurȱ aufȱfinanzielleȱLeistungenȱbeschränken,ȱsondernȱauchȱaufȱdieȱgrundsätzlicheȱ„mainteȬ nance“ȱvonȱGesundheit.ȱAusgefeilteȱBonusȬ/MalussystemeȱkönnenȱhierȱeinenȱwesentȬ lichenȱBeitragȱleisten.ȱEsȱbestehtȱaberȱdieȱGefahr,ȱdassȱdieseȱSystemeȱkontraproduktivȱ werden.ȱ Diejenigen,ȱ dieȱ durchȱ ihrȱ Verhaltenȱ bereitsȱ ausȱ demȱ positivȱ sanktioniertenȱ Bereichȱherausgekommenȱsind,ȱweilȱsieȱbeispielsweiseȱnichtȱjedesȱJahrȱzumȱZahnarztȱ ȱ

133

1.2

1

Vertragsgestaltung

gegangenȱsind,ȱhabenȱerheblicheȱAnreize,ȱsichȱdannȱbesondersȱdestruktivȱzuȱverhaltenȱ bzw.ȱhabenȱzumindestȱkeinenȱpositivenȱAnreizȱmehr.ȱEsȱistȱsomitȱvonȱgroßerȱBedeuȬ tung,ȱ dassȱ quasiȱ „Wiedereintrittsmöglichkeiten“ȱ geschaffenȱ werdenȱ undȱ nichtȱ eineȱ langfristigeȱAbstrafung.ȱȱ Beiȱ denȱ Instrumenten,ȱ dieȱ ohneȱ finanzielleȱ Konsequenzenȱ eingesetztȱ werden,ȱ wieȱ beispielsweiseȱInformationsbroschürenȱoderȱSeminare,ȱergibtȱsichȱimmerȱdasȱProblem,ȱ dassȱ erstensȱ dieȱ Wirksamkeitȱ kaumȱ zuȱ evaluierenȱ istȱ undȱ zweitensȱ sieȱ ausȱ Sichtȱ derȱ MCOsȱnurȱdannȱsinnvollȱsind,ȱwennȱeineȱerheblicheȱWahrscheinlichkeitȱbesteht,ȱdassȱ dieȱVersichertenȱnichtȱwechselnȱundȱsomitȱdieȱ„Früchte“ȱselbstȱgeerntetȱwerdenȱkönȬ nen.ȱHierȱliegtȱeinȱKernproblemȱvonȱManagedȱCare:ȱInvestitionenȱinȱdieȱZukunftȱlohȬ nenȱsichȱnurȱinȱeinemȱstatischenȱModell,ȱd.ȱh.ȱeinem,ȱinȱdemȱdieȱVersichertenȱnichtȱdieȱ MCOȱwechseln.ȱ Aberȱ geradeȱ beiȱ Ansätzen,ȱ dieȱ aufȱ denȱ erstenȱ Blickȱ bestechen,ȱ undȱ hierzuȱ gehörenȱ PräventionsmaßnahmenȱohneȱFrageȱ(jederȱinȱImpfungenȱgegenȱMasern,ȱMumpsȱundȱ RötelnȱinvestierteȱDollarȱhatȱeinenȱReturnȱonȱInvestmentȱvonȱ13,4ȱUSȬ$,ȱbeiȱpränatalenȱ Maßnahmenȱistȱerȱimmerhinȱnochȱbeiȱ3,38ȱUSȬ$ȱ(Harveyȱ1990)),ȱmussȱdieȱWirksamkeitȱ sehrȱ genauȱ geprüftȱ werden.ȱ Außerdemȱ mussȱ auchȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ Präventionȱ nichtȱ zwangsläufigȱ zuȱ einemȱ positivenȱ Returnȱ onȱ Investmentȱ (ROI)ȱ führt.ȱ Bodenheimerȱ undȱ Grumbachȱ (1995,ȱ S.ȱ149)ȱ führenȱ Studienȱ an,ȱ dieȱ hinsichtlichȱ derȱKontrolleȱvonȱBluthochdruckȱundȱMaßnahmenȱzurȱSenkungȱdesȱCholesterinspieȬ gelsȱeindeutigȱnegativeȱErgebnisseȱergaben.ȱȱ Ausgesprochenȱ schwierigȱ istȱ dieȱ kritischeȱ Würdigungȱ vonȱ finanziellenȱ SteuerungsȬȱ modellen.ȱ Esȱ mussȱ sichȱ immerȱ wiederȱ vorȱAugenȱ geführtȱ werden,ȱ dassȱ dieȱ GesundȬ heitsausgabenȱnichtȱgleichȱverteiltȱsind,ȱsondernȱeinȱsehrȱgeringerȱAnteilȱderȱBevölkeȬ rungȱ erheblicheȱ Kostenȱ verursachtȱ undȱ eineȱ großeȱ Mehrheitȱ nahezuȱ keine.ȱ Fürȱ dieȱ USAȱgibtȱesȱhierzuȱbeeindruckendeȱempirischeȱUntersuchungen.ȱKonkretȱverursachenȱ dortȱ 1%ȱ derȱ Versichertenȱ 30%ȱ derȱ Gesamtausgaben,ȱ 5%ȱ sindȱ fürȱ 58%ȱ verantwortlichȱ undȱ dieȱ 50%ȱ „Gesündesten“ȱ verbrauchenȱ lediglichȱ 3%ȱ (Kühnȱ 1997,ȱ S.ȱ4).ȱAusȱ diesenȱ Zahlenȱ wirdȱ ersichtlich,ȱ dassȱ wenigerȱ dieȱ Beteiligungȱ derȱ Versichertenȱ anȱ denȱ GeȬ samtkosten,ȱ sondernȱ primärȱ dieȱ Risikoselektionȱ fürȱ Versicherungsgesellschaftenȱ vonȱ Bedeutungȱ ist.ȱ Zahlenȱ desȱ GEKȬGesundheitsreportsȱ kommenȱ fürȱ Deutschlandȱ zuȱ vergleichbarenȱErgebnissenȱ(GEKȱ2003).ȱ

ȱ 134

Gestaltung der Versicherungsverträge

Abbildungȱ1Ȭ4:ȱVerteilungȱderȱLeistungsausgabenȱderȱGEKȱ(2003)ȱaufȱVersicherteȱ

25.000

100% 90% 80%

80,1 %

70%

15.000

60% 50%

49,5 % 10.000

40% 30% Anteil an Gesamtausgaben

20,6 %

5.000

20% Ausgaben je Versicherten

0 80%

85%

90%

95%

Anteil an den Gesamtausgaben 2001 kumulativ

A b ld iu n 44 g :- (n a ch 1 . Ab s h n c ti „. .v r g e le ic b a h re n r g E b isn e e n EK (G 2 0 3 “) (S . 1 ) 9

Ausgaben je Versicherter 2001 (Euro)

20.000

Anteil an der Versichertenpopulation

91,5 %

10% 0% 100%

Versicherte aufsteigend sortiert nach Ausgaben

ȱ

EsȱmussȱbeiȱdenȱZahlenȱdeutlichȱhervorgehobenȱwerden,ȱdassȱinsbesondereȱdasȱVerȬ sorgungsmanagementȱ chronischȱ Krankerȱ entscheidendȱ fürȱ dieȱ Effizienzȱ einesȱ GeȬ sundheitssystemsȱ ist.ȱ 20%ȱ derȱ Versichertenȱ verursachenȱ somitȱ 91,5%ȱ derȱ GesamtausȬ gaben,ȱ10%ȱüberȱ80%,ȱ2,5%ȱderȱVersichertenȱmehrȱalsȱdieȱHälfteȱundȱdieȱHochkostenȬ fälleȱ(0,5ȱderȱVersicherten)ȱüberȱ20%.ȱHierȱwerdenȱdasȱenormeȱPotenzialȱvonȱDiseaseȱ undȱ Caseȱ Managementȱ undȱ gleichzeitigȱ dieȱ immanenteȱ Gefahrȱ vonȱ Risikoselektionȱ undȱsomitȱauchȱdieȱGrenzenȱvonȱWettbewerbȱüberdeutlich.ȱ Wennȱ manȱ davonȱ ausgeht,ȱ dassȱ dieȱ outȱ ofȱ pocketȬZahlungenȱ limitiertȱ werden,ȱ zeigtȱ sich,ȱdassȱdasȱPotenzialȱfürȱdieȱfinanzielleȱBeteiligungȱrelativȱgeringȱist.ȱDiejenigen,ȱdieȱ denȱ Großteilȱ derȱ Kostenȱ verursachen,ȱ werdenȱ durchȱ solcheȱ Steuerungsmechanismenȱ nichtȱzuȱerreichenȱsein,ȱdaȱsieȱbereitsȱEndeȱJanuarȱdasȱZuzahlungslimitȱerreichtȱhaben.ȱȱ InȱderȱgroßȱangelegtenȱStudieȱhabenȱNewhouseȱ(1993)ȱdieȱAuswirkungenȱvonȱcopayȬ mentsȱundȱdeductiblesȱuntersucht.ȱDieȱalsȱHealthȱInsuranceȱExperimentȱeingegangeneȱ Studieȱ derȱ Randȱ Corporationȱ sollteȱ zwarȱ primärȱ dieȱ Auswirkungenȱ vonȱ HMOsȱ (ÆȱMCOs)ȱuntersuchen,ȱhatȱaberȱgleichzeitigȱauchȱdieȱWirkungȱvonȱSelbstbeteiligunȬ genȱanalysiert.ȱNewhouseȱ(1993,ȱS.ȱ338)ȱkommtȱauchȱzuȱdemȱwenigȱverwunderlichenȱ Ergebnis,ȱ dass,ȱ jeȱ höherȱ dieȱ outȱ ofȱ pocketȬAusgabenȱ waren,ȱ destoȱ niedrigerȱ auchȱ dieȱ Nachfrageȱ war.ȱ Diesȱ giltȱ ausnahmslosȱ fürȱ sämtlicheȱ medizinischeȱ Leistungsbereiche.ȱ Dasȱ entscheidendeȱ Ergebnisȱ istȱ aber,ȱ dassȱ diesȱ offenbarȱ nichtȱ zuȱ einerȱ VerschlechteȬ rungȱdesȱGesundheitsstatusȱgeführtȱhatȱ(Newhouseȱ1993,ȱS.ȱ339).ȱȱ ȱ

135

1.2

1

Vertragsgestaltung

BesondersȱproblematischȱistȱderȱAusschlussȱvonȱLeistungsbereichenȱdurchȱdieȱMCO.ȱ Auchȱ wennȱ esȱ grundsätzlichȱ zuȱ begrüßenȱ ist,ȱ dassȱ derȱ Versicherteȱ seineȱ Präferenzenȱ artikulierenȱ undȱ individuelle,ȱ seinerȱ Nutzenfunktionȱ entsprechendeȱ Verträgeȱ abȬ schließenȱ kann,ȱ bestehtȱ dieȱ erheblicheȱ Gefahr,ȱ dassȱ Versicherungsgesellschaftenȱ inteȬ ressantereȱ Risikenȱ (Versicherte)ȱ herausfilternȱ undȱ besondersȱ ansprechen.ȱ Derȱ AusȬ schlussȱ vonȱ Leistungsbereichenȱ istȱ dannȱ einȱ geeignetesȱ Steuerungsinstrument,ȱ wennȱ esȱ einenȱ Katalogȱ vonȱ definiertenȱ Leistungenȱ gibt,ȱ dieȱ nichtȱ ausgeschlossenȱ werdenȱ dürfen.ȱ Diesȱ betrifftȱ vorȱ allemȱ psychischeȱErkrankungen,ȱ dieȱ besondersȱ gerneȱ ausgeȬ schlossenȱ werden,ȱ daȱ sieȱ leichtȱ bestimmbarȱ sind.ȱAuchȱ ausȱ Sichtȱ derȱ VersichertengeȬ meinschaftȱ istȱ esȱ durchausȱ berechtigt,ȱ dassȱ Leistungenȱ ausgeschlossenȱ werden,ȱ dieȱ einzigȱ durchȱ individuelleȱ Präferenzenȱ (Extremsportartenȱ undȱ darausȱ abgeleiteteȱ GeȬ sundheitsausgaben)ȱbegründetȱsind.ȱ AusserdemȱdarfȱnichtȱaußerȱAchtȱgelassenȱwerden,ȱdassȱalleȱTarife,ȱdieȱaufȱfinanzielleȱ Anreizeȱ setztenȱ–ȱ insbesondereȱ Tarifeȱ mitȱ Beitragsrückerstattungenȱ–ȱ dazuȱ führen,ȱ dassȱ demȱ Systemȱ Ressourcenȱ entzogenȱ werdenȱ undȱ entsprechendȱ dieȱ GesundheitsȬ ausgabenȱ fürȱ dieȱ Krankenȱ überproportionalȱ steigen,ȱ daȱ sieȱ hiervonȱ nichtȱ profitieren.ȱ Somitȱmussȱzumindestȱüberprüftȱwerden,ȱwelcheȱAuswirkungenȱdieȱStrategienȱfürȱdieȱ Solidarkonstellationȱhaben.ȱ

Literatur BODENHEIMER,ȱ T.ȱS.ȱ (1999),ȱ Theȱ Americanȱ Healthȱ Careȱ Systemȱ–ȱ Theȱ Movementȱ forȱ Improvedȱ Qualityȱ inȱ Healthcare,ȱ in:ȱ Theȱ Newȱ Englandȱ Journalȱ ofȱ Medicine,ȱ 340ȱ (6),ȱ S.ȱ488–492ȱ BODENHEIMER,ȱ T.ȱS./GRUMBACHȱ K.ȱ (1995),ȱ Understandingȱ Healthȱ Policyȱ–ȱ aȱ Clinicalȱ Approach,ȱAppletonȱ&ȱLange,ȱNorwallkȱ BREYER,ȱF./ZWEIFELȱP.ȱ(2003),ȱGesundheitsökonomie,ȱ2.ȱAuflage,ȱSpringer,ȱHeidelbergȱ ELIOPOULOS,ȱP.ȱ(HRSG.)ȱ(1998),ȱManagedȱCare:ȱFacts,ȱTrendsȱandȱData:ȱ1998–99,ȱAtlanticȱ InformationȱServicesȱInc.,ȱWashingtonȱ FELDSTEIN,ȱP.ȱJ.ȱ(1993),ȱHealthȱCareȱEconomics,ȱ4.ȱAuflage,ȱDelmarȱPublishers,ȱAlbanyȱ GERLINGER,ȱTH.ȱ(2003),ȱGesundheitsreformȱinȱderȱSchweizȱ–ȱeinȱModellȱfürȱdieȱReformȱ derȱGesetzlichenȱKrankenversicherung,ȱin:ȱJahrbuchȱfürȱkritischeȱMedizin,ȱ38,ȱS.ȱ10–30ȱ GOLDMAN,ȱD.ȱ ETȱALȱ(2004),ȱPharmacyȱBenefitsȱandȱtheȱUseȱofȱDrugsȱbyȱChronicallyȱIll,ȱ JAMA,ȱ291(19),ȱS.ȱ2344–2350ȱ GMÜNDERȱERSATZKASSEȱ(2003),ȱGEKȬGesundheitsreportȱ2003ȱ–ȱSchwerpunkt:ȱCharakteȬ risierungȱ vonȱ Hochnutzernȱ imȱ Gesundheitssystem,ȱ Schriftenreiheȱ zurȱ GesundheitsȬ analyse,ȱBandȱXXVI,ȱGEKȱEditionȱ

ȱ 136

Gestaltung der Versicherungsverträge

GROBE,ȱ TH./DÖRNING,ȱ H./SCHWARTZ,ȱ F.ȱW.ȱ (2003),ȱ GEKȬGesundheitsreportȱ 2003,ȱ GEKȬ Edition,ȱAsgard,ȱSt.ȱAugustinȱ HARVEY,ȱ B.ȱ (1990),ȱ Towardȱ aȱ Nationalȱ Childȱ Healthȱ Policy,ȱ JAMAȱ 1990;ȱ 252–64,ȱ in:ȱ BODENHEIMER,ȱ T.ȱS./GRUMBACHȱ K.ȱ (1995),ȱ Understandingȱ Healthȱ Policyȱ–ȱ aȱ Clinicalȱ Approach,ȱAppletonȱ&ȱLange,ȱNorwallkȱ HENDERSON,ȱJ.ȱW.ȱ(2002),ȱHealthȱEconomicsȱandȱPolicy,ȱ2ndȱedition,ȱEducationalȱPubȬ lishing,ȱSouthȱWesternȱ INSTITUTEȱOFȱMEDICINEȱ(1999),ȱToȱErrȱisȱHuman,ȱWashingtonȱDCȱ JANUS,ȱ K.ȱ (2003),ȱ Managingȱ Healthȱ Careȱ inȱ Privateȱ Organizations.ȱ Transactionȱ Costs,ȱ CooperationȱandȱModesȱofȱOrganizationȱinȱtheȱvalueȱChain,ȱPeterȱLang,ȱFrankfurtȱamȱ Mainȱ JENSEN,ȱG.ȱA.ȱETȱAL.ȱ(1997),ȱTheȱNewȱDominanceȱofȱManagedȱCare:ȱInsuranceȱTrendsȱinȱ theȱ1990s,ȱin:ȱHealthȱAffairsȱJan./Feb.ȱ1997,ȱS.ȱ125–136ȱ KÜHN,ȱ H.ȱ (1997),ȱ Managedȱ Careȱ–ȱ Medizinȱ zwischenȱ kommerziellerȱ Bürokratieȱ undȱ IntegrierterȱVersorgung,ȱWZBȬPaper,ȱBerlinȱ LEHMANN,ȱH.ȱ(2003),ȱManagedȱCare.ȱKostenȱsenkenȱmitȱalternativenȱKrankenversicheȬ rungsformen,ȱRüegger,ȱZürichȱ NEWHOUSE,ȱ J.ȱP.ȱ (1993),ȱ Freeȱ forȱ all?ȱ Lessonsȱ fromȱ theȱ RANDȱ Healthȱ Insuranceȱ ExȬ periment,ȱ2.ȱAuflage,ȱHarvardȱUniversityȱPress,ȱBostonȱ PHELPS,ȱCH.ȱE.ȱ(1992),ȱHealthȱEconomics,ȱHarpercollinsȱCollegeȱDiv,ȱNewȱYorkȱȱ PORTER,ȱM./TEISBERG,ȱE.ȱ(2006),ȱRedefiningȱHealthȱCareȱ–ȱCreatingȱValueȬBasedȱComȬ petitionȱonȱResults,ȱHarvardȱBusinessȱSchoolȱPressȱ ROSENBROCK,ȱR./GERLINGER,ȱTH.ȱ(2004),ȱGesundheitspolitik.ȱEineȱsystematischeȱEinfühȬ rung,ȱHansȱHuber,ȱBernȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱ FÜRȱ DIEȱ KONZERTIERTEȱ AKTIONȱ IMȱ GESUNDHEITSWESENȱ (SVRKIG)ȱ (1995),ȱ Gesundheitsversorgungȱ undȱ Krankenversicherungȱ 2000,ȱ Sondergutachten,ȱ BadenȬBadenȱ SCHLETTE,ȱ S./KNIEPS,ȱ F./AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (HRSG.)ȱ (2005),ȱ Versorgungsmanagementȱ fürȱ chronischȱKranke,ȱKompartȱ SCHNEIDER,ȱ M.ȱ (1999),ȱ Selbstbeteiligungȱ imȱ internationalenȱ Vergleich,ȱ in:ȱ VOGEL,ȱ H.ȱR./HÄßNERȱ K.ȱ (HRSG.),ȱ Selbstbeteiligungȱ imȱ deutschenȱ Gesundheitswesen,ȱ InternaȬ tionaleȱGesellschaftȱfürȱGesundheitsökonomie,ȱStuttgart,ȱS.ȱ10–20ȱ SOLBERG,ȱ L.ȱI.ȱ (1998),ȱ Preventionȱ inȱ Managedȱ Care,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR./PLOCHER,ȱ D.ȱW.ȱ(HRSG.),ȱBestȱPracticeȱinȱMedicalȱManagement,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ SORKIN,ȱA.ȱL.ȱ(1992),ȱHealthȱEconomics,ȱ3.ȱAuflage,ȱLexingtonȱBooks,ȱNewȱYorkȱ ȱ

137

1.2

1

Vertragsgestaltung

VOGEL,ȱ H.ȱR./HÄßNERȱ K.ȱ (HRSG.)ȱ (1999),ȱ Selbstbeteiligungȱ imȱ deutschenȱ GesundheitsȬ wesen,ȱInternationaleȱGesellschaftȱfürȱGesundheitsökonomie,ȱHogrefe,ȱStuttgartȱ VOLMER,ȱ T./KIELHORN,ȱ A.ȱ (1998),ȱ Complianceȱ undȱ Gesundheitsökonomie,ȱ in:ȱ PETERȬ MANN,ȱF.,ȱComplianceȱundȱSelbstmanagement,ȱGöttingen,ȱS.ȱ45–72ȱ

WALTER,ȱ U./SCHWARTZ,ȱ F.ȱW.,ȱ (2003).ȱ Prävention,ȱ in:ȱ SCHWARTZ,ȱ F.ȱW.ȱ ETȱ AL.ȱ (HRSG.),ȱ Dasȱ Publicȱ Healthȱ Buch.ȱ Gesundheitȱ undȱ Gesundheitswesen.ȱ 2teȱ Auflage,ȱ Urbanȱ &ȱ Fischer,ȱMünchen,ȱS.ȱ189–214.ȱ ZELMAN,ȱW./BERENSON,ȱR.ȱA.ȱ(1998),ȱTheȱManagedȱCareȱBluesȱ&ȱHowȱtoȱCureȱThem,ȱ,ȱ GeorgetownȱUniversityȱPress,ȱWashingtonȱ ȱ

ȱ 138

Grundlagen

2 2.1

Vergütungssysteme

Grundlagen

Dieȱ Gestaltungȱ vonȱ Vergütungssystemenȱ fürȱ dieȱ Leistungserbringerȱ istȱ einȱ wesentliȬ chesȱ Steuerungsinstrumentȱ vonȱ Managedȱ Care.ȱ Zumȱ besserenȱ Verständnisȱ diesesȱ InstrumentsȱundȱseinerȱWirkungsweiseȱwerdenȱzunächstȱdieȱGrundlagenȱvonȱVergüȬ tungssystemenȱganzȱallgemeinȱdargestelltȱ(s.ȱAbb.ȱ2Ȭ1),ȱumȱdannȱgenauerȱaufȱdieȱVerȬ gütungssystemeȱinȱManagedȱCareȱeinzugehen.ȱȱ EinȱVergütungssystemȱfürȱGesundheitsleistungenȱsollȱimȱWesentlichenȱfolgendeȱZieleȱ bzw.ȱFunktionenȱerfüllen:ȱ

Dieȱ SteuerungsȬȱ undȱ Anreizfunktionȱ einesȱ Vergütungssystemsȱ sollȱ dieȱ Anbieterȱ veranlassen,ȱihreȱLeistungenȱbedarfsgerechtȱundȱwirtschaftlichȱzuȱerbringen.ȱVerȬ gütungssystemeȱsindȱdaherȱsoȱauszugestalten,ȱdassȱsieȱAnreizeȱ(incentives)ȱenthalȬ ten,ȱwelcheȱAnstrengungenȱzurȱKostensenkungȱundȱzurȱErhöhungȱderȱLeistungsȬ qualitätȱbelohnenȱundȱderȱErbringungȱvonȱnichtȱbedarfsgerechtenȱLeistungenȱentȬ gegenwirkenȱ (Riskȱ Sharing).ȱ Demȱ liegtȱ dieȱ Verhaltenshypotheseȱ zugrunde,ȱ dassȱ ärztlichesȱ Handelnȱ nichtȱ alleinȱ amȱ Patienteninteresseȱ ausgerichtetȱ ist,ȱ sondernȱ auchȱdurchȱfinanzielleȱMotiveȱdesȱArztesȱmaßgeblichȱbeeinflusstȱwird.ȱ

DieȱVerteilungsfunktionȱeinesȱVergütungssystemsȱsollȱdenȱAnbieternȱvonȱGesundȬ heitsleistungenȱ einȱ leistungsgerechtesȱ Einkommenȱ gewähren,ȱ zugleichȱ aberȱ eineȱ zuȱhoheȱBelastungȱderȱLeistungsfinanziererȱ(PrämienȬ,ȱBeitragsȬȱoderȱSteuerzahler)ȱ vermeiden.ȱDasȱerfordertȱu.ȱa.ȱVergütungsregelungen,ȱinȱdenenȱdieȱFinanzierungsȬ risikenȱ zwischenȱ denȱ Leistungserbringernȱ undȱ denȱ Leistungsfinanzierernȱ gerechtȱ verteiltȱwerden.ȱ

DieȱInnovationsfunktionȱeinesȱVergütungssystemsȱsollȱdieȱAnwendungȱneuer,ȱdieȱ Versorgungsqualitätȱ undȱ dieȱ Wirtschaftlichkeitȱ erhöhenderȱ DiagnoseȬȱ undȱ TheraȬ pieverfahrenȱ undȱ neuerȱ Medizinprodukteȱ fördernȱ oderȱ zumindestȱ nichtȱ behinȬ dern.ȱ Umȱ funktionsfähigȱ zuȱ sein,ȱ mussȱ einȱ Vergütungssystemȱ darüberȱ hinausȱ eineȱ hoheȱ Akzeptanzȱ beiȱ denȱ Leistungserbringernȱ aufweisen.ȱ Zusätzlichȱ sollteȱ esȱ praktikabelȱ undȱ transparentȱ sein,ȱ umȱ dieȱ VerwaltungsȬȱ undȱ Kontrollkostenȱ geringȱ zuȱ erhalten.ȱ UndȱschließlichȱsollteȱeinȱVergütungssystemȱanpassungsfähigȱgegenüberȱnotwendigenȱ Änderungenȱsein.ȱȱ

ȱ

139

2.1

2

Vergütungssysteme

Abbildungȱ2Ȭ1:ȱVergütungssystemeȱ

Ziel eines Vergütungssystems

Steuerung- und Anreizfunktion

Verteilungsfunktion

Innovationsfunktion

Akzeptanz, Transparenz, Einfachheit, Praktikabilität

Vergütungsformen

Gehalt

Kopfpauschale Leistungskomplex

Fallpauschale Einzelleistung

Tagespauschale

erfolgsorientierte Vergütung

(Faktor-)Kostenerstattung

Vergütungsverfahren

Marktsteuerung

einstufiges Verfahren

Kollektivverhandlung

Regulierung

zweistufiges Verfahren

ȱ EinȱVergütungssystemȱbestehtȱnebenȱdenȱZielenȱausȱVergütungsformen.ȱDieseȱlegenȱ dieȱ Vergütungseinheitȱ fest,ȱ dieȱ alsȱ Bemessungsgrundlageȱ dient.ȱ Dieȱ VergütungsforȬ menȱlassenȱsich,ȱunabhängigȱdavon,ȱobȱsieȱambulantȱoderȱstationärȱerbrachtȱwerden,ȱ imȱWesentlichenȱaufȱfolgendeȱidealtypischeȱFormenȱbzw.ȱGrundformenȱzurückführen:ȱ

DasȱGehalt:ȱDerȱArztȱerhältȱfürȱseineȱLeistungen,ȱdieȱerȱimȱAuftragȱeinerȱEinrichȬ tungȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ erbringtȱ (einesȱ Krankenhauses,ȱ einerȱ GemeinȬ schaftspraxis,ȱ einerȱ MCO)ȱ einȱ festesȱ Gehalt.ȱ Dieȱ Vergütungseinheitȱ istȱ hierȱ dieȱ Zeitperiodeȱ(Periodenfixum).19ȱȱ

Dieȱ Kopfpauschale:ȱ Derȱ Leistungserbringerȱ erhältȱ fürȱ jedenȱ Versicherten,ȱ zuȱ desȬ senȱBehandlungȱerȱsichȱvertraglichȱverpflichtetȱhat,ȱeineȱvorabȱfestgelegteȱPauschaȬ le,ȱ ausȱ derȱ erȱ imȱ Prinzipȱ alleȱ erbrachtenȱ Leistungenȱ finanzierenȱ muss.20ȱ Dieȱ PauȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 19ȱ Einȱ Periodenfixumȱ istȱ auchȱ fürȱ Krankenhausleistungenȱ denkbar.ȱ Inȱ diesemȱ Fallȱ erhältȱ dasȱ

KrankenhausȱeinȱBudget,ȱz.ȱB.ȱfürȱeinȱJahr,ȱausȱdemȱesȱalleȱKostenȱfinanzierenȱmuss.ȱInȱderȱ Praxisȱ werdenȱ Krankenhausbudgetsȱ jedochȱ mitȱ anderenȱ Vergütungsformenȱ kombiniertȱ (ÆȱVergütungsformenȱfürȱstationäreȱLeistungen).ȱ 20ȱ BezugsgrößeȱistȱderȱpotenzielleȱPatient.ȱGelegentlichȱwirdȱderȱBegriffȱauchȱaufȱdieȱPatientenȬ pauschaleȱ angewandt:ȱ eineȱ Pauschaleȱ fürȱ denȱ Kontaktȱ aufnehmendenȱ Patienten.ȱ Demȱ wirdȱ hierȱnichtȱgefolgt.ȱGleichermaßenȱhandeltȱesȱsichȱhierȱnichtȱumȱdieȱKopfpauschaleȱwieȱsieȱzurȱ FinanzierungȱdesȱGesundheitswesensȱdiskutiertȱwird.ȱ

ȱ 140

Grundlagen

schaleȱ kannȱ differenziertȱ sein,ȱ d.ȱh.ȱ vorhersehbareȱ Unterschiedeȱ inȱ derȱ InanȬ spruchnahmeȱ desȱ Leistungserbringersȱ (altersȬ,ȱ geschlechtsȬȱ oderȱ morbiditätsbeȬ dingt)ȱkönnenȱbeiȱderȱFestlegungȱderȱHöheȱderȱKopfpauschaleȱberücksichtigtȱwerȬ den.ȱ Umȱ Verlusteȱ oderȱ Gewinneȱ derȱ Leistungserbringerȱ inȱ Grenzenȱ zuȱ halten,ȱ könnenȱinȱderȱPraxisȱauchȱnachträglichȱauftretendeȱAbweichungenȱvonȱdenȱkalkuȬ liertenȱAusgabenȱausgeglichenȱwerden.ȱ

Dieȱ Fallpauschale:ȱ Derȱ Leistungserbringerȱ erhältȱ fürȱ jedenȱ behandeltenȱ Fallȱ eineȱ Pauschale.ȱAuchȱ dieseȱ Pauschaleȱ kannȱ nachȱ demȱ vorhersehbarenȱAufwandȱ diffeȬ renziertȱ werden,ȱ alsoȱ nachȱ Alter,ȱ Krankheitsschwereȱ oderȱ ähnlichenȱ RisikofaktoȬ ren.ȱ

Dieȱ Tagespauschale:ȱ Derȱ Leistungserbringerȱ erhältȱ proȱ Tagȱ einesȱ stationärenȱAufȬ enthaltsȱeineȱPauschaleȱ(Pflegesatz).ȱ

Derȱ Leistungskomplex:ȱ Dieȱ fürȱ dieȱ Behandlungȱ desȱ einzelnenȱ Fallsȱ notwendigenȱ Leistungenȱ könnenȱ zuȱ Komplexenȱ zusammengefasstȱ werdenȱ–ȱ Laborleistungen,ȱ VerwaltungsleistungenȱoderȱoperativeȱLeistungenȱ–ȱundȱdurchȱeineȱPauschaleȱverȬ gütetȱwerden.ȱ

Dieȱ Einzelleistungsvergütung:ȱ Fürȱ jedeȱ einzelneȱ Leistung,ȱ dieȱ amȱ Patientenȱ erȬ brachtȱwurde,ȱerhältȱderȱLeistungserbringerȱeineȱbestimmteȱVergütung.ȱȱ

Dieȱ (FaktorȬ)Kostenerstattung:ȱ Derȱ Leistungserbringerȱ erhältȱ hierȱ eineȱ Vergütungȱ inȱ Höheȱ seinerȱ tatsächlichȱ entstandenenȱ Kostenȱ beiȱ derȱ Behandlungȱ einesȱ PatienȬ ten.ȱVergütungseinheitȱistȱhierȱderȱFaktorverbrauchȱ(Arbeitsleistung,ȱGeräteeinsatzȱ oderȱ Materialverbrauch).ȱ Dieȱ Vergütungȱ erfolgtȱ hierȱ retrospektivȱ (KostendeȬ ckungsprinzip).21ȱDieȱAbrechnungȱkannȱdabeiȱaufȱBasisȱvonȱEinzelleistungenȱoderȱ überȱ(retrospektive)ȱPflegesätzeȱerfolgen.ȱ

Dieȱ erfolgsorientierteȱ Vergütung:ȱ Derȱ Leistungserbringerȱ erhältȱ eineȱ Vergütung,ȱ derenȱHöheȱsichȱnachȱdemȱErfolgȱseinerȱTätigkeitȱbemisst.ȱImȱGrenzfallȱimpliziertȱ diesesȱVerfahren,ȱdassȱbeiȱMisserfolgȱkeinȱ Honorarȱgezahltȱwird,ȱsodassȱderȱArztȱ hierȱ einemȱ erheblichenȱ finanziellenȱ Risikoȱ ausgesetztȱ ist.ȱAuchȱ istȱ derȱ Erfolgȱ derȱ Behandlungȱnichtȱeinfachȱzuȱmessen.ȱDaherȱtrittȱdieseȱVergütungsformȱinȱderȱPraȬ xisȱnurȱinȱVerbindungȱmitȱanderenȱFormenȱauf,ȱvorȱallemȱmitȱderȱKopfpauschale,ȱ derȱFallpauschaleȱoderȱdemȱGehalt.ȱ Dieȱ Gesundheitssystemeȱ derȱ meistenȱ Länderȱ sindȱ durchȱ gemischteȱ VergütungssysteȬ meȱgekennzeichnet.ȱSoȱkannteȱetwaȱdasȱgeltendeȱFinanzierungsȬȱundȱVergütungssysȬ temȱfürȱKrankenhausleistungenȱinȱderȱBundesrepublikȱeineȱPauschaleȱproȱBettȱfürȱdieȱ VorhalteleistungenȱderȱPlankrankenhäuser,ȱeinenȱBasispflegesatzȱfürȱdieȱHotelleistunȬ genȱ undȱ Abteilungspflegesätze,ȱ Fallpauschalen,ȱ Sonderentgelteȱ undȱ EinzelleistungsȬ vergütungenȱ fürȱ dieȱ übrigenȱ Leistungen.ȱ Aufȱ dieȱ besondereȱ Problematikȱ dieȱ VergüȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 21ȱ ImȱGegensatzȱdazuȱwerdenȱdieȱübrigenȱVergütungsformenȱalsȱ„prospektiveȱVergütungsforȬ

men“ȱoderȱ„Preise“ȱbezeichnet.ȱȱ

ȱ

141

2.1

2

Vergütungssysteme

tungȱquasiȱaufȱeineȱDimensionȱzuȱreduzieren,ȱwieȱesȱinȱDeutschlandȱmitȱdemȱneuenȱ DRGȬSystemȱumgesetztȱist,ȱwirdȱspäterȱnochȱausführlicherȱeingegangen.ȱȱ Imȱ Managedȱ CareȬSystemȱ istȱ esȱ üblich,ȱ dassȱ einȱ Leistungserbringerȱ mitȱ mehrerenȱ MCOsȱ Versorgungsverträgeȱ abgeschlossenȱ hat,ȱ dieȱ unterschiedlicheȱ VergütungsforȬ menȱ vorsehen,ȱ sodassȱ erȱ seinȱ Verhaltenȱ nichtȱ aufȱ eineȱ Vergütungsformȱ ausrichtenȱ kann.ȱDasȱgenerelleȱProblemȱkomplexerȱVergütungssystemeȱistȱdaher,ȱdassȱdieȱSteueȬ rungsȬȱundȱAnreizeffekteȱgegenläufigȱseinȱkönnenȱundȱschwerȱzuȱüberschauenȱsind.ȱ Nebenȱ derȱ Vergütungsformȱ bestehtȱ einȱ Vergütungssystemȱ ausȱ demȱ VergütungsverȬ fahren,ȱmitȱdemȱdieȱArtȱundȱHöheȱderȱVergütungȱbestimmtȱwird.ȱ DieȱVergütungȱkannȱerstensȱüberȱwettbewerblicheȱMarktprozesse,ȱd.ȱh.ȱdurchȱindiviȬ duelleȱVertragsabschlüsseȱzwischenȱeinemȱLeistungserbringerȱundȱdemȱLeistungseinȬ käuferȱaufȱeinemȱMarktȱbestimmtȱwerden.ȱDieȱBeteiligtenȱverhandelnȱdannȱindividuȬ ellȱundȱselektivȱsowohlȱdieȱVergütungsformȱalsȱauchȱdieȱVergütungshöheȱfürȱdieȱverȬ traglichȱ festgelegtenȱ Leistungenȱ (Æȱselektiveȱ Verträge).ȱ Eineȱ Varianteȱ derȱ wettbeȬ werblichenȱ Bestimmungȱ derȱ Vergütungshöheȱ istȱ dasȱ competitiveȱ bidding.ȱ Hierȱ werdenȱ dieȱ Bedingungenȱ fürȱ dieȱ Versorgungȱ einesȱ Versichertenstammsȱ durchȱ einenȱ Arztȱ oderȱ einȱ Krankenhausȱ ausgeschriebenȱ undȱ Geboteȱ fürȱ dieȱ Höheȱ derȱ Vergütungȱ eingeholt.ȱDerȱgünstigsteȱAnbieterȱbekommtȱdannȱdenȱZuschlag.ȱȱ Auchȱ wennȱ hierȱ sichergestelltȱ wird,ȱ dassȱ derȱ niedrigstȱ möglicheȱ Preisȱ gezahltȱ wird,ȱ mussȱdeutlichȱhervorgehobenȱwerden,ȱdassȱerheblicheȱAnstrengungenȱunternommenȱ werdenȱ müssen,ȱ umȱ dieȱ Qualitätȱ sicherzustellen.ȱAußerdemȱ mussȱ manȱ sichȱ bewusstȱ sein,ȱ dassȱ beiȱ einemȱ derartigenȱ Modellȱ nichtȱ dieȱ maximaleȱ Qualität,ȱ sondernȱ genauȱ jene,ȱdieȱgeradeȱnochȱakzeptiertȱwird,ȱerbrachtȱwird.ȱ Vergütungsformȱ undȱ Vergütungshöheȱ könnenȱ zweitensȱ durchȱ staatlicheȱ Eingriffeȱ festgelegtȱwerdenȱ(Regulierung).ȱBeispieleȱhierfürȱsindȱstaatlicheȱGebührenordnungenȱ oderȱdieȱBegrenzungȱderȱHöheȱderȱVergütungȱdurchȱBudgetdeckel.ȱ DasȱVergütungsverfahrenȱkannȱschließlichȱdrittens,ȱwieȱinȱderȱBundesrepublikȱvorgeȬ sehen,ȱ vonȱ denȱ Selbstverwaltungsorganenȱ derȱ Leistungserbringerȱ (Kassenärztlicheȱ Vereinigung,ȱ Krankenhäuser)ȱ undȱ Leistungsfinanzierernȱ (Krankenkassen)ȱ wahrgeȬ nommenȱ werden.ȱ Hierȱ werdenȱ dieȱ Vergütungsformȱ undȱ dieȱ Vergütungshöheȱ durchȱ bilateraleȱ Verhandlungenȱ zwischenȱ denȱ Verbändenȱ festgelegtȱ (Prinzipȱ derȱ KollektivȬ verhandlung).ȱ Dieȱ Realitätȱ derȱ Gesundheitssystemeȱ istȱ auchȱ durchȱ eineȱ Mischungȱ derȱ VergütungsȬ verfahrenȱ gekennzeichnetȱ (Mehrfachsteuerung).ȱ Soȱ dominiertȱ inȱ derȱ Bundesrepublikȱ zwarȱ dieȱ Kollektivverhandlung,ȱ wobeiȱ dieȱ Integrierteȱ Versorgungȱ nachȱ §ȱ140a–dȱ SGBȱVȱeineȱAusnahmeȱdarstellt,ȱdochȱgreiftȱderȱStaatȱperiodischȱimmerȱwiederȱreguȬ lierendȱein,ȱindemȱdurchȱBudgetierungenȱdasȱVolumenȱderȱVergütungȱbegrenztȱwird.ȱȱ InȱManagedȱCareȬSystemenȱderȱUSAȱgiltȱgrundsätzlich,ȱdassȱdieȱVergütungsformȱundȱ dieȱHöheȱderȱVergütungȱzwischenȱdenȱLeistungserbringernȱundȱdenȱMCOsȱindividuȬ ȱ 142

Vergütungsformen für Ärzte

ellȱausgehandeltȱwerden.ȱDochȱistȱzuȱbeachten,ȱdassȱauchȱhierȱregulierendeȱEingriffeȱ inȱdieȱVertragsfreiheitȱdurchȱGesetzȱundȱRechtsprechungȱbestehen.ȱ EinȱweiteresȱMerkmalȱdesȱVergütungsverfahrensȱistȱderȱAbrechnungsmodus.ȱSoȱkannȱ dieȱAbrechnungȱdesȱLeistungserbringersȱeinmalȱmitȱdemȱPatientenȱunmittelbarȱerfolȬ genȱ (Kostenerstattungsprinzip)ȱ oderȱ mitȱ einemȱ institutionellenȱ Leistungsfinanziererȱ (Sachleistungsprinzip).ȱ Beimȱ Sachleistungsprinzipȱ istȱ wiederumȱ eineȱ direkteȱ VergüȬ tungȱdesȱArztesȱdurchȱdenȱLeistungsfinanziererȱmöglichȱ(einstufigesȱVerfahren)ȱoderȱ eineȱ indirekteȱ Vergütung,ȱ d.ȱh.ȱ überȱ eineȱ intermediäreȱ Organisation,ȱ wieȱ dieȱ IPAȱ inȱ einerȱÆȱIPAȬHMOȱoderȱeineȱgroupȱpracticeȱinȱeinerȱÆȱGroupȬHMOȱoder,ȱwieȱinȱderȱ Bundesrepublik,ȱüberȱdieȱkassenärztlicheȱVereinigungȱ(zweistufigesȱVerfahren).ȱ Dabeiȱ könnenȱ imȱ zweistufigenȱ Verfahrenȱ dieȱ Vergütungsformenȱ aufȱ denȱ einzelnenȱ Stufenȱunterschiedlichȱsein.ȱSoȱerfolgtȱinȱderȱBundesrepublikȱeineȱVergütungȱderȱVerȬ tragsärzteȱ kollektivȱ durchȱ dieȱ Zahlungȱ einerȱ derȱ Kopfpauschaleȱ vergleichbarenȱ „GeȬ samtvergütung“.ȱ Dieseȱ wirdȱ ihrerseitsȱ aufȱ derȱ zweitenȱ Stufeȱ imȱ Wesentlichenȱ nachȱ Einzelleistungenȱ aufȱ dieȱ Ärzteȱ verteilt.ȱ Inȱ Managedȱ CareȬSystemenȱ kannȱ inȱ analogerȱ WeiseȱdieȱVergütungȱderȱÄrzteȱeinerȱÆȱIPAȱnachȱKopfpauschalenȱerfolgen,ȱwährendȱ derȱeinzelneȱArztȱnachȱEinzelleistungenȱvergütetȱwird.ȱOderȱeineȱÆȱPHOȱerhältȱKopfȬ pauschalenȱundȱvergütetȱjeweilsȱdieȱLeistungenȱdesȱKrankenhauses,ȱdesȱPrimärarztesȱ undȱ derȱ Fachärzteȱ nachȱ davonȱ abweichendenȱ Vergütungsformenȱ (BodenheiȬ mer/Grumbachȱ1996).ȱ Wieȱ bereitsȱ inȱ derȱ Einleitungȱ hervorgehobenȱ wurde,ȱ istȱ einȱ wesentlicherȱ Grundȱ fürȱ denȱ sogenanntenȱ „Managedȱ CareȬBacklash“ȱ inȱ denȱ überzogenenȱ Veränderungenȱ inȱ denȱ Vergütungssystemenȱ begründet.ȱ Esȱ hatȱ sichȱ deutlichȱ gezeigt,ȱ dassȱ dasȱ nahezuȱ vollständigeȱ Verlagernȱ desȱ finanziellenȱ Risikosȱ aufȱ dieȱ Leistungserbringerȱ überȱ pauȬ schalierteȱ Entgeltsystemeȱ nichtȱ zielführendȱ istȱ undȱ dasȱ Systemȱ inȱ erheblichemȱ Maßeȱ destabilisiertȱ hat.ȱAufȱ dieseȱAspekteȱ wirdȱ imȱ Weiterenȱ nochȱ ausführlicherȱ eingeganȬ gen.ȱ ImȱFolgendenȱkonzentrierenȱwirȱunsȱaufȱdieȱVergütungsformenȱundȱihreȱAuswirkunȬ gen.ȱ

2.2

Vergütungsformen für Ärzte

ImȱManagedȱCareȬSystemȱderȱUSAȱhatȱsichȱeineȱgroßeȱVielfaltȱvonȱVergütungsformenȱ (reimbursementȱ systems)ȱ fürȱ ärztlicheȱ Dienstleistungenȱ herausgebildetȱ (Janus/ȱAmeȬ lung,ȱ 2004b):ȱ Gehaltȱ (salary),ȱ Kopfpauschaleȱ (capitation),ȱ Einzelleistungsvergütungȱ (feeȱforȱservice),ȱLeistungskomplexȱ(globalȱfee),ȱFallpauschalenȱ(caseȱrate),ȱErstattungȱ derȱFaktorkostenȱsowieȱerfolgsorientierteȱVergütungȱ(outcomeȱbasedȱoderȱperformanȬ ceȱbasedȱcompensation,ȱpayȱforȱperformanceȱ–ȱP4P).ȱ ȱ

143

2.2

2

Vergütungssysteme

Inȱ derȱ Praxisȱ findetȱ manȱ meistensȱ eineȱ Kombinationȱ derȱ unterschiedlichstenȱ Formenȱ vor.ȱ Diesȱ istȱ nichtȱ primärȱ dadurchȱ begründet,ȱ dassȱ dieseȱ kombiniertȱ werdenȱ sollten,ȱ sondernȱ darin,ȱ dassȱ dieȱ Systemeȱ gewachsenȱ sindȱ (z.ȱB.ȱ durchȱ Akquisition)ȱ undȱ garȱ nichtȱdieȱMöglichkeitȱbestand,ȱdieȱVergütungssystemeȱzuȱvereinheitlichen.ȱAußerdemȱ hängtȱ dieȱAusgestaltungȱ desȱ Vergütungssystemsȱ auchȱ maßgeblichȱ vonȱ derȱ VerhandȬ lungsmachtȱderȱPartnerȱab,ȱdieȱauchȱinȱeinemȱSystemȱerheblichȱvariierenȱkönnen.ȱ InȱMCOsȱhabenȱVergütungssystemeȱmitȱKopfpauschalenȱundȱerfolgsorientierteȱVergüȬ tungenȱeineȱgroßeȱBedeutung.ȱVonȱvielenȱAutorenȱwurdeȱgeradeȱinȱderȱVergütungȱmitȱ Kopfpauschalenȱ einȱ konstitutivesȱ Merkmalȱ vonȱ Managedȱ Careȱ gesehen,ȱ dasȱ diesesȱ Versorgungsmodellȱ vonȱ demȱ traditionellenȱ Versicherungssystem,ȱ welchesȱ aufȱ Basisȱ vonȱEinzelleistungenȱdieȱKostenȱerstattetȱ(feeȱforȱserviceȬSystem)22,ȱunterscheidet.ȱDasȱ istȱinsoweitȱrichtig,ȱalsȱdassȱÄrzte,ȱinsbesondereȱPrimärärzteȱ(primaryȱcareȱphysicians,ȱ PCPs)ȱ undȱ ÆȱGatekeeper,ȱ dieȱ inȱ einemȱ direktenȱ Vertragsverhältnisȱ mitȱ einerȱ MCOȱ stehen,ȱ sowieȱ Organisationenȱ undȱ Netzeȱ vonȱ Leistungserbringernȱ (ÆȱIPA,ȱ ÆȱPHO,ȱ ÆȱMSO)ȱ typischerweiseȱ nachȱ Kopfpauschalenȱ honoriertȱ werden,ȱ respektiveȱ wurden.ȱ FürȱdieȱnichtȱprimärärztlichenȱLeistungenȱeinesȱGatekeepersȱjedochȱundȱfürȱdieȱHonoȬ rierungȱ imȱ Innenverhältnisȱ derȱ genanntenȱ Organisationenȱ findenȱ durchausȱ andereȱ VergütungsformenȱAnwendungȱ (Vergütungȱ nachȱ Gehalt,ȱ nachȱ Einzelleistungenȱ oderȱ nachȱFällen).ȱ Wirȱ beschränkenȱ unsȱ imȱ Folgendenȱ aufȱ dieȱ wichtigstenȱ Formenȱ derȱ Vergütungȱ inȱ MCOs;ȱdasȱGehalt,ȱdieȱcapitation,ȱdieȱfeeȱforȱserviceȱundȱdieȱerfolgsorientierteȱVergüȬ tung.ȱDieȱErstattungȱderȱFaktorkostenȱistȱeineȱVarianteȱderȱfeeȱforȱserviceȬVergütung.ȱ Auchȱ dasȱ Leistungskomplexhonorarȱ wirdȱ zusammenȱ mitȱ dieserȱ Vergütungsformȱ behandelt.ȱDieȱFallpauschaleȱhingegenȱeignetȱsichȱnurȱbedingtȱfürȱdieȱVergütungȱvonȱ ambulantȱerbrachtenȱLeistungen,ȱdaȱBeginnȱundȱEndeȱeinerȱErkrankung,ȱinsbesondereȱ beiȱchronischenȱErkrankungen,ȱimȱGegensatzȱzuȱeinerȱstationärenȱBehandlungȱschwerȱ zuȱ bestimmenȱ sind.ȱ Sieȱ wirdȱ daherȱ ausführlicherȱ alsȱ Vergütungsformȱ fürȱ stationäreȱ Leistungenȱbehandelt.ȱEsȱsollteȱalsoȱberücksichtigtȱwerden,ȱdassȱzumindestȱfürȱeinenȱ Teilȱ derȱ ambulantenȱ Versorgungȱ derartigeȱ Vergütungsformenȱ intensiverȱ diskutiertȱ werden.ȱ Diesȱ istȱ primärȱ damitȱ begründet,ȱ dassȱ derȱ ambulanteȱ Sektorȱ aufȱ derȱ einenȱ Seiteȱ verlässlicheȱ Preiseȱ fordert,ȱ aufȱ derȱ anderenȱ Seiteȱ derȱ Leistungsausweitungȱ vorȬ gebeugtȱwerdenȱmuss.ȱPauschalisierteȱLeistungenȱlassenȱsichȱvielȱschwierigerȱausweiȬ tenȱundȱbedeutenȱgleichzeitigȱverlässlicheȱEinkommen.ȱ Dieȱ Vergütungsformenȱ fürȱ Ärzteȱ werdenȱ imȱ Folgendenȱ zunächstȱ vorgestelltȱ undȱ anȬ schließendȱeinerȱBewertungȱunterzogen.ȱ

ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 22ȱȱ DerȱBegriffȱ„feeȱforȱservice“ȱmeintȱimȱengerenȱSinneȱeineȱVergütungsform.ȱImȱweiterenȱSinneȱ

wirdȱdieserȱBegriffȱverwendet,ȱumȱdieȱtraditionelleȱVersicherungȱzuȱkennzeichnen.ȱȱ

ȱ 144

Vergütungsformen für Ärzte

Gehaltȱȱ FesteȱMonatsgehälterȱerhieltenȱdieȱÄrzteȱvorȱallemȱinȱdenȱStaffȬHMOsȱ(88,9%,ȱSanofiȱ Aventisȱ2006,ȱS.ȱ14).ȱInȱeinigenȱÆȱNetworkȬHMOsȱverhandeltenȱdieȱHMOsȱeineȱgeneȬ relleȱKopfpauschale,ȱwährendȱinnerhalbȱderȱGruppeȱdannȱhäufigȱdasȱGehaltȱalsȱVerȬ gütungsformȱ gewähltȱ wurde.ȱ Gehälterȱ werdenȱ inȱ derȱ Regelȱ mitȱ einemȱ Bonussystemȱ oderȱ sogarȱ einemȱ profitȱ sharingȱ verknüpft,ȱ dasȱ dieȱ Ärzteȱ amȱ wirtschaftlichenȱ Erfolgȱ derȱ Organisationȱ beteiligt.ȱ Alsȱ Bezugsgrößenȱ könnenȱ derȱ Gewinnȱ derȱ HMOȱ dienenȱ oderȱ lediglichȱ dieȱ verursachtenȱ medizinischenȱ Kosten.ȱ Daȱ dieȱ Ärzteȱ selbstȱ nurȱ dieȱ medizinischenȱKostenȱkontrollierenȱkönnen,ȱsindȱdieseȱKostenȱbesserȱalsȱBezugsgrößeȱ geeignet.ȱEinȱBonusȱwirdȱdannȱausgeschüttet,ȱwennȱdieȱgeplantenȱKostenȱeinesȱJahresȱ oderȱ vierteljährlichȱ unterschrittenȱ werden.ȱDieȱ Höheȱ desȱaufȱ denȱ einzelnenȱArztȱ entȬ fallendenȱAnteilsȱwirdȱdabeiȱhäufigȱzusätzlichȱanȱdieȱErfüllungȱweitererȱErfolgskriteȬ rienȱgeknüpftȱ(ÆȱerfolgsorientierteȱVergütung).ȱȱ Beurteilungȱ WerdenȱÄrzteȱangestelltȱundȱdurchȱeinȱFestgehaltȱentlohnt,ȱergebenȱsichȱkeineȱAnreizeȱ zuȱ einerȱ unnötigenȱ Ausweitungȱ desȱ Leistungsvolumens.ȱ Sieȱ sindȱ Angestellteȱ derȱ MCO,ȱ dieȱ überȱ Stellenbeschreibungenȱ verfügtȱ undȱ damitȱ denȱ Aufgabenumfangȱ desȱ Arztesȱ vorgibt.ȱ Esȱ bestehtȱ beiȱ dieserȱ Vergütungsformȱ generellȱ einȱ Interesseȱ anȱ MaßȬ nahmenȱzurȱGesunderhaltungȱdesȱPatienten.ȱDieseȱVergütungsformȱermöglichtȱdaherȱ imȱ Idealfallȱ eineȱ zuwendungsorientierteȱ undȱ sorgfältigeȱ Betreuung.ȱAuchȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ einȱ verwaltungsmäßigȱ relativȱ einfachesȱ Vergütungssystem.ȱ Stelltȱ dasȱ Gehaltȱ allerdingsȱ dieȱ einzigeȱ Einkommenskomponenteȱ dar,ȱ soȱ hatȱ derȱ Arztȱ keinenȱ großenȱ finanziellenȱAnreiz,ȱsorgfältigȱundȱkostenbewusstȱzuȱbehandeln.ȱEsȱbestehtȱdaherȱdieȱ Gefahr,ȱdassȱsichȱWarteschlangenȱbildenȱundȱPatientenȱanȱandereȱLeistungserbringerȱ überwiesenȱwerden.ȱDaherȱwerdenȱGehälterȱhäufigȱmitȱBonussystemenȱkombiniert.ȱȱ DaȱderȱArztȱAngestellterȱeinerȱOrganisationȱist,ȱhängtȱimȱÜbrigenȱseineȱLeistungȱvonȱ derȱEffektivitätȱdesȱorganisationsinternenȱKontrollsystemsȱundȱderȱUnternehmenskulȬ turȱab,ȱsodassȱgenerelleȱAussagenȱzuȱdenȱVorȬȱundȱNachteilenȱdieserȱVergütungsformȱ nurȱschwerȱmöglichȱsind.ȱ

Capitationȱ Innerhalbȱ vonȱ HMOsȱ verwendeten,ȱ soȱ ergabȱ dieȱ Studieȱ vonȱ Goldȱ etȱ al.ȱ (1995),ȱ vorȱ allemȱÆȱNetworkȬHMOsȱundȱÆȱIPAȬHMOsȱdieseȱVergütungsform.ȱDieȱneuereȱStudieȱ vonȱSanofiȱAventisȱ(2006)ȱzeigt,ȱdassȱdieȱcapitationȬVergütungȱvonȱallenȱHMOȬFormenȱ nahezuȱ gleichȱ eingesetztȱ wird.ȱ Dabeiȱ werdenȱ vorȱ allemȱ Primärärzteȱ aufȱ dieseȱ Weiseȱ honoriert.ȱSoȱsetzenȱ74,1%ȱderȱIPAȬȱundȱ73,0%ȱderȱNetworkȬHMOs,ȱ80%ȱderȱGroupȬȱ undȱ 66,7%ȱ derȱ StaffȬHMOsȱcapitationȱ einȱ(SanofiȱAventisȱ2006,ȱ S.ȱ14),ȱ wobeiȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werdenȱ muss,ȱ dassȱ nahezuȱ alleȱ verschiedeneȱ Systemeȱ parallelȱ einsetȬ zenȱundȱsomitȱschwerȱRückschlüsseȱgezogenȱwerdenȱkönnen.ȱImȱVergleichȱzurȱAvenȬ ȱ

145

2.2

2

Vergütungssysteme

tisȬStudieȱvonȱ2002ȱstiegȱderȱAnteilȱderȱHMOs,ȱdieȱcapitationȬVergütungȱverwendeten,ȱ deutlichȱan.ȱ Imȱ capitationȬSystemȱ erhältȱ derȱ Arztȱ (bzw.ȱ seineȱ ärztlicheȱ Organisation)ȱ monatlichȱ einenȱGeldbetragȱproȱVersicherten,ȱzuȱdessenȱVersorgungȱerȱsichȱvertraglichȱverpflichȬ tet.ȱ Aufȱ dieseȱ Weiseȱ werdenȱ dieȱ Risiken,ȱ dieȱ beiȱ derȱ Versorgungȱ einesȱ Versichertenȱ entstehenȱ (moralȱ hazard23ȱ desȱ Versicherten,ȱ Morbiditätsrisiko),ȱ aufȱ denȱ LeistungserȬ bringerȱ abgewälzt.ȱ Dieserȱ übernimmtȱ dadurchȱ teilweiseȱ dieȱ Versicherungsfunktionȱ vonȱ derȱ MCOȱ (Riskȱ Sharing).ȱ Jeȱ nachȱ Ausgestaltungȱ desȱ Vertragesȱ kannȱ esȱ auchȱ zuȱ einerȱvollständigenȱVerlagerungȱ(riskȱdelegation)ȱkommen.ȱ DieȱKalkulationȱderȱKopfpauschaleȱsetztȱzunächstȱvoraus,ȱdassȱderȱUmfangȱderȱdurchȱ denȱ Arztȱ zuȱ erbringendenȱ Leistungenȱ definiertȱ wird.ȱ Dieȱ Kopfpauschaleȱ kannȱ imȱ PrinzipȱalleȱfürȱdieȱBetreuungȱeinesȱVersichertenȱnotwendigenȱVersorgungsleistungenȱ berücksichtigen,ȱ einschließlichȱ präventiverȱ undȱ stationärerȱ Leistungenȱ sowieȱ dieȱAnȬ nexleistungenȱ (LaborȬ,ȱ Radiologieleistungenȱ oderȱ Arzneimittel).ȱ Inȱ diesemȱ Fallȱ trägtȱ derȱArztȱ dasȱ volleȱ Risikoȱ fürȱ alleȱ selbstȱ erbrachtenȱ undȱ veranlasstenȱ Leistungenȱ (fullȱ riskȱcapitationȱoderȱglobalȱcapitation).ȱ InȱderȱPraxisȱwerdenȱjedochȱhäufigȱbestimmteȱLeistungenȱausȱderȱKopfpauschaleȱausȬ gegliedertȱ wieȱ z.ȱB.ȱ stationäreȱ Leistungenȱ oderȱ Überweisungenȱ zuȱ Fachärztenȱ (carveȱ outs).ȱDieseȱLeistungenȱkönnenȱdannȱwiederumȱvonȱderȱMCOȱnachȱunterschiedlichenȱ Formenȱ (Kopfpauschale,ȱ Einzelleistung,ȱ Fallpauschale)ȱ vergütetȱ werdenȱ (Kongstvedtȱ 2001a,ȱS.ȱ116).ȱȱ DaȱdieȱHöheȱderȱLeistungenȱvonȱderȱVersichertenstrukturȱabhängt,ȱwerdenȱdieȱKopfȬ pauschalenȱ inȱ denȱ meistenȱ Systemenȱ nachȱ Alterȱ undȱ Geschlechtȱ differenziertȱ (riskȱ adjustment).ȱWeiterȱistȱesȱmöglich,ȱwennȱauchȱnichtȱallgemeinȱüblich,ȱdieȱPauschalenȱ nachȱ demȱ Morbiditätsrisikoȱ derȱ Versichertenȱ zuȱ differenzieren.ȱ Dabeiȱ könnenȱ Datenȱ ausȱdenȱAbrechnungenȱzugrundeȱgelegtȱoderȱderȱGesundheitsstatusȱperiodischȱdurchȱ gesundheitsbezogeneȱ Indikatorenȱ derȱ Lebensqualitätȱ (HRQL)ȱ erfasstȱ werdenȱ (ÆȱEvaluationsverfahren).ȱ Soȱ hatȱ sichȱ inȱ empirischenȱ Untersuchungenȱ gezeigt,ȱ dassȱ derȱ Indexȱ SFȬ36ȱ besserȱ alsȱ dieȱ Inanspruchnahmedatenȱ dieȱ erwartetenȱ Ausgabenȱ prognostiziert.ȱ Allerdingsȱ istȱ dieȱ Erfassungȱ diesesȱ Indikatorsȱ mitȱ höherenȱ VerwalȬ tungsausgabenȱverbundenȱ(Fowlesȱetȱal.ȱ1996).ȱ DasȱMorbiditätsrisikoȱliegtȱansatzweiseȱauchȱeinerȱDifferenzierungȱderȱKopfpauschaȬ lenȱ nachȱ derȱ geografischenȱ Lageȱ desȱ Leistungserbringersȱ oderȱ nachȱ demȱ Fachgebietȱ zugrunde.ȱ Zuȱ beobachtenȱ istȱ auchȱ eineȱ Differenzierungȱ nachȱ derȱ Exklusivitätȱ desȱ Versorgungsvertrags.ȱ Inȱ diesemȱ Fallȱ würdenȱ solcheȱ Anbieterȱ eineȱ höhereȱ Pauschaleȱ erhalten,ȱdieȱnichtȱmitȱanderenȱOrganisationenȱkontrahierenȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 23ȱȱ Dieserȱ Begriffȱ beziehtȱ sichȱ aufȱ dasȱ Risikoȱ einerȱ Verhaltensänderungȱ desȱ Versichertenȱ nachȱ

Abschlussȱ einesȱ Versicherungsvertragsȱ (mangelndeȱ Prävention,ȱ nichtȱ angemesseneȱ InanȬ spruchnahmeȱvonȱLeistungen),ȱi.ȱw.ȱS.ȱauchȱaufȱVerhaltensänderungenȱvonȱLeistungserbrinȬ gernȱ(ÆȱEinleitung).ȱ

ȱ 146

Vergütungsformen für Ärzte

ObgleichȱesȱZielȱderȱcapitationȬVergütungȱist,ȱalleȱRisikenȱaufȱdenȱLeistungserbringerȱ abzuwälzen,ȱ werdenȱ dieȱ dieserȱ Vergütungsformȱ inhärentenȱ Risikenȱ häufigȱ zwischenȱ denȱ Leistungserbringernȱ undȱ derȱ MCOȱ geteilt.24ȱ Risikenȱ sindȱ inȱ diesemȱ ZusammenȬ hangȱzumȱeinenȱAbweichungenȱimȱInanspruchnahmeverhaltenȱundȱinȱderȱMorbiditätȱ derȱ Versichertenȱ gegenüberȱ denȱ geplantenȱ Größen.ȱ Dieȱ tatsächlichenȱ Kostenȱ sindȱ inȱ diesemȱ Fallȱ größerȱ (oderȱ kleiner)ȱ alsȱ dieȱ kalkuliertenȱ Kosten,ȱ sodassȱ beimȱ LeistungsȬ anbieterȱVerlusteȱ(oderȱauchȱÜberschüsse)ȱauftretenȱkönnen.ȱJeȱkleinerȱderȱVersicherȬ tenstammȱ (panel),ȱ destoȱ größerȱ istȱ diesesȱ Risikoȱ desȱ Leistungserbringers.ȱ Zumȱ andeȬ renȱbestehtȱdasȱRisikoȱaufseitenȱderȱMCO,ȱdassȱderȱArztȱhöhereȱKostenȱaufȱausgeglieȬ derteȱ Leistungsartenȱ überwälztȱ (costȱ shifting).ȱ Diesesȱ moralȱ hazardȬVerhaltenȱ desȱ Arztesȱ istȱ dannȱ reizvoll,ȱ wennȱ dieseȱ Leistungsartenȱ nachȱ Einzelleistungenȱ vergütetȱ werden,ȱweilȱhierȱKostenȱbesserȱüberwälztȱwerdenȱkönnen.ȱ Einȱ gängigesȱ Verfahrenȱ zurȱ Risikoteilungȱ sindȱ withholds,ȱ welcheȱ dieȱ Funktionȱ einerȱ Rückversicherungȱ haben.ȱ Dieȱ withholdsȱ bildenȱ einenȱ Prozentsatzȱ derȱ monatlichenȱ Kopfpauschaleȱ (z.ȱB.ȱ 20%),ȱ derȱ zunächstȱ nichtȱ ausgezahlt,ȱ sondernȱ dazuȱ verwendetȱ wird,ȱ imȱ Bedarfsfallȱ Mehrausgabenȱ fürȱ veranlassteȱ Leistungenȱ (Überweisungenȱ zumȱ Facharzt,ȱKrankenhauseinweisungen)ȱzuȱfinanzieren.ȱ EinȱanderesȱVerfahrenȱistȱdieȱEinrichtungȱvonȱRisikopoolsȱ(capitationȱpools).ȱCapitaȬ tionȱ poolsȱ oderȱ riskȱ poolsȱ sindȱ gesonderteȱ Budgetsȱ fürȱ nichtprimärärztlicheȱ LeistunȬ genȱdesȱPrimärarztesȱwieȱFacharztleistungen,ȱKrankenhausleistungenȱundȱAnnexleisȬ tungen.ȱDieȱBudgetsȱwerdenȱausȱKopfpauschalenȱfürȱdieȱjeweiligeȱLeistungȱgebildet.ȱ Dieseȱ werdenȱ zunächstȱ nichtȱ anȱ denȱ Leistungserbringerȱ ausgezahlt,ȱ sondernȱ dienenȱ wieȱ dieȱ withholdsȱ demȱ Risikoausgleich.ȱ Bleibenȱ dieȱ tatsächlichenȱAusgabenȱ fürȱ eineȱ bestimmteȱLeistungsartȱunterhalbȱdesȱjeweiligenȱBudgets,ȱwerdenȱdieseȱzunächstȱzurȱ Finanzierungȱ vonȱ Defizitenȱ inȱ anderenȱ Budgetsȱ herangezogen.ȱ Danachȱ werdenȱ nochȱ bestehendeȱ Überschüsseȱ ausgezahlt;ȱ verbleibendeȱ Defiziteȱ sindȱ vonȱ denȱ Ärztenȱ ausȬ zugleichen.ȱ Dabeiȱ erhaltenȱ allerdingsȱ nurȱ jeneȱ ÄrzteȱAuszahlungen,ȱ dieȱ einenȱ positiȬ venȱSaldoȱinȱihremȱeigenenȱBudgetȱaufweisen.25ȱD.ȱh.ȱDefiziteȱwerdenȱvonȱallenȱÄrzȬ tenȱgemeinsamȱgetragen,ȱÜberschüsseȱindividuellȱverteiltȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱȱ HandeltȱesȱsichȱbeiȱdenȱwithholdsȱundȱdenȱcapitationȱpoolsȱimȱWesentlichenȱumȱeineȱ RisikobegrenzungȱderȱMCO,ȱsoȱkannȱeineȱRisikobegrenzungȱdesȱLeistungserbringersȱ dadurchȱ erreichtȱ werden,ȱ dassȱ fürȱ ungeplanteȱ Mehrkosten,ȱ etwaȱ aufgrundȱ einesȱ teuȬ renȱEinzelfallsȱ(outlier),ȱObergrenzenȱfestgesetztȱwerden.ȱWerdenȱdieseȱüberschritten,ȱ soȱübernimmtȱdieȱMCOȱ–ȱganzȱoderȱteilweiseȱ–ȱdasȱRisiko,ȱindemȱdieseȱMehrausgabenȱ ausȱeinemȱFondsȱgedecktȱwerdenȱ(stopȱloss).ȱDieȱObergrenzenȱdesȱstopȱlossȱbeziehenȱ sichȱüblicherweiseȱaufȱdenȱeinzelnenȱArzt,ȱwobeiȱnachȱderȱGrößeȱdesȱpanelsȱdifferenȬ ziertȱ werdenȱ kann.ȱ Ärztenȱ mitȱ einemȱ größerenȱ panelȱ kannȱ eineȱ höhereȱ Obergrenzeȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 24ȱ DieseȱRisikoanpassungȱexȱpostȱistȱzuȱunterscheidenȱvonȱderȱexȱanteȱBerücksichtigungȱderȱinȱ

derȱ Versichertenstrukturȱ liegendenȱ Risikenȱ durchȱ dieȱ Differenzierungȱ derȱ Kopfpauschalenȱ (riskȱadjustment).ȱȱ 25ȱ ZusätzlichȱkönnenȱdabeiȱnochȱErfolgskriterienȱberücksichtigtȱwerden.ȱ

ȱ

147

2.2

2

Vergütungssysteme

vorgegebenȱwerden,ȱdaȱsichȱhierȱZufallseinflüsseȱbesserȱverteilenȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱ Dieseȱ Versicherungȱ gegenȱ teureȱ Einzelfälleȱ kannȱ dabeiȱ aufȱ kommerzielleȱ VersicheȬ rungsunternehmenȱübertragenȱwerdenȱ(Bodenheimer/Grumbachȱ1996).ȱ Beurteilungȱ BeiȱeinerȱHonorierungȱderȱÄrzteȱaufȱBasisȱeinerȱKopfpauschaleȱistȱderȱArztȱdurchausȱ motiviert,ȱ effizientȱ vorzugehenȱ undȱ nurȱ dieȱ Leistungenȱ selbstȱ zuȱ erbringenȱ oderȱ zuȱ veranlassen,ȱ dieȱ erȱ tatsächlichȱ fürȱ erforderlichȱ hältȱ (Amelung/Janusȱ 2005b;ȱAmelung/ȱ Voss/Janusȱ 2005).ȱ Dennȱ jedeȱ zusätzlicheȱ Aktivitätȱ lässtȱ seinȱ Nettoeinkommenȱ sinkenȱ bzw.ȱ reduziertȱ seinenȱ Freizeitnutzen.ȱ Dieȱ Kopfpauschaleȱ fördertȱ darüberȱ hinausȱ dieȱ KontinuitätȱderȱPatientenbetreuungȱundȱistȱverwaltungsmäßigȱrelativȱeinfach.ȱȱ Kritikerȱ warnenȱ inȱ diesemȱ Zusammenhangȱ allerdingsȱ vorȱ einerȱ Tendenzȱ zuȱ einerȱ unzureichendenȱVersorgungȱdesȱPatientenȱdurchȱdenȱArzt.ȱEsȱbestehtȱdieȱberechtigteȱ Gefahrȱ derȱ Kostenverlagerungȱ undȱ derȱ Risikoselektion.ȱ Gegenȱ dieseȱ Bedenkenȱ spreȬ chenȱ jedochȱ sowohlȱ einȱ systemimmanterȱ Wirkungsmechanismusȱ alsȱ auchȱ dieȱ MögȬ lichkeitȱ aktiverȱ Gegenmaßnahmen:ȱ Erstensȱ istȱ inȱ diesemȱ Systemȱ nurȱ einȱ gesunderȱ PatientȱfürȱdenȱArztȱprofitabel.ȱZweitensȱhatȱdieȱMCOȱdieȱMöglichkeit,ȱQualitätsȬȱundȱ Servicekontrollenȱ durchzuführenȱ undȱ derenȱ positiveȱ Ergebnisseȱ direktȱ mitȱ demȱ VerȬ gütungssystemȱ zuȱ koppelnȱ oderȱ sieȱ zuȱ veröffentlichen.ȱ Dasȱ führtȱ zuȱ einemȱ WettbeȬ werbsnachteilȱderȱÄrzte,ȱdieȱihreȱPatientenȱschlechtȱversorgen.ȱInsofernȱhandeltȱesȱsichȱ beiȱdieserȱVergütungȱumȱeineȱForm,ȱdieȱsowohlȱimȱHinblickȱaufȱdieȱKostenȱalsȱauchȱ aufȱdieȱQualitätȱderȱVersorgungȱtheoretischȱrelativȱguteȱErgebnisseȱerwartenȱlässt.ȱȱ InȱderȱPraxisȱhatȱsichȱallerdingsȱgezeigt,ȱdassȱdasȱEinsatzgebietȱvonȱcapitationȱdeutlichȱ geringerȱ ist,ȱ respektiveȱ erheblichȱ abgenommenȱ hatȱ (Robinson/Casalinoȱ 2001;ȱ Janusȱ 2003)ȱundȱdieȱUmsetzungȱsehrȱvielȱanspruchsvollerȱist,ȱalsȱursprünglichȱangenommen.ȱ Insbesondereȱ bedarfȱ derȱ Einsatzȱ vonȱ capitationȱ erheblichesȱ Augenmaßȱ undȱ esȱ darfȱ nichtȱaußerȱAchtȱgelassenȱwerden,ȱdassȱdieȱFähigkeitȱeinesȱeinzelnenȱArztesȱundȱauchȱ einerȱArztgruppe,ȱRisikoȱzuȱübernehmen,ȱsehrȱbegrenztȱist.ȱAlsȱbesondersȱproblemaȬ tischȱ hatȱsichȱherausgestellt,ȱdassȱdieȱ capitationȱ ratesȱ kontinuierlichȱ gesenktȱ wurden,ȱ bisȱ zuȱ einemȱ Punkt,ȱ anȱ demȱ dieȱ Leistungserbringerȱ quasiȱ zwangsläufigȱ dieȱ Verträgeȱ kündigenȱ mussten,ȱ daȱ ihreȱ Kostenȱ nichtȱ mehrȱ gedecktȱ waren.ȱ Deȱ factoȱ hatȱ sichȱ geȬ zeigt,ȱ dassȱ capitationȱ nurȱ fürȱ großeȱ Risikogruppenȱ geeignetȱ ist.ȱ Soȱ bekommenȱ dieȱ Kassenärztlichenȱ Vereinigungenȱ Kopfpauschalenȱ fürȱ denȱ ambulantenȱ Sektor,ȱ nichtȱ aberȱfürȱdieȱVergütungȱdesȱeinzelnenȱArztes.ȱDieserȱbrauchtȱnotgedrungenȱderartȱvielȱ Absicherung,ȱdassȱdieȱSteuerungswirkungȱnahezuȱverpufft.ȱȱ

feeȱforȱserviceȱȱ Dieȱ feeȱforȱserviceȬVergütungȱ istȱ eigentlichȱ untypischȱ fürȱ dieȱ Philosophieȱ desȱ ManaȬ gedȱ Care,ȱ daȱ hierȱ dasȱ Morbiditätsrisikoȱ undȱ dasȱ moralȱhazardȬRisikoȱ vonȱ derȱ VersiȬ

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Vergütungsformen für Ärzte

cherungȱgetragenȱwerden.ȱDennochȱfindetȱdieseȱVergütungsformȱauchȱinȱMCOsȱweiȬ terhinȱgroßeȱVerwendung,ȱwieȱdieȱStudieȱvonȱSanofiȱAventisȱ(2006)ȱergab.ȱVorȱallemȱinȱ IPAȬHMOsȱundȱNetworkȬHMOsȱwerdenȱdieȱÄrzteȱzuȱeinemȱgroßenȱTeilȱnachȱEinzelȬ leistungenȱhonoriert.ȱ Dieȱ Gründeȱ fürȱ eineȱ Verwendungȱ derȱ feeȱforȱserviceȬVergütungȱ durchȱ MCOsȱ liegenȱ einmalȱdarin,ȱdassȱsieȱbeiȱdenȱÄrztenȱeineȱhöhereȱAkzeptanzȱfindenȱundȱeinenȱAnreizȱ zumȱVertragsabschlussȱaufȱMärktenȱbilden,ȱaufȱdenenȱsichȱMCOsȱnochȱnichtȱdurchgeȬ setztȱhaben.ȱBestimmteȱAnbieterȱwieȱÆȱPOSȱsindȱnurȱschwerȱmitȱeinerȱKopfpauschaleȱ zuȱvergüten,ȱsodassȱHMOsȱmitȱvielenȱPOSȬVersichertenȱdieȱÄrzteȱnachȱEinzelleistunȬ genȱ honorieren.ȱ Außerdemȱ werdenȱ Ärzteȱ imȱ Innenverhältnisȱ einerȱ IPAȱ oderȱ PHOȱ häufigȱnachȱEinzelleistungenȱvergütetȱ(Kongstvedtȱ2001a).ȱ Auchȱ dieȱ feeȱforȱserviceȬVergütungȱ wirdȱ häufigȱ zusätzlichȱ anȱ Erfolgskriterienȱ gebunȬ denȱ undȱ mitȱ withholdsȱ kombiniert,ȱ umȱ dieȱ dieserȱ Vergütungsformȱ immanenteȱ TenȬ denzȱ zurȱ ungerechtfertigtenȱ Ausweitungȱ derȱ Leistungenȱ zuȱ kontrollieren.ȱ Darüberȱ hinausȱ findenȱ sich,ȱ vorrangigȱ inȱ ÆȱPPOs,ȱ gedeckelteȱ Einzelleistungenȱ (feeȱ caps)ȱ alsȱ Instrumentȱ zurȱ Begrenzungȱ derȱ Mengenausweitung.ȱ D.ȱh.ȱ Überschreitungenȱ derȱ geȬ plantenȱAusgaben,ȱdieȱauchȱdurchȱdieȱwithholdsȱnichtȱgedecktȱwerdenȱkönnen,ȱführenȱ zuȱeinerȱlinearenȱKürzungȱderȱEinzelleistungsvergütungssätze.ȱ Basisȱ derȱ Vergütungȱ nachȱ Einzelleistungenȱ sindȱ dieȱ Kostenȱ derȱ Leistungserstellung.ȱ Dabeiȱ kannȱ esȱ sichȱ einmalȱ umȱ dieȱ IstȬKostenȱ einerȱArztpraxisȱ handeln,ȱ dieȱ derȱArztȱ weitgehendȱ nachȱ seinemȱ Ermessenȱ inȱ Rechnungȱ stelltȱ (UCR:ȱ „usual,ȱ costumary,ȱ andȱ reasonable“).ȱDieȱVergütungȱwürdeȱdannȱetwaȱeinerȱVergütungȱnachȱdenȱFaktorkosȬ tenȱ entsprechen.ȱ Zurȱ Kontrolle,ȱ obȱ derȱ inȱ Rechnungȱ gestellteȱ Betragȱ denȱ UCRȬ Anforderungenȱentspricht,ȱwirdȱerȱmitȱDurchschnittswertenȱverglichen.ȱ Unterȱ Anreizaspektenȱ istȱ eineȱ Vergütungȱ fürȱ Einzelleistungen,ȱ dieȱ aufȱ normiertenȱ Kostenȱbasierenȱ(Gebührenordnungssystem)ȱsinnvoller.ȱVerwendungȱfindenȱinȱManaȬ gedȱ Careȱ Vergütungsformen,ȱ inȱ denenȱ derȱ relativeȱ Ressourcenverbrauchȱ einerȱ LeisȬ tungȱ durchȱ Punkteȱ festgelegtȱ wird,ȱ dieȱ dannȱ gesondertȱ durchȱ Multiplikationȱ mitȱ eiȬ nemȱUmrechnungsfaktorȱ(conversionȱfactor)ȱinȱeinenȱGeldbetragȱumgerechnetȱwerdenȱ (RVS:ȱrelativeȱvalueȱscale,ȱbzw.ȱRessourceBasedRVS).26ȱDieȱAnpassungȱderȱPunktwerteȱ erfolgtȱdabeiȱanȱdieȱHöheȱderȱInflationsrate.ȱUrsprünglichȱfürȱdieȱVergütungȱvonȱLeisȬ tungserbringernȱ durchȱ Medicareȱ vorgesehen,ȱ werdenȱ dieȱ RBRVSȬVergütungsformenȱ zunehmendȱ auchȱ vonȱ MCOsȱ übernommen.ȱ Dabeiȱ werdenȱ unterschiedlicheȱ UmrechȬ nungsfaktoren,ȱz.ȱB.ȱfürȱprimärärztlicheȱundȱchirurgischeȱLeistungen,ȱverwendet,ȱumȱ durchȱeineȱhöhereȱVergütungȱFachärzteȱrekrutierenȱzuȱkönnenȱ(Knightȱ1998).ȱȱ ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 26ȱ Diesesȱ Verfahrenȱ ähneltȱ demȱ Honorierungsverfahrenȱ fürȱ ambulanteȱ Leistungenȱ inȱ derȱ

gesetzlichenȱKrankenversicherungȱinȱDeutschland.ȱ

ȱ

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2.2

2

Vergütungssysteme

Beurteilungȱ Derȱ anȱ derȱ Einkommensmaximierungȱ undȱ somitȱ rationelȱ orientierteȱ Arztȱ wirdȱ hierȱ versuchen,ȱdieȱEinzelleistungenȱzuȱsteigern,ȱindemȱihreȱZahlȱproȱFallȱoderȱdieȱZahlȱderȱ Fälleȱerhöhtȱwird.ȱDaȱdieȱNotwendigkeitȱderȱLeistungserbringungȱimȱEinzelfallȱkaumȱ geprüftȱwerdenȱkann,ȱvermagȱderȱArztȱmehrȱLeistungenȱalsȱnotwendigȱzuȱerbringenȱ undȱ soȱ seinȱ Interesseȱ anȱ einemȱ hohenȱ Einkommenȱ durchzusetzen.ȱ GestaltungsspielȬ räumeȱergebenȱsichȱweiterȱdurchȱeineȱAufwertungȱvonȱLeistungenȱ(upcoding),ȱindemȱ nichtȱdieȱerbrachteȱeinfacheȱLeistung,ȱsondernȱdieȱvergleichsweiseȱaufwendigereȱabgeȬ rechnetȱwird,ȱoderȱdurchȱeineȱAufgliederungȱeinerȱEinzelleistungȱinȱmehrereȱabrechȬ nungsfähigeȱTeilleistungenȱ(unbundling).ȱ Positiveȱ Anreizeȱ bestehenȱ imȱ Hinblickȱ aufȱ eineȱ Senkungȱ derȱ Kostenȱ proȱ EinzelleisȬ tung.ȱ Wegenȱ derȱ Dynamikȱ desȱ technischenȱ Fortschrittsȱ istȱesȱ inȱ derȱ Praxisȱ allerdingsȱ nichtȱmöglich,ȱdassȱdieȱPreiseȱfürȱEinzelleistungenȱdieȱtatsächlichenȱKostenȱderȱArztȬ praxisȱwiderspiegeln.ȱDieȱPreiseȱwerdenȱdaherȱimȱRegelfallȱvonȱdenȱKostenstrukturenȱ abweichen,ȱauchȱwennȱperiodischȱAnpassungenȱderȱGebührenordnungenȱvorgenomȬ menȱwerden.ȱDadurchȱergibtȱsichȱfürȱdenȱArztȱderȱAnreiz,ȱjeneȱLeistungenȱbevorzugtȱ zuȱerbringen,ȱbeiȱdenenȱdieȱPreiseȱrelativȱhöherȱsindȱalsȱdieȱKostenȱ(creamȱskimming).ȱ Dabeiȱ handeltȱ esȱ sichȱ vorȱ allemȱ umȱ geräteintensiveȱ Leistungen,ȱ daȱ hierȱ derȱ mediziȬ nischȬtechnischeȱFortschrittȱbesondersȱausgeprägtȱist.ȱȱ Diesemȱ Verhaltenȱ kannȱ durchȱ eineȱ Leistungskomplexvergütungȱ entgegengewirktȱ werden.ȱ Leistungskomplexeȱ findenȱ sichȱ inȱ Managedȱ Careȱ alsȱ Vergütungȱ fürȱ beiȬ spielsweiseȱ dieȱ präȬȱ undȱ postnatalenȱ Versorgungsleistungenȱ einerȱ Geburtshelferinȱ oderȱ dieȱ Operationskostenȱ einesȱArztes,ȱ einschließlichȱ derȱ postoperativenȱ Nachsorgeȱ (Bodenheimer/Grumbachȱ 1994).ȱ Dadurchȱ wirdȱ dieȱAusdehnungȱ derȱ Einzelleistungenȱ beiȱderȱBehandlungȱeinesȱFallsȱbegrenzt.ȱDieserȱAnsatzȱwirdȱauchȱbeiȱderȱanhaltendenȱ Diskussionȱ derȱ Neugestaltungȱ desȱ Vergütungssystemsȱ inȱ Deutschlandȱ diskutiert.ȱ Esȱ verbleibtȱ jedochȱ einȱ Gestaltungsspielraumȱ zwischenȱ denȱ Leistungskomplexen.ȱ Auchȱ bestehtȱhierȱdieȱGefahr,ȱwieȱbeiȱjederȱpauschaliertenȱVergütung,ȱdassȱzuȱwenigeȱLeisȬ tungenȱproȱBehandlungȱerbrachtȱwerden.ȱ BeiȱeinerȱEinzelleistungsvergütungȱmitȱgedeckeltenȱBudgetsȱwirdȱderȱAnreiz,ȱunnötiȬ geȱ Leistungenȱ zuȱ erbringen,ȱ reduziert,ȱ weilȱ eineȱ ungerechtfertigteȱ Ausweitungȱ derȱ LeistungenȱmitȱhöherenȱKostenȱverbundenȱist,ȱohneȱdassȱamȱEndeȱdieȱErlöseȱsteigen.ȱ Esȱkannȱjedochȱeinȱ„Hamsterradeffekt“ȱentstehen.ȱD.ȱh.ȱinȱErwartungȱmöglicherȱlineaȬ rerȱAbwertungenȱderȱPreise,ȱwerdenȱmehrȱLeistungenȱerbracht,ȱinȱderȱHoffnung,ȱdassȱ dieȱ Kollegenȱ sichȱ zurückhaltenȱ werdenȱ (strategischesȱ Verhalten).ȱ Vonȱ Bedeutungȱ istȱ beiȱ dieserȱ Regelungȱ auchȱ dieȱ Größeȱ derȱ Ärztegruppe.ȱ Istȱ sieȱ zuȱ klein,ȱ werdenȱ dieȱ KrankheitsrisikenȱderȱVersichertenȱnichtȱausreichendȱgepoolt.ȱEineȱzufälligeȱHäufungȱ vonȱ Patientenȱ mitȱ schwerenȱ Erkrankungenȱ führtȱ zuȱ einerȱ frühenȱ Ausschöpfungȱ desȱ Budgets.ȱIstȱsieȱdagegenȱzuȱgroß,ȱkenntȱderȱeinzelneȱArztȱdieȱanderenȱamȱBudgetȱbeȬ teiligtenȱÄrzteȱnichtȱmehrȱundȱesȱentstehtȱkeinȱGruppendruckȱzuȱeffizientemȱVerhalȬ ten.ȱ ȱ 150

Vergütungsformen für Ärzte

ErfolgsorientierteȱVergütungȱ WieȱdieȱbereitsȱmehrfachȱerwähnteȱUntersuchungȱvonȱGoldȱetȱal.ȱ(1995)ȱergebenȱhat,ȱ gingenȱbeiȱetwaȱdreiȱViertelȱderȱHMOsȱundȱknappȱderȱHälfteȱderȱPPOsȱinȱdieȱcapitaȬ tionȬVergütungȱ vorȱ allemȱ vonȱ Primärärztenȱ auchȱ erfolgsorientierteȱ Kriterienȱ ein,ȱ dieȱ sowohlȱ anȱ denȱ wirtschaftlichenȱ Erfolgȱ alsȱ auchȱ anȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ Versorgungȱ anȬ knüpfen.ȱ DerȱArztȱ erhältȱ dadurchȱ überȱ dieȱ Grundvergütungȱ hinausȱ zusätzlicheȱ EinȬ künfte.ȱGenerellȱkannȱfestgehaltenȱwerden,ȱdassȱleistungsorientierteȱVergütungȱdasȱinȱ denȱ USAȱ momentanȱ einesȱ derȱ amȱ intensivstenȱ diskutiertenȱ Themengebieteȱ imȱ GeȬ sundheitsmanagementȱ istȱ (Fisherȱ 2006;ȱ Sageȱ 2006;ȱ Birkmeyerȱ 2006;ȱ Casto/Laymanȱ 2006;ȱDoranȱetȱal.ȱ2006;ȱDudleyȱ2005;ȱGosdenȱetȱal.ȱ2002;ȱTelekiȱ2006ȱundȱinsbesondereȱ InstituteȱofȱMedicineȱ2006ȱ).ȱ DieȱKonstruktionȱeinerȱerfolgsorientiertenȱVergütungsformȱsetztȱdieȱKlärungȱvonȱvierȱ Fragenȱvoraus:ȱErstensȱistȱzuȱdefinieren,ȱwasȱunterȱeinemȱ„Erfolg“ȱ(performance)ȱderȱ ärztlichenȱ Tätigkeitȱ zuȱ verstehenȱ istȱ (medizinischerȱ Erfolgȱ und/oderȱ wirtschaftlicherȱ Erfolg),ȱzweitensȱsindȱIndikatorenȱzurȱMessungȱdesȱErfolgsȱ(Erfolgsindikatoren)ȱzuȱ entwickeln,ȱ drittensȱ sindȱ dieseȱ durchȱ einȱ Punktesystemȱ (scores)ȱ zuȱ gewichtenȱ undȱ viertensȱschließlichȱsindȱdieȱPunkteȱinȱGeldȱzuȱbewertenȱ(Kongstvedtȱ2001c).ȱȱ Wirȱ beschränkenȱ unsȱ hierȱ aufȱ eineȱ Diskussionȱ derȱ aufȱ denȱ Prozessȱ derȱ GesundheitsȬ versorgungȱbezogenenȱErfolgsindikatoren.ȱ Erfolgsindikatorenȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ müssen,ȱ nebenȱ formalenȱ EigenschafȬ tenȱ wieȱ Transparenz,ȱ Vollständigkeit,ȱ Widerspruchsfreiheit,ȱ zweiȱ konstitutiveȱ EigenȬ schaftenȱ aufweisen:ȱ Sieȱ solltenȱ inȱ einerȱ engenȱ Beziehungȱ zumȱ Gesundheitsergebnis,ȱ d.ȱh.ȱderȱVerbesserungȱdesȱGesundheitsstatusȱstehenȱ(Validität)ȱundȱsieȱmüssenȱdurchȱ denȱ Leistungserbringerȱ kontrolliertȱ werdenȱ können.ȱ DieseȱAnforderungenȱ sindȱ insoȬ fernȱ schwierigȱ zuȱ erfüllen,ȱ alsȱ dassȱ dasȱ Gesundheitsergebnisȱ nichtȱ nurȱ vonȱ denȱ AnȬ strengungenȱdesȱLeistungserbringers,ȱsondernȱauchȱvonȱderȱcomplianceȱdesȱPatientenȱ abhängt.ȱDarausȱergibtȱsichȱeinȱgrundlegenderȱKonfliktȱbeiȱderȱKonstruktionȱgesundȬ heitsbezogenerȱ Erfolgsindikatoren.ȱ Jeȱ engerȱ dieȱ Indikatorenȱ mitȱ demȱ GesundheitserȬ gebnisȱverknüpftȱsind,ȱdestoȱwenigerȱsindȱsieȱvomȱLeistungserbringerȱzuȱkontrollierenȱ undȱdestoȱgeringerȱistȱihreȱEignungȱalsȱErfolgsindikatorȱundȱumgekehrt.ȱInȱderȱPraxisȱ wirdȱ diesesȱ Dilemmaȱ dadurchȱ gelöst,ȱ dassȱ meistȱ Prozessindikatorenȱ herangezogenȱ werden,ȱbeiȱdenenȱeineȱBeziehungȱzurȱVeränderungȱdesȱGesundheitsstatusȱderȱPatienȬ tenȱunterstelltȱwirdȱ(ÆȱOutcomesȬForschung).ȱ Dieȱ MCOs,ȱ dieȱ erfolgsorientierteȱ Vergütungsformenȱ anwenden,ȱ habenȱ einȱ breitesȱ SpektrumȱvonȱErfolgsindikatorenȱderȱgesundheitlichenȱVersorgungȱentwickelt,ȱdieȱvorȱ allemȱdenȱErfolgȱderȱärztlichenȱTätigkeitȱnachȱderȱfachlichenȱQualität,ȱderȱEffektivitätȱ undȱderȱPatientenzufriedenheitȱbeurteilenȱ(Goldȱetȱal.ȱ1995).ȱȱ ZurȱEinschätzungȱderȱQualitätȱderȱärztlichenȱTätigkeitȱwirdȱeinȱQualitätsindexȱerstellt,ȱ derȱsichȱausȱmehrerenȱIndikatorenȱderȱProzessqualitätȱzusammensetzt,ȱdieȱsichȱinȱderȱ Regelȱ amȱ HEDISȬIndikatorensystemȱ (ÆȱVertragsgestaltung)ȱ orientieren.ȱ Dieseȱ bezieȬ ȱ

151

2.2

2

Vergütungssysteme

henȱsichȱetwaȱaufȱdurchgeführteȱFrüherkennungsuntersuchungenȱwieȱdenȱProzentsatzȱ vonȱFrauenȱüberȱ45,ȱbeiȱdenenȱeineȱMammografieȱdurchgeführtȱwurde,ȱdenȱProzentȬ satzȱ vonȱ Bluthochdruckpatienten,ȱ derenȱ Bluthochdruckȱ unterȱ Kontrolleȱ istȱ oderȱ denȱ ProzentsatzȱvonȱDiabetespatienten,ȱbeiȱdenenȱdieȱAugenȱregelmäßigȱkontrolliertȱwurȬ den.ȱ Fürȱ dieȱ Versorgungȱ vonȱ Kindernȱ kannȱ derȱ Erfolgȱ anȱ Indikatorenȱ wieȱ demȱ ProȬ zentsatzȱ derȱ Kinderȱ imȱ Alterȱ vonȱ 5ȱJahren,ȱ dieȱ eineȱ Vollimmunisierungȱ habenȱ oderȱ demȱ Prozentsatzȱ derȱ Kinder,ȱ beiȱ denenȱ dieȱ SehȬȱ bzw.ȱ Hörfähigkeitȱ kontrolliertȱ wird,ȱ gemessenȱwerden.ȱȱ Weitereȱ Erfolgsindikatorenȱ beziehenȱ sichȱ aufȱ dieȱ Breiteȱ desȱ Versorgungsangebotsȱ (SpektrumȱderȱBehandlungsverfahren,ȱÖffnungszeitenȱderȱPraxis,ȱFortbildungsaktiviȬ täten,ȱ Computervernetzung)ȱ sowieȱ aufȱ Inanspruchnahmedatenȱ wieȱ Ausgabenȱ fürȱ Krankenhaustage,ȱSpezialistenȱoderȱNotaufnahmenȱ(Hanchakȱetȱal.ȱ1996).ȱ NebenȱobjektivenȱErfolgsȬȱundȱErgebnisbeurteilungenȱfindenȱsubjektiveȱBeurteilungenȱ seitensȱ derȱ behandeltenȱ Patientenȱ statt,ȱ dieȱ durchȱ Befragungenȱ (surveys)ȱ ermitteltȱ werden.ȱInȱregelmäßigenȱAbständenȱwirdȱvonȱdenȱPatientenȱdieȱempfundeneȱBehandȬ lungsqualitätȱerfragtȱundȱinȱdieȱBewertungȱderȱärztlichenȱBehandlungȱeinbezogen.ȱȱ DieȱerfolgsorientierteȱVergütungȱkannȱsichȱaufȱdenȱeinzelnenȱArztȱoderȱdasȱÄrztekolȬ lektivȱ beziehenȱ oderȱ einȱ Mischsystemȱ ausȱ beidenȱ Regelungenȱ darstellenȱ (BodenheiȬ mer/Grumbachȱ1996).ȱGrundlageȱderȱarztbezogenenȱErfolgshonorareȱsindȱindividuelleȱ qualityȱreviews,ȱz.ȱB.ȱinȱFormȱdesȱproviderȱassessmentsȱfürȱPrimärärzte.ȱJedenȱMonatȱ oderȱjedesȱQuartalȱerfolgtȱeineȱPrüfungȱderȱBehandlungȱ einigerȱnachȱZufallȱerfassterȱ Patienten,ȱ derenȱAktenȱ anhandȱ vonȱ Behandlungsleitlinienȱ fürȱ bestimmteȱ ErkrankunȬ genȱwieȱAsthma,ȱDiabetesȱoderȱBluthochdruckȱgeprüftȱundȱausgewertetȱwerden.ȱDieȱ Erfolgsvergütungȱ desȱ Ärztekollektivsȱ setztȱ dagegenȱ mehrȱ aufȱ gruppeninterneȱ KonȬ trollmechanismen,ȱ dieȱ sichȱ einerseitsȱ aufȱ dieȱ Kontrolleȱ desȱ Überweisungsverhaltens,ȱ andererseitsȱaufȱdieȱkontinuierlicheȱEntwicklungȱundȱBeachtungȱvonȱqualitätssichernȬ denȱMaßnahmenȱbeziehen.ȱȱ Beurteilungȱ EsȱgibtȱwenigȱArgumente,ȱdieȱgegenȱeineȱstärkereȱLeistungsorientierungȱbeiȱderȱVerȬ gütungȱ ärztlicherȱ Leistungenȱ sprechen.ȱ Mehrȱ Leistungsorientierungȱ istȱ lediglichȱ einȱ weitererȱMosaiksteinȱinȱderȱ„Normalisierung“ȱdesȱGesundheitssystems.ȱAberȱesȱmüsȬ senȱauchȱBesonderheitenȱberücksichtigtȱwerden.ȱ ZwischenȱärztlichemȱHandelnȱundȱdemȱErfolgȱderȱBehandlungȱbestehtȱhäufigȱeinȱeherȱ schwachȱ ausgeprägter,ȱ bzw.ȱ erstȱ langfristigȱ wirksamerȱ Zusammenhang.ȱ Dasȱ giltȱ vorȱ allemȱ fürȱ primärärztlicheȱ Behandlungenȱ undȱ chronischeȱ Erkrankungen,ȱ daȱ hierȱ dieȱ complianceȱ desȱ Patientenȱ undȱ dieȱ sonstigenȱ Bestimmungsfaktorenȱ derȱ Gesundheitȱ (Lebensstil,ȱUmwelt)ȱeinenȱgroßenȱEinflussȱhaben.ȱEsȱistȱdaherȱschwierig,ȱdieȱerzieltenȱ Ergebnisseȱ einesȱ Arztesȱ vonȱ jenenȱ Faktorenȱ abzugrenzen,ȱ dieȱ nichtȱ seinerȱ Kontrolleȱ unterliegen.ȱZudemȱmüssen,ȱumȱeineȱVergleichbarkeitȱdesȱärztlichenȱErfolgsȱherstellenȱ ȱ 152

Vergütungsformen für Ärzte

zuȱ können,ȱ dieȱ unterschiedlichenȱ Fallstrukturenȱ derȱ Praxenȱ berücksichtigtȱ werden.ȱ Dasȱ istȱ mitȱ zusätzlichenȱ Verwaltungskostenȱ verbunden.ȱ Daherȱ wirdȱ dieȱ erfolgsorienȬ tierteȱ Vergütungȱ nurȱ eineȱ vonȱ mehrerenȱ Komponentenȱ einesȱ umfassendenȱ VergüȬ tungssystemsȱseinȱkönnen.ȱJeȱgrößerȱjedochȱderȱAnteilȱderȱErfolgskomponenteȱanȱderȱ Gesamtvergütungȱist,ȱdestoȱstärkerȱsindȱdieȱAnreizeȱfürȱeineȱerfolgsorientierteȱVersorȬ gung.ȱVoraussetzungȱfürȱdieȱAkzeptanzȱseitensȱderȱÄrzteȱistȱdabei,ȱdassȱderȱErfolgȱaufȱ QualitätsindikatorenȱundȱaufȱderȱZufriedenheitȱderȱPatientenȱbasiertȱ(Grumbachȱetȱal.ȱ 1998).ȱȱ Außerdemȱ sollteȱ nichtȱ unberücksichtigtȱ bleiben,ȱ dassȱ sämtlicheȱ erfolgsorientierteȱ Vergütungssystemeȱ dasȱ Verhältnisȱ zwischenȱ Arztȱ undȱ Patientenȱ erheblichȱ tangierenȱ (Gallagherȱetȱal.ȱ2001)ȱundȱerheblichȱPotenzialȱzurȱStörungȱdesȱVerhaltensȱbeinhalten.ȱ Dieȱ wesentlichenȱ Stärkenȱ undȱ Schwächenȱ derȱ Vergütungsformenȱ fürȱ ärztlicheȱ LeisȬ tungenȱ sindȱ amȱ Endeȱ diesesȱ Kapitelsȱ nochȱ einmalȱ inȱ einerȱ Übersichtȱ zusammengeȬ stellt.ȱ Fallstudieȱ11:ȱPerformancebasierteȱVergütungȱvonȱÄrzten/Ärztenetzwerkenȱentwickeltȱ vonȱderȱIntegratedȱHealthcareȱAssociationȱinȱWalnutȱCreek,ȱKalifornienȱ Einȱ umfassenderȱ Ansatzȱ fürȱ performancebasierteȱ Vergütungȱ vonȱ Ärztenȱ istȱ vonȱ derȱ IntegratedȱHealthcareȱAssociationȱ(IHA)ȱentwickeltȱworden.ȱDieȱIHAȱistȱeineȱgemeinȬ schaftlicheȱ Führungsgruppeȱ kalifornischerȱ Healthȱ Plans,ȱ Versorgungssysteme,ȱ AkaȬ demiker,ȱ Arbeitgeber,ȱ Konsumentenȱ undȱ Repräsentantenȱ derȱ pharmazeutischenȱ InȬ dustrieȱ(Janusȱ2003).ȱ Ausgangslageȱ ImȱJuliȱ2000ȱgründeteȱdieȱIHAȱeineȱArbeitsgruppe,ȱumȱeineȱinnovativeȱundȱeinheitliȬ cheȱ Vergütungsstrategieȱ fürȱ dokumentierteȱ Performanceȱ vonȱ Ärztenetzwerkenȱ inȱ Kalifornienȱ zuȱ entwickeln.ȱ Imȱ Septemberȱ 2001ȱ erreichteȱ dieȱ IHAȱ einenȱ wesentlichenȱ MeilensteinȱdesȱProjektesȱalsȱsechsȱgroßeȱundȱinȱdieȱArbeitsgruppeȱinvolvierteȱHealthȱ Plansȱ–ȱAetna,ȱBlueȱCrossȱofȱCalifornia,ȱBlueȱShieldȱofȱCalifornia,ȱCIGNA,ȱHealthȱNet,ȱ andȱ PacifiCareȱ–ȱ zustimmten,ȱ dieȱ zweiȱ maßgeblichenȱ Prinzipienȱ derȱ Initiativeȱ zuȱ unȬ terstützen:ȱ (1)ȱ einȱ einheitlichesȱ Systemȱ performancebasierterȱ Maßgrößenȱ fürȱ ÄrzteȬ gruppenȱundȱ(2)ȱfinanzielleȱAnreize,ȱdieȱaufȱderȱfestgestelltenȱPerformanceȱbasieren.ȱ Zieleȱ DieȱüberragendeȱZielsetzungȱdesȱ„PayȱforȱPerformance“ȱ(P4P)ȱProjektesȱbestehtȱdarin,ȱ einenȱPraxisfallȱfürȱdieȱPerformanceȱvonȱÄrztenetzwerkenȱbasierendȱaufȱeinemȱüberȬ zeugendenȱ Anreizsystem,ȱ dasȱ signifikanteȱ Qualitätsverbesserungenȱ bewirkt,ȱ zuȱ entȬ wickeln.ȱ

ȱ

153

2.2

2

Vergütungssysteme

Grundsätzeȱ DieȱEntwicklungȱdesȱP4PȬKonzeptesȱwirdȱmaßgeblichȱbestimmtȱdurchȱdieȱfolgendenȱ Aspekte:ȱ

DieȱgegenwärtigenȱVergütungssystemeȱbelohnenȱwederȱQualitätȱnochȱPerformanȬ ce.ȱ

Reportȱ Cardsȱ bezüglichȱ Performanceȱ–ȱ verbreitetȱ vonȱ Regulierungsinstanzen,ȱAkȬ kreditierungsinstitutionenȱ undȱ Verbraucherschutzorganisationenȱ–ȱ beschränkenȱ sichȱinȱderȱRegelȱaufȱHealthȱPlansȱundȱnichtȱaufȱLeistungserbringer.ȱ

HealthȱPlansȱentwickelnȱvereinzeltȱihreȱeigenenȱReportȱCardsȱinȱBezugȱaufȱÄrzteȬ netzwerke.ȱDiesesȱVorgehenȱführtȱzuȱnichtȱvergleichbarenȱDatenȱundȱVerwirrungȱ inȱderȱÖffentlichkeit.ȱ Alsȱ Folgeȱ dieserȱ Gegebenheitenȱ basiertȱ dasȱ P4PȬKonzeptȱ aufȱ denȱ folgendenȱ KernbeȬ dingungen:ȱ

Schaffungȱ einesȱ einheitlichenȱ Systemsȱ vonȱ Maßgrößen,ȱ umȱ dieȱ Performanceȱ vonȱ Ärztenetzwerkenȱzuȱmessen.ȱ

ZuteilungȱsignifikanterȱRessourcen,ȱumȱdieȱerbrachteȱPerformanceȱzuȱbelohnen.ȱ DieȱSchlüsselfaktorenȱvonȱP4Pȱsind:ȱ

Eineȱ balancedȱ scorecard,ȱ dieȱ Patientenzufriedenheitȱ undȱ klinischeȱ Maßgrößenȱ umfasst,ȱwährendȱgleichzeitigȱkontinuierlicheȱVerbesserungen/Änderungenȱinȱdenȱ Maßenȱmöglichȱsind.ȱ

VeröffentlichungȱderȱErgebnisseȱ Dieȱ Möglichkeitȱ fürȱ alleȱÄrztegruppen,ȱ vonȱ Performanceverbesserungenȱ vonȱ Jahrȱ zuȱJahrȱzuȱprofitieren.ȱ Dieȱ Kraftȱ derȱ P4PȬInitiativeȱ liegtȱ inȱ ihrerȱ Eigendynamikȱ („powerȱ ofȱ multiples“).ȱ EinȬ heitlicheȱ Maßstäbeȱ erleichternȱ Ärztenetzwerken,ȱ ihreȱ Anstrengungenȱ zuȱ fokussierenȱ undȱDatenȱweiterzuleiten.ȱVerbesserungenȱwerdenȱdeshalbȱbeiȱallenȱÄrztenetzwerkenȱ einheitlichȱausfallen.ȱDarüberȱhinausȱhabenȱÄrztenetzwerkeȱdieȱMöglichkeit,ȱmaßgebȬ licheȱundȱvielseitigeȱfinanzielleȱBelohnungenȱzuȱerhalten,ȱdaȱdieȱverschiedenenȱHealthȱ PlansȱAnreizsystemeȱbasierendȱaufȱdenselbenȱKriterienȱanbieten.ȱ Obwohlȱ dieȱ Zeitȱ fürȱ dieȱ umfassendeȱ Implementierungȱ einerȱ P4PȬInitiativeȱ reifȱ ist,ȱ mussȱmitȱeinemȱlangenȱundȱkomplexenȱProzessȱgerechnetȱwerden.ȱDasȱLeitungskomiȬ teeȱ undȱ dieȱ technischeȱ Arbeitsgruppeȱ entwickelnȱ gegenwärtigȱ dieȱ PerformancemaßȬ größen,ȱdie:ȱ

ȱ 154

Vergütungsformen für Ärzte

gemeinschaftlichȱkreiertȱsindȱundȱInputȱvonȱHealthȱPlansȱundȱvonȱmedizinischenȱ DirektorenȱvonȱÄrztenetzwerken,ȱWissenschaftlernȱundȱanderenȱExpertenȱbeinhalȬ ten.ȱ

angemessenȱausgeglichenȱsindȱundȱdieȱfolgendeȱGewichtungȱberücksichtigen:ȱ –ȱklinischeȱMaßgrößenȱ–ȱ50%,ȱ –ȱPatientenzufriedenheitȱ–ȱ40%ȱundȱ –ȱInformationstechnologie/Infrastrukturinvestitionenȱ–ȱ10%.ȱ

evolutionistischȱstrukturiertȱsindȱundȱdasȱjeweilsȱbesteȱSystemȱderȱbestenȱMaßgröȬ ßenȱenthalten.ȱ Dieȱ klinischenȱ Maßgrößenȱ reflektierenȱ dieȱ gegenwärtigenȱ HEDISȬKriterienȱ inȱ Bezugȱ aufȱ Diseaseȱ Managementȱ (Asthma,ȱ Diabetesȱ undȱ Herzkreislauferkrankungen)ȱ undȱ Präventionȱ(BrustkrebsȬȱundȱGebärmutterhalskrebsvorsorgeȱsowieȱKinderimpfungen).ȱ Jederȱ teilnehmendeȱ Healthȱ Planȱ wirdȱ eigenständigeȱ Entscheidungenȱ überȱ dieȱ Quelleȱ undȱ dieȱ Höheȱ derȱ performancebasiertenȱ Zahlungenȱ treffen.ȱ Dieȱ Ressourcenȱ werdenȱ ausȱ folgendenȱQuellenȱ kommen:ȱ (1)ȱvonȱ zukünftigenȱ Prämiensteigerungen;ȱ (2)ȱdurchȱ Reallokationȱ vonȱ bereitsȱ fürȱ Qualitätssteigerungsprogrammeȱ vorgesehenenȱ Budgets;ȱ (3)ȱdurchȱEinsparungȱvonȱfürȱKopfpauschalenȱvorgesehenenȱZahlungen.ȱ DieȱIHAȱdringtȱdarauf,ȱdassȱHealthȱPlansȱsignifikanteȱBonuszahlungenȱ anbieten,ȱumȱ einenȱmaximalenȱEffektȱzuȱerzielen,ȱaberȱesȱgibtȱkeineȱMinimalbedingungen.ȱ Ergebnisseȱ Daȱ dieȱ praktischeȱ Anwendungȱ desȱ P4PȬKonzeptesȱ erstȱ imȱ Jahrȱ 2003ȱ begonnenȱ habtȱ undȱdieȱerstenȱHealthȱPlanȬZahlungenȱerstȱMitteȱ2004,ȱbasierendȱaufȱdenȱErgebnissenȱ vonȱ 2003,ȱ erfolgenȱ werden,ȱ könnenȱ gegenwärtigȱ nochȱ keineȱ quantifizierbarenȱ ErgebȬ nisseȱ angegebenȱ werden.ȱ Dieȱ IHAȱ gehtȱ aberȱ davonȱ aus,ȱ dassȱ bisȱ zuȱ 100ȱMillionenȱ$ȱ oderȱmehrȱimȱerstenȱJahrȱanȱÄrztenetzeȱbasierendȱaufȱPerformanceergebnissenȱausgeȬ zahltȱ werden.ȱ Eineȱ einheitlicheȱ scorecard,ȱ dieȱ Patientenzufriedenheitȱ undȱ klinischeȱ Maßgrößenȱ umfasst,ȱ wirdȱ fürȱ jedesȱ Ärztenetzwerkȱ entwickeltȱ undȱ veröffentlicht.ȱ LangfristigȱwerdenȱdieȱMaßgrößenȱundȱBereicheȱerweitertȱundȱdamitȱauchȱdieȱzugeȬ teiltenȱBudgetsȱerhöht.ȱ Beurteilungȱ WennȱdieȱP4PȬInitiativeȱerfolgreichȱimplementiertȱwird,ȱkönnenȱalleȱStakeholderȱeinenȱ erheblichenȱ undȱ messbarenȱ Nutzenȱ ausȱ ihrerȱ Unterstützungȱ undȱ Teilnahmeȱ anȱ derȱ P4PȬInitiativeȱziehen.ȱ Konsumentenȱ

Öffentlichȱ verfügbareȱ Informationȱ unterstütztȱ eineȱ informationsgestützteȱ EntȬ scheidungsfindung.ȱ ȱ

155

2.2

2

Vergütungssysteme

EinheitlicheȱscorecardsȱreduzierenȱVerwirrung.ȱ Eineȱ verbesserteȱ Gesundheitsversorgungȱ impliziertȱ einenȱ erhöhtenȱ GesundheitsȬ status.ȱ Ärztegruppenȱ

BelohnungȱfürȱInvestitionenȱinȱQualitätssteigerungenȱ KapitalȱfürȱinformationstechnologischeȱundȱinfrastrukturelleȱMaßnahmenȱ öffentlicheȱAnerkennungȱ langfristigȱgesündereȱPatientenȱ IndividuelleȱÄrzteȱ

individualisiertesȱFeedbackȱ BenchmarkingȱvisȬàȬvisȱKollegenȱ persönlicheȱAnerkennungȱundȱfinanzielleȱAnreizeȱ StolzȱinȱBezugȱaufȱverbesserteȱmedizinischeȱVersorgungȱ Arbeitgeberȱ

realeȱMaßgrößenȱfürȱdieȱUnterscheidungȱvonȱLeistungserbringernȱ QualitätsverbesserungenȱalsȱquidȱproȱquoȱfürȱPrämiensteigerungenȱ ReduktionȱverlorenerȱArbeitstageȱ gesündereȱAngestellteȱ HealthȱPlansȱ

SystemverbesserungenȱaufȱLeistungserbringerebeneȱ verbessertesȱVerhandlungsklimaȱmitȱArbeitgebernȱbezüglichȱPrämienerhöhungenȱ positivesȱöffentlichesȱImageȱ verbesserteȱGesundheitsversorgungȱfürȱgegenwärtigeȱundȱzukünftigeȱMitgliederȱ SomitȱhandeltȱesȱsichȱumȱeineȱklassischeȱwinȬwinȬSituation.ȱ

ȱ 156

Vergütungsformen für stationäre Leistungen

2.3

Vergütungsformen für stationäre Leistungen

InȱAnlehnungȱanȱdieȱGrundformenȱderȱVergütungȱlassenȱsichȱauchȱfürȱstationäreȱLeisȬ tungenȱ grundsätzlichȱ folgendeȱ Vergütungsformenȱ unterscheiden:ȱ dieȱ Kopfpauschale,ȱ dieȱFallpauschale,ȱdieȱTagespauschale,ȱdieȱLeistungskomplexvergütung,ȱdieȱEinzelleisȬ tungsvergütung,ȱ dieȱ Erstattungȱ derȱ Faktorkostenȱ undȱ dieȱ erfolgsorientierteȱ VergüȬ tung.ȱȱ HMOsȱvergütenȱdieȱVertragskrankenhäuser,ȱwieȱeineȱBefragungȱergebenȱhatȱ(Knightȱ 1998),ȱnachȱTagespauschalenȱ(perȱdiem)ȱinȱrundȱ90%ȱderȱHMOs,ȱnachȱFallpauschalenȱ (caseȱrate)ȱinȱ49%ȱderȱHMOs,ȱnachȱKopfpauschalenȱ(capitation)ȱinȱ36%ȱderȱHMOsȱundȱ nachȱ Einzelleistungenȱ aufȱ derȱ Basisȱ vonȱ IstȬKostenȱ (charges)ȱ inȱ 70%ȱ derȱ HMOs.27ȱ ErgebnisorientierteȱVergütungenȱfürȱstationäreȱLeistungenȱwerdenȱmitȱdiesenȱGrundȬ formenȱ kombiniert.ȱ Auchȱ hierȱ wirdȱ wiederȱ deutlich,ȱ dassȱ inȱ derȱ Regelȱ verschiedeneȱ Vergütungssystemeȱ kombiniertȱ eingesetztȱ werden.ȱ Dieseȱ Heterogenitätȱ derȱ VergüȬ tungsstrukturenȱ kannȱ alsȱ Charakteristikumȱ desȱ amerikanischenȱ Gesundheitssystemsȱ undȱ auchȱ wohlȱ alsȱ eineȱ derȱ zentralenȱ Schwachstellenȱ betrachtetȱ werden.ȱ Wirȱ beȬ schränkenȱunsȱimȱFolgendenȱaufȱdieȱKopfpauschale,ȱdieȱTagespauschale,ȱdieȱFallpauȬ schale,ȱdasȱKostenerstattungsprinzipȱsowieȱdieȱerfolgsorientierteȱVergütung.28ȱ GrundsätzlichȱgibtȱesȱinternationalȱeinenȱsehrȱstarkenȱTrendȱhinȱzurȱleistungsorientierȬ tenȱ Vergütung.ȱ Dieserȱ istȱ primärȱ darinȱ begründet,ȱ dassȱ dieȱ Qualitätsunterschiedeȱ immerȱstärkerȱinȱdenȱFokusȱderȱBehandlungȱgelangenȱundȱauchȱdasȱGesundheitsweȬ sen,ȱ respektiveȱ Teileȱ davon,ȱ immerȱ mehrȱ alsȱ eineȱ „normale“ȱ Dienstleistungsbrancheȱ verstandenȱwird.ȱ

Capitationȱȱ Demȱ Krankenhausȱ wirdȱ beiȱ dieserȱ Vergütungsformȱ vonȱ derȱ MCOȱ eineȱ monatlicheȱ oderȱ jährlicheȱ Pauschaleȱ proȱ Kopfȱ fürȱ dieȱ Versorgungȱ derȱ Versichertenȱ mitȱ stationärȱ undȱambulantȱerbrachtenȱLeistungenȱdesȱKrankenhausesȱgezahlt.ȱDieȱPauschaleȱistȱsoȱ zuȱkalkulieren,ȱdassȱsieȱdieȱerwartetenȱKostenȱproȱVersichertenȱdeckt.ȱImȱAllgemeinenȱ wirdȱ dieȱ Pauschaleȱ daherȱ auchȱ wieȱ beiȱ derȱärztlichenȱ Vergütungȱ nachȱAlterȱ undȱ GeȬ schlechtȱderȱVersichertenȱdifferenziert.ȱWieȱdieȱStudieȱvonȱSanofiȱAventisȱ(2006)ȱergeȬ benȱ hat,ȱ verwendenȱ vorȱ allemȱ NetworkȬHMOsȱ dieseȱ Vergütungsformȱ fürȱ KrankenȬ häuser.ȱ Engȱ verwandtȱ mitȱ derȱ Kopfpauschaleȱ istȱ dieȱ Vergütungȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ einesȱ (KopfȬ)Budgets,ȱdasȱdemȱKrankenhausȱi.ȱd.ȱR.ȱfürȱeinȱJahrȱzurȱVerfügungȱgestelltȱwird.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 27ȱ Mehrfachnennungenȱ warenȱ möglich.ȱ Zuȱ beachtenȱ ist,ȱ dassȱ dieȱ abgerechnetenȱ stationärenȱ

LeistungenȱimȱRegelfallȱnichtȱdieȱKostenȱderȱärztlichenȱLeistungenȱenthalten,ȱdaȱdieȱÄrzteȱinȱ amerikanischenȱKrankenhäusernȱzuȱ90%ȱBelegärzteȱsind,ȱdieȱgesondertȱvergütetȱwerden.ȱ 28ȱ Zurȱ Darstellungȱ undȱ Beurteilungȱ derȱ Einzelleistungsvergütungȱ undȱ derȱ LeistungskomplexȬ vergütungȱvgl.ȱdieȱÆȱVergütungsformenȱfürȱÄrzte.ȱ

ȱ

157

2.3

2

Vergütungssysteme

DasȱBudgetȱistȱdannȱeinfachȱdasȱProduktȱausȱdenȱerwartetenȱKostenȱproȱKopfȱundȱderȱ Zahlȱ derȱ Versicherten,ȱ derenȱ Versorgungȱ dasȱ Krankenhausȱ vertraglichȱ zugesagtȱ hat.ȱ AuchȱdasȱKrankenhausbettȱkannȱalsȱBemessungsgrundlageȱgewähltȱwerden,ȱdaȱjaȱmitȱ derȱ Kopfpauschaleȱ genauȱ genommenȱ dieȱ Vorhaltungȱ vonȱ Krankenhauskapazitätenȱ vergütetȱwird.ȱHierȱmietetȱdieȱMCOȱgleichsamȱdasȱKrankenhausbettȱ(Leasingmodell,ȱ vgl.ȱKongstvedtȱ2001b).ȱȱ DieȱcapitationȱverlagertȱdasȱRisikoȱvonȱBelegungsschwankungenȱundȱÄnderungenȱinȱ derȱPatientenstrukturȱ(caseȱmix)ȱaufȱdasȱKrankenhaus.ȱUnterȱderȱVoraussetzung,ȱdassȱ dieȱzuȱversorgendeȱVersichertenpopulationȱnichtȱzuȱkleinȱistȱundȱihrȱMorbiditätsrisikoȱ gutȱ kalkulierbarȱ ist,ȱ bietetȱ dieȱ capitationȱ demȱ Krankenhausȱ allerdingsȱ einȱ geringeresȱ Finanzierungsrisikoȱ alsȱ FallȬȱundȱ Tagespauschalenȱ an.ȱ Derȱ Grundȱ istȱdarinȱ zuȱ sehen,ȱ dassȱinȱAnbetrachtȱderȱhohenȱFixkostenȱeinesȱKrankenhausesȱ(70–80%ȱderȱGesamtkosȬ ten)ȱ eineȱ belegungsunabhängigeȱ Pauschaleȱ vonȱ Vorteilȱ ist.ȱ Jeȱ höherȱ derȱ FixkostenanȬ teil,ȱ destoȱ größerȱ istȱ derȱ relativeȱ Vorteilȱ dieserȱ Vergütungsformȱ (Gapenskiȱ 1998).ȱ Umȱ dasȱ Krankenhausȱ dennochȱ vorȱ Katastrophenfällenȱ zuȱ schützen,ȱ kannȱ eineȱ stopȱ lossȬ Regelungȱvorgesehenȱwerden.ȱ Beurteilungȱ DasȱKrankenhausȱhatȱbeiȱdieserȱVergütungsformȱAnreize,ȱkostengünstigȱzuȱwirtschafȬ tenȱundȱdieȱVerweildauerȱniedrigȱzuȱhalten.ȱAußerdemȱwerdenȱambulantȱkostengünsȬ tigerȱzuȱerbringendeȱLeistungenȱgegenüberȱstationärenȱLeistungenȱbevorzugt.ȱFernerȱ wirdȱ dieȱ Kontinuitätȱ derȱ Versorgungȱ gefördert,ȱ weilȱ einȱ finanziellesȱ Interesseȱ desȱ KrankenhausesȱanȱPräventionsȬȱundȱRehabilitationsmaßnahmenȱbesteht.ȱȱ Grundsätzlichȱ kannȱ festgehaltenȱ werden:ȱ Jeȱ stärkerȱ dasȱ Versorgungsmanagementȱ chronischȱ Krankerȱ imȱ Vordergrundȱ stehtȱ undȱ wenigerȱ dieȱAkutversorgungȱ undȱ hierȱ insbesondereȱdieȱVersorgungȱ komplexerȱ undȱaufwendigerȱEinzelfälle,ȱdestoȱgeeigneȬ terȱistȱcapitation.ȱDieȱklassischeȱAkutversorgung,ȱz.ȱB.ȱeineȱLebertransplantation,ȱsollteȱ alsȱeinzelneȱLeistungȱ(feeȱforȱserviceȱoderȱDRG`sȱmitȱleistungsorientierterȱKomponenȬ te)ȱvergütetȱwerden.ȱ Esȱgeltenȱaberȱ–ȱwennȱauchȱdurchȱdieȱGrößeȱeinesȱKrankenhausesȱeingeschränktȱ–ȱdieȱ gleichenȱEinschränkungenȱwieȱsieȱbeiȱderȱVergütungȱvonȱambulantenȱLeistungenȱüberȱ capitationȱhervorgehobenȱwurden.ȱSoȱgiltȱauchȱhier,ȱdassȱdieȱVergütungȱmitȱcapitationȱ ratesȱsichȱnichtȱinȱdemȱMaßeȱdurchgesetztȱhat,ȱwieȱmanȱesȱvorȱeinigenȱJahrenȱerwartetȱ hätte.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ istȱdiesȱ darinȱ begründet,ȱ dassȱ Krankenhäuserȱ nichtȱ dieȱ VersiȬ cherungsfunktionȱ übersehenȱ könnenȱ undȱ dasȱ dieȱ capitationȱ ratesȱ derartȱ aggressivȱ gedrücktȱ wurden,ȱ dassȱ sieȱ nichtȱ mehrȱ kostendeckendȱ warenȱ undȱ dieȱ Krankenhäuserȱ entsprechendȱdieȱVerträgeȱauflösenȱmussten.ȱ

ȱ

ȱ 158

Vergütungsformen für stationäre Leistungen

Tagespauschaleȱ Dieȱ Tagespauschaleȱ (perȱ diem)ȱ vergütetȱ denȱ Tagȱ einesȱ Krankenhausaufenthalts,ȱ unȬ abhängigȱ vonȱ denȱtatsächlichenȱKostenȱproȱ Tag.ȱDieȱPauschaleȱkannȱjedochȱdifferenȬ ziertȱ sein,ȱ umȱ demȱ unterschiedlichenȱ Ressourcenaufwandȱ Rechnungȱ zuȱ tragen:ȱ Stattȱ einenȱ gleichenȱ Satzȱ proȱ Tagȱ zuȱ vergüten,ȱ kannȱ dieserȱ mitȱ derȱ Verweildauerȱ sinkenȱ (degressiverȱ Satz),ȱ weilȱ mitȱ derȱ Verweildauerȱ auchȱ dieȱ Behandlungskostenȱ proȱ Tagȱ abnehmen.ȱ Ebensoȱ kannȱ derȱ Satzȱ nachȱ Abteilungenȱ differenziertȱ werdenȱ oderȱ nachȱ derȱ Artȱ derȱ erbrachtenȱ Krankenhausleistung,ȱ indemȱ unterschiedlicheȱ Sätzeȱ fürȱ dieȱ HotelleistungenȱundȱdieȱmedizinischȬpflegerischenȱLeistungenȱvergütetȱwerden.ȱ ZuȱdifferenzierenȱsindȱTagespauschalenȱnachȱderȱArtȱdesȱKrankenhausesȱundȱderȱsichȱ darausȱ ergebendenȱ unterschiedlichenȱ Fallstruktur.ȱ Grundlageȱ derȱ Differenzierungȱ istȱ dieȱBildungȱvonȱGruppenȱgleichartigerȱKrankenhäuser.ȱDieseȱsindȱsoȱzuȱbilden,ȱdassȱ Kostenunterschiedeȱ innerhalbȱ derȱ Gruppeȱ nurȱ nochȱ durchȱ WirtschaftlichkeitsunterȬ schiedeȱ bedingtȱ sindȱ undȱ nichtȱ etwaȱ durchȱ Unterschiedeȱ inȱ derȱ Fallstrukturȱ oderȱ imȱ Aufgabenspektrum.ȱ Derȱ jeweiligenȱ Gruppeȱ kannȱ dannȱ dieȱ gleicheȱ Tagespauschaleȱ zugeordnetȱ werden.ȱ Inȱ denȱ USAȱ geschiehtȱ dieȱ Gruppenbildungȱ–ȱ ähnlichȱ wieȱ imȱ Krankenhausbetriebsvergleichȱ inȱ derȱ Bundesrepublikȱ–ȱ durchȱ denȱ Vergleichȱ mitȱ denȱ KrankenhäusernȱgleicherȱArt,ȱderȱpeerȱgroupȱ(Carterȱetȱal.ȱ1994).ȱȱ DasȱKrankenhausȱhatȱbeiȱderȱTagespauschaleȱeinenȱAnreiz,ȱdieȱKostenȱproȱTagȱniedrigȱ zuȱhalten,ȱnichtȱdagegenȱdieȱVerweildauerȱundȱdieȱFallzahl.ȱDieseȱTendenz,ȱdieȱZahlȱ derȱKrankenhaustageȱauszudehnen,ȱkannȱdurchȱeineȱBudgetierungȱbegrenztȱwerden.ȱ EsȱgiltȱfolgendeȱBeziehung:ȱȱ ȱ

Budgetȱ=ȱTagespauschaleȱxȱgepl.ȱFallzahlȱxȱgepl.ȱdurchschnittl.ȱVerweildauerȱ

Dasȱ Budgetȱ einerȱ Periodeȱ istȱ dasȱ Produktȱ ausȱ derȱ Fallpauschaleȱ undȱ derȱ Zahlȱ derȱ Krankenhaustage,ȱ dieȱ ihrerseitsȱ einȱ Produktȱ ausȱ derȱ geplantenȱ Fallzahlȱ undȱ derȱ geȬ plantenȱ durchschnittlichenȱ Verweildauerȱ sind.ȱ Dieȱ Tagespauschaleȱ sollȱ dieȱ geplantenȱ KostenȱproȱTagȱdecken.ȱDieȱKostenȱsetzenȱsichȱausȱdenȱvariablenȱKosten,ȱdieȱsichȱmitȱ derȱZahlȱderȱTageȱverändern,ȱundȱdenȱfixenȱKosten,ȱdieȱunverändertȱbleibenȱzusamȬ men.ȱDasȱKrankenhausȱhatȱalsoȱeinenȱAnreiz,ȱinȱderȱRechnungsperiodeȱdieȱKostenȱproȱ TagȱunterȱdieȱgeplantenȱKostenȱzuȱsenkenȱ(Wirtschaftlichkeitseffekt).ȱ Ohneȱ Budgetbegrenzungȱ hatȱ dasȱ Krankenhausȱ beiȱ einerȱ Vergütungȱ nachȱ TagespauȬ schalenȱ einȱ Interesse,ȱ dieȱ Fallzahlȱ zuȱ erhöhen,ȱ daȱ dannȱ zwarȱ dieȱ variablenȱ Kostenȱ steigen,ȱ dieȱ fixenȱ Kostenȱ hingegenȱ konstantȱ bleiben.ȱ Dieȱ Kostenȱ proȱ Tagȱ sinkenȱ alsoȱ (Fixkostendegression),ȱ währendȱ dieȱ Tagespauschaleȱ konstantȱ bleibt.ȱ Esȱ entstehtȱ einȱ Erlösüberschuss.ȱDieserȱEffektȱistȱnochȱausgeprägterȱbeiȱeinerȱAusdehnungȱderȱdurchȬ schnittlichenȱ Verweildauer,ȱ indemȱ dieȱ Fallstrukturȱ entsprechendȱ gesteuertȱ wirdȱ (LangliegerȱstattȱKurzlieger)ȱoderȱdieȱEntlassungstermineȱgenerellȱverschobenȱwerden.ȱ Dennȱ eineȱ Ausdehnungȱ derȱ Verweildauerȱ verringertȱ dieȱ Kostenȱ proȱ Tagȱ nichtȱ nurȱ

ȱ

159

2.3

2

Vergütungssysteme

aufgrundȱ derȱ Fixkostendegression,ȱ sondernȱ weilȱ auchȱ mitȱ derȱ Verweildauerȱ dieȱ vaȬ riablenȱKostenȱproȱTagȱabnehmen.ȱ DieȱEinführungȱeinesȱBudgetsȱsollȱdieseȱunerwünschtenȱEffekteȱbegrenzen.ȱTretenȱamȱ Endeȱ derȱ Rechnungsperiodeȱ zwischenȱ demȱ vereinbartenȱ Budgetȱ undȱ denȱ tatsächliȬ chenȱ Kostenȱ Defiziteȱ auf,ȱ weilȱ unwirtschaftlichȱ gearbeitetȱ wurdeȱ oderȱ dieȱ KrankenȬ haustageȱ höherȱ alsȱ geplantȱ sind,ȱ mussȱ dasȱ Krankenhausȱ dieseȱ Mehrkostenȱ tragen.ȱ Überschüsseȱdagegenȱkannȱesȱbehalten.ȱInȱdiesemȱFallȱträgtȱdasȱKrankenhausȱfolglichȱ dasȱfinanzielleȱRisikoȱvonȱUnwirtschaftlichkeitenȱundȱBelegungsänderungen.ȱȱ Beurteilungȱ Dasȱ Krankenhausȱ hatȱ beiȱ einerȱ Tagespauschaleȱ einȱ Interesse,ȱ dieȱ Kostenȱ proȱ Tagȱ zuȱ reduzieren.ȱ Dochȱ bestehtȱ ohneȱ Budgetierungȱ einȱAnreiz,ȱ dieȱ Krankenhaustageȱ durchȱ eineȱ Erhöhungȱ derȱ Fallzahlȱ undȱ derȱ durchschnittlichenȱ Verweildauerȱ auszudehnen.ȱ DaȱdieȱTagespauschaleȱkonstantȱist,ȱsteigtȱderȱErlös,ȱwährendȱdieȱKostenȱproȱTagȱweȬ genȱ desȱ Fixkostendegressionseffektsȱ sinken.ȱ Mitȱ steigenderȱ Verweildauerȱ sinkenȱ zuȬ demȱ auchȱ dieȱ variablenȱ Kostenȱ proȱ Tag.ȱ Dieseȱ Effekteȱ könnenȱ durchȱ eineȱ degressiveȱ TagespauschaleȱoderȱeineȱBudgetierungȱderȱKostenȱteilweiseȱkontrolliertȱwerden,ȱdochȱ bestehenȱ hierȱ Problemeȱ derȱ Feinsteuerungȱ aufgrundȱ derȱ Informationsasymmetrieȱ zugunstenȱ desȱ Krankenhauses.ȱ D.ȱh.ȱ derȱ Leistungsfinanziererȱ verfügtȱ nichtȱ überȱ dieȱ genauen,ȱ fürȱ eineȱ Ausgestaltungȱ desȱ degressivenȱ Pflegesatzesȱ undȱ denȱ BudgetausȬ gleichȱ erforderlichenȱ Kenntnisseȱ derȱ Kostenstruktur.ȱ Wichtigstesȱ Kontrollinstrumentȱ istȱdaherȱdasȱÆȱutilizationȱreview.ȱGenerellȱkannȱfestgehaltenȱwerden,ȱdassȱTagespauȬ schalen,ȱmitȱAusnahmeȱinȱderȱPsychiatrie,ȱmassivȱanȱBedeutungȱverlorenȱhaben,ȱdaȱsieȱ erheblicheȱNachteileȱaufweisenȱundȱnurȱsehrȱgeringeȱVorteileȱbesitzen.ȱ

Fallpauschaleȱ(DRG)ȱ Beiȱderȱ Fallpauschaleȱ (caseȱ rate)ȱ istȱ derȱ einzelneȱ FallȱdieȱBezugsbasisȱ derȱ Vergütung.ȱ WegenȱderȱgroßenȱUnterschiedeȱimȱBehandlungsaufwandȱistȱesȱbeiȱderȱKonstruktionȱ einesȱ aufȱ Fallpauschalenȱ beruhendenȱ Vergütungssystemsȱ erforderlich,ȱ dieȱ FallpauȬ schaleȱzuȱdifferenzieren.ȱDabeiȱkönnenȱverschiedeneȱKriterienȱherangezogenȱwerden:ȱ dieȱArtȱderȱKrankheitȱnachȱderȱHauptdiagnose,ȱdieȱSchwereȱderȱErkrankungȱbzw.ȱdieȱ zuȱ erwartendenȱ Komplikationen,ȱ dasȱ Stadiumȱ derȱ Erkrankung,ȱ dieȱ Artȱ derȱ BehandȬ lung,ȱdasȱAlterȱoderȱdasȱGeschlechtȱderȱPatienten.ȱ Umȱzuȱvermeiden,ȱdassȱbeiȱeinerȱzuȱgroßenȱDifferenzierungȱletztlichȱjedemȱEinzelfallȱ eineȱ Pauschaleȱ zuzuordnenȱ wäre,ȱ wasȱ hoheȱ Verwaltungskostenȱ implizierenȱ würdeȱ undȱeinemȱKostenerstattungsprinzipȱgleichkäme,ȱsindȱdieȱPatientenȱnachȱGruppenȱzuȱ klassifizieren.ȱ Dabeiȱ istȱ dieȱ genaueȱ Definitionȱ undȱAbgrenzungȱ homogenerȱ Gruppenȱ wichtig,ȱweilȱnurȱsoȱeineȱeindeutigeȱZuordnungȱeinesȱEinzelfallsȱzurȱFallgruppeȱmögȬ lichȱist.ȱNebenȱeinerȱgroßenȱklinischenȱÄhnlichkeitȱderȱFälleȱistȱauchȱeinȱgleichȱhoherȱ Ressourcenverbrauchȱzuȱbeachten.ȱȱ ȱ 160

Vergütungsformen für stationäre Leistungen

Dieȱ klinischeȱÄhnlichkeitȱ derȱ Fälleȱ kannȱ einmalȱ dadurchȱ gewährleistetȱ sein,ȱ dassȱ beiȱ derȱ Differenzierungȱ derȱ Gruppenȱ nachȱ Diagnosenȱ einȱ KrankheitenklassifikationsȬ systemȱzugrundeȱgelegtȱwirdȱwieȱetwaȱdieȱICDsȱ(InternationalȱClassificationȱofȱDiseaȬ ses),ȱeinȱKlassifikationssystem,ȱdasȱperiodischȱdurchȱdieȱWeltgesundheitsorganisationȱ überarbeitetȱ wird.ȱ Eineȱ Differenzierungȱ kannȱ zumȱ anderenȱ nachȱ derȱ Behandlungȱ vorgenommenȱwerden,ȱetwaȱnachȱderȱArtȱderȱOperationȱaufȱderȱGrundlageȱderȱinterȬ nationalenȱKlassifikationȱderȱProzedurenȱundȱMethodenȱinȱderȱMedizinȱ(ICPM).29ȱȱ InȱeinemȱweiterenȱSchrittȱsindȱdannȱdieȱmöglichenȱFälleȱinȱeinerȱGruppeȱzusammenȬ zufassen,ȱ dieȱ denȱ gleichenȱ Ressourcenaufwandȱ haben,ȱ sodassȱ ihnenȱ eineȱ einheitlicheȱ Fallpauschaleȱ zugeordnetȱ werdenȱ kann.ȱ Dieȱ Berechnungȱ desȱ relativenȱ RessourcenȬ aufwandsȱ („Gewichte“)ȱ kannȱ entwederȱ aufȱ statistischenȱ Durchschnittswertenȱ derȱ Kostenȱ basierenȱ oderȱ aufȱ vonȱ Expertenȱ ermittelten,ȱ sichȱ anȱ optimalenȱ BehandlungsȬ pfadenȱ orientierendenȱ Sollkosten.30ȱ Istkostenbezogeneȱ Werteȱ habenȱ allerdingsȱ denȱ Nachteil,ȱdassȱsieȱbestehendeȱUnwirtschaftlichkeitenȱfortschreiben.ȱȱ Eineȱ besondereȱ Bedeutungȱ alsȱ fallorientierteȱ Vergütungsformȱ inȱ MCOsȱ nehmenȱ aufȱ DRGsȱ(DiagnosisȱRelatedȱGroups)ȱbasierendeȱFallpauschalenȱein.ȱBeiȱdenȱDRGsȱhanȬ deltȱesȱ sichȱ umȱ einȱ diagnoseorientiertesȱ Klassifikationssystem,ȱdasȱ nebenȱ derȱ HauptȬ diagnoseȱauchȱdasȱVorliegenȱvonȱNebenerkrankungenȱundȱKomplikationen,ȱdasȱAlterȱ derȱ Patientenȱ sowieȱ dieȱ Behandlungsartȱ (operativȱ oderȱ konservativ)ȱ berücksichtigtȱ (Fetterȱ etȱ al.ȱ 1980;ȱ zuȱ DRGsȱ inȱ Deutschlandȱ vgl.ȱ Düllingsȱ etȱ al.ȱ 2001;ȱ Fischerȱ 2004;ȱ Günster/Mansky/Repschlägerȱ 2004;ȱ Klauber/Robra/Schellschmidtȱ 2004;ȱ Böckerȱ etȱ al.ȱ 2001).ȱUrsprünglichȱalsȱInstrumentȱzurȱmedizinischenȱDokumentationȱundȱQualitätsȬ sicherungȱgedacht,ȱwurdeȱesȱzunächstȱalsȱfallbasierteȱVergütungsformȱ mitȱ468ȱDRGsȱ fürȱ MedicareȬPatientenȱ angewendetȱ undȱ dannȱ zunehmendȱ auchȱ vonȱ MCOsȱ überȬ nommenȱundȱerweitertȱ(Carterȱetȱal.ȱ1994).ȱ DieȱGewichteȱfürȱdieȱDRGȬbasiertenȱFallpauschalenȱwerdenȱaufȱBasisȱvonȱstatistischenȱ Durchschnittswertenȱ kalkuliert,ȱ denenȱ imȱ Wesentlichenȱ dieȱ Verweildauerȱ zugrundeȱ liegt.ȱDabeiȱnehmenȱdieȱeinzelnenȱLeistungserbringerȱfürȱihrȱSystemȱKorrekturenȱvorȱ (Carterȱ etȱ al.ȱ1994).ȱ Dieȱ Preiseȱ fürȱ dieȱ Fallpauschalenȱ werdenȱ nachȱ unterschiedlichenȱ Verfahrenȱ ermitteltȱ undȱ variierenȱ nachȱ Regionenȱ undȱ Krankenhaustypȱ (Carterȱ etȱ al.ȱ 1994).ȱGegenȱdasȱfinanzielleȱRisiko,ȱdassȱeinȱFallȱdieȱGrenzverweildauerȱüberschreitetȱ oderȱ außerordentlichȱ hoheȱ Fallkostenȱ verursacht,ȱ istȱ dasȱ Krankenhausȱ dadurchȱ gesiȬ chert,ȱdassȱesȱdannȱnachȱTagespauschalenȱabrechnenȱkannȱbzw.ȱeinenȱTeilȱderȱKostenȬ überschreitungenȱ erstattetȱ bekommt.ȱ Somitȱ trägtȱ dasȱ Krankenhausȱ nurȱ dasȱ Risikoȱ innerhalbȱeinerȱvorabȱdefiniertenȱBandbreite.ȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 29ȱ Beideȱ Klassifikationssystemeȱ liegenȱ denȱ Fallpauschalenȱ fürȱ Krankenhausleistungenȱ inȱ derȱ

Bundesrepublikȱzugrunde.ȱ 30ȱ Einȱ Beispielȱ dafürȱ istȱ dasȱ aufȱ Behandlungspfadenȱ (patientȱ managementȱ paths)ȱ beruhendeȱ

KlassifikationssystemȱderȱPatientȱManagementȱCategoriesȱ(Youngȱ1991).ȱ

ȱ

161

2.3

2

Vergütungssysteme

Beurteilungȱ DRGȬbasierteȱ Fallpauschalenȱ bietenȱ einenȱ Anreizȱ zurȱ wirtschaftlichenȱ MittelverwenȬ dung,ȱ insbesondereȱ zuȱ einerȱ geringerenȱ Inanspruchnahmeȱ vonȱ diagnostischenȱ HilfsȬ leistungenȱundȱzuȱeinerȱVerkürzungȱderȱVerweildauerȱproȱFall.ȱDieȱdamitȱverbundeȬ nenȱEinsparungenȱkönnenȱbeiȱeinzelnenȱDiagnosekategorien,ȱwieȱz.ȱB.ȱRückenleiden,ȱ erheblichȱseinȱ(Sumner/Morelandȱ1995).ȱ Einȱ Problemȱ istȱ dieȱ Zuordnungȱ vonȱ Patientenȱ mitȱ Mehrfacherkrankungen,ȱ dieȱ wieȱ bereitsȱmehrfachȱangesprochenȱeineȱwesentlicheȱVersorgungsherausforderungȱdarstelȬ len,ȱweilȱdieȱDRGsȱaufȱderȱEinordnungȱnachȱHauptdiagnosenȱbasieren.ȱDieȱFehlerrateȱ liegtȱ hierȱ rechtȱ hochȱ (Hsiaȱ etȱ al.ȱ 1992).ȱ Engȱ damitȱ verbundenȱ istȱ dasȱ Problemȱ desȱ upgradings,ȱ d.ȱh.ȱ Patientenȱ werdenȱ inȱ höherȱ vergüteteȱ Fallgruppenȱ eingeordnet,ȱ wasȱ dieȱ kaumȱ vermeidbarenȱ Unschärfenȱ derȱ Fallgruppendefinitionȱ ermöglichtȱ (DRGȬ creep).ȱ Auchȱ istȱ dieȱ Risikoselektionȱ vonȱ Patientenȱ (creamȱ skimming)ȱ nichtȱ auszuȬ schließen,ȱwennȱkostenintensiveȱFälleȱabgewiesenȱoderȱüberwiesenȱwerden,ȱweilȱihreȱ Behandlungskostenȱ voraussichtlichȱ nichtȱ durchȱ dieȱ Fallpauschaleȱ gedecktȱ werden.ȱ Fernerȱ bestehtȱ dieȱ Gefahr,ȱ dassȱ Patientenȱ frühzeitigȱ entlassenȱ werden,ȱ nurȱ umȱ alsȱ neuerȱFallȱwiederȱaufgenommenȱzuȱwerden.ȱDasȱProblemȱderȱunangemessenenȱÜberȬ weisungenȱ istȱ insbesondereȱ fürȱ Universitätsklinikenȱ bedeutend.ȱ Alsȱ SupramaximalȬ versorgungȱwerdenȱsieȱgrundsätzlichȱmitȱdemȱProblemȱkonfrontiertȱsein,ȱeinenȱüberȬ durchschnittlichenȱcaseȱmixȱaufzuweisenȱundȱdurchȱdasȱDRGȬSystemȱunangemessenȱ vergütetȱ zuȱ werden.ȱ Entsprechendȱ werdenȱ imȱ australischenȱ DRGȬSystemȱ erheblichȱ BereicheȱausȱderȱDRGȬVergütungssystematikȱherausgenommen.ȱ Kritischȱ wirdȱ vorȱ allemȱ dieȱ Verminderungȱ derȱ Qualitätȱ gesehen,ȱ etwaȱ beiȱ einerȱ zuȱ frühzeitigenȱEntlassungȱdesȱPatientenȱ(„quickerȱandȱsicker“)ȱoderȱdurchȱdasȱUnterlasȬ senȱnotwendigerȱTherapien.ȱDamitȱkannȱauchȱeineȱKostenverlagerungȱinȱandereȱVerȬ sorgungssystemeȱ (ambulanteȱ Versorgung,ȱ PflegeȬȱ undȱ Versorgungseinrichtungen)ȱ verbundenȱ sein.ȱ Deshalbȱ istȱ beiȱ diesemȱ Vergütungssystemȱ einȱ ÆȱCaseȱ Managementȱ undȱeinȱconcurrentȱreviewȱ(Æȱutilizationȱreview)ȱnotwendig.ȱ Außerdemȱmussȱbedachtȱwerden,ȱdassȱdieȱVerkürzungȱderȱVerweildauerȱdieȱBelegungȱ verringert,ȱsodassȱdasȱKrankenhausȱversuchenȱwird,ȱdieȱFallzahlȱzuȱerhöhen,ȱumȱdieȱ inȱeinemȱKrankenhausȱhohenȱFixkostenȱzuȱdecken.ȱBeiȱeinerȱFallpauschaleȱbestehtȱalsoȱ dieȱTendenz,ȱdieȱZahlȱderȱPatientenȱ–ȱinsbesondereȱsolcherȱmitȱeinerȱkurzenȱVerweilȬ dauerȱ–ȱ auszuweiten.ȱ Diesesȱ Risikoȱ kannȱ inȱ Managedȱ Careȱ durchȱ dasȱ preadmissionȱ reviewȱ(Æȱutilizationȱreview)ȱkontrolliertȱwerden.ȱAuchȱdieȱEinbindungȱinȱeinȱBudgetȱ kannȱdieȱFallzahlexpansionȱbegrenzen.ȱȱ ImȱGegensatzȱzurȱTagespauschaleȱistȱeineȱaufȱFallpauschalenȱbasierendeȱVergütungsȬ formȱmitȱhöherenȱVerwaltungskostenȱfürȱdasȱKrankenhausȱundȱdieȱMCOȱverbundenȱ (Durchführungȱ undȱ Überwachungȱ derȱ Einstufungȱ derȱ Patienten).ȱ Dieȱ KontrollfunkȬ tionȱ kannȱ aberȱ u.ȱU.ȱ ohneȱ zusätzlicheȱ Kostenȱ imȱ Rahmenȱ desȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ oderȱdesȱÆȱCaseȱManagementsȱwahrgenommenȱwerden.ȱ ȱ 162

Vergütungsformen für stationäre Leistungen

Kostenerstattungssystemȱȱ Imȱ Kostenerstattungssystemȱ werdenȱ dieȱ demȱ einzelnenȱ Krankenhausȱ entstandenenȱ Kostenȱ erstattet.ȱ Dasȱ finanzielleȱ Risikoȱ liegtȱ beiȱ dieserȱ Vergütungsformȱ vollständigȱ beimȱ Leistungsfinanzierer.ȱ Daherȱ istȱ esȱ erforderlich,ȱ dieȱAngemessenheitȱ derȱ Kostenȱ durchȱKostenȬȱundȱLeistungsnachweiseȱzuȱkontrollieren.ȱȱ DasȱKrankenhausȱhatȱhierȱkeineȱAnreize,ȱwirtschaftlichȱzuȱproduzieren.ȱImȱGegenteil,ȱ daȱ Schlendrianȱ einȱ Kostenbestandteilȱ derȱ Leistungserbringungȱ ist,ȱ bestehtȱ sogarȱ einȱ InteresseȱanȱderȱAusweitungȱderȱKosten.ȱDasȱInteresseȱdesȱManagementsȱrichtetȱsichȱ zwangsläufigȱ wenigerȱ darauf,ȱ Kostenȱ zuȱ vermeidenȱ alsȱ sieȱ nachzuweisenȱ undȱ zuȱ rechtfertigen.ȱEineȱKontrolleȱderȱangemessenenȱKostenȱistȱaberȱschwierig,ȱweilȱKostenȱ keineȱ objektiveȱ Größeȱ sind,ȱ sondernȱ einemȱ gestalterischenȱ Spielraumȱ unterliegenȱ (ÆȱEinleitung).ȱWennȱalleȱKostenȱerstattetȱwerden,ȱbestehtȱallerdingsȱeinȱAnreiz,ȱteureȱ medizintechnischeȱInnovationenȱeinzuführen.ȱȱ Beurteilungȱ Aufgrundȱ derȱ dargestelltenȱ negativenȱ Anreizstrukturenȱ verliertȱ dasȱ KostenerstatȬ tungssystemȱ inȱ Managedȱ Careȱ zunehmendȱ anȱ Bedeutung.ȱ Esȱ kannȱ primärȱ alsȱ Reliktȱ traditionellerȱ Versorgungssystemeȱ betrachtetȱ werden.ȱ Nichtȱ destoȱ trotzȱ gibtȱ esȱ BereiȬ che,ȱwoȱKostenerstattungȱdurchausȱsinnvollȱseinȱkann.ȱDiesȱistȱprimärȱdieȱVersorgungȱ imȱBereichȱderȱexperimentellenȱMedizinȱundȱinȱausgewähltenȱLeistungsberechnungenȱ derȱ Supramaximalversorgung.ȱ Hierȱ sindȱ andereȱ Vergütungssystematikenȱ schlichtȱ aufgrundȱdesȱinnovativenȱCharaktersȱderȱLeistungenȱnichtȱsinnvollȱeinzusetzen.ȱ

ErfolgsorientierteȱVergütungȱ Dieȱ Modelleȱ erfolgsorientierterȱ Vergütungȱ fürȱ Krankenhäuserȱ unterscheidenȱ sichȱ durchȱ dieȱ unterschiedlicheȱBetonungȱ derȱ Erfolgsindikatoren,ȱ wieȱ Kongstvedtȱ (2001b)ȱ ermitteltȱ hat.ȱ Inȱ einemȱ vonȱ ihmȱ untersuchtenȱ Modellȱ erhältȱ dasȱ Krankenhausȱ eineȱ erfolgsorientierteȱVergütung,ȱdieȱanȱdreiȱVariablenȱgeknüpftȱist:ȱanȱdieȱZufriedenheitȱ derȱPatientenȱmitȱdenȱDienstleistungenȱ(aufgrundȱvonȱBefragungenȱderȱPatientenȱundȱ Ärzte),ȱ anȱ dieȱ medizinischeȱ Versorgungȱ (Komplikationsraten,ȱ WiedereinweisungsraȬ ten,ȱdurchschnittlicheȱVerweildauerȱu.ȱa.)ȱundȱanȱVerwaltungsindikatorenȱ(UnterstütȬ zungȱ desȱ ÆȱCaseȱ Managements,ȱ Existenzȱ einesȱ elektronischenȱ Datenaustauschs).ȱ Inȱ einemȱanderenȱModellȱerhältȱdasȱKrankenhausȱAnreizeȱdurchȱdieȱErfüllungȱbestimmȬ terȱklinischerȱProzesskriterien.ȱWeitereȱIndikatorenȱsindȱhierȱBeschwerdenȱderȱPatienȬ ten.ȱ InȱeinemȱweiterenȱModell,ȱüberȱdasȱHanchakȱetȱal.ȱ(1996)ȱberichten,ȱsindȱIndikatorenȱ derȱ Effektivitätȱ (Häufigkeitȱ vonȱ Kaiserschnittoperationen,ȱ Komplikationsraten),ȱ derȱ Wirtschaftlichkeitȱ (Verweildauer)ȱ undȱ derȱ Servicequalität,ȱgemessenȱ durchȱ BefragunȬ genȱderȱPatientenȱundȱihrerȱeinweisendenȱÄrzte,ȱgewähltȱworden.ȱGeradeȱausȱKaliforȬ ȱ

163

2.3

2

Vergütungssysteme

nienȱ kommenȱ sehrȱ erfolgreicheȱ Konzepte,ȱ dieȱ aberȱ nurȱ einenȱ kleinenȱ Teilȱ (2%)ȱ derȱ Vergütungȱerfolgsorientiertȱvergütenȱ(Schauffler/Brown/Milsteinȱ1999).ȱ Beurteilungȱ Payȱ forȱ Performanceȱ fürȱ Krankenhausleistungenȱ istȱ inȱ denȱ Vereinigtenȱ Staatenȱ einerȱ derȱwesentlichenȱ„Megatrends“ȱderȱletztenȱJahre.ȱFürȱdieȱBeurteilungȱderȱerfolgsorienȬ tiertenȱ Vergütungȱ vonȱ Krankenhausleistungenȱ geltenȱ imȱ Wesentlichenȱ dieȱ gleichenȱ Argumente,ȱ dieȱ bereitsȱ fürȱ dieȱ ärztlicheȱ Vergütungȱ angeführtȱ wurden.ȱ Umȱ dieȱ VerȬ gleichbarkeitȱderȱKrankenhäuserȱherzustellen,ȱmussȱihreȱunterschiedlicheȱFallstrukturȱ undȱihrȱjeweiligesȱAufgabenspektrumȱberücksichtigtȱwerden.ȱDieȱErgebnisindikatorenȱ sindȱ daherȱ umȱ dieseȱEinflüsseȱ zuȱ bereinigenȱ (Hanchakȱ etȱ al.ȱ 1996).ȱ Wegenȱ derȱ KomȬ plexitätȱ vonȱ stationärenȱ Leistungenȱ undȱ denȱ Unterschiedenȱ imȱ Aufgabenspektrumȱ sindȱdieseȱVerfahrenȱaufwendigerȱalsȱbeiȱambulantenȱLeistungen.ȱAndererseitsȱdürfteȱ dieȱ Zurechnungȱ derȱ vomȱ Krankenhausȱ erzieltenȱ Ergebnisseȱ beiȱ derȱ PatientenversorȬ gungȱ einfacherȱ sein,ȱ daȱ dasȱ Krankenhausȱ währendȱ desȱ stationärenȱ Aufenthaltsȱ eineȱ bessereȱ Kontrolleȱ überȱ denȱ Versorgungsprozessȱ ausübenȱ kannȱ alsȱ derȱ Arztȱ inȱ derȱ ambulantenȱVersorgung.ȱ

2.4

Fazit

EinerȱFeinsteuerungȱdesȱVerhaltensȱdurchȱVergütungssystemeȱsindȱGrenzenȱgesetzt.ȱJeȱ pauschalierterȱ dieȱ Vergütungȱ ausgestaltetȱ ist,ȱ destoȱ größerȱ sindȱ dieȱ Anreize,ȱ dieȱ PaȬ tientenȱnachȱihremȱRisikoȱauszuwählen,ȱkeineȱausreichendeȱVersorgungȱzuȱerbringenȱ undȱKostenȱzuȱverlagern.ȱInnovationenȱwerdenȱnurȱeingeführt,ȱwennȱsieȱeindeutigȱdieȱ DiagnoseȬȱundȱBehandlungskostenȱsenken.ȱJeȱmehrȱdieȱVergütungȱandererseitsȱaufȱdieȱ tatsächlichȱ erbrachtenȱ Leistungenȱ abstellt,ȱdestoȱ größerȱ istȱ derȱAnreiz,ȱmehrȱ LeistunȬ genȱalsȱnotwendigȱzuȱerbringenȱundȱAnstrengungenȱzuȱKostensenkungenȱzuȱvernachȬ lässigen.ȱ Derȱ empirischeȱ Befundȱ zuȱ denȱ Effektenȱ derȱ Vergütungssystemeȱ istȱ nichtȱ eindeutig.ȱ BislangȱliegenȱnurȱwenigeȱUntersuchungenȱvor.ȱSieȱzeigenȱeinerseits,ȱdassȱpauschalierȬ teȱ Vergütungsformenȱ dieȱ Inanspruchnahmeȱ vonȱ Leistungenȱ reduzierenȱ könnenȱ (Stearnsȱ etȱ al.ȱ 1992).ȱ Andererseitsȱ scheinenȱ dieȱ Vergütungsformenȱ imȱ Vergleichȱ zuȱ anderenȱ Einflussfaktorenȱ wieȱ derȱ Risikostrukturȱ derȱ Versichertenȱ oderȱ bestimmterȱ MerkmaleȱderȱÄrzteȱundȱderȱPraxisȱkeinenȱwesentlichenȱEinflussȱaufȱdieȱInanspruchȬ nahmeȱundȱdieȱKostenȱvonȱLeistungenȱzuȱhabenȱ(Conradȱetȱal.ȱ1998).ȱȱ Zurȱ Verhaltenssteuerungȱ sindȱ Vergütungssystemeȱ daherȱ nichtȱ ausreichend.ȱ Sieȱ müsȬ senȱergänztȱwerdenȱdurchȱweitereȱInstrumenteȱdesȱManagedȱCareȱwieȱVerfahren,ȱdieȱ eineȱ richtigeȱ Auswahlȱ derȱ Leistungserbringerȱ sichernȱ (Æȱselektiveȱ Verträge),ȱ durchȱ ȱ 164

Fazit

MaßnahmenȱdesȱÆȱQualitätsmanagementsȱundȱdurchȱdirekteȱKontrollenȱdesȱVerhalȬ tensȱ(Æȱutilizationȱreview).ȱ Esȱ lässtȱ sichȱ aberȱ generellȱ konstatieren,ȱ dassȱ dieȱ MCOsȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ vonȱ zuȱ weitgehendenȱ Risikoverlagerungenȱ wiederȱ abgekommenȱ sind.ȱ Soȱ wichtigȱ undȱ sinnȬ vollȱesȱist,ȱdieȱAnreizsystemeȱzuȱoptimieren,ȱsoȱistȱesȱgleichermaßenȱbedeutend,ȱdabeiȱ AugenmaßȱzuȱbewahrenȱundȱsichȱnichtȱnurȱaufȱkurzfristigeȱZieleȱzuȱkonzentrieren.ȱSoȱ magȱesȱfürȱdenȱManagerȱeinerȱHMOȱkurzfristigȱattraktivȱsein,ȱdieȱcapitationȱrateȱwieȬ derumȱumȱ20%ȱgesenktȱzuȱhaben.ȱLangfristigȱmussȱdiesȱaberȱnichtȱsinnvollȱgewesenȱ sein.ȱ Wennȱ derȱArztȱ oderȱ dasȱ Krankenhausȱ mitȱ denȱ vereinbartenȱ Vergütungenȱ nichtȱ überlebenȱ kann,ȱ istȱ diesȱ auchȱ nichtȱ imȱ Interesseȱ derȱ HMO.ȱ Dasȱ gleicheȱ giltȱ übrigensȱ auchȱ fürȱ dieȱ sehrȱ beliebtenȱ „negotiatedȱ discounts“,ȱ beiȱ denenȱ esȱ primärȱ umȱ „RabattȬ schlachten“ȱgeht.ȱGenerellȱmussȱfestgestelltȱwerden,ȱdassȱdasȱProblemȱderȱoptimalenȱ Vergütungȱ vonȱ Ärztenȱ (vgl.ȱ Robinsonȱ 2001)ȱ nurȱ unzureichendȱ gelöstȱ istȱ undȱ wenigȱ Hoffungȱ besteht,ȱ einȱ Vergütungskonzeptȱ zuȱ entwickeln,ȱ dassȱ allenȱ Ansprüchenȱ geȬ rechtȱwird.ȱ AbschließendȱsindȱdieȱwesentlichenȱVorȬȱundȱNachteileȱallerȱVergütungsformenȱnochȱ einmalȱstichwortartigȱzusammengefasstȱ(s.ȱAbb.ȱ2Ȭ2).ȱ

Abbildungȱ2Ȭ2:ȱVergütungsformenȱimȱVergleichȱ

Allgemeine Gestaltung von Vergütungssystemen Vergütungsform

erwünschter Effekt

unerwünschter Effekt

Gehalt

- Anreiz zur Gesunderhaltung des Patienten

- keine Wirtschaftlichkeitsanreize - Warteschlangen

Kopfpauschale

- Anreiz zur Gesunderhaltung des Patienten - Wirtschaftlichkeitsanreize - geringe Verwaltungskosten

- Risikoselektion - Kostenverlagerung - Qualitätsgefährdung

Fallpauschale

- ohne Anreiz zur Leistungsausweitung - Wirtschaftlichkeitsanreize

- Unterlassen erwünschter Leistungen - upgrading - Kostenverlagerung

Tagespauschale

- Minimierung der Kosten pro Tag

- Ausdehnung der Verweildauer

Leistungskomplex

- kein Anreiz zur Ausweitung von Einzelleistungen

- Inhalte der Leistungen nur durch Zusatzmaßnahmen gesichert

Einzelleistung

- leistungsorientierte Vergütung - produktivitäts- und leistungssteigernd

- unerwünschte Leistungsausweitung - Rosinenpicken, z. B. Bevorzugung von Geräteleistungen

Erstattung der Faktorkosten

- Planungssicherheit für Leistungserbringer - innovationsfördernd

- keine Wirtschaftlichkeitsanreize, Leistungsausweitung

erfolgsorientierte Vergütungsformen

- Qualitätsverbesserung - Arztinteresse und Patienteninteresse sind deckungsgleich

- Messprobleme - hohe Kontrollkosten

ȱ

ȱ

165

2.4

2

Vergütungssysteme

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Fazit

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ȱ

167

2.4

2

Vergütungssysteme

KLAUBER,ȱ J./ROBRA,ȱ B.ȬP./SCHELLSCHMIDT,ȱ H.ȱ (2004),ȱ KrankenhausȬReportȱ 2003ȱ–ȱ Schwerpunkt:ȱGȬDRGȱimȱJahreȱ1,ȱStuttgart,ȱNewȱYorkȱȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCare.ȱWhatȱItȱIsȱandȱHowȱItȱWorks,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001a),ȱ Compensationȱ ofȱ Primaryȱ Careȱ Physiciansȱ inȱ Openȱ Panelȱ Plans,ȱin:ȱKONGSTVEDT,ȱP.ȱR.ȱ(HRSG.),ȱTheȱManagedȱHealthȱCareȱHandbook,ȱGaithersȬ burg,ȱS.ȱ120–146ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001b),ȱ Negotiatingȱ andȱ Contractingȱ withȱ Hospitalsȱ andȱ InstitutiȬ ons,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ Handbook,ȱ Aspen,ȱ Gaithersburg,ȱS.ȱ202ȱȬ214ȱ KONGSTVEDT,ȱP.ȱR.ȱ(2001c),ȱNonȬUtilizationȬBasedȱIncentiveȱCompensationȱforȱPhysiciȬ ans,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ Handbook,ȱ Aspen,ȱ Gaithersburg,ȱS.ȱ166–175ȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(2001),ȱTheȱEndȱofȱManagedȱCare,ȱin:ȱJAMAȱ285ȱ(20),ȱS.ȱ2622–2628ȱ ROBINSON,ȱ J.ȱC./CASALINO,ȱ LPȱ (2001),ȱ Reevaluationȱ ofȱ Capitationȱ Contractingȱ inȱ Newȱ YorkȱAndȱCalifornia,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱJuly/Augustȱ2001,ȱS.ȱ11–19ȱ SANOFIȱ AVENTISȱ (2006),ȱ Managedȱ Careȱ Digestȱ Seriesȱ–ȱ HMOȬPPOȱ Digestȱ forȱ 2006,ȱ Bridgewater/NJȱ SCHAUFFLER,ȱH.ȱH./BROWN,ȱC./MILSTEIN,ȱA.ȱ(1999),ȱRaisingȱtheȱBar:ȱTheȱUseȱofȱPerforȬ manceȱGuaranteesȱbyȱtheȱPacificȱBusinessȱGroupȱonȱHealth,ȱin:ȱHealthȱAffairsȱ18ȱ(2),ȱ S.ȱ134–142ȱ STEARNS,ȱ S.ȱC.ȱ ETȱ AL.ȱ (1992),ȱ Physiciansȱ Responsesȱ toȱ FeeȬforȬserviceȱ andȱ Capitationȱ Payment,ȱin:ȱInquiry,ȱ29,ȱS.ȱ416–425ȱ SUMNER,ȱA.ȱT./MORELAND,ȱC.ȱC.ȱ(1995),ȱTheȱpotentialȱimpactȱofȱdiagnosisȱrelatedȱgroupȱ medicalȱ managementȱ onȱ hospitalȱ Utilizationȱ andȱ profitability,ȱin:ȱ Healthȱ Careȱ ManaȬ gedȱReview,ȱ20,ȱS.ȱ92–100ȱ TELEKI,ȱ S./DAMBERG,ȱ L./PHAM,ȱ C./BERRY,ȱ H.ȱ (2006),ȱ Willȱ financialȱ incentivesȱ stimulateȱ qualityȱimprovement?ȱReactionsȱfromȱfrontlineȱphysicians,ȱAmericanȱJournalȱofȱMediȬ calȱQuality,ȱ21(6),ȱS.ȱ367–374ȱ YOUNG,ȱ W.ȱW.ȱ (1991),ȱ Patientȱ Managementȱ Categories,ȱ in:ȱ NEUBAUER,ȱ G./SIEBEN,ȱ G.ȱ (HRSG.),ȱ Alternativeȱ Entgeltverfahrenȱ inȱ derȱ Krankenhausversorgung,ȱ Bleicher,ȱ GerȬ lingenȱ ȱ

ȱ 168

Gatekeeping

3 3.1

Qualitäts-und Kostensteuerung

Gatekeeping

Grundgedankenȱȱ UnterȱdemȱKonzeptȱdesȱGatekeepingsȱwirdȱverstanden,ȱdassȱjedeȱBehandlungsepisodeȱ mitȱ Ausnahmeȱ vonȱ Notfällenȱ undȱ einigenȱ vorabȱ definiertenȱ Leistungsbereichenȱ mitȱ einemȱBesuchȱbeiȱeinemȱindividuellȱbestimmtenȱAllgemeinarztȱbeginnt.ȱEntsprechendȱ wirdȱauchȱvonȱHausarztmodellenȱgesprochen.ȱDerȱVersicherteȱdelegiertȱdieȱEntscheiȬ dung,ȱobȱdieȱbenötigtenȱLeistungenȱvonȱdiesemȱselberȱerbrachtȱwerden,ȱobȱeinȱFachȬ arztȱ konsultiertȱ werdenȱ sollȱ oderȱ garȱ einȱ Krankenhausaufenthaltȱ notwendigȱ ist,ȱ anȱ seinenȱ Gatekeeper.ȱ Sämtlicheȱ Leistungenȱ werdenȱ somitȱ vonȱ diesemȱ erbrachtȱ oderȱ zumindestȱveranlasst.ȱ DieȱGrundgedankenȱdesȱGatekeepingȬPrinzipsȱsindȱeinfachȱ(Böhlertȱetȱal.ȱ1997a;ȱWaȬ sem/Greß/Hesselȱ2003;ȱWiechmannȱ2003,ȱS.ȱ58).ȱDerȱGatekeeperȱsollȱeinenȱkoordinierȬ tenȱundȱsektorenübergreifendenȱBehandlungsablaufȱsicherstellenȱundȱquasiȱdieȱCleaȬ ringstelleȱ sein.ȱ Alleȱ Behandlungen,ȱ selbsterbrachteȱ oderȱ überwiesene,ȱ laufenȱ überȱ seinenȱTischȱundȱwerdenȱvonȱihmȱkoordiniert.ȱInȱdiesemȱPunktȱübernimmtȱderȱGateȬ keeperȱimȱWesentlichenȱauchȱdieȱFunktionȱeinesȱDiseaseȱManagersȱ(ÆȱDiseaseȱManaȬ gement).ȱDerȱgünstigereȱGatekeeperȱsollȱvorȱdenȱteurerenȱfachärztlichenȱundȱstationäȬ renȱLeistungenȱ„schützen“.ȱFolgendeȱAbbildungȱstelltȱdieȱFunktionenȱdesȱGatekeepersȱ dar.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ1:ȱGatekeepingȬSystemȱ

Leistungserstellung Rückmeldung

Facharzt A Überweisung Erstkontakt

Gatekeeper

Patient

Facharzt B Krankenhaus

Leistungserstellung

Rückmeldung

Leistungserstellung

ȱ ȱ

169

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Gatekeepingȱ istȱ einȱ Paradebeispielȱ derȱ Befürworterȱ vonȱ Managedȱ Careȱ (ZelȬ man/Berensonȱ1998),ȱweilȱesȱdieȱAspekteȱQualitätssteigerungȱdurchȱOptimierungȱderȱ Behandlungsabläufeȱ undȱ Kostensenkungȱ durchȱ Steuerungȱ derȱ Leistungserstellungȱ kombiniert.ȱȱ DasȱKonzeptȱhatȱaberȱweitreichendeȱKonsequenzenȱfürȱdieȱmedizinischeȱLeistungserȬ stellung,ȱdaȱsichȱvorȱallemȱdieȱRolleȱdesȱalsȱGatekeeperȱfungierendenȱAllgemeinmediȬ zinersȱ(primaryȱcareȱphysician)ȱverändert.ȱDieserȱvertrittȱnichtȱmehrȱnurȱwieȱimȱtradiȬ tionellenȱfeeȱforȱserviceȬSystemȱdieȱInteressenȱdesȱPatienten,ȱsondernȱistȱfürȱeineȱkosȬ tenȬȱ undȱ qualitätsoptimaleȱ Leistungserstellungȱ zuständig.ȱ Dieseȱ Veränderungȱ wirdȱ deutlichȱ verschärft,ȱ wennȱ derȱ Gatekeeperȱ aufȱ derȱ Basisȱ vonȱ Kopfpauschalenȱ (ÆȱVerȬ gütungssysteme)ȱ vergütetȱ wirdȱ undȱ entsprechendȱ auchȱ dasȱ finanzielleȱ Risikoȱ trägt.ȱ Jedeȱ nichtȱ inȱ Anspruchȱ genommeneȱ Leistungȱ erhöhtȱ denȱ individuellenȱ Nutzenȱ desȱ Gatekeepers.ȱ ImȱRahmenȱderȱEntwicklungȱvonȱManagedȱCareȱspieltȱderȱGatekeeperȱeineȱwesentliȬ cheȱRolle.ȱÜberȱ90%ȱderȱHMOsȱsetztenȱanfänglichȱeinenȱAllgemeinmedizinerȱalsȱGaȬ tekeeperȱ einȱ (Franksȱ etȱ al.ȱ 1992,ȱ S.ȱ424).ȱAberȱ geradeȱ hierȱ müssenȱ wesentlicheȱ StrukȬ turunterschiedeȱ zwischenȱ demȱ deutschenȱ undȱ demȱ amerikanischenȱ GesundheitsȬ wesenȱ berücksichtigtȱ werden.ȱ Dasȱ amerikanischeȱ Gesundheitswesenȱ istȱ durchȱ eineȱ extremeȱÜberversorgungȱmitȱSpezialistenȱundȱeinerȱentsprechendenȱUnterversorgungȱ mitȱ Allgemeinmedizinernȱ gekennzeichnet.31ȱ Diesesȱ wirdȱ durchȱ denȱ verstärktenȱ EinȬ satzȱ undȱ dieȱ großeȱ Verbreitungȱ vonȱ (inȱ derȱ Regelȱ kostentreibenden)ȱ MedizinȬ technologienȱverschärftȱ(Payerȱ1996)32.ȱGatekeepingȱistȱsomitȱauchȱeinȱInstrumentȱfürȱ Managedȱ CareȬOrganisationen,ȱ mitȱ demȱ Fehlsteuerungenȱ imȱ amerikanischenȱ GeȬ sundheitswesenȱ korrigiertȱ werdenȱ (Grumbachȱ etȱ al.ȱ 1999).ȱ Entsprechendȱ wirdȱ GateȬ keepingȱ inȱ denȱ USAȱ daherȱ schwerpunktmäßigȱ alsȱ Instrumentȱ zurȱ Begrenzungȱ vonȱ unangemessenemȱ „overtreatment“ȱ diskutiertȱ (Franksȱ etȱ al.ȱ 1992).ȱ Diesȱ machtȱ aberȱ ebenȱauchȱdeutlich,ȱdassȱdieȱallgemeineȱErhöhungȱderȱAnzahlȱvonȱAllgemeinärztenȱimȱ VerhältnisȱzuȱdenȱFachärztenȱnichtȱzwangsläufigȱetwasȱmitȱGatekeepingȱzuȱtunȱhabenȱ muss,ȱ sondernȱ lediglichȱ Ausdruckȱ einerȱ stärkerenȱ Planungȱ derȱ Leistungserstellungȱ respektiveȱdesȱLeistungsangebotesȱseinȱkann.ȱȱ AußerȱaufȱamerikanischeȱErgebnisseȱkannȱbeimȱGatekeepingȱbereitsȱaufȱumfangreicheȱ europäischeȱ Erfahrungenȱ zurückgegriffenȱ werden.ȱ Nebenȱ Großbritannien,ȱ woȱ derȱ „fundholdingȱ generalȱ practitioner“ȱ einȱ wesentlichesȱ Steuerungsinstrumentȱ ist,ȱ istȱ Gatekeepingȱ sowohlȱ inȱ denȱ Niederlanden,ȱ Dänemarkȱ undȱ derȱ Schweizȱ einȱ weitverȬ breitetesȱ undȱ erprobtesȱ Instrumentȱ (fürȱ Großbritannien,ȱ vgl.ȱ Kingdomȱ 1996,ȱ S.ȱ27ff.ȱ undȱ Kleinȱ 1996,ȱ fürȱ Dänemark,ȱ Observatoryȱ 2001,ȱ S.ȱ199ff.;ȱ fürȱ dieȱ Niederlande,ȱ vgl.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 31ȱȱ Inȱ denȱ USAȱ kamenȱ 1992ȱ aufȱ 10.000ȱEinwohnerȱ lediglichȱ 2,2ȱ primaryȱ careȱ physicians,ȱ inȱ

Deutschlandȱwarenȱesȱ11,0ȱ(OECDȱHealthȱDataȱ2002).ȱ 32ȱȱ Beispielsweiseȱ istȱ dieȱ Verbreitungȱ vonȱ MRIsȱ inȱ denȱ USAȱ mehrȱ alsȱ dreimalȱ soȱ hochȱ wieȱ inȱ

Deutschlandȱ(OECDȱHealthȱDataȱ2002).ȱȱ

ȱ 170

Gatekeeping

Ottewillȱ 1996,ȱ S.ȱ76ff.;ȱ Wasem/Greß/Hesselȱ 2003,ȱ fürȱ dieȱ Schweiz;ȱ vgl.ȱ Böhlertȱ etȱ al.,ȱ 1997a;ȱBöhlertȱetȱal.ȱ1997b;ȱPrognosȱAGȱ1998).ȱȱ

FormenȱdesȱGatekeepingsȱ Imȱ Wesentlichenȱ könnenȱ zweiȱ Artenȱ vonȱ Gatekeepingȱ unterschiedenȱ werden.ȱ EinerȬ seitsȱderȱ„einfache“ȱGatekeeper,ȱderȱnurȱeineȱSchleusenwärterȬFunktionȱeinnimmtȱundȱ andererseitsȱderȱ„capitated“ȱGatekeeper,ȱderȱdarüberȱhinausȱüberȱeineȱVergütungȱmitȱ KopfpauschalenȱauchȱdasȱfinanzielleȱRisikoȱträgt.ȱȱ BeiȱbeidenȱFormenȱerklärtȱsichȱderȱVersicherteȱbereit,ȱbeiȱErkrankungenȱgrundsätzlichȱ zuerstȱdenȱGatekeeperȱaufzusuchen.ȱDieserȱerbringtȱdieȱbenötigtenȱLeistungenȱentweȬ derȱselbstȱoderȱüberweistȱdenȱPatienten.ȱNurȱbeiȱNotfällenȱundȱspeziellenȱroutinemäȬ ßigenȱ Untersuchungenȱ (z.ȱB.ȱ demȱ Besuchȱ einesȱ Gynäkologen)ȱ wirdȱ diesesȱ Prinzipȱ aufgehoben.ȱ Konstitutivȱ istȱ somitȱ dieȱ Einschränkungȱ derȱ Wahlfreiheitȱ desȱ VersicherȬ ten.ȱ Derȱ„einfache“ȱGatekeeperȱwirdȱnachȱEinzelleistungenȱ(feeȱforȱservice)ȱvergütet.ȱEntȬ sprechendȱistȱerȱamȱwirtschaftlichenȱErfolgȱnichtȱunmittelbarȱbeteiligt.ȱFürȱihnȱveränȬ dernȱsichȱprimärȱnurȱdieȱAufgabenfelder.ȱNurȱdieȱKoordinationȱundȱdieȱÜberwachungȱ vonȱ Behandlungsabläufenȱ undȱ somitȱ auchȱ vielȱ administrativeȱ Arbeit,ȱ gewinnenȱ anȱ Bedeutung.ȱȱ Andersȱ istȱ dieȱ Situationȱ beimȱ „capitated“ȱ Gatekeeper.ȱ Inȱ seinerȱ reinstenȱ Formȱ überȬ nimmtȱderȱGatekeeperȱdasȱvolleȱRisikoȱ(fullȱriskȱcapitation)ȱsämtlicherȱmedizinischerȱ Leistungen,ȱunabhängigȱdavon,ȱwerȱsieȱletztlichȱerbringt.ȱInȱderȱPraxisȱwerdenȱmeistȱ abgeschwächteȱFormenȱeingesetzt,ȱdaȱdasȱRisikoȱfürȱeinenȱeinzelnenȱArztȱzuȱhochȱist,ȱ respektiveȱ erȱ nichtȱ überȱ einenȱ ausreichendȱ großenȱ RisikoȬPoolȱ verfügenȱ kannȱ undȱ somitȱdieȱAbhängigkeitȱvonȱZufallsvariablenȱdeutlichȱzuȱgroßȱist.ȱDennȱeinigeȱwenigeȱ Patientenȱ könnenȱ inȱ dieserȱ Formȱ desȱ Gatekeepingsȱ überȱ Gewinnȱ oderȱ Verlustȱ einerȱ Arztpraxisȱ entscheiden.ȱ Entsprechendȱ sindȱ inȱ derȱ Praxisȱ zweiȱ Modellvariantenȱ tyȬ pisch:ȱerstens,ȱdassȱüberȱeinenȱRisikoȬPoolȱMaximaȱproȱVersichertenȱdefiniertȱwerden.ȱ WennȱeinȱschwerkrankerȱVersicherterȱbereitsȱmehrȱalsȱeineȱgewisseȱSummeȱanȱAusgaȬ benȱverursachtȱhat,ȱfälltȱerȱausȱdemȱfinanziellenȱVerantwortungsbereichȱdesȱGatekeeȬ persȱ heraus.ȱ Esȱ wirdȱ hierȱ auchȱ vonȱ stopȱ lossȱ (ÆȱVergütungssysteme)ȱ gesprochen.ȱ Inȱ denȱUSAȱistȱesȱallerdingsȱüblicher,ȱdassȱderȱGatekeeperȱnurȱfürȱseineȱeigenenȱ(primärȬ ärztlichen)ȱ Leistungenȱ finanziellȱ verantwortlichȱ ist,ȱ nichtȱ aberȱ fürȱ dasȱ gesamteȱ LeisȬ tungsspektrum.ȱAuchȱwennȱdiesȱvomȱAnsatzȱherȱsinnvollerȱistȱ–ȱderȱArztȱträgtȱnurȱdasȱ RisikoȱseinerȱeigenenȱLeistungenȱ–ȱverliertȱdasȱModellȱwesentlicheȱSteuerungsfunktiȬ onen.ȱEsȱentstehenȱdannȱfürȱdenȱAllgemeinmedizinerȱerheblicheȱAnreize,ȱteureȱPatienȬ tenȱaufȱandereȱLeistungsstufenȱ(FachärzteȱundȱinsbesondereȱKrankenhäuser)ȱzuȱverlaȬ gernȱ–ȱundȱgeradeȱdiesȱsollȱjaȱdurchȱdenȱEinsatzȱvonȱGatekeepernȱverhindertȱwerden.ȱ Alsȱ Gatekeeperȱ eignenȱ sichȱ nebenȱ denȱ prädestiniertenȱ Allgemeinmedizinernȱ auchȱ Allgemeininternisten,ȱPädiaterȱundȱeingeschränktȱauchȱGynäkologenȱ(Baumann/Stockȱ ȱ

171

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

1996,ȱS.ȱ123).ȱFürȱalleȱgiltȱdieȱgleicheȱEinschränkung,ȱdassȱsieȱvonȱderȱheutigenȱmediȬ zinischenȱAusbildungȱ herȱ–ȱ diesȱ giltȱ sowohlȱ fürȱ dieȱ USAȱ alsȱ auchȱ fürȱ Deutschlandȱ–ȱ nichtȱüberȱdieȱfürȱdasȱGatekeepingȱerforderlichenȱManagementȬFähigkeitenȱverfügenȱ undȱsomitȱWeiterbildungenȱfürȱdieseȱAufgabenfelderȱzwingendȱnotwendigȱsind.ȱ

BedeutungȱundȱWirkungsmechanismenȱ ZuerstȱsollȱaufȱdieȱWirkungsmechanismenȱaufȱderȱQualitätsseiteȱeingegangenȱwerden.ȱ DerȱGatekeeperȱsollȱfürȱeinenȱganzheitlichenȱundȱabgestimmtenȱBehandlungsprozessȱ sorgen.ȱ Fallindividuellȱ werdenȱ dieȱ Schnittstellenproblemeȱ desȱ Gesundheitswesensȱ optimiert,ȱindemȱderȱGatekeeperȱdieȱfürȱdenȱPatientenȱjeweilsȱgeeigneteȱBehandlungsȬ formȱermittelt.ȱAndersȱformuliert:ȱDerȱGatekeeperȱlöstȱSchnittstellenproblemeȱaufȱundȱ sorgtȱfürȱeinenȱkoordiniertenȱInformationsflussȱzwischenȱdenȱBeteiligten.ȱDaȱsämtlicheȱ Informationenȱ beiȱ ihmȱ zusammenlaufen,ȱ kannȱ erȱ mitȱ größererȱ Wahrscheinlichkeitȱ ZusammenhängeȱzwischenȱDiagnosenȱherstellenȱundȱeinenȱgeeignetenȱBehandlungsȬ planȱ entwickeln.ȱ Dabeiȱ entscheidetȱ derȱ Gatekeeperȱ auch,ȱ zuȱ welchemȱ Facharztȱ derȱ Patientȱ überwiesenȱ wirdȱ (nichtȱ nurȱ welcherȱ Spezialisierung,ȱ sondernȱ auchȱ konkretȱ FacharztȱXȱoderȱY).ȱErȱistȱsomitȱ„broker“ȱdesȱPatientenȱ(Robinson/Steinerȱ1998,ȱS.ȱ25).ȱ Beiȱ zunehmendȱ multimorbidenȱ undȱ chronischȱ Krankenȱ gewinntȱ dieseȱ Funktionȱ anȱ Bedeutungȱ bzw.ȱ kannȱ alsȱ Strategieȱ gegenüberȱ denȱ Veränderungenȱ imȱ KrankȬ heitspanoramaȱ gesehenȱ werden.ȱ Entscheidendȱ istȱ dabei,ȱ dassȱ derȱ Gatekeeperȱ inȱ irȬ gendeinerȱ Formȱ fürȱ dieȱ Ergebnisseȱ verantwortlichȱ gemachtȱ wird,ȱ undȱ diesȱ sowohlȱ qualitätsȬȱalsȱauchȱkostenbezogen.ȱ DieȱKostenaspekteȱsindȱhäufigȱkaumȱsinnvollȱvonȱQualitätskriterienȱabzugrenzen.ȱDerȱ Gatekeeperȱ sollȱ durchȱ seineȱ Türöffnerfunktionȱ sicherstellen,ȱ dassȱ keineȱ unnötigenȱ fachärztlichenȱ oderȱ stationärenȱ Leistungenȱ nachgefragtȱ undȱ angebotenȱ werden.ȱ Diesȱ istȱ sowohlȱ kostensenkendȱ alsȱ auchȱ qualitätssteigernd.ȱ Gegenüberȱ denȱ anderenȱ LeisȬ tungserbringernȱ übernimmtȱ derȱ Gatekeeperȱ keineȱ ausschließlicheȱ Kollegenfunktionȱ mehr;ȱ erȱ istȱ nunȱ derȱAuftraggeberȱ desȱ Facharztesȱ undȱ somitȱ fürȱ dessenȱ UmsatzvoluȬ menȱindirektȱverantwortlich.ȱDieȱVerteilungȱderȱRessourcenȱwirdȱsomitȱvonȱderȱMCOȱ aufȱdieȱEbeneȱderȱLeistungserbringerȱdelegiert.ȱ FürȱdieȱMCOȱbedeutetȱderȱEinsatzȱeinesȱGatekeepersȱeineȱReduzierungȱderȱInformatiȬ onsasymmetrieȱ(ÆȱEinleitung),ȱdaȱsieȱdavonȱausgehenȱkann,ȱdassȱderȱAllgemeinmediȬ zinerȱdeutlichȱbesserȱbeurteilenȱkann,ȱobȱLeistungenȱangemessenȱsind.ȱAuchȱdasȱProbȬ lemȱderȱQualitätskontrolleȱderȱFachärzteȱwirdȱerheblichȱgesenkt,ȱdaȱdieseȱdaraufȱanȬ gewiesenȱ sind,ȱ vomȱ Gatekeeperȱ Patientenȱ überwiesenȱ zuȱ bekommenȱ undȱ entspreȬ chendȱanȱeinerȱfürȱbeideȱSeitenȱlangfristigȱattraktivenȱLösungȱinteressiertȱsind.ȱȱ EsȱstecktȱaberȱnochȱeineȱandereȱfürȱdieȱKostenbetrachtungȱwichtigeȱHypotheseȱhinterȱ derȱ GatekeeperȬFunktion.ȱ Sehrȱ vieleȱ derȱ fachärztlichȱ erbrachtenȱ Leistungenȱ könntenȱ durchausȱauchȱvonȱeinemȱAllgemeinmedizinerȱerbrachtȱwerden.ȱWeilȱderȱGatekeeperȱ dieȱ Facharztleistungen,ȱ zumindestȱ beimȱ „capitation“ȬGatekeeper,ȱ ausȱ seinemȱ Budgetȱ ȱ 172

Gatekeeping

bestreitenȱmuss,ȱwirdȱerȱgenauȱprüfen,ȱobȱerȱdieȱLeistungenȱnichtȱselbstȱundȱentspreȬ chendȱgünstigerȱanbietenȱkann.ȱImplizitȱsollȱeineȱUmschichtungȱvomȱFachȬȱzumȱAllȬ gemeinarztȱ induziertȱ werden.ȱ Dieȱ Rolleȱ derȱ Allgemeinmedizinerȱ wirdȱ nichtȱ nurȱ inhaltlich,ȱ sondernȱ auchȱ quantitativȱ aufgewertet.ȱ Damitȱ esȱ aberȱ nichtȱ zuȱ einerȱ ungewolltenȱMengenausweitungȱkommtȱ(erstȱderȱBesuchȱbeimȱGatekeeper,ȱdannȱbeimȱ Facharzt),ȱ werdenȱ eindeutigeȱ Facharztbesuche,ȱ wieȱ beispielsweiseȱ dieȱ routinemäßigeȱ Untersuchungȱ beimȱ Gynäkologenȱ oderȱ Kinderarzt,ȱ ausgeklammert.ȱ Hierȱ kannȱ derȱ FacharztȱohneȱvorherigeȱKonsultationȱdesȱGatekeepersȱaufgesuchtȱwerden.ȱ Derȱ Einsatzȱ einesȱ Gatekeepersȱ sollȱ denȱ Versichertenȱ auchȱ vomȱ sogenanntenȱ „doctorȱ hopping“ȱ abhaltenȱ (Baumann/Stockȱ 1996,ȱ S.ȱ123).ȱ Hierunterȱ wirdȱ dasȱ Konsultierenȱ mehrererȱFachärzteȱzuȱeinemȱBehandlungsfallȱverstanden.ȱDieȱtatsächlicheȱBedeutungȱ diesesȱ Phänomensȱ istȱ aberȱ umstritten.33ȱ Indirektȱ damitȱ verbundenȱ istȱ–ȱ wieȱ bereitsȱ erwähntȱ–ȱauchȱdieȱEinschränkungȱvonȱunnötigenȱKostenȱdurchȱDoppeluntersuchunȬ gen.ȱDurchȱseineȱFunktionȱalsȱKoordinatorȱkannȱderȱGatekeeperȱgenerellȱverhindern,ȱ dassȱ Doppeluntersuchungenȱ gemachtȱ werden.ȱ Esȱ istȱ seineȱ Aufgabe,ȱ dieȱ jeweiligenȱ LeistungserbringerȱmitȱexistierendenȱUntersuchungsergebnissenȱ(z.ȱB.ȱRöntgenbildernȱ oderȱBluttests)ȱzuȱversorgen.ȱImȱIdealfallȱwerdenȱdieseȱInformationenȱonlineȱzurȱVerȬ fügungȱ gestellt,ȱ d.ȱh.ȱ derȱ Gatekeeperȱ undȱ andereȱ Versorgungsstufenȱ sindȱ überȱ einȱ gemeinsamesȱNetzwerkȱmiteinanderȱverbunden.ȱ Gatekeepingȱistȱ–ȱabgesehenȱvonȱderȱganzȱabgeschwächtenȱFormȱ–ȱimmerȱmitȱBudgeȬ tierungȱaufȱderȱunterstenȱundȱsomitȱinȱderȱRegelȱerstenȱEbeneȱderȱLeistungserstellungȱ verbunden.ȱ Diesȱ bedeutet,ȱ dassȱ derȱ Gatekeeperȱ proȱ eingeschriebenemȱ Versichertenȱ–ȱ nichtȱdieȱAnzahlȱPatientenȱistȱfürȱseinȱHonorarȱentscheidendȱ–ȱeineȱexȱanteȱfestgelegteȱ monatlicheȱ oderȱ quartalsweiseȱ Pauschaleȱ erhält.ȱ Dieseȱ beträgtȱ beispielsweiseȱ inȱ denȱ Niederlandenȱ zwischenȱ 73ȱ undȱ 93,70ȱEuroȱ proȱ Jahr,ȱ abhängigȱ vomȱAlterȱ (über/unterȱ 65)ȱ undȱ derȱ Sozialstrukturȱ einesȱ Stadtteilsȱ (Wasem/Greß/Hesselȱ 2003,ȱ S.ȱ24).ȱ Damitȱ wirdȱ bewusstȱ eineȱ sehrȱ vielȱ höhereȱ Kostentransparenzȱ undȱ einȱ stärkeresȱ KostenverȬ ständnisȱ beiȱ denȱ Entscheidungsträgernȱ (d.ȱh.ȱ hierȱ denȱ Leistungserbringern)ȱ geschafȬ fen.ȱȱ Fallstudieȱ12:ȱMedizinischerȱRessourcenverbrauchȱundȱGesundheitskostenȱimȱHausȬ arztmodellȱAarauȱ(Schweiz)ȱȱ von:ȱMatthiasȱSchwenkglenks,ȱThomasȱD.ȱSzucsȱ Ausgangslageȱ InȱderȱSchweizȱhabenȱHealthȱMaintenanceȱOrganizationsȱ(HMOs)ȱundȱHausarztmoȬ delle,ȱzuerstȱinȱEuropa,ȱseitȱAnfangȱderȱneunzigerȱJahreȱFußȱgefasstȱundȱseitȱderȱReȬ formȱdesȱKrankenversicherungsgesetzesȱimȱJahrȱ1996ȱanȱ Bedeutungȱgewonnenȱ(BöhȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 33ȱȱ DieȱEinführungȱvonȱVersicherungskartenȱsollȱdiesesȱProblemȱdeutlichȱverschärftȱhaben,ȱweilȱ

damitȱdieȱadministrativenȱHürdenȱabgeschwächtȱwurden.ȱȱ

ȱ

173

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

lertȱetȱal.ȱ1997b;ȱBaumbergerȱ2001).ȱDieȱHausarztmodelleȱverzeichnetenȱinȱderȱzweitenȱ Hälfteȱ derȱ neunzigerȱ Jahreȱ einȱ wesentlichȱ schnelleresȱ Wachstumȱ alsȱ dieȱ klassischenȱ HMOs,ȱ weilȱ sieȱ aufȱ bestehendenȱ Strukturenȱ aufbautenȱ undȱ weilȱ fürȱ dieȱ Versichertenȱ dieȱMöglichkeitȱbestand,ȱdenȱHausarzt,ȱsofernȱVertragspartnerȱdesȱModells,ȱbeizubeȬ halten.ȱ Derȱ inȱ Hausarztmodellenȱ versicherteȱAnteilȱ derȱ Schweizerȱ Bevölkerungȱ stiegȱ zwischenȱMitteȱ1996ȱundȱ2001ȱvonȱ1,4%ȱaufȱ5,4%ȱ(Böhlertȱetȱal.ȱ1997b;ȱManagedȱCareȱ Modelleȱ inȱ derȱ Schweizȱ 2001).ȱ Imȱ Jahrȱ 2000ȱ hattenȱ etwaȱ 35%ȱ derȱ Bevölkerungȱ überȱ ihrenȱKrankenversichererȱZugangȱzuȱeinemȱsolchenȱModell.ȱ Modellȱ Dasȱ imȱ Rahmenȱ derȱ HausarztmodellȬStudieȱ Aarauȱ (HAMA)ȱ untersuchteȱ CareMedȬ Hausarztmodellȱ Aarauȱ stehtȱ hinsichtlichȱ derȱ gesetztenȱ Anreizeȱ fürȱ LeistungseinspaȬ rungenȱ anȱ derȱ Untergrenzeȱ desȱ Spektrumsȱ derȱ inȱ derȱ Schweizȱ vertretenenȱ Managedȱ CareȬVarianten,ȱderenȱCharakterȱimȱVergleichȱzuȱvielenȱUSȬLösungenȱohnehinȱmodeȬ ratȱ ist.ȱAufȱ derȱ Ebeneȱ derȱ verwendetenȱ Steuerungsmechanismenȱ beschränktȱ sichȱ dasȱ ModellȱaufȱeinȱreinesȱGatekeeping.ȱAußerȱinȱmedizinischenȱNotfällenȱistȱzunächstȱderȱ Hausarztȱzuȱkonsultieren,ȱbeiȱdemȱdieȱversicherteȱPersonȱeingeschriebenȱist.ȱWeiblicheȱ Versicherteȱ habenȱ außerdemȱ freienȱ Zugangȱ zuȱ gynäkologischenȱ VorsorgeuntersuȬ chungenȱ undȱ geburtshilflicherȱ Betreuung.ȱ Dieȱ resultierendenȱ Leistungsdatenȱ werdenȱ zentralȱ aufbereitetȱ undȱ zuȱ denȱ Datenȱ derȱ herkömmlichȱ versichertenȱ Mitgliederȱ derȱ beteiligtenȱKrankenversichererȱimȱRaumȱAarauȱinȱBezugȱgesetzt.ȱDasȱGeschäftsergebȬ nisȱ bleibtȱ weitgehendȱ ohneȱ finanzielleȱ Konsequenzen.ȱ Eineȱ capitationȱ wurdeȱ nichtȱ vereinbart.ȱ Ergebnisseȱ Dieȱ HAMAȱ wurdeȱ inȱ Kooperationȱ mitȱ denȱ Trägernȱ desȱ CareMedȬHausarztmodellsȱ Aarauȱ(Ärzte,ȱKrankenversichererȱundȱTrägergesellschaftȱSanaCare)ȱdurchgeführt.ȱImȱ Rahmenȱ einerȱ Querschnittsstudieȱ mitȱ retrospektivenȱ Elementenȱ wurdenȱ Datenȱ zurȱ Soziodemografie,ȱ zurȱ Morbidität,ȱ zumȱ Ressourcenverbrauchȱ undȱ zurȱ Kostenstrukturȱ derȱ imȱ Hausarztmodellȱ Versichertenȱ sowieȱ einerȱ herkömmlichȱ versichertenȱ KontrollȬ populationȱerhoben.ȱPersonen,ȱdieȱkeineȱoderȱnurȱselteneȱKontakteȱmitȱdemȱGesundȬ heitswesenȱhatten,ȱwurdenȱexplizitȱeinbezogen.ȱ Vonȱ1810ȱzufälligȱausgewähltenȱundȱeingeladenenȱPersonenȱnahmenȱ39%ȱanȱderȱStuȬ dieȱ teil.ȱ Dasȱ Einverständnisȱ zurȱ Datenweitergabeȱ durchȱ Hausarztȱ undȱ KrankenversiȬ chererȱwurdeȱvonȱ33%ȱerteilt.ȱDieȱTeilnahmerateȱderȱimȱHausarztmodellȱVersichertenȱ lagȱumȱfastȱ50%ȱhöherȱalsȱdieȱderȱherkömmlichȱversichertenȱPersonen.ȱ Derȱ imȱ Hausarztmodellȱ versicherteȱ Teilȱ derȱ Studienpopulationȱ wiesȱ einȱ umȱ etwaȱ 3ȱJahreȱhöheresȱDurchschnittsalterȱundȱeinenȱumȱ6%ȱgeringerenȱFrauenanteilȱauf.ȱBeiȱ diesenȱDifferenzenȱhandelteȱesȱsichȱnachweislichȱumȱeineȱAbbildungȱvonȱCharakterisȬ tikaȱderȱgesamtenȱVersichertenpopulationen.ȱDieȱsonstigenȱUnterschiedeȱaufȱderȱEbeȬ ȱ 174

Gatekeeping

neȱderȱSoziodemografieȱundȱderȱVersicherungsmerkmaleȱwarenȱgeringȱundȱzumȱTeilȱ durchȱ dieȱ beschriebeneȱ AltersȬȱ undȱ Geschlechtsdifferenzȱ erklärbar.ȱ Auffälligȱ warȱ leȬ diglichȱeinȱdeutlichȱgeringererȱBerufstätigenȬȱundȱeinȱerhöhterȱPensioniertenanteilȱimȱ Hausarztmodell.ȱ Dieȱ herkömmlichȱ versichertenȱ Personenȱ warenȱ tendenziellȱ etwasȱ mobiler,ȱungebundenerȱundȱberuflichȱaktiver.ȱ EbenfallsȱnurȱgeringeȱUnterschiedeȱbestandenȱbeimȱselbstberichtetenȱGesundheitsverȬ haltenȱundȱbeimȱsubjektivenȱGesundheitszustandȱ(ermitteltȱmithilfeȱdesȱSFȬ36).ȱInȱdenȱ ärztlichenȱ Datenȱ fandenȱ sich,ȱ beiȱ weitgehenderȱ Übereinstimmung,ȱ einigeȱ statistischȱ nichtȱsignifikanteȱHinweiseȱaufȱeineȱgeringfügigȱhöhereȱMorbiditätȱderȱherkömmlichȱ versichertenȱPersonen.ȱ DieȱZahlȱderȱHausarztȬKonsultationenȱwarȱinȱbeidenȱModellenȱnahezuȱidentisch.ȱDerȱ Verbrauchȱ allerȱ anderenȱ medizinischenȱ Ressourcenȱ warȱ beiȱ denȱ herkömmlichȱ versiȬ chertenȱ Personenȱ erhöht.ȱ Dieȱ meistenȱ derȱ beobachtetenȱ Unterschiedeȱ warenȱ jedochȱ nichtȱstatistischȱsignifikant.ȱSignifikantȱerhöhtȱwar,ȱnachȱeinerȱKorrekturȱfürȱdieȱbesteȬ hendenȱAltersȬȱ undȱ Geschlechtsdifferenzen,ȱ dieȱ Zahlȱ derȱ Facharztbesuche.ȱ Einȱ ebenȬ fallsȱsignifikanterȱUnterschiedȱbestandȱaufȱderȱEbeneȱderȱFacharztkonsultationenȱohneȱ Überweisung.ȱ Dieȱ multivariateȱ Kostenanalyseȱ zeigteȱ Kosteneinsparungenȱ aufseitenȱ desȱ HausarztȬ modells,ȱdieȱetwaȱ10–20%ȱderȱKostenȱdesȱherkömmlichȱversichertenȱVergleichskollekȬ tivsȱ entsprachen.ȱ Dieseȱ Unterschiedeȱ fielenȱ vorȱ allemȱ aufȱ derȱ Ebeneȱ derȱ ambulantenȱ Kostenȱan,ȱdabeiȱwenigerȱaufȱderȱEbeneȱderȱKonsultationskostenȱalsȱaufȱderȱEbeneȱderȱ MedikamentenkostenȱundȱderȱsonstigenȱambulantenȱKosten.ȱ Beurteilungȱ Insgesamtȱ warenȱ sichȱ dieȱ Mitgliederȱ derȱ untersuchtenȱ Versicherungsmodelleȱ bemerȬ kenswertȱ ähnlich.ȱ Dieȱ Versichertenzusammensetzungȱ desȱ CareMedȬHausarztmodellsȱ Aarauȱ widersprachȱ deutlichȱ derȱ Vorstellung,ȱ Managedȱ CareȬModelleȱ würdenȱ durchȱ gesundeȱPersonenȱimȱmittlerenȱErwachsenenalterȱdominiertȱ(Morganȱetȱal.ȱ1997).ȱ Eineȱ Verzerrungȱ derȱ Resultateȱ zurȱ Kostenfrageȱ durchȱ Selektionseffekteȱ kannȱ nichtȱ ausgeschlossenȱwerden.ȱDerȱBefundȱeinerȱAssoziationȱderȱHausarztmodellȬTeilnahmeȱ mitȱreduziertenȱKostenȱinȱderȱobligatorischenȱKrankenpflegeversicherungȱderȱSchweizȱ kannȱ jedochȱ alsȱ stabilȱ betrachtetȱ werden,ȱ auchȱ wennȱ bezüglichȱ derȱ Größeȱ diesesȱ EfȬ fektsȱ Unklarheitenȱ verbleiben.ȱ Insgesamtȱ werdenȱ dieȱ Ergebnisseȱ frühererȱ schweizerȱ Studien,ȱdieȱebenfallsȱdeutlicheȱKosteneinsparungenȱdurchȱHausarztmodelleȱberichteȬ ten,ȱdurchȱdieȱHAMAȬResultateȱgestützt.ȱ Dasȱ genaueȱ Zustandekommenȱ derȱ beobachtetenȱ Kosteneinsparungenȱ konnteȱ nichtȱ vollständigȱgeklärtȱwerden.ȱDieȱBeobachtungȱeinerȱreduziertenȱZahlȱvonȱSpezialistenȬ besuchenȱimȱHausarztmodellȱlägeȱalsȱTeilerklärungȱnahe,ȱdochȱdieȱResultateȱderȱKosȬ tenanalyseȱbestätigtenȱkeinenȱderartigenȱEffekt.ȱEherȱscheinenȱdieȱUrsachenȱderȱKosȬ ȱ

175

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

tenunterschiedeȱ inȱ einemȱ unterschiedlichenȱ Verschreibungsverhaltenȱ undȱ inȱ derzeitȱ nichtȱnäherȱspezifizierbarenȱUnterschiedenȱbeiȱdenȱübrigenȱambulantenȱLeistungenȱzuȱ liegen.ȱ Detaillierteȱ Datenȱ zurȱ ‚Mikroarchitektur‘ȱ derȱ erbrachtenȱ Leistungenȱ würdenȱ hierȱmöglicherweiseȱgenauereȱAufschlüsseȱerlauben.ȱEsȱgeltenȱunterȱanderemȱdieȱLeisȬ tungsȬȱundȱKostenstrukturȱproȱEinzelkonsultation,ȱdieȱbeimȱHausarztȱundȱbeimȱSpeȬ zialarztȱ durchgeführtenȱ Prozedurenȱ einschließlichȱ möglicherȱ Doppeluntersuchungenȱ sowieȱdieȱisoliertenȱLaborȬȱundȱMedikamentenkostenȱzuȱanalysieren.ȱUnsereȱResultateȱ wärenȱzumȱBeispielȱdurchausȱmitȱderȱVorstellungȱvereinbar,ȱdassȱimȱHausarztmodellȱ Doppeluntersuchungenȱ vermiedenȱ werden,ȱ weilȱ dieȱ Ärzteȱ besserȱ überȱ dieȱ beiȱ ihrenȱ PatientenȱbereitsȱdurchgeführtenȱMaßnahmenȱinformiertȱsind.ȱȱ Dieȱ Frage,ȱ obȱ fürȱ einzelne,ȱ quaȱ Lebensalterȱ oderȱ andersȱ definierteȱ VersichertengrupȬ penȱModifikationenȱdesȱGatekeepingȬPrinzipsȱdieȱModelleistungsfähigkeitȱverbessernȱ könntenȱ(Perroudȱetȱal.ȱ1996),ȱkannȱdieȱHAMAȱnichtȱausreichendȱbeantworten,ȱgeradeȱ auch,ȱ weilȱ dieȱ Detailsȱ derȱ wirksamenȱ Mechanismenȱ nurȱ teilweiseȱ geklärtȱ werdenȱ konnten.ȱ KritischeȱWürdigungȱ Bereitsȱ inȱ derȱ Einleitungȱ wurdeȱ daraufȱ hingewiesen,ȱ dassȱ einigeȱ derȱ Managedȱ CareȬ Instrumenteȱ fürȱ dasȱ deutscheȱ Gesundheitssystemȱ nichtȱ nurȱ Innovationenȱ darstellen,ȱ sondernȱ vielmehrȱ auchȱ dieȱ Wiederentdeckungȱ altbekannterȱ Steuerungselemente.ȱ HierzuȱgehörtȱauchȱderȱGatekeeper,ȱderȱimȱGrundeȱeineȱWiederbelebungȱdesȱtraditioȬ nellenȱHausarztsystems34ȱdarstellt.ȱ Dasȱ Gatekeepingȱ greiftȱ dabeiȱ nahezuȱ alleȱ kritischenȱ Punkteȱ einerȱ fragmentiertenȱ GeȬ sundheitsversorgungȱauf.ȱAnstelleȱeinerȱisoliertenȱBehandlungȱeinerȱDiagnoseȱtrittȱdieȱ kontinuierlicheȱBetreuungȱeinesȱVersichertenȱdurchȱ„seinen“ȱGatekeeper;ȱidealtypischȱ vonȱderȱGeburtȱbisȱzumȱTodȱ(wobeiȱderȱArztȱmitȱhoherȱWahrscheinlichkeitȱeherȱstirbt).ȱ Durchȱ dieȱ fürȱ dasȱ Gatekeepingȱ konstitutiveȱ langfristigeȱ Bindungȱ zwischenȱArztȱ undȱ PatientenȱkannȱesȱauchȱzuȱdenȱgefordertenȱVerschiebungenȱzwischenȱPräventionȱundȱ Kurationȱ kommen.ȱ Dieȱ Forderungȱ nachȱ verstärktenȱ präventivenȱ Maßnahmenȱ (z.ȱB.,ȱ dassȱsichȱderȱGatekeeperȱdafürȱeinsetzt,ȱdassȱVersicherteȱdasȱRauchenȱaufhören,ȱmehrȱ Sportȱtreiben,ȱabnehmenȱetc.)ȱgewinntȱeineȱvölligȱneueȱDimension,ȱdaȱderȱGatekeeperȱ einȱ finanziellesȱ Interesseȱ hat,ȱ dassȱ seinȱ Patientenstammȱ inȱ möglichstȱ „guterȱ gesundȬ heitlicherȱ Verfassung“ȱ ist.ȱ Diesȱ istȱ aberȱ tendenziellȱ mehrȱ derȱ Wirkungsmechanismusȱ vonȱcapitationȱ(ÆȱVergütungssysteme),ȱderȱbereitsȱausführlichȱdargestelltȱwurde.ȱȱ DarüberȱhinausȱsprichtȱfürȱdasȱGatekeepingȬPrinzip,ȱdassȱerheblichȱEvidenzȱexistiertȱ undȱ dassȱ Gesundheitssystemeȱ mitȱ einemȱ solchenȱ Systemȱ insgesamtȱ niedrigereȱ GeȬ sundheitsausgabenȱ habenȱ alsȱ Systemeȱ ohneȱ einȱ solchesȱ (OECDȱ Healthȱ Dataȱ 2006;ȱ Wasem/Greß/Hesselȱ 2003,ȱ S.ȱ4;ȱ Berchtold/Hessȱ 2005,ȱ S.ȱ20).ȱ Dabeiȱ mussȱ allerdingsȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 34ȱȱ InȱderȱLiteraturȱwirdȱauchȱvomȱPrimärarztsystemȱgesprochen.ȱVgl.ȱz.ȱB.ȱSachverständigenratȱ

inȱseinemȱJahresgutachtenȱ1992.ȱ(SVRKAiGȱ1992,ȱS.ȱ316ff.).ȱ

ȱ 176

Gatekeeping

einschränkendȱ berücksichtigtȱ werden,ȱ dassȱesȱ ausgesprochenȱ schwierigȱ ist,ȱ dieȱ UrsaȬ chenȱfürȱgeringeȱGesundheitsausgabenȱsauberȱzuȱisolieren.ȱȱ VonȱBefürworternȱderȱhausarztzentriertenȱVersorgungȱ–ȱesȱmussȱhierȱdeutlichȱhervorȬ gehobenȱwerden,ȱdassȱdieȱFrageȱausgesprochenȱideologischȱdiskutiertȱwirdȱundȱinsbeȬ sondereȱ dieȱ „Grünen“ȱ undȱ Sozialdemokratenȱ dazuȱ tendieren,ȱ dieȱ hausarztzentrierteȱ Versorgungȱ quasiȱ ausȱ Prinzipȱ zuȱ fordernȱ–ȱ wirdȱ alsȱ Argumentȱ angeführt,ȱ dassȱ dieȱ KommunikationȱzwischenȱHausarztȱundȱPatientȱbesserȱsei.ȱDiesȱ„lässtȱsichȱempirischȱ internationalȱvergleichendȱnichtȱbelegen“ȱ(Wasem/Greß/Hessel,ȱS.ȱ4).ȱȱ Diesenȱ offensichtlichenȱ Stärkenȱ desȱ Gatekeepingsȱ stehenȱ nichtȱ unerheblicheȱ SchwäȬ chenȱgegenüber.ȱDieȱfreieȱArztwahlȱistȱeinȱwesentlichesȱKriteriumȱderȱPatientenzufrieȬ denheit.ȱAuchȱ wennȱ esȱ sichȱ dabeiȱ primärȱ nurȱ umȱ eineȱ Forderungȱ nachȱ Freiheitȱ hanȬ delt,ȱdieȱausgesprochenȱwenigȱgenutztȱwird,ȱwirdȱsieȱvonȱdenȱVersichertenȱsehrȱhochȱ eingeschätzt.ȱDasȱGatekeepingȱistȱsomitȱschlichtȱeineȱBegrenzungȱderȱfreienȱArztwahlȱ undȱwirdȱperȱseȱschwerȱzuȱvermittelnȱsein.ȱMitȱanderenȱWorten,ȱderȱVerzichtȱaufȱdieȱ freieȱArztwahlȱ mussȱ denȱ Versichertenȱ abgekauftȱ werden,ȱ entwederȱ durchȱ mehrȱ oderȱ bessereȱ Leistungenȱ inȱ anderenȱ Bereichenȱ oderȱ aberȱ durchȱ niedrigereȱ Prämien.ȱ Somitȱ bestehtȱ eineȱ tradeȬoffȬBeziehung,ȱ d.ȱh.ȱ dieȱ Einschränkungȱ derȱ Wahlfreiheitȱ mussȱ mitȱ geringerenȱ Prämienȱ kombiniertȱ werden.ȱ Hierȱ liegtȱ aberȱ dieȱ entscheidendeȱ Schwächeȱ desȱ Konzeptes.ȱ Selbstȱ wennȱ esȱ durchausȱ vorstellbarȱ ist,ȱ dassȱ durchȱ dieȱ konsequenteȱ Umsetzungȱ desȱ Gatekeepingsȱ einigeȱ Prozentpunkteȱ derȱ Gesamtausgabenȱ eingespartȱ werdenȱkönnen,ȱbleibtȱdieȱFrageȱoffen,ȱobȱdieseȱKostenvorteileȱdieȱnotwendigenȱPräȬ mienreduktionenȱ oderȱ Leistungsausweitungenȱ überkompensieren.ȱ Ohneȱ entspreȬ chendeȱAnreizeȱwirdȱdasȱKonzeptȱnichtȱdurchsetzbarȱsein,ȱdaȱdieȱqualitativenȱAspekteȱ schwerȱzuȱvermittelnȱsindȱundȱvorȱallemȱderȱVersicherteȱjaȱauchȱinȱeinemȱSystemȱmitȱ freierȱArztwahlȱseinenȱindividuellenȱGatekeeperȱhabenȱkann.ȱEsȱbestehtȱfürȱihnȱkeineȱ Verpflichtung,ȱ direktȱ zumȱ Facharztȱ zuȱ gehen.ȱ Erȱ kann,ȱ wieȱ beimȱ Gatekeeping,ȱ jedesȱ Malȱ zuerstȱ seinenȱ Hausarztȱ konsultieren.ȱ Dieseȱ Vorteileȱ könnenȱ ausȱ derȱ Sichtȱ desȱ VersichertenȱauchȱohneȱEinschränkungȱderȱWahlfreiheitȱrealisiertȱwerden.ȱEmpirischeȱ Untersuchungenȱ inȱ denȱ USAȱ habenȱ ergeben,ȱ dassȱ nahezuȱ alleȱ Versichertenȱ denȱ ErstȬ kontaktȱ mitȱ einemȱ Allgemeinmediziner,ȱ derȱ ihreȱ Krankengeschichteȱ kennt,ȱ schätzenȱ (Grumbachȱetȱal.ȱ1999,ȱS.ȱ264).ȱ Dieȱ Patientenzufriedenheitȱ wirdȱ darüberȱ hinausȱ durchȱ denȱ Mehraufwand,ȱ denȱ dasȱ Gatekeepingȱ verursacht,ȱ geschwächt.ȱ VieleȱVersicherteȱ werdenȱ denȱ Besuchȱ desȱ GateȬ keepersȱhäufigȱalsȱSchikaneȱbetrachten.ȱVorȱallemȱdann,ȱwennȱsieȱderȱMeinungȱsind,ȱ selbstȱ beurteilenȱ zuȱ können,ȱ zuȱ welchemȱ Facharztȱ sieȱ gehenȱ müssenȱ (z.ȱB.ȱ beiȱ PilzerȬ krankungen).ȱȱ Derȱ Versicherteȱ wirdȱ auchȱ dieȱ neueȱ Rolleȱ desȱAllgemeinmedizinersȱ sehrȱ kritischȱ beȬ trachten.ȱHatteȱerȱvorherȱbeiȱderȱVergütungȱdesȱArztesȱüberȱEinzelleistungenȱeherȱdasȱ Gefühl,ȱdassȱderȱArztȱmehrȱUntersuchungenȱalsȱunbedingtȱnötigȱdurchführtȱ(„schadetȱ zumindestȱ nicht“)ȱ undȱ dieȱ Umtriebigkeitȱ alsȱ Fürsorgeȱ gedeutet,ȱ kehrtȱ sichȱ diesȱ nunȱ um.ȱDieȱGefahrȱeinerȱUnterversorgungȱwirdȱfürȱdenȱVersichertenȱreal.ȱErȱmussȱlatentȱ ȱ

177

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

davonȱausgehen,ȱdassȱeherȱzuȱwenigȱalsȱzuȱvielȱbehandeltȱwird,ȱdaȱjedeȱLeistungȱzuȱ LastenȱdesȱGatekeepersȱgeht.ȱUndȱauchȱderȱGatekeeperȱistȱanȱEinkommenȱoderȱFreiȬ zeitȱinteressiertȱ(individuelleȱNutzenmaximierung).ȱȱ Fürȱ denȱ Allgemeinmedizinerȱ stelltȱ insbesondereȱ dieȱ „capitation“ȬVarianteȱ eineȱ weitȬ gehendeȱ Neuorientierungȱ dar.ȱ Derȱ Gatekeeperȱ hatȱ durchȱ seinenȱ Patientenstammȱ einȱ festesȱEinkommen,ȱesȱvariiertȱnurȱmitȱderȱGrößeȱseinesȱPatientenstammes,ȱundȱerȱträgtȱ kaumȱeinȱunternehmerischesȱRisiko,ȱzumindestȱsolangeȱsichȱdieȱcapitationȱrateȱnurȱaufȱ seinȱLeistungsspektrumȱbezieht.ȱErȱkannȱsomitȱnichtȱmehrȱseinȱEinkommen,ȱsondernȱ nurȱnochȱseineȱFreizeitȱmaximieren.ȱJeȱeffizienterȱerȱseinenȱPatientenstammȱbehandelt,ȱ destoȱwenigerȱAufwand,ȱrespektiveȱdestoȱmehrȱFreizeitȱhatȱer.ȱHauptargumentȱfürȱdieȱ Unterstützungȱ desȱ Konzeptesȱ durchȱAllgemeinmedizinerȱ dürfteȱ allerdingsȱ sein,ȱ dassȱ erȱnunȱdieȱLeistungserstellungȱdominiert.ȱErȱverwaltetȱdasȱBudget,ȱhatȱdieȱInformatioȬ nenȱundȱkannȱdamitȱmaßgeblichȱEinflussȱaufȱdenȱBehandlungsprozessȱausüben.ȱDiesȱ istȱ vorȱ allemȱ bedeutend,ȱ weilȱ derȱ Allgemeinmedizinerȱ bisherȱ einȱ „MauerblümchenȬ Dasein“ȱ fristeteȱ undȱ–ȱ sowohlȱ inȱ Deutschlandȱ alsȱ auchȱ denȱ USAȱ–ȱ amȱ schlechtestenȱ vergütetȱwurde.ȱȱ Dasȱ Systemȱ hatȱ jedochȱ auchȱ fürȱ denȱAllgemeinmedizinerȱ gravierendeȱ Nachteile.ȱ Derȱ GatekeeperȱbegibtȱsichȱinȱeineȱunangenehmereȱPositionȱmitȱerheblichenȱRollenkonflikȬ ten,ȱdaȱeinerseitsȱdasȱVertrauenȱderȱPatientenȱeingeschränktȱwirdȱundȱerȱandererseitsȱ quasiȱ fürȱ dasȱ Einkommenȱ seinerȱ Facharztkollegenȱ mitverantwortlichȱ ist.ȱ Undȱ dieseȱ werdenȱihmȱkontinuierlichȱunterstellen,ȱzuȱvieleȱLeistungenȱselbstȱzuȱerbringen,ȱohneȱ überȱdieȱentsprechendeȱQualifikationȱzuȱverfügen.ȱGatekeepingȱverlagertȱeinenȱGroßȬ teilȱderȱSpannungsverhältnisseȱaufȱdieȱuntersteȱEbeneȱderȱLeistungserstellung.ȱ FürȱeineȱabschließendeȱBeurteilungȱdesȱGatekeepingȬKonzeptesȱistȱeineȱentscheidendeȱ Frage,ȱwieȱmitȱderȱGefahrȱderȱRisikoselektionȱumgegangenȱwird.ȱEsȱbestehenȱerhebliȬ cheȱAnreizeȱ fürȱ denȱ Gatekeeper,ȱ schlechteȱ Risikenȱ „abzuschrecken“ȱ (z.ȱB.ȱ durchȱ eineȱ miserableȱ Behandlung,ȱ dieȱ denȱ Patientenȱ freiwilligȱ zumȱ nächstmöglichenȱ Terminȱ einenȱanderenȱGatekeeperȱsuchenȱlässt)ȱundȱguteȱRisikenȱ(jeȱnachȱWohnlage,ȱBerufsȬ gruppeȱetc.)ȱgezieltȱanzusprechen.ȱDiesesȱProblemȱlässtȱsichȱnurȱbeheben,ȱwennȱdurchȱ eineȱrisikoangepassteȱcapitationȬPrämieȱsichergestelltȱwird,ȱdassȱesȱperȱseȱkeineȱgutenȱ oderȱ schlechtenȱ Risikenȱ gibt,ȱ bzw.ȱ präziserȱ ausgedrücktȱ dieȱ Zusammensetzungȱ desȱ PatientenstammesȱnichtȱfürȱdenȱwirtschaftlichenȱErfolgȱeinerȱPraxisȱausschlaggebendȱ ist.ȱEsȱmussȱentsprechendȱfürȱdenȱGatekeeperȱeinȱweitgehenderȱKontrahierungszwangȱ gelten.ȱ Dieseȱ Überlegungenȱ machenȱ deutlich,ȱ dassȱ durchȱ dieȱ Verlagerungȱ derȱ finanȬ ziellenȱ Interessenȱ aufȱ dieȱ ersteȱ Ebeneȱ derȱ Leistungserstellungȱ externeȱ QualitätssicheȬ rungsmaßnahmenȱ (ÆȱQualitätsmanagement)ȱ notwendigȱ werden,ȱ damitȱ dasȱ GatekeeȬ pingȱsichȱnichtȱzuȱeinemȱreinenȱSelektionsinstrumentȱentwickelt.ȱ InȱderȱDiskussionȱüberȱdasȱGatekeeping,ȱrespektiveȱderȱStärkungȱderȱRolleȱderȱAllgeȬ meinmediziner,ȱ werdenȱ unseresȱ Erachtensȱ zweiȱ Aspekteȱ zuȱ wenigȱ berücksichtigt.ȱ Erstensȱ giltȱ es,ȱ dieȱ These,ȱ dassȱ dieȱ Leistungserstellungȱ durchȱ Allgemeinmedizinerȱ günstigerȱseiȱalsȱjeneȱdurchȱFachärzte,ȱkritischȱzuȱhinterfragen.ȱDieȱzunehmendeȱAusȬ ȱ 178

Gatekeeping

differenzierungȱderȱMedizinȱ–ȱdieȱAnzahlȱvonȱFachdisziplinenȱhatȱsichȱinȱdenȱletztenȱ Jahrenȱvervielfachtȱ–ȱhatȱauchȱihreȱinhaltlichenȱGründe.ȱNeueȱBehandlungsmethodenȱ erfordernȱ nahezuȱ zwangsläufigȱ eineȱ Spezialisierung.ȱ Esȱ bestehenȱ zumindestȱ begrünȬ deteȱZweifel,ȱobȱeinȱAllgemeinmedizinerȱüberhauptȱinȱderȱLageȱist,ȱderȱAnforderungȱ gerechtȱ zuȱ werden,ȱdasȱ gesamteȱ Spektrumȱ derȱ medizinischenȱ Leistungserstellungȱ zuȱ überschauenȱundȱinȱallenȱBereichenȱüberȱdenȱstateȱofȱtheȱartȱinformiertȱzuȱsein.ȱFallsȱ diesȱnämlichȱnichtȱderȱFallȱist,ȱkannȱesȱsogarȱzuȱeinerȱErhöhungȱderȱBehandlungskosȬ tenȱkommen,ȱdaȱPatientenȱentwederȱfalschȱbehandeltȱwerdenȱ(Fehldiagnosen)ȱoderȱdieȱ ÜberweisungȱanȱeinenȱFacharztȱzuȱspätȱerfolgt.ȱZumindestȱinȱdenȱNiederlandenȱgehtȱ manȱ davonȱ aus,ȱ dassȱ dieȱ Hausärzteȱ inȱ Zukunftȱ nichtȱ inȱ derȱ Lageȱ seinȱ werden,ȱ dasȱ gesamteȱ Leistungsspektrumȱ abzudeckenȱ undȱ Spezialisierungȱ notwendigȱ seinȱ wirdȱ (Wasem/Greß,/Hesselȱ2003,ȱS.ȱ26).ȱ DerȱzweiteȱAspektȱgehtȱinȱeineȱähnlicheȱRichtung.ȱInȱderȱDiskussionȱwirdȱhäufigȱignoȬ riert,ȱ dassȱ dieȱ medizinischeȱ Ausbildungȱ überhauptȱ nichtȱ aufȱ dieȱ ManagementȬ Funktionenȱ desȱ Gatekeepersȱ ausgerichtetȱ ist.ȱ Ohneȱ entsprechendeȱ Weiterbildungenȱ undȱZusatzqualifikationenȱsowieȱReorganisationenȱderȱArztpraxenȱkönnenȱdieȱFunkȬ tionenȱkaumȱwahrgenommenȱwerden.ȱDieȱÜbernahmeȱvonȱKoordinationsȬȱundȱSteueȬ rungsfunktionenȱmüssteȱauchȱdazuȱführen,ȱdassȱbeispielsweiseȱinȱeinerȱGruppenpraȬ xisȱDiseaseȱManagerȱeingestelltȱwerden,ȱdieȱdieseȱFunktionenȱwahrnehmen.ȱDieȱtradiȬ tionelleȱ Organisationȱ mitȱ „Arztȱ plusȱ Sprechstundenhilfe“ȱ erscheintȱ wenigȱ geeignet,ȱ umȱeinȱwirkungsvollesȱGatekeepingȱdurchzuführen.ȱȱ Zusammenfassendȱkannȱkonstatiertȱwerden,ȱdassȱesȱsichȱbeiȱGatekeepingȱzwarȱumȱeinȱ theoretischȱsehrȱattraktivesȱKonzeptȱhandelt,ȱdasȱerheblicheȱSteuerungsmöglichkeitenȱ beinhaltetȱ undȱ vieleȱ auchȱ zukünftigȱ steigendeȱAnforderungenȱ (insbesondereȱ dieȱ OpȬ timierungȱ vonȱ Schnittstellen)ȱ adressiert.ȱ Esȱ darfȱ dabeiȱ aberȱ nichtȱ ignoriertȱ werden,ȱ dassȱ insbesondereȱ inȱ denȱ USAȱ wiederȱ vomȱ Gatekeepingȱ Abstandȱ genommenȱ wirdȱ (Ferrisȱetȱal.ȱ2001;ȱLawrenceȱ2001)ȱundȱauchȱdasȱniederländischeȱSystemȱsichȱinȱeinerȱ Kriseȱ befindetȱ (Wasem/Greß/Hesselȱ 2003).ȱ Diesȱ istȱ einerseitsȱ inȱ derȱ unangemessenenȱ EinschränkungȱderȱWahlfreiheitȱundȱderenȱhohenȱBedeutungȱundȱandererseitsȱinȱdenȱ hohenȱ Anforderungenȱ anȱ dieȱ Leistungserbringerȱ begründet.ȱ Wieȱ auchȱ inȱ anderenȱ Managedȱ CareȬAnsätzenȱ gehtȱ esȱ hierȱ darum,ȱ einenȱ gutenȱ Kompromissȱ zwischenȱ WahlfreiheitȱundȱSteuerungsmöglichkeitenȱzuȱfindenȱundȱinsbesondereȱauchȱdieȱEinȬ bindungȱ inȱ adäquateȱ institutionelleȱ Arrangementsȱ (Æȱintegrierteȱ VersorgungssysteȬ me).ȱ Mitȱ demȱ sichȱ kontinuierlichȱ etablierendenȱ Berufsfeldȱ PatientenȬCoachȱ bekommtȱ derȱ Gatekeeperȱ nichtȬärztlicheȱ Konkurrenz,ȱ dieȱ zuȱ erheblichenȱ Verschiebungenȱ führenȱ kann.ȱ Geradeȱ niedrigschwelligeȱ undȱ stärkerȱ psychosozialȱ orientierteȱ Ansätzeȱ eignenȱ sichȱsehr,ȱKoordinationsfunktionenȱzuȱübernehmenȱundȱstellenȱdarüberȱhinausȱkeineȱ Einschränkungȱ derȱ Wahlmöglichkeitenȱ dar.ȱ Dasȱ Verhältnisȱ zwischenȱ Patientȱ undȱ PaȬ tientenȬCoachȱ istȱ sehrȱ vielȱ gleichberechtigter,ȱ alsȱ jenesȱ zwischenȱArztȱ undȱ Patienten,ȱ dasȱdurchȱSprachbarrierenȱundȱHierarchienȱgeprägtȱist.ȱ ȱ

179

3.1

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Literatur BAUMANN,ȱ M./STOCK,ȱ J.ȱ (1996),ȱ Managedȱ Careȱ–ȱ Impulseȱ fürȱ dieȱ GKV?,ȱ PrognosȬ GutachtenȱimȱAuftragȱderȱHansȬBöcklerȬStiftung,ȱDüsseldorfȱ1996ȱ BAUMBERGER,ȱJ.ȱ(2001),ȱSoȱfunktioniertȱManagedȱCare.ȱAnspruchȱundȱWirklichkeitȱderȱ integriertenȱGesundheitsversorgungȱinȱEuropa,ȱThieme,ȱStuttgartȱ BAUR,ȱ R./HUNGER,ȱ W./KÄMPF,ȱ K./STOCK,ȱ J.ȱ (PROGNOSȱ AG)ȱ (1998),ȱ Evaluationȱ neuerȱ Formenȱ derȱ Krankenversicherung,ȱ Syntheseberichtȱ imȱ Auftragȱ desȱ Bundesamtesȱ fürȱ Sozialversicherungen,ȱNr.ȱ1/1998,ȱBaselȱ BÖHLERT,ȱI.ȱ ETȱAL.ȱ(1997a),ȱDasȱSchweizerȱGatekeepersystemȱ–ȱeinȱModellȱzurȱVerbesȬ serungȱ derȱ Leistungsentwicklungȱ undȱ Wirtschaftlichkeit,ȱ in:ȱ Gesundheitswesen,ȱ 59,ȱ S.ȱ488–94ȱ BÖHLERT,ȱI.ȱ ETȱAL.ȱ(1997b),ȱVoraussetzungenȱ zurȱerfolgreichenȱUmsetzungȱvonȱManaȬ gedȱ Careȱ–ȱ Gatekeepersystemȱ nachȱ demȱ Schweizerȱ Musterȱ inȱ Deutschland,ȱ in:ȱ GeȬ sundheitswesen,ȱ59,ȱS.ȱ555–60ȱ SIGNILD,ȱ V./KRASNIK,ȱA./VRANGBÆK,ȱ K.ȱ (2001),ȱ Europeanȱ Observatoryȱ onȱ Healthȱ Careȱ Systems,ȱHealthȱCareȱSystemsȱinȱTransition,ȱDenmarkȱ FERRIS,ȱ T.ȱG.ȱ ETȱ AL.ȱ (2001),ȱ Leavingȱ gatekeepingȱ behindȱ–ȱ effectsȱ ofȱ openingȱ accessȱ toȱ specialistsȱforȱadultsȱinȱaȱhealthȱmaintenanceȱorganization,ȱin:ȱNȱEnglȱJȱMedȱ345ȱ(18),ȱ S.ȱ1312–1317ȱ FRANKS,ȱ P.ȱ ETȱ AL.ȱ (1992),ȱ Gatekeepingȱ Revistedȱ–ȱ Protectingȱ Patientsȱ Fromȱ OvertreatȬ ment,ȱin:ȱTheȱNewȱEnglandȱJournalȱofȱMedicine,ȱAug.ȱ6,ȱS.ȱ424–27ȱȱ GRUMBACH,ȱK.ȱ ETȱAL.ȱ(1999),ȱResolvingȱtheȱGatekeeperȱConudrum,ȱin:ȱJAMA,ȱ282ȱ(3),ȱ 21.ȱJuliȱ1999,ȱS.ȱ261–266ȱ KINGDOM,ȱ J.ȱ (1996),ȱ Theȱ Unitedȱ Kingdom,ȱ Wall,ȱ A.,ȱ Healthȱ Careȱ Systemsȱ inȱ Liberalȱ Democracies,ȱLondon,ȱS.ȱ127–162ȱ KLEIN,ȱR.ȱ(1996),ȱTheȱNewȱPoliticsȱofȱNHS,ȱ3.ȱAuflage,ȱEssexȱ LAWRENCE,ȱ D.ȱ (2001),ȱ Gatekeepingȱ reconsidered,ȱ in:ȱ Nȱ Englȱ Jȱ Medȱ345ȱ (18),ȱ S.ȱ1342– 1343ȱ MORGAN,ȱ R.ȱO./VIRNIG,ȱ B.ȱA./DEVITO,ȱ C.ȱA./PERSILY,ȱ N.ȱA.ȱ (1997),ȱ Theȱ MedicareȬHMOȱ revolvingȱ doorȱ–ȱ theȱ healthyȱ goȱ inȱ andȱ theȱ sickȱ goȱ out,ȱ in:ȱ Newȱ Englandȱ Journalȱ ofȱ Medicineȱ337ȱ(3),ȱS.ȱ169–75.ȱ ORGANISATIONȱ FORȱ ECONOMICȱ COLLABORATIONȱANDȱ DEVELOPMENTȱ(2006),ȱOECDȱhealthȱ dataȱ2006,ȱCDȬROM,ȱParisȱ OTTEWILL,ȱ R.ȱ (1996),ȱ Theȱ Netherlands,ȱ in:ȱ WALL,ȱ A.,ȱ Healthȱ Careȱ Systemsȱ inȱ Liberalȱ Democracies,ȱRoutledge,ȱLondon,ȱS.ȱ76–103ȱ ȱ 180

Demand Management

PAYER,ȱL.ȱ(1996)ȱMedicineȱandȱCulture,ȱ2.ȱAuflage,ȱOwlȱBooks,ȱNewȱYorkȱ PERROUD,ȱH.ȬM./GABBUD,ȱJ.ȬP./TAPERNOUX,ȱB./GUEISSAZ,ȱF.ȱ(1996),ȱDerȱSchweizerȱHautȬ arztȱ undȱ dieȱ alternativenȱ Versicherungssysteme.ȱ Schweizerischeȱ Ärztezeitungȱ (18),ȱ S.ȱ745–6ȱ ROBINSON,ȱ R./STEINER,ȱA.ȱ (1998)ȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ USȱ Evidenceȱ andȱ Lessonsȱ forȱ theȱNationalȱHealthȱService,ȱOpenȱUniversityȱPress,ȱBuckinghamȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱ DERȱ KONZERTIERTENȱ AKTIONȱ IMȱ GESUNDHEITSWESENȱ (SVRKAIG)ȱ (1992)ȱJahresgutachtenȱ1992,ȱBadenȬBadenȱ WASEM,ȱ J./GREß,ȱ S./HESSEL,ȱ F.ȱ (2003),ȱ Hausarztmodelleȱ inȱ derȱ GKVȱ–ȱ Effekteȱ undȱ PerȬ spektivenȱ vorȱ demȱ Hintergrundȱ nationalerȱ undȱ internationalerȱ Erfahrungen.ȱ DiskusȬ sionsbeiträgeȱ ausȱ demȱ Fachbereichȱ Wirtschaftswissenschaftenȱ Universitätȱ Essen,ȱ Nr.ȱ130ȱ WIECHMANN,ȱM.ȱ(2003),ȱManagedȱCare.ȱGrundlagen,ȱinternationaleȱErfahrungenȱ undȱ UmsetzungȱimȱdeutschenȱGesundheitssystem,ȱGabler,ȱWiesbadenȱȱ ZELMAN,ȱ W./BERENSON,ȱ R.ȱA.ȱ (1998),ȱ Theȱ Managedȱ Careȱ Bluesȱ&ȱHowȱ toȱ Cureȱ Them,ȱ WashingtonȱD.ȱC.ȱȱ

3.2

Demand Management

NebenȱderȱSteuerungȱderȱLeistungenȱmittelsȱGatekeepingȱundȱFallmanagementȱdurchȱ einenȱfestgelegtenȱHausarztȱwirdȱz.ȱB.ȱimȱenglischenȱNationalȱHealthȱSystem,ȱimȱnieȬ derländischen,ȱdänischenȱundȱimȱschweizerȱGesundheitssystemȱaufȱtelefonischeȱoderȱ internetbasierteȱ InformationsȬȱ undȱ Beratungsdiensteȱ zurȱ Steuerungȱ derȱ VersorgungsȬ leistungenȱgesetzt.ȱȱ DamitȱsollȱnebenȱeinerȱeffizientenȱVersorgungȱauchȱeinerȱsteigendenȱNachfrageȱnachȱ raschȱverfügbarerȱundȱeinfachȱzugänglicherȱärztlicherȱBeratung,ȱentwederȱnurȱaußerȬ halbȱderȱSprechzeitenȱoderȱsogarȱrundȱumȱdieȱUhr,ȱRechnungȱgetragenȱwerden.ȱEineȱ wichtigeȱEntwicklungȱaufȱLeistungserbringerseiteȱist,ȱdassȱderȱärztlicheȱBereitschaftsȬ dienstȱz.ȱB.ȱinȱEnglandȱoderȱdenȱNiederlandenȱhäufigȱnichtȱmehrȱvonȱeinzelnenȱweniȬ genȱ kooperierendenȱ Praxen,ȱ sondernȱ vonȱ großenȱ Ärztegenossenschaftenȱ–ȱ inȱ denȱ Niederlandenȱz.ȱB.ȱ40ȱbisȱ120ȱniedergelasseneȱÄrzteȱ–ȱorganisiertȱwird,ȱdieȱinȱderȱRegelȱ einȱprofessionellesȱTelefonberatungsteamȱvorhaltenȱ(MollȱvanȱCharanteȱ2006).ȱMitȱdenȱ TelefonberatungsteamsȱwirdȱvonȱLeistungserbringerseiteȱherȱangestrebt,ȱdieȱBelastungȱ derȱ einzelnenȱ Ärzteȱ außerhalbȱ derȱ Sprechzeitenȱ zuȱ minimierenȱ undȱ Hausbesucheȱ außerhalbȱderȱSprechzeitenȱzuȱreduzieren.ȱ Beimȱ Demandȱ Managementȱ stehenȱ speziellȱ ausgebildeteȱ Pflegefachpersonenȱ oderȱ ÄrzteȱfürȱdieȱAnrufeȱderȱPatientenȱzurȱVerfügung,ȱnehmenȱeineȱTriageȱderȱKrankheitsȬ ȱ

181

3.2

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

symptomeȱ vor35,ȱ gebenȱ Krankheitsinformationenȱ undȱ Ratschlägeȱ zurȱ SelbstbehandȬ lungȱbzw.ȱverweisenȱbeiȱfehlenderȱQualifikationȱzuȱ(FachȬ)Ärzten,ȱundȱerläuternȱggf.ȱ weitereȱ Schritteȱ zurȱ diagnostischenȱAbklärungȱ bzw.ȱ zumȱ Behandlungswegȱ (Lattimerȱ etȱal.ȱ2000).ȱInȱdenȱNiederlandenȱgreifenȱdieȱ‚TelefonȬSchwestern‘ȱbeiȱderȱBeratungȱaufȱ umfangreicheȱProtokolleȱfürȱdieȱwichtigstenȱKrankheitsbilderȱzurück,ȱdieȱvomȱniederȬ ländischenȱ Kollegiumȱ derȱAllgemeinärzteȱ erstelltȱ wurden.ȱ Inȱ Englandȱ stehtȱ denȱ teleȬ fonischȱ beratendenȱ Pflegefachpersonenȱ eineȱ ‚Decisionȱ Supportȱ Software‘ȱ zurȱ VerfüȬ gung.ȱInȱderȱSchweiz,ȱimȱärztlichenȱTelefonberatungszentrumȱ‚Medgate‘,ȱsitzenȱÄrzteȱ amȱTelefon.ȱ Durchȱ Triageȱ derȱ Symptombilderȱ undȱ durchȱ Beratungȱ zuȱ SelbstbehandlungsȬ möglichkeitenȱbzw.ȱüberȱdenȱweiterenȱDiagnose/BehandlungswegȱsollȱderȱZugangȱzuȱ denȱ Leistungserbringernȱ gesteuertȱ undȱ optimiertȱ werden.ȱ Derȱ telefonischeȱ Kontaktȱ zumȱPatientenȱkannȱfernerȱfürȱfollowȬupȬUntersuchungenȱbzw.ȱdieȱDurchführungȱvonȱ PräventionsȬȱ oderȱ ScreeningȬMaßnahmenȱ genutztȱ werden.ȱ Imȱ Falleȱ schwererȱ chroniȬ scherȱ Erkrankungenȱ kannȱ derȱ Telefonberatungsdienstȱ auchȱ zumȱ Caseȱ Managementȱ (ÆȱCaseȱ Management)ȱ eingesetztȱ werden.ȱ Demȱ Patientenȱ bietetȱ sichȱ nebenȱ einerȱ ‚beȬ quemen‘ȱ erstenȱ Anfrageȱ inȱ einerȱ Krankheitssituationȱ durchȱ Demandȱ Managementȱ weiterhinȱ dieȱ Möglichkeit,ȱ zusätzlichenȱ Ratȱ z.ȱB.ȱ vorȱ nichtȱ notfallmäßigenȱ Eingriffenȱ oderȱeineȱZweitmeinungȱeinzuholen.ȱ Fallstudieȱ13:ȱNHSȱDirectȱ EinesȱderȱgrößtenȱtelefonischenȱundȱinternetbasiertenȱGesundheitsȬBeratungssystemeȱ istȱdasȱ1997ȱinsȱLebenȱgerufeneȱNHSȱDirectȱinȱEngland.ȱAndersȱalsȱdieȱ‚üblichen‘ȱvonȱ Ärztezusammenschlüssenȱ organisiertenȱ telefonischenȱ Beratungsdiensteȱ (häufigȱ nurȱ außerhalbȱ derȱ Sprechzeiten)ȱ istȱ NHSȱ Directȱ landesweit,ȱ zentral,ȱ undȱ sektorübergreiȬ fendȱ organisiert.ȱ Jährlichȱ werdenȱ ca.ȱ 7ȱMillionenȱAnrufendeȱ inȱ 9ȱRegionalbürosȱ rundȱ umȱ dieȱ Uhrȱ betreut.ȱ Fürȱ hörbehinderteȱ Menschenȱ gibtȱ esȱ einenȱ SMSȬService.ȱ NHSȱ DirectȱstehtȱviaȱinteraktivemȱdigitalenȱFernsehenȱinȱca.ȱ16ȱMillionenȱenglischenȱHausȬ haltenȱzurȱVerfügung.ȱHierȱwerdenȱinȱeinemȱeinfachenȱMenüȱaufȱ3.000ȱSeitenȱInformaȬ tionenȱzumȱSystemȱdesȱNHS,ȱzumȱAuffindenȱvonȱÄrztenȱbzw.ȱunterȱ‚Sorgenȱfürȱsichȱ selbst‘ȱFilmeȱzuȱThemenȱwieȱAsthma,ȱDiabetes,ȱRauchen,ȱErnährung,ȱKinderkrankheiȬ ten,ȱSchwangerschaft,ȱPräventionsmaßnahmenȱetc.ȱbereitgestellt.ȱAufȱdieȱInternetpräȬ senzȱ vonȱ NHSȱ Directȱ greifenȱ jährlichȱ 24ȱMillionenȱ Nutzerȱ zu.ȱ Dortȱ werdenȱ nebenȱ InformationenȱzumȱNHSȬSystemȱeineȱverständlichȱformulierteȱmedizinischeȱEnzykloȬ pädieȱ undȱ einȱ Selbsthilfeführerȱ fürȱ Gesundheitsfragenȱ angeboten,ȱ derȱ mitȱ einfachenȱ dichotomenȱFragenȱzuȱKrankheitsbildernȱempfiehlt,ȱobȱNHSȱDirectȱoderȱeineȱNotfallȬ nummerȱ angerufenȱ werdenȱ sollte.ȱ Allȱ dieseȱ angebotenenȱ Diensteȱ werdenȱ vonȱ ca.ȱ 2,5ȱMillionenȱ Menschenȱ proȱ Monatȱ genutzt.ȱ Derȱ TelefonȬBeratungsserviceȱ vonȱ NHSȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 35ȱ1.ȱNotaufnahme,ȱ2.ȱArztbesuchȱsofort,ȱ3.ȱArztbesuchȱ<ȱ24h,ȱ4.ȱArztbesuchȱRoutine,ȱ5.ȱSelbstbeȬ

handlung.ȱ

ȱ 182

Demand Management

Directȱ istȱ inȱ 4ȱProgrammeȱ gegliedert,ȱ nachȱ denenȱ Anrufendeȱ segmentiertȱ undȱ diffeȬ renziertȱberatenȱwerden.ȱ 1.ȱUrgentȱcareȱ EinȱneuerȱPatientȱmitȱeinemȱdringendenȱProblemȱruftȱan.ȱEsȱerfolgtȱentwederȱdieȱdiȬ rekteȱ Verbindungȱ zuȱ Notaufnahme/Arztȱ oderȱ einȱ vertiefendesȱ Interviewȱ mitȱ einerȱ Pflegefachperson,ȱdieȱeineȱTriageȱvornimmtȱoderȱdieȱVermittlungȱvonȱGesundheitsinȬ formationen.ȱ 2.ȱLongȱtermȱconditionsȱ ImȱSinneȱdesȱDiseaseȱManagementȱ(ÆȱDiseaseȱManagement)ȱbietetȱNHSȱDirectȱtelefoȬ nischȱersteȱKrankheitseinschätzungenȱundȱScreeningsȱzurȱFrüherkennungȱvonȱchroniȬ schenȱKrankheiten.ȱNachȱärztlichȱerfolgterȱDiagnoseȱwerdenȱmitȱdemȱZiel,ȱdieȱSelbstȬ wirksamkeitȱdesȱPatientenȱzuȱstärken,ȱInformationenȱzumȱUmgangȱmitȱArzneimitteln,ȱ LebensstilȱundȱPräventionsprogrammenȱvermittelt.ȱGemäßȱeinemȱinternenȱRisikostraȬ tifikationsschemaȱ stehenȱ demȱ Patientenȱ imȱ Falleȱ einesȱ ernstenȱ Gesundheitszustandesȱ dieȱNHSȱDirectȬSchwesternȱalsȱ„careȱmanager“ȱzurȱVerfügungȱundȱversuchenȱinȱAbȬ stimmungȱmitȱPrimaryȱCareȱTrustsȱundȱeinzelnenȱArztpraxenȱBehandlungspfadeȱbzw.ȱ zeitnaheȱArzttermineȱundȱNachfolgeuntersuchungenȱumzusetzen.ȱ 3.ȱSecondaryȱcareȱ Mitȱ Zustimmungȱ desȱ Patientenȱ erhältȱ NHSȱ Directȱ beiȱ einemȱ bevorstehendenȱ KranȬ kenhausaufenthaltȱ Datenȱ überȱ denȱ Patientenȱ undȱ denȱ Krankheitsfall.ȱ Imȱ Vorfeldȱ derȱ OperationȱklärtȱNHSȱDirectȱdurchȱAnrufe,ȱobȱderȱPatientȱfürȱdieȱOperationȱbereitȱistȱ undȱvermitteltȱggf.ȱweitereȱUntersuchungen.ȱDamitȱsollenȱAbklärungenȱvorȱderȱOpeȬ rationȱ fürȱ denȱ Patientenȱ bequemȱ vonȱ zuȱ Hauseȱ ausȱ ermöglicht,ȱ dieȱ KrankenhausresȬ sourcenȱ entlastetȱ bzw.ȱ gezielterȱ genutztȱ undȱ unnötigeȱ Krankenhauseinweisungenȱ reduziertȱwerden.ȱNachȱderȱEntlassungȱwerdenȱbesondersȱPatientenȱmitȱhohemȱRisikoȱ bzw.ȱchronischenȱErkrankungenȱinȱNachfolgeanrufenȱbetreut.ȱHierbeiȱwerdenȱv.ȱa.ȱzurȱ Vermeidungȱ einerȱ Wiedereinweisungȱ Informationenȱ zurȱ postȬoperativenȱ SelbstbeȬ handlungȱgegeben,ȱdieȱMedikamentenȬcomplianceȱbeobachtetȱundȱTermineȱfürȱNachȬ folgeuntersuchungenȱgebucht.ȱMitȱdiesemȱflankierendenȱServiceȱsollȱzudemȱdieȱKapaȬ zitätȱvonȱambulantemȱOperierenȱausgeweitetȱwerden.ȱ 4.ȱDentalȱcareȱ AuchȱhierȱwerdenȱInformationenȱundȱggf.ȱeinȱZahnarztȱvermittelt.ȱNHSȱDirectȱberichȬ tetȱ aufȱ derȱ Homepageȱ mitȱ Standȱ vomȱ 16.ȱFebruarȱ 2007,ȱ dassȱ 80%ȱ derȱ eingehendenȱ Anrufeȱ symptomatischȱ seien.ȱ Überȱ einȱ Drittelȱ davonȱ seienȱ mitȱ Informationenȱ zurȱ Selbstbehandlungȱversorgtȱworden.ȱCa.ȱ16%ȱderȱAnruferȱseiȱzuȱeinemȱsofortigenȱArztȬ besuchȱ geratenȱ worden.ȱ Weitereȱ 10%ȱ seienȱ aufgefordertȱ worden,ȱ eineȱ Notaufnahmeȱ aufzusuchen.ȱBeiȱ5%ȱderȱAnruferȱseiȱdirektȱeinȱNotarztȱgerufenȱworden.ȱ14%ȱderȱAnȬ ȱ

183

3.2

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

ruferȱ fielenȱ unterȱ sonstigeȱ Fälleȱ wieȱ z.ȱB.ȱ chronischeȱ Krankheit,ȱ oderȱ präȬ /poststationäreȱ Betreuung.ȱ Imȱ NHSȱ Directȱ erfolgtenȱ 72%ȱ derȱ Anrufeȱ außerhalbȱ derȱ Sprechstundenzeitenȱ(Munroȱ2000).ȱ WeitereȱInformationenȱzuȱNHSȱDirectȱsiehe:ȱwww.nhsdirect.nhs.uk.ȱ StudienergebnisseȱzuȱDemandȱManagementȱ Gemäßȱ einemȱ reviewȱ mitȱ neunȱ ausgewertetenȱ Studienȱ zurȱ Telefonberatungȱ könnenȱ 50%ȱderȱeingehendenȱAnrufeȱalleinȱdurchȱtelefonischeȱBeratung,ȱohneȱsofortigenȱärztȬ lichenȱ Handlungsbedarf,ȱ versorgtȱ werdenȱ (Bunnȱ etȱ al.ȱ 2005).ȱ Telefonberatungȱ reduȬ zierteȱ weiterhinȱ dieȱ Arbeitslastȱ derȱ niedergelassenenȱ Ärzte.ȱ Dieȱ Anzahlȱ derȱ NotaufȬ nahmenȱ(Bunnȱetȱal.ȱ2005)ȱoderȱKrankenhauseinweisungenȱ(MollȱvanȱCharanteȱ2006)ȱ bliebȱjedochȱgleich.ȱ Lattimerȱ (1998)ȱ untersuchteȱ inȱ seinerȱ Studieȱ denȱ Telefonberatungsdienstȱ (Beratungȱ durchȱ Pflegepersonal)ȱ einesȱ britischenȱ Ärztezusammenschlussesȱ (55ȱÄrzte,ȱ ca.ȱ 97.229ȱ Patienten)ȱ undȱ maßȱ Notaufnahmenȱ undȱ dieȱ Mortalität.ȱ Keineȱ derȱ beidenȱ stiegȱ oderȱ sankȱsignifikantȱdurchȱdieȱInterventionȱderȱ‚Telefonberatung‘,ȱdieȱsomitȱalsȱsicherȱoderȱ ungefährlichȱ erscheinenȱ kann.ȱ Erȱ wiesȱ weiterhinȱ inȱ Sachenȱ Effektivitätȱ nach,ȱ dassȱ infolgeȱderȱTelefonberatungȱdieȱAnzahlȱderȱärztlichenȱTelefonberatungenȱumȱ69%,ȱdieȱ Besucherzahlenȱinȱ„primaryȱcareȱcenters“ȱumȱ38%ȱundȱärztlicheȱHausbesucheȱumȱ23%ȱ zurückgingen.ȱ InȱeinerȱweiterenȱStudieȱermittelteȱLattimerȱ(2000)ȱdieȱAusgabenȱfürȱdenȱBetriebȱeinerȱ Telefonberatung,ȱ stellteȱ sieȱ denȱ Kosteneinsparungenȱ durchȱ reduzierteȱ LeistungsausȬ gabenȱ gegenüberȱ undȱ errechneteȱ einȱ positivesȱ Saldo.ȱ Dieȱ KostenȬ/LeistungsȬ einsparungenȱkamenȱallerdingsȱnichtȱdenȱärztlichenȱBetreibernȱderȱTelefonberatungsȬ gesellschaft,ȱsondernȱmehrheitlichȱdemȱNHSȱzugute.ȱȱ 10,4%ȱ derȱ eingeschriebenenȱ englischenȱ Versichertenȱ nutztenȱ dieȱ Telefonberatungȱ durchȱ Pflegehilfskräfteȱ (Lattimerȱ etȱ al.ȱ 1998).ȱ Beimȱ schweizerȱ Telefonberatungsdienstȱ Medgate,ȱderȱseinenȱDienstȱderȱVersichertenpopulationȱvonȱvierȱKrankenkassenȱanbieȬ tet,ȱmachtenȱdahingegenȱnurȱ1,3%ȱderȱVersichertenȱvonȱdemȱGratisangebotȱeinesȱteleȬ fonischenȱArztgesprächesȱGebrauchȱ(Berchtoldȱetȱal.ȱ2004).ȱFürȱMedgateȱwurdenȱweiȬ terhinȱ complianceȬWerteȱ erhoben.ȱ Soȱ folgtenȱ 72%ȱ derȱAnruferȱ derȱ inhaltlichenȱ EmpȬ fehlungȱ „Arzt/Ärztinȱ aufsuchen“.ȱ 65%ȱ entsprachenȱ derȱ Empfehlungȱ „SelbstbehandȬ lung“.ȱ 100%ȱ folgtenȱ derȱ Empfehlungȱ „Notfall“,ȱ 93%ȱ derȱEmpfehlungȱ „Arztbesuchȱ inȱ denȱ nächstenȱ 24ȱStunden“,ȱ 13–23%ȱ folgtenȱ beiȱ „Arztbesuchȱ nachȱ 24ȱ bisȱ 48ȱStunden“ȱ undȱ19%ȱbeiȱ„Arztbesuchȱnachȱ48ȱStundenȱoderȱmehr“.ȱDieȱZustimmungȱdesȱPatienȬ tenȱhängtȱfolglichȱvonȱderȱDringlichkeitȱdesȱRatschlagesȱab.ȱ Dieȱ complianceȬRatenȱ beiȱ Dringlichkeitȱ machenȱ deutlich,ȱ dassȱ eineȱ LeistungssteueȬ rungȱdurchȱDemandȱManagementȱmöglichȱist.ȱNunȱgiltȱes,ȱinȱeinemȱnächsten,ȱschwieȬ rigerenȱSchritt,ȱdieȱAuswirkungenȱaufȱdieȱLeistungsausgabenȱeingehenderȱzuȱerfassen.ȱȱ

ȱ 184

Demand Management

Beurteilungȱ EineȱBewertungȱvonȱDemandȱManagementȱistȱzwiespältig.ȱEsȱbestehtȱüberhauptȱkeinȱ Zweifel,ȱ dassȱ Demandȱ Managementȱ vomȱ Ansatzȱ herȱ einȱ sinnvollesȱ Instrumentȱ ist.ȱ KoordinationȱundȱKommunikationȱsindȱzentraleȱSchwachstellenȱderȱmeistenȱGesundȬ heitswesenȱundȱgenauȱhierȱsetztȱDemandȱManagementȱan.ȱSoȱüberzeugendȱundȱverloȬ ckendȱdieȱAnsätzeȱvonȱDemandȱManagementȱsind,ȱsoȱproblematischȱistȱderȱ„businessȱ case“.ȱEinȱBlickȱinȱdieȱVergangenheitȱzeigt,ȱdassȱdasȱGeschäftsmodellȱDemandȱManaȬ gementȱvorȱeinigenȱJahrenȱeuphorischȱgefeiertȱwurde,ȱaberȱinȱweitenȱTeilenȱgescheitertȱ ist.ȱ Spektakuläreȱ Marktaustritteȱ wieȱ vonȱ Medvantisȱ sindȱ hierȱ nurȱ exemplarisch.ȱ Diesȱ liegtȱ imȱ Wesentlichenȱ daran,ȱ dassȱ sichȱ inȱ denȱ bestehendenȱ Strukturenȱ niemandȱ verȬ antwortlichȱ fühltȱ undȱ auchȱ beiȱ denȱ Patientenȱ keineȱ Zahlungsbereitschaftȱ vorliegt.ȱ Darüberȱ hinausȱ hattenȱ vieleȱ Angeboteȱ amȱ Anfangȱ nichtȱ dieȱ notwendigeȱ fachlicheȱ Qualifikation,ȱumȱeineȱbedeutendeȱRolleȱalsȱneuerȱLeistungserbringerȱzuȱspielenȱundȱ warenȱ eherȱ Infotainment.ȱ Nebenȱ derȱ fachlichenȱ Qualifikation,ȱ dieȱ eineȱ sineȱ quaȱ nonȱ darstellt,ȱistȱeineȱabsoluteȱUnabhängigkeitȱentscheidend.ȱȱ Mittelfristigȱistȱdavonȱauszugehen,ȱdassȱDemandȱManagementȱeineȱbedeutendeȱRolleȱ imȱ Gesundheitswesenȱ spielenȱ wird,ȱ daȱ esȱ ganzȱ imȱ Sinneȱ vonȱ Managedȱ Careȱ einȱAnȬ satzȱist,ȱderȱsowohlȱqualitätssteigerndȱalsȱauchȱkostenoptimierendȱwirkt.ȱȱ

Literatur BERCHTOLD,ȱP./HESS,ȱK.ȱ(2006),ȱEvidenzȱfürȱManagedȱCareȱ–ȱEuropäischeȱLiteraturanaȬ lyseȱ unterȱ besondererȱ Berücksichtigungȱ derȱ Schweiz,ȱArbeitsdokumentȱ16,ȱ SchweizeȬ rischesȱGesundheitsobservatoriumȱ BERCHTOLD,ȱ P./SPYCHER,ȱ ST./GUGGISBERGȱ J.ȱ (2004),ȱ Evaluationȱ derȱ Telefonberatungȱ durchȱ Medgateȱ–ȱ Managementȱ Summary,ȱ Collegeȱ fürȱ Managementȱ imȱ GesundheitsȬ wesen,ȱBernȱ BUNN,ȱF./BYRNE,ȱG../KENDALL,ȱS.ȱ(2005),ȱTheȱeffectsȱofȱtelephoneȱconsultationȱandȱtriaȬ geȱonȱhealthcareȱuseȱandȱpatientȱsatisfaction:ȱaȱsystematicȱReview,ȱBritishȱJȱofȱGeneralȱ Practice,ȱ55,ȱS.ȱ956–961ȱ LATTIMER,ȱ V.ȱ ETȱ ALȱ (1998),ȱ Safetyȱ andȱ effectivenessȱ ofȱ nurseȱ telephoneȱ consultationȱ inȱ outȱofȱhoursȱprimaryȱcare:ȱrandomisedȱcontrolledȱtrial,ȱBMJ,ȱ317,ȱS.ȱ1054–1059ȱ LATTIMER,ȱV.ȱ ETȱALȱ (2000),ȱCostȱanalysisȱofȱnurseȱtelephoneȱconsultationȱinȱoutȱofȱhoursȱ primaryȱcare:ȱevidenceȱfromȱaȱrandomisedȱcontrolledȱtrial,ȱBMJ,ȱ320,ȱS.ȱ1053–1057ȱ MOLLȱ VANȱ CHARANTE,ȱ E.ȱP.ȱ ETȱ ALȱ (2006),ȱ Nurseȱ telephoneȱ triageȱ inȱ outȱ ofȱ hoursȱ GPȱ practice,ȱ determinantsȱ ofȱ independentȱ adviceȱ andȱ returnȱ consultation,ȱ BMCȱ Familyȱ Practiceȱ7(74),ȱS.ȱ1–9ȱ MUNRO,ȱ J./NICHOLL,ȱ J./O’CATHAIN,ȱ A./KNOWLES,ȱ E.ȱ (2000),ȱ Impactȱ ofȱ NHSȱ Directȱ onȱ demandȱforȱimmediateȱcareȱ–ȱobservationalȱstudy,ȱBMJ,ȱ321,ȱS.ȱ150–153ȱ ȱ

185

3.2

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

ȱ

3.3

Guidelines und clinical pathways

Grundgedankenȱ FürȱkeinȱanderesȱInstrumentȱimȱRahmenȱvonȱManagedȱCareȱgibtȱesȱderartȱvielfältigeȱ Begriffsvariationenȱwieȱfürȱguidelines.ȱInȱderȱdeutschenȱDiskussionȱwirdȱvonȱRichtliȬ nien,ȱ Leitlinien,ȱ Empfehlungenȱ undȱ Stellungnahmenȱ gesprochen;ȱ ausȱ derȱ amerikaniȬ schenȱLiteraturȱkommenȱnochȱalgorithms,ȱcriticalȱpaths,ȱpracticeȱparameterȱoderȱcliniȬ calȱ pathwaysȱ hinzuȱ (Amelungȱ 1998,ȱ S.ȱ3).ȱ Inȱ einerȱ umfangreichenȱ Literaturrechercheȱ wurdenȱ alleineȱ imȱ englischenȱ Sprachraumȱ 17ȱverschiedeneȱ Begriffeȱ fürȱ clinicalȱ pathwaysȱ gefundenȱ (Deȱ Bleserȱ etȱ al.ȱ 2006).ȱ Grundsätzlichȱ unterscheidenȱ sichȱ dieȱ BeȬ griffsdefinitionenȱ hinsichtlichȱ desȱ Verbindlichkeitsgradesȱ (verbindlichȱ bisȱ zuȱ reinenȱ Empfehlungen)36,ȱ desȱ Umfangsȱ (sektorenbegrenztȱ bisȱ zuȱ sektorenübergreifend)ȱ undȱ derȱ Frage,ȱ obȱ sieȱ generellȱ oderȱ unternehmensspezifischȱ sindȱ (insbesondereȱ clinicalȱ pathwaysȱkönnenȱalsȱdieȱUmsetzungȱaufȱunternehmensspezifischeȱsettingsȱverstandenȱ werdenȱ(Ziegenbeinȱ2001,ȱS.ȱ257)).ȱȱ Imȱ Folgendenȱ wirdȱ nurȱ derȱ Begriffȱ guidelinesȱ benutzt,ȱ auchȱ wennȱ esȱ berechtigteȱ BeȬ griffsabstufungenȱ gibt,ȱ weilȱ esȱ sichȱ immerȱ umȱ eineȱ Standardisierungȱ derȱ mediziniȬ schenȱ Leistungserstellungȱ handelt.ȱ Fallweiseȱ Entscheidungenȱ sollenȱ durchȱ generelleȱ ersetztȱ werden.ȱ Inȱ derȱ allgemeinenȱ ManagementȬLiteraturȱ wirdȱ diesȱ alsȱ Substitutionȱ vonȱ Führungȱ durchȱ Organisationȱ bezeichnet.ȱ Hierȱ wirdȱ auchȱ derȱ Zusammenhangȱ zwischenȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ undȱ guidelinesȱ offensichtlich:ȱ Guidelinesȱ gehörenȱ zurȱ Organisation,ȱ d.ȱh.ȱ esȱ werdenȱ festeȱ Regelungenȱ geschaffen;ȱ utilizationȱ reviewȱ gehörtȱ zurȱFührung,ȱd.ȱh.ȱesȱwirdȱdieȱEntscheidungȱimȱEinzelfallȱbetrachtet.ȱ GuidelinesȱbeschäftigenȱsichȱindirektȱauchȱmitȱderȱKernfrageȱderȱLeistungserstellungȱ imȱ Medizinbereich:ȱ derȱ Frageȱ nachȱ derȱ inhaltlichenȱAusgestaltungȱ desȱ „medizinischȱ Notwendigen“.ȱ Entsprechendȱ definiertȱ auchȱ derȱ Sachverständigenratȱ Leitlinienȱ alsȱ „...ȱsystematischȱentwickelte,ȱevidenzȬbasierteȱ...ȱEntscheidungsȬȱundȱOrientierungshilȬ fenȱ fürȱ medizinischeȱ Maßnahmenȱ unterȱ definiertenȱ charakteristischenȱ BedingunȬ genȱ...“ȱ(SVRKAiGȱ1998,ȱS.ȱ379).ȱȱ Imȱ Rahmenȱ derȱ Diskussionȱ überȱ Managedȱ Careȱ mussȱ jedochȱ deutlichȱ gemachtȱ werȬ den,ȱdassȱdiesȱeineȱeinseitigȱmedizinischȱorientierteȱBetrachtungȱistȱundȱMCOsȱdurchȬ ausȱabweichendeȱZielsetzungen,ȱnämlichȱprimärȱdieȱKostensenkung,ȱverfolgen.ȱMCOsȱ wieȱ beispielsweiseȱ eineȱ HMOȱ greifenȱ mithilfeȱ vonȱ guidelinesȱ unmittelbarȱ inȱ dieȱ Artȱ derȱLeistungserstellungȱein.ȱDerȱArztȱoderȱ einȱandererȱLeistungserbringerȱhatȱvorgeȬ gebeneȱ Behandlungspfadeȱ „abzuarbeiten“,ȱ unabhängigȱ davon,ȱ obȱ erȱ dieseȱ BehandȬ lungsformȱfürȱgeeignetȱhält.ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 36ȱȱ „Nachȱ denȱ Richtlinienȱ (z.ȱB.ȱ Mutterschaftsrichtlinien,ȱ Histologiebefundȱ vomȱ OperationspräȬ

parat)ȱmußȱmanȱsichȱrichten,ȱvonȱdenȱLeitlinienȱ(z.ȱB.ȱBetreuungȱvonȱnichtȱinsulinpflichtigenȱ Diabetikernȱ...)ȱsollteȱmanȱsichȱleitenȱlassen,ȱEmpfehlungenȱkannȱmanȱbefolgen.“ȱ(Selbmannȱ 1995,ȱS.ȱ183)ȱ

ȱ 186

Guidelines und clinical pathways

SoȱhebenȱEmanuelȱundȱGoldmanȱ(1998)ȱzuȱRechtȱhervor,ȱdassȱesȱzweiȱArtenȱvonȱguiȬ delinesȱgibt.ȱErstensȱjene,ȱdieȱdurchȱFachgesellschaftenȱ(Reinauerȱ1998)ȱentwickeltȱundȱ inȱ Fachzeitschriftenȱ mitȱ peerȱ reviewȱ publiziertȱ undȱ zurȱ Diskussionȱ gestelltȱ werden.ȱ AuchȱhierȱgibtȱesȱhäufigȱsehrȱvoneinanderȱabweichendeȱguidelinesȱdurchȱverschiedeȬ neȱFachgesellschaftenȱoderȱInstitutionen,ȱdieȱkonkurrieren.37ȱZuȱdieserȱKategorieȱvonȱ guidelinesȱ gehörenȱ auchȱ diejenigen,ȱ dieȱ vonȱ derȱ staatlichenȱ amerikanischenȱ Agencyȱ forȱHealthȱCareȱandȱPolicyȱResearchȱinȱWashingtonȱD.ȱC.ȱ(www.ahcpr.gov)ȱentwickeltȱ werden.ȱ Analogȱ hierzuȱ sindȱ inȱ Deutschlandȱ jeneȱ vonȱ derȱ Arbeitsgemeinschaftȱ derȱ Wissenschaftlichenȱ Medizinischenȱ Fachgesellschaftenȱ (AWMF;ȱ www.uniȬdüsseldorf.ȱ de/www/AWMF)ȱ zuȱ betrachten.ȱ Beiȱ derȱ AWMFȱ liegenȱ derzeitȱ 1.544ȱ ausgearbeiteteȱ Leitlinienȱ vorȱ (StandȱAprilȱ 2007).ȱ Davonȱ wurdenȱ allerdingsȱ 669ȱ längerȱ alsȱ fünfȱ Jahreȱ nichtȱmehrȱüberarbeitet.ȱWeltweitȱwirdȱvonȱüberȱ10.000ȱLeitlinienȱausgegangenȱ(PraeȬ toriusȱ2005,ȱS.ȱ18).ȱ Demȱstehenȱzweitens,ȱvertraulicheȱguidelinesȱvonȱMCOsȱgegenüber,ȱdieȱprimärȱKosȬ tenȱ senkenȱ oderȱ andereȱ Wettbewerbsvorteileȱ schaffenȱ sollenȱ undȱ konsequenterweiseȱ auchȱnichtȱGegenstandȱvonȱFachkontroversenȱseinȱkönnenȱ(Emanuel/Goldmanȱ1998).ȱ Inȱ einemȱ Wettbewerbsumfeldȱ istȱ dieȱ Artȱ derȱ Leistungserstellungȱ einȱ wesentlicherȱ Erfolgsfaktor,ȱderȱfolglichȱauchȱeinȱ„Betriebsgeheimnis“ȱdarstellt.ȱ InȱderȱPraxisȱhatȱeineȱMischformȱderȱbeidenȱVariantenȱanȱBedeutungȱgewonnen.ȱDabeiȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ guidelinesȱ vonȱ spezialisiertenȱ Beratungsunternehmenȱ–ȱ einerȱ derȱ MarktführerȱistȱdieȱUnternehmensberatungȱMillimanȱ–ȱdieȱihreȱguidelinesȱzwarȱnichtȱ öffentlichȱ zurȱ Diskussionȱ stellen,ȱ dieȱ aberȱ auchȱ nichtȱ unternehmensindividuellȱ sind.ȱ Fürȱ dieȱ MCOsȱ weisenȱ sieȱ denȱ Vorteilȱ auf,ȱ dassȱ dieȱ meistenȱ Ärzteȱ mitȱ demȱ Umgangȱ dieserȱguidelinesȱvertrautȱsind.ȱ GuidelinesȱsindȱohneȱFrageȱinȱdenȱUSAȱeinesȱderȱkonstitutivenȱElementeȱvonȱManaȬ gedȱCareȱ(Jamesȱ1995;ȱGAOȱ1996).ȱAuchȱwennȱesȱUnterschiedeȱzwischenȱdenȱverwenȬ detenȱguidelinesȱundȱdemȱUmfangȱdesȱEinsatzesȱgibt,ȱsindȱsieȱwesentlicherȱBestandȬ teilȱ derȱ Gestaltungȱ derȱ Beziehungenȱ zwischenȱ MCOsȱ undȱ denȱ Leistungserbringern.ȱ AuchȱinȱDeutschlandȱhatȱinȱdenȱletztenȱJahrenȱeineȱintensiveȱpraktischeȱundȱtheoretiȬ scheȱ Diskussionȱ zuȱ demȱ Themaȱ begonnenȱ (Dietrich/Imhoff/Kliemtȱ 2004;ȱ Ziegenbeinȱ 2001;ȱTorsello/Klenk/Kasprzakȱ2002).ȱ

FormenȱundȱZieleȱvonȱguidelinesȱ Bevorȱ konkretȱ aufȱ dieȱ unterschiedlichenȱ Zielsetzungenȱ eingegangenȱ wird,ȱ sollȱ eineȱ guideline,ȱd.ȱh.ȱeinȱStufenplanȱfürȱdieȱmedikamentöseȱTherapieȱausȱderȱLeitlinieȱ057– 012kȱ derȱ AWMFȱ (2002)ȱ fürȱ Diabetesȱ Mellitusȱ Typȱ2ȱ exemplarischȱ dargestelltȱ werdenȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ2)ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 37ȱ ȱ KlassischesȱBeispielȱistȱdieȱFrageȱnachȱMammografienȱbeiȱunterȱ50ȬjährigenȱFrauen,ȱworüberȱ

dieȱAnsichtenȱsehrȱweitȱauseinanderȱgehen.ȱ

ȱ

187

3.3

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

MitȱderȱguidelineȱsollȱdieȱBehandlungȱdiesesȱhäufigȱvorkommendenȱKrankheitsbildesȱ effizienterȱ gestaltetȱ werden.ȱ Durchȱ dieȱ präziseȱ Festlegungȱ derȱAblaufschritteȱ sollȱ soȬ wohlȱ sichergestelltȱ werden,ȱ dassȱ dieȱ Behandlungȱ inȱ schnellstmöglicherȱ Zeitȱ erfolgtȱ undȱgleichzeitigȱdefinierteȱQualitätsanforderungenȱerfülltȱwerden.ȱȱ

Abbildungȱ3Ȭ2:ȱStufenplanȱfürȱdieȱmedikamentöseȱTherapieȱvonȱDiabetesȱMellitusȱTypȱ2ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱ(AWMFȱ2002)ȱ

Basistherapie Zielwert

Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung HbA1c < 6,5%. Intervention ab >7,0% bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten

bei Übergewicht Monotherapie mit Metformin, wenn Kontraindikationen: SH

bei Normalgewicht Monotherapie mit Glibenclamid

weitere Optionen: (in alphabetischer Reihenfolge)

Alpha-Glukosidasehemmer, Insulin

bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten

zweites orales Antidiabetikum

Bei Metformintherapie

Bei SH-Therapie

(in alphabetischer Reihenfolge)

(in alphabetischer Reihenfolge)

- Acarbose - Glinide oder - Glitazone oder - Sulfonylhamstoffe

- Glitazone oder - Glukosidasehemmer - Metformin

weitere Optionen: - Bedtime-Insulin plus Metformin (SH/Glinide) - Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin - Konventionelle (CT)/ intensiviert konvent.

bei HbA1c > 7,0% nach 3Monaten

- zusätzlich Bedtime-Verzögerungs-Insulin - Insulintherapie CT / ICT / Insulinpumpe

ȱ

Dieȱ häufigȱ alsȱ zentraleȱ Funktionȱ hervorgehobeneȱ Qualitätssicherungȱ (Lohrȱ 1998)ȱ sollȱ hierȱnichtȱnäherȱdiskutiertȱwerden,ȱdaȱdiesȱimȱRahmenȱdesȱÆȱQualitätsmanagementsȱ erfolgt.ȱAuchȱaufȱdieȱFunktionȱvonȱguidelinesȱalsȱinternesȱSteuerungsinstrument,ȱz.ȱB.ȱ zurȱ Einarbeitungȱ neuerȱ Mitarbeiter,ȱ zurȱ innerȬȱ undȱ zwischenbetrieblichenȱ KoordinaȬ tionȱoderȱalsȱFührungsinstrumentȱwirdȱhierȱnichtȱnäherȱeingegangenȱ(Amelungȱ1998,ȱ S.ȱ10ff.).ȱ Imȱ Folgendenȱ werdenȱ primärȱ dieȱ externenȱ Steuerungsfunktionenȱ undȱ dieȱ Auswahlfunktionenȱ beleuchtet.ȱ Imȱ Vordergrundȱ stehenȱ dieȱ Durchsetzungȱ kostenopȬ timalerȱ Behandlungsformen,ȱ dieȱ Produktdifferenzierungȱ undȱ dieȱ Wahlȱ derȱ VertragsȬ partner.ȱȱ

ȱ 188

Guidelines und clinical pathways

MCOsȱsetztenȱguidelinesȱprimärȱzurȱSteuerungȱderȱMengenkomponentenȱein.ȱWurdeȱ überȱ dasȱ preauthorizationȱ utilizationȱ reviewȱ (Æȱutilizationȱ review)ȱ eineȱ Leistungȱ geȬ nehmigt,ȱd.ȱh.ȱfestgestelltȱobȱsieȱüberhauptȱerbrachtȱwerdenȱsollte,ȱkannȱnunȱvorgegeȬ benȱ werden,ȱ wieȱ dieseȱ zuȱ erbringenȱ ist.ȱ Dieȱ MCOsȱ bestimmenȱ somitȱ nichtȱ nurȱ dasȱ Leistungsvolumenȱ (Stückzahlen)ȱ insgesamt,ȱ sondernȱ auchȱ dieȱ jeweilsȱ eingesetztenȱ Leistungsmengenȱ (Mengenkomponente).ȱ Konkretȱ bedeutetȱ dies,ȱ dassȱ beispielsweiseȱ überȱ dasȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ eineȱ ERCPȱ genehmigtȱ wurde.ȱ Dieȱ guidelineȱ legtȱ nunȱ fest,ȱwieȱvieleȱBilderȱgemachtȱwerdenȱsollten.ȱȱ DieȱzugrundeȱliegendeȱAnnahmeȱistȱdabei,ȱdassȱeinȱvonȱihnenȱdefiniertesȱQualitätsniȬ veauȱgünstigerȱerbrachtȱwerdenȱkann,ȱwennȱsichȱÄrzteȱanȱeineȱvorgegebeneȱguidelineȱ halten,ȱ alsȱ wennȱ dieseȱ imȱ Rahmenȱ derȱ Therapiefreiheitȱ dieȱ Behandlungȱ individuellȱ bestimmen.ȱ Diesȱ kannȱ unterschiedlicheȱ Gründeȱ haben.ȱ Positivȱ formuliert,ȱ helfenȱ MCOsȱÄrztenȱbeiȱderȱLeistungserstellung,ȱindemȱsieȱihnenȱgeeignete,ȱvorȱallemȱaberȱ effizientereȱ Behandlungswegeȱ aufzeigen.ȱ MCOsȱ übernehmenȱ inȱ diesemȱ Fallȱ quasiȱ Personalentwicklungsfunktionenȱ indemȱ sieȱ fürȱ dieȱ Verbreitungȱ vonȱ evidenzbasierterȱ MedizinȱinȱdieȱallgemeineȱPraxisȱsorgen.ȱIdealerweiseȱlegenȱMCOsȱeineȱBehandlungsȬ formȱ fest,ȱ dieȱ kostenȬȱ und/oderȱ qualitätsoptimalȱ ist.ȱ Entscheidendȱ istȱ dabei,ȱ dassȱ dieȱ Artȱ derȱ Leistungserstellungȱ vomȱ Leistungsfinanziererȱ analysiertȱ undȱ vorgegebenȱ wird.ȱInȱderȱRegelȱbedeutenȱguidelinesȱdabeiȱeinenȱreduziertenȱEinsatzȱvonȱMedizinȬ technologienȱ undȱ imȱ Falleȱ vonȱ Krankenhausbehandlungenȱ eineȱ Verkürzungȱ derȱ LieȬ gezeitenȱdurchȱeineȱKomprimierungȱderȱLeistungserstellung.ȱ FürȱdenȱLeistungserbringerȱbedeutetȱderȱEinsatzȱvonȱguidelinesȱeineȱArtȱmanagementȱ byȱ exception.ȱ Nurȱ inȱ besonderenȱ Fällenȱ kannȱ erȱ vonȱ einerȱ guidelineȱ abweichenȱ undȱ mussȱ diesȱ dannȱ begründen.ȱ Eigenmächtigesȱ Abweichenȱ vonȱ derȱ guidelineȱ führtȱ zuȱ Einkommenseinbußen,ȱdaȱMCOsȱinȱdiesemȱFallȱnurȱdenȱdefiniertenȱLeistungsumfangȱ vergüten.ȱȱ AuchȱwennȱguidelinesȱimmerȱimȱZusammenhangȱmitȱKosteneinsparungenȱdiskutiertȱ werden,ȱlassenȱsichȱinȱderȱPraxisȱaberȱauchȱBeispieleȱfinden,ȱdieȱzuȱeinerȱErhöhungȱderȱ Kostenȱ geführtȱ haben,ȱ indemȱ alsȱ Standardȱ eineȱ höhereȱ Mengenkomponenteȱ alsȱ dieȱ bisherȱüblicheȱvorgegebenȱwurdeȱ(Paulyȱ1995,ȱS.ȱ68).ȱMCOsȱsolltenȱdeshalbȱgrundsätzȬ lichȱüberprüfen,ȱobȱeineȱguidelineȱnichtȱzuȱeinerȱMengenausweitungȱführt,ȱrespektiveȱ obȱ dieȱ dadurchȱ zuȱ erwartendenȱ Qualitätsverbesserungenȱ dieȱ Mehraufwendungenȱ rechtfertigen.ȱHierȱwirdȱbereitsȱoffensichtlich,ȱdassȱguidelinesȱnichtȱausschließlichȱalsȱ InstrumentȱzurȱKostenreduktionȱgesehenȱwerdenȱdürfen.ȱȱ Derȱ zweiteȱAspektȱ istȱ dieȱ Produktdifferenzierungȱ einerȱ MCO.ȱ Überȱ guidelinesȱ kannȱ eineȱ angestrebteȱ Produktdifferenzierungȱ auchȱ nachȱ außenȱ hinȱ dokumentiertȱ werden.ȱ Auchȱ wennȱ diesȱ fürȱ deutscheȱ Verhältnisseȱ provokantȱ klingenȱ mag,ȱ kannȱ eineȱ ProȬ duktdifferenzierungȱ–ȱ inhärentȱ mitȱ demȱ Begriffȱ einerȱ ZweiȬKlassenȬMedizinȱ verbunȬ denȱ–ȱ durchausȱ einȱ Marketingzielȱ darstellen.ȱ guidelinesȱ fixierenȱ inȱ ersterȱ Linieȱ dieȱ Prozessqualitätȱ undȱ nichtȱ dieȱ Ergebnisqualität.ȱ Soȱ kannȱ esȱ dasȱ Zielȱ einerȱ MCOȱ sein,ȱ differierendeȱAngeboteȱ zuȱ entwickeln,ȱ dieȱ sichȱ inȱ derȱAblauforganisationȱ unterscheiȬ ȱ

189

3.3

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

den.ȱDieȱEntfernungȱvonȱGallensteinenȱistȱbeispielsweiseȱimȱRegelfallȱmitȱeinemȱdreiȬ tägigenȱKrankenhausaufenthaltȱverbunden.ȱDurchȱeineȱspezielleȱProzessgestaltungȱistȱ esȱaberȱmöglich,ȱdiesenȱaufȱeinenȱTagȱzuȱreduzieren.ȱZwarȱistȱdasȱmitȱeinemȱerhebliȬ chenȱ organisatorischenȱ Mehraufwandȱ verbunden,ȱ dochȱ fürȱ eineȱ MCOȱ kannȱ esȱ trotzȬ demȱ interessantȱ sein,ȱ diesesȱ Produktȱ zuȱ entwickelnȱ undȱ zahlungskräftigenȱ Kundenȱ anzubieten.ȱ Genausoȱ istȱ esȱ denkbar,ȱ guidelinesȱ fürȱ risikoaverseȱ Patientenȱ zuȱ definieȬ ren,ȱ dieȱ eineȱ überdurchschnittlicheȱ Anzahlȱ vonȱ Testsȱ habenȱ wollen.ȱ Auchȱ diesȱ wäreȱ mitȱ einemȱ entsprechendȱ zuȱ honorierendenȱ Mehraufwandȱ verbunden.ȱ guidelinesȱ eigȬ nenȱ sichȱ somit,ȱ umȱ individuellenȱ Bedürfnissenȱ undȱ Zahlungsbereitschaftenȱ zuȱ entȬ sprechenȱ undȱ Abschiedȱ zuȱ nehmenȱ vonȱ derȱ Vorstellung,ȱ dassȱ esȱ keineȱ ProduktȬ differenzierungȱimȱGesundheitswesenȱgebenȱsollte.ȱ DieȱAnwendungȱ vonȱ guidelinesȱ kannȱ auchȱ alsȱ Kriteriumȱ zurȱAuswahlȱ vonȱ VertragsȬ partnernȱherangezogenȱwerdenȱ(ÆȱselektivesȱKontrahieren).ȱImmerȱdann,ȱwennȱIndiȬ katorenȱfürȱdieȱErgebnisqualitätȱnurȱschwerȱzuȱmessenȱsind,ȱbietetȱesȱsichȱan,ȱaufȱdieȱ ProzessqualitätȱundȱderenȱFixierungȱzurückzugreifen.ȱEineȱMCOȱkannȱbeispielsweiseȱ nurȱ mitȱ Leistungserbringernȱ kontrahieren,ȱ dieȱ festgelegteȱ guidelinesȱ anwendenȱ undȱ mussȱsomitȱkeineȱweiterenȱQualitätsüberprüfungenȱdurchführen.ȱȱ

Einsatzgebieteȱvonȱguidelinesȱ EineȱzentraleȱFrageȱist,ȱfürȱwelcheȱIndikationenȱguidelinesȱentwickeltȱwerdenȱsollten.ȱ DieserȱPunktȱistȱvorȱallemȱdeshalbȱrelevant,ȱweilȱihreȱEntwicklungȱsehrȱkostspieligȱist.ȱ VierȱAspekteȱsindȱfürȱMCOsȱrelevant:ȱȱ

QuantitätȱundȱHomogenität,ȱȱ KostenȬȱundȱQualitätsdifferenzenȱzwischenȱdenȱBehandlungsformen,ȱȱ GradȱderȱInformationsasymmetrienȱzwischenȱLeistungserbringerȱundȱȬfinanziererȱ undȱȱ

dasȱFehlenȱvonȱpauschaliertenȱVergütungsformenȱ(ÆȱVergütungssysteme).ȱ ErstensȱsindȱguidelinesȱnurȱinȱvomȱUmsatzvolumenȱ(Mengeȱund/oderȱKostenȱproȱFall)ȱ herȱ bedeutendenȱ DiagnoseȬȱ oderȱ Therapieformenȱ sinnvoll.ȱ Klassischeȱ Beispieleȱ sindȱ Geburten,ȱ BypassȬOperationen,ȱ Hüftgelenkserneuerungen,ȱ chronischeȱ Erkrankungenȱ wieȱ Diabetesȱ oderȱ Behandlungenȱ mitȱ hohenȱ Folgekostenȱ wieȱ Schlaganfälle.ȱ Inȱ derȱ Praxisȱzeigtȱsichȱallerdings,ȱdassȱmitȱrelativȱwenigenȱguidelinesȱeinȱGroßteilȱderȱmediȬ zinischenȱLeistungenȱabgedecktȱwerdenȱkann.ȱDieȱLeistungenȱmüssenȱauchȱinȱeinemȱ relativȱhomogenenȱSpektrumȱliegen,ȱd.ȱh.ȱsieȱmüssenȱmöglichstȱstandardisierbarȱsein.ȱ Guidelines,ȱdieȱsehrȱvieleȱAusnahmeregelungenȱaufweisenȱundȱentsprechendȱunüberȬ sichtlichȱ sind,ȱ werdenȱ sichȱ nurȱ schwerȱ durchsetzenȱ können.ȱAuchȱ dieseȱ Kriterienȱ erȬ füllenȱdeutlichȱmehrȱmedizinischeȱLeistungenȱalsȱallgemeinȱangenommen.ȱAuchȱwennȱ

ȱ 190

Guidelines und clinical pathways

jederȱPatientȱspezielleȱCharakteristikaȱaufweist,ȱkönnenȱtrotzdemȱdieȱEckpunkteȱeinerȱ Behandlungȱ–ȱundȱzwarȱohneȱVerlustȱderȱIndividualitätȱ–ȱstandardisiertȱwerden.ȱ Guidelinesȱ sindȱ zweitensȱ auchȱ nurȱ dannȱ zweckmäßig,ȱ wennȱ unterschiedlicheȱ TheraȬ pieschemataȱ starkȱ differierendeȱ Kostenȱ aufweisen.ȱ Diesȱ dürfteȱ beispielsweiseȱ immerȱ dannȱvorliegen,ȱwennȱdieȱWahlȱzwischenȱderȱgünstigerenȱambulantenȱundȱeinerȱkostȬ spieligerenȱstationärenȱVersorgungȱoderȱzwischenȱmedikamentöserȱundȱchirurgischerȱ Behandlungȱ besteht.ȱ Unterschiedlicheȱ Behandlungsformen,ȱ dieȱ sichȱ wederȱ inȱ Kostenȱ nochȱinȱQualitätȱunterscheiden,ȱmüssenȱnichtȱstandardisiertȱwerden.ȱDurchȱdenȱmediȬ zintechnologischenȱ Fortschritt,ȱ wieȱ beispielsweiseȱ minimalinvasiveȱ Operationen,ȱ nimmtȱ dieȱ Anzahlȱ vonȱ unterschiedlichenȱ Behandlungsformenȱ mitȱ erheblichȱ differieȬ rendenȱKostenȱdeutlichȱzu.ȱ Derȱ dritteȱ Aspektȱ istȱ dieȱ Reduzierungȱ vonȱ Informationsasymmetrien.ȱ InformationsȬ asymmetrienȱ bestehenȱ dann,ȱ wennȱ esȱ fürȱ denȱ Leistungsfinanziererȱ nurȱ schwerȱ mögȬ lichȱist,ȱdieȱLeistungserstellungȱzuȱüberprüfenȱundȱsomitȱeinȱKontrollproblemȱexistiertȱ (ÆȱEinleitung).ȱJeȱschwierigerȱesȱimȱEinzelfallȱist,ȱdenȱLeistungserbringerȱzuȱüberprüȬ fenȱundȱjeȱgrößerȱdasȱPotenzialȱist,ȱdassȱerȱeigeneȱInteressenȱmaximiert,ȱdestoȱsinnvolȬ lerȱistȱderȱEinsatzȱvonȱGuidelines.ȱKonkretȱbedeutetȱdies,ȱdassȱdieȱLeistungserstellungȱ transparenterȱ wird.ȱ Mitȱ guidelinesȱ wirdȱ esȱ auchȱ fürȱ NichtȬMedizinerȱ möglich,ȱ dieȱ Leistungserstellungȱzuȱkontrollieren.ȱZumindestȱkannȱfestgestelltȱwerden,ȱobȱvonȱderȱ guidelineȱabgewichenȱwurdeȱundȱentsprechendȱeinȱRechtfertigungszwangȱentsteht.ȱ Derȱ vierteȱ Aspektȱ betrifftȱ Alternativenȱ zuȱ guidelines.ȱ Wennȱ esȱ pauschalierteȱ VerȬ gütungsformenȱ wieȱ Fallpauschalenȱ (DRG),ȱ Sonderentgelteȱ oderȱ Kopfpauschalenȱ (ÆȱVergütungsformen)ȱ gibt,ȱ istȱ dieȱ Artȱ derȱ Leistungserstellungȱ fürȱ denȱ LeistungsfiȬ nanziererȱzumindestȱausȱfinanziellenȱGründenȱnichtȱbedeutend,ȱdaȱIneffizienzenȱnichtȱ zuȱ seinenȱ Lastenȱ gehen.ȱ Hierȱ mussȱ nurȱ dieȱ Ergebnisqualitätȱ überprüftȱ werdenȱ (ÆȱQualitätsmanagement),ȱ wofürȱ sichȱ guidelinesȱ aberȱ wiederumȱ auchȱ eignen.ȱ Beiȱ pauschaliertenȱ Vergütungsformenȱ habenȱ dieȱ Leistungserbringerȱ selberȱ einȱ großesȱ Interesse,ȱ guidelinesȱ zuȱ entwickeln,ȱ bzw.ȱ einzusetzen,ȱ daȱ sieȱ somitȱ ihreȱ Kostenȱ konȬ trollierenȱkönnen.ȱ Zuȱ denȱ beschriebenenȱ Aspektenȱ kommenȱ ausȱ medizinischerȱ Sichtȱ nochȱ dreiȱ weitereȱ Kriterienȱ hinzu.ȱ Erstensȱ sindȱ guidelinesȱ nurȱ dannȱ geeignet,ȱ wennȱ esȱ zumindestȱ eineȱ relativȱ großeȱ Akzeptanzȱ fürȱ vorherrschendeȱ Behandlungsformenȱ gibt.ȱ Esȱ mussȱ imȱ PrinzipȱeineȱkonsensfähigeȱDiagnoseȬȱoderȱTherapieformȱgeben.ȱZweitensȱeignenȱsichȱ guidelinesȱ fürȱ Behandlungsformenȱ mitȱ einemȱ großenȱ ImageȬȱ oderȱ Haftungsrisiko.ȱ Beideȱ Risikenȱ könnenȱ durchȱ dieȱ konsequenteȱ Anwendungȱ vonȱ guidelinesȱ nahezuȱ ausgeschlossenȱ werden.ȱ Inȱ denȱ USAȱ hatȱ dieȱ Begrenzungȱ desȱ Haftungsrisikosȱ durchȱ dieȱAnwendungȱ vonȱ guidelinesȱ dieȱAkzeptanzȱ maßgeblichȱ gefördert.ȱ Drittensȱ lassenȱ sichȱ guidelinesȱ besondersȱ einfachȱ beiȱ Behandlungsformenȱ mitȱ einemȱ hohenȱ NeuigȬ keitsgradȱdurchsetzen,ȱweilȱdabeiȱwenigȱ„alteȱPraktiken“ȱaufgegebenȱwerdenȱmüssen.ȱ

ȱ

191

3.3

KritischeȱWürdigungȱ EineȱkritischeȱWürdigungȱvonȱguidelinesȱistȱsehrȱschwierig,ȱdaȱguidelinesȱderartȱunȬ terschiedlichȱ eingesetztȱ werdenȱ können,ȱ dassȱ verallgemeinerndeȱ Aussagenȱ kaumȱ sinnvollȱ sind.ȱ Dieȱ folgendeȱ Grafikȱ (Amelungȱ 1998,ȱ S.ȱ23)ȱ verdeutlichtȱ diesenȱ ZusamȬ menhang.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ3:ȱKostenȬ/Qualitätsmatrixȱvonȱguidelinesȱ

höher

gleich

niedriger

höher

Präferenzentscheidung

negativ

negativ

gleich

positiv

unbedeutend

negativ

niedriger

Qualität

Kosten

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Star

positiv

Produktdifferenzierung

ȱ

Ausȱ derȱ Sichtȱ desȱ Leistungsfinanzierersȱ sindȱ guidelines,ȱ dieȱ zuȱ höherenȱ Kostenȱ undȱ einerȱ Erhöhungȱ derȱ Qualitätȱ führen,ȱ Präferenzentscheidungen.ȱ Esȱ mussȱ abgewogenȱ werden,ȱ inȱ welchemȱ Verhältnisȱ dieȱ Mehraufwendungenȱ zuȱ derȱ Qualitätssteigerungȱ stehen.ȱ Niedrigereȱ Qualitätȱ beiȱ gleichzeitigȱ niedrigenȱ Kostenȱ stelltȱ eineȱ Reduzierungȱ desȱ Leistungspaketesȱ dar.ȱ Dasȱ Produkt,ȱ dasȱ derȱ Leistungsfinanziererȱ anbietet,ȱ istȱ schlichtȱ einȱ anderesȱ alsȱ jenesȱ vorȱ derȱ Einführungȱ vonȱ guidelines.ȱ Dieȱ dreiȱ Felderȱ imȱ rechtenȱoberenȱEckȱmüssenȱnichtȱnäherȱbetrachtetȱwerden.ȱEsȱkannȱkeinȱInteresseȱanȱ solchenȱStrategienȱbestehen,ȱdaȱsieȱfürȱalleȱBeteiligtenȱnachteiligȱsind.ȱGleichesȱgiltȱfürȱ gleichȱ bleibendeȱ Qualitätȱ beiȱ gleichȱ bleibendenȱ Kosten.ȱ Hierȱ schlagenȱ lediglichȱ dieȱ EntwicklungskostenȱvonȱguidelinesȱnegativȱzuȱBuche.ȱAlsȱstrategischeȱErfolgsfaktorenȱ könnenȱdieȱdreiȱFelderȱinȱderȱlinkenȱunterenȱEckeȱangesehenȱwerden.ȱȱ Sämtlicheȱ dieserȱ Felderȱ stellenȱ realistischeȱ Ausprägungenȱ dar,ȱ fürȱ dieȱ sichȱ entspreȬ chendeȱBeispieleȱfindenȱlassen.ȱEsȱistȱnichtȱlegitim,ȱeinȱFeldȱherauszugreifenȱundȱentȬ sprechendȱ positivȱ oderȱ negativȱ zuȱ argumentieren.ȱ Aufȱ Qualitätsaspekteȱ (ÆȱQualiȬ ȱ 192

Guidelines und clinical pathways

tätsmanagement)ȱwirdȱhierȱnichtȱweiterȱeingegangen,ȱsondernȱnurȱaufȱdieȱSteuerungsȬ funktionen.ȱ Dieseȱ Trennungȱ wirdȱ ausschließlichȱ durchȱ denȱ Versuchȱ begründet,ȱ ReȬ dundanzenȱ zuȱ vermeiden.ȱ Nachfolgendȱ sollenȱ einigeȱ wesentlicheȱ Thesenȱ zuȱ guideliȬ nesȱdiskutiertȱwerden.ȱ Guidelinesȱ undȱ Æȱutilizationȱ reviewȱ solltenȱ imȱ Kontextȱ betrachtetȱ werden,ȱ daȱ sieȱ zusammenȱ eineȱ weitgehendeȱ Einschränkungȱ derȱ DiagnoseȬȱ undȱ Therapiefreiheitȱ derȱ Leistungserbringerȱbedeuten.ȱErstȱwirdȱfestgelegt,ȱhäufigȱaufȱderȱBasisȱvonȱChecklisȬ ten,ȱ welcheȱ Leistungenȱ erbrachtȱ werdenȱ dürfen,ȱ dannȱ folgtȱ dasȱ „Abarbeiten“ȱ einesȱ externȱvorgegebenenȱBehandlungsmusters.ȱMitȱderȱEntwicklungȱvonȱguidelinesȱwirdȱ ganzȱmaßgeblichȱdarüberȱentschieden,ȱwerȱberechtigtȱist,ȱdieȱArtȱundȱdenȱUmfangȱderȱ Leistungserstellungȱzuȱdefinieren.ȱGuidelinesȱlegenȱdamitȱauchȱdieȱKräfteverhältnisseȱ zwischenȱLeistungsfinanzierungȱundȱȬerstellungȱfest.ȱȱ AndersȱformuliertȱbedeutenȱguidelinesȱdieȱEinführungȱeinerȱgesteuertenȱVersorgung,ȱ soȱauchȱdieȱdeutscheȱÜbersetzungȱvonȱManagedȱCareȱundȱeinenȱAbschiedȱvomȱ„blankȱ check“ȱ fürȱ dieȱ Leistungserbringer,ȱ d.ȱh.ȱ derȱ vollständigenȱ Delegationȱ derȱ VerantworȬ tungȱüberȱdieȱArtȱundȱdenȱUmfangȱderȱLeistungserstellungȱanȱdieȱLeistungserbringer.ȱ AuchȱdieȱerstenȱEvaluationenȱsindȱdurchausȱüberzeugend.ȱSoȱkonnteȱbeiȱHerzinfarkȬ tenȱ dieȱ Verweildauerȱ ohneȱ Qualitätseinbußenȱ umȱ 16,5%ȱ gesenktȱ werden;ȱ ähnlicheȱ Studienȱ zuȱ Nierenentfernungenȱ ergabenȱ ähnlicheȱ Kostensenkungspotenzialeȱ (RoeȬ der/Küttnerȱ2006).ȱ Guidelinesȱ bedürfen,ȱ wieȱ imȱ Prinzipȱ alleȱ Steuerungsinstrumente,ȱ AnreizȬȱ und/oderȱ SanktionsmechanismenȱzuȱihrerȱUmsetzung.ȱNurȱwennȱdieȱNichtbefolgungȱunmittelȬ bareȱ Konsequenzenȱ hat,ȱ werdenȱ sieȱ eingehalten.ȱ Auchȱ derȱ Sachverständigenratȱ hatȱ vorgeschlagen,ȱ dieȱ Vergütungȱ anȱ dieȱ Einhaltungȱ vonȱ guidelinesȱ zuȱ koppelnȱ (SVRKAiGȱ1998,ȱS.ȱ379ff.).ȱȱ InȱdenȱUSAȱwirdȱdieȱUmsetzungȱvonȱguidelinesȱdurchȱdreiȱFaktorenȱbestimmt:ȱerstensȱ durchȱdieȱerheblicheȱGefahrȱvonȱKunstfehlerprozessenȱ(Haftungsrisiko).ȱDerȱArztȱhatȱ einȱgroßesȱInteresse,ȱseinȱHaftungsrisikoȱmöglichstȱgeringȱzuȱhalten.ȱDieȱkonsequenteȱ Anwendungȱ einerȱ guidelineȱ reichtȱ inȱ derȱ Regelȱ alsȱ Nachweisȱ derȱ angemessenenȱ BeȬ handlungȱaus.ȱDiesȱistȱeinȱAspekt,ȱderȱauchȱinȱderȱdeutschenȱDiskussionȱzunehmendȱ anȱBedeutungȱgewinnt.ȱZweitensȱistȱdieȱMarktmachtȱderȱMCOsȱentscheidend.ȱJeȱgröȬ ßerȱihreȱMachtȱist,ȱdestoȱeinfacherȱlassenȱsichȱguidelinesȱdurchsetzenȱ–ȱvorȱallemȱsolȬ che,ȱdieȱprimärȱdieȱKostensenkungȱbezwecken.ȱUndȱderȱdritteȱbestimmendeȱFaktorȱist,ȱ dassȱvonȱdenȱMCOsȱauchȱnurȱsolcheȱLeistungenȱvergütetȱwerden,ȱdieȱdurchȱdieȱguideȬ lineȱgedecktȱsind.ȱEineȱMCOȱhatȱkeineȱProblemeȱmitȱeinerȱMengenausweitungȱdurchȱ denȱArzt,ȱwennȱdieseȱnichtȱzuȱhöherenȱKostenȱfürȱdieȱMCOȱführt.ȱ Obwohlȱ guidelinesȱ wenigȱ inȱ diesemȱ Zusammenhangȱ diskutiertȱ werden,ȱ sindȱ sieȱ einȱ nahezuȱ optimalesȱ Instrumentȱ zurȱ Leistungsbeschränkung.ȱ Dadurch,ȱ dassȱ derȱ LeisȬ tungsumfangȱeindeutigȱfixiertȱwird,ȱundȱdiesȱmussȱaȱprioriȱnichtȱderȱ„optimale“ȱUmȬ fangȱ sein,ȱ kannȱ problemlosȱ eingeschränktȱ werden.ȱ Obȱ beispielsweiseȱ beiȱ einerȱ ȱ

193

3.3

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Schwangerschaftȱ dreiȱ oderȱ vierȱ Vorsorgeuntersuchungenȱ durchgeführtȱ werden,ȱ istȱ einerseitsȱ eineȱ medizinischeȱ Frage,ȱ andererseitsȱ eineȱ Frageȱ desȱ angestrebtenȱ LeisȬ tungsumfangs.ȱȱ BesondereȱBeachtungȱbedürfenȱjeneȱguidelines,ȱdieȱvonȱMCOsȱalsȱreinȱinterneȱDokuȬ menteȱentwickeltȱwerden:ȱDieȱbeteiligtenȱÄrzteȱmüssenȱsogenannteȱ„gagȬrules“ȱunterȬ zeichnen,ȱdassȱsieȱdenȱbetroffenenȱPatientenȱdieȱverfolgtenȱguidelinesȱnichtȱoffenbarenȱ dürfenȱ(Emanuel/Goldmanȱ1998).ȱEmanuelȱundȱGoldmanȱfordernȱdeshalbȱauch,ȱsämtȬ licheȱguidelinesȱvonȱeinerȱneutralen,ȱinterdisziplinärȱzusammengesetztenȱStelleȱvorabȱ überprüfenȱ undȱ genehmigenȱ zuȱ lassen.ȱ Diesȱ wäreȱ auchȱ einȱ wesentlicherȱ Bestandteilȱ einesȱ qualityȱ reviewsȱ (ÆȱQualitätsmanagement).ȱ Dieseȱ Forderungȱ kannȱ alsȱ Reaktionȱ aufȱ sehrȱ problematischeȱ guidelinesȱ wieȱ beispielsweiseȱ dieȱ „24hȬDelivery“Ȭguidelinesȱ angesehenȱ werden.ȱ MCOsȱ habenȱ hierȱ Abläufeȱ definiert,ȱ nachȱ denenȱ eineȱ gebärendeȱ Frauȱinnerhalbȱvonȱ24ȱStundenȱdasȱKrankenhausȱverlassenȱhabenȱsoll,ȱwasȱjedochȱzuȱ erheblichenȱWiderständenȱinȱderȱBevölkerungȱundȱbeiȱdenȱpolitischȱVerantwortlichenȱ führte.ȱ Guidelinesȱ weisenȱ gegenüberȱ anderenȱ Managedȱ CareȬInstrumentenȱ einenȱ bedeutenȬ denȱVorteilȱauf.ȱDieȱLeistungserbringerȱkönnenȱjeneȱguidelines,ȱdieȱvonȱneutralenȱoderȱ staatlichenȱInstitutionenȱentwickeltȱwurden,ȱkaumȱkritisieren.ȱDennȱderȱGrundgedanȬ ke,ȱ Standardsȱ zurȱ optimalenȱ Patientenversorgungȱ zuȱ entwickeln,ȱ istȱ konsensfähig.ȱ Auchȱ wennȱ häufigȱ entgegengebrachtȱ wird,ȱ dassȱ dieseȱ dieȱ Behandlungsabläufeȱ zuȱ starkȱ vereinfachen,ȱ bestehtȱ dieȱ einstimmigeȱ Meinung,ȱ dassȱ esȱ durchausȱ sinnvollȱ ist,ȱ Standardsȱ zuȱ entwickelnȱ (Robinson/Steinerȱ 1998,ȱ S.ȱ149).ȱ Dennȱ auchȱ Ärzteȱ tendierenȱ dazu,ȱihrenȱKollegenȱabzusprechen,ȱdassȱdieseȱdenȱstateȱofȱtheȱartȱpraktizieren.ȱGuideȬ linesȱsindȱsomitȱeinȱManagedȱCareȬInstrument,ȱwelchesȱohneȱerheblichenȱWiderstandȱ seitensȱderȱLeistungserbringerȱeingeführtȱwerdenȱkann.ȱ TrotzȱderȱinsgesamtȱpositivenȱSteuerungsfunktionenȱbleibtȱdieȱFrageȱungeklärt,ȱobȱderȱ erheblicheȱ Aufwandȱ zurȱ Entwicklungȱ undȱ Einführungȱ vonȱ guidelinesȱ imȱ Verhältnisȱ zuȱdenȱpotenziellenȱEinsparungenȱoderȱQualitätssteigerungenȱsteht.ȱBefragungenȱvonȱ amerikanischenȱÄrztenȱhabenȱergeben,ȱdassȱlediglichȱ18%ȱihreȱArbeitsweiseȱverändertȱ habenȱ undȱ nurȱ 22%ȱ warenȱ derȱ Überzeugung,ȱ dassȱ guidelinesȱ Kostenȱ einsparenȱ könȬ nen.ȱ Dafürȱ warenȱ 67%ȱ derȱAnsicht,ȱ dassȱ sieȱ zurȱ „Abstrafung“ȱ vonȱ Ärztenȱ eingesetztȱ werdenȱ(Robinson/Steiner,ȱ1998,ȱS.ȱ149f.).ȱAberȱauchȱhierȱ zeigtȱsich,ȱdassȱneueȱManaȬ gementȬInstrumenteȱeineȱerheblicheȱZeitȱbenötigen,ȱumȱsichȱinȱderȱPraxisȱdurchzusetȬ zen.ȱ Esȱ kannȱ davonȱ ausgegangenȱ werden,ȱ dassȱ guidelinesȱ inȱ wenigenȱ Jahrenȱ eineȱ absoluteȱ Selbstverständlichkeitȱ darstellenȱ werdenȱ undȱ eineȱ nichtȱ leitlinienorientierteȱ Behandlungȱundenkbarȱist.ȱȱ DurchȱdieȱEinführungȱvonȱDRGsȱhatȱdieȱStandardisierungȱvonȱLeistungsprozessenȱinȱ DeutschlandȱdeutlichȱanȱFahrtȱgewonnen.ȱMitȱDRGsȱistȱesȱnotwendig,ȱProzesskostenȬ rechnungȱundȱgegebenenfallsȱTargetȱCostingȱ(Amelungȱ1998;ȱ1999)ȱeinzuführen.ȱWennȱ manȱdiesȱtut,ȱistȱesȱnurȱfolgerichtig,ȱnebenȱderȱNeuausrichtungȱdesȱRechnungswesensȱ parallelȱProzesseȱzuȱoptimierenȱundȱclinicalȱpathwaysȱeinzuführen.ȱ ȱ 194

Guidelines und clinical pathways

Esȱistȱdavonȱauszugehen,ȱdassȱimȱRahmenȱderȱzuȱerwartendenȱheftigenȱQualitätsdisȬ kussionȱ undȱ derȱ verstärktenȱ Schaffungȱ vonȱ Transparenz,ȱ derȱ Einsatzȱ vonȱ Leitlinienȱ eineȱwesentlicheȱRolleȱspielenȱwird.ȱDiesȱistȱauchȱdarinȱbegründet,ȱdassȱesȱsichȱumȱeinȱ einfachȱ zuȱ prüfendesȱ Qualitätsinstrumentȱ handelt.ȱ Demȱ stehtȱ allerdingsȱ entgegen,ȱ dassȱ beiȱ derȱ zunehmendenȱ Bedeutungȱ multimorbiderȱ Patientenȱ dieȱ EinsatzmöglichȬ keitenȱbegrenztȱsindȱ(Boyd,ȱ2005,ȱS.ȱ722).ȱȱ

Literatur AMELUNG,ȱ V.ȱE.ȱ (1998),ȱ Guidelines:ȱ Standardisierungȱ medizinischerȱ LeistungserstelȬ lung?ȱEineȱkritischeȱAnalyse;ȱin:ȱFISCHER,ȱH.ȱ ETȱAL.,ȱManagementȱHandbuchȱKrankenȬ haus,ȱ13.ȱErgänzungslieferung,ȱR.v.ȱDecker’s,ȱHeidelberg,ȱJuniȱ1998ȱ AMELUNG,ȱ V.ȱE./MÖLLER,ȱ C.ȱ (1997),ȱ Prozesskostenrechnungȱ imȱ Krankenhaus,ȱ in:ȱ FIȬ SCHERȱ H.ȱ(HRSG.),ȱManagementȬHandbuchȱKrankenhaus,ȱ7.ȱErgänzungslieferung,ȱR.v.ȱ Decker’s,ȱHeidelbergȱ AMELUNG,ȱ V.ȱE./MÖLLER,ȱ C.ȱ (1997),ȱ Targetȱ Costingȱ imȱ Krankenhaus,ȱ in:ȱ FISCHERȱ H.ȱ (HRSG.),ȱManagementȬHandbuchȱKrankenhaus,ȱ7.ȱErgänzungslieferung,ȱR.v.ȱDecker’s,ȱ Heidelbergȱ AWMFȱ (2002),ȱ Leitllinieȱ fürȱ dieȱ Behandlungȱ desȱ Diabetesȱ Mellitusȱ Typȱ2,ȱ AWMFȬ LeitlinienȬRegisterȱ Nr.ȱ057/012K,ȱ erstelltȱ Maiȱ 2002,ȱ www.awmf.org,ȱ LeitliniendatenȬ bank,ȱletzterȱZugriffȱ30.03.2007ȱ BOYD,ȱC.ȱ ETȱALȱ(2005),ȱClinicalȱPracticeȱGuidelinesȱandȱQualityȱofȱCareȱforȱOlderȱPatiȬ entsȱ Withȱ Multipleȱ Comorbidȱ Diseasesȱ–ȱ implicationsȱ forȱ P4P,ȱ JAMA,ȱ 294(6),ȱ S.ȱ717– 724ȱ DEȱBLESER,ȱL.ȱETȱAlȱ(2006),ȱDefiningȱpathways,ȱJȱNursȱManag,ȱ14(7),ȱS.ȱ553–63ȱ DIETRICH,ȱF./IMHOFF,ȱM./KLIEMT,ȱH.ȱ(2004),ȱStandardisierungȱinȱderȱMedizin,ȱSchattauȬ er,ȱStuttgartȱ EMANUEL,ȱ E.ȱJ./GOLDMAN,ȱ L.ȱ (1998),ȱ Managedȱ Care:ȱ Sixȱ Safeguards,ȱ in:ȱ Journalȱ ofȱ HealthȱPolitics,ȱPolicyȱandȱLaw,ȱ23ȱ(4),ȱAug.ȱ1998ȱȱ JAMES,ȱ B.ȱ (1995),ȱ Implementingȱ Practiceȱ Guidelinesȱ throughȱ Clinicalȱ Qualityȱ ImproȬ vement,ȱin:ȱGRAHAM,ȱN.,ȱQualityȱinȱHealthȱCare,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ LOHR,ȱK.ȱN.ȱ(1998),ȱTheȱQualityȱofȱPracticeȱGuidelinesȱandȱtheȱQualityȱofȱHealthȱCare,ȱ in:ȱ Bundesministeriumȱ fürȱ Gesundheit,ȱ Leitlinienȱ inȱ derȱ Geundheitsversorgungȱ–ȱ BerichtȱeinerȱWHOȬKonferenz,ȱSchriftenreiheȱdesȱBMG,ȱBandȱ104,ȱBadenȬBaden,ȱS.ȱ42– 52ȱ ȱ ȱ

195

3.3

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

PAULY,ȱ M.ȱV.ȱ (1995),ȱ Practiceȱ Guidelines:ȱ Canȱ Theyȱ Saveȱ Money?ȱ Shouldȱ They?ȱ in:ȱ JournalȱofȱLaw,ȱMedicineȱ&ȱEthics,ȱS.ȱ65–74ȱ PRAETORIUS,ȱ F.ȱ (2005),ȱ Leitlinienȱ undȱ ärztlicheȱ Entscheidungsspielräumeȱ–ȱ Eineȱ kritiȬ scheȱBestandsaufnahmeȱunterȱethischemȱAspekt,ȱZȱArztlȱFortbildȱQualitatssich,ȱ99(1),ȱ S.ȱ15–23ȱ REINAUER,ȱH.ȱJ.ȱ(1998),ȱLeitlinienȱfürȱDiagnosenȱundȱTherapieȱinȱDeutschland,ȱin:ȱBunȬ desministeriumȱ fürȱ Gesundheit,ȱ Leitlinienȱ inȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ–ȱ Berichtȱ einerȱWHOȬKonferenz,ȱSchriftenreiheȱdesȱBMG,ȱBandȱ104,ȱBadenȬBaden,ȱS.ȱ91–94ȱ ROBINSON,ȱ R./STEINER,ȱA.ȱ (1998),ȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ USȱ Evidenceȱ andȱ Lessonsȱ forȱ theȱNationalȱHealthȱService,ȱOpenȱUniversityȱPress,ȱBuckinghamȱ ROEDER,ȱ N./KÜTTNER,ȱ T.ȱ (2006),ȱ Behandlungspfadeȱ imȱ Lichtȱ vonȱ Kosteneffektenȱ imȱ RahmenȱdesȱDRGȬSystems,ȱInternist,ȱ47(7),ȱS.ȱ684–689ȱ SACHVERSTÄNDIGENRATȱ FÜRȱ DIEȱ KONZERTIERTEȱ AKTIONȱ IMȱ GESUNDHEITSWESENȱ (SVRKAIG)ȱ(1998),ȱGesundheitswesenȱinȱDeutschland,ȱBandȱ2,ȱBadenȬBadenȱ SELBMANN,ȱ H.ȬK.ȱ (1995),ȱ Qualitätsmanagementȱ undȱ Behandlungsleitlinienȱ imȱ KranȬ kenhaus,ȱin:ȱARNOLD,ȱM./PAFFRATH,ȱD.,ȱKrankenhausreportȱ’95,ȱStuttgart,ȱS.ȱ177–189ȱ THIEMANN,ȱH.ȱ(1996),ȱClinicalȱPathways,ȱInstrumenteȱzurȱQualitätssicherung,ȱin:ȱfȱ&ȱwȱ imȱKrankenhaus,ȱ5,ȱS.ȱ454–457ȱ TORSELLO,ȱG./KLENK,ȱE./KASPRZAK,ȱB.ȱ(2002),ȱErsteȱErfahrungenȱmitȱklinischenȱAblaufȬ pfadenȱamȱBeispielȱderȱCarotischirurgie,ȱin:ȱZentralblȱChir,ȱ127,ȱS.ȱ656–659ȱ UNITEDȱ STATESȱ GENERALȱ ACCOUNTINGȱ OFFICEȱ (GAO)ȱ (1996),ȱ Practiceȱ Guidelinesȱ–ȱ MaȬ nagedȱCareȱPlansȱCustomizeȱGuidelinesȱtoȱMeetȱLocalȱInterests,ȱWashingtonȱ ZIEGENBEIN,ȱ R.ȱ (2001),ȱ Klinischesȱ Prozeßmanagement,ȱ 2.ȱAufl.,ȱ Verlagȱ Bertelsmannȱ Stiftung,ȱGüterslohȱ ȱ

ȱ 196

Positivlisten

3.4

Positivlisten

GrundgedankenȱundȱWirkungsmechanismenȱ Positivlistenȱ–ȱinȱderȱamerikanischenȱManagedȱCareȬDiskussionȱwirdȱauchȱvonȱformuȬ lariesȱ gesprochenȱ–ȱ stellenȱ dieȱ expliziteȱ Leistungsdefinitionȱ seitensȱ desȱ LeistungsfiȬ nanzierersȱdar.ȱAnstattȱfallweiseȱzuȱentscheidenȱ(Æȱutilizationȱreview)38,ȱtretenȱgeneȬ relleȱ Regelungen,ȱ welcheȱ Leistungen,ȱ insbesondereȱ Medikamente,ȱ finanziertȱ werden.ȱ ImȱWesentlichenȱhandeltȱesȱsichȱsomitȱumȱeineȱErgänzungȱzuȱÆȱguidelines,ȱbeiȱdenenȱ Behandlungsmethodenȱ vorgegebenȱ werden.ȱ Positivlistenȱ könnenȱ aberȱ auchȱ anstelleȱ vonȱ guidelinesȱ eingesetztȱ werden.ȱ Esȱ wirdȱ nichtȱ vorgeschrieben,ȱ wieȱ konkretȱ eineȱ Behandlungȱabzulaufenȱhat,ȱsondernȱesȱwirdȱfestgelegt,ȱwieȱsieȱnichtȱvonstattenȱgehenȱ soll.ȱDiesȱerfolgtȱdurchȱeineȱNichtaufnahmeȱinȱdieȱPositivliste.ȱImȱFolgendenȱsollȱnurȱ aufȱPositivlistenȱfürȱMedikamenteȱeingegangenȱwerden,ȱdaȱnurȱdieseȱimȱRahmenȱvonȱ ManagedȱCareȱpraktischeȱRelevanzȱbesitzen.ȱȱ ImȱRahmenȱvonȱManagedȱCareȱwirdȱdieȱRolleȱvonȱPositivlistenȱnichtȱwieȱinȱderȱaktuȬ ellenȱ deutschenȱ Diskussionȱ überȱ dieȱ Gesundheitsreformȱ verstandenȱ (Cassel/Friskeȱ 1999,ȱS.ȱ534).ȱGehtȱesȱinȱDeutschlandȱumȱeineȱeinheitlicheȱListeȱ(Frickeȱ2002,ȱS.ȱ96),ȱdieȱ fürȱ alleȱ Krankenversicherungenȱ verbindlichȱ seinȱ soll,ȱ handeltȱ esȱ sichȱ imȱ Managedȱ CareȬKontextȱ umȱ einȱ Steuerungsinstrumentȱ jederȱ einzelnenȱ MCOȱ imȱ Verhältnisȱ zuȱ ihrenȱ Leistungserbringernȱ undȱ Versicherten.ȱ Fragenȱ derȱ Gesamtsystemgestaltungȱ spielenȱ inȱ diesemȱ Zusammenhang,ȱ wieȱ allerdingsȱ generellȱ beiȱ Managedȱ Care,ȱ keineȱ Rolle.ȱEntsprechendȱistȱdieȱallgemeineȱRationierungsdiskussionȱdurchȱdieȱEinführungȱ vonȱPositivlistenȱhierȱauchȱirrelevant,ȱdaȱesȱsichȱreinȱumȱunternehmenspolitischeȱEntȬ scheidungenȱ überȱ denȱ Leistungsumfangȱ handelt.ȱ Durchȱ dasȱ rasanteȱ Wachstumȱ vonȱ populationsorientierterȱ Integrierterȱ Versorgungȱ gewinntȱ dasȱ Themaȱ allerdingsȱ inȱ DeutschlandȱzunehmendȱanȱBedeutung,ȱdaȱhierȱderȱSpielraumȱdeutlichȱgrößerȱist.ȱ Dieȱ Einführungȱ vonȱ Positivlistenȱ beruhtȱ aufȱ derȱAnnahme,ȱ dassȱ esȱ erstensȱ sehrȱ vieleȱ MedikamenteȱoderȱBehandlungsverfahrenȱgibt,ȱdieȱvollständigȱwirkungslosȱsind,ȱdassȱ zweitensȱ dieȱ gleicheȱ Effektivitätȱ mitȱ geringeremȱ Mitteleinsatzȱ zuȱ erreichenȱ istȱ oderȱ aberȱ drittensȱ nichtȱ inȱ denȱLeistungsbereichȱ derȱ jeweiligenȱMCOȱ gehörenȱ sollen.ȱ Hierȱ wirdȱ bereitsȱ deutlich,ȱ dassȱ esȱ sichȱ umȱ einȱ Instrumentȱ mitȱ unterschiedlichenȱ IntentioȬ nenȱ handelt,ȱ dieȱ entsprechendȱ auchȱ getrenntȱ betrachtetȱ werdenȱ müssen.ȱ Dieȱ Zieleȱ beimȱ Einsatzȱ vonȱ Positivlistenȱ reichenȱ somitȱ vonȱ Effizienzsteigerungȱ bisȱ hinȱ zuȱ ProȬ duktdifferenzierungȱinȱeinemȱWettbewerbsumfeld.ȱ SechsȱstrategischeȱZieleȱkönnenȱmitȱPositivlistenȱverfolgtȱwerden:ȱȱ

ProduktdifferenzierungȱgegenüberȱanderenȱMCOs,ȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 38ȱȱ ImȱRahmenȱdesȱutilizationȱreviewsȱspieltȱdieȱUnterformȱdrugȱutilizationȱreviewȱeineȱwichtigeȱ

Rolle.ȱ99,7%ȱallerȱHMOsȱsetzenȱdieseȱFormȱdesȱutilizationȱreviewsȱeinȱ(Aventisȱ2002,ȱS.ȱ33).ȱ

ȱ

197

3.4

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

KostensenkungȱdurchȱdieȱSubstitutionȱvonȱMarkenproduktenȱdurchȱGenerika,ȱ DurchsetzungȱvonȱkosteneffektivenȱMedikationen,ȱ Qualitätssteigungȱdurchȱwirksamere,ȱevidenzbasierteȱMedikationenȱundȱdenȱAusȬ schlussȱnichtȱwirksamerȱPräparate,ȱ

AufbauȱvonȱMarktmachtȱgegenüberȱdenȱPharmaherstellernȱundȱ ReduzierungȱdesȱMedikamentenverbrauchs.ȱ Dieȱ strategischenȱAusrichtungenȱ müssenȱ sichȱ nichtȱ ausschließen,ȱ sondernȱ könnenȱ inȱ einemȱ komplementärenȱ Verhältnisȱ stehen.ȱ Außerdemȱ mussȱ dieȱ Ausgestaltungȱ derȱ Positivlistenȱ betrachtetȱ werdenȱ undȱ welcheȱ Konsequenzenȱ sieȱ fürȱ dieȱ Beteiligtenȱ hat.ȱ Hierbeiȱmussȱunterschiedenȱwerden,ȱobȱesȱsichȱumȱeineȱoffeneȱoderȱgeschlosseneȱListeȱ handelt.ȱBeiȱeinerȱoffenenȱListeȱmussȱdieȱVerschreibungȱeinesȱnichtȱaufgeführtenȱProȬ duktesȱbegründetȱwerden,ȱbeiȱeinerȱgeschlossenenȱistȱdieȱVerschreibungȱausgeschlosȬ sen.ȱDarüberȱhinausȱbestehtȱdieȱMöglichkeit,ȱeineȱZwischenformȱzuȱwählen,ȱd.ȱh.ȱdreiȱ Kategorienȱzuȱbilden.ȱInȱderȱerstenȱsindȱjeneȱProdukte,ȱdieȱvollständigȱfinanziertȱwerȬ den,ȱinȱderȱzweitenȱsolche,ȱbeiȱdenenȱZuzahlungenȱgeleistetȱwerdenȱmüssenȱundȱdieȱ dritteȱKategorieȱvonȱProduktenȱmussȱgenerellȱvomȱVersichertenȱbezahltȱwerdenȱ(HerȬ derȬDorneichȱ1994,ȱS.ȱ593f.).ȱEinȱderartigesȱSystemȱwirdȱbeispielsweiseȱauchȱinȱÖsterȬ reichȱ zurȱ Vergütungȱ vonȱ Arzneimittelnȱ eingesetzt.ȱ Betrachtenȱ wirȱ nunȱ dieȱ strategiȬ schenȱ Zielsetzungenȱ vonȱ Positivlisten.ȱ Durchȱ eineȱ Positivlisteȱ kannȱ eineȱ MCOȱ eineȱ Differenzierungȱ derȱ Versicherungsprodukteȱ umsetzen.ȱ Geradeȱ dieȱ Aufnahmeȱ oderȱ ebenȱ Nichtaufnahmeȱ vonȱ Medikamentenȱ mitȱ einerȱ großenȱ Medienwirkungȱ wieȱ beiȬ spielsweiseȱXenicalȱoderȱViagra,ȱeignetȱsichȱhervorragendȱalsȱInstrumentȱderȱProduktȬ gestaltung.ȱ Grundsätzlichȱ relativȱ homogeneȱ Krankenversicherungsprodukteȱ könnenȱ hierȱdeutlichȱdifferenziertȱwerden.ȱImȱGegensatzȱzuȱVariationenȱbeiȱdenȱBehandlungsȬ formenȱ(FinanzierungȱoderȱNichtfinanzierung)ȱeignenȱsichȱvieleȱPositivlistenȱnichtȱnurȱ zurȱProduktdifferenzierung,ȱsondernȱauchȱfürȱdieȱKommunikationspolitik.ȱZumȱeinenȱ kannȱ überȱ dieȱ Längeȱ derȱ Positivlisteȱ („Beiȱ unsȱ bekommenȱ Sieȱ alles,ȱ wasȱ Sieȱ benötiȬ gen“),ȱzumȱanderenȱkannȱinsbesondereȱüberȱdieȱFinanzierungȱderȱgeradeȱamȱmeistenȱ diskutiertenȱ Innovationenȱ kommuniziertȱ werden.ȱ Beiȱ diesenȱ Beispielenȱ wirdȱ auchȱ deutlich,ȱ dassȱ dieȱ Verschreibungspflichtȱ nichtȱ dasȱ entscheidendeȱ Kriteriumȱ darstellt,ȱ d.ȱh.ȱMedikamente,ȱdieȱaufgrundȱihrerȱToxizitätȱverschreibungspflichtigȱsind,ȱmüssenȱ nichtȱinȱdieȱListenȱaufgenommenȱwerden.ȱ DieȱzweiteȱZielrichtungȱistȱdieȱkonsequenteȱSubstitutionȱvonȱMarkenproduktenȱdurchȱ inȱ derȱ Regelȱ sehrȱ vielȱ günstigereȱ GenerikaȬProdukte.ȱAufgrundȱ ihrerȱ Erfahrungȱ tenȬ dierenȱ Ärzteȱ dazu,ȱ jeneȱ Präparateȱ zuȱ verschreiben,ȱ mitȱ denenȱ sieȱ bereitsȱ jahrelangeȱ Erfahrungȱ gemachtȱ haben.ȱ Diesȱ sindȱ aufgrundȱ derȱ Patentfristenȱ grundsätzlichȱ dieȱ Markenprodukte.ȱAuchȱistȱesȱfürȱdenȱArztȱangenehmer,ȱseinemȱPatientenȱeinȱbekannȬ tesȱ Markenproduktȱ zuȱ verschreibenȱ alsȱ einȱ völligȱ unbekanntesȱ „noȱ name“ȬGenerika,ȱ demȱimmerȱdasȱImageȱeinerȱbilligenȱKopieȱanhaftet.ȱAufȱdieȱBedeutungȱpersönlicherȱ

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Positivlisten

Bindungenȱ zwischenȱ Ärztenȱ undȱ Pharmavertreternȱ sollȱ hierȱ nichtȱ eingegangenȱ werȬ den.ȱ Derȱ dritteȱ undȱ vierteȱAspektȱ gehtȱ inȱ eineȱ ähnlicheȱ Richtung.ȱ Durchȱ Positivlistenȱ sollȱ einerseitsȱ sichergestelltȱ werden,ȱ dassȱ kosteneffektiveȱ undȱ qualitätsoptimaleȱ MedikaȬ tionenȱgewähltȱwerden.ȱHierȱübernimmtȱdieȱMCOȱauchȱeineȱWeiterbildungsfunktionȱ fürȱ dieȱ Leistungserbringer.ȱ Systematischȱ werdenȱ dieȱ unterschiedlichenȱ MedikationsȬ formenȱanalysiertȱundȱaufȱihreȱWirtschaftlichkeitȱundȱWirksamkeitȱhinȱuntersucht.ȱFürȱ denȱeinzelnenȱArztȱbedeutetȱdiesȱeineȱKomplexitätsreduktionȱundȱeineȱVerbesserungȱ derȱQualitätȱseinerȱLeistungserstellung.ȱAußerdemȱkannȱerȱZeitȱeinsparen,ȱdaȱerȱsichȱ nichtȱmehrȱmitȱPharmavertreternȱauseinandersetzenȱmuss.ȱAberȱauchȱderȱdiskretionäȬ reȱ Spielraumȱ desȱ Arztesȱ sollȱ eingeschränktȱ werden.ȱ Positivlistenȱ verhindernȱ beiȬ spielsweiseȱ dieȱ Verschreibungȱ vonȱ Medikamenten,ȱ dieȱ nurȱ verschriebenȱ werden,ȱ daȬ mitȱderȱPatientȱ„etwasȱbekommenȱhat“.ȱDiesȱwirdȱvonȱvielenȱPatientenȱauchȱerwartet,ȱ daȱkeineȱVerschreibungȱtendenziellȱalsȱLeistungsvorenthaltungȱgedeutetȱwird.ȱ Derȱ fünfteȱ Aspektȱ istȱ derȱ Aufbauȱ vonȱ Marktmachtȱ gegenüberȱ derȱ Pharmaindustrieȱ (Shapiroȱ1997,ȱS.ȱ265).ȱErstensȱwirdȱdasȱBeschaffungsmanagementȱdeutlichȱprofessioȬ nalisiert,ȱd.ȱh.ȱesȱkönnenȱStudienȱüberȱunterschiedlicheȱTherapieformenȱdurchgeführtȱ undȱ derȱ Marktȱ auchȱ insgesamtȱ besserȱ analysiertȱ werden.ȱ Undȱ zweitensȱ werdenȱ dieȱ Pharmaherstellerȱ durchȱ dieȱ Frageȱ derȱ Aufnahmeȱ undȱ Nichtaufnahmeȱ unterȱ Druckȱ gesetzt.ȱ Diesȱ istȱ aberȱ nurȱ begrenztȱ relevant,ȱ daȱ dieȱ Aufnahmeȱ durchȱ medizinischeȱ Kriterienȱbestimmtȱseinȱsollte.ȱWichtigerȱistȱdasȱdritteȱKriterium.ȱDurchȱeineȱReduzieȬ rungȱderȱAnzahlȱvonȱMedikamentenȱwirdȱnichtȱnurȱwenigerȱverbraucht,ȱsondernȱauchȱ dieȱNachfrageȱverschoben:ȱWenigerȱMedikamenteȱwerdenȱinȱgrößerenȱMengenȱbenöȬ tigt.ȱ Durchȱ diesenȱ Effektȱ könnenȱ MCOsȱ Mengenvorteileȱ (economiesȱ ofȱ scale)ȱ beiȱ derȱ Beschaffungȱerzielenȱ(Cassel/Friskeȱ1999,ȱS.ȱ535).ȱȱ Alsȱ letzterȱ Aspektȱ sollȱ nochȱ aufȱ dieȱ Reduzierungȱ desȱ Medikamentenverbrauchesȱ anȱ sichȱ eingegangenȱ werden.ȱ Positivlistenȱ verfolgenȱ konsequentȱ dasȱ Ziel,ȱ unwirksameȱ Produkteȱ ausȱ demȱ Marktȱ zuȱ drängen.ȱ Durchȱ dieȱ Nichtfinanzierungȱ vonȱ Produktenȱ undȱProduktgruppenȱsollȱerreichtȱwerden,ȱdassȱdasȱMengenvolumenȱreduziertȱwird.ȱ Mitȱ einerȱ Verbreitungȱ vonȱ 96%ȱ beiȱ offenenȱ undȱ fastȱ 50%ȱ beiȱ geschlossenenȱ MedikaȬ mentenȬListenȱ(Blissenbach/Pennaȱ1996,ȱS.ȱ377)ȱhandeltȱesȱsichȱauchȱumȱeinesȱderȱklasȬ sischenȱInstrumenteȱimȱRahmenȱvonȱManagedȱCare.ȱDerȱEinsatzȱdifferiertȱstarkȱzwiȬ schenȱ denȱ MCOs.ȱ Jeȱ stärkerȱ derȱ Bindungsgradȱ derȱ Leistungserbringerȱ anȱ denȱ LeisȬ tungsfinanziererȱ undȱ jeȱ größerȱ dieȱ MCOȱ ist,ȱ destoȱ bedeutenderȱ sindȱ Positivlisten.ȱ 100%ȱ derȱ StaffȬHMOsȱ undȱ lediglichȱ 65,9%ȱ derȱ IPAȬHMOsȱ setzenȱ Positivlistenȱ ein.ȱ GroßeȱMCOsȱmitȱmehrȱalsȱ250.000ȱVersichertenȱnutzenȱzuȱ100%ȱdiesesȱManagedȱCareȬ Instrumentȱ(Aventisȱ2002,ȱS.ȱ41).ȱDerȱgeringereȱAnteilȱvonȱPositivlistenȱbeiȱIPAȬHMOȱ istȱeinȱBeispielȱfürȱdieȱThese,ȱdassȱIPAsȱinȱderȱLageȱsind,ȱihreȱMitgliederȱvorȱweitreiȬ chenderȱEinflussnahmeȱderȱMCOȱ„zuȱschützen“.ȱ

ȱ

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3.4

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Dabeiȱ sindȱ esȱ nichtȱ mehrȱ überwiegendȱ dieȱ MCOsȱ selbst,ȱ dieȱ Positivlistenȱ entwickelnȱ undȱ denȱ Einkaufȱ abwickeln,ȱ sondernȱ spezialisierteȱ Beratungenȱ (Reuterȱ 1997,ȱ S.ȱ330).ȱ Pharmaceuticalȱ Benefitȱ Managementȱ Organizationsȱ (PBMO)ȱ sindȱ Unternehmen,ȱ dieȱ ursprünglichȱ alsȱ Einkaufsgenossenschaftenȱ derȱ MCOsȱ gegründetȱ wurden,ȱ umȱ dieseȱ Funktionenȱzuȱübernehmen.ȱIhreȱVorteileȱliegenȱinȱzweiȱBereichen.ȱErstensȱkönnenȱsieȱ SkalenerträgeȱbeiȱderȱEntwicklungȱvonȱPositivlistenȱrealisieren.ȱDieȱEntwicklungȱvonȱ beispielsweiseȱzehnȱPositivlistenȱfürȱMCOsȱwirdȱnurȱunwesentlichȱteurerȱseinȱalsȱdieȱ EigenentwicklungȱdurchȱjedeȱMCOȱselbst.ȱZweitensȱbündelnȱsieȱinȱerheblichemȱMaßeȱ EinkaufsmachtȱundȱsindȱsomitȱinȱderȱLage,ȱsehrȱvielȱhöhereȱRabatteȱauszuhandeln.ȱȱ InȱdenȱletztenȱJahrenȱwurdenȱsehrȱvieleȱdieserȱBeratungenȱvonȱdenȱPharmakonzernenȱ aufgekauft,ȱdaȱdieseȱsichȱdenȱZugangȱzuȱdenȱMärktenȱoffenhaltenȱwollen.ȱDieseȱFormȱ derȱvertikalenȱIntegrationȱmagȱausȱderȱSichtȱderȱPharmakonzerneȱsinnvollȱsein,ȱführteȱ aberȱ zuȱ erheblichenȱ kartellrechtlichenȱ Problemen,ȱ daȱ somitȱ auchȱ Zugangȱ zuȱ weitreiȬ chendenȱInformationenȱüberȱdieȱKonkurrenzȱgeschaffenȱwurde.ȱInȱderȱFolgeȱmusstenȱ sichȱ dieȱ Muttergesellschaftenȱ verpflichten,ȱ dieȱ neuenȱ Tochtergesellschaftenȱ weitgeȬ hendȱautonomȱzuȱführenȱ(Reuterȱ1997,ȱS.ȱ330).ȱȱ KritischeȱWürdigungȱ WieȱbeiȱnahezuȱallenȱManagedȱCareȬInstrumentenȱkannȱwiederumȱnichtȱgenerellȱüberȱ sieȱgeurteiltȱwerden.ȱObȱPositivlistenȱeinenȱBeitragȱzurȱKostensenkungȱund/oderȱQuaȬ litätssteigerungȱleisten,ȱhängtȱvonȱdenȱstrategischenȱIntentionenȱab.ȱȱ PositivlistenȱkönnenȱohneȱFrageȱsehrȱerfolgreicheȱAuswirkungenȱaufȱdieȱKostenstrukȬ turȱhaben,ȱwennȱsichergestelltȱwerdenȱkann,ȱdassȱjeweilsȱdasȱgünstigsteȱMedikamentȱ eingesetztȱwird.ȱEsȱkannȱnichtȱvonȱdenȱÄrztenȱerwartetȱwerden,ȱdassȱsieȱfürȱalleȱeingeȬ setztenȱ Medikamenteȱ dieȱ jeweilsȱ kostenoptimaleȱ Varianteȱ kennen.ȱ Wennȱ seitensȱ derȱ Regulierungsbehördenȱlediglichȱüberprüftȱwird,ȱobȱeinȱMedikamentȱwirksamȱist,ȱnichtȱ aberȱ obȱ esȱ auchȱ effizientȱ ist,ȱ müssenȱ dieȱ Leistungsfinanziererȱ eigeneȱ costȱ benefitȬ Analysenȱ (ÆȱEvaluationsverfahren)ȱ durchführen.ȱ Inȱ denȱ USAȱ wirdȱ davonȱ ausgeganȬ gen,ȱ dassȱ dieȱ Medikationskostenȱ umȱ 10%ȱ undȱ mehrȱ reduziertȱ werdenȱ könnenȱ (BlisȬ senbach/Pennaȱ1996,ȱS.ȱ378).ȱ AuchȱhinsichtlichȱdesȱÆȱQualitätsmanagementsȱkönnenȱPositivlistenȱeinenȱwichtigenȱ Beitragȱleisten.ȱAusgehendȱdavon,ȱdassȱPositivlistenȱnichtȱnurȱunwirtschaftliche,ȱsonȬ dernȱgleichermaßenȱunwirksameȱoderȱwenigerȱwirksameȱMedikamenteȱausȱdemȱEntȬ scheidungsbereichȱ eliminieren,ȱ kannȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ Leistungserstellungȱ signifikantȱ erhöhtȱwerden.ȱInȱderȱamerikanischenȱDiskussionȱwirdȱfastȱeinhelligȱhervorgehoben,ȱ dassȱPositivlistenȱqualitätssteigerndȱwirkenȱ(z.ȱB.ȱBlissenbach/Pennaȱ1996,ȱS.ȱ378).ȱ Esȱ wurdeȱ mehrfachȱ angesprochen,ȱ dassȱ fürȱ denȱ Erfolgȱ vonȱ Managedȱ CareȬ Instrumentenȱ dieȱ Akzeptanzȱ derȱ Leistungserbringerȱ einȱ wesentlichesȱ Kriteriumȱ darȬ stellt.ȱ Hierȱ dürfteȱ dieȱ wesentlicheȱ Schwächeȱ vonȱ Positivlistenȱ liegen.ȱ Esȱ istȱ kaumȱ zuȱ erwarten,ȱ dassȱ Ärzteȱ sichȱ gernȱ vonȱ einerȱ Versicherungsgesellschaftȱ aufoktroyierenȱ ȱ 200

Positivlisten

lassen,ȱwelcheȱMedikamenteȱsieȱverschreibenȱdürfen.ȱDiesȱwirdȱohneȱFrageȱalsȱEingriffȱ inȱ dieȱ Therapiefreiheitȱ verstandenȱ undȱ insbesondereȱ dannȱ schwierigȱ durchzusetzenȱ sein,ȱwennȱeinȱArztȱsichȱnachȱverschiedenenȱPositivlistenȱvonȱverschiedenenȱMCOsȱzuȱ richtenȱ hat.ȱ Deshalbȱ kannȱ auchȱ davonȱ ausgegangenȱ werden,ȱ dassȱ dieȱ Wirkungȱ vonȱ Positivlistenȱ ganzȱ maßgeblichȱ vonȱ derȱ Organisationsstrukturȱ abhängt.ȱ Inȱ einerȱ StaffȬ HMOȱ dürfteȱ esȱ keinȱ Problemȱ darstellen,ȱ auchȱ geschlosseneȱ Positivlistenȱ durchzusetȬ zen.ȱAußerdemȱ achtenȱ dieȱ MCOsȱ darauf,ȱ ihreȱ Ärzteȱ beiȱ derȱ Erstellungȱ einzubinden.ȱ EmpirischeȱUntersuchungenȱhabenȱergeben,ȱdassȱinȱ97,1%ȱrespektiveȱ89,6%ȱderȱAusȬ wahlgremienȱÄrzteȱbzw.ȱApothekerȱvertretenȱwarenȱ(SanofiȱAventisȱ2006,ȱS.ȱ43).ȱ PositivlistenȱführenȱzuȱeinemȱnichtȱzuȱvernachlässigendenȱVerwaltungsaufwand.ȱNurȱ wennȱsieȱaufȱfundiertenȱAnalysenȱbasieren,ȱwerdenȱsieȱvonȱdenȱÄrztenȱanerkanntȱundȱ umgesetzt.ȱEinȱbesonderesȱProblemȱistȱdabei,ȱdassȱsieȱquasiȱperȱdefinitionemȱderȱZeitȱ hinterherlaufen.ȱ Neue,ȱ möglicherweiseȱ sehrȱ wirksameȱ Medikationenȱ kommenȱ erstȱ verspätetȱbeiȱdenȱLeistungserbringernȱan,ȱdaȱsieȱeinenȱweiterenȱreviewȬProzessȱdurchȬ laufenȱmüssen.ȱVorȱallemȱbeiȱbisherȱnichtȱzufriedenstellendȱtherapierbarenȱKrankheiȬ ten,ȱwieȱbeispielsweiseȱParkinsonȱoderȱAlzheimer,ȱistȱesȱüberhauptȱnichtȱdurchsetzbar,ȱ einȱMedikament,ȱdasȱüberȱMonateȱangekündigtȱist,ȱnichtȱauchȱsofortȱzurȱVerfügungȱzuȱ stellen.ȱ Dieȱ dieȱ Übersichtlichkeitȱ einschränkendenȱ Nachträgeȱ bietenȱ hierȱ denȱ einzigȱ gangbarenȱWeg.ȱSoȱerscheintȱesȱauchȱwenigȱverwunderlich,ȱdassȱ68,8%ȱderȱMCOsȱihreȱ Positivlistenȱquartalsweiseȱüberarbeitenȱ(Aventisȱ2006,ȱS.ȱ43)ȱ BeiȱeinemȱzunehmendenȱWandelȱvonȱoperativenȱBehandlungenȱhinȱzuȱmedikamentöȬ senȱ Therapieformenȱ stellenȱ Positivlistenȱ auchȱ einȱ sehrȱ wirksamesȱ RationierungsinȬ strumentȱ dar.ȱ Ohneȱ hierȱ inȱ dieȱ Rationierungsdiskussionȱ einsteigenȱ zuȱ wollen,ȱ mussȱ erwähntȱ werden,ȱ dassȱ durchȱ dieȱ Nichtfinanzierung,ȱ z.ȱB.ȱ vonȱ umstrittenenȱ AIDSȬ Therapien,ȱ dasȱ Behandlungsspektrumȱ aufȱ derȱ Ebeneȱ derȱ einzelnenȱ MCOȱ eingeȬ schränktȱwird.ȱȱ EinȱweiteresȱKernproblemȱistȱdieȱfehlendeȱEvidenzbasisȱvielerȱBehandlungsformen.ȱEsȱ mussȱ schlichtȱ akzeptiertȱ werden,ȱ dassȱ wirȱ fürȱ sehrȱ vieleȱ DiagnoseȬȱ undȱ TherapieforȬ menȱnichtȱwissen,ȱobȱsieȱeffizientȱsindȱoderȱnicht.ȱDiesȱbeinhaltetȱebensoȱdieȱeingesetzȬ tenȱMedikamente.ȱ AlsȱletzterȱAspektȱistȱnochȱaufȱdieȱAuswirkungȱ vonȱPositivlistenȱinnerhalbȱderȱPharȬ maindustrieȱeinzugehen.ȱPositivlistenȱfördernȱohneȱFrageȱnichtȬforschendeȱHersteller.ȱ Dieȱ forschendenȱ Herstellerȱ müssenȱ ihreȱ teilweiseȱ sehrȱ hohenȱ ForschungsȬȱ undȱ EntȬ wicklungsaufwendungenȱ dannȱ vollumfänglichȱ aufȱ patentierteȱ undȱ insbesondereȱ aufȱ ProdukteȱohneȱKonkurrenzȱumlegen.ȱDiesȱführtȱzwangsläufigȱzuȱeinerȱErhöhungȱderȱ Preiseȱ beiȱ Medikamentenȱ inȱ Nischenmärktenȱ undȱ beiȱ Produktinnovationen.ȱ Eineȱ alȬ ternativeȱ Strategieȱ istȱ derȱ Wandelȱ vonȱ einemȱ reinenȱ Medikamentenherstellerȱ hinȱ zuȱ einemȱ integriertenȱ Problemlöserȱ (Reuterȱ 1997,ȱ S.ȱ332ff.;ȱ Janusȱ 2003).ȱ Diesȱ bedeutet,ȱ dassȱ einȱ Dienstleistungspaketȱ entwickeltȱ wird,ȱ welchesȱ nebenȱ denȱ Medikamentenȱ auchȱ nochȱ Fortbildungen,ȱ Medizintechnikȱ undȱ andereȱ Produkteȱ beinhaltet.ȱ Anȱ sichȱ vergleichbareȱProdukteȱsollenȱdurchȱdieȱSchaffungȱvonȱZusatznutzenȱnichtȱmehrȱverȬ ȱ

201

3.4

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

gleichbarȱsein.ȱDiesȱistȱeineȱStrategie,ȱdieȱausgesprochenȱtypischȱfürȱreifeȱMärkteȱmitȱ starkemȱVerdrängungswettbewerbȱist.ȱ

Literatur BLISSENBACH,ȱ H.ȱF./PENNA,ȱ P.ȱM.ȱ (1996),ȱ Pharmaceuticalȱ Serviceȱ inȱ Managedȱ Care,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Theȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ Handbook,ȱ 3.ȱAuflage,ȱ Aspen,ȱ Gaithersburg,ȱS.ȱ367–387ȱ CASSEL,ȱ D./FRISKE,ȱ J.ȱ (1999),ȱ Arzneimittelpositivlisten:ȱ Kostendämpfungsinstrumentȱ oderȱWettbewerbsparameter?ȱin:ȱWirtschaftsdienstȱ1999/IX,ȱS.ȱ529–37ȱ FRICKE,ȱ F.ȬU.ȱ (2002),ȱ Steuerungsinstrumenteȱ inȱ derȱ Arzneimittelversorgung,ȱ in:ȱ SCHÖFFSKI,ȱO.ȱETȱAL.ȱ(HRSG.),ȱPharmabetriebslehre,ȱSpringer,ȱHeidelberg,ȱS.ȱ83–100ȱ HERDERȬDORNEICH,ȱ P.ȱ (1994),ȱ Ökonomischeȱ Theorieȱ desȱ Gesundheitswesens,ȱ Nomos,ȱ BadenȬBadenȱ JANUS,ȱ K.ȱ (2003),ȱ Managingȱ Healthȱ Careȱ inȱ Privateȱ Organizations.ȱ Transactionȱ Costs,ȱ CooperationȱandȱModesȱofȱOrganizationȱinȱtheȱValueȱChain,ȱPeterȱLang,ȱFrankfurtȱamȱ Mainȱ REUTER,ȱW.ȱ(1997),ȱManagedȱCareȱundȱdieȱpharmazeutischeȱIndustrie,ȱin:ȱARNOLD,ȱM.ȱ ETȱAL.ȱ(HRSG.),ȱManagedȱCare,ȱSchattauer,ȱStuttgartȱ SANOFIȱ AVENTISȱ (2006),ȱ Managedȱ Careȱ Digestȱ Seriesȱ–ȱ HMOȬPPOȱ Digestȱ forȱ 2006,ȱ Bridgewater/NJȱ SHAPIRO,ȱH.ȱM.ȱ(1997),ȱManagedȱCareȱBeware,ȱDoveȱBooks,ȱWestȱHollywoodȱ

ȱ 202

Disease Management und chronic care

3.5

Disease Management und chronic care

Vorbemerkungenȱ EinȱGroßteilȱderȱAusgabenȱderȱGesunheitsversorgungȱentfälltȱaufȱeinenȱrelativȱkleinenȱ TeilȱderȱVersichertenȱ(GEKȱ2003).ȱDarausȱerwächstȱdieȱForderung,ȱdieȱQualitätȱundȱdieȱ Kostenȱ derȱ gesundheitlichenȱ Versorgungȱ dieserȱ Versichertengruppenȱ gezieltȱ zuȱ verbessern.ȱHierȱsetztȱdasȱDiseaseȱManagementȱan.ȱ Diseaseȱ Managementȱ lässtȱ sichȱ alsȱ einȱ Organisationsansatzȱ definieren,ȱ derȱ dieȱ GeȬ sundheitsversorgungȱ vonȱ Patientengruppenȱ überȱ denȱ gesamtenȱ Verlaufȱ einerȱ KrankȬ heitȱundȱüberȱ dieȱGrenzenȱderȱeinzelnenȱLeistungserbringerȱhinwegȱkoordiniertȱundȱ optimiertȱ (Greilich/Berchtold/Löffelȱ 2002,ȱ S.ȱ1).ȱ Esȱ istȱ einȱ Systemȱ aufeinanderȱ abgeȬ stimmterȱVersorgungsinterventionenȱundȱKommunikationsansätzeȱfürȱBevölkerungsȬ gruppenȱ mitȱ Gesundheitsbeeinträchtigungen,ȱ beiȱ denenȱ ebenfallsȱ eineȱ Mithilfeȱ derȱ PatientenȱamȱBehandlungsprozessȱwesentlichȱistȱ(DiseaseȱManagementȱAssociationȱofȱ Americaȱ 2004).ȱ Zielȱ istȱ dieȱ Qualitätsverbesserungȱ undȱ dieȱ Kostenreduktionȱ beiȱ derȱ VersorgungȱvonȱPatientenȱmitȱchronischenȱErkrankungenȱ(Bodenheimerȱ2000).ȱ DasȱDiseaseȱManagementȱistȱeineȱstrukturierteȱAntwortȱaufȱeineȱReiheȱvonȱProblemen,ȱ dieȱinȱvielenȱGesundheitssystemenȱvorkommen:ȱeinȱfragmentiertesȱundȱnichtȱkoordiȬ niertesȱSystemȱderȱVersorgung,ȱeineȱÜberbetonungȱderȱakuten,ȱinsbesondereȱderȱstaȬ tionärenȱ Versorgung,ȱ eineȱ Vernachlässigungȱ derȱ Präventionȱ sowieȱ ungeeigneteȱ BeȬ handlungsformen.ȱDieȱaufȱdieȱAkutversorgungȱfokussiertenȱEinzelkomponentenȱkönȬ nenȱalsȱKomponentenmodellȱ(componentȱmanagementȱmodel)ȱangesehenȱwerden.ȱEsȱ beruhtȱ aufȱ derȱ Idee,ȱ dassȱ durchȱ eineȱ Minimierungȱ derȱ Kostenȱ derȱ Teilprozesseȱ dieȱ Gesamtkostenȱ gesenktȱ werdenȱ könnenȱ (Zitterȱ 1997).ȱ Dieseȱ Annahmeȱ hatȱ sichȱ nichtȱ bestätigt.ȱAmerikanischeȱ Gesundheitsexpertenȱ schätzen,ȱ dassȱ imȱ amerikanischenȱ GeȬ sundheitswesenȱ 25ȱ bisȱ 40%ȱ allerȱ Kostenȱ durchȱ eineȱ mangelndeȱ Qualitätȱ entlangȱ derȱ Behandlungsketteȱentstehen.ȱȱ DieȱPhilosophieȱdesȱDiseaseȱManagementsȱberuhtȱaufȱderȱAnnahme,ȱdassȱeineȱsysteȬ matische,ȱ integrierte,ȱ evidenzbasierte,ȱ langfristigeȱ Versorgungȱ vonȱ identifizierbarenȱ RisikogruppenȱvonȱKrankenȱmitȱchronischen,ȱkostenintensivenȱErkrankungenȱeffektiȬ verȱ undȱ kostengünstigerȱ istȱ alsȱ eineȱ episodische,ȱ fragmentierteȱ Versorgungȱ vonȱ IndiȬ viduenȱundȱsomitȱUnterȬ,ȱÜberȬȱundȱFehlversorgungȱabgebautȱwerdenȱkannȱ(SachverȬ ständigenratȱ 2003,ȱ S.ȱ540).ȱ Diseaseȱ Managementȱ zieltȱ letztlichȱ aufȱ eineȱ VerhaltensȬ änderungȱvonȱLeistungserbringernȱundȱPatientenȱabȱ(Kozmaȱ1999).ȱImȱGegensatzȱzumȱ ÆȱCaseȱ Managementȱ stehtȱ beimȱ Diseaseȱ Managementȱ dieȱ vonȱ einerȱ bestimmtenȱ ErȬ krankungȱ betroffeneȱ Personengruppeȱ imȱ Vordergrundȱ undȱ nichtȱ derȱ kostenträchtigeȱ EinzelfallȱmitȱeinemȱkomplexenȱKrankheitsbild.ȱDochȱstelltȱdasȱCaseȱManagementȱalsȱ direktesȱ Steuerungselementȱ derȱ Patientenȱ einenȱ wichtigenȱ Bestandteilȱ vonȱ Diseaseȱ Managementȱdarȱ(Kozmaȱ1999).ȱȱ

ȱ

203

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Dasȱ Diseaseȱ Managementȱ gehtȱ vonȱ derȱAnnahmeȱ aus,ȱ dassȱ jedeȱ Krankheitȱ einenȱ erȬ kennbarenȱ Lebenszyklusȱ undȱ eineȱ typischeȱ ökonomischeȱ Strukturȱ hat,ȱ sodassȱ ErfahȬ rungenȱ mitȱ demȱ Qualitätsmanagementȱ vonȱ industriellenȱ Wertschöpfungsprozessenȱ aufȱ dieȱ Gesundheitsversorgungȱ mitȱ Erfolgȱ übertragenȱ werdenȱ können.ȱ Dasȱ Diseaseȱ Managementȱ weistȱ daherȱ vieleȱ Gemeinsamkeitenȱ mitȱ denȱ neuerenȱ Ansätzenȱ desȱ ÆȱQualitätsmanagementsȱauf.ȱ

ElementeȱdesȱDiseaseȱManagementsȱ Dieȱ wesentlichenȱ Elementeȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱ sindȱ (Hunter/Fairfieldȱ 1997;ȱ Zitterȱ1997;ȱDiseaseȱManagementȱofȱAmericaȱ2004):ȱ

einȱ integriertesȱ Versorgungssystemȱ ohneȱ traditionelleȱ Grenzenȱ zwischenȱ denȱ meȬ dizinischenȱFachgebietenȱundȱInstitutionenȱ(Arztpraxis,ȱKrankenhaus,ȱEinrichtunȬ genȱ derȱ Pflegeȱ undȱ Rehabilitation),ȱ dasȱ dieȱ Gesundheitsversorgungȱ überȱ denȱ geȬ samtenȱVerlaufȱeinerȱKrankheitȱkoordiniert;ȱ

eineȱ Wissensbasis,ȱ dieȱ überȱ Präventionȱ vonȱ Folgeschäden,ȱ Diagnose,ȱ Behandlungȱ undȱ Milderungȱ einerȱ Krankheitȱ umfassendȱ informiertȱ (Æȱevidenzbasierteȱ MediȬ zin)ȱ undȱ welcheȱ dieȱ Ergebnisseȱ derȱ ÆȱOutcomesȬForschungȱ kontinuierlichȱ einbeȬ zieht.ȱSieȱfließenȱbeispielsweiseȱinȱÆȱguidelinesȱein;ȱ

einȱ ausgefeiltesȱ klinischesȱ undȱ administrativesȱ Informationssystem,ȱ mitȱ demȱ VerȬ sorgungsmusterȱ analysiertȱ werdenȱ können.ȱ Dasȱ Informationssystemȱ erfasstȱ dieȱ ökonomischeȱStrukturȱeinerȱKrankheitȱundȱlegtȱfest,ȱwelcheȱVersorgungȱdurchȱwenȱ undȱaufȱwelcheȱWeiseȱinȱeinerȱbestimmtenȱKrankheitsphaseȱzuȱerfolgenȱhat.ȱBasisȱ desȱ Informationssystemsȱ sindȱ computergestützteȱ InformationsȬȱ undȱ NetzwerkȬ technologien;ȱ

einȱVergütungssystem,ȱdasȱdieȱErgebnisseȱderȱVersorgungȱ(Outcomes)ȱinȱdieȱVerȬ gütungsbasisȱeinbeziehtȱ(ÆȱVergütungssysteme);ȱ

dieȱAnwendungȱ vonȱ Methodenȱ desȱ ÆȱQualitätsmanagements,ȱ mitȱ denenȱ dasȱ InȬ formationssystemȱ undȱ dasȱ Versorgungssystemȱ kontinuierlichȱ entwickeltȱundȱ verȬ feinertȱwerden.ȱDazuȱgehörenȱProzessȬȱundȱOutcomesȬMessungenȱundȱdieȱEvaluaȬ tionȱdesȱProgramms;ȱ

Maßnahmenȱ derȱ Patienteninformation,ȱ derȱ Gesundheitsförderungȱ undȱ PatientenȬ schulung,ȱ umȱ dieȱ complianceȱ derȱ Patientenȱ imȱ Versorgungsprozessȱ zuȱ erhöhenȱ undȱ umȱ dieȱ Gesundheitsrisikenȱ desȱ Versichertenkollektivsȱ zuȱ senken.ȱ Dieȱ MaßȬ nahmenȱkönnenȱProgrammeȱzurȱVerhaltensänderungȱeinbeziehen;ȱ

IdentifikationsȬȱundȱRisikostratifizierungsverfahrenȱfürȱBevölkerungsgruppen;ȱ Kooperationsmodelleȱ derȱ Leistungserbringer,ȱ umȱ Ärzteȱ undȱ unterstützendeȱ Dienstleisterȱeinzubeziehen.ȱȱ

ȱ 204

Disease Management und chronic care

Generelleȱ Kriterienȱ fürȱ dieȱ Auswahlȱ einerȱ Erkrankungȱ fürȱ einȱ Diseaseȱ Managementȱ durchȱeineȱMCO,ȱsindȱeineȱgroßeȱVariationsbreiteȱimȱBehandlungsmusterȱvonȱPatientȱ zuȱPatientȱundȱvonȱArztȱzuȱArzt,ȱdieȱhohenȱKostenȱderȱKrankheit,ȱeineȱHäufungȱverȬ meidbarerȱKomplikationenȱundȱeineȱgeringeȱcomplianceȱderȱPatienten.ȱZuȱdenȱKriteȬ rienȱ zählenȱ auchȱ Versorgungsmusterȱ mitȱ zahlreichenȱ Überweisungenȱ vomȱ Hausarztȱ zuȱFachärzten,ȱdieȱMöglichkeit,ȱguidelinesȱzuȱentwickelnȱundȱeineȱguteȱSteuerbarkeitȱ derȱKrankheitȱdurchȱdasȱDiseaseȱManagementȱ(Plocherȱ1996).ȱȱ Dasȱ Diseaseȱ Managementȱ eignetȱ sichȱ daherȱ besondersȱ fürȱ Krankheiten,ȱ dieȱ gutȱ erȬ forschtȱsind,ȱfürȱdieȱbereitsȱevidenzbasierteȱBehandlungsprotokolleȱvorliegenȱundȱbeiȱ denenȱ Outcomesȱ derȱ Behandlungȱ gemessenȱ werdenȱ können.ȱ Dazuȱ zählenȱ Diabetes,ȱ Herzerkrankungen,ȱ Krebserkrankungen,ȱ Schlaganfall,ȱ Asthma,ȱ Hauterkrankungen,ȱ Osteoporose,ȱ Rückenleiden,ȱ Depressionȱ undȱ bestimmteȱ Infektionskrankheiten.ȱ Mehrȱ alsȱdieȱHälfteȱallerȱHMOsȱhattenȱEndeȱderȱ90erȱJahreȱProgrammeȱfürȱAsthma,ȱDiabetesȱ undȱRisikoschwangerschaftenȱeingeführtȱ(Goldȱ1999).ȱ

PhasenablaufȱdesȱDiseaseȱManagementsȱ Einȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammȱ lässtȱ sichȱ alsȱ Steuerungskreislaufȱ interpretierenȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ4).ȱ

Abbildungȱ3Ȭ4:ȱPhasenablaufȱdesȱDiseaseȱManagementsȱ(inȱAnlehnungȱanȱNeufferȱ1997)ȱ

Aufbau/Aktualisierung einer Wissensbasis Kostenstruktur der Krankheiten

Evaluationsstudien

Behandlungsabläufe, kritische Schnittstellen

Risikobestimmung (Identifizierung und Segmentierung homogener Patientengruppen)

Versorgungsstandards, guidelines

Feedback-System - Messung der Ergebnisse - Erkennen von Prozess-ErgebnisBeziehungen - Weiterentwicklung der Versorgungsstandards

Prozessverbesserung - Prozessimplementierung - Einhaltung der guidelines und Versorgungsstandards (Compliance Management) - Koordination der Leistungserbringer

ȱ

ȱ

205

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

ZuȱBeginnȱdesȱAufbausȱeinesȱDiseaseȱManagementȬProgrammsȱsindȱfolgendeȱFragenȱ zuȱklärenȱ(Ellrodtȱetȱal.ȱ1997;ȱEichertȱetȱal.ȱ1997):ȱ

Sollenȱ alleȱ Erscheinungsformenȱ oderȱ Schweregradeȱ einerȱ Krankheitȱ inȱ dasȱ ProȬ grammȱ einbezogenȱ werdenȱ oderȱ nurȱ bestimmte?ȱ Wennȱ alleȱ einbezogenȱ werdenȱ sollen,ȱ sindȱ differenzierteȱ Versorgungskonzepteȱ zuȱ entwerfenȱ (PatientensegmenȬ tierung).ȱ

WelcheȱärztlichenȱFachdisziplinen,ȱGesundheitsberater,ȱCaseȱManager,ȱPharmakoȬ logen,ȱPhysiotherapeutenȱaberȱauchȱVertreterȱderȱLeistungsfinanziererȱundȱVertreȬ terȱ derȱ Patientenȱ sollenȱ inȱ dasȱ Programmȱ einbezogenȱ werdenȱ (Bestimmungȱ desȱ Teams)?ȱ

Welchesȱsindȱdieȱkritischen,ȱd.ȱh.ȱkostenträchtigenȱSchnittstellenȱderȱVersorgung?ȱȱ WelcheȱInterventionenȱsindȱgeeignet,ȱdieȱklinischenȱundȱökonomischenȱErgebnisseȱ zuȱverbessernȱ(Evaluation)?ȱ Umȱ dieseȱ Fragenȱ beantwortenȱ zuȱ können,ȱ werdenȱ Datenȱ überȱ dieȱ aktuellenȱ BehandȬ lungsmuster,ȱ dieȱ Behandlungsergebnisseȱ undȱ dieȱ Kostenstrukturenȱ benötigt.ȱ Ihreȱ Erhebungȱ geschiehtȱ inȱ derȱ Regelȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ umfassenderȱ InformationssysteȬ me.ȱDieȱklinischeȱundȱökonomischeȱEffektivitätȱderȱPräventionsȬȱundȱBehandlungsmeȬ thodenȱ kannȱ zumȱ Teilȱ vorhandenenȱ Evaluationsstudienȱ entnommenȱ werdenȱ (ÆȱEvaȬ luationsverfahren)ȱ undȱ istȱ überȱ Studienȱ mitȱ möglichstȱ hohemȱ Evidenzgradȱ (ÆȱOutȬ comesȬForschung)ȱ zuȱ ermitteln.ȱ Fernerȱ sindȱ dieȱ Æȱguidelinesȱ auszuwerten,ȱ dieȱ vonȱ anerkanntenȱOrganisationenȱundȱFachverbändenȱkonzipiertȱwordenȱsind.ȱȱ Aufbauendȱ aufȱ diesemȱ Wissenȱ werdenȱ DiagnoseȬȱ undȱ Behandlungsstandardsȱ fürȱ Prävention,ȱ Diagnose,ȱ Akuttherapieȱ undȱ Rehabilitationȱ entwickelt.ȱ Dieserȱ Prozessȱ erfordertȱ dieȱ Umsetzungȱ umfangreicherȱ undȱ unterschiedlichȱ strukturierterȱ InformaȬ tionenȱinȱeineȱgeeignete,ȱleichtȱumsetzbareȱForm,ȱdamitȱguidelinesȱentstehen,ȱdieȱaufȱ eineȱbreiteȱAkzeptanzȱstoßen.ȱDieȱguidelinesȱ bildenȱ oftȱ dieȱ Grundlageȱ fürȱ dieȱ ErȬ arbeitungȱ vonȱ klinischenȱ Behandlungspfadenȱ (clinicalȱ pathways),ȱ mitȱ denenȱ derȱ AblaufȱderȱPatientenversorgungȱzeitlichȱundȱüberȱdieȱDisziplinenȱhinwegȱkoordiniertȱ werdenȱ soll.ȱ Klinischeȱ Behandlungspfadeȱ reflektierenȱ dieȱ Zieleȱ derȱ Patientenȱ undȱ Leistungserbringerȱ undȱ beinhaltenȱ dieȱ idealenȱ organisatorischenȱ undȱ zeitlichenȱ AbȬ läufe,ȱumȱdieseȱZieleȱmitȱgrößterȱEffizienzȱzuȱerreichen.ȱȱ InȱeinemȱnächstenȱSchrittȱsindȱguidelinesȱundȱBehandlungspfadeȱzuȱimplementieren.ȱ DazuȱgehörtȱeineȱDarstellungȱinȱübersichtlicherȱForm,ȱwieȱHandbücherȱoderȱZusamȬ menfassungenȱderȱwichtigstenȱEmpfehlungen.ȱEineȱfrühzeitigeȱEinbindungȱvonȱangeȬ sehenenȱ Fachkollegenȱ inȱ alleȱ Phasenȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱ begünstigtȱ derenȱ ErȬ folg,ȱdaȱsichȱgezeigtȱhat,ȱdassȱMeinungsführerȱalsȱInnovatorenȱundȱPromotorenȱeinenȱ großenȱEinflussȱaufȱdasȱärztlicheȱVerhaltenȱhaben.ȱLaufendeȱRückmeldungenȱkönnenȱ dieȱOrientierungȱanȱdenȱguidelinesȱverbessernȱundȱGründeȱfürȱAbweichungenȱbeiȱderȱ Behandlungȱdarstellenȱ(Plocherȱ1996).ȱȱ ȱ 206

Disease Management und chronic care

EinigeȱMCOsȱhabenȱAnreizeȱgesetzt,ȱumȱdieȱEinhaltungȱvonȱguidelinesȱundȱBehandȬ lungspfadenȱ zuȱ sichern.ȱ Dazuȱ gehörenȱ erfolgsorientierteȱ Vergütungsformenȱ (ÆȱVerȬ gütungssysteme)ȱundȱdieȱentsprechendeȱAusgestaltungȱÆȱselektiverȱVerträge.ȱȱ DieȱKoordinationȱderȱdiversenȱLeistungserbringerȱüberȱdieȱVersorgungsstufenȱhinwegȱ istȱ eineȱ großeȱ Herausforderungȱ fürȱ dasȱ Diseaseȱ Management.ȱ Insbesondereȱ gehtȱ esȱ hierȱ umȱ dasȱAushandelnȱ derȱ monetärenȱ Risikoteilungȱ undȱ derȱ Vereinbarungenȱ überȱ dasȱCaseȱManagementȱzwischenȱdenȱProgrammpartnernȱ(Plocherȱ1996).ȱȱ DerȱAufbauȱdieserȱStrukturenȱundȱProzesseȱerfordertȱZeitȱundȱhoheȱKapitalinvestitioȬ nen,ȱu.ȱa.ȱinȱInformationssysteme.ȱNichtȱalleȱMCOsȱkönnenȱdieseȱfinanzieren.ȱSieȱsindȱ daraufȱangewiesen,ȱDiseaseȱManagementȬProgrammeȱbzw.ȱKomponentenȱdieserȱProȬ grammeȱ vonȱ anderenȱ Institutionenȱ zuȱ übernehmenȱ (sogenannteȱ carveȬoutȬmodelsȱȱ orderȱ carveȬoutȱ Diseaseȱ ManagementȬProgramme)ȱ oderȱ Diensteȱ auszugliedernȱ undȱ Jointȱ Venturesȱ einzugehen.ȱ Beiȱ denȱ Unternehmen,ȱ dieȱ Diseaseȱ ManagementȬ Programmeȱ anbieten,ȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ Organisationen,ȱ dieȱ überȱ spezialisierteȱAnȬ bieternetzeȱ verfügenȱ undȱ aufȱ Basisȱ eigenerȱ Vergütungssysteme,ȱ inȱ derȱ Regelȱ capitaȬ tionȬVergütungȱ(ÆȱVergütungssysteme),ȱfürȱeineȱspezialisierteȱLeistungȱvergütetȱwerȬ den,ȱ wieȱ psychotherapeutischeȱ Behandlung,ȱ Drogenprogrammeȱ oderȱ zahnärztlicheȱ Leistungen.ȱ Dieȱ carveȱ outȬOrganisationenȱ erbringenȱ ihreȱ Leistungenȱ typischerweiseȱ fürȱ HMOsȱ undȱ großeȱ Unternehmenȱ mitȱ eigenenȱ Versicherungenȱ (Zitterȱ 1997)ȱ oderȱ auchȱ fürȱ Krankenhäuserȱ (Bodenheimerȱ 2000).ȱ Imȱ Gegensatzȱ zumȱ Diseaseȱ ManageȬ ment,ȱ beiȱ demȱ dieȱ MCOȱ eineȱ aktiveȱ Rolleȱ übernimmt,ȱ wirdȱ esȱ inȱ diesemȱ Fallȱ ganzȱ einerȱeigenständigenȱOrganisationȱüberlassen.ȱDieȱcarveȬoutȬOrganisationȱkannȱ–ȱwieȱ eineȱ MCOȱ–ȱ einȱ losesȱ Netzȱ vonȱ Leistungserbringernȱ sein,ȱ dieȱ nurȱ seltenȱ miteinanderȱ agieren,ȱ oderȱ eineȱ hochȱ integrierteȱ Organisation,ȱ inȱ derȱ dieȱ verschiedenenȱ ProfessioȬ nenȱ ständigȱ zusammenarbeiten.ȱ Inȱ losenȱ Organisationsformenȱ istȱ zwarȱ eineȱ effektiveȱ Kostenkontrolleȱmöglich,ȱwenigerȱjedochȱkoordinierteȱAnstrengungen,ȱumȱdieȱQualiȬ tätȱinȱdemȱMaßeȱzuȱsichernȱundȱzuȱverbessernȱwieȱinȱdenȱintegrierterenȱFormenȱ(PloȬ cherȱ1996).ȱȱ Inȱ derȱ letztenȱ Phaseȱ desȱ Diseaseȱ ManagementȬProzessesȱ erfolgtȱ dieȱAuswertungȱ derȱ durchgeführtenȱMaßnahmen.ȱDieȱwichtigstenȱklinischenȱundȱökonomischenȱErgebnisȬ seȱsowieȱihreȱEinflussfaktorenȱsolltenȱerfasstȱwerden.ȱDazuȱgehörenȱProzessvariablenȱ wieȱdieȱDurchführungȱregelmäßigerȱKontrollenȱ(Æȱutilizationȱreview)ȱoderȱPatientenȬ beratungen,ȱdieȱzuȱErgebnisvariablen,ȱwieȱderȱWiederherstellungȱderȱArbeitsfähigkeitȱ oderȱ gesundheitsbezogenerȱ Indikatorenȱ derȱ Lebensqualitätȱ (ÆȱEvaluationsverfahren)ȱ inȱBeziehungȱgesetztȱwerdenȱkönnen.ȱȱ EineȱwichtigeȱProzessvariableȱistȱdieȱEinhaltungȱvonȱÆȱguidelinesȱundȱBehandlungsȬ pfaden.ȱ Dieseȱ könnenȱ jedochȱ imȱ Einzelfallȱ dieȱ inȱ sieȱ gesetztenȱ Erwartungenȱ ausȱ verȬ schiedenenȱ Gründenȱ nichtȱ erfüllen:ȱ Esȱ kannȱ sein,ȱ dassȱ sieȱ denȱ Ärztenȱ trotzȱ allerȱ BeȬ mühungenȱderȱMCOȱnichtȱbekanntȱsindȱoderȱnichtȱrechtzeitigȱzurȱVerfügungȱstehen;ȱ dieȱÄrzteȱvertrauenȱihnenȱnicht,ȱweilȱsieȱinȱderȱLiteraturȱkontroversȱdiskutiertȱwerdenȱ oderȱweilȱsieȱinȱTeilenȱsuboptimaleȱVerfahrenȱenthalten;ȱdieȱguidelinesȱkönnenȱsichȱimȱ ȱ

207

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

EinzelfallȱalsȱnichtȱgeeignetȱerweisenȱundȱschließlichȱkönnenȱorganisatorischeȱHemmȬ nisseȱfürȱeineȱAbweichungȱvonȱdenȱguidelinesȱverantwortlichȱsein.ȱ Beiȱ derȱAuswahlȱ derȱ Ergebnisvariablenȱ giltȱ esȱ zuȱ klären,ȱ inȱ wessenȱ Interesseȱ dieȱ BeȬ wertungȱ vorgenommenȱ werdenȱ soll.ȱ Daȱ dasȱ Diseaseȱ Managementȱ eineȱ Vielzahlȱ vonȱ Interessengruppenȱ (Stakeholders)ȱ vereint,ȱ istȱ eineȱ Differenzierungȱ notwendig.ȱ Ausȱ ärztlicherȱSichtȱoderȱauchȱausȱSichtȱdesȱLeistungsfinanzierersȱmögenȱandereȱErgebnisȬ variablenȱrelevanterȱseinȱalsȱausȱPatientensicht.ȱEinȱKonsensȱkannȱhierȱdurchȱbestimmȬ teȱTechnikenȱhergestelltȱwerden,ȱbeispielsweiseȱderȱDelphitechnik,ȱbeiȱderȱdieȱBefragȬ tenȱzunächstȱdieȱOutcomesȱnachȱihrerȱBedeutungȱeinstufenȱundȱdann,ȱnachdemȱsieȱdieȱ Präferenzenȱ derȱ anderenȱ Befragtenȱ erfahrenȱ haben,ȱ eineȱ erneuteȱ Einstufungȱ vornehȬ men.ȱ Ausȱ denȱ gewonnenenȱ Erfahrungenȱ lassenȱ sichȱ Rückschlüsseȱ aufȱ eineȱ Verbesserungȱ desȱ Diseaseȱ ManagementȬProzessesȱ ziehen.ȱ Imȱ Interesseȱ einerȱ kontinuierlichenȱ VerȬ besserungȱ könnenȱ Komponentenȱ eliminiertȱ werden,ȱ dieȱ nichtȱ effektivȱ sind,ȱ funktioȬ nierendeȱElementeȱverbessert,ȱneueȱhinzugefügtȱundȱdieȱamȱProzessȱdesȱDiseaseȱMaȬ nagementsȱBeteiligtenȱüberȱdieȱErgebnisseȱinformiertȱwerden.ȱJeȱschnellerȱdieȱOrganiȬ sationȱdenȱSteuerungskreislaufȱdurchläuft,ȱdestoȱeffektiverȱkannȱsieȱdenȱHerausfordeȬ rungenȱbegegnen,ȱdieȱmitȱinternenȱundȱexternenȱStrukturänderungenȱverbundenȱsind.ȱȱ

NeuorientierungȱdesȱDiseaseȱManagementsȱ DieȱMCOsȱerkennenȱzunehmend,ȱdassȱeineȱkosteneffektiveȱundȱqualitativȱhochwertigeȱ gesundheitlicheȱVersorgungȱdesȱVersicherungskollektivsȱeineȱstärkereȱOrientierungȱanȱ denȱ Gesundheitsrisikenȱ undȱ derȱ Gesundheitsförderungȱ voraussetzt.ȱ Dieseȱ NeuorienȬ tierungenȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱ mitȱ einerȱ engenȱ Einbeziehungȱ derȱ primärärztliȬ chenȱVersorgung,ȱwerdenȱinȱderȱLiteraturȱalsȱ(populationȱbased)ȱ healthȱ managementȱ (Peterson/Kaneȱ 1997)ȱ oderȱ auchȱ chronicȱ careȱ managementȱ bezeichnetȱ (Sipkoffȱ 2003).ȱ Zielȱ istȱ dieȱ Aufrechterhaltungȱ derȱ Gesundheitȱ desȱ Versichertenkollektivsȱ durchȱ eineȱ Senkungȱ derȱ Risikofaktoren,ȱ derȱ Früherkennungȱ vonȱ Krankheiten,ȱ dieȱ Vermeidungȱ vonȱ krankheitsspezifischenȱ Komplikationenȱ undȱ dieȱ Erfolgsmessungȱ derȱ durchgeȬ führtenȱMaßnahmenȱ(Schlette/Knieps/Amelungȱ2005).ȱ ErsteȱAnsätzeȱ einerȱ Weiterentwicklungȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱ zumȱ healthȱ manaȬ gementȱ findenȱ sichȱ beispielsweiseȱ beiȱ Lovelaceȱ Healthȱ Systems,ȱ derȱ Mayoklinikȱ undȱ KaiserȱPermanenteȱ(Bernardȱ1997).ȱDasȱhealthȱmanagementȱbedientȱsichȱhierȱteilweiseȱ Methodenȱ derȱ bevölkerungsbezogenenȱ Gesundheitswissenschaftenȱ (Publicȱ Health)ȱ wieȱ Reihenuntersuchungen,ȱ Risikoerfassung,ȱ Beeinflussungȱ desȱ GesundheitsverhalȬ tens,ȱ Krankheitskostenstudienȱ oderȱ derȱ gesundheitsförderndenȱ Gestaltungȱ derȱ ArȬ beitswelt.ȱȱ Besonderesȱ Gewichtȱ wirdȱ dabeiȱ aufȱ dieȱ Erfassungȱ derȱ Gesundheitsrisikenȱ derȱ VersiȬ chertenȱ (healthȱ riskȱ appraisal)ȱ gelegt.ȱ Dasȱ healthȱ riskȱ appraisalȱ istȱ eineȱ Methodeȱ zurȱ Bewertungȱ desȱ MorbiditätsȬȱ oderȱ Mortalitätsrisikosȱ einerȱ Personȱ fürȱ eineȱ bestimmteȱ ȱ 208

Disease Management und chronic care

Zeitperiode.ȱSieȱdientȱdazu,ȱdenȱEinzelnenȱzuȱmotivieren,ȱdieȱpersönlicheȱVerantworȬ tungȱ fürȱ seineȱ Gesundheitȱ zuȱ übernehmen,ȱ überȱ seinȱ Gesundheitsverhaltenȱ zuȱ entȬ scheidenȱ undȱ dieȱ medizinischenȱ Leistungsangeboteȱ inȱ geeigneterȱ Weiseȱ zuȱ nutzen.ȱ DasȱhealthȱriskȱappraisalȱstelltȱzudemȱeinȱInstrumentȱfürȱdieȱIdentifikationȱvonȱHochȬ risikoȬGruppenȱ alsȱ potenzielleȱ Teilnehmerȱ fürȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammeȱ darȱ (Kozmaȱ2003a).ȱDieȱVersichertendatenȱliefernȱleistungsfähigeȱundȱgenaueȱSchätzungenȱ derȱkünftigenȱRisikenȱundȱzuȱerwartendenȱKosten,ȱsodassȱentsprechendeȱProgrammeȱ entwickeltȱwerdenȱkönnen.ȱ DieȱSegmentierungȱderȱPatientenȱinȱRisikogruppenȱbildetȱauchȱdieȱGrundlageȱfürȱdasȱ chronicȱ careȱ managementȱ (Sipkoffȱ 2003;ȱ Schlette/Knieps/Amelungȱ 2005aȱ undȱ 2005b).ȱ HierbeiȱunterstützenȱmultidisziplinäreȱambulanteȱTeamsȱausȱPflegekräftenȱdieȱdirekteȱ Einbeziehungȱ derȱ Patientenȱ (Wagnerȱ 2000).ȱ Patientenȱ mitȱ höherenȱ Risikenȱ werdenȱ sogenanntenȱcareȱmanagernȱzugewiesen,ȱbeispielsweiseȱeinerȱbesondersȱausgebildetenȱ onkologischenȱ Pflegefachkraft,ȱ dieȱ rundȱ umȱ dieȱ Uhrȱ fürȱ dieȱ Patientenȱ erreichbarȱ istȱ undȱdieȱBehandlungenȱinȱKooperationȱmitȱPrimärärztenȱkoordiniertȱ(Carrollȱ2002a).ȱ Auchȱdasȱchronicȱcareȱmodelȱ(Wagnerȱ2002)ȱbetontȱdieȱEinbeziehungȱvonȱPatienten.ȱEsȱ setztȱ bislangȱ erfolgreicheȱ Verbesserungsstrategienȱ inȱ sechsȱ Elementenȱ untereinanderȱ inȱBeziehungȱ(Abb.ȱ3Ȭ5)ȱundȱbautȱaufȱdreiȱGrundsätzeȱauf:ȱ

eineȱgenaueȱDefinitionȱvonȱoptimalerȱVersorgung,ȱȱ einȱkonkretesȱVorgehenȱfürȱeinenȱSystemwandelȱundȱ eineȱeffektiveȱVerbesserungsstrategie.ȱ

ȱ

209

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Abbildungȱ3Ȭ5:ȱDasȱchronicȱcareȱmodelȱnachȱWagnerȱ(2002)ȱ

Elemente

Inhalte

Organisation der Gesundheitsversorgung („Organization of Health Care“)

Selbstverpflichtung des Unternehmens zur Anwendung des Chronic Care Models. Kliniker werden in das entsprechende Team einbezogen.

Gestaltung der Versorgung („Delivery System Design“)

Regelmäßige, geplante proaktive Besuche der Patienten durch sog. Care Teams. Sie helfen den Patienten, ihre Gesundheit zu erhalten Patientenzielsetzungen werden einbezogen.

Entscheidungsunterstützung („Decision Support“)

Einfacher Zugang für Kliniker zu den aktuellsten evidenzbasierten guidelines. Regelmäßige Fortbildungen für Kliniker.

klinische Informationssysteme („Clinical Information Systems“)

Kliniker erhalten eine zusammengefasste Übersicht eines jeden ihrer Patienten mit chronischen Erkrankungen. Diese beinhaltet Informationen zur Bewertung des Gesundheitszustands der Patienten und zur Minimierung von Komplikationen.

Patienten Selbst-Management („Patient Self-Management“)

Motivation der Patienten, Ziele zu setzen, Barrieren und Herausforderungen zu identifizieren und ihren eigenen Gesundheitszustand zu überwachen. Instrumente und Ressourcen, um den Patienten Möglichkeiten zu geben, über z. B. visuelle Reminder ihre Gesundheit zu managen.

öffentliche und gemeinschaftliche Ressourcen („Community Ressources“)

Ressourcen der Öffentlichkeit, von Schulen über Verwaltungsstellen bis hin zu gemeinnützigen Organisationen zur Förderung des empowerment von Patienten mit chronischen Erkrankungen.

ȱ

Gegenüberȱ demȱ Diseaseȱ Management,ȱ dasȱ aufȱ dieȱ Kommunikationȱ zwischenȱ derȱ DiseaseȱManagementȬUnternehmungȱundȱdemȱPatientenȱfokussiertȱist,ȱzieltȱdasȱchroȬ nicȱcareȱmodelȱauchȱdaraufȱab,ȱdieȱArztpraxisȱzuȱreorganisierenȱ(Casalinoȱ2005).ȱFürȱ eineȱerfolgreicheȱUmsetzungȱvonȱCareȱManagementȬProzessenȱmüssenȱzudemȱbesteȬ hendeȱ Barrierenȱ ausȱ derȱ Sichtȱ derȱ Leistungserbringerȱ abgebautȱ werden.ȱAlsȱ HinderȬ nisseȱwerdenȱfehlendeȱfinanzielleȱundȱpersonelleȱRessourcen,ȱunzureichendeȱklinischeȱ Informationssysteme,ȱ hoheȱArbeitsbelastungȱ derȱ Ärzteȱ undȱ eineȱ Vergütungȱ ohneȱ BeȬ zugȱzurȱQualitätȱderȱLeistungȱgenanntȱ(Rundallȱetȱal.ȱ2002).ȱȱ Umȱ dieȱ Kostenȱ derȱ Versorgungȱ niedrigȱ zuȱ halten,ȱ lassenȱ sichȱ alsȱ weitereȱ Trendsȱ dieȱ AbkehrȱvonȱderȱKonzentrationȱaufȱnurȱeineȱErkrankungȱundȱdieȱBerücksichtigungȱvonȱ Multimorbiditätȱ beiȱ derȱ Programmgestaltungȱ erkennenȱ (Carrollȱ 2002b,ȱ Sipkoffȱ 2003).ȱ Zudemȱ laufenȱ Bestrebungen,ȱ dasȱ Internetȱ alsȱ interaktivesȱMediumȱ fürȱ patientȱ empoȬ wermentȱundȱcomplianceȱmanagementȱstärkerȱeinzubeziehenȱ(Glaserȱ2002).ȱ KritischeȱWürdigungȱvonȱDiseaseȱManagementȱundȱchronicȱcareȱmanagementȱ FürȱeineȱMCOȱbietetȱdasȱDiseaseȱManagementȱKostenvorteileȱaufȱGrundȱderȱBehandȬ lungskontinuitätȱ undȱ derȱ engenȱ Kooperationȱ mitȱ denȱ Leistungserbringern.ȱ Demȱ steȬ henȱ höhereȱ Verwaltungskostenȱ undȱ einȱ hoherȱ Investitionsaufwandȱ fürȱ denȱ Aufbauȱ einesȱ EDVȬgestütztenȱ Informationsnetzesȱ gegenüber.ȱ Dieȱ möglichenȱ WirksamkeitsȬ nachweiseȱ undȱ Leistungseinsparungenȱ werdenȱ inȱ jüngsterȱ Zeitȱ kontroversȱ beurteiltȱ ȱ 210

Disease Management und chronic care

undȱstellenȱhöhereȱmethodischeȱAnforderungenȱanȱdieȱEvaluationȱderȱDiseaseȱManaȬ gementȬProgrammeȱ(Fitznerȱetȱal.ȱ2005;ȱBeyerȱetȱal.ȱ2006).ȱMetaȬAnalysenȱzeigenȱEffiȬ zienzenȱ fürȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammeȱ beiȱ ausgewähltenȱ Krankheitsbildernȱ undȱ inȱ Abhängigkeitȱ desȱ Schweregradesȱ derȱ Erkrankungenȱ derȱ einbezogenenȱ VersiȬ chertenȱ(NeumeyerȬGromenȱetȱal.ȱ2003;ȱKrauseȱ2005).ȱȱ DaȱinȱeinigenȱMCOsȱproȱJahrȱbisȱzuȱ20%ȱallerȱMitgliederȱwechseln,ȱsindȱsieȱgezwunȬ gen,ȱDiseaseȱManagementȬProgrammeȱzuȱentwickeln,ȱdieȱkurzfristigȱdieȱInvestitionenȱ wiederȱ einspielen.ȱ Bestimmteȱ Krankheitsbilderȱ werdenȱ daherȱ kaumȱ berücksichtigt,ȱ obgleichȱihreȱEinbeziehungȱinȱDiseaseȱManagementȬProgrammeȱmittelȬȱundȱlangfrisȬ tigȱAussichtȱ aufȱ Verbesserungȱ beiȱ Versorgungsqualitätȱ undȱ Effizienzȱ gebenȱ könnten.ȱ Ausȱ diesemȱ Grundȱ sindȱ auchȱ Aussagenȱ zuȱ Langzeitergebnissenȱ bestehenderȱ ProȬ grammeȱkaumȱmöglich.ȱ Dieȱ Ausgliederungȱ vonȱ Diseaseȱ ManagementȬLeistungenȱ wirdȱ kontroversȱ beurteilt.ȱ Dasȱ Problemȱ dieserȱ carveȬoutsȱ ist,ȱ dassȱ sieȱ dieȱ Koordinierungsfunktionȱ derȱ primärȬ ärztlichenȱ Versorgungȱ einschränkenȱ undȱ durchȱ Einbindungȱ derȱ Patientenȱ inȱ unterȬ schiedlicheȱ Programmeȱ (unterschiedlicherȱAnbieter)ȱ dieȱ Kontinuitätȱ derȱ Behandlungȱ störenȱ (Bodenheimerȱ 2000;ȱ Davisȱ 2000)ȱ undȱ damitȱ einȱ wesentlichesȱ Zielȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱunterlaufenȱkönnen.ȱInsbesondereȱältere,ȱmultimorbideȱPatientenȱbenöȬ tigenȱeineȱkoordinierteȱundȱkontinuierlicheȱVersorgung,ȱdieȱdurchȱeineȱSerieȱvonȱcarveȱ outȬProgrammenȱnichtȱgeleistetȱwerdenȱkann.ȱ Mancheȱ dieserȱ Anbieterȱ sindȱ mitȱ Arzneimittelherstellernȱ verbunden.ȱ Sieȱ bietenȱ zuȬ nehmendȱkommerzielleȱDiseaseȱManagementȬProgrammeȱan.ȱDieȱArzneimittelherstelȬ lerȱ verstehenȱ sichȱ nichtȱ mehrȱ alsȱ bloßeȱ Produzentenȱ vonȱ Pharmazeutika,ȱ sondernȱ versuchenȱalsȱReaktionȱaufȱdieȱKritikȱderȱPreispolitikȱderȱPharmaindustrieȱaktivȱdurchȱ eineȱ Ausweitungȱ ihrerȱ Wertschöpfungsketteȱ inȱ denȱ Prozessȱ derȱ GesundheitsversorȬ gungȱeinzugreifen.ȱȱ Inȱ denȱ vergangenenȱ 15ȱJahrenȱ habenȱ Pharmaunternehmenȱ inȱ denȱ USAȱ undȱ teilweiseȱ inȱEuropaȱverschiedeneȱProgrammeȱeingerichtet,ȱdavonȱvieleȱfürȱDiabetes,ȱfürȱpränaȬ taleȱoderȱpalliativeȱVersorgung,ȱfürȱdasȱManagementȱvonȱterminalemȱNierenversagenȱ undȱfürȱdieȱVersorgungȱvonȱSchlaganfallpatienten,ȱAsthma,ȱDepression,ȱMigräneȱundȱ bestimmteȱ Krebserkrankungenȱ (Bernardȱ 1997;ȱ Bodenheimerȱ 2000).ȱ „AntiȬkickback“Ȭ Regelungenȱ gegenȱ dieȱ Pharmaindustrieȱ sollenȱ u.ȱa.ȱ vermeiden,ȱ dassȱ mancheȱ ProȬ grammeȱprimärȱalsȱAbsatzkanäleȱfürȱProdukteȱetabliertȱwerdenȱ(Kozmaȱ2003b).ȱ Daȱ dieȱ Anbieterȱ vonȱ carveȬoutȬProgrammenȱ zusätzlicheȱ Mittelȱ inȱ Formȱ vonȱ UnterȬ nehmensgewinnenȱ ausȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ abziehen,ȱ befürwortenȱ derenȱ Gegnerȱ dieȱ Etablierungȱ vonȱ inhouseȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammen,ȱ welcheȱ dieȱ beteiligtenȱ Leistungserbringerȱ stärkerȱ einbeziehenȱ undȱ unterstützenȱ (Bodenheimerȱ 2000).ȱDenȱÄrztenȱundȱweiterenȱamȱDiseaseȱManagementȱbeteiligtenȱLeistungserbrinȬ gernȱbietetȱdasȱDiseaseȱManagementȱdieȱChanceȱeinerȱevidenzbasiertenȱmedizinischenȱ Versorgungȱ undȱ dieȱ Möglichkeitȱ zuȱ einerȱ intensivenȱ fachlichenȱ Kooperation.ȱ Demȱ ȱ

211

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

stehenȱalsȱNachteileȱEinschränkungenȱinȱderȱTherapiefreiheitȱundȱmöglicheȱKonflikteȱ zwischenȱ derȱ Erfüllungȱ derȱ Patientenwünscheȱ undȱ denȱ Anforderungenȱ desȱ Diseaseȱ Managementsȱgegenüber.ȱȱ DerȱPatientȱdarfȱimȱIdealfallȱvomȱDiseaseȱManagementȱeineȱVerbesserungȱderȱBehandȬ lungsqualitätȱ undȱ eineȱ stärkereȱ Partizipationȱ amȱ Versorgungsprozessȱ erwarten.ȱ Aufȱ derȱanderenȱSeiteȱkannȱdasȱmitȱdemȱDiseaseȱManagementȱverbundeneȱMonitoringȱdesȱ Gesundheitsverhaltensȱ alsȱ Nachteilȱ empfundenȱ werden.ȱ Fürȱ einȱ wirkungsvollesȱ DiȬ seaseȱManagementȱmussȱderȱPatientȱalsȱPartnerȱgewonnenȱwerdenȱ(Davisȱ2000).ȱ InȱderȱfolgendenȱÜbersichtȱ(s.ȱAbb.ȱ3Ȭ6)ȱsindȱdieȱVorȬȱundȱNachteileȱdesȱDiseaseȱMaȬ nagementsȱ ausȱ derȱ Sichtȱ unterschiedlicherȱ Interessengruppenȱ nochȱ einmalȱ schemaȬ tischȱzusammengefasstȱ(inȱAnlehnungȱanȱHunter/Fairfieldȱ1997).ȱ

Abbildungȱ3Ȭ6:ȱVorȬȱundȱNachteileȱdesȱDiseaseȱManagementsȱ

Vor- und Nachteile des Disease Managements aus der Sicht der Interessengruppen Vorteile

Nachteile

Leistungsfinanzierer

- höhere Kosten-Effektivität - Behandlungskontinuität - verbesserte Kooperation mit Leistungserbringern

- höhere Verwaltungskosten - erfordert Investitionen in das Informationssystem und braucht Zeit - kann zu Rigiditäten führen und Innovationen blockieren

Ärzte

- Gelegenheit, effektiv und kooperativ zu arbeiten - gute, stabile Beziehungen zu anderen Leistungserbringern - guter Zugang zu Informationen - erhöhte Professionalität

- Bedrohung der Therapiefreiheit - Statusverminderung - Interessenkonflikt zwischen Patientenwünschen und guidelines - kann das Arzt-Patient-Vertrauensverhältnis mindern

- besseres Behandlungsergebnis - mehr und bessere Informationen - größere Partizipation der Patienten - kontinuierliche Versorgung - Vorrang präventiver Versorgung

- Leistungseinschränkung - Überforderung bei den Entscheidungen und Verantwortungen - geringe Bereitschaft, sich „überwachen“ zu lassen - Gefahr, dass Kosten mehr als Qualität im Vordergrund stehen, da leichter messbar

Patienten

ȱ

Leistungserbringerverbünde,ȱdieȱdasȱchronicȱcareȱmodelȱumsetzen,ȱbesitzenȱoftȱnichtȱ dieȱfürȱeinȱDiseaseȱManagementȱerforderlichenȱStrukturenȱwieȱInformationstechnoloȬ giesysteme,ȱumfassendeȱDatenbasenȱoderȱInstrumenteȱzurȱprospektivenȱIdentifikationȱ zukünftigerȱDiseaseȱManagementȬPatienten.ȱDochȱhabenȱsieȱeinenȱengerenȱKontaktȱzuȱ ihrenȱ Patientenȱ undȱ können,ȱ imȱ Gegensatzȱ zuȱ Diseaseȱ ManagementȬUnternehmen,ȱ ihreȱ Praxenȱ demȱ Bedarfȱ derȱ Betreuungȱ undȱ Behandlungȱ entsprechendȱ umorganisieȬ ren,ȱ mitȱ Wirkungȱ überȱ dieȱ imȱ Fokusȱ stehendenȱ Krankheitsbilderȱ hinausȱ (Casalinoȱ 2005).ȱ ȱ 212

Disease Management und chronic care

EinȱeffektivesȱhealthȱmanagementȱstößtȱimȱManagedȱCareȬSystemȱderȱUSAȱallerdingsȱ aufȱ Grenzen.ȱ Bedingtȱ durchȱ dieȱ Koppelungȱ derȱ Versicherungȱ anȱ denȱ Arbeitsvertragȱ undȱdieȱgroßeȱMobilitätȱderȱArbeitnehmerȱamortisierenȱsichȱdieȱKostenȱfürȱdasȱhealthȱ managementȱhäufigȱnicht.ȱMitȱwachsenderȱGrößeȱderȱMCOsȱalsȱFolgeȱvonȱKonzentraȬ tionsprozessenȱ aufȱ denȱ Märktenȱ desȱ Managedȱ Careȱ (Corriganȱ etȱ al.ȱ 1997)ȱ dürfteȱ dasȱ healthȱmanagementȱjedochȱanȱBedeutungȱgewinnen.ȱȱ Esȱ giltȱ heute,ȱ ausȱ denȱ Diseaseȱ ManagementȬProgrammenȱ derȱ erstenȱ Generationȱ undȱ denȱFehlernȱderȱVergangenheitȱzuȱlernenȱundȱfrühzeitigȱAnforderungenȱanȱdieȱEvaluȬ ationȱderȱProgrammeȱzuȱformulieren.ȱDabeiȱwirdȱDiseaseȱManagementȱvonȱmanchenȱ alsȱeinȱInstrumentȱdesȱchangeȱmanagementsȱangesehen,ȱumȱfürȱeineȱstarkȱanwachsenȬ deȱ Populationȱ vonȱ Menschenȱ mitȱ chronischenȱ Erkrankungenȱ dieȱ Versorgungȱ neuȱ zuȱ gestaltenȱ(Glaserȱ2002).ȱ

Literatur BEYER,ȱ M./GENSICHEN,ȱ J./SZECSENYI,ȱ J./WENSING,ȱ M./GERLACH,ȱ F.ȱM.ȱ (2006),ȱ WirksamȬ keitȱvonȱDiseaseȬManagementȬProgrammenȱinȱDeutschlandȱ–ȱProblemeȱderȱmediziniȬ schenȱ Evaluationsforschungȱ anhandȱ einesȱ Studienprotokolls,ȱ in:ȱ Z.ȱ ärztl.ȱ Fortbild.ȱ Qual.ȱGesundh.wes.ȱ100;ȱ355–363ȱ BERNARD,ȱS.ȱ(1997),ȱTheȱRolesȱofȱPharmaceuticalȱCompaniesȱinȱDiseaseȱManagement,ȱ in:ȱ TODD,ȱ W./NASH,ȱ D.ȱ (HRSG.),ȱ Diseaseȱ Management.ȱAȱ SystemȱApproachȱ toȱ ImproȬ vingȱPatientȱOutcomes,ȱAmericanȱHospitalȱAssociation,ȱChicago,ȱS.ȱ179–205ȱ BODENHEIMER,ȱ T.ȱ (2000),ȱ Diseaseȱ managementȱ inȱ theȱ Americanȱ market,ȱ in:ȱ BMJ,ȱ 320,ȱ S.ȱ563–6ȱ CARROLL,ȱJ.ȱ(2002a),ȱDMȱandȱMedicare:ȱAȱMarriageȱMadeȱinȱHeaven?ȱManagedȱCare,ȱ Juniȱ2002,ȱS.ȱ40ȱ CARROLL,ȱ J.ȱ (2002b),ȱ DMȱ Vendorsȱ Startȱ toȱ Addressȱ Costsȱ Createdȱ byȱ Comorbidities,ȱ ManagedȱCare,ȱMärzȱ2002,ȱwww.ȱmanagedcaremag.com,ȱAbruf:ȱ10.02.2004ȱ CASALINOȱ L.ȱP.ȱ(2005),ȱDiseaseȱManagementȱandȱtheȱOrganizationȱofȱPhysicianȱPractiȬ ce,ȱin:ȱJAMA,ȱ293,ȱS.ȱ485–488ȱ CORRIGAN,ȱ J.ȱJ.ȱ ETȱ AL.ȱ (1997),ȱ Trendsȱ towardȱ aȱ Nationalȱ Healthȱ Careȱ Marketplace,ȱ in:ȱ Inquiry,ȱ34,ȱS.ȱ11–28ȱ DAVIS,ȱR.ȱM.ȱ(2000),ȱ AdvancesȱinȱmanagingȱchronicȱDisease,ȱin:ȱBMJ,ȱ320,ȱ26.02.ȱ2000,ȱ S.ȱ525–526ȱ DISEASEȱ MANAGEMENTȱ ASSOCIATIONȱ OFȱ AMERICAȱ(2004),ȱDefinitionȱofȱDM,ȱwww.dmaa.ȱ org/definition.html,ȱAbruf:ȱ02.02.2004ȱ

ȱ

213

3.5

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

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ȱ 214

Case Management

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3.6

Case Management

Einführungȱ DasȱCaseȱManagementȱistȱeinȱkooperativerȱProzess,ȱdurchȱdenȱdieȱVersorgungsmögȬ lichkeitenȱ einesȱ Patientenȱ sektorübergreifendȱ geplant,ȱ bewertet,ȱ implementiert,ȱ koorȬ diniert,ȱüberwachtȱundȱevaluiertȱwerden.ȱDieȱQualitätȱundȱdieȱKostenȬEffektivitätȱderȱ VersorgungȱsollȱdurchȱKommunikationsprozesseȱundȱdieȱoptimaleȱNutzungȱderȱverȬ fügbarenȱRessourcenȱgefördertȱwerdenȱ(Mullahyȱ1996;ȱSchwaibergerȱ2002;ȱLöcherbachȱ etȱal.ȱ2003).ȱ Imȱ Gegensatzȱ zumȱ ÆȱDiseaseȱ Managementȱ istȱ dasȱ Caseȱ Managementȱ aufȱ dasȱ multiȬ disziplinäreȱ Managementȱ desȱ komplizierten,ȱ kostenträchtigenȱ Einzelfallsȱ innerhalbȱ ȱ

215

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

einesȱbestimmtenȱZeitrahmensȱausgerichtet.ȱDerȱFokusȱwirdȱaufȱPatientenȱmitȱhohemȱ Risiko,ȱ mitȱ lebensgefährlichenȱ Verletzungenȱ oderȱ solcheȱ mitȱ einerȱ chronischenȱ ErȬ krankungȱ gerichtet.ȱ Typischeȱ Krankheitsbilder,ȱ dieȱ durchȱ einȱ Caseȱ Managementȱ beȬ treutȱwerden,ȱsind:ȱAIDS,ȱSchlaganfall,ȱTransplantationen,ȱKopfverletzungen,ȱschwereȱ Verbrennungen,ȱ Risikoschwangerschaftenȱ undȱ Ȭgeburten,ȱ Rückenmarksverletzungen,ȱ neuromuskuläreȱundȱpsychischeȱErkrankungen.ȱAufgreifkriterienȱfürȱdasȱCaseȱManaȬ gementȱsindȱfernerȱüberlangeȱLiegezeiten,ȱgescheiterteȱoderȱwiederholteȱchirurgischeȱ EingriffeȱsowieȱFallkosten,ȱdieȱbestimmteȱkritischeȱWerteȱübersteigenȱ(z.ȱB.ȱFallkostenȱ größerȱ alsȱ 30.000ȱUSȱ$).ȱ Ergänzendeȱ Aufgreifkriterienȱ könnenȱ sein:ȱ sichȱ widerspreȬ chendeȱ oderȱ kumulierendeȱ Behandlungenȱ oderȱ eineȱ langfristigeȱ Behandlungȱ mitȱ SchmerzmittelnȱoderȱAntidepressivaȱ(Mullahyȱ1996).ȱȱ DasȱCaseȱManagementȱhatȱinȱdenȱUSAȱeineȱlangeȱTraditionȱundȱseineȱWurzelnȱinȱderȱ Betreuungȱ vonȱ Krankenȱ durchȱ Pflegekräfteȱ undȱ Sozialarbeiter.ȱ Mitȱ derȱ Ausbreitungȱ vonȱ Managedȱ Careȱ hatȱ esȱ anȱ Bedeutungȱ gewonnenȱ undȱ wirdȱ heuteȱ zunehmendȱ alsȱ TeilfunktionȱdesȱÆȱDiseaseȱManagementȱgesehenȱ(Ward,ȱRieveȱ1997).ȱ Caseȱ Managerȱ werdenȱ inȱ Managedȱ CareȬSystemenȱ vorwiegendȱ vonȱ LeistungserbrinȬ gernȱbeschäftigt,ȱinsbesondereȱvonȱsolchen,ȱdieȱnachȱKopfpauschalenȱvergütetȱwerdenȱ (ÆȱVergütungssysteme).ȱ Hierȱ arbeitenȱ sieȱ inȱ Krankenhäusernȱ alsȱ Mitgliederȱ derȱ EntȬ lassungsteams,ȱ inȱ Rehabilitationseinrichtungenȱ oderȱ Heimpflegeeinrichtungen.ȱ Auchȱ dieȱHMOsȱselbst,ȱVersicherungenȱundȱTPAs39ȱbeschäftigenȱCaseȱManager.ȱ Danebenȱ existierenȱ selbstständigeȱ Caseȱ Managerȱ undȱ solche,ȱ dieȱ inȱ anderenȱ EinrichȬ tungenȱ beschäftigtȱ sind.ȱ Sieȱ werdenȱ sowohlȱ imȱ Auftragȱ vonȱ Leistungserbringernȱ alsȱ auchȱ vonȱ Leistungsfinanzierernȱ tätig,ȱ könnenȱ aberȱ auchȱ direktȱ vonȱ einemȱ Patientenȱ oderȱseinerȱFamilieȱmitȱdemȱCaseȱManagementȱbeauftragtȱwerdenȱ(Mullahyȱ1996).ȱ ZumȱgroßenȱTeilȱwerdenȱdieȱFunktionenȱeinesȱCaseȱManagersȱvonȱentsprechendȱausȬ gebildetenȱ Pflegepersonenȱ („nurses“)ȱ wahrgenommen.ȱ Dieseȱ könnenȱ aufgrundȱ ihrerȱ Ausbildungȱ einȱ leitliniengeführtesȱ klinischesȱ Managementȱ undȱ eineȱ qualifizierteȱ UnȬ terstützungȱbeiȱderȱSelbstversorgungȱderȱPatientenȱbietenȱ(Cestaȱetȱal.ȱ1998).ȱIhreȱLeisȬ tungenȱ umfassenȱ entwederȱ einȱ breitesȱ Spektrum,ȱ oderȱ sieȱ habenȱ sichȱ aufȱ bestimmteȱ KrankheitenȱoderȱPatientengruppenȱspezialisiert.ȱ Dasȱ Caseȱ Managementȱ weistȱ eineȱ gewisseȱ Verwandtschaftȱ mitȱ demȱ ÆȱGatekeepingȱ auf,ȱbeiȱdemȱebenfallsȱeinȱPatientȱeinenȱbestimmtenȱEintrittspunktȱinȱdasȱVersorgungsȬ systemȱhatȱundȱdieserȱvonȱeinerȱPersonȱkontrolliertȱwird,ȱdieȱfürȱdieȱKoordinationȱdesȱ nachfolgendenȱVersorgungsprozessesȱzuständigȱist.ȱDieȱCaseȱManagerȱunterscheidenȱ sichȱ jedochȱ vonȱ Gatekeepern,ȱ weilȱ sieȱ keineȱ Behandlungenȱ durchführen,ȱ keineȱ DiagȬ nosenȱerstellen,ȱkeineȱMedikamenteȱverschreibenȱundȱkeinenȱmedizinischenȱBehandȬ lungsplanȱentwickeln.ȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 39ȱ TPAsȱ(thirdȱpartyȱadministrators)ȱsindȱalleȱOrganisationen,ȱdieȱadministrativeȱAufgaben,ȱwieȱ

dieȱAbwicklungȱderȱAbrechnungenȱoderȱdasȱCaseȱManagementȱfürȱMCOs,ȱArbeitgeberȱoderȱ andereȱVersicherungenȱwahrnehmen.ȱ

ȱ 216

Case Management

DieȱEinbindungȱinȱdasȱCaseȱManagementȱkannȱüberȱeineȱretrospektiveȱFallbewertungȱ oderȱ prospektivȱ erfolgenȱ (Ward/Rieveȱ 1997).ȱ Prospektivȱ werdenȱ vorȱ allemȱ Patientenȱ erfasst,ȱdieȱfürȱOperationenȱvorgesehenȱsind.ȱDieȱCaseȱManagerȱarbeitenȱhierȱengȱmitȱ demȱ fürȱ dieȱ Entlassungsplanungȱ zuständigenȱ Personalȱ imȱ Krankenhausȱ zusammen,ȱ umȱdieȱVerweildauerȱzuȱreduzieren.ȱSieȱorganisierenȱfernerȱdenȱÜbergangȱinȱdieȱhäusȬ licheȱ Versorgung,ȱ inȱ eineȱ RehabilitationsȬȱ oderȱ eineȱ Pflegeeinrichtung.ȱ Retrospektivȱ werdenȱPatientenȱidentifiziert,ȱdieȱhäufigeȱKrankenhauseinweisungenȱaufweisenȱoderȱ regelmäßigȱ dieȱ Notaufnahmeȱ aufsuchen.ȱ Fürȱ sieȱ entwickelnȱ dieȱ Caseȱ Managerȱ einȱ ambulantesȱVersorgungsprogrammȱmitȱdemȱZiel,ȱdieȱAusgabenȱfürȱKrankenhausleisȬ tungenȱzuȱsenken.ȱÜblicherweiseȱenthältȱdiesesȱProgrammȱeineȱPatientenschulungȱzuȱ Hause,ȱ dieȱ Bestandteilȱ vonȱ einemȱ vomȱ Krankenhausȱ organisiertenȱ undȱ finanziertenȱ Caseȱ ManagementȬProgrammȱ seinȱ kann.ȱ Dieseȱ Programmeȱ beinhaltenȱ insbesondereȱ eineȱUnterstützungȱbeiȱderȱgesundheitsbezogenenȱLebensführungȱundȱderȱPatientenȬ compliance.ȱ Geradeȱ dasȱ retrospektiveȱ Caseȱ Managementȱ weistȱ daherȱ gemeinsameȱ MerkmaleȱmitȱdemȱÆȱDiseaseȱManagementȱauf.ȱ

AufgabenspektrumȱdesȱCaseȱManagersȱ DieȱCaseȱManagerȱerfüllenȱidealtypischȱdreiȱwesentlicheȱFunktionen:ȱa)ȱBetreuungȱbeiȱ derȱ medizinischenȱ Behandlung,ȱ einschließlichȱ einerȱ psychologischenȱ Betreuung,ȱ b)ȱBeratungȱ beiȱ finanziellenȱ Problemenȱ undȱ c)ȱ Beratungȱ beiȱ berufsbezogenenȱ ProbleȬ menȱwährendȱeinesȱKrankheitsfallsȱ(Mullahyȱ1996;ȱCestaȱetȱal.ȱ1998;ȱvgl.ȱauchȱAbb.ȱ3Ȭ 7).ȱDerȱSchwerpunktȱihrerȱTätigkeitȱliegtȱdabeiȱaufȱdenȱbehandlungsorientiertenȱAktiȬ vitäten.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ7:ȱAufgabenspektrumȱdesȱCaseȱManagersȱ

behandlungsorientierte Aktivitäten - Kontaktaufnahme zum Patienten - Psychologische Beratung - Kontaktaufnahme zu den Ärzten, Pflegepersonal etc. - Koordination des Versorgungsprozesses - Patientenschulung

berufsorientierte Aktivitäten

- Hilfe bei beruflicher Rehabilitation - Hilfe bei Fort- und Weiterbildung

finanzielle Beratung

Patient

- Beratung bei finanziellen Problemen - Vermittlung zwischen Patient und Auftraggeber

ȱ

ȱ

217

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

BehandlungsorientierteȱAktivitätenȱ Dieȱ behandlungsorientiertenȱ Aufgabenȱ einesȱ Caseȱ Managersȱ umfassenȱ alleȱ AktivitäȬ ten,ȱ dieȱ sichernȱ sollen,ȱ dassȱ derȱ Patientȱ eineȱ effektiveȱ medizinischeȱ undȱ pflegerischeȱ Versorgungȱ erhält.ȱ Sieȱ beinhaltenȱ insbesondereȱ folgendeȱ Einzelaktivitätenȱ (Mullahyȱ 1996;ȱCestaȱetȱal.ȱ1998):ȱ

KommunikationȱmitȱdemȱPatientenȱimȱKrankenhaus,ȱinȱderȱRehabilitationseinrichȬ tungȱoderȱzuȱHause.ȱEsȱwerdenȱmitȱdemȱPatientenȱGesprächeȱgeführt,ȱumȱherausȬ zufinden,ȱobȱDiagnoseȱundȱBehandlungsanweisungenȱverstandenȱwurden.ȱEsȱgilt,ȱ dieȱMedikamentencomplianceȱzuȱbewertenȱundȱdieȱhäuslicheȱEinrichtungȱdesȱPaȬ tientenȱaufȱeventuellȱerforderlicheȱUmbautenȱzuȱüberprüfen.ȱBeiȱBedarfȱerfolgtȱeiȬ neȱpsychologischeȱBeratungȱundȱBetreuungȱdesȱPatientenȱundȱseinerȱFamilie.ȱEineȱ zusätzlicheȱPatientenschulungȱzieltȱvorȱallemȱaufȱeineȱVerbesserungȱderȱcomplianȬ ceȱ–ȱ etwaȱ beiȱ derȱ Medikamententherapieȱ–ȱ undȱ aufȱ eineȱ Förderungȱ desȱ GesundȬ heitsverhaltens.ȱ

Kommunikationȱ desȱ Caseȱ Managersȱ mitȱ demȱ medizinischenȱ Behandlungsteamȱ (Ärzte,ȱ Pflegepersonal,ȱ PhysioȬȱ undȱ Psychotherapeuten)ȱ zurȱ Klärungȱ folgenderȱ Fragen:ȱWelcheȱDiagnoseȱwurdeȱgestellt,ȱwelcheȱBehandlungsschritteȱsindȱgeplant,ȱ wieȱistȱdasȱmöglicheȱBehandlungsergebnisȱundȱsindȱKomplikationenȱzuȱerwarten?ȱ GegebenenfallsȱistȱdasȱEinholenȱeinerȱZweitmeinungȱ(secondȱopinion)ȱerforderlich.ȱ Dieseȱ wirdȱ eingeholt,ȱ umȱ einȱ komplexesȱ medizinischesȱ Bildȱ abzuklärenȱ oderȱAlȬ ternativenȱ zurȱ laufendenȱ oderȱ geplantenȱ Behandlungȱ vorzubereiten.ȱ Dieȱ ZweitȬ meinungȱ istȱ auchȱ angezeigt,ȱ wennȱ einȱ Konfliktȱ bestehtȱ zwischenȱ potenziellenȱ BeȬ handlungsplänen,ȱ beiȱ fragwürdigenȱ Behandlungenȱ oderȱ wennȱ dieȱ aktuelleȱ BeȬ handlungȱ keinenȱ Erfolgȱ zeigt.ȱ Auchȱ imȱ weiterenȱ Verlaufȱ derȱ Behandlungȱ istȱ derȱ CaseȱManagerȱumȱeineȱintensiveȱKooperationȱmitȱdenȱÄrztenȱbemüht.ȱ

Imȱ Rahmenȱ derȱ Entlassungsplanungȱ (dischargeȱ planning)ȱ sindȱ alleȱ Diensteȱ zuȱ arrangierenȱundȱzuȱkoordinieren,ȱdieȱzurȱEntlassungȱoderȱVerlegungȱdesȱPatientenȱ erforderlichȱ sindȱ (Transportdienste,ȱ Pflegedienste,ȱ kommunaleȱ Diensteȱ etc.).ȱ Zielȱ derȱEntlassungsplanungȱistȱeineȱVerkürzungȱderȱVerweildauer.ȱȱ

EsȱwerdenȱfernerȱGesprächeȱmitȱVertreternȱderȱAnbieterȱvonȱmedizinischenȱGeräȬ tenȱ undȱ Medizinproduktenȱ sowieȱ mitȱ Dienstleisternȱ inȱ derȱ Heimpflegeȱ überȱ VerȬ wendungszweck,ȱQualität,ȱKostenȱderȱGeräteȱundȱderȱLeistungenȱgeführt.ȱ FinanzielleȱBeratungȱ Dieȱ finanzielleȱ Beratungȱ umfasstȱ dieȱ Vermittlungȱ vonȱ Angebotenȱ kommunalerȱ undȱ gemeinnützigerȱ Einrichtungen,ȱ dieȱ bestimmteȱ Versorgungsleistungenȱ undȱ Geräteȱ kostenlosȱbereitstellen.ȱEsȱerfolgtȱfernerȱeineȱKontaktaufnahmeȱzumȱKostenträger,ȱumȱ dieȱ Kostenübernahmeȱ fürȱ bestimmteȱ Behandlungenȱ abzuklärenȱ undȱ umȱ beiȱ KonflikȬ tenȱ zwischenȱ denȱ Leistungserbringernȱ undȱ demȱ Kostenträgerȱ zuȱ vermitteln.ȱ Sofernȱ ȱ 218

Case Management

erforderlich,ȱleistetȱderȱCaseȱManagerȱauchȱUnterstützungȱbeiȱfinanziellenȱProblemenȱ desȱPatientenȱundȱseinerȱFamilie,ȱeinschließlichȱeinerȱHaushaltsbudgetberatung.ȱȱ BerufsorientierteȱAktivitätenȱ DieȱberufsorientiertenȱAktivitätenȱdesȱCaseȱManagersȱumfassenȱzunächstȱdieȱKontaktȬ aufnahmeȱzumȱArbeitgeber,ȱumȱsichȱüberȱdieȱErwartungenȱdesȱArbeitgebersȱundȱdieȱ Bedürfnisseȱ desȱ Patientenȱ alsȱ Arbeitnehmerȱ zuȱ informieren.ȱ Anschließendȱ wirdȱ mitȱ demȱbehandelndenȱArztȱeinȱGesprächȱüberȱdieȱErgebnisseȱgeführt.ȱDerȱCaseȱManagerȱ kannȱaufȱderȱGrundlageȱdiesesȱGesprächesȱdenȱPatientenȱbeiȱderȱberuflichenȱWiederȬ eingliederungȱ beratenȱ undȱ Weiterbildungsaktivitätenȱ währendȱ derȱ Erholungsphaseȱ unterstützen.ȱ

AblaufȱdesȱCaseȱManagementsȱȱ Dasȱ Herangehenȱ anȱ einenȱ neuenȱ Fallȱ istȱ vonȱ derȱ Artȱ desȱ Auftraggebersȱ undȱ seinenȱ Anforderungenȱabhängig.ȱNaturgemäßȱsindȱLeistungsfinanzierer,ȱdieȱLeistungenȱnachȱ demȱ Kostenerstattungsprinzipȱ übernehmen,ȱ eherȱ anȱ einemȱ effizientenȱ Caseȱ ManageȬ mentȱ interessiertȱ alsȱ solche,ȱ dieȱ Versicherungsleistungenȱ gegenȱ eineȱ Pauschaleȱ erhalȬ tenȱ(Mullahyȱ1996/Cestaȱetȱal.ȱ1998).ȱ Grundlageȱ einesȱ effektivenȱ Caseȱ Managementsȱ istȱ dieȱ Orientierungȱ anȱ standardisierȬ tenȱAblaufpfadenȱ(criticalȱpaths).ȱUrsprünglichȱimȱIngenieurwesenȱentwickelt,ȱfindenȱ AblaufpfadeȱseitȱdenȱsiebzigerȱJahrenȱauchȱzunehmendȱVerbreitungȱimȱGesundheitsȬ system,ȱ insbesondereȱ beiȱ derȱ Standardisierungȱ klinischerȱ Behandlungsverfahren.ȱ Einȱ criticalȱ pathȱ istȱ dieȱ Optimierungȱ derȱ einzelnenȱ Schritteȱ einesȱ Behandlungsprozessesȱ undȱ seinerȱ zeitlichenȱ Abfolgeȱ durchȱ Ärzte,ȱ Pflegepersonalȱ undȱ weitereȱ amȱ Prozessȱ Beteiligte.ȱDieȱAbläufeȱkönnenȱdurchȱverschiedeneȱDarstellungsmethodenȱvisualisiertȱ werden.ȱZielȱistȱes,ȱRessourceneinsatzȱundȱZeitverzögerungenȱzuȱminimierenȱundȱdieȱ Qualitätȱzuȱerhöhen.ȱCriticalȱpathsȱschreibenȱdaherȱauchȱkritischeȱZeitpunkteȱfürȱdenȱ BeginnȱeinerȱInterventionȱvor.ȱSieȱwerdenȱtypischerweiseȱfürȱDiagnosenȱundȱProzeduȬ renȱmitȱhohenȱKosten,ȱRisikenȱundȱUmsätzenȱentwickelt.ȱ Dieȱ Caseȱ Managerȱ sindȱ verantwortlichȱ fürȱ dieȱ Koordination,ȱ dieȱ Überwachungȱ undȱ dieȱ Evaluationȱ derȱ Behandlungȱ desȱ Patientenȱ aufȱ seinemȱ Wegȱ entlangȱ desȱ criticalȱ pathsȱ(Coffeyȱetȱal.ȱ1992).ȱDieȱAbfolgeȱeinesȱCaseȱManagementsȱentlangȱeinesȱVersorȬ gungspfadsȱ lässtȱ sichȱ inȱ eineȱ Informationsphase,ȱ eineȱ PlanungsȬȱ undȱ Berichtsphaseȱ sowieȱ inȱ eineȱ ImplementationsȬȱ undȱ Evaluationsphaseȱ gliedernȱ (Mullahyȱ 1996;ȱ Cestaȱ etȱal.ȱ1998,ȱvgl.ȱAbb.ȱ3Ȭ8ȱinȱAnlehnungȱanȱMullahyȱ1996).ȱȱ

ȱ

219

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Abbildungȱ3Ȭ8:ȱAblaufȱdesȱCaseȱManagementsȱ

Informationsphase

- Aufgreifkriterien - Kontaktaufnahme zu Auftraggebern - Kontaktaufnahme zu Patienten, Ärzten, kommunalen Einrichtungen

Planungs- und Berichtsphase

- Erstellen eines optimalen Versorgungsplans - Billigung der Empfehlungen

Implementations- und Evaluationsphase

- Monitoring des Versorgungsprozesses - Evaluation des Versorgungsprozesses - Revision des Managed CarePlans

ȱ Informationsphaseȱ AmȱBeginnȱderȱInformationsphaseȱstehtȱeineȱBestandsaufnahmeȱderȱFälle,ȱfürȱdieȱderȱ CaseȱManagerȱdasȱManagementȱübernimmt.ȱHandlungsleitendȱsindȱhierȱdieȱAnfordeȬ rungenȱ desȱ Auftraggebersȱ undȱ dieȱ bereitsȱ erwähntenȱ Aufgreifkriterienȱ fürȱ einȱ Caseȱ Management.ȱ Ausȱ ihnenȱ leitenȱ sichȱ dieȱ konkretenȱ Zieleȱ desȱ Caseȱ Managementsȱ imȱ Einzelfallȱab.ȱȱ InȱGesprächenȱmitȱdemȱAuftraggeberȱsindȱdannȱzunächstȱdieȱKostenübernahmeȱundȱ dieȱ technischenȱ Einzelheitenȱ derȱ Betreuungȱ zuȱ klären.ȱ Danachȱ folgenȱ Gesprächeȱ mitȱ demȱ Patienten,ȱ seinerȱ Familie,ȱ demȱ behandelndenȱArztȱ undȱ anderenȱ inȱ denȱ BehandȬ lungsprozessȱeinbezogenenȱPersonenȱundȱOrganisationen,ȱumȱdieȱerforderlichenȱDaȬ tenȱfürȱdasȱCaseȱManagementȱzuȱbeschaffen.ȱBeiȱBedarfȱsindȱauchȱKontakteȱmitȱdemȱ Arbeitgeber,ȱ denȱ Anbieternȱ vonȱ Medizinproduktenȱ undȱ kommunalenȱ undȱ gemeinȬ nützigenȱEinrichtungenȱaufzunehmen.ȱ PlanungsȬȱundȱBerichtsphaseȱ DerȱCaseȱManagerȱentwirftȱeinenȱVersorgungsplan,ȱderȱsichȱanȱdenȱBedürfnissenȱdesȱ PatientenȱorientiertȱundȱEmpfehlungenȱenthält,ȱwieȱdieseȱwirtschaftlichȱundȱmitȱhoherȱ Qualitätȱerfülltȱwerdenȱkönnen.ȱDieseȱEmpfehlungenȱwerdenȱmitȱdemȱPatienten,ȱdemȱ ArztȱundȱdenȱweiterenȱamȱVersorgungsprozessȱBeteiligtenȱdiskutiert.ȱȱ DerȱCaseȱManagerȱerstattetȱdannȱdemȱAuftraggeberȱeinenȱerstenȱBerichtȱmitȱEmpfehȬ lungen.ȱDerȱBerichtȱsetztȱdieȱSchwerpunkteȱ nachȱdenȱAnforderungenȱdesȱAuftraggeȬ bersȱ undȱ wirdȱ inȱ regelmäßigenȱAbständenȱ fortgeschrieben.ȱ Wennȱ derȱ Caseȱ Managerȱ Angestellterȱ einerȱ HMOȱ ist,ȱ werdenȱ dieȱ medizinischenȱ Aktivitätenȱ imȱ Vordergrundȱ stehen.ȱ Istȱ derȱ Auftraggeberȱ dagegenȱ derȱ Arbeitgeberȱ desȱ Patienten,ȱ wirdȱ derȱ Caseȱ Managerȱ inȱ seinemȱ Berichtȱ mehrȱ Wertȱ aufȱ Empfehlungenȱ zurȱ Wiederherstellungȱ derȱ ArbeitsȬȱundȱBerufsfähigkeitȱlegen.ȱ

ȱ 220

Case Management

DerȱBerichtȱkannȱeineȱKostenȬNutzenȬAnalyseȱ(ÆȱökonomischeȱEvaluationsverfahren)ȱ enthalten.ȱ Dieȱ KostenȬNutzenȬAnalyseȱ enthältȱ eineȱ Zusammenfassungȱ derȱ Artȱ derȱ Interventionen,ȱderȱKostenȱdesȱCaseȱManagementsȱundȱderȱErsparnisseȱ(ausgehandelȬ teȱ Rabatte,ȱ verringerteȱ Inanspruchnahmeȱ vonȱ Dienstleistungen,ȱ Gerätenȱ undȱ MediȬ zinprodukten).ȱSieȱsollȱzeigen,ȱdassȱdasȱCaseȱManagementȱEinsparungenȱrealisiert,ȱdieȱ höherȱ sindȱ alsȱ seineȱ Kosten.ȱ Derȱ Berichtȱ mitȱ denȱ Empfehlungenȱ desȱ Caseȱ Managersȱ mussȱ vomȱ Auftraggeberȱ gebilligtȱ werden,ȱ andernfallsȱ müssenȱ dieȱ Empfehlungenȱ überarbeitetȱwerden.ȱȱ ImplementationsȬȱundȱEvaluationsphaseȱȱ SofernȱderȱAuftraggeberȱdenȱEmpfehlungenȱzugestimmtȱhat,ȱträgtȱderȱCaseȱManagerȱ dieȱVerantwortungȱfürȱdieȱerfolgreicheȱUmsetzungȱdesȱPlans.ȱDasȱimpliziertȱeinȱMoniȬ toringȱ derȱ Leistungserbringerȱ durchȱ telefonischeȱ Rückfragenȱ undȱ regelmäßigeȱ BesuȬ che.ȱVerbundenȱdamitȱistȱeineȱEvaluationȱdurchȱdieȱinȱderȱBehandlungȱerzieltenȱOutȬ comesȱ inȱ denȱ einzelnenȱ Versorgungsphasenȱ sowieȱ derȱ geplantenȱ zeitlichenȱ Abfolge.ȱ GegebenenfallsȱistȱderȱPlanȱnachȱRückspracheȱmitȱdemȱAuftraggeberȱzuȱändern.ȱ MonitoringȱundȱEvaluationȱsolltenȱzusammenȱmitȱdemȱÆȱutilizationȱreviewȱerfolgen.ȱ Dasȱ istȱ jedochȱ häufigȱ nichtȱ derȱ Fall.ȱ Inȱ vielenȱ MCOs,ȱ mitȱ Ausnahmeȱ großerȱ HMOs,ȱ werdenȱ dasȱ Caseȱ Managementȱ undȱ dasȱ utilizationȱ reviewȱ vonȱ getrenntenȱ OrganisaȬ tionenȱdurchgeführtȱ(Mullahyȱ1996).ȱȱ Fallstudieȱ14:ȱCaseȱManagementȱbeiȱPersonenschädenȱ Ausgangssituationȱ DieȱAnzahlȱ derȱ schwerenȱ Personenschädenȱ stiegȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ kontinuierlichȱ an,ȱobwohlȱdieȱAnzahlȱderȱKraftfahrzeugunfälleȱsowieȱdieȱAnzahlȱderȱPersonenschäȬ denȱinsgesamtȱrelativȱkonstantȱblieb.ȱȱ Ungeachtetȱ dessenȱ habenȱ sichȱ immerȱ mehrȱ Erstversichererȱ (KFZȬHaftpflichtverȬ sicherer)ȱdaraufȱfokussiert,ȱdurchȱaktivesȱSchadenmanagementȱderȱSachschädenȱKosȬ tenȱeinzusparen.ȱImȱVordergrundȱstandenȱvorȱallemȱKostensenkungenȱdurchȱSkalenȬ effekteȱ undȱ Standardisierung.ȱ Dasȱ Segmentȱ derȱ sogenanntenȱ Personengroßschädenȱ bliebȱ beiȱ Schadenmanagementaktivitätenȱ meistȱ unberücksichtigt,ȱ daȱ esȱ aufgrundȱ derȱ DiversivitätȱderȱSchadenfälleȱzunächstȱungeeignetȱerschien.ȱDieȱmedizinischeȱBehandȬ lungȱvonȱUnfallverletztenȱverliefȱdaherȱbislangȱvölligȱohneȱEinflussnahmeȱdesȱErstverȬ sicherers.ȱ Dieȱ Möglichkeiten,ȱ dieȱ sichȱ durchȱ dieȱ früheȱ Kenntnisȱ einesȱ PersonenschaȬ densȱeröffnen,ȱwurdenȱverkannt.ȱȱ EinȱEngagementȱinȱdiesemȱSegmentȱlohntȱsichȱausȱSichtȱdesȱErstversicherers,ȱdaȱnaheȬ zuȱ dieȱ Hälfteȱ allerȱ Aufwendungenȱ einesȱ KFZȬVersicherersȱ durchȱ einȱ Zehntelȱ allerȱ

ȱ

221

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Schädenȱ verursachtȱ wirdȱ undȱ auchȱ inȱ Zukunftȱ einȱ weitererȱ Kostenanstiegȱ imȱ PersoȬ nenschadenȱzuȱerwartenȱistȱ–ȱbedingtȱvorȱallemȱdurchȱvierȱFaktoren:ȱ

VerschlechterungȱderȱmedizinischenȱVersorgung,ȱ AnstiegȱvonȱHochkostenfällen,ȱ höhereȱSchmerzensgeldzahlungenȱundȱ steigendeȱZahlungenȱfürȱErwerbsschädenȱ Derȱ Erstversichererȱ hatȱ valideȱ Informationenȱ meistensȱ früherȱ alsȱ derȱ SozialȬȱ oderȱ Krankenversicherungsträger.ȱ Dieseȱ frühzeitigeȱ Kenntnisȱ ermöglichtȱ eineȱ zeitnaheȱ Kontrolleȱ derȱ medizinischenȱ Behandlung,ȱ umȱ beiȱ Problemenȱ alsȱ Kostenträgerȱ sofortȱ steuerndȱeinzugreifen.ȱȱ Derȱ größteȱ Hebelȱ zurȱ Kostensenkungȱ istȱ dabeiȱ dieȱ Vermeidungȱ einesȱ ErwerbsschaȬ dens,ȱ derȱ mitȱ 40%ȱ derȱ Schadenskostenȱ imȱ Personenschadenȱ dieȱ größteȱ Positionȱ darȬ stelltȱ undȱ 90%ȱ desȱ Einsparpotenzialsȱ birgt.ȱSchonȱ dieȱ Vermeidungȱ einesȱ einzigenȱ ErȬ werbsschadensȱmitȱallenȱBegleitpositionenȱ(wieȱz.ȱB.ȱPflegeȱoderȱbehindertengerechteȱ Umbaumaßnahmen)ȱkannȱleichtȱEinsparungenȱinȱMillionenhöheȱbewirken.ȱ PersonenschadenȬManagementȱbeiȱderȱVolksfürsorgeȱȱȱ Dasȱ PersonenȬSchadenmanagementȱ derȱ Volksfürsorgeȱ wurdeȱ alsȱ Caseȱ Managementȱ konzipiert.ȱ Derȱ Schwerpunktȱ allerȱ Bemühungenȱ sollteȱ dabeiȱ aufȱ einerȱ Erhöhungȱ derȱ QualitätȱderȱFallbearbeitungȱliegen,ȱdaȱnurȱoptimaleȱinterneȱAbläufeȱeinenȱEingriffȱinȱ dieȱmedizinischeȱWertschöpfungsketteȱerlaubten.ȱUmȱdiesesȱPotenzialȱnutzenȱzuȱkönȬ nen,ȱ warenȱ tiefgreifendeȱ Veränderungenȱ inȱ derȱ Sachbearbeitungȱ schwererȱ PersonenȬ schädenȱerforderlich.ȱ Alsȱ Voraussetzungenȱ fürȱ dieȱ Umsetzungȱ einerȱ Steuerungȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ9)ȱ undȱ damitȱ fürȱ dieȱ erwünschteȱ Kostensenkung,ȱ wurdenȱ eineȱ weitestgehendeȱ Standardisierungȱ derȱ Prozesseȱ undȱ eineȱ aktiveȱ Steuerungȱ derȱ medizinischenȱ Behandlungȱ gesehenȱ undȱ alsȱ derenȱwesentlichesȱElementȱeineȱRisikoklassifizierungȱmitȱspezifischenȱInterventionsȬ pfadenȱkonzipiert.ȱSieȱteiltȱdieȱPersonenschädenȱinȱdreiȱGruppenȱein:ȱ

GruppeȱA:ȱBeobachtungȱallerȱSchädenȱmitȱgeringemȱPersonenschaden,ȱbeiȱdenenȱ KomplikationenȱnichtȱerwartetȱwerdenȱundȱdieȱBehandlungȱinȱderȱRegelȱambulantȱ erfolgt.ȱ Hierȱ findetȱ inȱ derȱ Regelȱ keineȱ Steuerungȱ statt.ȱAlsȱ Interventionspunktȱ istȱ hierȱderȱAbschlussȱderȱArbeitsunfähigkeitȱfestgelegt.ȱȱ

Gruppeȱ S:ȱ Alleȱ Geschädigtenȱ mitȱ einemȱ stationärenȱ Krankenhausaufenthalt,ȱ beiȱ denenȱ Komplikationenȱ nichtȱ zuȱ erwartenȱ sind.ȱ Interventionspunkteȱ hierȱ sindȱ dieȱ Regelbehandlungszeitenȱderȱstationären,ȱderȱAnschlussheilbehandlungȱ(AHB)ȱundȱ derȱ ambulantenȱ Behandlung.ȱ Solltenȱ sichȱ währendȱ diesesȱ Behandlungsverlaufesȱ

ȱ 222

Case Management

Komplikationenȱ einstellen,ȱ wirdȱ derȱ Patientȱ automatischȱ inȱ dasȱ aktiveȱ FallmanaȬ gementȱüberführt.ȱȱ

Gruppeȱ M:ȱ Alleȱ Geschädigten,ȱ beiȱ denenȱ dieȱ Verletzungsdiagnosenȱ berufsȬ,ȱ geȬ schlechtsȬȱ oderȱ altersbezogenȱ komplexeȱ Verläufeȱ mitȱ hohenȱ Kostenȱ erwartenȱ lasȬ sen.ȱSieȱwerdenȱautomatischȱinȱdasȱFallmanagementȱgeleitetȱundȱaktivȱgesteuert.ȱ Unterȱ Einsatzȱ vonȱ ManagementȬKapazitätenȱ undȱ Investitionenȱ inȱ derȱ Anfangsphaseȱ wurdenȱ vierȱ Erfolgsfaktorenȱ fürȱ dieȱ Umsetzungȱ desȱ PersonenschadenȬManagementsȱ beiȱderȱVolksfürsorgeȱdefiniert:ȱ 1.ȱ EntwicklungȱvonȱmedizinischemȱKnowȬhow,ȱ 2.ȱ AufbauȱeinesȱEDVȬgestütztenȱFallmonitoring/Fallmanagement,ȱ 3.ȱ frühzeitigesȱErkennenȱkostenintensiverȱSchadensfälleȱundȱ 4.ȱ aktiveȱInterventionȱbeiȱkompliziertenȱFällen.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ9:ȱSteuerungȱimȱPersonenschadenȬManagementȱȱ ȱȱȱȱȱȱ(inȱAnlehnungȱanȱKühl/Grüberȱ2003)ȱ

Personenschaden-Management

PSM A e ht ac ob Be

Schadenseingang

n

Kontrollieren St eu er

PSM S Stat.

PSM S AHB

PSM S Amb.

PSM M Stat.

PSM M AHB

PSM M Amb.

Fallabschluss

n

ȱ

EntwicklungȱvonȱmedizinischemȱKnowȬhowȱ Durchȱ Schaffungȱ einesȱ Bereichesȱ medizinischeȱ Grundsatzfragenȱ undȱ Besetzungȱ mitȱ einemȱ Unfallchirurgenȱ wurdeȱ dieȱ Basisȱ fürȱ dieȱ Entwicklungȱ vonȱ medizinischemȱ KnowȬhowȱgelegt.ȱAlsȱAufgabenȱdesȱBereichesȱmedizinischeȱGrundsatzfragenȱwurdenȱ zumȱ einenȱ dieȱ Entwicklungȱ desȱ Projektesȱ PersonenschadenȬManagementȱ undȱ derȱ damitȱverbundenenȱFallsteuerung,ȱzumȱanderenȱdieȱsystematischeȱBeratungȱvonȱMitȬ arbeiternȱinȱallenȱBereichenȱdefiniert.ȱDieȱBeratungȱschließtȱdieȱRisikoabschätzung,ȱdieȱ ȱ

223

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

FestlegungȱvonȱFunktionsausfällenȱundȱdieȱBeurteilungȱvonȱKausalzusammenhängenȱ ein.ȱ DieȱUmsetzungȱdesȱaktivenȱFallmanagementsȱstellteȱdieȱSachbearbeiterȱderȱVolksfürȬ sorgeȱvorȱneueȱHerausforderungen.ȱNebenȱdemȱvorhandenenȱjuristischenȱKnowȬhowȱ mussteȱ besondersȱ medizinischesȱ Wissenȱ vermitteltȱ werden.ȱ Erfahrungenȱ ausȱ derȱ Krankenversicherungȱ zeigten,ȱ dassȱ auchȱ NichtȬMedizinerȱ durchȱ eineȱ systematischeȱ SchulungȱausreichendesȱmedizinischesȱWissenȱaufbauenȱkönnen.ȱDieȱSchulungȱwurdeȱ aufȱdenȱBereichȱderȱUnfallchirurgieȱbegrenzt.ȱȱ AufbauȱeinesȱEDVȬgestütztenȱFallmonitoringsȱ Fürȱ dieȱ Unterstützungȱ desȱ SchadenbearbeitungsȬProzessesȱ wurdenȱ inȱ einemȱ EDVȬ basiertenȱFallmanagementȬToolȱdieȱwichtigstenȱEntscheidungshilfenȱhinterlegt.ȱKernȬ stückȱ desȱ EDVȬToolsȱ istȱ eineȱ Regeldatenbank,ȱ inȱ derȱ fürȱ relevanteȱ Diagnosenȱ WarnȬ hinweise,ȱRegelbehandlungszeitenȱundȱArbeitshilfenȱfürȱdenȱSachbearbeiterȱhinterlegtȱ sindȱundȱautomatischȱdenȱPersonenschädenȱzugeordnetȱwerden.ȱZusätzlichȱeingerichȬ tetȱwurdeȱeineȱVielzahlȱvonȱDatenbankenȱ(diverseȱVerschlüsselungssysteme,ȱGutachȬ ter,ȱ Akutkliniken,ȱ Rehakliniken,ȱ ambulanteȱ Rehaeinrichtungen),ȱ dieȱ derȱ UnterstütȬ zungȱ derȱ Sachbearbeitungȱ dienen.ȱ Automatischȱ gesetzteȱ Interventionspunkteȱ helfenȱ denȱSachbearbeiternȱundȱstellenȱdieȱregelmäßigeȱKontrolleȱderȱmedizinischenȱBehandȬ lungȱsicher.ȱDieȱgewonnenenȱDatenȱwerdenȱimȱControllingȱausgewertet.ȱDieȱÜberwaȬ chungȱderȱBehandlungsabläufe,ȱdieȱautomatischeȱGenerierungȱvonȱTerminenȱundȱderȱ korrekteȱÜbergangȱinȱdieȱnächsteȱBehandlungsstufeȱistȱinȱAbbildungȱ3Ȭ10ȱdargestellt.ȱ FürȱdasȱRegelwerkȱwurdeȱeinȱeigenerȱDiagnoseschlüsselȱinȱAnlehnungȱanȱdieȱDiagnoȬ seschlüsselȱderȱBerufsgenossenschaftenȱentwickelt.ȱInȱdiesemȱSchlüsselȱwerdenȱinȱdreiȱ Clusternȱ dieȱ Verletzungsregion,ȱ dieȱ Verletzungsartȱ undȱ dieȱ Verletzungsschwereȱ doȬ kumentiert.ȱ FrühzeitigesȱErkennenȱkostenintensiverȱSchadensfälleȱ MitȱdenȱgenanntenȱInstrumentenȱundȱintensivenȱSchulungenȱwurdenȱdieȱSachbearbeiȬ terȱinȱdieȱLageȱversetzt,ȱkostenintensiveȱFälleȱausȱdenȱeintreffendenȱSchadensmeldunȬ genȱundȱinȱengerȱKommunikationȱmitȱdenȱbehandelndenȱKrankenhäusernȱfrühzeitigȱ zuȱerkennen.ȱȱ AktiveȱInterventionȱbeiȱkompliziertenȱFällenȱ Dieȱ Interventionȱ beiȱ denȱ identifiziertenȱ kostenintensivenȱ Fällenȱ erfolgtȱ primärȱ telefoȬ nisch.ȱ Gemeinsamȱ mitȱ denȱ Behandlernȱ werdenȱ Therapienȱ besprochen,ȱ geeigneteȱ NachsorgeeinrichtungenȱausgewähltȱundȱeineȱschnelleȱÜberleitungȱorganisiert.ȱȱ

ȱ 224

Case Management

Dieȱüberȱ1,5ȱJahreȱschrittweiseȱdurchgeführteȱImplementierungȱdesȱPersonenschadenȬ Managementsȱkonnteȱzumȱ1.1.2003ȱmitȱderȱEinführungȱdesȱEDVȬToolsȱabgeschlossenȱ werden.ȱ Dieȱ Informationsbeschaffungȱ imȱ PersonenschadenȬManagementȱ warȱ nachȱ dieserȱZeitȱeingespieltȱundȱdauertȱnunȱimȱSchnittȱvierȱbisȱfünfȱTage.ȱBeiȱSchwerverletzȬ tenȱliegenȱausreichendeȱInformationenȱüberȱdasȱAusmaßȱdesȱPersonenschadensȱwähȬ rendȱdesȱprimärenȱstationärenȱAufenthaltesȱvor,ȱsodassȱzeitnahȱeineȱSteuerungȱerfolȬ genȱkann.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ10:ȱTermingenerierungȱundȱKontrolleȱimȱEDVȱToolȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱ(inȱAnlehnungȱanȱKühl/Grüberȱ2003)ȱ

Personenschaden-Management Entscheidungsbaum

Berechnung der Verweildauer

unauffälliger Verlauf

Eingabe: Aufnahmetag Diagnose

Nachfrage in der Klinik: Entlassung im Zeitplan?

Komplikation: Übertragung in die nächst höhere Betreuungsstufe

ȱ

KritischeȱWürdigungȱ DieȱerstenȱErfahrungenȱmitȱderȱVollversionȱdesȱEDVȬToolsȱzeigten,ȱdassȱdieȱMitarbeiȬ terȱdasȱaktiveȱFallmanagementȱangenommenȱhattenȱ undȱ dieȱzusätzlicheȱzeitlicheȱBeȬ lastungȱgeringerȱalsȱbefürchtetȱwar.ȱ Vonȱ knappȱ 5.000ȱPersonenschädenȱ mitȱ Diagnoseȱ bisȱ Endeȱ 2003,ȱ entfielenȱ 572ȱ aufȱ dieȱ GruppeȱSȱ(GeschädigteȱmitȱeinemȱstationärenȱKrankenhausaufenthaltȱohneȱzuȱerwarȬ tendeȱKomplikationen)ȱundȱ108ȱaufȱdieȱGruppeȱMȱ(Geschädigte,ȱderenȱVerletzungsdiȬ agnosenȱ komplexeȱ Verläufeȱ mitȱ hohenȱ Kostenȱ erwartenȱ lassen).ȱ Inȱ diesenȱ Fällenȱ istȱ eineȱaktiveȱFallsteuerungȱerfolgt.ȱ MitȱdemȱaktivenȱPersonenschadenȬManagementȱgelangȱes,ȱdieȱkonkurrierendenȱZieleȱ vonȱGeschädigtenȱundȱVersicherungȱzusammenzubringen.ȱEsȱzeigteȱsich,ȱdassȱsowohlȱ dieȱGeschädigtenȱalsȱauchȱdieȱVolksfürsorgeȱprofitierten,ȱdennȱdieseȱsenkteȱihreȱAusȬ ȱ

225

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

zahlungenȱ vorȱ allemȱ deshalb,ȱ weilȱ dieȱ Anspruchsberechtigtenȱ schnellerȱ gesundȱ undȱ beruflichȱreintegriertȱwerdenȱkonnten.ȱȱ Soȱ betrugȱ dieȱ Einsparungȱ inȱ einemȱ Beispielȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ11)ȱ fürȱ dieȱ Versicherungȱ ca.ȱ 85.000ȱ€.ȱ Dieȱ 71Ȭjährigeȱ Patientinȱ warȱ nachȱ derȱ Versorgungȱ einerȱ komplexenȱ KniegeȬ lenksverletzungȱ inȱ einerȱ Rehabilitationsklinikȱ nichtȱ ausreichendȱ versorgtȱ worden.ȱ NachȱAuskunftȱderȱdortȱbehandelndenȱÄrzteȱwarȱeineȱMobilisationȱderȱPatientinȱnichtȱ zuȱerreichen.ȱDieȱbehandelndenȱÄrzteȱschlugenȱeineȱVerlegungȱinȱeinȱPflegeheimȱvor.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ11:ȱFallbeispielȱ

Fallbeispiel:

Intervention seitens der Volksfürsorge 15.07.: Durch Anruf der Tochter der Geschädigten werden unzureichende Fortschritte bei der Reha-Behandlung bekannt.

Stat. Behandlung (BG-Klinik)

AHB REHA-Klinik

Pflegeheim

Schadenseingang: Unfalltag Mai 2002

Juni 2002

Juli 2002

August 2002

Fallabschluss: Stat. Behandlung (BG-Klinik)

AHB REHA-Klinik

REHA

Patientin wohnt wieder in der eigenen Wohnung

22.07.: Verlegung in BG-Klinik

ȱ

Dieȱ Patientin,ȱ dieȱ bisȱ zumȱ Unfalltagȱ ihrenȱ schwerkrankenȱ Ehemannȱ versorgtȱ hatte,ȱ informierteȱ denȱ Versicherungsträgerȱ überȱ denȱ fürȱ sieȱ katastrophalenȱ Ausgangȱ derȱ Verletzung.ȱNachȱRückspracheȱmitȱderȱprimärȱbehandelndenȱKlinikȱwurdeȱeineȱVerleȬ gungȱinȱdieȱRehabilitationsklinikȱeinerȱberufsgenossenschaftlichenȱUnfallklinikȱveranȬ lasst.ȱDieȱPatientinȱkonnteȱdortȱnachȱeinemȱkurzenȱAufenthaltȱvollständigȱrehabilitiertȱ entlassenȱwerdenȱ(Kühl/Grüberȱ2003).ȱȱ Allerdingsȱ stehenȱ denȱ positivenȱ Aspektenȱ desȱ PersonenschadenȬManagementsȱ auchȱ Risikenȱ gegenüber.ȱ Soȱ wurdeȱ davonȱ ausgegangen,ȱ dassȱ derȱ Zahlungsstromȱ imȱ SegȬ mentȱderȱschwerenȱPersonenschädenȱdurchȱdieȱzusätzlichȱergriffenenȱMaßnahmenȱinȱ denȱ erstenȱ zweiȱ bisȱ dreiȱ Jahrenȱ ansteigenȱ würde,ȱ bisȱ sichȱ dieȱ erzieltenȱ Einsparungenȱ zeigten.ȱ Ausȱ demselbenȱ Grundȱ konntenȱ Controllingparameterȱ inȱ derȱ Anfangsphaseȱ nurȱaufȱProzessebeneȱaussagekräftigȱsein.ȱ Mittlerweileȱ liegtȱ dasȱ erzielteȱ Einsparpotenzialȱ imȱ Mio.ȬEURȬBereichȱ undȱ doppeltȱ soȱ hoch,ȱwieȱbeiȱderȱursprünglichenȱKonzeptionȱprognostiziert.ȱDerȱErfolgȱdesȱPersonenȬ schadenȬManagementsȱ hatȱ dazuȱ geführt,ȱ dassȱ dieseȱ Dienstleistungȱ fürȱ dieȱ gesamteȱ

ȱ 226

Case Management

GeneraliȬVersicherungsgruppeȱangebotenȱundȱzunehmendȱfürȱexterneȱPartnerȱinteresȬ santȱwird.ȱ

BeurteilungȱdesȱCaseȱManagementsȱ Eineȱ Reiheȱ vonȱ empirischenȱ Untersuchungenȱ (Wagnerȱ 1998;ȱ Gensichenȱ etȱ al.ȱ 2006)ȱ habenȱergeben,ȱdassȱeinȱCaseȱManagementȱdurchȱnursesȱsehrȱeffektivȱist,ȱinsbesondereȱ beiȱ derȱ Behandlungȱ chronischerȱ Erkrankungenȱ (Diabetes,ȱ koronareȱ HerzerkrankunȬ gen,ȱ Depression).ȱ Verantwortlichȱ dafürȱ sindȱ dieȱ Patientenschulungȱ durchȱ dieȱ Caseȱ Manager,ȱdieȱOrientierungȱanȱguidelinesȱundȱdieȱKommunikationȱmitȱdenȱÄrzten,ȱdieȱ Delegationȱ kritischerȱAufgabenȱ (Versorgungsplanung,ȱ Kontrolleȱ derȱ compliance,ȱ UnȬ terstützungȱderȱeigenständigenȱVersorgungȱderȱPatienten)ȱanȱdieȱCaseȱManagerȱsowieȱ dieȱErfassungȱundȱAufbereitungȱderȱfürȱdasȱCaseȱManagementȱrelevantenȱDaten.ȱȱ Auchȱ beiȱ derȱ Entlassungsplanungȱ vonȱ Patientenȱ kannȱ einȱ Caseȱ Managementȱ sehrȱ effektivȱsein.ȱDasȱergabȱeineȱStudie,ȱinȱderȱeineȱInterventionsgruppeȱvonȱälteren,ȱmulȬ timorbidenȱ Patienten,ȱ dieȱ währendȱ desȱ Krankenhausaufenthaltsȱ undȱ danachȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ einesȱ criticalȱ pathsȱ betreutȱ wurden,ȱ mitȱ einerȱ Kontrollgruppeȱ verglichenȱ wurden.ȱ Imȱ Ergebnisȱ zeigteȱ sich,ȱ dassȱ dieȱ Wiedereinweisungsratenȱ inȱ derȱ IntervenȬ tionsgruppeȱ geringerȱ waren,ȱ dieȱ Verweildauerȱ nachȱ Wiedereinweisungȱ kürzer,ȱ dieȱ Patientenzufriedenheitȱ höher,ȱ derȱ Funktionsstatusȱ besserȱ undȱ dieȱ Gesamtkostenȱ derȱ Krankenhausleistungenȱniedrigerȱ(Naylorȱetȱal.ȱ1999).ȱ Andererseitsȱ sindȱ gewisseȱ Defiziteȱ einesȱ insbesondereȱ unprofessionellenȱ Caseȱ ManaȬ gementsȱ zuȱ beobachten.ȱ Soȱ kannȱ dieȱ Betreuungȱ durchȱ denȱ Caseȱ Managerȱ sichȱ aufȱ telefonischeȱ Kontakteȱ beschränken.ȱ Undȱ imȱ Konfliktȱ zwischenȱ denȱ Interessenȱ desȱ PatientenȱundȱdesȱAuftraggebersȱbestehtȱstetsȱdieȱGefahr,ȱdassȱderȱCaseȱManagerȱdieȱ Interessenȱ desȱ Patientenȱ zugunstenȱ derȱ Wirtschaftlichkeitsinteressenȱ desȱ AuftraggeȬ bersȱvernachlässigtȱ(Mullahyȱ1996).ȱ Dennochȱ kannȱ davonȱ ausgegangenȱ werden,ȱ dassȱ dasȱ Caseȱ Managementȱ inȱ DeutschȬ landȱerheblichȱanȱBedeutungȱgewonnenȱhat.ȱDiesȱistȱimȱWesentlichenȱdarinȱbegründet,ȱ dassȱeineȱkleineȱAnzahlȱvonȱVersichertenȱfürȱeinenȱGroßteilȱderȱKostenȱverantwortlichȱ sindȱ(0,5%ȱderȱVersichertenȱverursachenȱ20,6%ȱderȱGesamtkosten,ȱ20%ȱderȱVersicherȬ tenȱ91,5%;ȱGEKȱ2003,ȱsieheȱGrafikȱS.ȱ133).ȱInsofernȱistȱesȱnurȱplausibel,ȱsichȱnichtȱaufȱ dieȱ 80%ȱ Versicherteȱ zuȱ konzentrieren,ȱ dieȱ nichtȱ einmalȱ 10%ȱ derȱ Kostenȱ verursachen,ȱ sondernȱ sichȱ ganzȱ zielgerichtetȱ aufȱ dieȱ „teuren“ȱ Fälleȱ zuȱ konzentrierenȱ undȱ derenȱ Behandlungȱzuȱoptimieren.ȱDasȱCaseȱManagementȱzieltȱdabeiȱnichtȱnurȱaufȱdie.ȱ Reduktionȱ derȱ Behandlungskosten,ȱ sondernȱ gleichermaßenȱ aufȱ dieȱ Steigerungȱ derȱ Qualitätȱ derȱ Versorgungȱ ab.ȱ Somitȱ istȱ esȱ einȱ Managedȱ CareȬInstrument,ȱ mitȱ demȱ PoȬ tenzial,ȱgleichzeitigȱKostenȱzuȱsenkenȱundȱdieȱQualitätȱzuȱsteigern.ȱ

ȱ

227

3.6

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Literatur COFFEY,ȱR.ȱJ.ȱ ETȱAL.ȱ(1992),ȱAnȱIntroductionȱtoȱCriticalȱPath,ȱin:ȱQualityȱManagementȱinȱ HealthȱCare,ȱ1,ȱS.ȱ45–54ȱ GENSICHEN,ȱJ.ȱETȱAL.ȱ(2006),ȱCaseȱManagementȱtoȱimproveȱmajorȱdepression:ȱAȱSystemȬ aticȱReview,ȱPsychologicalȱMedicine,ȱ36,ȱS.ȱ7–14ȱ GROBE,ȱ TH./DÖRNING,ȱ H./SCHWARTZ,ȱ F.ȱW.ȱ (2003),ȱ GEKȬGesundheitsreportȱ 2003,ȱ GEKȬ Edition,ȱAsgard,ȱSt.ȱAugustinȱ KÜHL,ȱ H./GRÜBER,ȱ J.ȱ (2003),ȱ Personenschadenmanagementȱ inȱ derȱ KHȬVersicherung.ȱ InternesȱHandoutȱderȱVolksfürsorge,ȱHamburgȱȱ LÖCHERBACH,ȱ P./KLUG,ȱ W./REMMELȬFAßBENDER,ȱ R.ȱ (2003),ȱ Caseȱ Management,ȱ 2.ȱAufl.,ȱ Luchterhandȱ MULLAHY,ȱ C.ȱM.ȱ (1996),ȱ Caseȱ Managementȱ andȱ Managedȱ Care,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱTheȱManagedȱHealthȱCareȱHandbook,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ274–300ȱ NAYLOR,ȱM.ȱD.ȱETȱAL.ȱ(1999),ȱComprehensiveȱDischargeȱPlanningȱandȱHomeȱFollowȬupȱ ofȱHospitalizedȱElders.ȱAȱRandomizedȱClinicalȱTrial,ȱin:ȱJAMA,ȱ281,ȱS.ȱ613–620ȱ SCHWAIBERGER,ȱM.ȱ(2002),ȱCaseȱManagementȱimȱKrankenhaus,ȱBibliomed,ȱMelsungenȱ WAGNER,ȱ E.ȱH.ȱ (1998),ȱ Moreȱ Thanȱ aȱ Caseȱ Manager,ȱ in:ȱ Annalsȱ ofȱ Internalȱ Medicine,ȱ 129,ȱS.ȱ654–616ȱ WARD,ȱ M.ȱD./RIEVE,ȱ J.ȱA.ȱ (1997),ȱ Theȱ Roleȱ ofȱ Caseȱ Managementȱ inȱ Diseaseȱ ManageȬ ment,ȱin:ȱTODD,ȱW.ȱE./NASH,ȱD.ȱ(HRSG.),ȱDiseaseȱManagement.ȱAȱSystemȱApproachȱtoȱ ImprovingȱPatientȱOutcomes,ȱAmericanȱHospitalȱAssociation,ȱChicago,ȱS.ȱ235–259ȱ ȱ

ȱ 228

Utilization review und management

3.7

Utilization review und management

Grundgedankenȱ DerȱunmittelbareȱEingriffȱinȱdieȱArtȱundȱdenȱUmfangȱderȱLeistungserstellungȱstelltȱeinȱ konstitutivesȱ Elementȱ vonȱ Managedȱ Careȱ dar.ȱ Dasȱ utilizationȱ reviewȱ istȱ hierzuȱ einȱ wesentlichesȱInstrumentȱ(HCCAȱ1996,ȱS.ȱ141ff.;ȱKnightȱ1998ȱS.ȱ179ff.;ȱZelman/Berensonȱ 1998,ȱS.ȱ73ff.).ȱȱ Aufȱ derȱ Basisȱ individuellerȱ Fallbetrachtungȱ wirdȱ beimȱ utilizationȱ reviewȱ dieȱ AngeȬ messenheitȱ derȱ medizinischenȱ Leistungenȱ beurteilt.ȱ Dieȱ Leistungserbringerȱ müssenȱ durchgeführteȱoderȱgeplanteȱLeistungen,ȱexternenȱBegutachternȱsystematischȱoffenleȬ genȱundȱverlierenȱteilweiseȱihreȱDiagnoseȬȱundȱTherapiefreiheit.ȱDreiȱFragenȱstehenȱimȱ Vordergrundȱ(Restucciaȱ1995,ȱS.ȱ253):ȱ

VeranlassenȱdieȱSymptomeȱeinesȱPatientenȱzuȱderȱAnnahme,ȱdassȱbestimmteȱmediȬ zinischeȱLeistungenȱ(z.ȱB.ȱeineȱKernspinntomografie)ȱerbrachtȱwerdenȱsollten,ȱumȱ demȱ Behandlungsprozessȱ zuȱ entsprechenȱ (mitȱ anderenȱ Worten,ȱ „doȱ theȱ rightȱ thing!“)?ȱ

MussȱeinȱPatientȱwirklichȱstationärȱbehandeltȱwerdenȱoderȱgibtȱesȱgeeigneteȱandereȱ Formenȱ(OrtȱundȱauchȱStufeȱderȱLeistungserstellung)?ȱundȱ

Wennȱ einȱ stationärerȱAufenthaltȱ unvermeidlichȱ ist,ȱ wieȱ langeȱ darfȱ derȱ Patientȱ imȱ Krankenhausȱverweilenȱ(d.ȱh.ȱ„doȱtheȱthingsȱright“)?ȱ VonseitenȱderȱLeistungsfinanziererȱwirdȱhierbeiȱimmerȱwiederȱhervorgehoben,ȱdassȱesȱ sichȱbeimȱutilizationȱreviewȱnichtȱausschließlichȱumȱeinȱInstrumentȱzurȱKostenkontrolȬ leȱ handelt,ȱ sondernȱ durchȱ dieȱ systematischeȱ Überprüfungȱ derȱ Angemessenheitȱ vonȱ Untersuchungenȱ dieȱQualitätȱ gesteigertȱ wirdȱ (Smithȱ 1992,ȱ S.ȱ360).ȱ Trotzdemȱ liegtȱ dasȱ Schwergewichtȱ inȱ derȱ Praxisȱ aufȱ derȱ Vermeidungȱ vonȱ unangemessenenȱ Leistungenȱ undȱ somitȱ derȱ Kostenkontrolle.ȱ Undȱ diesȱ ausȱ gutemȱ Grunde:ȱ Payneȱ etȱ al.ȱ (1991,ȱ S.ȱ484ff.)ȱhabenȱinȱihrerȱStudieȱermittelt,ȱdassȱ8,9%ȱderȱKrankenhaustageȱunangemesȬ senȱ(inappropriated)ȱwaren.ȱDabeiȱgibtȱesȱerheblicheȱUnterschiedeȱjeȱnachȱFachgebietȱ (Endokrinologieȱmitȱ25,4%ȱbisȱhinȱzurȱGynäkologieȱmitȱ1,2%),ȱjeȱnachȱAlterȱ(jeȱälterȱdieȱ Patienten,ȱdestoȱ größerȱ derȱAnteilȱ unangemessenerȱ Tage)ȱundȱ jeȱ nachȱ HonorierungsȬ form.ȱÄltereȱStudienȱgehenȱvonȱdeutlichȱhöherenȱWertenȱaus,ȱdaȱdasȱEinsparpotenzialȱ damalsȱ nochȱ nichtȱ ausgeschöpftȱ war.ȱ Soȱ schätzteȱ Wickizer,ȱ dassȱ 20%ȱ derȱ KrankenȬ hauseinweisungenȱundȱ35%ȱderȱKrankenhaustageȱunangemessenȱsindȱ(Wickizerȱ1992,ȱ S.ȱ104).ȱ Ersteȱ Modellvorhabenȱ inȱ Deutschlandȱ lassenȱ allerdingsȱ dieȱ Vermutungȱ zu,ȱ dassȱ dieȱ Werteȱ hierȱ sehrȱ vielȱ niedrigerȱ liegen,ȱ wobeiȱ dasȱ generelleȱ Problem,ȱ dassȱ esȱ erheblicheȱUnterschiedeȱinȱderȱLeistungserstellungȱgibtȱ–ȱwegweisendȱhierȱdieȱUnterȬ suchungenȱvonȱWennbergȱ(1984)ȱ–ȱgleichermaßenȱrelevantȱist.ȱȱ

ȱ

229

3.7

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Utilizationȱ managementȱ istȱ demgegenüberȱ keineȱ fallindividuelleȱ Betrachtung.ȱ Dieȱ aggregiertenȱLeistungenȱbeispielsweiseȱeinesȱArztesȱwerdenȱmitȱdenȱErgebnissenȱderȱ bestenȱ Ärzteȱ (Bestȱ Practice)ȱ oderȱ demȱ statistischenȱ Mittelȱ verglichen.ȱ Inȱ denȱ wesentȬ lichenȱ Zügenȱ entsprichtȱ utilizationȱ managementȱ demȱ ausȱ derȱ ManagementȬLehreȱ bekanntenȱBenchmarkingȱ(ÆȱQualitätsmanagement).ȱȱ Sowohlȱdemȱutilizationȱreviewȱalsȱauchȱdemȱutilizationȱmanagementȱistȱgemein,ȱdassȱ dieȱLeistungserbringerȱsichȱfürȱihreȱgeplantenȱoderȱbereitsȱdurchgeführtenȱLeistungenȱ rechtfertigenȱ müssen.ȱ Anstelleȱ desȱ Vertrauensȱ stehtȱ nunȱ dieȱ systematischeȱ Analyseȱ seitensȱ derȱ Leistungsfinanzierer.ȱ Diesȱ gehtȱ einherȱ mitȱ einerȱ deutlichenȱ Verschiebungȱ derȱKräfteverhältnisseȱvonȱdenȱLeistungserbringernȱhinȱzuȱdenȱLeistungsfinanzierern.ȱ UnterȱderȱAnnahme,ȱdassȱnurȱ50%ȱderȱPatientenȱdieȱBehandlungȱerhält,ȱdieȱnotwendigȱ wäre,ȱistȱdieseȱEntwicklungȱverständlich.ȱ DerȱUrsprungȱ desȱutilizationȱreviewsȱliegtȱinȱdenȱKostendämpfungsgesetzenȱderȱNiȬ xonȬAdministrationȱAnfangȱ derȱ 70erȱ Jahre.ȱ Fürȱ dieȱ staatlichenȱ Programmeȱ Medicareȱ undȱ Medicaidȱ (ÆȱEinleitung)ȱ wurdenȱ–ȱ gegenȱ erheblicheȱ Widerständeȱ seitensȱ derȱ medizinischenȱ Standesorganisationenȱ–ȱ sogenannteȱ Professionalȱ Standardsȱ Reviewȱ Organizationsȱ (PSRO)ȱ eingerichtetȱ (Ginzbergȱ 1996,ȱ S.ȱ17;ȱ Brownȱ 1996,ȱ S.ȱ2),ȱ dieȱ dieȱ EinhaltungȱärztlicherȱStandardsȱüberprüfenȱsollten.ȱAuchȱwennȱdieseȱOrganisationenȱ nichtȱzuȱeinerȱdurchgreifendenȱKostendämpfungȱbeitragenȱkonnten,ȱhatȱsichȱdieȱIdeeȱ desȱInstrumentsȱdurchsetzenȱkönnen.ȱȱ

Formenȱvonȱutilizationȱreviewȱundȱutilizationȱmanagementȱ DasȱutilizationȱreviewȱundȱutilizationȱmanagementȱhabenȱinȱderȱPraxisȱeineȱVielzahlȱ unterschiedlicherȱ Formenȱ undȱ Ansatzpunkteȱ hervorgebracht.ȱ Folgendeȱ Grafikȱ gibtȱ einenȱÜberblickȱüberȱdieȱbedeutendstenȱFormen.ȱ

Abbildungȱ3Ȭ12:ȱUtilizationȱreview,ȱutilizationȱmanagementȱinȱderȱWertschöpfungsketteȱ

peer review oder utilization management concurrent review

Hausärzte Hausärzte

Fachärzte

preadmission review

stationär

Reha

retrospective oder discharge review preauthorization und second opinion

ȱ

ȱ 230

Utilization review und management

VonȱihrerȱpraktischenȱBedeutungȱherȱsindȱderȱpreadmissionȱreviewȱundȱderȱpreauthoȬ rizationȱreviewȱsowieȱdasȱconcurrentȱreviewȱdieȱvorherrschendenȱreviewȬFormen.ȱȱ Dasȱpreadmissionȱreview,ȱesȱwirdȱauchȱvonȱprecertificationȱreviewȱgesprochen,ȱistȱinȱ derȱ Regelȱ derȱ stationärenȱ Einweisungȱ vorgelagert.ȱ Derȱ Leistungserbringer,ȱ inȱ derȱ RegelȱeinȱFachȬȱoderȱAllgemeinarzt,ȱkannȱnichtȱeigenverantwortlichȱüberȱeineȱEinweiȬ sungȱ entscheiden,ȱ sondernȱ mussȱ sichȱ beimȱ Leistungsfinanziererȱ eineȱ Genehmigungȱ einholen.ȱInȱderȱerstenȱStufeȱwirdȱdieȱAnfrageȱnichtȱvonȱÄrztenȱentschieden,ȱsondernȱ meistensȱvonȱnurses40ȱ(Krankenschwestern),ȱdieȱstandardisierteȱProtokolleȱabarbeiten.ȱ ErstȱwennȱesȱzuȱKonfliktenȱkommt,ȱwirdȱinȱderȱzweitenȱStufeȱaufȱderȱSeiteȱdesȱutilizaȬ tionȱreviewsȱeinȱArztȱeingeschaltet,ȱderȱdenȱFallȱindividuellȱbearbeitetȱundȱentscheidetȱ (Restucciaȱ 1995,ȱ S.ȱ253).ȱ Häufigȱ wirdȱ auchȱ gleichzeitigȱ festgelegt,ȱ wieȱ hochȱ dieȱ maxiȬ maleȱVerweildauerȱ(MaxLOS)41ȱseinȱdarf,ȱwobeiȱdiesȱvonȱderȱVergütungsformȱabhänȬ gigȱ istȱ (ÆȱVergütungssysteme).ȱ Darüberȱ hinausgehendeȱ Aufenthaltstageȱ sindȱ dannȱ nichtȱdurchȱdenȱVersicherungsschutzȱgedeckt.ȱ DasȱpreauthorizationȱreviewȱsteuertȱdenȱEinsatzȱvonȱDiagnoseȬȱundȱTherapieformenȱ sowieȱmedizinischenȱHilfsmittelnȱinȱderȱambulantenȱVersorgung.ȱDerȱArztȱkannȱauchȱ hierȱnichtȱalleinȱentscheiden,ȱobȱbeispielsweiseȱeineȱGastroskopieȱdurchgeführtȱwird,ȱ sondernȱmussȱsichȱdieseȱvorherȱgenehmigenȱlassen.ȱPreauthorizationȱreviewȱkonzenȬ triertȱsichȱaufȱeineȱbegrenzteȱAnzahlȱsehrȱteurerȱBehandlungsformen,ȱz.ȱB.ȱdenȱEinsatzȱ vonȱKernspinntomografen.ȱEsȱbetrachtetȱnichtȱzwangsläufigȱnurȱdieȱungerechtfertigteȱ Leistungsausweitung,ȱsondernȱkannȱauchȱeineȱUnterversorgungȱaufdecken.ȱȱ Secondȱ opinionȬProgrammeȱ sindȱ derȱ preauthorizationȱ reviewȱ inhaltlichȱ sehrȱ verȬ wandt.ȱ Hierȱ wirdȱ anstelleȱ einesȱ klassischenȱ reviewȬProzessesȱ dieȱ Einschätzungȱ einesȱ weiterenȱFachkollegenȱeingefordertȱ(Rosenbergȱetȱal.ȱ1995).ȱNurȱwennȱbeideȱzuȱeinerȱ einheitlichenȱ Diagnoseȱ gelangen,ȱ darfȱ dieȱ Operationȱ durchgeführtȱ werden.ȱ Secondȱ opinionȬProgrammeȱsindȱfolgerichtigȱnichtȱnurȱeinȱKontrollinstrument,ȱsondernȱkönȬ nenȱgleichermaßenȱalsȱeinȱInstrumentȱzurȱQualitätssicherungȱverstandenȱwerden.ȱKatzȱ (2006,ȱS.ȱ31f)ȱhebtȱhervor,ȱdassȱdieȱsecondȱopinionȱsinnvollerweiseȱausȱeinerȱähnlichen,ȱ aberȱnichtȱgleichenȱFachrichtungȱkommtȱundȱempfiehltȱsecondȱopinionsȱimmerȱdann,ȱ wennȱEingriffeȱelektivȱsind,ȱdieȱDiagnoseȱsehrȱseltenȱundȱdiffusȱist,ȱRisikenȱundȱNutȬ zenȱnichtȱausreichendȱdargestelltȱwerdenȱkönnen,ȱdieȱLeistungenȱsehrȱkostenintensivȱ sindȱundȱgenerellȱdann,ȱwennȱkeinȱausreichendesȱVertrauenȱempfundenȱwird.ȱ BeimȱconcurrentȱreviewȱlegenȱdieȱLeistungserbringerȱeinenȱBehandlungsplanȱvorȱundȱ lassenȱ dessenȱAngemessenheitȱ überprüfen.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ sollȱ kontrolliertȱ werden,ȱ obȱ beispielsweiseȱ dieȱ Längeȱ desȱ Krankenhausaufenthaltesȱ angemessenȱ istȱ undȱ dieȱ währenddessenȱ geplantenȱ Untersuchungenȱ notwendigȱ sind.ȱ Eineȱ wesentlicheȱ FunkȬ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 40ȱ ȱ InȱdenȱUSAȱgibtȱesȱzweiȱTypenȱvonȱnursesȱ(Krankenschwestern)ȱmitȱsehrȱunterschiedlichemȱ

Qualifikationsprofil.ȱ Registeredȱ nursesȱ (RN)ȱ habenȱ einȱ Studiumȱ abschlossen,ȱ nurseȱ practiȬ tionnerȱ(NP)ȱeineȱBerufsausbildung.ȱ 41ȱȱ Maximumȱlengthȱofȱstay,ȱi.ȱd.ȱR.ȱanȱdieȱICDȬ10ȱangelehnt.ȱ

ȱ

231

3.7

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

tionȱ istȱ auchȱ dieȱ konkreteȱ Planungȱ derȱ Entlassungȱ ausȱ demȱ Krankenhausȱ (dischargeȱ planning)ȱundȱdieȱOrganisationȱderȱnachfolgendenȱBehandlungsformen.ȱȱ DasȱretrospectiveȱoderȱdischargeȱreviewȱistȱeineȱklassischeȱexȱpostȬKontrolleȱderȱLeisȬ tungserstellung.ȱDieȱjeweiligeȱBehandlungȱoderȱTeileȱderselbenȱwerdenȱnachvollzogenȱ undȱaufȱihreȱWirtschaftlichkeitȱhinȱüberprüft.ȱAnhandȱderȱAktenȱkannȱsomitȱanalysiertȱ werden,ȱobȱdieȱVorgabenȱeingehaltenȱwurdenȱoderȱobȱesȱsignifikanteȱAbweichungenȱ zuȱVergleichsgruppenȱ(peerȱgroups)ȱgibt.ȱDasȱretrospectiveȱoderȱdischargeȱreviewȱistȱ GrundlageȱfürȱAbmahnungenȱoderȱVertragsauflösungenȱimȱRahmenȱdesȱÆȱselektivenȱ Kontrahierens.ȱ Üblichȱ istȱ es,ȱ besondersȱ kostenintensiveȱ Fälleȱ exȱ postȱ aufȱ ihreȱ AngeȬ messenheitȱ hinȱ zuȱ überprüfenȱ undȱ auchȱ einenȱAbgleichȱ zwischenȱ Patientenakteȱ undȱ Abrechnungȱdurchzuführen.ȱ(Kongstvedtȱ2001).ȱ Dasȱ peerȱ reviewȱ undȱ dasȱ utilizationȱ managementȱ unterscheidenȱ sichȱ erheblichȱ vonȱ denȱ vorangegangenȱ Formenȱ desȱ utilizationȱreviews,ȱ daȱ hierȱ wenigerȱ Kontrollaspekteȱ imȱ Vordergrundȱ stehen,ȱ sondernȱ vielmehrȱ Lerneffekteȱ (Robinson/Steinerȱ 1998,ȱ S.ȱ20ff.).ȱPeerȱreviewȱistȱdieȱAnalyseȱindividuellerȱFälleȱgemeinsamȱmitȱFachkollegen.ȱ DieȱeigeneȱLeistungserstellungȱwirdȱunterȱKollegenȱzurȱDiskussionȱgestellt,ȱsollȱeinenȱ konstruktivenȱ Dialogȱ fördernȱ undȱ einenȱ kontinuierlichenȱ Verbesserungsprozessȱ (ÆȱQualitätsmanagement)ȱ initiieren.ȱ Utilizationȱ managementȱ unterscheidetȱ sichȱ vonȱ allenȱ vorangegangenenȱ reviewȬFormenȱ insofern,ȱ dassȱ nichtȱ mehrȱ derȱ Einzelfall,ȱ sonȬ dernȱ dieȱ gesamteȱ Leistungserstellungȱ überȱ eineȱ Zeitperiodeȱ hinwegȱ verglichenȱ wird.ȱ BeliebtesȱBeispielȱistȱderȱVergleichȱderȱOperationenȱinȱdenȱRegionenȱBostonȱundȱNewȱ Havenȱ (Wennbergȱ 1984).ȱ Beideȱ Regionenȱ weisenȱ quasiȱ identischeȱ sozioökonomischeȱ Datenȱauf,ȱunterscheidenȱsichȱaberȱsignifikantȱhinsichtlichȱderȱArtȱderȱLeistungserstelȬ lung.ȱEsȱistȱausgesprochenȱschwierigȱfürȱdieȱÄrzteȱinȱderȱRegionȱBostonȱzuȱerklären,ȱ warumȱsieȱderartȱhöhereȱHäufigkeitenȱvonȱbestimmtenȱProzedurenȱaufweisen.ȱWrightȱ etȱal.ȱ(1999)ȱhabenȱauchȱfürȱdieȱRegionȱOntarioȱ(Kanada)ȱtrotzȱvölligȱgleicherȱRahmenȬ bedingungenȱ desȱ Gesundheitswesens,ȱ erheblicheȱ regionaleȱ Unterschiedeȱ feststellenȱ könnenȱundȱführenȱdiesȱaufȱdenȱsogenanntenȱ„physicianȱenthusiasm“ȱzurück.ȱ Aberȱ auchȱ derȱ simpleȱ Vergleichȱ derȱ Krankenhaustageȱ kannȱ schonȱ zuȱ einemȱ erhebliȬ chenȱ Erklärungsdruckȱ führenȱ undȱ istȱ mitȱ Benchmarkingȱ (ÆȱQualitätsmanagement)ȱ vergleichbar.ȱUtilizationȱmanagementȱkannȱsichȱaufȱÄrzte,ȱKrankenhäuser,ȱPopulatioȬ nenȱ oderȱ Diagnosenȱ beziehen.ȱ Dieȱ Ergebnisseȱ desȱ utilizationȱ managementsȱ könnenȱ nebenȱ derȱ reinenȱ Informationȱ auchȱ derȱ selektivenȱ Problemlösungȱ dienen.ȱ Diejenigenȱ PraxenȱoderȱKrankenhäuser,ȱdieȱsignifikantȱschlechtereȱErgebnisseȱaufweisen,ȱwerdenȱ z.ȱB.ȱeinemȱReengineeringȱoderȱReorganisationsprozessȱunterzogen.ȱȱ Auchȱ gestütztȱ aufȱ §ȱ5ȱ derȱ Bundespflegesatzverordnung,ȱ inȱ derȱ derȱ KrankenhausbeȬ triebsvergleichȱgeregeltȱist,ȱgibtȱesȱinȱDeutschlandȱeineȱzunehmendeȱDiskussionȱüberȱ Betriebsvergleiche,ȱ mitȱ demȱ Ziel,ȱ Benchmarkingȱ zuȱ betreibenȱ (Lüngen/WolfȬOsterȬ mann/Lauterbachȱ2001;ȱvonȱEiffȱ2000).ȱȱ

ȱ 232

Utilization review und management

BedeutungȱundȱWirkungsmechanismenȱ Dasȱ utilizationȱ reviewȱ hatȱ inȱ derȱ amerikanischenȱ Praxisȱ eineȱ großeȱ Bedeutung.ȱ Imȱ Folgendenȱ sollȱ kurzȱ daraufȱ eingegangenȱ werden,ȱ welcheȱ undȱ wessenȱ Leistungenȱ inȱ derȱPraxisȱeinemȱutilizationȱreviewȱunterzogenȱwerdenȱundȱmitȱwelcherȱKonsequenz.ȱȱ InȱeinerȱgroßȱangelegtenȱStudieȱinȱdenȱUSAȱhabenȱRemlerȱetȱal.ȱ(1997,ȱS.ȱ200)ȱermittelt,ȱ dassȱbeiȱ59%ȱderȱÄrzteȱdieȱVerweildauerȱimȱKrankenhaus,ȱbeiȱ45%ȱderȱOrtȱderȱLeisȬ tungserstellungȱ undȱ beiȱ 39%ȱ dieȱ Angemessenheitȱ derȱ Leistungenȱ betrachtetȱ wurde.ȱ Auffallendȱistȱauch,ȱdassȱbeiȱChirurgenȱutilizationȱreviewsȱdeutlichȱhäufigerȱdurchgeȬ führtȱwerden.ȱImȱWesentlichenȱdürfteȱdiesȱdaranȱliegen,ȱdassȱhierȱdasȱgrößteȱEinsparȬ potenzialȱzuȱerwartenȱist.ȱȱ RobinsonȱundȱSteinerȱ(1998,ȱS.ȱ125ff.)ȱhabenȱermittelt,ȱdassȱ95%ȱderȱMCOsȱzumindestȱ eineȱ Formȱ undȱ 62%ȱ vierȱ derȱ fünfȱ wichtigstenȱ Formenȱ vonȱ utilizationȱ reviewsȱ einsetȬ zen.ȱ Utilizationȱ managementȱ wirdȱ vonȱ 74%ȱ derȱ MCOsȱ eingesetzt.ȱ Derȱ Einsatzȱ dieserȱ InstrumenteȱkannȱsomitȱalsȱcharakteristischȱfürȱamerikanischeȱMCOsȱbetrachtetȱwerȬ den.ȱȱ Dabeiȱ gibtȱ esȱ erheblicheȱ Unterschiede,ȱ welcheȱ Leistungsbereicheȱ vorȱ allemȱ einemȱ preauthorizationȱreviewȱunterzogenȱwerden.ȱGünstigeȱUntersuchungenȱwieȱdasȱRöntȬ genȱmüssenȱnurȱinȱ9%,ȱteurereȱwieȱMRIsȱinȱ95%ȱderȱFälleȱgenehmigtȱwerdenȱ(RobinȬ son/Steinerȱ1998,ȱS.ȱ127).ȱAufgrundȱdesȱhohenȱadministrativenȱAufwandesȱdesȱreviewȬ VerfahrensȱkonzentrierenȱsichȱdieȱMCOsȱaufȱausgewählteȱBereiche.ȱ Dasȱutilizationȱreviewȱführtȱinȱwenigerȱalsȱ6%ȱderȱFälleȱzuȱeinerȱAblehnungȱderȱLeisȬ tungenȱ aufȱ derȱ erstenȱ Stufeȱ desȱ reviews.ȱ Nachȱ derȱ zweitenȱ Stufeȱ desȱ reviewsȱ sinktȱ dieserȱAnteilȱ aufȱ wenigerȱ alsȱ 3%ȱ derȱ Fälle,ȱ d.ȱh.ȱ dieȱ Hälfteȱ derȱ abgelehntenȱ BehandȬ lungenȱwerdenȱnachȱInterventionȱdesȱbetroffenenȱArztesȱdochȱgenehmigt.ȱMitȱgroßemȱ Abstandȱwerdenȱ„MentalȱHealthȱReferrals“ȱundȱMRIȱamȱhäufigstenȱabgelehnt.ȱAuffalȬ lendȱ istȱ auch,ȱ dassȱ wenigeȱ Ärzteȱ denȱ überwiegendenȱ Teilȱ derȱAblehnungenȱ aufȱ sichȱ vereinigenȱ undȱ somitȱ keineȱ Gleichverteilungȱ herrscht.ȱ Derȱ weitausȱ größteȱ Teilȱ derȱ ÄrzteȱbekommtȱalleȱAnfragenȱgenehmigtȱ(Remlerȱetȱal.ȱ1997,ȱS.ȱ200f.).ȱ DieȱempirischenȱErgebnisseȱzeigen,ȱdassȱdasȱPotenzialȱvonȱutilizationȱreviewsȱnichtȱinȱ denȱ Einsparungenȱ durchȱ abgelehnteȱ Leistungenȱ liegt.ȱ Trotzdemȱ kannȱ darausȱ keinesȬ wegsȱ gefolgertȱ werden,ȱ utilizationȱ reviewsȱ würdenȱ sichȱ alsȱ Steuerungsinstrumentȱ nichtȱeignen.ȱAuchȱwennȱLeistungenȱnichtȱabgelehntȱwerden,ȱwirdȱdieȱHemmschwelleȱ fürȱunangemesseneȱLeistungenȱdeutlichȱerhöht.ȱSchonȱalleinȱderȱRechtfertigungsdruckȱ undȱdieȱMöglichkeit,ȱsichȱzuȱblamierenȱoderȱunnötigenȱVerwaltungsaufwandȱzuȱgeneȬ rieren,ȱhatȱpositiveȱAuswirkungen.ȱWickizerȱ(1992,ȱS.ȱ117)ȱkommtȱzumȱErgebnis,ȱdassȱ durchȱ utilizationȱ reviewȱ dieȱ Krankenhauseinweisungenȱ umȱ 12%,ȱ dieȱ KrankenhausȬ kostenȱ umȱ 14%ȱ undȱ dieȱ gesamtenȱ medizinischenȱ Ausgabenȱ umȱ 6%ȱ gesenktȱ werdenȱ können.ȱInȱeinerȱgroßȱundȱlangfristigȱangelegtenȱStudieȱhabenȱRosenbergȱetȱal.ȱ(1995)ȱ dieȱ Wirksamkeitȱ vonȱ secondȱ opinionȬProgrammenȱ nachgewiesen.ȱ Auchȱ hierȱ wurdeȱ festgestellt,ȱ dassȱ nichtȱ dieȱAblehnungen,ȱ sondernȱ dieȱ bloßeȱ Existenzȱ desȱ Instrumentsȱ ȱ

233

3.7

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

fürȱ dieȱ Einsparungenȱ verantwortlichȱ ist.ȱ Dieȱ secondȱ opinionȬProgrammeȱ wurdenȱ seitensȱderȱ Patientenȱ alsȱ Qualitätssteigerungȱ betrachtet,ȱ wasȱ eineȱ sehrȱ deutlicheȱAusȬ sageȱhinsichtlichȱdesȱgeringenȱVertrauensȱgegenüberȱÄrztenȱist.ȱȱ DieȱderȱLeistungserstellungȱvorgelagertenȱreviewȬInstrumenteȱhabenȱausȱderȱSichtȱdesȱ Leistungsfinanzierersȱ auchȱ denȱ Vorteil,ȱ dassȱ sehrȱ vielȱ präzisereȱ Prognosenȱ überȱ dieȱ Mittelflüsseȱ möglichȱ sind,ȱ undȱ sieȱ eignenȱ sichȱ somitȱ alsȱ Instrumentȱ zurȱ kurzfristigenȱ Finanzplanungȱ (Kongstvedtȱ 2001,ȱ S.ȱ295ff.).ȱ Jeȱ größerȱ dasȱ Sampleȱ wird,ȱ destoȱ stärkerȱ nimmtȱdieseȱBedeutungȱdurchȱdasȱGesetzȱderȱgroßenȱZahlȱallerdingsȱab.ȱ Payneȱetȱal.ȱ(1991,ȱS.ȱ474)ȱhebenȱhervor,ȱdassȱdasȱutilizationȱreviewȱnichtȱnurȱalsȱexterȬ nesȱ Instrumentȱ betrachtet,ȱ sondernȱ auchȱ vonȱ denȱ Leistungserbringernȱ alsȱ internesȱ Steuerungsinstrumentȱeingesetztȱwerdenȱsollte.ȱEinȱKrankenhausȱkannȱsomitȱüberprüȬ fen,ȱwelcheȱÄrzteȱoderȱLeistungenȱbesondersȱeffizientȱsindȱoderȱwieȱsichȱSteuerungsȬ instrumenteȱaufȱdieȱEffizienzȱausgewirktȱhabenȱ(Evaluationsfunktion).ȱȱ KritischeȱWürdigungȱ Utilizationȱ reviewȱ undȱ utilizationȱ managementȱ gehörenȱ ohneȱ Zweifelȱ zuȱ denȱ bedeuȬ tendstenȱ Instrumentenȱ vonȱ Managedȱ Careȱ (Robinson/Steinerȱ 1998,ȱ S.ȱ19).ȱ Durchȱ denȱ unmittelbarenȱundȱregelmäßigenȱEinflussȱderȱLeistungsfinanziererȱinȱdieȱLeistungserȬ stellungȱ–ȱdirektȱoderȱindirektȱüberȱUtilizationȱReviewȱOrganizationsȱ(UROs)42ȱ–ȱkannȱ utilizationȱreviewȱalsȱgrundlegendeȱNeuordnungȱderȱAufgabenteilungȱzwischenȱLeisȬ tungserstellungȱ undȱ Ȭfinanzierungȱ bezeichnetȱ werden.ȱAufȱ „Genehmigungen“ȱ durchȱ denȱ Leistungsfinanziererȱ angewiesen,ȱ verliertȱ derȱ Arztȱ ganzȱ wesentlichȱ anȱ EntscheiȬ dungsfreiheit.ȱ Schwerwiegenderȱ istȱ aber,ȱ dassȱ erȱ sichȱ kontinuierlichȱ rechtfertigenȱ muss.ȱUndȱzwarȱsowohlȱgegenüberȱdemȱPatientenȱalsȱauchȱgegenüberȱdemȱLeistungsȬ finanzierer.ȱDiesȱführtȱzwangsläufigȱdazu,ȱdassȱutilizationȱreviewȱdasȱArztȬPatientenȬ Verhältnisȱ neuȱ ordnet.ȱ Derȱ Patientȱ stehtȱ vorȱ demȱ Problem,ȱ dassȱ seinȱ Arztȱ inȱ einemȱ Rollenkonfliktȱ istȱ undȱ gleichermaßenȱ dieȱ Anforderungenȱ desȱ utilizationȱ reviewsȱ beȬ rücksichtigenȱmuss.ȱSeinȱVertrauenȱistȱzuȱRechtȱeingeschränkt.ȱ Alsȱ klassischerȱ Kritikpunktȱ wirdȱ auchȱ hervorgehoben,ȱ dassȱ utilizationȱ reviewsȱ zuȱ einerȱ enormenȱ Bürokratisierungȱ derȱ Leistungserstellungȱ führen.ȱ Schlesingerȱ etȱ al.ȱ (1997,ȱS.ȱ108)ȱkommenȱtreffendȱzurȱAussage,ȱdassȱamerikanischeȱÄrzteȱdieȱamȱmeistenȱ „secondȬguessedȱandȱpaperworkȬladenȱphysiciansȱinȱwesternȱindustrializedȱdemocraȬ cies“ȱseien.ȱDieserȱKonfliktȱwirdȱnochȱverschärft,ȱweilȱzumindestȱaufȱderȱerstenȱStufeȱ desȱ reviewȬProzessesȱ dieȱ Ärzteȱ sichȱ mitȱ nichtȱ fachqualifiziertemȱ Personalȱ auseinanȬ dersetzenȱ müssen,ȱ dasȱ Checklistenȱ abarbeitet.ȱ Tendenziellȱ kannȱ davonȱ ausgegangenȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 42ȱȱ Inȱ derȱ amerikanischenȱ Praxisȱ sindȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ sehrȱ vieleȱ Beratungsunternehmenȱ

entstanden,ȱdieȱsichȱaufȱdieȱDurchführungȱvonȱutilizationȱreviewsȱundȱManagementȱspezialiȬ siertȱ haben.ȱ Ihrȱ entscheidenderȱ Vorteilȱ ist,ȱ dassȱ sieȱ überȱ sehrȱ großeȱ Mengenȱ anȱ VergleichsȬ zahlenȱverfügenȱundȱdeutlichȱbesserȱbeurteilenȱkönnen,ȱobȱvonȱderȱNormȱabgewichenȱwurdeȱ (ÆȱMCO).ȱ

ȱ 234

Utilization review und management

werden,ȱdassȱdasȱutilizationȱreviewȱproȱLeistungsnachfrageȱsowohlȱaufȱderȱÄrzteseite,ȱ alsȱauchȱbeiȱderȱVersicherungȱrundȱ15ȱMinutenȱbeansprucht.ȱ Vielȱ schwerwiegenderȱ istȱ dasȱ Argument,ȱ dassȱ utilizationȱ reviews,ȱ genauȱ wieȱ Æȱguidelines,ȱfastȱzwangsläufigȱzuȱeinerȱ„cookbook“ȬMedizinȱführt.ȱDiesȱkannȱeinerȬ seitsȱ sowohlȱ vorteilhaftȱ undȱ qualitätssteigerndȱ sein,ȱ daȱ MCOsȱ beiȱ derȱ Entwicklungȱ vonȱ reviewȬProgrammenȱ daraufȱ achtenȱ werden,ȱ dassȱ stateȱ ofȱ theȱ artȬBehandlungsȬ formenȱ gefördertȱ werden.ȱ Somitȱ kannȱ dasȱ utilizationȱ reviewȱ auchȱ einenȱ Beitragȱ zurȱ DiffusionȱmedizinischerȱInnovationenȱleisten.ȱAndererseitsȱbestehtȱaberȱdieȱberechtigȬ teȱ Befürchtung,ȱ dassȱ individuelleȱ Besonderheitenȱ nichtȱ ausreichendȱ berücksichtigtȱ werden.ȱ TrotzȱderȱvorgebrachtenȱKritikpunkteȱmussȱkonstatiertȱwerden,ȱdassȱutilizationȱreviewȱ einȱwesentlicherȱErfolgsfaktorȱfürȱdasȱKonzeptȱManagedȱCareȱdarstellt.ȱNurȱwennȱdieȱ LeistungsfinanziererȱerheblichȱinȱdieȱEntscheidungenȱderȱLeistungserstellungȱeingreiȬ fen,ȱwirdȱesȱmöglich,ȱdurchgreifendeȱVeränderungenȱzuȱerreichen.ȱUtilizationȱreviewsȱ zeigen,ȱ dassȱ esȱ nichtȱ dieȱ konkretenȱ Entscheidungenȱ seinȱ müssenȱ (z.ȱB.ȱ abgelehnteȱ Einweisungen),ȱsondernȱdassȱdasȱWissenȱüberȱeineȱKontrolleȱschonȱerheblicheȱVerhalȬ tensänderungenȱ hervorruft.ȱAberȱ esȱ mussȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ diesȱ nurȱ möglichȱ ist,ȱ wennȱ dieȱ Krankenkassenȱ massivȱ inȱ Versorgungsforschungȱ undȱ denȱ Aufbauȱ weitererȱ Kompetenzȱ investieren.ȱ Utilizationȱ reviewȱ undȱ utilizationȱ manageȬ mentȱ sindȱ Kernelementeȱ imȱ Konzeptȱ desȱ smartȱ purchasing.ȱ Smartȱ purchasingȱ setztȱ aberȱ voraus,ȱ dassȱ sowohlȱ derȱ Leistungseinkäufer,ȱ alsȱ auchȱ derȱ Leistungserbringerȱ Kompetenzenȱ aufbauenȱ müssen,ȱ umȱ dieserȱ neuenȱ Herausforderungȱ gerechtȱ zuȱ werȬ denȱundȱdasȱGesundheitswesenȱzuȱeinemȱMarktȱmitȱEinȬȱundȱVerkäufernȱwerdenȱzuȱ lassen.ȱ

Literatur BROWN,ȱ L.ȱD.ȱ (1996),ȱAmericanȱ Healthȱ Careȱ inȱ Transition:ȱAȱ Guideȱ toȱ theȱ Perplexed,ȱ GrantmakerȱAssistanceȱProgram,ȱWashingtonȱ GINZBERG,ȱE.ȱ(1996),ȱTomorrow’sȱHospital,ȱYaleȱUniversityȱPress,ȱNewȱHavenȱ HEALTHȱ CAREȱ CONSULTANTSȱOFȱAMERICAȱ (HCCA)ȱ(1996),ȱPhysiciansȱGuideȱtoȱManagedȱ Care,ȱAugustaȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCare.ȱWhatȱItȱIsȱAndȱHowȱItȱWorks,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001),ȱ Managingȱ Basicȱ MedicalȬSurgicalȱ Utilization,ȱ in:ȱ KONGSTȬ VEDT,ȱP.ȱR.,ȱTheȱManagedȱCareȱHandbook,ȱ2teȱAufl.,ȱAspen,ȱGaithersburgȱ LÜNGEN,ȱ M./WOLFȬOSTERMANN,ȱ K./LAUTERBACH,ȱ K.ȱ (2001),ȱ Krankenhausvergleich.ȱ Betriebsvergleichȱnachȱ§ȱ5ȱBundespflegesatzordnung,ȱSchattauer,ȱStuttgartȱ PAYNE,ȱ S.ȱ ETȱ AL.ȱ (1991),ȱ Usingȱ Utilizationȱ Reviewȱ Informationȱ toȱ Improveȱ Hospitalȱȱ Efficiency,ȱHospital&HealthȱServiceȱAdministration,ȱ36ȱ(4),ȱWinterȱ1991,ȱS.ȱ473–489ȱ ȱ

235

3.7

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

REMLER,ȱD.ȱK.ȱ(1997),ȱWhatȱDoȱManagedȱCareȱPlansȱDoȱtoȱEffectȱCare?ȱResultsȱfromȱaȱ SurveyȱofȱPhysicians,ȱin:ȱInquiry,ȱFallȱ1997,ȱ34:ȱS.ȱ196–204ȱ RESTUCCIA,ȱ J.ȱD.ȱ (1995),ȱ TheȱEvolutionȱ ofȱ Hospitalȱ Utilizationȱ Reviewȱ Methodsȱ inȱ theȱ UnitedȱStates,ȱin:ȱInternationalȱJournalȱforȱQualityȱinȱHealthȱCare,ȱ7ȱ(3),ȱS.ȱ253–260ȱ ROBINSON,ȱ R./STEINER,ȱ A.ȱ (1998),ȱ Managedȱ Healthȱ Careȱ USȱ Evidenceȱ andȱ Lessonsȱ forȱ theȱNationalȱHealthȱService,ȱPhiladelphia,ȱBuckinghamȱ ROSENBERG,ȱST.ȱ ETȱAL.ȱ(1995),ȱEffectsȱofȱUtilizationȱReviewȱinȱaȱFeeȬForȬServiceȱHealthȱ InsuranceȱPlan,ȱin:ȱTheȱNewȱEnglandȱJournalȱofȱMedicine,ȱ333,ȱS.ȱ1326–1330ȱȱ SCHLESINGER,ȱ M.ȱ ETȱ AL.ȱ (1997),ȱ Medicalȱ Professionalismȱ Underȱ Managedȱ Care:ȱ Theȱ ProsȱAndȱConsȱOfȱUtilizationȱReview,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱJan./Feb.ȱ1997,ȱS.ȱ106–24ȱ SMITH,ȱD.ȱG.ȱ(1992),ȱHospitalȬReviewerȱRelationsȱandȱEffectiveȱUtilizationȱReview,ȱin:ȱ Hospitalȱ&ȱHealthȱServiceȱAdministration,ȱ37ȱ(3),ȱFallȱ1992,ȱS.ȱ359–71ȱ VONȱEIFF,ȱW.ȱ(2000)ȱ(HRSG.),ȱKrankenhausbetriebsvergleich,ȱNeuwied,ȱKriftel,ȱBerlinȱ

WENNBERG,ȱJ.ȱE.ȱ(1984),ȱdealingȱwithȱmedicalȱpracticeȱvariations:ȱaȱproposalȱforȱaction,ȱ in:ȱHealthȱAffairsȱ3ȱ(2),ȱS.ȱ6–32ȱ WICKIZER,ȱT.ȱM.ȱ(1992),ȱTheȱEffectsȱofȱUtilizationȱReviewȱonȱHospitalȱUseȱandȱExpenȬ ditures:ȱAȱCovarianceȱAnalysis,ȱin:ȱHealthȱServiceȱResearchȱ27ȱ(1),ȱAprilȱ1992,ȱS.ȱ103–21ȱ WRIGHT,ȱJ.ȱ ETȱAL.ȱ(1999),ȱPhysicianȱEnthusiasmȱAsȱanȱExplanationȱofȱAreaȱVariationȱinȱ theȱUtilizationȱofȱKneeȱReplacementȱSurgery,ȱin:ȱMedicalȱCare,ȱ37ȱ(9),ȱS.ȱ946–957ȱȱ ZELMAN,ȱ W./BERENSONȱ R.ȱA.ȱ (1998),ȱ Theȱ Managedȱ Careȱ Bluesȱ&ȱHowȱ toȱ Cureȱ Them,ȱ GeorgetownȱUniversityȱPress,ȱWashingtonȱD.ȱC.ȱ

3.8

Qualitätsmanagement

Vorbemerkungenȱ ZielȱdesȱQualitätsmanagementsȱistȱdieȱQualitätȱderȱLeistungenȱzuȱverbessernȱundȱdieȱ StreuungȱderȱQualitätȱbeiȱderȱLeistungserbringungȱzuȱvermindernȱ(s.ȱAbb.ȱ3Ȭ13).ȱDazuȱ werdenȱaufȱderȱGrundlageȱvonȱQualitätszielenȱAnreizsystemeȱundȱOrganisationsmoȬ delleȱ entwickelt.ȱ Besondersȱ beiȱ Umstrukturierungenȱ einerȱ Organisationȱ oderȱ derȱ FiȬ nanzierungȱvonȱGesundheitsleistungenȱwerdenȱsystematischeȱBewertungenȱderȱQualiȬ tätȱ derȱ medizinischenȱ Versorgungȱ notwendigȱ (MCGlynnȱ 1997).ȱ Daȱ Managedȱ CareȬ Instrumenteȱ primärȱ aufȱ eineȱ Kostenreduktionȱ beiȱ derȱ Erbringungȱ vonȱ GesundheitsȬ leistungenȱabzielen,ȱerhältȱdieȱBewertungȱderȱQualitätȱeineȱwichtigeȱKontrollfunktion.ȱ

ȱ 236

Qualitätsmanagement

Abbildungȱ3Ȭ13:ȱQualitätsverbesserungȱundȱVerringerungȱderȱVarianzȱderȱQualitätȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱderȱLeistungserstellung,ȱA=Qualitätssicherung,ȱB=ȱQualitätsverbesserungȱ

B = Qualitätsverbesserung

A = Qualitätssicherung

-

Qualität

+

ȱ

ZurȱDefinitionȱdesȱBegriffsȱ„Qualität“ȱwirdȱimȱZusammenhangȱmitȱGesundheitsleisȬ tungenȱinȱderȱManagedȱCareȬLiteraturȱhäufigȱdieȱDefinitionȱdesȱInstituteȱofȱMedicineȱ herangezogen.ȱ Danachȱ istȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ Grad,ȱ bisȱ zuȱ demȱ Gesundheitsleistungenȱ fürȱ Individuenȱ undȱ Bevölkerungsgruppenȱ dieȱ Wahrscheinlichkeitȱ gewünschterȱ GeȬ sundheitsoutcomesȱsteigern.ȱSieȱmussȱdabeiȱaufȱdemȱaktuellenȱprofessionellenȱWissenȱ basierenȱ(Blumenthalȱ1996).ȱȱ NachȱDonabedianȱ(1966)ȱwerdenȱdreiȱAnsätzeȱzurȱBewertungȱderȱQualitätȱunterschieȬ den:ȱ derȱ Strukturansatz,ȱ derȱ Prozessansatzȱ undȱ derȱ Ergebnisansatzȱ (ÆȱOutcomesȬ Forschung).ȱImȱRahmenȱeinesȱQualitätsmanagementsȱbildenȱdieȱresultierendenȱQualiȬ tätsdatenȱdieȱGrundlageȱfürȱdieȱbeabsichtigteȱQualitätsverbesserung.ȱȱ Qualitätsmanagementȱ beziehtȱ nachȱ einerȱ neuerenȱ Definitionȱ mitȱ ein,ȱ wieȱ FührungsȬ kräfteȱ imȱ Gesundheitswesenȱ (inȱ EinzelȬȱ oderȱ Gruppenpraxen,ȱ inȱ einerȱ KrankenhausȬ abteilungȱoderȱalsȱVerwaltungsleiter)ȱihreȱjeweiligenȱOrganisationenȱverstehen,ȱerkläȬ renȱundȱverbessern,ȱumȱdieȱQualitätȱderȱVersorgungȱundȱdieȱGesundheitȱderȱPatientenȱ inȱihrerȱUmgebungȱzuȱverbessernȱ(Kellyȱ2003).ȱ

ȱ

237

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Dieȱ folgendenȱ Merkmaleȱ sindȱ Bestandteilȱ einesȱ Qualitätsmanagementkonzeptsȱ (AlȬ Asaafȱ1998):ȱȱ

Qualitätȱ istȱ multidimensionalȱ undȱ hatȱ fürȱ dieȱ verschiedenenȱ Beteiligtenȱ inȱ derȱ GesundheitsversorgungȱeineȱunterschiedlicheȱBedeutung.ȱDasȱerfordertȱdieȱDefiniȬ tionȱvonȱQualitätszielenȱundȱSchwerpunktsetzungenȱimȱQualitätsmanagement.ȱSieȱ werdenȱ idealerweiseȱ gemeinsamȱ durchȱ dieȱ Beteiligtenȱ getroffen,ȱ umȱ eineȱ größtȬ möglicheȱAkzeptanzȱzuȱerreichen.ȱDaȱQualitätȱzweckgebundenȱist,ȱergibtȱsichȱdarȬ ausȱdieȱForderungȱnachȱeinerȱexaktenȱFormulierungȱderȱZieleȱdesȱQualitätsmanaȬ gements.ȱȱ

EinȱQualitätsmanagementȱberuhtȱaufȱStandardsȱundȱeinerȱgeeignetenȱDatengrundȬ lage.ȱInȱjederȱPhaseȱdesȱQualitätsmanagementsȱsindȱdaherȱDatenȱzuȱerheben,ȱmitȱ statistischenȱMethodenȱauszuwertenȱundȱmitȱReferenzwertenȱzuȱvergleichen.ȱ

QualitätȱentstehtȱimȱZusammenspielȱvielerȱEinzelprozesseȱeinerȱOrganisation.ȱDieȱ Schnittstellenȱ dieserȱ Prozesseȱ verlangenȱ daherȱ besondereȱ Aufmerksamkeitȱ (Schnittstellenmanagement).ȱ

Dasȱ Qualitätsmanagementȱ istȱ mitȱ demȱ Kostenmanagementȱ abzustimmen.ȱ Eineȱ mangelhafteȱQualitätȱziehtȱFolgekostenȱnachȱsichȱ(Krankheitsfolgekosten,ȱVerwalȬ tungskosten).ȱ Andererseitsȱ setzenȱ Qualitätsverbesserungenȱ inȱ derȱ Regelȱ erhöhteȱ Kostenȱ vorausȱ (Investitionskosten,ȱ Kontrollkosten,ȱ finanzielleȱ Anreize).ȱ Daherȱ mussȱdasȱVerhältnisȱvonȱQualitätȱzuȱKostenȱoptimiertȱwerden.ȱ Alleȱ modernenȱ Ansätzeȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ imȱ Gesundheitssektorȱ enthaltenȱ dreiȱwesentlicheȱElementeȱ(Berwickȱetȱal.ȱ1990):ȱ

dieȱ Erfassungȱ derȱ Erwartungenȱ derȱ Versicherten/Patientenȱ undȱ ihreȱ BerücksichtiȬ gungȱbeiȱderȱLeistungserstellungȱ(Kundenorientierung),ȱ

Technikenȱ zurȱ Motivationȱ derȱ Mitarbeiter,ȱ dieȱ Qualitätȱ kontinuierlichȱ zuȱ verbesȬ sernȱ undȱ sichȱ mitȱ denȱ Unternehmenszielenȱ zuȱ identifizierenȱ (MitarbeiterorientieȬ rung)ȱundȱ

Technikenȱ zurȱ Kontrolleȱ desȱ Prozessesȱ derȱ Erstellungȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ (Qualitätskontrolle).ȱȱ Begrifflicheȱ Unterschiedeȱ betonenȱ lediglichȱ unterschiedlicheȱAspekteȱ dieserȱAnsätze.ȱ SoȱhebtȱderȱBegriffȱdesȱtotalȱqualityȱmanagementsȱ(TQM)ȱdieȱGanzheitlichkeitȱundȱdieȱ strategischeȱBedeutungȱdesȱQualitätsmanagementsȱhervor.ȱDasȱKonzeptȱdesȱQualitätsȬȱ undȱ Prozessmanagementsȱ (QPM)ȱ betontȱ dieȱ Bedeutungȱ desȱ SchnittstellenmanageȬ ments,ȱwährendȱdasȱcontinuousȱqualityȱimprovementȱ(CQI)ȱdaraufȱverweist,ȱdassȱdasȱ Qualitätsmanagementȱ keinȱ abgeschlossenerȱ Prozessȱ ist,ȱ sondernȱ alsȱ Regelkreisȱ undȱ Lernprozessȱ zuȱ interpretierenȱ ist.ȱ DieserȱAnsatzȱ findetȱ sichȱ inȱ QualitätsmanagementȬ modellenȱ wieder,ȱ zuȱ denenȱ dieȱ Normenȱ derȱ DINȬENȬISOȱ 9000ȬReihe,ȱ dasȱ EFQMȬ ® ModellȱoderȱauchȱQEP ȱ(Gibis,ȱDielȱ2006)ȱundȱKTQȱzählen.ȱ

ȱ 238

Qualitätsmanagement

Abbildungȱ3Ȭ14:ȱDasȱEFQMȬModellȱ(nachȱwww.efqm.org)ȱȱ

Befähiger

Ergebnisse

Mitarbeiterzufriedenheit

Mitarbeiter

Führung

Politik und Strategie

Kundenzufriedenheit

Prozesse

Partnerschaften und Ressourcen

Geschäftsergebnisse

gesellschaftliche Verantwortung

Innovation und Lernen/Entwicklung

ȱ

DerȱRegelkreisȱwirdȱüblicherweiseȱnachȱDemingȱalsȱPDCAȬZyklusȱbezeichnetȱundȱinȱ eineȱ Phaseȱ derȱ Qualitätsplanungȱ („plan“),ȱ derȱ Umsetzungȱ („do“),ȱ derȱ QualitätskonȬ trolleȱ („check“)ȱ sowieȱ inȱ eineȱ Phaseȱ derȱ Qualitätsverbesserungȱ („act“)ȱ eingeteiltȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ15).ȱ

Abbildungȱ3Ȭ15:ȱ DerȱPDCAȬZyklusȱnachȱDemingȱ

Leistung der Organisation bewerten und Maßnahmen zur ständigen Verbesserung ergreifen

Festlegen der Ziele und Prozesse und Einbeziehung der Unternehmenspolitik und der Kundenanforderungen

ACT

PLAN

(Handeln)

(Planen)

CHECK (Prüfen)

Überwachung und Messen von Prozessen und Reaktion der Kunden beobachten

DO (Ausführen)

Ausführen der Prozesse

ȱ ȱ

239

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Qualitätsplanungȱ(„plan“)ȱ IdentifizierungȱderȱkundenrelevantenȱQualitätsanforderungenȱ Imȱ Rahmenȱ derȱ Qualitätsplanungȱ wirdȱ festgelegt,ȱ werȱ wasȱ mitȱ welchenȱ Ressourcenȱ durchführt.ȱDieȱBasisȱfürȱeineȱeffektiveȱQualitätsplanungȱistȱdasȱErkennenȱderȱBedürfȬ nisseȱ derȱ Kunden.ȱ Methodenȱ zurȱ Ermittlungȱ derȱ Kundenbedürfnisseȱ sindȱ etwaȱ dieȱ AnregungȱundȱBearbeitungȱvonȱBeschwerden,ȱBefragungenȱzurȱKundenzufriedenheit,ȱ Interviewsȱ oderȱ dieȱ Einrichtungȱ einesȱ Vorschlagswesens.ȱ Mitȱ denȱ damitȱ zurȱ VerfüȬ gungȱ stehendenȱ Datenȱ überȱ Kundenbedürfnisseȱ undȱ Qualitätsanforderungenȱ kannȱ sichȱ dasȱ Qualitätsmanagementȱ aufȱ jeneȱ Aspekteȱ derȱ Leistungserstellungȱ konzentrieȬ ren,ȱdieȱfürȱdieȱZufriedenheitȱderȱKundenȱvonȱgrößterȱBedeutungȱsind.ȱ DabeiȱsindȱfünfȱTypenȱvonȱKundenȱeinerȱMCOȱzuȱunterscheiden:ȱdieȱLeistungserbrinȬ ger,ȱmitȱdenenȱselektiveȱVerträgeȱbestehen,ȱdieȱLeistungsfinanziererȱ(Versicherer),ȱdieȱ Arbeitgeberȱ undȱ dieȱ Patientenȱ sowieȱ dieȱ internenȱ Kunden.ȱ Dieȱ internenȱ Kundenȱ bilȬ denȱdieȱSchnittstellenȱderȱinternenȱOrganisationseinheitenȱundȱDienste,ȱdieȱalsȱwechȬ selseitigeȱKundenbeziehungenȱinterpretiertȱwerden.43ȱDasȱQualitätsmanagementȱmussȱ dabeiȱ derȱ unterschiedlichenȱ Bedeutungȱ derȱ Kundenȱ Rechnungȱ tragen.ȱ Esȱ istȱ nichtȱ ungewöhnlich,ȱ dassȱ 80%ȱ desȱ Umsatzesȱ vonȱ 20%ȱ derȱ externenȱ Kundenȱ kommt.ȱAuchȱ innerhalbȱeinerȱKundenkategorieȱmüssenȱKundenȱunterschiedlicherȱPrioritätȱbeachtetȱ werdenȱ(Siren/Laffelȱ1998).ȱ NebenȱderȱErmittlungȱderȱKundenbedürfnisseȱistȱdieȱEntwicklungȱeinesȱIndikatorenȬ systemsȱ zurȱ Abbildungȱ derȱ Qualitätȱ einȱ weiteresȱ Elementȱ derȱ Qualitätsplanung.ȱ Esȱ basiertȱmeistȱaufȱderȱUnterteilungȱinȱStrukturȬ,ȱProzessȬȱundȱErgebnisqualitätȱ(DonaȬ bedianȱ1966).ȱȱ FestlegungȱderȱZieleȱundȱProzesseȱ Dieȱ Vorgabenȱ derȱ Qualitätsplanungȱ liefernȱ dieȱ Grundlageȱ fürȱ dieȱ Formulierungȱ derȱ konkretenȱ Zieleȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ einerȱ MCO.ȱ Dieȱ Kundenbeziehungenȱ zuȱ denȱ Leistungserbringernȱ basierenȱ aufȱ Verträgen,ȱ dieȱ Leistungszieleȱ definieren,ȱ MaßȬ nahmenȱzurȱErreichungȱdieserȱLeistungszieleȱaufzeigenȱundȱerfolgsorientierteȱVergüȬ tungsformenȱbeinhalten.ȱDieȱQualitätspräferenzenȱderȱVersichertenȱundȱderȱArbeitgeȬ berȱsindȱvorȱallemȱaufȱdenȱproblemlosenȱZugangȱzuȱdenȱLeistungserbringernȱundȱaufȱ denȱ Umfangȱ derȱ gewährtenȱ Leistungenȱ gerichtet.ȱ Weiterhinȱ schätzenȱ dieseȱ Kundenȱ Früherkennungsmaßnahmen,ȱ Vorsorgeprogrammeȱ undȱ eineȱ guteȱ Servicequalitätȱ (Siren/Laffelȱ 1998).ȱ MCOsȱ habenȱ daherȱ einȱ Interesse,ȱ Qualitätȱ aufȱ Basisȱ vertraglichȱ vereinbarterȱ Zieleȱ zuȱ bewerten,ȱ zuȱ verbessernȱ undȱ zuȱ kommunizieren.ȱ Verträgeȱ mitȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 43ȱȱ Inȱ einemȱ weiterenȱ Sinneȱ könnenȱ zuȱ denȱ Kundenȱ auchȱ dieȱ Öffentlichkeitȱ bzw.ȱ staatlicheȱ BeȬ

hördenȱ oderȱ Verbändeȱ gehören,ȱ dieȱ dieȱ Qualitätȱ nachȱ ethischenȱ Kriterienȱ oderȱ nachȱ ihrerȱ KonformitätȱmitȱrechtlichenȱundȱselbstȱgesetztenȱNormenȱbeurteilen.ȱ

ȱ 240

Qualitätsmanagement

LeistungserbringernȱmüssenȱdeshalbȱVereinbarungenȱüberȱzuȱlieferndeȱQualitätsdatenȱ undȱüberȱInstrumenteȱderȱQualitätsbewertungȱundȱȬverbesserungȱbeinhalten.ȱ Instrumenteȱ Zurȱ Erreichungȱ derȱ konkretenȱ Zieleȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ mussȱ dieȱ MCOȱ entȬ sprechendȱ denȱ Erwartungenȱ derȱ Kundenȱ Schwerpunkteȱ setzen,ȱ dieȱ sichȱ ausȱ einerȱ StärkenȬSchwächenȬAnalyseȱaufȱderȱGrundlageȱeinesȱPerformanceȬVergleichsȱergeben.ȱ DaraufȱaufbauendȱistȱeinȱSystemȱderȱQualitätskontrolleȱundȱȬförderungȱzuȱentwickeln.ȱ FolgendeȱVerfahrenȱsindȱdafürȱgeeignet:ȱ Qualitätszirkelȱ Qualitätszirkelȱ sindȱ einȱ ausȱ derȱ Industrieȱ entlehnterȱ Ansatzȱ zurȱ Einbeziehungȱ derȱ MitarbeiterȱinȱdenȱProzessȱderȱQualitätsförderung.ȱSieȱberuhenȱaufȱfreiwilligerȱInitiaȬ tiveȱ undȱ dienenȱ demȱ kontinuierlichenȱ interkollegialenȱ Erfahrungsaustauschȱ überȱ selbstȱ gewählteȱ Themenȱ undȱ Probleme.ȱ Kollegialeȱ Arbeitsgruppen,ȱ moderiertȱ durchȱ eineȱspeziellȱgeschulteȱPerson,ȱmachenȱdenȱKernȱderȱQualitätszirkelideeȱaus.ȱImȱRahȬ menȱdesȱQualitätsmanagementsȱverfolgenȱQualitätszirkelȱdasȱZiel,ȱdieȱMotivationȱfürȱ dieȱSchaffungȱ einerȱgutenȱQualitätȱzuȱfördernȱundȱdurchȱdenȱInformationsaustauschȱ dieȱKompetenzȱzurȱLösungȱvonȱQualitätsproblemenȱzuȱerhöhenȱ(Bungardȱetȱal.ȱ1992).ȱ Themaȱ einesȱ Qualitätszirkelsȱ könnenȱ beispielsweiseȱ aufgetreteneȱ BehandlungsprobȬ lemeȱsein.ȱ Auditsȱ Zielȱ desȱ Auditsȱ istȱ dasȱ Lernenȱ ausȱ Fehlern.ȱ Dasȱ Systemȱ derȱ medizinischenȱ Auditsȱ basiertȱaufȱeinemȱGremiumȱvonȱFachärzten,ȱdieȱperiodischȱundȱstichprobenartigȱeineȱ Anzahlȱ vonȱ Krankenaktenȱ aufȱ Vollständigkeit,ȱ Schlüssigkeitȱ undȱ Richtigkeitȱ derȱ anȬ gewendetenȱ pflegerischen,ȱ ärztlichenȱ undȱ sonstigenȱ Tätigkeitenȱ untersucht.ȱ Dabeiȱ werdenȱ z.ȱB.ȱ dieȱ Diagnosenȱ undȱ Therapienȱ oderȱ derȱ Medikamentenverbrauchȱ überȬ prüft.ȱ Dasȱ Gremiumȱ sollȱ dieȱ Ursachenȱ möglicherȱ Fehlerȱ analysierenȱ undȱ Vorschlägeȱ unterbreiten,ȱwieȱdieseȱFehlerȱkünftigȱzuȱvermeidenȱsind.ȱ NebenȱdenȱmedizinischenȱAuditsȱunterscheidetȱdasȱQualitätsmanagementȱorganisatoȬ rischeȱAudits,ȱz.ȱB.ȱnachȱDINȱENȱ9001:2000.ȱDerȱeigentlicheȱUnterschiedȱzuȱdenȱkliniȬ schenȱAuditsȱbestehtȱinȱderȱinterdisziplinärenȱEinbindungȱallerȱamȱProzessȱBeteiligtenȱ undȱderȱBerücksichtigungȱderȱAuswirkungenȱaufȱdieȱLebensqualitätȱderȱPatienten.ȱDaȱ sichȱschonȱausȱtechnischenȱGründenȱnichtȱalleȱPersonenȱaufȱDauerȱmitȱAuditsȱbeschäfȬ tigenȱkönnen,ȱwerdenȱsieȱhäufigȱinȱQualitätszirkelnȱdurchgeführt.ȱȱ Tracerȱ Tracerȱ sindȱ ausgewählteȱ Indikatoren,ȱ anhandȱ dererȱ dieȱ Stärkenȱ undȱ Schwächenȱ derȱ jeweilsȱangewandtenȱBehandlungsȬȱundȱVersorgungsprozesseȱbeurteiltȱwerden.ȱWennȱ ȱ

241

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

eineȱVielzahlȱvonȱdiagnostischenȱundȱtherapeutischenȱProzessenȱvorliegt,ȱkonzentriertȱ sichȱ dasȱ TracerȬKonzeptȱ aufȱ repräsentativeȱ Elementeȱ undȱ schließtȱ überȱ sieȱ aufȱ denȱ ZustandȱdesȱGanzen.ȱEsȱhandeltȱsichȱsomitȱumȱIndikatoren,ȱdieȱeinzelneȱTeilqualitätenȱ betrachtenȱundȱanhandȱdererȱaufȱdieȱGesamtqualitätȱgeschlossenȱwirdȱ(Kessnerȱ1971).ȱȱ Eineȱ TracerȬDiagnoseȱ mussȱ häufig,ȱ reproduzierbarȱ undȱ wissenschaftlichȱ allgemeinȱ gültigȱsein.ȱBeispielsweiseȱwerdenȱinȱeinerȱKlinikȱfürȱalleȱPatientenȱmitȱLeistenhernieȱ computerisierteȱ Fragebögenȱ ausgefülltȱ undȱ nachȱ Entlassungȱ einerȱ externenȱ SammelȬ stelleȱzurȱVerfügungȱgestellt.ȱDaȱdieȱSammelstelleȱDatenȱmehrererȱKlinikenȱverwaltet,ȱ könnenȱ Qualitätsunterschiedeȱ derȱ teilnehmendenȱ Klinikenȱ–ȱ etwaȱ imȱ Rahmenȱ einesȱ Benchmarkingsȱ–ȱsichtbarȱgemachtȱwerden.ȱȱ StatistischeȱQualitätskontrollenȱ Dieȱ statistischenȱ Qualitätskontrollenȱ beruhenȱ aufȱ spezifischenȱ Verfahrenȱ derȱ AbweiȬ chungsȬȱoderȱVarianzanalyseȱ(Blumenthalȱ1993).ȱSoȱvisualisierenȱcontrolȱchartsȱInforȬ mationenȱ darüber,ȱ obȱ dieȱ Abweichungenȱ bestimmterȱ Qualitätsmerkmaleȱ vonȱ denȱ RichtȬȱundȱSollwertenȱzufallsbedingtȱsindȱoderȱsystematische,ȱinterventionsbedürftigeȱ Abweichungenȱsignalisieren.ȱFlowcharts,ȱdieȱdenȱAblaufȱeinerȱBehandlungȱvisualisieȬ ren,ȱ liefernȱAnhaltspunkteȱ überȱ dieȱ möglichenȱ Ursachenȱ vonȱ systematischenȱAbweiȬ chungen.ȱDieȱAbweichungsanalyseȱliefertȱbeispielsweiseȱInformationenȱüberȱdieȱUrsaȬ chenȱvonȱWundinfektionsraten.ȱInȱderȱprimärärztlichenȱVersorgung,ȱinȱderȱdieȱPatienȬ tenȱlangfristigȱrelativȱstabileȱZuständeȱaufweisenȱ(gesundȱoderȱchronischȱkrank),ȱkannȱ dieȱ Abweichungsanalyseȱ Informationenȱ darüberȱ liefern,ȱ obȱ dieȱ Veränderungenȱ derȱ ZuständeȱimȱNormalbereichȱliegenȱoderȱsystematischeȱAbweichungenȱaufweisen.ȱ CostȱofȱqualityȬanalysisȱ Diesesȱ Verfahrenȱ wirdȱ angewandt,ȱ umȱ dieȱ Kosteneinsparungenȱ aufzuzeigen,ȱ dieȱ mitȱ einerȱQualitätsverbesserungȱverbundenȱsind.ȱEsȱbestehtȱdarin,ȱalleȱKosten,ȱdieȱfürȱdieȱ Aufrechterhaltungȱ oderȱ Erhöhungȱ einesȱ bestimmtenȱ Qualitätsniveausȱ erforderlichȱ sind,ȱmitȱdenȱKostenȱzuȱvergleichen,ȱdieȱalsȱFolgeȱeinerȱschlechtenȱQualitätȱauftreten.ȱ MittelsȱderȱcostȱofȱqualityȬanalysisȱlassenȱsichȱdieȱMaßnahmenȱzurȱVerbesserungenȱ derȱ Qualitätȱ identifizieren,ȱ welcheȱ dieȱ größtenȱ Kosteneinsparungenȱ versprechenȱ (Hackman/Wagemanȱ1995).ȱȱ Profilingȱ DasȱProfilingȱermitteltȱdieȱBehandlungsmusterȱeinesȱindividuellenȱAnbietersȱwährendȱ einesȱ bestimmtenȱ Zeitraumsȱ undȱ fürȱ eineȱ bestimmteȱ Versichertenpopulation.ȱ Dasȱ individuelleȱ Profilȱ kannȱ mitȱ demȱ derȱ Fachgruppeȱ oderȱ einemȱ Standardȱ verglichenȱ werden.ȱ Dabeiȱ stehenȱ imȱ Rahmenȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ nichtȱ dieȱ Kostenȱ imȱ Vordergrund,ȱ sondernȱ dasȱ Qualitätsprofilȱ derȱ Leistungen.ȱ Dieȱ Ergebnisseȱ desȱ ProfiȬ lingsȱwerdenȱdenȱBeteiligtenȱzurȱVerfügungȱgestellt,ȱumȱsieȱbeiȱderȱVerbesserungȱihrerȱ Behandlungȱzuȱunterstützen.ȱ ȱ 242

Qualitätsmanagement

FürȱdasȱProfilingȱsindȱLeitlinienȱentwickeltȱwordenȱ(Siren/Laffelȱ1998):ȱProfileȱmüssenȱ fürȱ eineȱ bestimmteȱ Populationȱ analysiertȱ werden.ȱ Undȱ sieȱ müssenȱ eineȱ hinreichendȱ großeȱZahlȱvonȱBeobachtungenȱenthalten.ȱWeiterȱsolltenȱsieȱumȱdieȱFallstrukturȱbereiȬ nigtȱsein.ȱDasȱProfilingȱmussȱschließlichȱfürȱeineȱsoȱkleineȱEinheitȱanalysiertȱwerden,ȱ dassȱ Verantwortlichkeitenȱ festgestelltȱ werdenȱ können.ȱ Beispieleȱ fürȱ Indikatorenȱ desȱ Profilingsȱ sind:ȱ durchschnittlicheȱ Wartezeiten,ȱ Verweildauer,ȱ Zahlȱ derȱ KrankenȬ hauseinweisungen,ȱ Zahlȱ derȱ Überweisungenȱ ausȱ demȱ Netzwerkȱ heraus,ȱ Zahlȱ derȱ Notfallaufnahmen,ȱZufriedenheitȱderȱMitglieder,ȱOrientierungȱanȱdenȱÆȱguidelines.ȱȱ VergleichendeȱBeurteilungȱderȱQualitätȱ EinȱweitererȱSchrittȱinȱderȱQualitätsplanungȱistȱdieȱBeurteilungȱderȱermitteltenȱQualiȬ tätsindikatorenwerte,ȱindemȱsieȱmitȱdemȱprofessionellenȱStandardȱoderȱdemȱStandardȱ desȱ„BestȱPractice“ȱverglichenȱwerden.ȱDieȱfürȱdiesenȱVergleichȱderȱPerformanceȱeinesȱ QualitätsmanagementsȱherangezogenenȱInstrumenteȱsindȱdasȱappropriatenessȱreview,ȱ dasȱpeerȱreview,ȱdasȱBenchmarkingȱundȱdasȱOutcomesȱAssessmentȱ(Siren/Laffelȱ1998).ȱȱ Appropriatenessȱreviewȱ Dasȱ appropriatenessȱ reviewȱ untersuchtȱ dasȱAusmaß,ȱ zuȱ demȱ eineȱ MCOȱ notwendigeȱ Behandlungenȱ liefertȱ undȱ überflüssigeȱ vermeidet.ȱ Vorȱ allemȱ beiȱ elektivenȱ Eingriffenȱ undȱ beiȱ umstrittenen,ȱ nichtȱ evidenzbasiertenȱ oderȱ teurenȱ Verfahren,ȱ z.ȱB.ȱ BypassȬ Operationen,ȱfindetȱdieseȱMethodeȱderȱQualitätsbeurteilungȱAnwendung.ȱDieȱIndikaȬ tionȱfürȱdasȱvorgeschlageneȱOperationsverfahrenȱwirdȱmitȱeinerȱListeȱvonȱkonsensuaȬ lenȱ Indikationenȱ verglichen,ȱ dieȱ vonȱ einemȱ Ärzteverbandȱ oderȱ vonȱ derȱ MCOȱ selbstȱ erstelltȱ wordenȱ ist.ȱ Dieȱ Messungȱ derȱ Geeignetheitȱ stößtȱ allerdingsȱ aufȱ methodischeȱ Probleme:ȱDieȱDatenȱsindȱdurchȱdieȱFallstrukturȱverzerrtȱundȱesȱexistierenȱbislangȱzuȱ wenigȱevidenzbasierteȱInformationen.ȱInȱReaktionȱdaraufȱkannȱdieȱMCOȱMindestquaȬ litätsstandardsȱfürȱteureȱDiagnosenȱsetzen,ȱumȱdamitȱProzesseȱmitȱhoherȱInanspruchȬ nahmeȱzuȱidentifizieren.ȱGegenüberȱdenȱKundenȱkönnenȱpositiveȱTrendsȱinȱdenȱkliniȬ schenȱIndikatorenȱdesȱappropriatenessȱreviewȱherausgestelltȱwerden.ȱȱ Peerȱreviewȱȱ Dasȱ peerȱ reviewȱ beinhaltetȱ eineȱ Analyseȱ derȱ durchgeführtenȱ Behandlungȱ einesȱ PaȬ tientenȱdurchȱFachkollegenȱ(peers).ȱDieȱfürȱdasȱpeerȱreviewȱvorgesehenenȱFälleȱergeȬ benȱsichȱentwederȱausȱgravierendenȱAbweichungenȱvonȱspezifischenȱIndikatorenȱoderȱ durchȱ dieȱ Auswertungȱ medizinischerȱ Berichte.ȱ Dabeiȱ werdenȱ insbesondereȱ dieȱ BeȬ handlungsdokumentation,ȱ dieȱ verwendetenȱ DiagnoseȬȱ undȱ Behandlungsverfahrenȱ sowieȱderȱRessourcenverbrauchȱdiskutiert.ȱ DieȱGrenzenȱdesȱpeerȱreviewsȱliegenȱzumȱeinenȱdarin,ȱdassȱdieȱÜbereinstimmungȱmitȱ Standardsȱ Innovationenȱ verhindernȱ kann.ȱ Zumȱ anderenȱ habenȱ Untersuchungenȱ geȬ

ȱ

243

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

zeigt,ȱdassȱkonsensualeȱEntscheidungenȱunterȱdenȱpeersȱnurȱeineȱgeringfügigȱhöhereȱ WahrscheinlichkeitȱhabenȱalsȱreinȱzufälligȱgewählteȱEntscheidungen.ȱ OutcomesȱAssessmentȱ Imȱ OutcomesȱAssessmentȱ werdenȱ kritischeȱAktivitätenȱeinerȱ Organisationȱ bewertet.ȱ EinȱOutcomesȱAssessmentȱkannȱz.ȱB.ȱfürȱdieȱzehnȱhäufigstenȱoderȱkostenträchtigstenȱ DiagnosenȱoderȱVerfahrenȱdurchgeführtȱwerden.ȱMithilfeȱeinesȱOutcomesȱAssessmentȱ kannȱ einȱ quantitativerȱ Vergleichȱ zwischenȱ Behandlungsprogrammenȱ vorgenommen,ȱ derȱ typischeȱ Verlaufȱ einerȱ chronischenȱ Erkrankungȱ abgebildetȱ oderȱ Varianzenȱ imȱ ErgebnisȱalsȱHinweiseȱaufȱProzessabweichungenȱidentifiziertȱwerden.ȱ DasȱOutcomesȱAssessmentȱumfasstȱdreiȱKernaktivitäten:ȱDieȱMessungȱderȱOutcomesȱ zuȱbestimmtenȱZeitpunkten,ȱdieȱkontinuierlicheȱBeobachtungȱderȱOutcomes,ȱumȱkauȬ saleȱBeziehungenȱerkennenȱzuȱkönnenȱundȱdasȱOutcomesȱManagement,ȱd.ȱh.ȱdieȱUmȬ setzungȱderȱgewonnenenȱErkenntnisse,ȱumȱverbesserteȱErgebnisseȱzuȱerhaltenȱ(Siren/ȱ Laffelȱ1998).ȱ Benchmarkingȱ Dasȱ Benchmarkingȱ alsȱ Instrumentȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ istȱ einȱ Verfahrenȱ zumȱ Vergleichȱ einerȱ Organisationȱ mitȱ denȱ erfolgreichstenȱ anderenȱ Unternehmenȱ („Bestȱ Practice“ȬUnternehmen)ȱ aufȱ derȱ Basisȱ qualitätsbezogenerȱ VergleichsȬȱ undȱ Richtwerteȱ (sog.ȱbenchmarks).ȱ Dasȱ Benchmarkingȱ kannȱ sowohlȱ aufȱ klinischeȱ Prozesseȱ alsȱ auchȱ aufȱDienstleistungsprozesseȱeinerȱMCOȱangewendetȱwerden.ȱDerȱInformationsgewinnȱ ausȱ solchenȱ Leistungsvergleichenȱ erlaubt,ȱ dieȱ eigenenȱ Stärkenȱ undȱ Schwächenȱ zuȱ erkennen.ȱDasȱ Benchmarkingȱ liefertȱInformationenȱnichtȱnurȱfürȱdieȱMCOȱselbst,ȱdieȱ aufȱ dieseȱ Weiseȱ Klarheitȱ überȱ ihreȱ Wettbewerbsfähigkeitȱ gewinnt,ȱ sondernȱ auchȱ fürȱ ihreȱKundenȱ(Hackman/Wagemanȱ1995).ȱȱ Inȱ derȱ Praxisȱ habenȱ sichȱ dreiȱ begrifflichȱ abgrenzbare,ȱ sichȱ teilweiseȱ überschneidendeȱ BenchmarkingȬTypenȱ herausgebildetȱ (Gift/Moselȱ 1994).ȱ Beimȱ internenȱ Benchmarkingȱ werdenȱerfolgreicheȱorganisationsinterneȱProzesseȱeinerȱAbteilungȱalsȱbenchmarksȱfürȱ andereȱAbteilungenȱherangezogen.ȱBeimȱWettbewerbsȬBenchmarkingȱgehtȱesȱumȱdenȱ kontinuierlichenȱVergleichȱderȱeigenenȱLeistungsfähigkeitȱmitȱderȱdesȱbestenȱWettbeȬ werbers.ȱDieserȱBenchmarkingȬTypȱistȱaufwendigerȱalsȱdasȱinterneȱBenchmarkingȱundȱ lässtȱsichȱ normalerweiseȱ nichtȱ ohneȱ einenȱ Informationsaustauschȱ zwischenȱ denȱ KonȬ kurrentenȱverwirklichen.ȱ Beimȱ branchenübergreifenden,ȱ sogenanntenȱ funktionalenȱ Benchmarking,ȱ werdenȱ VerfahrenȱundȱTechnikenȱuntersucht,ȱdieȱinȱBranchenȱaußerhalbȱderȱGesundheitsverȬ sorgungȱAnwendungȱfinden.ȱBeispieleȱhierfürȱsindȱderȱEmpfangȱoderȱdasȱRestaurantȱ einesȱ Hotels,ȱ Lieferbeziehungenȱ inȱ derȱ Autoindustrieȱ oderȱ dieȱ Organisationȱ derȱ DaȬ tenverarbeitung,ȱ Terminplanungȱ undȱ Ȭzuordnungȱ beiȱ einemȱ Autoverleiher.ȱ Beiȱ LöȬ sungskonzeptenȱausȱderȱFremdbrancheȱmüssenȱdieȱProblemȬȱundȱLösungsstrukturenȱ ȱ 244

Qualitätsmanagement

aufȱ dieȱ spezifischeȱ Problemsituationȱ derȱ MCOsȱ adaptiertȱ werden.ȱ Eineȱ besondereȱ VarianteȱdieserȱBenchmarkingȬTypenȱistȱdasȱkooperativeȱBenchmarkingȱ(collaborativeȱ Benchmarking).ȱ Hierȱ findenȱ sichȱ Leistungserbringerȱ inȱ einemȱ Netzwerkȱ zusammen,ȱ umȱnetzwerkinterne,ȱwettbewerbsorientierteȱundȱfunktionaleȱBenchmarkingȬKonzepteȱ zuȱrealisierenȱ(Gift/Moselȱ1994).ȱ Dieȱ Vergleichsverfahrenȱ beimȱ Benchmarkingȱ habenȱ grundsätzlichȱ zuȱ beachten,ȱ dassȱ dieȱ Vergleichsobjekteȱ i.ȱd.ȱR.ȱUnterschiedeȱ inȱ derȱ Patientenstrukturȱ (Alter,ȱ Geschlechtȱ oderȱ Krankheitsschwere)ȱ aufweisen,ȱ dieȱ außerhalbȱ derȱ Kontrolleȱ derȱ MCOȱ oderȱ desȱ Leistungserbringersȱliegen.ȱDieȱVergleichsobjekteȱsindȱdaherȱda,ȱumȱdieseȱEinflussfakȬ torenȱzuȱbereinigenȱundȱumȱFehlentscheidungenȱzuȱvermeiden.ȱ Nebenȱ demȱ Aufbauȱ einesȱ Systemsȱ derȱ Qualitätssicherungȱ undȱ Ȭkontrolleȱ istȱ dieȱ DurchsetzungȱderȱqualitätsverbesserndenȱMaßnahmenȱeineȱweitereȱAufgabeȱdesȱQuaȬ litätsmanagements.ȱ Istȱ dieȱ Zielfestlegungȱ erfolgt,ȱ z.ȱB.ȱ inȱ Formȱ einerȱ Steigerungȱ derȱ Impfungsrateȱ beiȱ Kleinkindern,ȱ erfolgtȱ dieȱ Anpassungȱ derȱ Prozesseȱ zurȱ ZielerreiȬ chung,ȱ möglicherweiseȱ indemȱ inȱ diesemȱ Fallȱ einȱ RecallȬȱ oderȱ Remindingsystemȱ imȬ plementiertȱwird.ȱȱ

Qualitätsumsetzungȱ(„do“)ȱ Inȱ dieserȱ Phaseȱ werdenȱ dieȱ geändertenȱ Prozesseȱ umgesetzt,ȱ wieȱ z.ȱB.ȱ dasȱ Behandelnȱ nachȱneuȱeingeführtenȱÆȱguidelinesȱinnerhalbȱeinerȱGruppeȱvonȱLeistungserbringernȱ oderȱdasȱBeachtenȱneuerȱServicegrundsätze.ȱ

Qualitätsüberprüfungȱ(„check“)ȱ MessungȱderȱQualitätȱ NachȱderȱUmsetzungȱderȱProzesseȱerfolgtȱdieȱÜberprüfungȱderȱWirksamkeitȱderȱVerȬ besserungsmaßnahmeȱundȱgegebenenfallsȱihreȱModifikation.ȱDasȱerfordertȱeineȱMesȬ sungȱ derȱ Qualitätȱ überȱ dieȱ Qualitätsindikatoren.ȱ Dieȱ Messungȱ undȱ Bewertungȱ derȱ QualitätȱkannȱinnerhalbȱderȱOrganisationȱalsȱTeilȱdesȱinternenȱQualitätsmanagementsȱ oderȱauchȱdurchȱexterneȱStellenȱerfolgen.ȱQualitätsindikatorenȱderȱStrukturȱsindȱetwaȱ dieȱZertifizierungȱderȱÄrzte,ȱdieȱBeachtungȱvonȱSicherheitsvorschriftenȱoderȱGerätezuȬ lassungen.ȱErwartetȱwird,ȱdassȱeinȱhoherȱQualitätsstandardȱderȱStrukturȱdasȱErgebnisȱ desȱ Behandlungsprozessesȱ positivȱ beeinflusst.ȱ Regulierungsbehördenȱ bevorzugenȱ Strukturkriterien,ȱweilȱsieȱleichtȱzuȱerfassenȱundȱzuȱdokumentierenȱsind.ȱDieȱStrukturȬ kriterienȱsindȱallerdingsȱnichtȱdifferenziertȱgenug,ȱumȱmehrȱalsȱnurȱMindeststandardsȱ fürȱdieȱLeistungserstellungȱzuȱgewährleisten.ȱȱ Innerhalbȱ derȱ strukturellenȱ Rahmenbedingungenȱ vollziehenȱ sichȱ dieȱ Prozesseȱ derȱ Leistungserstellung,ȱderenȱQualitätȱgesondertȱerfasstȱwerdenȱkann.ȱDieȱProzessindikaȬ torenȱ umfassenȱ dieȱ patientenbezogenenȱAktivitätenȱ einerȱ MCO,ȱ wieȱ dieȱ Zahlȱ derȱ ÜȬ ȱ

245

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

berweisungenȱ anȱ andereȱ Versorgungsnetze,ȱ dieȱ Zahlȱ derȱ durchgeführtenȱ FrüherkenȬ nungsuntersuchungen,ȱ dieȱ Existenzȱ vonȱ Behandlungspfadenȱ oderȱ Æȱguidelines).ȱ NebenȱdenȱpatientenbezogenenȱsindȱauchȱadministrativeȱProzesskriterienȱeinzubezieȬ hen.ȱRelevanteȱQualitätseigenschaftenȱsindȱhierȱderȱZugangȱ(access)ȱzuȱdenȱLeistungsȬ erbringernȱoderȱdieȱServicequalität.ȱ Schließlichȱ kannȱ dieȱ Qualitätȱ unmittelbarȱ amȱ Ergebnisȱ (outcome)ȱ gemessenȱ werden.ȱ Dieȱ Ergebnisindikatorenȱ beziehenȱ sichȱ aufȱ dasȱ eigentlicheȱ Zielȱ desȱ VersorgungsproȬ zesseses:ȱdieȱVerbesserungȱdesȱGesundheitszustandsȱderȱPatienten.ȱȱ Vonȱ denȱ Indikatorenȱ desȱ Outcomesȱ wirdȱ vonȱ MCOsȱ imȱ Rahmenȱ desȱ QualitätsmanaȬ gementsȱdieȱPatientenzufriedenheitȱbevorzugtȱ(Siren/Laffelȱ1998).ȱSieȱkannȱsichȱaufȱdieȱ klinischenȱ Ergebnisseȱ beziehen,ȱ aufȱ dasȱ Umfeld,ȱ inȱ demȱ dieȱ Versorgungȱ stattfindetȱ undȱ aufȱ dieȱ interpersonellenȱ Beziehungenȱ zwischenȱ Patientenȱ undȱ Ärztenȱ oderȱ PfleȬ gepersonal.ȱZufriedenheitsindikatorenȱbildenȱdasȱErgebnisȱderȱVersorgungȱjedochȱnurȱ unvollständigȱab.ȱAusführlichereȱInformationenȱwürdenȱhierȱIndikatorenȱderȱgesundȬ heitsbezogenenȱ Lebensqualitätȱ liefernȱ (ÆȱEvaluationsverfahren),ȱ dieȱ allerdingsȱ nurȱ sehrȱaufwendigȱzuȱerhebenȱsindȱundȱvonȱMCOsȱdaherȱnurȱzögerlichȱalsȱErgebnisindiȬ katorenȱherangezogenȱwerden.ȱ DieȱErgebnisindikatorenȱerfassenȱdieȱUrsachenȱeinesȱunzureichendenȱQualitätsmanaȬ gementsȱ jedochȱ allenfallsȱ partiellȱ (ÆȱOutcomesȬForschung).ȱ Sieȱ signalisierenȱ zudemȱ Qualitätsmängelȱerstȱdann,ȱwennȱdieȱSchädenȱbereitsȱeingetretenȱsindȱundȱlassenȱu.ȱU.ȱ keineȱeindeutigenȱRückschlüsseȱaufȱdieȱauslösendenȱProzesseȱzu.ȱAusȱdiesenȱGründenȱ sindȱ imȱ Qualitätsmanagementȱ nebenȱ denȱ Ergebnisindikatorenȱ stetsȱ auchȱ StrukturȬȱ undȱProzessindikatorenȱauszuwertenȱ(Donabedianȱ1992).ȱȱ InȱdenȱUSAȱübernimmtȱinsbesondereȱdasȱNationalȱCommitteeȱforȱQualityȱAssuranceȱ (NCQA),ȱ eineȱ unabhängigeȱ privateȱ nonȬprofitȱ Organisation,ȱ dieȱ bundesweiteȱ ErheȬ bung,ȱ Analyseȱ undȱ Veröffentlichungȱ bestimmterȱ Versorgungsdatenȱ (performanceȱ measurement).ȱ Dieȱ MCOsȱ orientierenȱ sichȱ beiȱ derȱ Konzeptionȱ ihresȱ IndikatorensysȬ temsȱ anȱ denȱ HEDISȬIndikatorenȱ (s.ȱAbb.ȱ3Ȭ16),ȱ dieȱ dasȱ NCQAȱ entwickeltȱ hatȱ (ÆȱVertragsgestaltung).ȱ MCOs,ȱ dieȱ auchȱ mitȱ Medicareȱ undȱ Medicaidȱ kontrahieren,ȱ legenȱ ihremȱ Qualitätsmanagementȱ dieȱ vonȱ derȱ CMS44ȱ imȱ Qualityȱ Improvementȱ SysȬ temȱforȱManagedȱCareȱ(QISMC)ȱentwickeltenȱQualitätsstandardsȱzugrunde.ȱ AufȱderȱBasisȱderȱimȱRahmenȱdesȱHEDISȬProgrammsȱvonȱdenȱMCOsȱfreiwilligȱüberȬ mitteltenȱDatenȱerscheintȱjährlichȱeinȱReportȱzurȱQualitätȱderȱGesundheitsversorgungȱ (NationalȱCommitteeȱforȱQualityȱAssuranceȱ2003a).ȱDieȱErfassungȱderȱVersichertenzuȬ friedenheitȱ erfolgtȱ imȱ Rahmenȱ desȱ CAHPSȬProgramms,ȱ welchesȱ BefragungsinstruȬ mentȱderȱAgencyȱforȱHealthcareȱResearchȱandȱQualityȱ(AHRQ)ȱverwendet.ȱInȱErgänȬ zungȱ zumȱ performanceȱ measurementȱ erfolgtȱ eineȱ Akkreditierungȱ derȱ MCOsȱ durchȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 44ȱ Dieȱ CMSȱ (Centersȱ forȱ Medicareȱ&ȱMedicaidȱ Services),ȱ früherȱ bekanntȱ unterȱ HCFAȱ (Healthȱ

CareȱFinancingȱAdministation)ȱistȱeineȱBundesbehörde,ȱdieȱdasȱMedicareȬProgrammȱverwalȬ tetȱundȱdieȱDurchführungȱderȱeinzelstaatlichenȱMedicaidȬProgrammeȱüberwacht.ȱ

ȱ 246

Qualitätsmanagement

dasȱNCQA.ȱImȱRahmenȱeinerȱmehrtägigenȱBegehungȱinȱderȱMCOȱdurchȱeinȱinterdisȬ ziplinäresȱ Teamȱ ausȱ Ärztenȱ undȱ Managedȱ CareȬExpertenȱ werdenȱ Gesprächeȱ mitȱ zuȬ ständigenȱ Mitarbeiternȱ geführtȱ undȱ Einsichtȱ inȱ Routinedokumenteȱ undȱ PatientenunȬ terlagenȱgenommen.ȱDieȱErgebnisseȱbildenȱzusammenȱmitȱweiterenȱInformationenȱdieȱ BasisȱfürȱeinȱZertifizierungsergebnisȱaufȱeinerȱfünfstufigenȱSkala.ȱDieȱdaraufȱaufbauȬ endeȱAkkreditierungȱgiltȱgrundsätzlichȱfürȱdieȱDauerȱvonȱdreiȱJahren.ȱEinesȱderȱumȬ fangreichstenȱAkkreditierungssystemeȱwurdeȱvonȱderȱJointȱCommissionȱonȱAccreditaȬ tionȱofȱHealthȱCareȱOrganizationsȱ(JCAHO)ȱinȱdenȱUSAȱetabliert,ȱdieȱebenfallsȱexterneȱ Überprüfungenȱ undȱ Akkreditierungenȱ vonȱ Gesundheitseinrichtungenȱ durchführtȱ (Gerlachȱ2001).ȱ

Abbildungȱ3Ȭ16:ȱ HEDISȬDatensatzȱ(Auszug,ȱQuelle:ȱwww.ncqa.org)ȱ

applicate to:

Childhood Immunization Status

Medicaid

Commercial

X

X

Adolescent Immunization Status

X

X

Breast Cancer Screening

X

X

Cervical Cancer Screening

X

X

Medicare

X

Chlamydia Screening in Women

X

X

Controlling High Blood Pressure

X

X

X

Beta-Blocker Treatment After A Heart Attack

X

X

X

Cholesterol Management After Acute Cordiovascular Events

X

X

X

Comprehensive Diabetes Care

X

X

X

Use of Appropriate Medications for People with Asthma

X

X

Follow-up Atfer Hospitalization For Mental Illness

X

X

X

Antidepressant Medication Mangement

X

X

X

Medical Assistance With Smoking Cessation

X

X

Flu Shots for Adults Ages 50–64 (First Year Measure)

X

ȱ

ImplementationȱderȱqualitätsverbesserndenȱMaßnahmenȱ(„act“)ȱ Inȱ derȱ Implementationsphaseȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ sindȱ dieȱ qualitätsverbesȬ serndenȱMaßnahmenȱalsȱneueȱRegelnȱeinzuführen.ȱAnschließendȱerfolgtȱeinȱFeedback.ȱ DieseȱRückkoppelungsphaseȱkannȱauchȱalsȱEvaluationsphaseȱbezeichnetȱwerden.ȱDieȱ EvaluationsphaseȱmündetȱinȱeineȱneueȱAnfangsphaseȱdesȱQualitätsverbesserungsproȬ zessesȱmitȱderȱPlanungȱweitererȱVerbesserungsmaßnahmenȱein.ȱDiesȱistȱinȱjedemȱFallȱ notwendig,ȱ wennȱ dasȱ Programmȱ nichtȱ erfolgreichȱ war.ȱ Aberȱ auchȱ wennȱ dasȱ ProȬ

ȱ

247

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

grammȱerfolgreichȱwar,ȱkannȱderȱZirkelȱneuȱbeginnen,ȱumȱneueȱoderȱnichtȱbeachteteȱ Kundenbedürfnisseȱzuȱerfüllen.ȱȱ Zuȱ denȱ Verfahrenȱ derȱ Implementationsphaseȱ gehörenȱ dasȱ ÆȱCaseȱ Management,ȱ dasȱ ÆȱDiseaseȱManagement,ȱÆȱguidelinesȱundȱInstrumenteȱwieȱÆȱerfolgsorientierteȱVerȬ gütungsformenȱundȱPatientenschulungsprogrammeȱ(Siren/Laffelȱ1998).ȱ DasȱCaseȱManagementȱspieltȱimȱQualitätsmanagementprozessȱeineȱwesentlicheȱRolle.ȱ DerȱCaseȱManagerȱkannȱqualitätsminderndeȱAbweichungenȱvonȱeinerȱoptimalenȱVerȬ sorgungȱkontrollierenȱundȱImplementationȱundȱEffektivitätȱderȱguidelinesȱevaluieren.ȱ EineȱengeȱVerwandtschaftȱzumȱQualitätsmanagementȱweistȱdasȱDiseaseȱManagementȱ auf.ȱBeidenȱAnsätzenȱgemeinsamȱistȱdieȱAnalyseȱinterdependenterȱVersorgungsstrukȬ turen,ȱdieȱKontrolleȱvonȱVarianzenȱinȱderȱVersorgungȱundȱdasȱVerständnisȱalsȱkontiȬ nuierlicherȱLernȬȱundȱVerbesserungsprozessȱ(Eichertȱetȱal.ȱ1997).ȱ Guidelinesȱ habenȱ imȱ Rahmenȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ dieȱAufgabe,ȱ qualitätsminȬ derndeȱAbweichungenȱvonȱderȱoptimalenȱBehandlungȱzuȱreduzieren.ȱDieȱMCOȱkannȱ dieȱ Planungȱ undȱ Implementationȱ vonȱ guidelinesȱ beiȱ denȱ Leistungserbringernȱ initiieȬ renȱundȱfördern.ȱBeiȱderȱAuswahlȱderȱzuȱimplementierendenȱguidelinesȱsindȱKriterienȱ wieȱdieȱAkzeptanzȱseitensȱderȱÄrzte,ȱderȱQualitätseffektȱfürȱdieȱPatienten,ȱderȱKostenȬ effektȱfürȱdieȱMCO,ȱdieȱGrößeȱderȱbetroffenenȱPatientengruppeȱundȱdieȱÜbereinstimȬ mungȱmitȱstaatlichenȱVorschriftenȱzuȱberücksichtigen.ȱDieȱMCOȱkannȱdenȱImplemenȬ tationsprozessȱ durchȱ Erinnerungssystemeȱ oderȱ Instrumenteȱ derȱAuswertungȱ derȱ PaȬ tientendokumentationȱunterstützen.ȱ Dieȱ erfolgsorientiertenȱ Vergütungsformenȱ setzenȱ finanzielleȱ Anreize,ȱ umȱ QualitätsȬ verbesserungenȱ durchzusetzen.ȱ Obwohlȱ inȱ derȱ Philosophieȱ desȱ modernenȱ QualitätsȬ managementsȱfinanzielleȱAnreizeȱeineȱgeringeȱRolleȱspielenȱundȱvonȱmanchenȱVertreȬ ternȱeherȱalsȱkontraproduktivȱangesehenȱwerden,ȱsindȱsieȱinȱderȱPraxisȱdochȱvonȱgroȬ ßerȱBedeutungȱ(Hackman/Wagemanȱ1995).ȱ DieȱAufgabe,ȱdieȱErgebnisseȱeinesȱQualitätsmanagementprogrammsȱzuȱimplementieȬ ren,ȱ erfordertȱ verschiedenartigeȱ Talenteȱ undȱ Fähigkeiten,ȱ daȱ diesesȱ ohneȱ Änderungȱ derȱ Organisationsstrukturenȱ nichtȱ möglichȱ ist.ȱAuchȱ dieȱ Komplexitätȱ derȱ OrganisatiȬ onsformenȱ vonȱ MCOsȱ machtȱ Abstimmungenȱ erforderlich.ȱ Mitȱ dieserȱ Aufgabeȱ sindȱ Einzelpersonenȱüberfordert.ȱSogenannteȱqualityȱimprovementȱteams,ȱdieȱausȱMitglieȬ dernȱ verschiedenerȱ Disziplinenȱ undȱ Funktionsbereichenȱ bestehen,ȱ könnenȱ erfolgreiȬ cherȱmitȱkomplexenȱHerausforderungenȱwieȱInnovationenȱundȱwechselndenȱKundenȬ bedürfnissenȱ umgehen.ȱ Sieȱ schaffenȱ darüberȱ hinausȱ Vertrauenȱ inȱ dieȱ gegenseitigenȱ Fähigkeitenȱ undȱ sichernȱ damitȱ dieȱ Durchsetzungȱ gemeinsamerȱ Ziele.ȱ Inȱ MCOsȱ könȬ nenȱ qualityȱ improvementȱ teamsȱ ausȱ MCOȬManagern,ȱ Vertreternȱ derȱ Versicherungenȱ (Einkäufer),ȱderȱMitgliederȱundȱderȱLeistungserbringerȱbestehen,ȱdieȱdieȱQualitätszieleȱ festlegen,ȱoderȱausȱcrossȱfunctionalȱteams,ȱdieȱdieȱspezifischenȱBedürfnisseȱeinerȱVerȬ sichertengruppeȱ ermittelnȱ undȱ daraufȱ basierendeȱ Empfehlungenȱ fürȱ z.ȱB.ȱ guidelinesȱ

ȱ 248

Qualitätsmanagement

entwickelnȱundȱtestenȱ(Siren/Laffelȱ1998).ȱDieseȱAufgabeȱkannȱauchȱvonȱQualitätszirȬ kelnȱwahrgenommenȱwerden.ȱ Dasȱ Qualitätsmanagementȱ einerȱ MCOȱ sollteȱ auchȱ Patientenschulungsprogrammeȱ einbeziehen.ȱSolcheȱProgrammeȱumfassenȱsowohlȱMaßnahmenȱzurȱRisikobeurteilungȱ (healthȱ riskȱ appraisal,ȱ ÆȱDiseaseȱ Management)ȱ alsȱ auchȱ zurȱ betrieblichenȱ GesundȬ heitsförderungȱsowieȱInformationsmaterialȱzurȱindividuellenȱGesundheitsförderung.ȱȱ BeurteilungȱdesȱQualitätsmanagementsȱȱ Dieȱ Beurteilungȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ fälltȱ ausȱ derȱ Sichtȱ derȱ Interessengruppenȱ (Stakeholder)ȱunterschiedlichȱaus.ȱ Ausȱ derȱ Perspektiveȱ derȱ MCOȱ schafftȱ einȱ effektivesȱ Qualitätsmanagementȱ Vorteileȱ gegenüberȱdenȱWettbewerbern.ȱDasȱInteresseȱderȱVersichertenȱundȱLeistungserbringerȱ anȱ einerȱ hohen,ȱ bedarfsgerechtenȱ Qualitätȱ desȱ Versorgungsangebotsȱ wirdȱ befriedigt.ȱ SoweitȱdurchȱeineȱVerbesserungȱderȱQualitätȱauchȱdieȱFolgekostenȱeinerȱungenügenȬ denȱ Qualitätȱ reduziertȱ werden,ȱ könnenȱ dieȱ Preiseȱ fürȱ dieȱ Versicherungsleistungenȱ gesenkt,ȱbzw.ȱdieȱVergütungenȱfürȱdieȱLeistungserbringerȱerhöhtȱwerden.ȱȱ AnȱderȱSpitzeȱderȱqualitätsorientiertenȱInstitutionenȱimȱManagedȱCareȬUmfeldȱbefinȬ denȱsichȱgroßeȱGemeinschaftspraxen,ȱundȱhierȱinsbesondereȱsolche,ȱdieȱmehrereȱDisȬ ziplinenȱumfassenȱundȱeineȱentsprechendeȱGruppengrößeȱaufweisen.ȱEineȱStudieȱvonȱ Hoechstȱ Marionȱ Rousselȱ (1998)ȱ hatȱ ergeben,ȱ dassȱ vonȱ denȱ Gemeinschaftspraxenȱ imȱ Managedȱ CareȬSystemȱ alsȱ Instrumenteȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ zuȱ 75%ȱ PatientenȬ surveys,ȱzuȱ35%ȱOutcomesȱAssessments,ȱzuȱ42%ȱBenchmarkingȬAnsätzeȱundȱzuȱ17%ȱ Zertifizierungenȱeingesetztȱwerden.ȱȱ AndererseitsȱistȱderȱAufbauȱundȱUnterhaltȱeinesȱeffektivenȱQualitätsmanagementsysȬ temsȱ mitȱ Investitionenȱ inȱ Informationstechnologienȱ undȱ höhereȱ Verwaltungskostenȱ verbunden,ȱ dieȱ gegenȱ dieȱ Vorteileȱ abzuwägenȱ sind.ȱ Dabeiȱ istȱ zuȱ beachten,ȱ dassȱ dieȱ VersichertenȱzwarȱeineȱhoheȱPreissensibilitätȱaufweisen,ȱeineȱVerbesserungȱderȱQualiȬ tätȱ wegenȱ derȱ Informationsdefiziteȱ aberȱ nichtȱ imȱ gleichenȱ Maßeȱ zuȱ schätzenȱ wissen.ȱ Dieȱ MCOȱ istȱ daherȱ gefordert,ȱ durchȱ Marketingmaßnahmenȱ fürȱ Transparenzȱ zuȱ sorȬ gen.ȱInȱdenȱUSAȱkannȱdasȱetwaȱüberȱreportȱcardsȱ geschehen,ȱdieȱKundenȱmitȱInforȬ mationenȱ überȱ dieȱ Kostenȱ undȱ Qualitätȱ aufȱ Basisȱ vergleichbarerȱ Indikatorenȱ zuȱ verȬ sorgen,ȱ damitȱ dieseȱ einenȱ Versicherungsanbieterȱ auswählenȱ könnenȱ (Epsteinȱ 1998).ȱ Reportȱ cardsȱ werdenȱ durchȱ dasȱ Nationalȱ Committeeȱ forȱ QualityȱAssuranceȱ (NCQA)ȱ imȱ Internetȱ veröffentlicht.ȱ Sieȱ basierenȱ aufȱ denȱ Ergebnissenȱ unterschiedlicherȱ DatenȬ erhebungenȱ undȱ ihrerȱ zusammengefasstenȱ Bewertungȱ inȱ Obergruppenȱ wieȱ ZuȬ gang/Service,ȱqualifizierteȱLeistungserbringerȱoderȱGesundheitsförderungȱundȱZertifiȬ zierungsstatusȱ (Nationalȱ Committeeȱ forȱ QualityȱAssuranceȱ 2003b).ȱ Esȱ darfȱ allerdingsȱ nichtȱ unerwähntȱ bleiben,ȱ dassȱ reportȱ cardsȱ auchȱ erheblicheȱ Risikenȱ inȱ sichȱ bergen.ȱ Ärzteȱ verhaltenȱ sichȱ rational,ȱ wennȱ sieȱ besondersȱ problematischeȱ Patienten,ȱ dieȱ ihreȱ

ȱ

249

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

Bewertungȱmöglicherweiseȱnegativȱbeeinflussen,ȱabweisenȱ(Werner/Ashȱ2005).ȱGeradeȱ vorȱdiesemȱHintergrundȱsindȱAusschlusskriterienȱnotwendig.ȱȱ Ausȱ derȱ Sichtȱ derȱ Versichertenȱ istȱ dasȱ Qualitätsmanagementȱ einȱ Instrumentȱ zurȱ VerȬ ringerungȱderȱInformationsasymmetrieȱgegenüberȱdenȱMCOsȱundȱihrenȱLeistungserȬ bringern.ȱ Dieȱ Sicherungȱ bestimmterȱ Mindeststandardsȱ inȱ derȱ Versorgungsqualitätȱ erweiternȱihrenȱSpielraumȱbeiȱderȱWahlȱderȱpreisgünstigstenȱAnbieter.ȱ Fürȱ dieȱ Leistungserbringerȱ bedeutetȱ einȱ effektivesȱ Qualitätsmanagementȱ eineȱ VerrinȬ gerungȱ desȱ Haftungsrisikosȱ undȱ zukünftigȱ vielleichtȱ auchȱ eineȱ höhereȱ qualitätsȬ orientierteȱ Vergütung,ȱ wieȱ sieȱ vomȱ Instituteȱ ofȱ Medicineȱgefordertȱ wurdeȱ (Epsteinȱ etȱ al.ȱ 2004).ȱ Andererseitsȱ könnenȱ dieȱ Instrumenteȱ desȱ Qualitätsmanagementsȱ mitȱ einerȱ Einschränkungȱ derȱ Therapiefreiheitȱ verbundenȱ sein.ȱAuchȱ istȱ beiȱ ihnenȱ ebenfallsȱ mitȱ einemȱhöherenȱVerwaltungsaufwandȱzuȱrechnen.ȱ FürȱArbeitgeberȱschließlichȱsindȱInformationenȱüberȱdieȱQualitätȱderȱVersorgungȱundȱ desȱServicesȱeinerȱMCOȱnebenȱdemȱPreisȱeinȱEntscheidungskriteriumȱfürȱdieȱAuswahlȱ einesȱVersicherungsproduktesȱfürȱihreȱMitarbeiter.ȱȱ DieȱinȱderȱDatenbankȱQualityȱCompassȱderȱNCQAȱveröffentlichtenȱHEDISȬ,ȱCAHPSȬȱ undȱMCOȬZertifizierungsergebnisseȱzeigenȱu.ȱa.,ȱdassȱzertifizierteȱMCOsȱbeiȱdenȱkliniȬ schenȱ Indikatorenȱ undȱ beiȱ derȱ Versichertenzufriedenheitȱ bessereȱ Ergebnisseȱ erzielen,ȱ alsȱ nichtȱ zertifizierte.ȱAuchȱ einȱ Zusammenhangȱ zwischenȱ gutenȱ klinischenȱ ErgebnisȬ senȱ undȱ derȱ Versichertenzufriedenheitȱ istȱ nachweisbar.ȱ Längsschnittvergleicheȱ derȱ Jahreȱ1996ȱbisȱ2000ȱstellenȱzudemȱVerbesserungenȱbeiȱdenȱmeistenȱklinischenȱIndikaȬ torenȱdarȱ(CourtéȬWieneckeȱ2002).ȱ Dieseȱ positivenȱ Auswirkungenȱ bringenȱ jedochȱ mitȱ sich,ȱ dassȱ MCOsȱ kaumȱ andereȱ Qualitätsbewertungsverfahrenȱ oderȱ andereȱ Indikatorenȱ inȱ ihreȱ Berichterstattungȱ einȬ beziehenȱ(Geraedtsȱ1999).ȱErzielenȱsieȱbeiȱdenȱNCQAȬBewertungenȱschlechtereȱErgebȬ nisse,ȱ istȱ dieȱ Wahrscheinlichkeitȱ zudemȱ höher,ȱ dassȱ dieȱ entsprechendenȱ Angabenȱ inȱ denȱFolgejahrenȱnichtȱgemachtȱwerdenȱ(McCormickȱetȱal.ȱ2002).ȱȱ

Literatur ALȬASSAF,ȱA.ȱF.ȱ(1998),ȱManagedȱCareȱQualityȱ–ȱAȱpracticalȱguide,ȱCRC,ȱBocaȱȱ BERWICK,ȱ D.ȱM.ȱ ETȱ AL.ȱ (1990),ȱ Curingȱ Healthȱ Care:ȱ Newȱ Strategiesȱ forȱ Qualityȱ ImȬ provement,ȱSanȱFranciscoȱ BLUMENTHAL,ȱD.ȱ(1993),ȱTotalȱQualityȱManagementȱandȱPhysicians’ȱClinicalȱDecisions,ȱ in:ȱJAMA,ȱ269,ȱS.ȱ2775–2778ȱ BLUMENTHAL,ȱD.ȱ(1996),ȱQualityȱofȱHealthȱCare,ȱPartȱ1,ȱin:ȱTheȱNewȱEnglandȱJournalȱofȱ Medicine,ȱ335,ȱS.ȱ891–894ȱ BUNGARD,ȱW.ȱETȱAL.ȱ(HRSG.),ȱ(1992),ȱQualitätszirkelȱimȱUmbruch,ȱLudwigshafenȱ ȱ 250

Qualitätsmanagement

COURTÉȬWIENECKE,ȱ S.ȱ (2002),ȱ Externeȱ Qualitätssicherungȱ fürȱ ManagedȬCareȬ Organisationenȱ–ȱErfahrungenȱausȱdenȱUSA,ȱin:ȱGesundh.ökon.Qual.manag.,ȱ7,ȱS.ȱ52– 59ȱ DONABEDIAN,ȱ A.ȱ (1966),ȱ Evaluatingȱ theȱ Qualityȱ ofȱ Care,ȱ in:ȱ Milbankȱ Memoryȱ Fundȱ Quarterly,ȱ44,ȱPtȱ2,ȱ166–203ȱ DONABEDIAN,ȱA.ȱ(1992),ȱTheȱRoleȱofȱOutcomesȱinȱQualityȱAssessmentȱandȱAssurance,ȱ in:ȱQualityȱReviewȱBulletin,ȱ18,ȱS.ȱ356–360ȱ EICHERT,ȱJ.ȱH.ȱ ETȱAL.ȱ(1997),ȱTheȱDiseaseȱManagementȱDevelopmentȱProcess,ȱin:ȱTODD,ȱ W.ȱE./NASH,ȱD.ȱ(HRSG.),ȱDiseaseȱManagement.ȱAȱSystemȱApproachȱtoȱImprovingȱPatiȬ entȱOutcomes,ȱAmericanȱHospitalȱAssociation,ȱChicago,ȱS.ȱ27–60ȱ EPSTEIN,ȱ A.ȱM.ȱ (1998),ȱ Rollingȱ Downȱ theȱ Runway:ȱ theȱ Challengesȱ Aheadȱ forȱ Qualityȱ ReportȱCards,ȱin:ȱJAMA,ȱ279,ȱS.ȱ1691–96ȱ EPSTEIN,ȱA.ȱM.ȱ ETȱAL.ȱ(2004),ȱPayingȱPhysiciansȱforȱHighȬQualityȬCare,ȱin:ȱJAMA,ȱ350,ȱ S.ȱ406–10ȱ GERAEDTS,ȱ M.ȱ (1999),ȱ Qualitätsmanagementȱ inȱ amerikanischenȱ ManagedȬCareȬ Organisationen,ȱin:ȱGesundh.ökon.Qual.manag.,ȱ4,ȱS.ȱ4–13ȱ GIBIS,ȱB./DIEL,ȱF.ȱ(2006),ȱQEP®ȱ–ȱQualitätȱundȱEntwicklungȱinȱPraxenȱ–ȱKonzeptvorstelȬ lung.ȱVersionȱ7.0ȱv.ȱ24.10.2006,ȱwww.kbv.de,ȱletzterȱZugriffȱ28.03.2007ȱ GERLACH,ȱ F.ȱ (2001),ȱ Qualitätsförderungȱ inȱ Klinikȱ undȱ Praxisȱ–ȱ Eineȱ Chanceȱ fürȱ dieȱ Medizin,ȱThieme,ȱStuttgartȱ GIFT,ȱ R./MOSEL,ȱ D.ȱ (1994),ȱ Benchmarkingȱ inȱ Healthȱ Care.ȱ Aȱ Collaborativeȱ Approach,ȱ AmericanȱHospitalȱAssociation,ȱUSAȱ HACKMAN,ȱ J.ȱR./WAGEMAN,ȱ R.ȱ (1995),ȱ Totalȱ Qualityȱ Management:ȱ Empirical,ȱ ConcepȬ tual,ȱandȱPracticalȱIssues,ȱin:ȱAdminstrativeȱScienceȱQuarterly,ȱ40,ȱS.ȱ309–342ȱ HOECHSTȱ MARIONȱ ROUSSELȱ (1998),ȱ Medicalȱ Groupȱ Practiceȱ Digest.ȱ Managedȱ Careȱ DiȬ gestȱSeries,ȱKansasȱCityȱ KELLY,ȱ D.ȱL.ȱ (2003),ȱ Applyingȱ Qualityȱ Managementȱ inȱ Healthcare:ȱ Aȱ Processȱ forȱ ImȬ provement,ȱHealthȱAdministrationȱPr.ess,ȱChicagoȱ KESSNER,ȱ D.ȱM.ȱ ETȱ AL.ȱ (1971),ȱ Accessingȱ Healthȱ Qualityȱ–ȱ Theȱ Caseȱ ofȱ Tracers,ȱ Newȱ EnglandȱJournalȱofȱMedicine,ȱ288,ȱS.ȱ189–94ȱ MCCORMICK,ȱ D.ȱ ETȱ AL.ȱ (2002),ȱ Relationshipȱ betweenȱ Lowȱ QualityȬofȬCareȬScoresȱ andȱ HMOs’ȱSubsequentȱPublicȱDisclosureȱofȱQualityȬofȬCareȱScores,ȱin:ȱJAMA,ȱ288,ȱ1484– 1490ȱ MCGLYNN,ȱ E.ȱA.ȱ (1997),ȱ Sixȱ Challengesȱ inȱ Measuringȱ theȱ Qualityȱ ofȱ Care,ȱ in:ȱ Healthȱ Affairsȱ16/3,ȱS.ȱ7–21ȱ ȱ

251

3.8

3

Qualitäts-und Kostensteuerung

NATIONALȱ COMMITTEEȱ FORȱ QUALITYȱ ASSURANCEȱ (2003a),ȱ Theȱ Stateȱ ofȱ Healthȱ Quality:ȱ 2003ȱ–ȱ Industryȱ Trendsȱ andȱ Analysis,ȱ Washingtonȱ DC,ȱ http://www.ncqa.org,ȱ letzterȱ Zugriffȱ04.02.2004.ȱȱ NATIONALȱ COMMITTEEȱ FORȱ QUALITYȱ ASSURANCEȱ (2003b),ȱ NCQA’sȱ healthȱ Planȱ Reportȱ Card,ȱ31.12.2003,ȱhttp://hprc.ncqa.org/index.asp,ȱAbruf:ȱ04.02.2004.ȱȱ SIREN,ȱ P.ȱB./LAFFEL,ȱ G.ȱL.ȱ (1998),ȱ Qualityȱ Managementȱ inȱ Managedȱ Care,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Bestȱ Practicesȱ inȱ Medicalȱ Management,ȱ Aspen,ȱ GaithersȬ burg,ȱS.ȱ433–59.ȱ WERNER,ȱ R./ASCH,ȱ D.ȱ (2005),ȱ Theȱ Unintendedȱ Consequencesȱ ofȱ Publiclyȱ reportingȱ QualityȱInformation,ȱJAMAȱ293(10);ȱS.ȱ1239–1244ȱȱ

ȱ 252

Überblick

4 4.1

Evaluationsverfahren

Überblick

FürȱdasȱQualitätsmanagementȱundȱdieȱeffektiveȱKostenkontrolleȱderȱVersorgungsproȬ zesseȱ imȱ Gesundheitssystemȱ werdenȱ Informationenȱ überȱ dieȱ Wirksamkeitȱ undȱ dieȱ KostenȱvonȱBehandlungsverfahren,ȱMedikamentenȱoderȱneuenȱVersorgungskonzeptenȱ benötigt,ȱ dieȱ inȱ Evaluationsstudienȱ ermitteltȱ werden.ȱ Inȱ Managedȱ Careȱ sindȱ dieseȱ Informationenȱ vorȱ allemȱ vonȱ Bedeutungȱ fürȱ folgendeȱ Managedȱ CareȬInstrumente:ȱ Æȱguidelines,ȱ ÆȱCaseȱ Management,ȱ ÆȱDiseaseȱ Management,ȱ Æȱerfolgsorientierteȱ Vergütungsformen.ȱWenngleichȱEvaluationsmethodenȱinȱManagedȱCareȱnochȱnichtȱinȱ einemȱ breitenȱ Rahmenȱ angewendetȱ werden,ȱ istȱ zuȱ erwarten,ȱ dassȱ sieȱ inȱ Zukunftȱ anȱ Bedeutungȱgewinnenȱwerdenȱ(Sloan/Conoverȱ1996).ȱ Unterȱ einerȱ Evaluationȱ verstehtȱ manȱ inȱ denȱ Gesundheitswissenschaftenȱ eineȱ umfasȬ sendeȱMessungȱundȱBewertungȱderȱNutzenȱundȱKostenȱvonȱGesundheitstechnologien.ȱ Derȱ Begriffȱ „Gesundheitstechnologien“ȱ istȱ hierȱ sehrȱ weitȱ gefasstȱ undȱ beinhaltetȱ folȬ gendeȱProzesseȱundȱProdukte:ȱ

ProgrammeȱzurȱPräventionȱundȱFrüherkennungȱvonȱErkrankungenȱ(z.ȱB.ȱImpfproȬ grammeȱoderȱScreeningsȱvonȱCholesterinȬȱundȱBlutdruckwerten),ȱ

medizinischeȱ Verfahrenȱ zurȱ Behandlungȱ bestimmterȱ Erkrankungenȱ (BypassȬ Operationen,ȱ minimalinvasiveȱ Eingriffe,ȱ Herztransplantationen,ȱ RehabilitationsȬ programmeȱu.ȱÄ.),ȱ

Medikamente,ȱmedizinischȬtechnischeȱDiagnoseȬȱundȱTherapiegeräteȱundȱsonstigeȱ Medizinprodukteȱ (u.ȱa.ȱ Medikamenteȱ zurȱ Senkungȱ derȱ CholesterinȬȱ undȱ BlutȬ druckwerte,ȱComputertomografen,ȱHerzschrittmacher),ȱ

dieȱmedizinischeȱVersorgungȱinȱalternativenȱOrganisationsformenȱ(ambulanteȱoderȱ stationäreȱVersorgungȱvonȱDialysepatientenȱoderȱSchlaganfallpatienten),ȱȱ

neueȱOrganisationsformenȱinȱderȱVersorgungȱ(ÆȱHMOs,ȱÆȱIDS,ȱÆȱGatekeeping),ȱ neueȱ Steuerungsinstrumenteȱ (Diseaseȱ ManagementȬProgramme,ȱ QualitätsmanaȬ gementkonzepte)ȱundȱ

Informationstechnologienȱ(Telematik).ȱ InȱderȱPraxisȱhabenȱsichȱverschiedeneȱEvaluationsverfahrenȱetabliert.ȱSieȱalleȱberuhenȱ aufȱ derȱ grundlegendenȱ Frage:ȱ Wieȱ lässtȱsichȱ Gesundheitȱ undȱ ihreȱ Veränderungȱ mesȬ sen?ȱ ȱ

253

4.1

4

Evaluationsverfahren

DieȱEvaluationsverfahrenȱzeigenȱdaherȱvieleȱGemeinsamkeitenȱbeiȱderȱDefinitionȱundȱ MessungȱvonȱGesundheit.ȱWasȱdieȱVerfahrenȱjedochȱunterscheidet,ȱsindȱihreȱProblemȬ orientierungȱundȱihreȱtheoretischeȱBasisȱ(s.ȱAbb.ȱ4Ȭ1).ȱ

Abbildungȱ4Ȭ1:ȱEvaluationsverfahrenȱ

ökonomische Evaluationsverfahren

evidenzbasierte Medizin (EBM)

Outcomes-Forschung

Health Technology Assessment (HTA)

Merkmal

Einbeziehung von Kosten und monetären Ergebnisindikatoren in die Evaluation

Analyse der efficacy einer medizinischen Technologie

Analyse der Beziehung zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (effectiveness)

Zusätzliche Einbeziehung von ethischen, rechtlichen und sozialen Faktoren

Entscheidungsproblem

Nutzenmaximierung bzw. Kostenminimierung von Gesundheitstechnologien

Selektion und Beurteilung relevanter Daten

Optimierung der Ergebnisse (Outcomes)

Auswahl und Timing von Gesundheitstechnologien

theoretische Basis

Ökonomische Wohlfahrtstheorie, Entscheidungstheorie

Epidemiologie, Metaanalyse

Qualitätsansatz von Donabedian, Gesundheitssystemforschung

Technologiefolgenbewertung

Anwendung in Managed Care

guidelines, Case Management

guidelines, Disease Managment

QM, Vergütungsformen, Disease Management

Leistungskatalog, Positivlisten

ȱ

Dabeiȱ mussȱ aberȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ inȱ derȱ Praxisȱ dieȱ einzelnenȱ MethodenȱnichtȱtrennscharfȱsindȱundȱhäufigȱauchȱinȱKombinationȱeingesetztȱwerden.ȱ

4.2

Ökonomische Evaluationsverfahren

BeiȱeinerȱökonomischenȱEvaluationȱwerdenȱdieȱAuswirkungenȱoderȱ„Outcomes“ȱeinerȱ Gesundheitstechnologie,ȱ i.ȱd.ȱR.ȱ dieȱ Verbesserungȱ desȱ Gesundheitsstatusȱ undȱ dieȱ ErȬ höhungȱderȱLebenserwartungȱvonȱPatientenkollektiven,ȱmitȱihrenȱKostenȱverglichen.ȱȱ Eineȱ ökonomischeȱ Evaluationȱ kannȱ ausȱ unterschiedlicherȱ Perspektiveȱ vorgenommenȱ werden.ȱDieȱWahlȱderȱPerspektiveȱistȱabhängigȱvonȱderȱFragestellung.ȱ Esȱistȱüblich,ȱdieȱökonomischeȱEvaluationȱbegrifflichȱaufȱdieȱgesellschaftliche,ȱgenauer:ȱ dieȱvolkswirtschaftlicheȱPerspektiveȱzuȱbeziehen.ȱDasȱverlangtȱdieȱEinbeziehungȱallerȱ Kostenȱ undȱ Effekteȱ einerȱ Gesundheitstechnologie,ȱ unabhängigȱ davon,ȱ beiȱ welchenȱ PersonenȱoderȱInstitutionenȱundȱzuȱwelchemȱZeitpunktȱsieȱanfallen.ȱInȱderȱPraxisȱwirdȱ manȱsichȱallerdingsȱmitȱeinerȱbegrenztenȱReichweiteȱbegnügenȱmüssen.ȱ

ȱ 254

Ökonomische Evaluationsverfahren

VonȱderȱgesellschaftlichenȱPerspektiveȱzuȱunterscheidenȱistȱdieȱVorteilhaftigkeitȱeinerȱ Gesundheitstechnologieȱ ausȱ derȱ Sichtȱ einerȱ bestimmtenȱ Institution,ȱ alsoȱ einerȱ MCO,ȱ einerȱKrankenkasse,ȱeinesȱKrankenhausesȱoderȱeinesȱstaatlichenȱLeistungsfinanzierers.ȱ Eineȱ Institutionȱ interessiertȱ sichȱ naturgemäßȱ nurȱ fürȱ dieȱ beiȱ ihrȱ anfallendenȱ Kostenȱ undȱ Nutzenȱ einerȱ Maßnahme,ȱ soweitȱ sieȱ nichtȱ mitȱ derȱ Wahrnehmungȱ einesȱ öffentliȬ chenȱInteressesȱbeauftragtȱist.ȱDasȱSpektrumȱderȱeinzubeziehendenȱKostenȱundȱEffekteȱ istȱdaherȱengerȱalsȱbeiȱeinerȱEvaluationȱausȱgesellschaftlicherȱPerspektive.ȱDieȱEvaluaȬ tionȱaufȱdieserȱEbeneȱhatȱdaherȱdenȱCharakterȱeinerȱbetriebswirtschaftlichenȱRentabiliȬ tätsrechnung.ȱDochȱistȱzuȱbeachten,ȱdassȱMCOsȱuntereinanderȱimȱWettbewerbȱumȱdieȱ Versichertenȱ stehen.ȱ Daherȱ solltenȱ auchȱ solcheȱ Kostenȱ derȱ vonȱ ihnenȱ angebotenenȱ Versorgungskonzepte,ȱ dieȱ lediglichȱ beiȱ denȱ Versichertenȱ anfallenȱ (ZeitȬ,ȱ Fahrkosten,ȱ Arbeitsausfälleȱ oderȱ psychosozialeȱ Kosten)ȱ inȱ dieȱ Kalkulationȱ einbezogenȱ werden,ȱ weilȱ sieȱ fürȱ denȱ Versichertenȱ beiȱ derȱ Wahlȱ ihrerȱ Versicherungȱ vonȱ Bedeutungȱ seinȱ können.ȱȱ DieȱökonomischenȱEvaluationsverfahrenȱunterscheidenȱsichȱimȱWesentlichenȱdanach,ȱ wieȱ dieȱ Effekteȱ oderȱ Outcomesȱ einerȱ Gesundheitstechnologieȱ gemessenȱ werden.ȱ Dieȱ ErmittlungȱihrerȱKostenȱerfolgtȱdemgegenüberȱbeiȱallenȱVerfahrenȱnachȱeinheitlichenȱ Kriterien.ȱ DieȱAbbildungȱ4Ȭ2ȱ verdeutlichtȱ diesenȱ Sachverhalt.ȱ Wirȱ beginnenȱ zunächstȱ mitȱeinerȱAnalyseȱderȱKosten.ȱ

Abbildungȱ4Ȭ2:ȱÖkonomischeȱEvaluationsverfahrenȱ

Gesundheitstechnologie

Kosten -

direkte Kosten indirekte Kosten intangible Kosten externe Kosten

Effekte (Outcomes)

gemessen in

physischen Einheiten (Kosten-EffektivitätsAnalyse)

Index- oder Nutzeneinheiten (Kosten-NutzwertAnalyse)

monetäre Einheiten (Kosten-Nutzen-Analyse)

ȱ

AnalyseȱderȱKostenȱȱ Dieȱ Herstellungȱ undȱ derȱ Einsatzȱ vonȱ Gesundheitstechnologienȱ sindȱ mitȱ einerȱ InanȬ spruchnahmeȱvonȱRessourcenȱeinerȱVolkswirtschaftȱ(Arbeitsleistungen,ȱKapitaleinsatzȱ etc.)ȱ verbunden.ȱ Derȱ inȱ Preisenȱ bewerteteȱ Ressourcenverbrauchȱ wirdȱ alsȱ Kostenȱ beȬ ȱ

255

4.2

4

Evaluationsverfahren

zeichnet.ȱ Ihreȱ Höheȱ bestimmtȱ sichȱ durchȱ denȱ Nutzenverlustȱ derȱ Ressourcenȱ inȱ ihrerȱ nächstbestenȱ Verwendung,ȱ dieȱ nichtȱ realisiertȱ werdenȱ kannȱ (OpportunitätskostenȬ prinzip).ȱ Dieȱ Kostenȱ werdenȱ inȱ ökonomischenȱ Evaluationsstudienȱ nachȱ direktenȱ meȬ dizinischen,ȱdirektenȱnichtȬmedizinischenȱundȱindirektenȱKostenȱsystematisiert.ȱ ZuȱdenȱdirektenȱKostenȱzählenȱgrundsätzlichȱalleȱKosten,ȱdieȱmitȱderȱHerstellungȱundȱ demȱ dauerndenȱ Einsatzȱ einerȱ Gesundheitstechnologieȱ verbundenȱ sind.ȱ Dabeiȱ kannȱ weiterȱzwischenȱmedizinischenȱundȱnichtȬmedizinischenȱKostenȱdifferenziertȱwerden.ȱ DirekteȱmedizinischeȱKostenȱfallenȱinȱdenȱVersorgungssektorenȱanȱ(KostenȱdesȱärztliȬ chenȱ undȱ nichtärztlichenȱ Personaleinsatzes,ȱArzneimittelȬȱ undȱ Gerätekosten,ȱ VerwalȬ tungskosten),ȱ direkteȱ nichtȬmedizinischeȱ Kosten,ȱ umfassenȱ Leistungen,ȱ dieȱ dieȱ geȬ sundheitlicheȱ Versorgungȱ unterstützenȱ (TransportȬȱ undȱ Zeitkostenȱ derȱ Patientenȱ soȬ wieȱ Unterstützungȱ durchȱAngehörige).ȱ Einȱ exaktesȱ Wertmaßȱ fürȱ dieȱ Kostenȱ sindȱ dieȱ PreiseȱaufȱWettbewerbsmärkten.ȱDaȱdieȱMärkteȱfürȱGesundheitsleistungenȱundȱMediȬ zintechnikȱ jedochȱ typischerweiseȱ monopolisierteȱ oderȱ staatlichȱ regulierteȱ Märkteȱ soȬ garȱmitȱadministriertenȱPreisenȱsind,ȱergebenȱsichȱhierȱzwangsläufigȱVerzerrungenȱinȱ denȱrelativenȱPreisen,ȱwennȱfürȱdieȱKostenkalkulationȱderȱzuȱvergleichendenȱTechnoȬ logienȱ dieȱ tatsächlichenȱ Preiseȱ (Einzelleistungsvergütungen,ȱ Pflegesätze,ȱ ArzneimitȬ telpreiseȱoderȱGerätepreise)ȱherangezogenȱwerden.ȱInȱderȱEvaluationȱsindȱdannȱmögȬ lichstȱfiktiveȱKonkurrenzpreiseȱ(sogenannteȱSchattenpreise)ȱanzusetzen.ȱȱ ZuȱdenȱindirektenȱKostenȱrechnenȱdieȱProduktionsverlusteȱalsȱFolgeȱvonȱMorbiditätȱ (Arbeitsunfähigkeit,ȱErwerbsunfähigkeit)ȱundȱMortalitätȱ(vorzeitigerȱTod).ȱSieȱwerdenȱ inȱ derȱ gesellschaftlichenȱ Pespektiveȱ mitȱ demȱ HumankapitalȬȱ oderȱ FriktionskostenanȬ satzȱbestimmt.ȱȱ Imȱ Humankapitalansatzȱ wirdȱ derȱ mitȱ demȱ Arbeitsausfallȱ einesȱ Mitarbeitersȱ verbunȬ deneȱVerlustȱanȱProduktionspotenzialȱbewertet.ȱIndikatorȱfürȱdenȱProduktionsausfallȱ sindȱ dieȱ Lohnkostenȱ (Bruttoeinkommenȱ plusȱ Lohnnebenkosten,ȱ wieȱ ArbeitgeberbeiȬ trägeȱ zurȱ Sozialversicherung).ȱ Beiȱ derȱ Bewertungȱ desȱ Humankapitalsȱ mitȱ denȱ LohnȬ kostenȱsindȱeventuelleȱVerzerrungenȱdurchȱgeschlechtsȬȱundȱaltersspezifischeȱLohndifȬ ferenzenȱzuȱberücksichtigen.ȱ Derȱ Humankapitalansatzȱ gehtȱ implizitȱ vonȱVollbeschäftigungȱ derȱ arbeitsfähigenȱ PerȬ sonenȱ aus.ȱ Demgegenüberȱ berücksichtigtȱ derȱ Friktionskostenansatz,ȱ dassȱ inȱ vielenȱ Industrieländernȱ strukturelleȱArbeitslosigkeitȱ besteht,ȱ sodassȱ indirekteȱ Kostenȱ nurȱ inȱ derȱ sogenanntenȱ Friktionsperiodeȱ–ȱ Zeitspanneȱ bisȱ einȱ neuerȱ Mitarbeiterȱ (ausȱ demȱ bisherȱ nichtȱ genutztenȱ gesellschaftlichenȱ Arbeitskraftpotenzial)ȱ rekrutiertȱ undȱ eingeȬ arbeitetȱ istȱ–ȱ anfallen.ȱ Zudemȱ sindȱ dieȱ Kostenȱ desȱ Produktionsausfallsȱ inȱ derȱ FrikȬ tionsperiodeȱ geringerȱ alsȱ imȱ Humankapitalansatzȱ ausgewiesen,ȱ daȱ unterstelltȱ wird,ȱ dassȱ Aufgabenȱ teilweiseȱ vonȱ demȱ Mitarbeiterȱ nachgeholtȱ werden,ȱ sobaldȱ erȱ wiederȱ arbeitsfähigȱist,ȱundȱteilweiseȱauchȱvonȱKollegenȱübernommenȱwerden.ȱImȱFriktionsȬ kostenansatzȱwirdȱderȱArbeitsausfallȱinȱderȱFriktionsperiodeȱmitȱ80%ȱderȱLohnkostenȱ bewertet.ȱ

ȱ 256

Ökonomische Evaluationsverfahren

DieȱKostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱ Inȱ derȱ KostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱ (costȬeffectivenessȱ analysis)ȱ werdenȱ dieȱ Effekteȱ vonȱ Gesundheitstechnologienȱ inȱ physischenȱ Einheitenȱ gemessen.ȱ Dabeiȱ kannȱ esȱ sichȱ umȱ Zeiteinheitenȱ (z.ȱB.ȱ gewonneneȱ Lebensjahre),ȱ Fallzahlenȱ oderȱ klinischeȱ Werteȱ (Blutdruckwerteȱu.ȱÄ.)ȱhandeln.45ȱ DieȱKostenȱderȱTechnologienȱwerdenȱinȱderȱKostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱalsȱNettokosȬ tenȱkalkuliertȱ(Nettokostenkonzept).ȱD.ȱh.ȱvonȱdenȱdirektenȱundȱindirektenȱKosten,ȱdieȱ mitȱ ihremȱ Einsatzȱ verbundenȱ sind,ȱ werdenȱ dieȱ Krankheitskostenȱ subtrahiert,ȱ dieȱ inȱ Zukunftȱteilweiseȱoderȱganzȱvermiedenȱwerdenȱkönnen.ȱInformationenȱ überȱdieȱverȬ miedenenȱ Kostenȱ liefernȱ Krankheitskostenstudien,ȱ inȱ denenȱ dieȱ direktenȱKostenȱ undȱ dieȱ Produktionsverlusteȱ (Arbeitsausfall,ȱ Erwerbsunfähigkeit,ȱ vorzeitigerȱ Tod)ȱ vonȱ Krankheitenȱkalkuliertȱwerden.ȱ Dieȱ Nettokostenȱ werdenȱ aufȱ dasȱ inȱ physischenȱ Einheitenȱ gemesseneȱ Ergebnisȱ bezoȬ gen,ȱz.ȱB.ȱdieȱKostenȱproȱgewonnenemȱLebensjahrȱ(KostenȬEffektivitätsquotientȱKEQ):ȱ

KEQȱ=ȱ

Nettokosten ȱ gewonnenes Lebensjahr

MitȱdemȱKostenȬEffektivitätsquotientenȱlässtȱsichȱdieȱKostenȬEffektivitätȱeinerȱTechnoȬ logieȱmitȱderȱeinerȱanderenȱvergleichen.ȱUnterschiedeȱkönnenȱaufȱDifferenzenȱinȱdenȱ Kostenȱ derȱ Technologieȱ oderȱ aufȱ Unterschiedeȱ inȱ derȱ Effektivitätȱ zurückgehen.ȱ Dieȱ EffektivitätȱistȱdabeiȱzuȱunterscheidenȱnachȱderȱWirksamkeitȱunterȱidealenȱBedingunȬ genȱ(efficacy)ȱundȱunterȱrealenȱBedingungenȱ(effectiveness).ȱ Unterschiedeȱzwischenȱderȱefficacyȱundȱderȱeffectivenessȱsindȱdadurchȱbedingt,ȱdassȱ dieȱBeurteilungȱderȱefficacyȱvonȱGesundheitstechnologienȱüblicherweiseȱfürȱsorgfältigȱ ausgewählteȱ Patientengruppen,ȱ durchȱ entsprechendȱ ausgebildeteȱ Ärzteȱ undȱ inȱ sehrȱ gutenȱakademischenȱEinrichtungenȱerfolgt.ȱBeiȱderȱBeurteilungȱderȱefficacyȱeinerȱGeȬ sundheitstechnologieȱ istȱ derȱ Ökonomȱ aufȱ dieȱ Ergebnisseȱ technischerȱ undȱ klinischerȱ Studienȱangewiesenȱ(ÆȱevidenceȬbasedȱmedicine).ȱȱ Dieȱ effectivenessȱ istȱ demgegenüberȱ vonȱ institutionellȬȱ undȱ verhaltensbedingtenȱ AbȬ weichungenȱgegenüberȱdenȱIdealbedingungenȱbeeinflusstȱ(unzureichendeȱGerätequaȬ lität,ȱOrganisationsȬȱundȱBedienungsmängel,ȱunvollständigeȱcomplianceȱderȱPatienten,ȱ Nichteinhaltenȱ vonȱ ärztlichenȱ Behandlungsstandards).ȱ DieȱAnalyseȱ derȱ Beziehungenȱ zwischenȱdenȱrealenȱinstitutionellenȱStrukturenȱbzw.ȱProzessenȱundȱdenȱErgebnissenȱ sindȱGegenstandȱderȱÆȱOutcomesȬForschung.ȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱ 45ȱ MeistȱumschließtȱderȱBegriffȱ„KostenȬEffektivitätsȬAnalyse“ȱalleȱökonomischenȱEvaluationsȬ

verfahren,ȱeinschließlichȱderȱKostenȬNutzenȬAnalyseȱ(Goldȱetȱal.ȱ1996).ȱ

ȱ

257

4.2

4

Evaluationsverfahren

Dasȱ Entscheidungsproblemȱ derȱ KostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱ kannȱ soȱ formuliertȱ sein,ȱ dassȱausȱmehrerenȱTechnologienȱjeneȱmitȱdenȱgeringerenȱKostenȱbeiȱgleicherȱEffektiviȬ tätȱauszuwählenȱist,ȱetwaȱbeiȱderȱFormulierungȱvonȱÆȱguidelines,ȱoderȱesȱistȱdasȱErȬ gebnisȱ (z.ȱB.ȱ gewonneneȱ Lebensjahre,ȱ Fallzahlen)ȱ einesȱ vorgegebenenȱ Budgetsȱ zuȱ maximieren.ȱDieȱTechnologienȱsindȱdannȱnachȱihrenȱKostenȬEffektivitätsquotientenȱzuȱ reihen.ȱ Bestimmteȱ Leistungen,ȱ dieȱ einenȱ relativȱ ungünstigenȱ KostenȬEffektivitätsȬ quotientenȱ aufweisen,ȱ werdenȱ nichtȱ inȱ denȱ Leistungskatalogȱ einerȱ MCOȱ aufgenomȬ men,ȱwennȱihreȱKostenȱdasȱBudgetȱüberschreiten.ȱ ImȱRahmenȱeinerȱKostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱlassenȱsichȱallerdingsȱnurȱsolcheȱTechȬ nologienȱvergleichen,ȱderenȱErgebnisȱmitȱdemȱgleichenȱ(physischen)ȱIndikatorȱgemesȬ senȱwurden.ȱSieȱgestattetȱdaherȱkeinenȱVergleichȱvonȱMaßnahmen,ȱderenȱKonsequenȬ zenȱ inȱ unterschiedlicherȱ physischerȱ Einheitȱ ausgewiesenȱ werden.ȱ Dieȱ Werteȱ gebenȱ auchȱkeineȱAuskunftȱdarüber,ȱwieȱsieȱvonȱBetroffenenȱoderȱDrittenȱsubjektivȱbeurteiltȱ werden,ȱ obwohlȱ z.ȱB.ȱ einȱ gewonnenesȱ Lebensjahrȱ eineȱ durchausȱ unterschiedlicheȱ Lebensqualitätȱ aufweisenȱ kann.ȱ Diesenȱ Mängelnȱ versuchtȱ dieȱ KostenȬNutzwertȬ AnalyseȱRechnungȱzuȱtragen.ȱ

DieȱKostenȬNutzwertȬAnalyseȱ Inȱ derȱ KostenȬNutzwertȬAnalyseȱ (costȬutilityȱ analysis)ȱ werdenȱ dieȱ durchȱ eineȱ GeȬ sundheitstechnologieȱ bewirktenȱ Veränderungenȱ desȱ Gesundheitsstatusȱ einerȱ BewerȬ tungȱ mitȱ gesundheitsbezogenenȱ Maßenȱ derȱ Lebensqualitätȱ (healthȱ relatedȱ qualityȱ ofȱ life,ȱ HRQL)ȱ unterzogenȱ (Goldȱ etȱ al.ȱ 1996;ȱ Drummondȱ etȱ al.ȱ 2005,ȱ S.ȱ137–209).ȱ Dieȱ HRQLȬMaßeȱ klassifizierenȱ Personenȱ nachȱ ihremȱ Gesundheitsstatusȱ aufȱ einemȱ KontiȬ nuumȱvonȱ„amȱwenigstenȱerwünscht“ȱbisȱ„amȱmeistenȱerwünscht“,ȱbezogenȱaufȱeiniȬ geȱoderȱalleȱderȱfolgendenȱFunktionenȱoderȱDimensionen:ȱȱ

physischeȱ Funktionen:ȱ Mobilität,ȱ physischeȱ Aktivität,ȱ Fähigkeitȱ zurȱ SelbstversorȬ gung;ȱ

psychischeȱFunktionen:ȱkognitiv,ȱemotional,ȱseelisch;ȱ sozialeȱFunktionen:ȱsozialeȱEinbindungȱoderȱKommunikation;ȱ WahrnehmungȱderȱGesundheit:ȱu.ȱa.ȱdieȱSelbsteinschätzungȱdesȱPatienten;ȱ Symptome:ȱSchmerzen,ȱUnwohlsein.ȱȱ Derȱ Gesundheitszustandȱ kannȱ dannȱ entwederȱ alsȱ aggregiertesȱ Maßȱ derȱ Einzelwerteȱ derȱ Komponentenȱ interpretiertȱ undȱ inȱ einerȱ Größeȱ erfasstȱ werden.ȱ Dieseȱ wirdȱ alsȱ Gesundheitsindexȱ bezeichnet.ȱ Oderȱ manȱ fasstȱ lediglichȱ dieȱ Werteȱ einzelnerȱ KompoȬ nentenȱoderȱTeilkomponentenȱlediglichȱaufȱDimensionsebeneȱzusammenȱ undȱsprichtȱ vonȱeinemȱGesundheitsprofil.ȱȱ

ȱ 258

Ökonomische Evaluationsverfahren

Andereȱ Verfahrenȱ verzichtenȱ aufȱ eineȱ Zerlegungȱ desȱ Gesundheitsstatusȱ inȱ einzelneȱ Komponentenȱ undȱ lassenȱ dieȱ Probandenȱ direktȱ ihrenȱ Gesundheitszustandȱ aufȱ einerȱ Intervallskala,ȱeinemȱThermometerȱvergleichbar,ȱbestimmen.ȱ Eineȱ weitereȱ Unterscheidungȱ gesundheitsbezogenerȱ Maßeȱ derȱ Lebensqualitätȱ bestehtȱ zwischenȱsolchenȱMaßen,ȱdieȱfürȱeineȱbestimmteȱErkrankungȱkonzipiertȱsindȱ(krankȬ heitsspezifischeȱMaße)ȱundȱsolchen,ȱdieȱaufȱunterschiedlicheȱKrankheitenȱangewendetȱ werdenȱkönnenȱ(generischeȱMaße).ȱBekannteȱgenerischeȱHRQLȬMaßeȱsindȱderȱEQȬ5Dȱ genannteȱ Indexȱ undȱ derȱ MOSȱ Shortȱ Formȱ36,ȱ abgekürztȱ SFȬ36ȱ (www.sfȬ36.org;ȱ www.euroquol.org;ȱTurnerȬBowker/Bartley/Ware,ȱ2002).ȱ Derȱ EuroQolȱ istȱ einȱ Gesundheitsindex,ȱ derȱ entwickeltȱ wordenȱ ist,ȱ umȱ aufȱ europäiȬ scherȱEbeneȱeineȱeinheitlicheȱErfassungȱderȱgesundheitsrelevantenȱQualitätȱdesȱLebensȱ zuȱ gewährleisten.ȱ Erȱ beruhtȱ aufȱ fünfȱ Dimensionenȱ derȱ Gesundheitȱ (Mobilität,ȱSelbstȬ versorgung,ȱtäglicheȱAktivitäten,ȱSchmerz/Unwohlsein,ȱAngst/Depression),ȱdieȱjeweilsȱ inȱ dreiȱ Beeinträchtigungsstufenȱ unterteiltȱ sind.ȱ Insgesamtȱ sindȱ damitȱ 243ȱAntwortȬ kombinationenȱ (Gesundheitszustände)ȱ denkbar.ȱ Dieȱ Gesundheitszuständeȱ wurdenȱ vonȱ einerȱ repräsentativenȱ Bevölkerungsstichprobeȱ nachȱ demȱ timeȬtradeȬoffȬAnsatzȱ (sieheȱunten)ȱbewertetȱundȱinȱeinenȱLebensqualitätsindexȱtransformiert.ȱDerȱSFȬ36ȱistȱ einȱGesundheitsprofil,ȱdasȱfürȱdieȱMedicalȱOutcomesȱStudyȱentwickeltȱwurde,ȱumȱdenȱ Gesundheitsstatusȱ imȱ Rahmenȱ vonȱ Umfragenȱ zuȱ messenȱ (Schöffskiȱ etȱ al.ȱ 2001,ȱ S.ȱ331ff.).ȱErȱunterscheidetȱachtȱKomponentenȱderȱGesundheitȱ(physischeȱFunktionen,ȱ physischȱ bedingteȱ Rollenbeschränkung,ȱ emotionalȱ bedingteȱ Rollenbeschränkung,ȱ sozialeȱFunktionen,ȱSchmerzen,ȱgeistigeȱGesundheit,ȱVitalität,ȱallgemeineȱgesundheitȬ licheȱEinschätzung),ȱdieȱdurchȱinsgesamtȱ36ȱFragenȱermitteltȱwerden.ȱNebenȱdemȱSFȬ 36ȱexistiertȱeineȱKurzfassung,ȱdieȱinsgesamtȱnurȱ12ȱFragenȱumfasst,ȱumȱdenȱBeantworȬ tungsaufwandȱ fürȱdieȱPatientenȱgeringȱzuȱhaltenȱ(SFȬ12).ȱDieȱFragenȱwerdenȱinȱzweiȱ Komponentenȱzusammengefasstȱ(physischesȱundȱmentalesȱWohlbefinden).ȱȱ BeiȱderȱSkalierungȱderȱGesundheitsȬȱbzw.ȱFunktionszuständeȱlassenȱsichȱzweiȱVerfahȬ rensansätzeȱ unterscheiden:ȱ psychometrischeȱVerfahrenȱ undȱ entscheidungsȬȱ bzw.ȱ nutȬ zentheoretischeȱVerfahrenȱ(Schumacherȱ1995).ȱ VonȱdenȱpsychometrischenȱMethodenȱwirdȱhäufigȱdasȱVerfahrenȱdesȱcategoryȱscalingȱ angewandt.ȱDabeiȱwerdenȱdenȱProbanden46ȱGesundheitszuständeȱbeschriebenȱundȱsieȱ dannȱgebeten,ȱdieseȱdenȱWertenȱeinerȱIntervallskalaȱzuzuordnen.ȱDerȱ„bestmögliche“ȱ ZustandȱwirdȱdemȱeinenȱEndeȱzugeordnet,ȱz.ȱB.ȱ1ȱoderȱ100ȱ(=ȱ„gesund“),ȱderȱ„schlechȬ testmögliche“ȱZustandȱdemȱanderenȱEndeȱ(Nullȱ=ȱ„tot“).ȱDieȱübrigenȱGesundheitszuȬ ständeȱ werdenȱ soȱ zwischenȱ diesenȱ Referenzpunktenȱ angeordnet,ȱ dassȱ dieȱ Intervalleȱ zwischenȱ ihnenȱ denȱ subjektivenȱ Unterschiedenȱ zwischenȱ denȱ Gesundheitszuständenȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 46ȱ ZurȱBewertungȱdesȱGesundheitsstatusȱwerdenȱinȱderȱPraxisȱunterschiedlicheȱBewertungssubȬ

jekteȱ herangezogen:ȱ Patienten,ȱ Ärzteȱ undȱ Pflegepersonal,ȱ Wissenschaftler,ȱ Vertreterȱ derȱ ÖfȬ fentlichkeitȱ oderȱ eineȱ Kombinationȱ dieserȱ Gruppen.ȱ Dieȱ Entscheidungȱ darüberȱ istȱ vonȱ derȱ PerspektiveȱderȱEvaluationȱabhängig.ȱȱ

ȱ

259

4.2

4

Evaluationsverfahren

entsprechen.ȱSowohlȱderȱEuroQoLȱalsȱauchȱderȱSFȬ36ȱbedienenȱsichȱpsychometrischerȱ Messverfahren.ȱ Beiȱ denȱ nutzentheoretischenȱ Verfahren,ȱ dieȱ vonȱ Gesundheitsökonomenȱ bevorzugtȱ werden,ȱwirdȱdieȱBewertungȱdesȱGesundheitsstatusȱausȱdemȱVerhaltenȱderȱProbandenȱ inȱhypothetischenȱEntscheidungssituationenȱermittelt.ȱSehrȱhäufigȱwirdȱhierȱdieȱtimeȬ tradeȬoffȬMethodeȱangewandt.ȱ ImȱVerfahrenȱdesȱtimeȬtradeȬoffȱwirdȱderȱBefragteȱgebeten,ȱzwischenȱeinemȱbestimmȬ tenȱeingeschränktenȱGesundheitszustandȱHjȱwährendȱeinerȱvorgegebenenȱZeitperiodeȱ tȱundȱeinemȱZustandȱvollkommenerȱ GesundheitȱH*ȱfürȱ eineȱkürzereȱPeriodeȱxȱ(xȱ<ȱt)ȱ abzuwägen.ȱFürȱbeideȱPeriodenȱwirdȱangenommen,ȱdassȱsieȱmitȱdemȱTodȱabschließen.ȱ DieȱPeriodeȱxȱwirdȱnunȱsoȱlangeȱvariiert,ȱbisȱderȱBefragteȱzwischenȱdenȱAlternativenȱ indifferentȱ ist.ȱAnȱ diesemȱ Punktȱ ergibtȱ sichȱ dieȱ Bewertungȱ desȱ Gesundheitszustandsȱ x

durchȱ dieȱ Beziehungȱ Hjȱaȱ t .ȱ Beträgtȱ xȱ z.ȱB.ȱ vierȱ Jahreȱ undȱ tȱ achtȱ Jahre,ȱ soȱ sindȱ achtȱ Jahreȱ imȱ Zustandȱ Hjȱ vierȱ gesundenȱ Lebensjahrenȱ gleichwertig.ȱ Derȱ GesundheitszuȬ standȱwirdȱvomȱBefragtenȱfolglichȱmitȱHjȱ=ȱ0,5ȱbewertet.ȱJeȱmehrȱLebensjahreȱimȱZuȬ standȱHjȱerȱbereitȱist,ȱgegenȱeinȱgesundesȱLebensjahrȱ„einzutauschen“,ȱdestoȱniedrigerȱ bewertetȱerȱoffenbarȱseinenȱGesundheitszustand.ȱ DaȱdieȱLebensqualitätȱgegenüberȱderȱLebensverlängerungȱalsȱZielȱmedizinischerȱAnȬ strengungenȱ anȱ Bedeutungȱ gewinnt,ȱ istȱ esȱ üblich,ȱ gewonneneȱ Lebensjahreȱ mitȱ derȱ Lebensqualitätȱ zuȱ gewichten.ȱ Soȱ entsprechenȱ beispielsweiseȱ dreiȱ Lebensjahre,ȱ dieȱ durchschnittlichȱ inȱ einemȱ Gesundheitszustandȱ vonȱ 0,5ȱ verbrachtȱ werden,ȱ eineinhalbȱ qualitätsgewichtetenȱ Lebensjahrenȱ („qualityȱ adjustedȱ lifeȱ years“,ȱ QALYs)47.ȱ Dasȱ QAȬ LYȬMaßȱistȱalsȱBewertungsmaßȱbesondersȱdannȱgeeignet,ȱwennȱbeiȱeinerȱBehandlung,ȱ wieȱetwaȱbeiȱeinerȱChemotherapie,ȱeinȱ„tradeȬoff“ȱzwischenȱLebensverlängerungȱundȱ Lebensqualitätȱbesteht.ȱȱ Dieȱ KostenȬEffektivitätsquotientenȱ werdenȱ inȱ derȱ KostenȬNutzwertȬAnalyseȱ alsȱ KosȬ tenȱproȱgewonnenemȱQALYȱkalkuliert:48ȱ KEQȱ=ȱ

Kosten ȱ QALY

Eineȱ höhereȱ Zahlȱ vonȱ QALYsȱ kannȱ folglichȱ aufȱ einerȱ Lebensverlängerungȱ und/oderȱ einerȱVerbesserungȱderȱLebensqualitätȱberuhen.ȱȱ

ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 47ȱ Danebenȱ findenȱ sichȱ inȱ derȱ Literaturȱ andereȱAnsätzeȱ zurȱ Qualitätsgewichtungȱ vonȱ LebensȬ

jahrenȱ („yearsȱ ofȱ wellȱ being“,ȱ „disabilityȱ adjustedȱ lifeȱ yearsȱ (DALYs)“ȱ oderȱ „healthyȱ yearsȱ Ȭ equivalentsȱ(HYEs).ȱVgl.ȱSchumacherȱ(1995).ȱȱ 48ȱ Goldȱetȱal.ȱempfehlen,ȱumȱDoppelzählungenȱzuȱvermeiden,ȱimȱZählerȱnichtȱdieȱvermiedenenȱ KostenȱderȱMorbiditätȱundȱMortalitätȱzuȱberücksichtigen,ȱweilȱdieseȱbereitsȱimȱNennerȱinȱdenȱ gesundheitsbezogenenȱMaßenȱderȱLebensqualitätȱundȱinȱdenȱgewonnenenȱLebensjahrenȱimȬ plizitȱerfasstȱseienȱ(Goldȱetȱal.ȱ1996).ȱ

ȱ 260

Ökonomische Evaluationsverfahren

Wennȱ auchȱ dieȱ KostenȬNutzwertȬAnalyseȱ denȱ Vergleichȱ vonȱ Maßnahmenȱ mitȱ unterȬ schiedlichenȱ physischenȱ Indikatorenȱ erlaubtȱ undȱ insoweitȱ dasȱ Vergleichsspektrumȱ gegenüberȱ derȱ KostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱ erweitertȱ wird,ȱ istȱ mitȱ ihrȱ dieȱ isolierteȱ Beurteilungȱ einerȱ Maßnahmeȱ (z.ȱB.ȱ Durchführungȱ einesȱ Präventionsprogramms)ȱ nurȱ schwerȱmöglich.ȱGeeigneterȱistȱdafürȱdieȱKostenȬNutzenȬAnalyseȱinȱderȱdieȱÄnderunȬ genȱdesȱGesundheitsstatusȱundȱderȱLebenserwartungȱinȱmonetärenȱEinheitenȱgemesȬ senȱwerden.ȱ

DieȱKostenȬNutzenȬAnalyseȱ Theoretischeȱ Grundlageȱ derȱ KostenȬNutzenȬAnalyseȱ (costȬbenefitȬanalysis)ȱ istȱ dasȱ wohlfahrtstheoretischeȱ Prinzipȱ derȱ potenziellenȱ Paretoverbesserung.ȱ Nachȱ diesemȱ Prinzipȱ wirdȱ eineȱ Gesundheitstechnologieȱ alsȱ wohlfahrtserhöhendȱ bezeichnet,ȱ wennȱ dieȱ Summeȱ ihrerȱ geldwertenȱ Vorteileȱ (benefits)ȱ dieȱ Summeȱ derȱ Kostenȱ übersteigt,ȱ sodassȱdieȱBegünstigtenȱdieȱBenachteiligtenȱentschädigenȱkönnten.ȱDieȱMaßeinheitȱderȱ GesundheitseffekteȱistȱinȱdiesemȱVerfahrenȱeineȱderȱÄnderungȱdesȱGesundheitsstatusȱ äquivalenteȱ Einkommensänderung.ȱ Derȱ monetäreȱ Wertȱ desȱ Nutzensȱ oderȱ benefitsȱ kannȱdannȱunmittelbarȱdenȱKostenȱgegenübergestelltȱwerden.ȱEineȱneueȱTechnologieȱ wäreȱdannȱeinzuführen,ȱwennȱderȱmonetäreȱWertȱdesȱNutzensȱdieȱKostenȱübersteigtȱ oderȱdasȱNutzenȬKostenȬVerhältnisȱgrößerȱalsȱ1ȱist:ȱ Nutzenȱ–ȱKostenȱ>ȱ0ȱoderȱ

Nutzen ȱ>ȱ1ȱ Kosten

Zweiȱ Ansätzeȱ zurȱ Messungȱ desȱ Nutzensȱ sindȱ inȱ derȱ KostenȬNutzenȬAnalyseȱ üblich:ȱ derȱdenȱRessourcenverbrauchȱmessendeȱkostenȬȱoderȱeinkommenstheoretischeȱAnsatzȱ undȱderȱZahlungsbereitschaftsansatzȱ(Schumacherȱ1995).ȱ DerȱkostentheoretischeȱAnsatzȱmisstȱdenȱNutzenȱanȱdenȱdurchȱeineȱMaßnahmeȱverȬ miedenenȱKostenȱeinerȱErkrankung.ȱAnalogȱzurȱSystematikȱderȱKostenȱwerdenȱdirekȬ teȱ undȱ indirekteȱ Nutzenȱ unterschieden.ȱ Derȱ direkteȱ Nutzenȱ umfasstȱ dieȱ Einsparungȱ derȱmitȱeinerȱbestimmtenȱMaßnahmeȱverbundenenȱBehandlungskosten,ȱderȱindirekteȱ NutzenȱergibtȱsichȱausȱdemȱWertȱderȱvermiedenenȱMinderungenȱdesȱHumankapitals.ȱ Zusätzlichȱ sindȱ aufȱ derȱ Nutzenseiteȱ Effekteȱ zuȱ berücksichtigen,ȱ dieȱ inȱ einerȱ KostenȬ NutzenȬAnalyseȱ meistȱ gesondertȱ ausgewiesenȱ werden,ȱ daȱ sichȱ ihreȱ Kostenȱ schlechtȱ erfassenȱlassen.ȱ DerȱkostentheoretischeȱAnsatzȱistȱeinȱinȱderȱKostenȬNutzenȬAnalyseȱhäufigȱverwendeȬ terȱAnsatz,ȱweilȱerȱnichtȱsehrȱaufwendigȱist.ȱErȱwirdȱinsbesondereȱdannȱherangezogen,ȱ wennȱTechnologienȱevaluiertȱwerdenȱsollen,ȱdieȱgrößereȱBevölkerungsgruppenȱumfasȬ sen.ȱ Dieȱ Datenȱ könnenȱ dannȱ teilweiseȱ bereitsȱ vorhandenenȱ Krankheitskostenstudienȱ entnommenȱwerden.ȱȱ EinȱimȱSinneȱderȱWohlfahrtstheorieȱmethodischȱexakterȱMessansatzȱistȱderȱZahlungsȬ bereitschaftsansatzȱ(willingnessȱtoȱpayȬAnsatz).ȱHierȱwirdȱdieȱNutzenänderungȱdurchȱ ȱ

261

4.2

4

Evaluationsverfahren

denȱ Geldbetragȱ gemessen,ȱ denȱ eineȱ Personȱ fürȱ eineȱ Verbesserungȱ ihrerȱ Gesundheitȱ höchstensȱ zuȱ zahlenȱ bereitȱ ist,ȱ oderȱ fürȱ eineȱ Verschlechterungȱ mindestensȱ alsȱ KomȬ pensationȱverlangt.ȱȱ Beiȱ derȱ Ermittlungȱ derȱ Geldbeträgeȱ stütztȱ sichȱ derȱ Zahlungsbereitschaftsansatzȱ zumȱ einenȱ aufȱ Befragungen,ȱ inȱ denenȱ dieȱ Befragtenȱ dieȱ Bewertungenȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ vonȱfiktivenȱAlternativsituationenȱvorzunehmenȱhabenȱ(contingentȱvaluationȬAnsatz).ȱ Zumȱ anderenȱ werdenȱ dieȱ Werteȱ indirektȱ ausȱ einemȱ risikobehaftetenȱ Marktverhaltenȱ (Konsumverhalten,ȱWahlȱdesȱArbeitsplatzes)ȱderȱBetroffenenȱabgeleitetȱ(revealedȱpreȬ ferenceȬAnsatz).ȱ DerȱVorteilȱdesȱZahlungsbereitschaftsansatzesȱliegtȱdarin,ȱdassȱimȱPrinzipȱalleȱrelevanȬ tenȱ Effekteȱ einerȱ Gesundheitstechnologieȱ erfasstȱ werdenȱ können,ȱ einschließlichȱ derȱ intangiblenȱundȱderȱnichtȱgesundheitsbezogenenȱEffekte.ȱSelbstȱdieȱAuswirkungenȱderȱ GesundheitsänderungȱeinerȱPersonȱaufȱDritte,ȱetwaȱdieȱAuswirkungenȱeinesȱSchlaganȬ fallsȱ aufȱ dieȱ Familienangehörigenȱ desȱ Patienten,ȱ kannȱ imȱ Gegensatzȱ zumȱ QALYȬ Ansatzȱgemessenȱwerden.ȱȱ Einȱ grundlegenderȱ Einwandȱ gegenȱ denȱ Zahlungsbereitschaftsansatzȱ beruhtȱ aufȱ demȱ EinflussȱdesȱEinkommensȱundȱVermögensȱaufȱdieȱZahlungsbereitschaft.ȱPersonenȱmitȱ höheremȱ Einkommenȱ undȱ Vermögenȱ werdenȱ fürȱ dieȱ gleicheȱ Verbesserungȱ derȱ LeȬ benserwartungȱundȱdesȱGesundheitsstatusȱeinenȱhöherenȱGeldbetragȱzuȱzahlenȱbereitȱ seinȱ alsȱ Personenȱ mitȱ geringeremȱ Einkommenȱ oderȱ Vermögen.ȱ Dieȱ KostenȬNutzenȬ Analyseȱ hatȱ gegenüberȱ denȱ anderenȱ ökonomischenȱ Evaluationsverfahrenȱ fernerȱ denȱ Nachteil,ȱdassȱsieȱwegenȱihrerȱmonetärenȱBewertungȱvonȱGesundheitȱundȱLebenȱvonȱ Nichtökonomenȱhäufigȱabgelehntȱwird.ȱ

AnalyseȱderȱSensitivitätȱ InȱderȱökonomischenȱEvaluationstheorieȱbestehtȱbeiȱderȱBehandlungȱbestimmterȱProbȬ lemeȱnochȱkeineȱeinheitlicheȱMeinung.ȱStrittigȱistȱetwa,ȱinwieweitȱauchȱjeneȱKostenȱinȱ dieȱKostenrechnungȱeinbezogenȱwerdenȱsollen,ȱdieȱdadurchȱentstehen,ȱdassȱeineȱGeȬ sundheitstechnologieȱ eineȱ Lebensverlängerungȱ bewirktȱ undȱ inȱ dieserȱ Zeitȱ neueȱ ErȬ krankungenȱ auftreten,ȱ derenȱ Behandlungȱ weitereȱ Kostenȱ verursacht.ȱ Einȱ weitererȱ Dissensȱ bestehtȱ beiȱ derȱ Bestimmungȱ derȱ Rate,ȱ mitȱ derȱ dieȱ Kostenȱ undȱ Nutzenȱ einesȱ Gesundheitsprogramms,ȱ dieȱ inȱ vielenȱ Fällenȱ erstȱ inȱ derȱ Zukunftȱ anfallen,ȱ abgezinstȱ werdenȱ (Diskontierungsproblem).ȱ Schließlichȱ istȱ nichtȱ geklärt,ȱ wieȱ dieȱ Unsicherheitȱ überȱ denȱ Umfangȱ undȱ denȱ zeitlichenȱ Verlaufȱ derȱ Kostenȱ undȱ Nutzenȱ berücksichtigtȱ werdenȱsoll.ȱ Inȱ diesenȱ Fällenȱ empfiehltȱ esȱ sich,ȱ Sensitivitätsanalysenȱ durchzuführen.ȱ SensitivitätsȬ analysenȱ prüfen,ȱ wieȱ starkȱ dieȱ Ergebnisseȱ einerȱ Evaluationȱ aufȱ dieȱ Variationȱ derȱAnȬ nahmenȱreagieren.ȱSieȱzeigenȱeinerseitsȱBereicheȱauf,ȱinȱdenenȱweitereȱInformationenȱ oderȱFestlegungenȱerforderlichȱsind,ȱweilȱdasȱErgebnisȱerheblichȱvonȱeinerȱÄnderungȱ derȱAnnahmenȱbeeinflusstȱwird.ȱInȱanderenȱBereichenȱmagȱsichȱdagegenȱzeigen,ȱdassȱ ȱ 262

Ökonomische Evaluationsverfahren

durchȱeineȱVariationȱderȱAnnahmenȱdieȱErgebnisseȱnichtȱentscheidendȱverändertȱwerȬ den.ȱ Fallstudieȱ15:ȱGesundheitsökonomischeȱEvaluationȱeinesȱSchulungsprogrammsȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱfürȱPatientenȱmitȱSpondylitisȱankylosansȱȱ Hintergrundȱ SeitȱAnfangȱ derȱ 90erȱ Jahreȱ sindȱ Schulungsprogrammeȱ fürȱ Patientenȱ mitȱ chronischenȱ Erkrankungenȱ entwickeltȱ worden,ȱ dieȱ inȱ derȱ stationärenȱ Rehabilitationȱ zunehmendȱ eingesetztȱwerdenȱ–ȱinsbesondereȱwennȱdieȱSchulungsprogrammeȱevaluiertȱsind.ȱZielȱ vonȱPatientenschulungsprogrammenȱistȱes,ȱdasȱWissenȱderȱPatientenȱüberȱihreȱchroniȬ scheȱErkrankungȱsowieȱüberȱdasȱDiagnoseȬȱundȱTherapiespektrumȱzuȱverbessern,ȱdieȱ SelbstwirksamkeitȱderȱPatientenȱzuȱfördernȱundȱsieȱzuȱeinerȱaktivenȱ–ȱundȱkontinuierȬ lichenȱ–ȱ Mitarbeitȱ imȱ (lebenslangen)ȱ Behandlungsprozessȱ zuȱ befähigenȱ (Petermannȱ 1997;ȱ Vogel/Kulzerȱ 1997).ȱ Patientenȱ sollenȱ Eigenverantwortungȱ fürȱ ihreȱ chronischeȱ Erkrankungȱübernehmen.ȱ DasȱSchulungsprogrammȱfürȱPatientenȱmitȱSpondylitisȱankylosansȱ(SpA)ȱistȱimȱstatioȬ närenȱ Rehabilitationskontextȱ evaluiertȱ worden.ȱ Spondylitisȱ ankylosansȱ istȱ eineȱ entȬ zündlichȬrheumatischeȱ Erkrankung,ȱ dieȱ einenȱ chronischȱ progredientenȱ Verlaufȱ mitȱ Schmerzenȱ undȱ Funktionseinschränkungenȱ inȱ Wirbelsäuleȱ undȱ Brustkorb,ȱ teilweiseȱ auchȱinȱdenȱGelenkenȱaufweistȱ(Hartlȱ1982;ȱMau/Zeidlerȱ1989).ȱDasȱstrukturierteȱSchuȬ lungsprogrammȱbehandeltȱinȱsechsȱModulenȱ(àȱ90ȱMinuten):ȱ 1.ȱ Krankheitsbild,ȱȱ 2.ȱ Krankengymnastik,ȱȱ 3.ȱ SchmerzenȱundȱSchmerzbewältigung,ȱȱ 4.ȱ DiagnostikȱundȱTherapie,ȱȱ 5.ȱ Wirbelsäulenschutzȱundȱȱ 6.ȱ AlltagsȬȱundȱKrankheitsbewältigung.ȱȱ DieȱSchulungȱerfolgtȱinȱSeminarformȱmitȱ6–10ȱTeilnehmernȱproȱSchulungsgruppeȱundȱ wirdȱ vonȱ einemȱ Schulungsteamȱ (Arzt,ȱ Psychologe,ȱ Krankengymnastȱ undȱ ErgoȬ therapeut)ȱ umgesetzt.ȱ Dasȱ Schulungsprogrammȱ zieltȱ aufȱ Wissensvermittlungȱ überȱ ErkrankungȱundȱtherapeutischeȱStrategien,ȱVeränderungȱ derȱEinstellungenȱundȱStärȬ kungȱ derȱ praktischenȱ Handlungskompetenzenȱ derȱ Patientenȱ (EhlebrachtȬKönig/BöȬ nischȱ2002).ȱ FragestellungȱundȱMethodenȱ DieȱgesundheitsökonomischeȱEvaluationȱdesȱSchulungsprogrammsȱSpondylitisȱankyȬ losansȱ erfolgteȱ inȱ einemȱ randomisiertȱ kontrollierten,ȱ prospektiven,ȱ multizentrischenȱ ȱ

263

4.2

4

Evaluationsverfahren

Studiendesign.ȱ Dieȱ Interventionsgruppeȱ (IG)ȱ erhieltȱ dasȱ Schulungsprogrammȱ alsȱ BeȬ standteilȱeinerȱstationärenȱRehabilitationsmaßnahme,ȱdieȱKontrollgruppeȱ(KG)ȱerhieltȱ lediglichȱdieȱstationäreȱRehabilitationsmaßnahme.ȱEsȱsollteȱuntersuchtȱwerden,ȱobȱdasȱ SchulungsprogrammȱzuȱEinsparungenȱbeiȱdenȱFolgekostenȱführt.ȱ Dieȱ gesundheitsökonomischeȱ Studieȱ umfassteȱ denȱ Zeitraumȱ vonȱ Rehabeginnȱ bisȱ 12ȱMonateȱnachȱRehaende.ȱUmȱdieȱKostenȱderȱPatientenschulungȱzuȱbestimmen,ȱwurȬ denȱdieȱLeistungserbringerȱzuȱdemȱZeitȬȱundȱSachaufwandȱdesȱSchulungsprogrammsȱ befragtȱundȱLeistungsdatenȱderȱKlinikenȱeinbezogen.ȱDieȱAuswirkungenȱaufȱdieȱFolȬ gekostenȱ wurdenȱ inȱ Befragungenȱ derȱ Patientenȱ zuȱ Rehabeginnȱ (T0)ȱ sowieȱ 6ȱMonateȱ (T2)ȱ undȱ 12ȱMonateȱ (T3)ȱ nachȱ Rehaendeȱ erhoben.ȱ Dieȱ Folgekostenȱ umfasstenȱ (1)ȱdirekteȱ medizinischeȱ Kostenȱ (wieȱ Arztkontakte,ȱ physiotherapeutischeȱ Leistungenȱ undȱ Krankenhausaufenthalte),ȱ (2)ȱdirekteȱ nichtȬmedizinischeȱ Kostenȱ (wieȱ ZeitaufȬ wandȱfürȱBehandlungenȱundȱEigenaktivitäten)ȱundȱ(3)ȱindirekteȱKostenȱ(wieȱArbeitsȬ unfähigkeitstage).ȱ Dieȱ Bewertungȱ derȱ indirektenȱ Kostenȱ orientierteȱ sichȱ amȱ HumanȬ kapitalansatz.ȱDieȱAnalyseȱerfolgteȱausȱgesellschaftlicherȱPerspektive.ȱȱ Ergebnisseȱ Dieȱ Schulungsprogrammkostenȱ liegenȱ zwischenȱ 117ȱEURȱ (beiȱ 10ȱTeilnehmern)ȱ undȱ 186ȱEURȱ(beiȱ6ȱTeilnehmern)ȱjeȱPatient.ȱAuswirkungenȱzeigteȱdasȱSchulungsprogrammȱ insbesondereȱ aufȱ dieȱ indirektenȱ Folgekosten.ȱ Dieȱ durchschnittlichenȱ ArbeitsunfähigȬ keitszeitenȱ warenȱ imȱ 12ȬMonatsȬZeitraumȱ vorȱ derȱ Rehabilitationȱ beiȱ InterventionsȬȱ undȱKontrollgruppeȱannäherndȱidentischȱ(IG:ȱ49,0ȱAUȬTageȱ(Arbeitsunfähigkeitstage)ȱ versusȱKG:ȱ51,9ȱAUȬTage).ȱBeiȱderȱInterventionsgruppeȱgelingtȱes,ȱdieȱArbeitsunfähigȬ keitszeitenȱ aufȱ 24,9ȱAUȬTageȱ jeȱ Patientȱ imȱ 12ȬMonatszeitraumȱ nachȱ Rehaȱ zuȱ senkenȱ (wasȱ gegenüberȱ demȱ 12ȬMonatszeitraumȱ vorȱ Rehaȱ eineȱ durchschnittlicheȱ Reduktionȱ umȱ 24,1ȱ AUȬTageȱ bedeutetȱ (Zeiteffekt)).ȱ Demgegenüberȱ steigenȱ dieȱ ArbeitsunfähigȬ keitszeitenȱbeiȱderȱKontrollgruppeȱnachȱRehabilitationȱumȱ4,9ȱAUȬTageȱgegenüberȱvorȱ Rehabilitationȱ (aufȱ 56,8ȱAUȬTage)ȱ an.ȱ Damitȱ werdenȱ durchȱ dasȱ PatientenschulungsȬ programmȱdurchschnittlichȱ29ȱAUȬTageȱjeȱPatientȱinȱeinemȱZeitraumȱvonȱ12ȱMonatenȱ eingespartȱ(ReduktionȱderȱArbeitsunfähigkeitȱumȱca.ȱ24ȱAUȬTageȱbeiȱderȱIGȱundȱAnȬ stiegȱ derȱ Arbeitsunfähigkeitȱ umȱ ca.ȱ 5ȱAUȬTageȱ beiȱ derȱ KGȱ (Interaktionseffekt)).ȱ Derȱ Interaktionseffektȱistȱstatistischȱsignifikant.ȱ BeiȱderȱInterventionsgruppeȱsinkenȱdieȱindirektenȱFolgekostenȱ(beiȱ88ȱEURȱjeȱAUȬTag)ȱ umȱ 2.100ȱEURȱ undȱ dieȱ gesamtenȱ Folgekostenȱ umȱ 3.450ȱEURȱ jeȱ Patientȱ imȱ 12Ȭ MonatszeitraumȱnachȱRehabilitationȱgegenüberȱdemȱ12ȬMonatszeitraumȱvorȱRehabiliȬ tation.ȱDemgegenüberȱsteigenȱbeiȱderȱKontrollgruppeȱdieȱindirektenȱFolgekostenȱumȱ 400ȱEURȱundȱdieȱgesamtenȱFolgekostenȱumȱ450ȱEURȱjeȱPatientȱnachȱRehaȱgegenüberȱ vorȱRehaȱan.ȱDamitȱwerdenȱdurchȱdasȱSchulungsprogrammȱSpAȱinsgesamtȱ3.900ȱEURȱ jeȱ Patientȱ inȱ 12ȱMonatenȱ eingespartȱ (Differenzȱ ausȱ (1)ȱKostenminderungȱ vonȱ 3.450ȱEURȱbeiȱderȱIGȱundȱ(2)ȱKostensteigerungȱvonȱ450ȱEURȱbeiȱderȱKG).ȱDerȱInterakȬ tionseffektȱistȱstatistischȱsignifikant.ȱ ȱ 264

Evidenzbasierte Medizin (EBM)

Dieȱ Einsparungenȱ beiȱ denȱ Folgekostenȱ überkompensierenȱ dieȱ Kostenȱ desȱ PatientenȬ schulungsprogrammsȱ (117ȱ bisȱ 186ȱ EUR)ȱ deutlich.ȱ Dieȱ Nettoeinsparungenȱ liegenȱ beiȱ 3.700ȱbisȱ3.800ȱEURȱjeȱPatientȱ(Krauthȱetȱal.ȱ2003).ȱ Diskussionȱ InȱdenȱletztenȱJahrenȱsindȱunterschiedlicheȱPatientenschulungsprogrammeȱimȱRehabiȬ litationskontextȱgesundheitsökonomischȱevaluiertȱwordenȱ(u.ȱa.ȱzuȱchronischȱobstrukȬ tiverȱ Bronchitis,ȱ chronischenȱ Rückenschmerzenȱ undȱ chronischerȱ Polyarthritis).ȱ Beiȱ allenȱ Schulungsprogrammenȱ zeigtenȱ sichȱ ausȱ gesellschaftlicherȱ Perspektiveȱ EinspaȬ rungenȱ beiȱ denȱ Folgekostenȱ–ȱ insbesondereȱ beiȱ denȱ indirektenȱ Folgekosten.ȱ Dieȱ EinȬ sparungenȱlagenȱimmerȱdeutlichȱüberȱdenȱProgrammkostenȱ(Krauthȱetȱal.ȱ2005).ȱ

4.3

Evidenzbasierte Medizin (EBM)

Unterȱ evidenzbasierterȱ Medizinȱ (evidenceȬbasedȱ medicine,ȱ EBM)ȱ wirdȱ dieȱ AnwenȬ dungȱ wissenschaftlicherȱ Erkenntnisseȱ inȱ derȱ klinischenȱ Versorgungȱ verstandenȱ (vgl.ȱ Antes/Bassler/Forsterȱ2003).ȱMitȱdenȱWortenȱeinesȱderȱherausragendenȱVertretersȱdieȬ serȱ Disziplin:ȱ „EvidenceȬbasedȱ medicine“ȱ istȱ derȱ gewissenhafte,ȱ ausdrücklicheȱ undȱ vernünftigeȱ Gebrauchȱ derȱ gegenwärtigȱ bestenȱ externen,ȱ wissenschaftlichenȱ Evidenzȱ fürȱ Entscheidungenȱ inȱ derȱ medizinischenȱ Versorgungȱ individuellerȱ Patienten.ȱ Dieȱ Praxisȱ derȱ EBMȱ bedeutetȱ dieȱ Integrationȱ individuellerȱ klinischerȱ Expertiseȱ mitȱ derȱ bestmöglichenȱ externenȱ Evidenzȱ ausȱ systematischerȱ Forschung.“ȱ (Sackettȱ 1998).ȱ Dieȱ Fähigkeit,ȱdieȱEvidenzȱinȱderȱFachliteraturȱzuȱidentifizieren,ȱzuȱbewertenȱundȱaufȱdenȱ Einzelfallȱanzuwenden,ȱistȱKernȱderȱevidenzbasiertenȱMedizin.ȱ ȱDerȱAnsatzȱverstehtȱsichȱalsȱeineȱÜberwindungȱderȱ„meinungsorientiertenȱMedizin“ȱ (opinionȬbasedȱmedicine),ȱdieȱlediglichȱaufȱdenȱindividuellenȱErfahrungenȱeinesȱArzȬ tesȱ oderȱ vonȱ meinungsführendenȱ Personenȱ basiert.ȱ Neuartigȱ anȱ diesemȱ Konzeptȱ istȱ derȱVersuch,ȱwissenschaftlicheȱInformationenȱsoȱaufzuarbeitenȱundȱzuȱbeurteilen,ȱdassȱ sieȱ vonȱ denȱ praktischȱ tätigenȱ Ärztenȱ inȱ derȱ individuellenȱ klinischenȱ EntscheidungsȬ findungȱ optimalȱ genutztȱ werdenȱ können.ȱ Dazuȱ gehörtȱ auchȱ dieȱ Einbeziehungȱ derȱ WünscheȱundȱMöglichkeitenȱdesȱPatientenȱinȱdieȱdiagnostischenȱundȱtherapeutischenȱ Entscheidungen.ȱ DieȱErkenntnisseȱevidenzbasierterȱMedizinȱkönnenȱalsȱGrundlageȱfürȱEvaluationsentȬ scheidungenȱ inȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ undȱ vonȱ MCOsȱ herangezogenȱ werden.ȱ DafürȱistȱderȱBegriffȱ„EvidenceȱBasedȱHealthȱCare“,ȱEBHC,ȱüblichȱ(MuirGrayȱ1997).ȱInȱ denȱ USAȱ erstellenȱ HMOsȱ undȱ Klinikenȱ zunehmendȱ organisationsinterneȱ ÆȱguideȬ lines,ȱ dieȱ nachȱ Evidenzkriterienȱ gewichtetȱ sind.ȱAufȱ Evidenzenȱ basierendeȱ Leitlinienȱ bestehenȱetwaȱfürȱdieȱGeburtshilfeȱundȱdieȱNeonatologie.ȱ ȱ

265

4.3

4

Evaluationsverfahren

WesentlicheȱMerkmaleȱevidenzbasierterȱMedizinȱsindȱ(Bucherȱetȱal.ȱ1996):ȱ

Dieȱ Identifikationȱ evidenzgestützterȱ Informationȱ erfolgtȱ inȱ systematischerȱ Weise,ȱ unterȱEinbeziehungȱmedizinischerȱDatenbanken.ȱȱ

Dieȱ Beurteilungȱ derȱ gefundenenȱ Evidenzȱ geschiehtȱ aufȱ derȱ Grundlageȱ epideȬ miologischerȱPrinzipienȱ(criticalȱappraisal).ȱȱ

Dieȱ Anwendungȱ derȱ wissenschaftlichenȱ Evidenzȱ mussȱ aufȱ dieȱ Umsetzbarkeitȱ imȱ RahmenȱdesȱgegebenenȱEinzelfallsȱüberprüftȱwerden.ȱȱ

DieȱAdäquanzȱ derȱ ärztlichenȱ Leistungȱ bezüglichȱ desȱ neuestenȱ wissenschaftlichenȱ WissensstandsȱundȱdessenȱangemesseneȱAnwendungȱimȱEinzelfallȱmussȱkontinuȬ ierlichȱüberprüftȱwerden.ȱȱ DieȱevidenzbasierteȱMedizinȱlässtȱsichȱinȱfolgendeȱProzessphasenȱunterteilenȱ(Bucherȱ etȱal.ȱ1996):ȱ

SystematischeȱInformationsbeschaffungȱ EinȱsystematischerȱAnsatz,ȱsichȱüberȱdieȱEffektivitätȱeinerȱBehandlungȱzuȱinformieren,ȱ istȱ dieȱ MetaȬAnalyse.ȱ Dabeiȱ handeltȱ esȱ sichȱ umȱ eineȱ quantitativeȱ Methode,ȱ dieȱ dieȱ Ergebnisseȱ einzelnerȱ Studienȱ mitȱ statistischenȱ Methodenȱ auswertet.ȱ Sieȱ lässtȱ sichȱ inȱ folgendeȱSchritteȱzerlegenȱ(Goodmanȱ1996):ȱdieȱSpezifizierungȱdesȱProblems,ȱdieȱSpeȬ zifizierungȱderȱKriterienȱfürȱ dieȱinȱdieȱAnalyseȱeinbezogenenȱStudien,ȱdieȱIdentifikaȬ tionȱallerȱStudien,ȱwelcheȱdieȱKriterienȱerfüllen,ȱKlassifizierungȱderȱStudienȱundȱihrerȱ ErgebnisseȱnachȱmethodologischenȱMerkmalenȱundȱErgebnissen,ȱstatistischeȱAuswerȬ tungȱderȱStudienȱu.ȱa.ȱmitȱSensitivitätsanalysenȱsowieȱdieȱPräsentationȱderȱErgebnisse.ȱȱ ObgleichȱdieȱMetaȬAnalyseȱeineȱwertvolleȱMethodeȱzurȱEvaluationȱvonȱmedizinischenȱ Maßnahmenȱ ist,ȱ könnenȱ dieȱ Ergebnisseȱ verfälschtȱ sein,ȱ daȱ dieȱ Tendenzȱ besteht,ȱ dassȱ negativeȱ Studienȱ wenigerȱ oftȱ publiziertȱ werdenȱ alsȱ solcheȱ mitȱ positivenȱ Ergebnissen.ȱ DeshalbȱistȱbeiȱeinerȱMetaȬAnalyseȱkritischȱzuȱprüfen,ȱwelcheȱEinȬȱundȱAusschlusskriȬ terienȱangewendetȱwurdenȱundȱwelcheȱBemühungenȱzurȱIdentifikationȱvonȱunpubliȬ ziertenȱStudienȱunternommenȱwurden.ȱ EineȱguteȱQuelleȱfürȱMetaȬAnalysenȱistȱdieȱCochraneȱCollaboration,ȱbenanntȱnachȱdemȱ britischenȱ Arztȱ undȱ Epidemiologenȱ A.ȱ Cochraneȱ (1909–1988).ȱ Sieȱ istȱ eineȱ weltweiteȱ OrganisationȱvonȱFachleuten,ȱdieȱsystematischeȱundȱkontinuierlichȱaktualisierteȱÜberȬ sichtsarbeitenȱ zuȱ Diagnoseȱ undȱ Therapieȱ inȱ sämtlichenȱ Gebietenȱ derȱ Medizinȱ veröfȬ fentlicht.ȱ DieȱMetaȬAnalysenȱ derȱ Cochraneȱ Collaborationȱsindȱ eineȱ Quelleȱ vonȱ InforȬ mationen,ȱ dieȱ nachȱ Evidenzkriterienȱ evaluiertȱ wurden.ȱ Dieȱ Sucheȱ nachȱ relevantenȱ InformationenȱkannȱaberȱauchȱdirektȱmitȱeinemȱkommerziellenȱAnbieterȱoderȱüberȱdasȱ Internetȱ erfolgen.ȱ Dieȱ wichtigstenȱ Datenbankenȱ sindȱ MEDLINE,ȱ EMBASEȱ undȱ INȬ SPECȱ(Antesȱ1998).ȱȱ

ȱ 266

Evidenzbasierte Medizin (EBM)

DieȱBeurteilungȱderȱEvidenzȱ Dieȱ kritischeȱ Beurteilungȱ derȱ Qualitätȱ einerȱ wissenschaftlichenȱ Publikationȱ istȱ derȱ nächsteȱ Schritt,ȱ derȱ demȱ Arztȱ eineȱ fürȱ seineȱ praktischeȱ Tätigkeitȱ relevanteȱ Antwortȱ liefernȱsoll.ȱȱ Vonȱ verschiedenenȱ Fachorganisationenȱ sindȱ Kriterienȱ entwickeltȱ worden,ȱ mitȱ denenȱ sichȱ medizinischeȱ undȱ epidemiologischeȱArbeiten,ȱ gesundheitsökonomischeȱ Studien,ȱ MetaȬAnalysen,ȱ guidelinesȱ undȱ Screeninguntersuchungenȱ beurteilenȱ lassen.ȱ Dieseȱ Kriterienȱsollenȱesȱermöglichen,ȱVerzerrungenȱvonȱStudienȱ(biases)ȱzuȱerkennen,ȱsowieȱ denȱ möglichenȱ Einflussȱ vonȱ Störfaktorenȱ aufȱ einȱ Studienergebnisȱ (confounding)ȱ zuȱ beurteilen.ȱȱ AlsȱGoldstandardȱfürȱdieȱQualitätȱeinerȱmedizinischenȱEvaluationȱgeltenȱrandomisierȬ teȱ kontrollierteȱ Studienȱ (RCT).ȱ Inȱ diesenȱ Studienȱ werdenȱ Patienten,ȱ dieȱ vonȱ einerȱ Interventionȱ profitierenȱ könnten,ȱ nachȱ einemȱ Zufallsverfahrenȱ einerȱ InterventionsȬ gruppeȱundȱeinerȱKontrollgruppeȱzugeordnetȱundȱdieȱErgebnisseȱverglichen.ȱBeiȱeinerȱ gutenȱRandomisierungȱunterscheidenȱsichȱbeideȱGruppenȱnurȱbezüglichȱderȱIntervenȬ tionsmerkmale.ȱȱ Eineȱ etwasȱ verminderteȱ Bedeutungȱ habenȱ FallȬKontrollȬStudien.ȱ Inȱ diesenȱ Studienȱ habenȱdieȱfürȱdieȱKontrollgruppeȱausgesuchtenȱPersonenȱdieȱgleichenȱMerkmaleȱwieȱ dieȱ derȱ Interventionsgruppeȱ mitȱ Ausnahmeȱ desȱ zuȱ untersuchendenȱ Merkmals,ȱ z.ȱB.ȱ eineȱ Krankheitȱ (esȱ wirdȱ hierȱ vonȱ matchingȱ gesprochen).ȱ Fallkontrollstudienȱ findenȱ AnwendungȱbeiȱderȱSucheȱnachȱdenȱUrsachenȱvonȱErkrankungenȱoderȱumȱNebenwirȬ kungenȱherauszufinden.ȱInȱderȱRegelȱhandeltȱesȱsichȱumȱretrospektiveȱStudien.ȱ Einȱ andererȱ Studientypȱ sindȱ Kohortenstudien,ȱ inȱ denenȱ eineȱ Personengruppeȱ überȱ einenȱ längerenȱ Zeitraumȱ beobachtetȱ wirdȱ undȱ Abweichungenȱ registriertȱ werden.ȱ Kohortenstudien,ȱ dieȱ meistensȱ prospektivȱ sind,ȱ werdenȱ immerȱ dannȱ herangezogen,ȱ wennȱausȱethischenȱoderȱpraktischenȱGründenȱkeineȱRCTsȱdurchgeführtȱwerdenȱkönȬ nen.ȱ FürȱeineȱersteȱBeurteilungȱderȱStudienȱistȱeineȱSystematisierungȱnachȱEvidenzgradenȱ hilfreich,ȱ beiȱ derȱ randomisierteȱ kontrollierteȱ Studienȱ alsȱ Referenzmethodenȱ dienenȱ (s.ȱAbb.ȱ4Ȭ3).ȱ

ȱ

267

4.3

4

Evaluationsverfahren

Abbildungȱ4Ȭ3:ȱEvidenzgradeȱzurȱBewertungȱvonȱStudienȱ(MuirGrayȱ1997)ȱ

Evidenzgrad

Art der Evidenz

Ia

Evidenz aufgrund von Metaanalysen von RCT

Ib

Evidenz aufgrund mindestens einer RCT

IIa

Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasi-experimentellen Studie

IIb

Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasi-experimentellen Studie

III

Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht-experimentellen, deskriptiven Studie, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV

Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoren

ȱ

DieȱAnwendungȱderȱgefundenenȱEvidenzȱimȱEinzelfallȱ Inȱ diesemȱ letztenȱ Schrittȱ istȱ zuȱ prüfen,ȱ inwieweitȱ dieȱ Studienergebnisseȱ aufȱ dieȱ konȬ kreteȱ klinischeȱ Situationȱ oderȱ Patientengruppeȱ übertragbarȱ sindȱ (externeȱ Validität).ȱ DazuȱsindȱdieȱPatientenmerkmaleȱderȱStudienprobandenȱmitȱdenjenigenȱderȱeigenenȱ Patientenȱ zuȱ vergleichen.ȱ Dieȱ darausȱ gewonnenenȱ Erfahrungenȱ könnenȱ dannȱ inȱ dieȱ ÆȱguidelinesȱeinesȱKrankenhausesȱoderȱeinerȱArztpraxisȱeinfließen.ȱ

4.4

Outcomes-Forschung

Unterȱ denȱ Evaluationsverfahrenȱ istȱ dieȱ OutcomesȬForschungȱ (outcomesȱ research)ȱ jenesȱ Verfahren,ȱ dasȱ anȱ derȱ effectivenessȱ vonȱ Gesundheitstechnologien,ȱ alsoȱ ihrerȱ WirksamkeitȱunterȱAlltagsbedingungen,ȱinteressiertȱist.49ȱEsȱwerdenȱdieȱBeziehungenȱ zwischenȱ denȱ Strukturenȱ bzw.ȱ Prozessenȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ undȱ ihrenȱ ErȬ gebnissenȱ untersucht.ȱ Einȱ weiteresȱ wesentlichesȱ Merkmalȱ istȱ dieȱ patientenzentrierteȱ Perspektiveȱ diesesȱ Ansatzes.ȱ Denȱ Präferenzenȱ derȱ Patientenȱ sollȱ beiȱ medizinischenȱ EntscheidungenȱeinȱgrößeresȱGewichtȱgegebenȱwerden.ȱȱ Relevantȱ sindȱ dieȱ Ergebnisseȱ derȱ OutcomesȬForschungȱ fürȱ dieȱ Gestaltungȱ desȱ ÆȱQualitätsmanagementsȱ undȱ desȱ ÆȱDiseaseȱ Managementsȱ sowieȱ fürȱ dieȱ KonzipieȬ rungȱÆȱerfolgsorientierterȱVergütungsverfahren.ȱ Ausgangspunktȱ fürȱ dieȱ OutcomesȬForschungȱ istȱ dieȱ zuȱ beobachtendeȱ rechtȱ großeȱ Variationsbreiteȱ inȱ derȱ Versorgungȱ mitȱ Gesundheitsleistungen,ȱ dieȱ offenbarȱ wenigerȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ 49ȱ Daherȱ wirdȱ dieserȱ Evaluationsansatzȱ auchȱ alsȱ effectivenessȱ researchȱ oderȱ EffektivitätsforȬ

schungȱbezeichnetȱ(Bitzerȱ1998).ȱ

ȱ 268

Outcomes-Forschung

mitȱderȱPatientenstrukturȱzuȱtunȱhat,ȱalsȱdurchȱdieȱjeweiligenȱinstitutionellenȱStruktuȬ renȱbedingtȱzuȱseinȱscheintȱ(Anderson/Mooneyȱ1990).ȱDieȱOutcomesȬForschungȱberuhtȱ fernerȱ aufȱ derȱ Erfahrung,ȱ dassȱ Einschränkungenȱ derȱ Kapazitätȱ undȱ derȱ InanspruchȬ nahmeȱ vonȱ Gesundheitseinrichtungenȱ offenbarȱ kaumȱ einenȱ nachteiligenȱ Effektȱ aufȱ denȱ Gesundheitsstatusȱ einesȱ Patientenȱ undȱ nochȱ wenigerȱ aufȱ dieȱ Gesundheitȱ undȱ LebensqualitätȱderȱBevölkerungȱhabenȱ(Anderson/Mooneyȱ1990).ȱȱ DefinierenȱlässtȱsichȱOutcomesȬForschungȱalsȱeinȱForschungsansatz,ȱderȱversucht,ȱdieȱ StrukturȱoderȱdenȱProzessȱderȱGesundheitsversorgungȱmitȱihremȱErgebnisȱaufȱderȱGeȬ meindeebene,ȱderȱinstitutionellenȱEbeneȱoderȱderȱEbeneȱdesȱPatientenȱzuȱverknüpfen.ȱ Fürȱ MCOsȱ sindȱ insbesondereȱ dieȱ Beziehungenȱ aufȱ derȱ institutionellenȱ Ebeneȱ (ArztȬ praxis,ȱKrankenhaus,ȱinterneȱVerwaltungȱetc.)ȱrelevant.ȱDieȱUnterscheidungȱinȱStrukȬ turen,ȱProzesseȱundȱErgebnisseȱgehtȱaufȱdieȱQualitätstheorieȱvonȱDonabedianȱzurück,ȱ derȱdieȱtheoretischenȱGrundlagenȱderȱOucomesȬForschungȱentwickeltȱhatȱ(DonabediȬ anȱ 1966).ȱ Dasȱ Qualitätsmodellȱ vonȱ Donabedianȱ beruhtȱ aufȱ derȱ zentralenȱ Hypothese,ȱ dassȱ zwischenȱ derȱ Strukturqualitätȱ einerȱ Organisation,ȱ derȱ Qualitätȱ derȱ darinȱ ablauȬ fendenȱ Prozesseȱ undȱ derȱ Qualitätȱ derȱ Ergebnisseȱ eineȱ kausaleȱ Beziehungȱ bestehtȱ (s.ȱAbb.ȱ4Ȭ4).ȱ DerȱBegriffȱ„Struktur“ȱbeziehtȱsichȱaufȱdieȱadministrative,ȱorganisatorischeȱundȱphysiȬ scheȱ Ausstattungȱ derȱ Einrichtungenȱ imȱ Gesundheitssystemȱ wieȱ BettenȬȱ undȱ GeräteȬ zahl,ȱPersonalbestand,ȱdieȱQualifikationȱdesȱPersonalsȱundȱdasȱtechnischeȱNiveauȱderȱ GeräteȱsowieȱdieȱAufbauȬȱundȱAblauforganisation.ȱDieȱAnnahme,ȱdieȱbeiȱderȱVerwenȬ dungȱvonȱStrukturindikatorenȱzugrundeȱliegt,ȱist,ȱdassȱAnbieter,ȱdieȱbestimmteȱstrukȬ turelleȱStandardsȱerfüllen,ȱauchȱeinȱbesseresȱVersorgungsergebnisȱproduzieren.ȱDabeiȱ istȱjedochȱzuȱbeachten,ȱdassȱesȱsichȱhierȱnichtȱumȱeineȱstrengeȱkausaleȱBeziehungȱhanȬ delt,ȱdaȱdieȱProzesseȱauchȱvonȱFaktorenȱabhängigȱsind,ȱdieȱnurȱschwerȱdefinierbarȱundȱ messbarȱ sindȱ wieȱ dieȱ Organisationskultur,ȱ Erfahrungenȱ undȱ nichtȱ zuletztȱ ZufallseinȬ flüsse.ȱ

Abbildungȱ4Ȭ4:ȱQualitätsmodellȱvonȱDonabedianȱ

Struktur („structure“)

Prozess („process“)

Ergebnis („outcome“)

Personal, Qualifikation, Ausrüstung, Organisationsstruktur

medizinischer, pflegerischer und administrativer Prozess

klinische Indikatoren, Gesundheitsindikatoren, Patientenzufriedenheit

Erfahrungen, Organisationskultur, Zufallseinflüsse

Mitwirkung des Patienten, compliance, Zeitfaktor, Zufallseinflüsse

ȱ ȱ

269

4.4

4

Evaluationsverfahren

Derȱ „Prozess“ȱ umfasstȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ BehandlungsȬȱ undȱ Verwaltungsprozesse,ȱ geȬ messenȱanȱIndikatorenȱwieȱdieȱdurchschnittlicheȱVerweildauer,ȱdieȱZahlȱderȱÜberweiȬ sungenȱoderȱdieȱExistenzȱvonȱLeitlinien.ȱVonȱderȱEinhaltungȱbestimmterȱProzessstanȬ dardsȱwirdȱeinȱbesseresȱErgebnisȱerwartet.ȱ Dasȱ„Ergebnis“ȱ(Outcome)ȱbeziehtȱsichȱaufȱdieȱÄnderungȱdesȱGesundheitsstatusȱundȱ dieȱZufriedenheitȱderȱPatienten.ȱGemessenȱwirdȱdasȱErgebnisȱdurchȱklinischeȱIndikaȬ torenȱ undȱ Indikatorenȱ derȱ Mortalität,ȱ durchȱ gesundheitsbezogeneȱ Indikatorenȱ derȱ Lebensqualitätȱ oderȱ durchȱ dieȱ Patientenzufriedenheit.ȱ Dieȱ Patientenzufriedenheitȱ istȱ eineȱwichtigeȱErgebnisdimensionȱinȱderȱOutcomesȬForschung.ȱSieȱbeeinflusstȱdieȱRateȱ derȱ complianceȱ desȱ Patientenȱ undȱ sieȱ korreliertȱ mitȱ denȱ klinischenȱ undȱ gesundheitsȬ bezogenenȱIndikatoren.ȱ AuchȱdasȱErgebnisȱderȱProzesseȱistȱvonȱFaktorenȱabhängigȱwieȱz.ȱB.ȱdenȱEigenaktivitäȬ tenȱdesȱPatientenȱalsȱKoproduzentȱvonȱGesundheitȱundȱseineȱBefolgungȱderȱärztlichenȱ Anordnungen,ȱdieȱeineȱkausaleȱZuordnungȱzuȱdenȱProzessenȱinnerhalbȱderȱGesundȬ heitseinrichtungȱerschweren.ȱȱ DieȱVorgehensweiseȱderȱOutcomesȬForschungȱlässtȱsichȱinȱfolgenderȱWeiseȱstrukturieȬ ren:ȱȱ

IdentifikationȱundȱSelektionȱderȱStrukturȬ,ȱProzessȬȱundȱErgebnisindikatoren,ȱȱ AuswertungȱundȱAggregationȱderȱDaten,ȱ BeschreibungȱderȱVarianzenȱinȱdenȱErgebnissenȱundȱIdentifizierungȱderȱProbleme,ȱ AnalyseȱundȱErklärungȱderȱVarianzenȱundȱȱ VerbreitungȱderȱErgebnisseȱ(u.ȱa.ȱdurchȱguidelines).ȱȱ DieȱProblemeȱderȱOutcomesȬForschungȱliegenȱeinmal,ȱwieȱbeiȱjedemȱEvaluationsverȬ fahren,ȱinȱderȱMessungȱderȱOutcomes,ȱweilȱdieȱErgebnisseȱmehrereȱDimensionenȱdesȱ Gesundheitsstatusȱ betreffenȱ undȱ dieȱ Ergebnisseȱ eherȱ qualitativerȱ dennȱ quantitativerȱ Naturȱsind.ȱZumȱanderenȱbildetȱdieȱZurechenbarkeitȱderȱ ErgebnisseȱzuȱdenȱStruktuȬ renȱ undȱ Prozessenȱ einȱ Problem,ȱ weilȱ derȱ Gesundungsprozessȱ vonȱ vielenȱ Faktorenȱ abhängt,ȱdieȱvonȱdenȱÄrzten,ȱdemȱPflegepersonalȱetc.ȱnurȱbedingtȱbeeinflusstȱwerdenȱ können,ȱ eineȱ eindeutigeȱ Zuordnungȱ zuȱ bestimmtenȱ Behandlungsmethodenȱ nichtȱ immerȱ möglichȱ istȱ undȱ Unterformenȱ einerȱ Krankheitȱ unterschiedlicheȱ Ergebnisseȱ aufweisen.ȱ Danebenȱ istȱ derȱ Zeitfaktorȱ vonȱ Bedeutung.ȱ Wannȱ sollȱ z.ȱB.ȱ dasȱ Ergebnisȱ einerȱ Hüftgelenksimplantationȱ gemessenȱ werden,ȱ nachȱ einigenȱ Wochenȱ oderȱ inȱ einiȬ genȱ Jahren?ȱ Imȱ Einzelfallȱ istȱ esȱ auchȱ schwierigȱ zwischenȱ Prozesseigenschaftenȱ undȱ Ergebniseigenschaftenȱzuȱunterscheiden.ȱȱ

ȱ 270

Health Technology Assessment (HTA)

ProblemeȱbeiȱderȱMessungȱundȱZuordnungȱvonȱOutcomesȱ DieȱOutcomesȱsindȱmehrdimensional.ȱ DieȱmeistenȱOutcomesȱsindȱqualitativerȱNatur.ȱ DieȱOutcomesȱkönnenȱnichtȱeindeutigȱeinerȱBehandlungȱzugeordnetȱwerden.ȱ DieȱUnterformenȱeinerȱKrankheitȱhabenȱunterschiedlicheȱOutcomes.ȱ DieȱOutcomesȱsindȱvonȱdemȱbetrachtetenȱZeitraumȱabhängig.ȱ

4.5

Health Technology Assessment (HTA)

Dasȱ healthȱ technologyȱ assessmentȱ (HTA)ȱ kannȱ definiertȱ werdenȱ alsȱ systematischerȱ Prozess,ȱdurchȱdenȱdieȱdirektenȱundȱindirektenȱKonsequenzenȱeinerȱGesundheitstechȬ nologieȱbewertetȱwerdenȱ(vgl.ȱGerhardus/Dintsios,ȱ2002).ȱDasȱHTAȱevaluiertȱnichtȱnurȱ dieȱ Effektivitätȱ undȱ dieȱ Kosten,ȱ sondernȱ auchȱ dieȱ gesellschaftlichen,ȱ ethischenȱ undȱ rechtlichenȱAuswirkungenȱeinerȱTechnologie.ȱDabeiȱkannȱesȱsichȱumȱneueȱoderȱbereitsȱ aufȱ demȱ Marktȱ befindlicheȱ Technologienȱ handeln.ȱ Dieȱ direktenȱ Konsequenzenȱ sindȱ solcheȱ Effekte,ȱ dieȱ dieȱ Technologieȱ bewirkenȱ soll;ȱ dieȱ indirektenȱ oderȱ sekundärenȱ KonsequenzenȱsindȱdieȱunbeabsichtigtenȱAuswirkungenȱökonomischer,ȱgesellschaftliȬ cherȱoderȱrechtlicherȱArt.ȱGegenstandȱderȱBewertungȱkönnenȱmedizinischeȱTechnoloȬ gienȱwieȱauchȱdieȱübrigenȱTechnologienȱderȱGesundheitsversorgungȱsein.ȱImȱVorderȬ grundȱstehtȱinȱderȱPraxisȱallerdingsȱdieȱBewertungȱvonȱMedizintechnologien.ȱ DieȱDefinitionȱmachtȱdeutlich,ȱdassȱdasȱHTAȱeinȱEvaluationsansatzȱist,ȱderȱdieȱübrigenȱ Verfahren,ȱ nämlichȱ dieȱ KostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱ zurȱ Beurteilungȱ derȱ KostenȬ Effektivität,ȱdieȱevidenzbasierteȱMedizinȱzurȱBeurteilungȱderȱefficacyȱundȱdieȱOutcoȬ mesȬForschungȱzurȱBeurteilungȱderȱeffectivenessȱeinschließt.ȱErȱistȱfolglichȱderȱumfasȬ sendereȱAnsatz.ȱȱ Dasȱ HTAȱ erschöpftȱ sichȱ nichtȱ inȱ derȱ Durchführungȱ vonȱ Evaluationsstudien,ȱ sondernȱ istȱalsȱeinȱManagementȬProzessȱzuȱverstehen,ȱderȱfolgendeȱStufenȱumfasstȱ(Goodmanȱ 1996):ȱ

dieȱAuswahlȱeinerȱTechnologieȱfürȱeineȱStudie,ȱwobeiȱdieȱGrößeȱderȱKrankheitslast,ȱ dieȱ zuȱ erwartendenȱ Verbesserungsmöglichkeitenȱ undȱ dieȱ Präferenzenȱ derȱ GesellȬ schaftȱeineȱRolleȱspielenȱ(Bedarfsanalyse);ȱ

dieȱ Prüfungȱ derȱ Sicherheitȱ undȱ Wirksamkeitȱ derȱ Technologieȱ unterȱ idealenȱ undȱ realenȱ Bedingungen,ȱ ihrerȱ KostenȬEffektivitätȱ undȱ ihrerȱ ethischen,ȱ gesellschaftliȬ chenȱ undȱ rechtlichenȱ Auswirkungenȱ aufȱ Basisȱ vonȱ Primärstudienȱ unterschiedliȬ cherȱDisziplinen;ȱȱ

ȱ

271

4.5

4

Evaluationsverfahren

dieȱ Syntheseȱ dieserȱ Informationenȱ undȱ ihreȱ Zusammenführungȱ mitȱ vorhandenenȱ Informationen;ȱ

dieȱ Weitergabeȱ dieserȱ Informationen,ȱ Urteileȱ undȱ Empfehlungenȱ anȱ dieȱ EntscheiȬ dungsträgerȱimȱGesundheitssystem.ȱ DieȱHTAȱkannȱEntscheidungenȱverschiedensterȱArtȱunterstützen,ȱdieȱwieȱfolgtȱkategoȬ risiertȱwerdenȱkönnenȱ(Goodmanȱ1996):ȱ DieȱtechnologieorientierteȱBewertung:ȱ SieȱistȱaufȱdieȱBewertungȱeinerȱeinzelnenȱTechnologieȱmitȱallenȱihrenȱKonsequenȬ zenȱausgerichtet,ȱwennȱetwaȱeinȱPharmaunternehmenȱoderȱeinȱGeräteherstellerȱdieȱ ZulassungȱeinesȱneuenȱMedikamentsȱoderȱeinesȱneuenȱGerätsȱbeantragt.ȱ

DieȱproblemorientierteȱBewertung:ȱ Hierȱgehtȱesȱdarum,ȱzuȱentscheiden,ȱwieȱeinȱbestimmtesȱProblemȱamȱbestenȱgelöstȱ werdenȱkann,ȱfürȱdessenȱLösungȱalternativeȱTechnologienȱzurȱVerfügungȱstehen,ȱ etwaȱdieȱDiagnoseȱvonȱDementiaȱdurchȱeineȱComputertomografie,ȱeineȱKernȬ spinntomografieȱoderȱeineȱPositonenemissionstomografie.ȱ

DieȱprojektorientierteȱBewertung:ȱ SieȱkonzentriertȱsichȱaufȱdieȱEinführungȱeinerȱbestimmtenȱTechnologieȱinnerhalbȱ einerȱOrganisation,ȱsoȱz.ȱB.ȱwennȱeinȱKrankenhausȱentscheidenȱmuss,ȱobȱeinȱbeȬ stimmtesȱGroßgerätȱangeschafftȱwerdenȱsollȱoderȱeineȱneueȱVersorgungseinheitȱ (z.ȱB.ȱeineȱstrokeȱunit)ȱeingerichtetȱwerdenȱsoll.ȱ DieȱOrganisationen,ȱdieȱHTAsȱdurchführen,ȱsindȱtypischerweiseȱstaatlicheȱoderȱhalbȬ staatlicheȱ Behörden,ȱ dieȱ aufȱ ihrerȱ Grundlageȱ Empfehlungenȱ zurȱ Einführungȱ vonȱ GeȬ sundheitstechnologienȱgebenȱ(Bitzerȱetȱal.ȱ1998).ȱMCOsȱkönnenȱaufgrundȱdieserȱEmpȬ fehlungenȱentscheiden,ȱwelcheȱTechnologien,ȱdieȱdasȱExperimentierstadiumȱverlassenȱ habenȱ undȱ zugelassenȱ sind,ȱ inȱ ihrenȱ Leistungskatalogȱ aufgenommenȱ werden,ȱ bzw.ȱ welcheȱ bereitsȱeingeführtenȱ Technologien,ȱ dieȱ sichȱ alsȱ ineffektivȱ erwiesenȱ haben,ȱ ausȱ demȱKatalogȱherausgenommenȱwerden.ȱFürȱMCOsȱkannȱdasȱHTAȱdarüberȱhinausȱdieȱ InformationsbasisȱfürȱdieȱFestlegungȱvonȱÆȱguidelinesȱundȱÆȱPositivlistenȱsein.ȱȱ InȱeinerȱBefragungȱhabenȱLuceȱundȱBrownȱ(1995)ȱdieȱAnwendungȱdesȱHTAsȱinȱHMOsȱ untersucht.ȱ Sieȱ ergab,ȱ dassȱ dasȱ HTAȱ fürȱ Entscheidungenȱ überȱ denȱ Leistungskatalogȱ undȱdenȱEinkaufȱteurerȱGesundheitstechnologienȱherangezogenȱwird.ȱDieseȱAufgabeȱ wirdȱ inȱ HMOsȱ vonȱ multidisziplinärenȱ assessmentȱ committeesȱ wahrgenommen.ȱAufȬ greifkriterienȱfürȱdieȱTechnologiebewertungȱsindȱeinmalȱdieȱKostenȱeinerȱTechnologie,ȱ sofernȱ sieȱ bestimmteȱ Grenzwerteȱ übersteigenȱ (gewöhnlichȱ 100.000ȱ$ȱ bisȱ 250.000ȱ$).ȱ Fernerȱ werdenȱ solcheȱ Technologienȱ bewertet,ȱ derenȱ Effektivitätȱ umstrittenȱ ist.ȱ InforȬ mationsgrundlageȱfürȱdenȱBewertungsprozessȱsindȱFachzeitschriften,ȱHerstellerinforȬ mationen,ȱExpertenmeinungenȱundȱInformationenȱseitensȱderȱBerufsverbände.ȱȱ Dieȱ Bewertungenȱ konzentrierenȱ sichȱ allerdingsȱ aufȱ dieȱ unmittelbarenȱAnschaffungsȬȱ undȱ Betriebskostenȱ derȱ Technologie.ȱ Dieȱ Auswirkungenȱ aufȱ dieȱ ökonomischenȱ undȱ gesundheitlichenȱ Konsequenzenȱ alsȱ Folgeȱ veränderterȱ Versorgungsprozesseȱ werden,ȱ ȱ 272

Health Technology Assessment (HTA)

mitȱAusnahmeȱvonȱMedikamenten,ȱnurȱseltenȱgeprüft.ȱAlsȱProblemeȱdesȱHTAsȱwurdeȱ vonȱdenȱBefragtenȱangegeben,ȱdassȱdieȱInformationenȱzuȱspätȱzurȱVerfügungȱstündenȱ undȱoftȱdieȱgesellschaftlicheȱPerspektiveȱzugrundeȱgelegtȱwird.ȱȱ KritischȱlässtȱsichȱzumȱbisherigenȱStandȱdesȱHTAsȱgenerellȱfesthalten,ȱdassȱbisherȱvorȱ allemȱTechnologienȱbewertetȱwerden,ȱdieȱderȱHighȬTechȬMedizinȱentstammen,ȱwelcheȱ insgesamtȱ aberȱ nurȱ eineȱ relativȱ geringeȱ Bedeutungȱ fürȱ dieȱ Versorgungȱ habenȱ (Bitzerȱ 1998).ȱ Fernerȱ werdenȱ dieȱ zukünftigenȱ Anwenderȱ einerȱ neuenȱ Technologieȱ (Ärzte,ȱ MCOs)ȱ bislangȱ zuȱ wenigȱ inȱ denȱ Bewertungsprozessȱ eingebunden.ȱ Undȱ dieȱ BewerȬ tungskriterien,ȱ dieȱ vonȱ denȱ verschiedenenȱ Organisationenȱ zugrundeȱ gelegtȱ werden,ȱ sindȱ nochȱ zuȱ unterschiedlich.ȱ Hierȱ bedarfȱ esȱ weitererȱAnstrengungen,ȱ dieseȱ zuȱ stanȬ dardisierenȱ(Szczepura/Kankaanpääȱ1996).ȱ

Literatur ANDERSON,ȱT.ȱF./MOONEY,ȱG.ȱ(HRSG.)ȱ(1990),ȱTheȱChallengesȱofȱMedicalȱPracticeȱVariaȬ tions,ȱHoundsmithȱ ANTES,ȱ G.ȱ (1998),ȱ EBMȱ praktizieren,ȱ in:ȱ PERLETH,ȱ M./ANTES,ȱ G.ȱ(HRSG.),ȱ EvidenzȬ basierteȱMedizin,ȱUrbanȱ&ȱVogel,ȱMünchen,ȱS.ȱ19–26ȱ ANTES,ȱG./BASSLER,ȱD./FORSTER,ȱJ.ȱ(2003),ȱEvidenzȬbasierteȱMedizin,ȱThieme,ȱStuttgartȱ BITZER,ȱ E.ȱ (1998),ȱ Healthȱ Technologyȱ Assessment,ȱ in:ȱ BITZER,ȱ E.ȱ ETȱ AL.ȱ (HRSG.),ȱ BeȬ standsaufnahme,ȱBewertungȱundȱVorbereitungȱderȱImplementationȱeinerȱDatensammȬ lungȱ„EvaluationȱmedizinischerȱVerfahrenȱundȱTechnologien“ȱinȱderȱBundesrepublik,ȱ Nomos,ȱBadenȬBaden,ȱS.ȱ1–10ȱ BUCHER,ȱH.ȱC.ȱETȱAL.ȱ(1996),ȱEvidenceȱBasedȱMedicine:ȱEinȱAnsatzȱzuȱeinerȱrationalerenȱ Medizin,ȱin:ȱSchweizerȱÄrztezeitung,ȱ77,ȱS.ȱ1660–67ȱ DONABEDIAN,ȱ A.ȱ (1966),ȱ Evaluatingȱ theȱ Qualityȱ ofȱ Care,ȱ in:ȱ Milbankȱ Memoryȱ Fundȱ Quarterly,ȱPtȱ2,ȱ166–203ȱ DRUMMOND,ȱM.ȱF.ȱ ETȱAL.ȱ(2005),ȱMethodsȱforȱtheȱEconomicȱEvaluationȱofȱHealthȱCareȱ Programmes,ȱOxfordȱUniversityȱPressȱ EHLEBRACHTȬKÖNIG,ȱI./BÖNISCH,ȱA.ȱ(2002),ȱGrundlagenȱderȱPatientenschulung:ȱTheoreȬ tischeȱGrundlagenȱundȱDidaktik,ȱin:ȱZeitschriftȱfürȱRheumatologie,ȱ61,ȱS.ȱ39–47ȱ GEHARDUS,ȱA./DINTSIOS,ȱC.ȱM.ȱ(2002),ȱDerȱEinflussȱvonȱHTAȬBerichtenȱaufȱdieȱgesundȬ heitspolitischeȱEntscheidungsfindung.ȱEineȱsystematischeȱÜbersichtsarbeit,ȱHannoverȱ GOLD,ȱM.ȱR.ȱ ETȱAL.ȱ(1996),ȱCostȬEffectivenessȱinȱHealthȱandȱMedicine,ȱOxfordȱUniverȬ sityȱPressȱ GOODMAN,ȱC.ȱ(1996),ȱAȱBasicȱMethodologicalȱToolkit,ȱin:ȱSZCZEPURA,ȱA./KANKAANPÄÄ,ȱ J.,ȱAssessmentȱofȱHealthȱCareȱTechnologies.ȱCaseȱStudies,ȱKeyȱConceptsȱandȱStrategicȱ Issues,ȱWiley,ȱWeinheim,ȱS.ȱ29–65ȱ ȱ

273

4.5

4

Evaluationsverfahren

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TeilȱIVȱ Bewertungȱvonȱȱ ManagedȱCareȱ

Vorbemerkungen

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Vorbemerkungen

„Afterȱaȱturbulentȱdecadeȱofȱtrialȱandȱerror,ȱthatȱexperimentȱcanȱbeȱcharacterizedȱasȱanȱ economicȱ successȱ butȱ aȱ politicalȱ failure“,ȱ konstatiertȱ Robinsonȱ (2001,ȱ S.ȱ2622)ȱ fürȱ dieȱ USAȱtreffend.ȱInsbesondereȱstelltȱsichȱdieȱFrage,ȱobȱMCOsȱManagedȱCareȱoderȱManaȬ gedȱCostsȱbetriebenȱhaben.ȱKritikerȱhebenȱhervor,ȱdassȱletzteresȱhäufigerȱderȱFallȱgeȬ wesenȱistȱundȱdenȱPräferenzenȱundȱErwartungenȱsowohlȱderȱVersichertenȱalsȱauchȱderȱ LeistungserbringerȱzuȱwenigȱBeachtungȱgeschenktȱwurde.ȱDiesȱhatȱdazuȱgeführt,ȱdassȱ ManagedȱCareȱtheoretischȱalsȱsinnvollȱangesehenȱwird,ȱaberȱerheblicheȱProblemeȱbeiȱ derȱUmsetzungȱbestehen.ȱVerstärktȱwirdȱdiesȱdadurch,ȱdassȱdenȱwenigstenȱüberhauptȱ klarȱist,ȱwelcheȱInstrumenteȱundȱOrganisationsformenȱzuȱManagedȱCareȱgehörenȱundȱ häufigȱ vollständigȱ akzeptierteȱAnsätzeȱ wieȱ beispielsweiseȱ dasȱArbeitenȱ nachȱ guideliȬ nesȱoderȱDiseaseȱManagementȱnichtȱmitȱManagedȱCareȱinȱVerbindungȱgebrachtȱwerȬ den.ȱGenerellȱverbindenȱsichȱaberȱmitȱdemȱKonzeptȱdesȱManagedȱCaresȱunterschiedliȬ cheȱZieleȱundȱErwartungen.ȱ Dieȱ Erhöhungȱ derȱ Wirtschaftlichkeitȱ derȱ gesundheitlichenȱ Versorgungȱ durchȱ eineȱ SenkungȱderȱKostenȱistȱzweifellosȱdasȱwichtigsteȱZiel,ȱdasȱmitȱManagedȱCareȱverfolgtȱ wird.ȱ Angestrebtȱ werdenȱ dieȱ Reduktionȱ überflüssigerȱ Leistungen,ȱ dieȱ Vermeidungȱ vonȱ Leerläufenȱ imȱ Behandlungsprozessȱ undȱ dieȱ Senkungȱ derȱ Preiseȱ fürȱ eingekaufteȱ Leistungen.ȱȱ InȱzweiterȱLinieȱrichtenȱsichȱdieȱErwartungenȱaufȱeineȱVerbesserungȱderȱQualitätȱderȱ Versorgung.ȱDurchȱeineȱStandardisierungȱundȱErgebnisorientierungȱdesȱVersorgungsȬ prozessesȱ undȱ eineȱ Integrationȱ derȱ Behandlungsschritteȱ sollenȱ dieȱ ProzessȬȱ undȱ ErȬ gebnisqualitätȱverbessertȱwerden.ȱȱ Nichtȱ zuȱ denȱ erklärtenȱ Zielenȱ desȱ Managedȱ Caresȱ gehörtȱ dasȱ sozialpolitischeȱ Zielȱ einerȱ gerechtenȱ Versorgungȱ derȱ Bevölkerungȱ mitȱ Gesundheitsleistungen,ȱ d.ȱh.ȱ eineȱ Versorgungȱ unabhängigȱ vonȱ Einkommen,ȱ Vermögen,ȱ Bildungȱ oderȱ Wohnortȱ einerȱ Personȱ(Buchananȱ1998).ȱDiesesȱZielȱkannȱauchȱnachȱunsererȱAuffassungȱletztlichȱnurȱ durchȱ staatlicheȱ Interventionen,ȱ etwaȱ durchȱ eineȱ allgemeineȱ Versicherungspflicht,ȱ realisiertȱwerden.ȱEsȱbestehtȱjedochȱdieȱGefahr,ȱdassȱdurchȱdieȱInstrumenteȱdesȱManaȬ gedȱ Care,ȱ inȱ einemȱ Systemȱ ohneȱ einenȱ allgemeinenȱ Versicherungsschutz,ȱ dieȱ VerteiȬ lungȱ vonȱ Gesundheitsleistungenȱ undȱ derȱ Zugangȱ zuȱ denȱ Gesundheitseinrichtungenȱ sichȱverschlechtern.ȱDaȱzudemȱdasȱZielȱeinerȱgerechtenȱ Versorgungȱderȱ Bevölkerungȱ mitȱ Gesundheitsleistungenȱ inȱ denȱ gesundheitspolitischenȱ Zielsystemen,ȱ etwaȱ derȱ Bundesrepublik,ȱ einenȱ hohenȱ Stellenwertȱ einnimmt,ȱ sollȱ inȱ dieȱ folgendeȱ Beurteilungȱ auchȱdiesesȱZielȱeinbezogenȱwerden.ȱ

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Vorbemerkungen

Managedȱ Careȱ kannȱ seineȱ Funktionsfähigkeitȱ (Performance)ȱ nurȱ vollȱ entfalten,ȱ wennȱ esȱ vonȱ denȱ Patienten/Versichertenȱ undȱ denȱ Ärztenȱ akzeptiertȱ wird.ȱ Daherȱ istȱ nebenȱ denȱ genanntenȱ Beurteilungskriterienȱ auchȱ zuȱ fragen,ȱ inwieweitȱ Managedȱ Careȱ vonȱ Patienten/Versichertenȱ undȱ Ärztenȱ akzeptiertȱ wirdȱ undȱ wieȱ sichȱ dasȱ Verhältnisȱ zwiȬ schenȱArztȱundȱPatientȱverändertȱ(Meyer/Denzȱ2000).ȱȱ Imȱ Folgendenȱ sollȱ anhandȱ dieserȱ Kriterienȱ derȱ Managedȱ CareȬAnsatzȱ beurteiltȱ werȬ den,ȱ indemȱ dieȱ diesemȱ Konzeptȱ zugeschriebenenȱ VorȬȱ undȱ Nachteileȱ mitȱ denȱ ErgebȬ nissenȱ empirischerȱ Untersuchungenȱ konfrontiertȱ werden.ȱ Aberȱ esȱ mussȱ bereitsȱ hierȱ deutlichȱ hervorgehobenȱ werden,ȱ dassȱ esȱ nahezuȱ unmöglichȱ ist,ȱ eineȱ fundierteȱ undȱ umfassendeȱBeurteilungȱzuȱmachenȱ(Dudley/Luftȱ2001,ȱS.ȱ1089).ȱInȱeinerȱsehrȱfundierȬ tenȱ undȱ umfassendenȱ Studieȱ habenȱ Berchtoldȱ undȱ Hessȱ (2006)ȱ dieȱ Literaturlageȱ vonȱ Studienȱ ausȱ Europaȱ gesichtetȱ undȱ systematischȱ dargestellt.ȱ Imȱ Wesentlichenȱ istȱ dieȱ Schwierigkeitȱ einerȱ abschließendenȱ Beurteilungȱ darinȱ begründet,ȱ dassȱ keine,ȱ wieȱ inȱ derȱ Medizinȱ üblich,ȱ wirklichenȱ Kontrollgruppenȱ gebildetȱ werdenȱ können.ȱ Diesȱ liegtȱ nichtȱnurȱdaran,ȱdassȱesȱfaktischȱkaumȱmöglichȱistȱsolcheȱKontrollgruppenȱzuȱbildenȱ–ȱ inȱ derȱ Schweizȱ wurdenȱ zwarȱ inȱ dieserȱ Richtungȱ erheblicheȱ Anstrengungenȱ unterȬ nommenȱ–,ȱ sondernȱ gleichermaßenȱ inȱ derȱ Relevanzȱ weiterer,ȱ nichtȱ zuȱ bestimmenderȱ undȱqualifizierenderȱEinflussgrößen.ȱHierzuȱgehörenȱdieȱWettbewerbsintensitätȱinȱdenȱ lokalenȱ Gesundheitsmärktenȱ undȱ dieȱ Wechselwirkungȱ zwischenȱ unterschiedlichenȱ Instrumenten.ȱSomitȱbleibtȱnichtȱnurȱeinȱerheblicherȱForschungsbedarf,ȱsondernȱauchȱ einȱstrategischerȱSpielraum,ȱderȱdurchȱunternehmerischeȱEntscheidungenȱundȱHandȬ lungenȱgefülltȱwerdenȱmuss.ȱȱ

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Kosteneffekte von Managed Care

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Kosteneffekte von Managed Care

Derȱ Einflussȱ vonȱ Managedȱ Careȱ aufȱ dieȱ Kostenȱ derȱ Versorgungȱ istȱ nichtȱ einfachȱ zuȱ messen.ȱNurȱwenigeȱUntersuchungenȱvergleichenȱdieȱgesamtenȱKostenȱderȱMCOsȱmitȱ denenȱ derȱ traditionellenȱ feeȱforȱserviceȬVersicherung.ȱ Untersuchtȱ werdenȱ häufigȱ nurȱ Teilaspekte,ȱdaȱansonstenȱdieȱKomplexitätȱnichtȱmehrȱzuȱbewältigenȱwäre.ȱSoȱwerdenȱ dieȱAusgabenȱ fürȱ Krankenhausleistungen,ȱ dieȱ Inanspruchnahmeȱ derȱ LeistungserstelȬ lerȱoderȱderȱEinflussȱaufȱdieȱPreiseȱderȱGesundheitsleistungenȱbetrachtet.ȱAuchȱistȱesȱ schwierig,ȱ dieȱ durchȱ eineȱ höhereȱ Wirtschaftlichkeitȱ undȱ günstigereȱ Einkaufspreiseȱ bedingtenȱKostensenkungenȱvonȱManagedȱCareȱvonȱdenȱSelektionseffektenȱabzugrenȬ zen.ȱ Zumindestȱ einȱ Teilȱ derȱ Kostenvorteileȱ vonȱ MCOsȱ scheintȱ aufȱ dieȱ günstigerenȱ RisikenȱinȱderȱVersichertenstrukturȱderȱHMOsȱzurückzugehenȱ(Kühnȱ1997).ȱGenerellȱ mussȱkonstatiertȱwerden,ȱdassȱesȱnachȱwieȱvorȱanȱgutenȱStudienȱmangeltȱ(vgl.ȱSullivanȱ 2000,ȱS.ȱ139)ȱundȱfairerweiseȱwohlȱauchȱdavonȱausgegangenȱwerdenȱmuss,ȱdassȱesȱdieȱ auchȱinȱnaherȱZukunftȱnichtȱgebenȱwird.ȱȱ Dieȱ empirischenȱ Untersuchungen,ȱ dieȱ dieȱAusgabenunterschiedeȱ zwischenȱ Managedȱ CareȱundȱderȱtraditionellenȱVersicherungȱanalysieren,ȱbasierenȱvorwiegendȱaufȱMarktȬ studien,ȱ inȱ denenȱ Märkteȱ mitȱ unterschiedlichenȱ Marktanteilenȱ vonȱ MCOsȱ verglichenȱ werden.ȱ Sieȱ zeigen,ȱ dassȱ derȱ Zuwachsȱ derȱ Ausgabenȱ fürȱ Gesundheitsleistungenȱ mitȱ demȱMarktanteilȱderȱMCOs,ȱihrerȱ„Marktdurchdringung“,ȱnegativȱkorreliert.ȱJeȱgrößerȱ derȱMarktanteilȱderȱMCOs,ȱdestoȱgeringerȱistȱdasȱAusgabenwachstum.ȱDieserȱkostenȬ dämpfendeȱ Effektȱ wirdȱ inȱ denȱ meistenȱ Studienȱ fürȱ dieȱ Krankenhausausgabenȱ nachȬ gewiesenȱ(Chernewȱetȱal.ȱ1998).ȱDerȱEffektȱlässtȱsichȱaberȱauchȱbeiȱanderenȱAusgabenȱ beobachten.ȱInȱeinerȱStudieȱvonȱMelnickȱundȱZwanzigerȱ(1995)ȱwurdenȱdieȱAusgabenȱ fürȱ Ärzte,ȱ fürȱ Arzneimittelȱ undȱ fürȱ Krankenhäuserȱ inȱ Kalifornien,ȱ einemȱ Staatȱ mitȱ einemȱ hohenȱ Marktanteilȱ vonȱ MCOs,ȱ verglichenȱ mitȱ demȱ Bundesdurchschnittȱ undȱ einigenȱ Bundesstaatenȱ mitȱ einerȱ geringenȱ Durchdringungȱ vonȱ MCOs,ȱ aberȱ einerȱ hoȬ henȱRegulierungsdichte.ȱDieȱStudieȱergab,ȱdassȱdasȱgeringereȱAusgabenwachstumȱfürȱ KrankenhausleistungenȱinȱKalifornienȱvonȱeinemȱvermindertenȱWachstumȱderȱAusgaȬ benȱfürȱÄrzteȱundȱMedikamenteȱbegleitetȱwarȱ(Melnick/Zwanzigerȱ1995).ȱȱ InȱeinerȱandersȱangelegtenȱStudieȱwurdenȱdieȱAusgabenzuwächseȱinȱHMOsȱmitȱdenenȱ desȱ feeȱforȱserviceȬSystemsȱ verglichenȱ (Ginsburg/Pickreignȱ 1996).ȱ Dabeiȱ zeigteȱ sich,ȱ dassȱ zwischenȱ beidenȱ Systemenȱ keineȱ Unterschiedeȱ zuȱ beobachtenȱ waren.ȱ Jedochȱ reduzierteȱsichȱmitȱwachsenderȱMarktdurchdringungȱvonȱHMOsȱdieȱZuwachsrateȱderȱ Ausgabenȱ fürȱ beideȱ Systeme.ȱ Zumȱ gleichenȱ Ergebnisȱ kamȱ eineȱ Studieȱ vonȱ Bakerȱ (1997).ȱUntersuchtȱwurdeȱderȱEinflussȱeinesȱwachsendenȱMarktanteilsȱvonȱHMOsȱaufȱ dieȱ Ausgabenȱ vonȱ MedicareȬPatienten,ȱ dieȱ nachȱ demȱ feeȱforȱserviceȬSystemȱ versorgtȱ werden.ȱ Dabeiȱ ergabȱ sich,ȱ dassȱ beiȱ einerȱ Erhöhungȱ desȱ Marktanteilsȱ vonȱ 20ȱ aufȱ 30%ȱ

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Kosteneffekte von Managed Care

dieȱAusgabenȱfürȱdieseȱGruppeȱumȱdurchschnittlichȱ5%ȱsanken.ȱInȱeinerȱneuerenȱStuȬ dieȱmitȱaktuellerenȱDatenȱbestätigteȱsichȱdieserȱEffektȱ(Bakerȱ1999).ȱȱ Dieseȱ Ergebnisseȱ stützenȱ dieȱ Vermutung,ȱ dassȱ derȱ zunehmendeȱ Marktanteilȱ vonȱ MCOsȱdieȱKostenentwicklungȱauchȱimȱübrigenȱVersicherungssektorȱzuȱdämpfenȱverȬ mag.ȱ Ursächlichȱ dafürȱ könntenȱ derȱ damitȱ verbundeneȱ erhöhteȱ Wettbewerbȱ umȱ dieȱ LeistungsnachfragerȱsowieȱÄnderungenȱinȱdenȱVersorgungsȬȱundȱAngebotsstrukturenȱ aufȱdiesenȱMärktenȱseinȱ(Bakerȱ1997).ȱ Weitereȱ empirischeȱ Untersuchungenȱ habenȱ sichȱ mitȱ derȱ Inanspruchnahmeȱ vonȱ GeȬ sundheitsleistungenȱ inȱ MCOsȱ beschäftigt.ȱ Generellȱ istȱ zuȱ sagen,ȱ dassȱ sichȱ fürȱ MCOsȱ eineȱgeringereȱInanspruchnahmeȱbeobachtenȱlässtȱ(Miller/Luftȱ1994;ȱRobinson/Steinerȱ 1998).ȱAllerdingsȱvariiertȱdieȱStärkeȱderȱBeziehungȱmitȱdenȱjeweilsȱzugrundeȱgelegtenȱ Indikatoren.ȱEineȱengeȱBeziehungȱergabȱsichȱmitȱBezugȱaufȱdieȱVerringerungȱderȱZahlȱ derȱ Krankenhauseinweisungenȱ undȱ derȱ Zahlȱ derȱ veranlasstenȱ Untersuchungenȱ undȱ Behandlungen.ȱ Weiterȱ zeigteȱ sichȱ eineȱ Verringerungȱ derȱ durchschnittlichenȱ VerweilȬ dauer,ȱwennȱauchȱnichtȱganzȱsoȱklar.ȱNichtȱeindeutigȱistȱhingegenȱderȱEinflussȱaufȱdieȱ AnzahlȱderȱArztbesucheȱundȱdieȱZahlȱderȱMedikamentenverordnungen.ȱDieȱZahlȱderȱ Studien,ȱ dieȱ hierȱ eineȱ Verringerungȱ inȱ MCOsȱ nachweisen,ȱ hältȱ sichȱ mitȱ derȱ Zahlȱ derȱ Studien,ȱdieȱhöhereȱWerteȱausweisen,ȱdieȱWaage.ȱȱ AuchȱbezüglichȱderȱInanspruchnahmeȱvonȱGesundheitsleistungenȱzeigtȱsichȱdieȱTenȬ denz,ȱ dassȱinȱ Gebietenȱ mitȱ einerȱ hohenȱ Marktdurchdringungȱ vonȱ Managedȱ Careȱ dieȱ Inanspruchnahmeȱ imȱ feeȱforȱserviceȬSystemȱ ebenfallsȱ geringerȱ istȱ alsȱ inȱ Gebietenȱ mitȱ einemȱgeringenȱMarktanteilȱvonȱManagedȱCareȱ(Dudleyȱetȱal.ȱ1998).ȱ

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Qualitätseffekte von Managed Care

3 Qualitätseffekte von Managed Care

ManagedȱCareȱmitȱschlechterȱQualitätȱinȱVerbindungȱzuȱbringenȱgehörtȱteilweiseȱzumȱ gutenȱ Ton.ȱ Insbesondereȱ wirdȱ dieȱ Frageȱ aufgeworfen,ȱ wieȱ MCOsȱ möglicherweiseȱ inȱ Extremsituationenȱagieren,ȱwennȱeinȱPatientȱschwerstkrankȱist.ȱWenigerȱwirdȱbetrachȬ tet,ȱ wieȱ sieȱ sichȱ überȱ dieȱ großeȱ Mengeȱ vonȱ normalenȱ Fällenȱ verhaltenȱ (Reschowsky/ȱ Hargraves/Smithȱ 2002,ȱ S.ȱ354).ȱ Diesȱ dokumentiertȱ nochmalsȱ dasȱ erheblicheȱ Problemȱ vonȱ MCOs,ȱ Vertrauenȱ aufzubauen,ȱ respektiveȱ generellȱ auchȱ dieȱ Bedeutungȱ vonȱ VerȬ trauenȱinȱderȱGesundheitsversorgung.ȱȱ Inȱ einerȱ umfassendenȱ Literaturanalyseȱ empirischerȱ Untersuchungenȱ zurȱ Qualitätȱ derȱ Versorgungȱ inȱ MCOsȱ habenȱ Robinsonȱ undȱ Steinerȱ (1998)ȱ insbesondereȱ dieȱ AuswirȬ kungenȱaufȱdieȱErgebnisȬȱundȱProzessqualitätȱausgewertet.ȱ Inȱdiesenȱinsgesamtȱ25ȱStudienȱderȱJahreȱ1980–1996ȱwurdeȱdieȱQualitätȱeinmalȱdurchȱ Ergebnisindikatorenȱ erfasst.ȱ Dieseȱ umfasstenȱ dieȱ Mortalitätȱ oderȱ Überlebensrate,ȱ kliȬ nischeȱ Ergebnisindikatorenȱ (z.ȱB.ȱ Blutdruckwerte)ȱ undȱ Indikatorenȱ derȱ gesundheitsȬ bezogenenȱ Lebensqualitätȱ (ÆȱEvaluationsverfahren).ȱ Dabeiȱ zeigteȱ sichȱ folgendesȱ ErȬ gebnis.ȱInȱ5%ȱderȱFälleȱ(vierȱBeobachtungen)ȱwarenȱdieȱErgebnisseȱdesȱfeeȱforȱserviceȬ Systemsȱ besserȱ alsȱ fürȱ dieȱ ManagedȱCareȬVersicherten,ȱ inȱ 11%ȱ derȱ Fälleȱ (9ȱBeobachȬ tungen)ȱ warenȱ dieȱ Ergebnisseȱ fürȱ dieȱ ManagedȱCareȬVersichertenȱ besserȱ undȱ inȱ denȱ verbleibendenȱ 84%ȱ derȱ Beobachtungenȱ (67ȱ vonȱ 80)ȱ gabȱ esȱ keineȱ signifikantenȱ UnterȬ schiedeȱzwischenȱbeidenȱSystemen.ȱ Bezogenȱ aufȱ dieȱ Mortalitätȱ zeigtenȱ alleȱ Beobachtungenȱ mitȱ einerȱ Ausnahmeȱ keineȱ Unterschiede,ȱ unabhängigȱ vonȱ derȱ betrachtetenȱ Zeitperiode.ȱ Inȱ demȱ Ausnahmefallȱ handelteȱ esȱ sichȱ umȱ dieȱ Überlebensrateȱ vonȱ Krebspatienten,ȱ dieȱ beiȱ denȱ Patientenȱ einerȱ IPAȬHMOȱ höherȱ warȱ alsȱ beiȱ denȱ Patientenȱ desȱ feeȱforȱserviceȬSystemsȱ derȱ gleiȬ chenȱKlinik.ȱȱ Beiȱ denȱ klinischenȱ Indikatorenȱ wiesenȱ 22ȱ vonȱ 29ȱBeobachtungenȱ keineȱ Unterschiedeȱ auf.ȱ Fünfȱ vonȱ denȱ siebenȱAbweichungenȱ bezogenȱ sichȱ aufȱ dieȱ Krebsversorgungȱ vonȱ MedicareȬPatienten.ȱHierȱergabenȱsichȱfürȱdieȱMCOsȱbessereȱErgebnisseȱinȱderȱFrüherȬ kennungȱsolcherȱKrebsarten,ȱbeiȱdenenȱdurchȱeineȱVorsorgeȱundȱFrüherkennungȱguteȱ Ergebnisseȱerzieltȱwerden.ȱInȱeinerȱanderenȱStudieȱzeigteȱsich,ȱdassȱbeiȱderȱKontrolleȱ desȱ Bluthochdrucksȱ ManagedȱCareȬPatientenȱ zweiȱ Jahreȱ nachȱ derȱ Anfangsdiagnoseȱ bessereȱErgebnisseȱaufwiesenȱalsȱPatientenȱimȱtraditionellenȱVersicherungssystem.ȱ ȱ ȱ

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Qualitätseffekte von Managed Care

WasȱschließlichȱdieȱIndikatorenȱderȱLebensqualitätȱbetrifft,ȱfandenȱ34ȱderȱ39ȱBeobachȬ tungenȱ keineȱ signifikantenȱ Unterschiedeȱ zwischenȱ denȱ Managedȱ CareȬVersichertenȱ undȱ denȱ Versichertenȱ desȱ feeȱ forȱ serviceȬSystems.ȱ Nurȱ zweiȱ Beobachtungenȱ inȱ einerȱ StudieȱlassenȱgeringfügigȱschlechtereȱErgebnisseȱbeiȱManagedȱCareȬPatientenȱvermuȬ ten.ȱ Robinsonȱ undȱ Steinerȱ (1998)ȱ habenȱ fernerȱ Studienȱ ausgewertet,ȱ dieȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ VersorgungȱmitȱProzessindikatorenȱmessen.ȱHierȱergabȱsich,ȱdassȱinȱ22%ȱderȱBeobachȬ tungenȱPatientenȱimȱfeeȱforȱserviceȬSystemȱeineȱbessereȱQualitätȱerhielten.ȱInȱ36%ȱderȱ BeobachtungenȱerhieltenȱManagedȱCareȬPatientenȱeineȱbessereȱVersorgungȱundȱinȱdenȱ übrigenȱ42%ȱgabȱesȱkeineȱsignifikantenȱUnterschiedeȱinȱderȱProzessqualität.ȱLetzteresȱ warȱ vorȱ allemȱ dannȱ derȱ Fall,ȱ wennȱ loseȱ Organisationsformenȱ vonȱ MCOs,ȱ wieȱ IPAȬ HMOs,ȱmitȱderȱtraditionellenȱVersicherungȱverglichenȱwurden.ȱDagegenȱwarȱdieȱProȬ zessqualitätȱ inȱdenȱ stärkerȱ integriertenȱ MCOs,ȱ wieȱ denȱ StaffȬHMOs,ȱ höherȱ alsȱ inȱ derȱ traditionellenȱVersicherung.ȱ Dieȱ höhereȱ Prozessqualitätȱ derȱ MCOsȱ ergabȱ sichȱ vorȱ allemȱ durchȱ eineȱ umfassendereȱ DokumentationȱderȱKrankengeschichteȱundȱderȱRisikofaktorenȱbeiȱchronischȱKranken,ȱ durchȱeineȱeffektivereȱKontrolleȱderȱcomplianceȱderȱPatientenȱundȱderȱEinhaltungȱvonȱ StandardsȱdurchȱdieȱÄrzteȱ(Robinson/Steinerȱ1998).ȱ BezüglichȱderȱZufriedenheitȱ derȱVersichertenȱalsȱQualitätsindikatorȱergabenȱdieȱAusȬ wertungenȱ vonȱ Robinsonȱ undȱ Steiner,ȱ dassȱ dieȱ Zufriedenheitȱ derȱ ManagedȱCareȬ Versicherten,ȱgemessenȱdurchȱProzessindikatoren,ȱwieȱBehandlungsstil,ȱKommunikaȬ tionȱ oderȱ Wartezeiten,ȱ durchgehendȱ geringerȱ warȱ alsȱ dieȱ derȱ feeȱforȱserviceȬVerȬ sicherten.ȱ Vonȱ37ȱBeobachtungenȱ fielenȱ nurȱ 16%ȱ zugunstenȱ vonȱ MCOsȱ aus,ȱ 32%ȱ fanȬ denȱ keineȱ Unterschiedeȱ undȱ 51%ȱ wiesenȱ einȱ höheresȱ Zufriedenheitsniveauȱ beiȱ denȱ Versichertenȱ derȱ traditionellenȱ Versicherungȱ auf.ȱ Vorteileȱ sahenȱ dieȱ ManagedȱCareȬ Versichertenȱ lediglichȱ beiȱ denȱ Kostenȱ ihrerȱ Versicherung.ȱ Dagegenȱ bestandenȱ VorbeȬ halteȱ insbesondereȱ gegenüberȱ derȱ fachlichenȱ undȱ kommunikativenȱ Kompetenzȱ derȱ Ärzteȱ(Robinson/Steinerȱ1998).ȱȱ Dieseȱ Ergebnisseȱ werdenȱ inȱ einerȱ Literaturanalyseȱ vonȱ Dudleyȱ etȱ al.ȱ bestätigt,ȱ dieȱ Studienȱeinbezogenȱhaben,ȱdieȱRobinsonȱundȱSteinerȱnochȱnichtȱberücksichtigtȱhattenȱ (Dudleyȱetȱal.ȱ1998).ȱȱ Bereitsȱ eineȱ frühereȱ Literaturanalyseȱ vonȱ Millerȱ undȱ Luftȱ (1994)ȱ hatteȱ ergeben,ȱ dassȱ Managedȱ Careȱ dieȱ Qualitätȱ derȱ Gesundheitsversorgungȱ nichtȱ verschlechtert.ȱ Inȱ einerȱ aktualisiertenȱStudieȱvonȱ1997,ȱdieȱdieȱempirischenȱUntersuchungenȱausgewertetȱhat,ȱ dieȱ nachȱ 1994ȱ durchgeführtȱ wurden,ȱ warenȱ dieȱ Ergebnisseȱ bezüglichȱ derȱ Qualitätȱ allerdingsȱ wenigerȱ eindeutigȱ (Miller/Luftȱ 1997).ȱ Dieȱ Zahlȱ derȱ Fälle,ȱ inȱ denenȱ HMOsȱ besserȱ abschnittenȱ alsȱ dieȱ klassischenȱ Versicherungen,ȱ warenȱ genausoȱ hochȱ wieȱ dieȱ Fälle,ȱinȱdenenȱsieȱschlechterȱabschnitten.ȱDabeiȱzeigteȱsich,ȱdassȱinsbesondereȱinȱderȱ Behandlungȱ vonȱ Patientenȱ mitȱ chronischenȱ Erkrankungenȱ dieȱ HMOsȱ schlechtereȱ ErȬ gebnisseȱ lieferten.ȱ Dieȱ Verfasserȱ räumenȱ allerdingsȱ ein,ȱ dassȱ nachȱ denȱ verschiedenenȱ

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Qualitätseffekte von Managed Care

Typenȱ vonȱ HMOsȱ differenziertȱ werdenȱ muss.ȱ Dieȱ tendenzielleȱ Verschlechterungȱ derȱ QualitätȱderȱHMOsȱgegenüberȱdenȱErgebnissenȱderȱerstenȱStudieȱseiȱmöglicherweiseȱ aufȱ dieȱ zunehmendeȱ Bedeutungȱ gewinnorientierterȱ IPAȬHMOsȱ undȱ PPOsȱ zurückȬ zuführen.ȱ DemgegenüberȱzeigteȱsichȱinȱeinerȱanderenȱStudie,ȱdassȱinsgesamtȱgesehenȱdieȱErgebȬ nisqualitätȱvonȱchronischȱKrankenȱinȱHMOsȱundȱfeeȱforȱserviceȬVersicherungenȱgleichȱ warenȱ (Wareȱ etȱ al.ȱ 1996).ȱ Allerdingsȱ wiesȱ dieȱ Gruppeȱ derȱ chronischȱ Kranken,ȱ dieȱ 65ȱJahreȱundȱälterȱwarenȱundȱeinȱgeringesȱEinkommenȱhatten,ȱüberȱeinenȱVierjahresȬ zeitraumȱeineȱsignifikantȱgrößereȱVerschlechterungȱihresȱGesundheitsstatusȱaufȱalsȱderȱ Durchschnitt.ȱ Dieseȱ Tendenzȱ istȱ beiȱ denȱ HMOȬVersichertenȱ ausgeprägterȱ alsȱ beiȱ denȱ feeȱforȱserviceȬVersicherten.ȱ EineȱweitereȱStudieȱzurȱQualitätȱvonȱMCOsȱwurdeȱ1997ȱvomȱNationalȱCommitteeȱforȱ Qualityȱ Assuranceȱ (1997)ȱ veröffentlicht.ȱ Sieȱ basierteȱ aufȱ Datenȱ zurȱ MitgliederzufrieȬ denheit,ȱderȱZertifizierungȱundȱanderenȱProzessindikatoren.ȱDasȱwesentlicheȱErgebnisȱ lautet,ȱ dassȱ sichȱ dieȱ MCOs,ȱ bezogenȱ aufȱ dieȱ präventiveȱ Versorgung,ȱ dieȱAkutversorȬ gung,ȱ dieȱ Versorgungȱ chronischȱ Krankerȱ undȱ dieȱ Mitgliederzufriedenheit,ȱ sehrȱ starkȱ innerhalbȱeinerȱRegionȱundȱzwischenȱdenȱRegionenȱunterscheiden.ȱGemessenȱanȱausȬ gewähltenȱ Performanceindikatorenȱ schnittenȱ dieȱ MCOsȱ gleichȱ gutȱ oderȱ besserȱ abȱ alsȱ dieȱ traditionellenȱ Versicherungen,ȱ auchȱ wennȱ dieseȱ Vergleicheȱ nachȱ Meinungȱ derȱ NCQAȱkeinenȱSchlussȱaufȱdieȱgesamteȱQualitätȱvonȱMCOsȱerlauben.ȱ Demgegenüberȱ gibtȱ esȱ allerdingsȱ eineȱ Korrelationȱ zwischenȱ demȱ finanziellenȱ Erfolgȱ einerȱ HMOȱ undȱ ihrerȱ Qualitätsbewertungȱ imȱ Rahmenȱ desȱ HedisȬQualitätsrankingsȱ (Born/Simonȱ2001).ȱEntgegenȱderȱvielleichtȱaufȱdenȱerstenȱBlickȱplausiblenȱErwartung,ȱ dassȱwirtschaftlicherȱErfolgȱdurchȱgeringeȱQualitätȱerreichtȱwird,ȱsindȱdieȱempirischenȱ Ergebnisseȱ genauȱ umgekehrt.ȱ Jeȱ erfolgreicherȱ eineȱ MCOȱ ist,ȱ destoȱ höherȱ istȱ auchȱ ihrȱ Scoreȱ imȱ Ranking.ȱ Keinenȱ Einflussȱ aufȱ dieȱ Qualitätȱ hatȱ aber,ȱ obȱ esȱ sichȱ umȱ einȱ forȬ profitȬȱ oderȱ nonȬprofitȬSystemȱ handeltȱ (z.ȱB.ȱ Scanlonȱ etȱ al.ȱ 2005),ȱ wohingegenȱ aberȱ Wettbewerbȱ–ȱ undȱ hierȱ werdenȱ dieȱ Standardargumenteȱ vonȱ Vertreternȱ marktwirtȬ schaftlicherȱAnsätzeȱbestätigtȱ–ȱsichȱpositivȱaufȱdasȱQualitätsrankingȱauswirkt.ȱJeȱmehrȱ Wettbewerbȱ inȱ einemȱ Marktȱ existiert,ȱ destoȱ höherȱ istȱ dieȱ durchschnittlicheȱ Qualitätȱ (Born/Simonȱ2001).ȱAusȱdiesenȱAusführungenȱwirdȱnochmalsȱersichtlich,ȱwarumȱesȱsoȱ schwierigȱ ist,ȱ gesamteȱ Organisationsmodelle,ȱ dieȱ inȱ unterschiedlichenȱ Märktenȱ agieȬ ren,ȱzuȱevaluieren.ȱȱ ȱ ȱ

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Verteilungseffekte von Managed Care

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Verteilungseffekte von Managed Care

EineȱwesentlicheȱKritikȱanȱManagedȱCareȱberuhtȱaufȱdemȱArgument,ȱdassȱdieȱgesundȬ heitlicheȱ Versorgungȱ bestimmterȱ Bevölkerungsgruppenȱ verschlechtertȱ wird.ȱ Auchȱ dieseȱFrageȱistȱvonȱRobinsonȱundȱSteinerȱ(1998)ȱinȱihrerȱAuswertungȱempirischerȱUnȬ tersuchungenȱ zuȱ beantwortenȱ versuchtȱ worden.ȱ Untersuchtȱ wurdeȱ dabeiȱ dieȱ VersorȬ gungȱvonȱKindern,ȱvonȱFrauenȱmitȱgeringemȱEinkommenȱundȱvonȱälterenȱMenschen.ȱȱ ImȱErgebnisȱzeigenȱdieȱStudien,ȱdassȱdieȱVersorgungȱvonȱKindernȱdurchȱMCOsȱgleichȱ gutȱ oderȱ besserȱ warȱ alsȱ inȱ feeȱ forȱ serviceȬVersicherungen.ȱ Lediglichȱ inȱ einerȱ Studieȱ ergabȱsich,ȱdassȱKinderȱausȱFamilienȱmitȱgeringemȱEinkommenȱinȱMCOsȱeineȱkleinereȱ Wahrscheinlichkeitȱhatten,ȱeinenȱArztȱzuȱsehenȱalsȱimȱtraditionellenȱSystem.ȱDieȱQuaȬ litätȱderȱPräventionsleistungenȱvonȱFrauenȱmitȱniedrigemȱEinkommenȱwarȱinsgesamtȱ inȱ beidenȱ Systemenȱ gleich.ȱ Allerdingsȱ warȱ dieȱ pränataleȱ Versorgungȱ imȱ ManaȬ gedȱCareȬSystemȱ schlechter,ȱ währendȱ dieȱ Ergebnisqualitätȱ derȱ Geburtenȱ sichȱ nichtȱ unterschied.ȱ Ausȱ denȱ Studienȱ ließenȱ sichȱ dagegenȱ keineȱ eindeutigenȱ Ergebnisseȱ beȬ züglichȱderȱQualitätȱderȱVersorgungȱvonȱälterenȱMenschenȱziehen.ȱ Tendenziellȱzeigtȱsichȱaber,ȱdassȱdieȱBereitschaftȱderȱinȱManagedȱCareȱeingebundenenȱ Ärzte,ȱmittelloseȱPatientenȱzuȱbehandeln,ȱgeringerȱistȱalsȱbeiȱdenȱÄrztenȱimȱherkömmȬ lichenȱ Versicherungssystem,ȱ dieȱ traditionellȱ dieseȱ sozialeȱ Aufgabeȱ übernommenȱ haȬ ben.ȱ Inȱ Gebietenȱ mitȱ einemȱ großemȱ Marktanteilȱ vonȱ MCOsȱ nimmtȱ dieseȱ Bereitschaftȱ auchȱbeiȱdenȱÄrztenȱab,ȱdieȱnichtȱinȱeinemȱManagedȱCareȬSystemȱarbeitenȱ(CunningȬ hamȱ etȱ al.ȱ 1999).ȱ Dieseȱ Entwicklungȱ wirdȱ dadurchȱ verstärkt,ȱ dassȱ Primärärzte,ȱ dieȱ unterȱihrenȱPatientenȱeinenȱhöherenȱAnteilȱvonȱNichtversichertenȱhaben,ȱbeimȱselektiȬ venȱKontrahierenȱdiskriminiertȱwerdenȱ(ÆȱselektivesȱKontrahieren).ȱ EineȱvergleichbareȱEntwicklungȱlässtȱsichȱimȱKrankenhaussektorȱbeobachten.ȱSoȱergabȱ eineȱUntersuchungȱkalifornischerȱKrankenhäuser,ȱdassȱdieȱEinführungȱselektiverȱVerȬ trägeȱdurchȱMedicaidȱzuȱeinerȱSchließungȱöffentlicherȱKrankenhäuser,ȱdieȱeinenȱGroßȬ teilȱ Nichtversicherterȱ behandeltȱ haben,ȱ geführtȱ hat,ȱ weilȱ sieȱ mitȱ höherenȱ Kostenȱ beȬ lastetȱ warenȱ (Mobleyȱ 1998).ȱ Kostensenkungenȱ wurdenȱ hierȱ offenbarȱ mitȱ einerȱ verȬ schlechtertenȱVersorgungȱderȱNichtversichertenȱerkauft.ȱ Dieseȱ Entwicklungenȱ machenȱ nochȱ einmalȱ deutlich,ȱ dassȱ ohneȱ adäquateȱ staatlicheȱ Rahmenbedingungen,ȱ dieȱ allenȱ Bevölkerungsgruppenȱ dieȱ Finanzierungȱ bedarfsgeȬ rechterȱ Gesundheitsleistungenȱ sichert,ȱ Managedȱ Careȱ dieȱ Versorgungȱ benachteiligterȱ Bevölkerungsgruppenȱgefährdet.ȱ

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Akzeptanz von Managed Care

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Akzeptanz von Managed Care

AkzeptanzȱbeiȱVersichertenȱundȱPatientenȱ Dieȱ Versichertenȱ bzw.ȱ Patientenȱ stehenȱ einerȱ Versorgungȱ durchȱ Managedȱ Careȱ eherȱ skeptischȱgegenüber.ȱManagedȱCareȱverlangtȱvonȱdenȱVersicherten/PatientenȱeineȱEinȬ schränkungȱ derȱ Wahlfreiheitȱ desȱ Arztesȱ undȱ derȱ möglichenȱ Behandlungenȱ undȱ dieȱ ÜbernahmeȱeinerȱgrößerenȱVerantwortungȱfürȱdieȱeigeneȱGesundheit,ȱwasȱvonȱihnenȱ vielleichtȱ garȱ nichtȱ gewünschtȱ wird.ȱ Treffendȱ formuliertȱ Robinsonȱ (2001,ȱ S.ȱ2623):ȱ „Consumersȱ experienceȱ managedȱ care’sȱ costȱ controlȱ strategiesȱ inȱ formȱ ofȱ barriersȱ toȱ access,ȱ administrativeȱ complexity,ȱ andȱ theȱ wellȬarticulatedȱ frustrationȱ ofȱ theirȱ caregiȬ vers.“ȱ Dieȱ bereitsȱ referiertenȱ Ergebnisseȱ zurȱ Zufriedenheitȱ derȱ Versicherten,ȱ dieȱ fürȱ MCOsȱ tendenziellȱ schlechterȱ ausfallenȱ alsȱ gegenüberȱ derȱ feeȱ forȱ serviceȬVersorgung,ȱ lassenȱ eineȱgeringeȱAkzeptanzȱseitensȱderȱVersichertenȱinȱMCOsȱvermuten,ȱsoweitȱdieȱQualiȬ tätȱ berührtȱ ist.ȱ Eineȱ deutlichȱ höhereȱ Zustimmungȱ findenȱ dagegenȱ dieȱ niedrigerenȱ Versicherungsprämien.ȱ Schwerpunktȱ aktuellerȱ Klagenȱ gegenüberȱ MCOsȱ istȱ nichtȱ dieȱ tatsächlicheȱ Leistung,ȱ sondernȱ dieȱ Diskrepanzȱ zwischenȱ derȱ erbrachtenȱ undȱ derȱ inȱ WerbebotschaftenȱundȱVerträgenȱangekündigtenȱLeistungenȱ(Havighurstȱ 2001,ȱS.ȱ11).ȱ Generellȱ lässtȱ sichȱ aberȱ festhalten,ȱ dassȱ Patientenȱ mehrȱ UnterȬȱ alsȱ Überversorgungȱ fürchtenȱ(Mechanicȱ2000,ȱS.ȱ104).ȱ Auchȱ dasȱArztȬPatientȬVerhältnisȱ scheintȱ ausȱ Sichtȱ derȱ Patientenȱ inȱ MCOsȱ schlechterȱ zuȱseinȱalsȱimȱtraditionellenȱVersicherungssystem.ȱSoȱergabȱeineȱUntersuchung,ȱinȱderȱ PatientenȱvonȱMCOsȱundȱderȱtraditionellenȱVersicherungȱgefragtȱwurden,ȱobȱsieȱihremȱ Arztȱvertrauen,ȱdassȱPatientenȱderȱtraditionellenȱVersicherungȱihrenȱÄrztenȱeinȱgrößeȬ resȱ Vertrauenȱ entgegenbringenȱ (94%)ȱ alsȱ Patienten,ȱ derenȱ Ärzteȱ nachȱ Gehaltȱ (77%),ȱ Kopfpauschaleȱ(83%)ȱoderȱEinzelleistungenȱdurchȱMCOsȱ(85%)ȱvergütetȱwerdenȱ(AuȬ dieyȱetȱal.ȱ1998).ȱȱ Aber:ȱeinȱGroßteilȱderȱVersichertenȱweißȱüberhauptȱnicht,ȱdassȱsieȱinȱeinerȱMCOȱeinȬ geschriebenȱ sindȱ (Wagnerȱ 2001,ȱ S.ȱ28).ȱ Diesȱ sprichtȱ einerseitsȱ dafür,ȱ dassȱ Managedȱ CareȱschleichendȱdenȱMarktȱerobertȱhatȱundȱandererseits,ȱdassȱerheblicheȱKommuniȬ kationsproblemeȱbestehen.ȱȱ

AkzeptanzȱbeiȱÄrztenȱ Bedenktȱ man,ȱ dassȱ dieȱ Kontrolleȱ undȱ Standardisierungȱ derȱ ärztlichenȱ Leistungenȱ durchȱ externeȱ Organisationenȱ undȱ dieȱ Übertragungȱ derȱ finanziellenȱ Risikenȱ aufȱ dieȱ Leistungserstellerȱ zuȱ denȱ grundlegendenȱ Prinzipienȱ vonȱ Managedȱ Careȱ gehören,ȱ soȱ

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Akzeptanz von Managed Care

kannȱ nichtȱ verwundern,ȱ wennȱ Managedȱ Careȱ insbesondereȱ seitensȱderȱ Ärzte,ȱ dieȱimȱ traditionellenȱ Versicherungssystemȱ großȱ gewordenȱ sind,ȱ eherȱ aufȱ Ablehnungȱ stößtȱ (vgl.ȱMechanicȱ2000,ȱS.ȱ101).ȱDieseȱEinstellungȱwirdȱvonȱdenȱÄrzteverbändenȱgeteilt.ȱ Dieȱ Kritikȱ beziehtȱ sichȱ vorȱ allemȱ aufȱ dieȱ Kontrollenȱ durchȱ dieȱ MCOs,ȱ denȱ VerwalȬ tungsaufwand,ȱdieȱAbstimmungenȱunterȱdenȱverschiedenenȱLeistungserbringernȱundȱ dieȱethischenȱKonflikteȱimȱArztȬPatientenȬVerhältnisȱ(Kongstvedtȱ2001;ȱDonelanȱetȱal.ȱ 1997).ȱDieseȱEinschätzungȱwirdȱinȱeinerȱReiheȱneuererȱUntersuchungenȱbestätigt.ȱ DieȱVergütungssystemeȱmitȱfinanziellenȱAnreizenȱ–ȱsoȱergabȱeineȱStudieȱ–ȱsenkenȱnachȱ Meinungȱ derȱ befragtenȱ Ärzteȱ dieȱ Versorgungsqualitätȱ undȱ mindernȱ ihreȱ ArbeitszuȬ friedenheitȱ (Grumbachȱ etȱ al.ȱ 1998).ȱ 57%ȱ derȱ Befragtenȱ fühltenȱ sichȱ gezwungen,ȱ dieȱ ZahlȱderȱÜberweisungenȱzuȱreduzieren.ȱ17%ȱmeinten,ȱdassȱdadurchȱdieȱVersorgungsȬ qualitätȱ leidet.ȱ Beiȱ denȱ Ärzten,ȱ dieȱ eineȱ erfolgsorientierteȱ Vergütungȱ erhielten,ȱ warȱ dieseȱBefürchtungȱnochȱhöher.ȱAllerdingsȱzeigteȱsichȱauch,ȱdassȱdieȱÄrzte,ȱderenȱVerȬ gütungȱanȱQualitätsindikatorenȱundȱanȱderȱPatientenzufriedenheitȱausgerichtetȱwaren,ȱ eineȱhöhereȱArbeitszufriedenheitȱaufwiesenȱalsȱdieȱÄrzte,ȱderenȱMCOsȱdieȱVergütungȱ anȱIndikatorenȱderȱWirtschaftlichkeitȱorientierten.ȱȱ DieȱBefragungȱvonȱPrimärärzten,ȱdieȱnachȱunterschiedlichenȱVergütungsformenȱhonoȬ riertȱ wurden,ȱ ergabȱ inȱ einerȱ Untersuchungȱ vonȱ Kerrȱ etȱ al.ȱ (1997)ȱ eineȱ geringereȱ ZuȬ friedenheitȱmitȱderȱVersorgungȱjenerȱPatienten,ȱderenȱVersorgungȱmitȱKopfpauschalenȱ vergütetȱ wurdeȱ imȱ Verhältnisȱ zumȱ Durchschnittȱ allerȱ Patienten.ȱ Gefragtȱ wurdeȱ nachȱ denȱBeziehungenȱzuȱihrenȱPatienten,ȱnachȱderȱQualitätȱderȱVersorgungȱundȱderȱAutoȬ nomieȱ ihrerȱ Entscheidungen.ȱ Jedochȱ warenȱ dieȱ Ärzteȱ inȱ Gruppenpraxenȱ undȱ mitȱ eiȬ nemȱhöherenȱAnteilȱanȱpauschalȱvergütetenȱPatientenȱzufriedenerȱmitȱderȱVersorgungȱ ihrerȱPatientenȱalsȱderȱDurchschnittȱ(Kerrȱetȱal.ȱ1997).ȱȱ Eineȱ weitereȱ Untersuchungȱ ergabȱ eineȱ geringeȱ Akzeptanzȱ vonȱ Managedȱ Care,ȱ weilȱ nachȱ Meinungȱ derȱ Ärzteȱ dasȱ Vertrauensverhältnisȱ zwischenȱArztȱ undȱ Patientȱ gestörtȱ wirdȱundȱdieȱÄrzteȱeineȱgeringereȱBereitschaftȱzeigen,ȱdieȱAutonomieȱderȱPatientenȱzuȱ achtenȱ(Feldmanȱetȱal.ȱ1998).ȱȱ Dieȱ Ergebnisseȱ zeigen,ȱdassȱ dieȱ geringeȱAkzeptanzȱ derȱ Ärzteȱ teilweiseȱ aufȱ dieȱ unzuȬ reichendenȱInformationenȱundȱErfahrungenȱmitȱManagedȱCareȱzurückzuführenȱsind.ȱ Dieseȱ Vermutungȱ wirdȱ durchȱ eineȱ Untersuchungȱ vonȱ Deckardȱ (1997)ȱ bestätigt.ȱ Sieȱ ergab,ȱ dassȱ dieȱ generelleȱ Zufriedenheitȱ derȱ Befragtenȱ mitȱ derȱ ManagedȱCareȬ Versorgungȱzwarȱgeringȱwar,ȱgenauereȱFragenȱzuȱbestimmtenȱstrukturellenȱDefiziten,ȱ dieȱ einenȱ Rückschlussȱ aufȱ dieȱ Zufriedenheitȱ zulassen,ȱ dieseȱ Einschätzungȱ aberȱ nichtȱ bestätigenȱkonnten.ȱEineȱverbesserteȱAufklärungȱböteȱfolglichȱeineȱChance,ȱdieȱAkzepȬ tanzȱseitensȱderȱÄrzteȱzuȱverbessernȱ(Deckardȱ1997;ȱKongstvedtȱ2001).ȱ Neuereȱ Untersuchungenȱ kommenȱ aberȱ zuȱ demȱ Schluss,ȱ dassȱ wederȱ dieȱ Ärzte,ȱ nochȱ dieȱ Krankenhäuserȱ inȱ eineȱ DoppelagentenȬRolleȱ gedrängtȱ werdenȱ wollenȱ (Robinsonȱ 2001,ȱS.ȱ2624).ȱ

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Fazit

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Fazit

Esȱ überraschtȱ nicht,ȱ dassȱ Managedȱ Careȱ beiȱ denȱ Ärztenȱ undȱ denȱ VersicherȬ ten/Patientenȱ aufȱ Kritikȱ stößt.ȱ Dasȱ traditionelleȱ Systemȱ überzeugtȱ ebenȱ vorȱ allemȱ durchȱdieȱGroßzügigkeitȱderȱzurȱVerfügungȱstehendenȱMittelȱundȱdieȱgewährteȱWahlȬ freiheitȱ undȱ Entscheidungsautonomie.ȱ Dieȱ Befürchtungenȱ derȱ Ärzteȱ undȱ Patientenȱ bezüglichȱderȱQualitätsverschlechterungȱhaltenȱjedochȱeinerȱempirischenȱÜberprüfungȱ nichtȱ stand.ȱ Insgesamtȱ gesehenȱ weistȱ ManagedȱCareȱ keineȱ schlechtereȱ VersorgungsȬ qualitätȱ auf.ȱ Andererseitsȱ habenȱ sichȱ aberȱ auchȱ dieȱ Erwartungenȱ anȱ eineȱ qualitativȱ bessereȱ Versorgungȱ durchȱ Instrumenteȱ wieȱ dasȱ Diseaseȱ Management,ȱ dasȱ QualitätsȬ managementȱoderȱdieȱOrientierungȱanȱguidelinesȱbislangȱnichtȱvollumfänglichȱbestäȬ tigt.ȱȱ Demgegenüberȱ sindȱ dieȱ Kosteneffekteȱ relativȱ eindeutig.ȱ Dieȱ größtenȱ KosteneinspaȬ rungenȱ ergabenȱ sichȱ beiȱ denȱ hochpreisigenȱ Leistungen,ȱ z.ȱB.ȱ durchȱ dieȱ Substitutionȱ stationärerȱ Leistungenȱ durchȱ ambulanteȱ Leistungenȱ oderȱ durchȱ dieȱ Reduktionȱ vonȱ LeistungenȱmitȱgroßemȱVolumen,ȱwieȱdieȱVerringerungȱvonȱArztbesuchenȱbeiȱchroniȬ schenȱ Erkrankungenȱ durchȱ Diseaseȱ Managementȱ undȱ durchȱ Maßnahmenȱ derȱ GeȬ sundheitsförderungȱ undȱ Patientenschulung.ȱAllerdingsȱ könnenȱ hierȱ Selektionseffekteȱ nichtȱausgeschlossenȱwerden.ȱȱ Dieȱ empirischenȱ Untersuchungenȱ erlaubenȱ eineȱ weitereȱ Differenzierungȱ derȱ LeisȬ tungsfähigkeitȱeinesȱManagedȱCareȬSystemsȱ(Robinson/Steinerȱ1998):ȱ Soȱ zeigenȱ dieȱ Studien,ȱ dassȱ derȱ größteȱ Einflussȱ aufȱ dieȱ Leistungsfähigkeitȱ vonȱ denȱ stärkerȱintegriertenȱFormenȱderȱMCOȱausgeht.ȱDurchȱdieȱengeȱIntegrationȱundȱKoorȬ dinationȱ undȱ dieȱ Anwendungȱ effektiverȱ Anreizeȱ sindȱ dieseȱ erfolgreicherȱ alsȱ andereȱ Formenȱ beimȱ Übergangȱ zuȱ einerȱ kostenbewusstenȱ Kulturȱ derȱ Versorgung,ȱ beiȱ einerȱ ErhöhungȱderȱPräventionsratenȱundȱbeiȱderȱVerbesserungȱderȱVersorgungsqualität.ȱȱ Fernerȱ ergebenȱ dieȱ empirischenȱ Studien,ȱ dassȱ dieȱ Maßnahmenȱ desȱ Managedȱ Caresȱ dortȱ besondersȱ vielversprechendȱ sind,ȱ woȱ dieȱ Behandlungȱ großeȱ diskretionäreȱ SpielȬ räumeȱ aufweist.ȱ MCOsȱ sindȱ immerȱ dannȱ erfolgreichȱ beiȱ derȱ Durchsetzungȱ kostenȬ günstigerȱ Behandlungsverfahren,ȱ wennȱ dieȱ Ärzteȱ denȱ Eindruckȱ haben,ȱ dassȱ ihnenȱ vernünftigeȱAlternativenȱzurȱVerfügungȱstehen.ȱȱ SchließlichȱzeigenȱdieȱStudien,ȱdassȱdieȱÄrzteȱinȱMCOsȱeinenȱwiderspruchsfreienȱundȱ nachvollziehbarenȱ Praxisstilȱ haben,ȱ einschließlichȱ einerȱ sorgfältigenȱ Dokumentationȱ undȱ einerȱ gutenȱ DiagnoseȬȱ undȱ Therapiequalität.ȱ Dieȱ Varianzȱ inȱ denȱ Behandlungenȱ wirdȱ dadurchȱ reduziert.ȱAllerdingsȱ kannȱ einȱ negativerȱ Einflussȱ aufȱ Innovationȱ nichtȱ ausgeschlossenȱwerdenȱ(Robinson/Steinerȱ1998).ȱȱ

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Fazit

DieȱOrganisationenȱundȱInstrumenteȱdesȱManagedȱCaresȱbedürfenȱallerdingsȱzuȱihrerȱ FunktionsfähigkeitȱderȱentsprechendenȱstaatlichenȱRahmenbedingungen.ȱEinȱTeilȱderȱ mitȱManagedȱCareȱverbundenenȱDefizite,ȱvorȱallemȱinȱderȱVersorgungȱbenachteiligterȱ BevölkerungsgruppenȱinȱdenȱUSA,ȱgehtȱaufȱdasȱFehlenȱsolcherȱRahmenbedingungenȱ zurück,ȱ wenngleichȱ inȱ denȱ letztenȱ Jahrenȱ eineȱ intensivereȱ staatlicheȱ Regulierungȱ desȱ ManagedȱCareȬSektorsȱ zuȱ beobachtenȱ istȱ (Knightȱ 1998).ȱ Länderȱ wieȱ dieȱ BundesrepuȬ blik,ȱ inȱ denenȱ eineȱ Sozialversicherungspflichtȱ besteht,ȱ bietenȱ daherȱ eherȱ dieȱ Gewährȱ fürȱeineȱsozialȱverantwortlicheȱAusgestaltungȱvonȱManagedȱCare.ȱ NebenȱeinerȱKontrolleȱderȱAusgabenentwicklungȱimȱ GesundheitswesenȱbietetȱManaȬ gedȱCareȱdieȱChance,ȱdenȱGesundheitsstatusȱderȱBevölkerungȱdurchȱeineȱKooperationȱ mitȱdenȱEinrichtungenȱderȱöffentlichenȱGesundheitsversorgungȱimȱSinneȱeinesȱPublicȱ HealthȱManagementsȱ(Schumacherȱ1998)ȱzuȱerhaltenȱundȱzuȱverbessern.ȱInsbesondereȱ aufȱ demȱ Gebietȱ derȱ regionalenȱ Gesundheitsförderungȱ undȱ Risikobeurteilungȱ derȱ BeȬ völkerungȱ bietenȱ sichȱ zahlreicheȱ Möglichkeitenȱ derȱ Kooperation.ȱ Inȱ denȱ USAȱ liegenȱ hierzuȱbereitsȱrechtȱguteȱErfahrungenȱvorȱ(Halversonȱetȱal.ȱ1997;ȱGoldbergȱ1998),ȱdieȱ auchȱfürȱdieȱBundesrepublikȱnutzbarȱgemachtȱwerdenȱkönnten.ȱȱ Esȱistȱmehrfachȱerwähntȱworden,ȱdassȱManagedȱCareȱ–ȱausȱunterschiedlichsten,ȱmehrȬ fachȱangesprochenenȱGründenȱ–ȱinȱdenȱletztenȱJahrenȱinsȱKreuzfeuerȱderȱKritikȱgeraȬ tenȱ ist.ȱ Inȱ einemȱ marktwirtschaftlichenȱ Umfeldȱ führtȱ diesȱ automatischȱ zuȱ AnpasȬ sungsprozessen.ȱSoȱkönnenȱ(müssen)ȱwirȱheuteȱfeststellen,ȱdassȱeinȱerheblicherȱAnteilȱ derȱ Managedȱ CareȬInstrumenteȱ nichtȱ mehrȱ oderȱ nurȱ nochȱ seltenȱ eingesetztȱ werdenȱ (z.ȱB.ȱ Gatekeeping),ȱ oderȱ zumindestȱ inȱ erheblichȱ abgeschwächterȱ Formȱ (utilizationȱ review,ȱcapitation)ȱ(vgl.ȱDraperȱetȱal.ȱ2002;ȱRobinsonȱ2001).ȱInȱdenȱmeistenȱFällenȱmagȱ diesȱeineȱrichtigeȱundȱinsbesondereȱnotwenigeȱEntscheidungȱsein.ȱInsbesondereȱistȱesȱ richtigȱ undȱ wichtig,ȱ nichtȱ zuȱ polarisierenȱ undȱ nurȱ dieȱ eineȱ Seiteȱ derȱ Medailleȱ zuȱ beȬ trachtenȱundȱwieȱeinȱ„ElefantȱimȱPorzellanladen“ȱzuȱagieren.ȱDiesȱwarȱsicherȱeinerȱderȱ zentralenȱ Fehlerȱ derȱ frühenȱ Managedȱ CareȬProtagonisten,ȱ dieȱ ohneȱ Rücksichtȱ aufȱ Verlusteȱagiertȱhaben.ȱAberȱesȱdarfȱdabeiȱnichtȱaußerȱAchtȱgelassenȱwerden,ȱdassȱsomitȱ auchȱdasȱPotenzialȱvonȱManagedȱCareȱerheblichȱeingeschränktȱwird.ȱ„Asȱplansȱmoveȱ toȱlessȱrestiktiveȱmanagedȱcareȱproducts,ȱtheyȱloseȱtheirȱabilityȱtoȱcontrolȱcosts“ȱ(DraȬ perȱetȱal.ȱ2002,ȱS.ȱ20)ȱoderȱmitȱdenȱWortenȱRobinsonsȱ(2001,ȱS.ȱ2627):ȱ„Theȱretreatȱfromȱ managedȱcareȱpromotesȱaccessȱbutȱalsoȱremovesȱtheȱbrakesȱonȱhealthȱcareȱcostȱinflatiȬ on.“ȱInsofernȱistȱauchȱnichtȱverwunderlich,ȱdassȱdieȱPrämienȱundȱderȱEigenanteilȱderȱ Versichertenȱwiederȱmassivȱangestiegenȱsind.ȱȱ Zuȱ rechtȱ hebtȱ Foxȱ (2001)ȱ hervor:ȱ „Whateverȱ theȱ critizismsȱ ofȱ managedȱ careȱ inȱ someȱ circles,ȱaȱreturnȱtoȱanȱopenȬendedȱandȱunmanagedȱfeeȬforȬserviceȱsystemȱthatȱcharacȬ terizedȱhealthȱcareȱfinancingȱuntilȱaȱfewȱyearsȱagoȱwillȱnotȱbeȱtoleratedȱbyȱeitherȱpublicȱ orȱ privateȱ purchaser.“ȱ Aberȱ esȱ werdenȱ nichtȱ alleinȱ dieȱ Krankenversicherungenȱ sein,ȱ dieȱ dieȱ Marschruteȱ vorgeben,ȱ daȱ Robinsonȱ (2001)ȱ treffendȱ anmerkt:ȱ „insurancesȱ lackȱ theȱ clinicalȱ skillsȱ andȱ theȱ ethicalȱ authorityȱ toȱ distinguishȱ theȱ experimentalȱ fromȱ theȱ

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Fazit

acceptedȱ therapy,ȱ theȱ appropriateȱ fromȱ theȱ inappropriateȱ procedure,ȱ theȱ qualifiedȱ fromȱtheȱunqualifiedȱphysician,ȱorȱtheȱpatientȱwhoȱisȱtrulyȱillȱfromȱtheȱworriedȱwell.“ȱ

Literatur AUDIEY,ȱ C.ȱK.ȱ (1998),ȱ Theȱ Relationshipȱ betweenȱ Methodȱ ofȱ Physicianȱ Paymentȱ andȱ PatientȱTrust,ȱin:ȱJAMA,ȱ290,ȱS.ȱ178–1714ȱ BAKER,ȱ L.ȱC.ȱ (1997),ȱ Theȱ effectȱ ofȱ HMOsȱ onȱ feeȬforȬserviceȱ healthȱ careȱ expenditures:ȱ EvidenceȱfromȱMedicare,ȱin:ȱJournalȱofȱHealthȱEconomics,ȱ16,ȱS.ȱ453–481ȱ BAKER,ȱL.ȱC.ȱ(1999),ȱAssociationȱofȱManagedȱCareȱMarketȱShareȱandȱHealthȱExpendituȬ resȱforȱFeeȬforȬServiceȱMedicareȱPatients,ȱin:ȱJAMA,ȱ281,ȱS.ȱ432–437ȱ BERCHTOLD,ȱP./HESS,ȱK.ȱ(2006),ȱEvidenzȱfürȱManagedȱCareȱ–ȱEuropäischeȱLiteraturanaȬ lyseȱ unterȱ besondererȱ Berücksichtigungȱ derȱ Schweiz,ȱArbeitsdokumentȱ16,ȱ SchweizeȬ rischesȱGesundheitsobservatoriumȱ BORN,ȱP.ȱH./SIMON,ȱC.ȱJ.ȱ(2001),ȱPatientsȱAndȱProfits:ȱTheȱRelationshipȱBetweenȱHMOȱ FinancialȱPerformanceȱAndȱQualityȱofȱCare,ȱin:ȱHealthȱAffairsȱMarch/April,ȱS.ȱ167–174ȱ BUCHANAN,ȱA.ȱ(1998),ȱJustice,ȱbutȱnotȱunjustly,ȱin:ȱJournalȱofȱHealthȱPolitics,ȱPolicyȱandȱ Law,ȱ23,ȱS.ȱ132–143ȱ CHERNEW,ȱ M.ȱE.ȱ ETȱ AL.ȱ (1998),ȱ Managedȱ Careȱ andȱ Costȱ Growth,ȱ in:ȱ Managedȱ Careȱ ResearchȱandȱReview,ȱ55,ȱS.ȱ259–288ȱ CUNNINGHAM,ȱ P.ȱJ.ȱ ETȱ AL.ȱ (1999),ȱ Managedȱ Careȱ andȱ Physicians’ȱ Provisionȱ ofȱ Charityȱ Care,ȱin:ȱJAMA,ȱ281,ȱS.ȱ1087–1092ȱ DECKARD,ȱG.ȱJ.ȱ(1997),ȱPhysicianȱResponsesȱtoȱaȱManagedȱEnvironment:ȱAȱPerceptualȱ Paradox,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱ Readingsȱ inȱ Managedȱ Healthȱ Care,ȱ GaithersȬ burg,ȱS.ȱ98–103ȱ DONELAN,ȱK.ȱETȱAL.ȱ(1997),ȱTheȱNewȱMedicalȱMarketplace:ȱPhysicians’ȱView,ȱin:ȱHealthȱ Affairs,ȱ16,ȱS.ȱ183–148ȱ DRAPER,ȱ D.ȱA./HURLEY,ȱ R.ȱE./LESSER,ȱ C.ȱS./STRUNK,ȱ C.ȱ (2002),ȱ Theȱ Changingȱ Faceȱ Ofȱ ManagedȱCare,ȱin:ȱHealthȱAfairsȱJanuary/Februaryȱ2002,ȱS.ȱ11–23ȱ DUDLEY,ȱ R.ȱA.ȱ ETȱ AL.ȱ (1998),ȱ Theȱ Impactȱ ofȱ Financialȱ Incentivesȱ onȱ Qualityȱ ofȱ Healthȱ Care,ȱin:ȱTheȱMilbankȱQuarterly,ȱ76,ȱS.ȱ649–688ȱ DUDLEY,ȱ R.ȱA.ȱ LUFT,ȱ H.ȱS.ȱ (2001),ȱ Managedȱ Careȱ inȱ Transition.ȱ in:ȱ Nȱ Englȱ Jȱ Medȱ344ȱ (14),ȱS.ȱ1087–1092ȱ FELDMAN,ȱD.ȱS.ȱ ETȱAL.ȱ(1998),ȱEffectsȱofȱManagedȱCareȱonȱPhysicianȬPatientȱRelationsȬ hips,ȱ Qualityȱ ofȱ Care,ȱ andȱ theȱ Ethicalȱ Practiseȱ ofȱ Medicine.ȱ Aȱ Physicianȱ Survey,ȱ in:ȱ AnnalsȱofȱInternalȱMedicine,ȱ158,ȱ1626–1632ȱ

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Fazit

FOX,ȱP.ȱD.ȱ(2001),ȱAnȱOverviewȱofȱManagedȱCare,ȱin:ȱKONGSTVEDT,ȱP.ȱR.ȱ(2001),ȱ(HRSG.),ȱ TheȱManagedȱHealthȱCareȱHandbook,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ3–17ȱ GINSBURG,ȱP.ȱB./PICKREIGN,ȱJ.ȱD.ȱ(1996),ȱTrackingȱHealthȱCareȱCosts,ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱ 15,ȱS.ȱ140–149ȱ GOLDBERG,ȱ B.ȱW.ȱ (1998),ȱ Managedȱ Careȱ andȱ Publicȱ Healthȱ Departments:ȱ Whoȱ isȱ reȬ sponsibleȱ forȱ theȱ Healthȱ ofȱ theȱ Population?ȱ in:ȱ Annualȱ Reviewȱ ofȱ Publicȱ Health,ȱ 19,ȱ S.ȱ527Ȭ537ȱ GRUMBACH,ȱK.ȱ ETȱAL.ȱ(1998),ȱPrimaryȱCareȱPhysicians’ȱExperienceȱofȱFinancialȱIncentiȬ vesȱinȱManagedȬCareȱSystems,ȱin:ȱNewȱEnglandȱJournalȱofȱMedicine,ȱ339,ȱS.ȱ1516Ȭ1521ȱ HAVIGHHURST,ȱC.ȱC.ȱ(2001),ȱConsumerȱVersusȱManagedȱCare:ȱTheȱNewȱClassȱActions,ȱ in:ȱHealthȱAffairsȱ20ȱ(4),ȱS.ȱ8–27ȱ HALVERSON,ȱ P.ȱK.ȱ ETȱ AL.ȱ (1997),ȱ NotȬsoȬstrangeȱ Bedfellows:ȱ Modelsȱ ofȱ Interactionȱ betȬ weenȱManagedȱCareȱPlansȱandȱPublicȱHealthȱAgencies,ȱin:ȱTheȱMilbankȱQuarterly,ȱ75,ȱ S.ȱ113–137ȱ KERR,ȱE.ȱA.ȱ ETȱAL.ȱ(1997),ȱPrimaryȱCareȱPhysicians’ȱSatisfactionȱwithȱQualityȱofȱCareȱinȱ CaliforniaȱCapitatedȱMedicalȱGroups,ȱin:ȱJAMA,ȱ278,ȱ308–321ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (2001),ȱ Primaryȱ Careȱ inȱ Openȱ Panelȱ Plans,ȱ in:ȱ ders.ȱ Theȱ Managedȱ HealthȱCareȱHandbook,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ105–119ȱ KNIGHT,ȱW.ȱ(1998),ȱManagedȱCare.ȱWhatȱItȱIsȱandȱHowȱItȱWorks,ȱAspen,ȱGaithersburg.ȱ KÜHN,ȱ H.ȱ (1997),ȱ Managedȱ Care.ȱ Medizinȱ zwischenȱ kommerziellerȱ Bürokratieȱ undȱ integrierterȱ Versorgung.ȱAmȱ Beispielȱ USA,ȱ Veröffentlichungsreiheȱ derȱArbeitsgruppeȱ PublicȱHealthȱdesȱWissenschaftszentrumsȱBerlinȱ MECHANIC,ȱ D.ȱ (2000),ȱ Managedȱ Careȱ Andȱ Theȱ Imperativeȱ Forȱ Aȱ Newȱ Professionalȱ Ethic.ȱin:ȱHealthȱAffairsȱ19ȱ(5),ȱS.ȱ100–111ȱ MELNICK,ȱG.ȱA./ZWANZIGER,ȱJ.ȱ(1995),ȱStateȱHealthȱCareȱExpendituresȱUnderȱCompetiȬ tionȱ andȱ Regulation,ȱ 1980ȱ throughȱ 1991,ȱ in:ȱ Americanȱ Journalȱ ofȱ Publicȱ Health,ȱ 85,ȱ S.ȱ1391–1396ȱ MEYER,ȱ P.ȱC./DENZ,ȱ M.ȱD.ȱ (2000),ȱ Sozialerȱ Wandelȱ derȱ Arztrolleȱ undȱ derȱ Ärzteschaftȱ durchȱManagedȱCareȱinȱderȱSchweiz.ȱin:ȱDasȱGesundheitswesenȱ62,ȱS.ȱ138–142ȱ MILLER,ȱ R.ȱH./LUFT,ȱ H.ȱS.ȱ (1994),ȱ Managedȱ Careȱ Planȱ Performanceȱ sinceȱ 1980,ȱ in:ȱ JAȬ MA,ȱ271,ȱS.ȱ1512–1520ȱ MILLER,ȱR.ȱH./LUFT,ȱH.ȱS.ȱ(1997),ȱDoesȱManagedȱCareȱleadȱtoȱBetterȱorȱWorseȱQualityȱofȱ Care?ȱin:ȱHealthȱAffairs,ȱ16,ȱS.ȱ7–25ȱ MOBLEY,ȱL.ȱR.ȱ(1998),ȱEffectsȱofȱSelectiveȱContractingȱonȱHospitalȱEfficiency,ȱCostsȱandȱ Accessibility,ȱin:ȱHealthȱEconomics,ȱ7,ȱS.ȱ247–261ȱ

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Fazit

NATIONALȱ COMITTEEȱ FORȱ QUALITYȱ ASSURANCEȱ (NCQA)ȱ (1997),ȱ Theȱ Stateȱ ofȱ Managedȱ CareȱQuality,ȱAnnualȱReport,ȱWashington,ȱD.ȱC.ȱ RESCHOVSKY,ȱ J.ȱD./HARGRAVES,ȱ J.ȱL./SMITH,ȱ A.ȱF.ȱ (2002),ȱ Consumerȱ Beliefsȱ andȱ Healthȱ PlanȱPerformance:ȱIt’sȱNotȱWhetherȱYouȱAreȱinȱanȱHMOȱbutȱWhetherȱYouȱThinkȱYouȱ Are.ȱin:ȱJournalȱofȱHealthȱPolitics,ȱPolicyȱandȱLawȱ27ȱ(3),ȱS.ȱ353–377ȱ ROBINSON,ȱR./STEINER,ȱA.ȱ(1998),ȱManagedȱHealthȱCare.ȱUSȱEvidenceȱandȱLessonsȱforȱ theȱNationalȱHealthȱService,ȱBuckingham,ȱPhiladelphiaȱ ROBINSON,ȱJ.ȱC.ȱ(2001),ȱTheȱEndȱofȱManagedȱCare.ȱin:ȱJAMAȱ285ȱ(20),ȱS.ȱ2622–2628ȱ SCANLON,ȱ D./SWAMINATHAM,ȱ S./CHERNEW,ȱ M./BOST,ȱ J./SHEVOCK,ȱ J.ȱ (2005);ȱ Competitionȱ andȱ Healthȱ Planȱ Performanceȱ–ȱ Evidenceȱ fromȱ Healthȱ Maintenanceȱ Organizationȱ InsuranceȱMarkets,ȱMedȱCareȱ2005,ȱ43(4),ȱS.ȱ338–346ȱ SCHUMACHER,ȱ H.ȱ (1998),ȱ Publicȱ Healthȱ Management,ȱ in:ȱ DAMKOWSKI,ȱ W./PRECHT,ȱ C.ȱ (HRSG.),ȱ Moderneȱ Verwaltungȱ inȱ Deutschland.ȱ Publicȱ Managementȱ inȱ derȱ Praxis,ȱ Kohlhammer,ȱStuttgart,ȱS.ȱ282–300ȱ SULLIVAN,ȱ K.ȱ (2000),ȱ Onȱ Theȱ ‚Efficiency‘ȱ ofȱ Managedȱ Careȱ Plans,ȱ in:ȱ Healthȱ Affairsȱ July/Augustȱ2000,ȱS.ȱ139–148ȱ WAGNER,ȱ E.ȱR.ȱ (2001),ȱ Typesȱ ofȱ Managedȱ Careȱ Organizations,ȱ in:ȱ KONGSTVEDT,ȱ P.ȱR.ȱ (HRSG.),ȱTheȱManagedȱHealthȱCareȱHandbook,ȱAspen,ȱGaithersburg,ȱS.ȱ30–42ȱ WARE,ȱJ.ȱE.ȱ ETȱAL.ȱ(1996),ȱDifferencesȱinȱ4ȬyearȱHealthȱOutcomesȱforȱElderlyȱandȱPoor,ȱ Chronicallyȱ Illȱ Patientsȱ Treatedȱ inȱ HMOȱ andȱ FeeȬforȬServiceȱ Systems,ȱ in:ȱ JAMA,ȱ 276,ȱ 1039–1047ȱ ȱ

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6

Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Aȱ

BestȱPracticeȱȱ230ȱ

Abwicklungskostenȱȱ26ȱ

Cȱ

AcademicȱMedicalȱCenterȱȱ70,ȱ73ȱ

Callcenterȱȱ69ȱ

adverseȱSelektionȱȱ33ȱ

capitationȱȱ145,ȱ157,ȱ176ȱ fullȱriskȱȱ72,ȱ146,ȱ171ȱ

AgencyȬKostenȱȱ31ȱ algorithmsȱȱ186ȱ Anbahnungskostenȱȱ25ȱ Anpassungskostenȱȱ26ȱ appropriatenessȱreviewȱȱ243ȱ Arrangementsȱ institutionelleȱȱ24ȱ Arzneimittelȱȱ279ȱ Arztwahlȱ freieȱȱ177ȱ

capitationȱpoolsȱȱ147ȱ carveȱoutsȱȱ124,ȱ146,ȱ207ȱ CaseȱManagementȱȱ162,ȱ203ȱ caseȱmixȱȱ158ȱ clinicalȱpathwaysȱȱ186,ȱ197,ȱ203,ȱ206,ȱ 215,ȱ236ȱ closedȱpanelȱȱ50,ȱ115ȱ Cochraneȱȱ266ȱ computerȱphysicianȱorderȱentryȱȱ132ȱ

auditsȱȱ241ȱ

concurrentȱreviewȱȱ162,ȱ231ȱ

Ausbildungȱ medizinischeȱȱ179ȱ

consumerȬdrivenȱhealthȱplanȱȱ (CDHP)ȱȱ19ȱ

Bȱ Behandlungsablaufȱ sektorenübergreifendȱȱ169ȱ

continuousȱqualityȱimprovementȱȱ238ȱ copaymentsȱȱ36,ȱ125ȱ costȱofȱqualityȬanalysisȱȱ242ȱ

Behandlungspfadeȱȱȱ sieheȱclinicalȱpathwaysȱ

creamȱskimmingȱȱ38ȱ

Belegarztsystemȱȱ54ȱ Benchmarkingȱȱ232,ȱ244ȱ

CredentialingȱVerficationȱ Organizationȱȱ118ȱ

Beratungsmarktȱȱ93,ȱ106ȱ

criticalȱpathsȱȱ186ȱ

credentialingȱȱ117ȱ

Beratungsunternehmenȱȱ187ȱ

ȱ

295

Stichwortverzeichnis

Dȱ deductiblesȱȱ36,ȱ125,ȱ127ȱ DINȬENȬISOȱ9000ȱȱ238ȱ dischargeȱreviewȱȱ232ȱ discountedȱfeeȱforȱserviceȱȱ70ȱ DiseaseȱManagementȱȱ11,ȱ26,ȱ130,ȱ169ȱ doctorȱhoppingȱȱ173ȱ

Fallpauschaleȱȱȱ sieheȱDRGȱȱȱ feeȱforȱserviceȱȱ71,ȱ80,ȱ141,ȱ148,ȱ171,ȱ279ȱ Fehlerȱ medizinischeȱȱ132ȱ formulariesȱȱ197ȱ fundholdingȱgeneralȱpractitionerȱȱ170ȱ Funktionsintegrationȱȱ78ȱ

DRGȱȱ160ȱ Gȱ Eȱ efficacyȱȱ257ȱ EFQMȬModellȱȱ238ȱ Einzelleistungsvergütungȱȱȱ sieheȱfeeȱforȱserviceȱ Einzelleistungsvergütungssystemȱȱ sieheȱfeeȱforȱserviceȱ EmployerȱCoalitionsȱȱ131ȱ empoweredȱconsumerȱȱ5ȱ erfolgsorientierteȱVergütungȱȱ141,ȱ151,ȱ 163ȱ EuroQolȱȱ259ȱ Evaluationsmethodenȱȱ92ȱ Evaluationsstudienȱȱ206ȱ Evaluationsverfahrenȱȱ200ȱ

gagȬrulesȱȱ194ȱ gatekeepingȱȱ38,ȱ64,ȱ169,ȱ216ȱ Gehaltȱȱ140,ȱ145ȱ Generikaȱȱ198ȱ Gesundheitsindexȱȱ258ȱ Gesundheitssystemȱȱ8ȱ Gesundheitswesenȱ amerikanischesȱȱ15ȱ globalȱcapitationȱȱȱ sieheȱfullȱriskȱcapitationȱ Grenzkostenȱȱ23ȱ Großbritannienȱȱ8ȱ GroupȬHMOȱȱ56ȱ guidelinesȱȱ26,ȱ37,ȱ71,ȱ91,ȱ93,ȱ186,ȱ197,ȱ 258ȱ

evidenceȬbasedȱhospitalȱreferralȱȱ132ȱ evidenzbasierteȱMedizinȱ(EBM)ȱȱ265ȱ

Hȱ

ExclusiveȱProviderȱOrganizationsȱ (EPOs)ȱȱ70ȱ

hausarztzentrierteȱVersorgungȱȱȱ sieheȱGatekeepingȱ healthȱmanagementȱȱ208ȱ

Fȱ FallȬKontrollȬStudienȱȱ267ȱ

ȱ

296

HealthȱPlanȱȱ45ȱ

Stichwortverzeichnis

healthȱreimbursementȱaccountȱȱ (HRS)ȱȱ19ȱ healthȱriskȱappraisalȱȱ208ȱ healthȱsavingȱaccountsȱȱ19ȱȱ healthȱtechnologyȱassessmentȱ(HTA)ȱȱ 271ȱ

Kapazitätsplanungȱȱ116ȱ Kohortenstudienȱȱ267ȱ Konsumentensouveränitätȱȱ10ȱ Kontrollkostenȱȱ26,ȱ31ȱ Koordinationskostenȱȱ24ȱ

hiddenȱactionȱȱ32ȱ

Kopfpauschalenȱȱ57,ȱ59,ȱ64,ȱ80,ȱ91,ȱ120,ȱ 140,ȱ170,ȱ191,ȱ216ȱȱȱ sieheȱauchȱcapitationȱ

hiddenȱcharacteristicsȱȱ32ȱ

KostenȬEffektivitätsȬAnalyseȱȱ257ȱ

hiddenȱintentionȱȱ32ȱ

Kostenerstattungsprinzipȱȱ141,ȱ143,ȱ 163ȱ

HEDISȱȱ151,ȱ246ȱ

HillȱPhysicianȱMedicalȱGroupȱȱ68ȱ HMOȱȱ38,ȱ49,ȱ70ȱ holdȱupȱȱ34ȱ Iȱ ICUȱphysicianȱstaffingȱȱ132ȱ IndemnityȬVersicherungȱȱ20,ȱ47ȱ IndependentȱPracticeȱAssociationȱ (IPA)ȱȱ67ȱ Informationsasymmetrienȱȱ31,ȱ172,ȱ191ȱ Informationsprozesseȱȱ5ȱ Informationssystemeȱȱ79,ȱ207ȱ IntegratedȱDeliveryȱSystemsȱȱ (IDS)ȱȱ76,ȱ100ȱ

KostenȬNutzenȬAnalyseȱȱ221,ȱ258,ȱ261ȱ Kunstfehlerȱȱ117ȱ Lȱ LeapfrogȱGroupȱȱ132ȱ Leistungskomplexvergütungȱȱ150ȱ Lernkurveneffekteȱȱ116ȱ Mȱ ManagedȱCareȱ Definitionȱȱ6ȱ ManagementȱServiceȱOrganizationsȱ (MSO)ȱȱ93,ȱ97ȱ Marktmachtȱȱ106ȱ

Investitionsmärkteȱȱ106ȱ

Marktversagenȱȱ26ȱ

IPAȬHMOȱȱ57ȱ

maximumȱpaymentȱlimitsȱȱ128ȱ

Jȱ

Medicaidȱȱ15,ȱ46,ȱ72,ȱ230ȱ

JCAHOȱȱ117ȱ

Medicareȱȱ15,ȱ46,ȱ72,ȱ230ȱ Medigapȱȱ16ȱ

Kȱ

Medikamenteȱȱ197ȱ

KaiserȱPermanenteȱȱ54ȱ

MetaȬAnalyseȱȱ266ȱ

ȱ

297

Stichwortverzeichnis

Monitoringȱȱ37ȱ

practiceȱparameterȱȱ186ȱ

Montefioreȱȱ83ȱ

Präventionȱȱ129ȱ

moralȱhazardȱȱ33ȱ

preadmissionȱreviewȱȱ231ȱ

Morbiditätsrisikoȱȱ146ȱ

preauthorizationȱreviewȱȱ231ȱ

Multimorbiditätȱȱ4ȱ

PreferredȱProviderȱOrganizationsȱ (PPO)ȱȱ70ȱ

Nȱ NationalȱCommitteeȱforȱQualityȱ Assuranceȱ(NCQA)ȱȱ246,ȱ249ȱ NetworkȬHMOȱȱ59ȱ

PrepaidȱGroupȱPracticesȱȱ49ȱ PrinzipalȬAgentenȬTheorieȱȱ30ȱ Produktdifferenzierungȱȱ45,ȱ189,ȱ197ȱ

Networksȱȱ97ȱ

ProfessionalȱStandardsȱReviewȱ Organizationsȱȱ230ȱ

NeueȱInstitutionenökonomieȱȱ23ȱ

Profilingȱȱ242ȱ

openȱpanelȱȱ50ȱ Opportunismusȱȱ28ȱ

ProviderȱSponsoredȱOrganizationsȱ (PSO)ȱȱ72ȱ

organizationalȱfailureȱframeworkȱȱ26ȱ

Prozessqualitätȱȱ282ȱ

OrganizedȱDeliveryȱSystemsȱȱȱ sieheȱȱIntegratedȱDeliveryȱSystemsȱ (IDS)ȱ

PublicȱHealthȱȱ208ȱ Qȱ

OutcomesȱAssessmentȱȱ244ȱ

QALYȱȱ260ȱ

OutcomesȬForschungȱȱ151,ȱ268ȱ

Qualitätskontrolleȱȱ26ȱ

Pȱ

Qualitätsmanagementȱȱ59,ȱ78,ȱ91,ȱ99,ȱ 178,ȱ191,ȱ200,ȱ230,ȱ232ȱ

Patientenrechteȱȱ5ȱ

Qualitätsprüfungȱȱ36ȱ

peerȱreviewȱȱ232,ȱ243ȱ

Qualitätssicherungȱȱ188ȱ

PeerȱReviewȱOrganizationȱȱ117ȱ

Qualitätszirkelȱȱ241ȱ

physicianȱequityȱmodelȱȱ99ȱ PhysicianȱHospitalȱOrganizationsȱ (PHO)ȱȱ90,ȱ93,ȱ118ȱ PhysicianȱPracticeȱManagementȱ Organizationsȱ(PPMO)ȱȱ97ȱ physicianȱserviceȱmodelȱȱ99ȱ pointȱofȱserviceȬProdukteȱȱ49,ȱ64ȱ

ȱ

298

Rȱ randomisierteȱkontrollierteȱStudienȱȱ 267ȱ Rankingsȱȱ36ȱ Rationalitätȱ beschränkteȱȱ27ȱ

Stichwortverzeichnis

Rationierungȱȱ193ȱ

Strukturqualitätȱȱ269ȱ

relativeȱvalueȱscaleȱȱ149ȱ

SutterȱConnectȱȱ97ȱ

reportȱcardsȱȱ249ȱ

SutterȱHealthȱȱ75ȱ

Ressourcenverknappungȱȱ3ȱ retrospectiveȱreviewȱȱ232ȱ Risikoselektionȱȱ178ȱ riskȱadjustmentȱȱ146ȱ RiskȱSharingȱȱ124,ȱ146ȱ Sȱ Schnittstellenȱȱ24ȱ Schweizȱȱ8ȱ Screeningȱȱ36ȱ secondȱopinionȱȱ234ȱ Selbstbehalteȱȱȱ sieheȱdeductiblesȱ

Tȱ Tagespauschaleȱȱ141,ȱ159ȱ TechnikerȱKrankenkasseȱȱ126ȱ totalȱqualityȱmanagementȱȱ238ȱ tracerȱȱ241ȱ Transaktionskostentheorieȱȱ23,ȱ82,ȱ105ȱ Uȱ UCRȱȱ149ȱ Unversicherterȱȱ19ȱ utilizationȱmanagementȱȱ232ȱ utilizationȱreviewȱȱ11,ȱ37,ȱ70,ȱ71,ȱ91,ȱ93,ȱ 189,ȱ197,ȱ229ȱ

Selektionseffekteȱȱ279ȱ selektivesȱKontrahierenȱȱ70,ȱ115,ȱ190,ȱ 285ȱ

Vȱ

SFȬ36ȱȱ146,ȱ259ȱ

Vereinbarungskostenȱȱ25ȱ

Signalisierungskostenȱȱ31ȱ

Vergütungsformenȱȱ140ȱ

Skalenerträgeȱȱ105ȱ

Vergütungssystemȱȱ139ȱ

Spezifitätȱȱ28ȱ

Verhandlungsmachtȱȱ119ȱ

StaffȬHMOȱȱ53ȱ

Versichertenkollektivȱȱ4ȱ

Standardisierungȱȱ186ȱ

vertikaleȱIntegrationȱȱ30,ȱ82ȱ

Standesorganisationenȱȱ11,ȱ230ȱ

VeteranȱAffairsȱȱ15ȱ

statistischeȱQualitätskontrollenȱȱ242ȱ

Volksfürsorgeȱȱ222ȱ

ventureȱcapitalȱȱ95ȱ

stopȱlossȱȱ147,ȱ171ȱ strategischeȱAllianzenȱȱ73ȱ Strukturmodellȱȱ126ȱ

ȱ

Wȱ Wahlfreiheitȱȱ64ȱ

299

Stichwortverzeichnis

Wahltarifeȱȱ123ȱ

Zȱ

Wertschöpfungsketteȱȱ30ȱ

Zuzahlungenȱȱȱ sieheȱcopaymentsȱ

Wettbewerbȱȱ4ȱ withholdsȱȱ147ȱ ȱ

ȱ

300

Managed Care: Neue Wege im Gesundheitsmanagement. 4. Auflage

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