Manual del residente de psiquiatría

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Desde que la Psiquiatría se ha integrado como especialidad médica en los programas de formación constituidos por el Ministerio de Educación y Ciencia, tanto desde la Comisión Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentes acreditadas para la formación de especialistas en Psiquiatría, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directrices académicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientación y conocimientos suficientes, a través de los cuales los médicos residentes de Psiquiatría pudieran llegar a una acreditación profesional de la especialidad. Si bien se disponía de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clínico-asistencial digna y unas directrices básicas con estructura adecuada respecto a los programas de formación, carecíamos al menos de una perspectiva global en lo que podríamos considerar los principios básicos de las distintas áreas de conocimiento que integraban el contenido pedagógico de la especialidad. Claro está, que dichas materias se encontraban implícitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografías y artículos de revistas, que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que sí carecíamos era de estos dos aspectos fundamentales: 1, recopilación de las áreas temáticas en una publicación que ofreciese el menos lo fundamental o básico de cada área, y 2, una labor de coordinación que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese una información completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatría es el resultado de una inquietud docente y una dedicación de personas que quisieron hacer realidad estas carencias. Inquietud docente para ofrecer en una publicación, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios básicos de aquellas áreas de conocimiento que habían sido establecidas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría, como necesarias para una adecuada formación del residente de Psiquiatría. Para tal fin, se formó un Comité Editorial constituido por representantes de las sociedades científicas (Asociación Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica) y del Comité Nacional de la Especialidad. Dicho Comité Editorial estudió en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio de Educación y Ciencia para la especialidad de Psiquiatría y delimitó, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, con sus contenidos fundamentales. A continuación, se hizo indispensable contar con un número suficiente de colaboradores que redactaran los distintos capítulos del Manual. El parecer unánime del Comité Editorial fue señalar que las personas más idóneas para este trabajo deberían ser los mismos médicos residentes en período de formación, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto con sentido práctico y contenido adecuado que sirviera para la formación de los futuros psiquiatras. Se recabó información al respecto y tras un estudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos capítulos del Manual, teniendo en cuenta que cada capítulo disponía, además del autor o autores, de un coordinador, y que en cada área de conocimiento existía un responsable. Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados, encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituyó un colectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicación del libro. Nos parece relevante este hecho por varias razones: 1, porque no es fácil conseguir la participación de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatría; 2, porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero también un gesto de servicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor aún, entre docentes y discentes, se ha constituido un marco de colaboración, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente a alcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad. Por su propia denominación es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Médicos Residentes de Psiquiatría, que en los próximos años iniciarán su período de formación en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente de Psiquiatría será también de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmente estamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo más directo la labor docente que realizamos, a la vez que nos ayudará también a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afán para extender las áreas de prestigio pedagógico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los países de habla española (México, Cetroamérica y América del Sur), quienes quizás encuentren en este libro algo, por otro lado, también deseado, buscado e incluso no encontrado. Por último, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatría o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atención Primaria o los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su interés el conocimiento de algunos aspectos. Lo que sí nos gustaría resaltar es que bajo ningún concepto el Manual del Residente de Psiquiatría es un libro de texto que pretende sustituir las numerosas y completas obras psiquiátricas de prestigiosos autores. Es más, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos, continuamente citados en la bibliografía de nuestras áreas de conocimiento, y que necesariamente los lectores deberán consultar y estudiar si quieren formarse bien. El hecho de que en cada capítulo del libro exista una bibliografía recomendada, para que el lector amplíe y profundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresión más de la finalidad exclusivamente pedagógica del libro. El Manual del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.]

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Residente de Psiquiatría viene a constituir un primer encuentro con el lector ávido de conocimientos, que le conducirá hacia esas otras fuentes bibliográficas más completas y que imprescindiblemente deberá consultar. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicación y esfuerzo han contribuido a la realización de la presente obra. Especialmente a los autores de los capítulos, médicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboración de forma desinteresada. También, y de una manera singular a los coordinadores y responsables de área, por el trabajo de supervisión y orientación que tan correctamente han realizado. Y, por último, a SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribución se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz. El Comité Editorial

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1996: la Psiquiatría al final del segundo milenio

Es fácil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatría en 1996 en torno al Congreso Mundial de Psiquiatría. 12.000 participantes y más de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un lenguaje", acompañado de una proyección internacional y una repercusión social, sobre todo en los medios de comunicación, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin embargo, un congreso no es más que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de sí mismo y encontrar lo que un rico mercado en expansión puede ofrecer. Es difícil señalar algún área, idea, investigación, punto de vista que no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la última semana de agosto en el Parque de las Naciones. Todo este esfuerzo habría resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasión para profundizar en las raíces últimas de la psiquiatría, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría al aprobar la Declaración de Madrid. La Asociación Mundial de Psiquiatría tiene una larga tradición de compromiso con las cuestiones éticas de la asistencia psiquiátrica y la práctica de la profesión. La Declaración de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en 1983 surgió de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatría en sí y a veces de los psiquiatras, por motivos políticos, ideológicos o religiosos exigía una respuesta firme de la comunidad psiquiátrica internacional. El final de la Guerra Fría ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de manifiesto otras injusticias, esta vez más sutiles y difíciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez más claro, que Occidente tiene también sus sombras y que el capitalismo, que alcanzó su mayor prestigio en la confrontación con el Comunismo, encierra en sí mismo profundas injusticias hacia los más débiles. La estigmatización de la enfermedad mental y la discriminación real de los que la padecen es una realidad cotidiana en todos los países. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolución sobre los derechos de los enfermos mentales. ¡Tan vejados están, tan abandonados por los distintos países que la ONU ha tenido que llamar la atención sobre ello!. Los cancerosos, diabéticos, tuberculosos o paralíticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones así. ¿Por qué los enfermos mentales?. La discriminación del enfermo mental es ubicua. En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios, celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habló con vehemencia del rechazo del enfermo mental en nuestros días, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podría entrar en un nuevo milenio así. En pocas palabras, la discriminación y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenómeno social, menos aún económico, es síntoma del fracaso de una cultura que se tiene a sí misma por culminación de lo humano. La raíz del fenómeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y avatares de su vida, de los síntomas de un Parkinson evidente y de un ánimo y una mirada que evocan a la vez la melancolía de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestionó que la vida psíquica, alma y espíritu, fueran lo hecho a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diabólico en el ser humano. Si lo más humano es la mente, si el hombre es un animal racional ¿son sólo animales los niños que no han alcanzado la razón o los enfermos mentales que la han perdido?. A partir de ahí hizo un enfoque teológico de la corporalidad, como cuerpo animado y a la vez alma encarnada, que tiene raíces en la tradición mística de Hildegarda de Bingen o de la filosofía file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.]

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existencialista de Gabriel Marcel. La Declaración de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel más intimo: la relación entre el médico y el enfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un párrafo. Sólo desde ahí, desde la relación entre dos seres humanos tiene solución el problema general. La Declaración de Madrid se mueve en torno a un concepto de verdad muy heideggeriano, de revelación (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean lo que son en una relación personal en la que sólo cabe la libertad. Late en ella también una ética de autonomía y servicio muy popperiana. La Declaración de Madrid viene a decir que la revolución que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya a las puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatría, sino en la relación médico-enfermo. El reto es abrumador. Exige, ni más ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad, relacionándose de igual a igual con los más retraídos y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relación auténtica con aquellos que no pueden salir de su delirio. No estoy muy seguro de que los miembros del Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría, que redactaron el borrador de la Declaración, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redacción final, fueran conscientes del alcance de sus palabras. Leídas en la asamblea de sociedades de muchos países, amparadas por un congreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que día tras día ven en enfermo tras enfermo, sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarán impacto en nuestra profesión. Incluso más que el Congreso.

Prof. Juan J. López-Ibor Aliño Catedrático de Psiquiatría Presidente Electo de la Asociación Mundial de Psiquiatría

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Declaración de Madrid En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado nuevamente estas normas éticas de comportamiento. En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquellos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aún existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los países, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal. Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos. El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina. Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo: - La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios. - Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría. - El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber de los psiquiatras es proporcionar al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. - Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente. - Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es

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particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes. - La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el próposito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar. - Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituído. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.

Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996

Normas para situaciones específicas El Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría reconoce la necesidad de desarrollar normas específicas relativas a situaciones específicas. Cinco de estas normas se detallan a continuación. El Comité tratará en el futuro otros asuntos importantes como la ética de la psicoterapia, las nuevas alianzas terapéuticas, las relaciones con la industria farmacéutica, el cambio de sexo y la ética de la economía de la salud. Eutanasia La primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad. Tortura Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental, aún cuando las autoridades intenten forzar su participación en dichas acciones. Pena de muerte Un psiquiatra no debe participar, bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado. Selección de sexo Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupción del embarazo con el fin de seleccionar el sexo. Trasplante de órganos La función del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donación de órganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisión en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoterapéuticos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminación en el mayor grado posible en los casos de trasplante de órganos.

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Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996

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A

M

C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4

L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1

J. Artal Simón, Cantabria - Area 6

I. Montero Piñar, Valencia- Area 6

J.L. Ayuso Gutiérrez, Madrid -Area 7

I. Mateo Martín, Sevilla - Area 8

A. Agüero, Valencia - Area 10

J.A. Macías Fernández, Valladolid - Area8 y Area 11

I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10

M. Martín Carrasco, Barañain (Navarra) - Area11

V. Aparicio, Oviedo - Area 14

E. Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21

B

J.M. Menchón Magriña, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.J. Melendo, Madrid - Area 13

A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1

J. Montejo, Gijón - Area 14

J. Bobes García, Oviedo - Area 8

A. Medina León, Córdoba - Area 20

C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10 F.J. Bustos, Badajoz - Area 10

C

N J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1

M. Casas Brugué, Barcelona - Area1

O

F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén - Area 2 y Area 10

J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12

M. Camacho Laraña, Sevilla - Area 5

J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16

M.D. Crespo Hervás, Madrid - Area 7

L. Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona - Area18

A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8 J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8 F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9

P P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1

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L. Cabrero Avila, Barcelona - Area12

J. Plá, Pamplona - Area 3

J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12

A. Pérez Urdaniz, Salamanca - Area 7

J. Casco Solís, Madrid - Area 13

J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12

V. Corcés Pando - Area14

J. Pérez Blanco, Barcelona - Area 21

L. Caballero Martínez, Madrid - Area 17 A. Calcedo Ordóñez, Madrid - Area 18

R

A. Calcedo Barba, Madrid - Area 19

E. Ruíz Fernández, Murcia - Area1

V.J.M. Conde López, Valladolid - Area 20

C. Ruíz Ogara, Granada - Area1 F. Rivas Guerrero, Málaga - Area 1

D F. Dourdil Pérez, Zaragoza -Area 4 J.F. Díez-Manrique, Cantabria - Area 22

L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5 A. Rodríguez López, Santiago de Compostela - Area 6 J.L. Rubio, Valladolid - Area 7

E

J. Rodríguez Sacristan, Sevilla - Area 10

J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18

E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22

A.I Romero, Madrid - Area 13 P. Ridruejo, Madrid - Area 20

F P. Fernández Argüelles, Sevilla -Area 7

A. Rodriguez López, Santiago de Compostela (La Coruña) - Area 20

M.A. Franco Martín, Valladolid - Area 9 A. Fernández del Moral, Madrid - Area 14 D. Franco, Sevilla - Area 21

S Sala Ayma, Zaragoza - Area 4 A. Seva Díaz, Zaragoza - Area 4 y Area 16

G

J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8

O. González Alvarez, Huelva -Area 2

J. Sola Muñoz, Granada - Area 10

J. González Murga, Zaragoza- Area 4

J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12

D. González de Chaves, Madrid - Area 6 E. García - Camba -Area 7

J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12

P .Gual García, Pamplona -Area 8

T. Suárez, Mostoles (Madri) - Area 16

J. de la Gándara, Burgos - Area 8

J. Saiz Ruíz, Madrid - Area 20

M. Gutiérrez Fraile, Vitoria -Area 9 J.R. Gutiérrez Casares, Badajoz - Area 10

T

L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.]

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Area10

J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10

C. Gastó Ferrer, Barcelona - Area 12

V. Turón Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12

E. González Monclus, Barcelona - Area 12 E. Gay Pamós, Córdoba- Area 12 S. García Reyes, Madrid - Area 20 M. Gómez Beneyto, Valencia - Area 21

F. Torres González, Granada - Area 18

V J.M. Valls Blanco, Córdoba - Area 2

I F. Iglesias, Valencia - Area 8

F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5 J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area8 y Area 12 M. Valdés Miyar, Barcelona - Area 12

J J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba - Area 1

L R. Luque Luque, Córdoba -Area 2 G. Llorca Ramón, Salamanca - Area 7 A. Labad Alquézar, Reus (Tarragona ) Area12

D. Vico Cano, Granada - Area 15

Y L.Ylla, Bilbao - Area 8

Z Zapata García, Pamplona - Area 3

A. Latorre, Madrid - Area 13 A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16

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1

Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico

13

Asistencia psiquiátrica y salud mental

2

Concepto del concepto psiquiátrico

14

Rehabilitacion y atención prolongada del enfermo psiquiátrico

3

Relación médico-enfermo

15

El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el ámbito sanitario

4

La exploración psiquiátrica

16

Atención primaria e salud y psiquiatría en la comunidad

5

Semiología Psiquiátrica

17

Calidad asistencial y evaluación de servicios

6

Epidemiología Psiquiátrica

18

Problemas legales

7

Psiquiatría de interconsulta y enlace

19

Dimensión personal de la formación psiquiátrica

8

Clínica psiquiátrica

20

Etica psiquiátrica

9

Urgencia psiquiátrica e intervención en crisis

21

Metodología de la investigación psiquiátrica

10

Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia

22

Guía de formación del residente

11

Gerontospsiquatría

23

Manejo de fuentes bibliográficas en psiquiatría

12

Tratamientos Psiquiátricos

24

Bibliografía

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1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO

1. La psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias

Cognitivo-Conceptuales

Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia ● ¿Que estudia la psiquiatría? ● ¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad? ● Modelos ● Modelos organomecanicistas ● Modelo psicodinámico ● Modelo psicosocial ● Modelo organogénico dinamista

Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla ● Conductismo ● Concepto y fundamentos teóricos ● Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista ● Aspectos terapéuticos ● Cognitivismo ● Conceptos y fundamentos teóricos ● Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo

2. La historia del pensamiento psiquiátrico Coordinador: L. Morcillo Moreno,Murcia ● Antigüedad ● Edad Media y Renacimiento ● Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII ● La ilustración ● Del siglo XIX al XX ● La Escuela Francesa ● La Escuela Alemana

Corrientes Socio-Culturales Coordinador: J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba ● Aspectos Generales ● Cultura y Personalidad ● Cultura y Trastornos psiquiátricos ● Consideraciónes finales Tendencias fenomenológicas

3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murcia ● Introducción histórica Epistemología psiquiátrica ● Introducción general Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada ● El método psicopatológico ● El concepto de epistemología ● Psicología comprensiva de Jaspers ● La psiquiatría como ciencia ● Escuelas fenomenológicas ● El objeto del conocimiento psiquiátrico Biológicas ● Las actuales clasificaciones nosológicas Coordinador: M.Casas Brugué, Barcelona ● El método psiquiátrico ● Psiquiatría biológica y neurociencias ● El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos ● Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro ● ¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica? ● Psiquiatría científica Psicoanalíticas-Psicodinámicas Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga ● Aspectos históricos y fundacionales ● Aspectos teóricos clásicos ● Teoría de los sueños file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.]

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● ● ● ● ●

Teoría del aparato psíquico Teoría de las pulsiones Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Concepto de narcisismo Principio del placer y principio de realidad Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las neurosis Corrientes psicodinámicas M. Klein: Las relaciones objetales J. Lacan: La lingüística del inconsciente Psicología del yo Otros autores

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1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.Barcia Salorio, Murcia

1. LA PSIQUIATRÍACOMO CAMPO CIENTÍFICO:MODELOS Y TENDENCIAS Autores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia "El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un gran malentendido..." (Castilla del Pino, 1978).

Hasta hace poco tiempo nos encontrábamos no con una sino con múltiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces, otras de claro significado escolástico. Cualquier rama de la psiquiatría, y por supuesto, cualquier concepción "nacional" de la psiquiatría pretendía constituirse en una visión totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigación pretendía establecerse en una explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos y aún de los hechos psíquicos normales. Como consecuencia, la dispersión en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las demás podían aportar en orden al esclarecimiento real del problema. La psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatría asume las tendencias de cada época con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese tiempo. Junto a la estructura dominante de la psiquiatría alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unión se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquiátrico dominante en la época. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigación muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su integración parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podían aportar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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entre ellas. A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cúmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigación hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos: - uno caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que se proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido. - otro que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico (la psiquiatría actual se ha fundamentado en la relación hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropológicamente).

¿Qué estudia la psiquiatría? La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicología en tanto no se encarga de la patología sino del estudio del sistema relacional y su organización en el individuo normal, y de la neurología a la que define como rama que estudia la patología de la vida de relación instrumental, las vías y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.

¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad? En la actualidad es evidente la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superación de las visiones escolásticas y exclusivistas ha sido posible allí donde se ha sabido despojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacológicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersión fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada método le está conferido en la totalidad del problema. En el momento actual de la psiquiatría se puede decir que la dispersión de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatría de antaño ha sido en buena parte superada. Como señala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en el hospital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatría y del psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (2 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual. Cada época tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodríamos decir, como señala Ruíz Ogara (17), que la psiquiatría estaría representada por un tiedro compuesto por: - las ciencias deductivas, matemáticas y físicas; - las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economía; - la reflexión filosófica. La psiquiatría como ciencia que se ocupa del hombre se mantendría en una situación de relación incierta con cada uno de los tres ejes de este tiedro básico, tomando modelos de los tres campos. Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatría como ciencia no autónoma (López-Ibor) (15), ciencia mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia médica especial (H. Ey) (7), o ciencia médico-antropológica señalan la posición peculiar de la psiquiatría en la encrucijada de las ciencias humanas y biológicas, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas en un intento de integración de datos multidisciplinares. De ahí el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido desarrollándose a lo largo de la historia de la psiquiatría.

Modelos Modelos organomecanicistas Consideran las enfermedades mentales como de etiología orgánica. Como señala Ey se trataría de teorías organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatogénico que proponen o postulan consiste en reducir las enfermedades mentales a fenómenos elementales directamente ocasionados por lesiones cerebrales. Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de síntomas determinados por lesiones del sistema funcional cerebral. De interés por primera vez con el auge de la fisiopatología en el siglo XIX, con autores como Wernicke, Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez más paralelamente al desarrollo de las técnicas exploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioquímica y de la neurofisiología, que ha permitido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (3 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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conocer las bases bioquímicas y fisiológicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de técnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento más exacto y dinámico de las estructuras cerebrales, se está produciendo un auge cada vez mayor de este modelo. Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y médico del término, entendiéndolo por tanto como una anomalía y no una variación psicológica de la vida de relación, acercándose por tanto al resto de especialidades médicas. Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicológicas y ambientales que intervienen también en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la enfermedad mental substrayéndola de toda comprensión psicológica.

Modelo psicodinámico Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psíquico en general y el neurótico en particular como la expresión de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tópica creada por Freud el concepto de "conflicto'' se establece por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el principio de la realidad. Todo el planteamiento de Freud (9), está basado en la teoría instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El móvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento. A partir de los años 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirán la teoría de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolución o falta de la misma que se produce según las circunstancias. La gran paradoja de la psicología anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal. Entre las razones que han hecho difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas destacan la propia estructura escolástica y aislacionista de la doctrina psicoanalítica y su marcado carácter de exclusividad que hacía imposible su aceptación sólo en parte (aún ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatría dinámica ha dado a la psiquiatría una dimensión general antropológica de la que estaba carente. "... la transformación en estos últimos años del psicoanálisis en una psicología dinámica marca el momento en que aquel cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (4 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6). Las ventajas de este modelo, señala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y terapéutica y también en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una producción simbólica e imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido. Las dificultades y los límites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatría, no puede ser concebido fuera de la patología orgánica.

Modelo psicosocial Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura. Presente a lo largo de la historia de la psiquiatría, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones más o menos dramáticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfacción, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la acción de lo moral en lo físico, y en este sentido también como introducen la acción del pensamiento y de los sentimientos de los otros. El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, así como el interés de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicología de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales". Actualmente este modelo estaría representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el "doble vínculo". Supone este modelo la necesidad de una intervención a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biológicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiológicas y la constitución que difícilmente se imbrican con esta concepción. Su peligro proviene de una posible confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relación, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla. Modelo organogénico dinamista

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Este modelo admite un proceso orgánico como substrato hereditario, congénito o adquirido, de las enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los síntomas de las lesiones de una manera directa y mecánica. Tomando como modelo teórico fundamental, la concepción de Jackson de la estructura cerebral, pero adaptándolo al dominio de la psiquiatría, considera la organización psíquica como un edificio dinámico y jerarquizado en el que el proceso orgánico es el agente que producirá una desestructuración o disolución de ese edificio estructural produciéndose una inmaduración o regresión que dependiendo del nivel dará un tipo de clínica. La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepción de la esquizofrenia, con la distinción de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forjó una teoría de la enfermedad mental que se integra en este movimiento. También la escuela fenomenológica postula un condicionamiento orgánico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y desestructurada, condenando el mecanicismo. Las ventajas de este modelo están en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organogénicos y psicogénicos, presentando como peligro el hecho de ser una construcción teórica que corre el riesgo de sustituir la observación de los hechos por criterios puramente hipotéticos sobre la evolución y la estructura jerarquizada del ser psíquico. En resumen, en la psiquiatría actual destacan dos caracteres fundamentales: - la investigación somática es el único camino para la edificación de una psiquiatría de base científico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad. - la investigación psicológica, en el más amplio sentido, es la única capaz de descubrir las dimensiones intrínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo. Estas formas de investigación son sólo métodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psíquico. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios. En un caso determinado, como parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor interés, más urgente, determinar las causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los motivos; pero ambos están presentes en cualquier situación y es sólo el punto de vista del observador el que confiere a uno u otro determinado acento unilateral. Atendiendo a la definición de método científico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) señalaremos que "...un método es científico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posibilidad de discusión y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Este hecho se consigue acercándose a las características que la crítica de la ciencia y la epistemología han señalado como propias del saber científico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (6 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.]

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siguientes: - Conversión de la "idea a priori" en "modelo''. - Introducción de la estadística en la conversión del resultado experimental en saber científico incluso antes de someterlo a interpretación. - Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directa o indirectamente hayan estudiado o estén estudiando el mismo tema. Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas, creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y explicación de la patología mental, para una completa formación globalizadora como especialista en psiquiatría. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjunción de las dinámicas psicológica y somática es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sóla doctrina. La psiquiatría de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura abierta".

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968. 2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, vol 1, pp: 251-264. 3.- Binswanger L. Introduction á l'analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971. 4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2.ª ed. Buenos Aires, 1993. 5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Alianza Editorial. Madrid, 1978. 6.- Castilla del Pino C. Cuarenta años de psiquiatría. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A. Madrid, 1987. 7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatría contemporánea. En: Tratado de Psiquiatría. Henri Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66. 8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalíticos de la personalidad. Hormé. Buenos Aires, 1962. 9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2.ª ed. Madrid, 1983. 10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950. 11.- Janet P. Les néurosis. Flammarion, Paris, 1910. 12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989. 13.- Laín Entralgo P. Conocimiento científico y gobierno técnico del cosmos. En: Historia de la Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71. 14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993.

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15.- López-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949. 16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961. 17.- Ruíz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En: Psiquiatría. Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56.

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1 2.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO Autores: G. Pagán y M.J.Ruíz Coordinador: L. Morcillo Moreno, Murcia

La psiquiatría se ha definido como una rama de las ciencias médicas; esto ha sido el resultado de un largo proceso de conceptualización de la locura, que ha durado más de veinte siglos e implicado a religiosos, filósofos, patólogos y más recientemente a psicólogos y psiquiatras. Estudiar la historia del pensamiento psiquiátrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de estudios históricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la locura a lo largo de todas las etapas históricas; la segunda por medio de estudios longitudinales, investigando la evolución de las teorías psiquiátricas como resultado de los distintos sistemas teóricos (naturalismo griego, pensamiento anatomo-clínico, etc.) y grandes líneas de pensamiento que han creado la medicina actual. En este capítulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas, para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquiátrico desde la antigüedad hasta nuestros días.

ANTIGÜEDAD Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con violaciones de tabúes, pérdida del alma o por la introducción en el cuerpo de un espíritu, y los enfermos eran sometidos a rituales para obtener la curación, rituales que contenían métodos homeopáticos, danzas, sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero. La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio psíquico dependía del yin y el yang. En el texto Medicina interna clásica del Emperador Amarillo (aprox. 1000 años a. C.) se hace referencia a diversas patologías mentales, recomendando para su tratamiento la acupuntura (que restablecía el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de exorcismo. En el Atharva Veda (700 años a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad mental en la cultura hindú. La pérdida de la salud mental se daba cuando prevalecía la pasión (rajas) y la oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como métodos terapéuticos utilizaban rituales de ayuno y purificación y drogas extraídas de las plantas como la sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente aparecía por dos causas, bien por decreto divino,

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bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona. En la Grecia clásica se desarrolla el primer modelo médico de la locura. La concepción mágica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipócrates (460-355 a. C.), que indicó la naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyéndolos en el ámbito médico. Partidario de la teoría de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algún humor, generalmente la bilis negra (mélania chole, término del que deriva la palabra melancolía). Describió varios cuadros en sus obras, habló de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de la melancolía, etc. Platón (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgánicos, éticos y divinos. En Fedro, uno de sus más famosos Diálogos clasifica la locura en cuatro tipos: Profética, Teléstica, Poética y Erótica. Aristóteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho más empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de los cuadros mentales y considera que la liberación de las emociones o pasiones reprimidas como algo esencial para la curación. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosóficos epicúreos y estoicos que consideraban la ataraxía, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental ideal; los planteamientos se hacen más racionalistas. La terapéutica mental de la época clásica se basaba sobre todo en la liberación catártica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de rituales místicos grupales dentro de la tradición dionisíaca o individuales dentro de la tradición pitagórica; se daba gran importancia a la función terapéutica de los sueños (tradición órfica) y a las sustancias homeopáticas, como el heléboro negro, purgante que restablecía el exceso de bilis negra. Durante la época romana se repiten la mayoría de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador de la escuela metódica rechaza la teoría de los humores y se adscribe a la teoría atomista de Demócrito. En su obra aparecen la Frenitis (excitación mental con fiebre) y la Manía (excitación mental sin fiebre) y diferenció las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica" anticipa la importancia de la relación médico-enfermo; Galeno (130-220) más influido por la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas y relacionó la abstinencia sexual con la patología ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumática, relacionó las emociones y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clínicos distintos, la Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decaído, alteraciones de la percepción, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Manía o Locura y la Melancolía entre los cuadros crónicos. La aportación más importante de la época romana es la legislación sobre los derechos de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus posesiones, etc.

EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbación del organismo que lo apartaba de la ordenación regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados clásicos y por el abandono y el uso de métodos crueles con los enfermos mentales.

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La Alta Edad Media está influida por el pensamiento de San Agustín (354-430), en su libro Confesiones realiza una excelente descripción de su propia psicología muy influido por el pensamiento platónico. Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Médica de Salerno que recoge la tradición clásica. En su libro De melancholia describe dos formas de melancolía, una asentada en el cerebro y otra en el estómago (hipocondría), describió por primera vez los síntomas que caracterizaban este síndrome y dió hipótesis sobre el pronóstico, más favorable en casos agudos. Los árabes crearon escuelas médicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud más humanista hacia el enfermo mental, quizás influidos por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber aristotélico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San Alberto Magno (1193-1280) y Santo Tomás de Aquino (1225-1274), filósofos escolásticos, que aceptan la locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no podía enfermar. Describieron diversos cuadros mentales: la melancolía, la ira patológica (manía), la pérdida de memoria (psicosis orgánica), la stulticia (psicopatía), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se aceptaba que la locura equivalía a posesión del loco por un espíritu demoníaco y los exorcismos eran una práctica frecuente durante la Edad Media. En el Renacimiento se mantiene aún esa idea mágica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o "posesos". La máxima expresión de dicha teoría quedó plasmada en la bula Summis Desiderantes Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la brujería. Así en el año l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemer y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente se desarrolla una corriente de opinión que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos mentales, incluida una actitud más humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demoníaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588) que plantea una correlación entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563 publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el índice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que se hace una crítica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayoría de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la psiquiatría moderna, por su contribución tanto en el campo de la clínica psiquiátrica como en el de la terapéutica (relación terapéutica, comprensión, observación, etc.). Desde unos postulados más radicales, Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razón afirma que las enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiológicos" de índole yatroquímico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropología cosmológica) y propone los primeros tratamientos a base de sustancias químicas. A pesar de estas aportaciones científicas, la mayor aportación del Renacimiento a la historia de la psiquiatría fue la creación de movimientos asistenciales; así se funda en 1409 en Valencia el primer hospital psiquiátrico del que se tiene constancia, gracias a la prédica del padre mercedario Fray Juan Gilaberto Jofré. A esta creación siguió rápidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla (1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendiéndose ya entrado el siglo XVI la creación de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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SIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIII La época barroca se considera como un período de transición entre los planteamientos renacentistas y la definitiva "eclosión" psiquiátrica al amparo de los postulados de la Ilustración. La inclusión de las enfermedades mentales en los tratados médicos se hizo norma general durante esta etapa; así F. Platter (1536-1614) en su Praxis Médica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patología distinta de la galénica) dedica varios capítulos a describir formas de alteración psíquica e intenta una clasificación en base a su sintomatología; Burton (1577-1640) que estableció causas psicológicas y sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la psiquiatría legal, en su obra Questiones Médico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1) Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopáticas), 2) Insania (manía, melancolía, alteraciones de la pasión) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somática como indicó Hipócrates). Para los enfermos clasificables en estos apartados, Zacchia elaboró normas sobre su imputabilidad delictiva y sus capacidades de actuación. La figura clave de este período es Sydenham (1624-1689), iniciador del enfoque clínico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones teóricas sobre las "vesanias" introduce, además de teorías yatrogénicas y yatroquímicas, junto con Willis el concepto de "enfermedad nerviosa". Estos avances en el plano teórico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.

LA ILUSTRACION Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la aparición del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel económico, político y social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolución Industrial, la Revolución Francesa, etc. En 1751 un médico inglés, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza en el trato de los enfermos mentales y crea una línea de tratamiento basado en el trato humanitario, el Moral Management. Su enseñanza tuvo su máximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundado por W. Tuke en l796. Rápidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se está llevando a cabo; por primera vez aparece la figura del "alienista", médico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquiátricos, en los que se estudian dichas enfermedades con la misma metodología que el empirismo británico había desarrollado para las enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede

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considerarse el primer manual de psiquiatría publicado. En 1793, en plena agitación, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de París director del Hospital de La Bicêtre (para enfermos) y posteriormente de La Salpêtrière (para enfermas). La reforma que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus revolucionarios pasos, tenía en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a hacer más agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano científico a Pinel, influido por el vitalismo (tendencia filosófica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de Montpelier a la que perteneció), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique donde elabora una clasificación de las enfermedades psiquiátricas amparándose en los sistemas nosográficos establecidos: melancolía (alteración de la función intelectual), manía (excesiva agitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Traité Médico-Philosophique de la Manie donde hace una descripción de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discípulo Esquirol crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatría en el siglo siguiente. Como ya se ha señalado antes, también en otros lugares evolucionan los conocimientos, así en Italia la figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquiátrico del siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su formación inglesa escribe el primer tratado de psiquiatría americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind). Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenología y el Mesmerismo que alcanzaran su máximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenología era un neurofisiólogo vienés que postuló la existencia de zonas cerebrales de las que dependían las facultades mentales; éstas eran innatas y no podían modificarse con la educación. El también vienés Mesmer (1734-1815), basándose en la antropología cosmológica de Paracelso, planteó que los astros influían en los procesos fisiológicos y psicológicos; el hombre presentaba un fluido magnético especial que al liberarse producía sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un intento de definir los procesos neuróticos en contraposición a los psicóticos. La psiquiatría de la Ilustración introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades mentales. Es una psiquiatría esencialmente clínica y terapéutica. Considera la locura como una enfermedad mental, definiéndola como una alteración funcional del sistema nervioso (pérdida de la razón sobre la base de una alteración somática) y rigiéndola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepción naturalista del enfermar. Esta fundamentación somática de la locura se hizo gracias a su inclusión en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a partir del término "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradición empirista inglesa y su versión francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodología de trabajo, mediante la observación de casos individuales para inferir las características comunes y descubrir la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfecto funcionar psíquico (para el pensamiento ilustrado la pasión es el principal enemigo de la razón). Todos los esfuerzos terapéuticos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su conducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tópico de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear. Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos teóricos y la metodología necesaria para el definitivo despegue de la psiquiatría como ciencia en el siglo XIX.

DEL SIGLO XIX AL XX El siglo XIX supuso la consolidación definitiva de la psiquiatría como disciplina médica separada. El sistema teórico vigente fue el "científico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de la medicina contemporánea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el marco teórico es el del Romanticismo y en la segunda mitad será el Positivismo. Son contribuciones fundamentales de este siglo: una importante labor nosotáxica y nosográfica, en un intento de clarificar, describir y sistematizar los trastornos psíquicos y por otra parte la introducción de las técnicas de investigación científica, para verificar hipótesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clínico. Se pasa así con éstas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales. Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendrá una peculiar evolución.

La Escuela Francesa Como se esbozó anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discípulo y colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clínico realizó una importante labor asistencial y un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "Des Maladies Mentales" que fue texto básico de la Psiquiatría francesa durante decenios. Introdujo variedades en la clasificación de su maestro Pinel; así separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo grupo, las monomanias, quedándose por tanto su clasificación en: demencia, idiocia, manía, lipemanía y monomanías. Sus discípulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clínico del paciente, la clasificación de los síntomas y su descripción detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del positivismo destacan: Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, etc. La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientación uniforme a lo largo de este siglo, la "clínica-asistencial". Se realiza aquí la primera clasificación de las enfermedades mentales dentro de la psiquiatría moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clínicos se intenta explicar e interpretar la clínica de los trastornos psíquicos, sobre todo tras los grandes éxitos obtenidos en las enfermedades corporales. Se buscaban así lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros clínicos. Esta tendencia tendríamos que matizar, era seguida sobre todo por los discípulos de Esquirol con una orientación más somaticista que la de su maestro. En cuanto a la labor clasificadora sus discípulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva fragmentación de las formas básicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (6 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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de crisis por este confusionismo. Así, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana, sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que podía ser aguda (el síndrome confusional) y demencia orgánica (o primitiva, con lesión cerebral) y demencia vesánica (secundaria o forma de terminación de otras enfermedades), monomanías, manía-melancolía, síndrome delirante, delirios crónicos y personalidades anormales. Vemos cómo según avanza el siglo, el saber psiquiátrico francés evoluciona desde unas formas básicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con síndromes bien definidos. Salvo algunas modificaciones, será la sistematización que ha mantenido la escuela francesa hasta nuestros días.

La Escuela Alemana Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en el romanticismo alemán, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clínica y utilizaron la reflexión y la intuición para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con la revolución de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientación naturalista. Su protagonista más destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patología y terapéutica de las enfermedades mentales". Sostenía que las enfermedades mentales podían explicarse sólo sobre la base de los cambios físicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. Así surge en Alemania la orientación anatomoclínica con figuras tan destacadas como: Westphal, Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, también pertenecen a ella: Nissl, Gudden, Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron éxito sólo en el campo de las demencias orgánicas. La otra escuela, la clínica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a describir y clasificar los trastornos psíquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo; pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin. En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienación mental tuvo una amplia difusión y aceptación, pero sería tras los trabajos de Griesinger cuando se consideró que los cuadros clínicos eran formas de estado de la evolución de la locura, que se sucederían regularmente. Se aceptaba en la psiquiatría alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancolía y la manía, tenían un carácter primario, e iniciarían siempre el curso clínico, seguidos de alteraciones del pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia después; la constatación clínica de que ésto no se cumplía llevó a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosográfico. Uno de los protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorporó a la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoración del curso de la enfermedad al tradicional análisis de la clínica del periodo de estado. Utilizó por tanto dos criterios el clínico y el patocrónico y propuso su ordenación en: formas elementales (manifestaciones sintomáticas), formas de estado (complejo de síntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosográficas se caracterizarían cada una por unos síntomas típicos y curso y terminación fijos y similares en todos los casos además de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.]

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una causa específica. La figura más destacada de la psiquiatría mundial del siglo XIX fue sin duda el alemán E. Kraepelin (1856-1926), discípulo de Griesinger. En 1883 publica la 1.ª edición de su Tratado de Psiquiatría, y a través de nueve ediciones de su obra, la última en 1927, construyó un sistema de clasificación de las enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somática de Griesinguer. Utilizó la noción de proceso, como criterio evolutivo en esta clasificación. Supuso la síntesis y culminación de los esfuerzos de la psiquiatría a lo largo del XIX para esquematizar la realidad clínica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad, aunque como veremos también fue ampliamente criticada. La formulación de Kraepelin estaba tomada de "la teoría de la degeneración", elaborada por la psiquiatría francesa a partir de la obra de Morell (1857). Básicamente decía que los trastornos psíquicos eran variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generación en generación. Así la 1.ª padecería neurosis, la 2.ª psicosis y la 3.ª demencia. Esta tesis fue depurada por Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatría del positivismo. A través de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hipótesis en la psiquiatría contemporánea. Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiológica, recogiendo la distinción realizada por Möbius (1892) entre cuadros exógenos y endógenos. Así establece dos grupos, el primero serían "trastornos psíquicos adquiridos o exógenos", resultantes de la actuación de un agente externo en el cerebro serían: el delirium y la demencia orgánica. El segundo grupo "trastornos psíquicos por predisposición patológica o endógenos", donde estarían incluídos dentro de las psicosis endógenas: la demencia precoz y la psicosis maníaco depresiva (sus dos construcciones tóricas más importantes). Incluyó además en éste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicógenas y en su 7.ª edición las psicopatías. Este sólido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrirá importantes críticas sobre todo en la primera década del s. XX. Autores como Bleuler, Bönhoffer y Hoche serán los más destacados revisores de la misma. Tendríamos que nombrar a dos autores destacados en esta época por sus importantes contribuciones, Bleuler y Jaspers. Así en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", suponiendo una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. El término demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos síntomas primarios y secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatología general". Con él se introduce el rigor metodológico en psiquiatría para facilitar su desarrollo como ciencia. Así, apoyándose en Dilthey propone dos métodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el comprensivo, de las ciencias del espíritu. Considerándolos como dos formas de acceder al fenómeno psíquico. De su obra surgen dos conceptos básicos: proceso, como interrupción de la constitución histórico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. Otro personaje básico de esta época es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del psicoanálisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, además de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con

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su magnífica aportación se pasa a estudiar otra patología que ha estado relegada durante el siglo anterior por el énfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendrá su desarrollo más importante. Surge también la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendrá su auténtica repercusión hasta que Watson (1878-1958), psicólogo americano, recoja lo básico de su obra y años más tarde tenga su impacto definitivo Otras figuras destacadas serán A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet en 1859 elabora la teoría de la disociación psíquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su obra "Constitución y carácter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach serán los pioneros en la valoración objetiva o proyectiva de la personalidad. En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos núcleos básicos. Por una parte la escuela de Frankfurt, con Kleist y su discípulo Leonhard a la cabeza, con una orientación clínica, delimitan formas autónomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K. Scheneider y C. Schneider, con una orientación fenomenológica jasperiana clínico-descriptiva. Esta hegemonía alemana culmina con la publicación en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11 volúmenes, bajo la dirección de Bumke. Otra corriente surgirá en la década de los 30: el análisis existencial, cuyas figuras más destacadas son Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximación existencial al enfermo, facilitando una comprensión mucho más profunda del enfermar. Su riesgo más evidente es la subjetividad del análisis, así como confundir la comprensión del caso individual y los contenidos formales de la existencia con la raiz etiológica de la enfermedad. BIBLIOGRAFIA 1.- Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Capítulo II. 2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Capítulo 1 y 52. 3.- Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992. Capítulo I.

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1 3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA Autores: L. Pérez Costillas y A. Jiménez Egea Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada

EL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIA Abordar el tema de la epistemología supone introducirnos en un área de la filosofía, la llamada filosofía de la ciencia. La filosofía como disciplina pretende tomar una posición con respecto a la totalidad de lo real en un conocimiento que podríamos denominar "supracientífico" (R. Ogara) (1); La epistemología se acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que atañe a su posición con respecto a la ciencia, si consideráramos tres niveles tendríamos: · en un nivel 0 estarían los hechos de la realidad; · en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicación de los hechos; y · en un 2.º nivel, el filósofo de la ciencia que se dedicaría al análisis del método científico, de los procedimientos y estructuras de las distintas ciencias. Esta actividad epistemológica suele desarrollarse tanto por algunos científicos como por los filósofos "especializados". Situado así, un paso alejada de la propia práctica científica, el filósofo de la ciencia se plantea responder a preguntas tales como: - ¿Qué características distinguen a la investigación científica de otros tipos de investigación?; - ¿qué procedimientos debe seguir un científico al investigar?;

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- ¿qué debe satisfacer una explicación científica?; ¿cuál debe ser el rango de conocimiento de las leyes y principios científicos?. Científicos y filósofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros buscando sus "cómos" y los segundos cuidando de que estos procesos de búsqueda sean adecuados. La ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado género" (B. Russell, 1989), más que como búsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) señala que la ciencia únicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teorías. En el desarrollo de la filosofía actual la epistemología ha cobrado gran importancia frente a tiempos anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault que considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo médico eso es lo que ha hecho en su obra "El Nacimiento de la Clínica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo evoluciona según las épocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empíricas, b) las ciencias matemático-físicas, y c) la reflexión filosófica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a ¿cómo es el modelo de saber psiquiátrico? y ¿qué relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clásico?.

LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIA La Psiquiatría se ha definido como: "Rama de la medicina humanística por excelencia, que se ocupa del estudio, prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar" (Alonso Fernández). "Rama de la medicina que tiene como objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3). "Ambito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible terapéutica" (Castilla del Pino). Ruíz Ogara (1982) define la Psiquiatría como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad médica, es muy anterior a la aparición de la ciencia psiquátrica. Es más, la humanidad viene padeciendo y preguntándose acerca de los trastornos psíquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepción primitiva del enfermo mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (2 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista. Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, según Marx y Hillix, atender preferentemente a: - el objeto de conocimiento; - al método o - al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teorías que sirven de guía para las explicaciones de los fenómenos observados" (R. Ogara). Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visión epistemológica, acercarnos al día de hoy de la psiquiatría.

El objeto del conocimiento psiquiátrico Según Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatría debe el establecimiento de su autonomía dentro del campo de la medicina a las características de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatría no es el cerebro, ni tampoco la vida psíquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psíquico tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensión biológica, psicológica y sociambiental del enfermar. En un momento en el que con la superespecialización la medicina se acerca a la patología desde una perspectiva cada vez más parcial el psiquiatra dirige su preocupación hacia el hombre completo (perspectiva holista). Basándonos en la clasificación de Foucault de los campos de las ciencias, situaríamos la psiquiatría dentro del campo de las ciencias empíricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental". Pero, lo primero que hemos de plantearnos es ¿qué es la enfermedad mental? ¿por qué viene definida?. Para H. Ey la evolución de la Psiquiatría transcurre paralela a la precisión que se obtiene al conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado por la psicopatología, que describe lo psíquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo la psicopatología sería para la psiquiatría lo que es la patología general para la medicina; y continuando el símil, la agrupación de síntomas psicopatológicos llevaría a la constitución de síndromes y a su vez, continuando esta regla de carácter estrictamente sumatorio, se llegaría a la noción de entidades clínicas o enfermedades mentales. Pero, el fenómeno psíquico es más complejo que el somático, y si bien se deja abarcar parcialmente por el saber objetivo y empírico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren

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métodos de estudios especiales. Así en la semiología clínica actual habría que distinguir: - La semiología cualitativa o clásica que proviene de la entrevista y de la relación médico-enfermo y que abarca: los síntomas, considerados desde el punto de vista biológico-médico; y las vivencias, a las que se accede por medio de la comprensión empática (fenomenología). - La constatación de datos de la relación dinámica de la comunicación metaverbal (transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo muy sutil y complejo. - La semiología cuantitativa, basada en la utilización de escalas de evaluación de síntomas, cuestionarios, entrevistas estructurales y los más diversos test; y que persigue conseguir registros lo más objetivos posibles. Y aún contanto con todos estos elementos, la psicopatología no ha logrado operativizarse como un organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedaría aún por desarrollar una nueva semiología derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introducción de los avances terapéuticos; matizaciones múltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales... La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatría, se mueve en un campo de estudio cuya característica principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por métodos diferentes y han de ser evaluados conjuntamente. Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos físicos, porque, como decía Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como decía más tarde Zubiri, el hombre tiene una "corporeidad anímica". Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o código de interpretación y conjunto de teorías y modelos de un campo científico según Kuhn, 1962) (4) sea "especial"; y su captación y representación de una realidad compleja con muchas variables: la interacción psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han de ser parciales. En esta indefinición de la noción de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su existencia. Dentro del movimiento antipsiquiátrico de los años 70. Szasz mantenía que era un mito invención de los psiquiatras, además de ser un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el término "enfermedad mental" era una "metáfora inaudita.

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Las actuales clasificaciones nosológicas Data de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornos mentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez más enconados los intentos por conseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje común, aprehender con términos precisos con campos heterogéneos, inscribiéndolo en entidades diagnósticas recogidas en manuales, DSM-IV y CIE-10. En ellos los diferentes cuadros clínicos no figuran como partición de un dominio, no entran en consideración criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la noción de demencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologías o figuras discretas del discurso clasificatorio, que se considera explícitamente como descriptivo. Las tipologías no refieren a individuos; es decir, no están sustancializadas. Nos encontraríamos así ante una tetralogía del lenguaje: - por una parte estaría el lenguaje nosológico, formado por la delimitación de entidades clínicas psiquiátricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo; - por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de la codificación nosológica se formaría con variables de tipo operativo necesarias para una función concreta, por ejemplo, la estadística, la epidemiología o la investigación. - un lenguaje de lo personal, de lo individual, como lugar de resolución de problemas; - y, por último, un lenguaje terapéutico, que viene a constituirse como una entidad derivada pero, en cierta medida, independiente del diagnóstico. Sólo al abarcar estas cuatro dimensiones se consigue la plenitud de la riqueza y la funcionalidad del diagnóstico psiquiátrico.

El método psiquiátrico El método de una ciencia comprende el proceso fundamental de la misma, conducente al análisis y control de su objeto de estudio. Dada la heterogeneidad del campo psiquiátrico abordaremos su método transcendiendo el concepto de modelo, como sistema abstracto de interpretación y verificación, y centrándonos en la multiplicidad de utensilios que nos acercan y dibujan la enfermedad mental. Si partimos de considerar al hombre como una totalidad existencial que comprende una triple dimensión: biológica, psicológica y social podemos agrupar los métodos que nos acercan a su conocimiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (5 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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siguiendo ese mismo esquema. Así hablaríamos de: - Métodos psicológicos, instrumentalizados en utensilios muy diversos que van desde la clásica historia clínica psiquiátrica hasta una amplia gama de test y cuestionarios destinados a "medir" aspectos de la personalidad, capacidades, emociones, etc. (MMPI, escala de evaluación compartamental, etc.). - Métodos biológicos que son los que, si nos atenemos estrictamente al grueso que ocupan en la literatura actual de nuestra especialidad, suponen el principal punto de mira de la investigación. Incluirían determinaciones bioquímicas, neuroendocrinas, técnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RNM) y funcionales (PET, SPECT, BEAM), estudios neurofisiológicos, etc. Todos ellos tienen en común el considerar los fenómenos mentales como meros epifenómenos de la actividad cerebral; criterio éste de causalidad simple y origen de sus múltiples discordancias. La hipertrofia en el desarrollo de esta dimensión ha tenido y sigue teniendo importantes repercusiones espistemológicas. Valga de ejemplo el devenir del saber psicofarmacológico. Kraepelin (1892) fue el primero en utilizar el término psicofarmacología, aunque él lo llamaba farmacopsicología, sobre la utilización de las drogas para llegar a una compensión de los mecanismos subyacentes de las funciones mentales. Es en los años 50 con el descubrimiento accidental de la clorpromacina donde podemos fijar el comienzo de la era psicofarmacológica. A partir de aquí y en el plazo de diez años se sucedieron en cascada una serie de descubrimientos como las butirofenonas, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO, etc. La constatación de que un medicamento pudiera influir sobre el estado de ánimo, el pensamiento y la percepción sin alterar la conciencia tuvo un impacto revolucionario en los teóricos de la psiquiatría. Los fármacos son sustancias químicas que actúan sobre reacciones químicas cerebrales y no sobre abstracciones psicológicas como la mente o construcciones metapsicológicas como el "id". Los procesos mentales son modificados por los fármacos tanto en cuanto éstos alteran los procesos químicos. ¿Quería ésto decir que las conductas, las emociones, no son más que reflejos de determinados trastornos neuroquímicos?, ¿cuáles eran las alteraciones neuroquímicas propias de cada entidad nosológica?; y si todo ésto era así ¿por qué los fármacos no retribuyen el mismo efecto beneficioso en distintos individuos dolentes, al menos aparentemente de la misma patología?. Lo expuesto hasta ahora no dista mucho de la situación actual, en la que seguimos sin encontrar una causa única que explique fenómenos tan complejos. Y así seguimos encontrándonos dentro de una misma disciplina, teóricos del comportamiento, de la cognición, del Yo; mientras otros se afanan en la búsqueda del que ya sería el decimoctavo receptor de la serotonina.

El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos Un modelo es un cuerpo de conocimientos abstracto que mantiene hipótesis en busca de su verificación. Los modelos psiquiátricos son los cuerpos teóricos conducentes a explicar la enfermedad mental y en última instancia, a resolver su causalidad. El problema de la causalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (6 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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Un principio fundamental del pensamiento científico mantiene que los fenómenos están determinados por "causas". Pero el sentido común y nuestra percepción-interpretación de muchos fenómenos nos induce a utilizar la idea de causalidad de un modo simple e inadecuado, por ejemplo: puesto que primero pienso en moverme y después me muevo, el pensamiento y la voluntad (fenómenos psíquicos) originan o causan los cambios anatómicos, fisiológicos, mecánicos, etc., de mi cuerpo en movimiento (fenómenos somáticos). Existen muchos tipos de causalidad (Ruíz Ogara, 1989) (5): - Tipo 1: La causalidad mecánica unidireccional A es causa de B ------------> - Tipo 2: La causalidad en cadena: A es causa de B que es causa de C ------------> ------------> - Tipo 3: La causalidad múltiple: A+B+C causan D ----------> - Tipo 4: Las causalidad recíproca o circular: ------------> es causa de AB <-----------¿Cómo se plantea la psiquiatría la causalidad de la enfermedad mental?; ¿qué modelos la sustentan?. Para responder a estos interrogantes podemos distinguir cuatro grandes bloques: el modelo médico o biologicista; el modelo cognitivo conductual; el modelo psicodinámico y el modelo socio-cultural. El modelo biologicista, coincide con el modelo médico tradicional. Supone que la enfermedad mental tiene una causa orgánica hística o bioquímica a nivel cerebral por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático. El enfermo es ajeno tanto a la génesis del trastorno como a la curación del mismo. Se sustenta en el concepto de endogeneidad; en la presencia de alteraciones de los parámetros biológicos más o menos concordantes en los distintos cuadros clínicos; y en la respuesta a los psicofármacos. Este modelo parte de una causalidad múltiple suficiente para la explicación de algunos casos (ej. trastorno delirante secundario o disregulación metabólica o infecciosa); parcial para la explicación de otros (ej. esquizofrenia); e ineficaz para unos terceros (ej. trastornos por estrés). El modelo cognitivo conductual. Su raíz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clásico o respondiente (pavloviano) y operante (skineriano). Las conductas se mantienen o extinguen por presencia o cese de estímulos gratificantes (estímulo incondicionado en el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (7 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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condicionamiento clásico y refuerzo en el operante). Los síntomas son conductas anormales (desadaptadas) generadas por esquemas aprendidos; y que pueden ser desaprendidas. Los cognitivistas, consideran la conducta como el resultado de la interacción de los estímulos externos activadores sobre esquemas cognitivos generados con el interjuego de los pensamientos y las emociones (Kelly, 1955; Ellis, 1957; Beck, 1976).

Siguen una causalidad lineal Estímulo -------- esquema aprendido --------- conducta Estímulo ----- pensamiento esquema cognitivo o creencias básicas El modelo psicodinámico, se basa en una hipótesis dinámica y genética, que permite comprender el sentido de los síntomas como expresión de un conflicto latente; y cada estructura psicopatológica, por fijación o regresión, remite a un momento de desarrollo de la personalidad. La terapia tratará de producir un insght o comprensión por parte del paciente de la significación de sus síntomas (hacer consciente lo inconsciente) para disminuir así las presiones del Ello y Superyo que determinan su creación y mantenimiento (Ruíz Ogara, 1982). Seguiría una causalidad lineal del tipo: conflicto latente -------- fijación o regresión --------- síntoma El modelo sociocultural. Bajo este enfoque se examina la influencia de los grupos sociales en la génesis y evolución de la enfermedad mental. Analiza el papel de la familia, de sus interacciones y formas de comunicación patológicas (Bateson, 1956; Wynne, 1963; T. Lidz, 1958); el papel de la institución, aporte de la neurosis institucional (Barton, 1959); considera determinantes socioculturales más amplios como la emigración (Ruíz Ogara, 1979), la ideología y la estructura grupal (Bastide). Cristaliza en el surgimiento en Estados Unidos, a mediados de la década de los 70, de la psiquiatría de la comunidad. Se trata de un modelo multicausal, no explicativo por sí solo de la enfermedad mental (Bastide) y cuya operatividad reside en la intervención familiar y en la comunidad. Como decía Kuhn, el paradigma de un campo científico puede utilizar modelos explicativos de causalidad simples o científicamente deficientes, pero debemos de ser conscientes de las insuficiencias de nuestras concepciones de causalidad y por ello tratar de concebir nuestras experiencias de un modo que sea lo más válido posible, esto es, que interprete las relaciones entre lo psíquico y lo somático, lo individual y lo ambiental, etc., como fenómenos de interacción en sistemas abiertos en los que intervienen muchas variables.

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¿CUAL ES EL MOMENTO ACTUAL DE LA EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA? Nagel, en "La estructura de la Ciencia" (1981) (6), establece 4 tipos de explicaciones científicas, que según su rango clasifica en: - Modelos deductivos (propios de la Física, Matemáticas, Lógica, etc. y otras áreas científicas muy elaboradoras). - Explicaciones probabilísticas (muy empleadas en Medicina). - Explicaciones funcionales-teleológicas (que deben reducirse a pequeños ámbitos y son discutibles en su formulación). - Explicaciones genéticas (génesis como causa u origen de una secuencia). Y bien, ¿cual sería el rango actual de nuestra ciencia?. La psiquiatría está en un paradigma peculiar en el cual tiene un valor práctico las nosologías, los métodos, la noción de causalidad, los múltiples utensilios de evaluación, etc. Siguiendo el modelo de Nagel diríamos que nos valemos para el abordaje de nuesto objeto de estudio de métodos probabilísticos, que nos ayudan en el avance de nuestras clasificaciones nosológicas, en los trabajos epidemiológicos y, sobre todo, en el campo de la investigación; utilizamos métodos funcionales que constituyen la base, por ejemplo, en el estudio dinámico de casos y métodos genéticos teorizando al respecto de la etiología de la mayoría de las enfermedades mentales. No utilizamos métodos deductivos, ya que nos falta una construcción científica potente de la que derivar como ocurre con la física y las matemáticas. Estamos entonces ante una ciencia con un objeto de estudio heterogéneo, al que nos acercamos mediante modelos explicativos múltiples, y que, en su evolución, podríamos decir que está en un estadio preparadigmático. Es ésta una tarea que coloca al psiquiatra en una situación privilegiada, como ante una gran aventura enriquecida por multitud de avatares, por la que hay que avanzar con ojo atento, abierto y crítico; de la que mucho sabemos y que a la vez nos brinda el atractivo de todo lo que nos queda por descubrir.

BIBLIOGRAFIA 1.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J.J. (1982). Psiquiatría. Barcelona: Toray S.A. 2.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 3.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (9 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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4.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica. 5.- Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada. 6.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica.

BIBLIOGRAFIA GENERAL 1.- Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. (1992). Manual de Psiquiatría. Madrid: Interamericana. 2.- Bunge M. (1982). El problema mente-cerebro. Madrid: Tecnos. 3.- Burgeliri P. et al. (1970). Análisis de Michel Foucaul. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporáneo. 4.- Eco V. (1989). La Estructura Ausente (Introducción a la Semiótica). Barcelona: Ed. Lumen. 5.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica. 6.- Losee J. (1987). Introducción histórica a la filosofía de la ciencia. Madrid: Alianza Universidad. 7.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica. 8.- Palomo Alvarez T. (1990). Repercusiones epistemológicas de la irrupción de los psicofármacos. En: Desviat M. et al. Epistemología y práctica psiquiátrica, pp. 209-226. Madrid: Mariar S.A. 9.- Piaget J. (1973). Biología y Conocimiento. Madrid: Siglo XXI de España. 10.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 11.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J.J. (1982). Psiquiatría. Barcelona: Toray S.A. 12.- Wittgenstein L. (1987). Ultimos escritos sobre Filosofía de la Psicología. Madrid: Tecnos S.A. 13.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A. 14.- Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada.

PSICOANALITICAS-PSICODINAMICAS Autores: A. Bordallo Aragón y A. Plaza Torres Coordinador: F. Rivas Guerrero, Málaga

La introducción a cualquier corriente del pensamiento es una labor difícil. Se corre el riesgo de que para hacerla inteligible se falseen los datos o, por el contrario, nos ciñamos totalmente a la teoría, la hagamos incomprensible y no consigamos nuestro objetivo. Valgan estas palabras para dar una idea de la dificultad que supone sistematizar en pocas páginas una corriente de pensamiento que además de ejercer gran influencia sobre el pensamiento psiquiátrico, ha constituido un verdadero hecho social que no sólo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (10 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.]

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cubre el espacio que le es propio, el inconsciente, sino que puede extenderse a otras parcelas de saber de nuestra época (sociología, antropología cultural, historia, arte, lingüística, etc.). El mismo Freud a lo largo de su vida realiza diferentes intentos de sistematización del método psicoanalítico ("El método psicoanalítico de Freud" (1914), "Lecciones introductorias al psicoanálisis" (1916), "A propósito de un análisis profano" (1926), "Las nuevas lecciones introductorias" (1933), "Compendio de psicoanálisis" (1940). La secuencia de temas propuestos por Freud como un principio que guie la introducción a los elementos principales del psicoanálisis es la siguiente: el sueño, el inconsciente, la vida instintiva y sexual, la estructura de la personalidad, los mecanismos de defensa y la formación de síntomas (1). Este será, en general, el esquema que seguiremos para la realización de la primera parte de este capítulo, dedicando la segunda al estudio de las corrientes psicoanalíticas surgidas del psicoanálisis clásico. Para entender la importancia del paradigma psicoanalitico-psicodinámico en el pensamiento psiquiátrico actual basta citar a Alexander: "la corriente dinámica en psiquiatría, es el resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la terapia psicoanalítica sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencialmente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva a una explicativa" (2). Muchas han sido las críticas y discrepancias hacia el psicoanálisis, tanto desde dentro como desde fuera del propio psicoanálisis; quizá una de las más polémicas es si el psicoanálisis es o no un saber científico. Sin embargo, si definimos el saber científico en función de un objeto, un conjunto de teorías, una práctica y una técnica, el psicoanálisis sería un saber que tiende a inscribirse en el ámbito de los saberes científicos y en consecuencia constaría, desde un punto de vista formal, de: - un objeto específico: el inconsciente y sus efectos (sueños, lapsus,...), - un conjunto de teorías (repetición, pulsión, narcisismo...) tendentes a dar cuenta de dicho objeto específico, - una práctica: la cura psicoanalítica, - una técnica: el método psicoanalítico (asociación libre, atención flotante, interpretación...) (3). De cualquier forma, y al margen de la discusión sobre la cientificidad o no del psicoanálisis, la mayoría de los autores encuentran un antes y un después de éste en relación con la enfermedad mental, lo que, sin dudas, constituiría una de sus aportaciones fundamentales.

ASPECTOS HISTORICOS Y FUNDACIONALES

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La relación cuerpo-alma ya había sido tratada en la Edad Antigua (Grecia y Roma) y posteriormente en la Edad Media por los árabes, siendo estos los transmisores del pensamiento griego a Occidente. La Edad Media europea supone una época de rigidez y retroceso en el desarrollo de los saberes y conocimientos tanto del cuerpo como del alma. Los enfermos mentales fueron considerados como poseídos, brujos, etc... Hay que esperar al siglo XVIII para que algunos autores retomen la dualidad cuerpo-alma; entre ellos destaca A. Mesmer (1734-1815) quien desarrolló la idea del "magnetismo planetario", según el cual, las enfermedades mentales son consecuencia del desequilibrio de unos supuestos fluidos magnéticos universales. Las concepciones de Mesmer fueron extendiéndose rápidamente, sobre todo desde los trabajos del inglés J. Braid (1795-1860), quien formuló la práctica de la hipnosis con fines terapeúticos; posteriormente ésta fue recogida en Francia por Liebeault (1823-1904) quien convirtió su consultorio rural de Nancy en el más importante centro mundial de investigación del hipnotismo (4). La escuela de Nancy, dirigida por Liebeault y Bernheim (1837-1919), se ocupó de la finalidad terapéutica de la hipnosis. Bernheim pone cada vez más énfasis en la "sugestión", en el sentido de como una mente, la del hipnotizador, actúa con un método sobre una mente supuestamente patológica. Sostenía que los síntomas histéricos eran el resultado de un estado de autosugestión similar a la hipnosis (origen psicogenético de la histeria). Charcot (1825-1893), en la misma época, pero en la Salpetriere de Paris, sostenía que la hipnosis era algo específico de la histeria; la hipnosis no era un método curador, sino en sí mismo una neurosis. Desde su formación neurológica postuló que la histeria era una deficiencia neurológica congénita que la hipnosis podía activar, de ahí la posibilidad de curar, si no la histeria, sí sus síntomas. Durante su estancia en Francia (1886), Freud se interesó por las investigaciones sobre la histeria y la hipnosis de Charcot (4,5,6). Otra figura importante para Freud fue Breuer, el cual utiliza el hipnotismo, no para que el paciente olvide, sino para que exponga sus pensamientos. Anna O, la paciente de Breuer, lo llamaba "la cura de hablar". Esta era la base de la técnica catártica de Breuer, entendida como método de psicoterapia en el que el efecto terapeútico buscado consiste en una descarga adecuada de los afectos patógenos (7). En 1882, cuando Breuer le comunica sus descubrimientos sobre el caso de Anna O, Freud quedó impresionado por sus descripciones. La técnica catártica le descubre a Freud algo sorprendente, la disociación de la conciencia. Breuer postuló que la causa de este fenómeno era el estado hipnoide (estado de conciencia análogo al que produce la hipnosis; durante él los contenidos de conciencia que aparecen, apenas entran en conexión asociativa con el resto de la vida mental; Breuer ve en él, el fenómeno constitutivo de la histeria) (7). El uso de la hipnosis para conseguir la catarsis psíquica, y así llegar a los procesos psíquicos de los que el paciente no tiene conciencia, fue la base de lo que posteriormente llegó a ser el psicoanálisis Freud y Breuer trabajaron juntos y expusieron sus descubrimientos en 1895 con la publicación del primer estudio sobre la histeria; en ella explican la histeria como el resultado de experiencias traumáticas, generalmente de naturaleza sexual. Los histéricos sufren a causa de reminiscencias inconscientes, cuyo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (12 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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recuerdo resulta inaceptable para el yo consciente del paciente. La colaboración de Breuer duró poco tiempo, éste parecía discrepar con Freud por el creciente reconocimiento de la sexualidad en la etiología de la neurosis. Otra figura importante en la obra de Freud fue un otorrinolaringólogo de Berlin al que conoce en 1893, W. Fliess, con el que mantuvo una importante correspondencia que registra los orígenes del psicoanálisis. Desde un punto de vista cronológico, y en función de la temática en la que Freud centra su atención, podemos diferenciar cuatro periodos en su obra: - Etapa del método catártico (1880-1895) o prehistoria del psicoanálisis (referida anteriormente). - La época dorada (1895-1905); época inicial del psicoanálisis propiamente dicho y caracterizada por los fulgurantes éxitos terapeúticos (por ejemplo, los casos que aparecen en los estudios sobre la histeria (8), o en la narración que hace E. Jones del tratamiento breve que siguió Freud con Gustav Mahler)(9). - El surgimiento de las resistencias: tras la brevedad de la etapa anterior el inconsciente empieza a mostrarse rebelde a la intervención psicoanalítica. Freud ya había tenido experiencias de ello (por ejemplo, en el caso Dora) (10), empezando a plantearse la cuestión de qué es lo que en el inconsciente resiste a la cura y qué aspectos de la técnica psicoanalítica favorecen la irrupción de las resistencias. Así, en el periodo de transición publica dos trabajos de título y contenido significativo "Sobre psicoterapia" (1904) y "Psicoterapia (Tratamiento por el espíritu)" (1905), en los que, además de plantear la ruptura con el método de la sugestión-hipnosis, plantea el psicoanálisis como una psicoterapia. 4. El inconsciente como lenguaje: en un trabajo de 1905, señalado anteriormente -"Psicoterapia (Tratamiento por el espíritu)"- plantea Freud que la psicoterapia es el tratamiento del alma (psique=alma) por medio de la palabra. Sin embargo, no hay en Freud, en sentido estricto, una reflexión de por qué las palabras actúan sobre el síntoma, aunque bien es verdad que, en su tiempo, al no existir todavía una ciencia del lenguaje, Freud, para intentar dar cuenta de este hecho, tiene que hacer uso de los saberes dominantes en su época (la fisiología, la neuroanatomía, la epistemología kantiana, etc...) (11). ASPECTOS TEORICOS CLASICOS Teoría de los sueños Freud publica en 1900 "La interpretación de los sueños"; en esta obra propone la teoría de que los sueños son la expresión consciente de una fantasia inconsciente; o dicho de otra forma, los sueños serían una manifestación normal de los procesos inconscientes (por ello su análisis pondría de manifiesto este material inconsciente). Así, en los sueños se podrían distinguir dos tipos de contenido: el latente y el manifiesto. El primero estaría constituído por los pensamientos y deseos inconscientes del sujeto, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (13 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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mientras que el segundo sería la narracion-descripción que el propio soñante realiza de este material onírico latente. La elaboración del sueño es la operación mental inconsciente por la cual el contenido latente se transforma en el manifiesto, o en palabras del propio Freud: "El proceso de la conversión del contenido latente en manifiesto lo denominaremos elaboración del sueño (Traumarbeit), siendo el análisis la labor contraria que ya conocemos y que lleva a cabo la transformación opuesta". Freud pretendió pasar del contenido manifiesto del sueño al latente por medio de la exploración asociativa (análisis de los sueños). Introduciéndonos algo más en el proceso de elaboración onírica vemos que los deseos e impulsos reprimidos tendrían que asociarse a imágenes neutrales o inocentes extraídas de vivencias del sujeto, de las vísperas de sus días previos, para pasar así el filtro del censor del sueño (por ello se produce la selección de imágenes triviales o aparentemente sin sentido). En este proceso intervendrían distintos mecanismos que formarían la gramática del sueño y, en general, del inconsciente y de todas sus formaciones (síntomas, lapsus, actos fallidos, sueños). El primero de estos mecanismos sería la condensación (Verdichtung), que consiste en que una representación única representa por sí sola varias cadenas asociativas, en la interacción de las cuales se encuentra. Por tanto desde un punto de vista económico, esta representación ("multirepresentativa") estaría sobrecargada de energía, fruto del sumatorio de la energía de las diferentes cadenas asociativas (7). A este mecanismo llegó Freud tras observar que el número de elementos de representación del contenido manifiesto era siempre inferior al de las ideas latentes; generalmente se halla representada una idea por más de un elemento. Este mecanismo de condensación, junto con la dramatización (transformación de una idea en una situación) y el desplazamiento serían para Freud los caracteres más importantes y a la vez peculiares de la elaboración del sueño (12). En cuanto al desplazamiento (Traumverschiebung) consistente en que el acento, el interés, la intensidad de una representación puede desprenderse de ésta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, incluso anodinas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa (7), Freud señalaba: "durante la elaboración del sueño pasa la intensidad psíquica desde las ideas y representaciones, a las que pertenece justificadamente, a otras que, a mi juicio, no tienen derecho alguno a tal acentuación". Este factor estaría presente en mayor medida cuanto más oscuro y confuso sea el sueño. Uno de sus efectos sería el hecho de que en lugar de la impresión justificadamente estimulante, sea lo indiferente lo que le haga hacerse admitir con el contenido del sueño. Estos mecanismos descritos constituyeron para Freud un tipo de pensamiento al que denominó proceso primario (inconsciente); a su vez también consideró que una parte razonable y madura del yo trabajaba durante el proceso del sueño para organizar los aspectos primitivos de éste de una forma de alguna manera racional. Este proceso sería la elaboración secundaria (consciente) (13,14).

Teoría del aparato psíquico

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Los primeros intentos de Freud para explicar el funcionamiento mental los encontramos durante su etapa neurológica, en su intento de construir una "psicología científica" que culminó con su obra "Proyecto de una psicología para neurólogos" (15). Modelo topográfico (Primera Tópica Freudiana) El "Proyecto de una psicología para neurólogos" (1895) y "La interpretación de los sueños" (1900) constituyen el inicio de la psicología freudiana. Freud considera que lo que tiene lugar en la consciencia es sólo una parte de la vida mental humana. Lo que sucede "detras" de ella, en otro lugar (inconsciente) y que emerge bajo la forma de síntomas patológicos es curiosamente tan irracional, deformado, condensado y responde a la misma lógica que los fenómenos de la vida onírica. La interpretación psicoanalítica de los sueños puede explicar esta deformación onírica y traducir el contenido latente del sueño en contenido manifiesto. Por consiguiente, a partir de esta época Freud considera los sueños como actos psíquicos completos (y vía regia de acceso al inconsciente) y método de interpretación; es decir paradigma metodológico de interpretación de todas las demás formaciones del inconsciente. De esta forma desarrolla un modelo explicativo del aparato psíquico: "la primera tópica". En palabras del propio Freud "...un acto psíquico pasa generalmente por dos estados o fases, entre las cuales se intercala un especie de examen (censura). En la primera fase es inconsciente y pertenece a este sistema. Si al ser examinado por la censura es rechazado, le será negado el pase a la segunda fase; lo calificamos de reprimido y tendrá que permanecer inconsciente; pero si triunfa del examen pasará a la segunda fase y pertenecerá al segundo sistema, o sea al que hemos convenido en llamar sistema consciente. No es todavía consciente, pero capaz de consciencia [...] y atendiendo a esta capacidad de consciencia damos también al sistema consciente el nombre de preconsciente [...]. Nos bastará retener que el sistema preconsciente comparte las cualidades del sistema consciente y que la severa censura ejerce sus funciones en el paso desde el inconsciente al preconsciente (o consciente)" ("Lo inconsciente", 1915). En este párrafo tenemos los elementos diferenciales de la primera tópica freudiana: - El inconsciente: entendido como contenidos o procesos mentales, que no son capaces de alcanzar la consciencia por la actuación de la fuerza de la censura o represión. Estos contenidos inconscientes serían representaciones impulsivas (deseos), que serían amenazantes o inaceptables para el individuo, que estarían constantemente luchando por descargarse en la conducta o en los procesos del pensamiento, y que se organizarían fundamentalmente en base a impulsos o deseos infantiles (concepto dinámico de inconsciente). - La consciencia: es un fenómeno subjetivo cuyo contenido puede comunicarse sólo por medio del lenguaje de la conducta. Atiende a las reglas de la razón y la lógica (proceso secundario); Freud lo consideró estrechamente asociado al preconsciente. - El preconsciente: este sistema, consiste en contenidos mentales capaces de alcanzar la consciencia mediante el acto de centrar la atención. Se trataría de contenidos mentales que se hacen conscientes de

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forma fácil y en condiciones muy frecuentes (por aumento de la catexis mediante la atención). No estaría presente desde la infancia sino que se desarrollaría durante ésta. Una de sus funciones, sería mantener una barrera represiva (censura) de deseos inconscientes que sólo podrían alcanzar la consciencia a través de este sistema. Esta tópica psíquica no tiene nada que ver con la anatomía, refiriéndose a regiones del aparato anímico, cualquiera que sea el lugar que ocupen en el cuerpo y no a localidades anatómicas ("Lo inconsciente", 1915) (16). Muy influenciado por su formación neurológica, Freud concibe el funcionamiento de este modelo como una especie de arco reflejo que constaría de tres regiones, una sensorial-perceptiva (que recibe las impresiones), la intermedia sería el almacén de los recuerdos inconscientes y la tercera región, la motora, produciría la descarga instintiva (estaría asociada con el preconsciente). En condiciones normales la energía mental asociada con las ideas inconscientes busca descarga, desplazándose del terminal perceptivo al motor (estado de vigilia). En condiciones especiales como el sueño, la dirección se invierte y la energía se desplaza entonces del terminal motor al perceptivo ("La interpretación de los sueños", 1900) (13). Freud da a este sistema inconsciente una serie de cualidades específicas al estar asociado con los procesos del pensamiento primario. El proceso primario tiene como objetivo la satisfación de los deseos y la descarga pulsional, no sigue conexiones lógicas permitiendo la existencia simultánea de contradicciones, no reconoce negativas (ausencia de negación), carece de noción del tiempo (atemporalidad) y se representan los deseos como satisfacciones (17). Modelo estructural (Segunda Tópica Freudiana) La teoría topográfica fue un modelo de transición en el pensamiento de Freud; pronto se mostró inadecuada para explicar el amplio espectro de datos clínicos. La segunda tópica (modelo estructural) fue formulada en la obra "El Yo y el Ello" en 1923. En este modelo distinguió tres entidades en el aparato psíquico: el ello, el yo y el superyó. El ello constituye el polo pulsional de la personalidad. Sus contenidos -expresión psíquica de las pulsiones- en parte hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos, son inconscientes. Desde el punto de vista económico formaría el reservorio primario de la energía psíquica; mientras que desde el punto de vista dinámico entraría en conflicto con el yo y el superyó, que genéticamente constituirían diferenciaciones de aquel. El yo, desde una perspectiva tópica, se encuentra en relación de dependencia, tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del superyó y a las exigencias de la realidad. Dinámicamente, el yo representa en el conflicto neurótico el polo defensivo de la personalidad, siendo el encargado de poner en marcha los mecanismos de defensa. Desde un punto de vista económico aparecería como un factor de ligazón de los procesos psíquicos. La función del superyó es comparable a la de un juez o censor con respecto al yo. Freud considera la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (16 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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conciencia moral, la auto-observación, y la formación de ideales como funciones del superyó. Clásicamente se define como el heredero del complejo de Edipo y se formaría por interiorización de las exigencias y prohibiciones parentales (7,18,19). Teoría de las pulsiones Freud da acepciones claramente diferentes a los términos instinto y pulsión. Cuando habla de Instinkt es para calificar un comportamiento animal fijado por la herencia, estructurado rígidamente en torno a un objeto específico, y característico de cada especie. Mientras que la pulsión (Trieb) sería un proceso dinámico consistente en un impulso que hace tender a un sujeto hacia un fin; tendría su origen en una excitación corporal, siendo su fin suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto (inespecífico) puede ésta alcanzar su fin (7). A pesar de estas definiciones también en este tema tuvo Freud un cambio de visión a lo largo de los años. Inicialmente Freud habló sobre la existencia de dos instintos básicos, a los que llamó "instinto del yo" o instinto de autoconservación e instinto sexual o "libido", este postulado queda bien completo en 1910 cuando publica "Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento psíquico" donde podemos decir que se recoge esta primera teoría pulsional o de los instintos (profundizó en ella en 1915 con "Las pulsiones y sus destinos"). Sin embargo esta distinción introdujo una serie de poblemas a nivel teórico, el primero aparece cuando se reconoce la existencia de la sexualidad infantil, puesto que este hecho demostraría que existen pulsiones sexuales cuyo fin sería la autoconservación. A esta fase de desarrollo de la pulsión sexual (libido) la denomina Freud narcisismo. Obviamente, al reconocer que el primer objeto de amor era uno mismo (libido narcisista), no se podía ver clara la diferencia entre los dos tipos de instintos antes postulados. Por ésta y otras razones, Freud era consciente de la fragilidad de su teoría de las pulsiones. Sin embargo, hasta 1920, tras postular la existencia de otro tipo de pulsión, la de muerte, Freud no reelabora su vieja teoría pulsional. Esta reelaboración se va a concretar en la obra "Más allá del principio del placer" (1920), donde introduce un nuevo concepto dualista de las pulsiones: vida y muerte (eros y tanatos). Freud escribe al respecto: "Tras largas vacilaciones nos hemos decidido a aceptar sólo dos instintos básicos [pulsiones]: el eros y el instinto de destrucción (la antítesis entre los instintos de autoconservación y de conservación de la especie, así como aquella entre el amor y odio y el amor objetal, caen todavía dentro de los límites del eros). El primero de dichos instintos básicos persigue el fin de establecer y conservar unidades cada vez mayores, es decir, a la unión; el instinto de destrucción, por el contrario, busca la disolución de las conexiones, destruyendo así las cosas" (20). Dentro de esta teoría de las pulsiones habría que encuadrar una serie de postulados teóricos de una importancia fundamental en el desarrollo de la obra de Freud. Serían principalmente estos tres:

Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Respecto a este tema Freud llevó a cabo una serie de observaciones fundamentales. La primera fue el describir la existencia de sexualidad desde poco después del nacimiento (hasta entonces sólo se entendía

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la sexualidad a partir de la pubertad); él explica esto mediante su creencia de un arranque bifásico de la sexualidad con una etapa intermedia de latencia. Freud hace una descripción marcada de las etapas del desarrollo psicosexual y a la vez relaciona estas etapas con el desarrollo sano o patológico del sujeto (según se superen estas etapas). Serían las siguientes: Oral Abarcaría el primer año de vida. La boca sería el primer órgano que aparecería como zona erógena y que plantea la necesidad de exigencias de tipo libidinal, en el sentido en que la tensión y la descarga pulsional se manifestarían en ella. Por un lado, la boca es el lugar por donde se consigue la autoconservación pero también es el lugar que sirve al niño para alcanzar una serie de gratificaciones. Anal o sádico-anal En ella las satisfacciones se buscan en las agresiones y en las funciones excretorias. Esta etapa suele durar hasta el tercer año. Fálica Dura del tercer al sexto año y es central dentro del desarrollo psicosexual porque nos va a definir el tipo de sexualidad adulta que se va a adoptar. En esta fase, la sexualidad infantil precoz llega a su punto máximo, y a partir de aquí inicia su declive. Hay que recordar que también es en este período cuando el niño hace su pase por el Edipo; este término fue tomado por Freud de la mitología griega, y se refiere al deseo de la muerte del rival o progenitor del mismo sexo y el deseo sexual hacia el progenitor del sexo contrario. Hay que resaltar el que sólo intervenga el órgano genital masculino; ésto se va a deber a la presunción universal sobre la existencia del pene. Por ello el paso por esta etapa va a ser totalmente distinto según el sexo del niño. Por ejemplo la disolución de este problema en el niño pasaría por la identificación con el padre, mientras en la niña, después de un intento fracasado de emular al varón debería llegar a reconocer su falta de pene. Latencia Dura hasta la llegada de la pubertad, en ella se llevarían a cabo procesos fundamentalmente de socialización. Genital Es la reaparición de los impulsos sexuales bajo el predominio de los órganos genitales (21). Esto es una división totalmente teórica, ya que Freud se ocupó principalmente de las tres primeras, y en relación a ellas dijo: "sería erróneo suponer que estas tres fases se suceden simplemente; por el contrario, una se agrega a la otra, se superponen, coexisten". A raíz de la existencia de estas fases y en íntima relación con la patología Freud describe el término de fijación; la regresión tambien estaría intimamente relacionada con este tema. Entendidos estos términos dentro de un proceso psíquico que comporta un desarrollo, la regresión consistiría en un retorno en sentido inverso a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente, mientras que la fijación sería el estancamiento en una etapa del

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desarrollo libidinal.

Concepto de narcisismo El narcisismo ocupa un lugar central en el desarrollo de la teoría psicoanalítica. El interés de Freud por este concepto comenzó en 1909, pero no es hasta 1914 cuando publica el primer trabajo sobre el tema en un artículo llamado "On Narcissism". El que Freud tomara este término (acuñado haciendo referencia al mito clásico de Narciso) significó aceptar la existencia de una conexión libidinal dirigida hacia el propio yo (catexis del yo). Esto rompía esencialmente el dualismo básico de la teoría del instinto que se basaba en la distinción entre los instintos sexuales libidinales y los instintos autoconservadores del yo (tal como se ha señalado al tratar la Teoría de las pulsiones). Al principio (1908), y estudiando los casos de demencia precoz (dementia praecox), Freud observó que la libido tendía a rehuir a las otras personas y a interiorizarse; en 1914 llega a la conclusión que esta libido separada de los objetos externos se une al yo del paciente y esta unión sería la responsable de las condiciones delirantes megalomaniacas de estos pacientes. Pero Freud también observó que el narcisismo no estaba limitado a estos pacientes, también estaba en los neuróticos y en sujetos normales. Como ejemplos de estos citó: la hipocondría, la melancolía, el sueño, las perversiones, la homosexualidad y en el niño pequeño. Las observaciones sobre el narcisismo en la conducta de los niños pequeños le reportó a Freud datos sobre la función del narcisismo en el desarrollo. A raíz de esto postuló un estado de narcisismo primario existente ya en el nacimiento; este estado era una construcción hipotética de Freud y por esto último ha sido puesto en cuestión en los últimos años. Freud consideró que el recien nacido era completamente narcisista, estando sus energías libidinales dedicadas completamente a la satisfacción de sus necesidades fisiológicas. La libido investida en el niño por si mismo fue llamada por Freud libido narcisista o del yo; posteriormente el niño dirige esta libido hacia la madre, siendo llamada entonces libido objetal. El cambio en estas relaciones de objeto va siempre aparejadas al cambio hacia esta libido objetal desde la libido narcisista. A pesar de que en la edad adulta la dominante es la objetal siempre queda alguna dosis de la narcisista, siendo esta necesaria para el mantenimiento de un sentido de bienestar y de autoestima. Freud observó una serie de situaciones en que la libido podía retirarse de su conexión de los objetos y volverse a investir en el yo. Esta nueva investidura libidinal del yo fue llamado por Freud narcisismo secundario, en contraposición al narcisismo primario. Con esto hemos visto como en la obra de Freud el término narcisismo es planteado desde dos puntos de vista: por un lado tiene que ver con el autoconcentramiento del sujeto sobre sí mismo y la despreocupación con respecto al objeto y, por otro lado como valoración propia y autoestima. No obstante, con "La introducción al narcisismo" (1914) aparece una nueva dimensión de la teoría freudiana, reestructurándose toda esta teoría. Pero a su vez la doble visión del narcisismo ha hecho que hasta hoy en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (19 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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día hayan aparecido diferentes concepciones sobre el mismo. Para algunos autores el narcisismo es siempre negativo (en el sentido de génesis de lo patológico), mientras que otros lo consideran normal, en el sentido de que es una posición de extrema importancia para el crecimiento psicológico del individuo (22).

Principio del placer y principio de realidad Son los principios por los que se rige el funcionamiento mental. Por el principio de placer, la actividad psíquica tendría por finalidad evitar el displacer y conseguir el placer. El principio de realidad sería regulador del anterior: la búsqueda de la satisfacción aplaza sus resultados en función de las condiciones impuestas por el mundo exterior. Freud escribe en 1911 un artículo breve pero de gran valor, "Los dos principios del suceder psíquico". En este artículo plantea que la Humanidad ha pasado de buscar ciegamente el placer y la satisfacción de los instintos hasta adquirir capacidad para reconocer las características y los factores que van a conformar la realidad. A partir de aquí Freud hace una analogía con lo que tiene que hacer cada ser humano para lograr un desarrollo armonioso; para ello el sujeto durante su infancia tendría que pasar desde un sistema primario donde la búsqueda del placer fuera lo fundamental y además esto se llevara a cabo en el sistema inconsciente, a un segundo sistema que sería el consciente (en el que se adquirirían las funciones propias de éste: funciones cognitivas); ese paso se llevaría a cabo gracias a un proceso de adaptación del aparato psíquico donde se vería principalmente involucrado el yo. De alguna manera podríamos decir que el principio de realidad se sitúa en el yo y opera gracias a las funciones del proceso secundario, mientras que el principio del placer opera con las del proceso primario comportándose por tanto de una manera totalmente impulsiva. Freud con respecto al paso de un principio a otro comenta: "la sustitución del principio del placer por el de realidad no implica un abandono del principio del placer, sino su salvaguarda. Se renuncia a un placer momentáneo, de resultados inciertos, pero sólo para obtener por el camino nuevo un placer ulterior garantizado" (20).

Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las neurosis Desde un punto de vista teórico-práctico, Freud trabajó principalmente con cuadros neuróticos, interesándose por las psicosis en contadas ocasiones, y generalmente desde un punto de vista teórico. Así intentó evidenciar cuales eran los factores comunes entre ambas patologías y cuales eran las diferencias. Curiosamente, consideró que el origen de ambas era el mismo: la frustración de la satisfacción pulsional; la diferencia estaría en íntima relación con esa frustración que la realidad nos depara; es decir, con el constructo con el que se constituye el deseo. En efecto, en su artículo "Neurosis y psicosis" (1924), considera que la diferencia estaría centrada no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (20 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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tanto en que en la psicosis la frustración del deseo se vivencie como intolerable, y que esto conlleve la ruptura de la relación con la realidad, sino que el psicótico se va a replegar hacia el ello (creando así el sujeto, de esta fuente pulsional, una neo-realidad sustitutoria de la realidad intolerable) y la formación de los síntomas se va a deber a esto último. En cuanto a las posibilidades terapeúticas del psicótico, Freud no creyó adecuado el análisis para este tipo de pacientes, dado que carecerían de las funciones necesarias para que el análisis se pudiera llevar a cabo. En cuanto a la teoría de las neurosis podríamos decir que la base estaría en la existencia de un conflicto entre las pulsiones o instintos y la realidad, produciéndose una sustitución de la realidad por la fantasía (mientras que el psicótico reviste al ello de una nueva realidad). Si el conflicto no se resuelve la represión u otros mecanismos de defensa se encargan de mantener alejados de la consciencia a los deseos o instintos conflictivos; pero este mundo inconsciente siempre encuentra las vías para aparecer en el mundo consciente, y normalmente lo hace en forma de síntomas. Y el que se forme uno u otro tipo de neurosis va a estar siempre muy en relación con el paso del sujeto por las distintas etapas del desarollo psicosexual como vimos anteriormente (23).

CORRIENTES PSICODINAMICAS A partir de Freud se han ido formando distintas escuelas psicodinámicas. Dada la gran cantidad de escuelas existentes y ante la imposibilidad de tratar cada una de ellas, con el rigor que se merecen, nos vamos a limitar al estudio de tres de las corrientes más significativas así como de las aportaciones que realizan a la corriente psicoanalítica en general, para luego hacer un pequeño resumen de la obra de otros grandes autores dentro del psicoanálisis.

M. Klein: Las relaciones objetales Las aportaciones de esta autora (1882-1960) son de gran importancia para el movimiento psicoanalítico actual, ya que encabeza una de las grandes corrientes del momento. Podemos resumir sus aportaciones de la siguiente forma: Aportaciones técnicas En cuanto al análisis de niños descubrió que con la "técnica del juego" creada por ella, podía tener acceso a las fantasías inconscientes del niño, en la misma forma que la "asociación libre" en los adultos. Fue la pionera del análisis de niños. Aportaciones teóricas - Postula la existencia de dos etapas fundamentales en la evolución infantil, a las que se refiere con el término de "posiciones". Estas posiciones no implicarían únicamente una fase transitoria, sino una configuración de las relaciones objetales (modo de relación del sujeto con su mundo; es el resultado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (21 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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complejo y total de una determinada organización de la personalidad y de unos tipos de defensa predominantes), persistente a lo largo de la vida. Diferencia dos posiciones (que pueden considerarse subdivisiones de la etapa oral). La posición esquizo-paranoide ocuparía los 3-4 primeros meses de vida; en ella el bebé no diferencia personas sino objetos parciales; en esta posición hay un predominio de la ansiedad paranoide y los procesos de escisión. Después estaría la posición depresiva que ocuparía cronológicamente la segunda mitad del primer año; en ella el niño reconoce los objetos totales, y se caracteriza por la ansiedad depresiva, los sentimientos de culpa y el predominio de la ambivalencia y la integración. - El descubrimiento del edipo precoz (primer trimestre de la vida), determinado por pulsiones pregenitales. - La formación precoz del yo y del superyó. - El surgimiento de la angustia desde el nacimiento y el funcionamiento de los mecanismos de defensa más primitivos (disociación, identificación proyectiva, omnipotencia, negación...) que estarían implicados en la génesis de las distintas posiciones. Sus conceptos crearon importantes diferencias con las teorías psicoanalíticas clásicas, sobre todo en la cronología del desarrollo y las características del mundo interno (24).

J. Lacan: La lingüística del inconsciente El francés J. Lacan (1901-1981), es otra de las figuras emblemáticas del movimiento psicoanalítico actual. Su obra fue un intento de retomar a Freud, aplicando al psicoanálisis la lingüística estructural de Levi-Strauss, Jakobson y Saussure. En 1950 dimite de la "Asociación Psicoanalítica Internacional" y funda su propia escuela, "La Escuela Freudiana de París". Las ideas centrales de su obra las podemos resumir de la siguiente forma: - El inconsciente está estructurado como un lenguaje. El lenguaje es un sistema de símbolos, los cuales cobran significado sólo en relación con los demás siguiendo una estructura determinada. El síntoma se transforma en signo o símbolo de este lenguaje. La tarea analítica será interpretar el texto simbólico. - La distinción entre significante (lo que decimos) y significado (representación mental de lo que decimos). Su relación no es fija; dependerá del contexto el que le demos un significado u otro. - El hablar implica fundamentalmente dos tipos de operaciones: operaciones metafóricas (relaciones de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (22 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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similitud y sustitución de una palabra con las restantes) y operaciones metonímicas (relaciones de contigüidad y conexión). La condensación de Freud se convierte así en metáfora y el desplazamiento en metonimia (ambos en el sentido que les da Lacan). El inconsciente sería la articulación de los significantes según las leyes de la metáfora y la metonimia. - Relacionado con sus cuestiones teóricas aparecen innovaciones en el campo de la cura psicoanalítica. Lacan habla de atravesamiento o construcción del fantasma como objetivo de la curación analítica, que como otras de sus aportaciones sobrepasarían el objeto de este trabajo (25,26).

Psicología del yo Freud empieza a estudiar el yo en 1914 a raíz del artículo "On Narcisism", publicando en 1923 su primer trabajo importante sobre el tema ("El yo y el ello"). A partir de ese momento podemos empezar a considerar el psicoanálisis como una psicología del yo. A partir de aquí se inicia el estudio de las funciones yoicas, siendo los primeros autores que se dedicaron a esto A. Freud, Lowestein, Rapaport, etc... Todos estos van a ir abriendo el camino a la aparición de la psicología del yo, cuyo representante principal va a ser H. Hartmann. Esta corriente ha contribuido al desarrollo de importantes temas psicoanalíticos como son el narcisismo, los procesos defensivos, la técnica analítica, etc... Además ha contribuido a convertir al psicoanálisis en una psicología general. Hartmann publicó en 1939 su libro "Ego Psychology and the Problem of Adaptation". En él, considera que en el yo existen un grupo de funciones independientes del ello; serían las funciones cognitivas que constituirían el área de autonomía primaria. Otros conceptos que aporta esta psicología serían: "regresión al servicio del yo" (término propuesto por Kris), "alianza terapéutica" (Zetzel) y "alianza de trabajo" (Greenson). Como derivada de esta corriente estaría la psicología del self, postulada principalemente por Kohut, autor fundamental en la concepción actual de los trastornos narcisistas de la personalidad. (27)

Otros autores K.Abraham: su principal contribución va a consistir en el estudio de la formación del carácter. A.Adler: es el fundador de la llamada "Psicología individual", expuesta en su obra "El carácter nervioso". Toda su teoría gira en torno a una serie de conceptos: inferioridad de órgano, protesta masculina, complejo de inferioridad, estilo de vida, etc...

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F. Alexander: introdujo los conceptos de análisis de vector, especificidad y exceso de energía (descargado a través de la enfermedad). A. Freud: investiga los procesos del yo tal como se revelan a través de los mecanismos de defensa. Dentro de los mecanismos subrayó la represión, la cual estaría en la base de las neurosis. E. Fromm: se dedicó al estudio de los tipos de carácter, describiendo cinco tipos principales. K. Horney: considera que los factores culturales son de gran importancia en la génesis de las neurosis; desafió la universalidad del complejo de Edipo. C.G. Jung: su escuela fue conocida como "Psicología analítica"; parte de las teorías de Freud para ir separándose posteriormente de él. El motivo primario de las discrepancias fue la crítica por parte de Jung del énfasis que ponía Freud en la sexualidad infantil. Sus teorías se basan sobre todo en los siguientes conceptos: energía psíquica, inconsciente colectivo, la persona, el ánima, la individuación, etc... H.S. Sullivan: fue el fundador de la "Psiquiatría interpersonal"; en su obra considera que el objeto de estudio no debe ser el individuo sino una situación interpersonal en un momento dado. Para este autor el hombre es un ser social, y por ello la terapia debe ir encaminada a una orientación constructiva de las relaciones interpersonales. Ya para terminar, citaremos a otros autores destacados: Allport, Bion, Fairbairn, Ferenczi, Kernberg, Lewin, Meyer, Rado, Rank, Reich, etc (12). BIBLIOGRAFIA 1.- Freud S. Los textos fundamentales del psicoanálisis. 1.ª ed. Barcelona, Altaya, 1993. 2.- Alexander F, Ross H. Psiquiatría dinámica. 4.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. 3.- Rivas Guerrero JF. Psicoanálisis y ciencia. Rev Asoc Esp Neuropsiquiat, 1990; 35: 555-565. 4.- Etchegoyen R. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica.1.ª ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. 5.- Anguera Domenjo B, Giménez Segura MC. Fundamentos de la psicoterapia psicoanalítica: primeros pasos. En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:91-126. 6.- Stewart RL. El psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. En: Tratado de Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat Medicina. Kaplan HI, Sadock J. 2.ª ed. Barcelona, 1992:1326-1359. 7.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. 2.ª ed. Barcelona, Labor, 1994. 8.- Freud S. Estudios sobre la histeria. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:39-168. 9.- Jones E. Freud.1.ª ed. Barcelona, Barna, 1984.

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10.- Freud S. Análisis fragmentario de una histeria (Caso Dora). En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:933-1002. 11.- Rivas Guerrero JF. La psicoterapia ¿otro producto más del mercado de las técnicas psicológicas?. Rev Asociac Desarrollo Terap Analit, 1990:21-34. 12.- Kaplan H, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry. 7.ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. 13.- Freud S. La interpretación de los sueños. En: Sigmund Freud Obras Completas. Bilioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:349-754. 14.- Freud S. Compendio de Psicoanálisis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:3379-3418. 15.- Freud S. Proyecto de una psicología para neurólogos. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:209-276. 16.- Freud S. Lo inconsciente. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2061-2082. 17.- Meissner WW. Teoría de la personalidad y psicopatología, psicoanálisis clásico. En: Tratado de Psiquiatría. Ed Masson-Salvat. Kaplan HI, Sadock BJ. 2.ª ed. Barcelona, 1992:339-414. 18.- Freud S. El yo y el ello. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2701-2728. 19.- Freud S. Análisis profano. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2911-2959. 20.- Freud S. Más allá del principio del placer. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2508-2541. 21.- Freud S. Tres ensayos para una teoría sexual. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:1169-1283. 22.- Freud S. Introducción al narcisismo. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2017-2033. 23.- Freud S. Neurosis y psicosis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2.ª ed. Madrid, 1987:2742-2744. 24.- Grinberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1.ª ed. Buenos Aires, Paidos,1980. 25.- Marini M. Lacan: Itinerario de su obra. 1.ª ed. Buenos Aires, Nueva Visión, 1989. 26.- Moreno Mitjana B.Teorías del mundo interno y del conflicto intrapsíquico (IV): Jacques Lacan. Los planteamientos sobre la "cura". En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:197-212. 37.- Ingelmo Fernández J, Ramos Fuentes MI, Muñoz Rodríguez F. Teorías del mundo interno y del conflicto intrapsíquico (III): La psicología del yo y sus perspectivas recientes. En: Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1.ª ed. Madrid, 1994:163-196.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Freud S. Obras completas (nueve tomos). 2.ª ed. Madrid, Biblioteca Nueva, 1987. Para entender cualquier teoría hay que buscarla en sus fuentes, por eso esta obra es de suma importancia para todos los iniciados en el mundo del psicoanálisis; también imprescindible en la biblioteca de las personas que se inicien en el mundo de la psiquiatría, ya que a pesar de las críticas que hoy día recibe esta escuela, las aportaciones del psicoanálisis al campo de la psiquiatría no debieran ser ignoradas por ningún aspirante a convertirse en psiquiatra. En castellano tenemos una de las mejores traducciones de la obra de Freud, que en su tiempo recibió el visto bueno por parte del mismo autor. Lapanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. 2.ª ed. Barcelona, Labor, 1994. De orientación amplia, y con términos tomados de las distintas escuelas psicoanalíticas, este diccionario es de fácil uso y puede resolver problemas conceptuales sobre las distintas acepciones psicoanalíticas, incluso a personas poco introducidas en el tema. Alexander F, Ross H. Psiquiatría dinámica. 4.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. Obra clásica en nuestros días; en ella se realiza un acercamiento a la psiquiatría desde el psicoanálisis abordando tanto los aspectos clínicos como los terapeúticos. Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. 1.ª ed. México, Interamericana, 1984. Parecida a la anterior, pero con un enfoque mucho más práctico y dirigido más hacia la terapéutica. Lectura más fácil y amena que la obra de Alexander. Avila Espada A, Poch i Bullich J. Manual de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico. 1.ª ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Reciente obra que traduce un buen intento de acercarse hacia la psicoterapia psicoanalítica desde un encuadre histórico y abordando las distintas escuelas existentes hoy día.Otro punto destacable es él que esté realizada por autores españoles. Lectura fácil, aunque de contenidos profundos. Grimberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1.ª ed. Buenos Aires, Paidos, 1980. Importante por ser la fuente original de donde se nutren las distintas escuelas de orientación kleiniana; también de interés para los estudiosos de la patología infantil desde una orientación psicoanalítica. Su lectura requiere estar familiarizado con los temas tratados. Etchegoyen R. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. 1.ª ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. Interesante acercamiento a la técnica psicoanalítica, aunque también sería necesaria una cierta familiarización para una adecuada lectura. Original en castellano. Lacan J. Escritos. 17.ª ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Al igual que las obras de Freud y Klein, esta recopilación de temas tratados por Lacan resulta imprescindible para los que quieran profundizar en el estudio del psicoanálisis contemporáneo y sus file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (26 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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corrientes.

COGNITIVO-CONCEPTUALES Autor: M. C. Saavedra Mateos Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla

Es lógico que a estas corrientes se las denomine cognitivo-conductuales y no conductual-cognitivas, es decir, que se ordenen como un concepto donde lo cognitivo va por delante como lo más definitorio y fundamental. Y es lógico porque son estos últimos aspectos cognitivos los que predominan en esta corriente, así como los que hoy en día son objeto de estudio y profundización. Pero ambos aspectos surgieron en el tiempo en orden inverso a su prevalencia actual, primero el conductismo y luego el cognitivismo. Deben ir unidos porque, en su modo de entender al hombre, los conceptos de uno surgen del otro, sucediéndose cronológicamente. Y es en este orden cronológico en el que van a ser expuestos a continuación.

CONDUCTISMO Concepto y fundamentos teóricos El conductismo es una corriente dentro de la psicología que, en su momento, representa la revolución más radical en el enfoque del psiquismo humano. Nace en un momento histórico (Siglo XIX) dominado por el introspeccionismo e irrumpe en el mismo considerando que lo que le compete es la conducta humana observable y rechazando que se tenga que ocupar de la conciencia. Su fundamento teórico está basado en que a un estimulo le sigue una respuesta, siendo ésta el resultado de la interacción entre el organismo que recibe el estimulo y el medio ambiente. El nacimiento del conductismo suele centrarse en J.B.Watson (1913) (1). Desde sus inicios esta corriente estuvo muy relacionada con la psicología experimental. Se podría decir de hecho que si el evolucionismo de Darwin estableció una continuidad filogenética entre el animal y el hombre, el conductismo proporcionó una continuidad epistemológica entre las ciencias que estudian al animal y las que estudian al hombre, teniendo como objetivo el estudio de su conducta (2). Influenciado por Pavlov (3), quien consideraba que los actos de la vida no eran más que reflejos, y por Betcherev (2), que se interesaba especialmente por los reflejos musculares, el condicionamiento empieza a ocupar un lugar central en la teoría conductista. El principio del condicionamiento surge al describir que en el organismo existen respuestas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (27 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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incondicionadas ante determinadas situaciones. Estudiando los procesos de condicionamiento se podrían detectar unidades o patrones muy precisos de estímulos y de respuestas, pudiéndose definir mejor la interacción entre organismo y ambiente. Así, se suponía que los comportamientos humanos complejos eran el resultado de una larga historia de condicionamientos. Y a través de estas conclusiones, comenzó a adquirir importancia el estudio del aprendizaje que comienza en el hombre desde su infancia (4). Surgieron entonces, ya entre 1920 y 1960, varias teorías acerca del aprendizaje, siendo las más relevantes las de Thorndike, Torman, Hull, Skinner y Wolpe, entre otros (citados por Polaino-Lorente y Martínez-Cano) (2). Así, mientras Pavlov consideraba que el aprendizaje se producía por el conocido condicionamiento clásico, es decir, por la asociación temporo-espacial de un estimulo (condicionado o incondicionado y una respuesta), a Thorndike se le debe la introducción del término refuerzo, pensando este autor que el aprendizaje era el resultado de una respuesta instrumental con la que se ha conseguido un estimulo gratificante o satisfactorio (5). Hull, por su parte, opinó que para que exista aprendizaje no es necesario que exista respuesta, argumentando estas deducciones con conceptos basados en el llamado "conductismo molecular" (5). Tras Hull, Wolpe anunció que la conducta neurótica era un conjunto de hábitos persistentes de una conducta desadaptadora aprendida, ante situaciones que provocan ansiedad (5). Y por ultimo Skinner, con su modelo de condicionamiento operante o también llamado voluntario, explicó el aprendizaje mediante el análisis del comportamiento y su relación con las contingencias de refuerzos introduciendo el término de modelado de la conducta (5). Las aportaciones de Pavlov y Skinner, -los padres del condicionamiento clásico y del operante, respectivamente-, fueron especialmente importantes pues en ellas se consolidan las nociones más elementales del conductismo y en ellas, además, están basadas la mayoría de las terapias puramente conductuales en la actualidad. Pavlov observó que una reacción que se producía naturalmente tras una excitación llamada incondicional (por ejemplo: la saliva tras el alimento en la boca) podía producirse tras un estimulo cualquiera, si este último se había asociado con el estimulo incondicional (segregar saliva al oir el ruido de un timbre que se ha asociado a la introducción de alimentos en la boca). Por la asociación de un estimulo llamado condicional a un estimulo incondicional, se obtiene una reacción o respuesta condicional. Pavlov estudió las propiedades de estas "relaciones temporales" entre estímulos y respuestas, pues a diferencia de las relaciones incondicionadas, estas pueden extinguirse. Y para ello, para que se extingan, es suficiente con dejar de reforzarlas, es decir, con no presentar el estimulo incondicional durante un cierto tiempo (4). Por su parte, Skinner, hizo estudios en su famosa jaula en la que un ratón se apoya sobre una palanca -constituyendo cada acción de apoyarse una respuesta- y recibe, después, un poco de comida o refuerzo. Si no hay respuesta, no hay refuerzo. Por tanto, el refuerzo depende del comportamiento del sujeto; es su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (28 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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consecuencia. Este es el condicionamiento operante distinto del esquema de Pavlov o condicionamiento clásico. En el operante, el comportamiento es controlado por sus consecuencias, esta es la relación fundamental del condicionamiento operante. Pero el refuerzo, puede ser intermitente en lugar de continuo, por ejemplo: se produce tras un número definido de respuestas, o bien solo se dará si las respuestas están espaciadas con un intervalo determinado, etc. Skinner designó estas variaciones o modalidades como "contingencias de refuerzo". Así, el medio no provocaría los comportamientos, sino que los "selecciona", manteniéndolos o eliminándolos, según las contingencias reforzadoras que estén en vigor en ese momento (4).

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista En lo que respecta a las aportaciones que este modelo hace a la psicopatología cabe decir que para el conductismo los síntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la enfermedad misma, siendo estos el tema central de su análisis. Así, la conducta normal, al igual que la patológica, quedan explicadas en base a estos principios tratándose el comportamiento normal de un buen aprendizaje y la enfermedad de un mal aprendizaje. Y por tanto, la desaparición de las conductas anormales sería equivalente a la curación. El conductismo considera, además, que la conducta animal más elemental se puede extrapolar a la conducta más compleja del ser humano (6). Los conductistas asumen tres conceptos fundamentales: conflicto, frustración y tendencia condicionada de evitación. Se entiende por conflicto, la situación en la que existen dos tendencias simultáneas que conducen a respuestas incompatibles entre sí. Así, ante el conflicto "miedo-hambre" los animales estudiados muestran síntomas como anorexia (6). Se han considerado tres tipos de conflictos. Aproximación-aproximación; evitación-evitación; Y aproximación-evitación. Este último daría lugar a respuestas de ansiedad y desplazamiento (6). La frustración es el estado al que se llega cuando se produce el bloqueo de una tendencia. Puede dar lugar a tres tipos de respuesta: agresión, regresión y fijación. La agresión se produce cuando se rompe el equilibrio entre instigación e inhibición a favor de la instigación. La regresión ocurriría cuando la ruptura es a favor de la inhibición, pudiendo existir respuestas que ya habían sido superadas. La fijación, sería la adopción de mecanismos anormales, que permanecen, insistiéndose en una conducta que se ha comprobado que es ineficaz. Un ejemplo clínico de este último mecanismo serían las conductas de tipo obsesivo. Para el conductismo, estos comportamientos se explican por un modelo según el cual los rituales obsesivos son reforzados y mantenidos para evitar el estímulo aversivo. Es decir, un comportamiento compulsivo sería reforzado y mantenido para reducir la ansiedad, que se teme que sería más intensa si no existiera dicho comportamiento obsesivo o ritual (6). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (29 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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Por ultimo, la Tendencia condicionada de evitación se podría explicar con el ejemplo de las respuestas vegetativas que se condicionan por simples estímulos neutrales que aparecen a la vez que otra respuesta incondicionada. Así, la rata que recibe un choque eléctrico sufre una vagotonía, mientras que el estimulo condicionado al choque produce un tono simpático. En la clínica, esta respuesta se corresponde con la "ansiedad situacional" (6). Por otra parte, también como aportación a la psicopatología, el conductismo ha elaborado distintas tesis sobre la personalidad. La que cabe destacar es la de Eysenk (6) que las clasificó en función de dimensiones básicas. Extroversión/introversión, neuroticismo-estabilidad emocional y por último, el psicoticismo. Hizo, además, una correlación de estos rasgos con determinadas características nurofisiológicas. Además, según este autor, a cada tipo de personalidad le correspondería una predisposición diferente a padecer una serie de trastornos: A la introversión y neurotización le corresponden la ansiedad, depresión, obsesiones, fobias, etc..., mientras que la extroversión, estaría inclinada a padecer histeria. O bien, extraversión más neurotización que llevarían a las psicopatías (6). También en las fobias el conductismo hace sus aportaciones explicativas en psicopatología. Para este, una fobia es una respuesta aprendida por transmisión de información (cuentos, fábulas,) de contenido miedoso, por observación de otras personas que reaccionan con temor o por experiencias directas de estímulos muy aversivos (6). Pero no son estas las únicas aportaciones que la psicología conductual ha realizado a la psiquiatría. En la actualidad, el condicionamiento, nos ha proporcionado, también, un instrumento precioso para el estudio experimental de los medicamentos en el SNC, cuyo auge comenzó desde que se descubrieron los primeros neurolépticos hace un cuarto de siglo. Pero sobre todo, nos ofrece sus principios para aplicarlos al tratamiento de los trastornos mentales y teniendo como fundamento los modelos de condicionamiento clásico y condicionamiento operante aporta a las terapias parasiquiátricas numerosas técnicas. Aspectos terapéuticos Aunque no es competencia de este capítulo detallar las técnicas terapéuticas conductuales, sí sería conveniente mencionar los principios conductuales en los que se fundamentan, que como ya se ha mencionado, parten de los conceptos de condicionamiento clásico y operante. Así, el refuerzo positivo, sería la presentación de una consecuencia positiva después de una respuesta deseada, consiguiéndose con ello un incremento en la frecuencia de esa respuesta, mientras que el refuerzo negativo consistiría en que tras un comportamiento determinado, se realizaría la cesación inmediata de una situación aversiva, de modo que el comportamiento sería reforzado por el alivio que supone esa cesación. Otro concepto, el castigo positivo es aquel en el que se presenta una consecuencia negativa o estimulo aversivo después de una respuesta no deseada. Tiene gran utilidad en conductas de autoagresión (mutilaciones, vómitos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (30 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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autoinducidos, etc.). Mientras que el castigo negativo, consiste en la retirada de una consecuencia positiva después de una respuesta no deseada. En ambos castigos se pretende disminuir la frecuencia de la respuesta no deseada. Por último, la extinción consiste en la retirada de los estímulos reforzantes que siguen a una respuesta que ha sido previamente reforzada (7). Otros principios serían el moldeamiento, la saciedad, el control estimular, la sensibilización encubierta, la desensibilización operante, la implosión, la inundación, los entrenamientos aversivos o el "biofeedback", todos ellos utilizados en trastornos tan variados como ansiedad, fobias, depresión, toxicomanías, disfunciones sexuales, alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos psicosomáticos (8). Muchas han sido las criticas recibidas por este modelo, como por ejemplo, que desprecia lo congénito en favor de lo puramente adquirido, o que ataca al síntoma sin tener en cuenta la causa. O la nula atención que le da a la vida psíquica (caja negra) reduciendo al hombre a una máquina simple o un arco reflejo (8). Asunto este último por el que este modelo tiene poca aplicación en los estados psicóticos donde la vivencia subjetiva delirante es poco abordable desde el punto de vista comportamental. Además, el rigor científico de que hace gala tiene el precio de un excesivo reduccionismo. Esto, sin dejar de lado que los estudios experimentales que le han dado ese rigor y que son imprescindibles en otras ciencias (farmacología), son un inconveniente en psiquiatría, pues si hay alguna diferencia entre el hombre y los animales es precisamente, el psiquismo, que es lo que aquí está en juego (8). Como comentaba Richelle (4), ¿no es más interesante identificar las necesidades y comprender las motivaciones que insistir sobre los refuerzos?. Al entregarse el conductismo a una descripción minuciosa de la conducta, ¿no traslada las motivaciones del organismo, que es su sede, hacia el medio, que se limita a aportar las satisfacciones esperadas?. COGNITIVISMO Conceptos y fundamentos teóricos Dentro de esta corriente del pensamiento psiquiátrico, el cognitivismo supone un paso posterior, en el que se trata de aplicar lo aportado por el conductismo a los procesos mentales internos o no visibles. Existen dos formas de entender y definir que es lo cognitivo: La primera, entiende lo cognitivo como el estudio de los procesos mentales tales como memoria, percepción, atención, inteligencia, etc... Es decir, como el estudio de las funciones cognoscitivas del ser humano. Se trata, pues, de una definición en función del objeto de estudio. Esta consideración de lo cognitivo es restrictiva y tiene su aplicación y proyección clínica en la neuro-psiquiatría, y su método en la gran batería de pruebas neuropsicológicas y tests que se utilizan para el estudio de estas funciones mentales. La segunda definición es aquella que considera lo cognitivo como un modo de entender el psiquismo

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humano, como un modelo explicativo de todo lo que ocurre en la mente humana, de las representaciones mentales -cogniciones- y de lo que de ellas el ser humano produce como fenómenos directamente observables. Esta conceptualización de lo cognitivo es más amplia que la anterior, pues no se reduce al estudio de los procesos puramente cognoscitivos. Su aplicación clínica se contempla en los modelos etiopatogénicos de los trastornos psiquiátricos y el método que utiliza son tests y pruebas objetivas; pero también la comunicación verbal de los pacientes. Esta última definición es la que corresponde al conocido modelo cognitivo que, como dijimos, supone, al igual que otros modelos, un fundamento teórico que trata de explicar el psiquismo humano. Este modelo es, además, la gran aportación que la psicología ha hecho a la psiquiatría, y la ha hecho desde el mismo momento en que trata de dar explicaciones a los trastornos psicopatológicos o de establecer una etiopatogenia o psicopatología de los mismos. Es esta la razón por la que será esta concepción de lo cognitivo la que describiremos en este capítulo. Es importante saber, además, que el modelo cognitivo no sólo posee un aspecto clínico que nace del estudio del hombre normal y sano, sino que goza también de un aspecto experimental basado en el estudio de los animales, aspecto del que no participan todos los modelos en psiquiatría. Otra particularidad que diferencia este modelo de los otros es el hecho de que en su intento de explicar el psiquismo humano rompe las barreras entre la salud y la enfermedad mental, interesándose por un entendimiento global del mismo con independencia de que los síntomas o "productos" humanos a estudiar queden definidos como patología o normalidad. El cognitivismo surge como consecuencia directa del conductismo, es decir, se basa en la misma noción de que a un estímulo le sigue una respuesta pero introduce en este esquema reduccionista un elemento fundamental: la cognición o los procesos cognitivos que se suceden en el organismo que recibe el esímulo y que elabora la respuesta. Su idea básica es que el hombre es un agente activo, no pasivo como en el conductismo, que selecciona, interpreta y actúa ante dichos estímulos poniendo en marcha respuestas cargadas con cierta "intencionalidad". Y además, considera que el psiquismo humano es capaz de emitir respuestas sin necesidad de que esté el estímulo presente, sino con la sola imagen del estímulo, es decir, con la "simbolización" de la realidad. Por lo tanto, el cognitivismo lo que hace es ocuparse de qué es lo que ocurre en la "caja negra". Ambas concepciones, la de "intencionalidad" y la manipulación "simbólica" del entorno, constituyen el procesamiento de la información (P.I.) (9), erigiéndose hacia los años 40 ó 50 como primer y fundamental paradigma de la psicología cognitiva. Y así, frente a la analogía del comportamiento animal defendida por el conductismo se desarrolla a partir de entonces la analogía funcional con el ordenador (10). Pero junto a estas nuevas concepciones que tenían sus fuentes en las teorías de la cibernética de Wiener, surgen otras de forma independiente con raíces en la teoría de los sistemas de Von Bertalanffy, en la teoría de la comunicación de Shannon y Weaver, en la lógica digital de Turing o en la linguística de Chomsky, así como en los trabajos de Piaget, posteriormente (Cit. por Barcia:) (6).

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De esta forma, la psicología cognitiva fue ampliando sus marcos, surgiendo como consecuencia otras teorías que trataban de colmar las lagunas que dejaba el P.I. Surgen así tres paradigmas más: el de la psicología social, abanderado en la actualidad por Bandura, el de la psicología de la personalidad, representado sobre todo por los planteamientos de Kelly y el de la nueva reconceptualización del estrés", defendida por Lazarus a partir de la cual hizo importantes y novedosas aportaciones acerca de las emociones (10). Y con lo dicho hasta aquí es evidente que la psicología cognitiva no se restringe al P.I., no siendo por tanto el modelo cognitivo un modelo unitario (11). Aunque hacer una descripción detallada de cada uno de los paradigmas excedería las pretensiones de este capítulo, es necesario, sin embargo, describirlos brevemente. El paradigma del procesamiento de la información El procesamiento de la información (P.I.) se define como el enfoque conceptual que asume que el funcionamiento humano puede ser concebido como un sistema de procesamiento y utilización de la información ambiental y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es decir, investigar como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y genera información y conducta (11). Desde que surgió este paradigma dentro de la corriente del cognitivismo, se han propuesto multitud de modelos para los tipos de actividad cognitiva. Unos, postulan una ordenación secuencial y lineal en las etapas del procesamiento, son los más sencillos y según estos modelos en serie, cada una de las etapas recibirá información de la anterior, realizará ciertas transformaciones sobre ella y dará lugar a un output que será recogido por la subsiguiente etapa, que a su vez reobrará sobre la información recogida (11). Otros, modelos en paralelo, postulan que la solución de problemas no exige su descomposición en pasos secuenciales, ni la resolución correcta de cada uno de ellos para alcanzar la resolución final. En realidad, la solución se alcanzaría de un modo más globalizado, en el sentido de que se analizarían varios aspectos a la vez (11 y 12). El primero de estos conceptos hace referencia a la capacidad limitada del cerebro humano como sistema que procesa información. Es lógico; cualquier proceso cognitivo del hombre requiere la intervención de numerosas variables que dependen de la persona, de la situación que le rodea, de los recursos, etc. Y esto requiere un esfuerzo de elaboración de los materiales (12). Otro concepto a señalar dentro del paradigma del P.I. sería el de que el procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo, tamizando los estímulos de forma que considera unos y elimina o ignora otros. A esto se denomina "atención selectiva", que desde el punto de vista clínico se halla alterada en varias enfermedades mentales y que sirve como modelo explicativo de las mismas (11). Explicar detalladamente el contenido de estos conceptos excedería las pretensiones de este capítulo. Quizá la aportación importante de este paradigma es que nos hace saber que ni todos los individuos realizan igual una tarea, ni el mismo individuo las realiza igual en los distintos momentos momentos. (12) De esto se deduce que el existir cognitivo es flexible y que en él se dan procesos automáticos o

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rígidos y procesos controlados o flexibles (12). La distinción entre unos y otros están siendo muy útiles para explicar la presencia de ciertos déficits básicos en la atención y más concretamente en las alteraciones de la atención en la esquizofrenia (13). Psicología cognitiva de la personalidad y psicología social Mientras el P.I. se ha ocupado de estudiar los procesos mentales (atención memoria...), así como sus estructuras y operaciones (esquemas, redes...), la psicología social cognitiva se ha encargado de los "contenidos mentales" (14), o sea, de las atribuciones, actitudes, expectativas, creencias, valores y de cómo todo ello modula el comportamiento humano. Por otra parte, la psicología de la personalidad, apareció en los años 60-70 a través de la psicología social y del fenómeno de la percepción de personas y con el objetivo de "cognitivizar" la personalidad centrando su estudio en la identidad personal, la autoconciencia de si mismo o el mundo de las habilidades interpersonales (14). Con esta psicología cognitiva de la personalidad se introducen los conceptos de "estilos cognitivos de personalidad" que se diferencian de la clásica conceptualización fenomenológica basada en rasgos (14). Por su parte, la psicología social-cognitiva arroja modelos clínicos como el aprendizaje social de Bandura, o la Teoría del Desamparo de Abramson, o la Teoría de Autoconciencia de Fengistein, Scheier y Carvier (citados por Belloch e Ibáñez) (10). Las distintas aportaciones que estos dos paradigmas han hecho a la psicopatología son numerosas pero lo más destacado y valioso es el estudio de las atribuciones y explicaciones que las personas damos a nosotros mismos y a lo que nos ocurre. Tratando de unificar la psicología cognitiva como un modelo único, podría decirse que si el P.I. se ocupa de estudiar el cómo, la social y la de la personalidad se ocupan del qué (del contenido). El estrés como paradigma del modelo cognitivo El concepto de estrés ha sido considerado durante siglos, pero recientemente se ha reconceptualizado de forma sistemática y ha sido objeto de investigación, siendo Lazarus en 1966 (15) quien sugirió que el estrés fuera tratado como un concepto organizador que sirviera para entender un amplio grupo de fenómenos que acontecen en el ser humano. La definición de estrés que defiende el cognitivismo hace referencia a la relación entre el individuo y el entorno en el cual se tienen en cuenta las características del sujeto por un lado y la naturaleza del medio por otro. Esta consideración es paralela al concepto médico actual de enfermedad, según el cual, la enfermedad ya no es vista como consecuencia única de la acción de un agente externo, sino que exige también la participación del organismo en cuanto vulnerabilidad se refiere (16). Según este paradigma, en la relación del hombre con el ambiente externo, el sujeto realiza en primer lugar una evaluación cognitiva de la situación (17) que sería un proceso mental rápido, intuitivo y automático, y sobre el que influyen evidentemente factores inherentes al individuo (creencias y

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compromisos) y factores dependientes de las características formales de la situación externa (18). En segundo lugar, y tras la evaluación cognitiva, el sujeto hace un afrontamiento de la situación, es decir, esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas externas o internas que han sido evaluadas como excedentes o desbordantes (19). Por ejemplo, cuando un individuo tiene una lesión de disco medular o sufre la muerte de un ser querido, muestra una forma de afrontamiento común en el que aparece un periodo de negación o minimización (afrontamiento dirigido a la emoción) que ocurre inmediatamente después de que se de el acontecimiento, para ser sustituido gradualmente por actividades dirigidas al problema: preocupación por su tratamiento, acomodación a las limitaciones impuestas por el accidente, restablecimiento de las relaciones sociales, etc. (afrontamiento dirigido al problema) (20). Y en tercer y último lugar, tras la evaluación cognitiva y el afrontamiento, surge como fruto, una adaptación a la situación provocadora del estrés. La cuestión de mayor interés para los investigadores de este campo es la forma en que la evaluación cognitiva y el afrontamiento afectan a las tres clases principales de resultados adaptativos .(20) Y lo que es más importante, las teorías cognitivas sobre la emoción parten de la base de que todo estímulo o situación debe ser primero identificado, reconocido y clasificado antes de que pueda ser evaluado y de que suscite o active una respuesta emocional. Es decir, las teorías sobre la emoción se sustentan en este paradigma más que en ningún otro. Por tanto, la cognición es una condición necesariamente previa a la elicitación de una emoción. Aunque las emociones, una vez generadas, pueden afectar también a los procesos cognitivos de evaluación. Ahora bien, la realización que una persona haga de una tarea que no evoca ninguna emoción particular (detectar una luz) será cualitativamente diferente de la que esa misma persona hará si la naturaleza de los estímulos involucrados en la tarea conllevan o provoca algún significado emocional, previamente almacenado en la memoria. Este tipo de planteamientos ha recibido muchas críticas, ya que convierte a las emociones y los afectos en un proceso más de conocimiento, secundario a otros como la atención, percepción o memoria (11). Tras la exposición resumida del modo de entender el psiquismo humano por parte del modelo cognitivo, de los pilares de los que nace y los paradigmas en los que se sustenta, quizá lo más útil sería ver ahora cómo entiende este modelo los distintos modos de enfermar del psiquismo humano, es decir, cómo explica las distintas enfermedades mentales, que a fin de cuenta, son el objeto de estudio del futuro psiquiatra. Y es en este punto donde hay que hacer un pequeño esfuerzo de adaptación para aplicarlo a nuestro trabajo, pues el psiquiatra en su labor utiliza los síntomas psíquicos del paciente, su psicopatología, para elaborar un diagnóstico de la enfermedad del paciente concreto que tiene delante y posteriormente comenzar un tratamiento. Es decir, el psiquiatra aplica el modelo médico, y éste no es labor de la que se ocupe la psicología cognitiva.

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo De entrada, los cognitivistas opinan que la psicopatología no es lo opuesto a salud mental. No hablan de conductas anormales o enfermedades mentales, sino de experiencias inusuales o anómalas, o de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (35 of 73) [02/09/2002 03:24:59 p.m.]

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disconformidad (21), porque no son los que experimentan la mayoría. Definen la salud mental como la habilidad para adaptarse a las demandas externas e internas, balanceada por la tendencia a la autoactualización y la búsqueda de novedades, así como por los sentimientos de autonomía funcional y de autodeterminación. Para los cognitivistas, "vivir es tomar decisiones" (11). En virtud de estos postulados sobre la salud mental, el modelo cognitivo trabaja en la posibilidad de elaborar una psicopatología cognitiva que explique las enfermedades mentales. Pero los propios cognitivistas dicen que no se puede hacer un planteamiento unitario sobre la psicología cognitiva porque esta no es un modelo unitario. Y por lo tanto, no existe un modelo cognitivo unitario de psicopatología (22). Tan solo existen explicaciones desde el punto de vista cognitivo a determinados trastornos. Y para dar estas explicaciones, el cognitivismo utiliza como marco de referencia el P.I., comportándose en realidad como si fuera un modelo único. Y pensando que la intención de este capítulo sería que el futuro psiquiatra conociera las aportaciones que otras ciencias han hecho a la psiquiatría, vamos a exponer de forma somera estas explicaciones y modos de entender de la psicología cognitiva sobre algunas enfermedades o trastornos psiquiátricos. Aunque existe una psicopatología cognitiva sobre anomalías en muchos de los procesos puramente cognoscitivos, (memoria, atención, percepción, etc.), que es necesario conocer, por motivos prácticos y porque excedería las pretensiones de este capítulo, nos centraremos en tres trastornos: ansiedad, depresión y esquizofrenia, que son las alteraciones más estudiadas por esta corriente. Aunque también mencionaremos las aportaciones hechas en los trastornos de personalidad y desórdenes obsesivo-compulsivos. Sobre la ansiedad Varias han sido las teorías cognitivas que han surgido con la finalidad de dar una explicación que sustentase lo que ocurre en los estados de ansiedad. Las primeras fueron teorías de aprendizaje de la ansiedad, como las de Seligman y Johnston (1973) (23), o la de expectativas de auto-eficacia de Bandura (1977) (24), pero las últimas y más recientes son teorías menos ligadas a procesos de aprendizaje y más al P.I. Entre ellas cabe destacar la de Beck, que basa los trastornos de ansiedad en el hecho de que en ellos se produce un procesamiento selectivo de la información. Para Beck, el individuo con ansiedad procesa selectivamente la información referente al peligro personal y la misma activa su esquema de peligro memorizado en el cerebro. Cuando una persona tiene ansiedad, el contenido de su P.I. puede ser variable como lo son sus propios pensamientos, pero siempre irá referido a la idea de peligro personal. Así, si el contenido está localizado externamente, la ansiedad se puede manifestar en forma de fobia, si el contenido va referido al fracaso social, la ansiedad podría ser generalizada y cuando la localización es corporal y catastrofista, la conexión se haría con los ataques de pánico (25). Pero otros autores dicen que la característica de la ansiedad serían los errores o sesgos atencionales, de tal forma que en la ansiedad habría una mayor atención hacia la información amenazante. Además,

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también habría un sesgo interpretativo por el que estos individuos explicarían siempre la realidad de la forma más amenazante posible. Una de las últimas aportaciones de corte cognitivo a los trastornos de ansiedad conceptualiza los fenómenos emocionales y por tanto la ansiedad bajo la perspectiva del P.I. Así, las emociones serían como programas afectivos. Cada programa afectivo está formado por redes asociativas o emocionales. Cada red contiene o conecta entre sí las unidades de información o proposiciones. Y estas proposiciones, a su vez, están constituidas por argumentos o nodos. Formándose de esta manera toda una estructura de datos asociados que poseen información acerca de la agresión fisiológica de las emociones. Cuando accede al programa un estímulo éste se procesa en su interior a través de la activación de un número determinado de proposiciones. Como resultado de dicho procesamiento surge la expresión afectiva o emocional en forma de "set" de acción (26). De esta forma, la fobia simple se caracterizaría por una explícita imagen de miedo desencadenada por un estímulo y con un procesamiento coherente y buena estructura de base en los programas afectivos. Mientras que la agorafobia y la ansiedad generalizada no tendrían estímulos específicos y carecerían de representaciones focales en la memoria. Es necesario decir que esta última aportación es aún de escasa relevancia en la psicopatología de la ansiedad aunque se piensa que es una alternativa a los enfoques tradicionales que tratan sobre la imaginación emocional y se espera de ella gran utilidad en la aplicación de terapias de conducta basadas en la imaginación.

Aportaciones cognitivas a los trastornos de personalidad y a los trastornos obsesivo-compulsivos Aunque la ansiedad, la esquizofrenia y la depresión han sido las alteraciones más estudiadas por la psicología cognitiva, en la actualidad están ocupando un gran interés tanto los trastornos de personalidad (que siempre fue un centro de atención del psicoanálisis) como los trastornos obsesivo-compulsivos. En los trastornos de personalidad cabe destacar el reciente modelo aportado por Millon (1990) (citado por Wesler:) (27), sobre el aprendizaje social. Este modelo genera ocho tipos de personalidad patológica leve y tres más considerados como graves. Cada categoría se describe en función de cinco dimensiones: apariencia conductual, conducta interpersonal, estilo cognitivo, expresión afectiva y autopercepción. Y cada una de ellas sería un objetivo de terapia. Otra aportación a estos trastornos sería la del modelo de Young (1990) (citado por Wesler) (27), basado en los TED (Esquema Desadaptativo Temprano), definiéndolos como temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y a los demás que se desarrollan desde la infancia y se elaboran durante la vida del individuo (27). En lo referente a los trastornos obsesivo-compulsivos existen varios modelos que establecen una explicación psicopatológica desde el punto de vista cognitivo. Uno (Carr, 1974) postula que los síntomas son el producto de las valoraciones no reales de amenaza o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (37 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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desastre. Considera que los obsesivos tienen expectativas anormalmente altas de resultado desagradable y negativo. Las compulsiones se desarrollan para aliviar el temor mientras que las obsesiones se producirán cuando el sujeto no disponga de conductas que alivien el temor (citado por Díaz O. y Pastoriza P.) (28). Otro, (McFall y Wollershein, 1979), parte de la misma concepción que el anterior pero lo matiza considerando que los obsesivos tienen la idea de que uno debe ser competente en toda tarea y en caso de no cumplirla debe ser castigado. Además, las rumiaciones obsesivas previenen la ocurrencia de catástrofes; de la misma manera que otros pensamientos llevan a consecuencias desastrosas (citado por Díaz O. y Pastoriza P.) (28). Y otros, recogen lo dicho en los anteriores pero parten de las suposiciones disfuncionales de Beck para estos trastornos (29): - Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción. - El fracaso al intentar prevenir el daño a uno mismo o a los demás es igual que haber causado daño sin haber intentado prevenirlo. - La responsabilidad no se atenúa por otros factores. - No realizar neutralización cuando ocurre una "intrusión" (pensamiento obsesivo) es lo mismo que desear daño relacionado con la intrusión. Los estados depresivos desde el punto de vista cognitivo Ha sido en este campo de los trastornos depresivos donde la perspectiva cognitiva ha ahondado y extendido más sus investigaciones. Con el fin de entender la amplia diversidad de constructos cognitivos es necesario aplicar primero el sistema taxonómico cognitivo sugerido por Ingram (30). Este distingue cuatro categorías cognitivas: Estructuras; proposiciones; operaciones; productos. Las estructuras cognitivas son la arquitectura del sistema, es decir, la manera en que está almacenada y organizada íntimamente la información. A esta categoría pertenecen la memoria a corto y largo plazo, así como las redes cognitivas que se mencionaron en este capítulo al hablar de los trastornos de ansiedad.

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Las proposiciones cognitivas son el contenido mismo de lo que está almacenado en las estructuras cognitivas. Incluye la información generada internamente, las creencias, el conocimiento semántico, etc. Las operaciones cognitivas se refieren al manejo de las proposiciones, es decir, de la información. Son los procesos mediante los cuales el sistema opera, codifica, recupera, propaga o elabora la información. Por último, los productos cognitivos son el resultado final de las operaciones que se realizan con las proposiciones esquematizadas o ancladas en las estructuras. Son los pensamientos o cogniciones de los que el individuo tiene conciencia. Las atribuciones, inferencias, decisiones, pensamientos automáticos e imágenes son varios de los constructos que se incluyen en esta categoría (31). Conocer esta taxonomía es importante pues es el edificio mental supuesto por los cognitivistas sobre el que se producen las alteraciones propias de las enfermedades mentales, y en concreto, la depresión. Así, en los depresivos, existen autoesquemas depresivos en su estructura cognitiva en los que la memoria contiene material representacional autorreferente que organiza y guía el P.I. relacionado con la propia persona, de forma que las personas clínicamente deprimidas recuerdan mejor los adjetivos autorreferenciales negativos (32). Además, las proposiciones cognitivas revelan actitudes vitales que establecen contingencias rígidas e inapropiadas para determinar la propia valía acerca de si mismo y del mundo. Las operaciones cognitivas muestran atención selectiva y atención autofocalizadas que hace alusión al proceso que consiste en dirigir la atención sobre cualquier aspecto de si mismo (por ejemplo: las propias sensaciones físicas o los propios pensamientos o emociones) y ser conscientes de la información autorreferente generada internamente (31). Un ejemplo de este fenómeno lo podemos ver en la persistencia de la atención autofocalizada, después de un fracaso en los estudiantes depresivos, y cómo estos, evitan la autofocalización después del éxito, así como realizan un sesgo en la memoria (33). Por último, los productos cognitivos también presentan contenidos característicos en la depresión. Así, los pensamientos automáticos, que son imágenes mentales espontáneas, estereotipadas, inintencionadas, irracionales, aceptadas como plausibles e incontrolables (33), se hallan alterados en la depresión apareciendo estos en sus contenidos más negativos, como la desesperanza, el pesimismo y la tristeza, constituyendo una parte integral de la misma. Sin embargo, su papel causal en la depresión es discutible. Al igual que ocurre en las atribuciones, probablemente no son un factor de iniciación de la depresión (40). Como dice Beck (1991) "...concluir que tales cogniciones causan la depresión es igual que afirmar que los delirios causan la esquizofrenia..." (31). Las inferencias son otros de los constructos que se incluyen en los productos cognitivos y que en el

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deprimido consisten en atribuciones causales negativas ante sucesos hipotéticamente negativos. Es decir, los deprimidos poseen una mayor tendencia a atribuirse a sí mismos la causa de los sucesos negativos, en comparación a las personas no deprimidas. Sin embargo, respecto a los sucesos positivos, ambos grupos prefieren atribuirse a sí mismos la causa más que a factores externos, de los éxitos (31). Las teorías atribucionales han tenido un especial eco en la investigación de la depresión y en especial en la teoría de la indefensión aprendida y de la desesperanza (34). Desde estos modelos se sostiene que las personas poseen un "estilo atribucional" que, a modo de rasgo de personalidad, sería una característica más o menos estable de la persona. Así, algunas personas serían especialmente vulnerables a la depresión porque poseen un estilo atribucional autoinculpatorio relativamente constante en diversas situaciones (31). Aunque, en un principio, los cognitivistas asumieron que estas atribuciones eran poco realistas, erróneas y negativas, a partir de los años 70 los investigadores señalaron la posibilidad de que los individuos depresivos fueran más precisos y realistas en su visión de sí mismos y del entorno que los no depresivos. Es lo que se conoce como "realismo depresivo", una hipótesis ya adelantada por Freud (35) para quien únicamente la persona deprimida comprende verdaderamente la esencia del ser humano. Incluso los resultados de los últimos años apuntan a la existencia de errores y sesgos entre las personas normales en la percepción de la realidad -"la ilusión positiva no depresiva"- (31). No obstante, esto es una cuestión que aún esta sin dilucidar. De hecho, los postulados básicos de las principales teorías cognitivas de la depresión (modelos de Beck o de la indefensión aprendida), así como los supuestos que subyacen a las terapias cognitivas de la depresión parten de la base de que el depresivo hace una inferencia distorsionada y negativa de sí mismo y la realidad. Y por ser los trastornos depresivos los más estudiados por esta corriente consideramos conveniente mencionar la existencia de modelos clínicos construidos desde la perspectiva cognitiva. Entre ellos destaca el modelo de Beck (36), que postula la aparición de una triada perceptiva cognitiva en los depresivos: - Percepción de si mismos, viéndose estos individuos como menos válidos y competentes a nivel social en comparación a como se ven los no depresivos. - Percepción de experiencias anteriores, viendo su vida con escasos cambios y acontecimientos. - Expectativas de futuro, que en el depresivo son desesperanzadas y evaluadas como negativas (37). Este autor, además, ha establecido una relación entre cognición y afecto en sujetos normales y en estados psicopatológicos de tipo afectivo (38), concluyendo que en los sujetos normales la secuencia "percepción-cognición-emoción" está dictada principalmente por las características externas o ambientales de la situación. Mientras que en los sujetos psicopatológicos esta secuencia queda determinada en mucho mayor grado por procesos internos (38). Esta idea queda expresada en el siguiente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (40 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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esquema: Estímulo Pérdida Ganancia Peligro

Afecto Tristeza Euforia Ansiedad

Psico-Patología Depresión Estado hipomaniaco Neurosis de ansiedad

Aportaciones cognitivas a los fenómenos esquizofrénicos El cognitivismo, en la ambiciosa búsqueda de una alteración específica que explique las diversas anomalías de la esquizofrenia ha centrado sus investigaciones en el proceso de la atención considerando que en el déficit de la misma subyacen los síntomas cognitivos de los esquizofrénicos. Para estos autores, el modelo de "filtro atencional" abría la posibilidad de que los esquizofrénicos tuvieran un filtro defectuoso (39). Aunque no es este el único modelo que destaca en los estudios de esta enfermedad. También hay que hacer mención a la teoría de la "disposición fragmentaria de Shakow" (1962), o la de Claridge (1967) sobre la disociación de los mecanismos de activación o arousal (citados por Belloch y Baños:) (40). Y concretando algo más, las investigaciones de la psicología cognitiva inciden especialmente en una de las modalidades básicas de la atención, la de la vigilancia (atención sostenida) o la de la selección. Llegando estas investigaciones a la conclusión de que estos pacientes presentan un déficit en su capacidad de procesamiento, lo que implicaría que su sistema cognitivo se sobrecargue con gran facilidad. Y este déficit se manifiesta muy especialmente en aquellas tareas y situaciones en las que es necesaria una buena capacidad atencional, lo que en términos experimentales se traduce en tareas que exigen "atención sostenida" (vigilancia), como las que se realizan con el test de ejecución continua (CPT). Los resultados son siempre los mismos: los esquizofrénicos cometen sistemáticamente más errores de omisión y de comisión que los grupos control. No obstante, aún haciendo una valoración positiva de estos estudios, hay que tener en cuenta que se toman como punto de partida modelos muy restrictivos que se detienen en uno solo de los procesos básicos del conocimiento -la atención en este caso-. Y con esto se corre el riesgo de fragmentar excesivamente los procesos de conocimiento humano como si fueran entidades nítidamente separadas. Y si algo caracteriza cualquier función del ser humano es precisamente su dinamismo, interrelación y multidireccionalidad. En un intento de dar solución a esta carencia, surgen los trabajos de Magaro (1980) (citado por Belloch y Baños:) (40), que propone la existencia de diferencias cualitativas en el P.I. que llevan a cabo los esquizofrénicos paranoides frente a la que realizan los esquizofrénicos no paranoides concluyendo que estos últimos prefieren utilizar un procesamiento automático con dificultades para resolver tareas que requieran un procesamiento controlado. Por el contrario, los paranoides lo harían a la inversa, procesando peor la información que llega por vía perceptiva (automática) y mejor la que reciben en forma de conceptos (controlada).

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Es decir, el paranoide no toma en consideración el contexto sensorial que le rodea y por ello presentaría dificultades en obtener información de dicho contexto sensorial, perdiéndose así un elemento fundamental para resolver situaciones que requieran un esquema flexible e influenciado por la percepción. Mientras que el no paranoide atiende a los estímulos sensoriales de modo automático mostrando déficits en la organización conceptual (41). A estas conclusiones se suman para complementarlas los hallazgos de que los esquizofrénicos presentan un déficit perceptivo que reside en un fracaso para organizar la información en un estadio temprano del procesamiento (40), de forma que ejecutan peor las tareas u emplean más tiempo a medida que aumenta el número de estímulos irrelevantes, siendo poco capaces de diferenciar cuándo perciben un estímulo con significado de otro sin significado (40). Dentro de este paradigma del P.I., las conclusiones más actuales a las que ha llegado la psicología cognitiva en su intento de explicar la esquizofrenia se pueden resumir diciendo que desde este modelo el esquizofrénico es una persona que tiene consciencia de los procesos automáticos que habitualmente discurren por debajo del nivel de conciencia, fracasando en el procesamiento automático y convirtiendo esta actividad en un procesamiento secuencial. Y debido a este deterioro en el procesamiento automático no se pueden beneficiar de las ventajas que el mismo proporciona a la percepción y, naturalmente, al sistema cognitivo. Dicho de otra forma más simple, el esquizofrénico se vería obligado a analizar todos los estímulos en una tarea experimental, como si ellos fueran siempre nuevos, sin aprovechar la experiencia que ya tuvo con los mismos (de organización, de significado o de repetición estimular). Se concentran en el detalle a expensas del tema (42). Según este planteamiento, los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios serían el resultado de un defecto en el mecanismo que controla y limita los contenidos de la conciencia. Así, las alucinaciones auditivas se pueden explicar como una consciencia de estímulos auditivos preconscientes que han sido erróneamente percibidos; los delirios pueden ser vistos como intentos para explicar las percepciones erróneas; y los trastornos del pensamiento pueden ser el resultado del fracaso para inhibir la consciencia de implicaciones y significados alternativos e irrelevantes de las palabras (42). De todos modos, no todos los autores que trabajan en esta línea de investigación opinan igual. Para otros el problema del esquizofrénico no estaría situado en el procesamiento automático (no consciente), sino en el procesamiento controlado (consciente) (43). Pero no es el PI el único paradigma que utiliza la psicología cognitiva para entender la esquizofrenia. También se acerca a ella desde la nueva reconceptualización que este modelo hace del estrés. Basándose en este último paradigma el cognitivismo encuentra numerosas relaciones entre el estrés y la esquizofrenia, en virtud de los efectos que este puede ejercer sobre la etiopatogenia de la enfermedad y de la vulnerabilidad de las personas esquizofrénicas a dicho estrés (40).

BIBLIOGRAFIA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (42 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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1.- Watson JB. Conductismo y neoconductismo norteamericanos. En: Sahakian WS (ed.), Historia de la psicología, 2.ª ed., México: ed. Trillas S.A., 1982: 509541. 2.- Polaino-Lorente A. y Martínez-Cano P. Historia de la Psicología y los movimientos psicológicos. En: Seva Díaz A. (Coord.). Psicología Médica, bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad. 1.ª ed. Zaragoza: INO reproducciones, S. A. 1994: 37-56. 3.- Pavlov IP. Conductismo ruso. En: Sahakian WS. (ed.), Historia de la psicología, 2.ª ed., México: Editorial Trillas, S.A., 1982: 502-508. 4.- Richelle M. El condicionamiento. Algunas aclaraciones. En Richelle, M. (ed.) Skinner o El peligro behaviorista. 1.ª ed. Barcelona: Herder, 1980: 29-50. 5.- Bachrach AJ. Teoría del aprendizaje. En Kapplan HI, y Sadock BJ. (eds.). Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Vol. I. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas S.A. 1989:186-200. 6.- Barcia D. Introducción a la Historia de la Psicopatología. En Belloch A. e Ibáñez E. (eds.). Manual de Psicopatología. 1.ª ed. Vol. I Valencia. Primolibro, 1991: 47-112. 7.- Bandura A. Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1969. 8.- Vallejo J. Introducción (II). En: Vallejo J. (dir.). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. 3.ª ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. 1991: 19-36. 9.- Declaux I. Introducción del procesamiento de la información en Psicología. En: Declaux I. y Seoane J. (dirs.) Psicología cognitiva y procesamiento de la información. 1.ª ed. Madrid. Pirámide, 1982: 5-20. 10.- Belloch A. e Ibáñez E. Acerca del concepto de Psicopatología. En: Belloch A. e Ibáñez E. (eds). Manual de Psicopatología. 1.ª ed. Vol. I. Valencia: Primolibro 1991; 1-45. 11.- Ingram R. Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Orlando, FL: Academic Press, 1986. 12.- Cooper A. y Marshall, PH. Spatial location judgements as a function of intention to learn and mood state: an evaluation. Am. J. Psychol., 1985; 98: 261-269. 13.- Belloch A, Baños RM y Perpiña C. Schizophrenia and Automatic Processing: an exploratory study. Perceptual and Motor Skills, 1991; 73: 3137. 14.- Mischel W. On the interface of cognition and personality: beyond the person-situation debate. Amer. Psychologist, 1979, 34: 740-745. 15.- Lazarus RS. Psychological Stress and the coping process. New York: McGraw-Hill, 1966. 16.- Lazarus AA. The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill, 1981. 17.- Lazarus RS y Folkman S. Procesos de evaluación cognitiva. En Lazarus RS. y Folkman S. (eds.). Estres y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 74-104. 18.- Lazarus RS, y Folkman S. Factores personales que influyen en la evaluación. En: Lazarus RS, y Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 140-163. 19.- Lazarus RS, y Folkman S. El concepto de afrontamiento, En: Lazarus RS, y Folkman S, Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez-Roca, 1986: 140-163. 20.- Kahn RL, Wolfe DM, Quin RP, Snoek JD y Rosenthal RA, organizational stress Studies in role conflict and ambignity. New York: Wiley, 1964. 21.- Reed GF. The psychology of Anomalous Experience. A cognitive Approach. Bufalo, NY:

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Prometens Book,1988. 22.- Ibañez E. Conducta anormal y estructuras patológicas. Análisis y modificación de la conducta, 1980; 6:127-137. 23.- Seligman ME, P y Johnston JC. A cognitive theory of avoidance learning. Washington DC: Winston, 1973: 50-110. 24.- Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 1977; 84: 191-215. 25.- Beck A. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985. 26.- Lang PJ. The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. En: Tuma AH y Maser JD. (eds.). Anxiety and the anxiety disorders. Hilldale NJ: Erlbraum, 1985. 27.- Wesler RL. Enfoques cognitivos para los trastornos de personalidad. Psicología Conductual, 1993; 1 35-50. 28.- Díaz O y Pastoriza P. Modelos conductual-cognitivos de los desórdenes obsesivos obsesivo-compulsivos. Rev. Esp. de Terapia del Comportamiento, 1987, 5: 31-39. 29.- Beck AT. Cognitive Therapy and the emotional Disorders. New York, International Unv. Press, 1976. 30.- Ingram RE. Content and process distinctions in depresive self-schemata. In: Alloy LB (presidente). Depression and schemata. Simposium presentado en el congreso de la Americam Psychological Association, Anaheim, California, 1983. 31.- Sanz J y Vázquez C. Trastornos depresivos (II): productos, operaciones, proposiciones y estructuras cognitivas. En: Belloch A e Ibañez E. (eds.), Manual de psicopatología, 1.ª ed. vol. II. Valencia: Primolibro, 1991; 785-860. 32.- Segal ZV. Appraisal of the self-schema construct in cognitive models of depression. Psychological Bulletin, 1988; 103: 147-162. 33.- Beck AT. Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1987; 1: 5-37. 34.- Abramsom LY, Seligman MEP y Teasdale JD. Learned helplessness in humans: critique and reformation. J. of Abn. Psychol., 1987; 87 (1): 49-74. 35.- Freud S. Duelo y melancolía. En: Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1917: 2091-2100. 36.- Beck AT. Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976. 37.- Blanco A. Planteamientos clínicos en la valoración de los trastornos afectivos. En: Blanco A. (ed.), Apuntes de diagnóstico clínico, 1.ª ed. Valencia: Primolibro, 1990: 247-268. 38.- Beck A. Cognition, Affect, and Psychopathology. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: 495-500. 39.- Broadbent DE. Perception and comunication. Londres: Pergamon Press, 1958. 40.- Belloch A y Baños R. Psicopatología de la esquizofrenia. En: Belloch, A. e Ibáñez, E. (eds.) Manual de psicopatología, la ed. vol. II. Valencia: Primolibro, 1991; 684-715. 41.- Magaro PA. Schizophrenia. En: Turner SM y Hersen M. (eds.), Adult Psychopathology and Diagnosis. New York: Wiley, 1984b. 42.- Frith CD. Conciousness, information processing and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1979; 134: 225-235

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43.- Ruiz-Vargas JM (dir.). Esquizofrenia: un enfoque cognitivo. Madrid: Alianza Editorial, 1987.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Liberman RP. Iniciación al análisis y terapéutica de la conducta. 3ª ed. Colección "conducta humana n.º 17". Barcelona: Ed. Fontanella S.A., 1978. *** Texto muy útil para internarse en el campo de la terapéutica de la conducta, así como para entender sus principios más básicos. Se formulan preguntas a las que se debe responder eligiendo respuestas. Luego se va a la página indicada para comprobar si era o no correcta (retroalimentación). Los ejemplos del libro son casos reales. Muy práctico ***. - Skinner BF. Science and human behavior. Colección "Conducta humana". New York: Macmillan, 1953. (Existe traducción al castellano). *** Representa los primeros intentos de demostrar que los principios del aprendizaje y de la conducta pueden explicar el comportamiento humano en una serie de contextos. Se divide en dos partes: la primera hace un análisis de la conducta y la segunda versa sobre la comprensión de la emoción, el autocontrol, el pensamiento, los grupos, el gobierno, la religión, la psicoterapia, la educación y la economía. Asequible y no necesita ninguna preparación especializada para su lectura ***. - Cohen G. Psicología cognitiva. (Versión esp. de Mª J González y G. Gil) la ed. Madrid: Ed. Alhambra, 1983. *** Trata temas centrales en el estudio del pensamiento (memoria semántica, imágenes visuales, lenguaje, resolución de problemas, formación de conceptos, simulación con ordenadores, diferencia de hemisferios cerebrales,...). Pone en relación de forma globalizada los datos de distintos métodos, como estudios clínicos, observación de conductas o pruebas experimentales. Proporciona una introducción a la cognición ***. - Belloch A e Ibañez E. Manual de psicopatologia. 1ª ed. 2 vols. Valencia: Primolibro, 1991. *** Este libro recoge los distintos paradigmas que sustentan el modelo cognitivo. Con aportaciones de otros autores, profundiza en el concepto de psicopatología desde distintos ángulos. Explica los mecanismos psíquicos que llevan a las distintas enfermedades psiquiátricas, según el modelo cognitivo. Es un texto muy actualizado y útil para el residente de psiquiatría ***.

Artículos: - Mayor J. Orientaciones y problemas de la psicología cognitiva. Análisis y modificación de la conducta, 1980; 6: 213-279. *** Este artículo hace un breve recorrido histórico del pensamiento cognitivo. Pero lo más interesante es

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su modo de conceptualizar las bases de una psicología cognitiva en sentido estricto, es decir, cual es su ámbito de estudio, sus presupuestos, su metodología y su relación con las restantes orientaciones***. - Mathews A. Cognitive processes in anxiety and depression: discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine , 1989; 79: 158-161. *** El artículo hace un barrido de experiencias de investigación con diferentes modelos (escucha dicótica, color, interpretación de estímulos ambiguos, tareas de completar palabras-raices, etc.). Todos ellos en los trastornos de ansiedad y depresión ***. - Beck AT. Cognition, affect and psichopathology. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: 495-500. *** En este artículo, el autor establece una correlación entre cognición y afecto en sujetos "normales" y en algunas patologías. Observando cómo la misma cognición provoca o se relaciona con diferentes afectos según el psiquismo sea normal o patológico. Además, trata de dar una explicación psicopatológica a estas diferencias observadas. Muy interesante ***.

CORRIENTES SOCIO-CULTURALES Autores: J. Alonso Cuéllar, R. Burgos Marín y R. Martín Calvo Coordinador: J. M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba

Aspectos Generales Tanto la vida psíquica normal como la psicopatológica sólo son concebibles dentro del medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura. La realidad psíquica del hombre se manifiesta a través del grupo humano y es imposible estudiarla sin tener en cuenta este contorno que le es consustancial (1). La psiquiatría social o sociopsiquiatría es la ciencia que estudia los determinantes sociales de la conducta humana. Tomando el concepto de modelo cultural de Benedict como conjunto de esquemas de conducta de una sociedad en particular, la Psiquiatría cultural se centra en el estudio de las relaciones entre los trastornos psiquiátricos y la matriz creada por la interrelación entre sociedad, cultura y ambiente. Seguin diferencia la psiquiatría transcultural, que sería la que estudia los fenómenos psicopatológicos en culturas diferentes a la del observador, de la psiquiatría intercultural o comparada que intenta comparar la fenomenología psicopatológica en diferentes medios culturales, buscando similitudes y diferencias tanto cuantitativas como cualitativas (2). El reconocimiento de determinantes socioculturales en el enfermar psíquico es algo que preocupa a la psiquiatría desde hace mucho tiempo, ya en 1904 Kraepelin publicó un artículo sobre la Vergleichende Psychiatrie (psiquiatría comparada) después de sus viajes a Singapur y Java. Los estudios de Durkheim sobre la anomia, concepto que utiliza por primera vez en su libro "División du Travail Social" (1893) y más tarde en "Le suicide" (1897), que explican la ausencia de lazos estructurantes entre los miembros de un grupo, son ya un avance sobre lo que será una auténtica psiquiatría social (3). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (46 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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Pero la sociología moderna ha influido negativamente en el desarrollo de esta llamada psiquiatría social ya que sus métodos son estrictamente objetivos en un vano intento de imitar a las ciencias naturales y precipitándose en una psiquiatría hecha por sociólogos (4). Los estudios sociológicos han ayudado a la clarificación de factores etiológicos, pero no son capaces de crear una nueva psiquiatría, "y menos aún una verdadera ciencia del hombre" (H. Baruk). Son ejemplos de esta aportación los estudios de Bastide sobre la sociología de los enfermos mentales, de Carstairs sobre el desarrollo de los países y de Sleim Ammar en Túnez, dando lugar a una embriogénesis de lo que hoy llamamos "etnopsiquiatría" con aportaciones tan interesantes como las Aubin en el Africa negra, Goldman sobre el divorcio o Friedman sobre la psicopatología administrativa, pero en ningún caso pueden reemplazar a la psiquiatría pues las causas de las enfermedades mentales van mucho más allá de los antecedentes sociológicos como nos lo demuestra diariamente la investigación médica sensu estricto y el quehacer diario con nuestros enfermos aquejados de múltiples enfermedades, día a día más somáticas y también más humanas. Concepciones importantes en psiquiatría se han desarrollado a partir del campo de la antropología y la etnopsiquiatría, así R. Benedict formuló la noción de "ethos"como lo que caracteriza el comportamiento de un grupo particular; M. Mead utilizó sus observaciones en islas asiáticas para concluir que en ciertas culturas la adolescencia no es un período de conflicto tal y como se considera en Occidente y que los criterios de masculinidad-feminidad son cambiantes según las culturas. Otros autores como Malinowsky, Kardiner, Linton, Bettelheim y Cawte también han centrado sus estudios en esta interacción entre antropología y psiquiatría, especialmente como ampliación de conceptos psicoanalíticos (5). También desde el psicoanálisis se ha investigado la influencia de los factores socioculturales en el desarrollo de las neurosis, reconociendo la importancia de lo ambietal-social en la gestación de patología psíquica. Sullivan dió un paso más al considerar la psiquiatría como "la ciencia de las relaciones humanas" (6). Pero tampoco el psicoanálisis puede, aunque lo pretende, explicar todo ni aun desde el imperialismo totalitario que le alienta y su permanente afán de hacer sucumbir cualquier otro modelo y/o disciplina para explicarlo todo por sí mismo sin admisión de crítica alguna dado su carácter cerrado donde el fracaso siempre está en la resistencia... del otro, claro. Pese a todo sí tuvo el mérito de introducir una visión humana, más subjetiva que humana, en la forma de abordar la enfermedad mental. Otro afán imperialista, este más peligroso por cuanto más oficial, lo constituyó el tremendo avance de lo que Menninger y Ellenberger llamaron "diagnósticos destructores" que comprometen el futuro del ser humano y que están al servicio de la antítesis del espíritu liberal del siglo XIX que impera en nuestra época. Frente a este imperialismo oficial han reaccionado, a veces de manera desmesurada e incorrecta , aquellos cuya concepción del ser humano y el ser humano enfermo iba más allá del simple organismo. En Gran Bretaña en la década de los 40 fue M. Jones quien inició el movimiento asistencial comunitario cuya idea básica es que el sujeto no puede ser tratado sólo, sino que hay que tratar al conjunto del que forma parte, tomando conciencia de la realidad psicológico-social de la enfermedad mental. Bajo su influencia y la de P. Mac Ewan, crea J. Bierer en Gran Bretaña los primeros hospitales de día y de noche y los primeros clubs terapéuticos. Esto permite una nueva y mejor estructuración de la asistencia

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psiquiátrica y constituye la gran aportación de la psiquiatría social a la curación y rehabilitación de los enfermos mentales (6). Es en las últimas décadas cuando surgen corrientes en psiquiatría que de una forma más clara se plantean las bases sociogenéticas de la enfermedad mental; siguiendo a Fábregas y Calafat (1976) podemos dividirlas en tres enfoques fundamentales (7): Corriente fenomenológica-existencial: Se basan en los estudios de la escuela de Palo Alto sobre la comunicación humana, y en concreto en la teoría de Bateson sobre el doble vínculo en familias de esquizofrénicos. Fruto de estas investigaciones es el libro Locura, cordura y familia publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura línea de trabajo. Laing se erigirá en la figura más destacada de esta corriente fenomenológica-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se encuentran en el psicoanálisis (Freud, M. Klein, Jung), en la escuela analítico-existencial (Binswanger), la filosofía de corte existencial (Jaspers, Heidegger, Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideología marxista, la sociología (Goffman, Scheff) y la mencionada escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociogénico de la enfermedad mental se analiza como "resultado de la interacción dialéctica entre interior y exterior, subjetivo y objetivo, individuo y familia". La atención de esta corriente se centra en la dinámica familiar como fuente de patología y micromodelo donde se hallan las contradicciones sociales y políticas. Corriente político-social: El fundamento de esta corriente es la obra de Marx. Conecta lo individual y lo social, la alienación mental y la alienación social, la enfermedad deja de ser una situación personal para convertirse en el fruto de las contradicciones internas de la estructura social en que aparece. Los representantes más importantes de esta corriente son Basaglia, Cooper, Deleuze y F. Guatari. Basaglia fue el autor más destacado de esta tendencia, cuya estructuración en Italia culminó con la creación de la asociación llamada Psiquiatría Democrática. Este movimiento tuvo estrecha relación con la evolución político-social del país, y sus objetivos prácticos se centraron en el desmantelamiento de la institución psiquiátrica. Fue Cooper en 1967 quien acuñó el término antipsiquiatría en su obra Psiquiatría y Antipsiquiatría. Sus críticas se centraban en tres estructuras diferentes, por una parte en la familia como elemento portador y continuador de las contradicciones sociales; por otra en la institución psiquiátrica tradicional como exponente del autoritarismo social y por último en la propia sociedad como germen de todo trastorno psíquico. Cada vez más radicalizado, Cooper propugnó el compromiso político para el quehacer psiquiátrico. Deleuze y Guatari propugnan el esquizoanálisis (psiconálisis político y social) como alternativa al psicoanálisis tradicional al que acusan de estar al servicio de la ideología burguesa represiva, ya que trata la enfermedad mental como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes políticos y económicos. Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional Alternativa a la Psiquiatría, que nació en Bruselas en 1975 (Elkaïm, Guatari, Jervis, Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman...) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (48 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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y propugnaba la transformación de la sociedad como forma de luchar contra la enfermedad mental, ya que esta sólo sería la expresión de las contradicciones sociales. Corriente ético-sociológica: Representada por el norteamericano Thomas Szasz que en su obra La Fabricación de la Locura (8), intenta demostrar por el análisis histórico la relación entre dos fenómenos como la Inquisición y la psiquiatría institucional, de tal forma que ésta derivaría de la primera. Cree que ambas son instrumentos del poder al servicio de la ética social dominante. Para Szasz la enfermedad mental es un mito, una invención de los psiquiatras, "El mito de la enfermedad mental" (9), que utilizan la noción de trastorno mental que es un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial. Aunque en la actualidad puede darse por superada la etapa antipsiquiátrica, su impacto en la sociedad y en la psiquiatría académica e institucional es evidente; así las reivindicaciones lógicas de esta corriente como la modernización y humanización de los hospitales psiquiátricos, la estructuración de la asistencia, la protección de los derechos de los enfermos mentales, la creación de dispositivos intermedios como hospitales de día y talleres protegidos, han sido asumidos por la psiquiatría y los organismos públicos, aunque su desarrollo varía según los países. Para concluir y siguiendo a Martí Tusquets (6), podemos decir que la psiquiatría que comenzó su desarrollo científico siendo básicamente una ciencia descriptiva siguiendo la epistemología clasificatoria de las ciencias naturales, después de enriquecerse con los estudios fisiopatológicos y anatomopatológicos que permitieron incluir algunas de las enfermedades mentales dentro de los síndromes clínicos de la patología cerebral, sufrió una evolución psicodinámica y psicogenética que posteriormente ha ido haciéndose cada vez más psicosociológica y sociogenética. En la actualidad todas las ciencias psiquiátricas se encuentran influidas por la dimensión social, tanto en los aspectos etiológicos, como en los patogénicos, en los diagnósticos terapéuticos y en los de profilaxis o higiene mental.

Cultura y Personalidad Existen numerosos estudios sobre cultura y personalidad que tratan con profundidad temas evolutivos variados, desde los efectos de la educación infantil en la evolución hasta el impacto de la cultura en las maneras de prepararse para la muerte. Vamos a tratar sobre dos formas de entender como se entrelazan la cultura y el desarrollo psicológico. Stoller y Hert (1982) tras sus observaciones realizadas en Nueva Guinea, postularon que el desarrollo de la masculinidad de un niño está favorecido por tres factores; la biología, la adquisición de habilidades y los fuertes valores culturales que se oponen a la feminización de los niños. En los últimos años se ha realizado un trabajo considerable sobre los estímulos culturales que llevan a las mujeres a conceptualizar su estatus como secundario a la posición del hombre. Se ha señalado que en el mundo de los negocios durante mucho tiempo se ha asumido que las mujeres son sumisas, dependientes, susceptibles, no competitivas, vulnerables y emocionales, por lo que se supone que estos rasgos incapacitarían a una mujer para tomar decisiones con seguridad y rapidez. Muchos autores defienden la postura de que el hecho de reestructurar valores distorsionados como estos podría llevar a un cambio significativo en la forma en que las mujeres de futuras generaciones pensarán sobre ellas mismas (10). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (49 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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En general, la agresividad con que la cultura deja clara la importancia fundamental de los valores influye en el modo básico de pensar y comportarse del individuo. Es fácil demostrar que la sociedad, mediante la enunciación de valores y creencias, puede afectar y dirigir la naturaleza de las relaciones interpersonales. No obstante, no ha sido fácil demostrar empíricamente la existencia de una clara relación entre las primeras experiencias de un bebé con su madre, que podríamos decir es la encarnación de los valores de la cultura, con el tipo específico de personalidad que tendrá como adulto. Así, la cultura como elemento aislado no debe ser considerada como el único determinante del pensamiento o conducta humana (11).

Cultura y Trastornos psiquiátricos La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresión de un síntoma, la frecuencia de los posibles trastornos psiquiátricos, su diagnóstico e incluso tratamiento. Adebimpe participó en un estudio de pacientes esquizofrénicos entre Missouri y Turquía, observando diferencias entre la gravedad de los síntomas manifestados en pacientes de raza negra y blanca, de zonas rurales y urbanas, encontrando síntomas más graves en los pacientes negros, siendo los pacientes de zonas urbanas menos coléricos y agresivos que los rurales (12). En cuanto al diagnóstico se suele admitir generalmente que la cultura tiene un efecto significativo en la determinación de las categorías diagnósticas. Este enunciado parte de la observación de que las diferentes culturas están a menudo en desacuerdo con lo que etiquetan como conducta normal y anormal. De esta forma, en una cultura determinada, un individuo que sufre desmayos histéricos puede ser considerado como bendecido de una forma especial o como una manifestación esperada ante diversas situaciones. Así mismo, la determinación de donde termina un duelo no complicado y empieza una depresión clínica presenta problemas particulares. En algunas culturas se admite que una persona en dicho proceso oiga las voces o los pasos del familiar fallecido. Por otro lado, también se ha discutido mucho acerca de como el sexo, por su condición cultural, ha influido en el diagnóstico. Se han planteado cuestiones sobre el diagnóstico de la depresión en las mujeres, acerca de si las altas tasas de depresión que muestran las mismas han sido facilitadas, de hecho, por su supuesta tendencia a mostrarse indefensas y a manifestar sentimientos de tristeza. También si la observación de diagnósticos más elevados de esquizofrenia en varones ha estado, influida por el hecho de que muchas esquizofrénicas pasivas y no violentas no están hospitalizadas (10). Por tanto, el diagnóstico en muchos países puede estar en función de las actitudes, creencias políticas, influencias históricas e incluso factores económicos y en consecuencia se conoce relativamente poco sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos psiquiátricos a través de las diferentes naciones y culturas, como igualmente es difícil adivinar, en un grupo específico, qué influencia podría tener la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (50 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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cultura en el hallazgo de que un trastorno psiquiátrico particular ocurra con frecuencia, mientras que otro sea raramente observado. En ciertas culturas se observa que el uso generalizado de alcohol parece enmascarar la expresión de la depresión o la esquizofrenia. Quedan pendientes cuestiones sobre la existencia de elementos determinados de una cultura que favorecen el desarrollo de entidades clínicas únicas y por esclarecer si los síndromes clínicamente extraños, como el Koro, que es miedo intenso-terror-, que se observa en cantoneses y malayos a que el pene encoja y desaparezca dentro del abdomen provocando la muerte, tengan contrapartida en otras culturas. Los puntos de vista de la sociedad no sólo influyen en el diagnóstico del trastorno sino que de hecho condicionan el tratamiento, e incluso pronóstico, de lo que puede ser diagnosticado finalmente como normal (11). Mencionar por último la importancia de la emigración con respecto a los trastornos psiquiátricos debido al efecto que tiene sobre familias e individuos las distancias de sus sistemas de apoyo habituales y de la nueva relación que se establece, proceso denominado aculturación psicológica. Así, la postura de asimilación es autodestructiva, particularmente en la esfera psicológica. La resistencia supone un estado perpetuo de conflicto con el grupo dominante y la marginación, que representa una formas de ver la vida negativa y sin esperanza, supone que los individuos acaban funcionando al margen de la sociedad. La integración es la respuesta adaptativa menos estresante al proceso de aculturación (11).

Consideraciónes finales Tras este breve repaso de historia y estado actual de los aspectos socioculturales de la psiquiatría hay que destacar con Martí Tusquets que "el hombre solo no existe, depende de su entorno y convendremos entonces que una investigación basada en estas premisas es mucho más objetiva" (13). "Sin mengua de su radical y primaria condición de persona individual, al contrario, para realizarse conforme a lo que como tal persona es, el hombre, quiéralo o no, y hasta cuando se aísla para estar solo, tiene que vivir en y con un grupo humano, la familia, grupo profesional, clase, país, etc., en definitiva con la humanidad entera" (14), como escribe Laín Entralgo. Las aproximaciones críticas a este tema, tan cargado de ideología y compromiso que va más allá de lo profesional suponiendo en ocasiones un estilo no sólo de entender el devenir de la enfermedad mental, sino de la propia esencia de la vida humana, han originado polémicas con mutuas descalificaciones entre los contendientes, como siempre ha ocurrido en la historia de nuestra disciplina. Desde quienes se rasgan las vestiduras horrorizados por la utilización política de enfermos y enfermedades hasta los que más eclécticamente, han recogido las aportaciones innegables de este abordaje para la mejora en la comprensión y atención a los enfermos. Si bien es cierto que el marxismo que propugnaba un cambio en la sociedad como único procedimiento para erradicar las enfermedades mentales, no sólo no las erradicó sino que produjo un movimiento internacional en contra de la utilización del internamiento psiquiátrico en la Unión Soviética de personas por motivos políticos, no es menos cierto que desde la psiquiatría de salón, descomprometida por todo cuanto no suponga el mantenimiento del stablishment en su beneficio, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (51 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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jamás se aportó más que el afán de lucimiento, cuando no de simple lucro. Todo reducionismo está condenado al fracaso y la mala utilización por interesados y mal interesados. Las referencias a cualquier modelo que pretenda dar cuenta y razón del acontecer del ser humano en sí mismo y sólo por sí mismo, es susceptible de perversión y debe merecer nuestro rechazo, incluso los aparentemente más asépticos como son los medicalistas a ultranza. Es de aplicación la frase de Michea: "la evolución de la psiquiatría ha seguido a la de las creencias y opiniones filosóficas de cada época, pasando de la observación de Hipócrates al empirismo de Filino y Serapio...", estas mismas tendencias siguen oponiéndose en cada siglo, hasta hoy y por siempre. Para terminar, E. Baca, resumiendo las propuestas realizadas en 1986 por el Comittee on Psichatry and Comunity of the Group for Advancement of Psichatry, ofrece una síntesis mesurada y equilibrada del estado actual de conocimientos y consenso sobre la relevancia del ambiente social en la génesis de las enfermedades mentales: "Todo parece indicar que el principio de la causación social de las enfermedades mentales ha de ser revisado con prudencia y mesura. Es evidente que situaciones de estrés ambiental pueden precipitar trastornos mentales y que diversos, y complejos, factores sociales tienen un claro, pero diferente papel en la génesis, curso y tratamiento de los procesos psiquiátricos. Pero también es evidente que en la etiología de un número creciente de patologías, los factores sociales no son un elemento central y no hay evidencia suficiente para sostener que las acciones sobre el medio social, sobre todo las acciones que están al alcance de un equipo profesional, tengan un efecto apreciable sobre la incidencia de la enfermedad mental. La experiencia demuestra también que la focalización del trabajo de los servicios asistenciales en la mejora del medio social supone un esfuerzo no realista y poco eficiente. La implicación masiva en este tipo de acciones acaba destruyendo la efectividad asistencial de dichos equipos sin obtener, a cambio, modificaciones sustanciales del medio sobre el que se pretendía actuar. Y compartiendo la opinión de E. Baca también debemos reconocer que poco nos gusta a los psiquiatras que se entrometan en lo que consideramos el objeto de nuestra profesión, sean sociólogos, psicólogos o cualquier otro con pretensiones de psique y logos. BIBLIOGRAFÍA 1.- Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 8ª edición. Editorial Masson, Barcelona. 1978. pp. 854. 2.- Seguin CA. Enciclopedia de Psiquiatría. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1977. pp. 608-610. 3.- Disertori B, Piazza M. Psiquiatría Social. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1974. pp. 283-286. 4.- Baruk H. La Psiquiatría Social. Oikos-tau Ediciones. Barcelona. 1979. pp. 12. 5.- Griffith EH. Psiquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. pp. 1083-1099. 6.- Martí Tusquets JL. Psiquiatría Social. Editorial Herder, Barcelona 1976. pp. 19-23. 7.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 3ª Edición. Editorial Salvat. Barcelona. pp. 11-17. 8.- Szasz, Thomas S. La fabricación de la locura. Editorial Kairós. Barcelona 1974. 9.- Szasz, Thomas S. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1976. 10.- Carmen E, Russo NF, Miller JB. Inequality and women mental health: an overview. Am J Psychiatry, 1981; 138: 1.319-1.330. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (52 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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11.- Ezra EH, Griffith MD. Psquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. 1989. pp: 1.083-1.099 12.- Adebimpe VR, Chu C, Klein HE, et al: Racial and geographic differences in the psychopathology of schizophrenia. Am J Psychiatry, 1982; 139:888-891. 13.- Martí Tusquets JL. Enfermedad mental y entorno urbano. Editorial Anthropos. Barcelona, 1988, pp. 16. 14.- Baca Baldomero E. Atención Primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas, en Libro del Año, Psiquiatría, Director: Espino Granado, JA. Editorial Saned, 1992, pp. 119-140.

TENDENCIAS FENOMENOLOGICAS Autores: A. Micol Torres y R. Ortega García Coordinadores: P. Pozo Navarro y J. Nieto Munuera, Murcia

INTRODUCCION HISTORICA Parecer ser que el término de "fenomenología" fue creado por el científico y filósofo alemán J.H. Lambert, nacido en Mulhoyse en 1728 y muerto en Berlín en 1774, quien titula la cuarta parte de sus Neues Organon (1764): Phaenomenologie oder lehre des scheins, fenomenología o teoría de la apariencia o del fenómeno, manteniendo rigurosamente la acepción etimológica de la palabra en su sentido clásico, que el tiempo, habría de modificar profundamente. Más adelante se encuentra en Kant (Metaphisische Anfangsgründe der Naturwissenschaft, 1786), Hegel (Phänomenologie des Geistes, 1807), E. von Hartmann (Phänomenologie des sittlichen Bewusstsein, 1879) y otros. Su significado es sin embargo muy diferente en cada uno de estos autores, aunque ninguno emplea el término de fenomenología para significar un método especial y determinado de pensamiento filosófico hasta su desarrollo por Edmundo Husserl (1859-1938), nacido en la misma década que S. Freud (1856-1939) y E. Kraepelin (1856-1926), para traer a colación dos de sus contemporáneos culturales de generación. Hegel, en 1807 y en su Fenomenología del espíritu, describe las etapas por las que el espíritu subjetivo se eleva desde la sensación individual hasta la razón universal, pretendiendo dar una explicación consecuente a las apariencias y fenómenos y dando con ello un sentido más actual a esta palabra, de tal forma que el término "fenomenología" serviría para expresar la totalidad de las manifestaciones del espíritu en la conciencia, en la historia y en el pensamiento. Posteriormente se diluye la segunda raíz del término -"logía" o tratado, de "logos" o razón- u "fenomenología" viene a ser no la teoría general de los fenómenos sino su inventario y descripción, es decir, una especie de "fenomenografía". En este sentido Hartmann entendía por "fenomenología de la conciencia moral" el inventario más completo posible de los hechos de la conciencia moral conocidos empíricamente, el estudio de sus relaciones y la investigación inductiva de los principios a que pueden reducirse.

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Etimológicamente procede del griego Phainomenon y logos; el primero derivado de Phainesthai, voz media de phaino, que significa poner en la luz o en la claridad y que a su vez tiene la misma raíz de phos o luz, por lo que fenómeno parece ser lo que se muestra, lo que se pone a la luz y no es por tanto apariencia. Ricoeur, sin embargo, ha señalado que: "si se atiene uno a la etimología todo aquel que trata del modo de aparecer no importa qué, todo aquel que describe unas apariencias o unas apariciones, hace fenomenología", y por lo tanto la lista de fenomenólogos sería inagotable desde William Whewel, que confeccionaba una "geografía fenomenológicas" en 1847 y Ernst Mach con su "fenomenología física general" de 1894 hasta "El fenómeno humano" de Teihard de Chardin en su intento de descubrir "sólo el fenómeno, pero también todo el fenómeno". Los orígenes principales del fundamento teórico del método fenomenológico -aunque retrospectivamente se puede pluralizar y sus senderos llevaron a múltiples lugares claro-oscuros del conocimiento y sabiduría- de aquí que se pretenda integrar los diferentes caminos y posadas con la simple denominación de "movimiento" aunque otras, como "perspectivas", "actitudes", "puntos de vista", etc., son también válidas aunque plurívocas - es una manifestación del "espíritu del tiempo" iniciado a finales del siglo XIX y comienzo del XX por Husserl con su vuelta "a las cosas mismas" como principio plenamente expresado de sus ideas relativas a una fenomenología pura en la segunda edición reelaborada en 1913 y en el libro primero de su "Ideas para una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica" o Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologische Philosophie, publicado también en el mismo año y latente a través de toda su obra hasta "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental" (1934 a 1937), y pocos años después en sus orígenes tras diversos intentos en lecciones y conferencias de la aparición del "malestar de la cultura", de la "rebelión de las masas" y de la "situación espiritual de nuestro tiempo", lo que parece confirmar objetivamente la situación de crisis de la cultura europea a partir de la primera guerra mundial y que eclosiona a través de una compleja evaluación crítica, en cierto modo convergente de Freud, Ortega, Jaspes y Husserl, junto con otros movimientos críticos en todas las manifestaciones artísticas de la época tanto de preguerra como de entreguerras. Para este último el fin de la historia es la razón; entre las cosmovisones optimistas de las revoluciones liberal-burguesas desde la americana, o las antropologías, espacios antropológicos de la Ilustración en el sentido de Focault, o las utopías, entonces modernas y en crisis, y las ideologías crepusculares, decadentes y en lisis de su Zeitgeist, Husserl considera la historia de Occidente como un movimiento europeo de racionalización, conscienciación, autoemancipación y autoapropiación general para el progresivo perfeccionamiento del individuo como ser racional en una comunidad de hombres libres. En último extremo propone también descripciones más diferenciadas para una mejor valoración y comprensión pormenorizada y correcta de una historia que se vivencia con desconcierto, malestar, estrés, "angustia vital", "enfermedad", y tantos otros términos de origen médico, como el mismo de "alineación", que a partir de entonces constituirán también puntos de cristalización o de señalamiento de los modos y modas de enfermar, llegándose a hablar de una época de angustia, otra del estrés, otra de la depresión, y así, sucesivamente. Parece también oportuno recordar algunos datos históricos acerca de Karl Jaspers, prusiano de pura cepa, nacido en Oldemburg, condado de Schleswig-Holstein, próximo a Bremen y a Dinamarca, el 23 de febrero de 1983 y fallecido en Basilea el 26 de febrero de 1969, tres días después de haber cumplido los 86 años de edad. Doctor en medicina en los primeros años de nuestro siglo, a partir de 1909 y hasta 1915 trabajó en la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, quizás la más productiva en pensamiento psicopatológico original de nuestro siglo, dirigida entonces por el psiquiatra y neuropatólogo Franz Nissl, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (54 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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donde fue profesor en 1913. Tras su habilitación en Psicología en este mismo año, consiguió los diversos niveles del profesorado alemán, hasta alcanzar la cátedra de filosofía en la Universidad de Heidelberg desde 1921 a 1937 y de 1945 a 1948, pasando con posterioridad a Basilea. En otras palabras y probablemente por los mismos motivos que le impulsaron ha desarrollar su profunda y original concepción psicopatológica, abandonó la práctica médica en 1920 y en 1931 obtuvo una cátedra de Filosofía en Heidelberg hasta ser expulsado de su patria y emigrar de ella por diversas razones que le honran en 1937, refugiándose en Suiza y más específicamente en Basilea, de cuya universidad fue designado profesor de filosofía a partir de 1948. Considerado como el mejor psicopatólogo sistemático de nuestro siglo desde la publicación de su clásica Psicopatología General, cuya primera edición apareció en 1913 y desde entonces y a partir de la tercera, apenas modificada, se ha ido reimprimiendo hasta 1965, es algo más, en nuestra opinión, que un psicopatólogo, pues ya mostró sus intereses desde sus estudios de pre-grado por la medicina interna, que no pudo seguir entre otros motivos por una enfermedad pulmonar, la neuropatología, trabajó entre otros con Nissl, y la psiquiatría, siendo discípulo de Kraepelin y defendiendo una tesis doctoral más psicopatológica que puramente médica, en 1909 y acerca de "morriña y criminalidad" o si se prefiere Nostalgia y delito, que abre la edición española de sus "Escritos psicopatológicos" (1967), también injustamente olvidada y aún sorprendente por su espíritu clínico, su profundidad psicopatológica y una erudición poco frecuente aún contemplada desde la época actual de las indigestas relaciones bibliográficas a la carta. Entre 1910 y 1913 escribió trabajos tales como: "El delirio celotípico, contribución al problemas: ¿Desarrollo de las personalidad o proceso?"; "Los métodos de medición de la inteligencia y el concepto de demencia"; "Análisis de las percepciones equivocadas (o erróneas) (vivacidad y juicio de la realidad)"; "Las pseudopercepciones (análisis crítico)"; "La corriente de investigación fenomenológica en psicopatología"; "Relaciones causales y "comprensibles" entre destino y psicosis en la demencia precoz" - escrita prácticamente al año de que E. Bleuler diera este nombre a lo que podría denominarse hoy en día síndrome de Kraepelin-Bleuler; "Sobre cogniciones vividas (errores de conciencia): Un síntoma psicopatológico elemental". En 1919 escribe las "Psicología de las concepciones del mundo", o si se prefiere de las cosmovisiones, lo que expresa su evolución del campo de la medicina psicológica al de la filosofía antropológica, de tal forma que después de ser nombrado asistente científico de psiquiatría en 1909 y docente privado en psicología en 1913 y en la Universidad de Heidelberg, es nombrado profesor ordinario de filosofía en 1922, publicando a partir de 1932 su obra capital en tres volúmenes en octavo sobre "Filosofía" y sobre la "verdad" en 1947, primer tomo de una "Lógica filosófica" sin terminar. De su obra escrita cabe también destacar en esta "era de crisis" o si se prefiere de "aldabonazos" a los sordos oídos de la conciencia cultural y civilizadora europea "La situación espiritual de nuestra época", de 1931 -es decir, un año después de "La rebelión de las masas" de Ortega y Gasset y "El malestar de la cultura" de S. Freud- "la bomba atómica y el futuro de la humanidad" de 1958, "Dónde va Alemania" y dentro del contexto fenomenológico-existencial que nos ocupa merece la pena recordarse "Razón y existencia" de 1935, "Filosofía de la existencia" de 1937, "La fe filosófica ante la revelación" de 1962, "Origen y meta de la historia", etc.

INTRODUCCION GENERAL La psiquiatría es la doctrina médica acerca de los trastornos y enfermedades psíquicas, cualesquiera que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (55 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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sean su denominación y contenido, así como sus niveles de organización académicos, universitarios, científico-tecnológicos, asistenciales, filosóficos, antropológicos, culturales, etc. En cuanto a su estructura no difiere, en principio otras disciplinas médicas, ya que se articula como ellas en áreas de estudio, trabajo e investigación, tal y como la definió la Comisión Nacional de Especialidad de Psiquiatría, en 1979, y actualizó en 1995, tal como se expone en el capítulo correspondiente de área 24 acerca de la guía de formación del residente. Las tendencias de inspiración fenomenológica parte de la consideración del hombre en su situación y relación con el mundo. A partir de autores como Husserl, Jaspers, Sarte y sobre todo Heidegger se establece una nueva forma de describir los modos psiquiátricos del enfermar, Binswanger, Khun, Minkowski y otros enriquecen la psicopatología tradicional; Medard Boss y Frankl entre otros dan fundamento antropológico a la psicoterapia. Las descripciones fenomenológicas de la psicopatología o de la psicoterapia son compatibles con cualquier posición respecto a la causa de las enfermedades mentales porque no se interesan directamente por la etiología ni la patogenia. Es distinta la fenomenología empírica de Jaspers que la fenomenología eidética de Husserl, quien en su obra póstuma acerca de "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental" (1934-37), desarrolla su rica concepción del hombre y de su tarea en la historia. En ella se subraya ya la implicación del sujeto y del objeto científicos en el acto del conocimiento, frente a posiciones filosóficas y antropológicas -sirvan de ejemplo Descartes o Kant- que han insistido en su separación, en lo que se podía denominar una posición dialógica de la ciencia, en una abierta crítica a la mera acumulación de conocimientos, que se obtiene partiendo de los fenómenos y pasando posteriormente a las estructuras complejas de la experiencia, con sus interdependencias y procesos. Reduciéndolo a la máxima sencillez posible, el pensamiento humanístico fenomenológico con sus implicaciones para la práctica, por ejemplo psicoterapéutica, se puede considerar que toda investigación crea una situación social con una relación de interdependencia entre investigador e investigado, en la que el investigador ha de convertirse en investigado, y contribuir al esclarecimiento y comprensión de su existencia y de su o sus consciencias, en función de sus problemas y objetivos. Por otra parte la investigación fenomenológica aborda también los problemas vitales y existenciales del hombre concreto, partiendo de su realidad y contexto social, sin tener que caer en circunstancialismos superficiales. Precisamente una de las críticas más relevantes a esta orientación estriba en la insuficiencia de una "fenomenología genético-evolutiva", al no poderse considerar como suficientes los esbozos de una "antropología fenoménica de las edades de la vida", sin que el método fenomenológico desvele sus raíces y frutos. Esta insuficiencia se presenta ya en Jaspers y puede servir de ejemplo sus consideraciones acerca de los fenómenos obsesivos: "sólo en la etapa de vida psíquica voluntariamente dirigida es posible la obsesión psíquica... Sólo entre tanto que los procesos psíquicos contienen una vivencia de actividad, pueden ser procesos obsesivos... Donde no tiene lugar una dirección voluntaria, donde no se da una elección, como en idiotas y niños, en períodos precoces del desarrollo, no hay tampoco ninguna convulsión y obsesión psíquica" (Psicopatología general. pág 160). Sin embargo, ni la fenomenología como filosofía ni aplicada a la psiquiatría entraña estas limitaciones, ya que es posible el desarrollo de una aproximación genético-evolutiva y en función de los tiempo, épocas y períodos humanos, que por cierto, no debe confundirse con la comprensión genética de la psicopatología fenomenológicas jasperiana. En todo caso son relevantes como preferencia para el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (56 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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psicopatólogo de orientación fenomenológica aquellos conocimientos que sirven para ahondar en la comprensión de la situación vital y existencial, así como en lo que Jaspers denominó también "situaciones límites" individuales y colectivas y que después numerosos psiquiatras, entre otros Battegay, aplicaron a situaciones límites psicopatológicas concretas, por cierto utilizando tanto formas de comprensión estáticas como genéticas, y lo que es más importante y al mismo tiempo, psicodinámicas, lo que vuelve a permitir hablar de una actitud psicológica y psicoterapéutica occidental y europea confluyente en un claro humanismo; estas situaciones vitales y existenciales dejan de ser así consideraciones puramente filosóficas y antropológicas que enraizarse e integrarse en la psicopatología clínica concreta, de la existencia y de la vida cotidiana, de sus problemas vitales, en la cual los saberes y conocimientos se obtienen partiendo de los fenómenos y pasando a las más complejas y estructuras de la experiencia y de los procesos individuales y colectivos. Para Husserl el método propio de la fenomenología en la "crisis de las ciencias como expresión de la crisis vital radical de la humanidad europea" sigue siendo la descripción y análisis de nuestras representaciones y vivencias, una vez realizado el proceso de distanciamiento por referencia a aquellas, denominado "Epoje" -o si se prefiere "poner entre comillas el juicio", "entre paréntesis", "Einklammerung", "supresión "abstención" o "desconexión" o "Ausschaltung"; en virtud de esta "reducción fenomenológica" el sujeto-, sin pronunciarse acerca de la realidad o irrealidad del mundo, como ya habían hecho los filósofos escépticos griegos, pero no sólo, - se desentiende de sus creencias e imágenes ingenuas sobre la realidad, para restringir su foco de conocimiento (atención, consciencia, representación, etc.), a su contenido y captarle en su autenticidad o en su mismicidad. Esta desvalorización, puesta en juego, reducción o "Epoje" fenomenológica de todo lo que se considera real, no modifica nada nuestras apariencias y fenómenos, ni impide otro tipo de investigaciones, sino más bien lo contrario, amplía el campo científico, puesto que la conciencia es para el investigador "conciencia de algo", es intencionada y es holística. Para Husserl la conciencia no es una sustancia, sino pura intencionalidad, sin el más mínimo residuo de objeto, de tal forma que para este autor la psicología se encarga de la conciencia empírica adscrita a lo natural, mientras que la fenomenología es una ciencia de la conciencia enajenada o abstraída de todo tinte psicológico o naturalista, es decir la conciencia pura después de todas las reducciones metodológicas (fenomenológicas y transcendental). En otras palabras la psicología fenomenológica sería para Husserl una ontología regional de lo psíquico -dispuesta a tomar nota de lo empírico de otras psicologías, de la conciencia o de las consciencias humanas, desde el inconsciente colectivo hasta la memoria consciente colectiva, y por supuesto, de las situaciones y experiencias de la vida humana- pero adaptada a un cuerpo individual y proyectada hacia el mundo real exterior e interior. La fenomenología como tal no puede ser empírica, ya que la actitud fenomenológica pura no se dirige a las formas empíricas naturalistas de conciencia sino a la conciencia en general. En resumen, se podía considerar la psicología fenomenológica como la elaboración de una psicología descriptiva como captación de lo puramente esencial de o a lo psíquico ofrecido en el curso temporal de las vivencias intencionales humanas. Jaspers dio a la fenomenología el sentido de descripción empírica de la apariencia, y Husserl presenta la actitud fenomenológica básica y trascendental: ir a las cosas mismas y describir su significación, tal como se muestra con evidencia. Merece la pena recordar también que el objetivo ideal que se propone en definitiva el método fenomenológico o más precisamente Jaspers, ya en 1912 y en su artículo sobre: "La corriente o la dimensión investigadora o de investigación fenomenológica en psicopatología" es el establecimiento de "una infinidad abarcablemente ordenada de cualidades psíquicas irreductibles" (pág. 404 de la ed. original), o si se prefiere: "De las consideraciones anteriores surge de inmediato: lo importante que es -para hablar con una palabra clave- diferenciar las transiciones fenomenológicas de las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (57 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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simas fenomenológicas. Las primeras permiten ordenaciones fenomenológicas; las últimas, sólo pares de opuesto o enumeraciones... Sin embargo, en el estado actual del problema en el cual muchos quieren reducir todo lo mental en lo posible a unas pocas cualidades simples, o, mejor dicho... a caer en la simpleza de aquellos sistemas psicológicos construídos en base a unos pocos elementos... Si el ideal de la fenomenología lo representa una infinitud abarcable y ordenada de cualidades mentales irreductibles, existe por otra parte un ideal opuesto a éste, el ideal de lo menos posible de elementos últimos, tal como los que posee la Química, por ejemplo... Este ideal, orientado en las Ciencias de la Naturaleza, tiene ciertamente un sentido con respecto a la génesis de las cualidades psíquicas... Pero para la fenomenología misma tal exigencia parece completamente insensata. El objeto del análisis fenomenológico es hacerse consciente de los fenómenos mentales mediante una nítida delimitación... En contraposición a estas concepciones, la fenomenología no tienen ni siquiera el ideal de los menos posibles elementos últimos. Por el contrario, ella no desea limitar la infinitud de los fenómenos mentales, pero sí hacerles en lo posible -naturalmente que esto es una tarea infinita también- abarcables, nítidamente conscientes y reconocibles aisladamente. De esta manera y ha grandes rasgos hemos descrito el método y la meta de la fenomenología". (pág. 408 y 409 de la ed. española de Escritos psicopatológicos. 1977). En otras palabras, "la fenomenología tiene que ver sólo con lo realmente vivenciado, sólo con lo intuíble y no con unas ciertas cosas a las que se considere en o como la base de lo mental y que puedan ser teoréticamente construídas. En todas sus comprobaciones (fenomenológicas) se deberá preguntar: ¿Es esto realmente vivencial (vivenciado)?. ¿Está esta dado también realmente en la conciencia?". (pág. 409), es decir, se consigue la captación estable de los fenómenos psicopatológicos como fenómenos psíquicos delimitados prescindiendo del conjunto coherente, estructurado y dinámico del psiquismo donde se inserten, enraízan y acuñan. El verdadero modo cognitivo, el método cognoscitivo del método fenomenológico de Jaspers (1912, págs. 395, 406 y ss.; 1963, pág. 330 y ss.; 1965, pág. 250 y ss., de las ediciones originales) es la "comprensión estática" propia de la "psicología fenomenológica". La "comprensión genética" permite el saber del conjunto coherente psíquico o de la totalidad del sentido y del significado del psiquismo y se constituyen en "psicología comprensiva", que como se ha de recordar, abarca y configura la psicología, psicopatología y psiquiatría en las acepciones tradicionales de estos términos. Como muestra de esta búsqueda de la neutralidad y especificidad en los ámbitos de la salud y enfermedad mental a la que aspira la fenomenología puede recordarse esta consideración psicopatológica de K. Jaspers: "La expresión enfermo en su generalidad no dice absolutamente nada en el dominio psíquico; pues esta palabra abarca al idiota y al genio, abarca a todos los individuos. Nada nos enseña la declaración de que un individuo está psíquicamente enfermo, sino sólo cuando oímos acerca de manifestaciones y procesos determinados de su alma". También ha de mencionarse a Heidegger quien establece que antes de estudiar el problema del Ser, hay que estudiar al existente particular. Su obra inicial es una descripción fenomenológica de la existencia de ese Hombre. Por otro lado Sartre afirma que todas las descripciones fenomenológicas pueden realizarse sin referirse a un sujeto trascendental; es una fenomenología sin referencia alguna a una subjetividad. Intenta llevar a cabo una psicología fenomenológica, pero acaba en una antropología. En este sentido y con todas las dificultades que entraña interpretar un complejo y heterogéneo movimiento histórico y filosófico que abarca desde el preludio de la primera Guerra Mundial hasta las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (58 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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consecuencias de la segunda, puede hablarse de una tercera orientación histórica de la psicopatología continental europea que consistió en la creación y desarrollo de un sistema analítico-existencial, existencialista y antropológico, que fundamentó el concepto de salud y enfermedad en términos vitalistas, en el sentido de considerar la estructura espiritual concreta del individuo, planteándose también la naturaleza de la enfermedad no como una categoría absoluta, sino como una cuestión integrable o relativa a la esencia del ser y del existir. En otras palabras y desde esta perspectiva, la psicopatología se abre a todas las direcciones noseológicas y se transforma en una antropología filosófica, que puede recibir tanto apellidos como se quiera y donde es pertinente preguntase si el término patología conserva aún un solo sentido y un solo significado. En principio, todos estos pensadores muestran una actitud fenomenológica común caracterizándose por estos rasgos: - la naturaleza descriptiva de todo conocimiento; - el hombre existe en el mundo hacia los otros y, por tanto, su experiencia no es puramente personal; - la filosofía fenomenológica se transforma en una antropología. La fenomenología ha enseñado a la psiquiatría que también debe respetar la ley de ir a las cosas mismas. La obra de Binswanger representa un esfuerzo por intentar caracterizar a cada enfermo por el modo en que vive la transformación de su experiencia en el mundo. Es importante señalar la opinión de Van der Berg de que el psiquiatra debe retener de la actitud fenomenológica la necesidad de considerar la relación médico-enfermo como fuente de comprensión de la significación de los síntomas fundados en ese reencuentro. Minkowski señala que la psicopatología ha de ser una psicología de lo patológico, es decir, una fenomenología y no una patología de lo psicológico. La psicopatología clásica estudia el síntoma sin tener en cuenta si éste cambia sus cualidades y su significación por el contexto en el que se da el cuadro clínico. El psiquiatra con actitud fenomenológica debe captar de un modo directo y total los fenómenos vivenciales y de conducta anormales. Lo esencialmente fenomenológico es la consideración del psiquismo como intencionalidad, y no como interioridad, comprendiendo la situación del enfermo con la situación. El estudio se desplaza del enfoque objetivo del enfermo al estudio del paciente en relación con el médico, la familia y el entorno porque el hombre está en el mundo y es allí y con el mundo como él se conoce. Por último y en esta introducción general merece la pena recordarse que Jaspers parece que propuso unos modos cognoscitivos -o si se prefiere "cognitivos"- categoriales y tipológicos de comprensión estática y genética, sin cuya consideración atenta no pueden entenderse aún hoy los conceptos implícitos o explícitos de las grandes sistemáticas psiquiátricas de una época de tres generaciones al menos -E. Kraepelin, E. Bleuler, K. Schneider- y por lo tanto las nosologías, nosografías y nosotasias actuales, cualesquiera que sea su nombre de moda y, por supuesto, sus referenciales clínicos tales como "de primer orden o rango", "procesual", "primario", "desarrollo", etc. A continuación se resumen algunos autores file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (59 of 73) [02/09/2002 03:25:00 p.m.]

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germánicos, entre otros muchos europeos, de un cierto interés en el movimiento fenomenológico en diversos ámbitos. ALGUNOS AUTORES GERMANICOS DE INTERES EN EL MOVIMIENTO FENOMENOLOGICO EN CIENCIAS HUMANAS,FILOSOFÍA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA DILTHEY

DROYSEN, J.G.

HUSSERL, E

SIMMEL, G.

SCHELER, M.

STRAUSS, E.

JASPERS, K.

SCHNEIDER, K.

WEBER, W.

BINSWANGER, L.

HEIDEGGER, M.

JANZARIK, W.

EL METODO PSICOPATOLOGICO La psiquiatría es antes que nada medicina, un conjunto de saberes que pretenden ser científicos dirigidos a la curación del enfermo mental. Solamente se diferencia de la medicina general en que ha debido elaborar técnicas específicas pues su objeto formal es el hombre enfermo de la mente. Se ha desarrollado la patobiografía, técnicas de exploración psicológica y terapéuticas específicas con la psicoterapia que se utilizan además de las técnicas habituales de la medicina general. La psiquiatría, pues, ocupa un lugar singular en el ámbito de las ciencias, no puede situarse exclusivamente como ciencia de la cultura o como ciencia de la naturaleza. Es Dilthey quien concibe dos modos de metodología, la explicación y la comprensión que corresponden a los dos tipos de ciencia: de la naturaleza y de la cultura, respectivamente. La metodología en psiquiatría utiliza tanto orientaciones explicativas como comprensivas y esto es lo que ha llevado a importantes tensiones en el ámbito de la psiquiatría y a considerar el fenómenos psicológico de modo diferente, por lo menos en su tratamiento científico. La psiquiatría de orientación somaticista ha intentado utilizar el método de la ciencia positiva, es decir, de las ciencias de la naturaleza. Pero si una característica esencial de la ciencia positiva es la exigencia de objetividad y de medida, ¿cómo es posible tratar científicamente lo psíquico si es esencial su carácter subjetivo y cualitativo?. Las mayores dificultades se han presentado con la consideración o no de la personalidad como algo único e irrepetible, lo relativo a la validez de la intuición para captar el fenómeno psicológico; los problemas con la medida, con la introspección, la posibilidad o no de experimentación y, por último, con el concepto de causalidad. De todas maneras ninguna de estas cuestiones han conseguido anular el hecho de admitir la psicología y la psiquiatría de orientación científico natural en el ámbito de las ciencias de la naturaleza.

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Las consecuencias fundamentales para la psiquiatría han sido el desarrollo de técnicas psicométricas, aplicación de la epidemiología, el uso de técnicas de modificación de conducta y además utilizar tratamiento estadístico y la elaboración de ciertos modelos matemáticos. La mayor dificultad viene de que la psicología o la psiquiatría de corte científico-natural da sólo una ayuda marginal al análisis auténtico de los problemas que tiene planteada la clínica psiquiátrica y, por el momento el análisis de los cuadros mentales sólo parece posible con un tratamiento directo de las manifestaciones patológicas. A continuación analizaremos aspectos de la psicología comprensiva de Jaspers y de la fenomenología existencial.

PSICOLOGIA COMPRENSIVA DE JASPERS Marco conceptual La obra de Jaspers fue el primer planteamiento fundamental a parte de la pura consideración clínica, elaborando el primer modelo para caracterizar la Patología mental. Hasta este momento imperaba la Psiquiatría clínica elaborada por Kraepelin surgiendo autores como Bleuler, Bonhoeffer y Hoche oponiéndose a las entidades nosológicas kraepelianas. De todas formas, la elaboración de la Psicopatología debemos buscarla sobre todo en el campo de la filosofía con la Fenomenología de Husserl y con la Psicología de Dilthey. La psicopatología General de Jaspers se basa en dos ideas fundamentales: - La existencia de diversos métodos en Psiquiatría: clínicos, antropológicos, psicológicos, etc., sin conexión entre ellos; no siendo la Psiquiatría un derivado de estos sino un todo, siendo una visión totalizadora. - La aceptación de que en la Psicología es posible un conocimiento científico. Con el planteamiento de la Psicología y Psicopatología de Jaspers podemos captar todas las exteriorizaciones del hombre por medio de cuatro métodos: Psicología subjetiva o fenomenológica, Psicología objetiva, Psicología comprensiva y Psicología explicativa. Psicología y psicopatología subjetiva o fenomenológica Lo que pretende Jaspers es la descripción de los fenómenos psíquicos del paciente tal como se muestra en su conciencia y rechaza la intuición esencial defendida por Husserl. Los rasgos esenciales de su concepción es hacer presente, delimitar y describir los fenómenos mentales. Jaspers distingue en la vida Psíquica dos conceptos: los elementos como hechos aislados que son construcciones artificiales

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necesarios para introducirnos en la vida psíquica ajena, y el estado de conciencia que es el conjunto de la vida psíquica, la totalidad y la verdadera realidad fenomenológica. Jaspers estableció dos formas de comprensión, referidas al método, y otras dos referidas al objeto. Metodológicamente distinguimos la comprensión empática: de la vivencia del paciente en cuanto pueda o no ser revivida por el observador, y la comprensión racional: la intelectual o como representación. Con respecto al objeto diferenciamos una comprensión estática o fenomenológica, integrada por las cualidades psíquicas tal como son vivenciadas por el paciente, y una comprensión genética: la capacitación de la procedencia de lo psíquico a partir de lo psíquico, que representa la auténtica comprensión en el sentido original de una psicología comprensiva. Estos conceptos han sido de gran trascendencia y fundamentales en psicopatología. Recordar que las nociones básicas de reacción, proceso y desarrollo han servido para ordenar adecuadamente las manifestaciones patológicas de la vida psíquica. K. Schneider enriqueció estos conceptos; su comprensión es singularmente representativa, ya que se refiere a la comprensión de las formas de la vivencia. La comprensión de Jaspers se refería a los contenidos, es una comprensión de motivo. La otra distinción básica establecida por Schneider fue la diferenciación de las nociones de Dasein y Sosein de los estados psíquicos para referirse a las modalidades y formas vivenciales a lo largo de todo el contexto histórico-vital y para las modalidades y estructuras en un momento dado respectivamente, pero lo decisivo es que Schneider desarrolló especialmente la cuestión de la continuidad o no de la vida psíquica mientras que Jaspers acentuó la comprensión actual de la vivencia. En Jaspers lo psicótico es incomprensible en el sentido de extraño y en Schneider lo es en el sentido de rotura en la continuidad de la vida psíquica. Existen dos aportaciones básicas de la Psicopatología subjetiva o fenomenológica; la primera es la descripción y caracterización de los fenómenos patológicos: alucinaciones, delirios, obsesiones, etc., y la segunda es reconocer en las psicosis la existencia de vivencias propias de cada enfermedad, lo que representa una base sólida para el diagnóstico. Psicología y Psicopatología objetiva Intenta valorar los hechos perceptibles por los sentidos, analizándose los rendimientos, los procesos somáticos concomitantes a los psíquicos, las expresiones significativas, los fenómenos conductuales y de la creatividad humana. Con esta psicopatología no se aportaron planteamientos conceptuales nuevos. Psicología y Psicopatología comprensiva Intenta relacionar los diversos hechos psicopatológicos entre sí, como una nueva tarea después de la recogida y descripción de dichos hechos, para ello Jaspers establece dos métodos: La Comprensión, mediante la cual se comprende genéticamente lo psíquico en virtud de otros hechos psíquicos y la Explicación, por medio de la relación causal.

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Para la Psicopatología de Jaspers existen dos categorías del Espíritu: El Desarrollo que describe la evolución de un individuo a lo largo de la vida (Biografía), y el Motivo que participa de las tres categorías de Dilthey como son el Significado, el Fin y el Valor. En la Comprensión Dinámica hay tres campos básicos: las relaciones comprensibles, los mecanismos por los que se producen estas relaciones y la autocomprensión del enfermo. No cabe duda que fue la noción de Reacción vivencial anormal lo que la Psicología comprensiva aporta, de manera fundamental, a la Psicopatología. Una reacción vivencial anormal es la respuesta afectiva y dotada de una motivación plena de sentido a una vivencia. Sus rasgos básicos son: la relación comprensible entre el contenido de la reacción y el de la vivencia; que la reacción es fruto de la vivencia y que aquella es dependiente del tipo de vivencia, que sea posterior y que desaparezca al ceder el motivo. De esta forma se han podido diferenciar las "verdaderas reacciones vivenciales" de las Psicosis "desencadenadas" donde no hay relación de sentido con el motivo desencadenante. Psicología y Psicopatología explicativa Se ocupa de las relaciones causales externas que se establecen según el modelo de las ciencias naturales; en estas relaciones siempre hay algo incomprensible, donde aparece lo biológico hay siempre incomprensibilidad que se hace inteligible al imaginarse un extraconsciente que será su substrato; por otro lado aparecen también relaciones causales comprensibles cuyo substrato está en la conciencia. Llegamos a la noción de Proceso y Desarrollo decisiva en Psiquiatría: hablamos de desarrollo de una enfermedad cuando comprendemos los cambios que la biografía experimenta; no hay rotura de la personalidad del sujeto. En contraposición, la noción de proceso indica siempre una ruptura en la personalidad y en su curso apareciendo lo incomprensible por lo que los procesos solamente son explicables. K. Schneider separó más ambos conceptos en su tesis sobre la concepción sobre la enfermedad, diferenciando entre proceso patológico y variaciones anormales de la vida psíquica, presentando a la esquizofrenia y a la ciclotimia en el primer grupo, agrupando a la fase y al brote junto al proceso y separándolo de los desarrollos. Conclusión Las aportaciones fundamentales de los diversos modelos psicológicos clínico-fenomenológicos a la psicopatología han sido entre otros: - Psicología fenomenológica: Depresión y delimitación de los fenómenos patológicos. Caracterización de los Síntomas primarios y secundarios. - Psicología comprensiva: Reacciones vivenciales anormales y Desarrollos psicopatológicos.

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- Psicología explicativa: Proceso. Brote y Fase.

ESCUELAS FENOMENOLOGICAS La limitación más importante de la psicología comprensiva es precisamente una limitación conceptual, en el sentido de que, por definición, lo psicótico es incomprensible, lo que quiere decir que el psiquiatra debe renunciar a comprender precisamente la manifestación central del objeto de su ciencia. En parte por la necesidad de no renunciar a la comprensión de los psicótico y en parte por el advenimiento de una serie de movimientos filosóficos y médicos, es por lo que surgió la psiquiatría fenomenológica. La psicología comprensiva que hemos comentado, es en cierto modo fenomenológica, especialmente la que deriva de Jaspers. Esta fenomenología puede designarse como descriptiva y hay que distinguirla de las escuelas fenomenológicas caracteriales y de las existenciales. Escuelas fenomenológicas estructurales y categoriales Intentar una comprensión de la vida psíquica, pero a partir de una determinada estructura. Se alejan de la pura descripción y establecen hipótesis o teorías explicativas por lo que están más cerca de la ciencia empírica positiva que Jaspers. Muy emparentada con estas escuelas está el análisis intencional o estructural de Kronfeld. Este autor piensa que toda función psíquica hay una actividad continua del Yo, el cual no es sólo activo en la objetivación sino también en la intención. El acto como fenómeno objetivo o como intención puede ser tratado fenomenológicamente, pero no puede serlo el que tales actos sean objetivos o intencionados. También separándose de la fenomenología descriptiva de Jaspers se encuentran el análisis estructural de Minkowski y la consideración contructivo-genética de Von Gebsattel. Estos autores tienen en común el hecho de intentar una base genética que explique todo el fenómeno psicopatológico. Intentaron reconstruir el mundo interior de los pacientes sobre el análisis de los modos de experimentar los enfermos las categorías en sentido kantiano: el tiempo, el espacio, la causalidad, etc. Han hecho importantes aportaciones al conocimiento de la vida psíquica normal y patológica, pero en rigor sus tesis no pueden ser consideradas como fenomenológicas en sentido estricto. Fenomenología existencial El existencialismo como tal es un término nebuloso, que ha sido intuído por todas las esferas del pensamiento humano, ya que innumerables creadores - escritores desde Homero, Virgilio y Horacio hasta Kafka, Rilke y Camús, dramaturgos desde Sófocles y Eurípides a Kleist, Sartre y Beckett, pintores desde las Cuevas de Altamira a Van Gogh, Cezanne y Kandisky, filósofos intuitivos, desde Pitágoras y Anaximenes hasta Bacon, Spinoza, Dilthey, Borh, teólogos desde Buda hasta San Buenaventura, Tomás de Aquino o Nieburh lo han sentido dentro de ellos mismos. Pero ha sido a partir de la "metapsicología y metafilosofía romántica" -y como polo dialéctico al imperialismo hegeliano- cuando se ha configurado ese movimiento filosófico-cultural que ha sido denominado como "existencialismo" y que incluye fundamentalmente a Kierkegaard, Heidegger, Jaspers y Sartre, que en cierto modo ha sustituido y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (64 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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complementado a los sistemas psicopatológicos fenomenológicos, presionados en todos los niveles por los socio-culturales, psicoanalíticos y conductistas-materialistas de todo tipo. Por otra parte, debe tenerse en cuenta también que tanto Heidegger como Jaspers rechazarán su adscripción al "movimiento existencialista", e incluso este último tomará una actitud crítica e hipercrítica frente a la comprensión psicodinámica, y por supuesto, al entonces naciente "movimiento psicoanalítico". En conjunto y en su sentido más amplio podría incluso considerarse que los movimientos fenomenológicos y existencialistas abarcan un espectro que va desde una psicología humanística hasta una psicoterapia humanística, centrada en un abordaje global del hombre considerado como tema central de estudio y que se constituye en una especie de "tercera vía o camino" junto al psicoanálisis y al conductismo de la época, con los que también se relaciona siquiera parcialmente. Tampoco deben olvidarse algunos aspectos metodológicos, antropológicos y psicopatológicos del movimiento analítico-existencial de Binswanger, Boss, Zutt, etc., y cuyos orígenes históricos en el área de la psiquiatría pueden remontarse a la "crisis de las ciencias europeas" posterior a la I Guerra Mundial y sobre todo a la tensión entre la psicopatología clínica, sistemática y semiológica tradicional versus el psicoanálisis, por cierto el primer movimiento psicológico y psicopatológico global u holístico en llamar la atención sobre el "malestar de la cultura" y a partir de la década de los treinta. En todo caso nació así lo que podría denominarse "psiquiatría antropológica" fundada por psiquiatras que habrían de alcanzar su renombre en nuestro país décadas después, como Ludwig Binswanger, Viktor von Weizäcker, Erwin Straus, Viktor von Gebsattel, Eugéne Minskowski, Hans Kunz, entre otros. Desde este punto de vista merece la pena tenerse en cuenta que la influencia de Jaspers fue menos quizás en la psiquiatría antropológica y analítico-existencial germánica que en España, donde algunas de sus obras, especialmente su Psicopatología general fue el libro de cabecera de algunas generaciones de psiquiatras. Al lado de este movimiento fenomenológico y existencial se diferencian otras ramas, que tendrán una gran influencia en la "Medicina en movimiento" de Siebeck, en la "antropología configuracional" o de la forma de von Weizäcker, y en la "Medicina y psicopatología psicosomática" de esta orientación, como fuente de unión entre la psicopatología y las diversas disciplinas médico-quirúrgicas. A modo de ejemplo merece también la pena recordar que para estas "antropologías psicosomáticas de orientación fenomenológico-asistencial" todo síntoma considerado como psicosomático se comprende como la expresión corporal de una determinada relación individual con el mundo, en lo que se considera una "corporación o corporización "referencial mundana; desde esta perspectiva la solicitud, preocupación o cuidado por el prójimo no es sólo "de momento", sino y principalmente "preventiva" pues sólo el mostrar esta solicitud puede ayudarle a asumir la propia libertad y responsabilidad individual para la realización práctica de cada existencia, que se constituye así en el objetivo prioritario y último de toda forma de terapia de cada hombre en su mundo con una personalidad irrepetible, creadora y en evolución continua. La creación de una "analítica existencial y personal" con V. Frankl e I. Karuso, la creación de una Asociación Americana para Psicología Humanística con C. Rogers, R. May, C. Bühler, y desde la década de los 70 el desarrollo de una Sociedad Europea de Psicología Humanística, constituyen en cierto modo la derivación más actual de estas tendencias. Esta fenomenología asistencial está ligada a las anteriores, sobre todo con la obra de Minkowski, siendo sus máximos exponente Kuhn y Boss. El análisis existencial es simplemente antropología fenomenológica en el sentir de Binswanger. Quiere describir una existencia, la del enfermo mental; parte del principio existencial de Heidegger: el hombre es un ser en el mundo. El análisis existencial va a estudiar precisamente la manifestación del ser, el mundo, ya que ser y mundo forman una unidad y por file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (65 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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esto estudiando el mundo, podemos tener noticias del ser. Binswanger señaló que la escisión sujeto-objeto ha sido el auténtico cáncer de la psicología. Ser en el mundo implica siempre estar en el cosmos, con seres como yo, con coexistentes y trascender. Los autores han descrito una serie de mundo patológicos que han servido para ayudar a comprender un elemento constitutivo del hombre, pero a diferencia de él, en lugar de intentar someterlos a la razón, piensa que precisamente constituyen la razón de la existencia. Por otro lado, la consideración básico del yo-tú ha dado lugar a un notable cambio en la técnica psicoterapeútica, y que aquí se trata de un auténtico encuentro interhumano.

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- Minkowski E. Le temps vécu. Coll. Evolution psychiatrique. Paris. 1933. (Hay tradicción española. Fondo Cultura Econímica. Méxixo, 1973). - Ruíz C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En Psiquiatría de D. Barcia, C. Ruíz Ogara y JJ. López-Ibor, 1º edición, 1982. Cap. III, pp. 44-58. - Scheler M. Esencia y formas de la simpatía. Biblioteca Filosófica. Losada. 3ª Edición. 1957 - Schneider K. Patopsicología clínica. Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1963. - Weitbercht HJ.: Manual de Psiquiatría. Ed. Gredos. Madrid, 1969.

BIOLOGICAS Autor: F. Batlle Batlle Coordinador: M. Casas Brugué, Barcelona

La propuesta de que las enfermedades mentales pueden tener un origen orgánico, se enuncia ya claramente en los trabajos de las escuelas hipocráticas de la antigüedad clásica. Desde entonces y hasta que un autor como Guze se atreve a publicar un artículo en 1989 en que se plantea si existe algún tipo de psiquiatría que no sea biológica, han transcurrido veinticinco siglos en los que la visión de la enfermedad mental como producto de una disfunción del sistema nervioso ha pasado por múltiples avatares y visicitudes. Nombres como Gall, Cullen, Morel, Bayle, Griesinger, Westphal, Kraepelin, etc., están indeleblemente ligados a este intento de objetivizar desde el punto de vista de la medicina, los sustratos biológicos de las trastornos psíquicos. Es muy difícil encontrar una adecuada definición de los fundamentos y objetivos de las corrientes de orientación biológica en psiquiatría, a pesar de la gran cantidad de artículos que a ellas se refieren. Pichot, en 1992, expone con gran brillantez su visión actual sobre el tema: "La Psiquiatría Biológica es la corriente de pensamiento que considera que las alteraciones somáticas tienen un papel preponderante en el origen de los trastornos del comportamiento y que, en consecuencia, son ante todo las investigaciones biológicas las que permitirán descubrir la etiología y la patogenia de los mismos y el lograr unas terapéuticas físicas o químicas que sean eficaces. Salvo en las posturas extremas que haya podido adoptar, admite que unos factores psicológicos y/o sociales son susceptibles de desempeñar un papel en conjunción con los determinantes biológicos como elemento causal o favorecedor del trastorno y que unas psicoterapias o unas socioterapias puedan desempeñar eventualmente una acción favorable, pero a pesar de estas concesiones, sus representantes estan convencidos de la primacía de lo somático".

PSIQUIATRIA BIOLOGICA Y NEUROCIENCIAS Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro

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Al iniciar la segunda mitad del presente siglo, la psiquiatría se enfrentaba, en su intento de figurar como miembro de pleno derecho en el conjunto de ciencias médicas, con dos barreras aparentemente infranqueables: La gran dificultad para establecer sustratos orgánicos alterados que pudieran correlacionarse con los diversos trastornos psíquicos observados en clínica y la falta de tratamientos específicos para las denominadas enfermedades mentales. Ciertamente, se sabía que traumatismos craneales y diversas noxas externas, como infecciones, enfermedades sistémicas o sustancias tóxicas, podían alterar el funcionalismo cerebral hasta el punto de llegar a mimetizar la sintomatología de determinadas enfermedades psíquicas consideradas como "endógenas", indicando ello una probable base orgánica subyacente a estos trastornos. También se conocía el efecto beneficioso de algunas sustancias psicotropas, como los derivados del opio, los barbitúricos y las anfetaminas, así como la utilidad de tratamientos físicos, como los comas hipoglucémicos o la electroconvulsivoterapia. Sin embargo, la falta de especificidad y de correlación causa-efecto de la mayoría de las intervenciones terapéuticas, impedía constituir un cuerpo de doctrina consistente. Con la aparición de los psicofármacos en 1952, auténtica revolución terapéutica sólo comparable, en aquel momento, a la introducción de los antibióticos, se abre realmente una nueva era que permitió levantar, progresivamente, la bandera de una autoproclamada "psiquiatría científica" de base eminentemente biológica. Sin embargo, por desgracia, la gran mayoría de grandes familias de psicofármacos fueron introducidas en clínica gracias a la "serendipia" -término que significa el descubrimiento de hechos y cosas novedosas a través de la casualidad captada por un observador bien entrenado- lo cual obligó, a falta de consistentes hallazgos fisiopatológicos, a elaborar hipótesis de trabajo sobre la etiopatogenia de los trastornos mentales basadas, exclusivamente, en el progresivo y parcial conocimiento de los mecanismos de acción de los psicofármacos que se iban descubriendo, con lo cual la psiquiatría de orientación biológica estaba fácilmente expuesta a la confrontación dialéctica de sus múltiples detractores. Junto a ello, con la llegada de los años 60, la psicofarmacología propicia, al facilitar la salida de las instituciones manicomiales del paciente medicado y su progresiva integración social, la eclosión de la mal llamada antipsiquiatría, que aportará evidentes beneficios desde el punto de vista asistencial, pero que aliada de las orientaciones dinámicas arrinconará, durante un par de décadas, a la psiquiatría de orientación biológica, etiquetándola de reduccionista y ridiculizando -"camisas de fuerza farmacológicas"- o proscribiendo -electroconvulsivoterapia, psicocirugía- sus armas terapéuticas más efectivas. Es el momento en que se reclaman "Facultades de Salud Mental" separadas de las de Medicina. En este contexto, el inicio de la expansión de las neurociencias pasa totalmente desapercibido para la gran mayoría de psiquiatras y solamente algunos reductos universitarios, (Escuela de Saint Louis y grupos neo-kraepelianos en EE.UU., Instituto de Psiquiatría de Londres, etc.) seguían apostando por una visión más científica de la especialidad, viéndose muchos de ellos en la necesidad de diferenciarse de otras escuelas adoptando el calificativo de "biológica" para la orientación psiquiátrica que postulaban. Progresivamente, esta denominada psiquiatría biológica fue delimitando sus objetivos y su campo de actuación: retorno a la medicalización de las enfermedades mentales, reclamando la categoría de especialidad médica de pleno derecho; focalización de su interés en los trastornos psíquicos propiamente dichos, para lo cual busca definirlos de forma operativa a través de criterios diagnósticos consensuados y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (68 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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medirlos con instrumentos de evaluación validados; entusiasmo por todas aquellas disciplinas científicas que faciliten un mayor conocimiento de las bases etiopatogénicas de estos trastornos y, finalmente, desarrollo de una metodología rigurosa para efectuar estudios clínicos sistemáticos tendentes a delimitar aquellos tratamientos que puedan ser objetivamente considerados como efectivos. A principios de los años 80 la psiquiatría biológica está ya suficientemente madura para poder destacarse del resto de las escuelas que trabajan en salud mental y desear acercarse, sin miedo a perder su identidad, a las denominadas "neurociencias". Desde entonces, el uso académico de este término, "neurociencias", es cada vez más frecuente en psiquiatría, hasta el punto de que algunas revistas de divulgación de salud mental se hacen eco del nacimiento de esta, aparentemente, nueva disciplina científica. Las neurociencias, en minúscula, es decir, las distintas disciplinas que se ocupan del estudio de la estructura y funciones del sistema nervioso, tanto en su vertiente neurológica como psicológica, son tan antiguas como la mayoría de las restantes ramas científicas que componen la medicina actual aunque, al no tener inicialmente una entidad propia aceptada académicamente, se veían obligadas a desarrollar su labor integradas en otras de nombre más consagrado como la neurología, la psiquiatría, la psicología, las ciencias médicas básicas, etc. Las Neurociencias, en mayúscula, se definen como un conjunto de disciplinas que, siguiendo el método científico-natural, han efectuado la declaración explícita de constituir una rama del saber dirigida al intento de comprensión holística de la estructura y funcionalismo del sistema nervioso. Actualmente, la psiquiatría es considerada, por derecho propio, como parte integrante, y necesaria, de las neurociencias, a pesar de que algunas de las diversas escuelas que la componen no trabajen, habitualmente, utilizando el método científico natural. No ha sido éste, sin embargo, un proceso fácil. Dadas las conocidas especiales peculiaridades de la psiquiatría, única especialidad de la medicina en la que sus miembros pueden defender puntos de vista no solo totalmente divergentes, sino contrapuestos, respecto de un mismo tema o entidad nosológica, después de la II Guerra Mundial los profesionales que desde la anatomía, la histología, la bioquímica, la fisiología, etc. trabajaban sobre el sistema nervioso, intentaron aunar esfuerzos exclusivamente con la neurología, especialidad considerada mucho más "científica" que la psiquiatría y la psicología, en su intento de abordaje global del estudio del sistema nervioso central. Dos poderosísimas razones, sin embargo, se lo impidieron. La primera fue el hecho de que, sin la psiquiatría y la psicología, les hubiera quedado una importantísima área de conocimiento por cubrir: el estudio fisiopatológico de las actividades neuronales que se organizan para dar lugar a lo que, en conjunto, se denomina psiquismo humano y que constituye la expresión máxima de la sofisticación del funcionalismo del sistema nervioso. Tanto si se intenta superar el dualismo cartesiano cerebro-mente con la asunción reduccionista, a un plano estrictamente biológico, de que la mente es una pura función del cerebro, como si se aceptan argumentaciones provenientes de la antropología filosófica, magníficamente representadas en nuestro país por Zubiri, para quién el ser humano no tiene organismo y psique, si no que es psico-orgánico, siendo cuerpo y mente dos subsistemas que se complementan e integran para generar un único sistema completo, el "estado psicobiológico", que Laín Entralgo entiende como "una estructura cósmica esencialmente nueva respecto de las que inmediatamente le han precedido, dotada de propiedades estructurales esencial y cualitativamente distintas de las que habían mostrado todas las estructuras precedentes", las nuevas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (69 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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neurociencias no podían, de ninguna forma, circunscribirse exclusivamente al estudio del puro componente orgánico, dado que tienen marcado como objetivo final, según claramente apunta Barraquer Bordas, el estudio del sistema nervioso "como un todo". La segunda razón, venía determinada por un hecho incuestionable: la aparición de la moderna psicofarmacología en 1952 fue el inicio, y aun actualmente es el motor, del extraordinario florecimiento de las neurociencias. La gran revolución terapéutica que significó la aparición sucesiva, en el plazo de una década, de potentes fármacos antipsicóticos (1952), antidepresivos (1957) y ansiolíticos (1960), vino acompañada, gracias a la masiva aceptación de estos nuevos tratamientos por una gran mayoría de los profesionales de la psiquiatría, de importantes logros económicos de la industria farmacéutica que, sabiamente, apostó por aplicarlos en el desarrollo de nuevas líneas de investigación centradas en el sistema nervioso central (SNC). Aun actualmente, y a pesar de la gran diversificación de los medicamentos disponibles en neurología, el apartado "psicofarmacología" sigue constituyendo el principal nutriente de los fondos que se destinan a la investigación básica del SNC. Sin embargo, la psiquiatría, salvo contadas excepciones, tardó casi treinta años en aprovechar esta situación privilegiada para integrarse, al menos parcialmente, en este gran movimiento científico que focalizaba su atención en el estudio del sistema nervioso. Se inician los años 90, "Década del Cerebro", con un deseo generalizado de entendimiento y colaboración, olvidando las crueles luchas tribales de los años 60 y 70, por parte de la gran mayoría de las diversas escuelas y corrientes que constituyen el panorama psiquiátrico actual. La psiquiatría de orientación biológica abandona progresivamente algunas actitudes dogmáticas que, a pesar de ser muy poco científicas, se había visto obligada a adoptar para conseguir conquistar un espacio vital en el que poder desarrollarse y, segura de sí misma, con la tranquilidad que le proporciona el saber que está bien implantada en la mayoría de centros hospitalarios universitarios, inicia una segunda revolución conceptual, después de la que supuso el advenimiento de la psicofarmacología, y empieza a contemplar al cerebro no solamente como un órgano enfermo donde se originan los trastornos psíquicos, incapaz, la mayoría de las veces, de sanar sin la ayuda de los actuales tratamientos farmacológicos, sino, también, como el órgano que con grandes posibilidades de ser "estimulado" y "reprogramado", puede convertirse en el principal motor de sus propios procesos curativos. Para ello, sin embargo, reconoce que es imprescindible profundizar en el conocimiento de la morfología y funcionalismo del SNC y esta convicción se refleja claramente en el contenido de las revistas psiquiátricas que poseen un mayor factor de impacto dentro de la literatura científica internacional: justo después de los artículos centrados en aspectos nosológicos y en los resultados de los ensayos clínicos que investigan la efectividad de los nuevos psicofármacos, aparecen, cada vez más frecuentemente, los trabajos que se centran en los diversos sistemas de neurotransmisión y neuromodulación, con un especial interés por el estudio sistemático de los mecanismos de transducción de señales a partir de un mejor conocimiento de la morfología y funcionalismo de los múltiples receptores celulares existentes y de los complejos procesos intraneuronales que genera su estimulación o bloqueo. Las nuevas técnicas de neuroimagen, la cronobiología, la genética molecular, las denominadas neurociencias cognitivas, etc., son, entre otras muchas, las áreas de investigación, reflejadas en la literatura actual, que la moderna psiquiatría considera absolutamente necesarias a desarrollar para conseguir su avance como disciplina file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (70 of 73) [02/09/2002 03:25:01 p.m.]

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científica.

PSIQUIATRIA CIENTIFICA El futuro de la psiquiatría no pasa, sin embargo, por una radicalización reduccionista de su orientación biológica que la conduzca, a corto plazo, a necesitar cambiar su nombre por el de "bio-psiquiatría molecular", ni por su difuminación en el fascinante mundo de las neurociencias, a pesar de que debe estar en una permanente simbiosis con las diversas disciplinas que lo integran. Como ya señalaba Tissot en 1978, ha llegado el momento en el que la asociación del calificativo "biológica" al término "psiquiatría" debería ser contemplado como un pleonasmo sin sentido, o si se quiere, como apunta Massana, como un eufemismo de psiquiatría científica utilizado para evitar roces con otras tendencias o escuelas psiquiátricas. No cabe duda de que los continuos avances de las neurociencias propiciarán, en los próximos años, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que contituyen la base teórica de nuestra especialidad, lo cual permitirá, forzosamente, disponer de aproximaciones terapéuticas más específicas y efectivas. No sabemos, sin embargo, como serán estos cambios cualitativos. La posibilidad de poder disponer de técnicas más sofisticadas que la actual psicofarmacología para ayudar a sanar a un cerebro enfermo, podía parecer ciencia ficción hace solamente unos pocos años, mientras que, actualmente, el estudio sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias terapéuticas, de base totalmente "biológica", aunque no forzosamente mediatizadas por fármacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de intentar estimular su capacidad para programar e iniciar procesos de autocuración. Es muy probable que las neurociencias del siglo XXI, hijas directas de la revolución psicofarmacológica acontecida en la segunda mitad del siglo XX, sean las que a través de un progresivo entendimiento del funcionalismo del sistema nervioso contribuyan a superar la actual etapa terapéutica farmacológica de la psiquiatría, basada en la utilización de sustancias exógenas extrañas al organismo, para dar paso a la utilización de los ingentes recursos propios que el ser humano, y concretamente el cerebro, debe poder movilizar, aun en situación de enfermedad, para conseguir reencontrar su equilibrio funcional. No es descartable, pues, que sean estas mismas neurociencias las que, a medio plazo, demuestren los diversos mecanismos neurobiológicos en los que se sustenta la efectividad terapéutica de la psicoterapia en sus múltiples formas, o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes psiquiátricos, posibilitando, con ello, conseguir una mayor especificidad y efectividad en la aplicación de estos tratamientos. Esta visión, totalmente acorde con los presupuestos teóricos de las orientaciones biológicas actuales, acepta con entusiasmo las aportaciones del resto de corrientes del pensamiento psiquiátrico, propugnando una progresiva colaboración entre todas ellas a partir de la hipótesis de trabajo de que toda estrategia terapéutica que se demuestra efectiva en clínica indica, muy probablemente, una línea de investigación que las neurociencias deberían explorar en su intento de comprensión global de la realidad del ser humano.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Barraquer Bordas, Ll. El Sistema Nervioso como un todo. La persona y su enfermedad, Barcelona, Ediciones Paidós, 1995. 2.- Casas M. Bases biológicas de la personalidad, en Psicología Médica: Bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad. Editado por Seva Díaz A. Zaragoza, INO Reproducciones, S.A., 1994, pp 149-172. 3.- Desimone R, Posner MI. Cognitive neuroscience. Current Opinion in Neurobiology. 1994; 4: 147-150. 4.- Guze MB. Biological psychiatry: is there any other kind?. Psychological Medicine, 1989; 19: 315-323. 5.- Laín Entralgo P. El cuerpo humano. Teoría actual. Madrid, Espasa-Universidad, 1989. 6.- Massana J. Psiquiatría biológica frente a ¿qué?. Psiquiatría Biológica, 1995; 2(2): 49. 7.- Mendlewicz J. Avances en Psiquiatría Biológica. Barcelona, Masson, S.A., 1992. 8.- Micale MS, Porter R. Discovering the History of Psychiatry. New York, Oxford University Press, 1994. 9.- Palomo T. Neurociencias y psiquiatría, en Libro del año. Psiquiatría 1993. Editado por López-Ibor Aliño JJ. Madrid, SANED, 1993, pp 7-37. 10.- Pardes H. Future of psychiatry, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI vol. 2. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 2.801-2.804. 11.- Parnham MJ, Bruinvels J. Discoveries in pharmacology. Psycho-and Neuro-pharmacology. Amsterdam, Elsevier, 1983. 12.- Pichot P. Un siècle de psychiatrie. Paris, Éditions Roger Dacosta, 1983. 13.- Pichot P. Nosología y Psiquiatría Biológica. En: Avances en Psiquiatría Biológica. Editado por Mendlewicz J. Barcelona, Masson, S.A., 1992, pp. 1-7. 14.- Postel J, Quetel C. Nouvelle histoire de la psychiatrie. Paris, Dunod, 1994. 15.- Romm S, Friedman RS. The Psychiatric Clinics of North America. History of Psychiatry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1994. 16.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. Psiquiatría. Barcelona, Ediciones Toray S.A., 1982. 17.- Snyder SH. Future directions in neuroscience and psychiatry. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. vol. 1. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 164-166. 18.- Tissot R. Introduction à la psychiatrie biologique. 1 vol. París, Masson, 1978. 19.- Zubiri X. Sobre el hombre. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1986. 20.- Zubiri X. Inteligencia sentiente. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1980.

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2 CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO

1. Los límites de la normalidad en salud mental

3. Los sistemas nosológicos psiquiátricos

Coordinador:O. González Alvarez, Huelva ● La idea de normalidad ● Normalidad como salud ● Concepto de Salud ● Concepto de enfermedad ● Criterio estadístico de normalidad ● Criterio psicodinámico ● Criterio forense ● Criterio social ● La anormalidad y su medicalización

Coordoba: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén ● Las clasificaciones ● ¿Qué es clasificar? ● ¿Qué es formalmente una clasificación?. Principios lógicos y metodológicos ● Clases, niveles y tipos lógicos ● Intensión y extensión ● Tipos de conceptos ● Tipos de clasificación según su nivel de profundidad ● Características de la una clasificación correcta ● Previsión histórica 2. Metodología general del proceso diagnóstico en psiquiatría ● La nosología antes de Kraepelin Coordinador: J.M.Valls Blanco y R. Luque Luque, Córdoba ● Kraepelin ● Concepto de diagnóstico. Implicaciones y necesidad de ● Cuestionamiento del modelo nosológico kraepeliniano diagnóstico psiquiátrico ● El renacimiento de la nosología descriptiva ● Evolución histórica del diagnóstico psiquiátrico ● Sistemas de clasificación actuales: DSM-IV, CIE-10 ● Diagnóstico etiológico ● Clasificación internacional de enfermedades ● Síntesis de los planteamientos clínico-descriptivo, etiológico ● Revisiones de la CIE y del curso: Kraepelin ● CIE-10 ● Diagnóstico psicopatológico: Bleuler, Jaspers, Kurt ● Características y diferencias respecto a la CIE-9 Schneider ● Trastorno ● La antipsiquiatría ● Psicógeno y psicosomático ● Situación actual ● Versiones de la CIE-10 ● El proceso diagnóstico ● Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ● Valoración de los síntomas ● Revisiones del DSM ● El signo clínico y la prueba funcional ● DSM-IV ● El síndrome psiquiátrico ● Características ● Clasificación, definición de trastornos e identificación de ● Diagnóstico multiaxial enfermedades ● Trastorno mental ● Diagnóstico sintomatológico versus diagnóstico fenomenológico ● Psicosis ● La formulación clínica y el diagnóstico diferencial ● Neurosis ● Contrastación y verificación ● Modificaciones con respecto al DSM-III-R ● Fiabilidad y validez de los sistemas actuales de diagnóstico ● Ventajas y limitaciones de una nosología descriptiva y clasificación ● Limitaciones del diagnóstico categorial y de los actuales

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sistemas de clasificación

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2 CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO-Responsable: F. Torres González, Granada 1. LOS LIMITES DE LA NORMALIDAD EN SALUD MENTAL Autores: E. Gómez-Alvarez Salinas y J.C. Villalobos Vega Coordinador: O.González Alvarez, Hueva

LA IDEA DE NORMALIDAD En la práctica diaria, el psiquiatra se ve obligado a diferenciar si los comportamientos y pensamientos del individuo que tiene frente a sí son normales o no. Para dicha tarea, es indispensable poseer un marco conceptual preciso sobre lo que entendemos por normalidad. Fijándonos en la ordenación psicopatológica de Kurt Schneider (1), contemplamos como punto de partida la división de las anomalías psíquicas en "variedades anormales del modo de ser" y "consecuencias de enfermedades y malformaciones", con lo que tendríamos una doble dicotomía: anormalidad/normalidad y enfermedad/no enfermedad o salud (además de inferir el error que supondría un abordaje médico de las variedades anormales del modo de ser). No hemos de olvidar, asimismo, el contexto sociocultural que determinará de manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal. Pasamos a delimitar los distintos criterios por los que se puede definir el concepto de normalidad.

NORMALIDAD COMO SALUD Corresponde al criterio médico: parte de la división entre salud y enfermedad e identifica salud con normalidad.

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Elemento central en la práctica médica, diagnostica la pérdida de salud y prescribe un tratamiento para devolverla. Como ha señalado el Laín-Entralgo, la salud humana posee una estructura compleja (2), definida por: - Criterio subjetivo: salud como sentimiento difuso de bienestar. - Criterio objetivo: necesitamos previamente percibir sensorialmente el organismo del paciente, es decir, considerarlo como "objeto perceptible". La objetividad puede ser establecida desde cuatro puntos de vista. Morfológico Salud como ausencia de malformaciones, lesiones y cuerpos extraños. Funcional Sano sería aquel cuyas funciones vitales se encuentran dentro de los límites que definen la norma funcional de la especie. Rendimiento vital Sano sería el que rinde sin fatiga excesiva lo que la sociedad o él mismo espera. Conducta Sin un comportamiento que se atenga a las pautas habituales no podría hablarse de salud. Dependiendo del punto de vista en que nos instalemos, variará nuestra idea de salud. Cuando coexisten un sentimiento subjetivo de bienestar con una morfología, una actividad funcional, un rendimiento vital y una conducta, manifiestamente normales hablamos de "salud perfecta". Esta sería un estado límite al que se aproximan los diversos estados reales de la vida humana; lo que habitualmente se denomina buena salud sería una "salud relativa". R. Moragas, nos aporta desde un enfoque sociológico, una serie de concepciones de salud complementarias (3): Somática-Fisiológica Salud es, en esta concepción, bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar.

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Esquemáticamente puede enunciarse esta concepción diciendo que si el organismo físico no posee alteraciones visibles existe salud, y sólo cuando haya una alteración del soma existirá enfermedad. A pesar de las características objetivas que parece asumir el concepto de salud orgánica, interesa a la sociología destacar que la percepción y vivencia de la salud y enfermedad no es uniforme para todos los individuos; el nivel socio-económico o educacional, la clase social, el grupo de ocio al que se pertenece, la religión, son todos ellos factores que influyen en la forma que los diferentes individuos viven y perciben la enfermedad somática. Psíquica Señala la oposición tradicional entre lo psíquico y lo orgánico (lo psíquico como lo no explicable orgánicamente), como entre lo subjetivo y lo objetivo. En las sociedades avanzadas, a medida que se logran mayores niveles de salud física, es cuando la medicina comienza a reconocer la relación entre organismo físico y psíquico. Remarca el subdesarrollo de las teorías psíquicas; se sabe mucho más sobre la base somato-fisiológica de la enfermedad que sobre la base psíquica de la misma. La limitación fundamental con la que se enfrentaría la concepción psíquica es la subjetividad e indeterminación de las manifestaciones. La sensación de bienestar psíquico es en última instancia una expresión subjetiva, a la que intentamos llegar a través de la relación médico-paciente. Esta relación, que es manifestada mediante el diálogo, reconoce la individualidad de cada enfermo, pero los principios en los que se basa son menos científicos que los que se puede explicar en el examen del componente sómatico. El médico se limitaría en muchos casos a reconocer la necesidad de enfrentarse con el componente psíquico de la salud, y se sabe que su consejo y presencia curan, pero sin poseer una explicación sistemática de la forma en que se consigue. Sanitaria Pondría el énfasis en la salud colectiva de una población. No se interesa por un caso concreto sino por grupos sociales, lo que le lleva a utilizar la estadística, elevando sus conclusiones a niveles generales. Estas generalizaciones deben identificar el grado de salud de una comunidad. La sanidad establece medidas de lo que se considera saludable para una determinada comunidad (que serán distintas para un país en vías de desarrollo y para un país industrializado). Otra característica fundamental sería su enfoque preventivo; su trabajo se diseña para evitar la enfermedad a toda la población potencial. La concepción sanitaria posee un contenido amplio, que puede dividirse en medio ambiente material (tierra, aire, alimentos...) y las personas que lo ocupan, a las que se agrupará por edad, sexo y adscripción a determinados grupos sociales (de residencia, trabajo, ocio...), buscando regularidades en estas agrupaciones que permitan establecer programas para actuar sobre los mismos. Es fundamentalmente una concepción médica, pero pública y estatal. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (3 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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Político Legal La salud como un bien general, un derecho exigible por los ciudadanos y, como tal, susceptible de protección jurídica. El atentar contra la salud es penado por el Estado, pues supone un bien común que debe protegerse. Económica Por un lado la importancia de la salud para la eficacia del factor humano en los procesos productivos y por otro como un estado siempre mejorable en el que las inversiones nunca son suficientes. Social Salud y enfermedad no son acontecimientos individuales sino sociales. Para ser una persona sana, el hombre necesita de relaciones sociales con ciertas características, y cuando pierda la salud, su curación se acelera si mantiene contactos sociales adecuados. Las relaciones sociales pueden ser causa coadyuvante de salud o enfermedad, o ser la sociabilidad la propia causa de falta de salud. Además cada sociedad evalúa lo que es estar sano y enfermo, a la luz de una situación de hecho existente en la misma (determinada por el desarrollo económico, educativo, político...); lo que hoy es salud para una sociedad, puede no serlo dentro de unos años. Ideal Como la que suscribe la O.M.S.: "Estado de completo bienestar físico, mental, social, no meramente una ausencia de enfermedad". La concepción ideal servirá de estímulo para mejorar los niveles de salud existentes, aunque nunca se vaya a alcanzar dicho estado ideal.

Concepto de enfermedad Etimológicamente, enfermedad viene del latín "in firmitas", esto es, aquello que no es firme, que no puede sostenerse por sí mismo. Para Laín-Entralgo, la enfermedad es una pérdida de salud, es un estado defectivo de la vida humana (4). siendo el paso (objetivo y subjetivo) del estado de salud al estado de enfermedad paulatino (rechazo al ontologismo nosológico, cuyo máximo defensor fue Paracelso, que consideraba la enfermedad como ente sustantivo). Como ejemplo del paso paulatino entre ambos estados veamos la cita de Castilla del Pino: "Las formaciones psicóticas son el resultado de un proceso, de un continuun, que se inicia desde las denotaciones y connotaciones correctas, o, cuando menos, no psicóticas, hasta las estrictamente psicóticas" (5). Consideremos a la enfermedad como la conjunción entre la experiencia del paciente y la del médico: Experiencia del paciente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (4 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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Laín-Entralgo señala cinco momentos cardinales de la vivencia de enfermedad (6): - La "Aflicción" (la enfermedad es penosa). - El "Impedimento" (impide hacer algo, limita la vida). - La "Amenaza" (el enfermo se siente en riesgo de morir, de quedar inválido). - La "Soledad" (la enfermedad aisla, centra el enfermo en su aquí y ahora). - El "Recurso" (la enfermedad libera de los deberes que la sociedad impone). Para Carrino (7), los rasgos fundamentales de la identidad de enfermo serían: · "Pasividad forzada". El enfermo se ve obligado a delegar en otros la gestión de su propia persona y se somete a una serie de actos incomprensibles, convirtiéndose en objeto de producción de la institución sanitaria. Según el grado de pasividad será calificado como buen o mal enfermo. · "Disociación". La ciencia médica divide la totalidad de la persona asumida, aislando la parte que estima, que es su campo de acción específico. La responsabilización sanitaria crea esta situación contradictoria, de una parte el hombre continúa siendo un todo, con sus vivencias y condicionantes sociales, y, por otra parte, la institución sanitaria gestiona dicha totalidad en función prácticamente exclusiva de uno de sus aspectos. · "Culpabilidad". La idea de enfermedad ha estado teñida con una connotación negativa desde antiguo, generando rechazo y agresividad (siendo considerada incluso como castigo de un pecado). La agresividad social es una respuesta al peligro que el sufrimiento y la marginación suponen respecto a los valores dominantes. Experiencia del médico: La enfermedad se manifiesta a través de la comunicación subjetiva que le realiza el paciente y a través de desórdenes objetivos. - Desórdenes funcionales: síntomas "hiper" (intensificación anómala de una función fisiológica), "hipo" (decaimiento cuantitativo), "a" (abolición), "dis" (alteración cuya cantidad no es fácilmente cuantificable en términos de más o menos). - Lesiones orgánicas: anatómica, celular, bioquímica. - Trastornos del rendimiento vital. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (5 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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- Anomalías de la conducta. En psiquiatría, el concepto de enfermedad presenta unas dificultades importantes que se apartan de las que aparecen en el resto de las enfermedades médicas. Por ello, en la clasificación de la patología psiquiátrica de la O.M.S. (CIE-10) no se habla ya de enfermedades sino de Trastornos Mentales y del Comportamiento. La enfermedad mental raramente origina una amenaza vital en sí misma (excepto en el caso de las conductas suicidas), lo que también la diferencia de un gran número de enfermedades somáticas, en las que este riesgo vital condiciona la actitud de paciente y médico. Además, el enfermo mental no suele presentar dolor (no al menos de la forma que se presenta en otras patologías), y es la afectación de terceras personas muchas veces la única sintomatología que revela la existencia de la enfermedad. Otro de los aspectos más destacables es la ausencia de conciencia de enfermedad que suele tener el enfermo mental. La Federación Mundial de Salud Mental ha dejado bien claro en la Declaración de Makuhari (Japón) (1993) que la enfermedad mental no puede ser discriminatoria para los ciudadanos y debe ser tratada de igual forma que cualquier otra enfermedad. Para Conrad (8), las enfermedades son juicios que los seres humanos emiten en relación con condiciones que existen en el mundo natural. Son esencialmente construcciones humanas, construcciones sociales, construcciones hipotéticas creadas por nosotros mismos. Como son juicios sociales, las enfermedades son juicios negativos y por tanto son consideradas indeseables. T. Parsons (9) señaló que tanto la criminalidad como la enfermedad son formas de designar el comportamiento anormal. La anormalidad que aparece como intencionada tiende a ser definida como delito; cuando aparece como no intencionada tiende a ser definida como enfermedad. Parsons conceptualizó la enfermedad como anormalidad, principalmente debido a su amenaza para la estabilidad de un sistema social a través de su impacto sobre el desempeño del rol de enfermo. Este rol de enfermo tendría 4 componentes (2 exenciones de las responsabilidades normales y 2 nuevas obligaciones). Primeramente, a la persona enferma se la exime de sus responsabilidades normales, al menos en la medida necesaria "para que se ponga bien". En segundo lugar al individuo no se le juzga responsable de su condición y no puede esperarse que se recobre por la fuerza de su voluntad. En tercer lugar, la persona debe reconocer que estar enferma es un estado inherentemente indeseable y debe desear el restablecimiento. En cuarto lugar, la persona enferma está obligada a buscar y cooperar con un agente competente que la someta a tratamiento (generalmente un médico). Como legitimador del rol de enfermo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (6 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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y como curador que vuelve a colocar los enfermos en sus roles sociales convencionales, el médico funciona como agente de control social. Para T. Szasz (10) "sólo cuando los legisladores y los juristas despojen a los médicos, y sobre todo a los psiquiatras, del poder de ejercitar el control social por medio de sanciones cuasimédicas, estarán entonces protegidos los derechos civiles de las personas acusadas de enfermedad mental o envueltas en cualquier otra forma de intervenciones psiquiátricas que no han solicitado". Ya para finalizar hay que indicar que llamar a algo "enfermedad" en la sociedad humana tiene unas consecuencias importantes al margen de las alteraciones biológicas que produzca. El diagnóstico médico afecta, de una manera fundamental, en el comportamiento de la persona enferma, en la posición que adopta ante sí misma y en la que adoptan los que le rodean.

CRITERIO ESTADISTICO DE NORMALIDAD Según este enfoque podríamos dar una doble acepción: - Sería normal lo que aparece con más frecuencia. - Serían normales aquellos comportamientos, actitudes, etc, que, en relación al grupo social en que se realiza el estudio estadístico, quedan dentro del área de normalidad de la curva de Gauss, es decir, una desviación estándar por encima y debajo de la media aritmética (11). La mayor parte de los autores coinciden en criticar respecto a este criterio dos defectos fundamentales: - No discrimina suficientemente entre las desviaciones por exceso y por defecto. - No aclara la esencia de la normalidad, que va a depender más de cómo sea la muestra con la que se compara que del sujeto mismo.

CRITERIO PSICODINAMICO Para J. Coderch (12), sería normal aquel individuo capaz de convertir sus fantasías inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en formas de comportamiento satisfactorias para él y los demás. Mientras mayor sea la solución de continuidad entre los procesos mentales inconscientes y conscientes mayor será la anormalidad, con el consiguiente uso masivo de los mecanismos de defensa, que junto a la

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gratificación inconsciente y simbólica de los impulsos insatisfechos, dan lugar a la sintomatología de los trastornos psíquicos. Sería relativamente normal aquel que está adaptado a las circunstancias reales de su vida y que es capaz de armonizar las presiones de sus pulsiones instintivas (ello) con las exigencias de su yo y la instancia censora (super yo). No debemos entender la normalidad como ausencia de conflictos; en ocasiones dicha ausencia podría indicar una escasa salud mental (como ejemplo tenemos el exceso de conformismo a presiones ambientales) (13). Lo que distingue al sujeto mentalmente sano es la capacidad de afrontar los conflictos extra e intrapsíquicos y de resolverlos, o, como apunta Tizón, "una persona sana sería aquella en la que sus ansiedades persecutivas están suficientemente elaboradas" (14).

CRITERIO FORENSE Además de la ausencia de enfermedad, la normalidad exigiría una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptación al medio. Consistiría en valorar la conducta de acuerdo con la imputabilidad del acto y su responsabilidad. Jurídicamente, la imputabilidad es la actitud de la persona para responder de los actos que realiza. Gisbert Calabuig (15) define como condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes: · Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico. · Plena conciencia de los actos que se realizan. · Capacidad de voluntariedad. · Capacidad de libertad. A su vez, estas condiciones se podrían resumir en dos: - Que en el momento de la acción el sujeto posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos.

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- Que el sujeto goce de la libertad de su voluntad o de su libre albedrío. Según esta línea argumental, toda enfermedad mental que afecte a la inteligencia o a la voluntad, así como cualquier estado temporal de anulación o perturbación de la conciencia, viciarían la imputabilidad por principio. Goffman señala, que cuando un individuo realiza un acto que luego será considerado como síntoma de enfermedad mental, dicha acción es valorada, inicialmente, como una infracción de las reglas sociales (16); como un comportamiento lesivo digno de sanción. Destaca la importancia de la teoría freudiana al respecto, a partir de la cual puede inferirse que el comportamiento socialmente inadecuado puede ser psicológicamente "normal" y que el comportamiento socialmente adecuado pueda ser "enfermo". En este orden de cosas, referente a la imputabilidad-responsabilidad, nos parece adecuado recordar las precisiones de Castilla del Pino (17) referentes al mundo del psicótico: "Hay que dilucidar en qué aspectos de su mundo mental el sujeto se comporta como psicótico y en cuales no, y cuánto hay, además, de psicótico y cuánto resta de no psicótico".

CRITERIO SOCIAL A lo largo de este capítulo hemos visto como el contexto social va impregnando los criterios anteriores (la idea de normalidad). De ahí la importancia del modelo sociológico en psiquiatría: "delimitar lo normal desde el ámbito sociocultural; lo anormal puede ser patológico, doloroso e inadaptado, pero en ocasiones sano" (18). Nos parece fundamental destacar la concepción de normalidad de G. Jervis (19): - La normalidad se definiría por su diferencia respecto al trastorno mental, que sería lo relativamente evidente. "Normal sería el que tiene la suerte de formar parte de la definición convencional del no trastorno mental", "que no se considera ni es considerado como afecto a los problemas y trastornos competencia de la psiquiatría". - Normalidad como conformismo: "Normal es el que se resigna a su dosis diaria de sufrimiento y aquel que no es obstaculizado en su proyecto por específicas dificultades psicológicas y el que es aceptado por su ambiente como un individuo que no necesita ser curado. Normal es el que se conforma a las reglas dominantes". Es la normalidad psicológica como un aspecto de la normalidad social; como consecuencia de la

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tentativa del poder establecido de mantener los propios privilegios mediante la normalización social. Desarrollaremos a continuación el análisis que realiza E. Goffman. (20) La forma en que un individuo trata a los demás y es tratado por ellos manifiesta una definición del mismo: definición "virtual". Esta puede ser dada, identificable en el comportamiento de agentes externos al individuo, constituyendo la "persona" del individuo. Paralelamente a estas suposiciones dadas, existirán aquellas virtualmente actuadas, proyectadas a través de lo que se considera su comportamiento personal, constituyendo el "sí" del individuo. La persona y el sí son dos imágenes del mismo sujeto; la primera incorporada en las acciones de los demás y la segunda en las del individuo mismo. La definición que alguien proporciona de sí puede ser distinta de la que le es proporcionada. Muchas de las obligaciones y expectativas de éste se refieren a la organización social a que pertenece. La socialización en la vida de un grupo lleva al sujeto a formular suposiciones sobre sí, delimitadas por las relaciones con los otros miembros del grupo y por ellos aprobados según su relación con el trabajo colectivo: la contribución que tiene la obligación de proporcionar y la cuota que tiene derecho a recibir; estas suposiciones se refieren a su puesto dentro del grupo, que es sostenido por las normas del grupo. El comportamiento de un individuo tiene una función indicativa que confirma o no el hecho de que él conoce y mantiene su propio puesto. Los síntomas mentales serían formas de comportarse inadaptadas (formas de desviación social), la prueba de cómo el individuo no está dispuesto a ocupar su propio puesto; son actos a través de los cuales declara a los demás su exigencia de obtener definiciones de sí mismo que la parte dirigente de la organización social no puede aceptar ni controlar. El paciente obra como un elemento disgregante en la organización y en la mente de sus componentes; un ejemplo de esto estaría en el caso del que se atribuye una identidad biográfica ajena, se reconstruye a sí mismo según edad, categoría profesional que no le corresponden, presumiendo de disponer enormes posibilidades personales ("locura del puesto"); pretende posteriormente un trato según esta nueva definición y obligar a los demás a que confirmen esta identidad mediante la forma en que lo traten. Se atribuye privilegios informales, transgrede las normas de la administración del espacio personal. Rompe la barrera de las relaciones entre su segmento y los demás, olvida las líneas de separación entre los grupos, comprometiendo las relaciones de trabajo. Esto traerá consecuencias destructoras para los compañeros de trabajo, se sacará en ellos la idea de la existencia de una forma común de entender el puesto social. Surge una solidaridad entre ellos por el antagonismo en sus relaciones con el paciente; surge un contragrupo que tiene como blanco al paciente, frente al cual el individuo puede sentirse obligado a reaccionar de forma violenta para liberarse de la atmósfera asfixiante creada a su alrededor. El grupo puede considerar necesario formar una red de complicidad para obligarlo a que acepte el ser curado por un psiquiatra. Para finalizar señalaremos que desde la posición cultural relativista, una entidad (una condición) puede ser llamada enfermedad sólo si como tal es reconocida y definida por la cultura. Así diferentes culturas pueden entender una misma entidad como normal o como enferma. De esta manera Dubos (21) ha expresado que una condición universal como la salud es un espejismo y que la salud y la enfermedad se ven limitadas por el conocimiento cultural y las condiciones y adaptaciones al medio ambiente.

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LA ANORMALIDAD Y SU MEDICALIZACION Ya hemos visto anteriormente la gran dificultad para obtener una idea consensuada de lo que es normalidad y el establecimiento de sus límites en salud mental. Es fácil equiparar enfermedad mental con anormalidad, y, como indica T. Szasz "llamamos, en efecto, &laqno;enfermedades mentales» a determinados problemas de la vida" (22). Siguiendo lo indicado por P. Conrad (23) podemos establecer que la medicalización de la anormalidad y el control médico social que la acompaña predomina de forma creciente en las modernas sociedades industriales. El papel de la medicina ha sido el de curar a los enfermos y dar consuelo a los afligidos. Hoy se buscan soluciones médicas para problemas de comportamiento y de anormalidad, habiéndose ensanchado la jurisdicción de la clase médica, medicalizándose todos los problemas de la vida que conlleven algún tipo de sufrimiento, personal o social. La intervención médica se puede utilizar entonces como forma de control social, actuando sobre el comportamiento anormal socialmente definido, utilizando medios médicos y en nombre de la salud. En el concepto de enfermedad ya indicamos que para T. Parsons (24) la anormalidad tiende a ser definida como delito o enfermedad según sea intencionada o no. Las respuestas sociales a la criminalidad y a la enfermedad son diferentes; al criminal se le castiga para alterar sus motivaciones; al enfermo se le trata para alterar sus condiciones; el fin es el mismo: conducir hacia el convencionalismo. Los conceptos de comportamiento anormal son cambiantes con el tipo de sociedad. Cuando el tratamiento le gana terreno al castigo como sanción preferida de la anormalidad, una proporción creciente de comportamiento se define como enfermedad en un marco médico. En la actualidad gran parte de la anormalidad que antes se consideraba como maldad ahora se considera como enfermedad, a consecuencia de una tendencia humanitaria general, del prestigio de la biomedicina y de la disminución del control ejercido por la religión. Esto hace que la respuesta social a la anormalidad sea terapéutica en vez de punitiva. Antes de que pueda medicalizarse la anormalidad el comportamiento debe ser definido como anormal y además debe ser visto como un problema por algunos miembros de la sociedad, personas cuyo poder social es mayor que el del anormal. Las formas y métodos de control social cambian, y es fácil que formas previas de control social que se consideren como ineficientes o inaceptables dejen paso a controles médicos.

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¿Cuáles son las condiciones necesarias para llevar a cabo la medicalización de la anormalidad? - Disponer de alguna forma médica de control social. - Existencia de algunos datos orgánicos ambiguos sobre la fuente del problema. - Que la clase médica acepte que tal comportamiento anormal entra en su jurisdicción. ¿Cuales son las consecuencias de la medicalización de la anormalidad? - Expansión (en apariencia interminable) de la jurisdicción de la medicina. - Supuesta neutralidad moral de la medicina a pesar de verse influida por el orden moral de la sociedad. - La medicalización profesionaliza los problemas humanos y sociales y delega en los expertos médicos la atención de los mismos. Aparta la anormalidad del reino del debate público. - El control social médico utiliza métodos poderosos y a veces irreversibles para tratar el comportamiento anormal. - La medicalización individualiza las dificultades humanas, ignorando o minimizando la naturaleza social del comportamiento humano. No podríamos terminar el capítulo sin hacer referencia a lo que debería ser una buena asistencia médica y para ello utilizaremos las palabras de R. Willie del Instituto de Psiquiatría de Londres:"... "El tratamiento es sólo una de las variables de un muy complejo campo de fuerzas. Debemos examinar como la gente actúa por sí misma, como utiliza a sus amigos, a sus familias, como se entrelaza la vida del individuo con los hechos fortuitos y con los acontecimientos de la vida, y analizar entonces el tratamiento en ese contexto, en la medida en que viene a añadirse a esos &laqno;procesos naturales»...".

BIBLIOGRAFIA 1.- Schneider K. Psicopatología Clínica. Editorial Paz Montalvo. 3.ª Edición española. Madrid 1970. Páginas 13-15. 2.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona 1965. Páginas 9-10. 3.- Moragas R. Enfoque sociológico de diversas concepciones de salud. Revista de Sociología. 1976 n.º 5. Páginas 31-54. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2.htm (12 of 14) [02/09/2002 03:29:47 p.m.]

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4.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona. 1965 Página 11. 5.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Volumen VIII, n.º 27. 1988 Pág. 664. 6.- Laín Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patología General de Balcells. Barcelona. 1965. Página 13. 7.- Carrino L. Identidad, Sanidad y Psiquiatría. Barral Editores. Psiquiatría, antipsiquiatría y orden manicomial. Ramón García, compilador. 1975. Páginas 197-208. 8.- Conrad P. Medicalización y control social. Crítica (Grijalbo). Ingleby D. Barcelona. 1980. Páginas 134. 9.- Parsons T. The social systen. Free Press. Glencoe, III. 1951. Páginas 428-479. 10.- Szasz T. "¿A quién sirve la Psiquiatría?". siglo XXI. Basaglia. "Los crímenes de la paz". 1977. página 320. 11.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª edición. 1991. Páginas 64-65. 12.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª edición . 1991. Páginas 69-70. 13.- Coderch J. Teoría y Técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Editorial Herder. Barcelona. 2.ª Edición 1990. Páginas 66-67. 14.- Tizón García JL. Apuntes para una psicología basada en la relación. Editorial Hogar del libro Barcelona. 3.ª Edición. 1992 Página 362. 15.- Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. Fundación García Muñoz, Sección Saber, Valencia. 1983. Páginas 596-597. 16.- Goffman E. Síntomas psiquiátricos y orden público. Editorial a cargo de Laura Forti. La otra locura, mapa antológico de la psiquiatría alternativa. Cuadernos íntimos de Tusquets. 1970. páginas 265-266. 17.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Volumen VIII, n.º 27. 1988. Página 665. 18.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Ediciones Científicas y Técnicas, Masson-Salvat. 3.ª Edición. Barcelona. 1991. Página 35. 19.- Jervis G. Manual crítico de Psiquiatría. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. páginas 205-209. 20.- Goffman E. La locura del puesto. Siglo XXI Editores. Los crímenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. Primera edición en español. 1977 Páginas 257-307. 21.- Dubos R. Mirages of health. Harper. Nueva York 1959. 22.- Szasz T. "¿A quién sirve la Psiquiatría?". Siglo XXI editores. Los crímenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. 1977. páginas 308. 23.- Conrad P. Medicalización y control social. Crítica, Grupo editorial Grijalbo. Psiquiatría Crítica. David Ingleby, Ed. 1982. 24.- Parsons T. The social system. Free Press. Glencoe. III. 1951 páginas 428-479. (Revista de Occidente, Madrid. (1976). 25.- Willie R. (Instituto de Psiquiatría de Londres). "Caminos de liberación". Revista "Correo de la Unesco". Enero de 1982. Página 24.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Editorial Herder. Barcelona. 5.ª Edición. 1991. 2.- Ingleby D. Psiquiatría Crítica. Editorial Crítica, Grupo Editorial Grijalbo. 1982. 3.- Jervis G. Manual crítico de Psiquiatría. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. 4.- Tizón García JL. Apuntes para una psicología basada en la relación. Editorial Hogar del Libro. Barcelona. 3.ª Edición. 1992. 5.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Ediciones científicas y Técnicas. Masson-Salvat. 3.ª Edición. Barcelona. 1991.

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2 2. METODOLOGIA GENERAL DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA Autores: T. Rodríguez Cano y A.I. López Fraile Coordinadores: J.M. Valls Blanco y R. Luque Luque, Córdoba

El diagnóstico psiquiátrico constituye uno de los temas fundamentales en psiquiatría. Aunque en la actualidad su importancia e interés son mayoritariamente aceptados, el diagnóstico ha sido uno de los capítulos de la psiquiatría que más controversia ha creado. Su significado y utilidad han sido cuestionados tanto en la investigación como en determinados ámbitos clínicos. En realidad, el proceso diagnóstico es algo más que la simple elección de un término de una clasificación de las enfermedades mentales. Antes de alcanzar la clasificación, el psiquiatra debe realizar una serie de actividades y procesos cuya importancia ha sido, en ocasiones, infravalorada. En este capítulo se exponen las bases teóricas y la evolución histórica del concepto de diagnóstico, las cuestiones en torno a las cuales ha girado la discusión, los componentes del proceso diagnóstico, las dificultades que entraña el logro de un diagnóstico válido y fiable, así como las limitaciones de los instrumentos y de los sistemas de diagnóstico y clasificación actualmente disponibles.

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO. IMPLICACIONES Y NECESIDAD DE DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diccionario de la Real Academia Española (1) define la palabra diagnóstico como "el arte o acto de conocer una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y sus signos". El diagnóstico refleja por tanto el conocimiento acerca de una enfermedad o trastorno. En términos médicos, cuando se conoce la causa o proceso subyacente de un conjunto de síntomas, hablamos de enfermedad. Según Cooper (2), los avances médicos y tecnológicos han contribuido a mejorar de modo considerable el conocimiento de la etiología y patología de muchos trastornos en sólo unas pocas generaciones. De esta forma, la mayoría de las disciplinas médicas han llegado a considerar al diagnóstico etiológico (con implicaciones fisiológicas o anatómicas) como el único correcto. Cooper sostiene que, en la actualidad, en ocasiones se ve el proceso diagnóstico exclusivamente como la utilización de la tecnología médica aplicada a la búsqueda de una etiología tangible. Este autor recuerda que, con frecuencia, se olvida que en diversas disciplinas médicas un gran número de pacientes nunca van a recibir un diagnóstico etiológico definitivo y satisfactorio. Frecuentemente el médico ha de contentarse con un enunciado provisional o intermedio, reflejo de todo lo que puede concluirse acerca de las probables causas de los síntomas referidos por el paciente.

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Las dificultades y limitaciones del diagnóstico son aún más patentes en psiquiatría al no existir consenso sobre una definición conceptual de enfermedad o salud mental. Kendell (3) sugiere cuatro estrategias para definir la enfermedad mental: 1) no hacer ningún intento por definirla; 2) definir el concepto de enfermedad de una forma vaga, como algo que se ajuste a la opinión médica contemporánea (DSM-IV); 3) definirla de manera explícita con unas reglas precisas para su aplicación; y 4) definir el trastorno mental como aquellos problemas por los que se consulta a los psiquiatras. Estos, generalmente siguen el modelo médico propuesto por el DSM-IV (4). Para Dworkin (5), aunque en el DSM-IV se acepta la idea de la enfermedad como un continuo, en la práctica clínica apenas se utiliza. En su lugar, este continuo existente entre la salud y la enfermedad se convierte en una dicotomía: el concepto de caso psiquiátrico. Un punto de corte implícito y, en ocasiones, fluctuante, señala donde termina la normalidad y comienza la alteración. El establecimiento del punto de corte está influido por circunstancias sociales, económicas y, en ocasiones, políticas, al igual que varía a través del tiempo y de las culturas. Por tanto, aunque de forma arbitraria, el punto de corte separa el caso psiquiátrico del que no lo es. Esta dicotomía implica la toma de una decisión clínica básica: tratar o no tratar al paciente (6). Puesto que no existe una definición genérica de enfermedad mental (es decir, no existe un acuerdo universal sobre ella), los sujetos que presenten síntomas similares pueden ser diagnosticados como enfermos o no. Además, el calificativo de caso depende en gran parte de la elección del punto de corte. Si este punto de corte es muy bajo, se identificarán como casos sujetos que, en realidad, no lo son (falsos positivos); por el contrario, si el punto de corte se sitúa muy alto se escaparán muchos casos verdaderos (falsos negativos). Para la mayoría de los clínicos y los investigadores los trastornos mentales se definen de forma operativa de acuerdo con algún sistema nosológico. En este sentido, el diagnóstico es un criterio de caso: si el sujeto es un caso, existe un diagnóstico; si el individuo es diagnosticable, él o ella es un caso (5). Por tanto, más que la enfermedad mental como continuo, es la dicotomía del caso lo que concierne con la investigación psiquiátrica. Todos estos aspectos del proceso diagnóstico tienen implicaciones tanto en la clínica como en la investigación. Por ejemplo, el investigador debe decidir si la enfermedad mental es un continuo en el que existen grados de salud y enfermedad o si, por el contrario, la salud y la enfermedad se consideran como una dicotomía en los que los diferentes trastornos se clasifican en diagnósticos específicos de acuerdo con una determinada nosología. Recientemente Wiggins y Schwartz (7) han sugerido que los trastornos mentales no deben considerarse enfermedades sino tipos ideales que estarían "a mitad de camino entre la arbitrariedad de los conceptos nominalísticos y la validez de los conceptos naturalísticos". Básicamente, el diagnóstico se puede considerar como la inclusión de una serie de síntomas o actos de conducta en categorías o clases, reconocidas y aceptadas por la mayoría de la comunidad científica, con objeto de realizar una operación ulterior, bien sea la investigación, la emisión de un pronóstico o la planificación terapéutica. Guimón (8), define el diagnóstico psiquiátrico como un "proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de la pertenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensión dentro de una determinada clasificación de referencia". Los propósitos del diagnóstico son: 1) diferenciar el cuadro observado de otros cuadros; 2) otorgarle un nombre que permita comunicarnos fiablemente; 3) establecer un tratamiento y un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (2 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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pronóstico respecto a su evolución; y 4) medir los cambios que se producen en esa evolución y realizar estudios sobre su etiología. El proceso diagnóstico es algo más que elegir un término de una clasificación, puesto que se debería ver como una parte de un proceso más amplio que es la formulación clínica, es decir, la impresión holística que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situación (2, 9). Desde este enfoque, el diagnóstico es una parte necesaria y esencial en la valoración y el abordaje terapéutico del paciente psiquiátrico. No obstante el diagnóstico entraña atribuir una etiqueta. Este hecho tiene sus implicaciones sociológicas y legales y en él influyen la experiencia, características personales y orientación teórica del psiquiatra.

EVOLUCION HISTORICA DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diagnóstico se halla estrechamente unido a la nosología psiquiátrica. Las opiniones respecto a los criterios diagnósticos y de clasificación han variado a través de las distintas épocas y ámbitos, desde los criterios etiológicos de la nosología alemana tradicional, iniciada a partir de la segunda mitad del siglo XIX y la consideración sindrómica de la psiquiatría francesa, hasta la aproximación empírica y supuestamente ateórica de los sistemas de clasificación actuales.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO A partir de la segunda mitad del siglo XIX, se produce en Alemania un giro de la psiquiatría hacia la búsqueda de criterios homologables con el resto de las disciplinas médicas. De esta forma, la denominada corriente psicologista (Reil, Haindorf, Heinroth, Kerner, etc.) es sustituida por una corriente somaticista (10), cuyo primer representante con trascendencia fue Griesinger. Los descubrimientos de Bayle de la etiología de la parálisis general progresiva y Broca de las relaciones de las afasias con determinadas lesiones cerebrales, llevaron a Griesinger a decir que "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (8). Kahlbaum, aunque estaba convencido de que se podría llegar al diagnóstico etiológico, enfatizó la necesidad de apoyarse en los complejos de síntomas más que en la enfermedad subyacente. Este autor reunió los síntomas que coincidían con mayor frecuencia para construir síndromes o tipos de trastornos. De esta forma pudieron definirse la catatonía y la hebefrenia (esta última fue descrita por su discípulo Hecker en 1871) (11). Además, Kahlbaum y Hecker sentaron las bases de la nosología de Kraepelin al plantear el estudio del curso como parte esencial de la enfermedad, en tanto que fenómeno natural.

SINTESIS DE LOS PLANTEAMIENTOS CLINICO-DESCRIPTIVO, ETIOLOGICO Y DEL CURSO: KRAEPELIN Aunque Kraepelin creía, al igual que Griesinger, que las categorías diagnósticas estaban vinculadas a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (3 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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hallazgos neuropatológicos (8), pensó que el paso inicial sería realizar una descripción clínica cuidadosa, como queda reflejado en su descripción de la demencia precoz y en la delimitación de la psicosis maníaco-depresiva. Para Kraepelin sólo puede crearse una unidad nosológica si para una misma etiología existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final idéntico y una anatomía patológica común. Existe aquí, junto al acento en el factor etiológico, la idea explícita de la especificidad de los síndromes psíquicos (12,13). En la quinta edición de su tratado de 1896, abandona definitivamente una concepción sindrómica y adopta un concepto estrictamente médico de enfermedad. Así pues, Kraepelin representa, frente al análisis psicopatológico puro, el pensamiento científico natural en psiquiatría. Sin embargo, este planteamiento fue contestado desde la psiquiatría francesa (los franceses nunca aceptaron su concepto de enfermedad) y desde la propia psiquiatría de habla alemana. Para Hoche, que se opuso desde el principio a la construcción kraepeliniana, la clínica sólo hace posible la delimitación de síndromes inespecíficos desde el punto de vista etiológico; serían respuestas preformadas constitucionalmente que se "dispararían" ante causas diversas. Este planteamiento fue refrendado por Bonhoefer, con la descripción de los tipos de reacción exógena, y Bumke, que continuó la teoría de Hoche y criticó la especificidad de la relación etiología/clínica (10).

DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO: BLEULER, JASPERS, KURT SCHNEIDER Bleuler defiende una etiología común de base psicopatológica en los trastornos psíquicos. Propone, frente a Kraepelin, que, más que por el curso, el diagnóstico ha de hacerse por los aspectos formales de los síntomas. Es decir, considera prioritaria la necesidad de una psicopatología precisa. De esta forma, Bleuler distingue entre síntomas fundamentales y accesorios (según estén o no presentes a lo largo de toda la evolución), y primarios y secundarios (según sean expresión directa del proceso patológico -fisiógenos- o consecuencia de la reacción del psiquismo enfermo-psicógenos). Esta tendencia psicopatológica fue continuada por la escuela de Heidelberg (Gruhle, Jaspers, K. Schneider, Mayer-Gross, C. Schneider etc.) a partir de presupuestos teóricos muy distintos (10). Jaspers fundamenta su tratado de Psicopatología General (14) en la fenomenología y postula que el diagnóstico debe basarse en la descripción y categorización de los aspectos objetivos de la conducta y de las experiencias internas del paciente en un intento por observar y comprender los fenómenos psíquicos tal y como el paciente los siente. Es de destacar la diferencia que Jaspers establece entre proceso y desarrollo. El proceso es una irrupción en la vida psíquica del sujeto en la que provoca una solución de continuidad haciendo imposible su compresión, aunque no su explicación. El desarrollo es la evolución de una personalidad preexistente, sin solución de continuidad, y susceptible en todo momento de ser comprensible. Como se puede observar, a partir de la primera década del siglo XX la psiquiatría adquiere características distintas a las de la psiquiatría kraepeliniana: tanto en la obra de Bleuler como en el tratado de Psicopatología General de Jaspers se vislumbra un claro interés por la investigación psicológica y el diagnóstico basado en la psicopatología más que en la etiología. Con estos presupuestos y una defensa estricta del sistema nosológico de Kraepelin en lo que respecta a las entidades clínicas, Kurt Schneider (15) sentó las bases de un diagnóstico que aún hoy tiene cierta vigencia. Para Schneider, la ciclotimia y la esquizofrenia son "hechos psicológicos puros" que pueden diferenciarse sólo tipológicamente. Las considera psicosis endógenas, sin que existan entre ellas cuadros intermedios. Schneider mantiene que la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (4 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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categorización de estas entidades no es un diagnóstico en el sentido médico sino más bien la valoración de diferentes tipologías. El diagnóstico, por tanto, debe basarse en el cuadro y no en la evolución. De esta forma, describe los síntomas de primer orden de la esquizofrenia (no específicos de esta, pero de gran valor práctico por su frecuencia) y los síntomas de segundo orden (menos frecuentes pero que no excluyen el diagnóstico). El establecimiento de entidades tipológicas significa realizar una correlación estadística de síntomas más frecuentes, cuyas causas son desconocidas, y que pueden verse como meras convenciones nosológicas (9). La psicopatología descriptiva y el diagnóstico tipológico de los trastornos psiquiátricos, junto a las ideas de Kraepelin, han inspirado los sistemas de clasificación actuales. Kretschmer, que también puede encuadrarse dentro de la corriente psicopatológica, habla por primera vez de la necesidad de un diagnóstico polidimensional: personalidad, vivencia desencadenante y cuadro (10). De manera opuesta a K. Schneider, considera la posibilidad de cuadros psicóticos psicogenéticos como expresión de la personalidad e historia personal, y, al contrario que Jaspers, niega la diferenciación estricta entre proceso y desarrollo.

LA ANTIPSIQUIATRIA La psiquiatría alemana postkraepeliniana, si bien se hizo sistemática y precisa, dejó de prestar atención a los contenidos de los síntomas y sus motivaciones por los que el psicoanálisis, desarrollado a partir de Freud, venía interesándose. Durante los años siguientes, se concede más valor a los criterios dinámicos y funcionales que a los criterios descriptivos y es más importante el estudio de lo psíquico inconsciente que la especificación de un diagnóstico. El diagnóstico psiquiátrico perdió interés no sólo por la influencia del psicoanálisis, que proponía una etiología única de los trastornos psíquicos, sino también como consecuencia del fracaso de la psiquiatría biológica en encontrar nuevas etiologías y tratamientos específicos para los trastornos psiquiátricos (8). En los años 60 surge el movimiento de la antipsiquiatría que apoyado en el modelo psicosocial dominante en la psiquiatría de la época (16) y basado en consideraciones antropológicas, filosóficas, legales y teóricas, puso en tela de juicio la necesidad del diagnóstico y la categorización de los trastornos mentales. Así por ejemplo, Szasz mantiene que la enfermedad mental es un "mito" (17) y considera el diagnóstico psiquiátrico como una forma de etiquetado arbitrario, que es útil tanto para las necesidades profesionales como para la sociedad (políticamente conservadora) dominante y que contribuye, y en algunos casos determina, la cronicidad de la alteración psíquica. Por tanto, las supuestas manifestaciones de las enfermedades son desviaciones del comportamiento aceptado por un grupo sociocultural concreto, de tal forma que la definición de normalidad diferirá de un grupo a otro (18).

SITUACION ACTUAL A partir de los años 70 ha aumentado el interés por el diagnóstico psiquiátrico y en ello han influido razones de diversa índole (16): 1) el desarrollo de la psicofarmacología y la investigación biológica y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (5 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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genética, que han conducido a la búsqueda de marcadores de enfermedad y fármacos potencialmente más eficaces frente a determinados síndromes; 2) la falta de eficacia de la psicoterapia psicodinámica en los síndromes psiquiátricos mayores; 3) la falta de resultados en la investigación a partir del modelo psicosocial y, en consecuencia, el recorte en los gastos destinados a ella; 4) la corriente de psiquiatría comunitaria y la atención a los pacientes psiquiátricos, antes recluidos en hospitales, dentro del sistema de seguridad social; y 5) la incomodidad originada en la psiquiatría por la falta de fiabilidad en el diagnóstico que se manifestó, por ejemplo, en la discusión del status de enfermedad de la homosexualidad y que puso de manifiesto cómo el diagnóstico psiquiátrico estaba atrapado en criterios sociales y culturales. Además, la publicación en 1973 del artículo de Rosenhan, "On Being Sane in Insane Places" (19), contribuyó al malestar entre la profesión. En el estudio de Rosenhan, ocho "pseudopacientes" simularon sufrir alucinaciones auditivas y fueron admitidos en doce hospitales psiquiátricos diferentes con el diagnóstico de esquizofrenia. Durante el ingreso dejaron de manifestar los síntomas, por lo que fueron dados de alta con el diagnóstico, en la mayoría de los casos, de "esquizofrenia en remisión". Rosenhan utilizó este estudio para atacar la poca fiabilidad de la evaluación psiquiátrica y el peligro del error diagnóstico. La crítica de Rosenhan estaba implícitamente ligada a los estereotipos culturales y a las prácticas psiquiátricas inhumanas de los manicomios. Coincidiendo con la aparición del DSM-III en 1980 (20). comenzaron a publicarse una serie de trabajos relacionados tanto con las dificultades metodológicas, teóricas y prácticas, cuanto por los problemas psicopatológicos y filosóficos que surgen al abordar el diagnóstico y la clasificación en psiquiatría. Actualmente se acepta que el fundamento filosófico del DSM-III (20), DSM-III-R (21) y DSM-IV (4) está muy relacionado con el empirismo lógico (o positivismo lógico) y con el operacionalismo. Esta base filosófica, reconocida por aquellos que inspiraron esos sistemas de clasificación como Kendell (22) y Spitzer (23), al igual que por sus opositores como Malt (24) y Faust y Miller (25), fue sugerida por el filósofo de la ciencia Carl G. Hempel en 1959 en una conferencia titulada Los fundamentos de la taxonomía pronunciada en Nueva York ante la Work Conference on Field Studies in the Mental Disorders, organizada por la American Psychopathological Association (26). En este trabajo, Hempel establece una sistematización para realizar una taxonomía de los trastornos mentales. En primer lugar, para este autor, los objetos de la clasificación en la taxonomía psiquiátrica no deberían ser los diversos tipos de alteraciones psíquicas, sino los casos individuales que pueden ubicarse en diversas clases según el tipo de trastorno mental padecido. Esto permite la posibilidad de que una persona pueda pertenecer a una clase, que representa una determinada enfermedad, en un momento determinado pero no necesariamente durante toda su vida. En segundo lugar, la ciencia debe aspirar al conocimiento objetivo apoyado sobre la base de datos asequibles obtenidos mediante experimentos y observaciones apropiadas. Esto exige que los términos utilizados para formular enunciados científicos tengan significados que estén especificados de forma clara, y, por lo tanto, puedan entenderse en el mismo sentido por todos aquellos que los usan. Para alcanzar este propósito, Hempel recomienda la utilización de las denominadas definiciones operacionales de los términos científicos, introducidas en 1927 por el físico P.W. Bridgman en su libro La lógica de la física moderna. Las definiciones operacionales permiten criterios objetivos mediante los cuales cualquier investigador científico puede decidir, en cualquier caso particular, si el término tiene o no aplicación. En tercer lugar, con la aplicación de estas definiciones se logra avanzar en la consecución de unos criterios diagnósticos cada vez más fiables. Esta fiabilidad, a su vez, aumenta si los criterios que sirven para asignar casos individuales a clases específicas se descomponen en diversos componentes. Por último, Hempel llama la atención sobre los factores subjetivos que intervienen en la aplicación de un conjunto dado de conceptos y recomienda que se intente reducir dradualmente su influencia.

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En los años 60 surgió en los Estados Unidos un grupo de investigadores interesados por una aproximación científica al diagnóstico que permitiera la consecución de diagnósticos fiables. Este movimiento, denominado "neokraepeliniano" por Klerman (27), defiende la importancia de la clasificación en psiquiatría, la aproximación al diagnóstico mediante el método científico de investigación, y la consideración de que los trastornos mentales son estables y resultan de la expresión de un proceso orgánico, donde la personalidad ejerce un efecto patoplástico. Además, este grupo mantenía la necesidad de describir de forma detallada los cuadros clínicos al estilo de Kraepelin, procurando validar los diagnósticos con métodos estadísticos y evitando referencias teóricas. Una de las primeras y principales aportaciones de este movimiento fue la publicación en 1972 de los criterios de Feighner realizados por el grupo de St. Louis (28), un sistema taxonómico basado en las definiciones precisas y la descripción de los criterios necesarios para diagnosticar las 16 categorías más frecuentes. Posteriormente Spitzer, Endicott y Robins publicaron los Research Diagnostic Criteria (RDC) (29) que incluye la definición operativa de 25 categorías.

EL PROCESO DIAGNOSTICO El proceso diagnóstico consiste en un cálculo de probabilidades y es realizado con habilidad y rapidez por los médicos con experiencia, aunque generalmente de forma no consciente. Se basa en la confrontación de dos bases de datos: por un lado los conocimientos médicos y, por otro, la información obtenida del paciente, que debe ser lo más segura y completa posible. Con el diagnóstico se pretende obtener un mayor conocimiento mediante la comparación de un patrón de fenómenos o datos individuales con un patrón supraindividual. De este modo es posible hacer inferencias respecto a la predicción del curso clínico, la respuesta terapéutica y el resultado final del trastorno (30). Ello se consigue a través de una serie de pasos que son interdependientes y que, gran parte de ellos, tienen lugar generalmente durante la entrevista psiquiátrica: - Observación de los fenómenos individuales acerca de la conducta del paciente, la forma y contenido del lenguaje, bien espontáneamente o en respuesta al psiquiatra. - Análisis de todos los datos conocidos que se intentan formular en términos psicopatológicos. El clínico organiza la información, separándola en categorías de síntomas, signos, rasgos de personalidad, problemas y dificultades sociales, y decide cómo usar esta información y qué más necesita saber acerca del enfermo. - Identificación de síndromes que sugieren con una mayor probabilidad la alteración existente, a la vez que disminuyen las posibles entidades responsables del trastorno. Cuando ello no es factible se selecciona un núcleo de problemas-guía (un síntoma o un número reducido de ellos) de especial relevancia. - Clasificación, en la cual el psiquiatra elige uno o más términos de un determinado sistema de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (7 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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clasificación, de forma que el diagnóstico del paciente pueda ser comunicado y entendido por otros profesionales. Algunos estudios sobre toma de decisiones en el trabajo clínico psiquiátrico subrayan dos aspectos sorprendentes: 1) la rapidez con que se realiza el diagnóstico; y 2) el clínico normalmente no realiza el proceso de forma consciente. En un estudio sobre entrevistas filmadas realizado en 1966, Gauron y Dickinson (31) observaron que los psiquiatras a menudo se formaban la impresión diagnóstica en los primeros minutos de la entrevista. Sandifer, Hordern y Green en 1970 (32), encontraron que después de tres minutos de entrevistas filmadas, los psiquiatras habían llegado a un diagnóstico que, en tres cuartas partes de los casos, era el mismo que el diagnóstico final. En 1975 Kendell (22) confirmó estos hallazgos y también mostró que los psiquiatras no solían darse cuenta de qué aspectos de la información utilizaban para realizar la decisión diagnóstica y que algunos de los ítems que ellos consideraban cruciales, en realidad tenían poco peso diagnóstico. Sin embargo, este procedimiento aparentemente rápido y fácil de realizar, entraña enormes dificultades si se pretende obtener de una manera válida y fiable. A continuación analizaremos de forma más detallada cada uno de los componentes de este complejo proceso.

VALORACION DE LOS SINTOMAS El síntoma psiquiátrico se ha definido como "la descripción por parte del paciente de un fenómeno mental anormal bien cuando presenta sus quejas acerca de algo que le aflige o simplemente cuando describe sus experiencias mentales que aparecen como patológicas para un observador" (33). El concepto de síntoma hace referencia a una determinada conducta, afecto cognición o percepción, de carácter manifiesto y que pertenecen a las experiencias subjetivas del enfermo. En psiquiatría, pese a que se han realizado diversos intentos, no existen síntomas patognomónicos. Sin embargo, no todos los síntomas tienen el mismo valor indiciario. Para que un síntoma tenga valor diagnóstico debe ser típico del trastorno y debe ocurrir con relativa frecuencia. Por eso el clínico actúa de forma lógica, tratando de buscar lo siguiente: 1) el mayor número de síntomas que por acumulación incrementen el valor de cada uno de ellos en su referencia al diagnóstico posible; y 2) la existencia de síntomas indiciarios de cualesquiera otros procesos patológicos, que contradigan al más presumible, y con ello lleve a cabo un diagnóstico diferencial en sentido estricto (34). Para dar una mayor fiabilidad y validez a la descripción de los síntomas, Berrios propone que no se hagan diferencias entre los macro y microsíntomas, incluyendo a estos últimos en la definición de la enfermedad. Además, para este autor, sería conveniente realizar una calibración clínica, histórica y numérica de los mismos (35,36): - La calibración histórica se ocupa del análisis de la diacronía de términos, conceptos y fenómenos comportamentales. Para hacerlo, usa la semántica histórica, la historia médica y la paleontología de la conducta respectivamente. El historiador presupone que el síntoma conlleva una carga de información y

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que esta es susceptible de ser cuantificada. La información está contenida en una señal y/o en la asociación de esta con otras señales simultáneas. Las señales se presentan al observador en forma de "ruido", que tendría dos orígenes: uno procede de los patrones expresivos del enfermo y el otro el sesgo perceptual del observador. Parte de la tarea del historiador es la de identificar esa relación "señal ruido", lo que podría lograr a través del análisis detallado de la interacción histórica de términos, conceptos y fenómenos psicopatológicos. De esta forma podría encontrarse relación entre la señal y la patología biológica. - Para el clínico esto no es suficiente. El síntoma, con su presencia, no solo debe acusar la enfermedad, sino también dar información acerca del futuro: "diagnosis is prognosis" (37). - La calibración numérica en psiquiatría se realiza mediante transformaciones diversas, tales como las puntuaciones obtenidas a través de instrumentos y escalas; la especificación probabilística de la hipótesis nula y, más recientemente las técnicas estadísticas para la extracción de patrones numéricos. En opinión de Berrios, el acto de representar un síntoma mediante un número es engañosamente simple, pues en psicopatología no sólo existen variables discretas, sino que la mayoría tienen carácter continuo. La aparición de definiciones operacionales llevó primero a la creación de listas de síntomas y estas a representaciones numéricas binarias, útiles para su procesamiento en el ordenador. Posteriormente apareció la necesidad de representar las graduaciones cualitativas verbales de variables dimensionales que llevó a representaciones numéricas en escalas. La cuantificación mediante escalas tenía como objetivo representar la gravedad del síntoma. Sin embargo, al no existir una definición operacional adecuada de la gravedad, la responsabilidad permanece al final en el observador que tiene que combinar múltiples atributos del síntoma como intensidad, frecuencia o duración. A estos problemas se añade el decidir si el síntoma está presente o ausente. Si el clínico quiere recoger tantos casos como sea posible, no le importará tener falsos positivos y si busca casos claros posiblemente obtenga muchos falsos negativos. A la vista de todas estas dificultades y controversias, sería conveniente tener presente que la interpretación de los síntomas debe hacerse con prudencia, sin extraer interpretaciones patogénicas precipitadas, sino valorando los síntomas dentro de un conjunto, con una ampliación clara del contexto. De esta manera el psiquiatra debe decidir si lo que el paciente relata debe considerarse como normal o anormal en un amplio significado del término: 1) normalidad como valor, es decir, como estado ideal de salud; 2) normalidad estadística, significa hallarse dentro de los límites de los valores medios de la población; 3) normalidad individual, respecto al nivel previo de funcionamiento (33).

EL SIGNO CLINICO Y LA PRUEBA FUNCIONAL Hemos mencionado anteriormente que los síntomas son experiencias subjetivas referidas por el paciente. Los signos, en cambio, proceden de las conductas observables y de los datos de marcadores biológicos. El humor depresivo es un síntoma, mientras el llanto es un signo.

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Históricamente, a partir de la mentalidad anatomo-clínica, que se consolida en el S. XIX, se concede primacía a la observación, es decir, al signo clínico, como instrumento para el diagnóstico, siendo el signo capaz de revelar la existencia de ciertas lesiones anatómicas (38). Este pensamiento que tuvo un importante desarrollo en medicina general sólo pudo aplicarse en psiquiatría a la descripción de ciertos cuadros orgánicos cerebrales. La mentalidad fisiopatológica introdujo algunos cambios en la forma de concebir y estudiar las enfermedades: más que como una alteración morfológica, la enfermedad puede entenderse como un proceso en el que lo que está alterada es la función. El signo clínico se convierte en la expresión de dicha alteración funcional y el síntoma espontáneo adquiere el valor de signo clínico, pudiendo ser mensurable. Como consecuencia de ello se crean nuevas técnicas de estudio funcional, al mismo tiempo que el curso de la enfermedad se considera fundamental para la comprensión de la enfermedad como un proceso mensurable y continuo. La concepción de la enfermedad como un proceso llevó a Kraepelin y a sus seguidores a intentar caracterizar la enfermedad mental siguiendo el modelo médico desde el punto de vista teórico, sin que lograran identificar claramente cuáles son los signos clínicos definitorios. Actualmente esta idea prevalece en el seno de las investigaciones de la psiquiatría biológica. En las últimas décadas han proliferado las investigaciones bioquímicas y genéticas: se intentan buscar marcadores genéticos; se conocen sustancias predictoras de respuesta terapéutica, como la respuesta al metilfenidato en la depresión; se utilizan las pruebas de función endocrina, como el test de supresión de la dexametasona y las técnicas de neuroimagen. Sin embargo, hasta el momento no se ha conseguido hallar signos específicos de ninguna enfermedad mental. No obstante, pudiera ser que la causa de esta inespecificidad se deba a la inadecuación del método utilizado. El procedimiento habitual en las investigaciones biológicas es ordenar las enfermedades según unos criterios -en general descripciones sintomatológicas, del curso, etc.- y, posteriormente buscar asociaciones con determinadas alteraciones biológicas. Para intentar solucionar este problema, durante los últimos años, se ha mantenido que la investigación centrada en los síntomas psiquiátricos tiene, heurísticamente, más valor que la investigación de los síndromes, debido a la mayor fiabilidad de los síntomas en su posible asociación con determinadas localizaciones cerebrales (39,40). Sin embargo, la verificación de los síntomas también está dirigida por una teoría y, por tanto, puede ser tan problemática como los síndromes (41).

EL SINDROME PSIQUIATRICO Tradicionalmente se han realizado intentos de generar síndromes basados en la experiencia clínica, es decir, combinaciones de síntomas que suelen aparecer de forma simultánea y evolucionan de forma estable en el tiempo. Los criterios utilizados varían según los autores. En la clínica, la formación de síndromes es un proceso en el que participa la mutua interacción entre el paciente, que refiere los síntomas según él los experimenta, y el entrevistador, quien no sólo reúne los síntomas sino que construye el síndrome según su experiencia previa, el marco teórico internalizado a partir de sus conocimientos, y sus propios factores personales, familiares y culturales.

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Para operacionalizar el concepto de síndrome con vistas a la investigación, Weber y Scharfetter (11) proponen la siguiente definición: "En psiquiatría, todo lo que podemos percibir es la concurrencia de ciertos síntomas en un nivel superficial. Ciertos síntomas aparecen simultáneamente y, cuando se observan repetidamente en muchos pacientes, podemos asumir un origen común y llamar síndrome a esos síntomas relevantes". Estos autores opinan que la concurrencia de síntomas constituye una regla satisfactoria para la detección de síndromes ofreciendo un método de análisis factorial que ellos consideran apropiado. El síndrome no siempre configura una entidad diagnóstica. Dos individuos con síntomas similares pueden ser ubicados en clases diferentes, ya que algunos de los tipos de trastornos mentales que se diferencian en el nivel etiológico-teórico, pueden coincidir parcialmente en los síndromes asociados a ella. Además, en los actuales esquemas de clasificación puede existir un solapamiento de síntomas entre los distintos síndromes y diagnósticos. Por ejemplo, las alucinaciones aparecen entre los criterios de inclusión de varias categorías diferentes. Sin embargo, en términos más generales, existen síntomas que por sí solos son suficientes para hablar de la existencia de un determinado síndrome. Por ejemplo, de una persona que padece un delirio de persecución podemos afirmar que sufre un síndrome psicótico, aunque no podamos especificar en principio si se trata de un trastorno delirante o una esquizofrenia paranoide.

CLASIFICACION, DEFINICION DE TRASTORNOS E IDENTIFICACION DE ENFERMEDADES El trastorno mental es considerado como un síndrome conductual o psicopatológico clínicamente significativo que conlleva un importante deterioro en una o más áreas del funcionamiento del individuo. El concepto de enfermedad se aplica en psiquiatría cuando existe una etiología conocida y un proceso fisiopatológico subyacente identificable. Según Kendell (42), el reconocimiento de una enfermedad implica la existencia de límites naturales o discontinuidad entre la entidad en cuestión y otras. Sin embargo, hasta ahora no se ha conseguido demostrar de forma concluyente dicha discontinuidad en el caso de la esquizofrenia y las psicosis afectiva. Por este motivo, la mayoría de las clasificaciones psiquiátricas contemporáneas prefieren hablar de trastornos mentales y reconocen que sólo logran en general agrupar síntomas o síndromes. De esta forma, hasta el momento no se han conseguido en psiquiatría todos los propósitos del diagnóstico, pues la pertenencia a una clase nosológica no ofrece información global acerca de la etiología, patogenia y pronóstico de una enfermedad.

DIAGNOSTICO SINTOMATOLOGICO VERSUS DIAGNOSTICO FENOMENOLOGICO La secuencia diagnóstica anteriormente esbozada es un proceso complejo y representa el modo de proceder siguiendo el método denominado diagnóstico sintomatológico o de criterios, que se ajusta al modelo médico de enfermedad. Otra forma de enfocar la práctica diagnóstica es el diagnóstico fenomenológico, que trata de describir "el modo particular de experiencia y conducta de un paciente y su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (11 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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relación con él mismo y con el mundo". El diagnóstico fenomenológico se orienta más a la persona mientras el diagnóstico sintomatológico se orienta más al proceso morboso (9). En la práctica, el diagnóstico fenomenológico no sólo se interesa por la valoración de los síntomas, el curso de la enfermedad, las características biológicas y los factores genéticos, sino por la impresión holística que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situación, considerando todos los aspectos del contexto. Los defensores de este método opinan que el diagnóstico sintomatológico ha ganado en fiabilidad a expensas de una simplificación reductiva mediante la selección de algunos aspectos de una amplia fuente de datos a los que se dota de una especial significación. La reducción de fenómenos a síntomas podría perder especificidad. Además la simple acumulación de síntomas y la búsqueda de criterios de inclusión y exclusión convierte al diagnóstico en un proceso cerrado que puede incluso hacerlo un ordenador. Por el contrario, el diagnóstico fenomenológico, con ayuda de la intuición del psiquiatra, capta algo del paciente que no se puede encontrar ni en los síntomas individuales ni en la acumulación de estos, es decir, su modo de ser y relacionarse en el mundo. Es, por tanto, un proceso abierto en el que pueden añadirse nuevas experiencias y datos permitiendo que el diagnóstico sea reevaluado. Los detractores del diagnóstico fenomenológico centran sus críticas en el hecho de que la intuición no es más que un sentimiento que no puede describirse claramente, ni es susceptible de ser investigado científicamente. Los fundamentos científicos del diagnóstico fenomenológico y sintomatológioco son diferentes. El diagnóstico sintomatológico, representado actualmente por el DSM-IV (4) y la CIE-10 (43), sigue el esquema de la explicación científica de Hempel y Oppenheim, fundado en el empirismo lógico del círculo de Viena y en el racionalismo crítico de Popper. El diagnóstico fenomenológico/antropológico, tiene sus raíces en la fenomenología de Husserl y en la filosofía existencial (9). Ambos métodos, aunque son diferentes en sus fundamentos, pueden ser complementarios. El psiquiatra no sólo puede dirigir la entrevista hacia la búsqueda de síntomas y datos objetivos, sino también intentar comprender el modo global de estar en el mundo del paciente, para lo cual es importante la biografía. De esta forma, el diagnóstico sería un proceso dialéctico, con una parte retrospectiva y otra predictiva o anticipatoria, en el que el síntoma o el fenómeno simple pueden conectarse con el todo.

LA FORMULACION CLINICA Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La denominada formulación clínica es una manera de dar la información más completa posible acerca del paciente. Junto al diagnóstico se indica cómo las experiencias vitales del paciente han influido en éste, resaltando la interrelación entre los factores orgánicos, psicodinámicos y sociales. De esta forma, se intentan explorar todos los aspectos del paciente con el fin de detallar las áreas donde debe incidir la terapéutica, que será no sólo farmacológica, sino también de los patrones de relación maladaptativos y las situaciones sociofamiliares desfavorables. La formulación debería ser un breve resumen escrito, adaptado de forma flexible al caso individual, donde se demuestre una posible explicación y comprensión del cuadro clínico particular dentro de un marco psiquiátrico general.

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Generalmente la formulación comienza con una descripción del paciente y su contexto sociocultural. Posteriormente se enuncia la queja principal y otros síntomas relevantes, cómo se han iniciado y, si es posible, qué razones podrían motivarlos. Es fundamental emitir un diagnóstico o, al menos, un diagnóstico diferencial, donde figuren por orden de probabilidad las categorías posibles y si estas son mutuamente excluyentes o concurrentes. Sería conveniente añadir los datos disponibles a favor o en contra de cada una de las posibilidades. La inclusión de factores etiológicos implica el uso de modelos teóricos.

CONTRASTACION Y VERIFICACION Actualmente la mayoría de los psiquiatras parecen estar de acuerdo en dos cuestiones: 1) Los pacientes necesitan ser diferenciados unos de otros en función del trastorno o trastornos que padecen porque necesitan ser tratados adecuadamente; y 2) El mejor sistema hasta ahora conocido es el diagnóstico y la clasificación porque permiten una mayor fiabilidad y comunicabilidad de los resultados. Se han propuesto diversos sistemas de clasificación, basados en los siguientes atributos de la enfermedad (44): 1) la sintomatología: las quejas del paciente, su descripción de experiencias subjetivas anormales y las alteraciones observables de su conducta; 2) el pronóstico: el curso temporal o la respuesta al tratamiento de los síntomas y las discapacidades asociadas a ellos; 3) la etiología: las alteraciones fundamentales, conocidas o supuestas, de la estructura o función que subyacen y preceden a los síntomas. Las clasificaciones etiológicas serían las más deseables pero en el caso de la psiquiatría todavía no se ha llegado a una clasificación etiológica de todos los trastornos mentales. La clasificación basada en el pronóstico podría ser una alternativa de interés, y así lo consideró Kraepelin cuando clasificó las psicosis funcionales basándose en los diferentes pronósticos de la demencia precoz y la enfermedad maníaco-depresiva. No obstante, en opinión de Kendell (44) "si los diagnósticos estuvieran basados en el pronóstico, sólo podrían hacerse de forma retrospectiva, y en casos extremos sólo después de la muerte, y por tanto no podrían usarse para determinar el tratamiento o predecir la respuesta. De hecho, Kraepelin no definió la demencia precoz o la enfermedad maníaco-depresiva en términos pronósticos, sino en función de su sintomatología, pero delineó dos síndromes de forma que maximizó la diferencia en la evolución entre ellos". Debido a que las clasificaciones etiológicas no son todavía factibles y las pronósticas no muy apropiadas, la mayoría de los diagnósticos y clasificaciones de los trastornos mentales se basan primariamente en la sintomatología mediante la elaboración de síndromes clínicos, como hemos expuesto en el apartado referido al proceso diagnóstico. La relación entre estos síntomas concurrentes y el diagnóstico no suele ser nomotética (30), es decir, las clases no se diferencian entre sí por el valor asignado a una o a un reducido número de variables, sino que son politéticas, porque cada categoría posee las siguientes características: 1) cada miembro del grupo posee un significativo número de propiedades que caracterizan a ese grupo; 2) cada propiedad es poseída, a su vez, por una proporción significativa del grupo; y 3) ninguna característica tiene que encontrarse necesariamente en todos los miembros de la categoría. El diagnóstico es establecido, por tanto, por la presencia de varios de los síntomas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (13 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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constituyentes del síndrome, sin que ninguno de ellos sea esencial. Esta preponderancia de los síntomas ha recibido contestación por parte de algunos: los psicoanalistas propusieron una clasificación basada en los mecanismos de defensa, algunos cognitivistas pretendieron sustituir los síntomas por puntuaciones en determinados tests cognitivos, los conductistas buscan una clasificación basada en el análisis de la conducta en diferentes situaciones. Por otra parte, incluso utilizando clasificaciones sindrómicas, existe el riesgo de que los clínicos utilicen sus propios criterios y los diagnósticos se convirtieran en algo poco fiable; de esta forma, se dejaría de cumplir uno de sus principales objetivos: ser susceptibles de contrastación y verificación. Precisamente, las definiciones operacionales surgieron para tratar de eliminar la ambigüedad, precisando qué combinaciones de síntomas son adecuadas para establecer el diagnóstico.

FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOS SISTEMAS ACTUALES DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Los estudios internacionales de comparación de criterios diagnósticos en psiquiatría han sido frecuentes en la década de los setenta, como por ejemplo el US-UK Diagnostic Project (45) o el International Pilot Study of Schizophrenia (46). En estos estudios se comprobó, por ejemplo, que los psiquiatras neoyorquinos utilizaban el diagnóstico de esquizofrenia en el doble de los casos que los londinenses, o que en Moscú los psiquiatras parecían tener un concepto inusualmente amplio de esquizofrenia. Los trabajos de Spitzer y otros seguidores del grupo de S. Louis enfatizaron la necesidad de un diagnóstico fiable que hasta entonces no se había conseguido con el DSM-I y DSM-II. En 1976, Spitzer, refiriéndose al estudio de Rosenhan acerca de los "pseudopacientes" que fueron admitidos en diferentes hospitales con el diagnóstico de esquizofrenia (19), admite que si bien en psiquiatría, como en el resto de la medicina, los diagnósticos no son del todo fiables (por ejemplo la interpretación de las radiografías o la certificación de las causas de muerte), los resultados de Rosenhan son irrelevantes para el problema real de la fiabilidad y validez del diagnóstico psiquiátrico (47). Defiende que la nueva aproximación al diagnóstico psiquiátrico con el uso de criterios específicos, propugnada por el grupo de St. Louis en asociación con el Departamento de Psiquiatría de Washington, puede aumentar la deseada fiabilidad. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos revisando la fiabilidad de los estudios publicados con anterioridad e intentando precisar cuáles son los factores que determinan un mayor grado de ésta (48-54): 1) consistencia diagnóstica en el tiempo; 2) acuerdo interdiagnosticadores; 3) frecuencia diagnóstica en muestras comparables. Para establecer la validez clínica de una determinada entidad nosológica, Kendell (55) ha propuesto diferentes estrategias: 1) identificación y descripción del síndrome, bien sea a través de la "intuición clínica", bien por medio del análisis de clusters; 2) demostración de los límites o puntos de distinción entre síndromes relacionados, mediante el análisis discriminante o el análisis factorial; 3) realización de estudios de seguimiento que permitan establecer una evolución y unos resultados diferenciados entre los síndromes; 4) realización de ensayos terapéuticos que permitan establecer una respuesta diferenciada a los tratamientos; 5) realización de estudios familiares que permitan establecer una verdadera influencia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (14 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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en el origen del síndrome; y 6) asociación con alguna anormalidad más fundamental de tipo histológico, psicológico, bioquímico o molecular.

LIMITACIONES DEL DIAGNOSTICO CATEGORIAL Y DE LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACION En los últimos años se ha abierto el debate en torno a las bases teóricas que deben inspirar los sistemas de clasificación: empirismo lógico frente a filosofía antiempiricista de la ciencia (56). Las mayores críticas que se hacen a las clasificaciones actuales aluden a su rigidez, a su carácter contingente y al hecho de proporcionar definiciones parciales que carecen de entidad teórica. Otros argumentos en contra son (57): 1) los métodos utilizados para el establecimiento de las categorías y criterios de clasificación no se han basado en hallazgos empíricos, sino en el consenso entre los especialistas, lo que va en detrimento de su validez. 2) los principios que sustentan la clasificación muestran poca consistencia interna, ya que no se mantienen estables a lo largo de las categorías. 3) los supuestos básicos de la clasificación de los trastornos presuponen la existencia de discontinuidades cualitativas, cuando de hecho muchos síntomas se ajustan mejor al concepto de un continuum cuantitativo. A la vista de estas deficiencias, cabe esperar que en un futuro las investigaciones consigan organizar el conocimiento de forma más válida y, mientras eso llega, sería conveniente que el psiquiatra acepte la utilidad de los sistemas disponibles sin concebirlos por ello de una manera dogmática.

BIBLIOGRAFIA 1.- Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Madrid, Calpe, Madrid, 1993. 2.- Cooper JE. Diagnosis and the diagnostic process. En Handbook of Psychiatry 1 (5 vols.). Shepherd M (ed.), Cambridge University Press, Cambridge, 1983, pp 199-209. 3.- Kendell RE. What are mental disorders. En: Issues in psychiatric classification. Freeman AM, Brotman R, Silverman I y Huston D (eds.). New York, Human Sciences Press, 1986, pp 23-45. 4.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington, 1994. 5.- Dworkin RJ. Diagnosis and other measurements of illness. En Reaserching persons with mental illness. Dworkin RJ. Newbury Park, Sage Publications, 1992, pp 24-41. 6.- Klerman GL. Comment on "Psychiatric diagnosis as reified measurement". Journal of Health and Social Behavior, 1989; 30:26-34. 7.- Wiggins OP y Schwartz MA. The limits of pstychiatric knowledge and the problem of classification. En: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Sadler JZ, Wiggins OP y Schwartz MA (eds.). Baltimore, Johns Hopkins University Press, pp 89-103. 8.- Guimón J. Condicionamientos del diagnóstico psiquiátrico. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.) Barcelona, Salvat, 1988, pp 3-8. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (15 of 20) [02/09/2002 03:30:55 p.m.]

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9.- Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or Complementary? En The perspectives of psychiatry. Mc Hugh PR y Slavney PR. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1983, pp 148-160. 10.- Valls Blanco J M. La cuestión nosológica en psiquiatría. En: Libro del año, Psiquiatría. Espino Granado JA (dir.). Madrid, Ediciones Saned, 1992, pp 7-13. 11.- Weber AC, Scharfetter C. The syndrome concept: history and statistical operationalizations. Psychological Medicine, 1984; 14: 315-325. 12.- Castilla del Pino C. El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual: teoría nosológica. En: Cuarenta años de Psiquiatría. Madrid, Alianza Universidad, 1987, pp 35-79. 13.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva Psiquiatría. En: Cuarenta años de Psiquiatría, Madrid, Alianza Universidad, 1987, pp 81-103. 14.- Jaspers K. Psicopatología General. México, Fondo de Cultura Económica, 1993. 15.- Schneider K. Patopsicología Clínica. Madrid, Paz Montalvo, 1975. 16.- Wilson M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 399-410. 17.- Szasz T. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 1976. 18.- Mindham RHS, Scadding JG y Cawley RH. Diagnosis are not diseases. British Journal of Psychiatry, 1992; 161: 686-691. 19.- Rosenhan DL. On being sane in isane places. Science, 1973; 179: 250-257. 20.- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3 ed. (DSM-III). Washington, American Psychiatric Association, 1980. 21.- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3 ed. revised (DSM-III-R). Washington, American Psychiatric Association, 1987. 22.- Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell, 1975. 23.- Spitzer R, Sheey M y Endicott J. DSM-III: Guiding principles. En: Psychiatric diagnosis. Rakoff V, Stancer H y Kedward H (eds.). London, McMillan, 1978, pp 1-24. 24.- Malt U. Philosophy of science and DSM-III. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1986; supl. 328: 10-17. 25.- Faust D, Miner RA. The empiricist and his new clothes: DSM-III in perspective. American Journal of Psychiatry, 1986; 143:962-967. 26.- Hempel CG. Fundamentos de la taxonomía. En: La explicación científica. Estudios sobre la filosofía de la ciencia. Barcelona, Paidós, pp 141-158. 27.- Klerman GL. Historical perspectives on contemporary schools of psychopathology. In: Contemporary directions in psychopathology. Millon T y Klerman GL (eds.). Nueva York, Guilford Press, 1986, pp 3-28. 28.- Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G y Muñoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. 29.- Spitzer RL, Endicott J y Robins E. Research Diagnostic Criteria (RDC. for a selected group of functional disorders. New York, NY State Psychiatric Institute, 1975. 30.- Lemos Giráldez S. Diagnóstico y clasificación en psicopatología. En Manual de psicopatología, 2

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vols. Belloch A y Ibáñez E (eds.), Valencia, Promolibro, 1991, pp 113-194. 31.- Gauron EK, Dickinson JK. Diagnostic decision making in psychiatry. Archives of General Psychiatry, 1966; 14: 225-237. 32.- Sandifer MG, Hordern A y Green LM. The psychiatric interview: the impact of the first three minutes. American Journal of Psychiatry, 1970; 126: 968-973. 33.- Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. London, Baillière Tindall, 1988. 34.- Castilla del Pino C. Diagnóstico psiquiátrico. En: Introducción a la psiquiatría, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. 35.- Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14: 303-313. 36.- Berrios GE. Descripción cuantitativa y fenómenos psicopatológicos. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 16-19. 37.- Goodwin DW y Guze SB. Psychiatric Diagnosis, 4th Edition. New York, Oxford University Press, 1989. 38.- Barcia D y Pozo P. El diagnóstico en Psiquiatría: el signo clínico y la prueba funcional. En: Diagnóstico en psiquiatría. Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 20-28. 39.- Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. 40.- Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. 41.- Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. 42.- Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137: 324-331. 43.- Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínica y pautas para el diagnóstico. Madrid, Meditor, 1992. 44.- Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. 45.- Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM y Simon R. Psychiatric diagnosis in New York and London. Maudsley Monograph No 20. London, Oxford University Press, 1972. 46.- World Health Organization. The International Pilt Study of Schizophrenia, vol.1. Geneva, WHO, 1973. 47.- Spitzer RE. More on pseudoscience in science and the case for psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1976; 33: 459-470. 48.- Mazure C, Gershon ES. Blidness and reliability in lifetime psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1979; 36: 521-525. 49.- McDonald-Scott P. y Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (17 of 20) [02/09/2002 03:30:56 p.m.]

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50.- Cohen P and Cohen J. The clinician´s illusion. Archives of General Psychiatry, 1984; 41: 1178-1182. 51.- Strauss JS, Hafez H, Lieberman P y Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. 52.- Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. 53.- Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. 54.- Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. 55.- Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. 56.- Malmgren H. Psychiatric classification and empiricist theories of meaning. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993; 88: Suppl 373, 48-64. 57.- Lemos S. Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En Manual de psicopatología. Belloch A, Sandín B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS O CAPITULOS DE LIBROS - Castilla del Pino C. Diagnóstico psiquiátrico. En: Introducción a la psiquiatría, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. - Cooper JE. Diagnosis and the diagnostic process. In: Handbook of Psychiatry 1 (5 vols.). Shepherd M (ed.), Cambridge University Press, Cambridge, 1983, pp 199-209. - Dworkin RJ. Diagnosis and other measurements of illness. In: Reaserching persons with mental illness. Dworkin RJ. Newbury Park, Sage Publications, 1992, pp 24-41. - Guimón J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Diagnóstico en psiquiatría. Barcelona, Salvat, 1988. - Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell, 1975. - Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. - Kendell RE. What are mental disorders. In: Issues in psychiatric classification. Freeman AM, Brotman R, Silverman I y Huston D (eds.). New York, Human Sciences Press, 1986, pp 23-45. - Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or Complementary? En The perspectives of psychiatry. Mc Hugh PR y Slavney PR. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1983, pp 148-160. - Lemos S. Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En Manual de psicopatología. Belloch A, Sandín B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.Valls Blanco J M. La cuestión nosológica en psiquiatría. En: Libro del año, Psiquiatría. Espino Granado JA (dir.). Madrid, Ediciones Saned, 1992, pp 7-13. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n2.htm (18 of 20) [02/09/2002 03:30:56 p.m.]

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- Wiggins OP y Schwartz MA. The limits of pstychiatric knowledge and the problem of classification. In: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Sadler JZ, Wiggins OP y Schwartz MA (eds.). Baltimore, Johns Hopkins University Press, pp 89-103.

ARTICULOS - Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14:303-313. - Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. - Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. - Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G y Muñoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. - Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. - Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137:324-331. - Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. - Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. - King LS. Signs and symptons. JAMA, 1968; 206:1063-1065. - McDonald-Scott P. and Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217. - Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. - Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. - Strauss JS, Hafez H, Lieberman P and Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. - Weber AC, Scharfetter C. The syndrome concept: history and statistical operationalizations. Psychological Medicine, 1984; 14: 315-325. - Wilson M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 399-410.

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2 3. LOS SISTEMAS NOSOLÓGICOS PSIQUIÁTRICO Autores: M.I. Aguilera del Moral y .R. Sanz Rivas Coordinador: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén

Como muy acertadamente escribe López Sánchez "los dos lugares menos confortables del ámbito psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de la nosología" (1). Por ello al escribir éste capítulo éramos conscientes de que, pese a ser un componente central del paradigma psiquiátrico, no recibirá más atención que un simple vistazo por parte de muchos de los lectores de este manual, como en general ocurre con este tema en el resto de los tratados de la especialidad. Es significativo y por ello contradictorio que, constituyendo una herramienta de uso cotidiano en la práctica clínica y siendo la estructura sobre la que se articula el resto de la teoría y práctica psiquiátrica, haya ocupado un lugar tan poco relevante en nuestra especialidad. A nuestro juicio la relegación de un instrumento tan básico en la constitución de toda ciencia puede concebirse por la sensación de escaso rigor con que con mucha frecuencia han sido elaboradas las clasificaciones, su utilización como simple forma de transmisión sintética de información, la exasperante discriminación minuciosa de cuadros que en nada contribuían al pronóstico y tratamiento, el cuestionamiento de los paradigmas en que cada una de ellas se basaban y, además, la tremenda confusión, claramente evidenciada por nosotros al revisar el material para este trabajo, de términos como nosología, nosografía, nosotaxia, taxonomía, nomenclatura, catálogo, clasificación, semiología, etc. (2) (3) (4). Por todo ello nuestro propósito en la elaboración de éste capítulo ha sido introducir al lector con amenidad pero con rigor, en lo que sin duda consideramos los cimientos sobre cuya base se puede construir el edificio teórico de la Psiquiatría. Así pues empezaremos, dada la confusión constatada, por explicar los principios lógicos y metodológicos en los que se basa cualquier tipo de clasificación, como elemento primordial que posibilita el acceso a cualquier conocimiento o ciencia. Abordaremos después, desde una perspectiva histórica, los paradigmas en los que se han basado las clasificaciones nosológicas más representativas hasta la II Guerra Mundial, fecha ésta que marca la crisis de la nosología clásica y el nacimiento, tímidamente primero y de forma radical posteriormente, de las clasificaciones internacionales, que, desde lo que se ha dado en llamar neokraepelinismo, han inducido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (1 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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un auténtico "furor nosotáxico" en la psiquiatría de los últimos 20 años. Nos centraremos más adelante, en la evolución de los modelos clasificatorios internacionales de mayor impacto, la CIE de la O.M.S. y el DSM de la A.P.A, deteniéndonos fundamentalmente en sus dos últimas versiones, CIE 10 y DSM-IV, que analizaremos con más detalle. Por último discutiremos las ventajas y los inconvenientes que presentan estos modelos clasificatorios, y su valor paradigmático para una ciencia como la Psiquiatría, que puede cuestionar el modelo seguido hasta la fecha y apostar por una epistemología multidisciplinar más enriquecedora.

LAS CLASIFICACIONES En el principio, G. Spencer-Brown (5) escribió: "¡Trazad una distinción!". Este mandato básico, obedecido consciente o inconscientemente, es el punto de partida de cualquier acción, decisión, percepción, pensamiento, descripción, teoría y epistemología (6). En una obra clásica, Laws of Form, Spencer Brown (1973) enuncia que "un universo se engendra cuando se separa o aparta un espacio", y que "los límites pueden trazarse en cualquier lugar que nos plazca" (pág. 5); de este modo, a partir del acto creativo primordial de establecer distinciones pueden engendrarse infinitos universos posibles. "El acto más básico de una epistemología es crear una distinción" (7). Levi-Strauss (1962) escribe: "Cualquier clasificación es superior al caos; e incluso una clasificación a nivel de las propiedades sensibles es un paso hacia un orden racional" (8). En otra de sus obras (1958) señala "ninguna ciencia puede actualmente considerar que las estructuras que pertenecen a su campo de estudio se reducen a un ordenamiento cualquiera de partes cualesquiera. Sólo es estructurado el ordenamiento que cumple dos condiciones: es un sistema, regulado por una cohesión interna; y esta cohesión, inaccesible a la observación de un sistema aislado, se revela en el estudio de las transformaciones gracias a las cuales es posible hallar propiedades semejantes en sistemas en apariencia diferentes" (pág. 35) (9) en estas referencias de autores sobradamente reconocidos, desde diferentes paradigmas, se sintetiza el acto epistemológico básico subyacente al principio clasificador.

¿QUE ES CLASIFICAR? Clasificar es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. Todo sistema de clasificación, como señala Sokal (1974) (10), trata de ordenar y agrupar entre sí ciertos elementos u objetos en conjuntos o clases, en base a sus propiedades comunes, ignorando las diferencias entre los mismos, no juzgadas relevantes para los propósitos de la clasificación. La clasificación constituye la base de toda ciencia ya que supone el proceso básico de identificación de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (2 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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un fenómeno, lo que permite poder medir los distintos acontecimientos y hacer posible con ello la comunicación entre los científicos y los profesionales (11). Toda clasificación supone una simplificación y por ello una pérdida de información, pasando por alto ciertas peculiaridades y características propias del sujeto concreto que estamos estudiando. Lo importante a este respecto es decidir si la información que se pierde con la clasificación es relevante o si, por el contrario, carece de importancia y podemos prescindir de ella. Nuestras descripciones concretas han de ser inevitablemente limitadas, de modo que estamos casi obligados a privilegiar determinados criterios. En este sentido, aunque no pudiera afirmarse que construimos el objeto, sí cabría decir que construimos una representación suya. Tal representación resulta empobrecida pero, a la vez, operativa.

¿QUE ES FORMALMENTE UNA CLASIFICACION?. PRINCIPIOS LOGICOS Y METODOLOGICOS Aunque puede parecer una obviedad, y por ello nunca se explicita, la metodología científica define y operativiza los pasos, requisitos y niveles lógicos que debe cumplir una clasificación.

Clases, niveles y tipos lógicos La agrupación de objetos, elementos o conceptos que tienen una característica común constituye una clase, la clase en sí misma es un concepto y como tal pertenece a un nivel lógico superior al de los objetos o conceptos que ella subsume. Sin entrar en la clásica paradoja de los tipos lógicos de Russell (12), a su vez podremos agrupar un conjunto de clases en otra clase que sigue siendo un concepto que subsume desde un metanivel el total de las clases (conceptos) que tienen propiedades en común, sin que se pueda confundir el concepto de la clase con las clases por él subsumidas que también son conceptos pero de un nivel lógico inferior. Las clasificaciones, como tales, han de ceñirse escrupulosamente a reglas lógicas y metodológicas, que de vulnerarse implican la confusión. Intensión y extensión Desde el punto de vista lógico y dado que las clases son conceptos, debemos entender que todo concepto tiene una intensión o connotación y por lo menos una extensión o dominio de aplicabilidad. La intensión de un concepto es el conjunto de las propiedades y relaciones subsumida bajo el concepto o que el concepto, por así decirlo, sintetiza. La intensión de "hombre" es el conjunto de propiedades que lo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (3 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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caracterizan: ser vivo, animal, mamífero, bípedo, racional, etc. La extensión de un concepto es el conjunto de todos los objetos, reales o irreales, a los que puede aplicarse el concepto. La extensión total de "hombre" está constituida por la población humana actual y el conjunto de todos los hombres pasados y futuros. La extensión actual de un concepto de clase se llama frecuentemente colección, agregado o población, mientras que la extensión total se llama generalmente clase. La intensión de los conceptos se comporta inversamente respecto de su extensión: cuantas más son las propiedades reunidas, tantos menos los individuos que las presentan. Dicho de otro modo: la intensión de los conceptos generales está incluida en -o es a lo sumo idéntica con- la intensión de los correspondientes conceptos específicos. En la ciencia, la intensión y la extensión de los conceptos se determinan por la investigación teorética y empírica. Condición suficiente para la determinación inequívoca de la intensión de un concepto es que se disponga de una descripción o análisis completo del concepto o de su correlato. La intensión nuclear de un concepto constituida por sus notas inequívocas, es sin duda insuficiente para caracterizarlo completamente, pero suministra lo que podríamos llamar una definición del trabajo del concepto. Recuérdese que las propiedades definitorias pueden ser una pequeña parte de las que constituyen la intensión total (y acaso desconocida), y que pueden no ser en modo alguno esenciales: una definición de trabajo de un concepto no nos suministra la esencia de la referencia del concepto, sino que es un simple instrumento clasificatorio. Pero desde luego, cuento menos superficiales o derivadas son las propiedades cogidas como notas inequívocas, tanto más profundo conocimiento recogerá la definición de trabajo, y tanto más natural será la clasificación de individuos llevada a cabo con su ayuda. Así pues desde el punto de vista lógico, las reglas de intensión, extensión y niveles lógicos, tal y como se ha expuesto, son imprescindibles, si no queremos entrar en grandes confusiones. Tipos de conceptos Una vez explicada la lógica de los conceptos, es necesario explicar la función metodológica de los mismos a través de la operación conceptual más elemental que se realiza en la ciencia, que no es otra que la clasificación. Desde este punto de vista metodológico, los conceptos son instrumentos utilizados para distinguir entidades y agruparlas; ellos nos permiten realizar análisis y síntesis conceptuales y empíricas. En particular los conceptos individuales nos sirven para distinguir entre individuos y los conceptos de clases para establecer clasificaciones. Algunos conceptos relacionales posibilitan la comparación y la ordenación, y los conceptos cuantitativos son el núcleo de la medición. Los conceptos individuales determinados tienen una gran capacidad resolutoria, discriminatoria, pero no tienen ninguna de síntesis o sistematización. Los conceptos de clases permiten a la vez la síntesis y la discriminación entre conjuntos. Los conceptos relacionales nos permiten hacer distinciones aún más finas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (4 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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y establecer vínculos entre conceptos. Por último, los conceptos cuantitativos nos llevan a las discriminaciones más útiles y exactas, y, cuando se combinan entre ellos en enunciados, permiten obtener la sistematización más firme y clara de la ideas. No puede, pues, asombrar que el trabajo conceptual de la ciencia empiece con variables y clases y culmine con las magnitudes. La clasificación es el modo más simple de discriminar simultáneamente los elementos de un conjunto y de agruparlos en subconjuntos, o sea, el modo más simple de analizar y sintetizar. Lo clasificado se llama universo o dominio del discurso. El universo del discurso puede ser cualquier conjunto: una clase de individuos o una clase de conjuntos; puede ser discreto (numerable) o continuo (no numerable), compuesto de cosas (por ejemplo, una población de organismos), de hechos (por ejemplo, nacimientos), de propiedades (por ejemplo, longitudes de onda), o de ideas (por ejemplo, números) (13). Ciertas variables se presentan en conjunto bajo la forma de variables discretas, y otras como variables continuas. Y algunas son susceptibles, según los casos, de ser tratadas como discretas o continuas a tenor del nivel de observación en que uno se sitúe (color como concepto ostensivo o color como frecuencia de onda) o del criterio diferenciador seguido (temperatura en grados o temperaturas superiores a 30°). También hay que constatar que, aunque como señala Kendell (1975) (14), los clínicos piensan naturalmente en términos de categorías mientras que los investigadores prefieren de ordinario utilizar dimensiones, la conversión de variables continuas en discontinuas plantea a veces dificultades en el sentido de delimitación escalar, señalado por Mandelbrot (1975) (15) y lo mismo ocurre a la inversa en la cuantificación dimensional. Si las variables son discretas precisan de una clasificación categorial, con límites entre las categorías y sin casos fronterizos (números enteros); una clasificación dimensional se utiliza para las variables continuas (temperatura); una clasificación prototípica separa los casos en función de sus caracteres comunes o diferenciales con respecto a un prototipo establecido (curva de Gauss), del mismo modo variables fenoménicas o inferenciales, diacrónicas o sincrónicas, daran lugar a diferentes tipos de clasificaciones

Tipos de clasificación según su nivel de profundidad La forma más elemental de clasificación es la división: consiste en distribuir los elementos del universo del discurso entre cierto número de clases o casilleros, disyuntos dos a dos, y que no se encuentran en relación sistemática entre ellas. La división más simple es, naturalmente, la dicotomía; es tan sencilla que por regla general se presenta en el primer estadio de un análisis. Basta un concepto para sugerir una dicotomía. Evidentemente, se pueden realizar divisiones más complejas en cuanto al número de casilleros a completar, pero el mecanismo intrínseco es del mismo nivel de simplicidad, dado que no existen relaciones lógicas intrínsecas a los conceptos, obedeciendo más a ordenaciones extrínsecas (colores, formas, hábitats, etc.). En orden de complejidad, el siguiente nivel de clasificación, lo constituye la ordenación, en la que se

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establece alguna relación asimétrica y transitiva que existe entre dos miembros cualesquiera del conjunto (por ejemplo: mayor o igual que, nacido en o después de, etc.). El resultado de la ordenación simple es un catálogo. Dentro de la ordenación, su forma más simple es la lineal, lo cual no quiere decir que ésta sea sencilla, pues a veces es el resultado de un trabajo experimental y teorético complicado (por ejemplo: la ordenación de los elementos químicos por su peso atómico). Ordenaciones más complejas, bi o tridimensionales, se pueden llevar a cabo si encontramos o establecemos, dos o más relaciones entre los miembros del conjunto. La clasificación jerárquica, es una ordenación más completa (supone la relación de inclusión), e implica que cada clase subsume grupos subordinados. El ejemplo más clásico, es la jerarquía linneana en zoología. Una jerarquía es mucho más que un catálogo, porque se basa en la subordinación o subsumisión de conceptos: una jerarquía establece un sistema, no de proposiciones (que sería una teoría), sino de conceptos. Las agrupaciones científicas más profundas -y, por tanto, más frecuentadas- no son ni divisiones ni ordenaciones, sino lo que se denominan clasificaciones sistemáticas, en las cuales las clases están vinculadas por una o más relaciones que denotan relaciones reales. Una clasificación sistemática no es un mero encasillamiento ni una mera asignación de lugar y nombre (un catálogo). Es el resultado de una operación por la cual se relacionan conceptos -y sus referencias, si las tienen- unos con otros, de tal modo que resulte una conexión o un sistema de algún tipo. Y la mejor clasificación sistemática es la que consigue la agrupación más natural, menos arbitraria, menos subjetiva. Un ejemplo de sistemática lo constituyen J. Greenberg y su discípulo Ruhlen (16) (17) que clasifican las cinco mil lenguas existentes en la tierra en diecisiete familias, basándose en criterios estructurales y evolutivos profundos, estudiando todas las lenguas en su conjunto, mientras que el resto de los sistemáticos continuaban comparándolas dicotómicamente. Así, toda clasificación puede ser superficial o profunda. La atención a un único carácter no dará lugar a una agrupación profunda y objetiva, a menos que el carácter escogido sea esencial, o constituya el tronco común de todo un grupo de caracteres derivados. Dicho de otro modo, un conjunto de propiedades interrelacionadas dará una disposición más natural u objetiva que una o dos notas inequívocas, del mismo modo que propiedades esenciales o troncales darán lugar a una comprensión mas profunda que las notas fenoménicas (observables). Un ejemplo de sistemática diacrónica en base a una propiedad troncal esencial (reloj biológico) lo constituiría la clasificación de poblaciones del mundo según el grado de discrepancias génicas de grupos sanguíneos (18). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (6 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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Es en este sentido en el que Bunge (19) diferencia la sistemática objetiva o natural propia de la ciencia pura (por ejemplo, la biología o la botánica) de las clasificaciones artificiales propias de las tecnologías (la agronomía). Este mismo autor también diferencia, por ejemplo en el ámbito de la biología, las clasificaciones o sistemáticas preteoréticas (clasificaciones alfa) basadas en caracteres exosomáticos (externos, directamente observables) que siendo naturales y objetivas alcanzan solo un nivel superficial, de la sistemática biológica (20): filogenética, cromosomial y biomolecular, que siendo también natural y objetiva alcanza niveles de mayor profundidad y por ello la considera y denomina teorética. Lo mismo podría decirse de la sistemática química preteorética, basada en color, sabor, peso específico, punto de ebullición, etc. frente a aquella sistemática teorética, basada en el peso o composición atómica. Es importante darse cuenta de que el sistema periódico en química presupone la teoría atómica, exactamente igual que la sistemática filogenética en biología presupone entre otras la teoría de la evolución, por lo que ambas carecerían de sentido y serían irrealizables si se prescinde de dicha teoría. En definitiva la división, la ordenación y la medición no son sino partes del proceso de análisis y síntesis, el cual empieza con la discriminación o distinción, continua con la descripción y culmina en la teoría. CARACTERISTICAS DE UNA CLASIFICACION CORRECTA Uno de los principios de la clasificación correcta dice que los caracteres o propiedades elegidos para llevar a cabo la agrupación debe mantenerse a lo largo de todo el trabajo. Otra regla de la clasificación correcta es que los conjuntos de un mismo rango jerárquico (por ejemplo, especies biológicas) deben se exhaustivos y disyuntos dos a dos, o sea, deben cubrir, juntos, el campo entero, y no deben tener ningún miembro en común. Una tercera regla no es lógica, sino metodológica, a saber, que las varias clasificaciones de un mismo universo del discurso deben coincidir (por lo que hace a extensión), si es que deben ser agrupaciones naturales, no artificiales. Estas tres reglas se violan con mucha frecuencia, ya a causa de descuidos lógicos, ya a causa de dificultades reales como son las planteadas por los casos limítrofes (20). Según Rösch (1976) (21) (15) los principios en los que se basa cualquier clasificación se sintetizan en: - Exhaustividad de la clasificación: "cualquier especie (...) concebida u observada, con una probabilidad de ser observada, debe ocupar un lugar en la clasificación". - Conceptualización o definición: cualquier especie debe corresponder a una definición precisa. - Denominación: la clasificación coloca y designa en el mismo grupo, mediante el mismo término científico y universalmente reconocido, todo aquello que posee algunos caracteres comunes. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (7 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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- Criterios de clasificación: resultan de la elección del o de los caracteres comunes más importantes que definen la especie. La dificultad está en determinar la importancia relativa de cada criterio. Esta razón ha llevado a establecer una jerarquía entre todos los posibles criterios, resultando algunos de ellos dominantes y otros subordinados. - Ordenamiento de la clasificación: una taxonomía ideal debería poder revelar las semejanzas y diferencias entre individuos o los objetos clasificados; es decir, revela el orden oculto de las cosas. En síntesis, y haciéndonos eco de la opinión de Blashfield (1984) (22), entre las principales ventajas ofrecidas por la clasificación se encuentran las siguientes: 1) aporta la terminología y la nomenclatura necesarias para hacer posible la comunicación entre los científicos y los profesionales que trabajan en un determinado campo; 2) sirve de base para la acumulación y ordenación de los conocimientos disponibles, así como para la obtención de nueva información en relación con las diferentes categorías; 3) es de utilidad, asimismo, para la descripción de las entidades básicas estudiadas por cada ciencia; 4) permite igualmente hacer predicciones en torno a las diferentes categorías del sistema clasificatorio; 5) y, en último término, la clasificación proporciona los conceptos básicos que posibilitan el desarrollo de formulaciones teóricas más amplias o leyes generales, lo que constituye un objetivo fundamental en toda ciencia. La existencia de una multitud de modos de agrupar la misma serie de objetos deriva de distintos factores. Una clasificación única no podría satisfacer todas la necesidades, es decir, resultar satisfactoria en relación a todos los proyectos. Temkin (1968) (23), admite la necesidad de una clasificación científica y de una clasificación empírica -la del botánico y la del jardinero-, y concede legitimidad a una y otra. Y aquí es donde toma cuerpo la oposición entre los ámbitos teórico y práctico. Por otra parte, e incluso en el interior de sistemas clasificadores propiamente dichos, el tipo de clasificación que ha de utilizarse depende del objetivo propuesto, de la pregunta a la que se quiere responder y de la naturaleza de los datos que deben ser agrupados (Kramer, 1968) (24). Aquí es donde resulta relevante el proyecto o la intención a los que ha de servir el sistema clasificador. En último extremo, podría decirse que hay tantos modos de clasificación cuantos son los proyectos (Tatossian, 1977) (25) (4).

PREVISION HISTORICA Actualmente se considera que al hacer un diagnóstico, establecemos una hipótesis que ha necesitado ser validada por criterios extrínsecos (como curso, evolución, datos genéticos, respuesta al tratamiento, investigación biológica), necesitándose para su validación un procedimiento diagnóstico reproducible e inequívoco. Para esto se establecieron unos criterios diagnósticos operativos en las últimas décadas (26). Hasta hoy la historia de la psiquiatría ha estado jalonada por el esfuerzo y el intento continuo de llegar al conocimiento, diagnóstico y clasificación de las enfermedades mentales.

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Hacemos aquí un repaso histórico de cómo diferentes autores fueron dando soluciones a este problema en sucesivas épocas de la historia de la psiquiatría.

LA NOSOLOGIA ANTES DE KRAEPELIN Considerando la aparición de la psiquiatría como especialidad médica en la primera mitad del siglo XVIII, se inicia el estudio de la enfermedad mental en el marco del empirismo como metodología, destacando Pinel y Esquirol, (formaron parte de los "alienistas" en la Ilustración) (27). Pinel establece una clasificación nosográfica de la enfermedades mentales basándose en la observación de los síntomas y agrupamiento de estos en síndromes fijos, (influido por la taxonomía botánica de Linneo). Así establece su clasificación nosográfica de las enfermedades mentales: - Melancolía. - Manía sin delirio. - Manía con delirio. - Demencia o abolición del pensamiento. - Idiotismo u obliteración de las facultades intelectuales y afectivas. Esquirol (1838) (28) (29), discípulo de Pinel, mejora la nosología de éste, añade las monomanías y en su definición de enfermedad mental: "la locura en su forma pura, está exenta de base lesional y consiste en una modificación funcional desconocida del cerebro" (28), aparece un concepto dualista, que estará presente en un pensamiento organicista que triunfará a mediados del siglo XIX en el marco del positivismo. Crea una nosografía psiquiátrica basada en la clínica, define géneros y clases de las enfermedades psíquicas, recogiendo diversas descripciones de los síndromes psicóticos. Comienza aquí el período eminentemente clínico de la escuela psiquiátrica francesa. El alienismo va decayendo, crece el modelo de Bayle de P.G.P. y el pensamiento positivista (Comte). La medicina investiga bases anatomo-patológicas de la enfermedad mental: es una medicina científico-natural, una investigación anatomo-clínica (30). Griessinger (1817-1868) fue el pionero en crear una psiquiatría alejada de la psicología. Bajo la influencia de Mueller (fisiólogo) y Virchow (anatomopatólogo) lanza su lema "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (31), inclinándose así la psiquiatría alemana a una corriente somaticista. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (9 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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Griessinger realizó una descripción anatomoclínica de las enfermedades mentales. Las consideró como fases evolutivas clínicas de un mismo proceso: "las psicosis únicas o monopsicosis".

KRAEPELIN Tanto la nosología kraepeliniana como el resto de su obra surgen en una etapa histórica que Laín Entralgo (32) ha denominado, refiriéndose a la medicina, "Medicina del Positivismo Naturalista" y que para este autor está comprendida entre 1848 y 1914. Kraepelin (1856-1926), que auna las directrices de las escuelas psiquiátricas francesa y alemana, establece el curso y evolución de los procesos patológicos como la guía más importante para el diagnóstico. Así estructura Kraepelin una nosología (Tabla 1) basada en unidades nosológicas naturales, con una misma etiología, evolución, curso, terminación y pronóstico. Describe la Demencia Precoz y la Psicosis Maniaco Depresiva. Aquí iba la primera selección se síntomas para un diagnóstico transversal de estos trastornos (26). La hipótesis nosológica de Kraepelin en base a curso y evolución la construye a partir de un enfoque teórico del proceso diagnóstico.

Tabla 1. CLASIFICACION PSIQUIATRICA DE KRAEPELIN I. Alteraciones en los traumatismos craneales. II. Alteraciones psíquicas en otras encefalopatías orgánicas. III. Alteraciones mentales en las intoxicaciones. IV. Alteraciones mentales en las enfermedades infecciosas. V. Sífilis. VI. Procesos arterioescleróticos y de la involución. VII. Epilepsia genuina. VIII.Esquizofrenias. IX. Psicosis Maniacodepresiva. X. Psicopatías. XI. Reacciones Psicógenas. XII. Paranoia. XIII.Oligofrenias. XIV.Casos oscuros.

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Kraepelin (33) en la primera edición de su tratado (1889) (34), se dedica a la simple compilación de los conocimientos psiquiátricos hasta la fecha. Mas tarde en su cuarta edición (1893) y tomando conceptos de Kalhbaum y Hecker, que siguen un criterio clínico fenomenológico (observación del curso externo y fenomenología subjetiva de las enfermedades), introduce un nuevo capítulo al que designaría "Procesos Degenerativos" dividiéndolo en tres apartados. El primero, "Demencia Precoz", es el correspondiente a la Hebefrenia de Hecker, siendo la primera vez que introduce aquel término. Un segundo apartado es el concepto de "Catatonía" que recoge de Kahlbaum y un tercero, "Demencia Paranoide" que incluye las diversas manifestaciones de la Paranoia de la psiquiatría alemana. En esta edición considera a estas tres entidades como síndromes distintos. Pero es en la quinta edición (1896), en su prefacio, donde observamos el gran cambio de sus ideas: de la concepción sindrómica a la concepción clínica de la locura. Lo que ya avanzó en la quinta edición aparece en la sexta edición donde auna a las tres enfermedades anteriores en una; la Demencia Precoz, dividiéndola en tres manifestaciones: Hebefrénica, Catatónica y Paranoide. Esto lo hace así basándose en que evolucionan hacia un estado terminal igual para las tres, la debilidad mental que es lo que le da la categoría de enfermedad única. Diferencia la Demencia Precoz de la Locura Maniaco Depresiva y de la Paranoia (33). Kraepelin va a ser conocido siempre por este concepto de Demencia Precoz y su evolución fatal. Pero en su octava edición ya reconoce casos de larga evolución y sin deterioro a los que denominó "Parafrenias" (33). Para algunos, el mérito de Kraepelin está en establecer una clasificación operativa, que se ha mantenido hasta nuestros días, que favoreció la comunicación entre psiquiatras y es este espíritu el que algunos consideran que influyó en las clasificaciones que luego hizo la APA y se plasmaron en la aparición del DSM-III (28) (35).

CUESTIONAMIENTO DEL MODELO NOSOLOGICO KRAEPELINIANO Aunque la acogida de la obra de Kraepelin fue exitosa, no se libró de las críticas. En Alemania Hoche (1912) (36), recogiendo el concepto de Bayle (1824) de la P.G.P. con el descubrimiento de una única lesión anatómica y diversas manifestaciones clínicas, ataca la causalidad estricta etiológiclinica kraepeliniana y formula su tesis de la "reacción biológica", como modelo explicativo de acción causal en Psiquiatría. Bonhoeffer (1917) (37), hace una crítica radical al núcleo fundamental de la teoría de Kraepelin, el de la especificidad etiológica y sintomática ya que múltiples causas dan lugar a diversas manifestaciones clínicas y viceversa. Ademas, con la descripción de lo que denomina "tipos predilectos de reacción exógena", estructura la clasificación de los cuadros de base somática, tóxica y orgánica, que aunque matizados y enriquecidos, entre otros por Kleist, Stertz, Wieck, Scheid y Bleuler, persisten en lo básico en las actuales clasificaciones internacionales.

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Los psiquiatras franceses (Magnan) que habían construido una nosología de los estados delirantes, se oponían a la excesiva extensión de la forma paranoide que hacía Kraepelin (33). Aunque el sistema kraepeliniano se impuso rápidamente en todas partes, Kraepelin descuidó el aspecto psicológico de la persona, y fueron apareciendo la psicología experimental, neovitalismo, psicoanálisis, psicología de la estructura y la personalidad, conductismo, psicosomática y corrientes antropológicas que atacaron el trabajo kraepeliniano. De todas ellas, sin duda la de mayor importancia epistemológica, pese a la opinión de Popper (38), es el psicoanálisis. Freud a través de su psicoterapia persigue descubrir la causa de la enfermedad psíquica. Un método terapéutico se convierte en método de exploración psicopatológica (33). El psicoanálisis impuso sus puntos básicos en la psiquiatría actual, Su influencia se ha extendido en todo el mundo, impregnando en mayor o menor medida en diferentes épocas las concepciones de diferentes autores y escuelas e influyendo en sus modelos diagnósticos y nosológicos. Aunque para Guimón esta última adolece de una baja fiabilidad entre jueces y en general las diferentes escuelas, ademas de emplear los mismos términos con significado distinto, no han mostrado mucho interés en sistematizar sus hallazgos semiológicos en construcciones diagnósticas. Eugen Bleuler (1857-1939) (39) (40), a diferencia de Kraepelin, defendía una hipótesis patológica, con diversas etiologías que llevarían a diferentes estados patogénicos. Evitando caer en la frecuente tentación de "una demasiado fácil vinculación entre cuadros clínicos aparentes y entidades clínicas" consideraba posible aislar, bajo la maraña de síntomas presentes en cada enfermo, los procesos básicos que permitan una estructuración psiquiátrica sistematizada. Estos cuadros, desnudos de su ropaje encubridor, constituyen sus cinco "formas básicas de enfermedad mental". ambién a este autor se debe el cambio del término Demencia Precoz por el de Esquizofrenia, palabra que creó Bleuler y que expresa la idea de "disociación de las funciones psíquicas más diversas" y sería por lo tanto un grupo de estados que tendrían en común una alteración psicopatológica y no una única enfermedad definida por su evolución. Estableció síntomas fundamentales y accesorios. Los fundamentales siempre están presentes, y serían los trastornos de las asociaciones, de la afectividad, de la ambivalencia y el autismo (las cuatro A). Los accesorios, más manifiestos, inconstantes y por tanto sin valor diagnóstico real, serían las alucinaciones, las ideas delirantes, la despersonalización, la catatonía y los síntomas agudos entre otros. Bleuler añade una segunda dicotomía: los síntomas primarios (expresión directa de los procesos psicopatológicos, trastornos de las asociaciones) y los síntomas secundarios que serían la reacción de la personalidad al trastorno primario siendo los observables en las manifestaciones de la enfermedad. Algunos autores consideran a Bleuler como el primero que estableció criterios operativos de diagnóstico (26). Jaspers (41), clasifica la sintomatología psiquiátrica en cuatro niveles. De más superficial a más profundo: neurótico, maniaco-depresivo, esquizofrénico y orgánico. En su nivel de jerarquías el diagnóstico viene determinado por el nivel más profundo donde presente síntomas. De esta forma, se extiende el diagnóstico de esquizofrenia y se restringe el de psicosis maniaco-depresiva. Además, este autor, utilizando criterios diacrónicos del enfermar, introduce los conceptos de "proceso", "desarrollo" y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (12 of 65) [02/09/2002 03:32:04 p.m.]

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"reacción". Kurt Schneider (1939) (42) inició el proceso de su sistema diagnóstico separando los trastornos de las vivencias (distinción que hacía Jaspers en trastornos de las vivencias y de la conducta) en dos categorías: síntomas de primer orden y síntomas de segundo orden (33). La adscripción que este autor hace de las psicopatías como trastornos de la personalidad (considerada ésta como una de las tres esferas de su sistema del psiquismo) oponiéndolas a las restantes enfermedades, no se diferencia mucho formalmente de las clasificaciones actuales (43). Un elemento teórico muy importante que surge con K. Schneider, es la delimitación entre ciclotimia y esquizofrenia. Se basa en el principio jerárquico de Jaspers (1914, 1946) que establece que los síntomas neuróticos y los trastornos de personalidad estarían a un nivel más superficial, y los trastornos afectivos, esquizofrénicos y síntomas orgánicos, estarían en un nivel más profundo (41). Pero Kasanin (44) en 1933, ya había roto con el establecimiento de síntomas jerárquicos, al establecer su concepto de "Psicosis Esquizoafectivas". De esta forma, la aparición de síntomas afectivos excluía a la esquizofrenia. En la ruptura del principio jerárquico de Jaspers, siguen a Kasanin, Pope y Lipinski (1978) (45), Köhler (1979) (46), Berner (1983) (47). Son los síntomas esquizofrénicos y no los afectivos, los que no poseen peso para hacer un diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y ciclotimia (26). Cualquier trastorno afectivo que apareciese en el curso, o anteriormente a la enfermedad, e incluso en la historia familiar, sería excluyente de esquizofrenia. Janzarik (1959) (48) con su concepto de "coherencia estructural dinámica", intentó explicar la inespecificidad de algunos síntomas esquizofrénicos clásicos y así poder diferenciar las psicosis esquizofrénicas y afectivas. De esta forma, desde que se han desarrollado criterios operativos para el diagnóstico psiquiátrico, aparece la discusión sobre los límites de las psicosis afectivas. Kasanin y Janzarik, se pueden considerar como los iniciadores de esta discusión. Lo que hemos visto anteriormente son enfoques teóricos para el establecimiento de criterios diagnósticos. Otros han utilizado un enfoque pragmático (Schneider, en las jerarquías de alteraciones de la experiencia y Robins (1972), con la distinción entre trastorno afectivo primario y secundario). Siguen el enfoque empírico los que necesitan estudios completos de validación (26). En los años 60, como consecuencia de la aparición de diversas opiniones que cuestionan la psiquiatría clásica desde posturas contraculturales, ideas filosóficas y sociológicas, análisis institucional, estudios familiares, etc... aparece un movimiento denominado antipsiquiatría, representada principalmente por Laing y Szasz que influirá notablemente en el inicio de las corrientes contraculturales que pasamos a exponer a continuación (49). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (13 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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EL RENACIMIENTO DE LA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA En los años 60 surgió en Estados Unidos un grupo de investigadores que se interesaron por una aproximación al modelo médico y al diagnóstico descriptivo, alejándose de teorías etiológicas no probadas. Este movimiento, denominado por autores como Klerman, neokraepelinismo (35), culminó con la aparición de los Criterios Diagnósticos para Investigación (RDC, 1975), de los que es heredera directa la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III, 1980). Se hace precisa una revisión del entorno en el que se produjo tan importante cambio epistemológico (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57). La psiquiatría americana de la posguerra estaba dominada por las corrientes biopsicosociales de A. Meyer y el psicoanálisis. No sólo estas tendencias se oponían a un diagnóstico descriptivo a la manera de la psiquiatría europea: terapeutas familiares, conductistas, enfoques comunitarios y sociales compartían el desprecio hacia lo que algunos consideraron una etiqueta que predeterminaba al individuo. Sin embargo, una serie de autores comenzaron una crítica apoyándose en criterios economicistas y de investigación. Las Compañías de Seguros habían ido reduciendo paulatinamente sus aportes porque no existían criterios para analizar los diagnósticos y pronósticos de los muchos especialistas privados que habían convertido la Salud Mental en "saco sin fondo". Los progresos en Neurociencias y Farmacología exigían un diagnóstico fiable con el que realizar estudios epidemiológicos. La eficacia de los neurolépticos en el tratamiento de los trastornos psicóticos o del litio para la prevención de los afectivos, por ejemplo, necesitaba de una identificación previa del paciente susceptible o no de beneficiarse de dichas terapias. El proyecto EE.UU./GB sobre la esquizofrenia (1972) puso de manifiesto que los psiquiatras americanos sobrediagnosticaban esquizofrenia a expensas de trastornos afectivos, de personalidad y neuróticos (58). El hecho de que la homosexualidad como categoría desapareciese del DSM-II ante la presión de colectivos homosexuales hizo patente que el diagnóstico psiquiátrico podía verse afectado por influencias de la sociedad. El estudio Rosenhan terminó de avergonzar a los profesionales americanos (1973) (59). En este clima antinosológico un grupo de investigadores del departamento de psiquiatría de la Universidad de Washington, bajo la dirección de E. Robins y S. Guze, empezó a trabajar sobre la base del modelo médico de enfermedad. Según Klerman: consideraban que la psiquiatría era una rama de la medicina, que había enfermedades mentales porque existían fronteras entre lo normal y lo enfermo y defendían el uso del método científico. Su orientación era biológica y preconizaban la validación de los diagnósticos con métodos estadísticos (35). Se dieron cuenta de que para realizar estudios de investigación era preciso obtener muestras homogéneas.

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Confeccionaron criterios diagnósticos descriptivos, explícitos y reglados en varios pasos: criterios de inclusión o descripción tipo sindrómico con rasgos característicos, criterios de exclusión para diferenciar los distintos trastornos, estudio familiar (patología en parientes de primer grado), estudios de laboratorio y seguimiento para confirmar la estabilidad del diagnóstico. El uso de estos criterios diagnósticos operativos consiguió aumentar la fiabilidad interexaminador. En 1972, el grupo de trabajo bajo el mando de E. Robins publicó los Criterios de Feighner para 14 síndromes psiquiátricos (60). Este artículo fue el más citado en la literatura psiquiátrica americana de los años 70 y principios de los 80. Basados en los criterios de Feighner los Criterios Diagnósticos para Investigación (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins, se publicaron en 1975, dentro de un proyecto sobre la psicobiología de la depresión patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (61). Los RDC cubrían 25 categorías e incluían cuadros complejos; también intentaban desarrollar subclasificaciones dentro de las categorías extensas, introduciendo cambios en el concepto de esquizofrenia (que los criterios de Feighner limitaban a la forma crónica). R. Spitzer empezó a colaborar con la Universidad de Washington en la elaboración de los RDC. El espíritu descriptivo de este grupo de autores se mantuvo en la realización del DSM III, que ha supuesto un importante giro en el paradigma psiquiátrico y ha modificado de forma sustancial la práctica y la docencia de la especialidad. Según Akiskal: "el desarrollo que se observó representa una victoria de la aproximación descriptiva europea a la psicopatología, que fue interpretada, modificada y refinada por el pragmatismo americano" (50).

SISTEMAS DE CLASIFICACION ACTUALES: DSM-IV, CIE-10 Los sistemas de clasificación vigentes en la actualidad son el resultado de esta aproximación a la psiquiatría descriptiva y del esfuerzo por una cooperación internacional que proporcione un lenguaje común entre profesionales. Estos esfuerzos culminaron con la publicación por la OMS del capítulo V de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1992 y de la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) en 1994, a cargo de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA).

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES La CIE desarrollada por la OMS es una clasificación estadística, no sólo de los trastornos mentales sino también de otras enfermedades y estados patológicos. Está destinada principalmente a informar sobre las estadísticas nacionales de morbilidad y mortalidad. Como tal clasificación estadística queda sujeta a una serie de limitaciones, que se aplican también en la sección psiquiátrica. Por ejemplo, debe tener un número finito de categorías y cada una de ellas o subcategoría debe disponer de un único número de código que muestre su lugar dentro de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (15 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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clasificación. Se ha adaptado también para ser empleada como nomenclator de las enfermedades en los registros de índices médicos, para facilitar la recogida de información. La necesidad adicional de ser internacionalmente aceptable implica un proceso amplio de consultas con los estados miembros y sus organizaciones profesionales, por lo que en la versión final se presentan tantos puntos de vista como resulten practicables y compatibles. Los esfuerzos para hacer esta clasificación explican su gran importancia como instrumento de investigación, educación y comunicación internacional (62).

Revisiones de la CIE La CIE se revisa regularmente cada 10 años desde la Primera Revisión de la Conferencia de la Lista Internacional de Causas de Muerte, celebrada en París en 1900. La clasificación original sólo se usaba para codificar las causas de muerte y los trastornos mentales no se incluyeron hasta la Quinta Revisión en 1938. Entonces se asignó sólo una categoría de tres dígitos con cuatro subcategorías en la sección de las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos: a) deficiencia mental, b) esquizofrenia, c) psicosis maniaco depresiva, d) trastornos mentales restantes. La Sexta Revisión (1948) extendió la clasificación para incluir las causas de morbilidad. La CIE-6 contenía la primera sección independiente para trastornos mentales, la V. La CIE-7 (1955) no supuso grandes cambios. Ambas ediciones tuvieron poco crédito entre los profesionales de la psiquiatría, en parte por su gran confianza en conceptos etiológicos no probados. Dada la importancia creciente de los problemas mentales a nivel mundial la OMS ha prestado especial atención a la revisión de su capítulo V desde la octava edición en adelante. Para la CIE-8 (1965) se realizaron una serie de ejercicios diagnósticos utilizando historias de casos y registros de entrevistas, de los que resultaron propuestas para la comprobación de la forma y contenido de la clasificación, reflejando conocimientos nuevos sobre las características, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales específicos. Además, para lograr un uso más uniforme de los términos psiquiátricos, se publicó en 1974 un glosario de trastornos mentales y guía para su clasificación. Para la Novena Revisión que se publicó en 1975, la OMS puso en marcha un extenso programa para obtener información sobre los problemas que tenían los psiquiatras de distintos países en el empleo de la sección V de la CIE-8. Una parte importante del programa se centraba en un conjunto de 8 seminarios internacionales celebrados entre 1965 y 1972, dedicando los siete primeros a los grupos mayores de diagnóstico psiquiátrico y el último a una revisión global. Miembros de la APA participaron activamente en el desarrollo de la CIE-9 en numerosos campos.

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La mayor innovación de esta edición es la incorporación de un glosario como parte integrante de cada categoría. El capítulo V de la CIE-9 es el único que está configurado de esta forma. Según la OMS, las razones para este cambio eran la carencia de información independiente del laboratorio en el diagnóstico psiquiátrico y la necesidad de unificar términos a nivel internacional. Además eliminó la combinación de categorías que la CIE-8 usaba para tipificar trastornos mentales y somáticos juntos. La CIE-9 no incorpora una clasificación multiaxial, si bien se realizaron estudios extensos sobre dicha posibilidad. En Estados Unidos la CIE-9 se consideró poco específica en la descripción del cuadro clínico del paciente. Por ello en 1977 el Centro Nacional de Estadística Sanitaria formó un Comité Asesor del Consejo para la Clasificación Clínica de acuerdo con numerosas organizaciones profesionales americanas que desarrolló la Modificación Clínica de la CIE-9 (CIE-9-MC). Con ella se pretendía crear un instrumento más útil, con códigos más precisos que los necesarios para fines estadísticos, más adecuada para registrar datos que permitieran revisiones sobre terapéutica y asistencia así como para la confección de programas en función de esos datos. La CIE-9-MC es compatible con la CIE-9 para que se obtengan datos comparables desde el punto de vista estadístico. Para ello ha respetado los epígrafes de tres dígitos de la CIE-9 sin añadir ninguno mas; lo que sí añade es un quinto dígito en muchas de las categorías o nuevos epígrafes de cuatro dígitos cuando ese quinto dígito no era suficiente. Casi todos los términos del DSM-III, vigente cuando se elaboró, están incluidos. A pesar de la publicación en 1992 de la décima revisión de la CIE, en Estados Unidos sigue siendo oficial la CIE-9-MC, y no se espera la introducción de la CIE-10 hasta finales de siglo. Una razón para esto puede ser la poca compatibilidad entre los códigos que hace necesaria una extensa revisión de los sistemas automatizados existentes (62) (63) (64).

CIE-10 A partir de 1978 las OMS comenzó un proyecto de colaboración con asociaciones profesionales e investigadores de diferentes países y escuelas para mejorar la clasificación y diagnóstico de trastornos mentales y problemas relacionados con el alcohol y las drogas. En 1982 todas las recomendaciones recogidas hasta entonces se revisaron en un Congreso Internacional sobre Clasificación y Diagnóstico que esbozó futuras directrices de trabajo. Estas líneas de investigación se han desarrollado en distintos frentes con influencias y beneficios mutuos. En 1987 se terminó el borrador de la versión de la CIE-10, capítulo V (F), denominada "Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico" ("Libro Azul"). Incluía la estructura general, los títulos y los códigos alfanuméricos, aunque continuaron en estudio algunos aspectos de las descripciones de las categorías. A partir de dicho borrador se han realizado ensayos de campo en más de 170 centros de 52 países que incluyen ejercicios con historias clínicas, evaluación conjunta de pacientes y varias puntuaciones referentes a la clasificación. Se pretendía investigar la fiabilidad interexaminador y además

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la "bondad de adecuación" de las categorías en la aplicación clínica; en este sentido se pedía la opinión de los colaboradores acerca de la clasificación, la facilidad de decisión o la confiabilidad del diagnóstico. También bajo los auspicios del Congreso de Copenhague de 1982 se han desarrollado instrumentos diagnósticos como la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuestas (CIDI), la Escala de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN), un Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE) o glosarios de los términos utilizados en la CIE-9 y CIE-10. Se ha puesto especial cuidado en capítulos importantes por su relación con la Salud Mental, como enfermedades neurológicas, razones para el contacto con los servicios de Salud, métodos de suicidio, incapacidad, etc. Gran parte de los esfuerzos se han realizado para conciliar la práctica y teoría de distintas culturas. Es evidente la influencia de conceptos franceses, norteamericanos, escandinavos, alemanes, rusos y de países en vías de desarrollo. En particular las clasificaciones de la APA, del DSM-III al DSM-IV, entonces en preparación, han sido importantes en el trabajo sobre la CIE-10. Por ello hay que destacar la colaboración de numerosas organizaciones, entre ellas la Administración para Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas (ADAMHA) de los Estados Unidos y su relación con el comité para la elaboración del DSM-IV, el Comité Asesor de la OMS y la Asociación Mundial de Psiquiatría. Este respeto a las culturas y escuelas psiquiátricas se ha extendido al lenguaje. Las versiones en los distintos idiomas no son meras traducciones de la inglesa: se han elaborado versiones en cada idioma que han aportado datos válidos para todas, intentando que el uso de términos modernos y universales sea compatible con la tradición de cada país. Se pretende que las revisiones de la CIE que la OMS ha realizado cada diez años acaben con esta Décima Revisión. Para ello se ha estructurado de forma que admita variaciones o inclusión de nuevas categorías sin modificaciones sustanciales de la clasificación en sí. El Dr. N. Sartorius es el responsable de todo el trabajo que ha culminado en la publicación en 1992 de la CIE-10 (62) (64) (65) (66).

Características y diferencias respecto a la CIE-9 Según la CIE-10: "Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre trastornos mentales y del comportamiento. Son únicamente un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países, que sirve de base razonable para la definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales" (65). Con respecto a la CIE-9 se observa un importante acercamiento a otros sistemas de clasificación. En file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (18 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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especial se aproxima al DSM-IV en muchos puntos: terminología, modelo descriptivo, elaboración de criterios diagnósticos (CDI. 10) o un sistema multiaxial. En la CIE-10 los códigos numéricos de la CIE-9 han sido sustituidos por un sistema alfanumérico: una letra seguida de dos números. Así resulta una clasificación mucho más amplia que puede permitir esa inclusión o variación de categorías sin necesidad de modificar su estructura. En cuanto al capítulo V se pasa de treinta categorías en la CIE-9 (230-319) a cien en la CIE-10 (F00-F99); muchas de estas categorías no se utilizan ahora en previsión de esos posibles cambios. Los trastornos se agrupan en bloques de acuerdo a la semejanza diagnóstica o un tema principal común (Tabla 3). Resulta así una clasificación muy operativa, de fácil manejo; categorías que antes estaban separadas aparecen ahora juntas, como los trastornos afectivos y los de causa orgánica. Además se ha aumentado la atención a enfermedades importantes en la práctica general como los trastornos neuróticos, somatoformes, relacionados con el estrés, de la personalidad; en el campo de la Psiquiatría Infantil se ha extendido el número de categorías que ahora ocupan dos bloques (F8 y F9) de la clasificación. En el abuso de sustancias se han introducido cambios estructurales con finalidad epidemiológica, anteponiendo el tóxico al síndrome clínico en el código alfanumérico (Tabla 2).

Tabla 2. CATEGORIAS PRINCIPALES DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación. F01 Demencia vascular F01.0 Demencia vascular de inicio agudo F01.1 Demencia multi-infarto F01.2 Demencia vascular subcortical F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical F01.8 Otras demencias vasculares F01.9 Demencia vascular sin especificación FO2 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (19 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson F02.4 Demencia en la infección por HIV F02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar F03 Demencia sin especificación F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05.0 Delirium no superpuesto a demencia F05.1 Delirium superpuesto a demencia F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.0 Alucinosis orgánica F06.1 Trastorno catatónico orgánico F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico F06.3 Trastornos de humor (afectivos) orgánicos F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico F06.5 Trastorno disociativo orgánico F06.6 Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico F06.7 Trastorno cognoscitivo leve F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática sin especificación F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral. F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad F07.1 Síndrome post-encefalítico F07.2 Síndrome post-conmocional F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin especificación F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación.

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F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas. F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol F11 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de opioides F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides F13 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sedante o hipnóticos F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína F15 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína) F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos F17 Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo del tabaco F18 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de disolventes volátiles F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas F1x.0 Intoxicación aguda F1x.1 Consumo perjudicial F1x.2 Síndrome de dependencia F1x.3 Síndrome de abstinencia F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirio F1x.5 Trastorno psicótico F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas F1x.7 Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrénica F20.2 Esquizofrenia catatónica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depresión post-esquizofrénica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simple F20.8 Otras esquizofrenias F20.9 Esquizofrenia sin especificación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (21 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorio F23.0 Trastorno psicótico poliformo sin síntomas de esquizofrenia F23.1 Trastorno psicótico agudo poliformo con síntomas de esquizofrenia F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maniaco F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación F28 Otros trastorno psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F30 Episodio maniaco F30.0 Hipomanía F30.1 Manía sin síntomas psicóticos F30.2 Manía con síntomas psicóticos F30.8 Otros episodios maniacos F30.9 Episodio maniaco sin especificación F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con síntomas psicóticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos F31.5. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (22 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F31.8 Otros trastornos bipolares F31,9 Trastorno bipolar sin especificación F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.1 Episodio depresivo moderado F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificación 733 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación F38 Otros trastornos de humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación F40-49 Trastorno neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y sotamatomorfos F40 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias específicas (aisladas) F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (23 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés post-traumático F43.2 Trastornos de adaptación F43.8 Otras reacciones a estrés grave F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación F44 Trastornos disociativos (de conversión) F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.2 Estupor disociativo F44.3 Trastornos de trance y de posesión F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad F44.5 Convulsiones disociativas F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas F44.7 Trastornos disociativos ( de conversión) mixtos F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión) F44.9 Trastornos disociativos (de conversión) sin especificación F45 Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatización F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F45.2 Trastorno hipocondriaco F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo F45.8 Otros trastornos somatomorfos F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación F48 Otros trastorno neuróticos F48.0 Neurastenia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (24 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados F48.9 Trastorno neurótico sin especificación F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa F50.1 Anorexia nerviosa atípica F50.2 Bulimia nerviosa F50.3 Bulimia nerviosa atípica F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación F51 Trastornos no orgánicos del sueño F51.0 Insomnio no orgánico F51.1 Hipersomnia no orgánico F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia F51.3 Sonambulismo F51.4 Terrores nocturnos F51.5 Pesadillas F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación F52 Disfunción sexual no orgánica F52.0 Ausencia o perdida del deseo sexual F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual F52.2 Fracaso de la respuesta genital F52.3 Disfunción orgásmica F52.4 Eyaculación precoz F52.5 Vaginismo no orgánico F52.6 Dispareunia no orgánica F52.7 Impulso sexual excesivo F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (25 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 Trastorno específicos de la personalidad F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F60.2 Trastorno disocial de la personalidad F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación)de la personalidad F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62 F62 Trastornos persistentes de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin especificación F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.0 Ludopatía F63.1 Piromanía F63.2 Cleptomanía F63.3 Tricotilomanía F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.9 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo F64.1 Transvestismo no fetichista F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (26 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual sin especificación F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación F65 Trastornos de la inclinación sexual F65.0 Fetichismo F65.1 Transvestismo fetichista F65.2 Exhibicionismo F65.3 Escoptofilia (voyeurismo) F65.4 Paidofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual F65.9 Trastornos de la inclinación sexual sin especificación F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales F66.0 Trastorno de la maduración sexual F66.1 Orientación sexual egodistónica F66.2 Trastorno de la relación sexual F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación F68Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio) F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-70 Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otros retrasos mentales F79 Retraso mental sin especificación F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastorno específico de la pronunciación F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (27 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno específico de la lectura F81.1 Trastorno específico de la ortografía F81.2 Trastorno específico del cálculo F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno específico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico F84.2 Síndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico F89 Trastornos del comportamiento y de la emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención F90.1 Trastorno hipercinético disocial F90.8 Otros trastornos hipercinéticos F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación F91 Trastornos disociales F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados F91.2 Trastorno disocial en niños socializados F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.8 Otros trastornos disociales F91.9 Trastorno disocial sin especificación F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (28 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación F93 Trastornos de la emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia F93.9 Trastorno de la emociones en la infancia sin especificación F94 Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo F94.2 trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación F95 Trastornos de Tics F95.0 Trastorno de tics transitorios F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados ( síndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de Tics F95.9 Trastorno de Tics sin especificación F98 Otros trastornos de la emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.0 Enuresis no orgánica F98.1 Encopresis no orgánica F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia F98.3 Pica en la infancia F98.4 Trastorno de estereotipias motrices F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) F98.6 Farfulleo F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación F99 Trastorno mental sin especificación

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Tabla 3. BLOQUES TEMATICOS DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas. F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F30-F39 Trastornos del humor (afectivos). F40-F49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F70-F79 Retraso mental F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico. F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F99 Trastorno mental sin especificación

La CIE-10 no mantiene la tradicional distinción entre neurosis y psicosis que sí se observaba en la CIE-9. El término "neurótico" aparece en el encabezamiento de un grupo principal de trastornos: F40-49 (Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos). Allí se encuentran la mayoría de los trastornos que son considerados neurosis en la práctica psiquiátrica. De igual forma el término "psicótico" aparece como descriptivo, en particular en F23: Trastornos psicóticos agudos y transitorios, para indicar una serie de rasgos clínicos y nunca posibles mecanismos en su génesis (62) (64) (65). Trastorno Aunque no es un término preciso se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Se intenta evitar el uso de términos como "enfermedad" o "padecimiento" (65).

Psicógeno y psicosomático El término "psicógeno" tiene diferentes significados en distintas lenguas y escuelas psiquiátricas. Por ello no se ha utilizado en los títulos de las categorías y cuando aparece debe interpretarse que existen importantes acontecimientos vitales o dificultades ambientales que intervienen en la génesis del trastorno.

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El uso del término "psicosomático" ha desaparecido porque podría implicar que factores psicológicos no juegan un papel en el desencadenamiento, curso y evolución de otras enfermedades no descritas como psicosomáticas. Los trastornos clásicamente considerados como tales aparecen en F45 (trastornos somatomorfos), F50 (trastornos de la conducta alimentaria) y sobre todo en F54 (factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar). En esta última categoría es necesario añadir el código adecuado para la enfermedad orgánica de otros capítulos de la CIE-10 (65).

Versiones de la CIE-10 El Capítulo V (F) de la CIE-10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, incluye diversas versiones para aplicaciones distintas. Todas las versiones comparten las categorías, títulos y número de código, pero la información que contienen depende de la utilización para la que están previstas.

Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico (DCPD). La primera versión publicada en 1992 está destinada a la clínica general, a la docencia y a fines administrativos. El "Libro Azul" sustituye las breves explicaciones de la CIE-9 por descripciones detalladas de cada una de las categorías o grupos que incluyen rasgos principales y asociados, diagnóstico diferencial y pauta para el diagnóstico. Estas últimas indican el número y síntomas específicos para hacer un diagnóstico, con cierta flexibilidad y varios grados de confianza (65).

Criterios Diagnósticos para Investigación (CDI-10) Las directrices del "Libro Azul" pueden resultar insuficientes para estudios de investigación. A partir de ellas se han desarrollado los CDI ("Libro Verde"), publicados en 1994, que construyen criterios diagnósticos de inclusión y exclusión en la línea de los RDC o DSMs. Están diseñados para ser utilizados de forma conjunta con la DCPD sólo para investigación, no en la práctica habitual ni por separado. Aportan, además, dos apéndices no incluidos en el "Libro Azul", es decir, no pertenecientes a la CIE-10 "oficial": el primero incluye criterios provisionales para algunos trastornos afectivos y de personalidad que están siendo objeto de la investigación internacional, y el segundo contiene descripciones de trastornos considerados como específicos de determinadas culturas, cuya relación con las categorías de la CIE-10 está por definir (66). Estas son las dos versiones hasta ahora publicadas, junto a Tablas de Conversión entre la CIE-8, CIE-9 y CIE-10 (1993), para facilitar la transición entre estas versiones y hacer posible la comparación de los datos obtenidos de la investigación con cada una de ellas (67). Glosario Versión mucho más corta que aparecerá en los volúmenes completos de la CIE-10 "oficial", para uso de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (31 of 65) [02/09/2002 03:32:05 p.m.]

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codificadores y administrativos. Sistema Multiaxial La OMS ha colaborado en el estudio de instrumentos de puntuación para problemas sociales y psicológicos, incapacidad social y deterioro psicológico. De los datos obtenidos se pretende elaborar un sistema que permita un mejor conocimiento del paciente y sus interacciones con el entorno. (62)(64) Clasificación simplificada para asistencia primaria Actualmente en preparación.

MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es la clasificación oficial de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA). No puede, sin embargo, considerarse una clasificación "nacional". Desde su tercera edición se ha convertido en el máximo exponente y promotor de la aproximación al diagnóstico descriptivo que ha experimentado la psiquiatría mundial en las últimas décadas. Su ámbito de influencia supera con mucho las fronteras de Estados Unidos: con traducciones a múltiples lenguas es referencia obligada de toda publicación que presuma de una metodología científica (57) (68). Las sucesivas revisiones del DSM han pretendido mantener en la medida de lo posible la concordancia con la CIE, oficial en Estados Unidos desde 1968. Es en los recientes DSM-IV y CIE-10 donde se observa un mayor acercamiento terminológico y conceptual. La CIE-10 incorpora muchos de los postulados del DSM-III y sus sucesivas ediciones como el uso de criterios diagnósticos, el sistema multiaxial, la verificación de la clasificación con datos de investigación o el alejamiento de teorías etiológicas no probadas.

Revisiones del DSM En 1952, un año después de la publicación de la CIE-6, el Comité de la APA para Nomenclatura y Estadística desarrolló una variante de la misma que constituyó el primer DSM. La CIE-6 no resultó adecuada para la clasificación de trastornos agudos, psicosomáticos y de personalidad que era necesaria en la psiquiatría de la postguerra. Tampoco cubría las expectativas de los psiquiatras de orientación dinámica o biopsicosocial. Es por ello que el DSM mostró claras influencias de la clasificación de la Administración de Veteranos de W. Menninger, con su gran atención a los trastornos neuróticos, y del modelo de A. Meyer, con el uso del término "reacción" a lo largo de todo el manual. A diferencia de la CIE-6 aportaba descripciones de las categorías con una orientación clínica. Cuando se hizo patente la necesidad de futuras revisiones pasó a ser el DSM-I.

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El DSM-II se publicó en 1968 de forma simultánea a la CIE-8 porque ésta, en su primera versión, no contenía glosario. Eliminaba el término "reacción" pero era, en conjunto, muy similar a la anterior edición. En 1974, de forma paralela a la revisión de la CIE para su novena edición, la APA designó un Comité de Intervención en Nomenclatura y Estadística para la preparación del DSM-III. Se pretendía conseguir una clasificación y un glosario que estuvieran de acuerdo al nivel de conocimientos del momento y existían dudas acerca de la adecuación de la CIE-9 para la práctica en EE.UU. Bajo la dirección de R. Spitzer, consultor en el DSM-II y coautor de los RDC, este comité introdujo numerosas innovaciones que buscaban la defensa del modelo médico en la línea de la Universidad de Washington y el llamado neokraepelinismo. Su posicionamiento ateorético haría posible un instrumento válido para todos los profesionales. Se configuraron criterios diagnósticos explícitos para 150 categorías que se centraban en comportamientos objetivables, con poco lugar para la inferencia clínica; con ello se podría aumentar la fiabilidad interexaminador del diagnóstico. Las teorías etiológicas no probadas dejaban de ser principios clasificatorios. Así, la psicogénesis pura de determinados trastornos quedaba en entredicho y el término "funcional" no resultaba correcto. Los términos "psicosis" y "neurosis" pasaban a ser adjetivos que definían comportamientos dados y no incluían una patogenia. Se introducía, además, el diagnóstico multiaxial. Gracias a la labor de 14 comités asesores y numerosos consultores para temas específicos, varios borradores del DSM-III fueron sometidos a la opinión de los miembros de la APA hasta su publicación en 1980. Es para muchos autores la publicación psiquiátrica más importante de esta década y clasificaciones posteriores no han modificado en esencia sus directrices fundamentales. La revisión del DSM-III comenzó en 1983 a la vista de datos obtenidos del uso de dicho manual que sugerían discordancia, confusión o inconsistencia de algunos de los criterios diagnósticos y categorías. A su vez se pretendía que la información conseguida pudiera ser útil para la elaboración de la CIE-10. Se formaron 26 comités asesores que estudiaron las propuestas de los mismos comités o de expertos en distintos temas. Además se realizaron ensayos de campo para aspectos conflictivos dentro de la psiquiatría infantil y los trastornos de ansiedad. El DSM-III-R se publicó en 1987. Las principales diferencias con el DSM-III son la eliminación de casi todas las jerarquías diagnósticas (excepto la de los trastornos mentales orgánicos sobre las demás y las de los trastornos más generalizados sobre los menos) y el cambio del eje I al II de los trastornos del desarrollo en la infancia. También se incluyeron escalas para los ejes IV y V. Quedó claro que no existía suficiente información bibliográfica por la corta experiencia en el uso del DSM-III. Estos problemas no existieron en la siguiente edición, DSM-IV, publicada en 1994 (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (63) (69) (70) (71).

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DSM-IV La publicación del DSM-IV, aunque prematura para algunos (72), pretende aportar una clasificación basada más que nunca en la evidencia empírica, que aumente la compatibilidad con la CIE-10 de la OMS. El trabajo en ambas clasificaciones ha sido simultáneo y de constante colaboración, de forma que todas las categorías del DSM-IV están incluidas en la CIE-10, aunque no todos los de ésta lo están en la clasificación de la APA (Tabla 12).

Tabla 12. CLASIFICACION DSM-IV * Conversión CIE-10 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Retraso Mental [317] * (F70.9) Retraso mental leve [318] (F71.9) Retraso mental moderado [318.1] (F72.9) Retraso mental grave [318.2] (F73.9) Retraso mental profundo [319] (F79.9) Retraso mental de gravedad no especificada Trastorno del Aprendizaje [315.00] (F81.0) Trastorno de la lectura [315.1] (F81.2) Trastorno del cálculo [315.2] (F81.8) Trastorno de la expresión escrita [315.9] (F81.9) Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras [315.4] (F82) Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastornos de la comunicación [315.31] (F80.1) Trastorno del lenguaje expresivo [315.31] (F80.2) Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.39] (F80.0) Trastorno fonológico [307.0] (F98.5) Tartamudeo [307.9] (F80.9) Trastorno de la comunicación no especificado Trastornos generalizados del desarrollo [299.00] (F84.0) Trastorno autista

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[299.80] (F84.2) Trastorno de Rett [299.10] (F84.3) Trastorno desintegrativo infantil [299.80] (F84.5) Trastorno de Asperger [299.80] (F84.9) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador [314.XX] (--.-) Trastorno por deficit de atención con hiperactividad [314.01] (F90.0) Tipo combinado [314.00] (F98.8) Tipo con predominio del déficit de atención [314.01] (F90.0) Tipo con predominio hiperactivo impulsivo [134.9] (F90.9) Trastorno por deficit de atención con hiperactividad no especificado [312.8] (F91.8) Trastorno disocial [313.81] (F91.2) Trastorno negativista desafiante [312.9] (F91.9) Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez [307.52] (F98.3) Pica [307.53] (F98.2) Trastorno de rumiación [307.59] (F98.2) Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez Trastornos de tics [307.23] (F95.2) Trastorno de la Tourette [307.22] (F95.1) Trastorno de tics motores o vocales crónicos [307.21] (F95.0) Trastorno de tics transitorios [307.20] (F95.9) Trastorno de tics no especificado Trastornos de la eliminación [--.-] (--.-) Encopresis [787.6] (R15) Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento [307.7] (F98.1) Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.6] (F98.0) Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia [309.21] (F93.0) Trastorno de ansiedad por separación [313.23] (F94.0) Mutismo selectivo [313.89] (F94.x) Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez (-.-1) Tipo inhibido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (35 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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(-.-2) Tipo desinhibido [307.3] (F98.4) Trastorno de movimientos estereotipados [313.9] (F98.9) Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium [293.0] (F05.0) Delirium debido a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Delirium inducido por sustancias (--.-) Delirium por abstinencia de sustancias (--.-) Delirium debido a múltiples etiologías [780.09] (F05.9) Delirium no especificado Demencia [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano [290.10] (F00.00) No complicada [290.12] (F00.01) Sin ideas delirantes [290.13] (F00.13) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzeheimer, de inicio tardío [290.10] (F00.10) No complicada [290.03] (F00.11) Con ideas delirantes [290.21] (F00.13) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F01.xx) Demencia vascular [290.10] (F01.80) No complicada [290.12] (F01.81) Con ideas delirantes [290.13] (F01.83) Con estado de ánimo deprimido [290.xx] (F02.4) Demencia debida a enfermedad por VIH [294.1] (F02.8) Demencia debida a traumatismo craneal [294.1] (F02.3) Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1] (F02.2) Demencia debida a enfermedad de Huntington [290.10] (F02.0) Demencia debida a enfermedad de Pick [290.10] (F02.1) Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [294.1] (F02.8) Demencia debida a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Demencia persistente inducida por sustancias (F02.8) Demencia debida a múltiples etiologías [294.8] (F03) Demencia no especificada

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Trastornos amnésicos [294.0] (F04) Trastornos amnesicos debidos a ... (indicar enfermedad médica) (--.-) Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias [294.8] (R41.3) Trastorno amnésico no especificado Otros trastornos Gognoscitivos [294.9] (F06.9) Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [293.89] (F06.1) Trastorno catatonico debido a [310.1] (F07.0) Cambio de personalidad debido a... [293.9] (F09) Trastorno mental no especificado debido a... TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito: 0=Remisión total temprana/remisión parcial temprana 0=Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida 1=En entorno controlado 2=En terapéutica con agonistas 4=Leve/moderada/grave TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Trastornos por consumo de alcohol [303.90] (F10.2x) Dependencia de alcohol [305.00] (F10.1) Abuso de alcohol Trastornos inducidos por alcohol [303.00] (F10.00) Intoxicación por alcohol [291.8] (F10.3) Abstinencia de alcohol [291.0] (F10.03) Delirium por intoxicación por alcohol [291.0] (F10.4) Delirium por abstinencia de alcohol [291.2] (F10.73) Demencia persistente inducida por alcohol [291.1] (F10.6) Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.x] (F10.xx) Trastorno psicótico inducido por alcohol [291.5] (F10.51) Con ideas delirantes [291.3] (F10.52) Con alucinaciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (37 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[291.8] (F10.8) Trastorno de estado de ánimo inducido por alcohol [291.8] (F10.8) trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno sexual inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno del sueño inducido por alcohol [291.9] (F10.9) Trastorno relacionado con el alcohol no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINOGENOS Trastornos por consumo de alucinógenos [304.50] (F16.x) Dependencia de alucinógenos [305.30] (F16.1) Abuso de alucinógenos

Trastornos inducidos por alucinógenos [292.89] (F16.00) Intoxicación por alucinógenos [292.89] (F16.70) Trastornos perceptivos persistentes por alucinógenos [292.81] (F16.03) Delirium por intoxicación por alucinógenos [292.xx] (F16.xx) Trastorno psicótico inducido por alucinógenos [292.11] (F16.51) Con ideas delirantes [292.12] F16.52) Alucinaciones [292.84] (F16.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos [292.89] (F16.8) Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos [292.9] (F16.9) Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de anfetaminas [304.40] (F15.2x) Dependencia de anfetaminas [305.70] (F15.1) Abuso de anfetaminas Trastornos inducidos por anfetaminas [292.89] (F15.00) Intoxicación por anfetaminas [292.89] (F15.04) Intoxicación por anfetaminas, con alteraciones perceptivas [292.0] (F15.3) Abstinencia de anfetaminas [292.81] (F15.03) Delirium por intoxicación por anfetaminas [292.xx] (F15.xx) Trastorno psicótico inducido por anfetaminas [292.11] (F15.51) Con ideas delirantes [292.12] (F15.52) Con alucinaciones [292.84] (F15.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetaminas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (38 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno sexual inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno del sueño inducido por anfetaminas [292.9] (F15.9) trastorno relacionado con anfetaminas no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CAFEINA Trastornos inducidos por cafeína [305.90] (F15.00) Intoxicación por cafeína [292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por cafeína [292,89] (F15.8) Trastorno del sueño inducido por cafeína [292.9] (F15.9) Trastorno relacionado con cafeína no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS Trastornos por consumo de cannabis [304.30] (F12.xx) Dependencia del cannabis [305.20] (F12.1) Abuso de cannabis Trastornos inducidos por cannabis [292.89] (F12.00) Intoxicación por cannabis [292.89] (F12.04) Intoxicación por cannabis, con alteraciones perceptivas [292.81] (F12.03) Delirium por intoxicación por cannabis [292.xx] (F12.xx) Trastorno psicótico inducido por cannabis [292.11] (F12.51) Con ideas delirantes [292.12] (F12.52) Con alucinaciones [292.89] (F12.8) Trastorno de ansiedad inducido por cannabis [292.9] (F12.9) Trastorno relacionado con cannabis no especificado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA Trastornos por consumo de cocaína [292.89] (F14.00) Intoxicación por cocaína [292.89] (F14.04) Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas [292.0] (F14.3) Abstinencia de cocaína [292.81] (F14.03) Delirium por intoxicación por cocaína

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[292.xx] (F14.xx) Trastorno psicótico inducido por cocaína [292.11] (F14.51) Con ideas delirantes [292.12] (F14.52) Con alucinaciones [292.84] (F14.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno de ansiedad inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno sexual inducido por cocaína [292.89] (F14.8) Trastorno del sueño inducido por cocaína [292.9] (F14.9) Trastorno relacionado con cocaína no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de fenciclidina [304.90] (F19.xx) Dependencia de fenciclidina [305.90] (F19.1) Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina [292.89] (F19.00) Intoxicación por fenciclidina [292.89] (F19.04) Intoxicación por fenciclidina, con alteraciones perceptivas [292.81] (F19.03) Delirium por intoxicación por fenciclidina [292.xx] (F19.xx) Trastorno psicótico inducido por fenciclidina [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES Trastorno por consumo de inhalantes [304.60] (F18.xx) Dependencia de inhalantes [305.90] (F18.1) Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes [292.89] (F18.00) Intoxicación por inhalantes [292.81] (F18.03) Delirium por intoxicación por inhalantes [292.82] (F18.73) Demencia persistente inducida por inhalantes [292.xx] (F18.xx) Trastorno psicótico inducido por inhalantes [292.11] (F18.51) Sin ideas delirantes [292.12] (F18.52) Con alucinaciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (40 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[292.84] (F18.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes [292.89] (F18.8) Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes [292.9] (F18.9) Trastorno relacionado con inhalantes no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA Trastorno por consumo de nicotina [305.10] (F17.2x) Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina [292.0] (F17.3) Abstinencia de nicotina [292.9] (F17.9) Trastorno relacionado con nicotina, no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIACEOS Trastornos por consumo de opiaceos [304.00] (F11.2x) Dependencia de opiaceos [305.50] (F11.1) Abuso de opiaceos Trastornos inducidos por opiaceos [292.89] (F11.00) Intoxicación por opiaceos [292.89] (F11.04) Intoxicación por opiaceos, con alteraciones perceptivas [292.0] (F11.3) Abstinencia de opiaceos [292.82] (F11.03) Delirium por intoxicación por opiaceos [292.xx] (F11.xx) Trastorno psicótico inducido por opiaceos [292.11] (F11.51) Con ideas delirantes [292.12] (F11.52) Con alucinaciones [292.84] (F11.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno sexual inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno del sueño inducido por opiaceos [292.9] (F11.9) Trastorno relacionado con opiaceos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNOTICOS O ANSIOLITICOS Trastorno por consumo de sedante, hipnóticos o ansiolíticos [304.10] (F13.2x) Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticosª [305.40] (F13.1) Abuso de sedante, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.00) intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

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[292.0] (F13.3) Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81] (F13.03) Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81] (F13.4) Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.82] (F13.73) Demencia persistente inducida por sedantes, hipsóticos o ansiolíticos [292.83] (F16.6) Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.xx] (F13.xx) Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnótico o ansiolíticos [292.11] (F13.51) Con ideas delirantes [292.12] (F13.52) Con alucinaciones [292.84] (F13.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] (F13.8) Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.9] (F13.9) Trastornos relacionados con sedante, hipnóticos o ansiolíticos no especificados TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS [304.80] (F19.2x) Dependencia de varias sustancias TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (O DESCONOCIDAS) Trastornos por consumos de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] (F19.2x) Dependencia de otras sustancias [305.90] (F19.1) Abusos de otras sustancias Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) [292.89] (F19.00) Intoxicación por otras sustancias [292.89] (F19.04) Intoxicación por otras sustancias con alteraciones perceptivas [292.0] (F19.3) Abstinencia de otras sustancias [292.81] (F19.03) Delirium inducido por otras sustancias [292.82] F19.73) Demencia persistente inducida por otras sustancias [292.84] (F19.6) Trastorno amnésico persistente inducido por otras sustancias [292.xx] (F19.xx) Trastorno psicótico inducido por otras sustancias [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno sexual inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno del sueño inducido por otras sustancias [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con otras sustancias no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (42 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS [295.xx] (F20.xx) Esquizofrenia [295.30] (F20.0x) Tipo paranoide [295.10] (F20.1x) Tipo desorganizado [295.20] (F20.2x) Tipo catatónico [295.90] (F20.3x) Tipo indiferenciado [295.60] (F20.5x) Tipo residual [295.40] (F20.8) Trastorno esquizofreniforme [295.70] (F25.x) Trastorno esquizoafectivo [--.-] (F25.0) Tipo bipolar [--.-] (F25.1) Tipo depresivo [297.1] (F22.00) Trastorno delirante [298.8] (F23.xx) Trastorno psicótico breve [--.-] (F23.81) Con desencadenante(s) grave(s) [--.-] (F23.80) Sin desencadenante(s) grave(s) [297.3] (F24.) Trastorno psicótico compartido [293.xx] (F06.x) Trastorno psicótico debido a ... [293.81] (F06.2) Con ideas delirantes [293.82] (F06.0) Con alucinaciones [--.-] (--.-) Trastorno psicótico inducido por sustancias [298.9] (F29) Trastorno psicótico no especificado TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Trastornos Depresivos [296.2x] (F32.x) Trastorno depresivo mayor, episodio único [296.3x] (F33.x) Trastorno depresivo mayor, recidivante [300.4] (F34.1) Trastorno distímico [311] (F32.9) Trastorno depresivo no especificado Trastornos Bipolares [296.0x] (F30.x) Trastorno bipolar I, episodio maníaco único [296.40] (F31.0) Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco [296.4x] (F31.x) Trastorno bipolar I. episodio más reciente maníaco [296.6x] (F31.6) Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto [296.5x] (F31.x) Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo [296.7] (F31.9) Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (43 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[296.89] (F31.9) Trastorno bipolar II [301.13] (F34.0) Trastorno ciclotímico [296.80] (F31.9) Trastorno bipolar no especificado [293.83] (F06.xx) Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica [--.-] (F06.32) Con síntomas depresivos [--.-] (F06.32) Con síntomas de depresión mayor [--.-] (F06.30) Con síntomas maníacos [--.-] (F06.33) Con síntomas mixtos [--.-] (--.-) Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias [296.90] (F39) Trastorno del estado de ánimo no especificado TRASTORNOS DE ANSIEDAD [300.01] (F41.0) Trastorno de angustia sin agorafobia [300.21] (F40.01) Trastorno de angustia con agorafobia [300.22] (F40.00) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.29] (F40.2) Fobia específica [300.23] (F40.1) Fobia social [300.3] (F42.8) Trastorno obsesivo-compulsivo [309.81] (F43.1) Trastorno por estrés postraumático [308.3] (F43.09 Trastorno pos estrés agudo [300.02] (F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada [293.89] (F06.4) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica [--.-] (--.-) Trastorno de ansiedad producido por sustancias [300.00] (F41.9) Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNO SOMATOMORFOS [300.81] (F45.0) Trastorno de somatización [300.81] (F45.1) Trastorno somatomorfo indiferenciado [300.11] (F44.x) Trastorno de conversión [--.-] (F44.4) Con síntomas o déficit motores [--.-] (F44.5) Con crisis o convulsiones [--.-] (F44.6) Con síntomas o deficit sensoriales [--.-] (F44.7) Con presentación mixta [307.xx] (F45.4) Trastorno por dolor [300.7] (F45.2) Hipocondría [300.7] (F45.2) Trastorno dismórfico corporal [300.81] (F45.9) Trastorno somatomorfo no especificado

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TRASTORNOS FACTICIOS [300.xx] (F68.1) Trastorno facticio [300.19] (F68.1) Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS [300.12] (F44.0) Amnesia disociativa [300.13] (F44.1) Fuga disociativa [300.14] (F44.81) Trastorno de identidad disociativo [300.6] (F48.1) Trastorno de despersonalización [300.15] (F44.9) Trastorno disociativo no especificado TRASTORNO SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastorno del deseo sexual [302.71] (F52.0) Deseo sexual hipoactivo [302.79] (F52.10) Trastorno por aversión al sexo Trastorno de la excitación sexual [302.72] (F52.2) Trastorno de la excitación sexual en la mujer [302.72] (F52.2) Trastorno de la erección en el varón Trastornos orgásmicos [302.73] (F52.3) Trastorno orgásmico femenino [302.74] (F52.3) Trastorno orgásmico masculino [302.75] (F52.4) Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor [302.66] (F52.6) Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) [306.51] (F52.5) Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica [625.8] (N94.8) Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a ... [608.89] (N50.8) Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a ... [607.84] (N48.4) Trastorno de la erección en el varón debido a ... [625.0] (N94.1) Dispareunia femenina debida a ... [608.89] (N50.8) Dispareunia masculina debida a ... [625.8] (N94.8) Otros trastorno sexuales femeninos debidos a ... [680.89] (N50.8) Otros trastornos sexuales masculinos debidos a ... [--.-] (--.-) Trastorno sexual inducido por sustancias [302.70] (F52.9) Trastorno sexual no especificado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (45 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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Parafilias [302.4] (F65.2) Exhibicionismo [302.81] (F65.0) Fetichismo [302.89] (F65.8) Frotteurismo [302.2] (F65.4) Pedofilia [302.83] (F65.5) Masoquismo sexual [302.84] (F65.5) Sadismo sexual [302.3] (F65.1) Fetichismo transvestista [302.82] (F65.3) Voyeurismo [302.9] (F65.9) Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual [302.xx] (F64.x) Trastorno de la identidad sexual [302.6] (F64.2) En la niñez [302.85] (F64.0) En la adolescencia o en la vida adulta [302.6] (F64.9) Trastorno de la identidad sexual no especificado [302.9] (F52.9) Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA [307.1] (F50.0) Anorexia nerviosa [307.51] (F50.2) Bulimia nerviosa [307.50] (F50.9) Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO Disomnias [307.42] (F51.0) Insomnio primario [307.44] (F51.1) Hipersomnia primaria [347] (G47.4) Narcolepsia [780.59] (G47.3) Trastorno del sueño relacionado con la respiración [307.45] (F51.2) Trastorno del ritmo circadiano [307.47] (F51.9) Disomnia no especificada Parasomnias [307.47] (F51.9) Pesadillas [307.46] (F51.4) Terrores nocturnos [307.46] (F51.3) Sonambulismo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (46 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[307.47] (F51.8) Parasomnia no especificada TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO T. MENTAL [307.42] (F51.0) Insomnio relacionado con... [307.44] (F51.1) Hipersomnia relacionada con... OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO [780.xx] (G47.x) Trastorno del sueño debido a... [780.51 (G47.0) Tipo insomnio [780.54] (G47.1) Tipo hipersomnia [780.59] (G47.8) Tipo parasomnia [780.59] (G47.8) Tipo mixto [--.-] (--.-) Trastorno del sueño inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [312.34] (F63.8) Trastorno explosivo intermitente [312.32] (F63.2) Cleptomanía [312.33] (F63.1) Piromanía [312.31] (F63.0) Juego patológico [312.39] (F63.3) Tricotilomanía [312.30] (F63.9) Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS [309.xx] (F43.xx] Trastorno adaptativo [309.00] (F43.20) Con estado de ánimo depresivo [309.24] (F43.28) Con ansiedad [309.28] (F43.22) Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.3] (F43.24) Con trastorno de comportamiento [309.4] (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.9] (F43.9) No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD [301.0] (F60.0) Trastorno paranoide de la personalidad [301.20] (F60.1) Trastorno esquizoide de la personalidad [301.22] (F21) Trastorno esquizotípico de la personalidad [301.7] (F60.2) Trastorno antisocial de la personalidad [301.83] (F60.31) Trastorno límite de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (47 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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[301.5] (F60.4) Trastorno histriónico de la personalidad [301.81] (F60.8) Trastorno narcisista de la personalidad [301.82] (F60.6) Trastorno de la personalidad por evitación [301.6] (F60.7) Trastorno de la personalidad por dependencia [302.4] (F60.5) Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.9] (F60.9) Trastorno de la personalidad no especificado OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA Factores psicológicos que afectan al estado físico [316] (F54) ...(Especificar el factor psicológico) que afecta a ... Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica Comportamiento desadaptativos que afectan a una enfermedad médica Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a una enfermedad médica Otros factores psicológico o no especificados que afectan a una enfermedad médica. Trastornos motores inducidos por medicamentos [332.1] (G21.0) Parkisonismo inducido por neurolépticos [333.92] (G21.0) Síndrome neuroleptico maligno [333.7] (G24.0) Distonía aguda inducida por neurolépticos [333.99] (G21.1) Acatisia aguda inducida por neurolépticos [333.82] (G24.0) Discinesia tardía inducida por neurolépticos [333.1] (G25.1) Temblor postural inducido por medicamentos [333.90] (G25.9) Trastorno motor inducido por medicamentos no especificados Trastornos inducidos por otros medicamentos [995.2] (T88.7) Efectos adversos de los medicamentos no especificados Problemas de relación [V61.9] (Z63.7) Problemas de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica [V61.29] (Z63.8) Problemas paterno-filiales [V61.1] (Z63.0) Problemas conyugales [V61.8] (F93.3) Problema de relación entre hermanos [V62.81] (Z63.9) Problema de relación no especificado

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Problemas relacionados con el abuso o la negligencia [V61.21] (T74.1) Abuso físico del niño [V61.21] (T74.2) Abuso sexual del niño [V61.21] (T74.0) Negligencia de la infancia [V61.1] (T74.1) Abuso físico del adulto [V61.1] (T74.2) Abuso sexual del adulto Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica [V15.81] (Z91.1) Incumplimiento terapéutico [V65.2] (Z76.5) Simulación [V71.0] (Z72.8) Comportamiento antisocial del adulto [V71.02] (Z72.8) Comportamiento antisocial en la niñez o en la adolescencia [V62.89] (R41.8) Capacidad intelectual límite [780.9] (R41.8) Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad [V62.82] (Z63.4) Duelo [V62.3] (Z55.8) Problema académico [V62.2] (Z56.7) Problema laboral [313.82] (F93.8) Problema de identidad [V62.89] (Z71.8) Problema religioso o espiritual [V62.4] (Z60.3) Problema de aculturación [V62.89] (Z60.0) Problema biográfico [300.9] (F99) Trastorno mental no especificado (no psicótico) [V71.09] (Z03.2) Sin diagnóstico o estado en el eje I [799.9] (R69) Diagnóstico o estado aplazado en el eje I [V71.09] (Z03.2) Sin diagnóstico en el eje II [799.9] (R46.8) Diagnóstico aplazado en el eje II Para la presente edición se dispuso de mayor información experimental que para las anteriores; no en vano la mayor parte de las publicaciones cuenta con una referencia a alguno de los DSM. Bajo la dirección de A.J. Frances se constituyó un comité de 27 miembros, muchos de los cuales dirigían también alguno de los grupos de trabajo, con representantes de diversas orientaciones y experiencias. Desde 1988 más de mil consejeros colaboraron con el Comité Elaborador y los Grupos de Trabajo en su proceso de investigación, que se realizó a tres niveles: 150 revisiones sistemáticas de la literatura científica disponible, 40 reanálisis de datos no publicados y 12 estudios de campo que incluyeron a más de 6.000 individuos, comparando el DSM-III, el DSM-III-R, la CIE-10 y las propuestas para el DSM-IV. Como en anteriores ediciones fueron distribuidos sucesivos borradores para conocer la opinión de expertos y futuros usuarios.

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El DSM-III-R fue criticado por su creciente número de categorías y la complejidad de algunas de ellas. Los cambios que aporta el DSM-IV intentan aumentar la claridad y utilidad del sistema y siempre están avalados por una fuerte evidencia experimental (70) (71) (73) (Tabla 4).

Tabla 4. BLOQUES TEMATICOS EN EL DSM-IV - Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. - Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. - Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados. - Trastornos relacionados con sustancias. - Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. - Trastornos del estado de ánimo. - Trastornos de ansiedad - Trastornos somatomorfos - Trastornos facticios - Trastornos disociativos - Trastornos sexuales y de la identidad sexual. - Trastornos de la conducta alimentaria. - Trastornos del sueño. - Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. - Trastornos adaptativos. - Trastornos de la personalidad. - Otras problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Características Como sus predecesores el DSM-IV tiene una orientación descriptiva y se define como ateorético con respecto a la etiología de los trastornos mentales. Proporciona criterios explícitos que se apoyan en comportamientos fácilmente objetivables. Se simplifica así el proceso del diagnóstico y se aumenta la fiabilidad interexaminador. En cada trastorno hace una descripción sistemática que incluye rasgos asociados, edad específica de presentación, sexo, rasgos culturales, prevalencia, incidencia, factores predisponentes, factores de riesgo, curso, complicaciones posibles, patrones familiares y diagnóstico diferencial; cuando son relevantes se describen también hallazgos físicos y de laboratorio. Existen normas para la gradación de distintos diagnósticos, si los hay, así como para la codificación cuando la información es insuficiente.

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En consonancia con su posicionamiento ateorético sigue descartando las jerarquías diagnósticas (en el DSM-III) y mantiene sólo las dos contempladas en el DSM-III-R: la de los trastornos de causa orgánica sobre los demás y la de los trastornos más generalizados sobre los menos. De esta forma da preferencia al diagnóstico múltiple sobre el diferencial, considerando que los datos sobre comorbilidad son de gran interés para futuras revisiones (70) (73).

Diagnóstico multiaxial Una característica especialmente relevante de los DSMs es la existencia de distintos ejes de evaluación que proporcionan información independiente para una valoración más global de cada caso (Tabla 5).

Tabla 5. SISTEMA MULTIAXIAL Eje I. Síntomas clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento. Eje II. Trastorno de la personalidad. Retraso mental Eje III. Trastornos y estados físicos. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales. Eje V. Escala de evaluación global del sujeto (Escala GAF)

- En el eje I se incluyen los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, es decir, todas las categorías del DSM-IV excepto las incluidas en el eje II. - En el eje II están los trastornos de personalidad y el retraso mental. También pueden recogerse aquí los mecanismos de defensa predominantes en cada individuo (Tabla 6).

Tabla 6. EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, RETRASO MENTAL - Trastorno paranoide de la personalidad - Trastorno esquizoide de la personalida - Trastorno esquizotípico de la personalidad - Trastorno antisocial de la personalidad - Trastorno límite de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (51 of 65) [02/09/2002 03:32:06 p.m.]

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- Trastorno histriónico de la personalidad - Trastorno narcisista de la personalidad - Trastorno de la personalidad por evitación - Trastorno de la personalidad por dependencia - Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad - Trastorno de la personalidad no especificado - Retraso mental

Con respecto al DSM-III-R han desaparecido de este eje los trastornos generalizados del desarrollo en los niños, ahora en el eje I con el resto de los trastornos clínicos. - El eje III se ocupa de las enfermedades médicas importantes en el abordaje del trastorno mental del sujeto (Tablas 7 y 8).

Tabla 7. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-10) - Alguna enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) - Neoplasias (C00-D48) - Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) - Enfermedades de sistema nervioso (G00-G99) - Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) - Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95) - Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) - Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) - Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) - Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99) - Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99) - Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) - Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) - Patología perinatal (P00-P96) - Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99) - Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados - Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) - Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)

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- Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

Tabla 8. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-9-CM) - Enfermedades infecciosas y parasitarias 001-139 - Neoplasias 140-239 - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos de la inmunidad 240-279 - Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos 280-289 - Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales 320-389 - Enfermedades del sistema circulatorio 390-459 - Enfermedades del sistema respiratorio 460-519 - Enfermedades del sistama digestivo 520-579 - Enfermedades del sistema genitourinario 580-629 - Complicaciones de embarazo, parto y puerperio 630-679 - Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 680-709 - Enfermedades del sistema músculoesquelético y del tejido conjuntivo 710-739 - Anomalías congénitas 740-759 - Algunos estados originados en el período perinatal 760-779 - Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad 780-799 - Traumatismos y envenenamientos 800-999 Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes,IV y V, son opcionales (74). - En el eje IV se incluyen los problemas psicosociales y ambientales (Tabla 9). Sólo deben registrarse aquellos de importancia en el último año, por regla general.

Tabla 9. EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES - Problemas relativos al grupo primario de apoyo - Problemas relativos al ambiente social - Problemas relativos a la enseñanza - Problemas laborales - Problemas de vivienda - Problemas económicos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (53 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria - Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen - Otros problemas psicosociales y ambientales

- El eje V registra la evaluación de la actividad global del sujeto. Para ello se utiliza la escala GAF (Global Assessment of Functioning) que debe aplicarse al momento presente y de forma opcional a otro periodo de tiempo, a diferencia del DSM-III-R que aconsejaba referirse siempre a dos momentos: el presente y el de mejor funcionamiento en el año anterior (Tabla 10). Tabla 10. EJE V. ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG O GAF) Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum que va de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales). (Nota: Utilice los códigos intermedios cuando resulte apropiado, por ejemplo, 45,68,72). Código 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 90-81 Síntomas ausentes o mínimos (por ejemplo, ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin mas preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ejemplo, una discusión ocasional con miembros de su familia). 80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ejemplo, dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral ó escolar (por ejemplo, descenso temporal del rendimiento escolar). 70-61 Algunos síntomas leves (por ejemplo, humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral ó escolar ( por ejemplo, hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa) pero, en general funciona bastante bién, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60-51 Síntomas moderados (por ejemplo, afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). 50-41 Síntomas graves (por ejemplo, ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (54 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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cualquier alteracón grave de la actividad social, laboral o escolar, (por ejemplo, sin amigos, incapacidad de mantenerse en un empleo). 40-31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ejemplo, el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreascomo el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ejemplo, un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpe frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ejemplo, a veces es incoherente, actua de manera claramente inapropiada,preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ejemplo, permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos) 20-11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ejemplo, intentos de suicidio sin una espectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ejemplo, con manchas de escrementos) o alteración importante de la comunicación (por ejemplo, muy incoherente o mudo). 10-1 Peligro persistente de lesiononar gravemente a otros o a sí mismo (por ejemplo, violencia recurrente)o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Información inadecuada La utilización de la escala GAF ha puesto de manifiesto algunos problemas: sus valores han resultado estadísticamente relacionados con los trastornos del eje I en algunos estudios (es decir, no resulta independiente como se desearía) y mezcla el rendimiento en distintas esferas, como la psicológica, social o laboral. Tampoco refleja los problemas derivados de enfermedades médicas (74) (75). Por ello se proponen tres nuevas escalas en el DSM-IV. La información que de su uso se obtenga determinará su inclusión posterior. La primera es una Escala de Mecanismos de Defensa, o estrategias de afrontamiento del individuo. La Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional valora cómo los miembros de distintos grupos relacionales se manejan con resolución de problemas, clima emocional, etc. Por último, la Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral pretende medir el funcionamiento sin incluir la sintomatología que el individuo presenta (70).

Trastorno Mental El uso mismo del término "trastorno mental" se discute porque perpetúa la distinción entre mental y orgánico que se ha intentado evitar a lo largo del manual: se ha sustituido la categoría "Trastorno mental orgánico" por "Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos", y en la versión en lengua inglesa las enfermedades médicas son "condiciones médicas generales". Si el término es conflictivo no lo es menos su definición. Aún considerándola inadecuada el DSM-IV sigue la línea de las anteriores ediciones: "Cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (55 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo dolor), a una discapacidad (por ejemplo deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además este síndrome o patrón no es solamente una respuesta esperable a un acontecimiento particular (por ejemplo la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su etiología, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción psicológica, conductual o biológica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo político, religioso u sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción" (70). En el DSM-III y DSM-III-R aparece a continuación: "No hay ningún postulado que afirme que cada trastorno mental es una entidad discreta con límites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos mentales y a la ausencia de trastorno mental." Los autores admiten que la clasificación es categorial pero solo por el propósito al que sirve. Se acercan más a una concepción continua de la enfermedad mental pero consideran una clasificación dimensional poco útil para la investigación (63) (69) (71). Psicosis Como sus predecesores el DSM-IV no admite la tradicional dicotomía neurosis/psicosis porque se define como ateorético con respecto a las causas. Admite distintos usos del término "psicótico"; sin embargo ediciones anteriores se ajustaban al glosario de la APA y definían el término en relación a su alteración del juicio de realidad (63) (70).

Neurosis Se define como un trastorno crónico o recurrente no psicótico caracterizado principalmente por ansiedad, que se vive o expresa directamente como tal o alterada por mecanismos de defensa; aparece entonces como síntoma, como una obsesión, una compulsión, una fobia o una disfunción sexual (63). En el DSM-IV no se utiliza el término como clase diagnóstica pero muchos profesionales lo consideran útil, incluyendo dentro de las neurosis los trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos, trastornos sexuales y distimias. El término "neurosis" engloba una gran serie de trastornos de expresión clínica variable y ha perdido su precisión indicando sólo que el contacto con la realidad y la estructura de la personalidad están intactas, aunque una neurosis pueda ser suficiente para producir deterioro en el funcionamiento de la persona en distintas áreas.

Modificaciones con respecto al DSM-III-R El DSM-IV introduce modificaciones en las definiciones de muchos trastornos, que serán tratadas en mayor profundidad en los capítulos específicos de este libro. En general se han cambiado los criterios file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (56 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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para 117 categorías, en especial en psiquiatría infantil, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos del sueño. La tabla 11 muestra aquellas categorías que han sido incluídas y excluídas en la presente edición (70). Tabla 11. CATEGORIAS MODIFICADAS EN EL DSM-IV Nuevos trastornos introducidos en el DSM-IV (excluyendo otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica) - Trastorno de Rett - Trastorno desintegrativo infantil - Trastorno de Asperger - Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez - Delirium debido a varias etiologías - Demencia debida a varias etiologías - Trastorno catatónico debido a una enfermedad médica - Trastorno bipolar II - Trastorno por estrés agudo - Disfunción sexual debida a una enfermedad médica - Disfunción sexual inducida por sustancias - Narcolepsia - Trastorno del sueño relacionado con la respiración Trastornos del DSM-III-R suprimidos en el DSM-IV o sumidos en otras categorías del DSM-IV - Lenguaje confuso - Trastorno de ansiedad excesiva de la infancia - Trastorno por evitación de la infancia - Trastorno por déficit de atención indiferenciado - Trastorno de identidad - Transexualismo - Intoxicación alcohólica idiosincrásica - Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE UNA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (57 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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Las clasificaciones más usadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnóstico psiquiátrico y son el resultado del consenso de especialistas y asociaciones profesionales de diversos paises y teorías. Han conseguido, después de muchas dispersiones, poner de acuerdo a una parte considerable de los profesionales con responsabilidad clínica. Precisamente esa dispersión fue la que animó a una serie de autores a exigir un diagnóstico más fiable. Spitzer en 1975 (76), explicaba la baja fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico en función de cuatro fuentes de varianza: la distinta información de la que se dispone, el proceso de observación e interpretación, el momento de la observación y los diferentes criterios diagnósticos. En función de esta última fuente de error, el grupo de Saint Louis propone la utilización de criterios diagnósticos. Feighner, Robins y Guze (60) proponen que dichos criterios se basen en 5 elementos: - La descripción clínica: lo esencial de esta descripción puede ser un único elemento clínico particularmente característico o incluso una combinación de varios elementos clínicos considerados como pertenecientes a un mismo síndrome. - Los exámenes de laboratorio: incluyen al conjunto de los resultados químicos fisiológicos, radiológicos y anatómicos actualmente disponibles, así como ciertos tests psicológicos con cualidades metodológicas satisfactorias. - El diagnóstico diferencial: es necesario determinar criterios de exclusión que permitan diferenciar pacientes que no pertenecen a la categoría estudiada. Asimismo los criterios de exclusión deberán permitir descartar los casos límites o dudosos, con objeto de obtener un grupo lo más homogéneo posible. - Los estudios catamnésicos: la evolución hacia una curación total o, por el contrario, hacia la cronicidad debe formar parte integrante del diagnóstico. - Los estudios familiares: la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas aparecen con una frecuencia más elevada en ciertas familias y determinados antecedentes familiares característicos deben también ser tomados en consideración. Posteriormente (1981) (77) (78) se añadió un sexto criterio; la respuesta al tratamiento. Sobre esta base teórica se elaboran los sistemas de clasificación actuales, que propugnan una nosología científica que permita un análisis epidemiológico y estadístico y que a su vez proporcione información válida para la revisión de los mismos sistemas mediante estudios experimentales (en eso consiste el método científico: formulación de hipótesis y verificación experimental de las mismas). Este método ofrece una serie de ventajas: aumenta la validez y fiabilidad de los diagnósticos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (58 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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psiquiátricos y es en sí misma un "filtro" frente a posibles cambios nosológicos en función de moda u opiniones de las distintas escuelas psiquiátricas. Acerca la disciplina al modelo médico y proporciona una entidad que se había perdido entre la antipsiquiatría y las distintas corrientes teóricas. Sin embargo las nosologías actuales presentan, a nuestro juicio, una serie de inconsistencias que pasamos a reseñar a continuación: Se definen como ateóricas con respecto a la etiología de los trastornos mentales. Esto no es lo mismo que decir que no tienen orientación alguna; el espíritu descriptivo es evidente. Sus propios autores reconocen que sirven mejor a profesionales de orientación biologicista y conductista que a psicoanalistas o sistémicos. Lo que se postula como aproximación a la psicopatología europea de Kraepelin no es tal; de hecho la psicopatología se descuida basándose en "síntomas fácilmente observables" (57). Freedman, en 1994, se lamenta de que el DSM-III y el DSM-III-R han convertido el diagnóstico en una "maravilla exquisita pero mecánica", empobreciendo el proceso en si, pero con un considerable ahorro de tiempo y dinero (79). No podemos olvidar que en el nacimiento de estos sistemas de clasificación subyacen fuertes criterios economicistas en base al sistema americano de pago de los seguros médicos. Además no deja de ser llamativo que los grupos diagnósticos que, progresivamente, se configuran en cada uno de los sistemas clasificatorios como relevantes, sean los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos psicóticos, que corresponden a los tres grandes grupos de psicofármacos. Sin entrar en tentaciones dualistas como las vertidas por Popper y Eccles (80), asumiendo en parte la concepción monista defendida por Guze (81) y recientemente parafraseada y matizada por Villagran (82), parece difícil que puedan encontrarse correlatos biológicos a trastornos definidos sin que se revise el paradigma descriptivo decimonónico en el que se basan las clasificaciones internacionales en las vísperas del siglo XXI. Es decir, si no se cuestiona el síntoma como correlato directo de la alteración biológica, si no se hace una revisión epistemológica profunda de su significado y de su valor semiótico, aquilatando, como recientemente hace Berrios (83), su organización, su estructuración jerárquica y dimensional, su valencia, su grado de especificidad y su heterogeneidad. El ámbito de aplicación de estas clasificaciones también resulta confuso. Aunque inicialmente surgieron por la necesidad de recoger información para estudios epidemiológicos y estadísticos, han pasado a convertirse en libros de texto, instrumentos propuestos para la psicoeducación (71), herramienta para administrativos, etc. Una clasificación no puede servir a todos los propósitos. En este sentido la CIE-10 resulta más innovadora, al presentarse en distintas versiones, en función de la finalidad perseguida. El objeto de la clasificación tampoco queda claro: el "trastorno mental" se define de forma imprecisa y, según sus autores, inadecuada. Se describe como categorial pero reconoce un continuum de las enfermedades mentales entre si y de éstos con respecto a la salud, rechazando al menos de momento, modelos dimensionales (84) (70). Desde el punto de vista metodológico como clasificaciones aportan un bajo nivel de profundidad. No existen conceptos relacionales que posibiliten un cierto nivel de sistematización, por lo que no pueden ser consideradas más que catálogos, consensuados y con cierta base empírica, basados en agrupaciones de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (59 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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variables operacionalmente definidas y que pueden ser autovalidadas experimentalmente. Ni siquiera la introducción de distintos ejes, que proporcionan mayor información sobre casos concretos y para fines estadísticos y epidemiológicos (14) (21), consiguen mayor profundidad clasificatoria, por el motivo antes citado la ausencia de conceptos relacionales. Además de carecer de jerarquías, salvo criterios de inclusión y exclusión, existen otros requisitos formales que no cumplen. Se puede cuestionar su exhaustividad e introducen en un mismo nivel elementos sincrónicos y diacrónicos y variables observacionales e inferenciales. Como clasificaciones descriptivas también admiten críticas. Los datos experimentales son utilizados para validar esas "hipótesis a testar" de Spitzer (85); pero las cuestiones más importantes no derivan más que del constructo teórico que se maneja (68). Por este motivo además del inherente al modelo descriptivo, Berrios (83) (51) (86) (87) habla del fenómeno de cierre que presentan estas clasificaciones y que en su opinión "puede ser estudiado en tres niveles: - A nivel epistemológico, hay una hieratización de criterios que perpetúa una visión particular del cuadro mórbido específica para cada sistema. Por ejemplo, el DSM III no ofrece un análisis criterial adecuado del trastorno cognoscitivo que caracteriza a la depresión mayor, y así, indirectamente, perpetúa el concepto de ésta como primariamente afectiva. En este caso, una decisión puramente conceptual, que fue tomada durante el siglo XIX, deviene incorregible. Esto se debe a que las ventanas conceptuales del sistema sólo permiten que penetre aquella información que va a corroborar la versión original. - A un nivel práctico, el fenómeno de cierre produce en el psiquiatra clínico un congelamiento creativo o descriptivo que sólo le permite hablar de aquellos cuadros clínicos aceptables o visibles. - Finamente, a nivel de investigación biológica, la fijeza de criterios no es una garantía para el neurobiólogo. La muestra homogénea es útil sólo si la semejanza externa o fenomenológica que los criterios alcanzan es capaz de ser respaldada por una semejanza interna, que es, después de todo, lo que el neuroquímico quiere cuando solicita una muestra homogénea. El cierre epistemológico, el cierre práctico y la aceptación de un concepto de homogeneidad superficial constituyen una amenaza real. En términos prácticos, esto se refleja en el hecho de que las revistas prestigiosas que controlan, en nombre de la comunidad psiquiátrica, los estándares científicos tienden a no aceptar trabajos que no utilicen estos instrumentos" (51). El uso continuo del DSM-III y sus ediciones posteriores, con igual espíritu, está modificando la práctica y la docencia psiquiátrica. Los trastornos por ellos definidos toman la apariencia de una entidad natural, en el sentido clásico de este término: un proceso morboso con etiología, patogenia, lesión anatomopatológica (si la hubiera), presentación clínica, curso y evolución definidos. La aparente objetividad del proyecto de una psiquiatría descriptiva está sirviendo justamente para lo contrario. En su introducción, el DSM-IV defiende su utilidad en función de un "lenguaje común" entre distintos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a2n3.htm (60 of 65) [02/09/2002 03:32:07 p.m.]

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profesionales de forma independiente a su orientación teórica. Esto es cierto y se debe valorar, desde una posición honesta, las sutiles definiciones, la rica nomenclatura y la creación de un auténtico metalenguaje (88) en el ámbito de nuestra especialidad, de quienes dirigieron y participaron en la monumental tarea semiótica que suponen las actuales clasificaciones descriptivas. Pero no por ello debemos dejar de evidenciar la importancia de no descuidar aspectos tan importantes como la psicopatología o la génesis de los trastornos mentales, reduciendo la especialidad a meras agrupaciones consensuadas de síntomas. La descripción está en el principio de toda ciencia y parece que estas clasificaciones pretenden romper con la confusión existente y empezar de nuevo. Sin embargo, a nuestro juicio, no será la observación ni los modelos inductivistas más o menos refinados (89), los que marquen el futuro de la psiquiatría. Quizás una aproximación desde el estudio de sistemas hipercomplejos adaptativos (90), con participación científica multidisciplinar (inter e intra niveles), posibilite la aparición de un paradigma (en el amplio sentido de Kuhn) (91) más globalizador que suponga el salto definitivo hacia clasificaciones más profundas de los objetos, que como ciencia, abarca el campo de estudio de la psico(pato)logía (92).

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3 RELACION MEDICO - ENFERMO

1. Modelos de relación médico-enfermo Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Características de la relación médico-paciente ● Modelos de relación médico-enfermo ● Tipos de relación médico-enfermo según el grado de participación ● Tipos de relación médico-paciente según el grado de personalización ● Tipos de relación médico-paciente según el objetivo de la relación 2. La entrevista médica Coordinador: J. Plá, Pamplona ● La acción terapéutica del médico ● El médico como elemento terapéutico ● La personalidad del terapeuta ● El efecto placebo ● La estructura como efecto placebo ● La entrevista médica ● La comunicación interpersonal ● La historia clínica ● Fase inicial de la entrevista ● Desarrollo de la entrevista ● Finalización de la entrevista ● Tipos de entrevista médica ● Entrevista directiva ● Entrevista no directiva ● Obstáculos para una entrevista efectiva ● Desde la estructura ● Desde el médico ● Desde el paciente

3. Dinámica de la relación médico-enfermo: Transferencia y contratransferencia Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Transferencia ● Contratransferencia 4. Comunicación verbal y no verbal Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Concepto y tipos de comunicación ● Comunicación verbal ● Comunicación no verbal ● Comunicación terapéutica 5. Derechos y deberes del enfermo y del médico Coordinador: R. Zapata García, Pamplona ● Derecho a la información ● Derecho al consentimiento informado ● Derecho a una asistencia integral ● El derecho a la confidencialidad 6. Conducta de enfermedad y actitud del paciente hacia sus síntomas Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

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3 RELACION MEDICO-ENFERMO - Responsable: S. Cervera Enguix, Pamplona

1. MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO Autor: M.Pérez- Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico. La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación -asociada con las tendencias socializadoras y preventivas-, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

CARACTERISTICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana (1). Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar -que es un sujeto, un ser humano-, como por algunas de las características de la técnica de reparación -en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar (2): "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta". Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de solidaridad con un prójimo -actitudes de projimidad, como señalan Barcia y Nieto (3)- que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento

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más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, -de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza-, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas. Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo -como todos- un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada" (4), estaría delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos -técnico y usuario- se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las limitaciones de la técnica y del riesgo -y del fracaso, en su caso-, del servicio prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los cuidados médicos

MODELOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relación, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relación médico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clásicos, de Szasz y Hollender (5), Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se trate -aguda o crónica-, la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento del acto médico en que se esté -anamnésico, diagnóstico, terapéutico-, etc. Aunque como construcción teórica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de la dinámica de la relación, en la práctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACION Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interación, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente (ver Tabla 1). NIVEL

MEDICO

PACIENTE

RELACION-PROTOTIPO

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Actividad Pasividad Dirección Cooperación Participación y recíproca mutua

Madre-lactante Padre-niño Adulto-adulto

El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante. El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención -adopta una actitud directiva-, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño. El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico (Tabla 2). Así en una primera fase de llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre

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que sufre es todavía, desde el punto de vista interpersonal, anónima. Tabla 2. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION FASE 1. De llamada 2. De objetivación 3. De personalización

PACIENTE "le necesito como experto"

MEDICO "Es un hombre que sufre..."

"El debe saber..."

"Es un caso..."

"El me comprende"

"Es mi enfermo"

En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una persona. Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION Otra forma de entender la relación médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relación según que la interación entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano enfermo (Tabla 3). En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo -el trastorno forma parte del paciente- y se produce una implicación personal en la relación, ya que ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapéuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aún en psicoterapia. Tabla3. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION. RELACION INTERPERSONAL MEDICO PACIENTE

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ORGANO-ENFERMO RELACION TECNICA DE SERVICIO

En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no marcha bien"y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara. Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de los síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.

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misma. - De las Heras J. La relación médico-paciente. En Polaino-Lorente A (dir). Manual de Bioética General. Madrid: Rialp, 1994 pp 271-278. - Una revisión actualizada y práctica del tema, teniendo en cuenta los aspectos éticos intrinsecamente unidos a la relación médico-enfermo. - Jeammet P, Raynaud M, Consoli S. Manual de psicología médica. Barcelona: Masson, 1982 pp 279-322. - Resalta las influencias que tienen sobre la práctica del médico aspectos sociales, culturales y subjetivos.

LIBROS - Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. - Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. - Laín Entralgo P. Antropología Médica para clínicos. Barcelona: Salvat, 1984. Son tres clásicos en el análisis de la relación médico-enfermo. Imprescindible para profundizar en sus aspectos antropológicos.

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4 2.LA ENTREVISTA MEDICA Autor: N.Ramírez Nebreda Coordinador: J.Plá, Pamplona

La relación médico-enfermo, dada la trascendencia psicológica del proceso de enfermar físico o mental, es uno de los factores más importantes a tener en cuenta en el contexto de la atención médica y en concreto en el marco de la entrevista. Se define la entrevista médica como el tipo de encuentro entre un terapeuta y un paciente, en el que existe una especial forma de comunicación, encaminada a conseguir un fin común, el diagnóstico de la dolencia por la que se consultó y, si fuera posible, su curación. Este modo peculiar de relación personal está determinado en su base por la situación vital del paciente, que pide ayuda ante su enfermedad, y del médico que a través de sus capacidades esta dispuesto a prestar esa ayuda que se espera de él (1). A pesar de la progresiva tecnificación de los medios que la ciencia ha puesto en las manos del médico en el último siglo, el elemento principal e imprescindible de la acción terapéutica de éste, continua siendo el contacto que se establece entre el médico y el enfermo, ya sea como fuente de información y diagnóstico, o como elemento de curación. Desde la antigüedad, la medicina ha sido considerada como un arte. Resulta sumamente difícil tratar de concretar, esquematizar o encasillar el "hacer médico" en un modelo o línea de actuación concreta, puesto que cualquier médico sabe que una gran parte de su ciencia o "arte" proviene de una experiencia acumulada a lo largo de muchos pacientes con los cuales ha contactado (2). Asimismo, el médico ha de tomar conciencia de la responsabilidad que adquiere con el paciente desde el momento en que éste acude a él. Esta responsabilidad, tanto legal como ética, nace de la relación entre ambos y tiene como fundamento el derecho del paciente a ser atendido lo mejor posible desde un punto de vista científico y ético (3). Es importante conseguir un entrenamiento adecuado en las técnicas de entrevista, y hacerlo lo antes posible dentro del periodo de formación que se abre al comienzo de la práctica médica, ya que de otra manera se tiende a mantener los propios errores, y estos llegan a fijarse haciéndose cada vez más difíciles de erradicar. Los médicos poco expertos en las técnicas de entrevista tienden particularmente a fallar a la hora de obtener información o que esta no sea completa, o al establecer una adecuada relación con el paciente (4), condición sin la cual obtendremos solo un eficacia parcial de la entrevista. En la relación médico-enfermo no pueden ser considerados ambos como situados al mismo nivel. Lo que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (1 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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no quiere decir que uno esté por encima del otro, sino que los dos juegan en esa relación un rol diferente derivado de la posición del sujeto enfermo, el cual presenta unas preocupaciones sobre su salud, y en definitiva sobre su seguridad como propio sujeto, que le llevan a buscar consejo en el médico, y éste recibe esa preocupación buscando solucionar el sufrimiento del paciente. Esto, independientemente de entrar a considerar al enfermo según otros roles comentados por algunos autores (5), como son constituir la parte deudora de una relación económica o bien ser el objeto de investigación y conocimientos científicos, aspecto éste que se deberá realizar sin detrimento de la libertad y dignidad del enfermo.

LA ACCION TERAPEUTICA DEL MEDICO El médico ejerce su acción terapéutica, en el marco de la entrevista, en base no solo a sus conocimientos técnicos, ya supuestos, sino además, a través de su figura como terapeuta y de sus actitudes durante la entrevista. En este sentido es un factor a considerar tanto la personalidad del terapeuta como elemento obstaculizador o favorecedor de esta relación, como el efecto placebo ejercido por el médico.

El médico como elemento terapéutico La acción que el terapeuta realiza a través de la entrevista médica va más allá que alcanzar una meta diagnóstica. Existe ya en ese diálogo que realiza durante el proceso diagnóstico una acción terapéutica, es decir, está curando mientras y a través del diálogo con el paciente (6). La imagen científica que busca dar la medicina hoy día, deriva directamente y a través de una larga serie de "terapeutas", de aquellos tiempos en los que se confundía la medicina, la adivinación, la brujería, la magia y la religión. Estas imágenes permanecen de algún modo, en cada uno de los enfermos y sostienen la relación entre el médico y el paciente. En esta relación, se le aplica al médico en muchas ocasiones una capacidad de curar que no tiene una relación directa con el conocimiento técnico y científico que posee, sino que está cedida por el propio enfermo y corresponde al deseo humano de protección o de magia (7). Cuando un paciente va a la consulta del médico, las expectativas de resultados desbordan con frecuencia las posibilidades terapéuticas de éste, hipertrofiándose la capacidad semiótica del médico de ver detrás de cada signo una expresión de enfermedad. El paciente espera que con los datos que aporta, el médico no solo sea capaz de descubrir la causa de su mal, sino que espera de él la "formula mágica", que por supuesto posee, y que le curará; incluso se sorprenderá, o enfadará, si el médico muestra su incapacidad para hacerlo así. Existen pacientes que no refieren síntomas, a veces de forma voluntaria, porque suponen o esperan que su médico los adivine. Tratan de esta manera de comprobar hasta que punto depositan su confianza en el mejor. Esa actitud crítica que en muchas ocasiones se observa en las personas, especialmente hoy día, es abandonada en cuanto se pasa a ser sujeto "paciente", depositando una confianza "ciega" en su médico. El paciente necesita creer que se encuentra en manos del mejor médico, a pesar de que en muchas ocasiones ni siquiera ha sido elegido por él; esa confianza ciega tiene como base la necesidad de ayuda file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (2 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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que siente. El médico ha de tener siempre conciencia de ser a su vez evaluado, examinado y puntuado de forma permanente por el paciente, que busca confirmar que el depósito de su confianza en él no ha sido erróneo. De hecho, es mucho lo que se juega: su salud, su seguridad como individuo, su vida. Así el médico ha de saber aprovechar al máximo esas armas "terapéuticas" con las que cuenta, y que son la esperanza y la ilusión del paciente que necesita mejorar. No importa lo que el propio médico piense de sí mismo; lo que importa es lo que el paciente y sus familiares esperan ver, porque esa imagen que buscan afectará a la larga a la eficacia del tratamiento (8). Si el médico comprende a su paciente a través de la relación que él establece, esta comprensión le da un efecto terapéutico. Por contra, si existen zonas oscuras, territorios de conflicto en la relación interpersonal, aparecerá un aspecto antiterapéutico.

La personalidad del terapeuta Es claro que en la entrevista y posteriormente en todo el transcurso terapéutico se produce un encuentro entre dos personas. Y el terapeuta es y debe ser, todo menos un elemento frío en el que rebotan como en una pared los componentes de la relación que el paciente aporta. El terapeuta siempre actuará de manera acorde con una técnica que a lo largo de siglos y de su propia experiencia personal ha ido elaborando, pero esta actuación estará modulada por su propia personalidad. La separación no puede ser total entre el técnico y el hombre (7). Así, es muy posible pensar que la personalidad misma del terapeuta actúe como un factor fundamental en el establecimiento de esta relación con el paciente, bien favoreciendo o bien dificultando la obtención del beneficio que se busca en la misma; esto es especialmente así, cuando ésta relación es de tipo psicoterapéutico. Aceptar esto transforma la técnica de la entrevista y del hacer médico en un verdadero "arte", para el cual unos estarían más dispuestos e inspirados que otros, y que condiciona el proceso y resultado de la psicoterapia (2) y lo que de psicoterapéutico hay en toda entrevista médica. Un factor negativo de la personalidad del terapeuta que puede incidir de manera importante y dañar el curso de la entrevista, que por tanto conviene tener en cuenta, es la inseguridad ante su propia vida, que puede tratar de compensar o enmascarar adoptando una actitud de falsa seguridad frente al paciente manifestando con él una rudeza, brusquedad, altanería y prepotencia que se satisfará cuando logre situarse sobre el propio enfermo. El médico se debe estar preguntando constantemente si utiliza o sacrifica al paciente en beneficio propio, lo cual es totalmente antiterapéutico (8).

El efecto placebo El denominado efecto placebo no es más que la implicación entre la actitud de confianza y esperanza del paciente y una adecuada, no implicada y acogedora actitud médica (9). Otra definición podría ser el atender al enfermo afecto de padecimientos más o menos banales asociados a un gran componente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (3 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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psicológico. La finalidad que siempre busca es beneficiar al paciente. En el efecto placebo inciden muy diversos factores que hacen que su influencia sea mayor o menor: las características de la enfermedad, la personalidad del paciente, el entorno o ambiente del mismo, las características del medicamento si lo utilizamos, y por supuesto, la relación médico-paciente. Acerca de la base del efecto placebo existen posturas contrarias. Se puede ver tanto una respuesta terapéutica originada por las expectativas del paciente ante el acto médico, como un fenómeno con bases conductuales y correlatos neurofisiológicos y neuroquímicos posibles de controlar terapéuticamente (10). Aquí solo expondremos el relacionado con la actuación del médico. Siguiendo a Jeammet (7) se pueden establecer cuatro factores de tipo placebo en la relación médico-paciente correspondientes a la figura del terapeuta: - Los médicos optimistas obtienen mejores resultados que los pesimistas o escépticos. - Un médico mostrando una actitud "experimental" será menos eficaz que un médico presentando una actitud "terapéutica". - Los enfermos que juzgan al médico como "afectuoso" mejoran antes que los que lo juzgan como "no afectuoso". - Distintas explicaciones dadas al enfermo sobre el mismo tratamiento pueden influenciar sensiblemente su efecto. La estructura como efecto placebo El médico a la hora de transmitir un efecto positivo sobre la relación con el paciente ha de cuidar no solamente aquellos aspectos que afectan a su propia persona, sino de muchos otros que dependen del resto del personal, la arquitectura del lugar, la consulta, etc., que deberán dar en conjunto al paciente una sensación de eficacia y profesionalidad. De nada le sirve al médico ser "muy comprensivo y simpático" con su paciente cuando previamente le ha tenido esperando media hora al teléfono porque solo dispone de una línea, o debe esperar de pie a ser visto porque la aglomeración de pacientes no permite a todos sentarse, o bien la enfermera que es inexperta le ha acribillado el brazo en un frustrado intento de obtener sangre suficiente para la analítica. Ese ambiente o "atmósfera" de la consulta u hospital es fácilmente detectable por el paciente, que necesita sentirlo y comprobarlo. La atmósfera es algo difícil de definir porque se compone de decenas de pequeños detalles de autocontrol y servicio por parte de todo el personal del hospital. Cada médico debe cuidar ser un ejemplo de excelencia profesional (8).

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LA ENTREVISTA MEDICA La entrevista médica es, como venimos viendo, una relación interpersonal entre el médico y el paciente en la que hay una comunicación mutua, verbal y no verbal, lo cual será considerado con más amplitud en el siguiente capítulo. No obstante nos parece útil presentar aquí unas breves pinceladas.

La comunicación interpersonal Según Ruesch (11), una afirmación constituye la expresión intencional de los sucesos internos con el fin de transmitir información a otra persona. Y una afirmación se convierte en mensaje cuando ha sido percibida e interpretada por otra persona. Este último elemento de la definición dada es fundamental en la entrevista médica ya que el simple intercambio de informaciones en uno u otro sentido, no garantiza la eficacia del resultado terapéutico. De alguna forma, tanto el médico como el paciente han de comprender, asimilar y hacer suyo aquello que la otra persona quiere transmitir. Esto requiere una actitud activa de escuchar, no solo de oír, que debe ser idéntica para los dos, de manera que el médico debe evitar caer en el peligro de pensar que solo es el paciente el que no le comprende, que no le hace caso en definitiva, y viceversa. En caso contrario podríamos concluir que es posible sustituir la entrevista médica por una en la que el paciente cuenta sus síntomas a un ordenador, el cual capaz de almacenar una información científica extraordinaria, diera en pocos segundos con un diagnóstico y un tratamiento adecuados, incluso extendiera la receta, previa autorización por las autoridades sanitarias. Según el concepto expresado, la entrevista médica puede ser vista como un conjunto de mensajes entre dos personas, a uno de los cuales, por convención, se le llama terapeuta y al otro paciente. Evidentemente esta comunicación se singulariza por la finalidad que busca: producir un cambio en uno de los componentes, el paciente. La comunicación terapéutica puede ser considerada como un arte que el terapeuta va adquiriendo a través de la experiencia, modelando su propia capacidad de comprender, hacerse entender y enseñar a otros a comunicarse, y que se enriquece a través del estudio de las enfermedades y del intercambio de conocimientos con otros colegas.

La historia clínica El encuentro entre el médico y el paciente precisa un instrumento básico de trabajo para el primero, especialmente en los primeros encuentros, y ésta es la historia clínica. La entrevista médica, que tiene como fin conocer y si es posible resolver la dolencia del enfermo, se favorece a través de su estructuración desarrollándose la historia clínica. La valoración del paciente en la entrevista realizada por un médico, debe además abarcar todos los ámbitos de su persona, debiéndose establecer como un hábito

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de exploración igual que la inspección, palpación, percusión y auscultación típicas de la exploración somática (12). Esta determinación del quehacer médico no solo no encorseta al terapeuta, sino que es una tarea legítima y útil (13). Siguiendo a Serani y col (14) la historia clínica se situaría en la etapa investigativa, la primera de las tres que distinguen en la acción médica. Las otras dos serian la judicativa, con la realización del diagnóstico y pronóstico y la operativa, donde estarían incluidos todos los procesos de tratamiento, prevención y rehabilitación. A través de la historia clínica, el médico es capaz de situar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente y considerar los síntomas como manifestaciones que ha causado en el sujeto normal. El terapeuta a través de la entrevista médica trata de averiguar todo lo que se refiere a la enfermedad en ese paciente y al mismo tiempo conocer, entender y comprender al mismo, cumpliéndose la finalidad primordial de la historia clínica (15). Por tanto, la observación del paciente no puede limitarse a lo estrictamente objetivo (acúmulo más o menos ordenado de datos que resaltan del paciente), ni a lo puramente subjetivo (tanto lo que el paciente observa introspectivamente de sí mismo, como lo que impresiona subjetivamente al médico sobre ese enfermo), sino que debe conjugar ambos aspectos y quedar reflejada lo más fielmente posible en un instrumento que permita utilizar toda la información obtenida en beneficio del paciente; ese instrumento debe ser la historia clínica.

Fase inicial de la entrevista Es un elemento fundamental del que depende en gran medida la evolución posterior de la misma. No es definitiva, porque siempre existe la posibilidad de corregir un error cometido en esta fase, pero no es difícil darse cuenta del tiempo precioso que deberemos invertir para llevar la entrevista de nuevo hacia cauces más adecuados. La acogida constituye un momento en el que el enfermo es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarán para él una gran importancia, tanto para ayudarle como para agravarle (7). Es importante empezar por decir quien es uno, es decir presentarse; y si somos nosotros los que acudimos al paciente, como ocurre en muchas ocasiones a nivel hospitalario, explicar el propósito de la entrevista y mostrar consideración preguntando si es una ocasión conveniente para el paciente; normalmente lo será, pero a la gente le gusta sentir que han sido consultados (16). Al comienzo de la entrevista no debemos dirigir excesivamente al paciente en sus respuestas. Las preguntas deben ser generales de manera que el paciente, que seguramente ha estado pensando muchas horas sobre qué contar al médico, y cómo, exprese con sus propias palabras lo que le ocurre; posteriormente, ya tendremos oportunidad de aclarar puntos oscuros que se nos hayan quedado en el camino. La información espontánea o cuasi espontánea del enfermo que se obtiene de esta manera, alcanza un valor semiológico más elevado que las estrictas reacciones verbales a las palabras del médico (15).

Desarrollo de la entrevista

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El conocimiento que el médico va adquiriendo de su paciente a lo largo de la relación le llevará a saber de él no solo aquellos datos "estáticos" que se refieren a su proceso y enfermedad, sino también aquellos elementos que aportan una vertiente "dinámica" a esa relación, porque ésta es flexible, variable según los momentos y circunstancias, tanto del paciente como del médico. Así, el médico ha de saber cuando guardar una estricta formalidad y cuando, por el contrario, conviene adoptar una actitud más amistosa o relajada con el paciente. Deberá saber en qué puntos necesita más apoyos, o que es lo que quiere oír adivinando incluso las preguntas que no hace porque no se atreve, o no quiere escuchar. Tiene que mantener una enorme elasticidad con cada paciente, lo cual le permitirá variar el rumbo dentro de la entrevista siempre que sea necesario. Saber cuanto quiere saber el paciente, es como en casi todo, una habilidad especial en el servicio de la medicina (8). La labor de inspección del médico es constante a lo largo de toda la entrevista. Todo en ella tiene sentido y puede tener un significado importante. Lo que dice el paciente, lo que no dice, como lo dice, estableciendo el verdadero valor de la respuesta en la forma en que ha sido contestada (8). Asimismo debe observar como elementos interesantes en esa comunicación médico-enfermo, tanto la reacción que producen en sí mismo las palabras o actitudes del paciente, como los "ecos" producidos por el paciente como respuesta a sus preguntas y comentarios (17) observando en todo momento el efecto que consigue con sus palabras, lo que le permitirá si ha aprendido a ser flexible, corregir y ajustarse a lo que quiere conseguir de la entrevista. Preguntas Otro elemento importante, por no decir fundamental, de la entrevista consiste en las preguntas y el modo en que se elaboran y se transmiten. Puede suceder con frecuencia que la información que obtengamos no corresponda realmente a la intención de la pregunta, o bien que esta información solo sea parcial debido a que no supimos hacer bien la pregunta. Debemos intentar hacer preguntas cortas, sencillas, claras, empleando un lenguaje acorde con el paciente que tenemos delante.

Duración Es necesario dedicar el tiempo adecuado a cada paciente, especialmente en la primera entrevista (3), a fin de que se favorezca el establecimiento de ese marco de confianza y conocimiento que precisa el médico para ayudar mejor al paciente. La entrevista debe tener un límite, por una parte por la imposibilidad material de tiempo que tiene el médico, y por otra por el cansancio que se genera con frecuencia en el paciente y que hace decaer la atención y a veces la colaboración del mismo.

Finalización de la entrevista Una vez terminada la recogida de información se procede a preparar el final de la entrevista. Habitualmente requerirá un planteamiento y explicación por parte del médico acerca del problema que trajo el paciente (18). Se intentará ser lo más claro posible en la exposición del diagnóstico o de los procesos de evaluación y tratamiento que se vayan a realizar, asegurándose que el paciente las comprende bien (4). Antes de ello, podemos terminar nuestras preguntas ofreciéndole al paciente la posibilidad de aportar alguna información que considere importante o que no haya salido durante la entrevista (19). Sucede en ocasiones que es al final de la misma, cuando se acerca el momento de irse, cuando el paciente expresa lo más importante de su enfermedad. Esto es debido, especialmente en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (7 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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entrevista psiquiátrica, a que el paciente está hablando de su interioridad, de sí mismo, de lo cual es lógicamente muy celoso. El médico a veces corre el peligro de olvidarlo, y se puede extrañar que el paciente niegue por ejemplo ideas de suicidio si le "lanza" la pregunta en los primeros momentos de la conversación. Es también éste, el momento de aclarar cualquier cuestión que el paciente nos haga acerca de su padecimiento, siendo igualmente claros y concretos, evitando generalizar, divagar, o dando respuestas evasivas. Aunque el médico ha de intentar transmitir optimismo en sus afirmaciones (8), al mismo tiempo ha de ser veraz y evitar aportar datos excesivamente exactos o concretos (18) que soslayan o esconden la existencia, por desgracia frecuente, de efectos secundarios o complicaciones en el proceso de una enfermedad. La manera como se trasmite la información al paciente tiene en opinión de Alonso-Fernández (15) tanta importancia como la información misma. Finalización de la relación terapéutica La relación con el paciente deberá terminar cuando se haya solucionado el problema que requirió la consulta, evitando otras posteriores innecesarias (3), que solo supondrán una carga económica para el paciente y la posibilidad de crear un interacción de dependencia de éste hacia su médico

TIPOS DE ENTREVISTA MEDICA Es importante aclarar el método de la entrevista. Ya hemos visto que es diferente en muchos aspectos de otros tipos de encuentros interpersonales. Así el médico no interroga como un policía, no entrevista como un periodista y no conversa con el enfermo como lo haría con su portero, sino que debe entrar en relación afectiva y reflexiva con él (20). Podemos considerar principalmente dos tipos de entrevistas: la entrevista directiva y la no directiva. La dimensión directividad/no directividad hace referencia al grado de estructuración que introduce el terapeuta durante la entrevista; es decir, el grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los de este último (21). Sin embargo esta clasificación binomial ha de ser flexible, ya que en cada ocasión utilizaremos una u otra en función de muchos factores e incluso las mezclaremos, evitando así que la relación inmediata entre el médico y el paciente se vuelva fría y rígida (6).

Entrevista directiva Concepto Las entrevistas de corte directivo se caracterizan porque en ellas el terapeuta tiende a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre temas que con frecuencia son elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el paciente. Así la actitud del médico en este tipo de entrevista es claramente activa (16).

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Indicación Este es el tipo de entrevista que más se utiliza cuando lo que se busca es la etiología del proceso de enfermedad, precisar el diagnóstico y fijar la pauta terapéutica (23), ya que dirigimos las preguntas hacia un objetivo muy concreto que tratamos de clarificar. También en situaciones de urgencia es útil ya que deberemos limitarnos a obtener la mayor información en el menor tiempo posible. Cuando realizamos una primera entrevista intentaremos conseguir una información amplia y completa a través de preguntas dirigidas para obtenerla, aunque existe el riesgo de convertir la entrevista en algo estresante, y que los "disparos a ciegas" hieran al paciente (6). Es relativamente frecuente, especialmente cuando se llevan algunos años de experiencia, que ya en el primer contacto, intercambio de primeras frases u observación del aspecto físico del paciente, nos hagamos una impresión o "intuición diagnóstica". Por una parte esto ayuda a orientar la entrevista de manera adecuada, pero es importante estar atentos para no hacer decir al paciente aquello que queremos oír a fin de confirmar esa impresión diagnóstica. Si, por ejemplo, de manera repetida, aunque cambiando la forma, le preguntamos al paciente si el dolor en el pecho le aparece solo ante esfuerzos, este acabará "arreglando" su historia para terminar diciendo que sí, sobre todo si se da cuenta que en el rostro del médico aparece una clara desilusión cada vez que contesta negativamente. Los pacientes suelen ser muy amables con el médico, les gusta quedar bien y agradarle (8). Como aspecto limitador, este tipo de entrevista metódica suele generalmente excluir al hombre enfermo, quedándose solo con la enfermedad. En los últimos años se han elaborado sistemas que permiten realizar la entrevista de una forma estructurada, que busca unificar lo más posible los diagnósticos, evitando la dispersión subjetiva en la valoración del paciente por parte del médico. Esta ventaja se ve de alguna forma contrarrestada por la excesiva rigidez que condiciona de manera importante la entrevista, siendo más útiles en procesos de investigación de aspectos particulares que en una primera entrevista diagnóstica.

Entrevista no directiva Concepto Al contrario que en la anterior, aquí es el paciente quien de alguna forma toma un papel más activo en la entrevista, mientras que el terapeuta deja hablar realizando solo pequeñas intervenciones orientadoras, que ayuden al paciente a expresar aquello que le sucede.

Indicación Su objetivo es ensanchar, tanto como sea posible, el campo informativo, y aprender a conocer simultáneamente al hombre y a la enfermedad. Es más frecuente que se utilice cuando existe un conocimiento previo entre el terapeuta y el paciente, habiéndose creado ya una relación de confianza suficiente. De alguna forma se puede considerar también como no directivo el momento inicial de la primera entrevista, que como veíamos anteriormente requiere dejar que el paciente comente con sus propias palabras el problema. Otros autores (6), por el contrario, consideran que la primera entrevista debe ser en su totalidad no directiva, de manera que el médico se limite a ayudar al paciente a abrirse y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (9 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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expresarse, creándose un clima de confianza que será la base de toda otra terapéutica posterior. Como se deriva de sus propias características, este tipo de entrevista requerirá un mayor tiempo en su desarrollo, del que lamentablemente en muchas ocasiones no se dispone. Asimismo la obtención de información sobre el paciente viene condicionada por lo que él mismo refiere, ya que al no ser directivos en las preguntas habrá datos de la enfermedad que no sabremos, a no ser que, evidentemente, se los preguntemos. Alonso Fernández (15) establece una serie de ventajas de la entrevista no directiva sobre la directiva: - Información sobre los distintos aspectos de la existencia del enfermo, pretérita y actual, y sus relaciones con otras personas. - Información sobre cómo piensa el enfermo acerca de su enfermedad y a qué la atribuye. - Provocación de abundantes reacciones del enfermo con intensa ventilación afectiva, lo que permite efectuar una exploración directa de la personalidad con relativa facilidad. - Presenta al enfermo una imagen del médico nada frustradora ni punitiva. - Establece una atmósfera de serena confianza en la relación médico-enfermo. - Abandono implícito de la hipótesis (base de la anamnesis metódica) de que la enfermedad es una entidad determinada exclusivamente por la intervención de un agente causal. Podríamos finalizar diciendo que ambas son adecuadas. Así en función de circunstancias como el tipo de paciente, momento, lugar y objetivo de la entrevista, etc., deberemos utilizar una u otra. Y como siempre que existe un dilema entre dos extremos, la solución suele estar en el medio: en la utilización inteligente y adecuada de las dos, incluso simultáneamente, evitando tanto la total pasividad del médico, como una actitud autoritaria que limite la capacidad del enfermo a hablar con libertad.

OBSTACULOS PARA UNA ENTREVISTA EFECTIVA Desde la estructura Existen diferencias en la atención a un paciente según esta se de en una consulta o en un medio hospitalario. Este último modifica en algunos aspectos la relación que se establece entre el médico y el paciente. Según Jeammet (7) se produce un aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de

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inferioridad y dependencia del enfermo, así como un aumento también del aspecto técnico, de la centralización de intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de la palabra y de la personalidad del enfermo. Las dimensiones del hospital, la multiplicidad del personal, su alta competencia supuesta, la ausencia de relación personalizada, se asocian para contribuir a abrumar al enfermo. Todos estos factores se conjugan para acentuar la vulnerabilidad del enfermo y aumentar su desconcierto (7). Otro riesgo de la hospitalización es la pérdida de la atención personalizada al paciente. Son muchas las personas que entran en relación con el paciente, ya que con gran frecuencia el trabajo se realiza en equipo. Aunque es el médico el último responsable del paciente, este al final recibe influencias e información de otras personas como las enfermeras y el personal auxiliar, que en ocasiones le pueden confundir más que ayudar. Aunque el denominado trabajo en equipo es uno de los aspectos más positivos de la actividad médica en los últimos tiempos, requerida por la complejidad técnica actual, tiene, bajo el aspecto que estamos considerando, un claro riesgo: la impersonalidad de la relación. Sea cual fuere la fase de la asistencia que se realice, siempre uno de los miembros del equipo es el que se pone en contacto con el paciente, de manera que no se pierda un aspecto fundamental de esta relación: que la asistencia técnica al enfermo es en definitiva ayuda de un hombre a otro hombre (24).

Desde el médico El médico ha de cuidar no realizar un trato selectivo entre sus pacientes, lo cual no quiere decir que a todos los trate por igual. Salvando las características de cada paciente, con todos será amable, tratando de dejar a un lado la simpatía o antipatía que por supuesto le puede producir el paciente, igual que a éste le puede caer mejor o peor su médico. Este factor, aún siendo importante en la relación médico-paciente ha de quedar siempre en un segundo plano. Otro tema muy distinto sucede con la empatía que siempre debemos conseguir con el paciente, en el sentido de que el médico comprenda la situación del otro como si él fuese esa misma persona. Esta relación empática, junto a un ambiente de confianza mutua, aumentará la eficacia terapéutica favoreciendo el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cambio del paciente. El médico en ocasiones puede notar que no consigue "conectar" con su paciente. Muchas veces se deberá a que el paciente adopta una actitud cerrada, de reserva o no cooperadora, pero otras, a veces no menos frecuentes, se puede deber a que el médico "tiene un mal día". Evidentemente el médico no es una máquina. El también tiene una serie de circunstancias vitales que le afectarán positiva o negativamente. Aunque le cueste, el médico debe tratar de que no transciendan en la consulta sus propios problemas, que no tienen que ver con el paciente y por lo tanto no tiene la culpa de ellos. La frialdad, condescendencia, brusquedad, arrogancia, falta de tacto o frivolidad, incluso cuando van acompañados de gran prestigio profesional y científico, definen a un mal médico (8). En la medida que pueda el médico debe considerar que lo primordial en ese momento es el paciente y debe tratar de mostrar todo el interés y deferencia posible hacia el mismo; y esto no consiste solo en simular una atención hacia él, sino cumplir con un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (11 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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proceso médico ya determinado, es decir, hacer las cosas como su profesión le exige. Si en todo caso, el médico considera que no está en condiciones de atender a los pacientes adecuadamente, tendrá que plantearse quedarse en su casa. El mismo problema se plantea ante una situación tan frecuente, por desgracia, como es la saturación de trabajo tanto en la consulta como en una planta de hospitalización. Esto hace trabajar al médico con una "espada de Damocles" constante que es el tiempo, que puede hacer que se deteriore la relación con el paciente. Si hay algo que éste intuye rápidamente es si el médico actúa con la idea de quitárselo cuanto antes de encima. Dada la sensibilidad del paciente, alta ya de por sí, tenderá a sentirse molesto y no dejará descubrir el fondo de su problema, perdiéndose la eficacia que se buscaba. Aunque el problema está siempre ahí, el médico debe actuar como si no hubiera nada más importante que el paciente mismo. Debe crearse un compartimento estanco en esa relación, de manera que no haya un antes o un después, y en la que, por supuesto, ha de evitarse lo que sea extraño a ella, sobre todo las interrupciones. El médico ha de tratar de captar todas las circunstancias que rodean la enfermedad del paciente y por lo tanto ha de implicarse de manera intensa con él; sin embargo ha de intentar desvincularse afectivamente del mismo. El médico debe acompañar al paciente en su recorrido por la enfermedad pero no ha de compartir sus consecuencias, ni vivenciar sus éxitos o fracasos como si fueran propios. Esto no es papel del médico sino de amigos o familiares (3). Si hiciera esto con todos los pacientes no duraría en el ejercicio de la profesión más allá de unos meses; si lo hiciera solo con algunos caería en el error de la preferencia en el trato con ellos. Y en cualquier caso no es lo que el paciente necesita. Aunque el médico en su actuar acabará tocando los más diversos aspectos de la vida del paciente, no debe tener una función moralizante. El paciente cuenta su historia y el médico debe escuchar y tomar las notas que considere oportunas, sin mover la cabeza, sin arquear las cejas y sin mascullar comentarios en voz baja. Se le deberá escuchar con la misma actitud tanto si refiere un dolor en la rodilla, como si nos cuenta que cuando bebe pega a sus hijos. La función del médico es curar no juzgar (8). Uno de los principales y relativamente frecuentes riesgos que corre el médico es la consideración del paciente desde una vertiente en la que elimina el elemento constitutivo más importante del mismo: su "ser persona". El convertirlo en objeto observado o de investigación alteraría en su misma raíz la relación médico-paciente, que como ya hemos dicho es una "relación interpersonal". La creación de una atmósfera de frío y puro interés científico dentro de la relación médico-paciente representa además un importante obstáculo de cara a la eficacia terapéutica. No nos es posible considerar la desesperanza, el desamparo, la angustia o el apuro en que pueda encontrarse una persona a lo largo de la vida debido a una anomalía, como algo a utilizar para nuestro mejor conocimiento de los estados anímicos, reacciones y desarrollos patológicos (5). Sería erróneo considerar que la estimación del paciente como persona, con todas las implicaciones éticas que esto lleva consigo, signifique un obstáculo o impedimento para realizar una actividad plenamente científica dentro de nuestra profesión. Asimismo, el médico ha de tener siempre una visión holística de su paciente desde dos puntos de vista: en primer lugar físicamente, porque aunque bien nos dediquemos por nuestra especialización a un órgano determinado, o bien porque la patología se centre en un aparato concreto, existe algo que une a todos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (12 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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ellos. El cuerpo humano debe considerarse como un todo, puesto que cuando un órgano enfermo duele, por ejemplo el estómago, no es a éste al que le duele, sino al mismo paciente. Quien padece la enfermedad es la persona y ella por supuesto considera como "suya" cualquiera de sus partes. Además el padecimiento de una parte del cuerpo siempre repercute en todos los demás. En segundo lugar no debemos hacer un estudio del paciente "transversalmente" valorando exclusivamente su situación actual. Existe una continuidad lógica de la vida del paciente que nos ayudará a comprender su totalidad. No me refiero solo a los antecedentes médicos, sino a "conocer" como es el paciente. Esta cohesión del conjunto, no implica que haya una unión material entre los diferentes estados mórbidos, sino que estos estados pueden tener, entre otras, causas comunes y que por medio de estas causas la organización psíquica, el estilo de vida, las relaciones afectivas particulares de un individuo dado puedan desempeñar una función esencial (7). La confidencialidad es un elemento fundamental en el hacer médico, que deberá quedar siempre clara. En ocasiones, especialmente ante cuestiones especialmente delicadas, no estará de más el recordar ese derecho del paciente y deber del médico, lo cual favorecerá la colaboración de aquel (3). La función del médico cara al tratamiento es convencer y nunca coaccionar. Esta actitud es poco positiva por diversos motivos: en primer lugar porque antepone su propia persona a la del paciente; en segundo lugar porque el paciente debe tomar una actitud activa hacia el tratamiento y acogerlo con entusiasmo para aumentar las posibilidades de éxito; y en tercer lugar, si el tratamiento no tiene éxito, tanto el médico como el paciente se arrepentirán de haber insistido. No vale la pena exigir algo que sabemos que el paciente no va a hacer o en lo que no colaborará. El médico que no es humilde y que no hace caso a los pacientes (en sus quejas) es el mejor candidato para un proceso judicial (8).

Desde el paciente La entrevista médica como encuentro entre dos personas se ha tratado en ocasiones de explicar por analogía como una relación más, social o de amistad, en la que el médico es el amigo del enfermo. Salvo excepciones esto ha de evitarse por el bien de ambos ya que el deseo, comprensible del enfermo, de contar con la amistad del médico conduce con frecuencia, como es fácil de comprender, a decepciones, malentendidos y enfados (5). Aunque en líneas generales la actuación del médico deba ser siempre similar, ésta se verá influida por el tipo de paciente con el que está tratando. La palabra "caso" que tan frecuentemente se utiliza para designar a los pacientes en ocasiones, aquí está perfectamente utilizada, ya que cada paciente debe ser único y por lo tanto la relación con él también. Así deberemos ser más pacientes e ir más despacio con los enfermos que no son muy inteligentes; evitar grandes explicaciones que fomenten la hipocondría en pacientes que ya lo son de por sí; mantener una actitud menos seria y rígida con los niños, etc. Hemos de conseguir "contactar" con el paciente, de manera que se encuentre a gusto en la consulta, para obtener la mayor información posible del mismo y así poderle ayudar más. A cada persona hay que tratarla según sus circunstancias. El paciente considera la enfermedad como una agresión ante la cual debe defenderse. Por esto acude al file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n2.htm (13 of 16) [02/09/2002 03:34:14 p.m.]

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médico en busca de ayuda y protección. Un sujeto enfermo es algo distinto a la suma de ese sujeto más su enfermedad. Es eso, "un sujeto-enfermo", modificado y condicionado en todas sus circunstancias por la propia enfermedad. Es un sujeto con miedo que ve peligrar su seguridad vital y que adopta una actitud defensiva y que según Jeammet (7) tiende a retroceder. Retroceder para este autor significa dos cosas: 1) abandonar sus preocupaciones y las exigencias habituales y concentrar sus fuerzas en sí mismo; y 2) aceptar ayuda y apoyo del medio, contar con él para el seguimiento del tratamiento y no oponerse. Así el médico debe contar con estas actitudes del paciente a fin de aprovecharlas en su bien que es obtener la curación, ya que en caso contrario se puede encontrar con un obstáculo difícil de salvar. La actitud del médico deberá ser no solo de comprender sino de demostrar que comprende en todo momento las dificultades del paciente. Si el paciente percibe esto de su médico, habremos conseguido dar un paso muy importante hacia la curación. Si por las circunstancias que fueren, las condiciones básicas de respeto y confianza que deben imperar en la relación no se han llegado a obtener o se han perdido, deteriorándose en grado importante, el médico deberá comentarlo claramente con su paciente e intentar ponerle en manos de otro colega (3), por el bien del propio paciente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Laín Entralgo P. Antropología médica. Barcelona: Salvat, 1985:343-362. 2.- Monedero C. Historia de la Psicoterapia. Madrid: UNED, 1982. 3.- de las Heras J. La relación médico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2.ª ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278. 4.- Ginsberg GL. Entrevista psiquiátrica. En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1984:477-482. 5.- Zuit J. Psiquiatría Antropológica. Madrid: Gredos, 1974:641-652 6.- Spoerri TH. Compendio de Psiquiatría.2.ª ed. Barcelona: Toray, 1970: 200-218. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología Médica. Barcelona: Mason, 1989. 8.- Mendel D. El buen hacer médico. Pamplona: Eunsa, 1991. 9.- Wulff J. Psicoterapia Médica. En: Anguera I, editor. Medicina Psicosomática. Barcelona; Doyma, 1988: 183-186. 10.- Burunat E, Castellano MA, Rodríguez M. El efecto placebo: entre la mente y el cerebro. Med Clin 1989; 92: 232-235. 11.- Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980:385-399. 12.- Stollerman GH. Exploración de la persona. Hospital Practice (Ed. Español) 1989 Oct; 4(8): 5-7. 13.- Laín Entralgo P. La relación médico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. 14.- Serani A, Burmester M. Etica, historia clínica y datos informatizados. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2ª ed. Madrid: Rialp, 1994:291-297. 15.- Alonso-Fernández F. Psicología Médica y Social (5.ª ed). Barcelona; Salvat, 1989.

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16.- Goldberg D, Benjamín S, Creed F. Psychiatry in Medical Practice. London: Routledge, 1987:9-22. 17.- Parry R. Psicoterapia Básica. Pamplona: Eunsa, 1992. 18.- Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JIMS, 1992. 19.- Scheiber SC. Entrevista psiquiátrica, anamnesis y exploración psicopatológica. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1989: 163-193. 20.- Ey H, Bernard P, Brisset CH. Tratado de Psiquiatría. 8.ª ed. Barcelona: Toray-Masson, 1978:73-118. 21.- Rojí MB. La Entrevista Terapéutica: Comunicación e Interacción en Psicoterapia. 5.ª ed. Madrid: UNED, 1991:59-84. 23.- Poveda JM. La entrevista clínica. En: Vallejo-Nájera JA, editor. Guía práctica de psicología. Madrid: Temas de hoy, 1988:514-515. 24.- Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969:149-177.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Laín Entralgo P. La relación médico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. Recoge de manera muy completa todos los aspectos derivados del encuentro entre el terapeuta y el paciente, a modo de manual específico sobre este tema. - Laín Entralgo P. Antropología Médica. Barcelona: Salvat, 1985. Especialmente en el capítulo "el acto médico y sus horizontes" (pp 343-507), donde realiza el autor una revisión de las bases, consistencias y fines de la relación médico-enfermo, así como de los aspectos éticos que tocan al médico y al paciente en dicha relación. Aporta un análisis bastante completo e interesante desde el punto de vista antropológico de este tema. Destaca también los comentarios del autor acerca de la actitud del médico ante la enfermedad y la muerte. - Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. Realiza el autor una valoración histórica de la relación médico-paciente desde la época griega hasta la actualidad, mostrando las peculiaridades de dicha relación en función de condicionamientos políticos, sociales y culturales de cada una de las etapas. - Mendel D. El buen hacer médico. Pamplona: Eunsa, 1991. Explica de manera muy práctica, sencilla y fácil de entender muchos de los aspectos que se presentan en el encuentro entre el terapeuta y el enfermo, con ejemplos de la propia experiencia que ayuda a concretar problemas que el médico puede encontrarse en su práctica diaria. - De las Heras J. La relación médico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Bioética General. 2ª ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278.

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A lo largo de este manual se hace una revisión amplia y profunda de los diversos aspectos de la bioética. Dedica un capítulo breve pero al mismo tiempo completo de lo referente a la relación médico enfermo. - Zutt J. Psiquiatría Antropológica. Madrid: Gredos, 1974:641-652. Dado que la entrevista médica se basa en el encuentro entre dos personas, es interesante conocer los aspectos antropológicos que ayudan a comprenderla mejor. El capitulo "El médico y el enfermo. El profesional y el caso clínico" de este manual está dedicado a dicha relación. - Parry R. Psicoterapia Básica. Pamplona: Eunsa, 1992. Es un libro que aporta una visión a la vez conceptual y práctica de los principios fundamentales de la psicoterapia. Puede servir de gran ayuda en los primeros momentos de la formación psiquiátrica, porque resuelve con claridad las dificultades de la praxis médico-paciente. - Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JIMS, 1992. Aunque ambos están escritos desde un punto de vista de aplicación psicológica o psiquiátrica, los datos que aporta acerca de aspectos concretos prácticos del hacer médico respecto a la entrevista son muy útiles y aplicables a cualquier campo de especialidad.

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4 3. DINAMICA DE LA RELACION MEDICO-ENFERMO:TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA Autor: M.Pérez-Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona.

Como hemos visto la relación médico-paciente se caracteriza por una estructuración interpersonal asimétrica de dependencia y una finalidad de ayuda, de servicio técnico-asistencial; y conlleva, además de las actitudes propias de cualquier relación interpersonal -la solidaridad con el semejante, con el próximo-, y asimétrica -el altruismo que no espera contraprestación-, otras especialmente significativas -la confianza y el respeto mutuos- que derivan de la trascendencia de los valores -la salud y la propia intimidad- que se ponen en juego en la relación y que sobrepasan las exigencias, insuficientemente operativas, de un mero contrato de asistencia técnica. Durante la entrevista médica se produce una rica trama relacional entre médico y paciente que es importante conocer y manejar en pro de la eficacia terapéutica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relación médico-paciente, y que constituye lo que se conoce por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie de fenómenos -transferencia, contratransferencia, empatía, rapport-, dependientes tanto de las características de la relación como secundariamente de las personalidades -actitudes y creencias- del médico y del paciente. La mayoría de ellos fueron originalmente elaborados por el psicoanálisis y posteriormente asumidos, algunos tras un proceso de reconceptualización, por las diferentes escuelas, de forma que hoy día forman parte del acerbo común de la psicoterapia y de la relación médico-paciente. Un primer fenómeno que destaca por su importancia en la dinámica de la relación médico-paciente es el de la empatía o conocimiento intuitivo del sentido de los sentimientos, emociones y conducta de otra persona. Supone una sintonía con las vivencias del paciente, la capacidad para ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas. La empatía se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como finalidad conocer la situación de una persona a través de traducir sus palabras y gestos a un significado experiencial equiparable. Es una de las cualidades más importantes que debe tener un terapeuta. Cuando un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-paciente. Un fenómeno relacionado con la empatía es el de la simpatía que podría definirse como la capacidad natural y espontánea de la persona para empatizar en la relación social. Supone un compartir con otra persona sentimientos, ideas y experiencias, por lo que al contrario que la empatía, la simpatía no es objetiva. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n3.htm (1 of 6) [02/09/2002 03:34:38 p.m.]

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En la relación médico-paciente se cruzan consciente o inconscientemente sentimientos recíprocos de coincidencia empática o simpatía que aunque difíciles de analizar objetivamente, sirven para comprender mejor al enfermo.

TRANSFERENCIA La noción de transferencia fue enunciada por Freud, como la reactualización focalizada de un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y por tanto a la consciencia del paciente (1). Se trata por lo tanto de un fenómeno inconsciente en el que los sentimientos, las actitudes y los deseos originalmente ligados a importantes figuras de los primeros años de la vida, son proyectados en otras personas -en este caso en el médico- que representan a aquellas en el momento actual. Con todo, la manifestación transferencial no es una repetición literal de experiencias previas, sino una representación simbólica de las mismas (2). La figura del médico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación aprendidas durante la infancia. Con todo, la transferencia que se produce en la situación psicoanalítica no se puede generalizar al conjunto de la práctica médica ni al tipo de relaciones que induce la situación de asistencia. La distorsión de la relación que se produce en la cura psicoanalítica está favorecida por las condiciones especiales de este tipo de terapia -neutralidad del analista, duración y regularidad de las visitas, relación prolongada, etc.-. Las características actitudes irreales a que da lugar, ligadas a emociones intensas, facilitan, al ser interpretadas, la integración en la conciencia de los contenidos reprimidos, y se convierten en la vía que permite al paciente comprender la naturaleza de sus dificultades y liberarse de ellas. El analista viene a representar el papel en blanco en el que se proyectan las fantasías, necesidades y espectativas del paciente. En la relación médica, la distorsión de la relación puede tener su origen en toda una gama de posibles malentendidos -frecuentes, por otra parte, en muchas otras relaciones interpersonales-, por los que las personas proyectan en sus interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas imágenes. Esto es debido a que, como se sabe, la percepción no es un fenómeno pasivo sino activo, que no asimila sino que proyecta, que no depende fundamentalmente de la estimulación sino de nuestras necesidades, de nuestras capacidades de configuración y del estado funcional de nuestro psiquismo. En la práctica médica ocurre lo que en todo primer encuentro entre dos personas que todavía no se conocen. Como no tienen datos sobre los que organizar la interacción, la percepción del otro se configura mediante un proceso de realce o destaque del conjunto de impresiones indiferenciadas en un intento de "llenar", "organizar", "configurar" y destacar o corporeizar sectores del campo fenoménico. Para ello

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acuden a sus experiencias anteriores, no precisamente conflictivas. Sólo así pueden sentirse relativamente seguros y orientados. ya que solamente la percepción posibilita la adopción de una postura o una actitud ante la situación. Como dice Mira y López (3), "Desde el punto de vista psicobiológico el hombre prefiere una creencia errónea a una duda cierta y por esto cuando no sabe se lanza a suponer y bien pronto supone saber todo lo que acontece a su alrededor. En virtud de esta tendencia a atribuir corporeidad y destaque a una simple apariencia es posible todo el encantamiento de una ilusión o de una vivencia deliroide". Otro factor regulador de la organización configurativa que contribuye a comprender la tendencia del paciente a falsear, a distorsionar, su percepción del terapeuta, es el factor de utilidad o sintonía. Según éste, en igualdad de condiciones, se configuran preferentemente aquellas formas que satisfacen una necesidad, un interés. Así la situación de dependencia y la necesidad de ayuda del paciente, favorece la proyección en el médico, de las añoranzas e ideales arquetípicos de hombre, mujer, madre protectora, padre autoritario, amigo etc., de forma que la relación se configura según tales proyecciones, más que sobre la auténtica personalidad del médico. Detrás de estos grandes estereotipos sociales el enfermo lo que busca es, frecuentemente, una imagen ideal a la medida de su necesidad de consuelo, ayuda, seguridad y protección. Otro paso más en la distorsión vendría explicado por la tendencia de las formas perceptivas a ejercer efectos de organización contagiantes o contrastantes -influencia configurativa-sobre otras formas, dando lugar a nuevas configuraciones que se imponen como estructuras diferentes. Así, la tendencia a generalizar alguna de las características de la persona, del médico, -apariencia física, posturas y movimientos, determinadas expresiones faciales, forma de hablar- que recuerdan o sugieren, a otras personas, que no tienen por qué ser precisamente figuras importantes de la primera infancia, y que predisponen a actitudes, expectativas, confianzas y desconfianzas en la relación, objetivamente no pertinentes. Es como si el enfermo, al encontrar en el médico algún aspecto coincidente con sus prejuicios e imágenes preestablecidas, le adjudicara la totalidad de alguna de dichas imágenes, para adoptar entonces sus actitudes habituales frente a éstas. Todos estos fenómenos que podríamos llamar de transferencia "light" se encuentran más en la linea de lo que Sullivan (4) describe como "distorsión paratáctica", término que emplea para describir algunas distorsiones perceptivas, base de muchas incomprensiones en las relaciones interpersonales, mediante las cuales el sujeto trata de defenderse de la angustia (5). Por otra parte, tanto la transferencia como el resto de falsas representaciones de la realidad interpersonal pueden ser positivas o negativas, según que los afectos desplazados, o las generalizaciones y proyecciones realizadas, sean de un signo u otro. Si la transferencia es positiva el médico pasa a ser una figura amable, simpática, digna de respeto, confianza, admiración, y demás sentimientos positivos que, en principio, favorecen los efectos terapéuticos de la relación. Si la transferencia es negativa el médico pasa a ser una figura malévola, antipática, no fiable, indigna, autoritaria y despótica, que hacen conflictiva, antiterapéutica o incluso imposible la relación, "como el enfermo imaginaba".

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Como la base de ambos fenómenos es la misma, el sentido de la transferencia puede cambiar de signo en el curso del tratamiento, de forma que una fe ciega en el médico, capaz de suspender temporalmente la manifestación funcional o incluso lesional de un trastorno, puede transformarse, a continuación y sin un motivo aparente, en sentimientos negativos de desilusión y desencanto por parte del paciente, que hagan ineficaces hasta los efectos más biológicos de un tratamiento. Por todo ello es muy importante que el médico reconozca estas falsas representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle y aproveche sus aspectos terapéuticos.

CONTRATRANSFERENCIA Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica producida por el médico. Esta noción, introducida también por Freud en la literatura clínica, hace referencia, en términos psicoanalíticos, tanto a "todo aquello que, por parte de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura" como "a los procesos inconscientes que el analizado provoca en el analista" (6). En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido también por casi todas las escuelas, y en él se incluyen el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, así como las dificultades que presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos. También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una serie de distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, que sin ser tan específicas como la contratransferencia psicoanalítica, tienen, igualmente, efectos antiterapéuticos, si no son tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la contratransferencia también puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella, se involucra en los problemas del paciente. Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente -edad, sexo, situación social, presentación, comportamiento- y a su adecuación al papel de enfermo -del enfermo ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo-, que el médico tiene, es inevitable (7). Así, el médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil, lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el médico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relación interpersonal y aprender más del paciente y -lo que es igualmente importante- de uno mismo. Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales del paciente y del médico, pueden surgir, al margen de la capacitación profesional y técnica, actitudes terapéuticas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el clínico debe tener mínimamente aclarados los conflictos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n3.htm (4 of 6) [02/09/2002 03:34:38 p.m.]

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personales, con el fin de que los mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relación y en la captación de los significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia, de la contratransferencia y de los fenómenos similares, para que exista la objetividad suficiente e imprescindible para cualquier observación clínica.

BIBLIOGRAFIA 1.- Rojí MB. La entrevista Terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990 pp 59-84. 2.- Racker H. Estudios sobre técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Paidós, 1979. 3.- Mira y López E. Psicología experimental. Buenos Aires: Kapelusz, 1958. 4.- Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique, 1964 pp 27-51. 5.- Mira y López E. Doctrinas psicoanalíticas. Buenos Aires: Kapelusz,1963 pp 113-123. 6.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, 1981 pp 83-84. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología médica. Barcelona: Masson, 1989 pp 295-322. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología médica. Barcelona: Masson, 1989. Aunque de ideología exageradamente psicoanalítica, aplica a la práctica médica los fenómenos transferenciales y contratransferenciales. - Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, 1981. Diccionario esencial para conocer los auténticos conceptos de los fenómenos descritos por la corriente psicoanalítica. - Dewuald PA. Psicoterapia un enfoque dinámico. Barcelona: Toray, 1973. Es un libro clásico y sencillo sobre psicoterapia dinámica, aconsejable para entender los conceptos básicos sobre transferencia y contratransferencia. - Rojí MB. La entrevista Terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. Supone una exposición actual, en el capítulo dedicado a la interacción terapéutica, de los fenómenos dinámicos en la entrevista.

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4 4. COMUNICACION VERBAL Y NO VERBAL Autor: M. Pérez -Gaspar Coordinador: R. Zapata García, Pamplona.

CONCEPTO Y TIPOS DE COMUNICACION La comunicación interpersonal o transmisión de información entre dos personas supone un proceso de interacción circular que incluye (1) la expresión de un fenómeno por parte de una persona, y la observación de que tal acción expresiva ha sido percibida (e interpretada) convertida en mensaje por parte de otra. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional -o indicaciones sobre cómo debe ser la relación en el proceso comunicativo-; y dos formas de transmitir la información: verbal y no verbal. La forma verbal se denomina también digital porque, como en el caso de las computadoras digitales, la relación entre la información y los signos con que se expresa, es arbitraria. La forma de comunicación no verbal recibe también el nombre de analógica porque su forma de expresión guarda alguna relación con la información que se comunica (como ocurre en las computadoras de funcionamiento analógico). El prototipo de comunicación digital o verbal lo constituyen las lenguas naturales que utilizan palabras o números para designar a los acontecimientos y destacar aspectos de detalle sin tener que recurrir a analogías. La comunicación analógica abarca todo aquello que se considera comunicación no verbal: Signos no lingüísticos -posturas, gestos, movimientos corporales y expresiones faciales- y paralingüísticos -tonos de voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones-. Los canales digital y analógico se combinan para determinar tanto los aspectos de contenido como los de relación de la comunicación; con todo, aunque se comunican significados de contenido y de relación tanto a través del canal digital como del analógico, gran parte del contenido de un mensaje se expresa por el sistema de comunicación digital, verbal, mientras que los aspectos relacionales de la comunicación, es decir, la información concerniente al tipo de relación entre los interlocutores, son transmitidos predominantemente por cauces analógicos, no verbales. Por otra parte, los medios de comunicación digital y analógico se cualifican uno a otro, de modo que un determinado mensaje es congruente cuando los dos canales refuerzan el mismo significado, o incongruente cuando la relación entre ellos cambia el significado del mensaje que propone la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (1 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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comunicación digital, es decir, lo descalifica. Habitualmente, no se es consciente de la forma de comunicarse con los demás y se focaliza la atención únicamente en los aspectos de contenido de la comunicación. Sólo cuando los aspectos relacionales, normalmente "automáticos", se ponen en entredicho, por ejemplo por no adecuarse a las expectativas de los interlocutores, se dirige la atención hacia la naturaleza de la relación, y se convierten en contenido de la comunicación dichos aspectos; pero, aún así, sólo con intención de volver a adecuarlos y no de realizar un análisis objetivo de la comunicación, como se hace en la relación terapéutica.

COMUNICACION VERBAL Comunicación verbal es aquella que utiliza la palabra, oral o escrita, como vehículo del intercambio de información entre dos personas. El lenguaje verbal es producto de un contexto que abarca otros sistemas de comunicación y que da sentido a los signos verbales que se inscriben en él. La denotación verbal-digital facilita el almacenamiento y la disposición de la información que influye en el pensamiento y es esencial para la planificación. El vocabulario para referirse a los acontecimientos que ocurren en el mundo que nos rodea es bastante rico; por el contrario, el vocabulario para expresar acontecimientos que se presentan dentro de nuestro organismo y experiencias corporales, es más bien rudimentario. Con las palabras, se expresa y comunica fácilmente lo que puede verse y oírse o aquello sobre lo que se puede pensar. Sin embargo, los acontecimientos que precisan receptores cercanos de tipo mecánico y químico -el tacto, el olor, el gusto, el dolor y la temperatura- para ser percibidos, apenas si tienen representación verbal apropiada (2). Por ejemplo, no existen palabras específicas para designar los olores y sólo hay cuatro palabras (dulce, ácido, salado y amargo) para describir los sabores. Otra limitación de la codificación verbal-digital, es que, constituida por el alineamiento seriado de signos y señales, arbitrario y discontinuo, no permite describir los acontecimientos simultáneos, más que de una forma sucesiva. También resulta ambigua la denotación verbal para indicar disposiciones espaciales, con excepción de la descripción de los límites. Asimismo, aunque resulta excelente para expresar el tiempo pasado, es poco apropiada para indicar la temporización y la coordinación. La importancia de todo esto para la comunicación terapéutica es evidente, ya que, como en la vida cotidiana, en la entrevista médica el lenguaje verbal es el sistema básico de comunicación, por lo que hay que contar también en ella, con las ventajas y con los inconvenientes de dicho sistema. Así, y dado que un mensaje puede interpretarse de muchas maneras según sean las circunstancias de tiempo y lugar en que se produjo, las características sociales de los interlocutores y el tipo de relación que los une, es necesario que el médico investigue todos los aspectos, antes de darse por satisfecho con el

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grado de comprensión alcanzado sobre un determinado tema. También es muy importante que el médico se asegure, ante posibles usos particulares o idiosincrásicos del significado de las palabras por parte del paciente y de la adecuación y propiedad entre los acontecimientos y los signos y símbolos con que los expresa. Asimismo, no hay que olvidar que muchas palabras utilizadas por la ciencia médica, y por la gente en general -depresión, neurosis, estrés, hipocondría, etc.-, reflejan abstracciones o hipótesis intermedias que no se refieren propiamente a acontecimientos reales, y pueden por lo tanto dar lugar a distorsiones significativas en la interpretación de los mensajes.

COMUNICACION NO VERBAL Por comunicación verbal se entiende aquella que trasciende la palabra hablada o escrita (3). Como se basa en analogías autoevidentes constituye un lenguaje intercultural por encima de razas y grupos sociales. La denotación no verbal permite expresar de forma simultánea acontecimientos sucesivos y es excelente para indicar la temporización y la coordinación en tiempo presente, aunque resulta inadecuada para describir el tiempo pasado. En la comunicación interpersonal, acompaña a la verbal, habiéndose postulado (4) que puede llegar a constituir hasta el 65% del total de la información transmitida durante una conversación cotidiana. Tradicionalmente la comunicación no verbal incluye, además de las características generales del sujeto -peso, altura, aspecto físico, olor- que, en cuanto apariencia personal, contribuye a crear expectativas sobre la forma de ser del interlocutor, los aspectos kinésicos o de motórica general posturas, marcha, gestos, expresiones faciales, y contacto ocular-, los aspectos paralingüísticos o vocales no lingüísticos del mensaje -tono y calidad de la voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones, sonidos como la risa, el carraspeo o el gruñido-, y los aspectos proxémicos o de utilización del espacio personal y social -distancia interpersonal, forma de sentarse o de disponer una habitación (5, 6, 7). Es de suma importancia para la entrevista terapéutica, dado que, mientras que las partes del mensaje referidas al objeto se expresan con palabras, a través de la comunicación no verbal se expresan preferentemente y con mayor propiedad los aspectos subjetivos o propios de los participantes. De aquí la necesidad de que el terapeuta esté especialmente sensibilizado respecto al tipo de conductas que tanto en su paciente como en él mismo configuran dicha comunicación. Así, el lenguaje no verbal es el encargado de transmitir las instrucciones metacomunicativas del paciente sobre sus emociones, sus preocupaciones, su estado de salud y sus actitudes en general. Por ejemplo, la urgencia de una determinada situación o las actitudes de sumisión, ansiedad o intimidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (3 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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de los pacientes se expresan frecuentemente mucho antes de modo no verbal que verbal (8). Además, al ser la comunicación no verbal más espontánea -el paciente no suele tener conciencia de la misma- y mucho más difícil de controlar, por lo tanto, que las palabras, constituye para el terapeuta una buena piedra de toque a la hora de evaluar la calidad y autenticidad de los contenidos expresados verbalmente por el paciente y de identificar posibles conflictos. Lo mismo ocurre con el lenguaje no verbal "espontáneo" del entrevistador que, manejado hábilmente, se convierte en un instrumento de segura eficacia, dado que el paciente, al no ser del todo consciente del mismo, no identifica los mensajes que el médico envía por este canal y, por lo tanto, le van a afectar sin que tenga la posibilidad de contrarrestarlos o controlarlos voluntariamente. En este sentido el clínico debe ser consciente de que los mensajes no verbales que transmite durante la entrevista influyen en la naturaleza de los contenidos que, a su vez, el paciente va a expresar. Así una mímica facial y unos gestos que muestren interés, aprobación, cansancio o disgusto facilitarán o dificultarán el tipo y la amplitud de las respuestas.

COMUNICACION TERAPEUTICA Durante la entrevista médica se produce un intercambio de información entre el médico y el paciente, dirigido tanto a la elaboración de un diagnóstico, mediante la objetivación de signos y síntomas, como a la comprensión intelectual y emocional del paciente; todo ello como base imprescindible para una acción terapéutica eficaz. Esta comunicación terapéutica no es, aparentemente, muy distinta de la que puede darse en la vida cotidiana, pero se distingue de ésta, por la relación asimétrica (médico-paciente) en que se produce, por la motivación curativa con la que se ejerce, y por la habilidad profesional y capacidad técnica que supone para saber escuchar -captar la información del paciente de la forma más efectiva, atendiendo al máximo a las peculiaridades y matices de la comunicación- e influir en el paciente a través de la información que se le proporciona. La autorrevelación o relato de las propias vivencias, constituye una de las fuentes de información más importantes para el clínico y contribuye al buen desarrollo de la entrevista terapéutica. La calidad y cantidad de información que se transmite entre médico y paciente van a estar influenciadas por una serie de variables propias de la relación, que se conocen como factores reguladores de la comunicación. En primer lugar favorecen la autorrevelación del paciente de aspectos generales tales como la voluntariedad de su participación en la entrevista y la seguridad en la confidencialidad de la misma. También son muy importantes una acogida cordial y afectuosa por parte del médico, y un estilo de comunicación abierto y libre. El médico se propone sencillamente comunicarse con el paciente de la manera más eficaz posible, comportándose como un ser humano normal, de una forma natural, sin utilizar un lenguaje especial, ni adoptar actitudes artificiales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (4 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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En segundo lugar pueden facilitar la comunicación, al evocar en el paciente información de tipo similar, las autorrevelaciones del médico, siempre que sean hechas en el adecuado contexto relacional y temático y con la exclusiva finalidad de favorecer la ventilación afectiva del enfermo. Nunca la autorrevelación debe ser para el médico una confidencia liberadora de las propias tensiones o desveladora de aspectos íntimos de su vida -en la que el paciente no tiene por qué participar-. Este tipo de confidencias son, sin excepciones, inadecuadas psicológicamente productoras de discomunicación-, cuando no claramente yatrógenas. También habría que evitar caer en el extremo opuesto. El médico debe ser él mismo, sin conformarse a una imagen estereotipada e impersonal, y sin que su personalidad sea un tema tabú. Dentro de lo que él auténticamente es, debe adaptarse, en cada caso, a las conveniencias psicológicas del enfermo. El valor del terapeuta para ser él mismo y revelarse tal como es inducirá al paciente a hacer lo mismo. Por otro lado, la restricción de la información, por resistencia del paciente a desvelar la propia intimidad, supone una dificultad para la comunicación y puede poner en peligro la consecución de los objetivos de la entrevista terapéutica. Dicho fenómeno suele ponerse de manifiesto por comportamientos de silencio o mutismo, por respuestas vagas, o por la tendencia a tratar únicamente sobre temas banales o aspectos intranscendentes, sin implicaciones personales. También la falta de fiabilidad de la información puede afectar negativamente al proceso de comunicación. Así, una información equívoca, con respuestas al azar, contradicciones frecuentes, o mensajes incongruentes -en los que los indicadores no verbales puntúan incongruentemente el contenido verbal-, descalifica el propio discurso, haciéndolo irrelevante, y produce desconfianza y desinterés por la comunicación. En resumen, la comunicación terapéutica es un arte que depende de la capacidad de comunicarse del médico, de su comprensión de personas y situaciones, de su experiencia personal con la patología y la terapia, y su disposición para ayudar a los pacientes a que aprendan a comunicarse y a comprenderse a sí mismos. Por todo ello, es necesario que el médico conozca los principios y reglas básicos que rigen la comunicación interpersonal, sobre todo si se tiene en cuenta que todos los comportamientos humanos son potencialmente comunicativos y por lo tanto capaces de ser analizados desde este punto de vista y utilizados para comprender y ayudar al enfermo. El especialista en psiquiatría debe entrenarse, específicamente, en los procesos de comunicación interpersonal, ya que, independientemente de cuales sean las causas de las alteraciones de la comunicación del paciente -malformaciones, enfermedades, traumatismos o aprendizajes defectuosos-, su conducta va a estar controlada por la información que sea capaz de adquirir, almacenar e intercambiar a través de los procesos de comunicación. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n4.htm (5 of 7) [02/09/2002 03:35:33 p.m.]

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BIBLIOGRAFIA 1.- Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980. 2.- Ruesch J. Comunicación y psiquiatría, en Tratado de Psiquiatría (tomo 1). Editado por Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs), Barcelona: Salvat, 1982, pp 383-397. 3.- Knapp ML. Nonverbal communication in human interaction. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston, 1972. 4.- Birdwhistell RL. Paralanguage: 25 years after Sapir. En Brosin HB (de) lectures on experimental psychiatry. Pittsburg: University of Pittsburg Press, 1961. 5.- Bulbena A. Psicopatología de la psicomotricidad en Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejo J (dir), Barcelona: Masson-Salvat, 1991, pp 204-217. 6.- Rojí MB. La entrevista terapéutica. Comunicación e interacción en psicoterapia (5.ª de) Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. 7.- Alonso-Fernández F. Psicología médica y social (5.ª de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Sánchez-Pedraza R, López PA. Entrevista y semiología psiquiátricas. Santa Fe de Bogotá: Fundación Educativa Paramédica, 1993.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artículos y monográficos - Alonso-Fernández F. Psicología médica y social (5.ª ed.) Barcelona: Salvat, 1989. En el capítulo 52 dedicado a la comunicación se trazan las líneas generales sobre este tema y se aclaran los conceptos básicos sobre el lenguaje verbal y no verbal. - Ruesch J. Comunicación y psiquiatría. En Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs) Tratado de psiquiatría (tomo 1) Barcelona: Salvat, 1982 pp 383-397. Trata de las bases y principios generales de la comunicación humana y de sus aplicaciones en la relación terapéutica. Sirve de base y aclaración para otros artículos más concretos. - Sánchez-Pedraza R, López PA: Entrevista y semiología psiquiátricas. Santa Fe de Bogotá: Fundación Educativa Paramédica, 1993. La primera parte, que trata sobre la entrevista clínica en psiquiatría, constituye una buena síntesis de los aspectos prácticos del lenguaje verbal y no verbal, a tener en cuenta por el entrevistador, durante la entrevista clínica.

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Libros - Gradillas V. Arte y técnica de la entrevista psiquiátrica. Barcelona: JlMS, 1992. Breve monografía sobre la entrevista psiquiátrica que, aunque sin un contenido explícito, hace abundantes referencias a aspectos de comunicación, especialmente en el capítulo 2 que trata sobre las preguntas, en el 7 que trata sobre la comprensión empática, y en el 8 y el 9 que tratan sobre el silencio y el vocabulario respectivamente. - Ruesch J. Comunicación terapéutica. Buenos Aires: Paidos, 1980. Libro fundamental sobre el tema de la comunicación ya que revisa, bajo dicho aspecto, todo el proceso de la relación y de la entrevista psicoterápica. - Rojí MB. La entrevista terapéutica. Comunicación e interacción en psicoterapia (5.ª ed.) Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia, 1990. Todo él es básico para el aprendizaje de la entrevista terapéutica. En especial el capítulo 1 dedicado ala comunicación. Sullivan HS: La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique, 1964. Es un libro clásico sobre la entrevista psiquiátrica, que aporta sugerencias muy útiles sobre la relación y la comunicación del psiquiatra con el paciente, en particular el capítulo 6 sobre la entrevista como proceso y el 10 sobre problemas de comunicación en la entrevista.

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4 5. DERECHOS Y DEBERES DEL ENFERMO Y DEL MEDICO Autor: F. Ortuño Sánchez-Pedreño Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

El hecho de enfermar constituye además de un fenómeno complejo, analizable desde muchas perspectivas, un fenómeno social de primera magnitud, tanto por sus antecedentes socioculturales como por sus consecuencias sociales. El concepto de rol de enfermo constituye el punto de encuentro entre el individuo enfermo y las expectativas y exigencias de los demás. También la relación entre el médico y el enfermo viene definida, en cuanto relación social, por los correspondientes status y roles de sus participantes. La enfermedad sitúa al que la padece en el status y en el papel de enfermo y al que la atiende, con unos determinados requisitos, en el status y papel de médico. Dichas situaciones y papeles conllevan, a su vez, una serie de deberes y derechos básicos ya tradicionales, que han sido hechos explícitos por numerosos autores (1,2,3). Así, el enfermo tiene la obligación de no buscar conscientemente la enfermedad y de desear la curación, de buscar ayuda competente y cooperar en la curación, y de aceptar las limitaciones de la enfermedad. Al mismo tiempo tiene el derecho de que la enfermedad le sea legitimada socialmente y de quedar exento de las obligaciones y responsabilidades que le competen normalmente en estado de salud. Por su parte el médico tiene el deber de ser técnicamente competente, de tener una actitud universalista (por encima de credos y banderas), altruista y desinteresada (no guiada por un exclusivo fin de lucro), y de neutralidad afectiva (sin implicaciones emocionales ajenas a las de la relación terapéutica). Como contrapartida tiene reconocidos los derechos a legitimar socialmente la enfermedad y a acceder y explorar la intimidad psicofísica del paciente siempre, y exclusivamente, con los fines específicos de la actuación médica. Pero en los últimos años se ha producido un profundo cambio en el esquema tradicional de la relación médico-enfermo (4), del que son buen exponente los principios recogidos en la "Carta de los Derechos de los enfermos", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales (5), en 1973. A partir de entonces, e inspirándose en ella, diversas asociaciones públicas y privadas, médicas o no, de la mayor parte de los países occidentales han desarrollado, con parecidos principios, sus propias declaraciones. Tal vez el cambio más significativo en todas ellas, es que se reconoce a los enfermos como agentes autónomos, en tanto que, en la asistencia médica, participan en sus propias decisiones. Si file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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tradicionalmente había sido el médico quien tomaba las decisiones y realizaba "lo que era mejor para el paciente", es ahora éste quien decide lo mejor para sí mismo. Esto es lo que se ha venido a denominar: el cambio de la "ética de la beneficencia" por la "ética de la autonomía". Este cambio conlleva, y obliga a hacer explícitos, una serie de derechos de los enfermos -derecho a la información, derecho al consentimiento informado-, que, junto a otros derechos también fundamentales -derecho a una asistencia integral, derecho a la confidencialidad-, vienen recogidos en todas las declaraciones mencionadas. Estos derechos son reconocidos por los códigos deontológicos de los diferentes países, incluído el español (6), y expresados ya "como principios y reglas éticas que han de inspirar la conducta profesional del médico" (definición de Deontología Médica según el código deontológico español). Así, respecto al derecho a una asistencia integral del enfermo, se extienden diversos artículos del capítulo V de dicho código, que trata de la calidad de la atención médica; el capítulo IV, que trata del secreto profesional del médico, y diversos artículos del capítulo III, que tratan sobre el derecho a la información y el consentimiento informado. Otro aspecto a destacar es que los derechos de los enfermos se corresponden no sólo con deberes por parte del médico sino también con las contraprestaciones de las correspondientes administraciones sanitarias y, en definitiva, del estado. En este sentido la Ley General de Sanidad, del 25 de Abril de 1986 (7), tiene por objeto "la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, reconocido en el artículo 43 y concordantes, de la Constitución" (Art. 1); y su artículo 10 constituye una breve declaración de derechos de los enfermos donde también se encuentran recogidos los de confidencialidad, información y consentimiento informado.

DERECHO A LA INFORMACION El derecho a la información es un requisito previo para la obtención del consentimiento informado. El código deontológico en su artículo 11.1 afirma que "los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad, y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras más adecuadas". Pero además, el punto 5 de la Ley General de Sanidad expresa el derecho "a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas al tratamiento. También la Declaración de Hawai (1977) de la Asociación Mundial de Psiquiatría (8), expresa que "el psiquiatra debe informar al paciente de la naturaleza de su estado o del diagnóstico sugerido o de los tratamientos posibles, así como de las alternativas posibles. Debe igualmente informarle acerca del pronóstico. Esta información debe ser dada de una manera delicada y el paciente debe tener la posibilidad de elegir entre los diferentes modos de tratamiento susceptibles de serle aplicados". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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Es decir, que la información facilitada por el médico debe ayudar al paciente a sopesar los riesgos y beneficios de las diferentes posibilidades de actuación médica con el fin de que pueda decidirse por una u otra. En el caso de trastornos psiquiátricos en los que el paciente no sea consciente de su enfermedad o tenga limitada su capacidad de comprender la información y por lo tanto de decidir libremente, es a los familiares o representantes legales a quien se les debe facilitar dicha información. Así mismo es obligación del médico psiquiatra informar a los familiares de la posibilidad de un ingreso involuntario, tras la solicitud de la oportuna autorización judicial. Especial hincapié sobre el derecho a la información hace el código deontológico, en el caso de enfermedades graves. Así en su artículo 11.4 considera que, "en principio, el médico comunicará al paciente el diagnóstico de su enfermedad y le informará con delicadeza, circunspección y sentido de la responsabilidad, del pronóstico más probable. También lo hará al familiar o allegado más íntimo o a otra persona que el paciente haya designado para tal fin". Muy relacionado con el derecho a la información está el derecho del paciente a obtener un certificado o informe de la consulta médica realizada. En su artículo 12, el código deontológico expresa que "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el médico, relativo a su estado de salud o enfermedad, o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a otra persona autorizada". También según la Ley General de Sanidad el paciente tiene derecho "a que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria".

DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO Este derecho, máximo exponente del nuevo modelo de relación médico-paciente basado en el reconocimiento de la autonomía del paciente, posibilita que éste exprese su voluntad de aceptar o de rechazar un tratamiento. Siguiendo la definición del Manual de Etica del Colegio de Médicos Americano, tal como la recogen Simón et al. (9), "el consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para, a continuación, solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada: la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción, el médico no debe sacar partido de su potencial dominio sobre el paciente". En esta definición se advierte la necesidad, previa al consentimiento informado, de la información con

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los requisitos mínimos a los que anteriormente nos hemos referido. Como señala el Código Civil Español (10), en su artículo 1265, el consentimiento se considera nulo si se prestó por error, con violencia o intimidación y dolo. Los requisitos derivados de las leyes y jurisprudencia, además del de la información, son que el consentimiento sea libre y voluntario y que haya capacidad para poder consentir o competencia. Competencia a la que ya nos hemos referido anteriormente y que puede definirse como la "capacidad para conocer, comprender y querer el alcance de su decisión". En el caso del paciente psiquiátrico, como en el caso de enfermos con disminución del nivel de conciencia o en los niños, la capacidad referida puede estar ausente o limitada, encontrándose entonces una excepción al consentimiento. Aunque por lo general, en la mayor parte de las actuaciones médicas, no se hace una manifestación explícita del consentimiento, sino que éste se da por supuesto de una forma tácita y verbal, cada vez se hace más recomendable sin embargo, la utilización del procedimiento explícito y por escrito para las propuestas terapéuticas y asistenciales que puedan entrañar algún riesgo. En este sentido, el código deontológico español expone dos artículos que recogen y regulan este derecho: "Cuando las medidas propuestas supongan un riesgo importante para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas" (Artículo 11.2); y "si el enfermo no estuviese en condiciones de prestar su consentimiento a la actuación médica por ser menor de edad, estar incapacitado o por la urgencia de la situación, y resultarle imposible obtener el consentimiento de su familia o representante legal, el médico podrá y deberá prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional" (Artículo 11.3). También la Ley General de Sanidad recoge este derecho y las circunstancias excepcionales que puedan objetar el mismo: El paciente tiene derecho (Apartado 6) "a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento". Claro está que en el caso de que el enfermo se niegue a continuar o aceptar un tratamiento ejerciendo su derecho, el médico puede también ejercer el suyo y declinar la responsabilidad de su atención; aunque siempre procurando la continuidad terapéutica a través de facilitar que otro médico, al que se transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente. Así nuestro código deontológico señala, en su artículo 10, el correspondiente derecho del médico: "Si el paciente debidamente informado no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el médico considerase necesario, o si exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia".

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En cuanto al consentimiento informado, como derecho del paciente, respecto a la investigación, la Declaración de Hawai (artículo 9) expone que "... el consentimiento informado, sin embargo, debe ser obtenido antes de presentar un paciente en una clase de estudiantes, y si es posible, antes de publicar una observación psiquiátrica... En investigación clínica, igual que en terapéutica... Su participación debe ser voluntaria, después de una información completa, que le debe haber sido dada, de los fines, procedimientos, riesgos e inconvenientes del proyecto terapéutico... En el caso de menores y de otros pacientes, que no puedan ellos mismos dar el consentimiento, éste debe ser obtenido de un pariente próximo". Finalmente la Ley General de Sanidad, en su artículo cuarto, considera igualmente que el paciente tiene derecho "a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen, pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización, y por escrito, del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente centro sanitario".

DERECHO A UNA ASISTENCIA INTEGRAL El juramento hipocrático expresa en una de sus cláusulas: "Aplicaré mis tratamientos para bien de mis enfermos, según mi capacidad y buen juicio". Hoy en día, por demandas jurídicas y sociales, esta exigencia es especialmente marcada. Es un derecho del paciente reconocido en primer lugar, como el derecho a la protección de la salud, en el artículo 43 de la Constitución. En lo que se refiere al médico, no se trata de una obligación de satisfacer a los usuarios, sino de una exigencia deontológica intrínseca, como se expone en el artículo 21.1 del código: "Todos los pacientes tienen derecho a una atención médica de calidad científica y humana. El médico tiene la responsabilidad de prestarla, cualquiera que sea la modalidad de su práctica profesional, comprometiéndose a emplear los recursos de la ciencia médica, de manera adecuada a su paciente, según el arte médico del momento y las posibilidades a su alcance". Es decir que este derecho supone a su vez lo que quizás sea la primera obligación del médico: estar preparado y seguir preparándose, día a día, para estar en las mejores condiciones profesionales posibles, según el estado del arte y de la ciencia médica del momento. Con todo, como señala Voltas (12), son varios los problemas que puede plantear este derecho-deber. Por una parte, aunque el médico debe atender al paciente, sin discriminaciones de ningún tipo, no hay que olvidar que, en primer lugar, está sujeto a unas normas de conducta profesional que le obligan a negarse a determinadas peticiones del paciente, sin que ello suponga una falta de atención. El médico tampoco está obligado a efectuar actos que choquen con la ética profesional, aunque las leyes civiles lo autoricen. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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Dado que el derecho a la salud se ha consolidado e incluso se recoge en las constituciones de algunos países, y que el concepto de salud se interpreta desde presupuestos aparentemente totalizadores y ecologistas -aunque éticamente parciales y reduccionistas-, cada vez es más frecuente que se hagan al médico demandas de actuaciones, supuestamente de salud, sin que exista de por medio enfermedad alguna que las justifique, que atentan contra las convicciones éticas y científicas de éste. Lógicamente el médico no sólo no tiene obligación alguna de acceder a tales pretensiones sino que tiene el deber de negarse a satisfacerlas. La misma actitud de negación activa debe adoptar el médico contratado por una administración estatal que le exigiera prestaciones -supuestamente beneficiosas para la salud según la ideología estatal- éticamente incorrectas. En definitiva, como se recoge en el artículo 2.º de los Principios Europeos de Etica Médica (13), "... El médico sólo podrá utilizar sus conocimientos profesionales para mejorar o mantener la salud de aquellos que confían en él, a petición de los mismos; en ningún caso puede actuar en perjuicio suyo. La autonomía del paciente debe prevalecer, siempre que no entre en grave colisión con el código moral del médico, tratando de obligarle a aceptar decisiones que, según juzga, van en contra del bien del enfermo". Por otro lado, es claro que el deber de tratar a los pacientes, que no es la obligación que surge de un contrato -obligación que, de existir, se sobreañadiría-, sino que está vinculado a la más profunda tradición de la medicina, únicamente se complementa con el derecho del médico a aceptar o a rechazar al paciente, en dos casos excepcionales: la falta de competencia del médico en el campo específico de que se trate, y el rechazo del tratamiento propuesto o la desconfianza, por parte del paciente. El problema surge cuando se plantea la obligatoriedad de atender a pacientes con enfermedades que impliquen un riesgo vital para el médico. Tradicionalmente se consideraba que los médicos que rehuían aceptar el riesgo de contraer enfermedades no deberían seguir practicando la medicina. El médico debía enfrentarse a la enfermedad aun a riesgo de su propia vida, tal como se recoge en el primer Código de Etica de la Asociación Médica Americana, aparecido en 1847 (14). Aunque cuestionado por algunos, en ciertos momentos y aspectos, hoy día no hay duda de que el espíritu de la medicina es de dedicación y entrega total y absoluta, y de que el deber de tratar a los pacientes permanece aunque existan riesgos evidentes de contagio o amenazas a la propia vida. Por supuesto que todo ello es compatible con la obligación de ponderar serenamente todas las circunstancias y factores implicados en cada caso -ventajas que va a obtener el paciente, riesgos para terceras personas, incluidos los familiares del médico, etc.-, y de adoptar todas las precauciones posibles, para evitar riesgos inútiles.

EL DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD El secreto médico es de tradición hipocrática. El juramento hipocrático reconocía la obligación del médico de salvaguardar la intimidad del enfermo: "Guardaré silencio sobre todo lo que en mi consulta o fuera de ella vea u oiga que se refiera a la vida de los hombres y que no deba de ser divulgado. Mantendré en secreto todo lo que pueda ser vergonzoso si lo supiera la gente" (15). Esta tradición

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profesional no es más que el reflejo de la necesidad profunda del acto médico de lograr y mantener la confianza del paciente. De la tesis histórica de origen hipocrático del "secreto médico absoluto", se ha ido derivando hacia el secreto "médico relativo", en la medida en que el saber médico se ha extendido a salvaguardar, más allá de los intereses individuales de la salud del enfermo, los intereses de la salud pública y otros intereses relacionados. Motivos concretos como la declaración de enfermedades infecciosas o ciertas enfermedades mentales en las que puede existir daño a terceros, son ejemplos en los que se entiende la necesidad de relativizar el secreto médico. Hoy día parece claro que, aunque el secreto médico tiene su base en un interés individual -y en este sentido ya cumple una función social-, como las demás modalidades del secreto profesional, tiene sus implicaciones de orden general y público. Cuando del mantenimiento del secreto con carácter absoluto puede derivarse un perjuicio para los intereses sociales -del estado, de la salud pública, de la justicia o de la institución empleadora o aseguradora del paciente-, no puede prevalecer la conveniencia privada. El secreto médico encontró en España un precedente de regulación en el Código Penal de 1822, que fue posteriormente derogado. Desde entonces (16) y hasta la actualidad el secreto médico no se encuentra recogido explícitamente en el ordenamiento jurídico. Sin embargo, este derecho se ampara en diversos artículos de la constitución española que garantiza "el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen" (Art. 18.1). Por otra parte, el artículo 20.1 señala que "la ley regulará el derecho al secreto profesional en el ejercicio de esas libertades en relación con el derecho a comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión". Los códigos deontológicos desde Hipócrates hasta la actualidad -el Código español, la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de Etica Médica, la Declaración de Hawai, entre otros-, recogen ampliamente este derecho. La ley General de Sanidad en su artículo 10.3 señala el derecho del enfermo a "la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público". Y la Declaración de Hawai expresa en su artículo 8.º que "cualquiera que sea el mensaje dirigido por el paciente al psiquiatra o de las constataciones que haya podido obtener durante el examen o el tratamiento, el psiquiatra debe mantener la confidencia, a menos que el paciente le libere del secreto profesional, o bien que los valores comunes fundamentales o de los intereses superiores del paciente obliguen a su divulgación". Uno de los problemas que puede plantear este derecho a la confidencialidad, surge de la necesidad -dado el tipo de medicina socializada y en equipo que se realiza actualmente- de que otras personas ajenas al médico accedan a la información que facilita el enfermo. En este sentido se habla de secreto médico compartido cuando la razón de que el contenido del secreto pueda ser conocido por otras personas (otros médicos, terapeutas, enfermeras, auxiliares, etc.) es el beneficio asistencial del paciente; y se conoce como secreto médico derivado aquel cuyo conocimiento por otros profesionales (administradores, secretarias, etc.) se basa en razones administrativas. En ambos casos las personas que acceden a la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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información están igualmente obligadas al secreto. Especialmente en psiquiatría, existen algunas circunstancias que pueden plantear un mayor conflicto respecto a la confidencialidad. Así, los casos relacionados con el matrimonio cuando los familiares de alguno de los futuros contrayentes -o de los cónyuges, en matrimonios ya establecidos-, pretenden indagar la existencia de patología en el otro miembro o los casos de separaciones o divorcios en los que está en juego la asignación de la custodia de los hijos. También suelen ser confidencialmente problemáticos los casos de toxicomanías en los que el psiquiatra conoce la identidad de personas implicadas en delitos de tráfico de drogas, los casos de valoración de capacidad laboral por parte de las empresas, y, en general, aquellos procedimientos penales o civiles (p. ej. testamentos, incapacitaciones civiles) en donde se reclama información al psiquiatra. "En todos los casos mencionados, como señala Carrasco Gómez (17), la información debería ser sistemáticamente negada y reservada, salvo autorización expresa del interesado o cuando es solicitada por alguna autorización judicial". BIBLIOGRAFIA 1.- Parson T. El Sistema Social. Madrid: Alianza Universidad, 1984. 2.- Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. 3.- Barcia D, Nieto J. la relación médico-enfermo En: A Seva (coord.) Psicología Médica. Zaragoza, INO Reproducciones, 1994, pp. 665-679. 4.- Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletín de Psicología. 1988; 19: 7-31. 5.- Asociación Americana de Hospitales, 1973 6.- Código Deontológico Español. 7.- Ley General de Sanidad, 1986. 8.- Declaración de Hawai, 1977. 9.- Simón D, Simón P, Rodríguez A, Concheiro L. El consentimiento informado en psiquiatría: un formulario escrito de consentimiento para terapia electroconvulsiva (TEC) o electroshock. Anales de Psiquiatría, 1992; 8(7): 245-252. 10.- Código Civil Español. 11.- Constitución Española, 1978. 12.- Voltas D. La obligatoriedad ética de asistir al paciente. En: Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Bioética General (2ª de.). Madrid: Rialp, 1994 pp 322-327. 13.- Principios Europeos de Etica Médica. Conferencia Internacional de Ordenes Médicas, París, 1987. 14.- American College of Physicians Ethics Manual: Annals of Internal Medicine, 101, 1984. 15.- Juramento Hipocrático. 16.- Gisbert J. El secreto médico. En Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Bioética General (2.ª de.) Madrid: Rialp,1994 pp 298-310. 17.- Carrasco JJ. Responsabilidad Médica y Psiquiatría. Madrid: Colex, 1990. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n5.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:36:07 p.m.]

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artículos y monografías - Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletín de Psicología. 1988; 19; 3-31. Es una reflexión que orienta sobre los cambios "históricos" que han experimentado los derechos de los enfermos en las últimas décadas.

Libros - Herranz G. Comentarios al código de Etica y Deontología médica. Eunsa. Pamplona. 1992. Este libro actualiza los principios y reglas éticas deontológicas en el quehacer diario del médico interno residente en psiquiatría.

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4 6.CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y ACTITUD DEL PACIENTE HACIA SUS SINTOMAS Autor: F. Ortuño Sánchez- Pedreño Coordinador: R. Zapata García, Pamplona

Un aspecto importante a la hora de entender la relación médico-paciente y comprender sus vicisitudes, es la forma en que el paciente entiende y vive su enfermedad. De aquí que desde diversas perspectivas -antropológicas, fenomenológicas, biológicas, psicopatológicas o psicodinámicas- se hayan estudiado las formas de reacción del paciente tanto hacia síntomas aislados, como ante una enfermedad diagnosticada. El concepto de conducta de enfermedad ha sido desarrollado por Mechanic (1, 2, 3). El autor considera que el concepto de enfermedad se refiere a modelos científicos limitados que implican una constelación de síntomas y a los procesos patológicos que subyacen a aquellos. Por el contrario el concepto de conducta de enfermedad, desarrollado por él, describe "el modo en que las personas responden ante las percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para llegar a percibirlas como anormales (3). Según esto, la conducta de enfermedad incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen y evalúan sus síntomas, como la respuesta a los síntomas y a su evolución a lo largo del curso de la enfermedad, y también la forma en que ésta afecta a la conducta, a la búsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento. Las diferencias posibles en estas percepciones, evaluación y respuestas a la enfermedad, pueden tener repercusiones en la intensidad con que los síntomas interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad, y en la adecuada cooperación del paciente en el tratamiento. Además, hay que destacar que las variables que afectan a la conducta de enfermedad comienzan ya antes de que se efectúe una evaluación médica y un tratamiento (Mechanic, 1978). Otra premisa importante, propuesta por Mechanic, para estudiar la conducta de enfermedad es la de que tanto la enfermedad como la experiencia de enfermar está influida por factores socioculturales y sociopsicológicos de una manera que no se corresponde necesariamente con las bases genéticas, psicológicas y biológicas. A este respecto el autor destaca las diversas maneras con que los pacientes pueden responder a un mismo agente estresante tanto en los niveles físicos, psicológicos o sociales. Así el autor (2) considera que la conducta de enfermedad puede enfocarse desde dos perspectivas diferentes aunque complementarias. Por una parte la conducta de enfermedad puede entenderse, como ya file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (1 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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se ha dicho, como una respuesta cultural y socialmente aprendida. En este sentido, variables como la pertenencia étnica, la composición familiar, la pertenencia a un grupo, y los roles sexuales, serían factores muy influyentes en las actitudes de los pacientes hacia los riesgos, en la significación que otorgan a una misma amenaza y en la actitud hacia los servicios médicos. Pero por otra parte, la conducta de enfermedad puede entenderse como una respuesta de afrontamiento (coping) ante las dificultades situacionales. Así a través de una dolencia puede ser que una persona lo que busque sea un apoyo para resolver un problema que es incapaz de formular con claridad. Es decir que el estrés generado por un problema, conocido o no por el paciente, puede llevar a éste a una estrategia concreta de solución. En definitiva, como resumen Llor y cols. (4), Mechanic señala cuatro acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de enfermedad: En primer lugar como disposición u orientación estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad; en segundo lugar como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente; en tercer lugar como el modo en que se identifican, evalúan e interpretan los síntomas, incluyendo el proceso por el que se decide el tipo de búsqueda de ayuda; y finalmente como respuesta ante la organización y el sistema de servicios de salud, examinando cómo las distintas características de los servicios de asistencia sanitaria influyen en la respuesta del paciente. En la práctica, Mechanic destaca la importancia que tiene la comprensión, por parte del médico, de la elaboración que hace el paciente de sus síntomas o de las teorías causales que éste ha podido imaginar, y las repercusiones prácticas que dicho conocimiento puede tener de cara a mejorar la comunicación médico-paciente, y sintonizar las instrucciones terapéuticas y los consejos médicos. Con todo, pese a los esfuerzos y a la importante contribución de Mechanic a la comprensión de la conducta de enfermedad, se le ha criticado (4) el no haber logrado un modelo teórico de conducta de enfermedad. Sobre estas bases, algunas corrientes psicológicas han ido desarrollando diferentes lineas de investigación. La medicina comportamental se ha ocupado de abordar las estrategias de afrontamiento ("coping") con la enfermedad del paciente, intentando detectar patrones cognitivos y conductuales; alguno de ellos como el de "negación" ha suscitado especial interés por sus repercusiones clínicas. Pilowski (5), desde una perspectiva psicopatológica, se centra en el estudio de las formas patológicas, no adaptativas o "conducta anormal de enfermedad" que define como "la persistencia de una forma inapropiada de percibir, evaluar y actuar en relación con el propio estado de salud, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la naturaleza de la enfermedad y de la dirección a seguir". Desde una visión fenomenológica Laín Entralgo (6) distingue diversas vivencias "elementales y constantes": La invalidez, la molestia o la aflicción, la amenaza, la succión por el cuerpo, la anomalía -por la que "el enfermo se encuentra anómalo respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su apariencia de los no anómalos que le rodean"-, y el recurso -por el que "la enfermedad sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades"-. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (2 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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Alonso Fernández (7) propone una serie de elementos o rasgos característicos en la vivencia de enfermedad que pueden guardar correspondencia con conductas reactivas. Así si el rasgo vivencial prevalente es el de "amenaza por la muerte o la invalidez" el tipo de conducta reactiva que tiende a producirse es el de una "reacción regresiva", si lo que predomina es la frustración, la reacción correspondiente tiende a ser la agresiva, a la vivencia de soledad se reaccionaría preferentemente con conductas evasivas, a la de absorción por el cuerpo le corresponderían reacciones hipocondriacas y, finalmente, la vivencia de coartada iría acompañada de conductas reactivas de ganancia. Desde una perspectiva de corte psicoanalítico Jeammet y cols (8). refieren que los efectos psicológicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida, una situación de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicológicas para el enfermo vendrían a ser la regresión y la depresión. La regresión sería el mecanismo inevitable que conlleva la reacción de protección ante la enfermedad. La regresión se caracteriza por la emergencia de un comportamiento infantil, con reducción de intereses, egocentrismo, dependencia de los que rodean al enfermo y diferentes formas de pensamiento mágico sobre la omnipotencia del médico. Con todo, y fuera de connotaciones peyorativas, ciertas conductas adaptativas y consecuentes con las limitaciones de la enfermedad -abandonar preocupaciones habituales, centrarse en sí mismo, aceptar ayuda y apoyo del médico, etc.,- se pueden entender como una "regresión normal". La depresión, para estos autores, sería el resultado de la constatación de "pérdida de omnipotencia o de invulnerabilidad" que la enfermedad supone. Por otra parte, las actitudes reaccionales de todo enfermo ante la enfermedad, según dichos autores, pueden ser de cuatro tipos: reacciones de adaptación, de negación, de persecución y de aislamiento. Las actitudes de adaptación, que suponen una elaboración y dominio de la depresión, estarían representadas por el comportamiento obediente y equilibrado del enfermo, que le lleva a cambiar su ritmo de vida habitual sin desorganizarse. La reacción de negación de la enfermedad, la no aceptación de la misma, se traduce en el rechazo del enfermo a someterse a las exigencias del tratamiento y sería debida al miedo a la enfermedad. El médico sólo logrará vencer esta actitud negativa, si consigue tranquilizar al paciente. La actitud de persecución, que frecuentemente es consecuencia de la de negación, llevaría al enfermo a achacar al exterior -p. ej. a los cuidados-, la causa de sus desgracias y es la que puede desembocar, muchas veces, en reivindicación y en pleito. Finalmente, las conductas de aislamiento, con ausencia aparente de emociones y afectos -que en realidad son reprimidos-, acompañarían a la conciencia de enfermedad.

BIBLIOGRAFIA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a3n6.htm (3 of 4) [02/09/2002 03:37:03 p.m.]

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1.- Mechanic D, Volkart EH. Stress, illness behaviour and the sick-role. American Sociological Review, 1961; 26: 51-58. 2.- Mechanic D. Medical Sociology. Nueva York:Free Press, 1968. 3.- Mechanic D. The concept of illness behaviour: culture, situation, and personal predisposition. Psychological Medicine, 1986, 16: 1-7. 4.- Llor B, Godoy C, Nieto J. Aspectos teóricos en conducta de enfermedad. An. Psiquiatría 1993; 9: 140-145 5.- Pilowsky Y. Abnormal illness behaviour. Brit J Med Psychol. 1969; 42: 347-351. 6.- Laín Entralgo P. El estado de enfermedad. Madrid: Moneda y crédito, 1968. 7.- Alonso-Fernández F. Psicología Médica y social (5.ª de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Jeammet H, Reynaud M, Consoli S. Psicología Médica. Barcelona: Masson, 1989.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Libros - Alonso Fernández F. Psicología Médica y Social 5.ª de. Salvat: Barcelona, 1989. Especialmente en el capítulo 29 que versa sobre la Psicología del enfermo médico y quirúrgico, expone de manera clara las diversas formas de reacción ante la enfermedad. - Jeammet H, Reymanal M, Consol S. Psicología Médica. Masson: Barcelona 1989. En el capítulo 7.º, se exponen algunos conceptos psicoanalíticos sobre la conducta de enfermedad.

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4 LA EXPLORACION PSIQUIATRICA

1. La entrevista psiquiátrica

7. Exploraciones psicológicas. Psicodiagnóstico

Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza ● Tipos de entrevista ● Partes y curso de la entrevista ● Condiciones para la realización de la entrevista ● Modo de acceso ● Lugar de la entrevista ● Duración ● Curso de la entrevista ● Fase inicial ● Fase intermedia ● Fase final ● Elementos de la entrevista ● Situaciones especiales

Coordinador: J. González Murga, Zaragoza ● Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatológicos ● Evaluación de la depresión ● Evaluación de los trastornos por ansiedad ● Evaluación de conductas obsesivo-compulsivas ● Evaluación de la esquizofrenia ● Evaluación del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas ● Los tests de personalidad ● Test psicométricos ● Test proyectivos ● Evaluación de la inteligencia y de las funciones superiores ● Test de inteligencia ● Pruebas de evaluación de las funciones superiores

2. La historia clínica psiquiátrica Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza ● Estructuración de la historia clínica psiquiátrica ● Anamnesis ● Exploración física ● Exploración psicopatológica ● Pruebas complementarias ● Impresión diagnóstica ● Tratamiento y evolución ● Pronóstico ● Epicrisis ● Consideraciones para elaborar la historia clínica 3. La anamnesis biográfica Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza ● Concepto de anamnesis biográfica ● Principios generales de la entrevista anamnésica biográfica ● Problemas en la información de la amamnesis (rememoración) ● Contenido de la anamnesis biográfica o historia personal 4. La exploración psicopatológica Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

8. Pautas de diagnóstico psiquiátrico Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza ● Categorías diagnósticas principales ● Trastornos mentales orgánicos ● Delirium ● Demencia ● Otros trastornos mentales orgánicos ● Trastornos debidos al consumo de sustancias ps ● icotropas ● Esquizofrenia. Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos ● Esquizofrenia ● Trastornos delirantes ● Psicosis agudas transitorias ● Trastorno psicótico inducido ● Trastornos esquizoafectivos ● Trastornos afectivos ● Episodio depresivo ● Episodio maníaco ● Trastorno bipolar ● Trastorno depresivo recurrente ● Trastornos afectivos persistentes

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Concepto de psicopatología Los modelos en psicopatología Lo normal y lo anormal en la conducta humana La exploración psicopatológica Modelos de exploración psicopatológica Funciones psíquicas y sus trastornos Trastornos de la conciencia Alteaciones de la conciencia del yo Alteraciones de la temporalidad y espacialidad Trastornos de la memoria Trastornos de la afectividad Trastornos de la sensopercepción Trastornos del pensamiento Trastornos del lenguaje Trastorno de la vida intelectiva Trastorno de la vida instintiva Psicopatología de la voluntad Psicopatología de la conducta y motricidad

5. Sistemas de documentación psicopatológica

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Depresiones atípicas Trastornos neuróticos Trastornos de ansiedad Fobias Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Tratornos somatomorfos Trastornos disociativos Trastornos de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esqizotípico Trastrono antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno ansioso de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Trastorno anancástico de la personalidad Otros trastornos de la personalidad Trastornos del control de impulsos Trastornos asociados a disfunciones fisiológicas Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgánicos del sueño Trastornos sexuales

Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza ● ● Examen del estado actual (PSE) ● ● Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia ● (SADS) ● ● Programa de entrevista diagnóstica del Instituto Nacional de Salud Mental 9. El informe psiquiátrico. Generalidades ● Entrevista diagnóstica compuesta internacional (CIDI) Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza ● Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID) ● El informe judicial psiquiátrico ● Inventario del estado psiquiátrico (PSS) ● Preámbulo ● Formulación de evaluación psiquiátrica (PEF) ● Anamnesis y exploración psicopatológica ● Escala de psicopatología actual y anterior (CAPPS) ● Valoración médico-legal ● Asociación para la metodología y documentación en ● Conclusiones médico-legales psiquiatría (AMDP) ● Informe sobre incapacidad laboral ● Cuestionarios para la evaluación clínica de neuropsiquiatría ● Informe de alta (SCAN) ● Datos de filiación ● Entrevistas estructuradas para trastornos de personalidad ● Datos de ingreso y alta ● Estado mental geriátrico (GMS-AGECAT) ● Motivo de ingreso ● Diagnóstico por computadora ● Anamnesis 6. Exploraciones somáticas e instrumentos ● Exploración psicopatológica al ingreso Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona ● Test psicológicos ● Exploraciones somáticas e instrumentos ● Pruebas complementarias ● Diagnóstico diferencial ● Evolución y tratamiento durante el ingreso ● Estudios hormonales ● Impresión o juicio diagnóstico ● Estudio inmunológico ● Recomendaciones terapéuticas al alta ● Determinaciones de sustancias tóxicas ● Solicitud de ingreso ● Serología infecciosa ● Informe de colaboración ● Estudio neurológico ● Solicitud de consulta ● Comorbilidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area4.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:37:51 p.m.]

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Marcadores biológicos en psiquiatría Determinaciones bioquímicas Pruebas neuroendocrinas Pruebas farmacológicas Exploraciones neurofisiológicas Neuroimagen Exploraciones en los tratamientos biológicos en psiquiatría Antidepresivos tricíclicos (ATCs) Litio Fármacos antipsicóticos Inhibidores de la monooxidasa (IMAOs) Anticonvulsivantes Terapia electroconvulsiva (TEC)

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Informe de urgencias Datos de filiación Motivo de la consulta Anamnesis Exploración psicopatológica Juicio diagnóstico Tratamientos efectuados, otras valoraciones Destino al alta

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4 LA EXPLORACION PSIQUIATRICA-Responsable: A. Seva Díaz, Zaragoza

1. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA Autor: C. De la Cámara Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza

La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterápico, como si se decide el uso de fármacos (un paciente psicótico nunca tomará la medicación si no si fía del médico), y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica (2). Aunque no hay fórmulas magistrales, existe una técnica de entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irán conociendo con la práctica y la experiencia, se pueden dar unas líneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado (3). Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal (1), por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. (3, 4). Resumiendo, podríamos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son (5): - Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc. - Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:38:15 p.m.]

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- Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas. - Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación) (6). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto (3). Estructurada o semiestructurada (5) Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindrómico, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta. En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales (6). PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

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Modo de acceso El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad (2). No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta especializada (3).

Duración Variable según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy día los estándares medios de tiempo en las entrevistas psiquiátricas son los siguientes: - Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos). - Entrevista en situación de urgencias: 1,8 horas (108 minutos). - Entrevista/visita en hospitalización de agudos: 0,55 horas (33 minutos). Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone (6). CURSO DE LA ENTREVISTA Fase inicial

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La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta (4). Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial (1). A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato (2).

Fase intermedia Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente (2), a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" (1). Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos (8).

Fase final En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso (2).

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA - El médico: el instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable (1). Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo (7). Uno de los pacientes que más sentimientos suscitan en el médico es el paciente suicida, bien en el sentido

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de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de múltiples tentativas suicidas, o, lo más peligroso de todo, de identificación con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente (9). El médico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un médico más experimentado, sensación de estar "practicando" con el paciente, miedo a la crítica de sus superiores, sensación de que no se han descartado bien los factores orgánicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervención por temor a decir algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la práctica clínica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente. - El paciente: a su vez éste tiene múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas (1).

SITUACIONES ESPECIALES - Entrevista a familiares: es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente (2). También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos (4). - El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación autolítica y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento (9). - La entrevista en urgencias (9): presenta unas características especiales: - se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4.htm (5 of 8) [02/09/2002 03:38:15 p.m.]

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dejar que el paciente divague. - deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. - tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias. - La entrevista telefónica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son (10): - Obtener datos identificativos del sujeto. - Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente. - Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación. - El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos (2). - El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario (9). - El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

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En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: la elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.

BIBLIOGRAFIA 1.- Mackinon RA. Principios generales de la entrevista. En:. Psiquiatría clínica aplicada. Mackinnon RA, Michels R. (eds.). Ed. Interamericana. México,1981, pp 3-59. 2.- Ginsberg GL. Diagnóstico y psiquiatría: examen del paciente psiquiátrico. Entrevista psiquiátrica. En: Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. Kaplan Hl, Sadock BJ (eds). Editorial Salvat. Barcelona, 1989, pp 360-364. 3.- Poch J. Entrevista psicológica e historia clínica. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejo J, Bulbena A, González A, Grau A, Poch J, Serralonga J. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1985, pp 79-93. 4.- González de Ribera JL. Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico. En: Manual de Psiquiatría. González de Rivera JL, Vela A, Aranda J (eds). Editorial. Karpos. Madrid,1980, pp 360-364. 5.- Rubinson EP, Asnis GM. Utilización de entrevistas estructuradas para el diagnóstico. En: Medición de las enfermedades mentales: Evaluación psicométrica para los clínicos. Wetzler S (ed) Ed. Ancora. Barcelona 1991, pp 41-63. 6.- López-lbor Aliño. Propedéutica. Métodos de exploración. En: Psiquiatría. Ruiz C, Barcia D, López-lbor JJ. (eds) Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona,1982, pp 450-456. 7.- Seva Díaz A. La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica. En: . Psiquiatría clínica Seva A (ed). Ed. Expass. Barcelona, 1979. 8.- Barcia Salorio D, Muñoz-Pérez R. The interview in Psychiatry. In: The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva A (Director). Barcelona. Anthropos. 2 v,1991, pp 443-458 9.- Hyman SE. Introducción a las urgencias psiquiátricas. En: Manual de Urgencias psiquiátricas. Hyman SE. (ed). Editorial Salvat. Barcelona, 1990, pp 5-36. 10.- Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatría. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. 11.- Vallejo-Nájera A. Importancia de la semiología de la conducta. En: Propedéutica clínica psiquiátrica. Vallejo Nájera, A. 2.ª edición. Madrid, 1944, pp 27-42. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - González de Rivera JL, Vela A, Aranda J. Manual de Psiquiatría. Ed. Karpos. Madrid, 1980. - Hyman SE. Manual de Urgencias psiquiátricas. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1990. - Kaplan Hl, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. Ed. Salvat. Barcelona, 1989. - Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. Ed. Interamericana. México,1981. - Ruíz C, Barcia D, López-lbor JJ. Psiquiatría. Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona, 1982.

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- Seva A. Psiquiatría clínica. Ed. Expass. Barcelona,1979. - Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatría. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. - Seva A. (Director). The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos. 2 v, 1991, 1311-2496 pp. - Vallejo J, Bulbena A, González A, Grau A, Poch J, Serralonga J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2.ª edición. Ed. Salvat. Barcelona, 1985. - Vallejo Nájera, A. Propedéutica clínica psiquiátrica. 2.ª edición. Madrid. 1944. - Wetzler S. Medición de las enfermedades mentales: Evaluación psicométrica para los clínicos. Ed. Ancora. Barcelona 1991.

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4 2. LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Autor: S. González- Jovellar Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza

La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psiquiatría hasta que nos despedimos definitivamente de él (1), en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico. Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior (2). En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación (2). Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes: - "El PSE: examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales". - "El SADS: para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)". - "El NIMHI-DIS: es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis". Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n2.htm (1 of 7) [02/09/2002 03:38:42 p.m.]

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estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, nos referimos a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados (3, 4). En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida de nuestro enfermo. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior (3,4). Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos. El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Anamnesis Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista (1). Datos de filiación e identificación del paciente Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica... Motivo de consulta Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente (5, 6). También valoraremos las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: el propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera... y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que transcribiremos las anotaciones

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ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitirnos en un volante. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar, fratria, y núcleo familiar actual. Así mismo es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños...) en alguno de los miembros de la familia. Debemos tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas",... con el objetivo de eludir la respuesta. Constataremos si ha habido historia de ingresos o institucionalización de algún familiar. Preguntaremos sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. Antecedentes personales orgánicos y psiquiátricos Lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica (7). Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que dificilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. Del mismo modo investigaremos enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones...). Reflejaremos claramente los medicamentos que consume nuestro paciente hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos...).

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Enfermedad actual Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales (7), en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Registraremos sus hábitos en cuanto a consumo de café, alcohol, tabaco, y otras drogas.

Exploración física Es importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes.

Exploración psicopatológica Se valora el estado de la conciencia, orientación, atención, conducta motora, memoria, afectividad, esfera instinto-vegetativa (sueño, alimentación, sexualidad), curso y contenido del pensamiento, sensopercepcion. Con la valoración del estado mental obtenemos una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente (5, 6).

Pruebas complementarias Físicas y psicométricas, que se comentarán detalladamente en otro capítulo. Impresión diagnóstica

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Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" (2) para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente podremos modificarlo para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que confirmaremos con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no nos circunscribiremos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que analizaremos cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que deberemos realizar una modificación en su tratamiento de base.

Tratamiento y evolución Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas valoraremos si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

Pronóstico No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. A nuestro parecer es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

Epicrisis Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se realizará una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.

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CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. Nuestra actitud como psiquiatras no debe caer en la "camaradería", sino que fusionaremos la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente (2, 3, 4); de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias (3, 4). El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando utilizamos términos académicos, debemos explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos,... para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Otra dificultad que en ocasiones afrontamos y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que deberemos recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así estableceremos una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

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De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena" (2). Con esto no queremos decir que nos extendamos innecesariamente en sus límites sino que seamos adecuadamente concisos en su elaboración.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría": "Entrevista psicológica e historia clínica". 3.ª ed., Barcelona 1991; pp.: 64-75. 2.- Alonso Fernández F. "Fundamentos de la psiquiatría actual": "Exploración del enfermo mentar'. 3.ª ed., Madrid 1976. Tomo 1, p.: 135-39. 3.- Seva Díaz A. "Psiquiatría clínica": "La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica". Barcelona 1979; pp. 95-156. 4.- Seva Díaz A. (Director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona. Anthropos, vol. 2; 1991; pp.1311-2496. 5.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Compendio de Psiquiatría": "Historia psiquiátrica y estado mentar'. Barcelona, 1975; pp.: 175-77. 6.- Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatría": "Diagnóstico y psiquiatría: examen del paciente psiquiátrico". 2.ª ed., Barcelona 1989; tomo 1, pp.: 477-79. 7.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Tratado de Psiquiatría": "Historia psiquiátrica y examen del estado mentar'. Barcelona 1982; tomo 1, pp.: 815-19.

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4 3. LA AMNESIS BIOGRÁFICA Autores: P.M. Ruíz Lázaro, C. Corral Blanco y S González Jovellar Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

CONCEPTO DE ANAMNESIS BIOGRAFICA Como afirma Alonso Fernández (1976) toda historia clínica es una pieza científica unitaria en cuya estructura longitudinal se articulan y funden tres sucesivos momentos: anamnésico, catamnésico y exploratorio. Anamnesis y catamnesis se contraponen desde lo temporal (1). Cardenal define a la anamnesis como la parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad. Es un concepto opuesto al de catamnesis (forma prefija del griego Katá: hacia abajo, debajo, contra; griego mnesis: memoria) que es la historia clínica del paciente a partir del examen médico; las conclusiones obtenidas después de terminado el tratamiento de una enfermedad y que permiten establecer su evolución y pronóstico (1,2). La anamnesis (término griego que significa recuerdo) es pues el apartado de la historia clínica, recogido mediante el interrogatorio, que agrupa los antecedentes familiares y personales del enfermo; es la historia del desarrollo de un paciente y de su enfermedad, especialmente sus recuerdos (2,3). La entrevista psiquiátrica tiene tres funciones básicas como nos recuerda López-Ibor (1982): redactar una anamnesis biográfica, poner de manifiesto la conducta del enfermo y establecer una adecuada relación médico-enfermo (4). La historia clínica, como dice Seva (1979), consta de la anamnesis familiar, donde lo genético y lo ambiental (natura versus nurtura) dialogan directa o indirectamente con el enfermo, y la anamnesis personal hecha biografía (escritura de la vida etimológicamente) (5). El material anamnésico puede pertenecer al pasado (anamnesis pretérita o retrospectiva) o al presente (anamnesis presencial o inspectiva), pero nunca está ausente el futuro, lo prospectivo (1). La anamnesis debe superar el mero acúmulo y sucesión de hechos o acontecimientos para convertirse en una historia personal o anamnesis biográfica en el sentido de Clauser (1968) (4,5,6). Pondrá de manifiesto una relación en el tiempo de eventos y síntomas, su sentido histórico y su repercusión en la vida del enfermo. La anamnesis es una prueba funcional (López-Ibor), la más fisiológica sin duda (4). Los datos personales se reúnen en: - Historia vital interna de Binswanger: o vivencial o intrahistoria unamuniana. El paciente refiere su vida interior y la forma de vivenciar los diferentes hechos de su biografía. No se puede pretender que muchos enfermos mentales (inhibidos, mutistas, oposicionistas, agitados u obnubilados) colaboren con una contribución anamnésica significativa. En las situaciones de urgencia el médico psiquiatra prestará su atención al riesgo vital sin perder tiempo ni esfuerzos en nimios detalles anamnésicos biográficos

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(aunque en una buena entrevista en un Servicio de urgencias se debe recabar información sobre los acontecimientos psicobiográficos más destacados, la historia personal y social) (7). - Historia vital externa de Binswanger: versa sobre los rasgos de la biografía externa del enfermo, sobre su conducta y comportamiento. Para captarla se precisa de la información por familiares, amigos y compañeros del paciente. Importante siempre, su interés se acrecienta si no se puede obtener la autobiografía del paciente. Lo más recomendable para reunir estos datos es el empleo de dos fuentes de información: el propio enfermo (anamnesis subjetiva de Spoerri) y alguna persona que haya convivido prolongadamente con él o bien actas o testimonios escritos (anamnesis objetiva de Spoerri) (8).

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA ANAMNESICA BIOGRAFICA El patógrafo debe tener formación e información psiquiátricas y una serie de cualidades análogas a las de un buen psicoterapéuta: receptividad, tolerancia, atención, confidencialidad, habilidad, tacto, actitud neutra pero empática, calor humano, comprensión, interés científico, flexibilidad y sentido crítico. La anamnesis biográfica, exploración psicopatológica y psicoterapia son tres actividades del psiquiatra conceptualmente distintas que se integran en la práctica en el desarrollo de la relación médico-enfermo (1,4). La entrevista anamnésica como escribe Sainsbury (1978) es un diálogo durante el que intercambian sentimientos y palabras dos personas (9). La entrevista centrada en la comprensión del paciente proporciona información diagnóstica más valiosa que la que trata de descubrir la psicopatología para Mac Kinnon (1986) (10). Se debe adoptar posiciones y actitudes tan variadas como el paciente demande para mantener un óptimo nivel de comunicación interpersonal. Así se pasará de la clásica posición directiva, estructurada en preguntas y respuestas, a otra más liberal o flexible, de comunicación libre o enfoque abierto, con la mínima contaminación posible, según las circunstancias. Pero sin caer en el no intervencionismo a ultranza de la técnica psicoanalítica (el ideal de la atención flotante) pues hay aspectos importantes que si no se mencionan espontáneamente deben ser inquiridos (4,5,9). Es ilustrativo observar tanto los temas que el paciente evita como aquellos a los que vuelve con insistencia (10). Es esencial no sólo conocer los hechos relevantes de la historia de un paciente sino también examinar sus pautas de conducta; de forma que se pueda construir una formulación multidimensional de los problemas del paciente al tiempo que se acumula los hechos y la cronología de los acontecimientos para llegar a un diagnóstico longitudinal (Scheiber, 1988) (11). El tomar notas o no se reconsiderará ante cada sujeto: el paranoide pondrá objecciones, al histérico o deprimido le suele molestar, pero otros pacientes pueden tener la sensación de que no se otorga importancia a sus palabras si no se recogen por escrito. Se puede establecer un sentido de intimidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (2 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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reforzada si se cesa o posterga el registro escrito al examinar material del que se espera reticencias por parte del enfermo (como su vida sexual). La capacidad crítica ha de aplicarse para seleccionar el material anamnésico más importante y las pruebas exploratorias imprescindibles. La anamnesis es interminable y el médico ha de fijar el adecuado límite, ceñirse a lo estrictamente necesario. Es preciso planificar. En la primera entrevista se podrá recoger datos correspondientes a la mayoría de los epígrafes de la historia personal, pero no a todos ellos (ya habrá otras entrevistas). No es prudente superar los 45-50 minutos pues la atención decae, ni es bueno el afan de brevedad (1,4,9,10). Y es que no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena. Todo lo biográfico debe aclararse tan completamente como sea posible, como afirmaba Weitbrecht (1968, 1970) (1,12), aunque hay situaciones en que el estado del paciente impide seguir las estrategias de registro habituales y se debe recurrir a la creatividad del psiquiatra para obtener los datos necesarios (13).

PROBLEMAS EN LA INFORMACION DE LA ANAMNESIS (REMEMORACION) Falsas informaciones, erróneas o tergiversadas son debidas a mentiras deliberadas y conscientes, reservas de información con respecto a temas que el enfermo considera muy personales, errores involuntarios de la memoria, informaciones selectivas e interpretaciones equivocadas. Así se cambia la narración de los sucesos pasados; se miente, niega o subestima ante el perito penal, civil o laboral; se alega trastorno psíquico cuando se realizó una conducta delictiva. Al ser recuerdos evocados no son una reproducción fidedigna de los acontecimientos vividos (ni son exactos ni completos por entero). La falsificación retrospectiva es un peligro constante con deformaciones catatímicas y omisiones por olvido. Se reinterpretan los hechos y se construyen historias para satisfacer una necesidad psicológica particular (13). Se realizan además interpretaciones equivocadas como el aplicar el principio de causalidad por la simple sucesión temporal ("Post hoc, ergo propter hoc") confundiendo causas con consecuencias muchas veces. Ante el riesgo de las falsas informaciones la actitud del psiquiatra ha de ser no la desconfianza y la precaución sino la comprensión "a distancia del enfermo" (1,9,13).

CONTENIDO DE LA ANAMNESIS BIOGRAFICA O HISTORIA PERSONAL

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Busca la comprensión de los acontecimientos críticos del pasado que han hecho que el paciente sea la persona que es. Los sectores biográficos cuya descripción no debe faltar son: vida familiar, escolar, profesional-laboral, social, de ocio, erótica y morbosa (1). La organización de los datos sigue un orden cronológico (11, 13) que se puede expresar gráficamente (5,6) (Figura 1). Es un informe sobre la maduración, el desarrollo del sujeto, que por motivos académicos o didácticos se divide en áreas (14,15). La primera, segunda y tercera infancia, adolescencia y edad adulta deben describirse por separado (16): Desarrollo prenatal Información desde la concepción al nacimiento (11). El material disponible está más allá del alcance de la memoria consciente del enfermo y representa lo que ha oído narrar o los informes de familiares u observadores (14). Se registra si el embarazo era planificado o accidental, el bebé deseado o no, el estado de la madre durante el embarazo y los cuidados prenatales, las expectativas o esperanzas familiares frente al desarrollo del futuro recién nacido, si el parto fue a término, hubo o no problemas obstétricos, la reacción de la madre y la fecha y lugar de nacimiento (9,11,13,14). Desarrollo en lactancia. Infancia y primera etapa de la niñez Los recuerdos de la primera infancia son especialmente susceptibles de distorsión (13). Se investiga la salud del lactante, problemas de alimentación o del sueño, si fue precoz o retrasado, la edad de dentición, los hitos del desarrollo psicomotriz: sonreir, sentarse (sedestación), ponerse de pie (postura erecta) y caminar (deambulación) (17), el comienzo del lenguaje (locución) y la socialización, y el control de esfínteres urinario y anal (9,11). Se exploran los denominados "signos neuróticos": fobias, pesadillas, sonambulismo, terror nocturno, enuresis, onicofagia, chupeteo del pulgar, rabietas, manierismos, repugnancia frente a alimentos y tartamudeo (logoclonía o disfemia) (9,11). Es útil registrar los primeros recuerdos y sueños (9,14), y revisar el desarrollo social, los primeros contactos con otros individuos, examinando las actividades de juego del niño (9,11). Etapa media de la niñez (3-11 años) Inquirir por la adaptación social, la respuesta a la separación de los padres, la primera vez que salió de casa, fue a la escuela (valorar la interacción entre las fuerzas de dependencia y de autonomía), la actitud frente a la disciplina de los padres, si existió maltrato infantil. Interesarse por el desarrollo intelectual, las actividades recreativas, culturales y deportivas. Preguntar sobre las figuras influyentes en su vida. También aquí interesan los estigmas neuróticos. Se incluye la historia escolar o escolaridad: edad de comienzo y terminación, rendimiento académico, grado alcanzado, capacidades o incapacidades especiales, repeticiones, fracaso, fobia escolar, cambios de escuela, relaciones con compañeros y profesores (9,11,14,15). Ultima etapa de la niñez y adolescencia (12-18 años) Ver los métodos de adaptación, la respuesta al desarrollo puberal: emisión seminal y menarquia, la educación sexual recibida, la identidad psicosexual, los enamoramientos, la participación en grupos, asociaciones, pandillas (su red social), las identificaciones idealizadas (ídolos), la actitud ante la autoridad (complacencia o desafío), el potencial académico (11,14). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (4 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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Todos estos apartados pueden englobarse en uno común: Historia infanto-juvenil. Historia militar Es un periodo singular que para muchos adultos difiere del resto de su vida. Es una situación tensa provocadora de ansiedad en ocasiones (13). Ver si hizo el Servicio, o los motivos de exclusión, exención o inutilidad, o de objección con prestación social sustitutoria o insumisión (9). Historia de la vida adulta Empieza cuando el paciente abandona su hogar paterno (16). Se recoge la Historia laboral: elección de ocupación, actitud ante el trabajo, profesión, relaciones laborales con jefes y subordinados, habilidad para puestos de responsabilidad (13,15). También la situación socioeconómica y las vivencias religiosas (episodios de conversión, actitudes y creencias), interés por filosofías orientales, ciencias esotéricas, magia, espiritismo, meditación, reencarnación o metempsicosis. (15) Asimismo, las actividades sociales: afiliación, asociacionismo en organizaciones políticas, culturales, religiosas; los hábitos de vida: costumbres, diversiones, tabaquismo, toma de café, alcohol, drogas. De especial importancia es la historia sexual: que se preguntará con delicadeza y tacto e incluye antecedentes ginecológicos (menarquia, menstruación, menopausia y climaterio), inclinaciones y prácticas sexuales (masturbación, fantasías, homosexualidad, heterosexualidad, desviaciones o perversiones, promiscuidad, enfermedades venéreas, abuso sexual infantil, agresiones sexuales) y la historia conyugal: noviazgos, matrimonio, edad de cónyuge, profesión, personalidad, convivencia, reparto de papeles, relaciones, fidelidad, separaciones o divorcios, satisfacción sexual, trastornos funcionales, anafrodisia, anorgasmia, frigidez, impotencia, esterilidad, métodos anticonceptivos, control de natalidad, matrimonio forzado por embarazo, y los hijos (lista cronológica incluyendo abortos y la relación con ellos) (9,11,13,14,15). Personalidad previa Intentar una descripción de una persona, no de un tipo (9). A través de su constitución y temperamento, su carácter, relaciones sociales, interpersonales,tiempo de ocio o aficiones, estado habitual de ánimo, sus valores o estándares (moral, religioso, social, económico), su iniciativa, fantasía, hábitos, sus reacciones al stress y mecanismos de defensa (respuesta directa adecuada o sublimación frente a negación, proyección, represión o regresión) (9). Historia de la edad avanzada Actitud ante la separación de los hijos, jubilación y muerte de otras personas (14).

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Historia. vida y cultura familiar (15) Abarca la descripción de los procesos morbosos de los parientes de primer y segundo grado, la familia de origen, nuclear y extensa del paciente (13), y de la personalidad de los convivientes con el enfermo durante cierto tiempo (figuras de importancia). El estudio del ambiente familiar se ocupa de la trama psicológica de la familia actual y pretérita y la configuración de la red de relaciones interpersonales en su seno (1,9). Es útil emplear un genograma o diagrama del árbol familiar o genealógico (5,17,18) (Figura 2) donde consten: Los padres: su edad actual o en el momento de la muerte (si falleció, la causa de defunción), profesión y status socioeconómico. Si faltó alguno por enfermedad, fallecimiento o separación la edad del individuo. Los hermanos: número, nombres, sexo, edad, lugar en la fratría, estado, convive o no con los padres, buena relación o no. El cónyuge, los hijos, nietos: número, edad, sexo. Las relaciones afectivas mantenidas con todos ellos, las significativas en la actualidad y en la infancia (investigar el posible maltrato infantil). La existencia de trastornos mentales, problemas emocionales y trastornos orgánicos, alteraciones neurológicas o médicas relevantes (19,20).

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso-Fernández F. "La exploración del enfermo mental". En: Alonso-Fernández F. "Fundamentos de la Psiquiatría actual", 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976, pp 135-171. 2.- Jóven J, Villabona C, Julia G, González-Huix F. "Diccionario de Medicina", Marín, Barcelona, 1986. 3.- Stone EM. "Glosario de Psiquiatría", Díaz de Santos, Madrid, 1989. 4.- López-Ibor JJ. "La entrevista psiquiátrica". En: Ruíz C, Barcia D, López-Ibor J.J.; "Psiquiatría", 1.ª ed, Barcelona, 1982, pp 450-456. 5.- Seva A. "La entrevista clínica psiquiátrica: la historia clínica". En: Seva A. "Psiquiatría Clínica", Espaxs, Barcelona, 1979, pp 95-152. 6.- Glauser G. "Manual de análisis biográfico", Editorial Gredos, Madrid, 1968. 7.- Seva A. "Urgencias en Psiquiatría", EDOS, Barcelona, 1993. 8.- Spoerri TH. "Exploración psiquiátrica". En: Spoerri T H: "Compendio de Psiquiatría", 3.ª ed, Toray, Barcelona, 1975, pp 230-238. 9.- Sainsbury MJ. "La Historia clínica psiquiátrica; anotaciones por parte de la enfermera". En: Sainsbury MJ. "Introducción a la Psiquiatría", Morata, Madrid, 1978, pp 157-166. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n3.htm (6 of 7) [02/09/2002 03:40:14 p.m.]

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10.- MacKinnon RA, Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1986. 11.- Scheiber SC. "Entrevista psiquiátrica, anamnesis y exploración psicopatológica". En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "Tratado de Psiquiatría", Ancora, Barcelona, 1989, pp 163-191. 12.- Weitbrecht HJ. "Observaciones acerca de la exploración". En: Weitbrecht HJ. "Manual de Psiquiatría", Gredos, Madrid, 1968, pp 18-27. 13.- Ginsberg GL. "Historia psiquiátrica y examen del estado mental". En: Kaplan HI, Sadock BJ, 2.ª ed., Salvat, Barcelona, 1989, pp 482-489. 14.- Kolb LC. "Examen del paciente". En: Kolb LC. "Psiquiatría Clínica Moderna", 5.ª ed., La prensa médica mexicana, Méjico, 1976, pp 181-219. 15.- González JL. "Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico". En: González JL, Vela A, Arana J. "Manual de Psiquiatría", Madrid, 1980, pp 359-373. 16.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Diagnóstico y Psiquiatría: exploración del paciente psiquiátrico". En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatría", Salvat, Barcelona, 1975, pp 172-197. 17.- Poch J, Talarn A. "Entrevista psicológica e historia clínica". En: Vallejo J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría", 3.ª ed., Salvat, Barcelona, 1991, pp 64-75. 18.- Pascual A, de Uribe F. y Redero JM. "La entrevista en atención primaria". En: Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar social: "Trastornos mentales en Atención primaria", 2.ª ed., Varona, Salamanca, 1993, pp 9-25. 19.- Gelder M, Gath D, Mayou D. "Entrevista, examen clínico y registro de datos". En: Gelder M, Gath D, Mayou D. "Psiquiatría", 2.ª ed, Nueva Editorial Interamericana McGraw-Hill,1993, pp 36-73. 20.- Barcia-Salorio D, Muñoz-Pérez R. "The interview in Psychiatry". En: Seva A. " The European Handbook of Psychiatry and Mental Health", 1.ª ed, Anthropos, Prensas Universitarias de Zaragoza, Barcelona, 1991, pp 443-458.

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4 4. LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Autores: C. Corral Blanco, P. M. Ruíz Lázaro y S. González Jovellar Coordinador: S. Seva, Zaragoza. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGIA Delgado H (1). define la psicopatología como "el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito...; su fin último no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales" . Para Jaspers (2), la Psicopatología busca aprehender la íntima relación de los diversos fenómenos psicopatológicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su continuidad". Será función del psicopatólogo buscar los vínculos que permitan establecer "conexiones significativas" entre el devenir psicológico y emocional del hombre, y los eventos y situaciones que lo circundan. Para Delgado (1), el psicopatólogo: "aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metódicamente, quedándole a menudo un fondo de incertidumbre.... Combinando el análisis y la síntesis de una suerte de proceso dialéctico que avanza en profundidad y en amplitud, se esclarece más y más la significación de los hechos que motivan la exploración". La psicopatología es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con el método fenomenológico, o sea el estudio de los fenómenos psicológicos subjetivos. A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenología, era la ciencia que precedía y subyacía a todas las demás. Más tarde, Karl Jaspers estableció que la tarea cardinal de la fenomenología en psiquiatría era la de describir, no explicar, de la forma más clara posible, las diversas condiciones psicológicas experimentadas por el paciente, sin pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la utilización del método fenomenológico en psicopatología. Es libre de connotaciones filosóficas y queda lejos de la "fenomenología existencial" postulada por Binswagner, así como de sus posteriores y especificas orientaciones psicoterapéuticas tales como las de Rogers o Ellis. Ruíz Ogara (3) considera, que la psicopatología es el núcleo central constitutivo de la Psiquiatría, entendiéndola como el conjunto de signos y síntomas que debemos interpretar y tratar. Con ella se pretende llegar a la experiencia íntima del sujeto y a su vivencia, a fin de clarificarla. El método a seguir se basaría en la observación cuidadosa, experta y comprensiva del paciente. Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psíquico, es difícil captarlo directamente, puede hacerse a través de la observación de la conducta del paciente, y del análisis de la conversación con él (5).

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Mac Kinnon (6) afirma además, que la comprensión del paciente proporciona una información más valiosa que aquella que únicamente trata de aislar e identificar unos síntomas psicopatológicos.

LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGIA Nacen del estudio histórico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del acercamiento a las mismas según las escuelas; los inicialmente elaborados, fueron (7), (8) el biofísico (Kraepelin, Bleuler), el psicoanalítico (Freud, Adler), el fenomenológico (Jasper, Binswagner), el conductista (Eysenck, Bandura). Posteriormente a ellos, se añadieron otros, el de interacción familiar (Bateson, Click), el conspiratorio (Szasz, Gofman), y el social (Laing, Alper). Estos últimos son entendidos partiendo del modelo fenomenológico (7), (8). Los síntomas psiquiátricos se pueden clasificar en un modelo por categorías, donde incluiríamos los síntomas delirantes, un modelo unidimensional, al que pertenecerían los síntomas de ansiedad, y en un modelo multidimensional, donde encuadraríamos el funcionamiento o calidad de vida. Así mismo existirían diversos modelos de enfermedad mental, el sobrenatural, médico, moral, dinámico, conductista y estadístico entre otros (9, 10).

LO NORMAL Y LO ANORMAL EN LA CONDUCTA HUMANA Si el término"anormalidad" indica una expresión exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de "normalidad", no está claro. Su definición se suele basar en un criterio estadístico, en el que hablamos de frecuencia y distribución, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Además hay que tener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad. Según López-Ibor "no existe un loco absoluto ni un cuerdo absoluto". En psicopatología se maneja el término de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta del ideal (7) (11). La cuestión que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los límites de la normalidad o no. No se puede decir de una forma categórica y dependerá de diversas circunstancias y en ocasiones de autores. Para Buss serían criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobaría la indisposición, la preocupación y la depresión), la desviación (en la percepción, que en el caso del mundo serían las psicosis, en la percepción de uno mismo constituirían lo que denominamos neurosis y finalmente la desviación en la percepción de los otros constituirían las psicopatías) y la ineficacia (productividad inadecuada). Para Maher (4, 9) los criterios que permiten valorar una conducta como patológicas son la existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes. Otros criterios como los sociológicos, son peligrosos, pues evalúan sólo el nivel del comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de un marco de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (2 of 20) [02/09/2002 03:41:24 p.m.]

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referencia, que en algunos casos serán las normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el sujeto esté compensado. El utilizar el diagnóstico psiquiátrico tampoco sería válido cuando se hiciese de forma aislada, pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento psiquiátrico, criterios objetivos y subjetivos, también deben ser contemplados muy cautamente (7).

LA EXPLORACION PSICOPATOLOGICA Se realiza simultaneando la introspección o información comunicada verbalmente por el paciente cuya validez es cuestionada por autores conductistas, con la extrospección y observación de la conducta del paciente y con la actividad crítico-racional subjetiva del explorador, el cual integrará de forma unitaria los datos obtenidos (12). La exploración psicopatológica, según Vallejo Nájera (12), ha de ser metódica, adaptada a las circunstancias individuales y externas momentáneas, no debe limitarse a la observación pasiva, sino que requiere la intervención activa del explorador que ha de adaptarse a la situación psicológica momentánea del paciente y de forma simultanea, debe mostrar una sintonización afectiva con una actitud neutral. Otros autores, por el contrario, son partidarios de que la exploración psicopatológica sea espontánea, debiendo seguirse un orden preestablecido (4). Una secuencia exploratoria adecuada consistiría en establecer un buen contacto con el paciente, escuchar su relato espontáneo y observar su conducta, introducir preguntas o gestos que ayuden a profundizar en determinados temas y por último, completar la información facilitada de forma espontánea profundizando en la valoración de aquellos aspectos que no resultaron claros (3). De lo anterior hay que decir que se precisa un entrenamiento específico para realizarlo correcta y eficazmente. Al respecto Storring decía: "el hacer preguntas acertadas es un arte". Las molestias o síntomas que el paciente refiere o que el médico observa son agrupadas en síndromes, para lo que el psiquiatra utilizará el marco referencial dado por las diversas funciones o parcelas psíquicas, síndromes que junto con la información obtenida de otras fuentes así como de la experiencia del facultativo, le permiten a éste realizar los diagnósticos clínico, pronóstico y terapéutico. El paso inicial o la descripción del síntoma, debe de hacerse de una forma técnica y en base a una precisa orientación terminológica, usando en lo posible la propia aserción del paciente. Corresponde a la psicopatología, integrar estas complejas tareas. La obtención de una certera información clínica se erige como piedra fundamental de la acción médica, y más en psiquiatría, habida cuenta de la escasa disponibilidad de métodos diagnósticos complementarios. En el contexto moderno, la medida de los fenómenos psicopatológicos se han enriquecido con el desarrollo de escalas, cuestionarios e inventarios que identifican síntomas, signos y aún síndromes, permitiendo una apreciación mas ajustada del peso clínico de cada hallazgo. El sistema AMDP (Manual para la documentación de los hallazgos psiquiátricos de la Asociación para la Metodología y Documentación en Psiquiatría) es un grupo de trabajo, configurado de manera abierta, con participación desde 1965 de distintos colegas. Está compuesto por cinco apartados, los tres primeros configuran la anamnesis, el cuarto la exploración psicopatológica y el último la

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exploración somática. Aporta una valoración conjunta de los datos objetivos y subjetivos . La exploración psicopatológica nos ofrece un diagnóstico pluridimensional, ya que no sólo determina la sintomatología, sino que incluye la personalidad del enfermo y la relación dinámica de éste con el terapeuta (3). La observación de la conducta del paciente refleja perfectamente el estado de las funciones psíquicas superiores (12). Paralelamente, una adecuada exploración psicopatológica se beneficiará enormemente de la visión enriquecedora de muchas otras disciplinas, desde las ciencias sociales, como la antropología y la sociología, hasta las ciencias básicas, como la fisiología o la farmacología.

MODELOS DE EXPLORACION PSICOPATOLOGICA El material psicopatológico puede ser esquematizado de distintas formas, según diversos autores, así: - Kurt Schneider (13) ordena el material psicopatológico en: tipos y formas de vivencia (sensaciones y percepciones, representaciones y pensamientos, sentimientos y valoraciones, aspiraciones y voliciones), cualidades fundamentales de la vivencia (conciencia del yo, conciencia del tiempo y espacio, memoria, capacidad de reacción), así como el trasfondo de la vivencia (atención, conciencia, inteligencia y personalidad), y expresión de la vivencia (lenguaje hablado y escrito, mímica y resto de la motórica). - Freedman, Kaplan y Saddock incluyen (14) conductas durante la entrevista y reacciones emocionales, contenido de sus pensamientos, estado de la conciencia, percepción, memoria e inteligencia, autovaloración comprensiva (insight), juicio y confiabilidad. - Stevenson y Sheppe (15), proponen observaciones generales (circunstancias del examen, descripción general del paciente), emociones y conducta, proceso de organización central (inteligencia, memoria, pensamiento e insight.), percepciones (alucinaciones e ilusiones, conciencia, orientación espacio-temporal-autopsíquica y atención). - Freedman (16), añade al examen clásico aspectos psicodinámicos (características de las relaciones objetales, percepción de sí mismo, esquema corporal e identidad personal, estado de las funciones intelectuales, motilidad, organización sensoriomotriz, actividad pulsional, afectividad y organización de las defensas). - Ruiz Ogara (3) propone un esquema exploratorio, que incluye aspectos fenomenológico-clínicos (observación general de la presentación y conducta del enfermo, estado de conciencia y orientación, estado afectivo, estado de las pulsiones agresivas y sexuales, vivencias corporales y síntomas somáticos, procesos perceptivos, cognitivos e intelectuales, expresión lingüística, vivencias delirantes), aspectos psicodinámicos (motivaciones aparentes y latentes de la consulta, formas de relación, vinculación y demandas, estructura yoica, sueños y fantasías, actitudes frente al tratamiento y deseo de curarse, impresión contratransferencial sobre el núcleo conflictivo latente y manifiesto).

FUNCIONES PSIQUICAS Y SUS TRASTORNOS (17,18,19) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

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La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento y percatación de sí mismo y del ambiente. Es una función psicológica en mayor o menor grado omnipresente y por tanto los cambios y alteraciones de la misma podrán reflejarse en el resto de las funciones psicopatológicas. Dentro de los trastornos estructurales de la conciencia se distinguen los que provienen de la zona central o trastornos de la atención y los que se deben a una alteración en las áreas periféricas que se manifestarán mediante trastornos de la orientación. Con respecto a la atención, entendida como concentración de la luz de la conciencia sobre un determinado contenido, podemos distinguir los trastornos por exceso o hiperprosexia, consistentes en el mantenimiento de la atención durante un tiempo desmesurado; trastornos por defecto o aprosexia, debidos a una elevación del umbral de la atención, siendo necesarios estímulos más intensos. Otros trastornos serían la fatigabilidad de la atención en la que se produce una disminución de la capacidad atentiva o hipoprosexia, debido a que el paciente se fatiga mucho al mantener la atención, y la inestabilidad de la atención o distraibilidad, en la que el enfermo es incapaz de mantener la atención sobre un estímulo, debido a que se distrae por casi todos los estímulos nuevos, y la habituación a los mismos le lleva más tiempo de lo normal. Con relación a los trastornos de la orientación, podemos encontrarnos con una desorientación intelectual o dificultad para captar el sentido fundamental inherente de una "estructura significante", la desorientación alopsíquica consistente en una mayor o menor afectación en cuanto a nuestras relaciones espaciales y temporales con el ambiente que vivimos, y por último la desorientación autopsíquica, con una mayor o menor dificultad para reconocer las circunstancias de nuestra propia persona. El trastorno de conciencia suele acompañarse de una desorientación en mayor o menor grado, aunque hay situaciones de desorientación en que la conciencia está más o menos clara. En este sentido distinguimos la desorientación apática secundaria a un estado de abulia, indiferencia y debilidad general de los sentimientos; la desorientación estuporosa, por una falta de capacidad de reaccionar frente a la realidad; la desorientación amnésica, por una dificultad para conservar las propias experiencias afectándose de este modo sus relaciones con el ambiente, la desorientación demencial secundaria a la propia incapacidad de juicio, y por último, la desorientación delirante, con una desinterés del paciente hacia todo aquello que no sean sus falsas creencias patológicas. Pueden aparecer cuadros en los que la desorientación es selectiva, tal como sucede en algunos cuadros neuróticos (síndrome de Ganser) e incluso en el delirium tremens del alcohólico en el que es frecuente la existencia de desorientación alopsíquica con conservación de la autopsíquica. También podemos distinguir trastornos de la conciencia reflejados en el propio esquema corporal, pudiendo ocurrir que no sea sentida esa sensación particular, apareciendo entonces los trastornos de despersonalización. Cuando se proyecta su especial situación vivencial sobre el mundo, aparece el estado denominado desrealización. Estos cuadros no siempre se dan con la existencia de un trastorno de conciencia. Respecto a los trastornos de conciencia en sí, en cuanto a la amplitud ésta puede variar en dos sentidos: estrechamiento y apertura. El estrechamiento consiste en una delimitación de la conciencia a una pequeña área, que puede llegar en los casos extremos a constituir un estado crepuscular psicógeno. En cierto modo se corresponde con lo que Mayer-Gross llama "trastornos afectivos de la conciencia". La apertura de conciencia aparece por un ensanchamiento de la misma, correspondería al estado de "hipervigilia" descrito por Zutt. Con respecto a la nitidez, el obscurecimiento homogéneo de la conciencia da lugar al denominado síndrome de

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obnubilación, la afectación de la conciencia puede ser más o menos profunda y de ahí que este síndrome englobe a todos los estados de la conciencia descendida que van desde una simple somnolencia hasta los estados de coma profundos. En el delirium se uniría un estado de intensa actividad alucinatoria, sobre todo visual, que condicionaría su afectividad y comportamiento. El síndrome de confusión mental o amencia consiste en un descenso intenso del nivel de conciencia, acompañado de logorrea improductiva, actividad alucinatoria, agitación psicomotriz y profunda desorientación, que superado el cuadro dejará una amnesia lacunar. También pueden aparecer cuadros en los que predominen los automatismos. Siempre que aparecen los cuadros anteriormente descritos nos debe hacer pensar en la existencia de una etiología de naturaleza exógena. El obscurecimiento heterogéneo de la conciencia daría lugar al llamado estado crepuscular orgánico. Consistiría en un estrechamiento de la misma, de tal forma que deja fuera de su campo vivencial una serie de elementos de la realidad interna y externa, permaneciendo únicamente un pequeño puente de comunicación con la realidad, a través del cual una cierta adaptación al mundo se mantiene durante el tiempo que dura el estado (de minutos a semanas), que conlleva una desorientación y amnesia subsiguientes. Kleist los clasificó en estados crepusculares impulsivos, alucinatorios, perplejos y expansivos.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO La conciencia del Yo puede presentar clínicamente modalidades psicopatológicas muy diferentes. Unas veces, la angustia se vivirá en la materialidad misma de la existencia personal encarnada en la propia vida del cuerpo y de sus órganos, estaríamos en el dominio de la hipocondría y las cenestopatías. Otras veces se expresaría en un nivel inmaterializado o puramente psicológico, en el sentido de la propia existencia íntima de sí mismo y de sus límites, sería el llamado estado de despersonalización. Dentro de "la vivencia del Yo" podríamos hablar de "vivencias de irrealidad y extrañeza'' frente al propio actuar, hablar y encontrarse, tal como sucedería en el síndrome de despersonalización y desrealización, incluiríamos también a la "vivencia de doble" o "autoscopia"; "los trastornos del sentimiento de lo mío", propios del paciente esquizofrénico; también puede trastornarse la vivencia del Yo en oposición al "fuera" y los "otros", la identidad del Yo en el transcurso del tiempo (doble y triple personalidad, personalidad alternantes), y la unidad del Yo en el momento (despersonalización y autoscopia).

ALTERACIONES DE LA TEMPORALIDAD Y ESPACIALIDAD Con respecto a la patología de la percepción e interpretación del espacio distinguimos las alteraciones del tamaño (enormes o diminutos) y estructura (desordenados al perderse las referencias arriba-abajo, derecha-izquierda) del mismo. Otras veces es el sentimiento pático del espacio lo que se altera, manifestándose como extrañeza del espacio conocido. o familiaridad de un espacio no vivido. Incluiría el sentimiento de ocupación del "espacio de mi espalda" y la vivencia del espacio doble. Con relación a la patología del tiempo vivido distinguimos la alteración del tiempo presente, afectado en su velocidad con la lentificación en depresivos y aceleración en maníacos, afectado en su dirección en el sentido de la inversión o existencia de múltiples direcciones a la vez a partir del espacio presente. Patología del tiempo pasado en el sentido de "elongación" y "contracción". Y con respecto a la patología del futuro a través de una "precipitación" del futuro y "anulación".

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También incluiríamos una patología del movimiento con dos trastornos fundamentales, la ilusión del movimiento expresada en la lentificación o aceleración de los objetos, y la alucinación del movimiento, con una falsa percepción del movimiento.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA Podríamos definir la memoria como la capacidad que poseemos para retener las impresiones y vivezas que nos afectan, así como para rememorar los acontecimientos pasados. Dentro de los trastornos de la rememoración distinguimos las hipermnesias y las hipomnesias. Las hipomnesias se refieren a la afectación de la memoria en el sentido de la disminución de la misma. Pueden clasificarse en hipomnesias selectivas o alomnesias e hipomnesias generalizadas. Las alomnesias afectan de un modo selectivo a determinados recuerdos. Las alomnesias afectivas, dificultan la evocación de los recuerdos más tristes en el maniaco y más alegres en el deprimido. Las alomnesias catatímicas impiden la evocación de determinados recuerdos excesivamente ansiógenos. Las alomnesias situacionales surgen del poco interés que hacia determinados contenidos vivenciales tiene una persona. En las alomnesias por interceptación (frecuente en la esquizofrenia), el paciente dentro de su dinámica pensante, siente perderse su pensamiento como desdibujado en una neblina. En las hipomnesias generalizadas puede existir una dificultad para fijar nuevas experiencias, o una dificultad para evocar las que ya formaban parte de nuestro bagaje mnésico. Distinguimos por tanto, las de fijación o anterógradas en las que falla la fijación de los acontecimientos recientes, recordando bien los antiguos; y las retrógradas o de conservación en las que el material ya almacenado va perdiéndose progresivamente, partiendo del que fue adquirido más recientemente al más antiguo. En toda amnesia retrógrada se da también la anterógrada, cosa que no ocurre siempre al revés. La "amnesia lacunar" consiste en la permanencia de un vacío libre de vivencias, durante un tiempo en el que falló la fijación y la conservación de los recuerdos que ya existían. Dentro de las hipomnesias en las que el mecanismo afectado es la evocación encontramos la amnesia lacunar de evocación, que consiste en la imposibilidad de evocar recuerdos que están bien conservados y sólo en determinadas circunstancias patológicas surgen, por lo que también se llaman "amnesias periódicas" (frecuentes en los estados crepusculares epilépticos y estados de trance hipnóticos). En las dismnesias existiría una dificultad para encontrar el recuerdo que necesitamos en un momento dado; podemos distinguir "el eclipse de la memoria" a consecuencia de un bloqueo emocional, la "mnemastenia" a causa de un estado de agotamiento psicofísico y la "afasia amnéstica" debido a lesiones localizadas en el área 37 de Broodman, existiendo una dificultad para encontrar la palabra que designa un objeto determinado. El síndrome que une una amnesia de fijación, confabulación y desorientación recibe el nombre de síndrome de Korsakoff, frecuente en el alcoholismo crónico y algunos TCE. Las hipermnesias pueden ser de dos tipos: las criptomnesias y las ecmnesias. En estas experiencias se ve o se viven rápidamente acontecimientos pasados que forman parte de nuestros recuerdos. En las criptomnesias el paciente se

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encuentra perfectamente orientado (accesos maníacos y en situaciones límites de la existencia en las que se da el "fenómeno del libro de la vida"). En las ecmnesias el paciente se encuentra tan desorientado que no sabe donde está y cree que vive en el pasado. Dentro de los trastornos del reconocimiento podemos distinguir los trastornos del reconocimiento de lo evocado (reminiscencias y pseudomnesias) y los trastornos del reconocimiento de lo percibido en el presente (paramnesias,confusión del reconocimiento y las agnosias). Las reminiscencias consisten en el no reconocimiento del recuerdo como lo que es sino como algo nuevo y original. Las pseudomnesias es creer que hemos vivido en el pasado situaciones que aparecen en nuestra conciencia. En las pseudomnesias distinguimos la pseudología fantástica o mitomanía que consiste en un mecanismo psicológico mediante el cual algunos individuos a base de contar exageraciones vividas por ellos, terminan creyéndose sus propias mentiras; las confabulaciones son falsos recuerdos que en algunos casos ocupan los vacíos de la memoria de enfermos orgánicos-cerebrales (confabulación amnéstica), en otros surgen como consecuencia de una falta de diferenciación entre los mundos objetivo y subjetivo (confabulosis fantástica); las ilusiones del recuerdo consisten en modificaciones de las representaciones vividas antaño como consecuencia de un determinado estado afectivo actual, sirviendo para mantener las creencias también falsas que el paciente presenta. Por último en la alucinación del recuerdo, el paciente cree vivamente que algo le sucedió en el pasado sin que ello sea verdad. Posee tres características, su brusca rememoración como surgida de pronto del olvido, la creencia de que esta experiencia pasada ocurrió en un estado anormal de conciencia (hipnosis) y la creencia de haber estado a merced de otra persona que disponía así de su libertad. Dentro de los trastornos de lo percibido en el presente destacamos las paramnesias, que incluyen el "fenómeno del deja vu o deja vecu", que consiste en creer que ya se ha vivido determinada situación; puede tomar dos formas, la paramnesia reduplicativa en la que se tiene conciencia de la existencia de dos lugares iguales y repetidos en alguna parte, y la seudopremonición paramnéstica consistente en reconocer como ya conocida la situación que en el presente se está viviendo; la confusión del reconocimiento en la que se confunde a las personas que ve por otras conocidas; y las agnosias o dificultad para reconocer los objetos percibidos y ya bien conocidos por la experiencia pasada. Se pueden distinguir varios tipos según los campos perceptivos afectados, las agnosias auditivas (la afasia sensorial en la que no comprende lo que se le dice, y la amusia o no reconocimiento de los sonidos musicales), las agnosias visuales (alexia o no comprensión del texto escrito, no reconoce la hora del reloj, no reconoce la cara de una persona), y las agnosias táctiles (estereognosia o no reconocimiento de los objetos mediante el tacto. En las aprasias o amnesias motrices existiría una dificultad para reconstruir estructuras de conducta ya aprendidas en el pasado. Lo delirante se puede expresar también en la actividad mnésica; así la representación delirante o el recuerdo delirante consistiría en interpretar de modo diferente los recuerdos, y en la llamada fabulación delirante los recuerdos son falseados transformándolos radicalmente en otros que sirven a otro contexto emocional nuevo.

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD La afectividad es una función psicológica consistente en la personal y subjetiva valoración que el individuo hace de las vivencias. La ambivalencia afectiva consiste en la coexistencia simultánea de dos afectos contrarios en un mismo individuo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (8 of 20) [02/09/2002 03:41:24 p.m.]

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("queriendo y odiando al mismo tiempo") sin que el uno desplace al otro. Se suele asociar a una extrañeza de sus propios sentimientos por parte del paciente. Es frecuente en la esquizofrenia. La proyección afectiva consistirá en la traslación que se hace sobre los demás de nuestros propios sentimientos. En la catatimia, la realidad puede deformarse como consecuencia de nuestro estado emocional. El cambio o inversión de los afectos consiste en la transformación de signo del afecto dominante en un individuo ("odiando a quién tanto ha querido"), se suele observar al comienzo de las psicosis. En la disociación afectiva y paratimias se observa una expresión contradictoria de afectos, manifestando con ello el paciente su honda ruptura personal. Las neotimias son sentimientos nuevos y desconocidos por el propio enfermo, tales como sentimientos impuestos o robados, sentimientos incongruentes con la situación del paciente, frecuente en los pacientes esquizofrénicos. El autismo consiste en una pérdida de contacto afectivo con la realidad. La labilidad afectiva se caracteriza por la relativa facilidad que algunas personas tienen para cambiar rápidamente de sentimientos que persistirán poco tiempo; en la incontinencia afectiva se observa la dificultad que tienen algunas personas para inhibir o contener dentro de sí sus propios estados emocionales de tal manera que los expresan espontáneamente ("llora con facilidad"). Son frecuentes en los enfermos orgánicos-cerebrales. La tenacidad afectiva consiste en una persistencia o adherencia sentimental que les permite a estos pacientes (sobre todo epilépticos y obsesivos) continuar durante muchos años sometidos o impregnados de sentimientos que difícilmente les abandonan. Existen igualmente las distimias o trastornos del humor afectivo, tales como la distimia triste que se manifiesta como depresión, consiste en un hundimiento afectivo que conlleva sentimientos de apatía, desinterés, astenia y tristeza secundaria al sentimiento de desolación afectiva; la distimia alegre manifestada en forma de exaltación, expansión, excitabilidad afectiva que va unida a una euforia con sensación de aumento de la vitalidad, a veces puede unirse irritabilidad y agresividad; la distimia colérica o estado afectivo de agresividad potencial, y la distimia desconfiada o estado afectivo de inseguridad y perplejidad con lo que se tiende a interpretar la realidad. Esta última incluiría el llamado humor delirante caracterizado por "la espera tensa", "angustia mantenida", por el pasmo y la certeza de que "algo importante va a acontecer". La apatía o indiferencia afectiva consiste en una mayor o menor incapacidad para experimentar afectos que, o no llegan a movilizarse, o si lo hacen es de forma muy lenta. El estupor emocional o bloqueo afectivo sería la perdida de la capacidad para experimentar afectos durante un cierto tiempo. Otra manifestación afectiva de gran importancia clínica es la angustia o temor a lo desconocido (contrapuesto al miedo, que es un temor a algo concreto). Podemos distinguir una angustia normal, patológica (neurótica) y existencial. La angustia patológica arranca del fondo vital en el sentido psicofisiológico del término, viviéndose muy somatizada y restringe la libertad del individuo; la angustia normal deriva del conflicto emocional que todo hombre arrastra como consecuencia de su finitud y libera al individuo. La angustia existencial surge como consecuencia de la especial situación del hombre con el mundo. Convendría por último, diferenciar la angustia de la ansiedad: la primera tendría un carácter más orgánico y visceral (opresión precordial y epigástrica) y es vivida como amenaza de muerte inminente o volverse loco, la segunda sería más fluida y espiritual (falta de aire) y se vive como posibilidad de que pueda ocurrir algo.

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TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION Es una de las funciones psíquicas que más interés poseen ya que constituye a manera de puente o comunicación permanente del hombre con el mundo de los objetos exteriores. Dentro de los trastornos de la percepción podemos distinguir según se afecte el parámetro de intensidad de la misma, el de su integración, el de la incorporación personal de la percepción y el de la fidelidad de la misma. Las alteraciones de la intensidad dan lugar a las hiperestesias, que consisten en un aumento de la intensidad de la captación de la percepción. Se distinguen hiperestesias sensoriales (visuales como las hipercromías) e hiperestesias hiperpáticas que se generan por un acrecentamiento del afecto asociado a la percepción (maníacos). Las hipoestesias se caracterizan por una disminución en la intensidad que puede llegar en su máxima expresión al estado de anestesia, pueden ser orgánicas y funcionales o hipoestesias psicógenas (pudiéndose inducir en personas normales mediante sugestión hipnótica). Las alteraciones de la integración generan las distorsiones formales perceptivas. Incluyen las "dismorfopsias" (distorsión de los objetos percibidos) y "metamorfopsias" (transformaciones profundas de un objeto a otro); las "escisiones perceptivas" consisten en la ruptura de los componentes de la percepción (metacrómias, en las que los colores de los objetos pueden separarse). El fenómeno contrario serían las aglutinaciones perceptivas, que incluyen las sinestesias que aúnan la percepción auditiva con visión de un color, y las contaminaciones perceptivas, que hacen que una percepción real pueda actuar como estímulo de una alucinación verbal como sucede en las alucinaciones funcionales. Los trastornos de la incorporación personal de la percepción dan lugar a la "extrañabilidad perceptiva" (depresivo), la "entrañabilidad perceptiva" (maniaco) y las sensorializaciones anormales o sentimientos sensoriales anormales de Jaspers que consiste en captar un sentimiento diferente al usual que se tiene en el curso de una percepción determinada, en el caso de sentidos como la vista y oído se manifiesta como irradiaciones dada la lejanía de los objetos percibidos. Dentro de los trastornos de la fidelidad perceptiva, distinguimos las ilusiones y las pseudopercepciones. Las ilusiones consisten en deformaciones de la realidad sobre un objeto real que transformamos en otro, en virtud de una falta de atención (ilusiones por error o por simple inatención), situación afectiva intensa (ilusiones catatímicas o afectivas), y las construcciones pareidólicas cuando creamos cosas que no existen sobre elementos o formas poco estructuradas (sombras, manchas en las paredes..). Las pseudopercepciones aparecen sin estímulo exterior que lo genere. Dentro de éstas encontramos la "imagen mnémica" y de la "fantasía" con su carácter subjetivo y su influenciabilidad mediante nuestra voluntad; la "imagen parásita", más autónoma e independiente de los deseos del sujeto; dentro de ella distinguimos "la memoria de los sentidos" (falta de atención y estados de agotamiento en general) y la "imagen obsesiva" que se impone al paciente aunque él la intente hacer desaparecer; la "imagen consecutiva" (los objetos que ve dejan como ráfagas o estelas tras ellos); "la imagen eidética"; la "imagen alucinoide o fantasiopsia", que no tienen carácter corpóreo pero si surgen en el espacio exterior siendo objetivas y autónomas; las "pseudoalucinaciones" referidas a un espacio interior, pueden ser de dos tipos, las de Kandinsky que poseen gran sensorialidad presentándose tanto a nivel visual, como acústico, táctil y cenestésico, y las de Baillarger o alucinaciones psíquicas que poseen una gran corporeidad, faltándoles la sensorialidad, son las llamadas alucinaciones aperceptivas de Kahlbaum, seudopercepciones

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extracampinas o cogniciones corpóreas de Jaspers, se trata de sentir la auténtica presencia de alguien o algo "como un espíritu" que no se ve ni se oye pero se presiente de un modo real y corpóreo. Las alucinaciones consisten en la percepción de objetos plenos de realidad sin necesidad de utilizar soporte real alguno para su construcción. Se diferencia de los demás fenómenos sensoriales por su sensorialidad, espacialidad o localización, objetivación en un lugar determinado del campo real y su juicio erróneo que puede conllevar ideas delirantes secundarias a la propia alucinación. Podemos clasificar las alucinaciones en dependencia de la esfera sensorial afectada, en alucinaciones visuales, que a su vez pueden ser elementales o complejas (fijas o metamórficas), cuando no se corresponde el tamaño de la alucinación con el que en realidad existe (liliputienses y gulliverianas), en un sólo ojo o en los dos (monoculares y biloculares), dentro del campo perceptivo normal o fuera (extracampinas), autoscópicas o visión de sí mismo desde otro lugar del espacio (interna o visión del propio cuerpo de uno por dentro, negativa o desaparición de la imagen de nuestro cuerpo al acercarnos a un espejo), hipnagógicas (transición vigilia-sueño) e hipnapómpicas (transición sueño-vigilia), oníricas (contexto escenográfico que semeja lo ensueños); las alucinaciones acústicas o auditivas pueden ser elementales (ruidos o sonidos simples), más complejas en forma de voces, que hablan entre ellas o se dirigen al paciente (insultos, consejos y órdenes), eco del pensamiento (las voces repiten lo que el paciente piensa), sonorización del pensamiento (cree que su pensamiento es escuchado por los que le rodean), son frecuentes en la esquizofrenia; las alucinaciones olfatorias y gustativas suelen experimentarse juntas, son más raras, aparecen en forma de sabores, olores extraños, desconocidos y desagradables; las alucinaciones táctiles o hápticas, en forma de quemazón, pinchazos.. ser tocado, movimientos justo debajo de la piel que el paciente puede atribuir a insectos (intoxicación cocaínica); las alucinaciones cenestésicas, en forma de alucinaciones de la sensibilidad interna (generales y parciales) y cinestésicas (desplazamientos de partes del cuerpo, levitación..); y por último las alucinaciones psicomotoras, en las que el enfermo oye salir la voz de alguna parte de su cuerpo al tiempo que la musita él mismo sin darse cuenta de ello. Las seudopercepciones pueden dan lugar a importantes alteraciones en la esfera auditiva, como sucede en la "alucinoidia" acústica, surgida a raíz de los acúfenos y ruidos de oídos que sufren algunos enfermos y que parecen presentarse a veces como voces y frases sentidos como irreales.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Tradicionalmente se han clasificado los trastornos del pensamiento en dos grandes grupos, según afecten a la forma y curso del mismo o también al contenido. A ellos se añadirán los que afectan a la propia conceptualización del pensar. Dentro de los trastornos del curso o forma del pensamiento, distinguimos pensamiento fugitivo o fuga de ideas, que consiste en un aumento de la rapidez de asociación de las ideas, cualquier estímulo exterior arrastra el pensamiento de un tema a otro sin llegar a concluir probablemente ninguno (cuadros de exaltación psíquica); el pensamiento inhibido se caracteriza por la lentitud de las asociaciones y su escasez de ocurrencias, el paciente se siente incapacitado para pensar sobre nada (depresión), en su máxima expresión puede llevar al mutismo (no habla ni responde, puede aparece no sólo en la depresión, sino también en la exagerada ideación que puede llegar a un bloqueo total del lenguaje incapaz de expresar la enorme productividad que surge en el paciente, es el llamado mutismo maniaco, mutismo catatónico como manifestación de su oposicionismo en el esquizofrénico, y el mutismo histérico que expresa simbólicamente a través del silencio algún traumatismo emocional); en el pensamiento perseverante se da el manejo de pocos temas o perseveración temática con el resultado de un pensamiento pobre, lento, pesado y repetitivo (epilépticos y orgánico-cerebrales); pensamiento prolijo, en el que el paciente se entretiene con lo secundario y accesorio, apegado al detalle y le cuesta cerrar sus pensamientos en temas concluidos

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(epilépticos); el pensamiento divagatorio no sigue una línea consistente, perdiéndose en idas y venidas, de forma que tras una fachada de palabras y frases se oculta un déficit de contenidos; el pensamiento aflojado muestra como un aflojamiento en el tono de las conexiones del mismo, el paciente tiene la sensación de que se le van las ideas (esquizofrénicos); en el pensamiento interceptado o deshilachado el paciente tiene la impresión que de vez en cuando se producen rupturas del mismo, al quedarse su conciencia como en un vacío que inmediatamente recupera; en el pensamiento disgregado (falla la sintaxis) las conexiones se disocian tanto que el discurso puede hacerse incomprensible, y el pensamiento incoherente conserva la sintaxis pero la dicción es de forma entrecortada y por eso se hace ininteligible (esquizofrenia y psicosis exógenas), alcanza su máxima expresión en la jargonofasia o ensalada de palabras. En los trastornos del concepto del pensar, es decir, afectación de los contenidos del pensamiento a nivel de la conceptualización, distinguimos la alogia, las paralogias o paralogismos y las neologías o neologismos. La alogia consiste en una incapacidad o dificultad para formar conceptos, produciéndose un empobrecimiento en el stock de éstos. La "alogia de entes" es decir, de conceptos que definen objetos del mundo, se manifiesta por dificultades para encontrar la palabra adecuada y una conversación monótona y perseverante, se suele asociar a déficit en la memoria de fijación o conservación. La "alogia de valentes" expresa la dificultad que el paciente puede tener para valorar adecuadamente las conductas humanas social y éticamente consolidadas. Los paralogismos son confusiones en la adecuación del concepto al vocablo, y los neologismos son palabras desconocidas inventadas por el enfermo para designar conceptos o experiencias sin parangón lingüístico para ellas. En los trastornos del contenido del pensamiento, podemos distinguir las ideas obsesivas, las ideas fóbicas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes secundarias o deliroides y las ideas delirantes primarias. Las ideas obsesivas son pensamientos que se imponen al paciente sin que pueda hacer nada para librarse de ellos; poseen carácter impositivo-compulsivo. Al mismo tiempo el sujeto reconoce lo absurdo e ilógico del pensamiento que por angustiarle tanto le imposibilita para realizar su vida con normalidad y permanece en una duda contínua. Tienen carácter repetitivo. Las fobias son temores angustiosos sentidos ante determinados objetos y situaciones de los cuales huye evitando su contacto. Las ideas deliroides o delirantes secundarias son pensamientos o juicios falsos secundarios a otros trastornos, que no pertenecen en sí al propio pensamiento, de tal manera que suelen desaparecer cuando remite el trastorno sensorial, afectivo o situacional que las generaba o mantenía (sensoriales secundarias a alucinaciones; megalomaníacas secundarias a manías; culpa, condenación, ruina y nihilista secundarias a depresión). En las ideas sobrevaloradas un tema ocupa el lugar central de la vida del individuo, poseyendo para él un hondo significado, a partir de una serie de experiencias profundamente afectivas que vivió y le marcaron de alguna manera (serían afirmaciones exageradas por parte del paciente). En las ideas delirantes propiamente dichas o primarias, existe convicción total de su tema delirante, no es posible hacerle dudar al paciente mediante ninguna demostración lógica. A veces puede surgir de un modo inesperado sin que pueda comprenderse a partir de un estado afectivo específico o de una experiencia perceptiva anormal (ocurrencia, intuición o inspiración delirante). En el juicio delirante, el enfermo halla la respuesta a su inquietud interior y nace la idea delirante; a partir de entonces ésta se convierte en el eje fundamental desde el cual se da una file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (12 of 20) [02/09/2002 03:41:25 p.m.]

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interpretación delirante de la realidad dentro de una sistemática más (sistema delirante) o menos coherente. La percepción delirante aparece cuando lo percibido en un momento determinado tiene una interpretación delirante generalmente autorreferencial; en la representación delirante lo sucedido años atrás puede ser ahora interpretado delirantemente. Existen una serie de trastornos propios de la esquizofrenia, que afectan a la propiedad y a la personificación del pensamiento, como el fenómeno de la divulgación del pensamiento (siente que todo cuanto piensa es conocido por los demás), eco o sonorización del pensamiento (siente el conocimiento que los demás tienen los contenidos de su mente), interceptación y robo del pensamiento (experiencia de su manipulación exterior quitándole las ideas y dejándole la mente en blanco) e imposición del pensamiento (siente que lo que él piensa le es impuesto por otros mediante formas muy diversas). Las ideas delirantes dominantes suelen ser de carácter "universal" (interesan a todo el mundo), aunque también pueden ser personales (sus contenidos se refieren al propio paciente). Dentro de las personales distinguimos las subjetivas como son las "de la propia corporalidad" (ideas hipocondríacas: nosofóbicas y delirio nihilista o de negación o de Cotard, donde se unen las ideas delirantes de negación de la existencia del cuerpo o de su interior a las ideas de condenación y de inmortalidad; se da una asomatognosia total perdiendo el paciente el sentimiento de su cuerpo) o las "del yo del paciente" (delirio autoexpansivo y megalomaníaco, delusión de fracaso, delusión de incapacitación..); las de relación y dentro de ellas las "de influencia", "de control", "de amenaza", "de persecución", "de perjuicio", "querulantes" "de celos" y "eróticas"; y las de significado anormal que distingue las "de autorreferencia", "de significación" y "de transformación". Finalmente tendríamos las ideas delusivas o delirantes universales u objetivas (se refieren a cambios drásticos en la naturaleza y en la cultura) dentro de las cuales podemos distinguir las cósmicas, las de catástrofe, las de inspiración, las de reforma y las de invención. En la parafrenia son característicos los delirios fantásticos de naturaleza mítica y fantástica, en la paranoia se distinguen "el delirio de interpretación de Sereux y Capgras". "el delirio de reivindicación de Clerambault", "los delirios pasionales" (celos y erotomaníaco) y el "delirio de relación de Kretschmer".

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los trastornos del lenguaje se pueden clasificar en morfológicos o formales y semánticos. Dentro de los morfológicos, distinguimos la disartria, que consiste en un trastorno de la articulación del lenguaje por afectación de las neuronas motoras; la dislalia es una dificultad más bien funcional en la producción de la palabra; la sordomudez y la tartamudez son trastornos motores, la primera debido a la existencia previa de una sordera congénita que desde los primeros momentos de la vida está impidiendo la normal adquisición y aprendizaje de la lengua, y la tartamudez consistiría en la repetición clónica de sílabas, cuando no por la suspensión brusca del discurso durante unos instantes. Los trastornos semánticos al afectar a los propios contenidos pueden dar lugar a una incoherencia verbal; los neologismos y traslocaciones gramaticales y sintácticas serían los más representativos.

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Existen otros tipos de trastornos que afectan más bien a la sintaxis, que conllevan fragmentaciones y otros desórdenes como son el lenguaje fugitivo y el estilo telegráfico entre otros. Otras veces se puede afectar el ritmo del habla que puede ser lento (bradifemia o bradifasia) y otras más rápido (taquifasia, verborrea), el mutismo como ya hemos comentado, sería la desaparición de la comunicación verbal. Otro tipo de manifestaciones poseen un carácter más psicológico, gritos y voces intensas, musitaciones y monólogos (habla en voz baja, en la depresión con contenidos inculpadores, y en la esquizofrenia cuando el paciente conversa con sus alucinaciones). Las estereotipias verbales y ecosíntomas consisten en la repetición de una misma palabra o frase, entre ellas se encuentran las palilalias que consisten en la repetición de palabras o sílabas propias de los pacientes afásicos, las logoclonias son repeticiones espasmódicas de sílabas en el medio o al final de las palabras y las ecolalias son repeticiones de palabras o frases enteras pronunciadas por el interlocutor. Dentro de las desorganizaciones más neurológicas, destacamos las afasias, que son trastornos instrumentales del lenguaje debido a lesiones de las llamadas áreas del lenguaje de la corteza, entre ellas se encuentran la afasia motriz (imposibilidad de emitir palabras hallándose indemne la musculatura comprometida del lenguaje), la afasia sensorial (incapacidad de comprender el idioma hablado aún oyéndolo perfectamente), y la afasia amnéstica (dificultad para encontrar la palabra). Las agrafias se caracterizan por la incapacidad para construir el lenguaje gráfico. Las alexias consisten en la imposibilidad para comprender mensajes escritos aún viéndolos perfectamente el paciente. Todos estos trastornos simbólicos del lenguaje suelen venir asociados a diferentes manifestaciones apráxicas y agnósticas, siendo frecuentes en pacientes con afectación orgánico-cerebral (demencias). El llamado síndrome de Gertsmann es una forma de anosognosia (pérdida del conocimiento del cuerpo) secundaria a lesión cerebral izquierda, compuesto por acalculia (no puede realizar cálculos sencillos), agrafia, agnosia digital y una dificultad para diferenciar la derecha e izquierda.

TRASTORNOS DE LA VIDA INTELECTIVA La inteligencia podría definirse como la capacidad del individuo para servirse de sus disposiciones psicofísicas y en especial del pensamiento de forma eficiente y productiva, según la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones de la existencia en cada situación y sobre todo en situaciones nuevas. Distinguiríamos la inteligencia práctica o concreta y la teórica, abstracta o verbal. Existen unas condiciones instrumentales (sistemas sensoperceptivos, función mnésica, habilidades psicomotrices y verbales) y unas premotoras (dependen de los factores afectivos, emocionales e instintivos) que influyen sobre la inteligencia. Las llamadas "oscilaciones de la productividad" (aumento y disminución) no son realmente trastornos de la actividad intelectiva ya que puede suceder en un individuo normal En algunos cuadros psicopatológicos (manía y depresión) los cambios afectivos pueden repercutir sobre la dinámica de la función intelectual. Entre los trastornos de la actividad intelectiva destacamos la oligofrenia, pseudooligofrenias, las demencias, pseudodemencias y parademencias. La oligofrenia consiste en un trastorno del desarrollo de la inteligencia acaecido durante los primeros momentos de la vida. Existen tres grandes grupos atendiendo a los niveles de desarrollo intelectual alcanzado, la debilidad mental (C.I oscilan entre 0,50 y 0,70, pueden alcanzar cierta autonomía personal), imbecilidad (C.I entre 0,50 y 0,25, lenguaje y escritura dificultoso) y la idiocia (C.I por debajo de 0,25, necesitan una tutela casi total).

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En las pseudooligofrenias no existe alteración cerebral sino una inhibición del normal desarrollo de la inteligencia, debido a diferentes factores ambientales que dificultan el aporte normal de material sensoperceptivo para su elaboración intelectiva. Las demencias consistirían en alteraciones de la capacidad y rendimiento intelectual una vez que se alcanzó un desarrollo normal de la inteligencia, debido a una afectación orgánico-cerebral que se manifiesta bajo la forma de un progresivo e irreversible deterioro de las funciones psíquicas más superiores y evolucionadas. Las pseudodemencias son falsas demencias que presentan algunos enfermos en situaciones límites. Las llamadas parademencias tampoco son realmente demencias sino más bien perturbaciones en el rendimiento intelectual debido a disturbios psicopatológicos (esquizofrenia).

TRASTORNOS DE LA VIDA INSTINTIVA Atendiendo a consideraciones simplemente cuantitativas de lo instintivo distinguimos la excitación general, que se presenta en el curso de muchos estados de agitación, en forma de una exaltación de los deseos orales y sexuales, aumento exagerado de la actividad, insomnio, y la depresión instintiva que consiste en una disminución de lo tendencial instintivo con anorexia, disminución de la libido, disminución de la vitalidad. Dentro de las alteraciones de los instintos de conservación individual se encuentran las alteraciones de los instintos de nutrición (anorexia o falta de apetito, sitiofobia o rechazo negativista del alimento, bulimia o aumento exagerado de la ingesta, coprofagia o ingestión de excrementos), de los instintos de apropiación (cleptomanía y prodigalidad), de los instintos de defensa personal (conductas suicidas contempladas desde la propia idea o pensamiento suicida que no llega a actuarse hasta la realización de la misma), alteraciones de los instintos de limpieza y aseo personal (gatismo o incontinencia repetida de la micción y defecación sobre un fondo de deterioro y grave defecto de la personalidad), alteraciones del sueño (insomnio que puede ser de conciliación con grandes dificultades para comenzar a dormir, de medianoche alternando varios episodios de vigilia con otros de sueño a lo largo de la noche, el total o generalizado y el parcial con una reducción de las horas de sueño; la hipersomnia o letargia que consiste en un aumento del sueño producido por diferentes causas; conductas sonambúlicas en las que el durmiente sin dejar de serlo, realiza una serie de actividades motrices a veces muy complejas que no dejan huella alguna en su mente; las somniloquias en las que el durmiente habla sin recordar lo que habló al día siguiente; a veces el contenido de los ensueños, cuando es desagradable o conflictivo puede crear situaciones nocturnas de gran ansiedad ligadas a las llamadas pesadillas, los terrores nocturnos frecuentes en los niños dan lugar a crisis nocturnas con despertar angustioso). Entre las alteraciones de los instintos de conservación de la especie o instinto sexual distinguimos las llamadas insuficiencias o inhibiciones sexuales y las perversiones o desviaciones de la conducta sexual. Dentro de las inhibiciones sexuales en el hombre destacamos la impotencia sexual (trastornos de la erección con ausencia completa o insuficiencia de la misma, trastorno de la eyaculación en forma de eyaculación precoz o tardía, impotencias electivas que se dan sólo frente a determinada compañera y la impotencia orgásmica consistente en la ausencia de sensación placentera) y en la mujer se encuentran la frigidez o ausencia de orgasmo que se puede asociar a dispareunia o dolor en región genital, y vaginismo o espasmo vaginal que impide la penetración, entre otras.

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Las desviaciones de la conducta sexual se clasifican atendiendo a que la desviación tenga lugar en la elección del objeto sexual (en la homosexualidad la elección se realiza sobre una persona del mismo sexo, en el autoerotismo o masturbación sobre el propio individuo, en la paidofilia en el niño, en la gerontofilia sobre personas de edad avanzada, en el fetichismo sobre objetos que han pertenecido o pertenecen a personas, en la necrofilia sobre cadáveres, la necromania puede ir desde la simple tendencia sexual hacia personas enfermas o minusválidas hasta la práctica sexual con cadáveres con incluso despedazamientos y necrofagia, en la zoofilia un animal suplantará a la persona en la relación sexual, el transvestismo consiste en la utilización de ropas del sexo opuesto que alcanza su máxima manifestación en el transexualismo con el deseo de cambio de sexo), y las alteraciones relacionadas con la propia realización del acto sexual (en el sadomasoquismo la satisfacción sexual se alcanza o por el sufrimiento al que se somete la pareja o sadismo, o porque uno mismo se impone o solicita o masoquismo, suelen asociarse; la escoptofilia o "voyeurismo" consiste en la consecución del placer sexual por medio de la visión del desnudo, de órganos genitales o relaciones entre una pareja; en el exhibicionismo el sujeto muestra los genitales a los demás con lo que obtiene satisfacción al comprobar la reacción del otro; la coprofilia consiste en la búsqueda de satisfacción sexual mediante la erotización de la excreción que puede llegar a coprofagia).

PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD Una de las alteraciones más conocidas de la voluntad es la hipoabulia o abulia, consistente en una dificultad mayor o menor en llevar a cabo el proceso volitivo (éste puede suspenderse tras la "concepción" debido a una disminución de la energía tendencial, tras la "deliberación" sin llevarse a cabo la decisión final, y consumada la "decisión" puede suspenderse la "ejecución" del acto volitivo por agotamiento de la energía que alimenta la acción). La inestabilidad volitiva consiste en una dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido por el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los intereses). La ambivalencia volitiva se manifiesta en que la "decisión" no termina de realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias. En la obediencia automática el paciente ejecuta automáticamente nuestras solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario. Los actos o reacciones en cortocircuito consisten en la actuación ciega y no deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a todo control, distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisición" como la cleptomanía o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomanía o necesidad irresistible de beber gran cantidad de líquido; impulsos caracterizados por la "evasión" como la poriomanía o necesidad irresistible de caminar; y por último, impulsos con "destrucción" como la piromanía o necesidad o deseo de quemar, la suicidomanía o impulsos suicidas y la tanatomanía o impulsos homicidas. En todos los anteriores la ejecución del acto es automática y suele ir acompañada de un sentimiento de satisfacción a veces de gran intensidad.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA Y MOTRICIDAD Jaspers diferenciaba los fenómenos motores según fuesen "comprendidos" por nosotros por estar imbuidos de una necesidad expresiva y comunicativa, o bien según perteneciesen a alteraciones en los mecanismos motores tal como se estudia en neurología. Podemos distinguir los trastornos hipercinéticos, acinéticos y paracinéticos. Dentro de los hipercinéticos destacan el temblor (oscilaciones de un segmento neuromuscular de carácter rítmico e file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n4.htm (16 of 20) [02/09/2002 03:41:25 p.m.]

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involuntario que puede darse en muchas afecciones de tipo neurológico o simplemente psicológico), la acatisia (estado de intranquilidad motora que lleva al paciente a moverse continuamente, cambiando de postura y no permaneciendo quieto en el mismo lugar; tras su hipercinesia puede hallarse una ansiedad mal soportada o el efecto secundario de un tratamiento neuroléptico), la inquietud psicomotriz (en el sentido de desasosiego de raíz emocional, es una conducta que acompaña a los estados de fuerte tensión psíquica), las estereotipias motoras y los tics (son movimientos repetidos sin finalidad alguna en el momento actual, aunque en un tiempo pasado pudieron formar parte de alguna manifestación expresiva cargada de sentido o simplemente de algún cuadro neurológico), eretismo, los ataques o crisis de carácter motor (pueden tener una raíz básicamente orgánica y neurológica como sucede en el ataque epiléptico de gran mal, o bien proceder de una situación insoportable para el sujeto), y la agitación (es un estado de tremenda actividad muscular en la que el paciente ofrece las más variadas conductas y movimientos). En la llamada agitación catatónica es frecuente que la agitación cobre un carácter estereotipado y salpicado de ecopraxias o repetición de movimientos y ecolalias o repetición de palabras, como respuesta a los movimientos y palabras del interlocutor. La agitación puede aparecer en cuadros psicóticos como respuesta a los delirios y experiencias alucinatorias, en cuadros neurológicos, en cuadros maníacos como manifestación del desbordamiento de su extraordinaria actividad vacía de finalidad, y en cuadros disociativos y reacciones funcionales frente al estrés. Jaspers describe dentro de los estados acinéticos, la tensión muscular férrea, que se percibe al querer abrir las manos o cambiar la posición de los miembros de un paciente; la flexibilidad cérea, que se nota al doblar los miembros del enfermo por sus articulaciones y que parecen ser de cera blanda; y la inmovilidad corporal. El estupor se caracteriza por la quietud del cuerpo sin que exista una pérdida de conciencia; puede distinguirse el estupor catatónico, estupor depresivo y el histérico. La catalepsia consistiría en la aceptación por parte del paciente de las posturas más difíciles, modelados además por el fenómeno de la flexibilidad cérea al que nos hemos referido antes. Los ecosíntomas (ecolalias y ecomimias o repetición de los gestos) son la manifestación de esa tremenda sugestionalidad u obediencia automática que se da en algunos enfermos esquizofrénicos como contrapartida a sus otras posiciones negativas y oposicionistas. En el oposicionismo y el negativismo, el paciente no habla ni responde, oponiéndose a las sugerencias que se le hace y rechazando todo tipo de comunicación interpersonal. La catatonía es un síndrome motor caracterizado por múltiples manifestaciones de tipo acinético e hipercinético. Otras alteraciones de la psicomotricidad son las paramimias o movimientos y gestos discordantes con los que se transmite el paciente. La mímica también puede expresarse desde la amimia propia del depresivo hasta la hipermimia característica de los cuadros de exaltación psíquica. Los manierismos se caracterizan por una sobrecarga bizarra y hasta grotesca de los gestos y movimientos realizados por el paciente. Las apraxias propias de las demencias se caracterizan por la dificultad para realizar movimientos complejos y aprendidos. Por último, destacar las compulsiones características de los obsesivos, son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, estereotipadas, no son un fin en sí mismas sino que están diseñadas para producir o evitar algún acontecimiento futuro. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsión. El individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al llevarla a cabo, aunque le produce alivio de su tensión.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA

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CONCIENCIA/ORIENTACION Disminución. Enturbiamiento. Estrechamiento. Exaltación.En el tiempo. En el espacio. Respecto a la situación. Respecto a la propia persona ATENCION Y MEMORIA T. de la aprehensión. T. de la concentración. T. de la fijación. T. de la memoria (hipoamnesia, amnesia). Confabulaciones. Paramnesias (falsos recuerdos, falsos reconocimientos, ecmesias, hipermnesia). T. FORMALES DEL Inhibición (subjetivo), enlentecimiento (objetivo), pensamiento divagatorio (prolijo), pobreza del pensamiento, perseveración (verbigera-ción), rumiación PENSAMIENTO (no obsesiva). Mentismo o aceleración del pensamiento). Fuga de ideas. Pararespuestas. Bloqueo o interceptación del pensamiento, pensamiento disgregado (paralogía, paragramatismo, contaminación, condensación, sustitución, descarrilamiento), incoherencia o disociación del pensamiento (esquizoafasia). TEMORES Y Desconfianza, hipocondria, fobia. Pensamientos obsesivos. Impulsos obsesivos, compulsión. ANANCASMOS DELIRIOS Humor delirante. Percepción delirante, intuición u ocurrencia delirante, ideas delirantes, delirio sistematizado. Compromiso afectivo del delirio. Delirio de TEMATICA referencia, de influencia y de persecución, de celos, de culpa. de ruina, hipocondríaco, nihilista, de grandeza, místico o religioso, otros contenidos delirantes. T. DE LA Ilusiones, alucinaciones acústicas (oir voces o fonemas, acoasmas), Alucinaciones ópticas (elementales o fotomas, escénicas). Alucinaciones SENSOPERCEPCION corporales o cenestésicas (incluye las táctiles o hápticas, delirio dermatozoico, quinestésicas y dolorosas o disestésicas), alucinaciones olfativas y gustativas. T. DE LA VIVENCIA Desrealización, despersonalización (T. de la vivencia de unidad en el momento y de la identidad a lo largo del tiempo). T. de la propiedad de las vivencias DEL YO (difusión del pensamiento, robo o expropiación del pensamiento. Influencia del pensamiento); otras vivencias de influencia (sentimientos, impulsos y voluntad y acciones). T. DE LA Perplejidad. Sentimiento de vacío afectivo, empobrecimiento afectivo. T. (negativos) de los sentimientos vitales. Tristeza y depresión. Desesperanza. AFECTIVIDAD Angustia y ansiedad, euforia. Disforia, irritabidad, intranquilidad interna. T. DE LA Actitud quejumbrosa, sentimientos de incapacidad o insuficiencia, sentimientos de sobrestima en si mismo. Sentimiento de culpa. Sentimiento de ruina. AFECTIVIDAD Ambivalencia afectiva. Paratimia o discordancia afectiva. Labilidad afectiva. Incontinencia afectiva. Rigidez afectiva. T. DE LA Pobreza de impulsos o adinamia psíquica, inhibición de los impulsos, aumento de la impulsividad, inquietud psicomotriz. Paraquinesias (estereotipias, PSICOMOTRICIDAD flexibilidad cérea, cataplesia, automatismos, obediencia automática a las Y LOS IMPULSOS órdenes, ecolalia. ecopraxia), manierismos, amaneramientos, teatralidad mutismo, logorrea. VARIACIONES Peor por las mañanas, peor por las tardes, mejor por las tardes, oscilaciones estacionales. CIRCADIANAS

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OTROS TRASTORNOS Disminución de la sociabilidad, aumento de la sociabilidad, agresividad, suicidalidad, autoagresiones, ausencia de sentimiento de enfermedad, ausencia de conciencia de enfermedad, rechazo del tratamiento necesidad de cuidados. T. del sueño y de la vigilancia (dificultad en conciliar el sueño, insomnio a la mitad de la noche, acortamiento del sueño, despertar precoz, cansancio). T. de los apetitos (disminución del apetito o hiporexia, aumento del apetito o hiperorexia, aumento de la sed o polidipsia, disminución del apetito sexual. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Delgado HI. "Curso de psiquiatría" Barcelona. Editorial Cientifico-Médica, 1969. 2.- JaspersK. "Psicopatología general". Buenos Aires. Ed. Beta, 1963. 3.- Ruíz Ogara C, Barcia Salorio, D y López-Ibor JJ. "Psiquiatría", 1.ª ed, Barcelona, 1982 4.- Maher B. "Principios en Psicopatología. Un enfoque experimental", Madrid, 1970. 5.- González de la Rivera JL, Vela A y Arana J. "Manual de Psiquiatría", Madrid, 1980. 6.- MacKinnon, RA y Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1989. 7.- Alonso Fernández F. "Fundamentos de la Psquiatría actual", 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976. 8.- Fish. "Psicopatología Clínica de Fish (Max Hamilton). Signos y síntomas en Psiquiatría", 2.ª edición. Editorial Interamericana, Madrid, 1986. 9.- Seva Díaz A. "Psiquiatría Clínica", Espaxs, Barcelona, 1979. 10.- Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría", 3.ª edición, Masson-Salvat, Madrid, 1991. 11.- Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatría", 1.ª edición, editorial Interamericana, Madrid, 1992. 12.- Vallejo-Nájera A. "Propedéutica Clínica Psiquiátrica", Madrid, 1980. 13.- Schneider K. "Patopsicología clínica". Madrid. Ed. Paz Montalvo, 1970. 14.- Freedman AM, Kaplan HI y Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatría", Salvat, Barcelona, 1975. 15.- Stevenson I y Sheppe WM. "The Psychiatric Examination en: American Handbook of Psychiatry", 2.ª edición, S. Arieti. Basic Books, Nueva York, 1974. 16.- Freeman T. "Psicopatología de las Psicosis", Toray SA, Barcelona, 1972. 17.- Seva A. "La observación y el tratamiento del paciente psíquico" (estudio comentado de casos). A. Seva. Zaragoza, 1983, 253 pp. 18.- Seva A et al. "Psicología Médica (Bases psicológicas de los estados de salud y enfermedad). Editorial INO. Reproducciones, Zaragoza, 1994. 19.- Seva A. (director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp.

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4 5. SISTEMAS DE DOCUMENTACIÓN PSICOPATOLÓGICA Autores: S. González Jovellar, P. M. Ruíz Lázaro y C. Corral Blanco Coordinador: A. Seva Díaz, Zaragoza

Los psiquiatras varían mucho en la cantidad de información que obtienen de la entrevista así como en su interpretación y es posible reducir las diferencias en la obtención de síntomas si se entrenan para utilizar programas estandarizados de entrevista (1). Los métodos de entrevista y exploración estructurada ofrecen ventajas (2, 3, 4): · Para facilitar el registro de los síntomas específicos (presentes o ausentes) y posteriormente codificarlos. · Capacitar a clínicos prácticamente noveles y no especialistas, para realizar diagnósticos fiables. · Disminuir las discrepancias en el modo de llevar la historia y hacer la exploración, obteniendo una información precisa y uniforme. · Aumentar la fiabilidad y concordancia diagnóstica entre los diferentes profesionales (los términos suelen definirse operativamente). Estos programas estandarizados de entrevista se construyeron para describir síntomas clínicos de forma que al compararlos con un estereotipo se pueda llegar a un diagnóstico. Pero también tienen inconvenientes: · No son tan válidos para recoger los aspectos dinámicos de la situación y personalidad del enfermo. · Los síntomas quedan como moldes esquemáticos en los que hay que encajar multitud de variables vivenciales, fenomenológicamente relevantes, lo que fragmenta la psicopatología del paciente. · El entrevistador se convierte en un interrogador lo que provoca cambios sustanciales en la relación médico-enfermo. · Son entrevistas directivas no flexibles que no introducen las cuestiones en el momento más adecuado, y generan resistencias.

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· Tienen poco potencial terapéutico, ya que una exploración psicopatológica es el primer momento de una relación terapéutica a establecer adecuadamente desde el comienzo. En la exploración psicopatológica rutinaria es preferible la técnica exploratoria libre (2), pero en los últimos años, la investigación psiquiátrica se ha visto facilitada por la evolución de criterios diagnósticos específicos (Feighner et al, 1972; Spitzer et al, 1978; American Psychiatric Association, 1980) y las entrevistas diagnósticas estructuradas ceñidas a estos criterios (3). Aunque Galton (1883) y Tolouse (1920) ya propusieron modelos de entrevista estructurada y el uso de criterios diagnósticos, el empleo de modernos instrumentos estandarizados de evaluación psiquiátrica se inició en Inglaterra con el Examen del Estado Actual o Present State Examination de Wing (PSE) (Wing y Giddens, 1959), y unos años después en Estados Unidos con el Mental Status Schedule (MMS) de Spitzer et al (1964). Desde entonces se ha desarrollado un elevado número de programas de entrevista estandarizados para la evaluación psiquiátrica (3, 5).

EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL (PSE) El Present State Examination (PSE) es el antecesor de las entrevistas estructuradas de diagnóstico. Se desarrolló hace unos 30 años por un grupo de Inglaterra encabezado por J. Wing, y se ha utilizado en estudios internacionales y transculturales. Presentado en muchas ediciones, la última es la PSE-10. Una versión reciente consta de 140 ítems principales, incluido un segmento sobre el estado mental. Consiste en un protocolo de entrevista estructurada que se centra en síntomas ocurridos durante las últimas cuatro semanas. Con formato flexible ofrece seis amplias categorías descriptivas. En el programa se incluyen preguntas específicas a modo de sondeo de cada síntoma, haciéndose un máximo esfuerzo para estandarizar la entrevista. La mayoría de síntomas se puntúan en calidad de ausentes o presentes en grado "grave" o "moderado". Una puntuación total del PSE se basa en la suma de puntuaciones de los síndromes, con subpuntuaciones para: · Síndromes de delirios y alucinaciones. · Síndromes conductuales y del habla.

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· Síndromes neuróticos específicos e inespecíficos. Los diagnósticos se realizan con un programa de ordenador denominado CATEGO (Wing, 1974). Los diagnósticos sindrómicos realizados mediante este programa se han relacionado con las categorías correspondientes más próximas de la CIE-9 y del DSM-III (1, 3, 4, 6).

INVENTARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y LA ESQUIZOFRENIA (SADS) El Programa de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott, Spitzer, 1978) es un instrumento ideado para el registro de información, sobre el funcionamiento y síntomas de un paciente, de modo que pueda ser evaluado mediante los criterios diagnósticos que se quiera elegir (DSM-III u otros). Se ha utilizado ampliamente en EE.UU. y en otros países para realizar diagnósticos basados en el RDC o Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al,1978) que cubre 21 categorías diagnósticas. Es un protocolo de 78 páginas que presenta un inventario de preguntas muy detalladas y específicas. Las evaluaciones sobre la progresión de preguntas, ítems y criterios debe basarse en todas las fuentes de información disponibles, resolviendo el entrevistador las discrepancias entre lo conocido acerca del paciente y sus respuestas. La primera parte (SADS-I) se centra en el episodio actual y la segunda (SADS-II) en la información histórica. A diferencia del PSE, los diagnósticos los realiza el clínico después de la entrevista consultando los criterios del RDC. Se ofrecen ocho escalas resumidas o miniescalas de seis puntos, para la mayoría de síntomas que aportan una extensa información descriptiva y un mecanismo para esquematizar los cambios temporales, pero alargan la duración de la administración del instrumento. Se han desarrollado diversas versiones (1, 3, 4): · SADS-C: describe el nivel de psicopatología durante la semana precedente y se puede usar repetidamente para medir los cambios. · SADS-L ("Lifetime"): para sujetos de la comunidad y familiares del paciente. Es similar a la parte II del SADS aunque incorpora el episodio actual. · SADS-LA ("Lifetime-anxiety disorders"): detallada anamnesis de los síntomas ansiosos.

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PROGRAMA DE ENTREVISTA DIAGNOSTICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL El Plan de Entrevista Diagnóstica del National Institute of Mental Health (NIMH-DIS) (Robins et al, 1981) se creó explícitamente para ser utilizado por personal no médico ("Lay interviewers") y así facilitar el examen de un elevado número de sujetos de una comunidad en el servicio del NIMH Epidemiologic Catchment Area Program (Regier et al,1984) (1, 3).

ENTREVISTA DIAGNOSTICA COMPUESTA INTERNACIONAL (CIDI) El Composite International Diagnostic Interview (CIDI) es una entrevista diagnóstica totalmente estructurada creada dentro de un programa de cooperación entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration (Robins et al, 1983). Es una revisión y extensión del DIS, elaborada para su utilización internacional, siendo probablemente la entrevista estructurada más ampliamente utilizada en la actualidad (7). La versión 1.0 apareció en diciembre de 1990, y la versión 1.1 en Mayo de 1993. La entrevista se estructura en módulos y abarca los trastornos somatomorfos, de ansiedad, depresivos, psicóticos, de la conducta alimentaria, alteraciones cognitivas, por abuso de sustancias y manía. Los diagnósticos se realizaban mediante un algoritmo informático a partir de los criterios de Feighner, el RDC y el DSM-III (3). En 1992 el centro de Sidney desarrolló la versión informatizada del CIDI, denominada CIDI-Auto, que permite obtener diagnósticos CIE-10 y DSM-III-R, así como archivos de resultados conteniendo todas las respuestas (7). Sus características principales son: · Permitir diagnósticos principales a través de la recogida de datos con el fin de investigar. · Proporcionar una herramienta de aprendizaje para los clínicos, sobre la indagación de los síntomas presentes y la organización de los criterios operativos de la CIE y DSM. · Dar un soporte clínico. Estos instrumentos están plenamente estructurados con el fin de minimizar el grado de juicio decisorio requerido para administrarlos. Aunque han sido utilizados en algún estudio por investigadores clínicos, no hacen uso de la habilidad de un profesional experimentado, algo que muchos consideran esencial para file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (4 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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asegurar la validez de los exámenes diagnósticos (3).

ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R (SCID) La entrevista clínica estructurada para el PSN-III-R (Clinical Interview for DSM-III-R) (SCID) es un protocolo de entrevista diseñado por Spitzer et al (1987) con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información apropiada que permita llegar a diagnósticos en los ejes I y II, basándose en el DSM-III-R. Sigue un modelo de entrevista diagnóstica clínica. Empieza con un repaso de la enfermedad actual y los episodios de psicopatología anterior y prosigue con preguntas sobre síntomas específicos que se inician con un examen para incluir o descartar trastornos específicos. La SCID se puede usar de forma modular de tal forma que el investigador pueda seleccionar para un estudio concreto únicamente los módulos de diagnóstico relevantes en una muestra particular de sujetos. Se han elaborado diversas versiones para los trastornos en el eje I (SCID-I) · SCID-P para pacientes psiquiátricos. · SCID-OP para pacientes psiquiátricos externos. · SCID-NP para individuos de la comunidad, parientes, pacientes de atención primaria y otras personas no identificadas como pacientes psiquiátricos. La SCID-II sirve para el diagnóstico de los trastornos de personalidad. Se usa con un cuestionario autoadministrado que el sujeto debe completar antes de la entrevista. El clínico se centra en las respuestas positivas del cuestionario al revisar los síntomas de trastorno de personalidad.

INVENTARIO DEL ESTADO PSIQUIATRICO (PSS) Derivado del Mental Status Schedule (MMS, Spitzer et al, 1964) el Present State Examination (PSS) fue desarrollado por Spitzer y sus colaboradores del Instituto de Investigación Biométrica de Nueva York en 1970. Ofrece una guía de entrevista estandarizada diseñada para evaluar la psicopatología y funcionamiento vital de los pacientes a lo largo de toda la gama de salud-enfermedad. La puntuación "verdadero/falso" de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (5 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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321 ítems dicotómicos precodificados en un inventario de codificación permite una sencilla administración y puntuación y cubren áreas mayores tales como (4, 5): · Estado mental. · Alteración del funcionamiento en el "rol". · Alteración de relaciones interpersonales. · Dependencia al alcohol y otras drogas.

FORMULACION DE EVALUACION PSIQUIATRICA (PEF) Con formato de entrevista valora dimensiones generales a través de 27 ítems con una escala de seis puntos, con menor tiempo de administración que el PSS. Ofrece una escala para evaluar el tratamiento, similar al BPRS (Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve), con una guía de entrevista opcional. (4)

ESCALA DE PSICOPATOLOGIA ACTUAL Y ANTERIOR (CAPPS) Con formato de entrevista, nos evalúa 171 ítems definidos ampliamente con una escala de seis puntos. Similar al PEF, añade ítems históricos.

ASOCIACION PARA LA METODOLOGIA Y DOCUMENTACION EN PSIQUIATRIA (AMDP) El AMDP se trata de un dosier donde se recopilan de forma objetiva y estandarizada los datos almacenados en la historia clínica psiquiátrica, y donde puede cuantificarse la sintomatología presentada por el paciente (8). El primer AMDP se inició por la Asociación para la Metodología y Documentación en Psiquiatría ("Association for Methodology and Documentation in Psichiatry"), dando a entender que el AMDP no solo se ceñía a la documentación psiquiátrica, sino que abarcaba todos los aspectos relacionados con la recogida de datos, objetivación y cuantificación de los síntomas, con la metodología de los ensayos clínicos, y con la estandarización conceptual de la psicopatología de acuerdo a un nivel internacional. Originalmente se conoció como AMP, creada como trabajo de grupo en Basilea (1965) bajo los auspicios file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (6 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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de varios psiquiatras de Hospitales Universitarios en Alemania y en Suiza, quienes decidieron unificar sus esfuerzos para llegar a un sistema de documentación psiquiátrica y cuantificación psicopatológica que fuera válido para toda Europa. El grupo se reunió en el Clínico Universitario de Viena, y la idea se difundió por todo el viejo continente. En el Sexto Congreso del Colegio Internacional de Neuro-Psicofarmacología (CINP) celebrado en Tarragona (1968) se decidió cambiar el nombre por AMDP. Desde entonces, el sistema AMDP ha sido revisado en varias ocasiones dando lugar al "Secretariado Internacional AMDP" y al "Grupo Internacional Francófono AMDP". Se trata de un sistema eficaz, homogéneo, fiable, validado y traducido en 14 idiomas; la versión española la realizó López-Ibor en 1981. Tiene dos partes principales: · ANAMNESIS: donde se registran los antecedentes del paciente. Se subdivide en: · AMDP-1 o anamnesis general: incluye los 21 ítems primeros para registrar los datos demográficos y otros aspectos genéricos del paciente. · AMDP-2 o acontecimientos patogénicos: contiene dos ítems fundamentales ("22" y "23"), continuando con la numeración correlativa de la primera parte. Por un lado se hace referencia a las principales influencias que conlleva la enfermedad (amor, sexualidad, familia, economía, vida conyugal, estudios,...) valorando la influencia del estrés. Por otra parte se exploran las alteraciones en el estilo de vida debidas a acontecimientos vitales mayores sufridos por el paciente. En cada caso se debe registrar la edad que tenía el paciente, y cuanto tiempo hace que aconteció el suceso. · El AMDP-3 hace referencia a los antecedentes psicopatológicos personales y familiares (ítems 24-38) donde se incluyen: primeros síntomas de la enfermedad, posibles cambios en la sintomatología, edad de inicio de los primeros síntomas, cuando se iniciaron los síntomas actuales, historia psiquiátrica familiar, suicidios de algún componente de la familia, intentos de suicidio por parte del paciente, ingresos psiquiátricos anteriores, tratamientos pslcofarmacológicos previos... La exhaustividad y objetividad con que se recoge toda esta información anamnésica hace del AMDP un valioso utensilio de documentación psiquiátrica. · ESTADO ACTUAL: recoge los síntomas físicos y psicopatológicos del paciente. Para ello se emplean el AMDP-4 que centra su atención en la "escala psicopatológica" (dividida en trece grupos sintomatológicos básicos), y AMDP-5 que valora la "escala somática". Cada uno de los síntomas se identifica y cataloga de acuerdo a 4 niveles establecidos por Bente (7): Primero, constatar si o no el síntoma está expuesto a valoración (p.e. si el paciente no puede hablar, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n5.htm (7 of 11) [02/09/2002 03:42:06 p.m.]

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difícilmente se podrán evaluar si existen o no ideación delirante o alucinaciones). Segundo, debemos determinar el grado de (certeza) seguridad del investigador sobre la presencia de síntomas. En estos primeros dos niveles el ítem puede clasificarse como "no valorable o incierto". El tercero se refiere a la presencia de síntomas, en el que se está completamente seguro de la aparición o ausencia del mismo. Finalmente, si no hay síntoma se catalogará como 0 y si está presente se cuantificará su gravedad ("leve=1", "moderado=2". "intenso=3", "muy intenso=4"). De acuerdo con Bobon (1987) el sistema AMDP tiene como mínimo 6 campos de aplicación: · La estandarización de la historia clínica. · La investigación epidemiológica. · La enseñanza de la psicopatología. · La investigación transcultural. · El diagnóstico sindrómico. · La medida multifactorial de los campos terapéuticos. Hay dos sistemas derivados del AMDP: · AGP (Arbeitsgemeinschaft fur Gerontopsychiatrie): para psicogeriatría. · FPDS (Forensic Psychiatric Documentation System): para la psiquiatría legal.

CUESTIONARIOS PARA LA EVALUACION CLINICA DE NEUROPSIQUIATRIA (SCAN) El sistema SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto de Psiquiatría de Londres. Se compone de un conjunto de instrumentos y manuales destinados a analizar, medir y clasificar la psicopatología y conducta asociada a las alteraciones psiquiátricas de la edad adulta. Su objetivo central es proveer a los clínicos e investigadores de una entrevista estandarizada para los diagnósticos CIE-10. El texto del SCAN consta de tres apartados:

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· El núcleo del instrumento es la 10.ª versión del Present State Examination (PSE-10) que ha probado ser uno de los más útiles instrumentos de valoración psicopatológica. · La lista de comprobación de grupos de ítems (Item Group Checklist-IGC). · Cuestionario de la historia clínica (Clinical History Schedule-CHS). El PSE-10 consta de dos partes: · Parte I: recoge los trastornos somatomorfos, disociativos, de ansiedad, depresivos y bipolares, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y otras sustancias. Existe también un apartado para los estados de la parte II. · Parte II: registra los trastornos psicóticos y cognitivos, las anomalías del lenguaje, afectividad y comportamiento. El sistema SCAN contiene otros dos elementos fundamentales: · El Glosario de definiciones diferenciales. · El programa computarizado CATEGO-5: un conjunto de programas informáticos para el procesado de la información del SCAN y la génesis de resultados diagnósticos CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV (en preparación). Existe un programa de conversión que genera ítems equivalentes a los del PSE-9 para poder ser procesados por el CATEGO-4 y proporcionar una salida susceptible de ser usada en comparación con estudios anteriores (9).

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Hay tendencia a desarrollar formatos de entrevistas específicos para los trastornos de personalidad en los que resulta difícil obtener de otra forma diagnósticos fiables. Los más importantes son (4): Entrevista diagnóstica para pacientes límites (DIB) Desarrollada por Gunderson y colaboradores, con formato de entrevista semiestructurada, categoriza a los pacientes en grupos de "límites" (la puntuación divisoria es 7/8) y "no límites".

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Inventario para sujetos de personalidad esquizotípica (SSP) Desarrollado por Barón y colaboradores, con formato de entrevista valora 10 áreas de funcionamiento. Entrevista estructurada de Pjohl para trastornos de la personalidad DSM-III (SIDP) Desarrollado con formato de entrevista, valora los trastornos del eje II. Examen del trastorno de personalidad de Loranger (PDE) De igual forma valora las dimensiones del eje II.

ESTADO MENTAL GERIATRICO (GMS-AGECAT) La batería GMS-AGECAT (Geriatric Mental State-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy) fue diseñada en 1976 por Copeland, el director del Proyecto de investigación psiquiátrica USA/U.K. La versión española validada por Saz en 1991 consta de 43 secciones, y permite mediante el sistema computerizado de diagnóstico AGECAT la obtención de diagnósticos psiquiátricos fiables en la tercera edad, siendo especialmente interesante para la demencia y depresión. Junto al GMS se utiliza la History and Aetiology Schedule (HAS), que incorpora datos biográficos y anamnésicos del paciente (5). Al igual que existen entrevistas estructuradas para la población adulta y tercera edad, se están elaborando guías de entrevista para cubrir diagnósticos presentes en niños y adolescentes (3).

DIAGNOSTICO POR COMPUTADORA Este diagnóstico asegura que se apliquen las mismas reglas a todos los casos (1). Los programas de computadora para generar diagnósticos se basan, sobre un árbol de decisiones lógicas o sobre modelos estadísticos. · Un programa de árbol de decisión evalúa la frecuencia de respuestas SI/NO, limitándose de esta forma sucesiva el diagnóstico. Se asemeja al diagnóstico diferencial de la práctica clínica. Los orígenes de este moderno procedimiento se encuentran en el sistema DIAGNO de Spitzer y Endicott (1968). Posteriormente, Wing y cols (1974) crearon el programa CATEGO, para el uso con el Examen del Estado Actual (PSE). El CATEGO ha demostrado su validez en estudios epidemiológicos de trastornos psiquiátricos mayores y menores, y se encuentran disponibles en la actualidad datos de comparación de varios grupos de pacientes en poblaciones normales (1, 5).

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· En el enfoque estadístico alternativo, los datos se recolectan de una muestra de sujetos cuyos diagnósticos se conocen. A partir de estos datos base, mediante métodos estadísticos, se idea un esquema de clasificación. Mientras que en el método de árbol de decisiones sigue la secuencia de reglas arbitrarias que sostiene la práctica clínica ordinaria, este otro sistema estima la probabilidad de que los síntomas de un determinado individuo se ajusten a los de pacientes diagnosticados con anterioridad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Gelder M, Gath D, Mayou R. "Clasificación en Psiquiatría" En: Gelder M, Gath D, Mayou R. "Psiquiatría". Nueva Editorial Interamericana, 2.ª ed., McGrwhill, México, 1993; pp.: 74-93. 2.- Ruíz C. "Exploración psicopatológica". En: Ruiz C, Barcia D, López-Ibor JJ. "Psiquiatría", 1.ª ed., Barcelona, 1982, pp.: 456-460. 3.- Williams JBW. "Clasificación psiquiátrica". In: Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. "The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría", Ancora S.A., Barcelona, 1989, pp: 199-221. 4.- Carr AC. "Test psicológicos de la personalidad". En: Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de Psiquiatría". 2.ª ed., Masson Salvat, Barcelona, 1989; pp. 508-529. 5.- Saz P. "GMS-AGECAT: "Validación y estudio de su utilidad en la comunidad geriátrica". Tesis Doctoral, Universidad de Zaragoza, 1991. 6.- Romanoski AJ, Nestadt G, Chahal R, Merchant A, Folstein MF, Gruenberg EM, NcHugh PR. "Interobserver reliability of a Standardized Psychiatric Examination (SPE) for case ascertainment (DSM-III)". J-Ner-Ment Disorders; 1988; 176 (2): 63-71. 7.- Vázquez-Barquero JL. "Versión computerizada del CIDI (CIDI-Auto)". CIDI-SCAN-IPDE. Newsletter, n.º 3, 1994, pp. 5-6. 8.- Sánchez-Blanque A. "Psychiatric Documentation System. AMDP". In: Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona, Anthropos; Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1991; pp. 639-647. 9.- Vázquez-Barquero JL. Glosario. Definiciones diferenciales de los ítems del SCAN y comentario sobre el texto. Meditor, Madrid, 1993.

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4 6.EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS Autor: M. Campillo Sans Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS El progresivo conocimiento del sustrato biológico en las enfermedades mentales, con la paralela introducción de la psiquiatría en el campo del resto de especialidades médicas, obliga, por diferentes razones, a plantearse el manejo de parámetros biológicos, en la práctica psiquiátrica diaria. En este apartado revisaremos precisamente, todas aquellas circunstancias en las que el psiquiatra, además de sus instrumentos de exploración psicopatológica habitual, indicará una serie de exploraciones complementarias con la finalidad de conseguir un mayor logro diagnóstico y, en consecuencia, también terapéutico. De un modo esquemático podrían quedar resumidas en estas cuatro situaciones: - Diagnóstico diferencial de sintomatología psiquiátrica con otras enfermedades médicas. - Comorbilidad de patología psiquiátrica con otras enfermedades. - Estudio de marcadores biológicos. - Tratamientos biológicos que requieren control médico específico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al utilizar el manual de clasificación de trastornos mentales de la APA (DSM-III-R) se constata la necesidad, de descartar una causa orgánica que pueda ocasionar los síntomas psiquiátricos del paciente. Este punto es un criterio común en la mayor parte de las categorías diagnósticas de éste manual. Al valorar a un enfermo mental, es importante, en determinadas circunstancias, descartar condiciones médicas que puedan presentarse con clínica psiquiátrica. Un amplio rango de alteraciones físicas pueden dar lugar a diferentes síndromes o síntomas psiquiátricos. La sintomatología mental puede ir, desde breves y autolimitados episodios depresivos relacionados con la convalescencia de diferentes procesos médicos y quirúrgicos (enfermedades víricas, bacterianas, ingresos hospitalarios, etc.), hasta complejos episodios de características ansiosas, afectivas o psicóticas de difícil resolución, durante la evolución de enfermedades neurológicas, reumatológicas, endocrinológicas, etc. La realización de una historia clínica detallada, que no descuide la anamnesis de síntomas físicos y una exploración adecuada, puede hacer sospechar el origen no mental del trastorno. Cualquier atipicidad en la forma de presentación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (1 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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de la enfermedad, edad de inicio, síntomas iniciales, evolución del cuadro clínico, respuesta terapéutica, así como la presencia de otros signos o síntomas no psiquiátricos, obliga a replantear el diagnóstico de enfermedad mental (Tabla 1). De igual modo que en el resto de especialidades médicas, el estudio sistemático de parámetros hematológicos y bioquímicos considerados de rutina (hemograma completo, estudio renal, hepático, ionograma) permite fácilmente descartar la existencia de alteraciones generales, la valoración clínica de los resultados, decidirá la implicación de dichos hallazgos en la sintomatología psiquiátrica.

Ante datos orientativos en la anamnesis, signos en la exploración física, o hallazgos de laboratorio, está indicada la realización de pruebas complementarias específicas, dirigidas a estudiar con mayor detalle, las alteraciones encontradas. Este tipo de estudios incluye entre otros: estudios hormonales, estudio inmunológico, determinación de tóxicos, serología infecciosa, estudio neurológico, neurofisiológico y neuroradiológico. EDAD

ESQUIZOFRENIA

T. AFECTIVO

> 40 Años

Episodio maniaco >60 años

FORMA Muy insidiosa/muy aguda PRESENTACION EVOLUCION SINTOMAS ASOCIADOS RESPUESTA TERAPEUTICA SINTOMATICA

T.ANSIEDAD

muy aguda

muy aguda

tórpida

mala

mala

no psiquiátricos

no psiquiátricos

no psiquiátricos

mala

mala

mala

Estudios hormonales Las alteraciones de la función tiroidea (hiper o hipotiroidismo) cursan frecuentemente asociadas a sintomatología ansiosa o afectiva y más raramente, a características psicóticas; la forma de presentación clínica y la relevante aparición de trastornos del ritmo cardíaco, trastornos del ritmo intestinal, del sueño, del peso corporal, así como del control de la temperatura endógena, obligan a completar el estudio diagnóstico con la determinación de TSH sérica (T3 y T4 libre si procede). Por otra parte, algunos autores, valoran la relación del hipotiroidismo subclínico con determinadas formas de depresión, sugiriendo una disminución del umbral como mecanismo de aparición de la sintomatología afectiva (1). Aunque con una menor frecuencia en la clínica, en ocasiones la sintomatología psiquiátrica (desconfianza, tristeza, ansiedad) puede enmascarar alteraciones de otras glándulas endocrinas. Síntomas como hiperexcitabilidad neuromuscular, fracturas patológicas o tetania, hacen pensar en hiper o hipoparatiroidismo, mientras que un exceso de adiposidad o pérdida de peso excesiva junto a alteraciones en la pigmentación cutánea, orientan hacia trastorno adrenocortical. En consecuencia, estará indicada la determinación de PTH, calcio y fósforo séricos, y estudio completo de función corticoadrenal.

Estudio inmunológico

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El lupus eritematoso sistémico (LES), es el proceso de etiología autoinmune que, con mayor frecuencia, en algún momento de su evolución, se presenta con síntomas psiquiátricos (trastornos psicóticos y afectivos, estados confusionales y deterioro cognitivo). La edad, sexo, síntomas dermatológicos, articulares, y probablemente neurológicos, obliga a la determinación de parámetros específicos de confirmación diagnóstica (células LE, anticuerpos antinucleares séricos (ANA), anticuerpos anti DNA, anticoagulante lúpico, etc.). No obstante, es conveniente resaltar, la posible confusión diagnóstica, ante la aparición de alteraciones mentales, en el curso de terapia con corticoides (2). Desde otro punto de vista, estudios recientes indican que con relativa frecuencia se observa un déficit del sistema inmunológico en algunas enfermedades mentales (ej.: depresión).

Determinaciones de sustancias tóxicas La exposición a tóxicos ambientales, en especial a metales pesados, (As, Hg, Pb) se ha asociado con la aparición de trastornos de conducta y síntomas asteniformes. Es importante en estas circunstancias, realizar una historia laboral detallada, (anterior, y actual), que permita valorar esta posibilidad. Por otra parte, aunque su uso en tentativas autolíticas ha disminuido en las últimas décadas, el fácil acceso a estas sustancias, debería despertar sospechas en determinados grupos de población. En ambas circunstancias, intoxicaciones agudas o crónicas, la combinación de síntomas neurológicos y cutáneos, facilitará el diagnóstico. Además de los fármacos de indicación psiquiátrica, otros fármacos, pueden producir síntomas mentales como efecto indeseable (delirio, depresión secundaria, ansiedad). Esta situación es especialmente grave en pacientes psiquiátricos en tratamiento por otra circunstancia médica. La determinación de niveles plasmáticos de estas sustancias, se hace necesaria en sujetos con alteraciones del estado mental, de inicio agudo, fácilmente relacionable con la introducción de una nueva terapéutica (anestésicos, beta bloqueantes, teofilina y determinados antibióticos). La elevada incidencia de abuso de sustancias psicotropas (cannabis, opiáceos, cocaína, derivados anfetamínicos, psicofármacos, alcohol, etc.) y la repercusión de su acción sobre el sistema nervioso central, a corto y largo plazo, hace que determinados cuadros clínicos, de presentación súbita y curso recortado, y otros cambios en la conducta caracterizados por lentitud y dificultades cognitivas, planteen el consumo de este tipo de sustancias como origen de la sintomatología psiquiátrica. En la mayoría de los casos, la falsedad de la información aconseja ratificar la sospecha con la determinación de las mencionadas sustancias en orina (3). Las situaciones en las que puede ser útil este tipo de examen, son: - historia de consumo o dependencia previos - grupos de alto riesgo como pueden ser adolescentes, personas de vida marginal o bohemia, personas con antecedentes penales - pacientes con trastornos de conducta dificilmente explicables por una enfermedad psiquiátrica.

Serología infecciosa Las infecciones que afectan al sistema nervioso central pueden presentar, con una alta frecuencia, clínica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (3 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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psiquiátrica como sintomatología, en algún momento de su evolución. De entre estas infecciones, la clásicamente relacionada con síntomas psiquiátricos ha sido la infección por treponema pallidum, especialmente en la fase terciaria o parálisis general progresiva (actualmente poco frecuente en la práctica diaria). Es posible cualquier sintomatología psiquiátrica en la evolución de la sífilis del sistema nervioso central, pudiendo aparecer trastornos afectivos o clínica que sugiera esquizofrenia, e incluso se han descrito casos de aparición de síndrome catatónico. (4) Aunque en el curso de la enfermedad aparece evidencia clara de trastorno orgánico, debe sospecharse en grupos de riesgo, historia previa de enfermedad de transmisión sexual o promiscuidad, signos neurológicos en la exploración y enfermedad atípica que no responde al tratamiento. Para ratificar el diagnóstico clínico, está indicada la confirmación sérica mediante pruebas reagínicas inespecíficas (VDRL o RPR) y antitreponémicas específicas (FTA-ABS) (5). La tuberculosis en su forma de afectación del sistema nervioso central, ya sea vascular, meníngea, o granulomatosa, puede presentarse con sintomatología psiquiátrica de curso tórpido, frecuentemente asociada a afectación de pares craneales, signos neurológicos focales, y evidente deterioro del estado general. La posibilidad diagnóstica, hace necesaria la realización de un estudio general de infección por mycobacterium tuberculosis (tinción de Ziel-Nielssen en líquidos biológicos, cultivo en medio de Lowenstein), test dermatológico de tuberculina, estudio radiológico de posible afectación respiratoria, así como una completa investigación (bioquímico, citológico y microbiológico) del líquido cefaloraquídeo. Otra de las infecciones que actualmente se relaciona con síntomas psiquiátricos, es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la evolución de la enfermedad, una importante proporción de pacientes con sida desarrollan demencia secundaria al virus, con una supervivencia media tras la aparición de los síntomas de 6 meses. La clínica es de deterioro progresivo tanto cognitivo como conductual, debiendo descartarse previamente otras alteraciones médicas asociadas (trastornos metabólicos e infecciones oportunistas). Es importante resaltar en este apartado, la alta frecuencia de infección por VIH entre la población psiquiátrica crónica, dadas las conductas de riesgo (6). Siempre que se sospeche esta posibilidad diagnóstica, debe determinarse la presencia de anticuerpos anti VIH 1 y 2. Con mucha menor frecuencia, otras infecciones pueden dar lugar a diferentes síntomas psiquiátricos (cisticercosis, brucelosis, borreliosis, etc.), no obstante por la rareza de presentación en clínica, estas patologías sólo deberían tenerse presentes en circunstancias muy determinadas (inmigración, inmunodepresión, etc.).

Estudio neurológico Sin ninguna duda, el diagnóstico diferencial que se plantea con mayor frecuencia en los trastornos mentales, es la posible afectación del sistema nervioso central relacionada con enfermedades neurológicas y/o aquellos cuadros clínicos que cursan con sintomatología mixta, "neuropsiquiátrica". En estas condiciones, el profesional dispone de una serie de exploraciones que por sus características, ayudarán a especificar diagnósticos concretos. Es por eso que en este amplio apartado, más que detallar la variedad de trastornos neurológicos aquí incluibles, resultará más didáctico comentar las diferentes pruebas diagnósticas que consideramos más útiles. El estudio de la actividad bioeléctrica cerebral (electroencefalografía, EEG), mediante colocación de electrodos de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (4 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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superficie, en cuero cabelludo, estudia el funcionalismo de la actividad neuronal. Aunque clásicamente fue el método de exploración más usado en el estudio de los trastornos mentales, en la actualidad, queda limitado a aquellas condiciones en las que se sospecha que la patología responsable cursa con: cambios en las frecuencias normales de la actividad cerebral (encefalopatías tóxicas, traumáticas, encefalitis infecciosas, procesos expansivos, demencias), con elementos paroxísticos (síndromes epilépticos), o con actividades patológicas de presentación periódica (Creutzfeld-Jakob, encefalitis herpética, encefalopatía hepática). Además, el EEG permitirá el diagnóstico inmediato de confirmación, mediante el registro contemporáneo de episodios con variada manifestación clínica, en los que se sospecha la posibilidad de trastorno comicial (7). No obstante esta exploración, en muy pocas ocasiones permitirá el diagnóstico definitivo del paciente, precisando, en la mayoría de casos, la combinación de datos clínicos y otras pruebas complementarias que lo ratifiquen. El estudio encefalográfico, coordinado con el registro de otras actividades corporales (respiración, movimientos musculares, movimientos oculares, electrocardiografía), durante el sueño (polisomnografía), se utiliza como complemento de la electroencefalografía basal, (ej.: posibilidad de episodios comiciales durante el sueño), y en el estudio de cualquier trastorno mental, frecuentemente de aspecto depresivo, o de deterioro cognitivo, en el que se sospeche la posibilidad de patología intrínseca del sueño (narcolepsia, apnea obstructiva). Otras exploraciones neurofisiológicas, quedan restringidas a circunstancias neurológicas en las que la desmielinización sea el diagnóstico a confirmar (ej.: potenciales evocados en esclerosis en placas, leucodistrofia metacromática), o bien en estudios de investigación (variable contingente negativa, en cualquier patología psiquiátrica). La radiografía simple de cráneo, examen sencillo, y fácilmente accesible a todos los niveles de la psiquiatría asistencial, permite de inmediato, evaluar aquellas patologías que cursan con algún tipo de alteración del material óseo de la bóveda craneal (fracturas, hiperostosis, disminución de la densidad ósea), las que tienen calcificaciones anómalas (facomatosis, tumores, alteraciones vasculares), y en patología infantil, aquellos trastornos que condicionan un aumento de la presión endocraneal (hidrocefalia, procesos expansivos). La tomografía axial computarizada (TAC) añade al estudio radiológico, la posibilidad de estudiar las estructuras encefálicas y medulares, permitiendo, mediante técnica no invasiva, el diagnóstico de enfermedades vasculares (infartos, hematomas), procesos expansivos (infecciosos, neoplásicos, metastásicos), alteraciones del sistema ventricular, así como calcificaciones anómalas. La resonancia nuclear magnética (RNM), completa los estudios de neuroimagen, ofreciendo una mayor definición en determinadas características lesionales (desmielinización), y topográficas (áreas posteriores, y medulares). No obstante, dado que la colaboración del paciente es imprescindible en la realización de esta prueba, quedará limitada, en pacientes con estados de agitación psicomotriz o ansiedad, estando, asimismo, contraindicada en portadores de cualquier elemento de características metálicas (marcapasos, aneurisma grapado, cuerpo extraño ferromagnético) y embarazo (5). Dado el incremento de exámenes no invasivos, en el estudio de enfermedades relacionadas con el SNC, actualmente, el uso del examen del LCR, debe quedar limitado, a aquellos cuadros clínicos de evolución subaguda, en que los cambios del estado mental se asocien a síndrome febril y signos de afectación meníngea. Además de estos exámenes útiles en el estudio de enfermedades neurológicas, hay que mencionar la necesidad de

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combinación con otros métodos diagnósticos, específicos en diferentes etiologías (ej.: determinación enzimática de arilsulfatasa A en leucodistrofia metacromática, determinación niveles de Cu y ceruloplasmina en enfermedad de Wilson). Por otra parte, y quizás algo apartado del objetivo práctico de este capítulo, es probable que en un futuro próximo, los estudios de medición de flujo cerebral, mediante técnicas de emisión de positrones (PET, SPECT), sean instrumentos diagnósticos básicos en el estudio de las alteraciones del SNC (Tabla 2). Tabla2. EXAMENES COMPLEMENTARIOS INDICADOS EN TRASTORNOS MENTALES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO NEUROLOGICO EEG:

Rx simple: TAC

RNM

Otros:

Encefalopatias tóxicas Encefalitis Epilepsia Traumatismos Facomatosis Enfermedades vasculares Procesos expansivos Trastornos degenerativos Localización posterior Localización medular Desmielización Determinación enzimática (metabolopatías) Determinación de metales (enfermedades de depósitos) EMG PLS PE

Sin embargo, la utilidad, y posterior valoración de los resultados de estos exámenes complementarios, en la investigación de posible enfermedad neurológica, vendrá siempre condicionada por la adecuada indicación de cada una de ellas, fruto de una correcta anamnesis (antecedentes familiares, forma de inicio, evolución, síntomas asociados, respuesta terapéutica), de una precisa exploración general (ej.: rasgos dermatológicos en facomatosis, anillo corneal en la enfermedad de Wilson, etc.) y neurológica (alteración de pares craneales, signos piramidales, cambios de tono muscular). Otra serie de circunstancias médicas, debe ser considerada en el estudio del diagnóstico diferencial, de sintomatología psiquiátrica de características atípicas. Enfermedades como la porfiria aguda intermitente, o el feocromocitoma, pueden presentarse con sintomatología ansiosa grave, e incluso simular crisis de angustia. Tabla 3. Tabla3. Enfermedades médicas más comunmente asociadas a SINDROME DEPRESIVO Endocrinopatías: alteraciones tiroideas, alteraciones de la gl,andula paratiroides, hiper o hipoadrenalismo, trastornos en la secreción de ADH, insulinoma

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Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple, esclerosis amiotrófica lateral, esclerosis tuberosa Colagenosis: lupus eritematoso sistémico, periarteritis nudosa, enfermedad mixta del colágeno y de los vasos Infecciones: mononucleosis infecciosa, gripe, hepatitis, tuberculosis, encefalitis, malaria Patología cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, isquemia cerebral Alteraciones de la dieta: alcoholismo, beribri,pelagra,anemia perniciosa Neoplasias: feocromocitoma, tumor carcinoide Enfermedades genéticas: enfermedad de Wilson, porfiria

Como curiosidades, se encuentra descrito en la literatura, un caso de neurinoma del acústico de lento crecimiento, asociado a trastorno bipolar, mejorando la sintomatología psiquiátrica, con la extirpación del tumor (8); la aparición de un quiste coloidal en tercer ventrículo en una mujer con minusvalías psíquicas, de presentación con sintomatología depresiva y agresividad, que recuperó su estado habitual tras la intervención quirúrgica (9); por último, describir la aparición de un síndrome catatónico secundario a una encefalitis por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) (10).

COMORBILIDAD Diferentes circunstancias médicas, pueden ser causantes de la enfermedad de un paciente presumiblemente psiquiátrico, pueden exacerbar un trastorno mental, ya sea preexistente o de desarrollo posterior, o pueden ser coincidentes, pero en cualquier caso requieren de actuación médica concomitante. Es de sobras conocida, la existencia de una alta prevalencia de comorbilidad entre las diferentes enfermedades mentales y otras condiciones médicas. Entre otros, factores como un estatus socioeconómico bajo y un pobre nivel educativo, pueden contribuir, junto al trastorno psiquiátrico existente, a que estos pacientes tengan un escaso control médico. Dado el problema que esta comorbilidad puede representar, resulta de gran ayuda el tener en cuenta esta posibilidad, dirigida a un tratamiento lo más precoz y eficaz posible. En los pacientes psiquiátricos de tratamiento ambulatorio, el psiquiatra es, en muchas ocasiones, el único contacto con el médico. Aunque la realización de exploraciones de laboratorio y otros exámenes complementarios, habitualmente no se considera necesaria en ausencia de síntomas físicos, estos enfermos, y en especial la población de mayor edad, pueden beneficiarse, a lo largo del seguimiento psiquiátrico, de valoraciones médicas periódicas, que incluyan una revisión por aparatos, alertando al facultativo, de la existencia de otros trastornos médicos, y la consiguiente necesidad de derivación terapéutica a otros especialistas.

MARCADORES BIOLOGICOS EN PSIQUIATRIA Los marcadores biológicos de las enfermedades psiquiátricas son una serie de determinaciones de laboratorio cuyo objetivo es estudiar e identificar o bien cuantificar, parámetros biológicos relacionados con la fisiopatología cerebral existente, en un determinado trastorno. La finalidad de estos estudios puede ser, tanto el ayudar a realizar un diagnóstico en casos en los que existen dudas, como el elaborar un pronóstico o la previsión de respuesta terapéutica. La utilidad de estos marcadores está por el momento en estudio siendo los resultados, en la mayoría de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n6.htm (7 of 15) [02/09/2002 03:43:31 p.m.]

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los casos, poco concluyentes. Son necesarios estudios posteriores. Existen dos tipos de alteraciones en los parámetros biológicos. Puede hablarse de un marcador de rasgo o permanente cuando la alteración o cambio en el parámetro no varía con la evolución favorable de la enfermedad, lo que hace suponer que ya existía previamente a su inicio. Estos marcadores de rasgo indicarían la vulnerabilidad del individuo que los presenta a padecer una determinada enfermedad. Por otro lado existen los marcadores de estado, alteraciones que se producen únicamente mientras la enfermedad permanece activa y que se normalizan al cesar la sintomatología clínica. Los marcadores biológicos pueden, para facilitar su estudio, agruparse según el tipo de exploración realizada o la clase de sustancia utilizada. A continuación se expone una relación de estos parámetros (11), (12).

Determinaciones bioquímicas Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos El estudio de este tipo de sustancias no puede considerarse por el momento como un examen de rutina, debido a su alto coste y todavía bajo beneficio, sin embargo el hecho de determinar la sustancia alterada resulta de gran interés. - Determinación de metabolitos ácidos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo (LCR). El ácido-5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) ha permitido diferenciar, de manera todavía teórica, dos grupos de trastornos depresivos según su bioquímica, la depresión serotoninérgica en la que se encontrarían cifras bajas de 5-HIAA en el LCR con una mejor respuesta terapéutica a agonistas serotoninérgicos, y un subtipo noradrenérgico en el que aparecen en orina niveles bajos de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) (principal metabolito en orina de la noradrenalina) que presentaría mejor respuesta a fármacos agonistas noradrenérgicos. Este marcador permitiría hacer tanto una clasificación diagnóstica como una indicación sobre su pronóstico con respecto al tratamiento utilizado. - El principal metabolito de la feniletilamina, el ácido fenilacético, se ha encontrado en valores menores en enfermos con depresión que en controles. - Algunos estudios han encontrado niveles bajos de serotonina en pacientes con depresión melancólica, este hallazgo podría tratarse de un marcador de rasgo, ya que no se detectaron normalizaciones de los niveles tras la mejoría clínica. También se han intentado determinaciones con diferentes metabolitos en esquizofrenia, pero por el momento los resultados son pocos y contradictorios. Determinación bioquímica de enzimas Se han estudiado dos enzimas relacionadas con la síntesis y degradación de las monoaminas, la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), de forma más secundaria se ha estudiado también la indol-O-metil-transferasa (IOMT). Parece que estas enzimas podrían indicar marcadores pronósticos que harían esperar un resultado determinado ante un fármaco concreto, sin embargo los resultados no son concluyentes por el momento.

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Estudios con receptores No son de utilidad clínica en psiquiatría ya que su estudio precisa de tejido cerebral, sin embargo se ha utilizado la plaqueta como modelo periférico de neurona por poseer características de membrana y receptores similares a los de las células nerviosas. Ha sido en las plaquetas donde se ha detectado una disminución de lugares de alta afinidad en la membrana celular de pacientes con depresión endógena frente a los que no presentaban esta endogeneicidad, así como una disminución en el transporte de serotonina a través de la membrana debido a una disminución en la captación. También se ha detectado en plaquetas un aumento de adrenoreceptores alfa-2 en pacientes deprimidos melancólicos (estos receptores intervienen en el feedback negativo de la sinapsis).

Pruebas neuroendocrinas Este tipo de pruebas se basa en la regulación suprahipofisaria de los neurotransmisores que se suponen implicados en la génesis de los trastornos afectivos. - Diversos estudios, han demostrado la existencia de un incremento en la secreción de cortisol, resistente a la frenación con dexametasona (test de supresión con dexametasona, TSD) y un aplanamiento en el ritmo circadiano de esta hormona, en pacientes deprimidos melancólicos, que se supone debido a una alteración a nivel supra-hipofisario del eje hipotálamo-hipofisario, con un déficit de control noradrenérgico. Se ha hablado de esta alteración neuroendocrina como un marcador diagnóstico, seguramente de estado. Hay que tomar estos datos con una cierta precaución ya que se ha observado que numerosos factores pueden influir en los resultados del TSD. Otros autores han hablado de la utilidad pronóstica del TSD, la normalización de la respuesta en esta prueba, podría indicar un pronóstico mejor a corto y medio plazo ante la eliminación del tratamiento farmacológico. - El eje neuroendocrino de respuesta tiroidea ante la liberación de TRH, también parece estar alterado en los trastornos afectivos. El aplanamiento de la respuesta de hormona tirotropina (TSH) tras la administración intravenosa de TRH, por debajo de 5 microgramos/ml a las nueve semanas de tratamiento con antidepresivos, parece predecir una buena respuesta, mientras que la persistencia de esta alteración tras la mejoría clínica, indicaría un mayor riesgo de recaída temprana, siendo considerado como un marcador de estado.

Pruebas farmacológicas Los estudios realizados en este sentido consisten en la administración de fármacos y en valorar la respuesta clínica a los mismos desde el punto de vista del fármaco como marcador diagnóstico, o bien como marcador pronóstico. - Se ha hablado de la utilidad de la buena respuesta en trastornos depresivos ante el tratamiento con anfetaminas, como un predictor de buena respuesta a fármacos de tipo agonista noradrenérgico más que a serotoninérgicos. Sin embargo, ya que la mayor parte de pacientes responden a los dos tipos de antidepresivos, su utilidad sería dudosa. Esta predicción ante la respuesta terapéutica, sólo podría realizarse con anfetamina, y no con metilfenidato. - La perfusión de lactato sódico provoca crisis de angustia con una sensibilidad diagnóstica del 70%, indicando una buena eficacia del tratamiento con imipramina y otros fármacos, sin embargo su especificidad no ha sido bien estudiada, por lo que no es una prueba de rutina en el diagnóstico de las crisis de angustia.

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Exploraciones neurofisiológicas - Polisomnografía (registro poligráfico del sueño): además de su utilidad en el estudio de los trastornos del sueño, las variaciones de latencia y densidad en la fase REM (fase de movimientos rápidos oculares), han sido implicadas en determinados grupos de población (adultos, y tercera edad) y en algunos subtipos de trastorno afectivo (depresión melancólica); no obstante, las investigaciones realizadas en otros tipos de patología psiquiátrica ( esquizofrenia), en las últimas décadas, plantean su utilidad como marcador biológico en el estudio de las alteraciones del estado de ánimo (13). - Electroencefalograma computadorizado (EEGC): el estudio sistematizado de sustancias psicotropas, mediante el análisis digital y computarizado de las diferentes frecuencias observadas en la actividad bioeléctrica cerebral, ratificado en la literatura, permitiría evaluar la acción específica, y presumiblemente, predecir la respuesta terapéutica en el paciente (14).

Neuroimagen Las exploraciones por neuroimagen estudian, in vivo, los aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central. Pueden clasificarse en dos grupos; unos estudian las estructuras, tomografía axial computerizada y resonancia magnética nuclear, mientras el segundo grupo estudia la función. Entre estos últimos se incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), y estudio del flujo sanguíneo cerebral. La diferencia principal con las técnicas neurofisiológicas es la posibilidad de estudiar tanto estructuras corticales como subcorticales, mientras que éstas permiten básicamente el estudio de la corteza. - Tomografía axial cerebral (TAC): además de su indicación en todos los casos en que se sospeche etiología orgánica del trastorno psiquiátrico, los exámenes practicados en pacientes esquizofrénicos, valoran la aparición de determinadas anomalías (dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, ensanchamiento de los surcos corticales, disminución del tamaño del vermis cerebeloso, asimetrías interhemisféricas, anomalías en la densidad cerebral, y algunas malformaciones menores de la linea media), relacionadas con el subtipo y la evolución de la enfermedad. Estas alteraciones halladas en la TAC desde el inicio de los síntomas, se asociarían con mayor frecuencia a pacientes con sintomatología negativa, alteraciones cognitivas, resistencia al tratamiento habitual y un peor pronóstico clínico aunque no pueden por el momento utilizarse como predictor de evolución (15). - Resonancia nuclear magnética (RNM): del mismo modo que con la exploración anterior, los estudios con RNM, han confirmado las anomalías descritas en pacientes psicóticos, aportando la observación de diferencias de densidad cerebral, en las áreas correspondientes a ganglios basales. - Tomografía de emisión de positrones (PET y SPECT): estas técnicas son, por ahora, de uso limitado a la investigación. En esquizofrenia se ha encontrado hipofrontalidad así como cambios en la actividad del metabolismo de la glucosa en el lóbulo temporal, y una menor actividad metabólica en ganglios basales. - Flujo sanguíneo regional cerebral (FSRC): estudios preliminares realizados con esta técnica, han descrito también una hipofrontalidad en pacientes esquizofrénicos.

EXPLORACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

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EN PSIQUIATRIA Otra de las utilidades de las pruebas diagnósticas y análisis de laboratorio en psiquiatría, es el estudio de las reacciones adversas potenciales, producidas por los tratamientos psiquiátricos. Las indicaciones pueden dividirse en, las realizadas previamente al inicio del tratamiento y las de seguimiento. El médico psiquiatra debe conocer las posibles reacciones tóxicas más frecuentes de los tratamientos biológicos que utiliza y partiendo de estos datos, solicitar las exploraciones previas y de seguimiento más indicadas para controlar estas reacciones. Como pautas generales puede decirse que, además del hemograma y bioquímica de rutina ya comentados al inicio del presente capítulo, debe valorarse la posibilidad de realizar un electrocardiograma en pacientes a partir de la tercera década, sin historia previa de patología cardiaca y sin que se le haya realizado ninguno en el último año, si va a empezar un tratamiento con posible riesgo de cardiotoxicidad. Es también recomendable explorar la función hepática en tratamientos con fármacos que son metabolizados por el hígado, en pacientes con historia previa de alteraciones. Por otro lado, en poblaciones con alto riesgo de presentar reacciones adversas como pueden ser población infantil, geriátrica y enfermos crónicos, deben extremarse tanto las evaluaciones iniciales, como las de seguimiento (16). En mujeres en edad fértil, que vayan a iniciar un tratamiento con psicofármacos, o bien que estén realizándolo, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de embarazo, por las implicaciones que tienen sobre el feto la mayoría de estos fármacos.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATCs) En este grupo de fármacos, así como con los antipsicóticos y las benzodiazepinas, se recomienda la realización de exploraciones de laboratorio previas al inicio del tratamiento, si la historia clínica anterior, la exploración física, antecedentes de reacciones adversas o los efectos secundarios conocidos de los ATCS, así lo indicaran. Deberían solicitarse pruebas hepáticas en pacientes con antecedentes de hepatopatía que van a iniciar tratamiento con ATCs, electrocardiograma en historia previa de patología cardiaca debido a la asociación conocida de estos fármacos con alteraciones significativas de esta exploración. Si el paciente en tratamiento con ATCs presenta un trastorno delirante, debe plantearse la posible implicación del fármaco, para lo cual sería útil la realización de electrocardiograma, electroencefalograma y niveles plasmáticos. Por otra parte, la evidente disminución del umbral convulsivo, obliga a un estricto control en pacientes epilépticos (también con el tetracíclico, maprotilina). Durante el tratamiento con ATCs, será útil la determinación de niveles plasmáticos, (obtenida entre 9 y 12 horas después de la última dosis), especialmente en circunstancias de dudoso cumplimiento terapéutico, escasa respuesta a dosis eficaces conocidas, utilización de altas dosis con estricto control de toxicidad, y aparición de efectos secundarios con dosis mínimas. También se ha sugerido la necesidad de comprobar niveles plasmáticos en pacientes en tratamiento conjunto de ATCs y neurolépticos por existir interacciones entre ambos en cuanto a su metabolismo. Además los niveles plasmáticos pueden modificarse al cambiar la marca del fármaco (diferencias en

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la biodisponibilidad del preparado).

LITIO El tratamiento con litio (Li) puede provocar varios efectos adversos de diferente importancia clínica entre los que se incluyen alteraciones de la glándula tiroidea y paratiroidea con menor frecuencia, trastornos en la función renal, alteraciones cardiacas, malformaciones en el desarrollo fetal o una elevación habitualmente benigna del recuento de glóbulos blancos. Previamente al tratamiento con Li se recomienda la realización de un hemograma completo, electrolitos en sangre, nitrógeno uréico en sangre (BUN), creatinina plasmática, pruebas de función tiroidea que incluyan la hormona estimulante de la tiroides y, si esta es anormal, prueba de captación de resina de T3 y T4, análisis de orina, electrocardiograma, y a veces prueba de aclaramiento para la creatinina con orina de 24 horas. Debido a la alta toxicidad que presenta el Li y a la proximidad de los niveles terapéuticos de Li en sangre y los niveles tóxicos, es necesario un control frecuente de niveles (obtenidos doce horas después de la última dosis), en el seguimiento de este tratamiento. Después de cuatro o cinco días de haberse iniciado el tratamiento o de un ajuste de las dosis se alcanzan niveles estables de Li. A veces se recomienda una valoración al iniciar el tratamiento de dos veces por semana. Deben solicitarse niveles en sangre en cualquier paciente que, a lo largo de la terapéutica, presente algún signo de posible toxicidad. Los niveles terapéuticos propuestos para el tratamiento del episodio de manía se sitúan entre 0,8 mEq/l y 1,4 mEq/l. Se caracteriza como "rango de alerta" valores situados entre 1,2 mEq/l y 1,5 mEq/l (16), siendo considerados como tóxicos valores superiores a estos. También se ha observado toxicidad en pacientes con niveles por debajo de este "rango de alerta", especialmente en enfermos ancianos o con enfermedades orgánicas. Los efectos tóxicos severos se observan habitualmente con niveles plasmáticos de litio en torno o superiores a los 3 mEq/l, los niveles de 4 mEq/l o superiores deben considerarse una emergencia médica debiendo ser valorada la necesidad de diálisis. Después de un episodio agudo, la dosis de mantenimiento o profiláctica ha sido propuesta recientemente (17), en niveles plasmáticos de 0,6 a 0,8 mmol/l. Durante la terapia de mantenimiento deben solicitarse niveles de litio con una periodicidad de alrededor de uno a tres meses, o más a menudo si existe indicación clínica para ello (por ejemplo pacientes embarazadas o en el postparto, pacientes en tratamiento con diuréticos tiazídicos o que sufren deshidratación o pacientes con la función renal deteriorada). Además de los niveles séricos, deben realizarse otras exploraciones en el seguimiento del paciente tratado con litio. Estas pruebas son similares a las previas al tratamiento incluyendo función tiroidea, nitrógeno de la urea en sangre, creatinina plasmática y posiblemente un ECG, así como test del embarazo y determinaciones de calcio sérico si se sospecha un hipoparatiroidismo. La frecuencia de este seguimiento es variable, dependiendo de la situación clínica. Incrementos inexplicados en los niveles de litio deben seguirse con controles de la creatinina sérica (Kallner). El tratamiento con tiroxina en aquellos pacientes que presentan un hipotiroidismo es un riesgo y debería evitarse.

FARMACOS ANTIPSICOTICOS La realización de pruebas de laboratorio previas al tratamiento con antipsicóticos viene determinada, como siempre, por los antecedentes del paciente y las posibles reacciones adversas conocidas de los fármacos (agranulocitosis, hepatotoxicidad, alteraciones del EEG). La agranulocitosis es la alteración hemática de mayor gravedad que se da en el tratamiento con clozapina, por lo que se precisa la determinación periódica frecuente (incluso semanal) de un hemograma completo. En la utilización de otros antipsicóticos, debe tenerse presente la posible hepatotoxicidad

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(clorpromazina), o alteraciones de la frecuencia cardíaca (tioridazina), y el efecto epileptógeno de estos fármacos (especialmente clorpromazina y tioridazina). No existen, por el momento, indicaciones claras para el control del nivel en sangre de los antipsicóticos. Esta determinación puede ser útil para valorar el cumplimiento y para la evaluación de ciertas interacciones entre fármacos (haloperidol y carbamacepina). Una de las reacciones adversas más temidas en el tratamiento con antipsicóticos es la aparición del síndrome neuroléptico maligno (SNM) ya que puede comportar un riesgo vital. Se observa en una proporción del 1 al 2,4% de los pacientes con este tratamiento (5). Aunque los antipsicóticos han sido los fármacos más comunmente relacionados con este síndrome también ha sido descrito en tratamientos con los siguientes fármacos: inhibidores de la monoaminooxidasa, ATCs, reserpina, hidrocloruro de meperidina, o proclorperazina en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa y, en situaciones en las que se retiran bruscamente agonistas de la dopamina, como la levodopa o la amantadina. Los cuatro síntomas principales que se presentan en el SNM son: 1) hiperpirexia, 2) inestabilidad neurovegetativa (alteraciones de la presión de la frecuencia cardíaca), 3) disfunción extrapiramidal grave (rigidez, alteraciones de la postura) que pueden llevar a una insuficiencia renal por mioglobinuria debida a rigidez muscular extrema y, 4) alteraciones del estado mental de naturaleza delirante. Las alteraciones de laboratorio observadas incluyen elevación de la creatinfosfoquinasa (en el 40-50% de los pacientes con SNM), leucocitosis con desviación a la izquierda en el 40%, mioglobinuria y, en ocasiones, elevaciones de los parámetros de funcionalismo hepático. Todas estas alteraciones revierten con la resolución del síndrome. El SNM puede complicarse con una neumonía por aspiración, paro respiratorio, insuficiencia renal aguda y colapso cardiovascular.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOs) En el tratamiento con IMAOs debe valorarse cuidadosamente la función hepática debido a su asociación con hepatotoxicidad especialmente en IMAOs no hidracínicos (fenelcina e isocarboxacida). La utilidad del estudio plaquetar, del grado de inhibición de la MAO para determinar los beneficios terapéuticos, está todavía en estudio. El contenido en tiramina de determinados alimentos, hace necesaria su restricción en la dieta del paciente en tratamiento con IMAOs irreversibles, no así con los reversibles.

ANTICONVULSIVANTES El uso de determinados fármacos anticonvulsivantes en psiquiatría es una práctica creciente debido a su utilidad en algunos trastornos psiquiátricos como el caso de pacientes bipolares resistentes o intolerantes al litio. Los fármacos de este tipo más utilizados son la carbamazepina, el ácido valproico y el clonazepam. Previo al inicio de tratamiento con carbamazepina, es recomendable la realización de un hemograma completo y recuento de plaquetas así como hierro en plasma y valoración de reticulocitos, por el riesgo descrito de anomalías hematológicas como anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia y anemia. En pacientes con historia de patología cardíaca debe valorarse la realización de un ECG por el potencial efecto de la carbamazepina de enlentecer la conducción auriculoventricular. En el tratamiento con ácido valproico es necesario el control del funcionalismo hepático, dado su potencial hepatotóxico. En los tratamientos con clonacepan, dada la escasa incidencia de efectos adversos importantes, sólo debería controlarse la remota posibilidad de trombocitopenia. Los niveles plasmáticos terapéuticos de los fármacos anticonvulsivantes en su uso psiquiátrico no ha sido, por el

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momento determinado con claridad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de carbamazepina y ácido valproico, con la indicación de prevenir posibles efectos adversos, ya que estos efectos secundarios, parecen ser más intensos cuando los niveles en sangre alcanzan valores superiores a los rangos terapéuticos establecidos. En el uso de carbamazepina se recomienda un seguimiento periódico de las funciones hematológicas, así como de posibles alteraciones en el ionograma, dada la potencial presentación de hiponatremia en estos pacientes. En tratamientos prolongados con ácido valproico, será necesaria una evaluación periódica de las funciones hepáticas, especialmente durante los seis primeros meses de tratamiento.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Previamente a la realización de terapia electroconvulsiva es necesario, hemograma completo, perfil bioquímico sanguíneo, radiografía de tórax, análisis de orina, y electrocardiograma. Si está indicado por la historia previa del paciente, por la exploración física que incluya un examen neurológico, o por el estado de conciencia, debe realizarse además un EEG y una TC cerebral. Debido a su acción sobre las funciones cognitivas, especialmente la memoria reciente, se plantea la posibilidad de realizar exámenes de seguimiento a este nivel. Actualmente, el riesgo de la TEC, viene condicionado por la utilización de fármacos anestésicos en su realización, más que por la TEC en sí.

BIBLIOGRAFIA 1.- Haggerty JJ, Stern RA, Mason GA, Beckwith J, Morey CE, and Prange AJ. Subclinical Hypothyroidism: A Modifiable Risk Factor for Depression?. Am J Psychiatry, 1993; 150:508-510. 2) Futrell N, Schultz LR, and Milikan C. Central nervous system disease in patients with systemic lupus erythematosus. Neurology, 1992; 42:1649-1657. 3.- Galletly CA, Field CD, Prior M. Urine drug screening of patients admitted to a state psychiatric hospital. Hospital and Community Psychiatry, 1993; 44:6:587-589. 4.- Sivakumar K, Okocha CI. Neurosyphilis and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1992; 161:251-254. 5.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa: Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edición española. Pruebas de Laboratorio para el Diagnóstico en Psiquiatría. GRASS Ediciones. 1992. 6.- Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield TL, Davis DR, Hauth AC, et al. AIDS/HIV Risk behavior among the chronic mentally ill. Am J Psychiatry, 1992; 149:886-889. 7.- Boutros NN. A review of indications for routine EEG in clinical psychiatry. Hospital and Community Psychiatry, 1992; 43:7:716-719. 8.- Mark M, Modai I, Aizenberg D, Heilbronn Y, Elizur A. Bipolar disorder associated with an acoustic neurinoma. Hospital and Community Psychiatry, 1991; 42:12:1258-1259. 9.- Jones AM. Psychiatric presentation of a third ventricular colloid cyst in a mentally handicapped woman. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:677-678. 10.- Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Rieder G, Forderreuther S, Schmidt S, and Kapfhammer HP. Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia burgdorferi infection. Neurology, 1993; 43:433-435. 11.- E. Alvarez. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I): Marcadores biológicos y métodos de exploración física; Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera

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edición, Barcelona, 1991, pp 76-83. 12.- Darrell G. Kirch. Diagnosis and Psychiatry: Examination of the Psychiatric Patient: Medical Assessment and Laboratory Testing in Psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 1280-1297. 13.- Kryger MH, Roth T, Dement VC. Principle and practise of sleep medicine. Edited by VD Sounders Company, Philadelphia, 1989, pp 416-449. 14.- Análisis de frecuencia del EEG y fármacos antidepresivos. Eitorial PPU, E Alvarez, M Casas, R Noguera y C Odina. Fármacos antidepresivos. Barcelona, 1990, pp 167-171. 15.- Rubin P, Karle A, Moller-Madsen S, Hertel C, Povlsen UJ, Noring U and Hemmingsen R. Computerised tomography in newly diagnosed schizophrenia and schizophreniform disorder. A controlled blind study. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:604-612. 16.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas en psiquiatría: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatría. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 17.- Kallner G, Petterson U. Renal, thyroid and parathyroid function during lithium treatment: laboratory tests in 207 people treated for 1-30 years. Acta Psychiatr Scand, 1995; 91:48-51.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- E. Alvarez. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I): Marcadores biológicos y métodos de exploración física; Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera edición, Barcelona, 1991, pp 76-83. 2.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas en psiquiatría: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatría. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 3.- JR Marck Lipkin. Psychiatry and Other Specialties: Psychiatry and Medicine; Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 12801297. 4.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa. Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edición espanola. Pruebas de Laboratorio para el Diagnóstico en Psiquiatría. Grass Ediciones. 1992. 5.- E Alvarez, M Casas, R Noguera y Codina. Fármacos antidepresivos. Editorial PPU. Barcelona, 1990.

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4 7. EXPLORACIONES PSICOLOGICAS.PSICODIAGNOSTICO Autores: J. Larrubia Romero, J. Tappe Martínez y C. de la Cámara Izquierdo Coordinador: J. González Murga, Zaragoza

Dentro de la clínica psiquiátrica existen métodos complementarios de exploración, que ayudan a una mejor evaluación psicológica del individuo, así como a la medición de los componentes de la enfermedad mental, es decir, existe una amplia variedad de instrumentos para ayudarnos a reunir información referente a cuestiones de importancia en la evaluación, manejo y tratamiento de los individuos. Según Clarkin & Hurt (1989) (1), bajo la categoría general de instrumentos de evaluación, podríamos diferenciar tres tipos de instrumentos: Los test psicológicos, las escalas de valoración y las entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Los tests psicológicos son métodos estandarizados para el muestreo Sable y válido de las conductas. Los estímulos concretos del test pueden construirse de numerosos modos. Las escalas son instrumentos estandarizados que permiten que varios observadores valoren la conducta del paciente en áreas específicas. Las entrevistas semi o estructuradas se estandarizan controlando las preguntas que hace el examinador, incluída la especificación del tipo de pruebas que puede usarse y estandarizando la puntuación de las respuestas del paciente, a menudo mediante escalas. Estas entrevistas se han elaborado sobretodo para la investigación. Otra forma de clasificar los métodos de exploración psicológica es atendiendo al objetivo de la prueba, es decir, al tipo de aptitudes o rasgos de conducta que se intenta explorar (Abella, 1981) (2). Siguiendo este criterio, podríamos dividir los instrumentos psicológicos en: - Instrumentos evaluadores de habilidades intelectuales, que a su vez se podrían dividir en test y escalas de inteligencia general y test de aptitudes. - Pruebas de evaluación de las funciones superiores. - Instrumentos evaluadores de la personalidad, de los cuales tenemos test psicométricos, test proyectivos e instrumentos evaluadores de los trastornos de personalidad.

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- Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatológicos. Antes de pasar a describir los instrumentos más relevantes, un dato muy importante, a tener en cuenta, es que los resultados de la exploración no deben ser estimados aisladamente, sino integrados en el contexto global del paciente, pues la utilización de datos aislados pueden inducir a error; por tanto, siempre deben estar supeditados a la clínica y psicopatología del sujeto, que nos vendrán dados por una adecuada anamnesis y una correcta exploración psicopatológica.

INSTRUMENTOS EVALUADORES DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS También podríamos denominarlos métodos de evaluación conductual, ya que tratan de reunir información sobre diversas áreas de funcionamiento del individuo y detectar conductas-problema.

Evaluación de la depresión En los últimos años se han realizado importantes progresos en la evaluación psicométrica, siendo una de las áreas que más se han desarrollado la de la depresión. Se han presentado diferentes tipos de instrumentos de evaluación (pruebas de autoinforme, entrevistas estructuradas, escalas de valoración). Las entrevistas estructuradas son un método de diagnóstico psiquiátrico y constan todas ellas de elementos que evalúan el estado afectivo del paciente. Entre estas entrevistas podemos citar: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldderg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las pruebas de autoinforme que evalúan en alguna medida la depresión están: SCL-90 (Derogatis & Clearly, 1977) (8), MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), MCMI (Millon, 1983) (10). Dentro de las escalas de autoinforme, pero evaluando más específicamente depresión tenemos: Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961) (11), Zung Self-Rating Depression Scale (Zung, 1965) (12), Depression Adjetive Check List (Lubin, 1965) (13), Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (Radloff, 1977) (14). De las escalas de valoración podemos citar: Hamilton Rating Scale for Depression (Hamilton, 1960) (15) y la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979) (16).

Evaluación de los trastornos por ansiedad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (2 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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La mayoría de los instrumentos psicométricos son entrevistas estructuradas y/o cuestionarios de autoinforme. Dentro de las primeras, entre los instrumentos que evalúan ansiedad tenemos la Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (Dinardo et al., 1985) (17), y las ya vistas previamente, por evaluar también depresión, como son: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las escalas de valoración de la ansiedad podemos citar: Hamilton Anxiety Rating Scale (Hamilton, 1959) (18), State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1970) (19), Anxiety Sensitivity lndex (Reiss et al., 1986) (20), entre otras. Existen también, instrumentos que evalúan áreas concretas dentro de los trastornos de ansiedad, como son: agorafobia, crisis de pánico, etc.

Evaluación de conductas obsesivo-compulsivas Entre los instrumentos evaluadores de estos trastornos se pueden destacar el Leyton Obsessional Inventory (Cooper, 1970) (13) y el Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (Hodgson & Rachman, 1977) (13).

Evaluación de la esquizofrenia Dada la complejidad de las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia existen distintos tipos de instrumentos evaluadores, entre los que podemos citar: - Evaluadores de síntomas: Brief Psychiatric Rating Scale (Overall & Gorham, 1962) (21), Global Assessment Scale (Endicott et al., 1976) (22), Scale for the Assessment of Positive Symptoms (Andreasen 1984) (23), Scale for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1983) (24), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott & Sptzer, 1978) (25), Escala de estados psicóticos esquizofrénicos (Philips 1953) (13), Escala para la evaluación de la esquizofrenia crónica (Honigfeld & Klett, 1965) (13), Social Stress and Functioning Inventory for Psychotic Disorders (Serban, 1978)... (26). - Escalas de autoinforme: MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), SCL-90 (Derogatis et al., 1973) (8). - Entrevistas psiquiátricas: Estas suelen tener apartados que evalúan la esquizofrenia: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (3 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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(6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc.

Evaluación del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas Entre los problemas de salud más frecuentes y con más importantes consecuencias médicas y psicosociales se encuentran los problemas relacionados con el uso y abuso de sustancias psicoactivas. Un problema sobreañadido que presentan estos trastornos es su difícil identificación. De los instrumentos evaluadores de estos trastornos, podemos citar: - Cuestionario CAGE (Ewing, 1984)(27): Es quizás el instrumento de screening más utilizado para la detección de alcoholismo. - Cuestionario MAST (Selzer, 1971) (28): Es también un cuestionario sobre el consumo de alcohol y sobre las consecuencias de su uso. - Cuestionario DAST (Skinner, 1982) (29): Cuestionario sobre el grado y las consecuencias del abuso de sustancias psicoactivas. - Otros instrumentos son: Alcohol Dependence Scale (Skinner & Allen, 1982 (30); Skinner & Horn, 1984) (31), Drinking Profile (Marlatt, 1976) (32), Addiction Severity Index (McLlellan et al., 1980) (33), Alcohol Use Inventory (Wanberg et al., 1977 (34); Horn et al., 1983) (35).

LOS TEST DE PERSONALIDAD Según las diversas teorías de la personalidad, se han diseñado numerosos test que intentan explorar sus diferentes facetas. La personalidad se puede estudiar de forma analítica (explorando cada uno de los principales aspectos que la constituyen y formando luego un psicobiograma de conjunto) o sintética (intentando abordarla globalmente). Los test de personalidad son instrumentos complementarios a la exploración clínica en su evaluación, habiendo demostrado su utilidad; p.ej. en lo que respecta al campo de la peritación psiquiátrica y en el de la orientación y selección profesional. Se suelen clasificar en 2 tipos: psicométricos y proyectivos. Test psicométricos Son test de tipo cuantitativo, ya que miden capacidades, aptitudes, rasgos de personalidad. La selección y formulación de sus diferentes ítems se realiza mediante criterios de validación objetiva. Uno de sus inconvenientes, es que el sujeto puede no responder con sinceridad de forma intencionada, pero suelen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (4 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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presentar alguna escala para controlar ésta. Suelen ser de tipo analítico, de forma que pueden dar una idea del predominio de unas cualidades sobre otras en la personalidad del sujeto. A continuación, se realiza una aproximación a diversos test psicométricos de personalidad que se utilizan con frecuencia: 16 PF (Cuestionario factorial de personalidad) (36) Es considerado como uno de los mejores test factoriales de exploración de la personalidad, siendo utilizado frecuentemente. Se aplica a partir de los 16 años; explora los siguientes 16 factores de la personalidad que se expresan de forma polarizada: a) Sizotimia-Ciclotimia (reservado-abierto), b) lnteligencia (pensamiento concreto-abstracto), c) Fuerza del Yo (emocionable-estable), e) Sumisión-Dominancia (conformista-agresivo), f) Desurgencia-Surgencia (moderado-impulsivo), g) Fuerza del Superyó (evasión de reglas perseverante), h) Trectia-Parmia (tímido-atrevido), i) Harria-Premsia (durosensible), l) Alaxia-Pretensión (confiado-suspicaz), M) Praxernia-Autia (práctico-imaginativo), n) Sencillez-Astucia (espontáneo-calculador), o) Imperturbabilidad-Culpabilidad (tranquilo-aprensivo), Q1) Conservadurismo-Radicalismo (tolerante-crítico), Q2) Adhesión social-Autosuficiencia (dependiente-autosuficiente), Q3) Poca Integración-Autocontrol (indisciplinado-controlado). Q4) Baja-Alta Tensión Energética (relajadotenso). Este test, también permite determinar cuatro "factores de segundo orden": Ansiedad, Extroversión, Socialización controlada e lndependencia. En la adaptación española, se incluye una escala de distorsión motivacional (DM) en las formas A y B, que expresa la tendencia del sujeto a querer ofrecer una "buena imagen", así como otra escala de negación o cooperación en la realización de la prueba. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (9) Se administra, al igual que el anterior, en forma de cuestionario autoadministrado en el que se realizan preguntas sobre la presencia o ausencia de sentimientos, pensamientos, experiencias; respondiendo el sujeto según el formato verdadero/falso. Consta de más de 500 ítems y evalúa los siguientes factores: 1) Hipocondría (Hs), 2) Depresión (D), 3) Histeria (Hy), 4) Desviación psicopática (Pd), 5) Masculinidad-Feminidad (Mf), 6) Paranoia (Pa), 7) Psicastenia (Pt), 8) Esquizofrenia (Sc), 9) Manía (Ma), 10) Introversión Social (Si). Presenta también cuatro escalas de corrección Interrogantes (?), Fiabilidad (F), Sinceridad (L) y Factor K de corrección. Ofrece información sobre el estilo de respuesta del individuo evaluado. La versión española incluye otras escalas adicionales: Fuerza del yo, Dependencia, Dominancia, Responsabilidad y Control. El test puede dar los siguientes perfiles básicos: Psicótico, Neurótico y Trastorno de personalidad. Su corrección es compleja y requiere experiencia, ya que los resultados de las escalas deben interpretarse en relación al perfil global. Cuestionario de Personalidad EPQ (37) Se aplica de los 8 a los 15 años en la forma J y en adelante en la forma A. Explora tres aspectos de la personalidad: N-Neuroticismo (inestabilidad emocional), E-Extroversión y P-Psicoticismo (dureza afectiva). También presenta una escala S (Sinceridad), y en la forma J una escala CA (Conducta Antisocial). Es de mayor facilidad y brevedad de aplicación y corrección que el 16 PF y el MMPI. Otros Tests Psicométricos Cuestionario de Análisis Clínico (CAQ, S.E. Krug). Cuestionario de Adaptación de Bell (existe una

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versión para Adultos y otra para Adolescentes). Cuestionario de Personalidad EPI.

Test proyectivos Se caracterizan porque el sujeto examinado proyecta inconscientemente en las respuestas, sus propios rasgos de personalidad (afectos, pulsiones, conflictos pasados y presentes...). Están menos sujetos que los psicométricos a la deformación voluntaria de las respuestas, sin embargo, se les atribuye por parte de sus detractores, menor objetividad, ya que pueden verse afectados por la subjetividad del examinador. Algunos de los más utilizados son los siguientes: El Test de Rorschach Se compone de 10 láminas, debiendo el sujeto interpretar libremente las manchas simétricas de tinta presentes en las mismas, verbalizando lo que le sugieren. A través del tiempo se ha constatado la fiabilidad y validez del test. Previo a la obtención del protocolo, se le realiza una explicación escueta, entregándole una a una las láminas en mano, advirtiéndole que puede girarlas y que no hay límite de tiempo. Se anota el tiempo exacto de inicio, finalización y al final de la quinta lámina. No solo deben registrarse las respuestas, sino todo cuanto el sujeto dice y sus actitudes, así como la posición en la que interpreta cada lámina. Las láminas se designan con números romanos, haciéndose constar si la interpretación es de toda la lámina o de un detalle de la misma, localizándolo en este caso, para lo cual existen láminas auxiliares. Para cada respuesta del test, hay 4 elementos que es necesario analizar: - Modo de Apercepción o clasificación espacial: Según esto, las respuestas se clasifican en: G) de lámina entera, D) De detalle de la lámina, Dd) Pequeño detalle, Do) Interpretación de detalle donde la mayoría de los sujetos ven una figura completa, Dzw) Interpretación de espacios blancos entre las manchas. - Determinantes o Tipo de Vivencia: F) Respuesta de forma, Fb) Respuesta de color, B) Respuesta de Movimiento. A su vez, todas ellas se clasifican en + (bien vistas) y (mal vistas). - Contenido Intrínseco: Respuesta relacionada con: anatomía, sexo, animales, humanos, geografía, plantas, escultura, escenas, paisajes, objetos, etc. - Frecuencia estadística: O (Original, si la interpreta así menos del 1% de los probandos), V (Vulgar, si lo hacen más del 30%), Personales (sólo se produce en 1 de cada 500 personas. A su vez, pueden ser + (bien vistas o (mal vistas). También hay que constatar la presencia de los llamados "Fenómenos Especiales", muchas veces típicos de determinados rasgos de personalidad: Fracasos (interrupción súbita de las interpretaciones de una determinada lámina); Conciencia de Interpretación; Crítica del sujeto y del objeto; Shock al color (estupor motivado por el estímulo afectivo del color, p.ej. el rojo); Shock kinestésico (no aparecen respuestas de movimiento); Acentuación de la simetría (puede ser una manifestación de inseguridad interior); Pedantería en la formulación (puede aparecer en el carácter epileptoide); Confabulaciones

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(respuestas excesivamente fantásticas); Perseveración (p.ej. la preferencia por respuestas anatómicas); Valoraciones (observaciones que contienen un juicio de valor); Autorreferencias; Estupor ante símbolos sexuales; Respuestas de Ojos (típicas de sujetos paranoides), etc. En la valoración global del test se debe analizar, entre otros: Número de respuestas (R); Tiempo total (T); Tiempo de reacción (transcurrido desde la presentación de la lámina hasta la aparición de la primera respuesta); Cociente R/T; Sumatorios y porcentajes de cada tipo de respuesta; Tipo dominante de apercepción; Sucesión (rígida, ordenada, relajada, desordenada, invertida); Tipo de vivencia (coartado, coartativo, ambigual, intratensivo, extratensivo); Tipo de color. La correcta interpretación del Test de Rorschach es muy compleja y requiere de notable experiencia, proporcionando información valiosa sobre inteligencia, contacto con la realidad, estructura de personalidad: mecanismos defensivos, complejos, afectividad, conflictos, etc. Test de Apercepción Temática (39) Consta de 31 láminas en blanco y negro, de forma que en cada una aparece el dibujo de una situación, pidiéndose al sujeto que invente una historia (disponiendo de tiempo indefinido para ello) sobre el dibujo y más concretamente que imagine lo que piensan y sienten los personajes de las historias, lo que pasó, lo que está pasando y lo que sucederá. De esta forma, el sujeto proyecta sus propios pensamientos y sentimientos en los personajes al identificarse inconscientemente con ellos. Se aplican 20 láminas en total (es aconsejable hacerlo en 2 sesiones separadas por 24-48 horas) algunas de las cuales son específicas según edad y sexo: 11 láminas son comunes (de las cuales hay una en blanco en la que el sujeto debe imaginar enteramente la historia), 7 son MF (se aplican sólo a adultos, varones y mujeres), 7 BG (comunes a niños y niñas), l MB (varones adultos y niños), 1 FG (mujeres adultas y niñas), 1 M (varones adultos), 1 F (mujeres adultas), 1 B (niños) y 1 G (niñas). El test se debe aplicar en un ambiente tranquilo y cómodo, pidiéndole que responda con la mayor espontaneidad posible. No suele aplicarse antes de la pubertad, existiendo otros tests proyectivos específicos par niños (p.ej. su homólogo CAT, que consta de 10 láminas). Según Murray, existirían 3 tipos de láminas según su estructuración aparente (buena, media y escasa), que darían lugar a 2 posibles tipos de respuestas (comunes y subjetivas, siendo éstas últimas las más importantes a la hora de valorar la personalidad del sujeto). También se considera que la realización del test podría tener una acción terapéutica, por el efecto catártico de la expresión de contenidos inconscientes. Se considera el test proyectivo más útil después del Rorschach. Con respecto a la valoración del test, se debe anotar literalmente todo lo que el sujeto dice, animándole si tiene dificultades en contestar pero no dándole ideas u orientación sobre las láminas. Cabe la posibilidad de preguntarle al final de la prueba si hay personajes con los que se siente identificado, si tienen relación con personas que él conoce o pedirle aclaración sobre algunos relatos. En la valoración del TAT, se requiere gran experiencia previa, habiéndose realizado diversos intentos de sistematización del test pero no siendo ninguno enteramente satisfactorio. Se deben analizar los siguientes aspectos: a) tipo de reacción: promedio de palabras, actitudes y expresiones (miedo, suspicacia, disgusto), tiempo empleado (inteligencia, atención), cumplimentación de las instrucciones (resistencias, mala comprensión). b) estudio aperceptivo, es decir, si la interpretación de la láminas se aproxima a la realidad o si existen distorsiones perceptivas en personas u objetos. c) estudio temático: es con mucho lo más importante,

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permitiendo el acceso a la personalidad del sujeto, a su imagen del pasado, presente y futuro, a contenidos inconscientes, etc. Se realiza a través del análisis de los temas principales que aparecen, del desenlace dominante (desagradable, feliz, incierto), de la monotonía o variedad temática, etc. Test del Arbol (K. Koch) Se pide al sujeto que dibuje un árbol (hay autores que opinan que sea un árbol frutal, para otros puede ser de cualquier tipo), de forma que se valora el trazo del dibujo (fuerte, débil, rápido, lento, curvo, recto...), su tamaño, el dibujo del suelo, estructura del árbol (con o sin alguna de sus partes fundamentales: copa, tronco, raíz), etc. Es de aplicación y valoración rápida y se puede utilizar en niños. Test del Dibujo de la Figura Humana (Machover) Se pide al sujeto (que también puede ser un niño) que dibuje una persona y posteriormente se le pregunta sobre diversas características de la misma (edad, inteligencia, problemas, sexo, virtudes, defectos...). Ofrece, (tras la valoración del dibujo y de las respuestas) información sobre imagen corporal, identificación sexual, autoconcepto, imágenes parentales... Test de la Frases Incompletas (Rotter) Consta de una serie de 40 palabras o frases que inician una oración que debe completar el sujeto, las cuales se comparan con las que aparecen en el cuaderno de corrección del test, puntuándose según sus indicaciones de 0 a 6. La suma total de puntos sería un indicador del grado de adaptación del sujeto. House Tree Person (HPT, Buck-Hammer) El sujeto debe dibujar sucesivamente, una casa, un árbol y una persona, de forma que se considera que la persona es la más expresiva de sus mecanismos defensivos, en el árbol proyecta el autoconcepto y en la casa su situación familiar. Otros Tests Proyectivos Test de Relaciones Objetales (TRO; Phillipson). Test de Frustración (Rosenzweig). Prueba Configurativa de Wartegg. Test Aperceptivo Tridimensional (Allen). Psicodiagnóstico Miokinético (PKM, E. Mira).

EVALUACION DE LA INTELIGENCIA Y DE LAS FUNClONES SUPERIORES Algunas de las situaciones clínicas más comunes en las que se hace necesaria la utilización de tests son: aquellas en las que se requiere evaluar el nivel de inteligencia de un paciente, con fines diagnósticos y/o terapéuticos y, en segundo ligar, la evaluación de los trastornos mentales orgánicos (también llamada evaluación neuropsicológica). Para ambas situaciones, existen múltiples instrumentos a utilizar; pasaremos a enumerar los más conocidos, deteniéndonos en aquellos más comúnmente utilizados en la práctica clínica diaria.

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Test de inteligencia Las unidades de medida que se emplean habitualmente son: la edad mental (EM), para la que se considera que un ítem de un test es característico de una edad determinada cuando es resuelto por todos los sujetos de edad cronológica inmediatamente inferior; el cociente de inteligencia (CI), que se obtiene de dividir la edad mental por la edad cronológica y multiplicar el resultado por cien y los centiles y percentiles. De cualquier forma, hay que tener en cuenta que el CI no es una medida absoluta, es decir, no se puede diagnosticar a un paciente como deficiente mental empleando sólo esta medida, sino que es necesaria la realización de una historia clínica detallada y otros test complementarios (40). Escalas de Inteligencia de Wechsler Los tests más frecuentemente empleados (1) son las Escalas de Inteligencia de Wechsler, que incluyen, por orden cronológico de aplicación: el Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI; Wechsler, 1949), el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R; Wechsler, 1974) y el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1956). El WAIS consta de 11 subtests, 6 de los cuales se refieren a las capacidades verbales (información, comprensión, aritmética, semejanzas, memoria de dígitos y vocabulario) y 5 a diversas capacidades manipulativas (clave de números, figuras incompletas, cubos, historietas y rompecabezas). Las puntuaciones directas de cada uno de los subtests se transforman en puntuaciones típicas, basadas en extensos datos normativos. Estas puntuaciones típicas se utilizan para generar cocientes de inteligencia verbal (CIV), manipulativo (CIM) y total (CIT). Las puntuaciones típicas se determinan de tal modo que una ejecución promedio alcance una puntuación de 100, y la desviación estándar sea de 15 puntos. Además de la valoración cuantitativa, son importantes los aspectos cualitativos, es decir, la forma de responder y reaccionar ante las diferentes cuestiones, que no puede dar datos sobre el diagnóstico (1). Test de Factor G, Escalas 1. 2 y 3 (Catell, 1959) Destinadas a medir el factor G o de inteligencia global, que es un "constructo hipotético en el se hace referencia a una dimensión lineal en la que cabe ordenar las puntuaciones que representan el promedio ponderado de los resultados obtenidos por distintas personas en un número determinado de ítems o tests" (41). Estas escalas incluyen cada una una serie de subtests: - Escala 1: aplicable a niños de 4 a 8 años o adultos con deficiencia mental: laberintos, identificación, semejanzas, clasificación, ordenes, errores y adivinanzas. - Escala 2: (aplicable entre 8 y 14 años) y 3 (de 14 años en adelante): incluyen subtest únicamente perceptivos: Series, clasificación, matrices y condiciones. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n7.htm (9 of 15) [02/09/2002 03:44:24 p.m.]

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En cada escala se obtiene una única puntuación global, que se transforma en puntuación centil o en CI (41). Test de Matrices Progresivas de Raven (Raven; 1938. 1943. 1947) También evalúa el factor G. No es un test único sino un conjunto de ellos de estructura análoga, aplicables a distintos grupos de edades y niveles culturales. Se compone de un conjunto de láminas (matrices), agrupadas en 5 series de dificultad creciente; la respuesta correcta se elige de entre las alternativas de solución que se ofrecen. Los resultados se dan en percentiles.

Pruebas de evaluación de las funciones superiores La disciplina encargada de dicha evaluación es la neuropsicología, que tiene por objeto (42) "el análisis de aquellos comportamientos que reflejan trastornos en el funcionamiento del cerebro y permiten o colaboran en el diagnóstico, predicción y tratamiento de las disfunciones o lesiones del Sistema Nervioso Central, y más concretamente de la corteza cerebral", lo que permite detectar, por ejemplo, complicaciones neurológicas en sujetos que consultan por otros trastornos conductuales. El clínico puede utilizar el resultado de las pruebas psicométricas para diagnosticar una demencia, ya que el DSM-III-R (44) y la CIE-10 (45), incluyen entre sus criterios el deterioro de determinadas habilidades cognitivas que pueden estudiarse mediante la aplicación de pruebas cognitivas. Estas además, pueden facilitar realizar el diagnóstico diferencial, en primer lugar entre funcional u orgánico (p. ej. entre depresión y demencia), en segundo lugar, entre un trastorno mental orgánico y otro (p. ej. demencia tipo Alzheimer de la demencia vascular). Pero a pesar de la disponibilidad de estos métodos de evaluación y a las ventajas de su uso, todavía no se utilizan de forma rutinaria en la evaluación clínica (43). Los trastornos mentales orgánicos que con más frecuencia precisan de esta evaluación son el delirium, los trastornos orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas, los trastornos mentales postraumáticos y las demencias, en los que, junto a una historia clínica y psiquiátrica completa, y las exploraciones médicas pertinentes, la exploración psicométrica ofrece gran ayuda a la hora de diagnosticar y documentar la evolución longitudinal del trastorno (43). Algunos autores como Strub y Black (46) destacan la importancia de realizar un examen del estado mental de forma rutinaria, incluyendo en la evaluación las siguientes áreas: nivel de conciencia, atención, lenguaje, memoria, habilidades visoperceptivas y constructivas, praxis, capacidad de abstracción, lectura, escritura y aritmética. Tras la realización de la evaluación completa del estado mental del sujeto, el clínico podrá tener una orientación sobre el diagnóstico y sobre las pruebas complementarias o consultas que ha de solicitar (43). Principales instrumentos de evaluación:

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Para realizar este examen rutinario de modo exploratorio, es preciso que el instrumento sea fácil de aplicar y de breve duración, pero que tengan una buena fiabilidad y validez. Tales condiciones las reúne el "Mini Mental State" (prueba reducida del estado mental, MMSE, Folstein et al, 1975) (47) y su versión adaptada y validada en nuestro medio, el "Mini-Examen Cognoscitivo" (MEC; Lobo et al, 1979) (48), que explora las principales áreas cognitivas (orientación, concentración, cálculo, memoria, lenguaje y construcción), y suministra información sobre cada área, además de un puntaje global; la puntuación máxima es de 35 puntos, y ofrece dos puntos de corte en función de la edad, que delimitan un déficit global de funciones cognitivas: 27/28 en adultos no geriátricos (< de 65 años) y 23/24 en geriátricos (2 de 65 años). El mal rendimiento en esta prueba debe alertar sobre la existencia de un compromiso cognitivo importante, y dar lugar a la realización de un estudio clínico y complementario exhaustivo. Otra utilidad de la prueba es la de establecer una línea basal cuantitativa que sirve para evaluar el resultado de las intervenciones terapéuticas realizadas (43). Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS) Además de su utilidad en la medición del CI, esta escala tiene aplicación en la evaluación del deterioro cognitivo. Wechsler (1958) (49) definió un perfil propio del sujeto orgánico cerebral, que es el siguiente: mejores puntuaciones en subtests verbales que en los ejecutivos (diferencia de 20 puntos), puntuación mínima en clave de números, bajas puntuaciones en cubos y en aritmética, diferencia de 3 o más dígitos presentados en orden inverso en relación con los presentados en orden directo, baja puntuación en rompecabezas. Otro indicador de posible daño cerebral es el llamado índice de deterioro, calculado a partir de la comparación del nivel premórbido con los niveles globales de ejecución de la prueba o con el resultado de los subtests más sensibles al deterioro. Los subtests que se mantiene a pesar del deterioro (SM) son: información, vocabulario, rompecabezas y figuras incompletas y los que no se mantiene (NSM), es decir, cuyas ejecuciones se ven afectadas cuando existe tal deterioro son: memoria de Dígitos, semejanzas, bloques y clave de números. Algunos autores (Portuondo, 1971) amplían los subtests que se mantiene con comprensión y los que no se mantienen con aritmética e historietas. El índice de deterioro psicométrico es: ID = SM-NSM x 100 SM A este índice hay que restarle el deterioro fisiológico (esperado según la edad), lo que da el índice de deterioro patológico. Un sujeto que presentara más de un 20% de deterioro psicométrico, podría sospecharse afecto de un déficit orgánico o funcional. Esta prueba no es concluyente y precisa completarse con otros estudios de mayor especialización. Batería de Halstead-Reitan (Halstead-Reitan Battery; Halstead 1947; Reitan 1975) (50) Está compuesta por una serie de tests independientes, que son: I) Test de categorías, 2) Test de ejecución táctil, 3) Test de ritmo de Seashore, 4) Test de percepción de palabras sin sentido, 5) Test de golpeo, 6) Test de discriminación de afasias Indiana-Reitan, 7) Examen sensoperceptivo, 8) Dominancia lateral, 9) Test de trazado. Las funciones que evalúa pueden ser consideradas como propiedades emergentes de múltiples sistemas funcionales.

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Examen Neurofisicológico de Luria (Luria 1974 Christensen 1978) A diferencia de los tests anteriores, esta prueba no tiene estudios sobre fiabilidad y validez, así como tampoco una tipificación. Su valoración se basa en un análisis cualitativo de las funciones psicológicas que pueden verse afectadas en los trastornos cerebrales. Consta de diez apartados: Funciones motoras, organización acústico-motriz, funciones cutáneas superiores y funciones cinestésicas, funciones visuales superiores, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura, destreza aritmética, proceso mnésicos y procesos intelectuales. Su principal utilidad radica en que permite la rehabilitación de las funciones deficitarias. Golden (1979) ha realizado una versión con el nombre de Batería Luria-Nebrasca, que está siendo estandarizada (42). Test de Retención Visual de Benton (1965 y 1974) Es un test que evalúa la percepción, la memoria visual y las habilidades visioconstructivas. Consta de 10 tarjetas en las que hay uno, dos o tres dibujos, y se puede aplicar de diversas formas: Reproducción inmediata tras diez o cinco segundos de exposición, reproducción tras quince segundos, o copia de dibujos. Test Gestáltico Visomotor de Laureta Bender (Bender, 1938) El material se compone de nueve tarjetas en las que están impresas una serie de dibujos sencillo; se van presentando una a una al sujeto, solicitándole que las copie de la forma más exacta posible. Este test ha demostrado su eficacia relativa en la discriminación entre pacientes neurológicos y psiquiátricos (42). Como destacan Bilder y Kane (43) "el objetivo global de una exploración de este tipo no es solamente responder a preguntas sobre el diagnóstico diferencial o sobre la clasificación, sino también el proporcionar una visión del paciente como conjunto, poniendo énfasis en el papel que tienen los mecanismos intactos o comprometidos del funcionamiento cerebral en la capacidad de adaptación presente y futura del individuo".

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4 8.PAUTAS DE DIAGNÓSTICO PSIQUIATRICO Autor: J. Larubia Romero Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza

A lo largo de la historia, la mayoría de sociedades han aceptado las formas más variadas de explicaciones y tratamientos; pero, tanto los médicos antiguos, como los modernos han debido realizar clasificaciones para delimitar el comportamiento morboso. Mediante el análisis clínico se pueden describir comportamientos que pueden ser agrupados en síndromes temporalmente estables, es decir, existen distintas formas de trastorno mental, que es necesario que sean clasificadas, y para las que es necesario dar unas pautas de diagnóstico. La forma de agrupar estos comportamientos ha variado considerablemente con los años llegando al máximo grado de operatividad con los modernos sistemas de diagnóstico. Las clasificaciones diagnósticas más frecuentemente utilizadas, hoy en día, son: la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya última edición ha sido publicada recientemente, en 1994 (DSM-IV); y el capítulo V (F) de la Décima Edición de la Clasificación lnternacional de Enfermedades (CIE-10), publicada por la O.M.S. en 1992. Aunque existen algunas diferencias entre ambas clasificaciones, se pueden considerar bastante coincidentes en lo básico, por lo que intentaremos basarnos en ambas a la hora de desarrollar el tema que nos ocupa.

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS PRINCIPALES Podríamos clasificar los distintos trastornos mentales en las siguientes categorías diagnósticas principales: ● ● ● ● ● ● ● ●

Trastornos mentales orgánicos. Trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas. Esquizofrenia, trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos. Trastornos del humor o del estado de ánimo. Trastornos neuróticos y somatoformes. Trastornos de la personalidad. Trastornos asociados a disfunciones fisiológicas. Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia.

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (Tabla 1) Tabla 1. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Anomalias psicológicas o conductales asociadas a disfunción cerebral

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Trastornos en Alteraciones en Sintomatoligía similar a funciones atención,percepción,pensamiento,emociones cuadros psiquiátricos "no cognitivas y conducta.Fluctuantes orgánicos" de causa orrgánica superiores. Constantes DEMENCIA

DELIRIUM

OTROS TRASTORNOSMENTALES ORGANICOS

La sintomatología esencial de un síndrome mental orgánico consiste en anomalías psíquicas o conductuales asociadas a una disfunción cerebral transitoria o permanente. A pesar de que el espectro de las manifestaciones psicopatológicas de estos trastornos es amplio y variado, sus rasgos esenciales pueden agruparse en dos grupos principales. Por un lado, están los síndromes en los cuales son constantes y destacados los trastornos de las funciones cognitivas superiores (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje, alteraciones de la conciencia, etc.). Por otro lado, están los síndromes en los que las manifestaciones más destacadas se presentan sobretodo en áreas de la percepción, del contenido del pensamiento, del humor y de las emociones, de los rasgos de personalidad y formas del comportamiento. Las categorías más importantes que lo componen son las siguientes:

Delirium Se conceptualiza como un trastorno orgánico cerebral con la presencia simultánea de alteraciones de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia. Estos síntomas suelen desarrollarse en un corto período de tiempo y ser fluctuantes a lo largo del día, careciendo de una etiología específica.

Demencia Su concepto implica una alteración insidiosa de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria a corto y largo plazo, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin alteración del nivel de conciencia. Estos déficits se acompañan de deterioro en el control emocional, del comportamiento o de la motivación, así como de modificaciones en la personalidad. Repercutiendo todo ello en las actividades cotidianas del paciente. Su curso es crónico y progresivo y su origen multicausal. Dependiendo de la etiología en cada uno de los distintos tipos de demencia (demencia en la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en la enfermedad de Pick, demencia en la hidrocefalia normotensiva, demencia complejo-SIDA, etc.) existen rasgos característicos diferenciadores que permiten su diagnóstico.

Otros trastornos mentales orgánicos Bajo este epígrafe incluimos distintos trastornos mentales causados por una enfermedad o disfunción cerebral, cuyas manifestaciones clínicas se parecen o son idénticas a aquellas de los trastornos no considerados como "orgánicos". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n8.htm (2 of 10) [02/09/2002 03:45:11 p.m.]

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Dentro de estos podemos incluir: el Síndrome amnésico orgánico donde existe una alteración en la memoria con un deterioro de la misma para hechos recientes (amnesia anterógrada y retrógrada). El Síndrome delirante orgánico (predominio de ideas delirantes). La Alucinosis orgánica (predominio de alucinaciones recurrentes y persistentes). Los Trastornos del humor orgánicos (predominio de un estado de ánimo deprimido, eufórico o expansivo). El Trastorno de ansiedad orgánico (predominio de ansiedad generalizada o de ansiedad paroxística episódica). El Trastorno orgánico de la personalidad (alteración persistente de la personalidad, bien de forma global o como cambio o acentuación de alguna característica previa).

TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Son trastornos muy diversos que van desde la intoxicación no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicóticos y de demencia. Su diagnóstico se basa en la identificación de la sustancia psicotropa. ESQUIZOFRENIA. TRASTORNOS DELIRANTES Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS (Tabla 2) Tabla 2. ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICOTICOS Deterioro grave en el juicio de la realidad, evidenciado por la presencia de delirios, alucionaciones, incoherencia, estupor o agitación o alteraciones de conductas. Distorsiones de la Ideas delirantes Síntomas esquizofrénicos Manifestación percepción, no extrañas típicos, simultanea de síntomas pensamiento y perplejidad,confusión,cambios esquizofrénicos y emociones y emocionales bruscos, afectivos secundariamente acontecimientos estresantes deterioro de la conducta y actividades diarias TRASTORNOS PSICOSIS AGUDAS TRASTORNOS ESQUIZOFRENIA DELIRANTES TRANSITORIAS ESQUIZO-AFECTIVOS Estos trastornos forman un grupo heterogéneo que aun con diferencias específicas para cada uno de ellos, en general, se caracterizan por un deterioro grave en el juicio de la realidad evidenciado por la presencia de alguna o varias de las siguientes alteraciones: delirios, alucinaciones, incoherencia o pérdida notable de la capacidad asociativa, estupor o excitación catatónica o conducta gravemente desorganizada. La esquizofrenia es el cuadro más frecuente e importante de este grupo. Esquizofrenia Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las emociones, existiendo secundariamente un notable deterioro en las actividades diarias. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. Las alteraciones de la percepción suelen ser normalmente alucinaciones de tipo auditivo, las de pensamiento pueden ser

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tanto en el contenido como en el curso del mismo, así tenemos ideas delirantes; eco, robo, inserción o bloqueo del pensamiento; pensamiento disgregado, incoherente o con notable perdida de la capacidad asociativa. Las alteraciones de la afectividad suelen ser en forma de embotamiento o falta de adecuación de las emociones, acompañándose de apatía marcada y falta de iniciativa e interés, conduciendo a un aislamiento y retraimiento social. La esquizofrenia dependiendo de la sintomatología predominante se suele dividir en distintos tipos: Esquizofrenia paranoide Predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Esquizofrenia catatónica Tipo de esquizofrenia en la que domina la presencia de trastornos psicomotores graves. Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada Las características predominantes de este tipo son los importantes trastornos afectivos, la incoherencia, la perdida de la capacidad asociativa y una conducta muy desorganizada. Esquizofrenia indiferenciada Es un tipo de esquizofrenia que no cumple los criterios para incluirla en los otros tipos. Esquizofrenia residual Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma caracterizándose por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente. Esquizofrenia simple Podríamos decir que se trata de la presencia de síntomas similares a los de la esquizofrenia residual pero sin el antecedente de sintomatología psicótica productiva. Trastorno esquizofreniforme También podríamos llamarlo trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, se refiere al trastorno esquizofrénico que no cumple todavía una duración mínima de tiempo para poder ser diagnosticado como esquizofrenia.

Trastornos delirantes Incluye un grupo de trastornos donde su característica clínica más destacada y normalmente única es la presencia de ideas delirantes no extrañas.

Psicosis agudas transitorias Los elementos generales de estos cuadros serian: Inicio agudo, presencia de síntomas esquizofrénicos típicos junto a cambios emocionales bruscos y perplejidad y confusión, y la objetivación de factores desencadenantes. Dentro de estos cuadros se podrían incluir el llamado "bouffée delirante", la psicosis cicloide, la psicosis reactiva breve, etc.

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Trastorno psicótico inducido Sistema delirante que se desarrolla en una persona como resultado de la estrecha relación con otro individuo que ya tiene un sistema delirante similar y establecido.

Trastornos esquizoafectivos Se trata de trastornos en los cuales los síntomas afectivos y esquizofrénicos son manifiestos y se presentan simultáneamente o con un plazo de pocos días en el curso del mismo episodio. Pueden ser de tipo maniaco, depresivo o mixto.

TRASTORNOS AFECTIVOS (Tabla 3) Tabla 3. TRASTORNOS AFECTIVOS Alteración de la afectividad o del humor, en el sentido de la tristeza o la euforia Existencia en Episodios repetidos Alteraciones del Sintomatología ocasiones de de depresión estado de ánimo depresiva con episodios maniacos persistente y de características y en otras intensidad peculiares depresivos fluctuante TRASTORNO TRASTORNOS TRASTORNO DEPRESIONES DEPRESIVO AFECTIVOS BIPOLAR ATIPICAS RECURRENTE PERSISTENTES CICLOTIMIA DISTIMIAS Episodio de Sintomatología depresiva depresión o euforia leves En estos trastornos hay una alteración fundamental que es la de la afectividad o del humor, por lo general en el sentido de la depresión (con o sin ansiedad) o de la euforia, acompañándose de un cambio a la vez del nivel general de la vitalidad. El resto de síntomas son secundarios a estas alteraciones o son comprensibles en su contexto.

Episodio depresivo Se caracterizan por presentar tristeza vital, pérdida del interés y de la capacidad de disfrutar de las cosas, disminución de la vitalidad y apatía, acompañándose también de perdida de energía o cansancio exagerado, disminución de la capacidad de concentrarse y de la atención, inhibición y enlentecimiento o agitación psicomotriz, sentimientos de inutilidad inferioridad y culpa, ideas de muerte y pensamientos y actos suicidas. También existen trastornos del sueño, del apetito y de la libido. Según la intensidad y características de los síntomas hay distintos niveles de gravedad. Episodio maníaco Se caracteriza por presentar un estado de ánimo elevado expansivo o irritable, junto con aumento de la vitalidad e hiperactividad o incluso agitación psicomotora, aumento de la cantidad y velocidad de los pensamientos y del habla, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n8.htm (5 of 10) [02/09/2002 03:45:11 p.m.]

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distraibilidad, acompañándose de autoestima excesiva o grandiosidad, de desinhibición conductual e implicación en actividades peligrosas o extravagantes. También existen alteraciones en el apetito y necesidad de sueño disminuida. Al igual que en el episodio depresivo según la intensidad de los síntomas hay distintos niveles de gravedad. Trastorno bipolar Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados de alteración de la afectividad, es decir, de la existencia en ocasiones de episodios maniacos y en otras de depresivos. Trastorno depresivo recurrente Se trata de la aparición de episodios repetidos de depresión, sin la aparición de episodios maniacos. Trastornos afectivos persistentes Dentro de estos trastornos se incluyen alteraciones del estado de ánimo que suelen ser de intensidad fluctuante, pero que se caracterizan por su persistencia en el tiempo lo que provoca un considerable malestar e incapacidad en los pacientes que los padecen. Ciclotimia Se caracteriza por la inestabilidad persistente del estado de ánimo, lo que conlleva gran número de episodios de depresión o euforia leves, sin llegar a tener características de episodios depresivos mayores o maniacos. Distimia También llamada depresión neurótica se caracteriza por presentar sintomatología depresiva, aunque sin llegar a la suficiente intensidad como para catalogarla de episodio depresivo, de curso fluctuante y persistente en el tiempo. Depresiones atípicas Se incluirían trastornos con sintomatología depresiva que no se pueden encuadrar dentro de ninguno de los trastornos del humor anteriores. TRASTORNOS NEUROTICOS (Figura 1) Bajo este epígrafe se incluyen un grupo de trastornos que les une una serie de características básicas: su etiopatogenia es fundamentalmente psicológica, existe una determinación de la personalidad premórbida del paciente, los síntomas los puede sentir cualquier sujeto en situación normal adquiriendo aquí naturaleza patológica, el curso es en general crónico con fluctuaciones, el pronóstico es variable, en el tratamiento es importante su enfoque psicológico.

Trastornos de ansiedad El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de ansiedad. Trastorno de pánico Se caracteriza por ataques recurrentes de ansiedad grave, acompañados de síntomas vegetativos y a menudo de distintos miedos. Trastorno de ansiedad generalizada

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Este trastorno se caracteriza por la existencia de ansiedad, que se acompaña de preocupaciones no realistas o excesivas y síntomas relacionados con tensión muscular, hipervigilancia e hiperactividad vegetativa. Fobias Se trata de cuadros donde existe ansiedad pero en relación a situaciones u objetos bien definidos, lo que provoca una evitación de esas circunstancias. Dentro de este grupo podemos incluir: Agorafobia Las circunstancias que la provocan y por tanto se evitan son todas aquellas en las cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar u obtener ayuda. Este trastorno se puede o no acompañar de un trastorno de pánico. Fobia social Los síntomas aparecen en situaciones sociales normales cuando el individuo se expone a ser observado por los demás. La conducta de evitación interfiere en el funcionamiento habitual del paciente. Fobias específicas El trastorno se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicas.

Trastorno obsesivo-compulsivo La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos recurrentes. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Estos trastornos se caracterizan por la presencia de alteraciones psicopatológicas, que son expresión de una mala adaptación a situaciones de estrés agudo grave o a una situación traumática mantenida. Los síntomas suelen ser tipo afectivo-emocional y/o alteraciones en el comportamiento. Tratornos somatomorfos Su característica principal es la tendencia a experimentar y comunicar síntomas o malestar somático no respaldado por hallazgos clínicos, atribuyéndolos a enfermedades físicas y buscando ayuda médica por ello, con negativa persistente a aceptar las explicaciones de los médicos de la no existencia de explicación somática para los síntomas. Trastorno de somatización Se caracteriza por la existencia de múltiples síntomas somáticos, recurrentes y con frecuencia variables, no pudiéndose explicar por ninguna patología orgánica o mecanismo fisiopatológico. Trastorno hipocondriaco Preocupación, miedo o creencia persistente de tener una enfermedad somática grave, no encontrándose ningún trastorno somático que pueda explicar esa preocupación. Otros trastornos somatomorfos Entre otros trastornos que se pueden incluir dentro de este grupo están el dolor somatomorfo, la disfunción vegetativa somatomorfia, la dismorfofobia... Trastornos disociativos

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Se trata de trastornos en los que hay alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, o alteración de una función fisica, generalmente de la esfera neurológica, y cuyo rasgo característico de todos ellos es la ausencia de un trastorno somático que pudiera explicar los síntomas y la evidencia de una génesis psicógena. Amnesia disociativa Incapacidad para recordar información personal importante. Fuga disociativa Un desplazamiento intencionado más allá de lo cotidiano, junto con amnesia disociativa, pero manteniendo un nivel de cuidados e interación básicos. Trastornos disociativos de la motilidad Alteración o pérdida de las funciones motrices. Trastornos de la sensibilidad o pérdidas sensoriales disociativas Alteración o pérdida de la sensibilidad o de los órganos sensoriales. Otros trastornos disociativos Entre otros trastornos que se incluyen dentro de este grupo están, el estupor disociativo, los trastornos de trance y de posesión, las convulsiones disociativas, trastorno de personalidad múltiple, etc.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (Figura 2)

Podríamos decir que son variantes cuantitativas de la manera habitual de ser del sujeto y se vivencian como tal por él mismo. Los "síntomas" derivan de la particular relación del sujeto con el entorno, provocando alteraciones personales y sociales considerables. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. Trastorno paranoide de la personalidad Existe una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como deliberadamente agresivas o amenazantes. Presentan desconfianza, hipersensibilidad, celos patológicos, rencor, ideas transitorias de referencia, etc. Trastorno esquizoide de la personalidad Sus características esenciales son indiferencia a las relaciones sociales y nula expresividad emocional. Trastorno esqizotípico Se trata de un trastorno "a caballo" entre la esquizofrenia y los trastornos de personalidad. Se caracteriza por un comportamiento excéntrico, por anomalías del pensamiento y la afectividad, y déficit en las relaciones interpersonales.

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Trastrono antisocial de la personalidad Existencia de una pauta de conducta antisocial e irresponsable caracterizada por: impulsividad, inconstancia y volubilidad; frialdad; escasa tolerancia a la frustración, incapacidad para sentir culpa y aprender de la experiencia; mentiras, robos, y agresiones; crueldad hacia los animales y las personas. Trastorno límite de la personalidad Lo más característico es la inestabilidad en la vivencia de la propia imagen, en las relaciones interpersonales y en el estado de ánimo. Trastorno histriónico de la personalidad Se caracteriza por emocionalidad y búsqueda de atención exagerada, sugestibilidad, afectividad lábil y superficial, escasa o nula tolerancia a la frustración, necesidad de gratificaciones inmediatas.

Trastorno ansioso de la personalidad Malestar en el contexto social, miedo a ser evaluado negativamente, sentimientos de tensión emocional y temor, carencia de habilidades sociales. Trastorno dependiente de la personalidad Conducta dependiente y sumisa, dificultad para iniciar proyectos sin el consejo o seguridad de los demás, falta de confianza en sí mismo, temor a ser abandonado. Trastorno anancástico de la personalidad Los "síntomas" esenciales son: perfeccionismo, inflexibilidad, rectitud y escrupulosidad, rigidez, perseveración, indecisión, perseveración. Otros trastornos de la personalidad Entre los que se incluirían la personalidad narcisista, inestable, pasivo-agresiva, inmadura... Trastornos del control de impulsos Aunque no son trastornos de personalidad como tales, sí comparten algunas características con estos. Podemos incluir entre estos la ludopatía, piromanía, cleptomanía y tricotilomanía. TRASTORNOS ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Este grupo lo podemos dividir en: Trastornos de la conducta alimentaria Donde se incluirían entre los más importantes la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Trastornos no orgánicos del sueño Entre los que destacarían: insomnio, hipersomnio, trastornos del ciclo sueño-vigilia, sonambulismo, terrores nocturnos y pesadillas.

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Trastornos sexuales Dentro de estos podemos clasificarlos en: Disfunciones sexuales Entre los que se encuentran la ausencia o pérdida del deseo sexual, rechazo sexual, ausencia de placer sexual, fracaso de respuesta genital, disfunción orgánica, eyaculación precoz, vaginismo, dispareunia, impulso sexual excesivo. Trastornos de inclinación sexual Se incluirían el fetichismo, exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia, sadomasoquismo. Trastornos de la identidad sexual Donde destacaría el transexualismo y el transvestismo no fetichista.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Gastó C. "Clasificación de las enfermedades mentales". In: Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría" (3 edición). Salvat, Barcelona, 1991, 304-320. - Janet BW, Williams DSW. ''Clasificación psiquiátrica". In: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "The American Psychiatric Press Tratado de Psiquiatría". Ancora, Barcelona, 1989, 199-221. - American Psychiatric Association: DSM-IVTM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington DC, 1994. - Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor, Madrid, 1992. - Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Prensas Universitarias de Zaragoza y Anthropos SA, Editorial del Hombre, Barcelona, 1991. - Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. 28 Ed. Salvat, Barcelona, 1989.

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4 9. EL INFORME PSIQUIATRICO.GENERALIDADES Autor: J. Tappe Martínez Coordinador: F. Dourdil Pérez, Zaragoza

El informe psiquiátrico es el documento escrito en el que se refieren determinados aspectos de la patología psiquiátrica de un paciente. Hay que decir, que el paciente tiene el derecho a que se realice un informe sobre su patología. Según el Código de Etica y Deontología Médica (O.M.C. de España): "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el médico, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a otra persona autorizada" (Capítulo III, Art.12). Un aspecto básico, al que ya se hace referencia en el anterior artículo, es el de la confidencialidad del informe. Salvo cuando sea requerido por el juez o en determinadas situaciones y ante quien esté contemplado en la legislación (p. ej.: si el médico en el desempeño de su profesión tiene conocimiento de la comisión de un delito, tiene la obligación de comunicarlo a la autoridad judicial a pesar de revelar el secreto profesional), nunca debe de ser entregado a otra persona sin el consentimiento pleno del paciente. No obstante, aún en los casos en los que se informe a otras personas distintas del paciente, dicha información debe tener unos límites; como se refiere en "The principle of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry" (Asociación Americana de Psiquiatría, 1973): "Cuando deba revelarse una confidencialidad -p. ej.: en virtud de una orden judicial obligatoria o autorizado por el paciente- estas revelaciones deberían limitarse sólo a aquella información relevante a una determinada situación". A continuación se realiza una descripción de distintos tipos de informe que el psiquiatra puede tener que realizar en el curso de su ejercicio profesional:

EL INFORME JUDICIAL PSIQUIATRICO Es el documento médico-legal emitido a requerimiento de la autoridad judicial o a solicitud de particulares, que se refiere a la significación, a nivel médico-legal, de ciertos hechos judiciales. Como características generales de este tipo de informe, se debería ser neutro y objetivo en su realización, contribuyendo a aclarar el caso más que a oscurecerlo. Hay que intentar ajustarse en la respuesta a las preguntas que se cuestionan, y exponer fundamentalmente los aspectos más significativos de la psicopatología, y más concretamente, aquellos que tienen relación con el problema legal que se plantea. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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Se deben evitar afirmaciones que supongan valoración jurídica, ya que ésta es función del juez. El informe no debe improvisarse; debe de ser preparado de forma meticulosa, ya que es un acto importante (Simonin) con posibles consecuencias relevantes para el paciente. En un estudio (James y Hamilton, 1991), se encontró que el asesoramiento psiquiátrico a los juzgados, podía reducir de forma significativa el tiempo que pasan en custodia los acusados con trastornos mentales antes de ser remitidos al centro oportuno. Dicho informe consta, en general, de las siguientes partes: Preámbulo Se hacen constar los nombres de los peritos y sus títulos (y en su caso, la persona que lo ha solicitado) y el objeto del informe. Anamnesis y exploración psicopatológica Fundamentalmente se hace referencia a lo relacionado con los hechos que se juzgan. Valoración médico-legal Es la parte que fundamentalmente caracteriza a este documento (Gisbert Calabuig), precisando un razonamiento científico, lógico y claro que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones. Se suele hacer una valoración de las repercusiones de la psicopatología con respecto a las capacidades o funciones psíquicas sobre las que se solicita el informe. Conclusiones médico-legales Son resultantes del anterior razonamiento. Se suelen formular numerándolas en párrafos aparte. A continuación se exponen una serie de circunstancias en las que se debe realizar un informe o parte al juez: - Para informarle de un ingreso forzoso o involuntario (en contra de la voluntad del paciente) por razones de urgencia, lo cual se debe poner en conocimiento del juez cuanto antes, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. - Solicitud de Autorización Judicial para proceder al ingreso forzoso de un paciente (en el que no hay razón de urgencia) o para continuar el ingreso en contra de la voluntad de un paciente que demanda el alta. En cualquier caso, tras dicha solicitud (en la que se deben exponer de forma razonada sus motivos), el juez dictaminará la autorización o no del ingreso o de su continuidad. - Paciente ingresado por Orden o con Autorización Judiciales: en estos casos el juez puede recabar información con la periodicidad que crea oportuna. Además se le debe informar cuando se produzcan determinadas circunstancias en la evolución del paciente, p.ej. cuando se produzca el alta médica (en el caso de la Autorización), fuga y retorno al centro, traslado a otro centro, fallecimiento, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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INFORME SOBRE INCAPACIDAD LABORAL Al igual que el anterior es un informe "pericial", esto es, una respuesta especializada ante una solicitud de valoración psiquiátrica. Puede ser emitido a requerimiento de los órganos oficiales de valoración de incapacidades laborales o a petición del paciente. No se debe informar a las empresas (aún solicitándolo éstas) de aspectos médicos del paciente sin su consentimiento. En este tipo de informe se hace referencia al diagnóstico, situación evolutiva, impresión pronóstica, y específicamente a las posibles repercusiones de la psicopatología del paciente sobre su capacidad laboral. INFORME DE ALTA Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro psiquiátricos cuando se produce su alta. El paciente puede haber estado ingresado en una unidad de agudos o en un centro de media o larga estancia. Una variedad es el "Informe de Traslado", que se realiza cuando es trasladado a una unidad de otra especialidad, o a otro centro o unidad psiquiátricos. Generalmente una copia del informe queda en su historia clínica y otra se le da al paciente, quien de este modo la puede presentar a otros facultativos, siendo de importancia sobre todo, para el seguimiento psiquiátrico si procediese éste. En él se recogen los aspectos más importantes en relación al motivo de su ingreso y evolución durante su estancia y asimismo, se dan las recomendaciones que se creen oportunas tras el alta. Hay que decir, que se trata de un informe, no de una historia clínica en sí, y que hay que considerar la exposición o no de determinados datos psicobiográficos, cuyo conocimiento por terceros pudiese no ser oportuno. Los principales apartados de los que consta dicho informe son los siguientes: Datos de filiación Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y edad al ingreso, número de historia clínica, afiliación/número de seguro, domicilio, población y provincia, teléfono. Datos de ingreso y alta - Centro, dirección y dependencia del mismo. - Servicio, sección o unidad. - Fechas de ingreso y alta. - Motivo del alta (Curación o Mejoría, Traslado a otra unidad del mismo centro, Traslado a otro centro, Alta Voluntaria, Defunción). - Nombre, rúbrica y número de colegiado del médico/s que ha/n atendido al paciente y, en su caso, del responsable de la unidad o centro.

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Motivo de ingreso En este apartado se realiza la descripción del cuadro que motiva el ingreso, pudiéndose hacer constar, si el paciente es remitido por otro facultativo, las razones de dicha remisión. Es recomendable hacer referencia a la forma de inicio (agudo, subagudo, tórpido...) y tiempo de evolución de la psicopatología que motiva el ingreso, así como a la existencia o no de acontecimientos vitales relacionados sincrónicamente con ésta. El paciente puede ingresar procedente de un servicio de urgencias, de una unidad ambulatoria, o bien ser trasladado desde otra unidad del mismo centro hospitalario o desde otro centro psiquiátrico. Es importante consignar si el ingreso se realiza por Orden o con Autorización Judicial. Anamnesis Tratamientos psiquiátricos previos, tratamiento farmacológico al ingreso, consumo de sustancias psicoactivas, ingresos anteriores, antecedentes psiquiátricos familiares, antecedentes médicos (es importante consignar alergias medicamentosas)... es decir, se recogen los aspectos más significativos de la historia clínica del paciente. En este sentido, hay autores que opinan (Morrant, 1982) que es más fácil escribir un buen informe psiquiátrico sobre psicóticos que sobre neuróticos. Exploración psicopatológica al ingreso Es de interés, para apreciar la evolución a lo largo del tiempo de la psicopatología del paciente. Test psicológicos Que ayudan a valorar personalidad, estado afectivo y cognitivo. Pueden ser psicométricos y proyectivos. También es interesante incluir la evolución con respecto a tests realizados con anterioridad. Pruebas complementarias Analíticas de sangre y orina, EEG, TC cerebral, etc. También se consignan colaboraciones a otros servicios (motivo de la solicitud, valoración, diagnósticos, tratamientos y evolución, recomendaciones al alta). Evolución y tratamiento durante el ingreso Con respecto a la psicopatología que presentaba el paciente a su ingreso, se puede especificar si se ha producido una "Remisión Parcial" (mejoría), "Remisión Total", persistencia de la misma, evolución a la "Cronicidad" e incluso el "Fallecimiento". También se deben hacer constar los tratamientos efectuados file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (4 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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(psicofarmacológicos y/o psicoterapéuticos) y su relación con la mejoría de los síntomas, así como posibles efectos indeseables. Se puede hacer referencia al grado de colaboración del paciente en el tratamiento y su conciencia de enfermedad y también a posibles factores que han tenido relación con la mejoría o empeoramiento (tanto a nivel de su sintomatología y malestar psíquico como de su funcionamiento relacional y ocupacional). Es importante hacer referencia a su estado psicopatológico al alta. También se puede realizar una apreciación sobre su potencial auto o heterolesivo en dicho momento, lo cual tiene interés a nivel médico-legal. Hay que hacer constar, si es un "Alta Voluntaria", de producirse ésta (el paciente decide abandonar el ingreso, en contra de la indicación del psiquiatra). Impresión o juicio diagnóstico En el momento actual se recomienda la realización de los diagnósticos psiquiátricos según la clasificación CIE-10 de la OMS. En el diagnóstico es importante hacer constar no sólo el trastorno psiquiátrico de base, sino también el momento evolutivo del mismo, la posible presencia de trastornos de personalidad y del desarrollo y las enfermedades somáticas, pudiéndose incluir también la existencia actual de acontecimientos vitales estresantes. Es recomendable dar explicaciones al paciente (Morrant, 1982) sobre el diagnóstico, para evitar problemas de interpretación por su parte.

Recomendaciones terapéuticas al alta - Tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico que se recomienda seguir. - Modificaciones ambientales (relacionales y/o ocupacionales) aconsejables. - Posibilidad de continuar abordaje de problemática socio-familiar por Asistencia Social. Las posibilidades de remisión al alta son las siguientes: - Al domicilio: indicándose la necesidad (lo más frecuente) o no de continuar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, pudiéndose hacer la recomendación del intervalo de tiempo en el que es aconsejable realizar la próxima visita. También se puede indicar un determinado tipo de abordaje psiquiátrico especializado (gerontopsiquiatría, rehabilitación psiquiátrica, psiquiatría infanto-juvenil, toxicodependencias...). - Traslado a unidad de otra especialidad. - Traslado a otra unidad o centro psiquiátrico. Exponiéndose tanto en este caso como en el anterior, los motivos de dicho traslado.

SOLICITUD DE INGRESO

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Se puede realizar cuando un paciente sigue tratamiento ambulatorio o estando ya ingresado en una unidad o centro psiquiátrico para solicitar su traslado a otro (p. ej.: desde una unidad de agudos a un centro de media estancia con fines rehabilitadores). Tras la descripción desde el punto de vista psiquiátrico del caso, se deben de argumentar las razones por las cuales se solicita dicho ingreso o traslado. INFORME DE COLABORACION Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente (ingresado o ambulatorio), solicitada por un facultativo de otra especialidad o por el médico de asistencia primaria. Su realización es habitual en la llamada Psiquiatría de Interconsulta o de Enlace. Este tipo de informe tiene dos funciones básicas: a) Clínica: informar del estado psicopatológico del paciente (diagnóstico) y realizar las recomendaciones terapéuticas que sean oportunas. b) "Docente": de aspectos psiquiátricos a médicos de otras especialidades, lo cual redundará en un mayor conocimiento de estos aspectos en el futuro. El informe debería ser claro y concreto, evitando términos o expresiones que pueden contribuir a confundir más que a aclarar al facultativo que lo solicita. Su estructura básica es similar a la del informe de alta. Los diagnósticos se realizan en términos psiquiátricos, si bien se pueden aclarar para facilitar su comprensión. Como en el resto de los tipos de informes psiquiátricos pueden existir modelos, en los cuales se puede hacer constar los datos del paciente, fecha y hora de la solicitud, carácter (normal, preferente, urgente), motivo de la solicitud, médico que lo solicita y que informa, fecha y hora de evaluación y de informe, etc. Es muy frecuente su solicitud en pacientes ingresados que presentan cuadros confusionales, patología psiquiátrica de base o enfermedades orgánicas con problemas adaptativos a las mismas. También se solicita con frecuencia en pacientes a los que va a ser realizado determinados tipos de cirugía (p. ej.: de obesidad, estética y tratamiento quirúrgico de la impotencia), consultándose especialmente si el paciente es capaz de tomar decisiones responsables y las posibles repercusiones psicológicas de las medidas adoptadas. Asimismo, el médico de cabecera puede solicitar valoración sobre el estado psicopatológico, evolución, tratamientos psicofarmacológicos, indicación o no de baja laboral, etc. SOLICITUD DE CONSULTA Va dirigida a otro especialista médico o quirúrgico. Su finalidad es requerir de dichos facultativos (pudiéndose solicitar informe escrito), alguno o varios de los siguientes aspectos sobre un paciente en tratamiento psiquiátrico: - Información sobre la patología somática preexistente, ya que puede condicionar el diagnóstico

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psiquiátrico y el tipo y/o dosis de los psicofármacos utilizados. - Evaluación desde el punto de vista orgánico y tratamiento si procediese, si en el paciente se sospecha patología somática, o bien ésta ya preexistía y se solicita una reevaluación como control de su evolución. - Valorar en qué medida la patología orgánica, de estar presente, puede contraindicar el tratamiento psicofarmacológico de forma absoluta o relativa y a la inversa, valorar las posibles repercusiones somáticas indeseables de éste. En la petición de consulta es aconsejable incluir los datos fundamentales de la anamnesis, exploración y tratamiento psiquiátricos y exponer las razones y demandas de dicha solicitud.

INFORME DE URGENCIAS Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente en una unidad de urgencias. En él se procurará incluir los aspectos más significativos de la misma, evitando detalles innecesarios, ya que los objetivos fundamentales de éste informe son concretar los datos más relevantes de la anamnesis y exploración psicopatológica, realizar un juicio diagnóstico, y remitir al paciente al medio oportuno. Va dirigido tanto al paciente, sujeto de nuestra valoración, como, a los posibles medios de seguimiento del mismo. Hay que poner especial cuidado en lo que se hace constar en el informe y en cómo se expresa, ya que una mala interpretación por parte del paciente, p. ej.: podría dar lugar a problemas con el posterior seguimiento. Dicho informe consta, en general, de los siguientes apartados: Datos de filiación Nombre y apellidos, número de historia clínica, domicilio, teléfono, día y hora de admisión en el servicio y al alta. Motivo de la consulta Puede ser aconsejable transcribirlo con las propias palabras del paciente o de sus acompañantes, detallando la forma en la que acude a urgencias: remitido o no por otro médico, sólo o acompañado (familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo...), por voluntad propia o traído por la familia o la policía, con Orden o Autorización Judicial, etc. Anamnesis Se refieren los datos más relevantes de la misma y de los antecedentes psicopatológicos. Es importante reseñar acontecimientos vitales estresantes que puedan estar relacionados con el problema actual. Exploración psicopatológica Es de importancia especial, ya que se refiere a ese determinado momento en el que el paciente requiere file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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una valoración psiquiátrica urgente, de forma que con posterioridad se dispone de una apreciación psiquiátrica especializada en dicha situación, y tener de esta forma la posibilidad, en una futura reevaluación, de apreciar los posibles cambios existentes.

Juicio diagnóstico En una valoración urgente, y más si no se tienen referencias previas del paciente, a veces puede ser difícil precisar un diagnóstico exacto, pero en todo caso, habría que realizar un diagnóstico sindrómico y no sólo de la psicopatología que se aprecia en el momento de la valoración, sino también del posible trastorno de base.

Tratamientos efectuados, otras valoraciones Además del instaurado por el psiquiatra (y su resultado), también hay que incluir valoraciones de otros especialistas (p.ej. de medicina interna para descartar patología orgánica), anotaciones de enfermería (tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura...), pruebas complementarias realizadas (analítica, Rx, ECG...), emisión de Parte al Juzgado (p.ej. parte de lesiones en los actos autolíticos o de comunicación de un ingreso involuntario), etc.

Destino al alta Se procurará justificarlos brevemente. Cabe citar remisión a: - Tratamiento psiquiátrico ambulatorio (siendo posible hacer constar el plazo aconsejable de realización de la próxima valoración). - Otros Especialistas: para valoración somática. - Médico de Asistencia Primaria. - Ingreso en psiquiatría: se detallará si es demandado por el paciente, o si es propuesto por el psiquiatra (lo cual puede ser aceptado o rechazado por el paciente dando lugar, de encontrarse indicado, a un ingreso forzoso urgente lo cual ha de ser comunicado al juzgado). BIBLIOGRAFIA - Ferrer C. Cuestiones legales en relación con la psiquiatría de urgencia. En: Urgencias en Psiquiatría. Seva A y cols. EDOS, Barcelona, 1993; 289-296. - Gisbert Calabuig JA. Documentos médico-legales. En: Medicina Legal y Toxicología. Gisbert Calabuig JA. 4 ed. Salvat, Barcelona, 1991; 128. - Hardin Branch CH. Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. Am J Psychiatry 1973; 130:9. - Hoffman BF. How to write a psychiatric report for litigation following a personal injury. Am J Psychiatry 1986; 143(2): 164-169. - James DV, Hamilton LW. The Clerkenwell scheme: assesing efficacy and cost of a psychiatric liaison file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a4n9.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:45:51 p.m.]

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service to a magistrates court. BMJ 1991; 303 (6797): 282-285. - Kaplan HI, Sadock BJ. Informe psiquiátrico. En: Tratado de Psiquiatría. Kaplan HI y Sadock BJ . 2 ed. Salvat, Barcelona, 1989; Tomo I: 489-493. - Larkin EP, Collins PJ. Fitness to plead and psychiatric reports. Med Sci Law 1989; 29 (1): 26-32. - Morrant JC. How often do you receive a good psychiatric report? Can Med Assoc J 1982;127 (8): 697-698. - Organización Médica Colegial de España. Código de Etica y Deontología Médica. 1990. - Seva Díaz A. La legislación psiquiátrica: problemas que se plantean. En: Psiquiatría Clínica. Seva Díaz A. Espaxs, Barcelona, 1979; 563-567. - Webb WL. Etica y Psiquiatría. En: Tratado de Psiquiatría. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Ancora, Barcelona, 1989; 1071-1082.

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5 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

1. Concepto de fase, acceso, brote, equivalente, reacción, 7. Los trastornos de la psicomotilidad y psicomotricidad proceso y desarrollo Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Psicopatología de la psicomotilidad ● Formas agudas ● Inquietud psicomotriz ● Formas agudas no reactivas ● Agitación psicomotriz ● Reversibles ● Acatisia ● Irreversibles ● Tics ● Formas agudas reactivas ● Inhibición ● Reacciones ● Estupor ● Formas crónicas ● Catalepsia. Flexibilidad cérea ● Proceso ● Manierismos ● Desarrollo ● Estereotipias motoras ● Negativismo 2. Psicopatología de la conciencia ● Obediencia automática Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Psicopatología de la psicomotricidad ● Dimensiones de la conciencia ● Temblor ● Exploración de la conciencia ● Rigidez ● Patología de la conciencia 8. Psicopatología del yo ● Trastornos cuantitativos de la conciencia ● Trastornos cualitativos de la conciencia Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Trastornos de la conciencia del "yo" ● Concepto del yo ● Trastornos de la conciencia del "yo" corporal ● Psicopatología del yo ● Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico ● Alteraciones de la unidad del yo ● Trastornos de la conciencia del mundo circundante ● Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo 3. Los trastornos de la percepción

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Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Trastornos de la percepción ● Anomalías de la percepción ● Trastornos de la intensidad ● Traslaciones de la calidad de las sensaciones ● Sensaciones anormales simultáneas (contaminación perceptiva o aglutinación)

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Alteraciones en la actividad del yo Alteraciones de la delimitación con lo exterior Alteraciones de la vitalidad del yo Alteraciones de la familiaridad

9. La vivencia corporal y sus alteraciones Coordinador: P. Fernández-Argüelles Vinteño, Sevilla ● Trastornos del esquema corporal de base neurológica ● Aumento patológico de la imagen corporal

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Escisiones de la percepción Caracteres anormales de la percepción Extrañeza perceptiva Entrañabilidad perceptiva Percepción cambiada del tiempo Percepciones engañosas Ilusiones Imagen consecutiva y parásita Imágenes eidéticas Pseudoalucinaciones Alucinosis Alucinaciones Exploración de los trastornos de la percepción

4. Psicopatología de la memoria Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia ● Concepto ● Memoria ● Trastornos de memoria ● Amnesia ● Clasificación cronológica ● Amnesia anterograda ● Amnesia retrógrada ● Amnesia lacunar ● Clasificación etiológica ● Amnesias de causa orgánica ● Subtipos ● Síndrome de Korsakof ● Blackouts alcohólicos ● Amnesia postraumática ● Amnesia global transitoria ● Terapia electroconvulsiva (TEC) ● Demencia ● Delirium ● Olvidos benignos de la edad ● Amnesias de causa afectiva ● Amnesia selectiva ● Amnesia por ansiedad ● Amnesia disociativa o psicógena ● Hipermnesia ● "Idiots Savants" ● Hipermnesia ideativa ● Hipermnesia afectiva

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Disminución patológica de la imagen corporal Distorsión de la imagen corporal Alteración patológica de la vivencia corporal Fenómenos heautoscópicos Despersonalización Síndrome hipocondríaco Dismorfofobia Alucionaciones táctiles Alucinaciones cenestésicas Delirios Trastornos facticios Trastornos de la identidad genérica Histeria Trastornos de la alimentación

10. Psicopatología de la vida instintiva: Sueño, nutrición, sexualidad y agresividad Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Psicopatología del sueño ● Hipersomnias ● Parasomnias ● Sonambulismo ● Terrores nocturnos ● Enuresis ● Insomnios ● Psicopatología de la conducta alimentaria ● Trastornos cuantitativos del hambre ● Trastornos cualitativos del hambre ● Trastornos de la sed ● Psicopatología de la sexualidad ● Impotencia ● Frigidez ● Eyaculación precoz ● Ninfomanía y satiriasis ● Masturbación ● Homoxesualidad ● Narcisismo ● Tansexualismo ● Parafilias ● Psicopatología de la agresividad ● Trastornos por aumento o inhibición de la agresividad ● Autoagresividad 11. Psicopatología e interacción familiar

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Visiones panorámicas de la existencia Ecmnesia Paramnesia Falso reconocimiento Déja vu, Déja vécu o Déja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu Agnosias Criptomnesia Alomnesia Confabulación Pseudología fantástica o mitomanía Exploración de la memoria Exploración de la memoria inmediata Repetición de dígitos Exploración de la memoria reciente Información personal Repetición de palabras Historia verbal-recuerdo inmediato Memoria visual-reproducción inmediata Exploración de la memoria remota Información personal Información histórica

5. Los trastornos de la afectividad Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Definición de afectividad. Sentimientos ● Estados de ánimo. Distimias ● Distimia maníaca ● Distimia depresiva ● Distimia desconfiada ● Distimia perpleja ● Distimia de culpa ● Distimia disfórica ● Distimia de angustia o de ansiedad ● Distimia de miedo ● Alteraciones en la expresión de la afectividad ● Ambivalencia afectiva ● Paratimia afectiva ● Labilidad afectiva ● Incontinencia afectiva ● Frialdad y rigidez afectiva ● Sentimiento de falta de sentimiento ● Viscosidad

Coordinador: F.J. Vaz Leal, Badajoz ● Funcionalidad familiar ● Estabilidad y cambio ● Tipos de familia ● Familia original o biológica ● Familia nuclear ● Familia conjunta o multigeneracional ● Familia extensa o extendida ● Familia compuesta o reconstituida ● Familia sin hijos ● Familia homosexual ● Funciones familiares ● Función de supervivencia ● Función reproductora ● Función de crianza ● Función de delimitación ● Función cognitivo-afectiva ● Función comunicativa ● Función de adquisición de género y de diferenciación de roles ligados al sexo ● Función de formación de la personalidad ● Función de liderazgo ● Función de culturización-socialización ● Función de protección psicosocial ● Función de recuperación ● Dinámica familiar y psicopatología ● Esquizofrenia ● Trastornos afectivos ● Dependencia de sustancias psicoactivas ● Trastornos alimentarios ● Evaluación diagnóstica de la familia ● Tratamiento ● Esquizofrenia ● Trastornos afectivos ● Dependencia de sustancias psicoactivas ● Trastornos alimentarios

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Moria Hipocondría Neotimias Autismo Trema

6. Los trastornos del pensamiento y del lenguaje Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla ● Psicopatología del pensamiento ● Trastornos formales del pensamiento ● Pensamiento inhibido-lentificado ● Pensamiento acelerado-ideofugaz ● Pensamiento perseverante ● Pensamiento prolijo ● Pensamiento interrumpido-bloqueos ● Pensamiento incoherente-disgregado ● Trastornos del contenido del pensamiento ● Ideas sobrevaloradas ● Ideas obsesivas ● Ideas delirantes ● Psicopatología del lenguaje ● Trastornos funcionales (no orgánicos) ● Trastornos formales del lenguaje ● Trastornos del vocabulario y sintaxis ● Trastornos orgánicos del lenguaje ● Alteraciones de la articulación

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5 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA-Responsable: J.Giner Ubago, Sevilla

1. CONCEPTO DE FASE,ACCESO,BROTE,EQUIVALENTE,REACCIÓN, PROCESO Y DESARROLLO Autores: F. Bellver Pradas, M. Hernández Viadel, M.A. Cuquerella Benavent y J.F. Pérez Prieto Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia

La enfermedad, como cualquier otro acontecimiento biológico, se presenta en unas dimensiones temporales cuyas características necesitamos conocer a fin de diagnosticar correctamente el fenómeno morboso. La forma y velocidad de instauración del cuadro actual, su duración, su tendencia a la progresión, estabilización o remisión, el estado del sujeto tras la resolución, así como la existencia o no de antecedentes similares y la recuperación del funcionamiento previo tras ellos, son aspectos necesariamente explorados en cualquier anamnesis médica y, en particular, psiquiátrica. Desde que Jaspers en su "Psicopatología general" (1), hizo una descripción fenomenológica de las formas patocrónicas del enfermar psíquico, éstas han suscitado alternativamente interés y posteriormente crítica, al indicar las numerosas excepciones que se presentan al aplicar unas categorías rígidas ante la complejidad de la psique humana y su patología. No obstante, aun teniendo en cuenta estas objeciones, su conocimiento sigue siendo útil, si bien entendiéndolas de forma flexible y no categórica. Dos razones principales justifican su interés: · Como se planteaba al inicio, en una disciplina como la psiquiatría, cuyo principal instrumento diagnóstico es la observación de la clínica y su evolución, el estudio de las formas patocrónicas aporta datos fundamentales para orientarnos ante qué entidad nosológica nos encontramos. · Tradicionalmente, existe acuerdo en la denominación de los episodios de las enfermedades, resultando inaceptable académicamente hablar de brotes depresivos o de accesos esquizofrénicos. Así, al decir "fase depresiva" informamos tanto de la clínica del episodio como de su evolución. Tras reiterar la flexibilidad con que deben aplicarse, se definen a continuación las distintas formas patocrónicas, cuya exposición se ha ordenado siguiendo el siguiente esquema, dividiéndolas en función de su curso agudo o crónico (Tabla 1). Tabla 1. CLASIFICACION SEGUN EL CURSO EVOLUTIVO

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AGUDO

Inexistencia desencadenante extrapsíquico

Reversible (*) Fase(cíclicas=período) Irreversible = Brote Acceso o defectual Reacción

Respuesta a desencadenante extrapsíquico

CRONICO

Comprensible: R.legítima Incomprensible: R. desencadenada

Ruptura incomprensible:Proceso Evolución compensible: Desarrollo

(*) Si alternancia de síndromes: Equivalentes

FORMAS AGUDAS En la Tabla 2 se han pretendido recoger las principales características diferenciales entre las distintas formas agudas: Tabla 2. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS AGUDAS

1.Instauración 2.Duración

FASE ACCESO BROTE Rápida(días/sema.) Súbita(seg./min.) Rápida

REACCION Súbita/Rápida

Semanas o meses

Minutos horas

Semanas o meses

Variable

3.Restitución de la personalidad premórbida trasla resolución

Sí

Sí

infrecuente

Sí

4.Aparición como respuesta a un desencadenante exógeno

No

No

No

Sí

FORMAS AGUDAS NO REACTIVAS Las podemos dividir a su vez en reversibles e irreversibles o defectuales, en función de que permanezca o no transformada la personalidad premórbida tras la resolución del episodio agudo. Reversibles Fase Alteración aguda de la vida psíquica que dura semanas, meses o años, dejando al desaparecer la personalidad premórbida intacta. Se caracteriza por:

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· Instauración rápida, en días o semanas. · Tendencia a la autolimitación temporal en semanas, meses o años. · Restitución completa de la personalidad premórbida tras la resolución. · Inexistencia de desencadenantes. En caso de existir un agente estresante precipitante, no guarda relación de sentido con la clínica. · Evolución independiente de vivencias externas. · La alteración condiciona a todo el funcionamiento psíquico del sujeto. El ejemplo prototípico son las fases de las psicosis maniaco-depresivas. En ellas, la clínica aparece en días o semanas siguiendo un curso agudo, tras cuya resolución el paciente vuelve a presentar su personalidad y funcionamiento previo, no permaneciendo una alteración duradera. Las fases suelen presentar un curso recurrente, por lo que la investigación en la historia clínica de otras fases previas, con un funcionamiento adecuado entre ellas, puede aportar la clave para el diagnóstico. Acceso Son fases de instauración súbita (segundos o minutos) y menor duración (minutos, horas o excepcionalmente días). Comparten el resto de características de las fases, diferenciándose de ellas tan sólo en su menor duración. La tendencia a la autolimitación temporal es aún más marcada que en las fases, lográndose en la mayoría de las ocasiones la resolución espontánea. El ejemplo clásico es el ataque epiléptico, en el que las convulsiones se desencadenan en segundos, de forma espontánea o secundaria a un precipitante que no guarda relación de sentido con la clínica, durando unos minutos y resolviéndose espontáneamente, volviendo el sujeto a su estado previo. Del mismo modo que en las fases, la existencia de accesos previos similares sin defecto residual aclara el diagnóstico. Periodos Hablamos de períodos para referirnos a fases de similares características clínicas que se presentan a intervalos regulares. La flexibilidad con la que debemos entender este concepto debe ser aún mayor que en las restantes formas patocrónicas, pues en los fenómenos psíquicos, como en el resto de los biológicos, no hay dos sucesos exactamente iguales, ni los ocurridos en dos individuos distintos ni siquiera los ocurridos a un mismo individuo en dos momentos diferentes. Lo fundamental pues en el concepto de período será el patrón de presentación cíclico. Observados aislados, sin investigar antecedentes similares, sus características patocrónicas serán indistinguibles de una fase. Nuevamente la realización de una historia clínica buscando episodios en el pasado, cobra importancia para lograr un diagnóstico. El ejemplo característico son las depresiones estacionales o fásicas, en las que el paciente presenta fases depresivas en determinadas épocas, año tras año, llegando a preveer su aparición. Alternancia Es un concepto fenomenológico más que patocrónico. Lo incluimos en este capítulo ya que la interpretación del síndrome clínico actual sólo puede hacerse a través del estudio de la historia previa. La alternancia alude a que una misma enfermedad puede presentarse mediante síndromes clínicos cambiantes en diferentes momentos evolutivos. Estos síndromes deben entenderse como dos manifestaciones distintas de una misma enfermedad, no estando en una relación causa-efecto. Así, la misma enfermedad psíquica puede presentarse en unas ocasiones con predominio de una sintomatología somática determinada; en otras adoptar el aspecto de otro síndrome somático y en otras con clínica psiquiátrica franca.

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Para comprender la alternancia hay que introducir el concepto de equivalentes: "Manifestaciones menos frecuentes de algunas enfermedades psíquicas en las que los síntomas somáticos se presentan en primer plano, permaneciendo los psíquicos en un segundo lugar" (López-Ibor) (2). Los equivalentes adoptan la forma patocrónica de la enfermedad a la que suplen. Así, un equivalente depresivo adoptará una evolución fásica y un equivalente epiléptico cursará como un acceso. En la alternancia, los equivalentes se presentan como fases/accesos pero de manera no uniforme, con gran variabilidad de los síndromes clínicos en cada ocasión. Las fases se suceden unas a otras con períodos interfásicos variables y sin orden en la repetición del tipo clínico. Así, por ejemplo, una epigastralgia de inicio súbito y cese brusco y espontáneo, de breves minutos de duración y presentación intermitente, puede corresponder a un equivalente epiléptico. Un dolor difuso braquial, que no respeta dermatomos, puede ser la principal queja de un paciente en el que aparece un fondo de astenia, inhibición y anhedonia, siendo en realidad un equivalente depresivo que responde al tratamiento antidepresivo. En ambos casos, el diagnóstico se logrará orientar al investigar la historia del paciente. Así, la realización minuciosa de la anamnesis será fundamental, prestando especial interés a antecedentes psiquiátricos o somáticos múltiples y cambiantes de características patocrónicas similares. En la exploración será útil investigar: · Curso evolutivo (Fásico/accesos). · Presencia de síntomas psíquicos. · Antecedentes somáticos o psíquicos de patocronía similar, aunque pueden haber presentado síndromes diferentes en el pasado.

Irreversible Brote Es, como la fase, una alteración aguda de la vida psíquica que dura semanas, meses o años. A diferencia de las fases, tras la desaparición de la clínica aguda persiste una alteración duradera de la personalidad del paciente, de modo que ya no volverá a ser como antes del brote. La alteración residual suele ser defectual, con síntomas de deterioro de la psique del sujeto o, excepcionalmente, de mejoría. El concepto de brote es evolutivo. En su presentación, es patocrónicamente indistinguible de una fase, pudiendo concluir que estamos ante uno u otra sólo tras la resolución de la clínica aguda, al comparar el nivel de funcionamiento actual del sujeto con el previo. El concepto de brote va íntimamente ligado al de proceso, presentándose los brotes a modo de hitos agudos en su evolución. El ejemplo característico es el brote esquizofrénico: en unos días o semanas se instaura una clínica de ideación delirante de alteraciones sensoperceptivas y de la propiedad del pensamiento, tras cuya resolución aparece un deterioro del funcionamiento previo del sujeto, con apatía, abulia, embotamiento afectivo, apragmasia, etc. Así el esquizofrénico que antes era activo y con un rendimiento socio-laboral adecuado, se muestra incapaz de mantener el trabajo, se aísla de pareja y amigos, permaneciendo la mayor parte del día tumbado, etc. Tras cada brote, el defecto puede tender a ser progresivamente mayor, al deteriorarse aún más un funcionamiento previamente afectado.

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Probablemente, este concepto haya sido el más criticado de todos, al señalar que no siempre los brotes se suceden de una transformación de la personalidad del sujeto. Sus características serán las mismas que las descritas para la fase, con la excepción de que no habrá una restitución de la personalidad premórbida como en ésta. Por ello, será fundamental investigar el funcionamiento y las pautas de conducta antes y después del momento agudo, demostrando una ruptura entre la personalidad previa y la actual. Como ya se ha dicho, sólo se podrán distinguir retrospectivamente, pues en el momento agudo, entre fase y brote no existen diferencias, incluso clínicas (recuérdense las psicosis cicloides, de clínica esquizofreniforme pero con curso fásico).

FORMAS AGUDAS REACTIVAS Reacciones Reacción es una respuesta aguda de la psique ante una vivencia. Característicamente habrá una vivencia causal inmediatamente antes de la irrupción de la clínica y habitualmente tendrán un carácter transitorio, con tendencia a la resolución. Dentro de ellas, clásicamente se distinguen: Reacción legítima El contenido de la reacción está en relación comprensible con la vivencia, de forma que no se hubiera producido sin ella, dependiendo su curso del de la vivencia y sus relaciones. La compresibilidad de la reacción puede ser empática o biográfica. · En la comprensibilidad empática, el observador, al ponerse en el lugar del paciente, encuentra una relación de sentido lógica entre la vivencia y el contenido de la reacción, considerando la intensidad de la vivencia suficiente para causar esta respuesta. Tomemos como ejemplo una reacción de duelo por la muerte de un hijo. Cualquier observador entiende esta pérdida como un suceso de la suficiente intensidad como para originar una conmoción psíquica. Además la respuesta depresiva se considera la lógica ante esta vivencia. · La comprensibilidad biográfica alude a cuando sólo podemos comprender la reacción experimentada por el sujeto indagando sobre su historia personal (Comprensión als-ob de Dilthey). En estos casos podemos no encontrar una relación de sentido aparente entre la reacción y la vivencia (p. ej. una crisis conversiva al enterarse del accidente de un familiar) o podemos considerar insuficiente la intensidad de la vivencia para justificar la respuesta del sujeto (p. ej. un síndrome depresivo tras una disputa con una vecina). Sin embargo, tras indagar sobre la personalidad e historia del sujeto, podemos llegar a comprender por qué ha reaccionado así. A través del estudio de la biografía del sujeto encontraríamos la relación de sentido y de intensidad aparentemente inexistente. A este tipo corresponderían las reacciones que se producen en las neurosis (reacciones conversivas, disociativas, etc.).

Reacción desencadenada En ellas no existe una relación de sentido comprensible con la vivencia desencadenante. El sacudimiento psíquico ocasionado por la vivencia actuaría como precipitante último de una patología que hubiera aparecido finalmente aún sin ese motivo. La vivencia actúa como un gatillo que desencadena la clínica.

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La reacción podrá ser explicable en base a una alteración biológica preexistente en el sujeto, pero nos resulta ininteligible la relación entre la clínica del sujeto y el contenido de la vivencia. En la exploración de las reacciones en general debemos centrar la atención en: · Identificar un desencadenante inmediatamente antes del comienzo de la clínica horas o días). · Inicio súbito tras el desencadenante. · Evolución en función del curso de la vivencia. · Investigar episodios similares en el pasado.

FORMAS CRONICAS Clásicamente se distinguen el proceso y el desarrollo que presentan las características diferenciales recogidas en la Tabla 3 y que describimos a continuación. Tabla 3. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS CRONICAS

Instauración

PROCESO Brusco/rápidam. progresivo

DESARROLLO Insidioso

Curso

Progresivo/estable

Progresivo

Ruptura de la personalidad previa

Sí

No

Afectación de la vida psíquica

Global

Circunscrita a los rasgos exagerados

Proceso Fenómeno psíquico que irrumpe en la vida del sujeto a partir del cual se produce una transformación permanente de su personalidad. Esta transformación puede ser deteriorante o, excepcionalmente, de mejoría. Toda la conducta del sujeto se estructura en función de la transformación. Viene definido, pues, por la irrupción de algo nuevo, que transforma la personalidad previa, y por su permanencia. Permanencia no significa necesariamente progresión, pudiendo permanecer un cuadro estable tras la transformación. No todos los procesos cursan a brotes. En los que sí lo hacen, los brotes representan los episodios agudos del proceso, pudiendo aparecer tras cada brote un deterioro mayor, que permanece estable hasta el siguiente brote. Las enfermedades que más habitualmente siguen un curso procesual son típicamente la esquizofrenia y las demencias. Inicialmente, Jasper distinguió entre proceso psíquico, en el que se producía una transformación duradera, sin destrucción completa de la vida psíquica del sujeto y proceso orgánico, en el que aparecía una destrucción grosera de las cualidades psíquicas. Así, el ejemplo de proceso psíquico sería la esquizofrenia, en la que habría una desestructuración del sujeto pero sin que perdiera habilidades adquiridas como hablar, escribir, memoria, etc. Como proceso orgánico característico estaría la demencia, en la que el paciente perdería capacidades adquiridas como las ya comentadas. Actualmente no es aceptada tal distinción.

Desarrollo Exageración progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto hasta hacerse patológicos.

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Su instauración es insidiosa, siendo a menudo difícil precisar el momento de comienzo. El curso es lentamente progresivo, pudiendo o no exacervarse ante circunstancias externas. Suelen encontrarse rasgos de personalidad prepatológicos al investigar la historia del sujeto que, como ya se ha dicho, van paulatinamente incrementándose hasta hacerse patológicos. La alteración se configura aislada del resto del psiquismo y discurre paralela a éste, de forma autónoma, por lo que no se alteran el resto de funciones psíquicas, que se hallan conservadas, e incluso aumentadas, excepto en lo concerniente a los rasgos que se han hipertrofiado. Sólo en estadíos avanzados, todas las conductas se subordinan al contenido del desarrollo. Las enfermedades que pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y los trastornos delirantes. Aunque no es comúnmente aceptado, los trastornos de personalidad también se encuentran en este tipo de curso.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1.- Jaspers, Karl "Psicopatología general" (traducción de la 5.ª edición alemana por R. Saubidet y D. Santillon) Editorial Beta. 4.ª Edición, Buenos Aires (1975). 2.- López-Ibor Aliño JJ. "Los equivalentes depresivos" Edit. Paz-Montalvo. 2.ª Edición, Madrid (1976). pp. 11-47; 157-194;249-256. 3.- Simms, Andrew "Symptons in the mind: an introduction to descriptive psychopathology" Edit. Balliere-Tindall. Londres (1988) pp. 6-11. 4.- López-Ibor Aliño JJ. "La psiquiatría de hoy" Editorial Toray. 1.ª Edición, Barcelona (1975) pp. 136-156. 5.- Rojo Sierra M. "Cuadernos de Psiquiatría N.º 1 al 18" Editorial Eunibar. 1.ª Edición, Barcelona (1983) pp. 144-150.

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5 2. P SICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA Autores: M. Hernández Viadel, F. Bellver Pradas, M. A. Cunquerella Benavent y J.F. Pérez Prieto Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia

Es muy difícil realizar una adecuada definición de la conciencia. Prueba de ello es la multitud de intentos para hacerlo que podemos encontrar a lo largo de la historia. El vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaña a nuestras impresiones y acciones. Para Fish (1), la conciencia es un estado de conocimiento de uno mismo y del entorno. Sutter la define como la síntesis que el individuo realiza de sus actividades perceptivas, intelectuales, afectivas y motoras. Este último concepto lo recoge, en nuestro medio, Rojo Sierra (2), que define a la conciencia como una función potencial o función de funciones, que se encargaría de manejar el resto de funciones, relacionarlas entre sí y darles un sentido. Según Rosenfeld es la totalidad de la vida psíquica en un momento dado, definición con la que estaría de acuerdo Jaspers (3). Bleuler, por su parte, realizó una propuesta poco comprometida, al enunciar que la conciencia es indefinible y que es aquella cualidad que diferencia al hombre de la máquina. Hasta el inicio de la aplicación de las ciencias experimentales a la Neurología, momento en que se identificó con la actividad cerebral, la conciencia era considerada como una realidad ontológica separada del cerebro o como un epifenómeno de cada una de las funciones mentales (Berrios, 1981) (4). Uno de los mitos que se ha relacionado siempre con cierta concepción romántica de la conciencia y que ha servido de inspiración a multitud de obras literarias, ha sido la idea de la existencia en la misma de un lado oscuro, que en gran parte fue recogida por el desarrollo de la Psicología Profunda, a partir del concepto de inconsciente. En etapas más recientes la conciencia tiende a ser considerada como un complejo de unidades de información que tiene su base material en el cerebro. Intentando hacer una síntesis y tras nombrar aquellas aportaciones históricas que creemos más señaladas, diremos que la conciencia es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para conocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior. El término es usado por los clínicos referido a tres circunstancias: la internalización de la experiencia, la reacción intencionada hacia los objetos y el conocimiento del propio yo. DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA Muchas han sido también las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia. Creemos adecuada aquella que distingue tres ejes principales: vigilancia/somnolencia, lucidez o

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claridad/obnubilación y conciencia de uno mismo. Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable. Los factores que influyen en ella son el interés, la ansiedad, el miedo o la diversión. También afecta a este eje la situación del entorno y la forma en que ésta es percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atención ante diferentes situaciones. La atención, de hecho, no es más que la concentración de la luz de la conciencia sobre un contenido determinado. Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los últimos años. Citaremos sólo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la más representativa. Habla de siete niveles de conciencia diferentes, intentando clasificar en categorías lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalográficos: Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG. Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado. Nivel III Atención flotante. Ritmo alfa algo desincronizado. Nivel IV Somnolencia. Disminución de ondas alfa y algunas ondas lentas. Nivel V Sueño ligero. Desaparición de ondas alfa y aparición de ondas beta periódicas en forma de husos. Nivel VI Sueño profundo. Ondas delta de gran amplitud. Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas.

La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento determinado. Se puede, a efectos prácticos, identificar con el sensorio y puede variar desde la completa claridad hasta la obnubilación. En este último estado, como veremos posteriormente, una persona puede estar completamente vigilante a pesar de poseer poca claridad en la conciencia. La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psíquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en darse cuenta de la propia actividad, unidad e identidad, junto a los límites del propio yo.

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EXPLORACION DE LA CONCIENCIA La forma básica de explorar la conciencia es mediante la observación del comportamiento, especialmente referido a los siguientes aspectos: evaluación de la capacidad de atención y de su grado de mantenimiento, conducta motora, existencia de alteraciones patológicas de la percepción, del pensamiento o del estado afectivo (es importante valorar la adecuada reactividad del mismo). La correcta evaluación de todos estos datos debe proporcionarnos un acercamiento de naturaleza sindrómica a la alteración de conciencia que es, en sí misma, fácilmente identificable. Por ejemplo, serán muy significativos de alteración orgánica de conciencia: fluctuación de la reactividad sensorial, agitación psicomotriz con ausencia total de cooperación y labilidad afectiva. Posteriormente habremos de continuar recabando información, será fundamental averiguar la existencia de enfermedades previas, tanto somáticas como psíquicas, el consumo de fármacos o tóxicos y la forma de inicio del trastorno: Antecedentes médicos o psiquiátricos Es necesario descartar la existencia de traumatismos craneoencefálicos, especialmente en las horas previas al inicio del cuadro. Debe averiguarse también la presencia de otras alteraciones conocidas con anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares, metabólicas y endocrinas. También es importante conocer si existe algún trastorno conductual o algún diagnóstico psiquiátrico, así como la existencia de antecedentes similares y la información disponible sobre los mismos. Consumo de fármacos o tóxicos Los fármacos más frecuentemente relacionados con la patología de la conciencia son los psicofármacos, aunque deben tenerse en cuenta muchos otros. En cuanto a los tóxicos, los más frecuentemente implicados son el alcohol y la heroína. Forma de inicio Es un aspecto decisivo para orientar el trastorno de conciencia. Plum y Posner (6) en 1982 dividieron en agudas y crónicas las alteraciones de conciencia: - Alteraciones agudas: Obnubilación y confusión mental Estupor Delirio Coma - Alteraciones subagudas o crónicas: Demencia Hipersomnia Estado vegetativo Mutismo acinético Síndrome apático Síndrome de encerramiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n2.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:48:35 p.m.]

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Muerte cerebral La observación y la realización de la historia clínica deben proporcionarnos un diagnóstico de presunción acerca de la etiología de la alteración de la conciencia o, como mínimo, habernos clarificado si el origen de la misma es orgánico o funcional, pero todos estos datos deben completarse con los procedentes del examen físico y de las pruebas de laboratorio. El primero consistirá en una exploración general, fundamentalmente centrada en la esfera neurológica (es necesario realizar una valoración del grado de reactividad ante estímulos sensoriales, que nos dará una idea de la profundidad de la alteración). Las pruebas de laboratorio rutinarias deben ampliarse, dentro de las limitaciones materiales, hacia aquello que se sospeche (por ejemplo, determinar niveles de tóxicos o fármacos en sangre).

PATOLOGIA DE LA CONCIENCIA TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Obnubilación A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos cuantitativos de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilación representa el estadío menos severo de deterioro de la conciencia en un continuum que iría desde el máximo grado de alerta al coma. Se considera el más leve estado de alteración en el pensamiento, atención, percepción y memoria. El sujeto presenta una reducida capacidad de captación del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del sueño normal como la alteración leve de la conciencia, producto de una causa orgánica, aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueño fisiológico. El término obnubilación es usado pues, para un estado de alteración de la conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin agitación y con dificultad en la atención y la concentración. Puede encontrarse formando parte del déficit cognitivo que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que cursen con deterioro cognitivo. Somnolencia Es el siguiente nivel en la pérdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto está todavía despierto pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulación sensorial. Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disártrica y subjetivamente está dormido. Cuando este cuadro es debido a una causa patológica no se le puede sacar de su estado tras estimulación y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificación de sustancias depresoras del SNC, aunque no es específica de ninguna causa. Sopor Aquí el sujeto ya está inconsciente, aunque puede parecer mínimamente consciente, de forma momentánea, ante estímulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n2.htm (4 of 9) [02/09/2002 03:48:35 p.m.]

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Coma En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningún estímulo, está profundamente inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteración de tipo cuantitativo que, a su vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuación del nivel de conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es característico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientación, alteración del humor y de la percepción, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrándose con mayor lucidez durante la mañana; también es frecuente observar momentos de gran agitación, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que puede llegar a recuperarse en parte la orientación y la capacidad atencional. Además del delirium, la fluctuación está presente en otros cuadros, como la intoxicación con determinadas drogas y algunos tumores cerebrales. Confusión-delirium Confusión es un término imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace referencia a la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es identificado con el onirismo y de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia contenidos imaginarios. Pero, parece más adecuado definir la confusión como la pérdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que es así como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los trastornos orgánicos, tanto agudos como crónicos, aunque también puede ocurrir en las psicosis funcionales e incluso en los trastornos neuróticos, acompañando a emociones intensas. El término "estado confusional agudo" es usado normalmente como sinónimo de "psicosíndrome orgánico agudo", que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reducción en la claridad con que se percibe el entorno. Lishman (7), en cambio, restringe el significado del término delirium a la alteración de la conciencia que cursa con anormalidades de la percepción y el afecto. Berrios (4) resalta que el término confusión fue introducido en las últimas décadas del siglo XIX y que hacía referencia a un síndrome general que se caracterizaba por pensamiento caótico y alteración cognitiva, del que el delirium era sólo una subcategoría. Así pues, hechas estas consideraciones adoptaremos la ausencia de distinción que existe en las nuevas nomenclaturas entre estados confusionales y delirium. El cuadro clínico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta cierto punto, independiente de la causa; por ello se consideró una respuesta preformada del cerebro humano prácticamente desde el inicio de su descripción clínica, que podemos documentar en los comienzos del siglo XIX, cuando Georget llamó a este cuadro delirio agudo, aunque durante un tiempo se creyó que siempre se asociaba a cuadros febriles. Posteriormente, se denominó, entre otras: confusión alucinatoria aguda, delirio confuso-onírico, reacción exógena aguda y delirium. El término "reacción exógena", acuñado a principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros dias, aunque se presta a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n2.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:48:35 p.m.]

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ciertos equívocos, ya que lo exógeno para él era lo externo al psiquismo, tanto el entorno como el propio cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psíquicas. También se les ha llamado psicosis sintomáticas, orgánicas, tóxicas, etc. Las características comunes del cuadro clínico serían las siguientes: inicio rápido (en horas o dias), falta de sistematización delirante, duración relativamente corta y posibilidad de restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium, según sea debido a una causa general médica, a una intoxicación, a una abstinencia, a múltiples etiologías o a causa no especificada. Viene definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto criterio): - alteración de conciencia (claridad o percepción del entorno reducida) con capacidad reducida para centrar, sostener o cambiar la atención. - cambio de cognición (como déficit mnésico, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de alteraciones perceptivas que no guardan relación con una demencia. - el trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del dia. Estado crepuscular Solemos referirnos con este término a una situación de causa orgánica (normalmente de origen epiléptico), aunque también puede tener una etiología psíquica. Se caracteriza por un inicio y un final bruscos, una duración muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta tranquila. El individuo suele presentar incoherencia, dificultades de comprensión y entorpecimiento perceptivo. En ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semi-automático, acompañado siempre de amnesia prácticamente total de lo sucedido. El estado crepuscular constituye una forma especial de alteración de la conciencia que se ha intentado definir con los términos de estrechamiento, restricción o disociación. Con éste último se pretende describir la separación existente entre los elementos cognitivos y los comportamentales, ya que mientras los primeros han sido interrumpidos, los segundos aparentan normalidad, aunque en realidad se han hecho automáticos. Fish prefiere no emplear el término disociación, ya que está provisto de gran carga psicodinámica y sugiere la participación de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razón no es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque sí que es habitualmente aceptado para los de causa psicógena que, siguiendo las nomenclaturas actuales, se clasifican como trastornos disociativos y que ocurren principalmente en el contexto de la histeria, aunque pueden producirse en otras situaciones como, por ejemplo, tras una catástrofe. Con los términos de reducción, restricción o estrechamiento del campo de conciencia, se pretende caracterizar el estado crepuscular como la concentración de la actividad consciente sobre un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en cambio, que el estrechamiento en la amplitud de la luz de la conciencia sólo sería aplicable a la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n2.htm (6 of 9) [02/09/2002 03:48:35 p.m.]

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patodinamia de los estados crepusculares psicógenos, mientras que en los orgánicos lo que ocurriría sería un oscurecimiento heterogéneo, en el que no habría ninguna vivencia que se impusiera de forma deslumbrante. Estupor Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reducción o ausencia de funciones de relación con el entorno: movimiento y habla. El término debería ser reservado para el síndrome que cuenta con mutismo y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla o la acción a pesar de que parece estar despierto e incluso alerta en ocasiones, aunque lo normal es que ocurra asociado a algún grado de obnubilación de conciencia. Diferenciamos el estupor orgánico y el psiquiátrico. Este último fue definido por Wing como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de conciencia clara". Sin embargo, una descripción fenomenológica del paciente estuporoso excluye la claridad de su conciencia, ya que ésta es imposible de inferirse mediante la observación. El estupor psiquiátrico puede aparecer en la esquizofrenia, psicosis afectivas y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnóstico diferencial es mediante la realización de la historia clínica con una adecuada valoración de los antecedentes y en segundo lugar la exploración física y las pruebas complementarias (en el estupor psiquiátrico el sensorio, la reactividad del mismo y los reflejos están conservados y el EEG es normal). Las causas orgánicas de estupor son lesiones diencefálicas, frontales y de los ganglios basales, entre otras. El mutismo acinético es un término reservado por los neurólogos para describir un síndrome orgánico más estrechamente definido.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO" Siguiendo a Serrallonga (10), pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo" corporal, trastornos de la conciencia del "yo" psíquico y trastornos de la conciencia del "yo" circundante. Trastornos de la conciencia del "yo" corporal Anosognosia Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra disminuida o anulada funcionalmente.En realidad el término hace referencia a la ausencia de conciencia de que existe una alteración en dicha zona. Miembro fantasma Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa percepción del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en él. Asomatognosia Es la vivencia de desaparición del propio cuerpo,la ausencia de reconocimiento del mismo. Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la anosognosia) o como integrante de algún file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n2.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:48:35 p.m.]

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delirio en enfermos psicóticos o depresivos.

Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico Trastorno de la identificación o de la identidad del "yo" Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto erróneo acerca de quién es y de cual es su historia. Es típico de la esquizofrenia y de la demencia.

Trastorno del gobierno del "yo" Se trata de una dificultad para percibir la sensación de que se es capaz de dirigir los propios actos, pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrénicos. Despersonalización En este trastorno el sujeto siente una cierta extrañeza hacia sí mismo, notándose cambiado o distinto, hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad. Roth (11) definió el síndrome de despersonalización fóbico-ansioso en 1959 en los siguientes términos: pérdida de la espontaneidad del movimiento, del pensamiento y de los sentimientos junto a experiencia de conducta automática. Fish sugirió la existencia de tres tipos de despersonalización, cualitativamente diferentes, en los enfermos orgánicos, psicóticos y neuróticos, siendo en estos últimos más destacable la vivencia de extrañeza frente a la de perplejidad o confusión que caracterizaría a los dos primeros. Trastornos de la conciencia del mundo circundante Desrealización Suele acompañar a la despersonalización y se refiere a la sensación de extrañeza experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudiéndolo reconocer. Asterognosia Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo calloso. Prosopagnosia Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras familiares o, en general, aquellos estímulos que deberían evocar asociaciones en un determinado contexto. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.

BIBLIOGRAFIA

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1.- Fish F. Clinical Psychopatology, John Wright. Bristol, 1967. 2.- Rojo Sierra M. Psicopatología de la conciencia. En: Psiquiatría. Tomo I. Ed. Toray. Ruíz-Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. Barcelona,1982, pp 276-284. 3.- Jasper K. Psicopatología General, Beta. Buenos Aires, 1955. 4.- Berrios GE. Delirium and confusión in the 19th century: a conceptual history. British Journal of Psychiatry, 1981. 139:439-449. 5.- Lindsay PH, Normal DA. Human information processing: an introduction to psychology (2.ª ed.) Academic Press. Neww York, 1975. 6.- Plum F, Posner JB. Estupor y coma, 2.ª ed. Manual Moderno. México, 1982. 7.- Lishman W. Organic Psychiatry. Blackwell Scientific Publications, 2.ª ed., Oxford, 1992. 8.- Bonhoeffer K. Exogenous psychoses. En: Hirsch SR. Themes and variations in European Psychiatry. Jon Wright, Bristol, 1974. 9.- Rojo Sierra M. Disorders of conscience. In: European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Vol. I. Ed. Anthropos. Seva, A. 1991. pp 579-589. 10.- Serrallonga J. Psicopatología de la conciencia. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Ed. Salvat, 2.ª ed. Vallejo Ruiloba J. Barcelona, 1985. 11.- Roth M. The phobic-anxiety-depersonalization Syndrome, Proc, R. Sec. Med. 1959. 52: 587-595.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Ochoa E, De la Fuente ML. Psicopatología de la atención, percepción y conciencia. En: Psicología médica, Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Interamericana McGraw-Hill. Fuentenebro F, Vázquez C. Madrid, 1990, pp 498-505. 2.- Gastó C. Psicopatología de la conciencia. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Ed. Salvat, 3.ª ed. Vallejo Ruiloba J. Barcelona, 1991, pp 111-130. 3.- Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, 7 ed., Baltimore, 1994. 4.- Seva A. Psicología y trastornos de la conciencia. En: Psiquiatría Clínica. Ed. Espaxs. Seva, A. Barcelona, 1979, pp 222-234. 5.- Sims A. Consciousness and disturbed consciousness. In: Symptoms in the mind. Ed. Baillière Tindall. Sims A. London, 199, pp 19-29. 6.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Oxford Textbool of Psychatry. Oxford University Press. 2nd ed. 1990.

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5 3. LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION Autores: M.A. Cunquerella Benavent, J.F. Pérez Prieto, M. Hernández Viadel y F. Bellver Pradas Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia

La sensopercepción es una de las funciones psicológicas que más interés tiene, desde el punto de vista psicopatológico, y esto es así, porque funciona a manera de puente o comunicación permanente del hombre con el mundo de los "objetos" exteriores (Seva, 1979) (6). Pinillos, en 1975, la definió como una aprehensión de la realidad a través de los sentidos; un proceso sensocognitivo en el que las cosas se hacen manifiestas, como tales, en un acto de experiencia. Es importante remarcar que la percepción constituye un proceso constructivo en el que el sujeto desempeña un papel activo y, en función de su experiencia, estado fisico y afectivo, interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los órganos de los sentidos (Ochoa, 1990) (3). La sensación sería el contenido más sencillo de la percepción procedente de la primera etapa del proceso perceptivo. No estaría constituida por objetos sino por cualidades: por ej. frío o caliente, fino o rugoso, colores... (Barcia, 1982) (1). Para que estas sensaciones adquieran un significado, a nivel cortical (áreas de proyección sensorial secundaria) se produce un proceso de selección y reorganización de la información, mediante una eliminación de lo irrelevante, en función de los contenidos experienciales previos. Sims en 1988 (7), define las tres condiciones que se requieren para que una percepción pueda tener lugar. Primero, que el sujeto sea capaz de distinguirse perfectamente y en oposición del objeto de percepción. En segundo lugar, el Yo perceptor se debe encontrar en un movimiento de aproximación hacia el objeto; este movimiento puede ser físico (acercarse para oír, ver, oler...) o mental (el pensamiento se desplazará de otras áreas de contemplación hacia el objeto). Por último, el objeto debe presentarse como un "reto" para ser explorado. Esto es, que sea diferente de otros objetos de percepción que se presentan en el mismo tiempo o espacio y, por tanto, que se constituya como un claro objeto capaz de ser percibido.

TRASTORNOS DE LA PERCEPCION Siguiendo la división clásica de Jaspers (2), vamos a separar las alteraciones perceptivas en los siguientes apartados: 1. Anomalías de la percepción; 2. Caracteres anormales de la percepción; y 3. Percepciones engañosas. ANOMALIAS DE LA PERCEPCION

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Trastornos de la intensidad Existiría un fracaso de los mecanismos reguladores del umbral sensitivo. Puede alterarse tanto en sentido positivo como negativo. En sentido positivo, tendríamos la hiperestesia o percepción acentuada: sería el aumento extraordinario de intensidad de captación de la percepción. Aparece en numerosos procesos (migraña, estados tóxicos como la resaca tras la ingesta de alcohol, depresión,...). En estos casos no hay una mejoria en la percepción sino que existe una disminución para el umbral de dolor en el que una sensación pasa a ser molesta (Ej.: sonidos, luces,...). En otras ocasiones, como las experiencias de éxtasis, puede aparecer una hiperestesia visual: los colores parecen más intensos o vívidos. Pueden suceder en las intoxicaciones con LSD, en la manía y, menos habitualmente, en el aura epiléptica. En el sentido negativo estaría la hipoestesia o percepción embotada: por el contrario, aquí habria una reducción de la intensidad de captación del mundo de las percepciones, pudiendo llegar en su máxima expresión a la anestesia. Existen hipoestesias orgánicas, por lesiones de las vias u órganos sensoriales, y psicógenas. Nos vamos a referir a estas últimas. Algunos enfermos neuróticos son incapaces de captar determinadas informaciones sensoriales. También se pueden inducir mediante sugestiones hipnóticas a sujetos susceptibles de la población general. Añadamos que siempre que se dé una focalización de la atención hacia un determinado objeto del campo de la conciencia, éste suele hacerse hiperestésico mientras que el resto de objetos se convierten en hipoestésicos. Así se comprende que un soldado apenas sienta el dolor de las heridas mientras se encuentra luchando, pero aparezca en toda su intensidad cuando cesa la batalla. Está descrita la hipoalgesia en los esquizofrénicos. En general, toda la gama sensorial suele estar disminuida en las depresiones: todo se vuelve gris, insípido, monótono,...

Traslaciones de la calidad de las sensaciones Cambios en el brillo, intensidad o color de los objetos percibidos se han descrito en la intoxicación con mescalina o digitálicos. Cambios en la forma percibida aparecen en ocasiones en lesiones del lóbulo parietal. En la micropsia los objetos parecen más pequeños que su tamaño real; en la macropsia, mayores; y en la dismegalopsia, mayores por una parte que por la otra. Estos fenómenos aparecen en estados agudos orgánicos, epilepsia, muy raramente en la esquizofrenia, y ocasionalmente en neurosis. Con mescalina, las partes del cuerpo pueden aparecer como cortadas o separadas en el espacio. Sensaciones anormales simultáneas (contaminación perceptiva o aglutinación) Consiste en la asociación simultánea de dos sensaciones reales. Se trata de una forma alucinatoria de sinestesia, en las que ciertas percepciones nos evocan otras de distinto sentido; Ej: sonidos con colores. Aparecen de forma normal en un tercio de los niños y en un 10% de los adultos. Las sensaciones anormales simultáneas fueron descritas, sobre todo, en la esquizofrenia; serían en realidad alucinaciones que tienen lugar sólo en función de una determinada percepción real. Si éstas se producen en la misma modalidad sensorial, se trataría de alucinaciones funcionales (Ej.: Oir voces sólo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n3.htm (2 of 12) [02/09/2002 03:49:13 p.m.]

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mientras está funcionando la lavadora; y oyendo, al mismo tiempo, el ruido de la lavadora y las voces); en el caso de que el estímulo perceptivo produzca la alucinación en otra modalidad sensorial, se trataría de alucinaciones reflejas (Ej.: El paciente que dice: "Puedo notar su escritura en forma de un dolor punzante en mi estómago").

Escisiones de la percepción Este raro fenómeno se describe en algunas alteraciones orgánicas, como la intoxicación por mescalina, también en la esquizofrenia. El paciente es incapaz de formar los lazos habituales entre dos o más percepciones de diferente modalidad sensorial. Las sensaciones, aunque de hecho estén asociadas, parecen estar muy separadas, incluso en conflicto. Ej.: Un paciente que está viendo la TV y experimenta un sentimiento de competencia entre las percepciones visuales y auditivas, que incluso pueden llevarle mensajes diferentes, incluso contradictorios.

CARACTERES ANORMALES DE LA PERCEPCION La percepción está siempre acompañada del afecto que, en razón de nuestras experiencias personales, puede ser un sentimiento de familiaridad o extrañeza, de alegría o tristeza, de proximidad o lejanía. Este es usualmente apropiado, y por tanto no es consciente. Sin embargo cambios en dichos sentimientos pueden presentarse como síntomas.

Extrañeza perceptiva En esta alteración, lo percibido es reconocido, a nivel consciente, como familiar, pero es "vivido" subjetivamente como algo completamente nuevo, extraño o irreal. No se encuentran alterados ni los elementos de la sensación, ni la aprehensión de su significado, ni el juicio de la percepción en su conjunto; sólo el sentimiento de familiaridad o reconocimiento que acompaña a la percepción. Puede manifestarse de varias formas: desrrealización, sentimiento de irrealidad del campo perceptual ("Todo parece muerto, como en una película, falso,..."). Estos fenómenos pueden aparecer en diversos trastornos: ansiosos, depresivos, esquizofrénicos, epilépticos... Entrañabilidad perceptiva Al contrario que en el caso anterior, aquí se da un anormal sentimiento de familiaridad en todo lo que el paciente percibe. Es frecuente, en pacientes maniacos o que están bajo los efectos de los psicodislépticos, que afirmen poseer una capacidad de penetración sobre las personas e incluso sobre las cosas, que les hace abarcarlas en profundidad y tornarlas en algo "conocido", "propio", "familiar".

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Percepción cambiada del tiempo El sujeto puede sentir que su percepción del tiempo ha cambiado de manera que éste parece discurrir muy lento, muy rápidamente o cambiar su "tempo". Puede parecer que el tiempo se ha detenido por completo. Los pacientes deprimidos sienten a menudo que el tiempo se ha enlentecido, que transcurre pesadamente, aunque cuando miran atrás, a algún periodo anterior, parece que hubiera pasado rápidamente. Los pacientes maníacos, por el contrario, son especialmente propensos a sentir que el tiempo fluye con gran rapidez. Anormalidades muy extrañas en la percepción del tiempo se dan en la esquizofrenia, donde puede parecer p. ej. que de repente se detiene completamente y después arranca de nuevo, o su periodicidad puede cambiar frecuentemente y de manera impredecible. También se producen alteraciones en la percepción del tiempo en sujetos neuróticos y en síndromes orgánicos.

PERCEPCIONES ENGAÑOSAS Ahora vamos a repasar diversos fenómenos en los que, a diferencia de los anteriores, el sujeto llega a percibir objetos irreales que son de hecho nuevas percepciones, incluyen: las ilusiones, las alucinaciones y las pseudoalucinaciones.

Ilusiones Son percepciones reales, pero adulteradas y deformadas por el sujeto que las recibe. Es decir, en la ilusión el objeto de la percepción sirve, únicamente, para que sobre él se construya uno nuevo, merced a la elaboración que nuestra mente realiza sobre la realidad dada. Buena parte del proceso perceptivo normal conlleva un cuantum de ilusorio, ya que nuestra visión de la realidad no es imparcial sino una versión personal e individualizada. Normalmente se describen tres tipos de ilusión: Ilusión de acabado o del "linotipista" Suelen darse con frecuencia en la vida ordinaria; al leer un libro, p. ej. los defectos de imprenta son rellenados por nosotros, y son raramente percibidos. Con ello se demuestra el principio de "cierre" de la psicología de la Gestalt: ante la imposibilidad de registrar todos y cada uno de los detalles del mundo objetivo, y siendo siempre nuestro campo de atención muy reducido, tendemos a percibir figuras completas y de un modo integrado, viendo complementado por nosotros cualquier detalle que rompiera la totalidad de la forma. Ilusiones afectivas Es un estado afectivo especial el que determina su producción. Un niño asustado en la oscuridad puede ver en las sombras de la habitación personas amenazantes. Durante el periodo de duelo es frecuente reconocer a la persona muerta entre la multitud.

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Pareidolias Ocurren en una proporción importante de la gente normal aunque el fenómeno puede verse exacerbado mediante drogas simpáticomiméticas. Su aparición es más frecuente en los niños que en los adultos. Consisten en imágenes creadas por nuestra imaginación trabajando sobre elementos de la realidad, en cierto modo amorfos o imperfectos. Son las imágenes que nos parece ver en los contornos y claroscuros de las nubes, sobre las manchas y desconchones de la pared, en el test de Roschach... No suelen ser indicativas de patología psiquiátrica. Si bien los dos primeros tipos de ilusiones, de acabado y afectivas, desaparecen con el aumento de la atención, en el caso de las pareidolias, éstas se vuelven más intrincadas y detalladas cuanto más nos fijamos en ellas.

Imagen consecutiva y parásita Ambas aparecen en estados de fatiga, en ciertas intoxicaciones por drogas y otros cuadros de etiología orgánica, aunque pueden no tener ningún significado patológico. La imagen consecutiva aparece cuando cesa un estímulo que ha sido mantenido durante mucho tiempo y dura unos pocos segundos. Se produce por un agotamiento de los receptores periféricos. Suele ser un "negativo", es decir, tiene las características opuestas de la sensación anterior y aparece en el campo exterior. Ej. el estudiante que tras haber estado leyendo durante horas sigue viendo letras en la oscuridad. La imagen parásita, a diferencia del fenómeno anterior, aparece en el espacio interior. Se puede producir también por un fenómeno de cansancio, en situaciones con un gran impacto emocional y en los trastornos obsesivos. Tiene mayor duración y puede estar más distanciada de la percepción original, que en el caso de la imagen consecutiva. Es fija y autónoma, y puede aparecer también en forma de "flash-back", tras haber pasado por una experiencia traumática.

Imágenes eidéticas Se encuentra a caballo entre la percepción y la imaginación. Se trata de imágenes intuitivas y subjetivas, pues son condicionadas centralmente como las imaginaciones, sin excitación del órgano sensorial, pero que aparecen en el espacio exterior, como las percepciones, siendo además sensibles y corpóreas como si interviniesen los órganos de los sentidos. Poseen evidencia objetiva, pero son condicionadas por el sujeto. Estos fenómenos son frecuentes en la infancia, comienzan a disminuir a los 15-16 años y sólo un 7% de los adultos muestran fenómenos eidéticos. Un ejemplo sería el de ciertos pintores que, a voluntad, pueden evocar un cuadro o imagen, viéndolo con perfecta claridad frente a ellos. En algunas personalidades histéricas o muy sugestionables también se puede dar; sería éste el caso de pseudo-apariciones religiosas o de tipo paranormal.

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Pseudoalucinaciones También llamadas alucinaciones psíquicas. Son una forma intermedia entre la imaginación y la alucinación. Se diferencia de esta última, en que la percepción de un objeto inexistente, con conciencia de realidad por parte del sujeto, se lleva a cabo dentro del espacio interno del sujeto y no en el mundo exterior. Se captarían no con los órganos de los sentidos sino con el "ojo interno" (Jaspers, 1975) (2). La pseudoalucinación tiene, por tanto, una objetivación psíquica pero no espacial. Pueden ser auditivas o visuales. Existe bastante controversia acerca de su significación y definición, según las diferentes escuelas. Cada vez se concede menor importancia a su diferenciación respecto a las alucinaciones.

Alucinosis Se trata de una percepción sin objeto, al igual que la alucinación; pero a diferencia de ésta, el juicio de realidad está conservado. El sujeto se da cuenta de lo patológico de la percepción y la critica. Aparece en algunas intoxicaciones por drogas, como la mescalina, el LSD...

Alucinaciones Son fenomenológicamente hablando, el tipo más significativo de percepción engañosa. De toda la psicopatología de la percepción son el fenómeno mejor estudiado. Esquirol, 1838, define la alucinación como percepción sin objeto. Jaspers (2), las distingue de las ilusiones en cuanto que son "percepciones corporales engañosas, que no han surgido de percepciones reales por transformación, sino que son enteramente nuevas", y también las distingue de los fenómenos oníricos porque "se presentan junto y simultáneamente a las percepciones reales". Más recientemente, Slade, 1976, exige tres criterios para poder llevar a cabo una definición operativa: 1.-Experiencia perceptiva en ausencia de estímulo externo; 2.-Experiencia perceptiva que tiene la completa fuerza e impacto de una percepción real; 3.- Experiencia perceptiva que es inesperada, ocurre espontáneamente y no puede ser controlada fácilmente por el sujeto perceptor. Subjetivamente una alucinación es indistinguible de una percepción normal. La única señal, para el sujeto que la padece, de que se trata de una alucinación es la imposibilidad de compartir su experiencia con los demás, aunque, a menudo el sujeto desarrolla explicaciones delirantes para justificar este hecho (Rojo Sierra, 1980) (4). En resumen, la alucinación presenta todas las características de una percepción normal: complejidad, estabilidad, intensidad, corporeidad y localización en el campo sensorial, sin embargo, se produce sin la existencia de un objeto real y con convencimiento de su realidad por parte del sujeto que la sufre, lo que implica la no conciencia de lo anormal del fenómeno. Vamos a revisar los distintos tipos de alucinaciones, en función de la esfera sensorial implicada:

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Alucinaciones auditivas Usualmente son las de mayor significado diagnóstico. Las de etiología orgánica aguda normalmente son sonidos sin estructurar: chirridos, golpeteos, silbidos, maquinarias, disparos,... Usualmente el ruido es experimentado como muy desagradable o amenazante. Oir voces es, por supuesto, característico de la esquizofrenia, pero también aparece en otras muchas patologías; por ejemplo, en la alucinosis del alcoholismo crónico y, ocasionalmente, en las psicosis afectivas. A estas voces se les ha llamado fonemas, aunque pueden surgir equívocos pues este término se utiliza con un sentido completamente diferente en lingüística (Sims, 1988) (7). En las alteraciones orgánicas los fonemas son palabras sueltas o frases cortas, a menudo hablan al paciente en segunda persona comunicándole órdenes o comentarios abusivos; aunque esto también puede aparecer en la esquizofrenia, en ella pueden manifestarse otros discursos más complicados: las voces pueden ser una o varias; hombre o mujer, o ambos; conocidas o desconocidas; pueden ser experimentadas como llegando desde el espacio exterior o desde sí mismo. La voz es clara, objetiva y definida, y es asumida por el paciente como una percepción normal que al mismo tiempo puede ser desconcertante e incomprensible en su sentido. Particularmente características de la esquizofrenia son las voces que repiten los propios pensamientos del paciente en voz alta (eco del pensamiento), las que comentan sus acciones o las que discuten vigorosamente entre sí. Estas se refieren al paciente en tercera persona. La descripción que el paciente hace de sus fonemas es muy variable. En ocasiones el paciente habla abiertamente y sin acaloramiento de sus voces. No es raro que el paciente niegue las voces pero afirme que oye "mensajes hablados" o "transmisiones". Los fonemas pueden ser tan convincentes, insistentes e interesantes que la conversación ordinaria con el médico se encuentre, en comparación, aburrida e incluso irreal. Alucinaciones visuales Las alucinaciones visuales aparecen característicamente en los cuadros de etiología orgánica más que en las psicosis funcionales. En muchas ocasiones es dificil decidir si se reúnen todos los criterios para definir una alucinación en el campo visual, ya que la distorsión de las percepciones visuales, basadas en sensaciones externas o interferencias internas en la vía neurológica, puede producir alteraciones que son similares a aquellas que ocurren completamente como nuevas percepciones. Las alucinaciones visuales son infinitamente variables en su contenido. Desde las más elementales de luces o colores, pasando por formas más organizadas, hasta percepciones complejas y escénicas, que, a su vez, pueden ser fijas o cargadas de gran movimiento y dramatismo. Las alucinaciones visuales y auditivas pueden aparecer sincrónicamente en las alteraciones orgánicas: por ejemplo en la epilepsia del lóbulo temporal. Otra forma clásica de dividir las alucinaciones visuales es en: Centrales, cuando aparecen en el centro del campo visual; o Periféricas, cuando las alucinaciones entran en el campo visual a través de la periferia. Este tipo de distinción tenía implicaciones etiológicas, que no tienen ninguna validez actualmente. Entre las causas de etiología orgánica, las alucinaciones visuales aparecen en los tumores del lóbulo occipital que afectan al cortex visual; especialmente cuando el lóbulo temporal y el parietal están también implicados. Alucinaciones y otras alteraciones visuales pueden aparecer con otras lesiones físicas tales como: pérdida de la visión en color; hemianopsia homónima; dislexia y alexia, en una lesión del hemisferio dominante; y ceguera cortical. Aparecen alucinaciones visuales en estados postconmocionales, estados crepusculares epilépticos y alteraciones metabólicas. Se han descrito en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n3.htm (7 of 12) [02/09/2002 03:49:13 p.m.]

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esnifadores de colas o derivados del petróleo. La mescalina y el LSD son potentes causas de cambios en la percepción visual. Las alucinaciones visuales también pueden aparecer asociadas con un estado afectivo de terror o hilaridad en el delirium tremens u otras clases de delírium. En el delirium tremens las imágenes pareidólicas o ilusiones afectivas son a menudo los pródromos, y se siguen por alucinaciones Liliputienses visuales, pequeños animales (zoopsias) u hombrecillos, y hápticas. Las alucinaciones pueden cambiar tan rápidamente que el paciente puede tener dificultades para describirlas. El paciente en delirium tremens es altamente sugestionable y puede formar experiencias visuales anormales como resultado de la sugestión. La alucinación visual es muy rara en la esquizofrenia y se considera que no aparece en las psicosis afectivas no complicadas. Clásicamente se describían en la histeria aunque, en la mayoría de ocasiones, pertenecerían a otra clase de alteraciones perceptivas diferentes de las alucinaciones: ilusiones, pareidolias, imágenes eidéticas... Una forma especial de presentarse las alucinaciones visuales es en el fenómeno de la autoscopia. Este consiste en la experiencia de verse a sí mismo y reconocerse. Es una de las alteraciones de la unidad del self. También puede aparecer bajo la forma de pseudoalucinación. Se presenta en la esquizofrenia, epilepsia del lóbulo temporal y lesiones del lóbulo parietal. También se ha descrito la autoscopia negativa, en la que el sujeto se mira en un espejo y no ve a nadie. Alucinaciones corporales Pueden afectar a la sensibilidad superficial, kinestésica o visceral. Las alucinaciones de la sensibilidad superficial se dividen en: térmicas; sensaciones anormales de calor o frío; hígricas: percepción de ser humedecido; y hápticas o de tocamiento. Estas últimas se han dividido en activas. el sujeto cree haber tocado un objeto inexistente y son típicas de las psicosis tóxicas; y pasivas, en las que el sujeto tiene la falsa sensación de haber sido tocado, propias de la esquizofrenia y otros cuadros delirantes crónicos (Vallejo, 1987) (8). Las alucinaciones kinestésicas se dan en los músculos y articulaciones. El paciente puede sentirse levantado, con sensación de oscilar, que sus miembros son inclinados o retorcidos. En la esquizofrenia están a menudo ligadas con delirios somáticos muy abigarrados. Alucinaciones kinestésicas pueden aparecer en síndromes orgánicos, como en la abstinencia de benzodiacepinas. Las alucinaciones de la sensibilidad visceral son falsas percepciones de los órganos internos. Puede aparecer dolor, pesadez, latido, distensión o vibración. Las alucinaciones corporales son comunes en la esquizofrenia y casi siempre se elaboran mediante delirios de control. Una forma particular de alucinación háptica es la formicación, en la que se tiene la sensación que pequeños animales o insectos corren por la piel o inmediatamente por debajo de la misma. Suele aparecer en la intoxicación por cocaína o en la abstinencia de alcohol. Se asocia con delirios de infestación y, en ocasiones con alucinaciones visuales, por ejemplo en el síndrome de Ekbom. Alucinaciones olfativas Puede aparecer en la esquizofrenia, en depresiones psicóticas y en otros síndromes de etiología orgánica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n3.htm (8 of 12) [02/09/2002 03:49:13 p.m.]

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como tumores y epilepsia, en forma de aura, sobre todo del lóbulo temporal, especialmente en la zona del uncus. El olor puede ser desagradable o no; puede ser producido por el propio paciente o por los demás. En ocasiones puede darse una elaboración delirante sobre olores corporales normales, sin que se acompañe de alucinaciones. Alucinaciones gustativas Son frecuentes en la esquizofrenia y se asocian a la presencia de delirios de envenenamiento. En ocasiones es complicado decidir si se trata de una alucinación o no, ya que alteraciones en el gusto pueden aparecer también en la depresión, epilepsia y también con ciertos tratamientos psicotrópicos, como con el disulfiram o el litio. Otras formas de alucinación Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. Estas percepciones visuales, auditivas o tactiles, pueden aparecer cuando se está a punto de dormirse (hipnagógicas) o se está despertando (hipnopómpicas). En esos momentos hay una marcada disminución del nivel de conciencia y no tienen porqué tener un significado patológico. Se ha visto con mayor frecuencia en casos de ansiedad fóbica, depresivos, estados febriles, sobre todo en niños, esnifadores de colas... Junto con los ataques de sueño, cataplejia y parálisis de sueño, forman una tétrada de síntomas característica de la narcolepsia. Alucinación extracámpica. Tambien se le llama alucinación de presencia. Estas alucinaciones se experimentan fuera de los límites del campo sensorial; por ejemplo: por fuera del campo visual o más allá del rango de audibilidad; el paciente puede contar: "Sé que hay alguien detrás de mí todo el tiempo y se mueve cuando yo lo hago. Aunque no lo he visto nunca siento su presencia". Este tipo de alucinación no tiene importancia diagnóstica. Pueden aparecer en la esquizofrenia, epilepsia, otros cuadros de etiología orgánica, e incluso en forma de alucinaciones hipnagógicas en gente sana. El fenómeno debe ser experimentado por el paciente como una percepción, no sólo como una experiencia o idea. Para algunos autores se trataría más bien de pseudoalucinaciones.

EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION A continuación vamos a poner ejemplos de preguntas exploratorias para los trastornos de la percepción más importantes, tomados de la versión española del SCAN, dado el consenso internacional alcanzado con dicho instrumento y su gran utilidad clínica: Sensaciones poco habituales ¿Las cosas tienen una apariencia normal, le suenan o las siente normalmente, o ha percibido sensaciones poco habituales? Percepciones cambiantes ¿Le parece que las cosas cambian de tamaño, de forma o de color de una manera que le confunde?

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Percepción embotada (hipoestesia) ¿Le han parecido las cosas grises y sin relieve, carentes del color y del detalle habitual? Percepción acentuada (hiperestesia) ¿Le resultan los sonidos extraordinariamente molestos? o ¿Los nota claros y fuertes y ve los objetos con colores vivos o los dibujos le parecen especialmente detallados e interesantes? Percepción cambiada en el tiempo ¿Le parece que su vivencia del tiempo ha cambiado?, ¿Va muy deprisa o muy despacio?; ¿Le parece que su vida discurre de la misma manera que lo hacía anteriormente?. Desrrealización ¿Ha sentido recientemente como si el mundo fuera irreal o solamente una imitación de la realidad, como un escenario, como formado por recortables o decorados de una película?; ¿Le parece que las demás personas son irreales, como si estuvieran representando un papel, como actores en una función, como marionetas e incluso muertos? Despersonalizacion ¿Ha sentido que Vd. mismo no fuera una persona real, como si no formara parte del mundo viviente?; ¿Cómo si estuviera soñando?; ¿Cómo si interpretara una obra en la que su papel ya estaba escrito?. Sensación de extrañeza ante uno mismo. dismorfofobia ¿Ha sentido que parte de su cuerpo no le pertenecía, que le resultaba desconocida o que tenía un tamaño o forma inadecuado?. Experiencias perceptivas poco habituales ¿Qué puede decirme acerca de experiencias o facultades poco habituales que tienen algunas personas, tales como ver cosas que otros no pueden, tener premoniciones o ser conscientes de presencias extrañas?; ¿Es Vd. supersticioso?; ¿Tiene poderes especiales de los que carecen los demás?; ¿Cómo son?; ¿Pertenece a algún grupo de gente que tenga ese tipo de experiencias o poderes? Presencia de alucinaciones ¿Ha oido en alguna ocasión ruidos o voces cuando no había nadie cerca y no parecía posible que hubiera una explicación lógica?; ¿Vio o sintió cosas que los demás no podían? Alucinaciones auditivas no verbales ¿Escucha sonidos como música, pájaros, murmullos o susurros?; ¿Puede describirlos?; ¿Puede distinguir en ellos alguna palabra? Alucinaciones auditivas verbales file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n3.htm (10 of 12) [02/09/2002 03:49:13 p.m.]

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¿Qué es lo que el/ellos le dicen?; ¿Puede ponerme algunos ejemplos?; ¿Dicen algunas palabras o mantienen un largo monólogo (o conversación entre las voces)?; ¿Repiten las mismas frases breves una y otra vez?; · Cualidad de las voces. ¿Cómo son las voces, son cómo una voz real?; ¿Puede distinguirlas de mi voz?; ¿Hay alguna cualidad especial en ellas?; ¿Cómo es? · Procedencia (Pseudoalucinaciones). ¿Las escucha en su cabeza o en su mente?; ¿En sus oídos o cómo si procedieran de fuera de Vd.?; ¿De dónde le parece que vienen?. · Voz/voces que comentan pensamientos o acciones. ¿Las voces comentan sus pensamientos?; ¿La voz repite cosas que está pensando? (Eco del pensamiento). · Alucinaciones auditivas en segunda o tercera persona. ¿Oye voces hablando entre sí o hablándole directamente a Vd.? · Alucinaciones funcionales. ¿Oye las voces exclusivamente a través de otros ruidos? Por ej., algunas personas las oyen sólo sobre los ruidos del coche, de los aviones, del canto de los pájaros, y no si está silencioso. Alucinaciones visuales ¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podían ver?; ¿Qué es lo que vió?; ¿Fueron luces o sombras o formas de personas u objetos?; ¿Fueron escenas completas o solamente personas u objetos individuales?; ¿Con sus ojos o con su mente?; ¿Estaba medio dormido en ese momento o estaba completamente despierto? (Alucinaciones hipnagógicas/hipnapómpicas); Si era una persona ¿La ha reconocido?; ¿Dijo algo?; ¿Pudieron mantener una conversación entre los dos?. (Con esta serie de preguntas valorariamos la presencia de alucinaciones breves asociadas al duelo, las alucinaciones disociativas o imágenes eidéticas). Alucinaciones olfativas o gustativas ¿Ha notado olores poco habituales que no puede explicar?; ¿Aparecen solos o se acompañan de sabores extraños?; ¿Cómo los explica? Alucinaciones de otros sentidos ¿Ha notado otras sensaciones extrañas o inexplicables: táctiles, térmicas, dolorosas o erráticas? o ¿Cómo la sensación de que algo se arrastra bajo la piel?; ¿Puede describirlo?.

BIBLIOGRAFIA 1.- Barcia D, López L. "Psicopatología de la Sensopercepción". En: Psiquiatría. Tomo I. Ed. Toray. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n3.htm (11 of 12) [02/09/2002 03:49:13 p.m.]

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Ruíz-Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. Barcelona, 1982, pp 267-275. 2.- Jasper K. Psicopatología General. Ed. Beta 4.ª Edición, Buenos Aires (1975). 3.- Ochoa E, de la Fuente ML. "Psicopatología de la Atención, Percepción y Conciencia". En Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. II. Ed. Interamericana. McGraw-Hill. Fuentenebro. Madrid, 1990, pp. 489-506. 4.- Rojo Sierra M. "Perception Disorders". En The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Vol I. Ed. Anthropos. Seva, A. 1991, pp. 578-589. 5.- Rojo Sierra M. Psicología y Psicopatología de la Percepción, Memoria y Fantasía. UNIBAR, Barcelona (1980). 6.- Seva Díaz A. "Psicopatología de la Percepción". En: Psiquiatría Clínica. Ed. Spaxs. Seva Díaz A. Barcelona, 1979, pp 173-180. 7.- Sims A. "Pathology of Perception". In: Symptoms in the Mind: An Introduccion to Descriptive Psychopathology". Ed. Bailliere Tindall. Sims, A. Londres. 1988, pp. 61-81. 8.- Vallejo Ruiloba J. "Psicopatología de la Percepción". En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Ed. Salvat. Vallejo Ruiloba, et al. 2ª Ed. Barcelona. 1987, pp 182-195. 9.- Vázquez Barquero JL. Adaptación al español del Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry (SCAN). OMS 1992. Ed. Meditor. Madrid. 1993. Pp 143-154.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA PARA AMPLIAR CONOCIMIENTOS - Rojo Sierra M. "La Asimetría Cerebral y la Experiencia Psicológica y Patológica del Tiempo". Ed. Sancho. Valencia. 1984. - Rojo Sierra M. "Psicología y Psicopatología de la Percepción, Memoria y Fantasía". Ed Universitaria de Barcelona. Barcelona, 1980.

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5 4. PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA Autores: J.F. Pérez Prieto, M. A. Cunquerella benavent, M. Hernández Viadel y F: Bellver Pradas Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia

CONCEPTO MEMORIA Es una función compleja por la cual, la información almacenada en el cerebro es después recordada. Intervienen varios componentes: - Fijación. Entrada y Registro de la información. - Conservación. Almacenamiento de la información. - Evocación. Posibilidad de recuperar información almacenada. - Reconocimiento. Es la sensación de familiaridad que acompaña a la información almacenada, cuando ésta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros (1). Para una descripción clínica, podemos dividir la memoria en: Memoria inmediata Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes. Se relaciona con las funciones de percepción, atención y conciencia. Clínicamente nos indica si la función de entrada y registro está intacta. Memoria reciente Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios minutos u horas antes. Refleja la capacidad de adquirir y retener nueva información. Requiere un proceso de almacenamiento, además de registro. Memoria remota Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Refleja la capacidad de recordar información sobre hechos sucedidos en un tiempo ya distante, y por supuesto, anteriores al inicio de los

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problemas de memoria. Interviene fundamentalmente la función evocativa (2,3). En el campo de la investigación se utilizan otros términos, referidos a los mecanismos de memoria, y que pueden dar lugar a confusión cuando se utilizan en la clínica: Memoria a Corto Plazo (MCP) o Memoria Primaria: A menudo es utilizado por psicólogos como sinónimo de memoria inmediata, sin embargo, en la práctica médica se identifica con memoria reciente. Memoria a Largo Plazo (MLP) o Memoria Secundaria: Englobaría los conceptos clínicos de memoria reciente y remota. En la clínica se identifica con memoria remota (3). En la MLP podemos hacer 2 tipos de distinciones. La primera es entre Memoria Episódica (memoria de sucesos, ligada al tiempo y espacio) y Memoria Semántica (aquí se almacenarían contenidos semánticos generales. P. ej. el significado de palabras o conceptos, o la comprensión abstracta de nuestro entorno). La segunda distinción reside entre Reconocimiento del material presentado a la persona y Recuerdo sin ofrecerle más ayuda. Esto último requiere mayor esfuerzo (10).

TRASTORNOS DE MEMORIA Tienen gran importancia clínica, pues a menudo un trastorno de memoria es un signo clínico que nos indica la existencia de un trastorno cerebral subyacente. De hecho, son uno de los indicadores más sensibles de disfunción o daño cerebral (3). Hemos diferenciado 3 apartados: Amnesia, Hipermnesia y Paramnesia.

AMNESIA Es la incapacidad de conservar o recuperar información y constituye el trastorno de memoria más importante. Puede ser de causa orgánica o afectiva. Existen diversas clasificaciones: Según etiología, tipo de material, función o período cronológico afectado

CLASIFICACION CRONOLOGICA Amnesia anterograda También llamada amnesia de fijación. Se refiere a la incapacidad para aprender nueva información tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dió lugar a la amnesia. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos. Afectará por definición a la memoria reciente. Suele ser reversible en amnesias postraumáticas y algunos síndromes de Korsakof e irreversible en demencias avanzadas (2). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (2 of 13) [02/09/2002 03:49:58 p.m.]

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Amnesia retrógrada Incapacidad para recordar información previamente aprendida tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dió lugar a la amnesia. Según la ley de Ribot, estos recuerdos se perderían en orden inverso al momento de su adquisición. Es decir, primero desaparecerían los recuerdos más próximos en el tiempo, y en último lugar los más remotos (recuerdos de la infancia) (7). En casos como la Demencia de Alzheimer la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal (1). A menudo va acompañada de amnesia anterógrada (2).

Amnesia lacunar Llamada también amnesia localizada. Es una pérdida de memoria que abarca un período de tiempo concreto. Este término se suele utilizar para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilación, estados confusionales o estado de coma.

CLASIFICACION ETIOLOGICA Amnesias de causa orgánica Síndrome amnésico (4) Concepto. Según el DSM-IV, el síndrome amnésico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva información o incapacidad para recordar información previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre solo en el transcurso de un delirium o una demencia. Se relaciona con una etiología orgánica, conocida o sospechada, a diferencia de los trastornos disociativos. Etiología. Las principales estructuras neuroanatómicas relacionadas con el síndrome amnésico son el diencéfalo (núcleos dorsomedial y de la línea media del tálamo) y formaciones medias del lóbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amígdala). Las causas más frecuentes de síndrome amnésico son el alcoholismo crónico y traumatismo cerebral. Otras causas: enfermedades sistémicas (hipoglucemia), enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis múltiple) y fármacos hipnótico-sedantes (alcohol, benzodiacepinas). Características clínicas. Alteración de la memoria reciente y conservación de la memoria inmediata. La memoria remota también está afectada. Aunque la memoria de un pasado lejano como experiencias de la infancia está conservada; la memoria para sucesos menos remotos como los de la última década está file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (3 of 13) [02/09/2002 03:49:58 p.m.]

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afectada. El déficit afecta más a la memoria episódica, que la semántica. Otros síntomas que suelen aparecer en el síndrome amnésico: cambios de personalidad, pérdida de iniciativa, apatía, episodios de agitación, perplejidad y confusión, confabulaciones.

SUBTIPOS Síndrome de Korsakof Síndrome amnésico causado por déficit de tiamina. La causa más frecuente es el déficit nutricional de pacientes con alcoholismo crónico. Otras causas de déficit nutricional (carcinoma gástrico, hiperemesis gravídica, hemodiálisis...) también pueden causar déficit de tiamina. La memoria reciente está más afectada que la remota. Los síntomas acompañantes suelen ser apatía, pasividad, falsos reconocimientos, polineuritis y confabulaciones. A menudo se asocia o aparece tras la Encefalopatía de Wernicke (confusión, ataxia, y oftalmoplejía). Aproximadamente, un 30% recupera completamente la memoria, mientras en un 25% no hay mejoría de la sintomatología, a pesar del tratamiento con tiamina. Blackouts alcohólicos Aparece en personas con abuso severo de alcohol. El paciente despierta por la mañana sin poder recordar un período de la noche anterior en el que el sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar síntomas de intoxicación. Algunas conductas específicas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohólicos. Según algunos autores, la repetición de este fenómeno sería un pródromos de dependencia alcohólica. Amnesia postraumática Se acompaña de amnesia de los momentos previos al accidente (amnesia retrógrada) y amnesia del accidente (amnesia anterógrada). Existe relación entre severidad del síndrome amnésico y daño cerebral, aunque el mejor parámetro es el grado de mejoría clínica de la amnesia durante la primera semana después que el paciente ha recuperado la conciencia. Amnesia global transitoria Trastorno amnésico de inicio brusco, que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no recordará lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad es más frecuente en mayores de 50 años. La patología es desconocida. Se sospechan fenómenos isquémicos a nivel de diencéfalo o lóbulo Temporal. Terapia electroconvulsiva (TEC) Aparece amnesia retrógrada de unos pocos minutos antes del tratamiento y amnesia anterógrada después del tratamiento que se resuelve en las 5 horas siguientes. Déficits leves de memoria pueden permanecer durante 1-2 meses después del curso de TEC y desaparecen completamente a los 6-9 meses después del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (4 of 13) [02/09/2002 03:49:58 p.m.]

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tratamiento. Demencia Existe deterioro de la memoria reciente y remota. A diferencia del síndrome amnésico, el trastorno de memoria en la demencia se acompaña de un déficit importante de otras funciones cognitivas: trastornos del lenguaje (afasias). Alteración de habilidades motoras y constructivas (apraxias) y de la capacidad de reconocer objetos (agnosias). Alteración del pensamiento abstracto y de la capacidad de juicio. Delirium Se encuentra afectada principalmente la memoria inmediata y reciente. El trastorno de memoria es secundario a la alteración del nivel de conciencia y disminución de la capacidad de mantener la atención.

Olvidos benignos de la edad En pacientes añosos pueden aparecer fallos de memoria, considerados normales para la edad del paciente. A diferencia del Síndrome amnésico, no se produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Forma parte del proceso de envejecimiento normal del individuo, por lo que no sería un trastorno de memoria propiamente dicho.

AMNESIAS DE CAUSA AFECTIVA Son las producidas por factores psicológicos emocionales-afectivos.

Amnesia selectiva Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Es una pérdida parcial de memoria como ocurre en la amnesia lacunar, sin embargo, la información olvidada no es brusca y global, sino más sutil y discriminativa. Incluiría los lapsus de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado de ánimo, p.ej. el depresivo tendría dificultad en recordar sucesos alegres de su vida, y al contrario en la manía (2,7). Amnesia por ansiedad Estados de ansiedad excesiva, pánico o tensión afectan la capacidad de fijación de la memoria (dificultad para aprender nueva información) p.ej. víctimas de robos y secuestros son a menudo incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad también puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria (dismnesia). Es típico el caso del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un "bloqueo mental" ante un examen, siendo incapaz de recordar lo que había aprendido (2,7). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (5 of 13) [02/09/2002 03:49:58 p.m.]

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Amnesia disociativa o psicógena Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado intensa para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no es debida a enfermedad orgánica o ingesta de tóxicos. La amnesia psicógena puede ser localizada (abarca un período de tiempo, de horas o días), sistematizada o selectiva (abarca ciertos sucesos, p.ej. matrimonio, discusión..) o generalizada (abarca toda la vida del sujeto). En general, suele ser parcial y selectiva. El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duración, con una terminación abrupta en horas o días. Con frecuencia existen acontecimientos biográficos traumáticos, precipitantes del cuadro amnésico, como situaciones de amenaza física o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja). La extensión y alcance de la amnesia varía a menudo de día en día y según quien explore al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, y si es así, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompañan una amnesia disociativa son muy variados, pero es rara una depresión grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos comportamientos de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrés del combate. Los estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Un trastorno próximo a la amnesia disociativa es la fuga disociativa o psicógena, en la que se suman, además de una incapacidad del paciente para recordar su propio pasado, un viaje lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo y un cambio de identidad parcial o completa (2,4). HIPERMNESIA Grado exagerado de retención y recuerdo de la memoria.

"Idiots Savants" Normalmente niños con autismo o deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos (p. ej. listados de teléfonos o calendarios de años completos...) (1).

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Hipermnesia ideativa Incluye desde los fenómenos obsesivoides (repetida aparición de frases, músicas, palabras de las que es difícil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas. Hipermnesia afectiva Se recuerda con mayor intensidad y frecuencia experiencias desafortunadas en la depresión, y al contrario en la manía (2). Visiones panorámicas de la existencia Actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de trozos de la propia biografía. Suele aparecer en estados crepusculares, hipnóticos y situaciones de gran riesgo vital. Ecmnesia Vivencias del pasado con gran carga emocional (p. ej. un bombardeo), se pueden revivir y representar, con gran viveza e implicación emocional. En ocasiones pueden tener un carácter delirante o un origen epiléptico (1,5,7).

PARAMNESIA Distorsión o falsificación de la memoria, bien por alteración del recuerdo o del reconocimiento (2). Falso reconocimiento Identificación errónea que hace el paciente de una persona como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es típico en Síndrome de Korsakof, demencias y cuadros confusionales.

Déja vu, Déja vécu o Déja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu Déja vu, Déja entendu o Déja vécu: El paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, oído o vivido una situación con anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva. Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu. Es el fenómeno inverso al anterior, donde experiencias previas no son reconocidas, y se experimentan como nuevas. Estos fenómenos pueden aparecer en personas normales y en la epilepsia del lóbulo temporal.

Agnosias Algunos autores las consideran alteraciones perceptivas. (4) Dentro de los trastornos de memoria, se definen como amnesias sensoriales (1,5) o alteración del reconocimiento de lo percibido en el campo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (7 of 13) [02/09/2002 03:49:58 p.m.]

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sensorial. (7) Son de causa neurológica y no existe alteración sensorial periférica. Tipos. - Visuales. Puede existir una incapacidad para reconocer los colores (agnosia de color), comprender el lenguaje escrito (alexia), los números (acalculia) o dificultad para reconocer caras conocidas (prosopoagnosia). - Auditivas. Dificultad para reconocer palabras auditivamente (afasia sensorial de Wernicke), o sonidos musicales (amusia). - Táctiles. Estereoagnosia, incapacidad para reconocer objetos por el tacto. - Corporales. Incapacidad para reconocer la mitad del propio cuerpo (hemisomatognosia) o negación de que exista cualquier lesión en la parte afectada (anosognosia). - Motoras o Apraxias. Dificultad para imitar secuencias de movimientos o tareas motoras como dibujar o vestirse. Criptomnesia También denominada Reminiscencia (7). El recuerdo evocado no es reconocido como tal y se toma como algo nuevo y original. Una persona hace un comentario ingenioso, escribe una melodía inolvidable, sin darse cuenta que está citando (plagiando) mas que hacer algo original. Está relacionado más con las ideas, a diferencia del Jamais vu, que sería un fenómeno más perceptivo (6, 1). Alomnesia Deformación del contenido de los recuerdos por el estado afectivo del individuo. Tal sucede en el curso de las depresiones en que todo se torna gris, apagado y acusador; o en el curso de la paranoia celotípica, en que gran parte del pasado del individuo colabora activamente en la sistematización del tema delirante celotípico (5). Confabulación Falsificación de la memoria que aparece en un estado de conciencia lúcida y habitualmente asociada a una amnesia orgánica (6). El paciente evoca una historia falsa sobre acontecimientos pasados, generalmente relacionados con su propia biografía y a menudo en respuesta a preguntas del examinador. Parece creer lo que dice, sin ser consciente de sus errores y no se observa intención de engañar al interlocutor, sino más bien de rellenar el hueco producido por su amnesia. La confabulación aparece de forma típica en el Síndrome de Korsakof y en las demencias. Cuando aparece es más común en las etapas iniciales que en la fase crónica de la enfermedad. Pueden aparecer como un fenómeno fugaz o en casos raros pueden durar años. Las confabulaciones desaparecen al mejorar la amnesia. Se distinguen 2 tipos de confabulaciones:

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Confabulación amnéstica o situacional. El paciente no suele confabular espontáneamente, sino al dar respuesta a preguntas sugestivas del examinador. Entonces inventa historias sobre conductas y vivencias que ha olvidado, intentando rellenar los graves defectos de su memoria La confabulación es breve en contenidos y hace alusión a un pasado reciente. A veces los hechos referidos han sucedido de verdad pero han sido situados en un tiempo o contexto equivocados

Confabulosis fantástica Elaboración de relatos grandiosos y fantásticos que exceden las necesidades de "relleno" de los defectos de memoria. El paciente tiende a confabular espontáneamente, y el contenido de las fantasías a menudo se relaciona con la satisfacción de deseos y búsqueda de prestigio. Algunos autores consideran que la confabulosis fantástica puede aparecer en enfermos no amnésticos como la esquizofrenia y la manía (7,2). Otros autores denominan estos casos como falsos recuerdos delirantes (1) reservando el concepto de confabulación a la existencia de un defecto de memoria.

Pseudología fantástica o mitomanía Es un relato inventado de experiencias personales que supuestamente le han acontecido al sujeto. Son historias aparentemente verosímiles y donde el sujeto es protagonista. Busca el aprecio del interlocutor y ensalzar la estima personal. A veces, el paciente confrontado con la realidad de los datos reconoce que estaba mintiendo, sin embargo, parece inclinado compulsivamente a generar nuevas fantasías que incluso llega a creerse. En general es muy difícil saber si actúa inconsciente o conscientemente con la intención de engañar. A diferencia de la confabulación, no hay síndrome amnésico y se relaciona con personalidad histriónica, trastornos facticios y síndrome de Munchausen (2,7). EXPLORACION DE LA MEMORIA (8) EXPLORACION DE LA MEMORIA INMEDIATA La prueba más utilizada es la repetición de dígitos o palabras. Es necesario valorar la atención y concentración del paciente y su estado de ansiedad, puesto que puede alterar sensiblemente los resultados.

Repetición de dígitos Decir al paciente: "Le voy a decir una lista de números, escuche atentamente, cuando termine repítala".

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- Se dice uno cada segundo, empezando por una lista de dos, hasta que el paciente falla. - No asociarlos en pares. - Que no tengan una secuencia lógica. - Puntuación normal: 5-7. - Por debajo de 5 implica un defecto en la capacidad de atención o fijación (memoria inmediata). - Por Ejemplo: 3-7 7-4-9 8-5-2-7 2-9-6-8-3 5-7-2-9-4-6 8-1-5-9-3-6-2 3-9-8-2-5-1-4-7

EXPLORACION DE LA MEMORIA RECIENTE Información personal Se le puede preguntar al paciente si recuerda lo que cenó el día anterior o lo que ha hecho en las horas previas a la entrevista.

Repetición de palabras Se le dice al paciente 3 palabras no relacionadas. Por ejemplo: - "Peseta, Caballo, Manzana" o "Montaña, Camisa, Paraguas". Se advierte al sujeto que las trate de memorizar, porque las preguntaremos más adelante. No poder recordar más de dos palabras a los 10 minutos sugiere deterioro de la memoria reciente. Historia verbal-recuerdo inmediato "Voy a leerle un párrafo, escuche atentamente porque cuando termine, quiero que me diga todo lo que le file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n4.htm (10 of 13) [02/09/2002 03:49:59 p.m.]

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he contado".

Memoria visual-reproducción inmediata Se presenta una figura por 5 segundos y se esperan 10 segundos a empezar a reproducirla. EXPLORACION DE LA MEMORIA REMOTA Información personal Preguntamos al paciente sobre datos de la infancia, juventud y momentos significativos de su biografía (la información habrá que comprobarla con familiares o allegados): - Lugar de nacimiento. - Colegio donde cursó estudios. - Fecha de la boda (Día y año). - Nombre, edad del cónyuge o de los hijos.

Información histórica Preguntamos acerca de personajes, fechas y acontecimientos relevantes (sociales, deportivos, políticos, etc.) que han ocurrido en el pasado. En este tipo de información es muy importante valorar el nivel cultural del paciente ya que va a repercutir en el resultado de las respuestas. Ejemplos: - Año de inicio de la Guerra Civil Española. - Año de inicio de la Segunda Guerra Mundial. - ¿Quién era Jose Antonio Primo de Rivera?. - ¿Quién era el Cordobés?. - ¿Quién es Sara Montiel?. - Cómo se llama el Rey de España. - Cómo se llama el Presidente del Gobierno. - ¿Cuál es la capital de Francia?.

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Existen test o escalas que permiten una evaluación específica del trastorno de memoria: - Escala de Memoria de Wechsler. - Batería de memoria remota de Boston (9). Sin embargo, los test más utilizados en la clínica son aquellos que exploran el estado neuropsicológico del paciente para el diagnóstico de demencias. Aquí, el estudio de la memoria se realiza de forma conjunta con otras funciones cognitivas. Algunas de estas escalas son: - Para screening neuropsicológico: Miniexamen cognoscitivo - Para evaluaciones neuropsicológicas sistemáticas de las demencias y el deterioro: - CAMDEX. - Test Barcelona. - Batería para evaluar deterioro neuropsicológico (Salamero). - Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska.

BIBLIOGRAFIA

1.- Vázquez C. Psicopatología de la memoria: Psicología Médica, Psicopatología, y Psiquiatría. Editores Fuentenebro F y Vázquez C. Ed. Interamericana, Madrid, 1990. pp 507-535. 2.- Bulbena A. Psicopatología de la memoria: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejo Ruiloba J. Ed. Salvat, 3.ª Ed., Barcelona, 1991.pp 143-163. 3.- Lishman WA. Symptoms and Syndromes with Regional Affiliations: Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. Ed: Blackwell Scientific Publications, 2.ª Ed., Oxford,1992. pp 26-36. 4.- Kaplan and Sadock. Amnestic Disorders: Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry.Published by Willians and Wilkins., Baltimore (USA). 7th Ed., 1994. pp 357-361. 5.- Seva A. Psicología y Trastornos de Memoria: Psiquiatría Clínica. Ed. Espaxs, Barcelona, 1979. pp 181-187. 6.- Sims A. Disturbance of Memory: Symptoms in the mind. An Introducción to Descriptive Psichopatology. Ed. Bailliere Tindall, London, 1991. 7.- Rojo Sierra M. Psicología y Psicopatología de la percepción, memoria y fantasía Ed. Universitaria de Barcelona, EUNIBAR. Barcelona. 1980. 8.- Sanjuán Arias J. Fundamentos de Neuropsicología y detección de deterioro cognitivo .Cursos de Doctorado. Facultad Medicina de Valencia, Departamento Medicina. Título: Psiquiatría, 1993/94. 9.- Wetzler S. Medición de las Enfermedades Mentales: Evaluación Psicométrica para los clínicos. Ed. Ancora S.A. Barcelona, 1991. p 198.

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10.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Signs and symptoms of mental disorder: Oxford Texbook of Psychiatry. Oxford University Press. 2nd ed. 1990, pp 30. 11.- Pena J, Salamero M, Viñas J. Protocolos Neuropsicológicos: Recomendaciones Terapéuticas Básicas en los Trastornos Mentales. Soler P, Gascón J. Ed. Científicas y Técnicas. Barcelona, 1994. pp 11-17.

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5 5. LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD Autores: M. del Rojas Vidal y A. Coicou Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla DEFINICION DE AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS Existen varios tipos de vivencia afectiva: sentimiento, estado de ánimo y emoción. El más representativo y frecuente de ellos es sin duda el sentimiento. Sentimiento es todo estado pasivo del yo que se acompaña de una tonalidad agradable o desagradable. Según Max Scheller los sentimientos pueden clasificarse en: Sensoriales. Vitales. Espirituales. Psíquicos. Sensoriales Son estados corporales localizados de tonalidad placentera o displacentera. Ej. el dolor. Vitales Son estados corporales difusos que nacen en la corporalidad, como por ejemplo el aplanamiento, vitalidad. Espirituales Son estados absolutos que nacen en la espiritualidad, como por ejemplo los sentimientos artísticos, metafísicos y religiosos. Psíquicos Son formas sentimentales reactivas ante el mundo exterior como pueden ser la tristeza, la alegría y el miedo. Dentro de los sentimientos psíquicos podemos distinguir los movimientos afectivos muy intensos y de presentación más o menos brusca que son los afectos, las emociones y las pasiones, y las disposiciones afectivas o estados de ánimo.

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Los afectos son sentimientos positivos o negativos expresados hacia un objeto o que acompañan a una idea o a una representación mental (por ej. amor, odio, celos...). Las emociones son reacciones negativas o positivas, de carácter brusco y de duración breve, que aparecen como respuesta ante objetos o acontecimientos externos o internos. Por lo general, las reacciones emocionales tienen una influencia directa sobre la conducta del individuo (por ej. pánico, miedo, cólera...), y se asocian a manifestaciones somáticas de tipo neurovegetativo. Las pasiones se diferencian de los afectos y de las emociones por ser de más larga duración y producen una deformación de las ideas del sujeto, dando así lugar a las ideas sobrevaloradas, ideas sobrecargadas de afectividad que ocupan el centro de la conciencia del sujeto y rigen su pensamiento y su conducta. El contenido de la idea sobravalorada está en concordancia con el colorido de la pasión: celos, desconfianza, envidia, miedo, etc... Las ideas sobrevaloradas se transforman en ideas deliroides cuando se muestran irrebatibles a la experiencia y a cualquier argumentación lógica. ESTADOS DE ANIMO. DISTIMIAS Se denomina estado de ánimo o humor al ánimo profundo que prevalece sobre el resto de la vida afectiva del sujeto de forma duradera (más de una o dos semanas) y que pueden seguir un patron cíclico. A diferencia de las emociones, no se asocia a síntomas neurovegetativos sino a otros síntomas somáticos como las alteraciones en el apetito, el sueño, el impulso sexual o los ritmos biológicos. Se denomina distimia a las acentuaciones del ánimo en una dirección determinada que suelen ser transitorias y que destacan por su intensidad anormal. Las distimias mas representativas en la clínica psiquiátrica son las siguientes:

Distimia maníaca En ella hay una exaltación de la vitalidad acompañada de sentimientos de regocijo, bienestar y euforia. Tambien hay sensaciones de gran capacidad y falta de fatiga así como hiperactividad, desinhibición y pensamiento acelerado. A veces adopta formas irritables llegando incluso a ser agresivas (en este caso recibe el nombre de manía iracunda) y puede dar lugar a formaciones delirantes. Distimia depresiva Se trata de un sentimiento de tristeza, desesperanza e infelicidad, o bien sensaciones de pobreza afectiva, desolación emocional, vacío interior y falta de interés. El sujeto siente un apagamiento o disminuión de su energía y cápacidades. En casos más graves el sentimiento profundo de tristeza es vivido como una anestesia afectiva, en la que el sujeto se queja de su imposibilidad de sentir las cosas, de que lo que ocurre a su alrededor no tiene resonancia afectiva alguna en él. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n5.htm (2 of 7) [02/09/2002 03:50:33 p.m.]

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La distimia maníaca y la depresiva pueden presentarse de manera alternante en un sujeto formando la sintomatología básica de las psicosis maníaco-depresiva. Conviene aquí distinguir la distimia triste reactiva de la distimia triste vital. En la primera existe una relación temporal entre su aparición y la presentación previa de un acontecimiento traumatizante, con el que sigue una evolución paralela, y que se constituye en el contenido fundamental de la vivencia de tristeza. Se trata de una distimia que cumple los requisitos de una reacción vivencial anormal. La distimia triste vital (o endógena) se caracterizada por ser un sentimiento a la vez vital y sensorial, que aparece de una forma autónoma y no obedece por tanto a los requisitos que prejuzgan la reacción vivencial.

Distimia desconfiada Aquí el sujeto presenta sentimiento de recelo y suspicacia que motivan una conducta especialmente defensiva. Muy frecuente en cuadros paranoides y en esquizofrenias.

Distimia perpleja En este estado de humor predomina el desconcierto, el pasmo, el asombro y además la indecisión, sentimientos que no siempre resultan fáciles de completar y que suelen venir determinados por alteraciones parciales de la conciencia o que suceden por choques emocionales.

Distimia de culpa Prevalecen en este cuadro sentimientos de culpabilidad extremos, patológicos (por su intensidad, duración y por su desconexión de la realidad) que solemos encontrar en cuadros depresivos y obsesivos. En depresiones pueden dar lugar a conductas suicidas. Distimia disfórica Aquí predominan el mal humor, la irritabilidad, el enfado, etc..., y en general la disposición a la excitación. Cuando el mal humor se convierte en ira, constituye la distimia colérica, donde se producen amenazas, insultos, agresiones, pudiendo desembocar en una agitación psicomotriz.

Distimia de angustia o de ansiedad Esta situación distímica es vivenciada como una amenaza de disolución del yo, y se presenta como un temor a morir, a enloquecer, o en su forma mas general, como un temor ante la nada.

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Existe una angustia denominada existencial inherente a la propia existencia del individuo, del hecho mismo de vivir y controlable por éste. La angustia es patológica cuando es desencadenada por conflictos intrapsíquicos o cuando se da una respuesta exagerada a un estímulo mínimo. Aun cuando la angustia y la ansiedad se equiparan en muchas ocasiones, es posible identificar en ellas cualidades diferenciales. La angustia es vivida a nivel más visceral, concretandose en manifestaciones corporales del tipo de la opresión precordial o epigástrica, taquicardia y palpitaciones. La ansiedad se manifiesta más frecuentemente a nivel de síntomas respiratorios, como la sensación de falta de aire, o la dificultad para respirar. La angustia es experimentada como una sensación de inmovilización expectante, mientras que la ansiedad se experimenta más como sensación de inquietud. Por último, en la angustia la vivencia de temor a la locura o la disolución del yo es lo habitual, mientras que en la ansiedad la vivencia psíquica se caracteriza por un temor indeterminado. Distimia de miedo Se caracteriza por un estado afectivo intenso causado por la conciencia de un peligro que el paciente vive como una situación de inseguridad, la cual conlleva una inclinación a la fuga, la defensa o la inhibición. En el terror, en cambio, la sensación de amenaza es menos fuerte que en el miedo porque el objeto que lo desencadena aparece menos estructurado. Las situaciones de pánico distintamente se caracterizan por un descontrol que acompaña la conducta y la facilidad con que se comunican a los demás. La fobia es un miedo patológico e irracional a objetos, fenómenos o situaciones que no representan un peligro real para el sujeto. Este miedo puede ser controlado mediante las llamadas "maniobras de evitación", por las que, como su nombre indica el paciente evita el contacto con el objeto fobígeno. Hay varias clases de fobias, pero las mas frecuentes son la agorafobia y la claustrofobia que son respectivamente temor a los espacios abiertos y a los espacios reducidos.

ALTERACIONES EN LA EXPRESION DE LA AFECTIVIDAD Ambivalencia afectiva Considerada según Bleuler como síntoma primario de esquizofrenia, consiste en la presencia de sentimientos, tendencias o pensamientos opuestos simultáneamente. En este sentido el paciente puede experimentar en el mismo momento sentimientos de atracción y de repulsión por algún objeto o persona, o bien tiene tendencias a realizar actos contrapuestos al mismo tiempo, como querer hablar y no querer hacerlo. Aunque puede encontrarse en personas sin alteraciones psicológicas se trata de un síntoma que a veces se observa en cuadros obsesivos y depresivos, pero sobretodo es característico de la esquizofrenia, donde surge como expresión de la división interior que experimentan estos pacientes.

Paratimia afectiva file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n5.htm (4 of 7) [02/09/2002 03:50:33 p.m.]

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Los sentimientos y emociones que experimenta el paciente no son adecuados o no se adaptan al contexto en un momento determinado. Por ej., un paciente nos cuenta que sufre mucho y al mismo tiempo está sonriendo. Suele ser frecuente en esquizofrénicos en los cuales es imposible conocer la motivación de una sonrisa o una crisis de llanto, ya que es interno a ellos mismos y escapan a nuestro entendimiento. Labilidad afectiva El paciente presenta una facilidad llamativa para cambiar de sentimientos y para expresar los mismos de forma generalmente brusca y poco duradera. Nos llama la atención como puede mostrarse triste y quejumbroso y seguidamente irrumpir con llanto. Puede ser manifestación de un síndrome orgánico cerebral y aparecer en personas inmaduras, en oligofrénicos y en psicópatas explosivos.

Incontinencia afectiva Dificultad para controlar la expresión de los sentimientos en un momento determinado, mostrándose estos de forma brusca y exagerada. El sujeto irrumpe llorando o riéndose ante un estímulo mínimo. Podemos observarlo en personas psicolábiles y en el psicosíndrome orgánico. Frialdad y rigidez afectiva Se trata de una falta de modulación emocional sin respuesta a estímulos afectivos. El sujeto es frio, indiferente, insensible, con escasez de sentimientos, ya sea con respecto al mundo externo o a su propia persona. Hay que diferenciarlo del embotamiento afectivo, en el que no existe una escasez de sentimientos sino una dificultad para exteriorizar los mismos. Se puede apreciar este síntoma en trastornos de base timopático-neurótico, en el psicosíndrome orgánico, en esquizofrenia residual y como desarrollo secundario en toxicómanos.

Sentimiento de falta de sentimiento El sujeto se siente vacío, indiferente, y con incapacidad para sentir pena, dolor, tristeza, alegría... Este estado genera sufrimiento al paciente, ya que él siente que no es capaz de sentir, todo le resulta indiferente y no encuentra ninguna motivación para vivir. Muy característico de depresiones endógenas y a veces lo observamos en trastornos distímicos.

Viscosidad Adherencia afectiva con tendencia a ser perseverante, pesado y pegajoso con personas, determinados hábitos o cosas. Suele ir unido a un pensamiento pertinaz, con tendencia a perseverar, poco flexible y que gira continuamente sobre sí mismo. A veces va seguida de una explosión afectiva secundaria al file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n5.htm (5 of 7) [02/09/2002 03:50:33 p.m.]

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estancamiento que finalmente termina por descargarse. Es característico de epilépticos y lesionados cerebrales. Moria Es un cuadro compuesto por excitación, euforia, puerilidad y tendencia a realizar juegos de palabras. El enfermo presenta un humor expansivo, eufórico, con tendencia al erotismo, que a diferencia de los enfermos hipomaníacos, se presenta en un contexto menos adecuado. Se observa en tumores cerebrales de localización frontal. Hipocondría Temor y deseo al mismo tiempo a padecer una enfermedad. El enfermo manifiesta quejas repetidamente y de forma intensiva sobre alteraciones corporales, mostrándose preocupado y temeroso por padecer alguna enfermedad, y al mismo tiempo convencido de ello. Puede existir en: - Cuadros depresivos: donde la preocupación por el cuerpo está agudizada por la tristeza que padece. A veces, las quejas somáticas forman parte de un cuadro de "depresión sin depresión", donde no hay una alteración del estado de ánimo y el sujeto se siente enfermo y no triste. - Neurosis fásicas: donde siempre existe la angustia vital y las quejas somáticas son una forma de racionalizar ésta. - Desarrollo neurótico hipocondríaco: actitud anormal frente a las sensaciones corporales propias. - Esquizofrénicos: en los que existe un trastorno de los sentimientos corporales.

Neotimias Son nuevos sentimientos que el sujeto los vive de forma muy especial, dadas las características de estos. Por ej. en un esquizofrénico la sensación de detención del tiempo, la vivencia de la salida del yo... Autismo Es un estado de incomunicación con el mundo externo, perdiendo el sujeto todo contacto afectivo. Este concepto se debe a Bleuler, el cuál pensaba que es un síntoma básico en la esquizofrenia en el que la persona ha perdido su identidad interior y como consecuencia pierde también sus conexiones con el mundo real. Trema Se ha denominado de múltiples formas: humor delirante (Hagen), esquizoforia (L. Ibor) y trema (Conrad). Se trata de un estado de ánimo amenazador, vivido como que "algo va a ocurrir", con la sensación por parte del sujeto de que el mundo exterior está cambiando (vivencias de lo puesto, vivencias de vaga significación y percepciones delirantes). Considerado por algunos autores de gran importancia diagnóstica en la esquizofrenia, dado que suele ser el síntoma de inicio de la enfermedad precediendo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n5.htm (6 of 7) [02/09/2002 03:50:33 p.m.]

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generalmente a las vivencias delirantes. BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. Compendio de Psiquiatría. Ed. Oteo, 2ª Edición. Madrid, 1982. p.p. 217-227. 2.- Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. 3a Edición. Barcelona, 1991. p.p 188-202. 3.- Higueras Aranda A, Jiménez Linares R, López Sánchez JM. Compendio de psicopatología. Ed. C.E.P. 3ª Edición. Granada, 1986. p.p. 187-198. 4.- Ayuso Gutierrez JL, Salvador Carrulla L. Manual de psiquiatría. Ed. McGraw-Hill-Interamericana de España. 1ª Edición. Madrid, 1992. p.p. 143-152. 5.- Henry Ey, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. Ed. Masson. 8ª Edición. 1985. 6.- Scharfetter. Introducción a la psicopatología general. Ed. Morata. Madrid 1976. pp. 290-312.

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5 6. LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE Autores: M. del M. Rojas Vidal y M. I. España Ríos Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO Pensar significa mantenerse abierto a cuestiones, a información, comprender, hacer presente, entender significaciones, conectar entre sí y dotar de sentido; tambien supone explicación de causas y reflexión preparatoria de actividades, adoptar decisiones, establecer juicios, en definitiva, ordenar hechos materiales e inmateriales relativos a nosotros mismos y nuestro mundo. El pensamiento atraviesa por distintos estadios del desarrollo, desde un pensamiento menos estructurado, más determinado por estados de ánimo y en muchas ocasiones caracterizados por formas de pensamiento plástico-concretos, hasta un pensamiento más abstracto y conceptual. Los determinantes psicológicos más importantes del pensamiento son: la vigilancia, la claridad de conciencia, la inteligencia, la memoria y la afectividad. El pensamiento necesita de un funcionamiento intacto de todo el cerebro. Los trastornos psicopatológicos del pensamiento han de ser estudiados a través del lenguaje, vehículo habitual de transmisión entre las personas. De ahí que los tratornos del pensamiento y lenguaje vayan íntimamente relacionados. Sin embargo, con fines expositivos hemos diferenciado en lo posible los trastonos de cada una de estas funciones. La psicopatología del pensamiento debe abordarse en dos dimensiones: en primer lugar observando sus aspectos formales, relativos sobre todo al curso del mismo, para en segundo lugar abordar los trastornos del contenido del pensamiento.

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO En este epígrafe se incluyen algunos trastornos del curso, de la productividad del pensamiento y del tono. PENSAMIENTO INHIBIDO-LENTIFICADO

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Con estos términos se hace referencia a dos tipos de pensamiento que con frecuencia suelen presentarse conjuntamente. El pensamiento lentificado se refiere al retraso, casi siempre continuo, del curso del pensamiento. Se manifiesta por la lentitud en el modo de hablar, en el ritmo de emisión de las palabras, que suele ser mucho menor el habitual. También puede reflejarse en la tardanza del paciente en responder a las preguntas que se le formulan, a pesar de que no se encuentra afectada la comprensión de las mismas. Por su parte el pensamiento inhibido hace hincapié en la vivencia subjetiva del paciente que comunica una dificultad para mantener el ritmo del pensamiento y por tanto de la conversación. Su queja estriba en una "dificultad para pensar", como si le faltara la energía necesaria para mantener el flujo de ideas. En la clínica ambos trastornos suelen aparecer como consecuencia de un enlentecimiento general de la vida psíquica por alteraciones de índole somática o estar basados en trastornos de índole afectiva (depresiones). PENSAMIENTO ACELERADO-IDEOFUGAZ Se caracteriza por una desbordada productividad y un aumento de la velocidad del pensamiento y del lenguaje. Hay una extremada capacidad asociativa que produce un distanciamiento del tema inicial. En ocasiones el sólo sonido de una palabra provoca por asociación otra de fonética parecida (asociaciones por asonancia). El examinador puede seguir casi siempre la superficial y fugaz asociación de ideas a diferencia del pensamiento incoherente. El enfermo puede sentirlo como una aglomeración de ideas. Este pensamiento es típico de la manía.

PENSAMIENTO PERSEVERANTE Lo constituye la asociación de la escasez ideativa junto a la repetición monótona de la misma idea o pensamiento, con imposibilidad de establecer un curso fluido, sin lograr una elaboración, ni concluirlo. Pueden causarlo el estadio de presueño, insomnio debido a preocupaciones, depresiones y psicosíndrome orgánico. Las ideas obsesivas son a menudo perserverantes.

PENSAMIENTO PROLIJO Existe una dificultad en la selección de ideas, no suprimiendo lo accesorio, perdiéndose en una profusión de detalles, dando la misma importancia a lo anecdótico que a lo fundamental. Este pensamiento sería típico de algunos enfermos epilépticos, formando parte de lo que clásicamente se ha denominado carácter viscoso, y en general de los procesos orgánico-cerebrales. PENSAMIENTO INTERRUMPIDO-BLOQUEOS file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n6.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:53:23 p.m.]

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En el pensamiento interrumpido el enfermo siente la súbita interrupción del curso, quedando cortado; en este caso, hay una ausencia de conciencia a diferencia de los bloqueos. En los bloqueos existe una repentina ruptura del curso, el enfermo se detiene en medio de la conversación, se calla, "pierde el hilo", reanudando la conversación con otro tema. La conciencia permanece clara. Mientras que el pensamiento interrumpido suele ser una consecuencia de la interrupción brusca de la conciencia (ausencias), los bloqueos son una manifestación típica de las psicosis esquizofrénicas.

PENSAMIENTO INCOHERENTE-DISGREGADO Para algunos autores los dos términos serían sinónimos. Para otros el pensamiento incoherente expresaría una exuberancia asociativa extrema, aunque su grado de comprensión sería mínimo. El sujeto no tendría tiempo de expresar muchas de sus asociaciones, quedando silenciadas, las palabras y las frases quedan sin conexión, se afecta el contacto con la realidad, y suele ser una manifestación de los trastornos de conciencia. Este cuadro se da en las psicosis exógenas y en todas los tratornos de base somática que afecten el nivel de conciencia. Cuando el pensamiento carece de coherencia lógica y su contenido es incomprensible, se conoce como pensamiento disgregado. Cuando aparecen fragmentos sin aparente relación unos con otros, mezclados al azar, hablamos de pérdida de asociaciones. En el grado máximo de disgregación, aparecen neologismos y paralogismos (ver trastornos del lenguaje). Bleuler consideraba que la característica sobresaliente del trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia era la falta de asociaciones, que daría lugar a conceptos confusos y versátiles. Esta falta de la totalidad de las ideas sería el resultado de la condensación (dos ideas con algo en común se combinan en un concepto falso), del desplazamiento (se usa una idea para formar una idea asociada), o del uso equivocado de símbolos (utilización de los aspectos concretos del símbolo en vez del significado simbólico). La falta de conexiones adecuadas entre pensamientos sucesivos (asindesis) motiva la agrupación de ideas más o menos relacionadas en vez de secuencias bien estructuradas y que es incapaz de eliminar el material innecesario y enfocar el problema que tiene que resolver. Todo ello da lugar a un tipo de pensamiento concreto por la pérdida de la capacidad de abstracción (este pensamiento también puede darse en las enfermedades orgánicas cerebrales, aunque aquí se pierde el repertorio verbal). TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO IDEAS SOBREVALORADAS Son pensamientos que predominan sobre los demás por su especial tonalidad afectiva y que mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su actividad en torno a sí, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n6.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:53:23 p.m.]

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predominando los temas del honor, la afirmación social, la venganza. Conducen a una convicción más timógena que racional.

IDEAS OBSESIVAS Estas ideas aparecen reiteradamente, de caracter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin éxito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Sus características son: ideas erróneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivoss, también pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgánicos, sobre todo en los cuadros postencefalíticos.

IDEAS DELIRANTES Distinguimos entre ideas delirantes primarias y secundarias. Ideas delirantes primarias. Para que una idea pueda ser considerada como delirante, debe cumplir las siguientes premisas: - Ser falsa. - Ser irrebatible a toda argumentación lógica. - Establecerse por vía patológica (diferenciándose de las creencias mágico-religiosas en las que prima los factores socio-culturales. - No derivarse directamente de otras manifestaciones psicopatológicas. Lo fundamental de la experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado a algún otro suceso psicológico. Kurt Schneider ha sugerido que estas experiencias pueden reducirse a las siguientes: humor delirante, percepción delirante, ocurrencia delirante, interpretación delirante y representación delirante.

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Para algunos autores lo primario sería un trastorno de la actividad del Yo que se reflejaría en la vida afectiva, dando lugar a estados especiales de ánimo denominados humor delirante o trema, del que surgirían las ideas delirantes como tablas de salvación. Los contenidos no se deberían al azar sino que son respuestas universales a sentimientos y acontecimientos íntimos. - El humor delirante o trema hace referencia a un estado de ánimo especial caracterizado por la actitud de perplejidad, expectación, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qué pueden significar, pero con la certeza de que está en relación con él mismo. Este estado especial se manifiesta por los "presentimientos" (algo importante y grave va a ocurrir), "ideas de vaga significación" (las cosas significan "algo" en relación con el paciente), "oscuras sospechas" y "vivencias de lo puesto" (los objetos son colocados y puestos para indicar "algo" al paciente). - Percepción delirante. Es la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de niño significa que lo van a matar). No existe ningun proceso de elaboración del significado del objeto percibido, lo que daría lugar a una interpretación, sino que la vinculación objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la percepción. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. La percepción delirante es considerada desde Kurt Schneider un síntoma de primer rango para el diagnóstico de esquizofrenia . - Ocurrencia delirante. Se trata de una certeza súbita de caracter delirante, sin que medie percepción alguna. Aquí el fenómeno se produce a nivel del pensamiento sin intervención de la percepción, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Son mucho más frecuentes que las percepciones delirantes, pero tienen menos valor para el diagnóstico de esquizofrenia. - Interpretación delirante. Consiste en la valoración delirante de hechos, ideas, actuaciones u otros fenómenos psíquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más compleja que en el caso de la ocurrencia o la percepción delirante. - Representación delirante. También denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuración delirante. Ideas delirantes secundarias o deliroides. Contienen todas las características de las ideas delirantes primarias, a excepción de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatológicas de otra índole, por ejemplo, a partir de un fenómeno alucinatorio o de un estado de ánimo depresivo o eufórico. Por ello este tipo de fenómeno psicopatológico puede estar presente no sólo en las psicosis esquizofrénicas, sino también en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos. Contenido de los delirios. El contenido de los delirios es muy variable y está en relación con la biografía del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Los agruparemos según su presentación

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en las siguientes patologías: Los delirios místicos son frecuentes en las psicosis de base orgánica como la epiléptica; el delirio autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia; el delirio de celos en el alcohólico; el delirio de grandeza en la manía; el delirio de enfermedad, de culpa, nihilista y de ruína en la depresión; el delirio erotomaníaco en la esquizofrenia y la manía... Evolución de los delirios. Distinguimos tres posibilidades de evolución: - El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo. - El delirio se aisla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste. - El delirio se degrada hasta su disolución. Iría desde una disminución de la certeza del delirio, la aparición de recuerdos delirantes (en el que aun no se acepta la falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temática del delirio y se aprecia su falsedad).

PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE Definimos el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehículo para expresar vivencias, ideas, y, en definitiva, para establecer la comunicación con otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesario la coordinación motora de todo el aparato destinado a la fonación, así como la integridad de las áreas cerebrales responsables del lenguaje. Ya se hizo referencia a la estrecha relación entre pensamiento y lenguaje, en tanto que el lenguaje es el vehículo de expresión del pensamiento, y así mismo el lenguaje ejerce un importante influjo sobre el pensamiento. TRASTORNOS FUNCIONALES (NO ORGANICOS) En ellos no se demuestra alteración de tipo sensorial, motor, o de comprensión, expresión o elaboración del lenguaje y son consecuencia de un trastorno psíquico.

TRASTORNOS FORMALES DEL LENGUAJE - Mutismo. Podría considerarse como la máxima expresión de alteración del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservándose indemne la función verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permaneciendo generalmente inmóvil, o con escasez de movimientos.

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Puede aparecer mutismo en las siguientes patologías: - Depresiones graves (estupor depresivo). El enfermo presenta una inhibición del lenguaje con pérdida del impulso para hablar. - Cuadros psicóticos. Como en la esquizofrenia catatónica (estupor catatónico), en cuyo caso el paciente permanece insensible a la reiteración de las preguntas, con los dientes apretados y la expresión impenetrable, generalmente acompañado de gran angustia y desesperación. También en pacientes delirantes crónicos y paranoides el paciente puede aparecer como ocupado en otra cosa, lejano, distraído, ajeno a la conversación. - Cuadros orgánicos. Puede aparecer mutismo en estados demenciales avanzados o en proceso orgánico-cerebrales de otra etiología. - Histeria. Generalmente reactivo a una situación estresante, aunque a veces no se detecta un motivo justificante. Súbitamente el paciente no puede seguir hablando de forma transitoria. - Taquifasia. Consiste en la producción acelerada de palabras. El sujeto parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele observarse en cuadros psicóticos acompañados de gran agitación psicomotriz, y en trastornos orgánicos. - Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisión de las palabras. Se observa en melancólicos, confusionales, y a veces en la esquizofrenia. - Musitación. Que consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intención de comunicarse con las otras personas. El paciente parece estar hablando consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro importante. - Estereotipia verbal. Repetición frecuente de la misma sílaba, frase o palabra en un contexto inadecuado. Se presenta en esquizofrenias, epilepsias y demencias orgánicas. - Verbigeración. Se trataría de una forma de repetición automática de frases o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje verborreico. Propio de la agitación catatónica y de otros trastornos esquizofrénicos. - Ecolalia. Trastorno que consiste en la repetición de palabras y frases emitidas por el interlocutor como si fuera su eco. Propia de esquizofrénicos, estados catatónicos, demencias y oligofrenias.

TRASTORNOS DEL VOCABULARIO Y SINTAXIS - Neologismos. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien palabras normales a las que le atribuye un significado especial. Pueden ser totalmente inventadas, o bien formadas por contracción o

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distorsión de otros términos. Se observa sobre todo en esquizofrénicos, en los que el origen de éste fenómeno podría estar en la necesidad de encontrar una palabra para expresar una vivencia del todo ajena a lo normal, en la simple repetición de términos aportados por las alucinaciones auditivas, o en el uso de un lenguaje simbólico particular inducido por las ideas delirantes. - Paralogismos. En los que el paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero para significar un concepto distinto del que la propia palabra tiene. Es decir, atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real. Lo vemos sobre todo en esquizofrénicos. - Pararrespuestas. Son aquellas respuestas no apropiadas a las preguntas formuladas. Distinguimos pararespuestas en el sindrome de Ganser (simulación), en el que el contenido de las respuestas nos indica que el paciente entiende lo que se le dice y deliberadamente habla de un tema relacionado. Por ejemplo, cuando se le pregunta su edad contesta "en Enero de 1968", y cuando se le pregunta la fecha de nacimiento contesta "26 años". También puede observarse este fenómeno en pacientes esquizofrénicos, los cuales contestan lo primero que se les viene a la cabeza sin relación alguna con la pregunta. - Parasintáxis y paragramatismos. Consiste en el uso de frases incompletas, palabras entrecortadas, monosílabos, expresiones complicadas o alteración del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilógico e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma más severa se encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia. TRASTORNOS ORGANICOS DEL LENGUAJE Afasias. Son alteraciones del lenguaje secundarias a lesiones cerebrales localizadas en el hemisferio dominante. Se distinguen varios tipos de afasias según la localización del daño cerebral. Describiremos las dos más importantes. - Afasia motora o de Brocca. El sujeto entiende el lenguaje hablado y escrito pero es incapaz de articular palabras. Permanece mudo o altera palabras mutilandolas a veces (parafasias). La lesión está localizada en el area 44 de Broca. - Afasia sensitiva de Wernicke. El sujeto es incapaz de entender el contenido del lenguaje. Habla mal, con lagunas en el vocabulario. Puede acompañarse de alexia (incapacidad para leer), agrafia (incapacidad para escribir) y acalculia (incapacidad para realizar cálculos). La lesión cerebral está localizada en la circunvolución temporal posterior. ALTERACIONES DE LA ARTICULACION - Disartria. Trastorno de la articulación del lenguaje, secundario a múltiples causas, desde alteraciones a nivel central, hasta alteraciones del aparato de la fonación. La medicación neuroléptica puede dar lugar a disartria. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n6.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:53:23 p.m.]

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- Disfonía, Afonía. Trastorno de la emisión del lenguaje que consiste en la voz apagada o ausente, respectivamente. Puede ser secundario a patología orgánica, o menos frecuentemente de etiología psicógena (trastornos emocionales, histéricos...). - Dislalia. Expresión de los sonidos de forma defectuosa. - Tartamudez. Trastorno del ritmo del lenguaje. Su causa puede ser puramente psicógena (trauma psíquico, conflictos afectivos...) o secundario a un retraso del desarrollo psicomotor.

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. Compendio de Psiquiatría. Edit. Oteo. Madrid 2ª ed 1982. pp. 25-693. 2.- Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de psiquiatría. Edit. Masson. Barcelona. 8ª ed. 1978, 5ª reimpresión 1992. pp.112-114. 3.- Hamilton M. Psicopatología clínica de Fish. Edit. Emalsa. Madrid. 2ª ed. 1986. pp. 43-74. 4.- Higueras Aranda A, Jiménez Linares R, López Sánchez JM. Compendio de Psicopatología. Edit. Círculo de Estudios Psicopatologicos. Granada. 3ª ed. 1986 pp. 59-94 5.- Ruíz Ogara C. Psicopatología del pensamiento y del lenguaje. En: Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor JJ. Psiquiatría. Tomo 1. Edit. toray. Barcelona. 1ª ed. 1982. pp. 396-420. 6.- Serrallonga J. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.

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5 7. LOS TRASTORNOS DE LA PSICOMOTILIDAD Y PSICOMOTRICIDAD Autores: M. Luna Gallardo y M.M. Rojas Vidal Coordinador: M.Camacho Laraña, Sevilla

La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo actuante. El ser humano se expresa (estado de ánimo, conciencia a cerca de si mismo...) y nos da información objetiva (estado de conciencia, orientación...) a través de la mímica, los gestos, la actitud y los movimientos aislados o combinados. En la psicopatología de la motórica, se distinguen aquellos fenómenos, síntomas o manifestaciones más desligados de la expresividad y menos atribuibles al mundo vivencial, es decir, con una base más neurológica (psicopatología de la psicomotricidad), de aquellos otros trastornos más directamente relacionados con la expresividad y con los comportamientos intencionales (psicopatología de la psicomotilidad).

PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOMOTILIDAD La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psíquicos y se habla de forma genérica de hipercinesia. Si se analiza cualitativamente esta hipercinesia se diferencian los siguientes cuadros: Inquietud psicomotriz Estado de hiperactividad psíquica y motora donde las acciones no están ordenadas ni dirigidas hacia la consecución de un fin determinado. Es la expresión de un desasosiego interno (ansiedad), no hay una forma de expresión consciente. Suele aparecer en los trastornos de ansiedad, siendo muy importante hacer el diagnóstico diferencial con la acatisia. Agitación psicomotriz Es una forma mayor de inquietud psicomotriz en la que los pacientes realizan los movimientos de una manera desorganizada, pareciendo carecer de objetivos: tempestad de movimientos (rápida sucesión de movimientos, gestos e impulsos). Existe un potencial agresivo hacia sí mismo y/o hacia los demás, por lo que la agitación psicomotriz es una de las urgencias psiquiátricas más clásicas. Encontramos las siguientes peculiaridades en la agitación según los diferentes cuadros: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n7.htm (1 of 6) [02/09/2002 03:54:23 p.m.]

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Trastornos psicóticos · Maníacos: suele aparecer cuando el estado de ánimo irritable predomina sobre el eufórico, desencadenándose al imponerles límites. · Esquizofrénicos: se da con una intensa angustia psicótica, asociada a contenidos de influencia y/o alucinaciones y/o ideas delirantes. Los actos son extravagantes y aparentemente absurdos. Una forma especial de agitación se da en la esquizofrenia catatónica donde la inmovilidad y el automatismo son entrecortados por episodios de agitación: gritan, corren hacia un lado y hacia otro, hacen muecas y contorsiones estereotipadas. Todo esto se puede convertir fácilmente en agresividad. Trastornos psicopáticos Las agitaciones suelen ser reactivas a pequeñas frustraciones o a la imposición de normas que lo limiten. Trastornos de base orgánica Se puede detectar en estos cuadros una alteración de conciencia (obnubilación, onirismo, estado crepuscular...) que dificulta más la contención externa. La impulsividad predomina en la agitación de estos pacientes. En este grupo destacan: · Cuadros epilépticos. Con frecuencia hay gran agresividad. · Intoxicación por tóxicos (alcohol, anfetaminas, cocaína,...) o estados de abstinencia de los mismos: se asocia a los síntomas y signos propios de cada tóxico. Trastornos cognitivos En la demencia senil la agitación está favorecida por la pérdida de la comprensión de las situaciones, del sentido crítico y de las habilidades práxicas.

Acatisia Situación en la que el paciente presenta una incapacidad para permanecer quieto acompañada de una sensación subjetiva de intranquilidad a nivel corporal sin sensación de angustia. La necesidad imperiosa de movimiento le lleva a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y sentarse repetidamente, a cruzar y extender las piernas..; por lo que la acatisia se conoce también como "síndrome de las piernas inquietas". Se trata de un efecto adverso de los neurolépticos, no se debe confundir con manifestaciones motoras de tipo ansioso ya que la acatisia empeorará con el aumento de las dosis de neurolépticos. Tics

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Son movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido, cuya aparición el paciente puede retrasar en el tiempo (este control voluntario genera desazón e inquietud que van aumentando hasta que se repite el tic. Es raro que se involucre musculatura por debajo de los hombros. Aparecen frecuentemente los siguientes patrones: parpadeos, carraspeos, movimientos de cuello y gestos de boca y frente. Un síndrome especial es el de Gilles de la Tourette que comienza antes de los 10 años con tic monosintomático y se le van sumando: contracciones de masas musculares indiscriminadas, coprolalia, sonidos inarticulados (gruñidos, chasquidos de lengua) y trastornos de tipo obsesivo-compulsivo. Es posible encontrar en cuadros psiquiátricos una disminución llamativa de la psicomotilidad del sujeto hablándose de forma genérica de hipocinesia. Cuando se analizan los distintos trastornos posibles podemos diferenciar distintos grados de hipocinesia: Inhibición Defecto en la energía necesaria para poner en marcha los movimientos. Al paciente le cuesta trabajo moverse, andar, hablar... Suele ir acompañada de una dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos hablándose entonces de hipomimia. Este estado es característico de cuadros depresivos. Estupor Lo consideramos como un cuadro mayor de hipocinesia caracterizado por la ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje (mutismo), sin que exista alteración de la conciencia. A veces se detecta una disminución de la actividad psíquica junto con un descenso del nivel de conciencia, pero nos interesa ver aquellos trastornos en los que la conciencia está lúcida con un origen más psíquico que orgánico. Generalmente encontramos al paciente con un déficit o ausencia completa de movimientos voluntarios, permaneciendo con el rostro inexpresivo, sin respuesta a estímulos externos o con movimientos semiautomáticos súbitos. Aunque en apariencia el paciente denote frialdad e indiferencia suele encontrarse una gran ansiedad, angustia y/o perplejidad. Este estado puede durar desde minutos a semanas, y a veces se acompaña de mutismo, sitofobia (negativa a comer), y gatismo (incontinencia de heces y orina). Ante un cuadro estuporoso tenemos que plantearnos cuatro diagnósticos diferenciales fundamentales: Estupor catatónico El paciente aparece mutista, hipoquinético, con fascies inexpresiva y con musculatura tensa o relajada. De forma paradójica en los cuadros catatónicos coexiste el fenómeno de obediencia automática y la catalepsia, junto con la actitud negativista como expresión de la ambivalencia característica de los cuadros esquizofrénicos. Estupor depresivo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n7.htm (3 of 6) [02/09/2002 03:54:23 p.m.]

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En el que más que una actitud negativista predomina el estado de inhibición del paciente, que a diferencia del catatónico no presenta una actitud tan rígida e impenetrable reaccionando a estímulos externos. La expresión facial suele ser de pesadumbre, a veces tensa, junto con una gran ansiedad. Estupor psicógeno En el que generalmente existe una situación desencadenante muy clara y el paciente suele interrumpir el estado de estupor con descargas de agitación, llanto... Estupor orgánico Como manifestación de cuadros orgánicos. A diferencia de los anteriores existe una alteración de la conciencia que justifica el estupor. Puede observarse en psicosis por drogas, demencias, estado postictal epiléptico y otros procesos orgánico-cerebrales. Una vez estudiados los aspectos cuantitativos de la psicopatología de la psicomotilidad pasaremos a describir las alteraciones cualitativas de la misma.

Catalepsia. Flexibilidad cérea El fenómeno de catalepsia se caracteriza por el mantenimiento de una postura impuesta externamente durante largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Hablamos de flexibilidad cérea cuando al intentar que el paciente adopte una postura impuesta pasivamente, existe una pequeña tensión fácilmente superable comportándose como si fuera de cera. Estos fenómenos son característicos de la esquizofrenia catatónica.

Manierismos Se trata de una gesticulación exagerada, grotesca y extravagante como forma de expresión voluntaria. Típica de cuadros esquizofrénicos residuales en los que hay una pérdida del contenido afectivo de los movimientos y gestos volviéndose vacíos de contenido e insulsos. Es interesante realizar el diagnóstico diferencial con los movimientos coréicos de base neurológica, caracterizados por ser de carácter involuntario, irregulares, arrítmicos, bruscos, rápidos, no sostenidos, que fluyen de una parte del cuerpo a otra y generalmente asociados a una incapacidad para mantener una contracción muscular sostenida.

Estereotipias motoras

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Son movimientos de alguna parte del cuerpo, repetitivos, descontextualizados de la situación en la que se encuentra el sujeto. En principio podría haber existido una finalidad, pero cuando se hace estable carece totalmente de sentido y se automatiza sin compromiso afectivo alguno. Pueden ser movimientos simples (frotar, arañar...), sobre todo en cuadros orgánicos cerebrales; o movimientos más complejos (dar vueltas, balancearse...), típicamente en catatónicos y otras formas de esquizofrenias. No debemos confundir con la disquinesia tardía que aparece como complicación de los tratamientos con neurolépticos. En este caso son movimientos involuntarios aunque rítmicos y es característico la triada bucolingual y masticatoria consistente en muecas (pucheros, succión, chupeteo, soplo de mejillas), mascado, protusión y otros movimientos de lengua. Desaparecen durante el sueño.

Negativismo Considerado como una manifestación de oposicionismo. Puede haber un negativismo activo, casi patognomónico de cuadros esquizofrénicos, donde el paciente realiza lo opuesto de lo que se le indica. En el negativismo pasivo el paciente se niega a hacer lo que se le ordena. Mientras que el primero es casi exclusivo de la esquizofrenia, el negativismo pasivo puede observarse en otros cuadros psíquicos.

Obediencia automática El enfermo colabora exageradamente en todo lo que se le pide y realiza los actos automáticamente. Suele asociarse a la persistencia de postura impuesta (catalepsia) y a veces a los fenómenos en eco (ecolalia, ecopraxia, ecomimia). PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOMOTRICIDAD Vamos a considerar únicamente el temblor y la rigidez; ya que la corea, la mioclonia, la disquinesia tardía, la distonía y la atetosis son tratornos de base neurológica estricta. Temblor Es la oscilación involuntaria y rítmica de una parte del cuerpo alrededor de un eje teórico. Los temblores más frecuentes en la clínica psiquiátrica son: - Temblor inducido por neuroléptico (parkinsonismo). En general es un temblor lento, de reposo, de predominio en manos y dedos, que desaparece con el sueño y a veces con el movimiento voluntario de la zona afecta. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n7.htm (5 of 6) [02/09/2002 03:54:23 p.m.]

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- Temblor del síndrome de abstinencia alcohólico. Es un temblor intencional, es decir, aparece durante el movimiento voluntario aumentando la amplitud del mismo al aproximarse al destino (por ejemplo, le tiembla más la mano en el momento en que va a coger el vaso). Además de intencional, suele ser también de actitud (postural). Se atenúa con la ingesta de alcohol. - Temblor ansioso. Es de actitud (postural), haciéndose más intenso con la intencionalidad. - Temblor por antidepresivos tricíclicos. De actitud.

Rigidez Es una hipertonía muscular que se manifiesta como un aumento de la resistencia a la movilización pasiva de una articulación. Ésta puede ser en "tubo de plomo" (resistencia constante típica de la flexibilidad cérea de la catatonía) o en "rueda dentada" (intermitente). En la impregnación neuroléptica suele aparecer el segundo tipo de resistencia. En las reacciones distónicas agudas secundarias al tratamiento con neurolépticos y, en general con fármacos antidopaminérgicos, pueden aparecer estados de rigidez siendo los más frecuentes la tortícolis, trismus, sensación de macroglosia con o sin protusión lingual, dificultad para hablar y tragar, y las crisis oculógiras (desviación de los ojos hacia un lado). Estas reacciones desaparecen con antiparkinsonianos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. "Compendio de Psiquiatría". Edit. Oteo. Madrid. 1982 (2ª ed.) pags. 249-258. 2.- Higueras A, Jiménez R y López JM. "Compendio de Psicopatología". Círculo de Estudios Psicopatológicos. Granada. 1986 (3ª ed.). pags. 97-110. 3.- Scharfetter Ch. "Introducción a la Psicopatología General". Ed. Morata. Madrid, 1976. 4.- Vallejo J. "Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría". Ed. Masson-Salvat. Barcelona, 1991 (3ªed.). pags. 252-268.

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5 8. PSICOPATOLOGIA DEL YO Autores: A.M.Jimenez Ciruela y M. Luna Gallardo Coordinador: M. Camacho Laraña, Sevilla

El concepto del Yo no es unívoco en psicopatología. Cierto es que el Yo hace referencia en primer lugar al sujeto en acción. Así yo soy el sujeto de lo que hago, el agente de mi conducta. Pero también soy el sujeto de mi experiencia y por tanto del conocimiento de la realidad. Por otra parte yo soy consciente de mí mismo como yo, es decir, como sujeto histórico, idéntico a pesar de mi evolución existencial, siempre dinámica. Yo soy además mi cuerpo, y finalmente yo soy tal en tanto que hay otras cosas, ya sean objetos o personas, con las que establezco una relación. La psicopatología del Yo será pues compleja, unas veces porque pondrá el énfasis en tal o cual aspecto del concepto del Yo; otras porque siendo el yo un núcleo confluente en psicología, su psicopatología estará en estrecha relación con otras funciones: percepción, pensamiento, memoria.

CONCEPTO DEL YO Desde el punto de vista fenomenológico, el "yo" es la experiencia de uno mismo. El Yo se considera como sujeto de conocimiento del mundo, de los otros, de sí mismo. El "yo" según López-Ibor (1966), no es una formación estática, sino una experiencia psicológica peculiar que no se percibe más que en movimiento. Existe una conciencia del yo, y una conciencia de los objetos. La conciencia del yo está presente más o menos veladamente en todos los estados de conciencia. Por tanto el yo es una cualidad común a todas las experiencias psíquicas normales. Esto permite al sujeto tener conciencia de que las experiencias y las vivencias son un producto psíquico suyo. PSICOPATOLOGIA DEL YO Jaspers, clasifica la psicopatología del yo atendiendo a las cuatro características formales de la conciencia del yo: Unidad. Identidad. Actividad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n8.htm (1 of 5) [02/09/2002 03:54:59 p.m.]

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Delimitación con lo exterior.

Alteraciones de la unidad del yo El yo en condiciones normales se experimenta como una totalidad coherente, pero esta experiencia autorreflexiva puede interrumpirse de forma momentánea y parcial en la vida psíquica normal (oradores que se escuchan a si mismos), e incluso puede llegar a desaparecer en algunos cuadros psiquiátricos. Así, la pérdida de la vivencia de la consistencia o unidad del yo se presenta sobre todo en la esquizofrenia y en las psicosis exotóxicas. Las principales alteraciones de la unidad del yo son: Desdoblamiento del "yo" El sujeto vivencia la propia escisión, nos dice que es a la vez dos "yos". Se trata de dos "yos" que coexisten sin conexiones entre ellos. Hay que diferenciar esto del desdoblamiento de personalidad, donde existe una conciencia alternante (no se vivencian ambas personalidades al mismo tiempo). El desdoblamiento del yo también hay que diferenciarlo de las alucinaciones autoscópicas, donde el paciente ve a otra persona exactamente igual que él en el espacio exterior. Invasión del espacio interior por un yo extraño El sujeto cree que otro yo se ha metido en él, así por ejemplo dicen: "hay otro en mí", " yo soy el que era más otro". Disociacion del yo secundaria a otras alteraciones psíquicas En este caso no existe un verdadero desdoblamiento. El sujeto experimenta que unas actividades psíquicas le pertenecen, y otras le son impuestas. Esto les lleva a vivenciar dos "yos", el yo que actúa, en definitiva el suyo, y el que se le impone desde el exterior. La atomización del yo El yo experimenta una disociación múltiple. Esto puede ocurrir en psicosis esquizofrénicas, y también en psicosis exotóxicas agudas por alucinógenos. Heautoscopia La vivencia de un doble corpóreo en el espacio exterior. Es un auténtico desdoblamiento físico, y a veces tambien puede ser un desdoblamiento psíquico, cuando el doble corpóreo tiene actividad psíquica.

Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo La identidad del yo, es aquella por la que siempre nos sentimos idénticos a nosotros mismos, pero al

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mismo tiempo con unos rasgos diferentes a causa de los cambios psíquicos que se van produciendo a lo largo de la vida. Así, como decía Kant, "somos siempre el mismo, pero nunca lo mismo". La identidad del yo es una conciencia acerca de la propia configuración a lo largo de la biografía, de ser idénticamente el mismo en el tiempo. En los trastornos más leves se da una inseguridad acerca de ser uno mismo, de saberse el mismo desde que nació. Aparece un sentimiento de extrañeza, lejanía o distanciamiento con respecto a sí mismo (lo que se conoce con el nombre de despersonalización). La pérdida de la identidad del yo más demostrativa es la que ocurre en el esquizofrénico a partir de la irrupción de la enfermedad. Algunos afirman "haber nacido de nuevo". Este fenómeno se diferencia claramente de otros dos: - Las sensaciones de cambio que parecen darse en muchas ocasiones de la vida del sujeto, en especial en la pubertad, por hacer irrupción de impulsos muy diversos y vivencias de nueva naturaleza, simultáneos a los cambios biológicos y corporales propios de esta etapa de la vida. - El fenómeno de personalidad alternante, en el que el individuo presenta alternativamente dos o más personalidades sin conexión psíquica entre ellas, de forma que se establece una amnesia recíproca total, y cada una ignora a la otra. Este fenómeno es muy poco frecuente y se da en formas especiales de histeria. Pueden darse personalidades dobles, triples. etc, con las correspondientes amnesias de un periodo a otro. Alteraciones en la actividad del yo En condiciones normales los individuos nos percibimos como "actores", como actuantes por nosotros mismos (dotados de libre albedrío); pero esta conciencia de ejecución se puede alterar y aparecer la intencionalidad inhibida, frenada o retardada. Algunos pacientes llegan a perder la certeza de que pueden aún percibir, sentir, pensar, emprender, moverse activamente. El déficit en la actividad del yo constituye probablemente el fenómeno psicopatológico nuclear y primario de la esquizofrenia. Consiste en que el sujeto experimenta que una parte o la totalidad de sus experiencias no le pertenecen, no son suyas, sino que son ajenas. Aquí estarían incluidos los síntomas de primer rango de la esquizofrenia descritos por K. Schneider: vivencias de influencia (sobre pensamiento, sentimientos, etc.), fenómenos de robo o interceptación del pensamiento, eco del pensamiento, divulgación del pensamiento, imposición del pensamiento. También existe una alteración de la actividad del yo en los fenómenos de posesión, que se dan sobre todo en cuadros histéricos. Aquí el sujeto se siente absorbido y dominado por una energía psíquica irresistible, que puede venir de entidades sobrenaturales, brujas o hechiceros, personas vivas o muertas. Alteraciones de la delimitación con lo exterior El individuo sano tiene capacidad para distinguir perfectamente los límites entre el "yo" y el "no yo", es decir, para tener conciencia de la demarcación de su yo. Esta conciencia del yo en oposición a lo externo

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está intimamente relacionado con el control de la realidad por parte del sujeto. Este fenómeno, aparece igualmente en las psicosis exotóxicas y en la esquizofrenia. Aquí estaría incluido el éxtasis, que fenomenológicamente hablando, no es una salida de sí, sino más bien un ensanchamiento hasta la ruptura de los límites experienciales del yo, que llega a fusionarse con la naturaleza, el mundo y lo absoluto. En el esquizofrénico, la disolución de la frontera entre el yo y el mundo exterior puede determinar varios fenómenos: - La fusión del yo con los objetos. - La apertura del yo propio, a la percepción interior o psíquica de otras personas. - La vivencia de la participación en el yo de otras personas: el enfermo está convencido de conocer el pensamiento de otras personas, y de poder influir directamente sobre ellos sin necesidad de que ellos estén presentes. - Transitivismo. Incapacidad de distinguir entre los procesos psíquicos internos y la sensopercepción del mundo exterior, piensan que otros experimentan o hacen equello que en realidad sienten o realizan ellos mismos. - Apersonificación. Ciertos pacientes creen vivenciar ellos mismos lo que ven u oyen en otras personas. Por ejemplo el sujeto ve poner una inyección a un tercero, y se queja de ser pinchado él mismo.

Alteraciones de la vitalidad del yo Los seres humanos nos experimentamos autorreflexivamente como vivientes, como corporalmente presentes. Cuando se altera esta conciencia de vivir, incluso de existir, entramos en la patología del yo. En la depresión endógena grave y en la esquizofrenia puede descender la vitalidad llegando en ocasiones a desaparecer (S. de Cotard). Por otra parte la vitalidad puede experimentarse incrementada en algunas entidades como en la manía y la psicosis tóxica. Alteraciones de la familiaridad Extrañeza Consiste en el sentimiento de extrañeza que acompaña a la percepción de realidades conocidas: "les parece que todo es distinto...; todo parece asombroso, nuevo, como si hiciese largo tiempo que se dejó de ver". El caso extremo de este fenómeno psicopatológico sería la: Desrealización

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En la cual el entorno aparece como irreal, nebuloso, extraño. Este fenómeno se encuentra en psicosis de base orgánica, en la esquizofrenia, en algunas depresiones, y con frecuencia se acompaña de: Despersonalización El sentimiento de extrañeza abarca al propio Yo, al propio cuerpo. Como apunta Henri Hey: "la experiencia de despersonalización, constituye un síntoma muy importante y frecuente en múltiples enfermedades mentales. Se caracteriza por la impresión de extrañeza o de deformación del propio cuerpo o del pensamiento. Estas impresiones constituyen toda una gama de sentimientos de irrealidad, de alteración, de metamorfosis y de sentimientos inefables, que pueden llevar hasta fenómenos de influencia o de acción exterior".

BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernández F. "Compendio de Psiquiatría". Edit. Oteo. Madrid. 1982 (2ª ed.) pags. 173-178. 2.- Cabaleiro M. "Temas Psiquiátricos". Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1966. T.II. pags. 373-405. 3.- Jaspers K. "Psicopatología General". Fondo de Cultura Económica. México. 1993 (2ª ed.). pags. 139-150.

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5 9. LA VIVENCIA CORPORAL Y SUS ALTERACIONES Autores: M.S. Bayle Montero y M.I. Montes Santana Coordinador: P. Fernández-Argüelles Vinteño, Sevilla

El concepto cuerpo engloba dos aspectos diferentes pero intrínsecamente unidos. Por un lado, estaría el cuerpo como objeto, envoltura corpórea (denominado extracuerpo por Ortega) que es percibido sensorialmente y, por otro lado, el cuerpo como sujeto (denominado intracuerpo por Ortega, corporalidad por López-Ibor y cuerpo vivido por los fenomenólogos), que es la experiencia total de nuestro cuerpo, es decir, la forma en que la persona se expresa a través y en su cuerpo en las relaciones humanas: "El cuerpo como sujeto que soy". Ligado a este último concepto, el cuerpo se revela así como un medio de comunicación (por medio de gestos, mímica, el vestir, el lenguaje corporal) en las relaciones interpersonales en tanto que vehículo de expresión de nuestra interioridad, mi propia persona-personalidad y a la vez al recibir los estímulos externos es un conocedor e intérprete de la realidad del otro. Debemos destacar otro matiz y es que generalmente y en condiciones habituales el cuerpo permanece silencioso, es decir, sólo tenemos conciencia de él en aquellas situaciones generadoras de ansiedad, de dolor, o de placer; así nos expresamos ante la aparición de tales situaciones con frases como: "me late el corazón", "me tiemblan los dedos", "me suenan las tripas", típicas todas ellas del lenguaje coloquial. De este modo, la conciencia corporal es una noción bastante abstracta que se ha ido enriqueciendo con las aportaciones de los distintos modelos teóricos (fenomenológico, psicoanalítico, neurológico, sociológico), teniendo así denominaciones diferentes: esquema corporal, imagen corporal, catexia corpórea o cuerpo percibido, según el matiz que se quiera destacar. Podemos considerar a la Neurología, y por supuesto a los neurólogos, los pioneros en la aportación de estudios y conocimientos sobre el esquema corporal, siendo el primer concepto que surge, a principios del S. XIX, el de cenestesia con el que se hace referencia a la organización del conjunto de sensaciones internas procedentes del cuerpo trasmitidas a los centros superiores por vías nerviosas y cuya alteración patologica se denomina cenestopatía. Posteriormente el neurólogo Head introduce el concepto "esquema corporal", que él lo consideró como un esquema postural (Mapa Corporal) construido a través de estímulos propioceptivos que se proyectan en el córtex cerebral (lóbulo parietal derecho). Será Pick, también neurólogo, el que amplia esa noción de esquema corporal añadiendo a los estímulos propioceptivos otros estímulos sensoriales, principalmente los visuales. Critchley (1954) englobará las aportaciones hasta entonces señaladas, definiendo el concepto de Imagen

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Corporal como la idea que un individuo tiene de su propio cuerpo y a lo que añade el conjunto de sensaciones percibidas (visuales, táctiles, propioceptivas), los atributos físicos y estéticos del individuo. Schilder (1935) introduce matices psicodinámicos al concepto de imagen corporal definiéndola como "La imagen tridimensional que el individuo tiene de si mismo" y aporta sobre todo dos nociones importantes que enriquecen este concepto: - Motricidad (Unidad perceptivo-motriz): Por ej., conduciendo un automóvil introducimos en nuestra imagen corporal el vehículo y sus características, del mismo modo que cuando llueve incorporamos el paraguas en la imagen corporal. - Como experiencia afectiva en la relación con los demás, que es la dimensión psicológica en la noción de esquema corporal ("yo me imagino la idea que tú te haces de mí y la que tú crees que yo me hago de tí"). Por último, la perspectiva fenomenológica ha aportado el concepto de vivencia corporal (corporalidad), como la forma en que nuestro cuerpo se manifiesta en las relaciones humanas, que como señalamos al inicio sería la experiencia total de nuestro cuerpo. Todas estas nociones quedan magníficamente reflejadas y sintetizadas en la ya clásica formulación de "Soy y tengo un cuerpo".

TRASTORNOS DEL ESQUEMA CORPORAL DE BASE NEUROLOGICA Describiremos en este apartado todas aquellas alteraciones de base orgánica que provocan un trastorno en la imagen corporal. Dichas alteraciones pueden ser debidas a: traumatismos cráneo-encefálicos (T.C.E.), a una enfermedad difusa cerebral (esclerosis múltiple, arteriopatías, etc.), a un daño localizado a nivel central (por ej., sección del cuerpo calloso) o a la amputación brusca de un órgano o un miembro. De esta manera definiremos a continuación las alteraciones de la imagen corpórea que pueden presentarse ya sea por aumento, disminución o distorsión de dicha imagen.

AUMENTO PATOLOGICO DE LA IMAGEN CORPORAL Distintos autores han descrito diferentes causas que pueden provocar un aumento en la imagen corpórea, citaremos algunas de ellas: · Algias. Un órgano doloroso es percibido, "sentido", con dimensiones mayores a las que posee en estado normal. En la práctica esta percepción no se considera patologica. Por ej., un hombre tras golpearse el dedo gordo refería lo siguiente: "Sentía que mi cuerpo era un cascarón inconsistente alrededor de un enorme dedo pulsátil.

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· Distintas lesiones neurológicas - Parálisis de Brown-Sequard (parálisis unilateral de la médula espinal) en la cual el lado lesionado es el que se percibe de mayor tamaño. - Trombosis de la arteria Cerebral Postero-Inferior (aquí también el aumento es percibido de forma unilateral). - Esclerosis múltiple (unilateral). · Enfermedades vasculares periféricas. · Estados tóxicos agudos.

DISMINUCION PATOLOGICA DE LA IMAGEN CORPORAL Las distintas causas que pueden provocar este descenso patológico en la percepción de la imagen corporal son: · En situaciones no patológicas tras la perdida de la gravedad (debajo del agua). · Sección transversal de la médula espinal, en la cual se ha perdido la inervación tanto aferente como eferente (sintiéndose el paciente seccionado a nivel de la cintura). · Lesiones del lóbulo parietal: En este apartado haremos referencia a diferentes alteraciones que están ampliamente descritas en todos los tratados de neurología y que nosotros solo abordaremos de una forma más somera: Anosognosia Que se define como la ausencia de conciencia de enfermedad, ya sea como la indiferencia ante la enfermedad bien una hemiplejía o una ceguera (Anosodiaforia), ya sea como el no reconocimiento o ausencia de conciencia del cuerpo, un miembro o un hemicuerpo (Hemianosognosia). Síndrome de Gertsman Aparece en las lesiones del cerebro izquierdo y se caracteriza por una incapacidad para distinguir derecha e izquierda, una agnosia digital, acalculia y agrafia. Autotopoagnosia o síndrome de Pick Es la pérdida de la localización de las diferentes partes del cuerpo. Asomatognosia total

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Ideas de negación o pérdida total del cuerpo, próximo a la vivencia corporal de los delirios de negación (Síndrome Cotard). Miembro fantasma El paciente percibe el miembro ausente y toda las sensaciones (táctiles, cenestésica, etc.) propias de cualquier miembro normal en el marco de una amputación brusca del miembro u órgano (ojo, recto, laringe). El miembro fantasma negativo es la percepción de la falsa ausencia del miembro en pacientes sometidos a entrenamientos autógenos.

DISTORSION DE LA IMAGEN CORPORAL Este tipo de trastorno aparece sobre todo tras la utilización de distintos tipos de drogas alucinógenas (L.S.D., mescalina) ya que bajo su efecto se percibe el cuerpo distorsionado, deformado, separado o mezclado con el ambiente externo. Efectos semejantes, aunque con menor frecuencia, pueden aparecer en lesiones orgánicas como ocurre en el aura epiléptica. Aquí puede incluirse el síndrome de despersonalización de causa orgánico-cerebral.

ALTERACION PATOLOGICA DE LA VIVENCIA CORPORAL Aquí describiremos los trastornos que hacen referencia a la corporalidad y cuyo abordaje corresponde más específicamente a la psicopatología psiquiátrica.

FENOMENOS HEAUTOSCOPICOS Comenzaremos describiendo el fenómeno de la heautoscopia como la vivencia del doble corporal propio en el espacio exterior. A este fenómeno corresponden las siguientes modalidades: · El doble corporal experimentado en el marco de la despersonalización. Por ej., "una paciente neurótica refiere tener la sensación de ser transportada fuera de su cuerpo y presenciar como mero testigo el desarrollo de sus propios movimientos, pensamientos y sentimientos al tiempo que experimentaba que ella no era ella misma...". · Doble corporal percibido visualmente como alucinación visual, autoscopia o fantasma especular. Por ej., "...Veo a una mujer que se viste como yo, tiene mis manos, mi cara, no se como piensa pero se que soy yo...". · Delirio heautoscópico, fenómeno cognitivo e ideativo sobre la conciencia directa y certera del doble corporal montado sobre una inspiración delirante. Por ej., "...No lo he visto ni oído, pero sé que está ahí, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n9.htm (4 of 14) [02/09/2002 03:55:48 p.m.]

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va donde yo voy, se me ha revelado como una luz...". Todos estos fenómenos pueden presentarse en la siguientes nosografías: - Neurosis (sobre todo n. histéricas). - Esquizofrenia. - Psicosis orgánica (afectación local o difusa temporo-parieto-occipital). - Psicosis exotóxicas. - Epilepsia. Hay que hacer mención que estos trastornos para que sean calificados de psicopatológicos debe existir integridad funcional del S.N.C. ya que pueden ser secundarios a una lesión cerebral.

DESPERSONALIZACION Se define como las vivencias de extrañeza referidas a sí mismo, a la conciencia de su "yo" corporal. Algunos pacientes lo verbalizan "como si" estuviera vacío, muerto, fuera una máquina viviente o un autómata. El requisito imprescindible para admitir un fenómeno de despersonalización es que la vivencia no sea experimentada como una influencia ajena o como "algo hecho" (por eso las vivencias predelirantes de vagas significación y "de lo puesto y de lo hecho" son incompatibles con el síndrome de despersonalización). El individuo deberá presentar un nivel de conciencia tal que le permita el autoanálisis; así pues la despersonalización es siempre una vivencia propia y jamás impuesta (delirio y despersonalización son fenómenos cualitativamente distintos). Valga este ejemplo. Una paciente joven refería: "...Me siento como si no me adaptase al mundo. Cuando miro la luna siento que no lo consigo. Un día la luna está allí y al día siguiente ha desaparecido. La he visto y esto me ha trastornado, haciéndome pedazos. Sentía que no quería estar viva porque no me sentía unida a nada. Propiamente era como si fuese extraña a cada cosa y comencé a llorar. No podía tolerar el mal y el dolor. Me sentía como si nunca hubiese formado parte de nada...". El síntoma viene descrito según numerosas modalidades y a menudo es imposible hacer una distinción entre despersonalización y desrealización. "...Me parece que cada cosa se está alejando de mí..." refería una paciente. Cualquiera de las cuatro modalidades de la conciencia de sí mismo (Yo) estará implicada en la descripción de los síntomas (actividad, unidad, identidad y límites del sí mismo). Casi siempre está file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n9.htm (5 of 14) [02/09/2002 03:55:48 p.m.]

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presente un trastorno del ánimo, depresión, ansiedad o ambas. Asociado a esto debe haber una pérdida de la autoestima como síntoma preeminente, "...Me siento irreal, vacío, como si no estuviera aquí, como si no pudiese andar..." refiere otro enfermo. Los pacientes con despersonalización dudan acerca de lo que les está sucediendo y anteponen en sus descripciones la expresión "como si" que los distingue de los delirios de los enfermos psicóticos. Este Síndrome se puede presentar en distintas enfermedades: - En las psicosis maníaco-depresiva (trastorno bipolar) sobre todo aparece en la fase depresiva. - Otros autores han considerado la estrecha relación existente entre síntomas ansiosos y la despersonalización. Roth (1959) describió el síndrome de despersonalización con ansiedad fóbica (forma de neurosis en la que aparecen: sintomatología de despersonalización, rasgos fóbicos y neuróticos). Considerando el que éste es mas frecuente en los trastornos de ansiedad que en los trastornos afectivos. Se han descrito también los síntomas de despersonalización en asociación con la agorafobia, crisis de angustia (ataques de pánico en dónde predomina la despersonalización) y otros trastornos fóbicos. - También aparecen con frecuencia en personalidades anancásticas. - En la adolescencia puede ir asociado a: depresión vital, esquizofrenia y anorexia nerviosa. - Psicosis exotóxicas: por consumo de L.S.D., mescalina, marihuana y cannabis. - Se han descrito en esquizofrenia y en depresiones. - En la epilepsia del lóbulo temporal. - Tras deprivación sensorial. - Como efecto colateral de ciertos medicamentos. Por ejemplo, los propios antidepresivos tricíclicos. - Cuadros ligeros y fugaces pueden aparecer en sujetos sanos.

SINDROME HIPOCONDRIACO Se incluye en este apartado aquellos trastornos que engloban una preocupación excesiva por la salud ya sea física o psíquica (Temor a padecer una enfermedad o Nosofobia). La semiología de la hipocondría

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incluye: - Alucinación auditiva, voces alucinatorias que dicen "tienes un cáncer y vas a morir") - Delirio hipocondríaco, idea deliroide en una Psicosis Afectiva, donde el paciente de modo irracional cree que tiene, por ejemplo un cáncer y es incapaz de aceptar los razonamientos del médico. Dicho cuadro puede llegar a lo descrito por Cotard (1882) como síndrome que lleva su nombre. Por ej., una paciente se acusaba y se sentía culpable y al cabo de unos meses desarrolló un delirio hipocondriaco estando convencida que no tenía estómago y sus órganos habían sido destruidos y lo atribuía a una medicación que le habla sido prescrita. - Los delirios pueden ser de naturaleza primaria. Por ej., una paciente creía que habla sido inoculada con un cáncer, (inoculación por transmisión) porque creía que la consideraban homosexual. - La hipocondría puede manifestarse como isea sobrevoladora (prevalente). Por ej., el estar constantemente preocupado por la prevención de la salud, teniendo conductas a veces exageradas y que pueden considerarse absurdas (a veces pueden configurarse como ideas obsesivas). - Puede aparecer dentro de un cuadro depresivo pero sin presentar el matiz delirante aunque sí matizando toda la enfermedad con las citadas preocupaciones hipocondriacas. - Dentro de un cuadro de ansiedad aguda o crónica, en dónde normales percepciones sensoriales son vividas como síntomas y estos como reflejo de una grave enfermedad. La mayoría de las situaciones hipocondriacas se presentan en cuadros ansiosos y depresivos. Las preocupaciones hipocondriacas suelen centrarse en síntomas físicos: musculares y gastrointestinales, localizándose sobre todo a nivel de la cabeza, cuello, pecho y abdomen. Resumiremos diciendo que el estado hipocondriaco debe ser evaluado en función del contexto clínico estructural. Así pues, las demencias y las esquizofrenias pueden comenzar con un delirio hipocondriaco, la parafrenia y las psicosis paranoides incluyen temas delirantes hipocondriacos o de negación en su cuadro clínico en muchas ocasiones y frecuentemente la causa es una melancolía delirante (sindrome de Cotard con delirio de negación, trasformación, etc..). Si existe un claro contexto neurótico deberá ser estudiado en profundidad desde la doble perspectiva estructural y dinámica para encontrar la verdadera significación del síndrome hipocondriaco de aspecto nosofóbico o psicasténico y conviene diferenciarlo de aquel otro, parecido, que puede ser el signo inicial de una esquizofrenia. Debemos establecer como puntualización final con relación al diagnóstico de hipocondria el no desestimar la enfermedad orgánica detrás de las quejas hipocondriacas.

DISMORFOFOBIA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n9.htm (7 of 14) [02/09/2002 03:55:48 p.m.]

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Se define como la preocupación excesiva por una deformidad física (más o menos evidente o fantaseada), fealdad e incluso por la exhalación de malos olores. Dicha preocupación puede recaer en una parte determinada del cuerpo (nariz, orejas...) o en el cuerpo completo (estatura, obesidad, delgadez) provocando gran sufrimiento en quien lo padece, que acudirá a distintos médicos (médicos de familia, cirujano plástico, etc.) en un intento de remediar la supuesta deformidad. Sería una hipocondria de la estética. Este fenómeno está sujeto a una afiliación psicopatológica, sindrómica y nosológica evidentemente pluralista: - Puede ser considerada como una auténtica fobia, formando parte del cortejo sindrómico de una fobia, un trastorno depresivo o un trastorno neurótico. También se ha señalado que la mayor parte de las dismorfofobias son fenómenos depresivos y que existe relación de semejanza entre la dismorfofobia y la despersonalizacion. - Como fobia anancástica dentro de la enfermedad obsesivo compulsiva. - Convicción delirante sobre la deformidad corporal, delirio dismórfico, o desprender mal olor, delirio autodisósmico, propio de un delirio depresivo. La dismorfofobia como estructura prepsicótico o psicótica aparece referida a la imagen corporal en trastornos como la anorexia mental o la obesidad. - Como alucinación olfativa corporal, frecuente en Esquizofrenias residuales y psicosis exotóxicas. - Como una actitud afectiva constituido sobre la plataforma de un sentimiento de inseguridad o personalidad insegura incluso anancástica, formando parte del desarrollo neurótico de la personalidad. - Como preocupación legítima de un sujeto normal que realmente padece la deformidad, incluso la halitosis.

ALUCINACIONES TACTILES Son aquellas percepciones sin objeto referidas a la sensibilidad cutánea. Por ej., el enfermo siente que le queman, que le pinchan o le hacen cosquillas. Este tipo de alteraciones hacen referencia bien a un trastorno de naturaleza orgánica o bien a una esquizofrenia. Podemos considerar distintas variantes: - Térmicas. Sensación de ser calentado o enfriado. - Hígricas. Sensación de ser humedecido. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n9.htm (8 of 14) [02/09/2002 03:55:48 p.m.]

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- Zoopáticas. Cuando a las alucinaciones tactiles se suman las de insectos, parásitos o gusanos que pululan por dentro o fuera de la piel. Este tipo de alucinaciones son frecuentes en el delirium tremens y en otras afectaciones de índole orgánica (ej., intoxicación por cocaína e insuficiencia renal crónica).

ALUCINACIONES CENESTESICAS Estas percepciones sin objeto están en íntima relación con las alucinaciones tactiles y se refieren a las sensaciones profundas y viscerales difíciles de definir por el paciente y con un recorrido poco fisiológico. Este tipo de alucinaciones suelen aparecer en esquizofrenias crónicas de evolución tórpida o en cuadros de naturaleza orgánica. Para este tipo de alucinaciones son frecuentes expresiones tales como "...Siento tirones internos... Me siento de hielo, oro, o piedra... Me siento petrificado....".

DELIRIOS En este apartado daremos algunas pinceladas sobre el tema de los delirios que hacen referencia a la corporalidad, aunque lógicamente será tratado con más profundidad en el capítulo correspondiente. Consideramos a los delirios como una alteración cualitativa del pensamiento, de carácter patológico e inaccesible a la argumentación lógica. Destacaremos aquellos mas importantes y que hagan una principal referencia a las alteraciones corporales. Delirio nihilista Corresponde a aquellas ideas referentes al cuerpo caracterizadas por contenidos de negación o inexistencia del mismo (síndrome de Cotard), característico de trastornos depresivos mayores (melancolía). Por ej., el paciente refiere "...Estoy muerto, ya no existo...". Delirio hipocondriaco Hace referencia a ideas fuertemente enraizadas y persistentes sobre la certeza de padecer una enfermedad (que no padecen realmente o es mal interpretada) en base a trastornos cenestésicos y a una actitud hipocondriaca de atención focalizada en el propio cuerpo. Este tipo de delirio se asocia con frecuencia a trastornos depresivos mayores. Delirio de transformación o vivencias de cambio El tema delirante se refiere al cambio en la substancia del organismo por entero o de partes del mismo. Es frecuente en esquizofrenias y ciertas intoxicaciones agudas.

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Delirio de posesión o de embarazo Se basa en la certeza de estar poseído por otro cuerpo. Aparece en entidades nosológicas tipo la esquizofrenia, la histeria y a veces puede tener un substrato cultural (Vudú). Los más típicos son: - Demonopatía. Cuando la posesion es atribuida a un ser demoníaco. Con frecuencia ocurre bien en cuadros esquizofrénicos o en Histerias, mas raramente en cuadros depresivos - Dermatozoico o Síndrome de Ekbom o delirio de parasitación o de infestación. Consiste en la creencia irrefutable sobre la existencia de diminutos parásitos que habitan y proliferan bien en la piel o en el interior del organismo. Ante un delirio de estas características deberemos, en principio, sospechar de una alteración de base orgánica. - De embarazo. Consiste en la creencia de estar embarazada (embarazo histérico). TRASTORNOS FACTICIOS Consiste en la producción de síntomas físicos bien inventados o autoinflingidos o la exageración de trastornos funcionales, cuya finalidad no sería el engaño (diagnóstico diferencial con la simulación) sino un deseo patológico de estar enfermo o, como sucede en muchas ocasiones, una llamada de atención al médico como forma de expresar un conflicto. También ha sido denominado síndrome de Münchausen o patomimia como prefieren designarla los dermatólogos.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD GENERICA Nos estamos refiriendo al sexo "psicológico" de la misma forma que el término sexual se refiere al aspecto "biológico". Su máxima expresión está en el transexualismo, es decir, aquel paciente que aunque anatómicamente sea normal (sexo biológico) sin embargo, tiene la convicción de pertenecer al sexo opuesto (sexo psicológico) viviendo su cuerpo con auténtico sufrimiento. En algunas ocasiones el deseo transexual sucede en el marco de una esquizofrenia.

HISTERIA Freud decía que el histérico "habla con el cuerpo", es decir expresa su angustia, sus deseos, en una palabra, sus conflictos por medio de la corporalidad.

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La conversión Consiste en la trasformación de los conflictos psíquicos en síntomas somáticos, sobre todo en plano sensorio-motor: astasia-abasia, convulsiones, anestesias, etc. Los trastornos disociativos Consisten en estados de despersonalización asociados con alteraciones de la conciencia vigil. En estos estado el paciente puede presentar: fugas psicógenas, amnesias, estados crepusculares, doble personalidad, etc.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION Describiremos a continuación los trastornos de la vivencia corporal que aparecen en la obesidad, la anorexia nerviosa y la bulimia. La obesidad, y sobre todo en las adolescentes, provoca una repulsión por la propia imagen, sintiéndose la persona poco favorecida, desagradable para los que la rodean de manera que evita en todo momento mirarse al espejo. A menudo existe una distorsión en la dimensión del cuerpo, el cual se sobreestima en exceso. En muchas ocasiones al instaurar una dieta suele aparecer un cuadro depresivo principalmente en aquellos casos en que la obesidad es de comienzo infantil. La anorexia nerviosa ha sido considerada como una fobia del peso; sin embargo también se la considera como un trastorno narcisístico. En las mujeres anoréxicas suele existir una alteración en la percepción de su anchura, la cual la sobreestiman en todas sus zonas, siendo el rostro el que más se sobreestima (un 50%) y se ven también más gruesas aunque estén más delgadas en la cintura, el tórax y los costados. La distorsión en la imagen corpórea disminuye a medida que van ganando peso, especialmente si esto va sucediendo lentamente. Para algunos autores esta distorsión de la percepción es variable y sólo está presente entre algunas pacientes y en ciertos estadios de la enfermedad y se ha demostrado que existe un mayor grado de persistencia en la distorsión de la imagen corpórea en aquellas pacientes que vomitan. La bulimia ha sido descrita en relación con la anorexia, en ella el disturbio característico de la alimentación consiste en una gran preocupación por la comida con episodios de ingesta excesivos ("atracones") seguidos de vómitos autoinducidos o de otros métodos para reducir el peso, como son el abuso de laxantes, anfetaminas o el ayuno voluntario. El peso es inestable de forma que a veces la paciente está muy delgada y otras con una ligera obesidad (asociada a sentimientos de culpa). Las ideas dominantes en ella son el miedo al aumento de peso y la preocupación por la comida. La paciente se ve excesivamente obesa y suele asociarse a un humor depresivo.

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5 10. PSICOPATOLOGIA DE LA VIDA INSTINTIVA: SUEÑO, NUTRICION,SEXUALIDAD Y AGRESIVIDAD Autores: P. Massé García y A. Coicou Coordinador: M. Camacho Laraña,Sevilla

Entre las motivaciones que determinan nuestra conducta hay unas que tienen su origen en necesidades fisiológicas, como la conservación, el hambre, la sed, la sexualidad y el sueño. Estas se valoran como motivaciones primarias o instinto, para distinquirlas de aquellas motivaciones secundarias de tipo psicológico o social. El concepto de instinto hay que situarlo en el contexto de las necesidades fisiológicas primarias, entendiéndolo como un factor innato de comportamiento que impulsa a los seres humanos hacia ciertos fines u objetivos. Hay que diferenciarlo, por tanto, del concepto de impulso, que se define como un acto incoercible y súbito que se escapa al control reflexivo del sujeto; es, por consiguiente, un instinto privado de su meta. Trataremos de revisar en este apartado las alteraciones de la vida instintiva en sus diversas áreas: sueño, nutrición, sexualidad y agresividad.

PSICOPATOLOGIA DEL SUEÑO La ASDC propuso en el año 1979 la siguiente clasificación de los trastornos del sueño: los trastornos por excesiva somnolencia o hipersomnias, los trastornos del ritmo vigilia-sueño, las disfunciones asociadas al sueño, fases del sueño o actividades parciales o parasomnias, y, finalmente, los trastornos de inicio y mantenimiento del sueño.

HIPERSOMNIAS Son una tendencia al sueño exagerada y prolongada con disminución de los períodos vigiles. Son muy diversas las causas de hipersomnia: desde encefalitis infecciosa, encefalopatías tóxicas, procesos tumorales o su presentación como síntoma acompañante de estados neuróticos. La narcolepsia es una forma particular de hipersomnia. Es una necesidad de dormir súbita y de corta duración que aparece a intervalos más o menos cortos. Este término incluye: catalepsia, parálisis de sueño y alucinaciones hipnagógicas, asociado a manifestaciones anormales del sueño REM. La catalepsia consiste en una pérdida brusca del tono muscular que afecta al conjunto de la musculatura. Estas crisis suelen ser provocadas por estímulos emocionales, más a menudo de contenido alegre y placentero que triste y displacentero. Las parálisis del sueño se producen en la transición entre el sueño y la vigilia. El sujeto se siente despierto, pero se muestra incapaz de realizar ningún movimiento voluntario hasta que sale espontáneamente de la crisis o mediante el contacto con otra persona. Las alucinaciones hipnagógicas son trastornos del sueño en los que el sujeto vivencia lo soñado como ocurrido en la realidad. Uno de los cuadros clínicos más representativos de la hipersomnia es el síndrome de Kleine-Levin, caracterizado file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n10.htm (1 of 10) [02/09/2002 03:56:28 p.m.]

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por largos períodos de sueño o de somnolencia cuya duración oscila entre varias horas y varios días con períodos de sueño normal que dura entre varios días y varias semanas. Los períodos de hipersomnia pueden estar rodeados de manifestaciones de agresividad, hiperfagia y excitación sexual. En la depresión ciclotímica la hipersomnia aparece como un largo sueño paralelo al ritmo día-noche. El sueño es profundo y sin actividad onírica, y suele durar por lo general de dieciséis a veinte horas. La hipersomnia neurótica suele mostrar un curso muy influido por vivencias traumatizantes y las situaciones conflictuales, y por lo general difiere de las características de la hipersomnia de la depresión ciclotímica.

PARASOMNIAS Las parasomnias son fenómenos que ocurren exclusiva o preferentemente durante el sueño. Los más característicos son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis. Sonambulismo Es el acto de deambular durante el sueño. Podemos distinguir dos formas básicas de sonambulismo repetido: el epiléptico y el histérico. El trastorno puede consistir desde una simple deambulación hasta la realización de actividades motoras a veces complejas y bien coordinadas, con acciones y eventualmente expresiones verbales (somniloquia) produciéndose el despertar sólo ante estímulos sensoriales, quedando el sujeto amnésico y desorientado. Este fenómeno se da preferentemente en la infancia, y la mayoría de los episodios sonambúlicos se presentan entre la primera y la tercera hora del sueño. Terrores nocturnos Se da preferentemente en la infancia y sobre todo en varones, siendo la edad normal de aparición a partir de los dos años. Suelen presentarse en forma de espanto súbito con expresión de miedo y una actitud general de alarma. El niño suele estar confuso e incoherente. Pasada la crisis se reanuda el sueño con amnesia total o parcial. Pueden durar desde unos minutos hasta media hora y se presentan durante el sueño no REM. Enuresis Se denomina enuresis a una micción involuntaria e inconsciente que aparece con mayor frecuencia durante el sueño en un niño mayor de tres o cuatro años y sin que exista una lesión urinaria orgánica. Se distingue entre enuresis primaria (niños que nunca llegan a controlar la micción) y secundaria (niños que habiéndola controlado antes, luego han perdido el control).

INSOMNIO Este término puede significar una dificultad para conciliar el sueño, o para mantenerlo, o incluso un despertar precoz acompañados de una sensación de sueño insuficiente o no reparador con las consecuentes repercusiones sobre la vigilia diurna. Según la duración, el insomnio puede clasificarse en: Transitorio Duración inferior a 1 semana.

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De corta duración: De 1 a 3 semanas. Crónico Más de 3 semanas. Según la etiología, podemos clasificar el insomnio en: Insomnios producidos por síndromes tóxicos Aquellos debidos a la ingesta de sustancias estimulantes (café, alcohol, anfetaminas, etc.). Insomnios orgánicos Aquellos producidos por patologías no psiquiátricas. Las causas más frecuentes son la demencia arteriosclerótica y senil, los trastornos degenerativos cerebrales, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, las mioclonías asociadas con el sueño, el síndrome de piernas inquietas, la úlcera péptica, etc. Insomnios psicógenos El insomnio es un síntoma frecuente en la mayoría de las patologías psiquiátricas. Trastorno de ansiedad generalizada Estos pacientes presentan dificultades de iniciación y mantenimiento del sueño, siendo éste superficial y con varias interrupciones. Las características del insomnio en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son similares a las del insomnio por trastorno de ansiedad generalizada. Psicosis En las psicosis esquizofrénicas no existen alteraciones claras en la conducta del dormir. Sin embargo, en las psicosis agudas suelen existir alteraciones del sueño, siendo frecuente la existencia de un insomnio total dos o tres días antes de la aparición de la enfermedad. En la psicosis maníaco depresiva, en la hipomanía el paciente tiene un sueño de corta duración pero satisfactoriamente reparador para él, mientras que en la fase depresiva puede ser frecuente la presencia de hipersomnia. Trastornos afectivos La presencia de insomnio es sumamente frecuente en este tipo de trastornos y en muchas ocasiones es el síntoma más llamativo de la depresión. Por regla general, la persona deprimida considera que no duerme bastante, que no descansa cuando duerme, que sufre de agitación y falta de reposo. En la depresión monopolar, se puede presentar tanto la dificultad para conciliar el sueño como despertares frecuentes y el insomnio tardío. La depresión reactiva presenta una alteración predominante de la conciliación, mientras que la depresión melancólica o endógena se caracteriza por el despertar precoz. Los problemas de mantenimiento pueden aparecer en ambos cuadros. Delirium tremens En los episodios de delirium tremens, los pacientes presentan un insomnio total que puede durar 2-3 días, mejorando este síntoma con la remisión de dicho cuadro.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El hambre y la sed forman parte de las necesidades primarias que contribuyen a la conservación del individuo. Pero además, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n10.htm (3 of 10) [02/09/2002 03:56:28 p.m.]

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los actos de comer y de beber tienen un sentido simbólico, interviniendo de manera decisiva las características psicodinámicas de las relaciones madre-hijo y el modelado sociocultural en su configuración definitiva. En cuanto a la semiología de los trastornos de la conducta alimentaria, cabe distinguir (Tabla 1):

Tabla 1. PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TR. CUANTITATIVOS DEL HAMBRE

Bulimia Anorexia

TR. CUALITATIVOS DEL HAMBRE

Pica Coprofagia Mericismo Escrúpulos alimentarios Sitiofobia Potomanía Dipsomanía

TR. DE LA SED

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DEL HAMBRE Bulimia Consiste en un aumento exagerado del apetito y por tanto de la ingestión de alimentos. Habría que diferenciarla de la hiperfagia, donde lo característico es la ingestión exagerada de alimentos con o sin aumento del apetito. La bulimia puede ser originada por causas orgánicas cerebrales, psicógenas o como intento de compensar la ansiedad. Anorexia Consiste en la disminución o falta del deseo de comer, a lo que se puede sumar un sentimiento de repugnancia o asco frente a los alimentos. Hay que diferenciar la anorexia entendida como un síntoma, consistente en la falta de apetito, de la entidad nosológica denominada Anorexia Mental o Nerviosa, entre cuyos síntomas puede manifestarse la anorexia, aunque puede tambien hallarse en otros muchos cuadros psiquiátricos, como trastornos por ansiedad o síndromes depresivos.

TRASTORNOS CUALITATIVOS DEL HAMBRE Existen determinadas conductas alimentarias en las que la alteración radica en el objeto que se ingiere, como en la Pica o tendencia a la ingestión de sustancias extrañas no alimenticias (un raro trastorno que se manifiesta en déficits intelectuales y neurosis infantiles); o la Coprofagia o ingestión de heces (que se manifiesta en déficits intelectuales severos y en comportamientos regresivos esquizofrénicos). En estructuras neuróticas o hipocondríacas, pueden encontrarse los Escrúpulos alimentarios. También pueden encontrarse alteraciones cualitativas por estructuras delirantes, como en la Sitiofobia, que consiste en el rechazo total o parcial de los alimentos por miedo a la alimentación y fundamentado en ideas delirantes, permaneciendo el apetito conservado.

TRASTORNOS DE LA SED file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n10.htm (4 of 10) [02/09/2002 03:56:28 p.m.]

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Potomanía Que consiste en el deseo frecuente de beber grandes cantidades de líquido, asociado a una actitud placentera. Aunque lo más frecuente es que se manifieste en trastornos orgánicos, está descrita en en cuadros psicóticos delirantes. Dipsomanía Que consiste en la necesidad brusca, inmotivada e imperiosa de beber grandes cantidades de líquido, y que sobrviene por crisis, hallándose generalmente una base orgánica.

PSICOPATOLOGIA DE LA SEXUALIDAD La sexualidad es una dimensión de las relaciones interpersonales humanas. Se entiende por vida sexual el conjunto de procesos somáticos, psíquicos y sociales sobre cuya base y por medio de los cuales se satisface el deseo sexual. La sexopatología es la rama de la medicina que estudia los trastornos sexuales y que tiene como objetivo su diagnóstico, tratamiento y profilaxis. La conducta sexual humana tiene condicionamientos culturales, sociales, legales y éticos que dan lugar a que las definiciones sobre lo que es normal o anormal sean difíciles de precisar. Basándonos en la CIE-10, podemos clasificar los trastornos sexuales de la siguiente forma: A) DISFUNCION SEXUAL NO ORGANICA · Eyaculación precoz. · Impotencia. · Frigidez. · Ninfomanía-satiriasis. B) TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL · Transexualismo. C) TRASTORNOS DE LA INCLINACION SEXUAL · Masturbación. · Narcisismo. · Travestismo. · Fetichismo. · Exhibicionismo. · Voyeurismo. · Paidofilia. · Froteurismo. · Sadomasoquismo. · Zoofilia. D) TRASTORNOS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y ORIENTACION SEXUALES · Homosexualidad. · Necrofilia.

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A continuación, pasaremos a definir los principales trastornos:

Impotencia Imposibilidad de llevar a cabo el coito por falta de erección del pene o insuficiencia de la misma para realizar la penetración. Desde el punto de vista etiológico, podemos distinguir la impotencia orgánica y la impotencia psicógena. La característica principal de la impotencia orgánica es la ausencia de erección durante la fase de sueño REM y en las primeras horas de la mañana. No hay cambio de volumen peneano durante el sueño. Se da en enfermedades como alcoholismo y drogodependencias, diabetes, y en pacientes sometidos a tratamientos con psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos). La impotencia psicógena se debe a factores psicológicos inhibidores, como ansiedad y sentimientos de culpa, temor a prácticas sexuales, miedo a provocar un embarazo o temor a no tener un pene de tamaño adecuado. La enfermedad psíquica donde se da más frecuentemente la impotencia es la depresión. Frigidez Falta de deseo sexual y ausencia de sensación placentera en la relación sexual. La frigidez puede combinarse con otras alteraciones como dispareunia y vaginismo. Rara vez es debida a causas orgánicas, respondiendo en la mayoría de los casos a factores educacionales y psicológicos. En ocasiones se debe a fatiga y frecuentemente a depresión, falta de experiencia en el varón, violación, incesto, relaciones sexuales dolorosas y coitus interruptus. Conviene no confundir la frigidez con la anorgasmia o falta de orgasmo en la mujer. Eyaculación precoz Se define como una eyaculación ante una estimulación sexual mínima, que tiene lugar antes, durante o inmediatamente después de la penetración sin que el individuo lo desee. En ocasiones se debe a etiología orgánica (uretritis, prostatitis, problemas neurológicos degenerativos) pero lo usual es que sea de causa psicógena.

Ninfomanía y satiriasis Consiste en un excesivo deseo sexual generalmente asociado a insatisfacción. Aparece con frecuencia como síntoma de manía, pero puede deberse a otras etiologías como epilepsías o formando parte del síndrome de Kluver-Bucy.

Masturbación Es el placer sexual obtenido por manipulación de los genitales u otras partes erógenas. La masturbación ha de considerarse como anormal tan solo en la edad adulta y existiendo posibilidades para una actividad sexual normal, constituye la única forma deseada y practicada de actividad sexual. Homoxesualidad Es el término empleado para designar las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo.

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Actualmente, la homosexualidad en las clarificaciones psiquiátricas no está considerada como una enfermedad ni como una conducta desviada. En cuanto a la conducta del homosexual, algunos autores ditinguen tres tipos: Homosexualidad vinculada Relación de pareja duradera entre dos personas del mismo sexo. Hay sentimientos de fidelidad, de celos, etc. Los sujetos están unidos por fuertes y duraderos lazos afectivos. Homosexualidad promiscua Relación en la que no existe pareja única o fija. Se busca más el acto sexual que la relación con una persona determinada. Homosexualidad contenida El sujeto renuncia a su homosexualidad, la reprime por motivos sociales.

Narcisismo Se considera una variante de la masturbación. El sujeto obtiene placer contemplando su imagen en el espejo (narcisismo visual) o bien al acariciarse sin llegar a la masturbación (narcisismo táctil).

Tansexualismo Se trata de una alteración en la que el individuo somáticamente muestra una diferenciación sexual normal a la vez que posee la convicción de pertenecer al sexo contrario. Dicha convicción da lugar al deseo de cambiar de sexo. Se presenta casi siempre en hombres y conviene no confundirla con la homosexualidad.

Parafilias Se denomina parafilia a aquella activación sexual que se produce ante objetos, sujetos o situaciones que no forman parte de las pautas habituales de excitación sexual. Fetichismo Estimulación y satisfacción sexual obtenida mediante el uso de objetos inanimados, que adquieren una significación especial para el sujeto. Es casi exclusivo del varón. Exhibicionismo Excitación y satisfacción sexual mediante la exhibición de los genitales a otras personas. Se desarrolla casi siempre en el varón, siendo en la mayoría de los casos heterosexual y más raramente homosexual. Froteurismo Excitación y satisfacción sexual mediante frotes, roces o empujones realizados a otras personas y que se producen generalmente en aglomeraciones (cine, transportes colactivos, reuniones). Voyeurismo Satisfacción sexual obtenida mediante la observación oculta de personas desnudas o que se encuentran en actividad sexual. Paidofilia o infantosexualidad Consiste en la obtención de placer sexual por contacto con un niño del sexo opuesto o no. Se da sobre todo en sujetos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n10.htm (7 of 10) [02/09/2002 03:56:29 p.m.]

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inseguros o con escasa capacidad de establecer relaciones sexuales con parejas sexuales adultas. Se puede dar en psicópatas, alcohólicos y oligofrénicos. Sadismo y masoquismo Consiste en la obtención del placer sexual por medio de la producción de dolor a la pareja (sadismo) o por el contrario por medio de castigos infringidos por la pareja (masoquismo). Zoofilia o bestialismo Consiste en el acto de mantener relaciones sexuales con animales. La zoofilia parece darse sobre todo en situaciones de necesidad sexual: entre pastores, adolescentes del ámbito rural, en ocasiones entre oligofrénicos. Necrofilia Obtención del placer sexual con cadáveres. Es muy rara y casi siempre va asociada a otras perversiones. Los necrófilos son sujetos evidentemente anormales en otros sentidos. Travestismo Placer sexual obtenido llevando ropas del sexo contrario. Aparece tanto en sujetos heterosexuales como homosexuales, y en varones con mayor frecuencia que en mujeres. El travestismo no implica pues homosexualidad. PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD La agresividad se define como el deseo, búsqueda o intención de producir un daño, ya sea éste real o simbólico, hacia sí mismo o hacia otros, y constituye uno de los instintos básicos del hombre. Se considera patológica en virtud de la desproporción o inadecuación de la respuesta respecto al estímulo que la provoca o por el desplazamiento del objeto hacia el que va dirigida. Así, consideraremos (Tabla 2):

Tabla 2. PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD. HETEROAGRESIVIDAD Autolesiones Mutilaciones AUTOAGRESIVIDAD C. Suicidas

S. consumado Deseado No deseado · S. frustrado · Intento suicida · Pseudosuicidio Aparente Chantaje

TRASTORNOS POR AUMENTO O INHIBICION DE LA AGRESIVIDAD Heteroagresividad. Es la agresividad dirigida contra otros. La conducta heteroagresiva puede ir desde aquella donde hay una intencionalidad, como los comportamientos activos, a las conductas pasivas de omisión. Cabe diferenciar la existencia de una agresividad normal, inherente al ser humano, y de una agresividad patológica, secundaria a una perturbación de base neurofisiopsicológica, también matizada por un condicionamiento sociocultural al perder su finalidad. En la agresión, hay que distinguir tres aspectos fundamentales (Bandura, 1973): 1. El potencial agresivo que existe en el

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sujeto. 2. El control interno o externo de la descarga 3. Las condiciones del mantenimiento de la agresión. Así, aunque puede existir un potencial agresivo, una conducta agresiva puede ser desencadenada por diversos estímulos externos o internos, participando en ello el trastorno psicopatológico o el tipo de personalidad del individuo. Sobre esta base, el sujeto mantendrá o no algún grado de control interno, interviniendo también cierto control externo en virtud de las circunstancias del medio. Tras las conductas agresivas, las patologías psiquiátricas más frecuentemente encontradas son los cuadros psicóticos, los trastornos psicopáticos, la epilepsía y trastornos orgánicos, la deficiencia mental y las intoxicaciones etílicas. Cuando existe un trastorno orgánico de base, las conductas agresivas se caracterizan por ser conductas desorganizadas, en las que se ha perdido toda forma de control interno, y pueden hallarse en cuadros epilépticos, intoxicaciones o cualquier tipo de trastorno que provoque una alteración del nivel de conciencia. Un potencial agresivo mantenido sin ningún tipo de motivación comprensible habla a favor de un trastorno orgánico de evolución crónica (disfunción cerebral, etc.). La agresividad del psicótico no tiene las características de desorganización de los cuadros orgánicos, y puede ser entendida en función de sus contenidos alucinatorios y delirantes. En el psicópata, la agresividad es descargada sobre todo lo que signifique la imposición de una norma o límite, y con mucha frecuencia ante una frustración. AUTOAGRESIVIDAD Consiste en la agresividad dirigida contra sí mismo. Son algunas de sus manifestaciones: Autolesiones Son actos autoagresivos que suponen un daño corporal en los que no existe un deseo por parte del sujeto de comprometer la vida. Las autolesiones pueden manifestarse en cualquier patología psiquiátrica en la que exista sentimientos de culpa y necesidad de autocastigo para reparar el sentimiento de culpa. Mutilaciones Se desea la pérdida de una parte del cuerpo, que suele tener un carácter simbólico. Pueden manifestarse en sujetos depresivos en el contexto de un marcado sentimiento de culpa y en esquizofrénicos. Conductas suicidas Son aquellas actitudes activas o pasivas cuya finalidad es provocar de forma voluntaria la propia muerte. Al clasificar la semiología de los fenómenos autolíticos hay que atender a otros elementos además de la propia conducta apreciada por un observador externo, como el grado de motivación e intencionalidad autolítica, los factores externos, y la intervención de terceros. En función de ello, distinguiremos (Tabla 3): Tabla 3. CLASIFICACION DEL ACTO SUICIDA SEGUN CRITERIO OBJETIVO DESEO DE MUERTE

INTERVENCION DE FACTORES EXTERNOS INHIBITORIOS

MUERTE COMORESULTADOFINAL

SI

NO

SI

S. CONSUMADO DESEADO

NO

NO

SI

S. CONSUMADO NO DESEADO

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SI

SI

NO

S. FRUSTRADO

NO

SI

NO

AMBIGUO

AZAR

NO

PSEUDOSUICIDIO (S. chantaje, S. aparente) INTENDO DE SUICIDIO

Suicidio consumado Donde el resultado es la muerte del sujeto. A este desenlace se puede llegar por dos vías: el intento suicida emprendido con un deseo cierto de morir, sin que se hayan interpuesto factores externos al sujeto; y la conducta en la que, no existiendo un deseo expreso de morir, y por la no intervención de factores, externos al propio sujeto, llevan a éste a la muerte no deseada, denominándose por ello suicidio consumado no deseado. Suicidio frustrado En aquellos casos en los que, aun existiendo una auténtica intencionalidad autolítica, algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumación del suicidio, por la intervención de personas o por la mala técnica empleada. Intento de suicidio En el que el deseo de morir del sujeto suicida es ambiguo, y los factores externos pueden intervenir en función del azar, llegando a la muerte en raras ocasiones. Es la heterogeneidad lo que caracteriza este acto suicida. Pseudosuicidio Donde tras una serie de maniobras que aparentan deseos de muerte, el sujeto se asegura en su realización que ésta no se materialice. Son variedades de este tipo de acto suicida el suicidio aparente, donde las autoagresiones son tan poco significativas que no hacen pensar en un propósito suicida y el suicidio chantaje, donde lo característico es el evidente matiz manipulativo en la actitud y la conducta del sujeto. BIBLIOGRAFIA 1.- Gayral L, Barcia D. Semiología Clínica Psiquiátrica. ELA. 2.- Higueras Aranda A, López Sánchez, JM, Jiménez Linares R. Compendio de Psicopatología, Círculo de Estudios Psicopatológicos, 3ª Ed , 1986. 3.- Moor L. Glosario de Términos Psiquiátricos. Ed. Toray-Mason S.A., Barcelona, 1966. 4.- Ruiz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J. Psiquiatría. 5.- Scharferter Ch. Introducción a la Psicopatología General. Ed. Morata, Madrid, 1976.

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5 11.PSICOPATOLOGIA E INTERACCION FAMILIAR Autor: T. Alcaina Prosper Coordinador: F.J.Vaz Leal, Badajoz

Las investigaciones sobre el área de la familia en salud mental se han limitado hasta no hace mucho a cuestiones bastante restringidas, con escasa integración interdisciplinaria. Aunque sociólogos, genetistas, psicólogos, psiquiatras y especialistas en disciplinas afines han desarrollado teorías acerca del origen familiar o la transmisión de la psicopatología y de los trastornos mentales, los trabajos han permanecido en su mayor parte aislados en parcelas independientes. La psiquiatría de hoy se encuentra con la misión de impulsar la integración de tales trabajos, centrándose en el amplio campo de la familia y de las relaciones de ésta con la salud mental y la enfermedad (1). A medida que el campo de estudio de la psicopatología se ha ampliado y ha trascendido el conocimiento de los trastornos mentales sobre las alteraciones cotidianas de la conducta humana, las investigaciones clínicas han comenzado a centrarse en la influencia de los factores ambientales sobre la salud mental. La psiquiatría social, término acuñado en 1956 por Thomas Rennie, se erigió como la disciplina comprometida en el objetivo de analizar la relación existente entre factores ambientales y la salud/enfermedad mental, y promovió investigaciones que incluían diversos ámbitos: sociocultural, político, ecológico, antropológico, transcultural, psicológico, epidemiológico y salud pública. Numerosos estudios llevados a cabo para evaluar la relación entre aparición de trastornos mentales y existencia de factores ambientales específicos (nivel socioeconómico, núcleo de residencia rural/urbano, estructura social, régimen político, y otros) han demostrado la influencia de las variables sociales en la etiopatogenia y en la evolución de los trastornos mentales. Dentro de este marco de referencia la familia emerge como unidad social primaria universal. Su importancia estratégica reside en su composición, organización, interacción, y en las funciones que desarrolla en cuanto que entidad biopsicosocial. Desde un punto de vista familiar, la salud mental sería aquella condición en la que los diferentes elementos que componen la organización o estructura de la familia interactúan de modo adecuado (entre sí y con el entorno social) para llevar a cabo correctamente sus funciones; de este modo, todas aquellas circunstancias que ejercen tensiones sobre alguno de estos factores pueden provocar alteraciones y, si los correspondientes mecanismos de autorregulación no son capaces de restaurar la homeostasis familiar, pueden dar lugar a la aparición de psicopatología.

FUNCIONALIDAD FAMILIAR La salud de la unidad familiar es un predictor de salud mental y, por extensión, de la salubridad de un sistema social, ya que lleva implícita la inclusión, funcionamiento adecuado y capacidad de adaptación del individuo dentro de un contexto familiar y, por ende, del resto de la sociedad. Una de las funciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (1 of 23) [02/09/2002 03:58:16 p.m.]

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primordiales de la familia es el apoyo psicosocial a sus miembros, fomentando el desarrollo de las habilidades interpersonales de cada uno de los individuos que la constituyen. Esta función protectora de la familia como grupo social es de máxima importancia, puesto que, ante dificultades de contacto de uno de sus miembros con el mundo extrafamiliar puede efectuar modificaciones, mantener aquellos cambios necesarios que posibiliten mecanismos de adaptación y, de ese modo, evitar la alienación de sus elementos. Uno de los principales problemas a la hora de abordar la evaluación diagnóstica del entramado familiar es la delimitación de lo que constituye una familia funcional y su diferenciación de una familia patógena, en lo referente a las pautas de interacción que pueden generar psicopatología. En el campo de la salud mental, la conceptualización de la familia como productora de psicopatología ha obligado a revisar el concepto idealista de familia normal, es decir, aquellas familias idealizadas en las que se presuponía la no existencia de tensiones intrafamiliares. Hoy sabemos que toda familia presenta dificultades cotidianas que deben ser afrontadas a lo largo de las distintas fases del ciclo vital. Por lo tanto, la familia disfuncional no puede distinguirse de la familia funcional por la presencia de problemas, sino por la utilización de patrones de interacción recurrentes que dificultan el desarrollo psicosocial de sus miembros, su adaptación y la resolución de conflictos. La familia patológica, en este sentido, sería aquélla que ante situaciones que generan estrés responde aumentando la rigidez de sus pautas transaccionales y de sus límites, carece de motivación y ofrece resistencia o elude toda posibilidad de cambio. Es preciso diferenciar también la familia disfuncional de la familia empobrecida, en la que una disminución de los recursos económicos no tiene por qué acarrear de entrada disfunciones familiares. Existen, sin embargo, datos que indican que este tipo de familia se ve imposibilitada para llevar a término de un modo adecuado las funciones familiares, afectándose áreas como la educación y el desarrollo afectivo y relacional. En concreto, la afectación de la función de culturización-socialización repercute negativamente en la consecución de objetivos lúdicos, de aprendizaje y estimulación. Ello deriva generalmente de la falta de implicación parental, debido a desinterés o ausencia física de uno o ambos padres por motivos laborales o separación, produciéndose un efecto circular en niños y adolescentes, capaz de originar una falta de motivación en la escolarización. Estas actitudes podrían transmitirse a las siguientes generaciones, dando lugar a deficiencias culturizadoras que sitúan a estas familias en desventaja en una sociedad competitiva. Existen estudios que demuestran la relación entre recursos económicos y trastornos psiquiátricos en familias con hijos en que el cabeza de familia es una mujer. La carencia de una figura paterna conduce a un aumento de los niveles de psicopatología tanto en los hijos como en la madre, a través de la disrupción de roles, relaciones, socialización y desarrollo. La ausencia de padre/marido agravaría el estrés de la separación familiar disminuyendo los ingresos familiares, a menudo hasta llegar al extremo de generar condiciones de auténtica pobreza (2,3).

ESTABILIDAD Y CAMBIO Como se ha señalado anteriormente, la familia normal no puede distinguirse de la familia disfuncional file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (2 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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por la falta de dificultades; por lo tanto, el análisis de la familia debe basarse en un esquema conceptual de funcionamiento familiar, concibiendo a la familia como un sistema integrado dentro de un marco social. De este modo, una familia normal con un funcionamiento eficaz constituye un microcosmos social abierto en continua evolución, que se transforma, se adapta, y se reestructura a lo largo del tiempo para continuar en funcionamiento. La estructura familiar mantiene un flujo bidireccional con la sociedad, y aunque la familia se modifica, persiste como una estructura estable que se adapta al entorno social en constante cambio. La familia se desarrolla a través de las distintas etapas del ciclo vital, exigiendo cada etapa nuevas demandas de adaptación; se trata de una estructura viva, en movimiento, y la estabilidad de la estructura familiar va a estar en función de la capacidad de movilizar pautas transaccionales alternativas frente a circunstancias sociales o intrafamiliares que requieran de una reestructuración dentro de su seno. Así, aunque los límites entre los distintos subsistemas familiares deben estar bien definidos, deben ser también lo suficientemente flexibles como para permitir una modificación conjunta con el entorno cuando éste se transforma. Por lo tanto, la familia se adapta a las distintas exigencias, preservando la integridad de la estructura familiar y fomentando el desarrollo psicosocial de cada uno de sus elementos (4). Es necesario recalcar que todo proceso adaptativo, ya sea motivado por exigencias sociales o por evolución de los propios elementos familiares, se acompaña de estrés familiar y puede ser considerado de modo equívoco como patológico al movilizar nuevas pautas de interacción. No obstante, el concepto de familia como sistema social abierto determina el carácter transitorio de los procesos específicos de transformación. Por otra parte, algunos estudios transculturales demuestran que, aunque en sociedades distintas a la nuestra pueden observarse modalidades diferentes a la hora de llevar a cabo cometidos habituales dentro de la familia, más allá de las diferencias culturales existen elementos nucleares comunes que apoyan las semejanzas básicas que subyacen en todos los procesos familiares, puesto que las familias pertenecientes a distintas culturas que funcionan de modo adecuado se enfrentan a problemas similares.

TIPOS DE FAMILIA La familia forma parte de la sociedad y por lo tanto es una estructura cambiante en el transcurso del tiempo. Las relaciones causales entre las características familiares y los cambios sociales son muy complejas. Los tipos de familia no son modelos estancos y excluyentes, de modo que una misma familia puede adoptar diferentes modalidades familiares a lo largo del ciclo vital. En general, se pueden distinguir los siguientes tipos de familia:

Familia original o biológica Este tipo de estructura define a los miembros de la familia en función de la genealogía. La familia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (3 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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biológica es de especial importancia en la comprensión de la transmisión genética de trastornos psiquiátricos y a la hora de llevar a cabo estrategias de intervención preventivas del tipo del consejo genético.

Familia nuclear Es un grupo social de elementos constituido por una mujer, un hombre y los hijos surgidos de tal relación. En los países industrializados, la familia nuclear suele iniciarse como una diada aislada en cuanto a espacio vital e independencia económica, y cuando se han llevado a cabo los objetivos familiares para con los hijos, que concluyen con su emancipación del núcleo familiar para formar sus propias familias, la familia nuclear vuelve de nuevo a la estructura diádica. A la familia nuclear se le ha criticado la falta de integración adecuada de niños y ancianos en su estructura.

Familia conjunta o multigeneracional Esta modalidad familiar se presenta cuando los elementos más jóvenes de la familia incorporan a ella a sus propios cónyuges e hijos en vez de formar un núcleo familiar independiente, conviviendo simultáneamente varias generaciones en el mismo espacio vital. La crisis socioeconómica y la inestabilidad laboral han contribuido en gran parte a que se dé este tipo de fenómeno social. Familia extensa o extendida En este tipo de familia, aunque todos los miembros del sistema no conviven en el mismo habitáculo, mantienen estrechos vínculos que les hacen estar en continuo contacto. Como desventaja básica de este tipo de familia está el hecho de que los padres pueden no llegar a adquirir una plena independencia ni autoridad sobre los hijos. Las formas comunitarias de organización familiar pueden simbolizar en determinados aspectos un esfuerzo por reproducir artificialmente un sistema de familia extendida. En esta forma de constelación familiar las tareas domésticas son compartidas y tanto las figuras paternas como los otros adultos del sistema sirven de modelos para niños y jóvenes.

Familia compuesta o reconstituida Este tipo de organización familiar se reestructura a partir de varias familias nucleares o miembros de éstas, como es el caso de padres viudos o divorciados con hijos que contraen nuevas nupcias. El índice de divorcios se ha considerado como un indicador de la estabilidad familiar y ha dado lugar a la formación de familias con uno o ambos padres adoptivos, hijos adoptivos y hermanastros, por lo que este modelo familiar en concreto debe afrontar problemas específicos a la hora de efectuar la reorganización de la estructura familiar (5).

Familia sin hijos La vinculación de una persona a otra de distinto sexo constituye una necesidad biopsicosocial universal file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (4 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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para la realización de uno mismo a través de la unión con otro. Las personas pueden unirse por satisfacción mutua sin el propósito de tener hijos por cuestionamientos personales, éticos, religiosos o determinantes sociales externos o internos que rigen la dinámica familiar, los cuales pueden influir en el sentimiento de independencia de cada uno de los miembros, mediando el deseo de no adquirir nuevas responsabilidades o la toma de conciencia de la incapacidad para llevar a cabo una adecuada función parental. La opinión social generalizada de equiparar las familias sin hijos con familias desgraciadas, aunque persiste, se ha modificado sustancialmente en los últimos años.

Familia homosexual La unión no consensuada entre dos personas del mismo sexo puede ser satisfactoria para ellas, pero no garantiza un pronóstico favorable para la formación de una familia sana. La fantasía de reproducción familiar no se basa únicamente en el deseo de paternidad, sino que implica la aceptación de unos roles parentales ligados al sexo en consonancia con el sistema social donde se desarrolla el niño, sus responsabilidades inherentes y la capacidad para asumirlas. FUNCIONES FAMILIARES Las funciones familiares pueden ser contempladas también para su mejor comprensión desde el punto de vista de la teoría general de los sistemas, que considera la existencia de interrelaciones dentro de un organismo estructural, y con ayuda del concepto de "ciclo vital", que aborda los distintos hitos y relaciones que acontecen en cada fase del desarrollo, desde la concepción hasta la muerte. Los objetivos a desarrollar por la familia son múltiples y específicos, y aunque se procede a una separación artificiosa de las diferentes funciones familiares, una gran parte de éstas presentan áreas de superposición. Las distintas funciones de la familia emanan de una dotación biológica predisponente y una organización sistémica, y obedecen a las exigencias de la sociedad donde se forma la misma. El sistema social establece que la familia debe guiar al niño a través de las diferentes etapas del ciclo vital para que se integre completamente en la sociedad y para que con el tiempo llegue a construir su propia familia. A pesar de los cambios sociales ocurridos en el transcurso del tiempo, la familia debe realizar una serie de cometidos básicos para el desarrollo familiar, que son independientes de las diferentes organizaciones familiares y sistemas socioculturales. La familia va a desempeñar una serie de misiones en relación con el ciclo vital y con las distintas personas que integran la estructura familiar. La existencia de una estructura familiar operativa será fundamental a la hora de llevar a buen término estas funciones.

Función de supervivencia

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En los orígenes de la Humanidad, prácticamente todas las actividades de la familia se vertebraban en relación con esta finalidad. Con el devenir del tiempo esta función, en un principio básica, ha sido relegada por otras funciones familiares que han pasado a un primer plano.

Función reproductora Constituye una función esencial para la perpetuación biológica de cualquier especie animal, incluida la especie humana, y va más allá de diferentes implicaciones socioculturales y religiosas.

Función de crianza La crianza como proceso no hace referencia exclusivamente a la alimentación y los cuidados físicos, sino a aspectos que tienen como finalidad proporcionar un cuidado mínimo que garantice la supervivencia del niño, un aporte afectivo, y un maternizaje adecuado. A lo largo del período de crianza se fomenta el control sobre las funciones corporales (comer, control de esfínteres, vestirse, limpiarse, etc.), las pautas de aprendizaje, las conductas socializadoras y la comunicación, tanto verbal como no verbal. La función de crianza del niño es llevada a cabo en la inmensa mayoría de casos por la familia nuclear, aunque esto no ha sido ni es así en todas las culturas y sociedades.

Función de delimitación Se puede hablar de la existencia de tres tipos de límites en el sistema familiar: individual, generacional, y familia-sociedad (6). A continuación se detalla cada uno de ellos. Límite individual Cada miembro de la familia requiere unos límites del yo para lograr la sensación de identidad. La familia, a través de las distintas fases evolutivas del niño, moldea la conducta infantil y el sentimiento de identidad independiente, fomentando el proceso de separación-individuación, pero transmitiendo al mismo tiempo al niño un sentimiento de pertenencia y arraigo. La fase de separación-individuación conlleva la consecución de un territorio individual psicológico por parte del niño, un sentido de autonomía, y habilidades adaptativas ante las continuas demandas del ciclo vital, que se adquieren a través de la implicación con los distintos subsistemas familiares y con el entorno extrafamiliar. La resolución con éxito del proceso de separación-individuación es fundamental para el desarrollo normal de la personalidad, ya que se asocia a una mejor tolerancia ante las frustraciones y ante los inevitables procesos de separación en la vida adulta, facilitando la adaptación y el control de las situaciones estresantes. Límite generacional file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (6 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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Este límite es fundamental en la organización familiar puesto que compromete a la mayoría de los objetivos familiares, entre los que cabe destacar el aprendizaje social, la jerarquía de poder y la transmisión de valores familiares de generación en generación. Los cambios socioeconómicos que han afectado al sistema familiar, y especialmente a los miembros familiares que representan los extremos de edad (niños y ancianos), separándoles del núcleo familiar, han privado desafortunadamente a éstos del intercambio transgeneracional. Límite familia-sociedad La familia debe crear unos límites circundantes que diferencien el marco exclusivamente familiar del entorno social extrafamiliar, facilitando un sentimiento de cohesión familiar y de intimidad. La existencia de estos límites hace de la familia una unidad social diferenciada y facilita la ejecución de las funciones familiares. Función cognitivo-afectiva La familia es el lugar principal donde se aprende de modo adecuado la expresión y manejo de sentimientos, a través de distintos eventos vitales que conllevan connotaciones emocionales positivas y negativas. El sistema familiar debe ejercer una relación empática con el niño para asegurar una comprensión bilateral de los afectos, para corregir racionalmente aquellos aspectos que sean disfuncionales y para fomentar la capacidad de adaptación de sus miembros a diferentes experiencias emocionales dentro de la sociedad. La carencia afectiva dentro de la unidad familiar puede producir consecuencias devastadoras e irreversibles para el desarrollo biopsicosocial del niño. Además, la formación de unos vínculos afectivos interpersonales sólidos entre los distintos miembros del grupo familiar es el principal elemento de cohesión que permite la estabilidad de la estructura familiar frente a las tensiones intrafamiliares que pueden surgir.

Función comunicativa La comunicación tanto verbal como no verbal es un elemento esencial para el aprendizaje y el contacto dentro de la unidad familiar y de la sociedad. El sistema lingüístico que se desarrolla intrafamiliarmente debe estar en consonancia con el del sistema sociocultural, para lograr una correcta comunicación con el entorno. En este sentido, una comunicación familiar adecuada es aquella que está en relación con los estilos comunicativos y el lenguaje simbólico del contexto social en el que se encuentra integrada la familia. Por lo demás, el sistema lingüístico va a ser una de las piedras angulares en la formación y desarrollo de la personalidad y del pensamiento abstracto de los individuos.

Función de adquisición de género y de diferenciación de roles ligados al sexo Una función de las más importantes de la unidad familiar es la diferenciación de roles ligados al sexo

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entre ambos cónyuges, puesto que como padres simbolizan los patrones de masculinidad y feminidad culturalmente establecidos. Los cónyuges deben ejercer con nitidez su papel con el sexo que le corresponde, fomentando de modo mutuo sus respectivos roles diferenciales. Los roles ligados al sexo están modificándose dentro de la sociedad. Actualmente el reparto de las tareas familiares se está equiparando en ambos géneros y la mujer está desempeñando funciones distintas a las de la tradicional ama de casa. De este modo, las responsabilidades familiares por parte de la pareja pueden verse mermadas por la ausencia de padre-marido y/o madre-mujer durante las horas de trabajo, y además por un estilo de vida competitivo dentro de un sistema social determinado, que puede actuar desfavorablemente en detrimento del tiempo compartido con el otro cónyuge y con los hijos. A la figura paterna le son adjudicados una serie de atributos que están en consonancia con el sistema social en el que se incluye la familia, tales como actividad y competencia, en tanto que a la figura materna se la identifica básicamente con la crianza y el aporte afectivo a los hijos. No obstante, la división de las funciones ligadas a los roles parentales tiene como características la flexibilidad, complementariedad de las funciones marido-mujer y la adaptabilidad ante aquellas situaciones que requieran una inversión transitoria de los roles ligados al sexo. Una cuestión importante es la relativa al posible efecto patógeno de la inversión permanente de los roles ligados al sexo, fenómeno que se produce por ejemplo en un hogar homosexual. Esta inversión puede ser nociva porque fomenta un modelo de rol atípico, que no se adecua a los valores vigentes en el sistema social en el que vive el niño. De hecho, a este tipo de entorno familiar se le ha atribuido la génesis de trastornos de la identidad sexual y de determinados trastornos sexuales. Sin embargo, la ausencia intrafamiliar de figuras de identificación no tiene por qué ser absoluta, ya que los miembros de un determinado sexo no pertenecientes a la familia nuclear pueden ser importantes como figuras de imitación e identificación alternativa. En este sentido, las experiencias de aprendizaje dentro del sistema social en general y en otras familias pueden completar las características y funciones de los padres como elementos pertenecientes a un determinado sexo, y proporcionar modelos alternativos o correctivos en caso de ausencia o defectos en los roles paternos.

Función de formación de la personalidad La familia es el agente más significativo en la formación de la personalidad, y de aquí su importancia como factor etiopatogénico capital en el desarrollo de numerosos trastornos psicopatológicos (7). En la familia nuclear, ambos padres forjan el modelo de identificación principal para sus hijos, de manera que los rasgos caracteriales de los padres y la relación matrimonial entre éstos serán factores importantes tanto para el desarrollo de la personalidad de los niños como de la estabilidad familiar. De este modo, la personalidad del niño estará en función de la personalidad paterna y del tipo de coalición matrimonial aprendido. La estructura psíquica de los niños -aparte de la dotación genética- dependerá fundamentalmente de la organización y funcionamiento familiar. La relación bidireccional entre padres-hijos y el temperamento del niño en el momento del nacimiento generan unas pautas de interacción intrafamiliares y extrafamiliares concretas. El desarrollo de la personalidad del niño es un proceso de aprendizaje, que mediante identificación e imitación de las relaciones parentales dentro del seno familiar y con el resto de la sociedad acaban estableciendo unos estilos defensivos aprendidos a través de las distintas modalidades de interacción. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (8 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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En las familias extensas, determinadas figuras significativas pueden suplir los déficits de los modelos parentales, permitiendo que el niño pueda identificarse con otros modelos caracteriales adultos de su mismo sexo. De este modo, aquellos niños pertenecientes a familias nucleares que viven lejos de familiares cercanos pueden verse faltos del enriquecimiento que supone el contacto con otros adultos significativos.

Función de liderazgo La función de liderazgo se halla implícita en cualquier sistema social y, por lo tanto, también dentro de la unidad familiar. Normalmente, esta función es asumida por los padres, aunque en su defecto puede ser realizada por algún miembro significativo de la familia extensa. La unidad familiar debe poseer una organización adecuada que permita llevar a término las funciones de liderazgo: inculcar disciplina y respeto entre los miembros de la familia y de éstos con el entorno social, promover la educación de los hijos y efectuar una previsión realista de los recursos económicos con los que cuenta la familia para poder cumplir al menos con las funciones familiares básicas. Existen estudios que ponen de manifiesto la relación existente entre pérdida del poder ejecutivo del subsistema parental o la inversión en la jerarquía familiar y la aparición de psicopatología en los hijos, en concreto trastornos de conducta y abuso de sustancias (8). La función de liderazgo es fundamental para el aprendizaje social de niños y adolescentes, ya que éstos tendrán que manejarse socialmente en condiciones desiguales en relación con figuras que se encuentran en niveles superiores y con las que tendrán que establecer relaciones y negociaciones. El modelo de líder social dentro de la familia típicamente ha recaído en la figura paterna, aunque hoy en día se encuentra en transformación como consecuencia de los cambios socioeconómicos y del acceso cada vez mayor de la mujer a puestos de responsabilidad. La función de liderazgo se simboliza en una figura impulsora de la actividad, el trabajo y la educación que rige el ámbito familiar y que determina la relación con el contexto social a través de la consecución de un estatus socioeconómico concreto. Atrás ha quedado también la autoridad indiscutible que caracterizaba el modelo patriarcal de familia, que se ha visto reemplazado por el concepto de una autoridad flexible y racional. Es necesario señalar que la función de liderazgo se solapa en parte con determinados roles paternos, y que en el transcurso del ciclo vital puede haber una inversión en la dirección de la jerarquía de poder entre generaciones. Así, en determinados casos los hijos tendrán que asumir el papel de guía para con los padres ancianos, y en circunstancias especiales puede ocurrir que miembros familiares con una edad intermedia funcionen bidireccionalmente como padres para sus propios padres e hijos.

Función de culturización-socialización

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Una de las misiones de la familia es la culturización de sus miembros. La familia se constituye en vehículo transmisor de pautas culturales a través de varias generaciones asegurándose la transmisión de la cultura, pero, permitiendo al mismo tiempo modificaciones. La función de culturización que tradicionalmente ha venido realizando la familia nuclear puede ser llevada a cabo también por miembros de la familia extensa o por instituciones sociales. La socialización de los miembros de la familia es especialmente importante en el período del ciclo vital que transcurre desde la infancia hasta la etapa de adolescencia-adulto joven. Entre sus objetivos se encuentran: la protección y continuación de la crianza, la enseñanza del comportamiento e interacción en sociedad, la inculcación de valores sociales elementales, la orientación y control, la adaptación a las exigencias de la civilización y de una determinada cultura y, posteriormente, la transmisión del proceso de socialización a otras generaciones. En resumen, los miembros de la familia deben ser educados para participar en los distintos procesos sociales y adquirir una flexibilidad que les permita adaptarse a las diferentes formulaciones cambiantes que pueden surgir en el transcurso del tiempo dentro de una o varias generaciones. La sociedad está en continua transformación y a medida que el sistema social progresa exige unas demandas cada vez más específicas a los sujetos que la integran, y un nivel adaptativo mayor en relación a una estructura social viva que evoluciona inexorablemente y a la que los miembros de la familia deben adaptarse.

Función de protección psicosocial Se trata de una función que sobrepasa el hecho de garantizar simplemente la supervivencia de los componentes del sistema familiar. La función de apoyo psicosocial es una de las principales finalidades de la familia, ya que puede ejercer un efecto protector y estabilizador frente a los trastornos mentales. De este modo, la familia puede poner en marcha funciones de reestructuración ante modificaciones que amenacen la integridad organizativa del núcleo familiar, facilitando la adaptación de sus miembros a las nuevas circunstancias en congruencia con el entorno social. No hay que olvidar que, en última instancia, la familia se convierte en el último reducto social con que cuenta un elemento disfuncional para estar en contacto con la sociedad.

Función de recuperación El sistema social exige a sus ciudadanos que cumplan una serie de normas establecidas en cuanto a conducta, modales y pautas de interacción. La familia ejerce una función catalizadora mediante la cual vehicula una serie de pautas maladaptativas, disruptivas y en ocasiones regresivas que pueden aparecer, pero que la estructura familiar neutraliza y restablece. A través del aprendizaje social, el niño logra el control de los impulsos y adquiere disciplina, en tanto que la familia puede fomentar la participación de sus miembros en actividades creativas y lúdicas que equilibran las labores más "estructuradas" realizadas en sociedad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (10 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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DINAMICA FAMILIAR Y PSICOPATOLOGIA Hasta la década de los 20' los estudios psiquiátricos sobre la familia se centraron exclusivamente en el papel de la herencia como mecanismo de transmisión de los trastornos mentales. A partir de esta década comienzan a aparecer estudios sobre el tema específico de la dinámica familiar. El fenómeno psicopatológico es estudiado desde dos perspectivas antagónicas en su relación con el contexto familiar: por una parte se valora el potencial preventivo y curativo de la familia, mientras que, por otra parte, se analiza su contribución a la etiopatogenia y mantenimiento de los trastornos mentales. Un enfoque más ambicioso pretende encontrar una especificidad con la que asociar determinadas entidades fenomenológicas, es decir, constelaciones familiares concretas en relación con entidades nosológicas específicas. A continuación se revisarán los estudios básicos en relación con cuatro trastornos: esquizofrenia, trastornos afectivos, dependencia de sustancias y trastornos de la alimentación.

Esquizofrenia Numerosos estudios clínicos han demostrado que los factores genéticos desempeñan un papel incuestionable en la predisposición a padecer esquizofrenia, pero es también evidente que los factores ambientales interactúan con los factores genéticos, de modo que interfieren o potencian la predisposición genética y determinan, en último extremo, la aparición de la enfermedad. En los últimos años, las investigaciones se han dirigido a estudiar el entorno familiar de los pacientes esquizofrénicos, con la finalidad de hallar variables o pautas de interacción específicas que puedan contribuir a la etiopatogenia de la esquizofrenia. Según este punto de vista, el sujeto esquizofrénico sería moldeado por las experiencias sociales a través de las conductas parentales, las relaciones patógenas padres-hijos, las formas de pensamiento aprendidas por imitación, y el aprendizaje social fallido, motivado por un entorno patológico. Como veremos posteriormente, los factores ambientales conllevan consecuencias pronósticas y terapéuticas, ya que pueden actuar como factores moduladores del curso del trastorno o factores precipitantes de las exacerbaciones, o de ellos se pueden derivar estrategias de intervención preventivas. Harry Stack Sullivan, en los años 20, comenzó a desarrollar una teoría interpersonal de la esquizofrenia. Sullivan entendía el desarrollo de la personalidad como un reflejo de la evaluación que realiza el paciente de las personas que le son significativas, a través de las pautas de interacción interpersonales y transacciones dentro de la familia, cultura y sociedad. La carencia en un sujeto de las oportunidades necesarias para establecer relaciones significativas podía dar como resultado un déficit de personalidad o, en el peor de los casos, llevarle a desarrollar una esquizofrenia. Para Sullivan, la esquizofrenia tendría como base una disociación masiva debida a una intensa ansiedad. Esta ansiedad sería el resultado de una baja autoestima, la cual derivaría de experiencias interpersonales erróneas, entre las que habría que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (11 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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destacar la interacción inicial madre-paciente. Esta hipótesis representó un cambio importante en el enfoque que en su momento existía acerca de la génesis de la esquizofrenia, basado en postulados meramente intrapsíquicos e individuales. En este sentido, las teorías básicas de Sullivan estaban en consonancia con las nuevas hipótesis que surgían subrayando la influencia de los padres y de la familia en el desarrollo de la esquizofrenia. Los primeros trabajos específicos acerca de las características parentales datan de la década de los 40 y se centraron especialmente en la figura materna, a la que se atribuyó la responsabilidad de la disfunción que genera la esquizofrenia. Frieda Fromm-Reichman acuñó el término "madre esquizofrenógena" para describir a una madre rechazante, fría, hostil, agresiva y dominante, pero al mismo tiempo insegura y sobreprotectora (9). La influencia de este concepto sobre posteriores investigaciones en el estudio de las familias de pacientes esquizofrénicos continuó durante muchos años. De hecho, las primeras investigaciones se centraron en el estudio de aquellas pautas de crianza anómalas que pudieran actuar como sustrato etiopatogénico para un posterior desarrollo de la enfermedad. En los años 50, Lidz y colaboradores (10) ampliaron el foco patógeno, extendiéndolo a la figura paterna y a la relación conyugal. Los estudios de Lidz plantearon la existencia de variables como el "cisma marital" y el "sesgo marital", fenómenos que, en su opinión, favorecían la aparición de esquizofrenia, al tiempo que identificaron una serie de características atribuibles a madres y padres "esquizofrenógenos". El "cisma marital" caracterizaba a un sistema familiar compuesto por una madre dominante y excéntrica, en oposición a un padre pasivo y dependiente. Ambos cónyuges permanecían juntos a pesar de sus manifiestas discrepancias, porque uno de ellos dependía del otro. En el "sesgo marital", por el contrario, la interacción conyugal estaba jalonada de continuos conflictos, discusiones y hostilidad entre los consortes, lo que determinaba una división en los sentimientos de lealtad del hijo hacia cada uno de los padres. Para Lidz, la esquizofrenia representaría un estilo de vida adoptado por el paciente para eludir los conflictos no resueltos en su familia. Otros investigadores en el campo de la patología familiar han utilizado los términos "matrimonio aparente" o "divorcio emocional" para referirse a aquellas interacciones conyugales externas aparentemente armónicas en las que subyace una profunda discordancia. Un conjunto especialmente interesante de estudios acerca de la interacción entre familia y paciente en la esquizofrenia lo constituyen aquellos que se centran en la cuestión de la denominada "emoción expresada". Brown y colaboradores, (11) en la década de los 60, analizaron las características de las familias en las que el paciente esquizofrénico recaía con mayor frecuencia, denominando "alta expresividad emocional" a un conjunto de rasgos encontrados en el entorno familiar, como, por ejemplo, la intensa expresión emocional por parte de los familiares del paciente, la actitud crítica y agresiva hacia el enfermo, y el contacto estrecho y frecuente de los miembros de la familia con el paciente. Más tarde, en los años 70, Waughn y Leff (12) acuñaron el término "familias de alta expresividad emocional" para aquellas estructuras familiares que expresaban rechazo hacia el paciente esquizofrénico, encontrando una relación significativa entre el número de recaídas y el tiempo que pasaba el paciente en contacto con su grupo familiar. En los estudios de Brown se obtuvieron unas tasas de recaída de un 58% en familias de alta expresividad emocional en los 9 meses siguientes al ingreso, lo que contrastaba con una tasa de tan sólo el 16% en familias de baja expresividad emocional. Por lo demás, la separación de los pacientes esquizofrénicos con respecto a sus familiares en los grupos con alta expresividad emocional reducía file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (12 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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sensiblemente los índices de recaída, al tiempo que los pacientes que convivían en familias de baja expresividad emocional no precisaban de neurolépticos para prevenir las recaídas. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en un estudio de mayor amplitud que se llevó a cabo en una muestra de 128 pacientes esquizofrénicos. Los índices de recaída que se obtuvieron fueron de un 51% y un 13% respectivamente, siendo la diferencia altamente significativa. En las familias con alta expresividad emocional, la disminución del contacto con la familia a menos de 35 horas a la semana disminuyó el índice de recaída hasta un 28%, mientras que los pacientes en que no se pudo efectuar una reducción del tiempo de contacto familiar presentaron un índice de recaída de un 69%. También confirmó esta experiencia el hallazgo de que el tratamiento psicofarmacológico únicamente disminuía el índice de recaída en los pacientes esquizofrénicos que vivían en hogares con alta expresividad emocional. De estas observaciones se han extraído aplicaciones terapéuticas, y así, se han diseñado ensayos de intervención terapéutica con la finalidad de determinar la eficacia de una terapia familiar dirigida a reducir una elevada expresividad emocional con el objeto de disminuir las recaídas psicóticas (13,14). Algunos autores han defendido la idea de que una comunicación anómala es una característica frecuente que puede encontrarse en las familias de pacientes esquizofrénicos. De acuerdo con este punto de vista, la comunicación defectuosa puede generar por sí misma una situación patógena particular. Los rasgos formales y estructurales de la conducta y pensamiento parentales influyen en la formación y desarrollo del niño. De este modo, los niños aprenden estilos de comunicación defectuosos que producen alteraciones en el desarrollo cognitivo y lingüístico, en la forma de percibir el mundo y en los procesos de conceptualización. Una comunicación anormal implica una expresión defectuosa dentro del sistema familiar y un deterioro en la socialización respecto del contexto extrafamiliar. Dentro de la línea de investigación acerca de los defectos en la comunicación, se ha diferenciado entre el contenido de la comunicación y el estilo de la comunicación familiar, sobre todo la forma en que las familias resuelven los problemas y su estilo de solucionarlos. Los estudios existentes han demostrado que las familias de pacientes esquizofrénicos presentan más problemas de comunicación que las familias normales y que una comunicación alterada puede preceder al comienzo de la esquizofrenia en los hijos de familias disfuncionales. El grupo de Palo Alto, encabezado por Bateson, (15) formuló en los años 50 el concepto de "doble vínculo", para subrayar la importancia patógena del contenido de la comunicación, en especial de mensajes antagónicos provenientes de los padres, y en concreto de la madre, que generan en el hijo un estado de confusión capaz de llevarle a internarse en la psicosis. Las características de la situación de doble vínculo serían las siguientes: 1) el sujeto participa en una relación tan intensa que, al mismo tiempo que le imposibilita huir, le obliga a discriminar correctamente el tipo de mensaje que se le está transmitiendo; 2) el individuo se encuentra atrapado en un contexto en el que el otro elemento de la relación expresa dos tipos de mensajes contradictorios entre sí, en los que uno niega al otro; y 3) el sujeto se ve incapaz de hacer comentarios acerca de los mensajes que se emiten, con la finalidad de saber a cuál de los dos mensajes debe responder, con lo que no puede llevar a cabo una formulación metacomunicativa. Por su parte, las teorías de Wynne y Singer, aparecidas en los años 70 subrayaron la importancia del estilo de la comunicación en la génesis de la esquizofrenia. Para estos autores el flujo de la comunicación entre los miembros de la familia es disruptiva por la idiosincrasia de cada uno de los elementos que participan en el acto comunicativo. Por otra parte, los estilos de comunicación adquieren mayor file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (13 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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relevancia como estresores psicosociales pudiendo funcionar como factores desencadenantes en el inicio o en la aparición de recidivas de episodios psicóticos, además de la importancia que pueden tener en el apoyo, control y prevención de tales trastornos. Estos autores han señalado también que las familias de los pacientes esquizofrénicos mantienen una relación de "pseudomutualidad" que dificulta el proceso de maduración y cambio, y que el aprendizaje de un estilo de comunicación anómalo produce alteraciones cognitivas que repercuten de nuevo en una comunicación ya previamente alterada (16).

Trastornos afectivos Los trastornos afectivos suelen aparecer a menudo en familias y los datos de investigación disponibles indican que es posible la transmisión genética de una fuerte predisposición a los trastornos del estado de ánimo. No obstante, y a pesar de que los factores genéticos son necesarios, no son suficientes para explicar por sí solos la génesis de los trastornos afectivos. A los factores heredobiológicos, una vez más, se añaden los factores ambientales, pues no hay que olvidar que el hombre integra una unidad biopsicosocial indisoluble. Las situaciones de separación emocional o física se suceden habitualmente a lo largo del ciclo vital humano. Una resolución exitosa o un control adecuado de tales situaciones es un indicador de la capacidad adaptativa de los sujetos ante posteriores situaciones vitales estresantes. El control sobre los componentes emocionales de la conducta y la capacidad individual y colectiva para elaborar los procesos de pérdida desempeñan un papel protector frente al desarrollo de trastornos afectivos. Existen estudios que han puesto de manifiesto la existencia de una serie de acontecimientos vitales significativos en tanto que factores patógenos en el desarrollo de los trastornos afectivos, subrayando la naturaleza negativa de tales acontecimientos. Sin embargo, también ponen de manifiesto estos estudios que tales acontecimientos traumáticos son influidos por otros factores como el entorno familiar y las relaciones interpersonales (17, 18). Desde el punto de vista psicosocial, los trastornos afectivos pueden ser promovidos y mantenidos tanto por pautas de interacción familiar disfuncionales como por la calidad de la red de apoyo psicosocial que circunda a un individuo determinado, modulando el impacto de los acontecimientos ambientales estresantes. Los factores generadores de estrés a nivel familiar pueden influir negativamente sobre los niños, afectando múltiples áreas de funcionamiento, tales como la competencia social, el desarrollo cognitivo y la formación de la personalidad, facilitando la aparición de trastornos de conducta y cuadros depresivos. Es necesario pues recalcar que los factores patógenos que han operado dentro de la matriz familiar durante la infancia de algún modo han incidido también en la formación de una personalidad predispuesta para el padecimiento de los trastornos afectivos. Estudios realizados en niños y adolescentes que presentaban sintomatología afectiva, han correlacionado el nivel de la sintomatología depresiva con menores niveles de cohesión y adaptabilidad dentro del seno familiar y mayores índices de emoción y violencia expresadas dentro de la atmósfera familiar, señalando el papel contribuyente de la familia en la etiopatogenia de los trastornos de la esfera afectiva (19,20,21).

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Dependencia de sustancias psicoactivas La aparición de problemas familiares es a menudo el primer indicador clínico acerca de la existencia de un problema de consumo de sustancias. Dichos problemas se deben a la existencia de un patrón rígido de no-resolución de conflictos, con la consiguiente disminución de los recursos adaptativos familiares. Suele ser habitual la existencia de una situación familiar caracterizada por la desesperanza, la baja autoestima y el pesimismo. Con el tiempo, la actividad laboral del paciente, su situación económica y su salud general pueden verse seriamente comprometidas. La aproximación familiar en casos de abuso y dependencia de sustancias es fundamental, dada la tendencia del adicto a negar sus problemas en relación con el consumo. Se sabe que el hecho de realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces son fundamentales para una buena evolución. Si no se aborda la detección del problema desde la óptica de la familia, éste puede pasar desapercibido, con el consiguiente empobrecimiento del pronóstico. En las familias en que existen problemas de consumo de tóxicos suele ser habitual la existencia de otros problemas, tales como dificultades laborales, conductas autopunitivas, problemas escolares en los niños y dificultades económicas. Estas dificultades pueden actuar potenciando el problema de dependencia, al actuar como fuentes de insatisfacción recurrente. También suelen existir dificultades para elaborar adecuadamente las tareas propias del ciclo vital (nuevos miembros, emancipación, jubilación...) En algunos casos, la superación de etapas específicas es prácticamente imposible, ya que todas las "energías" de la familia están volcadas en la resolución de los conflictos derivados de la adicción (22).

Trastornos alimentarios Es evidente el papel que desempeña la familia en la génesis de los trastornos de la alimentación. Un grupo de investigaciones en este área han coincidido en señalar como factor patógeno una alteración en la interacción o influencia recíproca entre padres e hijos, mientras que otras teorías se han dirigido a indicar alteraciones en el seno del conjunto de la familia como sistema interactuante. Por lo tanto, entre los factores familiares que contribuyen a la psicopatología de los trastornos alimentarios deben considerarse tanto posibles factores genéticos como los aspectos que hacen referencia a la estructura y el funcionamiento familiar. Las primeras observaciones de Hilde Bruch acerca del papel de la madre tanto en la obesidad como en la anorexia nerviosa de los niños, llevó a esta autora a considerar que el cuadro psicopatológico no podía entenderse sin tener en cuenta la unidad familiar en su conjunto y el sistema sociocultural. El estudio de las familias de las pacientes con anorexia nerviosa permitió a esta autora defender con claridad la existencia de tensiones y conflictos, a menudo latentes y ocultos, en los que las pacientes se encontraban fácilmente atrapadas. Autores como S. Minuchin y M. Selvini-Palazzoli se han dedicado al estudio de la estructura y dinámica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (15 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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familiares de los pacientes con anorexia nerviosa. Minuchin ha estudiado los modelos transaccionales de las familias con pacientes psicosomáticos (anorexia nerviosa, diabetes mellitus, y asma bronquial), observando que el sistema familiar revelaba modelos interactivos y organizativos en los cuales se podían identificar características disfuncionales típicas, independientemente del síntoma psicosomático presentado. La organización disfuncional de la familia facilita, junto con otros múltiples factores, internos o externos al sistema, la aparición y la persistencia del síntoma psicosomático a cargo de uno de sus miembros. Pero éste, a su vez, y mediante un mecanismo circular y de retroacción, tiende a mantener estable la organización familiar disfuncional y a conservar su equilibrio patológico. Las características que según Minuchin definen a las familias con pacientes anoréxicas son fundamentalmente cuatro: Aglutinación Los miembros del sistema familiar se encuentran intensamente implicados unos con otros. Cada uno de los elementos manifiesta tendencias intrusivas en los pensamientos, los sentimientos, las conductas y las comunicaciones de los otros. Como consecuencia, existe una carencia de autonomía y privacidad. Por otra parte, los límites interindividuales y transgeneracionales son débiles, con la consiguiente confusión de roles y de funciones. Sobreprotección Todos los miembros de la familia muestran un alto grado de solicitud y de interés recíproco. Constantemente se estimulan y suministran respuestas de tipo protector. En concreto, cuando el paciente presenta un comportamiento sintomático, toda la unidad familiar se organiza para intentar protegerlo, omitiendo con este procedimiento la resolución de otros conflictos familiares. De este modo, la enfermedad del paciente ejerce de un modo circular una función protectora con respecto a la familia. Rigidez Este es el aspecto que define con mayor frecuencia a los sistemas patológicos. Como consecuencia de ello, la familia es particularmente resistente a todo cambio. La familia se presenta como una estructura unida, armoniosa, y estable de cara al exterior, en la que no parecen existir más problemas que la propia enfermedad del paciente, rechazando, de este modo, la necesidad de un cambio en el interior del propio sistema. Además, las relaciones con el entorno social son evidentemente escasas, y la familia permanece anclada para permitir la conservación de la propia homeostasis. Evitación de conflictos Las familias anoréxicas presentan un umbral muy bajo de tolerancia a los conflictos. El sistema familiar en su conjunto recurre a una serie de mecanismos para evitarlos, haciendo que éstos permanezcan encubiertos y sin resolver. En el proceso de evitación de conflictos el paciente desempeña un papel principal; de este modo ante la aparición de un conflicto en el subsistema conyugal, el paciente puede reaccionar presentando una exacerbación de su sintomatología con lo que se yugula el conflicto, al focalizar la atención de todos los miembros de la familia en sí mismo (23).

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Por su parte, M. Selvini-Palazzoli (24) llega a conclusiones análogas a través del estudio de familias con pacientes anoréxicas, en las que evalúa sobre todo los aspectos comunicativos, que agrupa en las siguientes "reglas" fundamentales: - Cada miembro del sistema familiar rechaza los mensajes de los demás elementos, tanto a nivel de contenido como a nivel de relación, con una frecuencia elevada. - Todos los miembros que integran la familia revelan grandes dificultades para asumir abiertamente el papel de líder. - Se prohibe implícitamente toda alianza evidente de dos miembros de la familia contra un tercero, y - Ningún miembro de la familia asume la culpa de la disfunción familiar. A partir de los estudios realizados por los dos autores anteriores se han extraído conclusiones acerca de la utilidad de un enfoque sistémico en la interpretación de la relación entre el paciente psicosomático y su familia, y en la práctica a través de intervenciones terapéuticas familiares exitosas.

EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA FAMILIA Las fuentes de información que contribuyen al proceso de evaluación diagnóstica pueden proceder del registro y análisis de historias individuales de todos los miembros de la familia, escalas, cuestionarios, entrevistas familiares abiertas o estructuradas, observación de la familia como grupo mediante vídeo que permite el visionado y estudio posteriores, y la colaboración informativa de los trabajadores sociales. Es importante que los métodos de evaluación diagnóstica presten una especial atención a la disfunción de los sistemas familiares como un factor etiológico en el desarrollo de la psicopatología "individual" (25). Al mismo tiempo, es necesario también un sistema diagnóstico de referencia para formular los objetivos de la intervención terapéutica y para indicar áreas disfuncionales en niños y adolescentes con riesgo de desarrollar psicopatología. Los principales signos de disfunción familiar que hay que considerar en toda evaluación diagnóstica incluyen: conflictos intrafamiliares, fenómenos de triangulación, pseudosecretos, fracaso para mantener la nuclearidad familiar, separación de los padres, cisma conyugal, sesgo marital, y pautas y coaliciones familiares disfuncionales. De este modo, cualquier enfoque terapéutico en niños y adolescentes debe basarse en un sistema de referencia diagnóstico que señalará la dinámica de las relaciones familiares que son susceptibles de disfunción psicopatológica (26). La evaluación del sistema familiar, aparte de valorar la posible existencia de una historia familiar de trastornos mentales, se dirigirá fundamentalmente a evaluar la estructura y el funcionamiento familiar. El terapeuta deberá centrarse en analizar las siguientes áreas fundamentales: 1) estructura de la familia con sus pautas transaccionales habituales y alternativas; 2) flexibilidad del sistema familiar y de los límites, y su capacidad de reestructuración; 3) resonancia del sistema familiar en su conjunto frente a las acciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (17 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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individuales de sus miembros; 4) contexto familiar y extrafamiliar, evaluando las fuentes de apoyo psicosocial y de estrés, además del tipo y calidad de interacciones sociales extrafamiliares que mantiene el sistema familiar; 5) fase del ciclo vital donde se encuentra la familia, valorando el rendimiento funcional acorde a la etapa correspondiente; 6) contenido y estilos de las comunicaciones de la familia; 7) estilos defensivos familiares de afrontamiento de funciones y fuentes de estrés; y 8) formas en que los síntomas del "paciente" identificado son utilizados en beneficio del sistema familiar para el mantenimiento de determinadas pautas recurrentes de interacción. TRATAMIENTO Aunque existen distintas escuelas de terapia familiar, todas ellas tienen como finalidad promover la individuación y maduración de los sujetos que componen la familia, mejorar los canales de comunicación haciendo innecesaria la expresión a través de los síntomas, y asumir los límites entre los distintos subsistemas familiares. A pesar de que dentro de la terapia del grupo familiar existen diversas técnicas, el punto de convergencia específico de todas ellas es el enfoque sistémico. El enfoque sistémico es de utilidad en la práctica clínica porque permite la comprensión de estructuras tan vinculadas entre sí como la personalidad y la familia. La orientación sistémica reúne las siguientes características: - Los diferentes miembros de la familia están interrelacionados. - Cada uno de los elementos que integran la familia no pueden ser entendidos aisladamente del resto del sistema. - El funcionamiento familiar no puede comprenderse por el conocimiento individual de cada uno de sus elementos. - La estructura y organización familiar son factores determinantes en la manifestación de las conductas de cada uno de sus elementos. - Las pautas de interacción del sistema familiar acaban moldeando la conducta de los miembros familiares. Los resultados de estudios de revisión de diferentes escuelas de terapia familiar sugieren que un enfoque ecléctico en la terapia de familia depara los mejores resultados, respaldando de este modo el creciente énfasis en la integración de las escuelas de terapia familiar. Los enfoques familiares parecen ser especialmente adecuados en el tratamiento de la psicopatología en la esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, trastornos de conducta, drogodependencias y trastornos alimentarios, siendo su aplicabilidad menos clara para los trastornos por ansiedad y alcoholismo (27).

Esquizofrenia La terapia de familia en la esquizofrenia se ha dirigido fundamentalmente a aquellos casos en los que las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (18 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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familias manifestaban una alta expresividad emocional. El tratamiento de la familia es especialmente útil en la prevención de recaídas cuando se asocia con medicación neuroléptica. La terapia familiar ejerce efectos beneficiosos en la esquizofrenia a través de los siguientes mecanismos: 1) disminución del nivel de estrés familiar, ya que las relaciones familiares hiperestimulantes, críticas, o excesivamente absorbentes pueden desbordar la capacidad defensiva del individuo enfermo y precipitar un nuevo episodio psicótico; 2) orientación psicoeducativa familiar sobre tipos de la enfermedad, curso, y necesidad de tratamiento a largo plazo para evitar recaídas; 3) incremento de la cooperación y cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, tanto por parte del paciente como de la familia; 4) entrenamiento en habilidades sociales del paciente para mejorar su capacidad adaptativa, con la finalidad de que pueda afrontar con éxito los problemas familiares y la rehabilitación psicosocial; y, por último, 5) obtención de apoyo de otras personas distintas a la unidad familiar, pero pertenecientes al contexto social del paciente, evitando que la red de apoyo social del individuo enfermo se deteriore (terapia familiar múltiple).

Trastornos afectivos No han sido desarrolladas técnicas específicas para el tratamiento de los trastornos afectivos en las diversas orientaciones existentes de la terapia familiar; por lo tanto, para el tratamiento de una familia con un miembro que padece un trastorno depresivo se suele recurrir a las distintas técnicas de terapia de familia, indistintamente. La terapia familiar en los trastornos del estado de ánimo engloba un conjunto de técnicas con distintos fundamentos teóricos y metodologías terapéuticas. Sin embargo, todas ellas tienen en común que priman ante todo las relaciones interpersonales frente a los elementos individuales y sostienen que las modificaciones positivas efectuadas en el sistema familiar incidirán en los distintos miembros de la familia, favoreciendo la aparición de cambios beneficiosos. Los objetivos de la terapia familiar en los trastornos afectivos son facilitar un mejor funcionamiento psicológico y aumentar la satisfacción en la unidad familiar, a través de la modificación de pautas de interacción disfuncionales, con la intención de disminuir la tasa de recaídas. Los enfoques para el tratamiento de familias disfuncionales pueden comprender: 1) técnicas de terapia familiar estratégica, donde el tratamiento puede centrarse en la resolución de problemas específicos; 2) técnicas de orientación sistémica, en las que el foco de tratamiento es la matriz de interacción de la familia; y 3) técnicas cognitivo-conductuales aplicadas al contexto familiar para modificar los esquemas cognitivos y vivenciales del sistema y estimular los logros conseguidos. Las familias de pacientes con trastornos afectivos también pueden verse beneficiadas de un enfoque psicoeducativo familiar. De acuerdo con este enfoque, el cónyuge desempeña un papel primordial en el tratamiento, ya que se le implica activamente en el proceso terapéutico, favoreciendo la creación de un ambiente familiar protector. En caso de que existan problemas conyugales específicos que favorezcan las disputas familiares, éstos serán abordados también en el tratamiento. Por último, puede añadirse a la terapia familiar una terapia de grupo que facilite el desarrollo de facultades sociales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (19 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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Dependencia de sustancias psicoactivas El tratamiento a nivel familiar de las dependencias es complejo, ya que a veces los problemas vienen de lejos (a veces han sido padecidos a lo largo de varias generaciones). Ello hace que la familia tenga una baja adaptabilidad y que reaccione con una fuerte resistencia ante cualquier intento de intervención terapéutica, ya que, siendo incapaces de adaptarse a cualquier nueva demanda, viven la aparición del terapeuta como una amenaza. De ahí que, muy a menudo, el terapeuta tenga que limitarse en las etapas iniciales del tratamiento exclusivamente a brindar apoyo, renunciando a cualquier intento de modificar la dinámica familiar. Esto puede ser especialmente importante, ya que, a pesar del sufrimiento experimentado por la familia, el cambio puede ser vivido con un gran temor, por lo que supone de desafío al equilibrio familiar. A veces la intercurrencia de problemas físicos graves en el sujeto dependiente hace que sea necesario proceder al ingreso hospitalario como medida inicial. En estos casos, la terapia familiar puede ser integrada en el plan de tratamiento, de modo que se den los primeros pasos durante el periodo hospitalario. También puede ser conveniente hacer coincidir la intervención familiar con otros tratamientos a nivel comunitario (por ejemplo, Alcohólicos Anónimos e instituciones similares). De cualquier modo, la programación ha de ser hecha siempre a largo plazo, con objetivos concretos y modestos, dada la dificultad de tratamiento de este tipo de problemas.

Trastornos alimentarios Con anterioridad a los años 70 los diferentes enfoques terapéuticos de los trastornos alimentarios eran fundamentalmente de tipo individual. A partir de los años 70, S. Minuchin y M. Selvini-Palazzoli aplican la terapia de familia al campo de la anorexia nerviosa, partiendo del concepto de que la anorexia no es un trastorno mental "individual" sino que refleja una disfunción de toda la familia como sistema, en relación con la cual el trastorno ejerce un papel homeostático y estabilizador. Los dos autores citados han fundado las dos escuelas de terapia familiar que más han contribuido al estudio de los trastornos alimentarios: la escuela de Filadelfia (terapia estructural) y la escuela de Milán (terapia familiar sistémica). La terapia estructural concibe la unidad familiar como un sistema interrelacionado en el que las intervenciones terapéuticas pueden llevarse a cabo sobre uno o varios de los siguientes niveles susceptibles de presentar disfunciones: 1) alianzas y escisiones significativas entre los distintos miembros de la familia; 2) sistema ejecutivo o figura que ostenta la jerarquía de poder dentro del seno familiar; 3) tipos de límites entre los diferentes elementos individuales y generacionales de la familia; y 4) tolerancia a los conflictos en el seno familiar sin necesidad de recurrir a la negación o desplazamiento del síntoma. La terapia estructural se dirige a modificar las pautas de interacción que imposibilitan el desarrollo de los distintos miembros de la familia, y en especial del paciente anoréxico, para que adopten pautas de transacción intrafamiliares alternativas, se restablezca la autoridad ejecutiva del subsistema parental, se fortalezcan los límites normales o se establezcan alianzas adecuadas entre los miembros familiares.

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Por su parte, el modelo de terapia familiar sistémica conceptualiza el grupo familiar como un sistema autorregulado basado en ciertas normas que mantienen su carácter disfuncional. El desarrollo de la anorexia nerviosa sería la única adaptación posible del individuo a este tipo determinado de funcionamiento familiar anómalo. Según esta teoría, la familia anoréxica se caracterizaría por un alto grado de disfunción conyugal, problemas de liderazgo en el subsistema parental, rechazo de los mensajes emitidos por los distintos elementos familiares, escasa resolución de conflictos familiares y conyugales, alianzas encubiertas entre diferentes miembros familiares, no reconocimiento de coaliciones entre los elementos de la familia, desplazamiento de la culpa y unos límites extremadamente rígidos. La familia "anorexígena" se considera aquí como un sistema autocorrectivo, que mantiene su estabilidad a través de mecanismos homeostáticos, para cuya modificación es necesario la acción de un agente externo al sistema familiar, siendo ésta la única posibilidad de romper los vínculos patógenos que dificultan que el sistema se reprograme de un modo no patológico. Con el propósito de lograr este objetivo, se recurre a técnicas paradójicas específicas para cada grupo familiar evaluado, construidas a partir del estudio de las pautas de interacción específicas de cada sistema en particular. A las prescripciones paradójicas se añaden maniobras como los rituales, que prescriben conductas cuyas normas sustituyen a las precedentes. Los terapeutas de familia, por lo tanto, actúan como catalizadores, actuando sobre el sistema pero permaneciendo fuera de éste para evitar el riesgo de ser neutralizados por el mismo. A partir de los años 80 ha comenzado a aparecer una corriente integradora dentro de los terapeutas de familia, aprehendiendo diferentes elementos de diversas escuelas de terapia familiar. Por lo tanto, en la terapia familiar de los trastornos alimentarios, se está asistiendo cada vez más a un enfoque multimodal y ecléctico, que incorpora estrategias de terapia individual, familiar, y cognitivo-conductual. La perspectiva actual del tratamiento de los trastornos alimentarios es considerar al paciente y su entorno, analizando los procesos sociales, familiares, e individuales, con el objetivo de obtener el máximo rendimiento terapéutico. En último extremo, no hay que olvidar que el tratamiento de todo paciente con un trastorno psicopatológico debe individualizarse y adaptarse a las características específicas de cada sistema familiar en particular. BIBLIOGRAFIA DEL CAPITULO 1.- Kellam SG. Families and mental illness: current interpersonal and biological approaches. Psychiatry, 1987; 50: 303-307. 2.- Swanson JW, Holzer CE, Canavan MM and Adams PL. Psychopathology and economic status in mother-only and mother-father families. Child Psychiatry Hum Dev, 1989; 20: 15-24. 3.- Dew MA, Penkower L and Bromet EJ. Effects of unemployment on mental health in the contemporary family. Behavior Modification, 1991, 15:501-544. 4.- Witkowski P, Kahn JP and Laxenaire M. Mutations sociales et psychopathologie familiale. Annales Medico-Psychologiques, 1988, 146: 954-957. 5.- Raffy A. Sur la pathogenie des placements en familie d'accueil. Perspectives Psychiatriques, 1988; 27: 37-43. 6.- Nemet L. Amenagement de l'espace et psychopathologie familiale. Perspectives Psychiatriques, 1988; 27: 105-110. 7.- Goldman SJ, D'Angelo EJ and DeMaso DR. Psychopathology in the families of children and file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (21 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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adolescents with borderline personality disorder.Am J Psychiatry, 1993; 150: 1832-1835. 8.- Green SM, Loeber R and Lahey BB. Child psychopathology and deviant family hierarchies. Journal of Child & Family Studies, 1992; 4: 341-349. 9.- Fromm-Reichman F. Notes on the development of treatment of schizophrenia by psychoanalytic psychopathology. Psychiatry, 1948; 11: 263-273. 10.- Lidz T, Cornelison AR, Fleck S, et al. The intrafamilial environment of schizophrenic patients: II. Marital schism and marital skew. Am J Psychiatry, 1957; 114:241-244. 11.- Brown GW, Monck EM, Castairs GM, et al. Influence of family life on the course of schizophrenic illness. Br J Prevent Social Med, 1962; 16: 55-68. 12.- Waughn C and Leff J. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. Br J Psychiatry, 1976; 129: 125-137. 13.- Bebbington PE and Kuipers L. The social management of schizophrenia. Br J Hosp Med, 1982; 28: 396-403. 14.- Barrowclough C, Tarrier N. Psychosocial intervention with families and their effects on the course of schizophrenia: a review. Psychol Med, 1984; 14: 629-642. 15.- Bateson G, Jackson D, Haley J, et al. Towards a theory of schizophrenia. Beh Sci, 1956; 1:251-264. 16.- Wynne LC, Ryckoff IM, Day J and Hirsch SI. Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry, 1958; 21: 205-220 17.- Coryell W, Winokur G, Maser JD, et al. Recurrently situational (reactive) depression: a study of course, phenomenology and familial psychopathology. J Affect Disord, 1994; 31: 203-210. 18.- Grigoroiu-Serbanescu M, Christodorescu D, Jipescu I, et al. Children aged 10-17 of endogenous unipolar depressive parents and normal parents: I. Psychopathology rate and relations of the severity of the psychopathology to familial and environmental variables. Rom J Neurol Psychiatry, 1990; 28: 45-62. 19.- Summerville MB, Kaslow NJ, Abbate MF and Cronan S. Psychopathology, family functioning, and cognitive style in urban adolescent with suicide attempts. J Abnorm Child Psychol, 1994; 22: 221-235. 20.- Fendrich M, Warner V and Weissman MM. Family risk factors, parental depression, and psychopathology in offspring. Developmental Psychology, 1990; 26: 40-50. 21.- Narnow JR, Tompson M, Hamilton EB, et al. Family-expressed emotion, childhood-onset depression, and childhood-onset schizophrenia spectrum disorders: is expressed emotion a nonspecific correlate of child psychopathology or a specific risk factor for depression?. J Abnorm Child Psychol, 1994; 22: 129-146. 22.- Doherty WJ and Baird MA. Family therapy and family medicine.Nueva York: The Guilford Press, 1983 23.- Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge: Harvard University Press, 1974 24.- Selvini-Palazzoli M. L'anoressia mentale. Dalla terapia individuale alla terapia familiare. Milán: Feltrinelli, 2.ª ed., 1982 25.- Strozier AM and Armour MA. Family psychopathology: Cross training graduate marital and family therapy students in family assessment and psychiatric nosology. Contemporary Family Therapy, 1993; 15:33-49. 26.- Ionescu A. Clinical phenomena of family psychopathology: Diagnostic reference points from the perspectives of family psychopathology. Revue Romaine des Sciences Sociales-Serie de Psychologie, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a5n11.htm (22 of 23) [02/09/2002 03:58:17 p.m.]

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1985; 29: 147-156. 27.- Lange A, Schaap CP and Van Widenfelt B. Family therapy and psychopathology: Developments in research and approaches to treatment. Journal of Family Therapy, 1993; 15: 113-146.

BIBLIOGRAFIA BASICA RECOMENDADA 1.- Bateson G. Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Ed. Carlos Lohlé, 1972. 2.- Bateson G, Ferreira AJ, Jackson DD, et al. Interacción familiar. Aportes fundamentales sobre teoría y técnica. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporáneo, 2.ª ed, 1974. 3.- Grotevant HD and Carlson CI. Family assessment. Nueva York: The Guilford Press, 1989. 4.- Minuchin S and Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós, 1981. 5.- Simon FB, Stierlin H and LC Wynne. Diccionario de terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1988.

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6 EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

1. Conceptos básicos

-Acontecimiento vitales

Coordinador: J. Artal Simón, Cantabria ● Definición ● Indices de morbilidad ● Indices de riesgo

Coordinador: I. Montero Piñar, Valencia ● Metodología ● Factores predisponentes (vulnerabilidad) ● Factores de protección ● Hallazgos biológicos sobre el estrés ● Hallazgos más significativos en diferentes trastornos ● Implicaciones terapéuticas

2. Aspectos metodológicos Coordinador: J. Artal Simón, Cantabria ● Tipos de estudios ● Diseño de los estudios epidemiológicos ● Establecimiento de hipótesis ● Selección de la muestra ● Recogida de datos ● Definición de caso ● Análisis de datos 3. Epidemiología especial. Estudios de morbilidad de los trastornos psiquiátricos -Estudios de morbilidad de los trastornos psiquiátricos -Epidemiología psiquiátrica comparada o transcultural -Vulnerabilidad, factores de riesgo y factores de protecciónen la enfermedad mental Coordinador: A.Rodríguez López, Santiago de Compostela ● El soporte social ● La emoción expresada y la esquizofrenia ● Los trastornos psiquiátricos infantojuveniles

-Factores demográficos y socio-culturales Coordinador:J.F.Díez- Manrique, Cantabria ● Sexo ● Edad ● Estado civil ● Situación laboral ● Nivel educacional ● Clase social ● Integración social y religiosa ● Distribución poblacional ● Salud física y enfermedad mental 4. Metodología de la evaluación de la demanda de los servicios y de las intervenciones Coordinador: D. González de Chaves, Madrid ● Evaluación de las demandas en salud mental ● Flujos en salud mental: modelo de Goldberg y Huxley ● Registro de casos ● Evaluación en los servicios de salud mental ● Evaluación de las intervenciones

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6 EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA-Responsable:J.L. Vázquez Barquero, Cantabria

1.CONCEPTOS BASICOS Autor: J.A. Herrán Gómez Coordinador: J. Artal Simón, Cantabria DEFINICION La epidemiología psiquiátrica trata del estudio de la distribución de las enfermedades mentales en la población así como de los factores que la determinan. Esta disciplina mantiene estrechas relaciones con la epidemiología social y la epidemiología psicosocial; sin embargo, mientras que la epidemiología psiquiátrica sólo se define por el objeto de estudio y es ecléctica con respecto a las teorías sobre las causas de la enfermedad mental, la epidemiología social y la epidemiología psicosocial tienen una clara orientación en relación a los determinantes sociales y psicosociales y no se limitan al estudio de los trastornos mentales, sino también a un amplio rango de experiencias y enfermedades humanas (1). Aunque los orígenes de la epidemiología psiquiátrica se remontan a los mismos comienzos de la epidemiología en el siglo XIX, hasta no hace mucho los caminos de la psiquiatría y la epidemiología han transcurrido relativamente distanciados. La historia de la epidemiología psiquiátrica se describe clásicamente, siguiendo a Dohrenwend, en tres generaciones sucesivas (1,2): La primera generación, antes de la 2ª Guerra Mundial, utilizaba un estudio estadístico de carácter administrativo para analizar la relación de variables sociodemográficas con trastornos mentales específicos. La segunda generación, en parte impulsada por cambios en la nomenclatura psiquiátrica propiciados por la guerra, se caracterizó por el uso de métodos censales y muestras de la población general para el estudio de síndromes generales, sin mucho interés en los trastornos mentales específicos. La tercera generación, desde los años 80, y fruto del gran cambio en los sistemas diagnósticos motivado por la aparición del DSM III, ha combinado las técnicas muestrales con un interés en trastornos mentales específicos. Además de la psiquiatría y de ciencias sociales, como la sociología, la antropología y la psicología social, y debido a su carácter de estudio cuantitativo, disciplinas como la estadística le aportan sus conocimientos y sus métodos. Según los objetivos, y por lo tanto de los métodos en aplicar, podemos hablar de tres tipos de epidemiología: descriptiva, analítica y experimental. Epidemiología descriptiva: Su objetivo es determinar la frecuencia con que se presentan los trastornos psiquiátricos en la población. Aporta también datos para completar los cuadros clínicos y da información fundamental a la hora de distribuir los recursos sanitarios. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6.htm (1 of 4) [02/09/2002 04:00:07 p.m.]

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Epidemiología analítica: Así como la epidemiología descriptiva estudia la tasa de enfermedad en el conjunto de la población, la vertiente analítica de la epidemiología analiza las variaciones entre las tasas de dos grupos diferentes de población, pudiendo así estudiar las hipótesis etiológicas. De esta manera se pueden identificar grupos de riesgo y, a partir de éstos, inferir posibles factores de riesgo. Epidemiología experimental: Analiza también las diferencias entre las tasas de dos grupos, pero en uno de ellos se ha realizado una intervención. Se evalúa la eficacia de la intervención para reducir la patología objeto de estudio.

INDICES DE MORBILIDAD La epidemiología descriptiva basa su estudio en el cálculo de la frecuencia de los trastornos mentales en forma de morbilidad y se expresa mediante diversas tasas. La tasa es una relación y representa el número de casos afectos dividido entre el número total de sujetos que componen la población de origen. La tasa de prevalencia es la medida más simple; consiste en la proporción de casos encontrados en la población en un momento dado. Es una observación transversal, y habitualmente se representa como tanto por ciento. Según el periodo de tiempo considerado hablaremos de prevalencia puntual o instantánea, si nos referimos a un periodo de tiempo reducido, o prevalencia a un mes o a un año si es éste el tiempo estudiado. La tasa de incidencia mide el número de casos aparecidos en la población durante un determinado periodo de tiempo y se expresa con frecuencia como tantos por mil personas por año. Las tasas pueden representarse de forma bruta (en su forma global) o estratificada (representando, por ejemplo, distintos grupos de edad). La tasa de prevalencia incluirá tanto casos de reciente comienzo como casos que lleven cierto tiempo padeciendo el trastorno; mientras que la tasa de incidencia nos permite conocer el número de casos nuevos, cuándo han comenzado, su relación temporal con posibles etiologías, etc. Pese a que el estudio de incidencia sea aceptado como el más útil para el análisis de los factores etiopatogénicos, las dificultades para su realización (económicas, necesidad de buenas estructuras asistenciales, etc.) han hecho que proliferen más los estudios de prevalencia (3). La mayoría de los trabajos que analizan los índices de morbilidad se basan en datos obtenidos a partir de registros de estructuras asistenciales (psiquiátricas, de medicina general, etc.) y aunque esta metodología no es la idónea para la obtención de datos de la población general, permite un estudio más exhaustivo de la patología psiquiátrica. Los estudios de base comunitaria son más escasos (por el considerable esfuerzo de recursos y gasto económico que suponen), pero recientemente y de manera paralela a los progresos en la valoración y el diagnóstico psiquiátrico (4), han aparecido los resultados de dos estudios americanos a gran escala: el Epidemiologic Catchment Area (ECA) (5) y el National Comorbidity Survey (6). Ambos representan lo expuesto anteriormente como la tercera generación de la epidemiología psiquiátrica.

INDICES DE RIESGO file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6.htm (2 of 4) [02/09/2002 04:00:07 p.m.]

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Dentro de la epidemiología analítica y para comparar entre sí tasas de grupos diferentes de población utilizamos dos tipos de medidas: el riesgo relativo y el atribuible. El riesgo relativo (o razón de tasas) es la relación calculada de los sujetos expuestos al factor en estudio que desarrollan el padecimiento entre los no expuestos que lo desarrollan. Así, por ejemplo, si hablamos de un riesgo relativo de 5 queremos decir que por cada persona entre cien no expuestas que desarrollan el trastorno en un año, habrá 5 de cada cien expuestos que lo hagan. El riesgo atribuible (también llamado diferencia de tasas) es el incremento absoluto en el riesgo asociado con la exposición. Según el ejemplo anterior, sería cuatro de cada cien personas en un año (esto es; cinco del grupo de expuestos menos uno del grupo de no expuestos). Un riesgo relativo elevado habla a favor de una fuerte carga etiológica del factor estudiado, mientras que un riesgo atribuible elevado indica sólo la influencia absoluta del factor de riesgo. Dicho de otra forma, para hallar índices de riesgo tendremos que comparar dos grupos de pacientes que difieran entre sí en una característica; esta característica puede ser la exposición a un factor de riesgo (lo que sería un estudio de cohortes) o el padecer o no una determinada enfermedad (lo que sería un estudio de casos y controles). Se puede ver representado en una tabla de 2x2 (Tabla 1), donde partiendo de la exposición o no al factor de riesgo, el riesgo relativo sería la relación entre los expuestos que han desarrollado la enfermedad y los no expuestos que también la han desarrollado. Sin embargo, dado que los estudios de cohortes son largos y caros, el tipo de estudios más habitual, con mucho, es el de casos y controles. Se parte en éstos de grupos de enfermos y de sanos (controles), y mediante la historia intentaremos averiguar si tuvieron o no exposición al agente causal. Aquí, sin embargo perdemos en precisión, ya que hay varios factores que pueden distorsionar los resultados, tales como una incorrecta elección de los controles o que los datos recogidos en la historia (retrospectiva) no sean fiables. La fuerza de la relación calculada de esta forma es denominada odds ratio (razón de ventaja o desigualdad relativa). La asociación entre causa y efecto determinada de esta última manera es bastante menos fiable que en los estudios de casos y controles por los problemas metodológicos reseñados. ENFERMEDAD SI SI (CASOS) (CONTROLES) EXPOSICION

SI (EXPUESTOS) NO (NO EXPUESTOS)

a

b

c

d

a a+b Riesgo relativo =

axb Odds Ratio =

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c

bxc

c+d Los índices de riesgo, por lo tanto, nos muestran la fuerza de la asociación entre dos variables; un trastorno y un factor de riesgo. Sin embargo, no hay que olvidar que una asociación estadísticamente significativa no implica necesariamente una relación causal, y hay que comprobar otro tipo de criterios de causalidad, tales como la relación temporal o la desaparición de la enfermedad al desaparecer la exposición (7,8), además de descartar posibles sesgos o factores de confusión que analizaremos más adelante.

BIBLIOGRAFIA

1.- Anthony JC, Eaton WE, Henderson AS. Psychiatric epidemiology. Epidemiol Rev 1995; 17(1): 1-8. 2.- Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Perspectives on the past and future of psychiatric epidemiology: the 1981 Rema Lapouse Lecture. Am J Public Health 1982; 72: 1271-1279. 3.- Opit LJ. The epidemiological method. Current Opinion in Psychiatry 1994; 7: 192-196, 4.- Kaelber CT, Regier DA. Directions in psychiatric epidemiology. Current Opinion in Psychiatry 1995; 8: 109-115. 5.- Regier DA, Farmer M, Rae D, Myers J, Kramer M, Robins L, George L, Karno M, Locke B. One month prevelence of mental disorders in the United States and sociodemographic characteristics: the Epidemiologic Catchment Area study. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 35-47. 6.- Kessler R, Mc Gonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler K. Lifetime and 12-month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. 7.- Villalbí JR. Epidemiología. En: Pardell H, Cobo E, Canela J. Bioestadística. Masson 1992. pp 205-219 8.- Lewis G. Mann A. Epidemiology. En: Weller M, Eysenck M. (eds.) The scientific basis of psychiatry. Londres. WB Saunders 1992. pp 111-124.

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6 2. ASPECTOS METODOLOGICOS Autor: J.A. Herrán Gómez Coodinador: J. Artal Simón, Cantabria

En la investigación epidemiológica, como en cualquier otro tipo de investigación científica, se han de seguir una serie de pasos desde la concepción original del estudio hasta la obtención de los resultados. En el caso de la epidemiología psiquiátrica, hasta las últimas décadas no han alcanzado un nivel de desarrollo suficiente los conocimientos necesarios, sobre todo a nivel nosológico, para dar lugar a métodos cuantitativos de estudio. Revisaremos por un lado los distintos tipos de estudios epidemiológicos psiquiátricos, y por otro su realización, desde la concepción inicial (establecimiento de hipótesis) hasta la obtención de los resultados finales. TIPOS DE ESTUDIOS Disponemos de varios parámetros con los que ordenar los estudios epidemiológicos. En primer lugar y en su forma más sencilla, podemos hablar de estudios descriptivos y analíticos, además de los experimentales, que como ya hemos visto, estudiaban porcentajes de morbilidad, causas y factores de enfermedad y el efecto de intervenciones preventivas respectivamente. Hay además otras formas de clasificar los estudios psiquiátricos: - Según la duración del estudio: se puede hablar de estudios transversales, donde sólo se realiza una evaluación en un momento dado, y de estudios longitudinales, cuando aparte de la evaluación inicial se realiza al menos otra más adelante en el tiempo. Mientras los primeros estudian tasas de prevalencia y forman parte de la epidemiología descriptiva, los longitudinales nos permiten calcular la incidencia, vida media, etc., además de permitir análisis cuasi-experimentales evaluando dos intervenciones y sus efectos a través del tiempo. Son estudios longitudinales, incluidos en la epidemiología analítica, los estudios de casos y controles, ya referidos anteriormente, en los que hay un grupo que presenta el trastorno y otro que no lo presenta (como un estudio entre pacientes esquizofrénicos y sanos), y los estudios de cohortes, en los que un grupo presenta una exposición a un factor en estudio y otro grupo no lo presenta o lo hace en menor medida (como un estudio entre hijos de esquizofrénicos e hijos de sanos). En éste último caso, ambos grupos son de "sanos" y se investiga una hipótesis etiológica: la mayor vulnerabilidad de uno de los grupos para desarrollar el trastorno. - Según la relación con el presente encontramos estudios prospectivos y retrospectivos. Los primeros se realizan "hacia adelante" y son habitualmente longitudinales, por el hecho de hacer repetidas

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valoraciones a lo largo del tiempo. En los estudios retrospectivos se realiza un estudio de datos recogidos en el pasado. - Según las fuentes de información en que se basa el estudio tenemos, por una parte, los estudios basados en fuentes secundarias de información, en los que los datos se recogen de "figuras clave" de la comunidad (como el maestro o el sacerdote). Este tipo de enfoque generalmente sólo es útil para el estudio de patologías fácilmente identificables (psicosis, oligofrenias, etc.) y generalmente se usa como medio de apoyo del otro método, que es el estudio basado en las fuentes primarias; en éste, que es el más ampliamente utilizado, la información se adquiere directamente de cada sujeto. - Dependiendo de la proporción de la población sobre la que realizamos el estudio, hablamos de un estudio censal o estudio intensivo si lo realizamos sobre la totalidad de la población de un área. En ellos se lleva a cabo un análisis profundo de una pequeña comunidad, pero sus resultados alcanzan lógicamente una escasa representatividad. Existen, por otro lado, los estudios muestrales, que se basan en el análisis de núcleos extensos de población, donde a partir de una población amplia, se selecciona una muestra representativa por procedimientos aleatorios. Este enfoque hace que los resultados sean más generalizables, pero añade problemas metodológicos y no permite un estudio tan profundo como los censales. - Por último, y según el universo objeto de estudio, podemos distinguir entre estudios comunitarios y estudios de poblaciones en tratamiento. Los estudios comunitarios son los que permiten una aproximación a la patología tal y como se presenta en la población general. Con ellos podemos llegar a conocer la prevalencia real y evitamos los filtros que tiene que pasar el paciente desde que se reconoce como enfermo hasta que llega a la consulta del generalista o del especialista (9, 10, 11). Dentro de los estudios de poblaciones en tratamiento podemos distinguir entre los de poblaciones bajo control psiquiátrico y poblaciones en contacto con consultorios de medicina general. En éstos últimos, los objetivos de estudio suelen ser similares a los de los comunitarios, y lo mismo sucede con los métodos empleados (estudios de prevalencia, con diseños trasversales o longitudinales, con los mismos instrumentos que en los comunitarios). Son importantes a la hora de estudiar patología psiquiátrica menor, así como la relación entre patología física y psíquica. Su principal inconveniente radica en que precisan un desarrollo considerable de la asistencia primaria, por lo que sólo han sido desarrollados en países que cumplen este requisito. En los estudios de poblaciones bajo control psiquiátrico el objetivo no es conocer la morbilidad, sino el estudio de la patología psiquiátrica en sus vertientes clínica, etiopatogénica, evolutiva y pronostica. Tienen la ventaja de que permiten aprovechar el trabajo asistencial previo, y el inconveniente de no ser un buen reflejo de la expresión de la patología en la comunidad por los filtros previos que han tenido que atravesar los pacientes para llegar al especialista. De entre todos los tipos de estudios reseñados, se podría afirmar que el prototipo de estudio epidemiológico psiquiátrico es aquel estudio que reúne las características de comunitario, muestral, transversal y descriptivo.

DISEÑO DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n2.htm (2 of 10) [02/09/2002 04:06:55 p.m.]

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Ante cualquier tipo de estudio epidemiológico, nos encontramos ante una serie de dificultades metodológicas que hay que observar antes de llevarle a cabo. En el caso de la psiquiatría hay ciertas dificultades especiales tales como son de qué forma cuantificar algo subjetivo como el síntoma psiquiátrico y el contestar quién es y quién no enfermo. Analizaremos, paso a paso, éstos aspectos junto con otros comunes de toda investigación epidemiológica.

Establecimiento de hipótesis El paso inicial para la realización de cualquier estudio es disponer de una hipótesis de trabajo. A partir de un cierto cuerpo de conocimientos se obtienen conclusiones que deben ser probadas y, desde el punto de vista estadístico, sólo es válido confirmar una hipótesis que se ha planteado a priori, esto es, antes de comenzar el estudio. La epidemiología descriptiva habitualmente tiene un carácter observacional y no se plantea hipótesis, sino que proporciona los datos que permiten proponer hipótesis que en la epidemiología analítica tratarán sobre el estudio de factores de riesgo y en la experimental, sobre la evaluación de intervenciones. A partir de la hipótesis elaboraremos la selección de la muestra, la recogida de datos y el análisis de los resultados. Desde el punto de vista estadístico hablamos de hipótesis alternativa (H1), como aquella que resulta contrapuesta a la hipótesis nula (H0), que es la que habrá que rechazar. Así, si quisiéramos estudiar si los pacientes con esquizofrenia tienen diferente estatura que la población general, plantearíamos un estudio de casos y controles, utilizando instrumentos que evaluaran el diagnóstico de esquizofrenia y la altura; con los resultados obtenidos, y utilizando una t de Student intentaríamos rechazar la hipótesis nula, según la cuál enfermos y sanos tienen la misma estatura, para llegar a aceptar la hipótesis alternativa, esto es, que los enfermos esquizofrénicos no tienen la misma altura que la población general.

Selección de la muestra Al hablar sobre los tipos de estudios veíamos que los estudios muestrales ofrecen ventajas sobre los censales, ya que con un coste razonable permiten conocer datos de poblaciones de gran tamaño. Se dice que cualquier muestra de población, además de ser lo suficientemente amplia, tiene que cumplir tres requisitos (12): debe ser homogénea (sólo con elementos de la población definida), adecuada (con las variaciones del universo) y no viciada (con las variaciones en la misma proporción). Esta muestra es elegida de forma aleatoria, existiendo varios métodos: El método aleatorio simple es el método más sencillo. En el muestreo estratificado se establecen dentro del universo estratos definidos por características comunes (como sexo o edad) y por un procedimiento aleatorio simple se toma dentro de cada estrato una submuestra para luego combinar todas las submuestras. Por último el muestreo por conglomerados consiste en dividir al universo en conglomerados, tomar un grupo de ellos al azar y posteriormente tomar una muestra de éstos. Este último método es menos fiable que el estratificado y se reserva para poblaciones amplias, donde es difícil disponer de todos los datos individuales.

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Recogida de datos Una vez seleccionada la muestra que vamos a estudiar, comienza el proceso de recogida de datos. Esta se puede realizar, fundamentalmente, de dos maneras: con escalas estandarizadas y con cuestionarios autoadministrados. Los cuestionarios generalmente se identifican con instrumentos de despistaje o de "screening" y se caracterizan por ser menos extensos y menos exhaustivos que las entrevistas psiquiátricas. Son, por otra parte, menos costosos en tiempo y no necesitan entrevistadores especializados. El instrumento de screening más comúnmente utilizado es el GHQ de Goldberg (13,14), diseñado para el despistaje de patología psíquica en la población general. Otros, utilizados con menor frecuencia, son la forma abreviada del Present State Examination (PSE-40) (15) y el Cornell Medical Index (16). Dentro del grupo de instrumentos específicos, el test de Michigan se utiliza para el alcoholismo (17) y el Beck Depressive Inventory para depresión (18). Las entrevistas psiquiátricas estructuradas, a cambio de una mayor cantidad de tiempo y de la necesidad de ser administradas por personal especializado, aportan un extenso estudio psicopatológico. Dentro de ellas se incluyen el Present State Examination en su actual versión PSE-10, formando parte del sistema de evaluación SCAN (19) y que además posee un programa informático para elaboraciones diagnósticas (CATEGO). Otros instrumentos son el Clinical Interview Schedule (CIS) (20), el Psychiatric Status Schedule (PSS) (21,22) y el Diagnostic Interview Schedule (DIS) (23,24). Este último instrumento, que fue utilizado en el proyecto ECA, puede ser administrado por entrevistadores no psiquiatras, dada su alta estructuración. En estudios comunitarios extensos, aún tras haber elegido una muestra de la población, nos encontramos con un amplio número de sujetos que encarecería notablemente el estudio. Ante esta situación, existen dos posibles estrategias; la primera consiste en la utilización de entrevistas altamente estructuradas susceptibles de ser utilizadas por legos (tal es el caso del DIS); en la segunda estrategia realizamos un estudio en dos fases para reducir el número de personas que han de ser entrevistadas por personal de "alto coste" (25, 26, 27). Los estudios en dos fases constan de una primera parte en la que un instrumento de screening divide la muestra en dos grandes grupos: "probables sanos" y "probables enfermos". En la segunda parte se utiliza una entrevista psiquiátrica para realizar una evaluación más exhaustiva. La entrevista se administra no sólo a los "probables casos" (definidos como tal por una alta puntuación en el instrumento de screening), sino también a un cierto número de "probables sanos". De esta forma podemos verificar la validez del instrumento de screening, evitamos sesgos y hacemos que los resultados sean extrapolables al conjunto de la población. El estudio en dos fases "tipo" consiste en administrar en la primera fase el GHQ y en la segunda fase el PSE.

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Además de los cuestionarios y entrevistas psiquiátricas diseñados para recoger la psicopatología hay que utilizar instrumentos para la recogida de datos concernientes a las demás variables en estudio. Dentro de la epidemiología tiene especial importancia la recogida de datos referentes a variables sociodemográficas, laborales y culturales. Otras variables dependientes de interés en la epidemiología psiquiátrica como el apoyo social o los acontecimientos vitales, se recogen con instrumentos de medida específicos que veremos más adelante. Cualquier procedimiento diagnóstico, sea en forma de cuestionarios o en forma de entrevistas, posee unas características definitorias y que, esencialmente, son de dos tipos: "lo exactamente que mide lo que quiere medir" o fiabilidad, y "lo bien que se ajusta lo que mide a lo que quiere medir" o validez. La fiabilidad como medida de exactitud se puede ver influenciada por las tres variables que motivan la variabilidad en un diagnóstico: el propio procedimiento diagnóstico, la variabilidad debida al paciente y la debida al entrevistador. El término fiabilidad en el caso de tests autoadministrados se refiere fundamentalmente al grado en que los distintos ítems se correlacionan entre sí. Es por tanto una medida de homogeneidad y habitualmente se representa mediante la a de Cronbach. Se considera que hay una buena consistencia interna con valores de a mayores a 0,7. La variabilidad debida al paciente se puede determinar midiendo la estabilidad en el mismo sujeto evaluado en diferentes tiempos, por lo que se la conoce como fiabilidad test-retest. La variabilidad debida a los evaluadores se determina por el acuerdo para un mismo paciente entre dos o más evaluadores; es la fiabilidad entre examinadores. La medida más usada de fiabilidad test-retest y la fiabilidad entre examinadores es la kappa (k), que aporta una corrección para la proporción de acuerdos debido al azar y que al ser dependiente de la prevalencia pierde utilidad para fenómenos muy frecuentes o muy raros. Valores de kappa por debajo de 0,4 son considerados malos y muy buenos por encima de 0,8. Por otra parte, la validez define no ya si el instrumento es más o menos preciso, sino si lo que nos refleja es lo que queríamos medir u otra cosa distinta, esto es, si responde a los propósitos para los que fue diseñado. Se habla de varios tipos de validez (28,29): La validez aparente expresa si el test "tiene sentido" a ojos de los expertos; la validez de contenido, si el instrumento parece cubrir con sus ítems todos los aspectos que intenta analizar; la validez predictiva, si el test será capaz de predecir la aparición de un trastorno, todavía no presente en el momento de realizarse; y por último, la validez de criterio expresa si el instrumento aparece como bueno al compararlo con "lo que realmente se quiere medir", y que a falta de un criterio mejor se compara con otros tests o pruebas "clásicas" cuya validez ya se supone probada, o bien con el juicio clínico de un grupo de expertos. Este último punto nos lleva a un aspecto fundamental dentro de la epidemiología psiquiátrica y de la psiquiatría misma, y es: ¿Qué es lo que queremos medir?; o dicho de otra forma: ¿Qué o quién es un caso?

Definición de caso Podríamos decir que un caso es la persona que, a través de unos determinados métodos diagnósticos y a propósito de un estudio, consideramos enferma o afecta de una determinada condición. Pero esto implica la necesidad de saber previamente quién es y quién no es un enfermo "de verdad", (lo que en el apartado anterior se comentaba como "lo que realmente queremos medir"). El problema originado por esta cuestión radica en el hecho de la enorme dificultad que plantea la definición de caso en términos exactos, como por ejemplo definir qué es la esquizofrenia. Debemos recordar, en este punto, que las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n2.htm (5 of 10) [02/09/2002 04:06:55 p.m.]

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enfermedades son en realidad contructos teóricos definidos a partir de las características fundamentales que presentan un conjunto de individuos, y no entidades homogéneas definibles (30). Este problema no es exclusivo de la psiquiatría (31) y se hace extensivo a gran parte de la medicina. Sólo en unos pocos casos, como en el diagnóstico etiológico en las enfermedades infecciosas o el diagnóstico por necropsia, hay constancia de certeza de la existencia o no de una enfermedad. En psiquiatría no existe de lo que se denomina "gold standard" o una prueba estándar de referencia, como pudiera ser un cultivo microbiológico para una enfermedad infecciosa, una angiografía para trastornos circulatorios o el seguimiento y la mortalidad en el caso de neoplasias. Para definir caso en el ámbito de los trastornos mentales se ha propuesto la conveniencia de definir previamente tres elementos: un "validador externo", una prueba discriminatoria y un punto de corte para esa prueba (32). Por ejemplo, a la hora de estudiar la depresión en la población general podríamos elegir como "validador" el constructo de la severidad de la depresión (sin que nos interese el diagnóstico diferencial con cuadros ansiosos o los antecedentes, por ejemplo), utilizar como separador o discriminador un instrumento como el cuestionario de Beck y elegir para éste un punto de corte apropiado que distinga casos (depresivos) y no casos. VERDAD Enfermedad Enfermedad ausente presente a

b

Verdaderos positivos

Falsos positivos

Positiva RESULTADO DE LA PRUEBA

c Negativa Falsos negativos

d Verdaderos negativos

Sin embargo, los instrumentos diagnósticos no son completamente precisos y, aparte de las ya comentadas fiabilidad y validez, se definen mediante otros parámetros según las relaciones de sus resultados con "la verdad" (32,33) (Tabla 2). Así, la sensibilidad mide el número de casos verdaderos detectados por la prueba y la especificidad mide el número de verdaderos sanos detectados como tales por el instrumento. La primera será deseable para instrumentos de screening por su capacidad de captar gran número de casos reales, mientras que la segunda será una buena cualidad de los instrumentos que se utilicen posteriormente, ya que permitirá descartar a los falsos positivos. Otros parámetros son el valor predictivo positivo, que refleja la proporción de positivos en la prueba que son enfermos realmente, y el valor predictivo negativo, que muestra la proporción de verdaderos negativos dentro de el total de resultados negativos dados por la prueba. Si consideramos la prevalencia de una enfermedad como la probabilidad preprueba de que determinado sujeto la padezca, el valor predictivo refleja la probabilidad postprueba; la probabilidad de tener la enfermedad después de obtener el resultado de la prueba diagnóstica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n2.htm (6 of 10) [02/09/2002 04:06:55 p.m.]

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Una vez que tenemos definido nuestro constructo de enfermedad y elegido el instrumento con arreglo a las características anteriores nos queda por definir un punto de corte. En el caso anterior; ¿en que puntuación del cuestionario de Beck se establecerá la línea que separe a los sujetos depresivos de los no depresivos? Dado que, como ya hemos comentado, ningún test es perfecto, cualquier valor que elijamos siempre nos dará falsos positivos y falsos negativos. Si elegimos un punto de corte bajo el instrumento será más sensible, pero obtendremos más falsos positivos (menor especificidad). Si, por el contrario, establecemos un punto de corte alto, el instrumento será más específico, pero será mayor el número de falsos negativos (menor sensibilidad). El punto de corte que más información dará se calcula partir de la sensibilidad y la especificidad del test en cuestión mediante la llamada curva ROC (34). Aún teniendo en cuenta todas las consideraciones anteriores a la hora de definir un caso, es innegable que en los últimos años la epidemiología se ha introducido de lleno en el campo de la psiquiatría, siendo esto propiciado por el desarrollo de los métodos clasificatorios. Son estos los que proporcionan una definición de caso y ha sido en especial desde la aparición del DSM-III y la introducción de criterios diagnósticos operativos cuando ha aumentado de forma considerable la fiabilidad. Esto ha permitido, sin duda, el aumento en la eficacia de los estudios epidemiológicos que utilizan un lenguaje común. Además, se han señalado dos puntos fundamentales (30) que han contribuido al aumento de concordancia en el diagnóstico; el desarrollo de glosarios para la definición de términos psiquiátricos y la estandarización de las distintas fases del proceso diagnóstico como la recogida y el análisis de datos. Actualmente se utilizan dos sistemas clasificatorios: el DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana (35) y el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud (36). Este último cuenta con unos criterios diagnósticos de investigación específicos (37).

Análisis de Datos Tras el establecimiento de hipótesis, selección de la muestra, recogida de datos y definición de caso, sólo resta analizar los datos disponibles para verificar o refutar las hipótesis de partida. A la hora de analizar las relaciones entre una posible causa y un efecto (en forma de trastorno mental) hay que tener en cuenta que ésta asociación además de real (asociación causal), puede tener otros orígenes; el azar y los errores. El error aleatorio, o error debido al azar, es inherente a los estudios de los fenómenos naturales. Halla su origen en el hecho de realizar muestreos, con la consiguiente variabilidad que ello conlleva, ya que realmente sólo se evalúa una parte de la población, mientras que las conclusiones se generalizan a toda ella. Este sesgo desaparecería, por lo tanto, si el estudio incluyera a toda la población, y por ello la manera de disminuir este tipo de error es aumentar el tamaño muestral. Los sesgos o errores sistemáticos pueden ser de varios tipos. Pueden ser sesgos en la selección de la muestra (como cuando los casos pertenecen a una población hospitalaria y los controles a la población general) o sesgos de información. Estos últimos pueden partir del informador, cuando "intenta buscar" una relación etiológica, o del observador, cuando es éste el que más o menos inconscientemente "intenta

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conseguir" algún resultado según la información que dispone del caso. Desde un punto de vista estadístico se habla de error de tipo I (falso positivo) cuando damos por buena una diferencia significativa que en realidad no existe (es el valor de P o a, habitualmente establecido en 0,05) y de error tipo II (falso negativo) cuando rechazamos una asociación que realmente existe (o error b, establecido generalmente en 0,2) debido esto último habitualmente a un número muestral pequeño. Se habla de factores de confusión cuando variables no controladas se asocian simultáneamente al efecto y a la exposición (como pensar que la depresión produce alergia dado que ambas son más frecuentes en primavera). Los sesgos de selección y observación son previsibles, y deben intentarse evitar con un buen diseño y una rigurosa recogida de datos. El sesgo debido a los factores de confusión es inevitable y para minimizarlo deben conocerse los factores asociados tanto al agente etiológico como a la enfermedad, para intentar prevenirlos, y realizar técnicas tales como estratificaciones, aleatorizaciones y aplicación de técnicas de estudio multivariante (8). Teniendo siempre en cuenta los posibles sesgos, se inicia el análisis estadístico; éste puede limitarse a ser simplemente descriptivo, o bien ser analítico. Intentaremos demostrar asociaciones estadísticamente significativas para las variables dependientes (variables objeto de estudio). En este sentido, el uso de programas informáticos, como los paquetes estadísticos entre los que destacan el SPSS (38), el SAS (39) y el BMDP (40), representa hoy en día una ayuda indispensable a la hora de realizar los cálculos, sobre todo teniendo en cuenta la necesidad cada vez más extendida de uso de la estadística multivariante. Esta última está especialmente indicada cuando se quiere analizar la influencia de distintas variables entre sí y cuando no disponemos de hipótesis de partida bien delimitadas. A los ya clásicos ejemplos del uso del análisis factorial en psicometría, se han unido más recientemente la regresión lineal múltiple para variables cuantitativas, la regresión logística para variables dicotómicas o el análisis de clusters para formar grupos homogéneos, por citar algunos ejemplos.

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6 3. EPIDEMIOLOGIA ESPECIAL.ESTUDIOS DE MORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Autores: A.I. González Vázquez y E. Ferrer Gómez del Valle Coordinador: A. Rodríguz López, Santiago de Compostela

Las preguntas aparentemente sencillas no siempre pueden responderse fácilmente. Conocer la frecuencia con que los trastornos psiquiátricos se presentan en la población ha llevado a realizar incontables estudios epidemiológicos, sin que se pueda por el momento afirmar que se han alcanzado conclusiones definitivas. Intentaremos, en la primera parte de esta revisión, aportar datos fundamentalmente cuantitativos de la frecuencia de las más importantes patologías psiquiátricas. Pero el tema resulta mucho más complejo si nos preocupamos de tener en consideración la influencia de factores sociales y culturales en la forma de presentación, la distribución e incluso la génesis de los trastornos mentales. Da buena cuenta de ello la proliferación de estudios de epidemiología transcultural, que intentan interpretar los problemas de la aplicación de las clasificaciones occidentales en contextos distintos, así como integrar aportaciones desde ámbitos no psiquiátricos, como la sociología, la antropología o la psicología social. Haremos, por último, una pequeña aproximación a los porqués de la enfermedad y de la salud mental, enunciando diversos factores que han sido relacionados en la literatura con la vulnerabilidad frente a los trastornos psíquicos, así como aquellos que podrían actuar como protectores. Desde luego, un tema tan complejo como el que nos ocupa resultaría en su exposición mucho más extenso, sin olvidar además que los datos que se aportan deben ser tomados con cautela dadas las dificultades metodológicas que este tipo de estudios entrañan.

ESTUDIOS DE MORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS La prevalencia y la incidencia son dos parámetros fundamentales en los estudios epidemiológicos. Se entiende por prevalencia el número total de casos de una enfermedad. Si este número está referido al número de casos en un período determinado, estamos hablando de prevalencia de período, que generalmente comprende un año; Si hablamos de un período de tiempo reducido entonces nos estaremos refiriendo a la prevalencia instantánea, que será el número total de casos de una enfermedad, en una población y momento determinado. Por incidencia entendemos el número de casos nuevos de una enfermedad durante un período determinado. Generalmente los datos de incidencia y prevalencia se dan en función de una unidad de tiempo y del número de habitantes del área estudiada para permitir hacer comparaciones sobre la evolución de la enfermedad en diferentes áreas y poder comparar poblaciones diferentes, independientemente del crecimiento demográfico. Un paso más en los estudios epidemiológicos es la comparación de la distribución de la enfermedad en relación con los diferentes valores que adoptan algunas variables. Ejemplos de tales variables son el sexo, la edad, la situación socioeconómica, la localización geográfica, etc. Tal tipo de análisis es lo que se ha dado en llamar Epidemiología Especial, y está orientado fundamentalmente a la detección de poblaciones en riesgo (por ejemplo, la mayor tasa de trastornos depresivos en mujeres) y a realizar estudios de causalidad. Los estudios de epidemiología psiquiátrica en la población general han adquirido una importancia relevante a partir de la 2ª Guerra Mundial. En la década de los cuarenta empieza a haber un interés cada vez mayor por conocer el estado de salud mental de la población general. En la conferencia del Milbank Memorial Found, en 1949, ya se destacó la importancia de la epidemiología en la salud mental, tanto para la investigación causal como para la administración de recursos. Otras aplicaciones de la epidemiología, especialmente de los estudios de prevalencia e incidencia, son los siguientes: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n3.htm (1 of 29) [02/09/2002 04:08:07 p.m.]

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- Control de las enfermedades. - Planificación y ejecución de medidas preventivas. - Planificación de la acción terapéutica. - Análisis de factores sociales relacionados con la salud de la población. - Estimación de la importancia económica de una enfermedad. - Investigación etiológica y clínica de una enfermedad. - Investigación sobre la eficacia de las medidas preventivas y terapéuticas. - Comparaciones nacionales e internacionales de la distribución de la enfermedad. - Conocimiento de la distribución de los trastornos y del uso de recursos con la finalidad de lograr una mejor distribución del gasto sanitario. Los estudios de prevalencia de mayor interés son aquellos en los que se toma como referencia y objeto de estudio a la población mundial. La información que aportan resulta enormemente eficaz, pues proporcionan datos muy aproximados de la distribución real de la enfermedad, y los cruces con otras variables como sexo y edad van a estar menos contaminados por aspectos culturales y geográficos. Estos estudios son, lamentablemente, escasos en número dadas las enormes dificultades que entraña su realización. Es de reseña obligatoria el esfuerzo llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud en cuanto al estudio de la esquizofrenia en el ámbito internacional. El último estudio de la serie desarrollada desde 1960 (41) arroja datos de gran interés que se comentan a continuación. Aplicando criterios estrictos para el diagnóstico de esquizofrenia la variabilidad en las tasas de incidencia entre los diferentes países no resultó significativa y estaba comprendida entre 0.7 a 1.4 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, con un riesgo vital entre 0.26 y 0.54% de la población. La aplicación, por otra parte, de criterios más amplios para el diagnóstico sí que permitía obtener diferencias significativas en la distribución geográfica, siendo el valor más alto para la India 4.2 y el menor, de 1.6, para Honolulu (USA) y Aarhus (Dinamarca). Aceptando la validez de los criterios más restrictivos para la inclusión de casos, es obvio que la repercusiones de estos datos son considerables. Las tasas de esquizofrenia son independientes del país en donde se lleve a cabo la investigación. La interpretación de este hallazgo resulta, sin duda, compleja y escapa a los propósitos de esta pequeña revisión. Los datos en cuanto a la distribución por sexos y grupos de edad indican que se observa una tendencia en hombres a iniciar la enfermedad en edades más precoces que en las mujeres, sucediendo esto con independencia del país a estudio. Estudios de menor envergadura son aquellos que abarcan un país o una parte importante de él. La bibliografía existente aporta información de un abanico más amplio de patologías. Aunque el estudio de Kessler (6) nos puede servir de guía y es de especial interés por su impecable diseño y reciente aparición de los resultados, resulta interesante hacer un recorrido por diagnósticos recogiendo datos de diversos trabajos, teniendo en cuenta que los datos que se aportan proceden de estudios comunitarios amplios en los que se han utilizado entrevistas estructuradas o criterios suficientemente fiables, como los RDC (42), DSM-III-R (43) o CIE-10 (37). También hay que considerar, a la hora de valorar los resultados, que los datos aquí expuestos proceden de diferentes estudios, con diferencias metodológicas y diferentes áreas geográficas a estudio. Los datos se refieren a poblaciones occidentales de países desarrollados, cuyo perfil se ajusta al de nuestro país, pero aún así no sería de extrañar que estudios confeccionados aquí, en nuestro entorno, proporcionaran resultados diferentes. Resulta también problemático el intentar comparar tasas de diferentes patologías, a no ser que se trate de estudios comunitarios o internacionales amplios en los que se mida la frecuencia de dichas patologías, estudios que se echan en falta salvo en el caso ya mencionado de la esquizofrenia, que abarca -a su vez- otros diagnósticos dentro de la categoría "psicosis". Con respecto a los trastornos afectivos hay que recordar, en primer lugar, que este grupo de patologías es el de mayor peso tanto por su magnitud como por el gasto sanitario que suponen. Se estima que entre el 9 y el 23,1% de la población presenta síntomas depresivos sin llegar a cumplir criterios para depresión. Alrededor de un 5,4% de la población padece formas menores de depresión, apareciendo por año 2,1 casos nuevos por cada 100 habitantes. En cuanto a la depresión mayor o monopolar, se estima una prevalencia del 5% anual y una incidencia de 3,2%, siendo el riesgo de desarrollar depresión en algún momento de la vida del 17,1%. Los trastornos bipolares aparecen en el 1,3% de la población, con un riesgo vital de desarrollar trastorno bipolar del 0,24-1,6% y una incidencia anual del 0,5%. Las diferencias por sexos en los trastornos afectivos son comunes para los tres primeros grupos descritos (síntomas depresivos, depresión menor y depresión mayor), con unas tasas del doble e incluso del triple en las mujeres. Parece que las formas de depresión mayor y menor predominan en clases sociales más bajas. Para los trastornos bipolares las diferencias por sexos muestran datos contradictorios, variando la incidencia anual en hombres del 0,009 al 0,015%, y en mujeres, del 0,007 al 0,03%. En virtud a los resultados de los estudios epidemiológicos sobre los trastornos por ansiedad se estima que afectan a una parte de la población general comprendida entre el 4,3 y el 8,1%. Por subgrupos, encontramos que la ansiedad generalizada es el trastorno más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n3.htm (2 of 29) [02/09/2002 04:08:07 p.m.]

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prevalente y supone entre el 2,5 y el 12,6%, los trastornos fóbicos, entre el 1,4 y el 10,9%, los trastornos de pánico, del 0,2 al 1,3% y el trastorno obsesivo-compulsivo, del 0,6 al 2,1%. Las tasas de incidencia de la ansiedad generalizada son del 5,3% y el 0,7% para los trastornos de pánico; en el trastorno obsesivo-compulsivo suponen un 0,8% por año, mientras que en el caso de las fobias aparecen 4,7 casos nuevos por cada 100 habitantes. Las tasas de los cuadros ansiosos son mayores en las edades medias de la vida y aparecen mayoritariamente en las mujeres. Las tasas en las mujeres son un 60% mayores en el caso de los trastornos de pánico, un 300% en las agorafobias, un 50% en las fobias sociales, un 100% en fobias específicas y un 50% más en los cuadros obsesivo-compulsivos. Con respecto a la conducta suicida, se calcula que el suicidio consumado es la causa de muerte para 8,34 personas por cada 100000 habitantes y año. Parece que el 4-5% de la población hace un intento de suicidio a lo largo de su vida y que, de este porcentaje, entre el 15 y el 24% repiten en el periodo de un año. Las tasas de intentos de suicidio vistos en los servicios de urgencias psiquiátricas son altísimas y pueden suponer el 6-22% de las demandas de atención. Disponemos también de resultados procedentes de estudios sobre la morbilidad de los trastornos de la alimentación en la población general. Parece que la prevalencia de conductas bulímicas (episodios de ingesta incontrolada de alimentos) oscila entre el 20,9 y el 49,7% entre las muchachas en edad escolar. Los casos de bulimia nerviosa con criterios DSM-III estrictos suponen el 1-1,9% de la población femenina en edad escolar. La anorexia nerviosa se estima que afecta al 1% de la población femenina en edad escolar en los países pertenecientes a la cultura occidental. Las tasas son más bajas en Asia, Africa y en la población negra norteamericana. Se da una mayor frecuencia en clases media-altas. Se estima que el 10% de los casos de anorexia se presentan en varones. Los trastornos por abuso de sustancias afectan a un 11,3% de la población general de los Estados Unidos de América, siendo la prevalencia de los trastornos por dependencia del alcohol del 7,2%, y la de los trastornos por dependencia de otras sustancias del 2,8%. El trastorno antisocial de la personalidad afecta al 2,7% (prevalencia anual), con una aparición de 1 caso por 100 habitantes y año.

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA COMPARADA O TRANSCULTURAL Podría parecer en principio sencillo comparar la presentación y prevalencia de diversos trastornos psiquiátricos en entornos culturales distintos. Pero nos encontramos ante un problema de gran complejidad, si caemos en la cuenta de que no se trata de un análisis de sociedades "exóticas" o radicalmente diferentes a la nuestra, sino que tanto nosotros como nuestras formas de clasificar y entender la enfermedad mental estamos inmersos en una cultura y en una forma muy particular de ver el mundo. Deberemos plantearnos inicialmente tres preguntas clave: · ¿En que medida nuestras clasificaciones psiquiátricas son aplicables a individuos de sociedades distintas a la nuestra? ¿Está nuestra forma de entender la enfermedad mental a su vez determinada por características de la cultura occidental?. Apuntaremos algunos puntos que parecen destacables. Así, en la psiquiatría occidental son más frecuentes las clasificaciones dicotómicas: neurosis y psicosis, afecto y cognición, que han generado una buena cantidad de controversias y no poca literatura médica. Otro aspecto diferencial es la importancia dada a lo intrapsíquico, no presente en otras culturas, y la mayor tendencia a la explicación psicogéna del trastorno mental. Estos y otros aspectos pueden consultarse con más amplitud en el artículo de Wig (44). · ¿Influye la cultura en la patología psíquica?. Y de ser así, ¿sobre qué aspectos? ¿únicamente en la forma de presentación? ¿Podemos hablar de síndromes determinados por la cultura, que sean realmente específicos? En el libro "Principles of Social Psychiatry" (45), en el capítulo destinado a este tema, se recogen diversas posibilidades de interacción, de tal manera que los efectos benéficos del entorno cultural sobre la enfermedad mental podrían ejercerse a través de diversos mecanismos:

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- Proporcionando vías de expresión emocional y estrategias catárticas. - Sincronizando los universos de significados, con sus diferencias interindividuales, con la visión del mundo que es aceptada por todo el grupo social. - Proporcionando mecanismos para atenuar el estrés derivado de la adaptación ecológica y del desempeño de los roles sociales. - A través de la forma en la que la sociedad se conduce con sus miembros enfermos, que puede ser de aislamiento, marginalización o tratamiento. - Mediante la creación de entornos gratificantes por parte de la organización socioeconómica, el control político y los líderes sociales. Pero la cultura puede también actuar como predisponente, precipitante o perpetuadora de los trastornos mentales. En este sentido podríamos enumerar diversos factores: - Desarrollo de tipos de personalidad vulnerables. - Roles sociales estresantes. - Interacciones familiares patológicas. - Aculturación. - Existencia de sanciones contra ciertas conductas y recomendando comportamientos desadaptados, como prácticas insanas, patrones rígidos, etc. En cuanto al segundo aspecto, el de la existencia de los síndromes culturales, carece a nuestro modo de ver de relevancia y puede distraernos del que debería ser el objetivo prioritario de la dimensión transcultural de la psiquiatría, esto es, la comprensión integral del paciente inmerso en su contexto y no aislado en una etiqueta nosológica. En este sentido el intento de la CIE 10 de incluir un apartado de síndromes culturales, si bien podría contribuir a generar un mayor interés por estos temas, servirá de bien poco si no se produce un cambio tanto en la clínica como en el diseño de las investigaciones. · Empleando nuestro propio vocabulario psicopatológico, ¿serían uniformes los cuadros en cuanto a la distribución, forma de presentación, curso, etc., en distintas áreas geográficas? En lo que respecta a la esquizofrenia, los estudios de la O.M.S parecen mostrar una uniformidad en la incidencia del trastorno. Sin embargo, las formas clínicas descritas parecen no ser fácilmente aplicables en los países en vías de desarrollo. El curso parece ser también variable, bien por las menores exigencias que generan en el individuo las sociedades no industrializadas, o bien por una evaluación del estado del paciente más benévola en estos últimos contextos. No se dispone hasta el momento de estudios longitudinales con largos periodos de seguimiento. En los países en vías de desarrollo son frecuentes las psicosis "atípicas". Se trata fundamentalmente de reacciones breves y agudas, generalmente precipitadas por un estresante externo. No se corresponden con una categoría diagnóstica determinada de las clasificaciones habituales, y son trastornos por el momento escasamente comprendidos. En cuanto a los cuadros neuróticos, dos rasgos serían destacables: por una parte, en los contextos urbano-occidentales la expresión del malestar es más frecuentemente psicológica, mientras que en el resto de los sistemas culturales es habitual la presentación de un mayor número de quejas somáticas, del empleo de un "lenguaje corporal" y de la demanda de asistencia en contextos no psiquiátricos. Por otro lado, es más frecuente en determinadas culturas una mayor expresividad de los síntomas, esto es, una mayor presentación de éstos dentro del grupo social. Estos dos aspectos contribuirían, al menos parcialmente, al mayor número de diagnósticos de histeria o de conductas histriónicas en un contexto y a la etiqueta de "trastornos somatoformes", en el otro.

VULNERABILIDAD,FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCION EN LA ENFERMEDAD MENTAL Los términos "susceptibilidad", "riesgo" y "vulnerabilidad" se utilizan muchas veces como sinónimos en la literatura. Fernández Ríos los considera conceptos similares, y define el modelo de vulnerabilidad como el que propone que en un individuo o grupo de

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individuos confluyen un conjunto de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que los sujetos lleguen a presentar una determinada patología. A los indicadores de riesgo se les suele denominar "marcadores de vulnerabilidad". En este capítulo Fernández Ríos (46) recoge algunos factores relacionados con el desarrollo de depresión. Así, entre los factores tempranos estarían la resolución no exitosa de las tareas evolutivas específicas de cada estadio evolutivo, las experiencias repetidas de no contingencia acción-resultado, el genotipo depresivo, el tener padres con trastornos afectivos, la hipersensibilidad a la frustración, el pobre autocontrol, la excesiva dependencia, etc. En cuanto a los factores de riesgo en personas adultas estarían: ser mujer, estar entre los 20 y los 40 años, haber tenido historia previa de depresión, disponer de bajas estrategias de afrontamiento, tener una sensibilidad aumentada a los eventos aversivos, ser pobre, ser altamente autoconsciente, tener un bajo umbral para la evocación de autoesquemas depresógenos, baja autoestima, alta dependencia interpersonal, tener niños menores de 7 años, personalidad introvertida y dependiente, déficits en habilidades sociales, enfermedades físicas, etc. También destaca como importante la percepción que el propio sujeto tiene de su propia vulnerabilidad a los distintos factores, y los sesgos en el autoconocimiento. Los sujetos que se sienten invulnerables tienen menor probabilidad de involucrarse en actividades preventivas, y además se preocupan menos por afrontar situaciones una vez que hayan tenido lugar. Por último señala algunos factores protectores frente a la enfermedad mental. Algunos de estos factores serían: la forma en que los individuos trabajan con los estresores, sobre todo el afrontamiento activo de los problemas; las competencias cognitivas; las experiencias de autoeficacia y autoconfianza; las relaciones emocionales estables y el clima social que favorece el apoyo social. Cita también un trabajo de Werner y Smith en el que se analizan los factores protectores que operaban en sujetos que se mantenían sanos a pesar de tener cuatro o más factores de riesgo. Algunos de dichos factores protectores se consideran internos o "dentro del sujeto", y entre ellos se encuentran: integridad del sistema nervioso central; alto nivel de actividad; "buena naturaleza", disposición afectuosa; responsividad a la gente; ausencia de hábitos estresantes; orientación social positiva; autonomía; destrezas de autoayuda y destrezas perceptivas y sensoriomotrices apropiadas a la edad, como destrezas de comunicación adecuada, habilidad para focalizar la atención, capacidad de control de impulsos, interés y aficiones especiales, autoconcepto positivo, locus de control interno y de mejora de sí mismo. Otros factores protectores son ambientales, como los siguientes: el número de niños en la familia (cuatro o menos); más atención prestada al niño durante el primer año; relaciones padre-niño positivas en la primera infancia; cuidadores adicionales al lado de la madre; cuidado de hermanas y abuelos; la madre tiene un empleo fijo y fuera del hogar; disponibilidad de familiares y vecinos para apoyo emocional; estructura y reglas en el hogar; valores compartidos (un sentido de coherencia); amigos de los iguales próximos; disponibilidad de consejo por parte de profesores y otras personas; y, finalmente, acceso a diferentes tipo de servicios. Además de los factores internos y externos ya comentados, otros factores que actuarían como protectores serían: - El control percibido de la persona sobre su entorno. La actividad planificada, organizada y autodirigida parece reducir el estrés y la enfermedad consiguiente. Aquellos que permiten que otros tomen el control de sus vidas están más predispuestos a la enfermedad tanto física como psíquica. - El desempeño de una ocupación determinada es un componente importante de la competencia personal, y es importante y significativo para los individuos. - Estilos de vida. Los individuos resistentes al estrés tienen mayor capacidad para modificar sus hábitos. Un último aspecto relacionado con la vulnerabilidad es el que se refiere a los mecanismos de defensa empleados por el sujeto. Desde un punto de vista más psicoanalítico se recogen mecanismos de defensa maduros (supresión, anticipación, altruismo, sublimación y humor); neuróticos (represión, formación reactiva, intelectualización y desplazamiento), e inmaduros (agresión pasiva, masoquismo, hipocondriasis, disociación, negación neurótica, fantasía esquizoide, "acting out" y proyección). Vamos a comentar, para finalizar este apartado, algunos temas específicos, tales como el papel del soporte social como protector, el papel de la emoción expresada en la esquizofrenia, y algunos datos sobre los trastornos mentales infantojuveniles. El soporte social

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El concepto de soporte social, que ha sido especialmente estudiado en relación con la depresión, parece estar relacionado con los trastornos psiquiátricos en general, así como con las enfermedades somáticas. Las mediciones del soporte social incluyen aspectos como las relaciones íntimas, el grado de integración social, la participación en la comunidad, el tamaño de la red social y la disponibilidad de buenos amigos (47, 48). En los estudios longitudinales, que son los que nos proporcionan conclusiones más fiables acerca del posible papel protector del soporte social, la falta de soporte social conllevaría un peor pronóstico en los individuos depresivos. Sin embargo, esto puede ser interpretado de diversos modos, ya que la falta de un soporte social efectivo puede ser tanto origen de la enfermedad afectiva como consecuencia de ésta. Algunos estudios analizan diferencias en el soporte social previas al inicio del trastorno. Sus resultados apoyan la hipótesis del papel protector del soporte social, atenuando los efectos patógenos de los eventos vitales estresantes.

La emoción expresada y la esquizofrenia Se trata, como es bien conocido, de un concepto referido a las relaciones entre el paciente psicótico y su familia. Los parientes son valorados en función del número de comentarios críticos hacia el paciente, su hostilidad y su sobreimplicación emocional. La baja expresividad emocional actuaría como factor protector respecto a las recaídas en la esquizofrenia. En las familias con alta emoción expresada (EE) los niveles reducidos de contactos "cara a cara", junto con la medicación neuroléptica, tendrían también un papel de protección. Estos resultados serían más aplicables a las sociedades occidentales que a contextos culturales con otras organizaciones del grupo familiar. De hecho, los estudios de la OMS (41) muestran una menor tasa de recaídas en los países en vías de desarrollo, y esto podría estar parcialmente relacionado con factores dependientes de la estructura familiar. Los hallazgos en este campo son sin embargo inconsistentes: el nivel de EE parece ser menor en entornos no urbanos, pero no se ha demostrado una correlación con el tipo de grupo familiar.

Los trastornos psiquiátricos infantojuveniles En este campo se han analizado un gran número de circunstancias del entorno, muchas de ellas estrechamente relacionadas. Así, por ejemplo, existe una clara asociación entre la existencia de malas relaciones entre los progenitores y el padecimiento de depresión por la madre, y ambos aspectos están altamente relacionados con la presencia de trastornos en el niño. También los factores genéticos y del entorno están interconectados: por ejemplo, el desarrollo de un vínculo adecuado por parte del niño en el segundo semestre parece tener un importante componente genético, y es a su vez un prerrequisito para el desarrollo de las relaciones de apego. Dadas las reducidas dimensiones de esta revisión nos limitaremos a enumerar aspectos con reconocida influencia en la salud mental infantojuvenil: · Malas condiciones sociales. · Eventos vitales. · Separación de los padres. · Circunstancias y dificultades crónicas, como los relacionados con la estructura familiar, la criminalidad paterna, la presencia de trastorno mental en los progenitores, las relaciones interparentales, el tipo de atención y cuidados recibidos por el niño y la influencia del grupo de iguales.

En muchos de los factores mencionados, su influencia podría entenderse en función del tipo de relación y de la calidad de la atención que el niño recibe de sus cuidadores. Sin embargo, otros aspectos no pueden explicarse desde aquí, como en lo que respecta al grupo

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de iguales y al papel de la escuela.

ACONTECIMIENT0S VITALES Autores: M.A. Cunquerella Benavent y M.J. Masanet García Coordinador: I. Montero Piñar, Valencia. La extensa investigación que hasta la fecha se ha realizado sobre acontecimientos vitales (AV) y enfermedad ha demostrado que los AV estresantes pueden dar como resultado problemas de salud física y mental. La importancia del tema se refleja en la afirmación de Brown y Harris, acerca de que aproximadamente el 60% de personas diagnosticadas de un trastorno mental han experimentado un acontecimiento vital grave en las semanas previas al inicio de dicho trastorno (49). La relación entre cambios ambientales y de salud se conoce desde antiguo. Ya Hipócrates señalaba que "aquellas cosas a las que estamos acostumbrados, a veces peores que aquellas a las que no lo estamos, suelen producirnos menos trastornos". Pero es en el siglo XIX cuando emerge el interés en el papel de los AV estresantes en la enfermedad. La visión predominante entre clínicos y científicos contemplaba la predisposición constitucional, por un sistema nervioso débil, de aquellos individuos que desarrollaban síntomas en respuesta a sucesos estresantes (50, 51). Ya en nuestro siglo, diferentes autores han abordado el tema. En los años 20, Cannon, a través de estudios experimentales, defendía que los AV pueden llevar a condiciones patológicas. Por esa época surge en la clínica el primer instrumento para valorar los datos de salud biográfica: el "Esquema de vida" de A. Meyer, quien defendía que los incidentes de la vida juegan un papel importante en la etiología de la enfermedad, sobre todo los hechos cotidianos ligados a la biografía del sujeto (51, 52). En 1953, Wolff, mediante un enfoque multifactorial, intenta explicar el papel del estrés derivado de los AV en la etiología de la enfermedad, evidenciando en sus estudios que los episodios de enfermedad se agrupan en las épocas de cambio de la vida de una persona (51). En la década de los 60, Holmes y Rahe trabajaron en la cuantificación de los AV y en la creación de una escala de reajuste social que medía las situaciones de cambio vital, calculando el grado habitual de estrés psicológico asociado a diversos acontecimientos o cambios vitales. En las primeras investigaciones se observaba que, en muchos casos, la enfermedad coincidía o aparecía poco tiempo después de periodos donde se acumulaban AV, observándose una relación directa entre la gravedad del suceso estresante y la probabilidad de aparición e intensidad de la enfermedad (52). Entre los años 60 y 70, autores destacados dentro del enfoque psicosomático de la medicina realizaron aportaciones importantes. Selye postuló un "síndrome de adaptación general en respuesta al estrés" y Engel propuso el nuevo modelo médico biopsicosocial (53). Metodología Definición y conceptos Cualquier suceso es una ocurrencia especial o significativa. Pero, ¿qué hace que un evento sea lo bastante significante, estresante o crítico para ser considerado un AV? Se podría definir AV como un "fenómeno externo, económico, social, psicológico o familiar, brusco que produce desadaptación social o malestar psicológico" (54) o, en palabras de Brown, "cualquier circunstancia estresante, cambio o situación que exijan cambio en la vida del individuo" (51). Aunque existe un acuerdo sobre la capacidad estresante de los AV y su relación con la enfermedad, no existe, sin embargo, un concepto exacto y universalmente aceptado de los AV (51). Holmes y Rahe definen los AV en términos de cambio o reajuste social, entendiendo por tal "la intensidad del hecho y duración de tiempo necesario para acomodarse a un determinado AV prescindiendo de la deseabilidad del mismo". Paykel y cols. destacan el concepto subjetivo de trastorno emocional producido por los AV y distinguen varios grados: marcado, moderado, poco o ninguno. Brown los define en términos de "posibilidad de producir emociones intensas, positivas o negativas, más que por la emoción que de hecho hayan producido". Valora también el cambio que suponen, pero a nivel de la concepción que de sí mismo y del mundo que tiene el individuo. Horowitz subraya el grado de estrés subjetivo vivido como resultado de un hecho específico, que vendría dado por dos clases de pensamientos al respecto: "pensamientos de intrusión" y "pensamientos de evitación". Dohrenwend y Dohrenwend destacan dos aspectos en el concepto de AV: la relación que tienen los AV próximos en el tiempo con el inicio de la enfermedad y el mayor poder estresante o patógeno de los que se consideran indeseables.

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Instrumentos de medida Dado que existen diversos conceptos de AV, se han elaborado variados y muy numerosos instrumentos de medida en función de dichos conceptos. Aquí vamos a tratar de hacer un breve resumen de los más importantes y de sus principales características: · Schedule of Recent Experiences (SRE), publicada por Holmes y Rahe en 1967. Está basada en dos instrumentos desarrollados previamente por los mismos autores: el Social Readjustment Rating Questionnaire y el Social Readjustment Rating Scale. Recoge una lista de 43 AV y el entrevistado debe indicar los que le han sucedido en el último año. Introduce el concepto de "unidades de cambio vital" (LCU) y asigna a cada acontecimiento una determinada puntuación estándar. Según el cómputo total, el sujeto está más predispuesto a padecer un determinado trastorno; así, por ejemplo, con puntuaciones por encima de 150 aumenta la probabilidad de padecer una depresión. En la última versión, llamada Recent Life Changes Questionnaire (RLCQ), los 43 ítems originales han sido reformulados como preguntas y se han añadido opciones de respuesta específicas. En ésta se utilizan tres escalas de puntuación: para los últimos 6 meses, para el total del año y una medida subjetiva, también en LCU, para poder compararlo con los resultados estándar. El SRE, a pesar de sus limitaciones metodológicas, marcó un hito en la investigación de los AV y su influencia en la aparición de enfermedades (50-52, 55, 56). · New Haven Measure (PVP). Paykel y los miembros del Grupo New Haven desarrollaron, en 1971, un catálogo de 60 ítems para determinar los sucesos estresantes experimentados por un grupo de pacientes en los 6 meses antes del inicio de la enfermedad. Los sucesos fueron valorados por áreas, incluyendo trabajo, familia y salud, y en función de si representaban un factor crítico en el campo social de la persona. Una tercera valoración determinaba si los sucesos eran o no socialmente deseables y si constituían una pérdida. Todas estas puntuaciones se agrupan para determinar el grado de estrés experimentado por el sujeto (50, 51). · Psychiatric Epidemiological Research Interview Life Events Scale (PERI-LES). Fue desarrollada por Dohrenwend y col. en 1978. Mide el grado de estrés asociado con 102 AV. Introducen el concepto de acontecimientos decisivos e identifican 12 AV que pueden inducir un trastorno depresivo (50, 57). · Life Events and Difficulties Schedule (LEDS), desarrollada por Brown y col., en 1978. Es un instrumento bastante diferente a los anteriores tanto en su formato, de entrevista semiestructurada, como en el modo de medir el impacto de los AV. Tiene una lista de 38 tipos de acontecimientos, agrupados en 8 categorías. Es el entrevistador, tras una serie de preguntas y utilizando un manual que tipifica estrictamente qué tipo de incidente debe ser calificado como AV, quien determina qué acontecimientos resultan significativos. Tampoco es, además, el entrevistador quien puntúa la severidad de los acontecimientos, sino un grupo de expertos que desconocen cuál es el estado psíquico del sujeto y su respuesta individual. Es, sin duda, el instrumento que mejor valora los AV, pero es mucho más difícil de utilizar en poblaciones amplias por la necesidad de entrevistadores entrenados, el mayor tiempo de administración y corrección y, en consecuencia, el mayor coste económico (50, 51, 58-60). Tabla 2. PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE MEDIDA NOMBRE The Life Chart Social Readjustment Rafting Questionnaire (SRRS)

AUTOR Harold Vilkes y Aldof Meyer Holmes y Rahe

AÑO 1916 1967

POBLACION general general

Schedule of Recent Experiences (SRE) y Social Readjustment Rating Scale (SRRS)

Holmes y Rahe

1967

general

New Haven Measure (PVP) Hospital Stress Rating Scale (HSRS)

Paykel y cols Volicer y Bohannon

1971 1975

general pacientes hospitalizados

Life Efents and Difficulties Schedule (LEDS)

Brown y cols.

1978

general

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Cuestionario de Hust

Hurst y cols.

1978

general

Life Experience Survey

Saranson y cols

1978

general

Psychiatric Epidemiological . Research Interview Life Events Scale (PERI-LES)

Dohrenwend y cols

1978

general

Escala de Horowitz

Horowitz y cols.

1979

general

Universal and Group-Specific Hough y cols. Life Events Scales

1980

poblaciones culturaciones heterogéneas

Social Readjustment Rating Scale modificada

Coddington

1983

niños

ROLE

Jenkins y Rose

1987

general

Tipos de AV y terminología frecuentemente utilizada Los AV se pueden clasificar de muy diversas formas, en función del instrumento que se utilice para medirlos y de la significación que se le otorgue a los mismos. Una de las categorías de más frecuente utilización y con importantes repercusiones metodológicas, es la de AV dependiente/independiente. Un suceso es independiente cuando viene aparentemente impuesto al sujeto y se encuentra fuera de su control. Este tipo de división intenta, sobre todo, diferenciar los AV que están determinados por la enfermedad a estudio. Sucesos normativos, evolutivos o habituales son aquellos que ocurren a la mayor parte de las personas de un determinado sexo, generación, cultura, etc., y lo hacen siguiendo un cierto orden con respecto a otros sucesos. Incluyen acontecimientos tales como la entrada en la escuela o trabajo, el matrimonio, la maternidad/paternidad, la jubilación, la muerte no prematura, etc. Los sucesos no normativos o no habituales, por el contrario, se caracterizan por su imprevisibilidad y pueden hacerse presentes en cualquier momento de la vida. Suponen un grado mayor de inestabilidad y cambio que los anteriores (cambio de trabajo o de hogar, cambios en relaciones interpersonales, etc.). Los sucesos disrruptivos suponen un fuerte impacto emocional (crisis, robos, asaltos, peleas fuertes, contacto con la policía, divorcio o separación, revelaciones sorprendentes, etc.). La pérdida es un tipo de suceso muy estudiado aunque su concepto resulta muy difuso y con múltiples acepciones, ya que puede incluir tanto pérdidas materiales como psicosociales (separación, muerte, etc.). Se le ha otorgado cierta especificidad en el desencadenamiento de las depresiones, así como los sucesos que suponen una amenaza se han ligado a los cuadros ansiosos. Esta distinción con supuestas implicaciones etiológicas no está definitivamente demostrada (61). Los AV pueden dividirse también en positivos o negativos. Los positivos poseen una fuerte una fuerte carga de deseabilidad social, aunque no por ello dejan de ser estresantes, como, por ejemplo, el nacimiento de un hijo, el matrimonio o un ascenso laboral (55). Los acontecimientos neutralizantes reducen el nivel de severidad de un suceso anterior o una dificultad duradera preexistente. Un ejemplo sería encontrar trabajo tras haber estado una temporada parado. Son considerados un factor de buen pronóstico en la remisión de depresiones neuróticas leves (55, 58). Los acontecimientos de nueva salida ("fresh start events"), por su parte, dan al sujeto la esperanza de un futuro mejor, como por ejemplo un divorcio tras un matrimonio conflictivo, y mejoran el pronóstico de depresiones crónicas (55, 58, 61). Los acontecimientos de anclaje suponen una mayor regularidad y/o predictibilidad de las actividades y relaciones interpersonales del sujeto. Se han ligado a la remisión de cuadros ansiosos (55). Los acontecimientos de salida, por el contrario, producen un cambio en las relaciones interpersonales con cierto grado de ruptura. Han sido relacionados con los intentos de suicidio en depresivos primarios y con trastornos afectivos graves en la infancia (61, 62). Problemas metodológicos En la investigación sobre AV y su relación con la enfermedad surgen diversos problemas metodológicos tanto en la recogida de datos como a su interpretación. Con respecto a los problemas en la recogida de datos, se han citado los relacionados con el diseño de los estudios y las dificultades para obtener una medida fiable de los AV. Hay pocos estudios con un grupo control adecuado; si

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pretendemos medir la tasa de AV el grupo control debe estar compuesto por sujetos de la población general, siendo inadecuados los grupos de pacientes somáticos o psiquiátricos. Aun así, existen dificultades en la comparación de pacientes y no pacientes en cuanto a la tasa de AV, ya que es de esperar que estén expuestos a distintos tipos de sucesos (61, 63). Los problemas relativos a la obtención de una medida fiable de los sucesos ha sido objeto de numerosas revisiones. El primero lo constituye el problema del recuerdo, derivado del carácter retrospectivo de los estudios, que hace que surjan problemas como el olvido y/o la distorsión del recuerdo por parte de los sujetos. Es, por ello, importante el periodo de tiempo de estudio desde el inicio de la enfermedad, empleándose unidades de tiempo que van desde menos de un mes hasta más de tres años. Brown sugiere que no sea mayor de un año para disminuir la probabilidad de olvidos y distorsiones (54, 58), que pueden ser los siguientes: 1) Disminución de la tasa de acontecimientos recordados conforme aumenta el tiempo. 2) Tendencia a encontrar en el pasado circunstancias que den significado a la situación actual. 3) Influencia del estado de ánimo actual en el recuerdo (58). Además del problema del recuerdo, otra dificultad añadida en la recogida de los datos sobre AV es la distinción entre acontecimientos dependientes e independientes. Así, sucesos que ocurran poco tiempo antes de la enfermedad pueden ser debidos a cambios sutiles resultantes de estadios tempranos de la propia enfermedad. Con entrevistas como la de Brown y Harris es posible examinar la relación temporal entre sucesos y enfermedad, lo que no se puede conseguir con cuestionarios autoadministrados. Estos tampoco permiten subdividir los sucesos en independientes y posiblemente independientes. De hecho, algunos cuestionarios autoadministrados incluyen sucesos potencialmente relacionados con la enfermedad e incluso síntomas actuales (por ejemplo, cambio en el patrón de sueño o en la ingesta de alimentos) (58). Otra cuestión, finalmente, relacionada con la recogida de datos es la medición de la magnitud de los AV, que se deriva de la falta de consenso en la definición de AV y la diversidad de sistemas de puntuación utilizados. Además, algunas escalas, como la de Holmes y Rahe, pueden dar lugar a posibles contradicciones por influencias culturales (54). Otras problemas metodológicos se refieren a la interpretación de los datos. Autores como Cooke y Maes y col. defienden que para establecer que los AV causan enfermedad psiquiátrica es necesario que cumplan los siguientes criterios (58): 1) Debe haber una correlación estadística clara entre AV e inicio del trastorno psiquiátrico. 2) Dada tal correlación, debe haber evidencia de que los AV conducen a la enfermedad y no al contrario. 3) Debe haber un constructo teóricamente satisfactorio que indique una relación específica entre AV y trastorno, y en el que además las variables confundientes tales como factores demográficos, no sean responsables de la asociación estadística. 4) La relación debería sostenerse a lo largo de diferentes poblaciones y diferentes épocas. Algunos de los problemas metodológicos con los que nos podemos encontrar en esta fase de la investigación son los siguientes: - Independencia entre acontecimientos y enfermedad. Este problema se supera incluyendo sólo los sucesos que puedan ser considerados definitivamente como independientes del desarrollo de la enfermedad (58). - Dosis-respuesta: Cooke ha sostenido que la relación lineal entre dosis (acontecimientos) y respuesta (depresión) sugiere la existencia de una relación causal, basándose para ello en algunos estudios que han encontrado asociación entre la cantidad de síntomas depresivos y el número de situaciones recientes amenazantes. Aunque el análisis no resulta sencillo, la mayoría de autores revisados están de acuerdo en que si bien varios sucesos menores no se suman para ejercer el mismo efecto que un suceso gravemente amenazante, dos sucesos graves tienen mayor probabilidad de producir depresión que uno único acontecimiento (58). - Valoración del impacto de los AV: La magnitud del efecto causal de los AV puede ser valorada por diversos métodos (54, 61). El primero de dichos métodos es el tiempo de adelanto (Brown); se considera que el episodio de la enfermedad habría ocurrido de todas formas, pero se adelanta por haber acaecido el AV, y para cuantificar su efecto utiliza un modelo matemático que nos da el promedio de tiempo que el AV podría adelantar al comienzo de la enfermedad. Brown considera que dicho tiempo sería de 10 semanas para la esquizofrenia y de casi dos años, si el suceso es muy amenazante, para la depresión. El segundo método es el riesgo relativo (Paykel), cuyo concepto ya se comentó al comienzo de este capítulo. Los sucesos más estresantes aumentan el riesgo en más de 6 veces en le caso de la depresión, 7 en los intentos de suicidio y 4 en la esquizofrenia. Finalmente, el porcentaje de riesgo atribuible (Lilinfield y Cooke), como se vio también al inicio del capítulo, indica cuál es el máximo porcentaje de casos que pueden ser directamente atribuidos al supuesto AV; se estima, para la depresión, en alrededor de un 40%. El riesgo relativo y el atribuible siguen un modelo multicausal, pues se considera que los efectos de los AV sólo contribuyen en una parte a la varianza total, siendo necesario tener en cuenta otros factores modificadores, como los biológicos, ambientales, de personalidad, etc. Factores predisponentes (vulnerabilidad)

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Brown sugiere que los AV estresantes actúan a lo largo de un "continuum" para influir en el desarrollo de una enfermedad mental. En un extremo se sitúa el efecto "desencadenante", precipitando la enfermedad en sujetos predispuestos que la habrían desarrollado poco tiempo después por diferentes razones. En otro extremo se sitúan los sucesos estresantes, que pueden tener un efecto "formativo", avanzando sustancialmente o produciendo una enfermedad psiquiátrica (50). Los factores predisponentes han sido estudiados sobre todo en la depresión. Brown y Harris (49) los dividen en dificultades a largo plazo y factores de vulnerabilidad. Los primeros son circunstancias estresantes prolongadas que pueden por sí mismas causar depresión. Los segundos no la causan por sí mismos y actúan aumentando el efecto de los AV. Los factores de vulnerabilidad pueden ser circunstancias vitales particulares de un individuo o corresponder a algunas características generales de la sociedad (62). En el estudio de Camberwell (49) se obtuvieron cuatro factores de vulnerabilidad para la depresión en mujeres: 1) no existencia de relación de confidencialidad, 2) pérdida de la madre antes de los 11 años de edad, 3) no tener empleo fuera del hogar, y 4) tener en casa tres o más hijos menores de 14 años. Cuando todos estos factores se daban juntos los resultados eran aditivos, ya que todas las mujeres con los cuatro factores que experimentaban un suceso o una dificultad grave desarrollaban depresión. Otros factores de vulnerabilidad citados por Brown son: nulo o difuso soporte social, vivir solo, pobre relación con los miembros de la comunidad, separación de uno o ambos padres durante más de un año antes de los 11 años, y contacto previo con los servicios de salud por "nervios" (54, 58). Los factores de vulnerabilidad de Brown no se han sostenido de forma consistente en investigaciones posteriores realizadas en contextos socioculturales distintos. En un estudio realizado en la población vasca (60) no se observaron diferencias en la presencia de depresión por clase social, presencia de hijos en casa, muerte temprana de la madre o carecer de empleo fuera del hogar. Por lo tanto, la tesis de Brown de que circunstancias particulares de la vida aumentan la vulnerabilidad no puede ser aceptada íntegramente (62). Recientemente, la atención ha girado desde los factores externos hacia un factor intrapsíquico, como la baja autoestima. En el estudio de Edinburgh, en 1989, Miller y col. encontraron que la depresión mayor era más fácilmente predicha con un modelo de dos etapas: en la primera, la experiencia de un AV llevaba a una baja autoestima, seguida, en una segunda etapa, de un suceso estresante que interactuaba con ella (58, 62). Respecto a la pérdida paterna como factor de vulnerabilidad, los resultados de los estudios son controvertidos. Parece que la pérdida tanto del padre como de la madre son patógenos a edades tempranas, aunque otros estudios señalan únicamente la pérdida de la madre como relevante (54, 64). Lo realmente importante, al parecer, son los factores ambientales concurrentes tras la pérdida, como la relación con el padre superviviente o el estilo de vida. Otros factores predisponentes hallados en diversas investigaciones serían la percepción de sobreprotección y la pérdida de afecto durante la infancia (54). Se han propuesto distintos modelos de vulnerabilidad en la depresión (56). En el de Brown y Harris los factores de vulnerabilidad no serían suficientes por sí mismos para provocar depresión, requiriendo también la existencia de acontecimientos precipitantes. La probabilidad de que se desencadenase el cuadro depresivo dependería del nivel de vulnerabilidad del sujeto. Seligman y col., por su parte, atribuyen también a la coexistencia de factores predisponentes y precipitantes el aumento de la probabilidad de que aparezca un cuadro depresivo. Ambos modelos no consideran la vulnerabilidad como un continuum, sino que postulan la existencia de un estado "no vulnerable". Un tercer modelo es el modelo aditivo, de Dohrenwend y col., según el cual la vulnerabilidad y los factores precipitantes se suman a partes iguales en el riesgo de producir depresión. Este modelo evita las críticas en relación al carácter arbitrario de la distinción entre factores de vulnerabilidad y factores precipitantes. Finalmente, Rodgers, tras reanalizar los datos obtenidos en una muestra muy extensa, plantea que si se excluyen del análisis los deprimidos crónicos, el modelo se asemejaría al de Brown y Harris; mientras que sería de tipo aditivo si se tienen en cuenta los deprimidos crónicos.

Factores de protección Los factores de protección modifican el impacto de los factores o situaciones estresantes disminuyendo el riesgo de aparición de un determinado trastorno. Su efecto es más global que los factores de riesgo y tienen mayor impacto en el bienestar en general. Un mismo factor puede ser de protección o de riesgo, dependiendo del contexto (por ejemplo, la raza o la religión) (16). Estos factores tienen especial importancia en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en quienes se dan la mayoría de los puntos clave de cambio (Rutter), que son determinadas situaciones muy importantes para el futuro del individuo, pues implican decidirse por una determinada opción, como la escolarización, la elección de una profesión o de una pareja. En esta etapa de la vida han sido identificados los siguientes factores de protección: 1) Determinados rasgos de personalidad del individuo. 2) Cohesión familiar y ausencia de discordia. 3)

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Disponibilidad de apoyos externos que refuercen las estrategias de afrontamiento de los sujetos (64). La existencia de factores de protección reduce determinadas reacciones en cadena que se producirían tras la aparición de un determinado AV. Así, Brown propone que proporcionar un adecuado y compensador cuidado a los niños que han sufrido una pérdida parental minimizaría el riesgo de padecer depresiones en la edad adulta. Otros autores, mediante estudios prospectivos, han encontrado que la presencia de un confidente en la edad adulta, así como tener experiencias positivas en el ámbito laboral o educativo, protegen del riesgo de depresión en algunos sujetos calificados como vulnerables cuando fueron estudiados en la adolescencia (64). Un aspecto de enorme importancia al hablar de factores de protección es el apoyo social. Ya la OMS, en 1986, se refiere a éste de la siguiente forma: "Otro aspecto del ambiente social que es importante para salvaguardar la salud es la existencia de un apoyo social satisfactorio y unos contactos sociales gratificantes. Está demostrado que su falta incrementa las tasas de tuberculosis, de hipertensión, de afecciones cardiacas, de accidentes, de complicaciones del embarazo, de diversos problemas sociales y de episodios de enfermedad de todos los tipos. Es evidente que los grados de contacto, de integración o de apoyo en la sociedad, tienen incidencia en la mortalidad por suicidios y por accidentes vasculocerebrales, e incluso, en algunos estudios sobre las tasas de mortalidad por todas las causas" (65). Existen tantas definiciones de apoyo social como trabajos sobre el tema. Cornes, en 1994, lo define como el acceso directo o indirecto a la utilización formal o informal de personas, grupos y organizaciones para reducir en lo máximo el sentimiento de aislamiento, soledad e indefensión de los individuos. Se supone que así el individuo tiene mayores probabilidades de llegar a sentirse más competente y más autoeficaz para afrontar mejor los AV que, quiera o no, se va a encontrar a lo largo de su ciclo vital (65). Para que un apoyo social resulte efectivo debe tener las siguientes características: a) expresión de un efecto positivo, que puede incluir información de que uno es cuidado, amado y estimado, b) manifestar acuerdo con o reconocimiento de las creencias, interpretaciones o sentimientos de una persona, c) poder fomentar la expresión de las creencias y sentimientos, d) la posibilidad de ofrecer consejo, información o acceso a la información nueva y diversa, e) provisión de ayuda material o asistencia instrumental, y f) acceso a personas para que le ayuden a solucionar conflictos de cualquier tipo (54, 65, 66).

Tabla 3: CLASES DE APOYO SOCIAL Emocional:

incluye empatía, amor o estima.

Instrumental: se traduce en ayuda de bienes o servicios. Informativo: información útil para enfrentarse a los problema sociales y ambientales.

Como ya hemos señalado, existen numerosos estudios que demuestran el efecto beneficioso del apoyo social sobre la incidencia y pronóstico de determinadas enfermedades físicas (reumatoideas, infecciosas, coronarias, respiratorias, oncológicas, recuperación en cirugía, dolor crónico, diabetes, etc.) y psiquiátricas (depresión, esquizofrenia, trastornos neuróticos, etc.). También se han encontrado anomalías en las redes de apoyo social en depresivos, neuróticos y esquizofrénicos. Basándose en ello, se utilizan los grupos de autoayuda, con una efectividad más que demostrada en determinadas patologías (65, 66). Existen dos modelos fundamentales a la hora de explicar la interacción entre los AV y el apoyo social (54, 55, 59, 61, 65, 66): El primero afirma que el apoyo sólo tendría un efecto tampón, amortiguando los efectos perniciosos de los AV, y no actuaría en condiciones libres de estrés. Su ausencia no constituiría un efecto negativo por sí misma. Según el segundo modelo el apoyo social proporciona una efecto positivo sobre la salud mental más que tamponar simplemente los efectos de los estresores. La falta de apoyo parece constituir una influencia negativa y un factor de riesgo "per se". Una red efectiva puede funcionar de forma idéntica en situaciones de alto y bajo estrés: afirmando la identidad del individuo, facilitando dimensiones cognitivas de resolución de problemas, proporcionando ayuda material y asegurando al individuo que es querido, valorado y respetado. Bajo condiciones de alto estrés, el apoyo puede estar específicamente dirigido hacia la amenaza, movilizado por ella, mientras que operaría con una orientación más difusa en condiciones de bajo estrés. Alternativamente, las funciones del apoyo pueden ser diferentes en forma, contenido o propósito en las dos situaciones, pero conducir hacia salud mental positiva en ambas. Aunque no existe un acuerdo definitivo sobre el tema, existe un mayor consenso sobre que el primer modelo se ajusta más a la realidad, sobre todo cuando se tiene en cuenta el apoyo "percibido" más que el "objetivo" (61), pues lo que mejor predice la efectividad del apoyo es la percepción que se tenga del mismo, particularmente la satisfacción, siendo esto especialmente observable en personalidades dependientes (54). También se ha demostrado

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que el incremento del estrés crónico produce un decrecimiento en la percepción del apoyo. Las dimensiones de la personalidad, pues, actúan como moderadores en la relación entre apoyo social y trastorno mental mediante la utilización de diferentes locus de control. La personalidad podría representar una tercera variable que explicaría la situación en la que se da un apoyo bajo y la presencia de trastorno. Un problema a la hora de correlacionar los trastornos de personalidad y el apoyo social es que, dentro de los criterios para definir determinados trastornos de personalidad, se usan medidas de apoyo e integración social. Asimismo, la personalidad influye en el desarrollo y mantenimiento de la estructura de apoyo social. Determinadas conductas de afrontamiento supondrían un factor de protección muy ligado a la personalidad (54).

Hallazgos biológicos sobre el estrés Existen innumerables trabajos que estudian la respuesta biológica al estrés. Intentaremos, en este apartado, hacer un breve resumen de los más importantes, centrándonos, sobre todo, en la depresión y la esquizofrenia. Trastornos afectivos La presencia de un estrés importante produciría un aumento cerebral localizado de la neurotransmisión que activaría los receptores postsinápticos. Esto pondría en marcha el sistema AMPc, y éste -a su vez- el ARMm. Como consecuencia se produciría una síntesis elevada en ciertas regiones de proto oncogen c-fos, responsable a su vez de la síntesis, por medio del ADN, de ciertas proteínas: neuropéptidos, neurotransmisores (NT), receptores, etc. Estos cambios pueden dar por resultado cambios en el estado funcional de varios NT y sistemas de señal intraneuronal, como la pérdida de neuronas o la reducción excesiva en los contactos sinápticos interneuronales. La red resultante de los cambios es la causa de que la persona tenga un riesgo alto de sufrir episodios subsecuentes, incluso en ausencia de AV. Se produciría, así, una duradera sensibilización de carácter biológico al trastorno, una vez éste ha sido desencadenado, y una mayor vulnerabilidad a medida que las recaídas se suceden por una mayor activación de estos circuitos. Además, la implicación del ADN explicaría su transmisión genética (67). Se ha propuesto que la adaptación neuroquímica a estresores crónicos puede prevenir el desarrollo de síntomas depresivos, así como el fracaso en la adaptación puede favorecer su aparición. En modelos animales se han detectado alteraciones en la noradrenalina (NA), dopamina (DA) y serotonina (5-HT), así como variaciones en la regulación de sus receptores, provocadas por el estrés. Se ha sugerido con frecuencia que el estrés incontrolable puede servir como un modelo útil de depresión, y que los cambios neuroquímicos pueden influenciar los cambios comportamentales. En una exposición inicial, NA, DA Y 5-HT pueden liberarse y aumentar su síntesis. Si el estrés es suficientemente severo, y particularmente si es incontrolable, la liberación puede exceder la síntesis, reduciéndose los niveles de dichos NT (54). Corticoides y señal de alarma: La reacción al estrés lleva a una activación del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal. Existen numerosas observaciones que apuntan a que existiría una activación patológica de dicho eje en sujetos deprimidos. Gold propone que una anomalía en la regulación de la respuesta al estrés sería el soporte biológico de una vulnerabilidad a la depresión. Esto predispondría a la depresión y explicaría la transmisión hereditaria de los bipolares, así como el papel desencadenante de los AV en los episodios depresivos. A pesar de lo dicho anteriormente, no existe en estos momentos ningún parámetro biológico de vulnerabilidad depresiva, ni se ha demostrado que el estrés produzca la depresión mediante una hipercortisolemia mantenida ni por alteración de los receptores a los corticoides (56, 68, 69). Se han detectado alteraciones en el sistema inmunitario de sujetos sometidos a un estrés: elevación de las inmunoglobulinas circulantes, reducción de la actividad de los linfocitos NK, y disminución de la respuesta linfocitaria a la estimulación mitógena. Estos hallazgos también se han encontrado en algunos pacientes deprimidos, pero sin resultados concluyentes (56). Esquizofrenia Existe la hipótesis de que la hiperactividad autonómica es un factor que media entre las recaídas en pacientes esquizofrénicos y las influencias de tipo psicosocial, tales como alta expresividad emocional y AV. Para tratar de demostrarla se midió la actividad electrodérmica correlacionándola con los AV. Los pacientes que habían experimentado un AV en las 4 semanas previas al test presentaban alteraciones significativas de la conductancia cutánea, pero sólo en presencia de un familiar (Tarrier, 1992). La evidencia parece apuntar a que los AV aumentan la hiperactividad autonómica y pueden hacer al paciente más reactivo frente a otras influencias ambientales (70).

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Hallazgos más significativos en diferentes trastornos Depresión Está bien establecido el papel de los AV recientes en el desencadenamiento de los episodios depresivos. Se podría resumir en los siguientes puntos (55, 56, 61, 71): - Los pacientes deprimidos refieren una media de 3 veces más AV, en los 6 meses que preceden al inicio del cuadro, que la población general. Más de un 60% de los primeros episodios depresivos se ven precedidos de uno o varios acontecimientos estresantes, mientras que en la población general la proporción de sujetos expuestos es inferior a un 20%. - El riesgo de depresión en un sujeto expuesto a un AV es unas 6 veces superior a aquel que presenta otro que no esté expuesto, aunque menos del 10% de los primeros desarrollarán una depresión ulterior. Entre éstos parece que los AV son más estresantes, traumáticos y con una menor deseabilidad social. Así, parece que el efecto favorecedor de depresión de los acontecimientos más traumáticos es importante y duradero, mientras que el de los AV más frecuentes sería modesto y de breve duración. - Los AV representan un factor de riesgo poco específico. Pueden, de hecho, precipitar tanto las depresiones endógenas como las bipolares o las neuróticas, e incluso otras enfermedades mentales o somáticas. Un 30% de las depresiones no están precedidas de ningún AV. No existe una asociación clara entre tipo de AV y un patrón de síntomas depresivos determinado. La mayoría de los trabajos acerca de AV y depresión se centran en estudiar su papel precipitante de la enfermedad o sus recaídas, y sólo una minoría estudia su papel sobre el curso evolutivo de la enfermedad depresiva. A este respecto, podemos diferenciar entre AV previos al episodio y AV concomitantes con la depresión (54-56, 61, 71). A pesar de todos los problemas metodológicos implicados, podemos decir que los AV previos a la aparición del episodio depresivo no tienen influencia sobre la evolución a corto o medio plazo de las depresiones mayores endógenas, siendo esto menos claro para los casos menos severos. Para Tennant la presencia de AV precipitantes sería un factor de buen pronóstico para ciertas depresiones de pequeña intensidad que no llegan a ser tratadas farmacológicamente. Contrariamente, Parker no confirma los resultados anteriores, pero encuentra que la presencia de la ruptura de una relación íntima el año precedente da un mejor pronóstico a las 6-20 semanas. Esto lo explica apelando a la presencia de acontecimientos positivos derivados de la propia ruptura. Autores como Bebbington no encuentran diferencias entre el efecto causal de los AV en las depresiones neuróticas y las endógenas, afirmando, además, que tanto el riesgo a padecer depresión como la mayor propensión a sufrir AV es familiar. Los acontecimientos concomitantes parecen jugar un papel muy variable según la naturaleza y tipo de depresión. Una sobrecarga de AV estresantes y/o indeseables, sobre todo los independientes y las dificultades duraderas, acaecidos en el transcurso del episodio representan a corto, medio y largo plazo un factor mayor en la encronización de la depresión. Esto es así tanto para las depresiones menores, vistas en población general, como para trastornos más severos. Junto con éste, otros factores de mal pronóstico lo constituirían el retraso en el tratamiento, la carga familiar, la hospitalización y el nivel alto de neuroticismo. Algunos autores han estudiado el medio familiar del depresivo y su influencia en la evolución. Keitner encuentra disfunción familiar concomitante a la depresión y que persiste después de los síntomas; si el apoyo familiar desfallece o el sujeto recibe críticas excesivas, el episodio duraría más y aumentaría el riesgo de suicidio. Hooley correlaciona el alto nivel de expresividad emocional con mayor riesgo de recaídas. Ciertos tipos de acontecimientos definidos como "positivos", "neutralizantes" o de "nueva salida" parecen susceptibles de favorecer la remisión de episodios depresivos. Tal efecto, sin embargo no ha sido estudiado más que en deprimidos de la población general o en los pacientes que no necesitaban tratamiento farmacológico, y su impacto sobre las depresiones más severas está todavía por evaluar. Brown liga la presencia de una autoestima positiva con una mayor capacidad para generar acontecimientos de nueva salida. Si el papel de los AV en el desencadenamiento de las depresiones parece indiscutible, su influencia se ejerce igualmente en el caso de las recaídas y recidivas, como lo han podido demostrar numerosos estudios (55, 56, 61). Esto es válido para todo tipo de depresiones, así como también, si el nivel de estrés es muy elevado, para la manía (Ellicott). Con todo lo dicho anteriormente, es también cierto que existe una mayor influencia en el desencadenamiento del primer episodio depresivo y que, posteriormente, los AV van perdiendo importancia a medida que aumenta el número de recaídas (Kraepelin, Post, Swann). Se han argumentado una serie de posibles sesgos para explicar dicho fenómeno, como la influencia de la edad, con su menor file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n3.htm (14 of 29) [02/09/2002 04:08:08 p.m.]

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exposición a los AV, o el hecho de que los pacientes recuerdan mejor el desencadenante del primer episodio por tratarse de una enfermedad nueva; pero parece claro que la enfermedad depresiva tiende a hacerse autónoma una vez declarada, y que la vulnerabilidad va aumentado a medida que el sujeto experimenta recurrencias depresivas. Otro aspecto interesante al analizar la influencia de los AV en la aparición de cuadros depresivos se refiere a la utilización de mecanismos de afrontamiento ("coping"), entendidos como la forma de hacer frente a una situación estresante. Esta conducta va ligada a los conceptos de locus de control y a la personalidad. Nos permite explicar gran parte de la debilidad de unión entre AV y síntoma psiquiátrico y, en general, la variabilidad en cuanto a la sensibilidad individual al estrés (56). Parece que los depresivos son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con mayor utilización de la reacción emocional en los enfrentamientos, mayor dificultad en la toma de decisiones y que poseen un menor soporte emocional. Además, utilizan una valoración de los AV de desesperanza/dependencia o autocrítica/culpa (54). Esquizofrenia Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrénicos muestran que la ausencia de medicación de mantenimiento y la existencia de ciertos factores ambientales, tales como altos niveles de expresividad emocional familiar y sucesos vitales estresantes, están asociados con tasas más altas de recaída psicótica. Estos estudios sugieren que el curso de la esquizofrenia está mediado por factores biológicos y psicológicos, enmarcándose dentro del modelo de vulnerabilidad-estrés. En 1968 se publicó el primer estudio en el que se señalaba un aumento de la frecuencia de AV en las tres semanas previas al inicio o a la reaparición de sintomatología psicótica. Se producía un aumento para todo tipo de sucesos, incluyendo también los de escasa magnitud. En otros estudios los AV y la disminución o interrupción de medicación neuroléptica contribuían como precipitantes de esquizofrenia aguda, observándose una asociación entre AV y recaída con medicación, y también entre AV y recaída en pacientes sin tratamiento al menos un año (57, 58, 63). Los estudios del grupo de Leff llevan al desarrollo de un modelo que defiende la existencia de una interacción entre la propensión para la recaída entre esquizofrénicos, la influencia de los factores sociales mediados por AV y alta expresividad emocional y el efecto de la medicación reduciendo el riesgo; la medicación neuroléptica proporcionaría un factor de protección, aumentando el umbral de recaída. Los AV no son tan importantes en el periodo de alto riesgo que sigue a la supresión de la medicación, pero los pacientes que se han mantenido un año sin tratamiento, o los que nunca la han recibido, tienen un riesgo de recaída sustancialmente aumentado por la presencia de AV. Los pacientes en tratamiento raramente recaen sin el estrés de un AV o la exposición a un familiar de alta EE. Encuentran asociación significativa para enfermedad y experiencia de AV sólo en las cinco semanas previas a la recaída (57, 63). Los estudios realizados posteriormente sobre el posible papel causal directo de los AV en las recaídas esquizofrénicas han obtenido resultados desiguales (57, 63, 72). Otros trastorno - Trastornos por ansiedad. Clásicamente se han asociado los sucesos que implican amenaza con la ansiedad y los sucesos que implican pérdida, con la depresión. Recientemente, se han propuesto dos posibles relaciones causales respecto al papel de los AV en la ansiedad: la pérdida o separación durante la infancia serviría como factor predisponente para la psicopatología en el adulto y los AV que ocurren en los meses previos al inicio del trastorno por ansiedad actuarían como precipitantes. Los datos clínicos y epidemiológicos son consistentes con la visión de que el trastorno por angustia está asociado significativamente con muerte parental y separación en la infancia. Algunos estudios sugieren que AV tempranos y recientes, especialmente pérdida y separación, pueden ser un factor de riesgo para depresión secundaria en ansiedad (73). - Personalidad. Se ha encontrado asociación entre neuroticismo y tendencia a informar de alta exposición a AV, existiendo varias explicaciones posibles para este fenómeno; en primer lugar que estos sujetos estén realmente más expuestos por su tipo de personalidad; otra explicación sería que la personalidad se modifique por haber experimentado AV o, finalmente, que las diferencias se deriven de la entrevista (58). También se ha hallado asociación entre personalidad sociopática y aumento de sucesos indeseables y autogenerados (58). - Manía. Aunque existen escasos estudios con una metodología adecuada, los datos apuntan a que existe un aumento de AV precediendo al primer episodio de manía y a las recidivas, siendo esto más evidente cuando la enfermedad se inicia por encima de los 20 años (58, 62). - Trastornos de la alimentación. Existe escasa investigación sistemática en este campo. Miller 50 ha planteado la hipótesis de que estos trastornos sean un efecto secundario de desviaciones precipitadas por el estrés en los sistemas que normalmente regulan la conducta alimentaria: sistemas de monoaminas, adrenocortical y de neuropéptidos. Algunos trabajos encuentran asociación entre AV y

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trastornos de la alimentación, sugiriendo que los AV pueden contribuirían a la anorexia nerviosa, siendo algunos específicos para esta enfermedad. Horesh y col. (74) encuentran que las pacientes anoréxica muestran puntuaciones significativamente más altas en AV negativos que los controles sanos, y significativamente más AV negativos referentes a los padres que pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos. - Suicidio. Existen evidencias de que en el mes y año previos a la realización de una tentativa de suicidio existe un acumulo de AV, con un pico de frecuencia en los días que preceden al intento. En los 6 meses previos a la tentativa la tasa de sucesos es cuatro veces mayor respecto a controles, y una vez y media sobre los depresivos. Los conflictos interpersonales son los AV más frecuentes en este grupo de pacientes. En adultos, en general, se trata de conflictos familiares y conyugales; en adolescentes, conflictos con los padres, con los amigos y con el entorno escolar. En ancianos, el suceso más común es el fallecimiento del cónyuge. La pérdida de relación de confidente sería precipitante en pacientes deprimidos (58, 75). - Trastornos somáticos. La teoría psicosomática sostiene que los cambios emocionales se acompañan de cambios fisiológicos, que llegan a ser patológicos si son persistentes o frecuentes. Cuando la enfermedad está establecida, los factores psicológicos pueden tener un papel en su mantenimiento o agravación, o desencadenando recidivas. Se han desarrollado dos teorías. Una sostiene que tipos específicos de conflicto emocional o de personalidad podrían causar patología física específica. La otra, que factores estresantes no específicos podrían contribuir a producir patología en órganos que fueran vulnerables por otros motivos (61). Dentro de este campo, algunas investigaciones se han centrado en el estudio del papel de los AV estresantes en la precipitación de la enfermedad somática o su evolución. Holmes y Rahe hallaron que puntuaciones de 200 o más LCU en un año aumentaban la incidencia de enfermedad psicosomática. Posteriores investigaciones han hallado asociación entre aumento de AV e inicio o diagnóstico de enfermedades, tales como colitis ulcerosa, colon irritable, diabetes, tuberculosis, infarto agudo de miocardio, algunos tipos de cáncer, enfermedades autoinmunes, etc. En algunas de ellas, los AV influirían también en la evolución (50, 51, 61). En conjunto, los hallazgos apuntan a que el papel de los AV en la etiopatogenia de la enfermedad somática sería más precipitante o desencadenante que formativo.

Implicaciones terapéuticas El conjunto de observaciones acerca de los AV y su influencia en los trastornos psiquiátricos nos lleva a considerar posibles aplicaciones terapéuticas en forma de prevención secundaria, ya que parece que existen numerosas aproximaciones que pueden reducir el efecto perjudicial de los AV. Desde este punto de vista, una acción destinada a la reducción de los AV indeseables parecería un objetivo primordial, no tanto por los sucesos independientes, por definición incontrolables, sino por los dependientes. En esta línea, la psicoterapia de apoyo a largo plazo permitiría, por una acción de consejo o guía, un manejo del ambiente del paciente con reducción de las dificultades o de los acontecimientos indeseables. Sería, por ejemplo, el objetivo de algunas terapias de familia (por ejemplo, las intervenciones psicoeducativas en familias de esquizofrénicos, que tratan de reducir la expresividad emocional y, con ello, el riesgo de recidivas). De la misma manera, una acción de reforzamiento de la autoestima del paciente, como hemos dicho anteriormente, reforzaría los efectos beneficiosos e incluso favorecería la aparición de acontecimientos de nueva salida. Este podría representar el objetivo de las terapias conductistas (55). El impacto de los acontecimientos ya sucedidos sería susceptible de verse reducido por ciertas intervenciones psicoterapéuticas estructuradas y desde diversas aproximaciones: mediante una modificación del sentido atribuido al acontecimiento -aproximación psicodinámica- o de las representaciones negativas que están asociadas -aproximación cognitivista-, incluso mediante una mejora de las capacidades adaptativas del sujeto para hacer frente al estrés -aproximación cognitivo-conductual- (55). Los tratamientos biológicos, aunque no influyen directamente en la producción de AV o su interpretación, sí pueden hacerlo mejorando el estado psíquico del sujeto. Permitirían, además, elevar el umbral de vulnerabilidad biológica al estrés (55,56), previniendo recaídas de ciertos trastornos, sobre todo en contextos especialmente adversos. Si esto es válido para la mayoría de trastornos psiquiátricos, se hace especialmente evidente en los más severos. Una labor terapéutica y de prevención social consiste en enseñar a la población, y especialmente a los pacientes, a utilizar los AV como señal de alarma para buscar ayuda lo más rápidamente posible (61) y cortar así las potenciales "reacciones en cadena" que podrían derivarse. Vista la importancia del apoyo social en la evolución de los trastornos, otra técnica muy útil es la utilización de los grupos, especialmente los de autoayuda, en sujetos expuestos a crisis o AV especialmente traumáticos; por ejemplo, mujeres maltratadas, sujetos seropositivos, enfermos somáticos, etc. Estos grupos favorecen la asunción de responsabilidades por parte de los miembros, la

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autorrevelación y crítica mutuas, y el aprendizaje de nuevos métodos de resolución de problemas. Al descubrir que los demás comparten las mismas experiencias y temores, se reducen las autoevaluaciones negativas, se fomenta la autoestima y se comparten estrategias de afrontamiento (66). Fomentar el asociacionismo sería otra medida útil, aunque esto se deba efectuar desde otros ámbitos sociales distintos de la Psiquiatría. También, en este sentido, se debería utilizar la escuela como punto clave para desarrollar factores de protección en niños con factores de riesgo (64). En todo caso, estas consideraciones sobre las interacciones entre enfermedad mental y ambiente confirman la necesidad de un tratamiento, precoz y prolongado, del trastorno y sus factores asociados.

FACTORES DEMOGRAFICOS Y SOCIO-CULTURALES Autores: S. Otero Cuesta y M.Y. Tascón López Coordinador: J.F. Díez- Manrique, Cantabria

La importancia del estudio de la relación existente entre los factores socioculturales y la morbilidad psiquiátrica ya fue señalado por Plunket y Gordon en 1960. Numerosos estudios realizados en las últimas décadas permiten defender la hipótesis según la cual la distribución de las enfermedades mentales en la población no es debida meramente a la intervención del azar, sino que responde a la intervención e interacción de diversos factores, siendo relevantes, dentro de una variada constelación, el sexo, la edad, el estado civil, el nivel socioeconómico, el grado de interacción social o el nivel de salud física. La revisión de los trabajos más relevantes en este campo ofrecen gran cantidad de información cuyo análisis no resulta sencillo en muchas ocasiones, siendo frecuentemente contradictorios los datos que reflejan la relación de cada una de las variables estudiadas y la enfermedad mental. Esto es debido, al margen de problemas metodológicos, a que el efecto que muchas de estas variables (como, por ejemplo, el estado civil) ejercen sobre la morbilidad parece estar confundido con el de otros factores (como el sexo o la edad). Es preciso por ello, como señalan Shepherd y col. (76), garantizar que los estudios analicen el efecto de cada variable controlando, a su vez, el efecto que sobre ella ejercen otros factores socio-demográficos. En esta revisión de la literatura, sin embargo, y en un intento de ser sistemáticos en la exposición, se abordarán de manera separada, en la medida de lo posible, diferentes variables demográficas y socioculturales.

Sexo Constituye una variable fundamental a la hora de intentar explicar la diferente distribución de las enfermedades mentales en la población, y su estudio ha sido objeto de innumerables investigaciones en el campo de la Epidemiología Psiquiátrica. En las últimas décadas se ha confirmado repetidamente la evidencia respecto a las diferencias significativas existentes entre ambos sexos en las tasas de trastornos mentales específicos. Dicha evidencia se basa en los estudios de poblaciones psiquiátricas hospitalizadas (77), de pacientes en unidades de medicina general (76), (78), de poblaciones con patología psiquiátrica menor (79) y de estudios epidemiológicos comunitarios (80-82). El predominio del sexo femenino encontrado en los diferentes estudios es debido fundamentalmente a las neurosis y los trastornos afectivos, mientras que los varones padecen mayores tasas de trastornos de la personalidad, alcoholismo y conductas antisociales (83, 84). Con respecto a los trastornos psicóticos, y de manera más concreta a la esquizofrenia, la mayoría de estudios han encontrado una mayor incidencia en los varones (85-88, 41). Sin embargo, el estudio llevado a cabo por el grupo de Manheim (89) ha sugerido que este predominio masculino es debido a aspectos metodológicos relacionados con la selección de la muestra. Otros autores postulan que se debe a las diferencias en los criterios aplicados para diagnosticar la esquizofrenia en mujeres y varones (90). Los resultados del estudio de Vázquez-Barquero y col. (91) con pacientes en fases iniciales de esquizofrenia han confirmado la ausencia de diferencias entre varones y mujeres con respecto a la incidencia, confirmando que las diferencias previamente comunicadas eran debidas fundamentalmente a deficiencias metodológicas. Las diferencias existentes con respecto a la morbilidad psiquiátrica entre varones y mujeres quedan también de manifiesto si examinamos la distribución de síntomas y síndromes psiquiátricos. Jenkins (79), utilizando el G.H.Q. y el C.I.S. encontró más síntomas somáticos, fatiga, irritabilidad y depresión en mujeres, mientras que en los varones existía una mayor tendencia a referir falta

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de concentración. De la misma manera, Mowbray (92), en un estudio con pacientes ingresados y utilizando la escala de Hamilton, demostró que las mujeres presentaban más altas puntuaciones en ansiedad somática, síntomas somáticos generales y ansiedad psíquica. Diferentes estudios comunitarios han investigado perfiles sindrómicos utilizando el P.S.E.-9. Orley y Wing (93), en su estudio de Uganda, no encontraron diferencias en cuanto a síndromes entre hombres y mujeres. Henderson y cols. (81) comunicaron que las mujeres referían más depresión, ansiedad e irritabilidad que los varones en su estudio de Camberra. Mavreas y Bebbington (95), al comparar de manera independiente muestras procedentes de Atenas y Camberwell demostraron que las mujeres tendían a obtener puntuaciones más altas en todos los síndromes investigados, y que las diferencias resultaron especialmente marcadas en "depresión", "ansiedad general", "ansiedad situacional", "tensión" y "preocupación". De la misma manera, en estudios llevados a cabo en atención primaria de salud se ha constatado repetidamente la relación existente entre las quejas somáticas y las mayores tasas de enfermedad mental y consultas médicas en las mujeres (96-98). Vázquez-Barquero y col. (99) demostraron, en relación con este fenómeno, no sólo que la mayor prevalencia de enfermedad mental en las mujeres es influenciada por los factores sociales y la presencia de enfermedad física de manera independiente, sino también que la interacción entre enfermedad física y mental es modificada por variables sociodemográficas. La manera en que el sexo condiciona la morbilidad psiquiátrica en las consultas médicas ha sido frecuentemente analizado, encontrándose en la mayoría de los estudios y al margen de la metodología utilizada, un claro predominio de morbilidad en el sexo femenino. En los estudios revisados (76, 91, 100-108), exceptuando el de Wilkinson y Markus (106), la relación mujer/varón de morbilidad psiquiátrica es favorable a las mujeres, oscilando entre el 1,15 y el 3,35. Se confirma así la tendencia observada por la mayoría de los autores en la población general (109). Resulta interesante verificar si este predomino femenino de morbilidad psiquiátrica muestra en atención primaria la misma intensidad que en la población general. La existencia de estudios que analizan, con la misma metodología, la morbilidad psiquiátrica en ambos medios nos ofrecen una oportunidad inigualable de verificar dicha cuestión, evidenciándose que el diferencial mujer/varón desciende en algunos estudios (76, 84) al pasar de la población general a la atención primaria, y se incrementa en otros estudios (103, 110). Los resultados concuerdan, por lo tanto, con las tesis de Goldberg y Huxley (98) que defienden no sólo que la morbilidad psiquiátrica es más frecuente en las mujeres que en los varones, sino -además- que ello no puede atribuirse a una mayor tendencia femenina a visitar al médico general. En los últimos años se han invocado diversos factores sociales para intentar explicar este claro predominio femenino en la prevalencia de ciertos trastornos psiquiátricos y en la utilización de los recursos sanitarios. Cabe destacar, entre otros, la pérdida de la madre en la infancia, la falta de empleo, la presencia en el hogar de hijos menores de 14 años y los niveles sociales y educacionales más bajos (49, 84, 111-113). A partir de los trabajos de Brown y Harris (49) diversos autores han demostrado, al menos en las mujeres de las zonas urbanas, la existencia de una clara interacción entre la presencia de hijos pequeños en el hogar y la existencia de enfermedad mental. Esta interacción se debía, según dichos autores, a la imposibilidad que las mujeres tenían, en dichas circunstancias, de mantener una actividad laboral fuera del hogar. De acuerdo, pues, con dichos estudios, el trabajo extradoméstico y la ausencia de hijos menores de 15 años parecen actuar como factores protectores para la mujer, sobre todo en población urbana (113, 114). Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en una zona rural de nuestro país (84, 115) demostraron, sin embargo, que la existencia de hijos pequeños en el hogar ejercía un efecto protector frente al desarrollo de enfermedad mental, al tiempo que la ausencia de trabajo fuera del hogar se convertía en factor de predisposición para el desarrollo de alteraciones psiquiátricas exclusivamente en los hombres. Estos hallazgos, que son similares a los obtenidos por Brown y Harris (49) en las zonas rurales de las Nuevas Hébridas, son el resultado de la existencia en estas zonas no sólo de un entramado más rico de interacciones y apoyos sociales, sino también de una distinta valoración de la actividad laboral y de la presencia de hijos en el hogar. Se demuestra así que la relevancia de dichos factores en el condicionamiento de la enfermedad mental depende de la valoración que cada sociedad haga de ellos y de cómo los sitúe en el contexto de la estructura de apoyos e interacciones sociales. Queda también patente, como se comentaba al comienzo de este apartado, que el análisis de la influencia de las variables sociales y demográficas sobre la enfermedad mental resulta extraordinariamente complejo, siendo necesario tener en cuenta la interacción que dichas variables ejercen entre sí. Otras posibles explicaciones de este predomino femenino de morbilidad, que se expresa fundamentalmente -como veíamos- a través de los cuadros depresivos y de ansiedad, pero no así en otros tipos de patología como las alteraciones de la personalidad o las adicciones, más frecuentes en el sexo masculino, se basan en interpretaciones de tipo sociológico, en cuanto a maneras equivalentes para ambos sexos de expresar el sufrimiento psicológico. Diríase, de acuerdo con esta hipótesis, que las mujeres expresan su desajuste a través de la ansiedad y la depresión, mientras que los hombres se ven socialmente estimulados a mitigar su sufrimiento psicológico a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n3.htm (18 of 29) [02/09/2002 04:08:08 p.m.]

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través de manifestaciones conductuales o del consumo excesivo de tóxicos (12).

Edad La relación entre la edad y la morbilidad psiquiátrica resulta ambigua a tenor de los resultados obtenidos por los autores que se han ocupado de esta cuestión. Si bien existe unanimidad en que la patología mental no se distribuye de manera homogénea a lo largo de la vida, el acuerdo es escaso en lo que se refiere a los periodos de edad en los que dicha patología se da con la máxima prevalencia. Esta ambigüedad de la asociación entre edad y morbilidad psiquiátrica ha sido confirmada, para ambos sexos, en los estudios realizados en la población general y en la atención primaria (84, 91). Así, mientras que algunos autores encuentran que la mayor prevalencia de enfermedad aparece a partir de la edad media, y generalmente entre la década de los cuarenta y la de los setenta años (76, 84, 104, 116, 117), otros indican que la máxima prevalencia de enfermedad mental se sitúa entre los 25 y los 55 años (118), y finalmente otros no encuentran diferencias significativas entre las distintas edades (108). La asociación se hace todavía más confusa al analizar la asociación que la edad mantiene con la enfermedad mental en cada sexo por separado. Vemos así, por ejemplo, que mientras que Shepherd y col. (76) encuentran que en las mujeres la prevalencia psiquiátrica es más alta en la edad media (25 a 64 años), en los varones permanece significativamente más alta y constante por encima de los 25 años. Similares discrepancias entre los sexos se observan también en otros estudios (101, 103). La valoración de la variable edad resulta por tanto compleja, especialmente si tenemos en cuenta que determinados momentos evolutivos de la vida (infancia, adolescencia y postadolescencia, climaterio y envejecimiento) se relacionan con un aumento de trastornos mentales específicos; así por ejemplo, las edades extremas de la vida se asocian a una mayor tasa de trastornos mentales orgánicos. Los datos obtenidos en nuestro medio (119), y al contrario de lo que ocurre en algunos estudios (49, 81), permiten establecer una asociación significativa entre la edad y la morbilidad psiquiátrica. Así, en los varones de la Comunidad de Cantabria se apreció un aumento significativo de morbilidad a partir de los 30 años, alcanzándose el nivel máximo en la década de los 40, mientras que en las mujeres el incremento de prevalencia apareció a partir de los 45 años. Se confirma así un dato mencionado con frecuencia, según el cual en los varones la edad de los 40 marca el inicio de un periodo de crisis, quizás en relación con una autoevaluación del propio proyecto vital, mientras que en las mujeres la época de crisis aparece más tardíamente, coincidiendo con el momento en que los hijos abandonan el núcleo familiar (80). Un aspecto que ha llegado a ser relevante en el estudio de la epidemiología de la esquizofrenia, cuya aparición en edades tempranas de la vida no admite discusión, lo constituye la diferente edad de inicio entre varones y mujeres. El 70% de los nuevos casos se dan entre los 15 y los 30 años de edad, representando el grupo de 15 a 24 años cerca de la mitad del total de la incidencia (120). Sin embargo, y aunque ya se ha comentado previamente que en muestras no sesgadas de primeros episodios de esquizofrenia no se aprecian diferencias significativas entre los sexos en cuanto a la incidencia (91), las mujeres parecen tener una mayor tendencia a los inicios tardíos. El trabajo de Vázquez-Barquero y col. con un grupo de pacientes en fases iniciales de esquizofrenia (91) confirma dicha aceptada hipótesis, al encontrar una media de edad significativamente más alta en las mujeres (27 años) que en los varones (24 años). En base a estos datos, dichos autores concluyen en que las mujeres consumen su riesgo de contraer la enfermedad más tardíamente y alcanzando incluso edades en las que los varones están ya normalmente libres de riesgo. Esta relación entre el sexo y la edad de aparición de la enfermedad tiende a interpretarse como debida a una asociación entre el sexo y los factores que precipitan el desarrollo de la enfermedad, más que a una asociación etiológica directa (121). Existen, sin embargo, autores que defienden las causas biológicas como origen de dicha asociación, postulando -por ejemplo- que en las mujeres el efecto modulador del receptor dopaminérgico por los estrógenos genera una elevación del umbral de vulnerabilidad a padecer esquizofrenia hasta la menopausia (122). Esta significativa diferencia en la edad de inicio de la esquizofrenia para varones y mujeres tiene, a su vez, efecto sobre otras variables sociodemográficas. Así, por ejemplo, encontramos una mayor proporción de mujeres esquizofrénicas casadas conviviendo con sus cónyuge e hijos, mientras que los varones con esta enfermedad están mayoritariamente solteros y conviviendo con sus padres (91).

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Estado civil El estado civil, considerado como una variable de gran importancia al expresar en ocasiones la mayor o menor integración de los individuos, ha venido siendo señalado por muchos autores como un factor significativo relacionado con el desarrollo de la enfermedad mental (80, 123, 124). Esta hipótesis procede de los trabajos de Gove (125), y en base a ella se considera, dentro del campo de la Epidemiología Psiquiátrica, que el matrimonio tiene un efecto protector frente a la enfermedad mental en los varones, mientras que en las mujeres actúa como una importante fuente de estrés. Confirman la hipótesis comentada varios estudios en los que el estado civil soltero se acompaña de cifras muy bajas de morbilidad, especialmente en lo que se refiere a las mujeres (112, 114, 126, 127). Otros estudios, por el contrario, apuntan en una distinta dirección, como el llevado a cabo por Seva y col. (128), donde el grupo de población de solteros, separados, divorciados y viudos presentaba mayores tasas de prevalencia de morbilidad psiquiátrica. Estos datos, sin embargo, deben matizarse en función del factor sexo, puesto que en varios trabajos estas diferencias sólo son significativas para los varones (129, 130). No faltan, por otro lado, estudios en los que se defiende que no es el hecho de estar casado lo que protege frente a la enfermedad mental, sino que lo importante es la calidad de las relaciones matrimoniales (49, 127). Otros autores, finalmente, no encuentran relación alguna entre estado civil y patología psiquiátrica en la comunidad (77, 84, 131). Si bien, como hemos visto, la influencia del factor estado civil en la morbilidad psiquiátrica puede resultar discutible en base a los datos de la literatura sobre estudios comunitarios, en los estudios llevados a cabo en Atención Primaria de Salud el estado civil parece influir de manera significativa en las tasas de enfermedad mental. Así, la mayoría de los estudios demuestran que, para ambos sexos, el estado civil soltero es el que presenta una menor morbilidad psiquiátrica, dándose las cifras más altas en el estado civil viudo, divorciado y separado. En este sentido, Goldberg encontró en un grupo de usuarios de atención primaria un 65,6% de morbilidad psiquiátrica en los separados, un 52,2% en los divorciados, un 40,6% en los viudos, un 37% en los casados que están viviendo juntos, y un 37,2% en los solteros (132). Fueron muy similares los datos de Marks y col. (116) y de Finlay-Jones y Burvill (103). Existen, sin embargo, estudios en los que no se evidencia esta especial distribución de la morbilidad psiquiátrica según el estado civil, apareciendo por el contrario la mayor morbilidad psiquiátrica en el estado civil casado, o incluso en el soltero (105, 110). Los datos obtenidos en los estudios realizados en nuestro país en Atención Primaria ofrecen también una imagen similar, observándose en general una menor morbilidad psiquiátrica en los solteros que en los casados, divorciados y separados. Así, Vázquez-Barquero y col. (107) encontraron que la prevalencia en los casados o separados era del 20,3%, mientras que en los solteros era del 11,5%. También Pinilla y Salcedo (104) obtuvieron resultados similares, con cifras de morbilidad psiquiátrica probable en torno al 49% en los solteros, 61% en los casados, y del 70% en el grupo de viudos, separados o divorciados. Los resultados obtenidos por Vázquez-Barquero y col. (91), en Atención Primaria de Salud utilizando para la fase de entrevista psiquiátrica el Sistema S.C.A.N. (133) en su versión española (134) se asemejan notablemente a los de Goldberg (132), con mayor porcentaje de patología psiquiátrica en las personas "previamente casadas" (agrupando a los separados, divorciados y viudos), que se acercaron al 40%; mientras que tanto los solteros como los casados presentaban porcentajes en torno al 31%. El hecho de que la morbilidad psiquiátrica detectada con el Sistema S.C.A.N. sea marcadamente superior en nuestro medio a la encontrada por el mismo grupo de investigadores cinco años atrás con el P.S.E.-9 (107) resulta coherente con el hecho de que el S.C.A.N. explora una gama sensiblemente más amplia de cuadros psicopatológicos. Vemos, pues, que como sucedía con la variable edad, también cuando se refieren al estado civil los distintos estudios ofrecen resultados contradictorios. Esto es debido a que el efecto del estado civil sobre la morbilidad psiquiátrica puede estar confundido con el de otros factores, como la edad o el sexo. Otro aspecto muy a tener en cuenta al analizar la asociación de factores como el estado civil con la patología psiquiátrica es la dirección de la causalidad cuando se encuentran relaciones significativas; así, como veíamos en relación a los factores sociodemográficos asociados al inicio de la esquizofrenia, el mayor porcentaje de mujeres esquizofrénicas casadas frente a los varones esquizofrénicos (91) puede interpretarse en base a un efecto protector del matrimonio frente a la enfermedad, pero también debido al inicio más tardío en las mujeres, dándoles opción a alcanzar un mayor nivel de integración social antes de la aparición de los síntomas, mientras que los varones, afectos ya de la enfermedad a una edad más temprana, verían seriamente dificultadas sus posibilidades de vivir en pareja.

Situación laboral file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n3.htm (20 of 29) [02/09/2002 04:08:09 p.m.]

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El aumento de la morbilidad psiquiátrica en relación con situaciones de desempleo resulta un dato epidemiológico difícilmente cuestionable y está avalado, sobre todo para los varones, por los resultados de una larga serie de estudios (49, 77, 80, 84, 112, 127, 129, 130-136). En las mujeres, los datos resultan algo contradictorios, ya que -como se comentaba al analizar la variable sexo- aunque los datos de autores como Brown y Harris (49) apoyan la asociación entre enfermedad mental y ausencia de empleo en mujeres de entornos urbanos dedicadas al cuidado de sus hijos pequeños, los mismos autores encontraron en zonas rurales una situación inversa, constituyendo la ausencia de empleo extradoméstico y el cuidado de los hijos pequeños un factor protector frente a la patología psiquiátrica, apareciendo este mismo hallazgo en los trabajos de Vázquez-Barquero y col. (84) y De Santiago y col. (115). De manera similar a los estudios comunitarios, la mayoría de los estudios epidemiológicos llevados a cabo en Atención Primaria de Salud demuestran la existencia de tasas de patología mental más altas, aunque no siempre significativas, entre los desempleados (76, 104, 107, 116, 138). Un aspecto interesante, y no totalmente claro en los estudios epidemiológicos, se refiere a la posible existencia de una asociación específica entre la morbilidad psiquiátrica y las distintas actividades laborales. Vázquez-Barquero (129) encontró una morbilidad psiquiátrica más baja en obreros no especializados. En el estudio comunitario de Salud de Cantabria (84), mientras que el desempleo se relacionaba con la aparición de trastornos psíquicos en los varones, esto no sucedía en las mujeres; pero en éstas se encontró que el tipo de ocupación fue relevante, siendo la combinación trabajo en el propio hogar junto con un empleo fuera de casa la que se asoció de manera más clara con la morbilidad. Sin embargo, los datos de otros estudios comunitarios son muy dispersos y no permiten sacar conclusiones. Por lo que respecta a los estudios en Atención Primaria, mientras que autores como Shepherd y col. (76) no encontraron diferencias significativas de morbilidad psiquiátrica entre distintas ocupaciones, otros autores como Pinilla y Salcedo (104) sí las demostraron, encontrando -por ejemplo- que los pequeños propietarios, los comerciantes, las amas de casa y los profesionales liberales presentaban un mayor riesgo de alteraciones psiquiátricas, situándose en el polo opuesto los oficinistas y los estudiantes. De manera similar, Limón Mora (108) observó que en los obreros especializados se daban porcentajes significativamente más bajos de "probable enfermedad mental" (establecida según el G.H.Q. de Goldberg) que en los empresarios, ejecutivos y profesionales liberales.

Nivel educacional El nivel educacional es una variable de gran importancia al expresar el ajuste existente entre el individuo y la cultura de su grupo. Aunque hay discrepancias sobre qué tipo de asociaciones se establecen, un amplio grupo de investigadores señalan que, en general, existe una asociación significativa entre niveles educacionales bajos y la presencia de morbilidad de tipo psiquiátrico (114,129,130,136,137,139), independientemente de otras variables como sexo o distribución poblacional. En el Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) se evidenció una significativa asociación entre bajo nivel educacional y la enfermedad mental para ambos sexos, siendo este hallazgo discordante con los comunicados por otros autores (80, 81, 94). Este fenómeno no resulta extraño, si tenemos en cuenta que la escasa información dificulta la integración de la multiplicidad de estímulos propios de nuestra cultura y merma las posibilidades de comunicación verbal, lo que provoca en los niveles culturales más bajos la expresión no verbal de las emociones en forma de sufrimiento psicológico o de síntomas específicos. El mismo tipo de asociación se constata también en los estudios llevados a cabo con pacientes de medicina general, apareciendo los niveles educacionales bajos relacionados más frecuentemente con la enfermedad mental (104, 105, 116). Así, Marks y col. (116) observaron que el médico de cabecera realizaba más diagnósticos psiquiátricos entre las personas que habían abandonado la escuela antes de los 15 años (34,3%) que entre los que permanecían estudiando hasta los 23 años (15,6%), confirmándose esta tendencia, aunque no de forma tan intensa, cuando los pacientes eran evaluados con el G.H.Q. De manera similar, el estudio realizado por Vázquez-Barquero y col. (107) describió un 20,2% de "prevalencia estimada" en los usuarios de nivel educacional bajo y un 13,3% en los de nivel alto. En un estudio realizado en Atención Primaria utilizando el Sistema S.C.A.N. como instrumento diagnóstico (91) la morbilidad psiquiátrica se distribuía con diferencias estadísticamente significativas según el nivel educacional. Así, en el nivel más bajo se encontró un 38,8% de "casos", mientras que en el nivel más alto sólo un 12,38%, situándose de manera intermedia, con 28,2% de "casos", los niveles educacionales medios.

Clase social

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Desde el inicio de la investigación epidemiológica en Psiquiatría se ha defendido la existencia de una asociación entre el nivel socioeconómico bajo y la enfermedad mental. Ya en 1855, Jarvis hablaba del aumento de la patología en las clases sociales bajas. Pero fueron los resultados del estudio de Faris y Dunham en la ciudad de Chicago en 1939 (140), donde hallaron mayor incidencia de esquizofrenia en las áreas más pobres y menor en las de nivel social más elevado, los que generaron una polémica aún no resuelta, con sus dos hipótesis sociológicas para explicar el origen de dicha enfermedad: la primera consideraba la situación social estresante capaz de desencadenar la enfermedad, mientras que la segunda se basaba en una "deriva social descendente", refiriéndose al efecto de la enfermedad sobre el estado socioeconómico del paciente (141). Además del caso concreto de la esquizofrenia, los estudios clásicos británicos y estadounidenses en población urbana establecieron también la asociación entre clase social baja y enfermedad mental, especialmente para los trastornos de personalidad y conductas adictivas, pero no en el caso de las neurosis y las psicosis maníaco-depresivas (80, 142, 143). Estudios más recientes han demostrado también una relación inversa entre la clase social y los trastornos psiquiátricos llamados "menores" (49, 77, 80, 144, 145). Esta relación inversa entre clase social y enfermedad mental se verificó también en el Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) para los varones, pero no para las mujeres. Se plantea así el hecho, ya descrito por Brown y Harris (49) en una área rural de North-Uist y también por Vázquez-Barquero y col. (130, 146) en su estudio del valle del Baztán, de que la asociación entre clase social baja y enfermedad mental parece ser más un fenómeno urbano que rural. Otro aspecto a destacar lo constituye el hecho de que no sólo hay un aumento de morbilidad psiquiátrica en las clases sociales más bajas, sino que es, además, en éstas donde se registran estados psicopatológicos de intensidad más severa (147, 148). Situando el análisis de la clase social como variable asociada a la patología mental en los datos procedentes de estudios llevados a cabo en Atención Primaria de Salud, hay que señalar que, aún cuando algunos autores no detectan en los pacientes que establecen contacto con los servicios de Atención Primaria ningún tipo de relación entre el nivel social y la enfermedad mental (76), la mayoría demuestran que sí existe en ellos una clara asociación, y de manera más específica con la clase social baja. Así, Hesbacher y col. (149) observaron, en un grupo de 120 usuarios de Atención Primaria, que los sujetos de clase social baja mostraban más sintomatología psiquiátrica que los pertenecientes a la clase alta, siendo esta asociación entre clase baja y enfermedad mental también confirmada por otros autores (107, 138). Como se comentaba más arriba, desde los trabajos de Faris y Dunhan se han postulado dos tipos de teorías acerca de la asociación entre clase social y patología mental. Por una parte la teoría basada en el origen social de la enfermedad mental, que defiende que el aumento de patología mental en ciertos grupos es consecuencia de la pobreza y de las deprivaciones existentes. Dentro de este aspecto podemos incluir los modelos de respuesta frente al estrés y los procesos de desintegración estudiados fundamentalmente en comunidades urbanas. La segunda de las teorías se basa en el proceso de selección o deriva social, y sostiene que los individuos más aptos o más favorecidos ascienden en la escala social, mientras que los más débiles o enfermos no lo hacen o incluso descienden de nivel. Frente a este mecanismo pasivo que ha querido relacionar clase social baja, áreas desintegradas urbanas y aumento de patología mental, existiría un proceso de segregación o selección activa por una búsqueda de anonimato o aislamiento. Ambas teorías no son mutuamente excluyentes e intentan proporcionar un acercamiento a la complejidad que supone una explicación a la asociación de la variable clase social y la patología mental.

Integración social y religiosa La manera en que el nivel de integración social y religiosa se relaciona con la enfermedad mental, apunta -según los datos recogidos de la literatura epidemiológica- a la asociación de los trastornos mentales, especialmente de tipo depresivo, con los bajos niveles de integración social en ambos sexos, y con la baja integración religiosa en el caso de las mujeres (49, 126, 150, 151). Los resultados del Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) verificaron también esta misma asociación, dando apoyo al hecho de que la integración social y religiosa resulta particularmente relevante para la salud mental de las mujeres de áreas rurales. Aunque son necesarias más investigaciones centradas en estos aspectos, resulta difícil contradecir la opinión de Brown y sus colaboradores acerca del efecto protector sobre la salud mental que ejercen los altos niveles de integración social y religiosa promoviendo la autoestima, las relaciones interpersonales adecuadas y los soportes sociales más óptimos. Sin embargo, hay que tener en cuenta también el problema de la dirección de la causalidad, ya que se podría argumentar que la presencia de psicopatología es en realidad la causa y no la consecuencia de los bajos niveles de integración social y religiosa. Distribución poblacional

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La relevancia de analizar la manera en que los modos de vida, rural o urbano, condicionan la patología mental se deriva del hecho de éstos representan dos realidades sociológicas que trascienden las diferencias nacionales. Se observa una clara tendencia en todas las sociedades a abandonar, conforme avanzan en su desarrollo y modernización, el modo de vida rural en pro del urbano. Esto conlleva una serie de cambios que afectan a las relaciones que el individuo establece con su entorno, incluyendo las propias dinámicas familiares. Estos cambios suponen algunos aspectos negativos que dependen de factores tales como la pérdida del sentido artesanal del trabajo, la ruptura de los lazos intrafamiliares, la incomunicación o la masificación, circunstancias todas ellas que originan desintegración social y tienen como consecuencia, entre otras cosas, el desarrollo de trastornos mentales. Como se comentaba al analizar la variable clase social y su relación con la patología mental, la preocupación por la interacción entre urbanismo, desorganización social y patología mental fue recogida también por Faris y Dunham en su estudio de ingresos psiquiátricos en la ciudad de Chicago (140). En él se puso de manifiesto que la patología mental, al igual que otras problemáticas sociales, se distribuye de forma peculiar y siguiendo la ley de las "zonas concéntricas" a lo largo de la estructura geográfica urbana. Esta interacción entre patología mental y ecología urbana no se dio, sin embargo, de manera uniforme en este estudio para los distintos cuadros psiquiátricos; por el contrario, mientras que las esquizofrenias, las psicosis orgánicas y las adicciones alcanzaron las cifras más altas en las zonas centrales desintegradas, las psicosis maníaco-depresivas predominaron en las áreas de nivel socioeconómico superior (146). Estos importantes hallazgos estimularon el interés por el análisis de la distribución urbana de la psicosis, de tal manera que en los años siguientes varios autores pudieron demostrar en otras ciudades europeas y americanas la existencia de áreas con altos niveles de patología mental (152-155). Este hecho, sin embargo, no se repite de manera constante en todas las ciudades investigadas. Así, Clausen y Kohn (156), aplicando la metodología de Faris y Dunham a la pequeña ciudad de Hagerstown, En Maryland, pusieron de manifiesto una distribución no significativa de la psicosis por áreas socioeconómicas, demostrando que la teoría de las "zonas recolectoras", propuesta por Faris y Dunham para las grandes urbes, no era válida para las ciudades con un limitado número de habitantes. Al margen de las diferencias encontradas entre núcleos urbanos respecto a la prevalencia y distribución de las enfermedades mentales, parece existir unanimidad a la hora de reconocer la interacción positiva entre modo de vida urbano y psicosis (140, 153, 157, 158), mientras que esto no resulta tan categórico en el caso de las neurosis. Sin embargo, de acuerdo con la opinión de Dohrenwend y Dohrenwend (83, 142), la ausencia de predominio urbano en el caso de las neurosis en los estudios comunitarios puede ser debida en gran medida a las diferentes metodologías utilizadas. Esta consideración queda confirmada cuando se comparan solamente los resultados de estudios que utilizaron una metodología similar (159-162), confirmándose en la mayoría de ellos mayor prevalencia de neurosis en áreas urbanas. Cuando se analiza el modo en que diferentes factores personales y sociales regulan la interacción entre neurosis y lugar de residencia encontramos que la mayor morbilidad urbana se asocia de manera significativa, tanto para varones como mujeres, con el estado civil soltero, el intervalo de edad entre 15 y 24 años, con niveles sociales y culturales bajos, y con empleos no especializados (146). La razón por la cual en este grupo de personas se asociaría la patología neurótica con el entorno urbano podría ser su mayor susceptibilidad al estrés que suponen los mecanismos de desintegración puestos en marcha por los procesos de urbanización descritos por Faris y Dunham (140), o bien porque representan el tipo de personas que se traslada más frecuentemente a este tipo de áreas. La influencia de la localización y movilidad geográfica sobre las tasas de enfermedad mental ha sido también analizada en Atención Primaria de Salud. En estudios llevados a cabo en dicho entorno se ha constatado repetidamente que las tasas de enfermedad mental varían según las características urbano/rurales de las zonas evaluadas (76, 138). La mayor variación entre zonas sociodemográficas corresponde a los trastornos psiquiátricos menores (76). Ahora bien, no sólo la zona urbano/rural de residencia, sino también la movilidad socio-geográfica parece incidir de manera significativa en la morbilidad psiquiátrica de los pacientes que contactan con los centros de atención primaria. Pinilla y Salcedo (104) clasificaron en su estudio la población según su lugar de nacimiento, encontrando una prevalencia de patología mental del 51,8% para los nacidos dentro del País Vasco, y del 68,5% para los nacidos fuera de dicha comunidad.

Salud física y enfermedad mental Desde el estudio de Hinckle, en 1961 (163), que demostraba la interacción entre enfermedad física y enfermedad mental, muchos

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autores han avalado dicha relación, tanto en Atención Primaria de Salud (76, 164), pacientes psiquiátricos ingresados y ambulatorios (165, 166) y en la propia comunidad (84, 99, 100, 107, 130, 167, 168, 169). En el estudio citado de Shepherd y col. (76), mediante la utilización de tres indicadores de patología somática (tasa de consulta, tasa de prevalencia y número medio de enfermedades somáticas), los resultados obtenidos denotaban, por una parte, que la "tasa de consulta médica" era más alta en los pacientes con patología psiquiátrica; en segundo lugar, que la prevalencia de patología somática era mayor en los pacientes psiquiátricos, existiendo diferencias significativas principalmente en las enfermedades respiratorias y gastrointestinales en el caso de los varones, y gastrointestinales en el caso de las mujeres. Finalmente, observaron que el "número medio de enfermedades somáticas" era significativamente mayor en los pacientes psiquiátricos. La asociación entre enfermedad física y neurosis ha sido demostrada, de manera más específica, en diversos estudios (76, 168, 170), aunque su origen no ha sido totalmente clarificado en la literatura. Esto es debido al hecho de que puede ser interpretada de diferentes maneras (130). La asociación puede ser atribuida, por ejemplo, a la tendencia de los médicos a diagnosticar como neuróticos a aquellos pacientes que consultan frecuentemente por quejas somáticas. Otro punto de vista para explicar la asociación entre neurosis y enfermedad somática se basa en la hipótesis de que los pacientes neuróticos tienen una menor tolerancia frente al sufrimiento físico. Una tercera interpretación sugiere que la verbalización por parte del individuo de quejas somáticas o psicológicas para expresar su malestar depende en gran medida de un proceso selectivo en el que las actitudes del médico desempeñan un importante papel. En cualquier caso, y como han demostrado autores como Eastwood (164), cualquiera que sea la naturaleza de la relación entre salud física y enfermedad mental, no puede ser debida exclusivamente a la autopercepción que los pacientes hacen de su enfermedad o a las demandas de atención médica. Para finalizar este análisis conviene decir que la comprensión de la interacción entre patología somática y psíquica se basa en el conocimiento de que la enfermedad somática, cualquiera que sea su naturaleza, puede asociarse a la patología psiquiátrica mediante diversos mecanismos. Un primer mecanismo puede consistir en que la existencia de una patología primeramente cerebral o sistemática llega a producir lesiones estructurales o trastornos neuronales funcionales (cuadros psico-orgánicos). Otro posible mecanismo actuaría mediante la presencia de una reacción psicológica frente a una enfermedad aguda o crónica (cuadros funcionales reactivos). Un tercer mecanismo hace referencia a la aparición de una reacción desadaptada a la enfermedad (patrones anormales de "conducta de enfermedad"). Por medio, entre otros posibles, de los mecanismos comentados se establecería una relación causal en la que la enfermedad somática sería la situación de estímulo o variable independiente que da lugar a las respuestas psicológicas y, en su caso, a la patología psíquica, mediadas por una constelación de variables interactuantes de tipo personal o sociocultural (171). Pese a esta formulación teórica persisten, sin embargo, sin aclarar las bases profundas de dicha interacción. BIBLIOGRAFIA 6.- Kessler R, Mc Gonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler K. Lifetime and 12-month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. 16.- Broodman K, Erdman AJ, Wolff HG. The Cornell Medical Index Health Questionnaire Manual. Revised form. Cornell University Medical College. 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6 4.METODOLOGIA DE LA EVALUACION DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS Y DE LAS INTERVENCIONES Autores: M. Sanz Amador y C. Arango López Cordinador: D. González de Chaves, Madrid

El propósito principal de un buen servicio de salud es conocer las necesidades sanitarias de una población y proporcionar el mejor tratamiento posible según el estado actual del conocimiento médico y psiquiátrico. Para conseguir este objetivo es necesario hacer una evaluación epidemiológica de la demanda, de los servicios y de las intervenciones. Estos tres niveles son los ejes sobre los que se estructura un servicio de salud mental. Una característica de los mismos es que no pueden ser estudiados de forma aislada, ya que están íntimamente relacionados, y cada uno de ellos modula el funcionamiento del resto. Así, por ejemplo, la existencia de servicios, su grado de accesibilidad, y el tipo de oferta que hacen modulan la demanda. Para un nivel de demanda dado el servicio puede ser inadecuado o sobrepasar lo necesario. Las intervenciones dependen de la demanda. La demanda y las intervenciones dependen de los recursos.

EVALUACION DE LAS DEMANDAS EN SALUD MENTAL Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia y distribución geográfica de la enfermedad son fundamentales para entender las necesidades de la población y elaborar un sistema racional de servicios de salud mental. Como veíamos en otras partes de este capítulo, definimos incidencia como el número de casos nuevos aparecidos en una población durante un periodo de tiempo determinado y prevalencia como el número de casos en una población definida en un periodo de tiempo determinado. Con ambas tasas se puede estudiar el riesgo relativo de que aparezcan nuevos casos en subgrupos de población y estudiar el curso de las enfermedades valorando las necesidades de tratamiento y servicios. Entenderemos por necesidades los problemas o trastornos para los cuales existe atención o tratamiento en materia de salud mental. La noción de necesidad es compleja ya que esta puede venir determinada por la población (demanda) o por los propios profesionales que con sus conocimientos diferencian las necesidades objetivas de las irreales. Para estudiar la prevalencia de la morbilidad psiquiátrica en la población general se han utilizado distintos instrumentos: el General Health Questionare (GHQ) (13, 14) y el Present State Examination (PSE) (15, 84). En cuanto a la demanda tendremos que separar distintos conceptos para definirla (172): file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (1 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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- Demanda psiquiátrica explícita o expresada: queja o petición expresa de ayuda que formula el afectado o su familia al sistema de salud, a causa de alguna alteración psicopatológica. - Demanda psiquiátrica implícita: petición expresa de ayuda por un problema sanitario, siendo la patología psiquiátrica infravalorada, desconocida o inconsciente para el enfermo o su familia. - Morbilidad psiquiátrica conspicua: alteración psicopatológica que resulta evidente a los agentes del sistema de salud, con independencia de que haya sido formulada como demanda explícita o implícita. Depende de la habilidad profesional para identificar la morbilidad psiquiátrica. - Morbilidad psiquiátrica oculta: la que no se hace evidente a los profesionales y queda oscurecida tras toda suerte de diagnósticos. El concepto de utilización indica la percepción de los servicios, el número de personas que los reciben y el número de episodios de enfermedad atendidos por unidad de tiempo con relación a la población. La utilización y demanda responde a las preguntas de cuántos, cómo y de dónde vienen los pacientes. En el estudio de la morbilidad psiquiátrica es imprescindible la identificación de casos que en la mayor parte de las ocasiones se producen desde la petición de ayuda (demanda) que el enfermo hace a los servicios de salud mental (SSM). Se define como caso psiquiátrico a todas aquellas personas que están enfermas, con independencia de que hayan demandado o no atención sanitaria. Para hacer la distinción caso - no caso, y como se veía al comienzo del capítulo, es preciso utilizar criterios convencionales que habrán de ser decididos arbitrariamente para cada problema.

FLUJOS EN SALUD MENTAL: MODELO DE GOLDBERG Y HUXLEY El modelo magistralmente establecido por Goldberg y Huxley (98, 173) nos ayuda a comprender cómo se distribuye la morbilidad psiquiátrica en la comunidad, partiendo de la conceptualización de cinco "niveles de asistencia" escalonados de localización del enfermo psiquiátrico, estableciéndose también tres "filtros"que es preciso superar para ir ascendiendo en la utilización de crecientes niveles de especialización en la asistencia psiquiátrica. El primer nivel representa la comunidad y a la morbilidad psiquiátrica en ella existente. Factores de índole diversa, no directamente relacionados con la enfermedad, condicionan el reconocimiento, por parte del sujeto o de las figuras clave de su entorno, del "estar enfermo" y la subsiguiente decisión de demandar ayuda, así como el nivel en que ésta se solicita. El proceso de utilización del sistema sanitario comienza, por consiguiente, con la decisión de buscar ayuda médica, siendo con frecuencia el punto de entrada a dicho sistema un servicio de atención primaria.

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El segundo nivel hace referencia, en los países desarrollados, a los pacientes que establecen contacto con el médico general o con los servicios de atención primaria. El acceso a este nivel exige traspasar un primer proceso de filtraje que condiciona el que determinados enfermos permanezcan en la comunidad sin recibir ayuda médica, siendo el porcentaje elevado en muchas comunidades.

El tercer nivel está integrado por aquellos pacientes que, tras acudir a su médico o a un servicio de "primer contacto", son identificados como enfermos psiquiátricos. Existe hoy en día suficiente evidencia como para afirmar que por cada dos pacientes psiquiátricos reconocidos como tales por el médico general uno queda sin ser correctamente identificado (174). El cuarto nivel corresponde a los pacientes que se encuentran en contacto con los servicios ambulatorios de salud mental, mientras que el quinto nivel es el representado por los pacientes que ingresan en unidades de internamiento psiquiátrico. Es importante puntualizar que en el desarrollo de los tres primeros niveles el psiquiatra tiene un escaso papel que jugar, dependiendo la toma de decisiones fundamentalmente del paciente, del entorno sociofamiliar, de los profesionales de las agencias de "primer contacto" y de la propia estructura de la red asistencial. El papel del médico de cabecera, pues, resulta fundamental como filtro entre los niveles segundo y tercero, ya que su habilidad en la detección del trastorno mental determinará que el filtro sea más o menos permeable. En general, aquellos médicos generales más cualificados, que presentan un mayor interés, cuyas entrevistas son más directivas y que son capaces de valorar tanto los signos verbales como no verbales, detectan más casos de enfermedad mental. Asumiendo que esta detección ayuda al paciente, la formación de médicos generales en la detección y manejo de los principales trastornos mentales se convierte en una tarea importante en la salud pública. Aunque el modelo propuesto por Goldberg y Huxley es aplicable a comunidades con servicios de salud bien desarrollados es sabido que, en ciertas situaciones, los pacientes son también referidos a los servicios de salud mental por otros profesionales, siguiendo en muchos casos rutas asistenciales diferentes (175, 176). A pesar de la constatación de ese fenómeno y de su transcendencia clínica y asistencial, las rutas seguidas por los pacientes para contactar con los servicios de salud mental rara vez han sido analizadas de modo sistemático (177, 178). El estudio llevado a cabo por la O.M.S. en las últimas dos décadas demostró la importancia del conocimiento de las rutas seguidas por los pacientes psiquiátricos hasta alcanzar los servicios psiquiátricos. A partir de sus resultados es posible elaborar estrategias que permitan evitar demoras innecesarias en la provisión de atención psiquiátrica, así como poner en marcha programas de entrenamiento para personal sanitario orientados a proporcionar asistencia en salud mental en el nivel más bajo posible de especialización (179). Dentro de la línea de investigación descrita, la O.M.S. emprendió, en 1988, un proyecto orientado a evaluar y optimizar los sistemas de atención existentes en comunidades representativas de una amplia variedad de sistemas de salud. Los dos principales objetivos de la primera fase del estudio fueron, en primer lugar, la evaluación de los efectos de diferentes niveles de provisión de servicios sobre la demora file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (3 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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en la búsqueda de atención; y, en segundo lugar, documentar la relación entre las demoras y ciertos factores clínicos y demográficos (175). Dos de los centros participantes en el programa, Granada-Sur y Cantabria, son españoles. Los resultados del primero (176) demostraron que: i) mientras que en comunidades con servicios psiquiátricos desarrollados el médico general dominaba la ruta asistencial, en comunidades con menor desarrollo de la asistencia psiquiátrica aparecía una mayor variedad de rutas utilizadas; ii) las demoras fueron muy cortas y sin relación alguna con el grado de sofisticación de los servicios psiquiátricos; iii) las quejas somáticas fueron la forma más común de presentación, asociadas en algunos centros a las mayores demoras; y, iv) la ruta global obtenida en Granada-Sur no difería significativamente de la encontrada en otros países con estructuras en salud mental bien desarrolladas. Por lo que respecta a los resultados de Cantabria, un primer análisis (177), además de replicar los factores estudiados en otras comunidades, abordó las diferencias existentes en las rutas utilizadas por los pacientes psiquiátricos en los entornos rural y urbano, los principales problemas y síntomas presentados, así como los tratamientos recibidos a lo largo de la ruta asistencial, encontrándose como resultados más significativos: i) que mientras en un área rural la mayor parte de los pacientes nuevos referidos establecieron el primer contacto con el médico general y, en menor grado, con el médico del hospital, llegando directamente desde allí hasta los servicios psiquiátricos, en un área urbana se constató una mayor tendencia a contactar con médicos especialistas y con los servicios psiquiátricos; ii) que las demoras fueron llamativamente cortas en ambas áreas y comparables a las de otros centros europeos; iii) que los síntomas somáticos fueron la principal forma de presentación de los problemas consultados tanto en el nivel primario como en el nivel psiquiátrico; y iv) que la prescripción de psicofármacos fue elevada en todos los niveles, especialmente para las mujeres. Un segundo trabajo con de los datos procedentes de Cantabria (178) profundizó en el análisis de las "rutas asistenciales" seguidas por las personas que buscan ayuda psiquiátrica, teniendo en cuenta, en primer lugar, la influencia del sexo sobre las rutas en función de diversas variables demográficas, clínicas y asistenciales; en segundo término, el impacto de los antecedentes psiquiátricos sobre el establecimiento de contacto médico y la derivación hasta los servicios de salud mental; y, finalmente, la configuración que dichas rutas adoptan en función de los distintos diagnósticos psiquiátricos. Todo ello con el propósito de identificar factores que permitan mejorar la utilización que los pacientes hacen de los servicios médicos y psiquiátricos y el nivel con que estos satisfacen sus necesidades de atención médica. Los resultados obtenidos indicaron, en general, que la "ruta asistencial" global hacia los servicios psiquiátricos en Cantabria está dominada por el médico general (54,3%) y por el "médico hospitalario/especialista" (26,4%), lo cual la hace muy similar a la encontrada en otros centros de habla hispana incluidos en el estudio internacional (175) como Granada y La Habana. Se constató, además, que dicha ruta está condicionada por variables clínico-asistenciales tales como la presencia de antecedentes psiquiátricos, y -de manera especial- por las características de la psicopatología. Así, en lo que respecta a estas últimas, dos factores, como son la presencia de "psico-organicidad" y la gravedad de los cuadros psiquiátricos, condicionan: i) el grado de complejidad de las "rutas asistenciales", que se hace más intenso con la "organicidad" y con la gravedad de dichos cuadros; ii) el protagonismo que adquieren, en detrimento del médico general y ante la presencia de "organicidad" y de una mayor gravedad psicopatológica, las otras agencias sanitarias o de ayuda. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (4 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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REGISTRO DE CASOS La complejidad de la red asistencial lleva a mediados de este siglo a la creación de sistemas de información basados en los Registros de Casos (RCP), que son definidos por la OMS como "Un fichero longitudinal de pacientes sobre los contactos que establecen con un conjunto definido de servicios psiquiátricos". Las características principales del RCP son las siguientes (180): - Se centra en los pacientes y no en los sucesos. - Se basa en la población. - Es longitudinal y acumulativo. - Está orientado a los servicios. Las principales ventajas de los RCP podrían resumirse en los siguientes puntos: - Están geográficamente definidos. - Recogen información de todos los dispositivos y servicios relevantes, evitando así los sesgos del doble cómputo y del centro único, y permitiendo la extracción de muestras representativas para estudios más profundos. - Son acumulativos, se puede seguir el recorrido de un individuo particular a través de los contactos con distintos servicios, observar los cambios en los patrones que siguen los contactos a lo largo del tiempo y seguir el efecto de la introducción de nuevos servicios en el distrito. Por el contrario, como mayores desventajas de los RCP se señalan las siguientes: - Movilidad geográfica. - Casos leves de enfermedades mentales no son recogidos en registros basados en servicios especializados. - No son registrados casos de enfermos graves que no contactan con especialistas o abandonan la asistencia.

EVALUACION EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL A lo largo de la segunda mitad del siglo XX la mayor parte de los países desarrollados han iniciado un proceso de transformación de las viejas estructuras custodiales de la psiquiatría asilar en un nuevo y heterogéneo dispositivo de servicios de salud mental. Cuanto más complejo es un sistema de sanidad, y cuantos más recursos y servicios se conectan, consecutiva o simultáneamente, más difícil se hace la evaluación. Debido a esta heterogeneidad surge la necesidad de buscar indicadores válidos para el

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análisis de los diferentes procesos y situaciones de la asistencia en cada lugar. Definiremos indicador como una variable, dato, criterio o información que, recogida de forma rutinaria, nos permite describir y conocer una situación, compararla con otras y, analizarla evolutivamente en el transcurso del tiempo. Los indicadores ideales deberán ser válidos, medir realmente lo que dicen medir; ser objetivos, dar el mismo resultado realizándolos personas distintas en circunstancias análogas; ser sensibles, es decir, tener la capacidad de captar los cambios ocurridos; y ser específicos, reflejar sólo los cambios ocurridos en la situación de que se trate (181). Las variables que elegimos para analizar el funcionamiento global de los servicios y la organización asistencial son macroindicadores (recursos, actividad, relaciones organizativas, demanda, utilización, prestaciones, financiaciones, costes, etc.). Para ello utilizaremos censos, estadísticas sanitarias y sociodemográficas, mapas de servicios y registro de casos. Los microindicadores son otras variables de dimensiones más reducidas que nos sirven para medir los resultados de las tareas profesionales o intervenciones terapéuticas más concretas. Para ello se usan escalas, supervisiones, grupos o coordinaciones que permiten observar y analizar variables adecuadas. Las áreas de aplicación del proceso de evaluación pueden ser definidas por la clasificación de Donabedian (182), conocida como la Definición Operacional de Calidad, que diferencia: - Estructura: referido a los recursos humanos, financieros y físicos. - Proceso: referido a actividades diagnósticas, terapéuticas, preventivas o rehabilitadoras. - Resultado: referido a los efectos de las actividades a nivel individual y colectivo. Los dos últimos términos, proceso y resultado, estarían relacionados tanto en la evaluación de los servicios como en la evaluación de los resultados. La división de Donabedian refleja el espíritu clínico de sus creadores y para aquéllos involucrados en la administración y planificación de servicios de salud Morosini y Veltro (183) proponen una más completa subdivisión que incluiría costes, recursos, realización, proceso y resultados. Es interesante señalar la introducción del término accesibilidad y aceptabilidad por parte de estos autores, que es un factor que entronca con estructura y funcionamiento. A la hora de evaluar los recursos en salud mental debemos tener en cuenta que éstos pueden ser económicos, institucionales o de infraestructura y humanos. Para ello utilizaremos indicadores que pueden ser referidos por ratio de habitante. Los recursos se pueden presentar de forma simple (por ejemplo, cuantificando presupuestos, número de camas psiquiátricas en hospitales, número de profesionales de distintas categorías, etc.), o mediante cálculos estandarizados, con fórmulas ponderadas, puntuaciones y desviaciones de la media, y puntuaciones globales resultantes de la suma de cada recurso multiplicado por el peso relativo que a cada recurso se le otorga (184).

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González de Chávez (181) resalta la importancia de elaborar indicadores de objetivos en recursos psiquiátricos. Conociendo las poblaciones y recursos promedios de otros países con organizaciones psiquiátricas comunitarias, así como estudios epidemiológicos de trastornos o utilizaciones de servicios, es posible hacer una previsión de objetivos en recursos psiquiátricos, explicitándolos para cada tipo de centro, unidad, con el espacio, profesionales, población a atender, capacidad asistencial, etc. EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES Para evaluar las intervenciones, es preciso que los criterios de cuidado sean objetivables y estén previamente consensuados. Así, es recomendable que los profesionales acuerden cómo actuar ante problemas definidos. Esos criterios afectarían a fármacos (indicaciones, dosis, duración), intervenciones psicológicas y sociales, niveles de cuidado, modelos de seguimiento, etc. Los requisitos anteriormente mencionados dificultan los estudios de evaluación en psicoterapia y rehabilitación psiquiátrica. A la hora de evaluar las intervenciones hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: - Hacer un análisis de la demanda y de la utilización de los servicios. - Tareas y actividades, que son los procedimientos institucionalizados que usa el staff de los servicios de salud mental para ayudar a los pacientes y a sus familiares. Al igual que vimos con los recursos, los cálculos de actividad pueden ser sencillos (número de consultas, número de altas, número de interconsultas, etc.), o pueden realizarse cálculos estandarizados de actividad, para el estudio comparativo de diferentes servicios psiquiátricos o de diferentes servicios sanitarios (184). - Complejidad de la tarea, teniendo en cuenta su variabilidad, dificultad, intensidad, prolongación, contexto e incertidumbre (181). Los tres elementos básicos que ordenan y orientan las actividades son (185): - Criterio: Elemento predeterminado que define apropiadamente una actividad en términos operativos. Se dividen en dos categorías: implícitos y explícitos realizados por grupos de expertos previo a la evaluación. - Standard: Valor preestablecido que expresa cuándo un criterio está dentro de los límites de una calidad aceptable. Se expresa normalmente en porcentaje. - Indicadores: previamente definidos. En la evaluación de los resultados de un programa en salud mental, elaboraremos indicadores referidos fundamentalmente a los cambios concretos que dicho programa produce en los que utilizan sus servicios, y las modificaciones que experimentan los pacientes tras las actividades asistenciales y tratamientos. Dadas las muchas variables que influyen en el proceso terapéutico (influencia de la familia, personalidad del paciente, entorno social en el proceso terapéutico, recursos disponibles, etc.), a la hora de evaluar los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (7 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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resultados deberemos demostrar la relación existente entre las distintas variables, la actividad asistencial realizada y los cambios evaluados. En los estudios de evaluación de resultados nos encontraremos también con dificultades derivadas del sesgo introducido por los observadores, tales como falta de rigor en la realización del diagnóstico, grado de severidad o factores pronósticos. El desarrollo de los indicadores de resultados requieren la elección de instrumentos concretos, desde las escalas clínicas de funcionamiento o calidad de vida, a las tasas epidemiológicas, incluyendo la utilización de los servicios. Señalaremos los siguientes indicadores de resultados: - Indicadores de efectividad, que miden el grado en que una actividad asistencial o terapéutica alcanza su objetivo. Hace referencia a la capacidad de una actividad para conseguir los resultados deseados trabajando en condiciones reales. Hablaremos de eficacia en relación a esta capacidad si las condiciones de trabajo fuesen las ideales. - Indicadores de eficiencia: miden la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Generalmente son indicadores económicos, que responde a cuestiones sobre la asignación de recursos, su distribución o sus beneficios. - Indicadores de satisfacción del paciente, familia o allegados, la comunidad o población asistida y del staff de los servicios. Por último, hablaremos de calidad asistencial como el conjunto de varios indicadores que nos remiten al cómo, cuándo y dónde se utilizan o deben utilizarse recursos, organización y procesos asistenciales con criterios de rentabilidad y eficiencia. Sería pues un índice que permite garantizar a cada paciente los medios diagnósticos y terapéuticos, obteniendo los mejores resultados con el mínimo riesgo (181). BIBLIOGRAFIA 13.- Goldberg DP. The deteccion of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monograph. 1972; 21. 14.- Goldberg D. Williams P. A user's guide to the General Health Questionnaire. Wilson: Nefer-Nelson 1988. 15.- Wing JK, Cooper JE, Sartorious N. The measurement and classification of psychiatric symptoms. Londres; Cambridge University Press 1974. 84.- Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Peña C, Aldama J, Samaniego C, Menéndez Arango J and Mirapeix C. A community mental health survey in Cantabria: A general description of morbidity. Psychological Medicine, 1987; Vol. 17: 227-241. 98.- Goldberg DP and Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. Tavistock London, 1980. 173.- Goldberg D and Huxley P. Models for mental illness. Common Mental Disorders, a Bio-Social Model. Tavistock/Routledge. Londres, 1992: pp 1-14. 174.- Vázquez-Barquero JL, Williams P, Díez-Manrique JF and Peña C. Mental health and mental consultation in primary care settings. Psychological Medicine, 1990; 20: 681-694. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (8 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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175.- Gater R, De Almeida E, Sousa B et al. The pathway to psychiatric care: a cross-cultural study. Psychol Med, 1991; 21: 761-774. 176.- Torres González F, Fernández Logroño J y Rosales Varo C. El camino hacia los servicios de salud mental (En el área de salud mental Granada-Sur). Rev Asoc Esp Neuropsiquiatr, 1991; 11: 103-108. 177.- Vázquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Núñez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Pathways to psychiatric care in Cantabria. Acta Psychiatr Scand, 1993; 88: 229-234.. 178.- Vázquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Núñez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Factores implicados en las "rutas asistenciales" en salud mental. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 1993; 21, 5 :189-203. 179.- Harding TW, De Arango MV, Baltazar J et al. Mental Disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four developing countries. Psychol Med, 1980; 19: 231-241. 180.- Baca Baldomero, E. Indicadores de Efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1991, 11: 93-101. 181.- González de Chávez, M. Posibles indicadores para el análisis de las reformas psiquiátricas.En: Evaluación de Servicios de Salud Mental. Aparicio Basauri, V. (ed.). Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid, 1993: 53-94. 182.- Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank memorial fund quarterly. 1966, 44: 166-206. 183.- Morosini, P. y Veltro, F. Process or outcome approach in the evaluation of psychiatric services. En: Evaluation of Comprehensive Care of the Mentally Ill. Freeman, H. y Henderson, J. (eds). Gaskell. Londres, 1991: 127-141. 184.- Hirsch, S.R. Estimating bed use, efficiency and bed needs. Psychiatric Beds and Resources. Factors Influening Bed Use and Service Planning. Royal College of Psychiatrists. Gaskell. Londres, 1988: 47-56. 185.- Aparicio Basauri, V. Evaluación de los servicios de salud, conceptos y componentes. En: Evaluación de Servicios de Salud Mental. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Aparicio Basauri, V(ed.). Madrid, 1993: 15-50. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Brown GW and Harris T. Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. Tavistock London, 1978. Libro "clásico" en el que el grupo de Brown introduce y analiza los factores de riesgo asociados a la depresión. 2.- Burke JD y Regier DA. Epidemiología de los trastornos mentales. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Tratado de psiquiatría. Ancora 1989. pp 67-89 Revisan los datos de prevalencia de los distintos trastornos psiquiátricos, haciendo especial hincapié en los provinientes del estudio ECA. 3.- Castelnau D et Lôo H. (coord). Le stress. L'Encephale. Vol. XIX. Numéro Spécial, mars 1993; pp 144-161. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a6n4.htm (9 of 11) [02/09/2002 04:09:21 p.m.]

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Como su nombre indica, es un número especial de la revista que se dedica a hacer una revisión acerca del estrés y su relación con diversos trastornos psiquiátricos, orgánicos, alteraciones neuroquímicas y tratamientos. 4.- Creed F. Life Events. En: Brugha D and Leff J. (eds.). Principles of social psychiatry. Oxford: Blackwell Scientific, 1993; pp 144-161. Enfoca el problema desde un punto de vista epidemiológico, con los problemas metodológicos más frecuentemente implicados. 5.- García González J, Aparicio Basauri V (eds.) Nuevos sistemas de atención en salud mental; Evaluación e investigación. 1990; 313-331 Recoge aportaciones muy interesantes de reconocidos autores en el tema de la epidemiología de los trastornos mentales y el análisis de los servicios en salud mental. 6.- Goldberg DP and Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. Tavistock London, 1980. Es el libro en el ambos autores, ya "clásicos", establecen su conocido modelo de los diferentes niveles y filtros en la patología mental y en su manejo por los dispositivos asistenciales. 7.- Jablensky A, Sartorius N et al. Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures. A World Health Organization Ten-Country Study. Psychological Medicine, 1992, suppl 20. Incidence in Different Geographical Areas. Análisis pormenorizado de los datos de un ambicioso estudio internacional y transcultural sobre la esquizofrenia. 8.- Kessler R, Mc Gonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler K. Lifetime and 12-month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Ofrece datos de prevalencia de trastornos mentales de acuerdo con los criterios operativos del DSM III R. 9.- Paykel ES and Cooper ZC. Life events and social support. In: Handbook of affective disorders. 2nd Edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992; pp 149-170. Hace una revisión bastante exhaustiva acerca de los acontecimientos vitales y los trastornos afectivos. 10.- Regier DA, William EN et al. The de facto US mental and addictive disorders service system. Epidemiological Catchment Area Prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch. Gen. Psychiatry, 1993; 50: 85-94. Datos del famoso y multicitado estudio ECA. Es una referencia obligada por el rigor del trabajo y por permitir comprender la magnitud de los recursos que son necesarios para desarrollar un estudio de la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en una comunidad.

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11.- Shepherd M, Brown A y Kalton G. Psychiatric Morbidity in General Practice. Oxford University Press, London, 1966. Libro multicitado en el que sientan las bases de la importancia de la detección de la patología psiquiátrica en pacientes de atención primaria. 12.- Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Peña C, Aldama J, Samaniego C, Menéndez Arango J and Mirapeix C. A community mental health survey in Cantabria: A general description of morbidity. Psychological Medicine, 1987; Vol. 17: 227-241. Artículo nuclear donde se comunican los datos principales del estudio de comunitario de Cantabria, con metodología epidemiológica en dos fases e instrumentos de screening y diagnósticos reconocidos como los más utilizados a nivel internacional. 13.- Vázquez-Barquero JL. Los diseños para la investigación en la población general y en el primer nivel de atención. En: García González J, Aparicio Basauri V (eds.) Nuevos sistemas de atención en salud mental; Evaluación e investigación. 1990; 313-331 Descripción pormenorizada de las fases de un estudio epidemiológico y de los instrumentos y metodología apropiados para su elaboración. 14.- Vázquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Núñez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Factores implicados en las "rutas asistenciales" en salud mental. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 1993; 21, 5 :189-203. Artículo en español que analiza y compara los resultados del "Estudio de Pathways" tanto internacionales (Estudio de Gater y col.) como nacionales de Granada (Grupo de Torres) y de Cantabria (Grupo de Vázquez-Barquero).

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7 PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE

1. Problemas psiquiátricos en el hospital general. Complicaciones de trastornos somáticos Coordinadores: M.D. Crespo Hervás, Madrid ● Concepto ● Actitud del consultor psiquiátrico ● Motivos de consulta al psiquiatra en un Hospital General ● Complicaciones psiquiátricas de las enfermedades psiquiátricas ● Síndromes generales ● Delirium o estado confusional agudo ● Síndromes afectivos ● Trastornos por ansiedad orgánica ● Trastorno orgánico de la personalidad ● Alucinosis orgánica ● Trastorno por ideas delirantes orgánico ● Síndrome amnésico orgánico ● Reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación ● Trastornos específicos ● Carencias nutricionales ● Enfermedades endocrinológicas ● Enfermedades hepáticas ● Enfermedades neurológicas ● Infecciones ● Encefalitis herpética ● Neurosífilis ● Enfermedades sistémicas ● Artritis reumatoide ● Lupus eritematoso sistémico ● Trastornos psíquicos debidos a tóxicos y/o fármacos ● Alcohol ● Otros trastornos inducidos por el alcohol ● Trastornos psicóticos inducidos por el alcohol ● Drogas ● Dependencia de opiáceos en la mujer embarazada ● Fármacos

5. Problemas médico-psicológicos en el SIDA Coordinador: J.L. Ayuso Gutiérrez, Madrid ● El temor a la infección y la reacción al diagnóstico ● Preocupaciones normales sobre el riesgo de infección ● Miedo persistente a la infección ● Convicción delirante de estar infectado por el VIH ● Trastorno facticio ● Intentos de contraer deliberadamente el VIH ● Reacciones ante la prueba ● Trastornos neuropsicológicos y psiquiátricos persistentes ● Interconsulta psiquiátrica ● Interconsulta de pacientes ingresados en un hospital general ● Interconsulta ambulatoria en un hospital general ● Unidades especialmente creadas para pacientes infectados por el VIH ● Muestras con grupo control de pacientes no VIH en interconsultas ● Estudios transversales ● Prevalencia de trastornos psiquiátricos en homosexuales ● Estudios prospectivos: incidencia y factores de riesgo ● Estado psicológico de los pacientes que sobreviven al SIDA más de lo esperado ● Trastornos psicóticos ● Trastornos de personalidad ● Suicicio ● Eutanasia y prolongación de cuidados ● Factores sociales que afectan a la salud mental en la infección por HIV ● Evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno psicológico persistente ● Evaluación y diagnóstico ● "COUNSELLING" ● Tratamientos psicoterapéuticos ● Tratamientos farmacológicos y terapia electroconvulsiva ● Apoyo social

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Fármacos sedantes, ansiolíticos e hipnóticos ● Uso de psicofármacos en el paciente con una enfermedad orgánica ● Antidepresivos heterocíclicos ● Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ● IMAOS ● Benzodiacepinas ● Antipsicóticos ● Litio 2. Reacciones psicológicas en pacientes somáticos.

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Conducta de enfermedad

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Coordinadores:J.Soria Ruíz y E. García- Camba, Madrid ● Afrontamiento. Coping. Conducta de enfermedad ● Definición ● Tipos ● Estilos ● Recursos ● Factores en relación con la respuesta a la enfermedad ● Factores predisponentes ● Factores personales ● Factores sociales ● Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento ● Patrones de respuesta psíquica a la enfermedad ● Adaptación terapéutica ● Trastorno de ansiedad ● Trastorno adaptativo ● Trastorno afectivo ● Psicosis breves ● Negación ● Respuesta de los familiares ● Tratamiento ● Manejo psicoterapéutico. Psicoterapia de apoyo. Consejo ● Psicoterapia de apoyo ● Consejo ● Terapia cognoscitiva y comportamental ● Apoyo social ● Apoyo religioso ● Tratamiento farmacológico 3. Trastornos psicosomáticos. Somatizaciones Coordinador: A. Pérez Urdaniz, salamanca ● Concepto ● Evolución histórica ● Teorías etiológicas ● Etiopatogenia

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Aspectos legales Manejo en salas de ingreso psiquiátricas Aspectos neuropsiquiátricos de la infección por VIH Cambios neuropsicológicos y neuropatológicos en el SIDA Fallos cognitivos en la infección por VIH Estudios controlados Pacientes que usan drogas Pacientes con hemofilia La progresión del deterioro cognitivo Terminología Evaluación y manejo del deterioro cognitivo Evaluación Tratamiento Mujeres con HIV Niños y VIH Hemofilia y HIV Profesionales de la salud y otros cuidadores Consecuencias en los cuidadores y profesionales de la salud

6. Psicooncología Coordinador: G. Llorca Ramón, Salamanca ● Psicoinducción ● Investigaciones experimentales en animales ● Estudios clínicos en humanos ● Psicoconsecuencias 7. Enfermedad crónica. Problemas de rehabilitación y adaptación. Coordinador: J.L. Rubio, Valladolid ● Dolor crónico ● Concepto de enfermedad crónica ● El hombre en la enfermedad crónica ● Fase aguda o crítica de las enfermedades crónicas ● Problemas asociados a la cronicidad ● Problemas físicos ● Problemas laborables ● Problemas familiares y sociales ● Personalidad y respuesta a la enfermedad crónica ● Dinámica de la readaptación ● Comorbilidad psiquiátrica de las enfermedades crónicas ● Posibilidades terapéuticas ● La relación del médico con el paciente crónico ● La rehabilitación del paciente crónico ● Educación sanitaria de pacientes crónicos

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Trastornos cardiovasculares Enfermedad coronaria Hipertensión Trastornos respiratorios Asma bronquial Síndrome de hiperventilación Trastornos gastrointestinales Ulcera péptica Síndrome del colon irritable Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Trastornos endocrinos Hipertiroidismo Hipotiroidismo Diabetes mellitus Hipoglucemia Síndrome de Cushing Síndrome de Addison Trastornos cutáneos Dermatosis de origen psiquiátrico Dermatitis artefacta Parasitosis delusional Excoriaciones neuróticas Tricotilomanía Dermatosis de origen mixto Prurito Urticaria Hiperhidrosis Dermatosis cuyo curso que puede modificarse por factores psicológicos Dermatitis atópica Psoriasis Alopecia Areata Artritis reumatoide Cefalea Cefaleas vasculares Cefalea tensional Cefalea psicógena Cefalea postraumática Obesidad Trastorno por somatización Epidemiología Clínica Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial

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Dolor crónico Definición del dolor crónico Modelos psicobiológicos multidimensionales del dolor Teoría del control de la compuerta Modelo de Loeser Factores que influyen en la percepción y expresión del dolor crónico Propios del sujeto Ligados al medio ambiente Factores culturales y sociales Factores educativos Psicopatología y dolor crónico Actitud terapéutica del paciente con dolor

8. Trastornos por estrés Coordinador: J.L. González de la Rivera, Madrid ● Breve psicopatología sobre el estrés ● Constitución, experiencia temprana y resistencia al estrés ● Clínica ● Conclusiones etiopatogénicas ● Dolor crónico ● Trastornos de adaptación y trastornos por estrés postraumático ● Situación actual nosológica ● Tratamiento ● Neurosis traumática y cohesión grupal 9. Enfermedad y muerte: Asistencia al enfermo moribundo Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla ● Problemas del residente ante la muerte ● Reacciones del enfermo ante la muerte. Proceso psicológico del enfermo terminal ● Necesidades normales del enfermo en su fase terminal ● Aspectos psicopatológicos implicados en el proceso de morir ● Como enfrentarse al enfermo en fase terminal ● El duelo

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Tratamiento Trastorno facticio Síndrome de Münchausen Trastorno facticio con síntomas psíquicos Trastornos facticios distintos del síndrome de Münchausen Etiología Diagnóstico diferencial Tratamiento

4. Aspectos psicológicos y psiquiátricos en unidades especiales de hospitalización Coordinador: P. Fernández Argüelles, Sevilla ● Aspectos psicológicos de la cirugía ● Aspectos psicológicos en ciertas intervenciones quirúrgicas ● Histerectomía ● Cirugía digestiva ● Aspectos psicológicos/psiquiátricos en la unidad de cuidados intensivos (U.C.I.) ● Aspectos psicológicos del enfermo ingresado en unidades coronarias ● Aspectos psicológicos-psiquiátricos del enfermo oncológico ● Aspectos psicológicos que intervienen en la aparición del cáncer ● Aspectos médicos-psicológicos del enfermo con cáncer ● Sintomatología psiquiátrica precoz del cáncer ● Sintomatología psiquiátrica en el cáncer en evolución ● El psiquiatra ante el diagnóstico y el tratamiento del enfermo oncológico ● Aspectos psicológicos en el cáncer de mama ● Aspectos psicológico-psiquiátricos en el enfermo con insuficiencia renal crónical terminal ● Actitud frente a la enfermedad renal crónica ● Pérdida de la salud y el bienestar ● Pérdida de la libertad y de la autonomía ● Pérdida de status social y profesional ● Actitud frente a la máquina de hemodiálisis ● Modificaciones en la imagen corporal ● Trasplante renal ● Aspectos psicológicos-psiquiátricos en el enfermo dializado

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7 PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE-Responsable:V.J.M. Conde López, Valladolid 1.PROBLEMAS PSIQUIATRICOS EN EL HOSPITAL GENERAL.COMPLICACIONES DE TRASTORNOS SOMÁTICOS Autores: J.J. Valle Lapica, M.J. Martín Vázquez y D.R. Jiménez Morón Coordinador: M.D. Crespo Hervás, Madrid

CONCEPTO La Psiquiatría de interconsulta/enlace se puede definir como la parte de la Psiquiatría que se ocupa de los trastornos psíquicos en los pacientes atendidos por otros médicos, por enfermedades físicas. Es una parte de la Psiquiatría subsidiaria, en principio, de la consulta por otros médicos no psiquiatras. Se suele diferenciar entre interconsulta psiquiátrica y Psiquiatría de enlace. La primera es la respuesta a la consulta de un colega, dando una opinión experta, sobre un paciente concreto por el que se ha consultado. La segunda consiste en la formación de otros médicos y personal sanitario sobre problemas o aspectos psíquicos que se suelen encontrar en los pacientes que tratan, así como sobre sus propias reacciones psíquicas frente a estos pacientes. La Psiquiatría de interconsulta/enlace es importante para la Medicina, los enfermos y la sociedad. Entre el 30 y el 60% de los pacientes de un hospital general padecen algún trastorno psíquico. Esta práctica psiquiátrica en un hospital general reduce la mortalidad, la morbilidad, la duración de la estancia y los costes de hospitalización (14).

ACTITUD DEL CONSULTOR PSIQUIATRICO En la práctica de la interconsulta psiquiátrica es conveniente seguir ciertas recomendaciones, como las que siguen. La demanda de una consulta psiquiátrica se debe atender lo antes posible. El primer paso es aclarar cual es concretamente la consulta, pues muchas veces es una petición vaga de ayuda. También es prioritario que el médico que consulta informe al paciente de que va a ser atendido por el psiquiatra y le motive para ello. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (1 of 28) [02/09/2002 04:12:49 p.m.]

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El psiquiatra, en esta práctica, debe tener una actitud fundamentalmente médica, considerando para el diagnóstico toda la variedad de trastornos mentales -incluidos los de causa orgánica-, y como intervienen en el paciente sus enfermedades físicas y los fármacos que usa, y atendiendo a toda la información disponible del paciente: antecedentes físicos y psiquiátricos, exámenes y pruebas realizados, observaciones del médico que consulta y de la enfermería, así como la información que pueda dar la familia u otras personas. Conviene que el psiquiatra tenga ciertas habilidades y características, además de la buena formación en Psiquiatría, como son una buena formación en medicina general, capacidad para realizar por sí mismo un examen físico y para solicitar una prueba diagnóstica si es necesaria y facilidad para relacionarse con médicos de otras especialidades y personal sanitario. Debe hablar de forma comprensible para los no psiquiatras -para serles útil- y contestar fundamentalmente a la consulta que se le ha hecho, dando unas recomendaciones terapéuticas claras. Intentará siempre, además de dar un informe escrito, hablar personalmente con el médico que le ha consultado (14). Se realizará un examen mental completo, como es habitual en Psiquiatría, pero con algunas particularidades. La entrevista irá orientada, en principio, a esclarecer lo que se nos ha consultado, aunque durante ella pueden aparecer nuevos problemas que atender. Se prestará especial atención a la evaluación neuropsicológica y de las funciones cognitivas.

MOTIVOS DE CONSULTA AL PSIQUIATRA EN UN HOSPITAL GENERAL Los motivos por los que los médicos no psiquiatras consultan al psiquiatra son muy diversos, influyendo sus conocimientos de Psiquiatría, así como su actitud ante la misma y ante la enfermedad y el enfermo mental. También son varias las pretensiones que puede tener: la evaluación de la capacidad mental de un paciente, recomendaciones de tratamiento psicofarmacológico o de pautas de conducta, que el enfermo sea trasladado a una unidad de Psiquiatría, que el psiquiatra asuma el manejo de los aspectos psíquicos del paciente... (15). Las razones más frecuentes de la consulta psiquiátrica son: intentos de suicidio, síntomas físicos inexplicables, valoración psíquica del paciente, abuso de drogas, incumplimiento del tratamiento, antecedentes psiquiátricos, petición del propio paciente, agitación, depresión, ansiedad... Por otro lado, los diagnósticos a que más frecuentemente llega el psiquiatra tras evaluar al paciente son: depresión (14 a 50%), uso de drogas (7 a 31%), trastorno de personalidad (5 a 22%), trastorno adaptativo (5 a 19%), trastorno mental orgánico (5 a 18%) y ausencia de diagnóstico psiquiátrico (12 a 15%) (14). COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS

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SINDROMES GENERALES Cuando coinciden en un paciente sintomatología psiquiátrica y patología orgánica cabe hacer un diagnóstico diferencial de las posibles causas de esta coincidencia. Entre las causas definimos: - yatrogenia: los síntomas psicopatológicos están relacionados con la medicación o las intervenciones realizadas sobre el paciente. - origen orgánico de la sintomatología psiquiátrica: los síntomas están producidos por el proceso de la enfermedad. - trastornos adaptativos: el estrés secundario a la enfermedad o a otra causa coincidente provoca la psicopatología observada. - sin relación aparente: la psicopatología no se debería a un trastorno adaptativo, a la medicación o a la enfermedad somática (1). En este apartado incluimos la patología psiquiátrica que tiene un origen orgánico. Para delimitar la etiología somática de un cuadro psicopatológico tiene que existir la evidencia de una enfermedad, lesión o disfunción cerebral o de una enfermedad sistémica que pueda estar acompañada de los síntomas encontrados. Esta enfermedad subyacente debe relacionarse temporalmente con el inicio del síndrome psicopatológico, siendo el criterio temporal variable (entre horas o meses) dependiendo de la patología de base. Cuando el cuadro sistémico remita o mejore, la sintomatología psiquiátrica debe hacerlo también. La confirmación se establecería de forma definitiva cuando no exista otra posible etiología (como antecedentes familiares muy cargados para el cuadro psicopatológico, existencia de un estrés precipitante que provocaría el cuadro per se, antecedentes personales de episodios similares sin la presencia de una enfermedad somática previa, etc.).

Delirium o estado confusional agudo El delirium es una de las patologías encontradas con mayor frecuencia en la interconsulta psiquiátrica; según algunos estudios es la segunda en frecuencia después de los trastornos adaptativos (1). El delirium es una disfunción global, reversible y transitoria del metabolismo cerebral, suele cursar de forma fluctuante y su duración varía entre pocas horas hasta un máximo de 6 meses, si la patología de base no remite (encefalopatía crónica, carcinomas o endocarditis bacteriana subaguda, etc.). Su duración suele ser inferior a 4 semanas. Puede superponerse o evolucionar hacia una demencia (12). El inicio suele ser agudo. Su etiología es orgánica: infecciones, síndrome de abstinencia de substancias psicoactivas, alteraciones metabólicas, traumatismos, patología previa del SNC, hipoxemia, déficits nutricionales o de substancias fundamentales, endocrinopatías, enfermedades vasculares e intoxicaciones por tóxicos, fármacos o metales pesados (1). Los pacientes con mayor riesgo de sufrir un delirium cuando entran en el hospital son las personas mayores de 60 años, sobre todo si existe un cierto deterioro cognitivo previo, niños pequeños, pacientes

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con patología cerebral previa, adictos a substancias, intervenciones quirúrgicas mayores (cirugía cardíaca, p. ej.) o pacientes con quemaduras severas (11). El delirium suele aparecer precedido de síntomas prodrómicos: irritabilidad, ansiedad y trastornos del sueño. Posteriormente aparece dificultad para mantener la atención, lo que agrava la desorientación que acompaña el cuadro. La desorientación más frecuente es la temporal, seguida de la espacial y raramente autopsíquica. En el delirium tremens puede aparecer un delirio ocupacional. La memoria reciente e inmediata disminuye, permaneciendo normalmente la memoria remota. El ritmo sueño-vigilia se ve alterado, incluso con inversión de éste (somnolencia diurna e insomnio nocturno global). Aparecen trastornos sensoperceptivos, con gran frecuencia visuales y auditivos, aunque no son infrecuentes las alucinaciones cenestésicas. La actividad psicomotriz está alterada, tanto en el sentido de agitación como un estado estuporoso, con frecuencia alternando ambos. El pensamiento y lenguaje están desorganizados. En la exploración, además de lo anteriormente reseñado, aparece disgrafia, apraxia constructiva, afasia nominal, temblor de predominio intencional, asterixis, mioclonos, cambio de los reflejos y tono y enlentecimiento global del EEG, sobre todo en los delirium de origen metabólico (13). La etiología del delirium puede ser: infecciosa, abstinencial, por trastornos metabólicos agudos, traumatismos, patología del SNC, hipoxia secundaria a anemia, intoxicación por monóxido de carbono, hipotensión, fallo cardiaco, embolia o fallo pulmonar, déficits de substancias, endocrinopatías, trastornos vasculares agudos, uso de tóxicos y fármacos, contacto con metales pesados, etc. (11). Los fármacos que pueden producir delirium son medicaciones que se utilizan con gran frecuencia en la práctica médica habitual, sobre todo en personas mayores, lo que implicaría incluso multiplicar el riesgo de delirium (10). El primer paso del tratamiento es corregir la causa etiológica cuando esto es posible. En cualquier caso son importantes las medidas generales: el paciente debe estar controlado clínicamente, con toma de constantes de forma frecuente, en una habitación tranquila, iluminada suavemente incluso por la noche, ya que en la oscuridad la desorientación aumenta y con ello el cuadro clínico. Es recomendable que esté un familiar cerca y que se le den al paciente las coordenadas necesarias de tiempo y espacio frecuentemente. Se debe controlar la buena oxigenación e hidratación tisular. Todas las medicaciones que no sean imprescindibles se deben eliminar. El tratamiento pasa por la instauración de neurolépticos, siendo el de elección el haloperidol, debido a su escaso potencial anticolinérgico y sedante. La dosis mayor se debe administrar por la noche, para mejorar en lo posible la reanudación del ciclo normal sueño-vigilia. La dosis se debe ajustar teniendo en cuenta el grado del delirium, desde 0,5-2 mg como dosis inicial a 5-10 mg si la agitación es muy severa. La dosis se irá ajustando cuando vaya remitiendo el cuadro del delirium, procurando no suspenderla bruscamente ni antes de tiempo y utilizando la dosis inferior que controle la sintomatología (1).

Síndromes afectivos

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La clínica del trastorno afectivo orgánico se caracteriza por un bajo estado de ánimo, pérdida de vitalidad y actividad, trastornos del sueño, similar a la de cualquier trastorno afectivo, aunque en el caso de la depresión orgánica es más frecuente un ánimo caracterizado por apatía que por tristeza. Para diagnosticar un trastorno afectivo orgánico es preciso que no sea expresión de una respuesta emocional al conocimiento de la enfermedad. Las causas más frecuentes de depresión orgánica son los trastornos endocrinos, medicaciones, infecciones, tumores del SNC, pulmón o páncreas, trastornos neurológicos, alcoholismo, anemia, anormalidades electrolíticas, intoxicación por metales pesados, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico. Cuando aparece una lesión en el hemisferio derecho hay cambios en la capacidad para expresar o comprender emociones, lo que superficialmente puede parecer una depresión. El ánimo no está realmente bajo, pero la expresión de los afectos está disminuida (5). Se define el trastorno de labilidad emocional orgánico como un cuadro de incontinencia emocional persistente, fatigabilidad y diversas sensaciones corporales desagradables, generalmente en forma de mareos, y dolores no atribuibles a ninguna enfermedad orgánica, aunque existe un factor orgánico causante del cuadro (frecuentemente una enfermedad cerebrovascular o hipertensión arterial). La manía orgánica es un cuadro similar al de la manía sin factores orgánicos, en los trastornos bipolares. Las causas de la manía orgánica pueden ser endocrinas, infecciosas, tóxicas, neurológicas, tumores, alcoholismo, anemia, hemodiálisis, etc. En los pacientes en los que aparezca alguno de los factores reseñados anteriormente, o en los que se encuentren síntomas de alguna de las enfermedades anteriores, hay que tener en cuenta la posible etiología orgánica del cuadro afectivo y tratarla en primer lugar, aunque esto no excluye el tratamiento propio del síndrome afectivo. En estos casos el tratamiento farmacológico debe ser adecuado con la patología orgánica de base y no interferir con el curso de la enfermedad ni con su curación (11). Trastornos por ansiedad orgánica Los trastornos por ansiedad orgánica suelen tener los mismos rasgos que los trastornos por ansiedad sin causa orgánica, siendo las manifestaciones más frecuentes las de la ansiedad generalizada y las del trastorno por pánico. La clínica depende de la causa que haya motivado el trastorno y de su persistencia en el tiempo. Como posibles etiologías orgánicas de la ansiedad pueden citarse: enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas, inmunológicas, metabólicas, neurológicas, digestivas, tóxicos, fármacos: aminofilina, anticolinérgicos, antihipertensivos, tuberculostáticos, intoxicación por digitálicos, dopamina, efedrina, epinefrina, levodopa, lidocaína, metilfenidato, glutamato monosódico, neurolépticos, AINEs, ácido nicotínico, fenilefrina, fenilpropanolamina, procarbacina, pseudoefedrina, salicilatos, sedantes-hipnóticos, corticosteroides, teofilina, preparaciones tiroideas y enfermedades respiratorias (1).

Trastorno orgánico de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (5 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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Numerosos factores orgánicos pueden cambiar los rasgos de la personalidad o acentuar los rasgos preexistentes. Las áreas que con mayor frecuencia se afectan en los trastornos orgánicos son las áreas de funcionamiento social. Son rasgos comunes la apatía, suspicacia, ideas paranoides, inestabilidad afectiva, pérdida del control de los impulsos. La expresión de las emociones, necesidades e impulsos se incrementa y sucede sin tener en cuenta las convenciones sociales. El conocimiento de la realidad tiende a ser similar al previo, aunque la planificación de la propia actividad y la previsión de las consecuencias de sus actos están afectadas. La capacidad para mantener una actividad orientada hacia un fin está disminuida, sobre todo en las que la satisfacción se obtiene a largo plazo. Suele aparecer una preocupación por un único tema, sobre todo de carácter abstracto. A veces aparece añadido al cuadro clínico un trastorno de humor predominante, sobre todo en cuanto a labilidad afectiva. Cuando los rasgos predominantes son los estallidos de rabia o la agresividad se diagnostica de "tipo explosivo". El ritmo y flujo del lenguaje se alteran, aparece circunstancialidad, sobre-inclusividad, pegajosidad e hipergrafía. El comportamiento sexual se altera, disminuye o cambia. Durante las hospitalizaciones suele haber regresiones importantes. La etiología del trastorno orgánico de la personalidad suele ser de origen neurológico. Las causas de los trastornos orgánicos de la personalidad pueden ser demencia cortical (la clínica precoz puede ser el cambio de carácter) tumores del SNC, enfermedades del lóbulo frontal (degenerativas o ablaciones), TCE, intoxicaciones por tóxicos, síndrome postcontusional, psicocirugía, ACV, hemorragia subaracnoidea, demencia subcortical (frecuentemente como manifestación principal), trastornos del lóbulo temporal (tipo irritativo o epiléptico) (3). En los trastornos de personalidad es frecuente el motivo de consulta por las dificultades de manejo del personal sanitario. El paciente frecuentemente se ve a sí mismo como víctima y dificulta el tratamiento, no tolera las órdenes de tratamiento ni de manejo (1). En cuanto al tratamiento se pueden dar neurolépticos, que mejoran el descontrol de impulsos y disminuyen la ansiedad severa e incapacitante; antidepresivos heterocíclicos si predomina la labilidad afectiva; litio para intentar controlar los síntomas afectivos, la labilidad emocional y la dificultad en el control de impulsos; carbamacepina y propanolol pueden disminuir la explosividad. Hay que intentar evitar el uso de ansiolíticos por el riesgo de dependencia (1). Más importante que la medicación serían las recomendaciones de manejo al personal sanitario: la comunicación es uno de los factores más importantes en el manejo, hay que hablar claramente con el paciente del plan de tratamiento. El paciente puede intentar enfrentar al personal, por lo que es importante la comunicación diaria con el staff para planear el tratamiento y consensuar lo que se va a hacer. Se deben evitar en lo posible los cambios de personal frecuentes: sólo una persona debe tomar todas las decisiones y negociar con el paciente para que no se sienta agredido. El paciente suele plantear múltiples preguntas y demandas para evitar la sensación de abandono, por lo que es importante no discutir con el paciente, poner límites a los trastornos de conducta, las demandas y los enfados (1).

Alucinosis orgánica Se caracteriza por alucinaciones persistentes o recurrentes, normalmente visuales o auditivas, con un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (6 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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estado de conciencia claro. Las alucinaciones pueden no ser reconocidas como tales. En ocasiones aparecen elaboraciones delirantes basadas en las alucinaciones. No aparece obnubilación de conciencia, deterioro intelectual, trastorno de memoria o predominio de ideas delirantes (1).

Trastorno por ideas delirantes orgánico Se caracteriza por ideas delirantes que no son exclusivamente debidas a una elaboración delirante de alucinaciones. La temática de las ideas delirantes puede ser de persecución, de referencia, de cambio corporal, celos, hipocondríacas o de muerte (1).

Síndrome amnésico orgánico En los pacientes con afectación del sistema hipotálamo-diencéfalo, o en la región hipocampal, debido a alteraciones bilaterales de estructuras diencefálicas y temporales mediales puede aparecer una capacidad reducida para recordar las experiencias pasadas en orden inverso a su aparición, debido a un deterioro marcado de la memoria remota con conservación de la memoria inmediata. Debido a esto se altera la capacidad de aprendizaje, con las consecuencias de amnesia anterógrada y desorientación temporal cuando el trastorno avanza. La amnesia retrógada puede disminuir si la enfermedad de base remite. Normalmente se acompaña de confabulaciones. La atención, percepción y capacidad cognitiva están conservadas normalmente. El paciente no es consciente de tener ningún deterioro y pueden aparecer trastornos emocionales como la apatía y la pérdida de iniciativa. El síndrome de Korsakoff sería el prototipo de éste cuadro (11). Cuando el síndrome amnésico se debe a abuso de substancias aparece un deterioro notable y persistente de memoria para hechos recientes. La memoria remota en ocasiones se afecta también. La memoria inmediata está conservada. Debido al trastorno de memoria aparecen dificultades para orientarse en el tiempo, disminución de la capacidad de ordenar cronológicamente los sucesos y disminución de la capacidad de aprendizaje. Suelen aparecer confabulaciones y cambios de personalidad similares a los anteriores (apatía, pérdida de iniciativa y descuido del cuidado personal). El trastorno cognoscitivo leve precede, acompaña o sigue a infecciones, trastornos somáticos, cerebrales o sistémicos (incluyendo la infección por HIV). Puede no haber afectación cerebral o signos meníngeos, pero sí molestias o interferencia con actividades. Se define por el menor rendimiento cognitivo, deterioro de memoria y dificultades de aprendizaje o de concentración que se manifiestan por anomalías en los tests neuropsicológicos (15).

REACCIONES DE ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION

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Cuando en los pacientes ingresados en el Hospital General aparecen síntomas psiquiátricos hay que tener en cuenta las reacciones que pueden seguir a un estresor o situación traumática sostenida, sin la cual no se habría producido el trastorno. La clínica puede ser expresión de una mala adaptación a un estrés grave, como puede ser la enfermedad, el ingreso hospitalario y las consecuencias sociales, económicas o familiares derivadas del ingreso o del proceso de la enfermedad. Aparece una interferencia con los mecanismos de adaptación normal, con disminución del rendimiento social.

TRASTORNOS ESPECIFICOS Carencias nutricionales Múltiples trastornos que implican disminución de algún oligoelemento se acompañan de síntomas psiquiátricos, además de la sintomatología que aparece a nivel sistémico. En ocasiones la psicopatología aparece antes de los síntomas derivados de la carencia, por lo que es importante descartar el diagnóstico en la interconsulta psiquiátrica cuando se sospecha dicha etiología (1, 5, 11, 13). Deplección de volumen Cuando es severa o brusca se acompaña de manifestaciones del SNC, entre las que destacan la sed intensa y letargia que puede llevar al coma. Hiponatremia (Natremia es inferior a 120 mEq/l). Al instaurarse puede aparecer anorexia y nauseas, seguidas de cefaleas, letargia, convulsiones y coma. Cuando la instauración es lenta las manifestaciones son más leves. Se puede producir por un incremento en la ingesta de agua (potomanía), por estrés o dolor que producen una estimulación "fisiológica" para la secreción de ADH. Hipernatremia Las manifestaciones del SNC dependen del grado y rapidez en la instauración. Al inicio aparecen irritabilidad e hipertonicidad muscular y posteriormente alteraciones sensoriales seguidas de convulsiones, coma y muerte. Hipo e Hiperpotasemia Las parálisis periódicas hipo e hiperpotasémica pueden llegar al psiquiatra como un síndrome conversivo. Hipercalcemia La crisis hipercalcémica puede confundirse con un cuadro conversivo, debido a la obnubilación progresiva. Las manifestaciones del SNC pueden ser síntomas neuróticos difusos, falta de iniciativa y espontaneidad y depresión, incluso con ideas suicidas. Cuando es crónica aparecen disminución de la capacidad de concentración y déficit de la memoria reciente.

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Hipocalcemia Aparece un cuadro de tetania que se inicia con parestesias acras (similar a una crisis de ansiedad), espasmos musculares y espasmo carpopedal. En parte de los pacientes aparece aislamiento social, irritabilidad, síntomas neuróticos como obsesiones, fobias o tics, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, fatiga, depresión y puede aparecer un cuadro psicótico o demencial cuando es muy importante, asociada a trastornos extrapiramidales. Hiperfosfatemia Puede aparecer con abuso de laxantes. Hipofosfatemia Si es severa aparece una encefalopatía metabólica con confusión, obnubilación, convulsiones y coma. Hipermagnesemia El paciente está consciente pero no puede utilizar los medios usuales de comunicación por la paresia muscular (D.D. con trastornos conversivos). Hipomagnesemia Aparece en alcohólicos por intoxicación aguda de etanol. Aparece una encefalopatía metabólica con hiperexcitabilidad muscular. Acidosis metabólica Puede aparecer en cetoacidosis alcohólica, intoxicaciones con metanol, salicilatos, etilenglicol y paraldehído, así como en el ayuno prolongado. La clínica consiste en hiperventilación (respiración de Kussmaul), debilidad muscular, anorexia, vómitos, disminución del nivel de conciencia, cefalea, confusión, estupor y coma. Cuando es crónica se acompañan los signos de la enfermedad de base de cansancio y anorexia. Alcalosis metabólica Aparece en anoréxicas o bulímicas que vomitan. Se acompaña de confusión, estupor, convulsiones e hipoventilación. Acidosis respiratoria Ante sobredosis de sedantes o cualquier factor que produzca hipoventilación. Se acompaña de somnolencia, confusión y coma con asterixis. Alcalosis respiratoria La causa más frecuente es la crisis de ansiedad. Aparece irritabilidad neuromuscular, parestesias acras y peribucales, calambres musculares, tetania cuando es muy severa.

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Alteraciones del metabolismo de las purinas En el síndrome de Lesch-Nyham aparecen manifestaciones neurológicas como parálisis cerebral, coreoatetosis, espasticidad asociados a trastornos de la conducta como impulsión a la automutilación. En los pacientes con porfirias agudas y mixtas se puede provocar la aparición de una crisis con algunos psicofármacos. Son considerados seguros: ß-bloqueantes, bromacepam, clorpromacina, codeína, diamorfina, litio, loracepam, metadona, mianserina, midazolam, morfina, promacina, triazolam y vitaminas. En los pacientes con porfirias aparecen en un 50-70% manifestaciones psíquicas, lo que conlleva errores diagnósticos y la yatrogenia producida por los fármacos utilizados. Entre las manifestaciones se encuentran cambios de carácter, irritabilidad e insomnio al inicio y posteriormente ansiedad, cuadros depresivos, psicosis, confusión y alucinaciones. En el 90% se asocia a dolor abdominal. Se pueden utilizar, en el control sintomático promazina, clorpromazina y proclorpromazina, así como propanolol o atenolol.

Enfermedades endocrinológicas (1, 5) Tiroides: - Hipotiroidismo. En los pacientes ancianos las alteraciones mentales pueden ser la única queja. La sintomatología es similar a la de la depresión endógena, con desesperación, ideas suicidas, brotes de llanto e ideas pesimistas. Se quejan de padecer frío, (puede aparecer hipotermia), fatiga y pérdida de apetito, con peso normal o aumentado, tendencia a la somnolencia, desinterés por lo que les rodea, lentitud de las funciones intelectuales, incluyendo el lenguaje, falta de concentración y de memoria y disminución de la líbido, asociada a trastornos menstruales a veces. La voz se hace ronca y áspera por el mixedema, los movimientos son lentos. Puede parecer un trastorno depresivo. Ocasionalmente aparece sintomatología paranoide con alucinaciones auditivas, agitación e incluso un cuadro demencial. - Hipertiroidismo. La manifestaciones psiquiátricas pueden ser la primera manifestación: sensación de tensión e hiperexcitabilidad, labilidad afectiva, hiperactividad, pese a la fatiga, distraibilidad, pérdida de atención y disminución de la memoria reciente. El cuadro general se caracteriza porque aparece una sensación de calor y sofocos, toleran mal el calor, el sudor es excesivo, aparece astenia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso con apetito normal o incrementado, nerviosismo, agitación, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad emocional, hiperactividad sólo limitada por la fatigabilidad, insomnio y a veces, cuando es grave, un cuadro psicótico con trastornos de la percepción, ideación delirante y delirium de tipo psicosis maniaco-depresiva, esquizoide o paranoide, con los que habría que efectuar el diagnóstico (además de los trastornos por ansiedad, sobre todo en pacientes jóvenes). En los varones hay una disminución de la potencia sexual, aunque al principio la líbido puede estar incrementada. La ansiedad es constante, sin relación con los estímulos ambientales, la taquicardia persiste durante el sueño. El litio puede reducir los síntomas al depositarse en el tiroides, por lo que habría que efectuar el diagnóstico diferencial con la manía con pruebas de laboratorio.

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Glándulas suprarrenales (1, 11) - Enfermedad de Addison. Casi siempre al principio aparece un cambio de la personalidad, apatía, fatiga, falta de iniciativa, aislamiento, irritabilidad, depresión, negativismo, disminución de la memoria, pesadillas, estados confusionales y pobreza del pensamiento. Inicialmente se manifiesta por debilidad muscular generalizada, fatigabilidad de predominio vespertino, anorexia y pérdida de peso. Aparece nerviosismo, irritabilidad, apatía, así como otras manifestaciones. - Hipofunción corticosuprarrenal aguda. Aparece una encefalopatía addisoniana acompañada de alucinaciones, delirios que pasan a estupor y coma. - Hiperaldosterolismo. Aparece cefalea con los síntomas de la alcalosis metabólica e hipopotasemia. - Síndrome de Cushing. Aparece inicialmente astenia intensa. En 40-50% de los pacientes las dificultades psiquiátricas son las quejas más importantes. Es frecuente la aparición de un cuadro depresivo a veces severo, con alto riesgo de suicidio; en ocasiones los síntomas son los de una manía. Menos frecuentemente (15%) aparecen cuadros confusionales, alucinaciones auditivas y visuales, ideas delirantes y alteraciones de la conducta. La líbido está reducida. Puede aparecer pérdida de la memoria reciente y problemas para concentrarse. En los pacientes con aporte exógeno de corticoides es más frecuente un cuadro de euforia, irritabilidad y desinhibición con insomnio. Puede aparecer de forma aguda una depresión. - Feocromocitoma. Las crisis en el feocromocitoma se pueden desencadenar por una hiperingesta alimentaria, ingesta de alcohol o de alimentos grasos, por una emoción súbita o excitación psíquica, así como por diversos psicofármacos: derivados mórficos, fenotiazinas, imipramina o sulpiride. Como manifestaciones iniciales puede aparecer agitación psicomotriz o muerte súbita. En la mitad de los pacientes aparece una importante pérdida de peso (1). Hipopituitarismo La clínica es similar a la aparecida en los déficits tiroideos, suprarrenales y gonadales. Se caracteriza por la apatía, indiferencia, inactividad, fatiga, somnolencia y depresión con periodos de irritabilidad. Pueden aparecer déficits cognitivos y delirium. La pérdida de la libido es común (13). Gónadas (12) - Secreción hipoandrogénica en los varones. El estrés, la fatiga aguda o el entrenamiento pueden disminuir la secreción urinaria de testosterona. La impotencia puede deberse a un conflicto neurótico, depresión, fatiga o mala salud, además de factores físicos. Los andrógenos exógenos pueden producir insomnio, taquipsiquia e irritabilidad. - Trastornos menopáusicos. Pueden aparecer quejas como ansiedad, fatiga, tensión, depresión, vértigo e insomnio, así como sofocos, atrofia de las mucosas con vaginitis, dispareunia, osteoporosis y arterioesclerosis coronaria. Las personas que previamente han tenido dificultades psicológicas son más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (11 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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propensas a sufrir estas manifestaciones. - Síndrome premenstrual. Se caracteriza por irritabilidad y depresión, labilidad emocional, ansiedad, crisis de llanto y fatiga, que aparecen poco después de la ovulación, alcanzando niveles máximos antes de la menstruación. Se acompaña de mayor apetito por dulces, cefalea, dilatación dolorosa de las mamas, estreñimiento y sudor abundante. Páncreas - Hipoglucemia. En la instauración brusca aparece inquietud, cefalea, confusión, hambre, irritabilidad, mareo y alteraciones de la visión, con síntomas de descarga adrenérgica: ansiedad, palpitaciones, temblor, palidez, taquicardia y sudor. Si no se alivia la confusión puede llevar a la desorientación y coma. - Diabetes mellitus. Cuando se inicia en la edad adulta puede aparecer como fatiga, laxitud, impotencia y parestesias, en ocasiones atribuidos a síntomas neuróticos. El estrés emocional puede intervenir en la precipitación de la diabetes o en su exacerbación. Los efectos de la enfermedad pueden producir cambios en la personalidad. De cualquier manera, la diabetes, la dieta prolongada y la dependencia de controles de glucosa y de la insulina puede ser un estresor psicológico que puede desbordar la capacidad de adaptación del individuo, sobre todo en las diabetes de inicio en la pubertad, ya que se exageran las diferencias con los compañeros. En las épocas de duelo o pérdida se puede observar manipulación de la dieta o del tratamiento como un acto suicida encubierto (12).

Enfermedades hepáticas El trastorno mental más frecuentemente asociado una a enfermedad hepática es la encefalopatía hepática, que se puede producir en enfermos que sufren una cirrosis hepática por las alteraciones circulatorias consecuentes a la hipertensión portal. Es un delirium, con disminución de la conciencia y los demás síntomas de este síndrome, acompañados frecuentemente de síntomas motores como asterixis e incoordinación. El tratamiento es, por un lado, de las alteraciones metabólicas, y por otro, si la agitación es importante, el habitual de un delirium, evitando las benzodiacepinas, pues empeoran esta encefalopatía. Las hepatitis víricas pueden producir irritabilidad, dificultad de concentración, letargia, fatiga y síntomas que se pueden confundir con los de una depresión.

Enfermedades neurológicas Enfermedad de Parkinson Un tercio de los enfermos padecen una demencia, aumentando la prevalencia de la misma con la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (12 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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duración de la enfermedad. Aunque en algunos se debe a la coincidencia de una enfermedad de Alzheimer, parece que en la mayoría es la propia enfermedad la que la produce. Entre un 29% y un 90% de los enfermos padecen en algún momento una depresión. Esta debe ser diferenciada de la propia inhibición psicomotora que produce la enfermedad, que puede simular aquella. Los contenidos del pensamiento (pesimistas, de desesperanza, de ruina...) en estos enfermos, suelen ser el mejor medio para diagnosticar una depresión. En un 25% de los deprimidos, la depresión comienza antes que los síntomas motores, lo que sugiere que, más que reactiva a sus limitaciones, es parte de la enfermedad en si misma. En cuanto al tratamiento, los antidepresivos tricíclicos son eficaces, pero pueden producir en estos pacientes un delirium, hipotensión ortostática o retención urinaria. Los ISRS son menos peligrosos y parecen igualmente eficaces. La TEC también lo es, mejorando en ocasiones también los síntomas motores, pero son más propensos a sufrir un delirium tras su aplicación (8). Estos enfermos padecen frecuentemente también alguna forma de psicosis. En algunos casos se trata de una alucinosis, con alucinaciones visuales liliputienses y mantenimiento de la conciencia, añadiéndose en otros ideas delirantes de perjuicio. En cualquiera de estos casos, la demencia y los fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad son factores de riesgo para su presentación. El tratamiento de estas psicosis es difícil pues los neurolépticos pueden, por un lado, empeorar los síntomas motores, y por otro, estos pacientes suelen ser muy sensibles a sus efectos adversos; entre ellos, la clozapina puede ser el más conveniente. Esclerosis múltiple Hasta el 72% de las personas que padecen esta enfermedad pueden recibir un diagnóstico psiquiátrico. Antiguamente se pensaba que la euforia -un concepto bastante vago- era el trastorno mental más típico de estos enfermos. Actualmente se considera que lo es la depresión, que la padecen un 42% a lo largo de su vida. Parece que la presencia de la misma está en relación con los episodios de gravedad. El 13% padecen un trastorno bipolar y también es frecuente la ansiedad, bien en forma generalizada o de crisis de pánico. Es frecuente también el deterioro cognitivo, que se encuentra en el 43% de ellos, siendo las funciones más frecuentemente alteradas la memoria, la atención y el razonamiento conceptual. Este deterioro, además no está en relación con los síntomas neurológicos o el número de lesiones en la RNM. Accidentes cerebrovasculares Algunos ACV pueden presentarse clínicamente con síntomas psíquicos solamente. Un infarto en el hemisferio derecho puede provocar un delirium. Un infarto en el tronco de encéfalo alto puede manifestarse como alucinaciones visuales y auditivas con conservación del juicio, o también como un delirium. Un infarto en el área de Wernicke, producirá una afasia fluente, con un lenguaje incomprensible, que puede ser tomado por síntoma de una psicosis. Es importante en estos casos considerar la verdadera causa para diagnosticarla y tomar las medidas que prevengan otros ictus o eviten complicaciones del actual. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (13 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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El trastorno psiquiátrico mas frecuente tras un ACV es la depresión, que padecen un 45% de estos enfermos, proporción mayor que en enfermos de otros trastornos físicos incapacitantes en el mismo grado. En parte por ello se piensa que la reacción a esta incapacidad no es la única causa de la depresión, proponiendo algunos autores que la lesión de ciertas áreas del cerebro -el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo- la causaría. Esta depresión debe ser tratada, siendo el momento de iniciar el tratamiento cuando ha pasado la fase aguda del ictus (8). Epilepsia Aproximadamente un 7% de las personas que padecen una epilepsia sufren también una psicosis crónica, mantenida entre los episodios comiciales, sobre todo cuando el origen de las crisis es en el lóbulo temporal. Estas psicosis suelen ser esquizofreniformes, aunque los síntomas negativos aparecen menos frecuentemente que los positivos y que las alteraciones del humor como depresión, euforia, ansiedad o ira. Los fármacos anticomiciales no suelen ser eficaces para tratar estas psicosis. Hay que usar neurolépticos, teniendo en cuenta las interacciones farmacocinéticas con aquellos y que los de más acción anticolinérgica favorecen las convulsiones. También puede ser eficaz el clonacepam. La depresión es el trastorno psíquico más frecuente en enfermos de epilepsia, padeciéndola entre un 20 y un 70% de ellos. El riesgo de suicidio de estos enfermos es cinco veces mayor que el de la población general. Además el padecer una depresión a menudo aumenta la frecuencia de las crisis, probablemente por las alteraciones del sueño que produce aquella. En ocasiones la depresión puede producirla alguno de los fármacos que usa el paciente, como el fenobarbital, la fenitoína o la carbamacepina, en este orden de probabilidad. Hay que elegir el tratamiento con cuidado, pues prácticamente todos los antidepresivos pueden favorecer las convulsiones, escogiendo los fármacos que menos lo hagan, que pueden ser la nortriptilina o la trazodona. De usar los ISRS, hay que hacerlo con cuidado, en pacientes bien controlados. La TEC es eficaz, incluso evitando nuevas convulsiones a corto plazo, pero no se sabe si a largo plazo puede favorecerlas, siendo preciso, además, suspender los fármacos anticomiciales para realizarla, por lo que hay que ponderar su uso (8). Se describe también una personalidad característica de los enfermos con epilepsia del lóbulo temporal. Los rasgos de esta personalidad serían hiposexualidad, hipergrafía, preocupaciones filosóficas y religiosas, rigidez en las relaciones y emocionabilidad. Traumatismos craneoencefálicos Las consecuencias de estos pueden ser agudas, persistentes o diferidas. Agudas. El síndrome postconmocional que sigue a traumatismos leves, es el trastorno psíquico más frecuente asociado a TCE y consiste en cefalea, fatiga, aturdimiento, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio, hipersensibilidad a luz y sonidos e intolerancia al alcohol. Puede ser breve o durar meses y su causa no es exclusivamente psicógena. El tratamiento es el apoyo, el consejo y la tranquilización, intentando evitar los psicofármacos. Pero si los síntomas duran más de 6 meses se puede usar trazodona para el insomnio, estimulantes para la fatiga y la inatención y buspirona o benzodiacepinas para la

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ansiedad e irritabilidad (4). Si el paciente sufre un coma, durante la recuperación puede padecer un delirium. Si es preciso usar fármacos, los mas eficaces parecen los agonistas dopaminérgicos, como la amantadina, que mejoran la atención, aunque si la agitación es muy intensa será necesario usar los fármacos habituales (3). Persistentes. El paciente puede sufrir un trastorno orgánico de la personalidad. Si se lesiona el lóbulo frontal puede haber abulia e incapacidad para realizar actividades complicadas, o si la lesión es en su porción orbitaria, distraibilidad, impulsividad y desinhibición. Si la lesión es en el lóbulo temporal el síndrome puede ser similar al descrito arriba para la epilepsia, pero también puede producir una psicosis esquizofreniforme o afectiva. Si se lesionan los ganglios basales puede sufrir una acatisia. Diferidas. Una proporción importante de los pacientes sufre una depresión. La probabilidad de padecerla y su gravedad aumentan con la severidad del TCE. Aunque las depresiones en pacientes con una lesión neurológica suelen ser resistentes, esta tiene mejor pronóstico que la asociada a un ACV, respondiendo a fármacos antidepresivos. Tras un TCE, entre un 23 y un 79% de los pacientes quedan con alteración en la memoria. Pero además, alrededor del 2.º año tras el trauma, puede comenzar un deterioro de la memoria de causa desconocida, aislado, sin otras alteraciones cognitivas (4). Puede aparecer también una epilepsia. Una psicosis de tipo esquizofreniforme o afectiva puede aparecer incluso después de años tras un TCE. El tratamiento de elección puede ser carbamacepina o ácido valproico de forma continuada, añadiendo neurolépticos cuando los síntomas son más intensos. Un TCE aumenta entre 4.5 y 5.3 veces el riesgo de padecer una demencia en algún momento. La mayor edad, gravedad del TCE, haber sufrido mas de un trauma, y el padecimiento concurrente de alcoholismo o aterosclerosis aumentan la probabilidad de desarrollar una demencia tras un TCE (4).

Infecciones ENCEFALITIS HERPETICA Constituye la forma más común de encefalitis focal, con preferencia por lóbulos frontales y temporales (5). Desde el punto de vista psiquiátrico pueden producirse alteraciones en la personalidad con trastornos de conducta, síntomas psicóticos y déficits mnésicos. NEUROSIFILIS file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (15 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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Es infrecuente, si bien existe cierta reaparición debido al SIDA. Se afectan preferentemente los lóbulos frontales con desarrollo de cambios de carácter, alteraciones en el juicio y en la capacidad de autonomía personal, con progresión hacia demencia (5).

Enfermedades sistémicas ARTRITIS REUMATOIDE Existen en una elevada proporción de casos alteraciones emocionales tanto entre los pacientes como entre sus familiares (12). Si bien se ha encontrado una mayor presentación de trastornos depresivos entre los pacientes con mayor progresión de la enfermedad, no existen evidencias claras sobre el sentido de la causalidad. El tratamiento con ansiolíticos puede resultar útil en la disminución del malestar asociado al dolor agudo. Los antidepresivos son también beneficiosos en el tratamiento de los síntomas depresivos asociados a los dolores crónicos. Algunos fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pueden ejercer efectos secundarios psiquiátricos (depresión), como los corticoides, etc.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Es una enfermedad de etiología autoinmune; un porcentaje variable de pacientes presenta psicopatología ya en el debut de la enfermedad. Hasta en la mitad de los casos se presenta afectación neuropsiquiátrica (5), preferentemente depresión, ansiedad, insomnio, labilidad emocional etc. Los corticosteroides empleados en el tratamiento pueden agravar estos síntomas.

Trastornos psíquicos debidos a tóxicos y/o fármacos ALCOHOL Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen, sin duda, los más frecuentes entre los derivados del uso de tóxicos. Entre los pacientes del hospital general, hasta un 20-30% cumple criterios de abuso/dependencia de alcohol (4), sin embargo es relativamente frecuente que pase desapercibido por lo que resulta fundamental la sospecha clínica. Existe un elevado grado de morbimortalidad en relación con el consumo de alcohol, que contribuye de forma importante al número de muertes por accidentes de tráfico, suicidios, homicidios, incendios, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (16 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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La morbilidad medicoquirúrgica en relación con el alcohol abarca la práctica totalidad de los órganos. Abstinencia de alcohol El síndrome de abstinencia de alcohol cobra una gran importancia en el contexto del hospital general; los pacientes que reúnen comorbilidad medicoquirúrgica adquieren mayor susceptibilidad a desarrollar un delirium tremens y a padecer complicaciones derivadas de él. De forma especial, procesos como infecciones, desnutrición, TCE, hepatitis, pancreatitis, etc. tienen especial importancia como factores predisponentes. Una historia previa de delirium tremens constituye también un poderoso factor predictor de su desarrollo. Resulta fundamental la sospecha clínica por cuanto la frecuente minimización u ocultamiento del consumo de alcohol por parte del paciente y el curso a veces fluctuante del cuadro pueden hacer que pase desapercibido. Se estima que un 10% de los pacientes no tratados pueden fallecer en el curso de un delirium tremens, cifra que se eleva al 25% en el caso de existir complicaciones medicoquirúrgicas (1). No siempre aparece un delirium tremens tras la suspensión del consumo de alcohol. El temblor, de características variables y que suele aparecer de 6 a 8 horas tras el último consumo, la irritabilidad, anorexia, nauseas y vómitos, estado generalizado de alerta e insomnio constituyen síntomas característicos de la abstinencia de alcohol "no complicada" (término este último retirado en las modernas clasificaciones CIE-10 y DSM-IV). Pueden aparecer alteraciones sensoperceptivas así como convulsiones de tipo tónico-clónico, la mayoría en el primer día de abstinencia y que constituyen un importante factor predictor de la presentación de un delirium tremens. No es frecuente el status epiléptico. El delirium tremens constituye la forma más severa del síndrome de abstinencia de alcohol y constituye una emergencia médica. Su aparición es más frecuente en las primeras 72 horas de deprivación si bien puede presentarse hasta una semana después (1). La sintomatología característica es la de un delirium. Existe también hiperactivación autonómica con taquicardia, incremento de la tensión arterial, midriasis etc. Habitualmente la duración del episodio es de 2-3 días. En su tratamiento es fundamental la vitaminoterapia con tiamina (100 mgrs/día IM durante 5 a 6 días pasando luego a vía oral), la reposición hidroelectrolítica y el control del estado general. Para la sedación se han recomendado varios fármacos, existiendo diversas pautas. El clormetiazol (hasta 16 caps./día según la gravedad de la agitación, con reducción paulatina posterior) es ampliamente utilizado. En caso necesario puede administrarse vía i.v., preferentemente en UCI por el riesgo de depresión respiratoria. También las benzodiacepinas como el cloracepato dipotásico (hasta 50 mgrs cada 2 horas v.o. también con pauta descendente) constituyen una buena alternativa. El tiapride, un neuroléptico no hepatotóxico es también muy utilizado (hasta 1200 mgrs i.m., i.v. o v.o. al día). En ocasiones puede ser necesario el tratamiento en UCI. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (17 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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El mejor tratamiento, no obstante, lo constituye la prevención mediante los fármacos anteriores ante la sospecha clínica (5).

OTROS TRASTORNOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL Trastornos mnésicos Son infrecuentes por debajo de los 35 años; suelen aparecer tras una larga historia de consumo importante. La Encefalopatía de Wernicke es un fenómeno agudo, mientras que el Síndrome de Korsakoff constituye un trastorno crónico. En ambos casos la deficiencia de tiamina bien por malnutrición o por malabsorción está implicada desde el punto de vista patogénico. Encefalopatía de Wernicke Desde el punto de vista clínico se caracteriza por ataxia, alteraciones oculares (parálisis del VI par, debilidad de la mirada conjugada, nistagmo horizontal y a veces anisocoria), alteraciones vestibulares y estado confusional, con trastornos mnésicos constantes. El tratamiento con Tiamina (dosis de ataque de 0,5-1 gr/día v.o. o i.m., pasando luego a 100-200 mgrs/día) revierte muy frecuentemente el cuadro comenzando por las alteraciones oculares. Algunos pacientes, sin embargo, pueden evolucionar hacia un síndrome de Korsakoff. Síndrome de Korsakoff Clínicamente se caracteriza por amnesia anterograda en un individuo que, sin embargo, mantiene un estado de alerta (5). Es frecuente la desorientación temporoespacial y en algunos casos aparece confabulación. Con el tratamiento con Tiamina más de la cuarta parte de los pacientes obtienen algún grado de mejoría (14), obviamente si se mantienen abstinentes. Aproximadamente un 25% pueden permanecer sin ningún grado de remisión. Demencia alcohólica Es un concepto controvertido en la actualidad. Si bien se han objetivado en los alcohólicos tanto anomalías en las pruebas de neuroimagen (atrofia cortical, aumento del tamaño de los ventrículos) como déficits, a veces sutiles, en las pruebas neuropsicológicas, no se ha evidenciado claramente una relación causa-efecto. Los déficits neuropsicológicos pueden en, parte, revertir con la abstinencia. Resulta fundamental descartar otras potenciales causas de demencia. TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL Alucinosis alcohólica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (18 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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Aparece sin estado confusional y generalmente en los primeros dos días tras el cese del consumo de alcohol. Constituye un síndrome más infrecuente que el Delirium tremens y generalmente acontece en pacientes con larga historia de etilismo. Las alucinaciones son generalmente auditivas y de contenido amenazante. Por lo general el episodio dura menos de una semana aunque en algunos casos puede persistir (5). Más raramente aparece sin que exista una situación de abstinencia. El tratamiento se basa en las mismas premisas que el del Delirium Tremens, aunque en algunas ocasiones pueden ser necesarios los neurolépticos.

DROGAS Abstinencia de opiáceos en el paciente orgánico Durante los últimos años y en relación con la problemática creciente que supone el SIDA, la patología relacionada con el consumo de opiáceos ha multiplicado su repercusión dentro del contexto del hospital general. Resulta muy frecuente la hospitalización de pacientes heroinómanos bajo una indicación derivada de un proceso médico-quirúrgico, planteándose situaciones de desintoxicación "secundaria". En muchos medios existe la tendencia al mantenimiento de la adicción mediante el uso de sustitutivos como la metadona, al menos durante el curso del proceso sistémico, ofreciendo posteriormente al paciente la opción de la desintoxicación. En cualquier caso el paciente heroinómano con patología orgánica constituye un reto importante debido a factores como la escasa motivación para la desintoxicación, la mayor susceptibilidad a un curso complicado del síndrome de abstinencia (delirium), la mayor vulnerabilidad a efectos secundarios de psicofármacos frecuentemente utilizados, etc. Asimismo, las características de estos pacientes y su psicopatología complican (altas voluntarias, abandonos, etc.) los tratamientos médicos contribuyendo a un círculo vicioso de importantes consecuencias sociosanitarias. La sintomatología característica del síndrome de abstinencia de opiáceos depende, en su latencia y duración, del tipo de droga utilizada y de la función hepática. En consumidores de heroína la clínica comienza entre 6 y 8 horas tras la última dosis. La intensidad máxima de los síntomas se alcanza al segundo o tercer día y declina durante los siguientes 7 a 10 días. Síntomas como el insomnio y el malestar general pueden durar varias semanas. El SAO, salvo en contadas excepciones, en pacientes con grave patología médica asociada, no constituye un riesgo vital, por otra parte, es característica la presentación de quejas más o menos manipulativas que persiguen la "prevención", mediante fármacos del malestar asociado con la abstinencia. La sintomatología abstinencial consiste en ansiedad e insomnio, rinorrea y lagrimeo, bostezos, midriasis, temblor, piloerección, escalofríos, calambres, vómitos y náuseas, diarrea, hipertermia, taquicardia, taquipnea, etc. todo ello junto a intenso ansia de droga. Para el tratamiento existen varios enfoques, desde el tratamiento sintomático con medicación sedante (benzodiacepinas y/o neurolépticos generalmente en dosis altas y con pautas decrecientes) al tratamiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (19 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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sustitutivo con metadona, propoxifeno etc. La clonidina ha sido también utilizada debido a su capacidad para atenuar los síntomas.

DEPENDENCIA DE OPIACEOS EN LA MUJER EMBARAZADA Si bien el síndrome de abstinencia de opiáceos en un sujeto adulto sano rara vez reviste carácter de gravedad, no ocurre así en al recién nacido. Se estima que hasta el 75% de recién nacidos de madres heroinómanas sufren síndrome de abstinencia, que puede resultar fatal para el niño. La actitud más adecuada es mantener la dependencia materna mediante el uso de dosis moderadas de metadona (10-40 mgrs/día) lo que redunda en un síndrome de abstinencia en el recién nacido relativamente benigno y fácil de tratar. En casos en que es necesario lograr la abstinencia total en la madre, lo más aconsejable es hacerlo durante el segundo trimestre de embarazo (5).

FARMACOS FARMACOS SEDANTES, ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS La prescripción de barbitúricos se ha vuelto mucho menos frecuente que en el pasado debido a la generalización de las benzodiacepinas. Estas son objeto de frecuente abuso y los problemas derivados de su mala utilización pueden pasar desapercibidos en el hospital general. Los síntomas derivados de la abstinencia de estas sustancias pueden aparecer con más de una semana de latencia desde la interrupción del consumo. A pesar de la rápida aparición de tolerancia, la dosis letal no varia con el consumo sostenido. En el caso de las benzodiacepinas, dicha dosis letal es sustancialmente mayor que en el caso de los barbitúricos (5). La intoxicación por estas sustancias se caracteriza por síntomas similares a los de la intoxicación por alcohol, con el que muestran tolerancia cruzada (labilidad emocional, disartria, desinhibición, ataxia, etc.). En casos graves puede aparecer coma y muerte por depresión respiratoria. La intoxicación por benzodiacepinas se asocia con un menor sentimiento subjetivo de euforia que en el caso de los barbitúricos. La abstinencia puede resultar letal en casos severos, mostrando también un cortejo sintomático parecido al de la abstinencia de alcohol, si bien con una duración y tiempo de instauración dependiente de la vida media de la sustancia. En casos severos aparecen convulsiones. El tratamiento, junto con un soporte vital adecuado, pasa por la reinstauración de la dosis equivalente a la utilizada por el paciente y su disminución paulatina (10% cada día). Al igual que en el caso del alcohol se han descrito trastornos mnésicos persistentes asociados con el uso de fármacos sedantes e hipnóticos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (20 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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USO DE PSICOFARMACOS EN EL PACIENTE CON UNA ENFERMEDAD ORGANICA Los problemas fundamentales que surgen a la hora de abordar el tratamiento psicofarmacológico de los pacientes médico-quirúrgicos son: el potencial aumento de la vulnerabilidad de estos pacientes a los efectos adversos de los fármacos, aspectos en relación con su metabolismo o eliminación y las interacciones con otros medicamentos en pacientes donde la polifarmacia es la norma (5). Algunos síntomas muy frecuentes en los pacientes del hospital general como la ansiedad anticipatoria relacionada con procedimientos diagnósticos o terapéuticos o con el afrontamiento de la enfermedad orgánica pueden ser susceptibles de un abordaje no farmacológico, respondiendo satisfactoriamente a una intervención basada en el apoyo psicoterapéutico (1). En los casos en que es necesaria la utilización de psicofármacos es importante en general seguir un abordaje conservador en el sentido de utilizar la dosis mínima efectiva durante el tiempo estrictamente necesario (10). En estos pacientes, la introducción y aumento de la posología de un fármaco deben ser cuidadosos.

ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos anticolinérgicos. De importancia en pacientes con patología prostática, glaucoma, etc. También pueden producir o agravar un síndrome confusional, sobre todo en pacientes predispuestos como ancianos, pacientes neurológicos, etc. Imipramina, Doxepina, Trimipramina, Amitriptilina y Clorimipramina producen más efectos anticolinérgicos que Amoxapina, Maprotilina, Nortriptilina, Trazodona, Lofepramina y Desipramina (10). Efectos autonómicos. Hipotensión ortostática, que puede repercutir sobre caídas, fracturas, etc. en pacientes predispuestos. Los que producen menos ortostatismo son: Amoxapina, Doxepina, Maprotilina, Mianserina y Nortriptilina. Efectos cardíacos. Estos fármacos producen taquicardia, aplanamiento de la onda T, alargamiento de QT, PR y QRS. Los efectos sobre la conducción cardíaca de estos antidepresivos revisten importancia clínica en situaciones de sobredosis y de anomalías preexistentes de la conducción como bloqueos auriculoventricular de segundo o tercer grado o bloqueos de rama bifasciculares. Asimismo su uso no es aconsejable en pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Fármacos como Amoxapina, Trazodona, Doxepina, Lofepramina y Mianserina presentan menos efectos secundarios a nivel cardíaco.

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Efectos neurológicos. Estos fármacos reducen el umbral convulsivo, especialmente la Maprotilina. Desipramina, Lofepramina, Nortriptilina y Trazodona tienen menos efectos a este nivel. Consideraciones farmacocinéticas Tanto en alteraciones hepáticas como renales estos fármacos deben ser administrados con precaución. Asimismo deben ser evitados en embarazo y lactancia. Interacciones (Tabla 1)

Tabla 1. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ALCOHOL AMINAS SIMPATICOMIMETICAS

depresión SNC Crisis hipertensivas

BARBITURICOS

efecto AD

CIMETIDINA

efecto AD

PROPANOLOL

efecto hipotensor

CLONIDINA

Efecto hipotensor

FENOTIAZINAS

efecto AD

FLUOXETINA/PAROXETINA

efecto/toxicidad AD

IMAOS

delirium, hipertermia, convulsiones

L-DOPA

efecto L-DOPA/Crisis hipertensivas

METILDOPA

efecto antihipertensivo

QUINIDINA

cardiotoxicidad

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Efectos secundarios y contraindicaciones Estos fármacos (Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina) tienen escasos efectos sobre la presión arterial,la conducción cardíaca y el umbral convulsivo, por lo que resultan bastante seguros en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (22 of 28) [02/09/2002 04:12:50 p.m.]

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pacientes orgánicos. Consideraciones farmacocinéticas Como la mayoría de los psicofármacos, su administración debe evitarse durante el embarazo y la lactancia. Deben ser empleados con precaución en la insuficiencia hepática y, sobre todo en el caso de Fluoxetina y Paroxetina en la insuficiencia renal. Interacciones Si bien estos antidepresivos son seguros en cuanto a su perfil de efectos secundarios presentan un número importante de interacciones con otros fármacos debido a su capacidad de inhibición enzimática (Tabla 2).

Tabla 2. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA CARBAMACEPINA

toxicidad

CIMETIDINA

toxicidad Fluoxetina

FENITOINA

toxicidad Fenitoina niveles paroxetina

HALOPERIDOL

frecuencia extrapiramidalismo (infrecuente)

LITIO

toxicidad Litio

IMAOS/TRIPTOFANO

Síndrome serotoninérgico

TRICICLICOS

toxicidad

BUSPIRONA

efecto ansiolítico Buspirona

WARFARINA

efecto anticoagulante

BENZODIACEPINAS

efecto Benzodiacepinas

IMAOS Sus efectos secundarios más importantes son: hipotensión ortostática (Más frecuente que con ADTC), insomnio, taquicardia, ganancia de peso, edema, etc. Deben ser utilizados con precaución en pacientes con epilepsia, enfermedad renal, hipertiroidismo o trastornos cardiovasculares. No obstante estos fármacos son sustancialmente menos cardiotóxicos que los antidepresivos tricíclicos y ejercen también un menor efecto sobre el umbral convulsivo. Están contraindicados durante el embarazo y la lactancia.

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El mayor problema en la utilización de estos fármacos lo constituyen las interacciones. La "reacción tiramínica" consiste en una crisis hipertensiva de consecuencias potencialmente graves que acontece al ingerir, bajo tratamiento con IMAOS alimentos ricos en tiramina como quesos, alimentos añejos o fermentados, hígado, habas, extractos de carne, levaduras, frutas maduras, alcohol (especialmente cerveza y algunas clases de vinos). Es necesario evitar también estos alimentos durante las dos semanas posteriores a la interrupción del tratamiento. La combinación con otros antidepresivos debe ser evitada (9), especialmente con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por la posibilidad de un síndrome serotoninérgico (temblor, hipertermia, hipertonía muscular, mioclonías, alteraciones neurovegetativas, alucinaciones) que puede resultar mortal. Al cambiar de un IMAO a otro antidepresivo es necesario respetar el período de lavado de 15 días. Los inhibidores selectivos de la MAO-A como la Moclobemida no producen reacción tiramínica. Tampoco es necesario el período de lavado.

Interacciones (Tabla 3) Tabla 3. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS IMAOS ADRENERGICOS BARBITURICOS

Hipertensión efecto Barbitúricos

TIRAMINA (alimentos)

Crisis hipertensiva

ISRS BUSPIRONA

Síndrome serotoninérgico Hipertensión

SULFONILUREAS

efecto hipoglucemiante

INSULINA

efecto hipoglucemiante

MEPERIDINA L-DOPA

Encefalopatía Crisis hipertensiva (no si se asocia Carbidopa)

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Posibilidad de delirium, hiperpirexia, convulsiones

TRIPTOFANO

Síndrome serotoninérgico

BENZODIACEPINAS

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El efecto adverso más común es la sedación excesiva y las consecuencias que pueden derivarse de ella. En pacientes predispuestos (daño orgánico cerebral) se han descrito reacciones paradójicas confusionales y cuadros de agresividad. En el contexto del hospital general, los pacientes con enfermedad hepática así como los ancianos son especialmente vulnerables a los efectos adversos, debido a la disminución de la capacidad de metabolización hepática (5). En pacientes con EPOC severa pueden aumentar las dificultades respiratorias. Otras situaciones en las que deben ser utilizadas con precaución son los cuadros de deterioro cognitivo, enfermedades renales, miastenia gravis y porfirias (5). En el paciente orgánico, en general es más seguro emplear benzodiacepinas de vida media corta y sin metabolitos activos, (Loracepam, Oxacepam, Temacepam, Triazolam, etc.). Existe evidencia del potencial teratógeno de las benzodiacepinas por lo que es necesario evitar su utilización durante el primer trimestre del embarazo. Su uso durante el tercer trimestre puede provocar síndrome de abstinencia en el recién nacido. Si se administran durante el parto pueden producir hipotonía muscular y depresión respiratoria en el neonato. Durante la lactancia deben ser evitadas. Interacciones (Tabla 4) Tabla 4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LAS BENZODIACEPINAS ALCOHOL ANTIACIDOS CIMETIDINA DISULFIRAM ISONIACIDA CONTRACEPTIVOS ORALES L-DOPA

Depresión SNC efecto BZD niveles de Benzodiacepinas (excepto con Loracepam, Oxacepam, Alprazolam, Temacepam)

efecto L-DOPA

ANTIPSICOTICOS La presentación de efectos secundarios anticolinérgicos con los neurolépticos de baja potencia hace recomendable su evitación en pacientes con afecciones prostáticas o glaucomatosas. Los efectos secundarios cardiovasculares son más importantes también en este tipo de antipsicóticos, como las fenotiacinas y especialmente la tioridazina. A nivel ECG dan lugar a aumento del QT y PR, depresión del ST y aplanamiento de la onda T.

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Los antipsicóticos de baja potencia también producen mayor hipotensión ortostática. La mayor parte de los neurolépticos pueden producir leucopenia, que generalmente no reviste gran importancia. La agranulocitosis es una complicación infrecuente y grave que se ha asociado sobre todo con clozapina, tioridazina y clorpromacina (5). Efectos secundarios frecuentes de la mayoría de los neurolépticos son los extrapiramidales (parkinsonismo, acatisia, temblor, distonías y discinesia tardía), más frecuentes con fármacos de alta potencia y menores con clozapina o risperidona. La disminución del umbral convulsivo es más acusada con los de baja potencia. Otros efectos secundarios son la hiperprolactinemia y las alteraciones de la función sexual. Los antipsicóticos deben ser administrados de forma cautelosa en pacientes con daño hepático. En el caso del embarazo es necesario valorar la relación beneficio-riesgo durante el primer trimestre si bien no existen evidencias claras de teratogenicidad. Durante el segundo y tercer trimestre su uso es relativamente seguro, siendo preferibles fármacos como el haloperidol. Es recomendable evitar la lactancia natural en mujeres en tratamiento con neurolépticos. Interacciones (Tabla 5) Tabla 5. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS ANTIPSICOTICOS ALCOHOL/BENZODIACEPINAS OPIACEOS ANTICOLINERGICOS ANTIACIDOS

depresión SNC absorción/sumación de efectos anticolinérgicos absorción

FENITOINA

toxicidad Fenitoina (especialmente con Tioridacina)

BARBITURICOS

niveles antipsicóticos

CIMETIDINA DIAZOXIDO L-DOPA CLONIDINA

toxicidad de las fenotiazinas Hiperglucemia (Fenotiazinas) efecto L-DOPA (Fenotiazinas) efecto hipotensivo de la Clonidina (Fenotiazinas)

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DIGOXINA

efecto digitálico (Tioridacina)

INDOMETACINA

efecto Haloperidol

METILDOPA

Toxicidad Haloperidol

CAFE, TE

absorción Haloperidol

CARBAMACEPINA

niveles Haloperidol

LITIO (Tabla 6) Tabla 6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LAS SALES DE LITIO AINES

niveles de Litio

TETRACICLINAS

niveles de Litio

METILDOPA

toxicidad Litio

TIAZIDAS

toxicidad Litio

FUROSEMIDA/ACIDO ETACRINICO

toxicidad Litio

TEOFILINAS

efectividad Litio

FENITOINA

niveles Litio

CARBAMACEPINA

toxicidad

BIBLIOGRAFIA 1.- Cassem NH. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Mosby Year Book. 3.ª ed. St. Lois 1991 2.- Epstein SA, Wise TN, and Goldberg RL. Gastroenterology, in Psychiatric care of the medical patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford university press, 1993, pp 611-625. 3.- Gualtieri CT, Chandler M, Coons T. et al. Amantadine: a new clinical profile for traumatic brain injury. Clin Neuropharmacol, 1989, 12: 258-270. 4.- Gualtieri CT. Traumatic brain injury, in Psychiatric care of the medical patient. Edited by Stoudemire, A, Fogel BS. New York, Oxford university press, 1993, pp 517-535. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins. 7.ª ed. Baltimore 1994 6.- Lipowski ZJ. Psychiatric consultation: concepts and controversies. Am J Psychiatry, 1977, 134: 523-528. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7.htm (27 of 28) [02/09/2002 04:12:51 p.m.]

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7 2. REACCIONES PSICOLOGICAS EN PACIENTES SOMATICOS. CONDUCTA DE ENFERMADAD Autores: P. García Rodríguez y F.R. Martínez Luna Coordinadores: J. Soria Ruíz y E. García-Camba, Madrid

Los modos y maneras de asumir realidades tan radicales como son la enfermedad y la muerte han formado parte de la consideración filosófica y de los mensajes de las religiones. El sentido del dolor y sobre todo el sentido de la muerte son cuestiones cuyo planteamiento y resolución determinan los posibles modos de pensar o de creer. En este plano del pensamiento o de la creencia se pone de manifiesto la enorme dimensión existencial que adquiere para cada hombre el modo de afrontar la enfermedad y la muerte. Para Heidegger por ejemplo el morir es un modo de ser que el hombre adopta en cuanto nace. Por tanto no es algo que le atañe en el futuro sino que está siempre presente, por lo que el existir (Dasein) humano también debe entenderse como "ser para la muerte". El Dasein en cuanto Dasein sólo desde la muerte se completa. De acuerdo con este modo de pensar sería bueno encararse con la muerte como una posibilidad harto real, hacerla propia, adelantarse decididamente hacia ella. Para Jean Paul Sartre se trata de lo contrario. La muerte es un hecho fortuito, que irrumpe desde fuera, que no tiene ningún sentido y del que en ningún caso podemos disponer. No sólo no ayuda al hombre a conseguir su totalidad, sino que la obstruye definitivamente. La muerte quita sentido a la vida y la muerte es absurda porque hace absurda toda nuestra vida. Jaspers introduce en su filosofía el concepto de "situaciones límite" que se dan en las angustiosas experiencias de la inevitabilidad de la lucha, del dolor, de la culpa, cuando se tiene la vivencia de la fatalidad del destino, cuando muere una persona querida o cuando se piensa en la propia muerte. En todos estos casos amenaza por doquier el fracaso, la desesperanza, la desesperación nihilista. La forma de afrontar todo esto solamente es válida cuando el hombre acepta la situación, la afirma y llega a decir sí incluso a su propia muerte: "si se absolutiza la vida, dejando aparte la muerte, ya no queda ante nuestros ojos ninguna trascendencia, sino una pura existencia extendida conceptualmente hasta la infinitud. Y si se absolutiza la muerte, se ofusca la trascendencia, pues lo único que queda es la aniquilación. Mas si vida y muerte se identifican, lo cual para nuestro pensar es insensato, entonces, en el hecho mismo de ensayar tal pensamiento, se realiza la trascendencia: la muerte no es lo que se echa de ver en la materia inanimada aún no viviente ni en el cadáver ya sin vida; la vida tampoco es lo que se echa de ver en la vida sin muerte o en la muerte sin vida. En la trascendencia la muerte es la realización del ser, en cuanto vida identificada con la muerte".

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Ordinariamente, los modos de conducirse cada cultura con respecto al tema de la enfermedad y de la muerte se encuentran fundamentados en lo religioso o en lo mágico-religioso de las culturas más primitivas. Las creencias con respecto a la enfermedad y la muerte a lo largo de la prehistoria y de la historia han configurado los modos, hábitos y/o costumbres de las gentes. Sin embargo, además del sentido mágico, religioso o sobrenatural que la enfermedad, la convalecencia y la muerte tuviera para cada uno de los actuantes, los modos culturales (costumbres adquiridas a lo largo de siglos y trascendidas por las creencias religiosas que establecían comportamientos) servían de ayuda para que los individuos implicados encajasen el "estrés" utilizando un modo de conducta, y unos apoyos familiares, sociales y religiosos que facilitaban lo que ahora llamamos su "adaptación psicosocial" a la enfermedad, a la muerte, a la convalecencia y al luto. Pero la desaparición de la cultura rural (en la que se arraigaban estos comportamientos), la evitación que venimos haciendo en nuestra vida cotidiana de estos problemas radicales, y la concentración de esos mismos problemas en instituciones de tecnología muy avanzada, pero sin tradición cultural que la soporte o le de sentido (ni a la tecnología avanzada ni a los problemas que se le encomiendan) son factores que ponen en riesgo de desequilibrio la mencionada "adaptación psicosocial" a la enfermedad y a sus consecuencias. Si tenemos en cuenta que los aspectos psíquico y físico del hombre enfermo son manifestaciones de la misma realidad personal y que como venimos diciendo, desde la antigüedad y en las distintas civilizaciones se consideraba al hombre, a cada hombre, como un todo (físico, psíquico y social) que formaba parte inseparable de otro todo mayor (el entorno cultural al que pertenecía), no es de extrañar que a través de la historia siempre se haya considerado el cuidado del hombre enfermo como algo global en el sentido de que las manifestaciones físicas de la enfermedad no deben considerarse aisladamente sino que es necesario valorar también su componente personal, familiar, social, cultural. La enfermedad somática siempre va a vivirse como algo que altera el equilibrio físico y psíquico del individuo en mayor o menor grado, por lo que para recuperar éste, el sujeto debe realizar una serie de cambios en sus cogniciones, emociones, actitudes y conductas. Es decir, tiene que afrontar la nueva situación de la mejor manera posible, que será aquella que modifique las relaciones individuo-entorno mejorándolas. Por tanto en necesario tener en cuenta las implicaciones culturales, sociales, económicas, familiares, etc. (1), que la enfermedad tiene para cada individuo. En los últimos años, y en relación con las conductas adaptativas, ya no se habla de grupos humanos sino de personas, considerándose la enfermedad crónica como una manifestación culturalmente influenciada (2), así como una forma de expresar las relaciones de uno consigo mismo y con el medio, ya sea para modificarlas, para legitimizar un cambio de rol o para asumir el rol de enfermo (3). Sin embargo, una gran parte de los profesionales de la medicina no va a mostrar esta actitud de atención

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global al paciente por diversas razones (falta de tiempo, insuficiencia de conocimientos en aquellas áreas de la medicina que no constituyen su especialidad, creencia de que la valoración de los aspectos psicosociales de la enfermedad tiene poca utilidad, etc.). Por todo ello se ha postulado (4) que el psiquiatra debe desempeñar una función no sólo clínico-asistencial sino también, "educadora" de los especialistas no psiquiatras, preparándoles para la evaluación global del enfermo de forma que se tengan en cuenta no sólo los factores biológicos que han intervenido en la aparición de la enfermedad, sino también los psicológicos, sociales y culturales, como responsables tanto del inicio como de la evolución del proceso o de su resultado (5). La expansión que en los últimos veinte años ha experimentado la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace ha facilitado un mejor conocimiento de las actitudes del paciente frente a los padecimientos físicos, permitiendo además a los médicos no psiquiatras (del ámbito hospitalario o ambulatorio), una detección más fina y un tratamiento más eficaz de las alteraciones psíquicas, por medio de nuevas escalas de evaluación de la morbilidad psiquiátrica (6, 7) y de programas específicos elaborados según las distintas patologías. Con ello ha aumentado el reconocimiento de los aspectos psiquiátricos del enfermar, mejorando la calidad asistencial de los pacientes y haciendo posible la reducción del tiempo de estancia media hospitalaria, del número de rehospitalizaciones y de los días de rehabilitación tras el alta (8, 9, 10, 11). Todo ello es demostrativo de la importancia que el cuidado integral (somato-psíquico) tiene, no solo para el paciente, sino también para las personas que lo cuidan y para las instituciones que lo acogen.

AFRONTAMIENTO. COPING. CONDUCTA DE ENFERMEDAD DEFINICION El concepto de AFRONTAMIENTO ("COPING") se desarrolló en los años 40-50. Este término define (12) el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, permanentemente cambiantes, desarrollados para hacer frente a las demandas específicas, externas o internas, evaluadas como abrumadoras o desbordantes de los propios recursos. Si estos esfuerzos resultan efectivos en la resolución de los problemas proporcionarán alivio, recompensa, tranquilidad y equilibrio: en definitiva, disminuirán el estrés. El paciente debe evaluar la situación enfrentándose al dolor, la postración o incluso la invalidez; debe redefinir su propio rol, y modificar sus metas a corto o largo plazo, asumiendo la alteración, temporal o no, de sus relaciones intra e interpersonales. Los sujetos que presentan esta actitud suelen ser optimistas, prácticos, flexibles y detectan y resuelven los problemas eficazmente, aunque hay que admitir que nadie es capaz de lograrlo en todas las circunstancias y de hacerlo además perfectamente, sobre todo en aquellas situaciones que ponen en peligro la propia vida (13). Existen en cambio otras actitudes que impiden afrontar debidamente las dificultades. Aparecen en los sujetos que niegan sistemáticamente todos los problemas o en aquellos que sintiéndose abrumados por su "mala suerte", transfieren todas sus responsabilidades a otros.

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De hecho el fenómeno del afrontamiento no es nada nuevo ya que había sido estudiado tanto en las investigaciones endocrinofisiológicas (modelo animal) que acerca del estrés se realizaron en los años 40-50, como en la psicología profunda de Freud en el año 1937 (modelo psicoanalítico), que introdujo la cuestión de los mecanismos de defensa del yo según quedaban establecidos en la dinámica inconsciente de la personalidad. Según el modelo animal el afrontamiento estaría constituido por los actos que intentan controlar las condiciones adversas del entorno, disminuyendo así el grado de perturbación psicofisiológica producida por éstas. El modelo psicoanalítico contemplaría el conjunto de pensamientos y actos realistas y flexibles que solucionan los problemas y que por tanto reducen el estrés (14). El primero de ellos tiene poco que ver con el afrontamiento humano porque no incluye ni la evaluación cognitiva ni los mecanismos de defensa (base del modelo psicoanalítico), centrándose fundamentalmente en la conducta de huida y evitación. Los sociólogos también han analizado la situación de "encontrarse enfermo" en su dimensión social y han hallado que la sociedad provee de un estatus o rol de enfermo a las personas sometidas a tratamiento o asumidas por las instancias asistenciales. Concretamente Parsons (15) entiende que son características de este estatus: la exención de las responsabilidades sociales normales, un cierto derecho a recibir apoyo, ayuda o tratamiento y la suposición de que el sujeto quiere curarse y pone los medios para conseguirlo. El término CONDUCTA DE ENFERMEDAD fue definido más tarde por Mechanic (16) refiriéndose concretamente a los aspectos sociales del "estar enfermo"; es decir, los distintos modos en que los síntomas del enfermar serían percibidos, evaluados y actuados (o no) por los diferentes individuos, lo cual estaría en relación con la existencia de una serie de normas, valores, y miedos e incluso, con la posible valoración de la enfermedad como una forma de obtener recompensas o castigos. Es un concepto que sirve para conocer y medir los efectos sociales del proceso del enfermar. Esta conducta de enfermedad incluye el visitar a los médicos y el tomar las medidas necesarias para combatir los trastornos, buscando apoyo en familiares y amigos. En esta búsqueda de ayuda influirá la frecuencia con la que se presenta la enfermedad en el grupo social al que pertenece el individuo enfermo y la valoración que dicho grupo hace de las manifestaciones del trastorno. El grado de peligro que implica la enfermedad estará en relación con la posible predicción de sus resultados, así como con el nivel de amenaza o de pérdida que pueda suponer. Este mismo autor (Mechanic) se refiere al afrontamiento de la enfermedad adjudicándole tres funciones fundamentales (17): - hacer frente a las demandas sociales y del entorno.

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- crear el grado de motivación necesario para hacer frente a tales demandas. - mantener un estado de equilibrio psicológico para dirigir la energía y los recursos hacia las demandas externas. Existen además funciones distintas de afrontamiento en contextos específicos: salud/enfermedad, exámenes, catástrofes (terremotos, inundaciones), etc. Se ha hablado también de los componentes a considerar como en el proceso de afrontamiento (14): rasgo o estilo estructural, conducta adaptativa automática, resultados obtenidos y control del entorno. Los rasgos son características estables de la personalidad que actúan como predisponentes para afrontar de una forma u otra los acontecimientos de la vida. Sin embargo, estos rasgos tendrán muy poco valor a la hora de predecir los procesos de afrontamiento reales. Desde el punto de vista del rasgo se consideraría el afrontamiento según una dimensión única siendo así que en realidad el afrontamiento tiene una naturaleza multidimensional. Por ejemplo, un paciente para afrontar la enfermedad tiene que enfrentarse a múltiples fuentes de estrés: dolor e incapacitación, entorno hospitalario, demandas del personal sanitario y de los tratamientos a los que será sometido, etc. Al mismo tiempo debe conservar un equilibrio emocional positivo, una autoimagen satisfactoria, y una aceptable relación con familiares y amigos; todo esto exige múltiples estrategias de afrontamiento de gran complejidad como para ser consideradas unidimensionalmente. La conducta automática es aquel comportamiento que se traduce en respuestas que no están controladas conscientemente, es decir, que no exigen un esfuerzo. Por ello, estas respuestas no pueden considerarse propiamente como de afrontamiento a pesar de que la mayoría de las conductas de afrontamiento se conviertan en automáticas una vez que son aprendidas. Con respecto al resultado o al éxito adaptativo, la equiparación entre éste y el afrontamiento es un error, ya que el afrontamiento designa el conjunto de conductas englobadas en él, no los éxitos conseguidos con tales conductas. El objetivo del fenómeno del coping sería el de lograr el equilibrio en la adaptación a la situación de enfermedad. Pero es evidente que la conducta de afrontamiento también puede llegar a ser totalmente anormal y producir efectos negativos. En este sentido las aportaciones de la psicología profunda son extraordinariamente orientadoras y por ello merece la pena recoger la exhaustiva clasificación que nos ofrece Vaillant (18) con respecto a los mecanismos de defensa utilizados por el "yo":

Nivel de adaptación Mecanismo defensivo del yo

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IV. Maduro Altruismo. Humor. Supresión. Anticipación y sublimación. III. Neurótico Intelectualización-racionalización. Represión. Desplazamiento. Formación reactiva. Disociación. II. Inmaduro Proyección. Fantasía esquizoide. Hipocondria. Acting out. Conducta pasivo-agresiva. I. Narcisista Proyección delirante. Distorsión (psicótica). Negación.

Para el clínico puede ser de mayor interés el detectar alguna de las características asociadas con el excesivo sufrimiento en la situación de enfermedad y estas vienen a ser: la actitud al aceptar la situación muy pasivamente, un exceso de ansiedad, la falta de confianza en el médico, sentimientos de aislamiento con falta de apoyo socio-familiar. Por último, y refiriéndonos al control del entorno, es necesario recordar las múltiples fuentes de estrés que no pueden dominarse (accidentes, inundaciones, guerras, terremotos, enfermedades malignas, etc.), en cuyo caso un afrontamiento eficaz incluye todo aquello que permita al individuo tolerar, minimizar, aceptar o incluso ignorar dichos acontecimientos estresantes que escapan a su control.

TIPOS Existen dos tipos básicos de afrontamiento: - el dirigido a resolver el problema: cuando se cree posible que éste sea susceptible de algún cambio. - el que pretende controlar la emoción interna: cuando se valora el entorno como inmodificable y el sujeto intenta cambiar ciertas pautas de conducta, aprender nuevos recursos, etc. Ambos se influyen potenciándose o interfiriendo el uno con el otro. De hecho, las personas que creen que el resultado depende de sus propias conductas, afrontan de distinta forma los problemas que las que piensan que todo es fruto del azar, de la casualidad, del destino o de cualquier otra fuerza que escape a su control personal. Los primeros son los que emplean estrategias activas, mientras que los segundos responden fundamentalmente con estrategias defensivas. White (19) distingue tres tipos de actuación: el de defensa que tiene que ver con las respuestas pensadas que se dan ante la situación de peligro y en busca de seguridad; el de dominio de la situación que se corresponde con el buen entrenamiento para superar con éxito los riesgos de la situación y finalmente el coping en cuanto tal, que se aplica específicamente al modo de afrontar la situación de estrés cuando esta

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situación bien sea por su dificultad o por lo que tiene de extraordinaria exige de la iniciativa del sujeto el poner en marcha nuevos recursos.

ESTILOS Los estilos, modos, conductas o estrategias de afrontamiento pueden considerarse desde un punto de vista afectivo, cognitivo y conductual, aunque pensamos que es difícil establecer una separación neta debido a las interrelaciones existentes entre ellos dentro del propio sujeto, entre los distintos individuos y entre cada uno de ellos con el entorno. Las estrategias o estilos de coping vienen a ser las maniobras que pone en marcha el sujeto para mantenerse estable ante la enfermedad. El estilo emocional o afectivo es posible predecirlo con certeza en pocas circunstancias. Sin embargo debe admitirse que existen situaciones que permiten suponer con escaso margen de error las respuestas emocionales que desencadenarán (la muerte o enfermedad de un ser querido, una gratificación económica, etc.). Es por esto que los distintos estados afectivos, que pueden aparecer a lo largo de la evolución de una enfermedad, son frecuentemente predecibles. En todo trastorno o lesión severa se produce ansiedad y/o depresión en mayor o menor medida. La interpretación personal que el paciente hace de su enfermedad respecto a las consecuencias que ésta tenga sobre sí mismo, su familia, actividades, rol social, metas, etc., condiciona respuestas emocionales que pueden incluir: ansiedad, depresión, rabia, resentimiento, vergüenza, culpa, indefensión, desesperanza, euforia, excitación o manía (20). La cualidad de la respuesta emocional frecuentemente refleja la amenaza que experimenta el individuo de acuerdo con su personalidad e historia vital. En general, las mujeres manifestarán más preocupación por su atractivo físico o su sentido de integridad como mujer, lo cual se traduce en una mayor sensibilización frente a la afectación de la cara, mamas u órganos reproductivos. Los hombres, en cambio, se ven más amenazados por la indefensión física y las perspectivas de limitación en la actividad de su función instrumental, como por ejemplo en casos de paraplejia postraumática o de incapacidad tras un ACV. La transformación súbita de una persona sana y funcionante en un inválido dependiente de los demás supone una combinación de retos de afrontamiento en los que la pérdida catastrófica es el estresante central, que anula el sentido de un futuro abierto; en estos casos es fundamental la pérdida de poder, autonomía, autoestima, potencia sexual o del sentimiento de poder ser amado (21): ejemplos de este tipo pueden verse en casos de mutilaciones faciales extensas, quemaduras de gran superficie, EPOC reagudizados con broncoespasmo asfixiante, inmovilizaciones por politraumatismos severos, etc.

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En cuanto a los estilos cognitivos, cada individuo posee unos patrones más o menos estables, determinados por la influencia que ejercen en él sus percepciones, interpretaciones y actitudes, modelando así una determinada conducta. Según Lipowski (22) existen dos mecanismos cognitivos básicos, que traducen dos tipos diferentes de actitud: el mecanismo de minimización, asociado a una actitud negativa, y el mecanismo de hipervigilancia que se traduce en una actitud hipocondríaca. La minimización es la tendencia a la falta de atención, ignorancia, negación o racionalización selectiva de los hechos o del significado de la enfermedad y sus consecuencias. En algunas enfermedades puede ser un proceso adaptativo que permite al paciente una aceptación gradual de su condición. Cuando existe una seria amenaza para la vida o un peligro de desfiguración o daño permanente, el paciente frecuentemente no quiere saber el significado completo de los hechos que le alteran. En los casos en los que la propia enfermedad puede afectar el sensorio (por mecanismos tóxicos, metabólicos, etc.) a veces es difícil distinguir entre mecanismos patofisiológicos y psicológicos. En los déficits orgánicos (por ejemplo, hemiplejias) pueden emplearse estos mecanismos que tienden a disminuir la sobrecarga que provoca el aceptar la realidad. Algunos individuos, sobre todo aquellos con una personalidad histriónica, pueden presentar cuadros de regresión, negación, amnesia e indiferencia como modelos habituales de afrontamiento y no sólo como respuestas de emergencia. La hipervigilancia focalizada en los detalles o puntos más importantes para el propio individuo, se acompaña de rigidez de opinión y de inflexibilidad para adaptarse a lo inesperado. Es el mecanismo opuesto al anterior y se da típicamente en el carácter obsesivo, manifestándose como antes señalábamos, en una actitud hipocondríaca. Cuando estos sujetos enferman se muestran compulsivamente atentos a los detalles del tratamiento, y son muy críticos con las demoras en la aplicación de las pautas terapéuticas prescritas por su equipo sanitario. A veces también se muestran dudosos o escépticos sobre el personal que les atiende, exigiendo explicaciones meticulosas sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, estas actitudes irán desapareciendo en la medida en que vayan siendo informados sobre la evolución de la enfermedad, tratamientos aplicados, posibles complicaciones, etc., de forma detallada y cuidadosa. Refiriéndonos ahora al estilo conductual, hay que decir que la evaluación cognitiva de la amenaza ante cualquier estímulo, incluida la percepción de la enfermedad, genera una reacción adaptativa hacia el propio reto que se basa en raíces biológicas elementales. Podemos distinguir tres tipos de estilo conductual: Lucha activa Abarca desde el esfuerzo por minimizar los posibles efectos de la enfermedad sobre la capacidad funcional, hasta la hiperactividad imprudente que frecuentemente refleja el estrés generado por la debilidad e indefensión que lleva implícita la aceptación del rol de enfermo.

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Capitulación Se caracteriza por actitudes de pasividad, inactividad y dependencia de los demás (22). Este tipo de pacientes a menudo provoca disgusto, resentimiento o dejadez en el personal sanitario que los atiende, lo cual a su vez puede condicionar una dependencia más pronunciada y una mayor demanda de servicios por parte del paciente. De algún modo es más importante para él, el que se le preste atención, que las limitaciones producidas por la propia enfermedad. A veces se recurre a consultar con el psiquiatra ante la resistencia que muestran algunos enfermos frente a ciertas medidas terapéuticas que podrían facilitarles una mayor independencia. Evitación Se caracteriza por ser una estrategia orientada a liberarse de la obligación implícita de aceptar la enfermedad. Casi siempre se acompaña del tipo cognitivo de minimización, sobre todo como forma de negación. El miedo suele negarse y a veces llega a ser casi imperceptible (ejemplo: enfermos terminales que minimizan su situación o que se niegan a hablar de ella).

RECURSOS Los recursos de los que dispone cada sujeto también van a condicionar el estilo de afrontamiento que éste utiliza. Dichos recursos pueden provenir de él mismo o del ambiente. El individuo dispone de los siguientes tipos de recursos (12): - físicos. Salud y energía física. - personales. Son el conjunto de creencias que van a permitirle afrontar las dificultades de forma más satisfactoria. La percepción idiosincrática de cada individuo de su enfermedad condiciona la selección por parte de éste de unas u otras estrategias de afrontamiento. - sociales. Son las aptitudes o habilidades que le permiten una mayor o menor comunicación con los demás y con el entorno, de forma adecuada y socialmente efectiva. - recursos materiales. Una posición económica favorable aumenta las opciones de afrontamiento, ya que permite un acceso más fácil a la asistencia médica, legal, financiera, etc, con lo que disminuye también en cierto modo la vulnerabilidad del individuo frente a la amenaza. - técnicas de resolución de problemas. Se basan en experiencias previas (con la enfermedad u otras situaciones estresantes), información y habilidades cognitivo-intelectuales para aplicar esa información, así como en la capacidad de autocontrol. Entre los recursos ambientales se incluyen el marco familiar, amigos, apoyo social, condiciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n2.htm (9 of 29) [02/09/2002 04:14:43 p.m.]

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laborales, tipo de vivienda, etc. Todos estos aspectos tienen una importancia fundamental y van a condicionar de manera importante el tipo de respuesta del individuo, dada la interrelación de éste con el medio que le rodea. Cuanto más adversas o insuficientes sean las condiciones ambientales de un sujeto, tanto más difícil le resultará el hacer frente a cualquier tipo de estrés, incluida la enfermedad, ya que sus recursos de afrontamiento serán más limitados.

FACTORES EN RELACION CON LA RESPUESTA A LA ENFERMEDAD La percepción de la enfermedad, su valoración, y por tanto, la respuesta a ella no es algo fijo en el tiempo sino que varía respondiendo a cambios ambientales y personales. (21) De hecho, las fuentes de estrés van cambiando a lo largo de la vida, por lo que las respuestas a éste también deben ir modificándose, de forma que el afrontamiento resultaría, como ya dijimos al principio, en un proceso dinámico. Por ello no puede afirmarse "a priori" que un tipo determinado de respuesta ante la enfermedad sea mejor o peor, sino que será necesario tener en cuenta el contexto, las características del individuo y las interacciones entre éste y el entorno, así como el grado de amenaza que la enfermedad suponga para el sujeto.

FACTORES PREDISPONENTES El significado subjetivo de enfermedad puede tener las siguientes acepciones (23): - amenaza: caracterizada por la ansiedad anticipatoria ante el daño físico o psíquico. - pérdida (anatómica o simbólica) o castigo: que constituiría la consecuencia negativa (punitiva) derivada de transgresiones previas. - ganancia: que llevaría consigo las ventajas que el paciente relaciona con la enfermedad. - insignificancia: el paciente tenderá a minimizar los síntomas o rehusará obtener información sobre ellos. - desafío o reto: cuando la enfermedad es considerada como un desafío, el paciente manifestará una conducta racional y activa, buscando la opinión del médico y cumpliendo cuidadosamente el tratamiento. Engel (24) considera tres posibilidades en cuanto al significado de la enfermedad como desafío y al estrés que conllevaría:

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- La pérdida -o amenaza ante la pérdida- de "objetos" psíquicos, tales como las relaciones personales, las funciones corporales y el rol social. - Lesiones -o amenaza de lesiones- del cuerpo, incluyendo el dolor y la mutilación. - Frustración en cuanto a la satisfacción de impulsos biológicos, especialmente las necesidades de la libido y algunos tipos de descarga de agresividad. Estas tres categorías pueden superponerse y coexistir, sobre todo en enfermedades de importancia.

FACTORES PERSONALES Como venimos diciendo, tanto la edad como las características individuales, desempeñan una función indudable en la determinación de cómo se percibe la enfermedad, siendo definitivo en la evolución de ésta el modo en que el sujeto se enfrenta a ella, la personalidad del paciente y sus mecanismos de defensa. Es muy de reseñar la idea de que el simple hecho de lograr que el paciente participe activamente en el proceso de su adaptación a la situación y se sienta ayudado en ello tiende a producir resultados espectaculares en las actividades cotidianas del paciente e incluso en la prolongación de la supervivencia según experiencias obtenidas con enfermos de cáncer (25). Los condicionantes personales que limitan el empleo de los recursos de afrontamiento disponibles incluyen tanto déficits psicológicos como valores y creencias culturales interiorizadas, que prohiben ciertas formas de conducta, acciones y sentimientos. Se han asociado factores de personalidad con percepción y quejas sobre el dolor, siendo los individuos con menor capacidad de introspección y tolerancia a la frustración los que más frecuentemente expresan su malestar. Cuanto mayor sea la percepción de amenaza, mayor dificultad habrá en el empleo de los recursos de afrontamiento, con resultados menos eficaces y una posible aparición de conductas primitivas y regresivas. Además la amenaza también estimula la defensa, lo cual puede producir una evaluación incorrecta de información debido a la hipervigilancia que dicha actitud implica. Todo esto llevará a una disminución del funcionamiento cognitivo, al establecimiento de conclusiones prematuras y, posiblemente, a la aparición de pensamientos de carácter obsesivo (12). Es importante reseñar aquí los factores religiosos como determinantes en muchas ocasiones, de la actitud y conducta del enfermo ante la enfermedad y su desenlace, al influir en sus cogniciones, emociones y en la manera de expresar éstas. Es conocido que aquellas personas que disponen de recursos espirituales de cierta solidez afrontan el estrés que supone la enfermedad de forma más positiva y esperanzada.

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En cuanto a la edad, el rango de conductas de afrontamiento que presentan el niño y el adulto es diferente; además los niños tienen un repertorio más limitado de estrategias de afrontamiento. La conducta regresiva y la proyección son más frecuentes y permisibles en la infancia que en la edad adulta, . Por el contrario, las situaciones de confusión se dan más en las personas de edad avanzada. Durante la infancia puede quedar predeterminado un patrón específico de afrontamiento ante futuras enfermedades, en función de como un niño experimenta un padecimiento y de la respuesta que su actitud y conducta desencadena en sus familiares. Es de destacar la enorme vulnerabilidad que presentan los niños ante las reacciones y conductas de los adultos responsables de sus cuidados. No existe evidencia de que los patrones de afrontamiento presenten rasgos específicos ligados al sexo aunque los estudios epidemiológicos han mostrado una mayor prevalencia de trastornos neuróticos en mujeres (26).

FACTORES SOCIALES

Actualmente se acepta que existen diferencias entre los distintos grupos socioculturales en cuanto a la forma de afrontar la enfermedad. Aquellos con una mayor disponibilidad de apoyo social y familiar, así como de recursos culturales y materiales, previsiblemente afrontarán la enfermedad de forma más satisfactoria. El ambiente familiar y los amigos son sumamente importantes en la velocidad de recuperación y en la adaptación del enfermo a una determinada incapacidad. Si, por ejemplo, los familiares manifiestan una actitud sobreprotectora, favorecerán en el paciente una conducta dependiente, con lo que persistirán más tiempo los síntomas y se prolongará el desvalimiento; esto es frecuente en los accidentes que comportan una incapacidad desproporcionada. Esta conducta también puede aparecer fácilmente cuando, como consecuencia de la enfermedad, se produce un cambio de rol entre los miembros de la familia. Por otra parte puede haber pacientes involucrados en accidentes que busquen una compensación económica. Las demoras en los procesos legales pueden condicionar incapacidades ligadas con la "neurosis de renta" o "sinistrosis". Otro concepto importante es el de "ganancia secundaria"; se refiere a los beneficios que pueden derivarse de la enfermedad al liberar al paciente de muchas de sus responsabilidades sociales y familiares; en estos casos el paciente asume el rol de enfermo solamente en los aspectos de la exención de las responsabilidades sociales y en el derecho a ser cuidado y ayudado por los otros, pero rechaza la cooperación con el tratamiento prescrito sin desear su curación (14). Cuando ésta se produce cabría esperar que el enfermo asumiera las actividades que realizaba antes de la enfermedad; sin embargo, el nuevo rol de enfermo puede resultarle muy atrayente por numerosos factores que abarcarían desde los aspectos económicos y de dependencia emocional ya citados, hasta ciertas modificaciones de las relaciones familiares. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n2.htm (12 of 29) [02/09/2002 04:14:43 p.m.]

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FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO Sólo existen evidencias indirectas de que algunas enfermedades se siguen con mayor probabilidad de reacciones psíquicas patológicas, pudiendo ser éstas más intensas cuanto más se valore la parte del cuerpo afectada. Por otro lado es evidente que, en determinadas sociedades, hay enfermedades que estigmatizan a los pacientes que las sufren: es el caso, entre otras, de la tuberculosis, la epilepsia, el cáncer, las enfermedades venéreas y, actualmente, el SIDA. Ello puede guardar relación con varios factores asociados a la enfermedad: rapidez de instauración, velocidad de progresión, localización de los síntomas, grado de reversibilidad potencial del proceso, e intensidad de la incapacidad residual (21); es importante también el significado simbólico de los órganos afectados y la incidencia de la enfermedad en grupos considerados marginales (homosexuales o toxicómanos en los pacientes con SIDA). Los tratamientos farmacológicos pueden también contribuir a la aparición de síntomas. Los trastornos afectivos (incluyendo tanto depresión como manía) junto con la ansiedad son los síndromes fármaco-inducidos más frecuentes desde el punto de vista psiquiátrico. Otras alteraciones son los cambios en la personalidad, los defectos cognitivos y las reacciones psicóticas. En la interminable lista de fármacos involucrados podríamos citar los agentes antihipertensivos, antiparkinsonianos, anticonceptivos orales, corticoides, betabloqueantes, analgésicos (salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos), hormonas tiroideas, Acyclovir, antibióticos, antihistamínicos, inhibidores del calcio. Los agentes quimioterápicos y la radioterapia producen además una serie de efectos secundarios que conllevan una carga social importante (alopecia, náuseas, vómitos). Un campo de estudio importante es el de las unidades de alta tecnología, entre las que podrían incluirse las UCI. Dentro de estas unidades hay que considerar la dificultad de comunicación del paciente con los profesionales que le cuidan, la monotonía sensitiva y la deprivación de sueño. En casos extremos puede desencadenarse una reacción psicótica aguda que se ha denominado "síndrome de la UCI". Otras situaciones a considerar serían: las exploraciones radiológicas con contraste, endoscopias, biopsias y cateterización cardíaca, las cuales pueden producir cuadros de ansiedad extrema en algunos pacientes. Estos pueden observarse también en pacientes sometidos a "screening" de cáncer, SIDA u otras enfermedades graves. No podemos olvidar tampoco la importancia que el ambiente institucional puede desempeñar en el curso de la enfermedad, siendo determinantes en ello la relación que el paciente establece con los médicos y enfermeras que se ocupan de él, y la de éstos entre sí.

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En este sentido, es esencial señalar la labor del psiquiatra de Enlace. Su función educadora del personal sanitario, no sólo debe perseguir el facilitar la detección precoz de problemas psíquicos y de pacientes de alto riesgo, sino que además debe sensibilizarles en la importancia de un abordaje global (bio-psico-social) del paciente, tanto en el momento de la evaluación diagnóstica como a lo largo de la evolución de la enfermedad y del proceso terapéutico.

PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD ADAPTACION TERAPEUTICA En general se puede afirmar que la mayoría de las personas responden a la enfermedad de forma adaptativa o terapéutica; esto no quiere decir que el individuo no esté ansioso, preocupado o incluso deprimido. Sin embargo, estas reacciones no interfieren negativamente con su ajuste global a la enfermedad; el paciente puede aceptar y seguir las indicaciones médicas, modificar su modo de vida en función de la gravedad y recuperar su ritmo laboral, social y personal cuando la enfermedad termina, salvo que queden incapacidades residuales que exijan un definitivo reajuste (21). Por ello, puede afirmarse que frente al estrés, la ansiedad es una respuesta transitoria esperable y normal, siendo además un estímulo necesario para que se verifiquen una correcta adaptación y un adecuado afrontamiento. En este sentido McKegney y col. (27). señalan que en pacientes con transplante renal o en hemodiálisis las reacciones de estrés son mucho más frecuentes que los trastornos psiquiátricos específicos que requieran tratamiento. En general se afirma que los pacientes que presentan síntomas psicopatológicos persistentes suelen ser los que tienen antecedentes familiares de alteraciones psiquiátricas y desajuste social previos al comienzo de la enfermedad. Normalmente los síntomas psíquicos (ansiedad y/o depresión) se hacen evidentes a los pocos días y remiten poco después de la curación de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata manifestándose los síntomas depresivos en un momento más tardío de la evolución del proceso.

TRASTORNO DE ANSIEDAD La ansiedad se encuentra entre las alteraciones psíquicas más frecuentes presentadas por la población general, encontrándose una prevalencia que oscila entre un 2,5-6,4% (28).

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Por ello es comprensible que ante la enfermedad y la hospitalización, estos niveles se incrementen, o que individuos que previamente no la presentaban, la experimenten en estas circunstancias. Hay pocos trabajos que estudien la ansiedad o la depresión por separado en el enfermo médico, ya que se asocian muy a menudo. La presentación de un trastorno de ansiedad de forma aislada en el enfermo hospitalizado no es tan frecuente como la del trastorno depresivo, hallándose cifras que oscilan entre 1,7-6,8% (29, 30). Por otra parte hay padecimientos que de forma habitual se asocian a la ansiedad: por ejemplo el dolor, infección, enfermedades metabólicas, alteraciones electrolíticas, síndromes de abstinencia (alcohol, tabaco, cafeína, etc.). Pero, no obstante, es necesario recalcar la relación existente entre la ansiedad y la enfermedad orgánica, con vistas al tratamiento. Hay ocasiones en que esta última puede causar directamente ansiedad (hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma), y otras en que la ansiedad va a constituir una reacción ante la enfermedad orgánica (artritis, asma, etc.). Asimismo la presencia de ansiedad o depresión va a ser determinante en el resultado del tratamiento de enfermedades tales como ulcus péptico o infarto agudo de miocardio. Sin embargo, y a pesar de lo dicho, más que la severidad de la enfermedad somática, el mejor predictor de la posible aparición de un trastorno de ansiedad va a ser la existencia de una predisposición personal a padecerlo (26). Discernir cuándo la ansiedad es una reacción patológica no es fácil; para ello debe valorarse fundamentalmente el que la respuesta sea inadecuada al estímulo que la ha provocado tanto en intensidad como en duración, en relación a diversos aspectos: - físico. Con la aparición de síntomas vegetativos: anorexia, diarrea, náuseas, vómitos, taquicardia, palpitaciones, disnea, vértigo, cefalea, tensión muscular, etc. - cognitivo. Facilitando la aparición de pensamientos de carácter obsesivo, etc. - afectivo. Asociándose síntomas tales como decaimiento, apatía, etc. - conductual. Siendo frecuente actitudes de hipervigilancia o hipocondríacas.

TRASTORNO ADAPTATIVO

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El Trastorno adaptativo es de los más frecuentes (22.2%) entre los diagnósticos psiquiátricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria (30). Se considera que la respuesta adaptativa del individuo ante un estrés psicosocial identificable es anormal, cuando los síntomas son excesivos respecto a su duración o intensidad comparándolos con la reacción normal esperable frente a un determinado estrés, o bien cuando suponga una incapacidad inexplicable en la actividad laboral y social del sujeto. Este cuadro (según criterios del DSM-III-R) (31), debe presentarse durante los tres meses siguientes a la aparición del agente estresante y no debe tener una duración mayor de seis meses. La alteración deberá remitir cuando cese el estrés o, si éste persiste, cuando se consiga un nuevo nivel de adaptación. El trastorno adaptativo puede presentarse con ánimo ansioso, deprimido o mixto, presentando síntomas de ambos tipos. Se ha afirmado que es difícil establecer una clara distinción entre trastorno adaptativo y trastornos afectivos mayores. Sin embargo Snyder y col. (32), consideran factible esta diferenciación señalando los siguientes puntos: - el trastorno adaptativo no aparecería al comienzo de la enfermedad (como sería más frecuente en los trastornos afectivos), sino más bien a lo largo de la evolución de ésta. En el momento en que surgen complicaciones, coincidiendo con el comienzo de la cronicidad, o cuando parezca imposible una curación rápida. - En cuanto a los motivos por los que es pedida la intervención del psiquiatra, el coping o afrontamiento de la enfermedad es la razón más frecuente en los pacientes que serán posteriormente diagnosticados de trastorno adaptativo (66.9% frente a un 39% en pacientes con trastornos afectivos). - El cáncer y la diabetes mellitus, son las enfermedades médicas que más frecuentemente se asocian con ambos trastornos psiquiátricos. Por otro lado no parecen existir respuestas emocionales específicas frente a ninguna enfermedad física concreta. Sin embargo, sí se ha estudiado la enfermedad crónica como una entidad en la que, cualesquiera que sean la localización o sintomatología de la patología que la producen, existen rasgos comunes. Las razones pueden ser múltiples. La enfermedad crónica tiene un profundo efecto sobre la autoimagen y las expectativas del paciente en todos los órdenes (social, laboral, familiar, personal), pudiendo aparecer complicaciones e incapacidades en cualquiera de ellos, con lo que se iría reduciendo poco a poco la calidad de vida del paciente. Todos estos factores (en relación con la intensidad y duración del estrés) pueden conducir a un empeoramiento de la capacidad de afrontamiento de la enfermedad. Ejemplos de

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ello serían el cáncer, quemaduras extensas, amputaciones traumáticas, enfermedad cardíaca isquémica (con todas las restricciones que implica su tratamiento en cuanto a hábitos sociales: alcohol, dieta, tabaco, ejercicio, condiciones de trabajo) y la insuficiencia renal crónica que exije para su control hemodiálisis o diálisis peritoneal, con todas las implicaciones que conllevaría, tanto para el enfermo como para su familia (la obligación inexcusable de acudir al hospital varias veces por semana durante varias horas, limitaciones dietéticas, etc.) Sin embargo, se ha afirmado (33) que la diabetes mellitus insulinodependiente es, en el aspecto emocional, la más traumática de las enfermedades crónicas.

TRASTORNO AFECTIVO Los trastornos afectivos en los enfermos somáticos hospitalizados se presentan habitualmente como cuadros depresivos (9.9%) (30), con un posible componente ansioso, y muy raramente como cuadros maniacos. Es importante no olvidar la alta prevalencia de cuadros depresivos en enfermos con demencia (30%), así como los cuadros llamados pseudodemenciales (cuadros depresivos en personas mayores, que son valorados como procesos demenciales). Un síndrome depresivo mayor se caracteriza por (31): estado de ánimo deprimido, pérdida de interés por el placer, variación de peso, alteraciones del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad y/o de culpa, fatiga, disminución de la energía y/o de la capacidad de concentración, ideas de muerte. Algunos de estos síntomas (y obligadamente los dos primeros), deben persistir al menos dos semanas para realizar el diagnóstico. Como señalan McKegney y col. (34), el advenimiento del DSM-III supuso que la mayoría de las depresiones descritas en los enfermos somáticos pasaron a ser consideradas trastornos adaptativos. Indudablemente los síntomas depresivos de estos pacientes son diferentes de los que se dan en los enfermos psiquiátricos, como también es distinta la respuesta a los antidepresivos en ambos grupos de enfermos. Establecer el diagnóstico de depresión en enfermos somáticos puede ser difícil, dado que en éste aparecen síntomas físicos (fatiga, falta de energía, insomnio, agitación, etc.), que también se presentan en el curso de las enfermedades médicas. Por todo ello los síntomas depresivos en pacientes con enfermedades somáticas deben ser debidamente identificados como sentimientos de fracaso, castigo, insatisfacción, llanto, dificultad a la hora de tomar decisiones, incapacidad para obtener placer, pérdida de interés por el entorno e ideación suicida (35); en resumen, es necesario dar mayor importancia a los síntomas psíquicos que a los físicos, los cuales pueden ser engañosos a la hora de valorar a un enfermo con importantes alteraciones somáticas (36). Mayou y col. (37). han señalado que en los pacientes con trastornos afectivos asociados con una enfermedad médica es menos frecuente que ésta mejore, en comparación con otra población control sin comorbilidad afectiva, y además, dichos pacientes tras ser dados de alta precisan reingresar más a menudo.

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PSICOSIS BREVES Pueden ser de tres tipos: - reacciones psicóticas con ideación paranoide, cuyo contenido suele estar en relación con el personal sanitario que cuida del paciente. - cuadros de delirium o confusionales, caracterizados por disminución del nivel de conciencia junto con alteraciones emocionales, de la orientación, del ciclo sueño-vigilia, alteraciones psicomotoras (que pueden cursar con altos niveles de agitación), y alteraciones de las facultades cognitivas (que pueden afectar la memoria, atención, o percepción). Todas estas características aparecen con un ritmo fluctuante. Este es el diagnóstico que más frecuentemente realiza el psiquiatra en el hospital general (26.2%) (30), siendo su etiología múltiple. Engloba alteraciones de: electrolitos, creatinina, osmolaridad, glucosa, transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, LDH, oxígeno, anhídrido carbónico, vitamina B12, ácido fólico, proteínas, lípidos, urea, hormonas tiroideas, etc., además de una interminable lista de fármacos (antibióticos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios, antineoplásicos, antiparkinsonianos, antituberculostáticos, simpaticomiméticos) y algunas drogas (cocaína, anfetaminas); debe valorarse también la fiebre y cuadros de abstinencia a alcohol y a sustancias tipo barbitúricos o benzodiacepinas. En el caso de abstinencia alcohólica aparecerán característicamente alucinaciones visuales en forma de zoopsias, con intensa inestabilidad vegetativa. Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial entre un cuadro confusional o de delirium de causa orgánica y los cuadros demenciales, en los que por otra parte aparecerán con un alta frecuencia (15-30%) episodios psicóticos y confusionales. - Pueden aparecer también las llamadas psicosis tóxicas, que son cuadros psicóticos inducidos por drogas (cocaína, anfetaminas, etc.).

NEGACION Se refiere a la minimización extrema de la evidencia de la enfermedad o de sus implicaciones. Esta respuesta es frecuente en cuadros agudos, en pacientes con enfermedades malignas (sobre todo en los primeros momentos del diagnóstico, cuando los síntomas de la enfermedad aún no han hecho su aparición de forma ostensible), y en enfermedades crónicas, que pueden ir agotando los recursos de afrontamiento del individuo (enfermos en diálisis, asmáticos, diabéticos, etc.). En todos estos casos, las restricciones que poco a poco va imponiendo la enfermedad, limitan cada vez más la calidad de vida del sujeto. En general, éste tipo de respuesta obstaculiza el afrontamiento de la enfermedad, aunque en algunas ocasiones puede tener una función adaptativa al proteger al paciente de una posible reacción depresiva o de sentimientos de incapacidad.

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Sin embargo, en otros casos la distorsión de la realidad es tal que interfiere con el cumplimiento del tratamiento o "compliance". Ante una respuesta de negación debe tenerse en cuenta: el contenido de lo que es negado, quién lo niega, y la situación en la que se produce ya que en determinados casos no tiene porqué tener consecuencias más desfavorables que una actitud de lucha, con la que el sujeto tampoco podría modificar nada. Por ello se ha hablado de una conducta de "supresión de la información" en torno a la enfermedad más que una actitud de negación de ésta propiamente dicha.

RESPUESTA DE LOS FAMILIARES La enfermedad no solo tiene repercusiones para el propio paciente, sino también para las personas que le rodean, tanto si se trata de un cuadro agudo como crónico. La forma en que los familiares afrontan la situación va a tener gran importancia en como lo haga a su vez el propio enfermo (21). El cónyuge particularmente suele desempeñar un papel preponderante; por ello es muy importante proporcionarle toda la información disponible para que su influencia sobre el paciente sea lo más positiva posible, evitando a la vez conductas sobreprotectoras como de abandono. Además es necesario tener en cuenta los cambios que, a causa o en relación con el cuidado del enfermo, pueden plantearse en el trabajo, en la relación de pareja o incluso en la vida social del cónyuge; el mejor predictor del estatus psicosocial de éste parece ser el nivel de quejas expresadas por el paciente. Por último no hay que olvidar tampoco los problemas económicos que habitualmente comporta la enfermedad para la familia y para el propio enfermo en relación con los posibles cambios profesionales y sociales de todos los miembros para adaptarse a la nueva situación, así como por las dificultades que suelen plantear los elevados costes de los tratamientos, sobre todo en enfermedades crónicas o que exigen una rehabilitación posterior.

TRATAMIENTO En cualquier trabajo acerca de los problemas psíquicos en pacientes médicos, se señala claramente la necesidad de un tratamiento integral como parte del manejo terapéutico del paciente. De todos los tratamientos que un psiquiatra puede prescribir se ha de prestar una especial atención al uso de psicofármacos dado que podrían complicar la evolución de la enfermedad somática del paciente.

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MANEJO PSICOTERAPEUTICO. PSICOTERAPIA DE APOYO. CONSEJO Psicoterapia de apoyo El aspecto fundamental de todo cuidado psicológico es la calidad de la relación médico-paciente. La mayor parte de las veces se traducirá en una psicoterapia de apoyo, que podrá acompañarse de otros métodos terapéuticos. Spiegel y col. (38). encontraron una mayor supervivencia en un grupo de mujeres con cáncer de mama a las que se les realizó este tipo de psicoterapia en comparación con un grupo control en el que no se realizó. En general, este apoyo psicoterapéutico tendría que realizarlo el médico que trata al enfermo. Todo médico debería estar preparado para establecer una relación empática con su paciente y poderle explicar, tranquilizar y aconsejar de forma apropiada. El psiquiatra sólo debería ser consultado en casos de alteraciones psiquiátricas graves, ante un diagnóstico incierto, ante problemas especiales de manejo y en pacientes con historia psiquiátrica previa. A nuestro entender, todo médico debería saber orientar al paciente en los aspectos relativos al proceso de afrontamiento de su enfermedad siendo fundamental el informarle de forma adecuada y suficiente, en torno al padecimiento (incluyendo tratamiento y pronóstico probables) sin ofrecer jamás argumentos falsos. Esto es especialmente importante en el caso de ciertas enfermedades infecto-contagiosas (en la actualidad fundamentalmente el SIDA o la positividad HIV) donde los aspectos de manejo del paciente deben incluir no solo los terapéuticos sino también los de prevención del contagio y propagación de la enfermedad (39). Algunos médicos desean proteger a sus pacientes del trauma que puede provocarles el comunicarles el diagnóstico de una enfermedad grave. Siempre existe la duda de si el paciente desea o no ser informado sobre el diagnóstico y pronóstico de un padecimiento maligno. En general todos los pacientes desean hablar sobre su enfermedad, tratamiento, posibles complicaciones, así como de los cambios que ésta ha supuesto o va a suponer respecto a su vida. En resumen, quiere saber la verdad aunque ésta tenga implicaciones desalentadoras. Brewin (40) puntualiza que la comunicación del diagnóstico debería ser objeto de un seguimiento continuo. Nosotros pensamos que el diálogo entre el médico y el enfermo debe ser ininterrumpido y abierto durante toda la convalecencia de éste. Si el enfermo presenta una actitud de negación, hay que valorar el porqué de su aparición, así como las condiciones y la situación que podrían favorecerla, sin olvidar nunca que en ciertas circunstancias podría tener un carácter adaptativo. El empleo adecuado de eufemismos, permitirán en ciertos casos una comunicación gradual de todas las implicaciones que conlleva la enfermedad; su buen o mal uso dependerá tanto del conocimiento por parte del médico de la personalidad del paciente, como de la experiencia clínica y profesional en el manejo de estos problemas. Es importante también señalar la importancia de la comunicación entre los distintos miembros de los equipos de profesionales implicados en la atención de un determinado paciente, dada la supraespecialización a la que tiende la medicina actual. No conviene que el enfermo reciba una

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información distinta y parcial sobre su enfermedad según sea informado por un especialista de una u otra área de la medicina. Sería importante organizar sesiones conjuntas multidisciplinarias donde se discutiera el manejo conjunto del enfermo por parte de todo el equipo terapéutico que se ocupa de él.

Consejo Por otra parte, es importante también no olvidar el consejo como parte fundamental del tratamiento, sobre todo si la enfermedad es crónica o maligna. El consejo va encaminado habitualmente (41) a aportar información específica al paciente en los aspectos concernientes a su enfermedad (características del padecimiento, síntomas, consecuencias que en su vida habitual puede reportarle a él y a sus familiares, actitud a tomar, pautas a seguir, etc.). El médico puede además adoptar una actitud directiva en su relación con el enfermo, siendo importante también el ofrecerle la ayuda necesaria para que pueda expresar sus miedos, sentimientos de culpa, etc., así como el soporte y apoyo emocional necesarios. TERAPIA COGNOSCITIVA Y COMPORTAMENTAL La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reestructurar sus esquemas cognitivos mediante el aprendizaje de otros nuevos que permitan un mejor afrontamiento de la enfermedad. Esta técnica se emplea por ejemplo en los trastornos de la conducta alimentaria, cuadros depresivos, etc. Los tratamientos conductuales pretenden el aprendizaje de nuevas conductas y hábitos, basándose en el refuerzo positivo, negativo, y en la extinción. Su fundamento es el condicionamiento clásico (en el que un estímulo puede inducir una respuesta aunque no esté previamente asociada a ella) y el condicionamiento operante o instrumental (cuando el organismo aprende que las conductas están asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Emplean técnicas como el modelamiento, desensibilización progresiva, autocontrol, relajación, ensayo, etc.

APOYO SOCIAL Como hemos repetido a lo largo de este capítulo, todo enfermo necesita ser apoyado, reafirmado y reasegurado. Weissman (13) identificó los siguientes puntos potenciales de presión donde pueden surgir dificultades y en los que por tanto hay que incidir a la hora de planificar el apoyo que debe recibir un determinado enfermo en unas circunstancias concretas:

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- Salud y bienestar - Responsabilidad familiar - Roles maritales y sexuales - Puesto de trabajo; economía - Expectativas y aprobación del grupo social al que se pertenece - Exigencias religiosas y culturales - Autoimagen - Aspectos existenciales El apoyo social consiste en ayudar al paciente colaborando con él a seguir adelante sin la ayuda profesional, permitiéndole desprenderse de su rol de enfermo ante sí mismo y ante los demás. APOYO RELIGIOSO La dimensión religiosa o espiritual del hombre es incuestionable, y por ello debe ser considerada como un aspecto importante entre todos los que han de abordarse cuando se plantea el cuidado físico, psíquico y moral del paciente (42). Las creencias religiosas del individuo, le permiten descubrir un sentido al proceso del enfermar y de su posible desenlace con lo que aumenta su tolerancia a la frustración y al sufrimiento, y también puede disminuir la angustia ante la muerte, fenómenos todos ellos que favorecen un afrontamiento más eficaz y positivo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Siempre se habrá de tener en cuenta la posible conveniencia de utilizar fármacos psicotropos, valorando sus indicaciones, contraindicaciones y posibles efectos secundarios en función de la patología del enfermo. Los más utilizados por el psiquiatra en su actividad de Interconsulta son aquellos que van dirigidos al tratamiento de los cuadros de mayor prevalencia en el enfermo médico (delirium, trastorno adaptativo, depresión, ansiedad). Las benzodiacepinas son uno de los fármacos más frecuentemente prescritos por el médico, trabaje o no en un hospital general y sea o no psiquiatra. Esto se debe sobre todo a su acción ansiolítica (independientemente de sus otras posibilidades de actuación). Entre las más empleadas en el hospital general se encuentran: - diazepam, clorazepato, ketazolam, flurazepam (hipnótico), clonazepam (antiepiléptico, antimaniaco), file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n2.htm (22 of 29) [02/09/2002 04:14:44 p.m.]

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entre las de vida media larga (más de 24 horas). Además, el diazepam y el clorazepato, pueden administrarse vía parenteral, lo cual es fundamental en el manejo de cuadros de delirium por abstinencia a alcohol, y en ocasiones, también en la abstinencia a opiáceos. - lorazepam y oxazepam: son habitualmente de elección en enfermos hepáticos y en aquellos en los que sea importante evitar efectos acumulativos. Junto al alprazolam y bromazepam, pertenecen al grupo con una vida media intermedia (5-24 horas). - triazolam (hipnótico): posee una vida media ultracorta (menor de cinco horas). El elegir una u otra benzodiacepina dependerá del efecto perseguido (ansiolisis, inducción del sueño), del tiempo que éste deba prolongarse, etc. A la hora de prescribir un fármaco de este tipo es necesario tener en cuenta la posible presentación de tolerancia y dependencia, lo cual puede producirse si se administran durante largos períodos de tiempo. En general estos problemas aparecen con menor frecuencia con las benzodiacepinas de vida media larga. Por otro lado, suele preferirse la administración oral ya que es la que mejor asegura su absorción. Una precaución a considerar a la hora de utilizarlas, es el paciente con patología respiratoria (sobre todo si en ese momento está reagudizada), por la posibilidad de depresión del centro respiratorio. En estos casos se intentarán emplear a la menor dosis y el menor tiempo posible. Antidepresivos. En relación con la clínica depresiva, es importante diferenciar las reacciones adaptativas con ánimo deprimido de los episodios depresivos. En las primeras no siempre es necesario el empleo de medicación antidepresiva, siendo muchas veces suficiente psicoterapia y cuidados de apoyo, soporte y modificación ambiental (familiar, laboral, social). En los cuadros depresivos sí se suele utilizar tratamiento antidepresivo. Desde la aparición de las nuevas generaciones de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) (ISRS) se ha reducido considerablemente la posibilidad de presentación de efectos secundarios que sí era importante con los antidepresivos clásicos: - IMAOS (Fenelzina). Crisis hipertensivas con la ingesta de alimentos ricos en tiramina. - antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina): sobre todo efectos anticolinérgicos: estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria, aumento de la presión intraocular, visión borrosa, arritmias, hipotensión arterial, convulsiones. - antidepresivos tetracíclicos (mianserina, maprotilina): fundamentalmente también efectos anticolinérgicos, aunque menos importantes que con los tricíclicos.

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De esta forma los ISRS han pasado a ser muy utilizados, dado que ofrecen posibilidades de manejo más amplias que los antidepresivos tradicionales. No hay que olvidar tampoco la utilidad de la medicación antidepresiva en el tratamiento del dolor crónico (especialmente amitriptilina e imipramina), no solo por su efecto antidepresivo (en caso de que el enfermo presentara sintomatología depresiva), sino también por sus efectos analgésicos directos y por su capacidad de potenciar la analgesia inducida por los mórficos y opiáceos en general. Para la administración parenteral disponemos de la amitriptilina, clomipramina y trazodona. Esta vía puede ser fundamental en patologías tipo enfermedad inflamatoria intestinal, en cirugía del aparato digestivo, o en cualquier otro trastorno que exija una larga temporada de nutrición parenteral y dieta absoluta. Los neurolépticos van a emplearse, por su actividad antipsicótica y sedante, fundamentalmente en cuadros psicóticos, confusionales o de delirium, teniendo siempre en cuenta la posible etiología del trastorno, el nivel de agitación psicomotriz, la edad, y la patología orgánica concomitante del paciente. Farmacológicamente los neurolépticos pueden clasificarse en: - Fenotiazinas: clorpromacina, flufenacina, tioridacina, trifluoperacina. - Tioxantenos: flupentixol. - Butirofenonas: haloperidol. - Dibenzodiacepinas: clozapina. Sin embargo, la clasificación más actual se basa en el receptor dopaminérgico por el que tengan afinidad (dado que se han descubierto cinco subtipos distintos) habiendo surgido en los últimos años nuevas sustancias (clozapina, risperidona) que no sólo actúan sobre los receptores D2 dopaminérgicos postsinápticos (efecto común de los neurolépticos clásicos), sino también a otros niveles, con lo que disminuyen los efectos secundarios más frecuentes: extrapiramidales (parkinsonismo, distonía, acatisia, discinesia) y anticolinérgicos. Los neurolépticos más empleados son el Haloperidol (dadas sus características como antipsicótico potente), clorpromazina, y tioridazina. La clozapina y más recientemente la risperidona van cobrando día a día más importancia dentro de esta familia de psicofármacos. En muchos casos es necesario comenzar con administración parenteral, dado el nivel de agitación del paciente, para pasar luego a la vía oral.

BIBLIOGRAFIA 1.- Twaddle AC. The concepts of the Sick Role and Illness Behavior. Adv. Psychosom. Med., 1972; 8: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n2.htm (24 of 29) [02/09/2002 04:14:44 p.m.]

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162-179. 2.- Nilchaikovit T, Hill JM, Holland JC. The effects of culture on illness behavior and medical care. Asian and American differences. Gen. Hosp. Psychiatry, 1993; 15 (1): 41-50. 3.- Heurtin-Roberts S. "High-pertension"; the uses of a chronic folk illness for personal adaptation. Soc. Sci. Med., 1993; 37 (3): 285-294. 4.- Strain JJ. Diagnostic considerations in the medical setting. Psychiatric Clinics of North America, 1981; 4 (2): 287-300. 5.- Kennet BW. Depression in General Medical Settings. Implications of three Health Policy Studies for Consultation- Liaison Psychiatry. Psychosomatics, 1994; 35 (3): 279-296. 6.- Goldberg D, Bridges K. Screening for psychiatric illness in general practice: The general practitioner versus the screening questionnaire. Journal of the Royal College General Practitioneres, 1987; 37: 15-18. 7.- Lobo A, Campos R, Pérez-Echeverría MJ, Izuzquiza J, García-Campayo J, Saz P, Marcos G. A new interview for the multiaxial assessment of psychiatric morbidity in medical settings. Psychol. Med.,1993; 23: 505-510. 8.- Strain JJ, Lyons JS, Hammer JS, Fahs M, Levobits A, Paddison PL. et al. Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am. J. Psychiatry, 1991; 148: 1044-1049. 9.- Strain JJ, Hammer JS, Fulop G. APM task force report on psychosocial interventions in the general hospital inpatient setting: a review of cost offset studies. Psychosomatics, 1994; 35: 253-262. 10.- Katon W, Gonzales J. A review of randomized trials of psychiatric consultation-liaison studies in primary care. Psychosomatics, 1994; 35: 268-278. 11.- Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital. Psychosomatics, 1994; 35: 233-252. 12.- Lazarus RS, Folkman S. El proceso de afrontamiento. Una alternativa a las formulaciones tradicionales. En: Estrés y procesos cognitivos. Editorial Martínez-Roca S.A. Barcelona, 1986 pp 164-102. 13.- Weisman AD. Coping with illness. In: Massachussets General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Edited by Ned H. Cassem. St. Louis, Mosby-Year Book, Inc. 1991, pp 309-319. 14.- Parsons T. The social System. Free Press, Clencoe, 1951 pp 436-437. 15.- Lazarus RS, Folkman S. El concepto de afrontamiento. En: Estrés y procesos cognitivos.- Editorial Martínez-Roca S.A., Barcelona, 1986 pp 140-163. 16.- Mechanic D. The concept of illness behavior. J. Chron. Dis.,1962; 15: 189-194. 17.- Mechanic D. Social structure and personal adaptation: some neglected dimensions. In: Coping and adaptation. Coelho GV, Hamburg DA, Adams JE, (Eds). Basic Books, New York, 1974. 18.- Vaillant GE. Theoretical hierarchy of adaptative ego mechanisms. Arch. Gen. Psychiatry, 1971; 24: 107-117. 19.- White RW. Strategies of adaptation: An attempt at systematic description. In: Coping and Adaptation. Coelho GV, Hamburg DA, Adams JE (Eds.). Basic Books, New York ,1974; pp 47-48. 20.- Kiely WF. Coping with severe illness. Adv. psychosom. Med., 1972; 8: 105-118. 21.- Lloyd GG. Psychological reactions in physically ill patients. In: Handbook of studies on General Hospital Psychiatry. Judd, Burrows, Lipsitt (eds.). Elsevier Science Publishers B. V. (Biomedical file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n2.htm (25 of 29) [02/09/2002 04:14:44 p.m.]

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42.- Comstck GW, Partridge JD. Church attendance and health. J. Chron. Dis., 1972; 25: 665-672.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Strain JJ. Diagnostic considerations in the medical setting. Psychiatric Clinics of North America, 1981; 4 (2):287-300. En este artículo se señala la necesidad de la valoración global del enfermo con patología somática. Plantea los problemas de los especialistas no psiquiatras ante las alteraciones psíquicas y las dificultades que encuentran los psiquiatras para comprender la naturaleza de los problemas que debe resolver el especialista de otras áreas. - Twaddle AC. The concepts of the Sick Role and Illness Behavior. Adv. Psychosom. Med., 1972; 8: 172-179. Twaddle aborda el concepto de Conducta de Enfermedad (haciendo una revisión bibliográfica del tema), del Rol de Enfermo y del concepto de Salud, poniéndolos en relación con las influencias étnicas, sociales y culturales. - Rapp SR, Vrana S. Substituting nonsomatic for somatic symptoms in the diagnosis of Depression in elderly male medical patients. Am. J. Psychiatry, 1989; 146: 1197-1200. Los autores estudian con una base empírica la posibilidad de sustituir los síntomas somáticos de depresión por otros de carácter psíquico, en aquellos enfermos en que dichas manifestaciones no sean discriminativas de enfermedad psiquiátrica. - Snyder S, Strain JJ, Wolf D. Differentiating Major Depression from Adjustment Disorder with depressed mood in the medical setting. Gen. Hosp. Psychiatry, 1990; 12: 159-165. Es el primer trabajo científico que demuestra que es posible la diferenciación entre Depresión Mayor y Trastorno Adaptativo con humor depresivo en pacientes somáticos ingresados en un hospital general. - Lobo A, Campos R, Pérez-Echeverría MJ, y col. A new interview for the multiaxial assessment of psychiatric morbidity in medical settings. Psychological Medicine, 1992; 23: 505-510. Introducen y validan una nueva escala (SPPI) que pretende evaluar a los individuos en un esquema multiaxial incluyendo áreas de: psicopatología, alteraciones somáticas, apoyo social, y personalidad premórbida. - Katon W, Gonzales J. A review of randomized trials of Psychiatric Consultation-Liaison Studies in Primary Care. Psychosomatics, 1994; 35: 268-178. Los autores revisan tres generaciones de pruebas randomizadas de estudios sobre salud mental desarrollados por psiquiatras de Interconsulta y Enlace en atención primaria. Encuentran que se ha mejorado la detección de alteraciones psiquiátricas y su tratamiento.

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- Kenneth BW. Depression in general medical settings. Implications of three health policy studies for Consultation-Liaison Psychiatry. Psychosomatics, 1994; 35 (3): 379-296. Tras la revisión de tres estudios sobre la salud, el autor afirma la importancia de la función del psiquiatra de Interconsulta y Enlace en la educación de los médicos generales, con lo que se mejoran los resultados obtenidos en la curación de los enfermos, sus necesidades psicológicas y sus problemas sociales. - Saravay S, Lavin M. Psychiatric comorbidity and Length of Stay in the general hospital. A critical review of outcome studies. Psychosomatics, 1994; 35: 233-252. Se revisan 26 trabajos internacionales que relacionan el tiempo de estancia media hospitalaria y la comorbilidad psiquiátrica, llegando a la conclusión de que las alteraciones cognitivas asociadas con Delirium y Demencia, humor depresivo y otras variables de personalidad, contribuyen no sólo a aumentar los días de estancia en el hospital sino que también están enrelación con un mayor uso de los recursos de salud posteriormente. - Wallack JJ, Snyder S, Bialer F, Gelfand JL, Poisson E. An AIDS Bibliography for the general psychiatrist. Psychosomatics, 1991; 32 (3): 243-254. Los autores realizan una exhaustiva revisión bibliográfica sobre todos los aspectos que pueden interesar a un psiquiatra en enfermos con SIDA: alteraciones neurológicas y neuropsiquiátricas, demencia, aspectos psicosociales, grupos de riesgo y poblaciones relacionadas, tratamientos (psicológicos, somáticos), suicidio, prevención, test- HIV, aspectos legales y éticos. - Lipowsky ZJ. Physical illnes, the individual, and the coping process. Psychiat. Med., 1970; 1: 91-102. El autor aborda el proceso de "coping" como algo que varía en función de los cambios personales y ambientales. También comenta los mecanismos cognitivos básicos que modelan una determinada conducta, considerando de ésta varios tipos.

LIBROS - Psiquiatría de Enlace en el Hospital General. Hospital General de Massachusetts. N. H. Cassen . Ed. Díaz de Santos, 3a. edición. Madrid, 1994. - Psychiatric Care of the Medical patient. Ed. by Alan Stoudemire, Barry S. Fogel. Oxford University Press. New York, 1993. - Psychiatrie de Liaison. R Zumbrunnen. ED. Masson. París, 1992. - Textbook of General Hospital Psychiatry. Geoffrey Gower Lloyd. Ed. Churchill Livingstone. London, 1991. - Handbook of studies on general hospital psychiatry. Edited by Fiona K. Judd, Graham D. Burrows, Don R. Lipsiit. Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division). Amsterdam, 1991.

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7 3.TRASTORNOS PSISOMATICOS.SOMATIZACIONES Autores: J.M.Sánchez García, M.A. Garzón de Paz, G.M. Bueno Carrera y E.D. Vega Coordinador: P. Pérez Urdaniz, Salamanca

CONCEPTO La medicina psicosomática estudia la relación entre cuerpo y mente. Valora la importancia que el estrés y los factores psicológicos tienen en la aparición, evolución y tratamiento de ciertas enfermedades físicas. En el DSM-IV el término psicosomático ha sido reemplazado con la categoría diagnostica de "factores psicológicos que afectan a problemas médicos", haciendo hincapié en los factores psicológicos, mientras que en la DSM-III-R se refería a estímulos ambientales. La DSM-IV destaca la importancia de la cercanía temporal entre los factores psicológicos y la exacerbación o el retraso de la recuperación del estado general. Dentro de los factores psicológicos incluye los trastornos mentales, los síntomas psicológicos, los trastornos de personalidad y las conductas maladaptativas, excluyendo a los trastornos mentales clásicos cuyos síntomas físicos son parte del trastorno, como los trastornos de somatización, la hipocondriasis, las quejas físicas asociadas a trastornos mentales y las quejas físicas asociadas a trastornos asociados con las drogas (1,2). La CIE-10 no utiliza los términos "psicógeno" ni "psicosomático", definiendo en el código F54 la categoría de "factores psicológicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar "y en el código F68.0 la categoría de "elaboración psicológica de síntomas somáticos" (3).

EVOLUCION HISTORICA TEORIAS ETIOLOGICAS Las sociedades primitivas pensaban que la enfermedad estaba causada por espíritus malignos; posteriormente la enfermedad siempre ha estado muy ligada a las creencias religiosas. Los griegos y romanos adoptaron un enfoque más científico, pero en general hasta el Renacimiento predominó el enfoque religioso o mágico. Desde entonces empezó a surgir el pensamiento científico que alcanzó su autonomía respecto a la religión con la Ilustración en el siglo XVIII.

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Heinroht introdujo en 1818 (4) el termino psicosomático para designar la influencia de ciertos estados emocionales en la evolución de algunas enfermedades crónicas. Durante el siglo XIX había un auge de lo orgánico debido a las influencias de Pasteur y Virchow, se pensaba que todas las enfermedades estaban causadas por alteraciones celulares. Freud (5) estudio la histeria descubriendo que su origen era un conflicto psicológico y que sus manifestaciones se producían en los órganos inervados por el sistema nervioso (SN) sensoriomotor, es decir, que unas alteraciones psíquicas daban lugar a manifestaciones fisiológicas. Así en el caso de Dora en 1905 se vio la influencia de los factores psíquicos inconscientes en la aparición de síntomas de conversión. En 1910 Ferenczi comenta que la histeria de conversión también puede tener lugar en órganos inervados por el SN autónomo (4). En los años veinte Cannon (4) explica la importancia de los efectos de la psique en el SN autónomo mediante el modelo de afrontamiento-huida, estando relacionado el SN simpático con la lucha y el SN parasimpático con la inhibición de los movimientos. Posteriormente en los años treinta Dunbar (6) describe distintos tipos de personalidad que se relacionan con ciertas enfermedades y defiende que los mecanismos de defensa utilizados eran el factor etiológico fundamental. Durante los años cincuenta hay muchos estudios en Medicina psicosomática, aunque no todos defienden las mismas lineas teóricas. Así Garma en 1950 (4) comenta que la úlcera péptica tiene un determinado significado psicológico, es decir, amplía el concepto de conversión freudiano a un órgano inervado por el SN autónomo. Alexander (7) en 1950 defiende que un determinado conflicto psicológico crea un estrés prolongado que actuando a través del SN autónomo produce, en función de la vulnerabilidad especifica de cada individuo, un trastorno médico específico; así explica la aparición de la úlcera péptica, la hipertensión arterial esencial, etc. Friedman y Rosenman (4) a finales de los cincuenta relacionan un tipo de personalidad llamado personalidad tipo A con la predisposición a padecer patología coronaria. Más tarde, en los años sesenta, Holmes y Rahe (8), basándose en estudios previos que relacionaban ciertas variables psicosociales con cambios fisiológicos, elaboran una escala con 43 sucesos en la vida asociados a cantidades variables de estrés y los cuantifican, de tal manera que calculan el grado habitual de estrés psicológico que acompañaría a esos sucesos vitales. Así los individuos con una puntuación superior a 200 en el año precedente, presentarían más riesgo de desarrollar una enfermedad. Durante los años sesenta y setenta Selye (9) describe el síndrome de adaptación general, que consiste en una respuesta al estrés desarrollada en tres fases secuenciales: fase de alarma, fase de activación sostenida y fase de agotamiento, a la cual se llega si el estrés no cesa. Se produce porque el estrés induce cambios en el eje córtico-hipotalámico-suprarrenal, que aumentan, entre otras sustancias, la noradrenalina, responsable de los efectos autonómicos. En estos mismos años, a partir de los estudios de Miller sobre el aprendizaje del control de las funciones mediadas por el SN vegetativo, se empieza a sentir en la psicosomática el influjo de la psicología conductista, sobre todo en los EE.UU., que conduciría a la aplicación de los descubrimientos de la psicología del aprendizaje al campo de la salud. Sifneos y Neimiah (9) desarrollan el concepto de Alexitimia y describen a las personas alexitímicas como aquellas que no pueden expresar verbalmente sus estados emocionales y por ello producen trastornos psicosomáticos cuando están sometidos a estrés, de ahí su escasa respuesta a psicoterapias de introspección, y su mejor respuesta a terapias de modificación de conducta y/o de apoyo.

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Interesantes fueron las contribuciones de Engel y col. (10), que realizaron un Modelo Biopsicosocial en el que se contemplan factores externos (socioculturales y ecológicos) junto con factores internos (emocionales, genéticos, somáticos, constitucionales, y biográficos) en la etiología de los trastornos psicosomáticos. Estos factores se han tenido muy en cuenta en el DSM-IV. Actualmente se están haciendo estudios en animales sometidos a estrés crónico y se observa la aparición de enfermedades consideradas psicosomáticas, lo cual corrobora la importancia de que el estrés, actuando de una manera inespecífica, puede dar lugar a trastornos psicosomáticos. Con el avance de las técnicas bioquímicas se ha profundizado en el conocimiento de las bases biológicas de la conducta normal y anormal, descubriendo, así, que hay distintos mediadores neurofisiológicos y psicoinmunitarios implicados en la respuesta ante determinados acontecimientos o situaciones vitales o para relacionar el estrés con cambios moleculares sinápticos. En España, a parte de Garma, ya citado anteriormente, ha habido grandes personajes que han estudiado estos temas como Gregorio Marañón, o en los años setenta, Rof Carballo que inicia una actitud integradora de todas las corrientes (psicodinámica, psicofisiológica, conductual y psicosocial), que aunque diferentes en sus métodos persiguen el mismo objetivo (11).

ETIOPATOGENIA Las teorías para explican los trastornos psicosomáticos se pueden englobarse en tres lineas: - La que considera que cada enfermedad psicosomática tiene una personalidad especifica. - La que considera que habría unos conflictos inconscientes en las enfermedades psicosomáticas, pudiéndose establecer, en algunas, una buena correlación entre el tipo de conflicto y la enfermedad. - Una tercera linea, menos concreta, que propone que situaciones inespecíficas crónicas de estrés, combinadas con una vulnerabilidad genética, producirían cuadros psicosomáticos. Todo lo anterior se complica cuando se intentan establecer modelos etiológicos, puesto que mientras unos modelos postulan que la causa original es psíquica, como el modelo psicosomático o el modelo de estrés, otros postulan que la causa original es somática, aunque después lo psicológico revierte en lo somático, como en el modelo somatopsíquico, en cambio otros no le dan prominencia ni a lo somático ni a lo psíquico, sino a lo biológico, que puede ser genético o constitucional, como el modelo de efectos concomitantes. O bien, le dan importancia a todo por igual, ya que actúan simultáneamente, según el modelo holístico (12). En la práctica se pueden establecer unos factores que deberían estar presentes simultáneamente para que se desarrolle un trastorno psicosomático: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (3 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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- Que el individuo tenga una determinada predisposición biológica ya sea dada por el ambiente, por su genética o por sus hábitos. - Que tenga una personalidad vulnerable o un grado de estrés que sus mecanismos de defensa no puedan soportar. - Que esté bajo un importante estrés que actúe en lo vulnerable de su personalidad (9). En este capítulo se van a tratar los trastornos psicosomáticos más característicos de cada sistema orgánico realizando un breve repaso de su epidemiología, sintomatología, etiología, aspectos psicológicos y sus posibles tratamientos. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES La patología cardiovascular constituye la causa de muerte más frecuente en el mundo occidental. La ansiedad puede desencadenar taquicardia y otras sensaciones que los pacientes asocian con su corazón, de manera que hasta un 15% de los enfermos que consultan al cardiólogo acuden con síntomas relacionados con esta ansiedad.

ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria se desarrolla por un desequilibrio entre los requerimientos de oxígeno por parte del miocardio y la cantidad aportada por las arterias coronarias debido a la formación de placas de ateroma en las mismas. Constituye una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental. Se han identificado una serie de factores de riesgo como la hipertensión, la hiperlipemia, el tabaco, el sedentarismo, la dieta, etc. No existe un rasgo de personalidad especifico en los pacientes con patología coronaria, pero se ha definido un patrón de comportamiento característico. Osler en 1903 destacó que estos pacientes eran ambiciosos, agresivos y sin capacidad para relajarse. Friedman y Rosenman en 1959 (13) describen el patrón de personalidad tipo A como un sujeto ambicioso, competitivo, impaciente, hostil, deseoso de éxito y de reconocimiento por los demás, con necesidad de resolver las cosas con urgencia y una gran dificultad para relajarse. Se ha demostrado que los sujetos con esta personalidad tienen un riesgo dos veces superior al resto de la población de padecer patología coronaria. La patología coronaria más grave se ha observado en pacientes que presentaban puntuaciones elevadas de hostilidad y además tendían a reprimir sus expresiones de ira, de manera que la combinación de estos dos rasgos parece ser el factor psicológico más nocivo. Acontecimientos vitales como cambios en la estructura familiar, pérdidas de un ser querido, situaciones de sobrecarga de trabajo o desempleo son situaciones frecuentemente asociadas a patología coronaria. La aparición de un infarto de miocardio es más frecuente en enfermos con patología coronaria, y es file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (4 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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habitual que cuando se inicia la sintomatología se produzca una reacción de negación sobre todo en pacientes con rasgos tipo A más intensos, con ello se retrasa la solicitud de atención médica, lo que tiene gran importancia dado que la mayoría de las muertes se producen en las primeras horas postinfarto. El inicio de los síntomas o su ingreso en el hospital suscita una intensa ansiedad que ha de tenerse en cuenta, pues puede producir la aparición de arritmias o incluso producir la muerte súbita, posiblemente por la liberación de catecolaminas, por lo que el personal de la unidad coronaria juega un papel importante ofreciéndoles la comunicación adecuada que les permita disminuir las manifestaciones ansiosas, aunque en muchas ocasiones esto no es suficiente y hay que recurrir a los psicofármacos como las benzodiazepinas y el propanolol. En el periodo de convalecencia, cuando el paciente vuelve a su domicilio, es frecuente que aparezca un estado de disforia que hace más difícil el periodo de rehabilitación. Solo un pequeño porcentaje de estos enfermos desarrolla depresión mayor precisando antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos solo se emplearan, si se precisan, a partir de la octava semana tras el infarto, siempre y cuando no haya una arritmia que desaconseje su uso; se utilizarán las dosis habituales y serán mantenidos el tiempo suficiente. También se dispone, hoy en día, de los nuevos antidepresivos que apenas tienen efectos cardiotóxicos (mianserina, viloxacina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, moclobemida, amineptino, etc.) de tal manera que constituirían los fármacos de elección. Un abordaje farmacológico, psicológico, educativo, así como modificaciones del régimen de vida, pueden ayudar a disminuir los riesgos y así mejorar la evolución de estos pacientes. Las diversas psicoterapias (individual y grupal) pueden ayudar a disminuir el impacto del estrés y a modificar los rasgos de personalidad tipo A, lo que incidiría disminuyendo las descompensaciones y aumentando la supervivencia de los pacientes que han sufrido un infarto.

HIPERTENSION Se define como la elevación persistente de la tensión arterial por encima de 140/90 mmHg. Al menos un 15% de la población sufre este problema en algún momento de su vida. En el 90% de los casos se trata de una hipertensión esencial o idiopática, es decir, producida por mecanismos etiopatogénicos no bien establecidos. Los individuos con historia familiar de hipertensión tienden a presentar respuestas cardiovasculares y emocionales intensas frente a situaciones frustrantes. La cólera reprimida constituye un factor de riesgo para la hipertensión esencial. Las depresiones agudas y la tristeza motivan que la tensión arterial sea tan elevada en reposo como lo es después de hacer ejercicio, interfiriendo en los ajustes cardiovasculares asociados al ejercicio. Las sociedades sometidas a un proceso de cambio en sus pautas culturales (urbanización, industrialización, perdida de tradiciones) han mostrado una mayor prevalencia de hipertensión arterial file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (5 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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(14). También se ven implicados factores psicológicos, como la hostilidad reprimida, que hace que el individuo se encuentre tenso, en alerta constante y sienta su entorno como algo amenazante. Se ha visto que pacientes hipertensos, con elevación de la renina plasmática presentan con frecuencia estados de ira contenida, susceptibilidad, depresión y ansiedad (15). Han resultado útiles en el tratamiento de la hipertensión técnicas de relajación, el biofeedback y técnicas para afrontar el estrés, teniendo en cuenta que en todo caso es necesario mantener una dieta adecuada y si es preciso un tratamiento farmacológico especifico. Hay que señalar que con frecuencia los antihipertensivos producen alteraciones psicopatológicas, fundamentalmente trastornos depresivos.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS El aparato respiratorio va a responder de distinta forma, dependiendo del estado emocional. Así las personas ansiosas manifiestan una respiración corta y rápida, mientras que los individuos deprimidos presentan una respiración profunda y fatigosa, entrecortada por llantos y suspiros. Distinguimos aquí dos cuadros patológicos en los cuales los factores psicosociales están involucrados claramente en su patogenia: el asma y la hiperventilación. ASMA BRONQUIAL El asma bronquial es una respuesta de broncoconstricción del árbol respiratorio ante determinados estímulos, que clínicamente se manifiesta como episodios de disnea paroxística y broncoespasmo. Clásicamente se diferencian dos tipos de asma: - Asma extrínseco, cuya patogenia se basa en una reacción inmunitaria desencadenada por un antígeno que interacciona con una Ig E, dando lugar a la liberación de sustancias (responsables de la reacción bronquial) liberadas por los mastocitos. Se desarrolla sobre todo en niños que tienen antecedentes alérgicos (urticaria, rinitis, eczema). - Asma intrínseco o idiosincrásico, no relacionado en su patogenia con las Ig E. Se presenta sobre todo en personas mayores de 40 años, sin antecedentes alérgicos. Se desencadena a raíz de una infección viral, ingesta de fármacos (AAS, indometacina) o contaminantes ambientales. Aunque clásicamente se creía que el asma era una reacción local del árbol traqueobronquial, actualmente se sugiere que hay un aumento del tono parasimpático, debido a un reflejo que se origina a nivel bronquial. Por otra parte, se sabe, que diversos factores psicosociales favorecen el desarrollo de un ataque asmático, sobre todo en su modalidad extrínseca.

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Los estudios epidemiológicos sobre factores psicosociales implicados en la etiopatogenia del asma, fueron iniciados por Wess y col. (16). Este aspecto se ha estudiado mucho en niños, donde se ha demostrado que la aparición de un ataque de asma esta relacionado con situaciones de estrés emocional. La hospitalización y otras situaciones en las que el niño sufre el temor por la separación de la madre, el nacimiento de un hermano, frente al que el niño desarrolla un sentimiento de celos, un ambiente familiar desestructurado o inestable influyen de tal manera que en esta última situación, por ejemplo, un importante porcentaje de casos mejoran si son separados del ambiente familiar, resistiéndose sin embargo al tratamiento farmacológico. Se ha observado, también, que los niños que viven en ambiente desfavorables, la mejoría clínica esta asociada con una mayor capacidad de afrontar situaciones conflictivas. Bustos y Bracamon (17) definen el asma del fin de semana, observándose en niños cuyo padre está presente en casa solo los fines de semana, favoreciéndose, así, en este periodo las situaciones conflictivas, que darían lugar a los ataques de disnea. No se ha definido un perfil psicológico específico de los pacientes asmáticos, pero se aprecia que un gran número de niños con este problema presentan una necesidad exagerada de ser protegidos, desarrollando actitudes de dependencia frente a la madre, junto a un temor desproporcionado a separarse de la figura materna. Desde una perspectiva psicoanalítica, la manifestación de ataques de asma se relacionaría con situaciones reales o inconscientes que tienen un riesgo inminente de pérdida o separación de la figura materna. Con frecuencia la actitud hace que se den estas relaciones de dependencia. Es frecuente que estos niños sufran problemas de fracaso escolar y de adaptación a su entorno, favorecido, en parte, por las hospitalizaciones que precisan y la sobreprotección por parte de los padres y profesores. Por todo ello es importante evitar, en estos niños, actitudes inadecuadas que favorezcan este tipo de relaciones. No obstante, aunque los factores psicosociales están implicados en la patogenia del asma, en un 70% de los casos, un bajo porcentaje tienen desencadenantes puramente emocionales. Recientemente, se ha visto que los pacientes asmáticos que tienen una psicopatología de base, un entorno familiar conflictivo, o que han sufrido la perdida de alguna figura familiar representativa, tienen un curso más desfavorable del cuadro (18). De todo ello se deduce la importancia de la participación de un experto en salud mental, en el equipo que trata al niño asmático, para evitar que se produzcan alteraciones en su desarrollo psicológico (19).

SINDROME DE HIPERVENTILACION La hiperventilación se define como un incremento de la actividad respiratoria para mantener el nivel de oxígeno y de anhídrido carbónico dentro de límites normales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (7 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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Desde el punto de vista fisiopatológico, el cuadro se desarrolla por la disminución de la PCO2 en los alvéolos y en la circulación arterial, desencadenando una alcalosis respiratoria, con lo cual disminuye el calcio iónico, modificándose el potencial de membrana, produciéndose así los síntomas neuromusculares. Clínicamente se manifiesta con debilidad, sensación de mareo, parestesias, espasmo carpopedal, sensación de despersonalización y de desrealización, cambios emocionales, labilidad afectiva, llanto inapropiado, ansiedad, preocupación por síntomas somáticos, etc. El síndrome de hiperventilación se desarrolla, con frecuencia, de forma secundaria a estados de ansiedad, bien sea formando parte de un cuadro psiquiátrico o como una forma de respuesta ante estímulos estresantes manifiestos o inconscientes. Es muy importante el diagnóstico diferencial con lesiones del SNC, hipoglucemia, arritmias, IAM, etc. El tratamiento será el de la causa, si es secundario a un cuadro de ansiedad el individuo debe ser sometido a un ambiente rico en CO2, por ejemplo, respirando en una bolsa de papel, y si es preciso se utilizaran las benzodiazepinas. Si hay un trastorno psiquiátrico de base se aconseja su tratamiento.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES El tracto gastrointestinal (TGI) es una de las localizaciones más frecuentes de los trastornos psicosomáticos, puesto que es muy rico en terminaciones nerviosas del SN autónomo. Psicodinámicamente la importancia del TGI en la primera infancia es vital en las fases oral y anal. El digerir sustancias, masticarlas, expulsarlas y el control de esfínteres intervienen en muchos significados y niveles de control (9). Por último en la clínica diaria se puede observar la comorbilidad de alteraciones gastrointestinales en trastornos depresivos y de ansiedad. Además de los cuadros que se exponen a continuación también se han relacionado con factores psicológicos la aerofagia, la boca seca, la estomatitis, la disfagia, las nauseas, el mericismo, la acalasia, la hipersalivación, los vómitos, el piloroespasmo, la diarrea nerviosa, el estreñimiento y la hiperemesis gravídica.

ULCERA PEPTICA Es una erosión circunscrita que atraviesa la muscularis mucosae y que aparece en el duodeno, el estómago (sobre todo en antro) y en la zona inferior del esófago. Tiene una prevalencia aproximada de un 6 a un 15% predominando en el varón. Sin embargo en autopsias se observa que el 30% de los varones y un 15% de las mujeres tienen úlceras aunque no han presentado síntomas en su vida.

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La sintomatología se caracteriza por la presencia de dolor y malestar epigástrico que suele empeorar cuando el estomago está vacío o se ingieren comidas picantes, alcohol, cafeína o tabaco. Presentan también náuseas, vómitos, cambios de apetito, pérdida de peso, dispepsia e intolerancia a las comidas. Las úlceras pépticas pueden presentar varias complicaciones entre las que cabe destacar la obstrucción intestinal, la hemorragia, y la perforación que se acompaña frecuentemente de dolor de espalda, sangrado y alteraciones sistémicas. La etiopatogenia está relacionada con un desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa y los factores agresores de la misma, sobre todo el ácido gástrico. La producción de ClH depende de las células parietales que están en la mucosa gástrica, las cuales, están estimuladas por la gastrina que procede de las células G, la histamina y la acetilcolina liberadas por el sistema parasimpático, que a su vez, sensibiliza a la células G para la histamina. El alcohol, la cafeína y el tabaco son unos importantes agresores de la mucosa puestos que alteran la barrera de retrodifusión de iones de hidrógeno. En los últimos años ha acaparado mucho interés el Helicobacter pylori en la etiología de esta enfermedad (20). A lo largo de la historia se ha observado como las emociones influyen en la función gástrica. En 1947 Wolf y Wolff estudiaron a un paciente con fístula gastroduodenal y descubrieron que el miedo, la ansiedad extrema y la depresión, tendían a disminuir la secreción y motilidad gástrica y producían palidez de la mucosa, mientras que la hostilidad y los sentimientos de ira y resentimiento, se asociaban a un aumento de la secreción y motilidad así como a una hiperemia de la mucosa. (21) Engel y col. en 1956 estudiaron a una niña con fístula gastrointestinal viendo como la interacción personal aumenta las actividades gástricas y el distanciamiento las disminuye (22). Alexander en 1950 pensó que los pacientes con posibilidades de desarrollar úlceras eran dependientes al menos inconscientemente, con sentimientos continuos de frustración e insatisfacción, esto daba lugar a un aumento de actividad del nervio vago que aumentaba la secreción ácida, produciendo hiperemia de la mucosa, facilitando la aparición de úlceras. Describió tres tipos de pacientes en función de como organizaban su dependencia: los pseudoindependientes que negaban su dependencia comportándose, por usar la formación reactiva, como agresivos, confiados y dominantes; los pasivodependientes que sobreexpresaban su dependencia, y los que se mostraban demandantes de dependencia que podían comportarse como antisociales (7). Weiner y col. realizaron estudios en reclutas de la armada que confirmaron las teorías de Alexander (9). En esta linea Bonfils (23) propuso cuatro tipos psicosomáticos de pacientes ulcerosos: I.-tipo hiperactivo, con preponderancia de sus tendencias independientes y conductas competitivas; el 25%. II.-tipo equilibrado, con tendencias dependientes e independientes en equilibrio, con una conducta poco neurótica; el 50%. III.-Tipo inestable, de edad inferior a 30 años, frecuentemente con alcoholismo y conductas psicopáticas; el 10%. IV.-Tipo pasivo, individuos dependientes con frecuentes manifestaciones depresivas y ansiosas, histerias de conversión y síntomas esquizoparanoides; el 15%. No obstante, otros autores, muestran estudios en los que no se relacionan conflictos inconscientes ni rasgos de personalidad con la tendencia a desarrollar úlcera. (24) Estudios de perfiles de personalidad en pacientes ulcerosos dio lugar a varios grupos homogéneos destacando que lo más importante eran el neuroticismo y la ansiedad, sin observar diferencias significativas en la edad, sexo, duración de la enfermedad y niveles de pepsinógeno. De ahí concluyen que el estrés y la ansiedad actúan de manera inespecífica en el organismo y debido a otros factores como la predisposición y/o el ambiente se desarrolla un trastorno ulceroso. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (9 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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El tratamiento médico consiste en una dieta que evite la cafeína, la nicotina, el alcohol y los picantes; fármacos como antiácidos, anticolinérgicos y antihistamínicos tipo antiH2 como la cimetidina y la ranitidina. La cirugía ha quedado relegada al tratamiento de complicaciones o al uso de vagotomías selectivas. Desde el punto de vista psiquiátrico se usan ansiolíticos que pueden disminuir la respuesta al estrés y antidepresivos, sobre todo aquellos que actúan bloqueando receptores de histamina como la Doxepina y la Desimipramina. Se ha utilizado el biofeedback y la psicoterapia para tratar defensas adaptativas y conflictos psicológicos exagerados de dependencia, hostilidad y frustración. Hay estudios que muestran que pacientes tratados con psicoterapia y tratamiento médico mostraban resultados equivalentes a los tratados sólo con medicamentos a corto plazo, pero tenían menos recurrencias a largo plazo (22).

SINDROME DEL COLON IRRITABLE Es uno de los trastornos más frecuentes del TGI que afecta del 50 al 70% de pacientes con quejas digestivas. Suele aparecer desde la adolescencia hasta la edad media de la vida y es más frecuente en los países desarrollados. Su incidencia está en aumento. Es más frecuente en las mujeres. Los síntomas consisten en la aparición de episodios recurrentes, vagos e intermitentes de malestar abdominal con diarrea, estreñimiento, con o sin dolor abdominal. Se diagnostica tras descartar otras patologías. No se encuentra ninguna alteración histológica en el TGI 9). En los estudios fisiopatológicos, se ha observado que estos pacientes tienen una frecuencia de ondas lentas intestinales anormalmente elevada, de 3 ciclos por minuto, y que el estrés las aumentas (20). Se ha asociado con características de la personalidad anal como la ordenabilidad, puntualidad, limpieza, rigidez y rasgos obsesivos compulsivos. Alexander y otros pensaban que el estreñimiento sería visto como una retención propia de un individuo obstinado y la diarrea sugeriría ansia de desaprobación y agresividad inconsciente (22). Congard y Bonfils en 1986 distinguen dos tipos de pacientes: unos, el 60%, con una estructura obsesiva o compulsiva que son meticulosos, describen rigurosamente sus síntomas y tratamientos y producen una actitud contratransferencial de rechazo; y otros, el 40%, de estructura histerofóbica que tratan de llamar la atención y que predomina en mujeres (25). Sin embargo en estudios actuales no se ha identificado ningún tipo de personalidad o rasgos en pacientes con este síndrome, ni tampoco diferencias biológicas ni psicológicas claras (22). En la clínica se observa que un 25% de adultos con este síndrome padecen depresión unipolar, trastornos distímicos, de ansiedad, de personalidad, somatoformes y de conversión o hipocondriacos, los cuales deben ser investigados para realizar un tratamiento. Se han usado diversos fármacos como analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos, sobre todo anticolinérgicos, así como modificaciones de la dieta enriqueciéndola en fibras. Se han realizado tratamientos psicológicos como la hipnosis, biofeedback, terapia cognitivo-conductual con resultados variables. Ciertos autores abogan por un tratamiento psicosocial y se establecen varios puntos en el tratamiento de estos pacientes, concluyendo que el abordaje debe ser con medicación cuando sea necesaria; una educación, poniendo énfasis en que es una enfermedad crónica con recaídas y terapias file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (10 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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conductuales y de relajación (26,27). ENFERMEDAD DE CROHN Se conoce también con el nombre de enteritis regional. Puede aparecer en cualquier lugar del TGI, afectando a todo el grosor de la pared y presenta, en el estudio histológico, granulomas no caseosos además de necrosis y úlceras. Surge con más frecuencia en íleon terminal, el intestino delgado y el colon. En España hay una incidencia de la enfermedad de Crohn (EC) de 0,5 a 0,8 casos por cada 100.000 h. por año. Es más frecuentes en la raza blanca y sobre todo en judíos. Aparece por igual en ambos sexos. Suele aparecer en la segunda y tercera década de la vida. El inicio es insidioso presentando dolor abdominal y retortijones que se acompaña de diarrea y tenesmo. Puede presentar varias complicaciones como fístulas, infecciones y abscesos perianales e intestinales. El curso de la enfermedad es crónico con fases remisión y de exacerbación aguda (20). La etiopatogenia no está clara aunque se piensa en causas genéticas, inmunológicas, infecciosas e incluso psicológicas. Hay autores que piensan que no hay rasgos de personalidad característicos de la EC o bien, que muchos de los rasgos son debidos a estados ansiosos o depresivos reactivos a la presencia de una enfermedad crónica. Un dato observado por los clínicos es que a veces el inicio de la enfermedad y de las recaídas suele coincidir con periodos de estrés emocional adicional (9). Otros autores creen que hay ciertos rasgos de personalidad en los enfermos de la EC parecidos a los de la CU aunque quizá menos marcados. Así, en un estudio realizado en 1969 con el MMPI, se observa un nivel aumentado en las escalas de hipocondriasis, histeria y depresión y se aprecian rasgos obsesivo compulsivos y conflictos de dependencia no resueltos semejantes a los de enfermos de CU (22). El tratamiento principal es médico: dieta, sulfasalazina y corticoides, también se usa metronidazol (20). A veces hay complicaciones que necesitan de tratamiento quirúrgico, como proctocolectomía con ileostomía, lo cual influye mucho en el estado psicológico del paciente ya que se tiene que adaptar a una situación nueva con control de la limpieza, de la defecación por el orificio abdominal y al cambio de la imagen corporal. El tratamiento psicoterápico es válido, sobre todo las terapias de apoyo no confrontativas y orientadas hacia la relación con los demás, ya que se ha demostrado que ayudan a disminuir la frecuencia de las exacerbaciones. También es importante por los estados ansiosos y depresivos que surgen en estas enfermedades crónicas, en todo caso hay que trabajar muy unido al internista (9,22,28).

COLITIS ULCEROSA Se caracteriza por la presencia de inflamación y ulceración de la mucosa y submucosa del intestino grueso, con posible afectación del íleon distal. Tiene una distribución bimodal con dos picos en las edades de 20 a 40 y de 60 a 80 años (20). Puede iniciarse de forma aguda o insidiosa. El síntoma más importante es una diarrea file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (11 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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mucosanguinolenta. Tiene periodos de remisión y otros de exacerbación. Se presentan, a veces, graves complicaciones como perforación intestinal, megacolon tóxico, hemorragias masivas, pseudopoliposis. Tras 20 años o más suele aparecer cáncer de colon que requiere de proctocolectomía preventiva y/o curativa (20). Su origen puede ser genético, inmunitario, infeccioso y se afecta por factores psicológicos. Alexander, en los años cincuenta, intentó realizar una explicación psicodinámica, y así pensaba, que los sentimientos orales agresivos de estos pacientes, aumentaban cuando había una frustración de necesidad de dependencia, por lo cual, solían estar ansiosos y ello estimulaba al sistema parasimpático y producía colitis. Engels, en 1955, cree que las relaciones interpersonales son más importantes que los conflictos intrapsíquicos, y que la base es una insatisfactoria relación madre-hijo y que cuando el niño se siente fracasado, en el intento de satisfacer a la madre real o sustituta, aparece una reacción de desesperanza-indefensión que puede desencadenar la CU (9). Otros autores piensan que hay rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos y anales con sensibilidad narcisista en estos pacientes (29). No obstante, hay estudios con resultados contradictorios, y así hoy día no se puede asegurar la existencia de personalidades tipo en los pacientes ni en sus padres (9,22). Todo lo anterior se complica porque es difícil separar lo psicosomático de lo somatopsíquico una vez a aparecida la CU, pues es cierto que estos enfermos viven en un estrés continuo que los lleva a padecer trastornos ansiosos y depresivos. También se ha observado que las psicosis aparecen con más frecuencia en pacientes con CU que en grupos control, a veces coincidiendo con el primer episodio de CU, habría que tener en cuenta si son secundarios a trastornos metabólicos o si son consecuencia del uso de corticoides. El tratamiento consiste en dieta y empleo de medicaciones como la sulfasalazina, los corticoides, el metronidazol, etc. y tratamiento quirúrgico si se precisa. Se realizan psicoterapias para el manejo de las defensas y las necesidades de dependencia y mantenimiento de la autoestima (30). A lo largo de la historia hay estudios que demuestran el beneficio de la intervención psicoterapéutica, sobre todo de apoyo. Actualmente los clínicos creen que la psicoterapia disminuye la frecuencia de recidivas (22).

TRASTORNOS ENDOCRINOS El sistema endocrino y el sistema nervioso central (SNC) tienen mucho en común, algunos neurotrasmisores son también mensajeros químicos en el sistema endocrino. El hipotálamo y el diencéfalo parecen ser el primer coordinador de esta integración endocrino-neuronal. Los factores ambientales y problemas interpersonales repercuten en este sistema influyendo a través del cortex sobre el eje hipotálamo hipofisario (31). A pesar de ello, no existe ningún factor específico en cuanto a conflictos o mecanismos de defensa que predisponga a padecer un trastorno endocrino. Aún son desconocidos los mecanismos por los cuales las hormonas actúan sobre el estado de ánimo y las funciones cognitivas, aunque está claro el efecto de las hormonas en las conductas sexuales, sociales y agresivas, de manera que muchos disfunciones endocrinas pueden confundirse fácilmente con trastornos psiquiátricos como pueden ser: psicosis, trastornos de personalidad, trastornos afectivos, trastornos mentales orgánicos, etc. Dado que el diagnóstico de los trastornos endocrinos se puede confundir con facilidad con un problema psiquiátrico, sobre todo en ancianos, es importante diferenciarlos ya que en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (12 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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mayoría de los casos son cuadros tratables.

HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es un cuadro producido por un exceso de hormonas tiroideas, que habitualmente cursa con alteraciones psicopatológicas, a veces como única manifestación, cuyos síntomas pueden ser: inquietud psicomotriz, sensación de tensión interior, irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, aceleración del curso del pensamiento y una afectividad lábil. En algunos casos, sobre todo en ancianos, puede aparecer sintomatología depresiva, y en hipertiroidismo severos, excepcionalmente, se han visto síndromes paranoides. En ocasiones se pueden encontrar déficits cognitivos, con frecuencia, aparece una atención lábil y deterioro de la memoria de fijación. No está clara la patogenia de estas alteraciones, aunque autores como Reiser sugieren que podrían ser secundarias a una alteración de los receptores de las catecolaminas, producido por el aumento de hormonas tiroideas. No hay evidencia clara de que exista un patrón de personalidad predisponente para padecer hipertiroidismo, pero algunos autores (31), relacionan el estrés emocional con el inicio del hipertiroidismo, e incluso se han descritos algunos rasgos de personalidad más frecuentes en enfermos con esta patología, tales como asunción prematura de responsabilidad, supresión de los deseos y necesidades de dependencia unida a un temor exagerado a la muerte y el daño. La sintomatología hipertiroidea puede confundirse con diversos cuadros psiquiátricos, entre los que habría que destacar el trastorno de ansiedad y los cuadros maniacos. Además del tratamiento médico con antitiroideos, propanolol, yodo radiactivo, cirugía, etc., los problemas de personalidad y psicosociales anteriores, o los producidos por la propia enfermedad y que persisten tras la recuperación médica, deberán ser tratados por técnicas psicoterapéuticas apropiadas. Deberemos ser cautos a la hora de elegir un antidepresivo, pues los tricíclicos pueden producir arritmias cardiacas; también hay que saber que algunas fenotiazinas pueden aumentar la taquicardia y que el haloperidol tiene una elevada neurotoxicidad en este tipo de pacientes. HIPOTIROIDISMO Es producido por un déficit de hormonas tiroideas. La forma congénita no tratada precozmente conduce al cretinismo. En el adulto tiene un comienzo insidioso, a menos que sea secundario a la cirugía, y predominan los síntomas psiquiátricos sobre todo en ancianos; en muchos casos estas alteraciones mentales son la única queja que presentan. Es frecuente que remede una depresión endógena, en algunos casos, incluso con ideas suicidas. Otros síntomas comunes son la despersonalización y crisis de llanto. A nivel cognitivo manifiestan bradipsiquia, déficit de atención y de memoria reciente. Pueden tener también un síndrome cerebral orgánico que progrese hasta el estupor y el coma. El mixedema se puede manifestar como un cuadro psicótico caracterizado por suspicacia paranoide y alucinaciones auditivas.

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Los trastornos psicógenos que cursan con fatiga, apatía, anemia, piel seca, estreñimiento y aumento de peso, se confunden fácilmente con el hipotiroidismo; de ahí la importancia de hacer un estudio tiroideo en estos pacientes. El tratamiento consiste en la reposición hormonal. La depresión del paciente hipotiroideo responde mal a los ADT hasta que han recibido el tratamiento hormonal sustitutivo. En general las alteraciones mentales son transitorias, aunque en enfermedades de larga duración puede tener una alteración residual del funcionamiento intelectual. Los pacientes hipotiroideos tienen una alta sensibilidad a los depresores del SNC, como la morfina y las fenotiazinas, quizás por una reducción de la degradación metabólica, apareciendo niveles altos en sangre.

DIABETES MELLITUS Se produce por un déficit relativo o absoluto de insulina, que da lugar a una hiperglucemia y a una alteración en la utilización de lípidos y de proteínas. Origina graves lesiones vasculares, sobre todo microarteriales, y una ateroesclerosis acelerada. No se tienen datos para pensar que los factores psicosociales estén implicados en la etiología de la diabetes, pero si se admite que estados de estrés pueden llevar a la exacerbación y precipitación de un coma cetoacidótico. Se piensa que esta descompensación se debe a la movilización de catecolaminas y corticosteroides adrenales (32), pero no se conoce, como los factores psicosociales inciden en la evolución de la diabetes. Desde el punto de vista psicológico, su interés radica en que es una enfermedad crónica, con afectación multisistémica que va a cambiar los hábitos del enfermo considerablemente. Tienen que aprender a administrarse el tratamiento, respetar una dieta, hacer ejercicio físico y responsabilizarse del control de las cifras de glucemia. La presencia de alteraciones psicopatológicas o algún estrés psicosocial, dificultan el tratamiento y deben ser valorados por el médico. Por otra parte la enfermedad es vivida por el enfermo como una amenaza para su supervivencia y desencadena, frecuentemente, una serie de reacciones emocionales, incluso en pacientes sin alteración psicopatológica, lo que es más frecuente en la diabetes de inicio juvenil (33). El apoyo psicológico del paciente diabético, por parte del médico y de su ESM, contribuye a reducir la repercusión emocional y con ello mejora la eficacia del tratamiento.

HIPOGLUCEMIA Es un estado fisiopatológico y no una enfermedad en si misma. La sintomatología es secundaria a la disminución de la glucosa en el SNC y al aumento de la actividad autonómica. Cuando descienden los valores de glucosa por debajo de 50 mgs/dl, el aporte que recibe el SNC es insuficiente y empieza a

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aparece el déficit funcional. Clínicamente cursa en un principio con síntomas mentales, aparece inquietud, cefalea, confusión, hambre, irritabilidad, mareos y alteraciones de la visión seguido al poco tiempo de una descarga de adrenalina que provoca ansiedad y síntomas vegetativos, si no se trata puede progresar a la desorientación, alteraciones corticales e incluso la muerte. Cuando los ataques son repetitivos, prolongados y graves, pueden dar lugar a un daño cerebral irreversible que conduce a un deterioro cognitivo (9). Cabe hacer el diagnóstico diferencial con trastornos de ansiedad, incluidos los trastornos de pánico, y depresiones con síntomas atípicos. Cuando en la exploración neurológica aparece alguna alteración hay que pensar en esta patología y hacer una determinación de la glucemia. El tratamiento del episodio agudo se hace con glucosa que alivia los síntomas en las primeras fases, para posteriormente buscar la causa subyacente.

SINDROME DE CUSHING Se produce por un exceso crónico de cortisol. Las alteraciones mentales suelen preceder a los síntomas físicos. Las dificultades psiquiátricas más frecuentes son: la depresión con características endógenas y alto riesgo de suicidio; un cuadro maníaco; un síndrome orgánico con déficit de memoria y problemas de concentración; delirium como manifestación aguda y un síndrome psicótico orgánico que remeda a una esquizofrenia. El tratamiento de la causa que origina el exceso de cortisol, produce una mejoría del estado psicológico. Cuando la psicosis es secundaria al tratamiento corticoideo, la disminución de las dosis junto con la administración de neurolépticos, puede mejorar el cuadro psicótico. Los cuadros depresivos son difíciles de tratar, ya que los antidepresivos en estos pacientes son menos efectivos.

SINDROME DE ADDISON Es una enfermedad producida por un déficit de glucocorticosteroides por insuficiencia de la glándula suprarrenal, cuya causa más frecuente es la atrofia idiopática. El inicio es insidioso y predominan los síntomas psíquicos con cambios significativos de la personalidad y de la conducta. Se observa apatía, fatigabilidad, falta de iniciativa, aislamiento, humor depresivo y enlentecimiento. El paciente se suele volver solitario e irritable, y en estadíos avanzados, el estado de animo depresivo y el retardo psicomotor pueden ser acusados. En periodos de exacerbación aguda pueden aparecer episodios de delirium con alucinaciones ocasionales, pudiendo llegar al estupor y coma.

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Hay que hacer un diagnóstico diferencial con cuadros psiquiátricos como hipocondría, depresión y trastorno de ansiedad crónico. Al principio los niveles basales de corticosteroides son normales y es preciso utilizar un test de estimulación para el diagnóstico. El tratamiento con corticoides produce generalmente la remisión de la sintomatología.

TRASTORNOS CUTANEOS La dermatología se puede beneficiar de una aproximación psicosomática por varias razones: - La piel representa la unión entre lo interno y externo del individuo, es el órgano más visible y sirve de intermediario entre el individuo, sus contactos sociales y el ambiente. - La piel tiene mucha relación con la apariencia, de ahí que cualquier alteración cutánea, sea temporal, estacional o crónica puede influir en la autoestima y autoimagen. - La piel es muy reactiva a la mayoría de los estados emocionales, tales como la agresividad, la vergüenza y el miedo (34,35). - La fácil accesibilidad de la piel hace que los pacientes puedan interaccionar con las lesiones cutáneas tocándolas, rascándolas y así empeorar su evolución (36). DERMATOSIS DE ORIGEN PSIQUIATRICO Dermatitis artefacta Son lesiones cutáneas producidas por los propios pacientes, aunque ellos lo niegan. Siguen una distribución lineal. Es más frecuente en mujeres (5-10:1) y en todas las edades. La mayoría de los pacientes sufren trastornos de ansiedad, depresiones mayores y trastornos de personalidad.

Parasitosis delusional Los pacientes tienen la creencia de que su piel esta invadida por pequeños insectos que ellos pueden sentir (37). Es más frecuente en mujeres de edad media o tardía. Es muy difícil de tratar, aunque se han observado éxitos con el antipsicótico pimozide. (38)

Excoriaciones neuróticas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (16 of 32) [02/09/2002 04:16:04 p.m.]

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Son lesiones cutáneas autoproducidas que el paciente no niega. Suelen estar localizados en brazos y piernas. Aunque a veces se desarrolla dentro de un rito compulsivo, la mayoría de las veces ocurre cuando el paciente esta desocupado, frecuentemente al final del día. La edad media de aparición es de 30 a 40 años. Los trastornos psiquiátricos más relacionados con este cuadro son la ansiedad, la hipocondriasis, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad, como el narcisista y el esquizoide. Un tratamiento claro no se ha establecido aún, pero se cree que es efectiva una psicoterapia de apoyo (39).

Tricotilomanía Se puede definir como el hábito de arrancarse el pelo. Es más frecuente en edades tempranas y adolescentes de la vida. La literatura sugiere que es más grave en el adulto, tanto porque puede existir una alteración psicopatológica subyacente, como por la vergüenza y el malestar social asociado a tener áreas del cuero cabelludo descubiertas. Se han utilizado numerosos tratamientos como IMAOS, hipnosis, psicoterapias de conducta, etc., con distintos resultados.

DERMATOSIS DE ORIGEN MIXTO Prurito Es uno de los síntomas más frecuentes por el cual los pacientes acuden al dermatólogo (40). Esta relacionado con muchas enfermedades cutáneas y/o generales, de ahí que es difícil establecer su epidemiología. Tanto el prurito generalizado como el prurito anal y vulvar son los más relacionados con factores psicológicos. El prurito es una experiencia normal, a la que los individuos responden, según sea su personalidad y al grado de atención que le presten. En algunos individuos se ha observado que ciertos estados de ánimo como el aburrimiento, la irritación, y la excitación sexual predisponen al prurito. Exploraciones psicodinámicas en pacientes con prurito generalizado, sugieren que la agresividad y la ansiedad reprimidas juegan un papel importante en su génesis y mantenimiento. También se ha observado que individuos sadomasoquistas encuentran placer en autoinfringirse lesiones en la piel y que personas ansiosas descargan de esta manera su tensión (40). En el caso del prurito anal se especula que la causa puede ser una fijación en la fase anal del desarrollo, o conflictos relacionados con impulsos sádicos o con una homosexualidad latente. En el caso del prurito persistente del pene o de la vulva podría ser una forma de permitirse la masturbación para así disminuir la culpa que ella supone.

Urticaria Es una reacción vascular de la piel caracterizada por la formación de ronchas rosadas y/o blanquecinas, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (17 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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habitualmente transitorias, que pueden ser pequeñas y discretas o grandes y confluentes, acompañadas de prurito entre moderado o intenso. A veces se forman ampollas o púrpuras. Existe un alto nivel de estrés subjetivo en la vida de los pacientes con urticaria crónica y en las exacerbaciones agudas. Algunos autores sugieren que representa la agresión o el masoquismo reprimido, o bien una respuesta a un conflicto en particular. En su tratamiento se ha usado mucho la hipnosis aunque con resultados variables. En EE.UU. se esta usando la Doxepina con resultados esperanzadores (41).

Hiperhidrosis Se define como una transpiración excesiva que a veces es generalizada y otras, lo más frecuente, localizada en las palmas, las plantas y las axilas. Aparece por igual en ambos sexos. En algunos individuos se ha visto que la ansiedad, el miedo y otros estados emocionales dan lugar a un aumento de la actividad del SN simpático, que puede llevar a un incremento de la sudoración. Algunas personas cuando se enfrentan a situaciones fóbicas o ansiógenas como hablar en publico, asistir a fiestas, etc., presentan hiperhidrosis, esto hace que el paciente se avergüence y se produce un circulo vicioso. A veces se observan pacientes con creencias delirantes sobre la sudoración, pensando que es maloliente o repulsiva, esto puede aparecer en cuadros psicóticos o depresivos requiriendo medicación (9). Como tratamientos efectivos se han utilizado la psicoterapia convencional, la terapia de conducta, el biofeedback (42), medicación anticolinérgica y la simpatectomía. DERMATOSIS CUYO CURSO QUE PUEDE MODIFICARSE POR FACTORES PSICOLOGICOS Dermatitis atópica Se conoce también con el nombre de neurodermatitis, eczema atópico o prúrigo de Besnier. Es una inflamación crónica y pruriginosa de la piel. Se estima que afecta al 0'5% de la población. Aparece con más frecuencia en familias con historia de asma y rinitis alérgica. La mayoría de los pacientes tienen un nivel de IgE aumentado. También se ha encontrado una asociación de la demartitis atópica con una depresión de la inmunidad celular. Se distinguen dos tipos de dermatitis atópica: la infantil, que tiene tendencia a ser exudativa y eritematosa, pruriginosa y aparecer en las mejillas, que puede desarrollar infecciones secundarias al rascado, y la del adulto, que es más seca y liquenificada. Puede exacerbarse en periodos de estrés emocional (41). Psicodinámicamente se piensa que puede deberse a una deprivación sensorial en la infancia temprana (35). Algunos individuos se muestran muy dependientes y sensibles al rechazo, y otros muy independientes, debido al uso de formaciones reactivas. El tratamiento incluye psicoterapia, sobre todo de conducta y de expresión de la hostilidad, y psicofármacos, aunque lo más importante es el uso de corticoides tópicos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (18 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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Psoriasis Es una dermatosis crónica y recurrente que se manifiesta con placas eritematosas, lesiones maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo tienen una apariencia escamosa y plateada. Se suele localizar en codos, rodillas, tronco o cuero cabelludo. Afecta al 1-2% de la población (40). El estudio histológico muestra una marcada paraqueratosis. Se acompaña de prurito e irritación de la piel, que a veces si se rascan, llevan a infecciones secundarias. No se conoce bien la causa de la psoriasis, aunque se piensa en una tendencia hereditaria. Diversos factores pueden agravar una psoriasis, tales como infecciones sistémicas, medicaciones tópicas, cambios de temperatura y el estrés. Las últimas investigaciones neuroendocrinológicas sugieren la hipótesis de que los pacientes con psoriasis perciben la situaciones de cambio como más estresantes que los no psoriásicos, observándose que tienen un incremento de adrenalina en orina y niveles más bajos de cortisol en plasma que el grupo control (43). Lo cierto es que en estos pacientes, el estrés y los cambios vitales, empeoran su enfermedad, lo cual no parece relacionarse con ninguna personalidad específica. No hay muchos estudios que demuestren que las intervenciones psicológicas o psicofarmacológicas mejoren la psoriasis, aunque se piensa que producen una mejoría subjetiva en el estado del paciente. Alopecia Areata Está relacionada con muchas causas como bacterias, virus, traumas, causas genéticas e incluso se especula que es una manifestación de una enfermedad autoinmune. Hay autores que lo relacionan con un trauma psicológico o con una pérdida, en una persona con rasgos neuróticos previos a la aparición de la alopecia; pero en un estudio de Perini y col. de 1984 (44) en el que se recogieron los sucesos de estrés en los 6 meses previos a un ataque de alopecia, no se confirmó esta teoría. Otros autores han asociado el tratamiento psicoterápico con su remisión, pero esto no esta claro, puesto que la Alopecia Areata tiene muchas remisiones espontáneas.

ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida. Afecta al 1% de la población, siendo más frecuente en las mujeres (4:1) (45). El hallazgo principal es una sinovitis inflamatoria persistente que tiende a destruir el cartílago articular, produciendo deformidades articulares. Clínicamente se manifiesta por dolor y rigidez de múltiples articulaciones con tendencia a la afectación simétrica, principalmente en las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. Además de esto se produce una afectación multisistémica que afecta a órganos como: piel, vasos, riñones, pulmones, corazón, pericardio, SNC, etc. Evoluciona en forma de brotes, siendo su curso impredecible, desde un cuadro inflamatorio controlable con antiinflamatorios, hasta producir la invalidez en pocos años.

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Se desconoce el agente que pone en marcha el proceso inflamatorio, pero su mantenimiento tiene las características de un cuadro mediado por el sistema inmune. La Artritis Reumatoide (AR) ha sido considerada como un prototipo de enfermedad psicosomática. Se ha postulado que el estrés psicológico y distintos factores ambientales, están implicados en el agravamiento de la enfermedad reumatoidea. En la síntesis del tejido conectivo están implicadas numerosas hormonas (GH, Hormona tiroidea, andrógenos, estrógenos, corticoides, etc.) en cuya regulación influyen factores emocionales. Por otro lado, el estrés y las emociones también influyen en el sistema inmunológico. Moss, en sus estudios, llega a la conclusión de que el patrón de personalidad de los enfermos con AR estaría caracterizado por un predominio de rasgos de masoquismo, perfeccionismo, inhibición, timidez, incapacidad para expresar agresividad y hostilidad (46). Posteriormente esta hipótesis no ha podido ser corroborada, de manera que no se ha podido definir una personalidad premórbida específica, ni una mayor incidencia de circunstancias ambientales estresantes. No obstante, factores emocionales acompañan siempre a la artritis reumatoide como a todas las enfermedades crónicas, sin embargo acontecimientos estresantes preceden, con frecuencia, a los primeros síntomas de AR, de forma que se ha sugerido que actuarían como precipitantes. En estos pacientes parece ser que los brotes también estarían en relación con los factores emocionales (47). Dado el curso crónico de la enfermedad estas personas desarrollan un alto nivel de neuroticismo. Así mismo debido al dolor y a la limitación que produce, se desarrolla en ellos un sentimiento de desesperanza, baja autoestima y ciertos mecanismos de ajuste, que en unos casos permite la adaptación a la enfermedad, y en otros por el contrario, facilitan la aparición de alteraciones psicopatológicas, como trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. El tratamiento es fundamentalmente médico y rehabilitador. Desde el punto de vista psicológico, es importante que el enfermo posea una buena información de su enfermedad, para que adopte una buena disposición para el tratamiento. El hallazgo y tratamiento adecuado de los trastornos psicopatológicos acompañantes mejoran el pronóstico de la enfermedad.

CEFALEA Constituye, probablemente, el síntoma más frecuente del ser humano, casi todo el mundo la padece en algún momento de la vida. Se trata de un síndrome complejo que puede ser consecuencia de un daño tisular, poner en evidencia un trastorno psicofisiológico, reflejar una alteración emocional o un trastorno psicopatológico; siendo la mayor parte de las veces producida por un conjunto de estos factores.

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CEFALEAS VASCULARES Es una cefalea crónica, idiopática. Se manifiesta en forma de crisis que duran unas 4-72 horas; el dolor es pulsátil de intensidad moderada a severa, preferentemente unilateral, a veces se acompaña de vómitos, náuseas, fotofobia, etc., se agrava con el ejercicio, esta en relación con el periodo premenstrual, se alivia con el embarazo y suelen existir antecedentes familiares. Diversos factores emocionales están presentes en el curso de estas cefaleas, principalmente en el periodo de aura en el que hay fluctuaciones del estado anímico, como euforia, irritabilidad y tristeza (48). No está claro que existan rasgos de personalidad típicos como rigidez, perfeccionismo, etc., ya que hay estudios en ambos sentidos (49).

CEFALEA TENSIONAL Es una cefalea crónica, episódica, que se caracteriza por un dolor opresivo, de intensidad leve o moderada, con frecuencia de localización frontooccipital bilateral, no empeora con el ejercicio y no se acompaña de nauseas, vómitos ni de fotofobia. No suele interrumpir el sueño y mejora al tomar cantidades moderadas de alcohol. La contractura de los músculos pericraneales, no se tiene muy claro si es causa o consecuencia de la cefalea. Aparece en el 80% de la población durante periodos de estrés emocional. También se observa que la depresión y la ansiedad pueden estar asociadas. La personalidad tipo A es especialmente propensa. El enfoque terapéutico se basa en aprender a afrontar mejor las situaciones de tensión, así como técnicas de relajación.

CEFALEA PSICOGENA Entendemos por cefalea psicógena aquella que esta ligada a un trastorno mental. Incluimos aquí las cefaleas de carácter tensional que se asocian a estados de ansiedad, así como las cefaleas asociadas con depresión, trastornos psicóticos, trastornos somatoformes y trastornos conversivos. Con frecuencia cursa con dolores atípicos, crónicos, que no responden a los analgésicos habituales. El paciente muchas veces rechaza la posibilidad de padecer un trastorno mental que justifique está sintomatología.

CEFALEA POSTRAUMATICA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (21 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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Nos referimos aquí a cuadros de cefalea crónica y recurrente que se asocia a un cortejo de síntomas (irritabilidad, dificultad de concentración, nerviosismo, insomnio, inestabilidad) que constituyen el síndrome postraumático. No siempre hay una relación paralela entre la gravedad del traumatismo y la intensidad de la cefalea. Es común que este cortejo surja más frecuentemente después de accidentes laborales y de tráfico, de los que se pueda derivar una indemnización. A pesar de lo comentado algunos estudios recientes ponen en entredicho la implicación psiconeurótica, y están más a favor de la posible organicidad del trastorno.

OBESIDAD Es una alteración caracterizada por la excesiva acumulación de grasa Para considerar a un individuo como obeso es preciso que su peso corporal exceda un 20% del esperado en función de su estatura y constitución (50). Existe cierta predisposición genética, que va unida a factores socioculturales y conductas aprendidas dentro de la familia. Cuando la obesidad se inicia en la infancia se produce una hiperplasia de los adipocitos, mientras que en la obesidad del adulto, en la mayoría de las ocasiones, es por hipertrofia de los mismos. Es más frecuente en el nivel socioeconómico bajo, y en mujeres. La obesidad puede dar lugar a numerosas complicaciones entre las que cabe destacar: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, intolerancia a los carbohidratos, déficit de función pulmonar, síndrome de Pickwick, osteoartritis, etc., además de la limitación de la actividad física. No existe un patrón de personalidad específico definido en los pacientes obesos, aunque en algunos se observan ciertos rasgos como optimismo o pesimismo excesivo, avaricia, dependencia e impaciencia. Psicodinámicamente presentan fijación y regresión oral y sobrevaloración de la comida. De las distintas alteraciones emocionales a las que están sometidas las personas obesas sólo tres están específicamente relacionadas con la obesidad: comer en exceso, el desprecio de la imagen corporal y las complicaciones de la dieta. En un 5% de los obesos se pueden producir episodios de bulimia, seguidos de un estado de animo deprimido y de ideas de autodesprecio; parece que las dietas juegan un papel en la producción de estos episodios. En individuos sometidos a estrés se puede dar el síndrome de la comida nocturna caracterizado por anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio que cede al aliviarse el estrés. Los obesos pueden sentir desprecio por su imagen corporal, lo que está asociado a un deterioro de sus relaciones sociales; suele ser más frecuente cuando la obesidad se inicia en la niñez, asociándose a neurosis. Las dietas pueden dar lugar a complicaciones como ansiedad y depresión leve. La obesidad es una condición crónica resistente al tratamiento y con tendencia a las recaídas. La dieta, con disminución de la ingesta calórica, la práctica de un ejercicio leve y las terapias de apoyo y de modificación de conducta son beneficiosas para el tratamiento de la obesidad. El psicoanálisis en los últimos años ha perdido el reconocimiento para este tratamiento. En pacientes con obesidad grave y con fracaso de tratamientos anteriores se puede utilizar la cirugía (51). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (22 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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TRASTORNO POR SOMATIZACION Se refiere al llamado, hasta hace poco tiempo, Síndrome de Briquet. Es un cuadro polisintomático, que se caracteriza a grandes rasgos por una combinación de síntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares, pseudoneurológicos y dolor.

EPIDEMIOLOGIA Es más frecuente en el sexo femenino y se inicia antes de los 30 años; los pacientes por lo general pertenecen a un nivel socioeconómico bajo, son de raza blanca y con frecuencia del medio rural. La prevalencia es del 0,2-20% (52). Se ha observado este trastorno en un 10-20% de las mujeres emparentadas, en primer grado, con estos enfermos, y que los varones, parientes de enfermas, tienen mayor probabilidad que la población general, de padecer el trastorno antisocial de personalidad y el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. Algunos autores (53) han observado que mujeres que lo padecen, con frecuencia en su infancia tuvieron situaciones traumáticas: padres desaparecidos, abuso sexual, padres perturbados etc. y frecuentemente se casan con sociopatas y tienden a ser malas madres.

CLINICA Los individuos con trastorno por somatización, describen sus múltiples quejas somáticas de forma dramática, vaga o exagerada, formando parte de una historia clínica muy complicada en la que se han considerado multitud de diagnósticos somáticos. Por lo general buscan ayuda médica en distintos profesionales, a veces incluso simultáneamente, cuentan con múltiples hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas, algunas muy peligrosas. Los síntomas de los que se quejan, afectan simultáneamente a distintos sistemas orgánicos: - Síntomas gastrointestinales: Dolor abdominal, náuseas, sensación de plenitud, mal sabor de boca, lengua saburral, vómitos y regurgitación de alimentos, quejas de transito intestinal rápido con diarreas, etc. - Síntomas cardiovasculares: Falta de aliento aún sin haber realizado esfuerzos, dolor torácico, etc. - Síntomas urogenitales: Disuria o quejas de micción fuerte, sensaciones desagradables en o alrededor de los genitales, quejas de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado, etc. - Dolores diversos en miembros, extremidades o articulaciones, cefalea, dolor de espalda, recto, dolor en la menstruación y durante las relaciones sexuales, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (23 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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Es un trastorno crónico, pero fluctuante, que rara vez remite espontáneamente. Las personas que lo padecen, viven a menudo una vida caótica y complicada como su propia historia médica. Esta sintomatología comienza antes de los 30 años de edad, se desarrolla durante mucho tiempo y puede deteriorarlos o incapacitarlos social y laboralmente. Después de una investigación adecuada de todas sus quejas no se encuentra explicación para que puedan incluirse en un problema orgánico, o para ser derivados de efectos propios del abuso de sustancias. En el caso de encontrar un problema orgánico, las quejas que expresa el paciente son excesivas para lo que cabría esperar según el resultado del examen físico y de las pruebas de laboratorio. Para que estos individuos puedan ser catalogados como pacientes con un trastorno por somatización, la sintomatología no debe producirse en el curso de un trastorno del humor, una esquizofrenia, ni de un trastorno de pánico; así mismo los síntomas no deben ser intencionados como ocurre en el trastorno facticio o por simulación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de trastorno por somatización, es bastante problemático y requiere casi siempre investigar historias anteriores (muy voluminosas y repartidas por varios centros), o en su defecto, pedir información a familiares y facultativos que lo trataron. La información del paciente es poco valida, con frecuencia narran mal los síntomas anteriores, no recuerdan ingresos previos y niegan haber tenido sintomatología anterior. En primer lugar es preciso descartar algún trastorno físico que se presenta con síntomas somáticos múltiples, vagos y confusos, tales como el Hipertiroidis-mo, la Porfiria, la Esclerosis Múltiple, el Lupus Eritematoso Sistémico, etc. Nos hace pensar que estamos ante un trastorno por somatización la implicación de múltiples órganos y sistemas, la ausencia de hallazgos en el laboratorio, las pruebas complementarias y la exploración física.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se diferencia de la Esquizofrenia en que los pacientes esquizofrénicos son más extravagantes, distinguiéndose bien de las quejas propias del trastorno por somatización; las alucinaciones que surgen en la Esquizofrenia son fácilmente distinguibles de las que surgen como síntomas pseudoneurológicos, aunque en ocasiones ambos cuadros pueden coincidir. En el ataque de pánico surgen múltiples quejas somáticas que ceden al desaparecer este. Los enfermos depresivos, comúnmente presentan quejas somáticas, sobre todo cefalea y síntomas gastrointestinales; pero en ellos los síntomas somáticos se limitan al periodo del cuadro depresivo, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (24 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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aunque es frecuente que las personas con este trastorno lo padezcan. En el trastorno facticio, el enfermo tiene el control sobre la producción de los síntomas y tiene como finalidad desempeñar el rol de enfermo. TRATAMIENTO Se recomienda la aplicación de una terapia de apoyo que tiene como objetivo limitar la utilización inadecuada de recursos médicos, y el uso innecesario de procedimientos quirúrgicos, así como de técnicas diagnósticas que pueden ser peligrosas. Se pretende no el tratamiento de los síntomas, sino lograr que el enfermo se enfrente a ellos. La Terapia de Apoyo se recomienda, puesto que se trata de pacientes que tienen una estructura del ego relativamente débil con una autoestima frágil, y utilizan los síntomas físicos como expresión del malestar emocional y como medio para atraer la atención y el apoyo, de manera que la confrontación de los síntomas la viven como un rechazo y falta de empatía. Por ello esta terapia será empática, reductora de ansiedad y dirigida al refuerzo de las defensas del ego. Los síntomas serán tomados con seriedad, pero en las distintas sesiones se tratará de cambiar la atención hacia otras fuentes de estrés y preocupación. Muchos de estos enfermos tienen fuertes necesidades de dependencia, y buscan una persona estable en quien apoyarse, para sentirse seguros y protegidos; a la vez que desarrollan un sentimiento de hostilidad y ambivalencia, mezclada con su dependencia, que puede poner de manifiesto la repetición de experiencias emocionales frustrantes y llenas de privación con los padres. Son beneficiosas además, las terapias individuales y las terapias de familia, pues aunque es un cuadro crónico, tiende a exacerbarse en periodos de crisis matrimoniales y familiares. También debe ser tratada toda la patología psiquiátrica concomitante. Algunos autores (54) incluyen unas recomendaciones para los médicos generales ante los pacientes con este trastorno. Se aconseja la citación programada cada 4-6 semanas para un examen físico adecuado en cada visita, con el fin de buscar una enfermedad verdadera. También se aconseja evitar la hospitalización, así como técnicas diagnósticas, cirugía y pruebas de laboratorio (a menos que estén rigurosamente indicadas) y evitar comunicar al paciente que todo ha sido una invención suya y que no existe patología alguna.

TRASTORNO FACTICIO Se caracteriza por la invención constante y deliberada de enfermedad física o psíquica, sin ventaja aparente, y a menudo, con grave riesgo para la salud. El único objetivo del paciente es asumir el rol de enfermo. Hay que diferenciarlo del trastorno por simulación, donde el enfermo persigue un beneficio fácilmente objetibable (incapacidad, privilegios, dinero, etc.).

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En general, se produce en mujeres menores de 40 años, con profesiones sanitarias. Se han descrito rasgos de personalidad inmaduros, dependientes, pasivos, masoquistas e histriónicos; pero es probable que personas con Trastorno Facticio de años de evolución tengan un trastorno límite de personalidad. Muchos de estos pacientes a pesar de su aspecto suave y pasivo, revelan hostilidad e intenso odio proyectado hacia si mismos.

SINDROME DE MÜNCHAUSEN Es la enfermedad facticia más conocida. Este termino fue acuñado por Asher (55) y se caracteriza por mentiras patológicas (pseudología fantástica) y una conducta errante, de hospital en hospital, fingiendo una enfermedad física. Los patrones principales según Asher son el tipo Abdominal agudo, el tipo Hemorrágico (hemoptisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurológico (cefaleas, pérdida de conciencia), aunque también se implican otros aparatos. Podemos describir una serie de características que permiten identificar a estos enfermos: - Tienen una sumisión inusual a las hospitalizaciones, así como a las pruebas diagnósticas. - Es más frecuente en varones (en contraste con otros tipos de trastornos facticios). - Han pasado por múltiples hospitalizaciones. - Explican su historia de forma dramática, son evasivos cuando explican sus hospitalizaciones y son reacios a que se revisen sus historias. - Son pacientes mentirosos y con frecuencia padecen un trastorno límite de personalidad (56). Se ha descrito también un cuadro llamado "Münchausen por poderes" en la que los padres presentan a su hijo con una enfermedad inventada por ellos; cuando un médico se encuentra ante este cuadro debe comunicarlo a las autoridades (57). En general las madres de estos niños padecen ellas mismas el Síndrome de Münchausen o tienen conocimientos en temas sanitarios. Se sospecha ante: - Madres con antecedentes de Trastorno Facticio. - Múltiples enfermedades recurrentes en niños, que en ausencia de sus padres, no muestran síntomas ni signos de enfermedad. - Falta de preocupación de la madre. - Pruebas diagnósticas con resultados incongruentes con los síntomas. Trastorno facticio con síntomas psíquicos Se trata de un cuadro con síntomas y signos típicos de enfermedades psíquicas producidos de forma

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voluntaria. Es frecuente que se manifieste en forma de cuadros psicóticos, en los que es muy típico las pararrespuestas y delirios fantásticos que se modifican según los estímulos. También se han descrito cuadros de duelo y trastornos por estrés postraumático. Son más frecuentes en personas con rasgos de personalidad límite, alcoholismo y personas que tienen en su familia trastornos afectivos.

TRASTORNOS FACTICIOS DISTINTOS DEL SINDROME DE MÜNCHAUSEN A diferencia de los enfermos que padecen el síndrome de Münchausen, estos se caracterizan por una conducta más social y tienen conocimientos médicos o de enfermería. Sobre todo se trata de mujeres solteras, relativamente jóvenes, generalmente relacionadas con profesiones dentro del ámbito sanitario. Son múltiples los trastornos descritos: fiebre, vómitos, cálculos renales, dermatitis facticias, etc. La fiebre facticia es el cuadro mejor estudiado. Son marcadores útiles para su diagnóstico: - Fiebre sin evidencia de enfermedad activa. - Ausencia de taquicardia, picos febriles y variaciones diurnas. - Discrepancia entre examen físico y temperatura. - Fiebre mayor de 41 grados. - Disminución de la fiebre no acompañada de diaforesis. - Discrepancia entre temperatura oral y rectal. La inducción se realiza generalmente mediante la manipulación del termómetro o por inoculación de gérmenes.

Etiología Partimos de la paradoja de que por un lado el enfermo induce la enfermedad y simultáneamente busca remedio para ello. Desde el punto de vista psicodinámico, este trastorno puede estar en relación con situaciones de privación emocional temprana, falta de cuidados, historia de abusos o abandono en la infancia (58). También se describen con frecuencia antecedentes de enfermedad y de hospitalización en la niñez. Está en relación principalmente con las figuras paternas caracterizadas por el abuso, esto les hace desarrollar tendencias masoquistas, donde el cariño va asociado a la sumisión y al dolor. Para Naldelson (59) el paciente actúa como víctima y castigador a la vez; quiere captar la atención del médico, pero a la vez trata de desafiarlo.

Diagnóstico diferencial

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Cuando al clínico se le presenta un cuadro cuyos síntomas somáticos no se acompañan de una anormalidad orgánica causal, debe recopilar detalladamente la historia, exámenes físicos, pruebas de laboratorio y preguntarse en primer lugar ¿Qué enfermedad orgánica, no diagnosticada hasta ahora, puede ser la responsable?. A veces es el psiquiatra quien diagnostica enfermedades orgánicas, ya que en ocasiones los problemas psiquiátricos distraen la atención del médico general. El diagnóstico diferencial con los trastornos por somatización, estriba en que en el trastorno facticio existe intencionalidad en la producción de los síntomas; y con el trastorno por simulación, en que en este el enfermo busca obtener una compensación y no simplemente asumir el rol de enfermo.

Tratamiento Ante todo hay que trazar un plan de como enfrentarse al paciente con la evidencia u opinión de que el trastorno es autoinducido. Según algunos autores, independientemente de los motivos que les lleven a inducirse los síntomas, están buscando cuidado médico, y al menos al principio, consideran a este como su aliado. Está claro que el enfermo tiene un grave problema emocional y tiene una larga historia de sufrimiento (60). No es adecuado insistir al paciente que admita que se ha inducido los síntomas a si mismo, es más acertado tratar de convencerlo de que es innecesario que prosiga su postura cuando el médico conoce toda la verdad. Una vez discutido el problema se le debe ofrecer lo más adecuado para él: un tratamiento psiquiátrico. No es fácil, sin embargo, que el paciente acepte este tratamiento, sobre todo si el trastorno es grave; lo más habitual es que muestre indignación y deje el hospital o la consulta. Cualquier actitud de cólera, por parte del médico, favorece la actitud de rechazo, por parte del enfermo. La base de esta confrontación está en buscar una ayuda para que el paciente cambie sus conductas destructivas por otras constructivas. Ante sus descargas de ira se procurará tranquilizarle, recordándole que lo alentador es no haber encontrado ninguna enfermedad intratable y la importancia que tiene la ayuda que se le ofrece para abordar el problema psiquiátrico genuino. BIBLIOGRAFIA 1.- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera Edición Revisada, American Psysiquiatric Association, Masson S.A., Barcelona, 1988, pp 399-400. 2.- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Published by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994, pp 675-678. 3.- CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Editorial Meditor y Prof. López-Ibor. Madrid, 1992. 4.- Kaplan HI. History of Psychosomatic Medicine in Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fifth Edition, Edited by Kaplan HI and Sadock BJ. Williams and Wilkins, Baltimore, 1989, pp 1155-1158. 5.- Freud S. Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria the Standard Edition of the Complete file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (28 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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LIBROS RECOMENDADOS 1.- Seva A. The European Handbook Psychiatry and Mental Health. Editorial Anthropos y Prensas Universitarias de Zaragoza. Barcelona, 1991. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n3.htm (31 of 32) [02/09/2002 04:16:05 p.m.]

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Tratado de Psiquiatría realizado por diversos autores europeos, entre ellos varios españoles, coordinados por el Profesor Antonio Seva, catedrático de Psiquiatría de Zaragoza, que ofrece un panorama completo y exhaustivo del estado actual de la Psiquiatría. 2.- Fuentenebro F, Vázquez C. Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría. Primera Edición. Interamericana de España SA. Madrid, 1989. Manual de Psicopatología y Psiquiatría general, elaborado por diversos autores españoles, en el que se incluye un interesante y didactico capítulo sobre los Trastornos Psicosomáticos. 3.- López Sánchez JM y col. Resúmenes de Patología Psicosomática. Círculo de Estudios Psicopatológicos. Granada, 1989. Libro dedicado especificamente a Trastornos psicosomáticos. Consta de dos volúmenes. Incluye, además de estudios teóricos, una serie de casos clínicos comentados. Muy práctico para médicos residentes es Psiquiatría. 4.- Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. Tratado de Psiquiatría the American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría. Ancora SA. Barcelona, 1989. Tratado de Psiquiatría realizado por la Asociación de Psiquiatría Americana, que incluye un amplio capítulo sobre Trastornos Psicosomáticos de gran utilidad para todos los Psiquiatras. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition. Williams and Wilkins. Baltimore, 1989. Libro clásico y enciclopédico de Psiquiatría, realizado por autores americanos, que ofrece una revisión en profundidad del tema en el capítulo correspondiente

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7 4.ASPECTOS PSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS EN UNIDADES ESPECIALES DE HOSPITALIZACION Autores: M.I. Montes Santana y M.S. Bayle Montero Coordinador: P. Fernánez Argüelles, Sevilla

La interrelación entre la Psiquiatría y la Medicina es incuestionable del mismo modo que lo es la relación entre la mente y el cuerpo. Todas las enfermedades físicas y no solo las más graves, tienen repercusiones psicológicas en el paciente. El conocimiento del espectro y variedad de las relaciones psicológicas frente a la enfermedad es básico en la práctica médica. Existen enfermedades somáticas en cuya génesis intervienen factores psicológicos y también algunas enfermedades psiquiátricas con substrato orgánico que deben ser tratadas médicamente para que remitan los síntomas de naturaleza psiquiátrica. Además actualmente existe un creciente aumento de enfermedades crónicas e invalidantes para el paciente (insuficiencia renal crónica en estadio terminal, SIDA, enfermedades oncológicas, coronariopatías...) que exigen al enfermo una adaptación vital importante y una aceptación adecuada de su enfermedad. Es en estos casos donde la pericia y el "saber hacer" del psiquiatra son decisivos para el tratamiento de estas enfermedades en la medida en que ayudarán al paciente a aceptar la enfermedad. Los internistas y psiquiatras deben comprender los mecanismos básicos y pautas fisiopatológicas por las que mente-cuerpo interactúan y se expresan mediante las conductas psicológicas del paciente. Por lo tanto la práctica correcta de la psiquiatría y de la medicina exigen un conocimiento de las áreas de interrelación médico-psiquiátrica basado en un modelo bio-psico-social de la enfermedad y de la salud. La Psiquiatría de Enlace es la aplicación práctica de los conocimientos y técnicas psiquiátricas a la asistencia de los pacientes ingresados en los diversos servicios médico-quirúrgicos. No es sinónimo de la Psiquiatría Psicosomática y requiere conocimientos de psiquiatría general así como la familiaridad con las enfermedades médico-quirúrgicas y sus respectivos tratamientos. En la práctica clínica la Psiquiatría de Enlace trata a pacientes que sufren problemas emocionales y cognoscitivos. Los estudios epidemiológicos revelan que el 30%-65% de pacientes médicos internados sufren sintomatología psiquiátrica importante y que los diagnósticos más frecuentes son Ansiedad, Depresión y Trastorno Mental Orgánico. Contribuyen aumentando la incidencia aquellos pacientes psiquiátricos que presentan problemas médicos. Esto ha sido corroborado por diferentes investigadores en los últimos años. Pero a pesar de esta incidencia otros autores han señalado que los psiquiatras solo valoran de un 2-12% de pacientes médico-quirúrgicos. Quizás sea debido a que crean que los síntomas son comprensibles en el contexto de la enfermedad del paciente y que por lo tanto no requieran tratamiento psiquiátrico o si este fuera necesario pueda ser proporcionado por el propio médico que atiende al paciente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (1 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA CIRUGIA En los pacientes en los que se indica la intervención quirúrgica van a aparecer una serie de reacciones psicológicas que están ligadas a la hospitalización, a la anestesia y al propio acto quirúrgico. Ante dicha intervención el paciente reacciona ya sea rechazando la intervención por el mecanismo de la negación de la enfermedad que le ha sido diagnosticada o por la elaboración de fantasías hostiles contra la figura de los médicos (p.ej., puede ser debido al impacto que en él ocasionó el fallecimiento de un familiar o amigo en el curso de una intervención quirúrgica). En estos casos de oposicionismo es aconsejable siempre investigar y analizar la motivación de la misma pues es el mejor procedimiento para desmontar dicha postura psicológica. Si el paciente acepta la intervención pueden aparecer una serie de miedos: miedo a la lesión corpórea y a la muerte y miedo a no despertar después de la anestesia, lo que se ha denominado "la ansiedad de la narcosis". Otra serie de miedos que pueden aparecer son el miedo al dolor, miedo a que se les descubra una neoplasia en la intervención, miedo a despertarse durante el acto quirúrgico, miedo por la propia experiencia hospitalaria y por la separación de la familia y del trabajo. De este modo se constatará que como sintomatología dominante será la de naturaleza ansiosa y que se manifestará antes y/o después de la intervención quirúrgica. El origen de la ansiedad preoperatoria hay que buscarlo en experiencias traumáticas previas (p.ej., experiencias de separación de los padres, en el caso de una cirugía infantil). Además la intervención quirúrgica desde el punto de vista psicodinámico representa un pérdida-castración, pero también es una fuente de esperanza y de identidad mejorada (en el caso de eliminar una neoplasia, amputar una zona gangrenosa, realizar un trasplante, implantar una prótesis...). Todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica no urgente debe ser preparado psicológicamente que consistirá en explicar al paciente la indicación de la intervención: se le va a realizar, la descripción del acto operatorio y el período postoperatorio. El período idóneo para que el paciente movilice los mecanismos de defensa frente a la angustia y el miedo que suponen la intervención oscila entre una a tres semanas. Un plazo mayor al indicado daría lugar a una encronización de los mecanismos de defensa y a la neurotización del individuo. Los individuos con cuadros psicopatológicos (cuadros depresivos, cuadros ansiosos, psicopatías...) deben ser diagnosticados y recibir el tratamiento más adecuado. En la práctica podemos encontrarnos con pacientes que demandan la intervención quirúrgica, pacientes generalmente masoquistas con sentimientos de culpabilidad y que genéricamente se conocen como personalidad masoquista multioperada, que debe ser correctamente diagnosticada para evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. En la misma línea ciertos autores han señalado la alta frecuencia de mujeres con rasgos "histeromorfos" de personalidad que han sido intervenidas de histerectomías sin necesidad (24%). Se trata de mujeres que acuden a las consultas refiriendo dolores pélvicos y que fueron histerectomizadas, persistiendo sin embargo la sintomatología dolorosa tras la cirugía; con la histerectomía ponían fin a su deseo inconsciente de suprimir la sexualidad-maternidad. En el caso de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (2 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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mujeres sin rasgos histeromorfos, ha sido también constatado por distintos autores, la importancia del aparato genital como lugar de resonancia privilegiado de los conflictos intrapsíquicos y de las relaciones de pareja (dispareunia, dismenorreas). En casos, el paciente puede quejarse de una serie de dolores, quejas que sobrevienen en el momento de un cambio en su vida (profesional, familiar), y que traducen una enfermedad existencial, siendo la mayoría de las veces la expresión de una insatisfacción neurótica, angustia o incluso de una depresión reactiva. Por ej., es frecuente la asociación entre la agudización de dolores artrósicos y depresión neurótica. En el campo de la cirugía estética los pacientes que demandan la intervención pueden presentar un sentimiento de inferioridad, una dismorfofobia, una situación de duelo por la pérdida de objeto en su vida afectiva (casos de separaciones o de duelo real o simbólico), un cuadro delirante, etc. Así pues siempre será necesario analizar la motivación psicológica oculta tras la demanda de dicha intervención.

ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CIERTAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS Toda intervención quirúrgica desde el punto de vista psicodinámico supone una castración. Ejemplos evidentes son la histerectomía y en la cirugía digestiva. HISTERECTOMIA La repercusión en la paciente va a ser muy variable pues el útero está cargado de representaciones simbólicas: Como órgano que trasmite vida, como órgano reproductor que proporciona a las mujeres la posibilidad de ser enriquecidas por sus hijos (reales o imaginarios). Destacaremos distintos aspectos que conllevan la pérdida de dicho órgano: · Comporta o no una castración y sume a la mujer en una menopausia (si también es ovarectomizada) para la cual no se ha preparado. · Repercute de una forma diferente si la mujer previamente ha tenido o no hijos. · También si en la mujer existen antecedentes psiquiátricos previos las repercusiones psicológicas serán mayores. · Origina en ella la desaparición de la menstruación, símbolo de la femineidad y fertilidad. · Ocasiona una reacción diferente en cada mujer en función también de la imagen que ella tenga de si misma, de su femineidad e incluso de sus perspectivas de futuro. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (3 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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Incluso es característico que cuando las mujeres dialogan acerca del protocolo operatorio se expresen en términos tales como "el total" y la intervención que ha originado la pérdida de la menstruación es tomada por "el todo". Esto sucede incluso si se trata de intervenciones conservadoras ya que las pacientes consideran al aparato genital la residencia de su identidad sexual y de su femineidad. Tras la intervención puede aparecer un sentimiento de no poder ser una mujer como las demás, una perturbación en su imagen corporal, a tener un hueco, un miedo al vacío. Este miedo al vacío será compartido por la pareja que, en muchas ocasiones, vivirá de forma angustiante el reinicio de las relaciones sexuales. Aunque debemos señalar que si la intervención es resultado de una neoplasia estas respuestas no suelen ocurrir y generalmente la intervención es bien aceptada. En relación a la fertilidad destacaremos que el duelo del niño va a estar siempre presente. En la mujer joven, rodeada de niños es vivido mejor que en aquella otra mujer próxima a la menopausia y sin hijos, ya que la mujer que ha experimentado la maternidad está más dispuesta a separarse del útero que en aquella otra en la que este órgano no ha cumplido su función reproductora. Los trastornos sexuales más frecuentes que aparecen tras este tipo de intervenciones son las dispareunias y un deseo sexual disminuido. Los trastornos psiquiátricos surgen tras la intervención, siendo la ansiedad y la depresión reactiva los motivos más frecuentes de consulta; a veces la histerectomía reaviva un duelo previo no resuelto convirtiéndose así en un duelo patológico. Como colofón final señalaremos que es recomendable que en estos casos sea el especialista en ginecología quién prepare a la mujer antes de la intervención e incluso solicite asesoramiento del psiquiatra en aquellas pacientes que lo requieran.

CIRUGIA DIGESTIVA El aparato digestivo y sus funciones (alimentación, defecación, secreción) son investidas libidinalmente de forma precoz. La colostomía es bien aceptada si es temporal o si se trata de eliminar un proceso maligno. Si es definitiva origina sentimientos de desvalorización, miedo, repugnancia (posibilidad de desprender mal olor), desencadenando también la aparición de síndromes depresivos. La existencia de sintomatología ansiosa, hipocondriaca o reacciones histeromorfas, previas a la intervención, es causa de frecuentes complicaciones en el postoperatorio. Por lo cual es necesaria la

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psicoterapia previa a la intervención quirúrgica pues mejora los resultados de esta y ayuda al paciente frente a la ambivalencia que expresa ante el acto quirúrgico.

ASPECTOS PSICOLOGICOS/PSIQUIATRICOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.) Aunque en estas unidades es difícil entrevistarse con el paciente a causa de la falta de intimidad y por la presencia de sistemas de apoyo vital (por ej. sistema de intubación) es necesario intentar dicha comunicación recurriendo incluso a la paciencia y perseverancia. En la U.C.I. lo que es traumático para el paciente es la vivencia de aislamiento, la soledad que siente al recuperar el nivel de conciencia y reincorporarse al mundo encontrándose en dicho momento en un ambiente extraño, lleno de máquinas, artefactos, sin comunicación humana en muchas ocasiones. Si dicha comunicación es imposible o difícil o tiene el paciente miedo, en este puede aparecer un cuadro confusional (generalmente acompañado de agitación psicomotora) y más raramente un cuadro depresivo o un desarrollo neurótico de la personalidad como consecuencia de dicha experiencia. Así pues será recomendable que el médico se encuentre presente cuando el paciente vaya recuperando la conciencia. ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL ENFERMO INGRESADO EN UNIDADES CORONARIAS El paciente tras un (I.A.M.) presenta miedo y ansiedad durante e inmediatamente después del ingreso. Si al paciente parece imposible de aceptar el día del ingreso en la Unidad de Coronarias la razón probablemente sea el terror subyacente frente a una muerte inminente. Si esas dificultades las presenta a los tres o cuatro días del ingreso en la unidad y no ha habido ninguna complicación, probablemente sea el reflejo de una forma personal de relación que se pone de manifiesto ante situaciones estresantes o incluso evidencie un trastorno de personalidad. Otros trastornos que pueden aparecer son sentimientos de baja autoestima, resultado de la herida narcisista que supone "el ataque al corazón". La mayor parte de los problemas del tratamiento se originan por la negación de la enfermedad y la conducta eufórica, desafiante, hostil o sexual inapropiada. Es preciso que el psiquiatra valore la personalidad del paciente y el modo en el cual interacciona con esta situación médica ya que en general los pacientes suelen adaptarse a los problemas médicos y aquellos que no lo hacen suelen tener antecedentes de trastornos emocionales o de la personalidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (5 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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Como principio básico se debe realizar una psicoterapia de apoyo reafirmando aquellos mecanismos de defensa que el paciente utiliza para superar la angustia y si fuera necesario se recurrirá a fármacos psicotrópicos valorando siempre el estado orgánico del paciente. Por ejemplo, la negación es un mecanismo de defensa que en las fases iniciales del I.A.M. supone una mayor supervivencia para el paciente. Respecto a la evolución de la enfermedad se sabe que los pacientes que han sufrido un I.A.M. al principio pueden temer morir mientras duermen. Tras la recuperación sus preocupaciones se relacionan con el rendimiento en la esfera de la sexualidad. Los pacientes que sobreviven al paro cardíaco sufren a menudo insomnio, sueños violentos, fantasías sobre la muerte y tienen tendencia a exagerar sus sentimientos de minusvalía. ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS DEL ENFERMO ONCOLOGICO En el lenguaje cotidiano, y en la sociedad en general, el término o palabra cáncer supone una voz de alarma dadas las connotaciones negativas que van asociadas a dicho concepto. Si buscamos la definición de dicha palabra en el Diccionario de la Real Academia constatamos la existencia de esta sentencia fatídica ya que entre sus significados figuran a su vez términos como maligno, destrucción, daño, corrosión, proceso irreversible, muerte, etc. Así en el conjunto de los seres humanos se considera al cáncer como una enfermedad maldita, temible y contagiosa, siendo para el profano en estas cuestiones una afección mortal que en los estadios iniciales le ocasionará dolores, deformaciones y mutilaciones yen los estadios terminales, sufrimientos notables, originándole de forma global una pérdida de su autoestima, la cual a nivel psicodinámico supone una herida narcisista que deberá elaborar. Añadidos a estos aspectos, figuran también los secundarios a la reacción que dicha enfermedad provoca en el entorno del paciente y que se expresan en determinadas conductas de alejamiento y de abandono del enfermo ya sea por el temor o por el recelo que la enfermedad oncológica origina en ellos. La conexión entre la Oncología y la Psiquiatría tiene lugar a través de la Psiquiatría de Enlace, forma dinámica de la Psiquiatría y Psicología en un Hospital General. Por lo tanto será función del Psiquiatra de Enlace el contrarrestar en su quehacer cotidiano todos los mitos y miedos que la enfermedad neoplásica provoca en los pacientes.

ASPECTOS PSICOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LA APARICION DEL CANCER A lo largo de las últimas décadas los investigadores han centrado sus estudios en relacionar distintos aspectos psicológicos (semiología depresiva, personalidad, pérdidas...) y la enfermedad oncológica. Los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (6 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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trabajos publicados han sido múltiples y diversos respecto a los distintos factores psicológicos implicados y a su relación con la citada enfermedad. De este modo en el estudio de la etiología del cáncer se ha relacionado la aparición de éste con la pérdida brusca y reciente de una relación dependiente y gratificante, también con los sentimientos de desamparo y desesperanza y con la sintomatología depresiva. En las investigaciones un papel destacado lo ha tenido el estudio de la personalidad, la cual ha sido analizada desde distintas perspectivas y así mismo se han estudiado en ella diversas variables. Así unos autores han señalado la existencia de una personalidad de tipo C en el enfermo oncológico caracterizada por: - La inhibición en la expresión de los afectos y de los sentimientos agresivos. - Por la negación de las emociones y la propensión a estados de sumisión y adaptación al entorno de manera altruista. Los estudios con un enfoque centrado en aspectos psicodinámicos concluyen que las características destacadas que aparecen en pacientes con cáncer de mama son: - Una estructura de carácter masoquista. - Sexualidad inhibida. - Maternidad inhibida. - Incapacidad de descargar la agresividad. - Conflicto hostil irresuelto con la madre. - Retraso en conseguir tratamiento. En la personalidad también se han estudiado otras dimensiones como son: Introversión-Extraversión y en Neuroticismo. Con respecto a este último, en algunas trabajos se ha señalado que los neuróticos tienden a no padecer cáncer dado que están expuestos a estrés crónico y por lo tanto están protegidos contra la neoplasia (lo mismo se ha señalado para ciertos esquizofrénicos). Sin embargo para ciertos investigadores lo que más influiría en la aparición de cáncer no sería la personalidad sino los mecanismos de defensa del yo, en cambio para otros la influencia más notable sería la secundaria a las relaciones establecidas en la infancia con las figuras parentales. La agresividad como factor psicogénico del cáncer también ha sido estudiada, así su represión no solo se la ha relacionado con el aumento de la incidencia de éste sino que también con el aumento en la aparición de las metástasis, con el empeoramiento del pronóstico y con la disminución de la supervivencia; con el espíritu combativo ("espíritu de lucha") sucedería lo contrario. Se ha propuesto un mecanismo patogénico en el que la citada agresividad actuando a través del Sistema Inmune combatiría el cáncer. En el estudio de la evolución y el pronóstico del cáncer los trabajos de los autores han apuntado que lo que más influiría sería la reacción psicológica ante esta situación más que la propia personalidad del paciente. Otros estudios mencionan como factores influyentes en el pronóstico, las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (7 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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condiciones psicológicas durante el tratamiento las cuales actuarían alargando la supervivencia; se habla así de la comunicación durante los tratamientos, de la calidad de vida, de las circunstancias afectivas. Para otros, la mejor evolución estaría en relación con los factores inmunitarios, es decir, según la interacción existente entre el Sistema Nervioso y Sistema Inmunológico

ASPECTOS MEDICOS-PSICOLOGICOS DEL ENFERMO CON CANCER Sintomatología psiquiátrica precoz del cáncer Señalaremos aquí la existencia de dos problemas de importancia y relacionados a su vez con el diagnóstico de cáncer. El primero es que el cáncer puede manifestarse en sus comienzos con síntomas como la fatiga, la anorexia, la pérdida de peso, el enlentecimiento psicomotor y el poco interés por la vida sexual, sintomatología de escaso valor diagnóstico ya que se presenta también en patología depresiva. En estos casos para clarificar ambos cuadros es de utilidad evaluar otras sintomatologías como son: El sentimiento de desesperanza, la sensación de inutilidad y los pensamientos suicidas, así como la gravedad del humor disfórico. El segundo problema a señalar es que la enfermedad neoplásica puede comenzar con un síndrome depresivo. Citaremos como ejemplos el Cáncer de Páncreas y de Pulmón como se ha demostrado en los estudios realizados en los últimos años.

Sintomatología psiquiátrica en el cáncer en evolución Esta sintomatología ha sido estudiada por diversos investigadores siendo objeto de diferentes publicaciones. Dicha sintomatología se sabe que puede ser debida a: · Reacciones del paciente al conocer el diagnóstico de la enfermedad oncológica. · A la afección directa o indirecta del S.N.C. por dicha enfermedad (Psicosis Orgánicas y sintomáticas). · A la relación con el entorno y a las reacciones del mismo a las fluctuaciones del estado somático del enfermo. · A las repercusiones del tratamiento bien sea ante la expectativa del mismo o bien ante sus efectos. Se ha señalado por distintos autores que ciertos medicamentos quimioterápicos (vincristina, vinblastina, procarbacina, etc.) provocan depresión y algunos esteroides producen un síndrome que mimetiza una Depresión Psicótica y que puede remitir al suspender al tratamiento. En otros casos, la sintomatología se debe a los cambios en la imagen corporal y el compromiso tras la cirugía. Respecto al estudio de la aparición de cuadros depresivos en enfermedades neoplásicas debemos destacar que el mayor porcentaje de trastornos corresponden a aquellos en los que predomina la sintomatología

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ansiosa o la mixta (ansiosa-depresiva) siendo poco frecuentes los cuadros depresivos mayores.Debemos mencionar que los investigadores han encontrado como sintomatología predominante en estos cuadros depresivos graves la siguiente: Sentimientos de impotencia, pérdida de la esperanza, indiferencia a los contactos, irritabilidad en el medio familiar, anorexia o repugnancia hacia los alimentos, desesperación existencial, cuestionándose de esta manera los pacientes las diferentes elecciones hechas a lo largo de sus vidas. Hay que destacar como síntoma importante la Ansiedad que a menudo se asocia al insomnio, a distintas quejas somáticas, a la anorexia y pérdida de peso, siendo poco frecuentes las ideas de culpa e ideas suicidas. Estos trastornos se han estudiado en su relación con: el tipo de tratamiento, la edad del paciente y con el suicidio. Considerando el tipo de tratamiento, se sabe que la tumerectomía en el cáncer de mama permite una readaptación rápida, las secuelas pueden ser bien superadas aunque las reacciones ansiosas y depresivas (menos frecuentes) suelen tener un cierto componente reivindicativo. En cambio tras la quimioterapia y concretamente a los cuatro o cinco días suele aparecer un abatimiento profundo que más tarde desaparecerá. Respecto a la edad del paciente, se sabe también que las personas de más edad suelen expresar mayores quejas somáticas y tienden a la inhibición, al aislamiento y a la anorexia. En cambio en las personas más jóvenes dicha sintomatología se manifiesta como un desasosiego, una ansiedad expectante y una pérdida de la autoestima. Se ha señalado como época crucial la de la menopausia y sobre todo en su relación con el Cáncer de Mama, que si aparece en estos años provoca reacciones depresivas severas. Si existen antecedentes psicopatológicos previos se aumentara la prevalencia de los cuadros depresivos. En relación con el suicidio, se ha señalado que estas ideas aparecen en las primeras fases del diagnóstico o ante el fracaso terapéutico o debido a las secuelas del tratamiento. La muerte en estos casos se producirá en el primer año después de realizado el diagnóstico, siendo el intervalo de edad en que dicho suceso tiene lugar o antes de los 45 años o después de los 60 años. La mortalidad si se considera en porcentajes es del 1% y los últimos estudios apuntan a que el riesgo es superior en los hombres, 1,9 veces más respecto a las mujeres. Teniendo en cuenta el tipo de cáncer se sitúa en el primer puesto al cáncer O.R.L. seguido por los cánceres de pulmón, gastrointestinal y de mama. El índice de suicidio aumenta en las fases terminales, siendo el dolor crónico la causa determinante de dicho acontecimiento. En tales casos los pacientes presentan un trastorno depresivo grave y un alto porcentaje de los que se suicidaban (45%-88%) referían antecedentes psicopatológicos (10% tenían sintomatología previa de trastorno depresivo grave). Como procedimientos utilizados en estos suicidios se citan: El ahorcamiento y la defenestración. Otros métodos más sutiles utilizados son el rechazo del tratamiento o el abandono de los cuidados (procedimientos pasivos). Los suicidios de características estoicas (dejando una carta escrita) suelen ser poco frecuentes y si tienen lugar aparecen en pacientes muy desesperados o que tienen una concepción muy negativa de las posibilidades o abordajes terapéuticos que pueden recibir. También se ha estudiado en la enfermedad neoplásica la relación entre cáncer y ansiedad; como todos sabemos la ansiedad supone un mecanismo de anticipación, un señal del YO comprensible en estas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (9 of 22) [02/09/2002 04:17:07 p.m.]

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enfermedades, la cual se vivencia con un cierto desasosiego que debe ser distinguido de los trastornos de angustia y que se expresa en algunas ocasiones utilizando conductas fóbicas. Los estudios muestran que en estos pacientes los trastornos de ansiedad graves son raros (4%-14%) siendo más frecuentes las manifestaciones ansiosas en el marco de problemas de adaptación con o sin reacciones depresivas (20-30%). En tales casos se estima que el entorno juega un papel muy importante y que incluso los tratamientos, los sucesos familiares y los procedimientos diagnósticos pueden exacerbar dicha sintomatología. Se presentan en las mujeres de mayor edad y se expresan como quejas somáticas, miedos y dificultades en las relaciones interpersonales. Las citadas mujeres suelen demandar información acerca de los tratamientos recibidos y si previamente tenían antecedentes psiquiátricos dichas demandas se incrementaran ante cualquier dificultad. Otro aspecto señalado es que la existencia de sintomatología ansiosa provoca un retraso en la demanda de asistencia médica y sobre todo en relación con el cáncer de mama. La sintomatología ansiosa en esta etapa previa a la consulta se manifiesta como crisis de somatizaciones, inquietud psicomotriz y posturas del "todo o nada".

EL PSIQUIATRA ANTE EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO ONCOLOGICO A menudo sabemos que existe cierto condicionamiento negativo con respecto al tratamiento del cáncer considerándolo el médico como causa pérdida y el fracaso terapéutico como fracaso personal. Si cambiamos nuestra actitud y nuestro concepto respecto a esta enfermedad, pasando a considerarla como una transacción natural entre la vida y la muerte nuestra ayuda a los pacientes será más eficaz. Hoy se conocen muchos recursos terapéuticos que controlan, palian o curan el cáncer. Además los esfuerzos médicos para controlar la enfermedad ejercen efectos psicológicos beneficiosos al modificar la actitud del paciente ante su padecimiento. De tal manera que el optimismo y la esperanza del paciente ante su enfermedad pueden potenciar los efectos de la quimio-radioterapia. Ante el diagnóstico de cáncer el paciente experimente una serie de reacciones psicológicas. Así, la revelación del diagnóstico es vivida como momento traumático, como una ruptura brutal en la continuidad de la existencia y se manifiesta con gran ansiedad. En estos casos el médico debe prestar el máximo apoyo escuchando con benevolencia y compartiendo las aprensiones y temores del paciente, explicándole que existen distintos tipos de tratamientos. Sin embargo el paciente experimenta una vivencia de desrealización en estos primeros momentos y se revela como incapaz de aprehender, de discutir los diferentes tratamientos. Esta reacción suele durar de dos a tres semanas apareciendo en ella como sintomatología dominante: El insomnio, la pérdida de apetito, el abatimiento, gran ansiedad, crisis de llanto, dependencia de la figura del médico ante la cual este deberá aceptar como una regresión pasajera y rápida que aparece en el enfermo a causa del pánico incontrolado. De este modo el psiquiatra debe estar como figura de apoyo e inculcar al paciente que tiene poderes y responsabilidades respecto al tratamiento que va a recibir. Tras estas dos o tres semanas, en el enfermo surgen otros miedos: miedo a la muerte, miedo al dolor incontrolado, sentimientos de perder el control, miedo a la invasión metastásicas. El paciente se siente en estos momentos dependiente al máximo y ello le provoca sentimientos de

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vergüenza y humillación. En los más jóvenes es frecuente que aparezca el miedo a ser abandonados, siendo por ello muy susceptibles a cualquier demostración de abandono o alejamiento. Ante la cirugía, experimenta sentimientos de ambivalencia ya que de ella depende a la vez su curación y también su mutilación o su deformación o la influencia en su sexualidad (mastectomía, histerectomía). El paciente teme al cirujano al cual ve como un hombre poderoso sobre su vida y sobre su muerte. Estos sentimientos le ocasionan gran angustia de tal manera que los cirujanos para poder facilitar a los pacientes la recuperación psicológica posterior a la intervención deberían explicarle los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que van a utilizar. Ante la quimioterapia y la radioterapia, que pueden provocar la aparición de ideas paranoides, es aconsejable que el médico explique previamente a los pacientes dichos tratamientos y sus consecuencias. Al cabo de unos meses de tratamiento, aparece en los enfermos lo que se denomina una "crisis existencial", la cual se manifiesta como reacciones ansiosas, irritabilidad, tensión psicológica y la astenia, siendo el insomnio muy frecuente. Esta crisis reaviva ciertos conflictos del pasado buscando el enfermo medicinas alternativas para aliviar esta inseguridad. Las remisiones tienen repercusiones en la vida profesional y familiar del paciente ya que cuando aparecen pueden los pacientes negarse a continuar con el tratamiento; lo mismo sucede cuando aparecen los efectos secundarios de las distintas medicaciones (alopecias, náuseas, vómitos...), aunque hoy día con los nuevos tratamientos la aparición de esta sintomatología es menos frecuente. Al finalizar el tratamiento suelen aparecer reacciones ansioso-depresivas ya que la confrontación del paciente con la precariedad de la existencia provoca en él un profundo sentimiento de vulnerabilidad el cual ha sido denominado por diversos autores como "patología de la incertidumbre" y que se expresa en forma de ansiedad generalizada (ante la posible recaída). A veces aparecen ciertas reacciones fóbicas al observar algunas partes del cuerpo (cicatrices) lo cual será origen de posteriores dificultades en las relaciones sexuales. Destacaremos que la intervención del psiquiatra se basará en la utilización de un modelo bio-psico-social de manera que asume así las diversas contraposiciones de estos modelos diferentes intentando aunarlos y coordinarlos. Para ello es necesario que tenga una cierta flexibilidad real en el ejercicio de dichas funciones y que a su vez posea los conocimientos necesarios de las diversas enfermedades oncológicas y de sus protocolos terapéuticos. A veces tendrá dificultad en determinar los limites de sus funciones. El abordaje que realizara será principalmente psicoterapéutico. Respecto al psicofarmacológico podrá utilizar los diferentes preparados (benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos) pero siempre con las limitaciones que supone utilizar dichas medicaciones en estos pacientes afectos de patología orgánica. En el manejo psicológico del cáncer son primordiales la información, la comunicación, las cuales constituyen los ejes principales de la oncología. Es necesario conocer el significado que la enfermedad neoplásica representan para una persona en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (11 of 22) [02/09/2002 04:17:08 p.m.]

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particular, también es aconsejable conocer los sueños, objetivos y esperanzas, imagen y conceptos de "si mismo" que dicha enfermedad ocasiona, así como las consecuencias principales que al paciente acarrea y a su dinámica familiar. Respecto a la revelación de diagnóstico, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que si se realiza con empatía y apoyo sincero es beneficiosa para el paciente ya que le permite un mejor control de la situación sobre todo en las etapas previas de los tratamiento y también cuando aparecen los efectos secundarios. Además le permite, en el dialogo con el psiquiatra, comunicar sus sentimientos y sus vivencias sin miedo aunque en él aparezca el desaliento. Aminora los fenómenos de negación, ambigüedad de la comunicación permitiendo que el psiquiatra pueda conocer sus concepciones respecto a la enfermedad y así mismo pueda evitar la aparición en el paciente de actitudes paradojales que le hagan recurrir a medicinas paralelas. Por lo tanto la información se adaptará al paciente y concretamente a su personalidad, a sus mecanismos de defensa, a las etapas de la enfermedad y a la demanda progresiva y repetida que él solicita en razón de la angustia que en él aparece ante la vivencia de una situación traumática. En este abordaje nos será de gran valía conocer como el paciente se ha enfrentado a crisis anteriores en su biografía y como las ha resuelto, su manera de aceptar la enfermedad y los temores que ella origina en él y en sus familiares. El principio general acerca de la manera de decir al paciente su diagnóstico es decir al paciente todo lo que sea capaz de soportar emocionalmente y que la comunicación debe ampliarse lo antes posible estando el terapeuta dispuesto a escuchar al paciente para que le comunique sus ansiedades. Unos temen la pérdida de afecto, otros la pérdida del control sobre si mismos y la humillación por la dependencia, otros el dolor y las mutilaciones corporales, otros la incapacidad para dar cumplimiento a alguna función familiar y social. El psiquiatra deberá tratar de aliviar esta ansiedad comentando los temores que tras ella subyacen. Las respuestas a las preguntas de los enfermos serán prudentes y sinceras. Siempre habrá que alentar esperanzas pero siendo realistas. La esperanza deberá relacionarse con una vida útil y creativa, con evitar el dolor y el sufrimiento, pero no con una longevidad o una cura milagrosa que equivaldría a negar la enfermedad; toda información debe ser siempre veraz y real. Los autores anglosajones proponen protocolos de apoyo psicológico sistemático en forma de entrevistas asociadas a la información sobre la enfermedad (aproximadamente una docena), discusión de los mecanismos de defensa, compartir las emociones, ayuda la resolución de los problemas. La mayoría de los estudios demuestran que tales protocolos son eficaces y sobre todo en pacientes que utilizan la negación. Otros tratamientos utilizados son la hipnosis, terapias de grupo, actividad institucional y terapias familiares. En los últimos años se han publicado diferentes estudios y trabajos referentes a la importancia de la comunicación del diagnóstico a los pacientes y también referentes a la importancia de la reincorporación de los pacientes al mundo laboral o del mantenimiento de su rol social después del tratamiento.

ASPECTOS PSICOLOGICOS EN EL CANCER DE MAMA

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Dada la importancia que esta enfermedad tiene en el ámbito sanitario, lo cual se refleja en las aportaciones científicas con vistas a: Realizar un diagnóstico precoz, a lograr una intervención quirúrgica especifica y menos mutilante, y a proporcionar una información para los autocuidados posteriores, etc., nosotros sensibilizados ante esta patología y sus repercusiones socio-sanitarios describiremos a continuación los aspectos psicológicos que influyen no solo en el diagnóstico de esta enfermedad sino también en relación el tipo de tratamiento seleccionado. La mama desde el punto de vista psicodinámico es el órgano sexual que la mujer exhibe y que le proporciona atención sexual. Es parte de la identidad femenina, su lesión es siempre una herida narcisista. Al principio esta lesión se vivirá como un sentimiento de despersonalización e inhibirá todo tipo de contacto. También la mama es símbolo de la maternidad, representando conflictos ligados a la propia madre y su extirpación puede ocasionar más allá de los simples aspectos estéticos o exhibicionistas una agresión más profunda a su personalidad, originando a su vez sentimientos de culpa o de alivio en relación con problemas anteriores vividos con la madre o con lo que representa la maternidad y que todavía no han sido elaborados. Tras el Diagnóstico de esta neoplasia aparece en la mujer un estado de angustia intensa, la cual se manifiesta con la siguiente sintomatología: insomnio, pérdida de apetito, inquietud o retraimiento y dificultad en la concentración. Aunque el diagnóstico de una enfermedad y citando las palabras de Alby (1987) "...Se acompaña de una fractura en la vida psíquica", en el caso de esta neoplasia el diagnóstico precoz permite conseguir en unos casos la curación y en otros la supervivencia del 87% a los cinco años en las formas precoces al precio, algunas veces, de las secuelas que se producen en relación con la exéresis ganglionar y con la radioterapia. Respecto al tratamiento, y atendiendo a un análisis psicodinámico, debemos señalar que la mastectomía supone una castración siendo por esto que es mejor tolerada la tumerectomía que la mastectomía, aunque los miedos a las recurrencias permanecen iguales en ambas. Tras la intervención quirúrgica suele aparecer un síndrome depresivo más o menos latente que se manifiesta generalmente a los tres meses, permaneciendo algunos años. Según algunos autores este síndrome afecta a un porcentaje mayor y su duración es también más prolongada si se trata de mujeres orientales. Aunque en otros estudios hablan que en su duración influyen los antecedentes psiquiátricos previos. Según los estudios realizados en los últimos años, la sintomatología que se presenta en estos síndromes es la que mencionamos a continuación: Alteración de la imagen corporal, disminución de la libido (36% de los casos de mastectomía y 6% de los casos de tumerectomía), repliegue sobre si misma, ideas autolíticas, convicción de ser incapaz de agradar o gustar y dificultad en reanudar la vida sexual.

ASPECTOS PSICOLOGICO-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL Es en este apartado abordaremos una patología que por sus repercusiones psiquiátricas y psicopatológicas hacen de ella uno de los temas más importantes de la Psiquiatría de Enlace. Nos referimos a la Insuficiencia Renal Crónica, la cual en su estadio terminal, requiere tratamientos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (13 of 22) [02/09/2002 04:17:08 p.m.]

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imprescindibles como la Diálisis o el Trasplante Renal, tratamientos que ocasionan un gran impacto en la vida del paciente. Este deberá enfrentarse no solo al hecho de padecer una enfermedad incurable sino también a la necesidad de conectarse a una máquina para seguir vivo o someterse a una intervención quirúrgica para ser trasplantado. Todo este cúmulo de circunstancias repercutirán sobre el paciente y su entorno familiar a distintos niveles: · En el plano somático aparecerán complicaciones tales como la anemia, la osteoporosis, etc, y el paciente estará sometido a restricción de líquidos y dieta. · En el plano psicológico la personalidad del paciente matizará el contexto de la enfermedad, sus complicaciones y tratamientos. Así se evidenciara su capacidad para hacer frente a las dificultades de la vida, su vulnerabilidad al estrés, sentimientos de inferioridad y mecanismos defensivos frente a la angustia. · En el plano social la enfermedad repercutirá en el entorno familiar y social del individuo pues se producirán cambios familiares y profesionales y sufrirá sentimientos de pérdida en diferentes áreas (profesional, del status social, de las actividades de ocio, deportes favoritos...). Será pues la enfermedad (Insuficiencia Renal Crónica Terminal) el catalizador que transforme completamente la vida del paciente. Este cambio movilizará en él todas sus angustias y miedos, requiriendo la mayoría de las veces la atención especializada del psiquiatra. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA El paciente toma conciencia de la gravedad de su enfermedad y del peligro de muerte cuando se le notifica la necesidad de dializarse para continuar con vida. Así la enfermedad supondrá un sentimiento de pérdida a todos los niveles y que podemos resumir en: Pérdida de salud y bienestar. Pérdida de libertad y autonomía personal. Pérdida del status socio-familiar y profesional. A continuación comentaremos cada uno de dichos puntos: Pérdida de la salud y el bienestar Para los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal existe una única realidad y que es la necesidad de dializarse para permanecer con vida y esta realidad supondrá un corte radical en sus file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (14 of 22) [02/09/2002 04:17:08 p.m.]

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biografías, existiendo un antes y un después de la diálisis. El antes será idealizado y asociado a una vida feliz y el después a una vida sin salud. La realidad de estos pacientes girará en torno a un tratamiento, la diálisis, ya que tras ella disfrutarán de un breve período de bienestar antes de que reaparezcan los signos evidentes del aumento de la uremia (prurito, náuseas, letargia, astenia...) que suponen el recuerdo permanente de la enfermedad y la necesidad de una nueva sesión de diálisis. Durante la Diálisis o inmediatamente después de ella pueden presentar los pacientes el llamado "Síndrome de Desequilibrio Postdiálisis" caracterizado por la aparición de síntomas tales como cefalea, calambres e irritabilidad. La periodicidad de la diálisis supone para el enfermo el constante enfrentamiento a la enfermedad sin favorecer la elaboración del duelo, provocando y manteniendo pues, un duelo permanente y una ansiedad flotante. Esta ansiedad queda reflejada en la constante observación corporal como reflejo de posibles complicaciones y la hipocondrización de fenómenos que son totalmente fisiológicos. El paciente reaccionará ante la enfermedad mediante una lucha sin cuartel tal como si se tratase de su mayor enemigo y será vivida en la mayoría de los casos como un castigo o el resultado de la mala suerte. La sexualidad en la vida del paciente que precisa la diálisis, sin duda se verá afectada. Las estadísticas hablan del 30-50% de los pacientes con I.R.C. presentan una disminución del deseo sexual, de la potencia, de la actividad y de la satisfacción, lo cual lógicamente supone un descenso de la calidad de vida y bienestar y que se reflejará en sus relaciones de pareja. Son muchas las posibles etiologías implicadas en esta disfunción sexual; por un lado se encuentran las alteraciones orgánicas como son los factores endocrinos-metabólicos (disfunciones gonadales, niveles elevados de Prolactina, PTH o Zinc, etc.) y por el otro las alteraciones psicológicas (distorsión de la imagen corporal, la ansiedad, etc.). Así pues esta disminución en su sexualidad es una pérdida más y que es vivida en la mayoría de las ocasiones como una vejez prematura y una muerte que se aproxima. En el enfermo dializado la dieta restrictiva (disminución de calorías, dieta rica en proteínas de alta calidad, control de líquidos y electrólitos) es también un tema importante ya que les ocasiona un aumento de las pérdidas y limitaciones. Sin embargo en el quehacer clínico diario objetivamos que estos pacientes no son rígidos en la dieta, fundamentalmente ignorándola y viviendo la diálisis como "su máquina lavadora" que reparará cualquier exceso o transgresión en la dieta. El tema de la muerte está presente en el vivir de cada día: En las complicaciones mortales, en el descenso de la esperanza de vida, en el fallecimiento de los compañeros de diálisis, etc. Esto conlleva a la necesidad de trivializar la enfermedad en el presente inmediato, durante la rutina de los cuidados diarios o en las mismas sesiones de diálisis.

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Pérdida de la libertad y de la autonomía La pérdida de la función miccional supondrá una herida narcisista, punto de partida de sentimientos de baja autoestima, de inferioridad y sobre todo de impotencia tanto a nivel real como imaginario. Esto facilitará actitudes de pasividad y dependencia, de tal manera que la relación con el personal médico-sanitario será un reflejo de sus necesidades de dependencia y de búsqueda de seguridad, lo cual se pondrá de manifiesto en la relación médico-enfermo. Así el paciente intentará establecer dicha relación con un solo médico que es el que quiere que lo trate siempre y que supone de más conocimientos. También la familia tendrá un papel primordial en el soporte y apoyo del paciente, aunque a veces en un intento de ayudar potencian aún más los sentimientos de inutilidad y las actitudes regresivas de los pacientes. Este por su parte se resiste frente a esta sumisión y lucha para reivindicar su propia autonomía e independencia. Esta dualidad entre rechazo-aceptación y/o dependencia-independencia también se reflejará en su relación con la máquina de diálisis.

Pérdida de status social y profesional El deterioro físico junto con los sentimientos de inferioridad van a ir limitando las relaciones sociales y familiares de los pacientes. El medio será vivido con hostilidad (envidia) favoreciendo el egocentrismo así como el retraimiento y la introversión de los pacientes, todo ello como resultado del control de la afectividad y de la represión de la impulsividad.

ACTITUD FRENTE A LA MAQUINA DE HEMODIALISIS El paciente sometido a diálisis se encuentra ante una situación especial tanto frente a la vida como frente a la muerte. Es evidente que su incorporación a "la máquina" supone una muerte evitada y a la vez un continuo renacimiento. Pero no es menos cierto que esta incorporación se convierte en traumática y punitiva por el constante recuerdo de su fracaso personal, de su falta de futuro y de salud, de su muerte anunciada. De este modo la relación del paciente con la máquina es una relación ambivalente donde se pone en juego por un lado sentimientos de atadura y dependencia y amistad (no es extraño que los pacientes nos refieran su miedo y ansiedad ante un cambio de máquina, Centro de diálisis u hospital). A su vez surgen deseos de conseguir la máxima autonomía personal que sus condiciones le puedan permitir, rechazando la máquina y la dependencia a ella. Un aspecto de primordial importancia en la relación del paciente con la máquina lo constituye la fístula, como acceso vascular que permite la conexión a ella. Es el punto central de la reorganización de la imagen corporal y se convierte en objeto de constante observación y vigilancia por parte del paciente ("su nuevo corazón", según refieren). No es pues extraño que en relación a la fístula cristalicen toda una serie de comportamientos fóbicos-obsesivos del paciente y que a nivel inconsciente adquiera el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (16 of 22) [02/09/2002 04:17:08 p.m.]

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simbolismo de una zona erógena. El constante flujo sanguíneo a través de la fístula (y de los tubos en las diálisis) puede dar lugar a representaciones imaginarias de desgaste corporal pero sobre todo es indicativo del buen funcionamiento de la máquina. Como ya dijimos anteriormente, los sentimientos de pasividad e inferioridad tanto físicos como psicosociales vividos por el paciente lo colocan en una posición de dependencia y sumisión frente al personal sanitario, pero también es un punto de proyección de todos sus fracasos y agresividades considerando a estos, en muchas ocasiones, como responsables de su enfermedad ("...Si el médico me hubiera tratado a tiempo..." "...A mi nadie me avisó.."). Otras veces se recrimina a dichos profesionales por la falta de apoyo y cuidados que los pacientes precisan ("...ese enfermero me tiene manía, me hace mucho daño al pincharme, con otros apenas me entero pero el ya lo hace queriendo..."). Convirtiéndose de este modo, los enfermos en personas tiranas exigentes y poco consideradas con los profesionales médico-sanitarios.

MODIFICACIONES EN LA IMAGEN CORPORAL La enfermedad se refleja sobre la imagen corporal, confiriendo a esta un evidente deterioro y transformación. Aspectos tales como la palidez, la impotencia sexual, el cambio de color y la fístula-cicatriz contribuyen a que el paciente tenga una percepción de su cuerpo poco satisfactoria. El fracaso de la función miccional modificará la orientación de sus motivaciones e intereses desplazando su atención de la mitad inferior "del cuerpo", recuerdo de su fracaso, hacia la mitad superior, concretamente entre la fístula y el corazón. Durante la hemodiálisis, la máquina será incorporada a la imagen corporal como una parte de sí mismo, no como "mero apéndice" sino como otro órgano más de su organismo. Pero esta incorporación y conexión a la máquina tiene también una ambivalente representación simbólica: Por un lado, es fuente de vida y regeneración símbolo del cordón umbilical (cuerpo muerto y enseguida revitalizado, que produce el renacimiento de un cadáver) y, por otro lado, el rechazo a la innegable sumisión y dependencia que de ella tiene; es decir, rechazo y agradecimiento.

TRASPLANTE RENAL El trasplante renal supone una aventura estresante y desorganizadora, pero a su vez es una experiencia de cambio y muerte evitada. El trasplante renal es la solución idealizada por el paciente, fantasía de resolución completa de sus problemas. Pero no está exento de angustias y el paciente en la realidad deberá enfrentarse al miedo que supone la intervención quirúrgica, a la posibilidad del rechazo del mismo (posibilidad que nunca queda descartada) y que requerirá un tratamiento intensivo con corticoides e inmunosupresores los cuales provocaran importantes cambios en su imagen corporal. La entrada del sujeto en el mundo del trasplante no es aceptada ni vivida por todos los pacientes de idéntica manera. Intervienen en esta vivencia las significaciones profundas e intrínsecas de cada paciente así como ciertos movimientos fantásticos (p.ej. relación entre regalar y ser regalado). No podemos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n4.htm (17 of 22) [02/09/2002 04:17:08 p.m.]

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olvidar que el aparato urogenital simboliza las pulsiones agresivas y es una zona fuertemente investida de representaciones sexuales. Así la anuria o la nefrectomía son símbolos de castración vividos traumáticamente por el paciente y estos tendrán sueños conjuratorios y/o compensatorios en donde la presencia del agua, mar, etc...están presentes. La enfermedad renal reactiva conflictos de identidad sexual, que puede conllevar o no una conflictiva, que tras el trasplante tenderán a resolverse como símbolo este de "refertilización". El trasplante además simboliza el renacimiento o la resurrección definitivos (la diálisis es la resurrección temporal) y a través del "Superyo", la redención por medio de una muerte (la intervención) y la obtención del perdón (representado por el nuevo riñón). Pero la incorporación de "un injerto" puede ser percibido por el paciente como "un cuerpo extraño", una amenaza que se materializa por la constante amenaza de rechazo, los pinchazos, etc. Utilizando una dialéctica objetal, entre donante y receptor, se instauran movimientos de identificación que pueden desembocar en verdaderas experiencias delirantes y/o psicóticas. La culpa, el sentimiento de endeudamiento del receptor frente al donante es muy frecuente y puede ocurrir que en un intento de expiar las culpas se ponga en peligro el injerto y la propia vida del individuo (p.ej. en un accidente de moto). Si el trasplante se realiza con un riñón procedente de un cadáver pueden observarse identificaciones con la inanición y con la muerte. La adaptación al trasplante pasa por unas fases previas hasta la total aceptación del mismo y su integración corporal.

ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO DIALIZADO La angustia desencadenada por la vivencia de la enfermedad y de la muerte obligará al paciente a la utilización de mecanismos de defensa intensos y rígidos en un intento de mitigar dicha angustia. Uno de los mecanismos más frecuentemente utilizados será la negación, aunque esta será una negación parcial, es decir aquella que permita al paciente estar atento a los movimientos corporales indicadores de una posible complicación (de todos modos la negación total seria imposible dada la frecuente periodicidad de las sesiones de diálisis, generalmente tres semanales). La rigidificación y su excesivo uso frente a situaciones estresantes e inestables vividas por el paciente favorece la formación de un "caparazón caracterial" rígido y hermético en respuesta a la realidad diaria, provocando una inhibición emocional con escasos contactos afectivos y empobrecimiento en las relaciones interpersonales (incluso llegando a afectar a la relación terapéutica). La regularidad de los ritmos del tratamiento y la meticulosidad de los cuidados llevan al paciente hacia la obsesivización, con el empleo de rituales (funcionamiento y control de la máquina), aislamiento y formaciones reactivas constituyendo lo que se denomina como alexitimia secundaria.

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La ansiedad está siempre presente como en las neurosis de Angustia, donde sobre un fondo de continua incertidumbre surgen de forma más o menos bruscas elevaciones de la misma, estando provocadas la mayoría de las veces por accidentes frecuentes o por el temor a los mismos (funcionamiento de la máquina de diálisis, complicaciones orgánicas...). En muchas ocasiones esta ansiedad se expresa como equivalentes somáticos e incluso puede favorecer la aparición de ciertas complicaciones como pueden ser infecciones, alteraciones electrolíticas o la hipertensión. También debemos tener en cuenta que la ansiedad es originada en muchas ocasiones por patología orgánica, p. ej. hipertensión, hiperglucemia, hipopotasemia, situaciones que no debemos confundir con la ansiedad primariamente psicógena. Además, en los pacientes cualquier cambio que suponga una ruptura de lo cotidiano y de lo ritualizado provoca una gran incertidumbre y ansiedad (cambios respecto a la ubicación de la máquina de diálisis, cambios de nefrólogo, cambios en la imagen corporal o la incertidumbre sobre el éxito o fracaso de un trasplante). Aunque la depresión junto con la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en este tipo de patología, la frecuencia de la depresión es muy inferior a la de la ansiedad. La aparición de un síndrome depresivo está influida por vivencias de pérdidas de gran importancia para el paciente como son la pérdida de la salud, complicaciones orgánicas irreversibles y pérdidas afectivas. También tiene gran importancia la herida narcisista que supone el descenso de sus capacidades previas. Incluso, podemos considerar la aparición de reacciones depresivas como secundarias a la utilización de fármacos como pueden ser los corticoides e hipotensores. La frecuencia de los intentos de suicidio no es mayor que la de la población general. Dichos intentos cuando tienen lugar aparecen de una forma pasiva por abandono o negligencia respecto a los tratamientos, dietas etc. Lo que si es más frecuente en estos pacientes y en muchos momentos de la enfermedad son las ideas de suicidio como fantasía liberadora. Con cierta frecuencia estos pacientes tienen síndromes que corresponden a los de las psicosis orgánicas y sintomáticas. Se han descrito cuadros confusionales (sobre todo asociados a alteraciones metabólicas o complicaciones de la I.R.C.), evoluciones demenciales aunque son poco frecuentes, así como ciertas encefalopatías. Generalmente la hemodiálisis provoca mayores dificultades en la utilización de las capacidades intelectuales (debido a la astenia, p. ej.) más que a un verdadero descenso de las mismas (deterioro cognitivo). Los cuadros delirantes pueden aparecer cuando las defensas psicológicas han sido desbordadas. El tema de dichos cuadros suele ir relacionado con la historia del sujeto y los avatares de su tratamiento. Pueden surgir vivencias de despersonalización, pérdida de los limites corporales, pero sin duda el más importante es el delirio dermatozoico sobre un fondo de prurito secundario a la uremia y a la afectación cerebral.

BIBLIOGRAFIA

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7 5.PROBLEMAS MEDICO-PSICOLOGICOS EN EL SIDA Autor: F. Montañés Rada Coordinador: J.L.Ayuso Gutiérrez,Madrid

El SIDA fue reconocido por primera vez en 1980 en los Estados Unidos en pacientes que tenían en común fundamentalmente el ser homosexuales. El retrovirus HIV fue aislado de la sangre de hemofílicos en Francia por Luc Montagnier en 1983. Es un RNA virus que invade células de mamífero y sólo puede replicarse usando los componentes de dichas células. El virus entra a través de soluciones de continuidad de mucosas después de intercambio de fluidos corporales entre huésped y receptor. Los fluidos intercambiados más frecuentemente en la transmisión del HIV son semen y sangre. Las vías de transmisión son relaciones sexuales sin protección de tipo vaginal, anal o bucal, intercambio de sangre infectada por ejemplo por transfusión de hemoderivados o compartir jeringuillas y vía madre-bebe a través de la placenta, parto o lactancia. La actividad de más riesgo es la penetración anal. De tres a seis meses después de la transmisión los anticuerpos anti HIV son detectables en suero (seroconversión). Los síntomas son similares a la mononucleosis infecciosa, aunque a veces se produce un cuadro clínico de encefalitis o mielopatía junto a una inmunodepresión severa, lo cual va asociado a un periodo de latencia corto. El virus elude esta respuesta inmune y permanece quiescente hasta que se reactiva y vuelve a replicarse. Hay varios cofactores que favorecen esta reactivación como el abuso de sustancias, la presencia de malestar psicológico (distress), la infección por otros virus tipo citomegalovirus o herpes virus y por último también se defiende la influencia del stress emocional. Desde el 1 de enero de 1993 se ha revisado la clasificación del CDC de Atlanta (tabla 1) y así es también caso de SIDA el tener por debajo de 200 CD4/µl o menos de 14 CD4. Con estas cifras de CD4 las neoplasias y las infecciones oportunistas son más frecuentes por lo que hay que poner tratamiento profiláctico.Se han añadido también la neumonía recurrente en 12 meses, la tuberculosis pulmonar y el carcinoma invasor de cérvix. El Centro Europeo de la Organización Mundial de la Salud para el control epidemiológico de SIDA ha aceptado la ampliación de caso de SIDA para las tres nuevas enfermedades pero no los criterios de recuento leucocitario.

Tabla 1. Clasificación de 1987 del Centro para el control de enfermedades de Atlanta (CDC de Atlanta). Grupo I

Grupo II Grupo III

Infección aguda (seroconversión) - puede ocurrir hasta tres meses después del contacto - normalmente asintomática pero puede haber un cuadro similar a la mononucleosis o más raramente una encefalopatía o mielopatía. Infección asintomática. - seropositividad para anticuerpos Linfadenopatía generalizada persistente - nódulos de al menos un 1 cm en dos o más áreas extrainguinales durante al menos tres meses - no historia de infecciones oportunistas o síntomas constitucionales persistentes.

Grupo IV

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Subgrupo A

Subgrupo C

Enfermedad constitucional (Complejo relacionado con el SIDA) - fiebre, pérdida de peso, fatiga o sudoración nocturna. Enfermedad neurológica - demencia, encefalitis, meningitis, neuropatía periférica. Enfermedad infecciosa secundaria.

Subgrupo D

Neoplasias secundarias

Subgrupo E

Otras situaciones

Subgrupo B

Revisión de 1 de enero de 1993. También son indicadores de SIDA: - neumonía recurrente - tuberculosis pulmonar - carcinoma invasor de cérvix - CD4 inferior a 14 o CD4/ l inferior a 200.

Los estudios de cohorte han revelado que 60% de seropositivos desarrollarán síntomas de enfermedad por HIV en los siguientes 12 años (1). Los pacientes jóvenes viven más años que los infectados de mayor edad (2). Se está a la espera de nuevos estudios de cohorte tras la aparición de los nuevos tratamientos contra el HIV y CMV. Ha habido tres fases en la progresión de la epidemia. La primera fue cuando apareció en Africa tras mutaciones de formas previas presentes en ciertos monos. La difusión hacia el oeste ocurrió en los 60 y 70 por vía homosexual predominantemente. La segunda fase comprende la difusión entre homosexuales y usuarios de drogas vía parenteral intravenosa (UDVP). La tercera fase ocurre ahora en las personas con mala situación socioeconómica en países desarrollados y en los países en vías de desarrollo del Sudeste Asiático, Sudamérica y el Caribe, donde la transmisión es mediante conductas heterosexuales, homosexuales y de uso de drogas. EL TEMOR A LA INFECCION Y LA REACCION AL DIAGNOSTICO Preocupaciones normales sobre el riesgo de infección Las personas preocupadas acuden normalmente a su médico de familia buscando tranquilización o un resultado negativo en la prueba. Las campañas de divulgación hacen aumentar la ansiedad y producen una mayor demanda de pruebas serológicas, pero no aumenta la proporción de seropositivos (3).

MIEDO PERSISTENTE A LA INFECCION Aquellos que no son tranquilizados sobre su probabilidad de estar infectados mediante información o una prueba serológica pueden convertirse en personas preocupadas de forma crónica. Aparecen entonces conductas y síntomas de tipo hipocondríaco fundamentalmente y también obsesivo, ansioso o depresivo sin características psicopatológicas especiales respecto a cuadros similares. Hasta un 50% pueden tener depresión con ideas de suicidio (4,5). No suelen acudir al especialista sino al médico de familia . Las personas que tienen temor de haber contraído el VIH tienen antecedentes de miedo a haber contraído otras enfermedades, principalmente venéreas. El 30-40% de las personas que acuden a clínicas de enfermedades de transmisión sexual (ETS), tienen antecedentes psiquiátricos (6,7,8,9). Estudios no controlados en personas con temor a haber contraído el VIH sugieren que es

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más probable que estén preocupados por cuestiones sexuales (4,5), por ideas de culpa sobre respecto a las conductas de riesgo para adquirir el VIH realizadas en el pasado (10) y por temas de salud (11). Suelen tener problemas de homosexualidad egodistónica y les cuesta tener relaciones sexuales hetero u homosexuales. Suelen provenir de ambientes moralmente rígidos. Es más probable que tengan parientes, amigos o estén al cuidado de personas con el VIH. El tratamiento suele ser cognitivo-conductual junto con antidepresivos como en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Otra posibilidad es tratarlo como si fuera un trastorno hipocondríaco (4,5), intentando que el paciente sea capaz de reinterpretar sus síntomas físicos como manifestaciones fisiológicas de la ansiedad y haciendo que afronte los pensamientos que emergen ante la posibilidad de infección por último se le niega la tranquilización respecto a sus dudas reiteradas sobre estar infectado por el HIV y se da al problema el nombre de temor al SIDA en vez de SIDA. Es crucial que el paciente pueda entender la base teórica del tratamiento. Otras posibilidades son las técnicas paradójicas como en las aplicadas en el TOC y los antidepresivos si hay una depresión causante del temor a tener el VIH. CONVICCION DELIRANTE DE ESTAR INFECTADO POR EL VIH Los resultados serológicos negativos no tienen efecto y el paciente usualmente no pide que se le realicen pruebas para el HIV. Aparece en depresiones delirantes y trastornos psicóticos no afectivos.

TRASTORNO FACTICIO Usualmente el paciente presenta el trastorno facticio para conseguir ayuda socioeconómica. La solución es hacer una serología de VIH a todo paciente que acuda a nuestra unidad si no tenemos más garantía que su palabra sobre su situación serológica.

INTENTOS DE CONTRAER DELIBERADAMENTE EL VIH Es una forma de conducta parasuicida que es vista raramente por los profesionales de la salud. Los casos comunicados han sido sobre todo en el ámbito homosexual.

REACCIONES ANTE LA PRUEBA En la discusión sobre si se debe hacer la prueba de forma rutinaria e indiscriminada o incluso sólo de forma selectiva, las reacciones psicológiccas ante la prueba son uno de los factores más importantes. ¿Tiene sentido hacer la prueba cuando no hay una curación eficaz? ¿Incrementaremos de forma iatrogénica la ansiedad y el riesgo suicida realizando la prueba? El argumento de que el saberse seropositivo es necesario para proteger a los compañeros sexuales pierde fuerza al considerar que en cualquier caso deberían tomarse estas precauciones. Perry et al (12,13,14) realizaron una investigación en New York con voluntarios en que se estudiaba la presencia y niveles de malestar psicológico previo y posterior a la realización de una prueba serológica para el VIH. Hay niveles altos de malestar (distress) previo a la notificación de resultados tanto en los pacientes cuyo resultado era positivo como negativo. Tras la comunicación de los resultados, este malestar disminuye más rápido en los seronegativos y se mantiene en el tiempo. Como el 90% de las pruebas realizadas en clínicas son negativas esto apoya que el hacer el test indiscriminadamente produce un innecesario y iatrogénico malestar. A aquellos a los que se comunicó un resultado positivo, el malestar psicológico no les aumentó, sino que les disminuyó. Las personas que predijeron que su resultado sería negativo, no tuvieron más malestar al saber que eran positivos que los que habían preveído que eran positivos y efectivamente lo eran. Diez semanas después, los notificados seropositivos tenían menos malestar que antes de realizarse la prueba, estos resultados sugieren que el saberse seropositivo no tiene efectos perjudicales a largo plazo. Hay dos explicaciones ante estos resultados, una, que se deben a la intensiva terapia de apoyo antes y después de la prueba, la otra, que la incertidumbre produce mayor malestar que la notificación de seropositividad.

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Respecto a la ideación suicida a pesar de sugerencias previas de que la notificación de seropositividad podría producir un aumento de suicidios (15), en el trabajo de Perry que ya hemos mencionado (13) un tercio tenía ideación suicida antes de la prueba que no aumentó tras la notificación de la situación serológica. Dos meses después de la notificación la ideación suicida había disminuido incluso entre los seropositivos y a los 10 semanas era de un 15%. Este resultado se debe o bien a la presencia alta de ideación suicida en la comunidad de la que procedía la muestra o lo que es más probable a la existencia de trastornos psiquiátricos previos. Hay dos estudios sobre ideación suicida en una muestra que se sometió a la prueba para ingresar en el ejército en Estados Unidos. El estudio de Dannenberg es prospectivo y obtiene cifras muy bajas: 3 muertes por suicidio sobre 1862 seropositivos y 3 sobre 5583 seronegativos. El de Rundell es retrospectivo obteniendo cifras de intento (no de suicidio consumado) de 4.500 por 100.000 personas-año (7 intentos sobre 147 seropositivos durante 10.8 meses). Hubo un suicidio consumado sobre 147. En otro estudio en este caso retrospectivo en personal en activo de las fuerzas armadas en Estados Unidos, Brown y Rundell obtienen cifras similares (intentos: 4535 hombres por 100.000 personas-año). En el trabajo de Perry (12,13,14) sobre reacciones psicológicas antes y después de pruebas serológicas para el HIV se encontraron al inicio del estudio altos porcentajes de trastornos psiquiátricos según la clasificación DSM III-R. En el eje I la frecuencia era doble que la encontrada en pacientes ubicados en la comunidad en Estados Unidos, incluso controlando estadísticamente la variable trastorno por uso de sustancias (16). La prevalencia-vida de trastornos afectivos era 7 veces mayor que en muestras de la comunidad apareadas por la edad. Los homosexuales que posteriormente resultaron ser positivos, tenían más trastornos psiquiátricos. Las explicaciones son que las personas en riesgo de HIV son más propensas a trastornos psiquiátricos, que los que tenían más probabilidades de ser positivos fueron los que al darse cuenta de esto acudieron, que los voluntarios sean un grupo con más trastornos psiquiátricos o que el padecer un trastorno psiquiátrico favorece tener conductas de riesgo. Sobre el impacto de las pruebas serológicas para el VIH en homosexuales, un estudio realizado en San Francisco (17) muestra que el conocimiento del resultado reducía el malestar en personas que pensaban incorrectamente que estaban infectadas y no lo incrementó en los que se confirmó que lo estaban. En definitiva, y contestando las preguntas que nos formulábamos al principio, no se deben realizar pruebas serológicas de forma indiscriminada ya que la mayoría de las pruebas saldrían negativas y se produciría iatrogénicamente un malestar psicológico innecesario. La realización de pruebas serológicas debe realizarse en grupos de riesgo. La notificación de seropositividad no aumenta el malestar psicológico o ideación suicida que hubiera antes de realizarse la prueba, al menos en pacientes que desean realizarse la prueba voluntariamente y que reciben terapia antes y después de la determinación serológica. Para ayudar a los pacientes que se van a someter a la prueba lo mejor es hacer "counselling" (ver sección cuatro), apoyarlos durante el proceso y disminuir el tiempo de demora entre extracción y resultado. Respecto a la eficacia del "counselling" antes y después de la determinación serológica, Perry et al (18) realizaron un estudio ofreciendo tres tipos de ayuda: "counselling", "counselling" más tres sesiones educativas de video interactivo y por último "counselling" más seis sesiones de tipo cognitivo conductual para la prevención de aparición de stress. En los pacientes que luego fueron seronegativos no hubo diferencias entre los tres tipos de terapia, sin embargo entre los seropositivos la ayuda que incluía entrenamiento en prevención de stress fue más beneficiosa que las otras dos terapias durante al menos tres meses. No ha habido investigación en este campo con grupos sin "counselling" porque se ha considerado el "counselling" como algo irrenunciable en la infección por VIH, aunque hasta ahora no se había usado en situaciones parecidas (comunicación de enfermedad grave) de forma tan rutinaria.

TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS PERSISTENTES INTERCONSULTA PSIQUIATRICA Los estudios realizados muestran la importancia del lugar donde se encuentra ubicada y de la naturaleza (orientación

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psiquiátrica, organización) de la unidad que realiza la interconsulta a psiquiatría para un paciente VIH positivo. El tipo de conducta de riesgo por la que el paciente adquirió el VIH se ve influenciada por estos dos factores y por la ciudad o país donde se realiza el estudio. A parte de este sesgo de selección en los trabajos publicados no es habitual como grupo de comparación el uso de pacientes no HIV del resto de las interconsultas a psiquiatría.

Interconsulta de pacientes ingresados en un hospital general Uno de los primeros estudios fue realizado por Perry & Tross en New York (19) revisando historias clínicas de 51 hombres y 1 mujer con SIDA, encontraron que en el 83% de los pacientes había anotaciones sobre trastornos del humor y el 65% tenía trastornos mentales orgánicos. Sólo se pidió interconsulta psiquiátrica en un 19,2%, y fue para problemas conductuales, evaluación diagnóstica o porque el paciente lo pidió. Dilley et al (20) estudiaron 40 pacientes con SIDA que eran homosexuales o bisexuales, de clase media, blancos y que vivían solos. Se pidió interconsulta para 13 de ellos por problemas de tipo depresivo fundamentalmente. Los principales problemas hallados en esta investigación, se han vuelto a encontrar en otros estudios posteriores, y son: inseguridad respecto a la naturaleza y progresión de la enfermedad, desconfianza respecto a los tratamientos, sentimientos de aislamiento social y abandono y creencia de que el SIDA era un justo castigo por la conducta del pasado. Las reacciones ante la enfermedad eran las mismas que ante cualquier enfermedad amenazadora para la vida: enfado y temor ante la discapacidad, dolor, desfiguración, muerte y pérdida de salud, libertad, relaciones con personas queridas y de oportunidades en el futuro.

Interconsulta ambulatoria en un hospital general Buhrich & Cooper (21) estudiaron una muestra de 150 pacientes homosexuales jóvenes con SIDA en Australia. El 51% requirieron interconsulta psiquiátrica por presentar trastornos mentales orgánicos (10/51), psicosis (5/51) o trastornos afectivos (5/51). Sno et al (22) obtuvieron una muestra de 270 pacientes infectados por el VIH en Holanda. Al 19 % de ellos se les pidió interconsulta psiquiátrica para evaluar depresión o tratar delirium (todos eran hombres homosexuales o bisexuales). Había poca frecuencia de ideación suicida.

Unidades especialmente creadas para pacientes infectados por el VIH Baer (1989) hizo un estudio retrospectivo de historias clínicas de 60 personas infectadas por el VIH en San Francisco. Los diagnósticos más habituales fueron problemas psicológicos, depresión, demencia y psicosis. Todos excepto un paciente habían tenido impulsos suicidas antes de ser admitidos en la unidad. Los stresores más importantes fueron: diagnóstico reciente de VIH, progresión de la enfermedad, pérdida de relación afectiva o crisis social. O'Dowd et al (23) han estudiado en una unidad ambulatoria psiquiátrica para pacientes con VIH a 324 pacientes que acudieron por propia iniciativa. Eran pacientes de raza negra o hispanohablantes, la mitad mujeres, siendo las vías de transmisión más frecuentes la intravenosa y heterosexual. El 40% tenían tratamiento psiquiátrico previo. Hubo una alta frecuencia de fallos en el seguimiento. El diagnóstico más habitual fue trastorno adaptativo. Un tercio tenían además diagnóstico de abuso de sustancias. El diagnóstico de trastorno afectivo mayor era raro. Para cualquiera de los diagnóstico no había diferencias entre los que tenían el complejo relacionado con el SIDA o sólo la infección por el VIH. Cuando los pacientes eran referidos desde una unidad especial para el SIDA donde los diagnósticos más frecuentes son trastornos adaptativos a un servicio de interconsulta psiquiátrica (24) cambian los diagnósticos, siendo más frecuentes los trastornos afectivos que los adaptativos, ya que los pacientes son referidos precisamente por la presencia de una sintomatología file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n5.htm (5 of 27) [02/09/2002 04:18:46 p.m.]

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para cuyo manejo la unidad que manda al paciente no está preparada. Este estudio refleja una vez más que los diferentes tipos de pacientes vistos dependen de las características y localización del servicio en vez de cambios en los criterios diagnósticos.

Muestras con grupo control de pacientes no VIH en interconsultas Ellis, Collis & King (25) consiguieron una muestra de 70 pacientes infectados por el virus del VIH y otra muestra de 70 pacientes no infectados por el VIH apareados por la edad procedentes de servicios médicos o quirúrgicos y referidos a la misma interconsulta psiquiátrica. Los trastornos orgánicos, adaptativos, afectivos y de personalidad fueron los más frecuentes, sin diferencias entre los dos grupos, salvo en el consumo de alcohol que era más frecuente entre los HIV negativos. Un 40% de pacientes HIV positivos y un 30% de los HIV negativos tenían como diagnóstico secundario abuso de sustancias psicoactivas diferentes del alcohol. El grupo control (no infectado por VIH) tenía más frecuencia de diagnósticos psiquiátricos previos. No se requirieron diferentes pautas de manejo o tratamiento entre grupos.

ESTUDIOS TRANSVERSALES Atkinson et al (26) analizaron tres muestras de homosexuales masculinos: 15 con SIDA, 13 con síntomas relacionados con el SIDA, 17 que eran o asintomáticos o con síntomas leves y 11 seronegativos y las compararon con 22 controles masculinos heterosexuales. Obtuvieron que habían tenido historia durante su vida de trastorno psiquiátrico el 80% de los hombres con SIDA, el 84,6% de los que tenían complejo relacionado con el SIDA, el 88,2% de los que tenían síntomas leves o nulos, el 100% de los seronegativos y el 57% de los controles. Los diagnósticos eran ansiedad, depresión y abuso de sustancias junto a un nivel alto de trastornos neuropsicológicos. Se sugería, en definitiva, que los homosexuales masculinos con o sin infección tenían más trastornos psiquiátricos durante su vida que los heterosexuales, sin embargo la muestra es pequeña y hay un sesgo de selección (son voluntarios procedentes de otro estudio de tipo longitudinal). King (27) estudió una muestra de 192 pacientes blancos, de clase media, homosexuales masculinos y usuarios habituales de servicios médicos, hallando una prevalencia de trastorno psiquiátrico del 33% usando la clasificación CIE 9. Los trastornos más frecuentes fueron ansiedad, depresión neurótica y trastorno adaptativo. Predecían la presencia de trastorno psiquiátrico actual la presencia en el pasado de problemas emocionales, tratamiento psiquiátrico y preocupación obsesiva por síntomas menores. No hay diferencia con otros grupos que se enfrentan a un problema físico serio y que han sido diagnosticados usando la misma entrevista estructurada. La única diferencia es que el 29% de los pacientes habían experimentado hostilidad de otras personas por su diagnóstico y que el 25% habían sido discriminados por su homosexualidad, en cualquier caso estas experiencias no influían en la prevalencia de trastorno psiquiátrico (28). Ostrow et al (29) han estudiado en Estados Unidos una muestra de 5000 voluntarios, homosexuales o bisexuales. Para reclutarlos se usaron anuncios en prensa y se hizo correr la voz de la necesidad de voluntarios, también se admitieron para el estudio pacientes referidos desde clínicas u organizaciones no gubernamentales. Encuentran que el darse cuenta de la presencia de síntomas de HIV, tales como la presencia de ganglios, pérdida de peso etc. estaba relacionado con puntuaciones más altas en los test, psicológicos independientemente del estado serológico, del uso reciente de psicofármacos o de la influencia de ser examinado por un médico. Los síntomas físicos que el paciente comunica, más que los que realmente tiene, están más relacionados con las puntuaciones en escalas de depresión. Los pacientes se consideraban así mismos como de alto riesgo para tener el SIDA. No queda claro al ser un estudio transversal si al darse cuenta de sus síntomas físicos es causa o consecuencia de la presencia de depresión. Aunque no se pueden sacar conclusiones de tipo causal estos estudios sugieren que el preocuparse excesivamente por síntomas menores es un indicador de malestar emocional y no al revés. Chuang et al (30) en un estudio con homosexuales o bisexuales mediante entrevistas en Canadá comparó una muestra de 24 hombres asintomáticos y 22 con síntomas relacionados con el SIDA y 19 con SIDA. Encontró altos niveles de malestar psicológico en los tres grupos que fue incluso menor en el grupo de pacientes con SIDA reflejando el intenso malestar que

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acompaña a la incertidumbre en las primeras fases de la enfermedad. Hubo poca ideación suicida. Chuang et al (31) estudió 47 seropositivos asintomáticos, 57 con síntomas o signos de SIDA, 40 con SIDA y 29 seronegativos con alto riesgo de contagio vía homosexual. Volvió a encontrar altas tasas de diagnósticos del eje I de la clasificación DSM III-R en los pacientes infectados por el VIH, sobre todo debido a diagnósticos de consumo de alcohol y otras sustancias. No había diferencias en la presencia de depresión mayor con los no infectados. Williams et al. (32) estudió una muestra de 124 HIV seropositivos y 84 seronegativos todos ellos homosexuales masculinos que estaban participando en un estudio prospectivo reclutados vía anuncios y organizaciones no gubernamentales. Eran pacientes de clase media y con buen nivel de educación. Encontró menores tasas de trastorno psicológico actual (sobre todo depresión y abuso de sustancias) que en el estudio de Atkinson et al. (26). Aún así tenían una tasa de prevalencia-vida de trastorno psiquiátrico no relacionado con el abuso de sustancias del 42%. La diferencia se explica en parte porque en este estudio se consideró actual sólo el último mes y en el de Atkinson et, al los últimos 6 meses. Caputi & King (33) estudiaron en Sao Paulo, Brasil de 164 homosexuales masculinos seropositivos y dos grupos de comparación: 42 homosexuales masculinos seronegativos y 32 hombres con enfermedad hematológica grave. El 44% de los seropositivos eran casos según la Clinical Inteview Schedule (34) frente al 38% y el 28% respectivamente de los grupos de comparación. No hubo diferencias significativas. Predecían la presencia de trastorno psiquiátrico actual la existencia en el paciente de: malestar emocional, alcoholismo, intento de suicidio, enfermedad avanzada, experiencias de discriminación por ser seropositivo u homosexual, pérdida económica, tener una pareja seropositiva o una historia previa en el paciente o un familiar de trastorno psiquiátrico. Aunque la experiencia de discriminación estaba asociada con la presencia de trastorno psiquiátrico, la intensidad de estas experiencias era similar a la de países occidentales (28).

PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN HOMOSEXUALES A parte del estudio de Atkinson et al (26) y el de Williams et al (31) que ya hemos comentado hay otros estudios que apoyan que en homosexuales o bisexuales masculinos que se consideran así mismos en riesgo de estar infectados por VIH hay altas tasas de trastorno psiquiátrico. Perry et al (14) estudiando 200 personas que querían realizarse la prueba del VIH encontró que la prevalencia vida en el eje I de la clasificación DSM III-R era el doble que en el "Epidemiological Catchment Area" (ECA), es decir doble que en una muestra de la población de la comunidad (35, 36, 16). Aunque la prevalencia a lo largo de la vida de trastorno psiquiátrico es mayor en las personas que están buscando realizarse la prueba del VIH, esta tasa era mucho mayor si además eran homosexuales o bisexuales. Existe evidencia de que el suicidio es más frecuente entre homosexuales masculinos que en el total de la población (37). Ante estas altas cifras de trastornos psiquiátricos se plantea la duda de si los subgrupos de homosexuales que han sido estudiados y cuya característica más sobresaliente es el de ser jóvenes, de clase media, con éxito sociolaboral en la vida, es un subgrupo vulnerable al stress de su orientación sexual, que se agrava ante la aparición del VIH. Al acudir a estos estudios de forma voluntaria obtienen el apoyo y la ayuda que necesitaban. Si esto fuera así habría que plantear ofrecer ayuda de forma más accesible a los jóvenes homosexuales a nivel de escuelas y universidades. Por otro lado se debe estudiar la frecuencia de trastornos psiquiátricos en otras muestras que no hayan sido seleccionadas acudiendo a estudios voluntarios.

ESTUDIOS PROSPECTIVOS: INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Kaslow et al. (38), siguieron a una cohorte de 1.018 homosexuales de raza predominantemente blanca, con un buen nivel de educación, de clase media que vivían en Chicago, reclutados en varios centros e infectados por el VIH pero asintomáticos. Completaron el estudio 436 pacientes a los tres años. El objetivo era evaluar la situación psicológica y social. Las evaluaciones

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psicológicas no cambiaron a lo largo del tiempo, aunque los pacientes se quejaban de tener más pensamientos intrusivos respecto al SIDA. Los niveles de ansiedad y depresión fueron más altos que en la población general, pero menores que los encontrados en pacientes psiquiátricos ambulatorios. El 62,5% puntuaron alguna vez positivamente en cuestiones de depresión o ideación suicida de la "Diagnostic Interview Schedule" adaptada para este estudio (Hopkins Symptom Check List). Sin embargo sólo el 3,7% repitió puntuaciones positivas en depresión o ideación suicida en tres visitas seguidas. El estudio sugiere que el malestar emocional parece ser un hallazgo frecuente en personas asintomáticas pero fluctuante. Ninguna variable sociodemográfica o serológica estaba asociada con cambios en el funcionamiento psicológico. Prier, McNeil and Burge (39) compararon historias clínicas de 573 soldados seropositivos con 2266 seronegativos apareados para variables sociodemográficas y profesionales. El 50% de los seropositivos era de raza negra y el 95% eran hombres. El 16% de los seropositivos recibió al menos un diagnóstico psiquiátrico durante los 30 meses que duró el estudio comparado con el 1,6% de los seronegativos. Los trastornos de ansiedad y adaptativos eran más frecuentes en los seropositivos. Estas diferencias desaparecieron cuando se hizo el análisis sin los pacientes pertenecientes al estadio III de la CDC. Es importante tener en cuenta el sesgo que introduce el hecho de que las consecuencias de ser seropositivo son más graves en un medio como el militar y que, aunque los seropositivos ingresaron cinco veces más que los seronegativos, esto fue debido al temor de que la ideación suicida se pudiera consumar más fácilmente en un entorno militar.

ESTADO PSICOLOGICO DE LOS PACIENTES QUE SOBREVIVEN AL SIDA MAS DE LO ESPERADO La media de supervivencia al SIDA una vez que aparece es de tres años, sin embargo un 10% de los pacientes en Estados Unidos sobrevive al menos seis años. Remien et al. (40), y Katoff, Rabkin y Remien (41), han estudiado en Nueva York.una muestra de este tipo de pacientes compuesta de 53 personas. Sólo tres tuvieron un trastorno depresivo. Los pacientes se mostraban interesados en mejorar la calidad de sus vidas y no utilizaban mecanismos de negación. Al ser pacientes acostumbrados a usar los servicios sanitarios y tener un buen nivel de educación, hubiera sido deseable un grupo control.

TRASTORNOS PSICOTICOS Las series de casos publicadas contienen con frecuencia pacientes con trastornos psicóticos sin la presencia de trastorno de conciencia o demencia. Hay además series pequeñas de casos de psicosis en pacientes seropositivos al HIV (42, 43, 44). Sólo el trabajo de Kieburtz et al (45) nos informa sobre la posible frecuencia. En este trabajo el riesgo para los pacientes era cuatro veces mayor que el de la población general. Respecto al tipo de trastorno, los síndromes de tipo esquizofrénico o afectivo pueden ocurrir, pero son más frecuentes los de tipo maniaco. Este síndrome maniaco tiene como característica especial la presencia de irritabilidad más que euforia y los pacientes presentan distraibilidad fácil y fallos en la abstracción y juicio que pueden persistir una vez resuelto el cuadro maniaco (45). En una revisión de 31 casos de psicosis de nueva aparición sin trastorno orgánico o uso de drogas procedentes de la literatura o de series de casos del Hospital de San Diego, Harris et al. (46), encuentran que los pacientes mejoraron con neurolépticos, aunque parecía haber más efectos secundarios. En 12 pacientes la psicosis fue la primera manifestación de la infección. El 25%, especialmente los que tenían alteraciones de la TAC o del EEG cuando apareció la psicosis, desarrollaron un rápido deterioro cognitivo. Esto apoya la posible etiología viral de los cuadros psicóticos. Aunque no sabemos la causa de estos cuadros psicóticos, teniendo en cuenta los conocimientos actuales deberíamos clasificarlos como trastornos mentales orgánicos.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD A los problemas del diagnóstico de los trastornos de personalidad se añaden en el campo de la infección por VIH la carencia de

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estudios longitudinales que harían el diagnóstico más fiable. Seth et al (24) informan de cambios de personalidad. el estudio de Ellis et al (25) encuentra trastornos de personalidad en un 25% de los pacientes infectados por el VIH y en un 15% de pacientes no infectados por el VIH en un servicio de psiquiatría de enlace. Puede que en los subgrupos con abuso de sustancias o con comportamiento impulsivo la prevalencia de trastornos de personalidad sea mayor, con el agravante de que sus conductas favorecen el tener contactos sexuales de riesgo. Los trastornos de personalidad ante una situación terminal pueden retornar a patrones de conducta aun más desadaptativos (24) y los resultados del tratamiento suelen ser desalentadores para el paciente y el equipo que lo trata. SUICIDIO Los primeros estudios (47, 48) sugerían que si bien los impulsos suicidas eran frecuentes no lo era la consumación del suicidio. Perry et al (13) encontraron además, que a las diez semanas de la realización de la prueba serológica la ideación suicida había bajado del 30% al 15% (hay que recordar que los pacientes recibieron psicoterapia) esto sugería que no había incremento de ideación suicida después de la determinación serológica. Desde finales de 1980 hay varías investigaciones que apoyan que existe un alto riesgo de suicidio en los pacientes infectados por el VIH. Marzuck et al. (49) revisaron todos los casos de suicidio de Nueva York durante 1985. Las tasas de suicidio para pacientes con SIDA eran 66 veces superiores a las de la población general. Los hombres con SIDA con edad comprendida entre 20 y 59 años tenían en este estudio 36 veces más probabilidad de cometer suicidio que sus compañeros sin SIDA. La mitad había expresado su intención y un 25% se suicidó finalmente mediante defenestración estando ingresado en un Hospital General. Ya que las estadísticas basadas en certificados de muerte suelen dar tasas más bajas de muerte por suicidio (50), estas cifras son en todo caso menores de las reales. Al analizar estas altas tasas de suicidio hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes de este estudio eran homosexuales y que éstos tienen tasas mayores de suicidio que la población general (37). En Escandinavia, Rajs & Fugelstad (51), revisaron todos los suicidios en un área de Suecia durante 5 años, encontrando que 21 infectados por el VIH se habían suicidado, 12 eran homosexuales, 8 usaban drogas y 1 lo adquirió vía transfusión de hemoderivados. Respecto a antes de la aparición del HIV (10 años antes), la tasa de suicido era menor en las personas que usaban drogas, no se disponía de datos sobre los homosexuales, pero durante los cinco años del estudio las tasas fueron cada vez mayores en el grupo de homosexuales y bisexuales. Se suicidaban sobre todo los homosexuales no suecos y con mal apoyo social. Cinco homosexuales se suicidaron cuando la infección estaba en fase avanzada. Cuatro homosexuales tenían historia psiquiátrica previa. Un 5% de seropositivos murió como consecuencia de conducta autodestructiva incluyéndose como tal el abuso de alcohol y de sustancias. McKegney & O'Dowd (52) obtiene unos resultados discrepantes con el resto de estudios. Encuentran que en los pacientes con SIDA el suicidio era menos frecuente que en las primeras fases de la infección por HIV, e incluso menor que en seronegativos o en los que no se conocía la situación serológica. Gala et al (53) sobre una muestra de 213 pacientes asintomáticos (123 usaban drogas intravenosas) encuentran que los periodos vulnerables para conducta autolesiva eran seis meses después de la prueba del VIH y al desarrollar el SIDA. El riesgo es 7,7% mayor para hombres con historia psiquiátrica previa y 5 veces mayor para quienes se habían lesionado anteriormente en el pasado. Hubo un 25% de pacientes que abandonaron el estudio, sobre todo personas que usaban drogas, quedando libre para discusión si lo abandonaron por ser más o menos robustas psicológicamente.

Eutanasia y prolongaciOn de cuidados En Holanda tan solo vía médico de familia 2000 personas han muerto por eutanasia (54, 55). La principal razón fue poner punto final a los sufrimientos. Este tipo de muerte contrariamente a las creencias habituales, tiene un efecto traumático en los familiares. El stress en los familiares era mayor cuando la medicación para la eutanasia la administró un familiar en vez del médico. Existe evidencia de que tras la eutanasia hay humor depresivo, sentimientos de culpa inapropiados, percepción errónea

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de la progresión de la enfermedad y de los métodos para aliviar el sufrimiento. En Holanda no se necesita la evaluación de un psiquiatra pero sí de otro médico, aunque esto no se llega a hacer en un 12% (54, 55). En una muestra de 59 pacientes Van den Boom et al. (56) encuentran que un 60% había considerado la eutanasia y un 23% finalmente la realizó. El motivo fue el temor a la demencia y al deterioro físico. En pacientes con otras enfermedades terminales diferentes del SIDA, la ideación suicida era baja (57) y aunque las tasas de suicidio son altas, el riesgo relativo es como mucho dos veces superior al de otras poblaciones no enfermas apareadas para variables sociodemográficas. (58) Puede que esta diferencia respecto a los pacientes con SIDA se deba a que tienen más soporte de sus personas queridas. Respecto a la actitud frente a la prolongación de cuidados Frankl, Oye y Bellamy (59) preguntaron a 200 pacientes adultos. El 90% querían que se tomaran medidas de soporte si podían recuperar su nivel previo de salud, el 30% si iban a poder valerse por si mismos, el 16% aun si las posibilidades de recuperación fueran malas y el 6% querían dichas medidas aun si se quedaban en estado vegetativo. Un estudio similar con pacientes con SIDA (60) reveló que entre el 17 y el 19% deseaban cuidados intensivos especiales incluso ante la presencia de gran deterioro. Sin embargo la decisión no era muy firme y frecuentemente pensaban lo contrario. El 73% de los pacientes lo que realmente querían era poder hablar sobre la prolongación de cuidados con alguien a nivel ambulatorio en vez de durante el ingreso, sólo un 30% lo había hecho. Dado que en la mayoría de los estudios las personas que se suicidaron tenían historia psiquiátrica previa, ante un paciente con ideación suicida lo más importante es averiguar su historia psiquiátrica y ver si actualmente hay un trastorno psiquiátrico y pensar en su tratamiento. Si no hay trastorno psiquiátrico evaluar si la idea que el paciente tiene sobre el futuro de su enfermedad es realista o no.

FACTORES SOCIALES QUE AFECTAN A LA SALUD MENTAL EN LA INFECCION POR HIV Es esta un área en donde el gran esfuerzo de investigación realizado no se ha acompañado de resultados consistentes en parte por problema metodológicos intrínsecos al tipo de investigación en este área, como el efecto de la cultura o religión y la falta de base teórica de muchos estudios. Actualmente ya sabemos que lo que tiene efecto en la respuesta al stress no es la situación real de soporte social, sino la percibida por el paciente (61). Sin embargo la variable percepción de soporte social depende así mismo de variables como la salud mental actual y es difícil determinar si las influencias del ambiente son causa o consecuencia de las actitudes del paciente. Las correlaciones que obtengamos en las investigaciones podrían ser tan sólo correlaciones al azar entre las variables del ambiente y las del paciente, que en realidad resultarían no ser independientes unas de otras. La evidencia de que el apoyo social aminora el efecto psicológico negativo de otras influencias en el SIDA o en otras enfermedades es inconsistente, y en todo caso si lo aceptamos, debemos tener en cuenta que no es muy importante (62). En muchos estudios el apoyo social se correlaciona con el bienestar psicológico y en ocasiones con los síntomas físicos y la progresión de la enfermedad. Sin embargo otros estudios no apoyan estas afirmaciones (63). Los homosexuales al menos en ciertos países como Gran Bretaña tienen más posibilidades de apoyo social. No se ha conseguido demostrar que una forma especial de personalidad pueda actuar como moderador, un ejemplo es el estudio de Blaney et al. (64)

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EVALUACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO PSICOLOGICO PERSISTENTE EVALUACION Y DIAGNOSTICO La historia clínica del paciente debe recoger los siguientes puntos: 1. Factores de riesgo en el pasado. 2. Historia familiar. 3. Eventos estresantes recientes. 4. Percepción del apoyo social. 5. Estrategias de afrontamiento. 6. Posibilidades de alojamiento una vez que al paciente se le dé de alta. 7. Consumo de sustancias y alcohol. El alcohol es inmunosupresor (65). 8. Evaluación cognitiva. Se debe recabar información de su médico de cabecera y otros profesionales que le atiendan con el permiso del paciente. Si tomaba sustancias o alcohol, controlar dicho consumo durante el ingreso mediante análisis de orina. La evaluación cognitiva, de forma seriada, junto a la evaluación del estado mental nos revelará generalmente si la naturaleza del trastorno es de origen somático o psiquiátrico. Los test que debemos emplear son aquellos que nos den información sobre el Coeficiente de Inteligencia previo (CI), la flexibilidad mental y rapidez de procesamiento mental, y sobre la memoria verbal y visual. A nivel anglosajón representantes de estos test son: "The National Adult Reading Test" (66) que se correlaciona con el CI y permanece estable en personas con enfermedad orgánica; "Trail making test A and B" (66) que miden rapidez de reconocimiento y secuenciación; "Rey Auditory Verbal Learning Test" (68) que mide intervalo de respuesta verbal, reconocimiento y recuerdo. Si el paciente está muy deteriorado es más recomendable el "The Mini Mental Test" (69). Hay versiones validadas al español de la mayoría de estos test.

"COUNSELLING" El concepto de "counselling" es un término psicológico nuevo que resulta difícil de traducir al español y que incluso en el ámbito anglosajón es un concepto que tiene diferentes significados. La asociación Británica de "counselling" define el objetivo del "counselling" como el dar la posibilidad al cliente de explorar, descubrir y clarificar formas de vivir de forma más satisfactoria y hacia un mejor bienestar (70). No se hace referencia en esta definición a que el "cliente" tenga que estar enfermo. Por su parte la Comisión de Expertos del Departamento de Salud y de Servicios Humanos de Estados Unidos señala los siguientes objetivos del "counselling" en la infección por VIH: - Proporcionar circunstancias adecuadas para que los pacientes puedan asimilar su condición serológica. - Facilitar información preventiva.

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- Ayudarles para que puedan encontrar y recibir información, ayuda médica u otros servicios. - Atender a las parejas sexuales o que compartieron el consumo de droga vía intravenosa con el paciente. En definitiva el "counselling" incorpora elementos tanto preventivos como de apoyo. En algunas ocasiones siguiendo orientaciones más psicoanalistas se ha hecho "counselling" poco directivo "se escucha al paciente" y se evita dar consejos, intentando que el paciente se ayude así mismo (71). En las unidades para SIDA que es donde personal entrenado debe hace el "counselling" (72), éste debe ser más directivo con atención a temas como la educación, solución de problemas, adaptación a dificultades, y ayuda en la toma de decisiones (4,73). El problema que permanece sin estar bien resuelto es el de la eficacia. En países occidentales se hace de forma tan sistemática que no se acepta como ética la investigación con un grupo control sin ningún tipo de terapia. Por otro lado como en toda evaluación de terapia por la palabra, hay problemas al definir los criterios de inclusión, contenido de la terapia y resultado. Hay pocos estudios en los países occidentales en que se evalúe la eficacia del "counselling" en parejas o familias, ya que el "counselling" se suele hacer de forma individualizada. En Zaire se realizó "counselling" a 149 parejas con discordancia serológica después de la notificación (74). Se detectaron cambios en la práctica del sexo que se hizo más seguro y sólo tres personas se divorciaron.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS Los problemas psiquiátricos en los pacientes con HIV tienen pocas diferencias en la "forma" o criterios diagnósticos del trastorno respecto a los que aparecen en otras enfermedades físicas. El "contenido" es sin embargo diferente; trae a discusión asuntos que normalmente no aparecen en otras enfermedades, como la sexualidad, el comportamiento sexual, el consumo de drogas, aislamiento respecto a familia, amigos o parejas. Otros temas como el temor a la muerte, a la desfiguración, al deterioro progresivo y a la falta de control sobre la enfermedad es más habitual que aparezcan también en otras enfermedades tratadas en la interconsulta psiquiátrica. La irritabilidad, los enfados y los periodos de negación alternan con frecuencia. La presencia de trastornos de personalidad obliga a mantener un contacto de poca intensidad permanente para intervenir rápidamente cuando aparece ideación suicida o depresión. El consumo de alcohol complica el cuadro doblemente al favorecer conductas de riesgo por su efecto desinhibidor y aumentar la inmunodepresión. Los grupos de autoayuda en la comunidad aumentan mucho el apoyo social. Sin embargo la introducción en una terapia de grupo puede tener efectos contrarios a los buscados, fundamentalmente si el paciente busca confidencialidad, o si el paciente es vulnerable y es enfrentado a otros pacientes más deteriorados. El apoyo al paciente terminal requiere de cierta experiencia que otros profesionales como oncólogos o personal de hospitales de terminales tienen y que podemos aprovechar pidiéndoles colaboración. La actitud que más puede ayudar es estar cerca y disponible del paciente en sus últimos momentos para escuchar al paciente.

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y TERAPIA ELECTROCONVULSIVA El 89% de los pacientes admitidos en una unidad para SIDA recibieron psicofármacos. Las benzodiacepinas fueron los fármacos más usados. Las razones para la prescripción fueron insomnio, malestar emocional y nausea. Las benzodiacepinas y los antipsicóticos fueron dados a dosis moderadas y los antidepresivos a dosis bajas (75).

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El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psiquiátricos en la infección por HIV se diferencia poco del de los pacientes con otras infecciones (21, 24, 25). Puede que sean diferentes la severidad y el tipo de los efectos secundarios. Aunque la agranulocitopenia es un efecto secundario raro de la terapia antidepresiva, y de algunos neurolépticos (76), se conoce poco de sus efectos en el sistema inmune. Aunque hay algunos estudios que informan de aumento de la sensibilidad a los psicofármacos, especialmente en pacientes con SIDA (77, 78; 24) hay pocos estudios sistemáticos. En un estudio de 11 pacientes con SIDA y con depresión mayor, 8 de 9 pacientes que tomaron imipramina durante 12 semanas mejoraron. Se detectó una disminución de CD4 que se recuperó 6 meses después (79). En otro estudio Hintz et al (80) comparan 45 pacientes seropositivos con 45 seronegativos sin factores de riesgo. Respecto a la sintomatología, los pacientes HIV tenían mayores pérdidas en el sueño y apetito. La imipramina y la fluoxetina son los antidepresivos más efectivos. No se encontró aumento de efectos secundarios. Respecto a los antipsicóticos algunas series informan de aumento de sensibilidad con reacciones distónicas y otros no encuentran aumento de efectos secundarios a dosis estándar. La terapia electroconvulsiva (TEC) no se debe realizar en pacientes con demencia. La prescripción de benzodiacepinas debe reservarse para un tratamiento de corto plazo y debe evitarse en pacientes con historial de abuso de sustancias. En ocasiones se pide al psiquiatra que atienda problemas de dolor. A no ser que haya una evidencia clara en contra, lo más juicioso es creer lo que el paciente diga y dar medicación antiálgica, intentando evitar que las consideraciones morales o la desconfianza interfieran en nuestra decisión. En psiquiatría de enlace hasta el 20% de los pacientes tienen un trastorno de personalidad (25). El trastorno de personalidad empeora cuando hay deterioro cognitivo apareciendo fallos en el cumplimiento del tratamiento, aumento de las demandas, de las molestias y amenazas cuando no se cumplen sus deseos inmediatamente. Se necesita que intervenga un psiquiatra que pueda proveer de tratamiento a largo plazo y en ocasiones se necesitan dosis bajas de neurolépticos.

APOYO SOCIAL El aislamiento, un ambiente físico o interpersonal hostil o estilos inadecuados de afrontamiento pueden contribuir al empeoramiento de la salud mental. en ocasiones el paciente adopta actitudes perjudiciales para su salud. Salvo que éstas se produzcan en el contexto de patología psiquiátrica no se debe forzar el internamiento involuntario. ASPECTOS LEGALES En ocasiones los pacientes se niegan a seguir tratamiento o ser ingresados para tratar su enfermedad somática aun cuando esto supone un riesgo vital inminente. En ocasiones se pide que un psiquiatra evalúe el estado mental e incluso que haga el trámite de su ingreso involuntario. Ante esta situación, tras la evaluación psiquiátrica caben los siguientes posibilidades - El paciente no tiene alterado el juicio de realidad, o bien - El paciente tiene alterado su juicio de realidad por una causa somática, es decir la progresión de la enfermedad somática ha alterado el juicio de realidad. En ambos casos solo cabe informar de la situación al servicio que pidió la consulta y poner tratamiento sintomático. La orden de retención y el informe al juez debe cursarlas el médico responsable del tratamiento de su enfermedad somática antes de 24 horas desde el inicio de la retención. - El paciente tiene alterado el juicio de realidad y dicha alteración es de causa primariamente psiquiátrica. El psiquiatra debe

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asumir la responsabilidad de la retención y de informar al juez y debe pedir interconsulta para el tratamiento de su enfermedad somática. En ocasiones sin embargo no hay riesgo vital que requiera tratamiento inminente, en tal caso al paciente no se le puede retener para tratamiento de la patología somática, cabe la posibilidad sin embargo de que casualmente coincida en el mismo paciente una patología psiquiátrica que requiera ingreso en tal caso se le ingresaría por dicho motivo y aprovechando el ingreso se le trataría de su problema somático. Respecto a la capacidad de testar, los pacientes son competentes si no hay evidencia de enfermedad mental grave, incluida la demencia que altere el juicio y la comprensión de lo que es un testamento, de a quien puede razonablemente dejar sus posesiones y de los derechos de cada uno. Los delirios u obsesiones no invalidan el testamento sino alteran directamente el juicio o la comprensión necesarios para realizar el mismo. Hay que comprobar que el paciente no esté bajo influencias de otras personas. MANEJO EN SALAS DE INGRESO PSIQUIATRICAS Ante la duda los pacientes deben ser tratados como si fueran positivos, sin distinción entre pacientes con SIDA o sólo seropositivos. Los resultados sólo deben ser conocidos por los que necesitan saberlo. ASPECTOS NEUROPSIQUIATRICOS DE LA INFECCION POR VIH Al principio de la pandemia del SIDA, se observó que había complicaciones neurológicas tanto centrales como periféricas en el SIDA. Se detectó RNA del VIH en el cerebro de pacientes con demencia por VIH (81). Hay crisis convulsivas en el 5% de los seropositivos sin lesión identificable. El virus entra en el Sistema nervioso central (SNC) posiblemente dentro de los macrófagos, al salir de éstos se produce una meningoencefalitis de la que el paciente se recupera. Con el tiempo y junto a un fallo en la competencia inmunológica el virus empieza a replicarse en el SNC . Antes de que se aplicaran pruebas cognitivas, se informaba en numerosos casos clínicos de la presencia de enlentecimiento psicomotor, delirium o psicosis en pacientes con HIV y SIDA. Así, Snider et al (82) examinó a 50 pacientes con SIDA con complicaciones neurológicas. Encontró 18 pacientes con encefalitis subaguda, 10 de ellos tenían atrofia cortical en la TAC. Los síntomas en este grupo eran del tipo cambios cognitivos sutiles, malestar, letargia, apatía y abandono de los contactos sociales. Las alteraciones anatomopatológicas consistían en atrofia cerebral y cambios difusos en la sustancia blanca y gris. Había disminución de mielina y células gigantes multinucleadas. En Nueva York (83, 84) se estudiaron 121 pacientes a los que se les había realizado autopsia. 51 tenían alteraciones macroscópicas y se eliminaron, de los 70 restantes se comparó una muestra de 46 que tenían alteraciones cognitivas con los 34 que no tenían. El hallazgo más importante fue fallo en la memoria y en la capacidad de concentración. Cuando había alteraciones motoras éstas consistían en ataxia, debilidad de extremidades inferiores, temblor y fallo en la coordinación fina. En ocasiones había alteraciones del comportamiento en forma de apatía, aislamiento y psicosis. En un 25% el fallo cognitivo fue la única alteración clínica o de inicio. En las fases finales aparecía demencia con mutismo, paraplejia e incontinencia. Sólo un 10% de los cerebros estaban libres de lesiones. Dichas lesiones eran similares a las encontradas en el artículo de Snider et al (82) que ya hemos comentado. Había sin embargo discordancia anatomoclínica. Fue en este trabajo cuando se usó por primera vez el término complejo demencia SIDA (CDS).

CAMBIOS NEUROPSICOLOGICOS Y NEUROPATOLOGICOS EN EL SIDA Desde que se publicaron estos trabajos y debido a la investigación realizada, se criticó el término de CDS, ya que había discordancia anatomoclínica, la demencia era reversible, la demencia podía aparecer sin el cuadro de SIDA, las funciones superiores no se afectaban siempre y el cuadro descrito no era siempre el que aparecía. Sin embargo no hay duda de que el SNC se ve afectado con intensidad por el VIH, aunque las investigaciones encuentran

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dificultades a la hora de discernir su efecto del otros patógenos, especialmente otros virus. Parece que el efecto del VIH sobre el SNC es por los efectos neurotóxicos secundarios a una reacción autoinmune. Aunque al principio se conceptualizó el CDS como demencia subcortical, hay evidencia de que también se afecta el córtex (85), particularmente el córtex frontal (86). Los estudios prospectivos muestran que un tercio de pacientes con SIDA desarrollarán demencia (87), generalmente en el contexto de alteraciones inmunológicas y físicas y evolucionando a un estado vegetativo (88). Cuando el paciente no llega a tener demencia el cuadro clínico consiste en pérdida de memoria reciente y a largo plazo, del aprendizaje y anormalidades en el procesamiento y en la flexibilidad mental. Sin embargo, la habilidad para realizar rutinas y la capacidad intelectual global permanece inalterada. No hay afasia, apraxia o agnosia o alteraciones visuoperceptivas. Hay un estudio en el que se compara con una enfermedad puramente neurológica como la esclerosis múltiple (EM) y un grupo de 20 homosexuales con SIDA (89). Los pacientes con SIDA tuvieron más trastornos mentales en el momento de la evaluación y desde el diagnóstico, también tuvieron más trastornos psiquiátricos antes del diagnóstico, y más síntomas psicóticos y de irritabilidad. Los pacientes con esclerosis múltiple sufrieron más trastornos afectivos depresivos o maniacos desde el diagnóstico, y más problemas de concentración.

FALLOS COGNITIVOS EN LA INFECCION POR VIH Grant et al (90) usando voluntarios de un estudio de cohortes encontraron que había una gradación de alteraciones neuropsicológicas desde un 9% en el grupo de los seronegativos hasta un 87% en el de los que habían desarrollado SIDA. Los seropositivos sin SIDA tenían un 44%. Este trabajo a pesar de su sesgo de selección, llevó a realizar pruebas en sectores sensibles como las fuerzas armadas en Estados Unidos ya que se consideró que había pruebas de la presencia de un deterioro progresivo. En los estudios realizados, aparte del sesgo de selección existen otros problemas como la falta de una definición clara de fallo cognitivo. Se usan muchos tests con diferentes puntos de corte. Los grupos control y de estudio son generalmente con homosexuales. Algunos estudios se basan en las quejas que el paciente relata, aunque algunos autores han encontrado que existe una buena correlación entre lo que el paciente relata y la exploración objetiva del fallo cognitivo o neurológico; otros han encontrado que en realidad la presencia de quejas subjetivas está correlacionado con la presencia de trastorno o quejas psiquiátricas. El conocimiento del peligro de demencia afecta también lo que el paciente nos pueda decir, siendo esta variable de confusión de difícil control.

ESTUDIOS CONTROLADOS Siete estudios (91 al 97) usando baterías neuropsicológicas similares y controlando las variables diagnóstico psiquiátrico y abuso de sustancias no han encontrado niveles significativamente diferentes de deterioro cognitivo entre seropositivos y seronegativos. Cuando éste deterioro aparece es en el contexto de importante inmunosupresión. Otros estudios (98 al 102) apoyan sin embargo que existe deterioro como reflejaban los primeros estudios de Grant (90). El deterioro es sin embargo tan sutil (fallos en la rapidez del procesamiento y en la memoria) que no tiene la suficiente importancia como para justificar un screening de las personas que trabajan en profesiones con altas demandas cognitivas, ya que no afecta al funcionamiento diario. La presencia de trastorno psiquiátrico agravaba el deterioro. Maj et al. (103, 104) han realizado un estudio a nivel internacional bajo los auspicios de la OMS encontrando que la presencia de complicaciones neuropsiquiátricas leves en la fase de infección asintomática se ha estimado a la baja, ya que hasta ahora los estudios se habían realizado sobre muestras sobre todo de homosexuales masculinos de raza blanca, bien educados, de clase media y voluntarios. Las alteraciones neuropsicológicas de la fase de infecciona asintomática no se relacionan con cambios neurológicos y no parecen afectar el funcionamiento social. A nivel electrofisiológico las alteraciones electroencefalográficas eran más frecuentes en los seropositivos sin que esto tenga como hemos visto una gran repercusión clínica.

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PACIENTES QUE USAN DROGAS Egan et al (105) y Royal et al (106) no encuentran diferencias neuropsicológicas entre pacientes que usan drogas, seropositivos o seronegativos. En el de Egan et al además los pacientes con menor coeficiente de inteligencia o peor educación tenían peores puntuaciones. En cualquier caso todos los pacientes puntuaban por debajo de lo esperado en el estudio de Egan et al y peor que un grupo control de homosexuales en el caso de Royal et al. McKegney et al (107) estudiando de forma prospectiva pacientes que usan drogas encuentran que los pacientes seropositivos tienen peor rendimiento en algunos subtest. Hay sin embargo peor control de variables de confusión tipo cantidad de consumo de sustancias o alcohol, y un periodo de seguimiento corto.

PACIENTES CON HEMOFILIA Riedel y cols. (108) estudia 181 hemofílicos en varios estadíos de la infección y 28 hemofílicos seronegativos. Se encuentra una tendencia a que haya una disminución en los rendimientos y más alteraciones en el EEG conforme avanza la enfermedad. La variable depresión no tiene efecto de confusión.

LA PROGRESION DEL DETERIORO COGNITIVO Muchos estudios longitudinales muestran que la presencia de deterioro cognitivo no evoluciona a un progresivo deterioro (109,110,95,111,96). Algún estudio (112) muestra, sin embargo, que sobre 132 pacientes con diagnóstico de complejo demencia SIDA, un cuarto evolucionara a demencia en los siguientes 9 meses y otro cuarto en 1 año. Para la explicación de estos resultados debemos recordar que la presencia de deterioro cognitivo se correlaciona con episodios de inmunosupresión, conforme avanza la enfermedad, la inmunodepresión es mayor y el deterioro cognitivo asociado es mayor. Esto no significa sin embargo que el episodio actual de deterioro cognitivo persista y evolucione o sea predictor de futuros episodios cognitivos más graves, el predictor de eso es la alteración inmune, su persistencia y su evolución.

TERMINOLOGIA El término complejo demencia SIDA se quiere sustituir o bien por el término Complejo cognitivo-motor asociado al HIV 1 (CCMH) (113), o bien se pretende dividirlo en dos según su severidad, la forma más grave sería el complejo demencia asociado al HIV (CDH) y la forma más grave trastorno cognitivo-motor leve asociado al HIV 1 (CCMLH) (114). La diferencia en ésta última clasificación es la incapacidad en el CDH y la capacidad en el CCMLH de llevar a cabo la mayoría de las rutinas diarias.

EVALUACION Y MANEJO DEL DETERIORO COGNITIVO Evaluación - Diferenciar de otras causas de encefalitis aparte del HIV 1, fundamentalmente toxoplasmosis, citomegalovirus, HIV 2 y linfomas. - Pruebas neuropsicológicas. (Ver Evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno psicológico persistente). - Pruebas complementarias. Un 75% de MRi tiene alguna anomalía en pacientes con SIDA (90) pero se encuentran también en seropositivos (109). El EEG muestra enlentecimiento difuso bilateral.

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- Sintomatología psiquiátrica. Los síntomas tipo pérdida de peso, apetito, fatiga y alteraciones del sueño e irritabilidad son menos útiles para el diagnóstico. Las alteraciones del sueño parecen muy al principio de la infección por el VIH. Un 50% de los pacientes en estadio IV tiene fatiga frente a un 10% de seronegativos (115). Tratamiento La zidovudina parece enlentecer la progresión o revertir el malestar psicológico (116) y disminuir la frecuencia de complejo demencia SIDA (117). En Europa es menos habitual usar metilfenidato para tratar el deterioro cognitivo en la creencia de que éste no es reversible con fármacos, sin embargo Fernández y Levy (118) muestran que hay mejoría cuantitativa y cualitativa en el funcionamiento cortical, autoestima y autonomía. Para pacientes con delirios, alucinaciones, comportamiento desorganizado deben usarse los neurolépticos. No hay datos suficientes para pensar que las reacciones distónicas o el síndrome neuroléptico maligno sea más frecuente, aunque hay algunas comunicaciones en ese sentido (Ver Evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno psicológico persistente). Las benzodiacepinas pueden ayudar a algunos pacientes terminales en situación de pánico o gran ansiedad. Para el manejo de la demencia se recomienda intentar que el paciente esté lo más posible en su ambiente habitual, generalmente su casa, que se acostumbre a una serie de rutinas, evite cambios repentinos y molestos, y hay que apoyar psicológicamente a amigos y familiares. Hay que tener en cuenta desde que ingresa que un tercio de pacientes, sobre todo los más graves, tienen problemas de alojamiento al alta (119), y que un cuarto viven como pacientes sin techo.

MUJERES CON HIV La decisión sobre el tipo de relaciones sexuales y los medios de protección, así como la planificación familiar dependen en el caso de las mujeres de su nivel socioeconómico, autoestima y relaciones de dependencia con su pareja (120). Una mujer que llevara preservativos sería tratada como "fácil". A las prostitutas en ocasiones se les ofrece más dinero para tener relaciones sin protección. Incluso aunque consigan comunicar a sus parejas su seropositividad, éstos insisten con frecuencia en tener relaciones sin preservativos (121, 122). En Estados Unidos las mujeres con mayor riesgo son las de raza negra y de nivel socioeconómico bajo como las hispanas. Las tasas de trastorno psiquiátrico en mujeres infectadas por el HIV son bajas comparadas con las de los hombres y son del tipo depresión y trastornos adaptativos. Las mayores preocupaciones son sobre planificación familiar, el estigma social y dilemas sobre el comportamiento sexual (122). En otro estudio (121) se encuentra un 35% de diagnósticos DSM II-R pero la mayoría son trastornos por disminución del deseo sexual y adaptativos. La ideación suicida es rara comparada con los hombres que tienen un 25%. El riesgo de transmisión "in útero" es de alrededor de un 15% con buenos cuidados obstétricos. Las mujeres que usan drogas tiene tasas más altas de abortos, sin embargo no hay diferencias entre seropositivas y negativas en la tasa de abortos (44% y 50% respectivamente). Los factores que lo predecían eran: aborto previo, reacción negativa a saberse embarazada y embarazo no planificado (123). El conocimiento sobre el SIDA de mujeres que acuden a una consulta ambulatoria es peor en mujeres no blancas y sobre todo en pacientes con esquizofrenia. El 40% de estas pacientes usaba drogas vía intravenosa y el 73% era sexualmente activa. Sólo el 53% sabía que los preservativos ayudaban en la prevención para el VIH.

NIÑOS Y VIH La vía de adquisición del VIH más frecuente es "in útero", las otras son mediante transfusión y por leche materna. La probabilidad de transmisión vía transplacentaria, intra o postparto se consideraba que era de un 30-50% (124), sin embargo

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actualmente se considera que es de 15-30% (125). Aumenta la probabilidad con la presencia de úlceras genitales. Se necesitan 12 o incluso 18 meses para que desaparezcan los anticuerpos anti HIV de la madre presentes en la sangre del bebé. Por ello la infección por HIV sólo se puede diagnosticar aislando el virus, detectando el antígeno p24 o con una prueba positiva a los dos años de edad (126). No hay evidencia de que los niños nacidos de madres seropositivas tengan mayor riesgo de prematuridad o de retraso del crecimiento (127), aunque hay que controlar variables como la malnutrición y el uso de drogas. Los niños con HIV están en mayor riesgo de mortalidad y morbilidad tanto por su infección como por el ambiente en que suelen nacer ya que sus padres pueden no cuidarlos bien por desidia o porque a su vez están enfermos. Hay cambios sutiles en el funcionamiento escolar, rapidez de procesamiento motor o exploración visual, y flexibilidad cognitiva (128). Así como en la producción de palabras en el segundo año.

HEMOFILIA Y HIV Aunque los hemofílicos no son estigmatizados, sí son rechazados por temor al contagio aunque se sepa que incluso el contacto próximo no tiene ningún riesgo. El hecho de que de alguna manera haya sido el sistema sanitario el responsable de su infección hace que haya ambivalencia en las relaciones con sus médicos. Los hemofílicos y sus esposas tiene que afrontar problemas extra como el hecho de sufrir una enfermedad debilitante y larga, el sentimiento de culpa por la transmisión genética y el deber de informar a sus hijos de todos los pormenores de la enfermedad inclusive el VIH y las precauciones a tomar (129, 130). Los niveles de malestar psicológico son aún mayores en los seropositivos (131) y se acompañan de aumento del nivel de ansiedad, depresión y agresividad. Esto estaba asociado con historia psiquiátrica previa personal o familiar, menor nivel de educación, peor soporte por parte de sus mujeres, amigos o familia y experiencias recientes de pérdidas. La noticia de la infección de sus hijos era peor que su propia notificación de seropositividad. Las esposas de hemofílicos tienen el mismo (129), o algo superior (132), malestar emocional que otras mujeres de la comunidad y los síntomas presentes no guardan relación con el estatus serológico de sus maridos. Las mujeres que trabajaban o las que se sentían en riesgo de estar infectadas estaban más alteradas. Las que tenían historia previa psiquiátrica o de problemas sociales tenían más problemas psicológicos que sus maridos con independencia del estatus serológico de ellos. Un tercio de las esposas tenía miedo de contagiarse.

PROFESIONALES DE LA SALUD Y OTROS CUIDADORES Las personas que atienden a estos enfermos tiene temor a ser infectados, tienen el stress extra de tener que mantener la confidencialidad y de cuidar de personas jóvenes sin esperanza de cura. Suele haber además rechazo hacia la homosexualidad y hacia los pacientes que usan drogas. La percepción por parte del paciente de que incluso las personas que le cuidad le rechazan de alguna manera puede ser devastadora. Los profesionales sanitarios tienen que realizar un esfuerzo de adaptación para actualizarse sobre el manejo de ciertos aspectos personales, psicológicos y del comportamiento sexual que plantean estos enfermos. Todos estos problemas son más acusados en unidades no especializadas tipo asistencia primaria y en personal sanitario de mayor edad. Aunque el rechazo a atender a este tipo de pacientes ha disminuido entre los médicos éste sigue existiendo en parte porque piensan que perderían pacientes no infectados si éstos llegaran a saber que atienden pacientes seropositivos o con SIDA. Muchos médicos actualmente piensan que la pareja sexual del seropositivo debería saber el diagnóstico y estarían dispuestos a romper la confidencialidad si fuera preciso para hacérselo saber. Muchos médicos tienen problemas a la hora de indicar la conveniencia de un ingreso involuntario.

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Los pacientes deben recibir en los ingresos el mismo trato que el resto de enfermos, la prueba sólo se debe pedir con su consentimiento y no de forma rutinaria. Todos los pacientes deben ser tratados como de riesgo. Se debe aislar a los seropositivos sólo cuando hay riesgo de hetero o autoagresividad. La tasa de seropositividad en pacientes psiquiátricos entre 18 y 59 años ingresados en unidades de corta estancia psiquiátrica en estudios de seroprevalencia anónima es en Madrid de un 5% (133) y en Nueva York de entre un 5% (134) y un 7% (135). CONSECUENCIAS EN LOS CUIDADORES Y PROFESIONALES DE LA SALUD Las consecuencias son más intensas en aquellos cuidadores que están así mismos enfermos o que comparten grupo de riesgo con el paciente. Las tasas de suicidio en médicos son 2 ó 3 veces superiores a las de la población de igual clase social (136, 137, 138) sin que predomine ninguna especialidad (138). El abuso de sustancias es 30 veces superior en los médicos que en la población general (139). Hasta un 1% son dependientes de drogas. El consumo de alcohol es mayor que en la población de igual clase social (140). El funcionamiento diario a nivel social y laboral es peor por ejemplo tienen peores matrimonios. Es más frecuente que reciban psicoterapia de algún tipo. Estos datos son tan indiscutibles que hay quien piensa que no es debido sólo al stress al que están sometidos, sino que también influyen problemas precoces y rasgos de personalidad especiales. La investigación en este campo es sin embargo difícil por la falta de colaboración de los médicos entre otras cosas. El término "burnout" tiene dos acepciones, la primera se refería al proceso de desmoralización y descompensación que ocurre bajo un stress intenso y permanente en el trabajo. La segunda, más reciente se refiere al agotamiento emocional que aparece en las personas que trabajan con personas (141). El síndrome lleva a una frustración crónica con hundimiento moral, negligencia en el cumplimiento de responsabilidades y respuesta al stress aplanada. Le deja al que lo sufre con incapacidad de expresar emociones al salir del trabajo con sus familiares o amigos. La atención intensa, más que el tiempo dedicado, es el factor más importante para que aparezcan respuestas emocionales. Los periodos de descanso protegen. Los pacientes más difíciles son los hipocondriacos que piden constantemente que se les asegure que no tienen nada. Los médicos homosexuales tienen más stress. Los principales métodos empleados para aliviar el stress son hablar con amigos, parientes o familiares e incluso otros colegas (142). Los médicos ven al paciente con SIDA como más generador de ansiedad. Las enfermeras de más edad y las que llevaban menos tiempo en la unidad tenían menos "burnout". El "burnout" no era más frecuente que en otros servicios como oncología, pero cuando aparecía era más intenso (143). Los médicos no aceptan entrar en grupos de discusión para liberar el stress. Otras soluciones para disminuir el stress de los médicos y el resto de componentes del equipo es periodos de descanso, que se traten los pacientes con SIDA en otros servicios y usar plantilla de más edad. Las personas que cuidan a los enfermos son generalmente amigos o familiares. El 28% de ellos tiene problemas de salud que les impide cuidar adecuadamente del paciente. Un 10% son seropositivos. Existen muchos motivos para que haya un stress fuera de lo habitual entre estas personas. Las personas cercanas al enfermo que ha muerto habitualmente han de ocultar la causa de la muerte, o que genera culpa. La pareja si es homosexual con frecuencia se ve apartada de todo el proceso de duelo desde los preparativos hasta la propia posibilidad de asistir al funeral. Suele haber problemas con los testamentos. La iglesia se opone activamente a la homosexualidad pudiendo perderse este apoyo en momentos de duelo o crisis. Son frecuentes los síntomas de stress postraumático en amigos íntimos o amantes de pacientes con SIDA, así como desmoralización y problemas de sueño.

BIBLIOGRAFIA

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Hospital Psychiatry , 1990; 12: 30-5 . 122.- Mellers J, Smith JR, Harris JRW, King MB . Case control study of psychosocial status in HIV seropositive women . Paper presented in the VIIth International Conference on AIDS, Florence. Book of abstrract MB 2100 , 1991. 123.- Selwyn PA, Carter RJ, Schoenbaum EE, Robertson Vj, Klein RS, Rogers MF . Knoledge of HIV antibody status and decisions to continue or terminate pregnancy among intravenous drug abusers . Journal of the American Medical Association , 1989 ; 261 : 3567-71 . 124.- The European Collaborative Study. Mother to child transmission of HIV infection. Lancet, 1988; ii : 1039-43. 125.- Norman SE, Studd J, Johnson M. HIV infection in women. British Medical Journal, 1990; 301: 1231-2. 126.- Mok J. HIV infection in children. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1999; 38: 342-4. 127.- Johnstone FD, MacCullum L, Brettle R, Inglis JM, Peutherer JF. Does infection with HIV affect the outcome of pregnancy?. British Medical Journal, 1988; 296: 467. 128.- Cohen SE, Mundy T, Karassik B, Lieb L, Ludwig DD, Ward J. Neuropsychological functioning in human immunodeficiency virus type I seropositive children infected through neonatal blood transfusion. Pediatrics,1991; 88: 58-68. 129.- Dew MA, Ragni MV, Nimorwicz P. Correlates of psychiatric distress among wives of hemophiliac men with and without HIV infection. American Journal of Psychiatry, 1991; 148: 1016-22. 130.- Miller R, Harrington C. HIV and haemophilia. AIDS Care, 1989; 1: 212-15. 131.- Dew MA, Ragni MV, Nimorwicz P. Infection with human immunodeficiency virus and vulnerability to psychiatric stress. Archives of General Psychiatry, 1990; 47: 737-44. 132.- Klimes I, Catalán J, Garrod A, Day A, Bond A, Rizza C. Partners of men with HIV infection and haemophilia: controlled investigations of factors associated with psychological morbidity. AIDS Care, 1992; 4: 149-56. 133.- Ayuso-Mateos JL, Montañés F, Lastra I, Plaza R. Clinical and prospective study of HIV associated schizophrenia-like psychotic disorder. . Paper presented in AIDS´ IMPACT, Biopsychosocial aspects of HIV infection 2nd International Conference, Brighton, 1994. 134.- Cournos F, Emfield M, Horwath E, McKinnon K, Meyer I, Phil M, Schrage H, Currie C, Agosin B. HIV seroprevalence among patients admitted to two psychiatric hospitals. American Journal of Psychiatry ,1991; 148: 1225-30. 135.- Sacks M, Dermatis H, Looserott S, Burton W, Perry S. Undetected HIV infection among acutely ill psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 1992; 149: 544-5. 136.- Anon. Suicide among doctors. British Medical Journal, 1964; i: 789-90 . 137.- Richings Jc, Khara GS, McDowell M. Suicide in young doctors. British Journal of Psychiatry, 1986; 149: 475-78. 138.- Rose KD, Rosow I. Physicians who kill themselves. Archives of General Psychiatry, 1973; 29: 800-5. 139.- Rucinski J, Cybulska E. Mentally ill doctors. British Journal of Hospital Medicine, 1985; 33q: 90-4. 140.- Murray RM. Characteristics and prognosis of alcoholic doctors. British Medical Journal, 1976; 2: 1537-9. 141.- Maslach C, Kackson S. The measurment of experienced burnout . Journal of Occupational Behaviour, 1981; 2: 9-113 . 142.- Horstman W, McKusick L. The impact of AIDS on the primary physician, in What to do about AIDS. Edited by McKusick L. Berkeley, University of Californai Press, 1986, pp 63-64. 143.- Bennett L, Michie P, Kippax S. Quantitative analysis of burnout and its associated factors in AIDS nursing. AIDSCare, 1991; 3: 181-92.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS 1. King MB. AIDS, HIV and Mental Health. Cambridge, Cambridge University Press, 1993. Es un libro introductorio pero que abarca todos los aspectos desde un punto de vista muy clínico y más cercano a la psiquiatría que a la psicología. 2. Bayes R. SIDA y psicología. Barcelona, Martínez Roca. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n5.htm (25 of 27) [02/09/2002 04:18:47 p.m.]

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El tratamiento es desde un punto de vista psicológico, más que psiquiátrico. 3. Grant I, Martin A. Neuropsychology of HIV infection. Oxford, Oxford University Press, 1994. No es una introducción general sino un estudio en profundidad por diferentes expertos de temas muy concretos. Aun así queda lejos de libros como el de Bridge en Raven press en que se toca prácticamente sólo los aspectos neuropsiquiátricos del HIV en relación a drogas e inmunidad. 4. Miller R, Bor R. AIDS A Guide to Clinical Counselling. London, Science Press, 1988. Miller es considerado una autoridad en "consuelling" y su libro es punto de referencia obligado. Ha aparecido una actualización en Cassell eds, en que esta vez es Bor el primer autor junto a Rita Miller y Eleanora Goldman. 5. Mann JM, Tarantola DJM, Netter TW. AIDS in the World. Cambridge, Harvard University Press, 1992. En esta obra se recogen datos epidemiológicos de todo el mundo sobre el HIV. Sus poco más de 1000 páginas satisfacen cualquier curiosidad. Se preveen actualizaciones periódicas.

ARTICULOS DE REVISTAS 1. Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield Tl, Davis, DR, Hauth AC, Morgan MG, Stevenson LY, Eilers MK. AIDS/HIV risk behaviour among the chronic mentally ill. American Journal of Psychiatry,1992 149:7 886-889. Uno de los artículos más importantes sobre factores de riesgo y que pone de manifiesto lo frecuente que son las conductas de riesgo entre los pacientes psiquiátricos. 2. Cournos F, Emfield M, Horwath E, McKinnon K, Meyer I, Phil M, Schrage H, Currie C, Agosin B. HIV seroprevalence among patients admitted to two psychiatric hospitals. American Journal of Psychiatry, 1991; 148: 1225-30. El siguiente paso después de leer un artículo como el de Kelly sería comprobar la seroprevalencia entre pacientes psiquiátricos. Este artículo es el primer estudio de seroprevalencia anónima en pacientes psiquiátricos y obtiene la cifra de un 5%. Lo cual es suficientemente alto para estimular otras investigaciones de seroprevalencia y de conductas de riesgo entre nuestros pacientes y para plantearse campañas preventivas y lo suficientemente bajo como para dejar claro que no se debe hacer el test a todos los pacientes psiquiátricos en forma de screening. Al año siguiente Saks obtuvo también en Nueva York , con similar metodología un 7%. 3. Perry S Warning third parties at risk of AIDS: APA´s policy is a barrier to treatment. Hospital and Community Psychiatry, 1989; 40: 158-161. 4. Zonana H. Warning third parties at risk of AIDS: APA´s policy is a reasonable aproach. Hospital and Community Psychiatry, 1989; 40: 162-4. El artículo de Perry y el de Zonana son un buen inicio en la discusión permanente de la confidencialidad y su ruptura. 5. Goodkin K Psychoneuroimmunology and human immunodeficiency virus type 1 infection revisited. Archives of Psychiatry, 1994; 51: 246-248. Una introducción al debate sobre la influencia de variables psicosociales sobre el sistema inmune, artículo de Goodkin y réplica de Perry. 6. Perry S, Jacobsberg L, Fishman B, Weiler PH, Gold JW, Frances AJ. Psychological responses to serological testing for HIV. AIDS, 1990; 4: 145-52. Este artículo junto al de Perry S, Jacobsberg L, Fishman B, Frances A, Bobo J, Jacobsberg BK. Psychiatric diagnosis before serological testing for the human immunodeficiency virus. American Journal of Psychiatry, 1990; 147: 89-93 son cita obligada en el estudio de las consecuencias psicológicas y psiquiátricas, incluyendo las iatrogenas, de realizarse el test, .

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7. Perry S Organic mental Disorders Caused by HIV: Update on early diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry, 1990; 146: 696-710. Una revisión de lo publicado hasta esa fecha pero que ha servido de base para estudios más actuales. 8. Darko DF, McCutchan JA, Kripe D, Gillin JC, Golshan S. Fatigue, sleep disturbance, disability and indices of progresion of HIV infection. American Journal of Psychiatry, 1992; 149: 514-520. Un artículo que intenta una aproximación más cercana a la actividad clínica diaria de los posibles cambios que puede producir el VIH en sus primeras fases. 9. Maslach C, Kackson S. The measurment of experienced burnout. Journal of Occupational Behaviour, 1981; 2: 9-113 . Para los interesados en el "burnout" o síndrome de fatiga crónica. Una escala sobre el tema se puede encontrar en TEA ediciones.

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7 6.PSICOONCOLOGIA Autores: J. Matías Polo Coordinador G.Lorca Ramón,Salamanca

El cáncer no es una enfermedad única, sino un grupo de enfermedades con localización, clínica y evolución diferentes, pero con unos fundamentos biológicos comunes: crecimiento celular incontrolado con pérdida de la diferenciación y capacidad para difundir, invadiendo los tejidos próximos y dando metástasis. El por qué y cómo una célula adquiere estas características es una incógnita que empieza a conocerse. Se sabe que los protooncogenes (genes que se encuentran en las células normales y codifican el crecimiento y la diferenciación celular) en algunas personas se transforman en oncogenes y comienzan a actuar de forma anormal o fuera de tiempo. Esta transformación probablemente ocurre tras la exposición a carcinógenos, tales como sustancias físicas, químicas, virus, etc., que inducen mutaciones puntiformes, ampliaciones, traslocaciones, transducciones e inserciones de información en el DNA. El cáncer también puede originarse cuando se alteran los antioncogenes o genes supresores de tumores. A estas dos alteraciones genéticas por herencia (sobre todo los antioncogenes) hay que añadir la susceptibilidad de exposición a una mayor o menor cantidad de carcinógenos. Además, las células tumorales son capaces de superar las defensas inmunológicas del huésped, mediante varios mecanismos: generación de células T supresoras, presentación inadecuada de antígenos, liberación de sustancias inmunosupresoras, etc. Junto a estos conocimientos básicos y actuales de oncología (1) hay aportaciones de la inmunología, la endocrinología, la neurología, la psicología y la psiquiatría (más específicamente la Psiquiatría de Enlace), etc. que nos llevan a entender el cáncer como un proceso multifactorial. El punto de encuentro de todas ellas está en una naciente subespecialidad denominada Psicooncología, Psicología Oncológica u Oncología Psicosocial (2). La Psicooncología intenta poner al servicio de la prevención, explicación y tratamiento del cáncer todos los conocimientos obtenidos por el estudio de la influencia de los factores psicológicos en la aparición del cáncer (Psicoinducción) y de las reacciones psicológicas del paciente canceroso, de su familia y del personal asistencial a lo largo de todo el proceso de la enfermedad (Psicoconsecuencias) (Figura 1). PSICOINDUCCION -Carcinogénesis psicobiológica -Inmunosupresión psicobiológica

CANCER

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PSICOCONSECUENCIAS -Tumoración -tratamientis -Terminalidad -Supervivencia PSICOINDUCCION Diversos investigadores sugieren que la variabilidad de respuesta que presentan las personas expuestas a carcinógenos similares evidencia la importancia moduladora de las variables psicológicas en la aparición y desarrollo del cáncer (3). Esta idea es tan antigua como la Historia de la Medicina (4): Galeno en su Tratado "De Tumoribus" (150 años a.d.C.) señaló que las mujeres melancólicas eran más susceptibles al cáncer; la Medicina rusa de los siglos XVII y XVIII consideró la pena prolongada como causa remota del cáncer; Snow en 1893 concluyó que "la pérdida de un pariente cercano era un factor importante en el desarrollo del cáncer de mama y útero"; entre otros autores. En el siglo XX, a pesar de atender preferentemente a los factores externos y genéticos, los estudios sobre Psicooncología se han multiplicado. El modelo Bio-Psico-Social y el enfoque Psicosomático integran y compatibilizan ambas perspectivas. Biondi (1987), recogido por Nesci y cols. (1993) (5), propone un modelo de riesgo trifactorial para el cáncer: A. Riesgo celular: paso de protooncogenes a oncogenes. B. Riesgo ambiental: activación de los oncogenes. C. Riesgo por estrés: fallo inmune del control de células mutadas. El riesgo sería mínimo con A, medio con A+B, y máximo con A+B+C. Bayés (1987) (6) relaciona los factores psicológicos con el nivel biológico a través de un modelo con tres vías fundamentales: - Cognitivas y emocionales, capaces de modular las respuestas neurológicas, endocrinas e inmunes, las cuales se hallan, a su vez, en permanente relación recíproca. - Conductuales, que traducen estilos de vida capaces de afectar al organismo de forma directa.

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- Influencias del medio ambiente físico y social. Las investigaciones orientadas a la búsqueda de variables psicológicas y características de personalidad que inciden en la etiopatogenia del cáncer, en el sentido de que alteran la susceptibilidad a él aunque no lo provoquen, se llevan a cabo en dos campos: experimentación con animales y estudios clínicos en humanos.

Investigaciones experimentales en animales Mediante manipulaciones ambientales (aislamiento, jaula giratoria, estrés quirúrgico, destete precoz, ruptura del orden social, atrapamiento, etc.) practicadas sobre todo en topos, se ha observado aumento de la incidencia y disminución de la supervivencia de cánceres mamarios, leucemias linfoblásticas, sarcomas, melanomas, etc. (5).

Estudios clínicos en humanos Las investigaciones retrospectivas y prospectivas analizan variables como personalidad previa, depresión, neuroticismo, psicoticismo, acontecimientos vitales estresantes, entre otras. La idea de una personalidad previa en el canceroso ha sido estudiada con los métodos más diversos y en localizaciones de cáncer diferentes, llegando a resultados no siempre concordantes. Bacon y cols. (1952) (7), por el estudio de las historias psicoanalíticas de mujeres con cáncer de mama, proporcionaron seis características de conducta en estas mujeres: - Estructura de carácter masoquista. - Sexualidad inhibida. - Maternidad inhibida. - Incapacidad de descargar apropiadamente la cólera. - Conflicto hostil con la madre,manejado con sacrificio. - Retraso en conseguir el tratamiento. En series más recientes (5, 8, 9, 10, 11) se ha encontrado que las mujeres con cáncer de mama tienen más represión emocional, más conductas de descarga anormal de las emociones con menor agresividad manifiesta, más rasgos depresivos, relatan pérdidas afectivas en los 3 años anteriores al comienzo del

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carcinoma mamario, y en el M.M.P.I. están elevadas las escalas de hipocondriasis, depresión, histeria y paranoia, y disminuida la hostilidad. Predominan los mecanismos de defensa de negación y traslación, al igual que en el cáncer de cuello de útero. En nuestros estudios en cáncer de mama (Matías y cols., 1990) (12) hemos encontrado una disminución de la agresividad general con aumento de la autoagresividad. En el M.M.P.I. también apreciamos elevación de las escalas hipocondriasis, depresión, histeria, masculinidad-feminidad e introversión social, con disminución de la desviación psicopática, el psicoticismo y la fuerza del Yo. Eysenck (1986) (13) y otros autores (14, 15, 16) evidencian una relación directa entre cáncer de pulmón y bajo neuroticismo, baja emotividad y tendencia (algo más débil) a la extroversión. Además, encuentran que dirigen su hostilidad, frustración y fracaso al interior, y son más vulnerables a la pérdida de un vínculo importante. Y no olvidemos que de los fumadores, hay al menos un grupo que fuma en situaciones de excitación o estrés, con el fin de reducir la ansiedad y la tensión emocional. En los pacientes con melanoma también se ha observado mayor tendencia a la represión emocional y relaciones interpersonales agradables a pesar de un distrés (angustia) interno desconocido (Termoshock, 1981) (17). En el cáncer de laringe, Coy y cols. (1989) (18) con el Cuestionario 16 PF de Cattell encuentran perfiles de personalidad dentro de la normalidad, aunque destacan los rasgos de fuerza del Yo, atrevimiento, astucia, conservadurismo, autosuficiencia y dureza, con gran control de sus emociones y dificultad para expresar sentimientos. Dentro de las investigaciones prospectivas (realizadas en personas sanas, valorando la incidencia de cáncer en revisiones hechas al cabo de 10-15 años), Hagnell (1966) (19) observó que las personas que presentaron cáncer habían sido calificadas inicialmente como poseedoras de una personalidad "subestable", descrita como "cálida, cordial, concreta, pesada, industriosa, interesada en la gente, sociable, con tendencia a las interrelaciones sociales e inhibición". Los resultados de Thomas (1979), Grossarth (1983), Graves (1986), etc. (5), reafirman en el paciente canceroso una mayor supresión de las emociones (especialmente de la agresividad) y más sucesos estresantes vividos con desesperación-depresión, y observan una menor intimidad afectiva con los padres en la infancia. En definitiva, el cáncer se ha asociado a una personalidad precancerosa caracterizada por inhibición emocional, negación, represión, vulnerabilidad a la pérdida afectiva, tendencia a la depresión, perfeccionismo, laboriosidad, estoicismo, agresividad dirigida hacía sí mismo, etc. Se ha postulado una Personalidad Tipo C (Termoshock, 1986) (20) como la constelación o constructo de estas dimensiones cognoscitivas, emocionales y conductuales (Figura 2).

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-Inhibición -Negación PSICOINDUCCION -Represión emocional ONCOVINCULADA -Autoagresividad _Vulnerabilidad a pérdidas afectivas

Rubio (1983) (21) establece desde un punto de vista genético-analítico que la personalidad precancerosa se encuentra entre las psicosis y las neurosis obsesivo-compulsivas, con una localización entre la evolución oral-anal, lo que sugiere una relación con las observaciones de cáncer en enfermos mentales, que veremos más adelante. Bucher y cols. (1986) (22) han observado en pacientes con cáncer de mama una estructura de personalidad de tipo psicosomático, con rígida negación de sus conflictos en relación al sexo, identificación, violencia y agresión. Dentro del enfermar psicosomático tenemos los conceptos de Alexitimia de Sigfeos y de Pensamiento Operatorio de P. Marthy, de forma que la noción más íntimamente relacionada con este enfermar son las diferencias individuales en la susceptibilidad. De hecho, Moreno y cols. (1993) (23) encuentran que las enfermas oncológicas tienen puntuaciones compatibles con alexitimia. Como recoge Termoshock (1986) (20), hay hallazgos de más depresión y de menos depresión entre las personas que posteriormente desarrollaron cáncer, aunque utilizando diferentes escalas para medirla. En estudios posteriores se ha comprobado que había unas pautas específicas que discriminan a los sujetos que luego contrajeron cáncer: signos vegetativos o de conducta de depresión, como postración, menor tiempo de sueño, sentirse frecuentemente nervioso o molesto, pérdida del apetito, etc. Estas características corresponden con puntuaciones altas en la escala Depresión del M.M.P.I. Por tanto, no hay evidencia clara de que la depresión clínica (en sentido psiquiátrico) sea un factor de riesgo para el cáncer, aunque si parece existir un "estado de aflicción leve crónica", similar a ella (24). Tal vez las reacciones depresivas o "estados de aflicción" (en sentido de desánimo, desesperanza y desvalimiento) sean la manifestación de un estilo de afrontamiento insuficiente para salir adelante ante los estreses vitales. Como vemos, los acontecimientos de la vida como la muerte o separación de seres queridos, la pérdida del trabajo o jubilación, el envejecimiento, etc. se han relacionado con mayor riesgo de cáncer en personas con estilos insuficientes para entendérselas con ellos. Así, el psicoanalista Le Shan (25) observó hace muchos años que los cancerosos tienen más dificultad para expresar sentimientos hostiles y sufren pérdidas de seres queridos con anterioridad al diagnóstico de cáncer, y que esto era importante en personas propensas a sentimientos de desesperanza, baja autoestima e introspección. Risquez (1978) (26) sostiene que todo canceroso tiene en su biografía la pérdida brusca de un ser querido. Posteriormente, investigadores como Conti (1982), Grasi (1989), Geyer (1991), etc. (5) también han observado pérdidas afectivas anteriores a la aparición de los síntomas del cáncer. Estas pérdidas se entienden en el sentido de privación de objeto y no tienen que ser siempre reales, pueden ser fantaseadas, temidas, esperadas o

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simbólicas. Otros autores, como Greer y Morris (1975) (10) no encontraron diferencias significativas en este aspecto. La causa de estas divergencias puede estar en que la mayoría de los estudios realizados son retrospectivos y el paciente oncológico puede recordar de forma parcial (reducción del recuerdo positivo) y distorsionada (sesgo atribucional negativo, similar al depresivo) en un intento inconsciente de buscar explicación para el cáncer que amenaza su vida. Grinker, en 1975 (27), postuló que el conflicto inicial de desesperanza tras la pérdida y los fuertes mecanismos defensivos que caracterizan a la personalidad cancerosa, sin otra alternativa que la de precipitarse en una psicosis, hacen que se facilite el crecimiento de células desdiferenciadas como un intento de reemplazar la pérdida afectiva. Esta hipótesis concuerda con la idea de Eysenck (1986) (13) de que "el cáncer es una alternativa a la psicosis". Y explicaría las bajas puntuaciones en las escalas que miden psicoticismo del M.M.P.I. encontradas en los pacientes oncológicos (12, 28 y 29) y la baja incidencia de cáncer en los esquizofrénicos (Manzano y cols., 1992) (30). Cole (1985) (31) observó que evoluciones espontáneas en cánceres comprobados histológicamente se relacionaban con personalidades paranoides. De Beaurepaire y cols. (1994) (32) encontraron gran dispersión en la inmunidad humoral en los pacientes esquizofrénicos, especialmente en el subgrupo paranoide, con títulos anormalmente altos o bajos en un 20.6%. Creemos que en el futuro es necesario profundizar en el posible papel que juegan los neurolépticos, especialmente en su relación con el sistema inmune. En esta línea, ya hay trabajos sobre la inmunidad celular en esquizofrénicos antes y durante el tratamiento con neurolépticos, encontrando una activación del sistema inmunológico, aunque no está claro su origen (Muller, 1991) (33). En este posible efecto antitumoral se han implicado especialmente las fenotiacinas, concretamente la clorpromacina (Mortensen, 1992) (34). Cox (1986) (35) señala dos modos de relacionar estrés y cáncer: - El estrés puede iniciar el cáncer (papel etiológico) induciendo cambios celulares y hormonales favorecedores de la transformación maligna. Este mecanismo se ha llamado "Carcinogénesis Psicobiológica". - El estrés puede colaborar en el progreso de la transformación maligna a través de la supresión de la vigilancia inmunológica (papel en el desarrollo del cáncer). Estos efectos pueden estar mediados por los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y las catecolaminas. Este mecanismo se ha denominado "Inmunosupresión Psicobiológica". Nos centraremos en él porque pensamos que el valor real del estrés podría estar en su incidencia en una personalidad predispuesta al cáncer (en los términos actuales que considera la Oncología). En el sistema inmunitario, investigadores como Monjan (1977) (36), Riley (1981) (37), Borysenko (1982) (38), Levy (1991) (39), entre otros, refieren varios hechos fundamentales que acontecen tras el suceso estresante: - La disminución de la función de las células T, mediada por el aumento de los glucocorticoides o por la

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hormona del crecimiento, que interactúan con los factores tímicos. - La disminución de la actividad de las células supresoras naturales (células Natural Killer). - La disminución de la actividad de los macrófagos. - La disminución de la síntesis de anticuerpos. Herbert y Cohen (1993) (40) realizan una revisión sobre estrés e inmunidad en humanos, encontrando que el estrés guarda una relación: - Inversa con la respuesta linfoproliferativa a la fito-hemaglutinina y a la concanavalina A. - Directa con el número de leucocitos circulantes. - Inversa con el número de linfocitos B, T, T cooperadores, T supresores-citotóxicos y linfocitos grandes granulares (entre ellos están las células NK). - Inversa con los niveles séricos de Ig M y de Ig A salivar. - Directa con los títulos de anticuerpos frente al virus Herpes Simplex tipo I y al antígeno VCA del virus de Epstein-Barr. Se había observado (41) que la función de los linfocitos T está deprimida, sin cambios numéricos en los mismos, durante el duelo por la muerte del cónyuge en comparación con grupos control. Recientemente, Zissook y cols. (1994) (42) en estudios inmunológicos en mujeres a las 2-3 semanas de fallecer el esposo, han encontrado que las viudas con síndrome depresivo mayor (criterios DSM-III R) presentaban una menor concentración de linfocitos T8, una menor actividad de las células NK y una menor linfoproliferación ante la estimulación con concanavalina A. Cervera y cols. (1994) (43) han encontrado un déficit generalizado en la función del sistema monocito-macrófago en pacientes deprimidos (criterios RDC). En una proporción importante de pacientes deprimidos hay signos, al igual que ocurre tras el estrés, de hiperactividad adrenal y se ha postulado que sería secundaria el supuesto déficit de aminas (44). Se sabe que, además de su papel modulador de las regiones cerebrales implicadas en la regulación de la afectividad, las catecolaminas estimulan en otras zonas del cerebro la secreción de hormona liberadora de corticotropina y que el sistema nervioso constituye una diana de los esteroides adrenales. La formación hipocámpica, componente del sistema límbico, constituye una de las principales estructuras mediadoras de los efectos de los esteroides adrenales, como señala Dubrovky (1993) (45). La serotonina también esta implicada en la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (46). Por tanto, el sistema nervioso central (SNC), especialmente el eje hipotálamo-hipófisis, y los neurotransmisores influyen en la regulación del sistema inmune y hormonal (Figura 3). A su vez, el sistema inmunológico puede influir sobre los procesos del SNC. Parece que los linfocitos T tienen receptores para ACTH, endorfinas, metaencefalinas, etc. lo que indica una comunicación directa entre ambos sistemas. Y las células NK poseen marcadores característicos, como el CD 57, que las distinguen de otros linfocitos y que son compartidos por el SNC. ESTRES file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n6.htm (7 of 21) [02/09/2002 04:19:46 p.m.]

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ALT.NEUROTRANSMISORES RESPUESTA ENDOCRINA FUNCION INMUNE DAÑADA VIGILANCIA INMUNOLOGICA

CRECIMIENTO DEL TIMO En cuanto a la duración del estrés, Sklar y Anisman (1981) (47) indican que el estrés agudo lleva a un descenso de catecolaminas, aumento de acetilcolina y hormonas, e inmunosupresión. En el estrés crónico habría una adaptación. En esta línea, Eysenck (1983) (48) postuló el "efecto de inoculación", según el cual el estrés agudo aumenta la incidencia de tumores y el crónico tiene los efectos contrarios. Sin embargo, Borysenko (1982) (38) relaciona el estrés crónico con el desarrollo del cáncer a través de cambios endocrinos crónicos. En la actualidad, todo parece indicar que el factor principal que afecta al crecimiento del cáncer no es la presencia del estresor en sí, sino la capacidad individual de afrontarlo, es decir, la habilidad para manejar el estrés modula la fuerza de su efecto. Hay estudios (49) que demuestran que la neurosis de ansiedad y la baja capacidad de la persona para enfrentarse a eventos estresantes se acompañan de una actividad citolítica NK débil, concretamente su subpoblación más madura (las que poseen el fenotipo Leu 11+ Leu 7-). En definitiva, para explicar las relaciones entre la exposición al estrés y las alteraciones inmunes se han propuesto mecanismos neuroendocrinos y conductuales. Actualmente se sabe que el estrés activa varios sistemas neuroendocrinos, incluido el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el sistema nervioso simpático, con el aumento consiguiente de cortisol y de catecolaminas, hormonas para las que las células inmunes poseen receptores. Los acontecimientos estresantes interpersonales tienen más probabilidades de producir respuestas afectivas, y estas pueden desencadenar alteraciones inmunológicas. El estrés también asocia conductas específicas que pueden influir en la respuesta inmune, como la disminución del ejercicio y del sueño, el aumento del consumo de tabaco y alcohol, las variaciones en la dieta, etc.

PSICOCONSECUENCIAS Los síntomas y signos de sospecha del cáncer, y por tanto el impacto psicológico que supone, depende de las diferentes localizaciones. Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama suele ser la propia paciente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n6.htm (8 of 21) [02/09/2002 04:19:46 p.m.]

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quien se descubre "un bulto" de forma accidental al bañarse o vestirse, mientras que en las neoplasias hematológicas suelen ser hallazgos analíticos o clínica inespecífica como astenia, equimosis, etc. La sospecha de padecer un cáncer es una alarma por su asociación a las amenazas e incertidumbres que origina. Cohn y Lazarus (1979) (50) establecieron una lista de amenazas: a la vida, a la integridad corporal, a la incapacidad, al dolor, a la necesidad de enfrentarse con sentimientos como la cólera, a modificar los roles socio-profesionales, a la separación de la familia, a la hospitalización, a los tratamientos, a comprender la terminología médica, a tomar decisiones en momentos de estrés, a la necesidad de depender de otros, a perder la intimidad física y psicológica, etc. En definitiva, el paciente se ve en la necesidad de responder a estas amenazas, de adaptarse bruscamente a una nueva realidad. Además, es una realidad que se va modificando según cambian los tratamientos y evoluciona hacia la curación completa, la remisión temporal o la muerte. La comunicación del diagnóstico de cáncer es un aspecto muy controvertido. Cassem (1994) (51) señala que los médicos actuales prefieren decirles el diagnóstico a los pacientes porque consideran que tienen derecho a conocerlo. Esto no excluye la posterior evitación o negación de la verdad, como se ha comprobado que ocurre en alrededor del 20% de los casos. Decir la verdad, adaptada a la fortaleza de cada paciente y manteniendo la esperanza, es una base firme para una relación de confianza y facilitará la resolución de los problemas que surgen en la trayectoria del canceroso. Ante el diagnóstico de cáncer se produce una reacción aguda de aflición, un duelo con incredulidad, miedo, tristeza, ansiedad, culpa, cólera, etc. Posteriormente se aprecian mecanismos de adaptación y defensa como la negación, la represión, la proyección, el aislamiento de los afectos, la evitación de situaciones y decisiones, la modificación en el concepto del tiempo, etc. Deben añadirse los rasgos más sobresalientes y las defensas de la personalidad previa, que condicionan las reacciones al estrés que supone la enfermedad neoplásica y que orientan para establecer las estrategias de afrontamiento. Por ejemplo, ante un paciente oncológico con rasgos orales, que vive el cáncer como una amenaza de abandono, se precisa apoyo con límites firmes (Groves y Kurchaski, 1994) (52). La depresión y la ansiedad son las reacciones psicológicas más frecuentes de adaptación al cáncer. Igual pueden estimular o alertar al paciente que paralizarlo, por lo que en algunos casos tienen implicaciones beneficiosas en el tratamiento y en otros pueden impedir que el paciente participe activamente en él. Además de ser parte del ajuste normal a la enfermedad oncológica, también pueden constituir un Trastorno o pueden estar causadas por los procesos somáticos subyacentes, como señalan Stiefel y Razavi (1994) (53). Por tanto, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en los pacientes oncológicos son los Trastornos Afectivos, seguidos del Síndrome Cerebral Orgánico. Massie y Holland (1990) (54) refieren que de los pacientes cancerosos hospitalizados presentan diagnóstico de depresión el 25%, abarcando desde el humor depresivo hasta la depresión endógena. Otros investigadores dan cifras del 42% en pacientes hospitalizados y del 8% en los ambulatorios (55). En series concretas, por ejemplo en cáncer de mama con mastectomia, la presencia de depresión y ansiedad clínicas es del 6% y del 10% respectivamente (56, 57). Estas diferencias se deben a lo heterogéneo de las muestras (tipo y localización del cáncer, tratamientos recibidos, hospitalizado o no, etc.) y a la diversidad de instrumentos y criterios utilizados.

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Los factores que indican la posibilidad de que los pacientes oncológicos desarrollen depresión son: antecedentes de trastorno depresivo o de consumo de tóxicos (alcohol), cáncer avanzado (sobre todo el pancreático), dolor mal controlado, tratamientos con algunos fármacos concretos (vincristina, vimblastina, procarbacina, interferón, etc.) y enfermedades intercurrentes (54). Pocos pacientes cancerosos cometen suicidio, aunque pertenezcan a un grupo de alto riesgo, especialmente si hay factores como los señalados por Scharaud (1985) (58) y por Filiberti (1989) (59): psicopatología previa, antecedentes de depresión y alcoholismo, cáncer cérvico-faccial y de la esfera sexual (mama, genitales y urológicos), fase avanzada con diseminación, mayor edad del paciente, sexo masculino, los 12 primeros meses posteriores al diagnóstico, ciclos de quimioterapia o ausencia de tratamiento (con cirugía o radioterapia el riesgo es menor). Más recientemente, Montoya Cascarrilla (1992) (60) indica como factores de riesgo suicida: enfermedad avanzada, mal pronóstico, desesperanza, depresión, dolor, aislamiento, síndromes cerebrales orgánicos (delirium), agotamiento, fatiga, antecedentes personales psiquiátricos y de tentativas, y antecedentes familiares de suicidio. Nosotros (Llorca y cols., 1992) (61) pensamos que el riesgo de suicidio se ve compensado o frenado por la "inhibición improductiva", predominio de la inhibición sobre la impulsividad, apreciada en los pacientes oncológicos. Ansiedad, depresión y delirium tienen mayor significación cuando el paciente tiene dolor. Massie y Holland (1992) (62) aconsejan tratamientos que incluyan psicofármacos, psicoterapia breve y técnicas de conducta. Para el manejo de estos cuadros ver el Capítulo de "Problemas Psicológicos en Unidades de Hospitalización". La repercusión psicológica del tratamiento quirúrgico es variable según la deformidad corporal que provoca, la función afectada y su significado emocional. Por ejemplo, la mastectomia inicialmente tranquiliza a la mujer por la idea generalizada de que todo tejido maligno debe ser extirpado, pero luego implica reacciones de depresión y ansiedad, preocupación por la imagen corporal (63), disminución de la capacidad atencional (64), aumento de la introversión (65), mama fantasma (66), etc. con modificación de las relaciones familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en menores de 45-50 años. El mayor impacto psicológico y dificultades de adaptación aparecen tras una mastectomia radical versus técnicas más conservadoras como la enucleación tumoral (63, 67, 68). Las mamas, enraizadas en la propia feminidad, maternidad y sexualidad, participan en el esquema corporal y son órganos psico y hormonodependientes. Por ello, su deformidad o ausencia ("situación de Amazona") conlleva esas reacciones. La cirugía de genitales provoca la pérdida de toda posibilidad de maternidad, el renacer de fantasías infantiles en relación al complejo de castración y trastornos en las relaciones sexuales. Puede dar lugar a cuadros ansio-depresivos y manifestaciones psicóticas con más frecuencia que la cirugía realizada en cualquier otra parte del cuerpo femenino.

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El cáncer de aparato digestivo supone alteraciones en la alimentación y a veces la realización de un ano contranatura, que moviliza los tabús de la infancia en relación a la suciedad. En general, las neoplasias de abdomen se acompañan de fantasías de crecimiento de algo en el interior, relacionadas con los temores infantiles de embarazo y de orificios sangrantes asociados a la mutilación, como señala Rubio (1993) (21). La laringectomía total implica la pérdida de la voz, con problemas en la comunicación, favoreciendo la tendencia al aislamiento de estos pacientes y a la depresión consiguiente a dicha pérdida. En nuestro estudio (LLorca y cols. 1991) (69) los trastornos más frecuentes presentados por los pacientes con cáncer O.R.L., en el momento de ser vistos por el Equipo de Psiquiatría de Enlace, fueron los trastornos adaptativos con ánimo deprimido, seguidos del insomnio. Además de la mutilación fonatoria, estos cánceres producen alteraciones de la imagen corporal y de la autoestima por el traqueostoma. El tratamiento quirúrgico básicamente condiciona dos aspectos distintos: el significado de extirpación del proceso maligno, que para los pacientes es asimilable al de curación, y la mutilación física, con sus cambios en el esquema corporal. En los casos de cáncer que tienen un referente específico (la tumoración localizada) que sirve como control perceptivo externo, este tratamiento probablemente colabora a que los pacientes puedan diferenciar entre fantasía y realidad. En contraposición tenemos las neoplasias hematológicas que, en virtud de lo oculto de su localización y sintomatología junto a los efectos de su principal tratamiento con antiblásticos, favorecen la suspicacia y la elevación de la escala Paranoia del M.M.P.I. (Matías y cols., 1995) (70). El tratamiento con Radioterapia origina reacciones de ansiedad, depresión, cólera y culpabilidad, siendo pesimistas los pacientes acerca de sus efectos. Según Holland (1990) (71), los mecanismos de defensa más utilizados son la negación, el desplazamiento, la identificación y la dependencia del especialista. Hay una evolución del impacto psicológico a medida que trascurren las sesiones, de forma que en las primeras se presentan los cuadros ansioso-depresivos moderados o intensos en un 25% y un 17% respectivamente, luego disminuyen y se agudizan al terminar el tratamiento (72). Los pacientes de 25 a 35 años parecen ser más sensibles a la agresión de las radiaciones ionizantes (73). Los ciclos de Quimioterapia, en sus diversas formas de utilización (Figura 4), provocan ansiedad, fobias, depresión, euforia, disminución de la capacidad intelectual, trastornos de conducta, cuadros psicóticos orgánicos (sobre todo paranoides con alucinaciones visuales), alteraciones sexuales, etc., con más frecuencia en menores de 50 años (74). De modo similar a lo que ocurre con la radioterapia, la prevalencia de trastornos psiquiátricos (síndromes ansioso-depresivos los más frecuentes) antes (72%) y después (75%) del tratamiento con citostáticos es superior a la prevalencia durante el mismo (33%) (75).

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FORMAS DE QUIMIOTERAPIA 1. NEOADYUVANTES O DE INDUCCION. Antes del tratamiento locoregional(cirugía o radioterapía) 2.ADYUVANTE. Después de que el tumor primario ha sido controlado con cirugía o radioterapia. 3.COMO TRATAMIENTO. Para cáncer avanzado. 4. REGIONAL. En LCR, en espacio pleural o pericárdico o peritoneal, en arteria hepática o carótica, etc. Mención especial merece la emesis anticipatoria, que son las náuseas y vómitos que ocurren antes de la perfusión de la quimoterapia, por ejemplo al entrar en el Hospital para recibir el ciclo. Se originan por un mecanismo de condicionamiento aversivo tras la emesis posterior a los primeros ciclos y son más frecuentes con fármacos como el cisplatino, la dacarbacina, la ciclofosfamida, etc., principalmente en mujeres. Se asocian a niveles intensos de ansiedad e incluyen riesgo de trastornos electrolíticos y mecánicos potencialmente mortales, deterioran la calidad de vida del paciente oncológico y favorecen el abandono de un tratamiento en ocasiones curativo (76). Para su manejo se pueden asociar técnicas como la Relajación Hipnótica (Pellicer, 1994) (77) con fármacos como la metoclopramida, el loracepan o los modernos antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 (Cruz y cols., 1995) (78). La alopecia por adriamicina, ciclofosfamida y por radioterapia supone un impacto emocional que también puede llevar al paciente a rechazar el tratamiento. Y la toxicidad neurológica incluye encefalopatías con somnolencia, confusión, irritabilidad, ataxia, demencia, etc. (78). Quimioterapia, radioterapia y algunas complicaciones del cáncer hacen necesario a veces el uso de corticoides, con sus conocidos efectos de cuadros depresivos o maniacos, psicosis y disminución de algunas funciones intelectuales como la memoria, la atención y la capacidad de concentración (79). El trasplante de médula ósea (TMO) se utiliza actualmente en neoplasias hematológicas y en otros cánceres sólidos, porque permite manejar mayores dosis de citostáticos con menos riesgos por aplasia medular y, así, evita recurrencias. Son pacientes que precisan mayor tiempo de hospitalización y más cuidados para evitar complicaciones potencialmente mortales (80). Lesko (1990) (81) señala que los problemas más comunes que suelen aparecer son: conductas regresivas, excesivas demandas, dependencia, hostilidad, manipulación del personal sanitario y de la familia, ansiedad y cuadros depresivos, con modalidades de suicidio pasivo como negarse a tomar la medicación o la alimentación.

Al ser el TMO una técnica en auge, los estudios en receptores de médula han proliferado. Por ejemplo, Delvaux (1992) (82) destaca los trastornos de adaptación tras el estrés que supone el trasplante. Steeves (1992) (83) investiga el significado del TMO, encontrando que estas personas modificaron el sentido de sus vidas en dos formas: renegociación de su posición social hacia una nueva orientación o intentando file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n6.htm (12 of 21) [02/09/2002 04:19:46 p.m.]

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enriquecer el significado de su experiencia como algo global. Como ya hemos mencionado, la proximidad de la finalización de cualquier tratamiento puede ocasionar problemas psicológicos por el miedo a una posible recaida, por la pérdida de beneficios de pasar de enfermo a sano y por la desconexión parcial con el hospital y con los médicos que le protegen contra el cáncer. Las reacciones de ansiedad y depresión son más intensas que al iniciar los tratamientos. (84) Dhomont (1988) (85) ha denominado estos problemas de adaptación ante la nueva situación, como el Síndrome de Lázaro. ¿Que sucede con el entorno familiar del paciente con cáncer?. El impacto del diagnóstico origina reacciones de temor, negación, confusión, ira, culpabilidad y actitudes de reparación con sobreprotección, entre otras. Si se trata de una familia que comparte información y emociones, habrá una mejor adaptación y afrontamiento. Pero si es una familia con problemas, estos aumentan. A lo largo de todo el tratamiento, los miembros de la familia es fácil que presenten fatiga física, tristeza, desesperanza, impotencia, hostilidad, culpa, agobio por la dependencia que el paciente ha desarrollado hacia ellos, ansiedad por el mantenimiento en secreto del cáncer, etc. es decir, están desbordados por sus propios sentimientos, a veces contradictorios. No hay que olvidar la situación de duelo anticipado. Dentro de la pareja se puede producir una alteración de la comunicación, de la afectividad y de la sexualidad. El deseo de intimidad y de ser un buen amante son necesidades universales, muy comprometidas cuando hay una incapacidad física. Por eso, la mutilación corporal, el dolor, la insuficiencia sensorial, la colostomía, la incontinencia, etc. crean dificultades en la expresión corporal de los afectos y la sexualidad, obligando a buscar alternativas. La información adecuada de la pareja es imprescindible para una buena comunicación y favorece un mejor afrontamiento de los problemas psicoemocionales y psicosociales que ocasiona el cáncer (86, 68) Dependiendo de la vida de pareja, de la retroalimentación postoperatoria. que ejerza el compañero, por ejemplo la pérdida del útero o de la mama producirá más o menos alteraciones en la regulación narcisista de la autovaloración y autoestima, como señala Poettgen (1993) (87). La situación estresante que vive el paciente con cáncer hace que las relaciones con sus hijos sean menos controladas y más impulsivas, pudiendo favorecer problemas infantiles como hiperactividad, retraso escolar, depresión, etc. Si los padres, con una actitud protectora, mantienen el criterio de que los hijos son demasiado pequeños para entender lo que sucede, se potencian sus miedos y fantasías. Se les debe informar de la realidad de un modo progresivo, adaptado a su edad y desarrollo, cuidadoso y cálido. El trabajo (incluyendo actividades y empleo remunerado) es muy importante para en bienestar económico y emocional del paciente oncológico, para restablecer los sentimientos de autoestima y canalizar la ansiedad-depresión. Mantener el empleo durante el tratamiento y después del mismo se asocia a mejor evolución, como observan Berry (1992) (88) y Omne Ponte (1892) (68). ¿Y el entorno sanitario del paciente oncológico?. Lederberg (1990) (89) ha sintetizado las respuestas en tres grupos:

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- Adaptación, en las fases iniciales, fundamentalmente en base a la competencia profesional. - Episodios ocasionales de ansiedad y depresión reactivas, que resultan brevemente incapacitantes. - Raramente aparecen problemas psiquiátricos, que son básicamente de infravaloración de sí mismo. Los pacientes cancerosos movilizan en el médico sentimientos relacionados con su propia muerte y con su competencia profesional (22). Las defensas pueden consistir en el aislamiento de la emoción y el refugio en la ciencia, ser excesivamente pesimista u optimista en las tareas, utilizar técnicas desmedidas y desesperadas, acortar o espaciar las visitas, evitar preguntas, etc. con lo cual se priva al paciente de necesario apoyo afectivo. Cuando la curación no es posible y el cáncer progresa hacia la muerte entramos en los medios paliativos y la terminalidad. Hay mayor incidencia de los problemas psicosociales y emocionales (ansiedad, depresión, delirium, etc.) en estos estados avanzados y terminales. Necesitan ser detectados y tratados de forma apropiada y concreta (ver capítulo "Enfermedad Terminal y Tanatología"). Con el diagnóstico precoz y los avances en los tratamientos, hay personas que sobreviven al cáncer y se enfrentan a un futuro en que es posible su curación pero también la recidiva. Tienen que someterse a continuas y periódicas revisiones médicas, que viven con intensa ansiedad como puede comprobarse en cualquier Consulta de Oncología. Halttunen y Hietannen (1992) (90) han hecho una evaluación en mujeres que 8 años antes padecieron cáncer mamario y no han recaido, encontrando que un 50% aún tenían pensamientos ocasionales de una posible recurrencia, el 70% pensaban que no estaban curadas y más del 50% admitieron que el cáncer les había modificado sus pensamientos en el sentido de una mayor madurez. Las que asisten a terapias psicológicas grupales tienen menor ideación de recaida y están menos deprimidas. En general, los aspectos observados en supervivientes de cáncer pueden integrarse en 3 grupos (91): - Aspectos Físicos: continua preocupación por la enfermedad con miedo de recaida, sensaciones de daño físico e infertilidad. - Aspectos Psicológicos: ansiedad y depresión, sensación de disminución del control, sensación de vulnerabilidad, certeza de incertidumbre sobre el futuro (Síndrome de Damocles) y miedo al rechazo social. - Aspectos Socio-Profesionales: problemas de adaptación en la transición de paciente a sano (Síndrome de Lázaro), consideración de "héroe o víctima" por los demás, discriminación e inseguridad en el trabajo y problemas con los seguros de vida. En páginas anteriores hemos señalado como padecer un cáncer supone un estrés vital muy grave, que amenaza con agotar los recursos psicológicos de la persona por la magnitud del peligro. Diversos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n6.htm (14 of 21) [02/09/2002 04:19:46 p.m.]

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investigadores se han preguntado si el estilo de afrontamiento al mismo y, por tanto, los rasgos de personalidad, pueden influir en la supervivencia del canceroso. Blumberg (1954) (92), Stavraky (1969) (93), Derogatis (1979) (94), Levy (1983) (95), Georgoff (1991) (96), etc. han observado que los pacientes con cánceres que crecen más rápidamente y tienen peor pronóstico son más defensivos e inhibidos, tienen desahogos emocionales pobres y son incapaces de liberar tensiones a través de descargas motoras o verbales. Por el contrario, los pacientes con supervivencia a más largo plazo son menos ajustados y más combativos, tienen niveles más altos de malestar psicológico, de estados de ánimo disfóricos, de hostilidad y de psicoticismo, y son capaces de expresar emociones, positivas y negativas. Pettingale (1977) (97) asocia la falta de expresión de la ira con niveles alterados de Ig A y mayor aparición de metástasis. Un aumento de la agresividad interiorizada (autoagresividad) puede agravar el cáncer y acelerar la muerte. En cambio, la exteriorización de la agresividad parece combatir el cáncer por 2 mecanismos: - A través de los receptores de los linfocitos T para las B-endorfinas, suprimiendo los efectos de los corticoesteroides sobre el sistema inmunológico (Kay y Morley, 1983) (98). - A través de conductas de lucha, que suponen una mayor colaboración en los tratamientos. Durante las últimas décadas se han realizado múltiples estudios sobre los problemas de los pacientes oncológicos, como hemos visto a lo largo del Capítulo, y de ellos se desprende la necesidad de apoyo psicológico. Trijsburg y cols. (1992) (99) han realizado una revisión de 22 estudios controlados sobre las intervenciones psicológicas en estos pacientes, encontrando que el asesoramiento no estructurado fue eficaz con respecto al concepto de sí mismo, al distrés psicológico, al control de la enfermedad, a la fatiga y a los problemas sexuales. Las variables afectadas positivamente con el asesoramiento estructurado fueron la depresión y el distrés. Las intervenciones conductuales y la hipnosis fueron eficaces respecto a la ansiedad, el dolor, las náuseas y los vómitos. En general, como señala Spiegel (1994) (100) las diversas psicoterapias reducen la ansiedad y la depresión, mejoran el afrontamiento, aumentan la supervivencia y reducen costes innecesarios (consultas, pruebas e ingresos hospitalarios). Concluimos resaltando que según la localización y el tipo de cáncer, los tratamientos, el momento en que se valoran sus problemas psicológicos y los criterios utilizados para ello, un 20-70% de los pacientes oncológicos desarrollan trastornos emocionales, que precisarían de algún tipo de intervención psicológica. A medida que clarifiquemos estos problemas, desarrollaremos una mayor sensibilidad hacia el paciente con cáncer y entenderemos que mejorar su "calidad de vida" implica centrarse en los aspectos que incluyen los tres factores de este concepto: estado físico, bienestar emocional y funcionamiento socio-familiar-ocupacional (101).

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7 7.ENFERMEDAD CRONICA:PROBLEMAS DE REHABILITACION Y ADAPTACION.DOLOR CRONICO Autor:P.L.Moreno Flores Coordinador: J.L. Rubio, Valladolid

En los países desarrollados, los grandes avances médicos y técnicos y el incremento del nivel socioeconómico y cultural de la población han hecho posible el control en incidencia y prevalencia de las enfermedades agudas, lo que unido al progresivo envejecimiento de la población con un aumento en la esperanza de vida y una mayor prevalencia de los factores de riesgo determinan que los trastornos crónicos ocupen un lugar primordial en importancia social y sanitaria (1). Algunos autores señalan que en la actualidad el 50% de la población padece algún trastorno crónico que requiere atención del sistema sanitario. Estos pueden variar en un amplio espectro desde los relativamente benignos como la pérdida de agudeza visual o la halitosis hasta enfermedades graves como enfermedades cardiovasculares, cáncer, SIDA o diabetes. La etiología de estas enfermedades está sometida a una gran variedad de factores hereditarios y ambientales (como hábitos, gérmenes, contaminación, factores estresantes, accidentabilidad, etc.). Además la mayoría de las enfermedades agudas se pueden cronificar al no curarse ni matar (2). El estudio psiquiátrico de la enfermedad crónica tiene un doble interés; de un lado la repercusión psicológica desde el primer momento del enfermar hasta la rehabilitación y completa integración del paciente una vez que ha concluido adecuadamente un proceso adaptativo a su nueva realidad; de otro la aparición con gran frecuencia de trastornos psiquiátricos en estos pacientes ya sea de forma reactiva o sintomática. Genéricamente se puede considerar que entre un 20 a un 50% de los pacientes crónicos presentan problemas psiquiátricos. En este capítulo consideraremos de forma global al enfermo crónico resaltando desde un punto de vista humano y médico los aspectos psicológicos y de adaptación que presentan estos pacientes, así como las posibilidades de intervención psiquiátrica en distintos momentos del proceso de adaptación y rehabilitación. CONCEPTO DE ENFERMEDAD CRONICA Hasta la década de los 60 en la que se consideraron desde un punto de vista integrado y holista las experiencias de enfermedad de los pacientes, en lo que Engel denominó modelo biopsicosocial (1977) (3), muchos fueron los esfuerzos para intentar definir que es la enfermedad. Tres son las significaciones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (1 of 29) [02/09/2002 04:20:39 p.m.]

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originarias que los pueblos más diversos han dado a la afección morbosa y que han sido adoptados por prácticamente todas las culturas sucesivas: daño o mal (nosos, morbus), deficiencia o flaqueza (astenia, infirmitas) y sufrimiento (pathos, pasio, dolentia). Desde el punto de vista de los términos de salud y enfermedad, debemos considerar implícitos un criterio objetivo y otro subjetivo. Si consideramos al cuerpo como un objeto perceptible y aplicamos un criterio objetivo para definir si esta sano o enfermo deberemos de valorar al sujeto desde puntos de vista morfológico y fisiológico. El criterio subjetivo se refiere al sentimiento que el hombre tiene de su propia vida, de la conducta que adopta y de su rendimiento vital. Así la salud queda definida como un sentimiento de bienestar difuso y genérico y la enfermedad como un sentimiento de malestar físico psíquico o moral (4). Atendiendo tan sólo a este criterio sería difícil definir como enfermo a un sujeto que se siente bien y en cuyo organismo hay una lesión tumoral, un déficit hormonal una infección por el virus del SIDA. Teniendo en cuenta estas consideraciones podemos afirmar que la salud perfecta es un estado límite al que se aproximan los estados reales de la vida humana, y lo que habitualmente llamamos buena salud es en realidad un estado de salud relativa. Esta relatividad puede depender de un leve desplazamiento de la vida del sujeto hacia el estado de enfermedad, o bien puede ser debida al punto de vista en el que haya querido situarse el entrevistador, que hará posible que un mismo sujeto sea considerado como sano o enfermo, o incluso de la resistencia y capacidad adaptativa del individuo a mantener el equilibrio elástico y la seguridad con que transcurre su vida una vez alterado su organismo por una causa externa o interna (4). Desde un punto de vista nosotáxico, al plantearnos el clasificar la enfermedad de acuerdo a su curso temporal en enfermedades agudas y enfermedades crónicas (Letamendi: breves -efímeras y agudas- y largas -crónicas y perpétuas-) nos encontramos con la dificultad añadida de la relatividad de los conceptos de salud y enfermedad. La clasificación de las enfermedades en agudas y crónicas procede de la medicina hipocrática. Aunque ha permanecido vigente durante toda la historia de la medicina occidental, no se le concedió valor noxotáxico suficiente hasta que Sydenham definió sus criterios diferenciales. Para este autor, el esfuerzo de la naturaleza por alcanzar la curación en las enfermedades agudas es mayor que en las crónicas. Esto es por tres causas: la índole miasmática de la materia morbígena, su localización en sangre y la mayor vitalidad natural del que hace y padece la enfermedad. Como en ellas el curso es más rápido, se hace más evidente la causa "nosográfica" y su implicación en los síntomas patognomónicos. Estas son imprevisibles y azarosas, y según Sydenham tienen a Dios como autor. En las enfermedades crónicas la materia morbígena es de índole más humoral, la localización del proceso no suele ser hemática y la vitalidad natural del sujeto que la padece es escasa, motivos estos por lo que el esfuerzo de la naturaleza es menor y la especificidad sintomática también sería menor. Las enfermedades crónicas serían dependientes del género de vida de quien las hace y las padece teniendo su autor en el propio enfermo (4). Los criterios clínico, etiológico y topográfico descritos por Sydenham no son suficientes para distinguir file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (2 of 29) [02/09/2002 04:20:39 p.m.]

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la enfermedad aguda y crónica y para su actual diferenciación se ha recurrido a un criterio temporal y sobre todo biográfico, definiéndose de este modo: · Enfermedad aguda: aquella enfermedad que el sujeto siente como un paréntesis en su vida habitual y no la ha incorporado con carácter más o menos definitivo a sus hábitos biográficos. · Enfermedad crónica: trastornos orgánicos o funcionales que obligan a una modificación del modo de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante largo tiempo. Esta definición contempla tanto los aspectos médicos como los sociales y nos permite inferir con cierta facilidad los psicológicos y adaptativos que intervienen en estos procesos. De este modo se pueden definir las características diferenciales de las enfermedades crónicas como las siguientes (5): - Son permanentes e irreversibles, cursando con alteraciones residuales. - Son multicausales y se deben afrontar desde una perspectiva multicausal. - Requieren del entrenamiento específico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y de la colaboración de ambos con el equipo de salud. - Precisan largos periodos de cuidados y tratamiento para su control y para paliar los efectos de la enfermedad. - Conllevan sentimientos de pérdida como componente específico y predominante en cualquier tipo de enfermedad crónica. Son muchas las clasificaciones propuestas para las enfermedades crónicas. Atendiendo a los aspectos predominantes en cada una de ellas podemos agruparlas según propone Kiely (1985): - Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza física. · Enfermedades de mal pronóstico: oncológicas, SIDA, etc. · Enfermedades que provocan gran dependencia: renales, neurológicas, etc. - Enfermedades que causan gran de dolor o mutilación.

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· Enfermedades que cursan con dolor crónico: artritis reumatoide, etc. · Enfermedades que determinan perdidas en la imagen corporal: amputaciones, colostomia, etc. - Enfermedades que obligan para su evolución favorable a modificaciones en el estilo de vida. · Enfermedades cardiovasculares: Hipertensión arterial, cardiopatías, etc. · Enfermedades metabólicas diabetes mellitus, obesidad, etc. · Enfermedades respiratorias: asma, etc.

EL HOMBRE EN LA ENFERMEDAD CRONICA Cuando un paciente es diagnosticado o padece una enfermedad crónica se van a ver afectados aspectos físicos, psicológicos, familiares, laborales y sociales. Esta afectación será desigual dependiendo de la naturaleza del trastorno y de la gravedad de este, pero también de los aspectos biográficos del sujeto, de su personalidad y de los recursos psicológicos de los que disponga. De forma general en estos trastornos existe una fase inicial crítica en la que al igual que en las enfermedades agudas, los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas. Posteriormente el curso del trastomo crónico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad física, laboral y social de los pacientes. Además estos pacientes deberán adaptarse a las nuevas condiciones en que se van a ver implicados por un trastorno que puede durar toda la vida y asumir psicológicamente el rol de paciente crónico.

FASE AGUDA O CRITICA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS El diagnóstico de una enfermedad crónica produce un impacto en la esfera psicológica de la persona y una serie de reacciones que se han descrito de la siguiente forma: · Fase inicial de rechazo o negación. En un primer momento el descubrimiento de la enfermedad y su característica de incurable es difícil de asimilar y conduce a negar o minimizar síntomas, el diagnóstico y la propia enfermedad, haciendo planes para el futuro no acudiendo a los controles médicos o incluso incumpliendo las prescripciones médicas. Esta fase dura unos días después de confirmado el diagnóstico y es tanto más intensa cuanto más inesperado sea la notificación de la enfermedad. Se trata de un mecanismo de defensa útil en los primeros momentos, que sirve de amortiguador ante el impacto de la realidad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (4 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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· Cuando el paciente no puede seguir manteniendo la negación la sustituye por sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se muestra difícil intolerante quejumbroso y exigente. Esta conducta hostil aleja, a veces, a la familia y a quienes le asisten, aumentando su frustración y, por tanto, su agresividad. El paciente necesita comprensión, paciencia y que no se responda a su irritación con agresividad o aislándole, sino que seamos capaces de ponernos en su lugar y ayudarle a exteriorizar su rencor, proyectado a menudo sobre el personal sanitario. · La posterior racionalización o evidencia de la sintomatología lleva a una situación de búsqueda de apoyo emocional en el equipo sanitario, en los amigos o en la familia para hacer frente a la realidad que poco a poco va aceptando. · Con el tiempo entra en un estado que podríamos definir de depresión reactiva en el cual existen lamentos por las pérdidas sufridas y por aquellas futuras a las que habrá de enfrentarse. Es una fase que puede entrañar grandes dificultades para el personal sanitario y para la familia, pudiendo agravarse con aparición de ideas y comportamientos suicicas. · En la mayoría de los casos el paciente supera esta cuarta fase y entra en un periodo de dependencia que le conduce a multiplicar el número de visitas y a consultar por problemas nimios. Obviamente no puede determinarse la duración de cada una de las fases descritas, ya que en ella influirán gran número de factores de distinta índole que provocarán estancamientos, retrocesos e incluso abandonos del tratamiento, con independencia del momento evolutivo y del nivel de educación. Por otra parte, existe una gran variabilidad interindividual, sin que todas las fases sean de obligada presentación ni secuenciales. Un paciente puede regresar a una fase anterior o saltarse etapas, llegando por ejemplo a la situación depresiva rápidamente. En general estas fases se van superponiendo manteniendo un continuo dinamismo.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA CRONICIDAD Problemas físicos En las enfermedades crónicas se pueden presentar dos tipos de problemas físicos independientemente de la naturaleza del proceso; por una parte los derivados del propio trastorno y por otra los que aparecen como consecuencia de los tratamientos médicos mantenidos. Los problemas físicos que son consecuencia directa del propio trastorno varían desde trastornos escasamente limitantes hasta aquellos que prácticamente son invalidantes. La disnea de muchas enfermedades cardiacas, las limitaciones motoras de los minusválidos físicos y de muchos procesos neurológicos, los cambios metabólicos de la diabetes, las algias producidas por gran número de enfermedades crónicas, etc., suponen importantes problemas para el mantenimiento del ritmo de vida habitual que estos pacientes tenían antes de enfermar. En muchas ocasiones pueden ocurrir deterioros cognitivos (lenguaje, memoria, aprendizaje) como los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (5 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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derivados de los accidentes cerebrovasculares, de los tumores cerebrales y de los procesos psicóticos entre otros, con lo que la capacidad de relación se verá estrechamente limitada. Estas consecuencias de los trastornos crónicos imponen, en muchos casos, importantes restricciones en la vida de los individuos (2). Los tratamientos médicos de las enfermedades crónicas pueden implicar importantes limitaciones, e incluso ser causa de problemas físicos de gravedad para la integridad del enfermo crónico que los tiene que cumplir. Así muchos pacientes crónicos psiquiátricos reciben medicaciones con efectos colaterales sedantes. Los neurolépticos en los pacientes psicóticos además de los efectos extrapiramidales, aumento de peso y efectos anticolinérgicos someten al riesgo de padecer las temidas discinésias tardías. Los tratamientos citostáticos y radioterápicos en enfermos oncológicos provocan importantes intolerancias digestivas con náuseas y vómitos, caída de cabello y cuadro de deterioro general. Los pacientes diabéticos se ven sometidos a restricciones dietéticas al igual que muchos otros pacientes con trastornos metabólicos. Los programas de rehabilitación para pacientes con incapacidades físicas o que sufren procesos degenerativos articulares en ocasiones son dolorosos o incómodos, etc. Por todo ello el paciente puede relacionar el tratamiento con una mayor pérdida en su calidad de vida y reaccionar incumpliendo el tratamiento prescrito. Es más, uno de los principales problemas que plantean las enfermedades crónicas es la adherencia o cumplimiento del tratamiento (2). En muchos estudios se ha puesto en evidencia que sobre un 50% de los pacientes crónicos presentan una inadecuada adherencia a su tratamiento y se demuestra que esta mejora con la puesta en marcha e integración del paciente dentro de protocolos y programas educativos específicos.

Problemas laborables Muchas enfermedades crónicas van a obligar al paciente a una adecuación en su situación laboral que pueden consistir desde variaciones en el ritmo u horarios de trabajo, hasta la condición de incapacitación laboral. Las respuestas adaptativas del sujeto a esta nueva situación laboral van a condicionar en gran medida su adaptación general a la realidad de enfermo crónico y van a depender de su grado de capacitación, de los recursos físicos y cognitivos de los que disponga, del apoyo social y de la edad del paciente (más fácil cuanto más joven). En otro sentido algunos estudios han puesto de manifiesto que determinados pacientes crónicos (cardiópatas u oncológicos) pueden ser discriminados tras su reincorporación laboral (6), siendo este problema claramente evidente en enfermedades cronicas de transmisión como pueden ser la hepatitis B o el SIDA.

Problemas familiares y sociales En el área familiar los problemas más relevantes están vinculados a la pérdida del rol del paciente y la consiguiente alteración de la homeostasis familiar anterior. Los miembros de la familia deben asumir cambios en las responsabilidades, la separación del entorno familiar durante el ingreso, las variaciones en las rutinas familiares y los problemas de comunicación que surgen dentro del entorno familiar.

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Los problemas sociales dependerán de la pérdida de relaciones y lazos afectivos. Los más significativos son el cambio de status (motivado por los cambios o pérdida de empleo o nivel económico), el aislamiento social, cambios en la utilización del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad de interacciones sociales (5).

PERSONALIDAD Y RESPUESTA A LA ENFERMEDAD CRONICA Los estudios de personalidad en este tipo de pacientes presentan una larga tradición, siendo muchos los que intentan relacionarlos. La personalidad del paciente crónico se puede estudiar desde una triple perspectiva; por un lado cómo es la respuesta a la enfermedad crónica según los rasgos de personalidad propios de cada paciente; por otro cuál es el papel que puede ocupar entre los factores de riesgo y por último el estudio de trastornos de personalidad específicos para cada patología crónica. De forma general el diagnóstico de cualquier enfermedad crónica va a desencadenar unas respuestas psicológicas comunes, que no dependen directamente ni del tipo de proceso ni de la personalidad previa del paciente, pero sí de la gravedad de la naturaleza de éste. Así, es frecuente como hemos dicho que tras el diagnóstico de enfermedad crónica el paciente sienta miedo y quiera negar su enfermedad, y que más tarde aparezcan la ira y la depresión. Estas emociones pueden ser beneficiosas y motivar conductas adaptativas en el individuo. Por el contrario si persisten a lo largo del tiempo, o adoptan una gravedad excesiva, pueden oscurecer el pronóstico del enfermo. Atendiendo a los rasgos más importantes de la personalidad del paciente estas emociones entran dentro de la respuesta psicológica del paciente y van a quedar parcialmente moduladas por ellos condicionando a continuación de la respuesta comportamental determinada (7). Según Kahana y Bibring (8), los pacientes dependientes y sobreexigentes reaccionan en un principio con miedo a la inutilidad o a ser abandonado. Van adoptar respuestas emocionales claramente regresivas deseando ser alimentados y cuidados como si fuesen niños pequeños. Y de esta forma de reaccionar psicológicamente se desprenden conductas exigentes y a la vez dependientes, con frecuentes críticas de falta de atención y de cuidados adecuados. Para pacientes con rasgos obsesivos de personalidad, excesivamente ordenados y controlados, la enfermedad supone una amenaza de pérdida de control sobre impulsos indeseados (como puede ser la agresión), y por tanto las actitudes que van a tomar estarán encaminadas a conocer la enfermedad con una exageración de sus rasgos obsesivos, tendiendo a ser más ordenado y limpio que de costumbre, valorando la eficacia, la moderación económica y permaneciendo fiel a la rutina. Cuando el paciente es un sujeto dramático y emocionalmente implicado, el miedo tendrá como objeto el daño corporal y la pérdida de atractivo o de capacidad. Recurriendo a una visión psicoanalítica podemos aseverar que se esfuerza en una relación intensa e idealizada con las personas que presentan figuras paternales. Las reacciones de este tipo de paciente frente al personal médico serán calurosas, vehementes file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (7 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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y muy personales. Si el médico muestra en su presencia interés por otro paciente, puede sentirse celoso. Seguramente se esforzará en ganarse la atención y admiración de quienes le rodean, incluso minimizando o negando problemas de salud anteriores. Los pacientes autosuficientes y con gran capacidad de sufrimiento prolongado se van a esforzar por obtener cariño, cuidados y aprobación mediante el autosacrificio y la autoaceptación. En los sujetos con excesivos sentimientos de culpa, la capacidad de autopunición puede ser tal que llegue a obtener satisfacción e incluso placer con el dolor. Por todo ello no es de extrañar que estos sujetos rechacen o incumplan el tratamiento y la rehabilitación, adoptando posturas de sufrimiento y sumisión. Los enfermos crónicos en los que dominan los rasgos paranoides de personalidad, que son recelosos y querulantes, van a sentir miedo a ser situados en una posición vulnerable en la que puedan perjudicarle o dañarle. Utilizará la proyección de sus impulsos negativos en los demás. Estos pacientes van a sospechar de los tratamientos, del personal, del resto de pacientes y de sus familias, llegando a acusar a los demás de su enfermedad. Se va a mostrar excesivamente vigilante y sensitivo frente a las críticas y recomendaciones. Cuando son los rasgos narcisistas los que predominan en el paciente crónico siendo orgulloso, arrogante y considerándose a si mismo poderoso y muy importante, la enfermedad supone una amenaza para su autoimagen de perfección, y la situación de vulnerabilidad va a desencadenar un estado de ansiedad. El sujeto se va a mostrar petulante, grandilocuente y competitivo. Solo acepta ser cuidado por los profesionales sanitarios con mayor autoridad. En la relación con el médico va a buscar signos de debilidad llegando a enfrentársele, cuestionando conocimientos y tratamientos. Son muchos los estudios que intentan relacionar a determinados rasgos de personalidad y pautas de comportamiento con factores de riesgo de padecer determinadas enfermedades. Así Marty llego a trazar un perfil tópico del paciente psicosomático, Roseman y Friedman definieron el patrón de conducta tipo A cuando estudiaron la personalidad de los pacientes con problemas coronarios y otros autores describieron un patrón C para los enfermos oncológicos. Finalmente señalar que son escasos y contradictorios en sus resultados los estudios dirigidos a valorar de forma específica los trastornos de personalidad en los pacientes médicos por la escasa fiabilidad de estos diagnósticos en este tipo de paciente.

DINAMICA DE LA READAPTACION La readaptación deberá entenderse como la integración de un individuo que es participe de una nueva realidad dentro de la sociedad, ejerciendo sus posibilidades de forma que le permitan el máximo desarrollo psicológico, personal y social.

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La readaptación de un enfermo crónico esta directamente relacionada con las capacidades energéticas y funcionales que le quedan, con su edad, con su nivel educativo y fundamentalmente con su personalidad y con la fuerza de las motivaciones afectivas para superar sus déficit (9). Así, un diabético que consigue un adecuado control de su enfermedad con un medicamento oral apenas tendrá dificultades para reintegrarse con normalidad a SU actividad; ese mismo paciente con frecuentes crisis hipoglucémicas y múltiples ingresos hospitalarios quizás deba plantearse un cambio laboral. En distintos estudios se ha demostrado que la incapacidad funcional es tanto mayor cuanto más elevadas sean la ansiedad, la depresión, la apatía y la dependencia (10). Se considera que la depresión y la reacción de luto deben de respetarse en un primer momento. Este mecanismo de defensa tiene un pronóstico bastante favorable, y será mejor en un enfermo moderadamente ansioso haciéndose más desfavorable cuanto más elevado sea el nivel o mayor gravedad presente el estado depresivo. El mantenimiento de la negación como mecanismo de defensa, refleja un pronóstico más adverso en cuanto al progreso y a la adaptación ulteriores (l l). La edad de aparición de la enfermedad tiene importancia según sea el momento de presentación (por ejemplo si es congénita o adquirida, si es en la infancia, en la edad adulta o en la vejez) (9,12). Las personas que padecen agenesias congénitas se han formado con su déficit construyendo su esquema corporal de forma distinta a un sujeto sin esta alteración intrauterina, el cual si sufre una amputación se afligirá por la dificultad de igualar la visión de su cuerpo con la representación de su imagen corporal. Por otro lado la edad es un factor determinante del modo de respuesta a la enfermedad y determinante la readaptación (12). Así, entre los trastornos engendrados por la enfermedad en los individuos afectos durante su infancia están los de la imagen de su cuerpo y el conjunto de relaciones afectivas, sociales y profesionales. Desde el punto de vista psicológico, la aparición de una enfermedad crónica en uno de los periodos fecundos de la vida agrava el déficit. Las enfermedades aparecidas relativamente tarde en la vida de un adulto adaptado son amortiguadas por el éxito profesional y personal que actúa como sostén de la frustración. En el anciano la capacidad adaptativa ante la enfenfrmedad queda limita en mayor grado que en los adultos más jóvenes por ser sus recursos físicos y los apoyos afectivos y sociales en la mayoría de los casos menores. La pérdida crea sentimientos de resignación, colabora a poner en evidencia la necesidad de dependencia y de este modo dificulta la rehabilitación integral del paciente (13). La forma de instauración, según sea brusca o lentamente progresiva, puede influir el proceso readaptativo. En los casos de ceguera de aparición brusca, la pérdida de la visión va seguida de un periodo de shock con signos de despersonalización y de pasividad. Aparece después un estado depresivo seguido por una fase de reorganización, cuyas particularidades dependen de la personalidad previa. Estas fases son menos evidentes si la ceguera se instaura progresivamente. Cuando aparece lentamente (artrosis, esclerosis, arteritis), el déficit se desliza en la personalidad, dejándose moldear por ella. La evolución progresiva permite la actuación de mecanismos de defensa. Por el contrario, el accidente brusco determina una solución de continuidad entre pasado y un futuro en la vida del individuo (9). El progreso de la readaptación también esta en relación con el umbral de tolerancia a la frustración del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (9 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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sujeto y de la idea que se hace el paciente de sus posibilidades. Es más eficaz en aquellos cuya tolerancia es elevada, soportan el fracaso y aceptan empezar de nuevo. Las motivaciones para hacer un esfuerzo son más intensas si se cree capaz de superar las dificultades y estima que el fin justifica sus esfuerzos, es decir se esforzará más logrando un progreso mayor si espera triunfar. Por tanto la confianza en sí mismo y la energía son factores de buen pronóstico. Otro factor a tener en cuenta en la perspectiva de triunfo o de fracaso de la readaptación, es la situación de refugio que puede encontrar el sujeto en la enfermedad, pudiendo evadirse de esta forma de la realidad. Entre los beneficios secundarios de la enfermedad no hay que olvidar las ventajas inmediatas de paro laboral, la huida de las dificultades profesionales, la protección de las tensiones y obligaciones familiares y sociales, las satisfacciones regresivas que encuentra el paciente de los cuidados y atenciones que se le prodigan y el que se convierta en un vehículo para hacer desaparecer situaciones que podrían causar decepción. En esta situación, aparentemente cómoda, el enfermo ve en la cronicidad una solución aceptable para sus problemas afectivos y puede que no encuentre motivos para querer abandonarla (9). La familia va a suponer un pilar esencial en la readaptación del paciente. El medio familiar suele ser el entorno habitual de vida del paciente y la separación de él muchas veces constituye un factor agravante del defecto. Por eso es interesante para la readaptación del paciente crear una atmósfera familiar apropiada y preservarla limitando los ingresos a los casos indispensables. Una familia que acepta la enfermedad en un ambiente acogedor y anima al paciente sin infantilizarlo, puede conseguir un importante apoyo para su rehabilitación. Por el contrario cuando se cuestionan los tratamientos y el pronóstico, con frecuentes críticas, la influencia que se ejerce sobre el proceso de readaptación del enfermo es desfavorable. En los pacientes que requieren el ingreso en centros específicos, de media o larga estancia (hospitales para minusválidos físicos, centros de rehabilitación), se pueden plantear problemas ante la resistencia del paciente a los cambios. En los sujetos que conviven con su familia se evidencia una situación de crisis psicológica ante el ingreso en dicho hospital; en los internos, esta crisis se produce según se aproxima la fecha de la salida, aumentando la ansiedad del enfermo ante la inseguridad que siente. El papel protector de los grupos de enfermos es indiscutible. El encuentro del paciente con otras personas con las que pueda identificarse tiene efectos beneficiosos. Los grupos de enfermos están unidos por un interés común, pero se encuentran marginados con respecto a los individuos sanos. Se puede ayudar a un enfermo que tiene dificultad para aceptar un déficit físico o una enfermedad crónica irreversible poniéndole en contacto con otro individuo que haya realizado una buena adaptación al mismo problema, basándonos en que para algunas personas será más fácil imitar soluciones que encontrarlas por sí mismas. Otro de los aspectos fundamentales y de los que depende en gran medida el éxito en el proceso de readaptación es la reincorporación laboral. La contratación y recalificación de pacientes epilépticos, cardiópatas, minusválidos motores cerebrales o minusválidos ortopédicos se va a ver limitada tanto por el déficit en si como por el rechazo que todavía sienten algunos sectores sociales. Es entendible que un cardiópata no pueda trabajar en una empresa de transporte de mudanzas y que a un insuficiente renal file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (10 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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crónico se le limite el ingreso en la marina mercante, pero a la hora de su recalificación laboral el reconocimiento de la experiencia previa, de la competencia técnica, de su sociabilidad, deben pesar tanto como el tipo de déficit. Cuando la reincorporación laboral se ve tan limitada, o los gastos derivados de la enfermedad son importantes, la situación de perdida en el nivel económico influye de forma negativa en el pronóstico de la readaptación. Pero por otro lado el apoyo económico de la legislación social puede tener en ciertos casos consecuencias negativas. Las indemnizaciones y las pensiones pueden facilitar la instalación en la enfermedad y evitar readaptarse a una vida activa y de ejercicio profesional. Tras la reincorporación al trabajo no es infrecuente que el enfermo crónico se esfuerce en hacer olvidar a los demás su defecto con reacciones de compensación o de sobrecompensación. La reacción de compensación se traduce en el trabajo en un aumento del rendimiento y la eficacia y pretende en último término que el paciente llegue a sentir que el grupo le considera normal. Cuando el sujeto desea no tan solo pasar desapercibido, haciendo las cosas como los demás, sino que busca hacerse notar realizándolas mejor que los demás, a menudo en el campo influido por su invalidez, estamos ante una reacción de sobrecompensación. Las reacciones de compensación suelen ser exitosas en cambio las reacciones de sobrecompensación, con un gran componente neurótico implícito, suelen conducir al fracaso adaptativo.

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS En los pacientes que acuden a una consulta de un médico general por una enfermedad médica la presencia de patología psiquiátrica suele ser frecuente. Se ha estimado que el 40% de estos pacientes refieren disestrés psíquico, entendido éste como síntomas de tensión psicológica no asociados a una pérdida en el funcionamiento habitual del sujeto, y un 25% presentan un trastorno psiquiátrico específico. Las tasas de morbilidad psiquiátrica en enfermedades médicas de tipo crónico varían según el segmento de la población evaluado (general, ambulatoria, hospitalaria), la metodología empleada y las características del sistema sanitario en que se realiza la evaluación. De forma genérica se puede considerar que entre un 20 y un 50% de los pacientes crónicos presentan problemas psiquiátricos, siendo estas tasas superiores para los pacientes hospitalizados, por la mayor severidad de sus procesos, que para los pacientes de la población general (7). En relación con la morbilidad psiquiátrica se pueden considerar tres tipos de enfermedades médicas de tipo crónico (7): - Enfermedades médicas crónicas con una morbilidad psiquiátrica elevada (SIDA, enfermedades neurológicas). - Enfermedades médicas crónicas con morbilidad psiquiátrica moderada (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, oncológicas). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (11 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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- Enfermedades médicas con una morbilidad psiquiátrica parecida a la población general (diabetes mellitus, hipertensión arterial). Algunos grupos de enfermedades han sido descritas en distintas categorías por diferentes autores. Así, Wells refiere tasas de frecuencia cercanas a las del grupo 3 para las enfermedades reumáticas (14), mientras que Seguí encuentra tasas próximas al grupo 2. El exceso de morbilidad psiquiátrica en pacientes afectos de SIDA y enfermedades neurológicas puede atribuirse a la propia enfermedad de base, a la severidad y escaso tratamiento de muchos de estos cuadros y, en el caso del SIDA, a las características de la población de riesgo en algunos países y a la escasa aceptación social. En lo que respecta a las enfermedades del segundo grupo, el exceso de morbilidad psiquiatrica es moderado y resulta explicable por el impacto psíquico y físico de estos trastornos. La morbilidad psiquiátrica que aparece en concomitancia con procesos diabéticos e hipertensión arterial se equipara a la de la población general (en torno al 20% según Wells) previsiblemente por el esfuerzo informativo y las campañas de control y seguimiento instauradas por los sistemas sanitarios que promueven una mejor aceptación y adaptación tras su diagnóstico. La mayoría de los estudios efectuados coinciden en señalar una distribución similar para morbilidad psiquiátrica que aparece al estudiar a pacientes con enfermedades médicas crónicas, siendo los trastornos afectivos los más frecuentes seguidos de los trastornos orgánico cerebrales, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y por último, como menos frecuentes, los trastornos psicóticos (15). En los enfermos médicos crónicos los porcentajes de aparición de sintomatología afectiva van a variar, según autores, desde un 30 a un 60% siendo los síntomas de aparición más frecuente astenia, cefalea, humor depresivo, sintomas ansiosos, lumbalgias inespecíficas e insomnio. A la hora del diagnóstico psiquiátrico nos enfrentamos con varios problemas; por un lado el solapamiento entre síntomas de los procesos crónicos y sintomatología depresiva puede conducir a una sobreestimación del proceso afectivo, o a considerar la sintomatología como propia de la enfermedad crónica o de su tratamiento (16). Por otro lado, muchos médicos consideran, de forma equivocada, que la aparición de sintomatología depresiva en pacientes con enfermedades graves es normal y que por lo tanto no debe de tratarse (l7). Los trastornos psiquiátricos que se pueden diagnosticar de una forma más habitual son los trastornos adaptativos con síntomas emocionales y los trastornos distímicos, seguidos de los trastornos por ansiedad (sobre todo trastorno por ansiedad generalizada) y en menor medida la depresión mayor. No es infrecuente la coexistencia de un trastorno afectivo menor y un cuadro de ansiedad generalizada. Los trastornos orgánico cerebrales constituyen una segunda causa de consulta psiquiátrica en estos pacientes. Esta patología depende en gran medida de la naturaleza del proceso y también de la edad del paciente. En pacientes afectos de SIDA las tasas de deterioro orgánico son elevadas (entre el 30 y el 90% según autores) sin embargo no todos estos pacientes cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno orgánico cerebral, limitándose este diagnostico según distintos trabajos del 5 al 25% (18). Estos

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porcentajes se elevan en los pacientes oncológicos y neurológicos y son sensiblemente menores en diabéticos e hipertensos. Uno de los riesgos importantes a los que están sometidos estos pacientes, en contraposición al problema de la adherencia terapéutica, es el de conductas abusivas de tóxicos y sobre todo de medicación analgésica y psiquiátrica. Los estudios que intentan demostrar la prevalencia de alcoholismo en este tipo de pacientes son contradictorios encontrándose en algunos casos tasas menores que en la población general (19) y en otras cifras bastante más elevadas (Cirera y Vilalta). Sin embargo, las conductas adictivas a los distintos tipos de medicación son relativamente frecuentes y se ven favorecidos por los siguientes factores: 1) Importante patología afectiva oculta que escapa del control psiquiátrico adecuado y que frecuentemente se acompaña de automedicación por parte del propio paciente. 2) La concomitancia de muchos de estos procesos con sintomatología dolorosa. 3) El incorrecto control por parte del médico que atiende al sistema afecto y desatiende al "paciente" enfermo. Si bien es verdad que se han descrito una mayor frecuencia de aparición de cuadros psicóticos en relación con determinadas patologías como en el caso del SIDA, los cuadros psicóticos no son más frecuentes en los pacientes crónicos que en la población general. En este aspecto no podemos tampoco olvidar que reagudizaciones y descompensaciones de algunas de estas enfermedades pueden cursar con cuadros delirantes orgánicos con alucinaciones vívidas e inducibles que van a corresponder a un trastorno de delirium. Existen otros muchos trastornos psicopatológicos, de difícil catalogación según las clasificaciones internacionales en uso, y que suelen ser considerados como trastornos adaptativos, aunque dadas las características propias de cada uno de ellos convendría adecuar el diagnóstico a una mayor diferenciación. En este sentido se han descrito en las enfermedades crónicas la disforia alérgica, la rumiación patológica, la reacción catastrófica ante el diagnóstico, las reacciones de pseudoduelo, la reacción al alta y en pacientes oncológicos que van a ser sometidos a quimioterápia, un cuadro de disforia anticipatoria, nauseas, vómitos e inmunodepresión (7).

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS La finalidad última de la actuación médica será no solo estabilizar la progresión de la enfermedad con el control de la "nosos", sino el abolir el padecimiento, la "infirmitas", procurando situar al enfermo crónico en un lugar activo dentro de la sociedad. De este modo, la actuación terapéutica deberá enfocarse por un lado en el defecto físico de la afección somática y por otro en las resistencias de tipo psicológico que van a constituir un serio obstáculo para la readaptación. Asimismo debe tenerse en cuenta que aunque el aparente déficit físico o incapacidad es una realidad objetiva, en buena medida depende de la conciencia que el paciente tiene de él. Por lo tanto, ante un enfermo crónico, desde un diabético a un gran minusválido físico, la actitud médica debe integrar: a) la relación médico enfermo como neutralizante de los reacciones psicológicas

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inadecuadas e instrumento de rehabilitación moral; b) una labor rehabilitadora para rehacer al máximo el estado anatómico, fisiológico y de funcionamiento original; c) otra educacional con objeto de enseñar al paciente los cuidados y aspectos a tener en cuenta en su enfermedad. Estos diferentes abordajes van a precisar la colaboración de un equipo multidisciplinar en el que el paciente sienta la figura un médico como director de todo el proceso médico y rehabilitador. El será quien le guíe entre los distintos terapeutas, quien atienda a sus quejas más íntimas, la persona indicada para orientar a la familia y comprender las dificultades que se la van a plantear en la sociedad a partir de ahora.

LA RELACION DEL MEDICO CON EL PACIENTE CRONICO El encuentro del médico con el hombre enfermo y la relación que se desarrolla entre ambos es lo que forma la base sobre la que crece la acción médica. Según Freiherr este encuentro tiene un claro valor comunicativo y en él se pueden distinguir tres grados de sentido que tienen entre sí una relación dialéctica: - Grado de inicio de la relación. Es un grado de sentido elemental-simpatético en el que el médico es llamado por la necesidad del que busca el encuentro. - Un grado de enajenamiento de la relación, que esta constituido por el pensar, planear y obrar médico. Sería, por tanto, un grado diagnóstico terapéutico. - Un grado personal de la relación de compañerismo entre médico y enfermo. La búsqueda del paciente en el médico esta dirigida por la necesidad del primero de encontrar a alguien sobre quien concretar la esperanza de su curación. El médico va a estar en disposición de prestar ayuda a estos pacientes por sus conocimientos técnicos y por la posición que su figura ocupa a los ojos del paciente. Desde una visión dinámica el médico va a encarnar a los padres de su infancia. Las circunstancias objetivas de la identificación médico paciente son tales que esta actitud se produce casi de forma automática e invariable. El médico es tan grande (social e intelectualmente) como lo fue el padre a los ojos del niño, ocupa una posición de autoridad y su función es la de prestar ayuda (20). Por esto mismo el médico polariza gran parte de las reacciones afectivas de los enfermos. En el paciente crónico, estos movimientos afectivos profundos van a configurar una actitud ambivalente hacia su médico: el médico es alguien a quien necesitan y necesitarán toda su vida y sin embargo es alguien que no consigue curarlos. Por lo tanto la actitud del médico va a desempeñar un papel determinante en la estructura de la reacción ante la enfermedad crónica. El enfermo se puede abandonar a la desesperación o conservar una firme esperanza de curación según el tipo de médico que encuentre. La personalidad del médico va ha influir notablemente en esta relación. Por una parte determina el estilo

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de su ejercicio, que se manifestará en ]as decisiones terapéuticas y en todos los aspectos de sus relaciones con el paciente. Por otro lado estaría lo que Balint ha denominado función apostólica del médico, que viene a ser la idea vaga pero casi inquebrantable que tienen todos los médicos del comportamiento que deben adoptar los pacientes cuando están enfermos. Esta idea aunque no sea explícita y concreta posee un poder inmenso e influye practicamente en cada detalle del trabajo del médico con sus enfermos. Ante una misma enfermedad, un paciente puede suponer que su médico, con una imagen omnipotente, será capaz de actuar casi de forma mágica para obtener su curación ,adoptando pues una actitud pasiva, y otro que es tratado por un terapeuta que se presentó como colaborador y un apoyo para su curación, puede que participe en esta mediante su propio esfuerzo personal (9). En conclusión, aunque la sola influencia del médico, sin tener en cuenta sus decisiones terapéuticas específicas, puede modificar las reacciones de miedo y ayudar a incrementar la certeza de poder afrontar la enfermedad, este debe procurar que el enfermo colabore en el tratamiento, confiándole una cierta participación en los logros de su evolución.

LA REHABILITACION DEL PACIENTE CRONICO El término rehabilitación, en sentido estricto, significa habilitar o restituir de nuevo a una persona o cosa a su antiguo estado. Este término llevado a la medicina podría conformarse mejor como el de tratar de habilitar, restituir o restablecer haciendo así referencia a que lo que se persigue no es solamente la recuperación absoluta, sino la reparación en todo o en parte de lo disminuido o deteriorado, dándole al paciente un nuevo brío físico y una serenidad moral con la que dominar sus emociones y ponerle en condiciones de ocupar de nuevo, dignamente, un puesto en la sociedad. Así entendida, una rehabilitación eficaz precisará contemplar al paciente en todas sus dimensiones humanas (física, psicológica y social) y considerar todos los factores que intervienen en la enfermedad y su tratamiento. Consistirá por tanto en un conjunto de intervenciones físicas, conductuales, dinámicas, cognitivas y sociales que deben tener en cuenta las características de cada paciente en particular y la posibilidad de realizar reajustes en su ejecución en función de los cambios en el curso de la enfermedad y los objetivos del tratamiento. El enfoque de la intervención psiquiátrica rehabilitadora, en los procesos crónicos, exigirá, por tanto, abordar la patología psiquiátrica reactiva o desencadenada por la enfermedad en sí y presentar los recursos psicológicos de los que se dispone para afrontar adaptativamente la reintegración social completa. Por otro lado deberá estar orientada a enseñar habilidades para hacer frente a la situación y en último término, enseñar a que se acepten las limitaciones físicas y emocionales de un trastorno crónico. Weisman y Sobel analizaron las formas de enfrentarse bien en los pacientes con cáncer y propusieron el siguiente planteamiento (21): - Identificar los sentimientos primarios sobre la lesión, pero evitando convertirlos en el centro de la terapia.

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- Definir una jerarquía con los problemas que se enfrenta el paciente. - Producir una jerarquía de metas deseadas y soluciones. - Dirigir el trabajo con mucha flexibilidad hacia esas metas evitando posiciones de todo o nada. En conclusión, teniendo en cuenta todos los factores que a lo largo del capítulo hemos puesto en relación con la enfermedad crónica, el enfoque multidisciplinario en los programas rehabilitadores para pacientes crónicos debe considerar fulndamental que el paciente mantenga un papel activo que debe desempeñar como colaborador y partícipe de su propia rehabilitación (2).

EDUCACION SANITARIA DE PACIENTES CRONICOS La OMS, desde la declaración de Alma-Ata, da especial importancia a la educación sanitaria y define que esta deberá ir encaminada a aumentar la capacidad de los individuos y de la comunidad para participar en la acción sanitaria y la autorresponsabilidad en materia de salud, y a fomentar un comportamiento higiénico, en particular en materia de salud de la familia y nutrición, higiene del medio, estilos de vida sanos y prevención y lucha contra las enfermedades. Por tanto, el último objetivo de la educación en los pacientes es conseguir cambiar comportamientos inadecuados. Para ello será prioritario una actitud favorable por parte de la persona, con motivación suficiente como para poder aceptar el mensaje educativo. Conjuntamente debe existir un apoyo del medio social, laboral, etc... en que se mueva el sujeto. En los pacientes crónicos la educación sanitaria quedará englobada en los términos de prevención secundaria y terciaria. Sus objetivos prioritarios serán de un lado la participación activa del propio paciente en el control y recuperación de su enfermedad y de otro. la eliminación de comportamientos, el cambio de estilo de vida o hábitos que constituyan factores de riesgo y las recomendaciones acerca de los tratamientos. La relación médico-paciente nos va a permitir explotar todas sus potencialidades comunicativas, con lo que convierte a este médico y a su equipo de Atención Primaria en el ámbito físico donde mejor rendimiento pueden dar los programas educativos. Estos han de procurar ir orientados específicamente a los pacientes según la naturaleza de su padecimiento, y deben de tener en cuenta su nivel sociocultural y de conocimientos previos acerca de la enfermedad y las características demográficas y clínicas. En general las actividades educativas pueden realizarse de forma individual o en grupo. La educación individual se realiza en la consulta y siempre es necesaria, especialmente en el periodo del postdiagnóstico y en ]os momentos de estrés o descompensación. Debe de proporcionar los conocimientos imprescindibles para cada paciente y debe de ayudar a detectar y resolver los problemas psicológicos y sociales que puedan inferir en el cuidado y

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control de la enfermedad. La educación en grupo permite economizar personal y tiempo, favorece la socialización de experiencias y al igual que la relación médico-paciente puede ser en sí misma terapéutica. Al igual que en el caso individual, los resultados o el impacto del programa deben evaluarse teniendo en cuenta los periodos previamente determinados.

DOLOR CRONICO Estudiar el dolor implica atender de forma integral a sus aspectos físicos y psicológicos. Ambos han sido plasmados por las distintas culturas en expresiones linguísticas que les permitiesen comunicar una vivencia tan íntima. Así, la variedad de términos con que a los griegos podían definir las sensaciones dolorosas apoya la importancia que daban a esta faceta de sus vidas. Entre ellos unos se refieren al dolor físico de distinto origen o cualidad (Algos, Odyne, Lipe) y otros al dolor de sentido espiritual y de origen psicológico (Achos, Ponos, Kedos). De esta forma los griegos diferenciaban ambos conceptos aunque con el paso del tiempo existe un paso de significados concretos a significados abstractos y genéricos. Los romanos van a fusionar en un significante (dolor, dolus) los significados de dolor físico y psíquico por tener ambos el mismo sentido de aflicción o sentimiento desagradable. Breuer y Freud en su publicación "Estudios sobre la histeria" (1895) (22) reconocen el sufrimiento del dolor como un modo de expresión del malestar psicológico. Engel cree que el dolor crónico provee un camino aceptable a los individuos para poder afrontar sus propias agresiones, y aporta un grupo de pacientes con tendencia al dolor quienes buscan el dolor como una forma de autocastigo (23). Es aceptado que en el dolor convergen factores físicos y psicológicos. La vivencia que tienen distintas personas ante un mismo estímulo nociceptivo es diferente, depende de un umbral que a su vez está precisado por la constitución (nocirreceptores, sistema nervioso...) y por complejos determinantes psicológicos (24). Puede existir dolor sin causa nociceptiva aparente en cuya génesis se impliquen fundamentalmente mecanismos psicológicos. De otro lado, un dolor importante o mantenido puede ser causa de otros trastornos psicológicos importantes. Este doble enfoque del dolor es reconocido en la definición que propone la Internacional Association for the Study of Pain (IAPS): "El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de tal daño (25). De esta definición se pueden desprender las siguientes características: · El dolor es un síntoma y a diferencia de los signos nos aporta una información subjetiva según lo relate el sujeto. · El dolor no puede ser estimulado ex novo por un esfuerzo de la imaginación del propio paciente. Por file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (17 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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tanto, no existe el dolor imaginado. El dolor siempre es real y en él incluimos el concepto de dolor psicógeno. · No existe necesariamente una correlación cuantitativa entre la intensidad de la experiencia emocional dolorosa y la cantidad de lesión hística que supuestamente la provoca. · Hay asociación entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo. · Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de significado a hechos sensoriales desagradables. Existen múltiples clasificaciones del dolor atendiendo a distintos aspectos (cualidad, connotaciones específicas, etc.). Etiopatogénicamente podemos categorizar el dolor según sea de origen central, de origen periférico por estimulación de nociceptores o por un mecanísmo psicológico, el dolor psicógeno. El dolor central, que es sinónimo de dolor por desaferentización y de dolor neuropático. Es un dolor ardiente, vivamente sensible caracterizado por un comienzo retardado tras la lesión inicial, con exacerbaciones paroxísticas espontáneas, distribución no anatómica, zonas desencadenantes y un cambio en el umbral sensorial, por ejemplo, anestesia, alodinia, hiperalgesia o hiperestesia. El dolor nociceptivo es producido por la estimulación de las fibras sensoriales Ad o C, por estimulación de los receptores periféricos del dolor ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos. La estimulación de estas fibras puede producir un dolor repentino pero usualmente es autolimitado y de corta duración. Dolor psicógeno. Las situaciones emocionales pueden producir dolor, un dolor que hace sufrir tanto como el de una herida por arma blanca. Es igualmente cierto que la gravedad del dolor resultante de una herida o un tumor puede aumentar o disminuir en función de la aprensión del paciente. Se produce en sujetos personalmente predispuestos con reacciones exageradas a mínimos estímulos o en aquellos en los que se produce somatización frecuente de conflictos intrapsíquicos o relacionales. Esto último se conoce como fenómeno de magnificación del dolor (26). DEFINICION DEL DOLOR CRONICO Se define al dolor crónico como aquel dolor persistente o intermitente que dura más de seis meses sin que responda a las medidas convencionales de tratamiento. El dolor crónico va siempre acompañado de alteraciones psíquicas concomitantes. Aparentemente no cumple ninguna función definida, sino que es parte de la enfermedad o la enfermedad misma, globalmente considerada. Genera sentimientos de impotencia, desesperación y/o absurdidad. Provoca modificaciones en el estilo de vida de la persona que lo padece (reducción en el nivel de actividad, cambio en los patrones de sueño, modificaciones laborales) y cambios en el ambiente familiar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (18 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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(p. ej. relaciones basadas en la asistencia y cuidados). Al dolor crónico se añaden como factores determinantes la tensión emocional, la constricción vascular, las alteraciones viscerales y la posible liberación de sustancias intermediarias como mantenedoras de la situación dolorosa. El dolor de larga duración es difícil de valorar debido sobre todo a las limitaciones de nuestro esquema de dolor. La mayor parte de lo que aprendemos sobre el dolor en la facultad de medicina está basado en el concepto del dolor agudo. El paciente con dolor agudo gime, se retuerce, pide ayuda y presenta todo el aspecto de sentir una gran angustia. Quien está cerca de alguien con dolor agudo siente la necesidad de urgente de ayudar. Cuando el dolor persiste durante días y semanas, el individuo se adapta a él, a menudo sin darse cuenta de que se esta adaptando. Esta adaptación significa que el dolor se convierte en soportable, sin que parezca cambiar en intensidad. Como sucede esto es algo que no se conoce bien. El paciente aprende a acomodarse al dolor, de modo que puede aparecer en público sin hacer que los que le rodean se sientan incómodos. Esto hace que el médico dude de la veracidad del paciente como informador y el enfermo se encuentra entonces obligado a demostrar que siente dolor. Este esfuerzo va a determinar una conducta encaminada a reflejar la presencia de nocicepción que se denomina conducta de dolor, sien (lo labor del psiquiatra el intentar distinguir entre las conductas de dolor normales y las patológicas. El dolor crónico puede plantear una serie de problemas específicos que según Melzzack y Wall van más allá de los aspectos clínicos. El concepto de cronicidad deriva en la necesidad de cambios adaptativos que intentan paliar las incapacidades e invalideces, o que se corresponden a problemas concurrentes, y que pueden convertirse en factores etiológicos o mantenedores del cuadro de dolor crónico. Desde el punto de vista del análisis psicológico el dolor crónico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de un conjunto de problemas específicos entre los que encontrarían según (Sternbach, Bonica, Melzack y Wall, 1988): · Dificultad para describir y discriminar los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua. · Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominan los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. · Reducción en el nivel de actividad física y consiguientemente en el nivel de actividad funcional. Existen deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación. · Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que pueda encontrar un remedio eficaz.

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· Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos. · Alteraciones del humor y estados de ánimo con tendencia a la depresión. · Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo. · Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos. · Modificaciones en el ambiente familiar, con relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente.

MODELOS PSICOBIOLOGICOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR La relación entre la percepción del dolor y los impulsos aferentes del nervio de los nociceptores está controlada por el SNC. El umbral, la intensidad, la calidad, el curso en el tiempo y la localización del dolor percibido están determinados por los mecanismos del SNC, de los cuales el input nociceptivo es solo un factor. El dolor es una percepción del SNC y aunque existe alguna relación entre la sensación primaria y la percepción secundaria esta no es de ninguna manera lineal o directa. No se puede afirmar que cuanto mayor sea la cantidad de tejido lesionado mayor es el efecto psicológico. Intervendrán otros factores tanto fisiológicos como psicológicos. Este modo de dolor recurre a la psicología de la percepción, l apsicofarmacología de los circuitos cerebrales del dolor y la conducta del sistema límbico como moneda corriente de los planteamientos psiquiatricos del paciente con dolor (27). La necesidad de integrar todos los fenómenos implicados en la percepción del dolor llevó a proponer a distintos autores modelos que en un principio fueron lineales, pero quedaron desechados por modelos más complejos, los modelos multidimensionales. TEORIA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA (Melzack y Wall 1968) (28) Es un modelo de base neurofisiológica de modulación nociceptiva que se ampliará sin que pierda vigor con el descubrimiento de los opiáceos endógenos. Según ella, tres son los elementos fundamentales que interactuan en la elaboración de la experiencia álgica, y cada uno de ellos tiene un sustento neuroanatómico determinado. Elemento sensorial-discriminativo Va a estar constituido por la información de la cualidad, intensidad y localización del dolor que es el resultado de la transmisión nociceptiva por los sistemas espinales de conducción rápida (fibras d tipo A, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (20 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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láminas I y V del asta medular dorsal, vía espinotalámica anterior, terminando en áreas talámicas y sensoriales somáticas). Elemento motivacional-afectivo Tienen su sustrato anatómico en las vías de transmisión lenta del dolor (fibras tipo C, neuronas de las láminas II y III, vía espinotalámica anterior terminando en los núcleos intralaminares del tálamo). Su misión es categorizar el dolor como desagradable creando un estado afectivo y de excitación, estimulando las reacciones de urgencia, defensa y rechazo destinados a liberar a la persona del estímulo doloroso. Elemento cognitivo-evaluador Con base funcional en la corteza cerebral, modularía la percepción álgica con la participación de procesos atencionales, de aprendizaje, de memoria de sucesos anteriores y contextos socioculturales.

MODELO DE LOESER (1980) (29) Según la formulación de este autor se podrían diferenciar cuatro niveles que se sucederían según una jerarquía cronobiológica. Estos niveles serían: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepción Sería un termino neurofisiológico que se refiere a los mecanismos neurológicos mediante los cuales se detecta un estímulo lesivo (mecánico, térmico o químico). Dolor Según Loeser (1980) es la experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción. Sufrimiento Quedaría definido como aquella respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones desagradables. Conducta de dolor Así se denomina a todo tipo de conducta generada por el individuo, habitualmente considerada indicativa de nocicepción, que comprende el habla, la mímica, la búsqueda de atención y asistencia médica, el consumo de fármacos y la inactividad entre otros.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCION Y EXPRESION DEL DOLOR CRONICO

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PROPIOS DEL SUJETO Predisposición congénita. Se mueve entre los polos de la indiferencia congénita al dolor y la disminución congénita del umbral doloroso y va influir en la percepción dolorosa de los estímulos dolorosos siendo en un caso nula y en otro excesiva. Personalidad del sujeto. En el caso del dolor agudo la influencia los factores de personalidad es prácticamente nula. Sin embargo, la relación entre la personalidad y dolor crónico ha sido puesto de manifiesto en múltiples ocasiones. la personalidad del paciente es un determinante importante en la captación, en cuanto a la intensidad y calidad del dolor, y en la expresión de la situación dolorosa pudiendo afectar a la comunicación (lenguaje, mímica del dolor y respuestas motoras). Los enfermos con rasgos obsesivos presentan un alto grado de exigencia y minuciosidad que llegan a poner a prueba la paciencia del personal sanitario. Los pacientes con rasgos histéricos tienden a exagerar los síntomas, no tolerando el dolor y volviéndose más manejadores y exigentes, con una forma de expresión exagerada rayando a veces en la simulación. Los sujetos que tienen una personalidad marcadamente hipocondriaca manifiestan sistemáticamente dolor ante la más mínima señal disfuncional que detectan. Bond ha constatado que los pacientes con rasgos ciclotímicos presentan aumento de los niveles de dolor durante la fase depresiva y por el contrario hay una ligera disminución de las conductas dolorosas durante la fase eufórica. Una personalidad pasiva, con baja autoestima, adoptará ante el dolor crónico una postura dependiente y con frecuencia presentará unos umbrales álgicos y una tolerancia al dolor bajos. Conductas de aceptación se pueden observar tanto en individuos que buscan una ganancia secundaria o el placer implícito (masoquistas) como aquellos que confieren al dolor un carácter místico-religioso. Los sujetos que tienen fuertes motivaciones, con una alta tolerancia a las situaciones de frustración o con experiencias previas favorables adoptaran una postura combativa y los umbrales doloroso están más elevados. Por otra parte la influencia del dolor crónico sobre los aspectos psicológicos del sujeto así como a todas las facetas de su vida parece suficiente motivo como plantear el estudio de las modificaciones en la personalidad y conducta del sujeto. Sternbach (1973), confirma a través del test multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI), que pacientes con procesos dolorosos crónicos dan valores más altos en las escalas de hipocondría (Hs), depresión (D) e histeria (Hy). Emotividad La afectividad propia del sujeto así como el estado afectivo propio del momento es un elemento de gran relevancia en la génesis y mantenimiento de la sensación dolorosa. Atención-distraibilidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (22 of 29) [02/09/2002 04:20:40 p.m.]

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La atención es considerada como un proceso en el que las señales aferentes recogidas desde las distintas modalidades sensoriales son combinadas para formar una representación abstracta. Así la atención puede acentuar o disminuir la experiencia de dolor en función que la barrera atencional se mantenga más o menos constante.

LIGADOS AL MEDIO AMBIENTE Factores culturales y sociales Los estudios transculturales sobre el dolor crónico (Zborowski, Zola Wolfe y Langley) parecen coincidir en que los patrones de conducta, las creencias y valores de grupo afectan el comportamiento individual frente al dolor, en especial en lo que a las formas de expresión y comunicación se refieren, así como al modo de entender el dolor. Así mientras que en ]a mayor parte de Occidente el dolor es considerado como algo que afecta de manera importante al desarrollo normal de la persona, en muchas culturas orientales se considera al dolor como algo inherente al ser humano, con lo que hay que convivir diariamente del mejor modo posible. Para Chapman el ambiente social juega un papel importante tanto en el control como en la cronificación del dolor (30). El ofrecimiento de pautas coml-ortamentales ante el dolor que pueden ser aprendidas y de refuerzos o castigos sociales determinan o modulan la experiencia del dolor. El papel de la religión en la concepción del dolor está íntimamente relacionado con el factor cultural. En las culturas religiosas que confieren al dolor crónico, en principio carente de significado, un comportamiento finalista, los individuos ensalzan la transcendencia de su vivencia soportando mejor el dolor. Factores educativos La forma de vivencia del dolor dentro del núcleo familiar se incorpora al proceso de socialización del niño y conforma las respuestas futuras de este que pueden ser más o menos estereotipadas.

PSICOPATOLOGIA Y DOLOR CRONICO Desde el punto de vista clínico psiquiátrico el dolor crónico presenta una doble importancia. Por un lado el paciente con dolor crónico esta sometido a una mayor incidencia de trastornos psiquiatricos (31,32). Por otro, el dolor crónico puede ser la expresión sintomática de un cuadro psiquiátrico específico; el dolor psicógeno.

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Del 60 al 100% de los pacientes con dolor crónico presentan síntomas de un trastorno depresivo. De ellos el 25% presentan criterios para ser diagnosticados de depresión mayor y la mayoría de los restantes son cuadros secundarios al dolor en sí mismo (24). Desde otra perspectiva Merkey señala que el dolor crónico es un síntoma destacado para el 50% de los depresivos. Para Stembach, el dolor crónico y la depresión comparten muchas características similares. El enfermo con dolor crónico modifica los conceptos sobre sí mismo, presenta cambios de humor repentinos, está menos activo y más encamado. Existe una importante interrelación entre la experiencia de dolor crónico y la ansiedad, hasta el punto que algunos autores indican que el aumento de la ansiedad manteniendo constante la intensidad de dolor hace calificar de insoportable su dolor, provocando un aumento de la ingesta de medicación analgésica. Aproximadamente en el 30% de los pacientes con dolor crónico se cumplen criterios DSM III-R para diagnosticar un cuadro de ansiedad, generalmente ansiedad generalizada o pánico. De otro lado hay que tener en cuenta que la preocupación ante un proceso doloroso es en cierto grado normal. Algunos pacientes con dolor crónico niegan cualquier tipo de preocupación, miedo o nerviosismo. La negación patológica de un sentimiento de ansiedad puede esconder un trastorno psicótico, hipocondriaco, por conversión, facticio o un trastorno de la personalidad (24). El dolor psicógeno aparece en distintos cuadros clínicos a través de diferentes mecanismos. Puede ser un síntoma secundario, una disfunción fisiológica inducida por estímulos ambientales emocionalmente significativos o ser un síntoma neurótico de conversión. Como expresión de un trastorno psicofisiológico puede implicar a muchos órganos entre los que serían más comunes las cefaleas a tensión, la migraña vascular, algunos casos de fibrositis, el colon espástico y el dolor lumbar (26). El dolor crónico puede tener también un origen neurótico. En el dolor conversivo se utiliza la memoria de un dolor inducido físicamente para representar una idea que es experimentada como si se tratase de una realidad. Este proceso incluye no solo la percepción del dolor sino también las reacciones psicológicas que lo acompañan. El dolor de conversión se desarrolla cuando el paciente es incapaz de resolver una situación vital frustrante. Le permite la expresión de un deseo prohibido bajo una forma reconocible para el paciente y a la vez le impone un sufrimiento por tal deseo. El paciente puede así salir de una situación vital perturbadora y adopta un nuevo modo de relación, el de enfermo, que esta perfectamente delimitado por la sociedad. La CIE 10 diferencia el trastorno de dolor somatomorfo persistente como entidad nosológica en la que etipatogénicamente los factores psicológicos no deberían estar necesariamente involucrados, diferenciándolo de este modo de los cuadros psicofisiológicos y conversivos. Para su diagnóstico incluye como criterios la queja predominante de la persistencia de un dolor intenso y penoso, sin que se demuestre causa orgánica o fisiopatológica que lo pueda explicar, o si existe el deterioro resultante es desproporcionado con lo que cabría esperar (34). Los trastornos psicóticos y las demencias pueden presentarse con síntomas de dolor. El dolor será de naturaleza delirante a menudo con una distribución y calidad extravagantes. Raramente el dolor será el único síntoma y también es raro que sea síntoma de presentación.

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Otras dos situaciones que desde el planteamiento clínico psiquiátrico nos podemos plantear es si el proceso doloroso esta dominado por la producción intencionada o fingimiento de síntomas álgicos, bien con un fin determinado (simulación) o sin un propósito claro aparte de la necesidad intrapsíquica para mantener el rol de enfermo (trastorno facticio). En ambos casos una vez descartado un proceso orgánico causal habrá que recurrir a una historia clínica psiquiátrica exhaustiva intentando descubrir conductas similares en el pasado. De otro lado, tanto los pacientes conversivos como los psicóticos pueden presentar dolor crónico patológico la diferenciación es difícil; los pacientes esquizofrénicos suelen negar el dolor o su importancia. Esto es causa de un número extremadamente grande de perforaciones ulcerosas, rupturas apendiculares, etc. Una exploración física y psicopatológica completa, teniendo presente que ante una idea fija delirante o hipocondriaca el sujeto no esta dispuesto a que se le elimine la molestia, nos permitirá realizar un diagnostico diferencial evitando el riesgo vital añadido.

ACTITUD TERAPEUTICA DEL PACIENTE CON DOLOR Es aceptado que el tratamiento del paciente con dolor crónico ha de ser multidisciplinario y debe abarcar tanto el tratamiento sintomático como el causal y el de los factores mantenedores. Como en cualquier proceso que se extiende en el tiempo hay que prestar especial atención al proceso de rehabilitación que permita al sujeto reintegrarse a una actividad lo más normalizada posible (35,36). El tratamiento analgésico como tratamiento sintomático y de entrada debe estudiarse de forma individualizada. Según la naturaleza del proceso, las cualidades físicas y psicológicas de cada individuo se realizara un tipo de terapia. Sin embargo, en todos los casos este tratamiento debe tener una cobertura suficiente, indicarse en función del tiempo previsible de mantenimiento y en el caso de analgesia química, prevenir dependencias. Entre los distintos tratamientos analgésicos disponibles utilizados hoy en día junto con los tratamientos con analgésicos no opioides y los opioides, cabe citar la utilización de anestésicos locales, las técnicas con fármacos neurolíticos, los bloqueos analgésicos locorregionales y los bloqueos simpáticos, la utilización de medicación coanalgésica (antidepresivos, ansiolíticos, carbamacepina, corticoides...), la neuroestimulación analgésica, las técnicas quirúrgicas y por último un conjunto de técnicas de aplicación más específica en el dolor crónico como son la acupuntura, la iontoforesis, la fisioterapia y la relajación. Como en todos los problemas crónicos una parte importante de la estrategia terapéutica ha de dirigirse a los factores mantenedores que quedan configurados por el dilatado tiempo de evolución. El grupo más importante de tales factores corresponde a los hábitos aprendidos, potencialmente desadaptativos, en relación con el dolor y a los ajustes que el paciente haya tenido que hacer en su estilo de vida. La actitud rehabilitadora por tanto estará encaminada por un lado a aumentar la actividad física hasta un nivel normal de acuerdo con la edad y sexo del paciente o sus limitaciones, normalizando su quehacer hasta establecer unas condiciones de vida satisfactorias para él y para sus familiares y por otro a modificar las relaciones familiares para que el paciente tenga menor necesidad para basarse en el dolor como medio de control e interacción social. Y por último evitar la dependencia de los médicos y hospitales procurando reducir las quejas de dolor tanto verbales como conductales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (25 of 29) [02/09/2002 04:20:41 p.m.]

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En esta actitud terapéutico-rehabilitadora, el abordaje psicoterapéutico del paciente juega un papel estratégico fundamental. Las técnicas que se pueden aplicar vendrán determinadas en cada caso por las características que presente el dolor, por las circunstancias psicosociales del paciente y por la idoneidad o no de su uso durante el proceso diagnóstico y terapéutico. Las técnicas de reducción de ansiedad están indicadas en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contracción muscular o el miedo son elementos significativos. Los procedimientos más utilizados son los métodos de relajación (relajación progresiva de Jacobson y entrenamiento autógeno de Schulz) y la desensibilización sistemática. Entre las técnicas cognitivas utilizadas en el manejo del paciente con dolor crónico están la reestructuración cognitiva, las técnicas de coping y las técnicas de resolución de problemas. Estos procedimientos constituyen una parte importante en el manejo del dolor, aunque no deben utilizarse aisladamente sino acompañando a otro tipo de técnicas psicológicas para realzar el efecto de ambas. La utilización del biofeedback se ha propuesto en el dolor crónico con el fin de romper el ciclo dolor-tensión-dolor, evitando así las respuestas anticipatorias de ansiedad y cambiar la conceptualización del paciente sobre su dolor, creándole la sensación de que este es controlable. Aunque los resultados obtenidos no son muy alentadores la experiencia de su uso en el dolor crónico no es demasiado extensa todavía. Los procedimientos operantes aplicados al dolor crónico (introducidos por Fordyce) persiguen un triple objetivo: 1.) Reducir o eliminar, si se puede las conductas de dolor. 2.) Incrementar los niveles de actividad y las respuestas adecuadas en el tratamiento del dolor. 3.) modificar las contingencias sociales de las conductas del dolor, incrementando las adecuadas y eliminando las inadecuadas. La psicoterapia psicodinámica, cuando se utiliza en unión de otros métodos de tratamiento puede producir un beneficio significativo, sobre todo si descubre revelaciones interpersonales que contribuyen a la conducta de dolor. El formato más utilizado es el de la psicoterapia breve, con 10 a 20 sesiones máximo una o dos veces a la semana o incluso con una frecuencia menor. La terapia familiar y la terapia grupal están indicadas cuando los problemas familiares o sociales son determinantes de buena parte del problema de dolor crónico o las exigencias y comportamientos del paciente han desestructurado su dinámica familiar y/o relaciones sociales. Finalmente se debe aclarar que el fin último de cualquier programa terapéutico es la rehabilitación del paciente, cuando todos los métodos fallan hay que enseñarle a vivir con su dolor. No es fácil y ahí entra en juego la capacidad, habilidad y paciencia del médico para conseguirlo.

BIBLIOGRAFIA

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21.- Weisman AD, Sobel JH. Coping with cancer though self-instruction. A hypotesis . Hum Stress, 1979, 5, 3-8. 22.- Breuer J y Freud S. Studies on Hysteria. In Standard, Vol 2(ed y trans Strachey J), Hogath Press, London. 23.- Engel G. Psychogenic pain and The pain-prone patient. Am J Medicine, l955, 899-918. 24.- Bouckoms A y Hackett PT. El paciente con dolor: evaluaci6n y tratamiento, en Cassem NH. (Ed.) Psiquiatria de enlace en el Hospital general. Diez de Santos, Madrid, 1994, 47-83. 25.- IASP subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain, 1979, 6, 249-252. 26.- Frederic T. Kapp MD. El dolor psicógeno. Tratado de psiquiqtria Freedman, Kaplan y Sadok. Salvat, Barcelona, 1982. 27.- Penzo W. El dolor crónico Aspectos psicológicos. Martinez Roca, Barcelona, 1989. 28.- Melzack R y Casey KL. Sensory, motivacional and central determinants ot pain: A new conceptual model. En Kenshalo (ed.): The Skin Senses. Springfield: C.C. Thomas, 1968. 29.- Loeser JD. A definition of pain. University of Washigton Medicine, 7, 3-4. 30.- Llorca G, Manzano JM, Sanchez JL y Diez MA. Dolor, angustia y sufrimiento, en Seva Díaz A (Ed.) Psicología médica. INO Reproduciones, 1994. 31.- Chapman CR. Pain, perception and illusion. En R. A. Sternbach (Ed.). The psycology of pain. New York: Raven Press,1986. 32.- Barsky AJ. Patiens who amplify boidily sensations, en Medical Phychiatry, Theory and practice, vol 1 y 2,Garza Treviño ES, Word Scientific, New Jersey, 1989. 33.- Elton NH, Hanna MMH y Treasure J. Coping with Chronic Pain Some Patiens Suffer More. Br J Psychiatry, 1994, 165, 802-807. 34.- OMS. Décima revisi6n de la clasificaci6n internacional de llas enfermedades.CIE 10, Meditor, Madrid, 1992. 35.- Barra T. Aspectos psicosociales del dolor. En Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico I. ELA, Madrid, 19994, 165, 802-807. 36.- Barcia D y Martínez A. Estudio y tratamiento del dolor. Roche. SA. Murcia, 1987. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Cassem N.H. Psiquiatría de enlace en el Hospital general. Diez de Santos, Madrid, 1994, 47-83. El libro dirigido por el Dr. Cassem es un exaustivo tratado de psiquiatría de enlace en el que se estudian, entre otros, los factores psicológicos y sociales de la enfermedad medica, los síntomas somáticos de origen psicológico, las reacciones psiquiátricas en el curso de afecciones físicas, así como aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. 2.- Penzo W. El dolor crónico Aspectos psicológicos. Martínez Roca, Barcelona, 1989. La Dra. Willma Penzo presenta una guía para el diagnostico y tratamiento psicológico de los cuadros de dolor crónico, describiendo además sus principales procedimientos y las bases teóricas que los sustentan. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n7.htm (28 of 29) [02/09/2002 04:20:41 p.m.]

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3.- Muriel CY, Madrid JL. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico I. ELA, Madrid, 1994, 165, 802-807. En el tomo I de esta obra, además de consideraciones generales, anatómicas, neurofisiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas del dolor agudo y crónico, se incluye un amplio capítulo sobre los aspectos psicológicos del dolor.

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7 8. TRASTORNOS POR ESTRES Autor: S.Peña Albarracín Coordinador: J.L. González de Rivera, Madrid

BREVE PSICOPATOLOGIA SOBRE EL ESTRES La palabra estrés fue empleada por primera vez en un contexto científico en 1911, por Walter Cannon, quien descubrió la influencia de factores emocionales en la secreción de Adrenalina. Cannon, estudiando este efecto, desarrolló el concepto de reacción de lucha o huida y otro concepto fundamental, el de homeostasis, basado en la ley fisiológica general que formuló Claude Bernard: "La constancia del medio interno es la condición indispensable de la vida autónoma". Cannon llamó homeostasis a los procesos encargados de mantener esa constancia, y estrés a todo estímulo susceptible de provocar una reacción de lucha o huida. Fue H. Selye en 1936, quien definió el estrés como la respuesta inespecífica del organismo a toda exigencia hecha sobre él, cambiando el concepto de Cannon que lo definía como estímulo y no como respuesta. En sus estudios Seyle administró diversos tóxicos a animales de experimentación, observando una respuesta estereotipada y uniforme consecuencia de la producción masiva de corticoesteroides. Así determinó que si el estímulo estresante persiste, aparece el síndrome general de adaptación, definido como la suma de todas las reacciones inespecíficas del organismo consecutivas a la exposición continuada a una reacción sistémica al estrés. Combinando los enfoques de Cannon y Selye, González de Rivera (1979, 1980) formula la siguiente Ley General del Estrés: "cuando la influencia del ambiente supera o no alcanza las cotas en las que el organismo responde con máxima eficiencia, éste percibe la situación como peligrosa o desagradable, desencadenándose una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con hipersecreción de catecolaminas y cortisol". H. Selye reconocía implícitamente esta interpretación, cuando introdujo los conceptos de eustress y distress, correspondiéndose el primero con la respuesta a la estimulación idónea y el segundo con la respuesta a la estimulación excesiva o insuficiente. El concepto de trauma psíquico, que fue desarrollado desde un campo muy distinto, ha terminado por converger con el de estrés. Breuer y Freud (1893), lo definieron inicialmente como "toda experiencia evocadora de emociones desagradables". Posteriormente, esta definición fue elaborada y expresada en términos más generales: "una experiencia es traumática cuando, en un corto lapso de tiempo produce una sobrecarga de excitación neuronal que no puede ser disipada de la manera habitual dando como resultado alteraciones permanentes en la distribución de la energía psíquica" (Freud, 1916). Con ligeras variantes y

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adaptaciones, la concepción freudiana del traumatismo psíquico es todavía válida, aunque es ampliamente reconocido que traumas mínimos, incapaces de desbordar aisládamente los mecanismos psicológicos de defensa, puede conducir a efectos patógenos si se acumulan o actúan de manera repetida e insistente. El paralelismo con el estímulo estresante es tan marcado, que González de Rivers (1981) define el trauma psíquico como todo estímulo que exige un esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa o como el estímulo específico desencadenante de la reacción de estrés psicológico. Mason en 1971 a raíz de diversas experiencias en monos, afirma que la activación de la corteza suprarrenal es secundaria a la reacción psicológica del sujeto frente a unestímulo desagradable y no necesariamente al estímulo en sí. Destaca ahí la importancia de factores emocionales en la respuesta de estrés, determinando la homogeneidad de respuesta ante estímulos distintos susceptibles de provocar reacción emocional. Es decir, la interpretación de un estimulo como nocivo es lo que determina la activación del eje simpático médulo-adrenal y del eje hipofiso-cortico-adrenal. La secreción de catecolaminas desempeña un papel fundamental en la regulación general del organismo, y actúa como regulador del comportamiento, de la secreción neuroendocrína y del sistema circulatorio. También a nivel central se ve aumentada la secreción y metabolismo de diversas sustancias neuro-transmisoras fundamentalmente por inhibición y activación de la MAO. Paradójicamente, la ausencia de estímulos también puede ser estresante. Tygranyan (1976) demostró mediante experiencias en soldados rusos a los que mantuvo en reposo en cama durante siete semanas, que una vez satisfechas las necesidades de descanso, el reposo absoluto constituye una situación de estrés tan importante como el ejercicio moderado. Además del estrés fisiológico descrito por Selye, otros autores como Engel (1962) se preocuparon de la definición del estrés psicológico, "un proceso originado tanto en el ambiente exterior como en el ambiente interior de la persona que implíca un apremio o exigencia sobre el organismo cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa antes de ser activado ningún otro sistema". Debemos considerar que en ocasiones un trauma puede no ejercer efectos inmediatos, pudiendo aparecer una intensa reacción tardía, este fenómeno o trauma retrospectivo obedece a dos mecanismos fundamentales, el primero es la retención en la memoria de un significado que es comprendido más tarde, en el segundo mecanismo los efectos del trauma son inmediatos, evocando una intensa acción defensiva del organismo, esta defensa se constituye en una regresión masiva de la calidad traumática del evento y hace que no aparezcan manifestaciones del estrés, excepto un aire distraído e indiferente que es facilmente reconocible como patológico. La representaciones mnésicas de la experiencia permanecerían encapsuladas fuera de la conciencia y un fallo en la represión enfrentaría al individuo bruscamente con los contenidos reprimidos. Este es el caso de ciertas reacciones de duelo que se presentan años más tarde cuando la reacción inmediata había sido mínima o ausente. También es interesante el conocimiento del estímulo simbólico en la formación del estrés psíquico, un estímulo indiferente puede adquirir cualidad traumática en virtud de su similitud o asociabilidad con otra circunstancia naturalmente estresante. En palabras de González de Rivera (1980) "un estímulo simbólico no es activo en sí mismo sino en función de aquello a lo que se asocia o que representa".

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CONSTITUCION, EXPERIENCIA TEMPRANA Y RESISTENCIA AL ESTRES La resistencia a las experiencias desestabilizadoras depende de un factor genético y de un factor adquirido, el primero está íntimamente ligado a la constitución del individuo, demostrado en los trabajos de Seguin (1950) y Poledrata (1976). El factor adquirido se foria s/t en las experiencias tempranas del individuo con el medio y la madre. En los primeros meses de vida, la madre y el niño funcionan como una unidad, y aquí se irán troquelando las potencialidades definitivas del niño que se desarrollan hasta su total maduración. Desde el punto de vista de la teoría del aprendizaje las primeras percepciones infantiles determinaran como han de ser percibidos los sucesos posteriores de la vida, formándose también las pautas de respuesta psicofisiológica que se repetirán posteriormente ante estímulos similares. Podemos asegurar que las relaciones tempranas satisfactorias permiten la creación de una resistencia especial a la adversidad y las enfermedades (Winnicot). Es lo que Saul (1970) llamó el apoyo interno.

CLINICA La actuación sobre el individuo del estrés favorecerá la presencia de dos tipos de patología, la enfermedad psicosomática caracterizada por la existencia de alteraciones orgánicas comprobables por medios clínicos o complementarios, cuya investigación etiológica no es capaz de demostrar una causa clara y donde parece de relieve la existencia concomitante de factores psicológicos estresantes que desempeñan un papel importante en la causalidad del proceso. El término psicosomático fue introducido por Heinroth en el siglo XIX y ha recibido la atención de investigadores como Cannon, la escuela de la medicina cortico-visceral (Paulov, Bykov, etc.), Hans Selue, Holmes, Rahe, etc. Ya Freus desde la perspectiva psicoanalítica era consciente de la influencia de los factores psicógenos en las enfermedades orgánicas, siendo otros los psicoanalístas se introdujeran mas en el estudio de la enfermedad psicosomática. El estudio y la evolución del concepto de la enfermedad psicosomática se ha apoyado en varias teorías. En un principio los formularios psicodinámicos intentaron establecer las bases de la etiología con formulaciones como la teoría de la especificidad de la personalidad, cuyo principal representante es Dunbar que en 1943, trató de establecer una serie de perfiles de personalidad que se correlacionarían con una patología concreta. La teoría de la especificidad de conflictos, de Alexander (1952) la que señala que cada estado emocional tendría su correspondiente sintomatología fisiológica y la teoría de la inespecificidad de los conflictos en la cual aparecen en los antecedentes de los enfermos psicosomáticos conflictos infantiles diversos que de forma inespecífica serían los responsables de la patología orgánica posterior, existiendo un factor común: la frustración afectiva durante la primera infancia.

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Un cambio relativamente reciente, es la aceptación de la enfermedad psicosomática como enfermedad de adaptación al estrés, diversos investigadores, prescindiendo de las formulaciones psicodinámicas, han dirigido su atención hacia los relaciones existentes entre el ambiente, las circunstancias sociales, los cambios vitales y el inicio o desencadenamiento de determinadas enfermedades, entre otras, destacan las ya mencionadas Selye (síndrome general de adaptación) y Cannon (estrés). Holmes y Rahe y su estudio sobre la incidencia de los (life events) y su repercusión en la salud del individuo, Henry y Stephens aportan sus apreciaciones sobre la respuesta del individuo dependiendo de la interacción de factores genéticos, experiencias tempranas y el Rol del individuo dentro de su grupo y el apoyo social que recibe. Marty introduce el concepto de pensamiento operativo y la alexitimia y la personalidad psicosomática como resultado de ambos factores.

Conclusiones etiopatogénicas Si bien la atención al estudio de la enfermedad psicosomática como resultado de la incidencia del estrés sobre el individuo es amplia, sigue siendo escaso el conocimiento sobre su etiología y patogenia, pero debemos destacar hechos que presentan aceptación y unanimidad general, podemos resumirlos como: - Estímulos ambientales (excesivos, insuficientes, especiales. - Constitución, predisposición genética. - Experiencias tempranas y aprendizaje previo. - Recursos personales frente a la agresión. - Soporte social. - Respuesta del ambiente al síntoma psicosomático (posibles ganancias secundarias, etc.). - La pluricausalidad de importancia fundamental. Estos factores actuarían sobre diversas estructuras orgánicas (neuronales, metabólicas, bioquímicas y estructurales) que producirían los consiguientes cambios patológicos que en su conjunto son considerados como la enfermedad psicosomática, Hoy podemos destacar la incidencia del sistema inmunológico, el SNC, las vías metabólicas, endocrinológicas y neurológicas que por mecanismos aún no bien conocidos son los principales responsables de las distintas patologías que enumero a continuación: Alteraciones cardiovasculares - Prolapso de la válvula mitral. - Patología coronaria e infarto de miocardio. - Hipertensión esencial. Trastornos respiratorios - Síndrome de hiperventilación. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (4 of 16) [02/09/2002 04:21:56 p.m.]

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- Asma. Trastornos inmunitarios - Trastornos alérgicos (asma, urticaria y reace de inmunidad tardía). - Cáncer (st de cervix, linfomas, leucemias, mama y pulmón). - Trastornos autoinmunes (T. Hashimoto, LES, artritis reumatoide, miastemia gravis). Trastornos gastrointestinales - Cólon irritable - enfermedad de Crohn. - Ulcera péptica - colitis ulcerosa. Trastornos cutáneos - Prurito. Psoriasis. Hiperhidrosis, Dermatitis atópica. Urticaria. Trastornos del tejido conjuntivo - Artritis reumatoide. Trastornos endocrinos - Pancreáticos: hipoglucemia. Diabetes Mellitus. - Tiroideos: Hiper e hipotiroidismo. - Paratiroideos: Hiper e hipoparatiroidismo.

Dolor crónico Este podría ser el resumen de los problemas clásicamente denominados psicosomáticos, además tendremos en cuenta la existencia de otros grupos de patología que se acompañan de síntomas psiquiátricos y que se clasifican más concretamente en el grupo de "factores psicosociales que afectan al estado físico". DSM-III.R, son factores que influyen en la manifestación del trastorno biológico pero que de una forma rigurosa no pueden denominarse psicosomáticos.

Trastornos de adaptación y trastornos por estrés postraumático Siguiendo con las manifestaciones clínicas de los trastornos ocasionados por el estrés nos encontramos con el otro gran grupo, el de la patología propiamente psiquiátrica o preferentemente psíquica. Durante y posterior a la segunda Guerra Mundial, Kalinowski (EE.UU.) y otros investigadores Guillerpie (U.K.) se dedicaron a estudiar los cuadros de desestructuración psicológica producido en una situación de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (5 of 16) [02/09/2002 04:21:56 p.m.]

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estrés máximo como es el momento de la batalla y las horas previas, llegando a la conclusión que se producían alteraciones que no correspondían a los cuadros clínicos descritos hasta entonces. En EEUU, se llegó a determinar que aproximadamente un 49% de licenciamientos en la armada se debían a problemas psiquiátricos, no obstante, en países más afectados por los hechos de guerra los problemas neuropsiquiátricos fueron menos evidentes, Penfield describió este hecho en sus trabajos de Rusia. En Inglaterra, Gillespie observó que los efectos de los bombarderos de la aviación parecían afectar la salud mental de la población civil de un modo apenas perceptible, de hecho se comprobó que los niños evacuados tenían mayores problemas que los que permanecían bajo el riesgo de los bombarderos. En Alemania, Bonhoeffer y cols, creyeron que la neurosis de guerra era provocada por mecanismos psicológicos secundarios, como el deseo de escapar del peligro y la eventual obtención de compensaciones, dinámica por otra parte similar a la generadora de neurosis en tiempos de paz. Y llamaron la atención sobre el hecho que durante la primera Guerra Mundial las neurosis fueron frecuentes entre los soldados alemanes en Verdum, pero no se apreciaron en los prisioneros aliados de esa zona, Levin a su vez descubrió la incidencia alta de neurosis entre los ingleses combatientes en esa zona y la no existencia entre los prisioneros alemanes. Esta reflexión llevó a los alemanes a suponer que una atmósfera de interés público sobre las nerosis redundaría en una mayor proclividad a que apareciesen síntomas en las personas potencialmente neuróticas. La experiencia general del ejercito alemán señala que los síntomas que solían manifestarse en los momentos de peligro, rara vez aparecían en el trascurso del combate y detectaron que la mayoría de casos detectados eran reacciones depresivas, con apatía y quejas psicosomáticas. En general se supuso que un importante factor preventivo contra las neurosis de guerra era la actitud poco amistosa hacia los soldados que se mostraban débiles o con crisis nerviosas. En Francia Carnavin demostró que en este ambiente el sufrimiento grupal es más fácil de llevar que el individual, si alguien padece algún síntomas, los demás tienden a recibirlo con pocas muestras de simpatía lo cual anula la posibilidad de beneficio secundario. En líneas generales es lícito proponer que en estado de emergencia el grupo se convierte en una estructura más importante que el individuo. En esta misma línea Kardinel y Spiegel en USA, condenaran la baja médica y el otorgamiento de pensiones y recomendaran que la neurosis fuera tratada antes de declarar inútil o enfermo al sujeto y antes que el beneficio secundario se convirtiera en un problema crónico e intratable. Durante una situación de guerra, nos encontraríamos con situaciones distintas que darían lugar a cuadros psicopatológicos distintos, en el momento del combate, en los momentos inmediatamente anteriores, y en la situación posterior., Durante la situación previa, el silencio, la aparente ausencia de seres humanos y las fantasías sobre el enfrentamiento, abonan el terreno para que aparezcan sentimientos de ansiedad, que se incrementan por la inactividad de la espera tensa, un antídoto para combatir esta situación emocional consistió por parte del general Patton de ataques contínuos para precipitar la terminación del combate, esta actividad reforzaría el sentimiento de participación grupal y de control, disminuyendo la sintomatología, incluso se ha comentado por quienes han participado en una persecución al enemigo la existencia de un potente efecto liberador asociado a la actividad física. Antes de la batalla los soldados noveles tienen una apreciación racional de los peligros a los que se van a exponer, después su actitud cambia. Las experiencias sufridas les desencadenan sentimientos de "aprehensión y fantasías" de muerte o daños físicos, después del combate son observables diversos patrones de conducta, quizás el momento más llamativo es la extraordinaria fatiga física, apatía y escasa reactividad a los estímulos, como variante se puede apreciar irritabilidad o a veces euforia moderada e hiperreactividad con locuacidad excesiva. Durante la situación extremadamente estresantes del enfrentamiento se producen reacciones psicosomáticas la mayoría de las cuales caben incluirlas en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (6 of 16) [02/09/2002 04:21:56 p.m.]

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categoría de hiperreactividad del sistéma nervioso autónomo, y se acompañan de tensión muscular "duro como una piedra", y "no puedo relajarme", son expresiones verbales frecuentes aparecen las cefaleas de tensión moderadas, el término "congelación" es frecuentemente empleado a propósito de sensación de inmovilización temporal durante los momento de mayor estrés, y se pueden evidenciar sacudidas o temblores musculares. En general todas estas reacciones son más frecuentes cuando no existe una adecuada actividad y el individuo es obligado a permanecer pasivo ante el estrés del combate, toda esta sintomatología es favorecida cuando los mecanismos de identificación grupal no existen y no se evidencian objetivos claros, las actitudes paternalistas del mando alientan el beneficio secundario que cronifica la enfermedad haciendo al individuo irrecuperable para sus funciones. Por contra en algunos soldados el sentimiento grupal y la conciencia de grupo son suficientemente intensos como para reforzar sus defensas psicológicas. Estas exigen conformidad con la moral y la ética social y empujan al individuo al cumplimiento de su deber con el fin de mantener la autoestíma y evitar el autorreproche. El individuo acaba identificándose con el grupo que le rodea cuyos miembros han de hacer frente a problemas similares, estableciendo vínculos que hacen propios los intereses de la comunidad con el consiguiente descenso en las lamentaciones de su propia situaciones y haciéndolo más impermeable a la situación traumatizante.

Situación actual nosológica En el momento actual tanto el CIE-10, como el DSM-R han incluído las reacciones en estrés dentro de los grupos F40-F48 (Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfas. CIE-10) y 309.89-T por estrés postraumático y T. adaptativo en sus diversas formas DSM-III-R. En el CIE-10 aparecen los trastornos identificados por su sintomatología y curso y además por uno u otros de los factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico, excepcionalmente estresante capaz de producir un estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo que da lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T. de adaptación. Aquí el estrés es un factor necesario e imprescindible para la aparición del cuadro clínico, la sintomatología aparece como una consecuencia directa de un estrés agudo o una situación traumática sostenida, de forma que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Estos trastornos han de ser considerados como la expresión de una mala adaptación a situaciones estresantes graves o continuadas en las que existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y por lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social. González de Rivera en su revisión de 1991 considera la patología secundaria al estrés clasificable de la forma siguiente: Reacciones a estrés agudo Se tratará de un trastorno transitorio de gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente como respuesta a un estrés físico o vital excepcional y que por lo general remite en horas o días, para diagnosticarlos debe existir una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas los cuales se presentan de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (7 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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forma inmediata. Los síntomas son muy variables, generalmente aparece un primer momento de alteraciones en el campo de la conciencia, atención y capacidad para asimilar estímulos y orientación, pudiendo llegar el estupor disociativo o a una situación de gran agitación o hiperactividad, generalmente, están presentes los síntomas vegetativos de la crisis de pánico y tienen una duración de minutos o como mucho dos o tres días. En la aparición de la sintomatología juega un papel importante la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individual, ya que no todas las personas sujetas a una situación de estrés excepcional presentan estos trastornos. T. de estrés postraumático En la forma crónica de (SEPT) es la situación clínica más característica de alteración psíquica producida por un episodio suficientemente estresante para alterar el equilibrio mental, la sintomatología especialmente el entumecimiento psíquico puede presentarse poco después del suceso causal instaurándose los demás de forma progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en un lapso de tiempo no superior a unos pocos meses, el cuadro clínico completo se caracteriza por entumecimiento psíquico, tendencia involuntaria a revivir el trauma, hiperreactividad simpática neurovegetativa, anhedonia, alteraciones en la capacidad de respuesta al medio y evitación de situaciones y actividades evocadoras del trauma. En algunas ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico, agresividad generalmente desencadenada por estímulos que evocan un repentino recuerdo del trauma, o de la reacción original ante él. No es raro que se acompañe además de alteración del sueño y estados depresivos ansiosos. El diagnóstico no debe realizarse si la alteración es menor a un mes, los traumas que desencadenan estas reacciones más frecuentemente son amenazas graves para la propia vida o la integridad personal, grave peligro para algunos de los hijos, cónyuges o parientes cercanos o amigos, también la destrucción súbita del propio hogar (catástrofes naturales) o la observación de como otra persona se lesiona gravemente o muere como resultado de un accidente o violencia física. La acción traumática se puede experimentar en solitario o en grupo y el tipo de desastre puede ocasionar el trastorno frecuentemente (exposición a torturas) o sólo ocasionalmente como es el caso de los desastres naturales o los accidentes de coche, además la clínica puede ser distinta dependiendo de la edad del sujeto expuesto, los niños pueden permanecer mudos o negarse a hablar del trauma, en éstos además los sueños desagradables en relación con el episodio traumático pueden presentar un contenido manifiesto absolutamente distinto del latente, en algunos niños también se puede presentar una sensación de pérdida de futuro con frecuentes manifestaciones verbales sobre la imposibilidad de formar una familia o de estudiar una carrera. La somatización en forma de dolores de cabeza o molestias abdominales también es frecuentes en éstos. En algunos adultos además de los síntomas capitales se puede apreciar una alteración afectiva de gravedad suficiente para ser considerada como una afección concomitante, las alteraciones de la conducta y el manejo de los impulsos son evidentes apareciendo agresividad o conductas impulsivas inexplicables, en las experiencias grupales describen sentimientos de culpa en relación a los individuos que no han sobrevivido, en este tema concreto la literatura actual presenta innumerables ejemplos en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (8 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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víctimas supervivientes de campos de concentración o sometidas a interrogatorios sádicos. El entumecimiento psíquico puede presentarse en un grado mínimo como leve aturdimiento o ensimismamiento o con desinterés, apatía, hipoprosexia, alteraciones numéricas, fenómenos disociativos y déficit en las relaciones interpersonales. Este síntoma se manifiesta como desapego y desinterés por los demás, pérdida de la capacidad empática e inhibición de la experiencia de intimidad. La tendencia involuntaria a revivir el trauma se experimenta en varias modalidades, siendo la más simple y generalizada la intrusión de ideas, imágenes y recuerdos relacionados con el trauma, tanto en estado vigil como durante el sueño en forma de pesadillas recurrentes, en ocasiones la revivencia es aún más traumática con fenómenos alucinatorios o pseudoalucinatorios y flashbacks disociativos que llevan al enfermo a reaccionar y comportarse como si estuviera de nuevo en medio de la situación traumatizante, de manera análoga hay un trastorno cognitivo con desviación de la inercia asociativa hacia contenidos traumáticos, -la visión de unas artísticas rejas ornamentales puede desencadenar todo un flashbacks disociativo en un exprisionero- y como consecuencia de ésto aparecen las conductas de evitación, pudiendo llevar el paciente una vida normal y una relativa sensación de salud si estos mecanismos son eficaces, este tipo de conducta de evitación a veces pueden empeorar otros aspectos del síndrome como es el aislamiento social, el retraimiento y el abandono de las actividades profesionales. En otro orden la hiperactividad simpática se acompaña de aumento generalizado de la vigilancia, predisposición a las reacciones de sobresalto, dificultad para conciliar el sueño con despertares precoces añadidos, sensación de angustia y tendencia a las disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea. SEPT atípico: Es una forma clínica de descripción reciente que solo se diferencia de la habitual en que los fenómenos de repetición involuntaria de la experiencia traumática no son de tipo cognitivo o emocional, sino somático. El trauma causante suele ser una intoxicación involuntaria severa, un accidente laboral o incluso la exposición repetida pero poco intensa a tóxicos industriales (Scholtenfeld, 1985). El paciente reexperimenta estados somáticos y síntomas físicos que estuvieron presentes en el momento de la intoxicación o lesión original, con frecuencia desarrollan una incapacidad laboral secundaria y son diagnosticados erroneamente de trastorno somatoforme. Una proporción importante de los enfermos considerados como afectos de neurosis de renta (Guimon, 1975) pueden pertenecer a esta nueva categoría diagnóstica. SEPT retardado: En ocasiones la circunstancia traumática puede no ejercer efectos inmediatos provocando sin embargo una intensa reacción tardía con un periodo libre de síntomas que puede llegar a años, el mecanismo atiende a dos formas etiopatogénicas, en el primer caso denominaremos traumama retrospectivo en una situación consistente en la retención en la memoria de un suceso en apariencia vanal, pero donato de un gran poder traumatizante que permanece oculto y no es comprendido hasta más tarde, la segunda forma es lo que denominamos trauma postpuesto que consiste en la represión masiva, inmediata y persistente de la calidad traumática del acontecimiento, aquí los efectos del trauma están presentes desde el primer momento pero la reacción psicológica no será aparente hasta después de un cierto tiempo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (9 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumáticas intensas, la integración cognitiva de una situación altamente innusual se acompaña de unos instantes de inhibición, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas características que pueden ser apropiadas, inapropiadas o patológicas, en los traumas de efectos retardado la intensidad y duración del estadío inicial de shock son tan exagerados que el sujeto no parece reaccionar, adoptando un aire distraído e indiferente, que puede confundirse con valor y entereza, es frecuente esta situación en momentos de duelo, debiendo sospechar una inhibición del proceso de neutralización traumática cuando algún pacientenos relata ejemplos de sus entereza ante situaciones traumáticas (González de Rivera, 1981). La representaciones nmémicas de la experiencia permanecen encapsuladas fuera de la consciencia sin provocar ninguna reacción hasta que un fallo de los mecanismos de represión enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos traumáticos reprimidos, desencadenándose la respuesta psicosomática de forma aguda y total. Evolución y pronóstico En los estudios de seguimiento de grandes masas de población sometidas a los efectos del SEPT se demuestra que la sintomatología va remitiendo con el tiempo, sin embargo en la clínica del paciente individual esta disminución no es tan clara, existiendo una proporción aún no bien determinada de sujetos especialmente en los que desarrollaron formas menores o incompletas del SEPT experimentan una reducción de los síntomas lo que le facilita el desarrollo de una vida normal pero otro gran grupo de los que desarrollan este cuadro tienden a seguir un curso clínico torpido como se demostró en los estudios de seguimiento que realizó Kolb del 89 al 99. Así las repercusiones del SEPT pueden llegar a ser absolutamente invalidantes, abocando al individuo a altos índices de alcoholismo, adicción a drogas, suicidio, divorcio, complicaciones laborales y traumatofilia. Hearst en sus trabajos de 1986 demostró una mayor tendencia de los individuos afectos de SEPT crónico a los accidentes de tráfico, siendo ésto una de sus mayores causas de mortalidad.

TRATAMIENTO Durante la guerra ruso-japonesa (1904-1906) los psiquiatras rusos hicieron una importante contribución al tratamiento de la neurosis traumática de guerra (actual SEPT o TEPT), pusieron a sus pacientes mentales en manos de profesionales próximos al frente, y establecieron una red de centros de evacuación a lo largo del transiveriano, en sus resultados mencionaron estados confusionales y episodios "de excitación histérica" de corta duración, seguidos de irritabilidad, temor e inestabilidad emocional a lo largo de semanas y como reacciones ante la batalla, lo que constituyó las primeras descriciones de neurosis traumática de guerra, estos informes junto a las experiencias de psiquiatras ingleses y franceses de los años 1914 a 1917 proporcionaron la base para la ley que creó la Organización Psiquiatría del Ejercito de los Estados Unidos. En 1917 un selecto comité compuesto por Pearce Baiby, Thomas Salmon, Adolf Meyer, William A. White y Stewart Paton, asesoró al Surgeon General Gorgas sobre el problema de la neurosis de guerra y recomendó la creación de hospitales psiquiátricos cercanos al frente. Salmon visitó Inglaterra y señaló la importancia del tratamiento precoz en la vanguardia y el éxito obtenido con ello de los psiquiatras franceses que informaban de buenos resultados aproximadamente en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (10 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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el 90% de los afectos. La recomendación de Salmón consistió en que siempre que fuera posible los psiquiátras fueran destinados a posiciones de vanguardia, y ordenó (Salmón dirigía la psiquiatria militar de la fuerza expedicionaria estadounidense) que los psiquiatras de división se situaran en el punto de asalto durante el combate, con lo que podían devolver a los hombres a sus lugares, mandarlos a los hospitales próximos de campaña para unos pocos días de descanso y tratamiento o evacuarlos a la retaguardia de la división. Con este método se consiguió devolver a cumplir con su deber al 60% de los pacientes en un plazo igual o inferior a 14 días.

Basándose en estas experiencias, los métodos desarrollados para el tratamiento de la reacción de combate son sencillos, Artiss (1963) ha describió la pauta terapéutica en términos que han llegado a ser clásicos: - El principio de proximidad. El paciente tiene que ser tratado lo más cerca posible del lugar donde ha experimentado la crisis emocional. - El principio de prontitud. Debe ser atendido de forma inmediata o lo más pronto posible después de la aparición de la crisis. - El principio de expectación. El paciente tiene que esperar (y se esperará de él) su reincorporación a sus anteriores funciones tras un corto periodo de recuperación de su equilibrio emocional. Con estos principios resultó sensato y practico ayudar a los soldados con alteraciones a soportar la exigencias del combate en vez de mandarlos a remotos hospitales con lo que se evitó la sensación de fracaso personal y el desarrollo de síntomas permanentes de evitación fóbica y la consiguiente incapacitación crónica. Quizás también por primera vez Salmón y sus colegas de la fuerza expedicionaria percibieron y utilizaron las actitudes y la conducta del personal asistencial como instrumentos terapeúticos y más tarde esta técnica ha formado la base de diferentes tipo de terapia ambiental, tanto en la psiquiatría civil como en la militar (Artiss, 1963).

Neurosis traumática y cohesión grupal Durante el comienzo de la II Guerra Mundial se olvidó los principios básicos de tratamiento y no se tuvo en cuenta que el curso y pronóstico de la neurosis de combate están enormemente influidas por el grupo y los mecanismos sociales, con el consiguiente resultado de evacuaciones indiscriminadas, posterior cristalización de las neurosis y desperdicio de recursos humanos y militares, después sobretodo en la campaña de Italia se reorganizó la asistencia según las bases de Salmón consiguiéndose un éxito rotundo, se proporcionó tratamiento en el lugar más próximo al frente, se estableció un único canal de evacuación y un control serio de evaluación y seguimiento, se insistió en preservar la disciplina médica y acortar el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (11 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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período de estancia hospitalaria, con lo que se consigue atenuar la influencia en el ambiente hospitalario y promover en el paciente el ansia de volver a su tarea. Expresado en términos psicodinámicos, la organización y la administración del área psiquiátrica de vanguardia se esforzaba por preservar la identificación del paciente con el grupo de combate, por disminuir la ganancia secundaria derivada de la neurosis y por evitar el atractivo de la enfermedad y la incapacidad, de esta forma los principios terapéuticos se ponían en practica mediante la manipulación social o de grupo, el éxito de tales medidas fue una de las mas importantes lecciones médico-psiquiátricas de la II Guerra Mundial. Actualmente la evolución del tratamiento del SEPT ha tenido varias contribuciones y se mantienen en parte los principios fundamentales del tratamiento, porque éstos son difícilmente instaurables fuera del estricto y bien organizado medio militar. Podemos considerar varios aspectos: a) la farmacoterapia; b) la psicoterapia; c) la terapia conductual y d) una combinación de estos tres. Farmacoterapia Los clínicos han utilizado varios agentes farmacológicos en el tratamiento del SEPT, pero generalmente en estudios abiertos y sin un número suficiente de ensayos controlados, Kolb (1984) realizó ensayos con betabloqueantes a dosis de 120 a 160 mg diarios en veteranos del Vietnan afectos del síndrome, después de seis meses un 90% refirió mejorías en el sueño, reacciones impulsivas, pensamientos invasores, pesadillas nocturnas y estado de hiperactividad y alarma, otro grupo de autores realizó pruebas con clonidina (Agonista alfa-2-noradrenérgico) en nueve veteranos del Vietnan con SEPT con dosis de 0.2 a 0.4 mg diarios durante seis meses y obtuvieron resultados similares a los pacientes tratados con betabloqueantes, los autores llegaron a la conclusión de que los agentes bloqueantes adrenéricos, atenúan los síntomas derivados de la somatización de las emociones de ira, temor y ansiedad. En la mayor parte de las publicaciones sobre el tratamiento del SEPT se han utilizado los antidepresivos, Burstein (1984) y Marshall (1975) destacaron los efectos de la imipramina a dosis de 50 a 300 mg día para reducir los fenómenos de flashback y en los terrores nocturnos postraumáticos, los antidepresivos demostraron mayor eficacia que los tranquilizantes mayores, mejorando los síntomas impulsivos alivianto el insomnio y produciendo una sedación general. Bleich en un estudio con 25 afectos señaló la mejoría en el 65% de los casos tratados y un refuerzo en los efectos con psicoterapia en un 70% aproximadamente. Hogben y Cornfield (1981) obtuvieron mejoría en 5 casos de neurosis traumática de guerra con Fenercina 45 a 75 mg/día en los sueños traumáticos, el flashbacks, reacciones de alarma y crisis de agresividad, en este estudio todos los pacientes presentaban crisis de angustia espontánea, lo cual les apoyaba la relación entre el SEPT y el trastorno por angustia. Psicoterapia Desde las primeras descripciones del SEPT se han utilizado numerosas variantes psicoterapéuticas, con fortuna diversa. Se describieron éxitos con hipnosis o relajación, especialmente cuando resultaba favorecido el proceso de catarsis, el narcoanálisis introducido después de la II Guerra Mundial induce con mayor regularidad o eficacia el proceso de catarsis y se sigue de mejorías sintomáticas importantes (González de Rivera, 1980). Sin embargo la eficacia de esta técnica quedaba reducida a casos agudos detectados precozmente y tratados de forma muy intensa. Al parecer una vez que se instaura el SEPT file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n8.htm (12 of 16) [02/09/2002 04:21:57 p.m.]

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crónico se producen alteraciones más o menos persistentes en los sistemas de neurotrasmisión noradrenérgica que dificultan la acción beneficiosa de la catarsis (Kolb, 1987). Por esto si se realiza la intervención poco tiempo después del suceso traumático, probablemente puedan evitarse la evolución crónica o retardada. La psicoterapia breve psicodinámica es considerada como un buen método terapéutico no existiendo consenso en la literatura psiquiátrica sobre si los pacientes con antecedentes de relaciones interpersonales interrumpidas bruscamente en una etapa precoz de su vida, tienen más propensión a presentar el SEPT, se ha postulado que individuos con traumas psíquicos en el pasado tendrían predisposición a distintas reacciones desadaptativas o a reacciones disociativas que abarcarían de la despersonalización a la psicosis (Krystal, 1968), por lo tanto sería útil intentar modificar los conflictos preexistentes, las dificultades del desarrollo y los estilos adaptativos que hacen más vulnerable al individuo ante una experiencia determinada. Horowitz (1976) propuso un modelo de tratamiento orientado respecto a las fases (phase-oriented) en el que se establece un equilibrio entre una intervención inicial de terapia de apoyo que atenúe el estado traumático y un tratamiento progresivamente más agresivo en fases más avanzadas. Los elementos terapéuticos más importantes durante el tratamiento son una relación segura, estable y comunicativa. La reexposición del suceso traumático, la revisión de la imágen del mundo y de la autoimágen que tiene el paciente y finalmente terminar con las reexperiencias subjetivas de pérdida. Terapia de conducta Se han utilizado diversas técnicas conductuales pero carecemos de estudios controlados sobre sus resultados. Los individuos suelen desarrollar fobias o ansiedades fónicas en relación a la circunstancia traumática y cuando se asocia una fobia al SEPT es útil la técnica de desensibilización sistemática o de exposición progresiva, las técnicas de exposición imaginada y de desensibilización in vivo son variantes del mismo tratamiento, la exposición prolongada (inundación) también es efectiva si es tolerada por el paciente y se utilizó con éxito en el tratamiento de veteranos de Vietnan y Corea (Fairbauk y Keane, 1982). Las técnicas de relajación producen resultados fisiológicos beneficiosos puesto que reducen la tensión motora y disminuyen el nivel de actividad del sistema nervioso central. La terapia cognitiva y la parada del pensamiento (en la que se empareja una frase y un dolor momentáneo con pensamientos o imágenes del trauma y han mostrado su utilidad en el control de la actividad mental intrusiva del SEPT. Podemos resumir como consideraciones generales al tratamiento del síndrome de estrés postraumático que todas y cada una de las diversas técnicas terapéuticas tienen una indicación concreta y específica dependiendo del caso clínico en cuestión, considerando que generalmente una combinación adecuada de cada una de ellas en el momento oportuno y una actitud abierta y flexible del terapéuta van a conseguir los mejores resultados en la atenuación de la sintomatología y la reincorporación del individuo a sus labores sociales y profesionales en las mejores condiciones.

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7 9. ENFERMEDAD Y MUERTE:ASISTENCIA AL ENFERMO MORIBUNDO Autores:P.Massé García y A. M. Giménez Ciruela Coordinador: A.Blanco Picabia, Sevilla PROBLEMAS DEL RESIDENTE ANTE LA MUERTE "Los médicos, por definición, parecen temer la muerte. Motivados a invertir sus vidas en controlarla y prevenirla, su meta oculta parece ser eliminarla. Ellos, por tanto, son las últimas personas que pueden ayudarnos a aceptar la muerte. Los médicos jóvenes están frecuentemente devastados por sus primeros encuentros con la responsabilidad ante el moribundo y sus dolientes. Por lo general, son abandonados cuando se enfrentan con su consecuente desorden emocional, no son alentados a compartir esto con sus colegas y evitan y se separan de los dolientes cuando pueden, ya sea mediante un distanciamiento físico o emocional" (1). Con esta afirmación, Lorraine Sherr (1992) nos advierte de las limitaciones psicológicas y emocionales que los médicos, y en especial los médicos jóvenes, podemos tener al abordar la asistencia al enfermo moribundo. El conocimiento de nuestras posibles limitaciones no debe inducirnos al desaliento, sino más bien estimularnos a superarlas. Trataremos a continuación algunos aspectos importantes de la psicología del enfermo moribundo y de su asistencia cuyo análisis puede ayudarnos a ello.

REACCIONES DEL ENFERMO ANTE LA MUERTE. PROCESO PSICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL Kübler Ross (1969) describe cinco estadíos que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la pérdida de un ser querido (2). Estos estadíos, no son necesariamente sucesivos, pueden darse retrocesos, y/o darse aspectos de distintas fases simultáneamente. Estos estadíos, por los que no necesariamente tienen que pasar todos los pacientes (Tabla 1): Tabla 1. PROCESO PICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL. ESTADIOS SEGUN KÜBLER ROSS, 1969. 1.-NEGACION Y AISLAMIENTO 2.-INDIGNACION O IRA

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3.-REGATEO O NEGOCIACION 4.-DEPRESION 5.-ACEPTACION

Negación y aislamiento Es la reacción que presenta el enfermo, y en ocasiones también la familia, tras ser informado de que su enfermedad es irreversible, pudiendo servir como un mecanismo amortiguador. Esta fase se da en todos los enfermos, pudiendo ser sustituida por una aceptación parcial. Indignación o ira Cuando el enfermo no puede seguir negando su estado, empieza a preguntarse "¿Por qué? ¿Qué he hecho yo para merecer esto?" y aparecen sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se culpa a sí mismo, a la familia, al personal médico y a Dios. Este comportamiento del enfermo puede despertar desconcierto y agresividad, por lo que es una fase en la que las relaciones médico enfermo pueden ser difíciles. También para la familia es cómodo en ese momento echar la culpa al médico, o quejarse contínuamente de todo (asistencia, personal, institución, etc.). Regateo o negociación Cuando el paciente ha exteriorizado su indignación y empieza a afrontar la realidad pasa a una fase de negociación y pacto. Se somete dócilmente a las indicaciones de los médicos y realiza promesas de ser mejor con el fin de retrasar los hechos. ("yo me dejo hacer esta prueba o colaboro en el tratamiento, pero usted me garantiza que..."). Depresión Cuando el enfermo comprueba que su negación, su indignación o sus negociaciones no le han aportado ninguna mejoría, cae en una depresión, con una doble vertiente, como consecuencia de las pérdidas pasadas y como proyección hacia las pérdidas futuras. El enfermo se aisla, no habla, no come y no coopera. Ha aceptado plenamente que va a morir y desea que la familia y el personal asistencial le acompañen en silencio. Aceptación Si el paciente ha tenido el suficiente apoyo durante las fases anteriores, puede llegar a aceptar la muerte con paz y serenidad. Ya no está deprimido, no hay sentimientos negativos. Está muy cansado y débil. Durante esta etapa la comunicación no verbal puede ser de gran ayuda. El paciente requiere una persona que con cariño se ocupe de él. A veces, en esta fase tranquila de aceptación se intenta, de una manera equivocada, seguir animando al enfermo a que viva, cuando lo que el quiere es que le dejen morir tranquilo.

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Sporken (1978) distingue cinco fases que preceden a las de Kübler Ross. Estos estadios son: Ignorancia El paciente no conoce su fatal diagnóstico, mientras que sus familiares sí han sido informados, el enfermo permanece tranquilo, mientras que sus familiares están angustiados y tristes. Se establece un muro de silencio alrededor del enfermo, para que éste no conozca la gravedad de su enfermedad, por lo que éste se encuentra cada vez más incomunicado y más solo. Inseguridad Esta fase se caracteriza por una ambivalencia entre la esperanza y el miedo. El enfermo pregunta a todo el mundo para salir de sus dudas. Negación implícita El enfermo empieza a sospechar la verdad, y al mismo tiempo quiere negarla. Algunos pacientes hacen proyectos de vida completamente diferentes a los que habían realizado hasta entonces. Comunicación de la verdad Sporken opina que no hay que comunicar siempre la verdad de la enfermedad al paciente ni tampoco ocultarla sistemáticamente. La comunicación, si se hace, debería serlo en estados avanzados de la enfermedad y considerando las necesidades psicológicas y sociales del enfermo. El médico, que debe ser el que de la información, tiene que observar en sus conversaciones con los pacientes cual puede ser el momento adecuado. Generalmente, lo indicará el mismo paciente. Fase quinta y sucesivas A partir de esta fase se sigue la clasificación de Kübler Ross.

NECESIDADES NORMALES DEL ENFERMO EN SU FASE TERMINAL El Consejo de Europa (Estrasburgo 1981) publicó un folleto denominado "Los problemas de la muerte y los cuidados a los moribundos", en el que se exponen las necesidades físicas, psicológicas y religiosas del enfermo terminal. En cuanto a las necesidades psicológicas, señala: - Seguridad: Confianza en la competencia del personal que le cuida, certeza de no ser abandonado, información periódica, comprensible y creíble, necesidad de una presencia que lo arrope, escuche y apoye. - Pertenencia: El enfermo necesita amar, ser amado y aceptado. Necesita ser comprendido y acompañado en sus últimos momentos.

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- Consideración: Necesidad de estima y de reconocimiento, de realizarse como hombre, necesidad del otro y de su ayuda. Asimismo, en la asistencia al enfermo moribundo, hay que tener en cuenta algunos factores que favorecen notablemente su angustia e inseguridad (3): - Ver sufrir a otros pacientes, o a sus familiares y allegados. - Carecer de la información que desea acerca de su evolución. - Las angustias que pueden derivarse de sus propias características de personalidad. - La imposibilidad de comunicar a las personas adecuadas sus miedos, problemas y preocupaciones.

ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS IMPLICADOS EN EL PROCESO DE MORIR La ansiedad, el miedo y la depresión son algunos aspectos casi inherentes al proceso de la muerte. La ansiedad ante la muerte no responde a los factores sociales, personales o ambientales de la misma manera en que lo hacen otros formas de ansiedad (4). La ansiedad ante la muerte se compone al menos de cuatro factores diferentes: - Preocupación por las reacciones intelectuales y emocionales ante la muerte. - Preocupación por el cambio físico. - Darse cuenta y preocuparse por el agotamiento del tiempo vivible. - Preocupación por el dolor y el stress que acompañan a la enfermedad y a la muerte. Algunas previsiones basadas en el fantaseo de determinadas situaciones (el dolor temido, la separación de los demás, las consecuencias en los demás de la propia muerte, el temor a morir mal) pueden resultar más angustiantes para el enfermo que la muerte en sí misma. En los días o semanas previos a la muerte, con frecuencia los mecanismos de defensa no son suficientes para abordar la situación o no son utilizables por estar afectado el sistema nervioso. Esta descrito que pueden aparecer entonces las alteraciones psicóticas de los moribundos, que deben ser consideradas psicopatológicamente como una forma particular de las psicosis exógenas. En ellas, se cumple la inespecificidad etiológica y sintomática, por lo que no se evidencian relaciones específicas absolutas entre el tipo de enfermedad final y la alteración psíquica causada por la misma.

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Podemos hacer la siguiente clasificación de los síndromes fundamentales que suelen aparecer: - Cuadros de aspecto maníaco. - Cuadros de aspecto catatónico. - Cuadros confuso-oníricos. - Cuadro psico-orgánicos. En todo caso habrá que distinguir, lo que es debido al cuadro orgánico determinante de la muerte o periférico, lo debido al tratamiento, y lo debido a la respuesta psicológica del paciente. COMO ENFRENTARSE AL ENFERMO EN FASE TERMINAL Cuando nos acercamos al paciente agonizante, es crucial asumir que no existe ningún secreto o fórmula mágica. De igual modo que no hay dos hombres iguales, no puede haber dos formas iguales de morir. No obstante es interesante conocer una serie de principios comunes, para lo cual Lorraine Sherr (Opus cit.) propone las siguientes consideraciones: Afrontarlo El temor de hacerlo o no hacerlo bien suele aparecer cuando nos acercamos al enfermo agonizante o al doliente. Esto tiene como resultado el aislamiento del individuo en el preciso momento en que puede estar buscando compañía desesperadamente. Es probable que los pacientes tengan una idea más clara de lo que el asistente debe hacer, y si se les concede tiempo pueden facilitarnos el camino mientras les ayudamos No evitar el tema Si nos sentimos incómodos no sirve de nada aparentar no estarlo tratando de distraer el tema y desviar la conversación. Demostremos que estamos accesibles y dejémonos guiar por el enfermo. Ellos pueden querer o no hablar de la situación. Si así lo desean, dejemos que lo hagan. Si no es así, intentemos no imponerle la necesidad de "discutir su muerte". Es difícil alcanzar el equilibrio. Si no se sabe qué decir, no importa Algunas veces las personas sólo quieren sentirse acompañadas. Resulta bastante más útil permanecer ahí y decirles que no se sabe que decir que retirarse y evitar la situación. No se les hace ningún daño al comentar lo que se siente Podemos sentirnos tristes o torpes y decirlo. Siempre puede haber algo que podamos hacer Con frecuencia estas cosas son pequeños detalles prácticos que pueden pasar desapercibidos ante la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n9.htm (5 of 8) [02/09/2002 04:22:31 p.m.]

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amenaza de muerte. No los pasemos por alto. Pueden estar relacionados con los últimos deseos, peticiones, testamentos. Pueden referirse a pequeños bienestares físicos. Pueden ser matices individuales. Cuidar ésto puede ser de gran beneficio para las personas. No hay reglas En momentos como estos solemos preguntarnos "¿qué debo hacer? ¿cómo deben sentirse ellos? ¿qué debo decir?". El mejor consejo es que respondan a la persona y escuchen lo que solicita. No se necesita tener autorización para tocarlas, ayudarlas o símplemente acompañarla. EL DUELO La muerte de un ser querido, tiene capacidad para movilizar todo un torbellino de sentimientos y emociones, que no sólo son de tristeza, y que obligan a cambios en el comportamiento de las personas próximas. Si bien la pena es el sentimiento más común, también es cierto que pueden aparecer muchos otros como la aflicción y la desesperación, la apatía, la ansiedad, la hiperactividad, los sentimientos de culpa por acciones u omisiones... según la personalidad del doliente. Pero las dudas, la angustia de que aún no han terminado todos los cambios, la desesperanza ante un nuevo futuro no deseado, puede inducir reacciones cataclísmicas en personas débiles, determinando intentos de autolisis o crisis agresivas hacia el entorno (6,7). De esta agresividad, es el médico un objetivo frecuentemente seleccionado, al ser percibido como culpable al fracasar en su obligación de salvar la vida. En cualquier caso, como describe Jeammet (1982), cuando un miembro de un grupo enferma, todo el sistema grupal se debe reajustar en un nuevo equilibrio, que le permita seguir funcionando. Y si el final de la situación es la muerte, deberán producirse los ajustes necesarios para suplir la función que el fallecido desempeñaba dentro de ese equilibrio dinámico. El médico adopta su propia función, de tal modo que las decisiones de los familiares estarán con mucha frecuencia mediatizadas por las impresiones técnicas, los consejos y los pronósticos del médico en relación al paciente. BIBLIOGRAFIA 1.- Lorraine Sherr. Atención para los asistentes, en Agonía, muerte y duelo. Ed. Manual Moderno, 1992, pp 89-103. 2.- Kübler-Ross E. Therapy with the terminally ill, in On death and dying. Collier books, Macmillan Publishing Company, 1969.Ed. Sociedad Nicolás Monardes, 1992, pp 269-276. 3.- Norbert E. El envejecimiento y la muerte: algunos problemas sociológicos, en La soledad de los moribundos. Ed. Fondo de Cultura Económica, 1987, pp 85-111. 4.- Richard Lonetto, Donald I. Templer: Superación de la ansiedad ante la muerte, en La ansiedad ante la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a7n9.htm (6 of 8) [02/09/2002 04:22:31 p.m.]

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muerte. Ed. Termis S.A., 1988, pp 75-106. 5.- Blanco Picabia A. El Médico ante la muerte de su paciente. Ed. Sociedad Nicolás Monardes, 1992. 6.- Prados Pérez F. El hombre ante la muerte. Ediciones Iberoamericanas QUORUM, 1986, pp 73-107. 7.- Santo-Domingo Carrasca J. Psicología de la muerte. Ed. Miguel Castellote, 1976, pp 24-60. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Blanco Picabia, A . El Médico ante la muerte de su paciente. Recomendamos este libro, como básico para el entendimiento del tema que nos ocupa. En él se hace un abordaje claro y minucioso del problema de la muerte desde distintas perspectivas, la perspectiva cultural o antropológica, como perciben la muerte los que rodean al moribundo, qué es la muerte del sujeto vista desde su propia perspectiva y como se percibe la muerte del paciente desde la óptica del médico. 2. Kübler-Ross, E: On death and Dying.( Sobre la muerte y los moribundos). Esta autora es de lectura obligada pues su libro constituye uno de los estudios clásicos más relevantes sobre las reacciones emocionales al morir. Es el resumen de más de quinientas entrevistas con enfermos moribundos. Describe cinco estadíos que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la pérdida de un ser querido, y que no siempre se dan todas ni en todos los pacientes. 3. Lorraine Sherr: Agonía, muerte y duelo. Este libro también nos parece de reomendable lectura, sobre todo el capítulo referente a la atención para los asistentes, en el que se trata el papel del asistente con los agonizantes, las reacciones emocionales que experimenta el médico que trata a estos pacientes, sus actitudes, problemas, tensiones, formas de enfrentarse de los asistentes, y cómo podrían ser mejor apoyados. 4. Prados Pérez F. El hombre ante la muerte. Este libro, también nos ayuda a afrontar y comprender los problemas psicológicos que puede plantear una enfermedad terminal, tanto en el individuo que la vive como en su familia. Así mismo describe las necesidades del enfermo en su fase terminal, y de la preparación para la muerte. 5. Richard Lonetto - Donald, I. La ansiedad ante la muerte. En este libro se analiza la ansiedad ante la muerte que experimentan tanto el paciente, como los que le rodean. Se hace así mismo una descripción fenomenológica de los distintos síntomas y síndromes que aparecen en el enfermo moribundo.

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8 CLINICA PSIQUIATRICA

1. Clínica psiquiátrica del adulto -Trastornos Mentales Orgánicos incluidos los sintomáticos Coordinador: I. Mateo Martín, Sevilla ● Definiciones ● Historia y clasificaciones ● Etiología ● Clínica ● Delirium ● Concepto ● Etiopatogenia ● Epidemiologia ● Descripción clínica ● Evolución ● Tratamiento ● Demencias ● Clasificación clínico-anatómica ● Demencias tipo Alzheimer ● Origen histórico ● Epidemiología ● Etiopatogenia ● Factores de riesgo ● Anatomía patológica ● Clínica ● Exploraciones complementarias ● Diagnóstico ● Demencia multiinfarto ● Etiopatogenia ● Clínica ● Exploraciones complementarias ● Tratamiento de las demencias ● Síndrome amnéstico orgánico ● Síndromes cerebrales focales ● Lóbulo frontal ● Lóbulo parietal

5. Trastornos neuróticos relacionados con factores estresantes y somatomorfos Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) Trastornos de ansiedad ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Clasificación Epidemiología Etiopatogenia Teorías biológicas Teorías biológicas Personalidad Acontecimientos vitales. Estrés social Clínica Sintomatología Formas clínicas Evolución. Pronóstico Diagnóstico diferencial Otros trastornos psiquiátricos Trastornos psiquiátricos Tratamiento Trastorno de ansiedad generalizada Tratorno de angustia

Trastornos fóbicos ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Definición. Clasificación Epidemiología Etiopatogenia Teorías biológicas Teorías psicológicas Personalidad Clínica Sintomatología Formas clínicas Evolución. Pronóstico Diagnóstico diferencial

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Lóbulo temporal Lóbulo occipital Cuerpo calloso Diencéfalo Evaluación Pseudodemencias

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Trastornos obsesivos ● ●

Epilepsia y convulsiones Coordinador: J. A. Macías Fernández, Valladolid ● Perfil histórico ● Concepto y etiología ● Clasificación ● Epidemiología ● Diagnóstico ● Diagnóstico etiológico ● Epilepsia y psiquiatría ● Trastornos ictales ● Trastornos postictales ● Trastornos interictales ● Personalidad epiléptica ● Psicosis esquizofreniformes ● Psicosis afectivas ● Trastornos depresivos ● Aspectos psicológicos y sociales ● Aspectos psicológicos ● Aspectos sociales ● Epilepsia y alcoholismo ● Aspectos médico-legales ● Tratamiento ● Tratamiento farmacológico ● Inicio del tratamiento antiepiléptico ● Selección del tratamiento ● Información al paciente sobre el tratamiento ● Farmacocinética, mecanismo de acción, interacciones y reacciones adversas de los AE ● Control del tratamiento antiepiléptico ● Supresión del tratamiento ● Nuevos fármacos ● Vigabatrina (VGB) ● Lamotrigina (LTG) ● Felbamato (FBM) ● Valproato de liberación retardada ● Oxcarbacepina (OCBZ) ● Tratamiento quirúrgico

Tratamiento Fobias monosintomáticas Agorafobia Fobia social

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Concepto Epidemiología Personalidad premórbida Etiopatogenia Teorías biológicas Teorías cibernéticas Teorías psicodinámicas Teorías cognitivas Teorías conductuales Clínica Evolución. Pronóstico Trastornos relacionados Diagnóstico diferencial Psicopatológico Nosológico Tratamiento Farmacológico Terapia cognitivo-conductual Terapia analítica Psicocirugía

Histeria ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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Concepto. Clasificación Epidemiología Etiopatogenia Teorías biológicas Teorías psicofisiológicas Teorías psicodinámicas Teorías conductuales Formas clínicas Trastornos disociativos Trastornos convulsivos Trastorno por somatización (Síndrome de Briquet o Histeria de San Luis) Personalidad histérica Evolución. Pronóstico Diagnóstico diferencial Trastornos neurológicos Trastornos psiquiátricos Tratamiento

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Tratamiento higiénico-dietético Epilepsia y embarazo Influencia del embarazo sobre la epilepsia Influencia de la epilepsia sobre el embarazo Teratogenia Lactancia Prevención de la epilepsia Herencia Originadas por la mutación de un gen o enfermedades monogénicas Herencia multifactorial Anomalías cromosómicas Embarazo y parto Procesos infecciosos de la primera infancia Traumatismos craneoencefálicos

2. Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas Coordinador: J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid ● Etiopatogenia ● Evaluación ● Tratamiento ● Prevención ● Alcohol ● Farmacología del alcohol ● Intoxicación aguda ● Intoxicación idiosincrásica o atípica ● Trastorno amnésico: síndrome de Wernicke-Korsakoff ● Demencia alcohólica ● Alucinosis alcohólica ● Celotipia alcohólica ● Trastornos afectivos ● Trastornos de ansiedad ● Consumo perjudicial ● Síndrome de abstinencia ● Síndrome de dependencia alcohólica ● Opiáceos ● Farmacología ● Intoxicación aguda ● Síndrome de abstinencia ● Síndrome de dependencia ● Cocaína ● Farmacología ● Intoxicación aguda ● Síndrome de dependencia ● Síndrome de abstinencia

6. Trastornos adaptativos Coordinador: L.Ylla, Bilbao ● Historia del concepto y generalidades ● Clasificación nosológica ● Establecimiento del diagnóstico ● Establecimiento de una relación causal con un agente psicosocial estresante ● Valoración del nivel de alteración ● Descartar otros trastornos mentales (salvo trastorno de personalidad o del desarrollo) ● Valoración de la personalidad global del paciente ● Etiología y patogenia ● Diagnóstico diferencial ● Epidemiología ● Pronóstico ● Tratamiento 7. Disfunciones fisiológicas relacionadas con factores mentales y del comportamiento: trastornos de la conducta alimentaria Coordinador: P. Gual García, Oviedo ● Concepto ● Anorexia nerviosa ● Bulimia nerviosa ● Rumiación o mericismo ● Pica ● Etiopatogenia ● Aspectos biológicos ● Aspectos psicológicos ● Aspectos familiares ● Aspectos socioculturales ● Aspectos clínicos ● Anorexia nerviosa ● Bulimia nerviosa ● Evaluación de un paciente con trastorno de la conducta alimentaria ● Historia clínica psiquiátrica ● Inicio de la enfermedad ● Conducta alimentaria ● Exploración psicopatológica ● Estudio de la personalidad ● Instrumentos para la valoración del comportamiento alimentario ● Estudio del clima familiar ● Situación orgánica ● Diagnóstico de trastornos de la conducta alimentaria

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Cannabis Farmacología Intoxicación aguda Síndrome de dependencia Benzodiacepinas Intoxicación aguda Síndrome de abstinencia Alucinógenos Fenciclidina Anfetaminas Nicotina Inhalantes

3. Esquizofrenia, estados esquizotípicos y trastornos delirantes

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Coordinador:F. Iglesias, Valencia ● Introducción histórica ● Epidemiología ● Incidencia y prevalencia ● Edad y sexo ● Estado civil y natalidad ● Fertilidad ● Distribución geográfica ● Periodo estacional ● Clase social ● Migración ● Etiología ● Factores biológicos ● Hipótesis de los neurotransmisores ● Papel de la hipodopaminergia en el cortex frontal ● Otros neurotransmisores implicados ● GABA ● Cambios estructurales a nivel cerebral ● Anomalías estructurales ● Anomalías histoestructurales ● Cambios funcionales ● Factores de riesgo ● El factor viral ● Complicaciones obstétricas. Bajo peso al nacer ● Genética ● Estudios con gemelos ● Estudios de adopción ● Factores psicosociales ● La familia como causa en la esquizofrenia ● Cuadro clínico ● Personalidad premórbida

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CIE-10 Anorexia nerviosa atípica Bulimia nerviosa atípica Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas Vómitos en otras alteraciones psicológicas Otros trastornos de la conducta alimentaria DSM-IV Otros trastornos de la conducta alimentaria Diagnóstico diferencial Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Comorbilidad Pronóstico Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Complicaciones médicas Complicaciones cardiovasculares Complicaciones gastro-intestinales Complicaciones renales Complicaciones hematológicas Cambios esqueléticos Complicaciones endocrinas Complicaciones metabólicas Complicaciones dermatológicas Tratamiento Objetivos del ingreso hospitalario Terapia familiar Tratamiento psicofarmacológico Prevención

8. Trastornos del ciclo sueño-vigilia Coordinador: J. Bobes García, Oviedo ● Fases del sueño ● Arquitectura del sueño ● Bases neuroanatómicas y bioquímicas ● Métodos de evaluación ● Nosografía, descripción y manejo de los trastornos del sueño ● Trastornos primarios del sueño ● Disomnias ● Parasomnias ● Trastornos del sueño asociados a otras enfermedades mentales ● Insomnio asociado a otra enfermedad mental ● Hipersomnia asociada a otra enfermedad mental ● Otros trastornos del sueño

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Modo de inicio Sintomatología Apariencia y conducta Discurso Trastornos perceptivos: Alucinaciones Trastornos del pensamiento Humor y afectividad Alteraciones del movimiento Estado cognitivo Control de impulsos Hallazgos neurológicos Test psicológicos Clasificación Subtipos de esquizofrenia según DSM-IV y CIE-10 Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatónico Tipo indiferenciado Tipo residual Esquizofrenia simple Depresión postesquizofrénica Esquizofrenia tipo I y tipo II Curso Morbilidad y mortalidad en la esquizofrenia Formas crónicas de la esquizofrenia Persistencia crónica de síntomas positivos Estados crónicos de defecto Pronóstico Factores premórbidos Sexo Herencia Personalidad y ajuste premórbidos Comienzo Edad Modo de comienzo Tiempo de evolución Forma clínica Sintomatología Síntomas típicos Síntomas atípicos Síntomas negativos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Trastornos psicóticos secundarios a patología médica general e inducidos por sustancias

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Trastronos del sueño secundarios a una enfermedad orgánica Trastornos del sueño inducidos por sustancias Pautas generales del tratamiento Medidas farmacológicas Higiene del sueño Intervenciones psicológicas Intervenciones farmacológicas Recomendaciones generales para el empleo de hipnóticos Utilización de hipnóticos

9. Trastornos de la personalidad Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca ● Visión clínica general ● Modelos clasificatorios de la personalidad ● Etiopatogenia ● Factores genéticos ● Factores constitucionales y biológicos ● Factores ambientales ● Factores culturales ● Epidemiología ● Clínica de los trastornos de la personalidad ● Generalidades ● Tipos ● Trastorno paranoide de la personalidad ● Trastorno esquizoide de la personalidad ● Trastorno disocial de la personalidad ● Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad ● Trastorno histriónico de la personalidad ● Trastorno anancástico de la personalidad ● Trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad ● Trastorno dependiente de la personalidad ● Otros tipos ● Trastorno esquizotípico de la personalidad ● Trastorno narcisista de la personalidad ● Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad ● Trastorno sado-masoquista de la personalidad ● Trastorno depresivo de la personalidad ● Tratamiento de los trastornos de personalidad ● Tratamiento farmacológico de los trastornos de personalidad ● Benzodiacepinas ● Neurolépticos ● Litio ● Estimulantes

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Otros trastornos psiquiátricos Trastorno esquizofreniforme Psicosis reactiva breve Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastornos de personalidad Simulación Trastorno facticio Tratamiento Tratamiento farmacológico Tratamiento en el brote agudo Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de los efectos secundarios Neurológicos Sistémicos Tratamiento electroconvulsivo Tratamientos psicosociales Terapia ambiental durante el episodio agudo Medidas rehabilitadoras Expresividad emocional El enfermo crónico

-Paranoia y síndromes paranoides ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Historia Epidemiología Etiología Factores biológicos Factores psicológicos Factores sociales Clínica Tipo erotomaníaco Tipo celoso Tipo grandioso Tipo somático Otras condiciones paranoides especiales Síndrome de Fregoli Psicosis inducida Curso y pronóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento

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10. Otros trastornos mentales y de conducta que requieren abordaje psiquiátrico Coordinador: J. de la Gándara, Burgos Síndrome de Ganser ● ● ● ● ●

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Historia Epidemiología Clínica Diagnóstico diferencial, curso y pronóstico

Concepto Etiopatogenia Diagnóstico CIE-10 DSM-IV

Síndrome de "Burnout" ● ● ● ●

Concepto Etiopatogenia Epidemiología Clínica y diagnóstico

Erotomanía ● ● ● ●

Concepto Criterios diagnósticos clásicos Clasificación actual según el DSM-IV Tratamiento y evolución

Simulación ● ● ● ● ● ●

Concepto Epidemiología Curso clínico Criterios diagnósticos Diagnóstico diferencial Tratamiento

Trastorno disfórico premenstrual ● ● ● ● ●

Concepto Epidemiología Etiopatogenia Clínica y diagnóstico Tratamiento

Compra compulsiva ●

-Parafrenia

Anticonvulsivantes Antidepresivos Psicoterapias en los trastornos de personalidad

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Concepto Epidemiología Etiopatogenia Descripción de la compra compulsiva Comorbilidad Tratamiento y evolución

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Tratamiento

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-Trastorno esquizoafectivo ● ● ● ● ● ●

Síndrome de Münchaussen

Historia Epidemiología Etiología Diagnóstico Curso y pronóstico Tratamiento

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4. Trastorno del estado de ánimo

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Síndrome de Münchausen en la infancia ● ● ●

Coordinador:A. Calcedo Barba, Madrid ● Introducción histórica ● Grecia ● Edad Media y Renacimiento ● Siglo XVIII ● Siglo XIX ● Siglo XX ● Aspectos epidemiológicos ● Clasificación de los trastornos afectivos ● Según la etiología ● Según sintomatología ● Según el curso de la enfermedad ● Según la edad de comienzo ● Clasificaciones actuales: criterios operativos de diagnóstico ● Etiopatogenia ● Genética ● Bioquímica ● Noradrenalina ● Equilibrio colinérgico-adrenérgico ● Serotonina ● Teorías cognitivo-conductistas ● Teorías psicodinámicas ● Acontecimientos vitales. Soporte social ● Personalidad ● Trastornos del humor secundarios ● Clínica/diagnóstico ● Depresión ● Manía/hipomanía ● Diagnóstico diferencial ● Tratamiento ● Tratamiento psicofarmacológico ● Tratamiento del episodio depresivo

Concepto Epidemiología Etiopatogenia Clínica Formas clínicas médico-quirúrgicas (Asher, 1951) Criterios diagnósticos (DSM-IV) Tratamiento

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Concepto Epidemiología Etiopatogenia Clínica Diagnóstico Tratamiento

Código V: Factores no atribuibles a trastorno mental y que merecen atención y tratamiento ● ● ● ● ●

Problemas académicos. (V62.3) Funcionamiento intelectual límite. (V62.89) Conducta antisocial Problema laboral Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las circunstancias de ésta)

Koro ● ● ● ● ●

Concepto Epidemiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Síndrome de Diógenes ● ● ● ● ● ●

Concepto Etiopatogenia Epidemiología Complicaciones Diagnóstico Tratamiento

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Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) Inhibidores de la monoamino oxidasa Tratamiento del episodio maníaco Tratamiento profiláctico Trastornos bipolares Comentarios prácticos sobre terapéutica

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CLINICA PSIQUIATRICA-Responsable:C.Leal Cercos, Valencia 1.CLINICA PSIQUIATRICA DEL ADULT0

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMÁTICOS Autores: M. J. Acuña Oliva, M.Blanco Venzala y J.F. Labrador Freire Coordinador: I. Mateo Martín,Sevilla

DEFINICIONES El capítulo de trastornos mentales orgánicos plantea algunos problemas a nivel conceptual, con respecto a los modelos de relación cerebro-mente así como con las hipótesis etiológicas subyacentes a las distintas nosografías. Las definiciones y clasificaciones de uso más extendido hoy en día, caracterizan estos trastornos como constelaciones de signos y síntomas psíquicos o comportamentales (síndrome mental orgánico), cuya etiología es demostrable: una disfunción transitoria o permanente del cerebro. Esta disfunción puede ser primaria o secundaria. En el primer caso se trataría de enfermedades, lesiones o daños que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo. En el segundo, enfermedades y trastornos que afectan a diversos órganos o sistemas y entre ellos al cerebro. Con el término orgánico no se pretende excluir la existencia del substrato cerebral del resto de los trastornos psiquiátricos (1). Significa que el síndrome clasificado como tal puede ser atribuido a un trastorno o enfermedad cerebral o sistémica diagnosticable en si misma. El término sintomático se utiliza en los trastornos mentales orgánicos en los que la afectación cerebral es secundaria a un trastorno o enfermedad sistémica extracerebral. Dentro de este grupo de síndromes y trastornos podemos encontrar una amplia variedad de cuadros y manifestaciones psicopatológicas, agrupando: - Síndromes en los que destacan la afectación de las funciones cognitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje, etc.) o las alteraciones de la conciencia y atención. - Síndromes en los que predominan los trastornos perceptivos, de pensamiento, humor y emociones, rasgos de personalidad y formas de comportamiento.

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La presentación clínica de estos cuadros, así como la evolución de los trastornos, se va a ver influida no solo por los elementos biológico-somáticos a que hemos hecho referencia. Factores de personalidad, estrategias de afrontamiento, la red social y el nivel económico y cultural del paciente, influirán en la patoplastia, en los contenidos psicopatológicos así como en la terapéutica y el pronóstico

HISTORIA Y CLASIFICACIONES La relación entre las causas orgánicas y la sintomatología psiquiátrica es un hecho observado a lo largo de la historia de la medicina. Los primeros antecedentes del término demencia (de= sin; mens= inteligencia) se hallan en la escuela hipocrática, que consideraba que los trastornos mentales y temperamentales eran debidos a una alteración cerebral. Estos cuadros se deberían a un desequilibrio de los humores cerebrales. Posteriormente Aristóteles divide los trastornos mentales en dos grupos: secundarios a disrupciones del aparato psíquico y secundarios a pasiones que afectan la razón. No es hasta el siglo V cuando Celsus define los términos de demencia y delirium. Más tarde Soranus describe las formas letárgica y excitada del delirium y considera que están provocadas por patología cerebral o de otros órganos. En la Edad Media existe un periodo de paréntesis en el que las manifestaciones psiquiátricas se explican de forma espiritual; paralelamente en la misma época la escuela árabe, de tradición aristotélica, define enfermedades como la manía, la melancolía, la amnesia y la epilepsia como cuadros de base orgánica. Esquirol (s. XIX) define las demencias como una alteración del entendimiento, el recuerdo y la comprensión. Posteriormente Georget incluye el concepto de irreversibilidad en el término. En la misma época, autores como Bayle describen la demencia paralítica y las relaciones con la meningitis. La escuela francesa acuña el concepto de confusión a partir de los estudios sobre ilusiones y alucinaciones. En la segunda mitad del s. XIX, se entra en un periodo en el que se intenta relacionar todos los trastornos mentales con lesiones cerebrales focales (Griesinger). En esta época se realiza la descripción clínica de numerosos cuadros de base orgánica (Wernicke, Korsakov, Biora, etc.). Kraepelin separa de forma más o menos definitiva los trastornos orgánicos de los síntomas mentales (Compendio de Psiquiatría, 1883). En 1912 Bonhoeffer describe los tipos de reacción aguda exógena, caracterizados por su inicio y final brusco, su inespecificidad con respecto a la noxa, la alteración de la conciencia y la reversibilidad. Bleuler (1911) define las psicosis orgánicas como daño cortical difuso que provoca una pérdida intelectual, labilidad emocional y falta de control de impulsos. Schneider (1951) las describe como psicosis motivadas por una enfermedad somática que afecta al cerebro directa o indirectamente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (2 of 65) [02/09/2002 07:41:38 p.m.]

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Un concepto actualmente en desuso es el psicosíndrome de transición o de paso (Wieck 1956). Incluía el grupo de psicosis reversibles provocadas por patología somática y sin trastornos de conciencia. Seria consecuencia de un proceso físico leve o de uno grave en sus fases iniciales. Incluía las siguientes formas clínicas: alucinatoria, paranoide o paranoide-alucinatoria; formas afectivas (astenia, depresión, euforia, irritabilidad o agresividad); psicomotoras (con aumento o disminución de la actividad); amnéstica (el caso típico del Síndrome de Korsakov transitorio). La definición y clasificación de estos trastornos sigue lejos de estar clara y es uno de los principales temas de controversia entre los autores actuales. Si observamos las distintas clasificaciones DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) vemos los siguientes cambios a nivel terminológico: - DSM-I (1952): Síndrome cerebral orgánico - DSM-II (1968): Síndromes orgánicos cerebrales - DSM-III (1987): Trastornos y síndromes mentales orgánicos. - DSM-IV (1994): Demencia, delirium y síndrome amnéstico Trastornos Mentales secundarios a patología médica general. Las distintas revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - Organización Mundial de la Salud) incluyen estos trastornos en los siguientes grupos: - CIE-8 (1974): Psicosis. - CIE-9 (1978): Psicosis orgánicas. - CIE-10 (1992): Trastornos mentales orgánicos incluidos los sintomáticos. En cuanto al delirium existe cierta unanimidad, autores como Lipowski, Victor o Adams, consideran que se trata de un solo espectro que abarcaría todos los estados confusionales agudos. Algunos autores actuales, como Engel y Romano, consideran que la clave de la diferenciación entre delirium y demencia es la reversibilidad, mientras que otros como Alexander y Gerschwich no admiten el criterio de irreversibilidad en el concepto de demencia y la definen como el deterioro de funciones que incapacitan al individuo. Las discusiones terminológicas afectan de forma principal a la clasificación del DSM IV. (Ver Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV en Tablas 1 y 2) (2, 3).

Tabla 1. CLASIFICACION CIE-10 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRO LUGAR DEMENCIA SIN ESPECIFICACION

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SINDROME AMNESICO ORGANICO NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS PSICOTROPAS DELIRIUM NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS PSICOTROPAS OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESION O DISFUNCION CEREBRAL O A ENFERMEDAD SOMATICA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD, LESION O DISFUNCION CEREBRAL TRASTORNO MENTAL ORGANICO O SINTOMATICO SIN ESPECIFICACION

Tabla 2. CLASIFICACION DSM IV DELIRIUM

Secundario a patología médica general Inducido por sustancias Secundario a etiologías múltiples Secundario a causas inespecíficas DEMENCIA Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular, VIH, traumática, parkinsoniana; por enfermedad de Huntington, Pick y Creutzfeldt-Jakob Secundaria a etiología múltiple Secundaria a causas inespecíficas SINDROME AMNESTICO Secundario a patología médica general Inducido por sustancias Secundario a causas inespecíficas TRASTORNOS MENTALES INCLUYE: SECUNDARIOS A Trastorno psicótico PATOLOGIA Trastornos afectivos MEDICA GENERAL Trastornos ansiosos Disfunción sexual Trastornos del sueño Trastorno catatónico Cambio de personalidad Trastornos mentales inespecíficos

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ETIOLOGIA El factor orgánico que se juzga como causa del trastorno mental ha de ser demostrado o inferido por la historia, examen físico y/o pruebas complementarias. Los síndromes mentales orgánicos pueden ser causados, como se refiere anteriormente, por cualquier enfermedad, droga o traumatismo que afecte directamente al Sistema Nervioso Central (S.N.C.) o por cualquier enfermedad sistémica que altere la función cerebral (4, 5). Presentamos a continuación una Tabla de aquellos agentes etiológicos que se han identificado como responsables de estas patologías. Desde Bonhoeffer se reconoce la inespecificidad de los distintos síndromes clínicos respecto a su causa. (Tabla 3).

Tabla 3. ETIOLOGIA

VASCULAR Multi-infarto (microinfartos corticales, demencia lacunar [infartos extensos], enfermedad de Binswanger, enfermedad embólica cerebral [grasa, aire, trombos]) Endocarditis bacteriana subaguda Insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, fallo cardíaco Colagenosis y vasculitis (lupus eritematoso sistémico, polimialgia reumática, poliarteritis) METABOLICAS Y ENDOCRINAS Patología tiroidea (hipo e hipertiroidismo) Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Patología adrenal (Addison y Cushing) Hipopituitarismo Hipoglucemias de repetición / comas hiperosmolares Acidosis respiratoria / hipoxia e hipercapnia Uremia Encefalopatía hepática Porfiria Enfermedad de Wilson (degeneracion hepato-lenticular) Hiper e hiponatremia. Otras NUTRICIONALES Anemia perniciosa; deficiencia de folato Alcoholismo; deficiencia de tiamina Pelagra TOXICAS Metales (mercurio, plomo, aluminio, manganeso, arsénico) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (5 of 65) [02/09/2002 07:41:38 p.m.]

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Fármacos (psicofármacos, antihipertensivos, digitálicos...). Otras INFECCIOSAS Neurosífilis Meningitis y encefalitis. Encefalomielitis postinfecciosa EFECTO MASA Tumores intracraneales (primarios o metastásicos) Hematoma subdural. Abcesos EPILEPSIA ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES HIDROCEFALIA A PRESION NORMAL TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS SIDA

CLINICA A la hora de reseñar la descripción clínica de los distintos trastornos seguiremos las actuales clasificaciónes DSM IV y CIE-10. Se repasa de forma detallada los siguientes cuadros: delirium, demencia y síndrome amnéstico. El resto de los cuadros orgánicos tienen una presentación clínica no diferenciable de los trastornos funcionales.

DELIRIUM Concepto Este término engloba a los cuadros que clasicamente se denominaban confusionales y confuso-oníricos (6, 7). Se caracteriza por deterioro de la alerta, atención y concentración de inicio agudo y corta duración (horas o días).

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Etiopatogenia Los mecanismos patogénicos son esencialmente tres: - Deprivación de sustancias depresoras a nivel central (alcohol, barbitúricos, etc.), por liberación de funciones inhibitorias. - Efectos tóxicos: alteraciones funcionales por acción directa sobre el S.N.C. de sustancias exógenas o toxinas endógenas. - Lesiones estructurales del S.N.C.

Epidemiología Es un cuadro frecuente que afecta entre el 10 y el 15% de la población hospitalaria. La incidencia aumenta con la edad (30-50% en mayores de 70 años). Entre los factores predisponentes en el anciano se encuentran la disminución de la capacidad homeostática ante el estrés, las enfermedades de base y diversos factores relacionados con los tratamientos farmacológicos (polifarmacia, cambios farmacocinéticos, incumplimiento, etc.). Como factores precipitantes se identifican las alteraciones en los patrones de sueño, deprivación o sobrecarga sensorial y el estrés psicosocial.

Descripción clínica Este cuadro se caracteriza por: Alteración de la conciencia Se trata de un hallazgo universal dentro del delirium. El nivel de conciencia oscila entre la vigilia y el coma; estas fluctuaciones persisten durante todo el día, incrementándose durante la noche debido a la fatiga y a la disminución de estímulos externos. Esta característica hace que puedan observarse periodos lúcidos en los que la actividad mental aparece completamente normal. Los niveles de vigilia y de alerta (inferido por la conducta global del sujeto) varían según el cuadro. Ambas pueden estar disminuidas (cuadros confusionales clásicos) o aumentadas (estados de hiperalerta de los cuadros confuso-oníricos). El nivel de alerta permite al sujeto discriminar la importancia del estímulo. Una alteración en dicho nivel (por exceso o por defecto) implica un déficit de atención que provoca respuestas indiscriminadas y/o excesivas. Existe dificultad para la concentración, alterándose la percepción del paso del tiempo. A menudo hay una alteración del ciclo sueño - vigilia: insomnio, pesadillas y ensoñaciones. Suele haber somnolencia diurna y excitabilidad nocturna. Encontramos un paciente que responde lentamente, es incapaz de

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mantener la conversación, tiene tendencia al sueño y su despertar es torpe y parcial. En caso de progresión del cuadro, frecuentemente por persistir la causa que origina el trastorno, la evolución clínica objetivada puede ser hacia: - Estupor: se caracteriza por acinesia, mutismo y falta de respuesta. No existen lenguaje ni movimientos espontáneos (sí pueden observarse durante el sueño). Los ojos, si permanecen cerrados muestran resistencia a la apertura pasiva, si están abiertos aparentan estar mirando y seguir los movimientos. Mantiene respuestas a estímulos intensos (reflejo de retirada). - Coma: es la máxima afectación de la conciencia. No hay respuesta a estímulos externos ni internos. No existen movimientos ni lenguaje. Hay ausencia de actividad mental y reflejos. Actividad psicomotriz Puede disminuir de forma paralela a la conciencia. Hay escasos movimientos espontáneos y ante los estímulos se obtienen respuestas lentas y perseverantes. La actividad objetivada se encuentra mas relacionada con las alteraciones de percepción que con los estímulos reales del medio. En otros casos el paciente está hiperactivo, objetivándose falta de descanso y comportamiento disruptivo. Se observan movimientos repetidos sin propósito, esta actividad responde generalmente a la presencia de trastornos sensoperceptivos y delirantes, a veces representan actos habituales (delirio ocupacional). Se acompaña de agresividad y tendencia a la fuga. Suelen existir gritos, risas y lloros. Es característico en la evolución el paso desde la hiperactividad a la apatía y viceversa. Pensamiento Al disminuir la conciencia se hace lento, con dificultad para centrarse y formular ideas complejas; disminuye la capacidad de razonar; se hace incoherente e ilógico. Se trata de un pensamiento concreto con escasas asociaciones y pocas referencias al pasado y al futuro. El contenido de la ideación delirante suele ser paranoide, aunque depende de las características previas del individuo. Las ideas suelen ser inconsistentes, poco estructuradas y en algunos casos tras la recuperación pueden persistir como memoria delirante. El lenguaje esta enlentecido, con respuestas estereotipadas. Ignora las preguntas difíciles y a menudo se observa una musitación incoherente. Memoria Hay una alteración de la memoria inmediata como consecuencia de la disminución de la atención y las alteraciones de la percepción y el pensamiento. El aprendizaje se hace imposible. Suelen darse falsos reconocimientos y existen confabulaciones que llenan el espacio amnéstico. Percepción Las alteraciones de la percepción no son imprescindibles aunque sí muy frecuentes. En algunos casos existe la vivencia de hiperestesia. Son habituales las micropsias, macropsias e ilusiones. Suele existir una disminución del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (8 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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umbral auditivo que dificulta la comunicación y favorece las pseudopercepciones. Las alucinaciones por orden de frecuencia son: visuales simples (luces, colores o formas geométricas), visuales complejas (p.ej: las liliputienses), auditivas (predominan las de tercera persona comentando la actividad) y cenestésicas (con sensaciones de alargamiento, presión e inestabilidad). Esto contribuye a la sensación de despersonalización y desrealización. Todas estas alteraciones junto a la falta de raciocinio provocan dificultades en la discriminación de la realidad. Afectividad Existe un estado de ansiedad e irritabilidad, siendo frecuente la labilidad afectiva. El déficit de conciencia potencia la apatía y un sentimiento de indiferencia ante la enfermedad. Cuando el individuo está hiperalerta se observan miedo y angustia con un importante componente vegetativo: taquicardia, rubefacción, sudor, etc. Cuando existen contenidos paranoides suelen encontrarse irritables y agresivos. Sintomatología física Aparece la clínica específica de la causa que provocó el delirium. A esta sintomatología se suman un estado de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. Se pueden observar rubefacción facial, midriasis, conjuntivas enrojecidas, pulso rápido y saltón y aumento de la temperatura. Formas de presentación básica Según Cassem en el Delirium existen tres: - Dificultad en la memoria, desorientación y escasa agitación. - Sistema delirante paranoide. Predomina el miedo, la hiperalerta y agitación leve en respuesta a la vida psíquica interna del paciente. - Agitación psicomotriz completa.

Evolución La duración media de este cuadro suele ser de una semana. A menudo prolonga el tiempo de hospitalización y empeora el pronóstico. Existen tres formas de resolución posibles: recuperación completa, evolución a síndrome amnéstico o demencia y la tercera, coma irreversible y muerte. Entre los factores predictores del delirium se encuentran las alteraciones electrolíticas, la gravedad de la enfermedad de base, la fiebre, el uso de fármacos psicoactivos y el deterioro cognitivo previo. A menudo se trata de un cuadro infradiagnosticado, con una mortalidad que alcanza el 40 ó 50%. Las principales causas de muerte son la propia patología que da lugar al delirium, el riesgo de status epiléptico y la hiperactividad autonómica.

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Tratamiento - Tratamiento etiológico - Medidas de soporte: - Nutrición, hidratación y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas - Tratamiento del insomnio (preferibles benzodiacepinas de vida media corta y clormetiazol) - Estimulación sensorial adecuada (iluminación adecuada de la sala durante el día y atenuada durante la noche, tranquilidad, estimulación verbal) - Reorientación - Tratamiento de los trastornos de conducta: agitación. Se usarán preferentemente neurolépticos, siendo de elección el haloperidol a dosis bajas - medias fraccionadas a lo largo del día (2-7 mg/día).

DEMENCIA Dentro del capítulo de los Trastornos Mentales Orgánicos, las Demencias constituyen un apartado de gran importancia. En el momento actual suponen el tercer problema de salud en países desarrollados (a continuación de la patología cardiovascular y el cáncer). Afecta fundamentalmente a población mayor de 65 años (de un 5 al 10%), aumentando la incidencia a un 20-25% entre los mayores de 80 años. Los costes humanos y materiales generados son cada vez mayores. La demencia es un síndrome, engloba a múltiples enfermedades (3, 8). El diagnóstico es esencialmente clínico (basado en conductas), alcanzándose una alta precisión de éste gracias a la utilización de criterios diagnósticos consensuados, así como al empleo de entrevistas clínicas estructuradas y semiestructuradas. Utilizamos aquí los criterios diagnósticos de demencia empleados en la clasificación DSM IV a efectos de definición conceptual: Criterio A: Déficit cognitivo múltiple, manifestado por ambos: - Deterioro de memoria (deterioro de la capacidad de aprendizaje o de la recuperación de información previamente aprendida) - Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (10 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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Agnosia Alteraciones en capacidades ejecutivas (planificación, organización, capacidad de abstracción). Criterio B: Los déficits cognitivos señalados en A1 y A2 conllevan un deterioro significativo en el funcionamiento social u ocupacional y representan un declinar respecto al nivel de funcionamiento previo. Además de los síntomas que corresponden al deterioro de las funciones cognitivas del sujeto, en los pacientes con demencia se pone de manifiesto frecuentemente otra sintomatología neuropsiquiátrica.

Clasificación clínico-anatómica Se basa en la localización de la lesión. El cuadro clínico dependerá, esencialmente de las estructuras cerebrales dañadas. Se clasifican en : Localizadas - Demencia cortical. - Demencia subcortical. - Demencia tipo axial. Globales Demencias localizadas Demencia Cortical Se caracterizan por un deterioro en la capacidad de abstracción, juicio, orientación y memoria. Se encuentran dañadas las áreas asociativas corticales que intervienen en el lenguaje, en la praxis y en el reconocimiento sensorial, dando lugar al síndrome afaso-apraxo-agnósico. Tienden a acentuarse los rasgos previos de personalidad. El paciente puede tornarse excéntrico; en otras ocasiones apático. Es incapaz de realizar operaciones mentales complejas. En cuanto a la afectividad se torna lábil e incontinente. Ej: Demencia tipo Alzheimer. Demencia subcortical Se caracterizan por un enlentecimiento más que pérdida de la memoria, la orientación y el pensamiento abstracto. Toda la actividad del paciente se encuentra retardada, la atención disminuye, la apariencia es descuidada y se produce una tendencia al aislamiento. Esto afecta al trabajo y a las relaciones interpersonales. Tienden a presentar dificultades en la concentración así como distraibilidad, tornándose olvidadizos y faltos de motivación más que

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amnésicos. Pueden presentarse trastornos en el habla que oscilan desde una hipofonía a la disartria franca. En el plano psicomotriz se produce también un enlentecimiento global, siendo frecuentes los trastornos extapiramidales (parkinson, corea y otros). Ej: Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Demencias axiales En ellas las estructuras predominantemente afectadas son la porción media del lóbulo temporal, el hipocampo, hipotálamo y cuerpos mamilares. Se afectan predominantemente la memoria reciente y el aprendizaje. Suele aparecer anosognosia, por lo que el paciente se muestra a menudo plácido y colaborador. Ej: Síndrome de Wernicke-Korsakov. Demencias globales En este tipo de demencias la afectación es córtico-subcortical, apareciendo en la clínica síntomas propios de una y otra. Ej: Demencia tipo Alzheimer en estadios tardíos. Demencia Multiinfarto. Demencia postencefalítica. Asociación Parkinson -Alzheimer.

Demencias tipo Alzheimer Origen histórico A principios de siglo Alois Alzheimer describió el caso de una mujer de 51 años de edad que presentaba celotipia, déficit de memoria, desorientación, parafasias, disminución de la comprensión del lenguaje y apraxias. Murió a los cuatro años. En la autopsia se evidenció atrofia cortical y a nivel histopatológico placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar. Kraepelin en 1910 fue el primero en usar esta denominación aplicándosela a las demencias de tipo presenil.

Epidemiología Constituye el 55% de las demencias. Afecta preferentemente a las mujeres (razón 2-3/1), aunque esta diferencia varía con la edad. Entre los 65 y 70 años se encuentran afectos un 1,7% de los hombres y un 4,1% de las mujeres; en mayores de 75 años la proporción afectada son un 4,4% de los varones y un 9,3% de las mujeres. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (12 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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La esperanza de vida a partir del diagnóstico oscila entre 6 y 12 años, aunque existen casos de curso rápido en los que la muerte acontece en menos de un año.

Etiopatogenia Desconocida, se postulan distintos factores genéticos y ambientales que actuarían como factores de riesgo y etiopatogénicos cuya concurrencia daría lugar a la enfermedad.

Factores de riesgo Su incidencia es directamente proporcional a la edad, clásicamente se diferencian dos formas, la de inicio presenil en menores de 65 años y la de inicio senil en mayores de 65. La historia familiar de demencia, antecedentes familiares de Síndrome de Down e historia personal de traumatismos craneoencefálicos y enfermedad de Parkinson se asocian a mayor incidencia de Demencia tipo Alzheimer.

Factores etiopatogénicos - Factor genético: se diferencian dos formas, ambas con transmisión autosómica dominante variando la penetrancia. En primer lugar la E.A precoz y de perfil familiar se vincula a alteraciones en el brazo largo del cromosoma 21 (10-15% de los casos) o del brazo largo del cromosoma 14 (80% de los casos). En segundo lugar la E.A. tardía relacionada con alteraciones en el cromosoma 19. - Fenómenos de muerte celular programada (apoptosis) - Factores neuroinmunes - Disfunción neuroquímica: alteraciones en el núcleo basal de Meynert, hipocampo y neocórtex con déficits colinérgicos. Existen distintas hipótesis que imbrincan estos factores y mecanismos con una vía común final de degeneración y muerte neuronal y pérdida de contactos sinápticos.

Anatomía patológica Estudios macroscópicos

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Atrofia cerebral a nivel cortical y que afecta en menor cuantía al cortex motor, visual y somatosensorial, predominando a nivel temporal, parietal y frontal. Estudios microscópicos Se observan pérdidas neuronales en hipocampo, córtex entorrinal, locus ceruleus y ganglios basales. Se identifican placas seniles, ovillos neurofibrilares y degeneración granulo-vacuolar. Estas alteraciones son similares a las detectadas en el envejecimiento normal, diferenciándose en su cuantía y localización. En la E.A predominan a nivel cortical e hipocampal. Alteraciones neurobioquímicas Se postulan varias teorías, al principio se asociaban con un déficit del sistema colinérgico (disminución de la colina-acetiltransferasa). Posteriormente se han asociado otros sistemas neuroquímicos en su patogénesis.

Clínica Se caracteriza por su inicio insidioso y su curso paulatino con evolución constante y progresiva, existiendo escasos periodos de estabilización (1, 8, 9). En un primer momento suelen presentar déficits en la memoria de retención que dan lugar a imprecisiones laborales y domésticas aunque las tareas rutinarias se realizan sin dificultad. Les resulta difícil encontrar palabras adecuadas, por lo que son frecuentes los rodeos en la conversación y las perseveraciones. Se deteriora la comprensión y la capacidad de juicio por lo que les es trabajosa la resolución de situaciones nuevas. A nivel afectivo es usual la apatía, anhedonia y falta de iniciativa; pueden presentar síntomas hipocondriacos, depresión, ansiedad e irritabilidad. En un 15% aparecen ideas delirantes de tipo paranoide. Posteriormente se alteran otros tipos de memoria, incluyendo la remota. Aparecen fallos práxicos y alteraciones en las capacidades visoconstructivas (dibujos en ausencia de modelos, dibujos tridimensionales). Se mantienen la fonología y la sintaxis del lenguaje, aunque se suele producir un empobrecimiento del léxico. Se afectan en primer lugar los nombres propios y los vocablos abstractos y específicos. El lenguaje se encuentra plagado de términos vagos e inespecíficos, tornándose vacío, perseverante y a menudo, incorrecto. Se produce un apagamiento paulatino de la afectividad que llega a la indiferencia. En el plano motor suele aumentar el tono muscular, es frecuente la inquietud psicomotriz y la tendencia a la deambulación. En los estadíos finales de la enfermedad el déficit de la orientación y memoria es severo, así como las agnosias que incluyen prosopagnosias. En el lenguaje es frecuente la ecolalia, palilalia, logoclonía, disartria y mutismo. Aparecen apraxias severas, en principio ideomotoras y posteriormente ideatorias, perdiéndose el espacio especular y tendiendo a usar las partes corporales como objetos externos. A nivel motor suele existir una hipertonía generalizada, se liberan reflejos primitivos y es frecuente la distonía pélvico-crural en flexión. Son frecuentes las convulsiones. Casi la totalidad de estos pacientes presentan sintomatología de rango psicótico.

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Exploraciones complementarias Analítica (hemograma, bioquímica): habitualmente normales. EEG: puede ser normal o estar enlentecido. TAC craneal: suele presentar atrofia difusa cortical y agrandamiento ventriculares. Es importante distinguirlo de los hallazgos asociados al envejecimiento que pueden ocasionar falsos positivos.

Diagnóstico La precisión diagnóstica se ha incrementado gracias a la elaboración por consenso de criterios diagnósticos estandarizados. Se presentan aquí los criterios NINCDS - ADRA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association). Diagnóstico probable

- Demencia establecida por un examen clínico, documentada por MMS test, Escala de Blessed y confirmada por test neuropsicológicos. - Déficit en dos o más áreas cognitivas - Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas - No trastornos de la conciencia - Inicio entre los 40 y los 90 años, más a menudo después de los 65. - Ausencia de otras enfermedades sistémicas o neurológicas que pudieran explicar los trastornos cognitivos. Este diagnóstico es apoyado por - Presencia de afasia, apraxia y agnosia - Alteraciones conductuales e incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas. - Historia familiar, si está apoyada por estudio neuropatológico - Analítica de sangre y l.c.r. normales, e.e.g. inespecífico, TC y/o RNM con atrofia evolutiva en estudios seriados.

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Diagnóstico posible

- Síndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas que puedan causar una demencia con variaciones en el inicio o evolución del proceso. - En presencia de otra enfermedad sistémica o neurológica potencialmente causante de demencia pero que no sea considerada causante de la misma. Diagnóstico definitivo

- Cumplir los criterios clínicos de EA probable - Evidencias histopatológicas obtenidas por biopsia o necropsia (placas seniles Beta amiloide, degeneración neurofibrilar, perdida neuronal, gliosis, angiopatía amiloidea)

Demencia multiinfarto Constituye un 10 a un 15% de las demencias. Está disminuyendo su incidencia en el momento actual al mejorar el control médico de las causas implicadas en su génesis.

Etiopatogenia Desconocida en gran medida. La primera causa implicada es la hipertensión arterial mantenida que ocasionaría necrosis fibrinoide de las arteriolas cerebrales. Se afectan sobre todo las ramas penetrantes de la arteria cerebral media, ocasionando isquemia e infartos de tipo lacunar esencialmente a nivel de los ganglios basales y sustancia blanca de la corona radiada. Otras etiologías son: 1) Embolismos múltiples de distinto origen (estenosis carotídea secundaria a arteriosclerosis, enfermedad cardíaca embolizante, otras.). 2) Arteriosclerosis no relacionada con la HTA. 3) Trastornos inflamatorios. 4) Trastornos hematológicos. 5) Malformaciones vasculares.

Clínica Se caracteriza por: - Presentar inicio brusco, curso escalonado con fases de estabilidad y otras paroxísticas de empeoramiento. Puede fluctuar a lo largo del tiempo. Son frecuentes los cuadros confusionales, sobre todo al inicio del trastorno. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (16 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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- El cuadro clínico diferirá en función de las estructuras cerebrales afectas: cortical (afasia, apraxia, agnosia, amnesia) y/o subcortical (depresión, enlentecimiento psicomotor, olvidos, deterioro cognitivo). - Suelen estar presentes signos focales neurológicos que dependerán de la zona cerebral lesionada (hiperreflexia, reflejos patológicos, alteraciones de la marcha, parálisis pseudobulbar, etc.). - Suele mantenerse la capacidad de insight. Esto ocasiona frecuentemente sintomatología depresivo-ansiosa reactiva a la enfermedad. Es frecuente la labilidad emocional con respuestas explosivas ante estímulos mínimos (reacción catastrófica desencadenada por las limitaciones impuestas por la enfermedad).

Exploraciones complementarias EEG: enlentecimiento multifocal Exploraciones morfológicas: suelen mostrar áreas isquémicas múltiples y asimétricas.

Tratamiento de las demencias

Se basa en los siguientes apartados: - Tratamiento etiológico: en aquellos casos en que se identifique la causa y esta sea tratable. Habrá que hacer especial hincapié en aquel grupo de demencias llamadas reversibles. Se consideran como tales aquellos síndromes demenciales producidos por una serie de agentes etiológicos, susceptibles de ser tratados con remisión completa del cuadro demencial en caso de ser diagnosticados a tiempo. Incluyen enfermedades metabólicas y carenciales (hipoglucemias, trastornos tiroideos, trastornos corticoadrenales, hipo-hipercalcemias, pelagra, déficit de vitamina B12 y fólico, encefalopatía hepática, uremia, porfiria, enfermedad de Wilson); vasculitis (lupus); intoxicación por drogas y metales; infecciones; procesos intracraneales (hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales y hematoma subdural). - Tratamiento de los trastornos de conducta: constituyen la principal causa de institucionalización de estos pacientes. Con mayor frecuencia son secundarios a psicopatología de rango psicótico y a reacciones explosivas con irritabilidad y agresividad. Se emplearán preferentemente neurolépticos de alta potencia a dosis bajas, tipo haloperidol. Los problemas que se plantean son: 1) La efectividad de estos tratamientos no está demostrada, aunque se tiende a usarlos en la práctica clínica habitual. 2) Dado el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales se tiende a prescribir neurolépticos de baja potencia tipo tioridazina (dosis 55 mg/día) a pesar de los efectos anticolinérgicos. 3) Son pacientes que frecuentemente no siguen revisiones psiquiátricas adecuadas por lo que los tratamientos tienden a continuarse de forma indefinida. - Tratamiento de los problemas concurrentes tanto médicos como psiquiátricos (ansiedad, depresión, etc.).

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- Psicoterapia de corte cognitivo-conductual, eficaz unicamente en estadíos precoces. - Abordaje familiar y de cuidadores: ayudar a la organización y coordinación de cuidados del paciente; asegurando que las necesidades físicas, psíquicas y sociales del paciente están cubiertas; educación y apoyo familiar favoreciendo el asociacionismo y planteando incluso ingresos hospitalarios periódicos de corta duración que ayuden a descargar a la familia con lo que se evite la institucionalización.

SINDROME AMNESICO ORGANICO

Se caracteriza por un deterioro en la memoria, con evidencia de causa orgánica subyacente y sin cumplir criterios diagnósticos de delirium o demencia. El deterioro de la memoria afecta tanto a la memoria a corto como largo plazo, siendo la primera la más frecuentemente afectada. La memoria inmediata se encuentra preservada. Consecuentemente se produce amnesia retrógrada y anterógrada. Las confabulaciones son frecuentes. No se aprecian otros déficits (afasias, apraxias, agnosias, alteraciones de la atención y conciencia) o al menos no de forma relevante frente al síndrome amnésico. Se asocia habitualmente con lesión bilateral de las estructuras límbicas(cuerpos mamilares, hipocampo, hipotálamo y tálamo). El diagnóstico diferencial habrá que realizarlo con el delirium, la demencia, la amnesia global transitoria y la pérdida de memoria de origen psicógeno esencialmente.

SINDROMES CEREBRALES FOCALES

En ciertos padecimientos cerebrales, en función de la afectación territorial se producen signos y síntomas específicos de la localización lesional. Se trata de los Síndromes Cerebrales Focales, que nos permiten la localización de la lesión en base a la presentación del cuadro clínico (1). Se resumen estos a continuación:

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LOBULO FRONTAL - Cambios de personalidad: desinhibición, expansividad, entrañabilidad, verborrea, moria y alteración en el comportamiento social. - Disminución de la atención, apraxias precoces. Mantiene buenas puntuaciones en los test de estado mental. - Paresia espástica contralateral a la lesión. Marcha a pasos cortos - En caso de lesión del lóbulo dominante: afasia motora, agrafia, apraxia facial. - Incontinencia urinaria precoz. - Deterioro en capacidades de abstracción, concentración, control de impulsos y capacidad de juicio. - Presencia de reflejos primitivos. Según la localización específica en el lóbulo frontal: - Convexidad de lóbulo frontal: apatía, trastornos del pensamiento abstracto; paciente pseudodeprimido. - Región orbital del lóbulo frontal: impulsividad, desinhibición, inadecuación social; paciente pseudopsicopático.

LOBULO PARIETAL - Dificultades visoespaciales y desorientación espacial: agnosia visoespacial, apraxia constructiva. - Afasia motora, agrafia, alexia. - Síndrome de Gerstman: agnosia digital, acalculia, desorientación derecha e izquierda y agrafia. - Alteraciones del esquema corporal y espacio externo: apraxia del vestir, pérdida de sensibilidad, fenómeno de extinción e inatención sensorial. - Déficit motor contralateral. Hemianopsias

LOBULO TEMPORAL - Alteración del lenguaje: jergoafasia, alexia, agrafia, apraxia motora y construccional. - Síndrome amnéstico si la lesión es bilateral file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (19 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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- Inestabilidad emocional, conductas agresivas. - Cambio de personalidad. Si la lesión es excitatoria: desrealización, alucinosis. Según se afecte uno u otro hemisferio: Lóbulo dominante: afasias Lóbulo no dominante: anosognosia

LOBULO OCCIPITAL - Agnosia visual. Anosognosia en ciegos. Niegan déficits visuales; se puede confundir con ceguera histérica. - Prosopoagnosia

CUERPO CALLOSO - Grave deterioro intelectual

DIENCEFALO - Amnesia tipo Korsakov - Somnolencia.

EVALUACION En la evaluación de los trastornos mentales orgánicos, ante la sospecha de estos, nos debemos plantear tres objetivos (10, 11, 12): - Valoración clínica del paciente incluyendo las pruebas complementarias precisas con vista a la confirmación del diagnóstico. Habrá que hacer el correspondiente diagnóstico diferencial con distintas entidades, entre ellas los trastornos psiquiátricos primarios (funcionales) que pueden simular cuadros orgánicos y son la principal causa file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (20 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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de falsos positivos. - Realizaremos aquellas exploraciones que sean precisas para identificar la etiología de la disfunción cerebral responsable de los síntomas psicológicos y conductuales. - Tendremos que identificar los factores psicosociales que, al margen de influir en la patoplastia del cuadro, pueden exacerbar las alteraciones emocionales y de conducta. Por consiguiente habrá que prestarles atención con vistas a su manejo en la terapéutica. Los distintos procedimientos de que consta la evaluación de los trastornos mentales orgánicos los podemos resumir en la siguiente tabla (Tabla 4).

Tabla 4. Evaluación de los Trastornos Mentales Orgánicos 1. Historia clínica completa. 2. Exploración física (incluida exploración neurológica). 3. Evaluación del estado mental y evaluación neuropsicológica. 4. Estudios de laboratorio y otros complementarios: - Recuento y fórmula sanguínea, VSG. Electrólitos, glucemia, B.U.N, creatinina, amonio, lípidos. Pruebas de función hepática. Otras enzimas (CPK, fosfatasa alcalina). Serología de lues y V.I.H. Prueba de tuberculina. Autoanticuerpos. Función tiroidea (T3, T4, TSH). Vit B12 y ácido fólico. Determinación de metales (arsénico, mercurio, plomo). Ceruloplasmina. Gasometría. - Analítica básica de orina. Screening de tóxicos en orina. Determinación de esteroides y catecolaminas en orina. - ECG. - Rx tórax. - T.A.C. o R.N.M. Cerebral. Otras técnicas de neuroimagen. - E.E.G. - Punción lumbar.

Detallaremos algunos aspectos de los distintos procedimientos reseñados en la tabla, aunque centrándonos de forma preferente en los tres primeros puntos: - Respecto a la historia clínica recogeremos datos directamente del paciente y en la mayoría de los casos fundamentalmente de un familiar o acompañante. El objetivo es recoger aquella información mediante la que podamos valorar un cambio en el funcionamiento mental del sujeto y el periodo de tiempo en que dicho cambio se ha instaurado. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (21 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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- La exploración física completa por distintos aparatos y sistemas irá encaminada al igual que el resto de los exámenes complementarios a identificar una condición somática responsable de la psicopatología que presenta el paciente, como reflejamos en la introducción del capítulo. Las distintas pruebas irán dirigidas al diagnóstico de los trastornos reseñados en la Tabla 3. - En la evaluación del estado mental y evaluación neuropsicológica, es donde se hará más hincapié. Conviene recordar una vez más que el diagnóstico de los síndromes mentales orgánicos es un diagnóstico clínico, en donde las pruebas complementarias, tanto neuropsicológicas como somáticas tienen un papel coadyuvante en la confirmación diagnóstica y en la valoración etiológica respectivamente. Los tests neuropsicológicos deben emplearse como suplemento y no como sustituto de una cuidadosa historia longitudinal así como de exámenes del estado mental repetidos. En la evaluación psicopatológica hemos de prevenir ciertos errores diagnósticos, evitando fundamentalmente los falsos negativos: - Es posible que fracasemos en el diagnóstico de los S.M.O, no identificando como tal aquellos cuadros en los que: · El daño o deterioro cognitivo sea leve, quedando encubierto si tan solo realizamos tests simples. O bien que se afecten funciones distintas de las cognoscitivas que pueden ignorarse si reducimos la exploración del paciente a la aplicación de alguna escala neuropsicológica de screening. · La afectación cerebral corresponda a zonas responsables de funciones no verbales. En ocasiones se infravaloran pruebas de tipo manipulativo en el examen del enfermo mental. Se suele aconsejar baterías que evalúen capacidades viso-espaciales y constructivas, habilidades motoras y de coordinación ("finger tapping", prueba del dibujo de reloj, test de Bender-Gestalt). - Es aconsejable la repetición de examen mental al cabo de un cierto tiempo con lo que pudiéramos evaluar el deterioro progresivo característico de ciertos cuadros o bien constatar las fluctuaciones en la sintomatología también descritas anteriormente. Habrá que tener en cuenta una serie de indicadores no cognitivos de los T.M.O. que ayudarán a identificar éstos a través de una historia clínica orientada al problema o de una meticulosa y detallada evaluación clínica. Estas "pistas" nos habrán de llamar la atención en caso de su presentación de novo: · Apatía, fatiga, debilidad · Irritabilidad, impulsividad · Suspicacia, aislamiento · Exacerbación de rasgos / trastornos de personalidad · Somatizaciones de inicio tardío · Enuresis, sonambulismo · Deterioro en el vestir, otras habilidades sociales

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· Desinhibición · Intolerancia al alcohol-drogas · Actitud "defensiva" ante la valoración cognitiva A lo largo de la evaluación del estado mental del paciente, prestaremos atención a las distintas capacidades y funciones psicológicas susceptibles de alteración en los T.M.O. Realizaremos igualmente una exploración psicopatológica detallada valorando la presencia de trastornos del estado de ánimo y los sentimientos, alteraciones sensoperceptivos, valoración de funciones instintivas e impulsos y análisis global de la conducta, situación y capacidad de insight del paciente. En especial detallaremos respecto al estado mental lo siguiente: - Estado de conciencia (alerta, somnolencia, estupor, coma) - Apariencia del paciente - Estado de ánimo - Orientación (persona, tiempo y espacio) - Retención Inmediata, memoria a corto y largo plazo - Capacidad de atención - Capacidad de cálculo - Pensamiento abstracto y capacidad de juicio. Como instrumentos complementarios de exploración psicopatológica y neuropsicológica reseñaremos algunas de las baterías más aplicadas: Escala de Inteligencia de Weschsler, Batería de Halstead-Reitan, Batería de Luria-Nebraska. En el caso particular de las demencias, hay que señalar que el desarrollo y uso de entrevistas clínicas estructuradas ha aumentado la fiabilidad del diagnóstico: Entrevista Estructurada para el Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer, Multiinfarto y otras - SIDAM (13); CAMDEX (14).

PSEUDODEMENCIAS Este término tradicionalmente designa un conjunto de cuadros clínicos similares a las demencias en los que no existe una causa orgánica (1, 15). Sintomatológicamente pueden agruparse en dos tipos: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (23 of 65) [02/09/2002 07:41:39 p.m.]

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- Presentan quejas excesivas y muy detalladas sobre la falta de memoria. Esta "amnesia lacunar" afecta principalmente a los contenidos con gran carga afectiva. Las pruebas de rendimiento son muy irregulares entre los distintos aspectos de la exploración y no concuerdan con la actividad y la autonomía cotidiana del paciente. Existe la sensación subjetiva de gran dificultad y una tendencia a contestar "no sé". No existen signos corticales. A nivel longitudinal se aprecian rasgos de personalidad característicos de las distintas etiologías de la pseudodemencia. - Presentan sintomatología que indica depresión y demencia: el cuadro se caracteriza por la ausencia de signos corticales y escasa motivación a la hora de la exploración. Se objetiva retraso psicomotriz con perplejidad y dificultad para el recuerdo y el aprendizaje. Dentro del grupo de la pseudodemencia se perfilan distintas entidades: Síndrome de Ganser Descrito en 1898 a propósito de tres prisioneros de guerra. El cuadro se caracteriza por respuestas inadecuadas con cierta proximidad a la correcta, lo que hace pensar que el paciente ha comprendido la pregunta. Se observan respuestas aproximadas y contradictorias. El fallo de las funciones es aparente y no concuerda con las distintas exploraciones y la actividad cotidiana. Puede aparentar una desorientación pero mantener una buena actuación en general. El final es brusco y se acompaña de un cuadro de amnesia posterior. Pseudodemencia histérica Se caracteriza por comportamientos teatrales, los fallos son discordantes con la actitud habitual. Se mantienen indiferentes ante dichos fallos. La conducta es pueril y aparatosa como: pérdida brusca del habla o fallos abruptos de memoria sin pérdida de la identidad. En el análisis longitudinal se aprecian rasgos histriónicos previos y suele hallarse un antecedente traumático al cuadro en estudio. Pseudodemencia simulada De presentación infrecuente. Para su diagnóstico es necesario observar el comportamiento cuando el paciente cree estar solo. A diferencia de las demencias reales las respuestas se normalizan cuando se alarga la entrevista (fatiga). No suele existir perseveración en el contenido del pensamiento ni sugestionabilidad en dichos contenidos. Pseudodemencia depresiva Comprende el 80% de estos cuadros. Es el que provoca mayor numero de errores diagnósticos. En el estudio longitudinal pueden existir antecedentes de fases depresivas aunque también puede ser la primera manifestación de este tipo. Destaca la inhibición psicomotriz que enlentece el comportamiento habitual. El paciente se muestra preocupado por los contenidos depresivos y disminuye su atención hacia el mundo externo, esto dificulta su orientación y el conocimiento de los acontecimientos recientes.

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La evolución se caracteriza por un comienzo brusco y corta duración. No manifiestan fallos de memoria antes del inicio del cuadro, aunque pueden presentar patología afectiva previa. Clínicamente refieren sensación de malestar y exponen de forma detallada sus déficits de memoria. A menudo contestan en la exploración con respuestas aproximadas o contradictorias y en un número importante de preguntas con "no sé". Mantienen la concentración pero se muestran bradipsíquicos y con pobreza verbal. No se objetivan fallos corticales. Hay una pérdida precoz de relaciones sociales. En los antecedentes familiares no suele haber casos de demencia y sí de patología afectiva. Existen algunas pruebas complementarias para el diagnóstico diferencial: 1) narcoanálisis (el individuo expresa sus contenidos depresivos sin signos de fallo cognitivo); 2) buena respuesta a TEC.

BIBLIOGRAFIA

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15-. Bulbena A, Berrios G. Pseudodementia: facts and figures. British Journal of Psychiatry, 1986; 148:87-94.

EPILEPSIA Y CONVULSIONES Autores: J. Domínguez Belloso y C. Parrado Prieto Coordinador: J.A. Macías Fernández, Valladolid

PERFIL HISTÓRICO Toda revisión histórica sobre la epilepsia debe mencionar la importante obra de Owsei Temkin, La enfermedad de la caída (The Falling Sichness,1945). Este autor realizó una exhaustiva investigación histórica, desde la antigüedad hasta que con Jackson nace la moderna neurología. La palabra epilepsia procede del vocablo griego επιλαµβανειµ y posee el significado etimológico de "sorprender" o "agarrar de repente" (1). Su origen lo encontramos en la medicina credencial de la era precientífica, siendo considerado en aquella época como un castigo divino en una concepción mágico-religiosa de la enfermedad. Probablemente fue Hipócrates (460 a.C.) el primero que orientó hacia las causas, síntomas y producción de las crisis. Así, en su Corpus Hipocraticum señala que la convulsión es un hecho natural, no más sobrenatural que la fiebre de la malaria, sosteniendo una doctrina constitucionalista humoral, en la que el epiléptico se incluiría entre los flemáticos. Precisamente sería la retención de flema en el cerebro y su posterior salida de aquél la responsable de los ataques. El sentir hipocrático puede ser reflejado en esta frase, coherente con su pensamiento: "...me propongo tratar de la enfermedad llamada sagrada. En mi opinión no es más divina ni más sagrada que las otras enfermedades, sino que obedece a una causa natural y su supuesto origen divino radica en la ignorancia de los hombres y en el asombro que produce su peculiar carácter". Hipócrates utilizó el nombre de "gran enfermedad", un término que a través del latín morbus maior llegó al francés como gran mal. El término de morbus comicialis se utiliza en la Roma de los Césares, en la que los comicios habían de suspenderse cuando alguien sufría un ataque en su desarrollo, pues consideraban que sólo así podían evitarse las desgracias que la aparición del ataque presagiaba. La llegada del Renacimiento determinó el inicio de los primeros estudios serios sobre la epilepsia, así como su origen cerebral. Las especialidades médicas surgen a mediados del siglo XIX. Dos de ellas, la Psiquiatría y la Neurología van a aportar datos fundamentales en el conocimiento de la epilepsia. El concepto etiopatogénico de la epilepsia se debe a Bravais (1827) y Jackson, quien en 1890 describe la crisis de epilepsia: "repentina, súbita y excesiva descarga neuronal". Pinel (1754-1826) logra que las cárceles para enfermos mentales se transformen en asilos o en hospitales donde se aplican tratamientos médicos. Los epilépticos son considerados enfermos psiquiátricos, y van a ser separados más adelante en unidades especiales e incluso en instituciones especializadas. Una de las primeras en fundarse en Europa fue el Instituto San José para epilépticos de Madrid en 1899.

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La epilepsia va a ser considerada durante todo el siglo XIX y gran parte del XX como una enfermedad mental. Pinel clasificaba a la epilepsia como una neurosis (una enfermedad funcional del sistema nervioso); después Kraepelin distinguió en 1923 tres grandes categorías de enfermedades psiquiátricas: demencia precoz y parafrenias, enfermedad epiléptica y enfermedad maniaco-depresiva. Además, separaba claramente las diversas formas "sintomáticas" de epilepsia, siendo la epilepsia de origen desconocido la que pudiera manifestarse exclusivamente por sintomatología psiquiátrica que él denominó "equivalentes", término sinónimo de la actual epilepsia del lóbulo temporal. La visión opuesta sobre los trastornos mentales la constituía la teoría unitaria: existiría un solo trastorno pero con varios grados de severidad. Neumann (1859) en Alemania y Morel (1809-1879) en Francia son máximos exponentes de esta teoría. La enfermedad, incluida la epilepsia, sería el resultado de una tendencia degenerativa progresiva que se transmitiría de una generación a otra y cuyas manifestaciones clínicas se harían cada vez más aparentes hasta llegar a la idiocia. Incluso para Lombroso la epilepsia sería el lazo unitario entre el imbécil moral y el criminal; todos los criminales natos serían epilépticos. Las consecuencias de la teoría de Morel fueron muy negativas para los epilépticos. Estos serían vistos durante años como seres violentos y criminales en potencia. Además, tendrían un determinado "carácter epiléptico", sobre todo irritabilidad y agresividad, que en ausencia de crisis permitiría el diagnóstico de epilepsia "larvada" o "enmascarada". El psiquiatra francés Jules Falret (1824-1902) realizó la primera clasificación de los trastornos mentales que se asocian con la epilepsia. Distinguía tres grupos: el primero lo constituían los trastornos asociados a la crisis convulsiva, antes, durante o después del episodio crítico; el segundo estaría integrado por los trastornos intercríticos; el tercer grupo comprendía los estados más o menos prolongados de delirio (folie epileptique). En el año 1912, Hauptmann introduce en terapéutica el fenobarbital (PB) primer fármaco antiepiléptico (AE) eficaz. El psiquiatra Hans Berger en el año 1929, con un galvanómetro de cuerda recoge por primera vez la actividad eléctrica del cerebro, ampliada con lámparas termoiónicas. Las observaciones de Berger fueron reafirmadas por las escuelas de Harvard (Lennox y Gibbs) y Montreal (Jasper, Ericson y Penfield). Importantes obras han contribuido a la comprensión científica de la epilepsia, entre otras: el Atlas de Electroencefalografía de F.A. y E.L. Gibbs (1952); Epilepsia y Anatomía funcional del cerebro humano, de Penfield y Jasper (1954); Epilepsia y cuadros relacionados de Willian Lennox (1960). La primera Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas fue adoptada en Viena en el año 1965, en la que tuvo gran influencia el eminente epileptólogo francés Henri Gastaut. Previamente Quastel y Wheatley en 1959 descubren el efecto excitador del glutamato, y Hayashi la acción depresora del GABA en el cerebro de los mamíferos. Para finalizar, mencionar alguno de los personajes históricos que padecieron la enfermedad epiléptica: Amenofis IV, Julio Cesar (que sufrió un ataque convulsivo al iniciarse el acto de su coronación), San Pablo, Mahoma, Pedro I, Lord Byron, Alejandro Magno, Flaubert y Dostoievski.

CONCEPTO Y ETIOLOGÍA "La epilepsia es una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epiléptica), asociada eventualmente con diversas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (27 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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manifestaciones clínicas o paraclínicas" (OMS, 1973) (2). Una crisis epiléptica es, a su vez, una crisis cerebral que obedece a la descarga excesiva y sincrónica de una agrupación neuronal hiperexcitable, y que se expresa por síntomas súbitos y transitorios de naturaleza motora, sensitiva, sensorial, vegetativa y/o psíquica, según la localización del grupo neuronal responsable. La epilepsia consiste, por tanto, en una afección caracterizada por la repetición de crisis epilépticas. No hay epilepsia sin crisis manifestadas clínicamente, por muchas alteraciones que aparezcan en el electroencefalograma (EEG). La epilepsia no constituye una enfermedad específica, sino que es una expresión clínica de múltiples trastornos cerebrales cuya naturaleza puede ser o no conocida. Atendiendo a este criterio la epilepsia puede ser de causa desconocida (epilepsia esencial, idiopática o primaria) o bien puede obedecer a una causa conocida (epilepsia secundaria o sintomática) (3). Cuando no se conoce la causa, pero se sospecha la existencia de la misma, se habla de epilepsia criptogenética. El mecanismo implicado en la producción de una crisis epiléptica es complejo, pero puede resumirse en los siguientes procesos (4,5): - cambios en la permeabilidad de la membrana neuronal. - cambios en los canales iónicos (sodio, en menor grado potasio y calcio). - liberación de aminoácidos excitadores, especialmente glutamato. - potenciación de neuromoduladores. - alteraciones en las dendritas de las neuronas postsinápticas. - reducción del potencial inhibidor de los circuitos gabaérgicos. - acoplamiento sináptico de subpoblaciones neuronales.

CLASIFICACIÓN Los intentos de clasificación se han realizado atendiendo a múltiples criterios: clínicos, anatomo-funcionales, electroencefalográficos, etc. Nos vamos a referir a dos clasificaciones, la primera propuesta por la Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) (Tabla 1),basada en la clínica y el trazado EEG crítico e intercrítico, que data de 1981 y la segunda propuesta por el mismo organismo en 1989 en la que clasifica las epilepsias y los síndromes epilépticos, y en la que se añaden una serie de conceptos, tales como: etiología (sintomática, idiopática, criptogenética), edad (neonatales, infancia, adolescencia),e incorporando dos nuevas categorías: epilepsias y síndromes epilépticos y síndromes especiales (Tabla 2). Previamente ha sido preciso realizar una adecuada anamnesis, identificando el tipo de crisis, existencia o no de focalidad neurológica, y pruebas complementarias.

Tabla 1. CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS SEGUN LA ILAE

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I. CRISIS PARCIALES (FOCALES, LOCALES) A) Crisis parciales simples (sin afectación de la conciencia) 1.- Con signos motores: - Focal motora sin generalización - Focal motora con generalización Jacksoniana - Versiva - Postural - Fonatoria

2.- Con síntomas somatosensoriales especiales (alucinaciones simples) - Somatosensoriales - Visuales - Olfativas - Gustativas - Vertiginosas

3.- Con síntomas autonómicos (sensaciones digestivas, palidez, sudoración, midriasis, piloerección, incontinencia). 4.- Con síntomas psíquicos (alteración de funciones) - Disfásicos - Dismnésicos - Cognitivos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (29 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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- Ilusiones - Alucinaciones estructuradas

B) Crisis parciales complejas (con afectación de la conciencia) 1.- Comienzo parcial simple seguido de afectación de la conciencia: - Con crisis parciales simples (A1-A4) - Con automatismos

2.- Con afectación inicial de la conciencia: - Exclusivamente de la conciencia - Con automatismos

C) Crisis parciales secundariamente generalizadas (Tónicas, clónicas, tónico-clónicas): - Crisis parciales simples (A) secundariamente generalizadas - Crisis parciales complejas (B) secundariamente generalizadas - Crisis parciales simples (A) que evolucionan a complejas (B) y secundariamente generalizadas

II. CRISIS GENERALIZADAS (CONVULSIVAS O NO CONVULSIVAS) A) Ausencias: 1.- Ausencias típicas: - Con afectación exclusivamente de la conciencia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (30 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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- Con componente clónico ligero - Con componente atónico - Con automatismos - Con componente autonómico

2.- Ausencias atípicas: - Con mayor afectación del tono - Con comienzo y/o final menos brusco

B) Crisis mioclónicas simples o múltiples C) Crisis clónicas D) Crisis tónicas E) Crisis tónico-clónicas F) Crisis atónicas

III. CRISIS EPILÉPTICAS INCLASIFICABLES

Tabla 2. CLASIFICACION DE EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS 1) SINDROMES EPILEPTICOS FOCALES, LOCALES O PARCIALES - IDIOPATICOS (en relación con la edad): · Epilepsia benigna infantil con paroxismos rolándicos temporales · Epilepsia infantil con paroxismos occipitales · Epilepsia primaria de la lectura - SINTOMATICOS: · Epilepsia parcial continua crónica infantil file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (31 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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· Síndromes caracterizados por crisis precipitadas por factores específicos · Síndromes epilépticos parciales caracterizados por el tipo de crisis, localización anatómica y etiología (lóbulo temporal, frontal, parietal, occipital) - CRIPTOGENETICOS: · Epilepsias criptogenéticas que son presumiblemente sintomáticas y de etiología desconocida; difieren de la anterior por la falta de evidencia etiológica. 2) EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS - IDIOPATICOS (en relación con la edad): · Convulsiones familiares neonatales benignas · Convulsiones neonatales benignas · Epilepsia mioclónica benigna infantil · Epilepsia ausencia infantil (piknolepsia) · Epilepsia ausencia juvenil · Epilepsia mioclónica juvenil · Epilepsia con crisis generalizadas tonicoclónicas al despertar · Epilepsia generalizada con crisis precipitadas por factores específicos de activación - CRIPTOGENETICOS O SINTOMATICOS: · Síndrome de West · Síndrome de Lennox-Gastaut · Epilepsia con crisis mioclonicoastáticas · Epilepsia con ausencias mioclónicas - SINTOMATICOS: · Etiología no específica · Encefalopatía mioclónica precoz · Encefalopatía mioclónica precoz con brotes de supresión de actividad · Etiología específica · Las crisis epilépticas generalizadas pueden complicar distintas enfermedades. En este apartado se agrupan las afecciones en las que la epilepsia es el síntoma predominante (lisencefalia, paquiginia, facomatosis, Lafora, Lundborg, Ramsay-Hunt, etc.) 3) EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS DE CARACTER INDETERMINADO FOCAL O GENERALIZADO - EPILEPSIAS CON CRISIS GENERALIZADAS Y FOCALES: · Crisis neonatales · Epilepsia mioclónica grave infantil · Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño · Afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau-Kleffner) - EPILEPSIAS SIN HECHOS INEQUIVOCOS DE CARACTER PARCIAL O GENERALIZADO: · En este grupo entrarían aquellas crisis generalizadas tonicoclónicas que por clínica o EEG no puedan ser clasificadas en el grupo ni focal ni generalizado 4) SINDROMES ESPECIALES - CRISIS RELACIONADAS CON DETERMINADAS SITUACIONES:

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· Convulsiones febriles · Crisis aisladas o estatus epiléptico · Crisis que ocurren frente a alteraciones tóxicas o metabólicas

El médico primero debe clasificar la crisis de acuerdo a la clasificación del año 1981, para finalmente clasificarla con arreglo a la del año 1989 de epilepsias y síndromes epilépticos.

EPIDEMIOLOGIA Su aplicación en la epilepsia es de carácter descriptivo, es decir analiza la distribución de ella en poblaciones definidas con respecto a personas, lugar y tiempo. La gran multiplicidad de factores que intervienen (genética, edad, respuesta terapéutica, pronóstico factores de riesgo) ha hecho que los estudios epidemiológicos en epilepsia sean difíciles de realizar (6). La epilepsia es la expresión o síntoma de muchas enfermedades, y por tanto su prevalencia e incidencia estará determinada por la etiología. La epilepsia se presenta en el 0,5-1% de la población general, estimándose que un 4-6% de la población presentará una crisis en algún momento de su vida. Actualmente se estima que en España la cifra de epilépticos alcanza los 300.000 y en el mundo asciende a 50 millones. La Liga Francesa contra la Epilepsia señala una incidencia y prevalencia anual de 35 a 50 y de 300-800 por 100.000 habitantes respectivamente (7). La incidencia media disminuye en relación con la edad siendo el riesgo máximo en la infancia de tal forma que el 75% de los casos se inician antes de los 20 años. La prevalencia generalmente aumenta, dado el carácter crónico de la epilepsia y los criterios establecidos para hablar de su curación. Las tasas de prevalencia son más altas en varones que en mujeres, en la primera década de la vida que con posterioridad y en negros que en blancos; en relación a la clase social y al tipo de crisis los estudios no son coincidentes. La expectativa de vida de los epilépticos es objeto de discusión; todo depende del tipo de epilepsia, de su gravedad, de la frecuencia de las crisis, de la respuesta al tratamiento y de la etiología. Las causas de muerte del epiléptico se pueden clasificar en tres grupos: - Consecuencia directa de la crisis: un accidente mortal, una crisis que aparece en circunstancias de riesgo, una muerte súbita en el curso de una crisis. b) Muerte ligada indirectamente a la epilepsia: debida al proceso responsable, a un suicidio o por reacciones adversas graves producidas por los fármacos AEs. - Sin relación con la epilepsia: por cualquiera de las causas que motivan la muerte de los no epilépticos. DIAGNOSTICO El diagnóstico de una crisis epiléptica es fundamentalmente clínico, siendo de gran ayuda la descripción de la crisis por parte del paciente y/o algún testigo. No existe ninguna exploración complementaria que asegure o descarte el diagnóstico de epilepsia, éste debe plantearse ante cualquier paciente que presente ataques recurrentes estereotipados de alteración de la conducta, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (33 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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de la conciencia o de las funciones motores, sensitivas o sensoriales. Un diagnóstico equivocado supone un tratamiento prolongado con fármacos no desprovistos de reacciones adversas, la falta de tratamiento de la causa que origina la sintomatología, y los efectos psico-sociales que se ejercen sobre el paciente.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO La epilepsia debe interpretarse como un síntoma producido por una gran variedad de causas que determinan la producción de una descarga neuronal excesiva. El abordaje diagnóstico varía en función del tipo de crisis identificada y de la edad del paciente y por tanto debe ser individualizado. Con los métodos actuales puede llegarse al conocimiento etiológico en el 50-60 % de los casos, siendo el factor más frecuentemente encontrado el genético (25-40%), ya sea directamente o como causante de una enfermedad que cursa con epilepsia. Debe distinguirse la causa de la epilepsia del factor desencadenante de una crisis concreta (Tablas 3, 4).

Tabla 3. ETIOLOGIA DE LA EPILEPSIA SEGUN LA EDAD DE INICIO (Adams y Victor, 1985) Lactancia:

Infancia:

Adolescencia:

Edad media:

Senectud:

Hipoxia e isquemia perinatales Trauma obstétrico Trastornos metabólicos Malformaciones congénitas Trastornos genéticos Infecciones Traumatismos Idiopática Infecciones Traumatismos Lesión cerebral perinatal o posterior. Trombosis de las arterias o las venas cerebrales Idiopática Traumatismos Tumor cerebral Alcoholismo Drogadicción Alcoholismo Traumatismos Tumor cerebral Enfermedad vascular Drogadicción Enfermedad vascular Tumor cerebral Enfermedad degenerativa

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Tabla 4. FACTORES DESENCADENANTES DE EPILEPSIA (Modificada de Hopkins, 1987)

· Sueño, despertar, deprivación de sueño · Ciclo menstrual, pubertad, postparto, menopausia · Factores tóxicos: (ingesta/deprivación) Fármacos y drogas Factores metabólicos: Hiperglucemia/hipoglucemia Hipocalcemia Uremia Hiponatremia Hipomagnesemia Hiperventilación/Hipoxia · Factores reflejos: Televisión, luces intermitentes Leer Sonidos Pensar Sobresalto Movimiento · Otros factores: Estrés Emoción Fatiga

La sistemática diagnóstica debe fundamentarse en los siguientes apartados: Historia clínica Proporciona la información más valiosa junto con la exploración física. El conocer si las crisis son generalizadas desde su inicio o tienen una cualidad parcial previa es de gran importancia, ya que es más probable encontrar una etiología en las que son inicialmente parciales, en este caso debe determinarse si los síntomas son simples o complejos. Analizar siempre las circunstancias de aparición y la posible existencia de factores desencadenantes. La historia familiar puede revelar antecedentes con crisis epilépticas o con enfermedades asociadas a epilepsia. Especial interés tiene recoger minuciosamente la historia prenatal, perinatal y posnatal. Examen general y neurológico Habitualmente es normal, sin embargo, una focalidad neurológica puede iniciarse después de una crisis, en este

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caso la correlación anatómica cortical del signo focal postictal es la clave para localizar el foco epileptógeno. Las anormalidades postictales focales pueden ser de cualquier tipo (p. ej., afasia, déficit sensitivo o motor); la debilidad transitoria localizada que sigue a una convulsión es llamada parálisis de Todd. EEG Se trata de una técnica sencilla, segura, no invasiva y fácil de repetir; puede realizarse durante la crisis o bien en el período intercrítico. Los registros críticos son los que dan el diagnóstico de certeza, el intercrítico es una muestra breve en el tiempo y por tanto puede ser incapaz de revelar una anormalidad significativa. En consecuencia, un EEG normal no excluye el diagnóstico de epilepsia, así como un EEG claramente anormal no es una indicación para el tratamiento antiepiléptico y un EEG repetidas veces normal en presencia de frecuentes ataques debe sugerir otro diagnóstico fisiopatológico. El valor del EEG es fundamentalmente (8): a) añadir"peso" al diagnóstico clínico; b) ayudar a la clasificación de la epilepsia, así permite diferenciar entre ausencias típicas (punta-onda generalizada) y crisis parciales complejas (puntas focales), y entre ataques tónico-clónicos generalizados primarios y ataques de comienzo focal con generalización secundaria; c) sugerir lesión estructural debida a anormalidades localizadas (ondas delta focales). El EEG debe interpretarse en el marco de la clínica presentada por el paciente, reforzando los datos de ésta. El rendimiento diagnóstico puede incrementarse con varios métodos de activación con la finalidad de exacerbar una posible anormalidad subyacente no revelada por el EEG de vigilia en reposo. Entre estos métodos se encuentran la hiperventilación, la estimulación luminosa intermitente y el registro poligráfico de sueño (9). La hiperventilación lentifica el registro y llega a producir brotes de ondas delta de alto voltaje (las más fácilmente activadas son las ausencias). La estimulación luminosa intermitente es especialmente útil en epilepsia fotosensibles.El sueño incrementa la actividad epiletógena especialmente de las crisis parciales complejas. En algunas circunstancias pueden ser útil el EEG de larga duración o técnica de Holter EEG, mientras el paciente desarrolla su actividad habitual, que posteriormente son analizados automaticamente permitiendo cuantificar el número y duración de las descargas y establecer correlaciones entre la clínica y el trazado del EEG; a la ventaja de realizar un registro de 24 horas se añade la posibilidad activadora del sueño. Monitorización video/audio/EEG: permite realizar registros simultáneos de los acontecimientos clínicos y EEG; es el mejor método para recoger episodios críticos. Las anormalidades del EEG que confirman el diagnóstico clínico de epilepsia incluyen descargas de puntas (onda eléctrica breve de menos de 70 mseg), patrones de punta y onda lenta, y otras actividades paroxísticas rítmicas con localización o forma anómalas, que indican la existencia de una hipersincronización anómala. Además, el EEG puede demostrar un patrón de ondas inespecífico lentas que indica la existencia de una lesión focal, de la cual la crisis por sí misma es un síntoma. Dado que las anormalidades lentas y agudas pueden ser más prominentes inmediatamente después de una crisis, es muy deseable el registro postictal del EEG. Técnicas de cartografía cerebral o "mapping" Que establece mapas de actividad eléctrica cerebral después de analizar la actividad de base en las distintas áreas cerebrales; es una exploración funcional y no debe sustituir las técnicas de neuroimagen. Hemograma completo Determinación de electrólitos séricos, función renal, calcemia, glucemia y función hepática. Evaluación de lesiones estructurales (8): - Radiografía de craneo, tiene una utilidad ocasional ya que su empleo es muy limitado. Puede demostrar fracturas, calcificaciones u otros cambios oseos (hiperostosis, erosiones oseas, anomalias del desarrollo). - Tomografía axial computerizada (TAC), prueba no invasiva que localiza y define la naturaleza del proceso. La

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proporción de anomalías encontradas es mayor en los pacientes con epilepsia de inicio tardío, y en aquellos con enfermedad vascular. La utilización de contraste permite mejorar el rendimiento diagnóstico. - Resonancia magnética nuclear (RMN), más sensible, sin embargo no está justificado su uso en todos los pacientes con crisis. La RMN es superior a la TAC en la detección de la mayoría de lesiones estructurales y tumores, en la enfermedad vascular y en las enfermedades de la sustancia blanca; en la visualización del lóbulo temporal es muy superior a la TAC y no existen interferencias de estructuras óseas. La TAC es superior para demostrar lesiones calcificadas u óseas y meningiomas. - Tomografía de emisión de positrones (PET), permite la reconstrucción de las reacciones cerebrales en tres dimensiones, utilizando radionúcleos que emiten positrones. La utilización de radionucleos "fisiológicos", de muy corta vida media, permite medir el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo del oxígeno, la glucosa y ciertos neurotransmisores. También permite localizar receptores de neurotransmisores. Las necesidades de equipamiento técnico limitan su disponibilidad. La definición espacial es de 3 a 5 mm de espesor. - Tomografía computerizada de emisión de fotón único (SPECT), esta técnica es menos cara y más accesible, pero de menor resolución espacial que la PET (7-8 mm). Depende de radionúcleos que emiten radiación gamma unidos a moléculas que pueden cruzar la barrera hematoencefálica. Pueden utilizarse derivados de anfetaminas etiquetados con isótopos radioactivos para demostrar anormalidades en la epilepsia. Modificaciones en los niveles de prolactina En el período postictal, en los pacientes con crisis generalizadas y en muchos con crisis parciales complejas se eleva el nivel sérico de prolactina, mientras que no hay cambios en crisis no epilépticos. Evaluación psicodiagnóstica Entre los diferentes test, podemos distinguir: a) unos de tipo psicométrico, que miden las capacidades intelectuales, y cuyo ejemplo más destacado sería el WAIS; b) test de personalidad como MMPI, 16 PF y Rorschach.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Síncope Es la causa más frecuente de pérdida de conocimiento en el adulto y se debe a un fallo transitorio y global en la perfusión cerebral. Antes de la pérdida de conocimiento el paciente suele referir: sudoración fría, sensación de inseguridad y ansiedad, náuseas, tinnitus, sensación de que los ruidos son lejanos y progresiva disminución de la agudeza visual; el episodio es de corta duración y no existe confusión postictal. Unicamente puede prestarse la confusión en el diagnóstico si los síntomas premonitorios se interpretan como aura epiléptica o por la posibilidad de que aparezcan una o dos sacudidas mioclónicas que se siguen de un espasmo en extensión, con opistótonos, dando un aspecto similar a una crisis tónica; estos movimientos no se reflejan en el EEG. En este caso el diagnóstico diferencial depende de las circunstancias en que ocurrió el episodio, la naturaleza de los síntomas previos a la pérdida de conocimiento, y los datos aportados por un testigo. En caso de duda puede recurrirse al registro continuo de la actividad electroencefalográfica o cardíaca (Holter). Ataque isquémico transitorio Se manifiesta con síntomas negativos (afasia, pérdida de fuerza, de sensibilidad, etc) en una mitad del cuerpo. Los síntomas de una crisis epiléptica en la misma distribución son positivos. Amnesia global transitoria

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Puede confundirse con una crisis parcial compleja. Se trata de un trastorno amnésico de instauración aguda, con una duración de varias horas y que puede acompañarse de otros trastornos neurológicos como hemiparesias. En la exploración de la memoria destaca: a) conservación de la memoria inmediata; b) alteración de la memoria reciente, y como consecuencia desorientación; y c) amnesia retrógrada que abarca varias horas antes de iniciarse la sintomatología. La recuperación se caracteriza por presentar una amnesia lagunar. Migraña Cefalea intensa que evoluciona en varios minutos, con preservación del nivel de conciencia. Crisis de angustia Son episodios súbitos, de aparición diurna o nocturna, caracterizados por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz, cuya duración no sobrepasa los 15-30 minutos. La hiperventilación asociada puede originar síntomas focales que confundan el diagnóstico, sin embargo no existe alteración del nivel de conciencia. Vértigo paroxístico Es una crisis monosintomática, con conciencia preservada y anormalidades auditiva y vestibular. Síndrome narcolepsia-cataplejia Debuta en la adolescencia y clinicamente se caracteriza por ataques de sueño que aparecen a cualquier hora del día, ataques de cataplejia o episodios de atonía muscular desencadenados por factores emocionales (risa, llanto, sorpresas, accesos de mal humor, etc.), alucinaciones hipnagógicas, y parálisis de sueños o imposibilidad total de movimiento. Hipoglucemia Puede causar síntomas focales, pérdida de conciencia, y cefalea con confusión postictal; sin embargo, a diferencia de la epilepsia existe relación temporal con el ayuno y una descarga inicial simpática. Trastorno conversivo Se precipitan por circunstancias estresantes, ocurren en presencia de testigos, se influyen por la sugestión, la actividad motora es una mezcla de actividad con finalidad, asincrónica, no existe confusión postcrítica y el paciente no suele lesionarse ni ser incontinente. Finalmente puede llevar a confusión una variedad de entidades clínicas, como los episodios paroxísticos de la esclerosis múltiple (en forma de ataxia y disartria), episodios de apnea del sueño (que pueden confundirse con crisis nocturnas), "drop attacks", terrores nocturnos y pesadillas. En la infancia pueden diagnosticarse erróneamente como epilépticos los espasmos del llanto, los ataques cianóticos de las cardiopatías congénitas y el síndrome del dolor abdominal paroxístico. EPILEPSIA Y PSIQUIATRIA La epilepsia ocupa un lugar importante dentro de la patología psiquiátrica.Las enfermedades psiquiátricas que pueden aparecer en el paciente epiléptico son muy diversas. La existencia de una prevalencia aumentada de los trastornos psiquiátricos en la epilepsia es justificada desde el siglo pasado por el proceso epiléptico "per se", si bien en las últimas décadas muchos clínicos asocian gran parte de los trastornos psicopatológicos a factores secundarios, tales como la estigmatización social del enfermo o el efecto sobre él del empleo prolongado de los fármacos antiepilépticos. Así, Pond (1981) refiere que 1/3 de los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (38 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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epilépticos sufren trastornos psiquiátricos interictales significativos, esta proporción se incrementa a 1/2 en los epilépticos del lóbulo temporal. La clasificación de los trastornos psiquiátricos en las epilepsias conlleva una gran dificultad, sin embargo, y a pesar de su antigüedad, la de Pond (1957) sigue siendo las más utilizada (10):

TRASTORNOS ICTALES Los trastornos psiquiátricos de mayor interés son los siguientes: Alteraciones perceptivas: - Alucinaciones simples: · Somatosensoriales: sensación de adormecimiento, hormigueo, dolor. · Visuales: fosfenos, escotomas, amaurosis, con cambios en el color, forma, tamaño, etc. · Auditivas: hipoacusia, acúfenos. · Olfatorias: olores, generalmente desconocidos y desagradables. · Gustativas: también suelen ser desagradables. - Experiencias alucinatorias complejas: con más frecuencia son de carácter auditivo, como por ejemplo voces que cantan una pequeña canción. - Ilusiones: existe una percepción erronea de un objeto real. Visuales: cambio de tamaño de los objetos, sensación de alejamiento o acercamiento de los objetos, deformación de los mismos. Somestésicos: sensación de posición anormal o deformación de todo o parte del cuerpo; percibirlo como disminuido o muy voluminoso; movimiento de un miembro que realmente está parado; imposibilidad de mover un miembro que no está paralizado. - Cambios en la percepción de sí mismo: sentimientos de despersonalización, desrealización y los sentimientos de intensa familiaridad (déjà vu, jamais vu, déjà entendu, jamais entendu, déjà pensée). - Alteraciones cognitivas: pensamiento forzado, desorganizado, bloqueo del pensamiento, estados de ensueño. - Alteraciones del estado de ánimo y afectividad: accesos de ansiedad, miedo, terror, cólera, desesperación, depresión, vergüenza, y con menos frecuencia experiencias placenteras de alegría, felicidad, y serenidad. - Automatismos estereotipados complejos: que pueden parecer correctos en sí, pero son inadecuados a la situación. - Trastorno confusional:

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· Estado de mal de crisis complejas: pueden durar desde horas hasta varios días. El paciente muestra una disminución del nivel de conciencia y realiza movimientos de manos o de chupeteo. El EEG intercrítico puede mostrar lesiones unifocales temporales o frontotemporales, mientras que en el trazado crítico aparecen descargas bilaterales o descargas de ondas agudas o de ondas lentas que predominan en la región frontotemporal de un hemisferio aunque ocasionalmente pueden propagagarse al contralateral. · Estado de mal de ausencias: se caracteriza clinicamente por un trastorno del nivel de conciencia de mayor o menor duración, y un EEG con un paroxismo de punta onda. Siguiendo a Oller Daurella (1982), pueden distinguirse tres variedades de estado de mal de ausencia: ausencias de inusitada duración (2-10 minutos), ausencias subintrantes (ausencias de cinco a veinte segundos de duración que se suceden cada dos o cuatro segundos), y el estado de mal de ausencias típicas (en el que el estado confusional es de larga duración y durante el cual el paciente puede adoptar una conducta más o menos coherente; el EEG se caracteriza por una descarga de punta onda bilateral síncrona, sin los caracteres de ritmicidad o de frecuencia de las ausencias típicas) (11). Por tanto, ante un trastorno confusional sin una etiología clara, sobre todo en niños o adultos jóvenes deberá descartarse siempre una epilepsia generalizada primaria. El EEG crítico confirmará el diagnóstico, y la administración de diacepam intravenoso o rectal revertirá la sintomatología.

TRASTORNOS POSTICTALES Se caracterizan por una alteración del nivel de conciencia, y por tanto la clínica se caracteriza por la de un trastorno confusional. La duración es muy variable y puede oscilar entre horas e incluso días, con una total recuperación. La patogenia está mediada por una depresión de la función cortical, que a nivel del EEG se traduce por frecuencias lentas difusas.

TRASTORNOS INTERICTALES Personalidad epiléptica Los autores clásicos, en especial Minkowski (1923), Kretschmer y Enke (1936) y Mauz (1935), trataron de demostrar la existencia de un tipo constitucional característico de la epilepsia. El carácter enequético descrito por Mauz se caracteriza por: viscosidad afectiva, bradipsiquia y perseveración. Este carácter estaría relacionado con el temperamento "gliscoide" o viscoide descrito por Minkowski (1923). Por tanto la personalidad epiléptica se caracterizaría por la perseveración, pegajosidad, pobreza de asociaciones e irritabilidad. Si bien autores como Kraepelin consideraron al carácter epiléptico como un criterio de primer orden para el diagnóstico de la enfermedad, actualmente la tendencia es a considerar la ausencia de una determinada personalidad que caracteriza al epiléptico, es decir, que en los epilépticos podemos observar toda clase de personalidades. Sin embargo, en los pacientes epilépticos del lóbulo temporal se han descrito con mayor frecuencia alteraciones en el control de impulsos, prolijidad, intereses filosóficos y religiosos, viscosidad en las relaciones interpersonales e hipergrafia. La demencia epiléptica de alta incidencia para los autores clásicos (Brissot, 1926), es considerada en la actualidad como inexistente en tanto consecuencia directa de la epilepsia. Los síntomas que tradicionalmente se han considerado característicos de la demencia epiléptica (bradipsiquia, amnesia, incoherencia verbal, tendencia a la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (40 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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fabulación y actos impulsivos) no son otra cosa que una exageración de la "personalidad epiléptica", ligada también a las lesiones cerebrales, en especial del lóbulo temporal. Psicosis esquizofreniformes Las relaciones de la epilepsia con las psicosis fueron establecidas en el siglo XIX (Bouchet, Cazanvielh, Falret, Jackson). Sin embargo, la naturaleza de esta relación sigue siendo debatida. Von Meduna (1937) admitió que ambas enfermedades eran antagónicas. Este concepto fue apoyado por Landolt (1958), quien observó como en los enfermos epilépticos se normalizaba el trazado EEG durante la psicosis, y se alteraba de nuevo al remitir dicha sintomatología. Este fenómeno fue explicado mediante el concepto de "normalización forzada" del EEG inducida médicamente, hablándose entonces de "psicosis alternativa" (Tellenbach, 1965). Estas psicosis mantienen según Slater (1963) algunas características: epilepsia del lóbulo temporal (10-30%), ausencia de antecedentes familiares de psicosis, personalidad previa normal, cambios frecuentes de humor, estados místicos, alucinaciones visuales, rasgos catatónicos, se inicia con un intervalo medio de catorce años después del inicio de la epilepsia y con frecuencia queda preservada su personalidad y mantienen sus intereses sociales y actividad laboral. La sintomatología psicótica asociada a la epilepsia puede ser de breve duración o ser persistente. Los estados psicóticos breves pueden ser ictales y postictales, tomando la forma de un trastorno confusional. En cambio, las psicosis interictales se caracterizan por psicosis esquizofreniformes y paranoides, y con menor frecuencia psicosis afectivas. La psicosis esquizofreniforme es más frecuente en la epilepsia del lóbulo temporal dominante, y se asocia con más frecuencia a una ideación delirante de perjuicio, autorreferencial, fantástica y alucinaciones auditivas (12). También se han implicado los fármacos AE como desencadenantes de psicosis crónicas interictales. La más frecuente y estudiada corresponde a pacientes mayores con crisis generalizadas de ausencia en tratamiento con etosuximida como manifestación del fenómeno de "normalización forzada". Este hecho también ha sido observado con los nuevos antiepilépticos vigabatrina (VGB) y lamotrigina (LTG).

Psicosis afectivas El trastorno bipolar es poco frecuente, quizá el efecto antimaniaco de ciertos antiepilépticos sea uno de los motivos; más frecuente es la depresión con sintomatología psicótica en especial paranoide. En ocasiones en las primeras 48 horas postcrisis puede iniciarse una sintomatología caracterizada por alteraciones del humor, disforia, hiperreligiosidad, delirios o alucinaciones de contenido religiosos e hipergrafia. En relación al tratamiento de los trastornos psicóticos hay que diferenciar en primer lugar si son psicosis ictales o interictales. En el primer caso el tratamiento se centra en el control de la propia crisis epiléptica, si bien en ocasiones es necesario emplear neurolépticos. Las psicosis interictales se tratan como trastornos psiquiátricos independientes de la epilepsia. Los trastornos bipolares pueden tratarse con litio y más especificamente con carbamacepina (CBZ). Los neurolépticos, al igual que los antidepresivos disminuyen el umbral convulsivo, recomendándose por este motivo la utilización de tioridacina, pimocide, trifluoperacina, perfenacina o las flufenacinas de larga duración. Los nuevos neurolépticos zuclopentixol y risperidona parecen disminuir el umbral convulsivo en menor grado, y por lo tanto ser neurolépticos de elección en epilépticos. La terapia electroconvulsiva en contra de lo que pudiera pensarse no está contraindicada en el paciente file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (41 of 65) [02/09/2002 07:41:40 p.m.]

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epiléptico, y en algunos casos sería incluso de primera elección.

Trastornos depresivos La depresión es el trastorno mental más frecuente que puede asociarse a la epilepsia. Pueden diferenciarse los siguientes tipos (13,14). - Depresión reactiva: es la forma más frecuente de presentación de la depresión en el paciente epiléptico. Típicamente se presenta en el momento del diagnóstico de la enfermedad en la que el paciente debe de asumir su condición, situación difícil debido al perjuicio social que existe todavía contra esta enfermedad. La preocupación por las posibles repercusiones sociales, laborales y familiares contribuyen con frecuencia al establecimiento de los síntomas depresivos, que suelen acompañarse de síntomas hipocondriacos e histéricos. - Depresiones ictales y periictales: se caracterizan por sentimientos depresivos, de aparición aguda y de breve duración, que pueden acompañarse de sensaciones bizarras propias de la epilepsia. No es infrecuente la presencia de ideas de indignidad e impulsos suicidas. - Depresiones interictales: son las que tienen mayor interés. La aparición de la depresión parece acompañarse con una disminución en la frecuencias de las crisis. Esta situación parece emparentada con el clásico fenómeno descrito por Landolt como "normalización forzada". La aparición del trastorno afectivo va a depender de varios factores: genéticos, personalidad previa y presencia de acontecimientos vitales, pero su frecuencia es mayor en epilépticos de comienzo tardío y en los que presentan crisis parciales complejas. Parece probable que los focos frontotemporales derechos producen mayor psicopatología que el resto. Podemos diferenciar: Distimia Clínicamente de poca intensidad: además de la tristeza existe un colorido hipocondriaco con irritabilidad, inquietud y raptos impulsivos. Existe la posibilidad de aparición de breves períodos de euforia a veces con contenido místico religioso. Con frecuencia la sintomatología se agudiza en el período premenstrual. Depresión mayor En relación a la de origen no epiléptico se caracteriza por una menor afectación de los sentimientos vitales y ritmos biológicos, inicio y terminación rápidos con fluctuaciones afectivas y un marcado componente de agresividad e irritabilidad. Depresión yatrogénica Se ha relacionado con el ácido valproico (VPA) , clonacepan (CZP), PB, VGB y LTG. Como posible patogenia se ha implicado la disminución de los niveles plasmáticos de ácido fólico. La CBZ con un marcado efecto estabilizador del estado de ánimo, es una alternativa terapéutica eficaz en los epilépticos con trastornos depresivos interictales. El riesgo de suicidio en el epiléptico es 4 o 5 veces mayor que en los controles, incrementandose este riesgo significativamente en la epilepsia temporal. Este hecho determina que el clínico adopte unas medidas preventivas adecuadas ante este tipo de pacientes. El tratamiento de los trastornos depresivos además de la medicación, se basa en una adecuada información al paciente, evitando la aparición de sentimientos de minusvalia y desesperanza ante la enfermedad. Una adecuada file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (42 of 65) [02/09/2002 07:41:41 p.m.]

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terapia de familia es indispensable, puesto que la actitud de sobreprotección es habitual. Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos,los IMAOs y las sales de litio disminuyen el umbral convulsivo, y de utilizarse debe iniciarse el tratamiento con dosis más bajas de las habituales incrementando éstas de forma progresiva. Se recomienda utilizar , por su mayor seguridad Viloxacina y Mianserina (15). Los nuevos antidepresivos ISRS no parece que disminuyan en mayor medida el umbral convulsivo, y deben considerarse como una buena alternativa para el tratamiento de estos pacientes. Algunos autores han preconizado la utilización de derivados anfetamínicos (metilfenidato) con buenos resultados. El electrochoque no está contraindicado, siendo tratamiento de primera elección en la depresión mayor grave, con sintomatología psicótica o con un riesgo grave de suicidio. Su eficacia es aún mayor si la sintomatología depresiva interictal ha aparecido tras la desaparición de las crisis epilépticas.

ASPECTOS PSICOLOGICOS Y SOCIALES Las repercusiones de un diagnóstico de epilepsia sobre el paciente y su familia son muy variables, dependerán de varios factores: tipo de síndrome epiléptico, etiología, número de crisis y repercusión neurológica, tratamiento y manera de vivenciar la enfermedad (16). ASPECTOS PSICOLOGICOS Actualmente no se admite que el epiléptico tenga una personalidad especial, ni que exista un deterioro cognitivo. Sin embargo, la posible asociación a una patología orgánica cerebral, además de una frecuente problemática personal y social, justifican una mayor presencia de retraso mental y de trastornos de conducta. (17) Un 30% de los niños epilépticos tiene un bajo rendimiento escolar, aunque la ausencia de patología cerebral sobreañadida determina una inteligencia dentro de los límites de la normalidad, si bien el porcentaje se dificultades escolares es importante. Los factores que afectan a las funciones cognitivas pueden resumirse en: disfunción cerebral, medicación antiepilépticos, factores ambientales y familiares, factores emocionales, rasgos de personalidad, actividad crítica, factores socio-psicógenos y afectación neuropsicológica. La incidencia de trastornos de conducta en el epiléptico es muy variable, se caracterizan por una inquietud psicomotriz, hipoprosexia, inestabilidad emocional e irritabilidad. La etiología de estas alteraciones es diversa: orgánica, social y reacciones adversas a los antiepilépticos (fenobarbital).

ASPECTOS SOCIALES El epiléptico debe adaptarse a las limitaciones impuestas por la enfermedad, la familia y la sociedad. La adaptación a la enfermedad requiere una toma de conciencia progresiva, y un conocimiento preciso de ésta y de las posibles limitaciones en sus actividades habituales. En la familia es frecuente la adopción de una actitud de rechazo que puede manifestarse de diversas formas: rechazo del diagnóstico, mal cumplimiento de la prescripción o prohibiciones para mantener una actividad normal. Una actitud de sobreprotección también es frecuente, nace del desconocimiento de la enfermedad y de un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (43 of 65) [02/09/2002 07:41:41 p.m.]

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sentimiento de culpabilidad por parte de la familia. En el caso de los niños, los padres angustiados imponen pautas educativas más restrictivas, y al mismo tiempo evitan medidas demasiado autoritarias ante el temor de provocar una crisis, lo que lleva al niño a actuar de una forma indisciplinada, creando además una tendencia a la dependencia y un bajo rendimiento en los aprendizajes. Por tanto, el niño epiléptico debe beneficiarse de una educación normal, similar a la seguida por otros niños de su edad, hasta tal punto que una ausencia de retraso escolar es el mejor índice de un buen ajuste socio-familiar. Para poder conseguir estos objetivos es importante una buena información al profesorado del colegio, recomendándose una buena relación médico-profesor. En cualquier caso, confianza y comprensión son requisitos esenciales en la educación del niño epiléptico. EPILEPSIA Y ALCOHOLISMO Se trata de una asociación de aparición frecuente en la clínica diaria. Es bien conocida la acción epileptógena del alcohol, además de la alta incidencia de alcoholismo entre los pacientes epilépticos. Podemos distinguir siguiendo a Alonso Fernández cinco tipos de crisis epilépticas relacionadas con el consumo de alcohol: epilepsia alcohólica, embriaguez convulsiva, abstinencia convulsiva, epilepsia sintomática y epilepsia complicada con alcoholismo. Epilepsia alcohólica Es la epilepsia propia de los alcohólicos crónicos. El alcoholismo crónico es una de las causas más importante de epilepsia tardía e implica un estadio avanzado en la dependencia de alcohol. Las crisis son habitualmente de gran mal, con un EEG intercrítico normal o con alteraciones inespecíficas como por ejemplo una lentificación difusa del trazado, además los estudios neurorradiológicos evidencian a menudo una atrofia cerebral difusa de predominio frontal. Habitualmente el abandono de la bebida conduce a la supresión de las crisis, no siendo necesario un tratamiento antiepiléptico, y sí una cura de deshabituación al alcohol. Embriaguez convulsiva Presencia de crisis convulsivas como una manifestación frecuente de la embriaguez patológica, también denominada atípica (Perrin y Alonso Fernández), que se caracteriza por la gran desproporción existente entre la cantidad de alcohol ingerida y la magnitud de la alteración del comportamiento, lo que demuestra una sensibilidad especial al alcohol. También es frecuente en pacientes con lesiones orgánicas cerebrales, procesos somáticos graves y en pacientes en tratamiento con psicofármacos. La clínica más frecuente de la embriaguez patológica es el estado crepuscular, siendo tal su semejanza con los estados crepusculares epilépticos que Kraepelin hablaba de "intoxicación epileptiforme"; suele además acompañarse de intensa inquietud psicomotriz y agresividad. Otras formas clínicas menos típicas son: forma alucinatoria, la confuso-onírica, la delirante, la coreica y la convulsiva. Abstinencia convulsiva Se trata de crisis convulsivas que se presentan como un componente más del síndrome de abstinencia alcohólica. Presenta una máxima incidencia de doce a cuarenta y ocho horas después de la supresión de alcohol. No existen antecedentes convulsivos por lo que su aparición resulta impredecible. Debe realizarse un tratamiento preventivo mediante la administración de dosis decrecientes de clormetiazol, que se complementará con vitaminoterapia del grupo B y un aporte hídrico adecuado. Epilepsia sintomática La ingesta de grandes cantidades de alcohol mantenida durante años puede dar lugar a diversos cuadros encefalopáticos. Algunos de ellos incluye entre sus manifestaciones clínicas crisis epilépticas. Los más significativos son: la encefalopatía de Gayet-Wernicke, la enfermedad de Marchiafava-Bignani, la esclerosis laminar de Morel y el delirium tremens.

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Epilepsia complicada con alcoholismo Las manifestaciones epilépticas son anteriores al inicio del abuso de alcohol, además en el EEG se detectan alteraciones propias de la epilepsia. El alcoholismo en los epilépticos está determinado por la presencia de trastornos afectivos y alteraciones de la personalidad que son especialmente frecuentes en la epilepsia temporal. Cuando el abuso de alcohol es periódico hablamos de dipsomanía. En otras ocasiones el alcoholismo del epiléptico se caracteriza por un patrón de bebedor excesivo regular e incluso de bebedor alcoholómano, en estos casos la epilepsia no interviene en la patogenia del alcoholismo y por tanto deberíamos de hablar de asociación de epilepsia y alcoholismo.

ASPECTOS MEDICO-LEGALES Se concretan en los siguientes aspectos (18): Criminalidad El paciente epiléptico fue considerado como una persona peligrosa. Este hecho justificó que los hospitales psiquiátricos reservaran pabellones aislados para ellos. Afortunadamente esta concepción ha sufrido un cambio radical propiciado por la utilización de los fármacos antiepilépticos. Ciertos delitos son considerados como característicos de los pacientes epilépticos, entre ellos se citan: robos, incendios, fugas y dipsomanía, realizados en estados crepusculares. Como caso especial figura el denominado "delirio epiléptico" que produce en el sujeto manifestaciones de gran violencia en las que se ha llegado al homicidio. La criminalidad del epiléptico suele producirse en las fases postcríticas ya que la alteración de la conciencia impide cualquier acción voluntaria. El robo epiléptico es también característico: inmotivado, compulsivo, sin voluntad real y sin defensa a posteriori por parte del paciente cogido "in fraganti". Imputabilidad La imputabilidad será valorada según el grado de afectación de la conciencia en el momento de los hechos. Podemos abogar por la inimputabilidad cuando los delitos se han cometido en pleno estado crepuscular y en este sentido podría aplicarse el trastorno mental transitorio puesto que la enfermedad, si bien es crónica, con la medicación puede resultar asintomática durante años y la aplicación del término enajenación es a todas luces exagerada. Los delitos cometidos en las fases libres de enfermedad son imputables pues existe un perfecto conocimiento y voluntad en los hechos. El hecho de ser epiléptico no exime de la responsabilidad criminal. Algunos datos clínicos pueden hacer sospechar la presencia de una epilepsia en la realización de un delito. Al despertar de la crisis el paciente epiléptico muestra un estado crepuscular, no habla por tanto de arrepentimiento. Además el acto suele ser brutal, automático, faltan las medidas de ocultación del hecho y nunca es un delito premeditado y frío. Incapacidad y tutela El epiléptico es capaz de regirse socialmente y administrar sus bienes, además de cumplir sus deberes civiles.

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Podría hablarse de incapacitación en aquellos pacientes con crisis farmacorresistentes, en casos de asociación a oligofrenia y si existiera un deterioro de las funciones cognoscitivas. Aspectos laborales La conducción de vehículos de motor de forma profesional o el uso de armas de fuego deben de ser evitadas por el paciente epiléptico. En relación a la conducción de vehículos, el Real Decreto 2.272/85 de 4 de Diciembre, especifica que todo paciente epiléptico debe de llevar al menos dos años sin presentar crisis para poder optar a la obtención de la licencia para la conducción. Matrimonio La presencia de un episodio crítico durante el acto del matrimonio puede ser motivo de nulidad, si bien es muy difícil que se de esta circunstancia. Puede ser motivo de divorcio : asociación con alcoholismo, trastornos de conducta, evolución a un deterioro orgánico o la presencia de una disfunción sexual. Otros En relación al cumplimiento del Servicio Militar, será causa de exclusión total (grupo 2.º letra C número 4) la constatación de sintomatología epiléptica previa observación (tiempo máximo 40 días); el resto serán excluidos con carácter temporal.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los fármacos han sido utilizados en el tratamiento de la epilepsia durante al menos 2.500 años. Sin embargo, fue Sir Charles Locock (1857) quien refirió el tratamiento con éxito de 13 casos de epilepsia catamenial con bromuro potásico; la introducción del fenobarbital por parte de Hauptmann en el año 1912 supuso el siguiente avance importante en el tratamiento de la epilepsia (19,20). La aparición de nuevos antiepilépticos ha supuesto que actualmente pueda lograrse el control del 70-80% de los epilépticos, no obstante, la existencia de crisis rebeldes o refractarias a los tratamientos actuales obliga a la búsqueda de nuevos fármacos más eficaces y menos tóxicos, intentando acercarse al antiepiléptico ideal: amplio espectro, posibilidad de administración intravenosa, ausencia de reacciones adversas, biodisponibilidad cerebral rápida, distribución con vida media amplia, eliminación con vida media corta y utilización por via oral como fármaco crónico. Una revisión histórica de los fármacos antiepilépticos se realiza en la Tabla 5.

Tabla 5. FARMACOS ANTIEPILEPTICOS (Revisión histórica) Bromuro potásico (Charles Locock, 1857) Ac. dietilbarbitúrico (Fisher y Von Mehring, 1903) Fenobarbital (Hauptmann, 1912) Fenitoina (Merrit y Putmam, 1938) Trimetadiona (Richards y Everett, 1944)

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Primidona (Handley y Stewart, 1952) Etosuximida (Zimmerman, 1958) Valproato sódico (Meunier, 1961) Carbamacepina (Theobald, 1962) Benzodiacepinas: Nitracepam (1963), Diacepam (1965), Clonacepam (1973) Nuevos Fármacos: Antagonistas del calcio: flunaricina, nicardipina, nimodipina Felbamato Gabapentin Lamotrigina Progabide Remacemide Stiripentol Topiramato Valproato de liberación lenta Vigabatrina Zonisamida Inicio del tratamiento antiepiléptico Sólo debe instaurarse un tratamiento antiepiléptico cuando se tenga seguridad del diagnóstico de epilepsia y se haya valorado que el beneficio personal, profesional y social de mejorar las crisis compense los riesgos del tratamiento. La decisión de tratar a un paciente que ha sufrido una única crisis ha de ser individualizada, y dependerá de la certeza diagnóstica, tipo y frecuencia de la crisis, presencia o ausencia de factores desencadenantes, actividad profesional, opinión y actitud del paciente ante las posibles recurrencias. (21-23)

Selección del tratamiento (Tabla 6) La elección del tratamiento se basa no sólo en la eficacia, sino también en la posibilidad de aparición de reacciones adversas. Esta elección adquiere mayor relevancia en mujeres en edad fértil por la dificultad que entraña la modificación del tratamiento durante el embarazo. Tabla 6. SELECCION DEL ANTIEPILEPTICO PRIMERA ELECCION

SEGUNDA ELECCION

TERCERA ELECCION

VPA ESM

ESM VPA

VPA+ESM ESM+VPA

VPA

VPA+BDZ VPA+ESM

1. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPATICAS: Ausencias E. mioclónicas

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C. tónico-clónica generalizada

VPA

CBZ PHT PRM

VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM

VPA

VPA+GVG VPA+BDZ

ACTH-VPA

ACTH

VPA

VPA

VPA+BDZ

ACTH+VPA VPA+GVG VPA+BDZ VPA+BDZ VPA+PHT VPA+PRM VPA+PB

SINTOMATICAS S. West

S. Lennox y E. mioclónicas progresivas

2. EPILEPSIAS PARCIALES IDIOPATICAS: E. rolándicas

VPA

CBZ

VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM

E. Secund. gener. VPA

CBZ

Sin generaliz.

VPA

VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM VPA+PB CBZ+VPA CBZ+PHT VPA+PHT CBZ+PRM CBZ+PB VPA+PRM PHT+PRM PHT+PB

SINTOMATICAS:

CBZ

3. CONVULSIONES NEONATALES 4. CONVUSIONES FEBRILES

PB BDZ BDZ (intermitentes)

PHT

VPA

VPA

PRM

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5. ESTATUS EPILEPTICO

BDZ

PHT

VPA lidocaína PB Tiopental

BDZ=benzodiacepinas; CBZ=carbamacepina; ESM=etosuximida; PB=fenobarbital; PHT=fenitoína; PRM=primidona; VPA=valproato; GVG=vigabatrín

El tratamiento se iniciará con un solo antiepiléptico; las ventajas de la monoterapia son evidentes: facilita el ajuste de la dosis, facilita la evaluación de la eficacia y de la toxicidad, mejora el cumplimiento terapéutico, disminuye las interacciones y reacciones adversas, y el coste del tratamiento es menor. Los principales problemas de la politerapia son: interacciones farmacocinéticas, neurotoxicidad aditiva y dificultad para la interpretación de la eficacia y reacciones adversas. (24) En resumen, el tratamiento se iniciará en monoterapia que será reemplazada por otros antiepilépticos en monoterapia incluso en otras dos ocasiones, antes de pasar a la politeria, que excepcionalmente incluirá más de dos fármacos simultáneamente.

Información al paciente sobre el tratamiento Los principales aspectos que se deben explicar son: - Naturaleza de la enfermedad, implicaciones personales, profesionales y sociales. - Importancia de evitar factores desencadenantes. - Tipo de vida y actividad que puede realizar antes y después de conseguir reducir o suprimir las crisis. - Características del tratamiento elegido, efectos beneficiosos que se espera alcanzar y tiempo en que se conseguirán, así como posibilidad de aparición de reacciones adversas. - Necesidad de iniciar el tratamiento lo más precozmente posible. - Importancia del buen cumplimiento del tratamiento. Si se olvida alguna dosis debe tomarla cuando se acuerde o con la dosis siguiente. - Carácter prolongado del tratamiento, pero no siempre de por vida. - Otras posibilidades de tratamiento. - Posibilidad de interacción con otros medicamentos (25). - Conveniencia de evitar el alcohol. - Fármacos que no puede tomar. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (49 of 65) [02/09/2002 07:41:41 p.m.]

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Farmacocinética, mecanismo de acción, interacciones y reacciones adversas de los AE. (Tablas 7-10)

Tabla 7. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Modificada de Armijo, 1994) PB 75-85 4-18

PHT >95 4-12

PRM 80-100 3,5

CBZ 95 6-30

VPA 80-92 1,5

ESM 96-100 1-4

Distribución Vd (1/kg) unión a proteínas (%) LCR/plasma (%) Cerebro/plasma (%) Feto/madre (%) Leche/plasma (%) Eliminación Semivida (h) Metabolizado (%) Metabolitos activos Dosis (mg/kg/día) Niños Adultos N.º tomas Nivel estable (días)

0,5-1 60 43-60 100 95 40 50-170 40-70 NO

0,8-1 90 12 75-150 100 19 15-120 >95 NO

0,6-1 0-25 99 87 60 9-22 50 SI

0,8-1,4 75 20-43 80-160 100 25-80 10-50 >95 SI

0,1-0,3 85-95 7-28 8-25 120-300 5-10 6-18 >95 SI

0,7 <5 100 90-95 100 94 30-60 80 NO

5-7 2-2,5 1(2)

8-10 4-6 3(1)

18-20 8-12 2(3)

18-20 6-12 2(3)

3-60 20-30 2(3)

15-30 20 2

14-21

5-5

3-6

4-6

2-4

7-12

Relación dosis/nivel Nivel plasmático eficaz

Buena 15-30

Nula 10-20

Regular 5-15

Regular 4-10

Nula 50-100

Buena 40-100

Absorción f (%) Tmax (h)

Tabla 8. MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS A) ANTIEPILEPTICOS CLASICOS: * FENITOINA: - Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia. - Unión a la forma inactiva del canal de sodio. - Inhibición de la ATPasa Na/K dependiente en el foco epiléptico. * FENOBARBITAL: - Facilita la acción del GABA en el ionóforo de cloro * CARBAMACEPINA:

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- Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia por unión a laforma inactiva del canal de sodio. - Reduce la entrada de calcio presináptico y la liberación de mediadores. * ACIDO VALPROICO: - Bloquea el circuito caudado-tálamo-cortical. - Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia por unión al canal de sodio en lugar diferente a la fenitoína o carbamacepina. - Aumenta la concentración de GABA. * BENZODIACEPINAS: - Facilitan la acción del GABA en el ionóforo de cloro. * ETOSUXIMIDA: - Bloquea el circuito caudado-tálamo-cortical. - Inhibe la corriente T de calcio implicada en las ausencias. - ¿Acción antidopaminérgica? B) NUEVOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS: · DECINAMIDA: Bloqueo de los canales de sodio. · ETEROBARBITAL: Refuerza la GABA-inhibición (?). · FELBAMATO: Bloqueo de los canales de sodio. · GABAPENTIN: Desconocido (¿Monoaminas?). · LAMOTRIGINA: Disminución de la liberación de glutamato. · LORECLAZOLE: Desconocido. · LOSIGAMONE: Refuerza la GABA-inhibición (?). · MILACEMIDE: Aumenta la glicina. · OXCARBACEPINA: Desconocido. · RALITOLINE: Inactivación de los canales de sodio (?). · REMACEMIDE: Antagonismo en los receptores NMDA. · STIRIPENTOL: Inhibición de la recaptación de GABA (?). · TIAGABINE: Inhibición de la recaptación de GABA. · TOPIRAMATO: Desconocido. · VIGABATRINA: Inhibición de la actividad GABA-T. · ZONISAMIDA: Bloqueo de los canales de sodio.

Tabla 9: INTERACCIONES CLINICAMENTE RELEVANTES DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Modificada de Armijo, 1994) A- Interacciones entre antiepilépticos El VPA aumenta los niveles de PB, LTG y FBM La PHT aumenta el nivel de PB El PB puede aumentar los niveles de PHT al principio del tratamiento y reducirlos después El VPA aumenta la concentración libre de PHT y CBZ sin alterar su concentración total La PHT y el PB reducen los niveles de VPA, CBZ y LTG

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La CBZ reduce los niveles de LTG, VPA y FBM, además puede aumentar los de PHT La PHT reduce los niveles de FBM La VGB reduce los niveles de PHT (30%) y PB (10%) El FBM aumenta la PHT (20%) y reduce la CBZ (30%) B- Interacciones de otros fármacos sobre los antiepilépticos La isoniacida, sulfamidas, cloranfenicol, cimetidina, omeprazol y propoxifeno aumentan los niveles de PHT. La isoniacida, el propoxifeno, los macrólidos y los antagonistas del calcio aumentan los niveles de CBZ La fenilbutazona aumenta la concentración libre de PHT sin alterar su concentración total Los salicilatos reducen la concentración total de PHT y VPA sin alterar la concentración libre La ingesta aguda de alcohol aumenta los niveles de PHT, mientras que la ingesta crónica los reduce El ácido fólico reduce los niveles de PHT y PB C- Interacciones de los antiepilépticos sobre otros fármacos La PHT, PB, PRM y CBZ reducen los niveles de ácido fólico, vitamina D3, vitamina K, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales y corticoides.

Tabla 10. PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS Y ANTIEPILEPTICOS QUE LAS PRODUCEN CON MAS FRECUENCIA 1. ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS: - Sedación: PB y BDZ> PHT, CBZ y VPA - Alt. cognoscitivas: PB, PHT y PRM > CBZ y VPA - Alt. conducta: PB> CBZ, PRM y VPA > PHT - Movimientos involuntarios: · Discinesias: PHT, ESM y CBZ · Asterixis: PHT, PB, CBZ y VPA · Temblor: VPA y PHT - Encefalopatía: PHT > CBZ y VPA - Alt. psiquiátricas: PB, PHT > BDZ, ESM > CBZ - Neuropatías: PHT > PB, PRM, CBZ 2. ALTERACIONES DIGESTIVAS, HEPATICAS Y PANCREATICAS: - Anorexia: VPA > PHT > CBZ, PB Y PRM - Aumento de peso: CBZ y VPA - Aumento de apetito: CBZ y VPA - Náuseas y vómitos: VPA > CBZ y PRM - Estreñimiento: PB y CBZ - Diarrea: VPA - Hepatopatías: VPA y PHT > CBZ > PB - Pancreatitis: VPA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (52 of 65) [02/09/2002 07:41:41 p.m.]

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3. ALTERACIONES DE LA PIEL, CONECTIVO Y MUSCULOESQUELETICAS: - Piel y faneras: · Cloasmas: PHT · Alopecia y cambios de textura o color del pelo: VPA · Hipertricosis e hirsutismo: PHT · Exantema: PHT y PB > ESM y CBZ · Dermatitis exfoliativa: PHT, PB, PRM y CBZ · S. de Stevens-Johnson: PHT, PB, PRM y CBZ · S. de Lyell: PHT, PB, PRM y CBZ - Conectivo: · Hiperplasia gingival: PHT > PRM · Facies epiléptica: POLITERAPIA · Contractura de Dupuytren: PB · Hombro congelado: PB y PRM - Miopatías: PHT - Osteomalacia: PHT y PB 4. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS, RENALES, METABOLICAS, ENDOCRINOLOGICAS, HEMATOLOGICAS E INMUNOLOGICAS: - Cardiovasculares: · Hipotensión: PHT i.v. · Bradicardia: PHT i.v. y CBZ · Bloqueo aurículo-ventricular: PHT i.v. y CBZ - Renales: · Nefropatías: TMO > PHT y CBZ · Cristaluria: PRM - Metabólicas: · Alt. de la glucemia: PHT · Hiponatremia e intoxicación acuosa: CBZ · Hiperamoniemia: VPA · Poliuria y enuresis: VPA - Endocrinológicas: · Mayor secreción de FSH y LH: PHT · Mayor secreción de prolactina: PHT, CBZ y PHT · Disminución del crecimiento en niños: PB · Alteraciones tiroideas: PHT, CBZ, VPA y PRM · Aumento de la HDL-colesterol: PHT, PB y CBZ > VPA - Hematológicas: · Déficit de ácido fólico: PHT, PB y PRM > CBZ y VPA · Macrocitosis: PHT, PB y PRM > CBZ y VPA · Anemia megaloblástica: PHT y PB · Anemia aplásica: PHT y CBZ > PRM y ESM > VPA y BDZ

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· Agranulocitosis: PHT, PB, ESM y CBZ · Pseudolinfoma: PHT · Trombocitopenia: VPA - Inmunológicas: · Déficit de IgA, IgG e IgM: PHT · Lupus eritematoso: PHT, PRM, CBZ y ESM 5. MUTAGENICIDAD, CARCINOGENICIDAD Y TERATOGENICIDAD: - Mutagenicidad:? - Carcinogenicidad:? - Teratogenicidad: todos los antiepilépticos

BDZ= benzodiacepinas; CBZ= carbamacepina; ESM= etosuximida; PB= fenobarbital; PHT= difenilhidantoína; PRM= primidona; TMO= trimetadiona; VPA= valproato sódico.

Control del tratamiento antiepiléptico Eficacia Utilización de un registro de crisis, en el que se indicará las características de éstas (tipo, frecuencia y duración). Prevención de reacciones adversas (Tabla 11) Tabla 11: MEDIDAS PARA PREVENIR LA TOXICIDAD DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Armijo y Herranz, 1989) 1.- No iniciar el tratamiento sin el diagnóstico claro de epilepsia. 2.- Elegir el fármaco más tolerable (VPA=CBZ>PRM>PB>PHT>BZD) 3.- Utilizar monoterapia 4.- Instaurar el tratamiento gradualmente 5.- Individualizar la dosis mediante la determinación de niveles séricos 6.- Informar sobre los efectos secundarios más probables 7.- Vigilar el cumplimiento terapéutico 8.- En los casos graves no utilizar más de dos antiepilépticos 9.- Evitar la toxicidad aguda, detectarla precozmente 10.- Conseguir precozmente el tratamiento eficaz 11.- Informar y prevenir interacciones con otros fármacos 12.- Informar y vigilar la toxicidad crónica, especialmente en los grupos de más dificil identificación. 13.- Controles clínicos periodicos 14.- Disponibilidad personal durante el curso evolutivo 15.- Plantear la simplificación o supresión gradual del tratamiento antiepiléptico.

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Mediante una anamnesis meticulosa se valorarán signos y síntomas neurológicos (sedación, alteraciones cerebelosas, movimientos involuntarios), digestivos (anorexia, nauseas y vómitos, hepatopatía), cutáneas (palidez, ictericia, exantemas, hirsutismo o alopecia, hematomas) u otros (hiperplasia gingival) (26-29).

EEG Se realizará un control anual si la evolución es favorable, y con mayor frecuencia en caso de empeoramiento clínico. No debe sobrevalorarse el EEG, ya que la mejoría de la epilepsia debe valorarse en función de la evolución clínica y no en los hallazgos en el EEG. Nivel plasmático del antiepiléptico Debe hacerse en las siguientes circunstancias: - Al inicio del tratamiento para ajustar la dosis al rango terapéutico del fármaco. - El control del cumplimiento terapéutico. - Cuando se sospechan reacciones adversas. - Cuando se utiliza politerapia, por las posibles interacciones (30). - Cambios importantes del peso corporal, especialmente en la infancia. - En todos los casos, al menos una vez al año. Hematología y Bioquímica La analítica general antes de iniciar el tratamiento antiepiléptico es útil para detectar factores de riesgo, aunque los controles periódicos hematológicos y bioquímicos pueden no ser eficaces en la detección precoz de reacciones adversas, siendo más útil el proporcionar una información al paciente y/o sus familiares sobre la aparición de determinados síntomas o signos. Se recomienda el control de leucocitos siempre que se valoren los niveles plasmáticos de CBZ. Otras determinaciones se llevarán a cabo sólo cuando se objetiven signos o síntomas que lo justifiquen: somnolencia, astenia, anorexia, vómitos, hematomas, ictericia, etc. Los pacientes con riesgo deben ser sometidos a controles periódicos. Un elevado porcentaje de pacientes presentan alteraciones analíticas sin trascendencia clínica, por ejemplo, aumento de la GGT, discreta leucopenia en pacientes sometidos a tratamiento con CBZ o trombopenia en los tratados con VPA. Estas alteraciones no deben ser motivo de cambios en la actitud terapéutica ni ser motivo de alarma.

Supresión del tratamiento La supresión de la medicación podrá intentarse en el paciente que se encuentre libre de crisis entre 3 y 5 años. La posibilidad de recidivas y sus consecuencias personales, profesionales o sociales, hacen que esta decisión deba ser meditada y requiera el consentimiento del paciente o sus familiares (31).

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En el 75% de los niños y en el 50% de los adultos se consigue la supresión sin recidivas. El 90 % de las recidivas se producen durante el primer año, todavía en la fase de supresión del tratamiento y un 80% de estos pacientes se controlan de nuevo al reintroducir la medicación con la última dosis que había sido eficaz. En todo caso es fundamental realizar una supresión de la medicación lenta y progresiva, a lo largo de un año. Si el paciente toma dos fármacos, se reduce primero el fármaco teóricamente menos eficaz, y después el que consiguió el control definitivo de las crisis, cada uno de ellos a lo largo de un año (32). Un tratamiento precoz y correcto favorece una buena evolución de las epilepsias e implica un mejor pronóstico ante la supresión del tratamiento (33). Cuando se produce la recidiva se vuelve inmediatamente a la dosis que fue eficaz anteriormente. Son más frecuentes las recidivas en el adulto que en el niño, así como cuando en los niños se iniciaron antes de los dos años de edad, cuando hay lesiones cerebrales, con crisis parciales (especialmente las complejas) y con crisis mioclónicas. Además, tienen mayor riesgo de recidiva los pacientes en los que fue laborioso controlar las crisis, o cuando no se consigue normalizar o mejorar el trazado EEG, así como cuando se realiza la supresión del fármaco con excesiva rapidez. NUEVOS FARMACOS Vigabatrina (VGB) La VGB o Gamma-Vinil-GABA es un fármaco sintetizado en 1974 y utilizado en humanos desde 1979. Se trata de una sustancia análoga al GABA, que actúa como un inhibidor específico e irreversible de la GABA transaminasa (GABA-T), enzima que metaboliza el GABA a succinilsemialdehido. (34). La absorción por via oral es rápida y prácticamente completa alcanzándose el nivel plasmático máximo en 1-2 horas. El efecto sobre el metabolismo hepático es mínimo; no se une a proteínas plasmáticas y no tiene metabolitos activos. Su eliminación es la via renal, con una vida media de 7 horas. Presenta una cinética lineal pero difunde mal al SNC. Su efectividad no guarda relación con la concentración plasmática y/o licuoral, por lo que el estudio rutinario de sus niveles plasmáticos solo tiene valor para objetivar el cumplimiento terapéutico. La dosis oral es de 2 gramos diarios repartidos en dos tomas, en niños es de 50 mg/kg/día. Reduce los niveles plasmáticos de fenitoina (PHT) en un 30 % y PB en un 10%. La VGB ha mostrado una disminución significativa en las crisis parciales, concretamente en las complejas, siendo también muy eficaz en los espasmos infantiles del síndrome de West, sobre todo si es sintomático de la esclerosis tuberosa. Se trata de un antiepiléptico bien tolerado, siendo sus reacciones adversas más frecuentes: somnolencia, astenia, aumento de peso, inestabilidad, cefalea e irritabilidad. Se han descrito algunos casos de psicosis (en algunos con psicopatías previas) y un síndrome ansioso-depresivo (35). Estudios experimentales en animales detectaron la presencia de vacuolas acompañadas de edema intramielínico, lesiones que no han sido confirmados en el ser humano. Lamotrigina (LTG) LA LTG es un derivado de las fenil-triazinas (relacionados con los folatos) (36). Su mecanismo de acción se basa en regular la excesiva eliminación de glutamato estabilizando el canal de sodio en las membranas neuronales (37). La absorción oral es completa y rápida, obteniéndose una concentración plasmática máxima a las 2-3 horas. La biodisponibilidad es 98% y la vida media de eliminación 29 horas. Se une a proteínas plasmáticas en un 70-80% y tiene una cinética lineal con una autoinducción aproximada al 25% en administración crónica. El metabolismo es influido por fármacos inductores enzimáticos (PB, CBZ, PHT), por lo que su vida media se reduce a 15 horas. Por el contrario, el VPA inhibe la glucoronización de la LTG duplicando su vida media hasta 60 horas. La dosis es de 200-400 mg/día, con VPA debe de reducirse a la mitad. La gran aportación de la LTG es su eficacia en tipos de crisis poco sensibles a otros fármacos: crisis atónicas, tónicas y ausencias atípicas del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (56 of 65) [02/09/2002 07:41:42 p.m.]

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síndrome de Lennox-Gastaut con porcentajes de eficacia iguales o superiores al 50% (35). En relación a las reacciones adversas destaca la producción de un rash cutáneo con una frecuencia aproximada del 5%, más frecuente cuando se asocia con VPA (38); además puede producir cefalea, ataxia, diplopia, astenia, nauseas y vómitos, visión borrosa, insomnio, trastornos depresivos y psicóticos.

Felbamato (FBM) El felbamato fue sintetizado en el mismo programa que desarrolló el meprobamato, pero carece de los efectos sedantes de éste (39). El mecanismo de acción es desconocido. (38) Presenta una buena absorción por vía oral, se alcanza la concentración plasmática máxima 1-3 horas tras su administración. Se liga a proteinas plasmáticas en un 25-35%, la vida media de eliminación es de 14-20 horas, mostrando una cinética no lineal con dosis inferiores a 1600 mg/día, por encima de las cuales tiene cinética no lineal (35). Se aprecia cierta autoinducción del metabolismo del FBM, como ocurre con la CBZ. Se metaboliza por hidroxilación y conjugación, eliminándose preferentemente por la orina. La mayor eficacia se centra en la epilepsia parcial rebelde, ausencias típicas persistentes a pesar de la administración de VPA y ESM, síndrome de Lennox-Gastaut. La dosis es de 30 mg/kg/día en adultos y 45 mg/kg/día en niños repartida en 2-3 tomas. Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea, nauseas y vómitos, vértigos y somnolencia. Se han detectado varios casos de anemia aplásica mortales. El FBM aumenta la concentración de PHT en un 20%, y disminuye la de CBZ en un 30%.

Valproato de liberación retardada Resultado de la asociación de valproato sódico y ácido valproico. Tiene una biodisponibilidad similar al VPA, sin embargo, presenta concentraciones plasmáticas máximas más bajas de VPA total y libre, como consecuencia se reduce la frecuencia de reacciones adversas dosis-dependientes. El nivel plasmático estable se alcanza antes y se mantiene durante más tiempo, lo que posibilita la administración de una sola toma diaria del fármaco y que los niveles plasmáticos estables sean más precoces. El valproato de liberación retardada (Depakine crono) aporta mayor comodidad en las tomas y por tanto favorece un mejor cumplimiento, además de una menor frecuencia de reacciones adversas (40).

Oxcarbacepina (OCBZ) La Oxcarbacepina es un cetoderivado de la CBZ que se caracteriza por no metabolizarse como epoxido-carbamacepina, metabolito responsable de la toxicidad cutanea (38). Presenta una eficacia similar a la CBZ, sin embargo, presenta una menor frecuencia de reacciones adversas graves (sobre todo cutáneas). La dosis son un 50% superiores a las de CBZ, no objetivandose relación de los efectos terapéuticos con los niveles plasmáticos. El efecto de inducción enzimática es menor que la de la CBZ, por lo que afecta en menor medida al metabolismo de otros antiepilépticos. Las indicaciones de la OCBZ son las mismas que las de la CBZ, siendo obligado el cambio a OCBZ en los pacientes en que la CBZ es eficaz pero se producen reacciones adversas a nivel cutáneo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento farmacológico de la epilepsia ha permitido que un70-80% de los pacientes epilépticos se encuentren asintomáticos. Existe un porcentaje de pacientes que padecen una epilepsia farmacorresistente, incluso después de haber utilizado los nuevos antiepilépticos. Algunos de estos pacientes son candidatos a una file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (57 of 65) [02/09/2002 07:41:42 p.m.]

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intervención neuroquirúrgica de reunir los siguientes requisitos: a) epilepsia refractaria a fármacos, b) crisis que dificulten al paciente sus actividades a nivel social, laboral, familiar o vital, c) demostración del inicio de la crisis en un área irritativa focal del cerebro, e) que la localización del área epileptógena permita su acceso y extirpación sin producir graves déficits o secuelas irreversibles. Aproximadamente un 5% de los epilépticos reúnen estas condiciones y pueden ser considerados candidatos a una intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico tiene una de las siguientes finalidades: a) actuar sobre el "foco epileptógeno" tratando de extirparlo, b) actuar sobre las vias de propagación mediante la sección de comisuras, haces o núcleos, c) actuar sobre ciertos centros inhibidores tratando de que un aumento de la inhibición neutralice las crisis (estimulación del cerebelo) (41). Las intervención más habitualmente utilizadas son: Lobectomía temporal unilateral Indicada en crisis parciales complejas con un foco temporal en el EEG. La excisión bilateral produce una importante déficit mnésico. La cirugía debe estar precedida de una exacta delimitación neurofisiológica del "foco epileptógeno" utilizando la EEG, implantación de electrodos esfenoidales o nasofaríngeos que detecten la irritabilidad temporal, un estudio anatómico por medio de técnicas de neuroimagen y una adecuada evaluación neuropsicológica. Los resultados se resumen en una disminución total de las crisis en un 55% y una marcada disminución en otro 25%. Las complicaciones más frecuentes son: hemiplejía, cuadrantanopsia contralateral asintomática , una hemianopsia tolerable y un déficit mnésico en las intervenciones del hemisferio dominante. Amígdalo-hipocampectomía selectiva Indicada en epilepsias parciales refractarias, con inicio en lóbulo temporal medio y memoria contralateral parcialmente afectada. Escisión cortical extratemporal Se utilizan con menor frecuencia, siempre en función de la localización de la lesión y de las secuelas que puedan quedar tras la resección. Hemisferectomía Buenos resultados en epilepsias lesionales. Deben cumplirse varias condiciones: crisis parciales iniciadas en el hemisferio lesionado, pacientes con hemiplejía, hemianopsia o hemimegaencefalia y alteraciones del comportamiento. Callostomía Es una alternativa a la técnica anterior, encaminada a evitar la generalización bihemisférica de las crisis. Las secuelas más frecuentes son trastornos de memoria, afasia, síndrome de desconexión y antagonismo interhemisférico. Otras técnicas como la talamotomía estereotáxica, lesión de los Campos de Forel o del núcleo pálido, son intervenciones de gran agresividad y con elevada incidencia de efectos ideseables. Gracias a la utilización de estas técnicas quirúrgicas, el 80% de los pacientes intervenidos por presentar epilepsia temporal quedan libres de crisis manteniendo una medicación antiepiléptico. En el resto de localizaciones los pacientes asintomáticos son menos del 50%.

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TRATAMIENTO HIGIENICO-DIETETICO Ante casos de epilepsia grave es recomendable tomar algunas precauciones, realizando algunas reformas en casa: evitar escaleras, muebles o picaportes con ángulos agudos, es aconsejable la colocación de alfombras, asi como cubrir radiadores y asegurar que todas las fuentes de calor tengan una barrera de seguridad (42). Estos pacientes pueden y deben realizar actividades deportivas; se evitarán aquellas que entrañen riesgo: submarinismo, alpinismo, competiciones con vehículos de motor y boxeo. El baño se realizará acompañado, no desaconsejándose la actividad competitiva. El ciclismo y la equitación se practicarán utilizando casco y acompañado. El esquí puede permitirse en epilépticos controlados. La pesca se realizará con chaleco salvavidas; no es recomendable la caza (42). La prohibición absoluta del consumo de alcohol es fundamental; además se mantendrá un sueño nocturno regular (horas y ritmo). No debe existir ninguna restricción en la dieta, pueden tomar café y chocolate. La conducción de vehículos está autorizada después de permanecer dos años libres de crisis.

EPILEPSIA Y EMBARAZO INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA EPILEPSIA Alrededor del 0,4-0,5% de las embarazadas son epilépticas. Generalmente se considera que el embarazo no es causa de epilepsia y sólo de forma excepcional se describe la aparición de crisis epilépticas exclusivamente durante la gestación: "epilepsia gestacional", estimándose en un 8% las gestantes epilépticas que han tenido su primera crisis en el embarazo. Durante el embarazo un 50% de las pacientes no modifican la frecuencia de las crisis, en un 20% disminuyen y en un 30% aumentan. El principal factor que influye en la aparición de las crisis es el mal cumplimiento del tratamiento (en gran parte por miedo a sus efectos teratógenos) y las variaciones de los niveles plasmáticos de los antiepilépticos durante el embarazo, que disminuyen por varias razones: aumento del volumen de distribución, modificación en la fijación a las proteinas plasmáticas y aumento del metabolismo hepático por inducción enzimática provocada por la progesterona (43).

INFLUENCIA DE LA EPILEPSIA SOBRE EL EMBARAZO No puede afirmarse que exista una mayor incidencia de complicaciones en el embarazo o parto de las mujeres con crisis. Sí se han detectado recién nacidos con bajo peso y la presencia en torno a un 10% de diátesis hemorrágicas maternas o del neonato. La cesárea puede estar indicada si hay crisis durante el parto o éstas han sido frecuentes en los días previos, o si se intuye una mala cooperación de la madre en el parto por via vaginal bien por algún problema neurológico o psiquiátrico (44). La mortalidad perinatal en los hijos de epilépticas es mayor que en la población general, con incremento del síndrome de muerte súbita en la primera semana de vida. TERATOGENIA

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La frecuencia de la población general de presentar malformaciones congénitas es aproximadamente de 2-3%, este riesgo es de 1,25 a 2,24% más frecuente en los hijos de madres epilépticas con tratamiento antiepiléptico (6%), si bien también se observa una mayor frecuencia de malformaciones en las mujeres epilépticas no tratadas (3-4%) (45). Las malformaciones más frecuentes son cardiovasculares, paladar hendido y labio leporino, ciertas anomalías del tracto urogenital y del aparato respiratorio, hernia inguinal o umbilical, defectos de cierre del tubo neural y retraso en el crecimiento intrauterino. Los defectos del tubo neural pueden detectarse por ecografía y mediante la determinación de la alfa-fetoproteina sérica en la 18 semana de embarazo; en caso de duda puede practicarse una amniocentesis. El PB y PHT producen con más frecuencia malformaciones cardíacas y paladar hendido, el VPA y CBZ espina bífida e hipospadias; con el VPA se han descrito defectos de cierre del tubo neural, dismorfias faciales y una aplasia radial bilateral. Existen malformaciones fetales menores que constituyen el llamado síndrome fetal por antiepilépticos que se caracteriza por hipertelorismo, nariz corta con puente ancho y plano, ptosis, pliegues epicánticos, pabellones auriculares bajos, boca amplia con labios protruyentes e hiperplasia de las uñas y falanges distales. Todos los antiepilépticos pueden ser teratógenos, si bien la PHT y el VPA producen malformaciones más graves y con mayor frecuencia que el PB, CBZ y BZD. Sin embargo no está justificado suspender o modificar un tratamiento antiepiléptico que esté resultado eficaz para evitar un posible efecto teratógeno. Los nuevos fármacos antiepilépticos no han mostrado efecto teratógeno, sin embargo su utilización debe de evitarse en el primer trimestre de embarazo. El riesgo de teratogenia es mayor al emplear dosis altas, cuando existen niveles plasmáticos supraterapéuticos, al utilizar politerapia y ante la presencia de niveles plasmáticos bajos de folato. Las medidas de prevención pueden resumirse en (46): - Utilizar contraceptivos orales con dosis mínima de estrógenos de 50 ugr. - Verificar el diagnóstico y la necesidad de mantener el tratamiento antiepiléptico. - No cambiar el tratamiento antiepiléptico en un paciente bien controlado. - Utilizar monoterapia - Monitorizar niveles plasmáticos: intentar mantener los niveles plasmáticos en el límite terapéutico inferior de la normalidad. - Multivitaminas y folato - Vitamina K en la última semana de embarazo

LACTANCIA Todos los antiepilépticos pasan a la leche materna en distintos porcentajes: ESM 90%, PB, CBZ, PRM 40-60% y VPA 2%. No obstante es infrecuente que aparezcan reacciones adversas en el lactante, por lo que no existen datos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (60 of 65) [02/09/2002 07:41:42 p.m.]

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que justifiquen contraindicar la lactancia materna, salvo en la utilización de politerapia, existencia de niveles plasmáticos supraterapéuticos o si el niño presenta somnolencia. En todo caso también se tendrá en cuenta el deseo de la madre de dar lactancia natural (47).

PREVENCION DE LA EPILEPSIA HERENCIA La herencia como causa de epilepsia fué ya intuida por Hipócrates (400 a.C). Tradicionalmente se ha hipertrofiado el papel de la herencia, siendo frecuente la creencia de que la epilepsia es una enfermedad transmitida por los padres y por tanto, la adopción de actitudes de rechazo y de sentimientos de culpabilidad. Las tres formas principales de transmisión hereditaria son la herencia por genes simples, la herencia multifactorial y las anomalías cromosómicas (48,49).

Originadas por la mutación de un gen o enfermedades monogénicas Herencia autosómica dominante Se transmite la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis, la enfermedad de Huntington y el déficit de xilosidasa. Estos procesos con frecuencia se encuentran en varias generaciones porque hay un 50% de riesgo para cada hijo de heredar el gen. Esta herencia suele determinar alteraciones menos graves y la edad de inicio es más tardía. Herencia autosómica recesiva Se transmiten las encefalopatias evolutivas de origen metabólico y las epilepsias mioclónicas progresivas. Las afecciones determinadas por este tipo de herencia son más severas y de inicio más precoz. Herencia ligada al cromosoma X Se transmite por ejemplo el síndrome de Aicardi. Herencia multifactorial En este tipo de herencia intervienen muchos genes (poligénica) que interaccionan con diversos factores ambientales. Los padres transmiten mediante este tipo de herencia un mayor o menor umbral convulsivo que determinará una mayor o menor resistencia a convulsionar.

Anomalías cromosómicas La presencia de malformaciones múltiples en un paciente con crisis obligará al estudio del cariotipo. El síndrome de Angelman muestra una microdelección del brazo largo del cromosoma 15; se ha descrito epilepsia en la trisomía parcial del cromosoma 15 y en el cromosoma 14 en anillo; la epilepsia mioclónica juvenil se acompaña de alteración del área p. 21. 3 del cromosoma 6; en las convulsiones neonatales familiares benignas se localizan en el brazo largo del cromosoma 20, posiblemente en la región 20 p 13.2. Algunos aspectos de interés con respecto a la herencia de la epilepsia pueden resumirse en los siguientes datos: (50) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (61 of 65) [02/09/2002 07:41:42 p.m.]

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- Ciertas formas de epilepsia idiopática (ausencias típicas) tienen una transmisión genética. - Los familiares de epilépticos tienen un mayor riesgo de padecer epilepsia que la población general; mayor cuanto más cercano sea el parentesco. - El riesgo de padecer epilepsia en la población general es de un 0,5-1%. - Los hijos de madre epiléptica tienen un riesgo del 3% de padecer epilepsia. - Si ambos progenitores son epilépticos el riesgo es del 4-6%. - Cuando un niño tiene epilepsia generalizada primaria el riesgo de que sus hermanos sean epilépticos es del 3-4%. - Algunas formas de epilepsia son transmitidas por un solo gen, lo que incrementa el riesgo de la descendencia. - Las epilepsias debidas a alteraciones cromosómicas, con alteraciones metabólicas o malformaciones representan un porcentaje mínimo. - Las epilepsias postraumática y postinfecciosa no son hereditarias y por tanto no aumenta el riesgo de epilepsia en la descendencia. EMBARAZO Y PARTO La rubeola padecida durante el embarazo puede provocar diversas alteraciones cerebrales en el feto que sean la causa de una epilepsia sintomática. La vacunación contra la rubeola va a representar un factor importante de prevención de este tipo de epilepsia. El seguimiento regular de la embarazada por parte del especialista en obstetricia, además de los avances en neonatología han contribuido en gran medida a la prevención de la epilepsia. Por contra, estos avances permiten la supervivencia de niños con importantes problemas cerebrales y que en el futuro presentaran un mayor riesgo de padecer epilepsia. PROCESOS INFECCIOSOS DE LA PRIMERA INFANCIA Un diagnóstico y tratamiento precoz del proceso infeccioso es imprescindible para prevenir la aparición de una epilepsia en la infancia, que en un porcentaje significativo son secundarias a este tipo de patología.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS La epilepsia postraumática está aumentando debido fundamentalmente al incremento del número y gravedad de los accidentes de tráfico. Existen algunos indicadores de riesgo de epilepsia en traumatismos cerebrales: fractura de cráneo con pérdida de conciencia, aparición precoz de crisis y presencia de focalidad neurológica. La prevención debe de basarse en una adecuada información de los posibles riesgos, recomendar prudencia y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n1.htm (62 of 65) [02/09/2002 07:41:42 p.m.]

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fomentar el uso de casco.

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8 2.TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Autores: S. Alvarez Avello y M. T. de Lucas Taracena Coordinador: J.Santo-Domingo Carrasco, Madrid

En todas las épocas los hombres han consumido sustancias psicoactivas con el deseo de modificar el nivel de conciencia y el estado de ánimo con distintos fines. La Organización Mundial de la Salud define sustancia psicoactiva como aquella droga que tiene capacidad para actuar sobre el sistema nervioso generando, en condiciones de abuso, una situación de dependencia y en algunos casos de tolerancia. En 1977 el grupo científico de la O.M.S (Edwards et al.) definió el concepto de problemas relacionados con el uso de sustancias psicoactivas como todas las consecuencias derivadas del consumo en áreas significativas de la vida del paciente. Incluye la salud física y psíquica, las relaciones familiares, laborales, sociales, las repercusiones legales y económicas. Este capítulo se va a centrar en los trastornos mentales y del comportamiento. La CIE 10 (1) define la intoxicación aguda como un "estado transitorio secundario a la ingestión de sustancias psicoactivas que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas". Consumo perjudicial es cuando el uso de la sustancia está afectando ya la salud física o mental. En las clasificaciones DSM-III-R (2) y DSM-IV (3) se habla de abuso como un uso continuado de la sustancia a pesar de que ya han aparecido problemas sociales, laborales, psicológicos o físicos. El síndrome de dependencia, es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, cognitivas y del comportamiento en el cual adquiere máxima prioridad el consumo de una droga. Para el diagnóstico se necesita que, durante los doce meses previos, hayan estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: a) deseo intenso o compulsión a consumir una sustancia; b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo; c) aparición de un síndrome de abstinencia cuando el consumo cese o se reduzca; d) tolerancia, es decir, necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto; e) abandono de otras fuentes de placer y aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la droga o para recuperarse de sus efectos; f) persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. El trastorno psicótico, se presenta acompañando el consumo o inmediatamente después. En el síndrome amnésico, hay un deterioro persistente de la memoria para hechos recientes, trastorno del sentido del tiempo, disminución de la capacidad para aprender nuevas cosas y confabulaciones.

ETIOPATOGENIA Se consideran tres factores en el consumo inicial de una droga: la disponibilidad de la sustancia, la vulnerabilidad de la personalidad antes de la dependencia y las presiones sociales. Sin embargo, no todas las personas que consumen drogas esporádicamente se vuelven dependientes; en esto influyen factores farmacológicos y psicológicos. Según las teorías farmacológicas (4) las drogas actúan como reforzadores positivos. El valor de la recompensa que proporcionan no se mide tanto en términos de los estados subjetivos que puedan proporcionar, como por su efectividad para mantener la conducta adictiva. Actuando como reforzadores positivos mantienen la autoadministración. Sobre estos efectos actúan influencias genéticas, así como las circunstancias que rodean al consumo. Las estructuras del cerebro y las sustancias químicas que median estos efectos reforzadores parecen ser la dopamina y el sistema mesolímbico y mesocortical. Existen al menos tres teorías psicológicas (5): 1) Evitación del síndrome de abstinencia, según la cual el consumo empieza por curiosidad, la presión social, el deseo de efectos placenteros o por prescripción médica, pero con el uso continuado se desarrolla la tolerancia aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto, y si la droga no está presente se produce el síndrome de abstinencia. El evitarlo y poder mantener un funcionamiento normal sería el motivo para mantener el consumo. 2) Otras basan la dependencia en los efectos positivos de las drogas como el aumento de eficacia, la disminución de la inhibición, la euforia o el placer. 3) Las teorías de la motivación distorsionada afirman que lo principal de la dependencia es el cambio de áreas significativas de la personalidad, de tal forma que la principal motivación que mueve al dependiente es el deseo de consumir y éste va desplazando a otras motivaciones más primordiales como la necesidad de seguridad, incluyendo el deseo de preservar la propia salud.

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EVALUACION Es importante realizar un diagnóstico correcto, basándose en la información que aporta el paciente, corroborando ésta con la de familiares o amigos si es necesario, en las determinaciones urinarias y en posibles signos físicos que puedan sugerir un consumo de tóxicos (marcas de venopunción, perforación del tabique nasal etc.). En la entrevista diagnóstica se debe realizar un examen médico y psicológico. Este consiste en: 1.-Examen del estado mental, evaluando la presencia de trastornos psiquiátricos asociados. 2.-Determinar la motivación del paciente a buscar tratamiento en este momento concreto y cuales son sus objetivos. 3.-Hacer una historia completa del uso de drogas identificando qué tóxicos utiliza, la cantidad, la frecuencia de uso, la forma de administración, cuándo ha sido el último consumo, la existencia de tolerancia y de síndromes de abstinencia previos. 4.-Evaluar las consecuencias laborales, sociales, legales, físicas e interpersonales del consumo. Una vez realizado este proceso, se realiza el diagnóstico clínico. A partir de aquí es importante discutir con el paciente cual va a ser el plan de tratamiento que se va a seguir, intentando llegar a objetivos terapeúticos de mutuo acuerdo.

TRATAMIENTO Para iniciar un tratamiento no se le puede exigir al paciente que demuestre poseer una gran motivación para dejar el tóxico, ya que su capacidad volitiva y de decisión están sensiblemente mermadas (6). El tratamiento consta de varias fases: 1.-Desintoxicación, consiste en interrumpir el consumo del tóxico y permanecer abstinente sin llegar a sufrir un síndrome de abstinencia agudo. Este proceso se puede realizar de forma ambulatoria, hospitalaria o en régimen de comunidad terapeútica. La desintoxicación no podrá evitar la recaída del paciente si no va seguida del paso siguiente. 2.-Deshabituación, es un proceso largo y complejo durante el cual el paciente aprende cambios de estilos de vida y en una serie de estrategias de afrontamiento que le permitirán enfrentarse de manera exitosa a las situaciones que pueden precipitar un nuevo consumo. Hay dos enfoques distintos: a) uno propugna el alejamiento del paciente del medio ambiente en que se ha desarrollado la dependencia mediante su ingreso, por un periodo de tiempo variable, en un centro donde será acogido, cuidado y reeducado. La separación por sí sola no es terapéutica si no se acompaña de un programa estructurado de aprendizaje de nuevas estrategias; b) El otro sostiene que el paciente debe enfrentarse lo antes posible con todas las circunstancias externas que motivan el consumo, con una serie de armas terapeúticas de tipo farmacológico y comportamental que le permitirán mantener la abstinencia. 3.-Reinserción, todo el proceso anterior debe acompañarse de una progresiva integración del individuo en el medio familiar, social y laboral, de tal forma que lleve una forma de vida autónoma e independiente del tóxico. 4.-Rehabilitación, destinado a reparar el deterioro psicosocial que ha producido la dependencia, recuperando la calidad de las relaciones interpersonales, reducciendo la impulsividad, desarrollando habilidades sociales y técnicas para buscar y mantener un empleo.

PREVENCION Se debe actuar sobre la oferta y la demanda. Una de las maneras de disminuir la oferta sería regulando la disponibilidad de las drogas (7). Sobre la demanda se puede actuar mediante medidas educativas e informativas claras sobre las consecuencias del consumo de drogas. Por otra parte se deben adoptar una serie de medidas sociales a favor de los grupos de alto riesgo. ALCOHOL El consumo de alcohol en España, a diferencia de otros países como los anglosajones, está respaldado por una amplia tradición del alcohol como elemento nutritivo (lo que propicia su ingesta diaria), comienzo del consumo en el entorno familiar a edades muy jóvenes, y una amplia permisividad y fomento social de la toma de alcohol y sus efectos tóxicos incluso en días laborables. Existe una sorprendente estigmatización del enfermo alcohólico con graves secuelas a nivel físico, psicológico, familiar, social, laboral y/o legal, la detección y tratamiento de los sujetos con dichos problemas es una habilidad imprescindible en Psiquiatría.

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FARMACOLOGIA DEL ALCOHOL El alcohol consumido se presenta en forma de disoluciones acuosas de alcohol etílico (etanol), el cual se produce en la fermentación anaeróbica de líquidos azucarados mediante levaduras. Una vez ingerido, se absorbe en estómago pero sobre todo en intestino, se difunde con rapidez a todos los tejidos según el flujo sanguíneo, incluso a través de las barreras fetoplacentaria y hematoencefálica. El metabolismo es sobre todo hepático (90-98%) y renopulmonar (2-10%), mediante tres vías distintas (8). La vía de la alcohol-deshidrogenasa aclara a velocidad constante (6 g/hora) e independiente de la concentración (cinética de orden cero), ya que la enzima es fácilmente saturable. En menor proporción actúan las oxidasas mixtas microsomales (inducibles por fármacos) y las catalasas, que oxidan el alcohol sólo cuando el consumo es elevado. La mayor parte se elimina por orina y aire espirado, a una velocidad de 100-200 mg/kg/hora según la cantidad consumida (8). Respecto a sus interacciones, el consumo agudo potencia la acción de paracetamol, doxiciclina, tolbutamida, warfarina y depresores de Sistema Nervioso Central (SNC) como barbitúricos y benzodiacepinas al reducir su aclaramiento microsomal. En cambio la ingesta crónica aumenta el metabolismo de dichas fármacos al inducir las enzimas microsomales, salvo cuando hay daño hepático grave (8). Su interés farmacológico radica en la variedad y importancia de sus acciones tóxicas. Sobre SNC, actúa inhibiendo la transmisión nerviosa. Inicialmente deprime los sistemas inhibidores de formación reticular que controlan la actividad asociativa cortical, de ahí la desinhibición y estimulación iniciales, por liberación cortical, pero al aumentar la alcoholemia, lo hace también la depresión central a nivel psicomotor, pudiendo llegar al coma y depresión bulbar (9). Hay una tolerancia aguda, ya que los efectos centrales son mayores cuando asciende la alcoholemia que cuando desciende (8). A dosis bajas facilita la transmisión GABAérgica inhibidora de modo similar a las benzodiacepinas (de hecho, es fácil comprobar sinergismo y tolerancia cruzada entre ellos). A dosis altas actúa sobre la membrana celular como un anestésico (9), inhibiendo la entrada de ion calcio en las sinapsis y perturbando la liberación de neurotransmisores, o alterando las estructuras proteicas de membrana (receptores, bombas iónicas). Por otra parte, el metabolismo del alcohol consume NAD+ y forma NADH (8), lo cual altera varias vías metabólicas. Por ejemplo, aumenta la síntesis de triglicéridos en hígado e inhibe su degradación en el ciclo de Krebs, lo que favorece el hígado graso y aumenta la trigliceridemia (fracción VLDL de las lipoproteínas). Eleva también la colesterolemia (fracción HDL). Respecto a los ácidos grasos de membrana celular, el alcohol facilita su peroxidación por radicales libres, con la correspondiente lesión celular; además, el glutatión protector está disminuido debido a que el alcohol inhibe la absorción y aumenta el catabolismo de metionina y otros aminoácidos, a la vez que reduce la síntesis proteica (8). En cuanto a la glucemia, el etanol la eleva si hay suficiente glucógeno hepático, pues aumenta la glucogenolisis y reduce el uso tisular de glucosa y la glucolisis. Pero si hay poco glucógeno (situación de desnutrición o ayunas de 72 h), el NADH inhibe la gluconeogénesis y se produce hipoglucemia (8). Respecto a su acción cardiovascular, reduce la tolerancia al esfuerzo en el angor estable al disminuir la contractilidad, pudiendo provocar a dosis muy altas un shock cardiogénico. Asimismo, la ingesta crónica de dosis altas aumenta el riesgo de miocardiopatías dilatadas, hipertensión arterial e ictus. En tubo digestivo, a concentraciones por encima del 40% deprime la actividad péptica y aumenta la producción de HCl que irrita fuertemente la mucosa pudiendo causar gastritis y ulcus. Tiene asimismo acción diurética pues inhibe la secreción de agua al reducir la secreción de ADH. Por último, la ingesta crónica en sujetos con lesión hepática produce hiperestrogenismo secundario e hipercatabolismo de testosterona, originando impotencia, atrofia testicular y ginecomastia (9,10).

INTOXICACION AGUDA En España, como ya hemos mencionado, hay una gran tolerancia social hacia la intoxicación, sobre todo en varones jóvenes y durante los días festivos. Por tanto, y aunque las diferencias por sexo, sobre todo en jóvenes, parecen estar disminuyendo, es más frecuente que sean los hombres menores de 30 años los que consumen mayores cantidades de alcohol (15-25% de los jóvenes consumen más de 80 cc de alcohol puro/día), reduciendo el consumo al aumentar su edad. El que se presente o no intoxicación ante estos consumos elevados depende, no sólo de la cantidad de alcohol ingerido sino también del grado de nutrición, la idiosincrasia personal y si se han tomado otros tóxicos (9-11). Por ello, conviene más valorar el estado clínico del paciente que su alcoholemia. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (3 of 25) [02/09/2002 07:44:25 p.m.]

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En general, tras un consumo reciente y elevado de alcohol, suelen aparecer trastornos de conducta (10) como desinhibición de impulsos sexuales o agresivos, actitud discutidora, labilidad afectiva, deterioro de atención o juicio, interferencia en el funcionamiento laboral o social, así como alteraciones neurológicas o vasomotoras, p. e.: marcha inestable, dificultad para mantenerse en pie, disartria, nistagmo, reducción del nivel de consciencia, rubor facial o inyección conjuntival. El diagnóstico se realiza cuando tras una ingesta reciente y suficiente de alcohol, surgen al menos una alteración conductual y al menos una neurológica o vasomotora (1). Al ser un diagnóstico clínico, puede realizarse mediante la anamnesis al paciente o sus acompañantes y la exploración física, en cualquier setting (atención primaria especializada ambulatoria u hospitalaria). Ante el sujeto estuporoso hay que descartar (9-11) encefalopatía hepática, hipoglucemia o cetoacidosis, meningoencefalitis, estados post-ictales, hematomas subdurales o intoxicaciones por otras sustancias, lo que suele requerir un medio hospitalario, así como las convulsiones y la agitación extrema. El tratamiento debe adecuarse al nivel de consciencia del paciente (11): Paciente alerta Puede tratarse de modo ambulatorio. Controlar constantes y procurar un espacio relajado. Tiamina 100 mg i.m. inicialmente, después 100 mg/día v.o. durante 3 días. Si presenta ansiedad: 1-2 mg de lorazepam v.o., que puede repetirse cada 4-6 h. Si está agitado o presenta convulsiones, precisará mayor sedación: 10 mg de diacepam ó 50 mg de cloracepato potásico. Ante alucinaciones graves pueden darse neurolépticos de alta potencia a bajas dosis (haloperidol 2-10 mg i.m.: 1/2-2 amp, repetible cada 4-6 h si es preciso). Paciente comatoso Debe tratarse en medio hospitalario. Situar al paciente en decúbito lateral para prevenir aspiración y proteger la vía aérea. Control frecuente de constantes y control hidrolectrolítico. Si es preciso, expansores de plasma y reanimación en UCI. Tiamina como se citó arriba. Solución glucosada i.v. al 50% para prevenir hipoglucemia nunca antes de la tiamina (riesgo de síndrome de Wernicke).

INTOXICACION IDIOSINCRASICA O ATIPICA En este subtipo de intoxicación comienza súbitamente una conducta atípica para el sujeto (agresividad verbal o física) pocos minutos después de una ingesta pequeña de alcohol (la alcoholemia suele ser menor de 40 mg/100 ml). Después suele caer en sueño profundo y olvidar parcial o totalmente lo sucedido (1). Puede asociarse a crisis del lóbulo temporal y a trastorno explosivo intermitente; o lesiones cerebrales post-traumatismo o encefalitis (10,11). Pero se cree que depende principalmente de una predisposición especial personal. El tratamiento es de sostén (10,11): entorno y actitud relajados, sujección mecánica si es preciso. Evitar en lo posible los sedantes porque potenciarían los efectos del alcohol. De ser necesarios, usar 1 amp. i.m. de diacepam, cloracepato o haloperidol.

TRASTORNO AMNESICO: SINDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF Debido al déficit de tiamina secundario al consumo continuado de alcohol, se produce microhemorragias y necrosis, desmielinización y gliosis del parénquima, sobre todo diencefálico. Los síntomas de la fase aguda (encefalopatía de Wernicke) son nistagmo por paresia/parálisis de los músculos rectos laterales oculares o de la conjugación, ataxia de postura y marcha y confusión; puede haber síntomas de abstinencia (12).

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El cuadro crónico o psicosis de Korsakoff (13) puede aparecer gradualmente por sí sola, asociarse al Wernicke o evidenciarse al mejorar ésta. Aparecen fallos de memoria de evocación y a menudo hay también fallos de orientación, concentración, percepción y juicio y apatía. No siempre aparece fabulación. Hay que diferenciarlo de los black-outs (14), que son amnesias lacunares de lo realizado durante una intoxicación, a veces recuperables, que suceden tras consumos elevados en pacientes con inicio precoz del consumo e historia de traumatismo cefálico. El tratamiento (que puede ser urgente) consiste en dar tiamina (11). Es muy importante administrarla antes de reponer glucosa, para no precipitar o empeorar el síndrome de Wernicke. Se puede dar 100 mg/día, o bien usar un complejo vitamínico B. A veces se han asociado clonidina y/o propanolol. La encefalopatía de Wernicke suele ser reversible (las alteraciones oculares en horas, la confusión hasta 2 meses), pero sólo un 20% de los Korsakoff se recuperan totalmente.

DEMENCIA ALCOHOLICA Deterioro de la memoria a corto y a largo plazo (14) y del pensamiento abstracto, juicio, personalidad; u otros trastornos cognitivos como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas y grave deterioro de las relaciones sociales y laborales (1). Surge tras un hábito prolongado de grandes ingestas de alcohol (15), y persiste al menos 3 semanas tras cesar el consumo. Suele ser leve (conservando autonomía, aseo personal y capacidad de juicio), siendo muy raros los casos graves que precisen control continuo y no posean habilidades mínimas de la vida diaria como lenguaje o higiene. Se tratan como cualquier demencia.

ALUCINOSIS ALCOHOLICA Cuadro poco común, de curso breve (48 h), que consiste en ilusiones y alucinaciones vívidas persistentes, sin trastornos de consciencia u orientación (a diferencia del delirium tremens). Puede ocurrir en la abstinencia, pero también en la intoxicación o las recaídas alcohólicas. Suele afectar a varones (4:1) con al menos 10 años de dependencia. Se trata de alucinaciones auditivas, acusatorias y amenazantes que producen pánico y conductas consecuentes (huida, agresión, denuncias). Existen también formas de evolución crónica, que pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con otros trastornos delirantes prolongados como la esquizofrenia (16). Como sedante puede usarse haloperidol (50 gotas ó 1/2 c v.o., ó 1/2-1 amp i.m., cada 6 h si es necesario). Es indicación de ingreso. CELOTIPIA ALCOHOLICA Trastorno delirante donde se cuestiona la fidelidad del cónyuge. Hay problemas de convivencia por la extrema suspicacia, irritabilidad e incluso agresividad física del paciente. Algunos autores lo relacionan con la afectación sexual por etanol. Aunque suele tratarse con neurolépticos, responde mal a ellos, y el mejor tratamiento es la prevención evitando la ingesta.

TRASTORNOS AFECTIVOS Su prevalencia en alcohólicos es muy variable (3-98%), probablemente por incluir variables como personalidad, neurosis, abuso o abstinencia de drogas o el mismo craving (18). Hoy día no se admite globalmente una asociación genética entre alcoholismo y trastornos afectivos, aunque hay autores que la admiten para ciertos subgrupos de pacientes (19). Sin embargo, en los alcohólicos son frecuentes los síntomas depresivos: ánimo bajo, culpa, ansiedad, disforia, ideación suicida y trastornos de sueño y apetito, sobre un trasfondo de mayor consumo, enfermedad física, problemas laborales, familiares, legales y económicos. Aunque pueden reunir criterios de depresión, suelen ceder tras 3-4 meses de abstinencia y no requerir fármacos antidepresivos (20).

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Asimismo se calcula que 5-27% de las muertes de alcohólicos se deben a suicidio (riesgo vida del 15%), y a la inversa, el alcohol aparece en 25-50% de los suicidios, incluso en los de sujetos no alcohólicos (21). El hallazgo de niveles bajos en LCR de 5-hidroxi-indolacético, en suicidas y en alcohólicos, ha suscitado interés por el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina (22). Respecto a la asociación de manía e ingesta masiva, los estudios son contradictorios, aunque parece que el consumo excesivo en pacientes bipolares puede inducir cuadros maniacos.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Su efecto sedante y su disponibilidad social hacen que se consuma alcohol para aliviar ansiedad o insomnio (23,24). Es bastante frecuente en personalidades dependientes o evitativas, así como en trastornos de angustia y diversas fobias, sobre todo fobia social (25). Sin embargo, la abstinencia en un sujeto dependiente puede generar ansiedad, lo que suele cerrar un círculo vicioso y dificulta a veces la comprensión diagnóstica del cuadro. En cualquier caso, dicha comprensión nunca será completa hasta que el sujeto permanezca varias semanas abstinente, condición imprescindible para su recuperación. CONSUMO PERJUDICIAL Categoría diagnóstica de la CIE, similar a la de abuso de la DSM, usada para los consumos desadaptativos que persisten durante al menos un mes de modo continuo, o un año de modo recurrente, causando al sujeto un claro daño físico y/o psíquico (incluyendo alteración del juicio o de la conducta) que podrían llevar a discapacidad física o social. Dada la alta prevalencia de estos trastornos, es aconsejable realizar screening, sobre todo en poblaciones de riesgo. Suelen usarse tests de laboratorio, por ejemplo detectar etanol en aliento, sudor, saliva, sangre u orina, o el aumento de ciertos parámetros (VCM, GGT, AST, ALT, ALP, CPK, tiempo de protrombina, ácido úrico, colesterol total, lipoproteínas, transferrina baja en carbohidratos (CDT)). Su sensibilidad, alta en alcohólicos (90%), es menor para trastornos moderados (30%). También pueden usarse cuestionarios para realizar screening y orientar el diagnóstico de consumo perjudicial o dependencia. El Münchner Alkoholismus Test (MALT) consta de una valoración subjetiva por el paciente de sus problemas físicos, psicológicos y sociales (MALT-S), y de una evaluación que realiza el médico (MALT-O) y que tiene cuádruple puntuación que el MALT-S; ambas se suman, de modo que el punto diagnóstico de corte son los 11 puntos. El CAGE comprende cuatro preguntas al sujeto; su punto de corte es responder afirmativamente a dos de ellas; tiene buena sensibilidad pero una alta tasa de falsos positivos (25%). En general, parece que los cuestionarios, además de más baratos y rápidos, al estar ideados al efecto y ser congruentes con los sistemas de criterios diagnósticos, obtienen sensibilidad y valores predictivo positivo y negativo mayores que el mejor test de laboratorio, el de la GGT (26,27). Una vez identificado el probable paciente, para recoger la información respecto al alcohol, hay que anotar el consumo en las últimas 24 horas, el último mes y los últimos 6 meses. Para calcular dicho consumo (ver Tabla 1) hay que usar la siguiente fórmula: cc de bebida por graduación de la bebida por 0,8 dividido entre 100. (Fórmula: cc x gr x 0.8/100), ya que los grados de una bebida alcohólica indican la cantidad de alcohol en centímetros cúbicos (cc) o gramos (g) por cada 100 de dicha bebida. También debe anotarse a qué edad comenzó el consumo, y si tuvo alguna vez síntomas de abstinencia o de dependencia o si ha tenido periodos de abstinencia (duración, apoyo que tuvo y causa de la recaída). Hay que recoger también los problemas pasados o presentes producidos por el alcohol: físicos (gastritis, hepatitis, cirrosis, neuropatía, pancreatitis, cardiopatía...), psicológicos (ansiedad, ideación o intentos de suicidio, depresión, fobias, delirios, alucinaciones) y sociales (escándalos o peleas familiares, ausencias, bajas o despidos laborales, conflictos legales por agresiones o infracciones de tráfico, dificultades económicas). Buscar signos sutiles como mayor tendencia a sufrir accidentes (de tráfico, caseros, laborales, caídas con traumatismo costal o craneal, etc.). Preguntar asimismo si consume otras drogas. Por último, investigar qué apoyo tiene actualmente (familiar, social, perspectivas laborales y de ocio, situación económica, etc.). En cuanto a la exploración física, pueden hallarse: nariz rojiza o rinofima, anillo corneal senil, telangiectasias faciales, hipertrofia parotídea, eritema palmar, avejentamiento precoz, quemaduras interdigitales, hipertensión fluctuante, debilidad en piernas e hipoestesia táctil por neuropatía periférica, temblor fino sobre todo matutino, hepatomegalia o cólicos abdominales por pancreatitis.

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Tabla 1. BEBIDAS ALCOHOLICAS MAS FRECUENTES Y SU CONCENTRACION EN ALCOHOL PURO Cerveza o sidra (5 grados) bebida en cc

alcohol puro en cc

Un litro

1000 cc

40 cc

Un corto

100 cc

4 cc

Una caña

170 cc

6,8 cc

Un botellín de 1/5

200 cc

8 cc

Un doble

280 cc

11,2 cc

Una botella de 1/3

333 cc

13,6 cc

Un vaso grande

200 cc

8 cc

Vino: mesa, champán, espumoso (12 grados) bebida en cc

alcohol puro en cc

Uno ó dos dedos

25 cc

2,4 cc

Chato

50 cc

4,8 cc

Vaso de vino

100 cc

9,6 cc

Vaso grande

200 cc

19,2 cc

Media botella

375 cc

36 cc

Una botella

750 cc

72 cc

Aperitivos y vinos generosos: vermouth, bitter, jerez, manzanilla, oporto, quina... (17 grados) Una copa, un vaso o un combinado

bebida en cc

alcohol puro en cc

70 cc

10,08 cc

Licores afrutados: manzana, kiwi, baileys, patata, crema de cacao... (23 grados) Una copa

bebida en cc

alcohol puro en cc

45 cc

8,24 cc

Brandys y licores: brandy, ginebra, ron, anís, chinchón dulce... (40 grados) bebida en cc Una copa 45 cc Un combinado 70 cc Whisky (43 grados) bebida en cc Un medio 40 cc Un entero 70 cc Un doble 130 cc

alcohol puro en cc 14,4 cc 22,4 cc alcohol puro en cc 13,6 cc 24 cc 44,8 cc

Aguardientes: vodka, aguardientes de hierbas, chinchón seco... (50 grados)

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Una copa

bebida en cc 45 cc

alcohol puro en cc 25,5 cc

En el abordaje de este síndrome pueden usarse las estrategias terapéuticas citadas para la dependencia (ver más adelante). Sin embargo, hasta las intervenciones motivacionales puntuales parecen eficaces para reducir el consumo en bebedores problema (28,29). SINDROME DE ABSTINENCIA Es un cuadro que suele surgir a las 6-8 h de reducir el consumo de alcohol y dura 5-6 días (salvo problemas médicos asociados), con un pico a las 24-48 h. Se diagnostica (1) si tras el cese o reducción reciente de un consumo repetido o prolongado a altas dosis, surgen: temblor de lengua, párpados o manos extendidas; sudoración; cefalea; insomnio; taquicardia o hipertensión; náuseas o vómitos; agitación grave, ánimo bajo, irritabilidad o ansiedad; malestar o debilidad; alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, tactiles, auditivas u olfatorias; crisis gran mal. Para hablar de delirium tremens (más raro) debe estar reducida la atención a estímulos externos y nuevos, con pensamiento desorganizado o deliroide (típicos los delirios paranoides y ocupacionales) y lenguaje vago o incoherente y nivel de alerta bajo y/o fluctuante; ilusiones o alucinaciones visuo-táctiles terroríficas de animales pequeños o insectos muy vívidas (a veces alucinaciones auditivas igualmente percibidas como amenazantes); trastorno mnésico; trastornos del ciclo sueño-vigilia (somnolencia diurna/insomnio nocturno); hiperactividad autonómica; desorientación temporo-espacial. Debe hacerse anamnesis al sujeto y/o acompañantes recogiendo la fecha y cantidad de la última ingesta y si consume otros fármacos o drogas, cuál es su patrón de consumo (continuo o episódico) y la cantidad diaria consumida y la historia de síntomas de dependencia, black-outs, temblor, convulsiones o delirium por abstinencia. La evaluación médica debe descartar fallo cardiaco e infecciones (principales causas de mortalidad), así como hemorragias, traumatismo, trastornos neurológicos y hepatopatía; realizar hemograma, bioquímica sanguínea con glucosa, iones, creatinina, urea y pruebas de función hepática, y en caso de delirium puede precisarse ECG, EEG, urianálisis... Se debe controlar constantes cada 2-6 h., en observación constante con escasa estimulación. Hay que corregir problemas médicos coexistentes y desequilibrios hidroelectrolíticos (dar al menos 2-3 litros/día de líquidos azucarados v.o. o de sueros alternados i.v.). Añadir tiamina 100 mg v.o./8 h o i.m./12 h. o un multivitamínico diario. Como sedantes (10,11) son de elección por su seguridad las benzodiacepinas, como el cloracepato 25-100 mg/6 h. (lorazepam 5-20 mg/6 h. por su corta vida media en caso de disfunción hepática), repitiendo la dosis cada 2 h. si persisten síntomas o suprimiendo una toma si hay letargia; una vez controlados los síntomas, reducir la dosis diaria un 20% cada día. En caso de crisis tonicoclónicas generalizadas, usar 5-10 mg de diacepam i.v. muy lento, hasta 5 mg/min (profiláctico si hay historia previa). Se puede usar hasta 3 dosis de 20 mg cada hora en crisis graves o cada 6 h. en el resto. Los neurolépticos pueden provocar convulsiones; usar los de alta potencia (haloperidol), de menor riesgo, sólo si persiste psicótico o agitado con signos de intoxicación por benzodiacepinas. En cuanto a clormetiazol, tetrabamato y tiapride, suelen usarse dosis iniciales diarias de 10 cáps. de clormetiazol v.o., 6 comp. de tetrabamato u 8 comp. de tiapride reduciendo la dosis diaria en 1 cáp. cada día. El clormetiazol i.v. (4 gr por vial de 500 ml) se reserva para abstinencia complicada, a un ritmo inicial de 3-7,5 ml/min hasta lograr el sueño superficial; luego se disminuye en 0,5-1 ml/min y se mantiene de tal forma que se pasen de 500 a 1000 ml en 6-12 horas. Si el paciente se agita más tras la infusión, suprimirlo y vigilar constantes antes de reinstaurarlo, porque si la dosis es excesiva, la agitación precede a la depresión respiratoria. El tiapride se puede usar tambien i.v. 100 mg por ampolla usando mitad de dosis que por vía oral y menor dosis en ancianos. En general, el delirium tremens debe tratarse en un servicio médico de un hospital general, así la abstinencia en que existan: TCE, crisis convulsivas, alucinosis, riesgo suicida, síndrome de Wernicke-Korsakov, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, sangrado gastrointestinal, malnutrición o deshidratación graves, fiebre, neumonía, o historia de graves cuadros de abstinencia.

SINDROME DE DEPENDENCIA ALCOHOLICA

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Aunque suele conocerse el consumo de alcohol en un continuum, parece que sólo algunos bebedores sociales pasan a un consumo problema o perjudicial para su salud, y que es aún menor el grupo que manifiesta dependencia (el clásico "alcohólico"). Para diagnosticar este síndrome (1,30), durante al menos un mes han de aparecer a la vez tres síntomas de los siguientes: deseo intenso o compulsión al consumo; reducción de la capacidad de control, deseo persistente o fracaso para reducir el consumo; signos de abstinencia al cesar o reducir el consumo, o consumo para evitar dichos signos; tolerancia (necesidad de más dosis para el mismo efecto o menos efecto con la misma dosis); abandono de otras actividades para obtener alcohol, consumirlo o recuperarse de su efecto; consumo persistente aun conociendo sus consecuencias perjudiciales. Aunque el diagnóstico es bastante sencillo y puede realizarse en cualquier setting, la completa evaluación del caso y su manejo terapéutico suelen requerir personal especializado. En general, el alcohólico primario presenta su primer problema mayor relacionado con el alcohol (accidente, detención, pérdida de trabajo, problemas conyugales) entre los 20 y 30 años, pero no solicita tratamiento hasta bien cumplidos los 40 años, cuando ya presenta secuelas físicas evidenciables clínicamente o mediante tests de laboratorio (31,32). Hay barreras importantes que impiden una búsqueda precoz de tratamiento (33,34), por ejemplo la negación del problema, miedo al estigma social, vergüenza, culpa, miedo a fracasar y recaer, difícil acceso al centro especializado... Si el consumo de alcohol persiste, se calcula que el alcohólico muere 15 años antes de lo esperado entre la población general. Las tasas de alcoholismo en población general son 3-5% en hombres y 0,1-1% en mujeres (32,35). Parece que los varones inician antes el consumo, mientras las mujeres lo hacen en relación a conflictiva conyugal o familiar o al enviudar. En cuanto a la morbilidad del síndrome (9), se calcula que produce 15-20% de las urgencias psiquiátricas, un tercio de los ingresos en hospitales psiquiátricos, y 12% de los ingresos en unidades psiquiátricas de hospitales generales; así como 20% de los ingresos en unidades no psiquiátricas de hospitales generales (30% en servicios de aparato digestivo). Además hay que considerar el papel del alcohol en accidentes de tráfico (25%), muertes accidentales y homicidios (50-70%), riñas y violencia doméstica. También se considera a los problemas por alcohol responsables de 5-10% de las bajas laborales y de 20-48% de los accidentes laborales. Finalmente, se calcula que 45% de los vagabundos y un tercio de los reclusos son alcohólicos. En cuanto a su etiopatogenia, hay diferencias étnicas y culturales en los patrones de instauración de la dependencia. En los países mediterráneos, se comienza a beber a temprana edad en un ambiente familiar y social, sobre todo bebidas con baja graduación, pasando con la edad a bebidas de alta graduación. En cambio, en el Norte de Europa las normas culturales restringen el consumo hasta la edad adulta. También parece que cambios culturales (emigración, ascenso social...) que impliquen menor control normativo pueden aumentar el consumo y promover la dependencia. Finalmente, en ciertas profesiones se ha descrito que es más frecuente la dependencia: trabajadores de hostelería o espectáculos, ejecutivos, periodistas, militares, médicos, vendedores, trabajadores eventuales, marinos mercantes, conductores, etc. aunque elegir esas profesiones puede depender de problemas con el alcohol preexistentes (36). En cuanto a los factores psicológicos, los primeros psicoanalistas concebían el alcoholismo como síntoma depresivo o regresión oral, equivalente masturbatorio o defensa contra la homosexualidad (22). Las más modernas teorías psicodinámicas lo explican como un alivio de carencias afectivas. Sin embargo, no existe un perfil de personalidad predispuesta, aunque parecen más vulnerables los sujetos inseguros, desarraigados, pasivos, o solitarios, así como quienes padecen trastornos ansiosos, depresivos, psicóticos residuales o trastornos de personalidad relacionados con mal control de impulsos (antisocial, límite). Pueden considerarse en cambio rasgos de personalidad protectores los anancásticos. En cuanto a los factores bio-genéticos (10), los estudios con gemelos indican una concordancia doble en monocigóticos que dicigóticos para alcoholismo y su daño orgánico, así como para la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol en sujetos sanos (37,38). Por otra parte, los estudios de adopción (39,40) revelan un riesgo de alcoholismo para los hijos de alcohólico 3-4 veces mayor al de la población general, sean criados por sus padres biológicos alcohólicos o por padres adoptivos no alcohólicos, sobre todo en el sexo masculino (40,41). Esto ha estimulado la búsqueda en familiares cercanos de marcadores de rasgos de vulnerabilidad al trastorno antes de que surja. Se ha visto en alcohólicos y sus descendientes exceso de actividad rápida y déficit de actividad alfa, theta y delta en el EEG, alteraciones de potenciales evocados (voltaje P3 reducido) y ataxia estática (10); además, parece que tras dosis bajas de etanol, los hijos de alcohólico perciben sensaciones menos intensas de intoxicación que los controles, aunque a dosis altas no hay diferencias significativas, lo que los supondría menos capaces de percibir los riesgos del consumo por la existencia de una "tolerancia" previa (42).

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Como en los casos de consumo perjudicial, hay que realizar pruebas de screening y recoger información sobre todo en estos sujetos de riesgo, para prevenir y tratar precozmente los problemas de dependencia que puedan presentar. Suele ser útil realizar la formulación de los casos hallados, es decir, realizar una síntesis de la historia que sirve para tener una visión clara sobre el paciente y las estrategias de tratamiento (Tabla 2). Los objetivos iniciales, tras formular el caso, son exponer el diagnóstico al paciente y su familia y conseguir un compromiso del paciente para mantenerse abstinente explicando los obstáculos para ello (9,10,22,36,43). Es muy importante promover conciencia de enfermedad en el paciente y explicarle los riesgos y secuelas de todo tipo, aunque puede surgir una pertinaz negación. Algunos pacientes pueden recuperarse bebiendo de modo controlado (suelen ser personas con consumos y secuelas menores), pero no es posible saber el desenlace de un paciente determinado, por lo que la mayoría de los clínicos recomiendan una abstinencia total (22,36,43). El que se consolide o no la abstinencia depende de muchos factores, como motivación para el cambio, soporte familiar y social, modalidades terapéuticas apropiadas, la capacidad de enfrentarse al estímulo de la bebida, la edad de inicio, la presencia de personalidad antisocial o de otro consumo de drogas (22).

Tabla 2. FORMULACION DEL CASO Introducción

Descripción del problema actual

Antecedentes del problema

Exploración actual

Información indirecta Diagnóstico Tratamiento Factores pronósticos

Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, religión, profesión, situación laboral Dosis, patrón de consumo e impacto físico, psicológico, familiar, social, laboral... Personalidad previa Sucesos vitales estresantes Intentos de abstinencia (número, apoyo recibido, curso) Médica y psiquiátrica (nivel de alerta, estado cognitivo, y si hay alucinaciones, delirios, ansiedad, insomnio, anorexia, trastornos de ánimo o ideas suicidas Exploraciones y tests Informes de familia o amigos Razonado y diferencial Indicar trastornos asociados Opciones. Objetivos. Duración, personalidad previa, apoyo, motivación, etc.

En cualquier caso, el tratamiento inicial requiere desintoxicación, internamiento si es necesario (10,22,36,43,44) y evitar síntomas de abstinencia. La desintoxicación debe hacerse a nivel hospitalario en sólo algunos casos: enfermedad grave médica o psiquiátrica, delirium tremens actual o pasado, múltiples fracasos en la desintoxicación extrahospitalaria, falta de soporte social, dependencia grave (cronicidad y poliadicción). Debe continuarse con una propuesta terapéutica extrahospitalaria. En general son más económicos y seguros los hospitales de día para tratar dependencias o abstinencias leves o moderadas (45). El proceso de rehabilitación comienza tras la desintoxicación, puede realizarse dentro o fuera del hospital, e incluye terapia individual, grupal y/o familiar para desmantelar defensas maladaptativas y aprender estrategias para prevenir recaídas, así

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como un programa educativo que enfatiza los daños del consumo persistente, y con frecuencia terapia farmacológica con interdictores. No parece poder definirse la indicación de un tipo concreto de tratamiento según las características del paciente (46). Los tratamientos conductuales para los problemas por alcohol (47) asumen que el consumo es una conducta aprendida que hay que modificar, averiguando los antecedentes (ambientales, emocionales y cognitivos) y las consecuencias que conducen a su mantenimiento. Por tanto, los objetivos y los planes de tratamiento son individualizados y revisados para abandonar las estrategias no funcionantes, estudiando variables cognitivas, es decir, los pensamientos y expectativas del sujeto que determinan su conducta. El sujeto es considerado también el principal agente de cambio, tanto a nivel de abstinencia como de vida personal. Sin embargo, se asume que aunque es posible lograr cambios rápidos en la conducta (abstinencia), suele persistir la tendencia a repetir la conducta patológica (recaída), por lo que suele realizarse aprendizaje de las habilidades de que pueda carecer el paciente para enfrentarse a ello, como relajación y manejo de situaciones sociales. En cuanto a la psicoterapia grupal, su utilidad se basa en que promueve las relaciones interpersonales y el apoyo mutuo, aumenta la autoestima y la motivación y se facilita la observación de conductas desadaptativas y la interpretación de defensas. Sin embargo, es aconsejable que antes de ser incluido en un grupo el paciente haya recibido alguna información sobre sus problemas y se fijen las reglas del grupo (puntualidad, avisar de las ausencias, confidencialidad, sinceridad, abstinencia total). En los primeros momentos suele ser difícil el manejo de quienes han sido conducidos a terapia, tienen graves carencias afectivas, tienen ideas mágicas acerca de la cura o usan mecanismos de negación. Conforme avanza la terapia, es posible desmontar las defensas del paciente y aumentar su insight acerca de sus múltiples dificultades personales, aunque pueden aparecer sentimientos de culpa o pasividad. En general, se requiere que el terapeuta sea experimentado y mantenga una actitud de escucha y empatía evitando juzgar y fomentando la cohesión. La terapia familiar se puede usar para incluir a los familiares del paciente en el proceso terapéutico como co-agentes del cambio y/o para reorganizar sistemas familiares inadecuados que hayan promovido o perpetuado la conducta del consumo (48). Beber puede cumplir una función "adaptativa" acaparando la culpa, y hay que reorganizar el sistema y buscar modos más apropiados de mantener la homeostasis. En otros casos (49) se hace un análisis funcional operativo del problema (desencadenantes, consecuencias...) con ayuda de todos los miembros de la familia y se les pide que generen gran número de posibles soluciones al problema y colaboren cada uno con un papel concreto en la/s solucion/es acordadas por consenso. Los grupos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos, Al-Anon, Al-Ateen, Asociación de Ex-Alcohólicos Españoles, Alcohólicos Rehabilitados, etc.) organizan reuniones donde un miembro habla de algún tema particular o de su experiencia personal con el alcohol para compartirla con el grupo, que lo apoya sin juzgarlo, e inicia un intercambio de experiencias constructivo. Se insiste en que cada miembro es incapaz de enfrentarse por sí solo a la adicción alcohólica, de la cual sólo es posible recuperarse con la abstinencia y estimula a examinar sus problemas psicológicos (culpa, tentaciones, tendencia a culpar a otros...) fomentando la sinceridad y la esperanza en la recuperación (36). Algunos puntos en contra, sin embargo, son su excesivo énfasis en el modelo médico del consumo o en aspectos religiosos, y la ausencia en ocasiones de asesoría médica y la escasez de estudios controlados sobre su eficacia (50). En cuanto a los fármacos (10,22,43,51,52), los más usados para mantener la abstinencia en sujetos dependientes actúan inhibiendo la enzima aldehido-deshidrogenasa, con lo que hay una reacción tóxica por acetaldehido (náuseas, vómitos, taquipnea, taquicardia, rubefacción, cefalea pulsátil en cabeza y cuello, hipotensión, ansiedad, debilidad, confusión) si el sujeto toma alcohol, motivo por el que el sujeto (al que debe informarse siempre de antemano) mantiene la abstinencia. La dosis recomendada es 250 mg (125-500 mg) de disulfiram una vez al día, ó 50 mg de cianamida dos veces al día. Los efectos adversos del disulfiram más frecuentes (somnolencia, sabor metálico) suelen controlarse reduciendo dosis o tomándolo de noche; el resto son poco comunes (agravamiento de psicosis o depresión, neuropatía, hepatotoxicidad). La cianamida, en cambio suele reducir la función tiroidea en pacientes con hipotiroidismo. La latencia de acción es larga con disulfiram (tomarlo 12 h. antes de la situación de alto riesgo) comparando con cianamida (1 h.). En cuanto a otros fármacos, el litio parece poco eficaz, aunque naltrexona y acamprosato ofrecen resultados prometedores. Finalmente, recordemos que los fármacos son más eficaces al asociarse a los otros abordajes (grupal, familiar, etc.). En cuanto al pronóstico, varía según las características de cada paciente. En general, se consideran factores de buen pronóstico file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (11 of 25) [02/09/2002 07:44:26 p.m.]

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la estabilidad socioeconómica, ausencia de personalidad antisocial, historia familiar negativa de alcoholismo y pocos problemas médicos y psiquiátricos (46), y ser enviados a los dispositivos apropiados. Señalan mal pronóstico en cambio una mala interacción con el médico, no reconocer el problema o ser permisivo, pesimismos sobre pronóstico o generalizaciones (22). La prevención secundaria y terciaria, cuyo fin es evitar complicaciones y secuelas, se basan en seguir los tratamientos adecuados ya reseñados. En cambio, la prevención primaria (53) se basa en una reducción del daño mediante la disminución del consumo tanto a nivel poblacional como individual. Hay dos estrategias posibles. Una de ellas consiste en medidas legislativas, para dificultar la accesibilidad a bebidas alcohólicas; se ejerce tanto a nivel económico (elevando el precio mediante impuestos) como físico (limitando la venta a ciertos lugares, días u horas), pero también impidiendo el consumo a ciertos colectivos (menores de edad, retrasados mentales o sujetos con historia de dependencia al alcohol o problemas legales por el consumo) e imponiendo limitaciones a la publicidad de bebidas alcohólicas. La otra estrategia se basa en la reducción de la demanda, reduciendo el interés de los sujetos por las bebidas alcohólicas. Se realiza mediante programas divulgativos en los medios de comunicación de masas que resalten el carácter de droga del alcohol y las discapacidades a que puede conducir su consumo, preconizando la abstinencia total en niños, embarazadas o durante la conducción o el horario laboral, y la moderación del consumo en el resto; y realizando campañas informativas a colectivos específicos (en escuelas, consultas médicas y grupos sociales organizados).

OPIACEOS Los derivados naturales del opio son la morfina y la codeína; la heroína y hidromorfina son derivados semisintéticos. En la década de los 30 se sintetizaron drogas como la metadona, la meperidina y el dextropropoxifeno que tenían casi todas las acciones farmacológicas de la morfina. La dependencia de opiáceos es la toxicomanía por drogas ilegales más importante y de efectos más devastadores en el mundo occidental. Suele iniciarse antes de los 25 años de edad y es más frecuente en varones. Los patrones de uso incluyen: fumar, esnifar y la inyección intravenosa o subcutánea. La intravenosa es la forma preferida por los dependientes, porque proporciona una rápida y elevada concentración de la droga en el cerebro que se experimenta como un instantáneo y breve sentimiento de placer físico y mental, que es especialmente importante en la génesis de la dependencia. Esta suele ir precedida por un periodo de uso de otras drogas, como tabaco, alcohol, cannabis, hipnóticos sedantes, alucinógenos o estimulantes.

FARMACOLOGIA Los opiáceos actúan sobre los mismos receptores que los péptidos endógenos opioides: endorfinas, dinorfinas y encefalinas (54). Los receptores se agrupan en familias que se designan como: mu, kappa, delta y epsilon. Sobre ellos pueden actuar agonistas, antagonistas y agonistas/antagonistas produciendo distintos efectos en el organismo. Aunque los opiáceos tienen propiedades farmacológicas similares, hay diferencias químicas que hacen que se absorban, metabolicen y excreten de distinta forma. La codeína por vía oral escapa a la inactivación hepática. La heroína y la morfina se metabolizan en gran proporción en el hígado cuando son tomados por boca, pero si se inyectan, por su gran liposolubilidad en lípidos, atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica. La heroína, una vez en el cerebro, se convierte en morfina y 6-monoacetilmorfina, que produce la acción opioide esperada. El pico máximo de la heroína intravenosa se produce entre los 2 y los 15 minutos. La vida media de la morfina, heroína, codeína, meperidina e hidromorfina es de 2-5 horas. La metadona por vía oral no es metabolizadada por el hígado tan rápidamente y tiene una vida media de 24-36 horas por lo que el nivel en el cuerpo aumenta cuando se da día a día. Cuando cesa su administración se inactiva y excreta lentamente. Todos los opiáceos se excretan por la orina; la morfina, la heroína, la codeína y la meperidina pueden ser detectados en orina sólo durante 2 ó 3 días, la metadona puede ser detectada por más tiempo. Los opiáceos actúan en el cerebro, médula espinal y elementos nerviosos que inervan otros órganos como el tracto gastrointestinal. Son analgésicos periféricos y centrales. La analgesia no afecta al tacto, a la visión ni al oido. No alteran el umbral de las terminales nerviosas a los estímulos nocivos, pero actúan sobre los sistemas responsables de las respuestas afectivas a estímulos dolorosos, aumentando así la tolerancia del paciente al dolor aún cuando no haya sido modificada su capacidad de percibir la situación. Se alivia más efectivamente el dolor continuo y sordo que el agudo e intermitente. Alteran file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (12 of 25) [02/09/2002 07:44:26 p.m.]

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el ánimo, provocando una sensación de euforia así como aumento de la sensación de "sentirse bien" e indiferencia a las situaciones provocadoras de ansiedad. Sobre el sistema endocrino reducen la liberación de ACTH, provocando un aumento de liberación de hormonas del estrés. Reducen la liberación de hormonas gonadotropas, lo que altera el deseo sexual y en las mujeres puede alterar la función reproductora. En el tracto gastrointestinal disminuyen el tránsito intestinal llegando a provocar estreñimiento.

INTOXICACION AGUDA Los efectos de los opiáceos varían dependiendo de las circunstancias de quien los consume (55). La primera vez que se consumen aparece disforia, naúseas, volubilidad y sensación subjetiva de obnubilación mental aunque sin alteraciones del rendimiento psicomotor, excepto en estados de estrés. El drogodependiente siente un estado placentero de euforia, somnolencia, el sensorio permanece intacto y las acciones delicadas no se alteran de forma manifiesta. La intoxicación clínica o sobredosis se produce tras la administración de una dosis que excede la tolerancia del paciente, cuando se combina con otros sedantes o en el curso de un tratamiento con naltrexona se consumen altas dosis de heroina intentando superar su efecto y provocando un desplazamiento brusco de la misma de los receptores. Es mas común con el uso intravenoso, pero puede ocurrir con todas las formas de administración. La triada típica consiste en: 1.-Disminución del nivel de conciencia, 2.-Depresión respiratoria y 3.-Miosis (pupilas puntiformes). También se acompaña de bradicardia, palidez, hipotermia, hipotensión, raramente edema agudo de pulmón y aparición de espuma en boca y nariz. Si la depresión respiratoria es grave puede causar anoxia produciendo daño en el cerebro y en el sistema cardiovascular. En ese momento las pupilas estarían dilatadas y podría haber un colapso cardiovascular. Tratamiento: 1.-Restauración de las funciones vitales mediante soporte respiratorio y circulatorio. 2.-Administración de antagonistas opiáceos: la naloxona en dosis iniciales de 0.4-0.8 mg. por vía intravenosa. Esto produce una recuperación inmediata de la conciencia, con remisión de la depresión respiratoria y la miosis. Si se utilizan dosis altas de naloxona la recuperación del estado de alerta puede acompañarse de cuadros de agitación, ya que aparecerá un síndrome de abstinencia si el sujeto es toxicómano activo. La mera recuperación de la conciencia no es criterio suficiente para el alta. Hay que mantener la administración de naloxona y la observación hasta que se establezca con certeza que no hay riesgo de que continue existiendo sobredosis (aproximadamente 3 horas). La sobredosis por metadona obliga a un periodo de control y tratamiento más prolongado ya que sus efectos pueden persistir de 24 a 72 horas.

SINDROME DE ABSTINENCIA Aparece cuando se suprime bruscamente la administración prolongada de un opiáceo, variando de intensidad según el tipo de opiáceo, la dosis consumida, la duración de la dependencia, el estado físico, la personalidad del paciente, el significado psicológico que para él tenga el síndrome, la ansiedad anticipatoria y el grado de tolerancia al estrés (56). A las 4-12 horas desde el último consumo aparecen lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoración que van aumentando progresivamente. A las 12-14 horas midriasis, anorexia, piloerección ("piel de gallina"), escalofríos, inquietud, irritabilidad y temblor. Los síntomas son máximos a las 48-72 horas, cuando el paciente presenta un aumento de los síntomas anteriores junto con debilidad y depresión pronunciadas, náuseas y vómitos, espasmos intestinales y diarrea, elevación de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, rubor e hiperhidrosis, espasmos abdominales y dolores musculares de las extremidades y de la espalda. Van disminuyendo de intensidad en 5-7 días. Con sustancias como la metadona, el pico puede alcanzarse el 3.º o el 5.º día y puede durar hasta 10 ó 15 días.

SINDROME DE DEPENDENCIA En el síndrome de dependencia a opiáceos se cumplen los criterios descritos en la introducción. Se observan fenómenos de tolerancia, aunque éstos no se desarrollan igual para todos los efectos. Así, por ejemplo, no se desarrolla tolerancia para el

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estreñimiento ni para los efectos pupilares pero sí para la depresión respiratoria, la euforia, el descenso del alivio del dolor y la ansiedad. A pesar de la tolerancia siempre hay una dosis suficientemente alta para ser letal como consecuencia de una depresión respiratoria. Algunos aspectos de la tolerancia incluyen factores aprendidos, de tal forma que los consumidores pueden experimentar más tolerancia en circunstancias donde ya se ha usado la droga previamente. Tratamiento: en él se debe abordar la desintoxicación, la deshabituación y, si no es posible que el paciente se mantenga en un programa libre de drogas incluirlo en los programas de mantenimiento. Desintoxicación. El objetivo ideal es lograr la abstinencia total mediante un programa de desintoxicación. Estos programas no son aplicables de forma inmediata a todos los pacientes que lo soliciten. La decisión respecto al proceso a seguir, el fármaco que se va a utilizar y el régimen ambulatorio u hospitalario, se tomarán en función de las características del paciente. En aquéllos con patología orgánica grave, en determinados tipos de pacientes psiquiátricos y en embarazadas es aconsejable posponerlo hasta que estas circunstancias hayan variado. Generalmente, se tiende a controlar los síntomas y a minimizar el malestar. La estructura de personalidad, las expectativas respecto a la severidad del síndrome, el estado de ánimo durante el proceso y el medio en que se realiza tienen un efecto sobre el síndrome de abstinencia mayor que cualquier otro factor farmacológico implicado. Los fármacos utilizados son varios. La metadona, con una dosis inicial que depende de la cantidad de droga consumida (Tabla 3). Después se realiza una pauta descendente de duración variable, según autores, entre 15 días y 6 meses. La reducción diaria no será en ningún caso superior al 25% de la dosis. La clonidina, es un alfa-2-adrenérgico que suprime la mayoría de los síntomas inhibiendo la actividad neuronal del locus ceruleus. Su dosificación depende del peso del paciente y de la cantidad de droga consumida. Para un paciente estandar de 70 kgs se iniciaría con 0.150 mg (1-1-2). Se administra por vía oral esta dosis los 10 primeros días, disminuyendo al 50% los días 11, 12 y 13 para acabar suprimiéndose de forma total el día 15. Aunque es una forma mas rápida de retirada, prácticamente sólo se utiliza en el medio hospitalario debido a la hipotensión que provoca (57). El dextropropoxifeno que parece menos eficaz que la metadona en la retención de los pacientes durante el proceso. La buprenorfina, opiáceo semisintético con acción agonista-antagonista que produce bloqueo opioide a dosis elevadas. Otros alfa-2-adrenérgicos como: guanabenz, lofexidina, azeprexol y guanfacina se utilizan solos o combinados con metadona para reducir el tiempo de desintoxicación y suprimir la abstinencia de la metadona. Las benzodiacepinas, se utilizan en la ansiedad y los trastornos del sueño concretando la dosis dado el riesgo de abuso y dependencia en estos pacientes. Los neurolépticos, cuando aparecen síntomas psicóticos. Combinaciones de antagonistas opiáceos (naltrexona) con agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina) que atenuan la sintomatología de la abstinencia y, a la vez, acortan significativamente su duración. Se consiguen, así, desintoxicaciones de 5 ó 6 días. Existen estudios que hablan hasta de 3 días (58). Tabla 3. EQUIVALENCIAS ENTRE DOSIS DE HEROINA Y METADONA HEROINA (5-10% de pureza supuesta) 1/8 g (125 mg) 1/4 g (250 mg) 1/2 g (500 mg) 3/4 g (750 mg) 1g

METADONA (Total en 24 horas) 15-20 mg 30-45 mg 60-90 mg 90-135 mg 120-190 mg

Cuando la desintoxicación es voluntaria, el conocimiento por parte del paciente de la pauta disminuye la severidad del síndrome y mejora el cumplimiento del plan. Deshabituación. La simple desintoxicación no podrá impedir la recaida de la mayoría de los pacientes si no está en el contexto de un plan estructurado de deshabituación y reinserción de 1 a 3 años de duración, cuyas fases y estructura exceden del propósito de este capítulo. Desde elementos básicos -como discusión de las causas y consecuencias del trastorno, reestructuración de pensamientos irracionales y técnicas de habilidades sociales- hasta módulos de reinserción -rehabilitación laboral, técnicas de búsqueda de empleo, estrategias de prevención de recaídas etc.-. Hay que enfatizar que, dado que la dependencia a opiáceos es una enfermedad crónica recidivante, las recaídas deben entenderse como una fase más dentro del largo proceso terapeútico. Es importante hablar de "éxitos parciales" que conduzcan a períodos de abstinencia cada vez más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (14 of 25) [02/09/2002 07:44:26 p.m.]

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prolongados o a una estabilización y regulación normativa de la vida del paciente. Así, si durante el proceso de abstinencia el paciente consume esporádica y puntualmente, no implica forzosamente el reinicio del consumo compulsivo continuado, ni mucho menos, la reanudación de la dependencia acompañada de la desestructuración global de la conducta. En el proceso de recaída están implicados tanto factores exógenos (disponibilidad de la sustancia, pertenencia a grupos consumidores, medio ambiente degradado) como endógenos, entre los que cabe destacar: 1.-Posible existencia previa de una enfermedad por disfunción del sistema opioide (59). 2.-Síndrome de abstinencia tardío, que puede durar semanas, meses o años. Aparecen algias difusas, astenia inmotivada, falta de adecuación en la respuestas ventilatoria y cardiaca al esfuerzo, dificultad en la atención, concentración, abstracción y memoria. Esto dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autónoma y contribuye a precipitar el proceso de recaída. 3.-Síndrome de abstinencia condicionado, en el sentido pauloniano y como combinación de (a). Reforzadores positivos (sedación, sensación de bienestar) y negativos (supresión del "craving", abstinencia) del consumo y (b). Estímulos internos y externos que rodean al individuo durante el proceso de búsqueda y autoadministración del tóxico. Suele crear un gran desconcierto y ansiedad lo que puede llevar a un nuevo consumo para evitarlo. 4.-Presencia de trastornos psiquiátricos. Es difícil distinguir cuando el trastorno era previo a la dependencia o cuando ésta lo desencadenó. En el primer caso, el consumo de opiáceos, dadas sus propiedades de tipo antipsicótico, antidepresivo y ansiolítico van a producir una mejoría subjetiva en el paciente que va a favorecer la perpetuación del consumo (hipótesis de la automedicación). En aquellos pacientes en los que dadas sus características particulares no es posible comenzar un programa libre de drogas se utilizan los programas de mantenimiento. Hay varias modalidades de programas: los que utilizan agonistas opiáceos (metadona y levo-alfa-acetil-metadol (LAAM)) principalmente para heroinómanos que no consiguen mantener una vida satisfactoria y autónoma sin opiáceos, que presentan recaídas frecuentes y una forma de vida marginal; los programas con antagonistas opiáceos (naltrexona), destinados a pacientes ya desintoxicados que recaen para volver a experimentar los efectos reforzadores de la heroína, impidiendo, al bloquear los receptores, que la heroína produzca estos efectos y los programas de mantenimiento con heroína. COCAINA Originaria de Perú, Bolivia, Ecuador, Colombia, la cocaína es el principal alcaloide de la Erythroxylon Coca. La hoja de coca no se usó en Europa hasta que no se aisló su principio activo en el siglo XIX. En un principio hubo una amplia prescripción médica para enfermedades como la dispepsia, las neuralgias, el alcoholismo o la melancolía. Este entusiasmo fue seguido de una condena general cuando se empezaron a manifestar sus efectos adversos. En la década de los 70 se consideraba una droga segura y poco peligrosa, pero en los 80 aumentó su consumo y aparecieron nuevos preparados y nuevas formas de uso más rápidas que aumentaron las complicaciones graves y los problemas sociales. En España la utilizan más los hombres de nivel socioeconómico alto. En los adolescentes las consecuencias aparecen más rápidamente y de forma mas grave que en los adultos. El lapsus de tiempo entre el primer consumo y la dependencia es de 4 años en los adultos y de un año y medio en adolescentes. La mayoría de los consumidores casuales de cocaína no llegan a ser dependientes. Hay un grupo de consumidores de cocaína que presentan un trastorno por déficit de atención, en los que la cocaína tiene un efecto sedante y de mejora de la concentración. Parece existir un subgrupo significativo con trastornos afectivos subyacentes (ciclotimias o distimias) que consiguen una normalización del estado de ánimo los primeros y un aumento los segundos. Patrones de uso. La cocaína se consume habitualmente por aspiración nasal de cristales de hoja de coca o polvo. La cocaína "base", que se obtiene macerando la hoja de coca junto con keroseno, se consume fumada con una pureza del 80%. El "crack" es un preparado de cocaína en forma de base libre que se suministra listo para fumar. También suele consumirse por vía intravenosa, sola o combinada con opiáceos para contrarrestar la sobreestimulación de la cocaína ("speed ball").

FARMACOLOGIA La vida media cuando se toma por vía nasal es de menos de 90 minutos y los efectos euforizantes duran entre 15 y 30 minutos. Suelen repetirse dosis en "rayas" de 25-50 mg. a medida que va produciéndose una rápida tolerancia a los efectos euforizantes. Al fumar en forma de base libre, en pocos segundos se siente una intensa euforia porque la droga pasa del pulmón al corazón y de éste al cerebro directamente sin pasar por el hígado. La cocaína bloquea la recaptación neuronal de la dopamina, la serotonina y la noradrenalina; actúa, además, activando la vía dopaminérgica mesolímbica y mesocortical. La dopamina es

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importante para el refuerzo conductual, aumenta la actividad psicomotora, induce conductas estereotipadas y disminuye la ingesta. También está implicada en los centros de placer límbicos, incluyendo comida y sexo.

INTOXICACION AGUDA Los efectos dependen de la dosis y de la vía de administración. Tras el consumo de cocaína, aparece 1.-Un sentimiento de euforia, hipervigilancia, cambios perceptivos, desinhibición, sensación elevada de dominio, activación sexual y aumento de la autoestima. Esta experiencia se intensifica con la administración intravenosa o utilizando la cocaína en forma de base libre. 2.-Cambios conductuales desadaptativos como peleas, grandiosidad, estado de alerta, agitación psicomotora, déficit en la capacidad de juicio y en las actividades sociales y profesionales. 3.-Físicamente aparece midriasis, taquicardia, aumento de la tensión arterial, sudoración, naúseas y vómitos. La morbilidad cardiovascular incluye isquemia cardiaca, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. También produce hiperpirexia, hepatotoxicidad, daño en el tracto gastrointestinal, en el riñón y en el pulmón. A la media hora de haber consumido, cuando comienza a desaparecer el efecto, aparece un cuadro apático, amotivacional, con cansancio, fatiga, frío, indiferencia, depresión, temblor, ansiedad, irritabilidad. El tratamiento de la intoxicación aguda, en caso de ansiedad o agitación, consiste en administrar diazepam o propranolol.

SINDROME DE DEPENDENCIA Una de las consecuencias del abuso crónico de cocaína es el desarrollo de una serie de cambios sutiles como irritabilidad, hipervigilancia, actividad psicomotora extrema, pensamiento paranoide, deterioro de las relaciones interpersonales y alteraciones en la alimentación y el sueño. La psicosis cocaínica se caracteriza por ideas delirantes persecutorias que impulsan a la agresividad, con ansiedad y estereotipias compulsivas. Puede provocar alucinaciones auditivas de autorreferencia, con críticas y reproches, alucinaciones visuales, coloreadas y móviles, y táctiles -(delirio dermatozoico)-. Por lo general estos síntomas remiten, aunque el consumo importante prolongado o una predisposición psicopatológica pueden producir una persistencia de la psicosis. El tratamiento de la psicosis se debe realizar en el ámbito hospitalario, con neurolépticos.

SINDROME DE ABSTINENCIA La cocaína es tomada de forma que se alternan períodos de uso repetido con otros libres de droga. No hay evidencia de síntomas físicos de dependencia, aunque se ha sugerido que el cese del uso de cocaína se asocia a una serie de síntomas psíquicos con un curso en el que se distinguen tres fases. 1.-"Crash" o disforia inmediata tras el uso de cocaína, consistente en depresión, anhedonia, insomnio, irritabilidad y deseos intensos de cocaína (60). Pueden ser importantes la depresión mayor y las ideas de suicidio. Gradualmente remiten estos deseos y son reemplazados por el deseo de dormir. En ocasiones se utilizan agentes sedantes como el alcohol y las benzodiacepinas como automedicación. Esta fase puede durar hasta 3 días. 2.-Abstinencia, es el periodo de máximo potencial de recaída. Hay irritabilidad, ansiedad y disminución de la capacidad de sentir placer. El deseo de consumir aumenta especialmente en el contexto de estímulos ambientales. En esta fase es donde el tratamiento farmacológico puede ser más beneficioso. Dura entre una y diez semanas. 3.-Extinción, de duración ilimitada, el estímulo que desencadena el "craving" puede ser progresivamente extinguido. Tratamiento: en el abuso de cocaína es preferible utilizar una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico (61). Se utilizan técnicas de prevención de recaídas como romper contactos con amigos que usan la droga y evitar situaciones que se asocian con el uso de la cocaína y su disponibilidad. También se utilizan técnicas de condicionamiento y extinción para eliminar respuestas condicionadas que pueden ser importantes en la recaída. Además se deben realizar análisis de orina de una a tres veces a la semana para verificar el cumplimiento del programa. Este tratamiento se puede realizar en la comunidad, aunque factores como depresión severa, síntomas psicóticos, repetidos fallos en el tratamiento fuera del hospital, uso intravenoso, abuso de otras drogas o problemas médicos severos sugieren hacer el tratamiento en el hospital. Aunque es más fácil controlar el consumo de drogas en un paciente ingresado, el tratamiento ambulatorio tiene la ventaja para el paciente de aprender a enfrentarse al estímulo, favoreciendo que se pueda reafirmar en su postura de abstinencia. Se han ensayado agentes farmacológicos (62) como las sales de litio y el metilfenidato para el tratamiento del abuso, para bloquear los efectos de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (16 of 25) [02/09/2002 07:44:26 p.m.]

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euforia o para evitar la abstinencia. La amantadina, la carbamacepina, la bromocriptina, la desimipramina y la imipramina también pueden usarse. Aunque con la desimipramina se mantiene una mayor disminución del "craving" y de la abstinencia y se mantienen en tratamiento un mayor número de pacientes, ésta no está comercializada en el España. El resultado del tratamiento depende del estatus laboral, del apoyo familiar y de la presencia de rasgos psicopáticos más que de la motivación inicial.

CANNABIS El cannabis es un derivado de la planta del cáñamo cannabis sativa. Se conoce su uso desde el siglo III a.C. en China, con fines hedonistas. A principios del siglo XX se utilizaba para el tratamiento de la histeria, la anorexia nerviosa, la epilepsia, el asma bronquial, el dolor, el glaucoma y con mucha efectividad de la naúsea inducida por la quimioterapia. Junto con el alcohol y el tabaco es la sustancia de más abuso entre los adolescentes y jóvenes. Preparados: la marihuana es una mezcla variada de las hojas de la planta del cáñamo, semillas, tallos y las puntas de floración, el hachís está elaborado a partir de la resina de la planta y es, por tanto, más potente.

FARMACOLOGIA El principio activo es el delta-9-tetrahidrocannabinol. El método más eficaz de consumo es fumado, ya que así se absorbe el 50% de la preparación y sus efectos se manifiestan en unos minutos, con una potencia 3 veces mayor que por vía oral, dado que la entrada directa por los pulmones evita el primer paso metabólico del hígado. La absorción intravenosa es comparable a la fumada pero más peligrosa por el alto riesgo de shock anafiláctico por alguna sustancia no soluble. El cannabis es lipofílico, se distribuye rápidamente por la sangre al tejido adiposo de los pulmones, al hígado, al cerebro, a las glándulas adrenales, a los ovarios y a los testículos. Se metaboliza por hidroxilación y por oxidación en el hígado y se excreta lentamente por bilis, orina, pelo y heces.

INTOXICACION AGUDA El grado máximo de intoxicación al fumar marihuana se produce generalmente entre los 10 y los 30 minutos después de comenzar el consumo. El efecto se prolonga de 2 a 4 horas en función de la dosis. Los "porros" contienen de 5 a 20 mg. de delta-9-THC. La interacción entre la droga y el entorno del consumo ejercen una influencia importante en los efectos psicoactivos que se van a producir. Los consumidores sin experiencia pueden no sentir un cambio importante en el estado subjetivo y es posible que tengan que aprender a apreciar los efectos psicoactivos sutiles asociados a la intoxicación, que conforman el llamado "estar colocado". Perciben euforia, enlentecimiento del tiempo, aumento del apetito y de la sed, sensación vívida del color, de los sonidos y los gustos, aumento de la introspección, sensación de relajación, de estar flotando y un aumento de la autoconfianza. Pueden aparecer ilusiones transitorias y alucinaciones, elevación de la sensibilidad interpersonal y aumento del deseo sexual. Los signos físicos son: inyección conjuntival (ojos rojos), midriasis, taquicardia, aumento de la presión sanguínea, sequedad de boca y tos. Los efectos adversos que pueden aparecer son ansiedad (que puede progresar a crisis de angustia), depresión y paranoia. La conducta va desde la pasividad y sedación a la hiperactividad con marcada hilaridad. El tratamiento de los efectos adversos no suele requerir asistencia profesional y son suficientes el apoyo y la confianza de los amigos o de la familia. Los ansiolíticos sólo son necesarios ocasionalmente.

SINDROME DE DEPENDENCIA En algunos consumidores crónicos se ha descrito la tolerancia a algunos efectos, especialmente a la experiencia subjetiva. Sin embargo, existen informes de tolerancia inversa, según los cuales los consumidores veteranos tienen más experiencias subjetivas que los novatos. Cuando hay tolerancia se desarrolla en pocos días y decae rápidamente cuando se abandona el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (17 of 25) [02/09/2002 07:44:27 p.m.]

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consumo. A nivel cognitivo la memoria a corto plazo es la más afectada. No se sabe si este efecto es progresivo con el uso crónico. La ingesta regular de pequeñas cantidades puede disminuir la coordinación y el tiempo de reacción en situaciones como el conducir. Se han descrito cuadros de psicosis tóxica (63) consistentes en, suspicacia, preocupación, confusión, alteraciones de la memoria, despersonalización, desrealización, delirios, alucinaciones auditivas y visuales. Estos cuadros aparecen en consumidores crónicos de grandes cantidades, aunque también pueden aparecer cuando se toma la droga por primera vez. Se describen "flashbacks", en los que se vuelven a experimentar despersonalización y desrealización prolongadas en ausencia de consumo. Se ha descrito el síndrome amotivacional caracterizado por apatía y pérdida de interés en metas aunque esto no ha sido completamente demostrado. Se ha descrito que el cese del consumo de cannabis puede ir seguido de síntomas de abstinencia como irritabilidad, inquietud, pérdida de apetito, naúseas e insomnio. No hay evidencia de "craving" ni de dependencia con síntomas físicos. El tratamiento sigue los principios generales de otros abusos siendo la abstinencia o el consumo controlado el objetivo principal. La automotivación no se produce hasta que los pacientes interrumpen el consumo crónico y se dan cuenta de las mejorías cognitivas. Se deben contemplar factores como la baja autoestima, los problemas familiares y los trastornos del aprendizaje. El tratamiento hospitalario es poco común, ocasionalmente ante abusos graves o problemas conductuales. En pacientes externos se hace terapia de grupo e individual, terapia familiar y determinaciones urinarias periódicas para controlar la abstinencia. Los programas para adolescentes son muy importantes, con implicación familiar, promoviendo conductas relacionadas con la edad y aumentando la comunicación tanto verbal como no verbal.

BENZODIACEPINAS Una gran cantidad de personas experimentan ansiedad, tensión e insomnio de forma aguda o crónica. Las benzodiacepinas han sido ampliamente usadas como remedios sintomáticos efectivos. En los últimos tiempos ha aumentado su prescripción a largo plazo, asociándose a un alto riesgo de dependencia. Por otra parte, también existe un uso no médico en politoxicomanías.

INTOXICACION AGUDA Aunque la toxicidad de las benzodiacepinas es muy baja, en casos de sobredosis con ideación autolítica aparece somnolencia, ataxia, desorientación, mareos, hipotonía, hipotensión, que puede evolucionar a coma. El tratamiento se debe instaurar si existe depresión respiratoria. Se hará lavado gástrico antes de que pasen 8 horas desde la ingesta y se administrará flumacenil.

SINDROME DE ABSTINENCIA Síntoma de abstinencia puede ser el insomnio de rebote con un empeoramiento del sueño más allá de los niveles pretratamiento tras la interrupción de BZD de acción a corto o a medio plazo. También puede haber ansiedad interdosis en la cual los niveles de tensión aumentan justo antes de la siguiente dosis. Tras la retirada de un tratamiento a largo plazo dentro de los límites de dosis recomendada los síntomas son temblor, vértigo, mareo, falta de concentración, naúsea, disforia, cefalea, incoordinación, hiperestesia, letargo, despersonalización, astenia, visión borrosa, sensación facial de calor y dolor muscular. Muchos de estos síntomas aparecen en pacientes con trastorno de ansiedad lo que puede dificultar la diferenciación. (64) Sin embargo, el síndrome de abstinencia comienza a los 2-10 días de interrumpir el tratamiento (según su vida media) y suele ceder en pocas semanas; el recrudecimiento de la ansiedad es persistente y menos predecible. La historia natural del síndrome es difícil de entender y aunque la mayoría de los pacientes experimentan un síndrome corto hay casos con síntomas incapacitantes prolongados. Los pacientes con una alteración psiquiátrica previa mínima o sin ella responden mejor. El tratamiento más apropiado consiste en una reducción gradual de la dosis. Después de cada tratamiento de 3 ó 4 semanas, es aconsejable reducir cada semana la mitad de la dosis. Si el tratamiento ha sido largo, especialmente con los compuestos de vida media corta, 4 semanas como mínimo de reducción, teniendo en cuenta que se han defendido programas de hasta 16

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semanas. Se suele sustituir una de acción corta por otra de acción larga, después de la estabilización se comienza la retirada gradual. Han sido intentadas otras terapias como los antagonistas alfa o beta que pueden disminuir algunos síntomas aunque la clonidina es inefectiva. También se usan la carbamacepina, el fenobarbital y los neurolépticos. El apoyo psicológico es muy importante. La mayoría de los síntomas pueden disminuir por reaseguración y la simple práctica del consejo. Un factor importante en el éxito de la retirada parece ser el soporte social del paciente. En consecuencia, debe explicarse el problema a la familia. Otras ayudas menos útiles son la relajación y el entrenamiento en el manejo de la ansiedad. Sin embargo, la mejor prevención de la dependencia es prescribir procurando que el tratamiento sea los más breve y a la dosis más baja posible.

ALUCINOGENOS Los alucinógenos fueron muy populares en los años 60 y 70 por sus propiedades expansivas de la mente, llegando a ser un símbolo cultural. El más famoso es el LSD (ácido lisérgico dietilamida) que se consume en forma de sellos impregnados de la sustancia. La mescalina, derivada del Peyote cactus, químicamente similar a la noradrenalina, la psilocibina derivada de varias especies de setas, y el MDMA o éxtasis (3-4 metildioximetanfetamina), perteneciente a las generaciones de drogas sintéticas y que combina el efecto de la anfetamina y del LSD son otros ejemplos. Otros alucinógenos naturales son la belladona y la datura. Con una pequeña dosis de LSD son otros ejemplos ya aparece el efecto alucinógeno. El LSD es 100 veces más potente que la psilocibina y 400 más que la mescalina. Aunque no se conoce exactamente su modo de acción, se piensa que puede haber una acción de la serotonina en los núcleos del rafe que produce una desinhibición de occipital y límbica. Los efectos físicos son simpaticomiméticos: midriasis, aumento de la tensión arterial y del pulso. La intoxicación aguda comienza media hora después del consumo y decae a las 12 horas dependiendo de la dosis. Consiste en alucinaciones visuales tales como colores intensificados, distorsiones de figuras y tamaños, movimientos de objetos estáticos o alteraciones de la percepción témporoespacial. Aparece el fenómeno de la sinestesia o fusión de los sentidos, con lo que pueden verse los sonidos u oirse los colores. Es frecuente el sentimiento de despersonalización, experimentando una separación de la mente y del cuerpo y desintegración simbólica del mundo real con un sentido de iluminación de la realidad y del universo. Estos fenómenos son reconocidos por los consumidores como no reales y extraños al yo. También se puede dar el "mal viaje", consiste en una serie de reacciones desagradables que incluyen ansiedad, depresión, vértigo, desorientación y, a veces, un episodio psicótico breve con alucinaciones y paranoia. Es más frecuente en el consumidor inestable, ansioso o deprimido. El tratamiento se basa en reasegurar y en cuidados generales hasta que pase el efecto de la droga. Ante síntomas psicóticos agudos se pueden dar neurolépticos. No producen síndrome de dependencia aunque la tolerancia se desarrolla rápidamente, así que los consumidores toman pequeñas dosis cada poco tiempo. No hay síndrome abstinencia después de la interrupción brusca de LSD u otros alucinógenos. Se han descrito cambios menores de pensamiento, menor ansiedad y mayor sensibilidad a estímulos visuales de baja intensidad en consumidores crónicos. Aunque no se ha demostrado la existencia de psicosis persistentes por LSD, existe una asociación entre antecedente de consumo y esquizofrenia. El "flashback"se produce en un estado libre de drogas y se reexperimenta el viaje original de forma menos intensa y más breve. El manejo también consiste en reasegurar mientras se espera a que remita. Si el problema se vuelve persistente se puede tratar como una crisis de pánico. Las reacciones adversas prolongadas de tipo ansioso, depresivo o psicótico suelen terminar en 24-48 horas.

FENCICLIDINA La arilciclohexilamina 1-(1-fenilciclohexilo)-piperidina ("polvo de ángel" o PCP), es un anestésico fabricado inicialmente para utilizarse en cirugía animal. Su uso callejero apareció en los años 60 y se extendió en los 70. La forma más común de consumo es fumada junto con marihuana. Se considera una droga con características tanto de alucinógenos como de tranquilizantes. La intoxicación aguda empieza a los 5 minutos y el pico máximo es a los 30. La manifestación conductual predominante son los afectos volátiles: el consumidor puede mostrarse simpático, sociable o locuaz en un momento y hostil y negativo en otro. Experimentan bienestar corporal, sensacion de flotar, despersonalización, aislamiento y alteraciones de la imagen corporal, intensificación de los sentimientos de dependencia y confusión, desorganización del pensamiento y conductas estereotipadas. Los signos físicos son el aumento de la presión arterial, rigidez muscular, ataxia y disartria. La mayoría se recuperan por completo en un día o dos. El tratamiento de las reacciones adversas debe realizarse con la administración de diacepam file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (19 of 25) [02/09/2002 07:44:27 p.m.]

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intravenoso y ocasionalmente neurolépticos. En el caso de sobredosis aparece confusión, temor, aspecto inexpresivo y perplejo, alteraciones de la conducta muy graves (nudismo, violencia, incontinencia urinaria...), alteraciones del pensamiento y depresión con hipertermia, rabdomiolisis, nistagmus vertical, midriasis y coma. En el manejo del paciente psicótico debe haber una mínima estimulación sensorial y en el caso de agitación o trastornos conductuales importantes utilizar neurolépticos. En ocasiones se utiliza el término de la calle "cristalizado" para describir a los consumidores crónicos. Aparecen con neutralidad del pensamiento y reflejos, confusión, letargia y problemas de concentración. Se han descrito disfunciones neurológicas y cognitivas persistentes incluso después de 2 ó 3 semanas de abandonar la droga. Parece que se desarrolla tolerancia pero no se ha descrito síndrome de abstinencia.

ANFETAMINAS Las anfetaminas se sintetizaron a finales del siglo XIX. Sus propiedades estimulantes fueron descritas en la década de los 30 y rápidamente fueron objeto de abuso sustituyendo a la cocaína en la calle al ser más baratas y de efectos más duraderos. Tienen acciones simpaticomiméticas, aumentan la liberación y bloquean la recaptación de transmisores dopaminérgicos y noradrenérgicos. Se consume principalmente en forma de píldora, aunque puede ser inyectada intravenosamente y, más recientemente, fumada. La intoxicación aguda produce una mayor sensación de energía, mayor capacidad de trabajo y sentimiento de facilidad, júbilo, locuacidad, y estado de alerta. Los signos y síntomas físicos son enrojecimiento, taquicardia, aumento de la tensión arterial y midriasis. También son comunes los efectos adversos como inquietud, irritabilidad, disforia, tensión, ansiedad, miedo, insomnio y cierto grado de confusión. Las anfetaminas producen un elevado grado de síntomas psicológicos de dependencia. El deseo de consumir puede ser tan intenso que se podría denominar compulsión. También se desarrolla un alto grado de tolerancia a los efectos eufóricos. Se ha descrito un "bajón" al retirar la droga que consiste en aletargamiento, fatiga, ansiedad, pesadillas, hambre y depresión que puede llegar a durar semanas. Esta se puede tratar con antidepresivos. Con el uso continuado de anfetaminas pueden aparecer irritabilidad, hipervigilancia, alteraciones en la alimentación y el sueño y deterioro en las relaciones interpersonales. Cuando se produce un consumo abusivo de anfetaminas puede aparecer una psicosis que se caracteriza por alucinaciones visuales, ansiedad, paranoia y alteraciones de la realidad. Los síntomas suelen desaparecer a los pocos días de haber retirado la droga. En el tratamiento es fundamental la psicoterapia, estableciendo una alianza terapeútica, debido a la gran dependencia psicológica que producen. La cafeína se encuentra dentro del marco de los estimulantes del SNC. Forma parte del café, té, bebidas de cola, cacao y de algunos anlgésicos. La intoxicación se caracteriza por ansiedad, quejas psicofisiológicas e insomnio aparece una media hora después de ingerir altas dosis. Los síntomas de abstinencia incluyen cefalea, somnolencia, sensación depresiva y nerviosismo. NICOTINA La nicotina es una de las sustancias psicoactivas más extensamente consumidas en el mundo. La iniciación en su consumo tiene lugar principalmente a partir de reforzantes sociales. Después los múltiples efectos farmacológicos de la nicotina producen rápidamente la dependencia. Los instrumentos de fumar pueden jugar también una función como mecanismos defensivos psicosociales para algunos fumadores. El uso del tabaco en los consumidores crónicos produce un efecto calmante y eufórico. El síndrome de abstinencia (65) consiste en irritabilidad, inquietud, flojedad, alteraciones del sueño y gastrointestinales, pérdida de concentración y memoria, ansiedad y aumento del apetito. La sensación de deseo de tabaco aumenta notablemente. Se han hallado diversos factores asociados al fracaso de la abstinencia como: el estrés ambiental, un apoyo social deficiente (por ejemplo un familiar que continua fumando), bajo nivel informativo, baja autoconfianza, poca motivación y elevados niveles de cotinina (metabolito de la nicotina) en el pretratamiento. Para el tratamiento se han aplicado diferentes abordajes: conductual, cognitivo, educativo, farmacológico y de autoayuda. Sin embargo, la amplia mayoría de abstinentes reciben una asistencia informal. Las campañas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (20 of 25) [02/09/2002 07:44:27 p.m.]

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públicas de información y la disminución de la tolerancia en la sociedad han tenido un fuerte impacto en el consumo de cigarrillos. Dado que existe un auténtico síndrome de abstinencia a la nicotina es muy recomendable prescribir tratamientos sustitutorios. Tanto el chicle de nicotina como los parches (66) se utilizan para mantener los niveles de nicotina en sangre y minimizar la abstinencia. La combinación que se ha mostrado más eficaz es la de un programa conjunto de sustitución con parches en el contexto de terapias breves de grupo. En conjunto son más útiles los programas intensivos, sobre todo si existen factores de mal pronóstico. Al cabo de un año, la eficacia de la mayoría de los programas intensivos es del 25-40%.

INHALANTES Incluyen sustancias como la gasolina, la cola de avión, los aerosoles, el gas de mechero, el quitaesmaltes de uñas, el líquido corrector, diversos limpiadores y adhesivos. Se consumen de forma inhalada. Los preadolescentes (6 a 11 años) son el grupo que lo utiliza normalmente. El diagnóstico puede ser difícil, ya que las manifestaciones de su consumo pueden parecer similares a los problemas del adolescente. Se debe sospechar ante el olor a disolvente, marcas adhesivas en la ropa o eczemas alrededor de la boca. Se pueden detectar en orina en los 2 días siguientes a la intoxicación. Los efectos de la intoxicación aguda son: grandiosidad, sensación de invulnerabilidad y fuerza, euforia, excitación, sensación flotante, habla farfullante y ataxia. También son frecuentes las distorsiones visuales y la falsa percepción del espacio. La intoxicación por inhalantes se asocia con conducta antisocial y agresiva. La duración varía de 15 minutos a varias horas. Su consumo crónico produce daños en los tejidos de la médula ósea, del cerebro y de los riñones por la alta concentración de tolueno. Se produce tolerancia a estas sustancias pero no está claro si también dan lugar a dependencia física y a síndrome de abstinencia. Sin embargo, no hay duda que las personas jóvenes pueden desarrollar una dependencia psicológica grave. Se produce un importante patrón de desestructuración funcional, con mayores tasas de fracaso escolar y de desestructuración grupal. Aparecen déficits en la capacidad de juicio y raciocinio, violencia y psicosis. No hay tratamiento específico, aunque es adecuada la profilaxis observando los envases y evitando la compra de productos que contengan tolueno. BIBLIOGRAFIA 1.- Clasificación Internacional de las enfermedades. 10ª Edición. Trastornos Mentales y del Comportamiento. 2.- Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnostic Criteria from DSM-III-R. Editado MASSON, S.A. Barcelona. 1988. 3.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual, 4ª edición. Washington, DC. 1994. 4.- Littleton J. Drug dependence as pharmacological adaptation. Editado por Ilana Belle Glass. London. 1991, pp 11-15. 5.- Robert W. Psychological theories of addiction. The International Handbook of Addiction Behaviour. Ed. Ilana Belle Glass. London. 1991, pp 20-25. 6.- Casas M, Guardia J, Duro P. Otras toxicomanías. En Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991, pp 604-631. 7.- Bobes J, González P. Drogodependencias. Coordinador García Prieto. Manual práctico de Psiquiatría Actual. Ed. Nobel. Oviedo. 1994, pp 167-178. 8.- Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Alcoholes Alifaticos: 1. Alcohol Etílico. En: Farmacología Humana. Pamplona, EUNSA, 1989, pp 339-344. 9.- Chinchilla Moreno A. Tratamiento psicofarmacológico del alcoholismo. En: Tratamientos psicofarmacológicos en Psiquiatría. Barcelona, Nuevas Generaciones en Neurociencias, 1989, pp. 362. 10.- The international handbook of addiction behaviour. Edited by Glass IB. London, Routledge, 1991. 11.- Janicak PG & Piszczor J. Alcohol-related syndromes. In: Flaherty JA, Channon RA & Davis JM. Psychiatry: Diagnosis and Therapy. East Norwalk, Appleton & Lange, 1988, pp 166-181. 12.- Lishman WA. Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder (2nd edn). Oxford, Blackwell

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40.- Cloninger CR, Bohman M, Sigvardson S. Inheritance of alcohol abuse: cross-fostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 861-868. 41.- Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 1987; 236: 410-416. 42.- Schuckit M. Genetics and the risk for alcoholism. JAMA 1990; 263: 2055-2060. 43.- Santo-Domingo J. Treatment and assistance for the disease alcoholism. In: Seva A. The European Handbook of Psychiatry and Mental Health, Zaragoza, Anthopos, 1991, pp 1125-1134. 44.- Miller WR & Hester RK. Inpatient alcoholism treatment: who benefits? Am Psychol, 1986; 41 (7): 794-805. 45.- Hayashida M, Alterman AI, McLellan AT et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. N Engl J Med 1989; 320: 358-365. 46.- McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP & Druley KA. Predicting response to alcohol and drug abuse treatments: role of psychiatric severity. Arch Gen Psychiatry, 1983; 40: 620-625. 47.- Marlatt GA & George WH. Relapse prevention: introduction and overview of the model. Br J Addict 1984; 79: 261-273. 48.- Bennun I. Treating the symptom or the system: an evaluation of family therapy with alcoholics. Behav Psychother, 1988; 16: 165-176. 49.- D'Zurrila T & Goldfried M. Problem-solving and behaviour modification. J Abnorm Psychol, 1971; 98: 107-120. 50.- Emrick CD. Alcoholics Anonumous: affiliation processes and effectiveness as treatment. Alcoholism (NY) 1987; 11: 416-423. 51.- Sinclair JD. The feasibility of effective psychopharmacological treatments for alcoholism. Br J Addiction, 1987; 82: 1213-1223. 52.- Brewer C, Hardt F, Peterson EN (eds). Antabuse. Acta Psychiatr Scand 1992, (suppl), 369 (86). 53.- Salleras Sanmartí L, Bach Bach L.: Alcohol y salud. En: Medicina Preventiva y Salud Pública. Editado por Piédrola Gil G, Domínguez Carmona M, Cortina Greus P y col. Barcelona, Salvat, 1988, pp 100-1015. 54.- Jaffe JH. Drogadicción y abuso de drogas. En: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, et al. (Eds). Bases Farmacológicas de la Terapeútica. Ed Panamericana. Madrid. 1990, pp 513-560. 55.- Fuster M, Cadafalch J, Domingo P, Santalo M. Intoxicación aguda por opiáceos, El Paciente Heroinómano en el Hospital General. Plan Nacional sobre Drogas. Cadafalch J, Casas M. Ed. Citran y Generalitat de Catalunya. 1993, pp 245-252. 56.- Phillips GT, Gossop M, Bradley B. The influence of psychological factors on the opiate withdrawal syndrome. Br J Psychiatric. 1986, 146:235-238. 57.- Rubio G,Pascual J, Lopéz-Trabada JR, Andreu P. Revisión de la utilización de los alfa-dos agonistas en el síndrome de abstinencia a opiáceos. Psiquis, 1992:13(4) 143-156. 58.- Brewer C, Rezae H, Bailey C. Opioid withdrawal and naltrexone induction in 48-72 hours with minimal drop-out, using modification of the naltrexone-clonidine technique. Br J Psychiatry 1988, 153:340-343. 59.- Tejero T, Casas M. Trastornos de personalidad en pacientes dependientes de opiáceos. En: Trastornos Psíquicos en las Toxicomanías. Vol. 1. Casas M. Ediciones en Neurociencias. Barcelona, 1992, pp 142-168. 60.- Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA, Cone EJ, Dax EM, Herning RI, Michaelson BS. Changes in mood, craving and sleep during short-term abstinance reported by cocaine addicts. Arch Gen Psychiatry. 1990, 47:861-868. 61.- Strang J, Johns A, Caan W. Cocaine in the UK-1991. Br J Psychiatry. 1993, 162:1-13. 62.- Caballero L. Tratamientos psicofarmacológicos en la adicción a la cocaína. Psiquiatría Pública, Vol.3(1),1991, 9-18. 63.- Thornicroft G, Meadows G, Politi P. Is a "cannabis psychosis" a distinct category?. Eur Psychiatry, 1992, 7:277-282. 64.- Renner J, Gastfriend. Drogadicción. Cassem NH. En: Psiquiatría de Enlace en el Hospital General. Ed. Díaz de Santos 3ª ed. Madrid, 1994 pp 29-46. 65.- West RJ. Psychology and pharmacology in cigarette withdrawal. J Psychosomatic Research. 1992, 28:379-386. 66.- Tomese P, Norregaard J, Urbain S, Simonsen K. Recycling with nicotine patches in smoking cessation. Addiction, 1993 88:533-539. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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- Bien TH, Miller WR & Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction, 1993; 88: 315-336. Revisión crítica de la literatura existente sobre intervenciones breves en sujetos con consumo perjudicial de alcohol, tanto a nivel de atención primaria como en dispositivos terapeúticos especializados, que enfatiza su utilidad en estos pacientes. - Brewer C, Hardt F, Petersen EN (eds). Antabuse. Acta Psychiatr Scand 1992 (suppl), 369 (86). Monografía sobre el fármaco interdictor más usado en España, abordando aspectos de especial interés como su uso a largo plazo, sus reacciones adversas menos conocidas, las dosis y las vías de administración más adecuadas, su metabolismo, etc. - Caballero L. Tratamientos psicofarmacológicos en la adicción a cocaína. Psiquiatría Pública. 1991. Vol.3(1):9-18. Partiendo de una descripción del síndrome de abstinecia a la cocaína, se revisan los tratamientos que se han empleado, las razones que llevaron a su utilización y el resultado de los mismos. - Cadalfalon J & Casas M. El paciente heroinómano en el Hospital General. Barcelona, Ed. Plan Nacional sobre Drogas. CITRAN y Generalitat de Catalunya, 1993. Ofrece una panorámica general, que sin ser exhaustiva, permite una comprensión y manejo del paciente heroinómano tanto en el hospital como en el ambulatorio. - Casas M. Trastornos psíquicos en las Toxicomanías. Barcelona, Ediciones en Neurociencias, 1992. Un libro en el que se abarcan las drogodependencias, los trastornos psiquiátricos asociados a ellas y sus implicaciones tanto en la etiopatogenia como en el tratamiento. - Edwards G.: Tratamiento de alcohólicos. Guía para el ayudante profesional (2º ed). México, Trillas, 1992. Libro básico, humano y ameno, de las habilidades imprescindibles para la comprensión de los problemas relacionados con el alcohol y su abordaje terapéutico. - Edwards G, Gross MM. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J, 1976; 1: 1058-1061. Como todos los textos de Edwards, jalonado por múltiples ejemplos clínicos, este artículo expone los conceptos básicos en el concepto de la dependencia alcohólica. - Glass IB. The international handbook of addiction behavior. London, Routledge, 1991. Manual breve que reúne a los más afamados autores en alcohol y toxicomanías, principalmente británicos, y expone los conocimientos más recientes y esenciales sobre consumo de sustancias psicoactivas. - Group for the Advancement of Psychiatry, Committee on Alcoholism and the Addictions. Substance abuse disorders: a psychiatric priority. Am J Psychiatry, 1991; 148 (10): 1291-1300. Revisión de aspectos etiológicos, clínicos y terapéuticos sobre el consumo de alcohol y otras drogas, sencilla y práctica. - Kosten TR. Neurobiology of abuse drug opioids and stimulants. J Nerv Ment Dis. 1990, 178:217-227. Se revisa la farmacología de los opiáceos y de los estimulantes del SNC. Así se conocerán los sistemas implicados, los neurotransmisores, los receptores y los mecanismos de acción de los que dependen la dependencia, la tolerancia y la abstinencia. - Marlatt GA & George WH. Relapse prevention: introduction and overview of the model. Br J Addict 1984; 79: 261-273. Exposición breve de las teorías conductuales de Marlatt sobre prevención de recaídas en pacientes con problemas por diversas drogas. - Phillips GT, Gossop M, Bradley B. The influence of psychological factors on the opiate withdrawal syndrome. Br J Psychiatry. 1986, 146:235-238. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n2.htm (24 of 25) [02/09/2002 07:44:27 p.m.]

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Se estudian los factores psicológicos que pudieran influir en el síndrome de abstinencia en pacientes ingresados en una unidad de toxicomanías. Permite saber lo que significa el "mono" para los pacientes ya que los síntomas de abstinencia no dependen principalmente de la dosis consumida. - Rubio G, Pascual J, López-Trabada, Andreu P. Revisión de la utilización de los alfa-dos agonistas en el síndrome de abstinencia a opiáceos. Psiquis. 1992, 13(4):143-156. Como su propio título indica es una muy buena revisión de los distintos programas de desintoxicación que emplean alfa-dos agonistas. - Santo-Domingo J. Treatment and assistance for the disease alcoholism. In: Seva A. The European Handbook of Psychiatry and Mental Health, Zaragoza, Anthopos, 1991, pp 1125-1134. En este capítulo se ofrece, desde una postura ecléctica, una visión global y actualizada de los problemas por el consumo de alcohol, en la que se abordan aspectos etiológicos, clínicos, de diagnóstico y tratamiento. - Sinclair JD. The feasibility of effective psychopharmacological treatments for alcoholism. Br J Addict 1987; 82: 1213-1223. Se revisan aquí de un modo crítico pero compilador, los conocimientos sobre psicofarmacología de los problemas por alcohol, tanto lo más utilizado como lo más anecdótico. - Strang J, Johns A, Caan W. Cocaine in the UK-1991. Br J Psychiatry. 1993, 162:1-13. Es una revisión exhaustiva de todos los aspectos relacionados con la cocaína. - Thomas H. Psychiatric symptons in cannabis users. Br J Psychiatry. 1993, 163:141-149. Revisión, realizada por un residente, de los síntomas que aparecen con el uso, tanto agudo como crónico, del cannabis. Lo único que le falta es hablar del tratamiento. - Tonnesen P, Norregaard J, Urbain S, Simonsen K. Recycling with nicotine patches in smoking cessation. Adicction. 1993, 88:533-539. En este momento en que los fumadores sufren un claro acoso, llegando casi al rechazo social, no está de más conocer uno de los métodos más eficaces para dejar de fumar.

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8 3. ESQUIZOFRENIA,ESTADOS ESQUIZOTIPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES Autores: J.Plumed Domingo,F.Pérez Prieto, P. Llorens Rodríguez y G. Selva Vera Coordinador: F. Iglesias, Valencia

INTRODUCCION HISTORICA Si bien el término esquizofrenia es relativamente nuevo, los enfermos que actualmente catalogamos como tales no pasaron desapercibidos a los clínicos en el pasado. Éstos ya observaron como entre todos los que poblaban los asilos en el siglo XIX existía un cierto aire de familia, siendo por entonces una idea extendida que la psicosis era una entidad unitaria. Ya Morel en Francia, en 1852, intentó separar y hacer una clasificación de los distintos transtornos mentales en base a la etiología, clínica y pronóstico. Designó a algunos de estos pacientes como dementes precoces, "afectos de estupidez desde su más temprana edad", cuyos síntomas se iniciaron en la adolescencia y llevaban a un progresivo deterioro intelectual. Más tarde, Kahlbaum, se interesó por los transtornos de tipo psicomotor que acompañaban a muchos de estos enfermos (catalepsia, hipequinesia, flexibilidad cérea...), describiendo el síndrome catatónico; y Heckel designó a esta enfermedad como una hebefrenia, es decir como un estado demencial en gente joven. En 1899, Kraepelin, apoyándose en el método experimental, y tomando como principio el curso de la enfermedad, describió las tres formas básicas de las psicosis funcionales (demencia precoz, paranoia y psicosis maníaco-depresiva). En su Tratado de las enfermedades mentales, reunió los patrones hebefrénicos y catatónico de la enfermedad con una forma paranoide descrita por él y definida por la presencia de ideas delirantes más o menos extravagantes, denominándolas en conjunto "demencia precoz". Para Kraepelin, estas tres formas pueden darse en una mismo paciente y conducirían a un estado de defecto con pérdida de la capacidad de juicio, alteraciones en el afecto y disminución de la energía. Según él, este síndrome deficitario es el que distinguiría a la demencia precoz de la psicosis maníaco-depresiva, en la cual tras un numero variable de episodios la curación sería total. Ya por entonces, llamó la atención de los clínicos que esta última forma (paranoide) se trataría menos de una demencia que de una "disociación de la vida psíquica". Esta noción conduce al concepto de esquizofrenia, término propuesto por Bleuler en 1911 para designar a estos pacientes, entendiéndola como una escisión de lo psíquico, un proceso de dislocación que alteraría la capacidad asociativa del sujeto y que lo conduce a una interiorización de la vida psíquica y pérdida de los contactos sociales. Afirmó, y aquí se desmarcaría de Kraepelin, que la evolución de la enfermedad es variable y aunque raramente habría una restitución ad integrum, dio una visión más positiva y optimista del pronóstico, admitiendo la existencia de estados residuales muy próximos a la curación. Bleuler no entendió la esquizofrenia como una enfermedad única, sino como un grupo de estados que tienen como base una similar perturbación psicopatológica, distinguiendo unos síntomas fundamentales y otros accesorios. Los primeros son el autismo, la ambivalencia y las alteraciones en las asociaciones y en el afecto, y estarían presentes en cada fase de la enfermedad. Para Bleuler, la esquizofrenia sería un síndrome en el que todo sujeto que presentara síntomas fundamentales sería un esquizofrénico. Estos síntomas podrían, por lo demás, ser discretos, y en ocasiones difíciles de observar. En cuanto a los síntomas accesorios, aunque más llamativos no serían tan importantes a la hora del diagnóstico. Kurt Schneider, por oposición a Bleuler, describió una serie de síntomas en base a una finalidad práctica, no teniendo tanto en cuenta las alteraciones psicopatológicas subyacentes. Describió un conjunto de síntomas que deberían ser considerados como de primer rango, y que, aunque no específicos, serían de gran valor para el diagnóstico. Otra importante aportación la dio Kretschmer quien, apartándose del concepto de endogeneidad, afirmó que habría un continuum entre el enfermo sano y el esquizofrénico (esquizotímico-esquizoide-esquizofrénico). Afirmaba que esta enfermedad sería más común entre las personas con un fenotipo asténico-atlético, en comparación con los individuos pícnicos, en los que sería mas frecuente la psicosis maníaco-depresiva.

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Al principio de los años sesenta, mientras en Europa se adoptaba un modelo, síntesis de las ideas de Kraepelin y Bleuler pero con marcados matices en cada país, en Estados Unidos, la influencia del psicoanálisis y el mantenimiento de la noción de reacción de Mayer, provocó grandes diferencias en lo referente a los índices de diagnóstico entre ambos continentes. Los psiquiatras norteamericanos daban una gran importancia a los mecanismos psicológicos que se encontrarían en la base de la esquizofrenia, perdiendo el interés por fijar unos límites precisos a la enfermedad. Gracias a estudios comparativos internacionales, la psiquiatría americana se dio cuenta de que sus diagnósticos eran demasiado amplios e imprecisos, en relación a Europa. Así, en el estudio piloto de la O.M.S. en 1975 en el que se compararon la incidencia de la enfermedad entre nueve países, se puso de manifiesto esta mayor amplitud de los criterios en Estados Unidos y la URSS; en los demás países se utilizaban criterios similares. Progresivamente, el interés por la fiabilidad diagnóstica llevó a la creación de entrevistas semiestructuradas, buscando un mayor acuerdo entre los clínicos e investigadores, prefiriéndose en los años setenta los síntomas de Kurt Schneider, más prácticos y precisos que los bleulerianos. Estas diferencias a la hora del diagnóstico hacían imposible las comunicaciones a nivel internacional. Surge entonces el DSM-III como fórmula de compromiso, describiendo una serie de criterios diagnósticos que estrecharían los por entonces difusos límites de la esquizofrenia. Los criterios propuestos son principalmente la presencia de alucinaciones, delirios y manifestaciones catatónicas. Se acuerda fijar en seis meses la duración mínima para el diagnóstico de la enfermedad, apoyando la visión de Kraepelin acerca de la importancia del curso. Recoge síntomas bleulerianos como son los transtornos en las asociaciones y la afectividad, aunque no se considera obligatoria su presencia para el diagnóstico, y se apoya más en las ideas de Schneider y Kraepelin a la hora de fijar los criterios, dando una definición, quizá demasiado restringida, que podría excluir los casos subclínicos, sobre todo dentro de las familias con un peso genético alto. Se define la paranoia como entidad independiente y se crea la categoría de esquizoafectivos aplicada a los sujetos que comparten síntomas de la esquizofrenia y de un transtorno del humor. Todas estas clasificaciones (DSM y CIE) han ido perfilándose en los últimos años gracias a los avances en campos como la psicofarmacología, cuya eficacia para controlar los síntomas de la enfermedad apoyó en su día el concepto de endogeneidad en la esquizofrenia, la genética, bioquímica y anatomía patológica, llevando en las dos últimas clasificaciones (CIE-10 y DSM-IV) a dar un punto de vista más completo de la esquizofrenia, en el que el componente genético determinaría una vulnerabilidad sobre la que actuarían factores pre y perinatales, junto a la educación y otros factores de índole ambiental.

EPIDEMIOLOGIA A lo largo de este siglo, la esquizofrenia ha sido uno de los mayores retos para los epidemiólogos. La dificultad que siempre ha presentado esta enfermedad a la hora de establecer criterios ampliamente reconocidos, las discrepancias existentes en cuanto a diagnóstico entre distintos países y la amplia variedad de síntomas han entorpecido la labor de los investigadores durante mucho tiempo. Todo ello solo parece haberse soslayado con el advenimiento de nuevas clasificaciones diagnósticas como el DSM y el CIE.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA Muchos han sido los estudios encaminados a valorar la incidencia de la esquizofrenia en todo el mundo. Parece claro que esta entidad se encuentra en todos los ámbitos geográficos y en todas las razas y culturas. El riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida se estima en el 0.7-0.9% de la población en los países europeos y la prevalencia puntual entre el 2.5-5.3 por 1000. Tasas excepcionalmente altas se han descrito en algunas áreas como el norte de Suecia, en la Península de Istria (Croacia), en el oeste de Irlanda, y también en otras culturas, como entre los Tamiles del sur de la India. Bajas prevalencias de la enfermedad (1.1 por mil) se han encontrado entre los Hutteritas (secta baptista de los Estados Unidos).

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Estudios realizados en España, como el de Vázquez-Barquero en Cantabria, (1995) señalan una incidencia (número de casos nuevos aparecidos en un año) de 0.8 por diez mil para la población general y de 1.9 por diez mil entre la población con edad de riesgo, no encontrando diferencias entre los sexos. A la hora de valorar las discrepancias en las tasas entre distintos países habrá que tomar en cuenta diversos factores como el de las migraciones, el aislamiento o el nivel de tolerabilidad que cada sociedad ofrece a los enfermos mentales.

EDAD Y SEXO Tradicionalmente las tasas de prevalencia de la enfermedad entre hombres y mujeres se han considerado similares. Sin embargo, diferencias importantes en cuanto a la edad de aparición, gravedad de los síntomas, alteraciones cerebrales y funcionamiento social son conocidas largo tiempo atrás. El hecho de que el hombre se vea afectado más gravemente por los síntomas nos puede hacer pensar que el uso de criterios diagnósticos más restrictivos excluiría a un porcentaje importante de mujeres, desviando la balanza a favor de aquellos en lo referente a las tasas de incidencia de la enfermedad. La edad de presentación en los hombres es más temprana (18-25 años), en comparación con las mujeres (23-35) y esto es así tanto si consideramos como aparición de la enfermedad el descubrimiento de los primeros síntomas como el hecho de la primera hospitalización. Es importante esta distinción dado que, por lo general, la mayor levedad de los síntomas en la mujer podría hacerlos tolerables en algunas sociedades. Estas diferencias en cuanto a la edad de aparición tienen implicaciones etiológicas. Así, autores como Murray (1992) sugieren que la esquizofrenia de inicio temprano sería causada por un transtorno del neurodesarrollo prenatal propiciado por un factor genético, distinguiéndola de la esquizofrenia de aparición tardía. McGlashan y Fenton (1991) concluyen que la esquizofrenia de inicio temprano y no paranoide estaría asociada a un mayor riesgo familiar. Recientes estudios pregonan la existencia de una elevación del umbral para la aparición de la enfermedad en las mujeres, lo que puede explicar el menor riesgo de aparición de la esquizofrenia en éstas encontrado por algunos autores, y también el mayor riesgo vital de padecer la enfermedad en los familiares de las mujeres esquizofrénicas en comparación con los hombres (Sham, 1994). Del mismo modo, la edad media de aparición de la enfermedad en mujeres sin historia familiar sería más tardía que aquellas que si la tuvieran (Kiurachi, 1989). Por todo lo anterior se ha sugerido por diversos autores la existencia de un subtipo de esquizofrenia, de aparición tardía, que diferiría sensiblemente de la de inicio precoz por la existencia de más síntomas afectivos, la rareza de los síntomas negativos, y por una mayor relevancia de la sintomatología alucinatoria. Así, la esquizofrenia de aparición tardía sería más frecuente en mujeres y habría una relación inversa entre la edad de comienzo y la presencia de historia familiar. Se ha sugerido que la deprivación estrogénica tendría un papel en la aparición de síntomas de esquizofrenia en mujeres postmenopáusicas. Según Gorwood (1995) el sexo no influiría en la edad de aparición en pacientes con historia familiar de esquizofrenia.

ESTADO CIVIL Y NATALIDAD Está claramente establecido que la esquizofrenia se presenta más frecuentemente entre individuos solteros que entre los casados, siendo el riesgo relativo de 3 a 5 veces mayor. Esta característica es más acentuada en los varones, lo que podría explicarse por una aparición más tardía de la enfermedad en la mujer y porque éstas contraen matrimonio a una edad menor, previa a la aparición de los primeros síntomas.

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La tasa en los viudos se acerca a la de los casados, lo que viene a corroborar que los pacientes esquizofrénicos tienen más dificultades a la hora de casarse que el resto de la población. La personalidad premórbida, síntomas como el aplanamiento afectivo y avolición, dificultarían el establecimiento de relaciones personales previas al matrimonio. En varones la mayor gravedad de estos síntomas y la más temprana aparición acentuarían el problema.

FERTILIDAD Estudios realizados en los años 30 mostraron una baja tasa de fertilidad entre los pacientes esquizofrénicos, tasa que fue doblada entre 1935 y 1955, y que en los últimos años se ha ido acercando a la de la población general. Entre las razones para esta recuperación se citan la aparición de fármacos psicoactivos y la desinstitucionalización, que han actuado mejorado la socialización de estos pacientes. Uno de los interrogantes que se plantean es porqué la baja tasa de natalidad entre los esquizofrénicos no ha llevado a una clara disminución de la incidencia de la enfermedad (aunque algunos estudios refieren un ligero retroceso), lo cual sería un dato en contra de la importancia del papel de la genética. En un reciente estudio en Irlanda, Lane y Byrne (1995) encontraron una baja tasa de natalidad en los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en varones, derivado de una mayor dificultad a la hora de contraer matrimonio. Sin embargo, curiosamente, aquellos que se casaban tenían una tasa de natalidad mayor que las mujeres esquizofrénicas casadas, lo que podría explicarse por un mayor riesgo fetal y prematuridad en los hijos de estas. Sería el grupo de varones que acceden al matrimonio que mantendría una tasa estable de incidencia de la enfermedad. Retsner (1992) propone que a mayor presencia de factores genéticos en la esquizofrenia del paciente, menor será la tasa de fertilidad y esto sería aplicable sobre todo a las mujeres.

DISTRIBUCION GEOGRAFICA Existen claras evidencias de que la esquizofrenia es una enfermedad universal, presente en todas las culturas, y ello a pesar de que las tasas de prevalencia son difíciles de estimar en muchos lugares dada la ausencia de estudios al respecto, o bien, por la discrepancia en lo referente a los criterios diagnósticos. En investigaciones realizadas en países de cultura occidental, parece encontrarse una mayor prevalencia de la enfermedad en áreas urbanas en comparación con las zonas rurales, con alguna excepción como zonas rurales del oeste de Irlanda donde se encuentra la tasa más alta registrada hasta el momento: 17.4 por mil de riesgo, y ciertas áreas aisladas de Noruega e Islandia. Estos enclaves rurales tendrían en común una alta proporción de varones solteros y trabajadores del campo (Keatinge 1987). Las tasas de prevalencia de la enfermedad en cada área geográfica vendrán condicionadas por factores como la inmigración, enfermedades infecciosas, tasas de fertilidad y mortalidad, cultura y otros condicionantes sociales, (Eaton 1986). La aparición de la esquizofrenia como gran enfermedad en el siglo XIX parece ser debida a las migraciones; éstas dieron como resultado acúmulos de población hasta entonces desconocidos en áreas urbanas, saliendo a relucir los casos de enfermedad mental hasta entonces desperdigados en el mundo rural. Más recientemente, el efecto de la migración puede ser el causante del desigual reparto de los casos de esquizofrenia dentro de las ciudades del mundo occidental. Diversos estudios han señalado la existencia de tasas de prevalencia más altas en las zonas centrales de las urbes (por lo general zonas más deprimidas) que en otras áreas residenciales más periféricas. Esto podría ser explicado por dos hipótesis que podrían actuar independientemente, las dos a la vez y en mayor o menor medida en cada ciudad. La hipótesis del desplazamiento social ("social drift") postula que los enfermos mentales, (no sólo esquizofrénicos, sino también toxicómanos, alcohólicos y transtornos de personalidad marcados) tenderían a emigrar a las zonas centrales de la ciudad, lugares donde existen menores exigencias sociales, alojamientos pequeños y baratos y posibilidades de empleo temporal con sueldos bajos. Esta deriva a zonas ambientalmente menos favorecidas sería más marcada en varones y respondería a una incapacidad de estos enfermos para vivir en zonas residenciales mejor acondicionadas. De esta forma, el vivir en áreas desfavorecidas no sería un factor etiológico per se, sino que estaría asociado al proceso de la enfermedad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (4 of 48) [02/09/2002 07:46:59 p.m.]

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La hipótesis alternativa es la del "residuo social", en la que se afirma que las personas mentalmente sanas tienden a emigrar a zonas con ambientes más favorecidos. A este flujo migratorio no se sumarían los enfermos mentales, concentrándose en las áreas centrales. Por otro lado, una tercera hipótesis promulga que factores ambientales o causan, o han de estar presentes en una persona predispuesta para que la enfermedad se desarrolle. Así, ciertas áreas urbanas poseerían una serie de características como la falta de comunicación simbólica, gran nivel de desorganización, excesiva movilidad, conflictos étnicos, falta de consenso y aislamiento, que resultarían en una ruptura de comunicación (Dunham, 1965) y a la postre una mayor probabilidad de aparición de la esquizofrenia en los individuos expuestos.

PERIODO ESTACIONAL Los pacientes esquizofrénicos nacen desproporcionadamente más en los meses de invierno, como han venido demostrando diversos estudios realizados en países del hemisferio norte. Se ha sugerido que esta desequilibrio vendría determinado por diversos factores de tipo medioambiental que actuarían sobre el niño en crecimiento en las etapas pre y perinatales de forma que aumentarían el riesgo de aparición de la esquizofrenia años más tarde. Diversas explicaciones han sido descritas para explicar este fenómeno: agentes infecciosos, variaciones de temperatura en el periodo de concepción, toxinas, etc. y la interacción de ellos con factores genéticos. Una de las causas más comúnmente implicadas en este aumento son los virus, y entre ellos el virus influenza tipo A2. Un reciente estudio en Japón (Kunugi 1995) sobre la epidemia de gripe de 1957 mostró que un número significativamente mayor de mujeres que más tarde desarrollarían la enfermedad nacieron cinco meses tras el pico de la epidemia; este aumento no fue significativo en varones. Similares resultados fueron hallados en estudios sobre la misma pandemia en Finlandia (Mednick, 1988), Inglaterra (Shamp, 1992) y Dinamarca (Adams, 1993) en individuos expuestos en el tercer trimestre de embarazo. Así, aunque las investigaciones apuntan al virus influenza como principal responsable, no podemos descartar la participación de otro agentes que muestren solapamiento con la gripe, como por ejemplo, Mycoplasma pneumonie. En lo referente a la distribución, O'Callaghan (1995) encuentra un exceso de pacientes esquizofrénicos nacidos en invierno (meses de enero a marzo) en las áreas urbanas, siendo este fenómeno más apreciable en las mujeres. Esto concuerda con el hecho de que el contagio de enfermedades epidémicas es más fácil en las ciudades, y además, apoya la hipótesis de que la tendencia a la urbanización de las sociedades ha sido un factor que ha contribuido a la estacionalidad de la esquizofrenia. De estos estudios, se deduce que las niñas son más sensibles a la infección materna por influenza y a las carencias dietéticas de la madre. El fenómeno de la estacionalidad no se apreció de igual forma en áreas rurales donde, por contra, se observó un exceso de nacimientos de futuros pacientes esquizofrénicos en los meses de primavera.

CLASE SOCIAL Desde los estudios de Faris y Dunham en Chicago (1939), los epidemiólogos han descrito una mayor prevalencia de la esquizofrenia en las áreas socioeconómicas menos favorecidas, y este índice decrecería según ascendemos en la escala social. La teoría de la causalidad promulga que el vivir en una clase social deprimida, con pocos recursos, con falta de medios de educación y servicios de salud, sería un factor involucrado en la causalidad de la enfermedad. Se ha sugerido también que la relación padre-hijo en las clases sociales bajas podría ser también un factor a tener en cuenta. En contra de esta hipótesis, y a favor de la teoría de la selección social, Goldberg y Morrison, 1963 no encontraron diferencias entre los parientes de los esquizofrénicos en lo referente al estatus social, siendo similares entre si y en relación con la población general. Sería el paciente esquizofrénico el que, en un momento determinado no sería capaz de ascender en la escala social de forma similar a sus parientes. Este retraso no es, por otra parte, observable en la edad escolar temprana, antes de la aparición de los

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síntomas de la enfermedad. Los rendimientos escolares previos son similares a los de los demás niños, siendo en la adolescencia cuando comienza el descenso. En este punto parece haber evidencias de que existe una selección social por la que el paciente, ya diagnosticado, sufriría un descenso progresivo en la escala social, no alcanzando el nivel ocupacional que sería esperable en el momento previo a la aparición de los síntomas. Todo lo anterior apoya la hipótesis de que el bajo estatus social es una consecuencia más que una causa de la enfermedad.

MIGRACION Diferentes estudios han evidenciado una alta tasa de esquizofrenia entre la población emigrante, sobre todo en la procedente de países del tercer mundo. Los partidarios de la causalidad social distinguen entre sociedades más o menos esquizofrenógenas y apuntan a la sociedad occidental como prototipo de ésta. La excesiva competencia, el anonimato, la impersonalidad y los cambios de valores se han descrito como aspectos inherentes a ella y que podrían estar en la base de este transtorno. La mayoría de los autores no valoran, sin embargo, como significativas las diferencias en cuanto a prevalencia de la enfermedad encontradas en distintas culturas y continentes. Tasas elevadas encontradas, por ejemplo, en emigrantes jamaicanos en Nueva York, en comparación con el resto de la población, podrían ser debidas al sesgo derivado a una predominancia de varones solteros, jóvenes y de nivel socioeconómico bajo. Por otra parte las tasas encontradas en Jamaica no difieren de las de otras partes del mundo.

ETIOLOGIA Muchas son las teorías acerca del origen de la esquizofrenia que a lo largo de los años han intentado explicar el porqué de su aparición. Factores biológicos, genéticos, ambientales y psicosociales han sido ampliamente señalados como causantes o precipitantes. No obstante, ninguna de ellas ha obtenido hasta la actualidad una aceptación plena, quizás porque lo que llamamos esquizofrenia englobe diferentes entidades poco individualizadas.

FACTORES BIOLOGICOS Hipótesis de los neurotransmisores Teoría dopaminérgica Una de las hipótesis más antiguas referentes a la etiología de la esquizofrenia es la que señala a la hiperfunción dopaminérgica cerebral como responsable de la sintomatología de la enfermedad. Muchas observaciones y críticas se han vertido a esta teoría que, no obstante, sigue siendo una de las explicaciones más aceptadas. La hipótesis dopaminérgica asume que una alteración de la función de este sistema, particularmente en las vías mesolímbicas y mesocorticales estaría conectada con la esquizofrenia. Entre las críticas encontraríamos la poca eficacia que los antagonistas dopaminérgicos muestran sobre los síntomas negativos. Además, la administración de estos fármacos sería esperable que ejercieran un efecto inmediato sobre los síntomas, tardando en realidad días en apreciarse. A favor de esta hipótesis encontramos el hecho de que los neurolépticos clínicamente efectivos ocupan los receptores D2 en el cerebro en una proporción sustancial (70-80%) (Sedvall, 1990). Del mismo modo, la administración de sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica (anfetaminas) pueden desencadenar un cuadro similar al de la esquizofrenia paranoide. Recientes estudios con tomografía de emisión de positrones han mostrado un numero de receptores D2 en el estriado de pacientes esquizofrénicos de 2 a 3 veces superior que en sujetos sanos, si bien otros sólo han evidenciado este hecho en un subgrupo de pacientes.

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En los últimos años han sido descubiertos nuevos receptores dopaminérgicos: D3, D4 (al que tendría una fuerte afinidad la clozapina), D5 (relacionado con el receptor D1). El papel de estos receptores en el origen de los síntomas negativos esta siendo estudiado en la actualidad. Aunque si bien los neurolépticos atípicos de reciente aparición parecen tener cierto efecto en la corrección de la sintomatología deficitaria, la pobre respuesta de estos síntomas a los antagonistas dopaminérgicos pone serias dudas a la teoría de que un exceso de actividad dopaminérgica cerebral general esté en la base de la enfermedad. El simple hecho de que un estado de hiperdopaminergia pueda explicar por si solo los síntomas de la esquizofrenia es también cuestionado por la observación de que ciertos neurolépticos como la clozapina, con afinidad por los receptores D2 relativamente baja (diez veces menor que la clorpromazina), son tanto o más efectivos en el control de los síntomas que los neurolépticos clásicos. Tampoco se ha llegado a la evidencia de que en la esquizofrenia se encuentren constantemente elevados los niveles de ácido homovalínico, HVA (metabolito de la dopamina ) en el líquido cefalorraquídeo, (muchos pacientes tienen niveles normales), y claramente se conoce que ese aumento se correlaciona de forma inversa con el grado de atrofia cortical y dilatación ventricular. Ultimamente, nuevos hallazgos han apoyado la validez de la teoría dopaminérgica aunque con matices importantes. Por una parte, parece existir una relación entre los síntomas deficitarios y la hipofunción dopaminérgica cortical. Por otra, existiría una relación entre esta hipofunción cortical y la hiperfunción dopaminérgica subcortical; y en tercer lugar, la relación que parece existir entre las concentraciones de HVA en plasma, los síntomas esquizofrénicos y la respuesta al tratamiento neuroléptico. Estudios sugieren que los neurolépticos actuarían disminuyendo la actividad dopaminérgica en las neuronas mesolímbicas (subcorticales). Además, estudios postmortem han demostrado una concentración de HVA y dopamina, y una densidad de receptores D2, mayor de lo normal en regiones subcorticales.

Papel de la hipodopaminergia en el cortex frontal La disfunción a nivel del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos es un hecho demostrable por la medida del flujo sanguíneo cerebral y el uso de pruebas como el Wisconsin Card Shorting Test. Apoyando lo anterior está la observación efectuada en individuos que sufrieron traumatismos en la región frontal y que a posteriori desarrollaron síntomas similares a los negativos de la esquizofrenia, como por ejemplo el aplanamiento afectivo en lesiones en las regiones anteriomedial y órbitofrontal del cortex frontal. El hecho de una hipofunción dopaminérgica a nivel frontal se apoya en hallazgos sobre la concentración del HVA en el líquido cefaloraquídeo, que parece estar disminuido en ciertos pacientes esquizofrénicos, especialmente en aquellos que muestran resistencia al tratamiento neuroléptico. Hay que tener en cuenta que los niveles de estos metabolitos en plasma y LCR se correlacionan con los niveles en las regiones mesocorticales, donde el "turn over" de dopamina es mayor que en las vías mesolímbicas (subcorticales). Weinberger (1991) refiere un menor incremento de flujo sanguíneo durante la realización de tareas relacionadas con la región prefrontal en pacientes esquizofrénicos. Si bien este efecto sería corregido con la administración de anfetaminas. Davidson (1988) refiere asimismo niveles de HVA plasmáticos menores en pacientes esquizofrénicos institucionalizados de forma crónica, cuando se les compara con un grupo control. Resumiendo, todo ello apunta a que la anormalmente baja actividad prefrontal observada en esquizofrénicos puede estar relacionada con el complejo síntomas deficitarios/negativos, y se asociaría con una insuficiente actividad a nivel de las neuronas dopaminérgicas mesocorticales (Davis, 1991).

Otros neurotransmisores implicados Serotonina Su papel en la esquizofrenia fue propuesto por primera vez en los años cincuenta en base a los efectos alucinógenos del LSD,

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descubriéndose más tarde el efecto estimulador de esta sustancia sobre el sistema serotoninérgico En los últimos años el desarrollo de nuevos antipsicóticos como la risperidona, clozapina y ritanserina, que se han mostrado eficaces en la disminución de los síntomas positivos, y también en algunos casos en los síntomas deficitarios, y que ejercen parte de su acción por el bloqueo de los receptores 5-HT2, han puesto de actualidad el papel que este neurotransmisor puede jugar en la producción de los síntomas de la esquizofrenia. Acido glutámico Se ha propuesto que podría actuar en la patofisiología de la esquizofrenia en base a hallazgos postmortem (Harrison et al, 1992). Estudios han encontrado que una proporción de estos pacientes sufren de una relativa disfunción del sistema del glutamato en ciertas regiones límbicas, particularmente en el hipocampo.

GABA Ha sido implicado por medio de una reducción de su actividad a nivel de las neuronas del hipocampo, lo que podría llevar a un exceso de actividad dopaminérgica. Cambios estructurales a nivel cerebral Métodos Múltiples estudios han sido realizados con el fin de obtener hallazgos neuromorfológicos en el cerebro de los esquizofrénicos. Fue a final de los años 70 cuando por medio la tomografía axial computerizada se descubrió un agrandamiento del tercer ventrículo y ventrículo lateral, así como cierto grado de reducción del volumen cortical en algunos esquizofrénicos. Con el advenimiento de la resonancia nuclear magnética se consiguió una mayor resolución de las imágenes obtenidas, corroborando los datos existentes hasta entonces. En estudios en gemelos no concordantes para la esquizofrenia se observó que los hermanos afectos tenían mayor dilatación ventricular que los no enfermos aunque, si bien es verdad, el volumen en la mayoría de ellos estaba dentro de los niveles normales. La tomografía de emisión de positrones permitió medir la utilización de glucosa a través de la medición del flujo sanguíneo cerebral regional. Con esta técnica se estudió igualmente la cantidad de receptores D2 presentes en las estructuras anatómicas estudiadas. Otras técnicas menos empleadas como la resonancia magnética espectroscópica permite medir la concentración de moléculas específicas en el cerebro (ATP), de utilidad también en el estudio de la esquizofrenia.

Anomalías estructurales Ventrículos cerebrales dilatados. Esta lesión, encontrada desde las primeras observaciones en algunos pacientes, parece guardar relación con la inoperancia del los neurolépticos. Este fenómeno no esta relacionado con la duración o con el tratamiento de la enfermedad, aunque estudios parecen indicar que los pacientes que presentan ventriculomegalia son más proclives a la aparición de disquinesias tardías que en los que no lo poseen. La dilatación ventricular no es un proceso progresivo, sino que está presente desde el inicio de las enfermedad. Ensanchamiento de los surcos y cisuras. Disminución del volumen cerebral. Observaciones efectuadas con R.N.M. muestran una hipoplasia de afectación general, aunque predominantemente frontal. Del mismo modo, estudios realizados con P.E.T. han mostrado una disminución de la actividad a este mismo nivel. Hallazgos postmórtem en esquizofrénicos señalan disminuciones del 5% del peso del cerebro en comparación con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (8 of 48) [02/09/2002 07:47:00 p.m.]

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controles de individuos sanos. Sistema límbico. Parece existir, según estudios postmortem una reducción del tamaño de las estructuras a este nivel (hipocampo, amígdala...). Anomalías neuroanatómicas congénitas. En pacientes esquizofrénicos se ha demostrado la presencia en exceso de lesiones derivadas de una alteración del desarrollo neurológico, como agenesia del cuerpo calloso, estenosis del acueducto, etc.

Anomalías histoestructurales Apoyando esta misma hipótesis, en los últimos años se ha demostrado la presencia de anomalías en los procesos de proliferación, migración y diferenciación neuronal. Estas, aunque bajo control genético, en parte podrían estar moduladas por el ambiente. Estas alteraciones estructurales han sido observadas postmortem en áreas del hipocampo, tálamo, circunvolución dentada, núcleo acumbens... Otro interesante hallazgo es la ausencia de gliosis, es decir, de tejido cicatricial del cerebro, como respuesta a la pérdida neuronal. Esta pérdida es solo observable en condiciones normales en el cerebro fetal inmaduro, lo que probablemente indica que la lesión cerebral en la esquizofrenia se produce en este periodo, cuando el S.N.C se esta desarrollando. Por último, otro de los descubrimientos que han llamado la atención de investigadores es el mayor número de anomalías físicas y anormalidades en los dermatoglifos, derivadas posiblemente de una alteración del desarrollo ectodérmico.

Cambios funcionales Paralelamente a las alteraciones estructurales se han descrito anomalías funcionales en una proporción de pacientes esquizofrénicos, sobre todo a nivel de regiones temporales y frontales. Estudios con E.E.G, potenciales evocados, magnetoencefalofrafía, PET, SPECT, y RNM han sido variados, si bien, los resultados no han pasado de ser modestos hasta el momento. El dato más consistente es la relativa baja metabolización de la glucosa en regiones temporales en estado de reposo, especialmente en esquizofrénicos crónicos, aunque los resultados son controvertidos. Se han descrito, además, cambios funcionales en el lóbulo temporal, especialmente en pacientes que sufren alucinaciones crónicas. Técnicas de magnetooencefalografía han mostrado que las alucinaciones auditivas transitorias causan una activación del cortex auditivo similar a los estímulos acústicos. En los pacientes esquizofrénicos se ha demostrado que la onda P300 (onda de potencial evocado positivo que aparece 300 milisegundos después de que el estímulo sensorial es detectado) es más pequeña que en grupos control. También se han descrito anormalidades en el P300 en niños con riesgo de padecer esquizofrenia por una conocida afectación de los padres. Para explicar este fenómeno se especula con que el paciente esquizofrénico compensa su inusualmente alta sensibilidad a los estímulos sensitivos filtrando el proceso de información en las regiones corticales. Hay evidencia consistente de que los movimientos oculares (gobernados por el lóbulo frontal) están relacionados con la esquizofrenia. Esta disfunción puede ser un rasgo marcador de la enfermedad y es independiente del estado clínico, del tratamiento farmacológico y también se ha observado en los parientes de primer grado de esquizofrénicos. Así, alteraciones en los movimientos oculares persecutorios lentos (SPEM) han sido identificadas en gran porcentaje de esquizofrénicos.

FACTORES DE RIESGO

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Paralelamente a los factores biológicos, estudios en gemelos han demostrado la influencia de otros factores de índole ambiental, como apunta el hecho de la existencia de gemelos monocigóticos discordantes para la esquizofrenia.

El factor viral Como se indicó con anterioridad, parece demostrado por investigaciones en diversos países que los pacientes esquizofrénicos nacen de una forma anormalmente alta durante los meses de invierno, apoyando la hipótesis de que algún factor ambiental actúa en la época fetal desnivelando los índices. Se ha sugerido que el virus influenza tiene un papel en la patogenia de la enfermedad, actuando al final del primer y al principio del segundo trimestres del embarazo. Un estudio reciente de O'Callaghan y Shamp (1994) valoró la influencia de 16 enfermedades infecciosas en la aparición de nacimientos de futuros esquizofrénicos. Se comparó el numero de pacientes esquizofrénicos nacidos en un periodo de tiempo concreto y el número de muertes por cada una de estas enfermedades. Solo se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la bronconeumonía y nacimientos de esquizofrénicos cinco meses después. Hay que tener en cuenta que las epidemias de gripe se acompañan de un mayor número de muertes por neumonía. Esto apunta al hecho de que el virus influenza sea probablemente el único agente infeccioso que aumentaría el riesgo en la etapa prenatal, si bien, esto podría explicarse por la enorme tasa de morbilidad de esta enfermedad comparado con la producida por otros agentes, cuyas muestras es probable que sean insuficientes para valorar de forma precisa su papel en el riesgo de aparición de la enfermedad. No obstante, el hecho de que solo el virus influenza y quizás el virus varicella zoster hayan sido implicados, prueba la hipótesis de que su acción patogénica no es causada por la fiebre ni por la medicación, pues también estos factores están presentes en las infecciones por otros agentes.

Complicaciones obstétricas. Bajo peso al nacer Parecen existir evidencias que apuntan a algunas dificultades obstétricas como factor de riesgo, al menos en algunos formas de esquizofrenia (Macneil, 1988, Dykes, 1991). Pacientes con elevado riesgo genético y con historia de importantes complicaciones en el parto tienen más probabilidades de presentar agrandamiento del tercer ventrículo, junto a un perfil predominante de síntomas negativos. Se ha sugerido que en individuos con un riesgo aumentado de esquizofrenia, la anoxia y/o hemorragias secundarias a complicaciones en el parto pueden producir un incremento en el daño al tejido periventricular. Sin embargo, no se puede olvidar que muchas de estas complicaciones tienen su origen en la vida fetal, como señala el hecho de que un bajo peso al nacer sea considerado por algunos estudios como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rifkin (1994) encontró que un peso al nacer por debajo de los 2.500 gramos es significativamente más frecuente en pacientes esquizofrénicos que en pacientes con psicosis afectivas y que, como ya se sugería, los pacientes esquizofrénicos poseen una media de peso al nacer, tomando en cuenta todas las variables sociodemográficas, por debajo de la población general. Para explicar este hecho, estudios neuropatológicos indican que existiría una alteración en el desarrollo prenatal en al menos algunos niños que posteriormente desarrollaron una esquizofrenia (Waddington, 1993), desconociéndose la causa de esta alteración. Se sabe que el peso al nacer esta determinado por influencias genéticas y ambientales en el feto. Una anormalidad que afecte al desarrollo cerebral intrauterino, podría igualmente influir en el bajo peso al nacer, por medio de una alteración en el crecimiento intrauterino o llevando a un parto prematuro. Anomalías físicas menores que se creen originadas en el feto entre el cuarto y sexto mes de gestación, como por ejemplo una mayor distancia entre las cejas, una única cisura palmar transversa y una baja implantación de las orejas, parece que son más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (10 of 48) [02/09/2002 07:47:00 p.m.]

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frecuentes en pacientes esquizofrénicos, así como en otras entidades como la epilepsia, el retraso mental, y los problemas de aprendizaje.

GENETICA La esquizofrenia es la enfermedad psiquiátrica más ampliamente estudiada desde el punto de vista genético. No cabe duda del importante papel de la herencia en la aparición de la enfermedad. Se puede decir que no hay mejor factor de predicción del riesgo que tener un familiar afecto. El riesgo de desarrollar la enfermedad entre los familiares de un individuo enfermo es mayor cuanto más cercano sea el parentesco. Así, el riesgo para los hijos y hermanos de un esquizofrénico (12.8 y 10.1, respectivamente) es diez veces superior al de la población general, aumentando el riesgo a mayor número de familiares diagnosticados de esquizofrenia. Si ambos progenitores están afectos el riesgo vital de padecer la enfermedad se eleva al 46%. El riesgo para un padre que tiene un hijo esquizofrénico es menor, ya que el padre progenitor de un hijo enfermo es seleccionado entre los no afectos. Por otra parte, el subtipo de esquizofrenia suele ser el mismo en el grupo familiar.

Estudios con gemelos La importancia del factor genético se pone de manifiesto al comparar las tasas de concordancia para la enfermedad en gemelos homocigóticos y heterocigóticos que, de acuerdo con los estudios realizados en los últimos años, darían tasas del 52% para los primeros y 15% para los segundos. Sin embargo, el hecho de la existencia de gemelos monocigóticos discordantes para la enfermedad apunta al factor ambiental como responsable en parte.

Estudios de adopción Los estudios de adopciones son un medio ideal para diferenciar los factores genéticos de los ambientales. Uno de los problemas con este tipo de trabajos es que no aclaran que tipo de factores ambientales están influyendo, sino que tan solo llegan a dar una visión general. Tres han sido los abordajes dentro de este tipo de estudios: Heston (1966), Rosenthal (1968) y Tienari (1994) estudiaron a niños adoptados de padres esquizofrénicos comparados con un grupo control compuesto por niños adoptados de padres no esquizofrénicos, encontrando un exceso de individuos esquizofrénicos en el primer grupo, así como un exceso de personalidad antisocial y transtornos neuróticos. Ketty y cols. (1975) comparan a niños adoptados que desarrollaron una esquizofrenia con un grupo de niños adoptados que no eran esquizofrénicos. Se observó que la tasa de la enfermedad era mayor entre los familiares biológicos de los afectados de esquizofrenia que entre los familiares de los controles, lo que apoyaría la hipótesis genética. Wender y cols. (1974) compararon a niños adoptados por padres esquizofrénicos con controles de niños adoptados por padres no esquizofrénicos, no encontrándose diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, en este último estudio las diferencias encontradas solo se manifestaban en las familias cuyo ambiente había sido etiquetado de problemático, apuntando a que el impacto de una relación familiar defectuosa sería mayor en la presencia de un genotipo apropiado. Aunque diversas investigaciones han demostrado la importancia de los factores genéticos, parece demostrado que la esquizofrenia no muestra un patrón mendeliano simple de herencia.

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Una de las cuestiones a dilucidar es si los diferentes subtipos de esquizofrenia se transmiten de un familiar a otro. Los miembros de la familia se han visto que son concordantes significativamente para el mismo subtipo de una forma mayor de lo que sería esperable; sin embargo, en muchas ocasiones se encuentran solapamientos entre los distintos subtipos, sugiriendo la no existencia de una separación genotípica para cada uno de ellos. Por otra parte se ha observado una tendencia a que los casos más severos, típicos y de comienzo temprano, como por ejemplo el patrón hebefrénico, sean los que poseen una mayor carga familiar.

FACTORES PSICOSOCIALES Desde los estudios de Brown y Birley (1968) en los que se sugerían que los acontecimientos vitales jugaban un papel importante en la precipitación de brotes de esquizofrenia, muchos estudios han abordado este tema en profundidad. Los acontecimientos vitales precederían de una forma superior a lo normal a las recaídas de pacientes sin tratamiento más de un año y a los pacientes que nunca habían sido tratados. No parecen ejercer influencia en los periodos siguientes la interrupción de la medicación ni en los posteriores a la recuperación tras un alta hospitalaria. Desde 1968, varios estudios han intentado valorar el rol de los acontecimientos vitales en las recaídas de la esquizofrenia. Dos de estos sugieren que solo los acontecimientos vitales que ocurren pocas semanas antes de las crisis son importantes etiológicamente (Day, 1987, Ventura, 1989) y otros estudios no encontraron una relación causal. Esto ha llevado a una inconsistencia en los resultados y al interrogante acerca del tiempo en que los acontecimientos vitales han de operar para provocar una recaída. Por los estudios efectuados hasta el momento no parece que los acontecimientos acaecidos hasta los seis meses anteriores actúen como factor desencadenante (Hirch, Cramer, Bowen, 1992).

La familia como causa en la esquizofrenia Aunque las influencias parentales no son consideradas como una causa de la esquizofrenia, su efecto sobre el curso de la enfermedad sigue siendo estudiado. Bateson et al (1956), introdujo la idea del doble vínculo. Este aparecería cuando una instrucción es dada al paciente de una forma vaga o contradictoria, lo que lleva al hijo a la situación de ser siempre el perdedor. Este doble vínculo sólo deja al niño ser capaz de dar una respuesta sin significado o ambigua. Esta teoría sobre la etiología de la esquizofrenia no ha sido apoyada por la evidencia. Lidz et al. (1957) describieron dos tipos de familia que predispondrían a la aparición de la esquizofrenia: el matrimonio sesgado, en el que la madre es dominante y excéntrica y el padre pasivo y dependiente, y el matrimonio escindido, caracterizado por la hostilidad entre los padres que origina una división entre los sentimientos de lealtad del hijo a cada uno de ellos. Por último, uno de los factores que sí se ha descrito relacionado con las recaídas en pacientes esquizofrénicos es la alta expresividad emocional de la familia, caracterizada por críticas, hostilidad y excesiva involucración.

CUADRO CLINICO PERSONALIDAD PREMORBIDA Aunque la esquizofrenia puede desarrollarse en cualquier individuo, es más frecuente que aparezca sobre personalidades con algunos rasgos concretos. Los rasgos mas característicos son el aislamiento social y emocional. Suelen ser sujetos con escasas relaciones de amistad y confidencialidad y con ausencia de habilidades sociales. Muestran preferencia por actividades solitarias y conductas excéntricas, evitan la competitividad y buscan refugio en la fantasía. Estas características constituyen los rasgos esquizoides de personalidad.

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Entre los antecedentes en la infancia son habituales la timidez excesiva, la hipersensibilidad, una menor sociabilidad que otros niños de su edad e incluso mayor fragilidad física. Esta asociación entre personalidad premórbida y esquizofrenia no es lo suficientemente fuerte como para ser premonitoria de padecer la enfermedad, sin embargo permite identificar a individuos con mayor riesgo de desarrollarla. Todavía no ha sido posible determinar si los rasgos esquizoides son una expresión estable del genotipo esquizofrénico o el resultado del desarrollo insidioso de la enfermedad subyacente, o si simplemente son rasgos que hacen al individuo mas vulnerable frente al stress ambiental implicado en la aparición de la esquizofrenia. El motivo de esta falta de conocimientos concretos es la dificultad para estudiar los rasgos de personalidad retrospectivamente.

MODO DE INICIO Con frecuencia el inicio es insidioso de tal modo que es imposible fecharlo. Un joven con una conducta previa y un rendimiento académico adecuados se convierte lentamente en un sujeto aislado e introvertido. Adquiere un nuevo interés por la religión, psicología y los temas ocultos y progresivamente pierde el contacto con sus amistades. Pierde su iniciativa y vivacidad, abandona sus ambiciones de futuro, deja de asistir a clase, disminuye su rendimiento académico e incrementa el número de horas que pasa en su dormitorio. Pierde el interés por relacionarse con jóvenes del sexo opuesto, aunque puede que si se muestre interesado en el consumo de sustancias tóxicas. Los padres advierten un cambio importante en la conducta y se preocupan por la disminución del rendimiento, pero no sospechan que está enfermo hasta que un día, meses o años después, repentinamente se hace evidente que oye voces o que está delirante. En otros casos el inicio es agudo, habitualmente tras un stress ambiental como una ruptura sentimental o un fracaso en los estudios, desarrollándose un cuadro florido en el transcurso de pocos días.

SINTOMATOLOGIA Apariencia y conducta Algunos pacientes abandonan la higiene personal, mostrando un aspecto desaliñado y sucio, otros utilizan vestimentas estrafalarias con colores vivos y accesorios extraños. Pueden tener comportamientos distintos durante la entrevista; hiperactividad y desinhibición social, actitud pasiva y de ensimismamiento o agresividad. Otros esquizofrénicos en fase aguda tienen un aspecto y apariencia totalmente normales.

Discurso Es el reflejo del trastorno del pensamiento subyacente. Es muy característico el descarrilamiento del lenguaje, que traduce la pérdida de la capacidad de asociación entre ideas y lleva al paciente a pasar de un tema a otro sin seguir una línea lógica. El discurso suele ser pobre o vacío de significado, circunstancial o centrado en detalles insignificantes, concreto o con incapacidad para manejar conceptos abstractos.

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Las respuestas pueden ser tangenciales, es decir no relacionadas en modo alguno con lo que se ha preguntado. Es frecuente el uso de un vocabulario muy restringido, por lo que algunas palabras pueden utilizarse como muletillas y repetirse constantemente sin razón aparente. También es habitual la utilización del significado dominante de una palabra cuando el contexto demanda el uso de otro significado menos común, y la presencia de asociaciones irrelevantes entre palabras. Los neologismos son palabras propias construidas por el paciente con un significado especial. La perseveración es la presencia de palabras o frases repetidas continuamente hasta carecer de sentido. La ecolalia consiste en la repetición por parte del paciente de palabras o frases que se pronuncian en su presencia. Otra particularidad del lenguaje es la disprosodia, que hace referencia al trastorno de la entonación y de la expresión gestual. En estos pacientes es común un discurso sin inflexiones, monótono y sin expresividad no verbal.

Trastornos perceptivos: Alucinaciones Pueden darse en cualquier modalidad perceptiva. Las alucinaciones auditivas en forma de voces son las mas comunes, siendo raras las visuales, olfativas, gustativas y táctiles en ausencia de las primeras. Alucinaciones auditivas Constituyen uno de los síntomas mas frecuentes de la esquizofrenia. Se presentan como ruidos, música, palabras aisladas, frases cortas o conversaciones complejas. Las voces escuchadas pueden ser únicas o múltiples, masculinas o femeninas, de personas conocidas o desconocidas. Normalmente reflejan el estado de ánimo, las esperanzas, miedos y preocupaciones del paciente. Le incitan a suicidarse, le dicen que es homosexual, se ríen de él, le advierten de que va a ser asesinado o le prometen protegerlo. Desde un punto de vista diagnóstico tiene especial importancia la frecuencia y duración de las mismas, ya que las que se prolongan durante varias semanas a lo largo de todo el día son típicas de la esquizofrenia. Tradicionalmente la psiquiatría ha hecho distinción entre las alucinaciones verdaderas, que son localizadas en el espacio exterior y tienen todas las características de una percepción real y las pseudoalucinaciones que se localizan en el interior de la mente. Aunque la distinción puede tener una consideración práctica importante por el diferente modo de ser vivida por el paciente, raramente tiene significación diagnóstica. De hecho, las alucinaciones esquizofrénicas frecuentemente tienen una calidad intermedia entre una percepción genuina y un pensamiento. El paciente la describe como una voz interior o como un pensamiento que escucha a través de sus oídos aunque provenga de la mente. Se denominan alucinaciones en segunda persona, aquellas voces que hablan directamente al individuo insultándole o dándole órdenes. Y en tercera persona, voces que conversan entre ellas refiriéndose al paciente. Estas últimas parecen tener una especial importancia diagnóstica. También se considera muy característico el eco o sonorización del pensamiento (repiten en voz alta los pensamientos del paciente). Estas alteraciones perceptivas pueden ser poco intrusivas para el sujeto o pueden ser tan insistentes que provoquen que la actividad del paciente durante la mayor parte del día vaya encaminada a responder y obedecer a las voces. Alucinaciones visuales Su contenido varía desde flashes de luz o color hasta formas complejas de gente y situaciones. Son raras en la esquizofrenia, aunque es común que el paciente describa alucinaciones auditivas asociadas a pseudoalucinaciones

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visuales e ideación delirante. Alucinaciones de sensaciones corporales Pueden ser superficiales, cenestésicas o viscerales. Las primeras suelen ser sensaciones de calor o frío, de tacto, de pinchazos o corrientes. Las cenestésicas se refieren a los músculos y articulaciones. Y las viscerales pueden presentarse como dolor, pesadez, distensión o estiramiento, palpitaciones. En general, son bastante frecuentes en la esquizofrenia y se elaboran casi siempre delirantemente. Es típico que un paciente refiera sentir insectos recorriendo su superficie corporal en el contexto de un delirio de contaminación. Alucinaciones olfativas y gustativas Se asocian con frecuencia a la ideación delirante de envenenamiento. Se presentan como olores y sabores especiales con un significado concreto.

Trastornos del pensamiento Son los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Pueden dividirse en trastornos del contenido, de la forma y del curso del pensamiento. Trastornos del contenido del pensamiento Reflejan las ideas del paciente, creencias e interpretaciones de estímulos. Los delirios constituyen el ejemplo más claro. Son variables en el tipo y sobre todo en los detalles del contenido. Los delirios de referencia son muy frecuentes; el paciente asegura que la prensa hace referencia a su persona, la radio emite mensajes especiales para él o que otros individuos desconocidos se comportan de un modo concreto porque le reconocen. También son comunes los delirios de persecución, el individuo es seguido por vehículos de policía, se siente espiado en el lavabo, está convencido de que las paredes de su dormitorio son atravesadas por rayos gamma o de que se añaden hormonas a su comida. La finalidad de estas acciones puede ser variable, la protección del individuo, ser parte de un experimento científico y en la mayoría de los casos el fin es hostil y malévolo. Otros delirios que pueden darse son los de grandeza, religiosos, hipocondríacos o somáticos, que no tienen un significado diagnóstico a no ser que su contenido sea bizarro. Un paciente que refiere que las dos mitades de su cerebro han sido transplantadas o que se está transformando en el sexo opuesto es probablemente un esquizofrénico. Las ideas delirantes mas características y con significación diagnóstica son la difusión del pensamiento (por algún mecanismo sus pensamientos son conocidos inmediatamente por otras personas), robo del pensamiento (sus ideas son sustraídas), inserción del pensamiento (se introducen en su mente pensamientos ajenos a él) e ideas de control (el sujeto siente que no controla sus propios pensamientos o sensaciones y que alguna fuerza externa o individuo intenta dominarle, con una actitud pasiva por parte del paciente). Son típicos de la esquizofrenia los delirios primarios o autóctonos y la percepción delirante. Un delirio primario es aquel que aparece espontáneamente, completamente elaborado en la mente del paciente, sin que sea secundario al estado de ánimo, acontecimientos recientes o un pensamiento previo. Una percepción delirante es una creencia delirante con una significación personal para el paciente, elaborada a partir de una percepción real. Trastornos formales del pensamiento Son objetivables a través del lenguaje escrito y oral. Incluyen el descarrilamiento, tangencialidad, circunstancialidad, perseveración, ecolalia, neologismos y mutismo. Trastornos del curso del pensamiento Se infieren a partir del discurso y la conducta del paciente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (15 of 48) [02/09/2002 07:47:00 p.m.]

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Incluyen la disgregación, resultado de la pérdida de asociaciones entre una frase y la siguiente; la pobreza del pensamiento, por la incapacidad para realizar generalizaciones abstractas; y el bloqueo del pensamiento, que hace referencia al cese brusco del mismo, quedando la mente en blanco, por la influencia de un agente externo que roba sus ideas.

Humor y afectividad El afecto esta casi siempre alterado en un sentido u otro. Los trastornos mas característicos de la esquizofrenia son los siguientes: Alteraciones del humor El paciente puede estar deprimido, ansioso, irritable o eufórico. Aunque es importante destacar que el afecto observado en el esquizofrénico no refleja necesariamente el humor interno. Respuesta emocional restringida La disminución en la intensidad de la respuesta emocional convierte al paciente en indiferente y apático. Este hecho se manifiesta en forma de una expresión facial inmodificable, una disminución de los movimientos espontáneos, pobreza de gestos expresivos y de contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla. También es frecuente que refiera anhedonia o incapacidad para experimentar placer. Este aplanamiento o embotamiento afectivo es la alteración del afecto mas característica de la esquizofrenia. Respuesta emocional inapropiada Se manifiesta por una expresión afectiva incongruente con el entorno. El paciente puede sonreír mientras habla de algún tema trágico o enfadarse ante cualquier comentario banal. Emociones bizarras Estos individuos pueden tener sensaciones raramente experimentadas por sujetos sanos. Exaltación, omnipotencia, unión con el universo, éxtasis religioso, terror por la desintegración de la personalidad o el cuerpo o ansiedad por la destrucción del universo. Hipersensibilidad emocional Son pacientes especialmente sensibles ante conductas de rechazo o mínimamente agresivas por parte de los demás, que pasarían desapercibidas para personas sanas. Alteraciones del movimiento La actividad motora suele estar afectada en este tipo de pacientes, apareciendo incrementada o notablemente disminuida. Pueden permanecer inactivos durante largos periodos de tiempo o pueden entrar en una cadena de actividades sin propósito y repetitivas. Los extremos son la catatonía estuporosa y la agitada. En el estupor catatónico el paciente permanece inmóvil, mudo y arreactivo, aunque esta plenamente consciente. En el estado de agitación catatónica el individuo exhibe una actividad motora incontrolada y sin finalidad. Algunos pacientes presentan flexibilidad cérea, que consiste en mantener el tronco y miembros en una postura impuesta, aunque sea inconfortable, durante largos periodos de tiempo. En otros casos son los propios pacientes los que adoptan posturas incómodas o extrañas. Existen algunas alteraciones del movimiento típicas de la esquizofrenia como las estereotipias, manierismos, ambitendencia, obediencia automática, ecopraxia y mutismo. Las estereotipias son patrones repetitivos de movimientos o gestos extraños sin propósito. Los manierismos son actividades con significado social, pero de apariencia extravagante o fuera de contexto. La ambitendencia se manifiesta porque antes de haber finalizado un movimiento se inicia el movimiento contrario. La obediencia automática es el cumplimiento de órdenes simples de forma similar a un robot. La ecopraxia es la imitación de los movimientos y

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gestos de otra persona. El negativismo es el rechazo a la cooperación en actividades simples sin razón aparente.

Estado cognitivo Orientación Habitualmente están correctamente orientados en tiempo, espacio y persona. Si existe desorientación debe plantearse la posibilidad de un trastorno médico subyacente. Atención y concentración Es frecuente la alteración de la atención y concentración, que puede dar lugar a una aparente dificultad para recordar. Memoria No suele estar afectada, aunque algunos pacientes verbalizan una memoria delirante. Esta hace referencia a una interpretación delirante de un hecho pasado, anterior a la instauración del delirio, otorgándosele un nuevo significado. Conciencia de enfermedad La mayoría de los pacientes esquizofrénicos no tienen conciencia de enfermedad, no aceptan que sus experiencias sean el resultado de la enfermedad y creen que están provocadas por enemigos. Esta falta de insight se acompaña de dificultad en la cumplimentación del tratamiento.

Control de impulsos Suelen tener menor capacidad para controlar sus impulsos que los individuos sanos y se suicidan con mayor frecuencia. El menor control de impulsos puede estar en relación con la menor sensibilidad social de estos pacientes, que les hace aparecer como impulsivos en determinadas situaciones sociales. Además pueden estar francamente agitados en la fase aguda de la enfermedad. Los pacientes esquizofrénicos cometen homicidios en la misma proporción que la población general. Cuando realizan un asesinato es debido a delirios o alucinaciones. Posibles predictores de una actividad homicida son una historia previa de violencia, conducta peligrosa durante la hospitalización e ideación delirante o alucinaciones de carácter violento. HALLAZGOS NEUROLOGICOS Los signos neurológicos focales y no focales son más frecuentes entre los pacientes esquizofrénicos que en otros pacientes psiquiátricos. Entre estos signos neurológicos destacan la disdiadococinesia, astereognosia, reflejos primitivos, tics, estereotipias, muecas, anomalías del tono motor, escasa destreza para los actos motores finos y movimientos anormales. La presencia de estos hallazgos neurológicos se correlaciona con mayor severidad de la enfermedad, aplanamiento afectivo y mal pronóstico. Los esquizofrénicos tienen una tasa de parpadeo elevada, que podría reflejar una hiperactividad dopaminérgica. Los trastornos del discurso, apraxia, desorientación derecha-izquierda y falta de conciencia de enfermedad pueden relacionarse con alteraciones parietales.

TEST PSICOLOGICOS La psicometría puede ser útil para establecer una línea basal de funcionamiento intelectual del paciente, a partir de la cual puede

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monitorizarse cualquier pérdida progresiva. Se pueden utilizar test de inteligencia como el WAIS-R, que suelen dar puntuaciones mas bajas en los esquizofrénicos que en otros enfermos psiquiátricos. También son de utilidad otros test neuropsicológicos que valoran el funcionamiento cognitivo y perceptivo-motor como la batería de LURIA-NEBRASKA, la escala de memoria de WECHSLER, el test de retención visual de BENTON, el WINSCONSIN y otros. La personalidad puede ser estudiada por instrumentos objetivos como el MMPI o por test proyectivos como el ROSCHACH y el TAT que analizan la organización de la personalidad, la calidad del pensamiento e integridad de ajuste a la realidad.

CLASIFICACION SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA SEGUN DSM-IV Y CIE-10 El DSM-IV clasifica la esquizofrenia en los siguientes tipos: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual. La CIE-10 clasifica la esquizofrenia en los subtipos anteriores y añade dos nuevas categorías: esquizofrenia simple y depresión postesquizofrénica.

Tipo paranoide Se define como aquel subtipo en el que existe una preocupación por una o mas ideas delirantes estructuradas o por alucinaciones frecuentes en ausencia de desorganización del pensamiento, de conducta extravagante o de afecto inapropiado o aplanado. Clásicamente este tipo de esquizofrenia se caracteriza por la presencia de delirios de persecución o de grandeza. El paciente suele tener mayor edad que en otros subtipos de inicio de la enfermedad, lo que le permite tener una vida social establecida, estar casado, tener hijos y trabajar. Tiene mas recursos propios y sufre menor regresión mental, afectiva conductual que los pacientes catatónicos o desorganizados. El típico esquizofrénico paranoide es suspicaz, desconfiado y reservado. También puede ser agresivo u hostil. Es capaz de comportarse adecuadamente en algunas situaciones sociales y mantiene su inteligencia en aquellas áreas no invadidas por la psicosis.

Tipo desorganizado El subtipo desorganizado o hebefrénico se caracteriza por una marcada regresión a un comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado, junto con la ausencia de síntomas típicos del subtipo paranoide o catatónico. El inicio de la enfermedad se produce a una edad muy temprana con la instauración progresiva de abulia, aplanamiento afectivo, deterioro en el cuidado y aspecto personal, deterioro cognitivo e ideas delirantes mal estructuradas y alucinaciones. El paciente suele estar activo pero de un modo apragmático o no constructivo, presenta alteraciones del pensamiento pronunciadas y su contacto con la realidad es pobre. Su apariencia personal y conducta social es inadecuada con respuestas emocionales inapropiadas, con muecas y risas inmotivadas que dan al paciente una apariencia infantiloide y pueril.

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Tipo catatónico Aunque era un subtipo común hace algunas décadas es raro en la actualidad. El síntoma fundamental es una alteración evidente de la función motora que puede incluir estupor, negativismo, rigidez, excitación y actitudes o posturas extravagantes. En ocasiones el paciente puede alternar extremos de agitación psicomotriz con estupor, necesitando en estos casos una supervisión cuidadosa para evitar la auto o heterolesión. Otros síntomas frecuentes son las estereotipias, manierismos, flexibilidad cérea y mutismo. Es importante una atención médica por la posible aparición de complicaciones como malnutrición, hiperpirexia, autoagresión y fatiga.

Tipo indiferenciado Se clasifica en este subtipo al paciente que presenta síntomas esquizofrénicos y no cumple criterios que permitan incluirlo en el grupo paranoide, desorganizado o catatónico. Tipo residual Se caracteriza por la presencia de clínica esquizofrénica continua, en ausencia de síntomas activos. El paciente presenta típicamente aplanamiento afectivo, aislamiento social, conducta excéntrica y pensamiento ilógico, sin que predominen los delirios o alucinaciones.

Esquizofrenia simple Consiste en el desarrollo insidioso aunque progresivo de una conducta extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas sociales y de una disminución del rendimiento global. No hay evidencia de ideas delirantes ni alucinaciones y el trastorno no es tan claramente psicótico como los tipos paranoide, hebefrénico y catatónico. Los síntomas negativos propios de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos.

Depresión postesquizofrénica Es un cuadro depresivo con síntomas destacados durante al menos dos semanas, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Se caracteriza por la persistencia de algunos síntomas esquizofrénicos, fundamentalmente negativos, y por un elevado riesgo de suicidio. Existe controversia sobre su etiología (puede haberse revelado al resolverse los síntomas psicóticos, ser de nueva aparición, ser parte intrínseca de la esquizofrenia o ser una reacción psicológica a la misma). Suele ser difícil distinguir estos síntomas depresivos de los secundarios a la medicación neuroléptica y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma.

ESQUIZOFRENIA TIPO I Y TIPO II Es una clasificación propuesta por Crow en 1980, basada en la presencia o ausencia de síntomas positivos o productivos y de síntomas negativos o deficitarios. Los síntomas negativos incluyen aplanamiento afectivo, discurso pobre, bloqueo del pensamiento, abandono de la higiene personal, pérdida de motivación, anhedonia, aislamiento social, deterioro cognitivo y déficit de atención. Los síntomas positivos son alucinaciones, delirios, conducta bizarra y trastorno formal del pensamiento evidente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (19 of 48) [02/09/2002 07:47:01 p.m.]

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El tipo I hace referencia a los pacientes con predominio de síntomas positivos, ausencia de hallazgos en TAC cerebral y relativa buena respuesta al tratamiento. El tipo II incluye a los pacientes que presentan fundamentalmente sintomatología negativa, anomalías estructurales en la TAC cerebral y pobre respuesta al tratamiento.

CURSO La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por su gran variabilidad evolutiva. A la hora de valorar los trabajos que han estudiado el curso de la enfermedad, nos encontramos con dificultades procedentes de la gran heterogeneidad en la metodología utilizada, con distintos criterios diagnósticos y medidas evolutivas, distintos tiempos de evolución observados y muestras diferentes. Especial dificultad ofrece el problema del diagnóstico, ya que en función de este se incluirán unos pacientes u otros. La controversia fundamental se da entre aquellos que siguen los postulados de Kraepelin, que aceptan que la cronicidad es necesaria para el diagnóstico, y los que opinan, como Bleuler, que basta la presencia de síntomas específicos, con lo que los estudios son mucho menos restrictivos en este tipo de casos. A lo largo de este siglo, las diferencias en la evolución de la esquizofrenia han dependido fundamentalmente de las nuevas terapeúticas biológicas y la nueva política institucional. Estos cambios se han reflejado en una reducción continuada de las cifras de hospitalizaciones indefinidas, que descienden desde el 60% de comienzos de siglo hasta el 12% aproximado del momento actual, y un aumento del número de pacientes socialmente recuperados, que asciende desde el 20% de comienzos de siglo hasta el 50% actual. Un trabajo fundamental sobre la evolución a largo plazo de la esquizofrenia es el de M. Bleuler (1978), que siguió 208 esquizofrénicos, de los cuales 66 eran primeras admisiones, diagnosticados con criterios sintomáticos estrictos, sin tomar en consideración el curso de la enfermedad. Bleuler encontró un 23% de remisiones completas al final del seguimiento y sólo un 15% de estados de defecto severos, datos que coinciden con los de otros trabajos realizados en la era pre-neuroléptica. Así, los extremos buenos y malos de la evolución no habrían sido modificados por el tratamiento, y sólo habría variado el curso de aquellos pacientes con una evolución intermedia. Cuando Bleuler comenta el estado social final de los probandos, encuentra a un 50% de los de primera admisión viviendo en la comunidad, empleados y sin requerir cuidados. Respecto a las modalidades de curso, todos los estudios hablan claramente a favor de la gran variabilidad evolutiva de la esquizofrenia. Bleuler, estudiando sus resultados y comparándolos con los de los trabajos clásicos, llegó a las siguientes conclusiones: - La modalidad de curso más frecuente es la episódica, que supone un 60% de los casos. - Sólo hay un 10% de cursos psicóticos permanentes y severos. - En un 25% de casos se produce una remisión completa y duradera. - Los episodios agudos en los adolescentes rara vez van seguidos de una psicosis crónica severa. - Bajo la influencia de las terapeúticas actuales ha aumentado la frecuencia de cursos episódicos con largos períodos de remisión. - La enfermedad se estabiliza evolutivamente después del quinto año, no existiendo ulteriormente más tendencia a que el deterioro progrese. Esta última opinión se ha visto confirmada por trabajos recientes (Carpenter y Strauss, 91), que sugieren que el deterioro que tiene lugar en un gran número de pacientes es un proceso que puede empezar a ocurrir en el periodo prepsicótico y temprano en el curso file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (20 of 48) [02/09/2002 07:47:01 p.m.]

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de la enfermedad. Otros aspectos importantes del curso de la esquizofrenia son los referidos a la morbilidad y mortalidad, la persistencia crónica de síntomas floridos y los estados crónicos de defecto.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA ESQUIZOFRENIA Parece existir un aumento de la mortalidad entre esquizofrénicos, que depende fundamentalmente de las enfermedades cardíacas y de las muertes violentas, especialmente el suicidio. El riesgo de suicidio en esquizofrénicos es cinco veces mayor que en la población general. Alrededor del 50% de los pacientes esquizofrénicos hacen tentativas suicidas y entre el 10 y 15% consuman el suicidio. Entre los factores precipitantes destacan la depresión infradiagnosticada, los sentimientos de vacío intensos, la necesidad de escapar de la tortura mental y las alucinaciones auditivas que le ordenan la muerte. Los factores de riesgo suicida son la conciencia de enfermedad, ser hombre, ser joven, tener estudios superiores, carecer de empleo, vivir solo, en condiciones sociales desfavorables, un cambio en el curso de la enfermedad, con el alta dada recientemente (la mitad tienden a cometer suicidio en los tres meses siguientes al alta), dependencia del hospital e intentos de suicidio previos. FORMAS CRONICAS DE LA ESQUIZOFRENIA Persistencia crónica de síntomas positivos Hay un 5-7% de pacientes que tras el comienzo agudo evolucionan a un estado de cronicidad estable, con síntomas positivos presentes de forma permanente, que se mantienen estables e incambiables a lo largo de décadas. Probablemente este porcentaje es más alto, ya que algunos pueden disimular sus síntomas hasta el punto de engrosar las cifras de remisiones con recuperación social.

Estados crónicos de defecto Un 45% de los esquizofrénicos desarrollan síntomas crónicos. La mitad de éstos serían síntomas de defecto, y la otra mitad serían síntomas positivos aislados, y lo que parecerían síntomas negativos no se trataría más que de la reacción emocional del paciente ante sus delirios y alucinaciones. En un 10% de los pacientes el defecto es lo suficientemente importante como para requerir hospitalización permanente. La manifestaciones propias del estado de defecto aparecen al remitir los síntomas agudos o los acompañan en los estados crónicos floridos. A veces siguen al primer brote, pero mas frecuentemente se hacen evidentes tras varios brotes en las formas de curso episódico y suelen desarrollarse de forma gradual. Se caracterizan por: Falta de iniciativa, por reducción de la motivación e incapacidad para convertir los impulsos en actos. Todos los impulsos, incluido el sexual aparecen apagados, solo se mantienen las necesidades orales (comida, tabaco, alcohol). Falta de energía, representada por la lentitud de los movimientos y las respuestas, y falta de vivacidad, por el retardo de la actividad mental y el déficit de concentración.

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Progresiva reducción del campo de intereses, hasta quedar inactivo o realizando alguna actividad en relación con temas delirantes. Estrechamiento de la gama de respuestas emocionales, alejándose afectivamente de los demás, hasta el embotamiento afectivo terminal. Retracción social. Evitan la compañía, permanecen confinados en su habitación la mayor parte del tiempo y sufren una progresiva retracción de la conversación, desde la incapacidad para iniciarla a la falta de respuesta. Falta de tacto social, con descuido de las normas de cortesía, modales en la mesa, vestido, apariencia e higiene personal. Patrón de sueño perturbado, invirtiendo el ritmo del sueño. PRONOSTICO Respecto al pronóstico de la esquizofrenia, se han estudiado numerosos factores que determinan la evolución del trastorno. Langfeldt (1956) identificó un grupo de criterios, que quedarían así: Serían predictores de buen pronóstico: una personalidad premórbida adecuada intelectual y emocionalmente, la existencia de factores precipitantes de la enfermedad, el comienzo agudo, la confusión de conciencia, presencia de síntomas afectivos, sin embotamiento, y la ausencia de delirios de influencia y control, y un ambiente social y familiar favorable. En tanto que los predictores de mal pronóstico serían: la ausencia de factores precipitantes, el comienzo insidioso y la presencia de un ambiente social y familiar desfavorable Sobre la base de este tipo de datos, algunos autores han intentado describir dos tipos distintos de esquizofrenias: esquizofrenias reactivas, de buena evolución, y esquizofrenias nucleares, de curso crónico. Estudios sucesivos han confirmado que el buen ajuste premórbido, la existencia de factores precipitantes del episodio y la presencia de síntomas atípicos (confusión, desorientación, síntomas afectivos) orientan a un curso favorable. Sin embargo, hay evidencia de que muchos casos de buen pronóstico inicial evolucionan mal (Vaillant encuentra un 50% de recaídas con evolución a la cronicidad cuando sigue a pacientes con formas reactivas que tuvieron remisiones de años), con lo que los intentos de encontrar subtipos de buen pronóstico han resultado fallidos. Muchos estudios juzgan que la variabilidad de la evolución en la esquizofrenia depende menos del tipo de síntomas que de los factores socio-laborales y de ajuste premórbido. Uno de los trabajos fundamentales es el estudio piloto internacional de la OMS, que juzgaba 47 variables que podrían intervenir en el pronóstico de la enfermedad. Se comprobó que no tuvieron éxito al predecir el pronóstico a los dos o cinco años. De hecho, no predecían más de un 38% de la varianza evolutiva. Los predictores más potentes resultaron ser: aislamiento social, larga duración del episodio, historia de tratamiento psiquiátrico previo, ser viudo, divorciado o separado y la existencia de síntomas conductuales. Vamos a considerar aisladamente cada uno de los predictores:

FACTORES PREMORBIDOS Sexo

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Las mujeres tienden a tener un mejor pronóstico; suelen tener una edad de comienzo más tardía y están casadas con mayor frecuencia. Herencia En este sentido, las investigaciones no son consistentes. Algunos consideran que una historia familiar de psicosis afectivas mejora el pronóstico, pero una historia familiar de esquizofrenia no parece afectar definitivamente al pronóstico.

Personalidad y ajuste premórbidos La existencia de un trastorno esquizoide de personalidad previo va inevitablemente asociado al mal pronóstico. Una personalidad previa normal, y la buena adaptación social y laboral van asociados al buen pronóstico.

COMIENZO Edad Evolucionan mejor aquellos pacientes que comienzan su enfermedad a partir de los 35 años. Modo de comienzo Aquellos casos de comienzo brusco y con factores precipitantes tienden a tener una mejor evolución. Tiempo de evolución Una larga evolución de la enfermedad previa al tratamiento se considera de mal pronóstico, y además es un potente indicador.

FORMA CLINICA A las formas hebefrénicas y simples se las considera de peor evolución que a las paranoides. Esto resulta lógico, ya que estas tienden a darse en gente joven, con mal ajuste previo, y son de comienzo insidioso. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta relación, probablemente debido a las dificultades diagnósticas. Así, Tsuang ha encontrado que un 40%de los cuadros paranoides y un 10% de los no paranoides cambiaban su diagnóstico en el seguimiento.

SINTOMATOLOGIA Síntomas típicos Los síntomas clínicos tienen un valor limitado en cuanto al pronóstico de la evolución clínica, especialmente en lo referido al funcionamiento social y laboral del paciente. La presencia de los síntomas de primer orden de Kurt Schneider nunca ha probado tener implicaciones en el pronóstico.

Síntomas atípicos La existencia en el cuadro de síntomas afectivos, depresivos o maníacos, así como la presencia de confusión, desorientación y

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perplejidad, se considera de buen pronóstico.

Síntomas negativos En este punto, hay que considerar las dificultades diagnósticas a la hora de evaluar los síntomas negativos, y los problemas conceptuales que surgen respecto a esto. El síntoma mejor estudiado es el embotamiento afectivo, que se relaciona de forma sistemática con el mal pronóstico.

DIAGNOSTICO La esquizofrenia no tiene signos ni síntomas patognomónicos, ni tampoco anomalías de laboratorio que permitan hacer un diagnóstico. Por ello, el diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en una correcta anamnesis y una cuidadosa exploración del estado mental. Kurt Schneider describió once síntomas de primer orden, no patognomónicos, pero de gran utilidad para el diagnóstico, advirtiendo que en algunos pacientes esquizofrénicos no se daban estos síntomas (Tabla 1): Tabla 1. SINTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS DE PRIMER ORDEN DE KURT SCHNEIDER Alucinaciones auditivas, en forma de: · Sonorización del pensamiento. · Una o más voces hablan del paciente en tercera persona. · Voces que comentan todo lo que está haciendo el paciente. Percepción delirante. Delusiones: · De pasividad somática, en forma de sensaciones corporales que se atribuyen a fuerzas externas que actúan a distancia. · Delirios de control e influencia, en los que las emociones, los impulsos o los movimientos son impuestos o controlados por fuerzas físicas o espirituales ajenas al paciente, Transtornos de la propiedad del pensamiento: · Robo del pensamiento. · Divulgación del pensamiento. · Imposición del pensamiento. En la actualidad, existen criterios operativos multiaxiales que permiten aumentar la fiabilidad diagnóstica. Veánse en las Tablas 2 y 3 los criterios DSM-IV y CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia. Tabla 2. CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA A.- Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes (a menos que los síntomas hayan sido tratados satisfactoriamente). 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Alteraciones del discurso (p. ej. descarrilamiento o incoherencia). 4. Conducta catatónica o claramente desorganizada.

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5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Solo es necesario un síntoma, si las ideas delirantes son bizarras o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o conductas del sujeto o dos o más voces conversando entre sí. B.- Disfunción sociolaboral: durante el curso de la alteración la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal están notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la enfermedad (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que cabría esperar). C.- Duración: signos continuos de la alteración durante seis meses como mínimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa (de un mes como mínimo o menos si los síntomas han sido tratados satisfactoriamente) durante la cual se han presentado síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia (síntomas del criterio A) con o sin fase prodrómica o residual. Durante este periodo prodrómico o residual los signos de la enfermedad pueden manifestarse solo por síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes en forma atenuada (creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales). D.- Exclusión del trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo con síntomas psicóticos: se descartan 1): si a lo largo de la fase activa de la alteración no ha habido un síndrome depresivo mayor o un síndrome maníaco, o 2): si la duración global de todos los episodios del síndrome del estado de ánimo ha sido breve en comparación con la duración total de la fase activa y de la fase residual de la enfermedad. E.- Exclusión de un trastorno médico general o de consumo de sustancias: si el trastorno no es debido a los efectos psicológicos directos de una sustancia o una alteración médica. F.- Relación con el trastorno generalizado del desarrollo: si hay una historia de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones durante un mes como mínimo (a menos que hayan sido tratados satisfactoriamente). Clasificación del curso evolutivo. Solo puede realizarse tras el transcurso de al menos un año desde el inicio de los síntomas de la fase activa. · episódica con síntomas residuales interepisódicos: Los episodios se definen como la reaparición de síntomas psicóticos prominentes. Debe especificarse si es con síntomas negativos prominentes. · episódica sin síntomas residuales interepisódicos. · continua: presencia de síntomas psicóticos prominentes durante el periodo de observación. Especificar si es con síntomas negativos prominentes. · episodio único con remisión parcial: especificar si es con síntomas negativos prominentes. · episodio único con remisión completa. · patrón inespecífico u otro patrón.

Tabla 3. CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA La CIE-10 considera que el requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia de un síntoma muy evidente (o dos o más si son menos evidentes) de los subtipos paranoide, hebefrénica, catatónica e indiferenciada, o síntomas típicos de dos de los restantes subtipos, que hayan estado presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno afectivo. Tampoco deberá diagnosticarse en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Aunque no se han identificado síntomas patognomónicos, la CIE-10 considera que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia. Estos son: a) eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. b) ideas delirantes de control, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo o al pensamiento. c) voces alucinatorias que comentan los actos del sujeto, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces que proceden de otra parte del cuerpo. d) ideas delirantes persistentes no adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles. e) alucinaciones persistentes de cualquier modalidad acompañadas de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, de ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario semanal o mensualmente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (25 of 48) [02/09/2002 07:47:01 p.m.]

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f) interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) manifestaciones catatónicas como mutismo, negativismo, estupor, excitación o flexibilidad cérea. h) síntomas negativos como apatía, empobrecimiento del lenguaje o bloqueo afectivo. Debe quedar claro que no sean debidos a depresión o a medicación neuroléptica. i) cambio consistente y significativo de la conducta del paciente, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social. Formas de evolución. · continua. · episódica con defecto progresivo. · episódica con defecto estable. · episódica con remisiones completas. · remisión incompleta. · remisión completa. · otra forma de evolución. · periodo de observación menor de un año.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los síntomas psicóticos son comunes y acompañan con frecuencia tanto a enfermedades médicas no psiquiátricas como a trastornos inducidos por sustancias. Además pueden aparecer en otros trastornos psiquiátricos. El diagnóstico de esquizofrenia debería ser por exclusión, considerando las graves consecuencias y la limitación de las opciones terapeúticas.

Trastornos psicóticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias Debe plantearse esta posibilidad cuando existan presentaciones atípicas como una alteración del nivel de conciencia, déficit de memoria o inicio tardío. Los procesos que pueden estar incluidos en este grupo son los reseñados en la tabla 4. Los test rutinarios de laboratorio pueden ayudar a descartar estos trastornos y deben incluir un recuento sanguíneo completo, estudio de función hepática y renal, analítica de orina, pruebas tiroideas y determinaciones serológicas. En algunos pacientes puede estar indicado realizar otras pruebas, como la ceruloplasmina en plasma para descartar una enfermedad de Wilson o EEG, TAC o RNM en casos específicos. Tabla 4. Trastornos psicóticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias 1. Inducidos por sustancias (anfetaminas, alucinógenos, cocaína, alcohol, fenciclidina, barbitúricos). 2. Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal). 3. Tumores, traumas o AVC ( sobre todo a nivel frontal o límbico). 4. Trastornos infecciosos, metabólicos y endocrinos: Corea de Huntington. Déficit de vitamina B12.

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Encefalitis herpética. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Fabry. Enfermedad de Fahr. Enfermedad de Hallervorden-Spatz. Enfermedad de Wilson. Hidrocefalia normotensiva. Homocistinuria. Intoxicación por CO. Intoxicación por metales pesados. Lupus qritematoso sistémico. Leucodistofia metacromática. Lipoidosis cerebral. Neurosífilis. Pelagra. Porfiria intermiente aguda. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Síndrome de Wernicke-korsakoff. OTROS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Trastorno esquizofreniforme Los síntomas pueden ser idénticos a los de la esquizofrenia, pero la duración del cuadro debe ser mayor de un mes y menor de seis meses. Psicosis reactiva breve Se diagnostica si la sintomatología tiene una duración entre un día y un mes. Trastorno esquizoafectivo Precisa que junto con los síntomas típicos de esquizofrenia aparezca simultáneamente un síndrome depresivo o maníaco. Trastorno delirante Se caracteriza por la presencia de delirios con un contenido menos bizarro y por la ausencia de otros síntomas esquizofrénicos. Trastornos de personalidad Los tipos esquizoide, esquizotípico y paranoide pueden caracterizarse por la indiferencia ante las relaciones sociales, afecto restringido, lenguaje estrambótico, ideación bizarra, suspicacia e hipervigilancia, pero no sufren alucinaciones, ideación delirante o conducta desorganizada. Estos síntomas han estado presentes a lo largo de toda la vida del paciente y no es posible identificar una fecha de inicio. Simulación Se diagnostica cuando el paciente imita síntomas esquizofrénicos de un modo totalmente consciente, con alguna ganancia legal o económica clara y evidente. Trastorno facticio Cuando el control sobre los síntomas es menor y la ganancia es el papel de enfermo por sí mismo.

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- Psicosis atípica. - Autismo. - Trastorno afectivo. - Adolescencia normal. - Trastorno obsesivo-compulsivo.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Desde la aparición de la clorpromazina en los años cincuenta, se conoce que los neurolépticos son fármacos efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en los episodios agudos como en el mantenimiento a largo plazo.

Tratamiento en el brote agudo Entre los distintos aspectos a considerar, el primero de ellos habrá de ser la elección del fármaco. A equivalencia de dosis, todos los neurolépticos han demostrado tener una eficacia similar en la clínica, y la elección de uno u otro deberá ser en función de la tolerancia al fármaco. Como primera opción, se elegirá aquel fármaco al que el paciente haya respondido adecuadamente en otros brotes. La dosis de neuroléptico a administrar para la remisión del cuadro está establecida en unos 10 a 15 mg de haloperidol. Si la elección del neuroléptico es otra, recurriremos a las tablas de equivalencia (Tabla 5).

Tabla 5. Dosis equivalente (en mg.) a la potencia antipsicótica de 100 mg. de clorpromazina Fármaco Clotiapina Clorpromacina Clozapina Flufenacina Haloperidol Levomepromacina Molindona Perfenacina Pimocida Tioridacina Tioproperacina Trifluoperacina

Dosis equivalente 40 100 100 2 2 75 10 8 1,5 100 5 5

El problema con esto es que la información referente a las dosis equivalentes no ha sido sistemáticamente validada, y los trabajos realizados presentan dificultades en su interpretación. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (28 of 48) [02/09/2002 07:47:01 p.m.]

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Se acostumbra a administrar neurolépticos de alta potencia en lugar de otros de perfil sedativo, dado que las dosis altas de estos últimos producen un aumento excesivo de efectos secundarios (somnolencia, hipotensión). Generalmente se tiende a combinarlos, con la finalidad de obtener otros efectos en la conducta (control de la agitación). El tiempo medio necesario para ver la respuesta terapéutica es de dos a cuatro semanas. No resulta útil aumentar la dosis de forma excesiva, ya que lo único que podremos conseguir con seguridad es un aumento de los efectos secundarios. Una vez pasadas seis semanas si no hay respuesta terapéutica habrá que cambiar a un neuroléptico de un grupo químico distinto. Es necesario asegurarse de que existe una correcta cumplimentación del tratamiento, y de que no existe ningún problema de metabolismo u absorción que impida conseguir niveles terapéuticos del fármaco si es administrado por vía oral. Respecto a la medición de los niveles en plasma de antipsicótico, los diversos trabajos realizados no han encontrado una correlación clara entre los niveles de fármaco y la respuesta terapéutica. Si pasado el tiempo suficiente no se ha producido una mejoría clínica significativa, una opción terapéutica es el uso de clozapina. Es un antipsicótico atípico, cuyo mecanismo de acción es el bloqueo simultáneo de receptores dopaminérgicos (especialmente D1, con baja afinidad para los D2) y serotoninérgicos (5- HT2). Varios estudios han demostrado la eficacia de este fármaco en aquellas esquizofrenias rebeldes al tratamiento, de modo que un 30-40% de aquellos pacientes que no responden a la medicación se beneficiarán de este fármaco. A otros antipsicóticos de nueva síntesis (risperidona), se les atribuye el mismo mecanismo de acción e indicación semejante aunque su eficacia no está todavía tan apoyada por la investigación.

Tratamiento de mantenimiento Ya hemos visto que la esquizofrenia es una enfermedad mental con tendencia a la cronicidad. A pesar de que el paciente tome medicación neuroléptica de forma preventiva, la probabilidad de recaída es alta. De acuerdo con la información disponible, el porcentaje de recaídas en un período de dos años se cifra en más de un 40%. Sin embargo, el uso del fármaco es útil en reducir el número de brotes, y probablemente en atenuar la intensidad y gravedad de estos, aunque lo último es más complicado de valorar objetivamente en la investigación. Así, Crow (1986) realizó un trabajo con 120 casos de un primer brote de esquizofrenia. En el seguimiento de dos años, un 46% en tratamiento activo con neurolépticos recayó, frente a un 62% de los tratados en el grupo placebo. Un factor importante es el de la dosis de mantenimiento requerida. Los neurolépticos, especialmente a dosis altas, producen efectos secundarios sobre el funcionamiento social y laboral de los enfermos. Así, lo deseable es mantener a los pacientes con la menor cantidad de medicación posible. Sin embargo, no sabemos cual es la dosis con la que se consigue el mejor equilibrio entre los efectos adversos y el riesgo de recaídas. En distintos estudios se han comparado grupos de esquizofrénicos tratados respectivamente con dosis altas (similares a las requeridas en el brote agudo) y bajas de antipsicóticos. Las tasas de recaída al cabo de un año en aquellos que tomaban la dosis mayor se cifran en tomo al 69- 56%, mientras que en el grupo que tomaba menor dosis están entre el 73%. Evidentemente, los efectos adversos en el grupo que tomaba menor dosis eran significativamente menores. Hay que tener en cuenta al valorar esto que existe una correlación negativa entre la función social y el número de recidivas sufridas en el periodo de seguimiento. En general, se valora la dosis de cada paciente de forma empírica, de acuerdo con los datos clínicos disponibles. Tras un brote, es aconsejable no reducir la cantidad de fármaco de forma brusca, y mantener la dosis terapéutica durante unos 3-6 meses. A partir de ahí, habrá que reducirla de forma lenta y progresiva hasta establecer la dosis de mantenimiento. Si tras una reducción se produce una recidiva, la medicación es conveniente estabilizarla durante unos 5-9 meses. Dado que en torno a un 25% de primeros episodios son curaciones, y los factores pronósticos no nos permiten predecirlos con fiabilidad, surge el problema del período en que debe mantenerse el tratamiento neuroléptico. Vistos los datos disponibles en la actualidad, es aconsejable dar tratamiento en todos los casos salvo, excepcionalmente, en aquellos pacientes con episodios psicóticos leves en que los efectos secundarios de la medicación son más graves que las posibles consecuencias de la recidiva. En el caso de un primer brote, el tiempo aconsejable para mantener al paciente con medicación es de dos años. De todos modos, en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (29 of 48) [02/09/2002 07:47:01 p.m.]

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pacientes en que haya una acumulación de síntomas de buen pronóstico y una falta de predictores negativos intensos estaría justificado retirar la medicación con mayor brevedad (en torno a un año). Si existe otro episodio, el tiempo recomendable de tratamiento es de cinco años. Evidentemente, si hay factores de gravedad especial en los episodios psicóticos (riesgo suicida, agresividad), habría que mantener el antipsicótico más tiempo, o indefinidamente.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Los neurolépticos plantean el problema del gran número de efectos secundarios que producen. Estos los podemos clasificar en dos grupos: neurológicos y sistémicos. Neurológicos Los más importantes son: Distonía aguda Es la contracción breve o prolongada de un grupo muscular, con lo que se producen posturas o movimientos anormales. Tiene lugar de forma rápida tras la administración de neurolépticos (el 50% de casos tienen lugar en las primeras 48 horas, y el 90% en los primeros cinco días). Afecta fundamentalmente a la musculatura de la cara, cuello y tronco. El tratamiento es la administración parenteral de anticolinérgicos, con lo que el cuadro se resuelve en pocos minutos. Parkinsonismo El cuadro inducido por neurolépticos no difiere en gran medida del parkinsonismo idiopático. Se produce como consecuencia del bloqueo dopaminérgico a nivel de los ganglios basales, y se corrige añadiendo medicación anticolinérgica. Hay que tener en cuenta que con el tiempo se produce una tolerancia a los efectos antiparkinsonianos del neuroléptico, con lo que podremos planteamos reducir el antiparkinsoniano y, en algunos casos, retirarlo. Acatisia Se define como una inquietud marcada y subjetiva, que muchas veces se expresa como una incapacidad para estar quieto. Responde de forma irregular a los antiparkinsonianos. Las benzodiacepinas y los fármacos beta-bloqueantes son de utilidad. Discinesia tardía Consiste en el comienzo tardío de movimientos repetitivos e involuntarios que ocurren en pacientes predispuestos. Los síntomas típicos pueden incluir discinesias orofaciales masticatorias, movimientos linguales, chupeteo, movimiento lateralizador de la mandíbula y parpadeo. Pueden afectarse otras áreas corporales, como brazos, piernas y cuello. Los pacientes que toman neurolépticos de forma prolongada tienen una prevalencia media de este trastorno de un 18-20%. La relación entre la aparición de discinesia y la dosis de neuroléptico, así como el tiempo de exposición al fármaco, no está clara. Según estudios recientes, parece que existe una ligera correlación entre la cantidad de neuroléptico tomada en los primeros años de tratamiento y la aparición de discinesia. Es posible que la vulnerabilidad para el cuadro sea máxima al principio, y que después la discinesia no sea progresiva a pesar de que se continúe la administración de neurolépticos. De hecho, la suspensión del tratamiento en la esquizofrenia no parece una estrategia adecuada, ya que normalmente se asocia a un mayor número de recidivas que han de tratarse con dosis altas de antipsicóticos. La mayoría de los casos son de carácter leve, y tienden a desaparecer con el tiempo, especialmente en gente joven. Sólo un 8% llega a ser gravemente incapacitante, porcentaje que coincide aproximadamente con la prevalencia de la discinesia espontánea irreversible. Además, hay que recordar que desde las primeras descripciones de casos de esquizofrenia, en que no recibían psicofármacos, se nombra la aparición espontánea de síntomas compatibles con la discinesia a lo largo del curso de la enfermedad. Los factores de riesgo más claramente asociados al cuadro son: edad (mayor en ancianos), sexo femenino y la existencia de daño file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (30 of 48) [02/09/2002 07:47:02 p.m.]

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cerebral. No hay un tratamiento eficaz frente a la discinesia tardía, aunque hay diversas estrategias terapeúticas (entre ellas, el uso de clozapina), que han resultado ser útiles en esta enfermedad.

Sistémicos En otra sección del libro se explicarán con mayor detalle. Podemos significar: Autonómicos Síntomas anticolinérgicos: sequedad de boca, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa. Es especialmente importante la hipotensión ortostática, por bloqueo de receptores adrenérgicos a nivel periférico. Oculares y cutáneos Fototoxicidad por las fenotiacinas. Aparición de rash alérgicos en los primeros meses de tratamiento. Retinopatía pigmentaria con dosis altas de tioridacina. Endocrinos y metabólicos Trastornos en la erección y en la eyaculación. Aumento de peso, y pueden producir hipertermia. Hiperprolactinemia, con la posible aparición de galactorrea o ginecomastia. Amenorrea. Hematológicos El más importante es la posible aparición de agranulocitosis, con el grupo fenotiacínico y, especialmente, con la clozapina. El uso de este fármaco exige hemogramas periódicos para detectar a tiempo la aparición de este efecto. Cardíacos Algunos neurolépticos pueden producir cambios en la conducción cardíaca, que se reflejan como alteraciones electrocardiográficas. Hepáticos En raros casos se produce una ictericia colestática con el uso de neurolépticos, especialmente clorpromazina. TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO Se ha planteado el uso del electroshock como tratamiento alternativo en pacientes esquizofrénicos no respondientes al neuroléptico, especialmente en aquellos que presentan síntomas catatónicos o afectivos de difícil manejo con la medicación. Algunos autores consideran útil su uso de forma sistemática en el protocolo de tratamiento de los cuadros esquizofrénicos resistentes.

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Terapia ambiental durante el episodio agudo La hospitalización no se considera una necesidad absoluta en el episodio agudo. La indicación del ingreso vendrá marcada por la actitud de los familiares ante la enfermedad, y su capacidad de manejo sobre el paciente esquizofrénico.

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Cuando el paciente llega a una sala hospitalaria, la unidad se convierte en un marco de realidad social, donde se busca, tanto la reinserción social, como la educación necesaria para modificar los impulsos emocionales, y adecuarlos a las exigencias de la vida real. Se han manejado diversos programas para satisfacer estos objetivos, sin que su eficacia quede clara. Habrá que tener presente que un grado excesivo de implicación emocional hacia el paciente, que le genere un nivel excesivo de estrés, puede ser contraproducente.

Medidas rehabilitadoras Una vez dado de alta el paciente, hay que recurrir a los medios disponibles (hospitales de día, centros de día) para conseguir mejorar la adaptación del enfermo y reducir la carga de su familia. Al plantearse la rehabilitación del paciente, los objetivos han de ajustarse a sus posibilidades reales, con la intención de conseguir que viva en casa, con ocupaciones y responsabilidades reales, aunque limitadas, sometido a una rutina diaria ordenada y predecible, evitando la monotonía excesiva y la sobrecarga emocional.

Expresividad emocional Brown describió el hecho de que las tasas de recaída eran más altas en los pacientes cuyas familias eran de alta expresividad emocional (EE). Esta se define como la presencia en la interacción del familiar con el enfermo de comentarios críticos, hostilidad y sobreimplicación emocional. Un trabajo de Leff y Brown (1976), mostraba que en aquellos pacientes que vivían con familias de alta EE y no tomaban neurolépticos, la tasa de recaídas a los nueve meses era del 92%, mientras que si lo tomaban se reducía a un 53%, siempre que el contacto semanal del esquizofrénico con su familia fuese mayor de 35 horas. Entre los pacientes que vivían en familias de baja EE, las tasas respectivas para pacientes que tomaban y no tomaban neurolépticos eran de 15 y 12%. Otros trabajos han confirmado la capacidad predictiva de la EE para determinar la recidiva, aunque otros han juzgado lo contrario. Así, Stirring (1991) estudió una cohorte de 42 pacientes, en su mayoría jóvenes. En ellos, la EE era resultado en un 81% de la sobreimplicación antes que de las críticas. Los comentarios críticos, que no la sobreimplicación, se relacionan con un comienzo insidioso de la enfermedad y con una personalidad premórbida alterada. Si aparecen en respuesta a las dificultades crónicas del paciente, entonces esto sería compatible con un modelo en que la crítica es consecuencia de la mala evolución, y entonces selectivo para un número reducido de pacientes, que recaerá con más facilidad. Se han diseñado programas de intervención familiar basados en la EE, que incluyen medidas inespecíficas de información a los familiares sobre la enfermedad y su manejo, y otras más específicas referidas a la modificación de los factores que determinan la expresividad emocional. Los resultados, de acuerdo con la investigación, parecen satisfactorios, aunque no están claros los elementos del tratamiento que producen el beneficio terapéutico.

El enfermo crónico Los esquizofrénicos crónicos plantean problemas especiales a la hora del manejo y tratamiento. Los síntomas deficitarios del enfermo recluído en instituciones se deben en parte a las condiciones del medio (pobreza de estímulos), a la propia enfermedad, y al uso de la medicación neuroléptica, y son altamente incapacitantes. Distintas medidas sociales y conductuales pueden mejorar el cuadro clínico de estos enfermos. Estos aspectos del tratamiento se verán con más detalle en el capítulo correspondiente. BIBLIOGRAFIA 1.- Bateson G, Jackson D, Haley. et al. Towards a theory of schizophrenia. Beh. Sci.: 251-264, 1956.

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Scandinava (1995); 91: 156-162

PARANOIA Y SINDROMES PARANOIDES

Dentro de los síndromes paranoides existen básicamente dos grupos: aquellos asociados a un trastorno mental primario, como esquizofrenia, trastornos afectivos o trastornos mentales orgánicos y los que son independientes de cualquier otro trastorno, los cuales se engloban dentro de lo que conocemos como trastorno delirante, paranoide o paranoia. Esta es definida como un trastorno mental, de carácter psicótico, que cuenta como síntoma dominante con la presencia de ideación delirante, que suele ser compleja, bien sistematizada y encapsulada, aunque no es extraña sino internamente lógica, en mayor o menor grado. Se acompaña de un estado afectivo apropiado al contenido del pensamiento y suelen estar ausentes las alucinaciones. No existen trastornos formales del pensamiento ni una etiología orgánica demostrable y el deterioro de la personalidad es mínimo. Las ideas delirantes pueden tener diferente contenido, como veremos posteriormente.

HISTORIA El término "paranoia" presenta un origen etimológico griego, de "para" y "noos" y hacía referencia en principio, cuando era empleado por la escuela hipocrática, a la existencia de una mente junto a la propia, representando lo que hoy entendemos por locura o trastorno mental en el sentido general. Pero fueron Neumann y principalmente Heinroth los que introdujeron el concepto de paranoia en la psiquiatría, para designar una perturbación intelectual que cursaba con exaltación. Posteriormente, todavía en la primera mitad del siglo XIX, es Esquirol el primero que describe la condición paranoide tal como la entendemos hoy en día. Una vez establecido el concepto se comenzó a profundizar en otros aspectos del trastorno. Kahlbaum afirmó que se trataba de una locura parcial que afectaba solamente a la esfera intelectual e intentó, junto a otros autores, realizar subdivisiones del concepto. Sin embargo, pronto se llegó a la conclusión de que al fenómeno paranoide no se le podía caracterizar como una entidad nosológica sino como un conjunto de síntomas que pueden presentarse en diversas patologías. En esta línea se encontraba Kraepelin, quién hizo considerables esfuerzos por intentar ubicar nosológicamente los síndromes paranoides, cambiando esta ubicación a lo largo de su obra, incluyendo y excluyéndolos de la clasificación de la demencia precoz. Al final, en la octava edición de su tratado de Psiquiatría, separó de ésta última algunos cuadros paranoides y los agrupó bajo dos conceptos: - Parafrenia, con el que se refería a un trastorno que presentaba delirios extraños y fantásticos, que solían ir acompañados de alucinaciones y que tenía un curso más benigno que la demencia precoz. - Paranoia vera, que definió como "el desarrollo insidioso de un sistema delirante persistente e inconmovible, hallándose conservadas la claridad y el orden del pensamiento, la voluntad y la acción". Según pensaba, se trataba de un desarrollo anormal que tenía lugar en personalidades psicopáticas bajo la influencia de tensiones cotidianas. Adolf Meyer, siguiendo la línea de Kraepelin, distinguió entre la paranoia genuina, que se producía en personas constitucionalmente inferiores y que mostraba poca tendencia a la demenciación, y las condiciones paranoides, en las que las ideas delirantes formaban parte de un proceso que cursaba con deterioro mental (1). Bleuler, por el contrario, no encontró una clara distinción entre paranoia y esquizofrenia y sugirió que toda forma de la primera era sintomática de la segunda. Sin embargo, Bleuler ofreció una brillante descripción de esta patología, que transcribimos a continuación: "La construcción, a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas delirantes, lógicamente desarrolladas, con partes lógicamente interrelacionadas e inconmovibles, sin ninguna perturbación demostrable que afecte a las otras funciones mentales y por tanto sin síntomas de deterioro, si se pasa por alto la completa carencia de discernimiento por parte del paranoico con respecto al propio sistema delirante" (2). Freud consideró inicialmente a la paranoia como una neurosis de defensa, pero luego modificó su conceptualización,

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relacionándola con la homosexualidad latente y afirmando que los síntomas eran causados por la transformación de sentimientos amorosos en vivencias de persecución. Siempre la consideró como una única entidad, con una semiología bien definida. Aunque en la historia del término el trastorno paranoide no ha implicado únicamente la existencia de ideación delirante de perjuicio, en los países anglosajones ha llegado a identificarse a éstas. Así figuraba, por ejemplo, en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), realizado en 1980 por la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.) (3). Tras las críticas, procedentes en su mayoría de Europa, la versión revisada del mismo (DSM-III R) (4) amplió el alcance de los delirios, incluyendo cinco tipos específicos según la naturaleza de los mismos, junto a una categoría sin especificación. Son los tipos erotomaníaco (el delirio se refiere a ser amado por otra persona), grandioso (caracterizado por ideas delirantes megalomaníacas), celotípico, persecutorio (el más frecuente) y somático (delirios relativos a problemas físicos). En el DSM-IV (5) no se introducen apenas cambios y se caracteriza el trastorno delirante (término empleado en el DSM-III R para salvar la ambigüedad del vocablo "paranoide", que como hemos visto se podía prestar a malas interpretaciones en el entorno americano) por: "delirios no extraños de duración de un mes como mínimo". El resto de criterios son de exclusión y sirven para descartar a los individuos con conducta extraña o a aquellos cuyo delirio es una manifestación de esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo u orgánico. No se hace referencia explícita a las alucinaciones auditivas o visuales pero sí se precisa que pueden aparecer alucinaciones táctiles u olfatorias si tienen relación con el tema delirante. Especifica siete tipos, añadiendo el mixto a los ya existentes en el DSM-III R, cuyos delirios se caracterizan por poseer características de más de uno de los otros tipos sin que predomine ninguno. Aunque las dos últimas clasificaciones de la A.P.A. requieran una duración superior a un mes, no hay ningún consenso en la literatura en relación a la duración exigida para el diagnóstico. En contraposición, la Clasificación Internacional de las Enfermedades (C.I.E.), en su décima edición, pide una duración de tres meses para realizar el diagnóstico de trastorno de ideas delirantes, que equipara a la Psicosis Paranoide clásica (6). Por último, en los países escandinavos denominan al trastorno "reacción psicótica paranoide" y lo consideran como un estado reactivo que emerge en personas predispuestas ante situaciones de estrés, siguiendo las hipótesis de Kraepelin.

EPIDEMIOLOGIA Los datos epidemiológicos de que disponemos subestiman sin duda la verdadera prevalencia del trastorno delirante, ya que deben haber bastantes más enfermos de los que recogen oficialmente las redes de asistencia psiquiátrica. Son causas de ello la ausencia de conciencia de enfermedad y el aislamiento social de muchos de estos pacientes. También hay que tener en cuenta que algunos de ellos son derivados al médico de forma indirecta (por trastornos conductuales, agitación, sospecha de patología mental tras recurrir con frecuencia a estamentos jurídicos o policiales, etc.), pero en muchos casos el sujeto puede realizar una vida aparentemente normal, ya que su funcionamiento solo se ve interferido en aquello que concierne al delirio, por lo que es posible que nunca entre en contacto con un profesional de la Salud Mental. El mejor trabajo descriptivo de la epidemiología de este trastorno continua siendo el de Kendler (7), que realizó un metaanálisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia. La prevalencia era estimada alrededor de un 0.03% y la incidencia anual entre el 0.001 y el 0.003%. El trastorno delirante supone entre el 2 y el 4% de los ingresos psiquiátricos y entre el 2 y el 7 % de los ingresos por psicosis funcionales. La edad típica de inicio es la adulta tardía. El primer ingreso es más frecuente entre los 40 y los 55 años, aproximadamente en la mitad de los casos. Un 20-25% de los casos nuevos se producen en ancianos y un porcentaje semejante comienzan entre los 25 y los 40 años. En edades más tempranas esta patología es extraordinariamente rara. La distribución por sexos es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van asociadas al tipo de delirio: el paranoide es más común entre los varones mientras que el erotomaníaco (8) y el hipocondríaco lo son en las mujeres (9). Entre el 60 y el 75% de los pacientes están casados en el primer ingreso (éste es un dato más parecido al de la enfermedad afectiva que a la esquizofrenia, aunque ésta última suele comenzar en edades más tempranas de la vida), si bien una vez hecho el diagnóstico se tienen menos probabilidades de casarse que la población general. La posición social de estos pacientes, siempre según Kendler, tiende a ser desaventajada en el aspecto económico y en el cultural y tienen más probabilidad que los esquizofrénicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivación sensorial. Parece destacable, a modo de resumen, resaltar que todas las características epidemiológicas del trastorno paranoide apoyan la hipótesis de que es una entidad distinta de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (35 of 48) [02/09/2002 07:47:02 p.m.]

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los trastornos afectivos y de la esquizofrenia.

ETIOLOGIA Han habido muchos autores, entre ellos Kraepelin, que han intentado explicar la aparición de síntomas paranoides en función de una predisposición para el desarrollo de los mismos, principalmente a través de una personalidad premórbida con rasgos sensitivos y de factores causantes de aislamiento social. Siguiendo esta línea, Kay y Roth encontraron personalidades paranoides o hipersensitivas en más de la mitad de un grupo de 99 pacientes (10).

Factores biológicos Kendler y Davis llegaron a la conclusión, tras revisar algunos estudios, de que existían pocas pruebas que apoyasen la existencia de una relación genética entre la psicosis paranoide y la esquizofrenia (11). También revisaron la relación con el trastorno afectivo, sin encontrar ninguna asociación, aunque en esta ocasión pensaron que los trabajos revisados presentaban importantes fallos metodológicos que impedían sacar conclusiones definitivas. También Kendler, en otros trabajos, encuentra diferencias en la personalidad premórbida de paranoides y esquizofrénicos: los primeros eran más extrovertidos, dominantes e hipersensibles. Por otro lado, entre los familiares de los paranoicos hay una mayor prevalencia de trastorno delirante o de rasgos de personalidad paranoide, mientras que no existe un incremento de diagnósticos de esquizofrenia ni de trastornos afectivos con respecto a la población general. Parecen existir, pues, suficientes evidencias en la literatura para que podamos concluir que la paranoia no guarda relación con dichas enfermedades, sino que se trata de una entidad diferenciada, probablemente constituida por un grupo heterogéneo de situaciones morbosas que cuentan con delirios como síntoma predominante. Hay multitud de enfermedades físicas que pueden cursar con delirios, aunque estos no sean constantes y probablemente estén influidos por factores de personalidad, sociales, etc. Las más frecuentemente asociadas con delirios son las que afectan al sistema límbico y a los ganglios basales. Si se producen en ausencia de deterioro intelectual tienden a ser delirios complejos, similares a los presentes en el trastorno delirante, por lo que se ha hipotetizado que en éste puede existir algún tipo de alteración en estas zonas del cerebro, mientras que se mantendría intacto el funcionamiento cortical. Factores psicológicos Freud opinó, en un primer momento, que el delirio paranoide estaba causado por la utilización de la proyección como mecanismo de defensa. Posteriormente leyó la autobiografía del juez Daniel Schreber, aquejado de una enfermedad paranoide, y aunque nunca llegó a conocerlo teorizó acerca de sus escritos y los de su médico. A partir de este momento pensó que el cuadro era resultado de la defensa ejercida contra unos impulsos libidinosos inaceptables, de carácter homosexual, mediante negación, formación reactiva y proyección, mecanismos que transformaban "lo amo" en "él me odia", idea que finalmente acababa en "él me persigue". De la misma forma en el delirio erotomaníaco se pasaría de "lo amo" a "la amo", que luego sería proyectado. En el delirio grandioso tras la negación ("no lo amo") se pasaría a "me amo a mí mismo". En la celotipia se proyectarían en la pareja los propios sentimientos tras negarlos: "yo no lo amo, lo ama ella". Otros autores dinámicos han escrito acerca de la condición paranoide. Por ejemplo, Lacan afirmó que para él lo patológico se iniciaría en una fijación en el estadio de formación del Superego, mediante la asimilación de las restricciones paternas. En las últimas décadas parece existir cierto consenso entre muchas de las actuales corrientes psicológicas acerca de la importancia de la proyección como factor esencial en la formación de los síntomas paranoides. El pensamiento proyectivo se conceptualiza como un proceso defensivo natural, por el cual son atribuidos a los demás aquellos impulsos que resultan inaceptables para uno mismo. La definición clásica de proyección ponía el énfasis sobre deseos, pulsiones o fantasías, pero este concepto se considera hoy demasiado restringido, por lo que se amplia a cualquier sentimiento desagradable para el individuo. Según opina Sullivan, (12) utilizamos proyecciones constantemente en nuestras relaciones interpersonales, intentamos prever la acción de otros, a los que personalizamos. Este autor señala cómo una persona que posea una baja autoestima suele anticipar opiniones ajenas, que serán casi siempre desfavorables y esto puede llegar a convertirse en la convicción de que la gente piensa mal de ella. Fenichel también opina en este sentido y relaciona el miedo a ser criticado con las ideas delirantes de perjuicio (13). Pero, aunque la proyección sea un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (36 of 48) [02/09/2002 07:47:02 p.m.]

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mecanismo de uso extendido, la frecuencia con la que ésta produciría un delirio es bajísima. Según Redlich y Freedman (14) la mayor parte de las personas son capaces de distinguir entre lo real y lo proyectado ya que tienen un pensamiento lo bastante flexible como para corregir las interpretaciones equivocadas. En contraposición, el razonamiento paranoide está sometido a grandes distorsiones interpretativas, ignora lo aparente y solo toma en consideración aquellos elementos que puedan confirmar su desviación ideatoria, pudiendo llegar incluso a buscarlos activamente. Los otros dos mecanismos de defensa implicados por Freud también son aceptados en la actualidad: la reacción-formación usada como defensa contra la agresión y la necesidad de dependencia y afecto, transformándolos en una marcada independencia, y la negación, evitando tomar conciencia de una realidad displacentera. Cameron (15) describió en los años sesenta siete situaciones que favorecerían el desarrollo de los trastornos paranoides: - expectativa incrementada de recibir un tratamiento sádico - situaciones que aumentan el recelo y la sospecha - aislamiento social - situaciones que aumentan la envidia y los celos - acontecimientos que producen una baja autoestima - situaciones que facilitan que los propios defectos sean vistos en otras personas - incremento del potencial de rumiación acerca de probables significados y motivaciones El planteamiento que realizó a continuación es que cuando alguna o algunas de estas situaciones supera el límite de tolerancia de la persona, ésta llega a sentirse muy ansiosa y frustrada, siente que algo va mal, por lo que la única salida que tiene es buscar rápidamente una solución, que llega en forma de una explicación al problema, explicación que es desangustiante y pronto cristaliza en un sistema delirante. Según Cameron, con la cristalización del delirio el paciente establece la pseudocomunidad paranoide, en la que incluye a sus supuestos perseguidores, atribuyéndoles motivaciones, intenciones y estrategias. El objeto de ello es el de explicar su ansiedad, a la vez que mantener encapsulado su delirio para realizar una vida normal fuera de él, una vez delimitado cual debe ser el objetivo de su hostilidad. También se ha intentado explicar a algunos pacientes paranoides a través de un proceso de pérdida de confianza en las relaciones interpersonales, que comenzaría normalmente en la infancia con un ambiente familiar hostil y unos padres represores. Por último, citaremos algunas hipótesis realizadas desde el modelo cognitivo-conductual: Oxman y cols (16) demostraron que los pacientes paranoides manifestaban unos patrones lingüísticos característicos, entre los que se encuentran las tendencias a utilizar categorías abstractas e impersonales y a intentar dar una sensación de normalidad o incluso de superioridad, evitando cualquier reproche. Magaro (17) postula un modelo de pensamiento paranoide, sobre la base del análisis del procesamiento de la información. Melges y Freeman (18) proponen un modelo cibernético para explicar los síntomas, en el que se producen constantemente refuerzos que podrían extrapolarse, según dicen, al ámbito terapéutico.

Factores sociales

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Su consideración se ve avalada por la evidencia de que el trastorno es más frecuente en determinados grupos sociales. Todos ellos pueden resumirse nombrando el aislamiento social, una circunstancia crucial, según se reconoce en la literatura, para la formación de síntomas paranoides. Es por esta razón que los prisioneros, refugiados y emigrantes parecen estar más predispuestos a los mismos, al igual que las personas con deprivaciones sensoriales, principalmente de carácter auditivo.

CLINICA La caracterización clínica del trastorno ya ha sido realizada con anterioridad. Se trataría de la presencia de ideas delirantes de referencia, persecución, perjuicio, grandeza, celos, erotomaníacas o somáticas, en una persona que no presenta una alteración de conducta que no esté claramente derivada de su delirio, ni deterioro alguno de la personalidad o de las actividades cotidianas. En ocasiones pueden ser litigantes y pueden presentar una clara reacción de rechazo hacia el médico. El humor es congruente con el delirio, eufórico o receloso, dependiendo de la naturaleza de éste; en ocasiones puede llegar a ser depresivo. No suelen haber alucinaciones y cuando las hay son táctiles u olfatorias, consistentes con el delirio. Un pequeño porcentaje tienen otras alucinaciones, prácticamente solo auditivas, pero nunca adquieren una marcada presencia. En ocasiones el sujeto muestra un lenguaje prolijo, cercano a la circunstancialidad, al hablar del contenido delirante de su pensamiento. La orientación y la memoria están respetadas. No existe conciencia de enfermedad. A veces puede existir dificultad para el control de impulsos, normalmente violentos, directamente derivada de la presión delirante y que debe ser cuidadosamente valorada y tratada por el clínico.

Tipo erotomaníaco El paciente cree que es intensamente amado por otra persona, que suele ser famosa o superior en el escalafón social y normalmente inaccesible. El sujeto se siente orgulloso y muy satisfecho de ese amor y puede o no corresponderlo, pero si lo hace siempre es en menor intensidad y de forma posterior al enamoramiento de la otra persona. Existen diversas razones para que ésta no revele su amor. En ocasiones llega incluso a interpretarse su paradójica conducta. Algunas veces el amor acaba transformándose en odio y persecución por parte del enamorado. Se suele designar como erotomanía, psicosis parcial o síndrome de De Clérambault, autor que propuso en el primer cuarto de siglo la separación de este cuadro de los delirios de perjuicio. Aunque es normalmente un trastorno femenino, hay descritos algunos casos en hombres.

Tipo celoso También llamado paranoia conyugal o síndrome de Otelo. Consiste en la creencia delirante de que la pareja es infiel. La frecuencia es desconocida, aunque probablemente debe ser inferior al 0.2% de todos los pacientes psiquiátricos (19). Parece ser más frecuente en hombres, como han enunciado algunos autores, entre ellos Shepherd (20). Se puede acompañar de otras creencias anormales, como por ejemplo que el compañero intenta envenenarlo o infectarlo con una enfermedad venérea. La conducta del paciente se caracteriza por la constante búsqueda de indicios que confirmen sus delirios, espiando, registrando o siguiendo a la pareja, por ejemplo. Es uno de los tipos de delirios que mayor agresividad pueden llegar a provocar.

Tipo grandioso Conocido también como megalomanía. Se caracteriza por el convencimiento de que se posee un gran talento no reconocido o que se ha realizado un importante descubrimiento. También pueden existir otros delirios menos frecuentes, como por ejemplo creer que se tiene una relación con una persona muy importante, que se es depositario de un designio divino (es conocido que algunos líderes de sectas han sido enfermos delirantes) o que se está llamado a realizar una reforma filosófica, religiosa o política (son los delirios reformistas, que han poseído algunos asesinos políticos). Es bastante raro.

Tipo somático file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (38 of 48) [02/09/2002 07:47:02 p.m.]

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Llamado también psicosis hipocondríaca monosintomática. Debe diferenciarse de la hipocondría atendiendo al grado de convicción existente acerca del padecimiento de un determinada enfermedad. Las más frecuentes patologías imaginadas son: infecciones, infestación por insectos en la piel, dismorfofobia, posesión de olores extraños o de anomalías en el funcionamiento de órganos. Afecta por igual a los dos sexos y es raro. Los enfermos presentan una historia de múltiples exploraciones físicas, indicadas por multitud de profesionales, que a menudo ocultan, ya que estos son normalmente introducidos en el delirio como forma de explicar la ausencia de los hallazgos patológicos que el individuo presupone. Este hecho hace pensar que son muchos los individuos con este trastorno que nunca serán vistos por un psiquiatra. Otras condiciones paranoides especiales Síndrome de Capgras En 1923, Capgras y Reboul-Lachaux describieron el caso de una mujer afecta de un cuadro psicótico crónico que refería la sustitución de ciertas personas de su familia (21). Lo llamaron "ilusión de Sosias", aludiendo al personaje mitológico que es suplantado por el dios Mercurio. El cuadro consiste en la creencia delirante de que alguien muy cercano al paciente ha sido reemplazado por un doble. Este individuo tiene un gran parecido con la persona familiar, que suele ser el cónyuge, cuando éste existe. Se trata de un síndrome difícilmente observable en la clínica y existen pocos casos publicados. Es más frecuente en mujeres (el primer caso en un hombre fue publicado en el año 1936) (22) y está asociado frecuentemente con esquizofrenia o trastornos afectivos (principalmente la primera, en más de la mitad de los casos). El síndrome aparece con más frecuencia después de los 30 años. Parece aceptado que en la mayoría de los casos se puede poner de manifiesto algún componente orgánico y en la literatura se ha relacionado con multitud de situaciones morbosas, como atrofia cerebral, traumatismos cráneo-encefálicos, déficit de ácido fólico, encefalitis y alcoholismo entre otras e incluso algunos autores lo han interpretado como una forma de prosopagnosia (23). También existen explicaciones dinámicas, que consideran que existe una imposibilidad por parte del paciente para admitir sus sentimientos ambivalentes hacia la persona conocida, por lo que "escinde" la personalidad de ésta, atribuyendo las características negativas a un impostor y manteniendo una buena actitud hacia el amigo o familiar.

Síndrome de Fregoli Esta condición psicótica tomó el nombre de un actor italiano que poseía una extrema habilidad para cambiar su apariencia facial. Es todavía menos frecuente que el anterior y fue descrito unos años después, en 1927, por Courbon y Fail (24). El paciente identifica en él a una persona familiar (que suele ser alguien considerado como perseguidor) en varios sujetos, manteniendo que a pesar de no existir parecido físico, éste ha sido manipulado de alguna forma para cambiarlo, ya que sí que existe una identidad psicológica entre todos ellos. Suele asociarse a la esquizofrenia y también parecen existir componentes orgánicos relacionados con su etiología.

Psicosis inducida Se conoce también como "folie a deux" y consiste en la transmisión de un sistema delirante a una persona cercana al sujeto paranoide. El delirio es prácticamente siempre de perjuicio. Es un trastorno raro, aunque no se conoce su distribución exacta. Hay ocasiones en que están implicadas más de dos personas, aunque no es lo habitual. Es más frecuente en mujeres y en el 90% de los casos suelen ser personas de la misma familia, que llevan mucho tiempo conviviendo íntimamente, con un relativo aislamiento del mundo externo. Supuestamente uno de los miembros de la pareja sería más dominante e inocularía el delirio al otro, más dependiente o sugestionable. El pronóstico suele ser mejor en el sujeto contaminado. El tratamiento debe comenzar por la separación de ambos. El DSM III-R lo recoge como "Trastorno psicótico inducido", término que el DSM-IV transforma en "Trastorno psicótico compartido", manteniendo los mismos criterios que definían al primero. La CIE-10 lo denomina "Trastorno de ideas delirantes inducidas".

CURSO Y PRONOSTICO

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El curso del trastorno delirante es muy variable: pueden existir remisiones completas, con o sin recaídas periódicas o puede cronificarse. Kendler y Tsuang (25) consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que solo hay entre un 3 y un 22% de pacientes que evolucionan hacía el desarrollo de síntomas esquizomorfos. Retterstol (8) distinguió dos grupos en su estudio: los que presentaban delirios poco sistematizados en el momento de iniciar el tratamiento y los que mostraban ya un delirio muy estructurado en dicho momento. De los primeros, el 76% presentaban completa ausencia del síntoma en el seguimiento, mientras que del segundo grupo solo estaban libres del delirio el 53%. Según los datos citados por Kaplan y Sadock (19), menos del 10% son diagnosticados de trastorno afectivo en el seguimiento. También señalan que en el 50% de los casos existe mejoría completa, en el 20% disminución de la intensidad clínica y en el 30% no existe ningún cambio en los estudios de seguimiento. Estos autores consideran como factores indicadores de buen pronóstico: un buen ajuste ocupacional y social, sexo femenino, inicio antes de los 30 años, desarrollo rápido de la enfermedad, corta duración y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Según el tipo de delirio, el peor pronóstico parecen tenerlo los celosos y los grandiosos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellos trastornos psiquiátricos en los que la ideación delirante es un síntoma secundario. Tendremos que considerar en él, al trastorno paranoide de la personalidad, la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme, los trastornos afectivos con síntomas psicóticos y los trastornos mentales orgánicos. Los trastornos médicos que pueden causar síndromes paranoides son fundamentalmente de tipo endocrino, metabólico y neurológico, junto a los producidos por el consumo de sustancias con efecto psíquico: - Origen endocrino: Se pueden producir cuadros paranoides en las alteraciones de la secreción de corticoides, tanto en la enfermedad de Addison como en la de Cushing. También en las enfermedades tiroideas y en las paratiroideas, siempre que haya alteración de la secreción hormonal, tanto por hipo como por hiperfuncionamiento. - Alteraciones metabólicas: por ejemplo hipoglucemia, insuficiencia hepática, uremia e hipovitaminosis B12. - Trastornos neurológicos: entre ellos citaremos las enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la de Pick, la corea de Huntington, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple. También puede estar producido por un trastorno cerebrovascular, un tumor cerebral o encontrarse en el contexto de una epilepsia del lóbulo temporal. - Consumo de sustancias: las sustancias más frecuentemente implicadas en la producción de síndromes paranoides son: por toxicidad directa, la anfetamina, el alcohol, la cocaína, los alucinógenos y la marihuana, y formando parte de un cuadro abstinencial, el alcohol y las benzodiazepinas, especialmente.

TRATAMIENTO En el tratamiento de este tipo de patologías deben ser consideradas las medidas farmacológicas junto con las psicológicas. Suele ser muy dificultoso, ante la ausencia de conciencia de enfermedad de estos pacientes, por lo que hay que proceder con mucho tacto, a menudo debiendo justificar el tratamiento farmacológico para abordar los síntomas no específicos, como la ansiedad o el insomnio. Por otro lado, si la presencia del delirio conlleva un problema social o la potencialidad de una conducta agresiva, se deberá valorar la conveniencia de un ingreso hospitalario. Este deberá ser involuntario en muchas ocasiones, en las que, a pesar de obrar con tacto e inteligencia, no se consigue convencer al paciente para que acepte el ingreso, ante lo cual habrá que valorar el riesgo y el beneficio del mismo, teniendo en cuenta el probable resentimiento del paciente tras su imposición.

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Durante el tratamiento se debe intentar mantener una buena relación con el paciente, evitando cualquier tipo de provocación o situación que pueda despertar la suspicacia o el recelo del mismo. Hay que mostrar interés en el delirio, para que el paciente pueda hablar de él con tranquilidad y así poder observar la eficacia del tratamiento, pero sin discutirlo en ningún momento, ni siquiera tratar de razonar su desproporción o falsedad mientras éste siga siendo inamovible. El enfoque psicoterápico debe ser de apoyo. Utilizar otras técnicas puede ser muy peligroso, ya que puede despertar sospechas o desconfianza en el enfermo. En esta línea, Retterstol (8) advirtió que la psicoterapia de grupo debe estar contraindicada en enfermos paranoides. No existe, de todas formas, ninguna investigación que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia en este tipo de pacientes. El tratamiento farmacológico consiste en el empleo de antipsicóticos, cuya elección va a depender de la edad, estado físico, grado de agitación o nerviosismo y respuestas previas a estos fármacos si existen antecedentes de tratamiento. Es un grave problema la cumplimentación en estos pacientes, ya que suelen abandonar el tratamiento, bien por no encontrarle justificación o bien por la aparición de efectos secundarios, que suelen ser interpretados de forma delirante. Por esta razón en ocasiones es preferible emplear las formas depot desde el principio, ya que nos aseguran el tratamiento durante varias semanas. Munro (9) sugirió que el pimozide podría tener un efecto terapéutico único en los delirios monosintomáticos. Las pautas recomendadas en el empleo de neurolépticos son: empezar por dosis bajas e ir subiendo si se considera conveniente y existe buena tolerancia; cambiar a otro fármaco, a ser posible de otra familia química, si no se obtiene efecto en 6-8 semanas; reducir o retirar la medicación cuando queda claro que la enfermedad no responde a los fármacos (aunque lo normal es que se mantenga, ya que casi siempre se obtiene algún tipo de beneficio) y mantenerlo de forma indefinida si el fármaco ha sido efectivo, bajándolo progresivamente y de forma muy lenta hasta mantener la mínima dosis eficaz.

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21.- Capgras J, Reboul-Lachaux J. L´illusion des "sosies" dans un délire systématisé chronique. Ann. Med. Psychol. 81 :186. 1923. 22.- Murra, JR. A case of Capgras syndrome in the male. J. Ment. Sci. 82: 63-66. 1936. 23.- Hayman M, Abrams R. Capgras syndrome and cerebral dysfunction. Br. J. Psychiatry, 130: 68-71. 1977. 24.- Courbon P, Fail G. Ilusion of Fregol. Bull. Soc. Clin. Med. Ment. 1927. 25.- Kendler KS, Tsuang MT. Nosology of paranoid schizophrenia and other paranoid psychoses. Schizophr. Bull. 7:594-610. 1981. 26.- Lyons MJ, Pepple JR, Tsuang MT. Trastorno Delirante (Paranoide). En: Manual de problemas clínicos en Psiquiatría. Hyman, S.E.; Jenike, 27.- Gelder, M, Gath D, Mayou R. Paranoid symptoms and paranoid syndromes. In: Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2nd ed. 1989. 28.- Bulbena A. Paranoia y psicosis delirantes crónicas. En: Introducción a la psiquiatría y la psicopatología. Vallejo Ruiloba J. Salvat. Barcelona. 1991. 29.- Swanson DW, Bohnert PJ, Smith JA. El mundo paranoide. Ed. Labor. Barcelona. 1974. 30.- Black DW, Yates WR, Andreasen NC. Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastornos delirantes. En: Tratado de Psiquiatría. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. De. Ancora. Barcelona. 1989. 31.- Breier A. Paranoid Disorders: Clinical features and treatment. In: Current Psychiatric Therapy. Dunner DL. Saunders Company. Philadelphia. 1993. PARAFRENIA

La esquizofrenia ha sido considerada como una psicosis de inicio en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Sin embargo, desde la versión revisada del DSM-III, existe en los sistemas diagnósticos la posibilidad de identificar la esquizofrenia de inicio tardío, cuyo comienzo se cifra por encima de los 45 años (en el DSM-III no se podía diagnosticar esquizofrenia si el inicio era después de los 45 años). Esta esquizofrenia de inicio tardío no cuenta, por otro lado, con una definición operativa distintiva, que recupere el concepto clásico de parafrenia y tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 habría que diagnosticar estos cuadros como esquizofrenias paranoides, perdiéndose así toda la riqueza descriptiva que históricamente ha tenido esta patología en Europa. En este capítulo hablaremos preferiblemente de "parafrenia", aunque también emplearemos "esquizofrenia de inicio tardío" para referirnos a la misma enfermedad, ya que así es denominada preferentemente por la investigación actual, que es pobre debido a los problemas de conceptualización y de diagnóstico que esta alteración posee.

HISTORIA Como hemos visto en el anterior capítulo, Kraepelin separó dos entidades de la "dementia praecox". Una de ellas era la parafrenia (la otra, la paranoia), que él definía como una enfermedad de comienzo tardío, constituida predominantemente por síntomas paranoides y con una baja afectación de las emociones, la voluntad y en general de la personalidad. Llamaba parafrenia sistemática a una entidad que comenzaba con un síndrome de referencia, que era seguido de ideas de grandeza, falsificaciones de recuerdos y alteraciones sensoriales. Para Kleist, las parafrenias serían un tipo especial de esquizofrenia, al que llama "psicosis progresiva de referencia", que está dominado por ideas de referencia y vivencias de significación, sin que existan trastornos esquizofrénicos profundos. Leonhard (1) coincide con esto y cree que "existe una forma de esquizofrenia que comienza con ideas de alusión y que puede ser muy parecida a una paranoia, pero que progresa hasta llegar a alcanzar un cuadro fantástico-esquizofrénico". También destaca que la paranoia y la parafrenia presentan en común la congruencia de la afectividad con las ideas delirantes. Para él, el afecto paranoide rige todo el proceso patológico, por lo que denomina a la enfermedad "Parafrenia afectiva" y lo distingue claramente del afecto que se observa en el "grupo central de las esquizofrenias", en las que éste no guarda relación con el contenido del delirio. También justifica el apellido para distinguir este concepto de lo que otros autores, como Bumke, entendían por parafrenia y que englobaba a todas las formas paranoides de esquizofrenia. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (42 of 48) [02/09/2002 07:47:03 p.m.]

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EPIDEMIOLOGIA La prevalencia del trastorno viene a situarse entre el 15 y el 32% de los esquizofrénicos, según los trabajos existentes. Esta cantidad es mucho más alta de lo que se observa en la clínica, lo cual induce a pensar en la existencia de errores metodológicos (inicio anterior inadvertido, sobrediagnóstico en pacientes que presentan un inicio tardío de síntomas psicóticos, falta de definición de criterios específicos, etc.). Parece ser más frecuente en mujeres, aunque no existe acuerdo en cuanto a la proporción.

CLINICA La clínica está dominada por los delirios paranoides, seguidos en frecuencia por las alucinaciones auditivas. Kay y Roth (2) apuntaron los siguientes datos: el delirio está sistematizado en mayor o menor grado y suele ser de tipo persecutorio, aunque en ocasiones es erótico, hipocondríaco o grandioso; existen ideas de influencia física o mental en al menos el 25% de los casos; las alucinaciones auditivas ocurren en el 75% de los pacientes, mientras que las visuales, olfatorias y táctiles son bastante menos frecuentes; lenguaje incoherente y neologismos fueron observados en casos de larga duración; embotamiento emocional, afecto incongruente o euforia fueron encontrados en pacientes crónicos. Kay y Roth pensaron que con el tiempo el cuadro clínico llegaba a ser indistinguible del observado en esquizofrénicos crónicos. Rabins y cols. (3) observaron que de 35 pacientes diagnosticados de parafrenia, 24 poseían alucinaciones y 22 síntomas de primer orden schneiderianos. Jeste, Harris y Zweifach realizaron un estudio (4) con 15 pacientes parafrénicos y de ellos 13 poseían delirios paranoides, 6 tenían alucinaciones auditivas; la media de edad era de 66 años y la media de la edad de la primera hospitalización 59 años. Los pocos estudios existentes también indican que entre los parafrénicos abundan las personalidades premórbidas con rasgos paranoides y esquizoides. En contraste con la esquizofrenia de inicio precoz, el parafrénico presenta una buena adaptación social y laboral, hasta el comienzo de la enfermedad como mínimo, ya que durante ella la repercusión producida sobre la personalidad y las relaciones con el entorno es mucho menor que en el resto de esquizofrénicos y a veces prácticamente inexistente. Una historia familiar de esquizofrenia es encontrada con menos frecuencia que en la esquizofrenia de inicio en la juventud. Parece existir cierta asociación entre déficits sensoriales de larga evolución, principalmente sordera, y parafrenia, probablemente por las mismas razones inferidas para el caso de la paranoia. En la tomografía computerizada y en la resonancia magnética cerebrales pueden aparecer lesiones no específicas, como anormalidades subcorticales de la sustancia blanca. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, CURSO Y PRONOSTICO El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la esquizofrenia de inicio anterior a los 45 años, con los trastornos afectivos, los trastornos delirantes y los síndromes mentales orgánicos. El curso es crónico y el pronóstico con respecto a la remisión es pobre. Por ejemplo, Herbert y Jacbson (5) refieren que de 45 pacientes diagnosticados, 16 permanecieron hospitalizados de forma crónica, mientras que 14 de los restantes ingresaron una segunda vez.

TRATAMIENTO Una gran proporción de los parafrénicos mejoran con tratamiento neuroléptico, aunque aspectos concretos como el tipo de fármaco y el grado de mejoría de cada síntoma específico no están todavía bien estudiados. Las dosis necesarias parecen ser menores que las usadas para los esquizofrénicos jóvenes, aunque es lógico pensar que la razón de esto debe encontrarse en las diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas existentes en la vejez y que rigen también para los antipsicóticos. También son estos pacientes más sensibles a los efectos secundarios de los neurolépticos, por lo que se debe ser más prudente al instaurar la dosis efectiva, que en algunos casos será muy pequeña. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n3.htm (43 of 48) [02/09/2002 07:47:03 p.m.]

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Existen otras modalidades de tratamiento que deben asociarse al farmacológico y que incluyen la psicoterapia de apoyo y la rehabilitación social. No existen estudios acerca de la efectividad de estas terapias, aunque parece conveniente su realización. Por supuesto, el internamiento hospitalario deberá realizarse siempre que sea necesario, bien por la seguridad del paciente o de los que le rodean o bien por la imposibilidad de realizar un adecuado tratamiento ambulatorio.

BIBLIOGRAFIA 1.- Leonhard K. Manual de Psiquiatría, Ed. Morata, Madrid, 1953. 2.- Kay DWK, Roth R. Environmental and hereditary factors in schizophrenias of old age ("late paraphrenia") and their bearing on the general problem of causation in schizophrenia. J. Ment. Sci. 107, 649-686, 1961. 3.- Rabins P, Pauker S, Thomas J. Can schizophrenia begin after age 44? Compr. Psychiatry, 25, 290-293, 1984. 4.- Jeste DV, Harris MJ, Zweifach M. Late-onset Schizophrenia. En: Psychiatry. Michels, R. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. 5.- Herbert ME, Jacobson S, Late paraphrenia. Br. J. Psychiatry, 113, 461-469, 1967.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

La aparición de las sales de litio en la terapéutica psiquiátrica contribuyó a rigidificar la frontera diagnóstica existente entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, ya que la existencia de un tratamiento efectivo para la profilaxis de los episodios clínicos de la enfermedad bipolar, conseguía mejorar sensiblemente el pronóstico de ésta y obligaba, por tanto, a afinar en su identificación para poder establecer una adecuada indicación farmacológica. La mayor definición y separación que, consecuentemente, han obtenido las dos grandes psicosis ha conseguido ensanchar y dotar de relevancia a la zona limítrofe, es decir, a aquellas condiciones morbosas cuya clínica no es claramente esquizofrénica ni claramente afectiva, sino que cuenta con elementos de ambos lados. Este tipo de patología se designa con el nombre de trastorno esquizoafectivo y está constituida por un grupo heterogéneo de estados psicóticos, que son rechazados por los rígidos criterios diagnósticos de las clasificaciones consensuadas internacionales, para su etiquetado como esquizofrenia o trastorno afectivo. Ha existido gran controversia en la forma de concebir este trastorno: desde las conceptualizaciones dimensionales, que lo colocan en el centro de un continuum que abarcaría a las dos psicosis que separa, hasta las categoriales, que lo consideran como un síndrome diferenciado, o bien una variante de la esquizofrenia, de los trastornos afectivos o una mezcla heterogénea de trastornos.

HISTORIA Muchos fueron los autores post-kraepelinianos que disintieron del padre de la psiquiatría europea en cuanto a la concepción de las psicosis endógenas, como constituidas básicamente por dos grandes entidades: esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva. Uno de ellos fue Kleist, que realizó una transformación del sistema nosológico kraepeliniano. Una de sus aportaciones nosotáxicas eran los tres tipos de psicosis que formaban parte, junto con la psicosis maníaco-depresiva, de las formas bipolares o polimorfas de las fasofrenias y que eran la psicosis de motilidad (ésta recogiendo el concepto de su maestro Wernicke), la psicosis confusional y la ansioso-extática (también derivada del concepto de psicosis de angustia de Wernicke). Estos tres tipos de cuadros formaban parte del concepto más amplio de "Psicosis Cicloide", que fue desarrollado por Leonhard (1). quien agrupaba bajo este nombre a "aquellas enfermedades de curso fásico que no pueden englobarse en la psicosis maníaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esquizofrénico y, sin embargo, curan sin defecto alguno", clasificándolas en tres tipos, semejantes a los de Kleist.

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Las primeras descripciones de cuadros mixtos, esquizofrénicos y afectivos, que cursaban sin defecto, por lo que eran diagnosticados normalmente de psicosis maníaco-depresiva, se remontan al primer cuarto de siglo, pero fue Kasanin en 1933 el primero en hablar de "Psicosis Esquizoafectivas Agudas" (2), término surgido y desarrollado en Estados Unidos y que hacía referencia a un cuadro más parecido a lo que hoy entendemos por psicosis psicógena o reactiva que a las psicosis endógenas clásicas. Tres hechos de interés para la conceptualización de este trastorno ocurren en los años setenta. En primer lugar la ya comentada introducción del litio en el arsenal psicofarmacológico; también la publicación del estudio comparativo del diagnóstico de esquizofrenia entre Gran Bretaña y Estados Unidos, que mostraba la excesiva tendencia por parte de los americanos a sobrediagnosticar como esquizofrénico a todo aquel que poseyera síntomas psicóticos, y que era consecuencia del triunfo en este país del concepto de esquizofrenia bleuleriano, mucho menos restringido que el de Kraepelin (Kasanin también pensó que "sus psicosis esquizoafectivas" eran un subtipo de esquizofrenia); por último Perris publica un estudio (3) en el que retoma el concepto de psicosis cicloide y define criterios operativos para su diagnóstico. Según Perris, se trata de un síndrome constituido por síntomas afectivos (oscilaciones del humor), de curso episódico (único o recurrente) con remisiones completas, ausencia de defecto en los intervalos y dos o más de los siguientes criterios: - Confusión en grado variable (desde ligera perplejidad a gran desorientación), con agitación o inhibición psicomotriz. - Síntomas paranoides o alucinaciones no relacionadas con el estado de ánimo, o ambos. - Trastornos de la psicomotricidad: hiper o hipocinesia. - Episodios ocasionales de éxtasis. - Ansiedad intensa. La definición del trastorno esquizoafectivo que han hecho las clasificaciones recientes ha evolucionado desde considerarlo una forma de esquizofrenia con sintomatología afectiva (DSM-I, DSM-II, CIE-9), hasta las concepciones de la CIE-10 o del DSM-IV que ya lo individualizan como un trastorno independiente. La definición que hace éste último es semejante a la que hacía el DSM-III R; ésta era la primera vez que una clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría incluía criterios operativos para el diagnóstico de este trastorno, criterios que eran directamente derivados de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), de Spitzer y colaboradores. Los criterios que incluye el DSM-IV (4) son los siguientes: - Un período ininterrumpido de enfermedad durante la cual, al mismo tiempo, existe un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto, de forma concurrente con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia. - Durante el mismo período de enfermedad han habido delirios o alucinaciones durante dos semanas como mínimo, pero en ausencia de síntomas afectivos prominentes. - Los síntomas que cumplen criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad. - La alteración no está debida a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una condición general médica. Distingue dos tipos: el bipolar y el depresivo, incluyendo éste último únicamente episodios depresivos mayores.

EPIDEMIOLOGIA

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La prevalencia-vida del trastorno esquizoafectivo parece ser menor del 1%. Es muy difícil obtener unos datos adecuados, ya que estos están muy condicionados a como se defina el trastorno. Brockington y cols. (5) hallaron que los pacientes esquizoafectivos representaban el 3.7% de los primeros ingresos y el 10% de los primeros ingresos psicóticos, con una incidencia de 4 por 100.000 personas. Clayton (6) llegó a la conclusión, revisando la literatura, de que la manía esquizoafectiva era más frecuente que la depresión. En cuanto a la distribución por sexos, este trastorno parece ser más frecuente en la mujer, especialmente en mujeres casadas. La edad de inicio es más tardía que en el hombre, al igual que en la esquizofrenia. La edad media del primer ingreso, según Tsuang y cols. (7), es de 28.9 años.

ETIOLOGIA La causa del trastorno esquizoafectivo es desconocida, pero se han propuesto varios modelos conceptuales, de los cuales los más señalados son los siguientes: - que el trastorno sea el resultado de la coincidencia en un mismo sujeto de una esquizofrenia y un trastorno afectivo. Esta hipótesis es fácilmente desechable, ya que al calcular estadísticamente la co-ocurrencia, se observa que es un dato muy inferior a la prevalencia de esta patología. - que sea una variante de esquizofrenia. Existen escasos datos para apoyar esta hipótesis. Se sugeriría con ella que la esquizofrenia es capaz de poseer sintomatología afectiva inespecífica. Parece una postura lejana a la investigación pero cercana a la práctica psiquiátrica, ya que hay algunos estudios que sugieren que los clínicos tienden a conceptualizarlo de esta forma. - que sea una variante de trastorno afectivo. Sugiere que estos podrían producir sintomatología esquizomorfa inespecífica, al igual que existen episodios afectivos con sintomatología psicótica no congruente con el estado de ánimo. Esta hipótesis presenta gran aceptación y parece avalada por datos clínicos, terapéuticos y evolutivos. - que se trate de un trastorno provisional, que luego acabará decantándose hacia uno u otro lado. Es decir, siempre podría clasificarse al paciente de "predominantemente afectivo" o "predominantemente esquizofrénico". A favor de esta teoría está el estudio de Baron y cols. (8), que dedujeron que el trastorno esquizoafectivo podría dividirse en dos grupos: uno cuya herencia se asemejaba a la de la esquizofrenia y otro que tenía una herencia parecida a la de los trastornos afectivos. - que sea una tercera psicosis, hipótesis que recoge la tradición de la psicosis cicloide y que está relativamente avalada por los trabajos de Perris, pero que cuenta en contra con los estudios genéticos en pacientes esquizoafectivos, que indican que los familiares de estos pacientes tienen más riesgo que la población general de desarrollar algún tipo de trastorno psiquiátrico (principalmente esquizofrenia y trastornos bipolares), pero un bajo riesgo de padecer un trastorno esquizoafectivo. - que se trate de la zona media de un continuum, situada entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, teoría ya mencionada con anterioridad y que parece bastante verosímil, aunque cuenta con el importante problema conceptual de la dificultad que existiría para individualizar categorías diagnósticas, algo poco acorde con el pensamiento médico y con la actual nosología psiquiátrica, edificada sobre un modelo categorial. Parece una conclusión sensata el pensar que esta patología debe estar constituida por un grupo heterogéneo de situaciones clínicas: algunas cercanas a la esquizofrenia o esquizofrenias, otras cercanas a trastornos afectivos o trastornos afectivos y otras que pueden tener un origen distinto.

DIAGNOSTICO La clínica del trastorno esquizoafectivo incluye todos aquellos signos y síntomas presentes en la esquizofrenia, manía y depresión.

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Los síntomas esquizofrénicos y afectivos pueden estar presentes juntos o de forma alternante, aunque el DSM-IV pide dos semanas, como mínimo, de presencia de síntomas psicóticos sin síntomas afectivos prominentes, sin duda en un intento de mejorar el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos con síntomas psicóticos. Para la CIE-10 los síntomas afectivos y los esquizomorfos deben presentarse al mismo tiempo para poder realizar el diagnóstico de esquizoafectivo (9). El DSM-IV también permite especificar entre el tipo bipolar y el depresivo. El primer diagnóstico se hace cuando un episodio presenta clínica maníaca o mixta y el segundo cuando todos los episodios son depresivos. Esta distinción está apoyada por datos demográficos, clínicos, familiares y terapéuticos. Por ejemplo, los esquizoafectivos maníacos han sido relacionados por muchos estudios con una alta prevalencia familiar de trastorno bipolar, mientras que los esquizodepresivos tienen una prevalencia familiar de trastorno bipolar baja, pero alta de trastorno afectivo unipolar, junto a una presencia de esquizofrenia superior a la población general (6). La estabilidad diagnóstica del trastorno esquizoafectivo es relativamente baja, ya que es frecuente el cambio diagnóstico, tanto en un sentido como en otro: de esquizoafectivo a esquizofrenia o trastorno afectivo como al revés. El diagnóstico diferencial presenta dos niveles: uno de ellos es el diagnóstico diferencial con sus trastornos hermanos, dificultoso, como estamos viendo durante todo el capítulo y especialmente con los episodios afectivos con sintomatología psicótica; el otro es la suma de los diagnósticos diferenciales que se consideran para la esquizofrenia y para los trastornos afectivos, más importante a corto plazo que el anterior, sobre todo por lo que hace referencia a las posibles causas orgánicas, que deben ser prontamente descartadas cuando exista una sospecha clínica. Es muy importante, por su frecuencia, el diagnóstico diferencial entre la manía esquizoafectiva y la intoxicación por determinadas sustancias psicoactivas, especialmente psicoestimulantes. La esquizodepresión debe ser distinguida de aquellos síntomas que aparecen en la esquizofrenia y que pueden ser etiquetados de depresivos clínicamente: los síntomas negativos de la enfermedad, los efectos secundarios de la medicación antipsicótica y el síndrome de depresión secundaria o postpsicótica, cuya existencia ha sido controvertida pero generalmente aceptada hoy y que cuenta con la característica distintiva de aparecer cuando la sintomatología esquizomorfa ya no es intensa o no está presente.

CURSO Y PRONOSTICO El pronóstico como grupo es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Tienen peor pronóstico que los pacientes depresivos y bipolares y mejor que los pacientes con esquizofrenia. Estos datos parecen soportados ya por varios estudios de seguimiento, como por ejemplo el de Grossman y cols. (10). Los estudios también indican que los pacientes con trastorno esquizoafectivo tipo bipolar tienen un pronóstico semejante a los pacientes con trastorno bipolar tipo I, mientras que el pronóstico de los esquizodepresivos es más parecido al de los pacientes con esquizofrenia. Las variables que nos apuntan hacia un peor pronóstico son (11): una peor historia premórbida, un inicio insidioso, ausencia de factores precipitantes, predominancia de síntomas psicóticos (especialmente síntomas deficitarios o negativos), un comienzo temprano, un curso sin remisiones y una historia familiar de esquizofrenia. La presencia o ausencia de síntomas de primer orden de Kurt Schneider no sirve para predecir el curso.

TRATAMIENTO El tratamiento de la esquizomanía está constituido básicamente por los neurolépticos y por el litio. Los pocos estudios que comparan su eficacia obtienen resultados muy similares para ambos fármacos, excepto cuando los síntomas maníacos presentan una gran intensidad, en que son más beneficiosos los neurolépticos. Lo más efectivo parece ser el tratamiento combinado (12) y la utilidad de añadir litio al tratamiento no solo se obtiene para los síntomas afectivos, sino que parece extenderse a toda la sintomatología (13). Las dosis deben ser las usadas en el tratamiento de la esquizofrenia o de la manía, teniendo en cuenta, en relación a ésta última, que la manía esquizoafectiva puede mejorar más tardíamente y de forma menos completa. En aquellos que no respondan a estos fármacos o no toleren sus efectos secundarios debe emplearse la carbamazepina, el valproato sódico o la terapia electroconvulsiva, los dos primeros a las mismas dosis y niveles sanguíneos que en el trastorno afectivo. Todas las medidas farmacológicas deben acompañarse de una adecuada intervención psicosocial, que normalmente incluye la hospitalización, como forma de proporcionar al paciente los límites que necesita y ayudar a minimizar las consecuencias de una conducta inapropiada. En la depresión esquizoafectiva el litio es menos efectivo que en la manía. Los antidepresivos tricíclicos parecen ser útiles, aunque

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principalmente de forma combinada con neurolépticos. Sin embargo, no es algo que esté completamente claro y hay autores que piensan que añadir un antidepresivo no solo no es beneficioso, sino que puede retrasar la mejoría de los síntomas psicóticos. El problema reside en la tremenda complicación de la investigación de este aspecto, por la presencia de una gran cantidad de factores que pueden falsear el resultado del estudio, como por ejemplo los síntomas negativos, los efectos secundarios de los antipsicóticos, las interacciones entre los diferentes fármacos o los efectos anticolinérgicos de los tricíclicos, que pueden mejorar cuadros extrapiramidales que pueden ser confundidos con depresivos. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento útil en la depresión esquizoafectiva, aunque probablemente no tanto como en la depresión psicótica. Habrá que tener en cuenta también el ingreso hospitalario, principalmente ante ideación suicida de relevancia (en algunos trabajos viene a cifrarse el suicidio en este trastorno por encima del 10%). En cuanto al tratamiento de mantenimiento del trastorno esquizoafectivo, éste está basado en los estabilizadores del humor: el litio posee gran eficacia como agente profiláctico con niveles plasmáticos superiores a 0.60 miliequivalentes por litro; es más eficaz en pacientes que presentan una clínica más afectiva que esquizofrénica; también es más eficaz con los que presentan manía que con los que padecen depresión y también es más efectivo con los que tienen un curso previo bipolar frente a los que no lo tienen. Deberían intentarse la carbamazepina o el ácido valproico cuando no sea eficaz o tolerado el litio, existiendo cierta tendencia a emplear la primera cuando el componente afectivo es inferior al esquizomorfo, caso en que, según hemos comentado anteriormente, puede pensarse que se va a obtener una respuesta pobre a las sales de litio.

BIBLIOGRAFIA 1.- Leonhard K. Manual de Psiquiatría. Ed. Morata, Madrid, 1953. 2.- Kasanin J. The acute schizoaffective psychoses. Am. J. Psychiatry, 90: 97-125,1933. 3.- Perris CA. Study of cycloid psychosis. Acta Psychiatr. Scand. (Suppl.), 253, 7-75,1974. 4.- American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 4th ed. A.P.A. Washington, D.C. 1994. 5.- Brockington IF, Leff JP. Schizoaffective psychoses: Definitions and incidence. Psychol. Med. 9, 91-99, 1979. 6.- Clayton PJ. Schizoaffective disorders. J. Nerv. Ment. Dis. 170, 646-650, 1982. 7.- Tsuang MT, Simpson JC, Fleming JA. Diagnostic criteria for subtyping schizoaffective disorder. En: Marneros A. and Tsuang MT. Schizoaffective psychoses. New York, 1986. 8.- Baron M. et al. Schizoaffective illness, schizophrenia and affective disorders: morbidity risk and genetic transmission. Acta Psychiatr. Scand. 65, 253-262, 1982. 9.- Organización Mundial de la Salud: Clasificación de los Trastornos Mentales. 10ª ed. O.M.S. 1992. 10.- Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF, Fichtner CG. Outcome of schizoaffective disorder at two long-term follow-up: Comparisons with outcome of schizophrenia and affective disordes. Am. J. Psychiatry. 148, 1359, 1991. 11.- Schizoaffective disorder. In: Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994. 12.- Levitt JJ, Tsuang MT. The heterogeneity of schizoaffective disorder: Implications for treatment. Am. J. Psychiatry, 145, 926 936, 1988. 13.- Siris SG. The treatment of schizoaffective disorder. En: Current Psychiatric Therapy. Dunner DL. Saunders Company, 1993. 14.- Levitt JJ, Tsuang MT. Psicosis atípicas. In: Hyman SE, Senike MA. Manual de problemas clínicos en Psiquiatría. Ed. Salvat, Barcelona, 1992. 15.- Bulbena A. Trastornos Bipolares y esquizoafectivos. En: Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Vallejo Ruiloba J. Salvat, 3ª ed. Barcelona, 1991.

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8 4.TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO Autores: A. Díaz Alvarez y M. de Iceta Ibáñez de Gauna Coordinador: A. Calcedo Barba, Madrid

La descripción pormenorizada de todos y cada uno de los aspectos relevantes de la etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del humor (afectivos) escapan a los límites de este capítulo, por lo que únicamente trataremos de resumir aquellos aspectos más importantes de este área de conocimiento.

INTRODUCCION HISTORICA Grecia Corresponden a Hipócrates las primeras referencias conceptuales y descripciones clínicas de la melancolía. En su obra Corpus Hippocraticum describe el tipus melancólicus, con tendencia a padecer este trastorno en primavera y otoño y cuya causa es un exceso de bilis negra. También describe la manía, aunque se limita a considerarla como un estado inespecífico de agitación psicomotriz (1). Areteo de Capadocia (s.I) también se preocupa de esta enfermedad y considera que la melancolía estaba causada por un exceso de bilis negra y la manía por una afectación de la cabeza por ese exceso;para él, la manía es un estado avanzado de la melancolía, aunque no pensó en manía-melancolía como una misma enfermedad.

Edad Media y Renacimiento Alejandro Trajano concibió la manía como una forma de melancolía que progresa hacia la locura agitada y nos proporciona descripciones clínicas de ambos estados. Paracelso, ya entrando en el Renacimiento, resaltó el curso periódico de la manía y la melancolía. También diferenció entre causa endógena y causa exógena. Siglo XVIII Philippe Pinel y Johann Heinroth describieron como melancolía lo que hoy en día consideraríamos más bien un cuadro de esquizofrenia residual y denominaron manía a lo que corresponde al estado de agitación de la esquizofrenia. El español Andrés Piquer nos legó una detallada descripción de la enfermedad maníaco-depresiva padecida por el rey Fernando VI. William Cullen recoge la visión que había hasta esa época de la enfermedad; la melancolía se consideraba como un trastorno afectivo con euforia y depresión, pero la manía era un trastorno intelectual (el componente afectivo pasaba a un segunda plano). Cullen la consideraba como una demencia.

Siglo XIX Falret por primera vez, propone la enfermedad maníaco-depresiva como se entiende hoy; en el paso de la melancolía a la manía observó una metamorfosis más que una transformación (2).

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Griesinger y Kahlbaum apoyaron una visión más unitaria de los distintos fenómenos psicopatológicos y concibieron, a partir de la teoría de la psicosis única, la concepción de que melancolía y manía eran estadíos de una enfermedad mental. Kraepelin, en la 6.ª edición de su Tratado de Psiquiatría expone la diferencia entre psicosis maníaco-depresiva y la demencia praecox, en función del pronóstico. La PMD recibe ya una categoría nosológica propia.

Siglo XX Leonhard, en 1957, establece una diferencia entre las depresiones bipolares y las unipolares, con el apoyo posterior de Perris y Angst. Los tres autores se enfrentan pues a la idea de la psicosis unitaria (2). Cassano (3) y otros autores en los últimos años plantean los distintos tipos de depresiones (con o sin manía, con historia familiar de trastorno afectivo, con fases de manía farmacógena, con oscilaciones en el estado de ánimo que no llegan a configurar fases de manía, etc.) como un espectro de trastornos afectivos que iría desde la depresión monopolar a la depresión bipolar más grave. En otro orden de discusión nosológica López-Ibor Aliño (4) plantea la existencia de la depresión enmascarada, apoyado en la noción de ansiedad vital descrita por López-Ibor. Dicho concepto facilitó el camino hacia los equivalentes somáticos de la ansiedad y, en este sentido, también la depresión vital se puede manifestar como equivalentes depresivos. Por depresión enmascarada se entiende entonces, aquel estado depresivo en el que los síntomas somáticos están en primer plano y los psicológicos permanecen en la penumbra.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Los trastornos del humor (afectivos) tienen una elevada incidencia y prevalencia; se suelen correlacionar con antecedentes familiares de primer grado, y con importantes consecuencias individuales y a nivel socioeconómico. Una gran parte de ellos no son apreciados por los propios pacientes, y en numerosas ocasiones no son reconocidos por los médicos, con lo que pocas veces reciben un tratamiento adecuado. Pasamos a revisar algunos datos epidemiológicos de los diversos trastornos del humor. Los trastornos bipolares (TB) son de naturaleza crónica, como refleja la similitud entre las cifras de incidencia y prevalencia a lo largo de la vida (0,4 y 1,6% respectivamente). No se han encontrado diferencias en cuanto a prevalencia con respecto al sexo, raza o nivel socioeconómico. Son de inicio en la juventud, con una edad media de inicio de unos 21 años, y el componente familiar es de gran importancia: los TB tienen mayor prevalencia entre los familiares de primer grado y los descendientes de sujetos afectos tienen mayor probabilidad de padecer un TB, ciclotimia o depresión mayor que los controles. Asimismo, la concordancia entre gemelos monocigóticos supera claramente la de los dicigóticos (70 frente a 20%). Por último, los TB tienen tendencia a la cronicidad, si bien esta tendencia varía según la presentación clínica (de sólo el 10% de aquéllos que únicamente presentan episodios maníacos, pasando por un 20% de los que tienen un episodio de debut depresivo, hasta el 35% de los que sufren episodios alternantes maníaco-depresivos). El riesgo de padecer una depresión mayor a lo largo de la vida, se sitúa entre el 3-12% según estudios, si bien si considerásemos todos los trastornos depresivos, esta cifra sería doble o triple. Es más frecuente en mujeres (2:1), generalmente aparece antes de los 45 años, y la prevalencia es mayor entre los nacidos después de la 2ª Guerra Mundial. No existen diferencias entre razas o estratos sociales, pero la prevalencia es mayor entre separados y divorciados, y entre familiares de primer grado de enfermos depresivos. Entre el 50 y el 85% de los enfermos recidivan (los últimos estudios hablan de un 85% de recidivas a los 3 años de suspender el tratamiento). Existen diversos criterios a la hora de calificar una depresión como recurrente, pero uno de los más aceptados (si bien es el menos exigente) es del haber padecido dos episodios depresivos en el curso de cinco años, de lo que se deduce que la mayoría de las depresiones serán casi siempre recurrentes. Por último, aproximadamente un 20-30% de los depresivos no-distímicos se cronifican. La distimia, presentó en el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) una incidencia global de alrededor del 3%. Al tratarse de un trastorno crónico, de inicio en la infancia o adolescencia, las cifras se refieren a prevalencia a lo largo de la vida. Según dicho estudio, un 42% de estos pacientes habían experimentado un episodio de depresión mayor a lo largo de su vida (en estos casos la escuela estadounidense habla de "doble depresión"), por un 75% que presentó otros diagnósticos psiquiátricos adicionales. Es más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n4.htm (2 of 24) [02/09/2002 07:50:31 p.m.]

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frecuente entre descendientes de enfermos depresivos, sujetos con estrés psicológico crónico y nivel socioeconómico y/o educacional bajos. Para algunos autores se trataría de una forma incompleta o atenuada de depresión, mientras que otros lo emparentan más con las neurosis y problemas de carácter, o lo consideran secundario a otros trastornos psiquiátricos. La prevalencia es también doble en las mujeres que en los hombres. El trastorno afectivo estacional (TAE) es aquel en que la fase depresiva aparece al acortarse los días, desde finales del otoño hasta el inicio de la primavera. La prevalencia es mayor en mujeres (diferencias más marcadas, 6:1), con inicio en la infancia o adolescencia. Un gran porcentaje se convierten en bipolares, y aproximadamente la mitad sufren síndrome premenstrual (la CIE-10 lo engloba dentro del trastorno depresivo recurrente). Parece que la incidencia está en relación con el fotoperiodo, lo cual tiene implicaciones terapéuticas (es indicación de fototerapia) y marca una variabilidad geográfica en la prevalencia, siendo esta mayor al aproximarse a ambos polos. Existen además variaciones de carácter estacional en el estado de ánimo, peso, energía y actividad social en una gran parte de la población, pero que no alcanzan la intensidad ni la repercusión de la clínica depresiva. Finalmente, unas palabras sobre un cuadro cuya existencia es controvertida, la depresión breve recurrente (DBR). Se caracteriza por una clínica de depresión mayor que no dura generalmente más allá de cinco días por episodio, presentando del orden de 12 a 20 episodios por año. No se considera cuadro prodrómico de la depresión mayor.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS La clasificación de las enfermedades en psiquiatría es un tema en permanente debate; la nosología de los trastornos afectivos no se ha librado de las discusiones, al menos hasta que, con la llegada de las modernas clasificaciones, se ha llegado a un cierto punto de consenso. Hasta entonces se había intentado clasificar las enfermedades según distintos criterios: etiológico, clínico o en función del curso de la enfermedad o de la edad de comienzo. En esta sección intentaremos describir dichas clasificaciones y acercarnos someramente a las clasificaciones actuales. (5)

Según la etiología Endógena/Exógena De acuerdo con este esquema, las depresiones se pueden clasificar según su etiología en endógenas o exógenas (reactivas). La depresión endógena está causada por factores internos a la persona y difícilmente influenciables desde el exterior, mientras que la depresión reactiva estaría relacionada con acontecimientos vitales o factores estresantes externos. Esta clasificación ha sido desechada en la actualidad por varias razones. Las categorías resultantes no sólo no son excluyentes entre sí, sino que muchas veces se superponen. Además, la categorización endógeno-reactivo puede llevar a confusión con la clasificación psicótico-neurótico, que implica unos perfiles clínicos concretos; así, muchos psiquiatras sostienen que la depresión endógena se asociaría más a síntomas biológicos (anorexia, pérdida de peso, despertar precoz, agitación/inhibición psicomotriz) y la reactiva a síntomas psíquicos (irritabilidad, ansiedad, reactividad del estado de ánimo, fobias). Estos perfiles son los que distinguen la depresión neurótica de la psicótica (como veremos más adelante), con lo que surge la confusión entre una clasificación etiológica y otra más clínica. Por último, estudios controlados recientes han demostrado que no existe relación entre acontecimientos vitales estresantes y un perfil clínico concreto; actualmente se acepta que no tienen ningún sentido tratar de asignar un cuadro depresivo concreto a la existencia o no de factores desencadenantes, ya que en todo cuadro afectivo hay que tener en cuenta la situación vital del paciente y sus características personales de vulnerabilidad (personalidad premórbida, carga familiar afectiva, etc.). Primaria/Secundaria Esta división, también basada en la etiología, considera como secundaria aquella depresión que aparece en pacientes con historia previa de enfermedad no afectiva (esquizofrenia, alcoholismo, enfermedad médica o tratamientos con fármacos). En un principio se pensó que podría tener alguna utilidad al señalar diferente pronóstico o respuesta al tratamiento. Sin embargo, investigaciones posteriores no han demostrado la existencia de tal diferencia por lo que esta división es de poca utilidad clínica.

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Según sintomatología Neurótica/Psicótica Como ya se ha dicho, algunos síntomas son más prominentes en las depresiones moderadas que en las más severas y viceversa. Esta diferencia en los perfiles sintomatológicos y en su intensidad ha llevado a la definición de dos tipos distintos de depresión; psicótica (refiriéndose a una depresión con síntomas biológicos y en la que puede llegar a aparecer sintomatología alucinatorio-delirante) y neurótica (con más sintomatología cognitiva, ansiedad disforia). En los últimos años se han aplicado estudios estadísticos para tratar de confirmar la existencia de ambos tipos, pero los resultados son contradictorios, y no se ha conseguido validar dichas entidades. Un problema importante que surge al intentar trabajar con este esquema, consiste en el uso impreciso que se hace del término "psicótico". Por un lado define un cuadro en el que aparecen alucinaciones y delirios, independientemente de que el origen sea afectivo, esquizofrénico u orgánico-tóxico, y, por otro, se utiliza para indicar un trastorno con síntomas predominantemente vegetativos, lo cual a su vez indica una etiología "endógena" más que reactiva, como ya hemos visto. Así pues, esta clasificación mezcla ambos criterios (etiológico y clínico) y resulta más confusa que útil.

Según el curso de la enfermedad Unipolar/Bipolar En 1962 Leonhard propuso la división de los cuadros afectivos en tres grupos: depresión unipolar (pacientes con episodios depresivos sólo), manía unipolar (pacientes sólo con fases maníacas) y bipolares (pacientes con fases maníacas y depresivas). Además del curso de la enfermedad, Leonhard describió diferencias en patrones de herencia y personalidad premórbida. Actualmente se admite que no existen diferencias ni en la clínica ni en la respuesta al tratamiento en ambos grupos (con la excepción quizás de la necesidad de profilaxis con sales de litio o anticonvulsivantes en el caso de los trastornos bipolares). Dado que los cuadros de manía pura son muy raros se consideran bipolares, al igual que aquellos trastornos en los que aparecen fases depresivas y maníacas; aquellos en los que sólo hay constancia de episodios depresivos, son considerados unipolares mientras no aparezcan fases maníacas o hipomaníacas. Así, puede haber pacientes que en un principio sean diagnosticados como unipolares y, al presentar una fase maníaca, pasen a pertenecer al grupo de los bipolares; es pues inevitable que aparezca un problema de solapamiento. Más recientemente algunos autores (Goodwin, Cassano et al.) han definido subgrupos dentro del trastorno bipolar. Así tenemos: - Bipolar I: episodios depresivos con al menos una fase maníaca (correspondería al trastorno bipolar clásico). - Bipolar II: episodios depresivos con fases hipomaníacas que no hayan requerido hospitalización. - Bipolar III: episodios depresivos con antecedentes de trastorno afectivo bipolar clásico. - Bipolar IV: episodios de hipomanía de origen farmacológico. - Bipolar V: manía unipolar. Se han encontrado diferencias en los patrones de herencia familiar entre el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II; sin embargo, las otras tres categorías no presentan una utilidad clínica clara. A pesar de todos los problemas de validación esta categorización ha demostrado ser la más útil y permite pronosticar hasta cierto punto diferencias en el curso de la enfermedad y en la posible respuesta al tratamiento.

Según la edad de comienzo Bajo este epígrafe describiremos algunos subtipos y nomenclaturas de episodios depresivos que estuvieron muy en boga en el pasado,

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pero que actualmente no tienen ningún apoyo empírico ni estadístico y cuya utilidad clínica es escasa. Depresión involucional Se entendía por depresión involucional aquella que comenzaba en la edad media de la vida y cursaba predominantemente con agitación psicomotriz y síntomas hipocondríacos. Se le suponía una etiología definida, pero variada; involución de los órganos sexuales, o alguna clase de relación con la esquizofrenia. Los estudios de herencia familiar realizados nunca corroboraron la existencia de este subtipo como entidad nosológica definida. Depresión senil La depresión senil intentaba agrupar a los pacientes en los que los episodios depresivos comenzaban en la tercera edad. Es posible que en esta categoría estén incluidas también cuadros depresivos más en relación con un inicio de demencia. Nunca se ha demostrado que este concepto tenga alguna utilidad clínica ni con vistas al tratamiento.

CLASIFICACIONES ACTUALES: CRITERIOS OPERATIVOS DE DIAGNOSTICO La introducción de los psicofármacos en los años 50 y la observación de la poca fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos, confirmada por el US-UK Diagnostic Project en 1972 (6), determinaron un cambio en la importancia concedida al estudio de la nosología en psiquiatría. Se vio la necesidad de construir unos criterios que validaran el proceso diagnóstico. Con el nacimiento del neo-Kraepelinismo aparece un primer intento de desarrollar unos criterios diagnósticos operativos, los criterios de St. Louis o de Feighner (7) que, más desarrollados, fueron la base de los RDC (Research Diagnostic Criteria) (8). A su vez, y basados en éstos, nacieron en el seno de la Asociación Psiquiátrica Americana (A.P.A.), el DSM-III (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders) en 1980 y su revisión, el DSM-III-R en 1987. Por su parte, la O.M.S. también se ha preocupado de la clasificación de los trastornos psíquicos. La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en sus sucesivas revisiones, contempla el capítulo de las enfermedades mentales. La CIE-8 y la CIE-9 se pueden considerar como las contrapartidas europeas del DSM-III y del DSM-III-R. En 1992, la O.M.S. publica la CIE-10 (9), que en su capítulo V se ocupa de las enfermedades mentales. Por su parte, el grupo de trabajo del DSM ha finalizado el DSM-IV, que actualmente está siendo traducido al castellano. Como se ve en la Tabla 1, ambas clasificaciones se parecen bastante en lo esencial. En el DSM-IV las características clínicas del trastorno (severidad, presencia de síntomas psicóticos, cronicidad, rasgos catatónicos, rasgos melancólicos, rasgos de atipicidad, inicio en el postparto) o las característica del curso de la enfermedad (con recuperación interepisódica, patrón estacional, ciclador rápido) son descritas aparte y configuran dos listados de especificadores que describen el episodio afectivo diagnosticado, sin variar la categoría diagnóstica en la que está encuadrado. En cambio, en la CIE-10, cada categoría diagnóstica tiene sus propias características de curso y severidad clínica. Además, la ciclotimia (como en clasificaciones anteriores había pasado con la distimia) pasa del capítulo de los trastornos de la personalidad al de los trastornos afectivos (en la CIE-10 lo hace dentro de la categoría de trastornos afectivos persistentes junto a la distimia; por contra el DSM-IV encuadra estos trastornos en las categorías de T. bipolares y T. depresivos respectivamente). (Tabla 1).

Tabla 1. EQUIVALENCIAS CIE-10/DSM-IV EN TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) CIE-10

DSM-IV

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F30 Episodio maníaco. F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F30.8 Otros episodios maníacos. F30.9 Episodio maníaco sin especificación. F31 Trastorno Bipolar F31.0 T.bipolar, episodio actual hipomaníaco. F31.1 T.bipolar, episodio actual maníaco, sin síntomas psicóticos. F31.2 T.bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos. F31.3 T.bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, sin síntomas psicóticos. F31.5 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, con síntomas psicóticos. F31.6 T.bipolar, episodio actual mixto. F31.7 T.bipolar, actualmente en remisión. F31.8 Otros trastornos bipolares. F31.9 T.bipolar sin especificación. F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave, con síntomas psicóticos. F32.8 Otros trastornos depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F33 T.depresivo recurrente F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve. F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado. F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin síntomas psicóticos. F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con síntomas psicóticos. F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisión. F33.8 Otros t. depresivos recurrentes. F33.9 T.dep.recurrente sin especificación. F34 T. del humor persistentes F34.0 Ciclotimia. F34.1 Distimia. F34.8 Otros t. del humor persistentes. F34.9 T. del humor persistente, sin especificación.

Trastornos bipolares 296.40 T.bipolar I, episodio hipomaníaco reciente 296.4x T.bipolar I, episodio maníaco reciente. 296.80 T.bipolar sin especificación. 296.4x T.bipolar I, episodio depresivo reciente

296.5x T.bipolar I episodio depresivo reciente

296.6x T. bipolar I, episodio mixto reciente

Trastornos depresivos

296.2x T. depresivo mayor, episodio único.

311.T.depresivo sin especificación

296.3x T.depresivo mayor recurrente

301.13 T.ciclotímico (T.bipolares) 300.4 T.distímico (T.depresivos)

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F38 Otros trastornos del humor F38.0 Otros trastornos del humor aislados. F38.1 Otros t. del humor recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor. 296.90 T.afectivo sin especificación F39 T. del humor sin especificación

Otros trastornos afectivos

296.90 T.afectivo sin especificación

Por último, destacar que en el DSM-IV los trastornos afectivos debidos a condiciones médicas o abuso de sustancias se contemplan en el capítulo de los trastornos del humor, mientras que en la CIE-10 están incluidos en el de los trastornos mentales orgánicos o sintomáticos.

ETIOPATOGENIA Como se refleja en las secciones precedentes, los trastornos afectivos, y en particular en lo referente al concepto de depresión, destacan por su gran heterogeneidad puesta de manifiesto por las distintas clasificaciones propuestas, uni vs. bipolar, endógena vs. exógena, etc. Es pues más que posible que dicha heterogeneidad explique la diversidad de teorías etiopatogénicas existentes en la depresión, con evidencias experimentales que apoyan la verosimilitud de cada una de ellas. Antes de intentar describir algunas de las más importantes teorías, nos gustaría transmitir una serie de ideas más o menos universalmente admitidas, para evitar la confusión entre tantos datos: - En los trastornos afectivos existe un componente genético importante, más marcado en algunos trastornos (bipolares). - Los factores externos juegan un papel en el desencadenamiento sobre todo, pero también en la génesis de algunos de estos trastornos. Concepto que se integra con el previo, pues ante un determinado acontecimiento vital, hay personas que caen en la depresión y otras que no. - La personalidad previa del sujeto influye en la manera en que éste reacciona a los acontecimientos, y por lo mismo en que sea más o menos vulnerable al ambiente, interviniendo asimismo en el modo de presentación clínica. La personalidad posterior puede quedar marcada por sucesos y vivencias del episodio crítico. - Si bien no se conoce con precisión la disregulación íntima en los sistemas de neurotransmisión a nivel de SNC, la noradrenalina y la serotonina deben jugar un papel preponderante en la génesis de estos trastornos.

Genética Los siguientes datos avalan el componente genético de los trastornos afectivos (mayor en general en bipolares que en el resto): - Mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. - Riesgo incrementado en familiares, tanto en bipolares como en unipolares. - Los bipolares tienen antecedentes familiares tanto de bipolares como de unipolares, mientras que en los unipolares predomina abrumadoramente la proporción de antecedentes unipolares, sugiriendo un modo independiente de transmisión. El modo de transmisión es un tema aún no resuelto, unos autores defienden su ligazón al cromosoma X, mientras otros abogan por la transmisión poligénica.

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Por último, aunque sobre la llamada depresión neurótica existen menos estudios genéticos, éstos sugieren una menor participación. Bioquímica Desde un punto de vista general, las teorías biológicas han ido evolucionando en complejidad, influidas por avances tecnológicos que han permitido el estudio de nuevas sustancias presentes en cantidades ínfimas, así como el estudio in vivo de receptores a nivel del SNC. Así, de la primeras teorías (noradrenérgica, serotonérgica) basadas en la carencia de una determinada sustancia, se pasó a medida que se empezaban a reconocer las múltiples interacciones entre los sistemas de neurotransmisión, a teorías basadas en el desequilibrio. Más recientemente, las hipótesis que apoyan delicadas formas de falta de regulación a nivel de receptor han adquirido consistencia.

Noradrenalina La hipótesis noradrenérgica data de mediados de los 60 y sugería que "algunas, si no todas las depresiones, están relacionadas con una falta absoluta o relativa de catecolaminas, en particular de noradrenalina, en áreas del cerebro funcionalmente importantes. La euforia, por el contrario, puede asociarse con el exceso de estas aminas" (10). Esta hipótesis se basaba fundamentalmente en dos datos; la respuesta a antidepresivos que incrementaban la disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis centrales, y el hecho de que un fármaco antihipertensivo como la reserpina, que reducía la reservas de NA en las vesículas sinápticas, podía causar reacciones depresivas. Numerosos hallazgos posteriores cuestionaron esta teoría (falta de efecto antidepresivo de otras sustancias potenciadoras de la actividad noradrenérgica central, como cocaína o anfetaminas; informes contradictorios sobre los efectos depresógenos de beta-bloqueantes; retraso de 2-6 semanas en la respuesta antidepresiva, mientras que el aumento de NA a nivel central es prácticamente inmediato...) que ha ido sufriendo diversas modificaciones. En la actualidad, las hipótesis más aceptadas postulan que no existe tanto un déficit absoluto de NA, como una falta de eficacia de los sistemas noradrenérgicos en los pacientes depresivos. Asimismo, parece que en los pacientes depresivos existe una regulación a la baja (down-regulation) de los receptores noradrenérgicos, lo cual explicaría el retraso en el efecto antidepresivo, al ser precisa la corrección de esta mala regulación para la obtención de dicho efecto. Así pues, si bien la primitiva hipótesis noradrenérgica, no tiene otro interés que el histórico, el papel etiológico de la NA en los trastornos del humor merece atención y estudio en el futuro.

Equilibrio colinérgico-adrenérgico Planteada en 1972 por Janowsky y cols. (11), explicaban las enfermedades afectivas en función del equilibrio colinérgico-adrenérgico a nivel del SNC. Esta teoría se basaba en la gran densidad de receptores colinérgicos a nivel del sistema límbico, y postulaba que un exceso relativo de la actividad colinérgica frente a la adrenérgica conduciría a la depresión clínica, mientras que una hiperactividad de la noradrenalina frente a la acetilcolina llevaría a la manía. Existen diversos hallazgos que apoyan el papel de dicho equilibrio en las enfermedades afectivas (reacciones depresógenas tras la administración de colinomiméticos; relación acetilcolina-noradrenalina con la latencia del sueño REM, con la acetilcolina que disminuye dicha latencia y la noradrenalina que la aumenta; hipersensibilidad colinérgica en pacientes con antecedentes depresivos; efectos anticolinérgicos marcados en algunos antidepresivos...), si bien es necesario de nuevos estudios que aclaren mejor el papel de estos mecanismos en la génesis de las enfermedades afectivas.

Serotonina De modo análogo a la hipótesis noradrenérgica inicial, esta postulaba que la carencia o déficit funcional de la serotonina podía causar las enfermedades depresivas (12). Apoyaban dicha hipótesis hallazgos similares a los que fundamentaban la hipótesis noradrenérgica (algunos de los primeros antidepresivos, IMAOs y algunos heterocíclicos, aumentaban la 5-HT disponible en cerebro; el triptófano, precursor de la 5-HT, aumentaba el efecto antidepresivo de los IMAO, e incluso su administración aislada podía ser eficaz). Posteriormente se observó que el triptófano era eficaz en el tratamiento de la manía, revisando la hipótesis, pasando a un modelo "permisivo" según el cual, el déficit de serotonina permitiría la aparición de enfermedades afectivas; cuando se asociase a un déficit de NA se produciría la depresión, y la manía aparecería con el aumento de la actividad noradrenérgica en el contexto de un déficit de 5-HT. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n4.htm (8 of 24) [02/09/2002 07:50:32 p.m.]

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Existen numerosos datos indicadores de una disminución de la actividad serotonérgica funcional (niveles de 5-HT o sus metabolitos disminuidos en las autopsias de los cerebros de depresivos y suicidas; aumentos del número de receptores 5-HT2; pruebas de respuesta hormonal con antidepresivos que potencian la transmisión serotonérgica...). A pesar de los numerosos indicios en favor de una hipótesis indolamínica, las conclusiones que pueden extraerse son limitadas, alguno de los datos no ha sido replicado en estudios posteriores, y otros pueden ser inespecíficos por la falta de selectividad en la acción de algunos fármacos.

Teorías cognitivo-conductistas La indefensión aprendida (13) describe un estado caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas al no reconocerse la relación entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y el alivio de los estímulos aversivos. Este modelo, uno de los que mejor se ajusta al paradigma conductista de la depresión, supone un fracaso relativo sistemático en ejercer control sobre los reforzadores ambientales, que lleva a una frustración permanente. Para Seligman, la depresión aparece al percibirse el sujeto sin ningún control sobre dichas situaciones reforzadoras externas, lo que le ocasiona vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza, típicas de la depresión. Por otra parte (aún con ciertas conexiones con el modelo antes descrito) Beck, destaca que los aspectos cognitivos de la depresión serían la base del trastorno (14). Para este autor, un estilo cognitivo alterado con expectativas negativas acerca del ambiente sería el estilo de pensamiento de la personalidad predepresiva, y unido a la desesperanza y la incapacidad, constituiría la parte nuclear de la depresión humana. Desde este punto de vista, la visión pesimista del futuro, la interpretación negativista de la propia experiencia junto a una concepción peyorativa de sí mismo, forman la tríada cognitiva básica de los depresivos. Beck diseñó una psicoterapia en la que trata de modificar estos aspectos, amén de preparar al sujeto para afrontar situaciones distorsionantes futuras (15). Otros autores centraron sus investigaciones en torno a la separación y la privación social, en parte en la línea de los modelos psicoanalíticos que analizaremos posteriormente, concluyendo con respecto a la posible relación causal entre dicho evento y la depresión que: la separación (considerada genéricamente) figura destacada entre los factores precipitantes de la depresión, no es específica respecto del trastorno depresivo, no es causa necesaria ni suficiente para la génesis del trastorno depresivo y además, puede ser consecuencia y no causa de la propia depresión.

Teorías psicodinámicas Ya desde Freud y Abraham se considera a la melancolía, desde un punto de vista psicoanalítico, como una situación de "pérdida del objeto amado". Sería un estado de duelo por el objeto libidinoso perdido en el cual el instinto agresivo que se genera, por alguna razón no se dirige hacia el objeto adecuado y se internaliza, desarrollando una autoagresión contra un objeto internalizado con el que el Yo se identifica. Este proceso se desencadena con la pérdida de un objeto amado de forma ambivalente, siguiendo la actitud canibalística, propia de la fase oral (16).

Acontecimientos vitales. Soporte social En los últimos años se han dedicado numerosos trabajos a la influencia de estos aspectos en la etiopatogenia de la depresión. Como conclusiones más destacadas señalaremos que se ha evidenciado que en pacientes depresivos ocurren un mayor número de acontecimientos estresantes (no necesariamente negativos) en el período que antecede al episodio depresivo. Sin embargo, cabe señalar con respecto a su posible papel precipitante que: los acontecimientos estresantes previos no son causa necesaria ni suficiente para la aparición de un cuadro depresivo; su importancia relativa es mayor en los episodios iniciales de la enfermedad, ya que en los episodios sucesivos aparece una cierta autonomía en el desencadenamiento del cuadro (sobre todo en trastornos bipolares y depresión mayor con melancolía); y dichos eventos carecen de valor predictivo en cuanto a la respuesta al tratamiento (17-19). En cuanto al soporte social, el factor más importante se considera el de la presencia de una relación de confianza, que aunque actúa fundamentalmente como factor de vulnerabilidad (otros factores serían: el desempleo, la presencia de más de tres hijos menores de 14 años en el hogar y la pérdida de la madre antes de los 11 años) condiciona, sobre todo a medio y largo plazo, el resultado del tratamiento.

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Personalidad Con respecto al papel de la personalidad en la etiopatogenia de los trastornos afectivos, señalaremos que no existe una personalidad predepresiva definida, y que únicamente la introversión se ha señalado como posible rasgo premórbido. Otros rasgos señalados en la revisión de Akiskal y cols. de 1983 (20), los temperamentos ciclotímicos e hipertímicos o el temperamento distímico, pueden ser considerados ya incluidos en el espectro de los trastornos bipolares o del trastorno distímico respectivamente. Por otra parte, Tellenbach partiendo de un análisis fenomenológico define los rasgos constitutivos del tipo melancólico, que determinarían una tendencia "hacia el campo de gravedad de la melancolía" (21). Son personas caracterizadas por un afán de orden en sus vidas (entroncando con los obsesivos), en el que quedan encerrados. Son sobrios, formales y con sentido del deber; evitan todo conflicto en sus relaciones personales, ajustadas a gran pulcritud y escrupolosidad moral (que les arrastra a la culpa con frecuencia) manteniendo una actitud de cordialidad y fidelidad; a nivel profesional tienen un elevado nivel de autoexigencia, que les proporciona buena aceptabilidad social.

Trastornos del humor secundarios En general se caracterizan por tener una presentación clínica atípica, hay que tenerlos siempre presentes, y en ocasiones plantean cierta dificultad en el diagnóstico diferencial. El tratamiento en estos casos, sería dirigido a la etiología, debiendo evitarse la administración innecesaria de antidepresivos o estabilizadores del ánimo (Tabla 2).

Tabla 2. Trastornos afectivos secundarios Causas de Depresión 2aria 1. Fármacos y Tóxicos: reserpina, beta-bloqueantes, alfa-metildopa, levodopa, estrógenos, corticoides, colinérgicos, benzodiacepinas, barbitúricos y otras drogas similares, ranitidina o calcio-antagonistas, alcohol, hipnótico-sedantes, cocaína, otros psicoestimulantes

Causas de Manía 2aria 1. Fármacos y Tóxicos: ACTH, alcohol, alucinógenos, aminas simpaticomiméticas, anticolinérgicos, antidepresivos, broncodilatadores, calcio, cicloserina, cimetidina, cocaína, corticoides, descongestionantes nasales, digital, disulfirán, etionamida, fenacetina, hormonas tiroideas, levodopa, metoclopramida, procarbacina, salicilatos, vitamina A y D (altas dosis).

2. Trastornos Metabólicos: hipertiroidismo (sobre 2. Trastornos Metabólicos: enfermedad de todo en ancianos), hipotiroidismo, síndrome de Cushing, estados postoperatorios, hemodiálisis, Cushing, hipercalcemia, hiponatremia, diabetes hipertiroidismo, déficit de vitamina B12. mellitus, déficit de vitamina B12, pelagra. 3. Trastornos Neurológicos: ACV, hematoma subdural, esclerosis múltiple, tumores cerebrales (sobre todo frontales), enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, epilepsia no-controlada, sífilis, demencias, lesiones craneoencefálicas cerradas.

3. Trastornos Neurológicos: ACV, parálisis general progresiva, hematoma subdural, esclerosis múltiple, tumores cerebrales (diencefálicos, esfenooccipitales, parasagitales, metástasis) enfermedad de Huntington, síndromes postraumáticos, síndromes frontales, lobectomía temporal derecha, lesiones cerebelosas.

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4.Otros: cáncer de páncreas, infecciones virales (sobre todo mononucleosis y gripe).

4. Otros: Virus influenza, encefalitis herpética, neurosífilis, encefalitis tipo A.

CLINICA/DIAGNOSTICO Estos dos aspectos han de ir inseparablemente unidos, pues por el momento en los trastornos del humor (como en casi todos los padecimientos psiquiátricos) el diagnóstico es clínico, mientras que las pruebas complementarias, tanto las técnicas de laboratorio como de neuroimagen, carecen de especificidad suficiente, por lo que únicamente sirven como complemento a la observación clínica y la entrevista psiquiátrica, que hoy por hoy constituyen los elementos fundamentales para hacer el diagnóstico.

DEPRESION Resumimos aquí la clínica depresiva. A la hora de hacer un diagnóstico debemos consultar cualquiera de los dos manuales con criterios operativos de diagnóstico (CIE-10 o DSM-IV), valorando cuantos de los siguientes síntomas están presentes, con qué intensidad y por cuánto tiempo, con lo que adscribiremos el cuadro en una de las diversas categorías de los trastornos depresivos. En la exploración psicopatológica podemos encontrar: · Afectividad: Tristeza vital con indiferencia, apatía, desinterés. A veces, aunque menos frecuente, ansiedad-irritabilidad. · Cognitiva: Curso del pensamiento enlentecido (aumento de la latencia de respuesta en los casos graves) y contenido negativo, con una valoración pesimista de pasado, presente y futuro, unido a sentimientos de culpa y minusvalía. En casos graves, ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo (típicamente ruina, culpa e hipocondría; a veces también paranoides). Ideación autolítica con planificación, en los casos más graves. A veces aunque raras, aparecen ideas obsesivoides. Déficits de atención, memoria y concentración. Ocasionalmente deterioro (seudodemencia depresiva). · Conducta: inhibición (la agitación es rara, y se da más en la depresión en el anciano). Disminución del rendimiento, con tendencia al encamamiento. Anhedonia (incapacidad para obtener y experimentar placer) total. Llanto, con anestesia afectiva en algunos casos. Intento de suicidio formal, que se consuma en un 10-15% de los pacientes. · Alteración en los ritmos biológicos (típicamente en la depresión mayor con melancolía): inicio en primavera-otoño, despertar precoz, mejoría vespertina (también pueden ser invertidos, en la depresión atípica). · Trastornos somáticos: astenia, anorexia, pérdida ponderal, disminución del deseo sexual, trastornos del sueño, disregulación vegetativa (palpitaciones, sudoración...), algias diversas, molestias gastrointestinales. También puede aparecer hipersomnia y aumento del apetito, especialmente por hidratos de carbono (más frecuente en depresiones atípicas). En las pruebas complementarias podemos observar: · Polisomnografía: disminución latencia REM, aumento actividad y cantidad REM en la primera mitad de la noche. · Test estimulación de TSH por TRH: aplanamiento de la respuesta en un 25-30% de los depresivos. · Test de supresión del cortisol por la dexametasona (TSD): un 40-50% no suprimen (respuesta alterada; este tipo de respuesta tras la recuperación clínica indica un mayor riesgo de recidiva).

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· Alteración del sistema mononuclear fagocítico, en relación con la intensidad del cuadro depresivo. · Disminución de la unión de 5-HT e imipramina a los receptores plaquetarios. · TAC, útil en el diagnóstico diferencial con la demencia depresiva. · Estudio tiroideo, puede existir hipotiroidismo, sobre todo en aquellos casos recidivantes con pobre respuesta terapéutica. Al margen de estas pruebas siempre es conveniente una analítica general antes de iniciar un tratamiento y en los casos de sospecha de depresión secundaria a patología orgánica. Otras pruebas pueden ser también necesarias, pero dependen un poco de la edad del enfermo, de si tiene o no patología acompañante, y de los fármacos que pensemos introducir en su tratamiento (e.k.g., e.e.g., radiografía de tórax...). MANIA/HIPOMANIA La distinción entre ambas es una cuestión de intensidad. Los episodios maníacos suelen requerir internamiento psiquiátrico para su control. En la exploración psicopatológica podemos observar: · Afectividad: euforia expansiva que irradia hacia los demás. Ocasional-mente irritabilidad y hostilidad. Más raro, tristeza y llanto intercalados (episodios mixtos). · Area cognitiva: verborrea, aceleración del pensamiento y asociaciones rápidas y laxas, que pueden alcanzar la fuga de ideas, que se caracteriza por deterioro del curso del pensamiento aunque conserva el hilo conductor del mismo (que lo distingue de la disgregación esquizofrénica y de la incoherencia en la patología orgánico-cerebral). Sentimientos de omnipotencia. Ideas megalomaníacas y de grandeza que pueden llegar a ser delirantes (típicamente, congruentes con el estado de ánimo). Pueden aparecer ideas fugaces de persecución y referencia (más raras). · Conducta: hiperactividad, que oscila de la inquietud a la agitación psicomotriz. Excepcionalmente pueden llegar al estupor por taquipsiquia grave. Desinhibición generalizada, rompen con los convencionalismos sociales (cantan, vociferan, interrumpe conversaciones, indiscreto, aborda a desconocidos, con provocaciones sexuales, hipersexualidad, conducta desordenada, a veces desviada, aumento de la ingesta etílica). Agresividad, sobre todo si se trata de ponerle límites. · Cronobiología: en trastornos bipolares, puede aparecer en primavera-otoño. No hay variación circadiana. · Trastornos somáticos: insomnio casi constante. En casos extremos vigilia total. Ingesta desordenada, sin seguir un horario, con hiperfagia en ocasiones. Sin embargo, suele asociarse a pérdida de peso, por la gran hiperactividad que existe. · Otros: generalmente, sobre todo en episodios iniciales, nula conciencia de enfermedad. A veces desorientación temporoespacial (manías confusas); pensar en descartar una manía secundaria. En cuanto a las pruebas complementarias, al margen de las generales: · Estudio de imagen: obligatotio en las manías tardías. · Estudio tiroideo: hipertiroidismo. · El resto de pruebas en aquellos casos en que, por la atipicidad en la presentación clínica, sospechemos una manía secundaria (Ver etiopatogenia, causas de manía secundaria).

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En las Tablas 3, 4 y 5 se resumen los principales aspectos a considerar en tres de las áreas más confusas dentro de los trastornos afectivos; la diferenciación depresión endógena-depresión neurótica-trastornos de angustia, los matices para distinguir la demencia de la seudodemencia depresiva y las principales diferencias entre manía y esquizofrenia (1). Tabla 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNOS DE ANGUSTIA DERESION NEUROTICA Y ENDOGENA* Trast. de angustia

Depresión neurótica

Depresión endógena

Personalidad

Neurótica

Neurótica

Normal-Melancólica

Inicio

Cualquier época

Variable

Brusco (Primavera-Otoño)

Clínica

Angustia Hedonismo conservado Expectación Malhumor Sobresalto Hiperreactividad Ideación rápida Pensamientos amenazantes fóbicos Inquietud psicomotriz Sensación de catástrofe Rendimiento disminuido Despersonalización frecuente Temor a la muerte Empeoramiento vespertino Insomnio inicial Síntomas fóbicos Crisis de pánico No ideas deliroides

Tristeza Ansiedad

Tristeza Anhedonia Indiferencia Pérdida de humor Abatimiento Arreactividad Ideación lenta Pensamientos negativos y rumiaciones obsesivoides Inhibición psicomotriz Sensación de impotencia Rendimiento muy disminuido

Curso

Continuo

Continuo (fluctuaciones)

T. biológicos

Escasa alteración

Escasas

Tratamiento

- Ansiedad gralizada BZD y Psicoterapia - Crisis pánico: ATC, IMAO, Alprazolam, Ter. cognitiva

Respuesta relativa a ATC, TEC. antidepresivos (>a IMAO) y negativa a la TEC Psicoterapia indicada

Búsqueda del contacto

Ausencia de trastornos marcados de la motricidad

Empeoramiento vespertino Insomnio inicial

Ideas deliroides ausentes Continuidad biográfica

Despersonalización rara Deseo de muerte Mejoría vespertina Despertar precoz Síntomas obsesivoides No crisis de pánico Posible ideas deliroides Ruptura biográfica Fásico Alteración marcadores (TSD, LREM, TRH-TSM) ATC,TEC.

*Modificado de Vallejo J. (1993) Esquemas de diagnóstico y tratamiento "Trastornos afectivos". Tabla 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE SEUDODEMENCIA DEPRESIVA Y DEMENCIA*

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Historia y curso Inicio Latencia de 1.ª visita Progresión de los síntomas Duración Antecedentes personales Historia familiar Clínica Humor Fluctuaciones clínicas Quejas cognitivas Tipo de quejas Quejas de incapacidad Esfuerzo para realizar tareas Esfuerzo para mantener el rendimiento Interés social Empeoramiento nocturno Consistencia de trastornos cognitivos Atención-concentración Trastornos de memoria Amnesia lacunar Respuesta a ATCs y TEC Laboratorio TAC EEG Test de Supresión de la Dexametasona (TSD)

Seudodemencia demencia

Demencia

Agudo Corto Rápida Breve Sí Trastornos afectivos

Insidioso Largo Insidiosa Prolongada Demencia

Depresivo Sí Sí Detalladas Subjetivas No No Perdido No No Conservadas Reciente y pasada Posible Positiva

Indiferente-Irritable No No Vagas Se ocultan Sí Sí Conservado Sí Sí Deterioradas Reciente Infrecuente Negativa

Normal Normal Anormal en el 50% de los pacientes

Atrofia cortical Enlentecido Alterado sólo en el 10% de los pacientes

* Modificado de Vallejo J. (1993) Esquemas de diagnóstico y tratamiento "Trastornos afectivos". Tabla 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE MANIA Y ESQUIZOFRENIA* Antecedentes familiares Edad de inicio Personalidad Inicio Talante Curso pensamiento Ideación Pseudoalucinaciones Contacto Humor Conducta

MANIA Afectivos 30-35 años Ciclotímica Primavera-Otoño Hiperactivo-Eufórico Fuga de ideas Megalomaníaca Delirios congruentes Excepcionales Fluido Eufórico-Expansivo Desinhibida

ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia 20-25 años Esquizoide Variable Delirante Disgregación Autista Delirios paranoides Frecuentes Distante, frío Vacuo-Discordante Bizarra

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Deterioro Respuesta al litio

Excepcional +++

Frecuente -/+

* Modificado de Vallejo J. (1993). Esquemas de diagnóstico y tratamiento "Trastornos afectivos". TRATAMIENTO Al igual que en el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos, el de los trastornos afectivos debería contemplar tanto los aspectos biológicos como los psicológicos y sociales. En este momento, asistimos a un gran avance de la psicofarmacología de los trastornos del humor. Eso no debe hacernos olvidar que en algunas formas de depresión lo más indicado puede ser algún tipo de psicoterapia.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Tratamiento del episodio depresivo Los fármacos antidepresivos han sido utilizados desde los años 50. En esta sección no vamos a entrar en descripciones químicas o de la farmacocinética o farmacodinamia de los mismos, sino que nos detendremos fundamentalmente en las indicaciones clínicas y modo de utilización. Desde un punto de vista práctico, se pueden clasificar los fármacos antidepresivos en tres grupos: - Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos relacionados (ATC). - Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). - Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos Los ATC ejercen su efecto a través de la inhibición de la recaptación presináptica de la noradrenalina y la serotonina, fundamentalmente. Algunos, además, ejercen cierta acción anti-histamínica. Todos tienen, en mayor o menor medida, efectos anticolinérgicos. En la Tabla 6 vemos una lista de los ATC más utilizados, junto a sus características farmacológicas. Tabla 6. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS FARMACO

BLOQUEO RECAPTACION NA

5-HT

BLOQUEO RECEPTOR DA

Anticolinérgico muscarínico

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H1

H2

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Imipramina

+

+

0

++

+/-

+/-

Amitriptilina

+/-

++

0

+++

++

++

Clomipramina

+/-

++

0

+

?

?

Desipramina

+++

+/-

0

+/-

-

-

Nortriptilina

++

+/-

0

+

+/-

+/-

Amoxapina

++

+/-

++

+

+/-

?

Maprotilina

+++

-

+

+

+/-

+/-

Mianserina

+

-

0

+

?

?

Indicaciones clínicas Los ATC han sido hasta la fecha el tratamiento de elección de la depresión mayor. Utilizando criterios diagnósticos DSM-III-R para dicho trastorno, se consigue una buena respuesta al tratamiento con ATC en un 75% de los casos. En cambio, la eficacia disminuye en depresiones asociadas a caracteropatías o síndromes disfóricos. Todos los ATC son igualmente eficaces, utilizados a dosis adecuadas. La elección del antidepresivo se realiza en función del perfil de efectos secundarios y del estado del paciente. Como factor predictor de buena eficacia terapéutica debemos considerar los antecedentes personales de buena respuesta en episodios pasados. Pauta de tratamiento El tratamiento con ATC debe realizarse a dosis que alcancen niveles terapéuticos y durante el tiempo necesario; un tratamiento retirado precipitadamente o a dosis bajas, asegura la recaída o la no respuesta. La dosis inicial utilizada es de 25-50 mg/d, subiendo 25 mg cada 1-2 días, hasta conseguir una dosis terapéutica de 150-300 mg/d. Rara vez es necesario llegar a 250-300 mg. Esta dosis debe mantenerse de 3 a 6 meses desde la desaparición de la clínica. Luego se irá bajando de modo paulatino. Efectos secundarios Los efectos adversos más frecuentes son los debidos a sus efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, palpitaciones, estreñimiento, hipotensión ortostática, retención urinaria, visión borrosa, alteraciones de la eyaculación, sudoración. Los efectos sobre el SNC van desde temblor fino de extremidades superiores hasta cuadros confusionales (más frecuentes en ancianos, debido a los efectos anticolinérgicos de los ATC) y disminución del umbral anticonvulsivante. Los efectos cardiovasculares incluyen alteraciones electrocardiográficas como aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y ensanchamiento del complejo QRS (similares a los de los antiarrítmicos quinidínicos). Otros efectos de rara presentación son amenorrea, reacciones cutáneas de hipersensibilidad, hipoglucemia, ginecomastia y galactorrea. Es relativamente frecuente el aumento de peso.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) Los ISRS incluyen a la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram. Estos fármacos han sido desarrollados en los últimos 15 años, en la búsqueda de fármacos antidepresivos con menos efectos secundarios e igual eficacia. Indicaciones clínicas La eficacia de los ISRS en la depresión mayor se considera igual a la de los ATC, aunque parece que en algún estudio reciente se file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n4.htm (16 of 24) [02/09/2002 07:50:33 p.m.]

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afirma la superioridad de los ATC sobre los ISRS en las depresiones más severas (y con mayor grado de endogeneidad) (22,23). También existen datos de la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la depresión atípica (24) y en depresiones asociadas a trastornos de pánico. Por su perfil de menor toxicidad, puede ser una primera elección en la depresión en el anciano. Pauta de tratamiento La dosis habitual de fluoxetina y paroxetina es de 20 mg/d desde el principio. Raras veces es necesario aumentar la dosis hasta 40 mg/d. La dosis de fluvoxamina oscila entre los 50 mg/d iniciales y la dosis final, entre 100 y 400 mg/d. La sertralina es eficaz a dosis de 50 mg/d. Al igual que con los ATC, la duración del tratamiento debe prolongarse 3-6 meses tras la remisión de los síntomas afectivos. Efectos secundarios Los efectos adversos más comunes son molestias gastrointestinales, ansiedad e insomnio, temblor o cefalea. En la Tabla 7 aparecen en relación al ISRS que lo produce con más frecuencia. Otros efectos menos comunes son, un efecto bradicardizante poco significativo, o los correspondientes a un síndrome serotonérgico, en intoxicaciones por sobreingesta o asociación a IMAO (Tabla 8).

Tabla 7. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRS SISTENA GASTROINTESTINAL SNC Síntoma Náuseas Anorexia Diarrea Fluoxetina + ++ +

Ansiedad ++

Insomnio ++

Sedación +

Cefalea ++

Paroxetina

++

+/-

+

+

+

++

++

Fluvoxamina

++

+/-

+

+

+

++

+

Sertralina

++

+/-

++

+

+

+

++

Citalopram

++

+/-

+

+

++

+

++

Tabla 8. CLINICA DEL SINDROME SEROTONERGICO Gastrointestinal

Psiquiátrico

Cardiovascular

Neurológico

Otros

- Espasmos abdominales - Distensión abdominal - Diarrea - Manía secundaria - Aceleración del pensamiento - Animo elevado o disfórico - Confusión - Taquicardia - Hipertensión - Paro cardiorespiratorio - Temblores - Mioclonías - Disartria - Incoordinación - Diaforesis

Inhibidores de la monoamino oxidasa file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n4.htm (17 of 24) [02/09/2002 07:50:33 p.m.]

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Este grupo de antidepresivos es el más antiguo. Se vió que la isoniazida y la iproniazida mejoraban el humor de los pacientes tuberculosos. Pero la hepatotoxicidad de los primeros productos y la interacción con los alimentos de alto contenido en tiramina les hicieron caer en desgracia durante muchos años. En el momento actual se utilizan la fenelcina y la tranilcipromina. Indicaciones clínicas La efectividad de los IMAO en la depresión mayor parece ser igual a la de los ATC. En el caso de la depresión atípica, es el tratamiento de elección. Asimismo, son de primera elección en la depresión asociada a trastornos de pánico o a fobias. También se han mostrado útiles en las depresiones asociadas a caracteropatías, que suelen ser resistentes a los ATC. Pauta de manejo Antes de iniciar el tratamiento con IMAO es necesario dejar un período de lavado de 7-14 días, si se ha estado tratando al paciente con ATC, y de 4-5 semanas, si ha estado con fluoxetina. Asimismo, tras el tratamiento con IMAO, se debe esperar 10-14 días antes de prescribir ATC. La dosis inicial será de 10-15 mg/d, subiendo paulatinamente hasta 60 mg/d (fenelcina) y 30-45 mg/d (tranilcipromina) (22). A veces es necesario llegar a dosis de 90 mg/d para conseguir la remisión de los síntomas. El tratamiento deberá mantenerse durante 6-12 meses. Han sido descritos síndromes de abstinencia a los IMAO (25), tras la retirada de los mismos. Inhibidores reversibles de la MAO de tipo A o RIMA El único comercializado en España es la moclobemida. Actúa provocanco el incremento neuronal de diversos neurotransmisores, especialmente serotonina y norepinefrina Está indicado en la depresión, aunque no comarte las características típicas de los IMAOs clásicos en algún subtipo de depresión. Pauta de manejo: los RIMAS no precisan los periodos de lavado típicos de los IMAOs. La dosificación habitual está entre 300-600 mg/día, repartidos en dos tomas. Deberá observarse estrictamente la función hepática antes de establecer su dosificación. Efectos secundarios Los efectos adversos en orden de frecuencia son: hipotensión ortostática, insomnio, sequedad de boca, sedación diurna, disminución de la libido, mioclonías, irritación gástrica, aumento del apetito y del peso, edema, vértigo postural. Mención aparte merece la "reacción tiramínica". Esta consiste en una crisis hipertensiva, que puede ocurrir al asociar ciertos alimentos o bebidas ricos en tiramina al tratamiento con los IMAO. A pesar de lo expuesto, no hay por qué temer innecesariamente a los IMAO, si el paciente sigue una dieta adecuada (Tabla 9).

Tabla 9. Intrucciones dieteticas para los pacientes que van a ser tratados con IMAOs Alimentos que contienen tiramina - Vino tinto, Chianti* y cerveza* - Quesos curados, sobre todo tipo Cheddar, Suizo, Stilton, Cammembert, Gruyere, Brie, Edam, Roquefort, Brick* - Conservas de pescado o carne, escabeches*, adobos y ahumados - Patés de hígados y foie-gras - Hígado*

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- Embutidos fermentados - Caracoles - Setas - Habas* - Plátanos - Aguacates - Arenques* y caviar - Concentrados de carne - Chocolates * Alimentos con riesgo particularmente alto de interacción Medicamentos con probable interacción con los IMAOs - Antigripales - Descongestionantes nasales - Antipiréticos - Anestésicos locales

Depresión resistente Hay diversas estrategias posibles una vez comprobado que no hay respuesta frente a un tratamiento antidepresivo (suponiendo que se ha mantenido al menos 6 semanas, exista cumplimiento, se alcancen dosis adecuadas con niveles plasmáticos terapéuticos), y reevaluado el diagnóstico (quizás sea erróneo o quizás estemos ante un trastorno afectivo secundario): Combinación con otro antidepresivo de distinto perfil bioquímico Heterocíclicos con IMAOs: clásica, bien conocida su eficacia, la pauta es sin embargo compleja. En general se recomienda empezar con dosis bajas del IMAO y posteriormente ir introduciendo paulatinamente el otro antidepresivo, con aumento progresivo de las dosis de ambos (27). Las precauciones con respecto a los IMAOs son idénticas a su administración aislada. Es posible también la combinación con RIMAs (Moclobemida), si bien tiene un perfil de seguridad mayor, parece que la eficacia clínica no es tan alta como la de los IMAOs. Heterocíclicos con ISRS: Muy en boga, sin embargo tiene algunos inconvenientes; no hay apenas estudios hasta la fecha que muestren su eficacia (Nelson y cols. tienen un trabajo en el que asocia fluoxetina con desipramina, que habla en favor de una mayor respuesta no dependiente de los niveles de ambos fármacos) (28) y los niveles de ambos fármacos pueden aumentar hasta límites tóxicos. De elegirla, los heterocíclicos deben ser preferentemente noradrenérgicos (en España no se comercializa la desipramina desgraciadamente) comenzando con dosis bajas (25 mg de maprotilina, 30 de mianserina o 70 de lofepramina pueden ser suficientes para alcanzar niveles terapéuticos al asociarlos a la dosis habitual de cualquier ISRS). Potenciación · Añadir sales de litio. · Añadir T3 (25 microgramos/día). · Añadir precursores de serotonina (Tryp). · Añadir metilfenidato (10-30 mg/d) (controlar niveles plasmáticos, puede aumentarlos hasta el 250% en el caso de los heterocíclicos). Sustitución por otro antidepresivo de distinto perfil bioquímico También goza de muchos defensores. Ventajas: está demostrado que existen pacientes que no respondiendo a un tipo de antidepresivo lo hacen a otro (sobre todo ISRS por IMAOs o ATCs y ATCs por IMAOs); es monoterapia con lo que es menor el número de interacciones con otros fármacos y se ejerce un mayor control de la respuesta y los efectos adversos. En contra, a veces se tarda más en

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obtener respuesta (algunas sustituciones, sobre todo las que implican IMAOs requieren períodos de hasta 15 días libres de medicación), y al menos teóricamente la potencia bioquímica es menor, al actuar únicamente sobre una de las dos vías de manera fundamental. Mención aparte merece un antidepresivo de nueva comercialización en nuestro país, la venlafaxina, cuyo perfil bioquímico (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina) ha despertado grandes expectativas. El rango de dosis va de 75 a 375 mg/d. De modo esquemático puede decirse que actúa como un ISRS a dosis bajas, apareciendo el efecto NA en el límite alto del rango terapéutico. Aunque los datos aún son escasos, parece ser que sería el primer antidepresivo con un período de latencia inferior a las tres semanas (usando dosis altas), y como principal efecto secundario estaría el aumento de la tensión arterial (29). La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una indicación en cualquier momento del episodio agudo, si no se consigue una respuesta farmacológica suficiente; y en algunos casos (depresión delirante, altamente inhibida o con gran riesgo autolítico) puede constituir la técnica de elección (30). · Depresión en paciente bipolar: Si bien clínicamente puede resultar prácticamente idéntica a la unipolar, a la hora de elegir un tratamiento hemos de considerar el riesgo de inducir una hipomanía farmacógena, y la posibilidad de convertir al paciente en un "ciclador rápido". Así, puede intentarse aumentar las dosis de las sales de litio como primera medida. Si hay que administrar antidepresivos recordar que se han descrito episodios de hipo/manía secundaria en todos ellos, si bien parece que los ATCs tienen un menor riesgo que otros fármacos. En cualquier caso, la administración debe ser prudente, con incrementos de dosis más progresivos que en otros casos. · Depresión delirante: Constituye una de las indicaciones más claras de TEC (8 a 12 sesiones). La asociación antidepresivos-neurolépticos en dosis habituales es otra alternativa, pero en ocasiones la respuesta no es completa, y de darse tarda un mínimo de 4-6 semanas (con lo que conlleva en gastos de hospitalización, que suele ser necesaria en estos pacientes) (30). Tratamiento del episodio maníaco Habitualmente requiere la hospitalización del paciente, salvo que el cumplimiento pueda garantizarse de forma ambulatoria en aquellos pacientes menos graves y carentes de patología médica orgánica. Los fármacos de elección son los antipsicóticos y las sales de litio; también es eficaz la terapia electroconvulsiva, pero se usa menos por la eficacia de dichos fármacos, si bien parece que podría producir remisiones más prolongadas (31). Dentro de los antipsicóticos, los más usados son el haloperidol (10-20 mg/día) o la clorpromacina (200-600 mg/día), si bien dado que la eficacia depende del efecto dopaminérgico, pueden usarse otros. Con ellos se logra controlar la agitación y la hiperactividad; la regularización del sueño es un índice de respuesta. El litio es también eficaz en el tratamiento agudo, si bien requiere dosis más altas que en la profilaxis (0,8-1,2 mEq/L) y presenta un período de latencia en su respuesta de algo más de una semana; sin embargo tiene una acción más específica sobre el trastorno afectivo. Entre sus efectos secundarios más frecuentes destacan las molestias gástricas (diarreas, naúseas y vómitos), el aumento de peso, el temblor y un déficit cognoscitivo moderado. A nivel renal destaca la poliuria con polidipsia secundaria (en casi 1/4 parte de los tratados con litio); también puede aparecer diabetes insípida nefrogénica, tratable con diuréticos de asa. La afectación tiroidea es frecuentísima en el tratamiento a largo plazo, pero es benigna y no obliga a la suspensión del fármaco, siendo lo más frecuente un hipotiroidismo subclínico, que responde bien a bajas dosis de levotiroxina, y que puede ser responsable de variaciones en la clínica discordantes con la evolución previa. Por último, mencionar la afectación cutánea, generalmente en forma de erupciones, que suelen responder al tratamiento dermatológico habitual (en ocasiones, provoca exacerbaciones de la psoriasis que obligan a suspender las sales de litio) (26).

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En cuanto a la combinación de neurolépticos y litio es posiblemente la práctica más frecuente, si bien algunos autores recomiendan evitar la asociación de haloperidol y litio por la observación de algunos casos de toxicidad debidos a dicha asociación (32), sustituyendo uno por el otro tras el control inicial del cuadro. La terapia electroconvulsiva constituye una indicación en cualquier momento del episodio agudo, si no se consigue una respuesta farmacológica suficiente (30).

Tratamiento profiláctico Depresión recurrente A este respecto cabe mencionar la exhaustiva revisión de Montgomery (33), donde comenta los estudios existentes sobre el tratamiento profiláctico, de los que se desprende: - La dosis debe ser la misma con la que se obtuvo respuesta terapéutica. - Aunque los datos son controvertidos, la imipramina es el fármaco con menor porcentaje de recaídas, y una tolerancia (incluso en dosis por encima de 200 mg/d) bastante buena. - No hay suficiente evidencia en favor de un papel profiláctico de las sales de litio en las depresiones monopolares recurrentes. - Dado lo prolongado del tratamiento, y el menor perfil de efectos secundarios que poseen los ISRS, Montgomery tiende a inclinarse por estos fármacos para el tratamiento profiláctico.

Trastornos bipolares El carbonato de litio es el fármaco de elección; las dosis suelen estar entre los 800 y 1200 mg/d. La eficacia clínica se obtiene con niveles plasmáticos entre 0.5 y 1.2 mmol/l. Algunos autores preconizan su uso desde el primer episodio maníaco,mientras que otros prefieren esperar a un segundo ciclo. En cuanto a la suspensión, esta puede plantearse transcurridos 4-5 años en función de cómo haya sido la evolución. Antes de iniciar un tratamiento con litio es preciso valorar la función tiroidea, cardíaca, renal y el metabolismo del sodio. Es conveniente controlar previamente un ionograma, urea, aclaramiento de creatinina, TSH, T3 y T4, EKG (26). La carbamacepina al igual que el litio puede ser útil tanto en el episodio agudo (400-1200 mg/d), como profiláctico (200-600 mg/d) (34). La asociación de estos dos fármacos también se propugna, especialmente en casos refractarios al litio o en el caso de cicladores rápidos (4 ó mas episodios/año), aunque presenta mayor número de efectos adversos que la administración aislada de ambos. Otros fármacos que también se emplean son el valproato, de menor efectividad que el litio administrado solo (30-60 mg/kg de peso/día), pero especialmente útil asociado a éste en casos de toxicidad (permite reducir la dosis de litio), y el clonacepam (hasta 6 mg/día) (27).

Comentarios prácticos sobre terapéutica - En la depresión mayor con melancolía, la impresión de muchos clínicos es que los ATC tienen un índice de respuesta algo superior a los ISRS. Los datos de los estudios son contradictorios, si bien en algunos de ellos existen fallos metodológicos (dosis no equivalentes de los fármacos en estudio) que cuestionan su validez. En cualquier caso al igual que afirman Roose y cols., creemos que son precisos nuevos estudios doble ciego comparando niveles plasmáticos terapéuticos de ATC frente a los distintos ISRS, en este particular grupo de población (23).

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- En pacientes con alto riesgo suicida, el uso de los ISRS proporciona dos ventajas, su bajo potencial letal en sobredosis (por contra la ingesta de la dosis de 1 semana de ATC puede matar al paciente) y la posible mayor especifidad de acción en estos pacientes (los niveles de 5-HIIA, metabolito de la serotonina son significativamente más bajos en suicidas, y dentro de éstos en aquellos que realizan intentos más violentos y graves). - La depresión breve recurrente es un cuadro con un potencial de suicidio muy alto, y de presentación súbita por lo que en este caso se aplica lo concerniente al tratamiento de mantenimiento y al potencial suicida.

BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo Ruiloba J. Estados depresivos. En Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2ª Edición. Salvat, Barcelona, 1985, pp 582-628. 2.- Lanczik M, Beckmann H. Aspectos históricos de los trastornos afectivos, en Diagnóstico de la depresión, volumen 2. Wiley, West Sussex, 1991, pp 13-29. 3.- Cassano GB, Akiskal HS, Savino M, Musetti L, Perugi G. Proposed Subtypes of Bipolar II and Related Disorders: With Hypomanic Episodes (or Cyclothymia) and with Hyperthymic Temperament. J Affective Disord, 1992; 26: 127-140. 4.- López-Ibor Aliño JJ. Los equivalentes depresivos. Paz Montalvo, Madrid, 1972. 5.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Affective Disorders, en Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd. edition. Oxford University Press, Oxford, 1989, pp 217-267. 6.- Cooper Je, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM, Simon R. Psychiatric Diagnosis in New York and London. Oxford University Press, London, 1972. 7.- Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruf RA, Winokur G, Muñoz R. Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. 8.- Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria. Rationale and Reliability. Archives of General Psychiatry, 1978; 35: 773-782. 9.- Organización Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Meditor, Madrid, 1993. 10.- Schildkraut J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. American Journal of Psychiatry. 1965; 122: 509-522. 11.- Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sererke HJ. Antagonistic effects of physostigmine and methylphenidate in man. American Journal of Psychiatry. 1973; 130: 1370-1376. 12.- Coppen A, Shaw DM, Malleson A, Eccleston E, Gundy G. Tryptamine metabolism in depression. British Journal of Psychiatry. 1965; 111: 993-998. 13.- Seligman MEP. A learned helplessness point of view. In LP Rehms (ed.) Behaviour therapy for depression: Present status and future directions. New York. Academic Press, 1981. 14.- Beck AT. Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psych. 1963; 9: 324-333. 15.- Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976. 16.- Mendelson M. Perspectivas psicoanalíticas de la depresión. Trastornos depresivos: Hechos, teorías y métodos de tratamiento. BB Wolman y G Stricker (eds.) Ancora S.A., Barcelona, 1993. 17.- Brown G, Harris T. Social origins of depression: A study of psychiatric disorders in women. Tavistock, Londres, 1978. 18.- Paykel E. Life events and early enviroment. En Paykel, E. (dir.) Handbook of Affective Disorders. Churchill Livingstone, Edimburgo, 1982. 19.- Vallejo J y cols. Predictores de respuesta a los antidepresivos. En: Vallejo J y Gastó C (dirs.) Trastornos afectivos. Ansiedad y Depresión. Salvat Editores, Barcelona, 1990. 20.- Akiskal H y cols. The relationship of personality to affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40: 801-810. 21.- Tellembach H. La melancolía. Morata, Madrid, 1976. 22.- Reimherr FW, Wood DR, Byerley B et al: Characteristics of responders to fluoxetine. Psychopharmacol Bull, 1984; 20: 70-72. 23.- Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S.: Comparative Efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclics in the Treatment of Melancholia. Am J Psychiatry, 1994; 151: 1735-1739. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n4.htm (22 of 24) [02/09/2002 07:50:34 p.m.]

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24.- Feighner JP, Boyer WF. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Wiley, West Sussex, 1991. 25.- Bueno Montoya JA, Gascón Barrachina J, Humbert Socías MS. Tratamiento farmacológico de los trastornos afectivos. I. Fármacos antidepresivos. En: González Monclús, E: Psicofarmacolo-gía aplicada, Organon Española, Barcelona, 1993, pp 69-115. 26.- Arana GW, Hyman SE. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 2nd. edition. Little, Brown and Company, Boston, 1991, pp 38-78. 27.- Comité Interhospitalario de Servicios de Psiquiatría. Recomendaciones terapéuticas generales en los trastornos afectivos. Soler PA y Gascón J (dirs.) Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales. Salvat, Barcelona, 1994: 57-101. 28.- Nelson JC, Mazure CM, Bowers MB Jr, Jatlow PI. A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 303-307. 29.- XVIII CINP Congress. Venlafaxine: A new Dimension in Antidepressant Pharmacotherapy. Nice, 1992. 30.- Rojo JE, Morales L, Miró E. Indicaciones y eficacia de la TEC. Rojo Rodés JE y Vallejo Ruiloba J (dirs) Terapia Electroconvulsiva. En Masson-Salvat, Barcelona. 1994: 144-153. 31.- Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. J Affect Disord. 1982; 4: 85-92. 32.- Johnson GFS. Highlights on the main pharmacological treatments for mania. En: Georgotas A y Cancro R (eds.). Depression and Mania. Elsevier, New York. 1988; 392-409. 33.- Montgomery SA, Montgomery DB. Tratamiento profiláctico de la depresión unipolar recurrente. Montgomery SA y Rouillon F (eds.) Perspectivas en Psiquiatría. Vol. 3. Tratamiento a largo plazo de la depresión. J.Wiley & sons, 1991. 34.- Okuma T. Therapeutic and Prophilactic Effects of Carbamazepine in Bipolar Disorders. Psychiatric Clin North Am. 1983; 6: 157-174.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Entre los artículos resulta difícil elegir únicamente unos pocos, en cada parcela existen trabajos que bien por lo novedoso de sus aportaciones o por su valor histórico merecerían ser citados, si bien desde un punto de vista didáctico las revisiones y los estudios de meta-análisis serían quizás de mayor interés. - Cassano GB, Akiskal HS, Savino M, Musetti L, Perugi G: Proposed Subtypes of Bipolar II and Related Disorders: With Hypomanic Episodes (or Cyclothymia) and with Hyperthymic Temperament. J Affective Disord, 1992; 26: 127-140. - Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruf RA, Winokur G, Muñoz R: Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. - Spitzer RL, Endicott J, Robins E: Research Diagnostic Criteria. Rationale and Reliability. Archives of General Psychiatry, 1978; 35: 773-782. 1-3: Relacionados con aspectos relevantes de la clasificación de los trastornos del humor, criterios diagnósticos... etc. - Schildkraut J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. American Journal of Psychiatry. 1965; 122: 509-522. - Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sererke HJ. Antagonistic effects of physostigmine and methylphenidate in man. American Journal of Psychiatry. 1973; 130: 1370-1376. - Coppen A, Shaw DM, Malleson A, Eccleston E, Gundy G. Tryptamine metabolism in depression. British Journal of Psychiatry. 1965; 111: 993-998. - Beck AT. Thinking and depression: I.Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psych. 1963; 9: 324-333. 4-7: Interés histórico, constituyen algunas de las descripciones originales de las diversas teorías etiológicas de los trastornos afectivos. - Akiskal H y cols. The relationship of personality to affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40: 801-810. Los autores tratan de dejar resuelto de forma definitiva la relación personalidad-trastornos afectivos; si bien no alcanzan su objetivo su trabajo constituye una referencia obligada en dicha área de los trastornos del humor. - Reimherr FW, Wood DR, Byerley B et al: Characteristics of responders to fluoxetine. Psychopharmacol Bull, 1984; 20: 70-72. - Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S.: Comparative Efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclics in the Treatment of Melancholia. Am J Psychiatry, 1994; 151: 1735-1739. 9-10: Exponen algunas de las posibles diferencias en los perfiles de respuesta entre los ISRS y los ATC. - Nelson JC, Mazure CM, Bowers MB Jr, Jatlow PI: A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 303-307.

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De gran complejidad metodológica, es un buen ejemplo de cómo abordar un estudio sobre la eficacia de dos fármacos combinados. - Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. J Affect Disord. 1982; 4: 85-92. - Okuma T. Therapeutic and Prophilactic Effects of Carbamazepine in Bipolar Disorders. Psychiatric Clin North Am. 1983; 6: 157-174. 12-13: Aspectos generales del tratamiento y la profilaxis de los trastornos bipolares. En cuanto a los textos de referencia, hemos seleccionado los siguientes (siendo de antemano conscientes que dejamos muchos textos notables sin mencionar): - Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales. Comité Interhospitalario de Servicios de Psiquiatría. Pere A. Soler y Josep Gascón (editores). Masson-Salvat, Barcelona, 1994. Resumen protocolizado del tratamiento de todos los trastornos psiquiátricos siguiendo la CIE-10. Práctico y esquemático. Excelente ayuda, sobre todo al inicio de la residencia. - Trastornos depresivos: Hechos, teorías y métodos de tratamiento. Benjamin B. Wolman y George Stricker (editores). Ancora S.A. Barcelona, 1993. Imprescindible. Cubre prácticamente todas las áreas en etiopatogenia y terapéutica. Abierto a todos los enfoques y de fácil lectura. - Tratamiento profiláctico de la depresión unipolar recurrente. Montgomery SA y Rouillon F (eds.) Perspectivas en Psiquiatría. Vol.3. Tratamiento a largo plazo de la depresión. J.Wiley & sons, 1991. Aspecto fundamental de la terapéutica de los trastornos afectivos. Cada capítulo toma la forma de meta-análisis. - Las depresiones. José Luis Ayuso y Jerónimo Saiz. Interamericana, México, 1981. Los autores (quizá junto a Julio Vallejo) constituyen unas de las máximas autoridades en este área en nuestro país. Cubre todos los aspectos de los trastornos afectivos, y por su redacción y extensión es de agradable lectura. - Depression and Mania. Georgotas, A. Cancro, R. (dirs.). Elsevier, Nueva York, 1988. Referencia obligada junto al magnífico texto de Goodwin y Jamison, en todo lo concerniente a los trastornos bipolares.

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8 5. TRASTORNOS NEURÓTICOS RELACIONEDOS CON FACTORES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Autores: R. Bataller Alberola y P. Alvarez López Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Desde la primera concepción del término por Cullen en 1769, las neurosis se consideran afecciones funcionales del sistema nervioso. Posteriormente se postuló el correlato psíquico o somático de las mismas y la disminución de tensión psíquica (Janet) o el conflicto (Freud) como agentes causantes. Las clasificaciones actuales han abandonado el término, centrándose en consideraciones clínicas y descriptivas. La etiopatogenia es fundamentalmente psicológica, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por crisis de angustia y posiblemente algunas formas de fobia social, donde está acreditado el papel de un sustrato biológico mórbido. En general se trata de un trastorno dimensional, de curso fluctuante, donde el sujeto no pierde el juicio de la realidad. La constelación de síntomas varía desde la angustia, la alteración de las conductas instintivas y los síntomas somáticos. Se puede hablar de neurosis nuclear cuando la personalidad del sujeto presenta una importante conflictividad interna, y de reacción neurótica si la exigencia exterior supera a la capacidad de adaptación de un sujeto que no tiene una personalidad de base muy conflictiva. En este capítulo consideraremos su estudio en cuatro síndromes, que en general engloban las formas clínicas clásicas de neurosis: · Trastornos de ansiedad. · Trastornos fóbicos. · Trastorno obsesivo-compulsivo. · Histeria. TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD La angustia es una emoción compleja que aparece cuando el sujeto se siente amenazado. En su génesis participan factores biológicos, psicológicos, sociales y existenciales, que hacen inexcusable un abordaje integral. Habría que diferenciar entre miedo (el sujeto conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza, y se prepara para la huida o afrontamiento merced a una respuesta fisiológica breve) y ansiedad (el sujeto desconoce el objeto, siendo la amenaza interna, existiendo una conflictividad y una prolongación de la reacción). La ansiedad se puede dividir en varios tipos (1). según el criterio que consideremos (Tabla 1). Tabla 1. TIPOS DE ANSIEDAD Normal - Patológica Primaria - Secundaria Nuclear - Reactiva Estado - Rasgo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (1 of 37) [02/09/2002 09:15:24 p.m.]

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Endógena - Exógena Impulsiva De separación De castración Del superyó Depresiva Paranoide -Normal o patológica. En el devenir de todo ser humano surge la ansiedad en etapas de crecimiento, de cambio, de separación o de incertidumbre. Esta angustia normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estímulo desencadenante. La patológica, en cambio, constituye en sí misma un sufrimiento y desadapta al sujeto en vez de ajustarlo (Tabla 2).

Tabla 2. DIFERENCIAS ENTRE MIEDO, ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA Origen Respuesta al estímulo Origen estímulo Duración estímulo Plano de afectación Resultado Rendimiento Libertad personal

MIEDO No conflicto

ANSIEDAD NORMAL Conflicto

Proporcionada

Proporcionada

ANSIEDAD PATOLOGICA Conflicto Predisposición (TA) Desproporcionada

Externo Proporcionada

Interno/Externo Proporcionada

Interno Desproporcionada

-

Psíquico

Corporal

Adaptación No afectado No afectada*

Adaptación No afectado* No afectada*

Desadaptación Disminuido Disminuida

* discutible, dependiente de los casos.Modificado de Vallejo, 1992.

- Ansiedad primaria (no deriva de otro trastornos psíquico u orgánico subyacente) o secundaria (acompaña a prácticamente todas las afecciones primarias psiquiátricas). - Ansiedad reactiva (reacción neurótica de angustia) o nuclear (crisis de angustia y ansiedad generalizada). - Ansiedad estado (situación actual patológica) o rasgo (tendencia personal a repetir fenómenos ansiosos, generalmente con una personalidad neurótica de base). - Ansiedad exógena o endógena (Sheehan 1982). La primera está en relación con conflictos externos o personales, es más generalizada y responde a psicoterapia, mientras que la endógena, remedando a López-Ibor (timopatía ansiosa), cursa de forma autónoma en sujetos con vulnerabilidad genética, mayormente en crisis y responde a la farmacoterapia.

CLASIFICACION

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Las neurosis de angustia, desde que las describió Freud en el siglo pasado, fueron consideradas como una entidad. El DSM-III (1980) considera por separado el Trastorno por Crisis de Angustia (TA) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), sentenciando la propuesta que habían realizado en 1962 Klein y Fink (2), tras la drástica respuesta de los TA a la imipramina. Progresivamente se han delimitado y jerarquizado los síndromes (exclusión del Trastorno Obsesivo Compul-sivo, autonomía de la agorafobia, etc.) (Tabla 3).

Tabla 3. CLASIFICACION ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-IV (1994) Trastornos de angustia

Fobia simple Fobia social Agorafobia sin crisis de angustia

CIE-10 (1992) Trastornos neuróticos por estrés y somatoformes Trastornos fóbicos Fobia simple Fobia social Agorafobia

Otros trastornos de ansiedad Trastorno por crisis de angustia Trastorno por crisis de angustia Con agorafobia Sin agorafobia Trastorno de ansiedad Generalizada

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno por estrés postraumático

Trastorno de ansiedad Generalizada Trastorno mixto de ansiedaddepresión Trastorno obsesivo compulsivo Reacciones a estrés y trastornos de adaptación Reacción de estrés agudo Trastorno por estrés postraumático Trastorno de adaptación

Trastorno de ansiedad sin especificar

EPIDEMIOLOGIA Actualmente se acepta que la prevalencia del TA es de 1%, del TAG de 3-4% y de 0.6% a agorafobia (la mitad de los TA se asocian a agorafobia) (3), (4). En general es dos veces más frecuente en mujeres, y presenta una edad de inicio entre 20 y 40 años (media 26 años), con duración media antes de consultar al psiquiatra de 5 años. La aparición de los trastornos de ansiedad genuinos disminuye con la edad, dando paso a formas ansiosas de estados depresivos de base. Los factores culturales, asimismo pueden modificar o encubrir verdaderos trastornos de angustia (koro del sudeste asiático, el susto file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (3 of 37) [02/09/2002 09:15:25 p.m.]

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sudamericano, el jiryan pakistaní, etc.).

ETIPOPATOGENIA Teorías biológicas Genética La herencia determina una estructura y un funcionamiento del SNC que conlleva una forma de reaccionar (hiperreactividad vegetativa). Excepto en estudios de adopción, han sido muy relevantes los trabajos de la escuela escandinava, que esclarecieron que las crisis de angustia (CA) y no el TAG tienen un claro condicionamiento genético; el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y depresión no guardan relación genética con los trastornos de ansiedad (1). Torgensen (5) encuentra 30% de concordancia en gemelos monozigotos frente al 0% en dizigotos. La trasmisión parece ser autosómica dominante. Neuroquimíca En general, la hipótesis neuroquímica de la ansiedad patológica (trastorno de angustia), se centra en en varios puntos de interés:

TABLA IV. HIPOTESIS NEUROQUIMICAS DE LA ANSIEDAD Hipersensibilidad vegetativa periférica ß-adrenérgica.

Activación noradrenérgica central

Anomalías de los neurotransmisores

Hiperactividad ß-adrenérgica Æ CA. Isoproterenol (agonista ß) Æ en ansiosos CA (ceden con propranolol); no en controles. Otros autores: Subsensibilidad del receptor ß. Adrenalina Æ situaciones de novedad, incertidumbre y cambio. Noradrenalina Æ ansiedad patológica. Los ansiosos presentan disrregulación del sistema noradrenérgico (agonistas y antagonistas centrales provocan CA con mayor frecuencia en los pacientes). Serotonina (5-HT): Ø 5-HT plasm. en agorafóbicos y con TA. Lactato Æ recaptación 5-HT Æ déficit en los mecanismos inhibitorios del SNC mediados por la serotonina Æ ansiedad y CA. Bmax de Rp 5-HT _ en ansiosos. Fármacos efectivos en el TA Æ 5-HT. Sistema GABA. Benzodiacepinas Æ + complejo GABA Æ ansiolisis. Otros: Acetilcolina y la dopamina participan en la elaboración de algunos síntomas.

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Pruebas de provocación

Lactato sódico endovenoso (7 y 8) Æ CA (70% si TA y agorafobia y 0-30% en normales). AGENTES PROVOCADORES DE CRISIS DE ANGUSTIA: Hiperventilación, cafeína, yohimbina, isoproterenol, CO2 (5-35%), lactato sódico (racémico 1 molar), bicarbonato, fenfluoramina, mCPP, flumacenil, colecistokinina.

Desde la perspectiva neuroendocrinológica se ha implicado al eje hipofisosuprarrenal en la ansiedad anticipatoria y generalizada pero no en las crisis de angustia (1). Por otra parte, la no supresión es rara en el TSD y la secreción de TSH tras la estimulación con TRH está disminuida significativamente (Vallejo y Diez, 1990). Asimismo, se ha demostrado el poder ansiógeno de la cafeína a través de mecanismos varios (inhibición de la fosfodiesterasa, aumento de la actividad catecolaminérgica central, antagonismo con el receptor benzodiacepínico, receptor de adenosina). Los estudios de sueño han demostrado una disminución de la latencia y densidad REM, aunque menos acusada que en depresivos; Asimismo tienen más disminuida la actividad y el tiempo total REM. Neuroanatomía Las aportaciones neuroanatómicas se resumen de esta forma: · Locus coeruleus Æ Centro generador de las CA · S. límbico Æ Ansiedad anticipatoria. · Cortex prefrontal Æ Conductas de evitación. Es importante destacar la provocación y mantenimiento de las crisis de angustia por hiperventilación, mediante alcalosis hipocápnica. Klein (8) apunta en una nueva teoría ("Falsa alarma de sofocación") la existencia de un detector de sofocación hipersensible en los pacientes que genera una falsa alarma. Las técnicas de neuroimagen han encontrado ocasionalmente alteraciones del lóbulo temporal, aunque los estudios funcionales (SPECT) no han descubierto alteraciones específicas (7). Modelos Animales. Ansiedad de Separación Se han descrito fenómenos ansiosos en mamíferos superiores ante la separación de los progenitores. En el ser humano Spitz y Bowlby describieron reacciones similares en niños separados del afecto de sus padres. Así, Klein (1987) postula una teoría del pánico como alteración de los mecanismos de defensa innatos que subyacen en la ansiedad de separación. Los datos no son concluyentes, por apreciarse más en cuadros depresivos y no ser exclusivo de los trastornos de angustia, aunque en estos últimos existen antecedentes en muchos pacientes (50%). Síndromes constitucionales Desde la descripción de CA en prolapso mitral y la mayor prevalencia de crisis en personas con laxitud articular y viceversa, se investiga si existe un síndrome constitucional donde un desorden del colágeno condicione una forma de trastorno de ansiedad.

Teorías biológicas Teorías Conductistas. Aprendizaje

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Según este modelo, la ansiedad se condiciona por un estímulo ambiental concreto pudiendo, por condicionamiento y generalización, aprender o imitar respuestas ansiosas de los demás (p. ej., de la madre). Así, ofrecen una explicación del mantenimiento de evitación fóbicas (agorafobia) y el manejo de la ansiedad anticipatoria en el trastorno por angustia, pero no a la crisis de angustia espontánea, o al trastorno de ansiedad generalizada (10). Cognición Patrones cognitivos distorsionados preceden a conductas desadaptadas y desajustes emocionales. Así, la sobrevaloración amenazante de los estímulos externos y la infravaloración de las potencialidades personales genera angustia. Los pacientes con estilo cognitivo negativo respecto a sus sensaciones corporales y a la peligrosidad de las crisis (hipocondría y ansiedad anticipatoria), unido a la necesidad de amparo y protección, desarrollan más fácilmente un síndrome agorafóbico. En general, el ansioso realiza una valoración amenazante de los estímulos externos e internos, sintiendo una imposibilidad de buscar ayuda, disparándose el círculo de la crisis de ansiedad. Modelo Psicodinámico En 1985 Freud plantea la ansiedad como consecuencia de la ineficaz descarga libidinal, considerándola en 1926 como una señal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable para el Yo, pues debe ser reprimido. Si dicha represión no ha sido exitosa como defensa, se utilizan otros mecanismos (conversión, desplazamiento, regresión, etc.) que forman síntomas que constituyen los síndromes clásicos neuróticos. En consecuencia, la angustia procede de la lucha del individuo entre el rigor del superyó y el poderío de los instintos prohibidos (ello) (1). A nivel clínico, se ha visto que los pacientes con Trastorno por Angustia, previamente la primera crisis, presentan mayor número de pérdidas en el mes previo y de separaciones de los padres antes de los 17 años, demostrándose la mayor importancia de la separación de la madre en edades tempranas. En este aspecto, consideramos que los factores psicodinámicos pueden ser concluyentes en el inicio y manejo de la aparición del trastorno, siendo la vulnerabilidad biológica del sujeto la responsable del devenir autónomo del cuadro y su repetición espontánea. Personalidad Se ha descrito al neurótico como una persona en constante conflictividad consigo misma y con los demás. Este fracaso personal en construir el ideal del Yo, de canalizar adecuadamente sus deseos (muchos de ellos reprimidos), hace que utilicen abusiva y sistemáticamente mecanismos de defensa, produciéndose síntomas ansiosos. El temperamento, sin embargo, tendría que ver con la estructura y el funcionamiento innato del sujeto. Así, los sujetos hiperactivos, cuando presentan síntomas neuróticos, los potencian siendo difícil salir de ellos.

Acontecimientos vitales. Estrés social Situaciones como conflictos emocionales, laborales, sexuales, familiares, o sobrecargas físicas, abandono, etc. pueden asociarse a un trastorno de ansiedad. Aunque el patrón típico es el TAG, en un 80% de los TA existen acontecimientos estresantes previos a la primera crisis, aunque una vez puesto en marcha el proceso, cursa de forma autónoma. El papel del soporte social de estos pacientes no está aún esclarecido.

CLINICA Sintomatología El sujeto, a nivel psíquico, se encuentra nervioso, inquieto, con malestar que afecta a veces a capas profundas; está irritable, le

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preocupa el futuro e interpreta sus sensaciones de forma hipocondríaca; duerme angustiado, y el llanto le alivia. Esta experiencia tan dramática, como vemos, afecta al pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Así, el sujeto presenta una selección de la atención anómala para justificar su estado, llevándole a incrementar la ansiedad. El cuadro se acompaña de un correlato somático por hiperreacción neurovegetativa: palpitaciones, taquicardia, astenia, disnea, mareos, opresión torácica, algias, inestabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoración, hipertensión o hipotensión, anorexia o bulimia, sequedad de boca, estreñimiento o diarrea, poliuria, distermias o trastornos sexuales (1).

Formas clínicas Existen dos formas principales de presentarse: de forma paroxística (crisis de angustia) o como un estado permanente (ansiedad generalizada). Crisis de angustia Las crisis de angustia (ataques de pánico en la nomenclatura americana) se caracterizan por una súbita descarga neurovegetativa con una intensa vivencia de muerte, que dura de 15-30 minutos. En principio deben ser espontáneas, aunque en el devenir clínico más tarde se asocian a circunstancias fóbicas. Entre las clasificaciones actuales, el DSM-IV define los criterios de crisis de pánico, tal como siguen (Tabla 5).

Tabla 5. SINTOMAS QUE CONSTITUYEN LA CRISIS DE ANGUSTIA 1. Sensación de dificultad respiratoria (disnea). 2. Mareo, sensación de inestabilidad o desfallecimiento. 3. Palpitaciones o taquicardia. 4. Temblor o estremecimiento. 5. Sudoración. 6. Sensación de ahogo o de paro respiratorio. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Despersonalización o desrealización. 9. Parestesias. 10. Rubor, sofocación, oleadas de calor, escalofríos. 11. Dolor, opresión o malestar precordial. 12. Miedo a morir. 13. Miedo a volverse loco o perder el control de sí mismo.

Existen, sin embargo, formas mitigadas que no cumplen los criterios, o donde predominan alguno en concreto (vivencias súbitas de despersonalización y desrrealización en el síndrome de despersonalización ansioso-fóbica de Roth, crisis pseudovertiginosas, angoroides, asmatiformes). En ocasiones, la primera CA coincide con enfermedades médicas consumo de tóxicos, deprivación tabaco o sueño, ejercicio físico (ver diagnóstico-diferencial). Ansiedad generalizada file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (7 of 37) [02/09/2002 09:15:25 p.m.]

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Esta categoría residual se produce en personalidades neuróticas, por lo que presentan en su existencia un estado permanente de angustia, aunque de curso fluctuante. Además de la fase de estado, la desadaptación conduce a una ansiedad flotante que limita la vida del paciente. En los enfermos de curso tórpido se añade sintomatología depresiva secundaria a su claudicación vital. Los síntomas fundamentales son derivados de la tensión motora e hiperactividad autonómica. A diferencia de las crisis de angustia, no se suele acompañar de fobias ni existen antecedentes familiares. Asimismo, no es un trastorno que en su esencia se pueda provocar exógenamente (p. ej. por lactato, cafeína, CO2, yohimbina, etc.), y presenta una nula respuesta a ADT.

EVOLUCION. PRONOSTICO En general el curso es crónico con fluctuaciones. Un 50% no vuelve a presentar crisis de angustia, un 30-40% de forma mitigada y 10-20% no remiten. En el TA, la respuesta al tratamiento es rápida, pero son frecuentes las recaídas tras el abandono temprano de la medicación (12). Existe una mayor mortalidad que en la población normal (suicidio, abuso de tóxicos o alcohol, trastornos cardiovasculares asociados, etc.). El pronóstico, en todo caso, es peor si existe depresión concomitante (30-40% casos) o abuso de alcohol (10-20% casos) (13). En los pacientes con trastorno de angustia suele preceder a la visita psiquiátrica una historia de visitas a especialistas no psiquiatras y a urgencias. Si no se trata adecuadamente, empieza a invadir la vida y movimientos del sujeto, de tal forma que sobreviene un cuadro de ansiedad sobreañadido y conductas de evitación que llevan al paciente a permanecer en el espacio menos ansiógeno (agorafobia). Si el componente evitatorio se prolonga, se produce un estado de desmoralización, hipocondría y abuso de tranquilizantes o alcohol. Los casos directos de agorafobia sin crisis de angustia, son crónicos, raros y de pronóstico sombrío. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con otros trastoros psiquiátricos y otras afecciones médicas no psiquiátricas, donde incluiremos el consumo de sustancias.

Otros trastornos psiquiátricos Los aspectos principales se resumen en la Tabla 6.

Tabla 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos depresivos Coexistencia muy frecuente. Sdrs. Depresivos secundarios a TA: estados de desmoralización En agorafobias graves y personalidades dependientes. En TDM melancólico infrecuente CA (son paroxismos vegetativos, frecuentes en el despertar precoz). Casos dudosos, diagnóstico "ad juvantivus" (primero tratamiento ansiolítico). Fobias Fobias: ansiedad no paroxística, y ante estímulos delimitados. Frecuentes fobias hipocondríacas en el angustiado, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (8 of 37) [02/09/2002 09:15:26 p.m.]

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junto a una constelación de síntomas mayor. Histeria de conversión Histeria: personalidad premórbida característica, sintomatología abigarrada, beneficio secundarios, respuesta al tratamiento incongruente y cambio de los síntomas por sugestión.

Trastornos psiquiátricos Gran parte de las enfermedades médicas cursan con ansiedad, muchas veces paroxística. En el DSM-IIIR las causas médicas se incluían en el síndrome ansioso orgánico, aunque en el DSM-IV incluye criterios definidos para "trastorno de ansiedad debido a un trastorno médico general" y el "trastorno de ansiedad inducido por el consumo de sustancias", donde se especifica si existe sintomatología compatible con crisis de angustia, ansiedad generalizada, síntomas obsesivo-compulsivos o fóbicos (este último para el "inducido por tóxicos"), siempre que no se produzcan exclusivamente en un estado de delirium. Es necesario realizar una correcta historia médica (ECG, laboratorio: glucosa, calcio, función hepática, función renal y tiroidea), así como un despistaje tóxico. En casos de dolor torácico sin antecedentes en personas obesas es necesario ECG de 24 horas, exploraciones complementarias en sintomatología neurológica atípica o examen de orina de 24 horas si se sospecha feocromocitoma. Factores como la tipicidad del cuadro y la edad de aparición (raro más de 45 años) son de vital importancia. En la Tabla 7 se exponen las causas médicas de ansiedad.

Tabla 7. TRASTORNOS NO PSIQUIATRICOS QUE CURSAN CON ANSIEDAD SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Arritmias. Prolapso mitral* Ataque de asma EPOC Embolia pulmonar Sdr. de hiperventilación* Miocardiopatía*

TAP* Cardiopatía congestiva IAM HTA Hipoxia

SISTEMA NERVIOSO Crisis parciales complejas* Esclerosis múltiple Disfunción vestibular Enf. Wilson Hemorragia subaracnoidea Neoplasias cerebrales Enf. de Menière*

Corea de Huntington Delirium Demencia Sdr. postraumático Migraña TIA*

SISTEMA ENDOCRINO

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Sdr. carcinoide* Feocromocitoma* Hipo e hiperparatiroidismo

Alt. hipofisiarias Sdr. de virilización en/

Sdr. Cushing Hipoglucemia* Hipo e hipertiroidismo Sdr. premenstrual Menopausia Insulinoma

ALT. SISTEMICAS E INFLAMATORIAS Poliarteritis nodosa Arteritis temporal A. Reumatoide

Hipoxia LES

MISCELANEA Mononucleosis infecciosa Sdr. posthepatitis Sdr. febril crónico Uremia

Def. vit B12 Pelagra Porfiria Cirrosis biliar 1ª

FARMACOS Broncodilatadores Bloqueantes-Ca++ Anticolinérgicos (I) Salicilatos (I) H. esteroideas (I) Alcohol (A) Narcóticos (A) Ansiolíticos (A) Hipnóticos (A) Mercurio Disulfuro carbónico Benceno Intolerancia AAS Antihipertensivos (A)

Cafeína (I) Teofilina Opiáceos (A) Marihuana Anfetaminas Anticolinérgicos Cocaína Nicotina Nitrito Estimulantes ß-adrenérgicos Arsénico Fósforo Organofosforados

(I): más frecuente en intoxicaciones. (A): en la abstinencia al fármaco. *: típicamente cursan con crisis de angustia

TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad generalizada La base del tratamiento es la psicoterapia. Será analítica en personas jóvenes, con adecuado nivel intelectual, aconsejándose terapia de apoyo junto con otras técnicas en los demás casos. En pacientes con gran hipertonía muscular está indicada la terapia de relajación. Respecto a los psicofármacos, pueden utilizarse benzodiacepinas (durante corto espacio de tiempo por el

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riesgo de dependencia), sulpiride (si predominan los síntomas psicofisiológicos como trastornos gastro-intestinales o síndrome vertiginoso), buspirona (actúa sobre receptor 5-HT y DA, con periodo de latencia 2-3 semanas, sin crear dependencia, pero con resultados hasta ahora poco satisfactorios) y los ß-bloqueantes para la ansiedad somática (temblor, diaforesis, taquicardia, etc.) (12).

Tratorno de angustia Desde los trabajos de Klein y Fink en 1962 quedó clara la eficacia los ADT para este trastorno. Así, están indicadas la imipramina y la clomipramina (100-300 mg/d), sólo superada por los IMAO (fenelzina 45-75 mg/d) (1). El alprazolam (3-8 mg/d) ha demostrado su eficacia, siendo óptima como estrategia inicial del tratamiento; como antipánico ha de ser utilizado a dosis altas, cuestionando su uso cuando no ha conseguido yugular las crisis, ante la posible dependencia y efectos rebote. No hay tolerancia al efecto antipánico. Asimismo los ISRS han demostrado su eficacia, aunque hay pocos estudios controlados; existen casos donde es conveniente dosificar las primeras tomas por el efecto ansiogénico inicial. Existen otros fármacos de dudosa eficacia, como el clonacepan, valproato, carbamacepina o verapamilo. Los antidepresivos tetracíclicos o amitriptilina no están indicados en el trastorno por angustia genuino. Las dosis han de ser iguales que en un episodio depresivo, aunque con clomipramina pueden responder a menos dosis. El tiempo de latencia es irregular, aunque puede durar hasta 8 semanas. La duración del tratamiento aconsejable es de 8-12 meses (del 30-90% TA recaen si se retira tratamiento). La terapia de conducta está indicada para la agorafobia y la psicoterapia de apoyo, interpersonal y cognitiva para la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación. Los tratamientos combinados son más eficaces. Las técnicas de relajación y entrenamiento respiratorio son útiles en determinados casos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Trastornos de angustia. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 3ª Edición. Editorial Salvat. 1991, pp 340-354. 2.- Klein DF. La ansiedad reconsiderada. Disección farmacológica. Primeras experiencias con la imipramina en la ansiedad. En: Klein DF. Ansiedad. Ed Karger, 1987. 3.- Regier DA, Narrow WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr Res, 1990; 24 Suppl 2: 3-14. 4.- Eaton WW y cols. Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry, 1994; 151:3. 5.- Torgersen S. Genetic factors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 1983; 40: 1085-1089. 6.- Carr D y cols. Neuroendocrine correlates of lactate-induced anxiety and their response to chronic alprazolam therapy. Am. J. Psychiatry, 1986; 143: 483-494. 7.- Coplan JD y cols. Noradrenergic function in panic disorder. Effects of intravenous clonidine pretreatment on lactate induced panic. Biol Psychiatry 1992, 31, 135-146. 8.- Liebowitz MR y cols.: Lactate provocation of panic attacks. Arch. Gen. Psychiatry, 42, 709-719, 1985. 9.- Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. An integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50 (4): 306-17. 10.- Marks IM. Behavioral aspects of panic disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1160-1165. 11.- Barlow D. Current models of panic disorder and a view from emotion theory. In: Frances A y Hales R (dirs.): Review of Psychiatry, vol.7, APP, Washington, 1988. 12.- Kaplan HI, Sadock BJ y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th Ed. Williams & Wilkins. 1994. pp573-616. 13.- Keller MB y Hanks DL. Course and outcome in Panic Disorder. Prog. Neuro-Psychopharmacol. & Biol. Psychiat, 1993; 17(4):-551-570.

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TRASTORNOS FOBICOS

La palabra fobia proviene del temor o pánico que provocaba el Dios griego Phobos en sus enemigos (1). Su concepción como temor absurdo a un objeto data de 1801, siendo la hidrofobia de la rabia (Celso) la primera acepción médica. El término agorafobia fue acuñado por Westphal en 1871. Por su parte Freud, en 1895 distinguió fobias comunes y específicas, englobándolas en 1925 como histeria de angustia. Tanto Freud como posteriormente Janet y Kraepelin distinguen los fenómenos fóbicos de los obsesivos aunque inciden en su estrecha relación. El miedo normal se diferencia de la fobia según vemos en la Tabla 1.

Tabla 1. DIFERENCIA ENTRE TEMOR NORMAL Y FOBIA TEMOR Estímulo potencialmente peligroso Conductas de evitación Proporcionado al estímulo Razonamiento lógico Control voluntario Ansiedad anticipatoria Duración

SI

FOBIA NO

NO SI SI SI/NO SI/NO Puntual

SI NO NO NO SI Mantenida

Modificado de Vallejo.

DEFINICION. CLASIFICACION Las fobias son temores irracionales, conscientes y patológicos a objetos, actividades o situaciones específicas. Muchas entidades psiquiátricas presentan fobias, pero la naturaleza psicopatológica de los verdaderos estados fóbicos los hacen distintos. Así, aunque la ansiedad fóbica no se distingue de los otros tipos de ansiedad, los temores del fóbico deben cumplir todos estos criterios: - Ser desproporcionados a la situación que los crea. - No ser explicados o razonados por el paciente. - Ser independientes del control voluntario. - Conducir a la evitación de la situación temida. La constelación clínica que componen los estados fóbicos ha sido sistematizada por diversos autores. Hoy en día se acepta que los temores de separación se diferencian del resto de temores, y que la agorafobia es una entidad ligada a las crisis de angustia cuyo abordaje ha de realizarse aparte. Marks (2) clasifica certeramente las fobias en: - Fobias a estímulos externos: · Fobias a animales (3%)

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· Síndrome agorafóbico (60%) · Fobias sociales (8%) · Otras fobias específicas (14%) - Fobias a estímulos internos: · Nosofobias (15%) · Fobias obsesivas La clasificación internacional vigente de los trastornos fóbicos, siguiendo las directrices de Marks (Tabla 2).

Tabla 2. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS FOBICOS CIE-10

DSM-IV

TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA Agorafobia Sin trastorno de pánico Con trastorno de pánico

Agorafobia Sin historia de trastorno de pánico Con trastorno de pánico

Fobias sociales Fobias específicas (aisladas) Otros trastornos de ansiedad fóbica Transtorno de ansiedad fóbica sin especificación

Fobia social Fobia específica

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de los trastornos fóbicos varía según la edad. Así, en edades infantiles se cifran en 90% los temores con un clímax a los 3 años (3). Estos temores, que suelen desaparecer en la pubertad, son de origen fundamentalmente innato (respuesta no aprendida), aunque matizados por aspectos ambientales (padres). Tabla 3. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS FOBICOS

AGORAFOBIA FOBIA SOCIAL FOBIA SIMPLE

Prevalencia 3.5% 3.2% 8.9%

Sexo 75% F 60% F 60% F

Inicio 15-35 años 15-30 años 5-35 años

Existen criterios amplios que sitúan en 25% la prevalencia total, aunque si aplicamos criterios estrictos, los trabajos cifran la prevalencia de temores y fobias en 7.6%, siendo un 2-3% los que realizan consulta psiquiátrica. Dichas fobias son incapacitantes en un 0.2-0.8%. Existen síntomas fóbicos en un 20% de enfermos psiquiátricos hospitalizados, siendo menor (3%) en pacientes ambulatorios (4). Se observa asimismo una mayor prevalencia en mujeres. En ancianos la prevalencia de síntomas fóbicos es del 1.4 al 2.4%. Es más prevalentes en individuos de raza negra.

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ETIPOPATOGENIA Teorías biológicas Se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. APORTACIONES BIOLOGICAS A LA GENESIS DE LOS T. FOBICOS GENETICA · Se hereda la vulnerabilidad para la ansiedad y a la respuestas exageradas vegetativas Æ fobias. · Agorafobia: Se suele asociar a trastorno por angustia (influencia genética). · Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta tendencia familiar (2/3 tienen al menos 1 familiar de primer grado con la misma fobia). · Fobia social: Los familiares de primer grado implicados son tres veces más frecuentes (16% vs 5%). Mayor prevalencia de gemelos monozigotos frente a dizigotos (¿papel del ambiente?). NEUROQUIMICA · Neuroendocrinología: Eje hipofisosuprarrenal Æ ansiedad anticipatoria. Fobias sociales: mejoría con antagonistas ß-adrenérgicos o IMAO: liberan más adrenalina y/o noradrenalina; implicación del sistema dopaminérgico. No alteración del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA. · Conductas de evitación Æ cortex prefrontal. Teorías psicológicas Teorías cognitivo-conductuales. Condicionamiento. Desde la concepción de Watson (1920), remedando las teorías de Pavlov (estímulo-respuesta), se conoce la génesis de las fobias. (1) Según este modelo, la ansiedad se condiciona por un estímulo ambiental concreto. El sujeto puede, por condicionamiento y generalización, aprender o imitar respuestas ansiosas de los demás (p.ej., de la madre). Así, sucesos específicos (por ejemplo, conducir), si se unen a experiencias emocionales (por ejemplo un accidente), hacen susceptible a la persona a asociar ambos aspectos (miedo a manejar un coche). El papel de las teorías cognitivas está mejor establecido en el mantenimiento de la ansiedad anticipatoria. Cogniciones negativas hipocondríacas, junto a la querencia de amparo y protección conducen con facilidad a un síndrome agorafóbico. El manejo de los conceptos en cada patología se expone en la Tabla 5.

Tabla 5. NIVEL DE ANSIEDAD Y CONDICIONAMIENTO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRASTORNOS FOBICOS FOBIA SIMPLE

FOBIA SOCIAL

AGORAFOBIA

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Nivel de excitación basal Condicionamiento Personalidad neurótica Ansiedad

0 +++ +

++ ++

+ +

+ +/0

++ (crítica)

Diferente planteamiento debe hacerse de la génesis y del mantenimiento de los estados fóbicos (1). Respecto a la génesis, según vemos en la Tabla 5, ésta es distinta según sea el nivel de ansiedad. Así, con un nivel de ansiedad bajo, el papel primordial lo desempeñaría el condicionamiento, que de forma insidiosa cristalizaría el cuadro. En la agorafobia la ansiedad es tan crítica y tan dramática (sensación de muerte, de pararse el tiempo, etc.) que sólo una crisis es capaz de condicionar un intenso miedo a que se repita (fobofobia), así como inducir conductas de evitación (el DSM-IV hace hincapié a este respecto, pues con la sola existencia de una crisis ya se diagnostica el trastorno de pánico, sin hacer referencia al número de crisis). El mantenimiento de las fobias está basado en la protección: el sujeto, o es acompañado por alguien de su confianza o evita enfrentarse a las circunstancias ansiógenas. Aprendizaje También desde los postulados de Watson y Rayner en 1920 se sabe que un temor inicial, por condicionamientos sucesivos, puede ir implicando estímulos neutros en la cadena fóbica, generalizándose a otras circunstancias que pudieren conducir secundariamente a la situación temida. Modelo psicodinámico Bajo el término "histeria de angustia" Freud describe las fobias con carácter proyectivo, en el que un peligro instintivo interno queda reemplazado por otro proveniente del exterior (1). Más tarde centró este peligro en la castración, interpretando el hecho fóbico como manifestación del complejo edípico (6 y 7). Melanie Klein completó el concepto, atribuyendo el núcleo de la fobia al miedo del sujeto a sus propios impulsos destructivos y a sus padres introyectados. Teorías familiares y culturales. Aunque hay fobias que permanecen incólumes con el paso del tiempo, como es el caso de la agorafobia, aicmofobia o la fobia a las alturas, existe actualmente un cambio temático de las nosofobias. Así, hoy en día predominan la sidofobia y cardionosofobia. Modelos integrativos. Existen modelos globales (Vallejo, 1991) (1) que aúnan los distintos aspectos etipatogénicos. Esto es: personas con un ambiente y experiencias tempranas que condicionan una ansiedad rasgo elevada, junto a una vulnerabilidad genética vegetativa, cuando se someten a un estrés pueden padecer una crisis de angustia, hecho que condiciona la ansiedad anticipatoria y conductas de evitación, activándose patrones de dependencia que vuelven a alimentar todo el proceso. El caso se agravará si no existe un correcto tratamiento para desestructurar la conducta mórbida o si factores ambientales potencian el papel de enfermo. Existen autores como Sheehan que abogan por la existencia de ansiedad endógena sin el requerimiento del estrés, pero no está confirmado este punto. Más bien lo que pensamos es que personas con gran vulnerabilidad, tras desencadenantes psicosociales, presentan crisis de angustia que cursarán después de forma autónoma.

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Personalidad Se ha apuntado rasgos de personalidad como timidez, introversión, idealismo, sobreestima de los peligros internos, infravaloración de los recursos internos, bloqueo afectivo, inmadurez emocional, inseguridad y temor a la sexualidad como constituyentes de una personalidad fóbica. En general son personas tensas, con gran alerta, pues esto les prepara para detectar los peligros y afrontarlos: huir. En la agorafobia, asimismo, se atribuye a estas personas antecedentes de sobreprotección materna y conflictivad neurótica en general. Respecto a la gran asociación entre fobia social y trastorno de personalidad por evitación (8 y 9), actualmente se considera que los casos donde coexisten ambos trastornos constituye un subgrupo de fobia social de peor pronóstico.

CLINICA Sintomatología Tras la ubicación del objeto fóbico, el sujeto presenta ansiedad cuando se expone al estímulo, o cuando anticipa esta situación, de tal modo que tiende a evitar la situación ansiógena. Si ésta no interfiere en la vida cotidiana o se presenta en una personalidad equilibrada con bajos rasgos hipocondríacos, la repercusión puede ser mínima. Existen múltiples temores o fobias, que se exponen en la Tabla 6.

Tabla 6. TEMORES FOBICOS MAS FRECUENTES NOSOFOBIAS (TEMOR A LAS ENFERMEDADES) Algofobia: temor a al dolor Cardiopatofobia: temor a a enfermedad cardíaca Dismorfofobia: temor a la deformidad Misofobia: temor al contagio Venereofobia: temor a las enfermedades venéreas Sifilofobia: temor a la sífilis Lisofobia: temor a la rabia Tuberculofobia: temor a la tuberculosis Emetofobia: temor a vomitar Toxicofobia: temor a envenenarse Traumatofobia: temor a tener un accidente Hematofobia: temor a la sangre Cancerofobia: temor al cáncer Fobofobia: temor a la angustia Bacilofobia: temor a los bacilos SITUACIONES Tanatofobia: temor a a ser enterrado vivo Ereutofobia: temor a ruborizarse

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Agorafobia: temor a lugares abiertos o concurridos Claustrofobia: temor a lugares cerrados Acrofobia: temor a los lugares altos Dromofobia: temor a cruzar las calles Gefirofobia: temor a cruzar los puentes Nictalofobia: temor a la noche Criptofobia: temor a espacios pequeños Neofobia: temor a lo nuevo Hipografofobia: temor a firmar ELEMENTOS DE LA NATURALEZA Aigmofobia: temor a objetos puntiagudos Ceraunofobia: temor a los relámpagos Hidrofobia: temor al agua Potamofobia: temor a los ríos Talasofobia: temor al mar Queimofobia: temor a las tempestades Aerofobia: temor a las corrientes de aire Pirofobia: temor al fuego Siderodromofobia: temor a los ferrocarriles Amaxofobia: temor a carruajes Brontofobia: temor a los truenos ZOOFOBIAS (TEMORES A ANIMALES) Ofidiofobia: temor a las serpientes Apitofobia: temor a las abejas Entomofobia: temor a los insectos Teniofobia: temor a los gusanos Muridofobia: temor a los ratones Gelofobia: temor a los gatos Cinofobia: temor a los perros Modificado de Vallejo.

Consideraremos sólo la sintomatología de las fobias a estimulos externos en el siguiente punto.

Formas clínicas Agorafobia Son las más frecuentes (60%). Estos pacientes evitan las situaciones donde difícilmente obtendrían ayuda en caso de emergencia. El paciente teme desplazarse solo, conducir, lugares concurridos, usar trasportes públicos y en última instancia salir de su domicilio. Para ello se acompañan de personas ("acompañantes fóbicos") que permiten ciertos desplazamientos. La situación crea disfunciones conyugales, sociales y laborales, dependencia de tóxicos (alcohol) frecuente, y si se mantiene

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suele teñirse de sintomatología depresiva secundaria a un estrechamiento de la libertad vital. En la mayoría de casos la agorafobia es precedida y acompañada por un Trastorno de Angustia (inicio 20-35 años), siendo su inicio más precoz si no se acompaña de crisis (15-25 años), lo que suele corresponder a una estructua neurótica grave. Respecto al último caso (agorafobia sin historia de crisis de angustia), el DSMIV sólo enfatiza en el miedo intenso a sentirse incapacitado, mientras que el CIE-10 requiere la presencia la comportamiento fóbico sin precisar dicho miedo intenso. Los pacientes agorafóbicos, respecto a los TA que no desarrollan este síndrome, se diferencian por tener mayores antecedentes de conflictos paternos, de abandonos escolares, de desórdenes conductuales por una parte y de sobreprotección familiar y dependencia por otra. Fobias simples o específicas Este tipo de fobia es el temor patológico por un estímulo concreto. La fobia a animales suelen comenzar en la infancia y ocurren el 95% en mujeres (1). En la actualidad están variando los contenidos. Además, dada la existencia de modernas técnicas complementarias en Medicina, éstas están interferidas por conductas fóbicas (por ejemplo, claustrofobia en RMN); algunos autores proponen premedicación para disminuir esta ansiedad situacional (diacepán, midazolam vía nasal, etc.). Fobia social El paciente está ansioso en las situaciones donde es observado o precisan de una actuación social o en público. Tal incomodidad crea un estado de ansiedad anticipatoria que potencia el cuadro, por la posibilidad de detección por los demás (10). Existen formas primarias, como la descrita, y secundarias (11), que se asocian a trastorno de pánico y a estados depresivos primarios. En estos casos secundarios pensamos que lo que existe es una disfunción de la actividad social (12) más que fobia propiamente dicha, y por lo tanto está sobrevalorada tal asociación. Asimismo, el DSMIV distingue las fobias sociales generalizadas en pacientes donde el ámbito de afectación es casi global. Diversos estudios actuales (13) distinguen estos cuadros generalizados (inicio más joven, menor nivel educacional, mayor número y severidad de las fobias, mayor dependencia, peor adaptación global, aceleración cardíaca intensa y pobre respuesta a abordajes cognitivos) de las fobias limitadas a hablar o actuar en público (menos invalidantes y con exitoso tratamiento congnitivo-conductual). · Un caso especial sería el síndrome de despersonalización ansioso-fóbico (1) descrito por Roth (1959) donde, junto con el ramillete de manifestaciones vegetativas de la ansiedad, predominan otros síntomas como despersonalización, ansiedad fóbica y trastornos referidos a patología del lóbulo temporal (dejà vu, memoria panorámica, micropsias o macropsias, hiperacusia, etc.), que apuntan a una disfunción temporal o límbica.

EVOLUCION. PRONOSTICO No se conoce el pronóstico preciso de las fobias específicas y sociales, aunque se sabe que empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de tóxicos o sintomatología depresiva asociada. Respecto a la agorafobia, si el trastorno de angustia se trata a tiempo, mejora paralelamente. Si se ha consolidado, dependerá de la terapia conductual, de la personalidad premórbida y de los condicionamientos ambientales. La agorafobia sin historia de crisis tiene peor pronóstico. Otro aspecto importante es el suicidio. Así, mientras que en la agorafobia un tercio han experimentado ideas suicidas y un 18% ha realizado intentos, en la fobia social los porcentajes son de 34% y 12% respectivamente. Se ha asociado la ansiedad fóbica con mayor riesgo de enfermedad coronaria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos obsesivos. Es la confusión más frecuente. Las fobias del trastorno obsesivo (p. ej. a la contaminación) se file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (18 of 37) [02/09/2002 09:15:28 p.m.]

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denominan fobias obsesivas, y su carácter diferencial se muestra en la Tabla 7 (1).

Tabla 7. DIFERENCIA ENTRE FOBIA GENUINA Y FOBIA OBSESIVA FOBIA GENUINA Mayor ansiedad Componente ansioso Accesible Influenciable Conmutable Temores concretos Conductas acordes al temor Inicio frecuente crisis angustia Circunscritas Eficaz la evitación Mejor pronóstico

FOBIA OBSESIVA Mayor complejidad Componente racional Defensas sistematizadas Poco influenciable Perseverante Temores mágicos Rituales independientes al temor No crisis de angustia Invasivas Ineficaz la evitación Peor pronóstico

De Vallejo, 1991 La escuela americana sobredimensiona a nuestro criterio la comorbilidad de los trastornos obsesivos y ansiosos; así, cifran en un 39% la existencia de crisis de angustia, 14% de trastorno de angustia, 14% de fobia social y 19% de fobias simples. Trastornos depresivos Pueden existir fenómenos fóbicos (nosofobias, temor al suicidio, etc.) insertados en cuadros melancólicos, sin el cariz de los verdaderos estados fóbicos. Aunque el cuadro depresivo se acompañe de sintomatología vegetativa paroxística, no induce conductas de evitación ni ansiedad anticipatoria. Asimismo han sido descritas fobias de impulsión en trastornos afectivos puerperales. Existen, por último, estados de desmoralización reactivos a la virulencia de la agorafobia que mejoran cuando se amplía la libertad del sujeto. Otros tipos de ansiedad En las fobias la ansiedad no ocurre de forma tan paroxística, y lo hace siempre ante estímulos delimitados. Son frecuentes las fobias hipocondríacas en el angustiado, pero ocurren en el marco de una constelación de síntomas mayor. Histeria de conversión Los cuadros de agorafobia muy aparatosos, refractarios a correctos tratamientos farmacológicos y psicológicos, con respuestas incongruentes a los mismos, invasión total de la persona y gran repercusión ambiental se producen en personalidades histéricas (1). Estas convierten un síndrome ansioso-fóbico inicial en un cuadro incapacitante grave con gran manipulación ambiental. Trastornos de personalidad En general no suele haber dudas, a excepción de caracteriopatías con gran componente hipocondríaco. Hay casos de fobia social asociados a trastorno por evitación; en las esquizoides no hay interés social, sin existir temor, lo que las diferencia de las primeras.

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TRATAMIENTO La terapia de conducta está indicada para la agorafobia y la psicoterapia de apoyo, interpersonal y cognitiva para la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación. En general los tratamientos combinados farmacológico-psicológicos son más eficaces. Las técnicas de relajación y entrenamiento respiratorio son útiles en determinados casos.

Fobias monosintomáticas Si son específicas y su evitación no interfiere en la vida normal no necesitan tratamiento. Si lo necesitan, la desensibilización sistemática es lo apropiado.

Agorafobia Si el paciente siguió un proceso de condicionamiento, serán las técnicas conductistas las más indicadas. Así, la exposición in vivo mejora un 60-75% de casos (14). El tratamiento cognitivo aún no ha demostrado resultados concluyentes. Farmacológicamente, están acreditadas para el trastorno de angustia con agorafobia dosis de 150-250 mg/d de imipramina, y a menores dosis la clomipramina (50-150 mg/d), siendo la fenelcina (30-75 mg/d) el fármaco más resolutivo. La acción es doble: por una parte se bloquean las crisis y por otra la psicoestimulación farmacológica (superior en los IMAO) empuja al paciente para vencer la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación. Está demostrado que la efectividad en general de los ADT es independiente de la ansiedad basal. Otros psicofármacos (ß-bloqueantes, ansiolíticos, clonidina, etc.) sólo mejoran la ansiedad de base. Las agorafobias sin crisis de angustia son sensibles a la desensibilización y a la exposición in vivo. Fobia social La terapia de conducta mejora más la ansiedad que la conducta fóbica en sí (habilidades sociales, reestructuración cognitiva, etc.). La psicoterapia de apoyo o interpretativa está indicada en algunas formas. Fármacos como los IMAO (fenelcina, 30-75 mg/d, moclobemida, 600 mg/d) están acreditados en estudios controlados. Para la ansiedad que provoca las situaciones de exposición social se recomienda atenolol-(50-100 mg) y propanolol (20-40 mg) cada mañana o una hora antes del acto social (14). Se han descrito mejorías con alprazolam, clonacepan, buspirona e ISRS, pero aún están por confirmar.

BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Fobias. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 3ª Edición. Ed. Salvat. 1991. pp 355-368. 2.- Marks I. Fears and phobias. Heinemann, Londres, 1969. 3.- Regier DA, Narrow WE y Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr Res, 1990; 24 Suppl 2: 3-14. 4.- Davidson JR, Hughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol Med, 1993; 23 (3):709-18. 5.- Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The genetic epidemiology of phobias in women. The file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (20 of 37) [02/09/2002 09:15:29 p.m.]

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interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry, 1992: 49 (4): 273-81. 6.- Coderch J. Psiquiatría Dinámica. Ed. Herder. 5ª Edición. 1991. pp 149-162. 7.- Compton A. The psychoanalytic view of phobias. Part IV: General theory of phobias and anxiety. Psychoanal Q, 1992: 61 (3): 426-46. 8.- Schneier FR y cols. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry, 1991; 32 (6): 496-502. 9.- Turner SM, Beidel DC y Townsley RM. Social phobia: a comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 1992; 101 (2): 326-31. 10.- Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR y Klein DF. A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50 (4): 286-93 11.- Perugi G, Simonini E, Savino M, Mengali F, Cassano GB, Akiskal HS. Primary and secondary social phobia: psychopathologic and familial differentiations. Compr Psychiatry, 1990; 31 (3): 245-52. 12.- Stein MB, Walker JR, Forde DR. Setting diagnostic thresholds for social phobia: considerations from a community survey of social anxiety. Am J Psychiatry, 1994; 151 (3): 408-12. 13.- Turner SM, Beidel DC, Townsley RM. Social phobia: a comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 1992 101 (2): 326-31. 14.- Kaplan HI, Sadock BJ y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th Ed. Williams & Wilkins. 1994. pp 592-598.

TRASTORNOS OBSESIVOS

A pesar de los avances en el conocimiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), hoy, igual que cuando Esquirol lo describió por vez primera de forma detallada, hace ya un siglo, su ubicación nosológica sigue poco clara. Así, aunque su inclusión dentro de las neurosis ha sido la tendencia más generalizada, su pertenencia a las psicosis, trastornos afectivos o, finalmente, su consideración como una entidad independiente, han sido también defendidas (1). Los sistemas de clasificación más actuales, CIE-10 (2) y DSM-IV (3), al incluirlo dentro de los trastornos de ansiedad, se adhieren de alguna forma a su catalogación como cuadros neuróticos.

CONCEPTO El término obsesión hace referencia a ideas parásitas, no deseadas que, reconocidas como extrañas por el sujeto, irrumpen de forma repetitiva y persistente en la conciencia provocando intenso malestar. Conjuntamente con las compulsiones, actos igualmente forzados y reiterativos, constituyen el núcleo del TOC al que dan nombre. EPIDEMIOLOGIA La realización de estudios epidemiológicos sobre población en tratamiento llevó a considerar tradicionalmente al TOC como una entidad poco frecuente. Sin embargo, los estudios comunitarios realizados, el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) en 1984 y un reciente estudio multicéntrico internacional, alertan sobre su relativa frecuencia al poner de manifiesto que entre un 2 y 2.5% de los sujetos desarrolla un TOC a lo largo de su vida (4). La edad de comienzo se sitúa en la adolescencia o juventud temprana y, aunque no parecen existir diferencias entre sexos cuando se consideran cifras globales de prevalencia, el comienzo en los varones es más temprano (6-15 años en hombres frente a 20-29 años en mujeres) (3).

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PERSONALIDAD PREMORBIDA Aunque el TOC puede presentarse de forma aislada, se observan con frecuencia trastornos previos de personalidad, especialmente de tipo obsesivo (30-70% de los pacientes según diferentes estudios). La meticulosidad, rigidez, tacañería, obstinación, afán por el orden y por el trabajo, tendencia a la duda y a la abulia y baja expresividad emocional, son sus rasgos más característicos. El buen rendimiento y la ausencia de interferencia con las actividades diarias son los signos diferenciadores más prominentes entre ambas entidades. Además del obsesivo, trastornos de personalidad de tipo evitativo, dependiente, histriónico y límite han sido también descritos en pacientes con TOC.

ETIPOPATOGENIA El TOC ha sido abordado desde diferentes posiciones conceptuales que aportan distintas visiones, complementarias unas veces y contrarias otras, respecto a la etiología, patogenia y secundariamente, tratamiento de esta entidad.

Teorías biológicas La epidemia de encefalitis letárgica que afectó a Europa en los años veinte permitió observar síntomas similares a los obsesivos en pacientes orgánicos y dió inicio a la formulación de hipótesis en las que lesiones neuronatómicas, especialmente subcorticales, se relacionaban con la enfermedad obsesiva. Estas aproximaciones iniciales, complementadas posteriormente con estudios de la neurotransmisión cerebral, de neuroimagen, etc, han dado solidez a un cuerpo teórico que ha ofrecido un importante acercamiento al conocimiento del TOC. Genética La mayor frecuencia de enfermedad obsesivo-compulsiva en familiares de primer grado de pacientes con este trastorno (35%) y la mayor concordancia entre gemelos monozigóticos que dizigóticos, apoyan la participación de factores hereditarios en la génesis de la enfermedad (5). El modo de herencia y lo que en realidad se hereda son desconocidos hasta el momento. Neuroanatomía La aparición de síntomas similares a los obsesivos en lesiones del sistema nervioso central, ha conectado diferentes alteraciones estructurales -especialmente en ganglios de la base- con la patología obsesiva. Estas observaciones iniciales han sido apoyadas por estudios recientes de neuroimagen. Así, un descenso bilateral del tamaño del núcleo caudado ha sido observado en la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) de pacientes con TOC. Por su parte, los estudios funcionales mediante PET y SPECT informan de hiperactividad en áreas frontales, ganglios basales (especialmente a nivel caudado) y cíngulo (5). Aunque se desconoce por el momento si estos hallazgos se deben primariamente a lesiones corticales, subcorticales o a las conexiones entre ambas áreas, se postula la implicación de las áreas prefrontales en la génesis de las obsesiones y del subcórtex en la aparición de compulsiones. La similitud, que no igualdad, entre los actos compulsivos y los automatismos motores característicos de lesiones ganglionares, apoyan esta hipótesis. Neuroquímica La buena respuesta clínica al tratamiento con fármacos serotoninérgicos apoya la relación entre este neurotransmisor y el TOC. Los hallazgos de laboratorio que sustentan esta hipótesis (Tabla 1), aun siendo numerosos, no han permitido detectar por el momento el nivel al que la disfunción se produce. Los déficits en la síntesis o liberación de la serotonina, inicialmente considerados primarios, se suponen en la actualidad consecuencia de alteraciones en los receptores.

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Tabla 1. HIPOTESIS SEROTOTONINERGICA: HALLAZGOS BIOQUIMICOS Disminución triptófano plasmático Elevado 5-HIAA Respuesta + a la clomipramina y elevado 5-HIAA basal en LCR Relación curvilínea entre clomipramina plasmática y disminución 5-HIAA Disminución binding 5-HT plaquetaria Aumento sintología por m-CPP 5-HIAA: ácido 5-hidroxi-indol-acético, LCR: líquido cefalorraquídeo, 5-HT: 5-hidroxitriptamina=serotonina, m-CPP: agonista serotoninérgico Vallejo, 1991

La acetilcolina y especialmente la dopamina, por su relación con conductas repetitivas complejas y su distribución preferente en los ganglios basales, han sido también descritos como neurotrasmisores implicados (6). Neuroendocrinología Las alteraciones neuroendocrinas más frecuentemente informadas son el aplanamiento de la GH y test de supresión de dexametasona (TSD) anormales. Su naturaleza primaria, o secundaria a la depresión que suele acompañar a estos trastornos, es actualmente motivo de discusión. Neurofisiología Hiperactividad vegetativa, alteraciones en el patrón de sueño, electroencefalográficas y de la latencia y amplitud de los potenciales evocados, han sido también descritos. Estos hallazgos, globalmente considerados, parecen sugerir una disfunción frontal del hemisferio dominante y anomalías en el procesamiento de la información.

Teorías cibernéticas Los modelos cibernéticos, defendidos entre otros por Montserrat-Esteve y Pitman, consideran las alteraciones en el procesamiento de la información como la causa fundamental de las manifestaciones obsesivas. Este déficit sería el resultado de tres procesos básicos: · captación errónea de las señales externas · comparación deficiente de la información externa y los patrones internos de referencia · fallos en la conmutación (alteración en el inicio y finalización de la conducta).

Teorías psicodinámicas El trastorno obsesivo es una de las patologías más estudiadas desde la vertiente clínica del psicoanálisis, siendo concebido por Freud como el producto de una regresión de la libido del estadio edípico al sádico-anal. Los síntomas, según este modelo, serían una solución de compromiso entre las pulsiones del super-yo y las excesivas defensas que el yo utiliza para hacerles frente.

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Teorías cognitivas Según las teorías cognitivas, los síntomas obsesivos proceden del temor y la incapacidad de afrontamiento surgidos ante una valoración inadecuada de la realidad basada en creencias erróneas y patrones irracionales de pensamiento. Las compulsiones, por su parte, aparecerían en un intento de aliviar la ansiedad generada por esta visión amenazante de la existencia.

Teorías conductuales Las teorías conductistas aplican los modelos de aprendizaje clásico y operante al TOC. Estímulos inicialmente neutros (condicionados), al asociarse temporalmente a estímulos ansiógenos (condicionantes), adquieren las mismas propiedades aversivas que ellos. Posteriormente, el sujeto aprende a paliar la ansiedad provocada por los estímulos condicionados dando lugar a conductas de evitación. Estas teorías, más apropiadas para explicar la génesis de las fobias que de las obsesiones, son útiles para comprender la perpetuación de las conductas patológicas.

CLINICA Las obsesiones constituyen el síntoma eje del TOC. El paciente sufre la invasión de su pensamiento por ideas absurdas que, aun siendo reconocidas como propias, se presentan de forma reiterada, escapando al control voluntario y a los intentos del sujeto de expulsarlas de su mente. Los fenómenos obsesivos pueden girar en torno a múltiples contenidos temáticos, generalmente de carácter negativo. Las ideas de contaminación, duda, temas morales, religiosos y sexuales se sitúan entre las más frecuentes. Así, el sujeto puede realizar un debate interno interminable intentando, sin conseguirlo, decidir entre dos opciones o repetir de forma incesante palabras o números reconocidos como irrelevantes e ilógicos, presagiar catástrofes, reflexionar sobre temas filosóficos, morales, religiosos o, más frecuentemente, sobre temas de limpieza y contaminación corporal. En la mayoría de los casos las ideas obsesivas se acompañan de compulsiones o rituales, actos también considerados absurdos a los que el paciente, a pesar de intentarlo, no puede sustraerse. El tipo de ritual depende en general de la idea que lo precede. Así, las ideas de contaminación suelen generar lavados de manos, ropa u objetos del hogar; las dudas, múltiples maniobras de comprobación, etc. En ocasiones, sin embargo, se encuentran impregnados de un gran componente mágico, sin relación aparente con las obsesiones. Caminar sin pisar las líneas divisorias de las baldosas u ordenar de forma ceremoniosa determinados objetos para evitar supuestos peligros, son ejemplos de este tipo. Además, las obsesiones y compulsiones producen en el sujeto que las sufre una intensa sensación de ansiedad, aumentada por los intentos infructuosos de resistencia frente a ellas y por las interferencias que provocan sobre el pensamiento y los actos voluntarios. La presencia de síntomas de la esfera depresiva, consecuencia de la cronicidad y del desajuste que causan en la vida del sujeto, son también frecuentes.

EVOLUCION. PRONOSTICO El TOC se inicia generalmente de forma insidiosa y su curso es típicamente crónico y progresivo, con mejoría y posterior exacerbación de los síntomas que puede coincidir con situaciones estresantes.

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El progresivo deterioro socio-laboral se observa en el 15% de los pacientes. La presencia de síntomas leves, atípicos o de corta duración, inicio tardío, ausencia de rituales y personalidad premórbida bien adaptada, se consideran marcadores de buen pronóstico.

TRASTORNOS RELACIONADOS Recientemente, la anorexia nerviosa y diferentes trastornos psiquiátricos que tienen la impulsividad como nexo común: ludopatía, tricotilomanía, adicción a drogas, etc., han sido relacionados con el TOC, siendo considerados como enfermedades del espectro obsesivo. Dentro de los trastornos neurológicos se considera especialmente vinculada al TOC la enfermedad de Gilles de la Tourette, caracterizada por tics motores y vocales que según algunos autores serían clínicamente equivalentes a las compulsiones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Psicopatológico Ideas obsesivas Ideas reiterativas, similares en algunos puntos con las obsesiones primarias, pueden observarse en estados normales y en entidades diferentes al TOC y exigen por tanto un adecuado diagnóstico diferencial. · Ideas fijas. Son ideas constantes e intensas, relacionadas con preocupaciones reales del sujeto que, a diferencia de las verdaderas obsesiones, no se vivencian como extrañas o patológicas. · Ideas sobrevaloradas. Surgen en situaciones de carga afectiva intensa y se vinculan con la biografía del sujeto. Igual que las ideas fijas, no son extrañas al yo y generalmente no requieren tratamiento. · Fobias. Se trata en general de temores concretos y circunscritos, acompañados de intensa ansiedad -a veces iniciadas con crisis de angustia-, a las que el sujeto responde con conductas de evitación eficaces. En ausencia del estímulo fóbico, el paciente permanece asintomático. En contraposición, en las fobias obsesivas, más complejas, los temores están impregnados del pensamiento mágico obsesivo y dan lugar a rituales que desde el punto de vista lógico no guardan relación con el temor. Además, su extensión progresiva de unos objetos a otros, convierte en ineficaces las conductas de evitación y condiciona su peor pronóstico. Compulsiones Los rituales obsesivos deben ser diferenciados de las impulsiones, actos motores reiterativos que, a diferencia de las compulsiones, se realizan de forma automática, sin ir precedidos de duda y sin resistencia por parte del paciente.

Nosológico Fenómenos similares a los obsesivos pueden observarse en el curso de enfermedades neurológicas y trastornos psiquiátricos diferentes al TOC. Dado su carácter secundario se aconseja que estos síntomas se designen como "obsesivoides", aunque psicopatológicamente puedan ser superponibles a los obsesivos. La presencia de otros síntomas asociados, la historia previa, el curso evolutivo y la respuesta terapeútica permitirán, en estos casos, discernir entre los diferentes trastornos.

Trastornos neurológicos

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Pensamientos reiterativos y movimientos estereotipados (impulsiones más que verdaderas compulsiones) han sido descritas en múltiples trastornos neurológicos: tumores, encefalitis, epilepsia, corea, enfermedad de Gilles de la Tourette, demencia, traumatismos, etc. La resistencia frente a los actos o ideas persistentes, central en el enfermo obsesivo, se halla generalmente ausente en estos casos. Trastornos psiquiátricos Dentro del campo psiquiátrico, el TOC ha sido también vinculado con numerosos trastornos: · Depresión. La presencia de síntomas similares a los obsesivos en muchos cuadros melancólicos (depresión anancástica) y la frecuente contaminación de los TOC con síntomas depresivos avalan la relación entre ambas entidades. Las características clínicas de la depresión endógena: inicio en edad adulta, curso episódico, ritmicidad diurna y estacional, tristeza vital, delirios de contenido melancólico, etc, al configurar un trastorno claramente diferenciado del obsesivo, parecen suficientes para evitar confusiones diagnósticas y para considerarlos trastornos independientes. Los estudios biológicos ofrecen, sin embargo, ciertos hallazgos comunes: hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, disminución de la latencia REM, TSD anormales, etc. (7). Se desconoce, por el momento, si estas similitudes responden a la contaminación de los TOC con cuadros depresivos o, por el contrario, reflejan mecanismos etiopatogénicos similares. ·Esquizofrenia. Las complejas relaciones entre psicosis y obsesiones pueden concretarse en tres aspectos: - Presencia de síntomas obsesivoides en el curso de una esquizofrenia. La pobreza de la ideación, la poca conciencia de absurdidad y lucha secundaria y su asociación con síntomas propios de las psicosis (alucinaciones, otras alteraciones del curso o contenido del pensamiento, etc.) suelen permitir diferenciar la esquizofrenia del TOC. - Psicosis obsesiva. Comprende un subgrupo de pacientes obsesivos que, por su gravedad (progresiva identificación con la idea obsesiva y gran interferencia con sus actividades habituales) difieren de los casos típicos, incluidos clásicamente dentro de la neurosis obsesiva. - Evolución del TOC a psicosis. Este hecho, observado hasta en un 3% de los casos (8), plantea dos posibilidades explicativas: la transformación de cuadros obsesivos genuinos en psicóticos y el diagnótico erróneo de TOC en esquizofrenias iniciales o atípicas. · Otros: fobias, hipocondría, histeria, etc. TRATAMIENTO Farmacológico La utilización de psicotropos en el tratamiento del TOC ha conseguido modificar sustancialmente el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Los antidepresivos, y más concretamente la clomipramina a dosis altas (200-300 mg/d), son los fármacos de elección. Los IMAOs, en especial la fenelcina (45-75 mg/d) constituyen una buena opción cuando existe intolerancia o ausencia de respuesta a la clomipramina. Más recientemente, los antidepresivos selectivos serotoninérgicos (fluoxetina, fluvoxamina y sertralina), han sido también ensayados con buenos resultados. La tendencia a la cronicidad del TOC exige mantener el tratamiento antidepresivo de forma prolongada, a veces

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ininterrumpida y permanente. Aunque menos eficaces, otros fármacos, como el litio, la clonidina, la carbamacepina, el triptófano y los antiandrógenos han sido utilizados con éxito en algunos casos.

Terapia cognitivo-conductual La eficacia del tratamiento farmacológico, cifrada en el 60%, puede ser aumentada hasta el 75% mediante la asociación con terapia cognitivo-conductual. Las técnicas más utilizadas, exposición en vivo y prevención de respuesta, son especialmente eficaces en pacientes con rituales. En sujetos rumiadores, donde existen casi de forma exclusiva ideas obsesivas, los beneficios de las técnicas conductuales son más pobres. La parada del pensamiento es, en estos casos, el procedimiento de elección.

Terapia analítica A pesar de constituir uno de las patologías más estudiadas por el psicoanálisis, esta técnica no ha demostrado utilidad en el tratamiento del TOC en estudios metodológicamente bien realizados.

Psicocirugía La psicocirugía se debe reservar para casos graves, invalidantes y refractarios a diferentes ensayos terapeúticos, incluida la asociación de terapia cognitivo-conductual y tratamiento psicotropo. Las técnicas más acreditadas, capsulotomía bilateral anterior y cingulotomía, ofrecen resultados satisfactorios en aproximadamente el 50% de los casos. BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Ubicación nosológica de los trastornos obsesivos. Focus on Psychiatry, 1994; 2,2: 33-37 2.- Organización Mundial de la Salud: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines, 1992. 3.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, 4º ed.,Washington, 1994. 4.- International Council on OCD. Focus on obsessive compulsive disorder, 1994; 2,2: 4. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. Edyted by Williams & Wilkins, 7ª Ed, 1994. 6.- Vallejo J. Biología de los trastornos obsesivos. A propósito de las impulsiones y las compulsiones. Update Psiquiatría, 1991, 1: 82-92. 7.- Vallejo J y Olivares J: Relación entre los estados obsesivos y los trastornos depresivos, en Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Salvat Editores, 1990, pp 525-540. 8.- Costa JM, Barrot R y Ros S. Psicosis y obsesiones, en Estados obsesivos. Salvat Editores, 1987, pp 113-124.

HISTERIA CONCEPTO. CLASIFICACION

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El término histeria se ha utilizado tradicionalmente para referirse a un trastorno psiquiátrico con múltiples formas de presentación y, por tanto, difícil de aprehender conceptualmente. Los múltiples usos del término -utilizado como enfermedad, síndrome y síntoma- y su incómoda posición, a caballo entre la simulación, los trastornos neurológicos y otras enfermedades orgánicas y trastornos mentales, han llevado a considerar este concepto poco útil, carente de sentido. Esta posición se refleja en las versiones actuales de los sistemas de clasificación internacionales. Así, prescinciendo de las consideraciones etiológicas que aglutinaban las distintas formas clínicas, el CIE-10 y DSM-IV omiten el término histeria, incluida en ellos de forma desmembrada. Derivado del vocablo griego "hysterus" (útero), la palabra histeria designa, desde el punto de vista clásico, un conjunto de manifestaciones clínicas, muchas veces paradójicas, de causa psicológica enraizadas en el seno de una personalidad característica. Los fenómenos histéricos, capaces de "simular" cualquier trastorno, se muestran sin embargo caprichosos, cambiantes, incongruentes y fácilmente modificables, sin ajustarse a los conocimientos anatomofisiológicos. Según los síntomas predominantes sean psíquicos o somáticos pueden diferenciarse dos formas de histeria: · Disociativa, caracterizada por una alteración cualitativa (estrechamiento) del campo de conciencia que da lugar a pérdida temporal de la identidad del yo. · Conversiva, definida por la presencia de síntomas somáticos de tipo sensorial o sensitivo-motor (parálisis de un miembro, ceguera, etc.). La escasa fiabilidad del diagnóstico de histeria, demostrada en los estudios de seguimiento de Slater (1965) y Reed (1975) por la elevada frecuencia de trastornos orgánicos cerebrales en pacientes inicialmente considerados histéricos (1), así como la confusión generada por los múltiples usos del término (forma de personalidad, relación médico-enfermo insatisfactoria, histeria de masas, formas conversivas, síndrome de Briquet, etc.), determinaron su exclusión de los sistemas de clasificación internacionales. Como herederos de este concepto en el DSM-IV (2) y CIE- 10 (3) se definen dos tipos de trastornos: somatoformes y disociativos (Tablas 1 y 2) que sólo de forma aproximada se acercan a la visión clásica. Tabla 1. TRASTORNOS SOMATOFORMES. CATEGORIAS INCLUIDAS DSM-IV Trastorno por somatización Trastorno somatoforme indiferenciado Trastorno de conversión Dolor somatoforme Hipocondria Trastorno dismórfico Trastorno somatoforme no especificado

ICD-10 Trastorno de somatización Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno hipocondriaco Disfunción vegetativa somatomorfa Trastorno de dolor persistente somatomorfo Otros trastornos somatomorfos Trastorno somatomorfo sin especificación

* Categorías integrantes del concepto de histeria

Tabla 2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS.CATEGORIAS INCLUIDAS

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DSM-IV Amnesia disociativa (Amnesia psicógena) Fuga disociativa (Amnesia psicógena) Trastorno de identidad disociativa (Personalidad múltiple) Trastorno por despersonalización Trastornos disociativos no especificados (Síndrome de Ganser, etc.)

ICD-10 Amnesia disociativa Fuga disociativa Estupor disociativo Trastornos de trance y de posesión Trastornos disociativos de la motilidad Convulsiones disociativas Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas Trastornos disociativos (de conversión) mixtos Otros trastornos disociativos (de conversión) Síndrome de Ganser Trastorno de personalidad múltiple Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación

Categorías integrantes del concepto de histeria

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la histeria en la población general es desconocida. Las crisis histéricas descritas con frecuencia en el siglo pasado han desaparecido prácticamente, siendo sustituidas por manifestaciones menos aparatosas y típicas, presumiblemente por su mejor aceptación social. Los estudios de prevalencia que se centran en el trastorno por somatización, ofrecen cifras que oscilan entre el 0.2 y el 2% en mujeres y menores del 0.2% en hombres. En lo que a la personalidad histérica se refiere, parece afectar al 2-3% de la población general y al 10-15% de la psiquiátrica (2). Considerada durante siglos como un trastorno exclusivamente femenino, su aparición en los hombres, aunque bajo formas clínicas diferentes (alcoholismo, sociopatía), no se supone rara en el momento actual. La histeria, y en especial las formas conversivas, se observan con mayor frecuencia en sujetos con bajo nivel sociocultural. ETIOPATOGENIA La histeria fue concebida por egipcios y griegos como una enfermedad secundaria a alteraciones uterinas. Esta visión, mantenida durante casi 4000 años, fue sustituida en el siglo XIX por otra también somática: la alteración funcional del sistema nervioso central (SNC). Relevantes autores como Briquet, Charcot, Janet, Eysenck y Kretschmer defienden esta postura psicobiológica. Freud, por el contrario, consideró los conflictos inconscientes como causa de la histeria y de otras neurosis, inaugurando una concepción psicológica de este trastorno que se impuso mayoritariamente hasta el momento actual.

Teorías biológicas Las manifestaciones histéricas en pacientes con afectación cerebral, así como la necesidad de cambiar el diagnóstico a trastorno orgánico cerebral a lo largo del seguimiento de numerosos histéricos, permite establecer una relación entre factores orgánicos, especialmente epilepsia del lóbulo temporal, e histeria. Por otra parte, la distribución preferente de los síntomas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (29 of 37) [02/09/2002 09:15:31 p.m.]

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conversivos en el hemicuerpo izquierdo sugiere asimetría de la función cerebral (predominancia del hemisferio derecho). A pesar de estos hallazgos, y de los que a continuación se expondrán, la relación entre histeria y factores orgánicos dista mucho de estar clara. Genética Los primeros estudios realizados señalaban una menor incidencia de histeria en la población general que en familiares de primer grado de pacientes histéricos, especialmente de aquellos con trastorno de personalidad histriónica. Sin embargo, posteriores estudios familiares y de gemelos, al ofrecer cifras bajas de concordancia en monocigóticos, adscriben una escasa importancia a la herencia en la génesis de este trastorno (4). Sin embargo, el estudio aislado de las diferentes formas clínicas ha permitido observar que los familiares femeninos de primer grado de pacientes con trastorno de somatización presentan este trastorno en un 10-20%, mientras los familiares masculinos cumplen criterios de trastorno antisocial de la personalidad y abuso de sustancias con mayor frecuencia (2). Así, la tendencia a la agrupación familiar sugiere la implicación de la herencia, mientras los antecedentes comunes de trastorno somatoforme y sociopatía, permiten hipotetizar una relación entre ambos trastornos, apoyada en parte por algunos hallazgos psicofisiológicos. Neurofisiología La medición del nivel de activación o "arousal" de pacientes con síntomas somáticos ha permitido la diferenciación de dos subgrupos. Así, los pacientes con síntomas crónicos presentan marcadores fisiológicos de ansiedad elevados, mientras la aparición aguda de fenómenos conversivos parece asociarse con bajo arousal y ansiedad (5). En otra línea, los estudios de potenciales evocados realizados tras estimulación eléctrica sugieren disminución de los receptores sensitivos periféricos e inhibición central de las vías aferentes (5). Estos estudios, no claramente confirmados, intentan una aproximación desde el punto de vista biológico al conocimiento de la histeria, si bien restringido a los fenómenos conversivos y somatoformes.

Teorías psicofisiológicas Integrando una visión psicológica y orgánica, Pierre Janet (1903) concibe la histeria como la desintegración de ideas y funciones (disociación psicológica) secundaria a la baja tensión nerviosa producida por disfunción cortical. Eysenck (1947) ofrece igualmente un enfoque psicobiológico. El estudio de las principales dimensiones de la personalidad por él descritas muestra elevados niveles de neuroticismo (alta emocionalidad, baja tolerancia al estrés) y de extroversión en pacientes histéricas. La mayor tendencia de los sujetos extrovertidos a expresar la ansiedad en forma de ansiedad somática explicaría la aparición de los síntomas conversivos (6). Por otra parte, siguiendo el esquema conceptual de Gray (1972), las conductas de aproximación ante situaciones que ofrecen recompensa (especialmente frecuentes en sujetos extrovertidos) y de retirada frente a las de naturaleza aversiva (constantes en altos niveles de neuroticismo), estarían presentes simultáneamente y con intensidades similares en los pacientes histéricos, generando un intenso conflicto (6). En una línea similar, Cloninger (1987) caracteriza a la personalidad histérica por su tendencia a la búsqueda de novedades, dependencia de refuerzos positivos y evitación de situaciones aversivas. Estas dimensiones de la personalidad, supuestamente relacionadas con alteraciones en los sistemas de neurotransmisión -disminución de la función dopaminérgica, noradrenérgica y serotoninérgica respectivamente-, darían lugar a hipofunción cortical (7).

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Estos estudios ofrecen resultados similares en histeria y sociopatía, avalando así una relación entre ambos trastornos.

Teorías psicodinámicas La histeria surge, según el psicoanálisis, por una mala solución del complejo edípico. El conflicto entre las pulsiones del ello y las prohibiciones del super yó, se "resuelve" mediante una regresión a la fase edípica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son reprimidos, manifiestándose de forma indirecta en forma de síntomas. En el caso de la conversión, por un mecanismo de desplazamiento, los impulsos libidinosos se expresan mediante síntomas somáticos. Así, la regresión, represión y el desplazamiento aparecen como los mecanismos básicos de la formación de síntomas.

Teorías conductuales Según este enfoque, la histeria se considera un trastorno del comportamiento y sus síntomas, producto del aprendizaje, encaminados a un fin. El objetivo, oculto por lo desadaptativo de las manifestaciones histéricas, sería el mantenimiento del rol de enfermo (ganancia de la enfermedad) que permitirá al paciente evitar situaciones de responsabilidad o estrés. La aparición de los síntomas, típicamente tras acontecimientos vitales significativos para el sujeto, apoya la implicación de esta hipótesis, al menos, en el mantenimiento de las conductas histéricas.

FORMAS CLINICAS Trastornos disociativos El estrechamiento del campo de conciencia, seguido frecuentemente por amnesia selectiva, constituye el eje central del concepto clásico de disociación. Personalidad múltiple Con el término personalidad múltiple se designa la presencia sucesiva en un mismo sujeto de dos o más identidades, caracterizadas por presentar pautas de pensamiento, afecto y comportamiento estables y diferenciados. La relación que se establece entre las distintas personalidades es altamente variable: se ignoran totalmente, la existencia de la otra/s identidad/es se conoce pero se considera ajena al propio individuo, una conoce a la otra/s pero no a la inversa, etc. Cuando no existe interrelación entre ellas es frecuente la asociación con amnesia de un periodo de la biografía del sujeto. Se consideran característicos de este trastorno: el inicio en infancia o juventud, la mayor prevalencia en mujeres y la aparición ante una situación que el sujeto vive como amenazante. Este diagnóstico, considerado excepcional en el pasado, ha sido abundantemente informado en los últimos años en EEUU. Sin embargo, a pesar de figurar en los sistemas actuales de clasificación, especialmente destacado en el DSM-IV, su entidad nosológica sigue siendo motivo de controversia. Así, mientras algunos autores lo incluyen dentro de otras patologías (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos mentales orgánicos, etc.), la posibilidad de inducir mediante sugestión la aparición de nuevas identidades en pacientes con múltiple personalidad, hace que sea considerado por otros como un trastorno inducido (8). Fuga psicógena

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La huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propósito aparente y la alteración cualitativa de la conciencia, son los elementos definitorios de los estados de fuga histéricos. Típicamente, el sujeto, por lo demás normal, no recuerda su identidad ni parece reconocer a sus conocidos y, aunque con poca frecuencia, puede adoptar una nueva identidad. Suele desencadenarse de forma brusca, tras acontecimientos vitales, y su duración oscila entre horas y días, dejando como secuela amnesia del episodio. Característicamente es el único trastorno histérico descrito con mayor frecuencia en hombres. La fuga psicógena debe distinguirse de las crisis parciales complejas y de la amnesia global transitoria. La ausencia de aura y de movimientos automáticos, el comportamiento apropiado durante la crisis y la existencia de desencadenantes psicosociales orientan el diagnóstico hacia fuga psicógena. Amnesia psicógena El olvido momentáneo de información relevante, generalmente inconsistente, variable y referente a la propia biografía, constituye el núcleo de la amnesia psicógena. Como los demás trastornos de este apartado suele presentarse tras estrés psicosocial, siendo característicos el inicio y final bruscos. Síndrome de Ganser Este síndrome, también llamado pseudodemencia histérica, se caracteriza por comportamiento y discurso absurdos, pararrespuestas -respuestas que aun siendo incorrectas sugieren que se ha entendido la pregunta- y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y síntomas conversivos; todo ello en el curso de un estado crepuscular. La duración suele ser breve y el final brusco, con amnesia posterior y recuperación, por lo demás, completa. Mientras la mayoría de los autores y los sistemas de clasificación actuales lo consideran parte de la histeria, otros lo han situado en el terreno de las psicosis, de los trastornos orgánicos e incluso del trastorno facticio y simulación. Esta última posición, abandonada en la actualidad, fue ampliamente discutida en el pasado por su descripción inicial en sujetos con problemas legales y por sus características clínicas -que recuerdan la idea que popularmente se tiene de los trastornos mentales-. La concesión de una importancia creciente a la presencia de pararrespuestas en detrimento de otros síntomas inicialmente fundamentales, como las alteraciones de la conciencia, ha dado lugar a una extensión del síndrome que, de una forma más o menos completa, ha sido descrito en gran número de trastornos, especialmente psiquiátricos y neurológicos (trastornos depresivos, esquizofrenia, traumatismos cráneo-encefálicos, demencia, parálisis general progresiva, encefalitis, epilepsia, accidentes cerebro-vasculares, alcoholismo, etc.) (9). Trastornos convulsivos Los fenómenos conversivos se caracterizan por la aparición brusca de alteraciones somáticas no explicables fisiopatológicamente y atribuibles a conflictos de naturaleza psicológica. Las características guías útiles para el diagnóstico son: · inicio dramático precipitado por eventos ambientales. · "belle indiference": incongruencia entre la gravedad del déficit y la actitud del paciente. · ganancia secundaria: beneficio que el sujeto obtiene con el rol de enfermo. · imposibilidad de explicar los síntomas de acuerdo con los conocimientos médicos. · personalidad previa histriónica (aunque orientativa es poco frecuente). Dado que su presencia no es exclusiva de la histeria, estos datos deben ser valorados con cautela, resultando obligado descartar la existencia de procesos orgánicos que podrían suponer una amenaza vital. Crisis histéricas

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Las pseudocrisis constituyen uno de los trastornos conversivos más característicos y más frecuentemente descritos por los clásicos. A diferencia de los verdaderos ataques epilépticos suelen iniciarse en presencia de otras personas, como respuesta a situaciones de elevada carga emocional. La emisión de sonidos no articulados que inicia en ocasiones una crisis epiléptica se ve sustituido en la histeria por el grito de palabras significativas para el paciente. Además, en este último caso la caida suele ser más lenta y los movimientos, estereotipados en la epilepsia, mucho más variables: movimientos laterales de la cabeza o tronco, movimientos predominantemente tronculares que pueden llegar al opistótonos, aumento de la resistencia ante el intento de ser sujetado, etc. El reflejo corneal conservado, la ausencia de mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres, periodo poscrítico posterior o de ataques durante el sueño, son también más característicos de las pseudocrisis. El diagnóstico se ve dificultado en ocasiones por la coexistencia en un mismo paciente de crisis verdaderas y pseudocrisis. La alteración del SNC y la administración de anticonvulsivantes han sido implicados, a la luz de estos hallazgos, en la inducción, o al menos facilitación, de fenómenos conversivos (10). Parálisis La paresia o, en casos más graves, la parálisis, afecta de forma casi invariable a las extremidades. La distribución del déficit se aparta de lo esperable en caso de lesiones nerviosas concretas para manifestar alteraciones funcionales basadas en la idea que popularmente se tiene de estos trastornos. La exploración incongruente y la ausencia de alteraciones del tono muscular y de los reflejos son útiles en el diagnóstico. Alteraciones sensoriales Los cuadros más característicos afectan a la esfera visual. La diplopia monocular, triplopia y visión en túnel, considerados típicamente histéricos, han sido también descritos en alteraciones cerebrales u oculares y deben, por tanto, ser valorados con cautela. Casos de ceguera y, aunque menos frecuentemente, de sordera pueden también producirse.

Trastorno por somatización (Síndrome de Briquet o Histeria de San Luis) A diferencia de los cuadros descritos con anterioridad, se trata de un trastorno crónico que incluye molestias somáticas múltiples y recurrentes que por su gran variabilidad no pueden ser explicadas por ningún trastorno somático. Su inicio se produce de forma característica por debajo de los treinta años en mujeres con quejas polisintomáticas que motivan consultas médicas frecuentes, exploraciones numerosas sin hallazgos patológicos y, en ocasiones, intervenciones quirúrgicas innecesarias. Los órganos sobre los que asientan los síntomas son igualmente variados, siendo los más característicos los genitales, gástricos y las algias diversas. Para su diagnóstico, según el DSM-IV, es necesaria la presencia de ocho síntomas (dolor en cuatro áreas diferentes, dos síntomas gastrointestinales, uno sexual y uno pseudoneurológico). Aunque menos aparatosos que los trastornos conversivos o disociativos, su persistencia puede obligar a modificar el estilo de vida, convirtiéndolos en más desadaptativos.

Personalidad histérica La personalidad histérica, contemplada en el DSM-IV bajo el epígrafe de trastorno histriónico de la personalidad, recoge, exagerándolos hasta caricaturizarlos, los rasgos considerados más típicamente femeninos siendo, por tanto, un diagnóstico que se aplica casi exclusivamente a mujeres. Así, la elevada emocionalidad, manifestada en ocasiones en forma de estallidos, la inestabilidad, hipersensibilidad, sugestionabilidad, dependencia y frivolidad, junto a una marcada teatralidad y tendencia a la erotización de las relaciones sociales, son las características más prominentes. La histérica utiliza la seducción al servicio de su necesidad de autoestima y dependencia. Aunque de forma no intencionada, interpreta continuamente un papel, "actuando" para ganarse atención y afecto y reaccionando de forma exagerada ante file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (33 of 37) [02/09/2002 09:15:32 p.m.]

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comentarios o acciones que, siquiera mínimamente, vulneren "su personaje". A pesar del erotismo y seducción que impregnan sus relaciones, existe una sexualidad problemática y poco satisfactoria que, en los casos más extremos, es rehuida. Además, su extroversión e impulsividad determinan que en ocasiones su conducta sea inapropiada, invadiendo con frecuencia la distancia de seguridad de las personas que la rodean. La inestabilidad emocional y cognitiva y la dependencia que la caracterizan, la convierten en fácilmente sugestionable, siempre que no se incida en aspectos nucleares de su personalidad. Por último, su discurso, egocéntrico y trivial, se mueve siempre en un plano de superficialidad que dificulta un acercamiento verdadero y, en definitiva, el establecimiento de relaciones maduras y significativas. Todos estos rasgos de personalidad y el rechazo que producen sus intentos de manipular el ambiente, convierten a la histérica en un personaje desadaptado e infeliz bajo una máscara en apariencia brillante. En el hombre, aunque el cuadro clínico se difumina (quejas hipocondriacas, sociopatía, etc.), los intentos de manipulación del ambiente, la desadaptación y las dificultades sexuales, se hallan también presentes. Las diferencias clínicas, posiblemente debidas a factores sociales, condicionan que el diagnóstico se sustituya con frecuencia por el de sociopatía.

EVOLUCION. PRONOSTICO Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y, aunque pueden ser recurrentes, no suelen cronificarse. En el trastorno por somatización y personalidad histérica, por el contrario, el inicio es insidioso y el curso crónico y fluctuante, puediendo observarse mejorías momentáneas, ya sea espontáneas o inducidas por el tratamiento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos neurológicos La escasa estabilidad del diagnóstico de histeria a lo largo del tiempo, demostrada por diferentes estudios de seguimiento, alerta sobre la necesidad de excluir un trastorno orgánico subyacente. Cuadros clínicamente similares a los histéricos han sido descritos en múltiples trastornos del SNC: epilepsia, procesos expansivos, vasculares, infecciosos, etc. El inicio en edad tardía, sin antecedentes previos de trastorno psiquiátrico, aún en presencia de síntomas atípicos, orienta hacia cuadros orgánicos.

Trastornos psiquiátricos Depresión Síntomas de la esfera afectiva pueden contaminar y encubrir un trastorno histérico e inversamente, cuadros depresivos presentan con cierta frecuencia apariencia histeriforme. La histeria y la depresión, de acuerdo con esta doble relación, se vinculan fundamentalmente a través de tres entidades clínicas: · Pseudodepresión histérica. Cada vez con mayor frecuencia, quizá como consecuencia de la modulación que la aceptación social ejerce sobre la expresión de los síntomas, la histeria se presenta bajo la apariencia de un cuadro depresivo auténtico. Las respuestas inconsistentes o paradójicas al tratamiento farmacológico, así como la observación de rasgos de personalidad histeriformes en la evolución, orientan al diagnóstico (11). · Melancolía. Los cuadros depresivos melancólicos, especialmente los de inicio en edad tardía, se acompañan en ocasiones de elevada ansiedad y conductas regresivas, en apariencia histeriformes, que nada tienen que ver con la verdadera histeria y que responden favorablemente a los antidepresivos o a la terapia electroconvulsiva.

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· Disforia histeroide. Este término, descrito por Klein en 1969, hace referencia a un trastorno caracterizado por rasgos histriónicos de personalidad que, de forma episódica y recortada, presentan episodios depresivos breves de características atípicas: hiperfagia (fundamentalmente a expensas de hidratos de carbono), hipersomnia, etc. Estos episodios, desencadenados muchas veces por estresores psicosociales, responden favorablemente al tratamiento con IMAOs. Así, aunque clínicamente se situan en el espectro de la histeria, su respuesta a los antidepresivos los vincula a los trastornos afectivos. Hipocondria La hipocondria y el trastorno por somatización comparten las quejas somáticas como elemento central en el diagnóstico. El intento de manipulación del ambiente y la indiferencia frente a los síntomas, permiten sin embargo diferenciar entre ambos trastornos. Esta concepción clásica se ha visto modificada por los sistemas de clasificación que en sus versiones actuales integran en un mismo apartado ambas figuras. Simulación y trastorno facticio Los límites entre histeria, trastorno facticio y simulación, aunque claros desde el punto de vista teórico, son en ocasiones difíciles de establecer clínicamente. La producción de los síntomas, involuntaria en el histérico, la distingue de ambos trastornos. La presencia de un beneficio externo claro diferente al mantenimiento del rol de enfermo, es la clave diferenciadora entre trastorno facticio y simulación.

TRATAMIENTO Aunque el tratamiento varía según la forma clínica de que se trate, en general, la farmacoterapia, es poco útil en el abordaje de la histeria. Las mejorías, paradójicas o poco mantenidas tras la administración de psicotropos, así como la frecuencia de quejas sobre efectos secundarios, aconsejan restringir su uso a situaciones muy concretas. En su fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen responder a la sugestión. El alejamiento del medio, característicamente conflictivo para el paciente, así como la ausencia de "público", en especial familiares, pueden también contribuir a disminuir la aparatosidad de los síntomas. Pasado el periodo crítico, cuando existe un trastorno de personalidad subyacente, está indicado el tratamiento con psicoterapia de orientación dinámica. El paciente con trastorno por somatización busca ayuda en diferentes especialidades médicas y sólo en algunos casos va a ser valorado psiquiátricamente. Este hecho y su incapacidad para conectar los síntomas con causas psíquicas, provocan grandes dificultades en el tratamiento. Así, conseguir una buena relación médico-paciente es imprescindible para interrumpir el característico peregrinar de médico en médico. Las exploraciones complementarias deben realizarse en la medida en que sea preciso descartar un trastorno somático, teniendo en cuenta que su repetición innecesaria, lejos de tranquilizar al paciente, reafirmará su convencimiento de enfermedad. La psicoterapia de apoyo, asociada al tratamiento farmacológico de los síntomas ansioso-depresivos que por su cronicidad suelen acompañar a los somáticos, parece ser la fórmula aconsejada por la mayoría de los autores. En los trastornos por somatización, disociativo y conversivo es importante disminuir, mediante la intervención del médico sobre el ambiente, la ganancia que el paciente obtiene con el rol de enfermo en aras de evitar la cronicidad y la progresiva desadaptación sociofamiliar. Por lo que a la personalidad histérica se refiere, aunque no exenta de dificultades, la psicoterapia es la medida terapéutica que mayores beneficios ofrece.

BIBLIOGRAFIA 1.- Kendell RE. A new look at hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 27-36. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n5.htm (35 of 37) [02/09/2002 09:15:32 p.m.]

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2.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4º ed., Washington, 1994 3.- Organización Mundial de la Salud. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines, 1992. 4.- Shields J. Genetical studies of hysterical disorders In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 41-56. 5.- Lader M. The psychophysiology of hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 81-88. 6.- Eysenck HJ. A psychological theory of hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 57-80. 7.- Cloninger RC. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 573-588. 8.- Merskey H. The manufacture of personalities. The production of Multiple personality disorder. British Journal of Psychiatry, 1992; 160: 327-340 9.- Whitlock FA. The Ganser syndrome. British Journal Psychiatry, 1967; 113: 19-29. 10.- Fenton GW. Epilepsy and Hysteria. British Journal of Psychiatry, 1986; 149: 28-37. 11.- Vallejo J. Arboles de decisión en Psiquiatría. Editorial JIMS. Barcelona, 1992. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Libros - Pichot P, Giner J, Ballus C: Estados obsesivos, fóbicos y crisis de angustia. Arán Ediciones, 1990. De forma somera se resumen los aspectos más novedosos de las entidades que el DSM-III-R incluye en los trastornos de ansiedad, centrándose de forma especial en el trastorno obsesivo-compulsivo. - Roy A: Hysteria. John Wiley & Sons, 1982. En este libro se ofrece un acercamiento global a los problemas que la histeria plantea. De forma exhaustiva y clara se recogen la historia y concepto, desde diferentes posiciones teóricas: genética, psicológica y psicofisiológica, y sus variadas formas de presentación y manejo clínico. - Vallejo J: Estados obsesivos. Salvat Editores, 1987. A lo largo de 18 capítulos se exponen en este libro diferentes aspectos de la patología obsesiva: historia, epidemiología, clínica, etiología y tratamiento. Lectura recomendada por su completa exposición. - Vallejo J y Gastó C. Trastornos Afectivos: ansiedad y depresión. Editorial Salvat, 1991. Exhaustiva y completa revisión sobre los aspectos etiopatogénicos, clínicos y terapeúticos de los trastornos de ansiedad. - Roth M, Noyes R, Jr, Burrows GD. Handbook of anxiety. 4 tomos. Elsevier 1988. A lo largo de cuatro tomos los autores más acreditados en cada materia analizan de forma crítica todos los aspectos más relevantes de los trastornos de ansiedad.

Artículos - Aronson TA y Logue CM. Phenomenology of Panic Attacks: a descrpitive study of panic disorder. Patients self-reports. J Clin Psychiatry 49: 8-13, 1988. Se analizan las características clínicas del trastorno de angustia en 46 enfermos incidiendo en su dimensión temporal. - Confrontaciones psiquiátricas: La histeria. Rhône Poulenc Pharma, Madrid 1981. En esta monografía, a lo largo de cinco capítulos, se expone la evolución del concepto de histeria, desde sus orígenes hasta la actualidad; sus manifestaciones clínicas; las características de la personalidad histérica; la contribución que los factores orgánicos tienen en su aparición y su abordaje desde la perspectiva psicoanalítica. - Degonda M, Angst J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993 243 (2) p95-102.

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Estudio prospectivo de larga evolución donde se examina la prevalencia de la fobia social y agorafobia, así como su comorbilidad. - Gastó C. Histeria ¿vigente o periclitada?. Update Psiquiatría, 1995, pp 57-76. El concepto de histeria, cuestionado hoy más que nunca, es revisado en las diferentes épocas en un intento de comprender su utilidad real en el momento actual. - Gelernter CS, Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. An examination of syndromal validity and diagnostic subtypes in social phobia and panic disorder. J Clin Psychiatry Jan 1992 53 (1) p23-7 Trabajo que intenta distinguir mediante variables demográficas y clínicas la diferenciación entre fobia social y trastorno de angustia, así como determinar la validez de la existencia de subtipos clínicos. - Goisman RM y cols. Panic, agoraphobia y panic disorder with agoraphobia. Data from a multicenter anxiety disorders study. J Nerv Ment Dis, 182: 72-79, 1994. Análisis comparativo de una gran muestra de pacientes afectos de trastorno de angustia con y sin agorafobia. Se estudian tanto los aspectos clínicos como terapéuticos. - Pigott TA, L'Heureux F, Dubbert B, Bernstein S, Murphy DL: Obsessive Compulsive Disorder: Comorbid conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 1994: 55:10 (suppl), 15-26. Se analizan los trastornos psiquiátricos que, siguiendo los criterios diagnósticos de los actuales sistemas de clasificación, se presentan más frecuentemente asociados al trastorno obsesivo compulsivo. - Tancer ME. Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry, 1993; 54 Suppl: 26-30. Este artículo revisa los trabajos biológicos más importantes sobre fobia social relacionándolos con estudios similares realizados en otros trastornos de ansiedad. - Vallejo J: Estados obsesivos: etiopatogenia y tratamiento. Monografías de Psiquiatría, 1989; 1,2. Se revisan las aportaciones del psicoanálisis, teorías conductistas y cognitivas, modelos cibernéticos y teorías biológicas, en la comprensión de los trastornos obsesivo-compulsivos, al tiempo que se reflexiona sobre su ubicación nosológica y abordaje terapéutica.

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8 6. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Autor; L. Inchausti Coordinador: L. Ylla, Bilbao

HISTORIA DEL CONCEPTO Y GENERALIDADES El concepto de trastorno de adaptación fue descrito por vez primera en 1968 en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos mentales DSM-II y en la octava edición de la Clasificación Internacional de las Enferme-dades CIE-8. El DSM-II definía estos trastornos como "disturbios situacionales transitorios", mientras que el CIE-8 hace referencia a "reacciones situacionales transitorias" y los englobaba con los trastornos de personalidad, neurosis y otros trastornos mentales no psicóticos. Si acudimos a la literatura clásica, no encontramos este término de trastorno adaptativo. Cada autor, hace referencia a este tipo de estados con diferente terminología. Bleuler habla de "reacciones morbosas, trastornos psicorreactivos o psicógenos", referiéndose a aquellas que sospechamos han de entenderse predominantemente como reacciones a vivencias psíquicas. Se trata de reacciones cuya esencia no está exclusivamente determinada por la situación psicotraumática sino igualmente por la constitución y disposición de la propia personalidad. Este autor señala que carecemos de una expresión certera y aplicable en general con respecto a tan discutido concepto. Serían factores predisponentes a este tipo de reacciones, ademas de muchas circunstancias de índole social y cultural, las psicopatías (alteraciones congénitas y heredadas del carácter), las alteraciones adquiridas del carácter, la oligofrenia, los trastornos psicoorgánicos leves (postraumáticos, arterioescleróticos, etc.) y las psicosis latentes en diversas y múltiples combinaciones. La predisposición a las reacciones psíquicas morbosas determina la mayoría de las veces la forma del cuadro clínico. Estos trastornos psicorreactivos se desarrollan siempre en conexión con la personalidad y el conjunto de la experiencia de la vida, de modo que la índole de la reacción nunca viene determinada por solo una única circunstancia exterior. Las emociones y los síntomas desencadenados por cualquier vivencia dependerán del conjunto de la situación vital. Las reacciones morbosas consisten, en parte, en intensas y perturbadoras manifestaciones emocionales que pueden repercutir sobre lo somático, o pueden cursar más bien de un modo psíquico. Estos trastornos pueden adquirir importancia para el clínico cuando son muy intensos o se prolongan de un modo anormal, pudiendo ésto ser debido a motivos exteriores (persistencia de la causa) o bien a necesidades íntimas. Jaspers (1) estableció una serie de criterios para delimitar las reacciones vivenciales: 1) La situación

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reactiva no habría surgido de no ser por la vivencia que la originó. 2) El contenido, el tema de la situación, se halla en relación comprensible con respecto a su causa y 3) La situación es, por lo que respecta a su curso temporal, dependiente de su causa y sobre todo cesa cuando desaparece ésta. Para Schneider (2) una reacción vivencial es la respuesta sentimental y dotada de una motivación plena de sentido a una vivencia; es decir, la respuesta oportuna y sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. Las reacciones vivenciales anormales se apartan sobre todo del promedio de las normales a causa de su extraordinaria intensidad, a lo cual hay que agregar que no son adecuadas con respecto al motivo (diferencia importante con las reacciones adaptativas) y lo excesivo de su duración. Estas reacciones pueden deberse a vivencias externas o internas: desequilibrios interiores, tensiones y en especial a situaciones instintivas. En general, las reacciones a vivencias externas serían más independientes del carácter individual. Cuanto más insignificante sea el estímulo necesario para despertar tristeza o miedo y cuanto más anormales sean la magnitud, el aspecto y la duración de estas reacciones, tanta mayor importancia ha de otorgarse al papel desempeñado por la personalidad. En Francia, Ey (1978) (3) describe las psiconeurosis emocionales o reacciones neuróticas agudas y en la psiquiatría alemana se habla también de reacciones conflictivas. Charcot (4), en la escuela de La Salpetriere, investigó sobre las denominadas parálisis traumáticas. Este autor había estudiado ya las diferencias entre las parálisis orgánicas y las histéricas. Las parálisis traumáticas se consideraban como consecuencia de lesiones del sistema nervioso causadas por un accidente aunque ya existían algunas teorías que apuntaban a la existencia de parálisis psíquicas. Charcot demostró que los síntomas de los pacientes con parálisis traumática diferían de los de las parálisis orgánicas y coincidían con los de las parálisis histéricas, llegando a la reproducción experimental de tales parálisis bajo hipnosis. Charcot suponía que el choque nervioso que se seguía al trauma era una especie de estado análogo al desencadenado mediante el hipnotismo y que permitía por tanto el desarrollo de la autosugestión en el individuo. Pero en cualquier caso tal reacción podría verse como un trastorno adaptativo ante el estímulo traumático y es por lo que mencionamos aquí los trabajos de Charcot. Por último, el actualmente denominado trastorno de adaptación cumple diversas funciones: 1) Nos informa de la necesidad de atención de ciertas personas, 2) Es una manera de obtención de información que podría tener utilidad para futuros criterios diagnósticos, 3) Describe una serie de criterios que nos permiten identificar a pacientes que si bien no encajan en otros trastornos mentales experimentan ante problemas de la vida reacciones que tampoco son normales. CLASIFICACION NOSOLOGICA Como ya hemos señalado anteriormente, el concepto de trastorno de adaptación fue descrito por vez primera en 1968 en el DSM-II y en el CIE-8. E1 CIE-9 definía estas alteraciones como una reacción aguda al estrés mientras que el DSM-III clasificaba los trastornos de adaptación según sus manifestaciones clínicas como con ánimo deprimido, con ansiedad, con sintomatología emocional mixta o con inhibición laboral (o académica).

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El DSM-III-R añadió el subtipo de trastorno adaptativo con síntomas físicos. Tanto en el DSM-III como en el DSM-III-R se define como trastorno adaptativo a una reacción maladaptativa ante un factor estresante psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses siguientes al comienzo del estrés y que persiste no más de seis meses. Es precisamente la imprecisión en estos criterios lo que hace el diagnóstico de trastorno adaptativo tan útil, ya que a menudo es difícil identificar un trastorno en sus etapas más tempranas y en estos casos el trastorno de adaptación puede servir como un diagnóstico transitorio susceptible de ser modificado en función de una evaluación longitudinal del paciente. En el criterio B del DSM-III-R se considera que una reacción es maladaptativa cuando cumple una de las siguientes características: 1) Existe una incapacitación para la actividad laboral o social, o 2) Los síntomas son excesivos respecto a la reacción normal y esperable frente al estrés. Muchos autores consideran que el determinar si una reacción es maladaptativa o no, es muy influenciable por juicios de valor del propio clínico, o por la importancia del contexto cultural. En cuanto al factor estresante psicosocial, el DSM-III-R no proporciona una forma de cuantificación de éste ni de valoración de su efecto o significado para una persona específica en un momento determinado. Varios autores consideran que la mejor manera de operativizar este factor estresante psicosocial es evaluar el significado del suceso para el individuo (5). Este proceso requeriría valorar factores como la fortaleza o vulnerabilidad del individuo (6), el sistema de soporte que tenga, la presencia de un trastorno de personalidad subyacente, el momento en que incide el agente estresante y si coincide con otros, el grado de control sobre dichos agentes y lo deseable del suceso. Con respecto a la duración, en el DSM-III-R (7) se establece que la reacción de maladaptación no debe prolongarse más de seis meses (criterio D). Sin embargo, este criterio no se cumple si el factor estresante persiste, o si conduce a una secuencia de factores estresantes o si un individuo sufre síntomas prolongados como resultado de un suceso estresante. En el DSM-IV (8) (criterio E) se considera que una vez que el factor estresante o sus consecuencias han terminado, los síntomas no deben persistir más de seis meses. Además se divide en función de la duración del trastorno en 1) agudo si su duración es menor a seis meses y 2) crónico si su duración es de seis meses o mayor. Si bien por definición no pueden persistir los síntomas más de seis meses después del cese del agente estresante o sus consecuencias, el calificativo de crónico se aplica cuando la duración del trastorno es mayor que seis meses como respuesta a un estrés crónico o a las consecuencias permanentes del mismo. En cuanto a los subtipos de trastornos adaptativos ha habido modificaciones del DSM-III-R al DSM-IV. Varios de los subtipos incluídos en el DSM-III-R como el trastorno adaptativo con inhibición académica o laboral, con retraimiento social o con síntomas emocionales mixtos eran raramente diagnosticados. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n6.htm (3 of 11) [02/09/2002 09:17:01 p.m.]

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En el DSM IV se incluyen los siguientes subtipos: Con estado de ánimo deprimido; con ansiedad; con síntomas mixtos de ansiedad y depresión; con alteraciones de la conducta; con alteraciones mixtas de la emoción y la conducta; inespecificado, en el cual se incluirían las reacciones de maladaptación (con quejas físicas, con retraimiento social, con inhibición laboral y académica) que no son clasificables en ninguno de los anteriores subtipos. La CIE-10 (9), define los trastornos de adaptación como estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (duelo, separación), o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración). Así mismo, puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. La presencia del acontecimiento estresante debe ser clara y evidente o al menos debe de existir la presunción de que el trastorno no hubiera aparecido sin su presencia. Si el agente estresante es relativamente poco importante o si no puede ser demostrada una relación temporal (menos de tres meses), el trastorno debe ser clasificado en otro apartado. La forma clínica o manifestación predominante puede ser especificada como: 1. Reacción depresiva breve (no más de un mes de duración). 2. Reacción depresiva prolongada (no más de dos años). 3. Reacción mixta de ansiedad y depresión. 4. Con predominio de alteraciones de otras emociones. 5. Con predominio de alteraciones disociales. 6. Con alteración mixta, emocional y disocial. 7. Como otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes no especificados. ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNOSTICO Para llegar al diagnóstico de un trastorno de adaptación siguiendo las pautas del DSM o de la CIE, hay cuatro puntos fundamentales a tener en cuenta: Establecimiento de una relación causal con un agente psicosocial estresante Antes de diagnosticar un trastorno de adaptación el clínico debe de relacionar causalmente el problema actual del paciente con un agente psicosocial productor de estrés. Estos agentes pueden ser acontecimientos únicos como la muerte de un familiar o situaciones más sostenidas en el tiempo como conflictos conyugales. Pueden ser cambios vitales esperados (la jubilación) o inesperados (catástrofes naturales). Pueden ser únicos o múltiples, recurrentes o continuos, experimentados por un solo individuo o compartidos por una comunidad. Si bien en ocasiones el propio paciente o alguna persona cercana pueden establecer la conexión entre el agente estresante y el trastorno, en otros casos los pacientes no son conscientes de tal relación o incluso la niegan cuando se les interroga sobre este hecho. Hay casos en que las circunstancias son ambiguas y dependerá del propio clínico el discernir la conexión. Este hecho plantea el problema de la escasa objetividad diagnóstica de este tipo de trastornos. El diagnóstico de trastorno de adaptación se aplica sólo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n6.htm (4 of 11) [02/09/2002 09:17:01 p.m.]

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a los pacientes cuya alteración actual está claramente relacionada con un acontecimiento específico.

Valoración del nivel de alteración E1 diagnóstico de trastorno de adaptación se aplica a los pacientes cuyas reacciones a un agente productor de estres son más graves que lo normalmente esperado pero un tanto inespecíficas o incompletas, no cumpliendo los criterios diagnósticos necesarios para ser incluidos en otro tipo de trastorno mental. Los clínicos deben de basarse en su experiencia para diferenciar entre las reacciones normales al estrés y las que pueden considerarse parte de un trastorno de adaptación. El DSM-III indica que el clínico debe de comparar la reacción del paciente con la de una persona promedio en circunstancias semejantes y con valores socio-culturales similares. En muchas ocasiones nos encontramos, que dependiendo de la vulnerabilidad propia de cada individuo, hay una desproporción entre la gravedad del suceso estresante y la reacción frente al mismo. La gravedad del acontecimiento debe de valorarse en función del cambio producido en el individuo, la importancia para la vida de la persona, la posibilidad de ser prevenido, si se trató de un acontecimiento positivo o negativo y si se compartió o no. Se considera el diagnóstico de trastorno de adaptación cuando la reacción de una persona al estrés es más intensa o duradera de lo que cabría esperar en la mayoría de los individuos. A veces son los familiares o personas allegadas al paciente quienes se percatan de lo anómalo de la reacción y nos facilitan el diagnóstico.

Descartar otros trastornos mentales (salvo trastorno de personalidad o del desarrollo) Para llegar al diagnóstico de trastorno de adaptación hay que descartar que cumpla criterios de otros trastornos específicos del eje I y que no sea una exacerbación de un trastorno del eje I o II preexistente (criterio C del DSM IV), así como que los síntomas no sean los de un duelo (criterio D del DSM IV). Los pacientes con un trastorno de adaptación se quejan de alteraciones del humor (ansiedad, depresión o ambas) y alteraciones del funcionamiento social y del trabajo (aislamiento, mala conducta, inhibición). Estos trastornos se caracterizan por ser más graves y complicados de lo que podría esperarse pero no de la gravedad y complejidad suficientes para requerir el diagnóstico de algún otro trastorno mental. Los pacientes con trastorno de adaptación suelen satisfacer algunos de los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, trastono depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno ciclotímico, trastorno de la conducta o trastorno de evitación pero no todos, llegándose generalmente a dicho diagnóstico por exclusión.

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Valoración de la personalidad global del paciente E1 clínico debe de valorar la personalidad del paciente para diferenciar si la reacción maladaptativa actual es una manifestación única y sobresaliente o si se trata de un aspecto más dentro de un patrón maladaptativo sostenido para relacionarse y pensar sobre el ambiente y uno mismo, como ocurre en el trastorno de la personalidad. Se establece el diagnóstico de trastorno de adaptación cuando los síntomas y signos no pueden justificar por si solos el diagnóstico de trastorno de la personalidad o de trastorno del desarrollo, cuando los síntomas de la reacción actual al estrés son atipicos para un trastorno de la personalidad (por ejemplo, crisis incontrolables de llanto en un trastorno de personalidad compulsiva) o bien cuando los síntomas actuales suponen un empeoramiento importante de un aspecto central de un trastorno de la personalidad (10). ETIOLOGIA Y PATOGENIA Podemos diferenciar en la etiopatogenia de los trastornos de adaptación los siguientes aspectos: - Mecanismo causal. - Factores contribuyentes. Respecto al primero, los trastornos relacionados con el estrés constituyen una alteración del proceso normal de adaptación a las experiencias vitales productoras del mismo. Para intentar entender el mecanismo causal nos ha parecido útil describir en primer lugar el modelo de adaptación de Horowitz. Según este modelo, la persona que experimenta el estrés pasa por una serie de etapas de reacción ante un cambio vital que es doloroso. En una primera etapa, denominada etapa de protesta, la persona cree que lo ocurrido no puede ser verdad. Esta etapa breve va seguida por las etapas de intrusión y negación, durante las cuales la persona es consciente de la nueva realidad o la olvida. Durante la etapa de recapacitación o aceptación del acontecimiento la persona empieza a integrar el cambio. La etapa de terminación (etapa final) se caracteriza por un funcionamiento similar al del nivel previo al estrés o a uno superior (11). En el trastorno de adaptación y en otros trastornos relacionados con el estrés, este proceso no llega a ser completo y la causa supuesta es la sobrecarga psíquica, es decir, un exceso de tensión intrapsíquica que supera la capacidad del individuo para afrontar el problema y que por lo tanto, puede alterar el funcionamiento normal y producir síntomas somáticos o psicológicos. Este proceso de adaptación se puede alterar de distintas formas. Algunas personas quedan atrapadas en una etapa de negación, en otras predominan los síntomas de intrusión y otros oscilan entre ambos. Cualquiera de estos patrones cognoscitivos y emocionales se puede acompañar de dificultades en la relación interpersonal. Respecto al segundo aspecto, el de los factores contribuyentes, diremos que existen varios modelos que tratan de explicar porqué algunas personas pueden afrontar el estrés e incluso madurar como resultado de la experiencia, en tanto que otras desarrollan tensión en proporciones patológicas. La mayor parte de estos modelos toman en cuenta la interacción del agente productor del estrés, la situación y la persona.

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Factor estresante Podemos diferenciar dos grandes grupos de agentes productores de estrés. Por una parte agentes productores de estrés agudo (acontecimientos de tiempo limitado) y por otra agentes productores de estrés continuo (situaciones sostenidas). En un estudio realizado en la Universidad de Iowa, los resultados señalaron que los agentes productores de estrés continuo se citan más que los de tipo agudo como causas precipitantes de trastornos psiquiátricos. En cuanto a los agentes productores de estrés agudo, los diversos estudios indican que el grado de cambio indeseable que se produce es el aspecto más importante en su capacidad de producir tensión. Son factores importantes también, que el acontecimiento haya sido súbito o esperado, que sea fundamental o secundario para la vida del individuo, y el que se comparta desde el punto de vista cultural o se experimente en solitario. Contexto situacional Las tensiones de adaptación se pueden ver mitigadas o exacerbadas por la disponibilidad de apoyos o desventajas materiales y sociales. Factores concernientes al ambiente material del sujeto son las condiciones económicas, las oportunidades de trabajo y recreativas y las condiciones climáticas. En cuanto a los factores del ambiente social, agrupan la disponibilidad de apoyos sociales como familia, amigos, vecinos, grupos de apoyo culturales o religiosos. Factores intrapersonales Son los mas importantes. No hay una correlación clara entre la gravedad del agente estresante y la gravedad de la reacción al mismo La vulnerabilidad intrapersonal a las experiencias de la vida productoras de estrés puede ser general o específica. Entre los factores generales se encuentran limitaciones de las capaciadades sociales y adaptativas tales como la inteligencia, la flexibilidad y los límites de las estrategias de afrontamiento. La presencia de trastornos crónicos, como trastornos mentales orgánicos, retraso mental, trastorno psicótico o trastorno de personalidad parecen limitar la capacidad adaptativa del sujeto. En ocasiones puede existir una particular sensibilidad o susceptibilidad a tipos específicos de acontecimientos o circunstancias cargadas de estrés a consecuencia de traumas vitales importantes, conflictos no resueltos o problemas de desarrollo. Cada uno de estos factores intrapersonales se combina con los factores y las características extrapersonales del agente productor de estrés produciéndose la reacción del individuo al mismo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen situaciones en las que se requiere atención o tratamiento, sin ser atribuibles a un trastorno mental (Código V). En general se trata de problemas interpersonales u otros problemas secundarios a circunstancias vitales. En estos casos sin embargo, no existe un deterioro en las relaciones sociales y tampoco en el nivel laboral. Tampoco hay síntomas que sean excesivos o exagerados respecto a los esperables como reacción ante un agente estresante, En ocasiones es la valoración subjetiva del clínico lo que llevará a uno u otro diagnóstico. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n6.htm (7 of 11) [02/09/2002 09:17:02 p.m.]

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Los trastornos de personalidad son a menudo exacerbados por el estrés y el diagnóstico adicional de trastorno adaptativo no se suele realizar. Pero si aparecen nuevos rasgos como respuesta al agente estresante (vg. humor deprimido en un individuo con un trastorno de personalidad paranoide que no ha sufrido nunca de depresión) el diagnóstico adicional de trastorno adaptativo puede resultar apropiado. En el caso de factores psicológicos que afectan a una determinada condición física, el individuo puede estar reaccionando ante un estrés psicosocial, pero los síntomas predominantes son los de su trastorno físico actual (12). E1 trastorno por estrés postraumático se diferencia por lo infrecuentes y por la intensidad del estrés desencadenante del cuadro que podría causar alteraciones secundarias en cualquier individuo. Mayor dificultad podemos encontrar en diferenciar el trastorno de adaptación con ánimo deprimido de una depresión mayor o de un trastorno afectivo orgánico. La ausencia de una historia de trastornos afectivos o de un factor etiológico exógeno nos orientarán hacia el diagnóstico de trastorno adaptativo. EPIDEMIOLOGIA Los escasos estudios disponibles sobre la prevalencia de los trastornos adaptativos señalan que éstos son frecuentes en la población psiquiátrica, con un predominio durante la adolescencia frente a otras etapas de la vida. Sin embargo, un análisis más profundo de dichos estudios puede llevarnos a la conclusión de que existe un abuso de esta categoría diagnóstica en esta fase del desarrollo. Esto puede deberse a múltiples factores, tales como una sobrevaloración de la angustia fisiológica y cultural habitual durante la adolescencia, una falta de evaluación longitudinal de la duración y persistencia de los síntomas una vez efectuado el diagnóstico en la fase aguda y por último el deseo de postponer posibles etiquetas estigmatizantes ante cuadros ambiguos en su presentación. Cabe esperar que en un futuro próximo estudios epidemiológicos más cuidadosos eliminen estas imprecisiones diagnósticas de modo que se pueda establecer una estimación más válida y fiable de la prevalencia del trastorno adaptativo. PRONOSTICO La edad del paciente es uno de los factores más importantes a la hora de predecir el pronóstico de estos trastornos, siendo peor la evolución en los adolescentes. En este colectivo, en ocasiones no se consigue una remisión del cuadro o las alteraciones se convierten en recurrentes. Es también frecuente la evolución hacia el consumo de sustancias como alcohol o drogas. Por último, cabe destacar la escasez de estudios que nos permitan tener una visión real del pronóstico y evolución a largo plazo de estos pacientes (13).

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TRATAMIENTO Existen controversias sobre la necesidad de tratar o no estos trastornos. Según la definición del DSM-III cabe esperar que "el trastorno remita después de desaparecer el agente productor de estrés, o si persiste éste, cuando se logre un nuevo nivel adaptativo" (14). El hecho de que sea la remisión espontánea lo predecible en estos trastornos ha llevado a muchos autores a defender la abstinencia de tratamiento e incluso, a algunos de ellos, a sugerir que éste podría ser contraproducente al interferir con los procesos normales de adaptación, dando como resultado el empeoramiento de los síntomas y el retraso de la resolución del problema. Los autores que defienden el tratamiento de estos trastornos se basan en el hecho de que en éllos encontramos una reacción exagerada y anormal al estrés junto con alteraciones a nivel del funcionamiento tanto social como laboral que requieren ser controladas. En general, se recomiendan tratamientos breves con controles periódicos para valorar la necesidad posterior de continuar con más medidas terapéuticas. El tratamiento debe de tener como finalidad a corto plazo aliviar los síntomas y ayudar a los pacientes a lograr un nivel de adaptación que iguale al menos, el nivel de funcionamiento previo a la aparición del factor estresante. A largo plazo, el tratamiento debe de fomentar el desarrollo de mecanismos de adaptación que logren disminuir la vulnerabilidad del paciente ante dichos factores estresantes. Podemos dividir las medidas terapéuticas en dos grandes grupos: el abordaje médico y el abordaje psicosocial. En cuanto al primero diremos que en general, los profesionales de la salud mental no suelen tratar los trastornos de adaptación con medicamentos por lo transitorio de su efecto, porque en ocasiones el aliviar los síntomas sólo sirve para enmascarar el problema real y porque los pacientes pueden desarrollar una dependencia física y psíquica. Incluso en el caso de los pacientes con síntomas de depresión, los efectos colaterales y el período de latencia hasta obtener una respuesta terapéutica limita la administración de antidepresivos en estos pacientes. Por otra parte, no hay estudios que demuestren la eficacia de dichos fármacos en este tipo de trastornos. La medicación se suele administrar como medida terapéutica accesoria cuando el paciente siente que sus síntomas están fuera de control. Debe de prescribirse siempre la mínima dosis eficaz, y durante un tiempo breve. En cuanto al abordaje psicosocial y teniendo en cuenta que el trastorno de adaptación parece originarse en general en los aspectos vulnerables del funcionamiento psicosocial de los pacientes, debiera de aspirarse a que las medidas terapéuticas generasen un cambio en los hábitos, conflictos, insuficiencias del desarrollo o síntomas sociales molestos que se consideran el origen del problema del paciente. Dentro de este tipo de abordaje hay diferentes técnicas: Psicoterapia individual Tiene como finalidad modificar los estilos maladaptativos de reacción ante las situaciones estresantes, ya file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n6.htm (9 of 11) [02/09/2002 09:17:02 p.m.]

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sea que estas reacciones se encuentren bajo un control excesivo (es decir, no se acepta ningún impacto emocional) o bajo un control pobre (los pensamientos o los sentimientos relacionados con los acontecimientos cargados de estrés son abrumadores). Generalmente se realiza una psicoterapia de apoyo o de soporte. Terapia de de familia Los problemas de la persona identificada como paciente son el reflejo de una red social alterada, que afecta a todos sus miembros y viceversa. Este tipo de tratamiento tiene como finalidad modificar el funcionamiento de la red social, incluyendo, cuando es posible, a los miembros de la familia en las sesiones. Deberá de tenerse en cuenta la aplicación de este tipo de tratamiento sobre todo, en etapas del desarrollo cargadas de estrés tanto en adultos (nacimiento de un niño, jubilación) como en niños (escolarización, adolescencia) que se acompañen de trastornos adaptativos. Se utiliza también en situaciones tales como un duelo familiar y problemas conyugales (separación, divorcio). Terapia de conducta Se considera que los problemas del paciente han sido resultado de patrones disfuncionales de reacción ante la situción y se pretende sustituir dichos patrones de adaptación ineficaces por otros que tengan éxito. Grupos de autoayuda Las experiencias de grupo, con un profesional o no, brindan un terreno en el cual los miembros pueden valorar y comparar su reacción ante experiencias similares. Los miembros del grupo se tranquilizan al descubrir que muchas de sus experiencias emocionales alarmantes son comunes y que por lo tanto, no son "locas" como temían. Se benefician además de contar con un terreno en el cual pueden hablar sin la preocupación de ser una carga para sus familiares y amigos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Bleuler E. Las reacciones morbosas (trastornos "psicorreactivos" o "psicógenos"). En: Tratado de Psiquiatría. Ed. 2, Pag 515-590. Ed Espasa-Calpe, S. A., Madrid, 1967. 2.- Schneider K. Reacciones vivenciales anormales En: Patopsicología Clínica. Ed. 4, Pág. 125-142. Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1975. 3.- Ey H, Bernard P, Brisset CH. Las reacciones neuróticas agudas, en Tratado de Psiquiatría. Ed. 8, p.205-211, Masson, S. A. Barcelona, 1978. 4.- Ellenberger HF. Aparición de la Psiquiatría dinámica. En: El descubrimiento del inconsciente. Pag 120-135. Ed. Gredos, Madrid, 1976. 5.- DeWit KN. Trastornos de Adaptación. En: Psiquiatría General, H. H. Goldman. Pág. 421-430. Ed. El Manual Moderno, S.A. de C. V., México, D. F.,1987.

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8 7. DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS RELACONADAS CON FACTORES MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO:TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Autores: L. Lasa Aznar y C. Canedo Magariños Coordinador: P. Gual García, Pamplona

No es infrecuente, en la práctica clínica diaria, encontrarnos con un elevado número de pacientes que refieren presentar cambios en sus hábitos alimentarios. Algunos, ante situaciones estresantes o de ansiedad no cesan de picar comida, otros ingieren alimentos en exceso y a deshora, pero no están preocupados por la repercusión que estos comportamientos puedan tener en su imagen corporal. Estas conductas pueden convertirse en patológicas concretándose en atracones seguidos de vómitos para evitar la ganancia de peso o en graves restriccciones dietéticas con adelgazamiento progresivo que se inician a raíz de una preocupación excesiva por el peso y la imagen corporal. En nuestra sociedad se está prestando cada vez más atención a la alimentación y a la dieta. Se habla de la importancia de seguir una "dieta sana" entendiendo como tal una dieta baja en calorías, pobre en grasas y azúcares y sin condimentos. Por otra parte se sobrevalora la figura y la delgadez. El estar delgado y tener una figura estilizada se consideran en nuestro medio como valores personales muy positivos. De ahí que con este fin muchos adolescentes, principalmente mujeres, sigan una "dieta" que puede llevarles, en no pocos casos, al desarrollo de conductas alimentarias patológicas. Por otra parte, el ser humano, como sabemos, se alimenta en primer lugar por necesidad biológica. El organismo requiere una determinada cantidad de nutrientes para desarrollar sus actividades, pero es también por todos conocido, que el acto de comer tiene otras muchas implicaciones de tipo social y cultural. La familia o un grupo de amigos se reúnen en torno a la mesa, no sólo para alimentarse sino también para fortalecer lazos de amistad o favorecer la comunicación, los colegas convocan comidas de trabajo, las fiestas se celebran con un buen banquete etc. No cabe duda que el comer supone también un fenómeno de comunicación social y que las actitudes patológicas en torno a la comida repercuten, por tanto, en estos aspectos relacionales de la conducta. Se calcula que alrededor del 10% de la población femenina de menos de 30 años presenta algún problema alimentario. Aunque la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son las entidades diagnósticas más importantes y mejor delimitadas, las clasificaciones de enfermedades mentales actualmente vigentes (CIE-10; DSM-IV) (1,2) incluyen dentro de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) otras alteraciones más leves o menos específicas pero que son cada vez más file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (1 of 35) [02/09/2002 09:20:10 p.m.]

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frecuentes. Otros trastornos de la alimentación, como los que hacen referencia a problemas de manducación (mericismo o rumiación) o a la cualidad de lo ingerido (pica), son mucho menos frecuentes y aparecen fundamentalmente en la infancia.

CONCEPTO ANOREXIA NERVIOSA La primera descripción médica de este trastorno se debe a Richard Morton (3) quien estudió varios casos de una patología que él denominó "Consunción Nerviosa". En 1873 el internista inglés Willliam Gull (4) por una parte y el neurólogo francés Ernest Lasègue (5) por otra publicaron sendos artículos sobre una enfermedad que el primero denominó "Anorexia Nerviosa" y el segundo "Anorexia Histérica". Sin existir entre ellos ninguna relación, ambos autores describen una serie de observaciones sobre el cuadro clínico de la enfermedad con tal precisión, que todavía hoy permanecen vigentes. Ambos consideran que se trata de una enfermedad psicógena. Consiste en un trastorno que se caracteriza por una considerable pérdida de peso originada por el propio enfermo quien rehusa mantener un peso corporal normal para su talla y edad a través de la restricción voluntaria de la ingesta por un temor fóbico a engordar. Por otra parte el paciente, para conseguir esa disminución ponderal, puede también realizar ejercicio físico excesivo, usar o abusar de laxantes, diuréticos o anorexígenos, y provocarse el vómito. Existe además una distorsión de la imagen corporal con dismorfofobia y un miedo morboso a engordar. Para la mayoría de autores (6, 7, 8 ,9) este trastorno de la vivencia corporal es el factor nuclear de la AN. Hemos de sospechar un cuadro de AN ante una mujer joven con amenorrea y bajo peso corporal, preocupada excesivamente por la alimentación y/o con sobreingesta de laxantes. BULIMIA NERVIOSA A lo largo de la historia el significado de la palabra "bulimia" ha seguido trayectorias diversas. Brenda Parry-Jones (10) en su trabajo de revisión sobre la terminología histórica de los trastornos de la alimentación refiere cómo el término remonta a la Antigua Grecia, derivado del griego bous, buey y limos, hambre. A lo largo del periodo medieval y moderno ha servido para designar episodios de "voracidad insaciable", "mórbida" o "apetito canino" con o sin vómitos y acompañado de otros síntomas y a veces con el deseo de ingerir sustancias dañinas incluso no alimentos. Stunkard (11) en 1990 hace una revisión histórica del concepto de bulimia y destaca, cómo en 1743 James describe en el Diccionario Médico de la Universidad de Londres un cuadro clínico que denomina file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (2 of 35) [02/09/2002 09:20:10 p.m.]

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"True Boulimus" caracterizado por intensa preocupación por la comida y episodios de ingesta voraz en un corto espacio de tiempo, seguidos de periodos de ayuno, y una segunda variante "Caninus Appetitus" en la cual el atracón se sigue de vómito. En el siglo XIX Blanchez (12) en el Diccionario de Ciencias Médicas de París (1869) describe también ambos cuadros. Vemos por tanto que la bulimia no es un trastorno nuevo sino que aparece recogido desde hace siglos en la literatura, pero no es hasta finales de los años 70 cuando se individualiza como entidad nosológica independiente. Russell (13) en 1979 fue el primero en hacer una descripción completa del cuadro clínico, en establecer los primeros criterios diagnósticos para este trastorno y en introducir el término "Bulimia Nerviosa". Un año más tarde, la American Psychiatric Association (APA) incluyó este trastorno en el Manual Diagnóstico DSM-III (14) (1980). Rusell (13) en 1979 definió tres características fundamentales: los pacientes sufren impulsos imperiosos e irresistibles de comer en exceso, buscan evitar el aumento de peso con vómitos y/o abuso de laxantes y presentan un miedo morboso a engordar. En 1983 Rusell (15) añadió otro criterio diagnóstico: se exigía la presencia de un episodio anterior, manifiesto o críptico de AN. Se plantea entonces una nueva cuestión que sigue siendo muy debatida en la actualidad, la posible relación entre los distintos TCA. No es raro que un paciente con AN evolucione en el futuro a una BN; de hecho hay autores (15,16) que hablan de un "continuum" entre ambas entidades. A partir de este momento se promovió ampliamente la investigación de los TCA lo que permitió una mejor delimitación de los distintos cuadros clínicos que hoy en día se recogen en las clasificaciones actuales.

Rumiación o mericismo Se trata de un trastorno infrecuente caracterizado por la regurgitación repetida de la comida del estómago a la boca, de donde es expulsada o masticada indefinidamente. Se presenta fundamentalmente en niños. Pica Se define como la ingesta persistente de sustancias no nutritivas, tales como pintura, yeso, cabello, etc. Puede ser un síntoma de otras enfermedades o un trastorno en sí (17).

EPIDEMIOLOGIA Existen pocos estudios epidemiológicos acerca de los TCA y los resultados de los mismos son dispares, esto se debe, entre otros motivos, a la diversidad de criterios diagnósticos seguidos y al amplio espectro de los TCA. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (3 of 35) [02/09/2002 09:20:10 p.m.]

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La prevalencia entre mujeres adolescentes de países occidentales es del 1% para AN y entre 2-4% para BN (2,18). La cifra es mucho menor en el caso de los varones: 0,2% (19) Por cada nueve mujeres que padecen AN o BN, sólo un hombre la presenta. Así pues, es el sexo femenino el más afectado (2,20). El inicio del trastorno suele ocurrir en la adolescencia temprana en el caso de la AN y es un poco más tardío para la BN al final de la adolescencia e inicio de la edad adulta temprana. (13) En un 50% de pacientes con BN se encuentran antecedentes de AN. En relación con la raza, se sabe que los TCA son más frecuentes en blancos (21, 22) así como en los países occidentales.

ETIOPATOGENIA Para una mejor comprensión de la etiopatogenia de los TCA es necesario tener en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, familiares y sociales que pueden incidir en el desarrollo y mantenimiento estas patologías.

ASPECTOS BIOLOGICOS En este apartado tenemos que considerar el papel del hipotálamo y los neurotransmisores, el metabolismo y los aspectos genéticos. Rusell (23) en 1977, en su hipótesis etiopatogénica explicativa de la AN habla de la relación existente entre los trastornos neuroendocrinos, la pérdida de peso y los cambios psíquicos. Se ha hablado también de posibles anormalidades en la función hipotalámica sin embargo no queda claro si éstas son causa o consecuencia directa de la desnutrición (17). En la BN se han descrito alteraciones de los sistemas: noradrenérgico (disminución de la actividad noradrenérgica), serotoninérgico (disminución de la actividad serotoninérgica), dopaminérgico (disminución de dopamina), disminución de la acción colecistoquinérgica y aumento de la acción orexígena del péptido YY (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30). También se ha detectado una disminución del metabolismo basal debido a un descenso en la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo; por ello se requiere menor número de calorías para mantener el peso corporal, lo que supone un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad (31). Se ha hablado también de un componente hereditario en los TCA. Varios estudios (32, 33, 34) parecen apoyar la hipótesis de una posible transmisión genética en las distintas patologías.

ASPECTOS PSICOLOGICOS

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Hay que tener en cuenta los aspectos psicológicos propios de la etapa evolutiva en la que generalmente se inician estos trastornos, la adolescencia. Suele ser ésta una etapa marcada por tensiones, conflictos y cambios. Durante la misma, se empieza a asumir el papel de adulto, a tomar decisiones, afrontar riesgos, abandonar la dependencia paterna, etc. En este contexto, el incremento de peso y talla y la aparición de los caracteres sexuales secundarios, provocan un cambio marcado en la figura corporal que puede incidir, de forma importante, en el individuo quien ve modificar, no sólo su cuerpo , sino también su relación consigo mismo y con el entorno (35). Al estudiar la personalidad de los pacientes con TCA (36, 37, 18) se han encontrado rasgos poco específicos como inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, inseguridad, baja autoestima, tendencias obsesivo-compulsivas. Los pacientes bulímicos, en comparación con los anoréticos, tienden a poseer una personalidad más marcada, a ser más extrovertidos y a presentar dificultades en el control de impulsos con tendencia al abuso de alcohol y drogas, trastornos afectivos e intentos autolíticos (38, 39). Previamente al inicio del trastorno se han descrito problemas por inestabilidad afectiva, ansiedad manifiesta y dificultades interpersonales (40). Algunos autores ponen en relación el inicio o la aparición de TCA con determinados acontecimientos vitales estresantes sufridos por los pacientes. Entre ellos destacan: historia de abuso sexual, abandono del domicilio paterno, estancia en el extranjero, sentimiento de pérdida (duelo, ruptura de una relación sentimental etc.) (41). Sohlberg (42) en 1990 estudió el papel de los acontecimientos vitales en la evolución y pronóstico del TCA concluyendo que hay una asociación significativa entre acontecimiento vital estresante y peor respuesta al tratamiento. Se han realizado varios estudios acerca de la posible relación entre trastornos de la personalidad y TCA. Los resultados obtenidos han sido discrepantes aunque varios autores coinciden en señalar que los trastornos que se observan con mayor frecuencia son: compulsivo, evitativo, borderline e histriónico (18, 43, 44, 45). ASPECTOS FAMILIARES Para algunos autores parece ser que la expresión última de los diversos trastornos alimentarios depende sobre todo de influencias y experiencias de aprendizaje del ambiente familiar (46,47,48). Se asocian, en particular con la bulimia, relaciones familiares disfuncionales, acompañadas con frecuencia de alteraciones psicopatológicas en los padres. En algunos estudios se señalan actitudes de hostilidad y negativismo por parte de las familias de bulímicas y anoréticas frente a las necesidades emocionales de sus hijas. Estas percibirían en sus ambientes familiares más conflictividad y desintegración que los sujetos normales: menos apoyo y ayuda, menos independencia, y expresividad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (5 of 35) [02/09/2002 09:20:10 p.m.]

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emocional; la orientación sociocultural (preocupación por actividades sociales e intelectuales) y la actividad recreativa serían más bajas (25, 49). La sugerencia o la presión de algún familiar puede ser un factor determinante que provoque en el sujeto la decisión de iniciar una dieta de adelgazamiento (37).

ASPECTOS SOCIOCULTURALES En nuestra sociedad se impone cada vez con más fuerza la moda de la delgadez. Se le presenta a la mujer un ideal estético difícil de alcanzar, antinatural, la "belleza" se identifica con "delgadez extrema", con una figura andrógina (caderas, hombros y pecho según el modelo masculino) en la que apenas se marcan las diferencias entre perímetro pectoral, abdominal y pélvico y que podríamos definir como "tubular" (50). Este modelo de belleza aparece continuamente en los medios de comunicación que intentan imponer la idea de que el éxito, el triunfo, la valía humana, vienen dados por un cuerpo delgado, estilizado y dinámico. Se puede hablar de la existencia de presiones sociales para mantenerse delgado. La sociedad tiende a rechazar a los obesos. (51) Incluso en el ámbito laboral juega un papel preponderante la figura, no sólo para aquellas actividades que requieran de por sí un cuerpo delgado: bailarinas, gimnastas, etc., sino también en el resto de profesiones. De lo dicho se deduce la influencia sociocultural en las conductas y actitudes alimentarias (52). Se instruye -fundamentalmente a la mujer- acerca de cuál debe ser el ideal de imagen femenina y cómo conseguirla a través de dietas, ejercicios, tratamientos diversos, etc. Muchos pacientes han aprendido métodos insanos de pérdida de peso a través de los medios de comunicación. (53) El papel de los factores socioculturales parece ser definitivo en la mayoría de casos de inicio de un TCA según muchos autores (54). ASPECTOS CLINICOS Anorexia nerviosa Se trata de un trastorno que se caracteriza por una considerable pérdida de peso (Indice de Masa Corporal < 17.5). Esta pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de una dieta rigurosa y restricción de alimentos con alto contenido en calorías. Además, con el fin de disminuir su peso, estos pacientes llevan a cabo una serie de conductas tales como vómitos autoprovocados, uso o abuso de laxantes u otros fármacos como anorexígenos o diuréticos e hiperactividad.

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Podemos encontrar amenorrea en la mujer, y si la enfermedad se inicia antes de la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso ésta se detiene. Aunque los trastornos de la menstruación se requieren como criterio diagnóstico, la amenorrea no es un signo específico. Se deriva de las alteraciones endocrinológicas que se ocasionan cuando se produce un importante descenso ponderal y puede ser lo que motive el acudir a consulta médica. Existe además una distorsión de la propia imagen corporal (dismorfofobia) y un miedo morboso a engordar. Los pacientes se siguen viendo gordos a pesar de su estado de desnutrición objetivo. El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de TCA . El descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la pérdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fóbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Subtipos. En la clasificación DSM-IV se distinguen dos tipos dentro del cuadro de AN: - Tipo restrictivo: la pérdida de peso se produce a través de la dieta, ayuno o ejercicio excesivo. - Tipo bulímico ("binge-eating/purging"): pacientes con AN que tienen atracones y que suelen utilizar vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, diuréticos o enemas para contrarrestar el posible aumento de peso producido por ellos. En este grupo también se incluyen los pacientes que se provocan el vómito tras ingerir pequeñas cantidades de alimentos. Signos físicos. Los pacientes presentan un estado de adelgazamiento excesivo: ojos hundidos, aspecto de envejecimiento, huesos prominentes, caída de cabello. En casos más severos puede llegar a un estado de verdadera caquexia. Podemos encontrar también hipertricosis, lanugo, piel escamosa, edemas, amenorrea, bradicardia, bradipnea, hipotermia y estreñimiento. Bulimia nerviosa La sintomatología específica se centra en tres aspectos esenciales. En primer lugar la pérdida de control sobre la conducta alimentaria que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones los pacientes ingieren gran cantidad de alimentos en cortos periodos de tiempo. La duración de estos episodios suele ser variable, se especifica como criterio diagnóstico (DSM-IV) que tienen que ocurrir dentro de un periodo de dos horas, de hecho no se considera como atracón el estar ingiriendo pequeñas cantidades de comida a lo largo del día, aunque el atracón no necesita estar restringido a un determinado lugar, por ejemplo un individuo puede comenzar el atracón en un restaurante y continuar con el mismo en su casa. Los tipo y cantidades de alimentos ingeridos durante los atracones han sido objeto de múltiples estudios file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (7 of 35) [02/09/2002 09:20:10 p.m.]

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con resultados diversos (55, 56, 57) Woell (56) estudiando exhaustivamente el registro dietético de 30 pacientes bulímicas, llega a la conclusión de que el análisis de macronutrientes contenidos en un atracón no difería sensiblemente del que se obtienen en una comida considerada "normal". Por el contrario Van der Stern Wallin (58), Rosen (57), Hadigan (59) en sus estudios sobre hábitos alimentarios en pacientes bulímicos comprueban que durante los atracones ingerían aquellos alimentos que eran considerados "tabú" durante las comidas de su dieta habitual. En líneas generales podríamos decir que aunque el tipo de alimentos consumido durante el atracón varía, en la mayoría de los casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en calorías, como son los helados o pasteles; la cantidad ingerida es también variable pero pueden llegar a consumir incluso varios Kgs. en un atracón. Los atracones pueden presentarse en cualquier hora del día, pero son más frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor disfóricos, dificultades interpersonales, intenso hambre tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompañan de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de manera transitoria pero invariablemente van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo. El segundo aspecto específico es la presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso. Los pacientes con BN utilizan varios métodos para intentar evitar el aumento de peso; el 80-90% de ellos se provocan el vómito tras el atracón, el efecto inmediato es el alivio del malestar físico y la reducción del miedo a ganar peso. Los métodos utilizados para provocarse el vómito son variados: el más usado es la introducción de los dedos en la boca hasta la garganta para estimular el reflejo nauseoso, la utilización repetida de este método puede producir callosidades en el dorso de la mano debido a los continuos frotamientos de la piel contra los incisivos superiores; este signo se denomina signo de Russell ya que fue este autor quien lo describió en su artículo original sobre BN (13). Con el tiempo va resultando más fácil la provocación de los vómitos llegando incluso a realizarlos sólo con la compresión del abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y diuréticos, o el consumo de otros fármacos anorexígenos, la realización de ejercicio excesivo o el ayuno. Los diferentes mecanismos compensatorios permiten hacer una subclasificación de la BN (DSM-IV) según la presencia o ausencia de diferentes métodos evacuadores para compensar los atracones. - Tipo evacuador ("purging"): habitualmente utilizan los vómitos autoinducidos, el abuso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio actual. - Tipo no evacuador ("non purging"): habitualmente se utilizan mecanismos compensadores tales como ayuno, ejercicio excesivo pero no hay regularmente vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio actual.

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El tercer aspecto específico es la preocupación persitente por el peso y la figura. Se trata de un miedo morboso a engordar. Para muchos autores éste es el aspecto psicopatológico nuclear ya que lleva al paciente a autoevaluarse exclusivamente en términos de peso y figura. La mayoría de los síntomas de la BN parecen ser secundarios a estas actitudes y la modificación de estas actitudes es probablemente esencial para la completa restauración del cuadro (60). Signos físicos. La mayoría de ellos vienen determinados por los vómitos autoprovocados así encontramos: erosiones dentales, callosidades en el dorso de las manos, hipertrofia de glándulas salivares sobretodo de parótidas, irregularidades menstruales, edemas, hinchazón abdominal, debilidad, etc.

EVALUACION DE UN PACIENTE CON TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Debemos realizar una evaluación correcta de estos pacientes para llegar a una mayor comprensión de su patología y poder establecer después medidas terapéuticas oportunas. Ante un paciente con un TCA es necesario no sólo realizar una adecuada historia clínica psiquiátrica, una correcta exploración psicopatológica y un completo estudio de personalidad, sino que es preciso también llevar a cabo una exploración física completa y las determinaciones analíticas y exploraciones complementarias necesarias para poder valorar tanto el estado orgánico y nutricional como detectar las posibles complicaciones orgánicas que pueden presentarse.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA La elaboración de una completa historia clínica en los pacientes con TCA no es fácil. Nos podemos encontrar con algunas dificultades. En muchas ocasiones los pacientes no tienen conciencia de enfermedad, no se muestran colaboradores y son traídos a la consulta por sus familiares, que son quienes advierten irregularidades en los hábitos alimentarios, en el peso o en el comportamiento de estos enfermos. En el caso de la BN las alteraciones de la conducta alimentaria pueden pasar inadvertidas para la familia durante mucho tiempo, ya que los atracones suelen producirse a escondidas; pueden aparentar un comportamiento normal con el consiguiente riesgo de retrasar el diagnóstico y empeorar el pronóstico. Es muy importante establecer desde el principio una relación de confianza y respeto mutuo con el paciente que servirá de base para establecer posteriormente el tratamiento psicoterápico. A la hora de realizar la historia clínica psiquiátrica es necesario incidir específicamente en algunos aspectos que consideramos de gran importancia.

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Inicio de la enfermedad Es necesario valorar también los posibles factores desencadenantes o precipitantes de la enfermedad, acontecimientos vitales de índole familiar, laboral, escolar, comentarios acerca de su imagen corporal o su posible "gordura", etc. No es raro que el trastorno se inicie tras una dieta de adelgazamiento motivada por la insatisfacción que les produce considerar que su peso o su figura no encaja dentro de los "cánones" de la moda actual. Generalmente al principio estas dietas hipocalóricas suelen iniciarse limitando y/o suprimiendo los hidratos de carbono, posteriormente limitando grasas y al final reduciendo también proteínas.

Conducta alimentaria En la recogida de datos que realizamos al elaborar la historia clínica convendrá recabar información acerca de sus hábitos alimentarios: frecuencia de las comidas y suplementos, con quién come, dónde come, gustos y preferencias, alimentos que incluye habitualmente en su dieta, alimentos que evita y alimentos que ingiere durante los atracones en el caso de que se trate de un paciente con síntomas bulímicos. Será útil también recoger información a través de la familia acerca del comportamiento del paciente durante las comidas. Es frecuente en los pacientes anoréticos, además de la restricción dietética rigurosa, la presencia de hábitos alimentarios inusuales. Llama la atención su manera de comer: comen poco y muy lentamente, masticando una y otra vez antes de ingerir pequeñas cantidades, manipulan los alimentos, suelen trocear la comida en porciones muy pequeñas y extenderlas en el plato, mezclan diversos tipos de alimentos, esconden comida que luego tiran. Mantienen una gran concentración en el acto de comer. Se irritan cuando se sienten vigilados o controlados. En la medida de lo posible evitan comer con el resto de la familia, prefieren comer solos y en cuanto pueden se saltan alguna comida. En el caso de pacientes bulímicos, como ya hemos señalado anteriormente, lo característico es la presencia de atracones en los que ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en calorías durante un tiempo variable y en los que el paciente experimenta pérdida del control sobre la conducta alimentaria y presenta gran dificultad para parar de comer. En estos pacientes es útil recoger en la historia la frecuencia con que aparecen estos atracones, la hora del día en que suelen ser más frecuentes, así como las vivencias relacionadas con los mismos, el tipo de alimentos que ingieren y valorar la interferencia en su vida de relación y laboral que estas alteraciones alimentarias producen, así como la presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (10 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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aumento de peso.

Exploración psicopatológica La preocupación persistente por el peso y la figura se ha considerado como síntoma nuclear de la AN y BN. El descontento hacia el propio cuerpo es el principal motivo que induce a estos enfermos a querer perder peso. Estas actitudes patológicas como el temor fóbico a engordar y las ideas sobrevaloradas acerca del peso y la figura, las exploraremos valorando el rechazo que el paciente siente hacia su imagen corporal, cómo repercute el aumento de peso en su autoestima, preguntándole acerca de la frecuencia con que se pesa y si siente alegría ante la pérdida de peso, etc. No siempre estas distorsiones afectan a todo el cuerpo o a la imagen global del mismo, por lo que es frecuente que se limite a zonas concretas especialmente muslos, abdomen, caderas y nalgas. Si esta distorsión de la imagen corporal corresponde, por lo menos en parte, a una alteración de la percepción externa, existen datos que parecen hablar también en favor de una alteración de la percepción interna en la AN (20) (alteraciones interoceptivas). Dentro de esta serie de fenómenos se ha incluido la aparente dificultad de estos enfermos para abordar e informar correctamente acerca de sus estados físicos y emocionales. Serían características calificables de alexitimia en las que el paciente tiene dificultades para describir sus emociones con palabras, pareciendo incapaces de reconocer o experimentar los cambios corporales que acompañan a las emociones en la mayoría de las personas (61). También pueden producirse, sobre todo en pacientes anoréticos, distorsiones cognitivas resistentes a la crítica racional (20), por ejemplo "sólo puedo controlarme a través de la comida", "cuando comía hidratos de carbono estaba gorda, por tanto debo evitarlo para no estarlo", "si aumento un Kg de peso no lo podré resistir". La sintomatología depresiva y ansiosa es muy frecuente en estos pacientes y en algunos casos severa, por lo que hay que prestar especial atención en la exploración psicopatológica de estas áreas. El problema estriba en si estos síntomas depresivos son o no específicos de un trastorno afectivo o si constituyen una patología secundaria a la alteración de la conducta alimentaria. Para algunos autores como Piran (62) existiría una estrecha relación ente los TCA y los trastornos afectivos, pudiendo los síntomas depresivos preceder al trastorno de la alimentación, o presentarse simultáneamente de forma estructurada, constituyendo un cuadro clínico en sí mismo. Walsh (63) aboga más bien a favor de formas atípicas de depresión. Otros autores como Russell (13) y Fairburn (64) defienden la hipótesis de que los síntomas depresivos serían secundarios a los trastornos de la alimentación. La ansiedad es una vivencia constante que encontramos en los TCA aunque con diferentes matices. Así por ejemplo, los pacientes anoréticos presentan una ansiedad difusa no sólo mantenida y aumentada por los distintos factores externos que influyen en ellos: presión familiar, médica, laboral..., sino también por el temor fóbico a engordar y perder el control de la comida. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (11 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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En las pacientes bulímicas suele existir un estado de ansiedad desencadenado por distintas circustancias que se alivia con el atracón, pero tras el mismo prevalece un sentimiento de culpa por haber comido que sólo se alivia eliminando esos alimentos. Se ha argumentado también que la fenomenología de los TCA es de naturaleza obsesiva: exagerada preocupación por el cuerpo, el ejercicio compulsivo, el recuento y control de calorías, las incesantes rumiaciones acerca de los alimentos, parecen tener cierta naturaleza obsesiva por lo que nos detendremos también en la exploración de estos síntomas. Por otra parte, es frecuente la existencia de rasgos premórbidos de personalidad caracterizada por rigidez, perfeccionismo y meticulosidad, propios de la personalidad obsesiva. Como ya hemos mencionado anteriormente el papel que los trastornos de personalidad pueden jugar sobre la patogénesis de los trastornos de alimentación está sujeto a controversia (65, 66). No obstante tanto las alteraciones de la personalidad como en general, todas las alteraciones psicopatológicas presentadas por los pacientes previamente al tratamiento deben ser valoradas con precaución ya que es probable que muchos de los síntomas sean secundarios a los graves trastornos conductuales. La presencia de psicopatología inespecífica derivada del descontrol impulsivo puede verse con frecuencia en TCA sobre todo en pacientes con bulimia. Dentro de las alteraciones más frecuentes encontramos el alcoholismo, las drogodependencias, intentos de suicidio, autoagresiones, cleptomanía, promiscuidad sexual. Lacey y Evans (67) proponen en 1986 el concepto de bulimia multi-impulsiva, como un subtipo de BN, donde el fallo en el control de los impulsos es la psicopatología fundamental, teniendo este grupo un peor pronóstico. Podemos encontrar también con frecuencia aislamiento social y limitación gradual de los intereses tanto desde el punto de vista laboral, social como familiar, conforme el trastorno va empeorando. Por otra parte la alteración del sueño es una complicación regular del proceso de inanición; Crisp (68,69) observó que el insomnio especialmente el despertar temprano por las mañanas era un rasgo común en la mayoría de las pacientes con AN y que la alteración del sueño no era resultado de los cambios de humor.

Estudio de la personalidad Interesa conocer el Cociente Intelectual de estos pacientes a través de un test de inteligencia, y realizar un estudio de personalidad para lo que pueden ser útiles tanto los tests proyectivos como diversos cuestionarios. Revisando la literatura encontramos que los más utilizados para estudiar estas patologías son el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (70) enfocado al estudio de la psicopatología, el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI) (71) destinado a evaluar trastornos de personalidad y secundariamente la presencia de distintos síndromes clínicos y el Eysenck Personality Inventory (EPI) (72).

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Instrumentos para la valoración del comportamiento alimentario La APA (73) recomienda que la evaluación de los pacientes con TCA se lleve a cabo con la ayuda de algunos instrumentos estandarizados como la entrevista semiestructurada "Eating Disorders Examination" (74) o alguno de los muchos cuestinarios autoaplicados existentes tales como el "Eating Disorders Questionnaire" (75), el "Diagnostic Survey for Eating Disorders" (76). el "Stanford Eating Disorders Questionnaire" (77) o el "Eating Disorders Inventory" (78). Se han diseñado así mismo una serie de escalas para poder confirmar el diagnóstico y valorar la intensidad de la sintomatología. Estas escalas podemos agruparlas en dos tipos: -Aquellas que miden la alteración de la conducta alimentaria y que son aplicadas por los familiares o por el personal sanitario, por ejemplo la escala diseñada por Slade (79) "Anorexia Behavior Scale" o la de Vandereycken (80) "Anoretic Behavior Observation Scale". -Aquellos que consisten en cuestionarios autoaplicados como por ejemplo "Eating Attitudes Test" (81), "Self-rating Scale for Bulimia" (BITE) (82), "The Bulimia Test" (83).

Estudio del clima familiar Interesa conocer el clima familiar de estos pacientes, por la repercusión que tiene tanto en el inicio como en la evolución de los TCA. En los últimos años, además de las entrevistas clínicas, se están empleando diversos procedimientos para la valoración de la dinámica familiar. Desde 1980 disponemos de un número considerable de instrumentos que van desde tests psicológicos estandarizados y cuestionarios para valorar semicuantitativamente la dinámica familiar, a los métodos observacionales. Las distintas escalas que se han utilizado para el estudio del entorno familiar se plantean como objetivos: la apreciación de las características socio-ambientales de la familias, las relaciones interpersonales entre los miembros, los aspectos del desarrollo que tienen mayor importancia en ella y su estructura básica. Las más utilizadas son: "Family Environment" (84), "Family Assessment Measure" (85) y "The Family Adaptability and Cohesion Scale" (86).

Situación orgánica Exploración física Debe llevarse a cabo una exploración física completa prestando especial atención a los signos vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiraciones/ minuto así como al peso y a la talla del paciente. Se observará específicamente el grado de deshidratación, pliegue cutáneo, sequedad de mucosas y la presencia de edemas, lanugo, hipertricosis, y en el caso de pacientes vomitadores, observaremos el dorso de la mano en busca de callosidades producidas por la provocación de los vómitos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (13 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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Valoración del estado nutricional La relación entre el peso saludable de un individuo y los "pesos ideales" publicados en tablas estandarizadas como las de la "Metropolitan Life Insurance Company" (1983) (87) o las del "National Center for Health Statistics" (1973) (88) varía bastante; algunos pacientes siempre han sido delgados y otros tal vez requieran un peso superior al peso ideal publicado en relación a su estatura (73). Actualmente la mayoría de los autores están de acuerdo en que una medida útil y rápida para valorar el estado nutricional de un paciente es el Indice de Quetelet o Indice de Masa Corporal (IMC) que se obtiene mediante la relación peso-altura (IMC: peso/altura2). Los rangos saludables para el índice de la masa corporal están relacionados con la edad del paciente, y se deben consultar las tablas apropiadas (89). Exploraciones analíticas y otros exámenes complementarios La APA (73) recomienda que se realicen las siguientes determinaciones analíticas: hemograma completo, análisis de orina, niveles de BUN/creatinina, y equilibrio hidroelectrolítico. En pacientes malnutridos recomiendan además la realización de niveles de calcio, fósforo, magnesio, amilasa, pruebas de función hepática y ECG. Otras exploraciones complementarias opcionales serían: electroencefalo-grama, Resonancia Magnética Nuclear, y niveles de LH, FSH y estradiol entre otras determinaciones hormonales.

DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA A continuación se recogen los criterios diagnósticos de los trastornos alimentarios según las clasificaciones CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) y DSM-IV de la American Psychiatric Association (APA) (2).

CIE-10 Los trastornos de la conducta alimentaria, en la clasificación CIE-10, se encuentran en la sección F.50 y abarcan las siguientes entidades: F50.0 Anorexia nerviosa. F50.1 Anorexia nerviosa atípica.

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F50.2 Bulimia nerviosa. F50.3 Bulimia nerviosa atípica. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas. F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria. F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación. En las Tablas 1 y 2 se recogen las pautas para el diagnóstico de AN y BN.

Tabla 1. PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA( CIE-10, 1992) A) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet* de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. B) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D) Tratorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (15 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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* Indice de Quetelet = peso (kg)/altura2 (m).

Tabla 2. PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10, 1992) A) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Anorexia nerviosa atípica Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significatuva de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico.

Bulimia nerviosa atípica Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas.

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas

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Se debe codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: vómitos psicógenos.

Otros trastornos de la conducta alimentaria Incluye: disminución psicógena del apetito, pica de origen orgánico en adultos.

DSM-IV En la clasificación DSM-IV dentro de los Trastornos de la Conducta Alimentaria incluyen tres grandes apartados con subgrupos: - Anorexia nerviosa: · Subtipo restrictivo. · Subtipo bulímico. - Bulimia nerviosa: · Tipo evacuador. · Tipo no-evacuador. - Otros Trastornos de la conducta alimentaria. En las Tablas 3 y 4 recogemos los criterios diagnósticos DSM-IV para AN y BN. Tabla 3. Criterios diagnósticos DSM-IV para Anorexia Nerviosa (1994) A) Rechazo a mantener un peso corporal por encima del peso mínimo normal para la edad y altura (por ejemplo pérdida de peso que origina un peso menor del 85% del esperado o fracaso en adquirir una ganancia de peso durante el periodo de crecimiento, llevando a un peso corporal menor que el 85% del esperado).

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B) Intenso temor a ganar peso o estar gordo, incluso teniendo un peso inferior al normal. C) Tratorno de la estimación del propio peso corporal, o de la figura; influencia excesiva del peso o del aspecto corporal sobre la valoración de si mismo, o negación de la gravedad del adelgazamiento. D) En mujeres tras la menarquia, amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (En mujeres se considera que tienen amenorrea si menstruan sólo con tratamiento hormonal, por ejemplo. administración de estrógenos). Subtipo restrictivo: durante el episodio actual de AN, la persona no tiene regularmente atracones o conductas de purga (por ejemplo vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas). Subtipo bulímico ("binge eating/purging"): durante el episodio actual de AN la persona presenta atracones o conductas de purga (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes diuréticos o enemas).

Tabla 4. Criterios diagnósticos DSM-IV para Bulimia Nerviosa (1994) A) Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteriza por lo siguiente: 1) Comer en un periodo corto de tiempo una importante cantidad de comida, más que la que podrían comer en circunstancias similares la mayoría de personas. 2) Sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el episodio (sentimiento de no poder parar de comer o de no controlar lo que se come). B) Conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir la ganancia de peso; como vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas, u otras medicaciones, ayuno o ejercicio excesivo. C) Frecuencia de al menos dos atracones por semana y conductas compensatorias inapropiadas durante tres meses. D) Autoevaluación negativa motivada por el tipo y el peso corporal. E) El trastorno no ocurre exclusivamente durante episodios de AN. Tipo evacuador ("purging"): durante el episodio actual de BN, la persona presenta vómitos autoinducidos o abusa de laxantes, diuréticos o enemas. Tipo no-evacuador ("non purging"): durante el episodio actual de BN. La persona utiliza otros mecanismos compensadores inapropiados como ayuno, ejercicio excesivo, pero no vómitos ni abuso de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (18 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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laxantes, diuréticos o enemas. Otros trastornos de la conducta alimentaria Aquí se incluyen aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen criterios para AN o BN. Comprenden: - Para mujeres, todos los criterios de AN excepto trastorno menstrual. - Todos los criterios de AN excepto pérdida significativa de peso. - Todos los criterios de BN excepto la frecuencia de atracones y mecanismos compensadores. - Uso regular de mecanismos compensadores en un individuo de peso normal tras ingerir pequeña cantidad de comida. - Trastorno rumiativo: mastica la comida y luego la escupe sin tragar. - Trastorno por atracones: episodios recurrentes de atracones en ausencia de mecanismos compensadores para perder peso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANOREXIA NERVIOSA Debe realizarse un diagnóstico diferencial con aquellas causas de pérdida significativa de peso sobre todo en los casos de AN atípica tales como un comienzo después de los 40 años. Entre las enfermedades médicas generales destacan los trastornos gastrointestinales, tumores cerebrales, SIDA, etc. en las que podemos encontrar una pérdida severa de peso pero no existe temor a engordar ni alteración de la percepción de la imagen corporal. Debemos hacer también el diagnóstico diferencial con el síndrome de la arteria mesentérica superior, caracterizado por vómitos postprandiales, teniendo en cuenta que este cuadro puede desarrollarse también en individuos con AN debido a la emaciación. Respecto a enfermedades psiquiátricas habrá que diferenciarlo de la depresión mayor donde existe pérdida de apetito y de peso y de la esquizofrenia, pero tampoco en ninguno de estos dos cuadros encontraremos alteración de la imagen corporal ni temor a subir de peso (2). BULIMIA NERVIOSA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (19 of 35) [02/09/2002 09:20:11 p.m.]

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Debe realizarse el diagnóstico diferencial con ciertas enfermedades neurológicas como el Síndrome de Klein-Levin en el que también existe una alteración de la conducta alimentaria y con otros trastornos psiquiátricos como la depresión mayor en la que la hiperfagia es frecuente o con trastorno borderline de personalidad en los que junto con la alteración de la impulsividad podemos encontrar atracones (2). En estos casos no encontraremos mecanismos compensadores para perder peso.

COMORBILIDAD La comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los pacientes con TCA. En el caso de la AN parece existir relación con los trastornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, estados de ansiedad y trastornos de personalidad. En cuanto a la BN se ha relacionado con la presencia de depresión, trastornos de personalidad y conductas implicadas en el descontrol de impulsos (cleptomania, abuso de sustancias etc.) (108).

PRONOSTICO ANOREXIA NERVIOSA El pronóstico va a depender del momento evolutivo de la enfermedad, de la severidad y riesgo orgánico, y de las actitudes del paciente y la familia. Se acepta que alrededor del 50% de los pacientes presentan remisión total y que alrededor del 20% tienen una evolución poco satisfactoria. El riesgo de mortalidad para AN se sitúa entre el 5-10%. Las causas fundamentales de éxitus son: emaciación, trastornos hidroelectrolíticos y suicidio (2, 20). Son factores de buen pronóstico: buena adaptación educativa y ocupacional, madurez psicológica, buenas relaciones del paciente con sus padres y la existencia de factores precipitantes del trastorno. El pronóstico es peor en los siguientes casos: paciente varón, pertenencia a clase social baja, inicio del trastorno en edades tardías, presencia de vómitos, abuso de laxantes , eposodios bulímicos, obesidad premórbida y dismorfofobia (17).

BULIMIA NERVIOSA

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El curso es crónico e intermitente a lo largo de varios años. Si hay comorbilidad de trastornos de personalidad bien estructurado el pronóstico es peor. Ocurre lo mismo si hay historia previa de AN. Indicador de mejor pronóstico: respuesta positiva en los primeros meses del tratamiento. Indicadores de peor pronóstico son insatisfacción con la imagen corporal, importantes desajustes sociales, sentimientos de no poder controlar la alimentación, uso de laxantes, y edad de inicio temprano. El la actualidad todavía no se dispone de datos fidedignos acerca del pronóstico a largo plazo. Se desconoce el porcentaje de mortalidad en pacientes bulímicos, dada la reciente descripción de esta entidad clínica (22).

COMPLICACIONES MEDICAS La mayoría de las alteraciones médicas asociadas con los trastornos de la conducta alimentaria se deben al descontrol alimentario y a los distintos mecanismos utilizados para perder peso.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Suelen ocurrir en el 87% de pacientes e incluyen: bradicardia que es la complicación más frecuente, hipotensión como resultado de una deplección de volumen crónica, arritmias a causa de los disturbios electrolíticos, e incluso fallo cardiaco congestivo que puede ocurrir como evento terminal, pero también como una complicación de la realimentación. La muerte súbita por colapso cardiovascular puede suceder como consecuencia de las arritmias (90).

COMPLICACIONES GASTRO-INTESTINALES Los vómitos repetidos suelen producir erosión del esmalte y dentina en la superficie lingual de los dientes (91). Podemos encontar también aumento del tamaño de la glándula salivar parótida (92), y complicaciones esofágicas tales como: esofagitis, erosiones, úlceras frecuentes como resultado de los vómitos, pudiendo llegar incluso a la ruptura esofágica (Síndrome de Boerhaave) (93). Durante las fases de realimentación en mujeres jóvenes severamente desnutridas puede producirse una dilatación aguda gástrica. También se ha descrito algún caso de pancreatitis aguda en esta fase (94).

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Existe también un retraso en el vaciamiento gástrico que es el responsable de la sensación de plenitud e hinchazón que refieren los pacientes tras las comidas y que interpretan como depósito de grasa. Las alteraciones intestinales suelen ser frecuentes: dilatación duodenal y yeyunal; alteraciones colónicas como el estreñimiento debido a la alimentación inadecuada y el abuso de laxantes. El abuso de estos puede llegar a producir esteatorrea, malabsorción y enteropatía (95). COMPLICACIONES RENALES Surgen en un 70% de pacientes y se manifiestan como aumento de urea y alteraciones electrolíticas, trastornos frecuentes en vomitadores y en pacientes que abusan de laxantes y diuréticos; en el 20% de los pacientes podemos encontrar edema periférico a menudo durante la fase de realimentación (96).

COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS La pancitopenia en frecuente en cuadros severos. La anemia y trombopenia se produce en un tercio (97) y la leucopenia en dos tercios de estos enfermos (98).

CAMBIOS ESQUELETICOS Se han descrito en casos de osteopenia severa, osteoporosis y fracturas patológicas, la pérdida ósea está relacionada con la duración de la enfermedad (99).

COMPLICACIONES ENDOCRINAS La más frecuente es la amenorrea que está relacionada con una pérdida de peso mayor al 15% y cuando la grasa corporal cae por debajo del nivel crítico para cada individuo, aunque también parecen intervenir otros factores, ya que en un 16% de pacientes la amenorrea puede preceder a la pérdida de peso significativa (100). Podemos encontrar también hipogonadismo hipotalámico con niveles basales bajos de LH y FSH, y descenso de los niveles de estradiol en cuadros de AN (101), y niveles altos de cortisol en presencia de ACTH en plasma normal (102). También se han encontrado niveles altos de GH con respuesta disminuida a la hipoglucemia inducida por la insulina y una producción alterada de vasopresina que mejora lentamente con la recuperación (103, 104).

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En relación a la función tiroidea se han encontrado niveles de T4 total estadísticamente más bajos pero dentro de los rangos de laboratorio aceptados. Podríamos decir pues que la función tiroidea en los pacientes anoréticos es similar a la del enfermo "eutiroideo". La conversión periférica de tiroxina en triyodotironina disminuye (105).

COMPLICACIONES METABOLICAS Es un hecho bien conocido que en la inanición encontramos una tasa metabólica basal baja, a pesar del aparente funcionamiento tiroideo normal. Podemos encontrar: hipercolesterolemia, alteración del test de tolerencia a la glucosa, alteración de la regulación de la temperatura, y anomalías del sueño que parecen correlacionarse con bajo peso corporal y resolverse con la recuperación del peso (106).

COMPLICACIONES DERMATOLOGICAS Dentro de las alteraciones dermatológicas es frecuente en estos pacietntes la presencia de lanugo, piel escamosa, hipercarotinemia generalmente producidas por la malnutricción, callosidades en el dorso de las manos, púrpura, o cardenales producidos por la provocación de vómito (107). TRATAMIENTO La mayoría de los autores (108, 109, 110, 111) coinciden en señalar que para un adecuado abordaje terapéutico de los pacientes con trastornos de la alimentación es necesario un modelo integrado de tratamiento que incluya: la corrección de las posibles complicaciones orgánicas, la rehabilitación nutricional y la recuperación de las pautas normales de alimentación, el estudio de los posibles problemas psicológicos, familiares, sociales y conductuales que presente cada enfermo con el fin de establecer las adecuadas intervenciones psicoterapéuticas individuales o familiares y la valoración de la conveniencia o no de la utilización de psicofármacos. Una vez conozcamos a fondo la situación concreta de cada paciente, la primera cuestión que debemos plantearnos es la elección del tipo de tratamiento que pueda ser más eficaz. En la medida de lo posible, el tratamiento de los pacientes con TCA deberá realizarse en régimen de ambulatorio. Tradicionalmente se aconsejaba el ingreso de pacientes anoréticos apoyándose en la necesidad del aislamiento familiar considerando el papel anorexígeno de la familia. Actualmente esta idea es rechazada por la mayoría de los autores (110). Sin embargo, en muchos casos estará indicado el tratamiento en régimen de hospitalización. Será necesario cuestionarnos la necesidad de ingreso de aquellos pacientes con AN que presenten: desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso adecuado a la altura o IMC<17), graves alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico o de los signos vitales, infecciones intercurrentes, sintomatología depresiva grave con ansiedad intensa o ideación autolítica, falta de motivación y rechazo

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al tratamiento, dinámica familiar disfuncional o cuando haya fracasado el tratamiento ambulatorio (108, 110, 112). En los pacientes con BN el tratamiento hospitalario es necesario en aquellos casos en los que existen otros trastornos concurrentes como consumo grave de alcohol o drogas, conducta suicida, grave descontrol de los impulsos o alteraciones orgánicas severas. El resto de pacientes bulímicos pueden ser tratados ambulatoriamente siempre y cuando estén adecuadamente motivados, cuenten con la cooperación familiar y estén dispuestos a colaborar para la consecución de los objetivos establecidos por mútuo acuerdo: normalización de los hábitos alimentarios, reducción de la frecuencia de atracones y vómitos, etc. (113). En estos casos se seguirá un control minucioso de la evolución a lo largo de varias semanas con el fin de valorar si se van cubriendo los objetivos previstos. En los últimos años para intentar evitar el ingreso o reducir al máximo el tiempo de hospitalización se están poniendo en marcha programas de tratamiento en régimen de hospital de día (113, 114). Estos modelos tienen la ventaja de que aseguran el tratamiento continuado y se pueden ajustar a las necesidades concretas de cada paciente (112).

OBJETIVOS DEL INGRESO HOSPITALARIO En la primera fase del tratamiento hospitalario, que corresponde a la fase aguda de la enfermedad, practicamente todos los autores coinciden en señalar (73) que debe plantearse como objetivo prioritario el tratamiento de las alteraciones orgánicas y en caso necesario, la recuperación ponderal. En los pacientes con Anorexia Nerviosa es importante diferenciar aquellas situaciones en las que se hace necesaria una intervención urgente (para salvar la vida del paciente, evitar secuelas o la aparición de complicaciones graves), de aquellas situaciones aparentemente "dramáticas" o "llamativas" en las que el aspecto e incluso el resultado de las evaluaciones clínicas o de laboratorio de un paciente gravemente desnutrido no reclaman una corrección inmediata. La corrección de la deshidratacion y de los trastornos electrolíticos debe ser lenta, ya que es en este momento cuando se presentan la mayoría de las complicaciones médicas y los accidentes mortales, habida cuenta que la AN en general se comporta como un trastorno crónico nutricional, al cual el organismo se ha venido adaptando lentamente (20). Cabe destacar que en el paciente desnutrido con "emaciación" y pérdida importante de masa muscular, los signos clínicos de deshidratación son útiles. El descenso de constante vitales, la sequedad de mucosas, la disminución del volumen intravascular, el deterioro de la piel y músculo con pliegues cutáneos prolongados, el cambio de bradicardia a taquicardia, pueden ayudarnos a valorar adecuadamente esta situación. En relación a la rehabilitación nutricional existe un acuerdo generalizado respecto al hecho de que la recuperación de peso debe ser un objetivo inicial de tratamiento en el paciente con insuficiencia de peso grave (115). La recuperación ponderal por sí sola en estos pacientes puede dar lugar a una mejoría del pensamiento obsesivo, del estado de ánimo y de los cambios psicológicos. También la recuperación

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ponderal debe ser lenta y progresiva ya que el organismo necesita un periodo de ajuste y adaptación, dado que la pérdida de peso también ha sido generalmente lenta y progresiva. El objetivo final del tratamiento será la recuperación del peso corporal adecuado determinado de forma individual, que permita reanudar la función reproductiva normal (116,117,118) e invierta la desmineralización ósea (119). Sin embargo, durante el ingreso el objetivo puede ser recuperar el peso necesario para evitar que la paciente se encuentre en situación de riesgo, con la meta de alcanzar el peso ideal ambulatoriamente. Habitualmente la renutrición se hará a través de la alimentación por vía oral. El objetivo final del tratamiento será que el paciente adquiera hábitos alimentarios correctos y que ingiera una dieta equilibrada que contenga proteínas, hidratos de carbono y grasas, además de vitaminas y oligoelementos (20). Para llevar a cabo este objetivo es conveniente revisar la historia dietética del paciente que nos mostrará el patrón de alimentación antes del inicio de la enfermedad y el patrón actual de alimentación. Hay que calcular también la ingesta actual de proteínas y Kcal. Es muy útil la colaboración de especialistas en nutrición quienes pueden diseñar un plan de dieta individualizado según las características de cada paciente, peso, estado nutricional, presencia o no de episodios bulímicos, etc. (108). La dieta tiene que tener una composición adecuada en nutrientes y un correcto contenido en Kcal. Las dietas ricas en proteínas no son aconsejables por la sensación de saciedad que pueden producir y por el riesgo de originar elevación de BUN y urea (20). Las dietas ricas en grasa suelen ser mal toleradas por estos pacientes por lo que es aconsejable en la fase inicial de la realimentación la limitación de productos grasos para reducir el riesgo de producir molestias gástricas. A menudo el paciente se queja de distensión abdominal tras la ingesta de las dietas prescritas, hay que informarle que se trata de una molestia normal ya que es debida a una lentificación del vaciado gástrico y que cederá a medida que la dieta se vaya regularizando. En relación a las expectativas de aumento de peso se considera adecuada una ganancia diaria de peso de 125 gr/día (0,5-1,5 Kg/semana) (73). Puede ser útil también el empleo de suplementos en la dieta. La APA recomienda que en la renutrición se empiece con una ingesta calórica inicial 30-40 Kcal/Kg al día (1.000-1.600 Kcal/día) que puede ser incrementada a 70-100 Kcal/Kg por día en la fase en que se requiera mayor ganancia de peso para mantenerse posteriormente en 40-60 Kcal/Kg/día (73). Durante la restauración de la alimentación es necesario el control de los signos vitales, control de líquidos, y vigilar la posibilidad de edema, recuperación rápida de peso asociada a una sobrecarga de líquido, insuficiencia cardíaca congestiva y síntomas gastrointestinales (73). En quellos pacientes con desnutrición grave y poco colaboradores puede ser necesario el uso de alimentación enteral. La nutrición enteral tiene una serie de ventajas: facilita un elevado aporte calórico, es sencilla de manejar, mejora las funciones digestivas (120) y en algunos pacientes se evita la angustia frente a las comidas. La nutrición parental se reserva para casos excepcionales en los que no fuese

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posible otro tipo de alimentación. No hay que olvidar los graves riesgos y posibles complicaciones que de ella pueden derivarse en estos pacientes gravemente desnutridos (20). A lo largo de todo el periodo de hospitalización es de capital importancia la atención a estos pacientes por el personal de enfermería. Esta se concreta en la observación del comportamiento, en la valoración de la sintomatología a través de entrevistas y escalas de evaluación, en el control de peso y constantes vitales, así como en la orientación en hábitos alimentarios y el apoyo en el control de conductas encaminadas a perder peso (hiperactividad, corrección de las conductas de provocación de vómitos, etc.) (121). En relación a las actividades de terapia ocupacional hay que tener en cuenta que la música y la expresión pictórica son recursos excepcionales para facilitar la autoexpresión. La música crea un estado emocional que facilita que el enfermo exprese sus vivencias, la expresión pictórica permite conocer diferentes aspectos de la personalidad de estos pacientes, a través de la pintura expresan sus emociones, su estado anímico y en ocasiones también su patología (122). La segunda fase del tratamiento estaría orientada al tratamiento de los problemas psicopatológicos. Este es el momento de profundizar en la relación psicoterápica tan necesaria para una completa y total recuperación. Es necesario establecer qué tipo de psicoterapia será la más apropiada en cada caso, estudiar la dinámica familiar para poder establecer el papel que puede desempeñar el grupo familiar y, si existen alteraciones afectivas o sintomatología ansiosa, valorar si está indicado o no iniciar tratamiento psicofarmacológico. Son varios los estudios que se han planteado como objetivo valorar la eficacia de los distintos tipos de tratamiento psicoterápico en los TCA. La investigación actual hace hincapié en la terapia cognitivo-conductual, dado que parece mostrarse muy eficaz, al menos a corto plazo, para la reducción de los atracones, la modificación de las actitudes distorsionadas hacia la figura y el peso, y para el mantenimiento de una conducta alimentaria adecuada (123). Los tratamientos cognitivo-conductuales tienen unas características comunes. En pimer lugar la psicoterapia irá encaminada a conseguir que el paciente, no sólo cambie su conducta, sino también sus actitudes hacia su cuerpo y su peso y favorecer su autoestima. Estos pacientes se autoevalúan contínuamente a través del peso. Hay que ayudarles a descubrir sus creencias distorsionadas en relación con la gordura y a identificar los patrones cognitivos erróneos tales como "el valor personal se puede deducir del peso". Puede ser útil también informarles acerca de los efectos de la inanición y de las complicaciones de la enfermedad, y mostrarles las presiones socioculturales a las que se ven sometidos y que, sin duda, influyen también en la aparición de estos trastornos (124, 125, 126). En los pacientes emaciados, durante la fase aguda de recuperación de peso, la mayoría de autores consideran que son ineficaces los distintos modelos de psicoterapia. Por otra parte otros autores sugieren que, los tratamientos que incluyen en el seguimiento de los pacientes con TCA asesoramiento dietético, y consejo nutricional como parte del programa, obtienen mejores resultados (127).

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TERAPIA FAMILIAR Aunque no todas las familias de los pacientes con trastornos de la alimentación son disfuncionales, todas ellas necesitan ayuda para que puedan colaborar adecuadamente en el tratamiento. Es necesario que los padres conozcan las características del trastorno que padece su hijo y que reciban las orientaciones e indicaciones oportunas para lograr en ellos una actitud que no potencie la enfermedad y las características patológicas de personalidad del paciente. En algunos casos en que la dinámica familiar sea claramente disfuncional será necesario realizar un abordaje psicoterápico que incluya a todo el grupo familiar (128).

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Las medicaciones utilizadas con más frecuencia sobre una base empírica incluyen: los antidepresivos en pacientes con sintomatología depresiva que persiste a pesar de la recuperación de peso; dosis bajas de neurolépticos para pacientes con obsesividad marcada, ansiedad o pensamiento de tipo psicótico; y agentes ansiolíticos utilizados selectivamente antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria relativa a la comida (129, 130). También debe contemplarse como una posibilidad la reposición de estrógeno para reducir la pérdida de calcio, y el riesgo de osteoporosis en los pacientes con AN que presentan amenorrea crónica. (131) Sin embargo, para los pacientes adolescentes, los expertos recomiendan esperar un año antes de proceder con la reposición de estrógeno (132). En la BN puede ser útil el uso de fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina. Actualmente, los mejores resultados en el tratamiento de pacientes con TCA parecen darse cuando se aborda el problema desde una prespectiva multidimensional que incluya la estabilización del peso cuando esta se necesaria, una adecuada psicoterapia individual y/o familiar, el consejo nutricional y en caso que sea necesario, el apoyo psicofarmacológico. PREVENCION Debe incidir en varios frentes, teniendo en cuenta las distintas circunstancias que estos pacientes pueden encontrarse. De forma primaria ha de actuarse mediante la difusión de información en materia de TCA, educación en relación con la fisiología de la nutrición y los factores de riesgo. Determinados grupos (bailarinas, modelos, artistas, deportistas) han de recibir información más específica. Es importante el despistaje de nuevos casos y el tratamiento precoz. En esto juegan un papel destacado el médico de familia y el pediatra, que han de pensar en los TCA de forma sistemática. Deben prestar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n7.htm (27 of 35) [02/09/2002 09:20:12 p.m.]

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especial atención a demandas de dietas, amenorrea, desórdenes gastrointestinales atípicos, peticiones de laxantes, hipopotasemias de causa desconocida etc. Las asociaciones de acogida y la literatura destinada al gran público son otros medios adecuados para una mejor atención de los pacientes y permiten sensibilizar a ellos y a sus familias tanto de la enfermedad como de la terapia. Frenar la evolución gracias al tratamiento: medicación, psicoterapia, terapia de grupo, etc, es ya un papel del especialista para el tratamiento de los casos clínicos.

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8 8. TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA Autores: A. Díaz de la Peña y J. A.Domper Tornil Coordinador: J. Bobes García, Oviedo

Todavía hoy es difícil formular una definición satisfactoria del sueño y conocer las razones por las que dormimos, Hartmann lo conceptúa como un "estado regular, recurrente, fácilmente reversible, caracterizado por una relativa tranquilidad, por un gran incremento en el umbral o en la respuesta a estímulos externos en comparación al estado de vigilia" (1). El cerebro controla mediante numerosos circuitos neuronales el sueño, presentando una gran actividad durante el mismo, a pesar de la apariencia de reposo de una persona dormida (2). Durante el sueño tienen lugar cambios en las funciones corporales y actividades mentales de enorme trascendencia para el equilibrio psíquico y físico del individuo. El sueño es un estado activo con cambios hormonales, metabólicos, de temperatura y bioquímicos imprescindibles para el buen funcionamiento del ser humano durante el día. Los más antiguos manuales médicos ya destacan las funciones reparadoras del sueño, pero el interés científico específico no se desarrolla hasta principios del presente siglo, cuando aparecen casi simultáneamente la "Fisiología del sueño" de Pieron (1913) y la "Interpretación de los sueños" de Freud (1900) (3); siendo la década de los 50 el punto de partida de la investigación actual al demostrar por registro electroencefalográfico (EEG) la existencia del sueño rápido. Los trastornos del sueño figuran entre los de mayor prevalencia de la patología humana, afectando aproximadamente a un 20% de la población adulta, cifra más elevada aún en la población infantil (4). Las mujeres son más propensas a padecerlos y su aparición aumenta con la edad de los sujetos. Sus manifestaciones clínicas repercuten ampliamente en la vida del sujeto que los sufre, de modo que puede ser causa de un deterioro de sus relaciones sociales y evolucionar hasta producir complicaciones somáticas y/o un trastorno mental secundario. El trastorno más frecuente es el insomnio.

Fases del sueño El registro polisomnográfico es la técnica que hace posible cuantificar y caracterizar el sueño en función de la amplitud y frecuencia de la actividad electroencefalográfica espontánea. Las características diferenciadoras de las ondas EEG se exponen en la Tabla 1. Adicionalmente se registran otros parámetros que sirven para identificar alguna de las fases en concreto, o un determinado trastorno. Un polígrafo de varios canales, entre 4 y 14, registra conjuntamente el electroencefalograma (EEG), electromiograma (EMG), electroculograma (EOG), electrocardiograma (ECG) y la respiración naso-bucal, pudiendo completarse registrando la actividad electrodérmica y la temperatura corporal. Es posible distinguir dos tipos diferentes de sueño (4) (Tabla 2): Tabla 1. CARACTERISTICAS DE LAS ONDAS ELECTROFISIOLOGICAS DEL ESTADO DE VIGILIA Y DEL SUEÑO REGISTRADAS EN EL EEG BETA (A)

ALPHA (Á)

THETA (q)

DELTA(d)

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FRECUENCIA (Hz) AMPLITUD

>12

8-12

10-20 FRONTALY

10-150

LOCALIZACION

4-7

0.5-3

OCCIPITAL

TEMPORAL

0.5-3

PREFRONTAL SI

SI

SI(débil)

NO(patológico)

SI

NO

SI(amplio)

SI(sueño delta)

REGISTRO EN: VIGILIA SUEÑO "PEQUEÑOS "ONDULACIONES "HUSOS DE "ACENTO SERPEANTES BASTONCILLOS SINUSOIDES" CIRCUNFLEJO" AMPLIAS" AGREGADOS"

ASPECTO

- Sueño no-REM (que incluye las etapas 1, 2, 3 y 4), también llamado sueño lento: · La Etapa 1 es una etapa de transición de vigilia-sueño y ocupa cerca del 5% del tiempo de sueño en adultos sanos; desde el punto de vista electroencefalográfico, hay una disminución y posterior desaparición de la actividad alfa de vigilia, que es reemplazada por ondas más lentas de frecuencias irregulares (ritmo theta); en el EMG existe una actividad tónica discreta, ligeramente disminuida con respecto a la vigilia y en el EOG se evidencia la presencia de movimientos oculares lentos. También aparece un enlentecimiento del latido cardíaco. Durante esta fase, el sueño es fácilmente interrumpible. Habitualmente dura pocos minutos y da lugar a Tabla2. CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FASES DEL SUEÑO SUEÑO RAPIDO O SUEÑO SUEÑO DELTA REM

SUEÑO LENTO O SUEÑO NO REM (NREM) FASE I %en adultos

FASE II 5

50

20

25

EEG ONDAS SPINDLES CARACT EOG

EMG

DIENTES SIERRA

PUNTAS-VERTEX mov.lentos

tono muscular

COMPLEJOS K infrecuentes, no conjugados

infrecuentes,no conjugados

rápidos, conjugados Atonía muscular (periodos breves de recuperación)

ACTIVIDAD SIMPATICA FR CARDIACA

(>=vigilia)

T ARTERIAL

(>=vigilia)

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FLUJO CEREBRAL SECREC Gh

OTRAS

atención, Pérdida control pensamiento

APARECEN

Alucinaciones hipnagógicas

Sueños de acotecimiento racionales breves Terrores nocturnos, sonambulismo

Ensoñaciones paradógicas Pesadillas, sueños lúcidos

· La Etapa 2 no-REM aparece a continuación de la fase 1 y representa más del 50% del tiempo de sueño. Se caracteriza por unas ondas electroencefalográficas específicas llamadas ondas de aguja o husos, que se producen en salvas periódicas regulares de 12 a 14 Hz que incrementan progresivamente su amplitud y después la disminuyen; suelen aparecer alrededor de cinco husos por minuto; y complejos K, que son deflexiones negativas-positivas de gran amplitud que preceden a algunos husos. El tono muscular es débil. Corresponde al principio del sueño propiamente dicho y se eleva el umbral del despertar. · Las Etapas 3 y 4 no-REM, que se corresponden con el llamado sueño de ondas lentas debido a que aparecen en el EEG las ondas delta, de gran amplitud; duran desde el 10 al 20% del sueño no-REM y el 20-25% del total del sueño. El tono muscular es débil y la frecuencia cardíaca y respiratoria disminuyen. Durante ellas ocurren los sueños, así como los episodios de terror nocturno en el niño y los episodios de sonambulismo. Los movimientos oculares, si existen, son lentos.

- Tras una hora aproximadamente una persona ha progresado a través de estos estadios en el primer periodo de sueño. El durmiente humano retorna entonces brevemente al estadio 2 y se produce una transición al sueño REM, de movimientos oculares rápidos, también llamado sueño paradójico. Ocupa un 20% aproximadamente del tiempo total de sueño de un adulto. Su EEG se caracteriza por una actividad de pequeña amplitud y actividad rápida en el que destacan las llamadas ondas en diente de sierra, de forma triangular. Se observan descargas de movimientos oculares rápidos y una abolición completa del tono muscular. La frecuencia respiratoria y el pulso se hacen más rápidos e irregulares. Durante esta fase REM se produce la actividad onírica fundamental.

Arquitectura del sueño El ritmo sueño-vigilia que se repite en los humanos de una forma periódica y regular es un ritmo circadiano endógeno, ósea que es originado en el propio organismo, aunque puede ser influenciado por la alternancia de la luz y la oscuridad del ritmo circadiano. El ritmo sueño-vigilia de los adultos sanos ocupa un periodo de 24 horas; el sueño dura siete u ocho horas, aunque la duración del sueño varía según la edad y también de unas personas a otras. Se considera que el sueño es eficaz si la persona puede desempeñar su actividad diurna correctamente, con poca o nula somnolencia. Las diferentes fases del sueño se presentan de una manera ordenada y cíclica a lo largo de la noche; en el adulto normal

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el sueño se inicia con las fases del sueño no-REM, durante unos 70 a 120 minutos y, a continuación, suele presentarse la primera fase REM. El inicio de esta fase nos dará la latencia REM. La alternancia cíclica REM-no REM se produce varias veces a lo largo de la noche (Gráfico 1). El sueño no REM predomina en la primera mitad y va atenuándose hasta desaparecer mientras que los periodos REM van haciéndose más largos durante la segunda mitad. Durante el sueño normal aparecen periodos de vigilia tan breves que pueden no ser recordados al día siguiente. La estructura de las fases del sueño y sus duraciones varían con la edad (5). como reflejamos en la Tabla 3. En el recién nacido el tiempo total de sueño es de 17-18 horas, con un porcentaje de sueño REM del 50% y ausencia de sueño delta. El sueño lento aparece con todas sus fases durante el primer año de vida; el sueño delta presenta una duración y profundidad máximas durante la infancia y va disminuyendo con la edad, desapareciendo en la vejez; ambos polos etarios dedican varios periodos de sueño al día. La duración del sueño REM permanece constante durante la vida del adulto normal y disminuye en los síndromes de insuficiencia cerebral de los ancianos.

Tabla3. SUEÑO Y EDAD R.N

ADULTO ANCIANO VARIACION R.SUEÑO/VIGILIA POLIFASICO MONOFASICO POLIFASICO TIEMPO(h)

17-18

7-8

6-7

-

>

>>>

100%(9a)

90%

75%

%I

-

5

15

%II

40

50

65

%DELTA

35

20

-

%REM

25

25

20

DESPERTARES EFICIENCIA

+ -

Bases neuroanatómicas y bioquímicas En la actualidad parece claro que en el desencadenamiento y mantenimiento del sueño intervienen tanto mecanismos inhibitorios de sistemas de activación, (por ejemplo, el Sistema Activador Reticular Ascendente, SARA), como mecanismos de activación de auténticos centros hipnógenos (6). La activación del SARA depende en buena medida de las aferencias sensoriales y supone a su vez la activación del cortex, por tanto, un aumento del nivel de vigilancia. Mientras el SARA tiene a su cargo la regulación del estado de alerta y vigilia del individuo, otras estructuras controlan las fases 2, 3 y 4 del sueño: la estimulación del hipotálamo anterior produce somnolencia, lo cual pone de manifiesto la existencia de núcleos hipnógenos activos, y la estimulación del hipotálamo posterior produce un incremento de la vigilia.

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En el sueño no-REM interviene la región anterior del rafe (zona situada entre el bulbo y el mesencéfalo) y el sueño REM depende de la porción medio-lateral del locus coeruleus. En cuanto a la neuroquímica de los mecanismos del sueño, las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina principalmente) juegan un papel activador. Los núcleos del rafe, que constituyen una importante vía serotoninérgica, intervienen decisivamente en los procesos de iniciación y mantenimiento del sueño. Parece que también la acetilcolina tiene su función en los mecanismos del sueño, pero todavía no se ha hallado su papel específico. La localización de los núcleos nerviosos involucrados en el proceso sueño-vigilia ayudó al estudio del papel de los neurotransmisores. Se observó que las lesiones totales del núcleo del rafe producen una ausencia total de sueño pero las lesiones parciales permiten la aparición de sueño lento o incluso una alternancia con sueño REM. Dichas lesiones se acompañan de un descenso de la serotonina cerebral. Se sabe que las células serotoninérgicas del núcleo del rafe son las encargadas de finalizar la fase REM. Por otro lado, las lesiones del locus coeruleus dan lugar a una disminución de sueño REM y una deplección de la noradrenalina en las zonas rostrales del cerebro. Parece claro que una fracción muy pequeña de células monoaminérgicas participan en los mecanismos de regulación del sueño. Otros neurotransmisores, como el GABA y la adenosina participan también. Parece que hay una serie de sustancias circulantes llamadas hipnotoxinas que participan en la regulación del sueño; las más importantes son el péptido inductor del sueño delta (DSIP), el dipéptido muranil (MDP), la sustancia promotora del sueño (SPS), y la vasotocina arginina (AVT).

METODOS DE EVALUACION Para la evaluación de los trastornos del sueño se pueden utilizar distintos procedimientos, subjetivos u objetivos. La primera aproximación al problema del paciente se efectúa normalmente a través de la entrevista. En la historia clínica (historia de sueño), se debe definir el problema concreto que presenta el paciente matizando el momento y contexto en que surgió; valorando su intensidad y tiempo de evolución. Así mismo será imprescindible conocer el patrón de sueño del paciente (diurno o nocturno, largo o corto,...) atendiendo a la edad, la actividad-horario durante la vigilia y la necesidad habitual de sueño. Se recogerán todas aquellas afecciones que puedan interferir con el sueño, tanto la presencia de enfermedades-síntomas concurrentes como una detallada historia farmacológica (substancias terapéuticas y de abuso). La evaluación de los horarios del ciclo sueño-vigilia y alteraciones parasómnicas, si es posible debería completarse con datos obtenidos de la persona que duerme con el paciente, para ver la concordancia con la valoración subjetiva y ampliar la información. Los signos obtenidos en la exploración física podrán desvelar patologías que alteran el sueño. En todo paciente con trastornos del sueño se debe realizar una evaluación psiquiátrica completa, dado que el trastorno de sueño más prevalente es el insomnio asociado a patología psiquiátrica (7). Otro método subjetivo de evaluación complementario son los autorregistros (diarios o agendas de sueño). Se le pide al paciente que recoja diariamente información sobre los parámetros que consideramos de interés, como por ejemplo, hora de ir a la cama, latencia subjetiva del comienzo del sueño, duración del sueño, número de despertares y duración de éstos, y cualquier suceso de interés durante un periodo mínimo de dos semanas. Esto permite, además de valorar la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (5 of 33) [02/09/2002 09:23:16 p.m.]

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magnitud del problema, diponer de un instrumento de medida para monitorizar el posible tratamiento. La eficiencia del sueño se calcula según muestra el Gráfico 2. Se han desarrollado cuestionarios de sueño que incluyen la valoración de aspectos cualitativos del mismo. El Pittsburgh Sleep Quality Index (8) cumplimentado por el paciente y su compañía de cama, evaluando en el mes previo diferentes parámetros del sueño (calidad subjetiva del sueño, latencia, tiempo total, eficiencia, perturbaciones durante el sueño -ambientales, parasómnicas, físicas- uso de hipnóticos y repercusiones en la vigilia) obtiene una sensibilidad y especificidad diagnósticas cercanas al 90%.

Las técnicas de autoinforme también son utilizadas en la evaluación de la excesiva somnolencia diurna. La Standford Sleepiness Scale (Hodes, 1972), define 7 posibles grados de alerta, a cumplimentar en cualquier situación. La Epworth Sleepness Scale o escala de Melbourne (Johns, 1991) valora la tendencia a dormitar en 8 situaciones concretas. El registro polisomnográfico es el método de exploración objetiva de los parámetros del sueño, pero existe consenso entre los especialistas en que los hallazgos polisomnográficos son de interés para la investigación, pero de limitada relevancia clínica (9). Unicamente en los trastornos asociados a patología respiratoria cuentan con una clara indicación. De entre los pacientes con hipersomnia que son evaluados en un centro de sueño, aproximadamente la mitad padecen un trastorno de sueño asociado a patología respiratoria (principalmente apnea obstructiva del sueño), algo menos de la tercera parte sufren narcolepsia y el resto está relacionado con trastornos del ánimo, uso de sustancias psicoactivas o hipersomnia primaria (10). La evaluación objetiva de la excesiva somnolencia diurna se realiza fundamentalmente con el Test de latencia múltiple del sueño (MSLT), donde una latencia media de sueño durante el día inferior a 5 minutos es indicador de somnolencia patológica. Variantes del MSLT son el Test de Medidas Repetidas de la Vigilia y el Test de Mantenimiento de la Vigilia.

NOSOGRAFIA, DESCRIPCION Y MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Varias clasificaciones vigentes difieren en el empleo de criterios operativos estrictos, en el uso de síntomas de presentación o fisiopatología presumible como principio organizador y en la amplitud de las categorías diagnósticas; así el DSM-III-R (1987) incluye 13 categorías (11); la International Clasification of Sleep Disorders (ICSD, 1990) 88 y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1992) 10 en la sección F51 (12) y 4 en el capítulo VI. Debido a la reconocida relación de los trastornos del sueño (especialmente el insomnio) y los síntomas psiquiátricos, la psiquiatría ha jugado un papel integrador en el desarrollo de su nosografía (13). La reciente aparición del DSM-IV combina elementos de sistemas diagnósticos previos, agrupando los trastornos del sueño de acuerdo a la presumible etiología en cuatro categorías generales: primarios, relacionados a un trastorno mental, debidos a una condición médica general e inducidos por sustancias (14). TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO Se denominan así aquellos trastornos en los que se supone una disfunción en la regulación y control del sueño por parte file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (6 of 33) [02/09/2002 09:23:16 p.m.]

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del sistema nervioso central. Incluyen las disomnias y las parasomnias.

Disomnias Son trastornos en los que hay una alteración en la cantidad, calidad o en el horario del sueño. Incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, los trastornos del sueño asociados a patología respiratoria, los trastornos del ritmo circadiano del sueño y las disomnias no especificadas. Insomnio primario El DSM-III-R define el insomnio como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber descansado suficiente después de un periodo de sueño que aparentemente resulta adecuado en cantidad (sueño no reparador). Se habla de insomnio primario cuando no está relacionado con otro trastorno mental ni con una etiología orgánica conocida, como algunos estados físicos, trastornos por el uso o abuso de sustancias o el empleo de algunos fármacos (11). Puede aparecer asociado a síntomas de ansiedad o depresión que no cumplen criterios para un trastorno mental específico, aunque la alteración crónica del sueño que caracteriza al insomnio primario puede ser un factor de riesgo (o quizás, un síntoma temprano) para padecer un trastorno de ansiedad o un trastorno afectivo. En la polisomnografía puede encontrarse una mayor latencia del sueño, un aumento de la actividad alfa (más propia de la vigilia), un aumento del tiempo total de la fase 1 y una disminución de la duración de las fases 3 y 4. En los sujetos que padecen insomnio primario aparece una mayor incidencia de problemas fisiológicos que se relacionan con el estrés, como por ejemplo, cefaleas tensionales y problemas gástricos y también alteraciones de la memoria y de la concentración (11). El Insomnio es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. La dificultad para conciliar el sueño es más frecuente en pacientes de mediana edad, mientras que en los sujetos mayores es más típico encontrarse la dificultad para mantener el sueño, con el consiguiente despertar temprano. (14) El insomnio primario suele comenzar en el adulto joven o en la mediana edad y es muy raro en niños y adolescentes. Atendiendo a su naturaleza se diferencia entre insomnio de conciliación, de mantenimiento o despertar precoz. En cuanto a su duración según los criterios de la ICSD (transitorio o de pocos días de evolución, de corta duración o menor a tres semanas y crónico de mayor tiempo de evolución) es crónico. El curso del insomnio primario es variable. Las principales complicaciones que presenta son las derivadas del tratamiento con fármacos, como los sedantes o hipnóticos (prescritos o autoadministrados), de la toma de alcohol para inducir el sueño o del consumo de estimulantes para potenciar el estado de alerta (11). El manejo terapéutico del insomnio primario es principalmente psicológico, siendo los hipnóticos una terapia coadyuvante (15). Hipersomnia primaria Trastorno caracterizado por excesiva somnolencia o por crisis de sueño diurnas que no pueden ser explicables por un déficit de sueño nocturno y que no aparece asociado a otro trastorno mental ni a una patología orgánica conocida, como determinados estados físicos, trastornos por el uso de sustancias psicoactivas o el empleo de algunos fármacos (11). Constituyen cerca del 5-10% de los trastornos del sueño (14). En estos individuos el periodo principal del sueño dura

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entre 8 y 12 horas y se suele seguir de una dificultad importante para despertarse. La calidad de este sueño es normal. Las siestas diurnas de estos individuos tienden a ser largas, de una hora o más, pero tras ellas no despiertan menos somnolientos. En la polisomnografía aparece una normal o aumentada duración total del sueño, una latencia corta, una continuidad normal o aumentada y una normal distribución de los periodos REM y no-REM. En algunos individuos se encuentra una mayor duración del sueño de ondas lentas (14). Es muy típico de estos pacientes mostrarse somnolientos; con frecuencia se duermen en la sala de espera del clínico. Asímismo, algunos de ellos presentan signos de disfución del sistema nervioso autónomo, incluyendo cefaleas de tipo vascular, fenómenos de Raynaud y síncopes. El síndrome de Klein-Levin es una hipersomnia primaria recurrente. Es un síndrome que afecta principalmente al sexo masculino, empieza en la adolescencia y suele desaparecer de forma espontánea hacia la cuarta o quinta década de la vida. Aunque las formas incompletas son más frecuentes, la triada sintomática clásica que lo caracteriza es (16): - Hipersomnia de varios días de duración, que puede presentarse de forma brusca o gradual. Al finalizar la hipersomnia puede aparecer una fase de tipo maníaco con insomnio. - Hambre patológica o megafagia: los pacientes comen compulsivamente todo tipo de alimentos, independientemente de su calidad y de su elaboración. - Trastornos psíquicos, que pueden ser de tres tipos: 1) trastornos del comportamiento, como desinhibición sexual y social, apatía, agitación, abandono de la higiene personal; 2) trastornos del humor, fundamentalmente irritabilidad, aunque también pueden aparecer depresión, euforia o labilidad y 3) trastornos del pensamiento, siendo la confusión lo más habitual, seguido de amnesia, sueños vívidos, alucinaciones visuales y auditivas e ideaciones eróticas. En la exploración neurológica pueden aparecer hiporreflexia, disartria y nistagmus. La duración de estos episodios varía entre 12 horas y tres o cuatro semanas. Las recurrencias aparecen en intervalos desde menos de un mes hasta de doce meses. Entre los accesos, el examen clínico, neurológico y psiquiátrico es normal y no parece existir ningún problema de personalidad. (16) En la polisomnografía se aprecia un aumento del tiempo total de sueño y una disminución de la latencia REM, con una disminución porcentual del sueño lento profundo (fases 3 y 4), mostrándose en el EEG un enlentecimiento general del ritmo de base con accesos paroxísticos de ondas de amplitud media o grande (tipo ondas theta). (14) Algunos de estos pacientes presentan un aumento de la actividad motora durante el sueño. (16) En su tratamiento sintomático se utilizan estimulantes del sistema nervioso central, pero dado el carácter autolimitado de los episodios, no se predice el cambio evolutivo del cuadro. El litio se ha mostrado eficaz en la prevención de la recaída en algunos pacientes. La hipersomnia periódica ligada a la menstruación (17) es menos frecuente. Se caracteriza por hipersomnia con o sin trastornos del comportamiento alimentario, que aparecen antes o durante la menstruación y, en consecuencia, periódicos. La tendencia a desaparecer en meses o años es menos frecuente. La hipersomnia puede asociarse a trastornos de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (8 of 33) [02/09/2002 09:23:16 p.m.]

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conducta alimentaria y sexual. Los anticonceptivos hormonales se han mostrado útiles como terapia preventiva en este síndrome. (16) Narcolepsia La narcolepsia fue descrita ya en 1880 por Gelineau y es un síndrome caracterizado por cuatro síntomas: somnolencia diurna, cataplejia, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas. La somnolencia es el síntoma principal y el que más problemas crea al paciente. Los "ataques" de sueño son irresistibles para los que la padecen, apareciendo incluso en situaciones inapropiadas y, en ocasiones, peligrosas para el propio paciente u otras personas, por ejemplo, conduciendo un automóvil, en reuniones de negocios o durante una conversación normal. La somnolencia aumenta en situaciones de poca actividad o de estimulación externa baja. Los episodios de sueño suelen durar de 10 a 20 minutos, pero pueden ser más largos si nada/nadie los interrumpe (hasta de una hora de duración). Con frecuencia aparecen sueños durante ellos. Si los pacientes no son tratados, el número de estos periodos de sueño puede ser de 2 a 6 al día (14). La hipersomnolencia suele aparecer durante la adolescencia o al inicio de la edad adulta (18). La cataplejia es el segundo síntoma más frecuente y consiste en un episodio de atonía muscular sin pérdida de conciencia, generalmente desencadenado por emociones intensas (risa, llanto, ira) y suele aparecer varios años después de la somnolencia en un 70% de los individuos que padecen este trastorno (14). No afecta a los músculos de los ojos ni a los músculos respiratorios. Habitualmente dura pocos segundos y se recupera inmediatamente toda la fuerza. La deprivación de sueño aumenta la frecuencia y la severidad de la cataplejia. El tercer síntoma lo constituye la parálisis del sueño, que es la incapacidad por parte del sujeto para llevar a cabo movimientos voluntarios tanto al ir a quedarse dormido como al despertarse. Aunque suele asociarse a la narcolepsia, este síntoma puede también aparecer aislado en personas normales. Aproximadamente un tercio de los sujetos presentan alucinaciones hipnagógicas (justo antes de dormirse) o alucinaciones hipnopómpicas (al despertar). Pueden ser auditivas como visuales. Se considera que tanto la parálisis del sueño como las alucinaciones mencionadas pueden formar parte de elementos de sueño REM que se incorporan en la vigilia. En un 30% de los sujetos la enfermedad se manifiesta de forma monosintomática. La hipersomnia aislada es la posibilidad clínica más frecuente (más de un 25% del total de los casos de narcolepsia) (5). Los sujetos que sufren narcolepsia tienen serias limitaciones en la vida diaria por sus ataques de sueño y suelen evitar actividades sociales. En un 40% de los individuos que sufren narcolepsia concurren otros trastornos mentales; los más frecuentes son los trastornos afectivos, como el trastorno depresivo mayor y la distimia. La aparición de parasomnias es también más frecuente en estos sujetos. La narcolepsia afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres. Su prevalencia es de 0,02%-0,16% en la población adulta (14). La narcolepsia suele comenzar en la pubertad (en la mayoría de los pacientes aparece antes de los 30 años) (5).

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En la polisomnografía se encuentra como característica principal una latencia acortada para el sueño REM (menor de 20 minutos); otros hallazgos posibles son un aumento de la Fase 1, un incremento en el número de despertares durante la noche, fragmentación de los periodos REM y un aumento de los movimientos de los ojos durante el periodo REM. Un MSLT con promedios de latencia menores de 5 minutos, acompañado de una latencia REM inferior a 10 minutos en alguna de las ocasiones de conciliación es muy sugerente de diagnóstico positivo (5). Se ha encontrado un HLA-DR2 y HLA-DQw1, también conocidos como DQw6 y DRw15 respectivamente, en un 90 a 100% de los individuos con Narcolepsia, aunque puede aparecer hasta en un 10-35% de la población general. Entre un 10 y un 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de la enfermedad en parientes de primer grado (5). Algunas alteraciones orgánicas pueden producir narcolepsia sintomática: insuficiencia vascular pontina, esclerosis múltiple, neurofibromatosis, tumores bilaterales extra-axiales de la fosa posterior y gliosis focal del puente caudal ventrolateral y del hipotálamo anterior periventricular. La mayor parte de ellos implican lesiones de regiones cerebrales probablemente relacionadas con el sueño. El tratamiento es sintomático y debe ser individualizado. La somnolencia se estabiliza y raramente se modifica con el tiempo, sin embargo el resto de síntomas pueden desaparecer hasta en la tercera parte de los pacientes. Para controlar la somnolencia el metilfenidato es quizá el tratamiento de elección, por su mejor tolerancia (induce menor hiporexia e hipertensión que otros estimulantes del SNC) aunque su vida media sea corta. Por su escaso efecto sobre la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis de sueño se combina con un antidepresivo tricíclico que alivia estos síntomas. Trastorno del sueño asociado a patología respiratoria La característica principal de este trastorno es la interrupción del sueño causada por alteraciones en la ventilación pulmonar durante el sueño. La queja principal en estos pacientes es la somnolencia excesiva. Se han descrito tres formas de trastornos del sueño asociados a patología respiratoria (14): - Apnea obstructiva del sueño. Es la más común. Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción al flujo aéreo en las vías aéreas superiores. Los movimientos respiratorios torácicos y abdominales se mantienen normales. Suele aparecer en individuos obesos. Suelen roncar mucho y, de vez en cuando, aparecen interrupciones en la respiración, apneas, que pueden durar hasta 60-90 segundos e ir acompañadas de cianosis y que suelen acabar en ronquidos más fuertes, gemidos, musitaciones o movimientos de todo el cuerpo. El compañero de cama con frecuencia acaba cambiándose de cama y/o de habitación. El individuo que lo sufre puede no darse cuenta de los fuertes ronquidos, de los sobresaltos ni de las interrupciones de su sueño. Durante el día aparecen junto con la somnolencia excesiva cambios en la personalidad y ataques de cólera, con agresividad y marcada irritabilidad; problemas sexuales, como disminución del impulso sexual e incluso impotencia; dolores de cabeza y problemas de pérdida de audición. (19) - Apnea central. Se caracteriza por interrupciones de la ventilación durante el sueño (apneas o hipopneas) pero sin que exista obstrucción al flujo aéreo. En estos sujetos, los movimientos respiratorios torácicos y abdominales se interrumpen. Suele aparecer en personas mayores que padecen algún trastorno neurológico o cardíaco que afecte a la ventilación. Pueden aparecer ronquidos, pero no son un motivo de queja importante. - Síndrome de hipoventilación alveolar central. Se caracteriza por una alteración en el control de la ventilación que se manifiesta por una baja saturación de oxígeno en la sangre arterial. La ventilación pulmonar de estos individuos es normal. La forma más frecuente aparece en sujetos obesos y puede asociarse a quejas de insomnio y de somnolencia

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diurna. En la polisomnografía de los pacientes aquejados de apnea obstructiva del sueño aparecen episodios de apnea de más de 10 segundos de duración (suelen ser de 20 a 40 segundos), una pequeña cantidad de ellos dura varios minutos. Las hipopneas se caracterizan por un descenso del flujo aéreo. Las apneas y las hipopneas producen una disminución de la saturación del oxígeno en sangre arterial. En este síndrome aparece en ocasiones respiración de Cheyne-Stockes (patrón caracterizado por periodos de apnea, que se siguen de periodos de hiperventilación de 10 a 60 segundos de duración y después una disminución gradual de la ventilación que acaba en una nueva apnea). También aparecen: menor duración del tiempo de sueño total, despertares frecuentes, aumento de la cantidad de sueño de fase 1 y disminución de la cantidad de sueño de ondas lentas. En cuanto a la exploración física de estos individuos, suele existir un sobrepeso importante; la disminución en el diámetro de las vías aéreas superiores suele ser debido a un aumento de los tejidos blandos. En otras ocasiones, este síndrome puede aparecer en personas delgadas o de peso normal, lo que sugeriría una obstrucción al flujo debida a alteraciones estructurales localizadas en las vías aéreas superiores, como una malformación mandibular. Cuando este síndrome aparece en niños, el diagnóstico suele retrasarse por falta de sospecha debido a que la clínica es menos llamativa: no aparecen ronquidos, son frecuentes los despertares nocturnos y las posturas anómalas durante el sueño; a veces aparece enuresis secundaria. El niño se muestra somnoliento durante el día, pero no es tan común ni tan pronunciado como en el adulto. Suele haber una respiración ruidosa durante el día, dificultades en la deglución o mala articulación de las palabras. En los adultos es mucho más frecuente en hombres que en mujeres (relación 8/1); en los niños no hay diferencias. La prevalencia de este trastorno en la población adulta es de 1-10% (14). Existe una tendencia familiar en la aparición del síndrome de apnea obstructiva. El síndrome de apnea obstructiva puede aparecer a cualquier edad, aunque suele hacerlo en individuos de 40 a 60 años (en mujeres, suele ocurrir después de la menopausia). La Apnea Central suele darse en individuos de la tercera edad con problemas cardíacos o del sistema nervioso central. El síndrome de hipoventilación alveolar central puede desarrollarse a cualquier edad. Los pacientes con apneas durante el sueño deben ser sometidos a una completa evaluación médica, especialmente a nivel respiratorio, neurológico, hematológico y cardiaco. La intervención terapéutica se centrará en corregir y/o evitar los factores agravantes (obesidad, consumo de alcohol y tabaco) y controlar las patologías asociadas. En la apnea obstructiva las intervenciones más frecuentes son la corrección quirúrgica o la aplicación de respirador nasal a presión continua positiva durante el sueño. Trastornos del ritmo carcadiano del sueño También son llamados trastornos del ritmo sueño-vigilia. Su sintomatología esencial es un desajuste entre el ciclo normal sueño-vigilia establecido por el medio en que se desenvuelve la persona y por sus ritmos circadianos. Puede file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (11 of 33) [02/09/2002 09:23:16 p.m.]

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manifestarse con insomnio o con hipersomnia (11). Este trastorno se asocia con frecuencia a síntomas disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía. El trastorno del ritmo circadiano del sueño se diferencia del insomnio y de la hipersomnia por la historia personal y por el hecho de que este trastorno mejora típicamente si se permite que el sujeto siga su propio ritmo sueño-vigilia (11). El objetivo terapéutico consistirá en ajustar el ritmo biológico con el horario estándar en el que vive el individuo. Resulta muy difícil adelantar el reloj biológico para sincronizar el ritmo sueño-vigilia, intentando que el paciente se duerma antes de la hora que lo hace habitualmente, pero con relativa facilidad puede retrasarse. En la cronoterapia, fijando una hora de referencia, se retrasa progresivamente la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora óptima de sincronización (20). El tipo 'jet-lag' puede evitarse o tratarse con la administración ocasional de un hipnótico de vida media intermedia-corta.

Disomnias no especificadas Se trata de insomnios, hipersomnias o trastornos del ritmo circadiano del sueño que no pueden ser clasificados en ninguna de las categorías específicas señaladas anteriormente.

Parasomnias Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos anormales o hechos fisiológicos que aparecen asociados al sueño, a fases específicas del sueño o durante los periodos de transición sueño-vigilia. En estos trastornos no están alterados ni los mecanismos que controlan el ciclo sueño-vigilia ni la duración del tiempo total de sueño (14). Las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en horarios inapropiados. Estos trastornos requieren la activación del sistema nervioso vegetativo, el aparato locomotor y/o procesos cognoscitivos durante el sueño o los periodos de transición sueño-vigilia. Cada parasomnia aparece asociada a una fase determinada del sueño. Los individuos que las padecen suelen manifestar quejas de alteraciones de conducta asociada al sueño más que de insomnio o somnolencia diurna. El punto de corte para tratar las parasomnias primarias en los niños no está claro; no obstante el tratamiento será necesario cuando el comportamiento nocturno anormal altere a la familia o al paciente (21). En niños y adolescentes se consideran inicialmente abordajes no psicofarmacológicos, aunque las benzodiacepinas están indicadas tanto en los terrores nocturnos como en el sonambulismo, disminuyendo el número de los episodios. El DSM-IV incluye dentro de las parasomnias: las pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y las parasomnias

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no especificadas en otra parte. Trastornos del sueño por pesadillas Se trata de un trastorno en el que el sujeto se despierta completamente debido a sueños de contenido terrorífico. Estas interrupciones producen en el individuo malestar y/o alteraciones en sus funciones laborales y relaciones sociales. Se descarta este diagnóstico si las pesadillas aparecen asociadas exclusivamente a otro trastorno mental o al uso y/o abuso de sustancias (14). El contenido temático de las pesadillas suelen estar relacionado con un daño físico inminente hacia el individuo o amenazas hacia la supervivencia, la seguridad o la autoestima (11). Las pesadillas que aparecen después de algunas experiencias traumáticas pueden replicar la situación original. Este tipo de pesadillas pueden aparecer también asociadas a periodos de sueño no-REM. Cuando el individuo se despierta es capaz de contar con detalle el contenido de la pesadilla. Las pesadillas pueden aparecer más de una vez a lo largo de una sola noche, incluso con el mismo contenido. Las pesadillas aparecen casi exclusivamente durante el periodo REM del sueño, con lo que aparecen principalmente hacia el final de la noche. Las pesadillas suelen acabar cuando el individuo se despierta, con lo que disminuye el miedo y la ansiedad. El individuo presenta con frecuencia dificultad para volver a dormirse y activación moderada del sistema nervioso vegetativo, con sudores, taquicardia y taquipnea. Son también frecuentes síntomas de depresión y ansiedad que no cumplen criterios para un diagnóstico específico. En la polisomnografía aparecen despertares bruscos durante el sueño REM, principalmente en la segunda mitad de la noche que coinciden con las ensoñaciones del sujeto. Las pesadillas aparecen con más frecuencia en niños que han sufrido algún tipo de estrés psicosocial grave. Son algo más frecuentes en mujeres que en varones, aproximadamente de 2-4 mujeres por cada hombre. Alrededor de un 10 y un 50% de los niños entre los 3 y los 5 años sufren pesadillas. En la población adulta, hasta en un 50% de los sujetos aparecen éstas de forma ocasional. Sin embargo, la prevalencia real de este trastorno es desconocida. Más del 50% de las pesadillas aparecen antes de los 10 años de edad, y hasta dos tercios del total antes de los 20 años (11). Cuando su frecuencia es alta, por ejemplo varias a la semana, los sueños pueden convertirse en una fuente de preocupación y de malestar tanto para el niño como para los padres. La tendencia de este trastorno es a ir disminuyendo a lo largo de la vida. Cuando aparece en el adulto, suele persistir durante décadas. Las pesadillas son más frecuentes cuando el niño está preocupado o ansioso por algo; cuando son muy frecuentes, es probable que estén relacionadas con inseguridad del niño en su casa o en el colegio. Son habituales en niños que han estado separados de sus madres durante un largo periodo de tiempo o si son hospitalizados (22). El principal diagnóstico diferencial que se debe tener en cuenta es con los terrores nocturnos. (14) En ambos trastornos

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aparecen despertares totales o parciales acompañados de miedo y de activación del sistema nervioso vegetativo (SNV), pero existen algunas características que los diferencian. Las pesadillas ocurren hacia el final de la noche, durante el sueño REM, y en ellas aparecen imágenes vívidas del sueño, un despertar completo, una activación ligera del SNV y el sujeto es capaz de recordar bastante bien lo soñado. Los terrores nocturnos suelen darse dentro del primer tercio de la noche, durante las fases 3 y 4 no-REM y el sujeto no es capaz de recordar lo soñado; el sujeto no despierta completamente, si no que se muestra confuso y desorientado y la actividad del SNV es muy llamativa. Otros trastornos, como los asociados a patología respiratoria, pueden producir asímismo despertares nocturnos en el sujeto, pero habitualmente no se acompañan de sueños terroríficos. Las pesadillas aparecen con relativa frecuencia en los sujetos que sufren narcolepsia, pero no suele ser un problema de diagnóstico diferencial al asociarse a la somnolencia y a la cataplejia. En los sujetos que presentan crisis de pánico durante el sueño también aparecen despertares nocturnos, con activación del SNV y miedo intenso, pero el individuo no es capaz de recordar ningún sueño y suelen aparecer otros ataques de pánico similares durante el día. Existen muchos fármacos que afectan al SNV y que pueden aumentar la probabilidad de aparición de las pesadillas: p. ej. la L-Dopa y otros agonistas dopaminérgicos, los antagonistas ß-adrenérgicos y otros fármacos antihipertensivos; las anfetaminas, la cocaína y otros estimulantes; algunos fármacos antidepresivos. Además, al suspenderse fármacos que suprimen el sueño REM, como son algunos antidepresivos y el alcohol, puede producir un "rebote" de sueño REM que se acompaña con relativa frecuencia por pesadillas; en este caso podría ser más adecuado un diagnóstico de trastorno del sueño inducido por sustancias, de tipo parasomnia (14). Las pesadillas aparecen con relativa frecuencia acompañando a otros trastornos psiquiátricos, como p. ej. el trastorno por estrés postraumático, en la esquizofrenia, en los trastornos afectivos, en los trastornos de ansiedad, en los trastornos de adaptación y en los trastornos de la personalidad. Terrores nocturnos Este trastorno se caracteriza por la existencia de sueños terroríficos, que despiertan al sujeto de una forma brusca y habitualmente con un grito o llanto; suelen aparecer en el primer tercio de la noche y durar entre 1 y 10 minutos. Estos episodios se acompañan de importante activación del SNV y de miedo intenso. Durante el episodio es difícil despertar al sujeto o tranquilizarlo. Si el sujeto se despierta después del episodio, será capaz de recordar imágenes sueltas; si no se despierta hasta la mañana siguiente, no recordará nada (14). En un episodio típico, el sujeto se despierta bruscamente, se sienta en la cama gritando o llorando, con miedo y signos vegetativos de ansiedad intensa, como taquicardia, taquipnea, enrojecimiento de la piel, sudoración, dilatación de pupilas y aumento del tono muscular. El individuo no responde a los intentos por tranquilizarlo de otras personas; si se despierta se muestra durante unos momentos confuso y desorientado y con una sensación de terror, pero no recuerda el contenido del sueño. Con frecuencia, los individuos no se despiertan completamente, sino que continúan durmiendo y sufren amnesia de todo lo ocurrido a la mañana siguiente. Habitualmente son episodios únicos en una noche, aunque de forma ocasional, pueden aparecer varios episodios a lo largo de una sola noche. Para ser diagnosticado este trastorno, el individuo debe experimentar malestar. En ocasiones, los sujetos llegan a evitar situaciones sociales en que el resto de los individuos puedan enterarse de lo que les ocurre, como p. ej. ir de camping, pasar noches en casa de los amigos o compartir la cama con otras personas. Los terrores nocturnos pueden asociarse al sonambulismo. La frecuencia de los episodios aumenta con el alcohol, los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (14 of 33) [02/09/2002 09:23:17 p.m.]

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sedantes, la deprivación de sueño, la alteración del ritmo sueño-vigilia, la fatiga y con el estrés tanto físico como emocional. Los niños que sufren terrores nocturnos no muestran una mayor incidencia de trastornos mentales que la población general. Sí se ha observado una asociación entre los terrores nocturnos sufridos por adultos con algunos trastornos psiquiátricos, como son el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada, con los trastornos de la personalidad sobre todo los de tipo esquizoide, dependiente y border-line. Estos sujetos suelen mostrar ansiedad y depresión con mayor frecuencia que el resto de la población. En el EEG se puede observar que los terrores nocturnos aparecen durante el sueño no-REM. La existencia de fiebre y la deprivación de sueño pueden producir un aumento en la frecuencia de los episodios de terrores nocturnos (14). No parecen existir diferencias culturales en cuanto a las manifestaciones clínicas de este trastorno; sí difieren las causas atribuidas y las consecuencias de este trastorno. Es más frecuente en los niños que en las niñas. La prevalencia de este trastorno es entre un 1-6% en los niños y de menos de un 1% en los adultos. Un alto porcentaje de niños pueden experimentar episodios aislados. El trastorno suele aparecer en niños entre los 4 y los 12 años, y desaparecer espontáneamente en la adolescencia. En los adultos, la aparición suele darse entre los 20 y los 30 años y suele evolucionar de forma crónica, siendo la frecuencia y la severidad de los episodios fluctuante a lo largo del tiempo. En adultos se asocia con frecuencia a otras alteraciones psicopatológicas: trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, trastorno pasivo-agresivo y esquizoide de personalidad (4). Es muy raro que aparezca después de los 40 años. La frecuencia de los episodios es variable intra e interindividualmente. Con frecuencia existen antecedentes familiares en estos pacientes tanto de terrores nocturnos como de sonambulismo. El tipo de herencia que sigue es desconocida. El principal diagnóstico diferencial que debe realizarse es con las pesadillas, debiendo descartar también crisis parciales complejas durante el sueño (21). Los terrores nocturnos se asocian con cierta frecuencia al sonambulismo. Una complicación posible en este trastorno es una lesión accidental durante algún episodio. Sonambulismo Se trata de episodios repetidos de una secuencia de conductas complejas que llevan a que el sujeto se levante de la cama y camine, sin que tenga conocimiento del episodio ni pueda recordarlo (11). Este trastorno incluye una gran variedad de comportamientos; en episodios leves, también llamados "despertares confusionales", el individuo puede simplemente sentarse en la cama con los ojos abiertos, mirar a su alrededor o agarrar lasa mantas o las sábanas. En la mayoría de las ocasiones, el sujeto se levanta de la cama y sale de la habitación, puede subir y bajar escaleras, incluso salir del domicilio; algunos individuos pueden utilizar el cuarto de baño y hablar durante los episodios, aunque no se puede hablar de verdaderos diálogos. Con menor frecuencia, el sujeto puede empezar a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (15 of 33) [02/09/2002 09:23:17 p.m.]

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correr como si huyera de algo que le está asustando. Los episodios suelen durar entre varios minutos y media hora (11). El episodio puede terminar cuando el individuo se despierta espontáneamente, con una ligera confusión o el sujeto puede volver a su cama y continuar durmiendo hasta la mañana siguiente. El individuo no recuerda nada de lo sucedido. En la polisomnografía se constata que los episodios comienzan en las primeras horas del sueño, habitualmente en las fases 3 y 4 no-REM (en algunos individuos, sobre todo adultos jóvenes, aparecen en la fase 2 no-REM). Previamente, aparece en el EEG una actividad rítmica de ondas delta de gran amplitud. Durante el episodio, el EEG muestra importantes "artefactos" debido a los movimientos del paciente. Al inicio del episodio suelen elevarse la frecuencia cardiaca y respiratoria. Tanto la fiebre como la deprivación de sueño pueden aumentar la frecuencia de los episodios de sonambulismo (14). Trastornos como los asociados a patología respiratoria en los que se producen con frecuencia interrupciones en las ondas lentas del sueño se asocian con frecuencia a este trastorno. También son más probables en personas cansadas o en estado de estrés (11). No parecen existir diferencias de prevalencia entre ambos sexos ni en las diferentes culturas. La actividad violenta durante el episodio es más típica de los adultos (14). Es igual de frecuente en hombres que en mujeres (14). Entre un 10 y un 30% de los niños han sufrido en alguna ocasión un episodio de sonambulismo, aunque la prevalencia de este trastorno se estima entre un 1 y un 5%. Es un trastorno raro en adultos (11). Los primeros episodios suelen aparecer entre los 4 y los 8 años de edad. El pico de la prevalencia se sitúa hacia los 12 años. Suele desaparecer espontáneamente en la adolescencia. Es muy raro que debute en la edad adulta (14); si así ocurre se debe descartar abuso de alguna sustancia o alguna lesión neurológica. Los episodios de sonambulismo en el adulto son fluctuantes y tienden a la cronicidad. Estos episodios también pueden aparecer de forma aislada en un individuo normal. En estos pacientes suelen encontrarse antecedentes familiares de sonambulismo o de terrores nocturnos; hasta en un 20% de los individuos se encuentran antecedentes en algún familiar de primer grado. Se ha sugerido una transmisión genética, pero se desconoce el tipo de herencia implicada (14). Pueden aparecer dificultades para el diagnóstico diferencial del sonambulismo con los terrores nocturnos. Es importante tener en cuenta que algunos psicofármacos como los neurolépticos y los antidepresivos tricíclicos pueden inducir este trastorno; el diagnóstico correcto sería entonces un trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo parasomnia. Por último, se debe diferenciar el sonambulismo de las fugas disociativas (son raras en niños y suelen comenzar estando despierto el individuo, duran horas o varios días y la conciencia no está alterada) y de la simulación. En el tratamiento, además de medidas preventivas que garantizen la seguridad del sonambulante, se han usado técnicas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (16 of 33) [02/09/2002 09:23:17 p.m.]

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encaminadas a despertarle (cuerdas, dispositivos sonoros) (20). Aparte de las benzodiacepinas, en casos de agresividad concomitante se ha utilizado con éxito el amineptino (2). Parasomnias no especificadas Incluyen aquellos trastornos caracterizados por conductas anormales o alteraciones fisiológicas durante el sueño o en la transición sueño-vigilia que no cumple criterios específicos de otra parasomnia (14). Por ejemplo: - Sujetos que presentan alteraciones de la conducta durante el sueño REM, con frecuencia con violencia. Suelen aparecer al final de la noche y asociarse a sueños vívidos. - Parálisis del sueño: imposibilidad de realizar movimientos voluntarios en los periodos de transición sueño-vigilia. Suelen asociarse a ansiedad intensa. - Situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de que existe una parasomnia, pero no es posible determinar si es primaria o es secundaria a alguna alteración orgánica o al consumo de alguna sustancia.

TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADOS A OTRAS ENFERMEDADES MENTALES Insomnio asociado a otra enfermedad mental Hipersomnia asociada a otra enfermedad mental La característica principal de estos trastornos es la existencia de insomnio o de hipersomnia que se asocia tanto temporalmente como causalmente a otra enfermedad mental. No se incluiría si estuvieran relacionados con el consumo o abuso de alguna sustancia. El sujeto se puede quejar de dificultad para quedarse dormido, despertares nocturnos o una sensación de sueño no resturador que dura al menos un mes y que conlleva cansancio y somnolencia diurnas, con las consiguientes repercusiones tanto en la vida social como laboral y personal del individuo (14). Los trastornos del sueño se asocian con bastante frecuencia a otros trastornos mentales. Es habitual que los pacientes atribuyan otros síntomas psiquiátricos al hecho de dormir mal. Se diagnosticará a estos individuos con el tipo de trastorno del sueño que presentan, seguido del trastorno mental del eje I o II a que se asocia. Hasta en un 90% de los pacientes que padecen trastornos afectivos mayores pueden aparecer trastornos del sueño; con frecuencia, preceden al trastorno afectivo y persisten después de la remisión de éste. En la polisomnografía de estos pacientes es frecuente encontrar: - alteración de la normal continuidad del sueño - disminución de las fases 3 y 4 no-REM del sueño - disminución de la latencia REM del sueño (disminución de la duración del primer periodo no-REM) - aumento de los movimientos oculares típicos del sueño REM

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- aumento de la duración del periodo REM al principio de la noche. Las características polisomnográficas de los pacientes con episodios maníacos son similares a las de los trastornos depresivos. En la esquizofrenia es característico encontrar una disminución de la duración del sueño REM y de la latencia REM; también es frecuente la disminución del tiempo total de sueño. En los individuos con trastornos de pánico pueden aparecer despertares antes del inicio de periodos 3 y 4 no-REM, con frecuencia acompañados por taquicardia, taquipnea y sintomas emocionales típicos de dicho trastorno. En el resto de los trastornos psiquiátricos aparecen alteraciones no específicas en la polisomnografía. En general, se debe tener en cuenta que los niños y los adolescentes con trastornos afectivos mayores generalmente presentan menos alteraciones subjetivas del sueño y menos alteraciones polisomnográficas que los adultos. Los trastornos del sueño asociados a otras enfermedades mentales son más frecuentes en mujeres que en hombres, aunque esto podría ser porque también padecen con más frecuencia trastornos de ansiedad y depresivos. La evolución del trastorno del sueño depende del curso que siga la enfermedad de base, aunque en los trastornos afectivos pueden persistir después de que ésta haya mejorado; en los trastornos psicóticos es frecuente que la alteración del sueño aumente en los brotes agudos de la enfermedad y mejore al hacerlo la psicosis.

Otros trastornos del sueño TRASTORNOS DEL SUEÑO SECUNDARIOS A UNA ENFERMEDAD ORGANICA Se trata de alteraciones del sueño que son lo suficientemente importantes como para requerir atención por parte del clínico de forma independiente y que es secundaria a una enfermedad orgánica conocida. (14) Puede tratarse de insomnio, hipersomnia, parasomnia o combinaciones de ellas. No se incluyen en esta categoría aquellas alteraciones del sueño que aparecen asociadas a un trastorno respiratorio o a la narcolepsia. El clínico debe establecer en primer lugar cuál es la causa del trastorno del sueño; además, debe comprobarse que dicha alteración se puede explicar mediante un mecanismo psicopatológico determinado. Pueden ayudar al diagnóstico las siguientes consideraciones: - Que exista relación temporal entre la aparición, el empeoramiento y/o la remisión entre la enfermedad orgánica y el trastorno del sueño. - Que aparezcan características clínicas que son típicas de los trastornos primarios del sueño. Pueden darse diferentes subtipos: - Tipo insomnio - Tipo hipersomnia - Tipo parasomia - Tipo mixto

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Como alteraciones orgánicas que causan somnolencia: - uremia - fallo hepático - hipotiroidismo - encefalitis - tumores del SNC Causas médicas de insomnio: - Procesos que cursan con dolor - Disnea: EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva - Fiebre - Nicturia: Insuficiencia cardíaca congestiva, prostatismo, ingesta excesiva de líquidos, administración nocturna de diuréticos. - Causas endocrino-metabólicas: diabetes, hipertiroidismo, menopausia. - Síndrome cerebral orgánico. - Origen neuro-muscular: Síndrome de piernas inquietas, mioclonias nocturnas, parkinsonismo. Cuando se diagnostica este trastorno, debe también codificarse (CIE-9) la enfermedad médica que lo causa en el eje III. No existen trazados polisomnográficos específicos. Con frecuencia aparece una disminución de la duración total del sueño, un aumento en el número de despertares nocturnos, una disminución de la duración total del sueño de ondas lentas y, con menor frecuencia, una disminución del sueño REM. El trastorno de sueño es sólo un síntoma y como tal debe ser evaluado en el entorno de la enfermedad que lo produce, midiendo siempre el beneficio de una terapéutica sintomática en el conjunto de la enfermedad del paciente.

Trastornos del sueño inducidos por sustancias Son alteraciones del sueño lo suficientemente importantes como para requerir atención por sí mismas y que son consecuencia directa del efecto fisiológico de una determinada sustancia. (14) Pueden ser de tipo insomnio, hipersomnia y, menos frecuentemente, parasomnias o de tipo mixto. Se debe descartar que aparezca como síntoma de una enfermedad mental. Las funciones sociales, laborales y personales del individuo que sufre este trastorno pueden verse afectadas. Se diferencian de los trastornos primarios del sueño tanto por su inicio como por su evolución. Si se trata de drogas de abuso, debe existir evidencia por la historia clínica, la exploración física o por datos de laboratorio de intoxicación o de abstinencia. Los trastornos del sueño inducidos por sustancias aparecen típicamente durante el consumo de las siguientes: alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína, opiodes, hipnóticos y ansiolíticos. También pueden aparecer durante el síndrome de abstinencia de: alcohol, anfetaminas, cocaína, opioides, hipnóticos y ansiolíticos. El alcohol suele producir insomnio. En la intoxicación aguda, el alcohol produce un efecto sedativo inmediato, con un aumento de la somnolencia y aumento del umbral para despertarse durante 4 ó 5 horas. Esto se asocia a un aumento de

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las fases 3 y 4 del sueño no-REM y una disminución del sueño REM en los estudios de los EEGs de estos pacientes durante las primeras horas del sueño, para que en la segunda mitad de la noche aparezca un sueño más agitado, mayor probabilidad de despertarse y aumento del sueño REM. El alcohol puede agravar un trastorno del sueño asociado a patología respiratoria aumentando los episodios de apnea. En el síndrome de abstinencia al alcohol, el sueño está muy alterado, con frecuentes despertares nocturnos y un aumento de la cantidad total de sueño REM. Suelen además aparecer sueños o pesadillas que, en un extremo, forman parte del "delirium tremens". Después de la abstinencia aguda, los pacientes que han sido bebedores crónicos, pueden seguir quejándose de sueño ligero y fragmentado durante meses o años. Los estudios realizados con EEG de seguimiento confirman un déficit persistente de sueño de ondas lentas y alteración de la continuidad del sueño. Las anfetaminas y otros estimulantes relacionados con ellas producen característicamente insomnio durante su consumo e hipersomnia durante su abstinencia. Durante la intoxicación aguda, las anfetaminas producen una disminución de la duración total del sueño, aumenta la latencia del sueño, aumenta los movimientos corporales durante la noche y disminuye la cantidad de sueño REM. Durante la abstinencia después de un abuso crónico, los individuos sufren hipersomnia, tanto con aumento de la duración total de horas nocturnas de sueño como por somnolencia diurna. Existe un efecto rebote de aumento de sueño REM. El MSLT puede mostrar durante la abstinencia un aumento de la somnolencia diurna. La cafeína suele producir insomnio, aunque algunos individuos pueden quejarse de somnolencia en relación con la abstinencia. El efecto es dosis-dependiente. En la polisomnografía puede aparecer un aumento de la latencia del sueño, una disminución en la continuidad del sueño, aumento de la facilidad para despertarse y una disminución en el sueño de ondas lentas. La abstención brusca de cafeína puede producir hipersomnia; algunos individuos incluso se pueden encontrar somnolientos entre las dosis de cafeína que toman a lo largo del día. La cocaína produce también insomnio durante su consumo e hipersomnia durante su abstinencia. En la intoxicación aguda, disminuye de forma muy importante la cantidad total de horas de sueño y la abstinencia suelen aparecer periodos de sueño de larga duración. La utilización de los opiáceos durante periodos cortos de tirmpo suele producir un aumento de la somnolencia y una mayor profundidad subjetiva del sueño. Disminuyen los periodos REM. Con la utilización crónica, los individuos desarrollan tolerancia al efecto sedante y los sujetos pueden quejarse de insomnio. El síndrome de abstinencia suele acompañarse por quejas de insomnio. Hipnóticos y ansiolíticos. Las sustancias como las benzodiacepinas, barbitúricos, meprobamato y glutetimida tienen efectos similares en el sueño. Durante la intoxicación aguda producen somnolencia y una disminución del sueño REM con un aumento de las ondas en forma de aguja. La utilización crónica puede producir tolerancia, con insomnio de rebote. Si el individuo entonces aumenta la dosis, puede aparecer somnolencia diurna. Estas sustancias pueden empeorar los trastornos del sueño asociados a patología respiratoria por incrementar la severidad y el número de episodios de apnea. Si se suspende de forma brusca el consumo de estas sustancias, aparecerá insomnio, ansiedad, temblores y, a veces, ataxia. También pueden aparecer crisis epilépticas, sobre todo si se trata de barbitúricos. Existen otras sustancias que pueden producir trastornos del sueño, como por ejemplo fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, utilizados frecuentemente en el tratamiento de la hipertensión, arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alteraciones de la motilidad intestinal o procesos inflamatorios.

PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO

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Recordaremos que antes de prescribir un tratamiento, como apuntamos en el apartado de evaluación, es necesaria la aproximación diagnóstica a través de una correcta evaluación, con una detallada historia clínica (al paciente y pareja de cama) valorando el tiempo de evolución, el grado de intensidad y la identificación de factores precipitantes o perpetuadores del mismo. Además es inexcusable la exploración en que valorar: a) patología psiquiátrica, la mayor parte de los trastornos del sueño cursan con alteraciones psiquiátricas (8); y b) patología orgánica y consumo de fármacos, como causantes del trastorno o posibles interactuantes con el tratamiento a administrar. En el apartado correspondiente a la descripción de cada trastorno hemos esbozado las indicaciones terapéuticas correspondientes. De los 88 trastornos del sueño de la ICSD, casi las dos terceras partes están comúnmente asociados a insomnio, siendo éste el síntoma-trastorno más prevalente. A continuación detallamos las intervenciones generales más relevantes.

Medidas farmacológicas El sistema Nacional de Salud y otras sociedades científicas y profesionales (23) recomiendan el uso de medidas no farmacológicas siempre que sea posible. Una primera aproximación al tratamiento sintomático del insomnio comenzará por la educación en hábitos de higiene del sueño.

Higiene del sueño Se educa al paciente para que desarrolle hábitos y actitudes más compatibles con el dormir, instruyéndole en un conjunto de acciones encaminadas a dotarle de las circunstancias ideales para el sueño. Las normas de higiene del sueño que se enumeran en la Tabla 4 deben considerarse como generales, siendo necesario el estudio individual del paciente con el fin de ajustar a cada caso el patrón comportamental más adecuado (24). Se incluye en los protocolos de profilaxis y como terapia en combinación con otras técnicas. Tabla 4. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO 1.- MANTENER HORARIOS REGULARES, TANTO PARA LEVANTARSE COMO PARA ACOSTARSE 2.- DORMIR SOLO LO NECESARIO PARA ENCONTRARSE DESPEJADO Y FRESCO EL DIA SIGUIENTE 3.- EFECTUAR EJERCICIO MODERADO DE FORMA CONTINUADA 4.- NO IR A LA CAMA CON HAMBRE 5.- PROCURAR QUE LA TEMPERATURA DE LA HABITACION SEA FRESCA Y AGRADABLE 6.- PROCURAR QUE EL DORMITORIO SEA TRANQUILO Y SIN EXCESO DE LUZ 7.- EVITAR LA INGESTA DE CAFE,TE, COLAS,NICOTINA O CUALQUIER ESTIMULANTE DEL S.N.C. 8.- EVITAR EL EXCESO DE ALCOHOL 9.- NO ESFORZARSE DEMASIADO EN INTENTAR DORMIR 10.- EMPLEAR LOS HIPNOTICOS SOLO DE FORMA OCASIONAL 11.- ACUDIR AL MEDICO DE FAMILIA O AL PSIQUIATRA EN CUANTO EXISTA LA SENSACION

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SUBJETIVA DE ALTERACION DEL RITMO SUEÑO/VIGILIA 12.- CUMPLIR LO MAS EXACTAMENTE LAS PRECISIONES MEDICAS(PSICOLOGICAS Y PSICOFARMACOLOGICAS)

Intervenciones psicológicas Los mecanismos modificadores que subyacen a las técnicas empleadas no están claros (p. ej. el éxito de la relajación progresiva puede deberse no tanto a la disminución de la hiperactividad muscular como al aprendizaje de la focalización de la atención en estímulos internos agradables o monótonos) (20). De las posibles técnicas a utilizar para el tratamiento del insomnio: a) técnicas de relajación para disminuir la activación vegetativa y la tensión muscular, b) reestructuración cognitiva para corregir las concepciones erróneas sobre el sueño y reemplazarlas, c) intención paradójica para disminuir la activación y cogniciones no pertinentes al inducir el sueño forzando a permanecer despierto, d) control de estímulos para maximizar la asociación dormitorio-sueño, e) cronoterapia para sincronizar el ritmo bilógico con el horario,... describimos las más efectivas (25) como procedimientos terapéuticos únicos. La terapia de control de estímulos introducida por Bootzin, se basa en que las propiedades estimulares del dormitorio de los imsomnes ya no constituyen señales discriminativas para dormir, sino que se han convertido en señales para estar despierto. El tratamiento se diseña para restablecer el dormitorio como un estímulo discriminativo para dormir, eliminando de la habitación todas las conductas incompatibles con esa actividad. Se siguen una serie de reglas que se describen en la Tabla 5. Tabla 5. INSTRUCCIONES SOBRE EL CONTROL DE ESTIMULOS 1.- No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama. 2.- Establecer una serie de rutinas pre-sueño regulares para indicar que se acerca el momento de acostarse. Cierre la puerta, enchufe la cafetera, lávese ls dientes, conecte la alarma y realice todas aquella labores que sean lógicas para ese momento de la noche. realicala todas las noches en el mismo orden. Adopte la postura para dormir que prefiera y sitúe sus almohadas y mantas preferidas. 3.- Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y vayase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empieze a sentirse adormecido y , en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir. 4.- Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos.

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La terapia de reducción del tiempo en cama consiste en pasar encamado únicamente el tiempo que se permanece durmiendo, que se ajusta progresivamente al valorar la eficiencia del sueño (Gráfico 2). Por ejemplo si un paciente refiere dormir una media de 5 horas cada noche de 8 ó 9 pasadas en la cama, la primera prescripción será que el intervalo desde que se acueste hasta la hora de levantarse será de 5 horas. En próximas sesiones, si la eficiencia del sueño es mayor del 90%, adelantará 15-20 minutos la hora de acostarse; por el contrario si ésta es inferior al 80% los retrasará. Deben hacerse ajustes periódicos hasta una duración óptima del sueño.

Intervenciones farmacológicas Las sustancias hipnóticas son aquellas que presentan capacidad para inducir, mantener o alargar el tiempo de sueño, de las cuales las benzodiacepinas son las más ampliamente prescritas. El UK Committee on Safety of Medicines y el Royal College of Psychiatrits recomiendan que las benzodiacepinas sólo deben ser prescritas para el insomnio cuando éste es severo, discapacitante o produce en el sujeto un elevado sufrimiento (26).

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL EMPLEO DE HIPNOTICOS Los miembros de la World Psychiatric Association (27) concluyeron que el grado de eficacia terapéutica de los diferentes hipnóticos que evaluaron es dosis-dependiente, sin existir diferencias cualitativas al comparar dosis equipotentes (Tabla 6): a) disminuyen la latencia de sueño, b) aumentan el tiempo total de sueño, c) reducen el número de despertares nocturnos y d) mejoran la calidad subjetiva del sueño. Tabla 6. DOSIS Y DATOS FARMACOCINETICOS DE HIPNOTICOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Hipnótico

DOSIS (mg/d)*

t 1/2 (h)**

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Tmax (h)***

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BROTIZOLAM(a) FLUNITRACEPAM(a) FLURACEPAM LOPRAZOLAM LORMETACEPAM MIDAZOLAM(a) NITRACEPAM QUACEPAM TEMACEPAM(a) TRIAZOLAM(a) ZOLPIDEM(a) ZOPLICONA(a) HIDROXICINA CLOMETIAZOL

0,25- 0,50 1-2 15-30(b) 1-2 1-2 7,5 (10)15 5-10 7.5-15(b) 15-30(b) 0.25-0.50(b) 10-20 7.5 25-50 384-768

3-7.9 10.7-20.3 48-120 4.6-11.4 7.9-11.4 1.5-3 25-35 48-120 8-20 2-6 1.5-2.4 5-6 7 8.5-4

1-2 1 1

0.3 1.5-2 1.5 1.5-2.5 1.2 2.3 0.5-1.5 1.5 0.3-0.6

* Dosis diaria nocturna para adultos, en ancianos se recomienda la mitad **Vida media de eliminación en horas ***Tiempo en horas en alcanzar la concentración plasmática máxima (a) Hipnóticos evaluados por la W.P.A. (27) cuyas dosis equipotentes corresponden a las subrayadas en la columna de dosificación recomendada. (b)Dosis hipnóticas recomenaddas por la A.P.A. (33).

Es común a todos estos fármacos su acción sobre la arquitectura del sueño con disminución de fases 1, 3 y 4, a expensas del incremento de la fase 2; también incrementan la latencia de sueño REM disminuyendo la duración del mismo. Las ciclopirrolonas e imidazopiridinas no modifican el sueño rápido (28). La tolerancia a los efectos sedantes en tratamientos prolongados ha sido relacionada principalmente con la dosis y la vida media de eliminación (29). Respecto a la duración del tratamiento hipnótico, aunque no parece existir una disminución de su efecto terapeútico en un mes de tratamiento, se recomienda no pautarlos más de 2-4 semanas (28), evitando tratamientos crónicos que olviden la etiología del trastorno. Todos actúan sobre el rendimiento psicomotor, en relación a la dosis y características farmacológicas (vida media y volumen de distribución) de cada uno de ellos. Las dosis terapeúticas administradas con regularidad a pacientes ancianos, pueden aumentar gradualmente el trastorno psicomotor y cognitivo, siendo este efecto más pronunciado con agentes de vida media prolongada por su fácil acumulación (29). Entre los síntomas del síndrome de supresión de las benzodiacepinas es necesario diferenciar (29) síntomas de: a) rebote, de presentación aguda y evolución temporal, con clínica similar a la original pero de mayor intensidad; b) recidiva, de comienzo muy gradual y que tienden a persistir, comparables a los síntomas iniciales en intensidad y características; y c) abstinencia, de variable presentación e intensidad, y diferentes de los originales (p. ej. convulsiones). La discontinuación de sedantes-hipnóticos (29) se asocia con dos síndromes de trastorno del sueño: a) el insomnio por abstinencia de fármacos, tras la supresión brusca de hipnóticos no benzodiacepínicos, que forma parte del síndrome de abstinencia general, con prolongación de la latencia de sueño, sueño fragmentado y rebote del sueño REM con aumento de ensoñaciones; b) el insomnio por rebote, que generalmente se caracteriza por incremento de la latencia del sueño y de la duración de los despertares, con reducción del tiempo total de sueño en comparación con los niveles previos (síntomas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (24 of 33) [02/09/2002 09:23:18 p.m.]

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más intensos). El empeoramiento del insomnio al retirar el hipnótico está relacionado con la dosis utilizada y la vida media del fármaco, siendo menos frecuente entre los hipnóticos de vida media larga (fluracepam, quacepam). No parece tener relación alguna con la edad del paciente ni con la duración del tratamiento (29). Para evitar este fenómeno se recomienda la reducción progresiva de la dosis. La aparición de ansiedad diurna relacionada con la utilización de hipnóticos de vida media corta no ha sido ratificada, aconsejándose una correcta valoración del insomnio previa, descartando la posibilidad de síntomas de ansiedad inherentes a la enfermedad del paciente, y no del fármaco posteriormente utilizado. Todos pueden producir amnesia anterógrada a dosis equivalentes, aunque la significación clínica de este efecto será relativa si consideramos que el paciente permanecerá encamado, durmiendo, durante la acción farmacológica de estas sustancias. La posibilidad de abuso-dependencia de estas sustancias, es previsible valorando las características potencialmente adictivas del paciente, antes del inicio de la terapeútica, ya que a menudo este mal uso del fármaco irá asociado a una combinación de alcohol, otros sedantes o sustancias ilegales. Estarán correctamente indicados, siempre que se usen a dosis correctas, con una frecuente supervisión del tratamiento.

UTILIZACION DE HIPNOTICOS La elección del hipnótico adecuado depende del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente, sobre todo en función del grado de alerta necesaria al día siguiente. Atendiendo a la duración del insomnio (30, 15): - los hipnóticos son tratamiento de elección en el caso de insomnio transitorio, prefiriendo un fármaco de rápida eliminación, a la dosis mínima eficaz y durante un corto periodo de tiempo, de una a tres noches, - se administran simultáneamente a la educación en medidas higiénicas del sueño ante un insomnio de corta duración, también preferentemente de acción corta, y por un periodo de una a tres semanas, con dosificación intermitente e interrumpiendo el tratamiento de forma gradual, - en el insomnio de larga duración, una vez evaluado adecuadamente descartando patología subyacente, pueden instaurarse como tratamiento coadyuvante a terapias psicológicas, recomendando los de vida media larga administrados intermitentemente. Cuando los efectos depresores del SNC y respiratorio de las bezodiacepinas puedan tener consecuencias adversas, los nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem, zopiclona) pueden estar indicados. (31) Las contraindicaciones de los hipnóticos se enumeran en la Tabla 7.

Tabla 7. CONTRAINDICACIONES DE LOS HIPNOTICOS

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ABSOLUTAS

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RELATIVAS

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Pseudoinsomnio (precisan dormir poco) Primer trimestre embarazo y lactancia Riesgo de autolisis y/o dependencia Niños con enanismo psicosocial(33) Afectación respiratoria,hepática... Distrofias musculares Miastenia Gravis

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suppl): 10-13. 16.- Peralta Adrade MR. Hipersomnias recurrentes ligadas a conductas alimentarias anómalas: síndrome de Kleine-Levin y variante. Actas del III Simposio Internacional sobre el sueño. 1989, Oviedo: 134-7. 17.- Billiard M. Síndrome de Kleine-Levin. En: Avances el la investigación del sueño y sus trastornos. Buela-Casal G y Navarro Humanes JF (comps) Siglo XXI de España Editores, 1990, 323-32. 18.- Soler Arguilaga J. Manual Merk de diagnóstico y terapeútica. Doyma, 8ª ed, 1989. 19.- Guilleminault C. Síndrome de apnea del sueño. En: Avances en la investigación del sueño y sus trastornos. Buela-Casal G, Navarro Humanes JF. (comps) Siglo XXI de España Editores S.A. 1990, 279-296. 20.- Caballo VE, Buela-Casal G. Tratamiento conductual de los trastornos del sueño. En: Manual de Psicoclogía clínica aplicada. Editores Buela-Casal G y Caballo VE. Madrid, Siglo XXI de España Editores, 1991, 219-224. 21.- Guilleminault C. Disorders of arousal in children: Sonambulism and night terrors. In: Sleep and its disorders in children. Edited by Guilleminault C. New York, Raven Press, 1987, 243-52. 22.- Buela-Casal G, Sierra JC. Los trastornos del sueño. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y la adolescencia. Madrid, Pirámide S.A. 1994. 23.- González MP, Saiz PA, Bousoño M, Bobes J. Protocolización de hipnóticos (revisión de las directrices formuladas por las sociedades científicas internacionales). Psiquiatría Biológica. 1994, 1 (4): 165-71. 24.- Bobes J. No te rindas ante ... Los trastornos del Sueño. Madrid, Rialp, 1992. 25.- Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonfarmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry. 1994, 151 (8): 1172-80. 26.- Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and what to use. Drugs, 1994, 48 (1): 25-40. 27.- Visotsky HM. Final report. World Psychiatric Association task force on sedative hipnotics. 1993. 28.- Balsera AH, Bobes García J, Bousoño García M. Nuevos inductores del sueño. En: Trastornos del sueño. III simposio internacional sobre trastornos del sueño. Oviedo, Andreu S.A. 1989, 234-241. 29.- American Psychiatric Association. Benzodiacepinas: Dependencia, Toxicidad y Abuso. Informe del grupo de trabajo de la A.P.A. Barcelona, EDIDE, 1994. 30.- Consensus Development Conference. Drugs and insomnia: the use of medication to promote sleep. Journal of American Medical Association. 1984, 251: 2410-2414. 31.- Maczaj M. Pharmacological treatment of insomnia. Drugs. 1993, 45 (1): 44-55. 32.- Lacks P. Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente. Bilbao, Desclée de Brouwer, 1993. 33.- American Psychiatric Association. Benzodiacepine dependence, toxicity and abuse. A task force report of the American Psychiatric Association. Washington DC, American Psychiatric Association, 1990. 34.- Toro Trallero J. Psicofarmacología de la infancia y la adolescencia. En: Psicofarmacología Aplicada. Coordinador González Monclús E. Barcelona, Organon Española S.A. 1993, 301-315. 35.- González G-Portila P, Pedregal Sánchez JA, Bobes García J. El sueño en la población ovetense. En: Calidad de vida y Oviedo. Bobes J. (ed). Oviedo, Pentalfa, 1994, 127-156..

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL INSOMNIO PRIMARIO 307.42 A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o falta de sueño reparador, de un mes mínimo de duración. B. La alteración del sueño o la fatiga diurna asociada causa un malestar importante en el individuo y puede producir una alteración en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales.

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C. La alteración del sueño no aparece asociada a otros trastornos del sueño, como narcolepsia, trastornos del sueño asociados a problemas respiratorios, alteración del ritmo sueño-vigilia o parasomnias. D. La alteración no aparece asociada a otros trastornos mentales, como Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno por ansiedad generalizada o Delirium. E. La alteración no es consecuencia de ninguna enfermedad orgánica ni a los efectos secundarios de un fármaco. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL INSOMNIO NO ORGANICO F51.0 A. Las quejas de trastorno del sueño se manifiestan en forma de dificultad para conciliarlo o para mantenerlo, o bien de sueño poco reparador. B. Las quejas de trastorno del sueño se presentan por lo menos tres veces por semana durante por lo menos un mes. C. La no satisfactoria cantidad o calidad del sueño es causa de marcado malestar o interfiere con las actividades sociales y laborales. D. Ausencia de causa orgánica conocida, ya sea de tipo neurológico, médico o por consumo medicamentoso o de sustancias psicoactivas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE HIPERSOMNIA PRIMARIA 307.44 A. El síntoma predominante es la excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una falta de sueño, de al menos un mes de duración ( o menos si es recurrente), que ocurre casi diariamente. B. La alteración es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales o en otras áreas de funcionamiento. C. La somnolencia excesiva no se asocia a otros trastornos del sueño y no puede ser explicada como consecuencia de una cantidad de sueño inadecuada. D. La alteración no aparece exclusivamente asociada a otros trastornos mentales. E. La alteración no es secundaria a una enfermedad orgánica ni a los efectos secundarios de un fármaco. Se habla de hipersomnia primaria recurrente si los periodos de excesiva somnolencia duran un mínimo de tres días y se repiten varias veces al año durante al menos dos años. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL HIPERSOMNIO NO ORGANICO F51.1 A. Queja de excesiva somnolencia diurna o ataques de sueño no debidos a una cantidad insuficiente de sueño o transición prolongada desde el momento del despertar al estado de vigilia completo. (borrachera de sueño). B. El trastorno del sueño se presenta diariamente durante más de un mes de duración o durante periodos más cortos pero file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n8.htm (28 of 33) [02/09/2002 09:23:18 p.m.]

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de forma recurrente, y es causa de marcado malestar o bien interfiere con las actividades sociales o laborales. C. Ausencia de síntomas secundarios de narcolepsia (cataplejia, parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas) o de evidencia clínica de apnea del sueño (apneas nocturnas, ronquidos intermitentes típicos). D. Ausencia de cualquier enfermedad interna o neurológica a la que poder atribuir la somnolencia diurna. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA NARCOLEPSIA A. Ataques irresistibles de sueño reparador que aparecen diariamente durante al menos tres meses. B. Uno de los siguientes: (1) cataplejia (episodios bruscos y de breve duración de pérdida bilateral de tono muscular, con frecuencia asociados a estímulos emocionales intensos) (2) alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas o parálisis del sueño (aparecen episodios de sueño REM en la transición entre el sueño y la vigilia) C. Las alteraciones no son debidas a efectos secundarios de algún fármaco, ni se asocian a ninguna enfermedad orgánica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL T. DEL SUEÑO ASOCIADO A PATOLOGIA RESPIRATORIA 780.59 A. Sueño interrumpido debido a una alteración de la función respiratoria durante el sueño ( síndrome de apnea obstructiva o central o síndrome de hipoventilación alveolar central). B. La alteración no se debe a otro trastorno mental ni a los efectos secundarios de ninguna sustancia (tanto drogas de abuso como fármacos) ni se asocia a una enfermedad orgánica que no sea una alteración de la función respiratoria. Nota: esta enfermedad debe ser codificada también en el Eje III. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LOS TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO 307.45 A. Ruptura del patrón del sueño, persistente o recurrente, que lleva a una somnolencia excesiva o a un insomio, y que es debido a un desajuste entre el patrón de sueño-vigilia que necesita una persona en su ambiente habitual y el que esa persona tiene. B. Esta alteración produce en la persona alteraciones importantes en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. C. La alteración no aparece solo asociada a otros trastornos del sueño ni a otros trastornos mentales. D. La alteración no es causada por los efectos secundarios de ninguna sustancia (tanto drogas de abuso como fármacos) ni se asocia a ninguna enfermedad orgánica.

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Se debe especificar el tipo de alteración: - Tipo retrasado: patrón de inicio y finalización del sueño persistente pero retrasado con respecto al horario que se consideraría normal en ese ambiente y sin que la persona sea capaz de dormirse y despertarse a la hora deseable. - Tipo jet lag: el trastorno es debido aparentemente al cambio en los horarios de acostarse y levantarse tras un viaje a una zona horaria diferente. - Tipo "trabajador a turnos": el trastorno es aparentemente debido al cambio en los horarios de acostarse y levantarse que conlleva el cambio del horario del trabajo. - Tipo inespecífico CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL TRASTORNO DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA F51.2 A. El ciclo sueño-vigilia del sujeto está desincronizado respecto a lo deseable, de acuerdo con las costumbres sociales y al compartido por la mayoría de individuos de su entorno. B. Como consecuencia, el individuo padece insomnio durante el periodo en que los demás duermen e hipersomnia durante el tiempo en que los demás están despiertos, con una frecuencia casi diaria durante por lo menos un mes o de forma recurrente si el periodo de tiempo es menor. C. La no satisfactoria calidad, cantidad y ritmo de sueño es causa de profundo malestar o bien interfiere con las actividades sociales y laborales. D. Ausencia de causa orgánica de tipo neurológico, médico o tóxico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA PESADILLAS 307.47 A. Despertar frecuente dentro del principal periodo del sueño o de los pequeños intervalos de sueño durante el día (siestas), con recuerdo detallado de sueños prolongados y extremadamente terroríficos, relacionados normalmente con amenazas a la supervivencia, la seguridad y la autoestima. En general, los despertares ocurren en la segunda mitad de la noche. B. Al despertar, la persona se orienta y pasa a la vigilia rápidamente ( al revés de lo que ocurre con los estados de confusión y desorientación observados en el trastorno por terrores nocturnos y en algunas formas de epilepsia ). C. La vivencia de los sueños o la alteración del patrón de dormir dan lugar a despertares que provocan un malestar significativo y una alteración en las funciones sociales, laborales y relaciones personales del individuo. D. El trastorno no aparece asociado a otro trastorno mental ni es debido a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como fármacos) ni se asocia a una enfermedad orgánica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DE LAS PESADILLAS F51.5 A. Despertar del sueño nocturno o de la siesta con recuerdo detallado y vívido de sueños extremadamente terroríficos, relacionados normalmente con amenazas a la supervivencia, a la seguridad o a la estimación de sí mismo. El despertar puede tener lugar en cualquier momento del sueño pero suele suceder durane la segunda mitad de la noche.

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B. Al despertar del sueño de terror, el individuo pasa rápidamente a estar orientado y vigil. C. Tanto la experiencia en sí misma como el trastorno de sueño resultante del despertar que acompaña al episodio producen significativo malestar al individuo. D. Ausencia de causa orgánica de tipo médico, neurológico o tóxico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LOS TERRORES NOCTURNOS 307.46 A. Episodios recurrentes de despertar súbito que aparece durante el primer tercio del periodo principal del sueño y que se inicia con un grito de pánico. B. Ansiedad y miedo intensos y signos de actividad vegetativa en cada episodio, como taquicardia, taquipnea y sudoración. C. Relativa falta de respuesta a los intentos de los demás para que el sujeto se calme durante el episodio. D. El sujeto no recuerda detalles del contenido del sueño. E. Los episodios causan un malestar importante en el sujeto y puede interferir en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. F. La alteración no se asocia a una enfermedad médica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia (tanto drogas de abuso como fármacos). CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DE LOS TERRORES NOCTURNOS F51.4 A. El síntoma predominante consiste en episodios reiterados (dos o más) de despertar, que comienzan con un grito de terror y se caracterizan por intensa ansiedad, agitación corporal e hiperactividad vegetativa en forma de taquicardia, taquipnea y sudoración profusa. B. Los episodios ocurren principalmente durante el primer tercio del sueño nocturno. C. La duración del episodio es menor de 10 minutos. D. Falta de respuesta relativa y casi constante a los intentos de los demás para modificar el episodio. Dichos intentos se siguen casi siempre durante unos minutos de desorientación y movimientos motores repetitivos. E. Los recuerdos del acontecimiento son poco precisos (en general una o dos imágenes fragmentarias) o nulos. F. Ausencia de causa orgánica, de tipo neurológico, médico o tóxico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL SONAMBULISMO 307.46

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A. Episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño para deambular, normalmente durante el primer tercio del sueño principal. B. Mientras tiene lugar el episodio de sonambulismo el sujeto está pálido y tiene la mirada fija, no responde a los intentos de los demás para interrumpir la deambulación o comunicarse con él, y sólo puede ser despertado con dificultad. C. Al despertar (del epidodio de sonambulismo o a la mañana siguiente), la persona no recuerda nada de lo sucedido. D. Varios minutos después de despertar del episodio de sonambulismo no se observa un deterioro de la actividad mental o de la conducta (aunque puede haber inicialmente un corto periodo en que aparezca un estado de confusión y desorientación). E. Este trastorno causa importante malestar en el individuo y alteración en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. F. La alteración no se asocia a una enfermedad orgánica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como fármacos).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL SONAMBULISMO F51.3 A. El síntoma predominante consiste en episodios reiterados durante los cuales el enfermo se levanta de la cama estando dormido y camina durante varios minutos hasta una media hora. Los episodios tienen lugar por lo general durante el primer tercio del sueño nocturno. B. Durante el episodio, el individuo tiene la facies inexpresiva, la mirada fija, una relativa falta de respuesta a los intentos de los demás para sacarlo de ese estado o para comunicarse con él, y sólo puede despertársele con considerable esfuerzo. C. Al despertar (del episodio de sonambulismo o a la mañana siguiente) el individuo no recuerda el episodio. D. Al cabo de unos minutos del despertar del episodio no existen trastornos de la actividad mental o del comportamiento, aunque puede presentarse inicialmente un corto periodo de confusión y desorientación. E. en ausencia de un trastorno mental orgánico, por ejemplo demencia o de un trastorno somático, por ejemplo epilepsia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL INSOMNIO ASOCIADO A OTRA ENFERMEDAD MENTAL 307.42 A. El síntoma principal consiste en la dificultad para el inicio o el mantenimiento del sueño o la existencia de un sueño no reparador, que dura como mínimo un mes y que se asocia a cansancio importante durante el día y alteraciones en las funciones de la vida diaria. B. La alteración del sueño (y las secuelas diurnas) causan malestar importante en el sujeto y puede alterar sus funciones sociales, laborales y relaciones personales.

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C. El insomnio es secundario a otra enfermedad de los ejes I o II ( como por ejemplo, un trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad generalizada o trastorno de adapatación con ansiedad) pero es lo suficientemente grave para merecer atención clínica de forma independiente. D. La alteración no se asocia a otro trastorno del sueño (como narcolepsia, parasomnias). E. La alteración no se asocia a una enfermedad orgánica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como fármacos).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA HIPERSOMNIA ASOCIADA A OTRA ENFERMEDAD MENTAL 307.44 A. El síntoma principal consiste en somnolencia excesiva de un mínimo de un mes de duración, que se manifiesta por una mayor duración del sueño normal o por episodios prolongados de sueño durante el día, que ocurren diariamente. B. La somnolencia excesiva causa malestar importante en el sujeto y puede alterar sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. C. El parasomnia es secundario a otra enfermedad de los ejes I o II (como por ejemplo, un trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad generalizada o trastorno de adapatación con ansiedad) pero es lo suficientemente grave para merecer atención clínica de forma independiente. D. La alteración no se asocia a otro trastorno del sueño (narcolepsia, parasomnias) o a una inadecuada duración del sueño nocturno. E. La alteración no se asocia a una enfermedad orgánica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como fármacos).

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8 9.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Autores: M.Díaz-Marsá, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca

Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del ámbito de la Medicina no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el término de trastorno de la personalidad carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos años este término ha estado asociado a características negativas como degeneración moral, intratabilidad y conflictividad. En nuestro medio observamos frecuentemente cómo el término tiene un carácter peyorativo. El paciente con un trastorno de la personalidad es calificado como anómalo y disfuncional pero a la vez es privado del carácter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente deprimido o el paciente esquizofrénico. Junto a ello, el diagnóstico de trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable desde el punto de vista médico y conduce con frecuencia a la privación de la asistencia profesional misma. Más que un enfermo, se trata en estos casos de un sujeto con conductas problemáticas, maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros trastornos mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios de valor emitidos desde el prisma moral del evaluador. Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatría ante los trastornos de la personalidad ha sido clásicamente el resultado de una posición dicotómica: los sindromes mentales son enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carácter son desviaciones morales. El concepto de personalidad conlleva desde siglos atrás una carga predominante de consideraciones morales y sociales que hacen compleja su situación conceptual y nosológica dentro del marco de la Psiquiatria. El concepto de personalidad anormal o psicopatía tuvo durante el siglo XIX una consideración fundamentalmente moral, reflejada por términos como los de "degeneración moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal caracteristica del individuo psicopático era la inadecuación de sus valores morales y éticos a los de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue refinado durante las épocas posteriores pero el énfasis en la desviación moral que representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace pocos años y es perfectamente reconocible en la clasificación de las personalidades psicopáticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus contemporáneos, el criterio fundamental de las psicopatías es la ausencia de trastorno mental, es decir, la conservación intacta del estado mental del individuo psicopático. Descartada la posibilidad de una alteración fisiopatológica, las anomalias de la personalidad quedaban excluidas del modelo médico tradicional y su investigación permanecía fuera del alcance de los métodos cientifico-naturales al uso. En consecuencia, el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva por las nuevas teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carácter más filosófico. No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el español López-Ibor y el británico file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (1 of 33) [02/09/2002 09:25:44 p.m.]

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Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la personalidad fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas alteraciones del carácter reflejan con frecuencia las modificaciones funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter biológico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al cabo de varias décadas, este salto conceptual ha posibilitado los estudios de la personalidad desde la metodología médica y ha dado paso a la investigación realizada en los últimos años. A diferencia de la depresión, la esquizofrenia y otros síndromes mentales, en los que existe una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en las décadas anteriores, en los trastornos de personalidad las líneas de estudio están comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos están aún por consolidarse.

VISION CLINICA GENERAL Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la personalidad. Se trata de un paciente demandante, exigente, acrítico consigo mismo, invasivo, manipulador y, muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la consecuente pérdida de prestigio del clínico. A pesar de ello, y a pesar de que estos individuos constituyen una proporción importante de la población presidiaria y marginal de la sociedad, es obligación del médico intentar conocer y comprender su psicopatología. Como ocurre con otros trastornos médicos, los síntomas de la patología de la personalidad constituyen un esfuerzo de adaptación al proceso patológico. Como la inflamación o la fibrosis reflejan la reacción del organismo a la enfermedad, así las características (síntomas) de la personalidad son la respuesta del paciente al trastorno subyacente. El conocimiento de las alteraciones patogénicas nos dará por tanto la clave de la comprensión de las conductas. El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrón estable de conductas maladaptativas, originadas en una anómala respuesta al estrés, y generadora de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que la atribuible a los trastornos denominados neuróticos. La conducta de estos pacientes es repetitiva y autoperjudicial, por lo común irritante para los demás. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar. Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatología neurótica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota); la sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento con olor a ajos (sólamente lo sufre el observador). La sintomatología del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto interpersonal. Si la

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patología neurótica proviene de una lucha contra los propios impulsos inaceptables, la patología de la personalidad se genera en el encuentro con otras personas a las que se considera insoportables.

MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD Kraepelin definía cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante. Los autores psicoanalíticos fueron poco proclives a la clasificación y hablaron de un carácter neurótico en general (término de Franz Alexander) para denominar a lo que consideraban una neurosis no sintomática, sino expresada a través de la formación de todo un armazón caracterial defensivo. Tan sólo Wilhem Reich delimitó los individuos histriónicos, compulsivos y pasivo-agresivos, terminología que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la clasificación de las diferentes personalidades psicopáticas de Kurt Schneider ha sido la que más impacto ha tenido, al menos en el ámbito de la psiquiatria europea, en las últimas décadas. Lábiles, hipertímicos, inseguros de si mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y abúlicos constituían la tipología de Schneider y, aunque con modificaciones en las denominaciones, han constituído buena parte del sistema sobre el que se han construido las clasificaciones actuales. La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde perspectivas dimensionales. Las concepciones categoriales típicas son las utilizadas por las clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas clasificaciones se basan, como decimos, en el modelo clásico de Kurt Schneider, y consideran los trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí. Al constituir cada trastorno una categoría diagnóstica, se asume que están basados en alteraciones patológicas específicas (Tabla 1). Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Paranoide Esquizoide No equivalente

CIE -10 F60.0 F60.1

Disocial No equivalente Histriónico

F60.2

Impulsivo Límite

F60.30 F60.31

F60.4

DSM-IV GRUPO I Paranoide Esquizoide Esquizotípico GRUPO II Antisocial Narcisista Histriónico Límite

301.00 301.00 302.22 301.70 301.81 301.50 301.84

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Anancástico Dependiente No equivalente Ansioso

F60.5 F60.7 F60.6

GRUPO III Obsesivo-compulsivo 301.40 Dependiente 301.60 Pasivo-agresivo 301.84 Evitativo 301.82

La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por la agrupación empírica de rasgos y características. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los trastornos de la personalidad. Al surgir de una agrupación factorial empírica, las dimensiones reflejan con mayor fidelidad las posibles entidades psíquicas o biológicas existentes. Algunos han propuesto que las tres categorias de orden superior del DSM III R para el eje II (extraño/excéntrico, dramático/emotivo y ansioso/temeroso) pueden ser las entidades fundamentales. Desde la introducción del modelo tridimensional de Eysenck (neuroticismo, extroversión y psicoticismo) han proliferado los estudios mediante la técnica de análisis factorial para intentar hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de rasgos de la personalidad, llegándose a definir hasta 16 factores en el modelo de Catell. Sin embargo, la mayoria de los estudios de análisis factorial han coincidido en la existencia de tres o cuatro dimensiones básicas. Una de las aportaciones recientes más significativas en este campo ha sido el modelo tridimensional de Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por Cloninger son denominadas "novelty seeking" (búsqueda de la novedad), "harm avoidance" (evitación del peligro) y "reward dependence" (dependencia del refuerzo). "Novelty seeking" (NS) se refiere a una tendencia heredable hacia la excitación en respuesta a los estímulos novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía. "Harm avoidance" (HA), es una tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estimulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. "Reward dependence" (RD) es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos verbales de aprobación social o sentimental). Otros autores, como Siever y Davis, proponen un modelo constituído por dimensiones sintomáticas. Así, la inestabilidad afectiva, la impulsividad, la ansiedad y la desorganización conceptual serían las dimensiones fundamentales cuya acentuación o reducción definirían la personalidad de los individuos, sanos y trastornados. Lo peculiar de este modelo es su vuelta al modelo kretschmeriano, de tal forma que consideran los trastornos de la personalidad como manifestaciones atenuadas de los trastoros psicóticos, afectivos o de ansiedad.

ETIOPATOGENIA Al igual que ocurre con el resto de los trastornos psiquiátricos, el origen causal de los trastornos de la personalidad permanece aún ampliamente desconocido.

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Desde antiguo, el concepto de personalidad se repartía entre los términos temperamento y carácter. Temperamento hacía referencia a aquella parte de la personalidad relacionada con los aspectos biológicos, hereditarios y constitucionales del individuo y estaba relacionado con aspectos de la personalidad de tipo motor (activación/inhibición). El término carácter se reservaba para la fracción de la personalidad de origen educacional y ambiental y se refería a aspectos relacionados con las peculiaridades perceptivas, emocionales, de pensamiento y de atribución de significado. En las últimas décadas, de predominio psicoanalítico dentro de la Psiquiatría, la patología de la personalidad fue considerada la patología de origen educacional por excelencia, a diferencia de los trastornos neuróticos y psicóticos en los que podrían existir componentes heredobiológicos claros. Sin embargo, los hallazgos de los últimos años no han encontrado evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente que demuestran un papel genético son pocos, son menos aún los que demuestran un origen ambiental.

FACTORES GENETICOS Diversos estudios han demostrado que algunas dimensiones básicas de la personalidad tienen un marcado componente hereditario. Así, el rasgo neuroticismo es en un 55% heredable y el rasgo extroversión lo es en un 50% (1). En gemelos monocigóticos, la correlación entre las diferentes escales del MMPI es significativamente mayor que en gemelos dicigóticos, especialmente en la escala de introversión social. En los estudios categoriales, existen datos que indican que la concordancia para los trastornos de la personalidad del DSM-III es mayor para los gemelos monocigóticos que para los dicigóticos (2). En el mismo sentido, los estudios daneses de adopción encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los niños con familiares biológicos esquizofrénicos pero no en los adoptados por padres esquizofrénicos (3). Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisión genética sobre la transmisión ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno antisocial de la personalidad, que incide con mayor frecuencia en los hijos biológicos de padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los niños con padres adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece relacionado con la aparición de trastorno por somatización en mujeres de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechándose que pudieran tener un origen genético común.

FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS A principios de siglo, Kretschmer proponía la existencia de una relación entre el biotipo corporal y las características de la personalidad, dividiendo los individuos en esquizotímicos (biotipo leptosómico), ciclotímicos (biotipo pícnico) y enequéticos (biotipo atlético). Una relación tan clara no ha podido ser demostrada con los años, pero una serie de datos permiten sospechar que las características de la personalidad más temperamentales (de asiento constitucional) se mantienen en la edad adulta (4). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (5 of 33) [02/09/2002 09:25:45 p.m.]

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Las alteraciones neurológicas en la etapa infantil, incluyendo los estados postencefalíticos y la epilepsia temporal influyen en la aparición y en la gravedad de los trastornos de la personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por inestabilidad emocional de la personalidad, presentan con frecuencia signos neurológicos menores, que delatan la presencia de anomalías constitucionales específicas (5). Se han encontrado también anomalías electroencefalográficas en los pacientes impulsivos a la vez que una disminución en la amplitud de los potenciales evocados (6). Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroquímico en relación no tanto con trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad está asociada a un déficit de la función serotoninérgica cerebral, manifestada por bajos niveles raquídeos del ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los agonistas serotoninérgicos en los individuos impulsivos (7). Una disminución de la MAO plaquetaria está asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitación (8). La inestabilidad afectiva podría estar en relación con alteraciones de la función noradrenérgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del DSM IV podrían asociarse a disfunciones dopaminérgicas (9).

FACTORES AMBIENTALES El sentido común y el dominio del psicoanálisis llevaron a pensar que los factores ambientales deberian tener un papel dominante en el origen de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular aquellas que se consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el control de esfínteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, sí parece existir una relación, de tipo inespecífico, entre la presencia de trastornos de la personalidad y la calidad de las relaciones padres-hijos en la infancia (3). En los últimos años, algunos autores psicoanalíticos han hecho hincapié en el papel de las relaciones objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del carácter. Los individuos con trastorno de la personalidad tienen relaciones inestables con los otros y con frecuencia alteran las representaciones de los mismos y maniobran con los sentimientos ligados a ellas. Para los autores más conductistas, los trastornos de la personalidad constituyen fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la respuesta a los refuerzos sociales. Las teorías cognitivas inciden en la distorsión de los esquemas del "self" y del mundo que dominan la actividad psíquica de los trastornos de la personalidad.

FACTORES CULTURALES La cultura moldea sin duda la expresión conductual de los trastornos de la personalidad. Asi por ejemplo,

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mientras que en Dinamarca las tasas de autoagresión y suicidio son elevadas, en otras sociedades del Africa occidental predomina claramente la heteroagresión y el homicidio como expresión de la ira, demostrando la existencia de patrones culturales en lo referente a la atribución de los locus de control y responsabilización (5). Es posible que los trastornos de la personalidad reflejen un desacoplamiento entre las características temperamentales internas y la acción educativa-cultural recibida.

EPIDEMIOLOGIA El ámbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo para la investigación, por lo que son escasos aún los estudios epidemiológicos disponibles. No obstante, los datos disponibles permiten aproximar una prevalencia de 5-15% de tratorno de la personalidad en la población general, sin una diferencia clara entre los sexos. Los trastornos de la personalidad son de 5 a 10 veces más frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan frecuentes como los trastornos de tipo neurótico. La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de factores madurativos. Un dato interesante es que la prevalencia de trastornos de la personalidad es mayor en ambientes marginales y de desintegración social. Sin embargo, cuando se mejoran las condiciones de integración y apoyo en dichas zonas, las cifras de trastornos de la personalidad disminuyen, lo que sugiere que los mismos pueden tener un carácter dinámico y no estático. El curso de los trastornos de la personalidad es, por definición, crónico y estable. No obstante, es probable que un porcentaje alto mejoren por maduración psicológica, desapareciendo de las consultas. El resto presenta a lo largo del curso una menor adaptación global que los individuos sanos y que los pacientes neuróticos, manifestada tanto a nivel laboral como interpersonal, así como en un mayor consumo de tóxicos y una alta incidencia de problemas de tipo legal (10).

CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GENERALIDADES En la clasificación americana (DSM-IV), los trastornos de la personalidad están recogidos en tres grupos principales: el primero de ellos está formado por los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico, y reúne a los individuos extraños y excéntricos; el segundo grupo incluye los trastornos de personalidad disocial, límite, histriónico y narcisista y se caracteriza por los rasgos dramáticos, emocionales y extrovertidos; el tercer grupo comprende los trastornos de personalidad por evitación, por dependencia y anancástico, y se define por los rasgos ansiosos y temerosos. Pero todos los trastornos de la personalidad comparten una serie de peculiaridades: - Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al comenzar la vida adulta. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (7 of 33) [02/09/2002 09:25:45 p.m.]

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- Afectan a todas las áreas de la personalidad, como la cognición, la afectividad, la conducta, el estilo interpersonal y las relaciones con los demás, causando problemas en el trabajo y en el amor. - Estas alteraciones tienen que tener un carácter estable y de larga duración siendo predecible su curso. Para elaborar la historia clínica de los trastornos de personalidad, es importante confirmar los datos obtenidos por la entrevista con los referidos por la familia o amigos. También habrá que evaluar la reacción del sujeto ante las diferentes situaciones, ya que son personas que se acomodan mal al estrés y no responden de un modo flexible a los cambios de la vida, fracasando en la toma de decisiones. Estas alteraciones producen una repercusión negativa en el ambiente social o un malestar personal, aunque a menudo estas personas llegan a aceptarlas como parte integral de su yo y a considerar que los que están en discordia son los demás y no ellos. Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque puedan coexistir, ni tampoco a enfermedades orgánicas cerebrales, traumatismos o intoxicación por drogas. TIPOS A lo largo de los años se han elaborado distintas clasificaciones. Actual-mente existen dos principales: la DSM-IV y la CIE-10. En el presente capítulo nos guiaremos por esta última.

Trastorno paranoide de la personalidad Adolf Meyer fue quien introdujo el diagnóstico del carácter paranoide en psiquiatría. En la clasificación de personalidades anormales y psicopáticas de Kurt Schneider, los afectados por este trastorno se corresponden con los psicópatas fanáticos. El rasgo principal de la personalidad paranoide es la continua suspicacia de la persona y su desconfianza de la gente en general. La prevalencia de este trastorno oscila entre el 0,5% y el 2,5%, siendo más común en los hombres. No parece que haya predominio familiar y sí que sea más frecuente entre grupos minoritarios, inmigrantes y sordos. Las personas afectadas por esta patología en la adolescencia suelen ser solitarios, con ansiedad social, insuficientemente exitosos en la escuela y con pobres relaciones sociales, por lo que estos chicos pueden parecer raros y excéntricos a los ojos de los demás. Entre los rasgos clínicos de este trastorno destaca la forma que tiene el sujeto de tratar a los demás: desconfía de la gente excesiva e injustificadamente, pensando que le van a hacer daño o a explotar; duda de la lealtad de sus allegados hasta cuestionarse la fidelidad de su esposa o pareja sexual; es reservado y

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cauteloso, no haciendo confidencias por si las utilizan contra él; evita las críticas; le afectan los problemas relativos a la dependencia y a la intimidad, necesitando ser autosuficientes. Y, a menudo, en el individuo afectado por el trastorno paranoide de la personalidad aparecen proyecciones, prejuicios e ideas de referencia que le pueden producir hostilidad, irritabilidad y ansiedad. Otro rasgo fundamental de estos sujetos es su hipersensibilidad, se sienten ofendidos y humillados fácilmente, con tendencia a contraatacar cuando se sienten amenazados. Con frecuencia se hallan envueltos en disputas legales, son incapaces de relajarse y suelen exagerar las dificultades. Son individuos de afectividad restringida con apariencia de fríos, poco emotivos y orgullosos de serlo. No tienen sentido del humor, son incapaces de reirse de ellos mismos. Rehúsan la responsabilidad de sus propios sentimientos y asignan esta responsabilidad a los demás. Dos observaciones llamativas sobre este trastorno son: - las personas que les dan miedo y les producen rechazo, suelen ser muy parecidos a ellos. - a menudo sienten lo mismo amor que odio, mostrando una sobreimplicación con el que consideran su enemigo. La forma de llegar al médico suele ser como cónyuge demandante o acusando a otro pariente de "enfermo". En la entrevista psiquiátrica se presentan confusos y atareados, están tensos, siendo incapaces de relajarse y necesitan buscar indicios en su entorno para justificar su suspicacia. El trastorno empieza en la juventud y suele durar toda la vida, ocasionando importantes problemas en el trabajo y en la convivencia con los demás. En ocasiones, por el paso del tiempo o por la disminución del estrés, da lugar a formaciones reactivas, con un interés apropiado por la moralidad y por las preocupaciones altruistas (5). Los sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad pueden desarrollar una depresión mayor, tienen incrementado el riesgo de padecer agorafobia y trastornos obsesivo-compulsivos y con frecuencia consumen alcohol y otras sustancias de abuso. (11) Algunas veces aparece concomitante con otros trastornos de personalidad como son el trastorno esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el evitativo y el límite. El diagnóstico diferencial incluye distintos cuadros respecto al trastorno paranoide de la personalidad: en el trastorno paranoide (delirante) hay una ideación delirante que en el trastorno de personalidad no existe. La esquizofrenia paranoide se diferencia por la aparición de alucinaciones, delirios extraños y trastornos formales del pensamiento. Otros trastornos de personalidad como el trastorno límite se distingue por la aparición de conductas autodestructivas; el trastorno disocial tiene una larga historia de alteraciones en la conducta social no ocurriendo en el trastorno paranoide de la personalidad; los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad son introvertidos y fríos, pero no tiene ideación paranoide; los sujetos

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afectos por el trastorno esquizotípico además de ser suspicaces, tener frialdad interpersonal y una ideación paranoide, tienen un pensamiento mágico, unas experiencias perceptivas poco corrientes y un discurso raro, que les diferencian de los individuos con trastorno paranoide de la personalidad.

Trastorno esquizoide de la personalidad A principios de este siglo Eugen Bleuler, August Hoch y Adolf Meyer describieron este trastorno para poder distinguirlo de las personas tímidas y solitarias sin más. Es uno de los diagnósticos psiquiátricos más antiguos. Este síndrome se caracteriza por un retraimiento social, con introversión y afecto apático. Puede ser considerado el extremo más sano del espectro esquizofrénico. Estas personas son vistas por las demás como excéntricas y solitarias. La prevalencia no está muy clara. Algunos autores refieren del 3% al 7,5% de la población general (l2), pero otros estudios reflejan que es muy poco común. No está confirmado epidemiológicamente pero se piensa que es más frecuente en varones. La importancia de la herencia tampoco está clara. En el desarrollo de esta alteración pudieran estar implicadas las primeras pautas de las relaciones objetales, las relaciones familiares y la cultura (5). Junto a esto tiene que existir un temperamento timido, ansioso e introvertido del niño (5). Un rasgo importante de esta personalidad es la frialdad y el distanciamiento emocional, siendo individuos impenetrables. No pueden expresar emociones fuertes y raramente tienen conductas agresivas, pero en contraposición, pueden ser muy cariñosos con los animales. La vida sexual es prácticamente nula, no encuentran placer en ella, aunque puede existir unmundo interior fantástico. Los hombres suelen permanecer solteros porque no son capaces de conseguir intimidad mientras que las mujeres suelen casarse con hombres, normalmente agresivos, a quienes aceptan con pasividad. A veces tienen planes para establecer relaciones pero luego no los llevan a cabo. Otra característica importante es la indiferencia con que escuchan críticas y alabanzas. Disfrutan muy poco del placer y sienten poco el dolor. Las personas con este trastorno no tienen amistades íntimas fuera de los familiares en primer grado, aunque poseen un mundo interno lleno de amigos imaginarios. Sin embargo, esto no les impide poder organizar la realidad. Durante la entrevista psiquiátrica estos pacientes adoptan una postura rígida y no toleran el contacto visual, se muestran distantes, pero debajo de esa fría capa suele haber miedo. Dan respuestas cortas, no siguen una conversación espontánea y a veces utilizan extrañas metáforas. Estos sujetos pueden estar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (10 of 33) [02/09/2002 09:25:45 p.m.]

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fascinados con objetos inanimados o construcciones metafísicas. El curso de este trastorno es duradero, pero no tiene por qué ser para toda la vida. Comienza en su primera niñez, padecen una infancia dura, fría y con falta de afecto. Son chicos solitarios, con pobres relaciones sociales y con pocos éxitos en la escuela, siendo motivo de burla en algunas ocasiones. Las personas con trastorno esquizoide de la personalidad suelen tener empleos de poco o ningún contacto con otras personas, como matemáticos o astrónomos. Muchos prefieren el trabajo nocturno. En momentos de estrés pueden aparecer cortos episodios de síntomas psicóticos (no se sabe qué porcentaje de individuos desarrollan posteriormente una esquizofrenia). También pueden desarrollar una depresión mayor y asociarse con otros trastornos de la personalidad, sobre todo con el trastorno esquizotípico, el paranoide y el ansioso. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia y otros cuadros. En el paciente esquizofrénico es mayor la ineficacia laboral que en el trastorno esquizoide de la personalidad, apareciendo además trastornos del pensamiento y alucinaciones. En sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad aparece más vinculación social, más agresividad verbal y mayor tendencia a proyectar sentimientos en los demás que en el trastorno esquizoide de la personalidad. En el trastorno anancástico de la personalidad se vive las relaciones sociales como disfóricas y no aparece un mundo interior tan rico como en el trastorno esquizoide de la personalidad.

Trastorno disocial de la personalidad Este trastorno es otro de los más antiguos e investigados. Pritchard propuso el término "locura moral" para definir una conducta inmoral, sin pérdida de la capacidad de razonamiento. Fue en 1938 cuando Hervey Cleckley describió la personalidad psicopática diferenciándola de la criminalidad y la desviación social. Estudios posteriores de Robins, Glueck y Glueck perfilaron un poco más las definiciones, y demostraron que este trastorno empieza antes de los 8 años y continúa durante la vida adulta. Se corresponde con el psicópata desalmado de Schneider. El trastorno se caracteriza por una conducta irresponsable, explotadora y carente de sentimientos de culpa. Existe una tendencia a transgredir las leyes, a engañar y son incapaces de formar relaciones estables. Según estudios realizados en U.S.A., la prevalencia en los hombres es de un 3% y en las mujeres de un 1% (13). Existe un factor ambiental, aumentando la incidencia de este trastorno en familias caóticas y desorganizadas, en las que los niños son objeto de hostilidad y rechazo y no tienen vínculos emocionales consistentes con cualquier persona significativa. También existe un factor genético, incrementándose el número de afectados dentro de las familias con conductas antisociales. La base orgánica del trastorno disocial de la personalidad se desconoce pero parece que la hiperactividad, el trastorno por déficit de atención y los signos neurológicos ligeros en la niñez están relacionados con la conducta antisocial en la vida adulta.

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Se inicia en la primera adolescencia, apareciendo antes de los 15 años. Los síntomas pueden estar relacionados con mala conducta en la escuela, empezando ya los problemas con la ley por robos o conductas vandálicas. Son niños vagos, mentirosos, que se inician en las conductas agresivas, se fugan de sus casas por la noche, ingieren alcohol u otras sustancias tóxicas. A partir de los 18 años suelen ser incapaces de mantener un trabajo, cambiando de empleo continuamente, faltando a él y estando largas temporadas en paro. No se hacen responsables de nada, ni siquiera de sus propios hijos, estando éstos malnutridos o desatendidos. Son incapaces de aceptar las normas sociales, se las saltan continuamente teniendo actividades ilegales. Las personas con trastorno disocial de la personalidad no sienten remordimientos y son incapaces de aprender de la experiencia, no logran mantener una relación estable de pareja, son irritables y agresivos, con poca tolerancia a la frustración. Tambien son impulsivos e imprudentes y manipulan a las personas que están a su alrededor. En las mujeres con este trastorno es más frecuente el abuso de drogas, cicatrices por múltiples intentos de suicidio, promiscuidad sin placer y varios embarazos no deseados. En los hombres son frecuentes los tatuajes. Los individuos con trastorno disocial de la personalidad son llevados al médico en contra de su voluntad, a no ser que su estancia con los clínicos les libre de las manos de la Justicia. Durante la entrevista pueden parecer sosegados e incluso encantadores, pero debajo de esta apariencia hay hostilidad, irritabilidad y rabia. Suelen tener una buena inteligencia verbal, con lo que intentan manipular al entrevistador. A veces demuestran una falta de ansiedad o depresión no congruente con su situación. Desde que empieza a desarrollarse este trastorno no remite hasta hallar su punto máximo al final de la adolescencia. Los síntomas pueden ir decreciendo con el paso de los años, pero es frecuente que desarrollen alcoholismo, depresión o ideas hipocondriacas. En general los individuos que padecen este trastorno suelen morir prematuramente de un modo violento. A menudo reúnen criterios para diagnosticar varios trastornos de personalidad a la vez, como son el trastorno límite, el histriónico y el narcisista. El diagnóstico diferencial del trastorno disocial de la personalidad se puede realizar con la conducta ilegal, pero afecta a muchas más áreas de la vida que la mencionada. El trastorno por abuso de sustancias se diferencia comprobando qué aparece primero, si las alteraciones conductuales antisociales o el consumo de sustancias. Los sujetos con un trastorno histriónico de la personalidad aunque son manipulativos, no tienen las conductas antisociales de los otros. El trastorno narcisista de la personalidad generalmente no tiene un inicio tan temprano de los trastornos de conducta, ni tiene las características de impulsividad, agresividad y engaño que tiene el trastorno disocial. El individuo con un trastorno paranoide de la personalidad normalmente no esta motivado por el deseo de explotar a los demás, como sucede en la persona con un trastorno disocial de la personalidad, sino por el deseo de venganza.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Este trastorno ha experimentado numerosos cambios de terminología. Se considera a Stern el primero en hacer referencia a la existencia de un límite entre la neurosis y la psicosis. Fue Schmideberg quien file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (12 of 33) [02/09/2002 09:25:45 p.m.]

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describió el curso estable de la conducta inestable de este trastorno. El psicópata explosivo de Schneider puede encontrarse dentro de este tipo. La prevalencia se sitúa alrededor del 2% de la población general, encontrándose el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad entre el 30% y el 60% de los individuos diagnosticados de trastorno de la personalidad. Es más frecuente en mujeres y en familiares de pacientes afectados por este trastorno. Las causas han sido enfocadas desde el punto de vista psicoanalítico, siendo importantes las primeras fases del desarrollo psicosexual. (14) La separación de la madre, la ambivalencia que ésta crea en el niño y la ansiedad a la que da lugar influyen en el posterior uso de mecanismos de defensa como la proyección. (15) Se ha relacionado con los trastornos afectivos porque en estudios del sueño se encuentran alteraciones similares a las que aparecen en la depresión. Se puede dividir en dos grupos: Tipo impulsivo. Las personas que padecen esta patología actúan de una manera inesperada y sin pensar las consecuencias, pudiendo ser éstas peligrosas para el sujeto, por ejemplo, el juego, el robo en tiendas, etc. Tienden a tener conflictos con los demás, sobre todo cuando éstos quieren impedirles las acciones o se las censuran. Estos sujetos suelen ser incapaces de controlar sus propios impulsos en las conductas agresivas y les es bastante dificil mantener unas actividades a las cuales no vean recompensa inmediata. A menudo tienen un afecto inestable y caprichoso. Tipo límite. Los individuos afectados por este trastorno suelen presentar alteraciones de la identidad, manifestando dudas sobre su imagen, su identidad sexual, etc. Hacen importantes esfuerzos por no estar solos, tienen miedo a que se les abandone; sus relaciones interpersonales son intensas e inestables, intentando manipular a los demás y a la vez siendo dependientes de estas relaciones. Estas personas afectas, con frecuencia se autolesionan con intentos de suicidio o automutilaciones. Esas conductas las llevan a cabo para pedir ayuda, para llamar la atención, para expresar su desacuerdo. Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suelen tener un sentimiento crónico de vacío y de aburrimiento. Los individuos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, cuando están en un estado de crisis, pueden manifestar ira y cólera, discutiendo y exigiendo que los demás se hagan cargo de sus problemas. Al estar en tratamiento, los pacientes se vuelven más exigentes, difíciles y suicidas. El curso de este trastorno sufre pocos cambios con el tiempo. La mayoría de los afectados se encuentran solteros, desaprovechan su tiempo libre, tienen bajo estatus social y sus relaciones se van deteriorando con el tiempo. Entre sus complicaciones destacan los trastornos afectivos como depresión mayor, trastorno por pánico y agorafobia y padecen, con frecuencia, abuso de alcohol y de otras sustancias. Un porcentaje elevado de estos pacientes muere por suicidio y otro porcentaje importante ha tenido múltiples intentos autolíticos. A veces aparecen síntomas psicóticos pero estos son breves o van acompañados de un buen contacto con la realidad; a pesar de esto, no se ha visto que el trastorno evolucione a esquizofrenia. Se puede solapar con otros trastornos de la personalidad, sobre todo con el histriónico y el esquizotípico y también puede evolucionar a otros trastornos de la personalidad más estables, como son el dependiente, el narcisista y el pasivo-agresivo.

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El trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad requiere un diagnóstico diferencial con diferentes entidades. En la esquizofrenia aparecen los episodios de síntomas psicóticos mucho más duraderos, con trastornos del pensamiento y otras características propias. Los sujetos con trastorno esquizotípico de la personalidad presentan marcadas peculiaridades del pensamiento, con extrañas ideas que no aparecen en el sujeto con trastorno limite. El trastorno histriónico de la personalidad es dificil de diferenciar pues el afectado histriónico no tiene esos sentimientos tan profundos de vacío y aburrimiento ni esas relaciones tan inestables e intensas que padecen los individuos con trastorno de inestabilidad emocional. El trastorno disocial de la personalidad es difícil de distinguir porque los afectados también poseen conductas manipulativas, como en el sujeto límite, pero con fines de conseguir poder o alguna otra gratificación. Los individuos con trastorno dependiente de la personalidad no suelen expresar su cólera hacia sus amigos íntimos cuando se ven frustrados, como lo hacen las personas con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Los problemas de identidad son frecuentes en la adolescencia, pero no tienen otras características del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

Trastorno histriónico de la personalidad El término "histeria" fue descrito por Hipócrates hace 2.400 años. Desde entonces se ha ido dando diferentes usos a este término. En 1958, Chodoff y Lyons lo relacionaron con cinco utilizaciones distintas: una personalidad, una reacción de conversión, un trastorno psiconeurótico, una pauta psicopatológica subyacente y un término de oprobio. En 1967 fueron Brody y Sate quienes formularon el trastorno histriónico de la personalidad, descrito posteriormente por Reich y Fenichel. También ha habido autores, como Elizabeth Zetzel, que explican este trastorno desde el punto de vista psicoanalítico. El trastorno histriónico de la personalidad equivale a los necesitados de estimación de Kurt Schneider. Este trastorno se caracteriza por una tendencia a la emocionalidad con una búsqueda de atención exagerada. Las personas afectadas tienen una conducta colorista, extrovertida pero carecen de capacidad para mantener vínculos profundos y duraderos. La prevalencia se sitúa alrededor del 2% ó 3%. Es diagnosticado con más frecuencia en mujeres pero no esta claro que haya mayor incidencia en éstas que en hombres (5). La característica de los varones histriónicos suele ser la exageración de su masculinidad, la cual realzan mediante una conducta dominante y dura, "numerosas hazañas sexuales" y una exposición a situaciones de riesgo. Las causas son desconocidas pero multifactoriales. La niñez traumática y el ambiente privado de afecto suelen influir en la etiología. La conducta de los pacientes afectados por el trastorno histriónico de la personalidad es muy exagerada, teatral, llamando continuamente la atención. La realizan para rehuir responsabilidades externas no deseadas y afectos internos desagradables. Suelen encontrarse incómodos si no son el centro de la reunión, hiperreaccionan ante acontecimientos sin importancia, dan muestras de cariño excesivo a

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personas no muy conocidas, tienen explosiones de ira injustificada, gesticulan mucho al hablar, exageran el contacto visual. Los individuos con trastorno histriónico de la personalidad no toleran la frustración, sienten ansia por realizar actividades excitantes, se preocupan por su aspecto físico. Su conducta suele ser seductora, provocativa e incluso exhibicionista, aunque parezcan ingenuamente inconscientes de su actitud sexualizada. Son frecuentes las fantasías en este terreno, acerca de personas con quienes el paciente esta relacionado. A veces aparecen disfunciones psicosexuales como anorgasmia en la mujer e impotencia en el hombre. Las relaciones interpersonales suelen ser superficiales, considerándolas el paciente más intensas de lo que son en la realidad. Estos enfermos están considerados por los demás como hipócritas o carentes de autenticidad, suelen ser vanidosos y exigentes, siendo desconsiderados con los que le rodean. Los sujetos con este trastorno son dependientes y están continuamente en busca de apoyo; a menudo realizan amenazas y gestos suicidas con carácter manipulativo. Bajo presión, la alteración de la comprobación de la realidad y fantasías sobre los motivos de los demás son sus respuestas habituales. Los mecanismos de defensa más usados son la represión y la disociación. Los afectados ignoran sus verdaderos sentimientos y son incapaces de explicar sus motivos. Suelen tener gran sugestibilidad y sus opiniones son fácilmente influenciables por los demás. Durante la entrevista psiquiátrica los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad muestran buenos modales e intentan agradar pero son frecuentes los gestos exagerados y dramáticos. Inconscientemente pueden imitar al examinador. El lenguaje generalmente es en exceso impresionista, pues no incluye detalles, con frecuencia hacen uso incorrecto del idioma y su discurso suele ser brillante pero inexacto. Demuestran falta de perseverancia en los tests. Al ser entrevistados por profesionales de su mismo sexo, no resultan seductores. El curso de este trastorno muestra una mejoría con el paso de los años ya que la juventud suele ser percibida de forma más dramática que la vejez. Esta mejoría puede ser más aparente que real. Algunos estudios han encontrado una asociación entre este trastorno y el trastorno por somatización y el uso de alcohol. También se ha observado un solapamiento con el trastorno límite de la personalidad y, con menos frecuencia, con el dependiente, el narcisista y el disocial. Además padecen a menudo un trastorno afectivo. Según algunos trabajos, existe una asociación genética entre el sindrome de Briquet y los trastornos histriónicos y disociales de la personalidad (16). Dentro de la evolución de los trastornos histriónicos de la personalidad está incrementándose el riesgo de los gestos suicidas, teniendo algunos de éstos un final de muerte. El diagnóstico diferencial se puede realizar con los siguientes cuadros: el trastorno limite de la personalidad presenta un sentimiento de vacío, unas alteraciones de la identidad y cortos episodios psicóticos típicos, que no aparecen en el trastorno histriónico de la personalidad. Los sujetos con trastorno disocial de la personalidad no son tan exagerados en sus emociones como los histriónicos y tienen como rasgo principal conductas antisociales. En el trastorno narcisista de la personalidad los pacientes buscan ser el centro de atención sobre todo para que se alabe su superioridad, mientras que el paciente histriónico busca ser atractivo emocionalmente. El trastorno dependiente de la personalidad no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (15 of 33) [02/09/2002 09:25:46 p.m.]

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tiene el carácter llamativo y exagerado que tienen los afectados por el trastorno histriónico de la personalidad.

Trastorno anancástico de la personalidad Este trastorno ha sido objeto de estudio en numerosos pacientes. En 1908 Freud propuso una triada de rasgos que describían el carácter anal: orden, obstinación y parsimonia. Schneider también estudió pacientes con estos trastornos y los denominó psicópatas inseguros de si mismos. Las características principales son el perfeccionismo, el afecto restringido, la tenacidad y la indecisión. La prevalencia esta alrededor de 1%. Es diagnosticado más frecuentemente en niños mayores y en hombres. La herencia influye en la formación de este trastorno, así como las figuras paternas, ya que, según la teoría de Erikson, se ha encontrado un excesiva disciplina en la vida del niño (5). Los sujetos afectados por el trastorno anancástico de la personalidad se suelen dedicar a profesiones donde se valora más la precisión, el orden y la rectitud que el afecto y las relaciones interpersonales. Los cambios inesperados no son bien soportados. Estos pacientes tienen limitada la expresión de afecto, siendo sujetos muy serios y rígidos. A menudo no tienen sentido del humor. Son perfeccionistas, lo que les interfiere en la concepción de una idea general, ya que se preocupan demasiado por las listas, las normas y los detalles triviales y pierden casi todo el tiempo en eso. Suelen insistir en que los demás hagan las cosas como a ellos les gusta, no se dan cuenta del malestar que esto genera: se creen que no las harán adecuadamente. Normalmente los individuos con trastorno anancástico de la personalidad trabajan mucho, no queriendo tomarse vacaciones y dedicándose más a la productividad que a la familia. No suelen tener muchos amigos, apreciando excesivamente a una autoridad que ellos respetan y despreciando a una que ellos no respetan. Otro aspecto que a menudo les caracteriza es la indecisión, les da tanto miedo equivocarse que retrasan la toma de decisiones. Suelen ser bastante escrupulosos. El psicoanálisis postula que estos pacientes tienen un super-yo bastante estricto, lo que les hace ser demasiado inflexibles con ellos mismos y con los demás. El tiempo, los hábitos intestinales y la limpieza suelen ser de especial interés para los afectados. A menudo son predecibles y puntuales. Algunas veces son incapaces de tirar objetos usados o inútiles, que no tienen valor sentimental. Durante la entrevista psiquiátrica los individuos con trastorno anancástico pueden parecer poco naturales, se presentan con una vestimenta convencional y meticulosa. Su tono de voz puede resultar monótono y pesado, siendo muy detallistas a la hora de las respuestas, y con precisión. Si son interrumpidos por el entrevistador, ellos no pueden responder hasta que no hayan acabado lo que estaban contando en ese momento. Pueden mostrarse ansiosos por no poder controlar la entrevista. Los mecanismos de defensa que más utilizan son: el aislamiento, la intelectualización, el desplazamiento, la formación reactiva y la anulación retroactiva.

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El curso de este trastorno es variable e impredecible. Los adolescentes anancásticos pueden evolucionar a adultos afectuosos y amables, y también pueden evolucionar mal y padecer una esquizofrenia. Dentro de las complicaciones aparecen con más frecuencia los trastornos depresivos de comienzo tardío, ya que cuando envejecen se dan cuenta de los sacrificios realizados con respecto a las relaciones interpersonales. También los sujetos con trastorno anancástico de la personalidad pueden desarrollar cuadros de ansiedad, fobias y trastornos obsesivo-compulsivos. Es importante realizar el diagnóstico diferencial de trastorno anancástico de la personalidad con el trastorno obsesivo-compulsivo, en el que existen verdaderas obsesiones y compulsiones que son egodistónicas para el individuo. Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad permanecen aislados socialmente y presentan indiferencia afectiva. En el trastorno paranoide de la personalidad el aspecto fundamental es una desconfianza excesiva y suspicacia hacia los demás, que lo diferencia del anancástico. El trastorno narcisista de la personalidad, en el que los afectados son perfeccionistas y creen que han alcanzado el éxito. El trastorno disocial de la personalidad, en el que los afectados no son generosos con los demás pero sí consigo mismo. Los rasgos de personalidad anancástica-obsesiva, que no generan una alteración significativa en el rendimiento laboral o social, son fáciles de distinguir del trastorno anancástico de la personalidad.

Trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad Antes de la aparición de las clasificaciones modernas, las personas afectadas por este trastorno estaban encuadradas dentro del complejo de inferioridad de Alfred Adler. También tiene como precedente a la categoría de psicópata asténico de Schneider, al carácter fóbico de Fenichel y al síndrome de personalidad activa-desinhibida de Millon. Se sabe que es una alteración frecuente, la prevalencia esta entre 1% y 10% pero se desconoce la distribución por sexos y el papel de la herencia. Niños que en su infancia tienen un temperamento tímido, que se aíslan y tienen miedo de los extraños, son más propensos a padecer este trastorno (l7). Estos individuos se caracterizan por una hipersensibilidad al rechazo y no les gusta iniciar relaciones sociales a no ser que les aseguren una aceptación incondicional. Ante cualquier negativa se sienten heridos, lo que da lugar a un aislamiento social, aunque en el fondo ellos desean afecto y ser aceptados. Se preocupan demasiado por sus fracasos y no valoran lo suficiente sus logros, tienen falta de confianza en ellos mismos. Los sujetos con esta patología suelen desempeñar trabajos secundarios, sin tener que ejercer su autoridad, pero sin embargo, están ansiosos por complacer a sus compañeros. Normalmente tienen un miedo exagerado a los riesgos y peligros de la vida diaria, y a hacer el ridículo delante de los demás. Durante la entrevista clínica se hace patente su ansiedad por hablar con el examinador y de intentar continuamente agradarle. Son muy vulnerables a los comentarios del entrevistador, pudiendo interpretarlos como una crítica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (17 of 33) [02/09/2002 09:25:46 p.m.]

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El curso de este trastorno se desconoce. Estos individuos se suelen casar normalmente con una persona también introvertida y sólo tienen los amigos que les aceptan incondicionalmente. Al considerarse a esta alteración situada a lo largo de un espectro de trastornos de ansiedad, es muy frecuente su evolución a trastornos de este tipo: ataques de pánico, fobia social o agarofobia. Esta ansiedad se puede manifestar en la tendencia a desanimarse fácilmente y a la incapacidad de desarrollar medios eficaces para afrontar el estrés. El trastorno dependiente de la personalidad es muy similar y a veces coexisten. El diagnóstico diferencial del trastorno ansioso de la personalidad se realiza con el trastorno esquizoide de la personalidad. En ambos existe un aislamiento social pero mientras que el esquizoide se caracteriza por el aplanamiento afectivo y la indiferencia, el ansioso desea el contacto social. En el trastorno límite de la personalidad es más importante la irritabilidad y la impredecibilidad. En el trastorno histriónico de la personalidad existe una actitud exigente y una dramatización que no aparece en el trastorno ansioso. Los individuos con trastorno dependiente de la personalidad tienen mucho más miedo a ser abandonados y a no ser queridos. La diferencia con el trastorno paranoide de la personalidad está en que el miedo a los demás no es debido a la desaprobación, sino a las posibles intenciones maliciosas de los que le rodean.

Trastorno dependiente de la personalidad Los orígenes de este trastorno tienen lugar en las descripciones psicoanalíticas del carácter oral de Abraham, Fenichel y Freud. Después fue conocido como trastorno pasivo-dependiente. Este es el trastorno de personalidad más frecuente en clínicas de salud mental. Se diagnostica más a menudo en mujeres, pero algunos estudios indican que no se encuentra diferencia por el sexo (5). Los hombres pueden expresar su dependencia de una forma más sutil y contrafóbica, a veces mediante una conducta aparentemente dominante. Es más común en los niños más pequeños de una misma familia, sobre todo si han sufrido una enfermedad física crónica que les haya hecho depender en exceso de otras figuras. También influye que hayan recibido abusos e incluso golpes, tolerándolos por miedo a perder ese vínculo. La herencia puede jugar un papel importante (5). La característica principal de estos individuos es la necesidad de depositar en los demás todas las responsabilidades importantes de sus vidas, porque no están capacitados para hacerlo ellos mismos. Tienen una falta de confianza en ellos mismos que les hace subordinarse a la persona de la que dependen, aunque ésta esté equivocada y les haga degradarse. No les suele gustar estar solos, no pueden tomar decisiones por muy banales que parezcan sin una cantidad de consejos enorme. Se suelen preocupar mucho por la posibilidad de ser abandonado y si esto ocurre se sienten incapaces de funcionar. No suelen tener puestos de responsabilidad, y si los tienen, les generan mucha angustia y buscan constantemente compañía. El pesimismo y la pasividad son característicos en los individuos dependientes. El curso de este trastorno es desconocido. Tienden a ser perjudicados en el trabajo, y a sufrir daños físicos y psíquicos porque no se pueden defender por ellos mismos. Presentan mayor riesgo de padecer episodios de depresiones mayores, y con menor frecuencia, trastornos de ansiedad. Pueden coexistir con

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otros trastornos de personalidad como son el límite, el ansioso y el histriónico (11). El diagnóstico diferencial se debe hacer con el trastorno límite de la personalidad, que aunque también siente temor a ser abandonado, si sucede, reacciona con sentimientos de vacío y de rabia. Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad se distinguen por sus exageradas y dramáticas formas de llamar la atención. En el trastorno ansioso de la personalidad existe miedo a las relaciones sociales hasta que le aseguran que son aceptados incondicionalmente, a diferencia con el trastorno dependiente de la personalidad que si el individuo es abandonado no puede funcionar.

OTROS TIPOS Estos tipos de trastornos de personalidad no han sido unánimemente aceptados en las clasificaciones actuales, pero existe evidencia suficiente como para comentarlos en apartados individuales.

Trastorno esquizotípico de la personalidad Este trastorno se halla situado entre la personalidad esquizoide y la esquizofrenia. Consiste en una conducta, un habla, un pensamiento y una percepción peculiar y extraña. Es un sujeto que suele aislarse, con afecto inapropiado y ansiedad social. La prevalencia está alrededor del 3% de la población general y puede ser ligeramente más común en varones. Es más alta la incidencia en gemelos monocigóticos y entre familiares de primer grado de enfermos de esquizofrenia. (18) La combinación de genes y de ambiente puede determinar qué enfermos van a desarrollar un trastorno esquizotípico de la personalidad y qué enfermos van a desarrollar una esquizofrenia, aunque hay muchos sujetos esquizotípicos que no presentan antecedentes familiares de esquizofrenia. El trastorno aparece en la niñez, suelen ser muchachos solitarios, con pobres relaciones sociales, poco exitosos en la escuela, hipersensibles, con peculiares pensamientos y lenguaje y extrafalarias fantasías. Pueden parecer raros y excéntricos y ser objeto de burlas. Hay ciertos trabajos que hacen uso de las características de este trastorno, como son los lectores de la palma de la mano, astrólogo y devotos de sectas religiosas inusuales. Los individuos afectados tienen un pensamiento mágico, suelen ser supersticiosos o telepáticos, con ilusiones recurrentes. Su mundo interno puede estar lleno de amigos y miedos infantiles. A veces se creen que tienen poderes especiales o que han sufrido experiencias paranormales. Todo esto influye en su conducta rara o excéntrica. Utilizan un lenguaje extraño, circunstancial y metafórico en el que no suele haber disgregación de las asociaciones ni incoherencia, su discurso es oscuro y suele tener significado solo para ellos. A veces presentan unas ideas de referencia que no llegan a ser delirios. Tienen disminuida su capacidad de relacionarse por su afecto frío y distante, no tienen amigos fuera de la

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familia, llegando a aislarse socialmente. Los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad pueden ser sensibles para detectar afectos negativos en los demás, desconociendo sus propios sentimientos. Evitan el contacto visual. A menudo tienen tendencias paranoides leves, son muy suspicaces, siendo hipersensibles a las críticas. Pueden tener síntomas psicóticos transitorios y circunscritos, desencadenados por el estrés, que suelen durar minutos u horas. El curso de este trastorno suele ser estable produciendo una reducción significativa de la adaptación social y laboral. Algunos, no obstante, se casan y tienen empleo a pesar de sus rarezas. Un pequeño porcentaje de las personas afectadas desarrollan una esquizofrenia u otro trastorno psicótico (19) y también puede aparecer una depresión mayor. El trastorno esquizotípico puede ser concomitante con otros trastornos de personalidad como el esquizoide, el paranoide, el ansioso y el límite. Según algunos autores, no es infrecuente el suicidio y son poco comunes el abuso de alcohol y de las drogas. El diagnóstico diferencial se puede hacer con la esquizofrenia, en la que aparecen síntomas psicóticos durante periodos más amplios de tiempo que en el trastorno esquizotípico. El trastorno esquizoide y paranoide de la personalidad no presentan alteraciones patológicas del pensamiento, la percepción y el lenguaje. Los individuos con trastorno límite de la personalidad expresan sentimientos en respuesta al estrés y son, normalmente, más disociativos. En el trastorno límite predomina la demanda y la manipulación sobre la excentricidad.

Trastorno narcisista de la personalidad El término "narcisismo" fue utilizado primariamente por Havelock Ellis, asignándolo al autoerotismo masculino. Más tarde, Sadger lo amplió a la homosexualidad y otros autores lo desarrollaron en más profundidad. Ultimamente ha aumentado el interés en el mundo psicoanalítico por este concepto. La prevalencia es menor a 1% en la población general y es más frecuente diagnosticarlo en hombres. El trastorno es más común en hijos de padres afectados y podria estar influido por una infancia sin relaciones cálidas o con presencia de abusos (5). El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por tener unos sentimientos de grandeza exagerados. Es frecuente la preocupación por la fama, el poder y la belleza. A menudo, los sujetos afectados son engreídos y arrogantes, requiriendo constantemente la atención y el halago de los demás. La autoestima es inestable. Normalmente son muy sensibles a las críticas, respondiendo con sentimientos de rabia, humillación y vergüenza. Son sujetos superficiales, fríos, con poca empatía. Se creen que son especiales y que tienen que recibir un trato distinto. Suelen explotar a los demás en su propio beneficio y pasan de una gran admiración a una devaluación extrema con facilidad porque son envidiosos. El curso del trastorno es crónico y dificil de tratar. Al ir envejeciendo van perdiendo todo lo que más valoran como la belleza y la juventud, intentando quedarse apegados a ello. Suelen ser más vulnerables a la crisis de la mediana edad que la población general y al desarrollo de depresiones.

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El diagnóstico diferencial del trastorno narcisista de la personalidad es difícil porque puede reunir criterios de otros trastornos. Se diferencia del trastorno límite de la personalidad porque en este suele haber más ansiedad, sus vidas son más caóticas y existen más intentos de suicidio. Estos individuos pueden al madurar, convertirse en personas con trastorno narcisista de la personalidad. En el trastorno disocial de la personalidad existe más impulsividad y está más frecuentemente relacionado con el consumo de drogas y de alcohol que el narcisista. El trastorno histriónico de la personalidad se distingue porque aparece mayor afecto en el contacto y es más importante la dependencia que en el sujeto narcisista. En los individuos con trastorno anancástico de la personalidad existen más sentimientos de culpa y más rigidez y menos exhibicionismo. En episodios de manía o hipomanía son patentes unos cambios de humor característicos que ayudan a diferenciarlo del trastorno narcisista de la personalidad.

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Se caracterizan estos enfermos por tener una resistencia a las exigencias en el terreno laboral y social. Esto se expresa indirectamente aplazando las obligaciones, perdiendo el tiempo, siendo ineficaz intencionadamente y con tendencias al olvido. Los sujetos afectados suelen ser tozudos, negativistas, quejándose continuamente y estando de malhumor e irritables. Sus relaciones con los demás son sumisas pero hostiles. Critica de una forma irrazonable a las personas con autoridad. Todo esto produce una ineficacia global y hace que el trabajo se retrase por su culpa. Los mecanismos de defensa más utilizados son la retroinversión hacia sí mismo, la renegación, la racionalización y la hipocondría. El curso de este trastorno no está muy claro aunque se sabe que normalmente desarrollan trastornos somáticos y depresivos. Pueden concomitar con otros trastornos de la personalidad, como el dependiente, y de los cuales es difícil de diferenciar. El trastorno disocial y el limite pueden desembocar en un trastorno pasivo-agresivo, cuando los sujetos se vuelven menos impulsivos.

Trastorno sado-masoquista de la personalidad Por un lado puede definirse la personalidad sádica como una conducta desconsiderada, cruel, agresiva y vejatoria, que se pone de manifiesto mediante la violencia, la humillación y la obtención de placer con el dolor y el sufrimiento de los demás. Suelen ser personas dominantes y controladoras, que son crueles sin ningún motivo concreto. Por otro lado está la personalidad masoquista o también llamada autodestructiva en la que el sujeto tiene una actitud sumisa, resignándose ante el fracaso, el sufrimiento y la explotación. Piensa que las desgracias tienen justificación y se expone continuamente a ellas, rechazando los intentos de ayuda. El trastorno sado-masoquista reúne características de estas dos personalidades.

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Trastorno depresivo de la personalidad Aunque este trastorno es de aparición reciente en las clasificaciones, ya fue descrito a principios de siglo por Ernst Kretschmer. Es una alteración bastante frecuente y aparece igualmente en hombres que en mujeres. Es más común en familiares de personas con distimia o depresión mayor. Las personas afectadas suelen ser pesimistas, que no disfrutan con nada e infelices. Tienen sentimientos de desesperanza y de baja autoestima. A menudo son perfeccionistas, meticulosos, preocupados por el trabajo y se desaniman fácilmente ante nuevas circunstancias. Tienden a sufrir en silencio, incluso a llorar cuando no hay nadie delante. Su aspecto puede reflejar su estado de ánimo con su inhibición psicomotriz, su facies triste y su baja voz. Estos sujetos tienen más riesgo a padecer trastorno distímico y depresión mayor.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD No se puede hablar de un tratamiento de elección en los trastornos de personalidad. Las investigaciones en este campo son escasas, probablemente por el pesimismo de muchos autores, que han considerado a estos trastornos como intratables y también por la dificultad de realizar una investigación sistemática en este tipo de pacientes. Pero a pesar de las dificultades, en el tratamiento de los trastornos de personalidad, diversos tipos de intervención pueden ser útiles, ya que en estos trastornos existen alteraciones afectivas, cognitivas y conductuales así como un deterioro en las relaciones interpersonales, por lo tanto, una intervención eficaz en estas áreas mejoraría al paciente globalmente. Centraremos el tratamiento de los trastornos de personalidad en la modificación de los síntomas y las alteraciones de conducta del paciente, que se efectúa principalmente con psicofármacos y la modificación de la manera cómo el individuo se relaciona con su medio ambiente, que puede ser efectuado por medio de la psicoterapia. El tratamiento más completo lo constituiría una combinación del fármaco necesario según la situación del paciente, más la psicoterapia adecuada, valorando a cada paciente individualmente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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Desde la aparición de criterios diagnósticos unificados, que han permitido seleccionar grupos de pacientes bien definidos, se han incrementado las líneas de investigación sobre los efectos que los tratamientos farmacológicos puedan tener sobre los trastornos de personalidad. Los ensayos principales con fármacos han sido de tres tipos: efectos de un fármaco sobre un trastorno de personalidad específico, estudios centrados en un síndrome o patrón de conducta específico en un trastorno de personalidad, y efectos de fármacos sobre alteraciones del eje I en pacientes con trastornos de personalidad. Hasta el momento sólo el trastorno límite y el esquizotípico de la personalidad han sido centro de una investigación farmacológica sistemática. El tratamiento farmacológico de los trastornos de personalidad es sintomático. La mayor parte del tratamiento se aplica al síntoma que crea mayores problemas, o a la alteración más manifiesta de la conducta; esto no significa que el efecto sea enmascarar la patologia del paciente, sino que con esta intervención, se consiguen mitigar síntomas, alcanzado una mejoría global del paciente, y además, permiten acceder a otros tipos de intervenciones terapéuticas. La hostilidad, ira y agresividad se manifiestan en diversos trastornos de personalidad, y a veces son los rasgos más sobresalientes o productores de problemas para el paciente o para otras personas. Es práctico valorar el tratamiento farmacológico de estos rasgos en conjunto, para ello comentaremos la eficacia de las benzodiacepinas, neurolépticos, litio, estimulantes y anticonvulsivantes. Los cambios de humor son comunes en los trastornos histriónicos, narcisistas, disociales y límites, y también pueden ocurrir en otros trastornos de personalidad. La alteración afectiva que lleva al paciente a solicitar tratamiento suele ser la depresión, que se manifiesta a menudo como una reacción de adaptación con ánimo depresivo. Para estas situaciones se han utilizado antidepresivos tricíclicos, ISRS, IMAOS y litio.

Benzodiacepinas Las benzodiacepinas se pueden utilizar en la ansiedad sintomática que acompaña en ocasiones a los trastornos de personalidad; un ejemplo claro es en los pacientes con trastorno de personalidad ansiosa, donde estos fármacos pueden resultar útiles durante los períodos en que el paciente intenta llevar a cabo conductas previamente evitadas. También se han utilizado en pacientes con antecedentes de explosiones de carácter y conductas agresivas, llegando a un control de los episodios de agitación (20). Sin embargo, se han observado explosiones inesperadas de furia en pacientes que toman clordiazepóxido y diazepam, pero estas explosiones son raras en pacientes que no hayan manifestado estas tendencias antes de tomar el fármaco. Estudios posteriores han descrito episodios de descontrol y agresividad en pacientes con trastorno de personalidad tratados con alprazolam (21). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (23 of 33) [02/09/2002 09:25:46 p.m.]

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La tendencia de las benzodiacepinas a desinhibir, provocar estados de rabia y dependencia a las mismas, ha hecho que algunos autores consideren que en los trastornos de personalidad las benzodiacepinas tengan una contraindicación casi absoluta (22, 23). Stein (1992) limita el uso de las benzodiacepinas al trastorno explosivo intermitente y al trastorno de personalidad interictal en epilepsia de lóbulo temporal. Ocasionalmente, pacientes con trastorno de personalidad límite que han abusado de alcohol o drogas pueden responder a tratamiento con benzodiacepinas y no a otros tratamientos, aunque hay que ser cauteloso con un tratamiento prolongado, ya que manifiestan tendencia a automedicarse con cantidades excesivas.

Neurolépticos Se han realizado estudios de neurolépticos a dosis bajas controlados con placebo en pacientes límites y esquizotípicos (24, 25), observándose que producían una mejoría de los síntomas relacionados con la hostilidad, ideas de referencia, ansiedad fóbica y síntomas obsesivos. Si se emplea un neuroléptico, se debe ser prudente en administrar la dosis eficaz más pequeña posible y prescribirlo durante períodos breves. La reacción de los pacientes a estos fármacos es variable, y sucede lo mismo con los efectos colaterales que experimentan. Asi, en los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad, pequeñas dosis son útiles para los síntomas de ansiedad y cognitivos, pero estos pacientes son muy sensibles a los efectos secundarios. En los pacientes con trastorno de personalidad, los neurolépticos podrían estar indicados en las siguientes situaciones: - episodios psicóticos breves - episodios de descontrol conductual severo - en el tratamiento de la ansiedad cuando existan contraindicaciones para la administración de otros fármacos, como antecedentes de abuso o dependencia a los mismos, o cuando se obtenga un efecto insuficiente con otros fármacos - cogniciones y percepciones de tipo referencial o paranoide (en el trastorno esquizotípico y trastorno límite de la personalidad).

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Las sales de litio se pueden utilizar en pacientes con trastorno de personalidad, en un intento de mejorar las características impulsivas y la inestabilidad emocional. Existen estudios que señalan la eficacia de las sales de litio en personas con conducta violenta recurrente y reacciones de ira (26, 27). Los pacientes tratados con litio pueden mejorar de un modo importante reduciéndose las crisis agresivas verbales o físicas y aumentando la capacidad para controlar sus sentimientos de ira ante las provocaciones. También se han empleado en pacientes violentos y retrasados mentales con tendencia a episodios agresivos y automutilación. El tratamiento con sales de litio podría por tanto utilizarse en algunos pacientes con rasgos de conducta impulsivos, violentos y explosivos. La concentración sérica deberá ser similar, o quizá un poco mayor, que la requerida para prevenir las crisis afectivas en pacientes bipolares. Sin embargo, estos individuos tienden a tolerar mal los efectos colaterales y pueden carecer de la autodisciplina necesaria para tomar la medicación y someterse a las pruebas de control analítico del fármaco. Las sales de litio pudieran tener un efecto positivo también en la inestabilidad emocional de algunos pacientes con trastorno de personalidad. En un estudio doble ciego controlado con placebo en individuos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (28), se demostró que el litio fue significativamente más eficaz que el placebo en reducir la gravedad de los cambios de humor. Aunque los datos disponibles son todavía insuficientes, la administración de sales de litio podria estar indicada en el tratamiento de algunos adolescentes con alto grado de inestabilidad emocional, en sujetos con retraso mental y conductas agresivas y en una fracción de los pacientes con trastorno por abuso de sustancias y alcohol. De especial elección para el tratamiento con litio, serían aquellos pacientes límite que presentan similitudes clínicas con los trastornos bipolares.

Estimulantes Hace muchos años aparecieron estudios no controlados en adultos con trastorno de personalidad e historia de hiperactividad infantil, enuresis y alteraciones EEG, en los que se sugeria que algunos de estos pacientes se beneficiaban temporalmente del tratamiento con anfetaminas (29). Pero la tendencia a la adicción y la aparición de psicosis paranoides desaconsejaron su uso terapéutico. Estudios posteriores, observaron que en adultos en los que se había diagnosticado durante la infancia una disfunción cerebral mínima tenían anomalías psiquiátricas persistentes, incluidos trastornos de personalidad (30). De ello se dedujo que los estimulantes podrían ser beneficiosos en algunos de estos pacientes no sólo durante la infancia, sino también durante la vida adulta. Algunos estudios controlados (31), han demostrado que el metilfenidato es eficaz reduciendo la impulsividad, la irritabilidad, la falta de atención y la labilidad emocional en los pacientes con trastornos del carácter, efecto que no parece ir asociado a los efectos euforizantes del fármaco.

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Anticonvulsivantes A veces, antes de las conductas agresivas, aparecen síntomas prodrómicos que se pueden precipitar por alteraciones del sueño, cambios en el hábito alimenticio, reacciones ante estrés o pequeñas tomas de alcohol o drogas y que sugieren una similitud con las descargas epilépticas. Se han empleado anticonvulsivantes para tratar la agresividad impulsiva e incontrolable. Diversos estudios no controlados sobre los efectos de la difenilhidantoína, sugieren que el fármaco es eficaz en los trastornos de conducta, sobre todo para controlar las conductas explosivas y agresivas (32, 33). Sin embargo, en otros estudios (34) la difenilhidantoína no ha demostrado estos efectos favorables. En el trastorno límite de la personalidad, la carbamacepina se ha utilizado con éxito para el control de episodios agresivos y descontrol conductual, (35) efecto para el que parecen requerirse unos niveles plasmáticos más elevados que para el efecto antiepiléptico. La carbamacepina induciría un estado de retraso para reflexionar, permitiendo al paciente valorar sus acciones antes de actuar sus impulsos inmediatamente (35, 36). Antidepresivos Los estudios existentes sobre el uso de antidepresivos tricíclicos, ponen de manifiesto que los pacientes con trastorno de personalidad que presentan sintomatología de depresión mayor, responden peor a los antidepresivos tricíclicos que los pacientes con depresión mayor sin trastorno de la personalidad. El clínico debe estar atento a la aparición de efectos paradójicos en pacientes límites cuando se administran antidepresivos tricíclicos, en especial la amitriptilina. (37) Estos efectos son por lo general un incremento de los síntomas impulsivos y de descontrol y en ocasiones la aparición de ideación paranoide. En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, algunos datos sugieren que la fluoxetina podría reducir notablemente las conductas impulsivas en los individuos con trastorno límite de la personalidad (38). Los fármacos inhibidores de la MAO, como la trancilpromina, muestran un efecto positivo sobre la inestabilidad afectiva y el descontrol de la conducta en pacientes con trastorno límite de la personalidad (21). Algunos estudios han encontrado que la fenelcina es especialmente eficaz en los pacientes con disforia histeroide, caracterizados por una acentuada sensibilidad al rechazo, muchos de los cuales pertenecen a las categorías de trastorno límite e histriónico de la personalidad (39).

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PSICOTERAPIAS EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD La psicoterapia de los trastornos de personalidad es más difícil que la de otras muchas alteraciones. Estos trastornos son patrones de funcionamiento a largo plazo y es probable que se resistan más al cambio que otros trastornos de duración más breve. Si bien pueden existir datos surgidos de las motivaciones o de la biografía del paciente que conducen a contraindicaciones a la psicoterapia de manera general, los factores ligados a la personalidad, incluso en el caso que sean desfavorables, sólo rara vez son impedimentos para la puesta en marcha de una psicoterapia de apoyo. En cambio, son decisivos en cuanto a la elección de las diferentes técnicas psicoterapéuticas que disponemos, siendo necesario valorar cada paciente individualmente y ver las posibilidades de beneficiarse de una psicoterapia, ya que al emprenderla a ciegas, se corre el riesgo de llegar a una descompensación grave o al abandono de la relación por parte del paciente. Como normas generales en una psicoterapia (5), el terapeuta debe tener paciencia, ayudar poco a poco y tomarse el tiempo necesario. Crear un marco de colaboración, centrarse en los sentimientos y conductas del paciente y no en las explicaciones de estas. Se debe de confrontar antes de interpretar las defensas del paciente, y estas interpretaciones no realizarlas de un modo precoz en el tratamiento. Se debe presentar el cambio como una posibilidad, no como una orden, alabando los intentos del paciente para cambiar y conseguir conductas más adaptativas. No se debe intentar "rescatar" al paciente o estimular su dependencia, no mentir, ni ofrecer un mensaje no verbal contradictorio. No se debe castigar o avergonzar al paciente, aunque sí requerir responsabilidad. Si existen quejas repetitivas, el paciente debe de ser advertido de no repetirlas, ya que escucharlas es reforzarlas. Durante la terapia, la administración de sustancias psicoactivas, debe ser por una indicación específica, ya que en los pacientes con trastornos de personalidad es frecuente el abuso farmacológico y el riesgo de sobredosis. Además de las normas generales, algunas estrategias psicoterapéuticas y actitudes pueden tener una aplicación específica en distintos trastornos de la personalidad (5, 13, 40, 41, 42). Para los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad la psicoterapia de apoyo puede resultar el mejor de los tratamientos. La actitud del terapeuta debe de ser clara, abierta y coherente para no provocar desconfianza y que estos pacientes se sientan perseguidos también por él. Se debe escuchar las quejas de los pacientes, tomar con calma las acusaciones, prestando atención a los sentimientos heridos, evitando tomar partido o entrar en discusiones de si tiene o no razón. Si el terapeuta es acusado, es mejor una disculpa honesta que una explicación defensiva, aunque a veces la conducta es tan amenazante que debe ser controlada y poner límites. Hay que consolidar las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad. Es importante recordar que el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (27 of 33) [02/09/2002 09:25:47 p.m.]

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uso de la interpretación aumenta significativamente la desconfianza del paciente. En general, estos pacientes no toleran bien la terapia grupal. En el trastorno esquizotípico de la personalidad un enfoque de apoyo estructurado puede resultar útil. Hay que dirigirse con respeto y una actitud no enjuiciadora respecto a las posibles conductas extrañas que presentan. El pensamiento peculiar y extraño de estos pacientes debe tratarse con cuidado y en general no deben hacerse interpretaciones. Si se hicieran hay que tener mucha cautela, y realizarlas a un ritmo y nivel de abstracción compatible con el frágil contacto del paciente con la realidad. La terapia de grupo puede resultar amenazadora para este tipo de pacientes. La terapia de conducta puede dirigirse a disminuir las conductas excéntricas y a la mejora de las relaciones sociales. Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad están muy poco motivados al cambio, por lo que es improbable que sigan una psicoterapia. Se puede realizar una psicoterapia de apoyo centrada en las relaciones y el reconocimiento de las emociones. Presentan dificultad para la introspección y poca capacidad para implicarse con el terapeuta, mostrándose distantes y existiendo largos periodos de silencio durante la terapia. En la terapia grupal, al principio pueden negarse a participar, pero llegan a colaborar en la labor del grupo y puede llegar a representar el único contacto social en la vida del paciente. La terapia de conducta se realiza para favorecer el desarrollo de las relaciones personales con un entrenamiento de habilidades sociales. El trastorno disocial de la personalidad es considerado como uno de los trastornos de personalidad con mayor dificultad de tratamiento, ya que el paciente carece de motivación y por lo general desconfía de todas las figuras de autoridad. Los pacientes deben estar internados en una institución para que sean más asequibles a la psicoterapia. La sintomatología de depresión, ansiedad o fracaso social puede ser útil para motivar al paciente al cambio. Antes de comenzar el tratamiento es esencial marcar unos límites y no se les debe de proteger de su propia ansiedad o de las consecuencias de sus actos. Para el terapeuta será un desafío separar el control del castigo. No se debe de indicar que dejen de hacer algo, sino ofrecerles alternativas. El encuentro con otros pacientes antisociales aumenta su capacidad para el cambio, considerándose como un modelo exitoso los grupos de autoayuda y las comunidades terapéuticas, en las que se consigue más cambios que con la terapia individual. La terapia conductual debe de realizarse en un ambiente estructurado para que sea eficaz, aunque los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (28 of 33) [02/09/2002 09:25:47 p.m.]

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cambios no suelen mantenerse posteriormente durante el seguimiento del paciente. En el trastorno histriónico de la personalidad, la psicoterapia de orientación psicoanalítica tiene una larga tradición, y se considera por algunos como el tratamiento de elección. No obstante, para los pacientes histriónicos con un bajo nivel de funcionamiento y que carecen de perspicacia psicológica, puede ser más apropiada la terapia de apoyo o de grupo. Hay que tener presente que estos pacientes suelen ejercitar su conducta habitual de llamar la atención o seductora en el curso del tratamiento. Una medida necesaria en algún momento de la terapia será la clarificación de la naturaleza profesional de la relación y el reenfoque del paciente en sus problemas reales. El trastorno narcisista de la personalidad ha dado pie en la literatura psicoanalítica a una polémica en cuanto a su etiología y tratamiento. Existe enfrentamiento entre dos formas de entender la patología psíquica. Algunos como Otto Kernberg, defienden la existencia de conflictos inconscientes en la génesis de los trastornos narcisistas de la personalidad. Otros como Heinz Kohut, sostienen que la génesis está en un déficit estructural de la personalidad. Ambos enfoques conllevan a una psicoterapia intensiva durante varios años, pero diferente. En términos muy generales, Kernberg considera fundamental la neutralidad técnica del terapeuta, el desarrollo completo de la trasferencia y la interpretación de los conflictos inconscientes disociados. Por su parte, Kohut aplica en el tratamiento de estos pacientes las intervenciones analíticas denominadas intervenciones afirmativas, que tienden a construir las funciones carentes. Para este autor, la interpretación, que posibilita la toma de conciencia de lo reprimido, no tiene sentido, ya que no hay nada que desrreprimir. En el trastorno límite de la personalidad la psicoterapia individual a largo plazo puede ser útil para algunos pacientes. Es muy importante un encuadre estable y una amplia experiencia del terapeuta. Existe polémica entre realizar psicoterapia psicoanalítica orientada a la introspección o una psicoterapia de apoyo encaminada a la solución de problemas. La psicoterapia intensiva, interpretativa y de confrontación tiene el riesgo de provocar una regresión transferencial con episodios psicóticos transitorios o un "acting-out", por lo que requiere ser realizada con una extrema precaución. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad establecen relaciones intensas con el terapeuta, siendo difícil de manejar, además de la regresión y de las actuaciones (acting-out), las transferencias negativas, la identificación proyectiva, y la escisión (splitting), que hace que el paciente ame y odie al terapeuta de un modo alternativo. El terapeuta debe funcionar como un yo auxiliar y establecer un encuadre limitativo. En la terapia de grupo el paciente límite tiene dificultad para compartir el centro de atención y tolerar la confrontación grupal, se suele asociar a la terapia individual, y combinada ha dado buenos resultados file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (29 of 33) [02/09/2002 09:25:47 p.m.]

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sobretodo en los pacientes que abusan de sustancias. La terapia de conducta puede utilizarse para controlar impulsos y estallidos de enfado, y para disminuir la sensibilidad a la crítica y al rechazo. La hospitalización a menudo es necesaria, de manera corta o intermitente, tras intentos suicidas de alto riesgo, episodios graves de descontrol o similares. Con ello se consigue estabilizar al paciente y se pueden fijar unos objetivos claros, enfocados y limitados desde el principio. En el trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad la psicoterapia individual puede ser eficaz. Hay que establecer una alianza sólida con el paciente para evitar abandonos por sentimientos de rechazo, y tener una actitud de aceptación hacia los miedos del paciente, animándolo a tener contacto con ellos. Hay que ser precavido con estas instrucciones, ya que el fracaso puede reforzar la baja autoestima del paciente. La terapia grupal puede ser beneficiosa al ayudar a superar la ansiedad inicial y a desensibilizar al paciente al rechazo. El entrenamiento asertivo, una forma de terapia cognitivo-conductual es de especial aplicación en este trastorno, al enseñar al paciente a expresar sus necesidades abiertamente y mejorar la autoestima. Los pacientes con trastorno dependiente de la personalidad pueden ser tratados con éxito con psicoterapia. Las terapias orientadas a la introspección permite a estos pacientes ver los antecedentes de su conducta y llegar a ser más independientes y con autoconfianza. Hay que aceptar inicialmente la dependencia del paciente, sin importar lo patológica que pueda parecer, para posteriormente, durante el tratamiento, estimular el cambio en la dinámica de las relaciones patológicas. La terapia cognitivo-conductual, y la terapia grupal pueden resultar también muy favorables en este tipo de pacientes.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Washington DC, 1994. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n9.htm (32 of 33) [02/09/2002 09:25:47 p.m.]

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10 PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA

1. Bases históricas de la psiquiatría de niños y adolescentes.

6. Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia.

Coordinadores: A. Agüeró y M.A. Catalá, Valencia Coordinador: F. Cabaleiro Fabeiro, Madrid ● Conducta normal y patológica. Etiología y epidemiología. ● Factores etiológicos. Manifestaciones psicopatológicas según ● Valoración clínica y sintomatología. Diagnóstico diferencial. ● el período del desarrollo. Clasificación. Prevalencia ● Curso y pronóstico. Tratamiento ● Bases históricas de la psiquiatría de niños y adolescentes ● Conducta normal y anormal ● Factores etiológicos ● Prevalencia ● Manifestaciones psicopatológicas según el periodo ● Etiología y patogenia del desarrollo ● Factores individuales ● Clasificación ● Factores familiares ● Lista de las categorías ● Factores sociales ● Prevalencia ● Clínica 2. Valoración clínica en psiquiatría del niño y del ● Diagnóstico diferencial adolescente. ● Enfermedades psiquiátricas ● Enfermedades de tipo neurológico Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J.Bustos, ● Transtornos del aprendizaje y retraso mental Badajoz ● Curso y pronóstico ● Objetivos de la consulta. Contenidos básicos ● Tratamiento ● Objetivos de la consulta y principios generales ● Terapia comunitaria ● Contenidos básicos de la valoración ● Entrenamiento de los padres 3. Examen psicomotor. Examen del lenguaje. Examen ● Terapia de familia mediante técnicas psicométricas. Formulación diagnóstica ● Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de Coordinador: L. Goenechea Alclá- Zamora, Toledo problemas ● Examen psicomotor ● Tratamiento farmacológico ● Interrogatorio ● Conclusión ● Exploración 7. Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas. ● Examen del lenguaje Circunstancias clínicas especiales: urgencias, suicidio, el ● Interrogatorio niño maltratado, divorcio, embarazo ● Exploración Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid ● Exploración mediante técnicas psicométricas ● Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas ● Escalas de nivel

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Test de personalidad Escalas sindrómicas Escalas globales Formulación diagnóstica

4. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño. Coordinador: J. Toro Trallero, Barcelona ● Trastornos del control de esfínteres y de la eliminación. ● Trastornos de la identidad sexual ● Trastornos de la conducta alimentaria ● Obesidad ● Retraso nutricional benigno del crecimiento ● Retraso psicosocial del crecimiento ● Quiebra del desarrollo ● Rumiación (mericismo, vómitos psicógenos) ● Pica ● Trastornos del contro de los esfínteres y de la eliminación ● Desarrollo del control de esfínteres ● Enuresis (enuresis funcional, micción involuntaria nocturna infantil) ● Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicógeno) ● Trastornos del sueño ● Fisiología del sueño en niños y adolescentes ● Evolución a lo largo de la infancia y adolescencia ● Epidemiología ● Esquema general de evaluación ● Dificultades para iniciar y mantener el sueño ● Somnolencia excesiva diurna ● Cantidad inadecuada de sueño ● Sueño nocturno alterado ● Trastornos asociados con un aumento de las necesidades de sueño ● Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia ● Síndrome de fase de sueño retrasada ● Parasomnias: sucesos inhabituales durante el sueño ● Pesadillas ● Trastornos por movimientos rítmicos ● Bruxismo ● Convulsiones durante el sueño ● Cambios en el sueño asociados con trastornos

Circunstancias clínicas especiales 8. Psicosis infantil. Autismo infantil precoz. Trastorno autista. Esquizofrenia. Trastornos del humor. Trastornos de ansiedad por separación. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno ●

de conversión. Hipocondria. Síndrome postraumático Coordinador: C. Ballesteros Alcalde, Valladolid ● Evolución histórica del concepto de esquizofrenia y psicosis infantil ● Características clínicas ● Autismo y trastornos generalizados del desarrollo ● Síndrome de Rett ● Síndrome de Asperger ● Trastorno desintegrativo ● Trastorno del humor ● Trastorno por ansiedad de separación ● Fobias ● Trastorno obsesivo-compulsivo ● Trastorno de conversión ● Síntomas neurológicos ● Características asociadas ● Hipocondria ● Trastorno por estrés postraumático 9. Deficiencia mental Coordinador: J. Rodríguez Sacristán, Sevilla ● Definición ● Evolución histórica del concepto de deficiencia mental ● Prevalencia ● Etiología ● Factores prenatales ● Alteraciones cromosómicas ● Errores congénitos del metabolismo ● Alteraciones congénitas del SNC ● Factores ambientales ● Factores perinatales ● Factores postnatales ● Factores socio-culturales ● Clasificación ● Deficiencia mental ligera ● Deficiencia mental moderada ● Deficiencia mental grave

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psiquiátricos Depresión en la infancia y adolescencia Trastorno por déficit de atención Síndrome de Tourette Autismo, retraso mental y disfunción cerebral Trastornos de la identidad sexual (TIS) Desarrollo psico-socio-sexual humano Alteraciones de la identidad sexual humana Explicaciones etiopatogénicas Diagnóstico diferencial Transvestismo Transexualismo Situaciones dudosas Estados intersexuales Tratamiento

5. Trastornos del desarrollo motor. Trastornos del lenguaje. Coordinador: J. Sola Muñoz, Granada ● Trastornos del aprendizaje ● Trastornos del desarrollo motor ● Hiperquinesia y trastorno de la atención ● Historia y definición ● Epidemiología ● Clínica ● Perspectiva evolutiva. Pronóstico ● Etiopatogenia ● Diagnóstico diferencial ● Tratamiento ● Inhibición psicomotriz ● Torpeza psicomotora ● Trastornos de la lateralización ● Debilidad motriz ● Dispraxias infantiles ● Los tics ● Concepto ● Epidemiología ● Clínica ● Etiopatogenia ● Diagnóstico ● Diagnóstico diferencial ● Tratamiento ● Pronóstico

Deficiencia mental profunda ● Clínica ● Trastornos psiquiátricos y de conducta ● Evaluación y diagnóstico ● Exploración física ● Evaluación psicológica ● Diagnóstico precoz ● Tratamiento de los trastornos psiquiátricos y de conducta ● Tratamiento psicológico ● Tratamiento psicofarmacológico ● Abordaje social de la deficiencia mental ● Labor asistencial ● Labor educativa ● Labor profesional ● Labor social 10. Pronóstico y prevención. Estrategias preventivas con los niños y la familia. La relación terapéutica. Terapia por el juego. Terapia conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo. Psicofármacos. Institucionalización. Modelosde servicios asistenciales ●

Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz ● Estrategias preventivas con los niños y la familia ● La relación terapéutica ● Tipos de tratamiento ● Institucionalización

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Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles de la Tourette" o "trastorno de la Tourette" Trastornos del lenguaje Disartrias Disartrias funcionales Disfemias Tartamudez o Espasmofemia Tartajofemia Disfasia y afasia del desarrollo Trastornos del aprendizaje Dislexia Disgrafia Disortografía Discalculia Retraso escolar. Fracaso escolar Fobia escolar Trastornos del comportamiento en la escuela

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10 PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA Responsable: S:Cervera Enguix, Pamplona

1. BASES HISTORICAS DE LA PSIQUIATRIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES.FACTORES ETIOLOGICOS. MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS SEGUN EL PERIODO DEL DESARROLLO. CLASIFICACION.PREVALENCIA Coordinador: F.Cabaleiro Fabeiro,Madrid.

BASES HISTORICAS DE LA PSIQUIATRIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES La historia de la Psiquiatría en niños y adolescentes puede ser tan antigua como la famosa pintura rupestre del supuesto hechicero (Francia), o tan reciente como expresa -quizás demasiado rotundamenteLeo Kanner (l), cuando dice que al iniciarse el siglo XX no había nada que pudiera ser considerado como Psiquiatría infantil. Cuando se investiga el surgimiento de la quintaesencia de un saber o de una ciencia, con frecuencia se puede retroceder hasta un pasado lejanísimo, pero a medida que retrocedemos en el tiempo lo habitual es que se pierda especificidad y que esta quintaesencia se encuentre mezclada o confundida con otros elementos distintos. En la antigua Medicina, en las prácticas mágico-religiosas ancestrales, sin duda se abordarían algunos problemas de niños y adolescentes de la misma naturaleza de los que hoy nos encontramos en la clínica cotidiana. Pero serían los saberes y los procedimientos de la magia, la religión, la hechicería o la medicina primitiva, los que se aplicarían, muy lejos todo ello de una delimitación del campo y de los contenidos de la moderna Psiquiatría de niños y adolescentes, y, por supuesto, muy lejos también de la identidad del psiquiatra infantil. Por ello -y teniendo en cuenta el contexto de este capítulo- vamos a procurar no adentrarnos apenas en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10.htm (1 of 2) [02/09/2002 11:19:58 p.m.]

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los tiempos brumosos, en los que la inespecificidad de la Psiquiatría de niños y adolescentes, es casi completa y en los que el destilar su quintaesencia sería un proceso largo y complejo. Pero sí es importante reseñar que la Psiquiatría de niños y adolescentes es uno de los resultados actuales de la historia de la comprensión del mundo psíquico de los niños y adolescentes. Esta historia forma un todo con la evolución de la comprensión de las dimensiones biológica y social de la infancia y adolescencia. La historia de la Psiquiatría infantil va de la mano de la historia de la atención y consideración que a lo largo de los siglos se ha venido dando a los niños. En la humanidad en general, casi todo ha girado, y gira, en torno al adulto: el niño y el anciano son a menudo dos grandes marginados. La historia de la infancia está aún por hacer y no parece tarea sencilla. Existen enormes lagunas documentales de datos, huellas o indicios y, por otro lado, no ha sido un tema de gran interés para los historiadores, que ya hace sin embargo mucho tiempo, hubieran podido darnos -para ello había datos sufientes- una versión de la historia de la infancia desgraciadamente bastante llena de crudeza. Creo que a los historiadores, lo mismo que a un profesional de la infancia hoy ante una situación de maltrato infantil, les resulta difícil ser ecuánimes y es que con frecuencia se tiende a negar -como algo inconcebible- la crueldad de los padres, ya que maternidad y paternidad son funciones muy idealizadas socialmente (2). Nadie duda que siempre ha habido padres que querían, cuidaban, protegían y comprendían a sus hijos y que ha habido culturas y momentos históricos más favorables para ello. Pero ahí están el monte Taigeto en Esparta y la roca Tarpeya en Roma, como lugares

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10 2.VALORACION CLINICA EN PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE. OBJETIVOS DE LA CONSULTA. CONTENIDOS BÁSICOS Autores: A.P.González González, P. Calderón López, T.Martínez Rey y M. Bolívar Perálvarez Coordinador: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz

Todo esfuerzo realizado en la valoración psiquiátrica de un niño o un adolescente y encaminado a lograr un tratamiento psiquiátrico adecuado debe tener en cuenta la gran dificultad que esta tarea conlleva y el gran volumen de datos involucrados en ella. No abundan los estudios que definan la indicaciones específicas de cada una de las modalidades terapéuticas en psiquiatría infantil, por lo que se acepta que, con algunas excepciones, todos los tratamientos usados en adultos pueden ser utilizados en niños y adolescentes. Un diagnóstico basado en el DSM-IV o en la CIE-10 no es suficiente para la estructuración de un tratamiento en la mayoría de las situaciones clínicas. Los psiquiatras infantiles necesitamos más datos con los cuales planificar las intervenciones clínicas. Estos datos se obtienen mediante una variedad de procedimientos clínicos que, colectivamente, se llaman evaluación psiquiátrica (5). En la situación clínica cotidiana, el psiquiatra de niños y adolescentes realiza una historia clínica, que es el documento que recoge todos los datos médicos referentes a un niño o adolescente enfermo. Habitualmente contiene la anamnesis (interrogatorio), exploración física, examen neurológico, examen mental, estudios psicológicos, exploraciones complementarias, elaboraciones y discusiones del psiquiatra o del equipo terapéutico, así como el diagnóstico y la prescripción de un determinado tratamiento (4). Si bien la fuente esencial de la historia clínica es el diálogo entre el médico y el enfermo (diálogo en el que Von Weizsaecker destacaba como nota esencial el contacto personal entre ellos), es el médico quien imprime a este diálogo la orientación más conveniente para conocer (entender y comprender) al enfermo (1). En el caso de la psiquiatría infantil el diálogo entre el médico y el niño está condicionado, además, por la presencia de padres, tutores o instituciones públicas. Toda historia clínica es una estructura intrínsecamente unitaria y longitudinal, en la que se articulan tres momentos temporales: anamnesis, exploración y catamnesis (1). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n2.htm (1 of 3) [02/09/2002 11:20:19 p.m.]

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La anamnesis es el recuerdo subjetivo, narrado por el niño (o, en la mayoría de los casos, comunicado por familiares) de situaciones patológicas previas a la enfermedad actual, completado con datos acerca de la familia (Tabla 1). Es la parte de la evaluación psiquiátrica que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad actual (1). La exploración hace referencia al momento actual de la enfermedad y la catamnesis es la descripción crítica de un caso clínico, realizada tras la evolución de la enfermedad actual, así como la valoración del posible pronóstico (4).

Tabla 1. CONTENIDOS DE ANAMNESIS Datos personales ● Historia del cuerpo como organismo (Biológica) ● Historia vital interna (Psicológica) ● Historia vital externa (Social) Datos familiares ● Antecedentes de enfermedades físicas (Biológica) ● Historia vital interna la familia (Psicológica) ● Historia vital externa (Social) Además de la anamnesis, el psiquiatra lleva a cabo un examen mental, basado en la situación psicopatológica actual, así como una exploración física y, si es necesario, neurológica. Algunas veces pueden solicitarse estudios especiales (análisis de laboratorio o exploraciones complementarias: psicometrías, estudios electroencefalográficos, etc.). El conjunto de todos los datos representa el Bloque 1 o bloque de recogida de datos que, como ya hemos visto, se denomina evaluación psiquiátrica (Figura 1). La evaluación psiquiátrica puede estar influenciada por factores tales como las fuentes de referencia, las quejas de los padres, la incertidumbre del evaluador y su estilo evaluativo y el conocimiento de las posibilidades terapéuticas. La fuente de referencia puede influir en la valoración psiquiátrica a través de la "etiqueta" de la derivación. Así, por ejemplo, los niños enviados desde las escuelas suelen llegarnos bajo la etiqueta de "trastornos del aprendizaje" y los niños que se hallan bajo la protección de la administración con la de "mal comportamiento", "alteraciones de conducta" o "delincuencia". 1EVALUACION PSIQUIATRICA Anamnesis

Estudios fisiológicos

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Examen físico - Examen neurológico - Examen mental

Estudios Complementarios

2FORMULACION CLINICA Formulación Diagnóstica

Formulación Etiopatogénica

Formulación Personal- compensiva

4FORMULACION Y PLANIFICACIÓN TERAPEUTICA Hallazgos de efectividad para cada grupo o para cada diagnóstico específico General DSM-IV CIE-10 Otras clasificaciones

Hallazgos de efectividad para cada etiopatogenia Biológica Aprendizaje Cognitiva Psicodinámica Familiar Socio-Ambientales

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10 3.EXAMEN PSICOMOTOR.EXAMEN DEL LENGUAJE. EXAMEN MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS. FORMULACION DIAGNOSTICA Autor: R. García- Pardo Sagarna Coordinador: L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo

EXAMEN PSICOMOTOR Se ha profundizado durante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew, Ajuriaguerra...) en el estudio de la maduración comportamental. Ello nos ha llevado a un mejor conocimiento del funcionalismo del sistema nervioso desde una perspectiva onto y filogenética, a enfatizar la necesidad del diagnóstico precoz de anomalías y a una definición de los contenidos de la evaluación de la psicomotricidad. Los déficits, en particular en las esferas sensorial, motórica o mental, pueden empañar y alterar el desarrollo madurativo normal. Es en este sentido, que el examen psicomotor adquiere importante relevancia en paidopsiquiatría. Las pruebas que se exponen en esta sección se refieren principalmente a la exploración del niño. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales intensas, la imagen del cuerpo y el esquema corporal son puntos capitales de exploración.

INTERROGATORIO Seguirá las pautas de la historia clínica, núcleo fundamental de una orientación diagnóstica correcta. Habrá que precisar con claridad el cuadro clínico. Será preciso reunir todos los datos personales y familiares del niño o adolescente. Nos centraremos ahora en algunos aspectos generales de la anamnesis y del desarrollo neuropsicológico: Embarazo e incidencias. Motor y psicológico: reflejos arcaicos, postura, dominancia lateral, coordinación y equilibrio, actividades perceptivas. Intelectivo: diferenciación específica a partir de los 6 años, prelógico, concreto; quehaceres habituales, juegos y relajación.

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Hábitos higiénicos: control de esfínteres. Lenguaje: expresión y comprensión. Historia médica. Desarrollo emocional.

EXPLORACION Distinguiremos dos niveles prácticos, la Motricidad gruesa y la Motricidad fina: Motricidad gruesa Tono muscular. Desarrollo postural. Coordinación. Esquema corporal. Mociones perceptivas. Motricidad fina Prensión y manipulación. Coordinación visomotriz y visoespacial. Tono muscular Todo movimiento es el resultado de la actividad neural de muchas fuentes que actúan sobre neuronas motoras primarias, las que a su vez reciben aferencias del nervio periférico, de la unión neuromuscular y fibras musculares. El tono es uno de los resultados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha enfatizado sobre el papel que juega el tono muscular en lo que se ha denominado el "diálogo corporal" o expresión corporal de afectos, emociones y experiencias o procesos cognitivos de naturaleza compleja y difícil determinación en elementos aislados (Bucher, citado por Márquez Sánchez MO) (1). De esta acepción se ha derivado la de hábito tónico, una forma de habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mundo. Al evaluar la tonicidad, hay que recordar que el recién nacido normal es hipertónico (predominio en el tono flexor de sus extremidades), debido al influjo de las estructuras subcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba este efecto, hecho que acontecerá gradualmente durante el primer año.

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En la sistematización de Bucher para exploración de la tonicidad (1), se evalúan tres aspectos fundamentales: extensibilidad, pasividad y relajación. La extensibilidad se estima por: a) presión para flexionar brazo, antebrazo y muñeca; b) flexión de pierna sobre muslo y muslo sobre tronco. Las observaciones incluyen: hiperlaxia, variaciones bruscas del tono, anclajes de la contracción y recuperación correcta. La pasividad por movilización activa de miembros superiores e inferiores; las observaciones son: no resistencia, no contracción, balanceo y tensión correcta. La relajación se evalúa en decúbito supino; las observaciones: ansiedad, rigidez, reticencia y satisfacción. Desarrollo postural y locomoción Como ya expusimos, la hipertonía propia del recién nacido disminuye a la vez que se incrementa el tono axial, propiciándose la postura erecta, lo que ocurrirá entre 6 meses y 1 año. Con carácter orientativo: Reptación entre 2 y 3 meses. Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses. Posición erecta del cuerpo con ayuda alrededor de los 8 meses. Se sostiene y camina sujeto hacia los 9 meses. Camina sin ayuda desde los 10 meses. Deambulación bien establecida entre 15 y 18 meses. Corre, sube y baja escaleras a los 2 años. Coordinación Esta función, básicamente cerebelosa, se explora observando al niño en actividades como el vestirse, correr, sortear obstáculos... Pruebas más específicas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras. Esquema corporal Es la representación que cada uno se hace de su propio cuerpo. Actualmente se entiende que su adquisición se realiza a los 12 años. Los estudios concluyen en que es una función parietal. Entre las alteraciones del esquema corporal se describen las somatoagnosias. La autopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo, del cuerpo de otros o de figuras y también de señalarlas y denominarlas (no confundir con afasia). En la agnosia digital no se distinguen entre si los propios dedos, en la agnosia derecha-izquierda, está afectada la diferenciación entre ambos lados. Existen varias maniobras para explorar el esquema corporal: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n3.htm (3 of 5) [02/09/2002 11:21:05 p.m.]

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Partes del cuerpo. Pedir al niño que identifique partes de su cuerpo que el examinador va señalando. A los dos años el niño utiliza el lenguaje y sabe que algunas partes de su cuerpo tienen nombre. Diferenciación derecha-izquierda. Un niño de 6 años sabe cuál es su derecha y su izquierda. Benton ha diseñado pruebas de dificultad creciente para evaluar esta función (2). Agnosia digital. Antes de los 2 años, los niños saben que tienen dedos en manos y pies, aunque desconocen su número, el conocimiento de los números 1 al 5 y 5 al 10 evoluciona con el conocimiento de los dedos. Después de los 4 años, los dedos se utilizan para contar, sumar y restar. Nociones perceptivas Existen muchas pruebas para explorar la orientación espacial del niño. El tablero de Terman y Merril consta de tres figuras: triángulo, círculo y cuadrado, que deben ser encajados en sus contornos respectivos, registrándose el tiempo empleado y la colocación correcta. Las figuras de Gesell pueden ser muy útiles al respecto. Prensión y manipulación Como pautas generales sobre la prensión: a los 4 meses es palmar, a los 10, digital con el índice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposición del pulgar. a los 15, la liberación prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la prensión de lápiz y cuchara es más bien palmar y a los 3 años se adquiere la correcta prensión (1). En lo referente a la manipulación; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos; a los 6 muestra movimientos bimanuales y simétricos; a los 10 manifiesta ser unidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de un libro; a los 15, de pie o sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algunas cosas por sí solo, coopera al vestirlo y hace torres con 6 cubos; a los 3 años hace torres con 9 cubos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos, intenta ponerse los zapatos (1). Coordinación visoespacial y visomotriz La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estímulos o para traducir percepciones en acciones motoras adecuadas, es propia de la enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por medio de test que exijan el reconocimiento de figuras fragmentadas o escondidas. La capacidad visoconstructiva por medio de la construcción de figuras tridimensionales. El Test gestáltico visomotor de Bender aporta valiosa información acerca del funcionamiento de dicho nivel (3). EXAMEN DEL LENGUAJE El lenguaje ha sido definido como "el resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comunicación interindividual de estados psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convención propia de una comunidad lingüística" file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n3.htm (4 of 5) [02/09/2002 11:21:05 p.m.]

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(Lecours, citado por Peña Casanova J.) (4). Así como en el adulto el lenguaje es una situación claramente estructurada, en el niño la situación es bien distinta, toda exploración debe situarse en el contexto del desarrollo evolutivo. Con Ajuriaguerra (5) señalaremos tres etapas en el desarrollo ontogénico del lenguaje: prelenguaje, pequeño lenguaje y lenguaje. Prelenguaje (hasta 12-13 meses). Partiendo de los gritos que expresan malestar fisiológico, se constituirán las formas de comunicación entre el niño y el medio. Por medio de los primeros sonidos expresará toda una gama de sensaciones que van desde cólera a placer. Hacia el primer mes aparecerá el balbuceo, una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estímulos también inespecíficos. Entre 6 y 8 meses, aparece el período de ecolalia, el bebé responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea homogénea y contínua. Pequeño lenguaje (hasta los 3 años). Aparecerán (10-13 meses) las primeras secuencias dotadas de sentido, generalmente en un contexto de ecolalia; ser

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10 4.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.TRASTORNOS DEL SUEÑO. TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFINTERES Y DE LA ELIMINACION. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Autor: T.J.Cantó Díez Coordinador: J.Toro Trallero,Barcelona

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Durante el primer año de vida la dependencia del niño de su persona nodriza es completa. En este periodo los problemas alimentarios suelen derivar de trastornos físicos que interfieren con la amamantación, en ocasiones se relacionan con alteraciones maternas emocionales o sociales, y a veces simplemente con inexperiencia (1). Al concluir el primer año de vida el niño bien alimentado suele haber triplicado su peso e incrementado su talla un 50% respecto al nacimiento (2). Durante el segundo y tercer año de vida el apetito desciende en la medida en que las velocidades de crecimiento y peso se desaceleran y estabilizan en unos 5-7,5 cm/año y 2-2,5 kg/año, que se mantienen hasta alcanzar la pubertad (2). Los padres pueden preocuparse por la caprichosa alimentación de su hijo, sobre todo cuando aparece el negativismo propio de estas edades con intensas preferencias y rechazos por determinados alimentos. Esta fase oposicionista suele ser transitoria y transcurrir sin problemas si se les permite seguir sus apetitos. Durante los años preescolares y los primeros escolares la mayoría de los niños tienen un apetito saludable, y los trastornos de la conducta alimentaria son inusuales; es entonces, sin embargo, cuando algunos niños aprenden a utilizar la alimentación como un arma con la que manejar a sus padres (1). La adolescencia es el último periodo de gran crecimiento. En presencia de una alimentación adecuada se alcanza la estatura adulta, la maduración sexual y la función reproductiva. El criterio más adecuado para la valoración de la adolescencia no es la edad cronológica sino la biológica (edad ósea) y su estadio físico de maduración sexual (2). Al llegar la adolescencia irrumpen los dos principales problemas alimentarios: la anorexia y bulimia nerviosas, con sus múltiples repercusiones en el desarrollo físico, emocional, conductual y social. No existe ninguna clasificación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Infancia y la Adolescencia (TCA-IA) globalmente aceptada. El acuerdo general no se extiende más allá de la pica, la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n4.htm (1 of 2) [02/09/2002 11:21:24 p.m.]

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rumiación, la anorexia y la bulimia. Las denominaciones utilizadas se cuentan por decenas, y muchas de ellas corresponden a los mismos trastornos. Ello ha dado lugar a que cada escuela u orientación haya generado explicaciones etiopatogénicas particulares, generalmente reduccionistas, unicausales y lineales. Los TCA-IA tienen un origen multicausal e implican la interacción de muy diversos fenómenos biológicos, psicológicos y sociales. Los TCA-IA son alteraciones sociopsicobiológicas en sentido estricto (3). Desde un punto de vista clínico y asistencial resulta importante diferenciar los trastornos de inicio en la infancia de los de comienzo en la adolescencia. Los dos principales TCA de la Adolescencia (anorexia y bulimia nerviosas) han adquirido tal entidad (incidencia cercana al 1% de la población) que se han creado tres sociedades internacionales básicamente dedicadas a su estudio y se publican, además de múltiples monografías (4-9), tres revistas científicas internacionales y numerosos artículos en revistas de psiquiatría general y de otras áreas de la medicina (10-15). Los rasgos básicos de estas entidades se describen profusamente en los apartados correspondientes de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE-10, y de la Cuarta Edici

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10 5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR. TRASTORNOS DEL LENGUAJE. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Autor: I.Soto Rivadeneira Coordinador:J. Sola Muñoz, Granada

Tanto el DSM-III-R como la CIE 10 consideran a los Trastornos de la Psicomotricidad, a los Trastornos del Lenguaje y a los Trastornos del aprendizaje, como los trastornos específicos del desarrollo psicológico. Conviene pues, hacer un brevísimo repaso terminológico. Según Spitz: maduración es el despliegue de las funciones de la especie, producto de la evolución filogenética y, por tanto, innatas, que emergen en el transcurso del estadío embrionario o que se transmiten, tras el nacimiento, como disposiciones, poniéndose de manifiesto en las etapas posteriores de la vida; desarrollo es la aparición de funciones y de conductas que son el resultado de intercambios entre el organismo, de una parte, y el medio interno y externo, de la otra (1). El mismo autor continúa diciendo que se puede entender el desarrollo como el crecimiento, aunque aconseja que este término no se use porque da pie a muchas confusiones. Son características comunes a todos estos trastornos: - su etiología desconocida - hay grandes dudas para delimitarlos y subdividirlos - se deterioran o retrasan funciones y/o conductas que son el resultado de mal intercambio entre factores biológicos de madurez cerebral, con otros factores ambientales biológicos o no biológicos. - el deterioro o retraso no es consecuencia directa o única de la falta social de oportunidades, ni de traumatismos, déficits o enfermedades neurológicas, retraso mental, problemas visuales o auditivos o trastornos de las emociones (afectivos) - su curso es estable, sin remisiones ni recaídas -- afectan más a niños que a niñas - aparecen en la primera o segunda infancia y es muy importante tener en cuenta el momento evolutivo en el que cursan, por dos motivos: uno transversal, por lo que el deterioro o retraso dificulta en ese estadío a la globalidad del niño; otro longitudinal, por la repercusión de su curso en posteriores estadíos, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (1 of 58) [02/09/2002 11:24:28 p.m.]

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pues el trastorno es siempre el mismo, pero su forma de presentación se modifica con la edad. - aunque alguno de estos trastornos sea un vector prioritario, en la clínica es frecuente que se presente en conglomerado con los otros, (por ejemplo: déficit de atención con hiperquinesia, trastorno del habla y del aprendizaje). - desencadenan grandes problemas de inadaptación del niño en el medio escolar y/o familiar. - en muchos casos, pueden ser paliados por un tratamiento rehabilitador de tipo psicopedagógico, con frecuencia de rápidos efectos: somos de la opinión que este tratamiento debe ser realizado por profesionales de la pedagogía correctiva (psicomotricistas, logopedas, etc.) en centros no sanitarios; su labor es fundamental para el niño con trastornos específicos de desarrollo y la colaboración con el equipo en el que trabaja el psiquiatra debe ser estrechísima, pero deben estar ubicados en el medio escolar; el acceso del niño a sus servicios debe ser lo más próximo y fluido posible, pues no somos en absoluto partidarios del gran número de horas de colegio que muchos escolares tienen que perder, de las grandes distancias que han de recorrer (con la consiguiente fatiga y falta de tiempo libre) para acudir a tratamientos rehabilitadores medicalizados y faltos de sentido psicopedagógico, en centros sanitarios.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR - Hiperquinesia y Trastorno de la atención. - Inhibición psicomotriz. - Torpeza psicomotora. - Tics. Síndrome de Gilles de la Tourette. HIPERQUINESIA Y TRASTORNO DE LA ATENCION. "Los padres, a quienes por lo general hay que acreditar el mérito de los resultados obtenidos con la educación más temprana, tienen pleno derecho a sentirse orgullosos por haber logrado convertir al lactante ruidoso, molesto y sucio en un escolar obedientemente sentado ante su pupitre". A. Freud (2)

Historia y definición La evolución del término "hiperquinesia" (usaremos más bien su sinónimo "hiperactividad", abreviadamente HA) ha seguido las pautas del panorama psicológico general; así, partiendo de un enfoque médico que la consideraba como trastorno neurológico, pasó a ser estudiada, al no poder probarse su base orgánica, desde la óptica de sus aspectos psicológicos y comportamentales. Veamos más detenidamente esta evolución. Aunque disponemos de datos referentes a niños HA que datan de 1860, se considera al médico inglés G.F. Still el autor de la primera descripción del cuadro en 1902; él, además del síntoma principal o "fallo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (2 of 58) [02/09/2002 11:24:28 p.m.]

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en el control moral", citó otros síntomas concomitantes, señaló que la inteligencia de estos niños puede ser normal y que no siempre es posible relacionarlo con una causa neurológica. No obstante, y a pesar de la aguda observación de Still referente a la etiología de la hiperactividad, ésta, hasta la década de los años 40 va a ser considerada el resultado de una lesión cerebral. En esta línea podemos citar las descripciones de Ebaugh (1923) del "trastorno de conducta postencefalítica", de Khan y Cohen (1934) del "síndrome orgánico cerebral" y de la del "síndrome de Strauss" por Strauss y Lethinen (1947); los dos últimos autores colocaron un énfasis especial en la inquietud y el nivel de actividad, énfasis que no será superado hasta veinticinco años después para dar paso a un nuevo enfoque de la HA. La década de los 50, paralelamente al desarrollo en EE.UU. de los programas de reeducación para niños con daño cerebral, las investigaciones se orientan hacia una concepción más funcional, así, la definición de Clemens (1966) de la Disfunción Cerebral Mínima, aunque suponía el abandono de la búsqueda de una lesión cerebral, aún inducía a pensar en una alteración orgánica como base del trastorno. La imposibilidad de validar empíricamente la disfunción cerebral mínima con un síndrome médico, hizo que los investigadores centraran su interés en caracterizar la HA como un síndrome conductual, del que se destacó fundamentalmente la actividad motora excesiva hasta que en 1972, Douglas sostiene que el déficit principal de estos niños radicaría, más que en el nivel de actividad, en su incapacidad para mantener la atención y en su impulsividad; el trabajo de Douglas y sus colaboradores fue el principal determinante de la denominación del cuadro en el DSM-111 (1980) como "Déficit de atención con hiperactividad". Recientemente, numerosos autores han señalado la conveniencia de incluir en la definición déficits cognitivos, tales como la falta de control (Routh, citado por Barkley en 1983), lo cual nos devuelve al punto de partida, a Still y su "insuficiente control moral". A pesar del esfuerzo realizado en las dos últimas décadas para definir la HA respecto a unas pautas de comportamiento concretas que permitan orientar el tratamiento y las nuevas investigaciones, sigue siendo este un concepto ambiguo. Safer y Allen (3) piensan que gran parte de la confusión deriva directamente de los problemas relativos a la terminología, así "disfunción cerebral mínima" se ha usado como sinónimo de "hiperactividad" o "pauta conductual hiperquinética" pese a que no son categorías equivalentes, pues las dos últimas se refieren a una "pauta infantil persistente caracterizada por una inquietud y una falta de atención excesiva" y la primera "un defecto de percepción o de aprendizaje, habitualmente asociado con la HA y a la falta de atención" A la impresión conceptual contribuye también la aplicabilidad restringida de ciertos términos comúnmente asociados al HA tales como "lesión o daño cerebral", cuando en más del 95% de estos niños no se detecta prueba alguna de esta lesión, sino más bien de una disfunción mínima asociada a un retraso selectivo en la maduración del SNC; el mismo término HA es ambiguo, ya que la cantidad de actividad corporal diaria de estos niños es semejante a la de los no hiperactivos, radicando la diferencia en su dificultad para modular el nivel de actividad, particularmente cuando tienen que realizar una tarea académica abstracta; y, por último, el término "síndrome" cuya aplicación a la HA es limitada, pues los signos y síntomas clínicos de la HA evolutiva solo presentan un grado moderado de unidad intrínseca,

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insuficiente para merecer técnicamente esta denominación. En lo que sí parece existir acuerdo es en considerar la actividad excesiva y la falta de atención como lo nuclear del cuadro. Algunos autores elevan al mismo rango de los dos anteriores a la impulsividad, sin que este consenso sea extensivo al resto de los síntomas asociados. Barkley (1983) (4) señala las siguientes características como las comunes a las numerosas descripciones de la HA: - Un énfasis en mostrar lo inapropiado de la impulsividad, los periodos cortos de atención, la inquietud y la actividad excesiva de acuerdo con la edad del sujeto. - La escasa habilidad del niño para restringir o eliminar sus conductas tal y como la situación lo requiere. - La aparición de tales problemas durante los primeros años de su vida. - La persistencia de los síntomas durante varios meses como mínimo. - La persistencia de los síntomas en situaciones diversas (casa, colegio). - La discrepancia entre la capacidad intelectual del niño y sus problemas de autocontrol. - La dificultad para explicar los síntomas sobre la base de trastornos generalizados del desarrollo o de tipo neurológico tales como daño cerebral, sordera, ceguera o trastornos emocionales severos. En conclusión, el término HA lo emplearemos para describir un conjunto de trastornos conceptuales característicos, aún cuando es frecuentemente empleado con niños que presentan alteraciones de aprendizaje y emocionales asociadas. (5)

Epidemiología Prevalencia (3) La HA constituye un problema bastante común en niños en edad escolar. Estudios epidemiológicos recientes aportan porcentajes variables según los criterios diagnósticos y los observadores empleados: · Si se pregunta a los padres de niños de edades comprendidas entre 6 y 12 años si sus hijos son inquietos, la respuesta será afirmativa para 35-50% de los niños y el 20-25% de las niñas. · Los profesores aseguran que el 40% de sus alumnos son inquietos y que el 30% presta poca atención en clase. · Si se pide al profesor que se refiera exclusivamente al grupo de niños que presenta una notable HA y falta de atención desde que empezó a asistir al colegio, el porcentaje se reduce al 5-10% de chicos de EGB. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (4 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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· Si a los criterios anteriores añadimos la dificultad de aprendizaje y un historial preescolar positivo, el total se reduce al 5% de los escolares. Sexo La HA es más frecuente en los varones en una proporción de 3-4 niños por cada niña en grupos de la misma edad. Factores socioeconómicos La tasa de HA no parece hallarse demasiado influida por esta variable, aún cuando se detecta un porcentaje mayor de niños HA en las clases inferiores. Curso escolar Lambert y col. (1987) (4), indican que la prevalencia de la HA se mantiene relativamente constante a través de los cursos, salvo en tercero conde se incrementa significativamente, tal vez porque las dificultades académicas se tornan manifiestas a ese nivel. Clínica Características definitorias de la pauta hiperactiva. - Hiperactividad evolutiva. Consiste en una pauta persistente de actividad excesiva, por lo general no dirigida a una actividad concreta, en aquellas situaciones que requieren que el sujeto mantenga la atención concentrada, así como una posición sedentaria. El niño es incapaz de permanecer sentado, levantándose y yendo de un sitio para otro continuamente, se retuerce, tropieza, salta o muestra su inquietud mediante movimientos nerviosos incesantes. - Déficit de atención. El niño está muy distraído, no puede concentrarse en las cosas durante un cierto tiempo, no atiende a las órdenes o instrucciones y tiene dificultad para completar tareas y proyectos, sobre todo si son complejos y requieren concentración, en cambio cuando se encuentran motivados o atraidos por algo, su nivel de atención puede ser mayor. Comprenden reglas, instrucciones y normas y parecen estar motivados a cumplirlas, pero no las cumplen si no se les advierte y recuerda. Estos déficits parecen relacionarse con su incapacidad para jerarquizar los estímulos que perciben, a todos los cuales conceden igual importancia. A pesar de lo dicho, estudios recientes (Ross en 1976, McIntyre en 1981, Sergeant y Scholten en 1985), no han confirmado la existencia de déficits de atención selectivos en estos chicos salvo en el subgrupo que presenta dificultades de aprendizaje. Conductas asociadas - Impulsividad. El niño actúa llevado por el estímulo del momento y por la necesidad de satisfacción inmediata de los impulsos, sin pensar en las consecuencias de sus actos y aparentemente sin autocontrol o inhibición. Los varones suelen ser más impulsivos que las mujeres y la impulsividad no disminuye con la edad, aunque decline el nivel de actividad (4). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (5 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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- Retraso de madurez psicomotora. Se detecta una inmadurez y falta de coordinación tanto en la motilidad fina (torpeza manual) como en la gruesa (tropezones, caídas). A veces aparecen además movimientos involuntarios (sincinesias,, movimientos coreicos) y grafoestesia. - Dificultades en el aprendizaje. Aunque su capacidad intelectual es normal, estos niños suelen abocar a un fracaso académico ya que presentan una serie de anomalías, que interfieren en el proceso de enseñanza aprendizaje, tales como: · La dificultad para mantener la atención y controlar los impulsos. · Las anomalías perceptivo-cognitivas, con dificultades para ver los elementos como parte de un todo, lo que les incapacita para conceptualizar las partes separadas de una unidad significativa, surgiendo dificultades lectoras y de la escritura; ejecuciones deficientes en las pruebas que exigen discriminación figura-fondo y, en general en todas las que requieren una correcta coordinación visomotora como dibujar o recortar. · La pobre capacidad de retención, quizá debida a las tensiones emocionales que sufren casi constantemente, olvidará instrucciones, lecciones y encargos, siéndole difícil la retención de información aún con una ejercitación intensa. Tienen dificultades para incorporar y retener la información nueva y para aplicarla al dominio de las ideas. Rutter en 1983 (4), concluye que, a pesar de la estrecha relación que existe entre HA y problemas de aprendizaje, estos parecen ser una consecuencia de las características propias del niño hiperactivo y, de hecho, aparecen en similar proporción en otros trastornos de conducta. - Alteraciones conceptuales. Se presentan en más del 80% de estos chicos, siendo la mala conducta más relevante en el colegio, los profesores informan que molestan a los otros niños, hablan cuando no deben, producen ruidos desagradables y perturbadores y se pelean frecuentemente. Los padres refieren beligerancia, peleas y discursiones con los hermanos y desobediencia. Valett (5) señala que numerosos estudios han puesto de manifiesto la alta correlación entre HA y agresividad, aunque también se ha demostrado que quizás sean sus peculiaridades comportamentales las que les predisponen a los conflictos, así como el hecho de que no todos los HA sean agresivos. Los niños en los que la HA se halla asociada a agresividad tienen peor pronóstico que aquellos en que este rasgo se halla ausente. - Falta de madurez. El HA opera a un nivel más simple que sus compañeros de la misma edad, lo que se refleja en sus deseos, en la elección de amigos más jóvenes, en sus intereses y en sus dificultades de adaptación a los cambios, en sus frecuentes explosiones de mal genio con baja tolerancia a las frustraciones, fácil tendencia al llanto y otras manifestaciones de hipermotividad.

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- Relaciones interpersonales conflictivas. La interacción con los compañeros es pobre, debido a sus rasgos conductuales y emocionales que tienden a provocar rechazo; en los juegos, su baja tolerancia a frustraciones, impulsividad y escasa capacidad de atención influyen adversamente; el hiperactivo aparece como poco sociable y como más distante e independiente que otros niños. Debido a su conducta en clase, la relación con los profesores será peor que la de otros alumnos. - Baja autoestima. Por sus reacciones emocionales excesivas (rabietas y llantos) ante los estímulos ambientales, por sus conflictos con pequeños y mayores y por su retraso en el aprendizaje, los hiperactivos suelen tener una pobre imagen de sí mismos, se valoran negativamente pensando que son "malos" y que no caen bien a los otros niños. Vistas las características clínicas de la HA, es necesario detenerse brevemente a señalar la concurrencia de las mismas; según Safer y Allen (3) "la pauta de conducta hiperactiva suele ser combinación de la HA evolutiva y de sus características asociadas principales: falta de atención, dificultades perceptivo-cognitivas o de aprendizaje, problemas de conducta y falta de madurez. Sin embargo, cualquiera de las características principales de la HA puede presentarse en ausencia de la misma y, de hecho, pueden darse hiperactivos sin ninguna de las características principales que se le asocian". Nos proporcionan los siguientes datos: · Falta de atención. La presentan el 85% de los hiperactivos, el 13 % de los niños con falta de atención no son hiperactivos; la falta de atención está particularmente asociada a déficits de aprendizaje: el 80% de los niños con problemas de aprendizaje tienen poca capacidad de atención; · Dificultades en el aprendizaje. Las sufren el 7-0-80% de los hiperactivos; entre el 30-45% de los niños con este problema son hiperactivos; · Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el 38% de los niños con mala conducta en clase son hiperactivos; el 40% de los expulsados de la escuela elemental son hiperactivos; · Falta de madurez. El 70% de los hiperactivos son inmaduros.

Perspectiva evolutiva. Pronóstico Desde pequeño, el niño hiperactivo es considerado como problemático y diferente de los demás. Durante sus primeros años, los padres dicen que es excesivamente enérgico, activo, difícil de manejar, que necesitan vigilarlo continuamente porque es un niño temerario, duerme y come mal, es caprichoso y peleón con los hermanos y con otros niños, a veces moja la cama. Mientras es pequeño, los padres disculpan su conducta achacándola a la edad, hasta que, con el tiempo, perciben que su hijo, a diferencia de otros chicos de sus mismos años, continúa siendo problemático. A veces las conductas hiperactivas no se ponen de manifiesto hasta su ingreso formal en la escuela, con la presión y demandas que conlleva.

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En el transcurso del período escolar surgen los problemas en clase y el bajo rendimiento académico, continuando los problemas en las relaciones interpersonales. Al final de esta etapa persisten las dificultades escolares así como los problemas de conducta en el colegio, la falta de amigos empieza a hacerse preocupante y se va afianzando la baja autoestima que, en algunos casos, puede desembocar en un trastorno depresivo. Llegando a la adolescencia, no es raro que abandone los estudios o sea expulsado; aunque la HA ha disminuido, persiste la impulsividad e inquietud, son irresponsables, aunque la mala conducta va desapareciendo entre los diez y los veinte años, en el 50% surgen problemas como robos y consumo de alcohol y otras drogas. Aunque el déficit de atención y la hiperactividad también disminuyen, continúa siendo una dificultad entre los trece y los diecinueve años; también persisten los déficits perceptivo-cognitivos. Hasta los 20 años conservan cierto grado de inmadurez emocional. No está tan claro el riesgo de psicosis en estos niños, aunque se recogen algunos casos en la literatura. A pesar de que, a largo plazo, las implicaciones de la HA referentes a deficiencias cognitivas y trastornos del comportamiento pueden ser alarmantes, es preciso señalar que existen variaciones individuales en el pronóstico, siendo éste peor para los niños con bajo nivel de inteligencia, pertenecientes a familias problemáticas y que han desarrollado simultáneamente problemas comportamentales; de estas variables, parece que el apoyo familiar es la más significativa.

Etiopatogenia Se han propuesto numerosas teorías causales acerca de la HA, implicando múltiples factores de índole tanto biológica como ambiental; no obstante, son pocas las conclusiones fiables al respecto, ya que no existe suficiente respaldo empírico que valide estos factores y, por otra parte, ninguno parece ser específico del cuadro. - Factores neurológicos. Como vimos en la introducción, las descripciones del trastorno atribuían los síntomas a alteraciones del SNC, concretamente a lesiones corticales y subcorticales, basándose para ello en la observación de trastornos de conducta en niños que habían padecido encefalitis o retrasados mentales como consecuencia de lesiones perinatales. En 1955, Strauss y Kephart sugieren un daño cerebral de carácter más funcional y propone el término "Disfunción Cerebral Mínima", que hacía referencia a una alteración subclínica del SNC, no identificable en el examen neurológico. En los últimos años se ha llevado a cabo una serie de estudios encaminados a valorar de forma más rigurosa la interrelación de la HA con lesiones estructurales o funcionales del SNC; los datos obtenidos muestran que la mayoría de estos niños carecen de síntomas sugerentes de lesión cerebral y que, de los chicos con un daño cerebral demostrable, solo un pequeño porcentaje pueden ser considerados hiperactivos. Respecto a los trastornos funcionales, Gellner (1959) hablaba de una disfunción de las estructuras medias cerebrales que dificultaría el procesamiento de ciertos tipo de estímulos, con el resultado de una hipoestimulación que llevaría al niño, en un intento de compensanción, a un exceso de actividad. Este punto de vista contrasta con la mayoría de las teorías relativas a la HA que sostendrían que ésta es un trastorno por hiperestimulación. Zentall (1980) apoya a Gelner y, según él, estos chicos tendrían un bajo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (8 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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nivel de "arousal" que provocaría sus conductas repetitivas en ambientes de escasa estimulación. A favor de estas teorías del "nivel de activación óptimo", hay investigaciones que muestran cómo los hiperactivos se diferencian de los otros niños, respecto a su nivel de actividad, sólo en condiciones estimulares repetitivas o aburridas. Acerca de la disfunción neurológica, Wendwe (1969, 1971) mantiene que la HA se produce como consecuencia de la incapacidad del cerebro para nivelar las respuestas excitatorias e inhibitorias por un déficit de neurotransmisores del sistema inhibitorio, concretamente de noradrenalina, con predominio del excitatorio; por el momento, y aunque se ha detectado un nivel de noradrenalina urinaria, más alto en hiperactivos que en no hiperactivos, no se han podido aportar evidencias de la asociación entre la excreción de este neurotransmisor y el nivel de actividad; por otra parte, podrían ser los conflictos del hiperactivo la causa, que no la consecuencia, de la disfunción de noradrenalina. Concluyendo, las investigaciones indican que, por lo general, en estos chicos no se puede detectar ningún daño cerebral de importancia, como mucho, un déficit moderado y que, aunque las relaciones no sean falsas, otros factores juegan también papeles importantes en la interrelación fisiología-conducta. - Retraso madurativo. Kinsbourne (1973) relacionaba la HA con una evolución lentificada del control cerebral de las actividades relevantes. Disponemos de datos relativos a la concurrencia de un funcionamiento retrasado y deficiencias en el aprendizaje, así como de un retraso en la maduración de las áreas cerebrales que gobiernan la coordinación motora y el lenguaje (5). Estas hipótesis llevan implícita la idea de que cuando el chico madure, el cuadro remitirá, lo cual no concuerda en absoluto con lo que observamos en la práctica diaria. - Complicaciones perinatales. Existen muchos datos empíricos acerca de la mayor frecuencia del antecedente de prematuridad en hiperactivos que en no hiperactivos, lo mismo ocurre con otros antecedentes como el bajo peso al nacer, trastornos respiratorios y enfermedad psiquiátrica o stress importante durante el embarazo. Este es un tema polémico, pues otros estudios señalan que estos antecedentes no tienen por qué ocasionar consecuencias posteriores y que lo más probable es que esas consecuencias puedan resultar moduladas por factores ambientales. - Factores genéticos. Otras investigaciones hablan de importancia de lo genético en la etiología de la hiperactividad, así, las realizadas con gemelos monocigotos, muestran una gran concordancia en lo que se refiere a actividad y atención. Aunque interesante, esta línea de trabajo es aún demasiado reciente para que sus resultados puedan considerarse concluyentes, además, resulta difícil separar los factores genéticos de las influencias ontogenéticas, como la historia de modelado y refuerzo. - Alergenos y dieta. La influencia de alergias alimentarias se maneja también a propósito de la etiología de la HA. Feingold (1975) propuso la hipótesis de que la HA constituía una manifestación conductual de una reacción alérgica a alimentos con aditivos, principalmente colorantes y condimentos, y aconsejaba una dieta que excluía estos productos y los salicilatos; en 1979 el American Council on Science and Health, manifestaba que los síntomas de estos chicos no guardaban relación con el tipo de alimentación y que la dieta propuesta por Feingold no suponía más que un cambio en el estilo de vida de la familia. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (9 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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Algunos autores sugieren una revisión más cuidadosa de la interacción real entre la conducta del hiperactivo y la presencia de alergenos en la dieta. Se ha relacionado también la HA con la hipoglucemia, basándose en la observación de que algunos hiperactivos consumen cantidades excesivas de azúcar y féculas, no obstante, una dieta baja en hidratos de carbono no ha demostrado ningún beneficio. Otros implican las deficiencias nutricionales crónicas que, por la carencia de oligoelementos, podrían ocasionar deficiencias en la atención, percepción y aprendizaje. - Clima familiar. Los partidarios de las teorías ambientalistas señalan que las conductas del niño hiperactivo son consecuencia de un ambiente familiar estresante y la reacción al mismo. Mazet y Houzel (6) hablan de la existencia en algunos de estos chicos de una relación precoz distorsionada que ha dificultado la constitución de una relación de objeto madura. Es indudable que problemas conyugales continuos, exigencias educativas rígidas, así como el entorno físico del hogar (amplitud, ruidos), pueden producir efectos perjudiciales en los niños, pero no podemos olvidar que los problemas que presenta un niño hiperactivo influyen en el estado objetivo de sus padres, en su relación de pareja y en las pautas educativas que emplean con el niño. - Alcoholismo materno. Ha sido también propuesto como posible causa, pues existe un predominio de alcoholismo y desórdenes conductuales en los parientes del hiperactivo. Estudios recientes confirman que el consumo de alcohol de la embarazada puede ser responsable de déficits de atención, deficiencias en el aprendizaje, HA, problemas comportamentales y retrasos en el desarrollo psicomotor. - Nivel socioeconómico familiar. Correlaciona con la severidad de la HA; en clases bajas se darían factores como un mayor estress general por las condiciones deficitarias de vida y un frecuente empleo de prácticas disciplinarias más impositivas y menos razonadas. - La HA como conducta aprendida. Dado que el niño hiperactivo, por la dificultad de su manejo, ejerce un mayor control sobre sus padres y recibe más atención de éstos que sus hermanos, la conducta problemática se ve fácilmente reforzada. La HA también puede ser aprendida por un proceso de modelado que se da en niños que imitan las conductas que observan en personas hiperactivas. Otro tipo de conducta aprendida es la respuesta al fracaso, la HA sería la respuesta ante los repetidos fracasos escolares y el déficit de atención de su baja espectativa de recompensa. - Factores pedagógicos. El aprendizaje requiere un tiempo un lugar y unos docentes adecuados. Muchas veces los niños se vuelven hiperactivos debido a lo inadecuado de la tarea, de la situación o de la manera de proceder de la persona encargada de ellos. Mazet y Houzel (6), piensan que "la pedagogía tradicional, que exige una actitud de atención receptiva y de contención motriz muchas horas por día, forja un gran número de inestables, y las condiciones de vida urbana, que muy a menudo restringen muy severamente las posibilidades de expresión motriz, no hacen más que agravar las cosas". El niño puede responder inadecuadamente debido a que carece de autocontrol e inhibición muscular, lo cual, aunque en parte se puede atribuir a una disfunción neurológica o a distracciones del entorno, también puede estar anclado en el hecho de que nunca se ha enseñado a actuar de otra forma ni a controlarse por sí mismos. Valett (5) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (10 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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señala además el papel de los requerimientos académicos excesivos, irreales, arbitrarios y superimpuestos. Esta gran cantidad de factores etiopatogenéticos, así como la dificultad para llegar a un consenso para los rangos clínicos del HA, nos hablan de que lo más probable es que estemos ante un grupo heterogéneo de niños. Historia clínica - Historial evolutivo. Habrá que preguntar a los padres acerca del embarazo, periodo neonatal, primeras pautas evolutivas de la niñez e historial médico, buscando historia de hemorragias vaginales, antecedentes de bajo peso al nacer o prematuridad, presencia de trastornos respiratorios en el posparto, trastornos congénitos, historia de un nivel de actividad excesivo durante el primer año de vida, estrabismo, dificultades en el habla y otros datos que orienten acerca de un retraso del desarrollo, trastornos del sueño, enuresis y enfermedades neurológicas, tales como convulsiones (febriles o no) encefalitis, parálisis cerebral. Los padres informarán de que durante la edad escolar, el niño era inquieto, entrometido, molesto y, con frecuencia, de retraso en el aprendizaje. Hay que señalar que, a excepción de la agitación y el déficit de atención, el resto de datos están ausentes en la historia de la mayoría de hiperactivos. - Antecedentes familiares de dificultades de aprendizaje, problemas conductuales o HA, presentes en el 20-30% de los casos. - Historia actual obtenida tanto a partir de los padres como de la escuela; los datos que proceden de los primeros, son útiles, aunque menos que los que aporta el profesor ya que, por una parte, será en el aula donde las conductas alcancen su máximo y, por otra, porque los padres no siempre pueden ser objetivos. Habrá que obtener información de la conducta y el aprendizaje. Examen clínico Particularmente útil es el descubrimiento de defectos de aprendizaje o perceptivos-cognitivos para apoyar el diagnóstico. - Test de Bender (gestálico-visomotor). Los fallos en la reproducción de dibujos geométricos no supone un diagnóstico de HA pero informa acerca de una incoordinación entre el ojo y la mano y de un trastorno perceptivo-cognitivo. - EEG. Anomalías más frecuentes son un exceso de ondas lentas y de picos epileptiformes en las regiones temporal y occipital en el 50% de los niños hiperactivos. Solo está indicado cuando se sospecha que el hiperactivo presenta además algún trastorno de tipo convulsivo. - Exploración neurológica. El hallazgo de signos neurológicos contribuye en alto grado a refrendar el diagnóstico de HA, ya que entre el 30-50% de estos niños presentan algún signo neurológico file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (11 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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generalmente leve, que apunta hacia irregularidades menores y retrasos madurativos y que atañen fundamentalmente a la coordinación motora. Ajuriaguerra y Marcelli (7) citan la inestabilidad motriz y postural y las "reacciones de prestancia" (Wallon) que son actitudes afectadas y adultomorfas. - Test de inteligencia. Un C.I. bajo aporta el diagnóstico, ya que este suele ser diez puntos más bajo que el de los niños no hiperactivos; no obstante, el costo de su aplicación en relación al bajo valor diagnóstico hace que no merezca la pena su empleo, salvo, quizá, para la apreciación de dificultades de aprendizaje. - Determinación del nivel académico: obtenido de modo informal a través de las estimaciones del profesor o de pruebas estandarizadas.

Diagnóstico diferencial - HA normal en cierto periodos del desarrollo. Ajuriaguerra y Mardelli (7) y Valett, (5) señalan la necesidad de tener en cuenta que la HA del niño puede ser normal entre los dos y los tres años o incluso en edades superiores, se trata de estadios del desarrollo en los que los procesos de movimiento activo del cuerpo son esenciales para que el pequeño aprenda y durante los cuales su atención es lábil; estas turbulencias se irán reduciendo gradualmente con la edad, siendo necesarios que sus cuidadores las toleren como algo normal, aunque molesto, tanto más cuanta que la intolerancia del medio puede desembocar en una auténtica HA reactiva. - Inestabilidad reactiva. Launay (8) nos habla de dos grupos de niños que califica de "inestables": los verdaderos y los falsos. "Los primeros son personalidades de un tipo particular, cuyo comportamiento inestable es una característica esencial y permanente. Los segundos solo son inestables en ciertas circunstancias y de manera variable". Pone a los falsos en relación con las limitaciones que supone para la motricidad la vida escolar, así como una escolaridad mal planteada o mal aceptada. Un aumento de actividad motriz puede aparecer también como síntoma de defensa frente a situaciones generadoras de angustia o inseguridad para el niño, como las separaciones y tensiones o conflictos intrafamiliares. También se ha observado en chicos en los que subyace un trastorno depresivo, representando entonces la HA una especie de "huída permanente en una actividad febril". En ciertos niños, la HA reviste un significado psicopatológico evidente, pudiendo significar la búsqueda de autopunición, tal y como sucede en niños afectos de sentimientos de culpabilidad neurótica; también puede ser el equivalente de la defensa maniaca frente a angustias depresivas o de abandono. En ciertas organizaciones presicóticas o psicóticas la HA sería un síntoma que expresa angustias profundas y arcaicas. La entrevista psicodinámica o los test de personalidad (Rorschach, TAT, Patte Noire) nos permiten establecer el nivel de organización de ésta.

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Tratamiento Tratamiento farmacológico. - Medicación estimulante. Constituye el tratamiento más empleado y el más eficaz por sí solo para la conducta hiperactiva. Destacan dos estimulantes: el metil-fenidato usado desde 1956 y la dextroanfetamina empleada desde 1937; otros son la d1-anfetamina y el dianol que se usan menos, al igual que la pemolina aparecida en EE.UU en 1975. Se ha sugerido que el mecanismo de acción sería la inhibición de la transmisión sináptica en el sistema reticular activador troncoencefálico, gracias a una elevación de la resistencia sináptica conseguirían un mayor control cortical de los impulsos. La principal indicación para su empleo es la HA. La respuesta obtenida es mejor cuanto más hiperactivo es el niño; aunque benefician la atención, no mejoran la retención de información nueva, por lo que los niños sin HA pero con dificultades en el aprendizaje no presentan ninguna mejoría con este tratamiento. La respuesta clínica en chicos manifiestamente hiperactivos es la siguiente (3): - 35-50%, mejoría espectacular, con disminución de la inquietud, mejor capacidad de atención, rendimiento académico y comportamiento emocional y social tanto en la escuela como en casa. - 30-40% mejoría moderada. - 15-20%, no mejoría; de éstos, un pequeño porcentaje incluso empeora, volviéndose más imprevisibles e irritables. Se trata de un subgrupo de niños con asociaciones débiles en el lenguaje hablado, casi psicóticos y psicóticos. - Elección del estimulante. La mayoría de los niños responde favorablemente a cualquier estimulante, no obstante, en aproximadamente un 20% de los casos, un estimulante producirá efecto y los otros no. Actualmente el más empleado es el metilfenidrato cuyo efecto anoréxigeno es menor que el de la dextroanfetamina la cual es más barata; la pemolina produce una disminución aceptable del apetito y tiene una vida media más larga, su inconveniente es que comienza a producir efecto tras una latencia de aproximadamente tres semanas. - Dosis y administración · Metilfenidato. Se puede administrar en una única toma diaria de 20 mg. antes de ir a la escuela, aunque también se puede fraccionar la dosis en dos tomas de 10 mg, una antes de ir a clase y otra al mediodía; en este último caso, tras algunos meses, para mantener la efectividad, suele ser necesario aumentar la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (13 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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primera de las dosis a 20 mg. La dosis total promedio suele ser de 20-30 mg al día. Precisa para su absorción un pH ácido, por lo que se suministrará antes de las comidas. El efecto de la dosis de 10 mg se prolonga durante 3-4 horas y el de la de 20 mg durante 4-5 horas. En preescolares es mejor comenzar con dosis única matutina de 10 mg, al cabo de unos días suele ser necesario aumentar hasta 20 mg al día. · Dextroanfetamina. Se puede dar en dosis única matutina de 10 mg o bien en dos dosis de 5 mg, antes de ir al colegio y al mediodía; en este último supuesto, para obtener resultados satisfactorios habremos de aumentar a 10 mg la dosis de la mañana. No es aconsejable empezar directamente con 15 mg al día, pues esta dosis provoca una importante disminución del sueño. · Pemolina. Se toma por la mañana empezando con una dosis de 37,5 mg que se aumenta a los pocos días hasta 75 mg diarios. Si empezamos directamente con la segunda dosis provocaremos un importante insomnio. Como consecuencia de la preocupación por los efectos secundarios a largo plazo de estas drogas, algunos recomiendan su empleo solo durante el curso académico; en algunos casos pueden ser necesarios también en vacaciones, época en que se pueden seguir administrando preferiblemente a mitad de dosis habitual. Generalmente, al cabo de dos o tres semanas, sabremos si el tratamiento es o no efectivo; si la mejoría ha sido débil se aumenta la dosis en 1/3 de la inicial, si la mejoría fue nula y estamos seguros de que el niño ha tomado la medicación, duplicaremos la dosis. Interrumpiremos el ensayo del tratamiento cuando no obtengamos resultados con 0 mg de metilfenidrato, 20 mg de dextroanfetamina o 112,5 mg de pemolina. Tendremos que informar a los padres que en estos niños los estimulantes no producen hábito, que no actúan como sedantes ni dejan al niño "colocado"; también, para prevenir interrupciones prematuras del tratamiento, que el nivel óptimo de efectividad se alcanza a los 2-3 meses. En otros casos tendremos que vigilar todo lo contrario, es decir, que el niño esté recibiendo dosis más altas que las prescritas por comodidad de los padres o por presión del colegio. La literatura recoge un mayor y mejor uso de la medicación estimulante en niños pertenecientes a familias de nivel socioeconómico alto. · Efectos secundarios - A corto plazo, primera, y ocasionalmente, segunda semana de tratamiento, cediendo después. Se ha informado de cefaleas, tendencia al llanto, apigastralgias acompañadas de vómitos, verborrea y palidez; el 20-25% experimentan anorexia, más con la Dextroanfetamina, este efecto secundario dura más que el efecto de la droga; puede aparecer insomnio, cuando se da una dosis al mediodía y, sobre todo, con la Pemolina, hay que señalar que el niño duerme mal, estará irritable al día siguiente, lo que nos puede confundir con una mala respuesta a la droga; raramente aparecen discinesias en cara y cuello. Estos efectos secundarios casi nunca hacen necesaria la interrupción del tratamiento, bastando con una disminución temporal de la dosis. - A largo plazo se ha observado una pequeña disminución del ritmo de crecimiento, más con la dextroanfetamina. Cuando se suspende la droga aumenta el ritmo de crecimiento, aunque no sabemos si file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (14 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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de modo suficiente o no para contrarrestar la disminución global. Los efectos secundarios serios son raros, por lo que podemos suponer que son drogas seguras en su administración a largo plazo. A veces, tras un periodo de eficacia, generalmente de meses, se hace necesario incrementar las dosis por haberse desarrollado cierto grado de tolerancia al estimulante. - Duración del tratamiento. La necesidad de medicación puede determinarse mediante ensayos anuales de suspensión de la misma durante una semana, si en estas circunstancias persiste la HA habrá que reanudar el tratamiento pudiendo ser necesario mantenerlo hasta los 14-15 años, momento en el que la disminución espontánea del nivel de actividad permite la retirada gradual. En algunos casos será necesario mantenerlo durante más tiempo. - Medicación no estimulante. - Fenotiacinas (clorpromacina y tioridacina), el niño hiperactivo que no sea psicótico o retrasado mental mejorará con los estimulantes y no recibirá un beneficio apreciable con este tipo de fármacos; - Antidepresivos (imipramina), menos eficaz que los estimulantes; - Tranquilizantes menores y sedantes (antihistamínicos fundamentalmente): no parecen ser muy eficaces; - Litio. Resultados decepcionantes; - Haloperidol. Se tiene poca experiencia; - Difenilhidantoína. Su efecto sobre la HA es nulo; - Fenobarbital. Empeora la HA; - Carbamacepina. Recomendada si coexiste una epilepsia psicomotora. La difenilhidantoína, el axacepán y el litio podrían contribuir a controlar los brotes de cólera en estos jóvenes, no obstante, se necesitan más estudios al respecto. Medidas higiénicas escolares y familiares Valett (5) piensa "que la mejor atención médica no puede compensar las tareas de aprendizaje inadecuadas o un ambiente inapropiado de aprendizaje escolar-familiar". Los profesores deberán centrarse en un adecuado programa psicopedagógico y en un trabajo conjunto con los padres, dirigido hacia la conducta del niño, al que únicamente habría que remitir al médico si se considera que su cooperación es parte necesaria del tratamiento total. Medidas psicoterapéuticas - Psicodinámicas, destinadas a la resolución de los conflictos afectivos. - Conductuales (9), pueden disminuir los síntomas pero exigen además de motivación un gran esfuerzo de atención y energía psicológica; muchos niños no mejoran con estos métodos.

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INHIBICION PSICOMOTRIZ Siendo la inhibición uno de los síntomas más consultados en los dispositivos médico-psicológicos (7) es curiosa la poca extensión que se le dedica en los diferentes textos consultados. Puede afectar a todos los sectores de la vida infantil concerniendo tanto a los comportamiento socializados como a las conductas mentalizadas. Aquí nos interesa la inhibición que se manifiesta en el plano motor. Es un trastorno muy bien tolerado, pues son niños tranquilos, sumisos, de los que nunca hay nada que comentar y a los que se califica como "muy buenos"; en un grado mayor nos encontramos con el "niño tímido" que presenta una limitación importante en su desenvolvimiento social, sobre todo fuera de casa. Mazet y Houzel (6) dicen que el cuerpo resulta lento en sus movimientos y gestos, que puede asociarse rigidez postural en actitudes y movimientos, torpeza y calambres funcionales y que a veces la exploración revela un estado tensional con cierto grado de contractura muscular. En el plano psíquico se acusa una inhibición intelectual, con aire de pasividad, hipercontrol y la antes citada timidez (7); la inhibición para soñar, imaginar y fantasear es frecuente aún cuando no sea motivo de consulta; suele ir acompañada de leves rasgos obsesivos. Son niños que juegan poco y, si lo hacen, es en juegos conformistas, prefieren también actividades manipulativas que impliquen aspectos repetitivos. Si a esta imagen le sumamos la inhibición del aprendizaje, el niño. a pesar de su nivel intelectual normal, parece "tonto", fracasa en clase y fuera de ella se convierte en blanco de bromas y objeto de explotación. Psicopatológicamente se trata de niños que viven las pulsiones libidinales, sobre todo las agresivas, como angustiosas y culpabilizadoras, la única solución que encuentran para luchar contra ellas es su represión masiva, dada la fragilidad del Yo o las coacciones educativas y paternas demasiado rígidas. Cuando la inhibición domina en su vertiente socializada, los test proyectivos puede revelar directamente la riqueza e intensidad pulsional subyacente. En algunos casos la inhibición es tan masiva que habrá que pensar en una patología grave, generalmente de índole psicótica. El tratamiento de elección es la psicoterapia, sobre todo en su modalidad grupal. TORPEZA PSICOMOTORA La noción de torpeza en el lenguaje corriente suele aplicarse a dificultades menores, molestias para el niño, irritantes o decepcionantes para quienes le rodean, con una dimensión relacional y afectiva evidentes, puestas de manifiesto en la fluctuación de la dificultad según las circunstancias. Habrá que diferenciar los casos anteriores de aquellos otros en los que la torpeza es constante, mayor, localizada o difusa y subsidiaria de tratamiento específico; aquí, Mazet y Houzel (6) engloban: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (16 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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- Los trastornos de la lateralización - La debilidad psicomotriz y - Las dispraxias infantiles.

Trastornos de la lateralización La lateralización se encuentra netamente establecida en la mayoría de los niños hacia los tres o cuatro años (6) (7), a esta edad encontramos: - más de un 50% de esa población es diestra homogénea - menos del 10% son zurdos homogéneos - el 40% de los niños aún no están lateralizados, de ellos, aproximadamente la mitad presentarán a los seis-siete años un trastorno de lateralización Los padres suelen preocuparse y llevar a consulta a su hijo zurdo en el momento en que éste se inicia en la lectura y la escritura. Antes de favorecer en el chico el empleo de una u otra mano, habrá que explorar las deficiencias existentes. El estudio de la lateralidad se efectúa a nivel de la mano, el pie y el ojo y nos ofrece las siguientes posibilidades: - Lateralidad homogénea, dominante idéntica en los tres niveles: · el ojo dominante será el que permanezca abierto cuando pedimos al niño que cierre un ojo. · la mano dominante queda arriba si le decimos que coloque los puños cerrados uno sobre otro. · el pie dominante es el que escoge para saltar "a la pata coja". La lateralidad homogénea, derecha o izquierda, no plantea problemas, aunque el ser zurdo complique ciertas actividades; para Mazael y Houzel (6) los zurdos homogéneos son capaces, con su lado dominante, de ejecuciones de igual calidad que los diestros, lo cual no excluye, aún en ausencia de presión escolar o familiar, que el niño viva conflictualmente su trastorno, basta para comprenderlos con pensar que, en el lenguaje de la calle, zurdo es sinónimo de torpe. Si el niño desea escribir con la derecha, se le reeducará en tal sentido, de lo contrario se estimula el empleo de la izquierda siendo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (17 of 58) [02/09/2002 11:24:29 p.m.]

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necesarios únicamente algunos consejos referentes a método y estilo. - La lateralidad no homogénea, no coincide con la dominancia en los tres niveles explorados. Mazet y Houzel (6) piensan que una lateralización tardía o insuficiente, acompañada de una mala integración del esquema corporal y la organización especial no solo repercute sobre las actividades precisas y fijas como la escritura, sino también sobre la motricidad en general. Se dejará al niño utilizar la mano que prefiera hasta que empiece a escribir, entonces se estimulará el empleo de la derecha, salvo que exista una patente diferencia en la habilidad a favor de la izquierda. Si el trastorno de lateralización se debe a una lesión orgánica, como es el caso de los niños hemipléjicos, habrá que favorecer siempre la utilización del lado ileso. Si aparecen dificultades motrices (disgrafía) se hace necesaria la reeducación grafomotriz y psicomotriz centrada en le dominio y posesión de un buen tono muscular y que incluya una acción a nivel del esquema corporal y de la integración espaciotemporal. Al lado de los casos anteriores nos podemos encontrar con los llamados "falsos zurdos", chicos lateralizados a la derecha pero que se sirven fundamentalmente de la mano izquierda en base a una elección neurótica, bien por identificación con algún familiar zurdo, bien por oposición al medio. Son candidatos a psicoterapia, además de su reeducación psicomotriz, con el fin de que tomen conciencia de su elección patológica y de su habilidad con la mano derecha.

Debilidad motriz En 1911, Dupré aísla y da nombre a esta entidad que para él consistía en una "insuficiencia e imperfección de las funciones motrices consideradas en su adaptación a los actos ordinarios de la vida" y en la cual incluyó: - Torpeza de la motilidad voluntaria. Gestos toscos, pesados, marcha poco grácil e incapacidad para colocarse correctamente ante la tarea. - Sincinesias. Movimientos difusos que implican grupos musculares que, en condiciones normales, no participan en un gesto concreto, según Mazel y Houzel (6), una dificultad para individualizar el movimiento. Pueden ser de dos tipos: - Sincinesias de imitación, "que suelen difundirse horizontalmente (movimientos de pronosupinación de la marioneta difundiéndose de una mano hacia otra), bastante frecuentes, que desaparecen lentamente en el curso de la evolución. - Sincinesias tónicas, "que se difunden a menudo a través del eje vertical (movimientos bucofaciales importantes cuando se mueven las manos y movimientos de los brazos cuando se mueven los miembros inferiores). Estas solo se dan en algunos niños y persisten con la edad. Perecen ser mucho más patológicas". - Paratonía. Imposibilidad o gran dificultad para la relajación muscular activa que obstaculiza el abandono de una actitud impuesta; es una especie de contracción cérea que puede llegar hasta la catalepsia y que dificulta notablemente la adquisición de una motilidad armoniosa.

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Estas manifestaciones pueden ir acompañadas de discreta hiperreflexia y signos menores de irritación piramidal, así como de trastornos del esquema corporal y de la representación espacial. J. Berges (6) señalaba asimismo su dificultad para fantasear comparando la falta de libertad motriz y la alteración tónica con la dificultad que tiene para "trasladar objetos en su cabeza". Para Dupré el cuadro se debería a una detención en el desarrollo del sistema piramidal. Inicialmente, la debilidad motriz fue una especie de cajón de sastre en el que se incluyeron los cuadros más heterogéneos (corea, tartamudez, tics, psicopatía, inestabilidad, etc.); hoy se tiende a delimitar rigurosamente su ámbito excluyéndose los síntomas neurológicos lesionales y reservándolo para las deficiencias motrices del niño que se traducen tanto en "la torpeza para estar con su cuerpo" como para "ocupar el espacio y moverse en él con una motilidad intencional y sombilizada suficientemente fluida" La debilidad motriz se puede encontrar como síntoma en niños con labilidad afectiva que presentan discretas perturbaciones entre su Yo y el medio. En otros puede quedar reducida a una torpeza gestual que por manifestarse ante determinadas personas y situaciones nos permite entrever un significado erótico. A veces será necesaria además de una eventual psicoterapia, la terapia motriz prolongada (6).

Dispraxias infantiles Son perturbaciones profundas del esquema corporal y la representación temporoespacial que resultan difíciles de delimitar de los casos severamente de debilidad motriz. Se manifiestan como una incapacidad o extrema torpeza para realizar ciertas secuencias gestuales como vestirse, atarse los zapatos, abrochar botones o montar en bicicleta; dificultades aún más evidentes cuando deben realizar secuencias rítmicas o actividades gráficas. Su fracaso es rotundo en las operaciones espaciales o logicomatemáticas. El lenguaje aunque no es totalmente correcto se encuentra menos perturbado. Suele acompañarse de inestabilidad postural o motriz. Todo ello conduce al fracaso escolar global. Pruebas tales como el test de Bender o la Figura de Rey objetivan la incapacidad para la construcción o reproducción de un modelo que implique relaciones espaciales, las pruebas de imitación de gestos de designación de partes del cuerpo también resultan alteradas evidenciando un conocimiento y una utilización muy deficientes del esquema corporal; la exploración neurológica suele ser normal. Desde el punto de vista afectivo podemos encontrar dos grupos: - los que carecen de psicopatología llamativa, salvo cierta inmadurez y pobreza de las relaciones interpersonales reactiva a las burlas de sus compañeros. - los que tienen perturbaciones más serias en la organización de la personalidad caracterizádose por ser niños "extraños", con graves dificultades de contacto social y que nos llevan a plantearnos si nos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (19 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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encontramos ante una estructura prepsicótica o francamente psicótica. El tratamiento deberá combinar la terapia psicomotriz destinada a una mejor estructuración del esquema corporal y de la representación espacial, con la psicoterapia en aquellos casos que sea necesaria. TICS Concepto Ejecución frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda de movimientos repetidos, súbitos y sin objeto; la necesidad imperiosa que precede a su ejecución va seguida de alivio inmediato, cuando se les reprime se experimenta malestar. La voluntad o la distracción pueden retenerlos temporalmente y desaparecen durante el sueño. Son intermitentes y discontinuos, variables en el tiempo, en su frecuencia, amplitud y ubicación. En el movimiento se pueden diferenciar dos fases: una clónica, breve y no sostenida y otra tónica que es sostenida.

Epidemiología Rutter (10) y cols. dicen que el trastorno afecta a menos del 1% de los niños. Domina en el sexo masculino en proporción 3:1. Clínica Los movimientos antes descritos pueden afectar a diversas partes del cuerpo con un gradiente de frecuencia descendiente de la cara hacia los pies (10). Así los más frecuentes son los tics faciales (parpadeo, fruncimiento de cejas, rictus, protusión de la lengua, movimientos del a barbilla, etc.); a nivel del cuello se pueden presentar cabeceos y tics de salutación, negación o rotación; tampoco son raros los movimientos de encogimiento de hombros, de brazos, de manos y dedos; por último, citar los tics respiratorios (resoplido, ronquidos, toses) y los fonatorios (ruídos, sonidos inarticulados, cloqueos, chillidos...). Sea cual sea su modalidad, estos movimientos afectan a músculos o grupos musculares implicados en la relación o comunicación social. Pueden manifestarse solos o asociados, idénticos o variables en un mismo paciente, poco molestos o invalidantes. Su inicio se sitúa en torno a los 6-7 años y se instauran lentamente. La vergüenza o el sentimiento de culpabilidad, más o menos reforzados por el entorno, suelen acompañar los tics.

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En función de su evolución podemos establecer dos grupos(10): - Tics transitorios. Son pasajeros, desapareciendo espontáneamente; son los más frecuentes y pueden relacionarse con ciertos hábitos nerviosos. - Tics crónicos. Duraderos, aunque pueden desaparecer a los 12-13 años, suelen acompañar a organizaciones neuróticas

Etiopatogenia La significación del tic no es unívoca, aunque en su inicio pudiésemos dotarle de un significado concreto, que irá variando por la persistencia del trastorno y los conflictos que origina. - El tic transitorio suele ser reactivo a situaciones de tensión pasajera (enfermedad, nacimiento de un hermano, vuelta a clase...) en niños con especial facilidad para traducir lo afectivo al lenguaje motriz. - Esta traducción que comenzó siendo reactiva puede comenzar a interiorizarse, Mahler (6) señala que tal automatización del movimiento "pude ser motivo de una interiorización del conflicto unida a la consolidación del Superyo, que en este caso perturba la realización manifiesta del movimiento", el tic se hará entonces crónico. - El cuadro puede ser síntoma de un estado neurótico, es decir, de conflictos interiorizados y estructurados. - Ante la frecuencia de presentación conjunta de tics y rasgos obsesivos, se ha puesto los primeros en relación con la "problemática anal". Son niños que se controlan mediante una intensa vigilancia, reprimen activamente su agresividad que es simbolizada toscamente en el trastorno; perfeccionistas, rigurosos, distantes, a veces negadores del síntoma, bajo su apariencia sumisa y pasiva esconden un fuerte oposicionismo. Pero la relación entre estas dos patologías puede verse desde otra perspectiva: el tic, en ausencia de cualquier otra organización neurótica previa, puede ser obsesionante para el chico, lo cual junto a la actitud coercitiva del entorno, puede modular su personalidad en el sentido de los anancásticos. - En otros casos se observa una organización neurótica histérica, teniendo el tic el valor de un síntoma de conversión o expresión simbólica mediante el cuerpo de un conflicto afectivo de naturaleza sexual preferentemente. Se ve en niños mayores o adolescentes y, casi siempre. después de accidentes o intervenciones quirúrgicas. Sea cual fuere el significado dinámico del tic, la respuesta inicial del medio es determinante para su evolución. Las burlas o la coerción excesiva aumentan la ansiedad que queda, por otra parte, vinculada a las descargas motrices, las cuales, asociadas a las imágenes parentales, conllevarán carga libidinal o agresiva a ellas unida. El tic sirve al mismo tiempo para reforzar el conflicto y para descargar la pulsión. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (21 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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- El tic puede también enmarcarse en una organización de tipo psicótico; entonces "su significación puede ser la de la descarga pulsional directa en un cuerpo cuya percepción desmembrada resulta tan cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensión" (7). Son niños con dificultades notables de relación, conductas extravagantes y "fantasmas" arcaicos. En el apartado dedicado al Síndrome de Gilles de la Tourette veremos otros factores de orden "más biológico" que podrían estar implicados en la patogenia de estos trastornos.

Diagnóstico Habrá que observar cuidadosamente el cuadro clínico, estudiar la personalidad del niño, el entorno familiar explorando su tolerancia a los tics así como antecedentes de los mismos en los padres.

Diagnóstico diferencial Hay que diferenciar los tics de otros movimientos anormales que no posean su brusquedad ni su carácter estereotipado. - Movimientos coreiformes. Son actividades motoras cuasi propulsivas, convulsivas, irregulares y repetitivas; no pueden suprimirse a voluntad y no son esteroetipadas. La causa más frecuente en la niñez es la corea de Sydenham; la historia de fiebre reumática, la clínica y su evolución nos dan el diagnóstico diferencial. La corea de Hungtinton suele iniciarse en el adulto y la secundaria a lesión perinatal del sistema extrapiramidal se acompaña de antecedentes perinatales. - Movimientos atetoides. Son lentos, contínuos, no estereotipados y retorcidos de los segmentos distales de las extremidades. No se suprimen a voluntad. - Convulsiones mioclónicas. Son movimientos muy rápidos, estereotipados y no rítmicos, aislados o en ráfagas, no controlables voluntariamente. - Movimientos distónicos. Estereotipados, atetoides, lentos y de retorcimiento pero mantienen la zona afecta en un estado fijo de tensión durante largos periodos de tiempo. - Temblores. Rápidos, rítmicos y altamente estereotipados. Raros en niños. - Crisis convulsivas focales. Pueden asemejarse a un tic motor; suelen ser rápidas, rítmicas y esteroetipadas pero se asocian a una alteración de conciencia, difusión de un grupo muscular a otro y cambios en el EEG.

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- Manierismos. No son trastornos del movimiento; muy estereotipados y repetitivos, suelen asociarse a trastornos emocionales, ceguera u oligofrenia. - Gestos conjuradores de los obsesivos graves y estereotipados psicóticas, las últimas caracterizadas por lo extraño del gesto.

Tratamiento Siempre se planificará en función del contexto psíquico y familiar: - Con respecto a la familia, habrá que procurar que las ansiedades y reacciones frente al síntoma sean reconocidas, comprendidas y calmadas, para que sea posible la aceptación de nuestras orientaciones sobre cómo comportarse con el niño. - Con respecto al niño: · Terapia psicomotriz o de relajación cuando el tic es reactivo y lleva asociado un componente motor de inestabilidad o torpeza. · Psicoterapia en niños de organización neurótica o psicótica. · Terapia conductual, implosion o descondicionamiento operante. · Farmacoterapia: el único tratamiento eficaz de este tipo son las butirofenonas que no deben prescribirse sistemáticamente ni por periodos largos y siempre teniendo en cuenta sus limitaciones y secundarismos. Resultan beneficiosas además de por su efecto sintomático sobre el tic, por ejercer una función tranquilizante en la familia.

Pronóstico Aunque los tics suelen remitir gradualmente, en muchos niños y a pesar de un adecuado tratamiento, persisten en la edad adulta.

"Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles de la Tourette" o "trastorno de la Tourette" - Definición. Consiste en movimientos recurrentes, involuntarios, rápidos y sin objeto (tics), incluídos los tics vocales múltiples. Pueden suprimirse voluntariamente durante minutos a horas y su intensidad no es file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (23 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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constante en el tiempo. Los tics motores afectan típicamente a la cabeza, pero también a otras partes del cuerpo. Los tics vocales aparecen en el 60% de los casos e incluyen sonidos y palabras complejas así como la coprolalia. Los sonidos pueden ser gruñidos, toses, sorbos nasales o palabras. - Epidemiología. Es un trastorno subdiagnosticado; su prevalencia es del % hasta los 8 años, del 18% hasta los 13 y de hasta el 28% en todos los grupos de edad. Predomina en el sexo masculino en proporción 3:1. Se ha observado en todas las clases sociales y grupos étnicos. La incidencia familiar es mayor de la esperada estadísticamente, un 40-60% de los familiares tiene tics, la concordancia observada en gemelos monocigotos es mayor que la observada en dicigotos. - Etiopatogenía. La literatura más antigua se centraba en una causa psicológica, como psicosis, trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos del carácter. La investigación actual avala la idea de que es un trastorno neuropsiquiátrico que refleja la interacción de factores genéticos, neurofisiológicos, conductuales y ambientales de expresión cambiante a lo largo del desarrollo. · Las evidencias acerca de una base orgánica parten de datos de observación tales como una alta incidencia en estos niños de disfunción cerebral mínima y de signos neurológicos leves, EEG anormal en el 50-60% de casos y TAC igualmente anómalo en el 25%. · El trastorno neuroendocrino, parte de la base de que estos niños mejoran con neurolépticos y empeoran con estimulantes; el error básico podría ser una disfunción neuroendocrina que, afectando a la dopamina, se expresa en una hipersensibilidad de los receptores postinápticos de la misma, implicados en la actividad motora. · Genética. El riesgo de los familiares de las mujeres de prueba es mayor que el riesgo de los familiares de los varones de prueba; en 1980 Kidds y cols. propusieron un modelo de umbral en el que los varones y las mujeres comparten una diálesis genética común, pero en el que el sexo menos prevalente, el femenino, está representado en un umbral más alto en un continuo riesgo genético-ambiental. · Psicodinámicamente, según Malher, el síndrome podría responder a dos eventualidades: - Un primer grupo presenta una organización neurótica del carácter la cual, aunque no proporciona síntomas neuróticos verdaderos, ocasiona rasgos impulsivos y sintomatología motriz; sería una "neurosis motriz" a la que subyace una agresividad mal entendida. - Un segundo grupo de personalidad inhibida, ansiosa, pasiva y deprimida, en el que los síntomas motores serían el equivalente al nivel muscular de una enfermedad psicosomática, en relación con un estado afectivo conflictual prolongado. - Clínica. Además de los rasgos esenciales hay ecocinesia, palilalia, coprolalia mental, dudas obsesivas y compulsiones. Los primeros síntomas aparecen entre los 2 y los 10 años, a los 11 años están presentes en el 96% de los pacientes. Una vez plenamente desarrollados, los tics motores se observan en el 95% de los

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casos, los vocales en el 66%, compulsiones en un 63% y la coprolalia, que puede ser el primer síntoma, en el 60% de los pacientes. Los síntomas iniciales pueden o no persistir siendo sustituidos por otros nuevos; hay exacerbaciones y remisiones. El control voluntario es posible por un limitado periodo de tiempo, pero, finalmente, la tensión aumenta exigiendo la descarga en el tic. Sin tratamientos los síntomas persisten y se desarrollan problemas psicológicos secundarios; la conducta psicótica o el deterioro intelectual no presentan mayor frecuencia que en otra población psíquica. - Diagnóstico. Lo confirman la coprolalia, copropraxia, ecolalia, acopraxia y palilalia, lo cual no implica que se presenten en todos los casos. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros trastornos de SNC (ya visto anteriormente), con la esquizofrenia (estos pacientes no presentan un trastorno del pensamiento) y también con el trastorno obsesivo-compulsivo. Puede asociarse un trastorno depresivo o de otra índole psicológica pero que son consecuencia del síndrome que nos ocupa. - Tratamiento. El de elección es el farmacológico, la psicoterapia ayuda al paciente a afrontar la enfermedad pero es inefectiva como tratamiento primario, la terapia de conducta ha sido útil para minimizar algunos de los síntomas. El producto de primera elección es el haloperidol, cuya dosificación deberá establecerse cuidadosamente en cada caso para obtener la máxima efectividad con el mínimo de efectos secundarios: la dosificación media es de 5 mg, con unos márgenes entre los 2 y 10 Mg. También se ha usado el pimocide, cuyos efectos adversos so semejantes a los producidos por el haloperidol pero responden a él un menor número de pacientes: 70% a pimocide frente a 85% a haloperidol, cuando el haloperidol no es útil u ocasiona muchos secundarismos, se ha empleado la clonidina a dosis de 0,5-0,60 mg/día, actúa a nivel de la transmisión noradrenérgica.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Disartrias · Periférica (Dislalia) · Central Disfemia · Espasmofemia (Tartamudeo) · Tartajofemia (Farfulleo) Disfasia/Afasia del desarrollo · Sensitiva

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· Motora

DISARTRIAS Genéricamente, las distarsias son errores de la articulación de las palabras, que no coinciden con las normas socioculturales impuestas por el ambiente, que dificultan la inteligibilidad del discurso y que se presentan a una edad en que ya se debiera tener una articulación correcta. Si la causa que produce dichos errores se encuentra a nivel del SNC, se denominan "disartrias" en sentido estricto, y si se encuentra a nivel periferico, se denominan "dislasias". Siendo esta la única diferencia entre las disartrias y las dislasias, y puesto que sus características clínicas son las mismas, las estudiaremos conjuntamente, centrándonos en las de origen funcional, por ser las que entran dentro de los Trastornos del Desarrollo Psicológico y, por tanto, de la competencia específica del psiquiatra. Disartrias funcionales Son disartrias producidas por una función anómala del SNC o de los órganos periféricos, sin que existan trastornos, lesiones o modificaciones orgánicas. La denominación de los distintos errores que se dan, se hace con la raíz griega del fonema afectado (rota=r, sigma=s, lambda=l, etc) y el sufijo "tismo" o "cismo" cuando el fonema no se articula correctamente (sigmatismo o sigmacismo = dificultad para articular la s) y con la misma raiz y el prefijo "para" cuando el fonema es sustituido por otro (pararrotacismo o pararrotatismo = cuando se sustituye el fonema r por otro, generalmente g, d ó l). Etiología Aunque vamos a enumerar las causas posibles de disartrias funcionales, en la mayoría de los casos no actúa una sola, sino que son combinaciones de varias de ellas las que actúan sobre el niño. - Baja habilidad psicomotora. Entre lenguaje y psicomotricidad, sobre todo a nivel del desarrollo de la psicomotriz fina, hay una estrechísima relación. La mayoría de los niños disártricos son torpes respecto a la coordinación psicomotora general y, en particular, con respecto a la motilidad de los órganos fonatorios. Esto es tan importante que su reeducación deberá pasar por una reorganización de su esquema corporal y una armonización de todos sus movimientos (aunque no influyan en la articulación de las palabras), junto con la enseñanza más específica de los movimientos articulares fonatorios. - Desorientación temporo-espacial. El lenguaje se aprende por imitación de gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el niño no es capaz de percibirlos y organizarlos desde su integración en el espacio y en el tiempo. Así, el niño disártrico vería un movimiento pero no lo percibiría tal y como es y no lo diferenciaría de otro al no lograr captar matices de situación y ritmo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (26 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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- Dificultad de comprensión o discriminación auditiva. El niño tendrá dificultad de repetir fonemas diferentes porque no los distingue como tales. Oye bien, pero analiza mal los fonemas que oye y al no distinguir intensidades y/o duraciones y/o ritmos y/o intervalos, confunde algunos fonemas. "La condición de una pronunciación correcta es la elaboración de una buena audición fonemática. Así en la corrección de la disartria es preciso, ante todo, ejercer una percepción auditiva correcta, por una educación sistemática del oído" (11). - Factores psicológicos. "El lenguaje es una capacidad compleja en la que intervienen múltiples factores, entre los cuales lo de origen psicológico influyen en su desarrollo y ulterior desenvolvimiento" (12). Un niño muy egocéntrico puede persitir en sus fallos de articulación como cuando era pequeño, para lograr que se le mime y proteja. Múltiples causas afectivas como, separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos, rechazos, sobreprotección, etc., pueden ocasionar trastornos que se reflejan en la expresión del lenguaje que se podrá ver retrasado y/o perturbado. "Responden también a un mecanismo psicógeno y a motivaciones ambientales, aquellos casos en que, luego de haberse alcanzado un nivel linguístico acorde con la edad, reaparecen en el lenguaje formas y modalidades expresivas propias de edades anteriores. El niño de 5 y 6 años vuelve a hablar como lo hacia a los tres o como lo hace el hermanito menor, por quien se siente desplazado en el cariño y la atención se sus padres. Con la vuelta a un lenguaje más infantil, pretende fortalecer sus vínculos afectivos y recuperar su supremacía en el grupo familiar" (13). - Factores ambientales. Carencias familiares, trato en determinadas instituciones, niveles socioeconómicos muy deteriorados, etc, influyen muy negativamente en el nivel de desarrollo y, en muchos casos, en la expresión del lenguaje. Una situación especial es el bilingüismo que, en algunos casos, puede crear dificultades en la etapa de fijación del lenguaje (14). - Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en una misma familia, en muchas ocasiones es prudente considerar la existencia de factores hereditarios, fundamentalmente de tipo predisponente. Sintomatología Los síntomas específicos son la sustitución, omisión, inserción y distorsión de los fonemas. Además, suelen ser niños de aspecto distraído, desinteresados, tímidos, agresivos y con escaso rendimiento escolar que, en muchas ocasiones, creen hablar bien, sin darse cuenta de sus errores, y en otras, aunque sean conscientes de ellos, son incapaces por sí solos de superarlos. - Sustitución: es el error de articulación por el cual un sonido es reemplazado por otro. El niño no puede realizar una articulación y la suple por otra más fácil o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reproduce tal como el lo discrimina (como lo emite). Es el error más frecuente dentro de las disartrias funcionales y el que presenta más dificultades para su corrección. Las formas más frecuentes son la sustitución de r por d o por g, de s por z y del sonido K pot t.

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- Omisión: se omite el fonema (p. ej. "iño" por niño) o toda la sílaba en que se encuentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj). - Insercción: se intercala un sonido que no corresponde a esa palabra para apoyar y resolver la articulación del dificultoso (por ej. "Enerique" por Enrique). - Distorsión: Se articula el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la adecuada y sin llegar a ser una sustitución. Formas y variedades - Rotacismo, disartria del fonema r (vibrante múltiple). - Lambdacismo, disartria del fonema l. - Gammacismo, disartria del los fonemas guturales g, x y k. - Deltacismo, disartria de los fonemas t y d. - Rinoartria, disartria de los fonemas nasales m, n y ñ. - Pararrotacismo, sustitución del fonema r por otro como g, t, d, l, etc. - Parasigmatismo, sustitución del fonema s por otro como t, z, etc. - Paralambdacismo, sustitución del fonema l por otro. - Paragammacismo, sustitución de los fonemas guturales por otros. - Paradeltacismo, sustitución de los fonemas dentales por otros (15). Diagnóstico diferencial - Disartria evolutiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la que el niño no es capaz de reproducir los fonemas correctamente. Dentro de una evolución normal desaparece y solo si persiste más allá de los 4 ó 5 años se puede pensar en un trastorno. Aunque no precisa tratamiento es preciso tener una adecuada actitud con el niño y su familia para evitar angustias, fijaciones del defecto e incluso, influencias yatrógenas. Es una forma a tener en cuenta, como recomendación a las familias que no acepten las deformaciones articulares como gracias y se le hable a los niños de forma clara y "adulta", sin imitar sus deformaciones.

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- Disartria audiógena. Al no oir con suficiente claridad, el niño comete errores de articulación. El niño que no oye nada, no hablará nada y el niño que oye poco hablará como oye hablar, es decir, con defectos. Generalmente, junto a la disartria se presentarán también alteraciones de la voz y del ritmo que modificarán la cadencia normal del habla. En la mayoría de los casos, estos síntomas son las señales de alerta para una sordera. - Disartria por deficiencia mental. En el débil mental, su baja atención, la deficiencia de sus funciones intelectivas y de su coordinación psicomotriz, junto al hecho de que sus sensopercepciones son lentas, incompletas, difíciles y mal diferenciadas, ocasionan que, aunque su audición sea normal, su articulación sea normal, su articulación fonética suele ser marcadamente deficiente. La adecuada valoración de la capacidad intelectual, a través de una exploración psicométrica, nos dará la posibilidad de detectar estos cuadros. - Disartria de origen orgánico. Pueden ser causadas por procesos lesionales, infecciosos, tóxico, metabólicos, vasculares, endocrinos..., que actúen sobre el Sistema Nervioso tanto a nivel central como periférico. Deben ser diagnosticadas y tratados por el neurólogo. "Las alteraciones neurológicas de la fonación, tienen interés logopédico cuando constituyen "situaciones secuela", es decir, una vez que ha desaparecido la acción del morbo etiopatogénico que causó la enfermedad neurológica. Son pues las situaciones secuela de la neurología las que constituyen el campo de la acción clínica y la terapéutica foniátrica" (16). - Disglosias: Son los trastornos del lenguaje producidos por la alteración específica de los órganos del habla. En su mayor parte son consecuencia de malformaciones congénitas (labio leporino, fisura del paladar, paladar ojival, etc.), pero también pueden ser secuelas de parálisis periféricas, traumatismos, tumores, infecciones, etc., que afecten a labios, dientes, lengua, paladar, fosas nasales... Son diagnosticados y tratados por el ORL. Tratamiento Debe ser precoz e integral. Precoz, sin confundir la disartria funcional con la evolutiva. Si pasados los 4 ó 5 años, el defecto no se atiende debidamente, "el defecto se afianza, los órganos fonatorios pierden plasticidad y su corrección se hará cada vez más costosa. Por otra parte, dejar que persista la incorrecta pronunciación supone entorpecer el desarrollo psíquico del niño, con los consiguientes problemas que esto le puede traer y el retraso del proceso escolar" (14). Integral, en el sentido de que trasciende la mera rehabilitación logopédica de la dificultad de expresión tratando de conseguir un desarrollo neurológico y psíquicos completo. "El trastorno linguistíco, en especial si es severo, repercute en las características y reacciones psicológicas del niño, pudiendo llegar a motivar serios problemas de personalidad y adaptación, como a la inversa, estos problemas, en algunos casos, pueden dar origen a trastornos del lenguaje. Tanto en una como en otra situación, es preciso, junto al tratamiento general encaminado a la ordenación y reeducación del lenguaje, llevar a cabo un

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tratamiento de psicoterapia, cuando esto se vea necesario, para así, con una labor conjunta y pluridimensional, lograr la integración total de la persona" (14). DISFEMIAS Según el criterio de la Sociedad Americana, las disfemias son alteraciones del lenguaje caracterizadas por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinación de las funciones ideomotrices cerebrales.

Tartamudez o Espasmofemia Es una alteración de la comunicación (más que del lenguaje) consistente en una falta de coordinación motriz de los órganos fonadores que se manifiesta en forma de espasmos que alteran el ritmo normal de la palabra articulada (15). Etiología - Herencia Hay un factor hereditario que se trasmite con más frecuencia por vía paterna, que predispone a padecerla, aunque no el trastorno en sí (17). - Causas somáticas. Segre (17) cita a autores para los que la causa de este trastorno radica en defectos a nivel diencefálico y de vías extrapiramidalesa. Otros observan entre los tartamudos una especial constitución vagotónica y un desequilibrio simpático-pasimpático. Travis (18) estima que se trata de una falla en la dominancia interhemisférica cerebral. Karlin (citado por Travis), ve además, un defecto de mielinización en las áreas cerebrales del lenguaje. Se ha demostrado que la tartamudez es más frecuente en paises pobres con niños deficientemente nutridos. También se observa asociada frecuentemente a cuadros de hipotiroidismo o de hipofunción de glándulas sexuales, especialmente en el sexo masculino. - Causas relacionales y afectivas, la mayoría de las veces es la consecuencia de un conflicto emocional o una característica de ansiedad neurótica. La represión de deseos, inhibiciones, agresividad contenida, inseguridad, apego ansioso, abandonismo, dificultades de independencia, etc. suelen causar o agudizar la tartamudez. Es muy frecuente observar en la clínica como, en la mayoría de los casos, la tartamudez aparece solo en la relación con determinadas personas y/o ambientes y no en otros. El desarrollo sano de un niño comprende una fase de balbuceo o repetición de ciertas sílabas mientras habla; esta etapa puede prolongarse e iniciarse la tartamudez en un ambiente predispuesto o cuando los padres adoptan una actitud demasiado rígida y exigente con sus hijos. Wendell Johnson, citado por Nieto Herrera (15), partió del hecho comprobado de que, en determinadas culturas indias de EE.UU., no existe la tartamudez; llegó así a la conclusión de que este trastorno depende de "cierto grado de exigencias impuestas por la sociedad que juzga la corrección o imperfección del habla"; investigó el ambiente familiar de los niños tartamudos y clasificó a los padres según la actitud que asumen al juzgar la calidad del habla de sus hijos. Observó que si "cuando empieza a hablar el niño se le corrige demasiado, se le expone a la formación de un sentimiento de duda e inseguridad en su habilidad lingüística y puede empezar a tartamudear". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (30 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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Sintomatología El síntoma más sobresaliente es el bloqueo espasmódico que interrumpe o impide la emisión de la palabra. El espasmo puede ser tónico (lapso de tiempo antes de comenzar el discurso que, una vez iniciado, ya fluye bien) o clónico (repetición de letras o sílabas al principio, centro o final de las palabras) o mixto. Además el paciente se muestra ansioso, angustiado y, en su esfuerzo por vencer el espasmo, presa de una gran tensión muscular y emocional, con rictus faciales, rubor y transpiración excesiva (sobre todo en manos). Como reacción, puede aparecer miedo a hablar con evitación de situaciones donde es preciso hacerlo, sobre todo, si son nuevas o con personas especiales, mutismo defensivo, tendencia al aislamiento, acentuación de la timidez y reacciones depresivas de distinto grado. Es frecuente, además, encontrar en estos niños cuadros agregados de enuresis y trastornos del sueño. Tratamiento Sobre todo lo dicho en el tratamiento de las disartrias, que aquí es igual de válido, puede ser necesario un tratamiento farmacológico de fondo con ansiolíticos y relajantes musculares.

Tartajofemia Consiste en un apresuramiento tal al hablar, que difícilmente se entiende lo que dice la persona. Los sonidos chocan unos con otros y no se entienden o se suprimen las sílabas, dando la impresión de que la persona piensa más rápido de lo que puede hablar. Esto se debe a una falta de coordinación entre el influjo motor y la movilidad de los órganos de articulación fonatoria (15). Etiología Las causas son siempre relacionales y afectivas y, prácticamente siempre hay un fondo neurótico. Sintomatología El ritmo del habla es acelerado (taquilalia); aparecen disartrias (sustituciones y omisiones) según la velocidad del habla y clonos de sílabas o palabras. Al contrario que en el tartamudeo, no aparece la evitación y el miedo ante lugares en que se debe hablar (logofobia) y suele haber una mejor expresión ante extraños (por el esfuerzo en hacerse entender mejor) que en ambientes familiares. Tratamiento Las pautas son similares a las de la Espasmofemia. DISFASIA Y AFASIA DEL DESARROLLO

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Disfasia es la pérdida parcial y afasia es la pérdida total del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del lenguaje, sin embargo, en la entidad que estudiamos, el concepto es insuficiente, ya que considera solo los casos en los que el niño pierde lo que tiene: el habla, pero no las situaciones como la que nos ocupa, en las que el trastorno es congénito: no se puede perder lo que nunca se ha tenido. Esta es la razón por la que este cuadro es muy discutido. Sobre este problema de base, la tan variada nomenclatura para esta entidad es sumamente elocuente: disfasia o afasia del desarrollo, congénita del niño, retraso idiopático del lenguaje, oligofasia, disacusia, sordera verbal, agnosia auditiva congénita... Etiología No es conocida. Agranowitz (19) encuentra alteraciones difusas en el hemisferio cerebral izquierdo asociadas a cuadros como prematuridad, incompatibilidades de grupos sanguíneos, complicaciones del parto, diversos desórdenes glandulares, epilepsia, etc. Sintomatología Aparecen alteraciones de conducta como hiper o hipoactividad, baja capacidad de atención, agresividad, pobreza de razonamiento, incontinencia afectiva e impulsividad. También cursan con dificultades en el aprendizaje; no es raro encontrar confusión en el conocimiento del esquema corporal, en la distinción de la figura sobre el fondo y de las partes sobre el todo, una pobre coordinación visomotora, trastornos de la lateralidad, dificultades en las nociones de tiempo y espacio. Globalmente, hay dificultades para formar conceptos y en la adquisición de conceptos abstractos, llegada a la pubertad. Los trastornos del lenguaje son del tipo de agnosia auditivo-verbal, síntomas apráxicos en relación con el habla, pobreza de asociaciones verbales, falta de habilidad para la adquisición del lenguaje simbólico (lectura y escritura) y retraso en la adquisición de lenguaje en las fases comprensiva y/o expresiva. El desarrollo psicomotor es disarmónico (lacunar) y de difícil valoración global. El C.I. puede ser bajo, aunque no es una característica determinativa, ya que se encuentran casos de niños con severos problemas afásicos con altos coeficientes intelectuales. Tipos - Forma motriz o expresiva. Se caracteriza por inteligencia, audición y comprensión del lenguaje dentro de límites normales, incapacidad para imitar palabras, incapacidad o capacidad limitada para imitar de fonemas y por la existencia de lenguaje espontáneo o ser este muy pobre. - Forma sensorial o receptiva. También conocida como "sordera verbal". Los pacientes tienen un C.I. normal o con ligero retraso, audición normal o ligeramente defectuosa, incapacidad para nombrar objetos, pobreza en las asociaciones verbales, capacidad limitada de imitar la palabra, pobreza en la evocación de objetos e incapacidad para interpretar el lenguaje ambiental.. - Forma mixta: con síntomas motores y sensoriales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (32 of 58) [02/09/2002 11:24:30 p.m.]

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Diagnóstico diferencial Es determinativa la exploración Neurológica y Otológica. Con respecto a los Trastornos Generalizados del Desarrollo, faltarían las alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación, centrales para el diagnóstico de dichos trastornos. Tratamiento Apoyo corrector de tipo pedagógico.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastornos específicos del aprendizaje. · Dislexia. · Disgrafía · Disortografía. Trastornos de la adaptación escolar. · Retraso escolar. Fracaso escolar. · Fobia escolar. · Trastornos del comportamiento en la escuela.

DISLEXIA Concepto Por dislexia entendemos la falta de aptitud durable y rebelde para el aprendizaje de la lectura, asociada invariablemente a confusiones ortográficas, no dependiente de la carencia de aptitudes intelectuales exigibles para este tipo de adquisiciones, ni de déficits sensoriales, problemas afectivos o escolarización inadecuada. La primera descripción fue realizada en 1896 por J. Kerr y, más tarde, en 1917, J. Hinshel Wodd propone el término "dislexia".

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Generalmente, un niño a la edad de cinco años y medio a seis años, se sitúa en un nivel de desarrollo en el que cuenta con las disposiciones mentales necesarias para la adquisición de la lectura; pero si alguna de estas es deficitaria, el aprendizaje se verá obstaculizado. Epidemiología (20) En la población general se barajan cifras de un 5-10% de disléxicos, siendo más frecuente en varones que en mujeres. Según P. Debray y B. Melekian, si consideramos los niños del curso preparatorio, encontramos que un 20-25% no saben leer al final de dicho curso; de estos, un 10-17% recuperarán su retraso al año siguiente, mientras que un 8-10% darán muestras de dificultades persistentes. Descripción clínica La mayoría de autores está de acuerdo acerca de la mayor conveniencia de hacer una descripción de las dificultades encontradas en estos niños, en lugar de hacer de ellas un síndrome en sí mismo. Vamos a realizar un abordaje basado en describir los hechos observables dividiendo la edad escolar en tres periodos: - el comienzo del aprendizaje - niños de ocho a nueva años - y niños mayores, de nueve a doce años. - El comienzo del aprendizaje. Las dificultades en la lectura aparecen, más que en el reconocimiento de las letras, en la imposibilidad de leer pequeños grupos de dos o tres letras yuxtapuestas, generalmente por permutaciones que afectan más a los grupos de consonantes ("dra" en lugar de "dar"), aunque también pueden invertir sílabas enteras o hasta palabras. Confunden más que los niños normales las letras, sobre todo aquellas que resultan semejantes, ya sea por su grafía (p y q, b y d, m y n, etc), ya por su pronunciación (sonidos sordos y sonoros: p y b, f y v, etc.). Para ayudarse en la lectura, van siguiéndola con el dedo. Encuentran casi imposible hallar una significación a lo que leen, la lectura es para ellos un ejercicio laborioso y lento. Aunque consigan algunos progresos, estos se desvanecen al día siguiente. Las dificultades aparecen aún más claras en la escritura; se pueden observar aquí también, inversiones que afectan a letras de grafía semejante, son fundamentalmente inversiones en el sentido izquierda-derecha (b y d), o bien en sentido arriba-abajo (n y u), no son raras las permutaciones en el orden de las letras ("fla" por "fal"); mucho escriben como "ante el espejo", mientras que otros, aunque emplean caracteres normales, lo hacen de derecha a izquierda; las letras están mal formadas, son desiguales, las palabras suben y bajan por encima y por debajo de la línea y están incorrectamente separadas. A menudo, la lectura y escritura de las cifras es también errónea. - Niños de ocho a nueve años. Es a esa edad cuando la familia empieza a dar muestras de preocupación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (34 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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ante la falta de progreso del niño y ante sus fallos estereotipados y elementales. La lectura es silábica y monótona, plagada de errores y lenta en extremo; con frecuencia lee la primera letra o sílaba de la palabra y trata de inventar el resto. La escritura siempre que sea espontánea o dictada, revela las mismas dificultades; la copia sin embargo, puede ser buena, lo que testimonia una buena capacidad de atención y un deseo de hacer las cosas bien. Si hay problemas de coordinación, el grafismo puede estar alterado. Los avances en cálculo suelen ser normales, aunque surgen dificultades en la resolución de los problemas por la incapacidad de leer adecuadamente el enunciado; si el niño no cuenta con una ayuda constante, fracasará también en esta materia. Cuando el chico percibe que, a pesar de su esfuerzo, su rendimiento es inferior al de los compañeros, no es raro que dé muestras de oposición y rechazo escolar. - Niños mayores, de nueve a doce años: a pesar de lo dicho, la mayoría de los disléxicos aprende a leer, pero su lectura es lenta y está ligada a cada una de las palabras, sin que el niño se percate del sentido general ; es por esto por lo que, si carece de ayuda, le será muy difícil seguir el ritmo de las clases quedando relegado a los últimos puestos junto con los deficientes intelectuales y los inadaptados caracteriales. Suele ser la madre la que ayuda al chico con los deberes, y este apoyo, conforme se avanza de curso, se vuelve cada vez más necesario, surgiendo, según Launay (8) "un clima familiar muy parecido al de la anorexia mental": el escolar obligado a pedir ayuda a su madre, se siente muy ligado a ella, pero a la vez enfurecido y agresivo por esa dependencia; la madre por su parte, se siente dividida entre el deseo de satisfacer la demanda del hijo y la molestia que esto le acarrea; a la larga, la ambivalencia se traduce en cóleras, y el clima de la casa se resiente. Hacia los doce años, la situación conduce a un callejón sin salida, tanto en las escuela como en la familia. Es el momento de la reactivación pulsional de la adolescencia que, mezclada a las dificultades disléxicas, transformará la falta de progreso en la lectura en conflicto de oposición. Factores etiológicos. Las correlaciones La primera interpretación acerca de la dixlesia la dió Pringle Morgan en 1896 quien la consideró ligada a la lesión de un centro cerebral, (centro de lectura, circunvolución angular), relacionándola con la "alexia" del adulto, pues pensaba que los mismos mecanismos que en este disolvían los conocimientos adquiridos sobre la lectura impedían su aprendizaje en el niño (6). Esta opinión cayó en desuso paralelamente a la teoría de las localizaciones cerebrales. Mientras que los médicos orientaron sus primeras investigaciones en un sentido neurológico, los psicólogos lo hicieron buscando déficits instrumentales; el resultado de estos trabajos pone de manifiesto una serie de correlaciones: - Trastornos de lateralización. Se han realizado numerosos estudios comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada u de zurdos de la mirada, obteniéndose cifras más altas en esos grupos que en la población general. Parecería como si en cierto número de diséxicos existiese un problema de lateralización: - Retraso de maduración psicomotriz. Según Lunay (8): "sería falsear el problema de la dislexia tratar de reducirlo a datos. La experiencia demuestra, efectivamente, que entre los seis y los siete años, sobre todo, el disléxico se presenta como un portador de un conjunto de manifestaciones que testimonian un retraso file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (35 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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en la madurez de cierto número de funciones", y cita a continuación cuales son estas manifestaciones, señalando su mayor frecuencia cuanto más pequeño es el niño. - Discriminación derecha-izquierda. Normalmente, esta capacidad se adquiere entre los seis y los siete años. En el caso de los disléxicos a los nueve o diez años son aún incapaces de distinguir la derecha de la izquierda, tanto en sí mismos como en los demás. - Anomalías en la reproducción de las percepciones. Gran número de disléxicos sufren confusión en el recuerdo de las percepciones, que se objetiva en una notable incapacidad para reproducir gráficamente las imágenes simples; este defecto de reproducción también afecta a las percepciones auditivas, lo que explicaría las frecuentes confusiones entre consonantes que se aprecian en la lectura y grafismo de estos chicos. - Anomalías de la coordinación motora. Es frecuente que los disléxicos a los seis o siete años, conserven una coordinación incierta de los gestos, además de un retraso en el desenvolvimiento motor: inhabilidad, lentitud, sincinesias persistentes, etc., estos trastornos dificultan notablemente la escritura. - Trastornos del lenguaje. Una alta proporción de estos niños ha sufrido un retraso en la adquisición del lenguaje, no solo en su expresión, sino también en su formulación interior, con dificultades para traducir su pensamiento en frases: ello explicaría que, cuando llegan a leer, les resulta extremadamente complejo comprender la significación de las palabras. - Trastornos de la organización temporal. Según algunos autores, el disléxico fracasaría más que el niño normal en la reproducción de ritmos, otros autores no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos. - Factores constitucionales. Los retrasos del desarrollo citados, tienen, con frecuencia, carácter familiar, no siendo raro encontrar en familiares de chicos disléxicos casos tanto de dislexia como de dificultades del lenguaje o la motricidad, casos de zurdería, de disortografía. - Trastornos afectivos. Las dificultades de la lectura en niños de carácter difícil o con trastornos en su desarrollo afectivo son muy frecuentes; durante mucho tiempo se interpretó este hecho como que el problema afectivo era secundario a la situación de fracaso escolar; hoy se tiende a considerar la mayoría de trastornos afectivos del disléxico como expresión de una perturbación fundamental de la personalidad, de la cual, la dislexia es solo uno de los aspectos. - Errores pedagógicos. En la historia del aprendizaje escolar de estos niños no es raro encontrar una serie de fallos pedagógicos tales como: un aprendizaje precoz en niños que no alcanzaban la madurez propia de su edad, cortes continuos por ausencias del niño o por cambios de escuela y consecuentemente del método pedagógico, un educador poco preparado y, sobre todo, un aprendizaje perturbado por el excesivo número de niños que hay en la clase.

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Patogenia Cada una de las correlaciones o factores etiológicos que acabamos de describir, está considerado por algunos autores como factor patogénico. Veremos como esto es discutible para cada factor etiológico salvo, quizá, en el caso de algunas dislexias que parecen seguir a retrasos del lenguaje. - Si existen pruebas a favor de una mala lateralización en los disléxicos, también las hay de lateralización homogénea: no parece que los trastornos de lateralización sean la causa única y esencial de la dislexia; sí desempeñaría un papel en algunos casos en los que podría acarrear una desorganización perceptivo-motora, alterar la capacidad de una adecuada organización espacial y, secundariamente, las dificultades de la lectura. - El hecho de que la organización témporo-espacial esté frecuentemente alterada en la dislexia, significa que se puede tomar este déficit como índice de la misma, pero no como causa; no todos los disléxicos lo sufren y, además, se puede observar en la población normal. - Desde el punto de vista perceptivo, se ha comprobado que gran parte de las perturbaciones del disléxico se encuentran también en sujetos sin trastorno de la lectura. - Desde el punto de vista perceptivo, se ha comprobado que gran parte de las perturbaciones del disléxico se encuentran también en sujetos sin trastorno de la lectura. - Los trastornos del lenguaje oral son, sin duda alguna, factor atiopatogénico importante, no obstante haber un cierto porcentaje de niños disléxicos cuyo desarrollo del lenguaje es normal. - No parece tampoco claro en qué forma los trastornos del aprendizaje están ligados a un componente hereditario. Nos podemos preguntar si lo que se transmite hereditariamente es una inaptitud particular o más bien un retraso madurativo. Para Satz y col, (20) la dislexia no es un síndrome unitario, refleja un retraso en la maduración del SNC que repercute sobre la adquisición de las capacidades en crecimiento de las distintas etapas del desarrollo. - Los trastornos afectivos son extremadamente frecuentes, si no constantes en los disléxicos; a menudo secundarios, con frecuencia, también primarios. Pero no se sitúan sobre el plano de la lectura propiamente dicha, sino que es a nivel del aprendizaje donde participan, en el sentido de que el aprendizaje de letras y sílabas no está suficientemente investido. Las formas de enseñanza de la lectura comportan una serie de reglas a asumir con la consecuente disminución de la libertad y de la actividad lúdica que puede ser vivida como represiva por el niño, sobre todo en los casos en que su ansiedad le conduce al fracaso. Muchos autores intentan resolver el problema de la patogenia de la dislexia escindiéndola en diversos grupos con patología diferente o considerándola como un trastorno plurifactorial, es decir, como resultante de una complejidad de factores, nunca presentes todos y ninguno de los cuales es, de por sí, causante del trastorno. De hecho, se enfrentan dos concepciones: la que defiende únicamente la desorganización cerebral y la que invoca los factores sociopedagógicos; según Launay (8) "los niños file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (37 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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disléxicos llevan en su pasado algo más que un mal aprendizaje"; si se les examina a temprana edad, se descubren en ellos algunas anomalías en su nivel madurativo, desarrollo de la personalidad y afectividad, trastornos que, evidentemente, se complicarán cuando se les añaden errores pedagógicos. Diagnóstico (21) El establecimiento del diagnóstico significa la fijación del nivel basal de lectura y escritura de un niño deficitario, a partir del cual será posible elaborar un programa de rehabilitación personalizado (22). Para ello se emplean test estandarizados así como el estudio, por diversos procedimientos, de la forma en que el escolar se enfrenta con la lectura. Una vez realizado, debe posibilitarnos determinar: 1. si nos encontramos, o no, ante una dificultad lectora, 2. la identificación del factor específico de la misma, 3. el lugar y tipo de tratamiento más idóneos y 4. la detección de condiciones personales y/o ambientales susceptibles de modificación. - Procedimientos estandarizados. - Anglosajones: destacan los siguientes: · Análisis de las dificultades lectoras de Durrell · Diagnóstico de la lectura de Monroe, incluye: - "Examen de lectura oral" de Gray - "Iota Word Test" de Monroe. - Test de discriminación de palabras" también de Monroe. · Test diagnóstico de lectura de Gates: es el método más completo y útil. · Test Diagnóstico de lectura silenciosa de Bond, Clymer y Hoyt. - Franceses: destacan el "Test d'analyse de la lecture et de la dislexie" de L'Alouette. - Españoles: elaborados a partir de la revisión de test latinos, anglosajones y latinoamericanos pero no como una simple adaptación de los mismos (22) al castellano; destacan: · T.A.L.E., Test de Análisis de Lecto-escritura: "prueba destinada a determinar los niveles generales y las características específicas de la lectura y escritura de cualquier niño en un momento dado del proceso de adquisición de tales conductas". Determinado el nivel, de los cuatro que reconoce la prueba, en que se sitúa el niño, se le administrarán:

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- El subtest de lectura, que consta de cinco apartados: lectura de letras, lectura de sílabas, lectura de palabras, lectura de textos y comprensión de lectura. - El subtest de escritura, formado por: copia, dictado y escritura espontánea. · E.D.I.L., Exploración de las Dificultades Individuales de Lectura (23) Prueba de administración individual que evalúa tres aspectos de la lectura: Exactitud, Comprensión y Velocidad; a partir de la puntuación obtenida en cada uno, se posibilita también la evaluación de un nivel global de lectura. Los subtest son los siguientes: - Exactitud lectora: discriminación de letras aisladas y discriminación de letras dentro de palabras - Comprensión lectora: asociación imagen-palabra, comprensión de órdenes escritas, comprensión de frases, comprensión de un texto - Velocidad lectora. - Procedimientos menos rigurosos desde el punto de vista científico: se trata de procedimientos prácticos, menos rigurosos, pero de gran eficacia para el diagnóstico; no son otra cosa que la diaria observación del maestro ampliada y sistematizada. Se utiliza una serie graduada de libros de lectura; el examinador pide al escolar que lea el texto correspondiente al nivel que se le ha asignado provisionalmente; si resulta demasiado fácil, se le sustituye por el que le sigue en dificultad y si es demasiado complejo por el de grado inferior, así sucesivamente hasta llegar al que se adapte perfectamente a las aptitudes del niño. Sólo cuando no cometa más de un 5% de errores, podremos considerar localizado el texto correspondiente a su nivel lector; en éste, deberá leer algunos pasajes silenciosamente para contestar a una serie de preguntas que nos informarán de su comprensión; al mismo tiempo, se medirá la velocidad lectora en función del número de palabras leídas por minuto; habrá que hacer una lista de errores y palabras omitidas y proceder después a su clasificación y análisis. A continuación se precisará cómo resuelve los problemas que le plantea el reconocimiento de palabras, qué técnicas domina y en qué grado. La fidelidad de los test estandarizados es superior a la que nos ofrecen estas técnicas de evaluación y sus resultados son más completos y significativos; pero métodos como este complementan a los más rigurosos y permiten la evaluación de áreas no asequibles a ellos. Es, por tanto, aconsejable combinar ambos instrumentos para el diagnóstico. - Estudio adicional de otras características. Habrá que explorar las capacidades visuales, auditivas, las reacciones emocionales y los intereses lectores, con el fin de detectar aquellos sujetos que requieran un estudio por los especialistas correspondientes. Diagnóstico diferencial Habrá que hacerlo con la alexia y la dislexia adquiridas, con las dificultades lectoras secundarias a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (39 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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trastornos emocionales, con trastornos de la ortografía no acompañados de dificultades para la lectura, así como con problemas pedagógicos y con niños con déficits sensoriales o intelectivos. Nos centraremos en los trastornos afectivos y del carácter y en la deficiencia intelectiva, el resto se puede descartar tras un estudio adecuado del niño y los trastornos de la ortografía se estudian en un apartado específico. - Dislexia y deficiencia intelectiva. El niño deficiente puede, a la vez, sufrir una dislexia y el disléxico puede parecer deficiente como consecuencia de su fracaso en el aprendizaje. Es necesario puntualizar la necesidad de interpretar con ciertas reservas los test de inteligencia en disléxicos mayores de nueve o diez años, dado su bajo rendimiento en las pruebas verbales (por su deficiente vocabulario, ignorancia en materias escolares, con frecuencia, también por su mal comportamiento); resulta aconsejable utilizar con estos chicos test no verbales como el de Weschler-Bellevue que, con su doble escala, verbal y no verbal, resulta muy valioso. - Dislexia y carácter difícil. El problema de la dislexia afectiva. Este apartado pone de relieve la imprecisión de la frontera entre el rechazo y el desinterés por la lectura y la dislexia. Hay niños cuya personalidad ha sido seriamente perturbada en su desarrollo por dejadez, abandono o situación familiar caótica; en ellos suele darse un fracaso global de la escolaridad, siendo muy raro que fracasen únicamente en la lectura. Pero en niños menos perturbados sí puede observarse aisladamente la dificultad para leer, que es consecuencia del rechazo escolar mediante el cual el niño expresa su oposición a la madre, o bien, la ansiedad ante la separación de ésta; en estos casos lo primero en aparecer son las dificultades del carácter y del comportamiento y, como consecuencia de ellas, la mala participación en clase que llevará al fracaso escolar global o específico, y éste, a su vez, a un recrudecimiento del oposicionismo. En el disléxico, en los primeros momentos de contacto con la escuela, es notable su interés por aprender, con evidentes esfuerzos, será cuando estos se vean frustrados que podrán surgir dificultades del comportamiento reactivas a ese fracaso. Tratamiento - Rehabilitación y reorganización de las disposiciones mentales retrasadas y una completa integración de los elementos verbales, es la intervención psicopedagógica. - Intervención psicoterapéutica, encaminada a neutralizar pulsiones negativas hacia la lectura y a equilibrar la afectividad..

DISGRAFIA Concepto El trastorno consiste en una dificultad para la escritura que es irregular, lenta y torpe. Condiciones necesarias para la escritura Para que un niño pueda escribir, tiene que ser capaz de apreciar y de reproducir los tamaños, las formas y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (40 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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las direcciones; una adecuada coordinación psicomotora es esencial para la automatización de la ejecución de la escritura. Clínica El escolar disgráfico escribe lentamente, con letras informes y desiguales, le cuesta seguir las líneas y coge de manera torpe el lápiz contrayendo exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo. Por lo general estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos más avanzados, se exige al niño que escriba rápido; el chico que escribe con la mano izquierda, experimenta los problemas antes, debido a las anomalías posturales que le exige la escritura y que son incompatibles con una ejecución suelta y rápida, la presión del entorno para corregirles puede no hacer más que agravar el trastorno. Etiopatogenia - Retraso de la madurez psicomotora. Una coordinación y precisión de los movimientos y de los gestos retardada con respecto a la edad está en la base de gran número de dificultades de la escritura, no obstante los test motores aplicados a los disgráficos no siempre son anormales; quizá fuesen necesarias pruebas más directamente relacionadas con la motilidad manual: - Zurdería. Dificulta la escritura correcta, además, muchos de ellos sufren un retraso de madurez motora y siempre se añade la inhibición emocional ante la excesiva presión del entorno. - Factores emocionales, inhibición. Al igual que sucede con el resto de aprendizajes escolares, los factores emocionales puden desencadenar y perpetuar una incorrecta ejecución de la escritura. - Asociación a la dislexia. El retardo de madurez y la zurdería son también factores de dislexia, se comprende pues, que muchos disléxicos tengan dificultades para escribir. - Factores psicopedagógicos. Tales como la imposición de un rígido sistema de movimientos y posturas gráficas que impiden al niño adaptar su escritura naturalmente a los requerimientos de su edad, madurez y preparación. Diagnóstico El estudio diagnóstico de la naturaleza y severidad de las dificultades gráficas puede hacerse, fundamentalmente por los siguientes métodos: - Observación del niño mientras escribe, fijándonos en la postura, forma de las letras, letras que le cuestan más, cómo coge el lápiz, velocidad de escritura, posición del papel, limitaciones perceptivas, control motor, hábitos gráficos y actitud hacia la tarea. - Plan sistematizado de auto-diagnóstico con procedimientos estadarizados. Destacan las "cartas autodiagnósticas de Minneapolis"; cada alumno tiene su propia serie de cartas que ejemplifiquen un determinado tipo de errores, con ellas compara su escritura autodiagnosticándose las faltas; contienen además ejercicios para la corrección de las anomalías. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (41 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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- T.A.L.E. y E.D.I.L.E. - test psicológicos y fisiológicos especiales, los aplica personal especializado, destacan las pruebas de: - control y coordinación motoras, - percepción de formas y relaciones espaciales, - discriminación visual y auditiva, - agudeza visual y auditiva y - lateralidad dominante. Tratamiento Igual al de la dislexia.

DISORTOGRAFIA Concepto y datos epidemiológicos Entendemos por disortografía la falta de aptitud significativa para escribir correctamente las palabras de la lengua. Aunque es un trastorno estrechamente ligado al de la lectura, los elementos de oposición y de carácter desempeñan aquí un papel mucho más importante. Merlet encuentra que el 30% de los casos de fracaso que obligan a repetir curso se deben a deficiencias ortográficas. La ortografía La adquisición de la capacidad de escribir correctamente las palabras, supone dos estadios: primero o "estadio de escritura fonética" se aprende a transcribir en signos gráficos los sonidos, en el segundo, al que llamaremos "estadio de escritura ortográfica" habrá que distinguir las palabras y aplicar las reglas al uso. El acceso al primer nivel requiere la previa existencia de un lenguaje correcto; la escritura del segundo supone infringir las normas del habla y aprender un lenguaje escrito que es distinto del hablado, tropezamos en esta tarea con obstáculos que la convierten en la más marcada por el signo de la obligación, la más difícil e ingrata de cuantas emprende el escolar. A diferencia de la lectura, la escritura o el cálculo, la ortografía no le despierta ningún interés, tampoco entiende las razones que la justifican, solo nota que constituye una traba para la escritura espontánea y que está obligado a aprender de memoria una serie de reglas; frente a tanto inconveniente, lo único que puede estimularle a someterse a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (42 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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semejante tortura, será el deseo de tener éxito y de complacer al maestro. No obstante estos elementos negativos, la ortografía siempre ha tenido sus defensores, Launay (8) cita a Borel-Maisonny para quien: "escribir con ortografia, (...), supone mucho más que conocer la la forma gráfica de las palabras; supone conocer lo que se quiere decir con ellas (...), significa conocer las categorpias subyacentes de género y número, de especie, de tiempo, de modo, que sustentan a la frase y la hacen satisfactoria para el que escribe en el momento de escribirla e inteligible para el que la lee en cuanto que está materializada en la forma escrita (...), es también puntear, es decir, introducir en el texto los signos melódicos que marcan las pausas, gracias a los cuales se reproduce en el espíritu del lector la melodía, el ritmo, la tonalidad afectiva del escritor en el momento de escribir"; la ortografía, por tanto, sobrepasa al lenguaje, en el sentido de instaurar en él un orden lógico y de ordenar el empleo preciso de sus elementos. Descripción clínica Sin tener en cuenta las llamadas "faltas de desatención" o errores habituales por falta de acuerdo y uso, podemos observar en el disortográfico: - Confusión de sonidos, de orden auditivo o de orden visual (inversiones, trasposiciones de letras, etc.), confusiones que pueden persistir hasta los 10 u 11 años y que están ligadas a las siguientes: - Desconocimiento de las palabras como "unidades verbales", el niño que empieza a escribir encontrará dificil el separar las palabras ya que en él todavía las imágenes verbales se encuentran ligadas a situaciones vividas y esas imágenes no son palabras sueltas sino conjuntos de palabras; esto se supera rápidamente y sólo en el disortográfico persistirá de forma anormal. - Desconocimiento de las categorías gramaticales (género, número, tiempo,...). El conocimiento del género y número se adquiere entre los 7 y los 8 años y el de las palabras homófonas entre los 8 y los 9; el disortográfico adquiere estas nociones con notable dificultad y cuando las posee es incapaz de aplicarlas adecuadamente pues no encuentra la correspondencia ente palabras y reglas gramaticales. En el momento de escribir la palabra dificil, el niño vacila, busca, necesita un elemento para decidirse, hallándolo no en el orden verbal que no ha asimilado, sino en una aproximación fortuita o en la evocación sugerida por la palabra. Russell (21) ha demostrado que "los niños con dificultades ortográficas no emplean procedimientos flexibles o analíticos al aprender nuevas palabras; sus métodos se caracterizan por la incorrecta separación de las palabras en sílabas, por el deletreo, por la desintegración de la palabra en pequeñas unidades fonéticas y por la falta de análisis silábico". Factores etiopatogénicos - Déficit intelectual. El aprendizaje de la gramática exige un coeficiente intelectual suficiente, aunque no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (43 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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es raro que niños poco dotados logren adquirir una buena ortografía. - Errores pedagógicos. Se han implicado el aprendizaje por el método global, las clases demasiado numerosas, dificiles de vigilar y los educadores con poca experiencia en los primeros cursos. - Condiciones sociales. La lengua que se habla alrededor del niño en medios populares, y sobre el cual éste moldea su lenguaje, es tan diferente de la lengua escrita, que no sorprende que el escolar fracase a la hora de aplicar las reglas ortográficas. Sin olvidar estos factores, debe quedar claro que en la base de las disortografías severas solo hay dos causas posibles: dislexia y trastornos caracteriales. - Dislexia. La lectura contribuye a la automatización de la ortografía al poner constantemente ante los ojos al lenguaje escrito; resulta admisible que los errores graves se observen en niños que han sido o son dislexicos, chicos de 9 ó 10 años, inteligentes y de comportamiento adecuado, en los que el fracaso ortográfico resulta paradógico y en cuyo pasado escolar se encuentran dificultades en la lectura y escritura y, con frecuencia, casos familiares. La disotografía puede aparecer también en escolares que, sin ser disléxicos, presentaron un retraso del lenguaje. - Oposición, carácter difícil, según Launay: "son sujetos que resultan refractarios al ingrato conocimiento de la ortografía". La CIE 10, a diferencia de lo que acabamos de ver, exige para el diagnóstico, que el trastorno no sea explicable por un nivel intelectual bajo o por una escolarización inadecuada, excluyendo también las dificultades ortográficas asociadas a un trastorno de la lectura. Diagnóstico - Test estandarizados (21) - Test de Gates-Russel. Incluye nueve subtest: deletreo oral de palabras, deletreo oral de una sílaba, deletreo oral de dos sílabas, trasposición de las letras de una palabra para formar otra, hábitos de estudio, discriminación auditiva y utilización de métodos auditivos, visuales, cinestésicos o mixtos en el estudio de palabras. Los resultados de los subtest se expresan en puntuaciones por grado, complementadas con una breve descripción de las reacciones del niño y con datos sobre ortografía en general, inteligencia, lectura oral y silenciosa, vocabulario, memoria de números y palabras, escritura, visión, audición, lateralidad dominante y lenguaje. La interpretación de los datos conducirá a la formulación del dignóstico sobre el carácter y probables causas de la discapacidad ortográfica y facilitará la planificación de un programa correctivo. - Watson apunta un procedimiento de diagnóstico menos riguroso que el de Gates-Russell, pero muy útil y de fácil aplicación consistente en seleccionar una lista de 30-50 palabras de dificultad media que se le dictarán al niño; se corrige el ejercicio pidiéndole que defina las que ha escrito incorrectamente, se anota file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (44 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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las que no pueda definir indicando que desconoce su significado; después tendrá que deletrear el resto de las palabras, comparando el examinador las escritas con las deletreadas para ver si coinciden los errore; más tarde se le pide que pronuncie todas las palabras de la lista anotando las dificultades del lenguaje. El examinador deberá analizar los errores ortográficos y clasificarlos según el criterio que le sirvió en la selecció, estableciendo conclusiones sobre la naturaleza de las dificultades. - Launay (8) hace referencia a un método práctico de evaluación consistente en la confrontación de los resultados del dictado (que permite examinar y clasificar los errores), de la copia (que da la medida de la capacidad de atención y del grado de aceptación de las obligaciones) y de la redacción libre de un párrafo corto (que nos dará referencias acerca de la formulación interior del lenguaje y del pensamiento). Tratamiento Común a la dislexia.

DISCALCULIA Concepto Designamos con este término los trastornos en el aprendizaje de la aritmética elemental en el curso de la escolaridad primaria, en niños de inteligencia normal. Descripción clínica - Trastornos de la numeración y de la adquisición del concepto de número: la noción matemática de número supone combinar las ideas de "inclusión" (correspondiente al aspecto cardinal de los números) y de "seriación" (aspecto ordinal) para abocar la idea de "iteración": un número va seguido de otro más grande añadiendo simplemente una unidad. Si el niño no adquiere estas nociones, podrá aprender los números "de memoria" pero carecerán de significado para él. - Tratornos en el manejo de las operaciones: respecto a la adición no suelen aparecer dificultades hasta que llega el momento de "llevarse cifras" operación que requiere el conocimiento de la significación de una cifra dependiente de su lugar en el número. El éxito de las otras operaciones aritméticas es más complejo, pues precisa mayor grado de abstracción. En algunos niños puede darse confusión de los signos de las distintas operaciones. Se ha señalado también que la sustracción o la división ocasionarían inhibiciones ligadas a las angustias de fragmentación y castración. - Trastornos de la resolución de problemas: observables aún cuando el niño maneje correctamente las cuatro reglas y debidas a obstáculos en la lectura y comprensión de los enunciados por un retraso del lenguaje. Patogenia (6) - Trastornos de la personalidad: C. Daurat-Hmeljak y cols. encuentran una serie de estructuras psicopatológicas en niños discalcúlicos: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (45 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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- Niños inhibidos, presentan una notable inmadurez afectiva responsable de su inhibición general en relación con la ansiedad y desde un comportamiento que viene marcado por la lentitud, pasividad y falta de iniciativa; son niños de estructura neurótica que reaccionan bien a la reeducación gracias a sus capacidades potenciales y a la buena relación que pueden establecer con el educador. - Estados psicóticos, personalidad es mal estructuradas, son muy dispersos, viven en su mundo fantástico del que no pueden despegarse, muy arcaico, que proyectan hacia la realidad que es confusa; el trastorno del cálculo se basa en este desconocimiento del mundo exterior y de sus leyes; son poco sensibles a la reeducación. - Niños inestables, presentan actitudes de bloqueo asociadas frecuentemente a problemas de organización espacial; lo hacen todo con rapidez, se agitan de forma permanente y aparentan una actitud provocadora, vista a menudo como muy desafiante por el educador, por padres y maestros; pese a sus dificultades, la rehabilitación puede resultar útil. - Débiles intelectuales. - Algunos autores explicaron el origen de la discalculia en base a mecanismos puramente neurológicos, sobre el modelo de la acalculia del adulto con síndrome de Gertsmann: nunca se encontró en estos niños una lesión cerebral específica. - Otros insistieron sobre los trastornos instrumentales (de la espacialidad, de la temporalidad y del desarrollo del lenguaje), que no son raros en estos escolares debido a que son todos ellos factores que condicionan importantes dificultades en este aprendizaje. - Han sido implicados asimismo los errores pedagógicos, fundamentalmente la inculpación precoz de nociones abstractas que el niño no puede asimilar por no ir precedidas de una correcta preparación mediante el uso de manipulaciones concretas. Diagnóstico - Test estandarizados. En los casos severos se hace necesaria la aplicación de este tipo de pruebas para determinar la naturaleza y causas de la anomalía; destacan: - Test diagnóstico de operaciones con números enteros de Brueckner, - Test diagnóstico de operaciones con quebrados de Brueckner - Test diagnóstico de operaciones con decimales de Brueckner y - Test diagnóstico de operaciones con números enteros de Brueckner - John file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (46 of 58) [02/09/2002 11:24:31 p.m.]

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Todos constan de una serie graduada de elementos de complejidad creciente e incluyen hojas de registro con los errores más frecuentes en cada operación. - Métodos menos rigurosos y exigentes, al alcance de cualquier maestro: - análisis de los ejercicios aritméticos escritos para identificación de errores, - análisis de las respuestas orales referentes a los pensamientos del niño mientras realiza las operaciones y a la lectura del enunciado de los problemas, - preguntas destinadas a conocer sus razonamientos al calcular, su capacidad de generalización y de establecimiento de relaciones, la capacidad de comprensión y el interés por la aritmética, - cuestionario acerca de la importancia que el niño concede al cálculo y su interés por el mismo, - análisis acerca de los registros de inteligencia, datos sociales y médicos, así como de la historia escolar, - aplicación de pruebas objetivas de tipo diagnóstico, - aplicación de test estandarizados. Tratamiento Resulta válido lo dicho en relación a la dislexia.

RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR Concepto Clásicamente (7) se tiende a diferenciar "fracaso" y "retraso escolar", reservándose el primer término para aquellos retrasos que exceden los dos años. En realidad, el fracaso va precedido siempre por el retraso, que termina frecuentemente en él, si no se pone en marcha alguna acción preventiva. El fracaso escolar también es distinto de la "inflexión escolar", en esta última, el fracaso viene precedido por una época de escolaridad y suele ser reactiva (enfermedad de la madre, separación de los padres, fallecimiento, etc.). Etiopatogenia El estudio del fracaso escolar (FE), en los últimos años, ha pasado desde ser considerado consecuencia únicamente de la pereza del niño, a ser achacado a una deficiente dotación neurofisiológica para, por fin,

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llegar a un concepto sociológico que tiene en cuenta la inadaptación de la estructura escolar. Hoy se piensa que en él siempre hay tres partes implicadas: el niño, su familia y la escuela, todas ellas deberán ser adecuadamente valoradas. - Factores familiares. Launay (8) piensa que "todo cuanto en el orden de conflictos interfamiliares, y más aún en lo que se refiere al abandono, dificulta la evolución de la personalidad, frena el interés del niño en lo que atañe a las actividades escolares de su edad (...). Lo que suscita el interés del término medio deja indiferente al retardado afectivo, pues su interés personal está contrariado, bien por su oposición al medio escolar, bien por su incapacidad para entrar en relación con los objetos de su ambiente". Ejercen una gran influencia en la escolaridad del niño factores tales como la dinámica de intercambios familiares, el grado de motivación de los padres respecto a la escuela, su nivel sociocultural, las exigencias respecto al niño, el nivel de participación de los padres en la vida escolar del hijo, etc. - Factores de la escuela. Tanto en lo que se refiere a los aspectos puramente formales (horario, ritmo, exceso de clases, número de niños en cada clase, progresión lineal en función de la edad...) como a los contenidos que se enseñan (métodos pedagógicos y su adecuación a la edad del niño, formación y motivación del profesorado), Launay señala también los cambios de escuela y el absentismo escolar. - Factores del propio niño. Tales como su capacidad de aprendizaje, desarrollo neurofisiológico, motivación y estado somático; vamos a ver con más detenimiento algunos de estos factores: - Debilidad mental. Una debilidad mental media obstaculiza siempre el progreso escolar, sin embargo la debilidad ligera o límite no suele ser la causa principal del FE: "el nivel intelectual de los niños en situación de fracaso es muy variable aunque el centro de la curva se decante hacia una media ligeramente inferior"(7). - Rechazo escolar. A veces puede proceder del niño que se opone a toda adquisición escolar como consecuencia de una organización caracterial o psicopática, otras veces como resultado de una inhibición frente a la problemática edipiana, principalmente en la rivalidad con el padre; puede ser también señal de hostilidad, más o menos manifiesta, de los padres respecto a la escuela, fundamentalmente cuando proyectan sus antiguos problemas sobre la actual vivencia de su hijo; otras veces es consecuencia de exigencias excesivas de los padres que el niño no puede asumir. - Desinterés escolar. No puede hablarse del mismo hasta bien avanzado el periodo de latencia, cuando "el Superyo se separa de la figura misma de los progenitores, adquiere independencia y gobierna al niño desde dentro"; (24) mostrará aversión por todo lo que atañe a la escuela, se quejará de que la ve inútil y de que le resulta aburrida; hay que tener presente, no obstante, que este desinterés puede deberse a una depresión o a una reacción psicótica. - Inhibición escolar. El niño aparece como incapaz de concentrarse en la tarea y sufre por ello; suele traducir una organización neurótica conflictiva debida al fracaso de los mecanismos de defensa fisiológica que operan en el niño en su paso evolutivo a la fase de latencia, fracaso que no permitirá que "su antiguo interés por ver todo y espiar los secretos más íntimos de su ambiente" se convierta en "afán

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de saber y aprender" (2) sino que, por el contrario, se verá notablemente obstaculizado. Clínica Launay (8) señala una serie de momentos en la escuela primaria especialmente propicios para la aparición del FE: - El comienzo de la escolaridad, suele aparecer un fracaso global que afecta a todas las materias; si fracasan en una sola, suele ser en la lectura, más raramente en la escritura y, de una manera excepcional, en cálculo; entre estos niños suele haber deficientes intelectuales, retrasos madurativos y trastornos afectivos; puede ser temporal, generalmente en niños de inteligencia normal, aunque otras veces será el punto de partida de una escolaridad perturbada. - Entre los ocho y los diez años, muestran un fracaso global, en estas edades es muy raro el fracaso específico que puede afectar al cálculo u ortografía; el número de deficientes intelectivos es aún menor que en el periodo anterior, aunque encontramos niños poco "dotados" que fracasan a partir de los primeros problemas, hay niños víctima de errores pedagógicos; pero el grupo más numeroso es el de aquellos a quienes la clase "no interesa". En algunos casos se dan problemas familiares, en otros no; algunos pueden padecer trastornos somáticos o psíquicos. - Un momento difícil son los once años, el cambio del 5.º curso de EGB (un solo profesor, tareas concretas, pocas iniciativas permitidas al escolar, ritmo de trabajo moderado) a 6.º de EGB (varios profesores, menor vigilancia, más libertad, ritmo de trabajo más rápido), es la causa de muchos fracasos. La mayoría de los niños que fracasan caen en un círculo vicioso que lleva consigo el desinterés, después la desaprobación del maestro con las consiguientes sanciones que motivarán reacciones de oposición (inercia, fugas,...). Cualquiera que sea la causa del FE, habitualmente acarrea una serie de reacciones que dependen del carácter del chico: apatía, turbulencia, inestabilidad, oposición, etc.; reacciones que mantienen o agravan el fracaso inicial y que marcan la vida escolar. Las manifestaciones de estos niños abarcan casi toda la psicología infantil. Diagnóstico Se realiza teniendo en cuanta los resultados de los estudios psicométricos y, sobre todo, comprobando las diferencias que suelen existir entre los test de inteligencia que exploran la dotación, actitudes o espectativas intelectuales (escala de Raven, test del dominó, y sobre todo Rorschach) y los que ofrecen niveles de desarrollo de la función intelectual (Gesell, Wisch,Terman, etc.), que suelen dar resultado snormales o superiores. No habrá que descuidar otros datos biográficos como la existencia de retrasos en adquisiciones psicomotoras, lenguaje, control de esfínteres, falta de iniciativa en búsqueda de experiencias y discreto apego a los padres. Tratamiento

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Debe ser precoz para romper el círculo vicioso del FE y habrá que combinar la reeducación con la psicoterapia del niño y la terapia de apoyo a los padres, en caso necesario.

FOBIA ESCOLAR Concepto Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en niños que, por motivos irracionales, rehusan ir al colegio y se resisten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pánico cuando se intenta obligarles a ellos" (7). Epidemiología Más frecuente en el varón, puede observarse ya en el ingreso eo en el parvulario pero, con frecuencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta más tarde, durante el período de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez años (6). El 80% de los niños afectados son bien hijos únicos, bien primogénitos o benjamines. Clínica Launay (8) describe una "expresión mínima" de este cuadro, en la cual el niño acepta ir a la escuela pero no se adapta a ella, lo cual se evidencia, por ejemplo, al quedar apartado de los otros chicos durante el recreo o quizás porque busque refugio cerca de la maestra o de cualquier otro adulto. En los casos de "expresión más severa" (7), cuando debe salir hacia la escuela, el niño da señales de auténtica angustia, inquietud y pánico, llora, suplica a los padres que le dejen en casa ese día con la promesa de que irá a clase al día siguiente, puede decir que le duele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la crisis adquiere un tono más dramático: empuja, se agita, vomita. Si los padres ceden y consigue quedarse en casa, vemos que se trata de niños cooperadores, que formulan racionalizaciones conscientes de su fobia: temor al profesor, mala relación con los compañeros; más tarde la fobia se justifica a sí misma puesto que el niño teme estar retrasado respecto a los demás. No ofrecen obstáculos a la realización de los deberes en casa, dando muestras incluso de desmesurado interés por los mismos, no siendo raro que su nivel de conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposición de los padres la que triunfa y, o bien, el niño va a la escuela pero reaparecen un trastorno en el control de esfínteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del comportamiento con los que el chico sanciona a su madre, o bien, aunque se deja conducir a la escuela, pronto abandona la clase fungándose para volver a casa o vagar por la calle; en este punto, se entra en un círculo vicioso, en casa no puede hablar del tema y tampoco puede volver a clase donde descubrirían la verdad; finalmente, la escuela informa a la familia de sus faltas, en las cuales el niño no encuentra ningún placer. A veces se asocian a la fobia escolar otros síntomas neuróticos, principalmente fóbicos u obsesivos, conductas impulsivas o agresivas e incluso relaciones de tipo sadomasoquista con algún mienbro de la familia; puede observarse también estados depresivos.

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Etiopatogenia Los estudios se han centrado tanto en la organización psicopatológica del niño como en la dinámica familiar. Así, M. Sperling (6) distingue desde el punto de vista etiopatogénico, cuatro formas de fobia escolar: - Fobia escolar aguda trivial. Se organiza a modo de una neurosis traumática, sin que sea posible descubrir en su origen ningún acontecimiento representativo para el niño, de su pérdida de control sobre la realidad. - Fobia escolar aguda inducida. Tampoco hay ningún acontecimiento traumático en su origen, pero sí un comportamiento fóbico en el pasado del chico que es inducido por uno de sus progenitores como si éste, incoscientemente, necesitase la fobia de su hijo, ya para mentenerlo dependiente, ya para evitar una situación embarazosa. A este respecto, Winnicott (25), refiriéndose a las madres de estos niños, dice: En otra capa, (...) no verdaderamente consciente, no puede aceptar la idea de "soltar" a su hijo (...), no puede renunciar a eso tan preciado que es su función materna; se siente más maternal mientras el bebé depende de ella que cuando, debido al crecimiento, el hijo llega a disfrutar del hecho de sentirse indepediente y desafiante. El niño percibe claramente todo esto. Aunque se siente feliz en la escuela, regresa anhelante a su casa; prorrumpe en alaridos cada mañana cuando debe atravesar las puertas de la escuela. Siente pena por su madre porque sabe que ella no puede soportar la idea de perderlo y que, por su misma naturaleza, no está en ella dejarlo. Al niño todo le resulta más fácil si su madre puede experimentar alegría al verlo partir y al verlo regresar". Winnicott (26) alude también a la función de "tónico permanente del hijo para las madres depresivas y el sentimiento de vacío que las embarga cuando marcha a clase, vacío que llenan con algún quehacer que sirve de sustituto del niño, el cual deberá luchar para recuperar su lugar, en ocasiones, esta lucha será para el chico más importante que la escuela. - Fobia escolar crónica inducida. Se da en niños al final de latencia o en la pubertad, son personalidades profundamente perturbadas en las que suelen asociarse desórdenes funcionales o psicosomáticos, así como una relación alterada con los padres, similar ala de las psicosis simbióticas. - Fobia escolar crónica trivial. Observable en niños que adquirieron precozmente una predisposición a reaccionar mediante respuestas fóbicas y ante situaciones traumáticas; los conflictos movilizados se centran sobre la problemática edipiana y el desarrollo del Yo es más satisfactorio que en el grupo anterior. Mazet y Houzel (6) hallan dos tipos de niños que desarrollan fobia escolar: - niños muy narcisistas, brillantes en clase, que no soportan la idea del fracaso o de resultados peores por lo que, tras una ausencia, por ejemplo por enfermedad, el temor a perder su lugar preferente, les lleva a rehuir su vuelta a clase. - niños inmaduros, con un Yo frágil y experiencias de rechazo en los que la actividad escolar reaviva file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (51 of 58) [02/09/2002 11:24:32 p.m.]

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angustias de celos y de sentirse excluidos que les resultan insuperables. Todos los autores han concedido una gran importancia a la dinámica familiar y a la personalidad de los progenitores, además existe considerable acuerdo con respecto a la idea de que lo que teme el niño no es ir a la escuela, sino dejar la casa y, sobre todo, dejar a la madre (Vaughan, citado en Launay). En esta línea, Bowlby (27) entiende la fobia escolar en función de la teoría del "apego ansioso" - relación particular que el niño establece con las figuras de apego, en virtud de sus dudas sobre la disponibilidad de las mismas, e interpreta la mayoría de estos casos como "producto de una o más de las siguientes cuatro pautas centrales de interacción familiar: - Pauta A: la madre, o más raramente el padre, sufre de ansiedad crónica con respecto a las figuras de afecto y mantiene al niño en casa como su compañero. - Pauta B: el niño siente que puede sucederle algo terrible a la madre o quizás al padre, mientras él está en la escuela, permaneciendo en casa para evitarlo. - Pauta C: el niño teme que pueda sucederle algo terrible si se aleja del hogar, por lo cual permanece en casa para evitar este hecho. - Pauta D: la madre, o más raramente el padre, sienten que puede sucederle algo terrible al niño mientras está en la escuela, por lo cual tratan de retenerlo en el hogar". El resultado (7) es que el chico permanece muy dependiente de su familia en ocasiones con un conflicto ambivalente entre agresividad y amor. La madre suele ser ansiosa, incluso fóbica, sobreprotectora, en constante identificación con el niño al que mantiene en una relación de estrecha dependencia. El padre generalmente es una figura insegura, débil o ausente, en el que el niño no encuentra posibilidad de identificación. Se crea un círculo vicioso en el que el refugio en una oposición pasiva satisface a la madre y tranquiliza al niño. Diagnóstico. Suele resultar sencillo a través de la clínica. Habrá que hacer el diagnóstico diferencial con: - Angustia de separación del niño pequeño que es llevado a la guardería éste presenta una reacción similar pero transitoria. - Novillos del niño mayor o adolescente, según Bolwby (27), "no dan muestras de ansiedad acerca de su ausencia a la escuela, no vuelven a sus hogares durante las horas de clase y, por lo general, fingen ante sus padres haber asistido a la escuela. A menudo roban y cometen actos delictivos. Por lo común provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado prolongados y/o frecuentes separaciones o cambios de la figura materna. Las relaciones entre este tipo de niños y sus padres suelen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (52 of 58) [02/09/2002 11:24:32 p.m.]

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ser distantes o caracterizarse por las disputas frecuentes". Evolución Dependerá de la estructura psicopatológica subyacente y de la dinámica familiar. Se acepta que: - 30-35% de los casos presentan una favorable evolución intra y extraescolar. - aproximadamente un 30% de los casos sufren una persistencia de los problemas escolares con buena adaptación extraescolar y, - 20-30% de estos niños, además de continuar con problemas escolares se encuentran muy limitados en su adaptación social. Tratamiento (7) - Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboración de la angustia y a disminuir su nivel. - Trabajo con la familia para restituir la función simbólica paterna. - Hospitalización temporal como descondicionamiento con fobias escolares crónicas, a veces indispensable antes de usar otros métodos. - Antidepresivos tricíclicos, útiles cuando se asocia una reacción depresiva, sobre todo en el adolescente.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA Concepto Nos ocuparemos aquí de cuadros como el robo, las fugas ("rabona", "novillos", y la mentira, que afectan a la relación del niño con el entorno escolar y repercuten directamente en el aprendizaje, pues provocan diversas reacciones en el medio que ponen a prueba a padres y educadores. No incluiremos ciertos cuadros, a menudo descritos como trastornos del comportamiento, pero que parece mejor situar en otros capítulos, así ocurre con la inestabilidad y la inhibición psicomotoras, que se describen en los trastornos de la motricidad. Etiopatogenia (6) Antes se pensaba que la naturaleza de estos trastornos era constitucional (A. Delmas, Lombroso, Dupre); hoy, aunque sin olvidar la parte de la herencia en sus orígenes, se piensa más en "su naturaleza simbólica y sus relaciones con las perturbaciones afectivas de la niñez". En este contexto, K. Friedlander sitúa "experiencias precoces no satisfactorias marcadas por alternancias incoherentes de gratificaciones y de frustraciones, impidiendo al Yo regularse en el principio de realidad"; M. Klein interpretó los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (53 of 58) [02/09/2002 11:24:32 p.m.]

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comportamientos disociales como "la búsqueda incosciente de un Superyo externo, centrado en el castigo, más clemente que el Superyo interno pregenital y terrorífico"; J. Bowlby (27) ha mostrado la influencia de las separaciones precoces de la madre señalando que el objetivo de los comportamientos alterados sería "facilitar el reencuentro con la figura de afecto y evitar toda ulterior separación"; para Winnicott (28), "cuando en un niño se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos que el niño alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vacío. Este vacío se produjo al truncarse la continuidad de la provisión ambiental en una fase de dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta interrupción cuyo resultado ha sido la detención de los procesos de maduración y la provocación en el niño de un doloroso estado clínico de confusión.(...). La perversidad desaparece cuando el vacío queda lleno", este mismo autor (25) dice "es como si el niño buscara algo digno de ser destruido (29) inconscientemente busca algo bueno que ha perdido en una etapa previa y con el que está enojado precisamente porque lo perdió"; Aichkorn (citado por A. Freud (2)) piensa que "el niño desamparado o abandonado se resiste a todo intento de incorporarlo al ambiente humano que lo rodea. No logra inhibir sus impulsos a las satisfacciones instintivas, no atina a deducir de sus pulsiones sexuales una cantidad suficiente de energía para aplicarla a otros fines más apreciados por la sociedad. Por eso se niega a tolerar las restricciones que rigen en la comunidad contemporánea, sustrayéndose, en consecuencia, a la participación en toda labor común en el seno de ella". Los trastornos del comportamiento no son patológicos en sí mismos, sino que en su persistencia más allá de una edad, marcando una carencia de evolución o una regresión del Yo, lo que los convierte en señales de patología. Principales manifestaciones La mentira En los niños menores de seis o siete año es más conveniente hablar de "pseudomentira" que de mentira, pues hasta esas edades no se ha adquirido la noción de lo verdadero y lo falso ni de lo imaginario y lo real. Esta adquisición es progresiva y dependiente tanto del medio familiar como del desarrollo psicoafectivo. Nos centraremos en las mentiras que atañen a la vida escolar y en su significado psicopatológico (8). - Mentiras individuales. Son de carácter "defensivo" y consisten en la ocultación a los pades de los deberes y las notas, falsificación de éstas últimas o de firmas y mentiras al maestro para justificar la no realización de las tareas; están motivadas por el miedo, por la necesidad de evitar un castigo. Cuando el niño es descubierto, los padres se empeñan en que diga la verdad, la reacción más frecuente del chico será la de negación o el mutismo que, más la expresión de perseveración, son las únicas respuestas compatibles con la tensión ansiosa que experimenta al ser cogido en falta; la angustia del niño y la agresividad del entorno pueden avocar al primero en un círculo vicioso con el consiguiente deterioro de la relación con los padres, no siendo la mentira repetida otra cosa, que la prueba de que falla la adaptación a la escuela; si no se realiza un esfuerzo por entender lo que subyace, la escisión sigue agravándose. Habrá que tratar de discernir si se trata de un niño hiperemotivo con grandes necesidades de seguridad o bien un inestable que rehuye el esfuerzo, si son excesivas las expectativas de los padres con respecto a la escolaridad o si la escuela es demasido competitiva. Si se actúa sin complicidad, pero

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sin dar una importancia exagerada a la mentira, el niño aceptará mejor decir la verdad o por lo menos no volverá a mentir. La mentira escolar es la que plantea más espectacularmente el problema de la adaptación del niño al colegio, pero en este medio puede manifestarse también la "mentira neurótica" cuya función es compensar de manera imaginaria una inferioridad o una insuiciencia. - Mentiras colectivas, por ejemplo, cuando todos los niños se hacen cómplices para negar una orden del maestro u ocultar al autor de un desaguisado. El niño se verá escindido entre las exigencias de la moral social, representada por el maestro y las de la moral del grupo que conlleva la fidelidad absoluta al mismo. - La copia, por ejemplo, de otro compañero, de una "chuleta" o del libro. Cuando el maestro la advierte, el denunciado emite un torrente de mentiras en el que está implicado el que copia, aquel de quién se copió, los que les rodeaban, etc. Si para el que copia se trata solamente de una actitud de miedo enmascarado o de un fanfarronada, para aquel de quien se copió representa un conflicto entre la moral social y la moral del grupo que exige delatar (26). Las fugas del escolar El niño que "hace novillos" dedica las horas en que debería estar en clase a recorrer lugares que le son más interesantes que las obligaciones escolares de las cuales no espera nada bueno; cumplido el horario de clases vuelve a casa; si la familia no lo advierte, la cosa se repite de cuando en cuando hasta que el aviso del colegio le pone fin. Entonces, si la familia está normalmente constituida y equilibrada y, si el niño también es normal y evoluciona armoniosamente, se tratará solo de incidentes pasajeros, pero si es repetido y no lo suprime una buena actitud educativa, la fuga se convierte en patológica. Pueden observarse en el escolar dos tipos de fugas: - la del niño que procede de un hogar disociado y que se siente mal en cualquier colectividad que exija cierto grado de disciplina, no siendo raro que pase de la inadaptación escolar a la fuga habitual, de ésta al vagabundeo y, más tarde, a la delincuencia. - la del niño que procede de un hogar estable pero que, por diversas razones, desde los primeros años se encuentra en oposición a la escuela de la que huye; estos niños experimentan inquietud en relación al colegio que se imbrica con reacciones de oposición, a la vez que se siente deprimido por el fracaso y, en consecuencia, agresivo; se encuentra en un callejón sin salida y la única solución fácil que se le ofrece es la fuga. El robo Al igual que para la mentira, no se puede hablar de robo hasta los seis o siete años; al niño más pequeño le pertenece todo lo que necesita, lo que desea y en el momento que lo desea, coge todo lo que le interesa y se lo apropia, interesándole más aquello que pertenece a otro, pues su interés por las cosas pasa por el

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interés del otro. Lo más habitual es que el escolar robe, fuera de su medio familiar, a las personas conocidas, su maestra o los compañeros; les robará dinero o diversos objetos generalmente cargados para él de un significado simbólico. A veces, la conducta se lleva a cabo sin angustia ni culpabilidad, pudiendo surgir la culpa tras el robo; es frecuente que sea el comportamiento del propio niño lo que le delate (robos autopunitivos de Alexander y Staub). El destino de lo robado puede ser su utilización o bien el ser escondido sin servirse de ello, haciendo un tesoro de lo robado, no es raro que el objeto pierda interés para él una vez conseguido, también puede tratarse de un robo generoso destinado a comprar cosas a los amigos. Los factores afectivos (carencia o separación) están casi siempre presentes en la génesis de los robos repetitivos; se ha implicado también la mala integración en la sociedad del grupo de origen del chico. A veces, los robos se inscriben en un futuro psicopático, en estos casos suele asociarse a otros trastornos del comportamiento, sobre todo a las fugas (26).

BIBLIOGRAFIA 1.- Spitz R. El primer año de la vida del niño. Fondo de Cultura Económica. 1973. p. 18. 2.- Freud A. El período de latencia. En: Introducción al Psicoanálisis para educadores. Barcelona. Paidós Ibérica. 1984. pp: 57-58. 3.- Safer DJ, Allen RP. Niños hiperactivos. diagnóstico y tratamiento. Madrid. Santillana, Aula XXI, 1987. 4.- Miranda A, Santamaría M. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje. Análisis y técnicas de recuperación, Valencia. Promolibro. 1986. 5.- Valett RE. Niños hiperactivos. Guía para la familia y la escuela. Madrid. Cincel. 1987. 6.- Mazet., Houzel D. Psiquiatría del niño y del adolescente, vol. I. Barcelona. Editorial Médica y Técnica, S.A. 1981. 7.- de Ajurriaguerra J, Marcelli D. Manual de psicopatología del niño. Barcelona. Toray-Masson. 1982. 8.- Launay C. Higiene mental del escolar. 8.ª ed. Barcelonas. Planeta. 1976. 9.- Richard Worstal M, Larry B, Silver M. Trastorno por déficit de atención. En: Kaplan, H., Sadock, B. dir. Tratado de Psiquiatría, vol. II. Barcelona. Masso Salvat. 1989. pp: 1676-1685. 10.- Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos por movimientos estereotipados y del habla de la infancia y la adolescencias. En: Tratado de Psiquiatría, vol. II, 2.ª ed. Barcelona. Masson-Salvat. 1989. pp: 1706-1716. 11.- Seeman M. Les treables du langage chez lénfant. Paris. Presse Academiques Europeennes. Bruxelles-Libraire Maloine, S.A. 1967-p. 77. 12.- Bernaldo de Quirós J. Los grandes problemas del lenguaje infantil. Buenos Aires. Centro Médico de Investigaciones Foniátricas y Audiológicas. 1969. p: 61. 13.- Azcoaga J, Derman B, Frutos W. Alteraciones del lenguaje en el niño. Argentina. Editorial Biblioteca. 1971. pp: 88.

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14.- Pascual P. la dislalia. Madrid. Editorial CEPE. 1988, p. 32. 15.- Nieto Herrera M. Anomalías del lenguaje y su corracción. México. Editorial Francisco Méndez Oteo. 1983. pp: 178-179. 16.- Perelló J. Trastornos del habla. Barcelona. Editorial Científico-Médica. 1973. p. 3. 17.- Segre R. Tratado de Foniatría. Paidós. 1955, p. 201. 18.- Travis LE. Hardbook of Speech Pathology. Ed. Appleton Century Crfts. Nueva York. 1957. P. 948. 19.- Agranowitz A, Riddee M. Aphasia handbook for adults and children. USA. Thomas Publicis-her. 1964. p. 184. 20.- de Ajuriaguerra J. Organización y desorganización del lenguaje infantil. En: Manual de Psiquiatría Infantil. 4.ª ed. Barcelona. Masson. 1977. pp. 291-341. 21.- Brueckner., Bond GL. Diagnóstico y tratamiento de las dificultades del aprendizaje. 10.ª ed. Madrid. RIALP, S.A. 1984. 22.- Toro J, Cervera M. Test de análisis de lectura y escritura (T.A.L.E.). En: T.A.L.E. Test de análisis de lectoescritura. Madrid. Visor. 1984. pp. 43-73. 23.- González Portal MD. Exploración de las dificultades individuales de lectura. Nivel 1. Manual. Madrid. TEA ediciones, S.A. 24.- Freud A. Desarrollo emocional e instintivo del niño. En: Psicoanálisis del desarrollo del niño y del adolescente. Barcelona. Paidós, Biblioteca de Psicología Profunda. 1985. pp. 75-96. 25.- Winniccot DW. La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires. 2.ª ed. Horme SAE. 1980. 26.- Winniccot DW. El mundo en pequeñas dosis. En: Conozca a su niño. Argentina. Horme. 1970. pp. 79. 27.- Bowlby J. La separación afectiva. Barcelona. Paidós, Biblioteca de Psicología Profunda. 1985. 28.- Winnicott DW. La moral y la educación. En: El proceso de maduración del niño. Barcelona. Laia. 1979. 29.- Winnicott DW. La tendencia antisocial. En: Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona. Laia. 1979. pp. 413.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Brueckne LJ, Bond GL. Diagnóstico y tratamiento de las dificultades en el aprendizaje. Madrid. 10.ª edición. Ed. RIALP, S.A. 1984. Libro valioso tanto para diferentes especialistas que se ejerciten en la clínica psico-educativa, como para los maestros. Trata de los procedimientos para apreciar el rendimiento escolar, las técnicas para diagnosticar la naturaleza y las causas de las dificultades de la enseñanza y los métodos apropiados par asegurar diversas medidas favorecedoras del desarrollo y técnicas instrumentales de corrección adecuadas a las características de cada alumno. - Launay C. Higiene mental del escolar. Barcelona. 8.ª ed. Planeta. 1976. Texto que, en el campo de la higiene mental y, por tanto centrado en niños considerados normales, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n5.htm (57 of 58) [02/09/2002 11:24:32 p.m.]

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aborda a los alumnos de seis a diez años de edad centrándose en los "comienzos erróneos" de la evolución escolar y sus factores determinantes. Consta de cinco partes: 1. El niño de seis a diez años de edad y la escuela. 2. Motivos de consulta médico-psicopedagógica. 3. Encuestas médicas y psicopedagógicas. 4. Problemas específicos de las distintas materias básicas. 5. Conducta a seguir. - Nieto Herrera M. Anomalías del lenguaje y su corrección. México. Editorial Francisco Méndez Oteo. 1983. Documentación amplia en un solo volumen y en lengua española. Desarrolla para el especialista los conocimientos teóricos y todo el aspecto técnico de la ortolalia. Consta de cuatro partes: 1. Origen del lenguaje desde un punto de vista fisiológico y lingüístico. 2. Anomalías del lenguaje: concepto, origen y clínica. 3. Diagnóstico diferencial. 4. Prevención y tratamiento. Su enfoque integra los aspectos sanitarios y los pedagógicos. - Safer DJ, Allen RP. Niños hiperactivos. Diagnóstico y tratamiento. Madrid. Santillana, Aula XXI. 1987. Libro básico de dos reconocidos especialistas en el que presentan magistralmente la historia, características, casusas, implicaciones, diagnóstico y tratamiento de la hiperactividad. Desarrolla además, tareas evolutivas y ejercicios educativos tanto para la escuela como para el hogar del niño hiperactivo.

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10 6. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. CONDUCTA NORMAL Y PATOLOGICA.ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA. VALORACION CLINICA Y SINTOMATOLOGIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.CURSO Y PRONSTICO. TRATAMIENTO Autores: F. Ortuño Sánchez-Pedreño, P. Lorens Rodríguez, J.J. Plumed Domingo,G. Selva Vera y R.Tabares Seisdedos Coordinador:A. Agüero y M.A. Catalá, Valencia

CONDUCTA NORMAL Y ANORMAL Al evaluar la conducta en el niño, cualquier juicio que establezcamos dependerá de los criterios que utilicemos para diferenciar la normalidad de la anormalidad. Así, tenemos: - Normalidad como media. Esto supone el considerar como normales aquellas conductas que se dan con mayor frecuencia en la infancia. Es importante, además, valorar el momento evolutivo en que se produce el hecho. Así, no será lo mismo una conducta de excesiva dependencia hacia la madre en un niño de 1 año, que en uno de 5. En este último caso, se trataría de un retraso evolutivo. Como problemático, tenemos que señalar el que muchos rasgos, de carácter no pueden considerarse desde ningún punto de vista patológicos. Así, un niño extremadamente inteligente sería considerado, ciñéndonos a lo dicho, tan anormal como uno con un retraso mental. - Normalidad como ideal. Esta idea tiene su origen en las teorías psicodinámicas, de acuerdo con las cuales la normalidad completa se trataría de algo utópico. El desarrollo psíquico seguiría una escala evolutiva, cuyo escalón final sería un equilibrio intrapsíquico completo. Evidentemente, la dificultad de este concepto reside en admitir la existencia de patología en prácticamente todas las personas. - Normalidad como ajuste. Esto supone una aproximación más flexible al concepto de normalidad. Supondría la capacidad de adaptación del individuo al medio, de forma que todos aquellos síntomas que produjesen dificultades a nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos escolares, desde un punto de vista subjetivo o de acuerdo con un juicio externo, supondrían una patología. Otra forma de evaluar la conducta sería siguiendo un criterio cuantitativo o cualitativo. Cuantitativo se refiere a que las conductas normales o anormales se diferencian en el grado o intensidad en que aparecen. Por ejemplo, una inquietud o actividad excesivas o, por contrario, una gran pasividad, son sugestivas de conducta anormal. Lo cualitativo habla de una diferencia en la calidad y tipo de las conductas normales y patológicas. El caso más típico serían los síntomas psicóticos, que presentan una diferencia cualitativa clara con respecto a lo normal. A la hora de establecer los criterios diagnósticos para determinados cuadros, se han descrito como entidades categoriales (aproximación cualitativa), aunque no dejan de ser desviaciones estadísticas de la conducta normal. Entre estos dos conceptos hay una superposición continua, y el decantarse hacia un extremo u otro depende del punto de vista con que se juzgue. Un ejemplo de esto sería el retraso mental, ya que la diferencia entre dos niños que presentan una gran variación de coeficiente intelectual puede valorarse ateniéndose a una diferencia numérica de CI, o a las manifestaciones en el comportamiento, que reflejan una forma radicalmente distinta de juzgar los hechos e interpretar el mundo en el que viven. Otras patolologías suponen tan sólo una desviación cuantitativa, como por ejemplo en la enuresis, que se valora en función de la intensidad, frecuencia y momento evolutivo en que se produce la conducta. Lo contrario sucede con enfermedades como el autismo, en que los síntomas que lo definen suponen siempre una desviación cualitativa respecto al comportamiento del niño normal. Ya hemos comentado el valor clave que tiene el momento de aparición de un síntoma en el desarrollo evolutivo del niño, puesto que nos

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orientará sobre su condición de normal o anormal. Junto a esto, debemos considerar las futuras implicaciones en la conducta de adulto. Así, algo menos de la mitad de los niños que cumplen criterios para un trastorno de conducta presentarán un trastorno antisocial de personalidad de adultos. Sin embargo, los síntomas de ansiedad o depresivos leves tienden a ser poco estables. Esto es importante para juzgar la severidad de los síntomas. Vamos a revisar brevemente la evolución del comportamiento del niño. No comentaremos los dos primeros años de vida, dada la escasa relevancia de estos problemas en los primeros años de vida, y nos centraremos en tres etapas: - Años preescolares (2-5 años). - Años escolares (6-11 años). - Adolescencia. Etapa preescolar. En esta etapa se mantiene un rápido incremento de la capacidad intelectual, especialmente en la adquisición del lenguaje (al final de este periodo, el niño mantiene un buen nivel de comunicación verbal). Comienza a sentir la ansiedad ante la separación de los vínculos más significativos de la infancia, especialmente de la madre. En los primeros años presenta un humor bastante variable, y pueden estar presentes en su conducta actitudes de negativismo y pasividad. En los juegos infantiles, el comportamiento del niño oscila entre la ternura y la agresividad. Más adelante, aumenta la tolerancia del niño a la frustración. Aumenta la complejidad en las relaciones del niño, y establece relaciones triangulares (envidias y rivalidades). Se desarrolla la capacidad de relación con gente ajena al entorno familiar (compañeros de su misma edad, profesores). Tanto la conducta oposicionista como las rabietas van desapareciendo a lo largo de esta etapa. Etapa escolar (6-11 años). En este período, el niño toma conciencia de su identidad como persona, y las relaciones que mantiene son mucho más ricas y variadas. Ha adquirido empatía, y tiende a limitar sus necesidades y deseos ante los de los otros. Existe un patrón más organizado en la relación con los demás y un mejor manejo de los afectos, que sufren menores variaciones. Hacia los 7-8 años se desarrolla un sentimiento de culpa más maduro, en relación con los esquemas de valores aprendidos previamente. Los trastornos de conducta que presentan los niños en esta etapa aparecen indicados en los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales. De forma genérica, podríamos hablar de dos grupos: - Impulsivos. Estos niños presentan defensas psicológicas más primitivas (negación, escisión, proyección). Carecen de empatía, y de capacidad para vivir la culpa. Suelen presentar significativas dificultades de socialización. - Neuróticos. Presentan defensas más maduras (desplazamiento, disociación, racionalización). Son capaces de mantener relaciones de afecto, y de sentir un remordimiento adecuado. Adolescencia. Esta etapa evolutiva está marcada por los cambios biológicos, y por la aparición de la madurez sexual. Es una etapa en la que se incrementa la conciencia de identidad personal, y de las características y objetivos individuales. Se desarrolla la capacidad para el pensamiento abstracto y para hacer planes de futuro. Aparecen intereses heterosexuales, y comienzan a mantenerse relaciones con personas de sexo contrario. El aumento de tensión psíquica que generan todos estos cambios adaptativos se ha pensado que conducía a graves trastornos emocionales. Sin embargo, no son habituales en una adolescencia normal más que síntomas ansiosos y depresivos leves. Los trastornos de conducta en esta etapa pueden consistir en: explosiones agresivas severas, actividad vandálica, consumo de sustancias psicoactivas y actividad sexual promiscua.

PREVALENCIA Las tasas de prevalencia del trastorno de conducta varian en función de los criterios diagnósticos empleados, la fuente de información (padres, profesores, psiquiátras, adolescentes, datos oficiales delictivos...) y la edad. Los patrones de conducta referidos, varian considerablemente entre niños, padres y profesores. Por ejemplo, los adolescentes refieren más síntomas que sus padres, y esto es especialmente cierto en los que implican un componente afectivo importante, como las emociones que acompañan a las conductas

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violentas, temor a herir a alguien y crueldad con los animales. Teniendo en cuenta varios estudios realizados en los últimos años que especifican la fuente de información, el número de sujetos que componen la muestra y la edad (Anderson et al, 1987, Bird et al, 1989, Vélez et al, 1989, Costello et al, 1989, Offord et al, 1987 y Kashani et al, 1987, entre los más importantes) (7), se observa una tasa de prevalencia del trastorno de conducta que varía entre un 1.5% y 8.7%. Cuando se analizan en estos estudios los factores de riesgo para padecer un trastorno de conducta, se da un acuerdo general para los siguientes datos: - el trastorno de conducta es más frecuente en varones. - para algunos autores las tasas de prevalencia son inversamente proporcionales al nivel socioeconómico, aunque en este punto existe controversias, pues otros autores no encuentran una relación tan estrecha. - el trastorno de conducta aumenta con la edad (Costello, 1990) (7). - La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son otros dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990) (7). En un estudio sobre la prevalencia de trastornos metales en niños realizado en la ciudad de Valencia (Gómez-Beneyto et al, en 1994) (6), se empleó una muestra de niños de tres edades; 8,11 y 15 años. Las tasa de trastorno de conducta resultó ser de 1.7%, 4.1% y 6.9% respectivamente, observándose que esta tasa tiende a aumentar con la edad. Otro aspecto de gran importancia es el estudio de la relación entre conducta antisocial y psicopatología. La pregunta de qué factores convierten a un niño con trastorno de conducta en delicuente está aún por contestar de forma definitiva. De hecho, menos del 50% de los niños con trastorno de conducta, son catalogados de sociópatas en la vida adulta (Rutter y Giller, 1983) (7). La presencia de factores de vulnerabilidad neurobiológica, la violencia y el maltrato en el medio familiar, se asocian a conductas violentas en la vida adulta (Lewis et al, 1989b) (7). Desde la perspectiva de la epidemiología del desarrollo, la personalidad delictiva responde a las siguientes características (Loeber 1988; Loeber y Dishion, 1983) (7): las conductas antisociales se manifiestan antes que en otros niños, son más frecuentes que en los niños de la misma edad, se tornan más graves de forma precoz y adquieren un carácter permanente a lo largo del tiempo. Olweus (1980) (14) define las cuatro variables más importantes en determinar la conducta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el niño, 3. Temperamento del niño (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de métodos de poder asertivos que contribuyen a la agresividad (amenazas, castigos físicos...). La relación entre datos de delicuencia recogidos en cuestionarios, delincuencia oficial (datos oficiales) y un diagnóstico clínico de trastorno de conducta, no sigue una secuencia lineal, como ha mostrado el estudio de Cambridge (Farrington 1983, West, 1982) (14). Por último, referir que los niños con trastorno de conducta sufren con frecuencia otros trastornos psiquiátricos, como por ejemplo psicosis, que en muchos casos no se diagnostican (Robins, 1966) (4). De forma complementaria se aprecia que sujetos diagnosticados de adultos de esquizofrenia, tienen el antecedente de haber cometido un importante número de actos antisociales. De todos modos, este tema se comentará en apartados posteriores.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA En este apartado se proponen tres niveles de análisis: - Factores individuales, en el que se incluyen las influencias genéticas, fisiológicas, neuroquímicas, neuroendocrinas y neuroanatómicas así como otras condiciones individuales de riesgo. - Factores familiares. - Factores sociales.

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FACTORES INDIVIDUALES Genéticos En el momento actual puede decirse que la función de los factores genéticos en el trastorno de conducta en el niño y adolescente está por determinar, ya que tanto los estudios en sujetos adoptados como en gemelos, no ofrecen resultados concluyentes. No obstante, existen hallazgos que apoyan la existencia de una cierta vulnerabilidad genética. Es probable que exista algún tipo de predisposición genética para las conductas violentas, pero se ignora qué es exactamente lo que se hereda y qué factores son necesarios para que se manifieste en la conducta del sujeto, es decir el fenotipo. Parece que una determinada predisposición genética, o algún tipo de vulnerabilidad hederada, requiere la participación de otros factores de tipo familiar y social, para traducirse en un trastorno de conducta o en otro trastorno psiquiátrico, según los casos. Anomalias cromosómicas. Se han descrito algunos cambios en la conducta del niño con síndrome de Klinefelter (47/XXY) y en varones con cariotipo 47/XYY, pero hasta el momento han habido pocos trabajos realizados en niños con anomalias genéticas. Estudios fisiológicos Algunos autores han planteado la hipótesis de que los sujetos con conductas antisociales tienen una innata reactividad disminuida del sistema nervioso autónomo (SNA) a los estímulos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970), siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la conductancia de la piel (7). Mednick and Volavka (1980) (14) discuten esta lenta recuperación en relación con una teoría del aprendizaje de socialización, y postulan que una combinación de baja reactividad del SNA, respuesta anticipatoria disminuida y lenta recuperación ante una situación de temor, hará que el niño esté menos capacitado que otros a aprender de la experiencia, particularmente en relación con conductas socialmente inaceptables, como la agresividad. Estudios neuroquímicos. La relación entre mecanismos de neurotrasmisión y conductas agresivas ha suscitado un enorme interés en los últimos años. La dopamina, la noradrenalina y la serotonina probablemente participan en la fisiopatologia de la conducta violenta; sin embargo los resultados que se conocen hasta el momento son de carácter preliminar y no pueden sacarse conclusiones definitivas. Puede decirse que la investigación actual sobre los mecanismos de neurotrasmisión en el trastorno de conducta, indica la existencia de un descenso de la función noradrenérgica y de la función serotoninérgica, sin que se haya demostrado una disminución de la función dopaminérgica. Estudios neuroendocrinos Se ha comprobado que los niveles de andrógenos durante el desarrollo fetal y neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que están implicadas en los comportamientos agresivos (Gay y McEwen, 1980; Floody y Pfaff, 1972) (7), de tal forma que los andrógenos ejercen una función de sensibilización de aquellas áreas del cerebro fetal que participan en las conductas agresivas. Los estudios en humanos, que pretenden relacionar los niveles plasmáticos de testosterona con las conductas agresivas, no son en absoluto concluyentes. En un trabajo de Olweus et al (1980) (7), se observa una correlación positiva entre los niveles de testosterona y la tendencia de los jóvenes a responder con agresiones físicas y verbales frente a las amenazas y provocaciones. No obstante, se precisan estudios más amplios que permitan sacar conclusiones definitivas. Estudios neuroanatómicos El hipotálamo, la amígdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estructuras cerebrales implicadas en las conductas agresivas (McLean, 1985; Weiger y Bear, 1988) (7). Es muy difícil atribuir una conducta concreta a una estructura cerebral determinada, máxime cuando el cerebro no funciona en compartimentos estancos, sino en estrecha relación de unas estructuras con otras. De todas formas, desde los trabajos de Canon (1929) y Papez (1937), el hipotálamo, la hipófisis, el hipocampo, la amígdala y la corteza frontal aparecen como estructuras estrechamente vinculadas al comportamiento agresivo (7). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n6.htm (4 of 16) [02/09/2002 11:25:43 p.m.]

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Factores neuropsicológicos Existe amplia evidencia de que los niños y adolescentes con problemas de conducta tienden a obtener puntuaciones más bajas en los tests de inteligencia que sus respectivos controles (Hirische y Hindelang, 1977) (5). Sin embargo, cualquiera que sea la causa, la limitación de inteligencia por si sola no conduce a problemas conductuales. Más aún, la mayoría de niños limitados intelectualmente no son antisociales. Así pues, el grado de limitación intelectual en niños y adolescentes con trastorno de conducta es generalmente mínimo y con frecuencia uno de los diferentes tipos de vulnerabilidades que hacen la adaptación social más difícil. Las dificultades en el aprendizaje, sin embargo, son muy prevalentes en jóvenes con trastornos de conducta, y el grado de dificultad, particularmente en habilidades verbales, a menudo corresponde con el grado de desadaptación de los chicos. Existe una tendencia entre los clínicos a minimizar la importancia de los déficits intelectuales o dificultades de aprendizaje en una minoría de chicos conductualmente desajustados, o minimizar los pobres resultados en los tests que evidencian un nivel cultural deficiente. Estas actitudes a menudo privan a tales jóvenes de los diferentes tipos de servicios especiales de educación que podrían mejorar su funcionamiento académico y social.

FACTORES FAMILIARES La desorganización del medio familiar, las agresiones físicas entre los padres, la discordia, las agresiones y los déficits emocionales del niño son frecuentes en la historia personal de jóvenes delincuentes, y un aspecto de enorme interés es conocer qué factores asociados determinan que un niño maltratado evolucione o no hacia conductas delictivas. Existen estudios que han apoyado tipos específicos de conductas antisociales que se suceden a través de las generaciones (Huesmann et al 1984) (5). Sin embargo, la evidencia hasta la fecha sugiere que no se puede demostar un modelo genético que explique el modo de trasmisión de la agresión. Se pueden considerar otros factores: - Es reconocido que los niños imitan las conductas de las que son testigos, es lo que denominariamos modelaje. - El abuso físico a menudo conduce a la lesión cerebral, la cual a su vez es a menudo asociada con impulsividad y fluctuaciones en el afecto y temperamento. - Finalmente, desde un punto de vista psicodinámico, el abuso físico de un niño fomenta rabia que a menudo es desplazada hacia otros en el entorno del niño. Por otra parte, no se ha demostrado una relación causal directa entre psicopatologia de los padres (sociopatia, alcoholismo psicosis...) y maltrato de los hijos (Wolfe, 1985) (7), ni se ha demostrado que el padre maltratador responde a un tipo concreto de personalidad. Concluyendo, las experiencias negativas que el niño tiene durante la infancia, condicionan el momento de aparición de los comportamientos agresivos, las circunstancias en que se dan y la frecuencia con que se presentan. Sin embargo, es bastante probable que determinados factores individuales del niño, cognitivos y emocionales, estén también implicados en el tipo de interacción que se establece entre los padres y los hijos y, en último término, en la génesis de la violencia en el medio familiar.

FACTORES SOCIALES Es verdad que las tasas más altas de delincuencia se dan en los extrarradios de las grandes ciudades, en áreas con bajos recursos económicos, desempleo, y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad infantil es más alta y hay una mayor incidencia de trastornos psiquiátricos (Hirschi y Hidelang, 1977) (7), y por tanto, vivir en estos sitios es un factor de riesgo. Pero también es verdad que muchos jóvenes en estas condiciones de vida no son ni acaban siendo delicuentes. Es más, las conductas antisociales preceden muchas veces al hecho de pasar a formar parte de una banda de individuos antisociales (Wilson y Herrnstein, 1985) (7).

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Existen sin embargo, ciertos correlatos de clase social que son probablemente más importantes que el estatus socioeconómico per se en la etiología de la conducta antisocial. Por ejemplo, tamaño familar, pobre supervisión, y una elevada prevalencia de emfermedad mental y física, están asociadas a bajo nivel socioeconómico. Estos tipos de factores, más que la pobreza por si sola, serian importantes. La ausencia de acceso a servicios médicos, psiquiátricos y sociales debe ser también considerada. El rol de la TV en modelar la conducta agresiva ha sido revisado por Eysenk y Nivas (1978) (3), quienes encontraron que un pequeño grupo de chicos socialmente aislados, menos inteligentes y habituales televidentes, estan más predispuestos a la violencia y al incremento de su conducta agresiva como resultado de exponerse a programas de TV violentos. Las chicas son marcadamente menos proclives a imitar programas violentos, probablemente porque los modelos de rol violento en películas y TV son varones (Wolf, 1985) (3). Concluimos diciendo que el rol que la sociedad ejerce en la etiología de la conducta antisocial es complejo. Para el clínico, sin embargo, es esencial no concluir que robos reincidentes, mentiras, llevar armas peligrosas o asaltos son conductas normales adaptativas en minorías de jóvenes que permanecen en condiciones de pobreza. La mayoría de niños socioeconómicamente desaventajados no entran en conflicto con la ley, y no son necesariamente los más agresivos de forma reincidente.

CLINICA La última clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la O. M. S. (CIE-10) describe una categoría principal de trastornos del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia en la que destacan los trast. hipercinéticos y los trast. disociales (Tabla 1). Tabla1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES Y TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (Según las clasificaciones operativas CIE-10,DSM-III-R y DSM-IV) CIE-10 (1993) F90-F99: Trast. del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia

DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) Trast. de inicio en la infancia, la niñez Trast. de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia o la adolescencia Trast. por déficit de atención y conductas perturbadoras Trast.por conductas perturbadoras

F90Trast.hipercinético-------------------------------- 314.01Trast. por déficit de atención con---------- hiperactividad

314.9- Combinado - Predominio déficit atención - Predominio hiperactividad

F90.1 Trast. hipercinético disocial

F91 Trast. disocial-----------------------------------F91.0 Trast. disocial limitado al ámbito familiar-F91.1Trast. disocial en un niño no socializado---F91.2Trast. disocial en niños socializados--------F91.3Tras. disocial desafiante y oposicionista-----

314.XXTrast. por déficit de atención con hiperactividad

314.9 Trast. de conducta--------------------------312.90Trast. de conducta tipo indiferenciado 312.00Trast. de conducta tipo solitario agresivo 312.20Trast. de conducta tipo grupa

314.9 Trast de conducta - De inicio en la infancia (<10 años) - De inicio en la adolescencia 313.81 Oposicionismo desafiante

313.81 Negativismo desafiante-------------------

Respecto a los trastornos disociales (o de la conducta) la mayoría de los autores coinciden en su naturaleza heterogénea por lo que es razonable plantear diferentes tipos en función de alguna característica específica, por ejemplo, la subdivisión en trast. socializados y no

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socializados cuando se da en niños que tienen o no tienen amistades estables y relaciones normales con compañeros. La CIE-10 también ha creado una categoría de trast. disocial para aquellos casos circunscritos al ambiente familiar (Tabla 2). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trast. Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría engloba al trast. de conducta dentro de los llamados trast. por conductas perturbadoras junto con el trast. por déficit de atención con hiperactividad y el negativismo desafiante. Tabla2. CLINICA DEL TRASTORNO DE CONDUCTA (Según las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV) TRASTORNO DISOCIAL

TRASTORNO DE CONDUCA

CIE-10 (1993) Algunos de los siguientes síntomas durante 6 meses o más, según la subcategoría Rabietas constantes Discusiones con adultos Provocadores y desafiantes Molestias deliberadas a personas Culpa a otros de sus faltas Quisquilloso e irritable Enfadado o resentido Carácter rencoroso y vengativo Mentiroso e incumplidor Peleas físicas que él provoca Alguna vez ha usado un arma Suele ausentarse de casa por la noche Crueldad física con otras personas Crueldad física con los animales Destrucción deliberada de la propiedad ajena (por medios distintos al incendio) Incendios deliberados Robos de objetos valiosos sin violencia hacia las víctimas "Novillos" en el colegio Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión más de una noche Delitos violentos con enfrentamientos con sus víctimas

DSM-III-R (1987) Al menos durante 6 meses, tres de los siguientes síntomas:

Robos sin enfrentamiento con las víctimas Fugas de casa durante la noche Mentiras frecuentes Incendios deliberados "Novillos" en la escuela Violación de propiedad privada (casa, edificios, coche,...) Destrucción de propiedad ajena (por medios distintos al incendio) Crueldad física con los animales

DSM-IV (1984) Tres o más de los siguientes síntomas durante 12 meses, con al menos un síntoma presente durante 6 meses Agresión hacia las personas y animales Burlas, amenazas e intimidación a la gente Peleas físicas que él inicia Ha usado un arma que puede causar daños físicos graves Crueldad física con la gente Crueldad física con los animales Delitos violentos con enfrentamientos con sus víctimas Fuerza a las personas a tener relaciones sexuales con él

Violación sexual Uso de armas en más de una ocasión

Destrucción de la propiedad

Peleas físicas que él inicia Robo con enfrentamiento a la víctima

Incendios deliberados Destrucción deliberada de la propiedad

Crueldad física con la gente

ajena sin incendios

Estos síntomas están ordenados de forma Engaños o robos decreciente en relación a su poder Violación propiedad privada (casa, discriminativo edificios, coches,...) Trast de conducta tipo indiferenciado (312.90) Es más frecuente que los otros dos tipos Existe una mezcla de síntomas

Fuerza a la persona a tener actividad sexual con él

Trast. de conducta tipo solitario (312.00)

Intimida a la gente Violación de propiedad privada (casa, edificios, coche...)

Predominio de conductas de violencia física Suelen estar aislados socialmente

Mentiroso incumplidor Robo de objetos valiosos sin violencia Violación de la normas Suelen ausentarse de casa por la noche (<13 años) Abandono del hogar por la noche en más de dos ocasiones o una sóla vez si tarda en volver Frecuentes "novillos" en el colegio (<13 años)

F91.0 Trast. D. limitado al ámbito familiar Al menos 3 de los síntomas de 9 a 23

Trast. de conducta tipo grupal (312.20)

Sólo en el ambiente familiar

Puede haber o no agresiones físicas Existe vida de grupo con compañeros y amigos

F91.1 Trast. D. en niños no socializados Al menos 3 de los síntomas de 9 a 23

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Afectación también del ambiente extrafamiliar Sin amigos íntimos F91.2 Trast. D. en niños socializados Al menos 3 de los síntomas de 9 a 23 Afectación del ámbito extrafamiliar Con amigos y relaciones normales con compañeros F91.9 Trast. D. no especificado

El DSM-III-R especifica tres tipos de trast. de conducta: agresivo solitario, grupal e indiferenciado que coincidirían parcialmente con la subdivisión definida en el CIE-10. Sin embargo, la cuarta edición del DSM solamente clasifica los Trast. de conducta en función de la edad de comienzo del trastorno, al entender sus redactores que el momento biográfico de aparición de los síntomas tiene un valor pronóstico, de manera que los trast. de conducta de inicio más temprano (<10 años) presentan un peor pronóstico. Independientemente de la clasificación o de los síntomas específicos, la característica clínica fundamental de los trast. de conducta es la presencia en el niño de un patrón de conducta anormal, mantenido en el tiempo en el que destaca la transgresión, una y otra vez, de los derechos básicos de las personas y/o de las reglas sociales más elementales para su edad. Este comportamiento anormal, que puede manifestarse de manera muy diversa ("desde las amenazas o riñas callejeras hasta la violencia sexual u homicida") y en lugares diferentes (en la escuela, la familia, en la calle,...), es capaz de originar más molestias a los familiares y a las personas próximas al niño que al propio paciente, lo que suele generar situaciones muy tensas y reclamaciones de ayuda. Como puede apreciarse en la Tabla 3, la clínica del trast. de la conducta puede agruparse en cuatro áreas sintomáticas. En primer lugar, los síntomas relacionados con las actuaciones violentas o agresivas hacia las personas y animales sin que exista, al menos aparentemente, una afectación emocional. En segundo lugar, las acciones para la destrucción de propiedades, generalmente ajenas, como casas, coches, tiendas..., mediante incendios o no, pero siempre con la intención de causar importantes desperfectos o daños muy cuantiosos. Tabla3. CLINICA DEL OPOSICIONISMO DESAFIANTE (Según las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV) TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA

TRASTORNO POR OPOSICIONISMO DESAFIANTE

CIE-10 (1993) DSM-III-R (1987) Al menos cuatro de los síntomas del Al menos cinco síntomas durante 6 Trast. Dosicial, sin exceder dos síntomas meses de 9 a 23

DSM-IV (1994) Al menos 4 síntomas durante 6 meses Frecuentemente:

Frecuentemente: Por tanto, especialmente: 1.Rabietas constantes 2.Discusiones con adultos 3.Provocadores y desafiantes 4.Molestias deliberadas a personas 5.Culpa a otros de sus faltas 6.Quisquilloso e irritable 7.Enfadado o resentido 8.Carácter rencoroso y vengativo 9.Mentiroso e incumplidor

1.Se encoleriza 2.Discute con adultos 3.Desafía o rechaza las reglas de los adultos 4.Molesta a los demás 5.Acusa o reprocha a los demás sus propios errores 6.Se molesta fácilmente 7.Está colérico y resentido 8.Es rencoroso o reivindicativo 9.Reniega o es obceno en el lenguaje

1.Pierde la paciencia 2.Discute con los adultos 3.Desafía y rechaza reglas 4.Molesta a los demás 5.Acusa o reprocha a los demás sus propios errores 6.Se molesta fácilmente 7.Colérico y resentido 8.Rencoroso o reinvindicado

--Estos síntomas están ordenados de forma file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n6.htm (8 of 16) [02/09/2002 11:25:43 p.m.]

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decreciente en relación a su poder discriminativo En tercer lugar, los niños disociales pueden ser mentirosos, irresponsables y tramposos con el único objetivo de conseguir sus propósitos. También pueden ser capaces de robar cualquier objeto valioso sin recurrir a la violencia o de entrar sin autorización en una casa, usar un coche o una bicicleta de otro dueño. Por último, destacar la violación de las normas mediante el incumplimiento reiterado de cualquier regla familiar o escolar. Así, no respeta los horarios nocturnos de vuelta a casa, hace "novillos" en el colegio... El conjunto de síntomas descritos en el DSM-IV coinciden con los referidos en la CIE-10 y amplía la lista del DSM-III-R de 13 a 15 síntomas potenciales. Los dos nuevos síntomas que aparecen en el DSM-IV y en la CIE-10 son: "a menudo se burla, amenaza o intimida a otras personas" y "abandono del hogar por la noche al menos en dos ocasiones mientras vive con sus padres o una vez si tarda tiempo en volver" (DSM-IV). Los trast. de conducta presentan algunas diferencias en cuanto al sexo, de manera que en los varones es más frecuente encontrar conductas agresivas y violentas, mientras que en las niñas son típicos los incumplimientos normativos, así como el inicio más tardío, en la adolescencia, de la clínica. El aspecto clínico más llamativo de estos niños, y que suele ser el que provoca la demanda de asistencia especializada, es la agresividad, la violencia que puede manifestarse de diversas formas y dirigirse contra los familiares, conocidos, los animales o cualquier objeto próximo. Es frecuente que ridiculicen y se burlen de los demás, insulten o amenacen incluso con armas o que estén siempre forcejeando y peleándose con otros chicos. En los casos más graves predominan las muestras de crueldad hacia la gente y los animales, las conductas destructivas rompiendo o incendiando coches, viviendas o cualquier otra propiedad ajena y, también, mantienen una actividad sexual promiscua y cargada de violencia. Es habitual que estos niños produzcan un gran sufrimiento a sus familiares y a las personas de su entorno quienes suelen responder castigándoles severamente. Por desgracia, los castigos sólo consiguen reforzar las conductas maladaptativas del niño al sentirse más abandonado o aislado socialmente. Aunque aparentemente se muestran con una actitud provocadora y un carácter arrogante o egocentrista, en ocasiones es fácil encontrar detrás de esta barrera una baja autoestima e intolerancia a la fustración. También, podemos observar síntomas de ansiedad, depresión y abuso de alcohol o de otras drogas. Más raramente se asocian síntomas psicóticos o retraso mental. La relación entre el trast. de conducta y el trast. oposicionista-desafiante no está suficientemente clasificada. Clásicamente, se aceptaba que el trast. Oposicionista predecía y desembocaba en un trast. de conducta, probando la íntima relación entre uno y otro trastorno. En esta línea, la CIE-10 clasifica al trast. oposicionista como un subtipo dentro del trast. disocial o de conducta. Sin embargo, algunas evidencias indicarían que se trata de dos trastornos independientes de manera que en el trast. oposicionista predominaría la actitud provocadora y hostíl sobre las conductas destructivas o sobre la violación de los derechos fundamentales de los demás. Con esta segunda interpretación se alinean las últimas ediciones del DSM de los trast. mentales. Por último, ha sido ampliamente constatada la asociación del trast. de conducta y el trast. hipercinético. A este respecto, cuando se produce la comorbilidad, los síntomas hipercinéticos son anteriores en un número elevado de casos al diagnóstico del trast. de conducta. En resumen, la clínica del trast. de conducta aunque rica no es excesivamente compleja. Sin embargo, la poca o nula colaboración del paciente durante la consulta, las demandas poco realistas de curación por parte de los familiares y la comorbilidad habitual con otros procesos psiquiátricos dificultan el diagnóstico de estos trastornos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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Teniendo en cuenta la especial dificultad en el tratamiento y el pronóstico cuanto menos incierto de este trastorno, se revela de especial importancia una valoración cuidadosa y multidisciplinar del niño y de sus allegados. No se descuidará el recabar información de la familia, de los educadores y profesores, tomando en consideración que el punto de vista de cada uno de ellos no es raro que difiera sobremanera. Siempre seremos conscientes, de que una parte importante de estos niños o adolescentes, provienen de familias profundamente defectuosas en lo concerniente a las relaciones entre los distintos miembros, no siendo infrecuentes los abusos, la excesiva rigidez y el autoritarismo. Una premisa importante a la hora de valorar estos pacientes es la de que una gran diversidad, por no decir casi todas las patologías psiquiátricas del niño pueden manifestarse como conductas antisociales: psicosis, depresión, trastornos del aprendizaje. Otro dato a señalar es el gran solapamiento de esta entidad con otras, especialmente el trastorno de hiperactividad con déficit de atención (T.D.A.H.). Esto ha llevado a que diversos autores engloben a ambos dentro de una misma entidad nosológica. Desgraciadamente, en muchas ocasiones, otros trastornos concomitantes pasarán desapercibidos dado el rechazo que con frecuencia estos pacientes provocan en el personal sanitario; a menudo se les tilda de "niños malos" y se obvian una serie de exploraciones casi siempre necesarias. Es de destacar que cuando más graves sean los síntomas del trastorno de conducta, más probabilidad habrá de evidenciar factores orgánicos o psiquiátricos imbricados en la etiología del cuadro. Tomando en cuenta estas premisas, nuestros pasos se encaminarán a descartar otro tipo de procesos potencialmente tratables que, o bien se encuentran claramente en la base de todo el problema, o bien actúan como factores de vulnerabilidad.

Enfermedades psiquiátricas Trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos delirantes, trastorno límite de la personalidad, quedan a veces enmascarados por el carácter profundamente perturbador de los síntomas del trastorno de conducta. En lo referente a los síntomas psicóticos, no es raro que conductas agresivas escondan una sintomatología delirante o alucinatoria. Hay niños que al sentirse amenazados o insultados por "voces", responden de forma agresiva pegando o insultando a otros niños que se encuentren en su proximidad. De hecho, uno de las mayores problemas a la hora de valorar estos síntomas es la tendencia de estos niños a esconder supuestas alteraciones sensoperceptivas. Estos pacientes, con frecuencia, prefieren pasar por malos antes que por locos, por lo que al indagar estos aspectos lo haremos de una forma más o menos encubierta y teniendo en cuenta la edad del niño. Por ej.: preguntas como: ¿te ha ocurrido algo extraño en los oídos?, ¿te han jugado tus ojos alguna broma pesada?, etc..., tendrán más probabilidades de ser respondidas afirmativamente. Trastornos afectivos son a menudo diagnosticados en niños con conductas antisociales o hiperactividad. Problemas emocionales coexisten con el transtorno de conducta en un limitado grupo de niños bastante alterados. Así, estudios como el de Kovacs et al. (1984) (18) en niños deprimidos ponen de manifiesto esta asociación tanto en el T.C. como en el T.D.A.H. Un estudio longitudinal de Anderson et al (1987) (18) sugiere que los transtornos emocionales en este grupo serían secundarios al trastorno de conducta, en contraste con un estudio retrospectivo de Puig Antich (1982) (18), quien encontró que la depresión precede temporalmente a los problemas conductuales.

Enfermedades de tipo neurológico Paralelamente a una exploración neurológica básica, preguntaremos al niño a sus familiares sobre la presencia en el pasado de traumatismos que pudieran haber dejado algún tipo de secuela, se le preguntará sobre eventuales caídas en bicicleta, golpes en el transcurso de juegos u otras actividades..., nos fijaremos en la presencia de cicatrices en cara y miembros, descartándose en la medida de lo posible los antecedentes de abusos en la infancia. Cuando un niño o joven haya cometido un acto aislado especialmente violento, se indagará acerca de la presencia de síntomas que puedan apuntar a la presencia de crisis psicomotoras, se le preguntará sobre si se ha sentido confuso, aturdido o somnoliento tras el acto. Existe, sin embargo, bastante controversia en lo referente a la relación entre conducta antisocial y alteraciones neurológicas. De existir una vulnerabilidad de este tipo, normalmente no es detectada de forma inmediata, y, de hecho, es extraño encontrar un joven antisocial reincidente con una lesión cerebral evidente o con historia de frecuentes episodios convulsivos no controlados. No obstante, en pacientes con conductas seriamente deterioradas, tras una cuidadosa historia y examen, se evidenciarán signos no específicos y síntomas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n6.htm (10 of 16) [02/09/2002 11:25:44 p.m.]

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indicativos de disfunción cerebral de algún tipo. Relevantes al estudio de la relación de la lesión cerebral con los transtornos de conducta son los estudios de conducta efectuados en niños que se sabe que sufren de lesión cerebral. No hay pruebas claras de que los epilépticos tengan una personalidad característica y aunque la frecuencia de psicopatología puede ser mayor en ellos, especialmente en los que sufren epilepsia del lóbulo temporal, faltan datos definitivos de cambios específicos en la personalidad y la conducta.

Trastornos del aprendizaje y retraso mental Son dos entidades a descartar especialmente, pero teniendo en cuenta que la mayoría de niños y jóvenes con estos trastornos no muestran conductas de tipo antisocial. Dos entidades independientes al trastorno de conducta muestran con él un importante grado de solapamiento:

Negativismo desafiante (N.D.) Aunque la mayoría de los niños diagnosticados de N.D. en la infancia no cumplirán en el futuro criterios de T.C., diversos autores consideran a esta entidad como predecesora. La diferencia más importante se basa en que en el negativismo desafiante, estos niños respetan los derechos personales de los demás. Según el DSM-IV esta entidad pretende englobar a niños y jóvenes con comportamiento destructivo, pero que no cumplen criterios de T.C., psicosis o trastorno afectivo; de hecho cualquiera de estos trastornos excluye al N.D. Así, aunque comparten ciertos síntomas como las peleas y la intimidación, parece ser que difieren en cuanto al grado de afectación del niño, etiología y pronóstico. Anderson et al (1987) (18) encontraron que el desbordamiento familiar era mayor en los pacientes diagnosticados de T.C. que en los niños desafiantes, postulando que el N.D. sería el extremo más leve del espectro del trastorno de conducta. Trast. por déficit de la atención-hiperactividad (T.D.A.H.) Si bien es cierto que el T.C. conlleva las características necesarias para etiquetarlo como una entidad independiente, como es la claridad y fiabilidad de los síntomas, la asociación replicable de éstos, la distribución coherente de los casos, y la validez discriminatoria y predictiva, el concepto de T.C. posee cierta debilidad que lo hace difícil de manejar (Rutter, 1987) (11). Es un grupo heterogéneo, no bien subdividido, y de hecho varios autores desconfían de la separación entre T.D.A.H. y T.C. Esto podría explicar la diferencia diagnóstica de estos dos trastornos entre los E.E.U.U., donde el diagnóstico de hiperquinesis es formulado mucho más frecuentemente que el de trastorno de conducta, ocurriendo lo contrario en Gran Bretaña. En este último país a la hora de catalogar a un niño como hiperquinético hay una mayor tendencia a centrar el diagnóstico en la superactividad severa y las alteraciones de conducta, no excluyen a los pacientes con marcados deterioros neurológicos y aparece un alto porcentaje de los diagnósticos en retrasados mentales. En E.E.U.U. el síndrome hiperquinético es separado de los trastornos de conducta, se refiere a niños con inteligencia normal o ligeramente retrasados, y centran más el diagnóstico en el déficit de atención (Thorley, 1984) (19). En un trabajo de Sadberg, Wisselberg y Schaffer, 1980 (11), se valoró la existencia de hiperactividad y trastornos de conducta sobre una muestra de 385 niños con conductas alteradas, encontrando que el 29.9% de los casos eran mixtos (hiperactivos más T.C.), 15.3% mostraban hiperactividad pura y un 6% un T.C. puro, siendo el resto de difícil clasificación. Thorley (1984) (19) en un intento de diferenciar un poco más claramente ambos trastornos, mostró que los niños hiperquinéticos son distinguibles de controles validados de T.C. Comparó a 73 niños diagnosticados de hiperquinéticos con otros tantos de trastorno de conducta en Inglaterra. Encontró diferencias entre ambos grupos, sobre todo en lo referente a los síntomas que eran más frecuentes entre los niños hiperquinéticos, como era una más pobre respuesta emocional durante el examen, una mayor desinhibición social, junto a alteraciones en la articulación y en algunos items que describen la falta de atención y la hiperactividad. Entre el grupo de los diagnosticados de transtorno de conducta eran más frecuentes las peleas, agresiones y robos con intimidación. Parece claro, por lo tanto, que el solapamiento entre ambos trastornos es marcado; por encima del 60% de niños de una muestra clínica con uno de los trastornos, tienen el otro (Stewart et al, 1984) (11). Taylor et al. (1986) (11) halló que una muestra clínicamente referida como hiperactiva, podría ser distinguida de niños agresivos-desafiantes porque los niños hiperactivos son más pequeños, tienen un desarrollo cognitivo más pobre y mayores anomalías de desarrollo neurológico, mientras que los niños desafiantes tienen mayor deterioro de las relaciones familiares y entornos sociales más adversos.

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En un estudio epidemiológico llevado a cabo por McGee et al. (1984) (11) se compararon niños hiperactivos con niños con T.C., con niños con ambos diagnósticos, no encontrándose diferencias en factores de base como el estatus socioeconómico, historia perinatal y relaciones familiares. Algunos autores como Ferguson y Rapoport (1987) han hecho un acercamiento a la validación biológica de ambas entidades. Algún posible marcador biológico tal como anomalías congénitas mínimas, signos neurológicos leves y riesgo pre y perinatal podrían estar asociados estrechamente tanto a al T.C. como a la hiperactividad.

CURSO Y PRONOSTICO A la hora de establecer un pronóstico, no podremos olvidar que cada niño o adolescente con trastorno de conducta es un mundo aparte, con un conjunto de vulnerabilidades que moldearán el cuadro sintomático. Parece claro, sin embargo, que las familias de nivel socioeconómico más bajo y con relaciones en las que predomina la discordia, se beneficiarán en menor medida de las estrategias de tratamiento que otras familias más estables. Esta heterogeneidad hace difícil que un sólo programa de tratamiento se muestre útil en todos los casos. Así, programas de modificación de conducta, psicofármacos, abordajes psicodinámicos, tienen a veces el inconveniente de asumir que los niños con trastornos de conducta son un grupo homogéneo. No será el mismo el abordaje de un niño con trastornos del aprendizaje sobreañadidos, de otro con falsas percepciones de índole paranoide, o de un tercero con eventuales déficits cognitivos o trastornos neurológicos. Uno de los aspectos que frecuentemente ensombrece el pronóstico es la limitación en el tiempo de los recursos disponibles (residencias, planes para la educación de los padres), mientras que por lo general, los factores de mantenimiento actúan de forma crónica. A pesar de ello, es esperable un buen pronóstico en los trastornos de conducta leves, en los que no hay psicopatología coexistente, y con un funcionamiento intelectual normal. Serán los niños con conductas antisociales de inicio temprano los que suelen mostrar un número mayor de síntomas y en los que es predecible un peor pronóstico dada la mayor frecuencia de aparición de otras alteraciones en el futuro. El trastorno de conducta recorrerá un curso prolongado a lo largo de la niñez. Ningún tratamiento en concreto se ha mostrado especialmente eficaz en lo referente a la mejora del pronóstico a largo plazo. No obstante, este pesimismo no deberá llevar a una disminución de la atención al paciente, y se intentará en lo posible mejorar los factores familiares y sociales adversos. Uno de los mayores riesgos que pueden ensombrecer el pronóstico es la aparición de un trastorno de personalidad en la edad adulta. Un porcentaje alto de estos niños desarrollarán en el futuro comportamientos antisociales, abuso de alcohol y una elevada tasa de admisión en hospitales psiquiátricos. Robbins (1960) (21) demostró la alta incidencia de novillos, robos y fugas de casa en los hijos de estos pacientes, y sólo el apoyo familiar, periodos cortos en prisión y el matrimonio con un cónyuge estable demostraron ser beneficiosos. Muchas son las complicaciones de este transtorno, una de las más frecuentes es el abuso de sustancias. Robins y Price (1991) (21) señalaron que los pacientes con trastorno de conducta y que subsiguientemente desarrollaron un trastorno por ansiedad eran más proclives al abuso de sustancias. Otras complicaciones serían el fracaso escolar, prostitución e incluso suicidio y homicidio. El número y variedad de los síntomas, su persistencia en el tiempo y el tipo de situaciones en las que el individuo se ve enfrentado con la ley, influirán en la aparición en el adulto de un trastorno antisocial de la personalidad. En un estudio retrospectivo en 78 pacientes tras 20 años de haber sido diagnosticados, Storm Mathisen y Vaglum (1994) (21) encontraron que el 47% no padecían ningún trastorno del eje I tras este tiempo, 25% padecían un trastorno por ansiedad y 25% abuso de sustancias; 33% cumplían criterios de trastorno antisocial de la personalidad. De estos estudios puede deducirse que de un grupo de pacientes diagnosticados en la infancia de T.C., un subgrupo de ellos continuarán su actividad antisocial en la edad adulta, mientras que otros padecerán trastornos psiquiátricos más o menos severos. No obstante, muchos de estos niños son capaces de conseguir una buena adaptación en la vida adulta, no quedando clara a la postre la influencia del tratamiento a largo plazo.

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TRATAMIENTO Debido al carácter heterogéneo de la etiología y la clínica del trastorno de conducta, no existe un tratamiento exclusivo del mismo. Para una elección terapéutica adecuada es fundamental considerar el cuadro como un proceso crónico en la infancia y tener en cuenta las características individuales, familiares y sociales del paciente. El tratamiento puede estar orientado hacia el niño, los padres, la familia completa o ir encaminado a la inclusión del paciente en programas educativos y recreativos comunitarios. La terapia individualizada del niño suele ser insuficiente, ya que deben considerarse otros factores como son la dinámica familiar, las relaciones con otros niños, el rendimiento escolar, la situación socioeconómica familiar y el entorno social. Este complejo sistema exige la colaboración de profesores, psicólogos y trabajadores sociales con el clínico. Existen diferentes modelos de intervención terapéutica: tratamiento ambulatorio, hospitalización o ingreso en residencias. Así pues, el tratamiento debe tener un carácter multidisciplinario (Grizenko et al. 1993) (7) y encaminarse a disminuir la impulsividad e irritabilidad, reforzar los sentimientos de seguridad y una imagen personal adecuada del niño, favorecer la expresión verbal de los conflictos, mejorar los déficits específicos del aprendizaje y mostrar al adolescente el sufrimiento que generan en los demás sus conductas desajustadas. Los tratamientos más frecuentes son terapias comunitarias, entrenamiento de los padres, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas y tratamiento farmacológico.

TERAPIA COMUNITARIA El objetivo de este modelo terapéutico es evitar la estigmatización de los pacientes e integrarlos en los grupos de niños sanos (Fleischman and Szykula, 1981). Entre las actividades que se promueven destacan los juegos, deportes, música y talleres ocupacionales. Estos programas benefician al niño proporcionando incentivos para la conducta social adecuada y ofreciendo escapes apropiados para sus energías y ambiciones. Tienen la ventaja de que permiten el tratamiento de un gran número de pacientes, aunque deben ser adaptados a las necesidades de cada niño en particular, ya que sólo resultan eficaces si el paciente se muestra interesado por la actividad. Existen varios estudios que evalúan los resultados de esta intervención terapéutica como positivos, tanto tras la finalización de la terapia como en un seguimiento de un año tras la misma (Feldman et al. 1983) o en un seguimiento de tres años (Offord and Jones, 1983; Jones and Offord 1989) (4). El éxito del tratamiento está en función de dos factores claves: 1) la experiencia previa y capacidad del personal, que debe ser seleccionado cuidadosamente y, 2) la presencia de compañeros no patológicos en los grupos.

ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES Es uno de los recursos mas utilizados, apoyado por numerosos estudios (Baum and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El terapeuta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre la naturaleza de la mala conducta de su hijo, disipar los sentimientos de culpabilidad y averiguar las fuentes de ansiedad paternas tratando de eliminarlas. Las actitudes educativas de los padres y el tipo de interacción que establecen con el hijo contribuyen en muchos casos a la instauración y afianzamiento de los trastornos de conducta. Los padres tienden a abusar del castigo y al mismo tiempo carecen de una actitud firme y coherente frente al comportamiento del hijo. Critican su conducta, formulan juicios negativos, caen en explosiones de violencia y ponen castigos desmesurados que luego no cumplen. Es fundamental que los padres entiendan que la autoridad, la firmeza y la coherencia son actitudes educativas imprescindibles para ayudar al niño (Rutter, 1979) (7). Se entrena a los padres en el manejo de situaciones graves, como conductas destructivas o estallidos de cólera y situaciones mas leves como la desobediencia, peleas y actitudes burlescas. El método instruye a los padres en el uso del refuerzo positivo para conductas ajustadas y del castigo leve, no violento (pérdida de privilegios, disminución del tiempo de recreo...) en el caso de infracciones. Este método es eficaz, sobre todo, para padres de preadolescentes y cuando el programa tiene una duración de cincuenta horas como file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n6.htm (13 of 16) [02/09/2002 11:25:44 p.m.]

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mínimo. Los dos factores claves para el éxito del tratamiento son: 1) la motivación paterna para la cumplimentación del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus hijos muestran conductas agresivas y desajustadas (Lochman et al. 1984), y 2) la adecuación de las expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las situaciones en las que el grado de desafío del niño sea muy elevado y la capacidad para percibir oportunidades que sean susceptibles de un refuerzo positivo.

TERAPIA DE FAMILIA Aunque se han desarrollado una gran variedad de técnicas de intervención familiar no están avaladas por estudios rigurosos. En líneas generales, esta intervención tiene como objetivo la modificación de los patrones desadaptativos de interacción y comunicación entre los miembros de la familia. Entre estos patrones se incluyen la falta de apoyo, culpabilización y aislamiento de algún miembro concreto. La colaboración de la familia no es siempre una tarea fácil, ya que en muchos casos se trata de padres con nivel económico, social y cultural deficientes, que padecen a su vez trastornos psiquiátricos y en ocasiones ni siquiera existe familia.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCION DE PROBLEMAS Es un método en auge durante la última década, fundamentado en la capacidad del niño para reconocer y resolver las situaciones conflictivas (Kendall and Braswell, 1985) (18). Mediante esta intervencion se potencian las habilidades sociales y la sensibilidad interpersonal de los pacientes con trastornos conductuales. Es un proceso activo en el que el terapeuta ayuda al paciente a resolver conflictos reales o simulados, analizando los problemas con el objetivo de desarrollar una variedad de soluciones alternativas. A través de técnicas de role-playing, lectura o reportajes reales, los niños progresivamente incrementan su repertorio de respuestas socialmente adecuadas. Obviamente para un resultado beneficioso es necesario una actitud colaboradora por parte del paciente. Esta modalidad esta especialmente indicada en adolescentes mayores con trastornos conductuales severos (Guerra and Slaby, 1990) (4). Tanto el entrenamiento paterno como los grupos de habilidades sociales y de resolución de problemas son técnicas complementarias y la combinación de las mismas en el tratamiento de estos trastornos ha demostrado ser muy eficaz (Olweus, 1991; Trembay et al. 1990; Robins and Earls, 1986) (18).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El uso de medicación esta indicado cuando en el contexto del trastorno de conducta existan síntomas susceptibles de mejoría con fármacos psicoactivos. Neurolépticos Los antipsicóticos son eficaces en el control de algunos síntomas del trastorno de conducta, como la agresividad y violencia. Entre el gran número de neurolépticos que pueden ser utilizados, el haloperidol es el más estudiado en niños y adolescentes. La dosis aconsejada es de 4-16 mg/día. Presenta un número importante de efectos secundarios como sedación leve, afectación cognitiva, síntomas extrapiramidales y discinesias tardías. Debe prestarse atención a la posible aparición de acatisia, que puede ser confundida con hiperactividad, ansiedad e irritabilidad y a los efectos acinéticos del neuroléptico, que pueden ser considerados como una respuesta clínica positiva. Debido a estos efectos adversos es aconsejable usarlos cuando exista una indicación clara y hayan fracasado otros fármacos y se retirarán cuando sea clínicamente posible. Litio Este tratamiento debe ser valorado en niños con alteraciones del comportamiento sobre un trastorno bipolar de base y en aquellos con trastornos conductuales "per sé" que presenten conductas destructivas, estallidos de violencia, irritabilidad y agresividad marcada. El litio

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tiene una efectividad similar a la de los neurolépticos en la mejoría de la agresividad e interfiere menos en el funcionamiento diario del paciente, siendo más seguro en cuanto a la aparición de efectos extrapiramidales. No obstante, presenta efectos secundarios a nivel endocrinológico, renal, neuromuscular y hematológico. Otros fármacos Los anticonvulsivantes están claramente indicados en el tratamiento de los niños con problemas conductuales en los que se detecta disfunción del lóbulo temporal u otras formas de epilepsía. También han demostrado ser eficaces en algunos pacientes sin anomalías electroencefalográficas. El fármaco mas utilizado de este grupo es la carbamacepina. Los antidepresivos son beneficiosos en los casos en los que existe sintomatología afectiva junto a los trastornos conductuales. Por último, el propanalol también ha sido utilizado con éxito en el control de la impulsividad y conductas explosivas.

CONCLUSION La utilización de un sólo enfoque en el tratamiento de estos trastornos reduce la posibilidad de resultados positivos, por lo que es conveniente organizar una intervención reglada. La decisión de que método es el idóneo depende del grado de severidad o peligrosidad de la sintomatología y del modo de funcionamiento y grado de apoyo de la familia y comunidad. Aunque la mayoría de los niños con trastornos de conducta pueden ser tratados en régimen ambulatorio, es uno de los diagnósticos más frecuentes en las unidades hospitalarias de psiquiatría infantil y en residencias (Kashani and Cantwell, 1983) (16). La admisión hospitalaria está indicada en los siguientes casos: para realizar un diagnóstico diferencial, establecer la presencia de otros trastornos psiquiátricos, controlar de modo inmediato las conductas agresivas y en caso de mala evolución ambulatoria. El ingreso ofrece la posibilidad de una observación extensa del niño y permite iniciar una intervención multidisciplinaria con mayor control que en el paciente ambulatorio. El tratamiento en residencias está reservado para niños y adolescentes con trastornos severos que requieran manejo intensivo y a largo plazo.

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10 7. USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES:URGENCIAS,SUICIDIO, EL NIÑO MALTRATADO, DIVORCIO, EMBARAZO. Autor: A.L. Travé Rodríguez Coordinador:I.Avellanosa Caro, Madrid.

USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS Algunos expertos opinan que nos encontramos en la fase de declinación de una epidemia de consumo de drogas que comenzó hace alrededor de treinta años (1). No obstante, el abuso de sustancias en adolescentes continúa siendo un problema mayor de salud pública. Los adolescentes están más expuestos al uso de sustancias por motivos no médicos, teniendo en cuenta entre otros factores su característica negación de riesgos, la presión ejercida por individuos de su misma edad y las circunstancias propias de una época de cambio, separación e individuación en la familia. Esto tiene una importancia aún mayor si se tiene en cuenta que el mejor predictor de abuso de sustancias posterior es la precocidad de la edad de iniciación al consumo (2). Por otro lado, la adolescencia se está convirtiendo en una edad de especial riesgo para el contagio de la infección VIH (3). Aunque la definición del abuso de tóxicos en adolescentes no es compartida por todos los autores, la más radical (tolerancia cero) considera que cualquier uso de sustancias psicoactivas por adolescentes, exceptuando el que se haga bajo supervisión médica, constituye abuso (2). En nuestro país reviste una especial importancia el papel del difundido consumo de alcohol. En palabras de R. Cavero (4), "sobre un fondo de toxicomanías endémicas y tradicionales (en España sería el alcoholismo) ha aparecido un consumo de otros tóxicos con carácter epidémico e inicio en la adolescencia". Se ha difundido ampliamente el consumo de tóxicos entre los 15 y los 24 años, tal como se recoge en la Tabla 1. Tiene particular interés la precocidad y la extensión del consumo de alcohol entre la población infantil y adolescente. En una encuesta realizada entre estudiantes de séptimo de EGB, casi el 85% de la muestra había probado el alcohol en alguna ocasión, una quinta parte refería haberse intoxicado al menos una vez y el 2,5% lo bebía diariamente (5). La preocupación que estos datos podrían generar es menor si se tienen en cuenta resultados recientes que informan de una evolución favorable de algunos parámetros relacionados con el consumo de alcohol y tabaco (6). Tabla 1 NIVELES DE EXPERIENCIA CON DROGAS 15 a 24 años Cannabis

28,8%

15 a 29 años 29,5%

analgésicos

3,4%

Anfetaminas

6,2%

Alucinógenos

4,8%

Cocaína

3,1%

Barbitúricos

2,5%

Opio

1,1%

Heroína

1,8%

1,6%

Inhalantes

1,4%

1,9%

Ninguna (R. Cavero,1992) (4)

7,8%

69,6% (INJUVE,1993)(6)

No es específica del tema la amplia diversidad de opiniones que los expertos albergan acerca de la génesis de la conducta adictiva. Frente a

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aquellos que piensan que se relaciona de forma directa con factores sociales y medioambientales, otros se han esforzado en detectar la psicopatología subyacente. En este sentido, se ha señalado la comorbididad del abuso de sustancias con trastornos afectivos, conducta antisocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos de ansiedad (7). Los índices de psicopatología parecen ser altos entre los consumidores de tóxicos. Los síntomas afectivos parecen predominar en el sexo femenino, mientras los trastornos de conducta lo hacen en el masculino (3). Otros datos apoyan el papel etiológico de la transmisión familiar en el abuso de sustancias, lo que llevaría al señalamiento de familias de riesgo para la adopción de estrategias preventivas (8). Los niños que tienen mejores niveles de comunicación con sus padres presentan un riesgo menor de inicio al consumo de alcohol y tabaco durante la adolescencia, de modo que una adecuada relación con los padres parece representar una protección contra el abuso de sustancias (9). La frecuencia de consumo entre amigos y compañeros se relaciona con la frecuencia de uso de drogas y alcohol (10). Mientras la influencia parental decrece con la edad, la de los amigos parece mantenerse. Tiene especial importancia como predictor del uso de alcohol entre los adolescentes la cuantía del consumo de sus padres. Los hijos de alcohólicos parecen representar un grupo de riesgo especialmente elevado (11). Se está produciendo un cambio en los patrones de abuso de tóxicos entre adolescentes y jóvenes adultos. Los datos relativos a la extensión del problema son a menudo confusos y contradictorios; los datos americanos sobre el periodo 1980-1990 apuntan hacia una disminución importante del uso de alcohol, tabaco y cannabis (1). Se señala un importante y alarmante aumento del uso de drogas entre los muy jóvenes y un descenso en la edad de inicio del consumo (12, 13). En cuanto a las creencias relativas al peligro que conlleva el uso de drogas, se observa en EEUU una disminución de la creencia en la peligrosidad de la cocaína, frente a un aumento de la concepción de peligrosidad del cannabis. Los estudios españoles ofrecen como resultado un bajo nivel de creencia en la peligrosidad del cannabis frente a otras drogas (6). En estudios americanos realizados en escuelas secundarias, los tóxicos más usados eran alcohol, tabaco y cannabis, seguidos por cocaína y psicodélicos; la heroína sólo era usada por una pequeña minoría. El periodo de más alto riesgo para la iniciación en el consumo de tabaco y alcohol alcanzaba su máximo a los 18 años. Por el contrario, la iniciación a la cocaína es posterior. El uso de cannabis y otras drogas ilícitas representa un estadío posterior en la evolución del paciente que abusa de tóxicos, que suele comenzar con sustancias socialmente aceptables para los adultos. Existe así una progresión en el uso de drogas desde la adolescencia hasta la edad adulta, desde el uso de al menos una droga legal, alcohol o tabaco, hasta el cannabis, y desde éste a otras drogas ilícitas o a fármacos psicoactivos de prescripción. Una progresión directa desde el no uso de ninguna sustancia a las drogas ilícitas es muy rara. No obstante, este modelo puede ser diferente en forma de iniciación a la cocaína y las drogas de diseño. En este sentido, juegan un papel importante los consumos de alcohol y tabaco, como agentes "disparadores"; al parecer, el tabaco tiene mayor capacidad de influencia que el alcohol (3). El aumento del consumo de tabaco y alcohol aumenta la posibilidad de consumo de sustancias ilícitas. El inicio del hábito tabáquico suele ser anterior a los 20 años; en una muestra española, la edad media de iniciación se situaba en los 17, y era algo anterior en varones (14). Numerosos estudios apoyan la afirmación de que un comienzo precoz del consumo de tabaco es un factor predictor del abuso de tóxicos durante la adolescencia (15). En encuestas españolas, se observa un incremento paulatino del número de cigarrillos fumados cada día al aumentar la edad, y que las mujeres fuman más que los varones hasta los 20 años, ocurriendo lo contrario en edades posteriores; parece haberse producido un cambio en la tendencia de la evolución del consumo, de forma que el número de adolescentes que se inician al tabaquismo ha disminuido de forma importante (Tablas 2 y 3) (6). Tabla 2 RELACION CON EL TABACO POR EDAD (%) Total 15/16 años 17/19 años 20/24 AÑOS 25/29 AÑOS

Fumador 41,5 17,8 34,1 46,2 51,7

Ex fumador 8,7 3,9 6,1 8,0 13,0

Esporádico 11,3 15,1 16,5 9,8 8,0

No fumador 38,3 63,2 43,3 35,7 27,0

Fuente INJUVE, 1993 (Comas).

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Tabla 3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD 15/17 años

1980 51,5

1985 48,6

1988 28,1

1993 17,8

18/20 años 21/24 años

66,0 67,0

67,5 66,4

54,2 -

34,1 46,2

25/29 años

-

61,3

-

51,7

Las comparaciones entre los hábitos etílicos en los diferentes países europeos mostraban tradicionalmente un mayor consumo de vino en las zonas meridionales. En las más recientes se detecta una tendencia al aumento del consumo de cerveza entre los más jóvenes, mientras se mantiene el de vino entre los mayores. (16) Una encuesta española muestra que se ha producido un marcado aumento del número de jóvenes que se mantienen total o parcialmente abstemios (36,4%), aunque el 50% sigue siendo bebedor habitual (Tabla 4); estos datos implican una importante reducción del número de bebedores adolescentes en los últimos años. Es interesante señalar que la disminución del número de bebedores no ha sido acompañada por una reducción de la cantidad de alcohol consumida, de forma que ésta se ha incrementado por parte de los que siguen bebiendo (un 18% de jóvenes son considerados grandes bebedores). El patrón habitual de bebida sigue correspondiendo al de fin de semana (6). Tabla3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD Nunca ha probado En la actualidad no bebe Sí bebe, pero no en el último mes Bebió en el último mes, pero no en la última semana Bebió en la última semana

15/16 años 8,5 37,2 9,3 14,7

17/19 3,4 25,7 5,3 18,4

20/24 2,0 20,2 6,5 15,9

25/29 2,9 22,4 5,1 14,3

29,8

46,9

55,4

55,3

Fuente :INJUVE,1993 (Comas) Los consumos de cannabis, heroína e inhalantes parecen haberse estabilizado en los últimos años; estos últimos suelen ser utilizados casi exclusivamente por los adolescentes. Un fenómeno que debe ser señalado es la irrupción en el mercado de las llamadas drogas de diseño. Las Tablas 5 y 6 aportan más información sobre los niveles de consumo de estas sustancias entre adolescentes y jóvenes. Tabla 5. NIVELES DE EXPERIENCIA POR DROGAS, SEXO Y EDAD TOTAL

Varones

Mujeres

15/16 años

17/19 años

20/24 años

25/29 años

Cannabis

29,5

37,0

21,9

13,6

21,5

32,9

38,1

Cocaína

7,8

11,6

3,9

1,9

3,4

8,7

12,3

Heroína

1,0

2,6

0,6

-

0,3

1,7

3,1

Crack

0,3

0,3

0,3

-

0,3

0,3

0,5

Drogas diseño

4,3

6,3

2,4

1,6

2,5

5,7

5,3

Speed

4,8

7,5

2,1

1,9

3,4

6,2

5,6

Inhalantes

1,9

3,2

0,7

1,9

1,1

2,7

1,7

Fuente: INJUVE, (1993) (6) Tabla 6. USUARIO HABITUAL POR DROGA, SEXO Y EDAD TOTAL

Varones

Mujeres

15/16 años

17/19 años

20/24 años

25/29 años

Cannabis

7,2

10,8

3,5

5,0

6,4

9,3

6,3

Cocaína

2,0

3,3

0,7

0,4

1,7

2,5

2,4

Heroína

0,4

0,7

0,1

-

0,3

0,3

0,7

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Crack

0,1

0,1

-

-

-

-

0,3

Drogas diseño

1,1

1,6

0,6

0,8

1,1

1,8

1,0

Speed

1,3

2,1

0,4

0,8

1,1

1,5

0,9

Inhalantes

0,3

0,5

0,1

0,8

0,6

0,3

-

Fuente: INJUVE, (1993) (6)

También se ha incrementado en España la incidencia de abuso de cocaína, lo que tiene una serie de graves consecuencias sociales, académicas y económicas. Algunos datos apoyan una mayor difusión de su consumo respecto a la heroína, y un aumento del uso combinado de ambas sustancias. Todo un cortejo de problemas somáticos y psíquicos puede acompañar al consumo de cocaína en estas edades. Sin embargo, los problemas sanitarios relacionados con la cocaína (valorados según tratamientos solicitados, visitas a urgencias) siguen siendo muy inferiores a los provocados por los opiáceos (17). El uso disfuncional de drogas asociado con problemas psicológicos suele caracterizarse por un incremento en las dosis y el uso de más variedades de sustancias legales e ilegales, así como por una iniciación precoz y la asociación con otras conductas disfuncionales. El uso de tóxicos durante la adolescencia predice el uso en la edad adulta (15). El tratamiento del abuso de sustancias en adolescentes debe dirigirse tanto al propio abuso como a los problemas subyacentes, tales como trastornos psiquiátricos, dificultades de aprendizaje, dinámica familiar, conflictos psíquicos y circunstancias del desarrollo del adolescente (12). Un tratamiento adecuado conducirá a un reajuste del estilo de vida en general, y no se contentará con paliar los síntomas de abstinencia. En la actualidad no existen recursos dedicados específicamente al tratamiento de estos problemas en adolescentes, aunque los expertos consideran que no se deben aplicar los modelos habituales de tratamiento sin las modificaciones oportunas. En el caso de adolescentes, parece revestir una importancia especial la utilización de técnicas de terapia familiar, asociadas a sesiones individuales y grupales. La patología familiar tiene una asociación mucho más estrecha con trastornos de comienzo precoz y que persisten en la adolescencia; en cualquier caso, la falta de consideración de dicha problemática puede hacer fracasar los intentos terapéuticos. Aunque se ha afirmado que la simple retirada del consumo supone en cierta medida un cambio en el estilo de vida, no conviene descuidar la necesidad de enseñar estrategias de afrontamiento alternativas. Las diversas modalidades de tratamiento concluyen que el uso de la psicoterapia mientras el individuo continúa abusando de sustancias no sólo carece de utilidad, sino que puede prolongar el proceso adictivo. Se recomienda que los esfuerzos destinados a la prevención de las conductas adictivas se centren en los individuos entre 12 y 13 años. La causa primaria de la iniciación a las drogas se relaciona con la influencia social, por lo que la necesidad de su modificación se hace patente si se pretende una prevención adecuada. Las estrategias terapéuticas diseñadas según el modelo de Alcohólicos Anónimos han mostrado los resultados más prometedores. Tiene importancia atender a la prevención de recaídas posteriores al programa terapéutico (cuyo factor de riesgo más importante parece ser la presión social) y a la mejora de las redes sociales disponibles (3). El pronóstico del abuso de sustancias en adolescentes se relaciona con la precocidad de inicio al consumo y de los trastornos de conducta coexistentes, mientras que los trastornos emocionales parecen jugar un papel menos importante (18).

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES Urgencias La urgencia psiquiátrica infantil es determinada por un desequilibrio entre los trastornos del comportamiento del niño y la capacidad de los adultos cuidadores para controlar la situación. La crisis resulta así de un fallo en la interacción del niño con su medio (19). Las urgencias infantiles continúan siendo una minoría entre las urgencias psiquiátricas atendidas en el hospital general, pero no por ello resultan menos temidas por el profesional. La menor preparación del psiquiatra general para atenderlas y la mayor necesidad de considerar motivaciones familiares de la demanda y la fase del desarrollo psicológico en que se producen, entre otros factores, las convierten en un file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n7.htm (4 of 15) [02/09/2002 11:26:48 p.m.]

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capítulo muy especial de la urgencia en Psiquiatría. No obstante, en el marco de un progresivo incremento de la demanda de atención psiquiátrica urgente, parece observarse un aumento del número de niños que visitan la urgencia psiquiátrica, que se presentan con una psicopatología más severa (20). La situación de urgencia puede suponer un riesgo para la vida del niño. Se incluyen aquí las conductas suicidas y autodestructivas, la pérdida severa de peso en trastornos alimenticios, el maltrato infantil y determinados cuadros confusionales y psicosis agudas. Una de las situaciones urgentes más frecuentes consiste en la conducta suicida, que abordaremos en el siguiente apartado. Comprende alrededor de la tercera parte de las urgencias psiquiátricas en estas edades (19). En otras ocasiones el riesgo puede afectar a otras personas; es así en comportamientos violentos o agresivos. En este terreno se deben mencionar el comportamiento homicida en el adolescente y la piromanía. Por otro lado, la intervención del psiquiatra puede ser solicitada ante situaciones de crisis familiar que suponen un reto para la capacidad de adaptación del niño: enfermedades o fallecimiento de un progenitor, separación de los padres, graves problemas de relación entre ellos, etc. La fuga del hogar también implica un riesgo para el niño, aunque no siempre responde a motivos patológicos. Pueden comprenderse en el marco del proceso de individuación y separación, y se han relacionado con determinadas constelaciones familiares. El abuso de alcohol y drogas determinan con frecuencia la presentación de pacientes en la urgencia psiquiátrica. En particular, se ha señalado la frecuencia de iniciación reciente al consumo de cocaína (21), lo que es preciso considerar al atender urgencias psiquiátricas en adolescentes. Es muy frecuente la petición de ingreso para inicio de cura de desintoxicación, lo que no constituye una urgencia psiquiátrica, por lo que se recomienda no acceder a las demandas del paciente o su familia. Son urgencias asociadas al consumo de drogas, los cuadros psicóticos tóxicos, las sobredosis y el síndrome de abstinencia de barbitúricos, pero no el de opiáceos. Situaciones que con frecuencia requieren intervención psiquiátrica de urgencia corresponden a la denominada crisis del adolescente, incluyendo ideas o intento de suicidio, consumo de drogas y alcohol, fracasos académicos, conflictos legales, embarazo, aborto, fugas del domicilio familiar, trastornos de la alimentación y psicosis (22). Las crisis adolescentes expresan con frecuencia problemas familiares, por lo que la evaluación sintomatológica y diagnóstica, incluyendo el potencial suicida y abuso de tóxicos, debe acompañarse de la exploración de la dinámica familiar. La hospitalización puede ser necesaria en situaciones de riesgo suicida, pérdida severa de peso en la anorexia y cuadros fronterizos y psicóticos; algunos autores la recomiendan en casos de abuso de drogas intratables de forma ambulatoria. En otros casos, la separación del ambiente familiar puede hacer aconsejable una estancia hospitalaria. Suicidio Las tentativas de suicidio del niño son raras comparadas con las del adolescente; Ajuriaguerra (23,24) informa que sólo el 10% de las tentativas de niños y adolescentes acontecen antes de los 12 años, y un 4% antes de los 10 años. Las tentativas son relativamente frecuentes entre los 10 y los 15 años (29%), y alcanzan su máxima frecuencia entre los 15 y 18 (67%). De este modo, su frecuencia parece aumentar durante la pubertad, y se incrementa progresivamente en los años adolescentes hasta alcanzar su acmé a los 23. Recientemente, el índice de suicidios en EE.UU. se ha incrementado dramáticamente (25,26); en este país, el suicidio es la tercera causa de muerte entre las edades de 15 y 24 años y se ha convertido en la urgencia más frecuente tratada por psiquiatras infantojuveniles. Aunque la incidencia global de suicidios se ha mantenido relativamente estable, el índice se ha triplicado entre los 15 y 24 años. Los datos americanos indican, no obstante, que se ha alcanzado un nivel estable, que se ha mantenido en los últimos años. En Gran Bretaña, el suicidio es la segunda causa de muerte entre los 15 y los 24 años (27). En España, las cifras de suicidio infantojuvenil se han duplicado en las dos últimas décadas. Recogemos datos epidemiológicos españoles en la Tabla 7 (28). Se ha relacionado este incremento de frecuencia con el aumento de otros factores de riesgo: depresión, trastornos de conducta y abuso de sustancias; y también con el llamado "efecto cohorte", consistente en un aumento de la proporción de jóvenes en la sociedad que llevaría a

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una mayor competición por los recursos disponibles de empleo o educación y a un incremento subsiguiente de las vivencias de desesperanza y fracaso. También se ha mencionado la influencia de cambios del medio social y en la actitud general hacia el suicidio, y una mayor disponibilidad de medios para llevarlo a cabo. Tabla 7. EPIDEMIOLOGIA Suicidio consumado/tentativa de sucidio Suicidios consumados en Madrid en 1984 ● 15/19 años: 4,78/100.000 ● 20/24 años: 8,63/100.000 ● 15/24 años: 6,60/100.000 Razón de sexo Suicidio consumado -67% en varones y 33% en mujeres (de las Heras y col.1988) Tentativas de suicidio -82% en chicas y 18% en chicos (Morandé 1985) Modificado de De DIos (28) La mayor parte de los suicidios completados en adolescentes y jóvenes son cometidos por varones (alrededor de tres cuartas partes); por el contrario, las chicas intentan suicidarse tres veces más frecuentemente que los varones, utilizando medios de menor potencialidad letal. Hay una serie de características diferenciales entre aquellos que intentan suicidarse y los que lo consiguen: los primeros tienden a ser más jóvenes, mujeres, sus intentos son más impulsivos y ambivalentes; los pacientes que completan el suicidio son con más frecuencia varones, de más edad, y usan métodos de mayor potencialidad letal. Se ha señalado una proporción elevada entre intentos y suicidios consumados (entre 50:1 y 120:1) (29). Entre los adolescentes que intentan suicidarse, se han distinguido dos subtipos. El primero se caracteriza por circunstancias problemáticas (abuso de sustancias, bajo bienestar psicológico), lo que parece tener interés clínico y preventivo dado su alto riesgo de repetición. El segundo grupo parece tener un nivel de funcionamiento satisfactorio (30). La mayor parte de los adolescentes que se suicidan han manifestado ideas suicidas a amigos, familiares, profesores o médicos. Una historia de intento de suicidio previo es uno de los predictores más potentes de suicidio. No obstante, no hay acuerdo sobre predictores de reincidencia; suele darse en los que viven solos, y es menos frecuente en los estudiantes; la soledad y los antecedentes psiquiátricos deben ser tenidos en cuenta. Cuanto menor es el niño, más difícil resulta conocer la intencionalidad del intento; el concepto de la muerte no se desarrolla claramente hasta que el niño tiene alrededor de 12 años, lo que contribuye aún más a oscurecer el conocimiento de su motivacion. Al disminuir la edad, la incidencia es mayor en varones (2-3V/1H); a partir de los 15 años es más frecuente en las mujeres. En cuanto al método, parece haber una preferencia de los niños por estrangulamiento, ahorcamiento y defenestración, y de las niñas por precipitación e intoxicación. La elección del método parece estar determinada por motivos socioculturales, por lo que los hallazgos difieren según el medio. Ajuriaguerra señalaba que "los niños de 10 a 14 se cuelgan, los de 15 a 19 se suicidan con armas de fuego, las muchachas de 10 a 19 se ahogan". En opinión de otros autores, el medio más frecuente es la ingestión de medicamentos (Tabla 8); entre los más habitualmente usados, se apunta un cambio desde la tradicional sobredosis de tranquilizantes y sedantes a la utilización del paracetamol (31). Tabla 8. METODOS DE SUICIDIO Intentos de suicidio - Fármacos (95%) -Otros(5%) Suicidios consumados -Varones file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n7.htm (6 of 15) [02/09/2002 11:26:48 p.m.]

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Precipitación 35% Intoxicación 24% Armas de fuego 13% -Mujeres Precipitación 80% Intoxicación 20% Tipos de fármacos Ansiolíticos en su mayoría Mezclas de ansiolíticos y analgésicos Otras mezclas, en relación en cortocircuito. Modificado de De DIos (28) Estos intentos tienen un significado variable: evitación o huida de una situación desagradable, a veces poco valorada por el adulto (malas notas, reprimenda); demanda de atención o cariño (cambios familiares, abandono, rupturas); deseo de castigo; deseo de unión con la persona perdida... Parece existir una relación con situaciones de desarreglo familiar. Son antecedentes frecuentes del suicidio infantil el fallecimiento de un padre o un familiar, una hospitalización o una separación. Se ha comprobado una asociación entre suicidio juvenil y el matrimonio temprano de adolescentes, los embarazos no deseados, conductas antisociales y situaciones familiares caóticas. Ajuriaguerra opina que la consideración de la conducta autolítica como una simple manifestación de depresión es abusiva y falsa, y olvida el componente de agresividad hacia el otro que dicha conducta supone. Aunque no parece existir un síndrome presuicida del niño o del adolescente, en el periodo previo se detectan con frecuencia síntomas de depresión, ansiedad, alteración del sueño y síntomas psicosomáticos; son especialmente importantes los síntomas depresivos previos. Se ha señalado un paralelismo entre conductas suicidas y propensión a los accidentes, en un continuo: accidente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte. En este sentido, pueden considerarse las llamadas "conductas de desafío". "Los suicidios juveniles suelen dar la impresión de una apuesta cuya ambigüedad plantea el problema del 'ansia de morir" (23). Hay antecedentes de suicidio en la familia en el 19-27% de casos. Blumenthal ha propuesto un modelo explicativo de las conducta autolítica infantojuvenil, en el que considera la existencia de cinco campos de factores de riesgo que actuarían como factores de vulnerabilidad, cuya coexistencia incrementaría el riesgo de conductas suicidas (32). Dichos campos son los siguientes: - Trastorno psiquiátrico. La mayor parte de los jóvenes que se suicidan sufrían de un trastorno psiquiátrico. Los trastornos de conducta, la depresión y el abuso de sustancias son los diagnósticos psiquiátricos que se asocian con más frecuencia con el suicidio juvenil. Sin embargo, existen marcadas discrepancias entre los resultados de diversos autores (27). Se han realizado diversos estudios que confirman la elevada frecuencia de consumo de sustancias entre los adolescentes suicidas (33, 34, 35). Dado que todos los datos parecen apoyar la consideración del abuso de sustancias como factor de riesgo para el suicidio infantojuvenil, se hace preciso un seguimiento del progresivo aumento de consumo de tóxicos durante la adolescencia. Parece existir una asociación particular entre la intoxicación alcohólica y el suicidio con armas de fuego en adolescentes (34). Los datos procedentes de estudios de autopsia psicológica parecen confirmar que la mayor parte de los suicidas sufrían de un trastorno psiquiátrico mayor, tanto en poblaciones adultas como adolescentes. En los adolescentes, entre el 63 y el 95% de las víctimas de suicidio sufrían un trastorno psiquiátrico. Marttunem et al (36) detectaron una elevada frecuencia (43%) de conducta antisocial entre adolescentes que habían completado el suicidio. La comorbididad es frecuente en todas las modalidades de conducta suicida; la superposición de síntomas depresivos y trastornos de conducta y abuso de sustancias parece aumentar el riesgo de actos autolesivos (37).

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La edad de comienzo de los cuadros psiquiátricos parece decisiva: el suicidio suele ocurrir en la primera década de su curso (37). Las comparaciones de los cuadros depresivos en adolescentes y adultos muestran una mayor frecuencia relativa de conductas suicidas entre los primeros; (28) la cuarta parte de los adolescentes deprimidos de casuísticas españolas había tenido algún intento suicida. - Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad. Rasgos como agresividad, impulsividad, tendencia al aislamiento, baja autoestima, rigidez cognitiva, perfeccionismo excesivo y desesperanza constituyen estilos de personalidad relacionados con el suicidio. Determinados trastornos de personalidad, como el límite y el antisocial, se asocian también con un mayor riesgo. Particularmente importantes son las asociaciones de personalidad antisocial y síntomas depresivos, y de personalidad límite y abuso de sustancias. Se está prestando un creciente interés al llamado locus de control externo como característica de personalidad asociada con riesgo autolítico; (29) se designa con este constructo la extensión en que los individuos no perciben el refuerzo como contingente a sus propias acciones, sino más bien como resultado de un factor externo que está fuera de su control; de este modo, a menudo se sienten incapaces de influir sobre su medio. - Factores psicosociales y medioambientales. Pérdidas tempranas, separación, abusos físicos, pobre soporte social, exposición al suicidio, etc. Con mucha frecuencia se encuentran acontecimientos vitales humillantes como precipitantes de la conducta suicida: problemas interpersonales entre el adolescente y sus padres o compañeros, como ruptura de una relación, discusión con los padres, divorcio y separación, etc. Parecen existir motivos para pensar que haber conocido a alguien que se ha suicidado o la simple exposición al suicidio a través de los medios de comunicación (38) podrían aumentar el riesgo de estas conductas en niños y adolescentes, aunque los datos no son concluyentes. Otro importante factor de riesgo es el padecimiento de enfermedades médicas, especialmente las de curso crónico; en adolescentes y jóvenes, la epilepsia y el SIDA se han relacionado con conductas suicidas. Marttunem et al (39) señalaron la existencia de estresantes precipitantes en el 70% de un grupo de adolescentes suicidas, casi siempre en las 24 horas anteriores; se trataba fundamentalmente de separaciones y conflictos interpersonales. Los conflictos y separaciones de la pareja jugaban un importante papel como precipitantes en adolescentes. Parece importante destacar la brevedad del intervalo entre precipitante y suicidio. - Variables genéticas y familiares. Según algunos autores, la genética del suicidio puede ser independiente de la herencia de los distintos trastornos psiquiátricos con que se asocia. Una historia familiar de suicidio es un factor de riesgo. Aunque los datos de estudios en gemelos y adoptados parecen apuntar hacia un componente genético, esto no debería hacer olvidar el papel fundamental que el ambiente familiar puede jugar en la gestación de la conducta autolítica. En este sentido, los estudios realizados señalan un incremento del riesgo en familias que los pacientes perciben como problemáticas y con déficits comunicacionales (40), y la relación entre la debilidad del apoyo familiar y los precipitantes de la conducta suicida (39). Brent et al (41) han encontrado relación entre el suicidio adolescente y los siguientes factores familiares: falta de alguno de los padres biológicos, problemas padres-hijo, enfermedad somática crónica parental, dificultades legales de los padres, abuso físico, inestabilidad en el lugar de residencia, mayor carga familiar de depresión y abuso de sustancias. - Factores bioquímicos. En particular, una deficiencia serotoninérgica ha sido señalada en adultos como factor biológico de vulnerabilidad para el suicidio. Faltan datos al respecto en la población infantojuvenil. Con el fin de predecir el suicidio en adolescentes, diversos estudios han identificado los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, trastorno mental de cualquier tipo, historia familiar de trastorno mental, ausencia parental o abuso, numerosos estresantes vitales, exposición al suicidio y trastornos somáticos como la epilepsia. En estudios de seguimiento de pacientes adolescentes ingresados han sido señalados una serie de factores que predicen un suicidio posterior: (42) más síntomas depresivos, más dificultades de aprendizaje, peor autoestima, más rechazo de la ayuda y mecanismos de defensa más inmaduros. En la evaluación del joven paciente suicida no debe faltar una cuidadosa valoración de los síntomas acompañantes. No hay que olvidar que los trastornos afectivos en la niñez se presentan frecuentemente bajo la forma de quejas somáticas diversas. Los cambios repentinos de conducta y las frecuentes conductas arriesgadas y accidentes, los trastornos del sueño y del apetito, una experiencia humillante previa, la expresión de sentimientos de culpa, desesperanza y autorreproche, el abuso de tóxicos, son datos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de

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una correcta evaluación del potencial suicida. Es muy frecuente que el niño haya hablado previamente sobre el suicidio. Resulta conveniente explorar con el niño lo que la muerte significa para él. Preguntar directamente sobre los pensamientos y planes suicidas no sólo no induce a dichas conductas, sino que en la mayoría de los casos proporciona un alivio para el paciente. Una evaluación de la capacidad de control sobre la conducta e impulsos es necesaria para decidir la actitud terapéutica. Parece inexcusable una valoración detallada de la situación familiar, solicitando información y ayuda a los distintos miembros. Las intervenciones deben dirigirse a todo el sistema en el que tiene lugar la conducta suicida. El manejo del caso exigirá en primer lugar el tratamiento del trastorno psiquiátrico subyacente, después de obtener una adecuada alianza terapéutica que permita la expresión de los sentimientos dolorosos que subyacen a la conducta autolítica. Pero la primera decisión corresponderá al marco más adecuado en que dicho tratamiento pueda ser proporcionado. Una recomendación lógica dada la potencialidad letal de estas conductas es adoptar una posición conservadora, y proceder a la hospitalización siempre que el medio habitual no pueda proporcionar la contención suficiente; además, puede ser útil en muchos casos una separación temporal de la situación y estresantes cotidianos. Si el tratamiento se realiza fuera del hospital, se suele aconsejar separar al paciente de todos los objetos potencialmente letales, en la medida en que ello sea posible. Una medida útil en numerosas ocasiones el la de establecer con el paciente un contrato de "no suicidio", que compromete al terapeuta a permanecer disponible para el paciente durante una posible crisis suicida. Respecto al pronóstico, la conducta autolítica tiene un alto índice de repetición; un 9% de los adolescentes que realizan un primer intento lo repiten en el curso de un año (27); los resultados de estudios de niños prepuberales también informan de altos índices de repetición (43). La evolución depende de la existencia de factores de riesgo, como trastorno del humor, abuso de sustancias, y un pobre ajuste social. El niño maltratado El concepto del maltrato infantil se ha ampliado para incluir tanto las diversas formas de abuso físico, como el abuso emocional, la falta de cuidados y el abuso sexual. El abandono o cuidado defectuoso parece ser la forma más común (44). Algunos autores han llamado abuso fetal a diversas conductas que pueden ser perjudiciales para el feto, incluyendo el abuso materno de sustancias (45). Los malos tratos en la infancia constituyen un grave problema social, puesto de manifiesto con relativa frecuencia por los medios de comunicación. Sus consecuencias psicológicas y físicas incluyen algunas de marcada gravedad. Entre los factores que influyen en su aparición tiene una importancia destacada el abuso de drogas y alcohol por parte de los padres de estos niños (46); también se han relacionado con determinados ambientes en los que es frecuente la violencia familiar, trastornos psiquiátricos parentales (fundamentalmente trastornos de personalidad) (45), situaciones de ruptura familiar y una condiciones de vida no satisfactorias. Muchos padres abusadores refieren antecedentes de haber sido objeto de abusos o abandono durante su niñez. Como factores predisponentes en el niño han sido mencionados el parto prematuro, la necesidad de cuidados especiales durante el periodo neonatal, el padecimiento de malformaciones congénitas y enfermedades crónicas y el temperamento "difícil" (45). El maltrato físico puede provocar todo tipo de lesiones no atribuibles a causas accidentales, algunas de extrema gravedad: quemaduras, magulladuras múltiples, mordeduras, fracturas óseas, hemorragias subdurales, lesiones oculares, etc. El maltrato debe ser descartado siempre que un niño presente daños físicos, y especialmente si existen contradicciones en la historia, retrasos injustificados en la demanda de atención o hallazgos inexplicados. También se recomienda considerarlo si se advierten deterioro del funcionamiento académico e intelectual y cambios en el comportamiento. Su influencia en el desarrollo del niño es objeto de numerosos estudios. La frecuencia de repetición de este tipo de conductas es muy alta, por lo que existe un elevado riesgo de lesiones graves posteriores. El maltrato puede relacionarse con retrasos del desarrollo, dificultades de aprendizaje y características posteriores de la personalidad, como impulsividad, peor autoestima y dificultad para las relaciones interpersonales. Así mismo, puede jugar un papel etiológico en el desarrollo de una serie de trastornos tanto durante la niñez como en la edad adulta. Los estudios de comparación de los diagnósticos psiquiátricos en niños maltratados y en controles muestran que entre los primeros son más frecuentes el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el negativismo y el trastorno por estrés postraumático (47, 48); en las

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entrevistas con los niños se ponían de manifiesto con frecuencia síntomas psicóticos y trastornos adaptativos y de personalidad (47), así como síntomas depresivos (49). Parece que el trastorno por estrés postraumático muestra una asociación mayor con el abuso sexual que con el maltrato físico (47). Más de un 40% de los niños que han sufrido un abuso sexual desarrollan la sintomatología del estrés postraumático; otros muchos refieren algunos de sus síntomas (48). Los pacientes con trastorno límite de personalidad y personalidad múltiple refieren frecuentemente antecedentes de malos tratos y abusos sexuales durante su infancia. En una amplia muestra de pacientes psiquiátricos adultos casi una quinta parte refería haber sido víctima de abusos durante su infancia, repartiéndose en proporciones prácticamente iguales abuso sexual y físico. Se observó una relación entre antecedentes de abuso y suicidalidad (50). La relación entre síntomas disociativos y maltrato infantil tiene una larga historia, y no faltan los estudios que parecen corroborarla. (51) Como extremo del continuum de los trastornos disociativos asociados al maltrato se ha señalado la personalidad múltiple. El maltrato podría ser una forma más de experiencia precoz negativa en la teoría que relaciona los síntomas disociativos posteriores con experiencias estresantes infantiles. El síndrome de Munchausen "por poderes", como forma de inducción de la enfermedad en los hijos por diferentes métodos, está siendo observado con frecuencia creciente (46). Habitualmente es la madre la responsable de este tipo de maltrato. Respecto a las actitudes terapéuticas frente al maltrato infantil, se han propuesto diversas estrategias para prevenir trastornos psíquicos posteriores y programas preventivos de base educativa. En este sentido han sido utilizadas fundamentalmente técnicas de grupo. En el caso del abuso sexual, uno de los objetivos de dichas técnicas es reducir la tendencia al sentimiento de culpa y al autorreproche por parte de las víctimas (46, 52). Divorcio La impresión de los psiquiatras infantiles apunta hacia una creciente frecuencia de familias descompuestas entre los niños que son motivo de atención. Se observa así, cada vez más a menudo, la ausencia de alguno de los progenitores, la convivencia con las nuevas parejas de sus padres y con sus hijos, etc. Lógicamente resulta difícil la valoración de la influencia que esas situaciones puedan suponer en el motivo de consulta. Sin embargo, parece innegable la dificultad inherente a la necesidad de adaptación a una realidad tan compleja como el divorcio o separación de los padres y a las circunstancias en que se produce. Es en esa complejidad donde a nuestro juicio reside la dificultad de abordarlo en un capítulo como éste. La separación de los padres, que es siempre una situación traumática para los hijos, afectará a éstos de acuerdo a: - La personalidad y la edad de cada uno de ellos. Su estructura mental, sus defensas, las relaciones y los investimentos previos. - Las vivencias familiares previas a la separación: conflictos latentes o claramente manifiestos en forma de enfrentamientos, el papel jugado por los hijos en la separación, etc. - El modo en que la separación se decide y explica a los hijos (en referencia a los sentimientos que ellos puedan tener sobre su culpabilidad en la decisión). - La reorganización familiar posterior a la separación: decisiones sobre cómo, con quien, cuando están los hijos con cada uno de los padres. Posibilidad de ser utilizados en el enfrentamiento de los padres o perder la relación con alguno de ellos. - Un último apartado sería el referido a las posibles nuevas parejas de los padres; aparición de "hermanos" y otros padres. Todas las variables apuntadas explican por qué es diferente para cada niño o adolescente la separación de sus padres. En la unión entre la personalidad y el momento evolutivo por un lado y las condiciones de la separación por el otro se resuelve la trama. Parece necesario recordar que el divorcio supone un intento de resolver dificultades interpersonales; se ha dicho que "el divorcio es la legalización del fracaso" (23). Por tanto, si puede ser difícil señalar las consecuencias que sobre el psiquismo del niño pueda tener la separación conyugal, no nos lo parece menos descartar las del ambiente conflictivo previo. Es frecuente que el divorcio sea recibido como un elemento "liberador".

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La noticia del divorcio de los padres provoca en ocasiones reacciones de los hijos que incluyen sentimientos de abandono, hostilidad y culpabilidad, y síntomas depresivos como aislamiento, rechazo de los alimentos y trastornos del sueño (23). Los problemas clínicos de niños y adolescentes relacionados con los divorcios parentales son, lógicamente, tan variados como los propios niños. A pesar de ello se pueden encontrar algunos cuadros más frecuentes en cada una de las edades: - En preescolares: cuadros regresivos que se manifiestan como trastornos psicosomáticos (desde lo más banal a enfermedades graves). Trastornos del sueño, miedos, ansiedad de separación. Conductas agresivas hacia alguno de los padres. - En escolares: además de lo señalado anteriormente, fracasos en los estudios, sentimientos depresivos, tendencia al aislamiento. - En adolescentes: también en estas edades pueden aparecer los síntomas anteriores, como fracaso escolar, aislamiento y cuadros depresivos. Se pueden añadir intentos de suicidio, con manejos de las relaciones parentales (en ocasiones favorecidas por alguno de los padres) y conductas sociopáticas (en ambos sexos). El psiquiatra infantil se ve envuelto a menudo en situaciones en las que uno de los padres demanda una valoración de la influencia que la ruptura de la pareja puede haber tenido en el niño, o de la conveniencia de la convivencia con uno u otro progenitor; es frecuente que en estas consultas el hijo sea utilizado por padres que buscan soluciones para sus propios problemas. La demanda enmascara en ocasiones un deseo de encontrar un apoyo judicial para una de las partes. Indudablemente la intervención más adecuada por parte del profesional es aquella que se produce antes del divorcio. La solicitud de consejo por parte de la pareja frente al hecho de la separación es poco habitual; cuando ocurre se produce precisamente en los casos en que el divorcio es menos conflictivo. Lo normal es que el paciente acuda con uno de los padres y el síntoma se ponga en relación con la actitud del otro. Una de las preocupaciones del terapeuta es la de evitar que esto ocurra, para lo que intentará contactar con ambos padres y buscar su colaboración, sin convertirse en aliado de ninguna de las partes y alejado en lo posible de la problemática legal que pueda existir. En todos los cuadros psicopatológicos relacionados con los divorcios parentales conviene distinguir lo propio del niño de aquello que, consciente o inconscientemente, es favorecido por alguno de los padres como agresión hacia el otro. La separación de ambos aspectos se hace imprescindible en el tratamiento. El objetivo del abordaje psicoterapéutico consiste en ayudar a elaborar la separación parental, a través de una psicoterapia breve, individual, focalizada y adapatada a la edad del niño. En todos los casos serán necesarias también las entrevistas con los padres. Dependiendo del cuadro clínico puede ser necesario el apoyo psicofarmacológico. Embarazo de la adolescente Entre el 25 y el 30% de los embarazos fuera del matrimonio ocurren en madres adolescentes, lo que supone una elevada proporción de niños de alto riesgo nacidos de madres menores de 19 años (53). No cabe duda acerca de las gravedad de las dificultades con las que se deberá enfrentar la madre adolescente para la crianza y educación de su hijo. Los estudios de comparación de adolescentes que tienen un embarazo y las que no lo tienen muestran como características diferenciales de las primeras antecedentes de infancias más traumáticas, peor funcionamiento escolar, relación previa con otra adolescente embarazada y más favorables expectativas respecto a la crianza del hijo (54). El abuso sexual infantil es un antecedente frecuente del embarazo adolescente; el grupo que refiere antecedentes de este tipo se caracterizaría por presentar más estrés, abuso de sustancias y depresión, y menor soporte social (55). Los hijos de madres adolescentes han sido considerados de alto riesgo para ser víctimas de abuso, en particular aquellos que eran hijos de madres más jóvenes y que disponían de un menor apoyo social. Parece que la existencia de trastornos de conducta de comienzo precoz representa un factor de riesgo para el embarazo, entre aquellas adolescentes que son referidas para tratamiento psiquiátrico (56). Se ha comprobado una mayor frecuencia de cuadros depresivos durante la adolescencia tardía en las chicas que tenían antecedentes de estresantes vitales, y entre ellos de embarazo (57). Adopción El proceso de adopción, por el que una pareja decide de forma voluntaria asumir la paternidad de un hijo no biológico, es muy diferente en

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cada uno de los casos. Lo es en lo referente a la edad de los padres, al momento de la adopción, al tiempo transcurrido desde el deseo primero hasta el final administrativo, la edad del niño adoptado, etc. Cada una de las variables expresadas y alguna más, condicionará la forma y los avatares de la adopción; pero todas ellas atravesarán por una dificultad insalvable: la de la identidad. Desde la salud mental es éste el tema clave, porque es el que directamente se relaciona con las dificultades que posteriormente podrán ser motivos de consulta. El hijo adoptado conocerá, mejor antes que después, de su adopción, y se planteará su identidad. ¿Qiénes son sus padres biológicos? ¿Cuáles fueron las causas de su cesión? ¿Dónde se encuentran ahora?... Si la consecución de una identidad es ya un proceso conflictivo en todo ser humano y especialmente en alguno de sus momentos evolutivos, la adolescencia, lo es con mayor razón en el caso de los niños adoptados. Para los padres adoptantes también su identidad como tales está llena de interrogantes. En el juego dialéctico entre ambas identidades frágiles es donde aparece el conflicto traducido en síntomas, que configuran la psicopatología de la adopción. Son éstos: - Trastornos de conducta. Manifestados como conductas de oposición, a veces claramente provocadoras hacia los padres. Agresividad en casa y hacia sus iguales fuera de ella. Agresividad verbal con utilización de un vocabulario con frecuencia grosero. - Trastornos del aprendizaje. Trastornos globales que se presentan como falta de estímulos, indiferencia hacia los estudios, bajo rendimiento escolar, todo ello compatible con un nivel intelectual normal. - Conductas hiperquinéticas y de falta de atención. Más significativas en la primera infancia, y que pueden convertirse en actuaciones más psicopáticas en la adolescencia. - Dificultades en la relación. Especialmente con sus iguales, manifestadas con conductas agresivas, dificultad para compartir, baja tolerancia a la frustración y exigencias imperiosas, Estas cuatro manifestaciones, con mayor o menor intensidad, aparecen con gran frecuencia en los niños adoptados. El hecho de que sean menos significativas y no demanden atención en salud mental se correlaciona con las mejores circunstancias de las variables anteriormente señaladas. En términos generales se puede decir que es mejor: - Cuanto más temprana ha sido la adopción. - Cuando la información sobre la adopción que ha tenido el hijo ha sido progresiva, adaptada y temprana. - Cuando los padres han tenido una asesoría especializada. - Cuando los padres adoptantes no entran en competencia, real o simbólica, con los padres biológicos. Los adoptados extrafamiliares suponen alrededor del 1-2% de la población de menos de 18 años. Aproximadamente el 50% de los adoptados son extrafamiliares. Ajuriaguerra opina que aunque los niños adoptados pueden tener problemas psicológicos, no está demostrada una mayor frecuencia de trastornos mentales (23). Aunque los adoptados no están sobrerrepresentados entre la población atendida por los pediatras, parece que constituyen una población de riesgo para las dificultades emocionales. En particular, se ha señalado una elevada proporción de adoptados entre pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad. También parece existir un exceso de adoptados que sufren trastorno por déficit de atención con hiperactividad (53). En un estudio realizado sobre una muestra de niños adoptados o acogidos por familias que acudían a un servicio de Psiquiatría Infantil, los resultados apoyaron la suposición previa de una mayor frecuencia de trastornos de conducta en casos de defectos vinculares o en las relaciones objetales de la infancia, en forma de lo que se llamó reacciones comportamentales de acción, trastornos depresivos, ansiosos,

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oroalimenticios, esfinterianos y del sueño. También era frecuente la asociación con maltrato físico y psíquico por parte de los padres adoptivos o acogedores; estos maltratos se relacionaban con reacciones de duelo, antecedentes de hospitalización, angustia de muerte y trastornos de la alimentación (58). La mayor parte de los autores coincide en que la edad preferible para la adopción se sitúa entre los 3 y 6 meses, o en cualquier caso antes del año (23). Se ha recomendado que los adoptados sean informados lo antes posible de su condición para evitar problemas posteriores; la información debe ser dada según la edad y capacidad para comprenderla, por lo que se considera preferible hacerlo entre los 7 y 10 años (53). Otros aconsejan una información más temprana, hacia los 3 ó 4 años, antes de acudir al colegio. En general, se reconoce la importancia de respetar el desarrollo individual de cada niño. La adolescencia parece un periodo de riesgo en la transmisión, en particular por la posibilidad de fugas. En un estudio realizado en nuestro medio, sólo poco más de un tercera parte de los adoptados habían recibido una información adecuada sobre el proceso (58). Es habitual entre los adoptados la curiosidad acerca de la identidad de sus padres biológicos; dicho interés puede generar sentimientos de ansiedad y culpa respecto a la familia adoptiva. La investigación suele practicarse durante la adolescencia o posteriormente. Parece que la búsqueda de los padres biológicos es más frecuente entre las mujeres, lo que puede tener relación con preocupaciones acerca de la herencia. Otro motivo que impulsa a la búsqueda radica en el interés por averiguar los motivos de su abandono. En cualquier caso, las dificultades de identificación con los padres adoptivos juegan un papel importante en la búsqueda de los padres biológicos, frecuentemente idealizados. El proceso de separación característico de la adolescencia resulta especialmente complicado en el adoptado. Freud aludió a la frecuencia de fantasías de haber sido adoptado entre los niños cuando advierten que sus padres no son como los habían imaginado; esta "novela familiar" parece adquirir una especial intensidad en el caso del niño adoptado. Respecto a los padres adoptivos, el conocimiento de la propia infertilidad implica un trauma psíquico que incluye dudas acerca de la responsabilidad personal frente al problema y sobre la propia identidad sexual. Desde el punto de vista psicodinámico, el reconocimiento de la propia esterilidad conlleva una renuncia a la realización del ideal del yo y una prueba para la tolerancia a la frustración. Por otro lado, el mecanismo de la adopción no permite la preparación psicológica que supone el periodo del embarazo. Además, deben demostrar su capacidad antes de la concesión de la adopción, lo que de algún modo supone un cuestionamiento personal. Estos problemas, entre otros, pueden dificultar la labor parental. Algunos autores han hablado del niño "tapadera" o "salva-vejez", y se ha cuestionado la posibilidad de que el hijo suponga una ayuda para la resolución de los problemas de la pareja adoptante. Para prevenir dificultades y trastornos comportamentales en el niño adoptado, se recomienda que la adopción sea tan precoz como sea posible y, por supuesto, una correcta selección de los padres adoptivos. En las demandas de atención referidas a casos de adopción hay que considerar dos posibilidades: - Si el cuadro corresponde básicamente al conflicto de la adopción, el tratamiento debe centrarse con preferencia en los padres. Se trataría de ayudarles a entender los síntomas como referidos a los problemas de identidad y darles instrumentos para manejarlos. Una excepción se da cuando la adopción aparece detrás de un conflicto en la adolescencia. En este caso es el adolescente quien preferentemente será objeto de una psicoterapia. - Obviamente, también los hijos adoptados son susceptibles de sufrir cualquier tipo de patología. En estos casos el abordaje será el que corresponda al cuadro clínico, pero siempre considerando que la adopción es una variable significativa. BIBLIOGRAFIA 1.- Kleber H. Our current approach to drug abuse- Progress, problems, proposals. The New England Journal of Medicine, 1994; 330 (5): 361-365. 2.- Ungerleider J, Siegel N. The Drug Abusing Adolescent: clinical issues. Psychiatric Clinics of North America, 1990; 13 (3), 435-442. 3.- Swadi H. Adolescent substance misuse. Current Opinion in Psychiatry, 1993; 6: 511-515. 4.- Ramón-Cavero M. Drogas en la adolescencia. Monografías de Psiquiatría, 1992; 4 (2): 29-32. 5.- Cruzado J, Bravo F, Marín L, Gea M, Martínez F, Lázaro M. Consumo de alcohol entre escolares de séptimo de EGB. Atención Primaria,

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10 8.PSICOSIS INFANTIL.AUTISMO INFANTIL PRECOZ.TRASTORNO AUTISTA.ESQUIZOFRENIA.TRASTORNOS DEL HUMOR.TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION.FOBIAS.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.TRASTORNO DE CONVERSION.HIPOCONDRIA.SINDROME POSTRAUMATICO Autores: C. Pérez Puente, J. A. Aguado Mañas Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS INFANTIL El término psicosis infantil ha abarcado un amplio número de trastornos que en los últimos veinte años se han ido diferenciando, no sin cierta confusión y simplificación, en dos grupos. Uno de ellos comienza en los primeros años de vida, y cursa con serias anomalías en el proceso de desarrollo del niño, afectando generalmente a todas las áreas del mismo. Son los llamados, por ello, a partir del DSM III, trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y su prototipo es el autismo infantil precoz (AIP). En el segundo grupo los síntomas comienzan más tardíamente -en la edad escolar o adolescencia- y su prototipo sería la esquizofrenia infantil (EI), con síntomas similares a los del adulto, aunque manifestando ciertas peculiaridades en relación con la etapa del desarrollo en que aparecen. Fue Kraepelin en el siglo XIX quién denominó dementia praecox a lo que hoy se conoce como esquizofrenia y apuntó que algunos casos tenían un inicio infantil. De Santis (1906) propuso el término dementia precocísima para aquellos niños que desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933, definió por primera vez la esquizofrenia infantil en base a alteraciones del comportamiento, del lenguaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz. Las aportaciones iniciales de Kanner sobre autismo infantil precoz (1943), las descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopatía autística (1944) y de Mahler de la psicosis simbiótica (1952), contribuyeron a que a partir de la década de los 40 el término EI se generalizase al de psicosis infantil (PI), incluyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin (1971) y otros autores como Rutter (1972) demostraron, teniendo en cuenta la edad de inicio de la sintomatología, las características clínicas, los antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgánicas, las diferencias existentes entre algunos subgrupos de PI, como el autismo y la EI, y la similitud de ésta con la esquizofrenia del adulto. Todos estos cambios se han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la única categoría diagnóstica para las PI era la de esquizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV (1) se diferencia la EI, que queda definida por los mismos criterios diagnósticos que la esquizofrenia del adulto, de los trastornos generalizados del desarrollo, que incluyen el T. autista, el síndrome de Rett, el síndrome de Asperger, el t. Desintegrativo y otros TGD no especificados.

CARACTERISTICAS CLINICAS Dentro de la EI se pueden diferenciar la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de comienzo antes de los 18 años, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 años (2). Los criterios diagnósticos del DSM IV y CIE 10 no son diferentes para niños y adolescentes que para adultos, si bien deben tenerse en cuenta algunas peculiaridades. (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios DSM IV para el diagnóstico de esquizofrenia A. Presencia de los síntomas característicos de la fase aguda: dos (o más) de los siguientes, durante un mes como mínimo (a menos que los síntomas hayan sido tratados satisfactioramente): 1) Delirios. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado. 4) Conducta catatónica o gravemente desorganizada. 5) Síntomas negativos (afectividad aplanada, alogia o abulia). Nota: Sólo se requiere uno de los síntomas del criterio A si los delirios son extraños o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto, o dos las voces conversando entre sí.

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B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteración, la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal están notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la alteración (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que cabía esperar). C. Duración: signos continuos de la alteración durante seis meses como mínimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa de un mes como mínimo (o menos si los síntomas han sido tratados satisfactoriamente), durante la cual se han presentado síntomas del criterio A y puede incluir síntomas prodrómicos y residuales. Durante la fase prodrómica o residual pueden manifestarse sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A de forma atenuada (percepciones inusuales, pensamientos extraños). D. Exclusión de trastorno esquizoafectivo y de trastorno del estado de ánimo: Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la fase activa de la alteración ha habido un síndrome depresivo, maniaco o mixto, o si la duración global de todos los episodios de síndrome del estado de ánimo ha sido breve en comparación con la duración total de la fase activa y de la fase residual de la alteración. E. Exclusión de causa orgánica/abuso de sustancias: La alteración no puede atribuirse a los efectos de drogas o medicamentos o a causas médicas. F. Si hay una historia de trastorno autista, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones. Clasificación del curso (sólo se aplica después de trascurrido un año desde el inicio de la fase activa): Episódico con síntomas residuales entre los episodios. (en los episodios hay una exacerbación de los síntomas psicóticos) especificar si existe una predominancia de los síntomas negativos. Episódico sin síntomas residuales entre los episodios. Continuo (síntomas psicóticos predominantes durante el periodo de observción) especificar si a su vez existe una predominancia de síntomas negativos. Episodio único en remisión parcial. Especificar si existe una predominancia de los síntomas negativos. Episodio único en remisión total. Otros/no especificado.

Los síntomas psicóticos propios de la fase aguda se incrementan linealmente con la edad y CI del paciente, cambiando su contenido y haciéndose más complejos. En ocasiones es difícil establecer en niños la existencia de auténticos fenómenos psicóticos -en especial si no han desarrollado el lenguaje- teniendo en cuenta las peculiares características cognoscitivas a estas edades, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo largo del desarrollo y que los niños pueden presentar alteraciones perceptivas no psicóticas con relativa frecuencia en casos de privación sensorial, retraso mental, trastorno por estrés postraumático, etc. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y afectividad aplanada o inapropiada son los síntomas más frecuentes, diagnosticándose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado (2). La catatonía y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones auditivas son habituales y en niños suelen tener un caracter simple. Las alucinaciones visuales son más comunes que en los adultos y cuando aparecen se acompañan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes en niños pequeños suelen ser relativas a temas fantásticos y monstruos (delirio fantástico de Heuyer) y en adolescentes a contenidos religiosos, filosóficos, de grandeza o de contenido sexual. Para algunos autores existe un predominio de síntomas negativos en la EI tales como aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje y conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de funcionamiento previo (3). En la infancia el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, académico y ocupacional puede sustituir al deterioro que aparece en adultos (1). Con frecuencia se asocian a la EI trastornos de conducta y en un alto porcentaje (50%) trastornos afectivos, cumpliendo el 37% criterios de depresión mayor. El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%. Otras patologías asociadas son enuresis, encopresis, trastorno generalizado del desarrollo y abuso de sustancias (2). Epidemiología La EI es rara antes de los 12 años. Aunque existen pocos datos epidemiológicos, la incidencia se estima en 0,1% al año, con una edad de inicio mas precoz y un predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la adolescencia aumenta la incidencia, aproximandose a la de los adultos, y desaparecen las diferencias por sexos. Afecta más a clases socioeconómicas desfavorecidas y suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia y t. afectivos (2).

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Etiología Los factores etiopatogénicos implicados en la EI son los mismos que los propuestos para adultos. En la Tabla 2 se reflejan algunos modelos básicos de estudio de los factores etiopatogénicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI.

Tabla 2. Algunos modelos básicos de estudio de los Factores etiopatogEnicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI, de interés clínico 1. Heredobiológicos y genéticos: 1.1. Familiares. 1.2. Gemelares. 1.3. Adoptados. 1.4. Otros. 2. Clínico-integrativos: 2.1. Embrionarios. 2.2. "Estigmas degenerativos". 2.3. "Defecto neurointegrativo y organísmico global". 3. Signos neurológicos menores: trastornos esquizofrénicos y trastornos mentales orgánicos. 4. Teorías de la información y comunicación: perturbaciones sensoperceptivas de los sistemas complejos de análisis sensorial: 4.1. Teorías de la predisposición orgánica, hipersensibilidad y barreras. 4.2. Teorías neurobiológicas límbico-reticulares. 4.3. Teorías sensoperceptivas periféricas y centrales. 4.4. Teorías por trastornos de analizadores sensoriales. 4.5. Teorías basadas en trastornos de atención, concentración, etc. 4.6. Otros. 5. Neuro y psicofisiológicos: 5.1. Electroencefalografía. 5.2. Poligrafia; por ej.: de sueño. 5.3. Potenciales evocados. 5.4. Variación contingente negativa. 5.5. Otros trastornos neurofisiológicos. 5.6. Otros modelos psicofisiológicos. 6.- Neuropsicológicos: 6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores. 6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfunción cerebral izquierda. 6.3. Otros. 7. Bioquímicos: 7.1. Sistemas de neurotransmisión y neuromodulación. 7.2. Sistemas psicoendocrinológicos. 7.3. Otros sistemas biológicos, v.g.: autoinmunes. 8.- Psicosociales, sociopsicológicos y psicobiológicos.

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Tomada de: Conde López V., Ballesteros MC., Rodríguez G y Pérez JI. Aspectos neurobiológicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vulnerabilidad en las esquizofrenias. Rev Neur Psiq Inf, 1988, 11:71-116.

Curso y pronóstico En la EIMP el inicio suele ser insidioso y el curso crónico, con un alto porcentaje (54-90%) de síntomas prodrómicos como hiperactividad y déficit de atención, alteraciones de conducta y síntomas relacionados con trastornos generalizados del desarrollo como ecolalias, rituales, estereotipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo puede seguir tres patrones -también descritos en la EIMP-: en algunos casos aparece de forma aguda, sin signos premórbidos aparentes, observándose en ocasiones un estrés físico o psicosocial previo. Más frecuentemente comienzan los síntomas de manera insidiosa, afectando negativamente al funcionamiento familiar, escolar y social. Por último, este comienzo puede sufrir una exacerbación aguda que haga más manifiesta la sintomatología. Algunos niños que posteriormente desarrollan un trastorno esquizofrénico son descritos como inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecuentes de rasgos de personalidad excéntrica o por evitación (2). El pronóstico es malo, sobre todo en EIMP, con un alto porcentaje de evolución a la cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciada y residual del adulto (3). El riesgo de suicidio y de muerte asociado a conductas influenciadas por síntomas psicóticos -especialmente alucinaciones visuales- es del 5-15% (2). Algunos datos de mejor pronóstico son el inicio tardío, el comienzo agudo, la mejor adaptación previa -con ausencia de retraso mental, trastornos de personalidad y síntomas premórbidos-, y la presencia de sintomatología afectiva (3). Evaluación y diagnóstico diferencial En la evaluación de los niños con EI es necesaria una exhaustiva valoración neurológica y pediátrica, que descarte patología somática susceptible de simular sintomatología psicótica, como tumores intracraneales, epilesia, malformaciones congénitas, enfermedades degenerativas, encefalopatías tóxicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sustancias adictivas, entre otras. Es conveniente realizar una evaluación del CI mediante pruebas instrumentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes. Existen escalas elaboradas para ayudar en la valoración específica de síntomas psicóticos como la Kiddie-SADS (Escala de trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar) y la K-FTDS (Escala para el trastorno del curso del pensamiento). Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con un variado número de procesos. Las alucinaciones no son infrecuentes en niños normales en condiciones de enfermedades infecciosas que cursa con fiebre alta, alteraciones metabólicas, tratamientos médicos, etc. Hay que distinguir los auténticos delirios y alucinaciones del componente fantasioso que acompaña a los juegos, de las ilusiones, alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas y de los fenómenos propios de creencias religiosas o culturales. La EI se diferencia de los TGD y T. autista en que en éstos la edad de inicio es más precoz, predominan las desviaciones del lenguaje y de la interacción social con ausencia de síntomas psicóticos de la fase aguda de la esquizofrenia. En los niños que no han desarrollado el lenguaje verbal no es posible hacer el diagnóstico de EI y suelen ser considerados como autistas. Aunque raramente, estos trastornos pueden coexistir (2). En algunos estudios se cifra la comorbilidad de abuso de sustancias y trastorno afectivo y esquizofrenia en un 50%, pudiendo actuar el tóxico como factor etiológico o desencadenante, por lo que en estos casos es imprescindible valorar el curso de la sintomatología. En los trastornos de personalidad (borderline, esquizoide, esquizotípico) son más inconstantes las alucinaciones y delirios y más estables las características patológicas de la interacción interpersonal y social. En el TOC los pacientes reconocen sus pensamientos como irracionales y producto de su propio pensamiento, aunque las peculiares características cognoscitivas a estas edades y la frecuencia con que aparecen síntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia en ocasiones dificultan su distinción. El trastorno esquizoafectivo y Bipolar a menudo se acompañan en la adolescencia de síntomas esquizofreniformes al inicio, por lo que sólo la evolución podrá confirmar el diagnóstico (3). Otros diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son los estados disociativos, T. por déficit de atención, T. del desarrollo del lenguaje, etc. Tratamiento El tratamiento de la EI requiere programas multimodales que incluyan terapia psicofarmacológica e intervenciones que apoyen las necesidades educacionales, sociales y psicológicas del niño y la familia. Las psicoterapias individuales en adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser útiles (2). Los neurolépticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En general los NL son menos efectivos en la EI -especialmente en la EIMP- que en adultos y producen mas efectos secundarios como sedación. El haloperidol y la loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de elección en casos resistentes a NL convencionales o cuando aparecen síntomas extrapiramidales. La medicación NL depot no está recomendada en la EIMP y tan solo en aquellos adolescentes con síntomas psicóticos crónicos y mala cumplimentación de la medicación via oral. En cualquier caso, las dosis empleadas deben ser las más bajas efectivas. No hay suficiente información sobre TEC en niños y adolescentes. El litio pueder ser efectivo en algunos casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propuestas como BDZ, anticonvulsivantes o b-Bloqueantes no existen datos concluyentes sobre su eficacia.

AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de trastornos neuropsiquiátricos caracterizados por alteraciones conductales específicas y un deterioro cualitativo del desarrollo cognitivo, de las habilidades de comunicación y de interacción social, que se desarrollan en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (4 of 30) [02/09/2002 11:28:58 p.m.]

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los primeros años de la vida. Suelen estar asociados a retraso mental, pero difieren de éste en que sus conductas características no son un simple reflejo de un nivel de desarrollo. De los diversos trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el autismo ha sido el más ampliamente estudiado y su validez como concepto diagnóstico parece estar bien establecida. No sucede así con otras categorías diagnósticas, cuya validación y definición es más controvertida. Tanto en el DSM IV como en la CIE 10.ª, los TGD engloban el autismo infantil, síndrome de Rett, trastorno desintegrativo y síndrome de Asperger (1)(4). El autismo fue identificado por vez primera como un síndrome específico por Leo Kanner y su definición actual está muy influenciada por la descripción original que hizo del trastorno así como por las posteriores modificacionnes de Rutter y colaboradores. Kanner identificó dos síntomas fundamentales para el diagnóstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros autores, y entre ellos Rutter, consideran que los trastornos en la adquisición del lenguaje y las alteraciones del mismo cuando éste se desarrolla son a su vez, junto con los anteriores, los síntomas que constituyen los pilares del diagnóstico del autismo. Con ulteriores estudios se ha precisado aún más la clínica, y la triada diagnóstica característica actualmente aceptada es: déficits o desviaciones en la interacción social, de la comunicación y de la conducta/imaginación (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la posible especificidad de las anormalidades en las respuestas sensoriales, considerando que pudieran ser los primeros signos obvios que aparecen en el desarrollo de los niños (5). La edad de inicio es un punto de controversia, mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso su reconocimiento antes de los 3 años (1, 4), según otros autores, no debería constituir un criterio diagnóstico (5). Epidemiología Los datos obtenidos en los estudios epidemiológicos han sido discordantes y de difícil interpretación debido en parte a la disparidad de criterios diagnósticos utilizados en los últimos años. Se considera que es un trastorno poco frecuente, con una prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cuando se utilizan criterios estrictos y que se eleva a 4-5/10.000 cuando se utilizan criterios DSM III-R (7). Es más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción 4:1, pero cuando es una niña la afectada el trastorno es más severo (6). Aunque inicialmente se sugirió la asociación del autismo con clases sociales altas, parece claro que no existe una distribución por clases socioeconómicas. Descripción clínica En la mayoría de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o segundo año de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es importante para el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible "negación" de los padres, el menor nivel socio-cultural o un relativo alto nivel intelectual de los niños podrían retrasar la detección de los casos. Algunos autores sugieren que es posible que el trastorno se observe después de meses e incluso años de desarrollo normal (5).

Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Autista A. Un total de 6 o más items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de (2) y (3) uno de cada: (1). Deterioro cualitativo en la interacción social, que se manifiesta con al menos dos de los siguientes . (a). Deterioro marcado en el uso de varios comportamientos no verbales, como contacto visual cara a cara, expresión facial, postura corporal, y gestos que regulan la interacción social. (b). Incapacidad para hacer amigos y establecer relaciones apropiadas al nivel de desarrollo. (c). Pérdida de la búsqueda espontánea de otras personas para compartir juegos, intereses o logros. (p.e., no señala objetos de interés ni los muestra o acerca.) (d). Pérdida de la reciprocidad. social o emocional. (2). Deterioro cualitativo en la comunicación, que se manifiesta al menos por uno de los siguientes: (a). Ausencia total o retraso en la adquisición del lenguaje hablado ( no acompañado de un intento de compensación a través de formas alternativas de comunicación como gesticulación o mímica). (b). En sujetos con discurso adecuado, deterioro marcado en la capacidad para iniciar o mantener una conversación con los otros. (c). Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o bien empleo de un lenguaje idiosincrásico. (d). Pérdida de la capacidad para simular o imitar papeles sociales o del adulto, apropiada al nivel de desarrollo. (3). Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (5 of 30) [02/09/2002 11:28:58 p.m.]

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siguientes: (a). Preocupación excesiva con presencia de intereses esterotipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos. (b). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e inútiles rutinas o rituales. (c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). (d). Preocupación persistente sobre partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en alguna de las siguientes áreas, con inicio antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado para la comunicación social y (3) juegos imaginativos o simbólicos. C.- El trastorno no cumple los criterios de síndrome de Rett ni de trastorno desintegrativo de la infancia.

- Alteraciones en la conducta social. Inicialmente el autismo fue descrito por Kanner como una perturbación del contacto afectivo (6). El fracaso en el desarrollo de los vínculos sociales normales es uno de los más profundos trastornos que muestran los niños autistas. Durante la infancia no se producen las conductas de vinculación, los padres perciben que los niños permanecen rígidos o, por el contrario, muy flácidos en sus brazos; a medida que crecen observan que no establecen contacto ocular, prefieren estar solos y rara vez solicitan ayuda o consuelo de los demás. Evitan la interacción social y no se relacionan en los juegos o lo hacen de forma anómala, participando de forma estereotipada y carente de imaginación, o buscando su propia autoestimulación. En las infrecuentes ocasiones en las que muestran conductas sociales, éstas aparecen como carentes de componente afectivo modulado. Aunque en algunos estudios se señala la posibilidad de enseñar a niños autistas ciertas conductas sociales parece que estas son limitadas y no se generalizan a otras situaciones. - Perturbaciones en la comunicación. Para algunos autores, los déficits en la comunicación son el aspecto central del síndrome autista y son los que determinarían el resto de la constelación sintomatológica. Aproxima-damente la mitad de los casos nunca desarrollan un lenguaje comunicativo y aquellos que lo hacen muestran múltiples anomalías. Son frecuentes las ecolalias, tanto inmediatas como diferidas. Las ecolalias aparecen también en niños normales que están adquiriendo el lenguaje y es posible que en el niño autista cumplan una función adaptativa (6). Aparecen también inversión pronominal y omisión de pronombres personales; fallos semánticos y de la función sintáctica y carencia o anomalías en la entonación y cadencia del habla. El lenguaje no tiene habitualmente una función comunicativa y raramente adquieren habilidades de conversación. Incluso aquellos niños que desarrollan el lenguaje tienen grandes dificultades en la abstración, uso de metáforas o asociaciones verbales. - Retraso cognitivo. Utilizando pruebas instrumentales de medición del C.I. adecuadas a estos niños, se ha comprobado que el 60% tienen un C.I. menor de 50, un 20% entre 50 y 70 y solo un 20% su C.I. es superior a 70 (6). Difieren del patrón habitual del retraso mental en que presentan una marcada dispersión en los resultados, puntuando mejor en escalas visoespaciales, de memoria inmediata y pruebas manipulativas, y mostrando déficits importantes en el pensamiento abstracto y en las secuencias de integración y procesamiento de la información, que sugieren un deterioro de las funciones relacionadas con el lenguaje. El C.I. es bastante estable durante el desarrollo y constituye un importante factor pronóstico. Aquellos niños con C.I. más bajo tienen mayores riesgos de presentar crisis epilépticas durante la adolescencia (6). Los de CI más alto pueden mostrar habilidades inusuales o especiales en música, dibujo, aritmética o cálculo, y en ocasiones una temprana habilidad para la lectura (hiperlexia), memorización y recitación, sin comprensión del texto leído. - Conductas ritualizadas. Se ha descrito como característico de los niños autistas la necesidad de mantener la "invariabilidad del entorno", con marcada resistencia a pequeños cambios en su medio. El juego es ritualizado y carente de creatividad e imaginación. Pueden mostrar interés inusual por objetos de forma o colores determinados que en ocasiones coleccionan y a los que pueden vincularse de forma especial, presentando crisis de angustia o rabietas cuando se extravían o se les retira. En ocasiones parecen no responder a estímulos ambientales, permaneciendo inmutables ante fuerte estímulos sonoros y asemejándose a niños con déficits sensoriales, y por otra parte ser estremadamente sensibles a pequeños estímulos auditivos o musicales y particularmente a los táctiles. Varios autores han descrito que los niños autistas responden únicamente a un número determinado de estímulos presentados (hiperselectividad estimular) lo cual dificultaría el aprendizaje. Presentan conductas de autoestimulación que suelen consistir en movimientos de balanceo, giros, frotamiento de las manos, olfateo, etc. a las que pueden dedicar horas en detrimento de cualquier otra actividad e interfiriendo gravemente con el aprendizaje y la interacción social. Son frecuentes los manierismos y esterotipias que disminuyen en situaciones ambientales estructuradas. Menos comunes, pero dramáticas, son las conductas autolesivas tales como morderse los puños y manos, golpearse la cabeza o arrancarse el cabello. Puede aparecer hiperquinesia y menos frecuentemente hipocinesia, generalmente asociada a la anterior. - Alteraciones del humor. Son habituales las respuestas afectivas inestables o inadecuadas, con afecto aplanado, cambios bruscos de humor, crisis de rabietas, agresividad descontrolada, sensación de miedo intenso ante objetos cotidianos o ausencia total de temor ante situaciones

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potencialmente peligrosas. - Otros síntomas descritos son encopresis, enuresis, alteraciones importantes del sueño y la alimentación e incapacidad de adquirir habilidades de autocuidado. - Anomalías físicas. Entre los 2 y 7 años suelen presentar un retraso de crecimiento. Frecuentemente tienen problemas de lateralidad y son ambidextros hasta edades avanzadas. Presentan una mayor incidencia de alteraciones en los dermatoglifos lo que sugiere una perturbación en el desarrollo neuroectodermal. Son más propensos a infecciones respiratorias altas, crisis febriles y estreñimiento. Pueden no mostrar hipertermia cuando sufren una enfermedad infecciosa (8). Cambios en el desarrollo. Curso y pronóstico El cuadro clínico no es estable y varía en función de las etapas del desarrollo. En la infancia el trastorno puede pasar desapercibido para los padres y la primera consulta suele ser por problemas de lenguaje y/o por comportamiento hipercinético. En la edad preescolar es cuando el síndrome clínico es más característico, con marcada disminución de intereses y actividades que impliquen contactos sociales, grave defecto de la comunicación y retraso cognitivo. Durante la edad escolar comienzan a ser más manifiestas las conductas de autoestimulación y estereotipias, planteando problemas de difícil manejo. Pueden desarrollar algún acercamiento a las figuras parentales y del entorno social, aunque cualitativamente anómalas. En la adolescencia un subgrupo de pacientes presentan un marcado deterioro y regresión de los logros alcanzados, y en un 4-32% pueden aparecer crisis epilépticas, sobre todo en aquellos con un CI más bajo (5). Tan solo un 1-2% de los adultos, aquellos con CI más altos y menores déficits conductuales y sociales, adquieren un nivel aceptable de adaptación y autonomía personal, desarrollando una actividad laboral u ocupacional. Las dos terceras partes sufren de severos condicionantes y deben permanecer en medios protegidos o semiprotegidos (familiares o institucionales). En la mayoría de los casos el curso es crónico y deteriorante con episodios de regresión durante enfermedades médicas concurrentes, estrés ambientales y especialmente en la pubertad. En unos pocos casos se ha descrito una rápida progresión en el desarrollo no explicables por factores ambientales (6). Etiopatogenia En las décadas de los 40-60, tuvieron gran predicamento las teorías que implicaban como factores causales del autismo diversas características de la personalidad de los padres, estimulación insuficiente, alteraciones en las primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalías en los patrones de interacción ambiental y social, que hoy en día resultan poco convincentes. Posteriormente se consideró el autismo como resultante de una anomalía o déficit cognitivo básico que abarcaría procesos de atención, intelectivos y del lenguaje (6). Actualmente existen múltiples evidencias de la importancia de factores genético-biológicos en la patogenia del trastorno. autista (8). Los hallazgos pueden agruparse en: - Neurobiológicos. Los niños autistas presentan mayor incidencia de anomalías físicas, persistencia de reflejos primitivos y signos neurológicos blandos como hipotonía y falta de coordinación motriz. El trastorno autista se asocia frecuentemente a diversas enfermedades médicas como rubeola congénita, esclerosis tuberosa, fenilcetonuria y cromosoma X frágil. Aparecen crisis epilépticas en un alto porcentaje de los pacientes y alteraciones en el EEG (8). La TAC ha mostrado dilatación ventricular, asimetria de los hemisferios y anomalías temporales izquierdas. La RMN revela hipoplasia de algunas areas cerebelosas y de estructuras del sistema límbico e hipocampo, como disminución del núcleo lenticular derecho. Recientemente se ha observado un incremento difuso del metabolismo cortical con PET (5). - Patología perinatal. Se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones en el embarazo y parto de niños autistas como incompatibilidad Rh madre-hijo, toxemia gravídica, hemorragia vaginal, meconio en el líquido amniótico, infecciones virales en el primer trimestre del embarazo y toma de medicamentos, así como parto distócico. En el periodo neonatal aumenta la incidencia de distress respiratorio y anemia neonatal. De todos ellos, los factores prenatales parecen ser los más significativos (5). - Genéticos. La prevalencia del autismo en hermanos es del 5%. Estudios en gemelos apoyan esta hipótesis, comprobándose un riesgo incrementado en gemelos monocigóticos. Otros miembros de la familia pueden padecer trastornos cognitivos o del lenguaje (8). - Neuroanatómicos y neuroquímicos. Un tercio de los niños autistas tienen niveles incrementados de serotonina plasmática y de ac. homovalínico en LCR, aunque estos hallazgos no son específicos. En el 40% de los casos se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos para los receptores A1 de la serotonina y estos niños padecen con más frecuencia enfermedades autoinmunes. Otros hallazgos incluyen disminución de las células de Purkinje cerebelosas en estudios neuroanatómicos y alteraciones estructurales del lóbulo temporal (5). Evaluación y diagnóstico diferencial

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En la evaluación de los niños con trastorno autista es fundamental una detallada historia médica personal y familiar, evaluando patologías pre y perinatales. En los casos en los que existan antecedentes familiares de retraso mental o cromosoma X frágil es necesario un análisis cromosómico y screening genético orientado a descartar alteraciones metabólicas congénitas. Deben realizarse estudios audiométricos y potenciales auditivos evocados para descartar déficits auditivos y un cuidadoso examen neurológico. El EEG está indicado sobre todo en aquellos casos asociados a epilepsia, y el TAC y la RMN ayudan a descartar enfermedades como la esclerosis tuberosa y enfermedades degenerativas del SNC. El estudio psicológico incluye valoración de las areas del lenguaje, cognición, conductas sociales y adaptación funcional. El CI estimado a partir de los 5 años es el mejor predictor individual del pronóstico (5). Los instrumentos de medición habituales pueden no ser útiles y se preconiza el uso del CARS (Childhood Autism Rating Scale) -válido en trabajos de investigación y en la práctica clínica- y el ABC (Autism Behavior Checklist) para el screening de autismos de alto nivel en el medio escolar. Cuando el cuadro clínico aparece en su forma completa y característica el diagnóstico se sospecha con cierta facilidad, a pesar de lo cual es importante realizar el diagnóstico diferencial con numerosos trastornos. Los niños con trastornos del lenguaje expresado y receptivo y con déficits sensoriales congénitos (sordera, ceguera) son más sociables que los niños autistas y desarrollan conductas de comunicación no verbal adecuadas perdiendo con el desarrollo las conductas de aislamiento propias de la primera infancia. La esquizofrenia infantil suele tener un inicio más tardío, posterior a los 5 años, se acompaña de alucinaciones, ideación delirante y trastornos del curso del pensamiento, y no suelen asociarse a trastornos neurológicos con tanta frecuencia como en el autismo. En las enfermedades degenerativas y el retraso mental profundo se desarrollan síntomas semejantes a los autistas (pseudo-autísticos), de dificil diferenciación. En los primeros, la evaluación neurológica y pruebas complementarias aportarán el correcto diagnóstico. Por otra parte los niños con retraso mental muestran conductas afectivas y de interacción social más significativas. La afasia adquirida con convulsiones es un raro trastorno en el que suele existir un desarrollo previo normal antes de presentarse la afasia; muchos de estos niños tienen crisis comiciales aisladas y alteraciones del EEG que no son persistentes. Los niños autistas pueden sufrir cuadros depresivos y ansiosos, especialmente los de más alto nivel, y síntomas de hiperactividad e impulsividad. En presencia de un trastorno autista el diagnóstico de TDAH queda excluído (1). Tratamiento Son múltiples los tratamientos ensayados hasta la actualidad con excasos resultados. Cuando sea posible identificar un factor causal o asociado debe realizarse un tratamiento etiológico. En los casos en los que no es posible, las evidencias mejor documentadas sugieren que el tratamiento de elección son las intervenciones educacionales y conductales precoces que favorezcan la adquisición del lenguaje, de las conductas comunicativas y sociales, la adquisición de habilidades de autocuidado y la extinción de conductas indeseables como las estereotipias, las de autoestimulación y las autoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente estructurado y durante periodos prolongados, se ha demostrado como el más útil. Los padres pueden necesitar a su vez información acerca de las técnicas de modificación de conducta, entrenamiento en la resolución de conductas problemáticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individuales se han demostrado por lo general ineficaces, excepto en algunos casos de autismos de alto nivel. Aunque ningún agente farmacológico ha demostrado promover un tratamiento curativo, algunos de ellos han demostrado ser útiles en síntomas específicos. El haloperidol actúa disminuyendo los niveles de actividad, de inestabilidad y labilidad afectiva, la hiperactividad y los síntomas motores, incrementando la accesibilidad a los programas terapéuticos y favoreciendo el aprendizaje y las conductas de adaptación (5). Deben utilizarse a las dosis más bajas efectivas y durante el periodo de tiempo más corto posible, vigilando la aparición de efectos secundarios, especialmente la sedación. Las discinesias pueden evitarse o aminorarse con tratamientos discontinuos. Recientes estudios se han centrado en la fenfluramina (agente que disminuye la serotonina plasmática), observando que disminuye la hiperactividad y los síntomas motores y aumenta la atención en un subgrupo de pacientes, pero hasta la actualidad los datos disponibles son contradictorios y su eficacia y seguridad no están claramente establecidas (5). Los tratamientos estimulantes (metilfenidato) utilizados en los síntomas de hiperactividad han demostrado empeorar el funcionamiento conductual y están contraindicados (6). La naltrexona (antagonista opiáceo) está siendo ensayado en la reducción de las esterotipias y autoagresiones, y algunos datos sugieren que puede mejorar la interacción social (6). El litio y la carbamacepina se utilizan en casos de severas autolesiones y agresividad cuando otros tratamientos fallan, y cuando predomina la inestabilidad o las alteraciones afectivas.

SINDROME DE RETT Este síndrome clínico fue identificado por Andreas Rett en 1965 en niñas que aparentemente habían tenido un desarrollo normal por un periodo, al menos, de 6 meses, seguido de un devastador retroceso en su desrrollo. La prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 niñas (10). Etiología La causa es desconocida. Se ha sugerido la existencia de alteraciones metabólicas; aunque en algunos pacientes se ha identificado una

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hiperamonemia, postulándose un déficit enzimático en la metabolización del amonio, no es un hallazgo generalizado en las niñas que padecen este trastorno. El hecho de que afecte sólo a niñas pudiera indicar que existe un defecto genético de base (10). Características clínicas y diagnóstico Durante los 5 meses posteriores al nacimiento la niña tiene un desarrollo psicomotor, crecimiento del perímetro craneal y crecimiento estatoponderal, apropiado a su edad, aunque en algunos casos se ha identificado una hipotonía y un cierto retraso psicomotor en estas precoces etapas. De los 6 meses a los 2 años sufre una progresiva encefalopatía caracterizada por pérdida de los movimientos de las manos, que son reemplazados por esterotipias motoras características de frotamiento, chupeteo y gestos de "lavado", pérdida del lenguaje previamente adquirido, retraso psicomotor y ataxia (10). Durante la evolución, el crecimiento craneoencefálico se detiene, resultando una microcefalia. Las habilidades del lenguaje y las conductas de interacción social se situan en un nivel de desarrollo propio de los 6 meses-1 año, si bien pueden mantener intereses sociales. Se instaura una incoordinación motora, con apraxia del tronco y de la marcha que puede verse imposibilitada y que, en ocasiones, se acompaña de movimientos coreoatetósicos. Muchos pacientes tienen a su vez cifoescoliosis. Puede existir respiración irregular, con episodios de hiperventilación y de apnea, sobre todo durante el sueño. Se asocia a crisis comiciales en el 75% de los casos, con EEG desorganizado o con trazado epileptiforme en la mayoría de las ocasiones. A medida que el trastorno progresa el tono muscular pasa de una inicial hipotonía a una progresiva espasticidad y rigidez, instaurándose deformidades osteomusculares (9). Los criterios diagnósticos según DSM IV pueden verse en la Tabla 4.

Tabla 4. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Síndrome de Rett A. Todos los siguientes: 1). Desarrollo prenatal y perinatal aprentemente normales. 2). Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses de vida. 3). Perímetro cefálico normal al nacimiento. B. Comienzo de todos los siguientes tras un período de desarrollo normal: 1). Deceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses. 2). Pérdida de determinadas habilidades manuales, previamente adquiridas, entre los 5 y 30 meses, con el consiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.e., "lavado" o frotamiento). 3). Pérdida precoz del ajuste social (aunque a menudo, con posterioridad, se desarrolla cierta interacción social) 4). Ataxia de tronco e incordinación motora. 5). Grave deterioro en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, con grave retraso psicomotor.

Curso y pronóstico El síndrome de Rett es progresivo. En las niñas que llegan a la vida adulta el nivel cognitivo y social es equivalente al que aparece en el 1.º año de vida, frecuentemente se encuentran limitadas a una silla de ruedas y con grandes restricciones motoras. la supervivencia se halla muy disminuída (9). Tratamiento Tan sólo se ha demostrado útil el tratamiento sintomático. La fisioterapia es beneficiosa en las disfunciones musculares. Es necesario un tratamiento anticomicial con carbamacepina. La terapia de conducta es útil en el control de conductas autolesivas, y puede resultar muy beneficiosa en la incoordinación respiratoria (9).

SINDROME DE ASPERGER Características clínicas y diagnóstico En 1944 Asperger describió un síndrome clínico que denominó "psicopatía autística", y que se caracteriza por un déficit cualitativo en la interacción social, con restricción de intereses y actividades que adquieren un caracter estereotipado semejante al que acontece en el trastorno autista, pero sin los déficits cognitivos propios de éste, ni retrasos en el desarrollo del lenguaje, si bien éste posee características peculiares con alteración de la comunicación verbal y no verbal. Estos niños presentan preocupaciones inusuales, egocentrismo, dificultades en la coordinación motriz, en la comprensión verbal y en el reconocimiento facial, así como rechazo del contacto ocular (11). Si bien, de acuerdo con

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el DSM IV y CIE 10.ª (1, 4), el síntoma distintivo entre el síndrome de Asperger y el t. autista es la normalidad del CI y la ausencia del retraso en la adquisición del lenguaje, los déficits neurocognitivos característicos de estos niños les hacen funcionar por debajo de sus posibilidades, y les asemejan al espectro del autismo, siendo considerados por algunos autores como una modalidad atenuada del mismo (5). Los síntomas suelen reconocerse después de los dos años de vida, y encontrarse algunos rasgos similares en otros miembros de la familia. Hasta el DSM IV no se reconocía en las clasificaciones de la APA como una entidad diagnóstica específica. Los criterios diagnósticos del DSM IV y CIE 10 se muestran en la Tabla 5. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el t. autista y otros t. generalizados del desarrollo y, en la adolescencia, con el t. esquizoide de personalidad. Debido a la disparidad en los criterios diagnósticos oficiales en las últimas décadas no es fácil establecer una prevalencia, estimándose como de 3 a 5 veces más frecuente que el autismo, con una proporción hombre/mujer de 8:1 (5).

Tabla 5. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Síndrome de Asperger A. Deterioro cualitativo en la interacción social que se manifiesta por, al menos, 2 de los siguientes: 1). Marcado deterioro en el empleo de comportamientos no verbales como contacto visual cara a cara, expresión facial, postura corporal, y gestos que regulan la interacción social 2). Incapacidad para establecer relaciones adecuadas al nivel de desarrollo. 3). Marcada dificultad para expresar placer cuando otra persona está alegre. 4). Pérdida de la reciprocidad social o emocional. B. Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los siguientes: 1). Preocupación excesiva con presencia de intereses esteretipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos 2). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e inútiles rutinas o rituales. 3). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). 4). Preocupación persistente sobre partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional, u otras áreas de interés. D. No hay retraso en el lenguaje clínicamente significativo (p.e., empleo de palabras simples antes de los 2 años de edad, frases comunicativas antes de los 3 años) E. No existe un retraso clínicamente significativo en el desarrollo cognitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda apropiadas a la edad, comportamiento adaptativo (aparte de la interacción social), y curiosidad acerca del entorno durante la infancia. F. No se cumplen criterios para otro trastorno específico del desarrollo ni de esquizofrenia.

Etiología Las causas que originan este trastorno son desconocidas, pero varios autores coinciden en señalar las relaciones con el trastorno autista (5). Curso y pronóstico El pronóstico se considera, en general, mejor que el del t. autista, si bien en la adolescencia es frecuente que presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad, síntomas psicóticos o conducta antisocial. En algunos casos se han descrito, también en adolescentes, su asociación con hipersomnia recurrente y trastornos de la conducta (síndrome de Klein-Levin). Son factores asociados a un buen pronóstico un mejor nivel intelectual e interacciones sociales más adaptativas (11). Tratamiento El tratamiento está en función del nivel de adaptación social y del CI. En aquellos niños más afectados, las técnicas descritas en el tratamiento del t. autista pueden ser útiles.

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TRASTORNO DESINTEGRATIVO El trastorno desintegrativo, también conocido como síndrome de Heller, demencia infantil y psicosis desintegrativa de la infancia, fué descrito en 1908 como un deterioro que se produce en el curso de varios meses en la esfera intelectual, social, y de la función verbal, a la edad de 3-4 años, con un desarrollo previo normal, instaurándose finalmente un cuadro clínico similar al observado en el trastorno autista. (Tabla 6).

Tabla 6. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Desintegrativo de la Infancia A. Desarrollo aparentemente normal durante, almenos, los 2 primeros años de vida y que se manifiesta por la presencia de una comunicación verbal y no verbal adecuada, relaciones sociales, juegos y comportamiento adaptativo. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años) en, al menos, 2 de las áreas siguientes: 1). Lenguaje expresivo o receptivo. 2). Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. 3). Control esfinteriano anal o vesical. 4). Juegos. 5). Habilidades motoras. C. Alteración en el funcionamiento de, al menos, 2 de las áreas siguientes: 1). Deterioro cualitativo en la interacción social (p.e., pérdida de comportamientos no verbales, incapacidad para hacer amigos, pérdida de la reciprocidad social o emocional). 2). Deterioro cualitativo en la comunicación (p.e., retraso o pérdida del lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener una convesación, estereotipias verbales y uso repetitivo del lenguaje, pérdida de la capacidad de imitación o simulación de papeles). 3). Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, incluyendo estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no cumple criterios para el diagnóstico de otros trastornos específicos del desarrollo ni de esquizofrenia.

Epidemiología Los datos epidemiológicos han variado en función de la variedad de criterios diagnósticos usados, pero se estima en 1/100.000 (unas 10 veces menos común que el autismo), que correspondería al 6% de los síndromes autistas. La proporción hombre: mujer es de 4-8:1 (12). Etiología La causa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones neurológicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tuberosa, y varios trastornos metabólicos, en la mayoría de los casos no se objetivan alteraciones cerebrales orgánicas. Características clínicas y diagnóstico El diagnóstico se realiza en función a las características clínicas, edad de inicio y curso evolutivo. Los crierios DSM IV aparecen en la Tabla 5. Los casos aportados han tenido su inicio entre los 1-9 años, siendo más comunes entre los 3-4 años. En las clasificaciones de la APA y de la OMS se establece una edad de inicio mínima de 2 años (1, 4). El comienzo de la sintomatología suele ser insidioso, durante varios meses, pero puede aparecer también de una forma muy brusca, en días o semanas. En estos primeros momentos, los niños pueden manifestar síntomas de hiperactividad o de ansiedad manifiesta ante la pérdida de funciones. Los rasgos característicos incluyen pérdida de las conductas de comunicación, marcada regresión en la interacción recíproca, en las habilidades de autocuidado, con pérdida del control de esfínteres vesical y anal, movimientos estereotipados y crisis epilépticas. Son frecuentes los síntomas afectivos, particularmente los de ansiedad (12). Curso y pronóstico Es variable. A pesar de que en algunos casos se ha descrito una cierta recuperación de las habilidades perdidas(4), en general se considera un trastorno de mal pronóstico, con evolución hacia un retraso mental profundo (12). Tratamiento No existe tratamiento curativo. Se recomiendan las mismas medidas terapéuticas que las descritas para el t. autista.

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TRASTORNOS DEL HUMOR Introducción El hecho de que los trastornos depresivos en la infancia puedan ser iguales o semejantes a los de los adultos, ha sido y es, todavía, muy controvertido. Aún contando con descripciones clásicas de cuadros depresivos en niños -Griesinger (1845), depresión anaclítica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros-, desde algunas orientaciones psicoanalíticas se ha negado la posibilidad de depresiones en la infancia. De hecho, hasta la década de los 70, se aceptaba que los T. depresivos en los niños, de existir, sólo se manifestarían a través de "equivalentes" somáticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". Aún con la aparición de la clasificación DSM III, hasta la actual DSM IV, en las que se consideran los mismos criterios diagnósticos para la edad infanto-juvenil y la adulta, la controversia que rodea la conceptualización de los trastronos afectivos infantiles no está resuelta (15). En la clasificación DSM IV no se contempla un apartado diferente para los trastornos del estado de ánimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no obstante, algunos criterios con matizaciones. En lugar de un ánimo deprimido, el niño puede mostrarse fundamentalmente irritable. Los criterios de duración del episodio de ciclotimia y distimia se reducen a la mitad: un año, y en el caso de ésta última se debe especificar un inicio precoz (antes de los 21 años). Puede observarse también, en lugar de disminución de peso o apetito, que el niño no alcanza el peso que sería esperable (1). Quizá uno de los puntos más polémicos de esta clasificación sea atribuir los mismos criterios diagnósticos, en frecuencia y expresión de los síntomas afectivos, independientemente de la edad y sin tener en cuenta el momento evolutivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en: trastorno bipolar y monopolar, con/sin síntomas psicóticos e incluyendo el subtipo de melancolía; la distimia y el trastorno ciclotímico (1). Se ha sugerido la necesidad, a su vez, de adaptar subtipos diagnósticos de trastornos afectivos para estas edades. En el niño es difícil hacer la distinción entre trastorno bipolar y monopolar, en cuanto la manía es rara en la infancia y faltan los criterios evolutivos. Algunos estudios recientes proponen la existencia de tres factores clínicos en la infancia: un factor endógeno -pérdida de placer, retraso psicomotor y disminución ponderal-, un segundo de cogniciones negativas -ideación suicida y baja autoestima-, y por último un factor de ansiedad. Deberán ser validados con otros estudios de seguimiento, correlación y respuesta al tratamiento. Un subgrupo más estudiado que los anteriores es el de depresión asociada a trastornos de conducta; en comparación con los cuadros depresivos sin alteración de la conducta, parece ser que tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adulta, un peor pronóstico en términos de abuso de sustancias, peor respuesta a la imipramina y mayor variabilidad del humor. Por otra parte es la única forma de depresión que no muestra un incremento con la edad. Epidemiología Se estima que la prevalencia de depresión mayor es de un 0,3% en edad preescolar, un 2% en edad prepuberal y de un 4,7% en adolescentes, entre la población general, aumentando notablemente estas cifras en población hospitalizada hasta un 20% en escolares y un 40% en adolescentes. La distimia es el trastorno depresivo más frecuente en escolares (2,5%). En adolescentes, al igual que en adultos, la distimia aislada es menos frecuente (3%) que la depresión mayor; sin embargo hay una alta prevalencia de comorbilidad de ambos trastornos que algunos autores centran alrededor del 40% (13). Antes de la pubertad la depresión es más frecuente en varones, pero durante la adolescencia los índices se invierten y, desde ese momento, pasa a ser más frecuente en el sexo femenino. El hecho de que biológicamente los niños enfermen más a menudo, los cambios hormonales de la pubertad y el propio papel de la mujer adulta, son algunas de las circunstancias que se aducen para tratar de explicar este hecho. El trastorno bipolar es muy raro en edad prepuberal. No es hasta la adolescencia generalmente, que aparecen cuadro maniacos. Estos afectarían a un 0,6% de los adolescentes en estudios de población general. Etiología Se supone que los factores etiológicos son los mismos que los relativos a la edad adulta, pero la esencia del origen de este trastorno aún nos es desconocida. Intervienen varios factores: - Factores biológicos. Existen numerosos estudios que nos orientan sobre los múltiples cambios en las concentraciones, distribución, actividad, etc, de las aminas biógenas, en las que el papel de la serotonina parece ser el principal pero, desde luego, no el único. Aparecen cambios neuroendocrinos (eje adrenal, tiroideo y de GH), inmunitarios, alteración de los ciclos circadianos y pruebas de neuroimagen. - Factores genéticos. Los estudios de familias, gemelos, adopción y análisis de DNA, prueban la presencia de un factor hereditario, cuya compleja estructura está aún por dilucidar. Parece que existiría un componente genético mucho más fuerte en el trastorno bipolar tipo I.

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- Factores psicosociales. En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y medioambientales estresantes, tanto de forma aguda como crónica, personalidad premórbida, factores dinámicos y cognitivos (14). Es de gran importancia el papel de la madre, no sólo desde el punto de vista afectivo, sino también como elemento protector de posibles adversidades. En opinión de varios autores, los desencadenantes psicosociales no son específicos y por ello, ante un acontecimiento estresante, existiría la misma probabilidad de desarrollar un trastorno por ansiedad o de otro tipo, que un cuadro afectivo. Descripción clínica Los trastornos del estado de ánimo son un problema serio y potencialmente fatal debido a su potencialidad suicida. Respecto a la edad de inicio, hay numerosas referencias a sintomatología depresiva en los 2-3 años de edad. La sintomatología a esta edad es fundamentalmente psicosomática. Inhibición, inercia, disminución de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad, falta de interés hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figura de vínculo, inapetencia e insomnio, son síntomas que, para algunos autores, caracterizan la depresión a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 años) parecen infrecuentes los cuadros depresivos por las características psicológicas de los niños de esta edad. Suelen presentar sintomatología preferentemente comportamental: disforia, irritabilidad e incluso agresividad, inhibición en el juego. También pueden aparecer alteraciones del sueño y alimentación. Es en la etapa escolar (a partir de los 6 años) cuando la depresión reaparece y se asemeja a la del adulto. El síntoma esencial es la tristeza, pero también existe llanto, pérdida de autoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional, astenia, apatía, desinterés, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y auto o heteroagresividad. Según algunos autores, los sentimientos de culpa no aparecerían antes de los 11 años. Sólo estarían ausentes el miedo al futuro y la desesperanza . El niño tiene insomno predormicional y los sueños son de contenido depresivo. No gana peso adecuadamente, y en algún caso se asocia la depresión a trastornos de la conducta alimentaria, cuyo inicio es generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo por la dificultad en la concentración y la pérdida de interés. En adolescentes pueden existir conductas antisociales, de oposición y de protesta. Las ideas de muerte aparecen a edades más tardías y aumentan también con la edad. El suicidio es raro por debajo de los 8 años, pero entre los 15-24 años es la tercera causa de muerte, y es fundamental valorar este riesgo en todo cuadro depresivo. Los padres son malos informadores de este síntoma, pero a los niños incluso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecuente la aparición de alucinaciones auditivas o visuales de contenido culpabilizador o amenazante (15). A los niños se les puede preguntar directamente acerca de cuestiones en relación con su depresión. Los niños muy pequeños tienen más dificultad en reconocer y verbalizar sus sentimientos. Puede, entonces, comentar que está irritable o aburrido, lo que intentaría traducir disforia o anhedonia. Los padres son mejores informadores que los hijos respecto a los síntomas, pero los niños aportan datos de mayor relevancia sindrómica e interés para el diagnóstico diferencial. La manía y la hipomanía son cuadros infrecuentes y difíciles de diagnosticar a estas edades, ya que los niños y los adolescentes tienen tendencia a cambios rápidos y bruscos del humor, con irritabilidad, agitación e impulsividad. Es preciso indagar la presencia de sintomatología afectiva uni o bipolar en los antecedentes personales y familiares.

Curso y pronóstico La distimia tiene un curso más crónico y un inicio más insidioso que el trastorno depresivo mayor y sobre ella pueden parecer episodios de este último trastorno. Se mantiene largos períodos sin remisiones (más de 10 años de media), al contrario de lo que sucede en la depresión mayor (18 meses) y los cuadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recaída es bajo cuando se trata de trastornos adaptativos, moderado si es un trastorno depresivo mayor y alto para la distimia. En general, un inicio en edades más precoces implica un cuadro más grave y prolongado así como una mayor carga genética. El cuadro depresivo puede coexistir con trastornos de la conducta -negativismo desafiante-, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminación o abuso de sustancias en adolescentes. Diagnóstico Desde el punto de vista clínico se puede diagnosticar: - T. depresivo mayor. De acuerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5 síntomas en un período de dos semanas y existir una alteración del nivel de funcionamiento previo. Entre los síntomas necesarios están tanto el ánimo deprimido o irritable como la pérdida de intereses o de la capacidad de disfrutar. Estos síntomas provocan un deterioro en el área social o académica y no se deben a los efectos de ninguna sustancia ni a un problema médico. No se debe hacer este diagnóstico en los dos meses siguientes a la pérdida de un ser querido, salvo que aparezca un deterioro muy marcado de funcionamiento, preocupación mórbida con desesperación, ideación suicida, síntomas psicóticos o inhibición psicomotriz. - T. distímico. En niños y adolescentes se requiere, para su diagnóstico según DSM IV, la presencia de un ánimo irritable o deprimido la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos un año. Al menos tres de entre los siguientes síntomas acompañan este estado de ánimo: pobre autoestima, pesimismo o desesperanza, pérdida de intereses, retraimiento social, fatiga crónica, sentimientos de culpa, disminución de actividad y dificultades de memoria y concentración.

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- T. Bipolar I. Es raro en edad prepuberal. Cuando aparece un cuadro maníaco en la adolescencia suele verse precedido de un episodio depresivo. Con frecuencia se acompaña de alucinaciones y delirios de grandeza y megalomaníacos. Según los criterios DSM IV no hay diferencias entre los episodios maníacos del niño y adolescente y los del adulto. Se caracterizan por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requirió ingreso hospitalario). Además aparecen tres de los siguientes síntomas: ideas de grandeza, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal y no es debido a ninguna droga ni problema médico general. - Ciclotimia. Aparecen numerosos cambios de humor en el periodo de un año. Algunos cuadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia posteriormente evolucionan a T. bipolar tipo I. - Duelo. Es una situación de aflicción relacionada con la pérdida de un ser querido y que tiene las características de un cuadro depresivo, con retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si se prolonga más de dos meses.. Puede ser de gran utilidad para el diagnóstico psicométrico, evolución y respuesta terapéutica el empleo de escalas que valoran la depresión en la infancia (Beck, Kovacs - CSD). Para el diagnóstico psicobiológico es conocida la prueba de supresión con dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado útil para discriminar pacientes deprimidos de los que no lo están. No perece existir influencia del cuadro depresivo en la regulación del cortisol, aunque sí se demuestra la presencia de anomalías en la secreción nocturna de hormona de crecimiento (GH) y una mayor respuesta de la misma a hipoglucemia inducida por insulina. Los estudios sobre la arquitectura del sueño son poco concluyentes. Diagnóstico diferencial Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. El trastorno por ansiedad de separación puede remedar un cuadro afectivo o estar presente de forma simultánea. Los niños menores de 4 años pueden desarrollar un cuadro clínico similar a un cuadro depresivo cuando se les separa de los padres. Aquellos niños que padecen un trastorno reactivo de la vinculación en la infancia secundario a abusos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento, apatía y pueden parecer deprimidos. Tanto la manía como la depresión agitada pueden confundirse con un TDAH; sin embargo este último cursa de forma crónica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicación (esteroides, carbamacepina, ADT), drogas (cocaína, anfetaminas), alteraciones metabólicas (hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias. Tratamiento - Psicoterapia. Es el tratamiento de elección en depresiones no psicóticas, pero si no hay mejoría en 4-6 semanas debe añadirse medicación. No hay datos que permitan afirmar que un tipo de psicoterapia sea más efectiva que otra. Es necesaria una terapia de familia para educar y orientar respecto a la aparición de cuadros depresivos en los niños. Las aproximaciones cognitivas tratan de modificar los pensamientos y actitudes negativas. En la infancia deben ser más directas y estructuradas que en los adultos. También es preciso realizar un entrenamiento en habilidades sociales para disminuir el retraimiento social. Puede ser útil una tutorización más cercana en el colegio para mejorar el rendimiento. - Psicofármacos. La eficacia de los psicofármacos es menor en la infancia que en los adultos. Se han empleado antidepresivos tricíclicos (imipramina, clorimipramina y amitriptilina), y tetracíclicos (maprotilina, mianserina) con respuesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar un ECG previo, valorar tensión arterial y, si es posible, niveles plasmáticos. La introducción y retirada del fármaco debe ser realizada de forma gradual. La toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la monodosis nocturna del adulto, por las especiales características farmacocinéticas en el niño. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se han utilizado con éxito en adolescentes. La respuesta es peor si coexiste un trastorno por ansiedad de separación. Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) pueden ser de utilidad en pacientes que no responden a tricíclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmáticos y vigilar la aparición de efectos secundarios. Parece que responden peor al litio aquellos niños en los que coexiste un trastorno de conducta. Puede utilizarse carbamacepina o ácido valproico en adolescentes cicladores rápidos y en aquellos casos de manía resistente a litio más neurolépticos. La tioridazina, un neuroléptico con efectos antidepresivos puede ser beneficioso en los niños más pequeños con diversas somatizaciones y síntomas añadidos de ansiedad. En ocasiones es útil el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolíticos o hipnóticos, cuidando su manejo y evitando asociaciones. - Hospitalización. Está indicada fundamentalmnte cuando no hay respuesta favorable al tratamiento ambulatorio, existe riesgo suicida o se complica el cuadro depresivo con abuso de sustancias o sintomatología psicótica.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACION

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Concepto Se define el trastorno por ansiedad de separación en el DSM IV como la aparición de una ansiedad excesiva o inadecuada al nivel de desarrollo, ante la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niño está más vinculado. Puede presentarse clínicamente como absentismo escolar, miedos o angustia ante la separación, síntomas físicos como cefalea o abdominalgia si anticipa que aquélla va a suceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe aparecer antes de los 18 años y durar al menos 4 semanas. En el DSM IV queda como el único de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la adolescencia. No obstante, cierto grado de ansiedad de separación es un fenómeno universal y esperable como parte del desarrollo de un niño normal (16). A los 6 -7 meses de edad, el niño puede mostrar temor a separarse de la madre, sobre todo en ambientes extraños. La ansiedad normal de separación tiene un pico de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional que se prolongue hasta la preescolaridad. El niño de 3 años ya tiene capacidad cognitiva para percatarse de que la separación es temporal y es capaz de mantener una imagen interna de la madre durante su ausencia. Por ello, la ansiedad de separación decrece entre los 3 y 5 años. Epidemiología El trastorno por ansiedad de separación es más frecuente en la infancia que en la adolescencia y se estima que tiene una prevalencia del 3-4% en edades escolares frente a un 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias de sexo aunque algunos autores encuentran un ligero predominio del sexo femenino. Es el más frecuente de los trastornos de ansiedad en la infancia. Etiología Desde diferentes orientaciones psiquiátricas se ha tratado de explicar la etiología de este trastorno: desde el punto de vista psicoanalítico se interpreta como el resultado de un miedo neurótico. La orientación psicodinámica propone que los niños con ansiedad de separación mantienen una autoimagen narcisista que ante alguna amenaza exterior tratan de reforzar con el acercamiento hacia la madre. La teoría del aprendizaje interpreta el vínculo materno filial como resultado del aprendizaje de una respuesta desadaptativa. - Factores genéticos. La intensidad con que la ansiedad de separación es experimentada por cada niño parece tener una base genética. Los padres con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de tener hijos que padezcan trastornos por angustia de separación. Otro hecho importante es la frecuente asociación de este trastorno con depresión, por ello algunos autores lo interpretan como una variante del mismo. - Factores psicosociales. Los niños más pequeños, inmaduros, y dependientes de la figura materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con la separación. Pero este miedo no es sino parte de una serie de miedos normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separación ocurre cuando el niño tiene un miedo desproporcionado a la pérdida de la madre o de la figura a la que se siente especialmente vinculado. El carácter de muchos de estos niños suele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a la pasividad y dependencia. Las familias suelen ser muy unidas y los padres sobreprotectores. En ocasiones el trastorno aparece a raíz de un acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de colegio, vacaciones prolongadas o una larga enfermedad. - Factores aprendidos. Los padres pueden comunicar su ansiedad a los hijos al ser su modelo directo de comportamiento. Si un padre es miedoso, el niño tendrá probablemente una adaptación fóbica a nuevas situaciones. Algunos padres parecen enseñar a sus hijos a ser ansiosos a través de una actitud sobreprotectora frente a situaciones esperables o exagerando el peligro en ciertas situaciones. Descripción clínica y diagnóstico En el trastorno por ansiedad de separación los síntomas cognitivos, afectivos, somáticos y de conducta aparecen como respuesta a una separación real o ficticia de las figuras con las que se ha creado un vínculo (17). Estas suelen ser, bien un progenitor, bien un objeto o un lugar familiar. El niño muestra una necesidad de apego excesivo hacia esta figuras buscando protección o seguridad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen preocupación o miedo patológico a la muerte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado, rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la que se siente vinculado, pesadillas, reticencia a acudir a la escuela, ansiedad cuando anticipa la separación, y en muchas ocasiones, quejas somáticas. El trastorno por ansiedad de separación es una de las causas más frecuentes de absentismo escolar. Estos niños suelen emplear excusas como cefalea, dolor abdominal o alegar que los profesores les tienen "manía"para evitar salir de casa, ya que anticipan la separación al llegar a la escuela. Si son niños algo mayores pueden aparecer síntomas cardiocirculatorios y respiratorios. Es muy importante no confundir esta causa de absentismo con una fobia escolar. Aunque es frecuente que ésta aparezca posteriormente en los niños que han sufrido ansiedad de separación. Los adolescentes pueden no expresar claramente ninguna sintomatología ansiosa en relación con la separación de la figura de vínculo. Expresan, en cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continúan necesitando a la madre para comprar su ropa o incorporarse a actividades sociales o recreativas.

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Respecto al sueño, son muy frecuentes las dificultades de conciliación y pueden necesitar que alguien permanezca a su lado hasta que se duerman. Otros síntomas pueden derivarse de la presencia de un trastorno asociado. La fobia simple es el trastorno que se asocia con más frecuencia (1/3 de los casos). No es rara su asociación con un trastorno depresivo. Aparecen entonces quejas de desear morirse, no sentirse querido, sentimientos de apatía, tristeza y retraimiento. Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7. Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno por ansiedad de separación A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niño está más vinculado y que se evidencia en 3 ó más de los siguientes: 1). Malestar excesivo y recurrente cuando se separa del hogar o de las personas a las que se siente más vinculado o anticipa dicha separación. 2). Preocupación excesiva y persistente acerca de la pérdida o posible daño a las figuras más vinculadas al niño. 3). Preocupación excesiva y persistente acerca de que un suceso desfavorable le separe de las figuras de mayor vínculo. (p.e. perderse o ser raptado) 4). Negación o tenaz resistencia a acudir a la escuela o a cualquier otro lugar por temor a la separación. 5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa sin las personas a laa que está más vinculado o sin algún adulto significativo en algún lugar de la casa. 6). Negación o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura de vínculo o a dormir fuera de casa. 7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. 8). Quejas repetidas de síntomas físicos ( como cefaleas, dolores de estómago, náuseas o vámitos) cuando se separa de las personas de mayor vínculo o anticipa esta separación. A. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas. C.- Comienzo antes de los 18 años. A. El trastorno causa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional, o en otras importantes áreas de funcionamiento. A. El trastorno no aparece únicamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizofrenia, u otro trastorno psicótico, y en adultos y adolescentes no está mejor diagnosticado como trastorno por angustia con agorafobia. Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 años de edad.

Curso y pronóstico Este trastorno puede debutar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o situaciones de estrés ambiental, tales como un traslado de domicilio, una enfermedad o el fallecimiento de alguna persona de relevancia para el niño. Su curso es crónico con exacerbaciones agudas en momentos de separación o crisis. La tendencia a la cronicidad es más frecuente en niños mayores y adolescentes. Es uno de los principales motivos de absentismo escolar. Esto hace que en la edad adulta aparezcan problemas de socialización y diferentes trastornos psicopatológicos (18). Evaluación y diagnóstico diferencial En ocasiones, si la separación es muy difícil, se hace necesario realizar la entrevista al paciente acompañado de sus padres. Hay que evaluar la posible presencia de un trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en los padres. Si existen quejas somáticas, se debe realizar una valoración médica básica aunque no exhaustiva. Es muy sugerente de este trastorno el hecho de que las quejas aparezcan momentos antes de acudir al colegio y no se observen en fines de semana ni vacaciones. Puede ser útil el empleo de escalas (Children's Manifest Anxiety Scale -CMAS-, Staits, Traits Anxiety Inventory for Children -STAIC-) con fines diagnósticos y de control evolutivo. Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, pueden producir síntomas de ansiedad de separación y rechazo a acudir a la escuela, que se resuelven con la suspensión de la medicación. El diagnóstico diferencial se plantea con múltiples trastornos: en el trastorno por ansiedad generalizada, la angustia no se centra en la separación. En los TGD y la esquizofrenia, la ansiedad de separación puede ocurrir, pero la causa está en el trastorno principal y hay que evaluarlo como parte de aquél y no como un trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecuencia coexisten con el tr. por ansiedad de separación, y así se debe considerar si se cumplen criterios para ambos diagnósticos. El trastorno por angustia con agorafobia es infrecuente antes de los 18 años y el miedo se debe a verse incapacitado por un ataque de pánico más que a la separación de las figuras de vínculo. En los trastornos de conducta el "hacer novillos" es muy común, pero el niño permanece fuera de casa sin sentir ansiedad de separación. El absentismo escolar es un síntoma frecuente pero no patognomónico del trastorno por ansiedad de separación; aparece no sólo en trastornos de conducta, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (16 of 30) [02/09/2002 11:29:00 p.m.]

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sino también en fobias, e incluso como costumbre entre ciertos subgrupos culturales. En la fobia escolar la sintomatología ansiosa se centra en el colegio como objeto fobógeno y no se extiende a otras situaciones de separación. Tratamiento El tratamiento del trastorno por ansiedad de separación requiere una aproximación multimodal que incluye psicoterapia individual, terapia y educación familiar y tratamiento psicofarmacológico si lo anterior no es suficiente. En la psicoterapia individual pueden ser útiles estrategias cognitivas y ejercicios de relajación que ayudan al niño a controlar la ansiedad. También se puede aliviar parcialmente utilizando un "buscapersonas" que se le entrega a la figura de vínculo. Se pueden emplear técnicas de modificación de conducta. El contacto gradual con el objeto o situación ansiógena es útil en cualquier tipo de ansiedad de separación. En algunos casos de seria negativa a acudir al colegio, puede requerirse hospitalización. La terapia familiar ayuda a los padres a entender la necesidad de un cariño y apoyo constantes así como la importancia de preparar al niño para cualquier cambio significativo en la vida. Numerosos estudios proponen, como tratamiento psicofarmacológico, el empleo de antidepresivos tricíclicos, generalmente imipramina, ya que además del efecto antidepresivo se ha postulado que reduce la ansiedad y el miedo relacionado con la separación. El empleo de benzodiacepinas puede ser útil en el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del sueño.

FOBIAS Concepto Se define una fobia como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específica que provoca en el sujeto la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación, a los cuales se denominan estímulos fóbicos o fobógenos. El diagnóstico de fobia sólo se realiza cuando la fobia, simple o múltiple, es el aspecto predominante del cuadro clínico, ocasiona un marcado malestar y no es consecuencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los mismos en la edad adulta que en la infancia y adolescencia. En cualquier caso hay que tener en cuenta que muchos miedos son normales y específicos de ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de que puedan producir un déficit significativo del nivel de funcionamiento. Así, del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la pérdida de apoyo físico y ruidos fuertes; de los 7 meses a 1 año, a extraños; de 1-5 años se teme a la oscuridad, tormentas, separación de los padres y animales, sobre todo los que comen o muerden (p.e. el lobo); de los 3-5 años, a monstruos y fantasmas; de los 6-12 años aparece miedo al daño corporal, al fracaso y a los ladrones; y típicamente a los 8 años se teme a la muerte, ya que se produce el paso del pensamiento mágico y animista al lógico y operacional; de los 12-18 años aparece el miedo a los exámenes y la vergüenza social. Epidemiología Alrededor de un 10% de los niños y de un 2-3% de los adolescentes tienen miedos importantes, pero muchos no llegan nunca a la consulta del médico (20). Etiología Las teorías que tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogénicos y es posible que todos ellos influyan en distinto grado según el paciente: - Teoría psicoanalítica. Freud propuso, en el caso del pequeño Hans, que la fobia es el resultado de un conflicto edípico no resuelto. Existiría un desplazamiento al objeto fobógeno de la ansiedad de castración. - Teoría del condicionamiento clásico. La ansiedad fóbica es la respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (estímulo condicionado) con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado). La evitación del objeto fóbico previene o disminuye esta ansiedad condicionada. Esta conducta tiende a perpetuarse ya que se reduce el malestar. Este concepto clásico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento conductal en las fobias, pero no explica todos los casos. - Teorías etológicas-biologicistas. Parece que la mayoría de estímulos en las fobias específicas tienen relación con objetos o situaciones que han supuesto, a lo largo de la evolución, un peligro para el hombre. Se estaría "preparado" para aprender con más facilidad estos estímulos que otros. Por otra parte, se conoce que la fobia social se acompaña, hasta en un 50% de los casos, de un aumento de adrenalina plasmática, a diferencia de las crisis de angustia, en las que esto no sucede o es muy irregular. La feniletilamina y otras aminas biógenas están implicadas en la respuesta emocional a la aprobación-desaprobación social. Los estudios familiares sugieren una transmisión genética para la agorafobia,

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tanto aislada como asociada a trastorno por angustia. Curso y pronóstico El curso de las fobias varía según la edad de aparición. Las de inicio precoz habitualmente remiten de forma espontánea sin necesidad de tratamiento. Aquéllas que progresan hacia la edad adolescente o aparecen en ésta, suelen persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecuencia, asociación con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es más común en adolescentes que en niños y es causa de absentismo escolar y malos rendimientos académicos. Evaluación y diagnóstico diferencial Los criterios diagnósticos DSM IV pueden verse en la Tabla 8.

Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnóstico de fobia simple A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, causado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p.e. volar, ver sangre, recibir una inyección, alturas o animales) B. La exposición al estímulo fóbico provoca, casi invariablemente, una respuesta inmediata de ansiedad limitada a la situación o provocar ataques de pánico. Nota: en los niños la ansiedad puede ser expresada a través de llanto, rabietas, escalofríos o mayor apego. C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los niños, esta característica puede no existir. D. La situación fóbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva gran ansiedad y malestar. E. La evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la situación temida interfiere significativamente con la rutina normal del sujeto, el funcionamiento ocupacional (o académico), las actividaddes sociales y las relaciones con los otros, o bien existe un marcado malestar respecto al hecho de padecer la fobia. F. Si el individuo tiene menos de 18 años, la duración debe ser de, al menos, 6 meses. G. La ansiedad, la crisis de angustia, o la evitación fóbica que se asocia con el objeto o situación específica no está mejor incluído en otro trastorno mental, como tr. obsesivo compulsivo (p.e., miedo a ensuciarse en un tr. obsesivo de contaminación), tr. por estrés postraumático ( p.e., evitación de estímulos asociados con un importante estresor), tr. por ansiedad de separación (p.e., evitación de la escuela), fobia social (p.e., evitación de situaciones sociales por miedo a verse en una situación embarazosa), tr. por angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de crisis de angustia. Especificar Tipo: 1) Animal. 2) Medioambiental ( p.e., tormentas, alturas, agua). 3) Sangre, inyección o daño físico. 4) Situacional (p.e., ascensores, aviones, lugares cerrados). 5) Otros tipos (p.e., evitación fóbica de situaciones que pueden conllevar ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad; en niños: evitación de sonidos fuertes o de personas disfrazadas).

Los padres, a menudo, no dan importancia a los síntomas fóbicos de sus hijos y, por ello, no son buenos informadores. Adquiere entonces especial relevancia la entrevista clínica con el paciente. Es preciso recoger una descripción detallada del estímulo fóbico, circunstancias que rodean la aparición de la fobia, comportamiento en respuesta al objeto o situación fóbica, conductas de evitación o anticipatorias, y ganancia secundaria. También puede ser útil la observación directa del comportamiento fóbico. Cuestionarios autoaplicados (Cuestionario de temores de Wolpe, Fear Survey Schedule for Children) o cumplimentados por padres o profesores (Louisville Fear Survey for Children) pueden ser también de utilidad allí donde puedan aplicarse. Es preciso realizar diagnóstico diferencial con miedos normales, trastorno por angustia, en el cual no existe un estímulo fóbico concreto, agorafobia, trastorno por ansiedad de separación, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia con ideación delirante, trastorno por estrés postraumático, y trastorno de la conducta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso). Tratamiento El tratamiento indicado en niños con múltiples síntomas de ansiedad es la psicoterapia individual, a través del juego para los más pequeños.

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Los tratamientos conductistas son los mejor estudiados y los más eficaces (21). En general es el tratamiento de elección en niños con fobias monosintomáticas. Para que el tratamiento sea efectivo el terapeuta debe asegurarse de que el niño tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la situación fobógena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar cualquier ganancia secundaria. Las técnicas de desensibilización sistemática pueden emplearse de igual forma que en los adultos pero adaptándolas al nivel de desarrollo. La desensibilización in vivo parece más efectiva que la imaginada, sobre todo en niños pequeños que tienen dificultad en aprender las técnicas de relajación e imaginar del estímulo. Para niños de 4-8 años es apropiado utilizar historias con carga afectiva, en las que asumen el papel de héroe enfrentándose con el estímulo temido. Otro grupo de técnicas se basan en el aprendizaje de un modelo. El niño observa este modelo, a ser posible de su mismo sexo y edad, resolviendo la situación temida mediante estrategias adecuadas. Este procedimiento tiene la ventaja de reducir la ansiedad a la vez que enseña habilidades de afrontamiento. Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el comportamiento reorientando los pensamientos desadaptativos y autodestructivos. Estas técnicas son más efectivas como parte de un tratamiento combinado. Para los niños con fobia a los exámenes o a situaciones sociales es muy útil el entrenamiento específico en generar pensamientos que describen al niño como competente y capaz de afrontar esa situación. El tratamiento con benzodiacepinas puede ser beneficioso para reducir los niveles de ansiedad, sobre todo en los casos más graves. Hay que valorar, no obstante, el riesgo de dependencia de esta medicación. Con el mismo fin pueden emplearse fármacos betabloqueantes como propanolol. La imipramina se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Concepto Las obsesiones y las compulsiones constituyen los síntomas guía de este trastorno. La clasificación DSM IV no contempla criterios específicos para la infancia y la adolescencia, encuadrándose el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9). Descripción clínica Las obsesiones son pensamientos, imágenes e impulsos, involuntarios y recurrentes, vividos como extraños y carentes de sentido, que invaden la conciencia del sujeto y le provocan intenso malestar. Aunque reconocidos como procedentes de sus propios procesos mentales, resultan ajenos a su personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas más frecuentes en niños y adolescentes son los pensamientos egodistónicos relacionados con temores de contagio y contaminación, supuestos peligros potenciales, simetría y orden, y los relacionados con temas violentos y sexuales (22). Las compulsiones son actos repetitivos, incontrolables, que se realizan con la finalidad de disminuir la tensión ocasionada por la irrupción de ideas obsesivas, o para evitar pensamientos, impulsos o supuestos peligros, que en ocasiones tienen un caracter ritualizado y que interfieren con el funcionamiento adaptativo del niño. Habitualmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se han descrito de forma aislada. Las compulsiones más frecuentes en la infancia son las de numeración, de contar y coleccionar, los rituales de limpieza, de comprobación y orden. Los rituales antes de acostarse son propios de los niños más pequeños. Las compulsiones son más comunes en las niñas (rituales de limpieza) y los niños refieren más frecuentemente ideación obsesiva (23).

Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo A. presencia de obsesiones o compulsiones: Obsesiones: 1) ideas, pensamientos, imágines e impulsos que son experimentadas, al menos durante algún tiempo, como intrusivas e inapropiadas, y que causan angustia o malestar. 2) los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente preocupaciones acerca de problemas reales. 3) se intenta suprimir o neutralizar los pensamientos o impulsos con otro pensamiento o acción. 4) el individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia mente y que no vienen impuestas desde el exterior (tal como ocurre en la inserción del pensamiento). Compulsiones: 1) conductas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos mentales, repetir palabras en silencio, contar), que se efectúan como file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (19 of 30) [02/09/2002 11:29:01 p.m.]

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respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. 2) la conducta o acto mental está diseñada para neutralizar o impedir el malestar o prevenir algún contecimiento o situación temida; sin embargo, o bien la actividad no es realista o es claramente excesiva. B. Al menos en algun momento el individuo reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a niños). C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo (en general el individuo emplea más de una hora diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales habituales o en sus relaciones con los demás. D. Si otro trastorno del Eje I está presente, las obsesiones y compulsiones no están restringidas a él. E. El trastorno no se debe a causa médica, abuso de sustancias o medicación.

Epidemiología La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo es similar en la infancia y adolescencia que en la vida adulta. Se estima del 0,70% al 3% en población general, pudiendo ser más alta de lo que se creía hasta la actualidad si se tienen en cuenta los cuadros subclínicos. La máxima incidencia se da en la pubertad. En los varones la edad de comienzo es más temprana pero no se han descrito diferencias en cuanto al sexo, nivel socio-económico ni cultural (23). Un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia. Etiopatogenia Los datos que apuntan hacia una hipótesis biológica atribuyen un importante papel al fracaso del lóbulo frontal y disfunción de los ganglios basales, y concretamente al núcleo caudado. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en enfermedades neurológicas en las que se encuentra dañada el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de Von Economo. Con técnicas de neuroimagen (TAC y RMN) se observan alteraciones de los ganglios basales, disminución del tamaño del núcleo caudado, anomalías en el lóbulo frontal, sobre todo el derecho, y que afectan al giro cingulado anterior y núcleo lenticular, independientemente del tratamiento farmacológico previo y de los antecedentes familiares. Las investigaciones actuales sugieren un probable mecanismo genético en la trasmisión de la vulnerabilidad a padecer TOC. Diversos estudios aportan tasas del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros trastornos psiquiátricos en los padres. La relación entre TOC y la enfermedad de Guilles de la Tourette sugieren un mecanismo de trasmisión similar (24). Curso y pronóstico Aproximadamente un tercio de los casos comienzan sobre los 15 años aunque se han descrito ya a la temprana edad de 3 años. En niños y adolescentes no es frecuente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo de la sintomatología es típicamente agudo o subagudo (varios meses). Inicialmente los rituales suelen ocultarse a los adultos y el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad del trastorno o la necesidad de involucrar a los padres en los rituales lo hace imposible. Es común que exista un control parcial sobre los síntomas, con supresión de los rituales en ambientes extraños, pero no así en el ámbito familiar. La evolución puede ser hacia una gradual mejoría o empeoramiento, tanto brusco como progresivo, que lleve a una incapacitación grave del niño en sus actividades cotidianas, con dificultades escolares y en la sociabilización. El curso es crónico en el 50% de los casos, extendiendose hacia la vida adulta. No se han detectado indicadores de buen o mal pronóstico, ya que éste parece independiente de la buena respuesta inicial al tratamiento, de la presencia o ausencia de síntomas neuropsicológicos y antecedentes familiares. Suele ser frecuente la asociación de depresión o ansiedad en algún momento de la evolución, y de otros trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de conducta, ideación suicida, TDAH, t. oposicionista, enuresis, encopresis, tics o t. de Guilles de la Tourette (22, 23). Evaluación y diagnóstico diferencial Los criterios diagnósticos del DSM IV para el trastorno obsesivo compulsivo son los mismos para adultos que para niños y adolescentes (1) (Tabla 9). Los niños y adolescentes suelen ocultar los síntomas referentes a las obsesiones y compulsiones, por lo que la entrevista debe ser directiva y utilizar fuente de datos colaterales, como padres y profesores. En ocasiones los padres pueden tender a minimizar los síntomas, sobre todo si ellos mismos se han visto afectados en su infancia. Es importante evaluar el C.I., la presencia de factores desencadenantes y los acontecimientos vitales que son fuente de estres para el niño. Las diversas pruebas de laboratorio estudiadas (test de supresión con dexametasona, estudios de hormonas del crecimiento, concentraciones hormonales y de diferentes metabolitos en sangre y LCR, etc.) han aportado datos dispares. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con numerosos trastornos y valorar la existencia de patología asociada. Los rituales normales de la infancia son fenómenos subclínicos estables, que no interfieren en las actividades cotidianas y se acompañan de sentimientos placenteros. Los rasgos obsesivos de personalidad en la infancia se diferencian del TOC en que las características emocionales y conductales de estos niños abarcan toda la personalidad del sujeto y no se atribuyen a síntomas concretos ni producen tan intenso malestar o inadaptación social. En file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (20 of 30) [02/09/2002 11:29:01 p.m.]

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ocasiones es complicado realizar un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia, ya que si bien el TOC no se acompaña de distorsiones del curso del pensamiento, alucinaciones ni delirios, el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difícil concretar la psicopatología. En la anorexia pueden existir ideas obsesivas con respecto a la comida y compulsiones de lavado, sin embargo el espectro de ideación obsesiva es más amplio en el TOC y abarca más aspectos que los referidos a la alimentación. Las fobias suelen limitarse a determinadas circunstancias atemorizantes y asociarse a conductas de evitación que alivian o hacen desaparecer la tensión. Distinguir el TOC y el T. Guilles de la Tourette (TGT) exige una detallada historia clínica teniendo en cuenta su posible coexistencia y la alta frecuencia con que aparecen síntomas obsesivos-compulsivos en el TGT y tics motores en el TOC. La depresión es la patología asociada con más frecuencia al TOC, apareciendo en más de un tercio de los casos, antecediendo en ocasiones a la sintomatología obsesivo-compulsiva y frecuentemente acompañándola en algún momento de su evolución. Otro tercio de los pacientes sufren trastornos por ansiedad, que suelen acrecentarse en la evolución del TOC, siendo los más comunes la fobia social, ansiedad generalizada, ataques de pánico y ansiedad de separación (22, 23).

Tratamiento La clorimipramina es eficaz independientemente de las características clínicas de inicio, de la gravedad del cuadro clínico y de la existencia o no de un cuadro depresivo asociado. Al año de tratamiento la eficacia terapéutica se mantiene. Se recomiendan tratamientos prolongados ya que aún en los niños tratados se observa cierta persistencia de los síntomas y tendencia a la cronicidad. También los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con altos porcentajes de mejoría, buena tolerancia y bajo número de recaídas, pudiendo combinarse con clorimipramina en los casos que no responden a la monoterapia. También se ha demostrado efectivo cuando se asocia TOC a t. de Guilles de la Tourette. Se ha sugerido que el clonacepán puede incrementar el efecto terapéutico cuando se asocia a ISRS (24). La psicoterapia conductal y cognitiva combinada con prevención de respuesta en los rituales, parada del pensamiento y desensibilización sistemática en vivo e imaginada se han demostrado eficaces tan sólo en adolescentes, ya que requieren una alta motivación del paciente. La frecuente implicación de los padres en los rituales de los niños hace necesaria su colaboración y participación activa en el tratamiento.

TRASTORNO DE CONVERSION El término somatoformes se refiere a la expresión a través de síntomas somáticos de los trastornos psicopatológicos. Entre ellos se incluyen los trastornos de conversión -pertenecientes clásicamente a la neurosis histérica- y la hipocondria, pero también dolores somatoformes, sobre todo abdominales y de cabeza en niños, los trastornos por somatización y la dismorfofobia. Concepto El tr. conversivo se incluye en la clasificación DSM IV entre los trastornos somatoformes y los criterios son los mismos que para la edad adulta. Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de uno o más síntomas neurológicos que no pueden explicarse como una alteración de origen médico o neurológico. El diagnóstico requiere además la presencia de factores psicológicos que se asocien con el inicio o exacerbación de los síntomas. La mayoría de los síntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e imitan problemas neurológicos como parálisis o anestesia, dificultades de coordinación, ceguera o crisis comiciales. El DSM III R también incluía síntomas autonómicos o vegetativos, como los vómitos, y situaciones mixtas con sintomatología motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a un concepto más limitado, incluyendo exclusivamente sintomatología neurológica sensitivo-motora. Epidemiología El hecho de que gran parte de los casos nunca lleguen a ser tratados por el médico especialista, y la ausencia de criterios claros y estables a lo largo del tiempo, dificultan los estudios epidemiológicos. Por ello, los datos conocidos varían ampliamente. Entre pacientes de consultas externas la incidencia oscila entre un 1,3% y un 5%, mientras que entre pacientes ingresados varían entre un 4% y un 22%. En general se considera que el tr. conversivo con síntomas sensitivo-motores no suele aparecer antes de los 5 años de edad y que es más frecuente entre adolescentes. En edades prepuberales no parece haber diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en el sexo femenino. Numerosos estudios indican una mayor frecuencia de este trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconómico y cultural. Otros autores mantienen, sin embargo, que no hay diferencias de incidencia, aunque sí un mayor abigarramiento e inespecificidad de los síntomas. La existencia de cierta conflictividad familiar y la falta de comunicación entre sus miembros es un dato prácticamente constante. Etiología Clásicamente, la teoría psicoanalítica postulaba que el trastorno conversivo estaba originado por la represión de un conflicto intrapsíqico inconsciente, y la conversión de la ansiedad que éste genera en un síntoma somático. Desde el punto de vista psicobiológico, recientes estudios de neuroimagen muestran un hipometabolismo del hemisferio dominante, lo que ha

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llevado a pensar en un deterioro de la comunicación interhemisférica como causa del trastorno conversivo. Los síntomas podrían estar originados por una excesiva activación cortical que inhibiría las vias de retroalimentación negativa entre el cortex y la formación reticular. En algunos casos los test neuropsicológicos revelan un discreto déficit de funciones cognitivas superiores e incongruencia afectiva. Descripción clínica Las manifestaciones clínicas del tr. conversivo son muy variadas, y pueden imitar casi cualquier trastorno neurológico (25).

Síntomas neurológicos - Síntomas motores. Los más frecuentes son: movimientos anormales; paresias o parálisis de las extremidades, que se diferencian de las que acontecen en lesiones neurológicas por presentar reflejos osteotendinosos y electromiograma normales, ausencia de fasciculaciones o atrofias y discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares craneales, como ptosis palpebral, afonía o tics; temblores groseros y movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el equilibrio, que en los niños pueden adoptar la forma de movimientos anómalos que dificultan la estabilidad, pero que rara vez dan lugar a caídas. - Síntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos ceguera o sordera, uni o bilateral; restricciones del campo visual o visión en túnel; anestesias y parestesias en "guante" o en "calcetín". Se han descrito asimismo hemianestesias que siguen, con gran precisión, la línea corporal media. La alteración simultánea de la sensibilidad y motricidad está en consonancia con la idea infantil de una unidad funcional con vías anatómicas comunes. - Pseudocrisis. En un tercio de los casos coexisten con auténticas crisis epilépticas. Es raro que cursen con mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres o lesión corporal. Pueden imitar crisis de ausencia, gran mal o crisis parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo pélvico o de falso coito durante la crisis aboga en favor de un origen psicógeno (26).

Características asociadas - Ganancia primaria. Mantener conflictos internos fuera del conocimiento consciente. El síntoma tiene un valor simbólico y representa el conflicto psicológico inconsciente. - Ganancia secundaria. El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de obligaciones y situaciones difíciles, recibe apoyo y asistencia que de otro modo no obtendría y manipula a otras personas. - Actitud de despreocupación ("belle indiferènce") a pesar de la seriedad de los síntomas. El estado de ánimo no es congruente con la gravedad del cuadro. No es de obligada presentación para realizar el diagnóstico de trastorno conversivo en la infancia. - Identificación en los síntomas. Pueden imitar a los de otra persona importante para el paciente (p.e. simular la muerte como reacción de duelo). En muchos casos los síntomas son similares a los acaecidos por alguna enfermedad orgánica, padecida con anterioridad por el niño, un ejemplo sería el niño con epilepsia que presenta pseudocrisis. A veces un miembro de la familia presenta o ha presentado los síntomas copiados por el niño, el ejemplo clásico sería la queja de dolor precordial en un niño cuyo padre falleció de infarto de miocardio. Aunque en ningún caso se puede demostrar patología orgánica alguna que justifique los síntomas, la persistencia de los mismos puede llevar a complicaciones, tales como atrofia muscular, desmineralización ósea, contracturas, etc. También pueden surgir problemas yatrógenos debido a cirugía innecesaria, pruebas diagnósticas y efectos secundarios de tratamientos no indicados. Curso y pronóstico La forma de presentación suele ser aguda, con un curso progresivo, recurrente y fluctuante, a veces con múltiples cambios de síntomas. El origen y la reaparición del cuadro se relaciona con la exposición del sujeto a un estresor socioambiental. Diagnóstico El concepto clásico de tr. conversivo incluía únicamente sintomatología neurológica sensitivo-motora. El DSM III-R amplió los márgenes diagnósticos, incluyendo síntomas autonómico-vegetativos. El DSM IV vuelve a restringir el concepto a la idea original de sintomatología exclusivamente neurológica. Los criterios diagnósticos pueden verse en la Tabla 10.

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Tabla 10. CrIterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Conversivo A. Presencia de uno o más síntomas que afecten a la función motora voluntaria o a la sensibilidad, y que sugieran un trastorno neurológico o médico general. B. Presencia de factores psicológicos que se juzgan asociados al síntoma o déficit ya que el comienzo o exacerbación de dicho síntoma o déficit se ve precedido de conflictos u otra situación estresante. C. El síntoma o déficit no es producido intencionadamente o fingido (como en el tr. facticio o en la simulación). D. El síntoma o déficit no puede ser explicado plenamente, tras una investigación adecuada, como un trastorno médico general, debido a los efectos directos de una sustancia o como un comportamiento o experiencia culturalmente aprobados. E. El síntoma o déficit produce un malestar clínicamente siginificativo, o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otra área de importancia, o requiere evaluación médica. F. El síntoma o déficit no está limitado a dolor o disfunción sexual, no ocurre exclusivamente en el curso de un tr. por somatización, y no está mejor incluído en otro trastorno mental. Especificar tipo de síntoma o déficit: - Con síntoma o déficit motor. - Con síntoma o déficit sensitivo. - Con crisis o convulsiones. - Con presentación mixta.

Diagnóstico diferencial El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la auténtica patología neurológica. De hecho se estima que un 25-50% de pacientes diagnosticados de tr. conversivo, en su evolución son diagnosticados de alguna enfermedad neurológica o médica con afectación del sistema nervioso. Es esencial, por ello, realizar una completa evaluación médica que descarte enfermedades como lupus eritematoso, epilepsia del lóbulo temporal, esclerosis múltiple, miastenia gravis, neuritis óptica, Guillain Barré, etc. No es raro que en los cuadros depresivos de la infancia aparezcan quejas somáticas, que no suelen ser estrictamente neurológicas y se acompañan de otros síntomas característicos de la depresión. Por otra parte la depresión puede acompañarse de un tr. conversivo. Lo mismo puede suceder en el trastorno por ansiedad y la esquizofrenia, pero el resto de síntomas acompañantes facilitará el diagnóstico. El trastorno por somatización suele tener un curso crónico y quejas referentes a varios órganos. En la hipocondría suelen existir quejas no únicamente neurológicas, y las actitudes y convicciones están en consonancia con esta patología. Curso y pronóstico Habitualmente el cuadro se resuelve en el plazo de días o semanas. Parece que un 75% de pacientes no vuelven a presentar más episodios tras un primero, pero un 25% recaen en situaciones de estrés. Indicadores de buen pronóstico son: inicio agudo, factor estresante claramente identificable, buen nivel de funcionamiento previo y ausencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o médicos. La larga evolución de los síntomas es indicador de mal pronóstico. Tratamiento La resolución de los síntomas conversivos suele suceder de forma espontánea, aunque puede ser beneficioso un tratamiento psicoterapéutico. El tipo de éste dependerá de cada caso. Se debe intentar que el paciente relacione la causa y/o exacerbación de sus síntomas con factores psicológicos. También son útiles las terapias cognitivas y comportamentales que le ayuden a mejorar la autoestima. Es crucial eliminar la ganancia secundaria. Se pueden emplear técnicas de relajación e hipnoterapia, sobre todo para obtener información añadida. Comunicar al paciente que sus síntomas son imaginarios suele empeorarlos más que mejorarlos. La participación de los padres es importante tanto para la comprensión del cuadro como para su resolución, ello justifica, si es preciso, una terapia familiar. Desde el punto de vista farmacológico pueden emplearse benzodiacepinas para disminuir la ansiedad y facilitar el abordaje psicoterapéutico.

HIPOCONDRIA Concepto Este trastorno, al igual que sucede con el t. conversivo, se incluye entre los trastornos somatoformes del DSM IV, y sus criterios son los mismos para la edad infantil y adolescente que para la edad adulta (Tabla 11). La hipocondría se define como una preocupación o un miedo irracional a padecer una grave enfermedad, a pesar de que no se encuentre ninguna causa médica que lo justifique. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (23 of 30) [02/09/2002 11:29:01 p.m.]

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Tabla 11. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Hipocondria A. Preocupación y miedo por la creencia de padecer una grave enfermedad basándose dicha persona en una mala interpretación de síntomas corporales normales. B. La preocupación persiste a pesar de una apropiada evaluación clínica y tranquilización por parte del médico. C. La presencia del criterio A no tiene intesidad delirante (como en un tr. delirante, tipo somático) y no se restringe a temas en relación con la apariencia física (dismorfofobia). D. La preocupación produce un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes. E. La duración del trastorno es de, al menos, 6 meses. F. La preocupación no se incluye mejor en un tr. por ansiedad generalizada, tr. obsesivo compulsivo, crisis de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad de separación o tr. somatoforme. Especificar: con pobre insight si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, la persona no reconoce que la preocupación acerca de tener una grave enfermedad es excesiva o irracional.

Etiología Los estudios con gemelos nos indican que, en el trastorno hipocondriaco, no aparece o es mínimo el componente genético. La mayoría de autores inciden en un origen psicosocial de este trastorno, en el que intervendrían factores de aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27). Epidemiología Aunque se describe a cualquier edad, es excepcional que se presente antes de los 20 años y suele asociarse a ansiedad, depresión y personalidad narcisista e impulsiva. Evaluación clínica y diagnóstico diferencial Es cierto que, sobre todo, los cambios físicos que acontecen durante la pubertad pueden generar preocupaciones al respecto, mayor auto-observación y tendencia a preguntarse sobre la normalidad del cuerpo y su apariencia. No obstante, es tarea del clínico diferenciar entre esta mayor preocupación, normal en el desarrollo del adolescente, la hipocondría y la dismorfofobia. Algunos autores opinan que los niños con trastorno hipocondríaco tienen una menor capacidad introspectiva a la hora de afrontar sus problemas. Se aferran entonces a las quejas somáticas y niegan todo conflicto o sintomatología psiquiátrica. No es tarea fácil acceder al conflicto subyacente. Un acercamiento al paciente con frecuentes exámenes médicos y contacto físico puede eliminar reticencias ante el psiquiatra. Se debe también manejar con cuidado la preocupación de los padres respecto a la posibilidad de que el niño padezca, en realidad, un problema somático y éste se le pase por alto al especialista. En ocasiones, las quejas somáticas pueden traducir cierto aislamiento social. El niño con cefalea, abdominalgia o dolores de espalda, puede ser un niño introvertido y aislado de su entorno tanto como el niño deprimido. De hecho, no es raro que la hipocondria coexista con un trastorno depresivo. Podrían interpretarse entonces los síntomas hipocondríacos como expresión del ánimo depresivo subyacente. Tratamiento En el tratamiento de los síntomas somáticos la mayoría de autores insisten en que se debe tratar de que, tanto el niño como los padres, comprendan la funcionalidad del trastorno y reciban ayuda para conseguir una respuesta más adaptativa a sus problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacológico -benzodiacepinas- solamente se justifica si aparecen episodios con síntomas ansiosos de cierta intensidad.

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO El trastorno por estrés postraumático (TEP) se caracteriza por un conjunto de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales de larga duración que se desarrollan a partir de acontecimientos traumáticos de gran intensidad y que están fuera del marco de experiencias humanas usuales, lo cual provoca en el niño sentimientos de intenso miedo, desesperanza y desamparo, reexperimentación del suceso traumático, evitación de estímulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activación. El trauma puede ser experimentado directamente, como sucede en casos de violación, accidentes o desastres naturales, enfermedad grave que conlleve riesgo vital,

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violencia física, etc., o por observación de un suceso violento en el que el niño no está directamente implicado (maltrato o violación de la madre, asesinato, etc.). También se ha descrito la aparición de un TEP de forma vicariante, de manera que el suceso traumático ha sido experimentado por algún miembro de la familia o de la comunidad sin una exposición directa al mismo (28). El trastorno por estrés postraumático fue incluído en la nomenclatura psiquiátrica oficial con el D.S.M. III, concediendo especial atención a la gravedad del estresor y evitando las consideraciones etiológicas basadas en formulaciones psicoanalíticas que atribuían el origen de los síntomas a supuestas características y disposiciones premórbidas de la personalidad, las cuales constituirían una condición necesaria en la aparición del trastorno. Actualmente se considera que las características concretas del agente estresor, el hecho de que este sea extremo e inusual, son los factores etiopatogénicos principales; el TEP acontece en niños considerados anteriormente como "normales" y con un adecuado nivel de funcionamiento que experimentan sucesos evaluados como "dramáticos" y que difieren de los sucesos desagradables pero relativamente benignos y habituales que condicionarían un trastorno adaptativo. En el D.S.M.-III-R y D.S.M.-IV los criterios diagnósticos fueron reformulados para su aplicación al niño y adolescente (1, 7) (Tabla 12).

Tabla 12. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático A. El individuo ha sido expuesto a un suceso traumático en el cual están presentes: 1) El individuó vivió, presenció, o fue confrontado con un suceso o sucesos que incluye amenaza grave para la vida o integridad física del propio individuo o de otras personas. 2) La respuesta del individuo incluye intenso miedo, desamparo, u horror. Nota: en niños puede expresarse por conducta agitada o desordenada. B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: 1) recuerdos desagradables, recurrentes e invasores, del acontecimiento, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en niños pequeños, juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del traumatismo. 2) sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. Nota: en los niños los sueños angustiosos pueden no tener un contenido reconocible. 1) conductas y sentimientos que aparecen como si el agente traumático operara de nuevo (en estos fenómenos se incluyen la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones, y episodios disociativos (flashback), incluso cuando ocurren al despertar, o como consecuencia de alguna intoxicación por drogas); Nota: en los niños pueden existir representaciones del acontecimiento. 3) malestar psicológico intenso al exponerse a acontecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. 4) activación fisiológica ante exposición a representaciones internas o externas que simbolicen o recuerden algún aspecto del acontecimiento. C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma o falta de capacidad general de respuesta (no existentes antes del trauma) puestos de manifiesto por lo menos por tres de los siguientes fenómenos: 1) esfuerzos para evitar los pensamientos, las sensaciones o conversaciones asociadas con el trauma. 2) esfuerzos para evitar las actividades, las situaciones o personas que provocan el recuerdo del trauma. 3) incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. 4) disminución marcada de interes o participación en actividades significativas. 5) sensación de distanciamiento o de extrañeza respecto a los demás. 6) afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para experiencias amorosas). 7) sensación de acortamiento de futuro (no se espera por ejemplo realizar una carrera, casarse, tener niños o una larga vida). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) no presentes antes del trauma, puestos de manifiesto por lo menos por dos de los siguientes: 1) dificultades para conciliar o mantener el sueño. 2) irritabilidad o explosiones de ira. 3) dificultad para la concentración. 4) hipervigilancia. 5) respuesta de alarma excesiva. E. La duración del trastorno (síntomas en B,C y D) ha sido por lo menos de un mes. F. El trastorno causa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional, o en otras importantes áreas de funcionamiento. Especificar si es agudo, si la duración de los síntomas es menor de tres meses, o crónico, si la duración es superior a tres meses. Especificar comienzo demorado si el inicio de los síntomas tuvo lugar al menos seis meses despues del traumatismo.

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Descripción clínica La mayoría de los autores apuntan que los síntomas que caracterizan el TEP varían en función de la edad del niño y del momento evolutivo (28). En los días o semanas que siguen al suceso el miedo es la emoción predominante. Pueden manifestar ansiedad de separación de los padres, temor a que se repita el daño sufrido o miedos inespecíficos. Aparecen típicamente representaciones del trauma en foma de recuerdos intrusivos, repetitivos e involuntarios que pueden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones estas representaciones pueden llevarse a los juegos de forma estereotipada, sobre todo en niños menores de tres años, los cuales muestran de esta forma los recuerdos que no pueden verbalizar. La reexperimentación del suceso suele ocurrir en forma de pesadillas nocturna o ensoñaciones diurnas, pero no es frecuente que en los niños, al contrario de lo que sucede en los adultos, aparezcan flasback. Con frecuencia sufren distorsiones perceptivas, más comunes en la percepción visual y temporal, de forma que algunos detalles de la experiencia traumática están correctamente rememorados pero no otros, y con una secuencia o duración temporal distorsionada. También se han descrito alteraciones preceptivas en el olfato, el tacto o la audición (29). Es habitual que desarrollen conductas de evitación que se generalizan a estímulos relacionados con el trauma, llegando incluso a la amnesia del episodio y la negación. Algunos autores consideran que la negación, represión y subsecuente embotamiento afectivo experimentado por algunos adultos no son tan frecuentemente observados en niños que sufren un único suceso traumático. Se observa así mismo un incremento del nivel de activación neurofisiológica (aurosal), con respuestas de sobresalto exageradas, una alerta excesiva, disminución de la atención y concentración, irritabilidad que puede llevar a accesos de cólera e incluso agresividad verbal o física, sobre todo si durante el episodio se vivieron situaciones similares (29). Son comunes los trastornos del sueño, con terrores nocturnos, pesadillas, somniloquia o sonambulismo. Pueden experimentar síntomas somáticos, en especial dolores de cabeza y estómago (28). Los niños refieren con frecuencia sentimientos de culpa, sobre todo los más mayores, por el hecho de haber sobrevivido a sucesos en los que otros compañeros o familiares fallecieron, reprochándose el no haber hecho lo suficiente para evitarlo. Ciertas características de pensamiento mágico propias del nivel de desarrollo cognitivo favorecen que se sientan responsables y causantes del desastre. Son frecuentes también los deseos y fantasías de venganza. El estado de ánimo suele aparecer apagado, con "anestesia" emocional pero, en ocasiones, el cuadro afectivo es de más gravedad, llegando a cumplir criterios de depresión mayor, con ánimo triste, llanto e ideación suicida, dificultades para mantener los intereses habituales o una reducción de los mismos. Es habitual que aparezcan cambios en sus orientaciones futuras, con sentimientos de incapacidad respecto a sus aspiraciones previas y disminución en el rendimiento intelectual y académico. Esto es más frecuente en adolescentes, los cuales suelen desarrollar problemas interpersonales, deterioro de su propia imagen y autoestima, fobias específicas o síntomas obsesivo-compulsivos, conductas de "acting-out", actividad sexual precoz, y abuso de drogas (28). En mujeres son más comunes los síntomas emocionales y en los varones aquellos relacionados con los procesamientos cognitivos y los conductales (30). En niños en edad preescolar predominan los trastornos del sueño, la irritabilidad, así como ansiedad de separación, procesos somáticos concurrentes, en especial sintomas digestivos, y regresión a etapas más tempranas del desarrollo con desaparición del lenguaje previamente adquirido o pérdida del control de esfínteres. Epidemiología La incidencia del TEP en niños y adolescentes varía dependiendo de la severidad del suceso, del grado de exposición al estrés y de la historia previa y varios autores han coincidido en señalar la dificultad de establecer datos objetivos fiables (30). Estudios comunitarios en adolescentes utilizando criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sujetos expuestos, independientemente del nivel socioeconómico (7). En otros estudios se estima que el 48% de los niños que han sufrido abuso sexual (14) y el 27% de los niños sometidos a violencia de forma mantenida cumplirían criterios diagnósticos del trastorno. Al igual que sucede en adultos, la incidencia es más alta en el sexo femenino que en los varones (29). Etiología En niños, como en adultos, el carácter de la agresión, el grado e intensidad de la violencia sufrida y la proximidad al suceso son los predictores más importantes para determinar la aparición de un t. por estrés postraumático si bien otros factores pueden adquirir relevancia en niños menos expuestos como la intensidad de los sentimientos de culpa desarrollados. Los agentes estresantes catastróficos serían especialmente impactantes en aquellos niños en edades tempranas del desarrollo en los cuales la afectividad y las funciones cognitivas no se han madurado suficientemente. Los niños con múltiples experiencias traumáticas previas, separaciones parenterales o pérdidas afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresión, y aquellos en los que el estresor ha sido el factor humano son más vulnerables a presentar síntomas más graves o de mayor duración, pero como ya se ha señalado, un suceso suficientemente grave puede producir el trastorno aún en personas sin ninguna predisposición (1, 29). Las agresiones o estresores que se han producido en el seno familiar y los abusos sexuales determinan la aparición del trastorno con mayor file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (26 of 30) [02/09/2002 11:29:01 p.m.]

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frecuencia. También se ha apuntado la mayor vulnerabilidad de las niñas a padecerlo (29). Algunos de los mecanismos propuestos para el desarrollo del t. por estrés postraumático incluyen la destrucción de la "confianza básica", una sobrecarga de los procesos cognitivos y el clásico modelo de condicionamiento que explicaría la extensión de la ansiedad fuera del marco del acontecimiento causal. Curso y pronóstico La intensidad y características de la exposición inicial parecen ser, además de los principales factores etiopatogénicos, los factores pronósticos más significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el suceso traumático se ha desarrollado en el entorno familiar, los síntomas pueden prolongarse meses o años (7). Determinadas circunstancias como el fallecimiento de los padres, pérdida del soporte social o de la vivienda o separación familiar pueden exacerbar la sintomatología en el curso evolutivo. Los padres con experiencias traumáticas previas responden peor a las necesidades del niño y favorece su cronificación. Se han descrito como factores de mejor pronóstico un ambiente familiar cohesionado con un adecuado nivel educativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar cuando se produjo el estresor y una intervención terapéutica precoz (29). La sintomatología tiende a evolucionar de forma crónica, pudiendo comprobarse la persistencia de algunos síntomas meses o años después de sucedido el acontecimiento traumático (30). En la evolución puede ser prominente la sintomatología ansiosa, especialmente en forma de ansiedad de separación, y los trastornos depresivos. Algunos niños desarrollan sentimientos crónicos de desesperanza y pesimismo acerca del futuro. Pueden aparecer impulsividad manifiesta, dificultades de atención y concentración o disminución de los intereses que interfieren gravemente con el rendimiento escolar. Evaluación y diagnóstico diferencial En el DSM IV se introduce un nuevo diagnóstico: el Trastorno por estrés agudo, cuando la duración de los síntomas es menor de un mes. El diagnóstico de TEP exige una duración mínima de un mes (1). La clínica, si bien es sugestiva, puede no ser suficiente para el diagnóstico si no existe evidencia de los antecedentes dramáticos sucedidos y el niño no ha desarrollado aún el lenguaje o tiene dificultades para verbalizar lo sucedido. El diagnóstico pude sospecharse en aquellos niños o adolescentes que han presentado un significativo cambio en su conducta de forma brusca y sin que exista una causa conocida. Debe entonces realizarse una exhaustiva revisión de los acontecimientos vitales acontecidos con anterioridad, de forma que se asegure la existencia de una experiencia traumática. La entrevista clínica debe incluir, sobre todo en los niños más pequeños, el uso de juegos o fantasías, dibujos proyectivos y relato de historias que permitan al entrevistador estructurar los detalles del suceso traumático. En la evaluación deben valorarse las respuestas afectivas del niño y sus deseos de venganza o sentimientos de culpabilidad. La historia evolutiva puede indicar factores de vulnerabilidad que condicionen el pronóstico y que deben orientar hacia una intervención terapéutica más estructurada. Los niños que sufren este trastorno pueden a su vez cumplir criterios para el diagnóstico de trastornos ansiosos y depresivos que deben ser específicamente evaluados. El diagnóstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza en función de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los recuerdos intrusivos pueden hacer necesario descartar un t. obsesivo, del cual se diferencia por las características del pensamiento indeseado, circunscrito en este caso al suceso estresor. La presentación de alteraciones perceptivas hacen necesario en ocasiones hacer un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y con trastornos mentales orgánicos, sobre todo si ha habido traumatismo craneoencefálico o daño corporal (desnutrición, etc.) durante el trauma (7). Tratamiento El tratamiento del trastorno por estrés postraumático está orientado a reducir la ansiedad y aminorar las secuelas, favoreciendo un soporte familiar que se ha destacado como uno de los predictores de buen pronóstico más importantes, restableciendo lo más rápidamente posible la rutina diaria del niño y su incorporación al colegio. Varios autores coinciden en señalar la necesidad de una intervención terapéutica temprana (28). La psicoterapia individual verbal o mediante juegos y dibujos orientados en niños más pequeños han sido las modalidades más comunmente utilizadas en el tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportunidad al niño de expresar sus sentimientos y percepciones del acontecimiento, ayudándoles a manejar y disminuir los sentimientos de culpa que experimentan, diseñando estrategias de afrontamiento y adaptación al daño experimentado. La psicoterapia focal breve se muestra útil en algunos casos y la desensibilización sistemática puede ser necesaria en aquellos casos en los que se desarrollan fobias o miedos intensos, en conjunción con otras intervenciones (28). La terapia de grupo con personas que hayan sufrido el mismo trauma ayuda a disminuir la distorsión del recuerdo, la generalización de los miedos y perpetuación de los síntomas, con atenuación de los sentimientos de indefensión y culpa. Por el contrario los grupos que incluyen víctimas de diferentes sucesos traumáticos favorecen la extensión de los miedos (29). Uno de los factores esenciales en la terapia es el soporte del sistema familiar. Es importante facilitar apoyo a los padres y cuidadores, aportando file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n8.htm (27 of 30) [02/09/2002 11:29:02 p.m.]

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información acerca de los síntomas que presentan los niños y sus causas, educándoles en las respuestas terapéuticas a los síntomas que presentan sus hijos. Sin esa ayuda, los padres pueden tender a negar la severidad del impacto y de las respuestas de los niños y evitar hablar de lo sucedido, favoreciendo la autoperpetuación del trastorno. El uso de medicación psicotropa en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en niños no ha sido tan extensamente evaluado como en los adultos. Se ha sugerido que el propanolol, un agente b-bloqueante utilizado con éxito en adultos, ayudaría a disminuir los síntomas somáticos de ansiedad. Algunos autores han apuntado que la clonidina es útil cuando predominan las conductas de evitación, en síntomas depresivos y parasomnias. Las benzodiacepinas ayudan a disminuir los niveles de ansiedad y a tratar las pesadillas y terrores nocturnos. Los antidepresivos son necesarios cuando aparecen fobias intensas (en especial la imipramina) y trastornos depresivos (28).

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adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford. 1994. 25.- Nemzer ED. Somatoform Disorders. Ed. Williams and Wilkins. Lewis M: Child and Adolescent Psychiatry, A. Comprehensive Textbook. Baltimore 1991.697-707. 26.- De Ajuriaguerra J. La Histeria en el Niño. Ed. Toray Masson S.A., 3ª Ed. Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona 1976, 641-653. 27.- Nemzer ED. Psychosomatic illness in Children and Adolescents. Ed.WB Saunders Company. Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. Baltimore 1990, 135-146. 28.- Yule W. Posttraumatic stress disorders. Ed Blackwell Science. Rutter M, Taylor E y Hersov L: Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford. 1994. 29.- Fitzpatrick KM, Boldizar JP. The prevalence and consequences of exposure to violence among african-american youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1993, 32:424-430. 30.- Shannon MP, Lonigan CJ, Finch AJ y Taylor CM. Children exposed to disaster: Y. Epidemiology of post-traumatic symptoms and symptoms profiles. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 1994, 33, 1:80-93.

TEXTOS RECOMENDADOS - Wiener J. (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press Inc. Washington, 1991. Se trata de un libro de 668 páginas, dividido en once secciones. La II trata de los métodos auxiliares diagnósticos, las siete siguientes se ocupan de los síndromes clínicos siguiendo la clasificación DSM III-R. La sección X hace referencia a otros problemas motivo de consulta: abuso físico y sexual, suicidio, abuso de sustancias, etc. e incluye un capítulo de psiquiatría forense. La última sección se ocupa del tratamiento en sus diversas modalidades: psicofarmacológico, psicoterapéutico -dinámico y de conducta- e hipnosis. - Rutter M. Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. Blackwell Science. Oxford 1994. Texto actualizado. Es la tercera edición, de reciente aparición que consta de 1122 páginas, de autores en su mayoría ingleses, con algún colaborador norteamericano. - Lewis M. (Ed). Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Williams and Wilkins. Baltimore 1991. Texto de 1282 páginas con colaboraciones de especialistas cualificados. Además de los trastornos paidopsiquiátricos - que siguen DSM III-R - y su tratamiento, incluye capítulos de gran interés sobre desarrollo psicobiológico del niño, etiología, clasificación y métodos auxiliares diagnósticos. También relaciones con la pediatría, pedagogía, ley y salud pública, aspectos de formación en paidopsiquiatría y direcciones futuras de investigación. - Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Ed. Díaz de Santos S.A. Madrid 1994. Texto de un solo autor, 657 páginas. Después de una primera parte sobre historia, concepto y métodos de investigación y docencia en psiquiatría infantil, una segunda se ocupa de fundmentos neurobiológicos, y la tercera, más amplia, de los síndromes clínicos más significativos y su tratamiento. - Dulcan M, Popper Ch. Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press, Inc. Washington 1991. Dentro de las guías concisas de la misma editorial. es un texto de 255 páginas, con un formato pequeño, dedicado a residentes y estudiantes de medicina. Sigue DSM III-R. Además de los síndromes clínicos, trata brevemente de las urgencias, problemas familiares y otros motivos frecuentes de consulta. Finaliza con el tratamiento farmacológico y psicosocial. - Garfinkel B, Carlson G, Weller E. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. W.B. Saunders Company. Philadelphia 1990. Texto de 569 páginas escrito en colaboración de diversos autores. Sus tres primeras partes están dedicadas a los trastornos clínicos siguiendo DSM III-R, con descripciones de casos ilustrativos, y la cuarta a problemas como abuso, divorcio, adopción, etc. Termina con técnicas de entrevista, evaluación y psicoterapia. - Ollendick T, Hersen M. Psicopatología Infantil. Ed. Martínez Roca. Barcelona 1993. Texto escrito en colaboración, de 602 páginas. Se inicia la parte primera con temas básicos sobre psicopatología y desarrollo, etiología, diagnóstico y evaluación. La II se ocupa de las psicopatologías específicas de la infancia, con el estudo detallado de un caso en cada uno de ellos. En la III se incluyen capítulos dedicados a los aspectos psicológicos de una amplia variedad de trastornos físicos, así como del abuso y del estrés en los niños. Su última parte está dedicada a la prevención y tratamiento - psicofarmacológico y conductal.

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10 9.DEFICIENCIA MENTAL Autores: M.D. Gómez García y M.I.España Ríos Coordinador:J. Rodríguez Sacristán, Sevilla

DEFINICION De los distintos estudios revisados se infiere que la definición de deficiencia ,ental (DM) es un tema controvertido, sin que exista actualmente una definición en la que estén de acuerdo todos los profesionales implicados en su estudio. Esta dificultad en la definición está en parte relacionada con la misma esencia de la estructura deficitaria en el sentido de que la DM es una estructura típica de las llamadas "carrefour", en la que confluyen distintos caminos, planos y dimensiones. Así, la estructura deficitaria está constituida por cuatro aspectos fundamentales: el biológico, el psicológico, el social y el pedagógico. Por otra parte no se puede olvidar el sentido evolutivo, dinámico y procesual de la DM que complica aún más su propia definición (1). La mayoría de las definiciones actuales de DM tratan de englobar los distintos aspectos haciendo referencia tanto al funcionamiento intelectual como a la conducta adaptativa, de tal forma que el déficit en la función intelectual ha pasado de ser el único criterio para el diagnóstico (criterio psicométrico) en las definiciones anteriores, a un criterio más, junto al adaptativo y evolutivo en las definiciones más actuales. En este sentido destaca la definición publicada por la Asociación Americana para el retraso mental (2): "la DM se refiere a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se manifiesta como un funcionamiento intelectual significativamente inferior al promedio, existiendo concurrentemente limitaciones relacionadas en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas: comunicación, autocuidado, vida familiar, habilidades sociales, vida comunitaria, autodirección, salud y seguridad, funcionamiento académico y laboral. La DM se manifiesta antes de los dieciocho años". En esta definición el funcionamiento intelectual inferior al promedio es definido como "un cociente intelectual aproximadamente igual o inferior a 70-75". La OMS en su décima revisión de la CIE (3) adopta un enfoque flexible sobre qué pautas deben ser usadas para el diagnóstico, aunque destacando el aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro: "La DM es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización... La adaptación al ambiente está siempre afectada... La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en toda la información disponible incluyendo las manifestaciones clínicas, el comportamiento adaptativo del medio cultural del individuo y los hallazgos psicométricos". La clasificación DSM-IV (1993) sigue un enfoque similar al de la AARM (1992) para la definición de DM, aunque el funcionamiento adaptativo queda definido en términos más generales (4). En general todas estas definiciones se apoyan fundamentalmente en la evaluación realizada por medio de tests de inteligencia y tests de conducta adaptativa. Por otra parte, en dichas definiciones no se hace referencia a la posible etiología de la DM. Al hacer el diagnóstico clínico de DM habrá que diferenciar ésta de los estados de inhibición intelectual asociados a patología psíquica y del deterioro de las funciones superiores que sería el resultado de un déficit de la inteligencia que no existía anteriormente (5).

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DEFICIENCIA MENTAL De las culturas griega y romana data la primera referencia escrita conocida sobre la DM (Papiro de Tebas, 155 a. C.). Esta época se conoce como "era del exterminio", llamada así por el tratamiento que se daba a estas personas. Durante la Edad Media pequeños sectores de la sociedad comienzan a darles cobijo, mientras que otros los azotaban creyendo que estaban poseídos por el demonio. Se da la primera definición de DM en el Decreto de Enrique II de Inglaterra sobre la protección de los "tontos naturales".

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En los siglos XVII y XVIII se descarta la teoría de la posesión demoníaca de los retrasados y se utiliza el término idiotismo que engloba un conjunto de trastornos deficitarios. Durante el siglo XIX Esquirol (1782-1840) diferenció la DM de la psicosis y de la demencia, caracterizando la idiocia y la imbecilidad como formas de DM y Seguin (1812-1880) se dedicó a crear medios de asistencia y educación para los niños con DM. Ya en el siglo XX, con el trabajo de Binet y Simon, empezó a utilizarse el criterio psicométrico y el concepto de edad mental. W. Stern reemplaza la noción de edad mental por la de cociente de inteligencia (CI). Terman (1916) se refiere a las personas que puntuaban menos de 80 en el Stanford-Binet como retrasados y los clasifica en limítrofes, torpes, imbéciles o idiotas, según sus puntuaciones. Wechsler permite diferenciar un CI verbal y un CI de rendimientos (W.I.S.C.). También se produce el desarrollo progresivo de escalas de conducta adaptativa: D.P.S., escala de Vineland, etc. De los últimos 25 años cabe destacar el desarrollo de una visión psicosocial de la DM (principios de normalización e integración), la creación de asociaciones de padres de niños con DM (se propicia la desinstitucionalización), la fuerte crítica a la utilidad y validez del CI (nueva psicologización), el desarrollo de técnicas de modificación de conducta y de las derivadas del "aprendizaje mediatizado" de Feuerstein y la importancia progresiva de la estimulación precoz y de la prevención de la DM.

PREVALENCIA Se entiende por prevalencia de la DM el número de personas vivas catalogadas como deficientes mentales en un momento dado. La mayoría de los estudios coinciden en señalar que hay amplias variaciones en la prevalencia en función del status socioeconómico. En las familias de mayor nivel socio-económico aparecen porcentajes inferiores de la DM ligera, sin embargo, la DM severa está mucho menos influenciada por dicho factor. Los datos de la OMS señalan que el 1.5% de la población mundial padece DM. Todos los estudios coinciden en señalar que hay un incremento con respecto a épocas pasadas, pero no parece afectar a la deficiencia severa. En España se calcula que el 1% de la población padece DM (6) con las siguientes características: - Sólo el 15% de los sujetos con DM tienen un grado de afectación tan severa que se incluyen en el grupo de los no educables y ese retraso suele estar provocado por una causa orgánica específica. - El resto de los sujetos deficientes tienen un grado de afectación medio-ligero que les permite ser educados y entrenados para desempeñar alguna función y sentirse integrados en la sociedad. Puede afirmarse respecto a la prevalencia de las deficiencias congénitas que: los niños son más propensos que las niñas a padecerlas; no hay evidencia estadística de que las madres de 30-34 años tengan mayor riesgo que las menores de 30 a tener un hijo con DM; existe un mayor riesgo a tener hijos con DM debido a deficiencias congénitas o problemas en el parto en familias de nivel socio-económico bajo y nivel de estudios inferior, pudiendo tener relación con las diferentes normas de comportamiento observadas en los distintos estratos sociales; los niveles de contaminación atmósferica también aumentan el riesgo; en España se observan diferencias de prevalencia según las distintas Comunidades Autónomas. La prevalencia en las deficiencias provocadas por enfermedades comunes tienen las siguientes características: los varones tienen mayor propensión, los menores de tres años tienen menor probabilidad de presentar este tipo de retraso, pudiendo influir la detección tardía de la deficiencia; las variables socio-económicas influyen aunque en menor grado; aumenta de forma considerable con el nivel de contaminación; varían también dependiendo de las Comunidades Autónomas. La edad tiene una influencia importante en la prevalencia siendo más baja en edades preescolares, aumentando durante los años escolares hasta los 15-17 años y disminuyendo después. Según la OMS es debido en gran parte, a que la escuela pone de manifiesto el funcionamiento de la inteligencia y porque la escolarización obligatoria facilita la localización de los casos. También podría influir la mortalidad más elevada entre los deficientes mentales, cifrándola Conley (1973) para los deficientes ligeros en 1.06 veces la normal, afirmando Eyman (1978) que las tasas de mortalidad de los deficientes profundos son un 50% más altas que la de los severos, siendo un 30-35 por mil por año (1).

ETIOLOGIA Las causas de DM se desconocen en la mitad de los casos. En la otra mitad podemos sospechar la etiología o realizar un diagnóstico exacto. A modo general podemos decir que las causas pueden ser biológicas, psicológicas y sociales. Habitualmente suelen concurrir varios factores que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n9.htm (2 of 14) [02/09/2002 11:30:10 p.m.]

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determinan el enfermar. Las causas pueden actuar al mismo tiempo (cocausalidad) o a lo largo del mismo. Siguiendo un criterio temporal podemos clasificarlas en prenatales, perinatales y postnatales dependiendo de cuando actúe el agente causante. Se consideran aparte los factores socioculturales ya que pueden actuar en cualquier período (Tabla 1).

Tabla 1. ETIOLOGIA DE LA DM 1. FACTORES PRENATALES: 1.1. CONGENITOS. 1.1.1. Anomalías cromosómicas: 1.1.1.1. Autosomas: S. de Down, S. de Patau, S. de Edwards. 1.1.1.2. Cromosomas sexuales: S. del X fragil, S. de Turner, S. Klinefelter, S. triple X.. 1.1.2. Anomalías genéticas. 1.1.2.1. Genes AD: Osteodistrofia hereditaria de Albright, S. de Apert, Neurofibro-matosis, Esclerosis tuberosa, S. de Stuger-Weber. 1.1.2.2. Genes AR: Trastornos de los HC: galactosemia... Trastornos de proteínas: fenilcetonuria... Trastornos de mucopolisacáridos: S. de Hurler, S. de Hunter, S. de Sanfilippo... Trastorno del almacenamiento de lípidos de TaySachs... 1.2. FACTORES AMBIENTALES: 1.2.1. Bajo peso al nacer. 1.2.2. Diabetes materna. 1.2.3. Infecciones maternas: rubeola, sífilis, toxoplasmosis, CMV... 1.2.4. Toxemia gravídica. 1.2.5. Sensibilización al Rh. 1.2.6. Drogas (alcohol...) y Fármacos (talidomida...) 1.2.7. Radiaciones. 2. FACTORES PERINATALES: 2.1. Anoxia. 2.2. Traumatismos mecánicos del parto. 2.3. Prematuridad. 2.4. Infecciones: VHSII, meningitis... 3. FACTORES POSTNATALES: 3.1. Malnutrición: Def. de iodo, vit. A, vit. B12, vit. B6 vit. D, S. de Kwashiorkor... 3.2. Infecciones: Meningitis, encefalitis por sarampión, varicela, paperas... 3.3. Tóxicos: plomo y mercurio. 3.4. Traumatismo craneal: accidente de tráfico, maltrato físico... 4. FACTORES SOCIO-CULTURALES 5. DESCONOCIDA

FACTORES PRENATALES Son las causas más frecuentes de DM en general. Las primeras ocho semanas de vida son de vital importancia para el desarrollo del niño, ya que es cuando se esbozan los órganos vitales. Es el período de máxima vulnerabilidad, entendiendo por tal la susceptibilidad a ser afectado o alterado por un incidente traumático (infecciones maternas, tóxicos, malnutrición). Cuando la afectación es cromosómica la inteligencia se afecta con una DM moderada o severa, con variaciones individuales con afectación orgánica y funcional frecuente. Los síndromes asociados al cromosoma X producen una DM moderada o ligera. Los errores metabólicos suelen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n9.htm (3 of 14) [02/09/2002 11:30:10 p.m.]

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originar deficiencias severas o profundas si no se han detectado a tiempo. Las alteraciones del SNC ocasionan una importante pérdida de inteligencia con vida media corta, aunque hay trastornos como la espina bífida y la hidrocefalia que no siguen esa tendencia (1). Se pueden distinguir entre factores genéticos y ambientales, siendo los más frecuentes e importantes los siguientes:

Alteraciones cromosómicas - Síndrome de Down o trisomía del 21: consiste en la existencia de un material genético extra en el cromosoma 21. Los factores etiológicos subyacentes a este síndrome son la edad de los padres (aunque algunos le dan más importancia a la edad materna) y la predisposición genética a la no disyunción. Ambos padres pueden ser portadores. A pesar de su gran carga genética, no se puede considerar un síndrome hereditario. En el 90% de los casos no hay antecedenes familiares. Este síndrome se manifiesta como: hipoplasias, defectos del canal atrio-ventricular, alteraciones del desarrollo cerebral morfológicas y funcionales, rostro aplastado, cabeza pequeña, occipucio plano, cuello corto, miembros más largos que el tronco, clinodactilia, hipotonía muscular, baja sensibilidad táctil y escasa velocidad de respuesta con reacciones lentas. - Síndrome de Edwards o trisomía del 18: tras el S. de Down es el segundo en frecuencia de los síndromes de malformaciones múltiples. Predominio femenino 3:2. - Síndrome de Patau o trisomía del 13: casi la mitad de los casos fallecen en el primer mes y sólo el 18% sobrepasa el año. - Síndrome del X Fragil: se piensa que es la forma más frecuente de DM hereditaria después del S. de Down. No siempre origina DM ya que hay formas incompletas con cara alargada, mandíbula prominente, orejas grandes, aumento de los testículos, alteraciones del lenguaje y a veces conductas hipercinéticas. - Síndrome de Turner: su fórmula cromosómica es 45/X0. El fenotipo es femenino habitualmente con talla corta, edemas en manos y pies, sin caracteres sexuales secundarios, con DM ligera, aunque puede ser normal el CI en los casos X0. - Síndrome de Klinefelter: Su cariotipo es 47XXY, con fenotipo masculino y disminución de los caracteres sexuales secundarios con talla alta. La DM es ligera salvo en los casos de mosaicismo.

Errores congénitos del metabolismo Son trastornos basados en la ausencia de un gen productor de una enzima, lo cual interrumpe la cadena bioquímica y origina la acumulación de sustancias que pueden ser tóxicas para el organismo, además del defecto de síntesis de la sustancia. Las más frecuentes son: el hipotiroidismo congénito, la cistinuria, el déficit de alfa 1 antitripsina, etc. Algunas de ellas tienen un posible tratamiento preventivo. (Tabla 2). Tabla 2. METABOLOPATIAS QUE PUEDEN BENEFICIARSE DE TRATAMIENTO PRECOZ (1) - Fenilcetonuria - Leucinosis - Homocistinuria - Tirosinemia - Cistinosis

- Enf. de Wilson - Hemocromatosis - Hipotiroidismo congénito - S. adrenogenital - Galactosemia

- Fenilcetonuria. Enfermedad de herencia autosómica recesiva (AR) que ocasiona el déficit de fenilalanina hidroxilasa hepática, con acumulo de fenilalanina en sangre y de ácidos fenilpirúvico, fenilacético y fenil-láctico en orina. Se manifiesta como DM, convulsiones, pelo rubio, ojos claros, eczema y orina con olor a paja mojada. Se diagnostica mediante el test de Folling y la cromatografía de sangre y orina. - Galactosemia. Se trasmite de forma AR. El trastorno impide el paso de galactosa a glucosa y se produce intolerancia a la leche. Se manifiesta en las primeras semanas de vida y su tratamiento consiste en la supresión precoz de la leche.

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- Hipotiroidismo congénito. El déficit de hormonas tiroideas ocasiona un cuadro clínico de retraso de talla y osificación, nariz ancha y aplanada, boca abierta y lengua gruesa, cuello corto, piel y cabellos secos, retraso en la dentición y en el desarrollo psicomotor, con CI bajo.

Alteraciones congénitas del SNC Generalmente se acompañan de vida media corta. Algunas malformaciones producen un aumento de la alfa beta proteína en líquido amniótico lo que facilita su detección prenatal. Tales malformaciones son: anencefalia, encefalocele, hidrocefalia, mielomeningocele, raquisquisis, espina bífida abierta, etc.

Factores ambientales La afectación que producen es muy variable, con tendencia a una alteración moderada. Incluyen el bajo peso al nacer, la diabetes, las infecciones maternas (rubeola, sífilis, CMV y toxoplasmosis entre las más frecuentes), toxemia materna, sensibilización al Rh, tóxicos (alcohol, heroína, etc.), fármacos (talidomida, etc.) y radiaciónes.

FACTORES PERINATALES Las alteraciones son muy variadas, pero en general podemos hablar de una DM ligera o moderada. Los efectos de los factores perinatales son difíciles de juzgar aisladamente, ya que los niños que sufren deficiencias del desarrollo debido a factores prenatales, son más propensos a tener problemas durante el nacimiento. Los factores que más frecuentemente pueden influir son: la anoxia como el más importante y frecuente (la duración del período de anoxia cerebral superior a 15 min. en el período neonatal, ocasiona una DM profunda y por debajo de los 10 min. la afectación puede ser moderada o severa), los traumatismos mecánicos durante el parto (ya sean por mala presentación fetal o por los instrumentos empleados durante el parto), la prematuridad y las infecciones (HVSII, meningitis bacteriana...).

FACTORES POSTNATALES Además de los factores nuevos que pueden influir en este periodo, puede manifestarse la DM que no se hizo evidente en el nacimiento debido a factores prenatales y perinatales. Los nuevos factores que pueden incidir en esta etapa son: la malnutrición, infecciones, tóxicos y traumatismo craneal por accidentes o maltrato físico. Cuando son originados por daño cerebral o infecciones, serán proporcionales a la intensidad y la edad del niño (las encefalitis virásicas en general ocasionan una DM profunda). Los trastornos degenerativos provocan una DM profunda o severa. En cuanto a las epilepsias postnatales se caracterizan por una gran variabilidad, así la DM en el s. de Lennox-Gastaut es muy grave, pero en la epilepsia mioclónica es moderada. La malnutrición o la deprivación ambiental originan generalmente DM moderadas o profundas.

FACTORES SOCIO-CULTURALES Pueden actuar en cualquier momento. Son numerosas las vías por las que es posible que ocurran: la pobreza, la desnutrición, la falta de cuidados sanitarios, la ausencia de padres o la distorsión de las relaciones paterno-filiales, la deprivación afectiva, etc. Para que estos factores puedan ser atribuidos como causales de DM deben cumplir los siguientes puntos: la DM debe ser moderada, no deben existir pruebas de patología cerebral y deben existir pruebas de funcionamiento intelectual retrasado en al menos uno de los progenitores y uno o más de los hermanos si estos existen.

CLASIFICACION Las distintas clasificaciones existentes se basan única y exclusivamente en el grado o nivel de inteligencia definido por el cociente intelectual (CI) obtenido mediante una prueba de inteligencia.

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La OMS propone la siguiente clasificación en la CIE-10 (Tabla 3). Tabla 3. CLASIFICACION DE LA DM EN LA CIE-10 (1992) GRADO DE RETRASO Leve Moderado Grave Profundo

CI 50-69 35-49 20-34 <20

La proporción de personas en cada categoría es muy distinta. La gran mayoría, alrededor de un 80% DM la tienen leve. Alrededor de un 12% tienen una DM moderada y un 7% la tiene grave, mientras que la DM profunda es muy poco frecuente presentándose en menos del 1% (4). Las características clínicas y evolutivas que corresponden a los distintos grados de DM son las siguientes.

DEFICIENCIA MENTAL LIGERA Los niños afectados de DM leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría alcanzan la capacidad de expresarse en la vida cotidiana y de mantener una conversación. Suelen llegar a alcanzar independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las tareas escolares y muchos tienen problemas específicos de lectura y escritura. En general estos niños pueden adquirir en la vida adulta habilidades de tipo social y profesional que les permiten tener una independencia mínima.

DEFICIENCIA MENTAL MODERADA Los individuos que se incluyen en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en este área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también está retrasada. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo. De adultos, suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, la mayoría alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples.

DEFICIENCIA MENTAL GRAVE Durante el período preescolar se observa en los individuos de este grupo un desarrollo motor pobre y el niño adquiere pocas o nulas actividades verbales para la comunicación. Pueden sacar provecho de los aprendizajes preacadémicos, como familiarizarse con el alfabeto y el cálculo elemental, y pueden dominar distintas habilidades. De hecho, en la vida adulta pueden hacer tareas sencillas bajo una estrecha supervisión. Muchos de ellos se adaptan perfectamente a la vida en comunidad, en viviendas protegidas o con sus familias, a menos que tengan alguna dificultad asociada que requiera atención especializada u otro tipo de cuidados.

DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA Los individuos de este grupo suelen estar totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellos, la mayoría tienen una movilidad muy restringida o inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicación no verbal. Poseen por tanto una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión constantes.

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CLINICA TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DE CONDUCTA Los trastornos psiquiátricos y de conducta tienen particular importancia en niños y adolescentes con DM, tanto por la angustia subjetiva que les producen a nivel individual, como porque limitan las posibilidades en su proceso personal de integración. Por otra parte, son también una de las principales fuentes de preocupación y estrés para la familia. Se han desarrollado en los últimos años multitud de estudios en este campo conocido como "doble diagnóstico". La presencia de dos estructuras, la deficitaria y la psicopatológica, origina una situación diferenciada en la que la conjunción de las dos estructuras da lugar a unas nuevas organizaciones que serán en gran parte cualitativamente diferentes a las dos que la constituyen (1). A partir de los diferentes estudios sobre la prevalencia de trastornos psiquiátricos y de conducta en personas con DM, se pueden esbozar las siguientes conclusiones (4): - Los trastornos psiquiátricos son 3 ó 4 veces más frecuentes en niños o adultos con DM que en la población general. - La variedad de trastornos encontrados es similar a la hallada en la población general, aunque algunos ocurren con más frecuencia como: la hiperactividad, los trastornos generalizados del desarrollo, las estereotipias y las conductas autolesivas. - En niños con DM leve la proporción de trastornos es alta, siendo unas tres veces mayor que en los niños en general. - En aquellos con DM grave, aproximadamente la mitad tienen dificultades psiquiátricas significativas, siendo la proporción de trastornos más alta en los más profundamente afectados. - En general se puede afirmar la existencia de una relación entre el nivel intelectual y la presencia de trastornos psiquiátricos, así, la proporción de los mismos se incrementa cuanto más grave es el grado de DM, siendo esto también cierto en la proximidad del rango normal de CI, donde aquellos con mayor capacidad tienen menos proporción de trastornos a excepción de los problemas emocionales. - No se evidencia una disminución significativa en la proporción de problemas psicosociales de la infancia a la edad adulta. No están claras las razones que explicarían la mayor incidencia de trastornos psiquiátricos y de conducta en niños con DM, si bien varios autores señalan la importancia de la interacción de diversos factores como facilitadores y de riesgo para la aparición de la psicopatología (Tabla 4).

Tabla 4. FACTORES FACILITADORES DE LA PRESENCIA DE PSICOPATOLOGIA EN NIÑOS Y JOVENES CON DM (1) 1. Relativa incapacidad para atender a demandas de la cultura. 2. Deficiencias mayores debido a una lesión en el sistema nervioso central. 3. Falta de desarrollo emocional y de la personalidad. 4. Disminución en el desarrollo del lenguaje. 5. Disminución de la memoria. 6. Baja autoestima. 7. Defensas atípicas de la personalidad. 8. Vulnerabilidad en la vida adulta. 9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental. 10. Provenir de una clase socio-económica poco favorecida. 11. Temperamento difícil o susceptible de desajustes emocionales.

En cuanto a la presentación clínica de los diversos trastornos en los niños con DM leve, esta va a ser similar a la de aquellos sin DM, sin

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embargo, en los casos de DM grave la propia limitación cognitiva y de comunicación puede hacer difícil el reconocimiento de determinados síntomas importantes para hacer el diagnóstico. Algunos de los trastornos psiquiátricos y de conducta más frecuentes en la DM son los siguientes: hiperactividad, agresividad, depresión, estados de ansiedad, estereotipias y autolesiones, trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia, maltrato y abuso. Hiperactividad El niño hiperactivo con DM tiene dificultades de adaptación, por su inquietud y su bajo nivel de atención, al proceso de aprendizaje y socialización, lo que le dificulta la integración en cualquier grupo (5). En algunos niños con DM grave la hiperactividad está presente desde la primera infancia, siendo más común en aquellos en los que hay evidencia de daño cerebral (epilepsia, parálisis cerebral, etc.) o trastornos importantes del lenguaje. En estos niños la hiperactividad puede ser el principal problema o ser parte de un cuadro clínico más amplio, acompañándose de conductas agresivas, movimientos estereotipados y autolesiones (4). Agresividad En general su prevalencia se incrementa con la severidad o gravedad del déficit intelectual. Puede estar en relación con la irritabilidad o baja tolerancia a la frustración y suele ir acompañada de un bajo control de impulsos y de una conducta destructiva. Es uno de los motivos más frecuentes de que las personas con DM sean derivadas a servicios psiquiátricos y de que se les prescriban tranquilizantes. Depresión Los trastornos depresivos en la DM son frecuentes y polimorfos. Los síntomas y formas clínicas pueden ser los siguientes: la inhibición, la baja autoestima, las quejas somáticas, la tristeza, la irritabilidad y formas encubiertas, mixtas o asociadas a psicosis (1). Los niños y adolescentes con DM leve son más vulnerables a desarrollar sentimientos de insuficiencia y baja autoestima a medida que van tomando conciencia de su deficiencia. Al mismo tiempo las experiencias sucesivas de rechazo, falta de atención, pérdida o separación tanto a nivel familiar como social, pueden contribuir al desarrollo de dichos sentimientos. El diagnóstico de depresión va a ser particularmente difícil en las personas con DM grave y profunda, ya que normalmente no van a poder expresar su estado de ánimo, y en ellos la inhibición, el aislamiento social o incluso los trastornos del sueño y de la alimentación pueden ser manifestaciones de su grave deficiencia. Para realizar el diagnóstico será pues importante valorar los cambios que se producen en dichas manifestaciones. Estados de ansiedad En los niños y adolescentes con DM se pueden presentar todas las formas clínicas habituales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas obsesivo-compulsivas, la ansiedad generalizada, las somatizaciones y las distimias (1). Movimientos estereotipados y autolesiones Los movimientos estereotipados o repetitivos y aparentemente carentes de sentido como manierismos, etc., son comunes en la DM grave, presentándose en alrededor del 40% de los niños y el 20% de los adultos con dicho grado de deficiencia (4). Habrá que diferenciarlos de los movimientos involuntarios de origen neurológico (corea, atetosis, discinesias) y de los secundarios al uso de medicación neuroléptica. También habrá que hacer un diagnóstico diferencial de dichos movimientos estereotipados con rituales obsesivos. Esto puede ser especialmente difícil cuando no se puede evaluar el estado mental subjetivo que acompaña a los movimientos. La valoración debe hacerse comprobando el factor liberador de ansiedad que supone el ritual de estirpe obsesiva, a diferencia del movimiento simple, repetitivo y neuromuscular de las ritmias de origen básicamente psicomotor (1). Las estereotipias y conductas autolesivas han sido interpretadas por algunos autores como una forma de comunicación funcional, en niños deficientes con escasas formas alternativas de expresión de sus necesidades y de modificación de su entorno. Trastornos generalizados del desarrollo El síndrome clásico del autismo es raro, encontrándose en 2-4 de cada 10.000 niños. Dos tercios de estos niños tienen un CI <70, por lo que constituyen alrededor de un 1% de los niños con DM y el 2-3% de los gravemente afectados (4). En cualquier caso la frecuencia con que se diagnostican este tipo de trastornos en la DM varía según se sigan criterios diagnósticos más o menos estrictos, siendo más frecuentes los cuadros de autismo atípico.

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Esquizofrenia Este trastorno es poco frecuente antes de la adolescencia. Son especialmente caracteristicos la pobreza de pensamiento, los delirios poco estructurados y las alucinaciónes simples y repetitivas. Las manifestaciones motoras pueden ser indistinguibles de los manierismos que se observan en ocasiones en personas con DM grave (4). Cuando no es posible hacer el diagnóstico de esquizofrenia en una persona con DM a partir de los síntomas positivos, se puede sospechar dicho diagnóstico por la aparición de nuevas conductas extrañas o bizarras, junto con un deterioro de su funcionamiento social e intelectual, una vez que se haya descartado una posible causa orgánica de dichas manifestaciones. Maltrato y abuso Muchos niños con DM y sus familias presentan algunas de las características que son reconocidas como factores de riesgo para el maltrato. En los niños estas incluirían: problemas de sueño y llanto frecuente cuando son pequeños, problemas de conducta de difícil manejo e incapacidad para defenderse a sí mismos. En los padres destacarían los sentimientos negativos hacia los niños con DM y el estres debido a unos requerimientos mayores en el cuidado de los mismos. Por otra parte, una vez que ha tenido lugar el maltrato, estos niños son con frecuencia menos capaces de reconocer lo que ha sucedido (4). La mayor dependencia de los adultos y en general la mayor conformidad ante sus deseos hacen que los niños con DM tengan un mayor riesgo de sufrir abuso sexual.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO El cambio en el concepto de DM ha motivado también un cambio en la orientación de la evaluación y del diagnóstico. Ya no es sólo un déficit intelectual, sino un concepto mucho más complejo que incluye la situación psicológica con sus limitaciones, tanto cognitivas como afectivas, de adaptación social, de autonomía personal y las alteraciones físicas que se asocian a menudo con algunas enfermedades que ocasionan DM. Se ha pasado de una valoración cuantitativa a otra cualitativa más global del proceso (1).

EXPLORACION FISICA En algunas ocasiones la DM se ve asociada a anomalías físicas generales o malformaciones concretas (S. de Down, fenilcetonuria...). Es importante recoger estos signos y síntomas para una posible filiación de la enfermedad y el inicio de un tratamiento o una rehabilitación precoz.

EVALUACION PSICOLOGICA Incluye no sólo la evaluación de la inteligencia, sino de la totalidad psíquica de la persona y de su medio socio-familiar. Se realiza por medio de entrevistas, pruebas psicométricas y escalas de evaluación. Pruebas psicométricas Proporcionan resultados que permiten analizar un determinado aspecto del funcionamiento mental, la inteligencia en este caso. La función cognitiva permite al hombre conocer el mundo, ordenarlo internamente, aprender, resolver y crear; dichas actividades están dificultadas en los niños con DM. Por ello se ha de ser cuidadoso en el abordaje psicométrico de la inteligencia y realizar una intervención personalizada. El cociente de inteligencia o CI, resulta de EM/ECx100. Para determinar la EM se aplican pruebas como: - Escala de inteligencia de Weschler (WAIS-WISC-MPPSI). Aporta datos sobre el area verbal y manipulativa de la inteligencia. Existe una forma preescolar y de primera edad (aunque apenas se utiliza) y una forma infantil de WISC (7-15 años) que es muy utilizada. - Medición de inteligencia de Terman-Merrill. Aporta más datos sobre el area verbal. Es menos utilizada en la actualidad. Las cifras obtenidas en ambas pruebas no pueden extrapolarse. Estas pruebas deben restringirse al máximo, procurando no utilizarlas en la orientación y pronóstico de casos individuales, aunque sí son útiles en epidemiología e investigación.

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Como complemento a estas pruebas, se suele realizar también una evaluación del lenguaje y del desarrollo psicomotor. Evaluación del desarrollo madurativo La evaluación del desarrollo global y madurativo de los primeros años, se realizan a través de escalas y cuestionarios, ofreciendo el llamado "Cociente de desarrollo". Evalúan los primeros cinco años de vida de un niño y es muy frecuente que la edad mental sea de 3 ó 4 años aunque la edad cronológica sea mayor. Entre estas escalas se encuentran: la Escala de Maduración de Gessell, la Escala de Brunet Lezine, la Escala BAS (constituida por 23 escalas específicas de evaluación de funciones psicológicas y capacidades educativas de las que podemos obtener un CI total). Evaluación de la madurez social. Inadaptación y contexto Se utilizan con el fin de ofrecer datos concretos sobre el funcionamiento social y de conducta. Son aplicables a todas las edades, incluso en las tempranas. Entre ellas están: la Escala de Madurez Social de Vineland (de las primeras utilizadas para evaluar el nivel de funcionamiento social; más utilizadas en niños), la medida gráfica del progreso madurativo o PAC (utilizada tanto en niños como en adultos, valora la autoayuda, comunicación, socialización y ocupación), la Guía Portage (la más utilizada en niños pequeños, se realiza en el ámbito familiar y se combina la evaluación de los padres con las visitas de los profesionales; valora estimulación temprana, socialización, lenguaje, autoayuda, áreas cognitivas y motoras). Sin embargo, las más utilizadas últimamente son las llamadas Escalas Adaptativas (7). Los datos se obtienen formulando preguntas a las personas de su entorno. Esta escala consta de dos partes: "De conductas adaptativas" (evalúan independencia, dependencia física, actividades económicas, desarrollo del lenguaje, números y tiempo, actividades domésticas, vocacionales, dirección de sí mismo, responsabilidad y socialización) y "De conductas desadaptativas"(trata de identificar conductas que interfieren con la adaptación social, valorando la interferencia de dichas conductas con las relaciones interpersonales; evalúan comportamientos antisociales, rebeldes, indigno de confianza, aislamiento, comportamientos estereotipados y manierismos, comportamientos inapropiados, hiperactividad, comportamiento sexual anormal, trastornos psíquicos y uso de medicación). La dimensión contextual es cada vez más tenida en cuenta y evaluada, debido a la importancia que tiene el ambiente en la configuración de gran parte de las conductas de los niños con DM, así como en la organización de su personalidad, la afectividad y en consecuencia, de su mayor o menor normalización e integración en la sociedad. El contexto será evaluado desde tres vertientes: el contexto institucional, el familiar y el sociocultural (1). Uno de los cuestionarios más utilizados para evaluar los aspectos psicosociales en el ámbito familiar es el Cuestionario Home, cuya validez viene dada a través de la relación que existe entre la organización del ambiente físico, el material adecuado de juego y la relación entre los distintos ítems y el nivel de adaptación así como variables cognitivas y emocionales. Evaluación de otras áreas específicas A veces es necesario centrarnos en areas más concretas como la ansiedad, la psicomotricidad, el lenguaje o los aspectos neuropsicológicos. Algunas de estas áreas son de difícil evaluación. En resumen, los aspectos a evaluar en una persona con DM son los siguientes (Tabla 5).

Tabla 5. EVALUACION DE LA DM (1) - Estudio somático - Dinámica familiar e institucional - Evaluación psicométrica - Lenguaje y psicomotricidad - Diagnóstico psicopatológico - Consideraciones globales y específicas sobre el desarrollo psicológico del niño, capacidad de adaptación y pronóstico.

La información cualitativa extraída de diferentes ámbitos es la que más información proporciona en este tipo de pacientes.

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DIAGNOSTICO PRECOZ Se suele tardar más en diagnosticar una DM cuanto más leve sea, sin embargo las más severas y profundas se diagnostican pronto. Es importante realizar el diagnóstico lo antes posible, tanto por la posibilidad de tratar la causa como por iniciar de la forma más precoz la rehabilitación. Los principales indicios de una probable alteración o deficiencia en el recién nacido son los siguientes: irritabilidad, hipotonía muscular, reacción a estímulos disminuída, disminución a las respuestas reflejas, dificultad para la alimentación, etc. La detección precoz de una posible causa de DM es de vital importancia en enfermedades como el hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonuria, etc. (Tabla 3) El árbol genealógico, permitirá conocer si la DM tiene un componente hereditario y si es así el estudio cromosómico descubrirá la alteración causante y la posibilidad de detectar portadores sanos.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DE CONDUCTA Un plan general de tratamiento ha de tener como objetivo no sólo la desaparición o disminución de conductas inapropiadas, sino además promover y enseñar conductas escasamente desarrolladas, así como nuevas experiencias valiosas para el sujeto con DM. En este sentido habrá que hacer un abordaje que incluya los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Es muy importante, como siempre que se trabaja con niños, antes de iniciar un programa de tratamiento individual, una evaluación de la familia, tanto para valorar el posible papel que tiene la misma en el origen y mantenimiento de la conducta problemática, como para favorecer su implicación en el cumplimiento del tratamiento.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO Incluye terapias tanto individuales como de grupo, así como terapias de familia segun los casos. Técnicas de modificación de conducta Estas técnicas han demostrado ser eficaces para modelar la conducta de personas con DM, disminuyendo conductas inapropiadas e incrementando las conductas deseables. Así pueden ser de ayuda en personas con DM grave, ya que no requieren el uso del lenguaje o una motivación consciente para el tratamiento (4). En la aproximación a un problema de conducta concreto se debe realizar un análisis funcional individual después de una observación directa de la conducta, tratando de determinar los antecedentes de la misma, su frecuencia y duración, así como sus consecuencias. Existe una sistematización de estas técnicas, de tal forma, que unas se basan en modificar los antecedentes para evitar así que aparezca la conducta inapropiada (control del estímulo), otras se basan en la sustitución de dicha conducta por otras nuevas mediante refuerzos adecuados, etc. Algunas de estas técnicas pueden combinarse dentro de protocolos de tratamiento más complejos. En los últimos años se ha centrado el interés en entrenar a padres y educadores de niños con DM en el uso de estas técnicas tanto individualmente como en grupos. Psicoterapia individual Cuando se trabaja con niños con DM, se corre el peligro de pasar por alto sus propios pensamientos y sentimientos y por tanto de ignorar la oportunidad de efectuar cambios a través de los mismos. Así, por ejemplo, las técnicas cognitivas se han mostrado efectivas para reducir la ansiedad en niños con DM leve (4).

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Terapia familiar También desde la teoría sistémica de familia se pueden explicar y tratar algunos de los problemas que surgen en torno a un niño con DM en una familia.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO En general parece que el uso de psicofármacos para el control de la conducta en niños y adolescentes con DM es demasiado común y que podría reducirse en beneficio de los propios pacientes si se siguieran una serie de principios generales (8): - Realizar una evaluación funcional de la conducta del paciente. - Establecer un diagnóstico psiquiátrico. - Desarrollar una metodología para evaluar y medir la respuesta al tratamiento. - Seleccionar un agente psicotrópico concordante con el diagnóstico. - Realizar un screening de los posibles efectos secundarios que aparecen sobre la conducta. - Debería ser parte del protocolo de prescripción una estrategia de discontinuación o supresión del medicamento. En cualquier caso, los medicamentos no deberían ser el primero y único tratamiento para un problema de conducta en un niño o adolescente con DM. Debería hacerse una evaluación cuidadosa de todos los factores que pueden estar contribuyendo en la misma, desde factores de salud física, hasta cambios recientes en la rutina diaria u otros. Los neurolepticos (tioridacina, clorpromacina y haloperidol) son los medicamentos más frecuentemente utilizados para los problemas de conducta en personas con DM, estando así mismo indicados cuando se diagnostican cuadros psicóticos en estos pacientes. En relación al tratamiento de los problemas de conducta con dosis bajas de neurolépticos de forma mantenida, es necesario tener en cuenta la posible repercusión sobre la capacidad de alerta y atención imprescindibles para el aprendizaje que ya de por sí está limitado en estos niños. Todos los posibles efectos secundarios de los neurolépticos pueden aparecer en las personas con DM: acatisia, discinesia tardía, etc. El litio se ha utilizado para el tratamiento de conductas agresivas en personas con DM, pero sobre todo en adultos, siendo necesarios más estudios en niños con DM. Los estimulantes como el metilfenidato no han demostrado ser eficaces en la hiperactividad de niños con DM grave y profunda, sin embargo, sí parece ser útil en niños con DM leve y moderada aunque la respuesta y efectos secundarios pueden ser más idiosincráticos (4). El tratamiento farmacológico más empleado para la depresión en personas con DM han sido los antidepresivos tricíclicos, sobre todo la imipramina y la amitriptilina. Este último ha sido muy recomendado debido a que junto a su acción antidepresiva, posee función ansiolítica y anticonvulsivante, lo cual debe ser tenido en cuenta dado el potencial convulsivógeno que portan por su propio problema muchos niños y adolescentes con DM (1).

ABORDAJE SOCIAL DE LA DEFICIENCIA MENTAL Es un aspecto muy importante en el posible grado de autonomía que puedan llegar a desarrollar, ya que los grados severos, moderados y ligeros, no sólo van a depender de los aspectos más objetivos, sino que un buen apoyo y labor educativa potenciarán su desarrollo (9).

LABOR ASISTENCIAL

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La reeducación y tratamiento debe comenzar en etapas precoces, con estimulación precoz y en los casos que sean necesarios, en parvularios especiales. Como norma general es aconsejable que el niño acuda a instituciones normales, donde pueda relacionarse con otros niños, siempre que su retraso no sea muy severo y no presente trastornos de conducta que impida la convivencia con otros niños. En los casos que no puedan incluirse en las instituciones habituales por lo anteriormente expuesto, es conveniente que se integren en algún centro de educación especial. Estos centros tienen como finalidad principal conseguir la máxima integración social y laboral del sujeto con DM. El ambiente debe ser lo más semejante posible al normal, pues de lo contrario quedarían aislados del resto de la sociedad. Por ello se tiende a reducir cada vez más el internado en favor de la semipensión, para que se mantenga la relación familiar y se reciban las enseñanzas adecuadas. El internado quedará relegado para los casos en que sea imprescindible por la situación geográfica de la familia respecto del centro o cuando falta el ambiente familiar adecuado o este es perjudicial para el niño. En estos casos es deseable que el niño tenga una familia que sustituya a la natural y se ocupe de él visitándolo con frecuencia al centro y llevándoselo los fines de semana a su casa o en vacaciones. Estos centros deben destinarse a un reducido número de niños, aproximadamente de 100 a 200 entre internos y semipensión, variando según el grado de DM (menor cuanto mayor sea el grado de DM).

LABOR EDUCATIVA Incluye todas las terapias educativas que deben destinarse al niño con DM, excepto la escolaridad y la enseñanza laboral. Es uno de los aspectos importantes en la educación del niño; en la deficiencia profunda se conseguirá poco, mientras que en las severas y moderadas es lo fundamental; en las ligeras esta actividad se realiza en el tiempo libre fuera de la escuela, como reeducación complementaria a la enseñanza propiamente dicha. Es necesario instruirlos en los siguientes aspectos: habituación (alimentación, vestido...), socialización (formación de hábitos sociales), psicomotricidad (postura, equilibrio, esquema corporal...), estimulación sensoperceptiva (visual, auditiva, táctil...), comunicación (comprensión y expresión del lenguaje), expresión (gestual, gráfica, corporal...), pensamiento matemático, manualidades (picado, rasgado, cortado, pegado, plegado, labores...), conocimientos generales (sobre personas, familia, escuela, sociedad...), actividades lúdico-recreativas (juegos espontáneos y dirigidos, deportes, excursiones, representaciones teatrales...). Según el grado de DM, se necesitará una mayor dedicación individualizada.

LABOR PROFESIONAL Al concluir la edad escolar, 14 ó 15 años se inicia una preparación para que en la vida adulta, pueda desarrollar algún tipo de actividad o trabajo, según sus posibilidades, que les permita sentirse útiles. En las DM profundas o moderadas no podrán desarrollar nunca una actividad profesional propiamente dicha, por lo que se les debe instruir en tareas sencillas que puedan realizar en el hogar o en el ambiente social en que se encuentren. Entre estas tareas se encuentran: las domésticas, iniciar en profesiones sencillas en las que puedan colaborar (albañilería, carpintería...), horticultura y jardinería, cuidado de animales domésticos y de granja, etc. En las DM ligeras se les pueden incluir en Formación Profesional para llegar al aprendizaje de un oficio que puedan desarrollar y que sea más adecuado dependiendo de las destrezas particulares. Las profesiones más adecuadas son: albañilería, carpintería, cerrajería, alfarería, pintura, cestería, labores del hogar, cocina, corte y confección, bordados, cerámica, etc. Es importante que reciban un salario simbólico durante su formación por la tarea que desarrollen, ya que esto supone un reconocimiento y estímulo en su trabajo, contribuyendo al desarrollo de su personalidad. Para la asignación deben valorarse no sólo el rendimiento, sino el interés, el comportamiento, la asistencia, el progreso, etc.

LABOR SOCIAL La integración social del sujeto con DM debe conseguirse tras trabajar con el niño, la familia y la sociedad. Hay que estudiar las características de cada familia: los miembros que la forman, los problemas, la actitud hacia el niño con DM (este modifica la dinámica familiar motivando

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actitudes sobreprotectoras, rechazo, vergüenza, culpa), el nivel de estrés familiar, etc. Todo ello deberá ser estudiado por los servicios de Trabajo Social, realizando una tarea en equipo con el resto de los profesionales implicados en esta labor. El estrecho contacto con los padres de forma individual y en reuniones de grupo para informarles sobre su hijo y orientarles en su educación, es necesario para que se vean integrados en la labor educativa de su hijo. Esto los motivará más y podrán incluso conocer a otros padres que estén en la misma situación, sirviéndoles de apoyo. A través de estos grupos de padres se podrá llegar a la sociedad para una mayor concienciación, ya sea a través de asociaciones, conferencias o medios de comunicación.

BIBLIOGRAFIA 1.- Rodríguez Sacristán, J. Deficiencia Mental. En: Manual de Psicopatología del niño y adolescente. Servicio de publicaciones de la Universidad de Sevilla.1995. 2.- AAMD. Mental Retardation. Definition, Classification and Systems of Supports. 9.ª Edition. AAMD. Washington, DC. 1992. 3.- CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Ed. Meditor. Madrid. 1992. pp. 277-283. 4.- Scott S. Mental Retardion. Cap. 35. In: Rutter M, Taylor E and Hersov L. Child and Adolescent Psychiatryc. 3.ª Ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1994. pp. 616-646. 5.- González-Ibáñez A. Psicopatología de la Inteligencia. Cap. 22. En: Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 3ª Ed. Masson-Salvat Medicina. Barcelona. 1991. pp. 296303. 6.- Rodríguez Sacristán J. No te rindas ante la Deficiencia Mental. Rialp. Madrid. 1989. 7.- Diane E, Deitz D. y Repp A. Retraso Mental. Cap. 4. En: Ollendick TH y Hersen M. Psicopatología Infantil. Martínez Roca. Barcelona. 1993. pp. 99-118. 8.- Sovner R. Psychotropic drug therapy prescribing principles for mentally retarded persons. Cap. 6. En: Dosen A. Treatment of Mental Illness and Behavioral Disorders in the Mentally Retarded. Logon Publications. Leiden - The Netherlands. 1990. pp. 91-101. 9.- Gómez Ferrer C. y Fernández Moreno A. Aspectos generales del Retraso mental. Cap. 23. En: Ruíz Ogara C, Barcia D y López-Ibor JJ. Psiquiatría. Toray. Barcelona. 1982. pp. 1114-1119.

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10 10. PRONOSTICO Y PREVENCION.ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIÑOS Y LA FAMILIA. LA RELACION TERAPEUTICA.TERAPIA POR EL JUEGO.TERAPIA CONDUCTAL. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL.TERAPIA FAMILIAR.TERAPIA DE GRUPO.PSICOFARMACOS. INSTITUCIONALIZACION.MODELOS DE SERVICIOS ASISTENCIALES. Autores: T.Martínez, P. Ca´lderón, A. Pérez, A. González y M. Bolívar Coordinador:J.R. Gutiérrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz

Las estrategias para promover la salud y para prevenir los trastornos psiquiátricos de los niños deben ser juzgadas por los resultados de salud que producen en la población a la que van dirigidos. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990) Prevention in child and adolescent psychiatry: The reduction of risk for mental disorders

Podemos definir el pronóstico médico como la predicción, realizada por un médico, sobre el desarrollo y el resultado final de una enfermedad, basada tanto en su propia experiencia como en los criterios científicos predominantes en ese momento (10). En la actualidad, nuestra capacidad para predecir la persistencia o el empeoramiento de cada síntoma es muy limitada, incluso entre los niños que han sido expuesto a circunstancias estresantes severas y que muestran claramente los síntomas de una enfermedad psiquiátrica definida. Entendemos por tratamiento el conjunto de medidas o actos realizados por el médico, u otro personal sanitario, encaminados a la curación, mejoría o rehabilitación de un niño o adolescente enfermo (10). Definimos la prevención como el conjunto de medidas destinadas a evitar las enfermedades, accidentes, u otras circunstancias que producen dolor o malestar en un niño o adolescente y que están dirigidas al control y al mantenimiento de su salud (10). Las medidas de prevención pueden ser de tres tipos. La prevención primaria busca disminuir la incidencia de una patología a través de la eliminación de los factores que pueden causarla y tiene lugar antes de que el organismo sufra los efectos de la enfermedad. La prevención secundaria se basa en la realización de un diagnóstico precoz y en la aplicación rápida de un tratamiento específico que minimice el impacto de la enfermedad sobre las personas ya afectadas. Las medidas de prevención terciaria tienen lugar una vez que se ha instaurado la enfermedad y su finalidad es file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n10.htm (1 of 6) [02/09/2002 11:30:43 p.m.]

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evitar el agravamiento y que se produzcan secuelas o, si ya han aparecido, disminuir sus repercusiones. Existen muchos datos que nos indican que la prevención más eficaz es la primaria. Esta prevención entra dentro de la categoría de promoción o mantenimiento de la salud y se lleva a cabo a través de programas de inmunización, programas escolares o programas de detección precoz de factores de riesgo. La prevención primaria casi siempre requiere un entendimiento detallado de los factores causales y de los mecanismos de la enfermedad y es más efectiva cuando hay una etiología unifactorial. Debido a ello su aplicación es difícil en el campo de la salud mental infantil y juvenil donde la etiología suele ser multifactorial. Se han descrito tanto factores de riesgo como de protección relacionados con la prevención en salud mental. Entre los factores de riesgo se pueden citar los factores genéticos, factores ligados al embarazo y al trauma del nacimiento, prematuridad y otros factores médicos neonatales, accidentes (dentro y fuera de casa), intoxicaciones, deprivación socio-cultural, enfermedades físicas, desarmonía y rupturas familiares, enfermedad mental parental, fracaso escolar precoz, familias con muchos miembros y ausencia de padre. Entre los factores protectores se han descrito el pertenecer al sexo femenino, tener un temperamento adaptable, presencia de una fuente única de estrés, poseer habilidades de enfrentamiento, una buena relación con un padre, éxito o buenas experiencias dentro de casa y mejoría de las circunstancias familiares (5). Se han desarrollado numerosos estrategias de aplicación en prevención primaria. Entre ellas destacan los programas de valoración y control de puntos claves del desarrollo ("milestones programs"), los programas de control de grupos de riesgo y los programas basados en la comunidad. La mayoría de las intervenciones preventivas en niños y adolescentes son secundarias y se realizan después de que los rasgos del trastorno ya están presentes (p.e., uso de antidepresivos para tratar episodios depresivos o entrenamiento de los padres para ayudar a un niño de alto riesgo que ya ha mostrado una conducta agresiva). Este tipo de prevención queda limitada por el hecho de que nuestra habilidad para predecir la evolución de cada síntoma o de cada síndrome es limitada y porque el estado madurativo de un niño, en cualquiera de los puntos de su desarrollo evolutivo, es sólo parcialmente predictivo de la evolución en la vida adulta. Si bien, algunas de las actividades relacionadas con la prevención parecen muy distantes de la práctica clínica de los psiquiatras infantiles, nuestras habilidades clínicas son vitales para el desarrollo de actividades preventivas tales como identificar rasgos precoces de un trastorno en una población de alto riesgo, realizar tratamiento para modificar el medio ambiente de casa o de la escuela, reducir el impacto del desajuste marital, etc. Es frecuente que las familias con alto riesgo muestren permutaciones y combinaciones de factores que son familiares a los clínicos y que deben ser tenidos en consideración a la hora de hacer una adecuada planificación de la prevención y del tratamiento.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIÑOS Y LA FAMILIA

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Generalidades La prevención primaria de los trastornos psíquicos choca con dos obstáculos importantes. Por un lado, el estado actual de nuestros conocimientos sobre la etiopatogenia de los trastornos emocionales y conductuales del niño y del adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente a las causas. Por otro, está el hecho de que es muy difícil cuantificar los resultados de los programas de prevención y de higiene mental por lo que su eficacia es muy difícil de demostrar (21). La meta final de la investigación en salud mental es conocer lo suficiente sobre los trastornos mentales como para poder prevenirlos completamente o para poder minimizar su frecuencia y severidad. Las investigaciones sobre prevención necesitan ser ampliadas y dar prioridad a grupos de niños con alto riesgo que puedan ser identificados fácil y precozmente. Estos estudios han conducido a la descripción de distintas poblaciones con alto riesgo de sufrir un trastorno mental: niños que han sido sometidos a abusos o a negligencias, niños de padres con patología psiquiátrica y niños con desventajas sociales severas. Un programa de prevención potencialmente efectivo puede fallar en el campo de la difusión y aplicación tanto por problemas relacionados con el grupo donde se espera que se aplique el programa (autoridades escolares, servicios de salud mental de adultos, etc.) como por problemas con algún elemento del diseño o por distorsiones en el proceso de adaptación a las necesidades locales y que no podían ser previstas en el ambiente experimental. Los requisitos generales asociados con la difusión de información preventiva en psiquiatría infantil aparecen representados en la Tabla 1. Tabla 1. Difusión de la información a grupo sociales 1. Dar información a determinados grupos de padres (padres con enfermedad psiquiátrica, padres toxicómanos, esposas de prisioneros, padres crónicamente enfermos o con retraso mental) en relación con los riesgos a que se enfrentan sus hijos y como ellos pueden ayudarlos a reducirlos 2. Dar información al público general sobre los siguientes temas: · Cómo acceder a los sistemas de salud mental de niños y adolescentes · El papel de la enfermedad mental en los intentos de suicidio de niños y adolescentes · La magnitud de los problemas del trastorno de conducta · Qué niño o adolescente presenta un alto riesgo para un trastorno de conducta · Los beneficios de la deprivación precoz de niños agresivos y desobedientes · Quién tiene mayor riesgo después de un trauma psíquico · El riesgo de problemas de conducta en niños con traumatismos cráneo-encefálicos o epilepsía · La asociación entre abuso de sustancias y enfermedad mental

Los programas de prevención en la infancia y adolescencia son coste-efectivos y alivian a los niños y las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n10.htm (3 of 6) [02/09/2002 11:30:43 p.m.]

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familias de muchos sufrimientos y de muchos gastos. Estos programas incluyen distintas formas: 1) clases o sesiones especiales con el niño, 2) contactos con los padres y participación de la familia, 3) valoración de las necesidades especiales de la familia en relación con la educación, salud y prácticas de cuidado y de desarrollo del niño, 4) intervenciones prolongadas e intensivas durante periodos de uno o más años. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone, en su "Project Prevention", ciertas recomendaciones que pueden resumirse de la siguiente manera (3): - Existen pocas evidencias que soporten la existencia de una vulnerabilidad universal para todos los niños excepto, quizás, para el síndrome de estrés que sigue a la exposición a un trauma extremo. - Deben favorecerse las estrategias preventivas dirigidas a individuos de alto riesgo más bien que las dirigidas a grupos amplios de población. - Las estrategias sobre niños de alto riesgo requieren que se disponga de los sistemas adecuados para poder identificarlos. - Dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre las causas y los mecanismos etiopatogénicos, necesitamos que se realicen más investigaciones epidemiológicas y longitudinales. - Aunque la prevención primaria no es generalmente posible, sí se nos ofrecen importantes oportunidades para hacer una buena prevención secundaria y terciaria. Estas pueden acortar el sufrimiento y evitar el desarrollo de complicaciones en niños y adolescentes. - Los profesionales de la psiquiatría deben jugar un papel importante en la prevención. Este papel debe centrarse en los programas dirigidos a los grupos de padres (tanto a padres con enfermedad mental como a padres sanos) y en los programas dirigidos a la valoración del estado verdadero de riesgo entre los niños que han sido valorados por los distintos métodos epidemiológicos como grupo de alto riesgo. Los currícula de formación de las personas que van a participar en los programas de prevención de los trastornos mentales de niños y adolescentes deben incluir los siguientes apartados: - Aspectos evolutivos del niño y adolescente. - Experiencia clínica con niños y adolescentes y con familias de todos los grupos socioeconómicos. - Tener un adecuado conocimiento de la conducta normal y de toda la gama de alteraciones psicopatológicas del desarrollo. - Conocimiento de los aspectos familiares, conductuales, psicodinámicos, socioculturales y biológicos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n10.htm (4 of 6) [02/09/2002 11:30:43 p.m.]

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asociados con la clínica y con la educación de niños y adolescentes. - Experiencia en la relación con otros sistemas de apoyo social. - Establecimiento de relaciones de colaboración con las unidades de ingresos o de pacientes ambulatorios así como con los servicios legales. - Oportunidades para la docencia de grupos de la comunidad, estudiantes de medicina, así como de médicos y psicólogos residentes (MIR y PIR). Niños de alto riesgo La capacidad del niño o del adolescente para hacer frente a los problemas sociales y emocionales se relaciona fuertemente con la salud mental y con el estatus social de la familia (29). Los factores implicados en la vulnerabilidad a padecer un trastorno psiquiátrico oscilan en un amplio abanico que se extiende desde variables próximas a las interacciones materno-filiales a variables intermedias tales como la salud mental de la madres o a variables lejanas tales como las fuentes de financiación de la familia. Una serie de estudios, realizados en una amplia variedad de campos, han encontrado que, excepto para casos de alteraciones biológicas importantes, es el número, más bien que la naturaleza de los factores de riesgo, el que mejor determina el resultado (16). Los grupos de niños que tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos son: hijos de padres con enfermedades psiquiátricas, hijos de padres divorciados, hijos de padres con abuso de sustancias, familias con abuso y negligencia, niños con enfermedades crónicas, niños de familias con pobreza.. Prevención de trastornos psiquiátricos específicos Los factores de riesgo para los trastornos de conducta implican a familias con historia de criminalidad, al estatus étnico y racial, crueldad parental asociada con bajos niveles de supervisión de los niños, desacuerdos maritales, familias de gran tamaño, altas cifras de delincuencia y familias con un bajo énfasis sobre los resultados académicos obtenidos por el niño. Hay algunas evidencias, aunque no concluyentes, de que la reducción del desacuerdo de la severidad marital, de la mala parentización o de las limitaciones educacionales pueden resultar en una reducción de la incidencia de trastornos de conducta (25). Datos aislados sugieren que los programas preescolares que incluyen a niños y madres reducen la incidencia de trastornos de conducta. Otros programas prometedores se basan en intervenciones que reducen el desacuerdo marital, mejoran las actividades parentales y mejoran las habilidades y competencias de los niños con alto riesgo. La capacidad del sistema social para prevenir el suicidio se ha demostrado como limitada. Aunque su incidencia en el adolescente ha aumentado se sigue considerando como un evento raro mientras que los indicadores de riesgo siguen siendo bastante comunes. Parece que los adolescentes varones que han realizado intentos previos de suicidio y los adolescentes, de ambos sexos, que han sufrido un episodio depresivo tienen el mayor riesgo. Las actividades de protección deben extremarse en las situaciones de "suicidios en racimos" ("cluster suicide" o aparición, en rachas temporales, de adolescentes que cometen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a10n10.htm (5 of 6) [02/09/2002 11:30:43 p.m.]

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suicidio) ya que l

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8 10.OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA QUE REQUIEREN ABORDAJE PSIQUIATRICO Autores:M.O Sanz Granados, A. Goñi Labat, Mª S. Barrio Madruga, E. de Diego Herrero, S. Sánchez Fernández, S.Jiménez Nieto, S. Arce Arce y C. Rodríguez Herrero Coordinador: J. de la Gándara, Burgos

SINDROME DE GANSER CONCEPTO Síndrome descrito por Ganser en 1897 caracterizado por (1,2): - Respuestas por aproximación o casi erróneas, que implican el conocimiento de la respuesta exacta; por ejemplo, en pruebas de cálculo dar respuestas con un decalaje o error fijo (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7, o inversión sistemática de las cifras). - Actos o gestos por aproximación, como coger el tenedor al revés o confundir derecha o izquierda sistemáticamente. - Alteración de la conciencia. - Alucinaciones. - Trastornos neurológicos asociados: modificaciones de la sensibilidad cutánea y de las mucosas, zonas de anestesia o cefaleas frontales. - Amnesia ulterior. - Breve duración y final brusco. Otras denominaciones posteriores del síndrome han sido: Pseudodemencia, debilidad pretendida, obnubilación facticia, respuestas sin sentido, hablar sin sentido, estado crepuscular de Ganser, complejo sintomático de respuestas absurdas, reacción primitiva, síndrome de respuestas aproximadas, y paralogia (1).

ETIOPATOGENIA Se trata de un síndrome raro, especialmente frecuente en varones jóvenes o adolescentes, y que no suele darse en personas

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con un buen nivel de inteligencia. Hay que distinguir entre "síntoma Ganser" (respuestas aproximadas) y síndrome de Ganser. Los síntomas son frecuentes y el síndrome completo muy raro, y los dos pueden encontrarse en una amplia variedad de enfermedades psiquiátricas (2). Respecto a los mecanismos patogénicos existen varios puntos de vista, que incluyen conversión histérica, simulación, confusión orgánica y trastorno psicótico (3): - Los mecanismos histéricos, están apoyados por los siguientes elementos (1): · Carácter inestable en el tiempo y reversible espontáneamente o bajo hipnosis. · Amnesia ulterior sin ninguna interrogación angustiosa ni actitud crítica. · Manifestaciones somáticas polimorfas sensorio-sensitivas. · Existencia de alucinaciones similares a las pseudoalucinaciones de los estados histéricos. · Respuesta a estrés psicógeno puro. - Respecto a la simulación, algunos autores han argumentado la motivacion consciente, aunque la posición más moderna es que no se debe buscar un diagnóstico diferencial con la histeria: la simulación o producción consciente de algunos trastornos induciría la aparición, esta vez inconsciente y amnésica, de otros trastornos de carácter histérico (1,3). - Las lesiones orgánico-cerebrales, son puestas de manifiesto por la existencia de una gran cantidad de casos publicados tras traumatismos craneoencefálicos o en el curso de otros síndromes orgánico- cerebrales agudos. Es probable que en muchos casos actúen juntos una mezcla de factores orgánicos y psicógenos: el proceso orgánico sirve para actualizar o poner de manifiesto mecanismos más complejos subyacentes (1). - El pensamiento esquizofrénico puede ocasionalmente ser muy similar a las respuestas por aproximación. A veces puede ser debido a una actitud infantil y juguetona (como en el "síndrome del Bufón") y en otras ocasiones pueden representar fenómenos catatónicos del tipo de respuestas forzadas. No es un mecanismo aceptado en la actualidad.

DIAGNOSTICO El diagnóstico de este trastorno podría enmarcarse en las siguientes categorías de los sistemas nosológicos al uso:

CIE-10 F44.8: Otros trastornos disociativos. F44.80: Síndrome de Ganser: Trastorno complejo caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompañadas de otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena.

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DSM-IV 300.15: Trastornos disociativos no especificados. Síndrome de Ganser: Se describe de forma similar a como lo hizo Ganser, destacándose de igual manera las respuestas aproximadas.

BIBLIOGRAFIA 1.- Sizaret, P. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann. Méd. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989. 2.- Whitlock. "The Ganser Syndrome". Br. J. Psychiatry, 113: 19-29. 1967. 3.- Lishman. "Organic Psychiatry". Pp. 405-408. Blackwell Scientific Publications. Londres, 1987. 4.- OMS. "Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: CIE-10". 1992. 5.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994.

SINDROME DE "BURNOUT" CONCEPTO Se ha descrito como un estado de decaimiento físico, emocional y mental, caracterizado por cansancio, sentimientos de desamparo, desesperanza, vacío emocional y actitudes negativas hacia el trabajo, la vida y la gente que incluyen baja autoestima, sentimientos de inferioridad, ineficacia e incompetencia. El término "Burnout", introducido por Freudemberger en 1974 (2), hace referencia a un tipo de estrés laboral generado específicamente en aquellas profesiones que suponen una relación interpersonal intensa con los beneficiarios del propio trabajo, (trabajadores sanitarios, personal docente, fuerzas de orden público, etc.). Desde su aparición, se han realizado diversos estudios y publicaciones. La importancia del "Burnout" y su relación con la salud se ve apoyada por el hecho de que la C.I.E. de la O.M.S. en su 10ª revisión, en el capítulo XXI que hace referencia a los "factores que afectan al estado de salud", incluye un código para el "Burnout", que es traducido como "agotamiento", dentro del apartado referido a "los problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida".

ETIOPATOGENIA Se han hipotetizado múltiples causas entre las que cabe destacar: sobrecarga de trabajo y/o aburrimiento y falta de estimulación; crisis en el desarrollo de la carrera profesional; aislamiento y pobres condiciones económicas; bajas expectativas de refuerzo y altas expectativas de castigo. La explicación de por qué son las profesiones asistenciales las más afectadas, está intrínsecamente relacionada a la etiología del "Burnout". Por una parte son las profesiones asistenciales las que presumiblemente tienen una filosofía humanística del trabajo, sin embargo, estos profesionales se encuentran con un sistema deshumanizado y despersonalizado al que deben adaptarse; en esta situación hay una diferencia entre expectativas y realidad que genera estrés. Hay que señalar que a las profesiones asistenciales se les exige una dedicación de tiempo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (3 of 25) [02/09/2002 11:32:41 p.m.]

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considerable e intensa implicación emocional con personas que están en situaciones difíciles, lo cual carga a dicha relación de sentimientos de frustración, temor y desesperanza.

EPIDEMIOLOGIA El personal de enfermería constituye uno de los grupos laborales de riesgo del "Burnout" que más se ha señalado en la bibliografía. No hay resultados concluyentes al respecto de otros datos epidemiológicos como sexo, edad, etc. CLINICA Y DIAGNOSTICO Entre los múltiples sistemas para la evaluación del "Burnout", cabe destacar como el más utilizado el MBI (Inventario de Burnout de Maslach) (Maslach y Jackson, 1981), adaptado a la población española por Moreno y cols. (1991) (3, 4). Con dichos sistemas de medida se han identificado tres dimensiones o factores del "Burnout": - Cansancio o agotamiento emocional. Desgaste, pérdida de energía, agotamiento y fatiga tanto física como psíquica. - Despersonalización. Actitud negativa hacia otras personas, especialmente los beneficiarios del propio trabajo, con irritabilidad y pérdida de la motivación hacia el trabajo. - Baja realización personal. Respuestas negativas hacia uno mismo y el trabajo, como baja autoestima, baja productividad e incapacidad para soportar la presión. De estos tres factores se ha señalado que la despersonalización es el elemento clave del fenómeno, considerando que tanto la disminución de la realización personal como el cansancio emocional se pueden encontrar en otros síndromes depresivos, pero sin embargo sería la despersonalización la que constituiría una manifestación específica del estrés en las profesiones asistenciales. Se han descrito los siguientes síntomas asociados al "Burnout": (Alvarez y Fernández, 1991) (1). - Síntomas psicosomáticos de aparición temprana, entre los que se incluyen quejas de fatiga crónica, cefaleas, úlcera u otros trastornos digestivos, pérdida de peso, etc. - Síntomas y signos conductuales: absentismo laboral, abuso de alcohol, fármacos u otras drogas, comportamientos de alto riesgo, conflictos familiares, etc. - Síntomas y signos emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad, baja autoestima, dificultades de concentración, recelos, ideas de suicidio. - Signos defensivos: negación de las emociones, atención selectiva, ironía, racionalización, desplazamiento de afectos. BIBLIOGRAFIA 1.- Alvarez E, Fernández, L. "El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39): 257-265. 1991. 2.- Freudemberger H. "Staff Burnout". Journal of Social Issues. 30: 159-166. 1974.

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3.- Maslach C, Jackson SE. "MBI. Maslach Burnout Inventory". Manual Research Edition. Palo Alto: University of California. Consulting Psychologist Press, 1986. 4.- Moreno B, Oliver C y Aragoneses A. "El Burnout, una forma específica de estrés laboral". Manual de Psicología Aplicada. G. Buela-Casal y V.E. Carballo (Eds) 271-284. Siglo XXI de España. Editores S.A. Madrid, 1991.

EROTOMANIA

CONCEPTO El síndrome erotomaníaco se caracteriza por la convicción delirante y persistente de ser amado. El paciente normalmente es del sexo femenino y cree recibir mensajes y señales del objeto amoroso, que suele ser un hombre de nivel socioeconómico más elevado, y muy a menudo casado. Los rechazos por parte del objeto son interpretados como evidencias de amor hacia la paciente (conducta paradójica). Es conocido también como "Síndrome de Clérambault", después de que este psiquiatra en 1921 describiera cinco casos de esta enfermedad, dividiendo el síndrome además en dos categorías (2): - Casos puros: el delirio se desarrolla repentinamente y no está acompañado de otros síntomas. - Casos secundarios: de comienzo insidioso y con síntomas de desorganización. Posteriormente, la mayoría de los autores han coincidido en señalar a la esquizofrenia como el diagnóstico más frecuente en estos casos, y a los trastornos afectivos como secundarios en frecuencia (3).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLASICOS - Convicción delirante de la comunicación amorosa. - Objeto amoroso de un rango social superior. - El objeto amoroso es el primero en enamorarse. - El objeto es el primero en hacer insinuaciones amorosas. - Comienzo súbito (en un período de 7 días). - El objeto amoroso no cambia con el tiempo. - El paciente racionaliza la conducta paradójica del objeto amoroso.

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- Curso crónico de la enfermedad. - Ausencia de alucinaciones. - El delirio ocurre sin obnubilación de la conciencia (3). Algunos autores han descrito la que denominan "Erotomanía limítrofe" o "bordeline", que estaría caracterizada por los siguientes criterios (4): - Sentimientos de ser amado (no ideas delirantes). - Historia de contacto mínimo con el objeto. - Historia morbosa de celotipia contra el estado de abandono. - Respuestas agresivas. - Rasgos de personalidad: narcisismo, histrionismo, paranoide, conductas de evitación, aislamiento social.

CLASIFICACION ACTUAL SEGUN EL DSM-IV 297.10 Trastorno delirante, tipo erotomaníaco.

TRATAMIENTO Y EVOLUCION En el caso de la erotomanía secundaria, el tratamiento de este síndrome es el de la enfermedad subyacente (1). En la erotomanía pura o primaria el tratamiento con neurolépticos se hace necesario aunque no siempre va seguido de éxito. Algunos pacientes precisan la separación temporal de sus objetos amorosos, sobre todo cuando el hostigamiento ha sido tan intenso que la víctima ha iniciado acciones judiciales. La terapia electroconvulsiva y la psicoterapia individual no han demostrado eficacia (7). El pronóstico de la enfermedad es más bien sombrío. En cuanto a la enfermedad asociada, el curso varía en función del diagnóstico: los pacientes esquizofrénicos tienen el peor pronóstico, los esquizoafectivos un pronóstico intermedio, y los pacientes con trastorno delirante paranoide mejor pronóstico con respecto al funcionamiento social (7). BIBLIOGRAFIA 1.- Gómez-Feria I. "La Erotomanía. Comunicación de un caso". An. Psiquiatría. Vol. 9, nº 3. Pp. 146-150. Madrid, 1993. 2.- De Clerambault, G. "Les psychoses passionelles" (1921). Ouvre Psychiatrique. París, Press Universitaires de France, 1942. 3.- Ellis P. "De Clérambault's syndrome a nosological entity?". Br. J. Psychiatry; 146: 90-93. 1985. 4.- Retterstol N. "Erotomania-erotic self- reference psychosis in old maids. A long-term follow-up". Psychopathology;

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24(6): 388-97. 1991. 5.- 0MS. "Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: CIE-10", 1992. 6.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994. 7.- Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.

SIMULACION

CONCEPTO Se entiende por simulación la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, falsos o exagerados, con el fin de lograr un objetivo (1,2). Evitar el servicio militar, buscar una compensación económica o crear un sentimiento de culpa en los familiares o amigos, etc. En DSM-III-R la simulación se considera bajo el código V, es decir, como alteración no atribuible a trastorno mental. Por consiguiente no se considera como enfermedad psiquiátrica "per se" (3).

EPIDEMIOLOGIA Parece que la simulación se da con más frecuencia en varones, desde la juventud hasta la madurez. No se han descrito pautas familiares ni genéticas. Aparte de su prevalencia en determinadas poblaciones específicas como la noruega y la población militar norteamericana, se desconoce la incidencia y prevalencia de la simulación. Los trastornos psiquiátricos asociados más frecuentes son el trastorno conductual y el trastorno por ansiedad en la población infantil y el trastorno de la personalidad antisocial en poblaciones adultas (4).

CURSO CLINICO El simulador es a menudo una persona encantadora. No es quejumbroso, ni exigente, a diferencia del hipocondríaco (2). Al igual que el hábito de mentir, la simulación tiende a ser un rasgo de carácter usado en épocas de estrés desde la adolescencia hasta la senectud. La simulación es el único estado patológico en que no se siente el dolor. El simulador puede aceptar someterse a algunas pruebas diagnósticas, pero es improbable que permita la realización de técnicas dolorosas o intervenciones quirúrgicas. Las falsedades conscientes y la ocultación de información obstaculizan el diagnóstico en la entrevista psiquiátrica. Incluso el simulador inteligente puede falsear el resultado del MMPI; habrá que prestar atención a la elevación de las escalas L, F y K que pueden sugerir este diagnóstico, aunque no serán definitivas por sí solas. Será importante por parte del psiquiatra la realización de un adecuado examen neurológico, siendo típico encontrar hallazgos no anatómicos e incongruencias físicas.

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Un examen cuidadoso de la historia anterior del paciente, así como contactos con sus terapeutas previos pueden poner de manifiesto la existencia de una conducta similar en el pasado (2).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS De acuerdo con el DSM-IV, los criterios por los cuales puede hacerse el diagnóstico son: - Presentación en un contexto médico-legal (examen médico a petición de su abogado, por ejemplo). - Existencia de discrepancias entre las molestias o incapacidades referidas por el sujeto y los hallazgos objetivos. - Observar una falta de colaboración con la evaluación diagnóstica y el tratamiento. - Historia de trastorno de personalidad antisocial recogiéndose a veces antecedentes desde la adolescencia (puede haber sido expulsado de la escuela, el ejército o despedido de diversos puestos de trabajo). El criterio fundamental es, no obstante, la presencia de un claro elemento de ganancia secundaria (1).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hay una serie de trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer diagnóstico diferencial: - Trastorno facticio con síntomas psicológicos o físicos, caracterizado por la necesidad patológica de asumir el papel de enfermo. En este caso es clara la ausencia de incentivos externos que pueden motivar esta conducta. Mientras que la simulación puede considerarse adaptativa en determinados contextos (el soldado que en tiempos de guerra simula una enfermedad para intentar escapar), el trastorno facticio implica siempre una psicopatología, incluso a veces un importante trastorno de la personalidad (1). - Trastorno de conversión, en el que existe una utilización inconsciente de la situación y la finalidad última está en el manejo afectivo del ambiente. (5) La supresión de síntomas puede obtenerse mediante la sugestión, por hipnosis o con la administración intravenosa de barbitúricos (amobarbital), lo que no ocurre en la simulación. - Neurosis de renta. El paciente utiliza de forma no consciente su problema orgánico para reorganizar su vida, obteniendo una ganancia secundaria a partir de su enfermedad que le permita abandonar sus obligaciones. (5)

TRATAMIENTO Puede utilizarse la psicoterapia, pero los resultados son inciertos.

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BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C. 1994. 2.- Bouckoms A, Hacket T. "El paciente con dolor". En: Cassem NH. "Psiquiatría de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994. 3.- Stoudemire GA. "Trastornos somatoformes". En: Talbott John A. et al.: "Tratado de psiquiatría"; 546-547, 1988. 4.- Yudofsky SC. "Condiciones no atribuibles a trastorno mental". En: Kaplan H, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatría". 1989. 5.- Vallejo J. Histeria. En: Vallejo, J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría"; 383. 1991.

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

CONCEPTO

El trastorno disfórico premenstrual queda incluído en el concepto previo de síndrome premenstrual, y se refiere a un subgrupo mejor diferenciado en el que predomina la sintomatología afectiva. Se trata de un trastorno de naturaleza disfórica, en el que al menos uno de los síntomas ha de referirse al estado de ánimo, con o sin sintomatología física asociada, además de presentarse con la suficiente severidad como para interferir en el desempeño de las funciones social, familiar y/o laboral (1). Los signos, síntomas o ambos han de aparecer en una mujer menstruante, de forma cíclica, espontánea, con patrón de fase luteínica, sin que sea condición indispensable que con la misma intensidad y del mismo modo en cada uno de los ciclos. No debe ser exacerbación de otro trastorno añadido o subyacente, para lo que resulta de ayuda confirmar el diagnóstico mediante la recogida diaria de síntomas de manera reiterada (1).

EPIDEMIOLOGIA La mayor parte de las mujeres experimenta alguna vez síntomas premenstruales, aunque en menos del 10% éstos son intensos. Puede iniciarse a cualquier edad de la vida reproductiva, aunque es más frecuente en la tercera década. Los factores de riesgo e incidencia familiar son preliminares y poco concluyentes. Lo mejor establecido es la existencia de una mayor prevalencia de trastornos afectivos previos (2).

ETIOPATOGENIA Dadas las propias características del trastorno y la dificultad para controlar la influencia sociocultural, su etiopatogenia es desconocida, aunque en general se admite que se trata de un fenómeno psiconeuroendocrino en el que participan factores psicosociales y sistemas biológicos capaces de modificarse por las fluctuaciones de los esteroides gonadales (2, 3).

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CLINICA Y DIAGNOSTICO El patrón típico consiste en que la disfunción ocurra durante la semana previa a la menstruación y desaparezca a la mitad de ésta. Los síntomas pueden agruparse en físicos, emocionales y conductuales. - Los físicos, por orden decreciente de frecuencia, son: fatiga, cefalea, hinchazón abdominal, hipersensibilidad y turgencia mamaria, acné, artralgia, etc. - La ansiedad, depresión y hostilidad explosiva e irracional, constituyen la triada emocional más frecuentemente señalada y, junto a los cambios cognitivos, son los que más negativamente influyen sobre la actividad laboral y social, refiriéndose como los más molestos. - Las alteraciones en la alimentación y el sentimiento de aislamiento se han señalado como alteraciones conductuales. El diagnóstico se basa en la elaboración de una cuidadosa historia médica y psiquiátrica y una exploración física. Se establece mediante la recogida diaria y prospectiva de la sintomatología durante al menos dos ciclos consecutivos y sintomáticos, para lo que existen cuestionarios específicos.

TRATAMIENTO No existe un tratamiento específico ni unívoco en eficacia y ha de realizarse de manera individualizada. Sin embargo, hay unas pautas admitidas por la mayoría de los autores (3). Se recomienda la práctica de ejercicio o técnicas de relajación, así como algunos consejos dietéticos consistentes en: aumentar la frecuencia de las comidas, disminuir el consumo de azúcares refinados, café, té, chocolate y alcohol. En algunos casos se añaden suplementos de vitaminas y minerales. En función de los resultados y del tipo de síntomas predominantes o asociados, pueden utilizarse distintos agentes farmacológicos: progestágenos o anticonceptivos orales cuando existan alteraciones del ciclo menstrual asociadas, bromocriptina si predomina la mastodinia, espironolactona si la retención hídrica es importante, antidepresivos serotoninérgicos si el componente emocional es intenso. Estos últimos junto a los análogos GnRH pueden ser eficaces en los casos de más severidad. Resultados diversos se han obtenido con otras terapias: psicoterapia, AINE, clonidina, danazol, estrógenos, cirugía. BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C., 1994. 2.- Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc. , Washington, D.C., 1994. 3.- Keye WR. "The Premenstrual Syndrome". Ed. WB Saunders Company; Philadelphia, 1988.

COMPRA COMPULSIVA file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (10 of 25) [02/09/2002 11:32:42 p.m.]

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CONCEPTO La compra compulsiva se puede definir como una urgencia irresistible de comprar, seguida de un alivio temporal de la tensión, y que puede dar lugar a importantes problemas interpersonales, conyugales y familiares, así como a significativas dificultades financieras (2, 3). Sinónimos: síndrome de la moda, trastorno de adquisisión y uso anormal del atuendo (T.A.U.A.), trastorno del vestir (2, 3, 4).

EPIDEMIOLOGIA En más del 80% de los casos se trata de mujeres jóvenes. No hay datos precisos sobre la prevalencia de este trastorno, aunque la mayoría de autores sugieren que la extensión e importancia de la compra compulsiva es subestimada en la mayoría de los casos. Faber y O'Guinn estiman una prevalencia en la población general de un 1.1% (6).

ETIOPATOGENIA Los mecanismos psicopatológicos subyacentes serían: - La autodepreciación inherente al sufrimiento de estados depresivos. - Distorsión y deterioro de la imagen corporal, presentes en los trastornos de la alimentación. - La angustia y la dificultad en el control de impulsos (3).

DESCRIPCION DE LA COMPRA COMPULSIVA Es un trastorno que afecta principalmente a mujeres jóvenes, con un nivel económico-cultural-profesional más elevado de lo habitual (1). La compra compulsiva suele comenzar a los 18 años y se manifiesta como un problema unos 7 a 10 años más tarde, por las deudas acumuladas, sensación de ser rechazado, sentimientos de culpa, dificultades financieras, legales, problemas conyugales y familiares. La "urgencia irresistible de comprar" se presenta por término medio unas 3-4 veces por semana, con una media de duración de los episodios entre 1 y 5 horas. Normalmente se acompaña de "deseos de resistir", que no suelen tener éxito. Existe una estrecha relación entre el estado emocional y la compra compulsiva, asociándose esta última principalmente con sentimientos de soledad, enfado, frustración y felicidad.

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Generalmente se sigue de sensación de gratificación, felicidad y alivio de la tensión, pero al poco tiempo aparecen sentimientos de culpa, enfado o tristeza. Los productos asociados con la apariencia física o atractivo son los más frecuentemente adquiridos: ropa, zapatos, joyería, maquillaje, discos y coleccionables. Por lo general son usados mínimamente, y el destino suele ser la devolución, almacenado o regalo y en muchas ocasiones ni tan siquiera llegan a ser desenvueltos.

COMORBILIDAD Los compradores compulsivos son más propensos a tener trastornos de ansiedad, abuso/dependencia de alcohol, trastornos depresivos, trastornos de la alimentación, trastornos del control de impulsos (principalmente la cleptomanía) y trastornos de personalidad (T.O.C., borderline y por evitación) (5).

TRATAMIENTO Y EVOLUCION El tratamiento es por lo general el del trastorno psiquiátrico subyacente (antidepresivos, ansiolíticos, psicoterapia,...) y la evolución suele ser la de este último.

BIBLIOGRAFIA 1.- Christenson GA. et al. "Compulsive Buying: Descriptive Characteristics and Psychiatric Comorbilidity". J. Clín. Psychiatry; 55 (1), 1994. 2.- De La Gándara JJ. "Dressing disorder". Brit. J. Psychiatry; 153 (9): 418-420. 1988. 3.- De La Gándara JJ. "Trastornos de Adquisición y uso anormal del atuendo". Informaciones Psiquiátricas; 135-136. 1994. 4.- Frankenburg FR y Yurgelum-Tood D. "Dressing disorder". Am. J. Psychiatry; 141 (1): 147. 1984. 5.- Schlosser S. et al: "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbidity in 46 Subjects": General Hospital Psychiatry; 16: 205-212. 1994. 6.- Faber RJ, O'Guinn TC. A Clinical screener for compulsive buying. Journal of Consumer Research. 1992; 19: 459-469.

SINDROME DE MUNCHAUSSEN CONCEPTO Es la forma más estudiada de trastorno facticio con síntomas físicos. El nombre fue utilizado por primera vez en 1951 por Asher para denominar a pacientes que vagabundeaban de hospital en hospital contando dramáticas e increíbles historias.

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Se puede conceptualizar como un síndrome con implicaciones en todas las creencias médicas clínicas básicas o especializadas y que se caracteriza por: - Un conjunto de trastornos típicos, somáticos u orgánicos, diversos y cambiantes habitualmente, que aún respondiendo a una patogenia o génesis voluntaria, implican siempre mecanismos subyacentes de defensa y de agresión, y que conllevan un cierto riesgo para la salud e incluso para la vida del enfermo con una incapacitación progresiva a todos los niveles. - Desarrollo de una apetencia o dependencia hospitalaria, institucional o quirúrgica, médico general o médico especializada. - Existencia de un trastorno profundo de la estructura de la personalidad, frecuentemente enmascarado por un equilibrio psíquico aparente. - Hospitalizaciones múltiples. - Dificultad en el diagnóstico diferencial, especialmente en estadíos iniciales.

EPIDEMIOLOGIA No existe acuerdo sobre la prevalencia, aunque cada vez se comunican más casos en la literatura. Parece ser mas trastorno en adultos jóvenes, especialmente en varones que trabajan en el sector sanitario.

ETIOPATOGENIA Consideramos en primer lugar los factores predisponentes: - Trastornos físicos o somatopsíquicos reales u objetivos durante la infancia y adolescencia, que conducen a un tratamiento médico extenso o a hospitalizaciones repetidas o prolongadas. - Animadversión y hostilidad contra la profesión médica y el sistema sanitario asistencial. - Determinados rasgos de personalidad, de tipo dependiente, explotada o de minusvalía. En cuanto a las hipótesis etiopatogénicas, excedería de los objetivos de este capítulo una exposición extensa, pero podemos señalar la existencia de dos perspectivas: · Neurobiológica: Nemiah en 1977 (2) postuló un modelo basado en el sistema cerebral catecolaminérgico, interpretando los trastornos como consecuencia de una anomalía en la transmisión dopaminérgica en el estriado. · Psicodinámica: Las hipótesis existentes son incompletas y ambiguas.

CLINICA

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La sintomatología esencial es la producción intencionada de síntomas físicos que generalmente son presentados por el paciente de forma dramática, involucran a cualquier sistema orgánico y son cambiantes. Los síntomas pueden ser totalmente inventados, autoinfringidos, exageraciones de un síntoma real o una combinación de todos ellos. Es común que el paciente se deje llevar por una tendencia incontrolable y patológica a mentir (pseudología fantástica), una conducta disruptiva y demandante, y frecuentes quejas de dolor con demandas de medicación analgésica. En ocasiones el paciente puede llegar a hacer viajes locales e incluso internacionales de hospital en hospital, con el fín de conseguir su objetivo de adoptar el rol de enfermo. Puede mostrar deseos o incluso ansias de someterse a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos invasivos dolorosos. En ocasiones puede asociarse un abuso de sustancias psicoactivas.

FORMAS CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS (ASHER, 1951) (2) - Forma abdominal: La más frecuente. Los pacientes se someten a múltiples intervenciones quirúrgicas hasta el punto de desarrollar a veces obstrucciones intestinales por adherencias. - Forma hemorrágica: Se autoprovocan o simulan todo tipo de hemorragias. - Forma neurológica CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) (1) Código 300.19 Trastorno Facticio con predominio de signos y síntomas físicos. - Producción intencionada o fingimiento de signos y síntomas (lésicos predominantemente). - La motivación para dicha conducta es asumir el papel de enfermo. - Están ausentes incentivos externos, tales como ganancia económica o evitar una responsabilidad legal, como en la simulación.

TRATAMIENTO No existe ningún tratamiento específico para el Síndrome de Munchhausen. Es importante un diagnóstico precoz para prevenir complicaciones yatrogénicas. La medicación psicotropa se recomienda únicamente si existe un diagnóstico psiquiátrico asociado específico y tratable. Es importante el trabajo en equipo por parte de los distintos especialistas para un manejo adecuado del paciente, ya complejo por la falta de cumplimiento de los tratamientos. Además el abuso de sustancias suele complicar potencialmente el tratamiento.

BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth edition. Whashington, DC. 1994. 2.- Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ, Soto A. "Síndrome de Münchhausen, Síndrome de Asuero o T.

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Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983.

SINDROME DE MUNCHAUSSEN EN LA INFANCIA

CONCEPTO Burman fue el primer autor en referirse con el nombre de "Síndrome de Polle" a la forma de presentación infantil del Síndrome de Münchaussen. Se trataría de una forma muy particular de abuso o maltrato dirigido contra los niños, que generalmente proviene de sus propios padres, (más frecuentemente la madre) y las motivaciones son similares a las del Síndrome de Münchaussen, buscando que los niños sean hospitalizados y atendidos. Meadow lo denominó Síndrome de Münchhausen inducido, por poderes o por delegación.

EPIDEMIOLOGIA En 41 casos revisados entre 1974 y 1984 (1), la edad media fue de 4.4 años sin observarse diferencias en cuanto al sexo. La madre fue la responsable de los síntomas en más del 78% de los casos y con una elevada frecuencia eran conceptuados como patológicos desde el punto de vista psiquiátrico (Síndrome de Münchausen, Depresiones, Trastorno de personalidad, etc.). Las desavenencias conyugales en el seno familiar fueron frecuentes. Otros datos no pueden ser ofrecidos con un mínimo de rigor.

ETIOPATOGENIA La etiopatogenia es compleja, implicando la existencia de una patología dual, a la vez que individual. En efecto, mientras que el niño puede considerarse objeto pasivo de esta forma de enfermar, la madre es el auténtico sujeto actuante o latente de la patología. Podríamos proponer un perfil más o menos característico de niño vulnerable, según el cual, matrimonios con graves conflictos conyugales, o madres inmaduras, con personalidades patológicas, o con relaciones simbióticas y dependientes con sus hijos, llegan a elaborar síntomas o estados patológicos en éstos para que sean estudiados médicamente, aún a pesar de entrar en una dinámica contradictoria entre la preocupación por la salud del hijo y la necesidad de que esté enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos intra o extrapsíquicos.

CLINICA Como ya se ha comentado previamente, los padres, (generalmente la madre) aducen y elaboran signos y síntomas falsos para que parezca que el niño sufre una enfermedad real. Los métodos utilizados para la elaboración de la sintomatología son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de producción y los cuadros clínicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad de los aparatos, y la imaginación de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentación. En cuanto a los métodos la más directa es la simple alegación y/o exageración de síntomas anodinos o inexistentes, y junto a ésta la producción directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones, etc. En ocasiones las madres utilizan métodos más elaborados como manipulación de muestras. Los cuadros clínicos observados en el niño pueden ser muy variados: síntomas neurológicos, urológicos, digestivos, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (15 of 25) [02/09/2002 11:32:42 p.m.]

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respiratorios, síndromes febriles, diabetes, hipoglucemias, traumatismos, infecciones, deshidratación, rash cutáneos, etc. Los niños son sometidos a múltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofísico, cuando no enfermedades yatrógenas, riesgos graves e incluso la muerte.

DIAGNOSTICO La presencia de una madre patológica debe ser considerada como una característica esencial en la aparición y diagnóstico de un síndrome de Polle. No se trata de un simple maltrato por violencia o ánimo de lucro por parte de los progenitores.

TRATAMIENTO Implica la actuación de diversos estamentos, desde los primarios pediátricos y médico-generales a los de enfermería y cuidados sociales y de protección civil y sanitaria, pero muy especialmente de las disciplinas psiquiátricas como colaboradoras en la detección, atención del niño y de los padres, de cara a modificar situaciones y actitudes patológicas.

BIBLIOGRAFIA 1.- Conde V, De La Gándara, JJ. "Aproximación teórico-conceptual al llamado síndrome de Polle o síndrome de Münchausen en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Volumen 23. 1985.

CODIGO V: FACTORES NO ATRIBUIBLES A TRASTORNO MENTAL Y QUE MERECE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO

En la CIE-9, se incluyó una codificación para una "clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios sanitarios", que fue adaptada por el DSM-III de la American Psychiatric Association. Según esta asociación y a pesar de la denominación "condiciones no atribuibles a trastorno mental que son objeto de atención o tratamiento", pueden darse tres circunstancias diferentes: - Que tras una evaluación psiquiátrica completa y adecuada, no se encuentren pruebas de trastorno mental que expliquen el problema. - Que la evaluación psiquiátrica haya sido incompleta y no existan muestras de trastorno mental; y por último, - Que se constate la presencia de algún trastorno mental, pero se considere que el problema y foco de atención no es debido a éste. Citaremos brevemente las circunstancias incluídas en este apartado, recogidas en el DSM-IV, y que deben ser codificadas en el eje I (1, 2, 3).

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Problemas académicos. (V62.3) Los problemas académicos constituyen un motivo muy común por el que personas sin trastorno mental, contactan con el sistema de asistencia en salud mental. Esto es especialmente cierto para personas con edades comprendidas entre 5 y 21 años. Según el DSM-IV, este código ha de citarse en los casos en que una persona con capacidad intelectual adecuada, desarrolla una pauta de suspensos reiterados o bajo rendimiento académico en ausencia de un trastorno mental que explique el problema.

Funcionamiento intelectual límite. (V62.89) Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención o tratamiento es un déficit del funcionamiento adaptativo del sujeto, relacionado con una capacidad intelectual límite (CI entre 71 y 84). Se calcula que aproximadamente un 6 a 7% de la población general tiene un CI límite, según lo estiman diversas escalas. Estas personas pueden tener dificultades en su capacidad de adaptación, que pueden llevar en última instancia, a una alteración de su funcionamiento social y laboral. Así, en ausencia de otros factores ligados a un trastorno mental, estas personas pueden experimentar un gran malestar emocional. El diagnóstico diferencial entre capacidad intelectual límite y el retraso mental (CI menor o igual de 70) es especialmente difícil cuando coexisten algunos trastornos mentales. Esta categoría se codifica en el eje II.

Conducta antisocial Esta denominación, utilizada correctamente, puede resultar muy útil, para designar de forma vaga a las personas antisociales sin una psicopatología fácilmente demostrable. Aparentemente, esta conducta no se debe a un trastorno mental. Sin embargo, en algunos casos, la evaluación diagnóstica no ha sido suficiente como para determinar la existencia o no de enfermedad mental. Así, la categoría de conducta antisocial, excepto quizá en ciertos casos de estafadores, malversadores, timadores y otros delincuentes profesionales, suele ser una denominación provisional. El DSM-IV, diferencia dos categorías, conducta antisocial en el adulto (V71.01) y conducta antisocial en la infancia y adolescencia (V71.02), dependiendo de la edad en la que aparezca y añade que pueden emplearse estas categorías cuando en apariencia no se deben a trastorno mental alguno, ya sea un trastorno de conducta, un trastorno antisocial de personalidad o un trastorno del control de impulsos. Aunque la categoría de conducta antisocial adulta pretende ser distinta al diagnóstico de personalidad antisocial, -incluída en la clase de los trastornos de personalidad-, rara vez los psiquiatras utilizan el término conducta antisocial. Muchas personas que deberían ser incluídas en esta categoría, a falta de una evaluación psiquiátrica minuciosa, son calificados de "personalidad antisocial", un diagnóstico con mayor connotación peyorativa. Cuando el clínico sitúa a la persona en esta categoría de conducta antisocial, suele ser porque no ha realizado una evaluación minuciosa, más que porque no haya hallado una alteración significativa además de la propia conducta antisocial. Dadas las connotaciones negativas del término antisocial (ya sea personalidad o simplemente conducta), sólo a falta de pruebas de alteración orgánica, psicótica, neurótica o intelectual, debiera ser así categorizado el paciente. Es decir, sólo una vez descartada la evidencia de retraso, psicosis, trastorno afectivo o síndrome orgánico cerebral, puede considerarse este diagnóstico.

Problema laboral

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La insatisfacción en el trabajo es una queja presentada ocasionalmente durante una entrevista psiquiátrica. Dado que algunas situaciones laborales pueden resultar especialmente estresantes o desagradables, es posible que alguien que presente esta queja sea, por lo demás, psiquiátricamente normal. Mientras que una adaptación sana al trabajo, ocasiona una salida a la creatividad, orgullo por el cumplimiento, relaciones satisfactorias con los compañeros y una mayor autoestima, la inadaptación puede determinar insatisfacción con uno mismo y con el propio trabajo, inseguridad y baja autoestima. Al realizar la historia laboral del paciente, el psiquiatra debe analizar cómo y por qué eligió su ocupación. Los problemas especiales que hay que considerar son la adaptación de las personas a punto de jubilarse y la insatisfacción del ama de casa o el miembro de un grupo minoritario que tiene bloqueada la colocación o el ascenso en razón del sexo, raza o religión. Evidentemente, la adaptación a la jubilación es más difícil si la persona no está preparada para ello. La jubilación es percibida como una pérdida, más aún si es obligada prematuramente por enfermedad o si la propia autoestima se basa en el nivel ocupacional y sus ingresos. La pérdida inesperada del empleo o la degradación suelen crear más estrés que la propia jubilación. Las mujeres tienen el riesgo particular de cambiar un trabajo exterior por las tareas domésticas, una transición que los investigadores han catalogado de extremadamente trastornante. El DSM-IV considera esta categoría (V62.2), cuando la atención o la necesidad de tratamiento se centra en estas cuestiones.

Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las circunstancias de ésta). Según el DSM-IV, esta categoría (V62.89), puede usarse cuando la atención debe centrarse en un problema asociado a una fase particular del desarrollo o a otras circunstancias de la vida, como pueden ser la emancipación del hogar paterno, el matrimonio, el divorcio o la jubilación. Estas circunstancias, que son acontecimientos normales y esperables, no son de por sí crisis vitales. Plantean cambios del concepto de sí mismo y de la propia identidad, pero el que produzcan o no crisis, depende, entre otras cosas, del momento en que se den. Los acontecimientos externos tienen más probabilidades de saturar las capacidades adaptativas si son inesperados, si su número es abrumador y si la situación de tensión es crónica y continuada. De hecho, se han llegado a cuantificar los acontecimientos vitales, dando una puntuación a cada uno de ellos y observando un nivel crítico en el que la ocurrencia de un número excesivo durante un periodo de un año, situaba a la persona en un elevado riesgo de enfermedad. El concepto de acontecimiento vital, en sentido estricto, debe tomarse como un cambio rápido e intenso de las circunstancias de la vida del sujeto, a partir de un origen extrabiográfico. Cumple así, dos condiciones : por una parte, la de constituir una incidencia aguda e intensa (el agente determinante de los estados reactivos de la psiquiatría clásica), y por otra, tener un origen externo al sujeto, con lo cual éste se limita a recibir el acontecimiento pasivamente. En los últimos años, se ha producido un enorme interés por el influjo ejercido por los acontecimientos vitales sobre el inicio de ciertos trastornos, como la depresión. Más que el número de acontecimientos vitales, influye el impacto del acontecimiento vital en sí, representado por su intensidad y la manera en que lo vive el paciente, lo cual es expresión, en todo caso, de la fragilidad del sujeto frente a la vida. En general, las personas tienen una buena capacidad de adaptación a estos cambios si tienen mecanismos de defensa maduros. · Otras circunstancias que aparecen descritas por vez primera en el DSM-IV, son las categorías de problema de identidad (313.82), problema religioso o espiritual (V62.89) y problema cultural (V62.4), debiendo ser citadas cuando la atención se centre en estos aspectos. - Duelo. (V62.82). Es una reacción normal ante la muerte de un ser querido. Ante una pérdida así, la reacción normal es, con cierta frecuencia, un síndrome depresivo típico. El sujeto ante esta circunstancia, considera sus sentimientos depresivos como

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"normales", aunque puede buscar ayuda profesional. La situación de duelo puede complicarse y dar lugar al desarrollo de una depresión mayor. - Simulación. (V65.2). La característica esencial de este cuadro radica en la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, motivada por la búsqueda de algún objetivo. La simulación se expone con mayor detalle en otro apartado. · Otra circunstancia incluída en el Código V es el incumplimiento de las prescripciones médicas (V15.81) por diversos motivos (negación de la enfermedad, motivos éticos o religiosos, enfermedad mental...). · Se deben considerar, así mismo, en este apartado, los problemas de relación de la persona evaluada. Cuando se estime que dichos problemas son la cuestión fundamental y principal foco de atención, se codificarán en el eje I; si no es así, se hará en el eje IV. Los problemas conyugales (V61.1), los problemas paternofiliares (V61.20), otros problemas interpersonales (V62.81), circunstancias familiares específicas (V61.8) o problemas de relación cuando hay de por medio enfermedad física o mental (V61.9), son ejemplos de ello. · Por último, señalar la ampliación del Código V en el DSM-IV, reflejando los problemas relacionados con el abuso, físico o sexual, en la infancia (V61.21), incluído el abandono, y en la edad adulta (V61.1).

BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth Edition. Whashington, D.C. 1994. 2.- Kaplan H. Sadock B: "Tratado de Psiquiatría". 2ª Ed. Salvat Editores. 1989. 3.- Alonso-Fernández F. (Edit.): "La depresión y su diagnóstico". Labor.1988. Barcelona.

KORO

CONCEPTO El origen de la palabra Koro no es bien conocido; parece provenir de un término javanés que significa "cabeza de tortuga". Existe también un vocablo malayo "keruk", o "encogerse", que se baraja como una de las posibles procedencias (Rubin, 1982). En los tratados de la Medicina tradicional china se describe el "Suo-Yang", enfermedad que consiste en el convencimiento de la retracción del pene dentro del abdomen, consumiéndose posteriormente y pudiéndose producir la muerte. Al cuadro inicial pueden asociarse otros síntomas como opresión precordial, visión borrosa y calambres musculares. (Gwee, 1963 (6), 1968) (7). Esta definición se corresponde casi con exactitud a la que aceptamos hoy de esta rara enfermedad, descrita por primera vez por un científico occidental, Blank, en 1895. (Berstein y Gaw, 1991) (2).

EPIDEMIOLOGIA No se tienen cifras concretas sobre la epidemiología de la enfermedad, pero según las fuentes consultadas podemos afirmar que inicialmente se distribuía por una zona geográfica y cultural concreta del planeta, el Sudeste Asiático, las islas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (19 of 25) [02/09/2002 11:32:42 p.m.]

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Célebes, Indonesia, costa sur de China, Singapur y Malasia; a lo largo de la segunda mitad de este siglo se han descrito unos cuarenta casos lejos de la zona de influencia de la cultura oriental tradicional, como Norteamérica, Sudáfrica, Europa, incluso España; en estos casos solía asociarse a otra patología orgánica (SIDA, ACVA, etc) psiquiátrica. En Oriente se han producido brotes epidémicos, el primero en Hong-Kong (1965) descrito por Yap (9), que siguió 19 pacientes durante quince años. Está registrado un nuevo brote en 1967, en Singapur, con 469 casos y un 95% constituído por varones. Más de mil casos se registraron en Thailandia después de la guerra del Vietnam. En la India, Chowdhury (1982) (3) recopiló y estudió 162 casos aplicando tests proyectivos como el DAPT (con el que ha publicado varios artículos entre 1989 y 1993) (4 y 5). Las dos últimas epidemias se han descrito en Guangdong (China), la primera entre 1984-85 y la segunda en 1987, con más de 2000 casos registrados. Tanto la forma oriental como la occidental tiene en común el claro predominio de los varones de edad media, aunque hay descritos casos tanto en lactantes como en hombres de avanzada edad. CLINICA Rubin (1982) (8) dentro del capítulo dedicado al Koro en el libro "Extraordinary Disorders of Human Behavior", recoge tres síntomas cardinales: - Ilusión de la retracción del pene (labios de la vulva o mamas en la mujer) dentro del abdomen con temor de muerte inminente. - Pánico intenso con sensación de colapso, palpitaciones, sudoración, disnea, dolor, parestesias. - Pequeñas complicaciones derivadas de las medidas físicas que adoptan algunos pacientes para prevenirlo. Pueden existir antecedentes de infidelidades conyugales, convencimiento de que se practica demasiada actividad sexual, con sentimientos de culpa por ello o temor al contagio de enfermedades venéreas.

DIAGNOSTICO Desde el punto de vista diagnóstico, ha sido considerado como una forma peculiar de trastorno obsesivo-compulsivo, una forma inusual de neurosis de ansiedad, un estado alucinatorio psicótico, etc, y según los casos recogidos se admiten todas estas posibilidades, presentándose así como un síndrome en sentido estricto. No ha sido incluído en el DSM de la A.P.A. hasta 1994 (1), en su cuarta edición, en la que se ha creado un apéndice I con dos apartados: uno para la formulación cultural (en el que se deben señalar las individualidades étnicas, grupo social de referencia, religión, entorno social, etc. además de una valoración cultural global para diagnóstico y tratamiento) y un segundo apartado en el glosario de "Enfermedades Culturales" (en el que se describen un total de 25). Se refiere al Koro como un término probablemente malayo, caracterizado por la aparición de una repentina e intensa ansiedad secundaria al convencimiento de que el pene (o labios de la vulva o mamas, si es una mujer) se retrae dentro del abdomen y puede crear la muerte. El síndrome se incluye además en la segunda edición de la "Clasificación China de China de las Enfermedades Mentales".

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TRATAMIENTO Existe muy poca literatura al respecto y en líneas generales se propone que si coexiste asociado a otra patología (orgánica o psiquiátrica) debe ser tratada dicha patología. Si el paciente tiene "conflictos neuróticos crónicos" se recomienda psicoterapia. En los casos "puros" o culturalmente inducidos se debe reeducar al paciente, tranquilizándole y convenciéndole del origen psicogénico del trastorno secundario a sus raíces culturales.

BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition, Washington DC. 1994. 2.- Bernstein RL. y Gaw AL. "Koro: proposed classification for DSM-IV". American Journal of Psychiatry, 148 (7): 959-960. 1991. 3.- Chowdhury AN. "Penile perception of Koro Patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (2): 183-186. 1989. 4.- Chowdhury AN. "Dysmorphic penis image perception: The root of Koro-vulnerability. A Longitudinal study". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (5): 518-20. 1989. 5.- Chowdhury AN. "Glans penis perception of Koro patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 87 (5): 355-357. 1993. 6.- Gwee AL. "Koro, A cultural disease". Singapur Medical Journal, 9:3. 1963. 7.- Gwee AL. "Koro, Its origin and nature as a disease entity". Singapur Medical Journal, 10:234. 1968. 8.- Rubin RT. "Koro, A Culture-Bound Psychogenic syndrom". In: "Extraodinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A. (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York; 1982. 9.- Yap PM. "Koro: a Culture-Bound Despersonalization Syndrom". British Journal of Psychiatry, 111:43. 1965

SINDROME DE DIOGENES

CONCEPTO Se trata de una conducta de aislamiento comunicacional, ruptura de las relaciones sociales, negligencia de las necesidades de higiene, alimentación o salud, reclusión domiciliaria, rechazo de las ayudas y negación de la situación patológica, que se presenta habitualmente en ancianos solitarios. Las primeras descripciones y su sistematización clínica se deben a los trabajos de MacMillan & Shaw (1966) (4) y Clark et at. (1975) (1). Basándose en ellos y en diversos trabajos posteriores de De La Gándara et al. (1992, 1994), han establecido las características clínicas del síndrome, que permiten diferenciarlo de los estados depresivos, demencias u otros estados psicopatológicos (2, 3). La denominación se debe a Clark et al. (1975) y se basa en el estilo de vida misantrópico y solitario del conocido filósofo griego (1).

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ETIOPATOGENIA Se trata de un síndrome específico que se produce en ancianos, como consecuencia de la interrelación de tres tipos de factores: - Diferentes rasgos de personalidad previos, que implican tendencia al aislamiento, dificultades de adaptación social, rechazo de las relaciones humanas, misantropía, etc. - Factores estresantes propios de la edad tardía: dificultades económicas, muerte de familiares, rechazo familiar, marginación social, etc. - Soledad: inicialmente condicionada por las circunstancias, pero posteriormente buscada o deseada voluntariamente. Se puede aceptar que existen dos tipos de síndrome de Diógenes: - Personas sin otra patología psiquiátrica específica (Eje I). - Pacientes psiquiátricos crónicos: depresivos, delirantes o demenciados que presentan además conductas típicas de Diógenes. EPIDEMIOLOGIA Según estimaciones realizadas por De La Gándara (1994) (3), un 1.7 por/mil de los ingresos en hospitales en España de mayores de 65 años son por Síndrome de Diógenes, lo que supone unos 1.200 nuevos ingresos año. Según otros análisis, en España un 3 % de las personas mayores de 65 años tienen "Riesgo de Diógenes", la "prevalencia probable" es del 0.5%, y la "incidencia anual" podría estimarse en unos 3.200 casos nuevos.

COMPLICACIONES La principal complicación es la muerte en soledad en sus domicilios. Por otra parte, más del 40 % de los Síndromes de Diógenes sufren patología somática severa, y mueren a pesar de ser ingresados en hospitales. Todos presentan grave abandono higiénico y estados carenciales, que implican la presencia de malnutrición, anemia, etc.

DIAGNOSTICO Podemos aceptar cinco criterios o rasgos de conducta característicos, que permiten hacer el diagnóstico. La presencia de "1" ó "2" criterios sugiere la existencia de riesgo de Síndrome de Diógenes, mientras que una puntuación de "4" ó "5" la alcanzan los casos más graves, con elevado riesgo de enfermedad y muerte en soledad. Dichos criterios son: - Aislamiento comunicacional y relacional, con rechazo de las posibilidades de comunicación. - Reclusión domiciliaria voluntaria, con oposición a ser sacados de sus domicilios. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (22 of 25) [02/09/2002 11:32:43 p.m.]

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- Negligencia de cuidados sanitarios y de la higiene propia y del hogar (silogomanía: acumulación de basura). - Conducta de "pobreza imaginaria": acumulación de dinero en casa o bancos, en cantidades elevadas, asociado a creencia de pobreza extrema, a veces delirante, y no utilización para las necesidades básicas. - Rechazo de las ayudas familiares o sociales, e intento de regresar a su estilo de vida, cuando son dados de alta, o se descuida su cuidado.

TRATAMIENTO El tratamiento debe empezar por la detección de los casos de riesgo, el ingreso en un Hospital General o Unidad de Geriatría, y abordaje de los trastornos médicos. Se deben adoptar las medidas de protección social pertinentes, evitando el regreso del enfermo a sus condiciones previas de vida. En algunos casos es preciso tratar la patología psiquiátrica asociada (depresión, delirios crónicos). Si no es posible asegurar la convivencia o ubicar al paciente en una institución social, es preciso hacer un seguimiento crónico, visitas domiciliarias, y trabajo coordinado de los servicios sanitarios (médico, enfermera) y sociales (trabajador social).

BIBLIOGRAFIA 1.- Clark AN, Mankikar GD, Gray I. "Diogenes Syndrome". Lancet, 15: 366-368. 1975. 2.- De La Gándara JJ, Alvarez MT. "Los ancianos solitarios: el llamado Síndrome de Diógenes". An. Psiquiatría, 8(1): 21-26. 1992. 3.- De La Gándara JJ. "Envejecer en Soledad". Ed. Popular, Madrid. 1995. 4.- MacMillan D, Shaw P. "Senile breakdown in standards of personal and environmental cleanliness". Brt. Med. J., 2: 1032- 1037. 1966

BIBLIOGRAFIA Y TEXTOS RECOMENDADOS 1.- Sizaret P:. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann.Méd. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989. Erotomanía: Los autores ralizan una revisión del Síndrome descrito por Ganser em 1897, añadiendo a los factores etiopatogénicos involucrados inicialmente (mecanismos histéricos) otros factores observados en pacientes con patología psiquiátrica previa o concomitante. 2.- Alvarez E y Fernández L "El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39): 257-265. 1991. Se describe el Burnout desde un punto de vista clínico, haciendo una amplia revisión de sus características, factores de riesgo, frecuencia en población sanitaria y formas de evaluación. Se describen los rasgos semiológicos y la patología psíquica asociada. 3.- Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989. Es la revisión más completa de las descripciones clínicas de la erotomanía, desde Kraepelin y Clérambeault hasta el DSM-III-R. Se analizan los aspectos etiopatogénicos, pronósticos y terapéuticos del síndrome. 4.- Bouckoms A, Hacket T. El paciente con dolor. En: Cassem NH. "Psiquiatría de enlace en hospital general"; 61-62; file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (23 of 25) [02/09/2002 11:32:43 p.m.]

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165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994. Se definen los principales criterios diagnósticos de este trastorno, además de analizar algunas peculiaridades epidemiológicas, sus principales características clínicas y los cuadros con los que se debe realizar diagnóstico diferencial. Se hace escasa referencia a las posibilidades terapéuticas. 5.- Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. 1994. Actualización y análisis de los diversos elementos clínicos del trastorno, así como información acerca de las discusiones nosológicas y terapéuticas más relevantes. Expuesto en sucesivos capítulos monográficos realizados por expertos, entre ellos los encargados del grupo de trabajo de la APA para la elaboración del capítulo correspondiente del DSM-IV. 6.- De La Gándara JJ. Comprar por comprar. Ed. Cauce Editorial, Madrid, 1966. Libro sobre la conducta humana de compra, sus condicionantes sociales y psicológicos, en el que además se analiza extensamente la Compra Compulsiva, y sus relaciones con los trastornos del control de los impulsos, la depresión y la imagen corporal. Schlosser S. et al. "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbility in 46 subjects". General Hospital Psychiatry, 16: 205- 212. 1994. Se evaluan 46 compradores compulsivos. El patrón típico es: mujer, joven, con inicio temprano del trastorno, que compran vestidos, zapatos y discos. Más de 2/3 presentan otro trastorno mental. Un 60% cumplen criterios de trastornos de personalidad de DSM-III-R, Se concluye que la Compra Compulsiva es un síndrome específico que se asocia con comorbilidad psiquiátrica. 7.- Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ, Soto A. "Síndrome de Münchausen, Síndrome de Asuero o T. Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de Neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983. Revisión crítica del síndrome (aspectos diagnósticos, epidemiológicos, pronósticos y terapéuticos), que llama la atención sobre la necesidad de profundizar en este tipo de pacientes "problema" en el medio hospitalario y sanitario. 8.- Conde V, De La Gándara JJ. "Aproximación teórico-conceptual al llamado "Síndrome de Polle" o "Síndrome de Münchausen" en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Volumen 23. 1985. Amplia revisión casuística que analiza los factores etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos del síndrome, que llama la atención sobre un trastorno aparentemente desconocido, muy poco diagnosticado, pero con graves repercusiones clínicas para los niños afectados, y con implicaciones de tipo médico-legal. 9.- American Psychiatric Association. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition. Whashington, DC. 1994. Se trata de un repertorio de circunstancias que por consenso de los expertos que elaboraron los sistemas DSM merecen atención clínica y tratamiento psiquiátrico en ocasiones. La bibliografía es dispersa y excede los límites de la clínica psiquiátrica. 10.- Rubin RT. "Koro: a Culture-Bound Psychogenic Syndrom" en "Extraordinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A., (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York. 1982. En este trabajo los autores establecen una definición del síndrome, señalando los síntomas cardinales en función de la revisión más completa de la casuística y bibliografía relevante hasta el momento. 11.- De La Gándara JJ, Alvarez MT. Los ancianos solitarios: el llamado Síndrome de Diógenes. An. Psiquiatría, 8(1): 21-26. 1992. Recopilación de la serie más extensa de casos de Síndrome de Diógenes (120 casos), con análisis de las características file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a8n10.htm (24 of 25) [02/09/2002 11:32:43 p.m.]

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semiológicas, nosológicas y evolutivas del síndrome, en el que se establecen los rasgos que permiten independizarle como un trastorno específico de la conducta.

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11 GERONTOPSIQUIATRIA

1. Envejecimiento normal, trastornos mentales funcionales y principios generales de la asistencia psicogeriátrica

2. Demencia

Coordinador: J.A. Macías Fernández, Valladolid ● Historia y concepto Coordinador: M.Martín Carrasco, Barañaín (Navarra) ● Epidemiología ● El envejecimiento normal ● Estudios de incidencia ● Teorías generales del envejecimiento ● Estudios de prevalencia ● Cambios neurobiológicos en el envejecimiento ● Factores de riesgo normal ● Clasificación ● Conductas adaptativas normales en la vejez ● Etiología ● Trastornos afectivos en la vejez ● Enfermedad de Pick ● Nosología y clasificación ● Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ● Factores etiológicos de los trastornos afectivos en la ● Enfermedad de Huntigton vejez ● Enfermedad de Parkinson ● Epidemiología de la depresión en los ancianos ● Complejo demencia-SIDA ● Diagnóstico de depresión en la vejez ● Enfermedad de Alzheimer ● Tratamiento de la depresión en el anciano ● Neuropatología ● Prevención ● Etiologia y fisiopatología ● Pronóstico ● Pronóstico ● Episodios maniacos ● Demencia vascular ● Reacciones de duelo ● Anatomía patológica ● Enfermedad física y depresión ● Etiologia y fisiopatología ● Suicidio ● Formas anatomo-clínicas ● Psicopatología anterior a la senilidad y su evolución ● Prevención y tratamiento durante el envejecimiento ● Pronóstico ● Trastornos psicóticos en la vejez ● Clínica ● Trastornos de ansiedad ● Deterioro amnésico ● Trastornos obsesivos ● Orientación ● Trastornos hipocondriacos ● Deterioro cognitivo ● Abuso de alcohol en la tercera edad ● Alteraciones del lenguaje ● Abuso de benzodiacepinas en la tercera edad ● Cambios de personalidad ● Trastornos de la personalidad en los ancianos ● Síntomas psicóticos ● Principios generales de asistencia y tratamiento de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area11.htm (1 of 2) [02/09/2002 11:49:41 p.m.]

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los ancianos Evaluación Organización de los recursos asistenciales en psicogeriatría Recursos comunitarios Recursos extracomunitarios Los familiares como cuidadores del anciano Tratamientos psicofamacológicos en psicogeriatría Tratamientos psicológicos en la tercera edad Aspectos ético-legales en la tercera edad

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Sintomatología ansiosa y afectiva Alteraciones neurológicas "Síndrome del anochecer" Diagnóstico Diagnóstico diferencial Pseudodemencia depresiva Envejecimiento normal Tratamiento Soporte ambiental Tratamiento farmacológico

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11 GERONTOPSIQUIATRIA-Responsable:V.J.M.Conde López, Valladolid

1. ENVEJECIMIENTO NORMAL, TRASTORNOS MENTALES FUNCIONALES Y PRINCIPIOS GENERALES DE LA ASISTENCIA PSICORIATRICA Autor: J.A. Martínez Larrea Coordinador: M. Martín Carrasco, Barañaín (Navarra)

EL ENVEJECIMIENTO NORMAL El concepto de normalidad puede hacer referencia a criterios estadísticos, definir los miembros prototipos de una determinada categoría, delimitar lo socialmente aceptado y esperado o establecer un patrón estándar o secuencia de acontecimientos esperables bajo unas circunstancias dadas. El concepto de envejecimiento normal se define en oposición al de envejecimiento patológico. Ambos conceptos son interdependientes. Se plantea esta dicotomía ante la evidencia de que algunos ancianos mantienen rendimientos físicos y psíquicos iguales o superiores a las personas más jóvenes (1). El envejecimiento normal es un constructo social que hace referencia a un rango de variaciones en la salud, la apariencia y los rendimientos de los adultos en diferentes edades de la vida. Este concepto ha demostrado ser útil en la clínica y la investigación, por lo que se ha incorporado al campo de la gerontología. La vejez es clasificada como improductiva por su resistencia a los cambios. Sin embargo, la habilidad para adaptarse depende más de las experiencias vitales previas y de los rasgos de personalidad que de cualquier factor inherente a la edad. Las personas envejecen con la creencia de que si viven lo suficiente acabaran irremediablemente demenciadas. Envejecer implica cambios biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, vejez no es equivalente de enfermedad, aunque el riesgo de padecer ciertas enfermedades se incremente con la edad. Es un periodo de crecimiento continuo, emocional, intelectual y social. Cualquiera que viva lo suficiente experimentará variaciones en sus habilidades e inteligencia, pero esto no se asocia irreversiblemente con demencia, alteraciones emocionales o insatisfacción vital. El principal objetivo en la vejez consiste en encontrar, clarificar y profundizar en los logros de toda una vida de aprendizaje y adaptación a nuevas circunstancias.

TEORIAS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO No existe una teoría capaz de explicar todos los fenómenos involucrados en el envejecimiento y muerte de los seres humanos. El conocimiento básico de los factores biológicos, psicológicos y sociológicos del proceso de envejecer es imprescindible para la comprensión de la práctica clínica en psicogeriatría. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (1 of 43) [02/09/2002 11:51:54 p.m.]

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Teorías biológicas Dos tipos de factores dan lugar al envejecimiento, aquellos genéticamente determinados -envejecimiento primario-, y las consecuencias de enfermedades y lesiones adquiridas durante la vida -envejecimiento secundario- (2). El grupo de teorías basadas en el envejecimiento de órganos y sistemas han puesto de manifiesto más los efectos que las causas del envejecimiento. Se ha prestado especial interés a los cambios de los sistemas cardiovascular, inmune y neuroendocrino, así como al declive de la función mitocondrial. Otro grupo de teorías se han basado en factores genéticos. Está demostrado que las células mitóticas se pueden dividir un número limitado de veces, codificado en el material genético. Las células normales guardan memoria del número de duplicaciones. Esta capacidad de programar genéticamente la muerte celular también está presente en células postmitóticas, sin capacidad de dividirse, como las neuronas. La mayor longevidad del sexo femenino se ha relacionado con las diferencias cromosómicas y genéticas entre hombre (XY) y la mujer (XX). El material genético mitocondrial, fundamental en la respiración aeróbica y en los cambios del envejecimiento se hereda directamente de la madre. También se han invocado la acumulación de mutaciones somáticas del DNA a lo largo de la vida y los errores en la transferencia de la información del DNA al RNA y de éste a la síntesis de proteínas como posibles mecanismos del envejecimiento. La teoría genética más actual sobre el envejecimiento invoca mecanismos epigenéticos, por ejemplo, errores en la expresión de genes, asociados a la presencia de grupos de 5-metil citosina en las proximidades de las regiones promotoras. Estos genes sólo se expresarían tras un determinado número de divisiones celulares o tras un determinado intervalo de tiempo, causando el envejecimiento. También se han relacionado con el envejecimiento los radicales libres -moléculas inestables y altamente reactivas, producto de las vías metabólicas normales, la radiación ionizante, el ozono y las toxinas químicas-, como posibles agentes de daños en el DNA, alteraciones en el colágeno y acumulación de pigmentos celulares. La teoría autoinmune del envejecimiento sostiene, que un pequeño número de células del sistema inmune pueden mutar de tal forma, que pierden su tolerancia ante los propios antígenos corporales, dando lugar a la muerte o lesión de una gran variedad de células, incluidas las neuronas. En la demencia de tipo Alzheimer se ha invocado la presencia de anticuerpos anti-cerebro. También se han involucrado fenómenos de autoinmunidad frente a los antígenos vasculares. Teorías psicológicas Los estudios psicológicos sobre el envejecimiento se han centrado en aspectos cognitivos, de personalidad y de estrategias de manejo (coping) (3). Con el término cognición hacemos referencia a todo el espectro de las funciones intelectuales humanas que se han estudiado bajo distintos aspectos y denominaciones: percepción, memoria, razonamiento, toma de decisiones, resolución de problemas, integración de conocimientos complejos, etc. Especial interés se ha prestado al estudio de la memoria desde diversos modelos teóricos. Se han distinguido diversos estadíos en el procesamiento de la información: memoria a corto y largo plazo, memoria primaria, secundaria y terciaria.

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La determinación de muchas de estas capacidades se ve sesgada por factores como la edad cronológica, el ambiente y las características de las pruebas empleadas. Con el envejecimiento, las diferencias individuales en el rendimiento cognitivo se incrementan. Frecuentemente, las personas con niveles educativos altos y gran inteligencia muestran un mínimo declive en sus rendimientos con la edad. En general este deterioro es más acusado al enfrentarse con situaciones nuevas no relacionadas con experiencias previas. Los rendimientos intelectuales están muy influenciados por la salud física y su deterioro no es inevitable (4). La edad influye sobre todo en la fluidez de las habilidades, la resolución de problemas, la velocidad psicomotora y la memoria a largo plazo. Estos cambios pueden prevenirse mediante la experiencia y el ejercicio de habilidades, de tal forma que en ciertas áreas del trabajo los ancianos puedan mantener sus niveles de creatividad y productividad. La vida productiva en los últimos años refleja una renuncia a la flexibilidad en la resolución de problemas en favor de la sabiduría acumulada derivada de la experiencia. Los problemas de memoria en los ancianos se reducen sustancialmente, reestructurando las pruebas de memoria para evitar el sesgo de la atención y mediante la introducción de pruebas contextuales. La manera en que abordemos los cambios cognitivos asociados a la edad y los medios que pongamos para remediarlos, condiciona nuestras actitudes hacia el envejecimiento y las personas ancianas. Frente a una concepción dual de los procesos cognitivos (5) -desarrollo seguido por deterioro-, Perlmutter (6) sugiere un concepto multiprocesual, en el que el deterioro no es inevitable ni universal y algunas habilidades pueden mejorarse o incluso adquirirse por primera vez a una edad avanzada. La aparición de un deterioro cognitivo marcado en los ancianos se ha relacionado con la proximidad de la muerte, más que con la edad cronológica, lo que se conoce como teoría del deterioro terminal (drop hypothesis) (7). En términos prácticos, un rápido deterioro intelectual en un anciano no debe ser considerado como algo normal, sino como la señal de una posible enfermedad susceptible de tratamiento. Sobre el desarrollo de la personalidad existen diversa teorías. Según la teoría de los ocho estadíos de Erikson (8) en el desarrollo del Ego, las personas ancianas alcanzan un estado de madurez en el que es posible la integración en la reconciliación y satisfacción con su vida pasada o la desesperación y el disgusto por los fallos cometidos. En cambio, las teorías antiestadíos (9) de la personalidad, consideran que el desarrollo y la adaptación no sigue un proceso lineal y se ven afectados por los acontecimientos históricos durante el ciclo vital, lo que contradice parcialmente la teoría de Erikson. Por lo general, los rasgos de personalidad se mantienen estables a lo largo del ciclo vital. En caso de producirse cambios, éstos suelen asociarse a acontecimientos de tipo pérdida, fundamentalmente de salud y de soporte social, más que a la edad cronológica. Estas pérdidas hacen a los ancianos más prudentes y cautelosos ante los problemas. Teorías sociales Dos aspectos son de especial interés en la sociología del envejecimiento: la relación de las personas ancianas con la sociedad y el rol y estatus de los ancianos. El ajuste social de los ancianos está influenciado por factores como el sexo, la edad y el grado de industrialización de la sociedad en que viven. Algunos autores (10) mantienen la conveniencia para los ancianos del abandono de sus roles sociales previos y la reducción de todos los tipos de interacción. Proponen esencialmente invertir el foco de atención desde el mundo

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exterior al mundo interior, al considerarlo un cambio deseable y beneficioso para mantener los niveles de satisfacción vital, puesto que los intercambios sociales se vuelven más costosos con la edad y por lo tanto son menos gratificantes. Por el contrario, otros autores (11) proponen la actividad como elemento fundamental para alcanzar la satisfacción vital y la salud. Para ellos, mantenerse activo sería imprescindible para los ancianos, teniendo siempre en cuenta las actividades que pueden ser adecuadas para cada momento evolutivo. Neugarten y Gutman (12) realizan una integración de los dos modelos. Hacen notar que los ancianos tienden a mantener patrones de comportamiento establecidos en los años previos y sobre dichos patrones realizan elecciones y cambios adaptativos en función de las circunstancias. En ocasiones se desentienden del ambiente y en otros se tornan activos. La principal crítica a esta teoría se basa en la dificultad de los ancianos para regresar a estadíos previos de funcionamiento, debido a los cambios propios del envejecimiento. CAMBIOS NEUROBIOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL Las características psicológicas, morfológicas y conductuales de un individuo a los largo de su ciclo vital están influenciadas en mayor o menor medida por procesos biológicos genéticamente determinados (13). A continuación recogemos los cambios neuroanatómicos, las variaciones en los mecanismos de información y regulación intra e intercelulares dentro del sistema nervioso central, el funcionamiento del sistema endocrino y de los ritmos circadianos, que caracterizan el envejecimiento normal. Cambios en la estructura cerebral Con la disponibilidad de los medios de neuroimagen (14) (TAC, RM) se ha podido confirmar la disminución del volumen cerebral en ancianos sanos. Las técnicas de neuroimagen muestran una atrofia cortical, con aumento del volumen de los ventrículos laterales, hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular y en la sustancia gris subcortical, ganglios basales, tálamo y puente. Estos cambios se han relacionado con el envejecimiento y con un mayor riesgo de patología vascular cerebral. Cambios cerebrales microscópicos durante el envejecimiento Los cambios microscópicos durante el envejecimiento normal se diferencia cuantitativamente del envejecimiento patológico (15). La pérdida neuronal, aunque en proporciones muy variables, está bien documentada durante el envejecimiento normal. Afecta principalmente a zonas de la corteza cerebral, hipocampo, sustancia negra y células de Purkinje del cerebelo, mientras otras zonas permanecen inalteradas con la edad. La disminución del número y tamaño de las células nerviosas con la edad no se asocia a pérdida de función. El cambio neuronal más evidente durante el envejecimiento lo constituyen los acúmulos citoplasmáticos de lipofuscina. La lipofuscina está compuesta por productos de desecho celular, enzimas lisosomiales y lípidos. La neuromelanina es otro pigmento relacionado químicamente con la lipofuscina que también se acumula con la edad. La edad altera el citoesqueleto por lo que se forman ovillos neurofibrilares atribuidos a la alteración de la proteína Tau. Las placas seniles, agrupaciones de procesos neuríticos con un nucleo amiloide central se pueden encontrar en el envejecimiento normal, aunque en menor número que en la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de Hirano son el resultado de alteraciones del citoesqueleto más frecuentes en la enfermedad de Alzheimer pero pueden presentarse en el envejecimiento normal. También pueden encontrarse cuerpos de Lewy sin significación patológica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (4 of 43) [02/09/2002 11:51:54 p.m.]

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En un 30% de los cerebros de ancianos se detectan depósitos de amiloide en las paredes vasculares corticales y de las leptomeninges. Es posible encontrar en ocasiones depósitos de ubiquitina. Las conexiones dendríticas disminuyen con el envejecimiento, pero el cerebro mantiene la capacidad de movilizar nuevos axones y establecer nuevas sinapsis. Los astrocitos proliferan dando lugar a fenómenos de gliosis. Cambios en la neurotransmisión La edad condiciona una disminución pre y postsináptica en la concentración de neurotransmisores y de la densidad de neurorreceptores, aunque no hay evidencias de que esto suponga una interrupción de la neurotransmisión que afecte a las funciones cerebrales (16). El envejecimiento normal no se asocia a cambios en la actividad colinérgica del sistema nervioso central. En todo caso puede aparecer cierta disminución, pero mucho menos acentuada que en las demencias. Algunos estudios relacionan la edad con una disminución en la concentración de serotonina y su enzima sintetizadora, triptófano hidroxilasa, así como una reducción de los receptores tipo 2 de la serotonina. También se asocia el envejecimiento a una pérdida de neuronas en el locus ceruleus y a una disminución significativa de la noradrenalina en tejidos cerebrales humanos, así como un incremento en los niveles de monoaminooxidasas. Sin embargo, otros estudios han detectado un incremento de la noradrenalina en líquido cefalorraquídeo durante el envejecimiento normal. Fisiología cerebral del envejecimiento El envejecimiento se asocia con cambios en el electroencefalograma (17) caracterizados por un predominio de ondas lentas (6-8 ciclos por segundo) y la aparición de focos anormales sin correlato sintomatológico. También se han detectado cambios en los potenciales evocados auditivos, sugestivos de un enlentecimiento en la transmisión neuronal. Uno de los datos más constantes en los estudios es la disminución del flujo sanguíneo cerebral con la edad. Los cambios son más marcados en los varones y en la región prefontral. Los estudios del metabolismo cerebral mediante PET (18) no encuentran diferencias regionales significativas asociadas a la edad, aunque el metabolismo general de la glucosa disminuye con el envejecimiento. Cambios en el sistema endocrino y envejecimiento La edad no influye en los resultados de la pruebas de supresión con dexametasona, aunque las personas mayores tienden a mostrar concentraciones medias de cortisol postdexametasona más altas. La disminución de la actividad noradrenérgica cerebral con la edad puede justificar el aumento de los niveles basales de cortisol y la respuesta alterada del cortisol plasmático en ancianos al ser estimulado con yohimbina y alfa-2-antagonistas. La respuesta de TSH a la estimulación con TRH disminuye con la edad en los varones, pero no en las mujeres. La secreción de hormona del crecimiento disminuye con la edad, así como la respuesta a estímulos secretores (19). Variaciones en los ritmos circadianos de los ancianos Los ritmos de secreción de cortisol se alteran con la edad. Pero el sueño es el ritmo circadiano más caraterísticamente afectado por el envejecimiento. (20) Aumentan los episodios de insomnio durante la noche y las dificultades para conciliar el sueño y disminuye el sueño lento (fase 4). El sueño REM también disminuye y

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se reduce la latencia REM. Las personas mayores tienden a mostrar más actividad y energía por la mañana y se despiertan antes, adelantándose el ritmo de secreción de cortisol y de la temperatura basal. Estos cambios se han relacionado con la secreción de vasopresina.

CONDUCTAS ADAPTATIVAS NORMALES EN LA VEJEZ La pérdida es el tema predominante en la vida emocional de los ancianos. Es necesario enfrentarse con la muerte del cónyuge y amigos, la disminución de las facultades físicas, los cambios en el prestigio y estatus social, y sobre todo, con la perspectiva de la propia muerte. Una gran cantidad de su energía emocional y física se emplea en resolver duelos, adaptarse a los cambios resultantes de las pérdidas sufridas y recuperarse de los trastornos inherentes a dichas crisis. El bienestar se alcanza mediante el conocimiento y aceptación de esta realidad y el restablecimiento de unas espectativas realistas dentro de los límites de la propia personalidad y de las circunstancias vitales individuales. Para ello se recurre a múltiples mecanismos de defensa y conductas de adaptación que permiten con menor o mayor éxito superar esta prueba (21). La negación del envejecimiento, la mortalidad y la proximidad de la propia muerte que el joven expresa como eso no me pasará a mí, se trasforma en el anciano en la rotunda afirmación eso no me está pasando a mí . La tendencia irresistible a exponerse al peligro en un intento de convencerse a uno mismo de que ha superado sus miedos se incrementa en la vejez, y origina conductas contrafóbicas. La idealización del objeto perdido, de la persona fallecida, el lugar de residencia abandonado, el estilo de vida o el estatus personal y social previo, puede llegar a convertirse en la pauta global de funcionamiento, pensando que todo lo pasado fue mejor. No existen evidencias de que las personas mayores presenten rasgos más rígidos de personalidad conforme pasa el tiempo. Se trata más bien de formas de defensa contra crisis reales o sentimientos generales de amenaza. El enlentecimiento de la memoria y la propensión con la edad a recordar los acontecimiento pasados mejor que los recientes, se ha relacionado generalmente con las enfermedades degenerativas cerebrales. Sin embargo, en ocasiones tiene una base psicológica, ya que mediante este mecanismo, los ancianos pueden evitar los acontecimientos y circunstancias dolorosas del presente y refugiarse en un pasado más placentero y agradable. El proceso de exclusión de estímulos descrito por Weinberg permitiría bloquear información sobre aquello que no se sienten capacitados para manejar. Así, pueden dejar de oir y de ver lo que no pueden aceptar o aquello que les genera un nivel de inquietud superior a lo que pueden tolerar. Los ancianos pueden aprovechar los cambios en sus vidas para obtener ganancias secundarias. Un anciano puede insistir y llegar a forzar la prolongación de su estancia en el hospital cuando su situación clínica no lo requiere, para mantener el nivel de atención y cuidados que la hospitalización le ha facilitado tanto por parte de su familia como del personal sanitario. La capacidad de adaptación de los individuos con determinados síntomas psicopatológicos varía con la edad. Así las personas con rasgos paranoides se aíslan más, conforme van muriendo las pocas personas a las que permitían el acceso a su entorno. Sin embargo, en ciertos casos, la personalidad esquizoide puede prevenir la soledad y la pérdida, y los rasgos obsesivos-compulsivos pueden ayudar a mejorar el ajuste del individuo a los cambios de la vejez. La tendencia a la reminiscencia se había considerado como una muestra de la pérdida de memoria reciente relacionada con el envejecimiento. Recientemente se ha postulado que puede tratarse de parte de un proceso de

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revisión de vida puesto en marcha ante la proximidad de la propia muerte. Se caracteriza por un progresivo acceso a la conciencia de experiencias pasadas, y particularmente por el resurgimiento de conflictos anteriores que pueden de este modo ser reevaluados e integrados. Si la reintegración tiene éxito, el sujeto puede dar un nuevo significado y sentido a la vida, y disminuir la ansiedad y el miedo ante la muerte. Una forma oculta de revisión de la vida puede darse en forma de nostalgia, remordimientos moderados y repetición de antiguas historias.

TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA VEJEZ NOSOLOGIA Y CLASIFICACION El término depresión se utiliza indiscriminadamente con diferentes significados. Vulgarmente se utiliza para definir una respuesta disfórica como reacción normal ante una experiencia determinada. Sindrómicamente hace referencia a un continuun de estados afectivos patológicos que comprenden cuadros diferentes clasificados como situacionales, reactivos, neuróticos, endógenos y psicóticos, según las posibles etiologías y la gravedad de los mismos. En el vocabulario médico se utiliza preferentemente como categoría diagnóstica o enfermedad. La utilización categorial del término depresión presenta múltiples dificultades. Es dudoso que las clasificaciones actuales puedan abarcar la heterogeneidad de las manifestaciones depresivas. Por otra parte, no existe un consenso generalizado sobre si los síntomas depresivos en el anciano se manifiestan de la misma forma que en el adulto joven. Las principales clasificaciones diagnósticas (ICD, DSM) se han realizado pensando en este grupo de edad y los estudios en ancianos se basan en diagnósticos sesgados por las mismas clasificaciones (22). A continuación realizaremos algunas puntualizaciones sobre las modificaciones que el envejecimiento produce en las principales categorías diagnósticas de los trastornos afectivos vigentes en la actualidad (23). Episodios depresivos (depresión mayor) Podemos encontrar episodios depresivos como parte de un trastorno depresivo recurrente de inicio en la vida adulta, o episodios depresivos de inicio en la vejez. El principal problema diagnóstico lo constituye la dificultad de los propios ancianos para identificar un descenso en su estado de ánimo y verbalizarlo como tristeza. Con frecuencia se muestran irritables o ansiosos más que deprimidos.Sin embargo es común encontrar una pérdida de interés en sus actividades habituales o anhedonia. La agitación psicomotriz es más frecuente que la inhibición. Las rumiaciones de culpa son más frecuentes que en los jóvenes, pero los deliros hipocondríacos, de persecución, de ruina o de castigo no difieren significativamente respecto a las depresiones de inicio temprano. Muchos ancianos con síndromes depresivos presentan enfermedades físicas o deterioro cognitivo asociado. No existen criterios específicos que diferencien los síntomas depresivos de los síntomas de enfermedades somáticas o de las reacciones psicológicas normales a enfermedades somáticas. La comorbilidad de síntomas depresivos en enfermedades mentales orgánicas como la demencia, la enfermedad de Parkinson o los accidentes cerebrovasculares no queda bien reflejada en las actuales nosologías. Episodios maníacos Los ancianos pueden presentar episodios típicos de manía o hipomanía, pero con mucha frecuencia la exaltación y euforia se ven desplazadas por la irritabilidad, el enfado, la labilidad y la agitación (24).

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Trastornos bipolares En los ancianos es frecuente encontrar lo que se ha clasificado como trastorno bipolar tipo II, es decir, al menos un episodio de hipomanía y al menos un episodio de depresión mayor. También son frecuentes en el anciano los trastornos bipolares tipo III, episodios recurrentes de depresión mayor con al menos un episodio maníaco precipitado por factores exógenos, normalmente medicación antidepresiva. Distimia Las distimias de inicio en la juventud suelen mantenerse en la vejez mientra que el comienzo tardío es poco frecuente. Con frecuencia, las personas mayores cumplen simultaneamente los criterios de trastornos distímico y de episodio depresivo. Es difícil determinar en estos casos si se trata de dos entidades distintas -la llamada doble depresión-, o nos encontramos ante un mismo síndrome cuya intensidad y manifestaciones varía a lo largo del tiempo. Los síntomas depresivos de larga duración en los ancianos se suelen relacionar con la pérdida de la autonomía y de la capacidad del autocuidado. Trastorno adaptativo con ánimo deprimido Las experiencias acumuladas de pérdidas en la vejez: salud, fuerza física, movilidad, capacidad adquisitiva, prestigio social, agudeza visual y auditiva, etc., predisponen a reacciones adaptativas frecuentes, que pueden evolucionar hacia un episodio depresivo severo. Trastornos orgánicos del humor Los ancianos constituyen una población de especial riesgo para los desencadenantes orgánicos de trastornos afectivos. Se trata de pacientes polimedicados, con mayor riesgo de presentar patologías endocrinológicas o tumorales, y una mayor incidencia de patología neurológica, tipo enfermedad de Parkinson o accidentes cerebrovasculares asociados a síntomas depresivos.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA VEJEZ Factores genéticos Los factores genéticos tienen una menor incidencia en las depresiones de inicio en la edad tardía que en las de inicio en la edad temprana. Los familiares de pacientes con trastornos afectivos de inicio tardío tienen un menor riesgo de presentar trastornos afectivos que los de pacientes cuya enfermedad se manifiesta en la juventud o edad adulta. Se manejan dos posibles explicaciones para estas diferencias (25). Por un lado, la teoría de la herencia poligénica multifactorial propone que un determinado genotipo predispone a la presentación de trastornos afectivos. Una parte de esa población de riesgo se encuentra libre de síntomas, otra parte presenta síntomas del espectro depresivo y la menor parte de la población presenta el fenotipo depresivo completo. La adición de factores ambientales a la predisposición genética puede desencadenar episodios depresivos en la vejez que no se habían manifestado previamente. Otra explicación posible se basa en la existencia de fenocopias. Pacientes que expresan el fenotipo propio de los episodios depresivos cuyo origen no se relaciona con el genotipo de los trastornos afectivos. Estas fenocopias se pueden relacionar con enfermedades estructurales cerebrales cuya incidencia aumenta con la edad. En file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (8 of 43) [02/09/2002 11:51:55 p.m.]

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consecuencia se puede observan un aumento de los episodios depresivos severos en los ancianos en ausencia de predisposición genética. Factores ambientales, acontecimientos vitales y estrategias de manejo (coping) Existen diversas circunstancias comunes a la vejez como el aislamiento, la pérdida de relaciones interpersonales, el deterioro de la capacidad adquisitiva y del prestigio social, las enfermedades somáticas, y otros factores estresantes que juegan un papel importante en las depresiones del anciano. En muchas ocasiones es difícil distinguir los episodios depresivos de las reacciones emocionales normales ante estas situaciones. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION EN LOS ANCIANOS La prevalencia de la depresión en los ancianos varía con el tipo de muestra seleccionada -población general, registro de casos psiquiátricos, interconsulta en hospital general, unidades de agudos y de larga estancia, residencias de ancianos, etc.-; la metodología empleada -estudios longitudinales vs. transversales-; los criterios y los procedimientos diagnósticos utilizados. Los estudios mediante escalas autoadministradas muestran prevalencias más altas que aquellos realizados mediante entrevista clínica y criterios diagnósticos DSM o ICD. En general la prevalencia en ancianos tiende a ser menor que en jóvenes o personas de mediana edad, posiblemente por las dificultades diagnósticas ya mencionadas (26). La prevalencia global de depresión en el anciano ha sido estimada en un 10%. Sólo el 1% de los ancianos en población general cumple criterios DSM-III de episodio depresivo mayor y sólo el 2% cumplen criterios de distimia. Sin embargo en las instituciones geriátricas y hospitalarias un 12% de los ancianos cumplen criterios de trastorno depresivo y hasta un 30% muestran sintomatología depresiva apreciable clínicamente.

DIAGNOSTICO DE DEPRESION EN LA VEJEZ Las escalas autoaplicadas tienen escasa utilidad diagnóstica al no recoger por lo general las características clínicas de los trastornos, aunque son útiles en el screening de síntomas depresivos. El Inventario para la depresión de Beck (27) y la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (28) han demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad. Entre las escalas aplicadas durante la entrevista clínica la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (29) y la SADS de Endicott (30) muestran una buena fiabilidad interobservadores. La Escala para la Depresión de Hamilton (31), muy difundida en la práctica clínica se ve limitada en psicogriatría por el gran peso específico en el resultado global de los síntomas somáticos que en los ancianos pueden estar relacionados con la depresión o con otras patologías orgánicas. El estudio de los marcadores biológicos de la depresión está poco desarrollado en el anciano. El test de supresión con dexametasona pierde fiabilidad al asociarse la no supresión con patologías frecuentes en la vejez como el alcoholismo, la malnutrición, la diabetes mellitus, la hipertensión, el carcinoma broncogénico o la demencia. Los cambios en la neurotransmisión propios de la depresión se solapan con los que acontecen durante el envejecimiento normal. Las alteraciones del sueño son similares en ambas entidades y los cambios

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electroencefalográficos observados en los ancianos deprimidos pueden atribuirse a la depresión y a la edad actuando de forma sinérgica. Los estudios de neuroimagen, -TAC, RM, SPECT y PET- proporcionan datos cuya relevancia clínica es hoy escasa. TRATAMIENTO DE LA DEPRESION EN EL ANCIANO Tratamiento psicofarmacológico Durante la vejez se producen cambios que alteran la farmacocinética y farmacodinamia de los psicofármacos. Se altera la absorción que afecta sobre todo a los preparados entéricos. El volumen de distribución varía favoreciendo la acumulación de fármacos lipofílicos como los antidepresivos tricíclicos y aumentando los niveles plasmáticos de los hidrosolubles como el litio. Disminuyen las proteínas plasmáticas lo que aumenta la disponibilidad de Tricíclicos, IMAOs (Inhibidores de la monoaminoxidasa), ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y Moclobemida. Las alteraciones en el aclaramiento renal y hepático potencian los efectos de los antidepresivos y su toxicidad. Las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas se relacionan más con la polifarmacia y las enfermedades intercurrentes que con el envejecimiento mismo. Los barbitúricos al potenciar los enzimas oxidantes hepáticos aumentan la metabolización de los antidepresivos, mientras que los neurolépticos, la cimetidina y otros fármacos que compiten con los antidepresivos por los mismos enzimas hepáticos disminuyen el aclaramiento, aumentando sus concentraciones plasmáticas. La insuficiencia renal crónica aumenta los niveles de metabolitos activos hidroximetilados y potencia los efectos tóxicos. Todos estos fenómenos obligan a ajustar la dosis de antidepresivos en los ancianos según los parámetros orientativos de la Tabla 1. Las dificultades para el cumplimiento terapéutico propias de los ancianos disminuye la eficacia de los tratamientos. Las pautas básicas para el tratamiento psicofarmacológico de la depresión (22) en los ancianos se recogen en la Tabla 2. Tabla 1. DOSIS DIARIA EN MILIGRAMOS DE LOS FARMACOSANTIDEPRESIVOS EN EL ANCIANO

Nortriptilina

Inicio Máxima 20 150

Desipramina

20

150

Maprotilina

25

150

Mianserina

10

60

Trazodona

50

200

Fluoxetina

20

40

Fluvoxamina

50

300

Sertralina

50

200

Paroxetina

10

50

Fenelzina

15

45

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Tranilcipromina Moclobemida

10

30

150

600

Tabla 2. PRINCIPIOS DE LA FARMACOTERAPIA EN LA DEPRESION DEL ANCIANO A) NORMAS GENERALES Establecer un diagnóstico lo más exacto posible del síndrome depresivo, así como de las enfermedades concurrentes. Confeccionar una historia detallada del uso de fármacos antidepresivos, recogiendo la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. B) ELECCION DEL FARMACO Enfocar el tratamiento según el perfil sintomático del síndrome depresivo. Evitar el uso simultáneo de varios fármacos, si es posible, previniendo la potenciación de efectos tóxicos. Conocer la farmacología, perfil de efectos adversos e interacciones de todos los fármacos empleados. C) REGIMEN DE ADMINISTRACION Instruir adecuadamente al paciente y a su cuidador,por escrito y verbalmente, sobre el manejo del fármaco. Iniciar el tratamiento con dosis entre la mitad y un tercio de la empleada en adultos jóvenes Incremento lento de la dosis, hasta alcanzar la dosis mínima eficaz. Mantener el tratamiento durante un año tras la remisión de los síntomas, a la misma dosis o dos tercios de la misma, reduciendo paulatinamente hasta la retirada. En las depresiones recurrentes o crónicas plantear el tratamiento de por vida. Si no aparecen efectos terapéuticos y el paciente no manifiesta efectos adversos, aumentar la dosis hasta la dosis máxima en adultos jóvenes. D) EVALUACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA Monitorizar la respuesta terapéutica. Vigilar regularmente la aparición de efectos secundarios. Controlar la inclusión de nuevos tratamientos farmacológicos por enfermedades intercurrentes. Vigilar y potenciar el cumplimiento terapéutico.

Los antidepresivos tricíclicos han sido hasta ahora los fármacos de elección por la familiarización del clínico con su empleo y su bajo coste. Sin embargo, los efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y autónomo obligan a revisar los patrones de tratamiento. Por otra parte, las repercusiones cardiovasculares son mínimas a dosis terapéuticas y la cardiotoxicidad no se correlaciona claramente con el envejecimiento. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central, especialmente la torpeza psicomotriz, somnolencia e hipotensión ortostática, al potenciar las caídas de los ancianos obligan a extremar las precauciones. Las aminas secundarias (desipramina, nortriptilina y protriptilina) producen menos efectos secundarios y son preferibles a las aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, clorimipramina y doxepina). La amoxapina, análoga de los tricíclicos, se emplea en depresiones psicóticas, pero por su efecto bloqueante de los receptores dopaminérgicos puede producir reacciones extrapiramidales. En las depresiones psicóticas del anciano y en casos

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de agitación extrema es preferible asociar un neuroléptico al antidepresivo de elección y retirarlo en cuanto desaparecen los síntomas psicóticos. La maprotilina, tetracíclico inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, posee pocos efectos anticolinérgicos e hipotensores, pero produce crisis epilépticas con mayor frecuencia que otros antidepresivos. La trazodona es una sustancia heterocíclica con selectividad serotoninérgica, con pocos efectos adversos anticolinérgicos y cardiovasculares; sus efectos sedantes constituyen una ventaja para el tratamiento del insomnio asociado a la depresión. La mianserina es un tetracíclico con selectividad noradrenérgica, efectos sedantes y perfil de tolerancia similar a la trazodona. Los ISRS deben su especial interés a la falta de afinidad por otros sistemas de neurotrasmisores cerebrales (histamina, acetilcolina, etc.), por lo que no producen los efectos sedantes, cardiovasculares o anticolinérgicos que limitan el uso de los tricíclicos. Por ese motivo, a pesar de su mayor coste se están convirtiendo en el tratamiento de primera elección en el anciano. Teóricamente los IMAOS deberían ser muy eficaces en el tratamiento de las depresiones del anciano puesto que los sujetos de edades avanzadas presentan una elevación de las momoaminoxidasas cerebrales y plaquetares. Sin embargo, son menos eficaces que los tricíclicos y sus efectos secundarios, especialmente la hipotensión ortostática, los hacen peligrosos. En caso de utilizarlos, la tranilcipromina es preferible a la fenelcina puesto que los efectos de la primera desaparecen en 24 horas mientras que los de la segunda persisten una semana. Los inhibidores reversibles y selectivos de la MAO tipo A, -compuestos RIMA-, como la moclobemida, constituyen otra opción terapéutica en el tratamiento de la depresión del anciano. En sujetos ancianos depresivos con marcada anergia o debilitados por enfermedades físicas severas puede estar indicado el uso de psicoestimulantes. El más utilizado es el metilfenidato, evitando siempre dar dosis después de las 2 ó 3 de la tarde por el riesgo de insomnio. Entre sus ventajas destaca la rapidez de acción en los pacientes que responden al tratamiento, notándose la mejoría a partir de las 24-48 horas. Si a las 72 horas no hay respuesta se debe suspender el tratamiento. Es necesario en estos casos monitorizar la presión sanguínea. Terapia electroconvulsiva Es un tratamiento eficaz para las depresiones del anciano, con buen margen de seguridad y sin más limitaciones que las de las enfermedades físicas intercurrentes. Tanto la aplicación unilateral como la bilateral son efectivas, siendo preferible la primera por la menor incidencia de efectos secundarios, especialmente de síndromes confusionales. Psicoterapia Los cambios persistentes del estado de ánimo secundarios a experiencias de pérdidas o disminución de las capacidades pueden beneficiarse de intervenciones psicoterapéuticas. Los efectos de la psicoterapia son sinérgicos con la medicación.

PREVENCION La prevención debe orientarse hacia periodos especialmente críticos, como el de la jubilación, favoreciendo una adaptación positiva y por otra parte, hacia la detección de las personas con factores de riego para la depresión. El screening de depresiones leves en sus primeros estadíos constituye una forma de prevención. La educación del personal sanitario no especializado en la detección de síntomas depresivos es parte de la función preventiva de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (12 of 43) [02/09/2002 11:51:55 p.m.]

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los servicios psiquiátricos. La prevención de recaídas se basa en la instauración del tratamiento adecuado, la planificación del seguimiento tras la remisión y la profilaxis mediante tratamiento de mantenimiento o empleando estabilizantes del ánimo. Las medidas psicosociales de soporte y apoyo han demostrado ser eficaces en la prevención de recaídas y reingresos a un año. El apoyo a las familias que cuidan de estos pacientes, una adecuada asistencia médica y en ocasiones las residencias psicogeriátricas forman parte de los elementos imprescindibles para atender aquellos casos de evolución tórpida.

PRONOSTICO El pronóstico a corto plazo de la depresión en el anciano es bueno, pero la tasa de recaídas en los seguimientos prolongados es alta. Los rasgos de endogeneidad y la edad no influyen directamente en el pronóstico. Las mujeres y los pacientes sin rasgos anómalos en la personalidad previa tienen una mejor evolución. El efecto pronóstico de las ideas delirantes es dudoso. La evolución es mucho más tórpida en el caso de asociarse enfermedades somáticas o deterioro cognitivo, y si existen evidencias de cambios cerebrales estructurales o falta el soporte social. El incumplimiento de las normas de tratamiento y la falta de atención adecuada a los factores psicosociales de los trastornos depresivos en el anciano son la causa de la mayor parte de los fracasos terapéuticos.

EPISODIOS MANIACOS Epidemiología En población general el primer episodio afectivo suele aparecer entre los 25 y los 35 años. En muchos trabajos aparcece otro pico de presentación en la 5.ª década de la vida. Cuando se estudia selectivamente grupos de pacientes ancianos con trastornos afectivos, se observa que el primer episodio depresivo aparece sobre los 43-44 años y el primer episodio maníaco se retrasa hasta los 51-59 años. La incidencia de primeros episodios maníacos en pacientes bipolares ancianos presenta una distribución bimodal, con un primer pico a los 37 años y un segundo a los 73. La prevalencia de episodios maníacos entre los trastornos afectivos ingresados en unidades psicogeriátricas es del 9,3% (32). Etiología La importancia de la genética en los trastornos afectivos de la vejez como ya comentamos es considerablemente menor. Con frecuencia, los episodios se diagnostican como manías secundarias. Son episodios de manía sin antecedentes de episodios afectivos previos que aparecen en relación temporal con enfermedades físicas o tratamientos farmacológicos. Estos episodios suelen precipitarse en personas genéticamente predispuestas o con un sustrato de patología orgánica cerebral.

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Características clínicas Se han descrito diferencias sutiles entre los episodios maníacos de los ancianos y los adultos jóvenes, aunque no han podido confirmarse en estudios empíricos. Es frecuente en los episodios maníacos de los ancianos la irritabilidad contenida, los signos de deterioro cognitivo sugestivos de demencia, la fuga de ideas sin taquipsiquia, el relato ininterrumpible de anécdotas, la perplejidad y la presencia simultánea de sintomatología mixta maníaco-depresiva. Estos datos conducen frecuentemente al diagnóstico erroneo de demencia o delirium. Tratamiento Los fármacos de elección son los neurolépticos y el litio. En la elección de los neurolépticos a emplear hay que tener en cuenta el riesgo de síntomas extrapiramidales en el anciano y de complicaciones secundarias a éstos, especialmente las caidas. Así mismo, se han de cuidar los efectos anticolinérgicos y sedativos por el riesgo de desencadenar cuadros confusionales. Las pautas para la utilización de neurolépticos en ancianos se comentan en el capítulo sobre trastornos psicóticos en la vejez. El litio no presenta los efectos secundarios de los neurolépticos, aunque la respuesta terapéutica es más tardía. Su empleo obliga a un control estricto de las litemias, del funcionamiento renal y del empleo de otros fármacos con interacciones potencialmente peligrosas (AINEs, captopril, etc.). En ocasiones es necesario asociar carbamacepina o incluso TEC para tratar episodios resistentes o mixtos. El empleo de litio como profilaxis se hace necesario, a pesar de los riesgos y dificultades de manejo en población anciana, puesto que la incidencia de recaídas es muy alta.

REACCIONES DE DUELO Duelo no complicado Denominamos reacción de duelo no complicada a los síntomas depresivos que aparecen normalmente tras pérdidas significativas: la muerte de un ser querido o la pérdida de una función física. La mayor parte de los ancianos superan la pérdida y se adaptan a las nuevas circunstancias de forma adecuada. (33) Los síntomas del duelo normal se caracterizan por molestias somáticas inespecíficas -por ejemplo, bolo esofágico, taquipnea, sensación de ahogo, laxitud, pérdida de apetito, etc.-; pensamientos reiterativos sobre la imagen social del fallecido; sentimiento de culpa; reacciones de hostilidad e irritabilidad; abandono de patrones de conducta habituales e imitación de rasgos de personalidad y conductas del difunto. (34) Tras el fallecimiento suele presentarse un periodo de incredulidad o shock que da paso a una fase depresiva cuya duración en torno a los 6 meses se considera normal, para finalizar en una fase de aceptación o resolución . No es infrecuente que los síntomas de las tres fases aparezcan mezclados. Duelo patológico Existen una serie de factores que predisponen a la aparición de reacciones de duelo patológicas. Entre ellos se encuentran los antecedentes de dificultades económicas en la juventud; la baja autoestima con sentimiento de poca capacidad de control interno; las dificultades en las relaciones previas con los padres y las pérdidas repetidas en el pasado. La relación con la persona fallecida influye en la reacción de duelo. Cuando el fallecido es el cónyuge, sobre todo si es la esposa, la relación entre ambos era de gran dependencia o los sentimiento hacia el fallecido eran ambivalentes, aumenta el riesgo de reacciones anormales. La muerte inesperada, las enfermedades terminales de larga evolución, el desconocimiento del diagnóstico y pronóstico del fallecido, el file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (14 of 43) [02/09/2002 11:51:55 p.m.]

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estar lejos en el momento de la muerte, el fallecimiento por suicidio o asesinato, entorpecen la evolución del duelo. Así mismo, la falta de soporte social, la ausencia de hijos o de familia cercana y la carencia de apoyo familiar dificultan el proceso de duelo en los ancianos. Clínicamente, el duelo patológico se caracteriza por el retraso en la aparición de la reacción de duelo, las manifestaciones desproporcionadas y distorsionadas y su prolongación excesiva en el tiempo. Puede aparecer hiperactividad anómala sin sentido de pérdida, como mecanismo de negación. En ocasiones se simulan los síntomas propios de la enfermedad que produjo el fallecimiento, se inician o empeoran enfermedades psicosomáticas, o bien, se alteran las relaciones con amigos y familiares. También pueden aparecen reacciones de hostilidad hacia personas concretas, pérdida persistente de los patrones de interacción social, abandono de las actividades habituales y finalmente, cuadros de depresión agitada. Tratamiento de las reacciones de duelo Como norma general, debe mantenerse la máxima independencia posible del paciente de manera que si es necesario introducir cambios que supongan una mayor dependencia, éstos deben tener caracteres temporales. Hay que fomentar la actividad física, el establecimiento de nuevas actividades y relaciones e incluir a la familia en el proceso de adaptación. Si estas medidas generales no son suficientes, está indicado el tratamiento psicoterapéutico según los siguientes principios: 1) permitir y ayudar al paciente a expresar el dolor, la pena y la soledad; 2) favorecer la revisión de relación personal con el fallecido a través de la expresión de sentimientos de amor, culpa y hostilidad; 3) ayudar al paciente a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conducta secundarias al duelo; 4) trabajar con el paciente para encontrar una representación intrapsíquica del fallecido aceptable y evitar interpretaciones con gran carga de conflicto; 5) potenciar los mecanismos de adaptación del paciente, mediante el apoyo y la reafirmación sobre el carácter transitorio del dolor y el sufrimiento; 6) permitir la transferencia; 7) facilitar la transmisión de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificación cuando sea necesario y 8) disminuir la frecuencia de las sesiones conforme mejore el paciente, pero nunca interrumpir bruscamente el tratamiento. La medicación ha de emplearse con extrema prudencia. En caso de ser necesario, se seguirán las pautas generales para el tratamiento de episodios depresivos.

ENFERMEDAD FISICA Y DEPRESION El diagnóstico de depresión en los ancianos con enfermedades somáticas constituye en ocasiones un problema de difícil solución. Con el fin de evitar un incremento de la morbi-mortalidad de estos pacientes por errores diagnósticos y terapéuticos, es importante tener siempre presente que la depresión puede cursar con síntomas somáticos, que las enfermedades somáticas pueden causar síntomas depresivos y que ambos trastornos pueden coexistir. El 80% de las personas mayores de 65 años sufren al menos una enfermedad crónica o incapacitante (35). Entre el 30 y el 70% de los ancianos ingresados en un hospital general presentan trastornos psiquiátricos, y un 20 a 30% manifiestan sintomatología depresiva evidente, mientras que sólo en un 2% de los pacientes ancianos se realiza consulta a psiquiatría (36). Esta contradición se puede explicar por la alta incidencia de trastornos psiquiátricos autolimitados en los ancianos, los errores médicos en la identificación de trastornos psiquiátricos, la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (15 of 43) [02/09/2002 11:51:55 p.m.]

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menor prioridad de las enfermedades psiquiátricas comparadas con las médicas, y el difícil acceso o insatisfacción de los profesionales con los servicios psiquiátricos de referencia. Cuando se produce la interconsulta psiquiátrica, los motivos de consulta suelen ser las dudas diagnósticas, la identificación de un trastorno psiquiátrico intenso, las alteraciones de conducta del paciente que interfieren los procedimientos hospitalarios habituales, las dificultades en la relación médico-paciente o la presencia de problemas psicosociales graves. En ocasiones podemos encontrarnos con pacientes que presentan síntomas depresivos que preceden a una enfermedad somática no diagnósticada. Sin embargo, lo más frecuente será enfrentarnos con pacientes ya diagnosticados de alguna enfermedad somática que presentan síntomas depresivos. En estos casos nos debemos plantear las siguientes posibilidades diagnósticas: Trastorno afectivo orgánico Los trastornos del humor pueden ser causados por enfermedades estructurales cerebrales o por alteraciones en la neurotransmisión debidas a múltiples causas (Tabla 3). Tabla 3. POSIBILIDADES ETIOLOGICAS EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS ORGANICOS Carcinomas ocultos: Pulmón Pancreas Otros: mama,colon, ovario,linfoma,metástasis cerebrales Enfermedades metabólicas y endocrinas: Hipercalcemia Hipo/Hipertiroidismo Enfermedad deCushing Otras: diabetes,enfermedad de Addison Neurológicas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Accidente cerebrovascular Enfermedad de Binswanger Esclerosis múltiple Infecciosas Brucelosis Neurosifilis Farmacológicas Alcohol Corticoesteroides Psicofármacos: benzodiacepinas y neurolépticos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (16 of 43) [02/09/2002 11:51:55 p.m.]

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Antihipertensivos: beta-bloqueantes, reserpina, metildopa Otros: estrógenos, digitálicos, clonidina, nifedipina, cimetidina, L-dopa, quimioterápicos Otros Anemia perniciosa Artritis reumatoide Dolor crónico EPOC Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia renal Disfunción sexual

En cualquier caso es necesario para llegar al diagnóstico considerar no sólo la enfermedad somática de base, sino también comprender la significación subjetiva de la misma y de su tratamiento. Así mismo, hay que tener en cuenta la personalidad previa del paciente y sus circunstancias sociales. La interacción de estos factores explica que exista una gran variedad de enfermedades que pueden cursar con síntomas depresivos. Las depresiones secundarias a fármacos son más frecuentes en los ancianos que en adultos jóvenes debido a la polifarmacia. Suelen presentarse en pacientes con antecedentes familiares de trastornos afectivos. Por lo general revierten tras suspender el fármaco pero en ocasiones requieren tratamiento antidepresivo. Trastornos adaptativos La reacción de adaptación más frecuente y temprana ante la enfermedad es la ansiedad. La depresión es menos frecuente y más tardía. En los ancianos las enfermedades somáticas suelen ser crónicas y empeoran con el tiempo. En muchos casos la reacción de adaptación ante las mismas evoluciona hacia un episodio depresivo que podemos considerar secundario a la enfermedad somática de base. Estos pacientes suelen tener menos ideación suicida pero mayores sentimientos de desamparo, desesperanza, pesimismo y ansiedad que los episodios depresivos primarios. Baldwin y Jolley (37) describen las disforias seniles , episodios depresivos precipitados por enfermedades físicas severas con incapacidad funcional progresiva asociada, con una prevalencia del 5-6% en la comunidad. Estos cuadros responderían bien a tratamiento antidepresivo con los ISRS (38). Depresiones somatizadas o enmascaradas Las quejas somáticas forman parte de los criterios diagnósticos de la depresión. Los ancianos con depresión tienden a negar sus síntomas depresivos y a expresar en primer lugar y en ocasiones exclusivamente quejas somáticas o síntomas subjetivos de deterioro cognitivo. Los síntomas somáticos más frecuentes en la depresión son: dolor generalizado y difuso; mareo y vértigo; síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea); síntomas cardiovasculares (dolor precordial, taquicardia y palpitaciones) y síntomas respiratorios (disnea y asma). Es obligado diferenciar un síndrome depresivo de un trastorno hipocondríaco. La Pseudodemencia Depresiva es una forma específica de depresión enmascarada. A diferencia de las demencias, la severidad del deterioro cognitivo fluctúa y el inicio es brusco frente a la progresión insidiosa de las

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demencias. El humor en las demencias es típicamente variable mientras que en la pseudodemencia es más estable. Al explorar el rendimiento cognitivo, las personas demenciadas intentan acertar la respuesta correcta y presentan reacciones catastróficas si fallan repetidas veces. En cambio, en los casos de pseudodemencia, los pacientes responden de modo displicente (no se, no puedo). Las alteraciones de los ritmos biológicos del sueño y el apetito, así como los dolores de cabeza son típicos de las pseudodemencias. Las demencias pueden cursar con síntomatología depresiva y ante la duda diagnóstica está indicado el ensayo terapéutico con antidepresivos (Tabla 4). Tabla 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA DEMENCIA

PSEUDODEMENCIA

Inicio insidioso Larga duración Humor fluctuante Respuesta de ensayo Déficits objetivables Deterioro permanente

Inicio brusco Corta duración Humor deprimido Respuesta displicentes Déficits poco objetivables Deterioro fluctuante

SUICIDIO El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones que presentan tasas cinco veces mayor que en adultos jóvenes (39). Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudedad son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo. El 20% de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10% problemas de alcoholismo crónico (40). El deterioro cognitivo incipiente predispone al suicidio, mientras que el deterioro severo ejerce un efecto protector. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza son también indicadores de riesgo suicida en los ancianos. La disminución del 5-hidroxiindolacético y el ácido homovalínico en líquido cefalorraquídeo, son marcadores biológicos del riesgo de suicidio. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio, sin antecedentes psiquiátricos previos. Retrospectivamente se detectan problemas de insomnio, anorexia con pérdida de peso, sentimientos de culpa e ideación hipocondríaca en las semanas previas. Estos síntomas depresivos suelen ser los desencadenantes del acto suicida, independientemente de los antecedentes que pudieran originar ideas de muerte y suicidio. Otros hallazgos clínicos frecuentes en los casos de suicidio son enfermedades crónicas con exacerbaciones recientes y dolor asociado así como las quejas somáticas hipocondríacas.

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PSICOPATOLOGIA ANTERIOR A LA SENILIDAD Y SU EVOLUCION DURANTE EL ENVEJECIMIENTO TRASTORNOS PSICOTICOS EN LA VEJEZ Introducción Los síntomas psicóticos se presentan en los ancianos vinculados a diversas entidades clínicas. Pueden ser consecuencia de trastornos iniciados en la edad temprana o aparecer en la vejez. En la Tabla 5 se recogen los trastornos psicóticos que podemos encontrar en pacientes psicogeriátricos. Un 10% de los ingresos psiquiátricos en personas mayores de 65 años presentan síntomas psicóticos. De estos, el 25% pueden ser diagnosticados de esquizofrenia y en el resto los síntomas psicóticos son secundarios a trastornos orgánicos o del estado de ánimo. Tabla 5. TRASTORNOS PSICOTICOS EN PSICOGERIATRIA Síndromes mentales orgánicos: Demencia con ideas delirantes Trastorno delirante orgánico Alucinosis orgánica Esquizofrenia: Esquizofrenia de inicio temprano Esquizofrenia tardía Trastornos por ideas delirante persistentes (paranoia) Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados: Parafrenia Psicosis Atípicas Trastornos del estado de ánimo: Episodio maníaco con síntomas psicóticos Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos La investigación clínica y epidemiológica de los trastornos psicóticos del anciano se ve dificultada por múltiples factores. La confusión terminológica y conceptual lleva a que el mismo paciente pueda se diagnosticado de esquizofrenia tardía, parafrenia o trastorno delirante crónico según el momento histórico y los criterios diagnósticos utilizados. Existe una inercia a atribuir los síntomas psicóticos en la vejez a causas orgánicas o trastornos afectivos. La alta incidencia de patología médica asociada, déficits sensoriales, motores y cognitivos y las situaciones vitales de soledad, fallecimientos e institucionalización, dificultan la anamnesis y la exploración clínica. Estos factores interfieren en los estudios familiares y evolutivos. En ocasiones es imposible establecer de forma fiable el inicio de la enfermedad. Por otra parte, la escasez de instrumentos de evaluación psiquiátrica validados en ancianos y la necesidad de colaboración interdisciplinar (psiquiatras, neurólogos, geriatras, etc.) limita los estudios (41). Etiopatogenia de los síntomas psicóticos en los ancianos

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Los trastoros psicóticos de inicio tardío predominan claramente en el sexo femenino. Esto se atribuye a factores genéticos, hormonales, neurobiológicos y socioculturales. Los catenos, metabolitos de los estrógenos limitan la síntesis de dopamina (42). La menor asimetría interhemisférica de las mujeres debida a la mayor comunicación a través del cuerpo callo puede proteger a las mujeres de las alteraciones en el hemisferio izquierdo relacionadas con la esquizofrenia (43). Así mismo, se ha sugerido que la menor incidencia de factores estresantes durante la adolescencia en las mujeres ejercería un papel protector para la aparición de síntomas psicóticos, retrasando la edad de inicio (44). La aparición de síntomas psicóticos en la vejez se ha relacionado con déficits sensoriales, rasgos anómalos de personalidad previa, soltería, falta de descendencia y fallecimientos de familiares. En estos ancianos predominan los rasgos de personalidad esquizoide y paranoide. Los defectos sensoriales -especialmente la sordera- facilitan una mala interpretación de la realidad. En general, cualquier defecto físico que disminuya la autoestima predispone al desarrollo de delirios paranoides. Al igual que con los trastornos afectivos, en los trastornos psicóticos funcionales de inicio tardío, el peso de los factores genéticos es menor que en los casos de inicio temprano. Los estudios de neuroimagen realizados en pacientes psicóticos ancianos encuentran alteraciones estructurales inespecíficas, similares a las halladas en las esquizofrenias de inicio temprano. En ocasiones se detectan lesiones específicas de origen vascular o neoplásico que puden ser la causa de los síntomas psicóticos. Se postula que las lesiones cerebrovasculares en función de su extensión, localización y frecuencia pueden desencadenar la enfermedad en sujetos predispuestos (45). Los cuadros clínicos de mayor relevancia son la esquizofrenia tardía y los trastornos paranoides persistentes. Esquizofrenia tardía Kraepelin (46) interpuso entre la paranoia y las formas paranoides de la demencia precoz un grupo de psicosis caracterizadas por delirios crónicos endógenos de mejor pronóstico que estas últimas. Roth (47) acuñó el término de parafrenia tardía para definir los trastorno psicóticos de inicio a partir de los 60 años, en ausencia de trastornos afectivos u orgánicos cerebrales. En sus trabajos incluyó pacientes que podrían ser diagnosticados de trastornos delirantes o de esquizofrenia con los criterios operativos actuales. Grahame (48) considera la parafrenia tardía como una forma atenuada y modificada de esquizofrenia, caracterizada por su inicio tardío y el predominio de los síntomas delirantes, con o sin presencia de alucinaciones. En los sistemas nosológicos al uso, estos pacientes son diagnosticados de psicosis atípicas (DSM-III), esquizofrenia tardía (DSM-III-R), parafrenia (ICD-9), esquizofrenia paranoide o trastorno por ideas delirantes persistentes (ICD-10). La edad de inicio de los síntomas esquizofrénicos muestra una distribución bimodal, con un pico máximo entre los 25 y los 30 años, de predominio en varones, y un segundo pico a los 41-46 años con predominio en mujeres (49). Un 23,5% de los pacientes inician la enfermedad por encima de los 40 años, y de estos, el 14% con más 60 años (50). La prevalencia en población general es el 0,1%. Psicopatológicamente estos trastornos se caracterizan por el inicio insidioso, sin factores precipitantes, con predominio de delirios fantásticos, parcialmente sistematizados, de temática variada (persecución, megalomaníacos, eróticos, cosmológicos, místicos, etc.), asociados generalmente con alucinaciones auditivas y en ocasiones alteraciones de otras modalidades sensoriales. Destaca la ausencia inicial de trastornos formales del

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pensamiento, de la afectividad, la psicomotricidad y la cognición. Al comparar la clínica de pacientes con esquizofrenia de inicio tardío, esquizofrénicos ancianos de inicio juvenil y esquizofrénicos jóvenes (51) se observa que la intensidad y frecuencia de los trastornos del curso del pensamiento y el aplanamiento afectivo disminuyen al aumentar la edad de inicio de la enfermedad, mientras que se intensifican los delirios de persecución y grandiosos. Sin embargo no se encuentran diferencias en los síntomas primarios, trastornos motores y alucinaciones. Las esquizofrenias tardías suelen presentar simultaneamente alteraciones en varias modalidades sensoriales, y la frecuencia de alucinaciones olfativas, visuales y tactiles es mayor que en las formas juveniles. Trastorno por ideas delirantes persistentes El trastorno delirante suele iniciarse entre los 35 y 55 años. Predomina ligeramente en mujeres. Los principales factores de riesgo son la clase social baja, la emigración, el aislamiento y los defectos físicos o sensoriales, especialmente la sordera. En muchos casos se encuentran rasgos de personalidad previa de tipo paranoide. Clínicamente presentan síntomas delirantes persistentes e inmodificables, sin características bizarras. Suelen estar encapsulados y no afectan otras funciones mentales. Si se asocian alucinaciones, éstas son poco prominentes. Se distinguen cinco tipos principales: persecución, celos, erotomaníaco, somático y grandioso. Las características que diferencian este trastorno de la esquizofrenia se recogen en la Tabla 6. Tabla 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ESQUIZOFRENIA TARDIA Y EL TRASTORNO DELIRANTE Esquizofrenia tardía Antecedentes familiares de esquizofrenia Personalidad esquizoide Ausencia de desencadenantes presentes Deterioro ligero y ocasional Escasa comprensibilidad lógica del delirio Alucionaciones muy frecuentes Síntomas primarios posibles Posibles trastornos formales del pensamiento Posibles déficits cognitivos Evolución crónica: proceso Respuesta parcial a neurolépticos

Trastorno delirante Ausentes Personalidad paranoide Factores desencadenantes No deterioro de la personalidad Cierta comprensión lógica del delirio Alucinaciones escasas Ausentes Ausentes Funciones cognitivas preservadas Evolución crónica: desarrollo Mala respuesta a neurolépticos

Diagnóstico El pilar fundamental lo constituye la exploración psicopatológica. La diferenciación en estadios iniciales de los distintos cuadros psicóticos es difícil. Es necesaria un correcta exploración neurológica y neuropsicológica, así como la realización de pruebas complementarias, especialmente de neuroimagen. La entrevista estructurada Geriatric Mental State (52) es un instrumento estandarizado, y validado en población española, muy utilizado en el estudio de trastornos psicóticos del anciano.

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Diagnóstico diferencial Se ha de establecer con todas la entidades asociadas a síntomas psicóticos en la vejez (40). La depresión mayor con síntomas psicóticos es poco frecuente en ancianos, pero suele ser el motivo del 20 al 40% de los ingresos psiquiátricos por depresión en la vejez. La presencia de síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo se asocia a antecedentes familiares de esquizofrenia y personalidad esquizoide, lo que dificulta el diagnóstico. La presencia de signos y síntomas depresivos permite el diagnóstico diferencial, en el que puede resultar de ayuda la prueba de supresión con dexametasona. Estos pacientes tienden a presentar discinesias tardías con los neurolépticos y peor respuesta al tratamiento antidepresivo. Un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan síntomas psicóticos. Pueden asociarse ideas delirantes simples en fases tempranas de la enfermedad, incluso de manera previa al diagnóstico del deterioro cognitivo. Son poco estructuradas y poco persistentes, sin alucinaciones asociadas. Se relacionan con los fallos de memoria (ej. el paciente acusa a otros negando las propias limitaciones). En fases intermedias de la enfermedad aparecen ideas delirantes complejas, más estructuradas y persistentes. Suelen consistir en falsos reconocimientos o identificaciones erróneas, ideas de perjuicio, de persecución o de celos. También pueden presentar, aunque con menor prevalencia, alucinaciones preferentemente visuales y auditivas que pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. En las demencia vasculares con lesiones subcorticales como en la encefalopatía arteriosclerótica de Binswanger, se han descrito síntomas psicóticos con gran prevalencia. Tratamiento y pronóstico Los pacientes suelen presentar muchas dificultades para iniciar y mantener el tratamiento. Para conseguir su colaboración suele ser necesario ofrecer ayuda para controlar los síntomas secundarios al trastorno principal como la ansiedad y el insomnio. Se ha de establecer una buena relación con el paciente, mostrando interés por sus delirios, sin criticarlos directamente ni potenciarlos. En los ancianos se producen cambios estructurales y funcionales cerebrales que condicionan el tratamiento neuroléptico: disminución de la densidad de receptores D2, descenso de neurotransmisores y de la actividad enzimática responsable de su síntesis y aumento en la sensibilidad de receptores. Se requieren dosis más bajas y aumenta el riesgo de efectos adversos, especialmente discinesias tardías. Los fármacos más usados son el haloperidol y la tioridazina, iniciando el tratamiento a dosis bajas (0,5-2 mg/día de haloperidol ó 10-50 mg/día de tioridazina), aumentando progresivamente hasta conseguir la respuesta o hasta que aparezcan efectos secundarios intolerables. En paciente ancianos puede ser útil el empleo de formas depot si presentan dificultades en el cumplimiento terapéutico (5 mg de decanoato de flufenazina cada 15 días). La clozapina es una opción a considerar por su perfil de efectos secundarios. El tratamiento de mantenimiento se puede realizar con la mitad de la dosis usada en la fase aguda. La supresión de tratamiento tras la remisión aumenta el riesgo de discinesias tardías. En los paciente afectos de esquizofrenia tardía se observa una mejoría en el 65% de los casos, si se mantiene un cumplimiento terapéutico adecuado. Son factores de buena respuesta: la rapidez en la misma, el aumento de la autocrítica, el cumplimiento del tratamiento y la edad menor de 70 años. Las lesiones cerebrales estructurales y la personaldiad esquizoide son indicadores de mala respuesta.

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Tras la remisión o reducción de los síntomas psicóticos el principal objetivo del tratamiento es la rehabilitación psicosocial del paciente. Se debe prestar especial atención a la rehabilitación y corrección de las deficiencias sensoriales y físicas. Hay que fomentar el ejercicio de las habilidades preservadas, especialmente de tipo social, procurando restablecer las relaciones interpersonales. Es fundamental una adecuada información y asistencia a los familiares y cuidadores. El objetivo es el máximo de adaptación y bienestar posible. Con todo, el pronóstico no es bueno y el curso de la esquizofrenia tardía y del trastorno delirante persistente suelen ser crónico y deteriorante. Deterioro cognitivo en pacientes esquizofrénicos ancianos Los déficits cognitivos severos que se observan frecuentemente en pacientes esquizofrénicos de larga evolución han sido explicados alternativamente como parte del proceso fisiopatológico subyacente a la propia esquizofrenia o como efecto secundario de la institucionalización y el tratamiento efectuado a lo largo de los años. Otras veces se han atribuido a la presencia concomitante de patologías demenciantes como la enfermedad de Alzheimer o la demencia multiinfarto. En un estudio anatomopatológico comparando el cerebro de pacientes esquizofrénicos ancianos institucionalizados con deterioro cognitivo, pacientes con enfermedad de Alzheimer y controles sanos, no se encontraron hallazgos sugestivos de enfermedad de Alzheimer ni de cualquier otra enfermedad demenciante degenerativa en los pacientes esquizofrénicos. Los cerebros de los pacientes con esquizofrenia eran similares a los controles. En consecuencia, el deterioro cognitivo de los esquizofrénicos puede ser atribuido al mismos proceso fisiopatológico responsable de los síntomas propiamente psicóticos y que conduce a una vía final común con otras enfermedades del sistema nervioso central (53).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD En el anciano, la ansiedad suele ser secundaria a enfermedades físicas o mentales subyacentes. Los cambios normales debidos al envejecimiento cerebral, especialmente la disminución del GABA, facilitan la aparición de síntomas ansiosos. Los acontecimientos psicosociales y los fármacos suelen ser las causas más frecuentes de ansiedad en el anciano. El miedo a los cambios propios de la vejez, una respuesta normal ante situaciones amenazantes, no debe confundirse con la ansiedad patológica (54). Ansiedad primaria La ansiedad situacional, una reacción exagerada a experiencias vitales cotidianas, aumenta al incrementarse con el envejecimiento la frecuencia de exposición a situaciones ansiógenas. El trastorno adaptativo con ánimo ansioso es la forma de ansiedad primaria de inicio tardío más frecuente en los ancianos, y constituye una reacción desmesurada a los cambios y las pérdidas que se experimentan en la vejez. Suelen remitir en menos de seis meses, aunque si las causas desencadenantes se repiten, lo que suele ocurrir con frecuencia en los anciano, pueden sucederse las recidivas. El trastorno por ansiedad generalizada incrementa su prevalencia con la edad y se caracteriza por la presencia casi constante de sentimientos de ansiedad y preocupación, acompañados por signos y síntomas neurovegetativos, motrices y psicológicos. Otro problema frecuente en los ancianos es la ansiedad fóbica, a menudo en forma de agorafobia, motivo por el que muchos ancianos se niegan a salir de casa aduciendo, por ejemplo, temor a no encontrar un servicio si lo necesitan, perderse en la calle o responder inadecuadamente ante

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cualquier situación que suponga un incremento en su nivel de funcionamiento habitual. Ansiedad secundaria Además de los desencadenantes situacionales, existen diversos factores orgánicos capaces de producir cuadros de ansiedad (Tabla 7). La ansiedad puede agravar enfermedades frecuentes en la vejez como la hipertensión, la enfermedad coronaria, las arritmias, el asma y otros procesos neumológicos. También es cierto que las quejas somáticas pueden enmascarar un cuadro de ansiedad. Tabla 7. CAUSAS DE ANSIEDAD SECUNDARIA Enfermedades médicas: Endocrinológicas: hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma, síndrome carcinoide, etc. Alteraciones hidroelectrolíticas Enfermedades cardiológicas: angina de pecho Enfermedades psiquiátricas: Depresión Delirium Demencia incipiente Trastornos de la personalidad: dependiente y anancástico Psicofármacos: Antidepresivos: fluoxetina, bupropion Neurolépticos (acatisia) Benzodiacepinas (efecto paradójico) Otros fármacos: Teofilina Antitusígenos y antigripales Fármacos de acción tiroidea Anticolinérgicos Cafeína Síndrome de abstinencia: Abuso de alcohol y psicofármacos encubiertos

Evaluación del anciano ansioso Es preciso explorar la presencia de episodios previos de ansiedad, de factores estresantes actuales y/o crónicos, de enfermedades y tratamientos farmacológicos que pueda jugar un papel desencadenante, y de consumo de sustancias adictivas que justifiquen un cuadro de abstinencia. Tratamiento Una vez descartadas las causas orgánicas el tratamiento requiere un abordaje psicosocial y farmacológico. En ocasiones la modificación de las condiciones sociales del anciano y un adecuado control médico puede ser suficiente para solucionar el problema.

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Los tratamientos psicoterapéuticos de inspiración cognitivo-conductual, como desensibilización sistemática, exposición imaginaria, relajación, terapia cognitiva, etc, desarrollados para poblaciones de jóvenes y adultos, requieren estudios específicos de eficacia en los ancianos. En cualquier caso, el anciano precisa de forma especial intervenciones psicoterapéuticas de apoyo y aconsejamiento. En los ancianos, el uso de benzodiacepinas ha de ser estrechamente controlado. Las sustancias de vida media corta, como alprazolám, loracepám y oxacepám -los dos últimos sin metabolitos activos-, son los fármacos de primera elección. Se deben utilizar durante periodos cortos de tiempo para evitar la aparición de fenómenos de tolerancia y dependencia. Los efectos secundarios son frecuentes en los ancianos. Entre los más habituales se encuentran la confusión, la ataxia, la pérdida de memoria y la sedación. En casos de comorbilidad ansioso-depresiva o en ataques de pánico, poco frecuentes en los ancianos, está indicado el uso de antidepresivos. En estos casos conviene seguir las pautas dadas sobre el uso de antidepresivos en los ancianos. Se han utilizado fármacos como la nortriptilina, la trazodona, la fluoxetina y la sertralina. Así mismo, la paroxetina, al carecer de efectos estimulantes o sedantes, y la fluvoxamina, por sus características sedantes, son fármacos a tener muy en cuenta

TRASTORNOS OBSESIVOS Este tipo de trastornos es frecuente en los ancianos, aunque su inicio suele ser anterior a los 50 años. Muchos de estos pacientes llegan a la tercera edad sin haber seguido un tratamiento psicofarmacológico adecuado, ni participado en programas de terapia de conducta específicos (55). Para instaurar un tratamiento en estos pacientes es preciso una cuidadosa evaluación de los factores conductuales, psicodinámicos y familiares. El mal cumplimiento terapéutico, a veces debido al deterioro cognitivo, es frecuente. La presencia de trastornos mentales asociados, por ejemplo, el abuso de alcohol, los trastornos afectivos o psicóticos y el deterioro cognitivo, hacen necesaria la adopción de estrategias especiales de tratamiento ya que las técnicas conductuales no son aplicables en estos casos. En los cuadros de inicio tardío, a partir de los 50 años, la posibilidad de enfermedades médicas o neurológicas asociadas es mayor. En pacientes que presenten pensamientos obsesivos sin rituales, el tratamiento de elección son los antidepresivos. La clorimipramina produce en los ancianos efectos secundarios de tipo anticolinérgico -taquicardias, boca seca, estreñimiento, retención urinaria y delirium-, que dificultan su uso. Puede emplearse en su lugar la fluoxetina a dosis bajas, que son mejor toleradas. Otros ISRS como la fluvoxamina y la paroxetina también han demostrado su eficacia a dosis similares a las empleadas para tratamientos antidepresivos. El tratamiento se ha de mantener un mínimo de 3 meses, aunque muchos pacientes no muestran mejoría en los 2 primeros meses. Si se asocian rituales de tipo compulsivo la eficacia del tratamiento aumenta al emplear a la vez psicofármacos y terapias conductuales, especialmente las técnicas de exposición y de prevención de respuesta. TRASTORNOS HIPOCONDRIACOS

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El concepto general de hipocondríasis no es de gran utilidad en los ancianos, dada la alta prevalencia de patologías orgánicas objetivables. Pilowsky (56) da una definición más acertada: la hipocondríasis es una forma de conducta de enfermedad en la que el individuo experimenta y manifiesta un grado de preocupación sobre su estado de salud desproporcionado para la severidad de las evidencias objetivas de enfermedad . Las somatizaciones aumentan con la edad hasta los 65 años. El trastorno hipocondríaco es el más frecuente de los trastornos somatoformes en los ancianos. En la comunidad, el 15% de los mayores de 65 años perciben problemas de salud desproporcionados a su situación real. Los mayores de 65 años presentan frecuentemente reacciones hipocondríacas transitorias, secundarias a factores sociales estresantes. En ancianos sin antecedentes de trastornos somatoformes hay que descartar siempre una hipocondríasis secundaria a trastornos depresivos, esquizofrénicos o a trastornos orgánicos cerebrales (57). Es importante valorar los rasgos de personalidad que predisponen a la aparición de síntomas hipocondríacos. Suele tratarse de individuos que amplifican las sensaciones corporales, se centran en ellas y las malinterpretan como signos de enfermedad física. Cuando estas personas se enfrentan a factores como críticas insalvables, pérdida de estatus socioeconómico, fallecimiento del cónyuge o amigos y aislamiento social, se incrementa el riesgo de presentar trastornos hipocondríacos (58). Es preciso establecer el diagnóstico diferencial con los trastornos depresivos, aunque el tratamiento es muy similar en ambos cuadros. Hay que poner en evidencia los sentimientos de hostilidad hacia los profesionales de la salud para poder manejarlos adecuadamente y evitar la confrontación directa, especialmente la insistencia en la ausencia de patología. En los ancianos es frecuente la existencia de enfermedades físicas incapacitantes reales asociadas a la hipocondríasis. Las hospitalizaciones prolongadas y los estudios complementarios minuciosos incrementan las convicciones hipocondriacas. El tratamiento farmacológico tiene con frecuencia un efecto placebo rápido y transitorio y hay que prevenir los efectos adversos de la medicación, a los que estos pacientes son muy sensibles, y la adicción al tratamiento.

ABUSO DE ALCOHOL EN LA TERCERA EDAD Epidemiología El consumo de alcohol en la vejez constituye un problema de magnitud epidemiológica importante (58). En las encuesta de población general se estima que un 9% de varones mayores de 60 años consumen cantidades perjudiciales de alcohol. En pacientes hospitalizados se ha encontrado que un 24% de los mayores de 60 años presentaban consumos superiores a los 80 gr de etanol al día, con una o más embriagueces al mes y/o diagnóstico de cirrosis hepática de probable origen alcohólico. En residencias de ancianos se encuentra una tasa del 40-60% de varones considerados bebedores importantes. La prevalencia del uso y abuso de alcohol disminuye conforme aumenta la edad, en parte por el fallecimiento prematuro de los alcohólicos y también por la moderación o abstinencia de los supervivientes. Se pueden identificar factores de riesgo biológicos, psicológicos, sociales e intergeneracionales en el alcoholismo de inicio tardío (Tabla 8). Tabla 8. FACTORES DE RIESGO EN EL ALCOHOLISMO DE APARICION TARDIA Factores biológicos: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (26 of 43) [02/09/2002 11:51:56 p.m.]

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Farmacocinéticos y farmacodinámicos Enfermedades intercurrentes Enfermedades psiquiátricas: Experiencias de pérdida y dependencia física Disminución de la autoestima Problemas de adaptación ante situaciones nuevas Trastornos depresivos, demencias o síntomas subjetivos de enfermedad crónica Factores sociales: Disminución de los ingresos económicos Pérdida de la consideración social, y de los seres queridos, aislamiento y abandono El sexo masculino tiene mayor riesgo de abuso de alcohol (las mujeres suelen abusar de sedantes e hipnóticos) Factores intergeneracionales: Variación de los patrones de consumo de alcohol en la tercera edad en los estudios de cohortes y períodos históricos

Dificultades diagnósticas La detección clínica es difícil. La falta de exigencias sociales que evidencien los problemas asociados al alcohol, la atribución de los síntomas a otras patología médicas, el aislamiento social, la tendencia de familiares y cuidadores a minimizar e incluso ocultar el problema y la complicidad de los médicos hacen que el consumo de alcohol pase desapercibido. Los alcohólicos de edad avanzada presentan patrones de consumo diferentes a los jóvenes. Suelen beber a diario, en cantidades menores que los jóvenes, pero con repercusiones orgánicas generales y sobre el sistema nervioso central más intensas, debido al deterioro previo, a las patologías intercurrentes y a las interacciones con la medicación. El aislamiento social, la falta de apoyo familiar y las enfermedades invalidantes son factores de riesgo en el consumo de alcohol durante la tercera edad. La presencia de problemas con el cónyuge, con lo hijos adultos o con otras personas del entorno social, los trastornos somáticos y accidentes debidos al consumo de alcohol constituyen factores que permiten la identificación del alcoholismo. Sin embargo, los ancianos alcohólicos con frecuencia viven en una situación de aislamiento social, son viudos, sin familia ni trabajo, y no provocan alteraciones públicas ni se ven envueltos en problemas con la ley, por lo que no se les suele ver como enfermos mentales. Por último, en los ancianos es difícil encontrar niveles de consumo elevados que den síntomas de abstinencia identificables clínicamente. Clasificación Se denomina alcohólicos primarios a aquellos que inician el abuso de alcohol en la tercera edad, coincidiendo generalmente con el retiro. Alcohólicos secundarios son aquellos que iniciaron el alcoholismo en la juventud o la vida adulta y lo mantienen en la vejez. Algunos incluyen un tercer grupo, el de los alcohólicos abstemios, con antecedentes de abuso de alcohol que lo suspenden al llegar a la tercera edad. Otros autores consideran alcoholismo primarios, al de inicio en la juventud, vinculado a factores de personalidad. Para ellos, el alcoholismo de inicio tardío es un alcoholismo reactivo, relacionado con experiencias de pérdida

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(ej. duelos, jubilación, enfermedades físicas o conflictos conyugales).

ABUSO DE BENZODIACEPINAS EN LA TERCERA EDAD El uso de benzodiacepinas está muy extendido entre los ancianos. En los centros asistenciales residenciales u hospitalarios entre el 25 y el 50% de los ancianos reciben tratamiento ansiolítico. Suelen prescribirse para el tratamiento de síndromes mixtos ansioso-depresivos, o bien a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas que solicitan frecuentemente atención sanitaria sin cambios en su patología orgánica de base que justifique la demanda. Una vez iniciado el tratamiento, son frecuentes la prolongación innecesaria y la aparición de problemas de automedicación (60). Entre los factores de riesgo para el abuso de benzodiacepinas se encuentran el sexo femenino, los antecedentes de abuso de alcohol o drogas, el insomnio crónico que intenta resolverse con hipnóticos como único tratamiento, el dolor crónico y los trastornos de personalidad. El empleo de sustancias de alta potencia, vida media corta y a altas dosis aumenta el riesgo de dependencia. Sin embargo, el problema más frecuente es la dependencia de dosis bajas de benzodiacepinas. La consecuencias más graves derivada del abuso es la toxicidad crónica, caracterizada por ataxia con caídas frecuentes, humor triste, alteraciones de memoria y disminución del rendimiento cognitivo global. La amnesia asociada al consumo de benzodiacepinas produce alteraciones en la memoria de fijación y amnesia anterógrada. El consumo de benzodiacepinas puede agravar patología preexistente, trastornos respiratorios y cerebrovasculares o alteraciones cerebelosas, así como deteriorar el funcionamiento de pacientes deprimidos o demenciados. El riesgo de padecer síndromes de abstinencia graves, con aparición de crisis convulsivas y delirium, aumenta coincidiendo con hospitalizaciones u otras situaciones que dificultan el acceso a los fármacos. Los fenómenos de rebote al suspender el tratamiento no se deben confundir con recaídas del proceso que motivó el inicio del mismo.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LOS ANCIANOS Al igual que en otras patologías, los trastornos de personalidad han sido estudiados y tipificados en adultos jóvenes por lo que aún permanecen sin resolver muchos interrogantes a cerca de las alteraciones de personalidad en los ancianos y su repercusión sobre el enfermar físico y psíquico. En este apartado nos centraremos en algunos de los aspectos más específico de los trastornos de personalidad en relación con el envejecimiento (61). Síndrome de Diógenes Constituye un cuadro de abandono extremo del autocuidado no justificado por un trastorno psiquiátrico suficientemente grave, aunque se puede asociar a síndromes depresivos moderados y deterioro cognitivo leve. Se considera una reacción anómala de la personalidad ante la soledad y el estrés. El pronóstico es sombrío aún con tratamiento durante largos periodos en recursos especializados (ej. hospitalización o Centros de Día), por lo que muchos terminan precisando ingreso en centros residenciales. La gravedad de algunos cuadros ha hecho replantearse la etiología del trastornos, sugiriéndose, por ejemplo, la presencia de alteraciones en el lóbulo frontal como causa del mismo (62). Influencia de la personalidad en los trastornos psiquiátricos funcionales

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Las personalidades predepresivas ensombrecen el pronóstico de los trastornos depresivos en los ancianos. Tras la remisión del episodio persisten los pensamientos recurrentes negativo y pesimista sobre la vida. La presencia de rasgos de personalidad paranoide en pacientes con depresión pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo de trastorno esquizoafectivo, y llevar al uso innecesario de neurolépticos. El incremento de la angustia en personalidades con ansiedad crónica al inicio de un cuadro depresivo pueden producir errores diagnósticos al confundirse el trastorno afectivo con un trastorno de ansiedad. Los problemas de personalidad a lo largo de la vida se relacionan con el inicio de trastornos psiquiátricos en la vejez, lo que nos habla de una vulnerabilidad general en la estructura de personalidad, sin que hasta el momento se hayan encontrado datos más específicos. Rasgos de personalidad previa y trastornos orgánicos cerebrales Con el mismo grado de deterioro cognitivo, un paciente amable y agradecido, que establece buenas relaciones con sus cuidadores, puede ser tratado en la comunidad, mientras que otro hostil, agresivo, o poco gratificante requiere ingreso en un centro residencial. Los rasgos de sumisión y los patrones positivos de comunicación se han relacionado con mejores niveles de adaptación en los pacientes demenciados. Existen otros rasgos de personalidad que interfieren con la adaptación al deterioro cognitivo como la actitud de negación de las propias limitaciones, que lleva a una pseudoindependencia; las reacciones paranoides y el retraimiento social. Estos rasgos se relacionan con una progresión más rápida del deterioro.

PRINCIPIOS GENERALES DE ASISTENCIA Y TRATAMIENTO DE LOS ANCIANOS EVALUACION El diagnóstico preciso es la base de una buena atención y tratamiento. El proceso diagnóstico requiere una evaluación que en el anciano presenta algunas características diferenciales con otros pacientes psiquiátricos. El examen psiquiátrico de los ancianos es en sí mismo una intervención que puede condicionar todo el proceso terapéutico. Los primeros elementos a tener en cuenta son el motivo de consulta, las personas referentes, las fuentes de información y el lugar en que realizamos la exploración. La entrevista psiquiátrica y la exploración psicopatológica siguen las pautas comunes en la psiquiatría de adultos, con un foco de interés especial en la evaluación cognitiva. Las dificultades en la comunicación son muy frecuentes en los ancianos (ej., hipoacusia, ceguera, trastornos del lenguaje), así como los cuadros confusionales y la ansiedad, que en ocasiones imposibilitan la entrevista. Esto hace imprescindibles las fuentes externas de información aunque lamentablemente no siempre estén disponibles. La evaluación del paciente psicogeriátrico es un trabajo multidisciplinar en el que intervienen el médico de familia, el geriatra, el psiquiatra, el neurólogo, el especialista en neuroimagen, el neuropsicólogo y el trabajador social. Todo paciente psiquiátrico, pero con más motivo el anciano, debe ser sometido a un examen físico completo previo al establecimiento del diagnóstico. Un examen de rutina debe incluir al menos un hemograma completo; VSG; bioquímica sanguinea general con determinaciones de urea, glucosa, electrólitos, calcio, y proteínas;

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pruebas de funcionamiento hepático y renal; hormonas tiroideas; ECG; radiografía de tórax y analítica de orina. La evaluación psicológica del anciano tiene diversas indicaciones. Los estudios psicométricos que evalúan los rendimientos neuropsicológicos, la personalidad, los trastornos afectivos, etc., son útiles para clarificar el diagnóstico, establecer un pronóstico, identificar las necesidades asistenciales y las áreas prioritarias de tratamiento, así como para monitorizar la evolución. Mediante técnicas observacionales de análisis de conducta se pueden estudiar los problesmas específicos del anciano para diseñar posteriormente programas individualizados de tratamiento (63). Una adecuada valoración del entorno social y del ajuste del paciente a dicho entorno aporta la información necesaria para planificar y poner en marcha intervenciones de tipo social, y permite identificar problemas que no se manifiestan en la consulta o el hospital. La evaluación se completa, cuando es necesario, con estudios neurofisiológicos (EEG), de neuroimagen estructural (TAC y RM) y neuroimagen funcional (SPECT y PET).

ORGANIZACION DE LOS RECURSOS ASISTENCIALES EN PSICOGERIATRIA En el estado español estaban censados en 1991 más de 5 millones de habitantes mayores de 65 años, de los cuales el 41% superaba los 75 años y el 59% eran mujeres (65). La esperanza de vida en 1986 de los varones en España era de 73,4 años y de 79,9 años en las mujeres (65). Dadas las expectativas de evolución de las tasas de envejecimiento poblacional y las tasas de incidencia y prevalencia de los trastornos mentales, nos encontramos con un grupo de población importante, y con unas necesidades de atención específicas y crecientes. Por otra parte, la tendencia a la desinstitucionalización de la asistencia psiquiátrica ha afectado de manera especial a los pacientes ancianos. Los enfermos con trastornos mentales de inicio juvenil que envejecieron en centros psiquiátricos y fueron posteriormente desinstitucionalizados, junto con los afectados por trastornos mentales funcionales de inicio tardío y por demencias han desaparecido de los centros psiquiátricos. Se han trasladado a centros residenciales, asistidos o no, que muchas veces carecen de la asistencia psiquiátrica necesaria, por lo que muchos de ellos solicitan de nuevo atención especializada. Por estos motivos, existe una demanda creciente de atención psicogeriátrica especializada. A continuación repasaremos los principales recursos asistenciales en psicogeriatría, exponiendo sus ventajas e inconvenientes. Los principios generales de asistencia se basan en el mantenimiento del anciano en su entorno habitual durante el mayor tiempo posible, dando mayor importancia a la calidad de la vida que a la prolongación de la misma, proporcionar una asistencia de alta calidad técnica, y disminuir la sobrecarga de los cuidadores y familiares (66).

Recursos comunitarios Atención psicogeriátrica en la comunidad

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Para posibilitar una atención adecuada en la comunidad es necesaria la creación de equipos especializados en psicogeriatría con capacidad para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Son los encargados del desarrollo de la atención ambulatoria y domiciliaria, y de los programas de prevención y de la orientación a los familiares y otros servicios sociosanitarios del área. El equipo de psicogeriatría debe funcionar de forma coordinada con los Centros de Día y Unidades de Ingreso. Así mismo, han de trabajar estrechamente con los médicos de familia, los servicios sociales de base, los servicios de asistencia domiciliaria y los programas de voluntariado en tareas de formación, planificación y distribución de recursos. Centro/Hospital de día psicogeriátrico Estos servicios abordan los trastornos psicogeriátricos desde un enfoque rehabilitador. Su objetivo principal consiste en proporcionar atención y soporte social a pacientes psicogeriátricos crónicos, como alternativa a la institucionalización completa mientras ésta pueda ser evitada, y servir de soporte a los cuidadores y familiares en situaciones de gran tensión y cansancio. Así mismo, se encuentran entre sus objetivos el control de la correcta indicación y administración de los tratamientos farmacológicos, dietéticos y rehabilitadores, y el cumplimiento de las medidas generales de salud oportunas (67). Se recomienda una disponibilidad de 50-65 plazas por cada 20.000 habitantes mayores de 65 años. Estos recursos acortan los ingresos hospitalarios y retrasan la necesidad de institucionalización del paciente manteniéndolo en su entorno habitual el mayor tiempo posible. Se distingue entre Hospital de Día cuyos objetivos son principalmente sanitarios y Centro de Día con funciones predominantemente sociales. El riesgo principal radica en convertirlos en meras antesalas de las residencias geriátricas.

Recursos extracomunitarios Hospitales psiquiátricos Los ancianos padecen diversos trastornos mentales que requieren tratamiento prolongado en régimen de ingreso: esquizofrenias, trastornos delirantes, depresiones severas, demencias con alteraciones conductuales graves, psicosis orgánicas, etc. Por lo tanto, es precisa la existencia de unidades de hospitalización que respondan a esta necesidad. Tradicionalmente, dichas unidades han estado situadas en los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, los pacientes ancianos presentan un alto riesgo de ser derivados a hospitales psiquiátricos de manera precipitada, desestimando tratamientos médicos y rehabilitadores. La localización geográfica de las instituciones psiquiátrica, alejadas de los núcleos de población, favorece el aislamiento social y familiar de estos pacientes. Interconsulta psicogeriátrica en el hospital general y en residencias de ancianos Nos referimos a este tema al hablar de la relación entre enfermedad física y trastornos mentales. Los trastornos cognitivos y afectivos afectan a una gran parte de la población anciana ingresada en el hospital general. Muchos de ellos pasan desapercibidos. La integración de un equipo específico de psicogeriatría en el hospital general contribuiría a disminuir las estancias medias y a tratar adecuadamente a los pacientes.

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La interconsulta psiquiátrica en residencias de ancianos es un tema sin resolver en la mayoría de los casos. Los objetivos a cumplir en este campo van más allá de la atención al caso concreto. Es necesario diseñar estrategias de intervención ante situaciones habituales (ej., alteraciones de conducta, conflictos con familiares, etc.) y desarrollar los programas de actividades de dichas residencias acordes con las necesidades de los pacientes. Unidades psiquiátricas en el hospital general Las unidades psiquiátricas de agudos en el hospital general atienden de manera creciente a una población psicogeriátrica. Esto permite el tratamiento simultáneo de enfermedades físicas y psiquiátricas, la intervención de equipos multidisciplinares cualificados y el acceso a nuevas tecnologías. Se evita la estigmatización de los ingresos en hospitales psiquiátricos y el alejamiento del entorno familiar. Los problemas generados en el hospital por las complicaciones sociales y el carácter crónico e incapacitante asociado a muchos de estos pacientes ha hecho replantearse el marco hospitalario en favor de sistemas de asistencia comunitaria para la evaluación y tratamiento continuado, reservando las unidades de agudos para ingresos breves cuando éstos sean imprescindibles. Unidades de hospitalización psicogeriátrica El aumento de la demanda de ingresos psicogeriátricos plantea la necesidad de crear unidades especializadas. Estas se vinculan habitualmente a hospitales psiquiátricos u hospitales generales, o bien son autónomas. Cualquiera que sea su localización han de cumplir una serie de condiciones. En primer lugar estar capacitadas para atender cualquier tipo de trastorno psicogeriátrico susceptible de ingreso. Han de cubrir un área de población específica, que se recomienda no exceda de los 250.000 habitantes. La configuración arquitectónica ha de adaptarse a las necesidades de los pacientes. Su objetivo ha de ser potenciar al máximo las capacidades del paciente, la socialización y la interacción. Para ello conviene diseñar calendarios de actividades diarias y de terapia ocupacional, admitir pacientes de ambos sexos y favorecer las visitas y los permisos para mantener la relación con la familia y combinar el ingreso con sistemas de hospitalización parcial. Es necesario un personal cualificado y altamente motivado. El centro ha de estar en relación con los familiares, los recursos residenciales y los centros de tratamiento ambulatorio para planificar las derivaciones de los pacientes y evitar convertirse en una unidad de crónicos. Residencias psicogeriátricas La tasa de ancianos ingresados en residencias psicogeriátricas aumenta progresivamente en la sociedad actual. Estos centros acogen a pacientes que no pueden beneficiarse de nuevas pruebas diagnósticas o intervencines terapéuticas en hospitales generales, y carecen de soporte sociofamiliar para ser cuidados en sus hogares. Habitualmente estos centros carecen de atención especializada y de programas específicos de tratamiento. Las residencias geriátricas no asistidas carecen de los recursos necesarios para atender a los ancianos con trastornos mentales, y se enfrentan al problema del deterioro de los pacientes que ingresaron como válidos y posteriormente dejaron de serlo.

LOS FAMILIARES COMO CUIDADORES DEL ANCIANO La mayor parte de los ancianos viven en la comunidad, por lo que su cuidado recae principalmente sobre los

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familiares. Los cambios sociodemográficos de los últimos años han supuesto un incremento en la tasa de las personas muy ancianas al cuidado de sus hijos ya mayores de 60 años. La baja natalidad disminuye el número de hijos disponibles para el cuidado de los progenitores y la incorporación de la mujer al trabajo les ha desplazado de su papel tradicional como cuidadoras familiares. Algunos estudios han encontrado sintomatología psiquiátrica en el 43% de los cuidadores y criterios de depresión mayor en el 24% (59). Los cuidados aportados por la familia pueden ir desde el apoyo emocional y el asesoramiento, pasando por la ayuda instrumental (comida, limpieza, compras, etc.) y el cuidado personal (higiene, comida, medicación), hasta la gestión del dinero, toma de decisiones y papel intermediador con los servicios médicos, sociales, etc. o la ayuda financiera. Los cuidadores familiares pueden presentar reacciones desadaptativas más fácilmente si desconocen la naturaleza, el tratamiento y la evolución previsible de la enfermedad del anciano. Es frecuente que la persona responsable del cuidado directo manifieste sentimientos de soledad e incapacidad personal para enfrentar el problema, que aumentan con el progresivo deterioro del paciente y las posibles complicaciones propias del proceso evolutivo de la enfermedad. Así mismo, refieren un deterioro gradual de las relaciones personales, sociales, laborales y del tiempo libre asociadas a las obligaciones de cuidar del anciano. El grado de ansiedad del cuidador aumenta considerablemente si se presentan trastornos del comportamiento. Los síntomas que más sobrecargan a los cuidadores son la incontinencia de esfínteres, el insomnio asociado con inquietud psicomotriz, la falta de aseo personal, las conductas extravagantes, los cambios en el estado de ánimo, las demandas de atención y los conflictos interpersonales. Las características del cuidador, como el tipo de relación mantenida con el anciano durante los años previos, la percepción que tenga de los síntomas del anciano y de la repercusión en su propia vida de la prestación de cuidados, así como su capacidad de manejo, influyen en la adaptación al papel de cuidador. En este sentido, es necesario tener en cuenta la sobrecarga objetiva y subjetiva en el cuidador. Las formas de manejar la sobrecarga pueden ser muy distintas. El objetivo principal es solucionar el problema que origina la sobrecarga física y emocional o buscar ayuda para poder adaptarse a la misma. Cuando el motivo de sobrecarga no puede solucionarse, conviene modificar el significado que se le da a la situación. Esto se logra a veces trascendiéndolo, otros riéndose del problema o, en ocasiones, evitando hablar de él. En general, suele ayudar buscar espacios de desahogo y actividades de esparcimiento, mejorar el apoyo social o simplemente hablar y expresar los propios temores, frustraciones y angustias en un lugar adecuado. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGICOS EN PSICOGERIATRIA El concepto de fragilidad y los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en el anciano Los conocimientos genéricos sobre farmacología se basan en estudios realizados con adultos jóvenes. Hasta fechas recientes, los ancianos eran excluidos de los procesos de desarrollo y aprobación de nuevos fármacos. Por otra parte, la tercera edad no constituye un grupo homogéneo y no es posible atribuir todos los efectos adversos observados en los ancianos a la edad como variable independiente.

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Esto ha llevado al desarrollo de concepto de fragilidad para describir un grupo de personas con alto riesgo de presentación de enfermedades agudas, pérdida de autonomía, hospitalizaciones frecuentes, institucionalización y muerte. La posible base de este vulnerabilidad es la disminución de la capacidad fisiológica de respuesta ante agresiones externas. A nivel clínico se han identificado varios factores relacionados con esta fragilidad: la discapacidad crónica, las caídas de repetición, la edad superior a los 80 años, la polifarmacia superior a 4 fármacos y los cuadros de debilidad generalizada. Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en el anciano (Tabla 9) son más importantes en este grupo de pacientes frágiles que en los sanos. Reacciones adversas a medicamentos La tercera edad constituye un grupo de alto consumo de fármacos. El 70% recibe al menos una prescripción anual, el 50% consumen fármacos de forma continuada, el 25% dependen de la medicación para sus actividades diarias y la media por paciente es de 2-3 fármacos distintos al día (68). En estos pacientes coinciden enfermedades crónicas con síntomas vagos e inespecíficos. La tendencia a tratar síntomas y no enfermedades y la presión social aumenta el número de prescripciones. La automedicación y la escasa revisión de las prescripciones prolonga la duración de los tratamientos. Todo ello aumenta las interacciones, las reacciones adversas y el incumplimiento del tratamiento. Tabla 9. FACTORES RELACIONADOS CON LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN ANCIANOS FACTORES

EFECTOS

EJEMPLO

Farmacocinética Asorción: -Disminución de la motilidad, transporte activo y flujo sanguíneo en intestino delgado -Elevacion del pH gástrico Distribución -Aumento de la grasa corporal -Disminución de la grasa muscular -Disminución del agua corporal -Disminución de proteínas plasmáticas Metabolismo hepático: Disminución de masa y flujo hepático Inducción enzimática

No afecta a la absorción de fármacos Altera la absorción de preparados entéricos

Preparados de absorción retardada

Acumulación de fármacos lipofílicos Aumento de niveles plasmáticos de fármacos hidrosolubles Aumento de la fracción libre del fármaco

Diacepám, fenitoína, litio Tricíclicos, IMAO, ISRS, RIMA Clormetiazol, ß-bloqueantes

Aumenta la disponibilidad de fármacos Fármacos como rifampicina o de alta extracción cimetidina Disminuye la actividad de fármacos Litio

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Excreción renal: Disminución del filtrado glomerular y flujo renal Mal manejo de sobrecargas y deplecciones de volume Dependencia del filtrado glomerular de las prostaglandinas Farmacodinámicas

Ajuste de dosis según niveles de creatinina Su potencia con la mala respuesta a la sed

Diuréticos AINES, hiponatremias, hiperpotasemias, antihipertensivos, antagonistas

Benzodiacepinas, efectos adversos de

Se comunican 2-3 veces más reacciones adversas en ancianos que en jóvenes. Muchas otras se quedan sin notificar y son atribuídas a fenómenos propios del envejecimiento. Estas reacciones adversas, más que con la edad, se relacionan con la polifarmacia, la pluripatología y la mayor severidad de las enfermedades. Cuadros clínicos potencialmente debidos a reacciones adversas medicamentosas Por lo que respecta a los efectos adversos de los psicofármacos, las reacciones anticolinérgicas tienen especial relevancia en geriatría, especialmente las alteraciones de la percepción secundarias a la disminución de la agudeza visual, la visión borrosa o el agravamiento de glaucoma. La xerostomía afecta al gusto y la elaboración del bolo alimenticio y aumenta el riesgo de infecciones bucales. Los efectos anticolinérgicos empeoran el estreñimiento del anciano llegando a causar impactaciones fecales, seudooclusiones e íleo paralítico. Los síndromes anticolinérgicos centrales son especialmente graves y frecuentes en los ancianos. Los fármacos que con mayor frecuencia pueden dar lugar a este tipo de reacciones son los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos. Cualquier persona anciana que refiera mareo, inestabilidad, debilidad o sudoración postprandial, síncope o presíncope, es sospechosos de presentar un cuadro de hipotensión ortostática. Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos sedantes causan frecuentemente este tipo de cuadros. Los antidepresivos tricíclicos, especialmente la imipramina y la amitriptilina, causan hipotensión ortostática independiente de la dosis, por lo que su aparición obliga al cambio de tratamiento. Las caídas son una causa importante de morbimortalidad en el anciano. La sedación asociada a las benzodiacepinas de vida media larga y los antidepresivos tricíclicos aumenta significativamente el riesgo de caídas y se comporta como factor independiente de riesgo. La hipotensión ortostática y el parkinsonismo inducido por fármacos son otros factores de riesgo de caídas. La incidencia de síntomas extrapiramidales aumentan con la edad. La depleción relativa de dopamina en el núcleo estriado se relaciona con la aparición de parkinsonismo inducido por fármacos. Este síndrome afecta al 50% de los ancianos tratados con neurolépticos. Es indistinguible de un síndrome de Parkinson idiopático y en ocasiones es la primera manifestación de un parkinsonismo subclínico. Las discinesias tardías afectan al 40% de los ancianos tratados con neurolépticos, más frecuentemente a mujeres. En ocasiones aparecen discinesias por supresión. El diagnóstico diferencial entre acatisia e incremento de la inquietud psicomotriz es difícil en patologías crónicas tratadas con neurolépticos.

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El delirium puede asociarse con frecuencia a efectos adversos medicamentosos. El tratamiento farmacológico puede ser un factor causal de la disminución de la capacidad funcional, las habilidades de autocuidado y relacionales de los ancianos. Pautas generales para la prescripción de psicofármacos El uso de los distintos grupos psicofarmacológicos en el anciano ya ha sido discutido en los capítulos referidos a los principales trastornos psicogeriátricos. Las pautas generales sobre el tratamiento de la depresión, resumidas en la Tabla 3, tienen características aplicables para el empleo de cualquier grupo psicofarmacológico. Como normas generales recomendamos tratar enfermedades y no síntomas, siempre que sea posible, sustentando cada tratamiento en un diagnóstico preciso; tener siempre presente la historia farmacológica del paciente para evitar interacciones; iniciar los tratamiento a dosis bajas y aumentarlas valorando especialmente la respuesta y las posibles reacciones adversas; simplificar lo más posible el régimen terapéutico, dando pautas claras de administración; revisar periódicamente el tratamiento, retirando los fármacos que no sean imprescindibles y evaluar con frecuencia el cumplimiento de las pautas. Scheider (69) publicó en 1993 una revisión actualizada de la eficacia de los distintos tratamientos en pacientes psicogeriátricos con trastornos mentales graves: delirium, demencia, depresión, manía, trastornos psicóticos y trastornos por ansiedad.

TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN LA TERCER EDAD La edad no constituye una contraindicación en sí misma del tratamiento psicoterapéutico, aunque modifica sustancialmente algunos aspectos. Es importante vencer las resistencias culturales y personales de los ancianos al tratamiento de problemas psicológicos. La actitud del terapeuta ha de ser más activa, empática, reforzadora y flexible que con adultos jóvenes (70). Psicoterapia dinámica Se centra en el mantenimiento de la autoimagen y la autoestima ante los cambios biopsicosociales, la resolución de conflictos intrapsíquicos e interpersonales, el ajuste a la jubilación, la viudedad y el cambio de roles intrafamiliares, y la aceptación de la pérdida de capacidades y la propia muerte. Los ancianos tienden a presentar transferencias idealizadas que no es conveniente destruir. En otras ocasiones aparecen miedos al rechazo, incomprensión o intrusión del terapeuta en la propia vida, o envidia ante la juventud y vitalidad de éste. El procedimiento más aconsejable en los ancianos es la psicoterapia breve y la psicoterapia de apoyo. Terapia cognitiva y conductual La terapia cognitiva está indicada en ancianos sin deterioro cognitivo, con buena motivación y aquejados de síndromes depresivos y trastornos por angustia. Los tratamientos conductuales se han desarrollado especialmente en pacientes demenciados, para el entrenamiento en problemas de hábitos alimenticios, continencia de esfínteres, habilidades sociales y utilización de recursos para paliar problemas de memoria y pueden ser necesarias para tratar trastornos obsesivos con comportamientos rituales. Terapia de familia La familia es esencial en el proceso diagnóstico y terapéutico psicogeriátrico. Los dos aspectos centrales son el ajuste de la familia al deterioro del anciano y las actitudes ante el tratamiento psiquiátrico. La función del terapeuta consiste en explicar adecuadamente a la familia la enfermedad del paciente y educarla en las formas de manejo de sus síntomas. También ha de ayudar en la toma de decisiones prácticas y realistas, y colaborar en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11.htm (36 of 43) [02/09/2002 11:51:57 p.m.]

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resolución de conflictos intrafamiliares que impiden el proceso terapéutico. Terapia de grupo La orientación de los grupos puede ser muy variada, pero los objetivos suelen ser comunes: aportar un entorno social que permita restablecer la autoestima y la comunicación, la resolución de problemas, el refuerzo para retomar antiguos intereses. Terapias desarrolladas específicamente para los ancianos La Orientación en la realidad (Reality Orientation), es un grupo de técnicas que ofrecen una estrategia comprensiva para el manejo del deterioro cognitivo. Sus objetivos son la reorientación y la independencia del anciano. La terapia de reminiscencia, aplicable individual o grupalmente, para cualquier anciano, se basa en favorecer el recuerdo y la revisión de la propia historia vital. La terapia de validación o fantasía desarrollada para pacientes demenciados se centra en la expresión de sentimientos (71). Otras formas de terapia utilizadas en ancianos El desarrollo de la terapia ocupacional para el tratamiento de enfermedades mentales orgánicas y funcionales supone un avance en la asistencia psicogeriátrica. Por otra parte, también se han empleado en ancianos otras variedades de terapias personales, musicoterapia, psicodrama, expresión corporal y artística, etc, con el objetivo de resolver los problemas inmediatos del anciano, redefinir el significado de la vida personal y social, potenciar la autoestima, dignidad y sentimiento de bienestar y estimular las facultades intelectuales, físicas y emocionales. ASPECTOS ETICO-LEGALES EN LA TERCERA EDAD En psicogeriatría se solicita muchas veces informes periciales con fines médico-legales o la opinión como expertos en conflictos éticos (57). La incapacidad legal del anciano exige el establecimiento de un régimen de tutela o de curatela. En las persona institucionalizadas pueden plantearse problemas especiales a la hora de nombrar un tutor legal, como la ausencia de familiares que quieran asumir esta responsabilidad. Otros problemas frecuentes son la determinación de la capacidad testamentaria y de la capacidad para prestar consentimiento informado. La decisión sobre la suspensión de medidas terapéuticas a aplicar en casos de enfermedades crónicas y/o irreversibles ha llevado al desarrollo, en las sociedades anglosajonas, del denominado Testamento en vida. Los estudios sobre enfermos terminales no demuestran un mayor deseo de muerte en estos pacientes, salvo cuando aparecen asociados otros síntomas depresivos (72). Las decisiones sobre la aplicación o no de medidas de resucitación generan también conflictos éticos en los que participan el paciente, su familia y el médico. La escasez de plazas residenciales ha dado lugar a abusos y situaciones ilegales. Se hace cada vez más necesario regular y aplicar estrictamente la leyes sobre los requisitos mínimos para el funcionamiento de centros residenciales.

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69.- Schneider LS. Efficacy of treatment for geropsychiatric patients with severe mental illness. Psychopharmacol. Bull., 1993; 29, 4: 501-524. 70.- Radebolt H, Dobson H, Culhane M, Little A, Childs K, Lahav D. Psychological therapies. En: Psychiatry in the elderly. Editado por Jacoby R y Oppenheimer C. (2ª ed.). Oxford, Oxford University Press, 1993, pp 373-436. 71.- Lazarus LW. Psychotherapy with the elderly. En: Comprehensive Textbook of Psychiatry (5ª ed.), vol. 2. Ediatado por Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989, pp 2035-2037. 72.- Brown JH, Henteleff P, Barakat S, et al. Is it normal for terminally ill patients to desire death? Am. J. Psychiatry, 1986; 143: 208-211.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Psychiatry in the elderly. Editado por Jacoby R y Oppenheimer C. (2ª ed.). Oxford, Oxford University Press, 1993. Es un manual general de psicogeriatría, con 969 páginas en las que han colaborado 43 especialistas, con un gran peso específico de los editores. Está estructurado en tres grandes bloques. El primero incluye una revisión actualizada de los principales conocimientos en ciencias básicas relaciondas con la gerontopsiquiatría: epidemiología, psicología, sociología y anatomopatología. En el segundo bloque se abordan los aspectos generales de la práctica clínica, evaluación, tratamiento en sus diversas modalidades, y recursos asistenciales específicos. Por último se estudian específicamente los principales trastornos mentales que pueden afectar a los ancianos y los aspectos médico-legales más relevantes en esta especialidad. 2.- Principles and practice of geriatric psychiatry. Editado por Copeland JRM, Abou-Saleh MT y Blazer DG. Chichester, John Wiley & Sons, 1994. Manual de 1.045 páginas, fruto de la colaboración de más de 200 especialistas mundiales. Cada tema es tratado de forma unitaria y global por su autor. Incluye una serie de breves artículos especializados en diversos temas de interés actual. Se estructura en trece partes. En las cuatro primeras se incluye una perspectiva histórica de la psicogeriatría, se analiza el concepto de envejecimiento normal y envejecimiento patológico, así como las pautas de diagnóstico y evaluación en la especialidad. Las partes 5 a 11 incluyen un estudio de los principales trastornos mentales que afectan a la tercera edad: trastornos psicoorgánicos, afectivos, psicóticos, trastornos de personalidad y trastornos debidos a sustancias psicoactivas, y por último, trastornos del conducta. Finalmente se estudia la presentación de trastornos mentales en los ancianos de distintas culturas y diversos modelos de intervención y tratamiento en psicogeriatría. 3.- Blazer DG. Depresión in late life. (2ª ed.) St. Louis, Mosby, 1993. Monografía escrita íntegramente por el autor, desde una perspectiva biopsicosocial, basada en su experiencia investigadora y clínica. Se estructura en cinco partes desarolladas en 346 páginas. La primera incluye una descripción general e histórica del trastorno depresivo en la tercera edad, con especial interés en aspectos epidemiológicos. La segunda parte se dedica a los aspectos etiológicos -biológicos, psicológicos, sociales y existenciales- de la depresión. El diagnóstico y el diagnóstico diferencial se tratan en la tercera parte. En la parte cuarta se estudian las distintas categorías diagnósticas de trastornos afectivos: trastorno bipolar, depresión mayor, distimia y depresión menor, reacción de duelo, trastornos afectivos relacionados con enfermedades físicas del anciano, o con el consumo de alcohol y drogas, y por último, la relación entre depresión, pseudodemencia y enfermedades neurológicas. La última parte está reservada a los diversos enfoques terapéuticos.

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4.- Carbonell Masiá C y Calcedo Barba A. Psicogeriatría, en Libro del año. Psiquiatría 1993. Editado por LopezIbor Aliño JJ. Madrid, Saned, 1993, pp 67-93. Selección de los temas más importantes en psicogeriatría, a juicio de los autores, con especial atención a los generalmente menos atendidos en la literatura. Desarrolla los problemas de la ansiedad en los ancianos, el estrés de los familiares, el alcoholismo en la tercera edad, la problemática de las residencias de ancianos y los aspectos legales de la práctica psicogeriátrica. 5.- Ruiz Navarro J. Trastornos depresivos en el anciano. Monografías de Psiquiatría, 1994; 6: 3-14. Revisión monográfica actualizada, concisa y eminentemente práctica de los trastornos depresivos en el anciano, con orientaciones sobre el abordaje psicofarmacológico y una amplia revisión bibliográfica. 6.- Pelegrín Valero C. La esquizofrenia de inicio tardío. Monografías de Psiquiatría, 1994; 6: 37-48. Revisión monográfica del concepto de esquizofrenia tardía en el contexto general de los trastornos psicóticos del ancianos, con especial atención a los aspectos nosológicos, epidemiológicos, etiológicos y clínicos. Establece pautas para el diagnóstico diferencial y el tratamiento. 7.- Purohit DP, Davidson M, Perl DP, Powchick P, et al. Severe cognitive impairment in elderly schizophrenic patients: a clinicopathological study. Biol. Psychiatry, 1993; 33: 255-260. Estudio anatomopatológico del cerebro de pacientes institucionalizados con esquizofrenia de larga evolución, pacientes con enfermedad de Alzheimer y controles sanos, diseñado para determinar la causa del deterioro neurocognitivo de los pacientes esquizofrénicos. 8.- Tueth MJ. La ansiedad en pacientes ancianos: diagnóstico diferencial y tratamiento. En Programa de autoevaluación de conocimientos y técnicas psiquiátricas VI (edición española). American Psychiatric Association, 1994, pp 75-78. (Traducción de: Tueth MJ. Anxiety in the older patient: Differential diagnosis and treatment. Geriatrics, 1993; 48: 51-54.) Clasificación, etiología, evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad en los ancianos. 9.- Martín Carrasco M, Abad Gutierrez R y Nadal Alava S. Instituciones intermedias en el tratamiento de las demencias y otros trastornos psiquiátricos en la vejez: El Centro de Día Psicogeriátrico. Rev. Esp. Geriatr. y Gerontol., 1991; 26, Supl.2: 39-45. Plantea las posibilidades que ofrecen los Centros de día psicogeriátricos, se describen sus objetivos principales y se presenta la experiencia en uno de ellos durante un año de funcionamiento. 10.- Schneider LS. Efficacy of treatment for geropsychiatric patients with severe mental illness. Psychopharmacol. Bull., 1993; 29, 4: 501-524. Revisión de la eficacia de los tratamiento disponibles en psicogeriatría para los trastornos mentales, clasificados en delirium, demencia, depresión, manía, trastornos psicóticos y trastornos por ansiedad.

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11 2.DEMENCIA Autores: A.Rayuela Rico y J.A.Macías Fernández, Valladolid Coordinador:J.R. Gutiérrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz

La demencia ha cobrado en las últimas décadas una gran importancia, tanto social como para la salud pública, debido al aumento mundial del número de ancianos. Hacia el año 2000, se calcula que, en todo el mundo, el número de personas mayores de 65 años será de más de 423 millones, de los cuales el 50% residirá en los países desarrollados. (1) Como consecuencia de ello, asistimos a un marcado ascenso en el número de personas afectadas por la demencia. Esto conlleva profundas consecuencias, tanto desde el punto de vista humano como desde el económico, y además, ha motivado un incremento de la investigación sobre este tema. Este se ha centrado, sobre todo, en cuatro áreas: la neurobiológica, la epidemiológica, la farmacológica y la encaminada a mejorar la atención social tanto a los pacientes que sufren de demencia como a sus familiares.

HISTORIA Y CONCEPTO El término demencia ha tenido numerosos significados a lo largo de la historia de nuestras civilizaciones. Deriva del latín de (privativo) y mens (mente, juicio, intelecto, inteligencia). En el derecho romano clásico era una de las tres formas de enajenación, junto con las de furiosus y mentecaptus. Uno de sus primeros usos médicos fue establecido por Celso (30 a.d.C. a 50 d.C.). En el siglo II de nuestra era, Areteo de Capadocia utilizó ya el término "demencia senil". Oribasio, en el siglo IV, estableció la asociación entre deterioro senil y la atrofia cerebral. Shakespeare (1564-1616), en "El Rey Lear", diferenció entre la "locura ordinaria" y la "senil" (2). Al constituirse la Neuropsiquiatría científica a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX el término demencia fue diferenciándose, por una parte, en un concepto legal -para referirse preferentemente a toda forma de enfermedad psiquiátrica incapacitante-, y por otra, en un concepto médico-clínico, en un principio en su sentido más amplio y como "ausencia de juicio y raciocinio", por ejemplo en Pinel. Posteriormente, en Esquirol, se le conceptúa como un síndrome general y progresivo que va afectando a las facultades del entendimiento, razón, recuerdo y comparación del paciente (2), estableciendo así el diagnóstico diferencial con el retraso mental y la depresión (3). Otro psiquiatra francés -Georget- insistió en el criterio de gravedad o severidad progresiva hasta llegar al principio de irreversibilidad de las demencias, que sólo ha empezado a ser revisado en los últimos decenios. Frente a este criterio psicopatológico y sindrómico, que se desarrolla hasta la actualidad, se va tejiendo también otro concepto anatomoclínico, posteriormente neuropatológico, y, en la actualidad neurobiológico, que permite ir considerando a las demencias como un proceso deficitario de las funciones cognoscitivas superiores, especialmente intelectivas, ocasionado por lesiones anatomopatológicas primarias o secundarias, pero, en todo caso, siempre del sistema nervioso central. En esa época, se van describiendo una serie de entidades nosológicas que tienen como constituyente principal el síndrome demencial. Así, la llamada parálisis general progresiva o PGP fue descrita por Haslam, hacia 1798, y por Bayle en 1822; la corea hereditaria por G. Hungtington en 1872; la demencia presenil tipo II con afasia de A. Pick en 1892; entre 1894 y 1898 E. Kraepelin estableció el diagnóstico diferencial entre las demencias senil y arteriosclerótica, desarrolló los conceptos de demencia funcional y dementia praecox, y junto con su colaborador A. Alzheimer, entre 1904 y 1907 describió la neuropatología de la enfermedad que lleva el nombre de este último, o demencia presenil tipo I. En 1920 y 1921, Creutfeldt y Jakob informaron, a su vez, de la forma de demencia que actualmente se conoce por sus apellidos; en 1957, se identificó el "kuru", entre algunas tribus caníbales papúas de Nueva Guinea, y hacia 1968, junto con otras zoonosis, se estableció la naturaleza transmisible de este grupo de demencias por "virus lentos" (2). Por último, es bien conocia la asociación entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y la demencia (2). El concepto de demencia al principio del siglo XX se establece sobre tres bases o fundamentos: - El clínico descriptivo, psicopatológico sindrómico o de deterioro intelectual. El desarrollo de la Psicometría y de la Neuropsicología permitieron establecer una nueva dimensión teórico-práctica, creando el concepto de deterioro psicométrico, que no debe confundirse con los de demencia y deterioro clínico, ya que aquel exige la evaluación psicológica en pruebas mentales del deterioro, mientras que éstos se basan en el modelo médico de enfermedad. - El anatomopatológico o neuropatológico, que exige el establecimiento de alteraciones o lesiones morfológicas cerebrales. - El evolutivo, que establece que la demencia ha de ser irreversible. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11n2.htm (1 of 18) [02/09/2002 11:54:16 p.m.]

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Sin embargo, el concepto actual de demencia ha variado. Así, el criterio clínico-descriptivo deja de ser tan global, estableciéndose grandes agrupaciones, que diferencian demencias corticales de demencias subcorticales o demencias seniles de demencias vasculares. El criterio evolutivo ha dejado de exigir la irreversibilidad del cuadro, distinguiéndose actualmente las demencias tratables potencialmente reversibles, las demencias tratables no reversibles, y las demencias no tratables. Por fin, el criterio anatomo-clínico ha ido complejizándose en el último cuarto de siglo, pudiéndose distinguir en estos momentos una dimensión anatomopatológica o neuropatológica clásica, una neurobiológica -cimentada en la investigación neuropsicológica y neurobioquímica-, y una tercera dimensión exploratorio-instrumental, apoyada en las técnicas neurorradiológicas, neuroendocrinas, neurometabólicas, iconológicas, etc. (2). Así, actualmente se concibe a la demencia como un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin descenso del nivel de conciencia (4). Otro concepto igualmente válido, y que incide más sobre los aspectos adaptativos de este síndrome, es el que considera la demencia como una insuficiencia global de la función cognitiva, que suele ser progresiva y que interfiere en las actividades sociales y ocupaciones normales (5).

EPIDEMIOLOGIA ESTUDIOS DE INCIDENCIA Existen muchos menos estudios de la incidencia que de la prevalencia de la demencia, pero los suficientes para permitir estimar las tasas específicas para cada edad. Para la demencia de cualquier tipo, parece ser que la incidencia es de un 1% anual en personas de 65 o más años. Parece claro que la incidencia, tanto de demencia vascular (DV) como de enfermedad de Alzheimer (EA), crece de forma escalonada desde los 60 años. Sin embargo, no lo está tanto si este crecimiento continúa en las edades extremas, si alcanza una meseta, o si, por el contrario, desciende en los supervivientes hasta esas edades. Tampoco está claro si la incidencia de EA es la misma en el hombre que en la mujer (6,7,8).

ESTUDIOS DE PREVALENCIA La forma más frecuente de demencia es la EA, constituyendo un 50 a 60% de los casos de demencia en los países occidentales. El segundo tipo más frecuente es la DV, que alzanza de un 15 a un 30% de todos los casos. Otras causas de demencia, cada una de las cuales representa del 1 al 5%, son los traumatismos cráneo-encefálicos, la hidrocefalia normotensiva, los tumores, la enfermedad de Wernicke-Korsakoff y las demencias alcohólicas (9). En la Tabla 1 se puede ver un listado de las diferentes entidades que pueden causar demencia, con la prevalencia de cada una de ellas entre la población total de dementes. TIPO DE DEMENCIA Enfermedad de Alzheimer

FRECUENCIA TIPO DE DEMENCIA 50-60% Enfermedades infecciosas - SIDA - Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob - Encefalitis vírica - Leucoencefalopatía multifocal progresiva - Síndrome de Behçer - Neurolúes - Meningitis bacteriana crónica - Meningitis criptocócica - Otras meningitis producidas por hongos

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FRECUENCIA 1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1%

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Demencias vasculares - Demencia multiinfarto - Demencia lacunar - Enfermedad de Binswanger - Microinfartos corticales

10-20%

Producidas por drogas y tóxicos (incluye la demencia producida por el alcoholismo crónico)

1-5%

Masas intracraneales: tumores, masas subdurales, abcesos cerebrales Traumatismos cráneo-encefálicos Hidrocefalia normotensiva Enfermedades neurovegetativas - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad de Huntington - Parálisis supranuclear progresiva - Enfermedad de Pick

1% 1% 1% 1%

- Esclerosis lateral amiotrófica - Degeneración espinocerebelar - Degeneración olivopontocerebelar - Leucodistrofia metacromática - Enfermedad de Hallervorden-Spatz - Enfermedad de Wilson

<1% <1% <1% <1% <1% <1%

Déficits nutricionales - Síndrome de Wernicke-Korsakoff (déficit de tiamina) - Déficit de vitamina B12 - Déficit de folatos - Pelagra - Enfermedad de Marchiafava-Biagnami - Déficit de Zinc Trastornos metabólicos - Leucodistrofia metacromática - Leucodistrofia adrenal - Demencia dialítica - Hipo e hipertiroidismo - Insuficiencia renal severa - Síndrome de Cushing - Insuficiencia hepática - Hipo e hiperparatiroidismo Anoxia

1-5% <1% <1% <1% <1% <1%

<1%

<1%

Enfermedades inflamatoria crónicas - Lupus eritematoso sistémico 1% - Otras enfermedades del colágeno que producen vasculitis intracerebral 1% - Esclerosis múltiple - Enfermedad de Wipple

<1% <1%

La demencia es esencialmente una enfermedad asociada al envejecimiento, doblándose su prevalencia cada 5,1 años entre los 60 y 90 años. Parecen no existir difencias entre ambos sexos en este sentido, afectando por igual a hombres y a mujeres, si bien parece ser que la EA es más frecuente en mujeres y la DV en varones (6). Es posible que existan diferentes prevalencias en distintas comunidades, habiéndose notificado una mayor prevalencia de EA en áreas rurales que en urbanas (6,10). En Europa y Norteamérica, la EA es más común que la DV; esto contrasta con la alta prevalencia de DV en Rusia, Japón y China. Es curioso reseñar que se ha notificado que existen comunidades, como los indios Cree o algunas zonas de Nigeria en las que la prevalencia de EA es muy rara o nula (8,11). La prevalencia de DV en sujetos mayores de 65 años oscila entre 0,8 y 3,1% (12). Dicha prevalencia aumenta con la edad de forma exponencial, y así, en los sujetos mayores de 80 años, sería del 1% en hombres y del 11% en mujeres. La supervivencia es algo menor en la DV que en la EA, ya que la mortalidad anual de la primera es superior al 10%. Se observa demencia en un tercio de los pacientes con lesiones cerebro-vasculares múltiples y en una sexta parte de una serie general de ictus (12). El riesgo de que un paciente desarrolle una DV en el plazo de 1 año tras de un ictus se estima en un 5-10% (13), con fuertes variaciones según la edad. La DV participa en el 15-20% de las demencias mixtas.

FACTORES DE RIESGO

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Se han identificado los siguientes factores de riesgo para padecer EA: tener un familiar de primer grado que padezca demencia, antecedentes de algún familiar en primer grado con síndrome de Down, antecedentes personales de haber sufrido un traumatismo cráneo-encefálico, antecedentes de hipotiroidismo, historia previa de depresión, la inactividad física, y el escaso nivel educativo. Parece ser que el ser fumador o consumir analgésicos podrían constituir factores de protección (8). En cuanto a la DV, se han identificado como factores de riesgo la hipertensión arterial, la enfermedad cardíaca, el tabaquismo, y la diabetes mellitus. CLASIFICACION En el momento actual, dos son los sistemas de clasificación que tienen una mayor vigencia, debido a su utilidad para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes: la clasificación clínico-anatómica (Tabla 2), y la evolutivo-terapética (Tabla 3) (14). La clasificación clínico-anatómica fue propuesta para ayudar al reconocimiento y categorización tempranos de los estados demenciales. Se combinaron así los datos semiológicos con su localización cerebral aproximada. Los rasgos diferenciales de las demencias corticales, subcorticales, y axiales, pueden verse en la Tabla 4. Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las precedentes, especialmente de las córtico-subcorticales. Tabla 2. CLASIFICACION CLINICO-ANATOMICA DE LAS DEMENCIAS 1.-DEMENCIAS LOCALIZADAS

2.-DEMENCIAS GLOBALES

CORTICALES: Enfermedad de Alzheimer, de Pick, Multiinfártica, Creutzfeldt-Jakob, Anoxia cerebral, Meningoencefalitis, Neoplasias SUBCORTICALES: Enfermedad de Huntington, de Parkinson, Parálisis supranuclear progresiva, Enfermedad de Wilson, Neoplasias, Multiinfártica, Postraumática AXIALES: Enfermedad de Wernicke-Korsakoff, Hidrocefalia normotensiva, Encefalitis herpética, Postraumáticas Estadíos avanzados de la Enfermedad de Alzheimer, Demencia multiinfarto, Complejo Parkinson-demencia de Guam

Tabla 3. CLASIFICACION EVOLUTIVO-TERAPEUTICA DE LAS DEMENCIAS ESTADOS DEMENCIALES TRATABLES Y POTENCIALMENTE REVERSIBLES (Susceptibles de ser tratadas, y, si se interviene "a tiempo", pueden recuperarse)

ENFERMEDADES METABOLICAS Y CARENCIALES: Hipoglucemia, Trastornos tiroideos, Hipo-hipersecreción corticoesteroidea, Hipo-hipercalcemia, Pelagra, Déficit de vitamina B12 y folato, Encefalopatía hepática, Uremia, Porfiria, Enfermedad de Wilson VASCULITIS: Lupus Eritematoso Sistémico INTOXICACIONES POR DROGAS Y METALES I NFECCIONES: Meningitis crónicas, Neurolúes, Encefalitis

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PROCESOS INTRACRANEALES: Hidrocefalia normotensiva, Tumores cerebrales, Hematoma subduralMeningitis crónicas, Neurolúes, Encefalitis DEMENCIAS VASCULARES: ESTADOS DEMENCIALES Demencias multiinfárticas, Síndrome TRATABLES E IRREVERSIBLES del arco aórtico, Estenosis carotídea ALCOHOLISMO: Enfermedad de (Pueden ser tratadas, pero el Wernicke-Korsakov, Enfermedad de tratamiento es únicamente paliativo) Marchiafava-Bignami DEMENCIAS NO TRATABLES E Enfermedad de Alzheimer, IRREVERSIBLES Enfermedad de Pick, Corea de Huntington, Enfermedad de Parkinson, (En el momento actual no existe ningún tratamiento de probada eficacia Esclerosis Múltiple, Enfermedad de Creutfeldt-Jakob, Demencia dialítica para ellas) Adaptada de A. Bulbena: Demencias. En: J. Vallejo Ruiloba (Editor). Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. Barcelona. Salvat, 1991 ETIOLOGIA Múltiples causas conducen a la aparición de un cuadro demencial (Tabla 1), aunque, como ya se ha dicho anteriormente, la EA y la DV representan entre ambas más del 75% de todos los casos, por lo que de ellas haremos una revisión más extensa más adelante. Por ello, pasaremos a describir seguidamente la etiopatogenia de algunos enfermedades que cursan con demencia y que son menos frecuentes que la EA y la DV.

CORTICALES Localización

Aspecto Actividad Postura Marcha Coordinación Movimiento

Velocidad de los movimientos Habla Lenguaje Orientación

SUBCORTICALES

Areas corticales, frontales, parietales y temporales de asociación Normal,despierto,lúcido Normal Erecta o inclinada Normal

Núcleos caudado, lenticular, Tálamo, Substancia negra, Mesencéfalo Enfermizo,perplejidad Retardada Inclinada,contorsionada Ataxia, inestabilidad, "pequeños pasos" Normal hasta los últimos estadios Deteriorada A veces, tendencia reiterativa a deambular (en la Enfermedad de Alzheimer puede aparecer mioclonías) normal normal

Temblor, distonías, corea, rigidez, etc...

AXIALES Hipotálamo, Hipocampo, Cuerpos mamilares, Fórnix normal Falta de iniciativa normal Puede ser anormal, dependiendo del grado de encefalopatía Depende del grado de encefalopatía normal

Enlentecido normal Hipofonía,lentitud,apagada,disartria normal

Anomia, parafasias, afasia precoz Normal (puede aparecer anomia en normal estadíos avanzados) Desorientación topográfica Desorientación apática Desorientación amnésica

Tareas visuespaciales y cognitivas Apraxias, agnosias Memoria

Graves déficits en memoria remota y reciente

Velocidad de cognición

Normalidad

Torpeza, desmañamiento, tosquedad Mayor alteración en memoria remota que en la reciente Lentitud. Tiempos de reacción alargados

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Relacionada con la alteración amnésica Profundamente afectada en todos los áreas. Imposibilidad de codificar nueva información Normalidad

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Afectividad

Despreocupación relativa, labilidad e incontinencia emocional

Apatía, falta de motivación

Despreocupación

ENFERMEDAD DE PICK La Enfermedad de Pick se caracteriza por la una atrofia de las regiones fronto-temporales. En ellas se encuentran, además, pérdida neuronal, gliosis, y cuerpos de Pick. Estos son masas de elementos del citoesqueleto. La presencia de estos cuerpos no es necesaria para el diagnóstico. La causa de la enfermedad de Pick se desconoce. Es más común en varones, especialmente en aquellos que tienen algún familiar de primer grado que la haya sufrido. Es difícil de distinguir de la EA, aunque los estadíos precoces de la enfermedad de Pick están más caracterizados por cambios comportamentales y de personalidad, con una relativa conservación de otras funciones cognitivas. La evolución hacia el síndrome de Klüver-Bucy (hipersexualidad, hiperoralidad y somnolencia) es mucho más frecuente en la enfermedad de Pick (9).

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB La enfermedad de Creutfeldt-Jakob es una rara enfermedad degenerativa cerebral lentamente progresiva, producida por un agente infeccioso, posiblemente un prion. Otras enfermedades producidas por priones son el scrapie (propia del ganado lanar), el kuru (un trastorno degenerativo del SNC que aparece en las tribus de las montañas de Nueva Guinea, y que se trasmite por canibalismo ritual), y el síndrome de Gertsman-Straussler (una forma poco frecuente de demencia familiar). Todas las enfermedades causadas por priones tienen como hallazgo anatomopatológico común una degeneración espongiforme del cerebro, caracterizada por la ausencia de respuesta inmune inflamatoria. Existen evidencias de que la enfermedad de Creutfeldt-Jakob puede ser transmitida de forma iatrogénica, en trasplantes de córnea previamente infectada o a través del material quirúrgico. Sin embargo, la mayor parte de los casos aparecen de forma esporádica, siendo el índice de aparición máximo entre los 50 y los 60 años. El comienzo de la enfermedad se caracteriza por la aparición de temblor, ataxia, mioclonías y demencia. La enfermedad avanza habitualmente de forma rápida, llegando a la demencia severa y muerte en un plazo de 6 a 12 meses. El examen del LCR no suele mostrar alteraciones, y la TAC o RMN pueden permanecer normales hasta estadíos muy avanzados. La enfermedad se caracteriza en el EEG por la presencia de salvas de ondas lentas de gran voltaje (9).

ENFERMEDAD DE HUNTIGTON Es una enfermedad hereditaria del sistema nervioso, caracterizada por la aparición en pacientes de edad adulta de movimientos coreicos progresivos. Se transmite de forma autosómica dominante, afectando por igual a ambos sexos (15). La demencia de la enfermedad de Huntington es el prototipo de demencia subcortical, caracterizada por una mayor alteración motriz que a nivel de lenguaje. En la enfermedad de Huntigton hay un enlentecimiento psicomotor, una dificultad para realizar tareas complejas, mientras que la memoria, el lenguaje y la capacidad de comprensión permanecen relativamente conservadas hasta estadíos medios de la enfermedad. Al progresar, la demencia llega a ser completa, distinguiéndose de la EA por la alta indidencia de depresión y de psicosis, además de por los clásicos movimientos coreoatetósicos (9).

ENFERMEDAD DE PARKINSON Como la enfermedad de Huntigton, la enfermedad de Parkinson es una alteración de los ganglios basales cerebrales que cursa frecuentemente con demencia y depresión. Se estima que del 20 al 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen demencia, y que del 30 al 40% presentan un deterioro en sus facultades cognitivas. La lentitud característica de los parkinsonianos también aparece a nivel del pensamiento, con una importante bradifrenia (9).

COMPLEJO DEMENCIA-SIDA La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ocasiona frecuentemente demencia y otros síntomas psiquiátricos. Los pacientes infectados por el VIH presentan una tasa anual de demencia del 14%. Se estima que el 75% de los pacientes con SIDA tienen una file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11n2.htm (6 of 18) [02/09/2002 11:54:17 p.m.]

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afectación del SNC en el momento de realizar la autopsia. El desarrollo de la demencia en estos pacientes es a menudo paralelo a la aparición de alteraciones del parénquima cerebral detectadas mediante la RMN (16).

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Aunque la causa de la enfermedad de Alzheimer aún no se conoce con certeza, la intensa investigación de los últimos años ya empieza a rendir sus frutos, habiéndose conseguido importantes avances en el entendimiento de la etiopatogenia de la EA (17).

NEUROPATOLOGIA Los hallazgos anatomopatológicos típicos observados en un paciente con EA son, a nivel macroscópico, una atrofia difusa, con surcos ensanchados y dilatación de los ventrículos cerebrales. A nivel microscópico, se encuentran placas seniles, ovillos neurofibrilares, pérdida de neuronas (particularmente intensa en corteza e hipocampo), pérdida de sinapsis (quizás superior al 50% en el cortex), y degeneración granulovacuolar de las neuronas. Los ovillos neurofibrilares están compuestos por elementos del citoesqueleto, principalmente por proteina tau fosforilada. Estos ovillos pueden aparecer también en el síndrome de Down, en la demencia pugilística, en el complejo Parkisnon-Demencia, la enfermedad de Hallervorden-Spatz, y en los cerebros de ancianos no dementes. Se les encuentra en la corteza, en el hipocampo, la substancia negra y el locus coeruleus. Las placas seniles, también llamadas placas amiloides, son mucho más indicativas de la existencia de una EA, aunque también estén presentes en el síndrome de Down o en los cerebros de ancianos normales. Están compuestas por la proteína beta-A4, astrocitos, procesos distróficos neuronales y por células de la microglía. Se ha correlacionado el número y densidad de las placas seniles con la severidad de la enfermedad (9).

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Factores genéticos Algunos estudios han demostrado que hasta en un 40% de los casos los pacientes con EA tienen antecedentes familiares de ella. Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos está en que la tasa de concordancia para gemelos mococigóticos es mayor que para dicigóticos. Por otra parte, existen casos bien documentados de familias en las que la EA se ha transmitido a través de un gen autosómico dominante. Se han identificado dos tipos de EA, en base de su edad de aparición y de su trasmisión genética: La EA precoz (EAp), que aparece antes de los 65 años y tiene un perfil familiar de presentación, y la EA tardía (EAt), que aparece después de los 65 años y carece de perfil familiar (18). En el momento actual se admite que la EAp se transmite con un aparente patrón autosómico dominante de penetrancia variable, habiéndose notificado su posible asociación a alteraciones genéticas en el brazo largo del cromosoma 21 -donde asienta el gen que codifica la proteína betaamiloide-, o en el brazo corto del cromosoma 14. La EAt podría estar relacionada con alteraciones en el brazo largo del cromosoma 19 (17). Factor neuroinmune La hipótesis neuroinmune de la etiopatogenia de la EA afirma que un trastorno genético heredado o inducido por factores endógenos y/o exógenos daría lugar a una disrupción del citoesqueleto neuronal, y de la arquitectura de las membranas celulares, ocasionando la exposición de epitopos anómalos de membrana que serían reconocidos por la microglía en reposo. Una vez activada ésta, se iniciaría la síntesis de interleucina 1 (IL-1), que dispararía una cascada de episodios neuroinmunes cuyo fin común sería la destrucción de las neuronas, con formación de placas neuríticas en los focos de detritus. Esta hipótesis esta basada en el hecho de que se han detectado altos niveles de IL-1 en el tejido cerebral, líquido cerebral y suero de los pacientes con EA (17). Hipótesis neuroquímicas Han sido observadas ciertas alteraciones neuroquímicas y neuroanatómicas específicas, entre las que destacan aquellas que implican al sistema colinérgico cerebral. Así, a mediados de los años 70, se demuestra un déficit específico de la colin-acetil transferasa (ChAT) en el material proveniente de la autopsia de pacientes con EA (19), y se establece una correlación entre el déficit colinérgico y la disfunción cognitiva (20). Ya en la década de los 80, se describe una pérdida de neuronas colinérgicas en los núcleos basales (21) y se publica que existen correlaciones entre la pérdida de neuronas en los núcleos basales, el déficit de ChAT y las placas neuríticas (22,23). Todos estos datos permiten formular la "Hipótesis Colinérgica" sobre la fisiopatología de la EA (24,25), que postula la existencia de una relación entre la lesión de tipo degenerativo de la transmisión cerebral colinérgica y los síntomas más precoces de la EA, especialmente las alteraciones cognoscitivas (memoria y aprendizaje). Además, se ha comprobado que los agonistas colinérgicos, como la fisostigmina, mejoran el rendimiento cognitivo de los pacientes de EA. (26) Otros neurotransmisores también han sido implicados en la fisiopatología de la EA, como la noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, neuropéptidos (CRF, GRF, vasopresina, neurotensina, galamina, etc.) y aminoácidos excitotóxicos, (glutamato, receptores NMDA), por lo que

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en la actualidad se piensa que en la EA, los trastornos de los sistemas de neurotransmisión son epifenómenos subyacentes al proceso de muerte neuronal (17).

PRONOSTICO La EA puede comenzar, prácticamente, a cualquier edad, por lo que tanto la CIE-10 (4) como la DSM-IV (27) diferencian entre EA de inicio precoz (antes de los 65 años) y de inicio tardío (después de los 65 años). Alrededor de la mitad de todos los pacientes de EA sufren sus primeros síntomas entre los 60 y 70 años. El curso del deterioro se caracteriza por ser continuado y gradual, durando de 8 a 10 años, aunque puede ser más rápido o más lento, dependiendo de los casos. Cuando las sintomatología se torna grave, generalmente la muerte se produce en un periodo de tiempo no muy prolongado. DEMENCIA VASCULAR Hasta fechas bastante recientes se empleó el concepto de demencia arteriosclerótica para la mayoría de los cuadros de deterioro cognitivo en ancianos, ya que existía la errónea idea de que la degeneración arteriosclerótica originaba una disminución global de flujo sanguíneo cerebral por medio de un estrechamiento de las arterias. Esta "insuficiencia vascular cerebral" privaría a las neuronas de un aporte sanguíneo adecuado, dando lugar al cuadro clínico de demencia. En las últimas dos décadas se ha empleado el término impuesto por Hachisnski (28) de demencia multiinfarto, haciendo hincapié en que este tipo de demencia es debida fundamentalmente a infartos cerebrales. Actualmente se ha optado por el término de demencia vascular, tratando de agrupar en un concepto más amplio todas las demencias cuyo origen esté en procesos cerebrales isquémicos o hemorrágicos. Se denomina, entonces, demencia vascular, a una entidad que engloba todos aquellos síndromes que cursan con deterioro global de funciones cognitivas superiores secundarias a lesión parenquimatosa cerebral de etiología vascular.

ANATOMIA PATOLOGICA A pesar de la antigua denominación de demencia arteriosclerótica, no es esta esclerosis vascular el hallazgo más relevante, ni el grado de la misma correlaciona con el grado de deterioro mental. Este se suele asociar, por el contrario, con el número y extensión de las lesiones vasculares en el parénquima cerebral. El dato anatomopatológico más relevante es la presencia de múltiples infartos. Se supone que el efecto de los mismos es acumulativo, y existiría un cierto volumen "umbral" de pérdida de tejido cerebral, a partir del cual aparecería el deterioro global de las funciones superiores. Los estudios de Tomlinson et al. (29), concluyeron que lesiones superiores a 100 cm3 de volumen, principalmente en el córtex, determinan la presencia de demencia. Estudios posteriores, más extensos y controlados, hacen referencia a la importancia de la localización de dichos infartos. En efecto, parece que lesiones de volumen pequeño en zonas corticales estratégicas tendrían el mismo efecto. Así, sucede en las áreas que controlan la esfera cognitiva, como la región témporo-parietal o el cuerpo calloso. El caso extremo sería la demencia talámica, en la que una pequeña lesión lacunar podría ser suficiente. Otras lesiones vasculares que son también substrato patológico en la DV son: - Leucoaraiosis: concepto de neuroimagen que hace referencia a una radiolucencia periventricular y simétrica de la substancia blanca y que traduce una desmielinización y gliosis con distinta severidad. Encontramos desde una ligera gliosis, que es un hallazgo normal del envejecimiento, a una desmielinización grave con pérdida de oligodendrocitos, gliosis e infartos cavitados micro o macroscópicos. - "Etat lacunaire" o estado lacunar: la presencia de múltiples infartos lacunares no se ha demostrado que sea "per se" causa de DV(30), pero sí cuando se asocia a leucoaraiosis. Encontramos en estos casos oclusión de las arterias perforantes, generalmente por lipohialinosis. - Isquemia cortical difusa: se observa como múltiples lesiones microscópicas con necrosis laminar pericapilar, pérdida neuronal y gliosis. Su presencia guarda relación con la atrofia cortical, y en el paciente con DV ésta correlaciona con la severidad del cuadro demencial. - Microinfartos de la substancia gris, debidos a fallos hemodinámicos o a microembolismo múltiple.

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- Infartos incompletos, con pérdida neuronal selectiva. En ellos aparece gliosis pero no cavitación. Estas lesiones de pequeño vaso parecen deberse a que, como mecanismo autorregulador de la enfermedad vascular hipertensiva, se generan cambios esclerosos y ateromatosos que aumentan la resistencia vascular cerebral. Se pierde la reactividad vascular ante los cambios de flujo. Así, ante episodios de hipotensión o caída del flujo arterial, se producen disminuciones críticas del aporte cerebral y aparecen lesiones isquémicas difusas. - Angiopatía amiloide: es otra lesión de pequeño vaso con depósito parietal de material proteico congofílico y micronecrosis. - Hematomas múltiples: de cualquier origen. - Otros hallazgos específicos de formas infrecuentes: vasculitis, microtrombosis.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Los factores etiológicos de la DV pueden verse en la Tabla 5. En la DV encontramos múltiples mecanismos fisiopatológicos: - Multiinfarto. Ya hemos comentado como durante un tiempo se pensó que era precisa una cierta pérdida de volumen cerebral crítico. Esto se ajusta, sobre todo, a oclusiones: embolias de grandes vasos, con predominio de infartos corticales de mediano y gran tamaño. No se ajusta, en cambio, a los datos más recientes. Estos indican que no hay correlación entre el volumen cerebral infartado y la intensidad de la demencia. Hay casos de importante volumen cerebral infartado, en los que, sin embargo, no hay demencia. - Lesiones de pequeño vaso. Las lesiones debidas a oclusión aterotrombótica de arterias perforantes -estado lacunar- y la desmielinización con gliosis periventricular -leucoaraiosis- tienen una influencia similar a las lesiones multiinfárticas, con respecto al deterioro cognitivo de la DV. Estas lesiones de origen anóxico-hipóxico por defectos focales de flujo vascular, son detectables en fases incipientes de la enfermedad cerebro-vascular, y potencialmente reversibles. - Isquemia cerebral crónica. El flujo cerebral está disminuido antes de la aparición de deterioro mental, debido a que la reactividad vascular está alterada y la reserva funcional disminuida. Esto mismo podría explicar las fluctuaciones de la sintomatología presente en la DV, paralelas a los cambios del flujo cerebral. También podría facilitar el desarrollo y agravamiento del cuadro demencial. Ha habido casos de mejora tras by-pass extra-intracraneal o endarterectomía, quizás por corrección de dichos cambios de flujo cerebral. - Localización de la lesión. La presencia de una o más lesiones en lugares estratégicos influye en la aparición de la DV. Son regiones de especial capacidad para generar DV la región silviana izquierda, cíngulo, áreas hipocampales, núcleo basal de Meynert, tálamo, y cara medial de ambos hemisferios. - Número de lesiones. Es importante, no sólo la multiplicidad de lesiones, sino la bilateralidad de las mismas. Estas circustancias facilitan la aparición de la DV. Es difícil, no obstante, diferenciar el efecto del número de las lesiones del efecto debido al volumen del tejido infartado. Enfermedad degenerativa arterial arteriosclerosis, ateromatosis y arteriosclerosis: Demencia multiinfarto: lesión de grandes arterias Estado lacunar: lesión de arterias perforantes Enfermedad de Binswanger: encefalopatía subcortical arteriosclerótica Infartos en territorios frontera Hemorragias parenquimatosas Embolismo cardíaco: CAUSAS Arritmias auriculares FRECUENTES Valvulopatía mitral Trombosis mural post-infarto de miocardio Mixoma auricular

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Trastornos hemodinámicos: situaciones que facilitan la hipo-anoxia cerebral: Paro cardíaco Shock de cualquier etiología Insuficiencia cardíaca o respiratoria Hipoperfusión cerebral: arritmias o tratamiento antihipertensivo muy agresivo Vasculitis arteriales: Lupus eritematoso Tromboangeitis obliterante Panarteritis nodosa Arteritis de Takayasu Otras arteritis Enfermedad de Moya-Moya Displasia fibromuscular Alteraciones hematológicas: CAUSAS RARAS Anemia de células falciformes Policitemia vera Macroglobulinemia Leucemias Amiloidosis cerebral Aterosclerosis prematura Hiperlipidemias Complicaciones de malformaciones vasculares cerebrales Embolismo graso postraumático

FORMAS ANATOMO-CLINICAS En la actualidad, se conocen muchos tipos de DV. La mayoría obtienen una denominación del factor etiológico predominante: demencia multiinfarto, demencia lacunar, etc... Otras, la obtienen de la localización de la lesión: demencia talámica, demencia frontal, etc... No obstante, basándonos en la traducción clínica del sustrato anatomopatológico, podemos diferenciar dos formas: Cortical Caracterizada por el predominio clínico de signos y síntomas neurológicos y neuropsicológicos focales: apraxias, agnosias y afasias. Su presentación suele ser brusca, y el deterioro escalonado. Hay un patrón clínico de múltiples defectos focales secundarios a infarto o a hemorragia en territorios de grandes vasos. Subcortical Se caracteriza por apatía, trastornos afectivos, pérdida de memoria, deterioro cognitivo moderado, alteraciones del sistema motor con hipoquinesia y síntomas pseudobulbares. Generalmente es de presentación y evolución escalonada, pero puede, en ocasiones, tener un comienzo y un desarrollo lento e insidioso. Clínicamente no son tan evidentes los síntomas motores o afectivos como el propio deterioro. PREVENCION Y TRATAMIENTO Hoy por hoy, la terapéutica esencial en la DV es la prevención de los factores de riesgo. Una vez instaurado el deterioro cognitivo, éste ya no es reversible. Cabe, entonces, un tratamiento rehabilitador, preventivo de mayor daño, o limitador de la extensión del daño cerebral. Recordemos que los principales factores de riesgo de la DV son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las hiperlipidemias, la hipercolesterolemia, la obesidad, el tabaquismo y la patología cardiovascular. Se trata de emplear medidas para controlar estos factores, en especial la hipertensión. Para ello se usan antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios -indicados especialmente en la DV de etiología trombótica-, tratamientos de la patología cardiaca, o de enfermedades sistémicas generadoras de ictus.

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Con efectos controvertidos sobre el deterioro cognitivo, se ha empleado ácido acetil salicílico, nimodipina, pentoxifilina y dihidroergotoxina. No puede excluirse que su beneficio se deba a un efecto inespecífico sobre procesos degenerativos no detectados (12).

PRONOSTICO La DV tinene un pronóstico ominoso. Existen además ciertos factores predictivos que lo empeoran, como son: sexo masculino, bajo nivel socio-cultural y bajo rendimiento en determinados tests cognitivos (31). La supervivencia a 2,6 años del diagnóstico y a 6,7 años de inicio del cuadro demencial es del 50%, menor que en el caso de la EA. La causa directa de muerte suele ser debida a la cardiopatía isquémica asociada y a infartos cerebrales recurrentes.

CLINICA Las demencia, tanto si es una EA como en algunas formas de DV, suele comenzar de forma insidiosa. Sin embargo, la DV puede debutar de forma brusca, a raiz de de un accidente vásculo-cerebral. En los estadíos iniciales, el paciente suele mostrar una ligera disminución en el rendimiento de sus funciones mentales o cansancio. Son frecuentes los errores y las equivocaciones cuando intenta realizar tareas nuevas o complejas, o que requieran un mayor grado de planificación previa. La incapacidad para realizar estas tareas paulatinamente va siendo mayor, y alcanza incluso las actividades diarias, tales como labores del hogar, hacer la comida o las compras. En ocasiones, el paciente puede requerir una constante supervisión y ayuda, ya que llega a ser incapaz de realizar las tareas más básicas, como vestirse, comer o asearse. Los mayores déficits suelen afectar a la orientación, memoria, percepción, capacidad de juicio y razonamiento, si bien todas las funciones pueden llegar a afectarse si la enfermedad avanza. Son corrientes los cambios en la área afectiva y comportamental, con labilidad emocional y pérdida del control de impulsos. También son habituales las alteraciones de la personalidad premórbida y las acentuaciones de los rasgos previos caracteriales. En la DV suele haber un cierto grado de conciencia de enfermedad, por lo que suelen ser frecuentes las quejas de pérdida de memoria.

DETERIORO AMNESICO La pérdida de memoria suele ser un hallazgo precoz y llamativo en la demencia, sobre todo en aquellos tipos en los cuales existe una afectación cortical, como la EA, siendo mucho menos marcado en las demencias subcorticales. En los estadíos precoces, el deterioro suele ser moderado, y generalmente más marcado para el recuerdo de los hechos y datos recientes: no se acuerdan de una conversación mantenida el día anterior, de los números de teléfono o de lo que hicieron hace un par de días. Este hecho hace que no se beneficien de los "trucos", como hacerse un nudo en el pañuelo. Al progresar la enfermedad, el déficit llega a ser muy grave, y sólo son capaces de recordar alguna información muy relevante, como el lugar de nacimiento.

ORIENTACION Dada la importancia que la memoria tiene para la orientación auto y heteropsíquica, esta función suele afectarse progresivamente en el curso de una enfermedad demenciante. Así, los pacientes pueden olvidar cómo volver a su habitación después de haber ido al baño. No debe confundirse esta desorientación, sin embargo, con la que aparece en los cuadros de delirium y confusionales, pues en la demencia el nivel de conciencia no se ve alterado.

DETERIORO COGNITIVO El deterioro del pensamiento abstracto es un hallazgo común, que se suele manifestar por la incapacidad para encontrar semejanzas y diferencias entre palabras relacionadas entre sí, así como en la dificultad para definir palabras y conceptos. En esta línea, también se altera la capacidad de juicio, y la de resolver problemas, llegando los pacientes a ser incapaces de tomar medidas razonables en cuanto a cuestiones y problemas relacionados con el trabajo o con su familia. Las anormalidades de abstracción y categorización suelen ser más graves en las demencias corticales. Si existe una afectación del lóbulo frontal, a este deterioro de la capacidad de juicio se le suele sumar una pérdida del control de impulsos.

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ALTERACIONES DEL LENGUAJE La afasia formaba parte de la triada sintomatológica clásica de la demencia, y se ha conservado en los criterios diagnósticos de los sistemas nosológicos actuales (CIE-10, DSM-IV) (4,27). La alteración del lenguaje suele ser más prominente en las demencias corticales que en las subcorticales, en las cuales no suele aparecer la afasia hasta estadíos muy avanzados. Otras alteraciones que pueden aparecer son la pobreza y vaguedad de discurso, el lenguaje impreciso, la circunstancialidad, la tendencia al concretismo, o la dificultad de nominación.

CAMBIOS DE PERSONALIDAD Posiblemente, sean los cambios en la personalidad premórbida del paciente demente los más distorsionantes para la convivencia familiar. Generalmente, se acentúan los rasgos de personalidad previa. En la DV la personalidad se encuentra más preservada que en la EA. Puede aparecer una tendencia a la introversión, dando la impresión de que a los pacientes no les afectan las consecuencias de su conducta o la de otros. Si aparecen delirios paranoides, los pacientes pueden llegar a ser agresivos con sus familiares o sus cuidadores. Cuando existe una afectación de la corteza frontal o temporal es probable que se presenten grandes cambios, y que sujetos que hasta entonces han sido serenos y tranquilos se tornen irritables y con explosiones repentinas de mal genio.

SINTOMAS PSICOTICOS Se estima que del 20 al 30% de los pacientes, sobre todo los afectados por EA, presentan alucinaciones, y del 30 al 40% delirios, principalmente de tipo paranoide o de persecución. Estos suelen tener una escasa sistematización, si bien también se han descrito delirios complejos y bien estructurados. Las agresiones físicas u otras formas de violencia son comunes en pacientes dementes con síntomas psicóticos.

SINTOMATOLOGIA ANSIOSA Y AFECTIVA Tanto los síntomas ansiosos como los depresivos son muy frecuentes en los demenciados, estimándose que afectan a un 40 a 50% de los mismos, aunque sólo se llegue a encontrar un síndrome depresivo completo en un 10 a 20% de los casos. La depresión es más frecuente en los pacientes con DV (60%) (32), y, sobre todo, en la demencia subcortical, en la que se ha dicho que es un rasgo primordial (33).

ALTERACIONES NEUROLOGICAS La demencia era definida clásicamente como síndrome afaso-apraxo-agnósico. Las afasias ya se han comentado anteriormente, y, al igual que ellas, las apraxias y las agnosias también entran dentro de los criterios diagnósticos de las nosotaxias al uso (DSM-IV) (27). También pueden aparecer otros problemas neurológicos, como convulsiones, que afectan a alrededor de un 10% de los pacientes de EA y a cerca de un 20% de los de DV. En la exploración neurológica podemos encontrar reflejos primitivos, como los de prensión, succión, o palmo-mentoniano (9). Los pacientes de DV pueden sufrir de otros problemas, como cefaleas, mareos, desmayos, debilidad, aparición de signos neurológicos focales, o problemas del sueño y vigilia, que pueden ser atribuibles a la localización de la enfermedad cerebro-vascular. También en la DV es frecuente que pueda aparecer parálisis psudobulbar, disartria, o disfagia, hallazgos que son menos frecuentes en demencias de otras causas.

"SINDROME DEL ANOCHECER" Se denomina así a un cuadro que suele aparecer en las primeras horas de la noche y caracterizado por la presencia de somnolencia, confusión, desorientación, agitación psicomotriz ocasional y ataxia. Como consecuencia del mismo, el paciente puede caerse accidentalmente, con el consiguiente riesgo de sufrir una fractura. Son factores precipitantes del mismo la excesiva sedación por una dosificación inadecuada de psicofármacos, la deprivación sensorial, o el cambio de ambiente, como el ingreso en un hospital.

DIAGNOSTICO

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El diagnóstico de demencia se apoya en el examen clínico y psicopatológico del paciente, el estudio neuropsicológico -para el cual nos podemos ayudar de diferentes escalas de deterioro-, la información aportada por la familia y amigos -sobre todo en cuanto a datos clínicos y curso evolutivo- y el uso de exploraciones complementarias, como TAC, RNM, PET, SPECT, EEG, o analítica (Tabla 6). La integración de todos los datos obtenidos mediante estas exploraciones debe realizarse, en el marco de las pautas internacionales diagnósticas, como CIE-10 o DSM-IV (4,27) o criterios diagnósticos más específicos, como los NINCDS-ADRDA (34) para la EA o los NINCDS-AIREN (35) para la DV. El diagnóstico de sospecha de demencia debería ser tenido en cuenta en todo paciente mayor de 40 años que presentase un deterioro de las funciones cognitivas superiores, aunque también puede ser que lo que encontremos al inicio de la enfermedad sea una excesiva meticulosidad, un retraimiento social, o un discurso prolijo. Tampoco son infrecuentes los episodios repentinos de cólera, la conducta desinhibida, el abandono del cuidado personal o la labilidad afectiva. La inexpresividad facial también debe hacernos pensar en demencia, sobre todo cuando esta sintomatología se acompaña de deterioro mnésico. TABLA6. PRUEBAS DIAGNOSTICAS A REALIZAR ANTE LA SOSPECHA DE UNA DEMENCIA Exploración física y neurológica Constantes vitales Exploración psicopatológica Mini-Mental Anamnesis de la medicación que toma el paciente, y, si es preciso, de los niveles plasmáticos de los fármacos Determinación en sangre y orina de alcohol, tóxicos y metales pesados* Bioquímica y microbiología - Determinación plasmática de Na+, Cl-, K+, Ca++, Mg++, y glucosa - Pruebas de función hepática y renal - Sistemático de sangre y orina - Fórmula hemática - Test de función tiroidea (incluyendo nivel de TSH) - Serología luética, con FTA-ABS en LCR si se sospechas una neurolúes - Determinación sérica de vitamina B12 - Niveles plasmáticos de folato - Determinaciones en orina de corticoesteroides* - VSG - Anticuerpos antinucleares* (ANA), C3C4, anti-DS ADN* - Gasometría arterial* - Serología VIH* - Determinación en orina del uroporfobilinógeno* - Punción lumbar* Radiografía PA de tórax Electrocardiograma Pruebas de neuroimagen y neurofuncionales - TAC o RMN de la cabeza - SPECT (Tomografía computerizada de emisión fotónica simple)** - PET (Tomografía de emisión protónica)* - EEG*` Pruebas neuropsicológicas @ *Sólo se debe realizar si existe una duda diagnóstica razonable, y siempre después de haber realizado una historia clínica y una exploración física y neurológica. **Puede detectar déficits de la perfusión sanguínea cerebral @Puede ser usada para diferenciar la demencia de otros síndromes neuropsiquiátricos, cuando la clínica no haya proporcionado datos suficientes. Adaptada de Stoudemire A, Thompson TL. Recognizing and treating dementia. Geriatrics, 1981; 36: 112.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Demencia del tipo Enfermedad de Alzheimer frente a Demencia Vascular Los continuos avances que se han producido en las técnicas de neuroimagen en los últimos años, sobre todo con la RMN, han posibilitado un fácil diagnóstico diferencial entre la EA y la DV, al evidenciarse en ellas las lesiones características. En la TAC cerebral se puede observar con cierta precisión infartos, hemorragias, y lesiones isquémicas. Es útil para valorar la congruencia de la lesión anatómica con la clínica y si la severidad de ambas es proporcional. Facilita el diagnóstico de DV en el 85% de los casos (36). Por otro lado, puede no detectar lesiones de pequeño vaso o no ser resolutivo para descartar EA. La RMN es una prueba que aporta mayor resolución. Es más sensible pero de menor especificidad diagnóstica. Detecta lesiones de la substancia blanca con gran precisión, pero no permite diferenciar las debidas al envejecimiento normal de las patológicas. No obstante, la presencia de uno o más infartos cerebrales o la pérdida de la substancia blanca subcortical apoya fuertemente el diagnóstico de DV. El PET y el SPECT detectan defectos de consumo metabólico de glucosa y de flujo cerebral en corteza predominantemente frontal y temporal. No obstante, es preciso una mayor validación anatomo-clínica de estos medios. El EEG en ocasiones permite valorar la severidad de la demencia, y combinado con el PET y el SPECT aumenta tanto su sensibilidad como su especificidad diagnóstica (37). Hasta la aparición de estas técnicas el diagnóstico diferencial entre EA y DV estaba basado en el deterioro más escalonado y menos insidioso que solía darse en esta última, además de que en la DV es más frecuente la aparición de signos neurológicos focales. Estos datos evolutivos, y algunos clínicos, están recogidos en la escala de Hachinski, la cual permite diferenciar los casos claros de DV y EA, pero que no es útil para las formas mixtas (38,39) (Tabla 7). TABLA7. ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHISNKI PUNTOS Comienzo repentino* Deterioro escalonado* curso flucyuante Confusión nocturna Depresión Labilidad emocional* Preservación de la personalidad Historia de hipertensión* Accidentes cerebrovasculares* Arteriosclerosis Síntomas somáticos Síntomas neurológicos focales* Signos neurológicos focales

2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2

Puntuación: Demencia multiinfarto: 7 o más puntos Demencia degenerativa primaria: 3 o menos puntos Casos dudosos: 4 a 6 puntos *Items que han resultado ser más específicos para diagnóstico de Demencia Vascular PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Algunos pacientes deprimidos pueden tener síntomas de deterioro cognitivo, que pueden ser difíciles de distinguir de los correspondientes a una demencia. El diagnóstico diferencial lo debemos realizar basándonos en que, en general, los pacientes depresivos tienen síntomas afectivos más prominentes, una mayor conciencia de sus déficits y antecedentes previos de episodios depresivos (Tabla 8).

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ENVEJECIMIENTO NORMAL El envejecimiento no está necesariamente relacionado con un deterioro cognitivo significativo, aunque en la mayor parte de los ancianos normales pueda aparecer algún grado de déficit mnésico. Es lo que se suelen llamar "olvidos seniles benignos". Se distinguen de la demencia por su menor severidad y porque no interfieren en la vida del paciente ni en la de su familia. Así, los términos "senilidad" y "demencia" no son sinónimos. En la edad avanzada, los procesos mentales se vuelven más lentos, pero la persona mayor sana mantiene un firme control sobre la realidad, se orienta, es capaz de razonar, tiene sentido común, y puede seguir llevando una vida activa y autosuficiente. Los ancianos normales retienen bien el material ya aprendido, pero el aprendizaje de material nuevo se hace difícil y requiere más tiempo, existiendo, además, una conservación del vocabulario (5). Tabla 8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA DEMENCIA Y LA PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA DEMENCIA

DEPRESION

Comienzo

Insidioso

Claro,reciente, a veces brusco

Progresión

Lentamente propgresiva

Irregular, a menudo no progresiva

Discernimiento del paciente Afecto

A menudo desconoce sus Casi siempre consciente de sus dificultades, no preocupado deficiencias y algo preocupado Lábil Notablemente alterado

Test de ejecución

Buena cooperación y esfuerzo, realización estable, poca ansiedad de test, respuesta de "equivocación próxima" A menudo defectuosa

Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo

Pobre cooperación y esfuerzo, realización variable, considerable ansiedad, respuestas sin relación

A veces defectuosa

No alterada al comienzo de A menudo inexplicablemente la enfermedad alterada

Tomada de V. Conde López. Envejecimiento, senilidad, demencias y pseudodemencias. I Ciclo de Divulgación Geriátrica Problemas de Salud en Nuestros mayores. Fundación O.N.C.E. Madrid, 1989. TRATAMIENTO Tal y como se ha dicho anteriormente, ciertos tipos de demencias pueden ser tratados, e incluso llegar a ser reversibles si se aplica la terapéutica adecuada para cada caso (Tabla 3), por lo que es prioritario que se diagnostique precozmente estos tipos de demencia. Una vez que la enfermedad se ha instaurado, es necesario que tengamos en cuenta una serie de hechos (5): - La duración de la enfermedad es larga, produciéndose la incapacidad total en un punto tardío. Durante la mayor parte de la enfermedad, el paciente es ambulatorio y es capaz de realizar alguna de las actividades de la vida cotidiana. - Deberemos disponer de medios de apoyo psicológico tanto para el propio paciente como para la familia. - El medio en que vaya a permanecer el paciente debe ser lo menos cambiante posible, pues un paciente con demencia tiene muchas más posiblidades de mantener su eficacia funcional en un entorno familiar y estable. Por todo ello, el tratamiento de los pacientes con demencia en un ambiente no institucionalizado como es el hogar debería ser prioritario en la planificación de la asistencia a largo plazo. Pero, antes de tomar la decisión de que el paciente permanezca en el hogar, debe quedar claro que el cuidador primario -el que se haga cargo directamente del paciente- debe ser una persona competente, sana, hábil, y que desee prestar esta asistencia.

SOPORTE AMBIENTAL

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Como se ha dicho anteriormente, es fundamental un ambiente bien estructurado para el mejor tratamiento de estos pacientes. Esto conlleva la regularización de horarios y la estabilidad del contexto, no cambiando las cosas de sitio. Para la orientación temporal se deben poner relojes en lugares que pueda ver. Es conveniente no contribuir a la desorientación y agitación del paciente con bullicio, conversaciones múltiples, o reuniones familiares tumultuosas. También disminuirá la confusión e irritabilidad si se le dan órdenenes lo más sencillas posible y de tipo positivo, ya que las negativas -"no hagas esto"- conducen a error al demente. Se debe procurar al máximo que no exista una deprivación sensorial, cuidando la vista y la audición, y marcar claramente la diferencia entre día y noche.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se han propuesto numerosos tratamientos del síndrome demencial, como nootrópicos, calcio-antagonistas, vasodilatadores, activadores del metabolismo cerebral, neuropéptidos, IMAO, agentes colinérgicos, gabérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos, antiopiopeptinérgicos, serotoninérgicos, beta-bloqueantes, esteroides, inhibidores enzimáticos, factores neurotróficos, y agentes antioxidantes. La mayor parte ha dado escasos resultados en los estudios controlados realizados (40). De todos ellos es quizás la tacrina la que ha proporcionado unos resultados más prometedores, si bien su utilidad se circunscribe al tratamiento de la EA, y está limitada por su potencial hepatotóxico (26). Quizás, la vía de más futuro en la terapéutica de la EA sea la de la búsqueda de fármacos que inhiban el exceso de fosforilación de la proteína tau y que eviten el deposito de beta amiloide (41). Tratamiento farmacológico de los trastornos psicopatológicos asociados Los trastornos por ansiedad pueden ser tratados con benzodiacepinas. La actividad de dichos fármacos en las personas ancianas puede estar incrementada por una mayor sensibilidad receptora y por la acumulación de dichos fármacos debido a una disposición farmacocinética alterada. Todo ello puede dar como resultado una excitación paradójica, confusión, y disminución de la coordinación motriz. Por ello será preferible la elección de benzodiacepinas de vida media corta, como el alprazolam, el loracepam o el oxacepam (42). El insomnio puede ser tratado con benzodiacepinas, o también con hipnóticos de nueva generación, como el clometiazol o el zolpidem (43). Los trastornos depresivos deben tratarse con antidepresivos con mínimos efectos anticolinérgicos y sedativos, por lo que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y los tricíclicos que no son aminas secundarias (desipramina y nortriptilina) son de elección (5). Los neurolépticos pueden utilizarse en el control de la agitación y de la irritabilidad, así como para mejorar el auto-cuidado, la cooperación, y, por supuesto, los síntomas psicóticos, como alucinaciones y delirios. No debieran usarse estos psicofármacos como primera elección terapéutica en estos problemas, y, desde luego, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado, con especial atención a sus efectos secundarios, tanto anticolinérgicos, como sedantes o hipotensores. La tioridacina parece tener un buen efecto para el control de la conducta en dementes (9), aunque es necesario tener en cuenta los efectos adversos a nivel cardiaco de este fármaco (44). El haloperidol es una buena alternativa. Conviene recordar, por último, que los psicofármacos en pacientes de edad avanzada deben usarse con sumo cuidado, tanto en la selección, como en la dosificación, dadas las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas de este grupo de personas (45). BIBLIOGRAFIA 1.- Organización Mundial de la Salud. Octavo informe sobre la situación de la salud mundial. 1991 (EB89/10). 2.- Conde-López V. Envejecimiento, senilidad, demencias y pseudodemencia. I Ciclo de Divulgación Geriátrica "Problemas de salud en nuestros mayores". Madrid, Fundación O.N.C.E, 1989. 3.- Macías-Fernández JA, Roncero-Alonso C. Concepto y diagnóstico del síndrome demencial. Clínica 1994; 7: 21-29. 4.- Organización Mundial de la Salud. CIE-10, Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor, 1992. 5.- JAMA, Consejo de temas científicos. Demencia. JAMA, 1986; 256: 2234-2238. 6.- Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand, 1987; 76: 465-479. 7.- Kay DWK. The epidemiology of dementia: a review of recent work. Reviews in Clinical Gerontology, 1991: 1: 55-66. 8.- Henderson AS. Alzheimer's disease in its epidemiological context. Acta Neurol Scand, 1993; Suppl 149: 1-3. 9.- Kaplan, Sadock. Dementia. In: Kaplan and Sadock's, Synopsis of psychiatry. 7ª Edición. Williams and Wilkins, 1994, pp 345-357. 10.- Jorm AF. The epidemiology of Alzheimer's disease and related disorders. Londres, Chapman and Hall, 1990. 11.- Hendre HC, Hall KS, Pillay N et al. Alzheimer's rare in cree indians? a preliminary report. Int Psychogeriatrics, 1993: 5: 267-275. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a11n2.htm (16 of 18) [02/09/2002 11:54:19 p.m.]

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12.- Del Ser T, Bermejo F, Roman G. Demencias: conceptos actuales. Madrid, Diaz de Santos, 1993. 13.- Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort. Stroke, 1990; 21: 858-866. 14.- Bulbena A. Demencias. En: Introdución a la Psicopatología y a la Psiquiatría. J Vallejo Ruiloba (Editor). Barcelona, Salvat Editores S.A., 1991. 530-558. 15.- Tolosa Sarró E. Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central. En: Medicina Interna. C. Rozman, J. García San Miguel (Editores). Barcelona, Editorial Marín S.A., 1985. II: 199-212. 16.- Pajeau AK, Roman GC. HIV encephalopaty and dementia. Psychiatr Clin North Am, 1992; 15: 455. 17.- Cacabelos R, Caamaño J, Alvarez XA, Fernández-Novoa L, Franco A. Enfermedad de Alzheimer. Bases moleculares, criterios diagnósticos y normativa terapéutica. JANO, 1994; 47: 1543-1568. 18.- Cacabelos R. Enfermedad de Alzheimer. Etiopatogenia, neurobiología y genética molecular, diagnóstico y terpéutica. Barcelona, Prous S.A., 1991. 19.- Davies P, Maloney AJF. Selective loss of central cholinergic neurons in Alzheimer's disease. Lancet, 1976; 2: 1403. 20.- Perry EK, Tomlinson BE, Blessed G et al. Correlation of cholinergic abnormalities with senile plaques and mental scores in dementia. BMJ, 1978; 2: 147-159. 21.- Whitehouse PJ, Price DL, Struble RG et al. Alzheimer's disease and senile dementia: loss of neurons in the basal forebrain. Science, 1982; 215: 1237-1239. 22.- Arendt T, Bigl V, Tennsdedt A et al. Neuronal loss in diferent parts of the nucleus basalis is related to neuritic plaque formation in cortical target in Alzheimer's disease. Neuroscience, 1985; 14: 1-14. 23.- Ettienne P, Robitaille Y, Wood P et al. Nucleus basalis neuronal loss, sueritic plaques and choline acetyltransferase activity in advanced Alzheimer's disease. Neuroscience, 1986; 19: 1279-1291. 24.- Bartus RT, Dean III RL, Beer B, Bippa AS. The cholinergic hypothesis of geriatric dysfunction. Science, 1982; 217: 408-417. 25.- Katzman R. Alzheimer's disease. N Eng J Med, 1986; 314: 964-973. 26.- Royuela A, Macías JA. Perspectivas colinérgicas en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: la tacrina. Rev Clin Esp (En prensa). 27.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. Washington, American Psychiatric Press, 1994. 28.- Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly. Lancet, 1974; 2: 207-209. 29.- Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observation on the brain of demented old people. J Neurol Sci, 1970; 11: 205-242. 30.- Muñoz DG. The pathological basis of multi-infarct dementia. Alzheimer Dis Ass Disord, 1991; 5: 77-90. 31.- Hier DB, Warach JB, Gorelik PB, Thomas J. Predictors of survival in clinically diagnosed Alzheimer's disease and multiinfarct dementia. Arch Neurol, 1989; 46: 1213-1216. 32.- Cummings JM. Multiinfarct dementia: diagnosis and management. Psychosomatics, 1987; 28: 117-126. 33.- Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy. JOurnal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1974. 37: 121-130. 34.- McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology, 1984; 34: 939-944. 35.- Martí Villalta JL. Enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona, MCR, 1993. 36.- Erkinjutti T, Haltia M, Palo J, Sulkava R, Paetau A. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1988; 51: 1037-1044. 37.- Szelies B, Mielke R, Herholz K, Heiss WD. Quantitative topographical EEG compared to FDG-PET for classification of vascular and degenerative dementia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1994; 91: 131-139. 38.- Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol, 1975; 32: 632-637. 39.- Rossen WG, Terry RD, Fuld PA, Katzman R, Peck A. Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Ann Neurol, 1980; 7: 486-488. 40.- Cacabelos R, Alvarez XA, Caamaño J y col. Primeras generaciones de fármacos antidemencias. JANO, 1994, 47: 1641-1675. 41.- Rossor MN. Management of neurological disorders: dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994; 57: 1451-1456. 42.- Conde López V, Uribe F, Pacheco L. Tratamientos clínicos-farmacológicos de la ansiedad en gerontopsiquiatría. Confluencias, 1988. 2/2: 46-50. 43.- Velasco Martín A. Avances en la psicofarmacología de los hipnóticos. Informaciones Psiquiátricas, 1994; 135-136: 63-70. 44.- Bueno JA, Sabanés F, Salvador L, Gascón J. Antipsicóticos. En: Psicofarmacología clínica. Barcelona; Salvat, 1985: 79-116. 45.- Conde López V. El uso de psicofármacos en la práctica geriátrica. Tribuna de la depresión, 1987. 6: 1-4. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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- Bermejo F, Del Ser T. Demencia: conceptos actuales. Madrid, Díaz de Santos, 1993. - Demencias. Medicine, número extraordinario oct.1994. Ambas publicaciones revisan el concepto actual de demencia, en todas sus acepciones, con muy interesantes aportaciones sobre todo en temas como la nosología, la clínica, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. - Carstensen LL, Edelstein BA. El envejecimiento y sus trastornos. Barcelona, Martínez Roca, 1987. Es un libro que constituye un notable esfuerzo por recopilar y actualizar los conocimientos actuales en el campo de la salud en general, y más concretamente en el de la salud mental, concerniente a la ancianidad. - Cacabelos R. Enfermedad de Alzheimer. Etiopatogenia, neurobiología y genética molecular, diagnóstico y terapéutica. Barcelona, Prous S.A., 1991. - Cacabelos R, Winblad B. Basic and Clinical Neiurosciences: Alzheimer's disease. Annals of Psychiatry. Barcelona, Prous editores, 1994. - Cacabelos R, Caamaño J, lvarez XA, Fernández-Novoa L, Franco A. Enfermedad de Alzheimer. Bases moleculares, criterios diagnósticos y normativa terapéutica. JANO, 1994; 47: 1543-1568. - Cacabelos R, Takeda M, Nishimura T. Tratamiento psicofarmacológico convencional de trastornos psiquiátricos asociados a la enfermedad de Alzheimer. JANO, 1994; 47: 1571-1583. - Cacabelos R, Alvarez XA, Caamaño J y col. Primeras generaciones de fármacos antidemencias. JANO, 1994, 47: 1641-1675. - Cacabelos R, Caamaño J, Franco A, Fernández-Novoa L, Alvarez XA. Agentes nootrópicos y fármacos polivalentes. JANO, 1994; 47: 1721-1751. Todos estas publicaciones del Dr. Cacabelos y su colaboradores ofrecen una excelente actualización acerca de la enfermedad de Alzheimer en todos sus aspectos: nosología, epidemiología, etiopatogenia, genética, neurobiología, neuroquímica, clínica, diagnóstico, y tratamiento (tanto de la EA misma como de los trastornos asociados). - Martí Vilalta JL. Enfermedad vascular central. Barcelona, MCR, 1993. Excelente actualización de la situación actual de la enfermedad vascular central, y, en especial, de la Demencia Vascular.

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12 TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

1. Tratamientos biológicos

2. Tratamientos psicológicos

-Psicofármacos

-Psicoterapias de orientación dinámica

-Antipsicóticos

Coordinador: C. Gastó Ferrer, Barcelona ● Teoría psicoanalítica ● El inconsciente freudiano: la perspectiva topográfica ● El modelo estructural de la personalidad ● La perspectiva energética ● Fases del desarrollo psicosexual ● Conflicto psíquico y formación de síntomas ● Psicoanálisis como terapia ● Conceptos básicos ● Psicoterapia psicoanalítica ● Psicoterapia de apoyo ● Psicoterapias dinámicas breves e intervenciones en crisis ● Conceptos básicos ● Modelos ● Psicoterapia dinámica infantil ● Nuevas tendencias ● Consideraciones finales -Terapias de orientación cognitivo-conductual

Coordinador: E. Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) ● Estructura química y clasificación ● Farmacocinética ● Farmacodinamia ● Indicaciones ● Efectos secundarios y toxicidad ● Interacciones ● Contraindicaciones -Fármacos antidepresivos

Coordinador: V. Turón Gil, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) ● Antidepresivos heterocíclicos ● Clasificación y estructura química ● Farmacocinética y farmacodinamia ● Indicaciones ● Uso clínico ● Efectos adversos y toxicidad Coordinador: M. Valdés Miyar, Barcelona ● Contraindicaciones ● Condicionamiento clásico ● Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ● Condicionamiento operante ● Estructura química ● Procedimientos básicos ● Farmacocinética y farmacodinamia ● Evaluación ● Indicaciones ● Terapia conductual ● Uso clínico ● Terapia cognitiva ● Efectos adversos y toxicidad ● Aplicación clínica ● Contraindicaciones -Otros tratamientos de fundamento psicológico ● Interacciones ● IMAOS Coordinador: L. Cabrero Avila y E. González Monclus,

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-Litio

Clasificación y estructura química Barcelona Farmacocinética y farmacodinamia ● La tercera fuerza Indicaciones ● Psicoterapia guestáltica Efectos adversos y toxicidad ● Terapia centrada en el cliente Contraindicaciones ● Hipnosis Interacciones ● Etapas en el tratamiento hipnoterapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ● Aplicaciones y noradrenalina ● Milton H. Erickson o la creatividad Farmacocinética y farmacodinamia ● Alternativas del psicoanálisis Indicaciones ● Técnicas complementarias Uso clínico ● Conclusiones Efectos adversos y toxicidad 3. Tratamientos psicosociales Interacciones -Terapia familiar

Coordinador: J. Pujol Domenech, Barcelona ● Mecanismo de acción ● Farmacocinética ● Indicaciones ● Episodio maniaco ● Trastorno bipolar ● Trastorno depresivo ● Efectos secundarios e intoxicación ● Interacciones ● De máxima relevancia clínica ● De relevancia clínica significativa ● Neurolépticos ● Otras interacciones ● Contraindicaciones ● Utilización en situaciones especiales ● Consejos para su uso clínico ● Evaluación previa a la prescripción de litio ● Estudios de seguimiento ambulatorio ● Dosificación ● Información al paciente -Benzodiacepinas Coordinador: J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) ● Estructura química ● Farmacocinética y farmacodinamia ● Indicaciones ● Recomendaciones y uso en situaciones especiales

Coordinador: L. Cabrero Avila, Barcelona ● Sistemas humanos ● La teoría de la comunicación ● Proceso, estructura y visión del mundo ● El ciclo vital de la familia ● Indicaciones de la terapia familiar ● Componentes de la terapia familiar ● La fase exploratoria ● La ficha relacional ● Algunas técnicas en la fase terapéutica ● Los programas terapéuticos para familiares de pacientes con esquizofrenia -Terapia de pareja Coordinador:L.Cabrera Avila, Barcelona ● Fundamentos teóricos ● Evaluación ● Intervención -Terapia de grupo Coordinador: J. Obiols Llandric, Barcelona ● Concepto ● Elementos comunes de las terapias de grupo ● Objetivos de las terapias de grupo ● Constructos teóricos: orientaciones teóricas ● Características de los grupos ● Tipos de director, líder, asesor o terapeuta ● Factores implicados en el efecto terapéutico de un grupo

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Efectos adversos Toxicidad Contraindicaciones Interacciones

-Terapia electro-convulsiva Coordinadores: J. ASanz Menarguez, J.M. Menchón Magriña y E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) ● Antecedentes históricos ● Fisiopatología de la TEC ● Técnicas de aplicación y tipo de corriente ● Técnicas de aplicación ● Tipo de corriente ● Indicaciones de la TEC ● Síndromes depresivos ● Manía ● Esquizofrenia ● Otras indicaciones ● Indicacioes de la TEC de mantenimiento (TEC-M) ● Efectos adversos ● Contraindicaciones de la TEC ● Contraindicaciones absolutas ● Contraindicaciones relativas ● Poblaciones especiales -Psicocirugía Coordinador: J.Vallejo Ruiloba, Barcelona ● Revisión histórica ● Técnicas psicoquirúrgicas ● Capsulotomía anterior ● Cingulotomía ● Mesoloviotomía ● Tractotomía subcaudada (Innominotomía) ● Hipotalamotomía y amigdalectomía ● Otras técnicas ● Principales indicaciones de la psicocirugía en psiquiatría ● Consideraciones finales

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Fases en el desarrollo de un grupo Asesoramiento de grupo: principios básicos Psicoterapias de grupo de orientación analítica

-Terapéutica comunitaria Coordinador: A. Labad Alquézar, Reus (Tarragona) ● La segunda revolución psiquiátrica ● Comunidad terapéutica y psicoterapia institucional ● Terapias comunitarias ● Hospital/Centro de día ● Hospital de noche o fin de semana ● Clubs de pacientes ● Pisos protegidos o tutelados ● Talleres/Trabajo protegido ● Psiquiatría de sector 4. Factores que influyen en el cumplimiento terapéutico Coordinador: J.M. Costa Molinari, Barcelona ● Definición y concepto ● Epidemiología ● Sistemas de evaluación ● Modalidades ● Razones del incumplimiento ● Factores que intervienen ● Características del paciente ● Características del médico ● Relación médico-paciente ● Variables situacionales ● Enfermedad ● Tipo de tratamiento ● Mejorar del cumplimiento ● Medidas generales ● Aspectos específicos para mejorar el cumplimiento ● Comunicación médico-paciente ● De las visitas ● De la medicación ● Mejora de la información escrita

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12 TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS-Responsable:C.Ballús Pascual, Barcelona

1.TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PSICOFARMACOS ANTIPSICOTICOS Autor: F.Marsal Tardá Coordinador: E.Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat(Barcelona)

El punto de partida de la moderna psicofarmacología se establece cuando en 1952 Delay y Deniker comunican los resultados de la clorpromacina como antipsicótico, mostrando desde su inicio mayor eficacia que los barbitúricos en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos (1). En ese mismo año, meses después, se aísla la reserpina (producto activo de la rauwolfia serpentina). A partir de 1959 se introdujeron las butirofenonas y los tioxantenos. Posteriormente se han sintetizado diferentes fenotiacinas y otros compuestos antipsicóticos, con la finalidad de reducir los efectos adversos con especial interés en los neurológicos y a su vez mantener o mejorar la eficacia antipsicótica. Dichos objetivos han llevado al desarrollo de los nuevos antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.). Tabla 1. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS · No es necesario llegar al efecto sedativo para obtener eficacia terapéutica. · Mejoran los clásicos trastornos perceptuales y cognitivos de la esquizofrenia. · No tienen efectos de tolerancia ni dependencia, aunque con el tiempo se desarrolla cierta tolerancia a los efectos secundarios. · El margen de seguridad entre dosis terapéuticas y letales es muy amplio. · Descienden el umbral convulsivo. (Modificado de Bueno y cols., 1985). En la Tabla 1, modificada de Bueno y cols. (2), se resumen los 5 puntos fundamentales de la farmacología básica de los antipsicóticos, denominados inicialmente neurolépticos por su capacidad para producir el síndrome neuroléptico. También se les llamó tranquilizantes mayores favoreciendo la interpretación errónea de tomar la sedación como el principal efecto clínico de estos fármacos, además de confundirlos con los tranquilizantes menores, tipo benzodiacepinas. Actualmente se prefiere el término de antipsicóticos por su acción selectiva en el control de la sintomatología psicótica (3).

ESTRUCTURA QUIMICA Y CLASIFICACION En base a su fórmula química, con un enfoque muy general, podríamos distinguir 2 amplios grupos de antipsicóticos: 1. Tricíclicos (fenotiacinas y tioxantenos) y 2. No triciclícos (butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, análogos de fenotiacinas, compuestos indólicos, benzamidas sustituídas, derivados del benzisoxazol y alcaloides de la rauwolfia, estos últimos no utilizados por sus efectos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12.htm (1 of 53) [02/09/2002 11:59:11 p.m.]

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secundarios) (Tabla 2). Las fenotiacinas y los tioxantenos tienen en común un núcleo aromático tricíclico. El haloperidol es la butirofenona y al mismo tiempo el antipsicótico más utilizado en nuestros días. La clozapina, dentro del subgrupo de las dibenzoadiazepinas, es un compuesto con interesantes características farmacológicas dada su escasa afinidad por receptores dopaminérgicos, al contrario de la mayoría de antipsicóticos clásicos, y a su vez gran antagonismo con otros receptores, especialmente serotoninérgicos, alfa.1 adrenérgicos e histaminérgicos, presentando una equipotencia antipsicótica similar al haloperidol, pero con mayores efectos anticolinérgicos y mínimos síntomas extrapiramidales. Es el primer antipsicótico de los denominados atípicos. El riesgo de sus efectos adversos hematológicos (agranulocitosis) ha limitado sustancialmente su uso clínico. La olanzapina, pendiente todavía de estudios, presenta respecto a la clozapina similar eficacia clínica y menor riesgo de efectos adversos. La risperidona se presentó en 1984, como un derivado benzisoxazólico con una particular atipicidad a nivel de receptores, mostrando una relación antagónica serotoninérgica/dopaminérgica exclusiva, y con una eficacia clínica superponible a otros antipsicóticos atípicos. Tabla 2. CLASIFICACION QUIMICA DE LOS ANTIPSICOTICOS FENOTIACINAS Alifáticas.----------- Levomepromacina. Clorpromacina. Triflupromacina. Piperacínicas.------- Flufenacina. Perfenacina. Tioproperacina. Trifluo-peracina. Piperidínicas.------- Tioridacina. Pipotiacina. Properacina. TIOXANTENOS. Flupentixol. Tiotixeno. Zuclopentixol. BUTIROFENONAS. Haloperidol. Trifluperidol. DIFENILBUTILPIPERIDINAS. Pimocide. ANALOGOS DE LAS FENOTIACINAS. Dibenzoadiacepinas.------ Clozapina. Dibenzoxacepinas.-------- Loxapina. Clotiapina. Dienobenzodiacepinas.--- Olanzapina. COMPUESTOS INDOLICOS. Molindona. BENZAMIDAS SUSTITUIDAS. Sulpiride. Tiapride. DERIVADOS DEL BENZISOXAZOL. Risperidona. ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA. Reserpina.

FARMACOCINETICA Se subdividen en 4 etapas (Tabla 3). Tabla 3. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS Absorción Vía oral: pico máximo plasmático, 2-4 horas (absorción modificada por café, té, anticolinérgicos, antiácidos). Vía intramuscular: pico máximo, 20-30 min. Se desaconseja la vía intravenosa.

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Distribución Gran variabilidad interindividual de niveles plasmáticos (entre 10-100 veces; efecto del primer paso hepático). Unión a proteínas plasmáticas en un 90-98%. Alta lipofilia. Alta biodisponibilidad. Afinidad preferente en SNC, pulmones, tejidos altamente vascularizados. Eliminación Metabolización preferente en microsomas hepáticos: Glucuronoconjugación Hidroxilación Sulfóxidos Eliminación renal: 1/2 a: 2 horas (oral) 1/2 ß: mayor de 30 horas (oral) (J. A. Bueno y M. S. Humbert, 1991). Su absorción tras la administración oral es rápida (2-4 horas) pero susceptible a alteraciones por diferentes factores como son los antiácidos, los anticolinérgicos, el café y el té, que actúan retardando su absorción. Se recomienda el intervalo de 2 a 4 horas entre el consumo de estos productos y la administración de un antipsicótico. La absorción por vía intramuscular es todavía más rápida (10-30 minutos). Si se precisa un efecto inmediato, se recomienda el músculo deltoides por su irrigación 3 veces superior a la musculatura glútea. Debido a su elevada fijación a las proteínas plasmáticas (90-98% del total), su molécula activa, es decir la fracción libre, aumenta considerablemente en situación de hipoproteinemia. Se metabolizan en el hígado, basicamente en el sistema citocromo P-450. Su eliminación es urinaria y en menor proporción biliar. Con la edad el tiempo de eliminación aumenta, produciendo un mayor riesgo de acumulación del fármaco. Alcanzan niveles plasmáticos estables en 5-10 días. Su vida media oscila entre 10 y 24 horas, facilitando así una cómoda administración de una sola dosis diaria cuando el paciente logra una condición estable. Todavía persiste la controversia sobre la relación entre niveles plasmáticos de los antipsicóticos y su respuesta clínica. Los resultados hasta ahora obtenidos al respecto no son concluyentes. Tampoco parece definitiva la existencia de "ventanas terapéuticas" para los antipsicóticos. FARMACODINAMIA En la actualidad se sabe que la eficacia antipsicótica está estrechamente relacionada con la acción antidopaminérgica a nivel de las vías córtico-meso-límbicas, por bloqueo de los receptores postsinápticos. (4) A su vez la mayoría de efectos adversos neurológicos y endocrinológicos dependen del bloqueo dopaminérgico, aunque no podemos ignorar el protagonismo de diferentes receptores en otros efectos secundarios (sedación por H1 y alfa1, hipotensión ortostática por alfa1, etc.). La necesidad de minimizar estos efectos adversos y a la par aumentar la eficacia antipsicótica, con especial interés en los síntomas negativos o procesuales de la esquizofrenia, ha dado pie al desarrollo de nuevos antipsicóticos definidos como "atípicos" por 2 características clínicas básicas: a) menor incidencia de síntomas extrapiramidales y b) mayor eficacia en síntomas positivos, negativos y afectivos de pacientes psicóticos refractarios a tratamientos previos.

INDICACIONES a) Esquizofrenia. La mayor eficacia de estos fármacos frente al placebo tanto en formas agudas como crónicas, ha sido confirmada por más de 160 estudios. (3) La remisión de la sintomatología se observa generalmente en las primeras 6 semanas de tratamiento. No obstante dicha remisión puede continuar durante 6 meses. Se recomienda de 6 a 12 meses de tratamiento tras el primer episodio, 5 años después de un 2.º episodio e ininterrumpido a partir del tercero. Todos han demostrado eficacia similar a dosis terapéuticas en el tratamiento a corto y largo plazo (Tabla 4), con la única excepción de la mayor eficacia de los antipsicóticos atípicos frente a los síntomas negativos y afectivos en la esquizofrenia crónica o procesual, a menudo refractarios a los antipsicóticos clásicos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12.htm (3 of 53) [02/09/2002 11:59:11 p.m.]

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b) Psicosis no-esquizofrénicas. Subdivididas en idiopáticas y secundarias. Entre las primeras se hallan: los trastornos esquizofreniforme, esquizoafectivo y delirante paranoide, la psicosis reactiva breve, la manía y la depresión delirante. En estas dos últimas citadas, a menudo se asocia el antipsicótico con sales de litio y antidepresivos respectivamente. En las secundarias, definidas por tener una etiopatogenia identificada, como un tumor cerebral, una enfermedad sistémica (LES, LUES, Enf. Graves-Basedow,...), o una intoxicación (fármacos o drogas), se recomiendan los antipsicóticos de mayor potencia por su menor incidencia de efectos secundarios vegetativos, cardiotóxicos y epileptógenos. c) Otras indicaciones. 1) Corea de Hungtinton. El hallazgo de la hiperactividad dopaminérgica en los ganglios basales propició la instauración de los antipsicóticos en su terapéutica. 2) Sdr. de Gilles de la Tourette. El haloperidol sigue siendo el fármaco de elección, a dosis aproximadas de 5mg/d (6). 3) Agresividad y agitación. Las dosis intramusculares muestran su efecto sedante en 20-30 minutos. Cuando son debidas a delirium o demencia, más comunes en ancianos, se recomienda los antipsicóticos potentes a dosis bajas (e.g. 1-4 mg/d. de haloperidol), para evitar los efectos anticolinérgicos, metabólicos, cardiotóxicos y epileptógenos, comunes con los de baja potencia (e.g. clorpromacina, tioridacina,...). 4) Enf. extrapiramidales y psicosis infantiles. Al igual que en los ancianos deben iniciarse a dosis bajas aumentando lentamente y presentan una mayor vulnerabilidad a desarrollar crisis comiciales y transtornos extrapiramidales yatrogénicos. 4) Miscelánea. Son de utilidad para el control de náuseas, vómitos e hipo intratables. También en el alivio del picor psicógeno, el dolor crónico y patologías neurodermatológicas (eczema, neurodermatitis, etc.). Utilización. Es imprescindible un examen físico completo, exploraciones complementarias y ECG. Los antipsicóticos de alta potencia tienen mayor incidencia de yatrogenia extrapiramidal, y los de baja potencia de otros efectos adversos (e.g. cardiovasculares, hipotensión, epilépticos, metabólicos, sexuales, alérgicos, sedativos y anticolinérgicos en general). Deben evitarse los antipsicóticos con elevado potencial anticolinérgico en pacientes con patología susceptible a este efecto, prostáticos y cardiópatas entre otros. Respecto a las dosis, no existen pautas establecidas para ningún antipsicótico, siendo preciso ajustarlo individualmente. Sin embargo, sí se conocen las dosis mínimas por debajo de las cuales el efecto es similar al placebo. En particular, con dosis inferiores a 300 mg/d. de clorpromacina ó 6 mg/d. de haloperidol, la eficacia en brotes psicóticos agudos es dudosa (Tabla 4). Las megadosis, en concreto de flufenacina o haloperidol (7,8), no han resultado ventajosas en el tratamiento de la esquizofrenia, como tampoco el uso de muy bajas dosis, aunque se complementen con terapia social. Tabla 4. DOSIS INICIALES Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ANTIPSICOTICOS POR VIA ORAL ANTIPSICOTICOS Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Perfenacina Flufenacina Tiotixeno Zuclopentixol Haloperidol Pimocide Clozapina Clotiapina Loxapina Molindona Sulpiride . Risperidona

FASE AGUDA (mg/día) 300-1500. 200-1500. 300-600. 15-50. 16-72. 10-30. 10-100. 20-60. 10-80. 5-15. 300-600. 120-320. 60-250. 50-250. 600-800. 6-15.

MANTENIMIENTO (mg/día) 50-400. 50-400. 50-300. 4-15. 8-24. 3-8. 6-20. 15-50. 3-8. 1-5. 50-150. 20-60 20-125. 15-50. 400-600. 3-6.

EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD

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Separaremos 2 grandes grupos de efectos adversos (Tabla 5): neurológicos y no neurológicos con mayor incidencia en antipsicóticos de alta y baja potencia respectivamente. En el segundo grupo destacan por su mayor protagonismo las fenotiacinas, y también la clozapina por su destacada incidencia de agranulocitosis, 10 veces mayor a las fenotiacinas. Los síntomas neurológicos se muestran en 2 subgrupos que engloban a los 4 trastornos básicos extrapiramidales (9) (Tabla 6): a) Sdr. extrapiramidales agudos. Incluye distonías agudas, acatisia y parkinsonismo. Acostumbran a aparecer en los primeros días de tratamiento, manteniendo una elevada incidencia (10-20%) en los 3 primeros meses. Por ello es frecuente el uso concomitante de antiparkinsonianos durante este periodo. b) Discinesia tardía. Presente en el 15% de pacientes en tratamiento antipsicótico prolongado. Rara vez aparece antes de los 6 primeros meses. Entre sus factores de riesgo están la dosificación elevada y la cronicidad del tratamiento antipsicótico y antiparkinsoniano, sexo femenino y edad superior a 50 años. Su fisiopatología parece residir en una hipersensibilidad funcional de los receptores dopaminérgicos tras un prolongado bloqueo farmacológico. Su presencia se hace a menudo más evidente con la reducción o supresión del antipsicótico. Se han utilizado varios tratamientos (litio, carbamazepina, ac. valproico, benzodiazepinas, etc.) ninguno eficaz hasta el momento. (10) Se recomienda reducir las dosis hasta interrumpir si es posible el antipsicótico, o bien cambiar a tioridacina o mejor a algún "atípico", especialmente clozapina. Tabla 5. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS NEUROLOGICOS----------- Distonía aguda. Acatisia. Parkinsonismo. Temblores periorales (Sdr. "del conejo"). Acinesia. Discinesia tardía. GASTROENTEROLOGICOS--- Sequedad de boca. Sialorrea. Transtornos de la motilidad esofágica. Constipación. Ileo paralítico. UROLOGICOS---- Retención urinaria. Tenesmo. Disuria. Polaquiuria. HEPATICOS------ Colestasis intrahepática (ictericia). Hepatotoxicidad (clorpromacina). CARDIOVASCULARES--------- Taquicardia. Hipotensión. Cambios ECG. Arritmias (tioridacina). HEMATOLOGICOS--- Leucocitosis. Eosinofilia. Aplasia medular. Trombocitopenia. Agranulocitosis (clozapina). ENDOCRINOS--------- Hiperprolactinemia. Amenorrea. Ginecomastia. Galactorrea (sulpiride). Aumento de peso. SEXUALES------- Transtornos de la eyaculación y/o erección. Pérdida de la libido. Frigidez. DERMATOLOGICOS------- Dermatitis alérgica. Dermatosis por contacto. Fotosensibilidad. Urticaria. Decoloración de la piel. Pigmentación. Exantemas maculopapulares. OCULARES------- Visión borrosa. Queratopatías. Cataratas estrelladas y planas (clorpromacina). Retinopatía pigmentaria (tioridacina). Empeoramiento del glaucoma. S.N.C---------- Astenia. Sedación. Somnolencia. Disminución del umbral convulsivo. Delirium. Hipotermia (edad avanzada). OTROS------- Síndrome Neuroléptico Maligno.

Tabla 6. YATROGENIA NEUROLOGICA DE LOS ANTIPSICOTICOS Reacción

Síntomas

Fct. de riesgo

Tratamiento

DISTONIA AGUDA

Espasmo muscular lengua, cara, cuello Crisis oculogiras Espasmo laríngeo

Frecuencia: 10% Varones jovenes 1ª semana de tto

Anticolinérgicos

PARKINSONISMO

Rigidez muscular Máscara facial Bradicinesia Temblor. Marcha arrastrada.

Frecuencia: 15% Mujer. Ancianos Primeros 90 días

Anticolinérgicos Bajar o cambiar antipsicótico.

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ACATISIA

DISCINESIA TARDIA

Quejas subjetivas de inquietud motora Incapacidad de permanecer quieto No ansiedad. No agitación. Mov. coreoatetósicos de cabeza (Sdr. bucolinguomasticatorio), tronco (mayor % en jóvenes) y porción distal extremidades

Frecuencia: 20% Mujeres de edad mediana Primeros 30 días Propanolol

Bajar o cambiar antipsicótico. Añadir anticolinérgicos Benzodiacepinas

Frecuencia: 20% Mujeres de edad > 50a. Tratamiento prolongado (>6 meses)

Suspender o cambiar de antipsicótico. Resistente a tratamientos varios. Prevenir.

El Sdr. Neuroléptico Maligno por su gravedad (15-25% de mortalidad) tiene especial interés clínico. Se manifiesta con hipertermia, disfunción autonómica, taquicardia, hipertensión, diaforesis, incontinencia, síntomas extrapiramidales (rigidez, distonía, acinesia, etc.) y alteraciones analíticas (leucocitosis, elevación de CPK sérica, enzimas hepáticas y de la mioglobinemia, causa esta última de insuficiencia renal). Hay mayor incidencia con antipsicóticos potentes y en hombres. El tratamiento más eficaz son los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina), el dantroleno (11) y la terapia electro-convulsiva. Sobredosis. No presentan un pronóstico desfavorable, a excepción de la tioridacina y la mesoridacina, por su potencial riesgo cardiotóxico con bloqueos, fibrilación y muerte. Se presentan con grado variable de alteración de la conciencia (somnolencia, delirium, estupor, coma), pupilas midriáticas, reflejos profundos disminuidos, taquicardia, hipotensión, EEG enlentecido y con bajo voltaje, y en ocasiones distonías y convulsiones. Su tratamiento es el habitual de las intoxicaciones. A veces es necesaria la administración e.v. de noradrenalina o dopamina, no de adrenalina, para el control de la hipotensión. Una grave complicación es la intoxicación atropínica. Esta se presenta con una sintomatología superponible a una psicosis orgánica con alteración de la conciencia, desorientación, agitación, ideas delirantes y alucinaciones. A la exploración física destacan sequedad de mucosas, rubor cutáneo, taquicardia, midriasis e hipertermia (12). La fisostigmina 1-2 mg. iv. con repetición a los 15-30 min. si precisa, es su tratamiento de elección.

INTERACCIONES Los antipsicóticos pueden interaccionar con múltiples fármacos y sustancias a diferentes niveles farmacocinéticos y farmacodinámicos. Los antiácidos y los anticolinérgicos retrasan la absorción de los antipsicóticos, y éstos a su vez pueden aumentar la absorción de otros fármacos como corticoesteroides y digoxina. Según se potencie o se inhiba el sistema citocromo P-450 hepático, se produce una disminución o un incremento respectivamente de la actividad antipsicótica. Hipnóticos, carbamazepina, fenilbutazona y rifampicina lo potencian. Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, anticonceptivos orales y disulfiram son inhibidores. A nivel farmacodinámico se produce una potenciación de efectos, como en la hipotensión con anestésicos, narcóticos, b-agonistas, b-bloqueantes, antidepresivos y antihipertensivos (no administrar fenotiacinas junto a inibidores de la enzima de conversión). También ocurre en la sedación del SNC con alcohol, antihistamínicos, hipnosedantes y antidepresivos.

CONTRAINDICACIONES La mayoría de ellas son relativas aunque según el contexto y la gravedad del momento pueden etiquetarse de absolutas. Entre ellas mencionaremos: epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, porfiria aguda, miastenia gravis, enfermedad de Addison, insuficiencia hepática (evitar clorpromacina), cardiopatías (evitar tioridacina), enfermedad renal, glaucoma, infección severa (riesgo de mielodepresión), infección febril (mayor riesgo de discinesias tardías con fenotiacinas), antecedentes o presencia de depresión medular (evitar clorpromacina y especialmente la clozapina), desnutrición severa, senilidad avanzada, embarazo (sobretodo en el primer

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trimestre) y lactancia.

BIBLIOGRAFIA 1.- Delay J and Deniker P. Trente-huit cas de Psychoses traitées par la cure prolongée et continue de 4.560 RP. Compte rendu du congres des A1. et Neurol. de Langue Fr. Masson, París, 1952. 2.- Bueno JA, Sabanes F, Salvador L y Gascón J. Psicofarmacología clínica. Salvat, Barcelona, 1985. 3.- Iversen L. Mechanism of action of antipsychotic drugs: retrospect and prospect. In: Meltzer HY (dir.): Psychopharmacology: recent advances and future prospects. Oxford University Press, Oxford, 1985. 4.- Snyder SH. Neurotransmitters and CNS diseases: schizophrenia. Lancet, 2, 970-973, 1982. 5.- Davis J, Janicak P, Linden R y cols. Neuroleptics and Psychotic, Disorders. En Coyle JT y Enna SJ (dirs.): Neuroleptics: Neurochemical, Behavioral and clinical perspectives. Raven Press, Nueva York, 1983. 6.- Shapiro AK, Shapiro E y Swett RD. Treatment of tics and Tourette syndrome. En: Barbeau A, Chase TN y Paulson GW (dirs.): Huntington's chorea. Raven Press, Nueva York, 1973. 7.- Quitkin F, Rifkin A y Klein DF. A double-blind study of very high vs. standard dosage of fluphenazine in non-chronic treatment in refractory schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry, 32, 1276-1281, 1975. 8.- McGreadi RB y McDonald M. High dosage haloperidol in chronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 131, 310-316, 1977. 9.- Ayd FJ. Early-Onset Neuroleptic-Induced Extrapiramidal Reactions: A Second Survey, 1961-1981. In: Coyle JT y Enna SJ (dirs.): Neuroleptics: Neurocheminal, Behavioral and clinical perspectives. Raven Press, Nueva York, 1983. 10.- Casey DA. Tardive Dyskinesia. En: Meltzer HY(dir.): Psychopharmacology, the third generation of progress. Raven Press, Nueva York, 1987. 11.- Kaufmann CA y Wyatt RJ. Neuroleptic Malignant Syndrome. In: Meltzer HY (dir.): Psychopharmacology, the third generation of progress. Raven Press, Nueva York, 1987. 12.- Slaby EA, Lieb J y Tancredi LR. Handbook of psychiatric emergencies. Medical examination Publishing, Nueva York, 1978.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Autor: M. Llanos Torres Sánchez Coordinador: V. Turón Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Durante la primera mitad del siglo XX se empezaron a utilizar diversos tratamientos biológicos en Psiquiatría, pero fue en la segunda mitad cuando el tratamiento farmacológico de los trastornos mentales adquirió mayor importancia. El iminodibencilo, compuesto del que deriva la imipramina, fue sintetizado a finales del siglo pasado. En 1950, al descubrirse la actividad antipsicótica de las fenotiazidas, los derivados del iminodibencilo salieron de nuevo a la luz. Kuhn durante sus investigaciones clínicas con imipramina, observó que ésta no era eficaz para la agitación, pero vió que disminuían los síntomas depresivos en algunos pacientes. En 1957 publicó un estudio en el que demostró la eficacia de la imipramina sobre depresiones endógenas típicas. La introducción de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), surgió al observar que la iproniazida provocaba euforia, aumento de apetito y aumento de iniciativa en pacientes tuberculosos. Estos compuestos se probaron en pacientes deprimidos y en 1957 fue comunicada su eficacia como antidepresivos por Kline, Loomer y Crane. En 1959, West y Dally señalaron la especial indicación de la iproniacida en depresiones atípicas. Los IMAO perdieron popularidad debido a su hepatotoxicidad y a las interacciones con otros fármacos y con alimentos ricos en tiramina. En 1973 surgieron nuevos estudios que demostraban su eficacia, lo cual provocó la búsqueda de nuevos compuestos con menos efectos secundarios y nuevas indicaciones.

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En los últimos años se han introducido en el mercado nuevos fármacos antidepresivos que, aunque no han demostrado una eficacia superior a los clásicos, sí presentan menos efectos secundarios.

ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS CLASIFICACION Y ESTRUCTURA QUIMICA Las primeras clasificaciones de los antidepresivos tricíclicos (ADT) se basaban en su efecto clínico, actualmente se pueden clasificar los antidepresivos heterocíclicos en: - Típicos y atípicos, según si sus características químicas son similares o no a las de los antidepresivos clásicos, y - De 1.ª y 2.ª generación, incluyéndose entre estos últimos aquellos introducidos en los últimos años, sin estructura tricíclica, con selectividad de acción sobre sistemas monoaminérgicos y con menores efectos secundarios anticolinérgicos y cardiotóxicos (1).

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocinética La absorción oral de los ADT es rápida. Sólo el 50-60 % de la dosis oral llega a la circulación sistémica debido a la existencia de un importante metabolismo de primer paso hepático. Dada su gran liposolubilidad atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y placentaria y pasan a leche materna. El volumen de distribución es de 10-30 l/Kg para las aminas terciarias y de 20-60 l/Kg para las secundarias. Se metabolizan en el hígado por glucuronoconjugación. La vida media oscila entre 10 y 70 horas según los distintos compuestos. Son necesarios entre cinco y siete días para alcanzar niveles plasmáticos estables. Existen grandes variaciones interindividuales en el metabolismo de estos fármacos, con considerables diferencias en las concentraciones plasmáticas estables a dosis idénticas. Sólo se ha descrito ventana terapeútica para la nortriptilina. Farmacodinamia El mecanismo de acción de los ADT todavía es incierto. Clásicamente, se pensó que los ADT ejercían su acción al inhibir la recaptación de monoaminas hacia el terminal presináptico, con lo cual aumentaban su concentración en la sinapsis (basado en la teoría monoaminérgica de las depresiones). Mientras que las acciones bioquímicas de los antidepresivos ocurren casi inmediatamente tras su administración, su efecto terapéutico no se aprecia hasta que no han transcurrido 2-4 semanas de tratamiento. Este tiempo de latencia podría explicarse por la reciente teoría receptológica (más aceptada en la actualidad), que indica que la administración continuada de antidepresivos produce una hiposensibilización de receptores beta postsinápticos y alfa-2 presinápticos, una hipersensibilidad de los alfa-1 presinápticos y una posible subsensibilidad de los receptores serotoninérgicos (2).

INDICACIONES Depresiones endógenas Presentan eficacia en el 60-70% de casos. Depresiones neuróticas Con peor respuesta que las depresiones endógenas. Depresiones secundarias file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12.htm (8 of 53) [02/09/2002 11:59:12 p.m.]

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La depresión asociada a patología orgánica (accidentes cerebrovasculares, traumatismo craneoencefálico, Parkinson, etc.), puede responder a antidepresivos heterocíclicos (3). Crisis de angustia con agorafobia La imipramina y la clomipramina son los más usados. La eficacia de otros heterocíclicos no está suficientemente avalada. Trastornos obsesivos Se ha demostrado la eficacia de la clomipramina con buena respuesta en el 60% de los pacientes. Bulimia nerviosa Hay estudios que demuestran la eficacia de imipramina y desipramina. Otros Otras indicaciones de estos fármacos son las depresiones postpsicóticas, la narcolepsia, la enuresis infantil y el tratamiento del dolor crónico.

USO CLINICO La dosis eficaz se sitúa entre 150 y 300 mg al día de imipramina o equivalente. Existe un periodo de latencia de respuesta que varía entre dos y tres semanas, aunque no puede considerarse que ha fallado el tratamiento hasta transcurridas 6 semanas (12 semanas en el caso de los trastornos obsesivos). Se recomienda iniciar la terapia a dosis bajas para ir ascendiendo paulatinamente, con lo que mejora la tolerancia. La misma medida ha de observarse para retirar el fármaco. La vía intravenosa no ha demostrado ventajas sobre la vía oral, e implica riesgos innecesarios principalmente cardiovasculares (4). La eficacia de los antidepresivos es similar a dosis equivalentes.

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD La mayoría de efectos secundarios de los tricíclicos se deben a su acción farmacológica anticolinérgica, antihistamínica y antiadrenérgica (5) (Tabla 1). Los antidepresivos de segunda generación tienen menos efectos anticolinérgicos y cardiotóxicos, por lo que son mejor tolerados, aunque tampoco están exentos de efectos adversos, así la maprotilina puede provocar convulsiones, se han descrito discrasias sanguíneas con la mianserina, eyaculación dolorosa y efectos extrapiramidales con la amoxapina y priapismo e irritabilidad cardíaca con la trazodona. Tabla 1. Efectos secundarios de los heterocíclicos Anticolinérgicos: Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, exacerbación de glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, alteraciones cognitivas, taquicardia, empeoramiento de discinesias tardías. Antihistamínicos: Sedación, caídas, alteración cognitiva, estados confusionales. Antiadrenérgicos: Hipotensión postural, vértigo, alteraciones sexuales (impotencia, retraso en la eyaculación, priapismo asociado al uso de trazodona). Antiserotoninérgicos: Aumento de peso, mayor apetencia por los dulces. Otros: Arritmias cardíacas por efecto quinidin-like. Temblor, sudoración, mioclonias, convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de ADH.

La intoxicación aguda por sobredosis de tricíclicos y tetracíclicos es muy grave. El cuadro clínico comienza con efectos

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anticolinérgicos pasando a arritmias cardíacas, hipotensión, alteraciones neurológicas (agitación, delirium, rigidez muscular, síntomas extrapiramidales, convulsiones y coma) y depresión respiratoria. El tratamiento consiste en lavado gástrico, carbón activado y medidas de sostén. No se recomienda el uso sistemático de fisostigmina para revertir los síntomas anticolinérgicos.

CONTRAINDICACIONES Se consideran contraindicaciones absolutas el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardiorrespiratoria y el feocromocitoma. Pueden utilizarse, aunque con especial precaución en el glaucoma de ángulo estrecho, la hipertrofia prostática, hepatopatías, nefropatías, cardiopatías y trastornos del ritmo, epilepsia y primer trimestre del embarazo. No se recomienda su uso durante la lactancia.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA ESTRUCTURA QUIMICA Los compuestos que pertenecen a este grupo y que están comercializados en nuestro país son: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocinética En general se absorben bien tras administración oral, el 90% de la dosis pasa a circulación general. El pico máximo en plasma se alcanza a las 4-8 horas. La comida no interfiere con su absorción, incluso disminuye los efectos secundarios como naúseas y diarrea; en particular sertralina se recomienda administrarla con alimentos para asegurar óptimos niveles hemáticos, pues éstos se incrementan con la alimentación. Se metabolizan en hígado. La mayor diferencia entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es su perfil farmacocinético, principalmente su vida media (6). El compuesto de vida media más larga es la fluoxetina (2-3 días) y su metabolito activo, la norfluoxetina (7-15 días). La desmetilsertralina es menos activa y selectiva que la sertralina, la vida media de estos compuestos es de alrededor de 66 y 25 horas respectivamente. La paroxetina y la fluvoxamina carecen de metabolitos activos. La vida media de paroxetina es de 20 a 24 horas (7). Fluvoxamina tiene una vida media de unas 15 horas, por lo que se recomienda fraccionar su dosis cuando se administran más de 150 mg/día. Farmacodinamia Su acción se centra en la inhibición de la recaptación de serotonina a nivel presináptico, siendo paroxetina la más potente y selectiva de los ISRS comercializados en España (6, 8). Presentan escasa o nula acción anticolinérgica, antihistamínica y antiadrenérgica, por lo que presentan menos efectos secundarios y de menor severidad que los ADT.

INDICACIONES - Depresión mayor: la mayoría de estudios concluyen que su eficacia es similar a los ADT. Paroxetina (8, 9) sertralina (8, 10) y fluoxetina (8) están indicados en el tratamiento de mantenimiento del trastorno depresivo y para prevención de recurrencias. - Trastorno obsesivo compulsivo: se han obtenido buenos resultados con fluoxetina (60-80 mg/d), fluvoxamina (100-300 mg/d), paroxetina (20-60 mg/d) y sertralina (50-200 mg/d). No puede considerarse que ha fallado el tratamiento hasta transcurridas al menos 10 semanas, ya que la respuesta no es tan rápida como en los trastornos depresivos (11). - Crisis de angustia con o sin agorafobia: se han usado con éxito fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis más bajas que las usadas en trastornos depresivos para evitar el abandono por efectos secundarios y

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posteriormente aumentar a dosis habituales (11, 12). - Otros: han sido efectivos en el tratamiento de la fobia social la fluoxetina (20-80 mg/d) y la sertralina (50-200 mg/d) (11). En trastornos de alimentación, trastornos de personalidad, trastorno por estrés post-traumático, abuso de drogas y otras sustancias se han usado ISRS con éxito, aunque son necesarios más estudios (13). También se han comunicado mejorías en pacientes con distimia (14,15). USO CLINICO Las dosis recomendadas de los diferentes ISRS quedan reflejadas en la Tabla 2. Se recomienda iniciar con dosis bajas y aumentar la dosis progresivamente si es necesario. La retirada del fármaco debe realizarse de forma gradual.

Tabla 2. Dosis recomendadas de ISRS Fármaco Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

Dosis (mg/d) 20 - 80 100 - 300 20 - 60 50 - 200

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD Los efectos adversos más frecuentes del los ISRS se producen a nivel del sistema nervioso central y gastrointestinales (Tabla 3).

Tabla 3. Efectos secundarios de los ISRS Sobre el SNC: cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblor, mareo. Gastrointestinales: naúseas, vómitos, diarrea, anorexia, sequedad de boca. Sexuales: anorgasmia, impotencia, retraso en la eyaculación (pueden mejorar con tratamiento con yohimbina o ciproheptadina). Piel: rash cutáneo.

En sobredosis son más seguros que los ADT, producen un cuadro de agitación, temblor, náuseas, vómitos, taquicardia y convulsiones.

CONTRAINDICACIONES Debe evitarse su uso durante el embarazo y la lactancia. Pueden usarse en pacientes con enfermedades hepáticas e insuficiencia renal, en estos casos se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas.

INTERACCIONES No deben administrarse junto a IMAO u otros fármacos que potencien la transmisión serotoninérgica por la posibilidad de inducir síndrome serotoninérgico, cuya clínica consiste en mioclonias severas, hiperpirexia, sudoración, convulsiones y coma. Se ha comunicado la misma interacción con el triptófano. Deben usarse con precaución en pacientes que sigan tratamiento con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12.htm (11 of 53) [02/09/2002 11:59:12 p.m.]

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anticoagulantes.

IMAOS CLASIFICACION Y ESTRUCTURA QUIMICA Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pueden clasificarse según su especificidad de acción en selectivos y no selectivos. IMAO no selectivos Los no selectivos son aquellos que actúan sobre la MAO-A y la MAO-B. A su vez pueden dividirse en reversibles e irreversibles, los últimos destruyen la MAO, que require de 7 a 14 días para resintetizarse después de retirar el fármaco. Los IMAO no selectivos irreversibles se subdividen, desde el punto de vista bioquímico, en (16): - Hidracínicos: En este grupo se encuentran la fenelzina, iproniazida, nialamida e isocarboxiazida. - No hidracínicos: surgieron al intentar hallar un compuesto con propiedades similares a las anfetaminas que inhibiese la MAO. La tranilcipromina es el más conocido. IMAO selectivos Existen, al menos, cuatro formas de MAO, si bien se han desarrollado IMAO selectivos sólo para la dos principales, la A y la B. La MAO-A es fundamentalmente extracerebral y tiene como sustratos preferentes la serotonina y la noradrenalina. La MAO-B se localiza en el cerebro, principalmente a nivel del tálamo, núcleo estriado y troncoencéfalo, y sus sustratos son la feniletilamina y la benzilamina. Ambas se encargan de la degradación de tiramina y dopamina. La MAO-A se cree responsable del "cheese effect" así como de la acción antidepresiva. Son IMAO-A selectivos irreversibles la clorgilina y la harmalina y reversibles el pirlindol, toloxatona, cimoxatona, moclobemide y brofaromina. Entre los IMAO-B selectivos e irreversibles se encuentran el deprenil y la pargilina. Los IMAO-B selectivos parecen tener su aplicación en el tratamiento del Parkinson, pero no tienen efecto antidepresivo.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocinetica Los IMAO son bien absorbidos por vía oral, no se administran por vía parenteral. Su biodisponibilidad alcanza el 90%, aunque disminuye en presencia de alimentos y antiácidos. El pico máximo tras dosis única se alcanza en 1-2 horas tras su administración. Se unen a proteínas plasmáticas en un 50%. El volumen de distribución es variable entre los distintos fármacos. Atraviesan con facilidad la BHE y aparecen en leche materna. La metabolización es diferente para cada compuesto, pero en general, los derivados hidracínicos sufren un proceso de hidrólisis tras el cual son acetilados por la acetiltransferasa hepática. La acetilación está determinada genéticamente, pero se discute su importancia en relación a la respuesta terapéutica. Farmacodinamia La acción de estos fármacos se produce por inhibición de la MAO a nivel mitocondrial, lo cual provoca un aumento de neurotransmisores en el espacio sináptico. Mientras los efectos bioquímicos ocurren a los pocos días de iniciado el tratamiento, el efecto terapéutico se demora entre 10 y 14 días, coincidiendo con la hiposensibilización de receptores beta postsinápticos y alfa-2 post y presinápticos. El máximo efecto antidepresivo requiere una inhibición mayor o igual al 80% de la MAO plaquetaria, que se usa como marcador de la actividad de la MAO cerebral (17).

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INDICACIONES Las indicaciones clínicas para el uso de IMAO son las siguientes: - Depresión atípica. - Disforia histeroide de Kein. - Crisis de angustia y agorafobia. - Fobias sociales. - Síndrome de despersonalización ansioso-fóbica. - Depresiones neuróticas. - Depresiones melancólicas y trastorno obsesivo-compulsivo como fármacos de segunda elección, en caso de no respuesta a los heterocíclicos. - Bulimia nerviosa. - Otros con menos evidencia científica: trastorno límite de la personalidad, narcolepsia, dolor crónico, cicladores rápidos, migrañas, enfermedad de Parkinson (los IMAO-b selectivos), trastorno por déficit de atención. En la Tabla 4 se exponen los índices predictores de respuesta al tratamiento con IMAOS. Tabla 4. Indices predictores de respuesta a los IMAO Nosológicos. Depresiones neuróticas Depresiones endógenas sin respuesta a ADT Neurosis de ansiedad crónica Estados ansioso-fóbicos Fobias sociales Síndrome de despersonalización neurótica de Roth Estados obsesivos Disforia histeroide Psicastenia Bulimia Psicopatológicos. Reactividad del humor al contexto ambiental Pérdida del placer anticipatorio con conservación del consumatorio Irritabilidad. Ansiedad Empeoramiento por las tardes Crisis de angustia

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Agorafobia Despersonalización neurótica Hipocondría Pensamientos obsesivos Somáticos. Ansiedad somática Insomnio inicial Astenia Letargia. Hipersomnia Hiperfagia. Aumento de peso Temblor Personalidad. Relaciones interpersonales. Autocompasión Reproches y extrapunición de la culpa Amenazas de suicidio Sensibilidad al rechazo Búsqueda de reconocimiento Rasgos de personalidad histérica y obsesiva Evolutivos. Terapéuticos. Pérdida de seres queridos (antes de la reagudización) Respuesta negativa a la TEC Uso de estimulantes (incluido café) Respuesta disfórica a los ADT Uso de alcohol o sedantes (Vallejo, 1990) El manejo clínico es similar a los heterocíclicos, con un periodo de latencia de entre 1 y 3 semanas desde el inicio del tratamiento que debe mantenerse 6-8 semanas antes de considerar que ha fracasado. Siempre se administran por vía oral. Se recomienda comenzar con dosis de 15 mg/día de fenelzina o equivalente hasta alcanzar 45 mg/día en la primera semana, posteriormente puede aumentarse hasta alcanzar los 60- 90 mg/día. Debe evitarse la administración nocturna por la probabilidad de provocar insomnio. Si el paciente ha recibido tratamiento con heterocíclicos debe existir un periodo de 15 días libre de medicación (5-6 semanas para la fluoxetina). Asímismo, la dieta debe mantenerse durante 15 días tras la retirada de los IMAO. Debe evitarse su uso en menores de 12 años. En ancianos se aconseja utilizar dosis menores. No se recomiendan durante el embarazo y pasan a leche materna. Para el moclobemide no se ha demostrado riesgo fetal en animales de experimentación y se calcula que menos del 0.06% de la dosis pasa a leche materna (18).

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD En general se toleran mejor que los tricíclicos por su escasa acción anticolinérgica y por carecer practicamente de efectos cardiotóxicos. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión ortostática, que aparece con mayor frecuencia en ancianos y se cree debida a acumulación gradual de aminas biógenas en los terminales de los nervios simpáticos, funcionando como falsos neurotransmisores. No suele desarrollarse tolerancia y en ocasiones requiere la retirada del fármaco. Para su tratamiento puede usarse

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Fluocortisona (0.1-0.2 mg/día). El efecto adverso más grave es la aparición de crisis hipertensivas por interacción con fármacos o alimentos. Secundario a interacciones farmacológicas también pueden existir crisis hipertérmicas. Otros efectos secundarios al tratamiento con IMAOS quedan reflejados en la Tabla 5. Tras intoxicación aguda por sobredosis aparece un periodo libre de síntomas de 1-6 horas, posteriormente se observa un cuadro de somnolencia o agitación, taquicardia, taquipnea, hipertermia, alteraciones de la tensión arterial (hiper o hipotensión), hiperreflexia, midriasis, movimientos involuntarios faciales, delirium con alucinaciones y fallo cardíaco. Con los nuevos IMAO reversibles no se han descrito cuadros tan graves. El tratamiento debe realizarse en régimen hospitalario y consiste en lavado gástrico, acidificación de la orina y administración de fentolamina o clorpromazina si existe hipertensión arterial. Tabla 5. Efectos adversos de los IMAOS Sobre el Sistema Nervioso. Excitabilidad. Agitación. Vértigo. Disartria. Psicosis tóxica (en ancianos o patología orgánica cerebral). Hipertonía muscular. Hiperreflexia. Temblores. Mioclonias. Neuropatías periféricas (mejoran con la administracion de vit B6). Sobre el SN vegetativo. Aumento de apetito. Aumento de peso. Disminución de la libido. Impotencia. Hipotensión ortostática. Crisis hipertensivas (por transgresiones dietéticas o farmacológicas). Sobre el sistema digestivo. Hepatotoxicidad (más evidente en acetiladores lentos). Irritación gástrica. Otros. Crisis hipertérmicas (por interacción medicamentosa). Alteraciones hematológicas. Reacciones cutáneas. Edemas maleolares.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas de los IMAO son las hepatopatías, las nefropatías y el feocromocitoma. Como contraindicaciones relativas aparecen la hipertensión arterial, la epilepsia y la enfermedad de Parkinson.

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INTERACCIONES Cualquier fármaco con efecto simpaticomimético directo o indirecto (Tabla 6), así como alimentos ricos en tiramina ("reacción queso") (Tabla 7), interaccionan con los IMAO y pueden provocar crisis hipertensivas graves. El mejor tratamiento es su profilaxis. Cuando se presentan, el tratamiento de elección es la Fentolamina (5 mg ev) y como alternativa la clorpromazina (50-100 mg). El moclobemide presenta menos interacciones farmacológicas y no precisa restricciones dietéticas. Clasicamente la asociación a tricíclicos se contraindicaba por su potencial peligro. En la actualidad puede usarse sólo en caso de depresiones resistentes y con especial precaución. Deben iniciarse los dos fármacos simultáneamente, a dosis moderadas y evitar la asociación con imipramina y clomipramina. Tabla 6. Interacciones farmacológicas de los IMAO Absolutas. Anestésicos (pueden utilizarse lidocaína y procaína). Antiasmáticos. Antihipertensivos: alfa-metil-dopa, guanetidina, reserpina y pargilina. L-Dopa. L-Triptófano. Narcóticos. Dextrometorfano. Simpaticomiméticos. ISRS y Clomipramina. Relativas. Antihistamínicos. Hidralacina. Propanolol. Heterocíclicos.

TABLA 7. Interaciones dietEticas de los IMAO Bebidas alcohólicas (en especial cerveza y vino tinto). Habas. Quesos fermentados. Hígado. Conservas (especialmente escabeches, ahumados y adobos). Arenques y caviar. Paté de hígado y foi-gras. Embutidos fermentados. Plátanos. Chocolate. Concentrados de carne. Yogurt Café, té.

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Carne de caza. Frutos secos.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA La venlafaxina es el único antidepresivo comercializado de este grupo.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocinética Se absorbe bien por vía oral. Se metaboliza en hígado y se elimina por orina en forma de metabolitos activos e inactivos. Su principal metabolito activo es la O-desmetilvenlafaxina, la vida media de la venlafaxina y su metabolito es alrededor de 5 y 11 horas respectivamente (8). Su fijación a proteinas plasmáticas es menor al 35%. Farmacodinámia Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, con escasa o nula actividad por receptores muscarínicos, histaminérgicos o alfa-adrenérgicos.

INDICACIONES Tiene una eficacia similar a otros antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión, también parece indicado en la prevención de recaídas y recurrencias. (19) Parece tener una mayor rapidez en la aparición del efecto terapeútico.

USO CLINICO El rango de dosis recomendada se sitúa entre 75 y 375 mg/d repartidos en dos o tres tomas. Se recomienda comenzar con dosis bajas y aumentarlas de forma progresiva en función de la respuesta clínica. La retirada del fármaco también ha de ser paulatina. Precisa ajustar dosis en insuficiencia hepática y renal, no así en ancianos.

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD Los principales efectos adversos son: náuseas, somnolencia, vértigo, sequedad de boca, sudoración, estreñimiento, anorexia, astenia, insomnio, nerviosismo y disfunción sexual. A dosis altas (300-375 mg/d) se han descrito aumentos de tensión arterial, por lo que se recomienda monitorización de la tensión arterial en estos casos.

INTERACCIONES Interaccionan con IMAO, es preciso periodo de lavado para pasar de un tratamiento al otro.

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LITIO Autor: T.J. Cantó Díez Coordinador; J. Pujol Domenech, Barcelona

El litio es un catión monovalente de utilización empírica en medicina desde hace más de un siglo (1), cuyos efectos eutimizantes sobre el trastorno bipolar no se constataron fehacientemente hasta 1949 (2). Desde entonces numerosos trabajos han confirmado su eficacia en el Trastorno Bipolar y otros trastornos afines (3, 4, 26).

MECANISMO DE ACCION Permanece todavía desconocido. Se postula que depleccionaría el inositol citoplasmático, de forma que se vería afectada la biosíntesis de segundos mensajeros (5) y con ellos la neurotransmisión.

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FARMACOCINETICA (6) Absorción. Oral generalmente buena. Distribución. No se fija a proteínas, de forma que se difunde a través del agua corporal tanto intra como extracelularmente, alcanzando un volumen de distribución aparente del 50-90% del peso corporal. Se encuentran concentraciones similares a las plasmáticas en pulmones, riñones, músculos y corazón, y algo mayores en huesos, tiroides y sustancia blanca cerebral. Eliminación. Fundamentalmente renal (aclaramiento de 10-40 ml/min). Cerca del 50% de la dosis administrada se elimina en las primeras 24 horas, y otro 40% en las 24 siguientes. Pueden hallarse pequeñas cantidades en heces, saliva y sudor. Cruza todas las barreras (lentamente la hematoencefálica) y se excreta en leche materna. Su vida media de eliminación tras dosis únicas ronda las 24 horas (12-41 h), si bien puede alargarse hasta más del doble con el uso continuado, y alrededor de un 50% en ancianos. También se alarga súbitamente en el puerperio, mientras que disminuye durante el embarazo (7). Niveles plasmáticos. El litio se distribuye según un modelo bicompartimental (6). Así, en las curvas semilogarítmicas concentración-tiempo se distinguen dos fases. 1) Fase de ascenso y descenso rápido (pico plasmático a las 1-2 h; duración total de unas 8-10 h) dependiente de los procesos de absorción y distribución en el llamado primer compartimento (sangre -excepto eritrocitos-, órganos y tejidos bien perfundidos, y riñones); y 2) Fase de descenso lineal menos acusado: dependiente de la salida del litio del segundo compartimento (lo cual desacelera la caída de los niveles), y que es la responsable de la vida media biológica. Este segundo compartimento se piensa que está compuesto por los eritrocitos y por órganos y tejidos peor perfundidos, como los huesos y la sustancia blanca cerebral. Dado que la correlación entre respuesta/toxicidad y concentración plasmática depende de esta última fase, resulta primordial retrasar la toma de muestras para determinación de litemias hasta que hayan transcurrido 12 horas ± 60 minutos tras la última dosis (hasta que nos encontremos, de hecho, en esta segunda fase). El litio alcanza concentraciones plasmáticas estables tras 5 vidas medias, lo cual supone aproximadamente una semana.

INDICACIONES (Tabla 1) Tabla 1. INDICACIONES DEL LITIO

TRASTORNO PSIQUIATRICO

(A) EN PSIQUIATRIA EFECTIVIDAD

Episodio Maniaco Trastorno Bipolar

Tratamiento de elección Tratamiento de elección profiláctico (80%)

Trastorno Depresivo Trastorno Esquizoafectivo Ciclotimia Esquizofrenia

Tratamiento fases depresivas (80%) Coadyuvante (potenciador) de ATD previos Más efectivo cuanto más bipolares sean

Trastorno del control impulsos, y de la violencia episódica Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable/bordeline Síndrome premenstrual Trastornos del comportamiento alimentario

Independiente del estado afectivo (20-50%)

NIVELES (mEq/L) 1.2-1.5 0.6-1.0 (0.8-1.0) > 1.2 > 1.2 ? ?

? ?

Ocasional

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Esporádica

Tirotoxicosis

(B) EN EL RESTO DE MEDICINA En caso de contraindicación o ineficacia de las tionamidas

Carcinomas tiroideos bien diferenciados y sus metástasis Alteraciones en la tolerancia a hidratos de carbono Inmunodepresión

? ?

EPISODIO MANIACO El litio, a dosis de 800-1600 mg/día (buscando niveles estables de 1.2 a 1.5 mEq/L, es decir, rozando la zona tóxica) posee efectividad antimaníaca (en aproximadamente el 80% de los casos) (7) y constituye el tratamiento de elección de la manía, ya que disminuye su exaltación en forma progresiva y real (sin que el paciente se sienta "frenado" como en el caso de los neurolépticos) (8). Dado que la efectividad antimaníaca de las sales de litio no aparece hasta pasados 4-15 días de su instauración, durante este plazo suelen utilizarse otros fármacos como benzodiacepinas o neurolépticos (7, 9, 8, 10). Puede darse una pobre respuesta en casos de episodios maníacos mixtos y disfóricos (que pueden representar hasta el 40% de los pacientes), de cicladores rápidos (más de 4 episodios al año) y en los que coexisten trastornos por consumo de sustancias (7). Una vez conseguida la eutimia, la probabilidad de recaída durante los siguientes 6 meses es cinco veces la existente durante los tres años posteriores. Por esta razón se aconseja mantener el tratamiento durante medio año (11) con dosis equivalentes a las de profilaxis (8). En el momento de suspender el tratamiento, se debe considerar que el riesgo de descompensación tras la supresión brusca, puede superar incluso el que vendría dado por la propia evolución natural de la enfermedad, por lo que ésta debe realizarse lentamente (3, 12).

TRASTORNO BIPOLAR El litio empleado con carácter profiláctico (niveles entre 0.6 y 0.9 mEq/L) disminuye marcadamente la frecuencia, gravedad y duración de los episodios depresivos y maníacos (7); es igual de efectivo en hombres que en mujeres y en jóvenes que en ancianos; previene tanto las fases maníacas como las depresivas; y es equipotente en pacientes bipolares o unipolares recurrentes (10). Pese a que en general se indica litio profiláctico cuando han aparecido dos o más episodios bipolares a lo largo de 2 años, o bien más de tres episodios bipolares a lo largo de la vida (13), la selección de los pacientes que necesitan este tratamiento sigue siendo uno de los caballos de batalla de la psiquiatría, y supone sopesar el riesgo de recaídas, las repercusiones de éstas en la integración social, familiar y laboral del enfermo (14), y la efectividad que a priori se le puede suponer al fármaco eutimizante. Por ello se han propuesto numerosos predictores a largo plazo tanto clínicos como biológicos (15, 14, 16). Parece existir acuerdo en que el mejor predictor positivo es el antecedente de buena respuesta previa al litio, mientras que probablemente son predictores negativos: 1) la ciclación rápida, 2) la manía mixta, 3) los síntomas somáticos, 4) el trastorno esquizoafectivo, 5) el abuso de alcohol y otros tóxicos y 6) la ausencia de una historia familiar de trastorno bipolar tipo I. 7) En la actualidad se aconseja considerar seriamente el tratamiento profiláctico en otras circunstancias que se enumeran en la Tabla 2 (7).

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Tabla 2. PROPUESTAS PARA INICIAR PROFILAXIS CON LITIO TRAS EL PRIMER EPISODIO BIPOLAR Pacientes adolescentes o menores de 29 años Historia familiar de Trastorno Bipolar tipo I Red de apoyo deficiente Ausencia de factores precipitantes Primer episodio grave, de inicio súbito o en forma de manía Alto riesgo de suicidio Sexo masculino

Respecto a las fases depresivas insertas en el trastorno bipolar (siempre descartar hipotiroidismo inducido por litio o abuso de sustancias), se ha indicado que hasta un 80% podrían responder al tratamiento exclusivamente con litio (con niveles superiores a 1.2 mEq/L), sin necesidad de utilizar antidepresivos (ATD) que puedan inducir una nueva fase maníaca farmacógena (7).

TRASTORNO DEPRESIVO La adición de litio (900-1200 mg/día; niveles de 0.6-0.8 mEq/L) a un tratamiento previo con ATD convierte en respondedores a muchos pacientes previamente no-respondedores (hasta un 50% de los casos) (7). Al parecer se necesita un tratamiento previo con ATD para conseguir esta potenciación, de forma que la instauración simultánea de ambos fármacos no es tan efectiva como el abordaje en dos pasos (7). Estas y otras posibles indicaciones (17) del litio quedan reflejadas en la Tabla 2.

EFECTOS SECUNDARIOS E INTOXICACION (Tabla 3) Tabla 3. ABC DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICOS DEL LITIO SINTOMA Acné

COMENTARIO Puede aparecer con otras erupciones, en áreas inusuales como las proximales de MM.SS. e II.; incluso ulceraciones pretibiales Hasta en un 6% de los casos, tras varias semanas de tratamiento

MANEJO Peróxido de benzoilo 5-10% en solución tópica; eritromicina (1.5-2%) en solución tópica; Isotretinoína (control dematológico)

Anorexia Arritmias cardíacas

Inespecífico (1) Inversión o aplanamiento Onda T (2) Disfunción del nodo sinusal, arritmias

Astenia ATAXIA

Inespecífico Generalmente cerebelosa (1) Intoxicación manifiesta (2) Secuela permanente Frecuente (media de 4 kg) durante los primeros 6-12 meses; luego suele estabilizarse Inespecífico. Frecuente al inicio

Valorar intoxicación inminente (1) Seguimiento (2) Suspensión y valoración por cardiólogo ventriculares Valorar intoxicación inminente 1) Suspender e hidratar. Evaluación exhaustiva (2) Sin tratamiento

Alopecia

Aumento de peso

Cefalea

Suele solucionarse per se

Dieta y ejercicio físico. Bebidas bajas en calorías frente a la sed Sintomático

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Convulsiones

Intoxicación. Ocasionalmente dentro de niveles terapéuticos

Protocolo de intoxicación

Debilidad muscular

También descrita como flacidez de los miembros

Valorar intoxicación inminente

Delirium Diarrea

Intoxicación Frecuente (6%), sobre todo si > 0.8 mEq/L, generalmente como heces pastosas

Dificultades de concentración

Signo de alarma

Protocolo de intoxicación Pueden utilizarse antidiarréicos clásicos. Si persiste cabe cambiar de preparado o disminuir la dosis Puede ser un signo de intoxicación inminente Valorar intoxicación inminente

DISARTRIA

Considerar (1) Intoxicación manifiesta (2) Secuela permanente Descripciones aisladas

(1) Suspender e hidratar. Evaluación exhaustiva (2) Sin tratamiento

Sabor metálico; alteración del gusto al apio y la mantequilla

Observar

Disfunción eréctil Disgeusia Dispepsia

Inespecíico.Frecuente al inicio

Valorar otras causas

Aumentar la frrecuencia de las dosis; administrar tras las comidas

Dolor abdominal Edema

Posible intoxicación Relativamente frecuente y en parte responsable del aumento de peso

Valorar intoxicación inminente Pueden usarse diuréticos ahorradores de potasio. Sies grave valorar niveles. Se resuelve con la suspensión de litio.

Estreñimiento Hiperglucemia

Inespecífico. Infrecuente No existe constancia de que el litio sea capaz de inducirla, aunque sí parece modificar el metabolismo hidrocarbono Descripciones ocasionales al inicio del tratamiento

Hábitos higiénicos. Tratamiento sintomático En diabéticos conocidos vigilar más de cerca las glucemias

Hipermagnesemia Hiperparatiroidismo

Hiperreflexia

No existe constancia de que el litio seacapaz de inducirlo, En hiperparatiroidismo conocidos aumentar la aunque sí parece influir en el metabolismo del vigilancia Calcio/PTH Intoxicación; en el contexto de hipertonía, Protocolo de intoxicación fasciculaciones, mioclonus y calambres

Hipertiroidismo

Anecdótico

Hipotensión

Intoxicación

Hipotiroidismo

Observar

Valorar en el contexto general, y si procede aplicar protocolo de intoxicación Presente en 7-9% de los pacientes. También Gota (5%) y Ante cualquier hallazgo alterado debe Exoftalmos benigno reversible. La tiroiditis atrófica consultarse al endocrinólogo. Si existe clínica autoinmune es un predisponente. El 50% de los casos hipotiroidea suele instaurarse tratamiento con presenta respuesta alteradas a la TRH L-T, (0.05 mg/día). Valoraciones tiroideas cada 6-12 meses

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Infertilidad

Descripción in vitro, no confirmada en la clínica

Observar

Insuficiencia cardíaca

Muy rara. Descripciones anecdóticas de miocarditis Muy rara fuera de las intoxicaciones graves

Suspender litio

Insuficiencia renal

Valoración por nefrólogo. Ajustar dosis según aclaramiento renal Inversión de la onta T También aplanamiento. El efecto cardíaco másfrecuente. Observar Benigno Leucocitosis Benigno. Se ha pretendido aprovechar en Observar tratamientos combinados con carbamacepina Lupus eritematoso No existe constancia (no se encuentran Ac Valoración por reumatólogo anti-ADN; aunque sí Ac antinucleares) Observar Mialgias, miopatías (1) Lo más frecuente es debilidad o calambres (1) Generalmente autolimitadas (2) Excepcionalmente agravamiento de (2) Valoración por reumatólogo Miastenia gravis o miopatías proximales Mutismo akinético Intoxicación manifiesta. El paciente Protocolo de intoxicación (Coma vigil) permanece despierto con los ojos abiertos, pero con inexpresividad facial e imposibilidad de moverse o hablar Náuseas, Vómitos (1) Inespecífico (1) Ver dispepsia (2) Sobredosificación (2) Valorar intoxicación Nistagmus Niveles tóxicos Valorar litemia Parkinsonismo (1) Intoxicación manifiesta (1) Protocolo de intoxicación (2) Secuela no dosis-dependiente (puede (2) Tratamiento sintomático aparecer dentro de niveles terapéuticos) Polidipsia/poliuria Por antagonista de la ADH (Diabetes Valoración por nefrólogo.Hidratación correcta insípida). Presente en 25-35% de los Minimizar las dosis. Administración única nocturnaSi se opta por diuréticos (ahorradores de pacientes (volumen urinario > 3 L/día) potasio) noadministrarlos hasta 5 días después de Cuanto más altos se mantienen los niveles haberreducido la litemia a la mitad plasmáticos mayor poliuria existe Psoriasis El litio puede desencadenar un pimer brote Consultar con el dermatólogo. El tratamiento de psoriasis, típicamente cuando se está antipsoriásico convencional suele ser inefectivo; consiguiendo la resolución del cuadro puede probarse el etretinato. Generalmente maníaco. Son frecuentes las las formas severas reversible con la suspensión del litio Somnolencia-letargia (1) Signo de alarma (1) Determinar niveles (2) Inespecífico (2) Vigilar. Autolimitadas Temblor fino Frecuente (15% casos) y con frecuencia Si resulta invalidante puede administrarse transitorio propranolol (20-40 mg/día; o incluso 10-20 mg 30 minutos ante de una reunión social, p. ej.). También se recomiendan benzodiadepinas, o la reducción de la dosis TEMBLOR Signo de alarma. De características tanto Suspender, hidratar y determinar niveles GROSERO cerebelosas como parkinsonianas. Suele asociar espasmos faciales, hiperreflexia y calambres o espasmos musculares

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Vértigo Visión borrosa

(1) Intoxicación inminente (2) Inespecífico (1) Si asocia fotofobia sospechar intoxicación manifiesta (niveles > 2 mEq/L) (2) Ocasionalmente se ha descrito disminución de la agudeza visual

(1) Valorar dentro del contexto general (2) Vigilar. Autolimitados (1) Protocolo de intoxicación

(2) Valoración por oftalmólogo

Con letra cursiva se enumeran los síntomas y signos presentes en casos de intoxicación, además aparecen en negrita aquellos de aparición más temprana, y en NEGRITA Y MAYUSCULA los tres considerados de mayor valor de alarma.

La intoxicación es poco frecuente, aunque puede conducir a la muerte o a daños permanentes. Puede acontecer en el contexto de variadas situaciones de riesgo que se enumeran en la Tabla 4. Tabla 4. RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON LITIO 1. Tome la medicación tal y como se le indica. 2. NO "compense" una dosis "olvidada" con otra "doble". 3. Evite las dietas bajas en sodio (con poca sal). 4. Evite antiácidos como el bicarbonato sódico y las sales de frutas. 5. Evite antiinflamatorios o analgésicos distintos de la aspirina, el paracetamol (Termalgin, Gelocatil) o el sulindaco (Sulindal). 7. Ante cualquier duda Y EN CUALQUIERA de las siguientes situaciones CONSULTE CON SU MEDICO. Fiebre prolongada Vómitos intensos Diarrea intensa Adelgazamiento rápido Inconsciencia prolongada Anestesia y cirugía mayor Embarazo y parto

Los signos y síntomas de la intoxicación por litio están básicamente relacionados con los niveles plasmáticos alcanzados (ver Tabla 5). El tratamiento de la intoxicación requiere la suspensión del litio y el mantenimiento de un estado hidroelectrolítico correcto. El valor de la diuresis forzada está en discusión. (7) En los casos más graves se requiere hemodiálisis. El resto de medidas está dirigido a la modificación sintomática (diacepán i.v. si convulsiones, etc.) según los casos. (8) Dado los lentos procesos de distribucióón del litio entre el primer y segundo compartimentos, conviene reevaluar la clínica y litemia del paciente cada 12 horas durante tanto tiempo como sea necesario hasta la desaparición completa de la clínica de la intoxicación (Ver tabla 5). Tabla 5. INTOXICACION POR LITIO LEVE A MODERADA

MODERADA A GRAVE

GRAVE

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INICIAL<: 1,6-2 POST 12 H: 1,6-2,5 Vómitos Dolor abdominal Boca seca Ataxia Vértigos Habla incorrecta Nistagmus Letargia o excitación Debilidad muscular

2,0-2,5 2,5-3,5 Anorexia Náuseas y vómitos persistentes Visión borrosa Fasciculaciones Mioclonias ROT exaltados Movimientos Coreotetoides Convulsiones Delirium Síncope Cambios EEG Estupor Coma Trastornos conducción y arritmias cardíacas Hipotensión arterial

> 2,5 mEq/L > 3,5 mEq/L Convulsiones generalizadas Oliguria Fallo renal Muerte

INTERACCIONES La mayoría de las interacciones de relevancia clínica son consecuencia de la interferencia del fármaco en la eliminación renal del litio, donde compite con numerosos iones. De forma práctica proponemos la máxima "cuanto más sodio (demos), menos litio (tendremos) y viceversa".

DE MAXIMA RELEVANCIA CLINICA · Bicarbonato sódico: Aumenta la excreción renal de litio. · Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): En general tienden a disminuir el aclaramiento del litio. Pueden utilizarse: (a) para tratamientos prolongados: sulindaco; (b) de forma esporádica: asp. o paracetamol. Se desaconsejan formalmente: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazona y piroxicam. · Diuréticos tiacídicos: Con frecuencia conducen a un aumento en las concentraciones plasmáticas de litio. La clínica suele aparecer al cabo de 3 a 5 días de la instauración del tratamiento diurético, dependiendo de las litemias previas y del grado de restricción sódica existente. Si han de usarse se recomienda una reducción de la dosis de litio de un 30 a un 50% y dos determinaciones semanales de litemia hasta que se alcance el equilibrio. DE RELEVANCIA CLINICA SIGNIFICATIVA · Antidepresivos: Se ha descrito neurotoxicidad por el uso combinado de fluoxetina y litio, con elevación de los niveles de litemia a valores tóxicos (18). · Antihipertensivos: algunos casos de toxicidad por litio en tratamientos con enalapril. También con metil-dopa. carbamazepina: Comunicaciones ocasionales de neurotoxicidad.

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· Diuréticos del asa (furosemida, bumetanida y ácido etacrínico): Parece menos probable el aumento de la litemia que con las tiacidas.

NEUROLEPTICOS La combinación litio-neurolépticos es una práctica habitual y admitida universalmente por sus efectos beneficiosos. La literatura, sin embargo, recoge esporádicamente controversias sobre su posible neurotoxicidad.

OTRAS INTERACCIONES Existen comunicaciones, generalmente ocasionales de interacción del litio con antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem), antimicrobianos (metronidazol, espectinomicina), diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona), estimulantes centrales (mazindol), quimioterápicos (cisplatino), xantinas (teofilina), etc.

CONTRAINDICACIONES Es necesario consultar con el especialista correspondiente en presencia de cualquiera de las situaciones que se enumeran. Contraindicaciones absolutas. Nefropatía grave, Deshidra-tación, deplección de sodio, enfermedad de Addison.

Usar solo si es imprescindible. Enfermedad del seno sinusal, período post-IAM, embarazo, parto, lactancia, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, colitis ulcerosa, psoriasis. Usar con mucha precaución. Insuficiencia renal, edad avanzada, síndromes orgánicos cerebrales, uso de diuréticos, cualquier otra alteración cardiovascular o renal, colon irritable, epilepsia, enfermedad de Parkinson. UTILIZACION EN SITUACIONES ESPECIALES Embarazo El litio es potencialmente teratógeno, en especial respecto al sistema cardiovascular (anomalía de Ebstein), por lo que se aconseja suspenderlo tan pronto como sea posible y reinstaurarlo, si es necesario, tras el primer trimestre, o mejor, tras la primera mitad de la gestación. Si es imposible suspenderlo debe considerarse que durante la segunda mitad de la gestación el aclaramiento plasmático aumenta progresivamente en un 30 a un 50%, por lo que se necesitan mayores dosis para alcanzar niveles equivalentes así como monitorizaciones frecuentes de litemia (al menos una vez al mes durante la primera mitad y más frecuentemente cuanto más cerca está la fecha del parto). Debe intentar mantenerse los niveles más bajos posibles con pautas de tres, cuatro o incluso cinco tomas diarias para evitar fluctuaciones. Tras el parto, el aclaramiento cae abruptamente, por lo que durante la última semana de gestación se recomienda reducir la dosis total de litio en un 50% (o a los valores pre-gestación), suspenderlo una vez comienza el parto y no reinstaurarlo hasta alcanzada una situación estable en el post-parto (19). Lactancia El litio se excreta en leche materna y en general está contraindicado su uso durante la lactancia, fundamentalmente por el riesgo de afectación de los sistemas renal y neurológico, todavía inmaduros en el lactante. En los casos en que su administración resulte imprescindible, se recomienda que el amamantamiento se produzca inmediatamente antes de la toma de la siguiente dosis de litio (19). Ancianos En los ancianos, aparte de la existencia de mayor morbilidad respecto a otras enfermedades, la función renal es menos eficaz que en los adultos, por lo que es posible conseguir niveles terapéuticos (y también tóxicos) con dosis diarias inferiores a las habituales. Además,

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la sensibilidad del SNC al litio parece ser también mayor, de forma que pueden conseguirse efectos terapéuticos con litemias entre 0.4 y 0.6 mEq/L (20). Cirugía y anestesia Se deben determinar litemias diarias (niveles < 0.9 mEq/L) pre y post-operatorias, el litio debe suspenderse el día previo a toda cirugía mayor y reinstaurarse tras la intervención quirúrgica en el momento en que la función renal y el balance hidroelectrolítico se restablezcan (21). No hay evidencias concluyentes de interacción entre el litio y los agentes antestésicos, aunque el litio puede prolongar la acción de agentes bloqueantes neuromusculares (22). CONSEJOS PARA SU USO CLINICO EVALUACION PREVIA A LA PRESCRIPCION DE LITIO Previamente a la prescripción del litio se debería practicar un examen físico y solicitar pruebas de laboratorio rutinarias (7). Este balance previo comprende como mínimo una exploración neurológica (que asegure la ausencia de elementos extrapiramidales o de temblor esencial), los valores de T.A. y peso corporal, ECG, un recuento hematológico completo, electrólitos séricos, glucemia, colesterolemia, transaminasas, hormonas tiroideas (T4l, TSH) y creatinina sérica (o aclaramiento de creatinina si hay sospechas de disfunción renal) (7) (8).

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO · Litemias: ver Tabla 6. La determinación de niveles de litio intraeritrocitario o en otros líquidos biológicos (saliva, lágrimas) no parece aportar ventajas a la litemia sérica (7). · Pruebas tiroideas, función renal y paratiroidea: de forma anual, salvo que existan sospechas de alteraciones.

DOSIFICACION (Tabla 6) Tabla 6. 1. Utilice la menor dosis afectiva: 200 a 400 mg, 2 ó 3 veces al día, dependiendo de la edad y masa corporal. 2. Los niveles de Litio deberían medirse siempre teniendo en cuenta el intervalo tras la última dosis, preferiblemente 12 ± 1 hora después. 3. Durante el primer mes de tratamiento con litio deberían obtenerse litemias (de calidad fiable) de forma semanal. El siguiente mes (o los dos siguientes) de forma quincenal, y gradualmente extender el período. 4. Una vez que las litemias se han mantenido estables durante 4 a 6 meses, la frecuencia puede disminuirse a medidas de niveles cada 6, o incluso cada 8 meses. Habitualmente, sin embargo, suelen practicarse cada 3 ó 4 meses, a lo largo de todo el tratamiento. 5. En cualquier caso los ajustes siempre deben realizarse de acuerdo con la última litemia, recordando que no se consiguen niveles estables hasta pasada una semana de la última modificación. 6. Los aumentos de litemia en presencia de dosis estables a intervalos de administración constantes, pueden ser signos tempranos de cambios en la función renal inducidos por el litio, que requieren evaluación médica y determinación del aclaramiento de creatinina. 7. Si se utilizan diuréticos deben determinarse semanalmente los electrólitos, en especial el potasio; posteriormente puede disminuir la frecuencia de analíticas. 8. En episodios maniacos moderados a graves valore utilizar conjuntamente fármacos antipsicóticos o benzodiacepinas hasta que ceda la hiperactividad. 9. En los pacintes agudos hospitalizados realice litemias dos veces por semana, y más frecuentemente si hay problemas médicos concurrentes.

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INFORMACION AL PACIENTE Es un aspecto generalmente poco cuidado. En primer lugar recordar que, aunque quizás el tratamiento profiláctico se mantendrá de forma indefinida, es importante evitar el "golpe psicológico" de indicar al paciente que llevará tratamiento "de por vida", y relegar esta decisión al futuro, a la luz de la experiencia obtenida (23). En segundo lugar se debería procurar a los pacientes un entrenamiento adecuado para reconocer la aparición de los síntomas prodrómicos de toxicidad y proporcionar consejos concretos de actuación (Tabla 4). Este entrenamiento, incluído como parte de un programa educacional, no sólo contribuye a evitar y disminuir la intensidad de los efectos secundarios, sino que también genera tranquilidad y mejora las actitudes de los pacientes respecto al litio (24) y probablemente incrementa el cumplimiento de la pauta prescrita, (25), consiguiéndose así una menor incidencia de recaídas (3).

BIBLIOGRAFIA 1.- Cabrera Bonet R, Mencías Rodríguez E, Cabrera Forneiro J. Toxicología de los psicofármacos. Madrid: ENE Publicidad; 1993. 2.- Cade JFJ. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust 1949; 36: 349-352. 3.- Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. Risk of recurrence following discontinuation of Lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1082-1088. 4.- Coppen A, Standish-Barry H, Bailey J, Houston G, Silcoks P, Hermon C. Does lithium reduce the mortality of recurrent mood disorders? J Affective Disorders 1991; 23: 1-7. 5.- Harvey BH, Carstens ME, Taljaard JJ. A novel hypothesis for the psycho-modulating effects of lithium: the role of essential fatty acids, eicosanoids and sub-cellular second messengers. Med Hypotheses 1990; 32: 51-58.6. Poust RI: Kinetics and tissue distribution. In: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 73-75. 7.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. 8.- Pujol Domenech J: Tratamiento farmacológico de los trastornos afectivos. II. Tratamiento del episodio maniaco. Tratamiento de las interfases. Profilaxis de los cuadros afectivos recurrentes. En: Psicofarmacología aplicada. Neurobioquímica básica y terapéutica farmacológica de los síndromes psiquiátricos. Coordinador: González Monclús E (Ed.) Barcelona, Organon española 1993, pp 117-133. 9.- Ross DR, Coffey C: Neuroleptics and antianxiety agents. In: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 150-151. 10.- Schou M: The use of lithium in general practice. In: Problems of psychiatry in general practice. Editors Gastpar M, Kielholz P (Ed.) Toronto, Hogrefe & Huber Publishers, 1991, pp 107-114. 11.- Dunner DL, Clayton PJ. Drug treatment of bipolar disorder. EIn: Psychopharmacology. The third generation of progress. Meltzer HY (Ed) New York, Raven Press 1987, pp 1077-1083. 12.- Molnar G, Pristach C, Feeney MG, et al. A pilot study of managed lithium discontinuation. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 217-219. 13.- Doupe A, Szuba M: Lithium and other antimanic agents. In: The handbook of psychiatry. Guze B, Richeimer S, Siegel DJ (Ed.) The regents of the University of California, 1989, . 14.- Joyce PR: Patient selection and response prediction. En: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 57-59. 15.- Mendlewicz J. Early detection of high risk subjects in affective disorders. Prog Neuro-Pshychopharmacol 1979; 3: 613-614. 16.- Hauger RL, Irwin MR, Dupont RM, Papolos DF: Trastorno afectivo bipolar resistente al tratamiento: características fenomenológicas, mecanismos fisiopatológicos y nuevos tratamientos. En: Depresión refractaria. Amsterdam JD (Ed.) Barcelona, Editorial JIMS, 1993, pp 141-166. 17.- Becerra Fernández A. Acciones biomédicas del litio: controversias actuales y posibilidades terapéuticas. Med Clin (Barc) 1994; 103: 708-714. 18.- Salama AA, Shafey M. A case of severe lithium toxicity induced by combined fluoxetine and lithium carbonate. Am J Psychiatry 1989; : 278. 19.- Lemoine JM: Pregnancy, delivery and lactation. In: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 139-146. 20.- Schmidt S, Greil W: Young and elderly patients. En: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 135-138.

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21.- Pottecher T, Ludes B, Lichnewsky M, Calon B: Surgery under lithium. In: Depression and mania: modern lithium therapy. Johnson FN (Ed.) Oxford, IRL Press Limited, 1987, pp 150-151. 22.- Diamond BI, Borison RL: Anaesthetic agents and Associated Medications. In: Lithium combination treatment. Johnson FN (Ed.) Basel (Switzerland), Karger AG, 1987, pp 217-232. 23.- Schou M. Lithium treatment: a refresher course. Br J Psychiatry 1986; 541-547. 24.- Peet M, Harvey NS. Lithium maintenance: 1. A standard education programme for patients. Br J Psychiatry 1991; 158: 197-200. 25.- Harvey NS, Peet M. Lithium maintenance: Effects of personality and attitude on health information acquisition and compliance. Br J Psychiatry 1991; 158: 200-204.

BENZODIACEPINAS Autor: J.M. Crespo Blanco Coordinador: J.Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Desde el descubrimiento casual del clordiacepóxido como agente ansiolítico en 1957, las benzodiacepinas han ido desbancando del mercado al resto de sustancias ansiolíticas disponibles (sobre todo barbitúricos). En 1990 había en nuestro pais 26 benzodiacepinas comercializadas (1), cifra que nos da idea del crecimiento que ha tenido este grupo farmacológico. Constituyen el grupo de psicofármacos más ampliamente distribuido, hecho al que contribuyen su facil administración, baja toxicidad y múltiples posibilidades terapéuticas, ya que la ansiedad puede aparecer de forma primaria o acompañando a múltiples patologías. El 37% de las prescripciones se deben a cuadros de etiología psiquiátrica (2), deduciéndose de este dato el amplio uso y disposición del producto que realizan los médicos no psiquiatras. Probablemente, esta circunstancia haya influído en la crónica negra contra estos fármacos aparecida a principios de los ochenta. De todas formas, aunque no podemos negar los problemas de dependencia, estos se pueden minimizar con una correcta utilización.

ESTRUCTURA QUIMICA Son sustancias liposolubles que cristalizan fácilmente y son de carácter básico (salvo el oxacepán y el loracepán). Constan de una estructura química común a todas ellas, a la que se añaden distintos radicales (Figura 1). Dicha estructura esta compuesta por un anillo de benceno unido a otro de diacepina de 7 miembros. Sobre esta base genérica pueden añadirse diversas variantes, lo cual influye en su potencia y acciones. Así, por ejemplo, la aparición de aceptores de electrones en posición 2 del segundo anillo bencénico, aumentan la potencia del producto.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA La absorción por vía oral es buena, alcanzando concentracciones máximas entre 1 y 4 horas después de la administracción. Todas, excepto el cloracepato, se absorben inmodificadas por el tubo digestivo. La biodisponibilidad es casi completa (entre un 80-100%). Debido a su liposolubilidad, la absorción intramuscular es lenta y errática, con excepción del midazolán, cloracepán y loracepán. Por el mismo motivo, la absorción por mucosas tampoco es recomendable excepto en niños tratados con diacepán. La perfusión endovenosa ha de ser lenta y con precauciones dado el riesgo de depresión del SNC que entraña. Figura1. ESTRUCTURA QUIMICA COMUN DE LAS BENZODIACEPINA Se distribuyen ámpliamente por todos los tejidos, atravesando la barrera hematoencefálica y la placenta,

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pudiendo hallarse en la leche materna. El volumen de disponibilidad depende de la liposolubilidad relativa y se considera mayor en mujeres y población geriátrica (3). Tienden a acumularse en tejido cerebral y en tejidos grasos. Se unen en gran proporción a proteínas plasmáticas (70-90%), dificultándose la eliminación por diuresis forzada en el caso de las intoxicaciones agudas. Se metabolizan extesamente sobre todo por enzimas microsomales hepáticos, originándose metabolitos que generalmente presentan mayor vida media y actividad biológica. Esta biotransformación va desde la oxidación hasta la conjugación, determinando la vida media del compuesto, que no se corresponde con la duración del efecto y constituye uno de los distintos criterios usados para clasificar estos fármacos. Este dato, junto con otras características farmacocinéticas de las principales benzodiacepinas aparecen reflejadas en la Tabla 1. Así, según la vida media de eliminación, se dividen en benzodiacepinas de acción ultracorta (vida media inferior a 5 horas), las de acción corta (entre 5 y 20 horas), acción intermedia (20 y 48 horas) y de acción larga (vida media de eliminación superior a 40 horas). Tabla 1. VIDA MEDIA, DOSIS DIARIA Y VOLUMEN DE DISTRIBUCION DE LAS PRINCIPALES BENZODIACEPINAS NOMBRE Alprozolan Bromacepan Clobazan Clonacepan Cloracepato Clordiacepoxilo Clotiacepan Diacepan Fluracepan Halazepan Ketazolan Loracepan Medacepan Oxacepan Oxazolan Pinacepan Pracepan Temacepan Triazolan

VIDA MEDIA (horas) 6-20 10-20 15-20 20-40 1-3 5-30 5-6 14-100 70-100 15-35 2-3 10-20 1-2 5-9 4-5 15-17 0,5-1,5 8-24 2-5

VOL. DISTRIB. DOSIS DIARIA (l/kgs) (mgrs) 1-1,5 1-6 13-18 0,8-1,8 10-30 2-4 0,5-4 0,1-0,5 15-60 0,2-0,5 15-40 5-30 0,9-2 5-40 3-4 15-30 60-160 15-45 0,5-1 1-6 5-10 10-20 2,5-30 0,5-1 20-60 0,9-1,5 15-30 0,7-1,5 0,125-0,5

Los metabolitos conjugados son eliminados principalmente por la orina, aunque algunos compuestos sufren un proceso de circulación enterohepática, como es el caso del diacepán. Aproximadamente un 60-80% de las dosis eliminadas lo hacen por la orina y un 10% por heces, aunque este porcentaje puede variar como ya hemos comentado con anterioridad. En los últimos años, el conocimiento biológico del mecanismo de acción de las benzodiacepinas ha alcanzado un gran desarrollo. Su función se establece a partir de unos receptores específicos asociados con los sitios de unión del ácido gamma-aminobutírico (GABA), y de los canales de cloro, de tal manera que potencian los efectos inhibitorios del GABA y producen modificaciones en el resto de sistemas de neurotransmisión central.

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Todos los efectos benzodiacepínicos se deben a sus acciones sobre el SNC, sin modificar la actividad del sistema nervioso vegetativo ni tener acciones específicas sobre órganos aislados. Se considera, a efectos generales (con cierta variabilidad entre ellas), que las acciones más importantes son ansiolíticas, hipnóticas-sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes. La acción terapéutica aparece a dosis menores que la miorrelajante y la sedante. (4) La acción orexígena y analgésica aunque se hallan bien documentadas, no están totálmente explicadas.

INDICACIONES Ansiedad Es la principal indicación, con eficacia en el 75% de pacientes con ansiedad generalizada. Antes de tratar una ansiedad con benzodiacepinas, se ha de descartar patología orgánica causante de la clínica, o abstinencia a ansiolíticos, así como descartar ansiedad sintomática. Se habrá de comprobar el diagnóstico e indagar la posible existencia de antecedentes personales o familiares de patología ansiosa, así como tener en cuenta la respuesta a tratamientos previos (5). La mayor parte de estos pacientes han de ser tratados durante periodos breves de tiempo, aunque si la situación lo requiere el tratamiento se ha de mantener más tiempo. Son especialmente eficaces en ansiedad generalizada, crisis de angustia y ansiedad secundaria a patología orgánica (6). Menor eficacia tienen si la ansiedad lleva asociado un cuadro depresivo o si es debida a conflictos o situaciones estresantes. Son menos efectivas en el tratamiento de la ansiedad fóbica y en la prevención de ataques de pánico (excepto el alprazolám). Insonmio El tratamiento del insonmio debe ser en primer lugar causal, intentando evitar el uso de hipnóticos, pero si se han de usar no hay duda de que las benzodiacepinas son los fármacos de elección. Son los más eficaces y seguros, tanto para inducción como para mantenimiento del sueño. Debido a su perfil, algunas benzodiacepinas se hallan comercializadas preferéntemente en forma de hipnóticos (Tabla 2). La supresión brusca puede acarrear insonmio de rebote, siendo más largo y menos severo con las de acción larga(7). Tabla 2. Benzodiacepinas más usadas como hipnóticos Brotizolan Flunitracepan Fluracepan Loprazolan Lormetazepan

Midazolan Nitracepan Oxacepan Quazopan Triazolan

Convulsiones Debido al efecto anticonvulsionante, algunas como el diacepán o el clonacepán se usan para tratar las crisis comiciales. Depresión Ninguna benzodiazepina por sí sola tiene eficacia antidepresiva, aunque el papel del alprazolán en esta cuestión no queda del todo claro. No obstante, se usan para aliviar los síntomas de ansiedad que concomitántemente pueden aparecer en la depresión. Anestesia Tanto en la fase de preanestesia (premedicación) como en la anestesia propiamente dicha en la doble vertiente de coadyudante y relajante muscular. Los más usados son el midazolán, diacepán, flunitracepán y loracepán. Reciéntemente han aparecido derivados benzodiacepínicos con actividad analgésica selectiva y sin ninguna otra actividad, pero todavia no se han introducido en la clínica (8). Patología orgánica Dentro de ella destaca su uso como miorrelajante (diacepán, tetracepán). También son usadas en temblores, síndromes vertiginosos,

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cefaleas tensionales, síntomas vegetativos provocados por quimioterapia o símplemente para tratar la ansiedad provocada por cualquier patología orgánica estresante para el paciente como ocurre, por ejemplo, en la cardiopatía isquémica. Otros usos en psiquiatría Pueden ser prescritas en cualquier patología psiquiátrica, en función del criterio médico de aliviar la ansiedad concomitante. Con finalidad terapéutica se ha postulado su uso en otras situaciones, aunque son datos pendientes de su confirmación en un futuro. Así, se ha documentado mentado su uso en trastornos bipolares (concretamente el clonacepán) (9), acatisia, sindrome de abstinencia alcohólica, disquinesias tardías (10), e inclusive se han hallado resultados positivos en el tratamiento de cuadros catatónicos, aunque siempre en menor medida que con la terapia electroconvulsiva (11).

RECOMENDACIONES Y USO EN SITUACIONES ESPECIALES Siguiendo a Vallejo y Gastó (12), consideramos que las dosis han de ser variables, dependiendo del tipo de benzodiacepina y del paciente. Así por ejemplo, las de vida media corta han de prescribirse en varias tomas, mientras que las de acción larga se pueden administrar en una sola vez. Lógicamente la dosis terapéutica, será aquella que produce el efecto deseado con el menor numero de reacciones adversas. Para evitar la dependencia se aconseja que la duracción del tratamiento sea inferior a 4 meses, excepto en pacientes que requieran dosis regulares bajas y no presenten riesgos de abuso potencial. Todas las benzodiacepinas son igualmente útiles de cara a la reducción de la ansiedad, aunque dependiendo de las características clínicas y las variables del sujeto se habrán de usar unas u otras. Así por ejemplo, las de vida media corta y alta potencia (tipo alprazolán, estazolán) son más útiles en ansiedad paroxística y se recomiendan menos para tratamientos a largo plazo. Hemos comentado que el tipo de paciente es importante, por lo que hemos de tener precauciones en sujetos de edad avanzada y en personas con historia previa de abuso crónico de alcohol o cualquier otro psicofármaco. Sus efectos en ancianos son más marcados, debido a un descenso del aclaramiento, por lo que debemos reducir las dosis. El loracepán, oxacepán y temacepán son los mejor tolerados. El uso en embarazadas se halla en función del cálculo riesgo/beneficio. Se han descrito aumento de incidencia de anomalías congénitas, aunque la única establecida es la agenesia palatina (13), por lo que se recomienda no usarlas en el primer trimestre sobre todo. El uso en el puerperio puede inducir letargia y depresión del SNC en el niño. Todas las benzodiacepinas son eliminadas en parte por la leche, por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. Se han de administrar con precaución en casos de enfermedad renal, hepática, cerebral orgánica e insuficiencia respiratoria.

EFECTOS ADVERSOS Por norma general, son bien toleradas, presentando efectos adversos alrededor del 10% de los casos. Dichos efectos aumentan en frecuencia y gravedad cuando hay ingesta asociada de alcohol o de otros depresores del SNC. Efectos adversos sobre SNC La hipersedación es el más frecuente. Depende de la dosis, tiempo de administración y edad del paciente. Suele aparecer en la primera semana del tratamiento y por el fenómeno de tolerancia disminuye al final de la segunda semana. También pueden aparecer mareos, ataxia, vértigos, disartria, incoordinación, diplopia, nistagmus y rara vez parestesias (14). Sobre la memoria se ha constatado, por una parte, una alteración de la consolidación (relacionada con sedación y ansiolisis) y por otra parte se han descrito amnesias retrógradas (sobre todo cuando son dosis altas y la via de administración es la endovenosa). Estos efectos son más frecuentes en benzodiacepinas de vida media corta y alta potencia (15). En ocasiones se producen reacciones paradójicas, con base idiosincrática, caracterizadas por ansiedad, inquietud, trastornos del sueño, excitación, accesos de furia e hiperreflexia. Son más frecuentes en las dos primeras semanas del tratamiento. Efectos sobre aparato digestivo Aparecen en menos del uno por ciento. Destacan: constipación digestiva, nauseas, sequedad de boca, sabor amargo y vómitos.

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También se han descrito colestasis intrahepáticas y aumentos de transaminasas por daño hepático. Efectos cardiovasculares Raros (hipotensión arterial y taquicardia). Se han descrito efectos vasodilatadores coronarios sin efectos clínicos sobre la insuficiencia coronaria (16). S. genito-urinario Disminución del impulso sexual y alteraciones miccionales (probáblemente por hipotonía muscular), son los más frecuentes. Otros Reacciones alérgicas de hipersensibilidad, manifestaciones cutáneas menores, leucopenia, conjuntivitis, diplopía, visión borrosa o fiebre.

TOXICIDAD Cabe distinguir la toxicidad aguda de la crónica. El riesgo vital por intoxicación aguda es raro, pero aumenta si a la sobreingesta se añaden otros depresores del SNC como el alcohol. Las manifestaciones clínicas suelen ser la continuación de sus efectos terapéuticos y adversos. La etiología suicida es la más frecuente, siendo las benzodiacepinas los psicofármacos más utilizados en intentos de autolisis (1). Las dosis tóxicas son variables. Como en el resto de intoxicaciones el tratamiento se ocupa de distintos aspectos, que van desde la eliminación del tóxico hasta la aplicación del antídoto (flumacenil) y sin olvidarse del tratamiento sintomático de todas aquellas compliciones que puedan aparecer. Respecto a la toxicidad crónica es importante conocer el cuadro clínico producido por el uso de benzodiacepinas durante largo tiempo, sin olvidar el síndrome de abstinencia provocado tras la brusca supresión del fármaco una vez se ha producido una habituación al mismo. En ambas situaciones la tolerancia (mediada por sensibilidad receptorial) juega un papel importante. El riesgo de dependencia es bajo, siendo necesario un largo periodo de tratamiento. Dicho riesgo aumenta en pacientes con trastornos de personalidad (ansiedad crónica y síntomas disfóricos). El cuadro clínico es semejante al del uso crónico de alcohol o barbitúricos y se caracteriza por sonmolencia, vértigo, ataxia y en ocasiones nistagmus. La supresión brusca del tratamiento, en pacientes que han desarrollado dependencia y tolerancia, puede provocar un síndrome de abstinencia más grave incluso que el de los opiáceos. Clínicamente se caracteriza por síntomas semejantes a los del cuadro original, y otros nuevos como hipersensibilidad a la luz y al sonido, malestar general, despersonalización, disforia, trastornos de la memoria, alteraciones de la percepción y psicosis agudas. La severidad del cuadro es variable y suele iniciarse entre dos y cuatro días después de la suspensión, desapareciendo progresivamente. Como tratamiento se ha empleado propanolol junto con tratamiento sintomático. Para evitar esta situación, la reducción progresiva de la dosificación y la sustitución por benzodiacepinas de vida media más larga son métodos preventivos eficaces.

CONTRAINDICACIONES Son escasas, entre ellas mencionar antecedentes de reacciones alérgicas, ya que pueden producir cuadros de hipersensibilidad graves y cruzados entre los fármacos del grupo. Debe evitarse su uso en miastenia gravis e insuficiencia respiratoria, sobre todo si presenta una hipercapnia crónica grave. INTERACCIONES A diferencia de los barbitúricos, las benzodiacepinas presentan pocas interacciones farmacocinéticas. Entre ellas destaca la potenciación de la depresión del SNC producida al asociar el tratamiento a otros depresores del nivel de conciencia (alcohol, antihistamínicos, barbitúricos). Disminuyen la absorción la toma conjunta con antiácidos o alimentos, por lo que se ha de distanciar su administración.

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Aumentan los niveles de benzodiacepinas por competencia con los enzimas microsomales, sustancias como cimetidina, disulfirán, eritromicina, estrógenos, fluoxetina e isoniacida. Este dato tiene poca repercusión en el caso del oxacepán y loracepán (4). Sustancias como la heparina y el paracetamol también pueden producir potenciación de la actividad benzodiacepínica. Disminuyen los niveles de benzodiacepinas, la carbamacepina y probablemente otros anticonvulsionantes, así como el tabaco. Una interacción con importancia clínica de cara a las intoxicaciones digitálicas (por el aumento de niveles de digital), es la que se puede producir en pacientes tratados con benzodiacepinas y este inotropo.

BIBLIOGRAFIA 1.- Cabrera R, Mencias E, Cabrera J. "Benzodiacepinas". En: "Toxicologia de los psicofarmacos." Editado por Fdez. Ciudad S.L. 1ª Edicion. Madrid. 1993. pp 53-108. 2.- Parry H, Balter MB. "National patterns of psychoterapeutic drug use". Arch. Gen. Psychiatry. 1973. 28. pp 769-783. 3.- Jane F. "Farmacología y utilización terapéutica de las bzd". En: "Avances en terapéutica"; N.º 11. Universidad Autónoma de Barcelona. Salvat Editores. Barcelona. 1982. 4.- Bueno JA, Sabanes F, Salvador L, Gascon J. "Benzodiacepinas". En: "Psicofarmacología Clínica"; Salvat Editores. 1ª Ed. Barcelona. 1988. pp 243-279. 5.- Comité interhospitalario de Servicios de psiquitría. "Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales". Masson-Salvat Editores. 1ª Edición. Barcelona. 1994. p 107. 6.- Rickels K. "Benzodiacepines: use and misuse". In: Klein y Rabkin (dirs) "Anxiety: New research and changing concepts" Nueva York. 1981. 7.- Lader M. "The use and abuse of hypnotics". In: Horne and ge (edts) Current approaches sleep disorders. Dorchester. 1988. pp 1-10. 8.- Romer D, Buscher H, et cols. "An opioid benzodiacepine" Nature, 298, 1982; pp 759-760. 9.- Chouinard G. "The use of benzodiacepines in the tratament of manic-depressive illnes"; J. Clin. Psychiatry.; 1988; 49; 11; pp 15-19. 10.- Kaplan MD, Sadock MD. "Benzodiacepinas". En: "Manual de farmacoterapia en psiquiatría". Edit. Médica Hispanoamericana. 1993. pp 57-70. 11.- Rosebuch. "Catatonic Sd in general psychiatric poblation, frecuency, clinical presentation and response to loracepan" J. Clin. Psych.; 1990; 51; pp 357-362. 12.- Vallejo J, Gasto C. "Psicofármacos". En: D. Aparicio. Salud Mental, Ed. Doyma, Barcelona, 1990. pp 54-58. 13.- Weber L.; "Benzodiacepines in pregnancy, academic debate or teratogenic risk?"; Biol. Res. Preg.; 1985; 6; pp 151-167. 14.- Lader M.; Petursson H.; "Benzodiacepines derivaties side effects and dangers"; Biol. Psychiatry.; 16; 1985; pp 1195-1201. 15.- American Psychiatry Asociation "Benzodiacepin dependence, toxicity and abuse".; Washington D.C. Am. Psych. Assoc.1990. 16.- Antonaccio, M. J.; "Cardiovascular pharmacology of anxiolitycs. En: Fielding y Lahl (dirs)."Anxiolytics future".; Publishing Co. Nueva York.; 1979.

TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA Autores: J. Pifarre paredero, N. Cardoner Alvarez y S. Vidal Rubio Coordinadores: J.A. Sanz Menarguez, J.M. Menchón Magriña y E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

ANTECEDENTES HISTORICOS La terapia electroconvulsiva (TEC) es todavía actualmente un tratamiento válido para ciertos trastornos mentales (1), tras poco más de

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50 años de uso clínico, y prácticamente el mismo tiempo de controversias. El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas. El origen se remonta a principios de siglo, a partir de los presupuestos de von Meduna sobre el efecto beneficioso de la convulsivoterapia en la esquizofrenia, bajo el supuesto antagonismo entre ésta y la epilepsia (su teoría de la exclusión), que en la actualidad se ha demostrado falso, Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito por primera vez en 1927, en un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años. El éxito de von Meduna llevó a Cerletti y sus discípulos Bini, Acconero y Felici, a realizar el primer TEC en humanos, tras estudios preliminares en perros, en abril de 1938. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer antipsicótico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue prácticamente la única terapia eficaz utilizada en psiquiatría.

FISIOPATOLOGIA DE LA TEC El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido. (2) Sin embargo, en estudios con ratas se han encontrado regulación a la baja de receptores noradrenérgicos, al igual que los antidepresivos. Por el contrario, produce regulación a la alta de los receptores 5-HT2, y regulación a la baja de receptores muscarínicos. También facilita muchos aspectos de la transmisión dopaminérgica, así como alteración de los receptores opioides y las concentraciones de segundos mensajeros. Asimismo, las crisis convulsivas repetitivas aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Otro punto de vista señala que la TEC estimula las áreas hipotalámico-límbicas, de forma que aumenta la concentración de agonistas parciales que, en situaciones de déficit de ciertos neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, actúan como agonistas y que, en situaciones de exceso de agonista, lo hacen como antagonistas. TECNICAS DE APLICACION Y TIPO DE CORRIENTE TECNICAS DE APLICACION Las dos técnicas principales son la aplicación bilateral y la unilateral en el hemisferio no dominante. En general se acepta que la aplicación unilateral produce menos efectos secundarios, si bien también puede resultar menos eficaz (3).

TIPO DE CORRIENTE Actualmente se suele utilizar la corriente pulsátil o de breve pulso, con pulsos de 0.5 a 0.7 mseg, con frecuencias entre 90 a 249 Hz y duración total de 1 a 5 seg. La impedancia total ha de ser menor de 3000 Ohmns (3). Estas medidas pueden variar ligeramente según el aparato utilizado.

INDICACIONES DE LA TEC Las indicaciones de la TEC han sufrido variaciones a lo largo de sus 50 años de historia. Actualmente existen unas indicaciones bien establecidas y otras cuya utilidad precisa de una valoración más rigurosa (4).

SINDROMES DEPRESIVOS La depresión grave con características endógenas, es sin duda la indicación más ampliamente aceptada de la TEC. Su eficacia ha quedado contrastada, con un índice de respuesta superior o igual al 80%. Si la comparamos con los antidepresivos (ADT) se obtienen resultados similares o favorables a la TEC. En la depresión delirante se ha mostrado más eficaz que la asociación de antidepresivos y neurolépticos. Es polémica todavía la superioridad de la TEC sobre el litio en casos resistentes.

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La TEC se reserva para casos de gravedad manifiesta, donde sea necesaria una respuesta rápida o donde los ADT hayan fracasado o estén contraindicados (Tabla 1). Podemos distinguir una serie de factores que actuarían como predictores de respuesta. El más valioso es clínico y en concreto la presencia de rasgos de endogeneidad, indica buena respuesta y es más segura cuanto mayor es la gravedad del cuadro. El valor de los factores biológicos es inferior respecto al punto de vista clínico. Los resultados anormales en TSH/TRH, TSD o GRH/ apomorfina o insulina suelen predecir buena respuesta. Asimismo, un TSD no normalizado post TEC, indica recaída temprana. En cuanto a criterios neurofisiológicos: los trazados EEG previos anómalos se asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalográfico de las etapas ictal y postictal por TEC es buen indicador de convulsión terapéutica y por tanto predictor de resultado. Tabla 1. Indicaciones de la TEC en los trastornos afectivos Indicación Clínica Depresión delirante Situaciones somáticas críticas Riesgo grave de suicidio Intensa agitación o inhibición Pseudodemencia Contraindicación de ADT Embarazo Paciente senil Depresión resistente Prevención de recurrencias

Motivo Más eficaz que los ADT o ADT +neuroléptico Acción rápida y escasez de contraindicaciones Acción rápida Acción rápida Mayor eficacia Enfermedades médicas intercurrentes o intolerancia o efectos secundarios Contraindicación de ADT (teratogeneidad) Mayor eficacia y evitar efectos secundarios de los ADT Mayor eficacia (índice de eficacia 50%) TEC de mantenimiento en pacientes con respuesta escasa a los AD

El número de sesiones debe determinarse desde un punto de vista clínico, si bien normalmente la mejoría suele aparecer hacia el 4.º ó 6.º electro-shock (ES), administrándose una media de 6 a 12. Algunos autores recomiendan añadir dos sesiones para evitar recaídas. La asociación a ADT, no parece mejorar el resultado, aunque puede significar un menor riesgo de recaídas tempranas. Tras finalizar la tanda, el tratamiento de continuación requerirá ADT, litio o carbamacepina, o bien TEC de mantenimiento (TEC-M). Cuando exista falta de respuesta a la TEC, antes de considerar al paciente TEC-resistente, se sugieren las siguientes opciones: - Continuar o cambiar a TEC bilateral con estímulos de intensidad mayor. - Incrementar el número de sesiones de 15 a 25. - Añadir ADT, preferiblemente diferentes a los utilizados. - Asociar litio y ADT. - Metilfenidato, IMAOS, tiroxina, deprivación de sueño, etc.

MANIA La TEC se muestra tan efectiva como el litio o los neurolépticos en el tratamiento de la manía aguda. Sin embargo, se reserva para aquellos casos resistentes a los tratamientos farmacológicos o donde los psicofármacos no puedan ser utilizados. También será de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12.htm (36 of 53) [02/09/2002 11:59:16 p.m.]

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elección cuando se requiera una respuesta rápida por la gravedad del cuadro. Las indicaciones clínicas quedan reflejadas en la Tabla 2. La agitación suele asociarse a una buena respuesta a la TEC, mientras que los contenidos paranoides y la irritabilidad suelen ser indicativos de menor eficacia. Tabla 2. Indicaciones de la TEC en la manía Indicación Clínica Delirium maniaco agudo ("delirium acutum") Agitación con sujección mecánica o altas dosis de fármacos

Motivo La TEC y la ACTH reducen la mortalidad al 10% (7) La TEC es eficaz. Pueden ser necesarios varios ES/día

Cuadros prolongados Cuadros resistentes al tratamiento farmacológico lépticos y litio (8) Contraindicación de fármacos

La manía de curso crónico puede responder a la TEC Responden en un 56% asociados a neuro

Mujer gestante

Efectos secundarios, intolerancia, enfermedades intercurrentes.

Prevención de recurrencias

Evitar teratogenia En enfermos que no responden o no toleran los psicofármacos

El número de sesiones varían, recomendándose tradicionalmente mayor número que en la depresión, aunque estudios recientes no lo corroboran. Son más eficaces las aplicaciones bilaterales, sobre todo en pacientes más graves. En los pacientes tratados con litio se deberá prestar atención especial a la litemia, dado que la TEC favorece la neurotoxicidad de este fármaco por alteración de la barrera hematoencefálica.

ESQUIZOFRENIA Actualmente la TEC se sitúa como tratamiento de segunda elección en la mayoría de cuadros esquizofrénicos. La esquizofrenia catatónica es la que mayor beneficio obtiene de esta terapia. Los episodios agudos y los esquizoafectivos presentan también buenos resultados. Por el contrario en la esquizofrenia crónica se muestra prácticamente ineficaz. Las indicaciones clínicas se muestran en la Tabla 3. Existen una serie de datos clínicos que suelen relacionarse con una respuesta positiva a la TEC: la evolución inferior a dos años, la presencia de síntomas afectivos o catatónicos, el inicio agudo de la enfermedad o la ausencia de rasgos de personalidad paranoide o esquizoide. También podemos distinguir una serie de características que implicarían una peor respuesta: psicosis crónica, gran apatía, afecto aplanado o existencia de deterioro. Tabla 3. Indicaciones de la TEC en la Esquizofrenia Indicaciones Clínicas

Motivo

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Catatonía* Agitación desorientación Contraindicación de fármacos Depresión secundaria Esquizoafectividad Mantenimiento

Primera elección. Más eficaz que los antipsicóticos Acción rápida. Intolerancia a los neurolépticos, Síndrome neuroléptico maligno. Buena respuesta de los cuadros con síntomas afectivos Resultado eficaz tras fracaso de neuroléptico o antidepresivos Defendido por algunos autores(9)

* En este concepto se incluye no sólo la esquizofrenia catatónica, sino los secundarios a otros trastornos psiquiátricos, como la PMD o de etiología orgánica como el LES o la fiebre tifoidea. Normalmente la esquizofrenia catatónica requiere un mayor número de ES.

INDICACIONES DE LA TEC (10) INDICACIONES PRIMARIAS DE LA TEC Episodios depresivos con síntomas psicóticos a) Inhibición intensa (estupor melancólico) b) Alto riesgo de suicidio c) Ideas delirantes de negación (síndrome de Cotard) d) Ansiedad y/o agitación severa Esquizofrenia con clínica de a) Agitación y/o estupor catatónico b) Episodios agudos con severa agitación y gran desorganización conductal y cognoscitiva. INDICACIONES SECUNDARIAS DE LA TEC En los episodios depresivos: a) Si el paciente no responde a los antidepresivos, después de 6-8 semanas de su administración a dosis correctas. b) Si en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos. c) Si la utilización de antidepresivos está contraindicada. En la manía: a) si aparece respuesta farmacológica insuficiente. En la esquizofrenia: a) Si el paciente no responde a antipsicóticos, después de 6 semanas de administración a dosis terapéuticas. b) Si el paciente se niega a tomar la medicación, siendo imposible una correcta posología controlada. En otras situaciones: a) Enfermedad de Parkinson, especialmente con fenómeno on-off. b) Discinesia tardía. c) Síndrome neuroléptico maligno. d) Epilepsia intratable. e) Embarazadas con episodios psicóticos.

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El número de sesiones varía, si bien es frecuente que en la esquizofrenia catatónica se lleguen a realizar de 16 a 20 tratamientos. No hay diferencia entre la aplicación unilateral y la bilateral. La asociación a neurolépticos presenta un efecto aditivo.

OTRAS INDICACIONES Existen una serie de indicaciones inusuales, que en su mayoría corresponden a casos únicos, en donde la indicación de TEC precisará estudios controlados para poder ser tomada en consideración. Síndromes mentales orgánicos Delirium Estados acinéticos Psicosis sintomáticas: secundarias a trastornos tóxicos, metabólicos, infecciosos, traumáticos, neoplásicos, endocrinos o epilépticos. Es particularmente eficaz en psicosis inducidas por anfetaminas, LSD o fenciclidina. Catatonía letal, secundaria a trasplante renal, fiebre tifoidea, lupus eritematoso sistémico, etc. Retraso mental con autolesiones. Dolor crónico (6) Dolor crónico benigno Dolor atípico intratable Epilepsia intratable Gracias al aumento del umbral convulsivo. Ha sido utilizado en la epilepsia límbica. Síndrome neuroléptico maligno En esta patología, en la que el tratamiento de elección es la retirada del neuroléptico y la instauración de dantrolene y relajantes musculares, la gran efectividad de la TEC hace que algunos autores la consideren de elección. Se postula que en la hipertermia maligna también puede ser útil (solo se ha descrito un caso). Discinesias tardías Enfermedad de Parkinson Se ha descrito en numerosas ocasiones la mejoría del Parkinson, en depresiones concomitantes tratadas con TEC. Su utilización podría estar indicada en sintomatología intratable o resistente, en el fenómeno on-off, en el Parkinson yatrógeno y en cuadros donde coexistan Parkinson y depresión endógena. Para su aplicación es necesaria la disminución de L-dopa a la mitad y retirar el resto de fármacos. La aplicación puede ser unilateral con corriente de pulso breve a una dosis 75% superior al umbral convulsivo o bilateral en el caso de no obtener resultados. Si no se objetiva mejoría se suspenderá el tratamiento al 6.º ES. Se debe interrumpir la tanda al máximo beneficio. La medicación habitual debe ser reiniciada al finalizar la tanda. La mejoría dura de unos días a 6 meses, pero es posible la utilización de la TEC como tratamiento de mantenimiento.

INDICACIONES DE LA TEC DE MANTENIMIENTO (TEC-M) La TEC-M es un régimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, durante un período de tiempo. El objetivo es prevenir un nuevo episodio tras el tratamiento efectivo del episodio previo con TEC (5).

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La duración total del tratamiento oscila entre 6 a 7 meses, iniciándose con sesiones semanales que posteriormente serán quincenales y por último a intervalo mensual. Algunos pacientes se benefician de TEC-M prolongado durante años. Las indicaciones de la TEC-M son: historia de enfermedad episódica recurrente que ha respondido a TEC y en que la farmacoterapia por sí sola no ha probado su eficacia en la prevención de recaídas o no puede administrarse de forma segura.

EFECTOS ADVERSOS La mayoría de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjunción de diversos factores somáticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitorización (6). Apnea prolongada Convulsión prolongada La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión postictal y alteraciones de la memoria. Confusión La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de cuadros confusionales. En la mayoría de pacientes la orientación se restablece en los 45 minutos post TEC. Arritmias Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen estar asociadas a patología cardíaca previa, a la digitalización y/o a alteraciones del ECG. Euforia Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de manía o hipomanía en pacientes afectivos, que puede obligar a suspender la TEC. Dolor postconvulsivo Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la administración de succinilcolina. Convulsiones tardías Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los fármacos que reductores del umbral convulsivo son decisivos. Alteraciones cognitivas La TEC induce una disfunción cerebral aguda y una disfunción cerebral de duración relativa (semanas-meses). La aplicación bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y duración de las alteraciones cognitivas, en particular mnésicas. Esta afectación si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades. Por otro lado la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las psedodemencias, mejora las funciones mnésicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los cuadros psicóticos agudos.

CONTRAINDICACIONES DE LA TEC CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

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No existen contraindicaciones absolutas para la TEC (6), sino situaciones que implican riesgo relativo. Existen numerosas evidencias que indican que las poblaciones de alto riesgo, tanto médico como psiquiátrico, son las que más se benefician de la TEC.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Se pueden definir una serie de situaciones de alto riesgo, en las que la indicación de tratamiento debe basarse en la valoración cuidadosa del riesgo/beneficio: alteraciones cerebrales (tumores, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, etc.); infarto agudo de miocardio reciente; hipertensión grave; arritmias cardíacas; desprendimiento de retina; glaucoma; feocromocitoma y riesgo a la anestesia. En estos casos la prescripción de TEC se condicionará a la severidad y duración de la enfermedad a tratar; la amenaza vital y la respuesta anterior al ES (6). POBLACIONES ESPECIALES Niños y adolescentes No existen estudios a este respecto. La TEC produce un síndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo. Senil Si bien la depresión en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociación a otras patologías y a la polimedicación pueden condicionar su utilización. Embarazo Su utilización se recomienda para evitar el riesgo teratogénico por psicofármacos. En el último trimestre se recomienda la realización de ecografía, dinamometría y gasometría a la paciente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Menchón M, Pons V. Historia de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J: Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona, 1994, pp 9-24. 2.- Pearlman C, Shader RI. Electroconvulsive Therapy. Edited by Shader RI: Manual of Psychiatric Therapeutics, Second Edition. Little Brown and Co, Boston, 1994, pp 133-142. 3.- Rojo R, Duñó A. Técnicas de aplicación de la TEC, Generación de corriente y tipos de onda. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J: Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 59-100. 4.- Rojo R, Morales P, Miró A. Indicaciones y eficacia de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 143-166. 5.- Bernardo A. Terapia electroconvulsiva de mantenimiento. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 167-176. 6.- Gastó F. Efectos adversos y contraindicaciones de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 121-142. 7.- Small JG. Electroconvulsive therapy for mania. Editado por Saunders. Kellner, MD.: Electroconvulsive Therapy. The Psychiatric Clinics of North America. Filadelfia 1991, pp 897. 8.- Alexander RC, Salomon M, Ioneescu-Pioggia M et al. Convulsive therapy in the treatment of mania. Convulsive Therapy, 1988; 4: 115-125. 9.- Bourne H. Convulsion dependence. Lancet, 1954; 89: 1193-1196. 10.- Comité interhospitalario de servicios de psiquiatría: Recomendaciones terapéuticas generales en los trastornos afectivos. Editado por Masson-Salvat. Soler P, Gascón J: Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 59-101.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Rojo Rodés, JE; Vallejo Ruiloba, J. Terapia electroconvulsiva. Ediciones científicas y técnicas. Ed Masson-Salvat. Barcelona, 1994. Libro monotemático respecto a la terapia electroconvulsiva, de fácil lectura. Da un repaso a todos los aspectos relacionados con este tipo de terapia.

PSICOCIRUGIA Autores: J. Blanch Andreu, A. Arauxo Villar y J. Salvá Coll Coordinador: J.Vallejo Ruiloba, Barcelona Psicocirugía Autores: J. Blanch Andreu, A. Arauxo Villar y J. Salvá Coll Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Barcelona

REVISION HISTORICA Psicocirugía es el término utilizado actualmente para definir el tratamiento de determinados trastornos psiquiátricos mediante la destrucción de tejido cerebral aparentemente normal. (1) Con excepción de la rara utilización de la amigdalotomía y la hipotalamotomía frente a la agresividad anormal (Kiloh et al. (2) y Ramamurthi) (3), no se aplica la psicocirugía en el tratamiento de los trastornos de conducta. Actualmente se propone reemplazar el término "psicocirugía" por el de "cirugía del sistema límbico" (4) o por el de neurocirugía de los trastornos psiquiátricos. Aunque fuera E. Moniz el primero en sugerir la neurocirugía como tratamiento de determinadas enfermedades psiquiátricas (5), fueron Freeman y Watts de la Universidad de George Washington en Washington, quienes llevaron a cabo la primera intervención psico-quirúrgica el 14 de septiembre de 1936. La propuesta de E. Moniz fue seguida por otros muchos autores con resultados alentadores hasta el punto que se aportaron cifras de mejoría hasta el 60% de los pacientes intervenidos. (4) La técnica más empleada durante los años 1944-55 fue la leucotomía prefrontal. De los pacientes esquizofrénicos intervenidos, el 30% presentaron "recuperación total", "recuperación social" y "gran mejoría" (6). Uno de los principales problemas de esta técnica fue el desarrollo del "síndrome del lóbulo frontal", caracterizado por falta de iniciativa, incapacidad para llevar a cabo tareas y pérdida de control social, en un porcentaje nada desdeñable de pacientes (alrededor del 15%). Estas y otras complicaciones quirúrgicas obligaron al desarrollo de técnicas más selectivas y que, al mismo tiempo, mantuvieron la eficacia que se presuponía a la lobotomía (lobectomías frontales restrictivas: leucotomía bimedial) (7), leucotomía bilateral inferior (8) y sección del giro orbital) consiguiéndose reducir parcialmente las complicaciones. El desarrollo del concepto de sistema límbico y la introducción de la estereotaxis a finales de los años 40, supuso un avance decisivo. Fue J. W. Papez en su artículo "A proposed mechanism of emotion" (9), el que propuso que el hipotálamo, giro cingulado, hipocampo y sus conexiones, formaban una unidad neuroanatómica y neurofisiológica ("bases de la emoción"). En 1952 Mac Lean (10) recuperó este concepto, incluyendo otras estructuras. La inauguración de la cirugía estereotáctica permitía alcanzar estructuras en el sistema límbico para el tratamiento de las enfermedades mentales. A pesar del interés que despertó esta cirugía en los años 50, no llegó a generalizar su aplicación. La introducción de los neurolépticos (1955), antidepresivos tricíclicos y la terapia electroconvulsiva abrían perspectivas de tratamiento eficaz de los trastornos afectivos y la paliación de los síntomas de la esquizofrenia. De todos modos, dada la limitación de resultados y las complicaciones del tratamiento

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médico (discinesias y distonías tardías, fracasos terapéuticos), en los años 60 se reaviva el interés por la psicocirugía, fundamentalmente por las intervenciones sobre el sistema límbico. Entre los años 60 y 70 se asumió la superioridad de la cirugía estereotáctica frente a la lobotomía (4, 11). Se constató una baja morbilidad y mortalidad quirúrgica, sin que se observase embotamiento de las funciones mentales. En 1970, Knight (12) presentó los resultados de su técnica estereotáctica (450 pacientes se sometieron a la implantación bilateral del isótopo radioactivo ytrio en regiones subcaudadas) y Ballantine presentó sus trabajos de cingulotomía estereotáctica. Dos años después, Kelly y Richardson (13) describieron su técnica de "leucotomía límbica", con lesiones criogénicas en cíngulo y región subcaudada. Posteriormente, Foltz y Whitel (4) realizaron lesiones por termorregulación en el cíngulo anterior. Sano (15) intervino a pacientes oligofrénicos agresivos, lesionando el hipotálamo postero-medial. Narabayashi et al. (16) trataron pacientes epilépticos y oligofrénicos agresivos interviniendo la amigdala. L. Leksell publica en 1971 "Stereotaxis and radiosurgery. An operative system'' (17), donde combina la radiación gamma con las nuevas técnicas de neuroimagen (TC) aplicada a la realización de capsulotomía anterior estereotáctica en trastornos de ansiedad y otras alteraciones neurológicas (tumores y malformaciones arteriovenosas) (18). A partir de 1974 toda psicocirugía se realizaba bajo control estereotáctico y anestesia general, utilizando localización mediante el neumoencefalógrafo. Hasta 1989 las lesiones se realizaban mediante sondas criogénicas. A partir de 1989 se empezó a utilizar la termocoagulación por radiofrecuencia bajo control estereotáctico con RMN. Actualmente las intervenciones se realizan mediante anestesia local y taladros percutáneos de 3 mm de diámetro. Aunque la técnica se empezó a utilizar ya en 1960 en Uppsala, el desarrollo de la radiocirugía ha sido extremadamente lento, especialmente debido a la dificultad en la localización de las lesiones, hasta la aparición de las nuevas técnicas de neuroimagen (18). La radiocirugía consiste en la lesión producida mediante el fuego cruzado de radiación convergente sobre un foco. La técnica más utilizada hasta la actualidad es el Gamma-Knife mediante control con RMN, desarrollado en Suecia (Leksell), y que permite generar unos 200 rayos de radiación gamma de cobalto-60 concentrados sobre la zona de la lesión, sin la necesidad de realizar craniotomía ni rasurado del cuero cabelludo (19). Otros autores utilizan la radiación de protones o iones de helio generados mediante ciclotrones. A pesar de su larga historia, y debido a su alto coste, el Gamma-Knife se ha utilizado en pocos centros y existen pocos casos descritos sobre su utilización en el tratamiento de trastornos mentales. Mindus (19) recoge sólo unos 40 pacientes con trastornos de ansiedad intervenidos mediante gamma-capsulotomía. Con el fin de superar los inconvenientes del Gamma-Knife (elevado coste, limitación del campo de irradiación), a principios de los 80 se empezó a utilizar el acelerador linear en radiocirugía (Linac-Accelerator-Radiosurgery) (20, 21). Sin embargo, su utilización, así como la de las otras técnicas radioquirúrgicas anteriormente citadas, se limitan a la intervención de procesos malformativos o neoproliferativos cerebrales y no se han aplicado todavía de forma sistemática en el campo de la psicocirugía.

TECNICAS PSICOQUIRURGICAS Los "blancos quirúrgicos" se localizarían en el sistema límbico y estructuras paralímbicas. En la mayoría de técnicas en psicocirugía se pretende realizar la interrupción de los haces límbicos, fronto-límbicos o fronto-límbico-diencefálicos (22).

Capsulotomía anterior Se realiza la lesión del extremo anterior de la cápsula interna, entre la cabeza del núcleo caudado y el putamen. Las lesiones bilaterales interrumpirían las fibras frontotalámicas. Efectiva en esquizofrénicos y pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) (23). El grado de mejoría es superior en el T.O.C. Se describieron, al inicio de la técnica, efectos secundarios en el seguimiento de los pacientes: cambios en la personalidad caracterizados por desinhibición de la conducta (hipersexualidad, adicción al alcohol y conductas contra la propiedad). La capsulotomía es una técnica muy utilizada, después de la publicación a partir de 1977 de varios trabajos bien documentados. Björn Meyerson et al. (1979) fueron los primeros en utilizar la tomografía computerizada (T.C.) para localizar las lesiones (24). La anterior

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técnica con pneumoventriculografía provocaba dilatación ventricular, lo que dificultaba la correcta localización de la lesión en la estrecha franja de sustancia blanca entre la cabeza del caudado y el putamen. Hoy en día, la T.C. y la R.M. son imprescindibles para la correcta localización de la lesión (18, 24, 25). Esta se situaría a 18-20 mm de la línea media y 17 mm frente a la comisura anterior. Su extensión es de aproximadamente 8 mm. Laitinen et al. (24) realizaron las intervenciones con anestesia local y sin sedación, lo que permitía controlar la estimulación con alta frecuencia de la cápsula interna que causa, en un 25% de los pacientes, una disminución de la ansiedad y de la tensión. En la mayoría de los casos no se presentan reacciones objetivas ni subjetivas de la estimulación. Los resultados clínicos de la capsulotomía son buenos en pacientes con T.O.C. Algunos autores han aportado que más de la mitad se ven libres de las obsesiones y recuperan su capacidad para el trabajo (24). También mejora la ansiedad, tensión y depresión, pero no en grado importante. Los efectos secundarios de la capsulotomía consisten en un período breve de confusión, con pérdida ocasional del control de la micción. Durante varias semanas se puede presentar cansancio y pérdida de iniciativa. J. Vilkki encontró que 10 años después, los pacientes tenían más pérdida de iniciativa que los intervenidos con alguna otra técnica (24). Mindus et al. (26) valoran de forma prospectiva los cambios de personalidad en pacientes con trastorno de ansiedad resistentes a tratamiento convencional y sometidos posteriormente a capsulotomía. A los 9 pacientes de la muestra se les interrumpieron las conexiones frontolímbicas de la cápsula interna mediante lesiones térmicas por radiofrecuencia o radiación gamma. De los 9 pacientes estudiados por el autor, 5 tenían un T.O.C., 2 un trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) y 2 agorafobia con crisis de angustia. Los pacientes fueron valorados antes de de la intervención y un año después. Se utilizaron al efecto las escalas C.P.R.S. (mide la morbilidad clínica antes y después), la escala postoperatoria de Pippard (que valora la evolución clínica quirúrgica), el test de Rorschach y la Escala de personalidad de Karolinska (K.S.P.). Los pacientes presentaron una mejoría significativa de la clínica y ninguna complicación neurológica. No se detectaron cambios en la escala de signos orgánicos de Piotrowski, ya que es improbable que lesiones mínimas en la cápsula interna resulten en disfunciones observables. En el eje V del DSM-III pasaron en conjunto de 6 a 4. En el Rorschach preoperatorio presentaban respuestas de miedo excesivo y ansiedad que, tras la intervención, fueron expresados de forma poco dramática y breve. Respuestas habituales en muestras control (no pacientes), se hicieron más frecuentes en los pacientes tras el postoperatorio. Presentaron diferencias significativas en los niveles de ansiedad y hostilidad, manteniéndose el de integración y desarrollo. Los resultados de la K.S.P., muestran una mejoría en las escalas relacionadas con la ansiedad. No hay cambios en la escala de socialización. Los pacientes muestran características de personalidad más normales que antes de la operación. Los pacientes puntuaron más en la escala de "psicastenia", con debilidad y falta de energía. Los autores opinan que los pacientes mejoran sus características de personalidad cuando remite la ansiedad, independientemente del tratamiento. En 1991 explican el mismo procedimiento en 24 pacientes, con resultados similares. En los trabajos de Rylander (27) (valoración con los cuestionarios E.P.I. y K.S.P.) y Bingley (28) (E.P.I.) no se detectaron cambios en la personalidad. Kullberg (29), sin embargo, al comparar capsulotomías con cingulotomías encuentra que en la primera es más probable que se siga de superficialidad emocional, elevación del humor y pérdida de iniciativa. En 1993, Mindus describe la seguridad y eficacia de la capsulotomía en los trastornos de ansiedad graves, así como los criterios de inclusión y exclusión utilizados en su equipo (30). Cingulotomía Se realizan lesiones estereotácticas en el haz anterior del cíngulo. Las lesiones se sitúan en la región del cíngulo medio anterior, 2-4 cm tras la rodilla del cuerpo calloso. El tamaño de las lesiones bilaterales es de 10 mm en dirección dorsal y 12-14 mm en dirección lateral, de manera que se corta todo el fascículo del cíngulo. La estimulación eléctrica del cíngulo aumenta la ansiedad y la tensión. En los casos en que ésto no sucede se supone una estimulación concomitante de la rodilla del cuerpo calloso. La cingulotomía se acompaña de escasos efectos secundarios. Destaca una ligera confusión. Los déficits afectivos fueron menos frecuentes y severos que en la capsulotomía anterior. Otros autores han detectado dificultades en la realización del test visual del laberinto. H. R. Ballantine et al. (31) aseguran que la cingulotomía es efectiva en pacientes con dolor crónico con depresión o adicciones

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asociadas y en pacientes con ansiedad, pero parece menos efectiva en el T.O.C. En estudios post-mortem se encontró que en estas intervenciones no sólo se afectaba el cíngulo sino también parte del cuerpo calloso y de la sustancia blanca frontal supracingular. Kelly et al. (32, 33) añadían a la cingulotomía la lesión de sustancia blanca frontal medio-basal, considerando esta intervención ("leucotomía límbica") útil en los T.O.C., frente a la cingulotomía estricta. Presentaron una casuística con mejoría clínica global en los 78 pacientes seguidos a las 6 semanas y 18 meses, tras leucotomía modificada. Mejoraron un 80% de los pacientes ansiosos y deprimidos y un 50% de T.O.C., esquizofrénicos y trastornos de la personalidad. Se produjo una disminución significativa en las puntuaciones del Taylor Scale of Manifest Anxiety y en Neuroticismo (Maudsly Personalilty Inventory-Neuroticismo-Extroversión). H. Th. Ballantine (34) presentó el resultado de 20 años de experiencia con 273 pacientes cingulotomizados (696 cingulotomías), de los que expone un seguimiento entre 2 y 22 años, de 198 de ellos. Considera que la técnica es segura, con pocas complicaciones postquirúrgicas y sin disminución de la función intelectual, del tono emocional, ni del control social. La eficacia es relativa, aunque se debe tener en cuenta que en el estudio se incluyeron pacientes graves, refractarios a otros tratamientos. A pesar de la dudosa aplicación en pacientes con T.O.C., Jenicke et al. (35) publicaron un seguimiento de 33 pacientes con T.O.C. cingulotomizados. Utilizando criterios conservadores se encontró que entre un 25% y un 30% de los pacientes se habían beneficiado sustancialmente del tratamiento. Para valorar la evolución se utilizaron las siguientes escalas: escalas analógico-visuales (valoran la clínica del T.O.C. -depresión, ansiedad, pensamientos repetitivos, intrusos u obsesivos y rituales y compulsiones- y son autoadministradas); Cuestionario OC de Maudsley (30 items) (36), Escala de OC de Yale-Brown (37,38), CGI (Clinical Global Improvement) (39) y Beck-D. Como efectos secundarios destaca: 9% convulsiones, controladas con fenitoína, 3% alteraciones de la memoria, 6% manía transitoria y 12% suicidios (en pacientes deprimidos). Dado que presenta menores efectos secundarios que la técnica anterior (capsulotomía), la recomiendan para pacientes con T.O.C. El hecho de que se haya mantenido tratamiento psicofarmacológico hace difícil aclarar la causa de la mejoría. J. Tippin et al. (40) presentaron el resultado de la aplicación de la leucotomía modificada (leucotomía límbica) en 5 pacientes con T.O.C. La intervención suponía cortar 2-3 cm de sustancia blanca medial que discurre a través del giro cingulado anterior, produciendo la interrupción del tracto talamofrontal. Tras la intervención los pacientes presentaron una mejoría global significativa, sin cambios de personalidad, con una normalización en las escalas del Minnesota Multifactorial Personality Inventory (M.M.P.I.). No aparecieron cambios en las funciones verbales y no verbales, produciéndose mejoría en el C.I. (probablemente por mejoría en la atención, según señalan los autores). Tan et al. (41) realizaron un estudio retrospectivo utilizando la misma técnica en 24 pacientes obsesivo-compulsivos severos entre los años 1951-65, comparándolos con 13 pacientes controles (T.O.C. no operados). Se trata del único trabajo sobre la eficacia de una determinada técnica psicoquirúrgica que utiliza grupos control. Se realizó un seguimiento a los tres meses, un año, tres años y cinco años. Se produjo una mejoría significativa en obsesiones y ansiedad, así como en adaptación laboral, para los pacientes leucotomizados frente a los controles. La mejoría fue más intensa en los primeros tres meses post-intervención, manteniéndose a los 5 años. En un pequeño porcentaje se observó transitoriamente apatía y anergia, o euforia y desinhibición. Los cambios en la personalidad fueron discretos y no se relacionaron con la evolución del cuadro. Más recientemente Sachdev et al. (42) presentaron los resultados de un estudio longitudinal a lo largo de 10 años en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes al tratamiento farmacológico. El 38% presentó una mejoría significativa, tanto de los síntomas obsesivos como de los compulsivos, independientemente de la modificación en las escalas de ansiedad y depresión. No se observaron factores predictivos de mejoría. Los efectos adversos fueron epilepsia (1 paciente) y cambios en la personalidad (2 pacientes). Los pacientes intervenidos mostraron bajo rendimiento en el Wisconsin Card Sort Test, pero no mostraron deterioro en las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler.

Mesoloviotomía Se realizan lesiones bilaterales en la rodilla del cuerpo calloso. La lesión de 6,6 a 8,12 mm se sitúa en la capa rostral de la rodilla, a 6 mm de la línea media, con la intención de interrumpir las conexiones interhemisféricas cíngulo-estriadas. La estimulación eléctrica con 60 Hz causa la desaparición de la tensión y la ansiedad asociadas a la esquizofrenia. Esta técnica sólo sería efectiva para la ansiedad y tensión esquizofrénicas. L. Laitinen (43), comprobó la desaparición de los síntomas de ansiedad y tensión en una muestra heterogénea de pacientes, por

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estimulación del genu del cuerpo calloso. Esto le llevó a proponer la presencia de una hiperactividad de las rutas cínguloestriadas transcallosas interhemisféricas, que unen el cíngulo con los núcleos basales contralaterales. En su muestra de 11 pacientes (7 de ellos esquizofrénicos) realizó lesiones bilaterales mediante electrocoagulación por alta frecuencia -60 Hz- en el genu del cuerpo calloso, a 6 mm de la línea media, intentando preservar el cíngulo. El resultado fue positivo para los pacientes esquizofrénicos y no así para los depresivos. No hubo complicaciones de interés. No se detectaron alteraciones psicológicas en el seguimiento de tres meses. La evaluación psicológica demostró una mejoría en las funciones de memoria y cognitivas, así como en los rendimientos psicomotores. No hubo signos de embotamiento afectivo, desorientación o euforia.

Tractotomía subcaudada (Innominotomía) Consiste en la inserción de varillas radioactivas de ytrio que destruyen las vías bifrontales localizadas justo debajo y delante de la cabeza del núcleo caudado. No se requiere rasuración del cuero cabelludo, pero se utiliza anestesia general. Es efectiva en depresiones crónicas y recurrentes, que no responden a otros tratamientos y menos efectiva en el T.O.C. R. Ström-Olsen et al. (44) presentaron la evolución de 210 pacientes tratados con tractotomía estereotáctica bifrontal. Se valoró la situación clínica, la capacidad laboral y la capacidad para el placer. Los mejores resultados los presentaron los pacientes deprimidos (56% de recuperados, con gran mejoría) y los T.O.C. (50% de recuperaciones, aunque menos importante). No se evidenciaron cambios de personalidad, ni modificación en la capacidad de trabajo ni para experimentar placer. Göktepe et al. (45) estudiaron la evolución de 208 pacientes sometidos a tractotomía subcaudada. Demostraron la eficacia de la tractotomía subcaudada estereotáctica, mediante la cual se logró la curación completa o una marcada mejoría en el 50-60% de los pacientes con trastorno depresivo, ansioso u obsesivo severos. Se valoró el estado clínico y se administraron dos cuestionarios: Wakefield Inventory (depresión) y el Taylor Manifest Anxiety Scale. El seguimiento fue de 2.5 a 4.5 años. La mejor respuesta se presentó en depresión (62%), en ansiedad (62%) y en los T.O.C. (50%). Disminuyó el número de ingresos y de intentos de suicidio. El ajuste familiar y laboral se vio favorecido. No se objetivó cambio en la personalidad, aunque en un 7% de los pacientes los familiares detectaron cambios: aumento de la ingesta, volubilidad, extravagancia o desadaptación social. L.D. Kartsounis et al. (46) investigaron los cambios neuropsicológicos potenciales asociados con la tractotomía esterotáctica subcaudada en 23 pacientes depresivos, así como las correlaciones entre cambios cognitivos y psiquiátricos tras la intervención. Para ello se administraron diferentes pruebas: test de inteligencia, test de memoria, test de disfunción frontal, test cognitivos focales no-frontales y test de lenguaje y atención. El seguimiento fue de seis meses. No se presentaron modificaciones en el C.I. Si se encontró un deterioro en la memoria de reconocimiento, tanto visual como verbal (en la valoración postoperatoria, pero no a los 6 meses). En la función del lóbulo frontal: ninguna modificación a los seis meses. En las pruebas de lenguaje hay una mejoría significativa en el subtest dígitos del W.A.I.S. Los resultados mostraron que esta técnica no causaba ningún déficit cognitivo significativo a largo plazo. Sin embargo, en la evaluación post-operatoria, los pacientes presentaban un deterioro significativo en la realización en los tests de memoria de reconocimiento, y un gran número de ellos muestran una tendencia marcada a la confabulación. Por otro lado, atribuyeron la dificultad en la realización de pruebas que se relaciona a una disfunción del lóbulo frontal, al efecto del edema postquirúrgico, más que a la sección de las vías subcaudadas. Bridges et al. (22) recogen el seguimiento realizado a unos 303 pacientes intervenidos mediante tractotomía estereotáctica subcaudada. Compara el índice de suicidios (1% en un seguimiento de 3-13 años) con el recogido por otros autores: 5% en 20 meses tras leucotomía límbica (Mitchell-Heggs 1976; Kelly 1980), 9% en 8,5 años tras cingulotomía estereotáctica (Ballantine et al. 1987). Bridges et al. refieren que esta técnica permite la curación o una mejoría considerable del 50-60% de los casos, en los cuales han fallado otro tipo de tratamientos. Como efectos secundarios importantes destacan el síndrome confusional, el cual se atribuye al edema frontal, que suele ser visible en TC. Según este autor, la confusión postquirúrgica está en relación con la dosis de la medicación prequirúrgica. Esta técnica presenta pocos efectos secundarios: de forma ocasional cuadros epilépticos (22), si se afecta la sustancia gris (47). Si la lesión se sitúa muy posterior puede afectar los vasos lentículo-estriados.

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Hipotalamotomía y amigdalectomía La estimulación de la amigdala en humanos se realizó en pacientes con epilepsias temporales con la intención de reproducir las crisis, presentándose episodios de cólera y rabia. La amigdalotomía y la hipotalamotomía son muy efectivas frente a la inquietud, agresividad y destructividad, aunque en algunos pacientes la respuesta no es inmediata, desarrollándose de dos a seis semanas tras la intervención. Actualmente son los pacientes esquizofrénicos con agitación y agresividad los candidatos a estas intervenciones. En la mayoría de los pacientes se presenta una disminución del tono simpático con disminución de la inquietud y de las conductas agresivas. Ramamurthi et al. (3) describen una serie de 1774 pacientes, en los que la amigdalotomía bilateral mostró, en el 39% de los casos una mejoría buena o excelente. Un porcentaje similar de pacientes se beneficiaron de la hipotalamotomía. De los pacientes que no respondieron a la amigdalotomía, y que en segunda instancia fueron sometidos a hipotalamotomía, la mitad presentaron mejoría. Durante 3 años de seguimiento postquirúrgico, el 70% seguía presentando una mejoría moderada o excelente. Sano (15) ha presentado una larga serie de pacientes intervenidos mediante lesiones estereotácticas en la parte posteromedial del hipotálamo. La amigdalectomía parece mostrar mayor éxito en el tratamiento de la agresividad si existe manifestaciones clínicas de enfermedad epiléptica o, en pacientes no epilépticos, si existe una anormalidad en el EEG demostrable antes o durante la intervención (48). Narabayashi et al. (16) trataron pacientes epilépticos y oligofrénicos agresivos interviniendo la amigdala.

Otras técnicas Con el paso del tiempo se ha ido abandonando el uso de la leucotomía frontal, que tan buenos resultados proporcionaba al inicio de la era de la psicocirugía (46). Este abandono se ha debido en parte a la introducción de los tratamientos farmacológicos, en parte a la utilización de técnicas estereotácticas y en parte a la presión que realizaban determinados movimientos sociales. En algunos países, la legislación sobre la utilización de la psicocirugía como tratamiento ha limitado el uso de la leucotomía (49). E.S. Hussain et al. (49) presentan el seguimiento de los 47 pacientes leucotomizados durante los años 1960-80 en su hospital. La muestra es heterogénea en cuanto a diagnóstico (depresivos, esquizofrénicos, agorafóbicos, obsesivos, entre otros). Se valoraron aspectos clínicos y sociales mediante una escala de 5 niveles (I-V) (grado de recuperación clínica, tratamiento requerido y presencia de efectos secundarios severos como para influir en los dos puntos anteriores). Se administró, así mismo, el Katz Adjustment Scale (K.A.S.) que mide el nivel de funcionamiento social. Treinta y seis pacientes fueron sometidos a cirugía no estereotáctica (leucotomía frontal bimedial) y seis estereotáctica. Los resultados fueron considerados muy positivos. Según el método quirúrgico empleado, la cirugía no estereotáctica resultó ser más efectiva. Efectos secundarios: epilepsia, cambios en la personalidad (irritabilidad y desinhibición social, que fueron detectados por familiares, no por el evaluador), alteraciones en la memoria (olvidos ocasionales), hipomanía (según el diagnóstico), síndrome del lóbulo frontal, incontinencia. Durante el seguimiento se produjeron 7 fallecimientos, uno de ellos en relación con la intervención (status epiléptico postinfección crónica del S.N.C.). Otros autores (50, 51) relataron que los procedimientos estándar de leucotomía administrada a pacientes esquizofrénicos no producían déficits en la funciones cognitivas e intelectuales en relación al nivel previo a la intervención y respecto a individuos control. En su estudio, Harvey et al. (52) indican que en pacientes afectos de esquizofrenia severa y crónica, la leucotomía no agravó ni mejoró los síntomas. Se observaron pocos efectos cognitivos, aunque sí aparecieron déficits severos en la valoración clínica del cuidado personal.

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PSICOCIRUGIA EN PSIQUIATRIA En general la principal indicación de la psicocirugía es la presencia de una enfermedad crónica debilitante que no ha respondido a ningún otro tratamiento convencional: psicoterapia, psicoanálisis, psicofarmacología o terapia electroconvulsiva (24). Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad severo, depresión y pacientes con estados intratables de agitación e inquietud

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serían candidatos a cirugía. El posible uso de técnicas psicoquirúrgicas para el comportamiento antisocial, generalmente agresivo, es inaceptable para muchos. En estos casos se plantea la duda, de si en tales circunstancias la cirugía es un tratamiento de una enfermedad o si de lo que se trata es de conseguir un comportamiento más dócil para una mejor integración en la sociedad o de administrar cierta forma de castigo (22). También se podría considerar en pacientes psicóticos y pacientes con dolor crónico con psicopatología asociada. Sin embargo, desde la instauración de los antipsicóticos, la esquizofrenia ha dejado de ser una indicación (53). La depresión mayor crónica refractaria y el TOC son las dos enfermedades más susceptibles de responder a la psicocirugía. La presencia de síntomas vegetativos y ansiedad elevada aumentan la probabilidad de un resultado exitoso. Bartlett et al. (64) establecen unas indicaciones consensuadas por diferentes autores, considerando como técnicas quirúrgicas la tractotomia subcaudada y la leucotomía límbica. En otro artículo, Mindus (30) establece las indicaciones para la realización de la capsulotomía. Psicocirugía en el trastorno obsesivo-compulsivo y en los trastornos de ansiedad Aunque la mayoría de pacientes con trastornos de ansiedad tienen una respuesta satisfactoria al tratamiento psicológico y farmacológico, un pequeño porcentaje de ellos se cronifica, manteniéndose intratable y marcadamente incapacitado por su sintomatología. Algunos de ellos pueden beneficiarse de una intervención neuroquirúrgica. El trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en el que la psicocirugía se sigue utilizando en muchos centros de todo el mundo (42). En la patofisiología del trastorno obsesivo-compulsivo se ha implicado un circuito formado por el córtex orbitofrontal, el núcleo caudado, el pálido, el tálamo, así como el córtex cingular anterior (71). La búsqueda de un sustrato neuroanatómico para el TOC se ha enriquecido en los últimos años con el estudio de flujo y metabolismo cerebral (SPECT y PET) (54-57). Los estudios de neuroimagen (PET y SPECT) aportan resultados no siempre coincidentes. Se ha sugerido un aumento de captación de Tc99m-MHPAO en lóbulos frontales y córtex cingulado y disminución en cabeza de los caudados (SPECT), aumento de la actividad metabólica del lóbulo frontal o región orbitofrontal sin alteración del cíngulo (PET). La presencia de falsos positivos y negativos puede explicarse por las limitaciones de las técnicas (efectos de volumen parcial) y diferentes criterios en la definición de las regiones anatómicas. La afectación de esas regiones nada nos dice sobre la etiología del proceso. Se han detectado cambios en las regiones comentadas tras el tratamiento psicofarmacológico y conductual. Una intervención quirúrgica en estas áreas podría corregir y paliar los síntomas. La capsulotomía bilateral anterior y la cingulotomía son las dos técnicas más documentadas. Debido a los mínimos efectos secundarios, la cingulotomía, según M. A. Jenike (39), es la intervención de elección, pudiendo, si fracasa, ser repetida, u optar en su caso, por otra técnica. La leucotomía límbica, que combina lesiones cinguladas bilaterales con lesiones en área frontal orbito-medial, que contiene fibras del tracto fronto-caudado-talámico (crítico en el desarrollo de los sistemas del T.O.C.) presentaría, según algunos autores, un nivel de éxito del 89%. En general para la psicocirugía cuando los pacientes son seleccionados cuidadosamente, entre el 50 y el 70%, según autores tienen una mejoría significativa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, en los que se consigue hasta el 50% de respuestas satisfactorias. Algo menos favorables son los resultados en pacientes con trastornos de ansiedad, con una respuesta satisfactoria del 20% de casos. En caso de TOC grave cabe reseñar un 72% de resultados satisfactorios obtenidos de datos combinados de 149 pacientes que fueron tratados con capsulotomía (58, 59). Asimismo, Bingley consigue resultados positivos en el 70% de TOC severamente incapacitados. Menos de un 3% empeoran. Una mejoría mantenida se aprecia entre uno a dos años después de la intervención, y los pacientes son con frecuencia más susceptibles de lo que eran antes de la psicocirugía al abordaje con tratamientos tradicionales farmacológicos o psicoterapéuticos. Baer et al. (60) realizan un estudio prospectivo con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistente tratados mediante cingulotomía, en que muestran una mejoría del 20-30% de los casos, confirmando estudios previos. La ansiedad gravemente incapacitante puede ser aliviada, y la mejora de los estados fóbicos parece deberse al alivio del componente afectivo. Pueden obtenerse varios grados de beneficio en los trastornos obsesivo-compulsivos, sobre todo cuando existe un malestar psíquico concurrente. Los informes clínicos sobre la lobotomía prefrontal parecen indicar un mayor éxito con los TOC que con las operaciones conservadoras recientes, como la cingulotomía.

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Las técnicas psicoquirúrgicas, incluída la lobotomía, han sido aplicadas a niños, pero no existe una indicación aceptada de la psicocirugía infantil. La psicocirugía en casos severos y refractarios de TOC en la infancia o adolescencia, probablemente deba ser aplazada hasta la edad adulta, después de que todos los tratamientos menos drásticos hayan fracasado y el paciente pueda participar plenamente en el proceso de consentimiento informado. Psicocirugía en los trastornos afectivos Los estudios sobre el tratamiento quirúrgico de pacientes con trastornos afectivos (depresión unipolar y trastorno bipolar) publicados durante las décadas 40, 50, 60 y 70 tienen el inconveniente de presentar importantes defectos metodológicos (muestras pequeñas, criterios de inclusión poco precisos) y descripción inadecuada de la evolución postquirúrgica (61). De dichos trabajos, los que parecen destacar, en cuanto que no caen en dichas deficiencias, son los siguientes: En 1950 Partridge et al. (62) relatan que únicamente dos de ocho pacientes afectos de trastorno bipolar intervenidos quirúrgicamente presentan mejoría. Seis de los ocho pacientes recayeron en forma de sintomatología hipomaníaca o maníaca después de la intervención, mientras que cuatro presentaron un episodio depresivo. Bailey et al. (63) describieron la evolución postquirúrgica de 69 pacientes con trastorno bipolar, que fueron intervenidos mediante cingulectomía. Se observó una mejoría en todos los pacientes, de los cuales 61 presentaron una remisión total de los síntomas y una buena adaptación social. Concluyeron que la cingulotractotomía era un buen procedimiento para el tratamiento del trastorno afectivo (depresivo) severo e intratable. En los pacientes intervenidos por presentar alteraciones del control de los impulsos, asociado a depresión, se observó la abolición del comportamiento antisocial, con marcada mejoría en la capacidad de relación interpersonal en casi todos los casos. Según Bartlett et al. (64), la principal indicación de la tractotomía subcaudada estereotáctica es el trastorno afectivo unipolar. Este mismo autor sostiene que la tendencia a la desinhibición de algunos pacientes después de la intervención, podía significar la descompensación del trastorno hacia la hipomanía. En 1987, Lovett and Shaw (65) presentaron 9 pacientes con trastorno bipolar resistente que fueron sometidos a tractotomía subcaudada estereotáctica, los cuales mostraron una reducción en la severidad y frecuencia de sus episodios, especialmente con mayor efecto sobre los episodios maniacos que sobre los depresivos. En cinco pacientes el tratamiento farmacológico, que se había mostrado inefectivo antes de la intervención, empezó a ser efectivo después de la misma. La inestabilidad del estado de ánimo que existía antes de la intervención se mantenía durante el primer año después. En un paciente reapareció la ciclación del estado de ánimo después de 6 años y en otro presentó un episodio hipomaníaco después de 6 años, lo cual hacia sospechar a los autores de la limitación temporal de este tipo de intervención. Llegaron a la conclusión de que la necesidad de prolongar el uso de tratamiento farmacológico tras la tractotomía subcaudada estereotáctica, convertía a este tipo de intervención en un tratamiento paliativo mas que curativo (65). En 1988 Poynton et al. (62) publicaron otros 9 pacientes seguidos durante 2-4 años. 5 de ellos mostraron una buena mejoría y 4 presentaron una atenuación significativa de los síntomas. De nuevo, se observó una tendencia a una mayor mejoría de la manía que de la depresión. Estos autores también opinaron que la recuperación no ocurría con tanta frecuencia que en pacientes con depresión unipolar. En general, la mayoría de autores que propugnan la psicocirugía se muestran de acuerdo en manifestar que la depresión resistente al tratamiento médico constituye la indicación más frecuente de psicocirugía (66, 48, 64). Kiloh et al. (61) opinan que, en general, el 50-70% de los pacientes intervenidos por trastorno depresivo presentan una mejoría significativa o recuperación. Sin embargo, existía una controversia en cuanto a la evolución del trastorno afectivo después de tractotomía subcaudada estereotáctica: Angst et al. (67) opinaban que existe una disminución de la duración de los ciclos y aumento del número de episodios, mientras que Bland et al. (68) sugerían un curso posterior más benigno y una duración de los ciclos que se mantenía constante.

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Un examen de la gráfica vital antes y después de la intervención es una forma de medir el impacto de la psicocirugía en el curso natural de la enfermedad en un paciente. Sachdev et al. opinan que la reducción de la severidad y una mejoría de la contención de la enfermedad en algunos de sus pacientes, que aparecía poco después de la intervención, sin cambios significativos en el tratamiento farmacológico, puede atribuirse a la psicocirugía. (61) Estos pacientes mostraron una mejoría tanto de los episodios maniacos como de los depresivos, a diferencia como veían otros autores anteriormente citados (62, 65). Sin embargo, sí parece apoyar la afirmación de Poynton et al., de que la curación con psicocirugía ocurre menos en el trastorno bipolar que en la depresión unipolar. Psicocirugía en la esquizofrenia En el campo de la psicocirugía de la esquizofrenia existen muchos menos trabajos, aunque ello no quiere decir que no se practicara a lo largo de varios años. Harvey et al. (52) opinan que la falta de eficacia terapéutica demostrable llevó al abandono de la cirugía del lóbulo frontal como tratamiento de la esquizofrenia crónica (el mayor auge se produjo entre los años 1947 y 1956). Las variantes más frecuentemente utilizadas fueron la leucotomía bifrontal y los procedimientos transorbitarios. Psicocirugía en los trastornos de conducta Existen pocos trabajos publicados que se refieran al tratamiento quirúrgico de estas técnicas. El "cerebro de la conducta" se concibe como formado por un grupo central de estructuras con extensiones y conexiones distantes. La amígdala, el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal forman el grupo central; mientras que el córtex orbital inferior, el cíngulo, el núcleo dorsomedial del tálamo y la lámina interna se pueden considerar extensiones de este sistema (3). Narabayashi et al. (16) utilizaron por primera vez la amigdalectomía en el tratamiento de trastornos del comportamiento como agresividad, violencia, inquietud psicomotora, etc. Más recientemente Ramamurthi et al. (3) demostraron una mejoría excelente o moderada en el 76% de niños con trastornos de conducta tratados mediante amigdalotomía bilateral con o sin hipotalamotomía posterimediana secundaria.

CONSIDERACIONES FINALES Los trabajos realizados hasta la actualidad parecen no dar respuesta definitiva al cuestionamiento de las bases fisiopatológicas que justifican la intervención psicoquirúrgica. La respuesta no está clara. Si somos estrictos habremos de reconocer que hasta ahora no existen datos experimentales seguros (69). Tampoco están claras ni totalmente consensuadas las indicaciones y existen datos poco claros y definitivos sobre su efectividad. Esto es debido en gran parte a que muchos trabajos presentan deficiencias técnicas y metodológicas (70). Snaith (53) propone un protocolo para la realización correcta de un estudio concluyente sobre valoración de la eficacia de la psicocirugía. Finalmente, cabe destacar las recomendaciones que estableció la Asociación Canadiense de Psiquiatría (48), para la realización de intervenciones psicoquirúrgicas, así como las del Acta Británica de Salud Mental de 1983 (sección 57) (22).

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12 2. TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

PSICOTERAPIAS DE ORIENTACION DINAMICA Autor: G. Pérez Domínguez Coordinador: C. Gastó Ferrer, Barcelona

Los comienzos de la psicoterapia profesional tal y como la entendemos hoy se suelen vincular a la publicación de la primera gran obra de Freud: La interpretación de los sueños (1899), o a su Estudios sobre la histeria (1893-95), donde expone el caso de Anna O. conducido por Breuer (1). Sin embargo, la variedad de aproximaciones psicoterapéuticas ha llevado a usar el calificativo de dinámicas para todas aquellas formas de tratamiento verbal basadas en los conceptos de inconsciente, resistencia y transferencia (2), o en palabras de Laplanche y Pontalis (3) "califica un punto de vista que considera los fenómenos psíquicos como resultantes del conflicto y de la composición de fuerzas que ejercen un determinado empuje siendo éstas, en último término, de origen pulsional".

TEORIA PSICOANALITICA Para Freud, el psicoanálisis abarcaba tres campos: una metapsicología o teoría general del hombre; un método de investigación de los procesos psíquicos; y una psicoterapia basada en los fenómenos de transferencia, contratransferencia y análisis de las resistencias (1). Sin embargo, el edificio teórico evolucionó rápidamente, y no siempre en direcciones coincidentes. Si algo caracteriza al ámbito del psicoanálisis es la heterogeneidad de planteamientos que conviven en el mismo, siendo característica su falta de sistematización, aunque el capítulo VII de La interpretación de los sueños expone el núcleo genético de la teoría psicoanalítica (4). En esta breve exposición se delineará la concepción clásica freudiana, aunque el mismo padre del psicoanálisis evolucionó en sus propuestas y nunca pretendió legar un sistema completo y acabado de pensamiento. Como método, Freud introduce el llamado "análisis hermenéutico", que corresponde al método analógico. Según Castilla del Pino (5) "lo que interesa en el plano hermenéutico es la verdad o error de la proposición no para detenernos en la valoración de la verdad o error de la misma, sino para introducirnos en las motivaciones que justifican la verdad o error de la proposición enunciada". Este autor distingue entre la Psiquiatría de procesos fisiológicos de lo psicopatológico y factores biogenéticos, guiada por el método científico-natural, y que se basa en el uso de la observación y la explicación, y la Psiquiatría etodinámica, preocupada por el contenido, y que buscando la interpretación del signo más allá de su explicación, nos orienta hacia los factores individuales y sociales del contexto. En palabras de Freud, "se trata, en primer lugar, de una viva experiencia, fruto de la observación directa, y luego, de la elaboración reflexiva de los resultados de la misma" (6). La base del método deriva del uso de la asociación libre. De esta manera, se ve facilitado el acceso al inconsciente, el cual será siempre indirecto. Su sentido arranca del supuesto de determinismo, por el que toda representación manifiesta remite a otras latentes; nada es casual. También se usan profusamente el análisis e interpretación de los sueños, así como de los actos fallidos, aunque han perdido su puesto de privilegio (7).

EL INCONSCIENTE FREUDIANO: LA PERSPECTIVA TOPOGRAFICA El gran descubrimiento de Freud es que las fuerzas inconscientes determinan nuestro comportamiento tanto o más que las conscientes, siendo éstas en último término derivadas de las anteriores. Esta es verdaderamente la piedra angular de la psicología dinámica. El inconsciente se revela en actos fallidos, en el olvido que tiempo después regresa a nuestra memoria (lo que muestra su carácter activo), o las sugestiones posthipnóticas, por ejemplo (2). En su primera tópica o teoría del aparato psíquico, Freud separa la conciencia del preconsciente (lo que, sin estar presente en un momento

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dado, puede hacerse consciente o evocarse con mayor o menor esfuerzo), y del inconsciente, constituido por contenidos reprimidos no accesibles a las otras entidades por la acción de la represión. Se rige éste último por el proceso primario, sobre todo por los mecanismos de condensación y desplazamiento (3). El inconsciente, excepto en ciertos estados hipnóticos, sólo se revela indirectamente, y su conocimiento es la gran tarea que se propone la técnica analítica.

EL MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD En 1923, Freud sintetiza las tres instancias del aparato psíquico que conforman la 2.ª tópica (3): - Ello: es el polo pulsional, y sus contenidos son inconscientes en su totalidad, bien innatos, bien reprimidos y adquiridos. Es la reserva básica de energía psíquica. Funciona según el proceso primario, por el que se busca una satisfacción inmediata (principio de placer) y que se manifiesta típicamente en la estructura manifiesta del sueño: distorsión en secuencias temporales, lógica y relaciones causa-efecto; desplazamiento, condensación y simbolismo. También lo podemos encontrar claramente en el proceso de pensamiento de niños pequeños. - Superyó: es el juez, la censura, las normas sociales. Su función es la de conciencia moral. No es innato, sino que se adquiere, según la teoría clásica, por interiorización de las exigencias y prohibiciones paternales al resolver el complejo de Edipo. Es en parte consciente, pero también hay representaciones valorativas y demandas sociales asumidas tácitamente en la primera infancia y que han permanecido inconscientes. - Yo: es el mediador entre las instancias anteriores, y entre éstas y la realidad externa al sujeto, aunque sólo es relativamente autónomo. Es el factor que liga los procesos psíquicos, pero a la vez ha de poner en marcha mecanismos de defensa cuando recibe señales de angustia. Tales defensas buscan mantener el bienestar psicológico normal, aunque un funcionamiento alterado de las mismas puede conducir a la aparición de una psicopatología. En la Tabla 1 se recoge una breve descripción de los mecanismos de defensa más comunes (3,8,9), y que fueron particularmente objeto de atención a partir de las teorizaciones de Anna Freud. Tabla 1. Mecanismos de Defensa Aislamiento: aislar un pensamiento o conducta de su afecto, cortándole el nexo con los demás pensamientos o conductas. Condensación: diversos desplazamientos acaban fusionando varias asociaciones en una representación única; típico de los sueños. Conversión: el conflicto psicológico se transforma en síntomas físicos, intentando resolverse. Tales síntomas expresan representaciones reprimidas. Desplazamiento: el afecto ligado a una representación, pasa a otra. Mecanismo típico en los sueños. Formación reactiva: desarrollar una conducta manifiesta opuesta al impulso o tendencia instintiva original del Ello. Se origina en las prohibiciones radicales del Superyó. Introyección: el Yo recibe opiniones, deseos, etc., ajenos y los adopta como propios. Se interioriza un objeto exterior. Se deriva del proceso de identificación. Negación: el Yo niega hechos evidentes o situaciones reales; cierra el paso a la percepción de cosas que no acepta. Proyección: desplazar los sentimientos, impulsos, faltas, culpas, etc., propios hacia otras personas, situaciones u objetos. Racionalización: el Yo sustituye las motivaciones verdaderas originadas en el Ello por intelectualizaciones, motivaciones racionalmente elaboradas que de esta forma pasan la censura del Superyó. Regresión: retorno a una fase de desarrollo anterior a consecuencia de frustraciones en la satisfacción de la libido. Represión: el mecanismo de defensa más elemental. Las pulsiones se ven expulsadas del campo de conciencia, quedando instaladas en el inconsciente. Sublimación: se aplica la energía del impulso instintivo renunciado a objetivos sociales y culturales. Sustitución: cuando la satisfacción de una necesidad en un objeto determinado se ve impedida por algún motivo, y se reemplaza el objeto original por otro.

Su funcionamiento está marcado principalmente por el proceso secundario, basado en el principio de realidad, y por el que se pospone la descarga instintiva a que tiende el Ello, así como tiene en cuenta las restricciones superyoicas. Es en su mayor parte consciente. Su génesis se vincula según unos autores a una diferenciación del Ello a partir de su contacto con la realidad externa; según otros existe un núcleo yoico ya desde el nacimiento, que luego se desarrolla sobre todo mediante procesos de identificación.

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LA PERSPECTIVA ENERGETICA Freud denomina pulsiones a las fuerzas que se suponen tras las necesidades del Ello, y cuya energía procede de fuentes fisiológicas en última instancia. Tales pulsiones se reducen a dos fundamentales: Eros y Tánatos (1). La primera de ellas, también llamada pulsión de amor o de autoconservación, busca crear unidades cada vez mayores por ligazón, y su base energética se denomina libido. La libido se transforma a lo largo del desarrollo: al principio se vuelca en el Yo (narcisismo primario); luego el Yo dirige la investidura libidinal de objetos (casi siempre personas). Este proceso está dotado de una movilidad potencial enorme, aunque a veces se producen fijaciones a objetos determinados para toda la vida. Freud (6) explica que las tendencias sexuales poseen una extraordinaria plasticidad, de tal manera que si una de ellas se ve constreñida por las imposiciones de la realidad, otra puede ser satisfecha en compensación. Sin embargo, la privación mantiene su carácter patógeno porque los medios que oponemos son limitados, e igualmente lo es la capacidad individual de usarlos (la sublimación sólo elimina una parte de la libido, y muchas personas subliman en un grado muy restringido). La principal restricción recae sobre la movilidad de la libido, pues son pocos los fines y objetos que permiten su satisfacción, de forma que, además de la privación, la fijación es el otro gran factor etiológico de las neurosis. Tánatos, la pulsión de muerte o agresiva, busca el efecto contrario: destruir las conexiones. Su aspiración es la eliminación total de las tensiones (la muerte, en suma); la conservación de la vida exige dirigir parte de su energía hacia el exterior como agresión y destrucción; si el objeto último es el Yo, los efectos son autodestructivos (1).

FASES DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL El término "sexualidad" abarca en Freud un ámbito más allá de lo genital, aludiendo a "la función global de la ganancia de placer desde las zonas del cuerpo ..., en consecuencia, la organización total de la libido" (1). La libido se nos presenta ya desde el nacimiento, pero se transforma con el desarrollo: sus fuentes son órganos y lugares del cuerpo ("zonas erógenas") que evolucionan según en modelo de fases. Cada fase se caracteriza porque la ganancia de placer se centra en preferencias determinadas o fijaciones. En situaciones posteriores de crisis, se retrocede hacia estas fijaciones en busca de satisfacción libidinal; esto se denomina "regresión". Estas son las etapas y sus principales características (6,1,10): Fase oral Incluye aproximadamente el primer año de vida. El placer se obtiene por la boca, zona erógena primordial en este momento, y que se vincula a la toma de alimento del pecho materno. Así se estructura el primer vínculo de objeto. Posteriormente, el mismo bebé se procurará satisfacción mediante el chupeteo del pulgar, por ejemplo. El conflicto central a resolver para superar la etapa es el destete. La fijación se manifestaría en la vida adulta como dependencia, pasividad y voracidad. Su actitud sería exigente, insaciable, poco tolerante a la frustración. Fase anal Del segundo al tercer año. La zona erógena primordial es la anal, y las funciones que procuran placer son la excreción de las heces, y su retención en un momento posterior. Esto procura al niño una instrumentalización del poder con el que intentar controlar al tiempo la conducta de los padres. Las normas sociales imponen como conflicto central en esta etapa el control de esfínteres. Un entrenamiento excesivamente riguroso propicia una fijación que posteriormente se expresa en pasión por la limpieza y el orden, tacañería, empecinamiento, pedantería, hostilidad pasiva, o deseo de autonomía pero dependiente del reconocimiento ajeno. Fase fálica Del tercer al sexto año, aproximadamente. La fuente básica de placer es el pene, idea muy discutida dentro de la propia teoría psicoanalítica. En efecto, Freud propuso la llamada "envidia del pene" en las niñas ante la falta del mismo, mientras en el varón se desarrollan angustias de castración. En esta fase, la gran tarea a resolver es la resolución (transitoria) del complejo de Edipo. Este consiste en el "conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el niño experimenta respecto a sus padres. En su forma llamada positiva, el complejo se presenta como en la historia de Edipo Rey: deseo de muerte del rival que es el personaje del mismo sexo y deseo sexual hacia el personaje de sexo opuesto. En su forma negativa se presenta a la inversa" (3), Entre ambas se presenta toda una serie de casos mixtos; en el fondo es el salto de la relación dual (centrada en la madre) a la triangular. Su forma más simple establecía que el varón desarrollaba deseos incestuosos hacia la madre, mientras la conexión con el padre se realizaba vía identificación. Sin embargo, ésta se torna hostil por la competencia por la madre, y bajo la angustia de castración el niño resuelve el conflicto disolviendo transitoriamente el complejo a partir de la alianza con la figura paterna y la introyección de sus normas morales file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (3 of 34) [03/09/2002 12:01:49 a.m.]

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(génesis del Superyó). En el caso de la niña, se admitió inicialmente la transposición tal cual de este fenómeno, aunque las posiciones posteriores se han diversificado en el reconocimiento de una especificidad en el caso femenino. En cualquier caso, el concepto ha evolucionado y se ha complejizado y matizado enormemente, sobre todo a partir de las teorizaciones de Lacan. Aunque Freud consideró el complejo de Edipo como el núcleo de toda neurosis, el análisis de la relación dual primaria entre madre y niño, sobre todo por psicoanalistas femeninas (M. Klein), ha desplazado tal carácter nuclear, que ahora tiende a compartirse con posiciones pre-edípicas. La fijación a esta fase se caracteriza por la ambición y la impulsividad, y puede también plasmarse en orientaciones homosexuales. Fase de latencia Entre los 6 años y la pubertad, las necesidades sexuales permanecen adormecidas como efecto de la superación del conflicto edípico. Los principales desarrollos tienen que ver con aprendizajes psicosociales, incluyendo habilidades interpersonales, sentido de competencia, y normas socioculturales. Es entonces cuando, según Freud, la represión implícita en la superación del conflicto previo produce una amnesia infantil característica que obligará luego al psicoanálisis a revivir tal periodo. Fase genital En la pubertad, se reactivan los intereses sexuales, y la libido vuelve a las zonas genitales. El despertar del complejo edípico, en el caso común, es resuelto en la elección de un compañero del sexo opuesto no perteneciente a la familia. La persona se orienta a los demás. Como dice Freud: "...en la época de la pubertad, cuando el instinto sexual se afirma con toda su energía, reaparece la antigua elección incestuosa de objeto, revistiendo de nuevo un carácter libidinoso. La elección infantil de objeto no fue más que un tímido preludio de la que luego se realiza en la pubertad; pero, no obstante, marcó a esta última su orientación de un modo decisivo. Durante esta fase se desarrollan procesos afectivos de una gran intensidad, correspondientes al complejo de Edipo o a una reacción contra él; pero las premisas de estos procesos quedan sustraídas, en su mayor parte, a la conciencia, por su carácter inconfesable. Más tarde, a partir de esta época, el individuo se halla ante la gran labor de desligarse de sus padres, y solamente después de haber llevado a cabo esta labor podrá cesar de ser un niño y convertirse en miembro de la comunidad social... Es ésta una labor que se impone a todos y cada uno de los hombres, pero que sólo en muy raros casos consigue alcanzar un término ideal... Los neuróticos fracasan por completo en ella.". (6) Otra perspectiva complementaria en el estudio del desarrollo de la organización libidinal toma como marco de referencia la relación de objeto (persona o cosa a que se dirige la libido). La fase inicial se caracteriza por el autoerotismo o dirección hacia el propio cuerpo, y la satisfacción se consigue en la misma zona erógena. Posteriormente, la libido se dirige al Yo, y al investirlo se habla de narcisismo. Finalmente, una evolución sana termina en el amor de objeto, en el que es una entidad externa la que la recibe (1). CONFLICTO PSIQUICO Y FORMACION DE SINTOMAS "Conflicto" indica oposición de exigencias internas contrarias, sea manifiesto o latente. Según la perspectiva que se asuma, puede darse entre pulsiones, instancias, o entre deseo y realidad (en el caso edípico, entre deseo y prohibición). El síntoma neurótico supone un intento de compromiso en el caso de conflictos incontrolables o defensas desbordadas (3). En general, las formas defensivas se relacionan con el desarrollo psicosexual en la medida en que las fijaciones libidinales estructuran la personalidad y perfilan las tendencias resolutivas a utilizar. Pero un conflicto no resuelto va más allá: lleva a la libido a retrocesos ("regresiones") a investiduras pregenitales. Así explica Freud una amplia gama de trastornos psíquicos: la histeria y la neurosis suponen regresión a la fase fálica; a la anal en el caso de la neurosis obsesivo-compulsiva; la depresión es regresión a la fase oral tardía, y la esquizofrenia a la fase oral temprana. En suma, son los conflictos infantiles los que se despiertan en la génesis del síntoma neurótico; esto se debe a que es entonces cuando el Yo, débil e inacabado, fracasa con mayor facilidad en el dominio de ciertas tareas (1).

PSICOANALISIS COMO TERAPIA En primer lugar, hay que valorar la accesibilidad del posible paciente. Esto no se puede lograr mediante criterios diagnósticos estándar, sino que es necesario evidenciar la existencia en el sujeto particular de conflictos internos a su estructura de personalidad, manifestados largo tiempo, no conscientes, al margen de contar con una entidad yoica suficientemente cooperadora y estable. Las indicaciones básicas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (4 of 34) [03/09/2002 12:01:49 a.m.]

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del "análisis" son las neurosis crónicas y trastornos del carácter, aunque puede aplicarse a otros trastornos con los oportunos ajustes. Suele estar contraindicado en personas de corta inteligencia, sociópatas graves, edades muy avanzadas, o conflictividad aguda (11,12).

CONCEPTOS BASICOS (3,11,12) Encuadre Son las reglas que formula el terapeuta y que definen el marco de la relación. En el nivel implícito se definen las reglas del tratamiento; a nivel explícito se especifican los criterios de frecuencia y duración y otras condiciones necesarias. En un análisis típico, se requerirían de 3 a 5 años, con una periodicidad de unas 4-5 sesiones semanales. Regla fundamental Se basa en el compromiso del paciente a expresar libremente todo lo que acude a su mente, pero sólo de forma verbal; por ello se acuerda evitar la actuación de base impulsiva sin reflexión previa. El Yo ha de estar mínimamente intacto para cumplir tal pacto. La asociación libre es la que guía esta producción de material significativo. Atención flotante El analista complementa la postura del paciente manteniéndose uniformemente receptivo hacia todos los aspectos elicitados. Regla de abstinencia El paciente ha de soportar una cierta frustración en sus impulsos para poder convertirlos en conscientes y elaborarlos en la terapia. El terapeuta ha de resistir la natural tendencia a gratificar o atender, y mantenerse en su misión de análisis. "El arte del psicoanalista consiste en saber mantenerse entre los extremos de la neutralización y la dramatización" (7). Aunque el uso del diván en el psicoanálisis se remonta al estadio previo a su nacimiento, cuando Freud usaba la hipnosis, su utilidad está fuera de toda duda en el contexto de estos tres elementos comentados, ya que potencia su cumplimiento. Transferencia Proceso por el que los deseos inconscientes del paciente se reactualizan en el marco de la relación analítica; de hecho, las fantasías y deseos relacionadas con el pasado existentes en la realidad psíquica del sujeto, más que las efectivamente vividas. Hay en ello una mezcla de presente y pasado; es éste último el que el analista ha de separar, valiéndose de su actitud flotante, neutral, que mantiene la relación en el plano imaginario. Un fragmento del mismo Freud podrá expresarlo mejor: "El tratamiento analítico tiene por objeto la transferencia misma, a la que procura desenmascarar y disociar cualquiera que sea la forma que revista... su labor principal es la de crear, partiendo de la actitud del enfermo con respecto al médico, esto es, de la transferencia, nuevas ediciones de los antiguos conflictos. En éstas, tenderá el enfermo a conducirse de igual manera que en el conflicto primitivo; pero nosotros, haciendo actuar en él todas sus fuerzas psíquicas disponibles, le haremos llegar a una diferente solución... Merced al trabajo de interpretación que transforma lo inconsciente en consciente, se amplía el Yo a expensas de dicho inconsciente" (6). Es decir, que mediante una "introyección restauradora", se suplantan las identificaciones precedentes del paciente con las figuras parentales. Contratransferencia Es el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente al analizado, y que en principio obstaculizan el análisis. Sin embargo, tiene un valor indudable en el mismo, y puede ayudar en la interpretación en cuanto que se establece una relación de inconscientes entre terapeuta y paciente. Este es uno de los motivos que hacen necesarios tanto el propio análisis didáctico como la atención flotante. Resistencia Supone todo lo que, en el paciente, se opone a que éste acceda a su inconsciente. Esta actitud es comprensible cuando reconocemos que el descubrimiento de lo inconsciente y la reactualización subsiguiente del conflicto suponen sufrimiento y pérdida temporal del precario file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (5 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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equilibrio conseguido. Freud describe cinco variantes (13): la represión, la transferencial, el beneficio secundario, y las provenientes del Ello y del Superyó. Aunque en un principio fue considerada por Freud como obstáculo a la progresión del análisis, acabó reconociendo en ella el motor principal de avance de la técnica analítica, por cuanto la simple comunicación a los pacientes del sentido de sus síntomas no hace desaparecer la represión; la resistencia es, de hecho, una forma de acceso privilegiada a lo reprimido; tanto al conflicto básico como a sus contenidos. En palabras de Freud, "los mecanismos de defensa contra los antiguos peligros retornan en la cura en forma de resistencias a la curación, lo cual es debido a que la misma curación es considerada por el Yo como un nuevo peligro" (6). Interpretación Es la técnica fundamental de que dispone el analista. En la interpretación se busca hacer consciente lo inconsciente; es decir, hacer comprensibles y significativos para el paciente los hechos psicológicos que no comprendía. Por lo tanto, interpretación es sólo la intervención verbal dirigida a provocar cambios dinámicos en el paciente. Este es un proceso muy lento en el que las hipótesis van cambiando, y que se dirige realmente a reconstruir y entender la dinámica conflictual de la infancia. Es muy importante buscar el momento oportuno para comunicarla; es la cuestión del "timing" (12). La interpretación ha de ser distinguida de: - Instrucciones sobre el procedimiento analítico. - Confrontaciones, que evidencian al paciente algún fenómeno que ha pasado por alto. - Clarificaciones, que elaboran el tema a través de preguntas específicas, desenterrando detalles significativos. - Construcciones, en las que se recrea al sujeto todo un periodo temprano de su vida. Una cuestión fundamental es cómo saber si la interpretación es correcta. Freud expone con claridad en su obra Construcciones en psicoanálisis que la reacción explícita del paciente ("sí" o "no") nada supone en este sentido. Es el flujo de asociaciones posterior a la interpretación el que nos dará una confirmación indirecta de lo correcto de la misma. Elaboración o "working through" Consiste en confrontar repetidamente al Yo del paciente con el mismo material rechazado, con distintas variaciones de presentación. Esto se debe a que las resistencias se reactivan rápidamente en formas muy variadas, y sólo cuando el material inconsciente ha sido neutralizado y aligerado de su enorme carga afectiva, puede ser asimilado permanentemente en el Yo. Esta es una de las razones que explican la larga duración de un análisis clásico.

PSICOTERAPIA PSICOANALITICA También persigue resolver conflictos y eliminar defensas patológicas, aunque no se propone una reestructuración caracterial a fondo como el psicoanálisis clásico. No existe mucha teoría sobre ella, aunque podríamos conceptualizarla como una versión del psicoanálisis más orientada al insight limitado a las formas actuales en que se revelan sus estructuras dinámicas y a la eliminación de síntomas, y que suele ser indicada a pacientes que por diversas razones (en general, dificultades para asumir el encuadre explícito y/o implícito) no parecen poder beneficiarse de un análisis clásico en toda la regla (12,14). La periodicidad suele ser de 1 a 3 sesiones semanales, durante un tiempo muy variable según las circunstancias de cada caso. Se hace un menor énfasis en la asociación libre, y el análisis de la transferencia con el analista se sustituye más frecuentemente por el de las transferencias con otras personas significativas; puede decirse que existe un mayor énfasis en los sucesos interpersonales. Por este motivo, se propicia más la alianza de trabajo (orientada a la tarea, descansa en gran parte sobre la motivación de tratamiento del paciente, aunque exige también una capacidad específica por parte del terapeuta) que la neurosis de transferencia (12). En este sentido, la regresión se contiene más que en el psicoanálisis tradicional, y en general puede decirse que se realiza un esfuerzo deliberado de contención de la misma a un nivel máximo similar al traído a la terapia desde sus inicios. En base a estas consideraciones, se propicia el encuentro cara a cara en vez del uso del diván. El papel del terapeuta es más activo y focaliza más sus intervenciones. El proceso es indudablemente más flexible y suele incluir pautas

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psicofarmacológicas.

PSICOTERAPIA DE APOYO Es el tratamiento de elección para pacientes que se ven limitados en su capacidad de cambio o en su implicación terapéutica. Busca el alivio de los síntomas sin entrar en la estructura de carácter y/o resolución de conflictos básicos. Por ello se centra en el cambio externo de la conducta, y ni se liberan contenidos reprimidos, ni se toca el inconsciente. Al no disponer de una estructura yoica lo suficientemente sólida para elaborar e integrar ese material, la estrategia se centra en reforzar las defensas e introducir otras, pero siempre en el intento de conseguir y mantener el mejor nivel de adaptación posible (15). No se producen evidentemente interpretaciones transferenciales, aunque se propicia la identificación con el terapeuta. Este es una figura claramente de autoridad que apoya la restauración o corrección de defensas y capacidades de integración. Tiene un papel directivo, activo, y con sus autorevelaciones y guías intenta modelar los recursos para el manejo efectivo de problemas. En cualquier caso el foco es siempre consciente, aunque con frecuencia se trabaja también el esquema moral contenido a nivel del Superyó. La neurosis de transferencia es desalentada, y se intenta potenciar la alianza de trabajo. Tampoco se usa el diván por razones obvias, pues se impide la regresión en lo posible. De hecho, uno de los peligros de esta variante psicoterapéutica es el de elicitar regresiones y pautas de dependencia demasiado intensas (12). Según el paciente, se puede limitar el tiempo del proceso terapéutico; en cualquier caso, las visitas están más espaciadas que en otras formas de trabajo psicoterapéutico, e incluso pueden concertarse a demanda del propio paciente. En general, ésta suele originarse en dificultades ambientales, enfermedades o descompensaciones (12,14).

PSICOTERAPIAS DINAMICAS BREVES E INTERVENCIONES EN CRISIS Se empiezan a desarrollar a partir de las primeras aplicaciones psicoterapéuticas en situaciones de emergencia llevadas a cabo por Lindemann, integrando los aportes teóricos psicoanalíticos de Ferenczi, E. Erikson y otros, con la teoría de las crisis de G. Caplan (16). A nivel asistencial, se ha visto rápidamente aceptada a partir de la insatisfacción con la prolongada duración y las exigencias económicas del psicoanálisis y los otros derivados ya expuestos (12); Malugani encuentra su justificación en aspectos sociales (accesibilidad de las clases bajas), económicos (menor coste) y en las aplicaciones preventivas (17). El texto pionero y fundamental se considera el de Alexander y French de 1946 Terapéutica psicoanalítica, aunque hoy día se integran bajo el concepto de psicoterapias breves otros enfoques no derivados del psicoanálisis. La psicoterapia breve integra un número amplio de formatos que varían en muchas de sus características básicas, aunque comparten un anclaje psicodinámico común, y una preocupación por la brevedad del tratamiento. Un intento de definición debe incluir los siguientes factores: la limitación en el tiempo, la focalización de los objetivos, el fin preventivo adicional, los criterios de selección de pacientes, y el requerimiento de un papel especialmente activo en el terapeuta (17). CONCEPTOS BASICOS El concepto de tiempo Es un elemento básico en la identidad de esta modalidad psicoterapéutica, y su exponente máximo en este sentido es J. Mann (18). En general, podríamos definir la limitación de tiempo característica a menos de 6 meses. Sin embargo, es necesario considerar el tiempo lógico o subjetivo; es decir, el que cada paciente necesitará para conocer su problemática y elaborarla pertinentemente. Es este último concepto el que se ve menos reconocido en la psicoterapia breve, y explica al mismo tiempo su popularidad en la asistencia institucional, así como la necesidad de seleccionar muy adecuadamente al paciente susceptible de beneficiarse de la misma, y esto incluye tener presente la idea que éste tiene del tiempo. Es interesante reconocer que la limitación temporal, en los pacientes adecuados, constituye una importante ventaja, en la medida en que facilita una colaboración consistente en no dispersar el material de trabajo y por ello limitarlo al foco establecido. Al mismo tiempo, el encuadre temporal inicial debería ser asumido de una manera flexible y tentativa, y ello no puede ser de otra manera ya que al inicio del tratamiento no se sabe aún la intensidad y complejidad del problema en toda su magnitud (18). Los factores de prolongación han sido estudiados por Malan desde dos puntos de vista: en el paciente y en el terapeuta (17); en la Tabla 2 file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (7 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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se expone una relación de los mismos. La preocupación fundamental de la psicoterapia breve de cualquier signo, es lograr vencer tales factores.

Tabla 2: Factores de prolongación de la psicoterapia EN EL PACIENTE: - Resistencias - Sobredeterminación de los síntomas - Necesidad de elaboración analítica (working through) - Raíces infantiles de toda neurosis - Transferencia - Dependencia - Transferencia negativa relacionada con el fin del análisis - Neurosis de transferencia EN EL TERAPEUTA: - Tendencia a la pasividad, o dejarse llevar por el paciente - Transmitir al paciente una sensación de interminabilidad - Perfeccionismo terapéutico - Interés creciente por experiencias cada vez más profundas y antiguas, por el principio psicoanalítico del determinismo - Pérdida gradual de entusiasmo

Focalización Es probablemente el denominador común de las psicoterapias breves, así como su dificultad técnica más importante. Consiste en la delimitación de la intervención terapéutica a aspectos específicos del caso; es decir, la programación de una meta. Hay varios tipos de focos, y según el modelo terapéutico elegido puede tratarse de un propósito consciente y asumido por ambas partes, o bien el resultado una hipótesis dinámica que elabora el terapeuta en función del planteamiento del paciente (17). La situación Cara a cara; esto es siempre más difícil y delicado que el uso del diván (17). Exige del terapeuta un papel más activo, incluyendo una postura de atención selectiva y de directividad sobre los contenidos de la terapia. Criterios de selección de pacientes (18) - Trastornos de inicio reciente. - Capacidad adecuada para establecer una alianza terapéutica sólida. - Motivación para el tratamiento; de alguna manera, que la enfermedad es contraria al Yo. - Adecuada capacidad de insight y de comunicación verbal efectiva. - Mecanismos de defensa amplios y poco rigidificados. - Tolerancia a la ansiedad y frustración. - Preferiblemente, edad no avanzada, aunque se es muy variable en este aspecto dependiendo más de la patología, motivación y objetivos que de la edad per se. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (8 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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Las contraindicaciones se centran en principio en pacientes que requieran reestructuraciones globales de personalidad, que tengan fuerte tendencia a la actuación de conflictos fuera del marco terapéutico, no cooperativos, toxicodependientes, y con larga historia de fracasos psicoterapéuticos (17). Características del terapeuta (17) - Alta motivación de trabajo personal y profesional. - Capacidad de estimular al paciente y a su contexto. - Disposición a cooperar, tanto con el paciente como con su entorno, otros profesionales, etc. - Adecuada formación, incluyendo preparación psicodinámica, entrenamiento didáctico, y supervisiones. MODELOS Uno de los enfoques básicos es el de Bellak y Small, que igualan Psicoterapia Breve, Psicoterapia de Emergencia e Intervención en Crisis. El objetivo básico es proporcionar alivio sintomático hasta un punto en que se pueda dejar al tiempo hacer el resto, o bien derivar en condiciones hacia psicoterapia extensiva e intensiva. Su formato es de cinco sesiones (número orientativo, y por tanto flexible), a razón de una por semana en principio (14). Otro modelo de gran prestigio es el de Malan (17,15), que maneja dos triángulos básicos en la estructuración de su terapia, llamada terapia focal. El primero de ellos o "triángulo del conflicto" incluye los vértices siguientes: D (mecanismos de defensa), A (ansiedad), y SI (sentimientos inconscientes). Este triángulo se relaciona con el de las "personas", constituido por: O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado, progenitores normalmente). En terapia, se actualiza el triángulo del conflicto en la persona del terapeuta, y es función de éste conectarlo con O y con P. Molnos elabora esta dinámica gráficamente incluyendo en cada uno de los tres vértices del triángulo de las personas un triángulo de los conflictos. Sifneos busca la provocación continua de ansiedad en el paciente, obligándole a enfrentar lo doloroso. No hace tanta referencia al psicoanálisis, y de hecho su enfoque es el mejor y más claramente sistematizado (17). Mann ha desarrollado la psicoterapia de tiempo limitado, apoyado especialmente en las concepciones de Bowlby (19). Se limita el número de sesiones desde el principio, tanto por la intensificación del proceso que supone (enfatizando lo transitorio de la relación con el terapeuta) como por la carga de expectativas positivas que se crean. Para Mann, el conflicto separación-individualización es universal, y repasa con el paciente sus distintos momentos evolutivos trabajando ese tema. Davanloo se basa en el esquema de los triángulos de Malan al tiempo que reta continuamente las defensas del paciente en la línea de Sifneos. Es menos selectivo con los pacientes, y parece haber obtenido unos niveles de eficacia prometedores (19). Otros autores destacados son Horowitz, Strupp, y Balint. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el concepto de psicoterapia breve de orientación dinámica se va aproximando poco a poco al de la terapia cognitivo-conductual, en la medida en que los focos más frecuentes se centran en diferentes combinaciones de afectos con cogniciones como determinantes de comportamientos específicos, fundamentalmente relacionales (20). Es posible que la unión se realice dentro del denominado paradigma constructivista, representado por el modelo de terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti. PSICOTERAPIA DINAMICA INFANTIL El núcleo de su desarrollo ha girado en torno al enfrentamiento entre dos puntos de vista enfrentados: los de Anna Freud y los de Melanie Klein (21). Anna Freud, principal exponente de la llamada Escuela de Viena, tomó como referente teórico fundamental la perspectiva estructural freudiana. Omitiendo especulaciones sobre fantasías infantiles no observables, delinea una visión evolutiva del conflicto entre las diferentes instancias del aparato psíquico, de forma que cada fase del desarrollo tendría unas tareas y ansiedades propias y específicas. Su intervención se dirige, en la línea de la psicología del Yo psicoanalítica, a madurar y flexibilizar el repertorio de mecanismos de defensa, potenciando la mejor adaptación posible. En este sentido, su enfoque es más bien educativo, y se basa en una adecuada alianza de trabajo.

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La postura de la Escuela inglesa, gestada en torno a Melanie Klein, hace mayor énfasis en aspectos instintivos: el niño organiza activamente sus impulsos sexuales y agresivos en fantasías. Teorizó fructíferamente sobre las relaciones de objeto y sobre las posiciones "esquizo-paranoide" y "depresiva"; en la primera, que se da en los primeros meses de vida, implica que el bebé no reconoce "personas", sino se relaciona con objetos parciales; predomina la sensación persecutoria y los procesos de escisión. La segunda (de los 4-6 a los 12 meses, aproximadamente) comienza con el reconocimiento de la madre como objeto total, e incluye procesos de integración, ambivalencia y culpa (22). Además, teoriza un complejo de Edipo temprano (ya en el primer año de vida). Sus ideas han tenido una gran difusión más allá del tratamiento de niños, y caracterizan los enfoques que estimulan la regresión y la actuación en el marco terapéutico de ansiedades y conflictos, especialmente haciendo uso del juego. Otras escuelas relevantes son la gestada en torno a Winnicott (contención maternal primaria, objetos transicionales), o la Escuela de Filadelfia en torno a O. Rank y el énfasis en el papel traumático de la experiencia del nacimiento. También destacan las aportaciones de Spitz en la línea de Anna Freud y Hartmann, dedicadas al estudio de la génesis de las primeras relaciones de objeto (7).

NUEVAS TENDENCIAS A partir de la obra freudiana, se ha desarrollado un gran número de variantes del psicoanálisis clásico. Los más creativos y a la vez renovadores han sido la aproximación kleiniana y la de la llamada psicología del yo, inspirada en H. Hartmann, A. Freud, Alexander, French y otros. Klein da una gran importancia a la pulsión de agresión o destructiva, que para ella son innatas y el principal factor de la ansiedad. La estrategia técnica básica será el uso de la regresión para reproducir los conflictos infantiles, usando apropiadamente la transferencia negativa. Es decir, se favorece la regresión para romper las defensas. Su influencia se deja ver en autores como Heimann, Bion o Rosenfeld. Por otro lado, Hartmann y sus seguidores potencian los sectores sin conflicto del Yo, de forma que con una adecuada alianza de trabajo, se pretende analizar las defensas y manejar la regresión con mucho cuidado de no afectar el Yo "aliado" (7). Por lo tanto, se favorecen las defensas sanas, la mejor integración lograda. Sin embargo, las directrices actuales del psicoanálisis se ven marcadas en gran medida por la obra de J. Lacan, que se plantea una revisión de la obra freudiana, que en su opinión se había ido tergiversado. Compleja y a ratos crítica, la obra de Lacan supone un redescubrimiento de Freud. Lacan introduce la Filosofía y sobre todo la Lingüística en el psicoanálisis. Propone que el inconsciente "está estructurado como un lenguaje, del que hay que liberar la palabra" (7). En otro orden, ataca la institución psicoanalítica, defendiendo que sólo el mismo analista puede legitimar su práctica (23). Una de sus más importantes contribuciones teóricas es el estadío del espejo, en el que muestra el mecanismo de identificación narcisista, cuya importancia reside en que a través del reconocimiento de la propia imagen como tal, empieza el Yo a desarrollar sus funciones. Este proceso es previo al estadío edípico (se da entre los 6-18 meses, aproximadamente) (3). Sostiene Lacan que es el Yo el que porta la neurosis; es el enemigo, construído a través de confusiones, alienaciones y falsas identificaciones. Así, desvirtúa la práctica de la psicología del Yo, y previene contra la entronización del discurso racional como método de comprensión del inconsciente (23). No obstante, hay que insistir en que Lacan ha de ser descubierto a través de su lectura directa, y contando con una sólida base teórica. Otros autores importantes son los ya citados Spitz y Winnicott, Balint (muy crítico con la teoría clásica de la libido, y las organizaciones sexuales pregenitales), E. Erikson (y los estadíos psicosociales que conforman una elaboración progresiva de la identidad como integración psico-socio-cultural), Kernberg (investigador de los trastornos límites o fronterizos), Sullivan (que saca al psicoanálisis del corsé intraindividual y los sitúa en la dimensión psicosocial), o incluso un psicoanálisis sin libido (Fairbairn, Bowlby).

CONSIDERACIONES FINALES Resulta fundamental la toma de conciencia por parte de todo aquél interesado en ejercer en el ámbito psicoanalítico de la necesidad del propio análisis, tanto por lo referido al manejo efectivo de los componentes contratransferenciales como por el cariz experiencial que impregna todo concepto psicoanalítico; hay que conocer debidamente y desde dentro aquello que se pretende usar para conocer al otro. Ello incluye, por supuesto, la lectura exhaustiva de la bibliografía psicoanalítica básica (todo Freud, más un amplio número de obras de otros autores), así como la supervisión continua por parte de un terapeuta experto (15). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (10 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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BIBLIOGRAFIA 1.- Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1990. 2.- Wallace, ER. Dynamic Psychiatry in Theory and Practice. Philadelphia, Lea and Febiger, 1993. 3.- Laplanche J y Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona, Labor, 1981. 4.- Freud S. La interpretación de los sueños, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 5.- Castilla del Pino C. Introducción a la psiquiatría (I). Madrid, Alianza, 1982. 6.- Freud S. Lecciones introductorias al psicoanálisis, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 7.- Chazaud J. Nuevas tendencias del psicoanálisis. Barcelona, Herder, 1981. 8.- Dorsch F. Diccionario de Psicología. Barcelona, Herder, 1985. 9.- Vallejo Ruiloba J. Neurosis: Generalidades, en Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Editado por Vallejo Ruiloba J. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 321-339. 10.- Davidoff L. Introducción a la Psicología. México, MacGraw-Hill, 1986. 11.- Braier E. Tratamiento psicoanalítico, en Lecciones de psicología médica. Editado por Ortega-Monasterio L. Barcelona, PPU, 1993, pp 645-657. 12.- Stewart R. Psicoterapias. En: Tratado de Psiquiatría, tomo II. Editado por Kaplan H y Sadock B. 2ª ed. Barcelona, Salvat, 1989., pp 1326-1359. 13.- Freud S. Inhibición, síntoma y angustia, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 14.- Cavenar JO, Cavenar MG y Walker JI. Crisis intervention. In: Psychiatric emergencies. Editado por Walker JI. Philadelphia, Lippincott, 1983, pp 201-212. 15.- Poch J y Talarn A. El grupo de las psicoterapias. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Editado por Vallejo J. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 632-654. 16.- Caplan G. Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona, Paidós, 1985. 17.- Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990. 18.- Pérez-Sánchez A. Elementos de psicoterapia breve psicoanalítica. Barcelona, Fundació Vidal i Barraquer, 1982. 19.- Garske J y Molteni A. Psicoterapia dinámica breve: un enfoque integrador, en Psicoterapias contemporáneas. Editado por Lynn SJ y Garske JP. Bilbao, Desclée de Brouwer, 1988. 20.- Maxim P. Brief dynamic therapy. In: Current psychiatric therapy. Editado por Dunner D. Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 504-509. 21.- Marans S y Cohen D. Child psychoanalytic theories of development. In: Child and adolescent psychiatry. Editado por Lewis M. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991, pp 129-144. 22.- Segal H. Introducción a la obra de Melanie Klein. Barcelona, Paidós, 1984. 23.- Turkle S. Lacan and America: the Problem of Discourse. In: Introducing psychoanalytic theory. Editado por Gilman S. New York, Brunner/Mazel, 1982.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Avila Espada A y Poch i Bullich J (comps.). Manual de técnicas de psicoterapia. Madrid, Siglo XXI, 1994. Exposición puesta al día, amplia, precisa y completa sobre la psicoterapia de orientación psicodinámica, incluyendo consideraciones sobre el concepto de psicoterapia, comentarios de casos clave en el desarrollo de la teoría psicoanalítica, y valoración del estado actual de la cuestión, nuevas tendencias, etc. - Coderch J. Psiquiatría dinámica. Barcelona, Herder, 1975. Descripción de las interpretaciones dinámicas de la vida psíquica en el esquema taxonómico psiquiátrico tradicional. Una introducción a la comprensión de cada entidad psicopatológica. - Gay P. Freud, una vida de nuestro tiempo. Barcelona, Paidos, 1990. Biografía meticulosa, clara, apasionante e impecablemente contextualizada sobre la persona de Freud y la génesis y desarrollo del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (11 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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psicoanálisis. Imprescindible para entender la grandeza y las limitaciones del creador del movimiento psicoanalítico. - López-Ibor JJ. La agonía del psicoanálisis. Madrid, Espasa-Calpe, 1951. El psicoanálisis puesto a juicio, sin vencedores ni vencidos, pero con un espíritu crítico que pretende (y consigue) profundizar en el hecho del psicoanálisis. - Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990. Una visión integradora y de conjunto, a la vez que analítica, de las aproximaciones terapéuticas breves de orientación dinámica y de sus particularidades definitorias.

ARTICULOS - Fried D, Crits-Cristoph P y Luborsky L. The First Empirical Demonstration of Transference in Psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1992; 180: 326-331. Se explora la similitud entre las relaciones de los pacientes con sus terapeutas y con otros significativos, y su significado desde una óptica psicodinámica. - Hoglend P, Sorlie T, Sorbie O et al. Long-Term changes after Brief Dynamic Psychotherapy: Symptomatic versus Dynamic Assessments. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992; 86: 165-172. Se evidencian las significativas diferencias entre la evaluación sintomática y la evaluación de la dinámica interna. Las escalas se basan en la teoría de Sifneos, uno de los teóricos fundamentales de la psicoterapia dinámica breve. - Joyce A y Piper W. The inmediate Impact of Transference Interpretation in Short-Term Individual Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 1993; 47(4): 508-526. La particularidad del fenómeno transferencial y su interpretación es analizada en función del característico encuadre temporal propio de los enfoques breves. - Levobici S. The origins and development of the Oedipus complex. International Journal of Psycho-Analysis, 1982; 63: 201-215. Exposición histórica de uno de los más polémicos y discutidos conceptos del psicoanálisis, por uno de los más importantes teóricos después de Freud. - Rockland L (Editor). Supportive psychotherapy (Special Section). American Journal of Psychotherapy, 1994; 48(4), 492-561. Análisis de los principios de esta modalidad en auge, así como revisión de las investigaciones más destacadas, requisitos de formación, y aplicación al paciente esquizofrénico. - Rodenhauser P. Psychiatry Residency Programs: trends in Psychotherapy Supervision. American Journal of Psychiatry, 1992; 46(2): 240-249. El estado de la cuestión en EE.UU. Retroceso y recuperación del paradigma psicoanalítico en la formación de residentes. - Sandler J y Sandler A. On the development od Object relationships and affects. International Journal of Psycho-Analysis, 1978; 59: 285-296. La perspectiva de las relaciones objetales, clave en la comprensión de los actuales derroteros del movimiento psicoanalítico, es expuesta con especial mención a las aportacionesde Bowen, Klein, Winnicott y otros destacados autores. - Smyrnios K y Kirkby R. Long-Term comparison of Brief versus Unlimited Psychodinamic Treatments with Children and their Parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993; 61(6): 1020-1027. Se discute la falta de diferencias en efectividad terapéutica, y las implicaciones que esto tiene a nivel de análisis de costes-beneficios, tanto institucionales como personales. - Solnit AJ. Anna Freud's contributions to child and applied psychoanalysis. International Journal of Psycho-Analysis, 1983; 64: 379-391. Revisión de la vida y obras teóricas de A. Freud y su impacto en la práctica clínica, así como las implicaciones derivadas de las nuevas

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líneas que sugirió. - Weissman M y Markowitz J. Interpersonal Psychotherapy: Current Status. Archives of General Psychiatry, 1994; 51: 599-606. Derivada de la obra de H.S. Sullivan, esta modalidad se centra en conflictos psicosociales, aquí y ahora, con ciertas limitaciones temporales, y que ha probado cierta eficacia en trastornos depresivos.

TERAPIAS DE ORIENTACION COGNITIVO-CONDUCTAL Autor: S. Araya La Rivera Coordinador: M. Valdés Miyar, Barcelona

Existen numerosos artículos y libros dedicados a explicar detalladamente las bases históricas y teóricas en que se fundamenta la terapia conductual, así como el desarrollo de sus técnicas y aplicaciones. Por lo tanto en este capítulo abordaremos el tema de forma resumida, con una breve reseña histórica, explicando algunos conceptos básicos y sus aplicaciones prácticas, remitiendo al lector a la bibliografía especializada para profundizar en el tema. La terapia conductual incluye un gran número de técnicas específicas que emplean principios psicológicos (especialmente basados en la teoría del aprendizaje) para modificar la conducta humana de forma terapéutica (3). Aunque los orígenes de la terapia conductual son diversos y se remontan a siglos pasados, no fue hasta principios de este siglo cuando se iniciaron trabajos experimentales, primero con animales y luego con humanos. Hasta la década de los 50 no existen estudios sistemáticos que desarrollen la terapia conductual como aplicación directa en el tratamiento de los trastornos psicológicos y psiquiátricos. Ivan Sechenov, un pionero de la fisiología rusa, desarrolló la teoría de la conducta voluntaria, que consistía en una cadena de reflejos, y Pavlov y sus colaboradores realizaron experimentos en animales (1). Pavlov extiende la noción del condicionamiento clásico a la palabra (el segundo sistema de señales), sugiriendo que leyes similares gobiernan el pensamiento y el discurso (1). Posteriormente, los investigadores descubren que el condicionamiento clásico puede extenderse a una gran variedad de órganos y funciones, incluyendo la presión arterial, secreción de insulina, secreción de orina, y la actividad de varias glándulas endocrinas(1). John B. Watson demostró que el condicionamiento clásico podía aumentar la respuesta neurótica en un experimento, ahora clásico, con el pequeño Albert un niño con fobia a ratas y conejos (1). Skinner, que introdujo el término terapia conductual, se refería a la "modificación de conducta". Así, toda conducta humana, adaptativa o desadaptativa, es aprendida por el mismo mecanismo: el condicionamiento operante. Joseph Wolpe realiza un estudio sobre la adquisición y extinción de una respuesta neurótica de ansiedad en el gato (Wolpe, 1952) y a partir de estos trabajos se formula el principio teórico de la inhibición recíproca. Considera la ansiedad neurótica como una respuesta condicionada a eliminar, y la terapia consiste en romper el vínculo condicionado entre algunas situaciones y la respuesta de ansiedad utilizando las técnicas basadas en el principio de inhibición recíproca (4). Para Eysenck, el teórico mas importante de la escuela inglesa, la neurosis es una conducta desadaptativa cuya adquisición se explica en términos de condicionamiento clásico (4). La primera revista sobre terapia conductual fue fundada por Eysenck en 1963, "Behavior Research and Therapy" (3). Bandura, uno de los principales gestores de la teoría del aprendizaje social, incorporó elementos del condicionamiento clásico y operante, mediados por procesos cognitivos, y describió el aprendizaje por observación y el condicionamiento vicario (adquisición de respuestas a partir de la observación de su efecto en otras personas). En la década de los 70 se produjo la llamada "revolución cognitiva", incorporándose las terapias promulgadas por Beck y Ellis en la terapia file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (13 of 34) [03/09/2002 12:01:50 a.m.]

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conductual. La terapia conductual y cognitiva tiene una amplia gama de aplicación en la clínica, en trastornos ansiosos, afectivos, por abuso y dependencia de tóxicos, trastornos de la esfera sexual, trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad y en patología médica general. Se puede utilizar como terapia única o asociada a fármacos.

CONDICIONAMIENTO CLASICO El condicionamiento clásico o respondiente resulta de la presentación conjunta y repetida de un estímulo neutro (condicionado) con otro estímulo que evoque una respuesta (incondicionado), de tal manera que el estímulo neutro eventualmente llegue a evocar la respuesta. El tiempo de presentación entre los dos estímulos es importante, variando desde una fracción de segundo a varios segundos, para un aprendizaje óptimo (1).

CONDICIONAMIENTO OPERANTE Cualquier conducta está controlada por sus consecuencias. De esta manera, el cambio o no del entorno, que sigue inmediatamente a una conducta hacen que esta conducta aumente o disminuya en frecuencia, o permanezca estable. PROCEDIMIENTOS BASICOS El término refuerzo se refiere al incremento tanto de la probabilidad de que una conducta sea ejecutada como a la intensidad con que se ejecuta. Los reforzadores pueden ser primarios, materiales, sociales, de actividad, fichas y encubiertos (pensamientos y auto-evaluación) (3). Existen dos tipos de refuerzos, los que aumentan (positivo y negativo) y los que disminuyen (extinción y castigo) la presentación de la conducta. El refuerzo positivo se refiere al proceso por el cual ciertas consecuencias de una conducta aumentan la probabilidad de que dicha conducta se repita. El refuerzo negativo se refiere al proceso por el cual la conducta que conduce a la eliminación de un acontecimiento potencia dicha conducta (1). En el condicionamiento clásico la extinción ocurre cuando se presenta el estímulo condicionado repetidamente sin el estímulo incondicionado, hasta que la respuesta evocada por el estímulo condicionado se debilite de forma gradual y eventualmente desaparezca (1). En el condicionamiento operante se deja de reforzar la respuesta, con lo cual la conducta se extingue. El castigo consiste en presentar un estímulo aversivo o eliminar un reforzador positivo inmediatamente después de una respuesta. Se dice que la respuesta ha sido castigada (7). Ya que la conducta humana tiene lugar en un contexto interpersonal, se producirán influencias recíprocas (1). Los esquemas de refuerzo se refieren al patrón o frecuencia con la cual un reforzador se presenta como consecuencia de una conducta (refuerzo contínuo, refuerzo intermitente, esquemas de razón fija, esquemas de intervalo fijo, esquemas de razón variable, esquemas de intervalo variable) (1). La contingencia, en su forma más simple, se refiere a utilizar el refuerzo o el castigo siguiendo a la conducta deseada y solamente después de dicha conducta. El principio de Premack establece que una conducta que se presenta con alta frecuencia puede ser utilizada para reforzar una conducta de baja frecuencia (1). El principio de exposición consiste en estudiar cuidadosamente los detalles de las situaciones que el paciente teme, de tal manera que sea

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posible planificar su reentrada en ellas y pueda aprender a desarrollar tolerancia en lugar de miedo (7). Se debe especificar la duración de la exposición, grado de acercamiento al estímulo fóbico (brusco o gradual), si se realiza en imaginación o in vivo o con otras técnicas (video, etc.), individual o en grupo, asistida por terapeuta o autoexposición en su casa (7). El modelado es una técnica que consiste en que el paciente observe a uno o más individuos (que estén presentes, filmados o imaginados), mientras realizan una conducta que el paciente desea adquirir. El procedimiento sirve para: adquisición de una función, facilitación de una conducta, deshinibición de conductas que el paciente ha evitado por temor o ansiedad, y mientras se deshiniben conductas, el modelado promueve la extinción vicaria y directa del temor u otras reacciones asociadas con la persona, animal, u objeto hacia el cual va dirigida la conducta (7). Inhibición recíproca: Si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede emitirse en presencia del estímulo evocador de la ansiedad, debilitará el vínculo entre estos estímulos y la ansiedad. La parada de pensamiento popularizado por Wolpe, consiste en pedir al paciente que se concentre en pensamientos problemáticos para él y después de un corto período de tiempo el terapeuta le indica que "pare". Este procedimiento se repite varias veces. Luego el paciente lo practica individualmente. Se considera como una técnica de auto-control (3). El moldeado es un tipo de reforzamiento diferencial cuyo objetivo es facilitar una respuesta nueva en el repertorio de un sujeto. Implica el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a la respuesta deseada, al mismo tiempo que se realiza extinción de las respuestas precedentes. Para esto es necesario definir la respuesta final deseada (4). Generalización y mantenimiento: los pacientes llevan a cabo variaciones apropiadas de las conductas que han adquirido (generalización de la respuesta) y adecuadas a las demandas únicas de las distintas situaciones en las que se desenvuelven (generalización del estímulo), después de la terminación del tratamiento (mantenimiento) (7). Discriminación: proceso por el cual la tendencia hacia la generalización del estímulo es neutralizada y las respuestas se dan solamente ante un estímulo específico.

EVALUACION Análisis funcional de la conducta: en la evaluación inicial del paciente se debe identificar los factores que provocan sus dificultades para lo que hay que realizar una historia clínica detallada y un análisis conductual. Para objetivar la relación de la conducta con el entorno se debe realizar un análisis funcional, esto es, precisar qué estímulos la preceden, descripción de la conducta en sí misma, y las consecuencias que se derivan de esta técnica (3). El análisis conductual es un método desarrollado para describir las conductas del paciente: es dirigido, sistemático, focalizado sobre temas específicos, orientado hacia un tratamiento (3) y debe contestar las siguientes preguntas (1): - ¿Cuáles son los problemas y las metas de la terapia? - ¿Cómo se puede medir y monitorizar el progreso del paciente? - ¿Qué contingencias ambientales están manteniendo el problema? - ¿Qué intervenciones son probablemente efectivas? Autoregistros: la autoobservación, con el registro de frecuencia, duración y forma de presentación de las conductas desadaptativas permite precisar la naturaleza e intensidad del problema y planificar la intervención terapéutica. De esta manera, el paciente también se da cuenta de la manifestación del problema y, frecuentemente, induce por sí mismo una modificación positiva de la frecuencia de la conducta estudiada (4). Cuestionarios: existen diversos cuestionarios para temas específicos, algunos de los cuales han sido validados en España y son de uso común: Hamilton Anxiety Scale; Hamilton Depression Scale; Beck Depression Inventory; Self Rating Depression Scale, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (15 of 34) [03/09/2002 12:01:51 a.m.]

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TERAPIA CONDUCTUAL Relajación: algunos procedimientos involucran componentes activos, en los que una actividad (por ej. tensión muscular) se utiliza como ayuda en la reducción eventual de la activación, mientras otros son pasivos e involucran componentes que se focalizan aisladamente sobre la relajación y la tranquilidad. Se puede usar como parte de una intervención conductual más elaborada, como la desensibilización sistemática o como instrumento terapéutico por sí mismo. Edmund Jacobson condujo el primer estudio psicofisiológico sobre relajación, relajación progresiva que conduce a un profundo estado de relajación muscular. Actualmente se utiliza una versión modificada que requiere menos tiempo para enseñar la técnica. Johannes Schultz (1932) introdujo una forma pasiva de control de la activación: el entrenamiento autogénico, procedimiento que focaliza la atención del paciente en sus sensaciones internas, tales como calor y pesadez. EMG Biofeedback es otra técnica que se utiliza para la relajación, y forma parte de una técnica más amplia, el Biofeedback, que explicaremos más adelante. Por su importancia, desarrollaremos más ampliamente la técnica de relajación progresiva de Jacobson: Se inicia con el paciente en una posición cómoda, ojos cerrados, centrando la atención en la respiración, de tal manera que con cada inhalación se introduce aire y una sensación de relajación que fluye a través del cuerpo, y con cada exhalación se expulsa la tensión. Luego, se dan instrucciones para tensar y relajar 14 grupos musculares (Tabla 1). Se debe mantener un nivel de tensión muscular que no provoque dolor durante unos 5 a 7 segundos y luego una relajación muscular de 10 a 20 segundos. La tensión-relajación se repetirá dos veces por cada grupo muscular, focalizando la atención en las sensaciones de tensión y relajación respectivamente , con frases y tonalidad de la voz adecuadas. Si el paciente no es capaz de relajar algún músculo se le indicará que centre su atención en la zona y repita la tensión-relajación. También hay que observar que no tense otros músculos automáticamente y focalice su atención en el grupo muscular indicado. Cuando los 14 grupos musculares estén relajados, se centrará la atención en la sensación de relajación de todo el cuerpo utilizando como foco la respiración. Para completar la relajación se centrará la atención del paciente en una escena agradable, que previamente se habrá comentado. Para terminar se invita al paciente a volver paulatinamente a un estado de alerta, conservando la sensación de agradable relajación.

Tabla 1. INSTRUCCIONES PARA TENSAR LOS GRUPOS MUSCULARES (3) 1. Mano y brazo dominante:------- Cerrar el puño y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo sobre el codo 2. Mano y brazo no dominante:--- Cerrar el puño y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo sobre el codo. 3. Frente y ojos:--------------------- Abrir mucho los ojos y levantar las cejas. Arrugar lo más posibles la frente. 4. Parte alta de mejillas y nariz:--- Fruncir el ceño, entrecerrar los ojos, arrugar la nariz. 5. Mandíbula, parte baja de cara y cuello:----- Apretar los dientes, protruir el mentón. Bajar comisuras de los labios. 6. Hombros, parte alta de la espalda y pecho:-----Encoger los hombros y llevar los omoplatos hacia atrás como si fueran a tocarse entre ellos. 7. Abdomen:------- Llevar hacia adelante, ligeramente, la cintura, protruir el estómago, apretar los músculos tanto como sea posible. 8. Glúteos:---------- Apretar los glúteos entre sí y contra la superficie al mismo tiempo. 9. Muslo de pierna dominante:----- Apretar los músculos largos del muslo de arriba abajo. Endurecer los músculos, presionar unos contra otros. 10. Pierna dominante:--------- Estirar los dedos del pie hasta que apunten hacia la cabeza. Estirar y endurecer los músculos de la pantorrilla. 11. Pie dominante:------- Apuntar los dedos hacia afuera y abajo, estirando el pie 12. Muslo de pierna no dominante:------ Igual al muslo dominante 13. Pierna no dominante: ------Igual al muslo dominante 14. Pie no dominante:--------- Igual que el pie dominante

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Desensibilización sistemática: es una de las técnicas más estudiadas y utilizadas en la práctica clínica. Formalmente introducida por Joseph Wolpe en 1958, se enfoca específicamente sobre el alivio de la ansiedad asociada a estímulos concretos. La técnica consiste en presentar conjuntamente la relajación con escenas imaginadas que representan situaciones que el paciente ha indicado que le causan ansiedad. El terapeuta asume que si el paciente está aprendiendo a relajarse mientras se imagina tales escenas, los estímulos de la vida real le causarán menos o ninguna ansiedad. Los principales componentes son: l) Entrenamiento en la relajación muscular. 2) Establecimiento de una jerarquía de las situaciones o estímulos evocadores de ansiedad, ordenados de acuerdo al grado de ansiedad que provocan. 3) La presentación gradual en imaginación o in vivo de los estímulos evocadores de ansiedad. Implosión: se refiere a una exposición en imagen continuada, prolongada y por lo general con mucha ansiedad (7). Fue introducida por Stampfl en 1967. Es una técnica diseñada para eliminar las conductas de evitación por un proceso de extinción. Tiene influencias psicodinámicas, propone un trauma infantil como el orígen de muchas conductas de evitación (3). Consta de dos fases esenciales (3) a) Construcción de una jerarquía de evitación, compuesta por los estímulos directamente asociados a los síntomas, y por los estímulos hipotéticos integrados por los elementos de la psicología dinámica. b) presentación de estímulos con la intención de provocar el mayor grado de ansiedad posible. Inundación y prevención de respuesta: es una técnica de exposición a un estímulo provocador de ansiedad, mientras se previene la aparición de respuestas de evitación (3). El acercamiento al estímulo es rápido y prolongado y el paciente suele presentar un alto nivel de respuesta emocional (7). Tiene unas bases teóricas similares a la terapia implosiva, pero no realiza interpretaciones psicodinámicas. Algunas investigaciones que contrastan la inundación en imaginación con la hecha in vivo, llegan a la conclusión de que ésta última es más efectiva. Inoculación de estrés: Es un procedimiento cognitivo-conductual que pretende desarrollar habilidades para el control del estrés. Consta de tres fases: - Conceptualización cognitivo-conductual de la respuesta al estrés. - Adquisición de habilidades de afrontamiento (relajación, autoinstrucciones, etc.). - Aplicación, en que se somete al paciente a una situación estresante (imaginada o real) de forma gradual (jerarquía). Intención Paradójica: es una de las técnicas paradójicas, en que se le indica al paciente que intente provocar el síntoma con máxima intensidad. La hipótesis es que el paciente no será capaz de llevar a cabo la indicación del terapeuta. De esta manera, si el paciente intenta tener más síntomas no lo logrará y, paradójicamente, experimentará una disminución y, eventualmente, desaparición de estos, al mismo tiempo que realiza una exposición sin darse cuenta (5). Métodos punitivos y aversivos: en muchos casos, el objetivo del cambio conductual es eliminar un patrón de conducta problemático, inapropiado, peligroso, ilegal o dañino (3). Durante mucho tiempo se han utilizado técnicas de control aversivo, especialmente punitivas, en alcoholismo, desviaciones de la conducta sexual y conductas agresivas, pero en la actualidad están en desuso. Se puede utilizar en imaginación como parte de la sensibilización encubierta, que consiste en provocar una conducta de evitación mediante la asociación de un estímulo aversivo con los estímulos evocadores de la conducta no deseada. Biofeedback (retroalimentación biológica) se refiere a una variedad de procedimientos que proveen al paciente información acerca de una o más respuestas biológicas, que se traducen de forma analógica y se retransmiten a los órganos sensoriales. El propósito es enseñar a la persona a utilizar la retroalimentación para obtener un control consciente de las respuestas biológicas sobre las cuales previamente tenía poco o ningún control. La posibilidad de controlar voluntariamente las respuestas fisiológicas motivó el desarrollo de trabajos que aplicaban las técnicas de biofeedback a una serie de respuestas fisiológicas en varios trastornos. Una de ellas consiste en adherir tres pequeños electrodos en la frente para medir los niveles de tensión muscular de la parte alta de la cara; la actividad eléctrica asociada a la contracción muscular es traducida en señales acústicas (3). El concepto de habilidades sociales es amplio e incluye una serie de habilidades para lograr establecer relaciones interpersonales satisfactorias y una integración adecuada en la comunidad. El entrenamiento en habilidades sociales incluye conductas verbales y no verbales, conducta asertiva y rutinas sociales. Se puede realizar de forma individual o en grupo. El grupo se puede utilizar para el juego de roles, retroalimentación, modelado y como medio para poner en práctica las habilidades adquiridas. La asertividad es un concepto ampliamente utilizado cuya definición apunta a diversos aspectos y ha ido variando a lo largo del tiempo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (17 of 34) [03/09/2002 12:01:51 a.m.]

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Wolpe la define como "La expresión apropiada de cualquier emoción distinta de la ansiedad con respecto a otra persona". En la práctica, el entrenamiento asertivo se incluye como una parte de las habilidades sociales y apunta al desarrollo de capacidades para: a) Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o dejar de considerar los de los demás y sin crear o sentir vergüenza. b) Discriminar entre la aserción, la agresión y la pasividad. c) Discriminar las ocasiones en las que la expresión personal es importante y adecuada. d) Defenderse sin agresión o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los demás (5). La mayoría de los autores identifican ciertos componentes verbales y no verbales de la conducta asertiva, que pueden resumirse así: contacto visual, postura, gestos, distancia en relación al interlocutor, expresión facial, características paralingüísticas de la conversación y pertinencia social del contenido de la respuesta (4). TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva la constituyen una serie de procedimientos dirigidos a corregir las distorsiones cognitivas y los errores específicos y habituales en el pensamiento (cogniciones) (2). Se pueden utilizar una amplia variedad de técnicas terapéuticas específicas. Estas técnicas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar, contrastar la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales subyacentes a estas cogniciones (2). Se pueden observar contenidos cognitivos específicos para trastornos psiquiátricos específicos (Tabla 3) (2). Terapia Racional-Emotiva de Ellis (TRE): es una terapia cognitivo-conductual, que se basa en la hipótesis de que las emociones y la conducta son producto de las creencias del individuo. Una característica de estos pensamientos es que se rigen por exigencias absolutistas como "debo de" y "tengo que", que crean distorsiones cognitivas provocadoras de estrés y conflictos psicológicos. Así los trastornos psicológicos son producto de un pensamiento irracional, por lo tanto la terapia consiste en reemplazar el pensamiento "irracional" por otro "racional", que le permitan modificar sus emociones y conductas positivamente. Existen una serie de creencias irracionales que se presentan con frecuencia (Tabla 2). Tabla 2. Ideas o Pensamientos irracionales comunes tabulados por Ellis y col. (3) Que siempre debes ser amado y aprobado por las personas significativas. Que debes probarte a ti mismo que eres absolutamente competente, adecuado y realizado; o que al menos debes ser realmente competente o talentoso en alguna cosa importante. Que las personas que te perjudican o cometen una mala acción generalmente son consideradas como malas , malvadas, o villanas y que deben ser severamente culpadas, condenadas y castigadas por sus pecados. Que la vida es horrorosa, terrible, horrible o catastrófica cuando las cosas no van como te gustaría que fueran. Que las miserias emocionales provienen de presiones externas y que tienes pocas capacidades para controlar tus sentimientos o para librarte de la depresión y hostilidad. Que si algo parece peligroso o temible, debes preocuparte mucho y volcarte en ello. Que encontrarás más fácil evitar muchas responsabilidades y dificultades de la vida, que intentar alguna forma gratificante de auto-disciplina. Que toda tu vida pasada es importante y que si algo influenció fuertemente tu vida, está determinando tus sentimientos y conductas actuales. Que las personas y las cosas deberían ser mejor de lo que son y es terrible y horrible no encontrar rápidamente soluciones para los contratiempos de la vida. Que puedes conseguir la felicidad por inercia e inactividad o por "disfrutar de sí mismo" pasivamente. Que debes tener un alto grado de orden o certeza para sentirte confortable, o que se necesita algún poder sobrenatural en el cual confiar. Que uno puede autocalificarse como persona y que la valoración y autoaceptación dependen de la buena ejecución y grado de aprobación de las demás personas. Tabla 3. PERFIL COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS (2) Trastorno ------Contenido Cognitivo Específico Depresión------ Visión negativa de sí mismo, de la experiencia y del futuro. Hipomanía----- Visión aumentada de sí mismo, de la experiencia y del futuro. Trastorno ansioso---- Temor al peligro físico o psicológico. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (18 of 34) [03/09/2002 12:01:51 a.m.]

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Trastorno por angustia---- Malinterpretaciones catastróficas de experiencias corporales y mentales. Fobia----- Temor y evitación de situaciones específicas. Estado paranoide---- Ideas de perjuicio e interferencia. Histeria---- Concepto de anormalidad motora o sensorial. Obsesión----- Dudas o temor repetido acerca de la seguridad. Compulsión---- Actos repetitivos para protegerse de las amenazas. Conducta suicida---- Desesperanza y deficiencia en la solución de problemas. Anorexia nerviosa----- Temor a engordar o distorsión de la imagen corporal. Hipocondriasis----- Atribución de enfermedades médicas graves.

La TRE utiliza el modelo ABCDE, en que A es el acontecimiento activante, B es la creencia que genera A, que puede ser "racional" o "irracional", y C es la o las consecuencias de B, que pueden ser emociones o conductas. D es la disputa o refutación entre el terapeuta y el paciente sobre las creencias irracionales. E simboliza el resultado o efecto de la confrontación apropiada de las creencias irracionales. Una vez identificados los pensamientos irracionales, mediante procedimientos conductuales, por ejemplo inundación, se somete al individuo a la situación ansiógena y se rebaten los pensamientos que surgen de forma automática. La Terapia Cognitiva de Beck se solapa con la TRE, pero se diferencia en algunos puntos. Beck utiliza las clasificaciones psiquiátricas convencionales, y relaciona explícitamente los estilos cognitivos desadaptativos de las diferentes categorías diagnósticas, especialmente en la depresión, pero también en trastornos ansiosos, histeria, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos psicosomáticos, etc. La terapia cognitiva sigue un patrón inductivo, mientras que la TRE es deductiva (3). En la terapia cognitiva se contrastan las creencias del paciente con la realidad externa, a través de experiencias conductuales, en las que el paciente utiliza sus propias conductas para probar la veracidad de sus creencias, mientras que en la TRE el cambio cognitivo se obtiene como consecuencia del razonamiento y la persuasión (3). Se han realizado estudios comparativos de la terapia cognitiva de Beck aplicada a la depresión que ponen de manifiesto su utilidad en la depresión unipolar y no psicótica, tanto en el tratamiento como en la prevención de recaídas. Es un procedimiento terapéutico bien estructurado, orientado a la modificación de cogniciones específicas implicadas en la depresión. Según este modelo, el paciente tiene una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro; las cogniciones distorsionadas del paciente pueden tener una relación causal y favorecen las recaídas; las creencias del paciente son absolutas, arbitrarias y desadaptativas, éstas pueden permanecer inactivas durante años y hacerse patentes en presencia de un acontecimiento activador. Estos elementos generan una serie de pensamientos automáticos. Por lo tanto, hay que identificar los pensamientos automáticos, identificar las normas que los generan y analizar de qué manera las distorciones cognitivas predisponen a la producción de evidencias que confirmen los pensamientos automáticos.

APLICACION CLINICA Las técnicas cognitivo-conductuales se pueden aplicar en una amplia gama de trastornos, en este apartado mencionaremos algunas de las más importantes. Trastornos por ansiedad: los estudios controlados que comparan la psicoterapia conductual, placebo, fármacos y otras psicoterapias, indican que la terapia conductual es la psicoterapia de elección en los trastornos fóbicos, rituales obsesivo-compulsivos y trastorno por estrés post-traumático (2). Es necesario valorar un abordaje cognitivo que complemente la terapia conductual para tratar los pensamientos automáticos negativos. En la agorafobia con o sin crisis de angustia se utilizan tratamientos de exposición a las situaciones fóbicas y que el paciente evita. Pueden ser in vivo (inundación) o en imaginación (desensibilización sistemática): los estudios coinciden en que la exposición in vivo es más efectiva. Desde el punto de vista cognitivo el tratamiento de las crisis de angustia se centra en la tendencia del paciente a realizar malinterpretaciones catastróficas sobre sus sensaciones corporales o experiencias mentales, se pueden utilizar técnicas de distracción durante una crisis, etc. En la fobia social se utiliza el entrenamiento en habilidades sociales, que incluye exposición, modelado, ensayos conductuales, refuerzo y entrenamiento de la comunicación verbal y no verbal. El temor a hablar en público se puede tratar con un programa de desensibilización sistemática y exposición. El tratamiento de las fobias simples se puede realizar con exposición, modelado y en los casos en que el acceso al

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objeto fóbico sea difícil (por ejemplo el avión) se realiza desensibilización sistemática. Los trastornos obsesivo-compulsivos se pueden tratar con técnicas de exposición y prevención de respuesta y reestructuración cognitiva. Los pacientes con rituales responden peor al tratamiento. En la ansiedad generalizada se utilizan técnicas de control de la ansiedad y se potencian las habilidades sociales cuando los factores precipitantes surgen del entorno, y reestructuración cognitiva. En el trastorno por estrés post-traumático se utilizan técnicas de exposición en imaginación. En los últimos años se ha descrito la utilización de los movimientos sacádicos oculares para el tratamiento de este trastorno (8). Trastornos afectivos: no hay una terapia que se aplique de forma sistemática en los trastornos bipolares. Para la distimia y depresión mayor no psicótica se utiliza la terapia cognitiva de Beck y otras técnicas cognitivo-conductuales, como entrenamiento de habilidades sociales, refuerzo de conductas adaptativas, manejo y control de la ansiedad asociada, etc. Disfunciones sexuales: Master y Johnson desarrollaron técnicas conductuales como focalizar sensaciones, desensibilización sistemática, formas sucesivas de aproximación a través del refuerzo de pequeñas tareas conductuales, modelado y ensayo conductual (2). Estas técnicas se pueden aplicar individualmente y con la pareja. El programa de tratamiento para las parafilias incluye técnicas conductuales para reducir la activación sexual hacia los objetos sexuales inapropiados y aumentarla hacia los objetos y en situaciones adecuadas; educación sexual y técnicas de reestructuración cognitiva; entrenamiento en habilidades sociales; tratamiento del abuso de sustancias, que se observa con frecuencia en estos individuos; técnicas de mantenimiento de conductas adecuadas y prevención de recaídas (2). Esquizofrenia: se utilizan procedimientos de refuerzo para aumentar o disminuir ciertas conductas, modificación del entorno, entrenamiento en habilidades sociales, para fomentar la autonomía del paciente. Trastornos alimentarios: en la bulimia nerviosa se aplica terapia cognitivo conductual y exposición con prevención de respuesta (2). En la anorexia nerviosa se utilizan el reforzamiento positivo y negativo, retroalimentación a través de la información sobre calorías ingeridas y peso ganado y comidas abundantes (2). Además, se enseñan al paciente hábitos alimentarios apropiados y auto-monitorización lo que fomenta su auto-control y confianza en sí mismo, también se mejora su autoestima y autoimagen. En la obesidad se procura modificar los hábitos alimentarios y fomentar el ejercicio físico, para mantener el peso adecuado se utilizan refuerzos y técnicas de auto-control (2). Trastornos por abuso y dependencia de tóxicos: las técnicas conductuales utilizadas para reducir el consumo de alcohol son (2): 1) terapias aversivas abiertas. 2) sensibilización encubierta. 3) entrenamiento en habilidades sociales. 4) terapia cognitivo conductual. 5) técnicas de manejo conductual, como refuerzo positivo para reducir la ingesta y consecuencias aversivas de la ingesta. En la dependencia al tabaco se utilizan (2): 1) reducir el valor reforzante del fumar. 2) crear una aversión al fumar 3) desarrollar una auto-monitorización de la conducta de fumar. 4) fomentar capacidades de respuesta por imitación. En el abuso de otras sustancias se utilizan técnicas similares (2).

En los Trastornos psicosomáticos o la llamada medicina conductual se utilizan técnicas de biofeedback, relajación, modificación de hábitos (dietéticos, estilo de vida, etc.), información sobre la enfermedad y manejo de episodios agudos (2). Estas técnicas se aplican en hipertensión arterial, síndrome de Raynaud, cefalea, asma, dolor crónico, trastornos gastrointestinales, insomnio, etc. (2).

BIBLIOGRAFIA 1.- Agras WS. Chapter 3: Contributions of the Psychological Sciencies. Section 3.3: Learning Theory. Williams & Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition. New York. 1989, pp 262-271. 2.- Liberman RP, Bedell JR. Chapter 30: Psychotherapies. Section 30.2: Behavior Therapy. Williams & Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Texboock of Psychitry. Fifth Edition. New York. 1989, pp. 1462-1482. 3.- Masters JC, Burish TG, Hollon SD, Rimm DC. Behavior Therapy Techniques and Empirical Findings. Harcourt Brace Jovanovich, Publishers. Third Edition. U.S.A. 1987. 4.- Ladouceur R, Bouchard M-A, Granger L. Principes et Aplications Des Therapies Behaviorales. (original: EDISEM Inc. Paris, 1977). Edición Española, Editorial Devate, S.A. Madrid, 1981.

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5.- Carnwath T, Miller D. Behavioural Psychotherapy in Primary Care: A Practical Manual. (original: Academic Press Inc., London, 1986) Versión Española: Ediciones Martínez Roca, S.A., Barcelona, 1989. 6.- Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New America Library. First Meridian Printing, New York, 1979. 7.- Caballo V. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Manuales de Psicología. Siglo Veintiuno de España Editores, S.A. Madrid, Junio 1993. 8.- Shapiro F. Eye Movement Desenzitization: A New Treatment for Post-Traumatic Stress Disorder. J. Behav. Ther.& Exp. Psychiat. Vol. 20, N° 3, pp. 211-217, 1989.

OTROS TRATAMIENTOS DE FUNDAMENTO PSICOLOGICO Autor: G. Pérez Domínguez Coordinadores: L. Cabrero Avila y E. González Monclus, Barcelona

Típicamente, la visión de la psicoterapia en nuestros días se concentra en la lucha entre el modelo cognitivo-conductual y el psicoanalítico, aunque en su seno existen también rivalidades conceptuales nada desdeñables. Se tiende por ello a marginar a otras aproximaciones que, más o menos vivas, aportan en cualquier caso perspectivas que pueden ser enormemente creativas en un área tan compleja y que adolece aún de una definición consensuada y estable sobre el propio término "psicoterapia". En cualquier caso, el interés clínico y de la investigación se dirige cada vez más hacia la cuestión de qué forma de psicoterapia es más efectiva (o útil) para qué tipo de paciente, con qué problema, y administrada bajo qué condiciones (1).

LA TERCERA FUERZA (2) Comprende lo que se ha dado en llamar "terapias humanistas", que engloba diversos enfoques que, partiendo de diversas teorías, componen una visión similar del ser humano. En oposición al mecanicismo determinista monocausal del psicoanálisis o del conductismo, y con una base filosófica que bebe del existencialismo, la fenomenología, el humanismo clásico y socialista, y el humanismo francés moderno. Por otro lado, la influencia de la psicología de la Gestalt fue notable; bajo la idea esencial de que el todo es más que la suma de las partes, autores como Goldstein trasladan las conocidas leyes de la forma (Gestalt) del campo de la percepción al de la psicoterapia. El núcleo conceptual de la imagen del hombre en la psicología humanista, se ha sintetizado en los siguientes cuatro puntos: a. Autonomía e interdependencia social: el hombre aspira a la independencia, pero siendo socialmente responsable. b. Autorrealización: hay una motivación básica en el hombre, más allá de las necesidades primarias (tan oportunamente estudiadas por el psicoanálisis y el conductismo), consistente en la necesidad de crecimiento y autorrealización. c. Orientación por la meta y el sentido: la acción humana es en principio intencional, dirigida a metas. Aquí es donde se percibe la conexión más clara entre el humanismo y el cognitivismo, en la llamada psicología de la acción (3). d. Totalidad: concepción del organismo humano como un todo integrado, sin aislar sentimiento de razón, cuerpo de alma. Abraham Maslow desarrolló una famosa jerarquía de las necesidades en cinco estadios, de forma que en cuanto unas quedan satisfechas, las inmediatamente superiores toman su lugar (4). Estos niveles se exponen en la Tabla 1. Maslow ha centrado su estudio particularmente en las cualidades de las personas con un alto grado de autorrealización.

Tabla 1. Jerarquía de necesidades de Maslow a.- NECESIDADES FISIOLOGICAS Hambre, sed, aire, etc.

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b.- NECESIDADES DE SEGURIDAD Seguridad interna y externa, ausencia de peligro. c.- NECESIDADES DE AMOR Afiliación, aceptación y pertenencia. d.- NECESIDADES DE ESTIMA Aprobación, reconocimiento, éxito, competencia. e.- NECESIDADES DE AUTORREALIZACION Expresión plena del potencial individual.

Dentro de esta orientación humanista, consideraremos aquí el estudio de la psicoterapia guestáltica y del enfoque de Rogers.

PSICOTERAPIA GUESTALTICA Fritz Perls fue el principal artífice del nacimiento de esta modalidad psicoterapéutica, influída principalmente por el existencialismo, el psicoanálisis freudiano y reichiano, el budismo zen y la psicología de la Gestalt (teoría de la percepción que revela al perceptor como participante activo de tal proceso) (2). Perls tuvo una limitada vocación teórica, y prefería centrarse en la práctica clínica, de forma que principalmente publicó protocolos comentados de sus sesiones. Sin embargo, algunos de sus seguidores elaboraron teóricamente sus ideas, y si hubiéramos de sintetizar los preceptos morales implícitos podríamos enumerar los 9 siguientes de Naranjo (5): - Vive ahora. Ocúpate del presente. - Vive aquí, no te preocupes por lo ausente. - Experimenta la realidad, no la imagines. - Gusta y mira, en vez de racionalizar. - Expresa en vez de manipular, explicar, justificar o juzgar. - No limites tu conciencia (awareness); entrégate el dolor igual que al placer. - No adores ídolos; no aceptes más "debes" que los tuyos propios. - Asume la plena responsabilidad por tus acciones, sentimientos y pensamientos. - Acéptate como eres ahora y aquí. En palabras del propio Perls, el enfoque guestáltico "trata de comprender la existencia de cualquier suceso a través del modo en que se produce, ...trata de comprender el devenir merced al cómo, no al porqué" (6). Se ha conceptualizado su terapia como un enfoque conductista-fenomenológico, en el que se consideran los hechos internos o experiencias como conductas, y se busca la forma de volverlos externos, manifiestos, especificables y comunicables (7). Del crecimiento y el encuentro La vida es un proceso de experiencias y vivencias externas/internas en continua progresión y totalidad, aunque la conciencia destaca formas concretas sobre ese fondo. La base de la terapia guestáltica es el crecimiento en permanente contacto con el mundo exterior e interior. Todo organismo ha de existir en relación con su entorno, pero esta relación comporta un matiz agresivo (asimilador) por lo demás necesario y positivo. De hecho, en todo proceso humano, desde el más biológico al más espiritual, se da este proceso de asimilación de lo ajeno, transformación de lo útil en propio, y eliminación del sobrante, al igual que cuando sentimos hambre o sed (2). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (22 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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Pero el entorno del ser humano es básicamente social; su mundo es siempre social, y debe encontrar continuamente soluciones comunes. Por ello, el marco de comprensión fundamental del ser humano es el encuentro: "yo y tú, aquí y ahora". El organismo se coteja con su medio a través de un ciclo de contacto, en el que las necesidades vigentes en cada momento destacan una figura en el medio, y guían la acción del organismo hacia su asimilación. Conforme surgen las necesidades, las situaciones inconclusas, precisamos ponernos en contacto con el mundo para satisfacer esa necesidad emergente; el mundo se abre, y es ese ver lo que llamamos salud. Esta es la base del crecimiento, que evoluciona hasta un punto final de "continuo de conciencia" (en el sentido de "percatación"). Y tal proceso de maduración supone un paso progresivo del apoyo ambiental a la autonomía, excepto en el caso del desarrollo neurótico, en que se usa el potencial propio sólo para movilizar al ambiente para conseguir apoyo. Esto lleva, antes o después, al "impasse", de forma que no movilizamos ni los recursos propios ni el ambiente (6). Perturbaciones del contacto La evitación del contacto tiene una cara doble: por un lado, se producen interferencias en el desarrollo pleno del organismo (resistencias, bloqueos, corazas caracteriales), pero a la vez supone un valor de supervivencia (mecanismo de protección, estrategia de dominio). Es fundamental comprender esta paradoja: la resistencia o bloqueo es para el paciente un auxilio o ayuda; son las dos caras de la misma moneda. Por lo tanto, la neurosis puede entenderse como una maniobra de protección frente a una amenaza grave. Y estos mecanismos perturbadores del contacto toman varias formas: (2): · Proyección: rehusar el material a asimilar; se devuelve al exterior. · Introyección: recibir un material indigesto, que permanece sin asimilar. · Retroflexión: se dirigen hacia sí-mismo los impulsos que deberían dirigirse al medio; se inhiben con frecuencia las reacciones espontáneas. · Confluencia: el organismo se fusiona al medio y se pierde el límite entre "yo" y "tú". · Deflexión: evitación del contacto íntimo con el exterior. · Desensibilización: anulación de las sensaciones. El resultado en cualquier caso es el impedimento de la asimilación y el crecimiento. Esto genera un modelo de la neurosis en cinco estratos, que se intentan luego trabajar en terapia (6): - Estrato falso: es la persona "como si", representa roles, juegos, persigue un ideal, que en el fondo lo aleja de sí mismo. Hay una renuencia fundamental a aceptar las experiencias desagradables. - Estrato fóbico: la objeción a ser como somos, el lugar de los "no se debe". - Estrato del impasse: sensación de vacío, de estar muertos, de no ser nada, de confusión. - Estrato implosivo: se paralizan y quedan inactivas las energías necesarias para vivir. - Estrato explosivo: se liberan las necesidades y sentimientos bloqueados, y se expresan de manera adecuada; la compresión se convierte en expresión. Técnicas de intervención La terapia guestáltica propone una teoría paradójica del cambio: "el cambio se produce cuando uno se convierte en lo que es, no cuando trata de convertirse en lo que no es" (8). Básicamente, analiza las resistencias o bloqueos, pero no para eliminarlos, sino para experimentarlos; no importa tanto el contenido como el proceso. Por esto, se permite el uso de casi cualquier técnica, mientras se utilice bajo la filosofía implícita al enfoque: desde el trabajo corporal de Reich, al psicodrama de Moreno; los sueños; los señalamientos de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (23 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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postura, voz o gestos; la "silla vacía"; etc. (2). Las características fundamentales de la intervención terapéutica incluyen (9): · Apoyarse en conductas reales actuales, que tengan interés actual del organismo. · Evitar la interpretación en lo posible. · Buscar intensificar el sentido de responsabilidad del paciente por su propia conducta. En definitiva, se persigue desbloquear la toma de conciencia, reintegrar lo segregado de sí-mismo, y la estrategia global consiste en la alternancia de apoyo y frustración mientras se atraviesan los estratos descritos (2). Las técnicas son seleccionadas, pues, en función de su utilidad para promover una mayor toma de conciencia, un mayor contacto con las propias resistencias. Giran en general en torno a las reglas y los juegos, y frecuentemente se realizan en situación de grupo. Las reglas no deben entenderse como órdenes; no son listas de lo que se debe-no se debe hacer, sino que suponen una situación de prueba en que cada cual manifiesta su particular forma de evitar experimentarse plenamente a sí mismo y al ambiente. Las principales reglas son (10): · El principio del "ahora". · Toda comunicación incluye un "yo" y un "tú". · Personalizar el lenguaje impersonal: la semántica de la responsabilidad y la participación. · Empleo del continuo de conciencia: insistencia en el "qué" y el "cómo"; "abandona tu mente y recobra tus sentidos" (Perls). · No murmurar: estimular la comunicación directa. Los juegos son muy variados; casi infinitos, pueden ser inventados por terapeutas creativos. El juego supone una metacomunicación sobre la conducta social; en el fondo, toda organización social puede ser asimilada a un juego. Se trata de tomar conciencia de nuestros juegos, y sabernos libres de cambiar los que no nos satisfagan en la medida de lo posible (10). Juegos importantes son: · Juegos de diálogo: el paciente representa un diálogo entre dos componentes en conflicto en sí mismo, o entre él y otra persona. · Juego de las proyecciones: el paciente ha de comportarse como la proyección que ha desarrollado sobre otro. · "Me hago responsable": el paciente añade esta coletilla a cualquier proposición suya. · Antítesis: se pide al paciente que represente el papel contrario al que está en la base de su sufrimiento. · Exageración: llevar determinadas pautas al extremo, para experimentarlas con toda su intensidad. En suma, encontramos de fondo una exposición total al mundo interno y externo, debidamente balanceada entre el apoyo y la frustración, y encaminada a la toma de conciencia, la adopción de la propia responsabilidad, y la liberación de los recursos propios que permitan reiniciar el proceso de maduración. Indicaciones y límites Aparte de la norma común a toda psicoterapia que exige una capacidad, formación y experiencia adecuadas al terapeuta (que en este caso incluye también el poder ofrecer una sólida presencia real al paciente, el soportar la expresión intensa de emociones en otro, la capacidad de vivir el presente), debe concentrarse el uso de esta modalidad en personalidades constreñidas, evitativas, coartadas, pero con suficiente

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"fuerza yoica"; en sujetos tendentes al "acting out" es problemático y requiere gran sutilidad en su manejo (11). Al mismo tiempo, hay que tener cuidado en situar la clave del propio destino excesivamente dentro del paciente, pues no debemos olvidar los sistemas de que forma parte, y que fuerzan sus propias constricciones y limitaciones. Quizás el requisito más importante se centre en el propio terapeuta, en la medida en que efectivamente comparta y viva la filosofía básica de esta orientación (2).

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE Es obra de Carl Rogers, psicólogo influído por la psicología de la Gestalt, Kierkegaard, la variedad psicoanalítica de Otto Rank, y las teorías del aprendizaje operante, de las que absorbió su insistencia en el método científico experimental y en la operacionalización de la relación terapeuta-paciente (2). Teoría de la personalidad Expuesta en 19 tesis en 1951 (12), se resume de la siguiente manera: · Todo organismo concibe como realidad su campo de experiencia y percepción, del cual es centro. Reacciona frente a esa realidad como un todo, manifestando tanto su tendencia a la conservación, como a la autoactualización o crecimiento. · Su conducta busca satisfacer sus necesidades dirigiéndose a metas según el campo percibido. Para comprender la conducta, hemos de comprender el sistema de referencia interno del organismo. · Una parte de ese campo perceptivo total se va diferenciando como resultado de la interacción con el medio hasta formar el sí-mismo. Este toma sus valores tanto de la experiencia como de otros significativos. · Ante las nuevas vivencias, puede haber congruencia (en cuyo caso se simbolizan y asimilan) o no: si la experiencia y la autoimagen discrepan mucho, se crea un conflicto entre el mantenimiento de la autoimagen (el sí-mismo) y la satisfacción de necesidades (el organismo); surge la angustia, la estructura del sí-mismo se rigidifica a fin de conservarse, y la tendencia a la autoactualización queda en suspenso. · Si no elicitan amenaza, las experiencias serán generalmente asimiladas, lo que supone una cierta flexibilidad del sí-mismo para integrarlas. Por ello, una persona que percibe sus experiencias y las recoge en un sistema consistente e integrado será más comprensivo y tolerante con los demás y más flexible consigo mismo, y poco a poco regenera su sistema de valores en función de sus experiencias. Actitudes básicas del terapeuta Rogers conceptualiza 3 variables necesarias y suficientes para una terapia constructiva; éstas se centran en el terapeuta, pero no son simplemente conductas, sino actitudes o perspectivas fenomenológicas que, de acuerdo con la base teórica expuesta, pretenden promover las condiciones que nutren el crecimiento o tendencia a la autoactualización. Son (2,13): Autenticidad Sinceridad consigo mismo, autointegración; totalidad y veracidad del terapeuta en la relación. Ello "significa evitar la tentación de esconderse detrás de una máscara de profesionalismo" (14); así se posibilita la confianza del cliente, y se le permite apoyarse en su autoexploración. Se expresa en gran medida de forma no verbal y es, probablemente, la condición actitudinal más importante (15). Consideración positiva incondicional Implica aceptación, respeto, deseo de encuentro sin manipulación ni juicio. No es compartir sus actitudes, sino respetarlas. Se distingue el valor de la persona como tal, del valor de sus acciones. Comprensión empática Es la capacidad de comprender a las personas en su estar-en-el-mundo. Lo más susceptible de entrenamiento sería la verbalización de emociones, en que se devuelve al cliente lo que de él se ha comprendido. Pero en ello no hay interpretación, sino devolución "en espejo". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (25 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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Lo esencial es la comprensión del otro, y esto exige también la capacidad de comprender los propios sentimientos y vivencias. Una relación de estas variables y sus componentes más consensuados se expone en la Tabla 2.

Tabla 2. Actitudes básicas del terapeuta y componentes 1.-Autenticidad Refuerzo no verbal Falta de énfasis en el rol de terapeuta Congruencia Espontaneidad Autorrevelación 2.-Consideración positiva Compromiso incondicional Esfuerzo por entender Actitud no valorativo Protección razonable 3.-Comprensión empática Mostrar deseo de comprensión Tratar lo que es importante para el cliente Uso de respuestas verbales referentes a los sentimientos del cliente Respuestas verbales que reflejan mensajes implícitos del otro Medios no verbales (contacto directo a los ojos, postura directa y abierta, seguir el ritmo)

El proceso terapéutico La tendencia a la autoactualización: es la pulsión del crecimiento, de autoperfeccionamiento, de superación de obstáculos, de maduración. Existe en todo organismo, incluso a nivel celular; es inherente a la materia viva (14). · El sí-mismo: supone una consciencia diferenciada de ser y actuar. Este referente constante guía la acción de la persona, y la integración o negación-desfiguración de las experiencias (2). · Experiencing: elemento crucial de la terapia, supone experimentar en la consciencia de forma plena y aceptable un sentimiento hasta ahora reprimido. Ello produce un cambio psicológico y fisiológico, logrando un nuevo estado de insight (15). De aquí se ha desarrollado autónomamente la psicoterapia de expresión (2). · Focusing: o enfoque; profundizar en la vivencia, focalizarse en ella hasta entrar en el cambio fisiológico concomitante (2,14). En un clima de autenticidad, aceptación y empatía, el cliente puede liberar sus tendencias a la autoactualización, desarrollando así más autonomía, aceptación y autorrespeto, flexibilidad, creatividad y "awareness". Los sentimientos positivos se generan en la congruencia entre la estructura del sí-mismo y el ambiente. Un sí-mismo que alimente conflictos interiores motivará la negación o distorsión de las percepciones amenazadoras, lo cual puede finalizar en patologías que estrechan la conciencia y petrifican la autoactualización. Una cultura homogénea puede facilitar mecanismos de tolerancia de la discrepancia, pero en nuestra heterogénea cultura moderna, se hace contínuamente evidente. En la relación terapéutica descrita, se libera de la amenaza, se acepta el sí-mismo y las propias inseguridades, y se potencia la reorganización (2). La mayor congruencia, la menor defensividad, y la apertura a la experiencia permite así ser más efectivo con problemas y relaciones, más autodirigido, y menos tenso (14). Investigación Es la forma de psicoterapia que más investigación empírica ha generado. La conclusión más importante es que los terapeutas empáticos, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (26 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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cálidos, genuinos y no posesivos, son efectivos independientemente de su formación u orientación teórica, en una gran variedad de pacientes o clientes, y tanto en psicoterapia individual como de grupo. Esta efectividad se expresa en un autoconcepto más positivo y realista, mayor expresividad, mayor capacidad de experienciar, y mejor manejo del estrés. Igualmente, niveles bajos de esas actitudes básicas dan lugar a peores resultados clínicos (14,15). Estos resultados se han obtenido también en marcos educativos, confirmando que "el potencial de autocomprensión de la persona, de acción independiente y rendimiento, se pone en acción en función de las cualidades de la relación terapeuta-cliente". Sin embargo, ni en entornos psiquiátricos ni en los educativos se toman en consideración estos hallazgos con la seriedad deseable. Las posibles explicaciones, según Rogers, van desde la resistencia al cambio de las orientaciones tradicionales, a la amenaza implícita al estatus de experto del psicoterapeuta al propiciar el autogobierno y toma de decisiones del paciente (14). Rogers también ha potenciado la investigación del proceso, que conceptualiza dividido en siete niveles, y cada uno de ellos integrado por siete variables (2). Entre sus aplicaciones más destacadas están la educación, procesos de grupo, liderazgo, organización industrial, relaciones de pareja, resolución de conflictos y otros (15). HIPNOSIS La hipnosis se puede conceptualizar como "una forma de concentración enfocada atenta y receptiva con una sensación de conciencia paralela y constricción de la conciencia periférica" (16). En ella se pueden alterar las percepciones, manifestar disociación, amnesia, cumplimiento compulsivo de instrucciones dadas, y aceptación de incongruencias lógicas. El fenómeno hipnótico se da de forma natural, incluso sin inducción formal, y por ello es importante al menos reconocer el trance. Su primera contextualización terapéutica formal nace con el "magnetismo animal" de Mesmer, en el s. XVIII; desde entonces ha sido empleada en forma cíclica (17), aunque posiblemente esté en el origen de todas las escuelas terapéuticas importantes desde Freud hasta Watson o Wundt (18). Los mitos sobre la hipnosis incluyen el concebirla como sueño, el considerarla peligrosa, o entender que sólo ocurre cuando se la utiliza formalmente (16). Es necesario matizar que no debe ser considerada como una modalidad específica de psicoterapia, sino como una técnica susceptible de ser utilizada desde distintos planteamientos (17). Parece ser que la capacidad para el trance es bastante estable y que sigue una distribución normal en la población, siendo la motivación del sujeto un predictor significativo de la hipnotizabilidad (17). Se considera que la capacidad del sujeto es más importante que la del hipnotizador.

ETAPAS EN EL TRATAMIENTO HIPNOTERAPEUTICO Preparación del paciente Incluye el establecimiento de la relación con el paciente, el informar y desmitificar la hipnosis, y evaluar la capacidad de trance (17). Para este último propósito, se han desarrollado escalas específicas, como la Stanford Hypnotic Susceptibility Scales (19), o la Hypnotic Induction Profile, que simultáneamente constituye un método de inducción (20). También pueden usarse pruebas sencillas, como la de levitación. Se ha recomendado el definir los procedimientos como autohipnosis, en base a evitar resistencias en el paciente, poner la responsabilidad del cambio en él, y permitir mayor flexibilidad y seguridad al terapeuta (21). Inducción de la hipnosis Hay un número casi infinito de posibles técnicas, desde la relajación progresiva, hasta la fijación de ojos o la levitación. (17) Se calcula que de 2/3 a 3/4 de la población psiquiátrica ambulatoria es susceptible de ser hipnotizada, y 1 de cada 10 lo es en muy alto grado (16,20). Posteriormente se profundiza en el trance usando diversas técnicas, desde el descenso por escaleras, al conteo, respiración, o uso de imágenes (17).

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Usando el trance Las sugestiones dependerán básicamente del objetivo terapéutico. Pueden ser directas o indirectas, en función de la orientación del hipnoterapeuta y del paciente concreto (más o menos resistente). Se aconseja seguir los siguientes principios: (17) - Usar formulaciones positivas. - Uso de imágenes. - Ser flexibles en el enunciado. - Dejar tiempo. - Repetir las sugestiones. - Evitar transmitir fracaso o duda. Terminación Se cuenta al revés o se suben las escaleras de nuevo, aunque el simple uso de sugestiones más o menos directas suele ser suficiente (20).

APLICACIONES Básicamente cualquier problema psicopatológico se ha intentado curar mediante hipnosis, aunque los índices de eficacia son variables y a veces contradictorios, en consonancia también con la heterogeneidad de la práctica hipnótica. Entre las más documentadas aplicaciones destacan el control del dolor, los trastornos adictivos, los hábitos (tabaco, alimentación), la reestructuración cognitiva, trastornos psicosomáticos (asma, gastrointestinales, dermatológicos), por estrés postraumático, de ansiedad (fobias, insomnio), disociativos (fugas, conversiones, personalidad múltiple) y otros (16,17,20). No puede hablarse de contraindicaciones, aunque hay que considerar que, en general, facilita los tratamientos, potenciando tanto las técnicas adecuadas como las inadecuadas (16). No es peligrosa ni presenta efectos secundarios de consideración, y en principio sólo debe impedirse su uso a través de la coacción y la presión.

MILTON H. ERICKSON O LA CREATIVIDAD Aun cuando frecuentemente se cita a Erickson como hipno-terapeuta, su influencia ha sacudido muchas otras modalidades psicoterapéuticas. No obstante, su formación básica se realizó en el terreno de la hipnosis, de la que fue principal valedor en los años 50, cuando el ciclo de popularidad de la misma estaba en su punto más bajo (16,21). Erickson ha llevado la técnica hipnótica a toda su extensión lógica, transfiriendo ideas del terreno de la hipnosis al de la psicoterapia, según Haley. En este sentido, la palabra "hipnosis" es considerada un tipo de comunicación, más que un ritual; es un intercambio, no un estado. Y en ese intercambio, el terapeuta dirige a otra persona para que cambie espontáneamente su conducta. En este sentido, se comunican dos mensajes simultáneos y contradictorios. De hecho, el hipnólogo indica al sujeto que haga algo voluntariamente, sólo para indicarle después que haga una conducta involuntaria, espontánea. En principio, estos dos pasos se dan en cualquier forma de psicoterapia, aunque evidentemente con muchos matices distintos (18). También es común el tema de la superación de la resistencia del paciente, dominio en el que Erickson se ha consolidado como un clínico de obligada referencia (16). Sin embargo, se mostró muy reticente a formular una teoría, al considerarla generadora de rigidez; tampoco creó una escuela de partidarios, sino que procuró estimular avances en muy diversas direcciones (22). Entre los más frecuentes movimientos terapéuticos de Erickson destacan el alentar recaídas, ofrecer una alternativa peor, usar comunicaciones metafóricas, redefinir como positiva la conducta, evitar la exploración de sí mismo y las interpretaciones, etc. (18). Entre file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (28 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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sus más destacados (y difíciles) logros está el ejemplar uso que hace de las anécdotas como instrumento didáctico y terapéutico, empleables en cualquier tipo de psicoterapia, en cualquier fase de tratamiento, y sin contraindicaciones conocidas. Su potencialidad en el diagnóstico, establecimiento del raport, control de la relación terapéutica, reducción de resistencias, inducción formal de hipnosis y otras aplicaciones, es inmensa (22). En suma, aun careciendo de formalización rigurosa (lo que obliga a tratar de aprehender sus modos a través del estudio de sus casos, básicamente) (18), Erickson supone una corriente de renovación y creatividad en el campo de la psicoterapia, especialmente por la estimulación de cambios de perspectiva que supone.

ALTERNATIVAS DEL PSICOANALISIS El movimiento psicoanalítico freudiano tuvo la gran virtud de generar no sólo una aproximación original e innovadora en el tratamiento de los trastornos mentales y en la concepción del ser humano, sino que a su vez fue motor, frecuentemente por un efecto de reacción, de fecundas aproximaciones alternativas. Entre éstas, destacan las perspectivas de C.G. Jung, W. Reich y A. Lowen, E. Berne o A. Adler. CARL G. JUNG Tradicionalmente un autor difícil de comprender en su lectura directa, probablemente precise en primer lugar de una presentación especial: Jung integra dos personalidades diferenciadas. Por un lado, el médico psiquiatra científico y empirista; por otro el chamán inmerso en universos religiosos. Esta polaridad complementaria, al más puro estilo taoísta, se percibe en su propia teorización (23). Más conocida es su figura de frustrado heredero del trono freudiano, fundamentalmente propiciada por sus particulares inquietudes, que le llevaron a propugnar una libido más allá de la pulsión sexual. Los dos puntos centrales de su psicología analítica se centran en el inconsciente colectivo (y sus arquetipos), y en el proceso de individuación (2). Jung entiende que el yo participa de conciencia e inconsciente. Entra la primera y el exterior se sitúa la ectopsique, y sus cuatro funciones se aparean complementariamente (sensación-intuición; pensamiento-sentimiento). La endopsique conecta la conciencia con los procesos del inconsciente. Combinando los dos ejes bipolares de la ectopsique con el nuevo de extraversión-introversión (que orienta hacia dónde se vuelca la energía psíquica; al exterior o al sí-mismo), se obtienen los tipos junguianos. Los 3 ejes ortogonales, combinados, nos dan 8 tipos u orientaciones de la psique. La función más marcada es la rectora, y la complementaria (mayormente inconsciente) será la inferior. Las otras son auxiliares superiores e inferiores (2). El inconsciente es bien distinto al freudiano, pues implica potencialidades innatas dirigidas a la integración y el orden (23). Un concepto importante en Jung es el de inconsciente colectivo. Si el inconsciente personal se constituye básicamente por los complejos de carga afectiva, y se origina en la experiencia personal, el inconsciente colectivo es innato y sus contenidos son universales, y se denominan arquetipos. Estos son reconocibles como tales representaciones colectivas en mitos, leyendas, sueños, etc., aunque ya alterados al haber sido conciencializados (24). Jung no cree que los arquetipos se hereden en tanto imágenes, sino como principios básicos de estructuración que luego producen tales imágenes cuando determinados elementos psíquicos ingresan en la conciencia (2). El tratamiento puede dividirse en 4 fases (23): - Confesión o catarsis. - Elucidación o interpretación. - Educación: desarrollo del Yo, al estilo adleriano. - Individuación: cambio psíquico verdaderamente profundo. La base de la terapia es un proceso dialéctico, metafóricamente representado en la antigua alquimia. Supondría, en su sentido último de individuación, traer a la conciencia la totalidad de la esfera, parcialmente sumergida en el inconsciente, que representa la combinación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n2.htm (29 of 34) [03/09/2002 12:01:52 a.m.]

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citada de los 3 ejes, hasta la propia función inferior. Es por ello que en la primera mitad de la vida, la persona suele plasmar sus funciones rectoras, iniciándose en la realidad exterior, mientras que algunas de ellas (no todas) se iniciarán en la realidad interna, en busca de la integración total (cual mandala) en la segunda fase. A este nivel, la psicoterapia junguiana no se propone la curación de síntomas, sino la autorrealización, el crecimiento. Inclusive la neurosis es considerada positivamente, como apertura de un camino que permita un nuevo desarrollo de la personalidad (2). Muy importante es el uso de los sueños. Las exploraciones simbólicas, amplificadas y elaboradas, enriquecen la conciencia y potencian la individuación (23). La revolución que ha supuesto Jung en lo teórico no ha sido aún correctamente elaborada, comprendida y difundida, parcialmente por el poco interés que en ello puso el propio Jung, como por las exigencias de conocimientos que conlleva su lectura directa y su comprensión profunda. No obstante, es reconocido por los psicólogos transpersonales (K. Wilber, S. Grof, C. Tart) como una de sus fuentes de inspiración original. Esta corriente, relativamente reciente y en auge, ahonda en la investigación de esa dimensión trascendente, más allá del ego, dentro de la experiencia humana, y que ya Jung intuyó escondida tras los arquetipos.

ALFRED ADLER Rompe con Freud a partir de su crítica abierta de la teoría libidinal; su consideración de la unidad e indivisibilidad de la persona le aproximan más a posiciones humanistas. Destaca la capacidad del organismo de superación y desarrollo, y sitúa al individuo en un marco psicosocial. Los conceptos fundamentales son el sentimiento de inferioridad, desarrollado desde la primera diferenciación de sí mismo frente a los objetos, y que se ve compensado por el afán de hacerse valer; esto es universal. A la vez la persona va guiando su conducta en función de su estilo de vida, manifestación de un plan de vida global. El afán de superación se realiza óptimamente en la elaboración de un sentimiento de comunidad que expresa una capacidad de colaborar y convivir con los demás, y estimula el progreso y los logros humanos (2). El síntoma psicopatológico expresa un estilo de vida equivocado o erróneo, ligado a un interés social bajo mínimos (25). Se atrofia el sentimiento comunitario, de forma que los síntomas llegan a constituir arreglos en el intento de dominar y superar a los otros (2). Los principios terapéuticos se basan en la toma de conciencia del estilo de vida erróneo, para reorientarlo y reeducarlo hacia fines socialmente útiles. El interés social conduce a la solidaridad, y ésta da el valor necesario para afrontar la vida (25). Se sondea la constelación familiar, vivencias tempranas, conflictos actuales; se indaga sobre el estilo pedagógico de los padres, lo evitado con el síntoma ("¿Qué haría usted si se curara?"); se usan los diálogos al estilo socrático, y también la intención paradójica, y el humor para redefinir el síntoma y derribar la rigidez característica (2).

W. REICH Y A. LOWEN Reich sigue la línea que Freud abandonó cuando se adentró en la perspectiva estructural: la energética. Para él, la neurosis es generada también a partir de conflictos, pero en la medida en que ocasionan bloqueos libidinales, depósitos energéticos que refuerzan el conflicto y a la vez son reforzados por éste, en un ciclo de retroalimentación positiva. Las pautas defensivas resultantes configuran la coraza caracterial, que correlaciona con corazas musculares, el lado somático de la represión, y base de su mantenimiento (2). La terapia se dirige a reducir resistencias, el armazón caracterial, las defensas interpersonales; en suma, la energía almacenada en forma de tensión muscular (25). Por esto, Reich trabaja los siete anillos corporales en su vegetoterapia, usando masajes y respiración principalmente. Esta línea es continuada por A. Lowen con el nombre más difundido de bioenergética, en que se amplían los ejercicios ("estar plantado", respiración profunda, manejo de la voz); éstos pueden en principio ser incorporados a cualquier otra técnica (2). Una derivación popular de esta orientación general es la terapia de baile o danza, en que se sintetiza este modelo con influencias orientales (T'ai Chi) y la teoría de las emociones de James-Lange. Se usa esta relación entre emociones, cuerpo, y patrones musculares para experimentar las sensaciones corporales y permitir la comunicación a través de la acción corporal (26).

E. BERNE

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Busca una síntesis psicoanalítica pragmática, de fácil manejo y asimilable a otros abordajes. Su análisis estructural del Yo diferencia 3 estados: el del niño (material reprimido y deseos); el del adulto (procesos cognitivos, racionales); y el de los padres (normas y valores). La personalidad sana mantiene estos tres estados independientes pero interactuantes. Sin embargo, en la neurosis se manifiestan enturbiamientos entre estas instancias, y en la psicosis predomina la escisión (2). La transacción supone un estímulo de un estado yoico de una persona, y la respuesta correspondiente de un estado yoico de otra. Los juegos son transacciones estereotipadas. Las caricias son reforzamientos, tanto positivos como aversivos; cuantos menos haya, mayor conducta de juego se observará (25). Los guiones, finalmente, son el plan de vida que se expresa en juegos y transacciones (2). La intervención terapéutica se enfoca en lo interpersonal (25), y persigue el desenturbiamiento en la relación entre los estados yoicos a través del análisis de juegos y guiones, junto a la potenciación de vivencias emocionales alternativas. Las técnicas pueden ser de origen guestáltico, conductistas, cognitivistas, etc., además de las propias psicoanalíticas (2).

TECNICAS COMPLEMENTARIAS En el mismo sentido que los enfoques comentados se muestran abiertos a gran diversidad de técnicas, citaremos como conclusión algunos procedimientos dirigidos al cambio que pueden ser asimilados al caso individual particular: · Terapia del arte: complemento que pretende restaurar y desarrollar funciones básicas de comunicación y expresión, capacidades mentales y manipulativas inherentes al proceso artístico, y manejo de sentimientos e impulsos. Pintura, escultura u otras variantes buscan integrar la experiencia interior al estilo de la comentada terapia de danza, tanto en entornos comunitarios o educativos como de salud mental (27). · Músicoterapia: la música evoca estados emocionales y estimula comportamientos correlativos. En un estilo sumamente personalizado, se pueden estructurar procesos de escucha, improvisación o seguimiento de pautas de ejecución musical. En la escucha se destacan formas sobre la Gestalt sonora, que incitan un redespertar emocional que lleva a reexperimentar y elucidar afectos y otro material asociado a éstos. En la ejecución, si no hay formación musical, la voz supone una vía incluso más potente en la consecución del trabajo terapéutico. A nivel grupal, facilita la comunicación verbal y no verbal. Sus aplicaciones documentadas van desde el niño minusválido al psicótico, pasando por su uso en rehabilitación neuropsicológica o en servicios de maternidad (28). · Meditación: conduce a cambios fisiológicos, conductuales y cognitivos. La psicología transpersonal defiende sus posibilidades en el acceso a material inconsciente, insight transformativo de conflictos emocionales, cambios en la identidad personal y en la bondad hacia uno mismo y los demás (29); desde el enfoque cognitivo-conductual también se usa con el propósito de relajación principalmente (13). Hay dos categorías principales: los métodos de concentración y las técnicas de insight. La primera, también llamada meditación trascendental, focaliza la atención en la respiración o en un mantra, excluyendo otros pensamientos o emociones; procede de la tradición budista y de los Yoga-Sutras. La de tipo insight o Vipassana, también budista en origen, educa en la focalización en esos pensamientos y afectos intrusivos, pero evitando elaborarlos, comprenderlos, juzgarlos o interpretarlos (29). CONCLUSIONES Muchos y muy diversos procedimientos de cambio de origen psicológico son utilizados; de hecho, cualquier instrumento éticamente correcto y teóricamente justificable es susceptible de aumentar la eficacia de la intervención y es lícito en su uso. Sin embargo, ello no exime de, sino que exige, una apertura de la comunidad científica al tiempo que una más sólida defensa de sus partidarios. En palabras de Jaspers, "no conocemos ningun concepto básico que haya comprendido simplemente al hombre, ninguna teoría por la que se haya reconocido su realidad como un acontecer objetivo en el todo. Nuestra actitud científica básica es por tanto: libertad para todas las posibilidades de la investigación empírica, defensa contra la desviación de querer poner a la humanidad bajo un solo denominador" (30).

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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LIBROS - Erickson MH y Rossi EL. Hypnotherapy: an exploratory casebook. New York, Irvington, 1979. La mejor vía para acceder a la figura de Erickson: sus casos prácticos. Como dice el título, se explora, más que hacer proselitismo; una corriente de genialidad con ciertas dosis de misterio, pero probablemente generadora de inquietud. - Fagan J y Shepherd I (Eds.). Teoría y técnica de la psicoterapia guestáltica. Buenos Aires, Amorrortu, 1973. Ilustrado con bastantes casos prácticos, supone una colección bastante representativa de las ideas de las principales figuras de la terapia guestáltica. - Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1991. Revisión más o menos exhaustiva de los principales modelos teóricos desde Freud; se exploran enfoques psicodinámicos, humanistas, cognitivo-conductuales y sistémicos. La visión de conjunto es bastante amplia, y es un buen punto de apoyo inicial. - Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Barcelona, Paidós, 1992. El propio Rogers expone su humanismo científico, y su visión más acabada y elaborada del desarrollo y crecimiento humanos. Un clásico completo y ameno. - Watzlawick J. El lenguaje del cambio. Barcelona, Herder, 1989. Examina las características esenciales del lenguaje de la comunicación psicoterapéutica. Analiza el principio de similia similibus curantur como llave natural al cambio. Una perspectiva estimulante.

ARTICULOS - Atwood JD y Maltin L. Putting Eastern Philosophies into Western Psychotherapies. American Journal of Psychotherapy, 1991; 45(3): 368-382. Se explora un nuevo paradigma, basado en una nueva dimensión en el desarrollo humano, e influido por la nueva física cuántica, la teoría de sistemas sociales y las filosofías orientales. - Beutler L. Have all Won and Must all have Prizes? Revisiting Luborsky et al. Verdict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991; 59(2): 226-236. Defensa de la investigación de estudios comparativos de eficacia de tratamientos. Revisa las dificultades de estos estudios, analiza las variables implicadas, y aspectos conceptuales de interés. - Bogart G. The Use of Meditation in Psychotherapy: A Review of the Literature. American Journal of Psychotherapy, 1991; 45(3): 383-412. Se recogen las principales posturas a favor y en contra de la aplicabilidad de la meditación en psicoterapia. Se concluyen indicaciones y contraindicaciones de la misma. - Frankel F. Hypnotizability and Dissociation. American Journal of Psychiatry, 1990; 147(7): 823-829. Sobre el concepto de disociación y la evolución de la hipnosis en relación al mismo. Revisión histórica y conceptual. - Garfield S. Issues and Methods in psychotherapy Process Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990; 58(3): 273-280. Más allá del estudio de la eficacia de las distintas psicoterapias a través del método de comparación de resultados globales, se impone en la actualidad el análisis del propio proceso psicoterapéutico, verdadero eje del conocimiento de los instrumentos de cambio. - Jackson SW. The listening healer in the history of psychological healing. American Journal of Psychiatry, 1992; 149(12): 1623-1632. Revisión del arte curativo desde distintas perspectivas. La necesidad de combinar lo científico y lo humanístico; el ver y el escuchar. - Martin J, Cummings A y Hallberg E. Therapist´s intentional use of Metaphor: Memorability, Clinical impact, and Possible Epistemic/Motivational Functions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992; 60 (1): 143-145.

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La efectividad de la metáfora puesta a prueba; se revisan posibles explicaciones para los efectos observados. - Omer H. Specific and Nonspecifics in Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 1989; 43(2): 181-192. Posiciones en torno a lo común y distintivo en las distintas formas de psicoterapia. - Spiegel D, Bierre P y Rootenberg J. Hypnotic alteration of Somatosensory Perception. American Journal of Psychiatry, 1989; 146(6): 749-754. Bases neurofisiológicas de la hipnosis y usos clínicos en el dolor. - Strenger C y Omer H. Pluralistic criteria for Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 1992; 46(1): 111-130. Integración, apertura, y nuevas dimensiones en la consideración global de las psicoterapias.

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12 3. TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES

TERAPIA FAMILIAR Autor: J.M. Haro Abad Coordinadr: L. Cabrero Avila, Barcelona

Los programas de formación de residentes se centran fundamentalmente en enfoques individuales de los problemas psiquiátricos, existiendo una gran déficit respecto a la clínica y a la terapéutica relacional. El ser humano es un ser social, y como tal entabla relaciones en forma de díada, como en las parejas, o en grupos mayores como en algunas familias. Los individuos, las parejas y las familias se relacionan a su vez con los profesionales de la psiquiatría, formando la relación médico-paciente o terapeuta-familia como un todo, que constituye la base de nuestros tratamientos. Diversos han sido los modelos propuestos para estudiar relaciones: el modelo psicoanalítico, el modelo cognitivo-conductual y el modelo sistémico. De todos ellos, es el modelo sistémico el que tiene su origen y su esencia en las relaciones entre individuos, ocupándose menos de los fenómenos psicológicos intrapersonales. En los últimos tiempos ha habido un acercamiento entre los modelos cognitivo-conductual y sistémico, no habiéndose encontrado una mayor efectividad por parte de ninguno de los dos modelos ni de los modelos eclécticos (1). La diferenciación de terapia familiar y terapia de pareja depende más del sistema de relaciones sobre el que consultan y atendemos (sistema familiar integrado por padres e hijos, sistema marital formado por los esposos) que del empleo de técnicas diferentes, por lo cual tanto los métodos descritos en este capítulo como en el capítulo siguiente se pueden emplear en los dos casos indistintamente. Para una mayor claridad en la exposición, nos referiremos en el capítulo de terapia familiar fundamentalmente a la terapia sistémica y en el de terapia de pareja a las técnicas conductuales.

SISTEMAS HUMANOS Un principio básico de la Teoría Sistémica queda reflejado en lo que ya en 1914 Ortega y Gasset escribió: "Yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella, no me salvo yo" (2). El individuo no puede ser entendido sino como parte de un sistema (familia, lugar de trabajo, sociedad) del que participa y en el que se integra. Por ejemplo, ante un mismo suceso nuestra actitud y nuestro comportamiento no será el mismo si nos encontramos con nuestra familia, en el trabajo o si vamos a salir con unos amigos. Cuando atendemos a relaciones (interconductas), individuo y entorno forman una unidad indivisible y ambos se influyen mutuamente mediante mecanismos de retroalimentación, que no son más que intercambios de información entre las distintas partes del sistema. La retroalimentación negativa permite al sistema permanecer en equilibrio. Por ejemplo, el sistema termostato-calefacción-temperatura de una habitación permanece en equilibrio por un mecanismo de retroalimentación entre sus componentes. Los sistemas se rigen por reglas, las cuáles pueden estar explícitas, como en el fútbol, o implícitas, como en la mayoría de las familias. La repetición de las pautas de un sistema (también llamada redundancia) nos permite obtener información sobre sus reglas. De igual manera que si observamos un partido de fútbol, sin conocer en absoluto ese deporte, podemos deducir que puesto que los jugadores nunca tocan la pelota con las manos y cuando lo hacen el balón pasa al otro equipo, ésta debe ser una regla del juego; así, la observación de redundancias en las pautas de comportamiento de una familia nos da información sobre sus reglas. La pauta "paciente con anorexia que no come, madre que insiste, padre que regaña a la hija, madre que defiende a la hija" se puede repetir infinidad de veces en una familia. La terapia sistémica intenta cambiar las pautas disfuncionales. Existen tres conceptos fundamentales en la teoría sistémica: - Totalidad: Un sistema es más que la suma de sus partes.

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- Circularidad: en los sistemas humanos no es posible establecer una causalidad, un locus de la malfunción. Por ejemplo, en la relación entre una hija que se ha fugado de casa y su padre que la regaña: ¿se fuga la hija de casa porque su padre la regaña continuamente o el padre la regaña continuamente por su conducta, una muestra de la cual es que se haya marchado de casa?. El decidir que uno de los actos es la causa y el otro el efecto depende de nuestra percepción, pero no es una característica intrínseca de la relación (quizás depende de cual de los dos despierta nuestras simpatías). - Equifinalidad: los mismos efectos pueden tener orígenes diferentes. Por ello, la terapia sistémica está más centrada en averiguar la organización estructural y funcional de los sistemas que en conocer su génesis.

LA TEORIA DE LA COMUNICACION La comunicación es el canal por el cual las personas se relacionan. En su libro "Teoría de Comunicación Humana" (3), Watzlawick, Beavin y Jackson describen los principios de la comunicación y la importancia de la comunicación patológica en los trastornos psiquiátricos. Estos autores enumeran diversos axiomas en la comunicación: - Es imposible no comunicar: un individuo que se sienta callado a nuestro lado nos está comunicando "no quiero comunicarme". - Toda comunicación presenta dos niveles: el nivel índice (contenido del mensaje), y el nivel orden (relación entre los comunicantes). Este segundo nivel engloba al primero y por ello modula el significado del mensaje. Por ejemplo, el sentido de la pregunta ¿son auténticas estas perlas? dependerá enormemente de la relación entre las dos mujeres que conversan. - La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los participantes. La puntuación de una secuencia de hechos consiste en nuestra atribución de la importancia relativa de cada uno de ellos. Cuando dos personas no están de acuerdo en la puntuación, puede surgir el conflicto. Por ejemplo, volviendo al caso del padre que regaña a su hija que se ha marchado de casa, la diferente puntuación de los hechos entre los dos (la hija entiende que se marcha porque se siente censurada e incomprendida y el padre piensa que la censura por comportarse mal y haberse marchado) conduce a la persistencia del problema. - La comunicación se divide en digital (significado semántico del lenguaje) y analógica (lenguaje no verbal). Los problemas se originan cuando los dos canales no coinciden. Por ejemplo, volviendo al caso de la hija que marcha de casa, la madre puede asentir verbalmente a los comentarios del padre (digital), mientras hace algunos gestos (analógicos) de complicidad con la hija. - Un intercambio de comunicación puede ser simétrico, cuando la relación de los dos comunicantes tiende a la igualdad (comunicación entre dos esposos que discuten sobre quien tiene razón sobre un aspecto de la educación de los hijos), o complementario, cuando existe una diferencia entre los dos participantes (marido que acepta las decisiones de su mujer sobre esa misma educación). Las mismas personas pueden alterar interacciones simétricas y complementarias, según el contexto.

PROCESO, ESTRUCTURA Y VISION DEL MUNDO Aunque en la práctica de la terapia familiar se combinan a menudo, existen tres escuelas o modelos que ven la terapia sistémica desde diferentes perspectivas. (4) Tabla 1. Características comunes de las tres escuelas sistEmicas (Modificado de Piercy y Cols, 1990) (23). 1. El comportamiento debe entenderse en relación a su contexto (ej: familia). 2. Utilización de conceptos de la teoría general de los sistemas (ej: homeostasis, feedback positivo y negativo). 3. El ciclo vital de la familia es importante en el diagnóstico y tratamiento. 4. Los comportamientos individuales cambian al cambiar el contexto familiar. 5. Las familias son sistemas gobernados por leyes. 6. Enfasis en el presente.

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7. La terapia intenta cambiar pautas de comportamiento repetitivas. 8. El terapeuta juega un papel directivo. 9. El terapeuta utiliza "lo que funciona". 10. La terapia está orientada hacia el síntoma. 11. El diagnóstico comprende la hipotetización, la intervención, y el examen de los resultados. 12. Uso de contratos terapéuticos. 13. La interpretación se emplea para "redefinir" o "reencuadrar" más que para producir "insight". 14. Las tareas conductuales son importantes. 15. La "unión" con la familia es básica. 16. Empleo de la paradoja terapéutica. 17. La terapia tiende a ser breve.

Modelo que enfatiza el proceso (Terapia Familiar Estratégica). Escuela nacida de los trabajos de Gregory Bateson en Palo Alto (California). Este modelo establece que los síntomas, conflictos y problemas son conductas repetitivas retenidas en bucles o patrones de relación interpersonal más amplios. Estos patrones interpersonales autoperpetuantes (reglas familiares) actúan restringiendo la variabilidad y la capacidad de adaptación a nuevas situaciones. Los conceptos fundamentales en este modelo son patrón, puntuación de la secuencia de hechos y reglas familiares. La intervención del terapeuta se va a centrar en discernir estos bucles, llamados conductemas por De Shazer (5), y alterarlos a través de tareas asignadas, algunas de ellas de carácter paradójico. Modelo centrado en la estructura (Terapia Familiar Estructural). Originado en el trabajo de Minuchin y colaboradores, enfatiza los aspectos jerárquicos en la familia. Las reglas interaccionales son representadas a través de fronteras entre miembros, que pueden formar subsistemas (parental, de los hijos). Con la realización de mapas familiares se esquematiza la existencia de fronteras demasiado rígidas, laxas, permeables, etc. Minuchin sitúa a las familias según su estructura en un continuum aglutinación-desligamiento, según la intensidad de relación entre sus miembros. En las familias aglutinadas existe gran apoyo mutuo y la afectación de un miembro del sistema afecta a todo el sistema, mientras que en las familias desligadas predomina la independencia. A través de intervenciones directas, indirectas o paradójicas, el terapeuta intenta modificar la estructura del sistema familiar. Modelo que enfatiza la visión del mundo. La Escuela de Milán (6) también nace de los trabajos de Bateson, pero destaca que las familias tienen una particular visión de la realidad y del mundo (significados de conductas, interpretaciones) que subyace a sus patrones interaccionales. Los procesos evaluativo y terapéutico, se basan en tres principios: la hipotetización (el terapeuta constantemente genera hipótesis sobre el comportamiento familiar y prueba su validez), la circularidad (el terapeuta facilita a la familia la percepción de que existe una relación entre sus comportamientos) y la neutralidad (el terapeuta se mantiene neutral frente a las alianzas y coaliciones familiares) (7). Durante la terapia se emplearán rituales o prescripciones paradójicas con el fin de introducir información y exponer a la familia a nuevas maneras de ver sus problemas.

EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA La familia, como cualquier sistema vivo, presenta un proceso de desarrollo, atravesando una serie de etapas que implican cambios y adaptaciones. Estos cambios conllevan crisis, de menor y mayor intensidad, puesto que al pasar de una etapa a otra las reglas del sistema cambian. Se habla de morfogénesis para designar esta aptitud del sistema familiar a evolucionar con el tiempo (8). Cuando aparecen interrupciones, estancamientos, o excesivas dificultades para realizar estos cambios morfogenéticos, el sistema familiar llega a situaciones que provocan el padecimiento de sus miembros, y tal vez puedan aparecer o agravarse síndromes psiquiátricos. La Tabla 2 muestra esquemáticamente las diferentes etapas en el ciclo vital de la familia.

Tabla 2. Esquema del ciclo vital de la familia (9) ESTADIO DEL CICLO VITAL

ALGUNOS DE LOS CAMBIOS ASOCIADOS

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Joven adulto libre

Diferenciación respecto a la familia de origen. Desarrollo de relaciones íntimas con la pareja y en el trabajo.

Matrimonio (Unión de dos familias)

Formación del sistema marital. Diferenciación de cada uno respecto a la familia de origen. Replanteo de las relaciones con la familia extendida y los amigos.

Nacimientos (familia con hijos pequeños)

Ajuste del sistema marital para hacer espacio a los hijos y aceptación de los roles parentales. Adolescencia Cambio de relaciones padres-hijos para permitir la progresiva independencia del adolescente y sus entradas y salidas en el sistema. Refocalización en la vida marital madura y asuntos profesionales. Inicio de la preocupación por generaciones mayores.

Emancipación (los hijos se marchan y la familia sigue)

Vejez (la familia en la vida tardía)

Aceptación de los padres de la separación de los hijos. Renegociación del sistema marital como una díada. Inclusión en las relaciones de los hijos políticos y nietos. Plantearse la inhabilitación o muerte de los padres. Aceptación del cambio de roles generacionales. Dar espacio en el sistema a la sabiduría y experiencia de los mayores. Mantener el funcionamiento e interés propio frente a la declinación fisiológica y plantearse la pérdida del cónyuge.

INDICACIONES DE LA TERAPIA FAMILIAR Las indicaciones para una terapia familiar no se plantean en general en los términos de la nosología psiquiátrica tradicional, sino en el tipo de modelos relacionales u homeostáticos en los cuáles están implicados los pacientes sintomáticos (9). Cuando exista un consentimiento y una necesidad percibida por la familia, Salem (9) señala que podremos indicar terapia familiar en: - Situaciones en que los síntomas del paciente estén situados en la esfera interpersonal, como por ejemplo conflictos conyugales y familiares, crisis graves ligadas a una fase del ciclo familiar, problemas de adaptación social de inmigrantes, duelos patológicos familiares. - Prácticamente todas las afecciones psiquiátricas del niño (fobias escolares, enuresis, enfermedades psicosomáticas graves), al menos temporalmente deberían tratarse desde una perspectiva familiar. - Trastornos del adolescente: Estados depresivos, delincuencia, toxicomanía pueden estar unidos a una problemática familiar. En la anorexia nerviosa el enfoque familiar representa un tratamiento de primera elección. - Enfermedades psiquiátricas graves (esquizofrenia, psicosis maníaco depresiva) en que son necesarios programas que integren a la familia en el tratamiento. Los programas psicoeducativos para familiares de enfermos con esquizofrenia, de los cuáles hablaremos al final del presente capítulo, constituyen quizás el área más desarrollada. - Las toxicomanías, alcoholismo en particular, donde es necesario considerar el papel de los miembros de la familia. - Muchas enfermedades somáticas invalidantes o mortales, en las que la intervención puede contribuir a paliar su influencia en el funcionamiento familiar.

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COMPONENTES DE LA TERAPIA FAMILIAR Ante la imposibilidad de recoger en este limitado espacio los enfoques de las diferentes escuelas, expondremos el modo de trabajar de nuestro equipo, en el cual se entrelazan aspectos de todas ellas.

LA FASE EXPLORATORIA Ya en el primer contacto entre el terapeuta y el miembro o miembros de la familia que contactan con él para pedir visita, se intenta obtener información sobre las condiciones de la derivación, el motivo de consulta y las personas interesadas en acudir, con el fin de decidir los familiares invitados al primer encuentro. La primera o primeras entrevistas constituyen la fase exploratoria y servirán para informar a la familia sobre la manera en que trabaja el equipo de terapia familiar, recoger información sobre la familia y sobre la problemática por la que consultan, establecer una hipótesis de trabajo y finalmente proponer o no un contrato terapéutico según piense el equipo si sus técnicas pueden ayudar a la familia en la situación que les trae a la consulta. Durante esta fase, el equipo de terapia familiar define unas "marcas de contexto" (periodicidad de las visitas, el equipo invitará a los distintos miembros de la familia y decidirá los temas a tratar), no necesariamente explicitadas, que permiten diferenciar el espacio de terapia familiar y que determinarán las condiciones del mismo. Todas las entrevistas empiezan, como indica Minuchin, con la unión y acomodación (10), que consisten en la incorporación y ajuste del terapeuta al sistema familiar. Sin esta técnica, que consiste en sintonizar con los miembros del sistema, emplear su lenguaje, mostrar interés, establecer una buena relación terapéutica, corremos el riesgo de que todas nuestras intervenciones no tengan ninguna resonancia en el sistema al ser vistas como algo totalmente externo a él.

La ficha relacional Durante la fase exploratoria se recoge información sobre la familia de manera ordenada empleando la ficha relacional, que tiene su origen en la ficha telefónica de la escuela de Milán (11). Este instrumento, como todos los utilizados en entrevistas con los pacientes, tiene una doble vertiente: por un lado es un instrumento de autoinducción, que ayuda al entrevistador a percibir relaciones entre los individuos, y por otro es lo es de heteroinducción, ya que los entrevistados, al responder a las preguntas del terapeuta, también se percatan de estas relaciones. La Tabla 3 muestra los componentes de la ficha relacional. Entre ellos, la definición del motivo de consulta puede ser el más determinante del éxito de la terapia: proposiciones vagas e imprecisas tales como "mejora de la relación familiar" difícilmente pueden ser satisfechas, por lo que debemos concretar y operativizar los cambios que se desearían producir. Además, debemos evitar que el motivo de consulta sirva para culpabilizar o señalar a un sólo miembro, que es el que debería cambiar, sino que debemos ya introducir el aspecto relacional en el problema.

Tabla 3. Esquema de la Ficha Relacional CONTENIDO

PREGUNTAS GUIA

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A. Circunstancias de la derivación 1. Nombre del entevistador, de los informantes y fecha de la entrevista. 2. Derivación: nombre del derivador, relación con la familia, nota de derivación, cirscunstancias que motivan y en que se produce la derivación.

¿cómo es que el Dr. ... ha pensado que pueden beneficiarse de nuestra intervención? ¿por qué ahora? ¿Qué creen que vió para aconsejarles que acudieran a nuestra consulta?

3. Motivo de consulta: presentación escueta del motivo de consulta de cada una de las personas presentes en la entrevista.

Definan de manera concreta/telegráfica cuál es el problema por el que consultan ¿Con qué cambios se conformarían?

B. Familia nuclear 1. Padre y madre: nombre, edad, lugar de nacimiento, estudios, trabajo, breve historia laboral, otras ocupaciones, etc.

¿Con quién se lleva mejor? ¿A quién hace más caso? Cambios en el trabajo

2. Fecha de boda. 3. Hijos: misma información 4. Convivientes en casa de la familia nuclear.

¿Han convivido durante su matrimonio con alguna persona?

C. Familias extensas Nombres, edades, lugar de residencia, y relación que se mantiene con ellos de los padres y hermanos de los padres de la familia nuclear. D. Planteamiento del problema Preguntas del Cuestionario de Bergman

En la última parte de la ficha relacional recabamos información sobre el problema que motiva la consulta. El grupo de Palo Alto afirma que la manera en que la familia se organiza alrededor del problema constituye una metáfora de la estructura familiar (12), por lo que no es necesario preguntar ¿cómo funciona esta familia? o ¿cómo se organiza?, sino que nos lo mostrarán al definir la historia del problema y las soluciones intentadas. Inspirado en el trabajo de este grupo, Bergman (13) recopiló una serie de preguntas, dirigidas en general a toda la familia, que son mostradas en la Tabla 4.

Tabla 4. Cuestionario de Bergman. PREGUNTA

OBSERVACIONES

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¿Quién es el que tiene un problema?

¿Por qué ese síntoma es un problema? ¿Alguien de la familia no considera que el síntoma sea un problema?

Cuando la familia visualiza a sólo un miembro como el problema puede haber más resistencia para el cambio Permite conocer el nivel de ansiedad familiar. Nos informa cómo el síntoma puede ayudar a estabilizar el sistema.

¿Quién está más preocupado por el problema? Determinación de la secuencia de conductas que ¿Con qué frecuencia se presenta? ¿Cuándo? ¿Cómo? suceden en relación al problema. ¿Quién reacciona ante el síntoma? ¿Cómo? ¿Cuándo comenzó el síntoma?

Relación con cambios en el ciclo vital, acontecimientos estresantes o entradas y salidas en el sistema.

¿Cómo explica la familia el problema? Informa de los "estilos de pensamiento" de la familia, la manera cómo perciben el mundo y ayudará a sintonizar mejor con ellos al emplear su "lenguaje" cuando nos dirigimos a ellos. ¿Quién intentó qué cosas y durante cuánto tiempo?

Soluciones intentadas.

¿Cree la familia que alguna de las cosas intentadas podría haber sido más útil? ¿Los padres concuerdan o discrepan acerca de las soluciones? ¿Cómo reaccionan cada uno de los familiares ante las soluciones propuestas o implementadas por otros? ¿Cuál es la historia familiar respecto anteriores ayudas recibidas y cuál fue su reacción ante ellas? ¿Qué sucedería si el síntoma empeorase o mejorase ?

ALGUNAS TECNICAS EN LA FASE TERAPEUTICA En este apartado recogeremos algunas de las técnicas empleadas en terapia familiar para producir los cambios deseados. Hemos de decir, sin embargo, que la diferenciación entre fase exploratoria y fase terapéutica la hemos realizado únicamente en aras a una mayor claridad en la exposición, puesto que como dice Minuchin (10), diagnóstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largo de todo el proceso terapéutico. Las técnicas de las diferentes escuelas pueden combinarse en una misma terapia, como es el caso de nuestro equipo, aunque nosotros fundamentalmente nos centramos en la connotación positiva, las preguntas circulares y los mapas de futuro. Reencuadre y redefinición: uso del lenguaje para dar un nuevo significado a una situación. Por ejemplo, el redefinir una conducta de un paciente que padece esquizofrenia como consecuencia de estar en la adolescencia puede cambiar la actitud de la familia hacia esa conducta. Intervenciones paradójicas: intervenciones estratégicas que pueden tomar muchos matices, pero que consisten en una intervención aparentemente ilógica que sirve para provocar el cambio. Podemos incluir en ellas la connotación positiva, la restricción del cambio y la prescripción del síntoma. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (7 of 26) [03/09/2002 12:04:25 a.m.]

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Connotación positiva: redefinir como positivos comportamientos familiares que son vividos como negativos. Por ejemplo, la marcha de casa de un adolescente puede ser connotada positivamente como indicativo de crecimiento e iniciación de la emancipación como adulto. La connotación positiva reorienta a la familia hacia maneras más positivas de ver sus interacciones y permite al terapeuta entrar en la familia. Steve de Shacer (5) recomienda que antes del indicio (prescripción), debe producirse el elogio (comentarios positivos sobre la familia). Prescripción del síntoma: el terapeuta instruye al paciente a practicar el síntoma en algunos momentos determinados, por lo que éste pasa de ser inevitable e inmodificable a poder estar bajo control voluntario. Esta técnica puede ir precedida de una connotación positiva o de una redefinición del síntoma. Restricción del cambio: el terapeuta desaconseja el cambio, señalando los peligros que supondría la mejora del paciente identificado. Por ejemplo, "si su hijo mejorase, su marido y usted no tendrían nada de que hablar". Preguntas circulares: las preguntas circulares interrogan sobre cambios y diferencias que se producen en las familias y pueden poner de manifiesto pautas familiares recursivas. En ellas el terapeuta se basa en los feed-backs que recibe de la familia. Por ejemplo, ante la afirmación por parte de un hijo de que sus abuelos son unos entrometidos, el terapeuta puede preguntar: ¿Quién de los dos lo es más? ¿Con quién se entromete más? ¿A quién le molesta más la intromisión del abuelo?. Mapas de futuro: se pide a uno o a cada uno de los miembros de la familia que visualice cómo querría que fuera la situación en el futuro. Esta contemplación de la situación puede acercar el cambio. Metacomunicación: término sistémico que significa comunicación sobre la comunicación y que permite incidir sobre comunicaciones familiares patológicas. Puesto que la disfuncionalidad de algunas familias viene originada por una comunicación patológica, será preciso abordar este aspecto en la terapia. Por ejemplo, ante una familia que habla continuamente interrumpiéndose unos a otros, el co-terapeuta, dirigiéndose al terapeuta, puede indicar a éste que tiene la impresión de que en la familia no pueden entenderse unos a otros porque no dejan que cada uno explique sus razones. Ritual Familiar: técnica usada extensamente por Selvini y su Escuela de Milán (11), está constituído por una serie de prescripciones individualizadas diseñadas para alterar los roles familiares. Por ejemplo, se indica a los padres de una familia con una abuela intrusiva que cada noche vayan a su habitación y le lean un texto que dice: "Muchas gracias por tu ayuda en educar a nuestro hijo. Sin ella, seguro que fracasaríamos". La abuela debe leer en respuesta: "Os quiero y estoy dispuesta a sacrificar mi vida y felicidad para asegurarme que no falláis en la educación de vuestro hijo". Cualquier rechazo de estos mensajes connotados positivamente desviará a la familia hacia interacciones más funcionales. Creación de una realidad trabajable: el terapeuta se concentra en algunos aspectos e ignora o reencuadra otros para enfatizar una situación familiar que tiene solución. Delimitación de fronteras: una técnica por la que el terapeuta refuerza fronteras apropiadas y debilita fronteras inapropiadas. Por ejemplo, sentar en la sesión de terapia a la madre intrusiva junto al padre para reforzar la díada parental y mantenerla alejada del hijo, que puede estar más cerca del terapeuta. Representación: la representación de pautas familiares disfuncionales en la sesión permite al terapeuta intervenir en ellas aumentando intensidades, indicando trasacciones alternativas, etc. Intervención isomórfica: el terapeuta señala que situaciones aparentemente diferentes son estructuralmente iguales.

LOS PROGRAMAS TERAPEUTICOS PARA FAMILIARES DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Los programas de orientación terapéutica para familiares de enfermos con esquizofrenia constituyen un nuevo acercamiento de la terapia familiar al tratamiento de las enfermedades psiquiátricas graves. Estos programas, originados en el desarrollo del constructo emoción

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expresada, el cual permitió constatar la influencia del ambiente familiar en el curso de la esquizofrenia (14), han mostrado su efectividad en la reducción de recaídas de estos pacientes. (15). La comprobación de que el ambiente familiar, y en concreto la emoción expresada, influye también en el curso de otros trastornos psiquiátricos (16,17) abre la puerta al desarrollo de estos programas para otras afecciones. Los objetivos principales de este conjunto de intervenciones son crear una alianza terapéutica con la familia, proporcionar información sobre la enfermedad, reducir el ambiente familiar adverso, mejorar la capacidad de solución de problemas y la comunicación en la familia y conseguir un cambio en el sistema de creencias y comportamiento de los familiares (15). Aunque existen diversos tipos de programas (18,19,20,21,22), todos tienen en común un espacio "psicoeducativo" para familiares en el que se imparten conocimientos sobre la enfermedad. Dado que la sola presencia del taller se ha demostrado insuficiente para provocar cambios, suelen además tener visitas unifamiliares o grupos de varias familias, donde se trabaja sobre el clima familiar, la resolución de problemas y la comunicación familiar. Nuestro equipo de terapia familiar desde 1988 realiza un programa llamado "Orientación Terapéutica Familiar en la Esquizofrenia" que está integrado por los siguientes espacios: visitas unifamiliares con periodicidad mensual o bimensual, un taller sobre esquizofrenia de seis sesiones de 1,5 horas en el cual se imparten conocimientos sobre la esquizofrenia partiendo de un modelo de vulnerabilidad-estrés, un grupo familiar múltiple que integrado por 5-7 familias tiene un formato de grupo de ayuda mutua y un taller de resolución de problemas para las familias interesadas. Este programa constituye una terapia familiar de baja intensidad, extensa en el tiempo, y basada en la morfostasis o estabilidad de la familia.

BIBLIOGRAFIA 1.- Shadish WR, Montgomery LM, Wilson P, Wilson MR, Bright I, Okwumabua T. Effects of family and marital psychotherapies: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 992-1002 2.- Ortega y Gasset, J. Meditaciones sobre El Quijote. Barcelona, Alianza Editorial, 1987. 3.- Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Teoría de la comunicación humana. Barcelona, Editorial Herder, 1991. 4.- Sluzki CE. Process, structure and world vision: towards an integrated vision of the family therapy systemic models. Family Process 1983; 22: 469-476. 5.- De Shazer, S Pautas de Terapia Familiar Breve. Barcelona, Editorial Paidos, 1989 6.- Boscolo L, Cecchin G, Hoffman L, Penn P. Terapia Familiar Sistémica de Milán. Diálogos sobre teoría y práctica. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1987. 7.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin CF, Prata G. Hypothesizing,-circularity-neutrality: Three guidelines for the conduct of the session. Family Process 1980; 19: 3-12. 8.- Werheim E. The science and typology of family systems. II. Further theoretical and practical considerations. Family Process 1975; 14: 285-309. 9.- Salem G. Abordaje terapéutico de la familia. Barcelona, Masson, 1990.10. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crónica, 1977. 11.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja, 2ª edición. Barcelona, Ediciones Paidos, 1991. 12.- Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio: formación y solución de problemas humanos. Barcelona, Editorial Herder, 1992 13.- Bergman JS. Pescando barracudas. Pragmática de la terapia sistémica breve. Barcelona, Editorial Paidos, 1991. 14.- Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. British Journal of Psychiatry 1972; 121:241-158. 15.- Mari JJ, Streiner DL. An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychological Medicine 1994; 24: 565-578. 16.- Miklowitz GJ, Goldstein JM, Karno M, Miklowitz DJ, Jenkins J, Falloon IR. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Archives of general Psychistry 1986; 45:225-231. 17.- Szmukler GI, Berkowitz R, Eisler I, Leff J, Dare C. Expressed Emotion in individual and family settings: a comparative study. British Journal of psychiatry 1987; 151: 174-178. 18.- Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A controled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry 1982; 141:121-134. 19.- Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Guía práctica para la psicoeducación. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1986 20.- Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia. New York: The Guilford Press, 1984. 21.- Cabrero L, Nieto E, Amor B, Hernández J, Obiols J. Terapia psicoeducativa familiar: Primera experiencia en Cataluña. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona. II Congreso Mundial de Rehabilitación Psicosocial, 1990. 22.- Ballús-Creus C, Llovet JM, Boada JC, Cabrero L. La orientación terapéutica familiar en la esquizofrenia: un modelo psicoeducativo sistémico. Reflexiones tras un año de seguimiento. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona 1991; 18: 71-78. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (9 of 26) [03/09/2002 12:04:25 a.m.]

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23.- Piercy FP, Sprenkle DH, et al. Family Therapy Sourcebook. New York, The Guilford Press, 1990.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Guía práctica para la psicoeducación. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1986. Manual práctico sobre el programa de atención a familiares y pacientes con esquizofrenia de Carol Anderson (Pittsburg). Basado en un modelo psicoeducativo que integra al paciente en las sesiones. 2.- Boscolo L, Cecchin G, Hoffman L, Penn P. Terapia Familiar Sistémica de Milán. Diálogos sobre teoría y práctica. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1987. La introducción constituye un buen resumen de los orígenes y técnicas del Grupo de Milán. 3.- Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia. New York: The Guilford Press, 1984. En el primer capítulo Falloon hace una detallada revisión de los diferentes enfoques realizados para incorporar a la familia en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. A continuación explica su programa de atención a familias, basado en un modelo de vulnerabilidad-estrés de la enfermedad y un enfoque cognitivo-conductual. 4.- Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crónica, 1977. Minuchin explica su teoría estructural de la familia a través de sesiones con familias. Excelente introducción a la teoría estructural. 5.- Piercy FP, Sprenkle DH, et al. Family Therapy Sourcebook. New York, The Guilford Press, 1990. Los autores realizan una amplia revisión de las diferentes escuelas de terapia familiar y a través de una exposición esquemática revisan sus principios, técnicas y principales referencias bibliográficas. Contiene los principales conceptos de todas las escuelas de terapia familiar. 6.- Salem G. Abordaje terapéutico de la familia. Barcelona, Masson, 1990. Libro de introducción a la terapia sistémica. 7.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja, 2ª edición. Barcelona, Ediciones Paidos, 1991. Libro clásico que explica la teoría y la praxis del Grupo de Milán. Exposición de su trabajo con familias con pacientes psicóticos. 8.- Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio: formación y solución de problemas humanos. Barcelona, Editorial Herder, 1992. Los autores presentan los principios del trabajo del grupo de Palo Alto y explican las novedosas intervenciones propuestas según esos principios. 9.- Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Teoría de la comunicación humana. Barcelona, Editorial Herder, 1991. Explicación de los principales conceptos de la teoría de la comunicación, los cuales son relacionados con la Teoría General de los Sistemas. De lectura obligada para los interesados en la terapia estratégica.

TERAPIA DE PAREJA Autor: J.M. Haro Abad Coordinador: L.Cabrera Avila, Barcelona

El cambio experimentado en las últimas décadas por las sociedades occidentales (emancipación de la mujer, reducción de las redes sociales) ha alterado la estructura de la familia, conduciendo a un aumento de las demandas hacia la pareja y facilitando la manifestación de sus conflictos.

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La terapia de pareja en el modelo sistémico no se centra exclusivamente en los cónyuges sino que a veces tiene en cuenta sus familias de origen, para entender aspectos tales como la autonomización, puesto que condiciona necesariamente el vínculo de la pareja y su estabilidad. Minuchin llega a decir a parejas con años de matrimonio (1) "ustedes no están casados, puesto que no se puede estar casado con dos personas a la vez", entendiendo que un miembro de la pareja puede estar aún "casado", es decir tener una relación más intensa, con uno de sus padres. Aunque esto sea atractivo teóricamente y pueda indicar estrategias terapéuticas, tal como indicamos en el inicio del capítulo sobre terapia familiar, centraremos este capítulo en las técnicas del modelo cognitivo conductual, aunque también serían aplicables las estrategias terapéuticas sistémicas descritas en el capítulo anterior. El acercamiento de la terapia del modelo cognitivo conductual a la problemática de pareja desplaza el papel central que se atribuye al "amor", según el ideal romántico del matrimonio y considera que las relaciones deben estar basadas en el reforzamiento y la satisfacción de las necesidades mutuas. Las personas formarán y mantendrán una pareja si su relación es suficientemente satisfactoria desde una perspectiva de costes y beneficios (2).

FUNDAMENTOS TEORICOS Principios del aprendizaje social La teoría del aprendizaje social sostiene que la conducta humana viene determinada en gran parte por la relación entre el individuo y su entorno. Las conductas pueden ser precedidas de estímulos antecedentes, que pueden constituir señales discriminativas, y estímulos consecuentes, que pueden actuar como reforzadores positivos o reforzadores negativos. Los reforzadores positivos son todos aquellos estímulos (intimidad física, regalos, caricias) que asociados a una conducta facilitarán que ésta se repita; los reforzadores negativos conducen a la repetición de un comportamiento de evitación (por ejemplo, la conducta "hacer un regalo" puede ser reforzada negativamente si éste no es apreciado, con lo cual es probable que esa conducta sea evitada en el futuro). Otros principios del aprendizaje útiles al interpretar los conflictos de pareja son la extinción (debilitamiento de una conducta por ya no estar seguida de reforzadores positivos), el contracondicionamiento (por ejemplo, cuando aparece una nueva relación que nos proporciona reforzadores, la anterior relación puede deteriorarse), y la saciación (el valor de un reforzador puede perderse por su repetición excesiva). Junto a estos mecanismos, en la terapia también utilizamos el moldeamiento (aprendizaje de una conducta a través de aproximaciones sucesivas) y el aprendizaje por modelos. Modelo del desarrollo del conflicto de pareja El modelo conductual del conflicto de pareja supone que éste se origina en un déficit o inadecuación del intercambio conductual de las parejas. Jacobson (3) enumeró una serie de factores que influyen en que el choque de expectativas con la realidad, que se da pasada la etapa de atracción inicial, conduzca a la aparición del conflicto: - Déficits de habilidades (de comunicación, de resolución de problemas, sexuales). - Déficits en el control de estímulos, como por ejemplo el nacimiento de un hijo, problemas con personas fuera de la pareja. - Cambios en el entorno, tales como cambios en el trabajo, en el círculo social, aparición de un posible amante. - Preferencias discrepantes respecto al grado de intimidad deseado. Se ha comprobado además que las parejas en conflicto aplican frecuentemente dos patrones de comportamiento: la coerción, usada para obtener lo que se desea (4), y la reciprocidad, que es la tendencia de los miembros de la pareja a recompensar o castigar en función de lo que son recompensados o castigados (5). Aunque la reciprocidad está presente en todo tipo de parejas, en las parejas en conflicto, las respuestas son más impulsivas y el intercambio será principalmente de conductas negativas y de castigos. Gottman (6) propone sustituir la reciprocidad por un modelo de "cuenta bancaria" para la relación de pareja, en el cual el comportamiento de un miembro puede ser una inversión para el futuro: el esposo que responde cariñosamente al enfado de su mujer será recompensado a largo plazo puesto que ambos miembros recibirán un beneficio similar de sus "inversiones". Aspectos cognitivos Los individuos no respondemos al mundo real sino al mundo percibido, (7) por lo que la satisfacción de los miembros de una pareja están file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (11 of 26) [03/09/2002 12:04:26 a.m.]

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en relación con la valoración e interpretación que ambos hacen de la conducta del otro. (8). Estas valoraciones pueden estar influídas por hábitos cognitivos erróneos (9), como la sobregeneralización, el pensamiento dicotómico o la magnificación negativa. Gottman (6) mostró que aunque la "intención" de los mensajes de las parejas en conflicto es tan positiva como en las parejas bien avenidas, el "impacto" de tales mensajes es recibido de forma menos positiva. La "visión del mundo y de la relación" que tenga cada uno de los miembros de la pareja también constituye un área a considerar. Al formar la nueva pareja, los dos integrantes deberán "consensuar" algunos aspectos de su "sistemas de creencias" (expectativas de cada uno, grado de independencia), por lo que desavenencias en ese campo pueden facilitar el conflicto.

EVALUACION Una gran paradoja que se produce en la terapia de pareja es que se pide a parejas que son incapaces de relacionarse adecuadamente, que se esfuercen en colaborar en la solución de sus problemas (3). La fase de evaluación, al estar centrada en conductas concretas, tanto positivas como negativas, no permite las quejas genéricas de insatisfacción y requiere cierta colaboración entre los miembros de la pareja, por lo que pueden empezar a surgir interconductas más positivas. Junto a ello, el terapeuta debe mantener su neutralidad, negarse a asumir la situación de juez, recalcar que el tratamiento se basa en una visión no culpabilizadora de la relación en que son necesarios cambios recíprocos y debe evitar las interrupciones innecesarias y el intercambio de críticas negativas. La fase de evaluación, en la que se pretende conocer la problemática específica de la pareja, tiene dos espacios: uno "conjunto" y otro "individual". Las entrevistas individuales se realizan para completar la recogida de información (por ejemplo: puede surgir información sobre algún amante), sopesar el grado de motivación e indagar sobre las soluciones concretas que cada uno de los miembros de la pareja ha ensayado para resolver la situación. Estas entrevistas suponen una marca de contexto puesto que implican que la terapia va a comportar un esfuerzo personal. Muchas parejas acuden con la idea de que es el otro el que debe cambiar. En esta fase, debe evaluarse el nivel de expectativas de los miembros de la pareja y será la misma pareja la que decidirá si la terapia va dirigida a mejorar su relación o a conseguir una separación no traumática. Debe también detectarse la posible existencia de algún trastorno psiquiátrico en uno de los miembros, lo cual indicaría un tratamiento individual previo o simultáneo. La Tabla 1 muestra el esquema propuesto por Serrat y Costa para la fase de evaluación (8). Es recomendable completar la información obtenida en las entrevistas con cuestionarios (8, 2): Cuestionario de áreas de compatibilidad-incompatibilidad, Cuestionario de intercambio de conductas en la pareja, Escala de ajuste diádico, Inventario de comunicación primaria, Escala de felicidad matrimonial, etc. Una vez identificadas las áreas problema, los miembros de la pareja pueden ser entrenados para observar en casa su propia conducta y la del otro, y con este material se trabajará en la terapia. Tabla 1. Esquema-guía para la evaluación (8) 1. Cómo empezó la relación. 2. Cambios importantes durante el curso de la relación. 3. Entendimiento afectivo. 4. Relación autoritarismo/dependencia. 5. Los problemas principales en la vida de pareja. 6. Areas de incompatibilidad-compatibilidad con la pareja. 7. Secuencias, frecuentes en la actualidad, de interacción problemática: número, intensidad, duración, descripción de las situaciones, comportamientos, influencia respectiva, finalización y resultado. 8. Tiempo libre de conflicto. 9. Pensamientos positivos y negativos sobre el otro. 10. Sentimientos de descontento y de satisfacción. 11. Actividades placenteras que comparten (ejemplos). 12. Problemas con los hijos. 13. Relación sexual actual: nivel de satisfacción, problemas específicos. 14. Experiencias sexuales fuera de la pareja.

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15. Problemas individuales que influyen en la relación de pareja. 16. Objetivos del tratamiento y expectativas hacia el mismo.

INTERVENCION Con el fin de que sean capaces de aplicar los principios de la teoría del aprendizaje para solucionar sus problemas y prevenir la aparición de nuevos conflictos, se instruye a la pareja sobre los principios de dicha teoría y los mecanismos de evaluación (autorregistros, observaciones). Se les indica que la terapia está centrada en el presente y en el futuro y que cada uno es responsable en parte del comportamiento del otro, por lo que ambos se convierten en terapeutas, y es de gran importancia el cumplimiento de las tareas. A través de tareas asignadas para la casa o de ejercicios con el terapeuta, el tratamiento va dirigido a los déficits observados. Durante las entrevistas el terapeuta toma un papel activo, bien actuando como modelo (modelamiento) o como "entrenador" que ayuda a uno de los miembros a conseguir la conducta deseada a través de aproximaciones sucesivas (moldeamiento). Las diferentes áreas a las que puede ir dirigida la intervención son: - Corregir el sesgo perceptivo negativo, a través de la elaboración de registros en los que se hagan constar comportamientos positivos del cónyuge, que además serán reforzados por el terapeuta. - Percatarse de la reciprocidad entre la conducta de uno o del otro. Serrat y Costa (8) proponen instaurar un "Día del Amor" en el que uno de los miembros de la pareja deberá aumentar considerablemente el número de conductas positivas hacia el otro, sin que éste sepa que se trata de un día especial. Con ello, el miembro que lo lleva a cabo podrá percibir cambios en el comportamiento del otro que serán consecuencia a su vez de la conducta propia. - Práctica del reforzamiento positivo frente a las conductas deseadas del otro. - Entrenamiento en habilidades de comunicación. Una comunicación ineficaz conduce a la aparición y potenciación de conflictos. Una comunicación eficaz debe estar basada en descripciones observables y cuantificables, ser directa, congruente con el contexto en que se produce, basada en información positiva y comprender tanto la esfera verbal como no verbal. Por ejemplo, en lugar de decir en medio de una discusión "eres un machista", debe intentarse el esperar un momento de tranquilidad y decir "Me gustaría que me ayudaras un poco en las tareas de la casa". En especial, conviene que la pareja compense sus posibles déficits en habilidades conversacionales y en la expresión de sentimientos positivos y negativos. La tabla 2 muestra algunas pautas para la expresión de sentimientos. Tabla 2. Expresión de sentimientos (10) EXPRESION DE SENTIMIENTOS POSITIVOS 1. Contexto adecuado. 2. Mantener el contacto visual, un volumen y un tono de voz adecuados y un lenguaje no verbal congruente. 3. Precisar la conducta que ha "motivado" los sentimientos positivos. 4. Manifestar al otro como nos hemos sentido. EXPRESION DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS 1. Contexto adecuado. 2. Mantener el contacto visual, un volumen y un tono de voz adecuados y un lenguaje no verbal congruente. 3. Precisar la conducta que ha "motivado" los sentimientos negativos. 4. Manifestar al otro como nos hemos sentido. 5. Hacer una petición al otro que contribuya a mejorar la situación y los sentimientos. 6. Reforzar al otro por haber escuchado la petición. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (13 of 26) [03/09/2002 12:04:26 a.m.]

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- Desarrollo de habilidades de resolución de problemas. Una vez que las parejas han identificado áreas problema y han adquirido técnicas de comunicación pueden proceder a la resolución de estos problemas. A través de unas pautas altamente estructuradas (Tabla 3), las parejas pueden empezar a practicar esta técnica en la consulta, para luego hacerlo ellos solos como tarea. Dado que la eficacia de este método se basa en la minuciosidad y el cuidado con que se realice cada fase, puede hacerse un trabajo previo con cada miembro de la pareja. Esto es especialmente importante en el primer paso (Tabla 3), donde se deben elaborar definiciones del problema fáciles de consensuar con el otro, evitando siempre que la definición pueda sonar a reproche, lo cual imposibilitaría el resto de los pasos. Si el método no resuelve el problema relacional, ello implicaría que algún paso no se ha realizado adecuadamente y estaría indicada su repetición. - Planificación del tiempo libre. Al tratarse en principio de actividades placenteras y reforzadoras, es recomendable que la pareja consiga un espacio para realizarlas, aunque también debe ser respetado un tiempo para la intimidad de cada uno de los miembros. - Control de conductas específicas (reacciones de cólera u hostilidad, incumplimientos de acuerdos), a través de técnicas de retiro de atención o el tiempo fuera. Por último, cabe destacarse que debe realizarse periódicamente una evaluación del curso de la terapia, para continuar, revisar o reemplazar la hipótesis y las técnicas de trabajo.

Tabla 3. Adiestramiento en la solución de problemas (2). METODO DE SOLUCION DE PROBLEMAS PRIMER PASO: Definición del problema. Especificar exacta, brevemente y de manera consensuada cuál es el problema. Los dos miembros deben aceptar su responsabilidad en el mismo. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ SEGUNDO PASO: Hacer una lista de todas las posibles soluciones. Anotar todas las ideas, incluso las que parecen malas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TERCER PASO: Discutir cada una de las soluciones posibles. Comentar las ventajas y desventajas de cada una de ellas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CUARTO PASO: Elegir la mejor solución o una combinación de ellas. Las buenas soluciones implican a ambos miembros de la pareja a través de la reciprocidad y el compromiso. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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QUINTO PASO: Planificar como llevar a cabo la mejor solución. Especificar claramente las funciones de cada miembro, establecer señales de recuerdo, decidir sobre la temporalidad de la evaluación. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ SEXTO PASO: Revisar la ejecución y valorar todos los esfuerzos. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA 1.- Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crónica, 1977. 2.- Borstein PH, Bornstein MT. Terapia de pareja. Enfoque conductual-sistémico. Madrid, Editorial pirámide, 1988 3.- Jacobson NS, Margolin G: Marital Therapy: Strategies based on social learning and behaviour exchange principles. New York, Brunner/Mazel, 1979. 4.- Stuart RB. Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical psychology 1969; 33. 5.- Lederer WJ, Jackson DD. Mirages of marriage. New York, Norton, 1968. 6.- Gottman JM, Notarius C, Markman H, Bank S, Yoppi B, Rubin M. Behaviour exchange theory and marital decision making. Journal of personality and Social psychology 1976; 34: 12-23. 7.- Mahoney MJ. Cognition and Behaviour Modification. Ballinger Publishing Company, 1974. 8.- Costa M, Serrat C. Terapia de Parejas. Barcelona, Alianza Editorial, 1982. 9.- Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York, Meridian, 1979. 10.- Lieberman RP, Wheeler EG, De Vissees LAJM, Kuehnel J, Kuehnel T. Handbook of marital therapy. New York, Plenum Press, 1980.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Borstein PH, Bornstein MT. Terapia de pareja. Enfoque conductual-sistémico. Madrid, Editorial Pirámide, 1988. Manual de tratamiento bajo un enfoque sistémico centrado tanto en técnicas sistémicas como cognitivo conductuales. 2.- Costa M, Serrat C. Terapia de Parejas. Barcelona, Alianza Editorial, 1982. Manual práctico para el tratamiento de parejas basado en el modelo cognitivo-conductual. 3.- Lieberman RP, Wheeler EG, De Vissees LAJM, Kuehnel J, Kuehnel T. Manual de Terapia de pareja. Editorial Desclé de Bronwer, 1987. Libro clásico sobre el tratamiento cognitivo conductual de la terapia de pareja.

TERAPIA DE GRUPO Autor: T.J. Cantó Díez Coordinador: J. Obiols Llandric, Barcelona

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La psicoterapia de grupo no se desarrolló totalmente hasta los años 40, pese a que existen antecedentes claros del empleo de grupos con funciones terapéuticas anteriores a esa época (1). Dos razones justifican su desarrollo en tal época. Una primera, pragmática: en tiempos de una oferta escasa de personal psiquiátrico, como durante la II Guerra Mundial, y de una necesidad apremiante de servicio, se puso de manifiesto la "sensatez" de tratar a los pacientes en grupos. Y una segunda, teórica, derivada del cambio conceptual respecto a la génesis de las enfermedades mentales, que potenció la idea de que los trastornos psicológicos podían estar intrínsecamente relacionados con problemas interpersonales (la patología mental como un fenómeno social más que intrapsíquico) (2). La popularidad actual de la práctica grupal y la búsqueda de nuevas técnicas, modalidades y procedimientos, podrían estar relacionadas, además de (con) la necesidad de una mayor eficiencia terapéutica, con factores inherentes al propio terapeuta como la necesidad de luchar contra los sentimientos de fracaso, desánimo y franca desesperación, o las necesidades personales y de gratificación personal (2).

CONCEPTO La terminología en el campo de las psicoterapias de grupo es muy variada, y afecta incluso a su propia conceptualización. En muchas ocasiones se utilizan como sinónimos términos como: psicoterapia de grupo, terapia de grupo, asesoramiento de grupo, psicoterapia de grupo de orientación dinámica o terapia psicológica de grupo. Algunos autores diferencian la psicoterapia de grupo del resto de terapias de grupo en función de si cumple una acción terapéutica o no; otros denominan terapia de grupo a aquellos métodos en los cuales el director del grupo (líder, moderador o terapeuta) se conduce de forma activa, estimulante y directiva; mientras que consideran que el resto de abordajes, especialmente aquellos en los que se observa e interpreta la psicodinámica y también la sociodinámica grupal, son los que realmente aplican una psicoterapia de grupo (3). Así un lector poco experimentado puede llegar a tener la impresión de que cualquier reunión de grupo es una psicoterapia de grupo, cuando esto no es así (6). En este capítulo entenderemos la psicoterapia de grupo como una forma de terapia en la que participan dos o más pacientes, bajo la guía de uno o más psicoterapeutas (psicoterapia de grupo múltiple), con el propósito de tratar alteraciones emocionales, desajustes sociales o estados psicóticos (4). El resto de "terapias de grupo", en las que no subyace una patología, las englobaremos bajo el término asesoramiento de grupo (5). Los principios básicos de la psicoterapia de grupo son, en esencia, los mismos que rigen la psicoterapia en general, pero se beneficia de las múltiples y complejas interacciones que se producen en el grupo (6), individualmente entre cada uno de sus miembros y globalmente con el grupo como un conjunto (3).

ELEMENTOS COMUNES DE LAS TERAPIAS DE GRUPO Cualquier psicoterapia o asesoramiento de grupo integra cinco elementos básicos: 1) un grupo, 2) un director, 3) un objetivo, 4) una conducta interactiva y 5) un constructo teórico (orientación teórica) que provee al grupo de normas de funcionamiento, facilita el entendimiento de las interacciones personales y grupales, y proporciona las bases para su modificación. La combinación de las distintas variantes de cada uno de estos elementos proporciona las casi infinitas formas de psicoterapias de grupo existentes.

OBJETIVOS DE LAS TERAPIAS DE GRUPO Los objetivos de cualquier terapia de grupo caen dentro de cuatro apartados básicos, muchas veces complementarios y simultáneos: l) objetivos terapéuticos (Trastornos de ansiedad, T. de personalidad, T. de la conducta sexual, T. fóbicos, etc); 2) objetivos educativos (grupos de diabéticos, grupos de padres); 3) entrenamiento (entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales), y/o 4) préstamo de apoyo mutuo (asociaciones de alcohólicos anónimos, de trastornos de la conducta alimentaria, de T. bipolares, de familiares).

CONSTRUCTOS TEORICOS: ORIENTACIONES TEORICAS (7, 8) - Orientación psicoanalítica.

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- Orientación existencial de la terapia de la Gestalt, que fomenta que los pacientes se expresen libremente y lleguen a la abreacción. - Análisis transaccional que pone su énfasis en el aquí y ahora de las interacciones interpersonales. - Terapia centrada en el cliente, que se basa en la expresión de sentimientos libre de todo juicio o interpretación. - Orientación cognitivo-conductual. CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS (3,6,7,8) Homogeneidad. Dependiendo de los objetivos y de la orientación terapéutica se recomienda que los grupos sean heterogéneos (distintas edades, patologías, niveles culturales, etc) u homogéneos. En general los grupos de orientación dinámica prefieren la heterogeneidad, mientras que el resto suele decantarse por la homogeneidad. Apertura. Algunos grupos permiten una gran flexibilidad a sus integrantes, de forma que pueden incorporarse nuevos miembros en cualquier momento (grupos abiertos); otros sin embargo son cerrados y no admiten nuevas incorporaciones una vez que el grupo ya está en marcha. Tamaño. Puede variar desde un paciente (con múltiples coterapeutas) hasta cientos. La mayoría oscilan entre 3 y 15, y se piensa que el tamaño ideal se sitúa entre 7 y 10 pacientes. Sesiones. La frecuencia, duración de cada sesión y número total de sesiones también depende de la orientación teórica y del objetivo. Lo más frecuente es que haya reuniones semanales, pero los grupos de orientación analítica pueden reunirse hasta diariamente. La duración de cada sesión oscila entre una y dos horas, aunque en los años 70 se popularizaron los "maratones de terapia de grupo" que duraban de 12 a 72 horas. El tratamiento global puede concluir tras un determinado número de sesiones, como ocurre en las llamadas "psicoterapias breves", o carecer de fecha límite (orientación analítica).

TIPOS DE DIRECTOR, LIDER, ASESOR O TERAPEUTA (7,8) Formación. En la psicoterapia de grupo el director es un terapeuta cualificado, generalmente un universitario titulado (aunque esto no es imprescindible en el caso del psicoanálisis, que por otra parte precisa de años de formación psicoanalítica como paso previo a su cualificación). El asesoramiento de grupo puede ser realizado por un no profesional; muchos grupos de autoayuda funcionan sin un líder concreto o esta función la desempeña uno de los miembros más experimentado. Estilo. Algunos grupos funcionan con un estilo centrado en el líder. En ellos el terapeuta es muy activo, directivo y se implica en la mayoría de las interacciones del grupo; el terapeuta puede atender sucesiva e individualmente a diferentes miembros del grupo, interactuando con ellos como si estuviese realizando una terapia individual. En contraste con este patrón de conducta, en el estilo centrado en el grupo el director funciona como un consultor apartado del grupo, en el cual la mayoría de las interacciones e iniciativas dependen de sus integrantes. Su objetivo básico es modelar lentamente el grupo para que sea capaz de conducir su propio proceso terapéutico, lo cual representa conseguir que los miembros se escuchen unos a otros, realizar las oportunas observaciones e interpretaciones, recalcar las contradicciones y provocar apropiadamente a los integrantes del grupo.

FACTORES IMPLICADOS EN EL EFECTO TERAPEUTICO DE UN GRUPO (8) La mejoría del paciente a través de la psicoterapia de grupo depende de la aparición o experimentación de numerosos factores, algunos de los cuales se citan a continuación. 1. Universalidad. El paciente se da cuenta de que no está sólo frente a los problemas y que su lucha es compartida, o al menos entendida, por otros.

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2. Aparición de esperanza. Mediada, al menos parcialmente, por el encuentro con otros que han mejorado, y por el apoyo emocional que le proporciona el grupo. 3. Información y educación. Tanto de su propio trastorno (facilitada por el terapeuta) como de cómo éste afecta a los demás (feed-back con el grupo). 4. Altruismo. El paciente experimenta cómo los miembros se apoyan mutuamente y contribuyen con sus ideas, y no son meros sujetos pasivos receptores. 5. Recapitulación correctiva de la familia primaria, la cual puede haber sido problemática para muchos pacientes. El paciente puede dirigir sus reacciones de transferencia hacia el propio terapeuta y el resto del grupo. 6. Desarrollo de habilidades sociales: En el seno del grupo el paciente tiene la oportunidad de aprender y practicar nuevas formas de interacción. 7. Identificación, imitación y modelado. El paciente puede adquirir nuevos modelos de conducta más apropiados a partir del terapeuta u otros miembros del grupo mediante procesos de identificación, imitación o modelado. 8. Experiencias interpersonales. Su mejoría implica el aprendizaje de la importancia de tales relaciones, de cómo mejorarlas y de tener experiencia correctora de unas buenas relaciones interpersonales. 9. Sentimiento de cohesión grupal. Este sentimiento puede tener una gran importancia en la vida de una persona. La terapia de grupo genera un sentimiento de unidad y cercanía, que mejora el sentimiento de pertenencia y aceptación. - Catarsis. La catarsis y el compartir emociones intensas puede ser que no ayude a mejorar la tensión emocional personal, pero sí mejora el sentimiento de intimidad en el grupo. - Factores existenciales. Una gran variedad de factores intrínsecos pueden influir en la utilidad de la psicoterapia de grupo. Se citan el reconocimiento de las propias limitaciones o las de los demás, la responsabilidad con uno mismo, o las concepciones sobre la soledad o la muerte. - Reforzamiento conductual. El grupo generalmente alienta y refuerza los cambios conductuales deseados. - Comprobaciones en la realidad. El paciente comprueba, en su medio habitual, cómo las interacciones y retroalimentaciones del grupo conducen a una mejoría, que a su vez refuerza la conducta.

FASES EN EL DESARROLLO DE UN GRUPO (9) - Fase de "formación". Refleja la ansiedad de los miembros respecto a sus circunstancias nuevas e inusuales, y a su cuestionamiento implícito y explícito de permanecer o no. Existe una considerable confusión sobre cómo proceder y usualmente una dependencia marcada de las orientaciones, respuestas y aprobación del líder. El líder, con frecuencia, deber ser paciente con el fin de que esta etapa se desarrolle sin impedimentos. - Fase de "ataque". Caracterizada por el conflicto que surge cuando los miembros luchan por encontrar un lugar en el grupo. Con frecuencia el líder es el objetivo del ataque. Es beneficioso distinguir un ataque hacia el terapeuta como persona, de aquel ataque mucho más común a la posición de poder del terapeuta en el grupo. Esta etapa debe ser tolerada para que pueda comenzar la utilización productiva del grupo. - Fase de "normalización". Caracterizada por el desarrollo de la cohesión del grupo y por su lucha con la tarea que se enfrenta: las metas terapéuticas de sus miembros.

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ASESORAMIENTO DE GRUPO: PRINCIPIOS BASICOS - Cada individuo es más importante que el conjunto. No se persigue ayudar al grupo a funcionar mejor, sino que cada uno de sus individuos se entienda a sí mismo y aprenda hábitos más eficaces. - El director no es miembro del grupo. Los terapeutas son profesionales pagados que prestan servicios de asesoramiento a otros individuos y que no utilizan el grupo para estimular su propio desarrollo personal. - El asesoramiento de grupo sirve para todos. Del asesoramiento de grupo puede beneficiarse cualquiera que sea capaz de admitir que puede mejorar en algún aspecto personal. En la psicoterapia de grupo sólo tienen cabida enfermos. En el asesoramiento de grupo caben enfermos y no enfermos. - El grupo de asesoramiento no tiene objetivos de grupo. Sólo los miembros individuales tienen objetivos. - Asesorar a individuos en grupos no sólo está permitido sino que es necesario. Aunque la interacción y el estímulo son importantes, el director del grupo debe asesorar individualmente a cada miembro del grupo. Los otros miembros del grupo en ese momento son testigos del asesoramiento, hacen aplicaciones personales e interiorizan conocimientos continuamente. - La interacción de grupo no es en sí mismo un objetivo. La cuantía de la interacción de grupo no es la medida de la eficacia del asesoramiento. La interacción del grupo por sí sola no es asesoramiento. - El asesor no pretende fomentar las presiones naturales inherentes al grupo. Todo miembro de un grupo asesor tiene derecho a decidir si quiere participar o no. El director del grupo protege este derecho. - El asesoramiento de qrupo no es una confesión. El objetivo del asesoramiento son las circunstancias de vida actual del sujeto y la ayuda que puede proporcionársele para que las altere en direcciones positivas. - Las sesiones de quejas, el centrarse en personas ajenas al grupo, las conversaciones y el centrarse en determinados temas, constituyen un contenido inadecuado del asesoramiento de grupo. - Lo que sucede en un grupo de asesoramiento es información privada. - En un grupo de asesoramiento los miembros hablan por sí mismos. - En los grupos de asesoramiento no se consideran más importantes los sentimientos que las ideas. Los sentimientos son inconcebibles sin las ideas; son, en realidad, reacciones físicas a ideas y pensamientos. Pretender separar ideas y sentimientos es inducir a confusión. El ayudar a un miembro del grupo a entender sus sentimientos, a no sentirse amenazado por ellos y a aprender a controlarlos es una parte básica del proceso asesor. - La cohesión del grupo no es un objetivo del asesoramiento, pues todo grupo de asesoramiento busca, en último término, su propia disolución, una vez conseguido el objetivo final. - La continuidad sesión tras sesión es parte integrante del asesoramiento de grupo. Los miembros a los que se hace continuamente responsables de trabajar por mejorar su propia conducta son los que mejores frutos sacan de los grupos de asesoramiento. - En cada sesión del grupo, uno o más individuos reciben ayuda asesora concreta. - En el asesoramiento de grupo no se da correlación positiva alguna entre el bienestar de los individuos que lo forman y la eficacia. Los comentarios de que todos están tranquilos y cómodos en el grupo suelen ser un indicio de inmovilidad más que de avance. La alteración de ideas y conductas crea invariablemente inquietud. - En el asesoramiento de grupo las emociones negativas no se consideran malas ni se evitan. A la mayoría de individuos les resulta difícil afrontar emociones inquietantes. En los grupos se puede aprender a adquirir habilidades para lograrlo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (19 of 26) [03/09/2002 12:04:27 a.m.]

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- En el asesoramiento de grupo no hay programa. Los miembros del grupo tienen derecho a saber por qué están allí, qué pasará, qué tendrá lugar o no. Pero nadie puede predecir lo que va a pasar en una sesión determinada. El asesor tiene directrices y prioridades encaminadas a servir a cada uno y a todos los miembros del grupo. Los asesores de grupo planifican y modifican sobre la marcha. - En los grupos de asesoramiento toda conducta es neutral: no es ni "buena" ni "mala". Las conductas de todo individuo tienen causas y efectos; tiene un determinado nivel de eficacia. El asesor, desde la objetividad y neutralidad, puede ayudar al individuo a mejorar su eficacia. - La eficacia del asesoramiento de grupo viene determinada por lo que pasa fuera del grupo. El objetivo del asesoramiento no es un cambio intra-grupal, sino en el mundo exterior, en la vida del individuo.

PSICOTERAPIAS DE GRUPO DE ORIENTACION ANALITICA (3) La clasificación más popular de las psicoterapias de grupo dinámicas se basa en los métodos terapéuticos aplicados, y se resumen en las tablas siguientes.

GRUPO Fundamentalmente niños

Fundamentalmente adultos [1] neuróticos o [2] en proceso de entrenamiento como futuros terapeutas de grupo

Adultos, generalmente enfermos no psiquiátricos GRUPO

Psicoterapia de grupo activa DIRECTOR OBJETIVO INTERACCIONES Oberva el Crear un comportamiento ambiente del niño y permisivo y muestra a los tolerante en el miembros del cual los niños grupo que acepta puedan cualquier expresarse contribución a la libremente, Verbal y no verbal (juegos, dibujos, manualidades, etc. dinámica grupal reciban una reafirmación de su propia valía y mediante abreacción puedan sobreponerse Psicoterapia de grupo analítica y Grupanálisis Analiza [1] Verbales: Los miembros asocian libremente y relatan sus principalmente la Terapéutico o sueños. A diferencia del psicoanálisis individual, en la expresión verbal [2] Formativo forma grupal los comentarios de uno de los miembros obliga al resto a no poder expresar libremente sus asociaciones en el momento que les llegan, les permite verse reflejados en los sueños de otros y se producen transferencias al grupo como un conjunto (algunas en forma de "transferencia con patrón familiar") Psicoterapia de grupo directiva: Creada por Pratt en 1908 Juega un papel En su forma más conocida ("método de clase") busca un cambio de activo (sugestivo actitud de las personas hacia su enfermedad y tratamiento que facilite la y pedagógico) recuperación

DIRECTOR

Psicodrama: creado por Moreno JL. OBJETIVO INTERACCIONES CONSTRUCTO

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Adultos neuróticos

Dirige el psicodrama

Crear insight El grupo mediante el reconstruye una desempeño de situación conflictiva rol-playing de uno de los miembros. El paciente inicialmente interpreta su propio papel frente a los demás (que actúan representando a las personas con las que el paciente refiere su conflicto); posteriormente se intercambian los papeles, de forma que otra persona interpreta su papel, y él pasa a desempeñar otro rol

conflictivas o deficientes que conducen o son consecuencia de una neurosis, se manifiestan tanto con palabras como con acciones, por lo que el "rol-playing" puede utilizarse para crear insight

BIBLIOGRAFIA 1.- Pratt JJ. Results obtained in the treatment of pulmonary tuberculosis by the class method. Br Med J, 1908; 1070. 2.- Lieberman MA. Métodos de grupo. En: Cómo ayudar al cambio en psicoterapia. Kanfer FH, Goldstein AP (Ed.) Bilbao, Desclée de Brouwer, 1987, pp 575-657. 3.- Battegay R. The group psychotherapies. In: The European handbook of Psychiatry and Mental health. Professor Seva A (Ed.) Barcelona, Editorial Antropos, 1991, pp 2137-2148. 4.- MeSH. Medical Subject Heading vocabulary. Washington: National Library of Medicine; 1995. 5.- Dyer WW, Vriend J. Técnicas efectivas de asesoramiento psicológico. Barcelona: Ediciones Grijalbo; 1980. 6.- Obiols Llandrich J. Psicoterapia de grupo. En: Lecciones de psicología médica. Ortega Monasterio L (Ed.) Barcelona, PPU, 1993, pp 749-754. 7.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. 8.- Beebee A. Group therapy. In: The handbook of psychiatry. Guze B, Richeimer S, Siegel DJ (Ed.) The regents of the University of California, 1990, pp 552-560. 9.- Lynn SJ, Frauman D. Psicoterapia de grupo. En: Psicoterapias contemporáneas. Modelos y métodos. Lynn SJ, Garske JP (Ed.) Bilbao, Ed. Desclée de Brouwer, 1988, pp 521-573.

TERAPEUTICA COMUNITARIA Autor: D. Clusa Gironella Coordinador: A. Labad Alquézar, Reus (Tarragona)

Distintos autores (1,2) coinciden en señalar la intervención de Pinel en la Bicetre, durante la revolución francesa, liberando de las cadenas a 49 enfermos mentales, como el acto que inaugura la psiquiatría moderna. Pinel realiza la primera reforma institucional. Hasta que se produce este hito histórico, y desde tiempos muy pretéritos, el tratamiento de los que actualmente conocemos como enfermos psiquiátricos tenía lugar en centros de internamiento, cuya función terapéutica residía en la marginación, alejamiento y control de estas personas consideradas peligrosas para la comunidad. En la Edad Media la enfermedad mental se convierte en sinónimo de posesión diabólica y en muchos casos la acusación de brujería (capacidad de transmitir la locura a voluntad) comportó a los que la padecían, la tortura o la quema como hereje. Es entre el siglo XV y XVI cuando se crean distintos hospitales para recluir al loco por toda Europa; los historiadores consideran que el primero de ellos es el creado por el Pare Jofré en Valencia el 1409. En estos establecimientos, el arsenal

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terapéutico se restringía a las cadenas, las sangrías y las duchas de agua fría; en ellos coincidían enfermos mentales, delincuentes y marginados sociales. La función de estos centros consistía en prestar atención a las mínimas necesidades vitales que permitían subsistir al internado controlándolo para evitar las consecuencias de sus comportamientos inadecuados. En el siglo XVIII con el desarrollo de las ideas de la ilustración el médico empieza a hacerse cargo de los trastornos mentales y la locura empieza a ser estudiada desde una perspectiva científica. Destacan en este campo las figuras de Pinel y Esquirol. En esta época sigue considerándose prioritario mantener alejado al enajenado de la comunidad y el tratamiento físico es el único factible (camisas de fuerza, cataplasmas, hidroterapia...). Antes del presente siglo sólo cabe destacar el intento de reforma llevado a cabo en algunos centros privados norteamericanos al principio del siglo XIX, conocido como "tratamiento moral" (Rush, Connolly) con el cual se intenta humanizar el tratamiento. Por diversas razones (hacinamiento progresivo, cambio de un paradigma de la causa del enfermar psíquica en favor de las causas orgánicas cerebrales y degenerativas, clima de pesimismo y desmoralización...) la influencia de este tipo de tratamiento fue en declive para desaparecer completamente sin tener gran repercusión en la psiquiatría pública a nivel mundial. LA SEGUNDA REVOLUCION PSIQUIATRICA Asistimos entonces al gran desarrollo de la psiquiatría científica. Se realiza una descripción naturalista, sintomatológica, de los distintos cuadros clínicos. A ello contribuyen los grandes nombres de la psiquiatría del siglo XIX y principios del XX: Kraepelin, Bleuler, Jaspers y Schneider en el campo de la psicosis, Charcot, Freud y sus discípulos con el psicoanálisis, Watson y Skinner con el conductismo. El interés fracasado en encontrar lesiones anatomopatológicas específicas en el cerebro, que explicaran la causa de las enfermedades psiquiátricas, permitió acotar el campo de estudio de nuestra disciplina. Se reconocieron diversos cuadros que cursaban con sintomatología psíquica que se englobaron desde entonces en el campo de la medicina interna: cretinismo hipotiroideo, aracnoiditis, parálisis general progresiva, coreas... Todos estos avances tuvieron lugar, básicamente, en las cátedras universitarias que, en gran medida vivieron de espaldas a la asistencia directa a los enfermos, los cuales continuaron encerrados en los manicomios. Es sobretodo a partir de la Segunda Guerra Mundial, coincidiendo con unas necesidades asistenciales crecientes, cuando empieza a estudiarse la posibilidad de modificar la asistencia psiquiátrica. En este pensamiento confluyen distintas disciplinas y estudios. El psicoanálisis aporta una nueva visión del trastorno psíquico y de su abordaje. Aparecen estudios sobre la dinámica de grupos (Bion) y su tratamiento mediante técnicas dramáticas o musicales (Moreno), también sobre la terapia por el trabajo (Simon). Empieza a estudiarse la influencia del medio en la patología psiquiátrica, tanto en la comunidad como en los establecimientos donde se encuentran ingresados los pacientes. Se aborda el papel de la propia institución en la terapéutica. Se describe el "hospitalismo" como un derivado del hacinamiento, la "neurosis institucional" de Banton. Algunos autores tratan también de abordar incluso las necesidades arquitectónicas del hospital psiquiátrico (existe una interesante monografía sobre el tema: Servicios psiquiátricos y arquitectura de Baker, Davies y Sivadon). El médico se había convertido en el eje sobre el que pivotaba el tratamiento en la institución, por lo cual, y si se seguía el modelo médico-asistencial esta atención se reducía a una hora diaria de entrevista (en el mejor de los casos). Muchos autores se plantearon la falta de atención a lo largo 24 horas de los pacientes y a las interacciones de éstos con el personal. (3) Por ello hacen una crítica del manicomio entendido como establecimiento de reclusión, lugar de parking y se ponen en marcha una serie de mecanismos para transformarlo en una institución terapéutica en sí misma. La psiquiatría no puede reducirse a aportar técnicas de tratamiento a un hospital psiquiátrico, también debe procurar una red asistencial en su interior al servicio del paciente evitando que esta se vuelva en su contra y agravie su sufrimiento (4).

COMUNIDAD TERAPEUTICA Y PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL Pueden definirse dos grandes modelos de análisis que con el mismo objetivo desarrollan métodos de trabajo ligeramente distintos. Por un lado, en el mundo anglosajón se desarrolla el modelo de comunidad terapéutica descrito por M. Jones (5). Se equipara el centro psiquiátrico a una comunidad social en que todos sus componentes: personal y comunidad hospitalaria deben intervenir para modificar el trastorno del paciente, para que este sea capaz de organizarse de un modo más constructivo. Jones señala como distintivo esencial de la comunidad terapéutica el hecho de hacer consciente al paciente del efecto de su conducta sobre otras personas y el ayudarles a entender las motivaciones que se ocultan detrás de sus actos (6). Para ello, el esquema terapéutico del hospital se organiza a través de múltiples grupos de trabajo, y también lúdicos, organizativos, etc. Dichos grupos están al cargo del personal cuidador. Se otorga una gran capacidad de decisión al paciente en los aspectos organizativos. Restando al cargo del personal terapéutico (médicos y psicólogos) la supervisión de todo el trabajo grupal. Otro método de análisis es la psicoterapia institucional (7) surgida originariamente en Francia, que influye de gran manera en diversos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (22 of 26) [03/09/2002 12:04:27 a.m.]

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equipos españoles, portugueses e italianos y cuyo máximo exponente es Francesc Tosquelles (8). Para este autor la psicoterapia institucional es una herramienta de trabajo, un movimiento, que pretende dinamizar el trabajo asistencial terapéutico. Nacido a mediados de los años 30, este movimiento, bebe fundamentalmente de dos fuentes: del pensamiento psicoanalítico y del análisis marxista de los fenómenos sociales. Su función es transformar constantemente la institución en un instrumento terapéutico en sí mismo. Para ello el paciente no debe ser considerado sólo un objeto de cura, sino un sujeto enlazado en los recursos relacionales. En esta institución la terapéutica se realiza mediante el análisis del inconsciente de enfermos y terapeutas. Debe renovarse a cada paso, combatir todo aquello que promueve el aislamiento del paciente, con la finalidad de abrirlo a la heterogeneidad, mediante la constitución de lugares dónde el enfermo pueda establecer un contacto con los otros, y que de esa manera, se produzcan intercambios en los que el individuo pueda situarse como portador de un significado. Para que esta heterogeneidad persista, debe trabajarse constantemente tanto la patología del enfermo como la derivada del medio, con el fin de modificar la tendencia espontánea a reproducir los esquemas de alienación masiva. Dentro de la institución se desarrollan actividades grupales fuera del pabellón en el que residen los pacientes. Dichas actividades tienen como referencia un segundo estamento que denominaremos club socio-terapéutico sobre el que recae la responsabilidad de organizar todas las actividades de ocio y laborales. Todas las actividades son supervisadas por un terapeuta. Los terapeutas se reunirán periódicamente a lo largo de la semana, para intentar poner en común lo acontecido en cada uno de los lugares, para reunir lo que cada uno haya podido aportar en estos grupos. La lucha contra el hospitalismo fue llevada por algunos autores a posiciones extremas. La anti-psiquiatría con Bassaglia (9), sobre todo en Italia, promulgó el cierre completo de los manicomios por considerarlos una forma de represión. Otros pensadores norteamericanos como Laing y Sazs coincidieron en negar la cientificidad del diagnóstico psiquiátrico y particularmente de la esquizofrenia al no haberse hallado hasta el momento una alteración anatomopatológica que lo sustentara. TERAPIAS COMUNITARIAS Simultáneamente al desarrollo del análisis institucional y coincidiendo con el gran despliegue del arsenal terapéutico (neurolépticos, antidepresivos, eutimizantes...) a partir de los años 50, pudo extenderse el movimiento de la psiquiatría comunitaria. Muchos pacientes ya no debían permanecer ingresados por vida. La tendencia general consistía en acortar, cuando no evitar, los ingresos mediante el despliegue de una red asistencial psiquiátrica en la misma comunidad. Así, el movimiento de la salud mental comunitaria es considerado la tercera revolución psiquiátrica, nace a mediados de los años 60 y con él la psiquiatría que se había practicado principalmente en los hospitales empieza a desplazarse hacia los dispositivos centrados en la comunidad. Las características generales de la terapia comunitaria son para Guimón: centrar su interés en las poblaciones más que en los individuos, atendiendo por igual a los factores sociales, psicológicos y físicos causantes de la enfermedad al ser igual de determinantes en la génesis del trastorno. Por ello el trabajo se desarrolla en grupo formándolo profesionales de distintos campos: social, psicológico, médico... También debe considerarse igual de importante corregir la patología, cómo evitar la enfermedad o mantener la salud. Debe tener a su alcance una amplia gama de dispositivos intra y extrahospitalarios e interesarse tanto por la asistencia como por la investigación (10). Una de las características específicas es la intervención activa en los momentos de crisis mediante la detección precoz de los sujetos susceptibles de entrar en crisis, o bien detectar la crisis en el momento de su eclosión, y establecer una red humana que le ayude a superarla o indicar el recurso asistencial adecuado para que pueda hacerlo. El objetivo de la terapia comunitaria es ofrecer una atención globalizadora para poder atender a la población en función de sus necesidades para que se aplique en cada momento la alternativa menos restrictiva utilizando la hospitalización solo cuando fuese estrictamente necesario y entendiéndola como una estación de paso, muy importante pero transitoria. Jones plantea en Más allá de la comunidad terapéutica (1968) la necesidad de extender los principios básicos de la comunidad terapéutica a los recursos externos; es decir, exportar los principios de permisividad, funcionamiento democrático, apertura de los canales de información y participación activa de los pacientes en el tratamiento y la organización. Bajo estos preceptos, la terapia comunitaria será una comunidad terapéutica extrahospitalaria. La terapia comunitaria tiene como eje central el Centro de Salud Mental (CSM) o ambulatorio. En él trabajan profesionales de distintas ramas. Debería poder ofrecer todas los posibilidades de tratamiento: farmacológico, psicoterapéutico (individual y grupal) sistémico, descondicionamiento y debe ser asequible a toda la población y por ello estar ubicado en la misma comunidad. Debe atender a la prevención primaria secundaria y terciaria de la enfermedad mental. Con este fin, además de la asistencia en el mismo dispensario constará de personal con capacidad de desplazamiento tanto al domicilio de los pacientes como a los diversos recursos asistenciales. También contactará con los otros profesionales de la medicina a nivel de la asistencia primaria, con el fin de desarrollar una atención global,

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incluyendo la patología médica de la población atendida. Participa en la formación y asesoramiento del médico generalista que detectará en su consulta, en muchas ocasiones, los trastornos psiquiátricos y en quién recaerá la asistencia de alguno de los mismos. Ejercerá la función de coordinación de toda la red. Esta red asistencial constará de los siguientes servicios: Hospital/Centro de día Dispositivo localizado en una zona urbana, coordinada con un hospital y/o centro de salud, como el resto de recursos. Lugar de encuentro y tratamiento durante la jornada laboral, habitualmente de 9 a 17 horas de lunes a viernes, siempre en función del horario más adecuado a la comunidad atendida. Los pacientes regresan posteriormente a su domicilio manteniendo el contacto familiar. Basa sus actividades en el trabajo grupal en el que pueden incluirse actividades de laborterapia. Indicado como primer paso posterior a la hospitalización y transición hacia la inserción completa en la comunidad o como alternativa a la hospitalización completa. En los hospitales de día se ofrece una atención más pormenorizada, con mayor carga terapéutica, centrado en los pacientes en los cuales la eclosión de la enfermedad mental es reciente, sobre todo esquizofrénicos jóvenes. Su dotación es superior, en horas de personal y recursos económicos, lo cual permite además que la actividad no se interrumpa al mediodía, participando los usuarios del recurso en la realización de la manutención como una actividad suplementaria. Al centro de día acudirán pacientes de larga evolución como alternativa a su hospitalización a tiempo completo con la atención centrada en la rehabilitación social a largo plazo de los pacientes afectos de procesos esquizofrénicos crónicos; su dotación presupuestaria es menor. La diferenciación hospital de día/centro de día en constante evolución y polémica, tiene cada vez límites menos definidos, consideraciones económicas han llevado a la proliferación de los centros de día en detrimento de los hospitales de día.

Hospital de noche o fin de semana Dispositivo poco desarrollado en nuestro medio, especialmente indicado para aquellos individuos capaces de reintegrarse en su actividad laboral o social habitual o con graves problemáticas familiares. Facilita la transición desde el hospital a la vida comunitaria, favoreciendo su independización del hospital. Idealmente el proceso debería tener lugar en un período breve de tiempo; permitiendo al paciente acceder a otro recurso comunitario, un seguimiento ambulatorio o una alta definitiva. Clubs de pacientes Muchas veces vinculados a un hospital de día, son lugares de reunión en un ambiente básicamente lúdico donde pueden participar pacientes, familiares y personas invitadas. Debería ofrecer sus servicios con un horario flexible, cuando el resto de dispositivos permanecen cerrados (más allá de las 5 de la tarde y durante los fines de semana). Su función es la de favorecer la socialización del enfermo mental, evitando su aislamiento una vez ha abandonado la hospitalización, haciendo de puente hacia el resto de la sociedad. En ellos se trabaja con los pacientes con graves dificultades de relación como consecuencia de sus trastornos de larga evolución, incapacitados para reintegrarse a una situación de intercambio afectivo o social en sus grupos naturales. Ejercerá una función similar a la de los clubs socioterapéuticos de las instituciones psiquiátricas cerradas.

Pisos protegidos o tutelados Domicilio en el que un pequeño grupo de enfermos conviven bajo la tutela más o menos intensa, según sus necesidades, de personal asistencial. Indicado para aquellos pacientes que carecen de un soporte familiar o éste es incapaz de acogerlos. Este dispositivo ha empezado a desplegarse a través de los recursos de los propios pacientes, aportando la vivienda, una pensión y/o un trabajo remunerado, muchas veces como última oportunidad para evitar la larga hospitalización. Es importante que exista una contribución por parte de las autoridades sanitarias que permita asistir adecuadamente a estos enfermos, desarrollar un mayor número de viviendas asistidas y mejorar su supervisión asistencial. De lo contrario, se ha comprobado cómo la reagudización patológica de alguno de los residentes hace fracasar el proyecto de todos los miembros.

Talleres/Trabajo protegido Espacios laborales con función básicamente terapéutica, pero con un importante componente de actividad laboral como sostén de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a12n3.htm (24 of 26) [03/09/2002 12:04:27 a.m.]

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capacidad rehabilitadora, el mayor o menor énfasis en las dos actividades debería estar en función de las necesidades de cada paciente. Este recurso permite el externamiento de pacientes que no pueden reintegrarse a su trabajo o bien permite acceder a una actividad laboral a aquellos que no la tenían. En algunos casos, en especial para los pacientes con graves trastornos de la inteligencia, campo en el que más se ha avanzado en nuestro país respecto a este recurso, el trabajo protegido se puede considerar un recurso permanente para las necesidades del paciente. En algunos lugares, notablemente en Francia, se ha creado, con éxito, la figura de la "familia de acogida". En éstas el paciente (esquizofrénicos en su mayoría ) es acogido por una nueva familia que recibe a cambio soporte y asesoramiento por parte de profesionales y una ayuda económica. PSIQUIATRIA DE SECTOR La existencia de una vasta red asistencial conlleva la dificultad derivada de la desconexión de la red extrahospitalaria entre sí y con los centros de internamiento, ya sea en los hospitales psiquiátricos o en la unidades de psiquiatría de los grandes hospitales. Esta continuidad de cuidados o psiquiatría de sector (11), que ha tenido gran difusión en Francia, que propugna la terapia comunitaria puede proporcionarse haciendo que un mismo terapeuta siga un determinado paciente en los distintos servicios, de urgencia, hospitalización, ambulatorio etc o mediante el intercambio de información entre los diversos profesionales que intervienen en los distintos momentos de su tratamiento. La continuidad de cuidados también debería alcanzar a aquellos dispositivos, que tienden a proliferar en los últimos años, donde la atención se especializa en función de la edad o de determinadas patologías. La gerontopsiquiatría, tanto por el aumento de la población anciana, como por la especificidad de sus trastornos exige equipos específicos para el tratamiento de su patología psiquiátrica; con especial énfasis en el campo de las demencias. También la psiquiatría infantil ámbito en el que confluyen, cada vez más, profesionales de distintas disciplinas con la necesidad de una mayor integración de sus actuaciones. En este aspecto intervienen técnicos de salud mental, pero también de la enseñanza y de la justicia, los cuales actúan en la detección de posibles problemas en su población atendida que precisan de la intervención de los estamentos sanitario-psiquiátricos. Este es el caso de determinadas patologías, como los trastornos de la alimentación o las drogodependencias que precisan también de distintos espacios terapéuticos: unidades de desintoxicación hospitalaria, centros ambulatorios, comunidades de rehabilitación... que también deberían estar articulados a la red, para facilitar la continuidad de cuidados. El despliegue de estos recursos comunitarios ha permitido ofrecer una alternativa al hospital psiquiátrico, como único lugar de tratamiento para los trastornos mentales y al mismo tiempo ha permitido que se produzca el fenómeno conocido como desinstitucionalización, por el cual ha disminuido de manera muy significativa el número de pacientes psiquiátricos ingresados en los hospitales psiquiátricos. Diversos estudios demuestran que cuando la desinstitucionalización se acompaña de programas adecuados el tratamiento en la comunidad reduce el número de readmisiones, aumenta la capacidad de funcionamiento autónomo de los pacientes, son menos caros y son percibidos como más satisfactorios por los interesados que la hospitalización (12). De hecho la mayor crítica que aparece ante el fenómeno de las terapias comunitarias es el descuido de los enfermos crónicos (13) que no recibirían los mismos cuidados en los establecimientos extrahospitalarios que los que recibían en el hospital. De todas maneras es posible y necesario desarrollar programas específicos para estos pacientes, superando y venciendo el olvido y desinterés al que han estado sometidos. Actualmente los primeros ingresos de los pacientes tienden a realizarse en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales, cuya media de estancia es notablemente menor que en las unidades de ingreso de los hospitales psiquiátricos y por ello el costo por ingreso es inferior. Es en estas mismas unidades donde se ha descrito el fenómeno de la puerta giratoria por el cual el índice de reingresos es muy elevado, hasta el 70% de las admisiones (14). Sin embargo, en aquellos hospitales psiquiátricos en que se ha conseguido equiparar las unidades de ingreso con una dotación de personal similar a los hospitales generales, se comprueba que es posible disminuir la duración de los ingresos. Al estar concertados con una dotación presupuestaria inferior, por cama ocupada, es posible que el costo final sea incluso menor que en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales. Otros estudios también ponen de manifiesto, que a pesar de todos los esfuerzos de desinstitucionalización, las camas hospitalarias para enfermos afectados crónicamente llega un punto a partir del cual no es posible descender y que incluso su tendencia es a aumentar (15). Por lo tanto es de suponer que los hospitales psiquiátricos seguirán siendo necesarios como un recurso de la red asistencial, en el qué el enfermo deberá encontrar protección y una serie de mecanismos terapéuticos difíciles de conseguir en la unidad de psiquiatría de un hospital general o en otros equipamientos de la red.

BIBLIOGRAFIA

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13 ASISTENCIA PSIQUIATRICA Y SALUD MENTAL

1. Aspectos básicos de la evolución histórica de la asistencia psiquiátrica -Introducción a la historia de la asistencia psiquiátrica Coordinador: J. Casco Solís, Madrid ● Desde el medioevo hasta el siglo XX ● Europa medieval y renacentista: la etapa pre-asilar ● Europa durante la monarquía absoluta. El "gran encierro" ● Ilustración. Tratamiento moral ● Evolución al custodialismo ● Asistencia psiquiátrica hasta la Segunda Guerra Mundial ● Asistencia psiquiátrica a partir de la segunda mitad del siglo XX. Desinstitucionalización y reforma

-Calidad asistencial y cualificación profesional: la formación continuada Coordinador: J.J. Melendo, Madrid ● La formación como proceso "nunca terminado" ● La formación continuada ● La identidad profesional ● La formación continuada como proceso ● Marco actual de la salud mental ● Una concepción bio-psico-social del enfermar ● Una disciplina que tiene su eje de asistencia en el Centro de Salud Mental ● ¿Cómo organizar la formación continuada? ● Cualificación de los recursos humanos

-Los costes en los servicios de salud -La asistencia psiquiátrica en España en los siglos XIX y Coordinador:A. Latorre, Madrid XX Coordinador: J. Casco Solís, Madrid ● Una breve referencia al siglo XVIII ● Siglo XIX ● Siglo XX ● Seguridad Social y asistencia psiquiátrica

3. Ordenación y desarrollo práctico de los servicios psiquiátricos y de salud mental

2. Aspectos organizativos de la asistencia psiquiátrica

-La organización territorial de los servicios asistenciales

-Bases y criterios normativos

Coordinador: A.I. Romero, Madrid ● El marco territorial ● Objetivos de la sectorización de la asistencia psiquiátrica ● Areas de Salud Mental ● Zonas básicas de salud y distritos sanitarios

Coordinador: T. Palomo, Madrid ● Introducción histórica ● Consideraciones históricas de la normativa española ● Evolución internacional ● Marco legislativo actual ● Líneas generales de actuación ● Consideraciones generales ● Criterios para un modelo integrado de atención

-La demanda de atención psiquiátrica Coordinador:A. Latorre, Madrid

-Ordenación funcional de la atención psiquiátrica Coordinador:A.I.Romero y A. Latorre, Madrid ● Atención primaria de salud

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-Programación y gestión por objetivos: su aplicación al campo de la salud mental

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Coordinador: T. Palomo, Madrid ● Características específicas de la gestión en salud mental ● Planificación sanitaria ● Modelos de planificación ● Fases del proceso de planificación ● Programas

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Atención psiquiátrica especializada Servicios hospitalarios y servicios en la comunidad Servicios hospitalarios Servicios comunitarios Centro o servicio de salud mental

-El trabajo en equipo en salud mental Coordinador: T.Palomo, Madrid

-Calidad asistencial y evaluación de servicios Coordinador: T. Palomo, Madrid ● Calidad asistencial ● Concepto de indicadores de calidad ● Tipos de indicadores de actividad ● Indicadores cuantitativos ● Indicadores cualitativos ● Evaluación ● Evaluación y análisis de calidad de un servicio psiquiátrico ● Análisis de los procesos asistenciales ● Resultados de la asistencia ● Informe de acreditación ● Aspectos específicos de la evaluación en psiquiatría

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13 ASISTENCIA PSIQUIATRICA Y SALUD MENTAL Responsable:J.A.Espino Granado, Maddrid

1.ASPECTOS BASICOS DE LA EVOLUCION HISTORICA DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA INTRODUCCION A LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA Autor:F. del Olmo Romero-Nieva Coordinador:J. Casco Solís, Madrid

Algunos autores han querido ver una secuencia histórica en la asistencia al enfermo mental; una primera parte sería la época pre-asilar medieval que da paso a la institucionalización a través de tres etapas sucesivas: la construcción del hospital como método de control social en la Europa Absolutista, la Ilustración como inauguración del discurso científico sobre la locura y de los asilos psiquiátricos, y la conversión de éstos en estructuras custodiales durante la segunda mitad del siglo XIX. La segunda etapa y cierre del ciclo sería, según estos autores la crítica y superación del hospital psiquiátrico dando paso a la desinstitucionalización tras la Segunda Guerra Mundial (era post-asilar). Aunque este esquema indudablemente peca de excesivamente simplista, a efectos didácticos es el que mejor permite recorrer la historia de la asistencia psiquiátrica, por lo que separamos las dos partes de dicho ciclo y a su vez, intentaremos mostrar las particularidades de la evolución en España comparándolas con el contexto internacional. DESDE EL MEDIOEVO HASTA EL SIGLO XX EUROPA MEDIEVAL Y RENACENTISTA: LA ETAPA PRE-ASILAR Durante la Europa Medieval, el feudalismo como estructura sociopolítica se entronca con la organización eclesiástica; ésta ha ido construyendo una organización surgida de las cenizas del antiguo Imperio Romano en la que la actividad asistencial ocupa un lugar primordial. El hospital es una institución religiosa de caridad, no médica: los pobres, enfermos y desvalidos eran necesarios para la salvación del que daba limosna y el mendigo, pues, era parte necesaria de la sociedad. La visión de la locura en el medioevo está todavía cargada de contenido mágico: la irracionalidad se consideraba elemento fundamental en la estructura del universo y del hombre y, en una época como la Baja Edad Media en que la comunidad cristiana empezaba a tener tensiones, dejaba entrever una primitiva fuerza de revelación de la locura cósmica (1). No es extraño pues que el tratamiento al enfermo mental fuera muy heterogéneo, coexistiendo una visión sobrenatural y religiosa con una natural de la evolución de la medicina galénica, dualismo compartido por los mismos médicos. Esto, unido al principio de responsabilidad limitada de la comunidad sobre sus miembros, hacía que la asistencia fuese también muy

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variada: los enfermos mentales gozaban de libertad siempre que no fueran peligrosos, y el tratamiento y tutela solía estar a cargo de familiares y amigos, aunque existía tratamiento por especialistas (médicos y curanderos), instituciones variadas (hospicios, hospitales, asilos, congregaciones) y peregrinaciones a santuarios. En la Europa Renacentista del siglo XVI se empiezan a producir cambios: comienza una época de tensiones sociales, en las que el poder feudal y eclesiástico empieza a ser transferido a la ciudad y a estructuras seculares, y empeoran las condiciones económicas para los pobres. Con el surgimiento de la burguesía urbana y el Humanismo, surge la idea de que la ayuda a los pobres es responsabilidad de la comunidad y no de la iglesia, creándose las primeras estructuras asistenciales como la de Brujas, ideada por Luis Vives. La consideración de la locura cambia desde la visión cósmica a ser un defecto de la naturaleza humana, no distinguiéndose entre loco e imbécil; las ciudades empiezan a hacerse cargo de sus enfermos mentales y a construir instituciones especiales para ellos, devolviendo a los foráneos a sus ciudades de origen (algunas veces por vía fluvial, lo que era conocido como "Barcos de los Locos"). En España, aunque la red de asistencia era muy densa y variada (por la diversidad cultural y religiosa, mala comunicación y fenómenos peregrinatorios) ocurre una característica diferencial: durante el siglo XV se construyen los primeros manicomios de Occidente en Valencia (1409), Sevilla (1436), Toledo (1480), Valladolid (1489) y Granada (1527), además de los departamentos especiales del Hospital General de Barcelona (1404) y Zaragoza (1425); este hecho está producido por la creación de núcleos urbanos pero principalmente por influencia árabe (2), pues en el Islam el tratamiento a los enfermos mentales se había estado llevando a cabo en auténticas instituciones médicas desde el siglo VIII. En España, con la Reconquista, estos asilos o desaparecen o se reconvierten en instituciones de caridad.

EUROPA DURANTE LA MONARQUIA ABSOLUTA. EL "GRAN ENCIERRO" En Europa, durante los siglos XVII y XVIII se produce una fuerte alianza entre el Rey con su corte y la burguesía urbana con vistas a proteger el mercantilismo y la incipiente industrialización; debido a ésta y a las sucesivas guerras religiosas, se produce un empeoramiento de la situación económica de los pobres, con aumento de las masas de desempleados y mendigos. Por parte de las clases dominantes surge el temor de que se produzcan motines y se comienza a dar una respuesta punitiva a la ociosidad, desalentando la caridad medieval y sustituyendo la iglesia por la comunidad local y nacional en la ayuda a los pobres. La ideología dominante de la Reforma, el Racionalismo, apela a la Razón como instancia que configura la norma social, siendo toda divergencia irracional, y hace depender a aquella de la voluntad, por lo que la locura se refiere a una cualidad de ésta, fundada en el error y sujeta a corrección. Esto va a producir que socialmente no se distinga entre enfermedad mental y desviación de la norma social (basada en conceptos como la "honradez" y el "decoro") (3). Se instituyó así una política de internamiento masivo en instituciones (hospicios, hospitales, cárceles, antiguos lazaretos, etc.) de mendigos, vagabundos, locos, pobres, prostitutas y de cualquier persona que presentara una conducta inaceptable socialmente, lo que se ha venido a llamar "El Gran Encierro" por Foucault (4). Los propósitos de estas instituciones no eran médicos sino económicos (acabar con el desempleo), sociales (restablecer el orden, castigar la inactividad y librar de mendigos), religiosos (impartir el catolicismo o el protestantismo) y morales (castigar la inmoralidad). Así, en la Francia del Siglo de Oro, se distinguía entre el "Hotel", para enfermos somáticos, y el "Hospital General", que cumplía las funciones anteriormente dichas. Mientras, no se crearán apenas instituciones especiales para enfermos mentales hasta finales del siglo XVIII, por lo que hay escaso número de internados como tales. Durante ese siglo, debido a las primeras Revoluciones Industriales, empeoran las condiciones sociales abarrotándose los hospitales, que se llegarán a encontrar en condiciones infrahumanas, con gran mortalidad. En España sin embargo, durante los siglos XVII y XVIII, a diferencia de lo ocurrido en el resto del continente, la asistencia al enfermo mental tenía un carácter médico al estar los asilos para locos adosados a hospitales generales: en todos los reglamentos hospitalarios de la época, se considera al loco del mismo modo que los demás enfermos, se hace constar la obligación de visitas médicas e incluso de certificado médico para el ingreso involuntario y se practicaba el trabajo agrícola y las manufacturas (5). Además el número de internados era muy bajo (905 censados en 1797) por lo que en España se cumplían las condiciones óptimas para la reforma de finales del siglo XVIII, con la especialización y modernización de la asistencia, pero como veremos, ocurrió todo lo

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contrario, degradándose a lo largo del siglo XIX.

ILUSTRACION. TRATAMIENTO MORAL A finales del siglo XVIII se producen las primeras Revoluciones que a su vez generan las burguesías ilustradas, en Inglaterra y Francia y posteriormente en toda Europa y EE.UU.: el pensamiento ilustrado trae la preocupación por los derechos del hombre y la contraposición entre civilización y naturaleza. Se forja así la primera visión científico-médica de la locura, enfermedad provocada por las condiciones sociales secundarias al progreso y desarrollo histórico. Como hemos dicho, el contexto de la industrialización provoca el empeoramiento de las condiciones de vida de los hospitales, lo que conduce a numerosas críticas y escándalos; a la par que se constituyen nuevos hospitales para enfermos somáticos, se interviene en las instituciones separando a los locos de los que no lo son en cárceles y manicomios y liberándolos de cadenas y métodos inhumanos, aplicando principios médicos y humanitarios, (Tuke en 1787 en el "Retiro" de York, Inglaterra, y Pinel en 1793 en La Bicètre, Francia). Se construyen instituciones especializadas, los asilos psiquiátricos, durante finales del siglo XVIII y primera mitad del XIX, primero en los países de la Revolución (Inglaterra y Francia) y posteriormente en el resto de Europa y EE.UU., que se añaden a los ya existentes en España, Portugal e Italia. A la locura, además del físico se le supuso también un origen psicogenético y social, con una visión científico-médica y tratamiento a cargo de especialistas médicos: los alienistas. Durante las fechas citadas se preconizaba el "Tratamiento moral", aplicado con gran optimismo, que consistía en una hospitalización temprana (para aislar del supuesto medio social nocivo e incluir en uno racional) y terapia por reeducación y formación moral, así como ejercicio y trabajo (aunque se admitían en menos medida otros "tratamientos" físicos como baños, purgas, etc.). Se produce así una aproximación médica a la enfermedad mental pero separándola del resto de la medicina: el origen y el tratamiento es social frente al biológico, la institución es diferenciada y separada de los marginados pero también de los hospitales generales; el alienista es un especialista médico pero separado del resto que practicaba el contrato médico liberal característico del siglo XIX, individualizado, frente al tratamiento colectivo moral. Dentro del tratamiento moral hubo muy distintas variedades de acuerdo entre otras cosas, con sus contextos socioculturales: así, desde el "non-restraint" preconizado por Connolly en Midlessex hasta el utilizado en Alemania basado en una educación prusiana y castigos corporales muy estrictos.

EVOLUCION AL CUSTODIALISMO Durante la segunda mitad del siglo XIX se pasa del optimismo al pesimismo terapéutico: en Europa y EE.UU., el desarrollo del capitalismo crea grandes desplazamientos de población, aumentos demográficos y tensiones sociales, lo que provoca presiones familiares para el ingreso; esas mismas tensiones hacen que la burguesía dominante abandone el utopismo reformista y empiece a primar el aparato custodial y a reducir presupuestos de los asilos, con lo que éstos se saturan, haciendo imposible el tratamiento para el que habían sido creados (6). Dentro del mundo médico, se empiezan a publicar estudios como el de Pliny Earle que ponen en duda la efectividad del tratamiento moral; pero lo más importante es la aproximación de la psiquiatría a la medicina positivista imperante y la adopción del método anatomo-clínico partiendo de los trabajos de Bayle sobre la parálisis general progresiva. La todavía poca efectividad de la psiquiatría organicista y la también importante influencia de la doctrina de la degeneración lombrosiana, conducen a un nihilismo terapéutico, donde predomina la descripción psico-patológica (7). Por otro lado, los asilos padecían de grandes costos y nula capacidad de amortización, pero las inversiones en ellos disminuyeron, lo que provoco en muchos casos el aprovechamiento del trabajo de los enfermos con motivos económicos, alargando sus altas, buscando también las subvenciones de la administración (8). Así, en los países occidentales, la asistencia psiquiátrica va degenerando hacia el custodialismo, con dudosas funciones médicas y sí sociales, asilares y custodiales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13.htm (3 of 13) [03/09/2002 12:07:40 a.m.]

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Durante el siglo XIX en España, como decíamos, en vez de producirse la reforma de la asistencia psiquiátrica, a pesar de las buenas condiciones de partida, se evolucionó hacia una progresiva degradación por varias razones: no se produjo un desarrollo industrial, por lo que no hubo creación de burguesía ilustrada ni clase proletaria que presionaran para reformar la asistencia; las desamortizaciones provocaron la venta del patrimonio de los asilos psiquiátricos y las guerras napoleónicas la destrucción de otros y crisis económica; el Estado, debilitado, no tuvo coherencia política, no definió jurídicamente la asistencia ni pasó por un proceso de secularización; y los sucesivos regímenes veían mal a una psiquiatría moderna excesivamente ligada a la Ilustración (9). A través del pasado siglo la poca definición jurídica fue intentando resolverse con algunas legislaciones, con pocos resultados prácticos: el Reglamento General de Beneficencia Pública de 1822 no llegó a aplicarse por la reacción absolutista inmediata. La Ley de Beneficencia de 1849 formuló una asistencia dependiente del Estado (posteriormente pasará a las Diputaciones) aunque con un papel subsidiario, (con la consiguiente privatización de los manicomios), no separada del resto de la beneficencia y no secularizada. Por último, los Reales Decretos sobre internamientos de 1885, aunque adoptan una postura restrictiva para el ingreso, hacen éste muy complejo, no controlado médicamente y sin inspección posterior, reflejando la desconfianza en la terapéutica de los alienistas. Por tanto en España se construyen principalmente manicomios privados y en fecha tan tardía como la segunda mitad del siglo, cuando el discurso del tratamiento moral comenzaba a ponerse en cuestión. Entre 1840-70, en Cataluña se construyen asilos de carácter fundamentalmente filantrópico (Sant Boi, Pere Mata, etc.), vinculados a alienistas teóricos del tratamiento moral (Partagás, Pi i Molist) pero que no pueden conservar su calidad de tratamiento por las bajas pensiones de las Diputaciones, pasando a manos religiosas; estas Ordenes Hospitalarias (Hermanos de S. Juan de Dios) comienzan a construir asilos a partir de 1870, con poco control médico y características custodiales, arrendando plazas a las Diputaciones.

ASISTENCIA PSIQUIATRICA HASTA LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL Durante finales del siglo XIX y primer tercio del XX, el asilo psiquiátrico sigue consolidándose como primera opción, aumentando progresivamente el número de ingresados y la psiquiatría somaticista, en principio, continúa centrada en tareas más clasificatorias que terapéuticas. A pesar de los pocos cambios asistenciales, durante esta época surgen novedades en la psiquiatría y áreas relacionadas que prefigurarán cambios reales importantes posteriormente. Durante este periodo el paradigma imperante en el pensamiento y asistencia psiquiátrica es el biologismo derivado de la metodología experimental y articulado para la psiquiatría en una sistematización jacksoniana; esto se complementaba con una ciencia psicológica también positivista que había nacido en los laboratorios de psicofisiología (el primero el de Wundt en Leipzig, 1875). Sin embargo, a principios de siglo, procedentes de la investigación de fenómenos que no se podían comprender en la clínica (histeria e hipnosis) y de campos alejados de ésta (como educación o industria) proliferan gran cantidad de escuelas psicológicas: conductismo, psicoanálisis, "gestalt", fenomenología. La última arraigará en centroeuropa inmediatamente; el psicoanálisis emigrará a EE.UU., aunque su florecimiento será posterior a la segunda guerra mundial. En Alemania, los psiquiatras organicistas, liderados por Griesinger, además de realizar una crítica a las especulaciones y violencia física de los asilos psiquiátricos, comienzan a crear clínicas neuropsiquiátricas para enfermos agudos asociadas a la universidad a finales del siglo XIX (la primera en Heidelberg 1878), creando un primer conato de escalonamiento de la asistencia y acercando a los neuropsiquiatras al tratamiento ambulatorio, aunque segregando a los enfermos crónicos en la práctica (6). Más tarde, comenzará el desarrollo de los tratamientos biológicos primitivos como los choques insulínicos (Sakel 1933), cardiazólicos (Meduna 1934), electrochoque (Cerletti 1938) y psicocirugía (Moniz 1936). Estos, aunque de limitada eficacia introducen la medicalización en los asilos, que pasan a ser hospitales psiquiátricos semejantes a los generales en cuanto a su organización. También en Alemania se produjo otra novedad relacionada: la creación por Bismarck, en 1883, del Seguro Obligatorio de Enfermedad, que se extenderá a toda Europa a principios del siglo XX. Esto se produce gracias a presiones sociales, pues la mayoría del proletariado no entraba dentro de la beneficencia o los sistemas de ayuda mutua, ni podía permitirse la medicina privada. También debido a estas tensiones, y basados en los descubrimientos en diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas surgen los movimientos de Salud Pública, que se institucionalizan en el Estado Moderno (10,11). Un intento de aplicar los principios preventivos de la Salud Pública a la enfermedad mental fue el Movimiento de Higiene Mental. Surgió en EE.UU. en 1908, a raíz de la publicación de la autobiografía de un ex-paciente psiquiátrico, Clifford Beers ("The Mind Who file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13.htm (4 of 13) [03/09/2002 12:07:40 a.m.]

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Found Itself"), junto con la influencia de las teorías ambientalistas de Adolf Meyer. Creció por todo Estados Unidos como un movimiento voluntarista y filantrópico que preconizaba la promoción de la salud mental principalmente por intervención pedagógica en las escuelas. Muy pronto se extendió a todo el mundo: en España se celebró el primer congreso nacional en 1924 y en Washington el primero internacional tres años más tarde; en 1950 se creó bajo su influencia la Sección de Salud Mental de la O.M.S., tras lo cual perdió influencia, diluyéndose en los cambios acaecidos tras la guerra. Factores que contribuyeron a su degradación fueron la separación de realidades socioculturales y asistenciales (6), expectativas no realistas que desembocaron en pesimismo y los intentos de manipulación por medio de ideales de normalidad y movimientos eugenésicos (12). En España, este periodo, tras el fracaso de los alienistas y el tratamiento moral del siglo XIX, da paso a una progresiva expansión de la psiquiatría hasta la Guerra Civil, que recorrerá tres generaciones. Muchos consideran que la señal del cambio, como en otros países, es el traslado de la influencia de la clínica francesa a la alemana, kraepeliniana, con la consiguiente medicalización positivista que hace confusas las fronteras entre psiquiatría y neurología. En nuestro medio este cambio es más fácil que en otros porque no existía una red institucional pública de manicomios, como en Francia, que lo lastrara. Sin embargo, otro tipo de instituciones iban a ser fundamentales: - Las científicas, como la Institución Libre de Enseñanza y la Junta de Ampliación de Estudios, bajo la influencia de Cajal, que van a promocionar y ser un reflejo del nuevo espíritu científico español de la época: no dogmático, abierto a todo, y dispuesto a superar la crisis del 98 y abrirse a Europa por medio de la ciencia; es un "regeneracionismo científico" que supondrá una ideologización de este colectivo. - Las políticas, como la Generalitat o la República, que facilitarán reformas organizativas y legislativas. - Las instituciones profesionales o corporativas, que se convertirán en foro de opinión y presión cada vez más robusto. La Dictadura de Primo de Rivera frustra un intento temprano de rediseñar y planificar la asistencia psiquiátrica de forma pública y descentralizada en Cataluña ("Mancomunitat"); a pesar de esto, durante ella se comienza la remedicalización de los manicomios y la institucionalización de la profesión médica por medio de sociedades profesionales. Además, se crea la delegación española de la Liga de Higiene Mental, con el primer congreso en 1924, aunque no se legalizó hasta 1930. En 1931, con la República se produce la definitiva institucionalización de la profesión, vinculándose a las corrientes científicas internacionales y reconociéndose como cátedra universitaria por primera vez en Barcelona (Mira i López). El mismo año de la proclamación, se aprueba el Decreto sobre internamiento que revoca el de 1885 y traspasa el control a los médicos. Asimismo, durante este periodo se crea una importante producción teórica sobre asistencia extramural bastante adelantada a su tiempo (Plan Bordas, 1937) que desgraciadamente sólo se materializó en parte en la organización psiquiátrica del Ejército Republicano (9).

ASISTENCIA PSIQUIATRICA A PARTIR DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX. DESINSTITUCIONALIZACION Y REFORMA Durante la segunda guerra mundial se producen fenómenos significativos debidos al fenómeno bélico que aprovecha sobre todo la psiquiatría militar. En EE.UU., se hace evidente para el gran público la importancia de la salud mental al llegar al 40% el porcentaje de bajas psiquiátricas y se crean unidades de intervención en crisis (Menninger) basadas en la asistencia "in situ" y la pronta reinserción. En el continente, la falta de personal en las instituciones así como el ambiente de solidaridad en ellos, hizo probar nuevas formas de gestión y tratamiento más participativas; en Inglaterra las reuniones de grupo (Bion, Foulkes) y la comunidad terapéutica (Jones) y en Francia, la terapia institucional (Tosquelles). Tras la guerra se producen cambios sociopolíticos importantes, se asiste a un cambio de valores hacia una sociedad más democrática y solidaria así como a un gran crecimiento económico. Esto, junto con la influencia de los países socialistas, hace que cuando los gobiernos socialdemócratas lleguen al poder se amplíen los sistemas de Seguridad Social. Se descubren también los neurolépticos, (Clorpromazina por Delay y Deniker en 1952) primeros tratamientos realmente efectivos, que posibilitan la integración de la psiquiatría en el contexto de la medicina científico-natural y justifican un nuevo optimismo terapéutico posibilitando altas tempranas y asistencia extrahospitalaria. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13.htm (5 of 13) [03/09/2002 12:07:40 a.m.]

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A su vez, hace irrupción en la psiquiatría la sociología y la psicología dinámica, que centran su crítica en las instituciones manicomiales: se estudia el efecto de éstas en el internado por Barton en 1959 (Neurosis Institucional) y se analizan funcionalmente las características del asilo, cárceles, monasterios, y otras "Instituciones Totales" (Goffman, 1961). Desde el llamado movimiento antipsiquiátrico se realza el papel de control social de la institución (Basaglia, 1968) e incluso del diagnóstico psiquiátrico (Szasz). Estos fenómenos van a provocar en los países desarrollados intentos de reforma psiquiátrica, en muchos casos liderados por movimientos de psiquiatría comunitaria (que ha sido definida por algunos como la aplicación de los principios de Salud Pública a la Psiquiatría). La materialización de estas reformas en cada país o región ha cambiado según dos variables fundamentales (13): - La sociopolítica del sistema sanitario: público o privado, centralización, cobertura, etc. - El tipo de superación del manicomio: bien transformándolo en terapéutico por sí mismo (mediante terapia ocupacional, comunidad terapéutica o terapia institucional) o bien sustituyéndolo por estructuras asistenciales intermedias. De acuerdo con esto, el proceso ha sido irregular según las regiones, por lo que es de interés señalar algunas características de los países más representativos: En Inglaterra, tras la 2.ª Guerra Mundial, existe un gran número de camas psiquiátricas (250 mil) y aunque hubo el intento de mejorar la asistencia en las instituciones por medio de la comunidad terapéutica, ésta no tuvo demasiada transcendencia asistencial posterior. En 1948 se crea el Servicio Nacional de Salud y en 1959 la Ley de Salud Mental, que han servido para una gradual reducción de camas (90 mil en 1977) y sustitución por servicios intermedios (especialmente Centros de Día) y un buen sistema de continuidad de tratamiento por medio del apoyo a la medicina primaria. La Reforma en Francia ha tenido dos influencias: la psicoterapia institucional (aplicación del psicoanálisis y laborterapia en los asilos), fundada por Tosquelles y Bonnaffé en el asilo de St. Alban; y la política de sector o territorialización que se asume en la Circular de 1960. Tal vez debido al peso de la medicina liberal y de los hospitales en Francia, estos siguen teniendo el grueso de las camas (70%). En EE.UU., podemos hacer originaria la Reforma del Movimiento de Higiene Mental, la experiencia bélica, la influencia del psicoanálisis (sobre todo con las figuras de Adolf Meyer y posteriormente Gerald Caplan) y el gran número de enfermos hospitalizados (600 mil en 1955), que influyeron en que en 1963 se promulgara el Acta Kennedy: ésta promovía la desinstitucionalización y aprobaba fondos estatales para la construcción de Centros de Salud Mental Comunitaria. La externación de enfermos ha sido muy rápida (80% de camas menos) y, según algunos autores, con poca planificación y estructuras intermedias, agravándose por la retirada de fondos en los últimos años (12). Por último, podemos citar a Italia, en donde, a instancias del movimiento "Psiquiatría Democrática" (influido por la obra de Basaglia) se aprueba en 1978 la Ley 180, por la que se prohiben nuevos ingresos en los hospitales psiquiátricos y se promueve la sustitución gradual de éstos por servicios alternativos (aunque al parecer con desigual implantación según las zonas) (13). En general, como denominador común, en los países desarrollados se ha producido una importante reducción de camas psiquiátricas en las últimas décadas, con un muy importante descenso de días de estancia, aunque permaneciendo constante el número total de admisiones a costa del aumento de reingresos (14). A pesar del trasvase a la atención ambulatoria que esto ha supuesto, el gasto en asistencia psiquiátrica sigue basado principalmente en servicios hospitalarios y no ha bajado paralelamente a las camas, por lo que se puede sugerir que las alternativas no institucionales han sido más favorecidas en la teoría que en la práctica (15).

BIBLIOGRAFIA 1.- Rosen G. Madness in Society-Chapters in The Historical Sociology of Mental Illness. Harper and Row, NY 1968 (Trad. esp.: Locura y Sociedad: Sociología Histórica de la Enfermedad Mental, 1.ª ed, Alianza Universidad, Madrid 1974, pgs. 167-180. 2.- Espinosa J. La Evolución de la Asistencia Psiquiátrica en España, en la Transformación de la Asistencia Psiquiátrica, coord. por González de Chávez, M, Ed. Mayoría, Madrid, 1980 pgs. 109-115.

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3.- Rosen G. Op. cit. pgs. 180-203. 4.- Foucault M. Histoire de la Folie à l'âge Classique, Ed. Gallimard, Paris 1964 (Trad. esp: Historia de la Locura en la Epoca Clásica, 2.ª ed, F.C.E., Madrid 1976 pgs. 75-126). 5.- Ullesperger JG. La Historia de la Psicología y la Psiquiatría en España, Ed. Alhambra, Barcelona 1954. 6.- González de Chávez M. Historia de los Cambios Asistenciales y sus Contextos Sociales, en la Transformación de la Asistencia Psiquiátrica, coord. por González de Chávez M. Ed. Mayoría, Madrid, 1980 pgs. 13-107. 7.- Espinosa J. Asistencia Psiquiátrica. En Historia Universal de la Medicina, Dir: Laín Entralgo P. Salvat, Barcelona, 1975, T. VII, pgs. 434-9. 8.- Rothman D. The Discovery of Asylum, Little Brown, Boston 1971, pgs. 56-83. 9.- Comelles JM. La Razón y la Sinrazón-Asistencia Psiquiátrica y Desarrollo del Estado en la España Contemporánea, ed. PPU, Barcelona 1988, pgs. 33-103. 10.- Rosen G. A History of Public Health, MD Publications Inc. NY, pgs. 91-113. 11.- Porter D. (Ed): The History of Public Health and the Modern State, Ed. Rodopi VB, Amsterdam, 1994, pgs. 1-45. 12.- Thompson J. Trends in the Developments of Psychiatric Services, 1844-1994, H. and Community Psych. 1994; 45:987-992. 13.- Grove B. Reform of Mental Health Care in Europe. British Journal of psychiatry, 1994, 165; 431-433. 14.- Kringlen E. Psychiatry Towards the Year 2000. Acta Psychiatr Scand 1993: 87: 297-301. 15.- Raftery J. Mental Health Services in Transition: The United States and The United Kingdon. Br J Psychiatry 1992: 161. 589-593.

LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XIX Y XX Autores: M.Diéguez Porres y N. Morales Hevia Coordinador: J. Cascos Solís, Madrid

Una vez establecido el marco conceptual en lo que respecta a las diferentes corrientes de pensamiento, tendencias e influencias en la práctica psiquiátrica durante los siglos pasados,vamos a centrarnos en describir cómo ha sido la asistencia psiquiátrica en España desde el siglo XIX hasta la Ley General de Sanidad y el Proyecto para la Reforma Psiquiátrica de 1985. La asistencia psiquiátrica en nuestro país se ha ido modificando y, evolucionando dependiendo fundamentalmente de la modificación en las leyes y éstas a su vez con los cambios políticos que se han sucedido en el período que nos ocupa. La Guerra Civil y la posterior Dictadura supusieron un importante freno en dicha evolución, tanto en el terreno de la asistencia, como en la concepción de la enfermedad mental. Característica de este período ha sido el repetido incumplimiento de las normas dictadas en materia de asistencia psiquiátrica. Durante este período se pasa de una concepción caritativa de la asistencia a una más moderna asistencia pública a cargo del Estado. Esto conlleva una modificación paralela en el concepto de asistencia que pasa de ser asilar y a cargo de la Iglesia fundamentalmente, a un modelo institucional más médico sanitario.

UNA BREVE REFERENCIA AL SIGLO XVIII En España, a diferencia de lo que ocurría en el resto de Europa, la asistencia psiquiátrica tuvo un carácter médico antes de que se institucionalizara la psiquiatría como especialidad. Como ejemplo señalar que ya en el siglo XVIII la mayoría de los asilos de dementes estaban adosados a los hospitales generales lo que favorecía contemplar al loco como similar al resto de enfermos. En los reglamentos de los hospitales de la época figuraba la obligación de los médicos de examinar a los pacientes ingresados por enfermedad mental. Los establecimientos para locos tenían un carácter caritativo y estaban casi exclusivamente en manos de la Iglesia. Todas las referencias de la época coinciden en señalar el alto grado de desarrollo de la asistencia en comparación con otros países europeos. A finales del siglo XVIII solamente había 2 manicomios con más de 100 personas ingresadas, en casi todos se practicaba el trabajo agrícola y por ley existía la obligación de asignar a cada asilado una cantidad en su cuenta con vistas al alta.

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Esta situación hace pensar que en España se estaba en condiciones de comenzar una reforma como la que en esta época se dio en países como Francia e Inglaterra. Sin embargo la guerra de la Independencia y la represión subsiguiente tiró por tierra los logros conseguidos.

SIGLO XIX En la práctica durante la primera parte del siglo XIX no se hizo ningún avance en el campo de la asistencia a enfermos mentales. Los manicomios existentes sobrevivían en pésimas condiciones económicas tras las sucesivas desamortizaciones de la Iglesia y por la crisis económica de la época. Por influencia de los aires renovadores de la Revolución Francesa, que en España se tradujeron en la Constitución de la Cortes de Cádiz, se remodeló el armazón del nuevo Estado que, al menos de forma indirecta, llegó a influir en una renovación en el modelo asistencial. En este contexto aparece la Provincia como ente administrativo, que como delegación del Estado centralista, se encargará de la Beneficencia como fórmula de asistencia. Así se pasa de una concepción caritativa de la misma, a una Beneficencia pública de cuya gestión se encargará a partir de ahora la Provincia a través de los Ayuntamientos. En 1822, durante el trienio liberal, se promulga la Ley de Beneficencia que viene a ordenar las funciones asistenciales que en la Constitución se asignaban a los Ayuntamientos. Según esta Ley la responsabilidad de la asistencia social y sanitaria corresponde a la autoridad municipal y a las Juntas de Beneficencia. En ella se mencionan los "establecimientos para locos" que debían estar separados del resto en lugares alejados, se prohibía la utilización de cadenas y grilletes, etc. Esta Ley, como ya comentamos, fue derogada en 1823. La nueva Ley de Beneficencia ve la luz en 1849, curiosamente en ella no se mencionan los establecimientos para locos lo que se subsanó cuando se reglamentó en 1852. Mediante esta Ley el Estado pasa a hacerse cargo de la atención del enfermo mental. Las Diputaciones tienen asignadas las obligaciones transitorias, los Ayuntamientos la asistencia domiciliaria y el propio Estado los establecimientos de carácter permanente. Se prevee la constitución a su cargo, de las casas de dementes (cuyo número de plazas se calculó en base al número de internados entonces existente) de las que sólo se abrió en el año 1852 el manicomio de Santa Isabel de Leganés. Las sucesivas leyes promulgadas no vienen, sin embargo, a cambiar el panorama asistencial de la época que continuaba en manos de la Iglesia. El propio Gobierno no facilitaba que éstas se cumpliesen y así se llegó a una situación en la practica en la cual los establecimientos existentes seguían dependiendo de las nacientes Diputaciones. Esta situación se llegó a reglamentar a través del Real decreto de 1887 que autorizaba a dichas entidades a construir y mantener los manicomios. La cifra de éstos se calculaba por entonces en 26 según Ferrer Hombravella (1). Habrá que esperar hasta 1885 para que se regule por Decreto el internamiento de enfermos mentales. En este Decreto se señalan dos formas de internamiento, uno en observación y otro definitivo. El primer tipo de ingreso debía ser autorizado por el Juez si no era urgente o comunicado a las Autoridades si lo era. La reclusión definitiva debía ser autorizada siempre por el Juez. Paralelamente se estaba desarrollando en España un tipo de asistencia psiquiátrica en el ámbito privado, señalado por algunos analistas, como la verdadera, la cuna de la psiquiatría española moderna. Así, importantes personalidades de la psiquiatría como Pujadas, Gine y Partagás, Dorsa y Llorach y Esquerdo en Madrid comenzaron a crear nuevos hospitales privados en Madrid y Barcelona, tal es el caso de los sanatorios de San Baudilio, Nueva Belén, el Instituto Frenopático en Barcelona y el Doctor Esquerdo en Madrid (2). SIGLO XX El siglo XX, que para muchos historiadores en España comienza a partir de la I Guerra Mundial, se inicia con un progreso en la vida económica, con un desarrollo capitalista y un empobrecimiento de las masas obreras y con la posterior crisis económica del 21. Todo ello conduce a un aumento en la morbilidad psiquiátrica y con ello de la demanda de internamientos. Cabe señalar que en 1922 había un porcentaje de 42/100.000 habitantes de dementes acogidos en establecimientos psiquiátricos mientras que en 1874 había sido del 18/100.000 (3). Se da una expansión de los manicomios de las Ordenes financiadas entonces por donaciones privadas y por subvenciones de las Diputaciones. Se amplia algunos de los ya existentes (Ciempozuelos, Palencia, San Baudilio, Mondragón) y se crean algunos nuevos como el de Málaga. Por esta época se inaugura también el Instituto Pere Mata como centro privado.

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Nada de todo esto supuso una mejora en la asistencia psiquiátrica que por entonces seguía presa de un fatalismo terapéutico y de un concepto del enfermo mental como incurable y subsidiario de reclusión permanente. A la vez que sucede todo esto surgía en España un movimiento de renovación cultural y científica y una tendencia a la "europeización" sobre todo en ciertos círculos progresistas. Jóvenes postgraduados fueron becados para estudiar fuera de nuestras fronteras. Entre ellos iban un grupo de médicos, neurólogos y psiquiatras, que de la mano de Ramón y Cajal y a través de La Junta de Ampliación de Estudios, trajeron una sólida formación científica que contrastaba con el marasmo de la asistencia en España. No es fácil para ellos trabajar en los manicomios existentes a los que denuncian en repetidas ocasiones. Se denunciaba el estado de hacinamiento, su falta de higiene y las dificultades económicas que atravesaban al no poder las Diputaciones mantener los gastos. Se pedía que el estado concediera subvenciones. Ninguna de estas denuncias tuvo un resultado práctico. Ante la dificultad de estos médicos de ubicarse profesionalmente se comienza a trabajar privadamente. Aunque algunos llegaron a dirigir establecimientos psiquiátricos eran pocas las posibilidades administrativas de cambiar nada. En 1924 se funda en Barcelona la Asociación Española de Neuropsiquiatras, que celebra su primer congreso en el 26 y que abarca a profesionales de todas las provincias. La preocupación fundamental de esta Asociación fue siempre la de mejorar la asistencia psiquiátrica. Se insistía en fundar servicios abiertos en los manicomios, en la creación de dispensarios de higiene mental, en la formación del personal subalterno y en la enseñanza universitaria de la psiquiatría y de la neurología. Se funda la Liga de Higiene Mental en el 27 que elaborará un anteproyecto de legislación para la asistencia psiquiátrica del enfermo mental rechazado por el gobierno (4). Reflejo de esta situación son las palabras de Sanchís Banús: "hace cientos de años que vivimos en un mundo de fantasmas. Entre nosotros los nombres de las cosas han sustituidos a las cosas mismas. Se dice que poseemos manicomios y, en efecto hay multitud de edificios repartidos en España que en sus fachadas muestran rótulos más o menos expresivos en los que apenas se recoge una historia clínica y milagro si es que sale un enfermo en revisión o curado, luego fantasma de manicomios" (5). A principios de siglo existían 38 manicomios con una capacidad total para 15.000 pacientes internados lo cual suponía la mitad de las necesidades en la época (6). Todo esto lleva a la presentación por parte de la Liga de Higiene Mental del citado anteproyecto de Ley que, rechazado durante la dictadura de Primo de Rivera pero con la II República se traduce en el Decreto del 3 de Julio de 1931 que viene a sustituir al anterior de 1885. En él se suprime la reclusión definitiva y jurídicamente se posibilita una reforma en profundidad de la asistencia psiquiátrica que sin embargo, no sucedería en estos años. Sí se conseguirían algunos avances concretos; se crea el Consejo Superior Psiquiátrico (CSP), se dictan las normas para una estadística hospitalaria, se abren secciones de psiquiatría en cada Inspección provincial, se crea el primer Dispensario de Higiene Mental de Madrid como un servicio abierto de hospitalizaciones breves y consultas ambulatorias, se construyen nuevos hospitales psiquiátricos públicos como es el caso de Asturias y Alcalá de Henares. A través del CSP se dictan normas para la formación del personal auxiliar en manicomios tanto públicos como privados, se montan talleres de laborterapia y se hace la normativa de acceso a las plazas de médicos. Durante los años 31 al 36 se llevan a cabo campañas públicas de sensibilización e información en materia de higiene mental. Esta es la época en la que surge la primera Cátedra de psiquiatría en la Universidad Autónoma de Barcelona a cargo de Mira en 1934. La Cátedra de Madrid fue dotada pero no se llegó a cubrir a causa de la guerra. Surgen también los primeros núcleos psicoanalíticos en Madrid y Barcelona. Todos estos logros fueron truncados por la contienda civil. Después de 1939 las pocas reformas alcanzadas desaparecieron. Se suprimen el CSP y la validez de todas las normas dictaminadas. Se seguían remozando manicomios (Granada, Jaén, Alicante, Guipúzcoa, etc.) y otros eran cerrados como el de Alcalá de Henares. La tasa de ingresos psiquiátricos era muy baja. Coexistían dos tendencias entre los profesionales de la psiquiatría, una más conservadora dedicada a la asistencia en centros privados y una línea más crítica que continuaba denunciando la situación en los hospitales. Tal es el caso de Vallejo-Nájera Botas que en 1958 hizo una denuncia a los manicomios públicos y que fue matizada por López-Ibor aludiendo a que en España, en el ámbito privado, se proporcionaba una asistencia al nivel Europeo (7). La Dictadura fue una época poco dada a la renovación y a dejar entrar las tendencias renovadoras que, tras la II Guerra Mundial, provenían del resto de Europa sobretodo en lo que se refiere al movimiento de Psiquiatría Comunitaria.

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Por otra parte, durante estos años se consolidó el modelo institucional de asistencia; así, durante el franquismo se promulgaron leyes que trataron de dar nueva forma a la asistencia psiquiátrica.

SEGURIDAD SOCIAL Y ASISTENCIA PSIQUIATRICA. DE 1942-SOE (SEGURO OBLIGATORIO DE ENFERMEDAD) A 1986-LGS (LEY GENERAL DE SANIDAD) Puede definirse la Seguridad Social (SS) como el conjunto normativo que ordena y reglamenta una política de protección y de seguridad contra los riesgos del individuo.Entre estos riesgos figura la afectación de la salud, por lo que no es extraño que el primer seguro establecido en el mundo fuera el de enfermedad mental (Bismarck 1883). En general los sistemas de SS se han desarrollado en dos etapas: una primera como conjunto de seguros sociales organizados en mutuas (parciales o generales) y cuyo beneficiario es el trabajador; y una segunda como mutualidad total cuyo beneficiario es toda la población por el hecho de pertenecer a la sociedad (8). Inclusión legal y marginación reglamentaria de la Psiquiatría en la SS. (1942-1986). No se excluye por Ley ("de jure") el riesgo psiquiátrico de internamiento hospitalario (según Ley del 14 de Diciembre de 1942 que garantiza la asistencia médica completa y los servicios hospitalarios a los asegurados y a sus familiares), pero se excluye de hecho ("de facto") pues no se ha producido la reglamentación correspondiente (la posterior reglamentación de 1943 excluye la atención a las enfermedades crónicas y los internamientos no quirúrgicos). Por la Ley de Bases de 1973 se mantiene la admisión por ley de la asistencia psiquiátrica, pero no se reglamenta la prestación de ésta (art. 104 "Por motivos no quirúrgicos, la hospitalización será obligatoria cuando así se determine reglamentariamente") (8). La Seguridad Social sólo paga un tratamiento ambulatorio consistente en un escaso número de horas, dos al día, por un neuropsiquiatra y contribuye de forma indirecta a la indemnización del riesgo mediante aportaciones a los hospitales de las Diputaciones. A su vez, existían Dispensarios de Higiene Mental dependientes de las Jefaturas Provinciales de Sanidad que estaban mal dotados y cumplían fundamentalmente una labor preventiva. El aspecto más extenso de la asistencia psiquiátrica, es decir, los internamientos, quedan al margen de la protección de la SS permanecen ignoradas otras instituciones de internamiento no continuado (hospitales de día) y la asistencia extrahospitalaria está muy abandonada. La Ley de Bases de Sanidad Nacional en sus Bases XV y XXIII y la posterior de 1945 del Régimen Local ordenan las obligaciones de las Diputaciones en la asistencia psiquiátrica. Con este marco legislativo se consolida la división de una asistencia hospitalaria, responsabilidad de la administración provincial, y por otro lado, una red paralela de Dispensarios de Higiene Mental dependientes de la Administración Central (Ministerio de la Gobernación). Pese a que estas leyes pretendían organizar la asistencia psiquiátrica, la realidad muestra una descoordinación que era denunciada por algunos profesionales de la época, como el Dr. Palanca que explicaba, en el discurso de apertura del curso académico 1958-59 de la Universidad de Madrid, las razones por las que no se desarrolló en España la asistencia psiquiátrica tal como se preveía en la Ley de Bases de 1944 (9). El 14 de Abril de 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP) con el objetivo de centralizar y coordinar las acciones de las redes paralelas. Esta entidad se convirtió en un órgano meramente consultor sin apenas poder ejecutivo, no traduciéndose en cambios importantes en la asistencia psiquiátrica. En 1972 desaparece y sus funciones son asumidas por la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA). La mejora de la asistencia psiquiátrica se entiende como el aumento del número de hospitales. Años 60. Tras la Ley de Coordinación Hospitalaria de 1962 en que los gastos no cubiertos por la SS u otras entidades deben recaer en el Estado, se desarrolla el II Plan de Desarrollo (1968-71) y un III Plan de Desarrollo (a partir de 1972) que se caracterizan por inversiones (cuyo presupuesto económico de hecho, es la mitad del inicial propuesto) para la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos, muchos de

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ellos de más de 1000 camas, en contra de todas las corrientes asistenciales más modernas y de las normas de la O.M.S. que recomendaba que fueran menores de 500 (10). Se crean hospitales nuevos como el Alonso Vega de Madrid, el H.P. de Valencia, el de Sevilla, fuera de los centros urbanos, con carencias de personal tanto en número como en formación. El III Plan de Desarrollo dedica parte de su presupuesto económico a cancelar las inversiones del anterior. En 1970 había 43.751 camas para enfermos mentales con un índice de 1,26 camas por 1.000 habitantes, tasa que se situaba por debajo de la mayoría de los países europeos. España contaba con 14 hospitales psiquiátricos con más de 1.000 camas cada uno (11). Década de los 70: Del hospital a las estructuras extrahospitalarias. En esta época aparece el concepto de sector, cuyo origen está en otros países europeos como modo de atender a una comunidad concreta eliminando el traslado de los enfermos fuera de su zona de residencia. Se aboga por una integración de los equipos de todas las instituciones públicas de asistencia psiquiátrica tanto a nivel intra como extrahospitalario que consiste en:

* Redes Hospitalarias Psiquiátricas (1970)

P.A.N.A.P. Diputaciones Municipios Iglesia Particulares

Centros

Camas

Ingresos

8 34 2 20 38

2.294 17.867 154 11.683 6.876

1.652 20.325 3.232 8.862 10.496

Promedio estancia 539 días 278 días 19 días 358 días 202 días

Coste por enfermo 50,609 24.460 4.099 46.819 6.048

A este catálogo hay que añadir 2.000-2.500 camas que existen en hospitales generales y en algunos hospitales clínicos (12). * Asistencia psiquiátrica extrahospitalaria: - Consultas de neuropsiquiatría de INSALUD. - Servicios de Sanidad Nacional (DGS) - Centros de Salud Mental, Dispensarios de Higiene Mental, Dispensarios antialcohólicos, etc. - Ambulatorios dependientes de las Diputaciones (generalmente dentro de los hospitales psiquiátricos). - Policlínicas psiquiátricas a partir de clínicas universitarias, hospitales militares, instituciones religiosas. Se encuentra un déficit de camas debido al escaso número de instituciones extrahospitalarias que evitarían el porcentaje de ingresos. La distribución de las camas con respecto a la población general es muy variable, desde 0 a 9,2 camas dependiendo de la provincia; es decir, la capacidad de los hospitales psiquiátrico no se adapta a las necesidades de internamiento de los habitantes de sus respectivas provincias. "Así, si el hospital es grande se llena de enfermos de otras provincias y si es pequeño se envían enfermos a otras provincias, y así cotidianamente desde hace un siglo" (13). Todo esto en clara contraposición con las recomendaciones de la O.M.S. que indicaba que "...el éxito del tratamiento psiquiátrico depende en gran medida de que se lleve a cabo sin separar a los enfermos de la sociedad de la que procede y a la que han de regresar" (14). Existe en España la idea imperante de que el enfermo mental es incurable y requiere una reclusión por tiempo indefinido. En esta idea de la reclusión participa también el concepto de peligrosidad del demente. Según la Ley de Régimen Local del 55, las Diputaciones tienen que recluir al paciente potencialmente peligroso para la sociedad y "cuando deje de serlo" podrá ser devuelto cesando entonces la responsabilidad pública de su asistencia posterior. Existe una evidente disociación entre los paciente atendidos en régimen ambulatorio, cuyos diagnósticos más frecuentes eran: Epilepsia 22%, Esquizofrenia 3%; y los hospitalarios: Esquizofrenia 45%, Epilepsia 3%. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13.htm (11 of 13) [03/09/2002 12:07:41 a.m.]

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A finales de los 70 se reclama una sectorización como forma de servicios asistenciales continuados buscando trasladar el centro de atención a los núcleos de población general en lugar de a la población hospitalaria. Se habla de un divorcio entre la psiquiatría académica y el grueso de los profesionales (psiquiatras de manicomio y neuropsiquiatras del "seguro"). En 1977 cambia la Junta Directiva de la AEN: son años de denuncia de la situación de la asistencia, incluso en prensa, lo que va permitiendo un consenso entre los profesionales y un cambio en la opinión pública. En 1978 la Comisión de Asistencia de la AEN publica un informe en el que se aboga por la creación de equipos sectoriales que integren la asistencia, por la financiación estatal de la misma sin discriminación del resto de la sanidad, etc. (15). Se plantea un nuevo giro cuyo sentido no sería desde el hospital a la comunidad, sería la comunidad misma la que tendría como último recurso el hospital psiquiátrico. De una asistencia centrada sobre el enfermo crónico en la institución a una donde lo que interesa sea la prevención primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad mental. LGS (1986): La de SS al Sistema Nacional de Salud Desde entonces la asistencia psiquiátrica se incluye de pleno derecho en las prestaciones del sistema de Seguridad Social, al igual que otras estructuras que tienen por función la salud. Es una Ley que desarrolla el art. 43 de la Constitución Española (1978, Derecho a la salud de todos los españoles) (15).

BIBLIOGRAFIA 1.- Citado por Aparicio Baván. "La Reforma Psiquiátrica de 1985: Evaluación de Técnicos de Salud Mental". Editado por AEN. Aparicio Baván (Coordinador). 1993. Madrid, pág. 130. 2.- Espinosa Iborra, J. "La Evolución de la asistencia psiquiátrica en España. Una introducción histórica. La trasformación de la asistencia psiquiátrica". Editado por AEN. González de Cháves, M. (Coordinador). 1980. Madrid, págs. 113-115. 3.- González Duro, E. "Historia reciente de la asistencia psiquiátrica en España. La trasformación de la asistencia psiquiátrica". Editado por AEN. González de Cháves, M. 1980. pág. 117. 4.- Idem, pág. 120. 5.- Idem, pág. 119. 6.- Citado por Aparicio Baván. "La Reforma Psiquiátrica de 1985: Evaluación de Técnicos de Salud Mental". Editado por AEN. Aparicio Baván (Coordinador). 1993. Madrid, pág. 131. 7.- González Duro E. "Historia reciente de la asistencia psiquiátrica en España. La trasformación de la asistencia psiquiátrica". Editado por AEN. González de Cháves, M. 1980. pág. 120. 8.- A. de Lorenzo. "Aspectos legales de la inclusión de la psiquiatría en la seguridad social". Primeras Jornadas de Asistencia psiquiátrica. Valladolid. 1976. 9.- Citado por Casco Solís J. "Autarquía y Nacional-Catolicismo". Ponencia al I Congreso de la Sociedad de Historia y Filosofía de la Psiquiatría. Madrid, 1994. 10.- González Duro. "La asistencia psiquiátrica en España". Editorial Castellote, 1975. 11.- Idem. 12.- Idem. 13.- Idem. (Datos obtenidos de la hojas adicionales al Catálogo de Hospitales, 1970). 14.- Idem. 15.- Desviat M. "La reforma psiquiátrica". Editorial Dor, S.L. 1994.

OTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA - Huertas R, Romero NI, Alvarez R. Perspectivas psiquiátricas. Editorial Nueva Tendencia. CESIC. 1987. - García Guillén D. El enfermo mental y la psiquiatría española de la posguerra. Información psiquiátrica. 2º trimestre. 1990. Nº 120. - Aparicio Basauri V. La asistencia psiquiátrica en España: continente y contenido. Editado por AEN. Ponencia a la VII Jornada de la

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AEN. Madrid. 1987. - Berkovitz R. La marginación de los locos y el derecho. Editorial Taurus. Madrid. 1976. - Defensor del Pueblo. Situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España. Informes, estudios y documentos. Madrid, 1991.

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13 2. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA.

BASES Y CRITERIOS NORMATIVOS Autores: C. Ibáñez Alcañíz, I. Mearin Manrique y J. Rodríguez Torresano Coordinador:T. Palomo, Madrid

INTRODUCCION HISTORICA Dos líneas de intención fundamentales han marcado el desarrollo normativo para la planificación y gestión de Servicios Psiquiátricos y de Salud Mental en los últimos tiempos: en primer lugar el reconocimiento del enfermo mental como un ciudadano más sin distinción en sus derechos respecto a su protección jurídica y sanitaria; en segundo lugar la aceptación de la salud mental como un aspecto específico, pero inseparable, de la salud en general. Durante la ya larga historia de la psiquiatría los derechos inherentes del enfermo psíquico han quedado muchas veces olvidados, cuando no intencionadamente ocultos, quedando así indefensos ante una sociedad que ni los comprendía ni los aceptaba. Es con el desarrollo y pujanza de los Derechos Humanos cuando el paciente psiquiátrico se embarca, de un modo paralelo al resto de minorías, en el camino de su equiparación con el resto de los ciudadanos. Por otra parte, con la consolidación a mediados del siglo XIX del modelo científico natural como base de las ciencias médicas, la psiquiatría se ha aproximado, tanto en su modelo teórico como en su organización asistencial, a la medicina general y al resto de las especialidades médicas surgidas en el último siglo (1). Desde el punto de vista jurídico los derechos del enfermo psiquiátrico se encuadran dentro de los llamados "derechos de las personas". Estos últimos surgen con la declaración en la Francia revolucionaria de 1789 de los "Derechos del Hombre y del Ciudadano" y asumen el postulado de Igualdad ante la Ley. Posteriores reactualizaciones, la mayoría sustentadas en acuerdos internacionales, han ido delimitando los principios básicos de los derechos que al enfermo le son reconocidos. Entre ellas cabe destacar: - El Código de Nuremberg (1947). - La Declaración Universal de los Derechos Humanos suscrita en París el 10 de diciembre de 1948 (art. 25). - El Código de Londres (adoptado por la III Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1949). - La recomendación de la O.I.T.n.º 69 en el año 1944. - La declaración de Helsinki (adaptada por la XVIII Asamblea Mundial de Médicos en 1964 y revisada en Tokio en 1975). - El Pacto Internacional de Derechos (aprobado por la Asamblea General de Naciones Unidas por la resolución 2220 el 16-11-1966 y ratificada por España el 17-4-77 B.O.E. de 30-4-1977). - Los principios Deontológicos sobre Medicina Social (establecidos por la XII Asamblea Mundial en octubre de 1963 y ratificados por la

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XXI Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1967 en Madrid). - La Carta Médico Social de Nuremberg (1967). - La Declaración de Sidney redactada en 1968. - La Carta Social Europea (elaborada en Turín en 1961 y ratificada por España el 29-4-1980 B.O.E. 26-6-80). Todas ellas apuntan al derecho universal a la salud y al compromiso de la psiquiatría a favorecer la integración del paciente mental en su entorno biopsicosocial donde pueda desarrollar de modo pleno su personalidad, afectividad, trabajo y conocimiento.

CONSIDERACIONES HISTORICAS DE LA NORMATIVA ESPAÑOLA En lo que a España se refiere, la legislación vigente hasta la transición democrática, en poco asimilaba las directrices de las disposiciones anteriormente citadas. Por poner un ejemplo, en el Código Penal de 1848, vigente hasta hace unas décadas, se equiparaba a los enajenados mentales con animales peligrosos, considerándolos nocivos para la sociedad. Asimismo, tanto el Código Civil como el decreto de 1931 sobre el internamiento de enfermos mentales en hospitales psiquiátricos o la ley de Peligrosidad Social de 1970, hacían hincapié en el derecho de protección de la sociedad frente a determinadas personas, prescindiendo de la visión del enfermo mental como ciudadano disminuido y necesitado de protección jurídica y sanitaria especial. Respecto a las estructuras sanitarias, se fundamentaban en una organización vertical y centrípeta, donde las decisiones operativas quedaban alejadas de los problemas de la calle. La cobertura sanitaria no alcanzaba a la totalidad de la población (96% en 1987) y se crean una multiplicidad de redes en paralelo, produciéndose un derroche de energías y dinero público. Se tiende a un hospitalocentrismo que aleja las prestaciones asistenciales de la sociedad; el gasto público sanitario es bajo en relación con otros paises de nuestro entorno y además escasamente equitativo, existiendo desigualdades en el acceso a las prestaciones por clases sociales, regiones y edad. El gasto tiende a ser menor ante las situaciones de mayor demanda: ancianos, niños, marginados... y se centra todo el esfuerzo en el aspecto curativo de la sanidad, relegando la función preventiva (2). Estas deficiencias generales se hacen aún más evidentes cuando de la salud mental se trata, quedando la psiquiatría en franca discriminación frente al resto de especialidades médicas. El Sistema de Seguridad Social no abarca dentro de sus prestaciones sanitarias la protección de la salud mental, acentuándose en la práctica la discriminación del enfermo psiquiátrico tanto en su protección asistencial como en sus derechos civiles. Es una multiplicidad de redes paralelas, desvinculadas de la asistencia general, las que, en torno al hospital psiquiátrico, pretenderán hacerse cargo de esta realidad. La práctica inexistencia de programas rehabilitadores y la precariedad de recursos comunitarios configuraban una desoladora perspectiva.

EVOLUCION INTERNACIONAL En los paises occidentales, a raíz de la Segunda Guerra Mundial y favorecidos por el crecimiento económico, el desarrollo de los movimientos cívicos y la sensibilización sobre los problemas sociales y en especial de las minorías, hacen que las normativas y planificaciones sanitarias comiencen a intentar adecuarse a las demandas de cada comunidad (2). Las características de cada nación, y más especificamente de su sistema sanitario, harán que en cada uno de ellos la reforma psiquiátrica adquiera matices distintivos. En Francia, por ejemplo, se desarrolla la "política de sector" que desemboca en la Circular Ministerial de 1960. En ella se recogen los principios fundamentales de zonificación, continuidad terapéutica y desplazamiento del eje asistencial hacia lo extra-hospitalario (3).

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En Gran Bretaña, amparada en su paradigmático Servicio Nacional de Salud, se aprueba en 1954 la Ley de Salud Mental que fomenta la creación de Unidades psiquiátricas en Hospitales Generales, así como de Hospitales de Día, y promueve la coordinación y planificación conjunta, a nivel del Distrito, con los dispositivos de Atención Primaria y los Servicios Sociales (4). En Italia se promulga en 1978 la famosa Ley 180, fruto normativo del movimiento anti-institucional iniciado por Franco Basaglia en el Hospital Psiquiátrico de Gorizia, con la prohibición de realizar nuevos ingresos en hospitales psiquiátricos, así como con la supresión del estatuto de peligrosidad social del enfermo mental y la ordenación de Servicios psiquiátricos comunitarios que garanticen la atención continuada. Otro ejemplo lo representa, en EE.UU., el acta Kennedy de 1963, con la creación de los Centros de Salud Mental Comunitaria y cuya misión se inspira en los conceptos de prevención y población de riesgo de G. Caplan (5). Su irregular desarrollo se explica por verse sumergidos en una política sanitaria centrada en la capacidad adquisitiva del individuo y las grandes instituciones de curación.

MARCO LEGISLATIVO ACTUAL En España la reforma psiquiátrica se inicia tarde, en tiempos de la transición hacia la democracia y englobada en la transformación general de los servicios sanitarios. El artículo 43 de la Constitución Española de 1978 constituye el pilar central donde edificar la nueva filosofía sanitaria; dicho artículo reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la protección de su salud, correspondiendo a los poderes públicos adoptar las medidas idóneas para satisfacerlo. En 1985 se publicó el Informe Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, fruto del trabajo realizado durante dos años por una comisión formada por diversos profesionales de la psiquiatría y de la salud mental que, relegando marcadas diferencias doctrinales, logran concluir las actuales directrices básicas para la organización y gestión de la práctica psiquiátrica y de los sistemas de salud mental. Los principios generales y recomendaciones contenidos en dicho informe fueron recogidos de modo explícito por la Ley General de Sanidad en abril de 1986. Podemos destacar entre sus artículos, por tener una mayor repercusión en la práctica psiquiátrica los siguientes (6). Artículo 20. En él se señalan los tres grandes objetivos en el campo de la Salud Mental: en primer lugar la integración de las acciones de la Salud Mental en el sistema sanitario general; en segundo lugar, la total equiparación del enfermo mental al resto de la población en cuanto a las prestaciones sanitarias del sistema público; finalmente, destaca la atención integral del enfermo psiquiátrico contemplando los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria, así como la atención en la infancia y adolescencia, en la edad adulta y en la vejez. Artículo 46. Señala las características fundamentales del Sistema Nacional de Salud, que ha de garantizar un servicio público de salud universal (extensión de sus servicios a toda la población), integrado (abarcando tanto la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como el proceso de curación y rehabilitación), coordinado (agrupamiento funcional de los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único), equitativo (intensificando la actuación sobre las poblaciones menos favorecidas) y descentralizado (apoyándose en la configuración del Estado de las Autonomías). Artículo 56 y siguientes, definiendo el Area de Salud como estructura fundamental del sistema sanitario, responsabilizándolo de la gestión y planificación de sus prestaciones y programas. Cada Area de Salud se dividirá en Zonas Básicas de Salud, marco territorial de la Atención Primaria de Salud, y estarán vinculadas a un Hospital General encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia.

LINEAS GENERALES DE ACTUACION Resumiendo las recomendaciones generales del Informe Ministerial de 1985, documento básico para comprender las actuales directrices normativas para la ordenación de los recursos psiquiátricos y de salud mental, se puede destacar (7):

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Consideraciones generales - Delimitar la función del Ministerio de Sanidad a aspectos esencialmente normativos y de inspección, favoreciendo la descentralización y asunción por parte de las Comunidades Autónomas de las responsabilidades directas de las acciones sanitarias. - Para la mejor ordenación y gestión de los recursos asistenciales, las Comunidades Autónomas deben promover la coordinación entre las Instituciones competentes en Salud Mental. - Apoyar la colaboración y actuación coordinada con otras estructuras no sanitarias cuyas responsabilidades afecten al campo de la salud mental. - Potenciar la atención psiquiátrica dentro del entorno social propio de la población en riesgo, reduciendo las necesidades de hospitalización por causa psíquica, mediante la creación de recursos alternativos eficaces. - Asumir la reforma del Código Civil en materia de tutela (Ley 13/1983), garantizando así los derechos del paciente frente a las actuaciones sanitarias que puedan llevar consigo una limitación de su libertad.

Criterios para un modelo integrado de atención - Ordenación funcional eficaz de los recursos existentes en el Area de Salud, considerando a ésta como estructura fundamental del Sistema Sanitario. - Se considera la protección de la salud mental a dos niveles: atención primaria y atención especializada. Atención Primaria Se considera que los equipos de Salud Mental deberán actuar como soporte y apoyo de los servicios de Atención Primaria; éstos deberán asumir la parte de los problemas psíquicos de la población general que no requieran de una atención especializada incluyendo entre sus funciones la de discriminar el tipo de intervención necesaria: atención y seguimiento propio, atención con asesoramiento del equipo especializado o derivación a los equipos de Salud Mental. Asimismo, deberán colaborar en la elaboración y desarrollo de programas de protección de la salud mental para la población en riesgo. Atención especializada Sus funciones comprenderán los siguientes aspectos: - Asesoramiento y supervisión del equipo básico de salud y del resto de equipos especializados. - Atender a los pacientes remitidos por Atención Primaria. - Atender a los pacientes hospitalizados. - Desarrollar la psiquiatría de enlace en el Hospital General. - Dar cobertura a los servicios de urgencias. - Desarrollar actividades de investigación, epidemiológicas y preventivas. - Potenciar el trabajo interdisciplinario con otras instancias sanitarias, sociales y educativas del área territorial. Respecto a la hospitalización psiquiátrica se la considera como un elemento asistencial más dentro del proceso terapéutico, que deberá llevarse a cabo, siempre que sea posible, en unidades especializadas dentro del Hospital General; su duración, todo lo breve posible, estará

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en función de criterios terapéuticos. La urgencia psiquiátrica estará integrada dentro del sistema general de urgencias, funcionando como servicio especializado. Se considera prioritario la transformación y progresiva superación de los antiguos hospitales psiquiátricos, mediante el desarrollo de programas de rehabilitación y reinserción social que posibiliten la adecuada atención en la comunidad de los pacientes externalizados. Las posibilidades de mantener y desarrollar este modelo sanitario se verán condicionados por la capacidad de las Instituciones relacionadas con la salud mental para coordinar esfuerzos, así como la de los distintos dispositivos acreditados para planificar y programar objetivos y servicios adecuados a la demanda de la comunidad en cada momento. PROGRAMACION Y GESTION POR OBJETIVOS: SU APLICACION AL CAMPO DE LA SALUD MENTAL. Autores: C. Ibáñez Alcañíz, I. Mearin Manrique y J. Rodríguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA GESTION EN SALUD MENTAL La Planificación y Gestión por Objetivos está íntimamente unida al concepto de necesidad asistencial dentro del campo de la salud mental. Ni uno ni otro son términos claramente definidos y en ambos se implican múltiples factores que exceden el ámbito exclusivamente médico, como por ejemplo aspectos culturales, teóricos o administrativos, que dejan fuera de lugar planteamientos exclusivistas. A partir de este punto inicial es fácil comprender las divergencias a la hora de planificar servicios asistenciales según sea afrontada desde diferentes estamentos (por ejemplo desde un Ministerio de Sanidad, Colegios profesionales o desde la propia comunidad). El estudio de todos estos factores puede agruparse en análisis de las características internas y análisis de las características externas de la estructura. Van a ser los condicionantes del eje estratégico que se adopte para la gestión de los recursos existentes y en función del modelo asistencial. Características internas de la estructura En salud en general y por lo tanto también en salud mental, la Programación y Gestión por Objetivos tiene unas peculiaridades que la diferencian de la que se ha de realizar en cualquier sistema empresarial no sanitario. A diferencia de estos últimos, en que esta tarea se realiza desde la cúpula directiva, que es quien decide el consumo de recursos y la producción, en la estructura asistencial quien realmente decide, aunque sea indirectamente, el consumo de recursos y condiciona la gestión es la base de la organización y no la cúpula. Una segunda especificidad de la estructura sanitaria es el hecho de que la mayor parte del gasto está representado por el Capítulo I (gasto de personal), próximo al 70%, mientras que el Capítulo II (gastos de farmacia, fungibles, etc.) queda reducido al 30% aproximadamente, con lo que la capacidad de maniobra en la gestión se ve bastante limitada. Esta situación es incluso más evidente en Salud Mental. Características externas de la estructura Existen además otros factores externos a la estructura, principalmente sociodemográficos y culturales, que también influyen de forma específica en la gestión de los Sistemas de Salud. Entre éstos destacan: - La modificación de la demanda derivada de los cambios en la pirámide de población (variación en la cifra de nacimientos o de morbilidad asociada a edad, aumento en la edad media de la población, etc.). - El aumento de nivel cultural y de calidad de vida, que elevan de forma significativa la demanda de nuevas prestaciones. - La aparición de nuevos perfiles de enfermedad, consecuencia de la introducción de nuevas intervenciones terapéuticas o surgimiento de nuevas patologías. - El descubrimiento de avances tecnológicos, que obligan a nuevos gastos acumulados, ya que no suelen evitar la utilización de las técnicas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (5 of 25) [03/09/2002 12:10:10 a.m.]

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antiguas y, por tanto, su gasto. Por el especial interés que tiene la valoración de las necesidades asistenciales de la población para la planificación y gestión conviene que recordemos algunos conceptos relacionados con su evaluación. Si bien existen varios métodos para su consideración, repasaremos solo los dos métodos más típicos por los que nos podemos acercar al análisis y consideración de éstas. El primero consiste en el estudio de las necesidades identificadas a través de estudios individualizados o de grupos diagnósticos, para a partir de estos datos poder crear los servicios que se estimen necesarios. Este método nos enfrenta a la dificultad del diseño epidemiológico y del concepto de caso. El segundo procedimiento para establecer el número y tipo de servicios necesarios consiste en el análisis de la utilización de los dispositivos ya existentes en la comunidad. Este tipo de planificación es más directamente dependiente del modelo asistencial existente y determinado por una concreta filosofía sanitaria. Según Caplan (5) debe atenderse la demanda inicial de la población, aunque sobre ella se hagan las pertinentes intervenciones por parte de los profesionales de cara a perfilar las necesidades asistenciales concretas. Para evitar el fracaso de la planificación es imprescindible el establecimiento de relaciones graduales con la comunidad y sus líderes, hacerse partícipes de sus inquietudes, tanto en la determinación de las necesidades como al ofertar la prestación adecuada. Es conveniente recordar que existen diferentes tipos de necesidades asistenciales: la necesidad percibida y la necesidad latente, según sea, o no, claramente reconocida por la población. La necesidad profesionalmente definida y la necesidad socialmente definida, según quién sea el grupo social que las define. Hay que tener en cuenta no sólo la presencia del trastorno, sino también las posibilidades de tratamiento o asistencia de los mismos. Mattew opina que "existe necesidad asistencial cuando un individuo tiene una enfermedad o una incapacidad para la que existe un tratamiento efectivo o se pueden poner medios para ello". Por otra parte hay que ser precavidos con estudios realizados de forma general, puesto que dan habitualmente cifras elevadas de afectación psicopatológica y de ser tenidos en cuenta de forma literal supondrían la creación de medios asistenciales masivos, no concordantes con las necesidades asistenciales.

PLANIFICACION SANITARIA Toda planificación sanitaria es interdependiente y debe tener en cuenta la planificación realizada en sectores próximos y la valoración de recursos macroeconómicos. Por otra parte, no debemos olvidar la rigidez de la planificación sanitaria, comentada anteriormente, provocada por el peso de los gastos corrientes, básicamente el capítulo de personal.

MODELOS DE PLANIFICACION Planificación según necesidades Este tipo de planificación sería aplicable principalmente a países dotados de un sistema asistencial público desarrollado, con una activa política gubernamental en salud y un nivel de conciencia de necesidad por parte de los ciudadanos elevado, unido también al conocimiento de sus limitaciones. Es un tipo de planificación muy próximo a los postulados éticos. Requiere sistemas de información muy sofisticados, y supone un elevado costo. Implica un cierto riesgo de terminar siendo excesivamente detallado y complicado. Frecuentemente se convierte en planificación por meta de servicios. Planificación según demanda de servicios Se basa principalmente en necesidades asistenciales automedidas. Se utiliza más frecuentemente en países con sector privado predominante, con una política gubernamental pasiva ante la planificación de sistemas asistenciales y cuando los desequilibrios en la prestación de los servicios para la población son pequeños. Este sistema permite realizar proyección ajustada a la realidad económica con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (6 of 25) [03/09/2002 12:10:10 a.m.]

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valoraciones aproximadas a largo plazo. Entre sus inconvenientes podemos destacar que tiene el riesgo de perpetuar necesidades asistenciales, no tiene en cuenta la calidad de los medios para mejorar la actividad asistencial ni tampoco las necesidades sociales para la planificación y prestación de los servicios sanitarios. Meta de servicios Su indicación principal aparece en aquellos sistemas en que el sector público tiene un dominio relativamente firme, así como cuando se cuenta con una política gubernamental activa en la prestación asistencial. Prima la eficiencia de la actuación al facilitar el desglose y la utilización del método adecuado a cada situación y facilita, por tanto, el cálculo de los costos y los estudios de productividad de los servicios. Permite su utilización conjunta con otros métodos de planificación y tiene un grado de flexibilidad que permite su modificación en una u otra dirección de gestión sanitaria. Hay que señalar que supone el riesgo de realizar una planificación excesivamente pormenorizada y a veces más dependiente de los deseos que de la realidad asistencial.

FASES DEL PROCESO DE PLANIFICACION - La primera fase sería la selección del grupo planificador. Debe contar con representación del staff, de los usuarios, de la agencia de financiación y de algún consultor objetivo y experto en planificación. - La segunda fase consistiría en la definición del objetivo que se trata de planificar, teniendo en cuenta tanto los antecedentes como el modelo escogido. Debe incluir la especificación de las actuaciones a desarrollar. - La tercera fase sería la búsqueda de asesoramiento en relación con los datos sociodemográficos, económicos, nivel de recursos sociosanitarios existentes, etc. Debe tener en cuenta aspectos específicos de la comunidad, como la existencia de grupos marginales, las isocronas, centros de atracción de la comunidad, etc. - La cuarta sería la definición de los objetivos operativos y las prioridades específicas para cada proceso de planificación. - La quinta analiza la dotación de recursos financieros y personales existentes así como de los previstos. - La sexta considera la definición de los objetivos y metas intermedias y su jerarquización en función de las prioridades. - La séptima desarrolla la articulación y presentación del plan y de los tiempos de realización. Consiste en una valoración del objetivo general con un resumen de los datos que apoyan la aprobación del plan, así como una exposición precisa de las metas y del tiempo previsto para su desarrollo, con una revisión de los recursos necesarios para hacer viable el plan. - Finalmente es necesaria la implementación del plan para permitir su aplicación, dotándole de los recursos necesarios para su desarrollo en las fases previstas. PROGRAMAS Representan la materialización del plan a nivel asistencial, constituyendo un escalón intermedio entre los servicios y la planificación. Un programa asistencial describe la metodología, en tiempo y espacio, para desarrollar todas las actuaciones necesarias que permitan alcanzar un propósito asistencial deseado, de la forma más efectiva y eficiente. Debe contener como mínimo los siguientes apartados: - Propósito: enuncia en términos generales cuál es la finalidad del programa. - Objetivos: desglosa el propósito en una serie de metas definidas de una forma operativa y a ser posible cuantificable. Su formulación debe completarse con el establecimiento de prioridades. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (7 of 25) [03/09/2002 12:10:10 a.m.]

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- Contenido del cambio: enumera la relación de características de la situación actual que se trata de modificar y las enfrenta una por una a las de la situación deseable. - Ambito de actuación: definido en términos geográficos y de población. - Recursos: determina cuáles son los recursos materiales, humanos y financieros necesarios para desarrollar el programa. - Actividades: establece de forma detallada los pasos de la actuación: cómo se logrará, quién lo hará, cuánto se pretende conseguir, dónde se desarrollará la actuación, cuándo se efectuará y cuándo se obtendrán los resultados. - Evaluación: establece los indicadores que se van a utilizar para medir el cumplimiento de los objetivos y la frecuentación con que se realizan las evaluaciones intermedias.

CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS Autores: C. Ibáñez Alcañíz, I. Mearin Manrique y J. Rodríguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid

CALIDAD ASISTENCIAL La calidad de la asistencia médica viene dada por una serie de normas o estándares asistenciales que determinan los recursos médicos adecuados para maximizar el cociente beneficio/riesgo de la salud de la comunidad. El objetivo del control de la calidad asistencial y de la evaluación es identificar y corregir los problemas que surgen en el diagnóstico y en el tratamiento de las enfermedades, para poder asegurar que la atención que el paciente recibe se encuentra dentro de los estándares aceptados en la actualidad (8). Para Seva (9), en la calidad de la asistencia pueden distinguirse varios aspectos: - Calidad de la atención técnica. Aplicación de conocimientos científicos médicos para generar el máximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos. - Calidad de la atención interpersonal. Determinada por el efecto que la relación humana (entre el médico y el enfermo) tiene en el proceso terapéutico (10). - Calidad del entorno en el que tiene lugar la asistencia, que algunos autores incluyen en el concepto de amenidades (tipo de consulta, estructura del hospital, limpieza, iluminación...). - Cantidad de la atención. La calidad de la atención varía en relación con la cantidad, así, tanto la atención excesiva como la insuficiente alteran la calidad (aumento del coste, degradación de la atención prestada, etc.). - Coste. Es un importante factor que presenta una relación no lineal con la calidad. Inicialmente, costes discretos producen importantes aumentos de calidad; a medida que el coste asciende, el incremento de la calidad es menor. Finalmente, el aumento continuado del coste determina no sólo un estancamiento de la calidad, sino incluso una disminución de la misma.

CONCEPTO DE INDICADORES DE CALIDAD Para conocer la calidad de la asistencia o realizar una evaluación, es necesario elegir la escala o medida a emplear. Dado que en Psiquiatría la asistencia se basa en conceptos abstractos, la única forma de medirla es transformándola en variables cuantificables, en equivalentes que

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las hagan visibles. Los llamados índices o indicadores, son medidas posibles de diversas variables que se cree se relacionan directamente con una tarea abstracta. (11) Según Berrios, (11) los indices o indicadores de calidad son medidas indirectas que se escogen porque se las considera válidas y fiables. El problema es que aunque haya cierta evidencia de su fiabilidad, la hay menos de su validez, porque los estudios de validez realizados, por ejemplo en un país, no siempre pueden generalizarse a nivel internacional, siendo necesarias una serie de correcciones para que su aplicación sea correcta. En la evaluación de los servicios psiquiátricos, Baca (12) propone una serie de Indicadores de Calidad. Para este autor, la evaluación de los servicios debe partir de dos conceptos básicos: efectividad y eficacia. La efectividad: Puede definirse como el grado en que una acción (un programa asistencial, un tratamiento, etc) alcanza sus objetivos en términos médicos (curación o mejoría), psicológicos (alivio o desaparición de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el sujeto que lo padece) y sociales (desaparición de las consecuencias que la enfermedad tiene sobre el entorno inmediato al sujeto). Por lo tanto, la efectividad es aplicable a cualquier acción sanitaria y específicamente a la psiquiatría. En términos absolutos, la efectividad es una medida de los resultados reales, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud de los individuos tratados. La eficiencia se define como la medida de la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Es una medida que trata de establecer la rentabilidad de las acciones emprendidas y tiene por tanto, una fuerte fundamentación económica.

TIPOS DE INDICADORES DE ACTIVIDAD Los indicadores pueden dividirse en dos grupos: cuantitativos y cualitativos. (Tabla 1). Tabla 1. INDICADORES DE CALIDAD : CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS INDICADORES CUANTITATIVOS Ind. del nivel de recursos Ind. del nivel de actividad Ind. del nivel de funcionamiento

INDICADORES CUALITATIVOS Ind. análisis de resultados Ind. de satisfacción Ind. de calidad de vida

Indicadores cuantitativos Son aquellos que tienen una expresión numérica. En conjunto, el valor de los indicadores cuantitativos no es inequívoco. Aisladamente y en términos absolutos pierden gran parte de su valor. Básicamente son de tres tipos: indicadores del nivel de recursos, indicadores de actividad e indicadores de funcionamiento. - Indicadores del nivel de recursos. Miden la cantidad de recursos materiales y humanos de los que dispone un servicio o programa. Su valor es fundamentalmente comparativo, nunca absoluto. No existen estándares a partir de los cuales establecer si la cantidad de recursos es suficiente o no. (Tabla 2). Tabla 2. INDICADORES CUANTITATIVOS: INDICADORES DEL NIVEL DE RECURSOS INDICADORES DEL NIVEL DE RECURSO CONCEPTO

MATERIALES Mide el nivel de recursos materiales por n.º de habitantes de una zona o región

HUMANOS Mide el nivel de recursos humanos por n.º de habitantes de una zona o región

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EJEMPLOS MAS COMUNES

n.º de camas UHB/1000 hab. N.º Psiquatras/1000 hab. Camas M. Estancia/1000 hab. N.º Psicólogos/1000 hab. Plazas Hosp. Día/1000 hab. N.º DUE/1000 hab. Plazas Rehab/1000 hab. N.º A. Social/1000 hab.

- Indicadores de nivel de actividad. Miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Es un indicador clásico usado extensamente por los órganos de gestión. En algunos casos se sobrevalora, sobre todo si se utiliza en términos absolutos y aisladamente. (Tabla 3). - Indicadores de nivel de funcionamiento. Miden el tipo de intervenciones y la forma en que se producen éstas. Aunque es un indicador cuantitativo, proporciona valiosa información sobre la capacidad de dar respuesta a las demandas de la población atendida. Se trata de indicadores mucho menos estudiados. (Tabla 3). Tabla3. INDICADORES CUANTITATIVOS: NIVEL DE ACTIVIDAD Y FUNCIONAMIENTO TIPOS DE INDICADORES CUANTITATIVOS CONCEPTO EJEMPLOS MAS COMUNES

INDICADORES DEL NIVEL DE ACTIVIDAD

INDICADORES DEL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO

Mide intervenciones realizadas por Miden el tipo de intervenciones y la el servicio o programa forma en que se producen Indice de frecuentación Tiempo en lista de espera antes del primer contacto N.º total paciente/unidad de tiempo (mes) - nuevos y revisiones

N.º de abandonos por diagnóstico

- N.º de asistencias a esos pacientes N.º de urgencias por diagnóstico - N.º de pacientes por diagnóstico

N.º de altas/n.º de pacientes nuevos

- N.º de altas por causas de alta

N.º de contactos/paciente/ profesional/diagnóstico

Indicadores cualitativos También llamados descriptivos. Son aquéllos que miden el efecto que la acción del servicio (del programa) tiene sobre la población que acude al mismo. Son indicadores del grado de consecución de los objetivos de salud que todo Servicio ha de cumplir. Están relacionados con la satisfacción del usuario y coinciden con lo que se entiende por buena o mala asistencia. Son indicadores "blandos", poco utilizados por los gestores y mucho por los clínicos. Miden resultados del proceso, por ello se aplican mejor a la evaluación de acciones terapéuticas más que a la evaluación de la actividad global de un Servicio. Son de tres tipos: indicadores basados en el análisis de resultados, indicadores de satisfacción e indicadores de calidad de vida. - Indicadores basados en el análisis de resultados. Miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente establecidos para la intervención. Tradicionalmente este tipo de indicador ha sido la llamada "impresión clínica global". En la actualidad, se tiende a utilizar escalas, indicadores adecuados principalmente en las evaluaciones de tratamientos psicofarmacológicos. Asimismo, se tiende a diseñar instrumentos para evaluar el resultado de las técnicas de psicoterapia.

- Indicadores de satisfacción. Miden el grado de conformidad del paciente, su familia o grupo social, con la atención recibida. Las

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principales dificultades consisten en determinar cuáles son las variables que condicionan la satisfacción. El principal indicador debería ser el cese de la demanda y la vuelta a los mecanismos de autoayuda. Esto no siempre es así, por lo que sería necesaria la creación de indicadores de satisfacción positiva. - Indicadores de calidad de vida. Miden la repercusión que el conjunto de acciones a las que se ha sometido el paciente en virtud de la atención recibida, ha tenido sobre la situación global del mismo. El indicador final de la calidad de vida es el grado de satisfacción del individuo consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. Aunque en psiquiatría la aplicación de estos conceptos en la evaluación es todavía escasa, existe un gran interés en el desarrollo de instrumentos fiables y sensibles que puedan aplicarse con aceptable facilidad para medir estas variables (12).

EVALUACION Según Hanlon (13), la evaluación intenta medir la efectividad mediante el logro de unos objetivos. Por todo ello debe ser diferenciada, como indica Seva (9), de la simple definición de indicadores sanitarios y de la investigación, ya que la evaluación intenta conocer el movimiento progresivo en dirección al objetivo u objetivos previamente establecidos. Existen diferentes tipos de Evaluación: Auditorías Médicas y Evaluación de un programa: - Las auditorías médicas son evaluaciones del cuidado médico de forma retrospectiva y a través del análisis de las historias clínicas, de forma que en realidad lo que se examina es la actividad de un individuo, particularmente del médico. - La evaluación de un programa consiste en un análisis de las conductas y actuaciones de todo un grupo en cuanto al alcance de objetivos. Evaluación en Salud Mental. Características Según Berrios (11), evaluar un Servicio de Salud Mental significa medir la capacidad del Servicio para llevar a cabo las tareas que se le han asignado. Siguiendo a este autor, para realizar una evaluación es necesario conocer: - La tarea o tareas de las que es responsable el Servicio. - La escala en relación a la cual se va a llevar a cabo la medición. - Qué se debe incluir y qué excluir como partes del Servicio a evaluar. Respecto a las tareas, es importante que en la evaluación se tenga en cuenta que gran parte de la tarea de un Servicio Psiquiátrico consiste no en la restauración de la salud, sino en la evitación del deterioro. Además, existen tareas implícitas, que no aparecen en el contrato original y que los Servicios incorporan voluntaria o involuntariamente. En ocasiones en las evaluaciones no se tiene en cuenta estas tareas implícitas, los servicios extras o los costes extras que conllevan y que salen del presupuesto adicional. En relación a la escala o medida a emplear, ya se ha hablado de la importancia de los indicadores. Los modelos originales aparecieron en cirugía, donde el episodio a evaluar es más concreto en espacio y tiempo. Los profesionales de Salud Mental deben desarrollar índices que se adapten al concepto de episodio terapéutico en psiquiatría, cuyos referentes temporales y espaciales son distintos al resto de la medicina. Las intenciones del evaluador determinan lo que se va a medir. El conocimiento de las razones de la evaluación motiva a los que recogen la información y mejora la calidad de la misma. Unidad de evaluación de los servicios asistenciales psiquiátricos Clásicamente la evaluación de un servicio asistencial psiquiátrico se realiza a través de la evaluación de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. Así, según Baca (12), la "unidad a evaluar" es el programa o conjunto de profesionales (equipo) que desarrolla una cierta actividad (tarea), con un cierto número de pacientes (demanda atendida), usando determinados medios (recursos), con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (11 of 25) [03/09/2002 12:10:11 a.m.]

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el fin de conseguir determinadas metas (objetivos). Wing y Hailey (14) formulan seis cuestiones básicas que deberían estar presentes en toda evaluación: · ¿Cuántas personas acuden al Servicio que se va a evaluar?. · ¿Cuáles son sus necesidades básicas de asistencia y las de sus familias?. · ¿Satisface el Servicio en el momento actual esas necesidades?. · ¿Cuántas personas que actualmente no acuden al Servicio necesitan también asistencia y qué tipo de asistencia?. · ¿Qué nuevos servicios o qué modificaciones se requieren para cubrir las necesidades no satisfechas?. · Introducidas las nuevas modificaciones, ¿serían satisfechas todas las necesidades?. Niveles en la evaluación de un programa psiquiátrico Según Hargreaves y Attkisson (15), existen cuatro niveles en la evaluación de programas psiquiátricos. En la Tabla 4 aparecen cada uno de ellos, acompañados de una breve descripción de las principales tareas de gestión y de las actividades evaluadoras en cada nivel. Tabla 4. NIVELES DE EVALUACION DE UN PROGRAMA PSIQUIATRICO NIVELES CONCEPTO

PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO SISTEMA DE UTILIZACION RESULTADO IMPACTO GESTION DE LOS DE LAS SOBRE LA DE SERVICIOS INTERVENCIONES COMUNIDAD RECURSOS CARACTERISTICAS Organización Pautas de uso Producto final del Repercusión en del servicio por la población programa la salud de la zona TAREAS DE Clarificación Planificación Corrección Planificación de GESTION DE ESTE de objetivos respuesta a las actividades recursos NIVEL inefectivas Asignación de demandas Prevención recursos a cada Continuidad de Selección medios educación cuidados más eficientes actividad sanitaria ACTIVIDADES - Flujo de - Cambio del - Contribución EVALUADORAS Concordancia pacientes paciente del servicio en objetivos entrada/salida del los aspectos de - Derivaciones propuestos y servicio gestión - Coste por reales episodi Métodos para la evaluación La posibilidad de realizar evaluaciones en Salud Mental requiere de planteamientos metodológicos que permitan la recogida y el almacenamiento de datos que puedan ser utilizados a lo largo del tiempo para comparar el comportamiento asistencial de los enfermos y las respuestas que ofrece el Servicio Psiquiátrico. Según autores como Wing y Hailey (14) el Registro de Casos es el mejor método para conocer de forma exacta la utilización de los Servicios por parte de una comunidad. Este método ha sido aplicado en diversas áreas del Reino Unido por autores como Goldberg (16) y Left (17). En España, tanto en Asturias (18) como en la Comunidad Autónoma de Madrid (19), se han aplicado sistemas similares de Registro de casos. Donabedian en 1966 (20) señalaba tres métodos para evaluar la calidad de los cuidados médicos: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (12 of 25) [03/09/2002 12:10:11 a.m.]

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· Evaluación de la estructura. Se trata de evaluar el lugar donde se realiza la asistencia médica. · Evaluación del proceso. Consiste en analizar el servicio asistencial que recibe el paciente. · Evaluación del resultado de la asistencia. Otros autores como Zusman y Slawson (21), diseñaron un modelo para acercarse ordenadamente a la definición del perfil sobre la calidad de un Servicio de Salud Mental. Para ello definieron nueve áreas cuya evaluación podía realizarse de modo independiente, que se muestran en la Tabla 5. En la misma tabla, se incluyen seis aspectos que según Seva (9) constituyen la información básica necesaria para la evaluación. Tabla 5. AREAS DE EVALUACION. INFORMACION BASICA AUTORES

Seva (1992) INFORMACION BASICA - Descripción geográfica - Perfil sociodemográfico - Funcionamiento de los Servicios - Actividades en staff - Finanzas

Zusman y Slawson (1972) AREAS A EVALUAR - Ambiente físico - Estructura administrativa - Cualificación del staff - Participación del staff en los objetivos de la institución - Seguridad e integridad - Adecuación del tratamiento - Satisfacción del paciente - Adaptación al alta - Area económica

EVALUACION Y ANALISIS DE CALIDAD DE UN SERVICIO PSIQUIATRICO En su libro "La Calidad de la Asistencia Psiquiátrica y la Acreditación de sus Servicios", Seva adapta el modelo propuesto por Cuesta y colaboradores (22) para la evaluación de un Servicio de Psiquiatría. El mismo esquema es utilizado en un trabajo muy reciente realizado por Díaz González e Hidalgo Rodrigo (23) en la evaluación de un Servicio de Psiquiatría en el Area de Salud de Avila y del mismo modo en la Evaluación de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid que realizó el INSALUD en 1992 (24). A continuación se resumen los pasos a seguir: Existe una clasificación funcional que divide el campo del análisis de la calidad en tres grandes áreas: la estructura, el proceso y los resultados. Así las técnicas de análisis de la estructura tienen que ver con el carácter físico, espacial y el tipo de personal. El proceso guarda relación con lo que sucede entre el médico o el equipo terapéutico y el paciente. En último lugar, las técnicas de análisis de resultados estudian el resultado final del proceso terapéutico. Siguiendo esta clasificación, se describe a continuación el análisis de calidad de un servicio, cuyo esquema general aparece en la Tabla 6. Tabla 6. ANALISIS DE CALIDAD DE UN SERVICIO PSIQUIATRICO AREAS DE ESTRUCTURA EVALUACION Carácter físico, espacio y CONCEPTO personal del servicio

PROCESO

RESULTADOS

Relación terapéutica equipo/pacient

Resultado final del proceso terapéutico

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COMO EVALUAR

MEDIOS MATERIALES - Situación geográfica, comunicaciones y METODOS DE accesos al servicio. RECOGIDA DE - Instalaciones del INFORMACION servicio REAL

ANALISIS DE LA DOCUMENTACION

Idicadores estadísticos Estándares asistenciales

- Historias clínicas - Observación directa del proceso

COMPARACION - Características sociodemográficas CON EL MODELO, de la población INDICADORES O ESTANDARES MEDIOS HUMANOS - Configuración del staff y cualificación APLICACION DE BAREMOS MEDIOS DETERMINA- ORGANIZATIVOS - Organigramas de CION DE LA funcionamiento CALIDAD EN CADA AREA - Distribución del tiempo clínico - Libros de registros e incidencia - Normas de funcionamiento y de seguridad Análisis de la estructura asistencial La estructura está formada por tres grupos de componentes, según el modelo de Cuesta y colaboradores (22). - Medios materiales: situación geográfica del Hospital o Servicio, nivel de comunicación con el sector o área servida, facilidades de transporte público, características sociodemográficas de la población, frecuentación hospitalaria y asistencial de la población, grado de coordinación del Hospital o del Servicio con otras Instituciones asistenciales y sociales, etc. - Medios humanos: configuración de la plantilla, atendiendo tanto al número como a la cualificación. Aunque tradicionalmente la evaluación cuantitativa de los recursos humanos se ha basado en el índice personal/cama, es necesario realizar diversos ajustes según la cualificación profesional, la dedicación a tiempo total o parcial del personal o la estancia media hospitalaria. - Medios organizativos: relacionados con la organización y funcionamiento del Hospital o del Servicio. Es importante definir la distribución del tiempo clínico, la asignación del mismo a cada actuación asistencial, docente, investigadora o administrativa. También deben conocerse las responsabilidades y atribuciones específicas de cada miembro del staff. Para ello son necesarias informaciones generales como el organigrama, libro de tarifas, libro de registro de admisión y otras relacionadas con las normas de funcionamiento y seguridad o los libros de consultas externas y urgencias. La evaluación de la estructura requiere el conocimiento del modelo de estructura, formado por normas y estándares generalmente aceptados que son aplicables al Departamento de Psiquiatría y a otros departamentos. Una vez conocido el modelo es necesario conocer el establecimiento de la estructura real. Para ello, ha de recogerse de forma organizada los tres aspectos de la estructura real del Hospital o Servicio. El siguiente paso es cuantificar la distancia entre la calidad real de un Hospital o de un Servicio y la deseable en términos mínimos, medios u óptimos. Para ello es necesaria la existencia de un baremo que permita asignar puntos positivos o negativos para cada uno de los items presentes en los medios materiales, humanos y organizativos.

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Análisis de los procesos asistenciales Existen dos formas fundamentales para recoger información sobre la realidad de los procesos asistenciales: el análisis de la documentación escrita (historias clínicas, protocolos clínicos, documentación de enfermería, historia social...) y la observación directa del propio proceso asistencial. - Análisis de la Documentación. La Historia Clínica tiene una gran importancia como medio de recogida de información del proceso asistencial y a la vez es un instrumento que permite investigar, evaluar e incluso resulta una protección legal para el paciente, el staff y la Institución. Los audits internos conllevan un progresivo aumento de la calidad de la documentación clínica. - Observación directa del proceso asistencial. Este método genera múltiples resistencias en el personal a evaluar ya que son los mismos compañeros los que revisan la actividad asistencial mientras ésta se realiza.

Resultados de la asistencia La evaluación del resultado de la asistencia se realiza de forma aproximada mediante una serie de indicadores estadísticos y estándares asistenciales. Estos valores son una serie de cuantificaciones de tipo epidemiológico y administrativo que permiten un mejor conocimiento del proceso asistencial. Para completar esta información se recoge la opinión de los pacientes y de la comunidad mediante encuestas que generalmente intentan evaluar el grado de satisfacción personal de los pacientes psiquiátricos respecto a los Servicios de Salud Mental. Informe de acreditación El informe de Acreditación consta de tres partes bien diferenciadas: Valoración, Conclusiones y Recomendaciones. Buenos ejemplos de lo anteriormente expuesto son los Informes resultantes de la auditoría realizada en las Areas de Salud Mental de la Comunidad Autónoma de Madrid durante el año 1992 por un grupo de expertos en auditorías de la Dirección Territorial del INSALUD de Madrid (24). - Valoración. Los valores obtenidos en la evaluación de los medios materiales, personales y organizativos, se reflejan junto a los valores estándar de modo que la simple comparación permite conocer el grado mínimo, medio o máximo de calidad asistencial del servicio evaluado. - Conclusiones. Recogen la acreditación del Hospital o Servicio, tanto a nivel global como en relación con cada uno de los componentes de la Estructura, señalando en cada punto las diferencias de los valores reales con los óptimos y mínimos, así como los aspectos más negativos y positivos encontrados. - Recomendaciones. Incluyen todo tipo de acciones necesarias para evitar el descenso en el nivel de acreditación. Cuando el Servicio no llega al mínimo, se incluyen las causas de la no acreditación y las soluciones para alcanzarla. En el campo de la Salud Mental los procedimientos de evaluación presentan inconvenientes, que en ocasiones pueden poner en duda sus resultados. Entre ellos destacan la variedad de definiciones diagnósticas y procedimientos terapéuticos, diferentes a las del campo somático, los múltiples componentes de los equipos terapéuticos, que complican la evaluación con las diferentes tendencias y abordajes. Entre las críticas a la evaluación en Psiquiatría destacan las realizadas por Berrios (11). Para este autor existen razones benignas y malignas para evaluar, que provienen respectivamente de agencias públicas y secretas. Las razones benignas y oficiales, de índole científica y ética, sostienen que la evaluación es la única forma de saber si lo que se está haciendo tiene el efecto propuesto y si se está alcanzando de forma eficiente. Las razones malignas se derivan de la búsqueda del ahorro en el área de los servicios sociales, encubierta bajo la eficiencia, bajo la búsqueda del ahorro sin corazón. La calidad es un concepto demasiado abstracto en Psiquiatría y tras un informe de acreditación lo que queda es, en realidad, un escrutinio de la historia clínica, del edificio y su seguridad física y de la estancia media. Aunque mejoren los métodos de evaluación, el problema en psiquiatría es que dada la subjetividad de las relaciones interpersonales con el paciente psiquiátrico y la calidad profunda de la relación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (15 of 25) [03/09/2002 12:10:11 a.m.]

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terapéutica y personal con el paciente, una parte verdaderamente importante de la asistencia escapará a la evaluación (9). ASPECTOS ESPECIFICOS DE LA EVALUACION EN PSIQUIATRIA En Psiquiatría existen una serie de problemas específicos que requieren evaluación, entre los que destacan: el suicidio, los problemas somáticos en los enfermos psiquiátricos, la psiquiatría infantil, la psiquiatría de enlace, los hospitales y Centros de Día y la mortalidad en los enfermos psiquiátricos. El suicidio es un tema importante, especialmente en lo referido a las medidas tomadas para su evitación, que determinan de manera importante la estructura de los Servicios y del Hospital, así como los comportamientos del equipo terapéutico. Diversos autores han estudiado el número de suicidios en hospitales y clínicas psiquiátricas, hasta se ha llegado a sugerir la realización de "Audits en el suicidio". Respecto a los Problemas somáticos. existe una creciente preocupación por enfermedades frecuentes como la diabetes o la hipertensión arterial entre los pacientes psiquiátricos y la necesidad de evaluar mediante audits los programas de detección de estas patologías. En la Psiquiatría de Enlace también es necesaria la evaluación de programas, principalmente si tenemos en cuenta la gran variabilidad de las demandas, cuyas cifras oscilan entre el 0.7 y el 13% de las admisiones según los países. Existe un interés creciente en la evaluación por parte de los equipos de interconsulta que se refleja ampliamente en la bibliografía (25, 26, 27, 28, 29). La Psiquiatría Infanto Juvenil requiere también evaluaciones para mejorar la asistencia (30). Los Servicios de Urgencias psiquiátricas intentan definir estándares propios de funcionamiento, que incluyen normas que abarcan desde los cuidados del paciente a la formación médica y la seguridad del servicio. Los Sistemas de Hospitalización Parcial presentan también problemas especiales en su evaluación, principalmente relacionados con la diversidad de estos programas asistenciales, la escasa claridad de sus objetivos, etc. Todo ello hace más necesaria la elaboración de criterios que faciliten la evaluación. La Mortalidad de los Pacientes psiquiátricos presenta dificultades en su evaluación, entre las que destacan la inseguridad de los datos disponibles y la diversidad de los métodos utilizados, en modo alguno comparables. Las tasas de mortalidad son más altas para las psicosis que para las neurosis y las cifras son muy diversas en función de variables como edad y sexo. Entre las causas más frecuentes, destacan el suicidio, el llamado "casi suicidio" que se atribuye al estado psiquiátrico del paciente, los accidentes, enfermedades neurológicas, respiratorias y cardiovasculares.

BIBLIOGRAFIA 1.- Lluch Martín E. Presentación del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Editado por el Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Abril 1985, p. 8. 2.- Desviat M. La Reforma Psiquiátrica. Capítulo Vl. Ediciones Dor, S.L. Madrid 1994. p. 131. 3.- Audisio M. La reorganization de l'assistance psychiatrique et des Organismes de soins. Livre blanc de la psychiatrie française 1965. pp. 77-91. 4.- L'avenir des hospitaux psychiatriques, Manheim, 2-5 novembre 1976. OMS, 1980. 5.- Caplan G. Principes of Preventive Psychiatry. Basic Books Inc. Nueva York, 1962. Traducción en castellano: Paidós, 1966. p. 43. 6.- Ley General de Sanidad. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 9 de abril de 1986. pp. 2018-205. 7.- Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Secretaría General Técnica, Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, abril 1985. 8.- Fauman MA. Quality assurance monitoring in psychiatry. Am. J. Psychiatry, 1989;146,9:1121-1130. 9.- Seva Díaz A. La calidad de la asistencia psiquiátrica y la acreditación de sus servicios. Editorial Inresa. Zaragoza, 1992. 10.- Donabedian A. La calidad de la atención médica. Editorial La Prensa Médica Mejicana. Méjico. DF, 1984. 11.- Berrios GE. Evaluación de servicios de salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1991; IX, 37: 87-92. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (16 of 25) [03/09/2002 12:10:11 a.m.]

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12.- Baca Baldomero E. Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1991; IX, 37: 93-101. 13.- Hanlon JJ. Principios de administración sanitaria. La Prensa Médica Mejicana. México, 1973. 14.- Wing JK, Halley AM. (Ed) Evaluating a community psychiatry service. Oxford University Press. London, 1972. 15.- Hargreaves WA, Attkisson CC. Programa evaluation. In: Talbot JA, Kaplan SR (Eds). Psychiatric administration. Grune and Stratton. New York 1983. 16.- Goldberg D, Huxley P. Enfermedad Mental en la Comunidad. Ediciones Nieva. Madrid. 1990. 17.- Leff J. Planning a community psychiatric service: from theory to practice. In: The provision of mental health services in Britain (ed Wilkinson G. Freeman H. Gaskell, London, 1986. 18.- García González J, Aparicio Bassauri V, Eguiagaray García M. El Registro de Casos de los Servicios de Salud Mental en Asturias: Su implantación y Utilización para la Evaluación Asistencial. Rev. San. Hig. Pub. 1988; 62:1469-82. 19.- Conserjería de Salud y Bienestar Social de la Comunidad Autónoma de Madrid. Plan de acciones en Salud Mental. 1989-91. Madrid, 1989. 20.- Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Men Fund Qualt 1966; 44:166-203. 21.- Zusman J. y Slawson MR. Service Quality profile. Development of a Technique for Measure Quality of Mental Health Services. Arch, Gen. Psychiat. 1972; 27:692698. 22.- Cuesta A, Moreno JA. La calidad de la asistencia hospitalaria. Ediciones Doyma, S.A. Barcelona, 1986. 23.- Díaz González RJ, Hidalgo Rodrigo I. Plan de Gestión e Integración de un Servicio de Psiquiatría en un Area de Salud. Pendiente de Publicación. 24.- Dirección Provincial Insalud-Madrid. Informe de Evaluación de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad Autónoma de Madrid. Madrid, 1993. 25.- López-Ibor JJ. Evaluation in Consultation-Liaison Psychiatry. Eur. J. Psychiat. 1989; Vol 3, 3:178-185. 26.-Schuster JM. A Cost Effective Model of Consutation-Liaison Psychiatry. Hospital and Community Psychiatry, (1992), 43, 330-332. 27.- Creed F. Liaison psychiatry for the 21st century: a review. J-R-Soc-Med. 1991 Jul; 84(7): 414-7. 28.- Shaw J, Creed-F. The cost of somatization. J-Psychosom-Res. 1991; 35(2-3): 307-12. 29.- Lipowski ZJ. Psychother-Psychosom.Consultation-liaison psychiatry 1990. 1991; 55(2-4): 62-8. 30.- Subotsky F. Psychiatric treatment for children the organization of services. Archives of Disease in Childhood 1992;67:971-975.

BIBLIOGRAFIA BASICA 1.- Desviat M. La Refonma Psiquiátrica. Ediciones Dor, S. L. Madrid. 1994. 2.- Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. Basic Books Inc Nueva York, 1962. Traducción en Castellano: Paidós, 1966. 3.- Fauman MA. Quality Assurance monitoring in psychiatry. Am. J. Psychiatry, 1989. 4.- Seva Díaz A. La calidad de la asistencia psiquiátrica y la acreditación de sus servicios. Editorial Inresa. Zaragoza. 1992. 5.- Donabedian A. La calidad de la atención médica. Editorial La Prensa Médica Mejicana. Méjico. DF, 1984. 6.- Berrios GE. Evaluación de servicios de salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1991. 7.- Baca Baldomero E. Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1991. 8.- Cuesta A, Moreno JA. La calidad de la asistencia hospitalaria. Ediciones Doyma, S.A. Barcelona, 1986.

CALIDAD ASISTENCIAL Y CUALIFICACION PROFESIONAL: LA FORMACION CONTINUADA Autor: E. M. Gálvez Guillén Coordinador: J. J. Melendo, Madrid

La formación como proceso "nunca terminado" La formación especializada de los profesionales de la psiquiatría se ha visto muy beneficiada con la implantación de la formación MIR, de ello son muestra las generaciones de profesionales que se han incorporado a la asistencia psiquiátrica en las últimas décadas. Este sistema file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (17 of 25) [03/09/2002 12:10:11 a.m.]

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basado en la práctica tutelada, en la equiparación de la psiquiatría a cualquier otra especialidad médica y en el uso de la red sanitaria como lugar docente, en la medida en que es el lugar en el que después se ejercerá, ha permitido superar, en gran medida, el lugar de marginación en que esta especialidad se encontraba, atenuando así mismo la marginación del enfermo mental, que ha pasado a equipararse más con el resto de personas que requieren servicios sanitarios y sociales. Este sistema ha permitido una homogeneización mayor de los profesionales, hecho siempre difícil en medicina y más en psiquiatría. A través de este periodo reglado de formación debieran asegurarse buenos fundamentos que permitan la formación y capacitación profesional más allá de la Residencia. La formación MIR ha permitido a su vez la maduración de una concepción psiquiátrica más práctica y vinculada a una visión más "clinicobiológica"; esta actitud más pragmática ha posibilitado superar en parte el tradicional debate sobre orientaciones psiquiátricas (somaticismo, psicologismo, sociologismo) reservadas cada vez más al orden ideológico-cultural que al profesional-clínico y científico. Sin embargo a pesar de esto el status científico de la psiquiatría sigue siendo contradictorio, primando la experiencia clínica en el aprendizaje de un oficio complejo, conformándose el buen profesional en base a la experiencia clínica, los conocimientos empíricos, la acreditación técnica y el sentido común. Este aprendizaje tiene sus primeros soportes en el trabajo práctico asistencial (diversidad de situaciones clínicas y patologías atendidas, experiencias vividas), formación y supervisión durante la residencia, pero traspasa con mucho este periodo, constituyendo un proceso siempre inacabado, en el que continúa siendo difícil determinar qué se debe aprender, qué se debe enseñar y cómo hacerlo en colaboración con otros profesionales, en el intento de aliviar el sufrimiento y producir salud, hecho directamente ligado a la cualificación, motivación y dedicación de los profesionales. La psiquiatría tiene como dificultad añadida, el ser una especialidad donde convergen distintas disciplinas científicas y que se nutre de una gran heterogeneidad de modelos teóricos que intentan explicar el sufrimiento psíquico y sus posibilidades terapéuticas; a esto se añade la diversidad de tareas y funciones que debe asumir el psiquiatra en su ejercicio profesional, y las múltiples situaciones difíciles generadoras de ansiedad tanto en la relación con el paciente, como en las relaciones con los diferentes profesionales de los equipos. Este aprendizaje se inicia en la residencia a través de una responsabilización progresiva en el quehacer psiquiátrico, y se va profundizando a lo largo de nuestro trabajo en una "formación continuada", en la medida en que se mantiene la ilusión por el trabajo y por ayudar a los pacientes.

La formación continuada Las carencias No hay duda del avance que ha supuesto en la formación postgraduada, la instauración de un Programa Nacional para la formación MIR; sin embargo, a pesar de la satisfacción que esto nos produce, siguen siendo dudosos los conocimientos obtenidos en el pregrado (¿qué sabe el médico general sobre la enfermedad mental, como primer punto de asistencia y prevención?), así como la idoneidad o adecuación de la formación continuada posterior al periodo de formación reglada. Siguen planteándose problemas como la deficiente o inexistente conexión con atención primaria y la precariedad en el conocimiento y manejo de los problemas psiquiátricos por los médicos generales, determinando esto inadecuada derivación hacia los centros de salud mental, incremento de las listas de espera y abuso en el uso de la urgencia del Hospital General. Como carencias- descuidos de la formación MIR se exponen: la escasez de rotatorios, la falta de formación en técnicas psicoterapéuticas, la escasa supervisión de casos, la dificultad del funcionamiento en equipo y la escasez de espacios formativos que permitan compartir funciones psicoterapéuticas, la dificultad del manejo de la patología crónica en el medio ambulatorio, la escasez de actividades formativas de carácter experiencial, las diferencias entre la calidad de formación en los diversos centros, la no cumplimentación del programa oficial... Estos problemas tienen su origen en la dificultad de definir la identidad de la salud mental y de forma especial en la dificultad de ejercer un control efectivo en la calidad formativa y asistencial. Hay que señalar que es excepcional que se entrene al residente en la forma de establecer reuniones, discusiones, contacto eficaz con los médicos de atención primaria (habilidades de relación hacia fuera) y con los miembros del propio equipo: psicólogo, enfermero, asistente social, administrativo, (habilidades de relación desde dentro); así como qué enseñanzas prioritarias y en qué forma, debe el psiquiatra trasmitir al médico general y a los miembros de su equipo; los residentes formados en el Hospital General, se enfrentan de repente con un papel organizador en el Centro de Salud Mental para el que no están preparados. En este sentido la formación continuada del post-grado debería instruir (programas específicos) en el cómo realizar reuniones consultivas y formativas con el médico general y con el propio equipo que redunden en calidad asistencial -prevención y en compromiso- ilusión del equipo terapéutico. Sería interesante evaluar las posibilidades y prácticas reales de cada centro docente y definir además de los objetivos generales, los específicos posibles de cada centro, así como la disponibilidad para someterse a consultas evaluativas periódicas que permitan el reajuste de los propios programas de docencia.

La identidad profesional file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (18 of 25) [03/09/2002 12:10:12 a.m.]

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La dificultad de elaborar un programa docente surge en la propia indefinición de la función del psiquiatra; ¿cual es el oficio del psiquiatra?, ¿qué debe saber o que se le va a exigir socialmente que sepa?. La primera dificultad en este sentido surge por la imposibilidad de encontrar una base doctrinal en la que todos nos sintamos identificados, el dogmatismo doctrinal y/o el reduccionismo teórico son dos actitudes en las que cae el psiquiatra en un intento de salir de esta indefinición, determinando a veces la adscripción a un modelo teórico con una actitud de abandono del espíritu crítico en favor de la fe. Esta actitud dificulta el mantenimiento y aumento de los conocimientos teóricos y la adquisición de habilidades en técnicas terapéuticas, así como la propia relación con el paciente y miembros del equipo, en base a una actitud excesivamente rígida o dogmática (disminuye la calidad de trabajo). En este sentido en los últimos años se observa una tendencia claramente biologicista en detrimento de la dinámica y la social. Este reduccionismo tiene el riesgo de ignorar la importancia de la subjetividad y de las circunstancias personales, familiares y sociales y caer en una actitud deshumanizada. Por otra parte en los últimos 20 años se han producido importantes cambios en el perfil profesional del psiquiatra (político activista en los 60, tecnócrata-planificador-gestor en los 80) de manera que la profesión se burocratiza cada vez más (psiquiatra ejecutivo, consultor, administrador... en el XXI); esto hace muy difícil preservar la independencia en el desarrollo del trabajo profesional, en un contexto marcadamente economicista. Por otra parte en estos años vivimos un superdesarrollo de aspectos muy parciales de la disciplina, lo cual dificultad cada vez más las posturas integradoras. ¿Como se pueden integrar todos los conocimientos y habilidades que se exigen al psiquiatra?. ¿es aconsejable el polimorfismo profesional?. Quizá después de un largo recorrido hacia la identidad profesional, no exento de crisis, el clínico desde su experiencia práctica no desdeñe ninguna manera de acercarse al sufrimiento humano y basándose en trastornos específicos, se plantee la utilidad de distintos enfoques, de una forma más flexible y global, haciendo uso de una actitud más crítica y menos dogmática. Las posturas se hacen más relativas, pasando del escepticismo a un eclecticismo fundamentado.

La formación continuada como proceso La formación del especialista se constituye en un proceso basado en la experiencia, y por tanto en el aprendizaje. El aprendizaje de este difícil oficio se articula sobre tres elementos principales: la relación médico-paciente, el trabajo en equipo y la institución (docente y asistencial). Durante este proceso vivenciamos-aprendemos diversas situaciones, que nos enfrentan al desconocimiento, aislamiento, incomunicación, sufrimiento, ansiedad, agresividad, sexualidad, amor, odio, muerte... Se producen en la práctica, situaciones y sentimientos generadores de ansiedad, que podemos elaborar desde los conocimientos teórico-prácticos aprendidos y desde la propia exploración de nuestras relaciones con los demás, el planteamiento de nuestras dificultades y el análisis de como esto incide en la relación con el equipo y con el paciente. Quizá una importante dificultad surge a la hora de captar otros aspectos implícitos en la enfermedad mental, superando la observación y pasando a la escucha, hecho que permite relacionar los síntomas con las circunstancias actuales y la vida del sujeto (supone ceder el lugar del saber al propio paciente). En este sentido se hacen necesarias las actividades formativas participativas, donde esté en primer plano la experiencia clínica del que se forma. El "psiquiatra mayor" puede aportar en ello su experiencia clínica y sentido común; el "psiquiatra joven" desde su impulsividad, a veces torpeza, puede sin embargo renovar la motivación del psiquiatra mayor y en este intercambio se posibilita una mayor calidad en la asistencia. La acreditación técnica se completaría en función de deseos personales y posibilidades. Este aprendizaje personal tiene como objetivos la adquisición de conocimientos y habilidades prácticas y la adquisición también de una disposición favorable frente al ejercicio de la profesión, el resto de profesionales, los pacientes, y uno mismo. Los aspectos disposicionales son de extremada importancia en psiquiatría, al componente clínico, se une el componente emocional en un proceso de crecimiento y maduración personal. Además de saber establecer las indicaciones adecuadas es preciso entender al paciente en un acercamiento correcto y en una implicación saludable en los problemas de este. La práctica psiquiátrica conlleva además importantes elementos de estrés y frustración, creándonos tensiones difíciles de elaborar. Además de la información este oficio requiere una implicación personal positiva y el aprendizaje del manejo del estrés. Quizá se trata de los elementos más difíciles de organizar en el proceso formativo, pero considerarlos en la formación postgraduada es una garantía de la calidad de los profesionales. Por otra parte la calidad del equipo asistencial exige de éste una buena organización tanto a nivel interno como en sus relaciones con otros profesionales; por último, en este proceso de aprendizaje, no debieran encontrarse enfrentadas la institución docente y la asistencial. La calidad técnica de la relación médico paciente establecida, un equipo organizado con profesionales motivados y la no confrontación de la institución docente-asistencial conforman los elementos que aseguran la calidad del proceso de formación continuada y por tanto de la asistencia.

MARCO ACTUAL DE LA SALUD MENTAL Sus características se constituyen muchas veces en dificultades para el proceso formativo y la adquisición de la identidad profesional. - Su desarrollo en el terreno de lo COMUNITARIO

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Una concepción bio-psico-social del enfermar Tres son los modelos básicos en los que se pueden agrupar las distintas tendencias de pensamiento en psiquiatría y las distintas formas de operar en el sistema psiquiátrico el modelo médico, el modelo psicológico, y el modelo social, desarrollados progresivamente a lo largo de siglos. El modelo médico, especialmente influyente en la psiquiatría contemporánea, ha enriquecido a partir de la utilización de las técnicas de las ciencias médicas (genética, neurobioquímica, psicofarmacología, neurofisiología) el saber médico. Sin embargo, se produce un cierto recelo entre los profesionales ante la posibilidad de que esto pueda desvalorizar la importancia de los factores psicológicos y socioculturales en la génesis, manifestación y evolución del enfermar. Como dice Jablensky, la psiquiatría dificilmente sobrevivirá si en nuestros encuentros con el paciente lo tratamos como un mero conjunto de síntomas evaluados de forma estandarizada para proveer de información un programa diagnóstico computarizado. La esencia de la práctica psiquiátrica reside en la habilidad para relacionar todos estos aspectos del ser humano con la totalidad de la experiencia, con el aquí y ahora de la vida del paciente y con su personalidad como "conjunto de relaciones sociales" (aproximación bio-psico-social en oposición al reduccionismo biologicista). La popularidad de esta concepción del enfermar obedece a que la psiquiatría se está incorporando al sistema sanitario en la práctica y cada vez se le exige una mayor responsabilidad social como servicio, lo que exige concreción y pragmatismo frente a la problemática que presentan los enfermos que acuden al médico.

Una disciplina que tiene su eje de asistencia en el Centro de Salud Mental (disminución de la institucionalización), y que se enfrenta a una pluralidad de teorías, técnicas e instituciones El papel de la hospitalización cada vez es más limitado, siendo más importante el desarrollo de servicios comunitarios en contacto con la atención primaria. Los problemas a este nivel surgen de una parte por el escaso contacto existente a veces entre el hospital y el CSM, de otra por que la integración de la psiquiatría en la red sanitaria pasa porque el psiquiatra adscrito al CSM mejore la formación en salud mental del médico de asistencia primaria en quien deben recaer una gran parte de los trastornos. La realidad es que aunque esto se refleja en el programa de formación, la gran mayoría de residentes realizan su formación de forma prioritaria en hospitales psiquiátricos o generales, desconociendo al término de la formación la situación real en la comunidad y las formas o habilidades para la interconexión con los ámbitos hospitalarios y de atención primaria. El lugar de asistencia se ha desplazado con el desarrollo comunitario y ello ha modificado el papel del psiquiatra; la responsabilidad del "psiquiatra comunitario" no se limita a los enfermos, trasciende hacia la población sana en la que se intenta aumentar la salud y detectar la enfermedad mental. Esto exige la utilización de teorías y técnicas diversas para complementar las del psiquiatra clínico, siendo necesaria la sensibilización del especialista a los fenómenos inherentes al funcionamiento de una comunidad. Exige del profesional que sea polivalente en su actuación, ecléctico en su pensamiento, que haga tratamientos mixtos con psicoterapia y psicofarmacología, que realice intervenciones en crisis, que se relacione con servicios sociales-educacionales y agentes de autoridad de la comunidad, que elabore programas de prevención. Surge la duda de si el énfasis en la formación para estas labores de los "psiquiatras comunitarios" no supondrá un detrimento en la formación psiquiátrica general, al subrayar la importancia de las técnicas de intervención en crisis en detrimento de otros abordajes. Quizá deba la formación continuada posterior a la residencia ocuparse de esto. - Diversidad de ideologías en ocasiones enfrentadas, no integradas. Diversidad de lugares de atención (fragmentación del modelo comunitario). "Cambios" muy rápidos en los últimos años ("difícil acomodación"). Criterios economicistas también en salud mental. Carácter multi-transdisciplinario del ejercicio de la salud mental (equipo). El tipo de centro de trabajo en el que se desarrolla la labor profesional determina la información y el modelo teórico sustentado. Esto plantea los interrogantes de si debe la formación continuada ser diferencial según los profesionales y los centros de trabajo y si esta debe adaptarse a la demanda (tipo de problemática) que presentan los enfermos que acuden al médico general o al psiquiatra. La integración de los distintos saberes conecta con la coordinación intraequipo e interequipo, casi siempre difícil de realizar, por lo que nos encontramos con posturas enfrentadas que recaen muchas veces sobre el paciente y determinan en los profesionales crisis de identidad. Estas disociaciones se intensifican por la pluralidad de lugares de actuación, donde se establecen difíciles intercambios e interconexiones y donde es difícil no ser "localista". Por otra parte la dificultad de adecuar los encuadres teóricos a la asistencia pública donde la eficacia-rendimiento se mide en gran medida por el número de consultas o lista de espera, a falta de otros métodos en el control de calidad, promueve el reduccionismo biologicista y desmotiva a los profesionales en el mantenimiento de la calidad asistencial y formativa (síndrome del quemado). En esta cultura economicista, se están propiciando situaciones, donde el dar cuenta de una supuesta cobertura poblacional, supone cancelar los esquemas referenciales, los modelos de intervención más ambiciosos y reducir los objetivos de sus actividades, atentando contra la calidad de la atención y generando contradicciones y altos grados de sufrimiento-malestar.

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A estas dificultades se añaden las generadas por los cambios tan rápidos e importantes acaecidos en los últimos 15 ó 20 años de difícil acomodación tanto para los profesionales como para la población beneficiaria. Para entender las deficiencias de la formación postgraduada es preciso asumir este periodo de cambio y transición. Estos cambios se refieren a múltiples aspectos: a las orientaciones teóricas (tendencia actual a la remedicalización), a la función del psiquiatra (creciente burocratización), a las instituciones, a la asistencia (distintos modelos de atención, distintas intervenciones terapéuticas). Así mismo las ambiciones iniciales del trabajo comunitario se encuentran en crisis, estas exigían que las actividades psicoterapéuticas, hasta entonces exclusivas del psiquiatra, pasasen a ser tarea compartida por psicólogos, asistentes sociales, enfermeros psiquiátricos, terapeutas ocupacionales, cuyo papel resultaba favorecido en los CSM de la comunidad; esto supone la disposición del psiquiatra para compartir estas tareas, así como "espacios formativos" que permitan delimitar y coordinar las funciones psicoterapéuticas. De la organización de este trabajo en equipo, donde se comparten tareas, funciones, responsabilidades, así como de la competencia-motivación de sus miembros, va a depender la calidad asistencial. Los principales problemas del trabajo comunitario, han surgido precisamente por el inadecuado nivel de competencia del personal y por el ambiente de trabajo frecuentemente cargado de tensiones y hostilidades que socavaban la labor del equipo y la calidad de los servicios. Por otra parte la población no preparada para estos cambios, a menudo desconfiaba de los servicios provistos por el personal no médico, creándose un obstáculo en la relación terapéutica. Como consecuencia de estos conflictos hemos vivido la desmembración de los equipos, la falta de coordinación en los servicios, las complicaciones yatrogénicas. A esto hay que añadir las limitaciones cada vez más manifiestas de la desinstitucionalización así como la escasez de alternativas a la hospitalización psiquiátrica (Hospitales de Día, Centros de Rehabilitación...). El trabajo en equipo ha sido la consecuencia práctica de la especialización en diversos campos del saber y del quehacer humanos. La imposibilidad de dominar todos los campos de la ciencia y de la técnica por una sola persona conduce a la solicitud de consultas con diversos especialistas y cuando la organización lo permite (estructura, tamaño), a la elaboración de un equipo multidisciplinario que trabaja en la consecución de una tarea. Todas estas peculiaridades, a veces dificultades, pasan a ser "atendidas" por la formación continuada (deficiencias del sistema MIR, cambios en los últimos años, adquisición de la identidad profesional más allá de la residencia).

¿COMO ORGANIZAR LA FORMACION CONTINUADA? Debe organizarse desde la administración, pero también desde el lugar enque se sitúa la práctica asistencial, con visión intra e interinstitucional. El primer paso para esta organización requiere defender un control adecuado de la calidad de asistencia, que no esté basado en las listas de espera, siendo un objetivo de primer orden superar la deficiente información y evaluación de la calidad y efectos del propio sistema de salud sobre sus beneficiarios. Sin este requisito sólo se puede saber de forma indirecta y tardía algo sobre los resultados de la formación de los profesionales. ¿A quien compete? - Fundamental el apoyo desde la administración: la primera necesidad sería regular los servicios de formación dando prioridad a aquellos contenidos formativos especialmente necesarios en cada momento para el buen funcionamiento de la atención psiquiátrica en la red sanitaria. Centrándose en necesidades clínicas y grupos de profesionales específicos de forma que los efectos positivos sobre la actividad asistencial sean visibles. El apoyo desde la administración permitiría homogeneizar la formación, que ahora se hace de forma paralela y muy determinada por aspectos personales de disponibilidad y posibilidad. - A las asociaciones científicas - Al lugar donde uno trabaja, lo que supone evaluar las posibilidades y prácticas reales de cada centro y definir objetivos "específicos posibles" (contacto con la realidad especifica en relación con otros objetivos más generales), mantener la autocrítica continua por parte de los profesionales (disponibilidad para aceptar la supervisión por un profesional de mayor entrenamiento o grado de especialización) y creación de espacios formativos dentro del lugar de trabajo. - A la interrelación entre instituciones, con posibilidad de derivación de los profesionales del equipo a otras instituciones o centros donde existan programas cuya eficacia se ha probado, intercambios de experiencias, recepción de los médicos de atención primaria y la inclusión de estos en programas de actuación tutorizados desde el CSM. ¿A quien va dirigida?: al equipo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (21 of 25) [03/09/2002 12:10:12 a.m.]

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Esto supone otra fuente de dificultades, propias de la colaboración entre profesionales de distintos estamentos. La composición de los equipos profesionales de las instituciones psiquiátricas ha cambiado radicalmente. Hace una generación consistía principalmente en un pequeño grupo de médicos que administraban el trabajo de un grupo amplio de enfermeras. Recientemente, los enfermeros han tomado un papel más responsable en el trabajo y otras profesiones nuevas están representadas en el equipo, asistencia social, psicología clínica y terapia ocupacional. Esta forma de trabajo en equipo es el elemento diferenciador de la psiquiatría comunitaria. Tal tipo de trabajo presenta en la práctica numerosas dificultades técnicas, pero sobre todo interpersonales, que lo hacen difícil, aunque muy enriquecedor para quien lo práctica. La organización y características terapéuticas del equipo son diferentes en la psiquiatría hospitalaria respecto a la psiquiatría comunitaria. El funcionamiento del mismo no está exento de dificultades en ambos casos. La formación continuada debe considerar estos aspectos en las actividades formativas; la diferente dinámica de cada tipo de equipo incide en las prioridades de los contenidos teóricos y humanos que se han de trasmitir a sus miembros. En los centros en los que predomina el modelo médico (hospital), los equipos terapéuticos tienen una estructura más vertical. Lo deseado aquí es la perfecta coordinación de los miembros en el fomento de unas habilidades técnicas precisas que pueden desarrollarse, aunque las relaciones personales no sean buenas. En los centros en los que predomina un modelo psicológico-social (Hospital de Día, CSM, módulos psicosociales, comunidades terapéuticas), el equipo es de estructura más horizontal y los profesionales no médicos más numerosos y con un mayor papel en la toma de decisiones. En este caso el equipo terapéutico se convierte en "la alter familia" del paciente y es el principal agente del cambio terapéutico. El establecer servicios psiquiátricos comunitarios requiere modificar papeles y actitudes psiquiátricas tradicionales, encaminadas a mejorar las habilidades sociales de los pacientes y a aumentar su autonomía y capacidad de enfrentarse al estrés, lo que supone modificar también el rol que el paciente ha asumido durante años en base a aproximaciones terapéuticas más tradicionales. El equipo terapéutico debe permitir al paciente una "experiencia emocional correctiva"; sin embargo, dentro de él existen dificultades diversas, derivadas unas de la realidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales) y procedentes otras de identificaciones proyectivas que los pacientes han depositado en los terapeutas. El equipo puede llegar a sentirse disociado por estas proyecciones, surgiendo importantes tensiones y siendo difícil mantener el ideal igualitario. El equipo es "terapéuticamente amoroso", cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y evitar hacerles acarrear las dificultades propias del equipo, el equipo "suficientemente bueno" además marca la diferencia entre un montaje costoso de eficacia custodial y un medio terapéutico valioso. El cambio de la orientación tradicional a la orientación comunitaria del equipo requiere desrigidificar la noción del rol que tiene cada miembro del equipo, permitiendo unificar actitudes en la comprensión del enfermo y formar relaciones más significativas en el marco del tratamiento. Esta tarea encuentra resistencias sobre todo en los profesionales más entrenados que prefieren que su autoridad sea reconocida y alabada. Cuando el equipo trabaja en condiciones ideales aunque el psiquiatra es el responsable último del diagnóstico y de la prescripción terapéutica, las decisiones de tratamiento son discutidas, siendo la práctica psicoterápica la que suscita más problemas entre los miembros del equipo. Es frecuente la objeción de psicólogos y psiquiatras en contra de compartir funciones psicoterápicas con enfermeros-auxiliares, por considerarlos no preparados (deficiencia que debe cubrir la formación continuada). Otro problema surge por la resistencia a participar en programas teóricos o de supervisión de los miembros del equipo. Sin embargo la toma de decisiones en común facilita el compromiso de los trabajadores con su programa y fomenta la ilusión en actividades formativas y asistenciales del equipo. Sobre la base por lo menos de un modelo ético compartido y de una adecuada administración de las ansias de poder es posible desarrollar programas de actividades aún cuando los profesionales se adhieren a marcos conceptuales diferenciados, o pertenecen a estamentos diferentes. Los aspectos éticos a compartir para asegurar la calidad del equipo, incluyen el respeto recíproco de los distintos saberes, el reconocimiento de la actividad interdisciplinaria (alcances y limites de cada saber, necesidad de complementar los distintos saberes: interdisciplinariedad, interprofesionalidad) y la búsqueda en el campo de la investigación-acción de modelos de intervención clínica que puedan dar cuenta de un mayor índice de calidad. Qué contenidos? - Los determinados por el marco actual de la salud mental y la situación futura hacia la que tiende. Los programas docentes han de adaptarse a la realidad cambiante, deben ser la descripción de lo que verdaderamente hace un psiquiatra en su práctica clínica, para adecuar los contenidos del programa a la consecución de los objetivos inherentes a estas tareas. - Los obtenidos por encuestas que consideren la opinión de docentes y discentes, diagnóstico de las necesidades de formación continuada del personal como condición previa a la planificación, la formación puede convertirse así en un incentivo para reavivar el esfuerzo de los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (22 of 25) [03/09/2002 12:10:12 a.m.]

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profesionales que llegan a la psiquiatría vocacionalmente (la formación continuada como "salario social"). - Los determinados por deseos individuales (motivación). - Los derivados de las necesidades reales (demanda asistencial). ¿Qué formas? La condición previa es la evaluación de la rentabilidad de las actividades formativas actuales. Se hacen precisas encuestas que permitan establecer en lo experiencial el gradiente de aprovechamiento de estas actividades, así como el lugar y el tiempo de las mismas. Actualmente son más frecuentes las más clásicas y menos participativas: cursos, jornadas, sesiones clínicas, seminarios, revisiones bibliográficas. Son menos frecuentes las más participativas y cercanas a la propia experiencia: supervisiones grupales o individuales, experiencias de grupos verbales (intercambios). Esta situación contradice el valor prioritario de la experiencia clínica en nuestra profesión. Las supervisiones individuales o grupales, suponen espacios donde se puede reflexionar sobre el paciente, estudiar las posibilidades de tratamiento y analizar los fenómenos transferenciales puestos en juego en la relación. Esta actividad facilita un aprendizaje bidireccional, efectuándose un proyecto de transmisión entre maestro-discípulo, que deviene en un aumento del saber del demandante y aprovechamiento de la experiencia del demandado, éste a su vez puede reflexionar sobre sus limitaciones, profundizar en sus instrumentos terapéuticos y plantear las indicaciones terapéuticas más adecuadas, al mismo tiempo tiene que "cuestionarse" sobre su saber y sobre la transmisión del mismo. Además de la supervisión clínica esta actividad puede suponer una fuente de apoyo psicológico y emocional. Las experiencias de grupos verbales permiten explorar la dinámica de las relaciones interpersonales. Estas actividades posibilitan trabajar sobre las ansiedades del que se forma y ayudarle en el manejo del componente emocional en el aprendizaje de este oficio. Permiten también integrar aspectos teóricos y prácticos, elementos afectivos con los intelectuales, vivenciar la influencia de la dinámica grupal sobre el individuo y estudiar los diferentes roles dentro de los grupos. Esto facilita una mayor comprensión del proceso intrapsíquico, de enfermar en general.

CUALIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS La formación y cualificación de los profesionales adquiere un carácter prioritario para aumentar la calidad y adecuación de los recursos humanos, como la forma ideal de mejorar la atención sanitaria. El buen cumplimiento de las tareas (buena práctica y teoría) requiere invertir en formación; la calidad del equipo asistencial, no directamente ligada al numero de profesionales, sino al nivel de cualificación, motivación y dedicación de sus miembros, junto con la organización intra e inter equipo es también condición necesaria en la "producción de salud". Previa y simultáneamente a esta cualificación se hace necesario evaluar los efectos del sistema de salud sobre sus beneficiarios; si no tenemos información sobre los "resultados" de la asistencia difícilmente podemos asegurar estar formando buenos profesionales. Otras necesidades de evaluación incluyen la supervisión de los equipos en la institución, así como de la organización de los servicios de salud mental. Esta supervisión es preciso entenderla en el sentido de que un profesional demanda de otro de mayor entrenamiento o grado de especialización la cooperación o ayuda necesaria para mejorar la efectividad de una tarea. Alude a situaciones bipersonales o grupales, y supone experiencias compartidas. El entender las necesidades de supervisión y autocrítica, requiere el reconocimiento de la existencia de la crisis de los equipos, poniendo de manifiesto que la formación-cualificación es un fenómeno "humano, vivencial interno". La crisis, si bien marca un estado de sufrimiento, de inhibición, de desorganización, al mismo tiempo puede significar una fuente de enriquecimiento; el afrontar periódicamente situaciones de crisis, cuando éstas son bien instrumentadas y aprovechadas suponen un tránsito hacia la maduración y el crecimiento (como ocurre en el ser humano). Es en estas situaciones de crisis cuando la supervisión adquiere mayor sentido. Los dispositivos humanos que entran en crisis se desorganizan y se alteran en su estructura, disminuyendo la eficacia de las actividades que realizan. La supervisión debe valorar la intensidad de la crisis, la calidad y el contexto en que se produce, como instrumentos para canalizar el deseo de resolución de la misma. El malestar del equipo se articula sobre cuatro ejes: problemas del grupo consigo mismo, problemas del grupo con la institución, problemas del grupo con su objeto y problemas del grupo con sus recursos, incluyendo el saber (el conocimiento de los miembros del equipo o del equipo como "recurso instrumental") y el espacio físico necesario para desarrollar cualquier actividad con eficacia. Las crisis son en buena medida el producto del desajuste de los equipos de salud mental con el encargo recibido por la institución y con los recursos que tienen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n2.htm (23 of 25) [03/09/2002 12:10:12 a.m.]

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para cumplirlo. La diferenciación entre supervisión clínica y supervisión institucional se debe a los distintos objetos de evaluación, en la primera hay que privilegiar el análisis, la investigación del campo relacional y transferencial y la articulación de la historia del paciente en el proyecto de atención clínica; dicha supervisión por supuesto ha de tener en cuenta el marco en el que la intervención se realiza (población, recursos, marco referencial de las teorías con que el equipo se aproxima al enfermo); en la supervisión institucional el objeto de evaluación serían la dinámica institucional y los aspectos inherentes al malestar del equipo, como práctica encaminada a evaluar las áreas de conflicto de los recursos humanos de la institución y su influencia en la eficacia de las tareas desarrolladas, comunidad beneficiaria y propio grupo. El supervisor pondrá en evidencia la disfunción, pero el equipo tiene la responsabilidad de la toma de decisiones y de las acciones. En el origen de esta crisis a veces encontramos también la insatisfacción profesional y la desmotivación, llegando algunos profesionales a replegarse hacia la práctica privada como el ideal de trabajo confortable, donde se puede "atender", no sólo "asistir". Así estos profesionales que ya habían conseguido un adiestramiento y que podían enriquecer el trabajo en lo público experimentan más o menos la sintomatología del "síndrome del quemado"; sus manifestaciones oscilan entre la descompensación clínica y el abandono de la profesión, pasando por la apatía, resistencia pasivo agresiva hasta el activismo político, o la hiperidentificación con alguna de las técnicas, modelos o teorías. Al abandonan el espíritu crítico del científico y refugiarse en la adopción de determinadas creencias, el profesional se desmotiva para realizar actividades formativas, toma excesiva distancia del enfermo, éste adquiere un interés "investigador", las teorías se convierten en el objeto de la actividad y fuente de satisfacciones, queda imposibilitada la autocrítica y la calidad de la atención empeora. La insatisfacción laboral tiene orígenes diversos: mala estructura sanitaria, inestabilidad laboral, baja retribución frente a la cualificación requerida, diversidad de estamentos y situaciones con los que ha de manejarse, pobre oferta formativa... En estas circunstancias se señala la necesidad por parte de la administración pública de cuidar a los profesionales desde la gestión y planificación (necesidad de satisfacción en la población atendida, pero también de los miembros del equipo). Todo espacio y esfuerzo de los recursos destinados al mantenimiento de la docencia, investigación y formación continuada es una inversión sumamente rentable porque se cuida la satisfacción narcisística o de mejora profesional de los miembros repercutiendo en la calidad de atención y consecución de los objetivos establecidos por el equipo. (Gráfico 1).

BIBLIOGRAFIA 1.- Giner Ubago J, López-Ibor JJ. La especialización en psiquiatría. Anales de psiquiatría. Vol. II, n.º 2 pp. 40-43. 1995. 2.- Poster y Quetel. El oficio de psiquiatra y la enseñanza de la psiquiatría. Historia de la psiquiatría. Fondo de Cultura Económica. 3.- Espino Granado JA. La formación psiquiátrica. Revista AEN, año XIII, suplemento II pp 1-2. 4.- Espino Granado JA. La formación del psiquiatra en España. Editado por SANED (Sanidad y Ediciones, S.A.). Madrid 1992 pp 180-210. 5.- Sanjuan Arias J. Sobre las psiquiatrías y los psiquiatras. Revista AEN, octubre 1993. Año XIII, suplemento II pp 3-6. 6.- Gómez Esteban R. Acerca de la formación de los residentes en psiquiatría y de su proceso de aprendizaje. Revista AEN, octubre 1993. Año XIII, suplemento II pp 7-12. 7.- Guimón J. Psiquiatras: de brujos a burócratas. Editado por SALVAT, Barcelona 1990. pp 3-9, 21-47, 55-61, 75-101, 139-203. 8.- Leal Rubio J. Diálogo con Valentín Barenblit. Acerca de la supervisión institucional en los equipos de salud mental. Revista ALN, octubre 1993, año XIII, Suplemento II pp 41-55.

LOS COSTES EN LOS SERVICIOS DE SALUD Autores: M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinador: A. Latorre, Madrid

Un servicio de salud es un proceso de producción donde a partir de bienes iniciales (víveres, material sanitario, medicamentos, atención médica, empleo de medios técnicos, desgastes de equipos, etc.). se obtiene como resultado un producto que es la mejora en la salud. El

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valor económico de cada uno de los bienes que intervienen en la producción de este resultado es el COSTE del producto (1). Si el consumo de bienes o servicios no es necesario, no se trata de coste, sino de pérdidas. La clasificación más usual de los costes se basa en el modo en que se imputan. Costes directos Salarios del personal especializado, salarios del personal de servicios, suministros de material y amortización de equipos técnicos, utilizados en la elaboración de un producto concreto. Costes indirectos Son aquellos que intervienen en la producción pero no son específicos de este producto, (amortización de edificios, administración, mantenimiento, limpieza, lavandería, electricidad, calefacción, etc...). Se han diseñado sistemas para el control de costes, especialmente en la experiencia norteamericana, donde se pasa de calcularlos desde un sistema retrospectivo a calcular de antemano cuanto va a costar. El más extendido es el de GRD (grupo Relacionado con el Diagnóstico) (1), que intenta definir el coste estándar de la atención a un proceso concreto de enfermedad. Este sistemas no sólo tienen la ventaja de la planificación presupuestaria, sino que también detectan las desviaciones de la media, que son ocasionadas por la gestión o bien por la heterogeneidad clínica; y también permiten hacer un perfil de la tipología de los pacientes que usa un servicio, para hacer una correcta distribución de recursos. Además de cooperar en las tareas de gestión y planificación (2), es importante que el profesional sanitario desarrolle una conciencia económica, en el sentido de no ignorar su responsabilidad en la prescripción de un tratamiento en relación con esta dimensión que nos ocupa. BIBLIOGRAFIA 1.- Guadalajara N. Costes: definición y clasificación de costes. Guadalajara N. Análisis de costes en los hospitales. Ed. M/C/Q. Barcelona, 1994: 1-32. 2.- Elola. Análisis del Sistema Nacional de Salud y modalidades de financiación de los Centros de Salud. Ed. S.G. Editores, 1993.

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13 3. ORDENACION Y DESARROLLO PRACTICO DE LOS SERVICIOS PSIQUIATRICOS Y DE SALUD MENTAL

LA DEMANDA DE ATENCION PSIQUIATRICA Autores: M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinador: A. Latorre, Madrid

De la evaluación de todos los casos que han tenido alguna relación con los Centros de Salud Mental, se puede deducir cuales fueron sus características reales, y con qué tipo de peticiones y necesidades se encontró un equipo determinado de atención psiquiátrica. Estudiar estos datos es analizar la demanda. Antes de comenzar con el análisis de la demanda en psiquiatría, es conveniente hacer mención, de forma breve, a algunos conceptos que surgen con la Ley General de Sanidad en relación con la red asistencial que describe. Propone la integración de las actuaciones psiquiátricas y de salud mental en el sistema sanitario general, y una cobertura universal y territorializada en los distritos y áreas de cada región. La ley establece las Areas de Salud como piezas básicas de los servicios de salud en cada Comunidad Autónoma; estas áreas se distribuyen teniendo en cuenta la proximidad de los servicios a los usuarios y la gestión descentralizada y participativa. Los servicios de salud mental se ubican en los distritos sanitarios, en un segundo nivel, especializado, dando apoyo a la atención primaria, servicios sociales y otras instituciones públicas (1). La integración de todos los recursos públicos de salud mental y la atención territorializada, facilita el conocimiento de las necesidades, de la demanda y de los grupos de riesgo, fundamentales a la hora de la jerarquización de las acciones y las actuaciones de los equipos (2). Al abordar la demanda no se puede obviar la epidemiología, ya que no sólo proporciona a la psiquiatría soporte básico al cuerpo de conocimientos teóricos en relación con la etiología, evolución y pronóstico de la enfermedad mental, sino también sirve de fundamento para la prevención y la programación de los recursos asistenciales. La epidemiología es necesaria en psiquiatría, ya que aporta el conocimiento cuantitativo y cualitativo de las necesidades asistenciales de una población determinada, su evolución en el tiempo y la eficacia de los recursos sanitarios puestos en marcha (2, 3). Desde el punto de vista de la planificación de servicios, tiene un interés especial el estudio de la demanda de cuidados psiquiátricos y de los factores que sobre ella influyen, debido a la complejidad de factores psicológicos, sociales y culturales que actúan sobre ella; por ejemplo, está demostrado cómo la actitud ante la enfermedad mental de la población influye en la orientación de la demanda al médico general o al psiquiatra (4). Numerosos estudios realizados, señalan una correlación entre indicadores sociales y variaciones en la morbilidad psiquiátrica que apuntan la posibilidad de identificar factores sociales relacionados con el aumento de prevalencia de enfermedad psiquiátrica, sugiriendo una fuerte asociación entre ésta y una variedad de factores sociodemográficos, entre los que destacan (2-5). - Densidad y distribución de la población. - Fecundidad y natalidad. - Ritmo de crecimiento y de envejecimiento.

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- Movimientos migratorios-redistribución de la población. - Clase social baja. - Residencia en ciudades. - Aislamiento social. - Hacinamiento, viviendas deficientes. - Escasos ingresos económicos. - Ocupación. Los trastornos psiquiátricos se dan con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, dato que puede obtenerse de los estudios basados en muestras aleatorias y en morbilidad tratada. Dado que las mujeres consultan más a los médicos de atención primaria, hay una mayor probabilidad de que los médicos detecten enfermedades mentales en las mujeres y cabría esperar una preponderancia femenina entre los casos tratados por los psiquiatras. Las tasas son más altas en personas separadas y divorciadas, en personas desempleadas y en individuos de raza negra. No en todas las poblaciones se da necesariamente el caso de que un alto nivel de privaciones sociales, incluso asociadas con una mayor prevalencia de enfermedades mentales, conlleve una mayor demanda de servicios. Esto se debe a que tiene que ver con comunidades que proporcionan un entorno más estable para los individuos, bien porque son preseleccionados en cuanto a menor riesgo cuando emigran, porque sus valores culturales desaconsejan la utilización de servicios psiquiátricos, o por un combinación de todos estos factores (5). Otros factores como la proximidad o la accesibilidad de los servicios asistenciales, puede influir en la cantidad y calidad de la demanda, y ocasionalmente, jugar un papel tan importante como los factores sociodemográficos enumerados. En este sentido habrá que estudiar las características geográficas de la zona, incluyendo orografía y comunicaciones plasmando estos datos en mapas de isocronas entre los distintos puntos del área, tomando como eje el Centro de Salud Mental correspondiente. Para conocer la demanda es fundamental un registro de casos, definiéndolo como un modelo de sistema de información, formado por una base de datos de personas residentes en un área geográfica delimitada, que ha tenido contacto con algún servicio de salud mental (6). El registro de casos permite, además de conocer la demanda, conocer las características de la población que realiza esa demanda, movimiento asistencial, la actividad en los distintos programas (infanto-juvenil, psicogeriatría, alcoholismo...), realizar trabajos de investigación y evaluar los servicios y modelos de atención. Desde un punto de vista teórico, la demanda puede responder a ( 7): - Una consulta realizada por el propio usuario o paciente, una vez derivado al Centro de Salud Mental. - Una consulta realizada por un consultante, que pide asesoramiento sobre el paciente; el consultante puede ser otro profesional médico, los servicios sociales, la familia e instituciones públicas. ± Una consulta sobre labores de gestión o administrativas. Desde un punto de vista más práctico, Goldberg y Huxley en 1980 (8) propusieron un modelo de morbilidad y demanda psiquiátrica, tanto a nivel de atención primaria como de atención especializada, dividiendo los trastornos psiquiátricos en una pirámide con cinco niveles de atención, separados por cuatro filtros. El nivel 1 representa la comunidad; el nivel 2 lo forman los pacientes que acuden al médico de atención primaria, independientemente de si éste detecta enfermedad psiquiátrica o no; el nivel 3 lo forman los pacientes que acuden al médico de atención primaria y son identificados como enfermos; el nivel 4 lo constituyen los pacientes que son derivados a la consulta ambulatoria de los centros de salud mental, por los médicos de familia; en el nivel 5 están los pacientes que han requerido internamiento psiquiátrico. Los cuatro filtros que separan estos niveles, tienen que ver con la conducta de enfermedad en el caso de pasar el primer filtro, con la detección del trastorno por el médico de atención primaria en el segundo filtro, con la derivación al psiquiatra desde atención primaria en el tercer filtro, y con la admisión en camas psiquiátricas en el cuarto filtro. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n3.htm (2 of 13) [03/09/2002 12:11:41 a.m.]

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La mayor parte de los problemas psiquiátricos detectados, no son tratados por el psiquiatra; suelen ser abordados de una u otra forma por el médico de familia, siendo derivados a la atención especializada una mínima parte de los pacientes, figurando el médico de atención primaria como principal filtro y canal derivador a los servicios especializados. En general, los pacientes que no son derivados presentan trastornos del humor leves, siendo lo más típico una combinación de depresión y ansiedad. Los pacientes derivados tienden a presentar patologías más graves y establecidas en el tiempo, con un alto porcentaje de patología psicótica. En Europa el tercer filtro, es decir, ser derivado al psiquiatra, es más permeable para los hombres que para las mujeres, a pesar de que éstas acuden más al médico y tienen más probabilidades de ser identificadas como enfermas psiquiátricas. Posiblemente esto se deba a que una enfermedad psicológica en el principal responsable de los ingresos de la familia, supone un riesgo económico que puede justificar la derivación más rápida al especialista (esto no se observa en EE.UU). En cuanto a la edad, todos los estudios apuntan a que se deriva con mayor facilidad a los pacientes jóvenes, tendencia que está de acuerdo con los principios de prevención secundaria. En lo que se refiere a la interacción entre el sexo y el estado civil, los varones solteros tienden a ser más derivados que los viudos y separados; en las mujeres todos los grupos son derivados por igual, no encontrándose diferencias significativas. Los individuos con un nivel educacional más alto tienden a ser derivados, posiblemente porque manifiestan una mayor tendencia a solicitar atención psiquiátrica por iniciativa propia. Otro nivel de estudio de la demanda psiquiátrica, tendría que ver con el acto terapéutico; sería un nivel más subjetivo indagando no sólo lo que explícitamente solicita el paciente, sino también lo que espera realmente de esa consulta, es decir las expectativas que el usuario tiene previamente (9). Es muy importante para el conocimiento de los puntos de vista del usuario, favoreciendo el proceso de negociación y una mayor adecuación de la respuesta a la demanda, evitando temores infundados, abandonos y mala adhesión al tratamiento, circunstancias, todas ellas, que influyen en la calidad de la relación terapéutica (médico-paciente). Este punto de vista de la demanda, está menos estudiado, aunque algunos autores ya lo introducen como un aspecto fundamental a tener en cuenta en el análisis de la misma. BIBLIOGRAFIA 1.- Ley General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría general técnica. 1986; 11-103. 2.- Muñoz PE. Psiquiatría Social. Rivera JLG, Vela A, Arana A. Manual de Psiquiatría. Madrid 1979; 1166-1169. 3.- Rico L, Mora B. Morbilidad psiquiátrica en un Centro de Atención Primaria. Detección y derivación por el médico de familia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1994; 49: 217-234. 4.- Evaluación en Salud Mental. Federación Internacional de Epidemiología Psiquiátrica. Resúmenes IV Congreso Internacional. 5.- Hirsch S, Brooks P. Análisis de la literatura sobre indicadores sociales de morbilidad psiquiátrica y demanda de los servicios psiquiátricos. Ozámiz JA. Psicopatología de la Salud Mental. Tartalo. 177-191. 6.- Utilización de registros y censos de investigación. Boletín de la Unidad de Investigación. C.A.M. 1993; 4: 4. 7.- Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva. Tipos de consulta sobre salud mental. Paidos, Buenos Aires. 1966: 228-243. 8.- Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathwway to psychiatric care. London. Tavistock 1980. 9.- Martínez O. y col. Expectativas de la demanda sobre un Centro de Salud Mental comunitario: evaluación de un nuevo cuestionario. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1995; 52: 25-43.

LA ORGANIZACION TERRITORIAL DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES Autor: A. Reneses Sacristán Coordinador: A.I. Romero, Madrid

EL MARCO TERRITORIAL file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n3.htm (3 of 13) [03/09/2002 12:11:41 a.m.]

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A través de la historia de la psiquiatría, los sistemas de organización psiquiátrica han ido evolucionando con arreglo a la orientación tanto cultural como política de cada época. A modo introductorio con el motivo de realizar un buen encuadre histórico de la sectorización, deberemos pasar rápidamente por las etapas más influyentes de la organización psiquiátrica a través de los tiempos; no sólo abordando nuestro país sino tomando como referencia los paises más evolucionados en este tema. Es durante la II Guerra Mundial cuando se empieza a tomar conciencia de la importancia de la psiquiatría y su organización asistencial. Posteriormente a esta década, los investigadores en ciencias sociales (Maxwell Jones, Caplan) se cuestionan la posibilidad de dar un cambio a la organización psiquiátrica basada en los grandes hospitales o instituciones (1). No es hasta la década de los años 60 en USA, en 1963 con el Acta Kennedy o Acta de los Centros de Salud Mental Comunitarios cuando se puede afirmar la implantación de la asistencia psiquiátrica comunitaria y la definición de dichas entidades cuya función sería ofrecer múltiples servicios para obtener una atención psiquiátrica continuada dentro de una comunidad geográficamente delimitada y bien definida. Cada centro de salud mental debe poseer programas bien definidos y deben ser capaces de ofrecer asistencia a nivel preventivo, terapéutico y rehabilitador a una población comprendida entre 75.000-200.000 habitantes (2). De igual forma aparece en Gran Bretaña en el Servicio Nacional de Salud y en Francia con la política de sector, que como su nombre indica dan primacía sobre la zonificación sociodemográfica de la asistencia (3). La aparición y consolidación de esta nueva "revolución psiquiátrica" en España es más tardía. En nuestro país también se partía de las grandes instituciones como las entidades responsabilizadas en atender a la población con enfermedades mentales. La situación organizativa a finales de los años 70 consistía en estos grandes hospitales que casi siempre pertenecían a las diputaciones, consultas de neuropsiquiatría (INSALUD), determinadas camas hospitalarias en hospitales generales universitarios y centros de salud ambulatorios sin demarcación geográfica planificada. Para el desarrollo de la consolidación de este tipo asistencial fue decisivo la democracia, la nueva organización del territorio español, la Ley General de Sanidad y el Informe de la Comisisión Ministerial para la reforma psiquiátrica. Objetivos de la sectorización de la asistencia psiquiátrica - Cobertura universal para la población asignada. - Unificación de los recursos de salud mental evitando duplicaciones. - Mayor acercamiento a la población residente en cada demarcación territorial. - Mayor conocimiento de las necesidades de cada grupo poblacional. - Mejor distribución de los recursos económicos. - Coordinación con los equipos de asistencia primaria. - Mejor adecuación de los programas asistenciales de Salud Mental. Areas de Salud Mental Cada comunidad autónoma debe delimitar en su territorio áreas geográficas que cumplan los requisitos expuestos en la Ley General de Sanidad de 1986. Dichas demarcaciones son las AREAS DE SALUD. Vienen definidas como "estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos". (Art. 56.2 de la L.G.S.) (4). Cada área de salud deberá desarrollar actividades en dos ámbitos bien definidos: (Art. 56.2 de la L.G.S.) (4). - Atención primaria de Salud, desde donde se atenderá al individuo y a la familia a nivel básico siendo la estructura responsabilizada en atender la prevención, promoción de salud y rehabilitación. Desde este ámbito se articulará el paso al siguiente nivel. - Atención especializada, se realizará en hospitales y centros de especialidades.

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Con carácter orientativo cada área de salud como principio básico de delimitación deberá atender a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000; exceptuando las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrán realizar su demarcación territorial de forma más libre con el fin de adaptarse a sus peculiaridades geográficas y sociodemográficas (Art. 56.3 de la L.G.S.) (4). Una vez expuesto las características específicas de las áreas de salud en la sanidad general, es más fácil comprender el concepto de AREA DE SALUD MENTAL. Es en el marco de la asistencia especializada donde debe delimitarse la asistencia psiquiátrica, siempre teniendo en cuenta la plena integración de la salud mental en el sistema sanitario general ya que se debe equiparar el enfermo mental al resto de los ciudadanos (Art. 20 de la L.G.S.) (4). Para el desarrollo de la sectorización, hay que realizar estudios minuciosos de las características sociodemográficas de la población y su distribución en el territorio. La falta de homogeneidad en la estructura de la población repercute directamente en la planificación de los servicios, ya que las necesidades en Salud Mental tampoco serán homogéneas ni cuantitativa ni cualitativamente. Como primer paso debe conocerse la población total, su distribución (población rural y urbana) y las características geográficas de la Comunidad Autónoma (vías de acceso). Una vez realizados dichos estudios, se deben realizar distribuciones con arreglo a las características sociodemográficas primordiales: sexo, edad, nivel socioeconómico, nivel cultural, situación laboral... Por supuesto no todas ellas influyen de igual forma a la hora de asignar los recursos económicos y el desarrollo de distintos programas de actuación. - El progresivo aumento de la población mayor de 65 años que se viene observando en distintas áreas sanitarias y en la población española general, es uno de los factores a tener muy en cuenta para planificar las necesidades específicas en Salud Mental (programas de psicogeriatría, atención domiciliaria...). - La alta tasa de desempleo especialmente entre poblaciones urbanas y sujetos jóvenes es otro factor de riesgo para la morbilidad psiquiátrica. - En las áreas cuya población tengan un nivel socioeconómico medio-alto serán menos utilizados los recursos sanitarios públicos, ya que dicho población suele tender hacia la asistencia sanitaria privada. Basándonos en ello, no sólo se debe conocer la población total del territorio, sino también prever la población que va a hacer uso de los dispositivos sanitarios comunitarios. - El nivel de apoyo socio-familiar de los individuos influirá directamente sobre las fórmulas asistenciales a ser utilizadas. - Otro factor cada vez más llamativo en nuestro país, es la alta tasa de inmigrantes. Dicha población presenta como características más definidas poseer bajo nivel socio-conómico, escaso apoyo socio-familiar, malas condiciones de vida y alta tasa de desempleo. - Las condiciones geográficas y vías de acceso son especialmente importantes en las poblaciones rurales. Cada área de salud estará vinculada a un hospital general y se deben establecer medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los distintos niveles asistenciales (Art. 65 de la L.G.S.) (4).

ZONAS BASICAS DE SALUD Y DISTRITOS SANITARIOS Para conseguir un mayor acercamiento y proyección a la población, cada área sanitaria se subdivide en ZONAS BASICAS; un número determinado de las mismas constituye el DISTRITO sanitario, terriorio, eje en la asistencia psiquiátrica. Así tenemos que una área sanitaria puede tener dos o más distritos que se delimitarán teniendo en cuenta los siguientes factores: (Art. 62 de la L.G.S.) (4). - Las distancias máximas de las zonas de población más alejadas y el tiempo a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. - Grado de concentración o de dispersión de la población. - Características epidemiológicas de la zona.

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- Instalaciones y recursos sanitarios del territorio. Es en el ámbito de estos distritos donde se articulan los CENTROS DE SALUD MENTAL, dispositivos encargados de integrar las actividades encaminadas a desarrollar la asistencia psiquiátrica. En dichos centros hay un equipo de profesionales encargado de poner en práctica los fines de la asistencia psiquiátrica comunitaria. BIBLIOGRAFIA 1.- Shore JH. Community Psychiatry. BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Editado por Kaplan HI y Sadock BJ. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp 2063-2066. 2.- Katz SE. Hospitalization and the Mental Health Services System. Editado por Williams & Wilkins. Kaplan HI y Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5ª Edición, vol 2. Baltimore, 1989, pp 2083-2098. 3.- Cabrero LJ. Prevención y asistencia psiquiátrica. Ediciones científicas y Técnicas S.A. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 3ª Edición. Barcelona, 1991, pp 725-734. 4.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de Abril). Editado por Publicaciones, Documentación y Biblioteca Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1986. 5.- Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica (Abril, 1985). Editado por Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1985.

ORDENACION FUNCIONAL DE LA ATENCION PSIQUIATRICA Autores: A. Reneses Sacristán, M.I. de la Hera, M.L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinadores: A.I. Romero y A. Latorre, Madrid Ordenación funcional de la atención psiquiátrica Autores: A. Reneses Sacristán, M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinadores: A. I. Romero y A. Latorre, Madrid

ATENCION PRIMARIA DE SALUD Importancia del equipo básico de salud en la atención psiquiátrica En la atención primaria se atiende un porcentaje mayor de problemas mentales que en la atención especializada. La prevalencia de trastornos mentales en un momento dado según algunos estudios es del 9-20% (1). Por trastornos, la depresión es el más frecuente tanto en población general, como en la consulta del médico de cabecera. La sintomatología ansiosa aparece en segundo lugar; si este trastorno permanece sin ser tratado, se suman síntomas depresivos. Por detrás se sitúan el alcoholismo, toxicomanías, trastornos de personalidad y síndromes orgánicos cerebrales. Las psicosis, que conforman una parte importante del trabajo del psiquiatra, se diagnostican en un porcentaje bajo en población general (2). La detección del trastorno mental por parte del equipo de atención primaria, según estos datos, se convierte en fundamental, no sólo porque son los médicos de cabecera los primeros en entrar en contacto con la problemática psíquica del paciente (y, por tanto, los que deciden derivar o no al paciente al especialista) sino porque muchos, si no la mayoría de ellos acuden con quejas somáticas más o menos importantes. Esto obliga a que los médicos de atención primaria sean capaces de discriminar y detectar el trastorno psíquico. El equipo básico de salud, por otro lado, se encuentra con dos dificultades a la hora de diagnosticar y tratar un trastorno mental (2). La primera consiste en que muchas veces la sintomatología psiquiátrica que presenta el enfermo no cumple los criterios estipulados en intensidad o duración requeridos para un diagnóstico clínico concreto, pero el paciente demanda del médico una solución a su malestar. En la práctica, muchos médicos de atención primaria ignoran los criterios diagnósticos y aplican el sentido común más práctico. Un segundo problema al que se enfrentan estos médicos es que, una vez el paciente ha sido diagnosticado y se ha decidido su derivación a los servicios de salud mental, aquél se muestra reticente a acudir y acaba forzando al médico de atención primaria a tomar sobre sí el tratamiento del trastorno que presente.

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Objetivos de los equipos básicos de salud De todo lo anteriormente expuesto se deduce que no podemos ignorar la importancia de la atención primaria en la detección y tratamiento de trastornos psiquiátricos. Por ello es necesario recoger y estructurar unos objetivos que delimiten las funciones (respecto de la atención de trastornos mentales) de los equipos básicos de salud (3). Estos objetivos serían los siguientes: - Identificación de: · Trastornos psíquicos, más o menos definidos. · Componentes psíquicos y afectivos de las enfermedades somáticas. - Discriminar: · Trastornos que son subsidiarios de seguimiento por parte del médico de cabecera ( seguimiento propio). · Trastornos que requieren asesoramiento por parte del equipo de especialistas sin necesidad de ser derivados. · Pacientes que deben ser derivados a la atención especializada. - Colaborar con los equipos de salud mental en el diagnóstico, tratamiento yseguimiento de los pacientes. - Realizar programas de prevención del trastorno mental.

ATENCION PSIQUIATRICA ESPECIALIZADA Importancia de la integración de la Psiquiatría en Atención Primaria En los últimos años se han llevado a cabo reformas psiquiátricas en España (4). Consecuencia de esta reforma ha sido la reducción de población de pacientes ingresados y, consecuentemente, un incremento en la presión asistencial a nivel ambulatorio. Esto ha hecho que el principal punto de contacto con la salud mental para la mayoría de los pacientes siga siendo el médico de atención primaria. Si analizamos lo que pasa en otros países veremos que en Gran Bretaña, que lleva más de 20 años con este modelo, el mayor porcentaje de atención psiquiátrica lo desarrolla el equipo de atención primaria, como era previsible si tenemos en cuenta lo explicado anteriormente (2). El sistema de salud en EE.UU. es radicalmente diferente. La financiación es a través de seguros privados en el 90% de los casos; esto hace que la proporción de especialistas en relación a médicos de cabecera sea mucho mayor, lo cual se aplica a los equipos de salud mental (incluyendo psicólogos y psiquiatras). Pues bien, a pesar de esta situación, y aunque el número total de pacientes derivados al psiquiatra por el médico de atención primaria es mayor, siguen siendo una minoría del total de personas con trastornos psiquiátricos. Vemos así que la mayor disponibilidad de atención especializada no produce una situación muy diferente de la de España o Gran Bretaña. La razón aducida por los médicos de cabecera para explicar el bajo porcentaje de derivaciones fue la reticencia del paciente a ser visto por un psiquiatra/psicólogo (5). Entre nosotros, se han ido abriendo Unidades de Salud Mental, ubicadas en los Centros de Salud donde están lss demás especialidades y la atención primaria. Esto intenta solventar la problemática que se plantea al separar la atención psiquiátrica especializada de la atención primaria, a saber: - Oposición del paciente a acudir a un Centro destinado exclusivamente a tratar trastornos psiquiátricos, con lo que de supuesta estigmatización tendría en determinados niveles socio-culturales. - Pérdida de la visión integral del enfermo, al considerar sólo el trastorno mental y dar por resuelto cualquier otra enfermedad que pudiera tener o, incluso, su problemática social (que pudiera haber quedado en manos de la asistencia social del equipo de atención primaria). - Desconexión del equipo de atención primaria, que sería causa de lo descrito en el punto 2.º) y además supondría una falta de cooperación con dicho equipo a la hora de apoyar la asistencia psiquiátrica a ese nivel.

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A la vista de todo esto queda claro que la integración de la asistencia psiquiátrica en atención primaria es una necesidad. Sin embargo, esto no significa que el psiquiatra o el psicólogo deba eludir o no tener claras sus funciones; no debemos olvidar que el médico de cabecera no es en ningún caso un especialista en psiquiatría. Funciones de la atención psiquiátrica especializada El desarrollo de la atención psiquiátrica especializada tiene lugar tanto en los servicios hospitalarios, como comunitarios. Dadas las características de la especialidad, es fundamental asegurar al paciente la continuidad de cuidados. Para ello es importante que los recursos sanitarios del área de salud correspondiente estén integrados (4); así evitaremos soluciones de continuidad en la atención al paciente psiquiátrico y la duplicación innecesaria de servicios. Las actuaciones de la atención psiquiátrica especializada quedan concretadas en las siguientes (3): - Asistencia de los pacientes derivados a los servicios de salud mental por los equipos de atención primaria. - Asistencia y seguimiento de los pacientes dados de alta de la unidad hospitalaria correspondiente. - Apoyo, coordinación y supervisión de los equipos de atención primaria. - Atención del paciente en régimen de hospitalización. - Realizar las funciones de psiquiatría de enlace e interconsulta en el hospital general. - Atención y apoyo de la urgencia, tanto en el medio hospitalario como en el ambulatorio. - Desarrollar labores de formación tanto en los equipos básicos de salud, como en la atención especializada. - Llevar a cabo tareas de investigación, tanto en el campo de la investigación básica y clínica, como preventiva y epidemiológica. Como ya hemos explicado, el correcto desarrollo de todas estas funciones requiere una cooperación e integración de todos los recursos de la misma zona territorial y funcional de salud.

SERVICIOS HOSPITALARIOS Y SERVICIOS EN LA COMUNIDAD Servicios hospitalarios Hospital General A partir de la 2.ª Guerra Mundial han ido cobrando importancia las unidades de hospitalización psiquiátrica ubicadas en los hospitales generales frente a la institucionalización asilar. El primer antecedente, a nivel mundial, se sitúa en el Hospital Henry Ford de Detroit (1924), aunque ya en 1904 se admitieron algunos enfermos mentales en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona (6). Este traslado progresivo del enfermo desde los manicomios hacia el hospital general es fundamental para intentar erradicar lo que de estigma social ha tenido la enfermedad mental a lo largo de la historia y limpiar de connotaciones "mágicas" la labor del psiquiatra. Además, permite un estudio integral del paciente al valorar en el mismo plano las enfermedades orgánicas y los trastornos psíquicos, y tanto la familia como el paciente suelen aceptar mejor el ingreso. La hospitalización del enfermo psiquiátrico debería estar regida por los siguientes principios: - La estancia del paciente debe ser lo más breve posible. - Los ingresos deberán hacerse, siempre que sea posible, en un hospital general. Esta es la tendencia actual, pero no todas las áreas disponen de este tipo de unidades y alguna vez el ingreso se realiza en hospitales psiquiátricos; en estos casos, deberá ser siempre en unidades habilitadas para el tratamiento de enfermos agudos.

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- Los criterios que indiquen el ingreso deberán ser siempre de carácter terapéutico. - La atención psiquiátrica del paciente deberá estar totalmente integrada en el resto de servicios y prestaciones del hospital. - El desarrollo de dicha atención psiquiátrica en el hospital deberá estar coordinada con el resto de recursos del área de salud. - Nunca hay que olvidar que la mayor parte de la atención psiquiátrica que va a recibir el paciente será a nivel ambulatorio. El ingreso hospitalario es un recurso terapéutico provisional. Hospitales Psiquiátricos El hospital psiquiátrico no tiene razón de ser hoy día si funcionan adecuadamente los demás niveles de asistencia (unidad de hospitalización breve, servicios en la comunidad). Sin embargo, existe y en algunas áreas es la fuente principal de asistencia psiquiátrica. Las funciones que el hospital psiquiátrico ha venido realizando consistían principalmente en las siguientes (3); - Médico-asistencial, cuidando y proporcionando tratamiento a los pacientes ingresados. - Una función residencial, haciéndose cargo de algunos problemas sociales, frecuentes en la población marginal. - Labor de custodia, en relación a los pacientes que llevaban mucho tiempo institucionalizados. En la actualidad estas funciones, o bien son asumidas por el resto de los recursos asistenciales, o bien son derivadas hacia las entidades que realmente deben ocuparse de ellas, como la asistencia social.

SERVICIOS COMUNITARIOS Funciones Ya se ha dicho que la mayor parte de la asistencia psiquiátrica se va a realizar a nivel ambulatorio; por lo tanto, los equipos que trabajan en la comunidad (sean de atención primaria o de atención especializada) serán los que soporten la mayor carga asistencial. En general, las funciones del equipo de atención especializada en salud mental serán (3); - Apoyo y supervisión del médico de familia. - Asistencia del paciente psiquiátrico ambulatorio. - Llevar a cabo tareas de formación y de investigación. - Prevención de los trastornos mentales en la población de riesgo. - Desarrollo de programas específicos de tratamiento: · Prevención y tratamiento del alcoholismo. · Psicogeriatría. · Psiquiatría Infanto-juvenil. · Rehabilitación del enfermo mental crónico.

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CENTRO O SERVICIO DE SALUD MENTAL Es el dispositivo básico de la 2.ª línea, donde se debe centralizar la asistencia ambulatoria especializada y la coordinación, entre los dispositivos primarios y hospitalarios. En su equipo básico consta de: - Especialistas en Salud Mental: psiquiatras y psicólogos - Enfermería especializada. - Asistente social. - Personal de administración. Según el grado de desarrollo de sus programas pueden disponer de auxiliares psiquiátricos, terapeutas ocupacionales, etc... En cada Distrito habrá un Servicio de Salud Mental y un responsable del mismo ubicado en el centro de salud mental correspondiente. La asistencia en el centro de salud se organiza en programas básicos. Asismismo, cada programa dispone de un responsable o coordinador, siendo los más importantes los siguientes: Programa de evaluación Este programa recoge el origen de la demandas y la respuesta a la misma, en forma de tipo de intervención específica que requiere. Recoge también análisis de la demanda, expectativas, contactos previos y finalmente el tipo derivación hacia otros recursos comunitarios. Programa de atención ambulatoria Este programa decide las modalidades de intervención terapéutica a desarrollar y con qué medios físicos, personales y temporales se llevarán a cabo. Además de un registro de las mismas, también recogen los datos del alta y los informes correspondientes, a fin de organizar un tratamiento continuado del paciente. Programa de atención domiciliaria Es un programa para pacientes que no pueden ser evaluados o atendidos en el centro, ni en otros dispositivos sanitarios. Esta atención se puede hacer de forma programada o de urgencia. Programa de apoyo y coordinación con atención primaria Es fundamental dentro de la coordinación de los dispositivos asistenciales. Tiene como objetivo el apoyo en la detección, tratamiento y seguimiento de los problemas de salud mental al médico de asistencia primaria. Garantiza la continuidad y la asistencia integrada al problema de salud del paciente. Apoyo y coordinación con S. Sociales Los servicios sociales son bien de tipo general o especializados en intervenciones sobre colectivos específicos (niños, ancianos, enfermos mentales). La coordinación afecta a los dos ámbitos. Este programa se dirige a la detección de problemas de salud mental y de grupos de alto riesgo por los profesionales de asistencia social. También facilitan el uso de los recursos comunitarios útiles de prevención, tratamiento y rehabilitación del enfermo mental, de forma coordinada e integrada. Programa de hospitalización Organiza la necesidad de esta intervención, el momento, la modalidad y los objetivos de la misma, dentro del proceso de tratamiento que transcurre en el Centro de salud mental. Programa de rehabilitación y reinserción social Este programa provee las actividades terapéuticas para la recuperación de facultades personales, sociales y relacionales, que como secuela de su enfermedad, perdió la persona y que la dificultan mantenerse en su entorno familiar y social. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n3.htm (10 of 13) [03/09/2002 12:11:42 a.m.]

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Además de estos programas generales, hay tres específicos que se justifican por las peculiaridades de la población a la que atienden. - Programa de psicogeriatría. - Programa de atención a infancia y adolescencia. - Programa de atención al alcoholismo. Los Hospitales de Día constituyen un recurso para el tratamiento más específico de aquellos pacientes que no requieren hospitalización completa, pero sí un período de adaptación al medio externo. En estas unidades (que no siempre se localizan en el hospital general ) se trabajan a fondo los programas de rehabilitación para enfermos mentales crónicos y los programas de reinserción psicosocial. Por último, existen también los Pisos Protegidos, es decir, minirresidencias para 6-8 enfermos tutelados por profesionales de la salud mental, en los que prima el desarrollo de actividades que ayuden al paciente a adquirir una serie de habilidades sociales y laborales (si es posible), perdidas en el curso de la enfermedad. Estos pisos resultan enormemente costosos y el personal tiene un alto nivel de recambio. En principio van dirigidos a pacientes esquizofrénicos crónicos, aunque también suelen ser candidatos los trastornos de personalidad con grave deterioro sociofamiliar.

BIBLIOGRAFIA 1.- Goldberg DP, Huxley P. Mental Illness in the Community. Tavistock, London, 1980. 2.- Tantam D, Goldberg D. Primary medical care, en Bennet BH, Freeman HL. Handbook of Community Psychiatry. Churchill and Livingstone, London, 1991, pp 361-385. 3.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1985. 4.- Giménez Hernández FJ. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril). Edición anotada. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1986. 5.- Tyrer P. Psychiatric clinics in general practice. An extension of community care. British Journal of Psychiatry, 1984; 145: 9-14. 6.- Serrallonga J, Vallejo J. Prevención y asistencia psiquiátrica, en Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 2ª Edición. Salvat, Barcelona, 1988, pp 934-941.

EL TRABAJO EN EQUIPO EN SALUD MENTAL Autores: C. Ibáñez Alcañíz, I. Mearin Manrique y J. Rodríguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid

Podemos aceptar que la salud mental es resultado de la interacción del sujeto con el medio que le rodea (familiar, escolar, laboral...). Se trata, pues, de un delicado equilibrio sobre el que influyen numerosos factores, lo cual nos permite comprender que las necesidades asistenciales que se pueden llegar a plantear son muy variadas y a la vez específicas. Es necesario por tanto contar con diterentes profesionales, trabajando en un equipo interdisciplinario, para la puesta en marcha de la prestación asistencial más eficiente. La finalidad que debe tener el equipo de trabajo es la de crear un ambiente terapéutico que facilite la progresión psicológica hacia la curación. Este clima psicológico corrector puede considerarse un recurso fundamental para el tratamiento del paciente. El equipo terapéutico está en una posición de bisagra entre los pacientes y la sociedad. Mantiene un papel similar al Yo sano, permitiendo el contacto y elaboración de la parte enferma, sin dejarse invadir ni identificar con ella. Para ello debe ser capaz de comprender y manejar las regresiones que produce la enfermedad y ponerlas al servicio del Yo para constituirse en punto de partida de la evolución psicologica.

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Obviamente esto no significa que cada miembro se constituya en una especie de "psicoterapéuta minor", sino que es la actitud de todos y cada uno de ellos, armonizando sus diferentes papeles y encauzándolos a una estrategia común, la que crea ese ambiente que propicia el mejor tratamiento de los pacientes. Un equipo terapéutico ha de reunir, pues, las siguientes características: - Propiciar una comunicación directa, sincera y mantenida entre los pacientes y los terapeutas. - Estimular la participación activa de los pacientes en su tratamiento. - Fomentar la participación de los pacientes en la gestión de algunos aspectos del funcionamiento de los dispositivos. - Mantener un estrecho contacto con otros dispositivos. De cara a conseguir una adecuada estructuración interna, es necesario que en su labor habitual contemple y formalice una serie de actividades conjuntas que incluyan desde reuniones clínicas hasta un planteamiento de análisis global del trabajo conjunto y de la conflictiva interna del equipo. En todas ellas deben respetarse estrictamente horarios y finalidad. Debe existir un responsable que cumpla con los requisitos y funciones de un líder, destacando: - Ser el vértice de la jerarquía administrativa del equipo. - Llevar a cabo un efectivo liderazgo científico con capacidad de plantear y resolver los problemas clínicos. - Ofrecer seguridad ante las inevitables tensiones y ansiedades del equipo que recaen sobre él. Es decir, ser un buen continente capaz de, una vez recibidas, devolverlas matizadas y elaboradas para que puedan así ser aprovechadas. - Evitar una actitud paternalista que infantilice al resto del equipo, poniendo en riesgo la corresponsabilidad. La organización estructural del equipo debe evitar caer tanto en una rigidez burocrática paralizante, como en el desdibujamiento e incluso ausencia de roles a que tienden algunos centros, tal vez como reacción a la situación anterior. El equipo debe mantener una integración grupal, ser consciente de sus objetivos y de las dificultades inherentes para poder acercarse a la enfermedad mental de una forma integradora y terapéutica. La ausencia de equipo conduce al psiquiatra aislado a revestirse de una omnipotencia reactiva que suele terminar en el escepticismo y nihilismo frecuente en los profesionales de la institución manicomial. En cuanto al tamaño del equipo, ha de ser lo suficientemente grande como para que puedan diluirse y corregirse determinadas tensiones emocionales, pero no tanto como para facilitar tendencias disgregadoras que rompan el funcionamiento armónico. Existen varios riesgos y dificultades que pueden bloquear la actuación terapéutica e incluso transformarla en antiterapéutica. Así por ejemplo las diferentes orientaciones teóricas de los profesionales o conflictos por áreas de actuación pueden desatar luchas por el poder que enturbien el ambiente deseable. Un liderazgo distante o incapaz de resolver la confusión del equipo respecto a estos conflictos, contribuye a aumentar las dificultades de relación interpersonal. El equipo terapéutico desarrolla unos mecanismos de defensa ante la angustia que se desencadena durante su actividad, pudiendo destacarse: - Aislamiento. Refugiándose los miembros en sus concepciones particulares de la asistencia. - Escisión y proyección. Trasladando a otros equipos sus propios sentimientos dc impotencia, angustia, etc. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a13n3.htm (12 of 13) [03/09/2002 12:11:42 a.m.]

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- Dependencia. · Externa. Cuando se solicita continuamente a la Administración que cubra necesidades poco reales. · Interna, frente al líder, al que se reclama omnipotencia mágica que resuelva todos los problemas. · Simbiosis. Se sustituye la responsabilidad de cada miembro con su papel por una seudoamistad inoperante. · Evitación fóbica. Mediante la introducción, con racionalizaciones terapéuticas, de ciertas técnicas que le aparten del paciente. La previsible aparición en el equipo de disfunciones derivadas de la propia dinámica grupal, obligan a tener previsto y poder formalizar un planteamiento de análisis de la conducta del equipo terapéutico, bien mediante un órgano de análisis institucional permanente emanado del propio equipo, bien por medio de la ayuda de profesionales ajenos a la Institución con suficiente experiencia y capacidad de análisis. Esta actitud de análisis, manteniendo un encuadre estable y definido, es importante porque la mayoría de los equipos han ido decantándose por un alejamiento de los ambientes muy planificados, en favor de una mayor espontaneidad en las relaciones entre pacientes y terapeutas. Un adecuado manejo de estas situaciones siempre permitirá que surjan elementos integradores y madurativos del equipo.

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14 REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO

1. La evolución del trastorno mental: Criterios operativos 4. Programa y técnicas de seguimiento y rehabilitación del enfermo mental de cronicidad Coordinador: V. Corcés Pando, Madrid ● Evolución del concepto de cronicidad ● Antecedentes históricos ● Modelo médico-psiquiátrico ● La cronicidad tras la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización ● Modelo psicosocial ● Los nuevos crónicos ● Conclusiones 2. Cambios en la consideración del enfermo mental Coordinador:V. Aparicio, Oviedo ● Viejos y nuevos crónicos ● Usuarios crónicos de servicios de salud mental ● Pacientes que permanecen en la institución ● Usuarios que han surgido de la desinstitucionalización ● Los "pacientes crónicos adultos jóvenes" ● Nuevos crónicos de servicios ambulatorios 3. Atención prolongada del enfermo mental Coordinador: J. Montejo, Gijón ● Marco legal ● Papel e importancia de la atención prolongada en la organización de la asistencia psiquiátrica ● actual ● Riesgos potenciales tras la aplicación de este modelo ● Principios e indicaciones para la atención prolongada al enfermo mental ● Algunos factores a considerar en la atención prolongada

Coordinador: A. Fernández del Moral, Madrid ● Aplicación en el trastorno psicótico y el trastorno mental orgánico ● Concepto de rehabilitación ● Programas de rehabilitación ● Principios básicos ● Trabajo en equipo ● Continuidad del tratamiento ● Individualización del programa ● Estructura del programa ● Población ● Recursos ● Objetivos ● Desarrollo del programa ● Evaluación de los programas de rehabilitación ● Evaluación estructural ● Evaluación de resultados ● Evaluación clínica ● Evaluación funcional ● Evaluación socio-familiar residencial y laboral ● Resumen

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Acciones preventivas orientadas a reducir la evolución hacia la cronicidad, las recaídas y la progresiva desadaptación socio-familiar y laboral del enfermo mental Predicción del riesgo de recaídas Rehabilitación versus prevención Estructuras intermedias Otras medidas preventivas del deterioro crónico

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14 REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO Responsable:J.A.Espino Granado, Madrid

1.LA EVOLUCION DEL TRASTORNO MENTAL:CRITERIOS OPERATIVOS DE CRONICIDAD Autor:A. Torija Colino y F. González Aguado Coordinador:V.Corcés Pando, Madrid

Hace algunos años, era relativamente fácil determinar la población con enfermedades mentales crónicas: la que vivía en los Hospitales Psiquiátricos. Actualmente estas instituciones no albergan por mucho tiempo a la mayoría de los pacientes crónicos. De las definiciones de enfermos mentales crónicos (1), hay una que ha gozado de mayor aceptación, la de Goldman y cols. (1981): "Personas que sufren ciertos trastornos mentales o emocionales (síndromes cerebrales orgánicos, esquizofrenia, trastornos depresivos y maniacodepresivos recurrentes, y psicosis paranoides o de otro tipo), además de otros trastornos que pueden llegar a ser crónicos y erosionan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales sobre tres o más aspectos primarios de la vida cotidiana -higiene personal y autocuidado, autonomía, relaciones interpersonales, transacciones sociales, aprendizaje y ocio- y menoscaban o impiden el desarrollo de la propia autosuficiencia económica." Los criterios para definir a los enfermos mentales crónicos así descritos establecen de forma objetiva las limitaciones de esta población. Sin embargo, dada su heterogeneidad clínica, socioeconómica, étnica y cultural, las condiciones varían a lo largo del tiempo y, a pesar de la grave incapacidad pueden existir períodos de remisión y niveles normales de funcionamiento psicológico. En este sentido una proporción significativa de población podría vivir con relativa independencia si se le proporcionase adecuados tratamientos, apoyo social y oportunidades: intentar recobrar lo más posible un desarrollo social e instrumental, y ajustar su nivel de funcionamiento a situaciones reales, es decir, rehabilitación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (1 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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psiquiátrica (1,2). En este capítulo, trataremos de delimitar los criterios que subyacen al concepto de cronicidad. Para ello, procederemos desde una evolución histórica, tratando de sintetizar los parámetros médicos y sociales que condicionan la cronicidad

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CRONICIDAD ANTECEDENTES HISTORICOS El concepto de cronicidad aparece en la historia dentro del pensamiento médico. Las primeras referencias a dicho concepto se encuentran en la nosología hipocrática, en los escritos de Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso, Eurípides, Empedocles, Hipócrates, Galeno, etc. Pero es con Sydenham (1624-1689) con quien aparece una distinción más diferenciada. Es este autor, influído por el empirismo y el racionalismo filosófico (Bacon, Locke, Condillac...) el que lleva al terreno médico el concepto de lesión y los métodos anatomofisiológicos y anatomoclínicos. Aparece la lesión como hallazgo casual anatomopatológico de las enfermedades. Con ello se configura la noción actual de enfermedad, en razón de un ordenamiento y coherencia interna de las manifestaciones clínicas y causales (3). Para Sydenham las enfermedades agudas ocurren "...casi con total independencia del arbitrio o la libertad del individuo que las padece"; "...llamo enfermedades agudas a las que por lo común tienen a Dios como autor, en tanto que los crónicos lo tiene en nosotros mismos...". Las enfermedades crónicas tendrían mucho que ver con el régimen de vida que voluntariamente haya querido llevar el paciente frente a la pura naturalidad biológica de las enfermedades agudas. Cuenta esto Laín Entralgo, señalando que cosideramos enfermedad crónica a la que por su duración necesariamente se incorpora al vivir habitual de quien la padece, hasta hacerse uno de sus componentes ineludibles, con lo que el enfermo se ve obligado a contar con ella en la tarea de proyectar y hacer su vida (3,4). Estos conceptos aparecen en la Psiquiatría de aquellos momentos; Psiquiatría, por otro lado, exclusivamente asilar y manicomial, donde para entender el concepto histórico de cronicidad, como plantea Foucault para el concepto de locura, "...hacer la historia de la locura quiere decir hacer un estudio estructural del conjunto histórico de nociones, instituciones, medidas jurídicas y policiacas, conceptos científicos que tienen cautiva una locura cuyo estado puro no puede jamás ser restituido al mismo..." (4), es indispensable ver las normas concretas de gobernabilidad de una época, el conjunto de medidas disciplinarias que se ejercen sobre una población. La historia de la locura es historia sobre la separación, sobre el límite, y la cronicidad tiene mucho que ver con las normas que una determinada sociedad impone para separar al sano del loco. A finales de siglo XVIII el proceso de consolidación del Estado moderno está ya muy avanzado. En aquel tiempo, 1/4 de la población europea es indigente constituyendo una gran preocupación social, las ciudades crecen espectacularmente y con ellas la burguesía; falta vivienda, hay un gran paro, y la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (2 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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sociedad establece fuertes mecanismos de control (censos, impuestos, etc.). Se construyen en ese momento nuevos hospitales o asilos fuera de las ciudades, que se van a llenar de una población muy heterogéna, donde más tarde se intentará la re-educación del rebelde o del loco en el que se llamó tratamiento moral, método disciplinar y la mayoría de las veces represivo, a pesar de la retirada de las cadenas, con la implantación de rígidos reglamentos, jerarquizaciones yburocracias (lo que más tarde Goffman denominará institución total). La locura, por tanto, se va a incluir, dentro de esos grandes hospitales. El trabajo va a formar parte fundamental del tratamiento de dicha patología. La ociosidad es la causa principal de la cronicidad y había que atajarla. En esta nueva forma de entender la enfermedad mental, cronicidad e incurabilidad serán conceptos sinónimos y el criterio evolutivo de la enfermedad sólo servirá para confirmar el diagnóstico; una vez hecho éste, el caso pierde interés y pasa a la categoría abstracta de crónico. Estos últimos llenaban los asilos, aunque la población de éstos, según Dorner era muy variada: "...mendigos y vagabundos, gentes sin hacienda, sin trabajo u oficio, criminales, rebeldes políticos y herejes, prostitutas, libertinos, sifilíticos y alcohólicos, locos, idiotas, hombres estrafalarios, pero también esposas molestas, hijas violadas o hijos derrochadores fueron por este procedimiento convertidos en inocuos, aún, hechos invisibles...". La Psiquiatría batallaba por clarificar el límite entre curabilidad e incurabilidad, y si estos dos tipos de pacientes deben ser tratados en sitios diferentes. Pinel defiende la curabilidad de la enfermedad mental "...nueve de cada diez curables, se curan..." (4), y daba como incurables primarios a epilépticos, paralíticos, dementes seniles, idiotas, los afectos de locura hereditaria o aquellos de alienación vieja o mal tratada, única alusión indirecta a la posible evolución hacia la cronicidad. Será Esquirol quien crea los instrumentos de la Psiquiatría moderna y da carta de naturaleza a la cronicidad. Este alienista va a ser un activo propulsor de la construcción de asilos, pero diferenciándolos ya en agudos y crónicos, en curables e incurables. Esquirol marca las normas para ingresar en un hospital u otro. En los hospitales para curables ingresarían aquellos que no han sido tratados antes, los que tiene la enfermedad desde hace menos de un año, los que no tienen enfermedad contagiosa o los casos de incurabilidad deberían ser enviados a otra institución. Los incurables se envían a grandes asilos, fuera de las ciudades. En esta línea se trabaja en Alemania (Langermann), Inglaterra y finalmente en toda Europa (4). La Psiquiatría comenzó entonces a hacerse conservadora. Se atacaba ferozmente a médicos que defendían que el enfermo no debería ser separado de su familia, contestaba Voisin: "...la mayoría de ellos -los alienados- ofrecen tal perversión en sus cualidades afectivas que la mayor parte son insensibles a la separación...". Empieza a tomar cuerpo la idea de locura como degeneración, idea que más tarde desarrollarán Morel y Magnan. Se amplía el concepto de enfermedad mental segregándose a un gran número de personas que hasta entonces no generaban problemas, con el mensaje de que van a ser curadas. La psiquiatría utiliza entonces como argumentos la razón higiénica, la salubridad social.

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A mediados del siglo XIX, el peso del concepto de lesión, los hallazgos anatómicos, el descubrimiento de la etiología de la PGP, da un fuerte giro a la Psiquiatría hacia lo biológico (Griesinger "...las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro..."). Falret en aquel tiempo es el primero que introduce un estudio longitudinal de la enfermedad mental y aparece la demencia como cuadro terminal de la locura, donde la cronicidad y la incurabilidad vuelven a superponerse. La cronicidad (3) sería en sí mismo una cuestión de tiempo (en la línea de Morel y Magnan), sin embargo, Falret se preocupa de los enfermos crónicos y de la situación en la que viven, a modo de un neoalienista, haciendo fuertes críticas sociales al tratamiento del alienado por parte de la sociedad. Para ello, intentó prestar ayuda a los enfermos que daba de alta creando sociedades de "patronage", primer antecedente de unos Servicios Sociales. Griesinger, en Alemania, se mueve en la misma línea, y con ellos se desata en toda Europa una fuerte polémica sobre los establecimientos adecuados que deben dar asistencia al enfermo mental. Este debate asistencial tendrá consecuencias que llegarán prácticamente hasta nuestros días; no sólo se discuten los manicomios sino también la posibilidad de asistencia en familia, las colonias de locos; no sólo nosología y patología, sino también política (Virchow "la medicina es política"), control de la población y rentabilidad económica (a partir de aquí aparecen numerosas órdenes religiosas para cuidad, a los enfermos en los hospitales, ahorrando dinero al Estado). Se concluye lo caro que es mantener hospitales para curables e incurables (los dos hospitales acaban llenándose y existen dudas médicas para mantener ese límite, además de la sensación de "aparcamiento" de los llamados incurables). Roller, como Falret, abogan por la unificación de ambos, criticando la situación de los asilos de incurables. En esta linea también trabaja Kirkbride en Estados Unidos y Griesinger en Alemania. Este último llega a comentar que los asilos tiene mucha culpa de la produción de los estados finales de la enfermedad mental, por la marginación, hacinamiento y aislamiento que producen en el loco. Griesinger, así todo, piensa que la mayoría de los enfermos quedan tarados y sí cree que deben existir sitios para trasladar a los crónicos o incurables aunque defiende estos lugares como colonias agrícolas y no como grandes asilos. Empezamos a pasar, con ello, de la dicotomía curable-incurable, a la de agudos-crónicos (3,4). Hay autores que critican estas ideas, fundamentalmente las de Griesinger, las consideran inviables por criterios financieros, administrativos y políticos (Laehr, Crair, etc.). Al final, la opinión de éstos impera y se habilitan grandes edificios como asilos para crónicos, lejos de las ciudades y con un bajísimo presupuesto, los manicomios, donde psiquiatras como Bleuler o Kraepelin llevarán a cabo sus trabajos. A partir de Bleuler, y sobre todo de Kraepelin, las enfermedades mentales cumplen todos los requisitos que se esperan de una enfermedad orgánica, con criterios semiológicos, evolutivos, anatómicos y etiológicos. Kraepelin establece un catálogo minucioso de todas las variedades de locura, ratificando que la evolución confirma el pronóstico, implícito ya en la etiqueta de origen, el diagnóstico. Es en este contexto donde el diagnóstico lleva necesariamente a la sentencia de cronificación-demencia (la demencia precoz, por ejemplo), y por ello, la actitud terapéutica que corresponde a la cronicidad-demencia va a tender al nihilismo; el interés está en el diagnóstico, en el defecto, no en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (4 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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recuperación (1,2). El asilo pasa a ser un laboratorio para observar a sus inquilinos, aunque es innegable la importante labor clínica, y la influencia de este autor, que ha llegado hasta nuestros días. Pero en la práctica se pasa del optimismo moralista a la pasividad y resignación de los asilos. Esta práctica psiquiátrica funcionó en esa pasividad desde finales del siglo XIX hasta los años 60. Los avances durante el siglo XX han sido pocos y lentos, al menos durante la primera mitad del Siglo. Muchos de estos cambios han venido auspiciados por figuras tan relevantes en esos años como Jaspers; Freud y la enorme influencia del psicoanálisis, propiciando el análisis institucional, el análisis de la locura, la respuesta social a la misma, el concepto de demanda, etc.; A. Meyer en Estados Unidos y más tarde en Europa, K. Schneider, etc. Aparece a principios de siglo el National Committee for Mental Higiene, se desarrolla la profesión de trabajador social, se desarrollan paradigmas como el de Higiene Mental (4). Por otro lado se da una modificación en la concepción de la esquizofrenia determinada por los estudios de seguimiento de Mayer Gross (1932) y de Langfeldt (1939), así como por el importantísimo descubrimiento de las fenotiacinas en 1953. Se aprueba en 1943 la Ley de Barden-La Follette que introduce por primera vez la rehabilitación como método de aplicación necesaria a toda persona inválida física, mental o socialmente. Para todo esto tienen gran importancia las dos guerras mundiales, el triunfo de la sociedad capitalista, corrientes filosóficas como el marxismo y el existencialismo, etc. Se empiezan a dar los primeros movimientos de desinstitucionalización como la política de puertas abiertas en el Reino Unido o las Comunidades Terapéuticas (4). Aparecen importantes planes de rehabilitación psicosocial en la inmediata postguerra y surgen, por ello, nuevas estrategias para abordar la enfermedad crónica que ya no necesita el Hospital pudiendo ser atendida en sus domicilios, con el consiguiente ahorro. Pero los grandes planes de rehabilitación y desinstitucionalización no llegan al enfermo mental crónico hasta los años 60, (en 1963 Kennedy lee su discurso al Congreso proponiendo el nuevo programa de Salud Mental) (2). Empiezan movimientos de reforma en toda Europa, como la política del Sector francés y la llamada Psiquiatría Comunitaria en el Reino Unido, Italia y más tarde España. En este proceso de reforma aún nos encontramos actualmente, donde según los países, o incluso, según la zona del propio país, el grado de desinstitucionalización y de reforma es muy variable, y aunque este file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (5 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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proceso es un evidente logro para los enfermos mentales crónicos, ha generado algunos problemas que en el campo de la cronicidad pasaremos más tarde a describir.

MODELO MEDICO-PSIQUIATRICO En la historia de la Psiquiatría, el período calificado como clásico se encuentra bajo la influencia de la incurabilidad y las consecuencias de cara al internamiento del enfermo crónico, y así, aún en las mejores evoluciones hacia la curación, quedaban "visibles" para siempre los defectos de la enfermedad. Las aportaciones de la moderna psicopatología se basan en lo biológico, hacia los planteamientos neuro-psicológicos de Huber ("el defecto esquizofrénico corresponde a una atrofia del tercer ventrículo"), y la reducción que Arnold realiza de los cursos propuestos por distintos autores para hacer corresponder cinco tipos de curso evolutivo en la esquizofrenia con los tres bloques de déficit propuestos por Luria (3). Igualmente importantes son los estudios catamnésicos propuestos por los psicopatólogos sobre los factores pronósticos al comienzo de la esquizofrenia: · La personalidad sintónica tiene un papel positivo de cara a la remisión sobre una personalidad esquizoide. · Los fracasos escolares primarios o secundarios un pronóstico desfavorable. · La existencia de factores desencadenantes tiene un pronóstico favorable. · Los pródromos largos empeoran el pronóstico con aumento de todas las formas de defecto. · Los síntomas iniciales catatónicos, pseudodepresivos y los delirios tienen un carácter favorable mientras que las pseudoalucinaciones auditivas de primer grado, las alucinaciones corporales y los trastornos del yo tienen un pronóstico desfavorable de cara al defecto. · El sexo femenino tiene un mejor pronóstico a largo plazo. · El tratamiento farmacológico al inicio, mejora sensiblemente el pronóstico. · No tienen ningún significado en la prognosis la presencia de psicosis maniacodepresivas o esquizofrénicas, el hogar roto, la clase social y la edad de comienzo. Paralelamente a los procesos de reforma, continuaron las investigaciones sobre la evolución de la esquizofrenia (2,3): J. Zubin y B. Spring en 1977 y J. Zubin y S. Steinhauer en 1981 describieron los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (6 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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primeros modelos de vulnerabilidad/estrés para la esquizofrenia. Se asumió que ésta no es un trastorno continuo pero sí lo es la vulnerabilidad a ella, que podría mantenerse latente toda la vida o manifestarse cuando determinados factores vitales actuasen como estresores: - Factores independientes de vulnerabilidad: genético, ecológico, desarrollo, aprendizaje, neurofisiología y medio interno (ambiental, psicosocial, biológico). - Acontecimiento vital desencadenante. - Variables moderadoras (soporte social, personalidad, ajuste social premórbido). En 1984 y 1989 L. Ciompi describió un nuevo modelo de vulnerabilidad (2), que proponía la integración de varios mecanismos para la comprensión etiopatogénica de la enfermedad: - la teoría del estrés. - el concepto de plasticidad neuronal. - la hipótesis dopaminérgica. - la teoría de la dinámica de sistemas complejos. Este modelo consideraba fundamental el factor tiempo, de modo que la interacción de variables biológicas y sociales se produciría en tres fases: fase premórbida, fase de descompensación psicótica y fase de evolución a largo plazo. Podemos decir que los modelos de vulnerabilidad/estrés han marcado las líneas de investigación sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia en las dos últimas décadas. En este sentido, otros autores relevantes en el estudio de las psicósis; P. Liddle, W.T. Carpenter y T. Crown (5) realizaron en 1994 una revisión de los síndromes de esquizofrenia desde las descripciones clásicas de Kraepelin a Bleuler hasta la actualidad: - Crown (1980) describió un modelo psicopatológico sindrómico doble. El tipo I comprende síntomas positivos como ilusiones, alucinaciones y desorden formal del pensamiento que tienden a ser transitorios; y el tipo II referente a los síntomas negativos, tales como pobreza de discurso y embotamiento afectivo, que tienden a persistir. Según Crown, estos dos síndromes reflejan dos dimensiones psicopatológicas: una perturbación neurohumoral que genera el síndrome tipo I y una anormalidad de la estructura cerebral correspondiente al tipo II. - Andreasen (1982) propuso un concepto más amplio del síndrome negativo y una escala de clasificación, la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (SANS), que comprendía cinco subescalas: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (7 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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embotamiento afectivo, incoherencia, falta de iniciativa, anhedonia y deterioro de la atención. - Tras una década los autores se preguntan sobre la segregación de los síntomas de la esquizofrenia en dos síndromes distintos y sobre la amplitud del concepto de síntomas negativos. - Klimidis (1993) revisando estos estudios, reconoció, al menos, tres grupos importantes de síntomas: uno de síntomas negativos, otro correspondiente a ilusiones y alucinaciones, y un tercero cuya característica era el desorden formal del pensamiento. Este tercer grupo había sido denominado síndrome desorganizado (Liddle, 1984). - A pesar de estas investigaciones y estudios no se incluye la gama completa de síntomas de la esquizofrenia, y basándose en aspectos psicomotores se podrían identificar (Liddli, datos inéditos) dos síntomas adicionales de inibición y excitación psicomotora. - Andreasen y Olsen (1982) informaron que los pacientes con síntomas predominantemente negativos tenían menoscabada su función cognitiva y una dilatación de los ventrículos cerebrales en comparación con pacientes con síntomas predominantes positivos. Estudios subsiguientes confirmaron la asociación de síntomas negativos con un deterioro cognitivo, especialmente en funciones correspondientes al lóbulo frontal (Liddle y Morris, 1991), pero no tanto con la dilatación ventricular. No sólo hay correspondencia con un pobre desempeño funcional del lóbulo frontal sino que los síntomas negativos se asocian a disminución metabólica y del flujo sanguíneo en dicho lóbulo (Liddle 1992, Wolkin 1992), y con alteración de la capacidad de activación de la corteza frontal durante funciones en la que ésta participa. Además, parece que el modelo de actividad cerebral asociado con síntomas negativos no es una pérdida estática de función frontal sino una desproporción dinámica entre actividad cortical y subcortical. - Con respecto a los síntomas positivos, no existe todavía la evidencia de un mecanismo neurohumoral, pero los cambios en la severidad de los síntomas se asocian con un modelo complejo de recambio de metabolitos de los neurotransmisores de las monoaminas. Además, muchos antipsicóticos atípicos han sido exitosos en aliviar algunos síntomas negativos (Meltzer, 1992) lo que significa que éstos pueden estar sujetos a influencias farmacológicas en algunas circunstancias. También se observó que en ambos grupos de síntomas, positivos y negativos, están implicados cambios y asociaciones de neurotransmisores (Kahn, 1993). Como conclusión, se evidencia que la investigación sobre esquizofrenia no se puede restringir al estudio de dos síndromes, sino que es preciso un enfoque multidimensional, con especial atención al modelo de actividad cerebral con desproporción entre áreas de corteza de asociación y núcleos subcorticales (5). En este sentido, hay acuerdo general en las alteraciones estructurales cerebrales pero la identidad del elemento clave es oscura como también lo es el componente neuroquímico subyacente.

LA CRONICIDAD TRAS LA REFORMA PSIQUIATRICA Y LA DESINSTITUCIONALIZACION file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (8 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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MODELO PSICOSOCIAL Hemos visto que hasta los años 60-70 existía en los manicomios una población muy heterogénea. A partir de esos años las categorías psicopatológicas referidas al defecto se van a sustituir por una nueva psicometría formulada por Wing o Letemendía que insisten en el concepto de dishabilidad psicosocial como algo no equivalente al defecto clásico y como más influyente en el destino del enfermo (2,4). Así, Wing, categoriza la deshabilidad en ligera, moderada y severa. Esta descripción del crónico como dishábil cuantitativamente clasificado será posteriormente objeto de estudio en las escuelas de Harris-Letemendía y Wing-Brow en un intento de articular categorías clínicas y variables socioambientales que evaluarían de distinta forma la cronicidad. Por esta vía Reinter define el concepto de Síndrome de Descompensación Social, constituido por las complicaciones secundarias de las psicosis que están relacionadas con factores ambientales y que son, por tanto, previsibles. Ludug y Furrelly, dentro de la Psiquiatría social inglesa, definen el "código de la cronicidad" por su similitud con códigos de conducta de grupos marginales. Un aspecto importante es el progresivo protagonismo que el personal no médico cobra en la evolución del enfermo crónico. En los años 60-70, como ya veíamos, los problemas generados por la cronicidad empiezan a separarse del marco médico, se comienza a considerar un problema fundamentalmente social que requiere la intervención de otras muchas disciplinas. Todo ello desembocará en las medidas de reforma psiquiátrica que posibilitarán la progresiva rehabilitación de crónicos hasta que, según cita la OMS, "... los hospitales psiquiátricos tradicionales cerrarán sus puertas sustituidos por unidades en el Hospital General, Hospital de noche y talleres protegidos..." (2).

LOS NUEVOS CRONICOS A partir de la desinstitucionalización de los enfermos (4), de la aparición de una red de atención ambulatoria y de servicios asistenciales para el tratamiento de la salud mental, no ya sólo de la locura, se empiezan a manejar nuevos conceptos de cronicidad, que podríamos englobar en cuatro tipos fundamentales: - El remanente manicomial. - Los crónicos externalizados del manicomio, atendidos ahora en servicios comunitarios. - Los usuarios crónicos de servicios ambulatorios. - Los pacientes adultos jóvenes crónicos o el paciente joven crónico gravemente enfermo. El remanenete manicomial serían aquellos pacientes resistentes a la desinstitucionalización (los llamados hard core), que todavía se encuentran en Hospitales Psiquiátricos. Son generalmente ancianos, con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (9 of 14) [03/09/2002 06:39:29 a.m.]

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muchos años de institución psiquiátrica a sus espaldas, que precisan cuidados permanentes y que carecen de las habilidades necesarias para poder ser atendidos ambulatoriamente (4). Los crónicos externalizados constituyen una población que ha estado durante varios años en alguna institución psiquiátrica y que ahora están siendo atendidos en el sistema comunitario. El grado de atención sobre estos pacientes depende en muchos casos de la cantidad de recursos de la red, pero, en general, se encuentran desatendidos creando gran alarma social ("los locos que están en la calle"). Así todo, de los numerosos trabajos realizados en los últimos años merece destacar que un número ínfimo de estos crónicos ha requerido servicios sociales de emergencia o indigencia. Con los procesos de reforma se llega a un nuevo concepto de cronicidad, el de usuarios crónicos de servicios ambulatorios (2,4), grupo de todavía incipientes estudios. Son pacientes surgidos entre la población que ha acudido por primera vez a unos servicios de Salud Mental, no a otros dispositivos anteriores. Aparecen en los CSM, en general con definición poco clara, con diagnósticos llamados, en alguna ocasión, "de psiquiatría menor". Esta nueva cronicidad ambulatoria aparece en los textos psiquiátricos, cuando el paciente lleva más de tres años consumiendo continuamente servicios comunitarios. Ultimamente están apareciendo datos interesantes sobre este grupo de crónicos ambulatorios. Un tercio de los pacientes que se tratan en un CSM son crónicos ambulatorios, suelen ser mujeres de 30 a 50 años (se sabe que la convivencia conyugal es de riesgo en la mujer y de protección en el hombre), más frecuente en amas de casa, aparecen los dos extremos dentro del nivel sociocultural, así como diagnósticos frecuentes de patología neurótica en las mujeres y psicótica en los hombres. Los llamados, en los años 80, pacientes adultos jóvenes crónicos (4) son un grupo de pacientes de 18 a 35 años aproximadamente cuya enfermedad debutó en plena era de desinstitucionalización por lo que han pasado muy poco tiempo en un Hospital Psiquiátrico. Presentan problemas de manejo asistencial y social, con dos características: sus severas dificultades de funcionamiento social y la tendencia de este grupo a usar inadecuadamente servicios de salud mental. Consumen gran cantidad de servicios y tiempo sin que sea posible establecer planes de tratamiento. A diferencia con otros crónicos, podemos decir de estos adultos jóvenes crónicos: - el fracaso de estos pacientes es reciente. - todavía luchan por ser como otros de su generación; como los crónicos manicomiales son más parecidos, más "obedientes".

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- no han aprendido, previamente, como los pacientes desinstitucionalizados a ser dóciles y a hacer lo que se les manda. - actúan y toman drogas como la juventud a la que pertenecen. - son propicios a volverse contra los profesionales de la Salud Mental en cuanto estos intentan encargarse de ellos. También presentan características comunes como: - Gran vulnerabilidad al estrés. - Grandes dificultades en mantener relaciones estables. - Su incapacidad para conseguir y conservar algo bueno de sus vidas. - Su incapacidad y rechazo de aprender de sus propias experiencias. - Capacidad de provocar sentimientos de fustración, malestar, inquietud en familiares, amigos y clínicos (según Robins, el paciente indeseable). Se suma un problema, y es que no existe categoría diagnóstica que dé cuenta de todo esto. Por ello sabemos que ser un adulto joven crónico no depende tanto del diagnóstico o la patología, sino de una modalidad de uso de los servicios (4). Todo esto les hace funcionar de un modo marginal, como si fueran jóvenes crónicamente, añadiendo problemas sociológicos. En resumen: - Se trata de un fenómeno nuevo (los primeros trabajos de Goffman, Dunham, Stanton y Schwatz, Robins o Grunenberg, con el síndrome de derrumbamiento social, no hablan de este tipo de cronicidad pero sí la empiezan a apuntar). - El fenómeno tiene que ver con las tesis de Kramer (babyboom en EE.UU. en los años 70, llegando ahora a la edad de máximo riesgo de padecer graves enfermedades mentales), por lo que sería importante estudiar las pirámides de población. Es determinante que estos trastornos debuten en plena era de la desinstitucionalización. No la define un diagnóstico sino un patrón de uso de Servicios Sanitarios y sociales. Se ha demostrado la falta de adecuación diagnóstica de estos jóvenes adultos crónicos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (11 of 14) [03/09/2002 06:39:30 a.m.]

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Los patrones de conducta no tienen tanto que ver con la psicopatología sino con la gran permeabilidad a la cultura de la calle (incluido el desprecio y desconfianza a los médicos, toma de drogas, etc.). El panorama de atención actual al paciente crónico lo aborda en 8 criterios L. L. Bachrach: - Atender con máxima prioridad a los pacientes más incapacitados. - Capacitar a los pacientes para acceder a una gama completa de Servicios. - Trabajar sinérgicamente con otros recursos y agencias sociocomunitarias. - Proporcionar atención altamente individualizada para cada paciente. - Disponer de personal especialmente entrenado. - Hacer programas flexibles, evaluables y modificables al variar las necesidades. - Disponer de un número restringido de camas hospitalarias y de un contacto con ellas. - Diseñar alternativas valorables y comprensibles desde la peculiar cultura de la población a atender. Lamb (2) los resume en 3: - Establecer en primer lugar Servicios Ambulatorios y de Rehabilitación de gran calidad. - No dejarse llevar o guiar por objetivos de curación o normalización cuando tales objetivos no son realistas (acabar con un antiguo criterio médico). - Debemos orientarnos, en cambio, a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

CONCLUSIONES Se puede definir la enfermedad mental crónica en base a varios modelos. Dos criterios válidos son: · Diagnóstico de esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. · Dependencia económica de la familia y/o de la seguridad o asistencia social. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14.htm (12 of 14) [03/09/2002 06:39:30 a.m.]

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De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3.ª edición), las personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastornos orgánicos o trastornos afectivos mayores sufren casi siempre incapacidad por seis meses o más, y la repetición de los episodios constituye la regla en la mayoría, siendo la cronicidad el patrón usual de estos trastornos. Pueden aparecer periodos de remisión o de relativa ausencia de síntomas activos del trastorno, pero suele permanecer una incapacidad residual y la presencia de síntomas negativos incluso entre periodos de recaída o de aparición súbita de síntomas agudos. Otra forma para definir a los enfermos mentales crónicos se basa en tres dimensiones. Estas establecen quiénes son enfermos mentales severos (diagnóstico), quiénes están incapacitados (medido por duración de los síntomas, incapacidad y número de hospitalizaciones). Probablemente, no importa tanto el método elegido para definir teóricamente al "crónico" como señalar la existencia de una población incapacitada que genera una demanda asistencial prolongada en el tiempo y que, en el caso de la psiquiatría, escapa al orden social y, a veces, jurídico. Tras varias décadas de práctica psiquiátrica en la Comunidad y teniendo en cuenta las últimas investigaciones científicas y el modelo de estrés-vulnerabilidad de los trastornos mentales, pueden manejarse conceptos como el de los nuevos crónicos. Este concepto englobaría a una población constituída por el llamado remanente manicomial, los pacientes crónicos externalizados del manicomio atendidos en servicios ambulatorios, los usuarios crónicos de dichos servicios y los pacientes jóvenes crónicos gravemente enfermos. Es de resaltar, que, tanto la sociedad americana, soviética, como los ámbitos europeos, coinciden en considerar al enfermo crónico como susceptible de ser tratado, no sólo en el campo médico, sino que la rehabilitación es objeto de abordaje específico por otros métodos. La característica predominante de la enfermedad mental es la heterogeneidad en la evolución y el desenlace de los sujetos con trastorno. Es difícil predecir el grado de incapacitación o de adaptación del enfermo debido a esta gran variabilidad inter e intraindividual en la evolución de los trastornos mentales crónicos. El modelo de estrés-vulnerabilidad-afrontamiento-competencia de los trastornos mentales (2) explicaría el inicio, la evolución y el desenlace de los síntomas y el comportamiento social como una compleja interacción entre factores biológicos, ambientales y conductuales (Liberman 1982), y este modelo es congruente con la conceptualización de la rehabilitación.

BIBLIOGRAFIA 1.- Goldman HH, Gatozzi AA y Taube CA. Defining and counting the chonically mentally ill. Hosp. Community Psichyatry 1981, 32,22.

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2.- Liberman RP. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Ediciones Martínez Roca, S.A. Barcelona 1993. 3.- Huber G. Esquizofrenia y ciclotimia. Resultados y problemas. Ediciones Morata. Madrid 1972. 4.- Espinosa J. (Coordinador), Cronicidad en psiquiatría. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid 1986. 5.- Liddle P, Carperter WT y Crow T. Syndromes of Schizophrenia. Classic Literature. British Journal of Psychiatryc 1994, 165,721-727.

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14 2. CAMBIOS EN LA CONSIDERACION DEL ENFERMO MENTAL Autor:Y.Zapico Merayo Coordinador:V.Aparicio, Oviedo

VIEJOS Y NUEVOS CRONICOS Desde que en el siglo XIX aparece el espacio institucional como elemento de cura y custodia, la enfermedad mental pasa a no ser incurable como lo había sido hasta entonces; pero con el tiempo adquiere el calificativo de crónica por las características que le ha otorgado la institución. Desde entonces el término crónico y enfermedad mental crónica han pasado por diferentes acepciones, según el momento, los avances técnicos y como no, la estructura socioeconómica predominante. Llegamos a la mitad del siglo XX, en la cual tienen lugar dos hechos, claves ambos en la forma de entender la cronicidad en psiquiatría. Nos referimos: · En primer lugar, (según un orden cronológico), a la aparición de los psicofármacos y más concretamente en los años 50 la clorpromacina. Con ello se modifica radicalmente el panorama terapéutico que hasta entonces tenía la enfermedad mental; haciendo posible en ocasiones, que enfermos "condenados" a la institución de por vida, por el cambio en el pronóstico de su enfermedad influído por el psicofármaco, hayan sido capaces de salir e integrarse en la sociedad. · A partir de los años 60 comienzan las corrientes comunitarias dentro de la psiquiatría, con ellas los planes rehabilitadores y con posterioridad en algunas regiones y países se instauran políticas desinstitucionalizadoras. Así va disminuyendo progresivamente el número de pacientes institucionalizados, en parte por su salida del hospital a la comunidad y en parte por la no admisión de nuevos enfermos que hasta entonces hubieran sido candidatos al manicomio, y ahora ingresarán en unidades psiquiátricas dentro de un hospital general; o pasarán a depender de los servicios sociales comunitarios según las circunstancias. Tanto un acontecimiento como otro han logrado cambiar la enfermedad mental de lugar; pasando de estar relegada al ámbito de la institución a ocupar lugares más comunitarios. Pero no por eso podemos decir que se ha acabado con la cronicidad, sino por el contrario la realidad asistencial cotidiana nos demuestra, que a la vieja cronicidad tan descrita y conocida, se han añadido nuevos patrones de enfermos, diferentes a los institucionales, pero también crónicos. Posiblemente estos no tengan ingresos prolongados, pero si unas características tales que les hacen depender de los servicios de salud mental.

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Para tratar de exponer en este capítulo los diferentes patrones de cronicidad con los que hoy nos encontramos, hemos revisado diferentes trabajos; todos ellos coinciden en la necesidad de identificar la cronicidad y el riesgo de llegar a ella, como primer paso para poder prevenirla. Se describen en esencia cuatro formas de cronicidad que aparecen en los pacientes psiquiátricos actualmente: - Pacientes que permanecen en la institución. - Desinstitucionalizados. - Pacientes crónicos adultos jóvenes. - Usuarios crónicos de Servicios Territoriales (ambulatorios) Según M. Tansella y L. Viscogliosi-Calabrese (1), podemos distinguir entre los enfermos mentales crónicos los que ellos llaman "crónicos hospitalarios", los cuales han permanecido en el hospital psiquiátrico incluso después de la reforma. Y los "crónicos comunitarios", que surgirían como un fenómeno nuevo después de la reforma psiquiátrica. Así llamaremos viejos crónicos, a los que pertenecen al primer patrón, pues mantienen en esencia el tipo de cronicidad de siempre (la de la institución), y el resto (desinstitucionalizados, pacientes crónicos adultos jóvenes y usuarios crónicos de servicios ambulatorios) formarán parte de los nuevos crónicos. Revisaremos aquí las cuatro formas de cronicidad, constituidas por diferentes tipos de pacientes que tendrían en común, al menos, el contacto reiterado en el tiempo con los servicios de salud mental, ya sea la institución que todavía permanezca, los C.S.M., o las estructuras intermedias de rehabilitación (hospitales de día, comunidades terapéuticas, pisos protegidos); y que vamos a considerarlos como usuarios crónicos. USUARIOS CRONICOS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL PACIENTES QUE PERMANECEN EN LA INSTITUCION En la literatura anglosajona aparecen como "hard core"; con este término se designa a aquellos pacientes, a los cuales no ha sido posible desinstitucionalizar. Pese a haber realizado con ellos sucesivos intentos rehabilitadores y de reinserción, no se ha conseguido lograr que lleven una vida integrada dentro de la comunidad, regresando reiteradamente al marco manicomial, que por sus características, constituye en sí, una fuente de "patología institucional". Modificar esta situación, constituye una tarea dura y con escasas posibilidades de éxito. Los datos que aparecen sobre estos pacientes son variados; dependiendo muchas veces de la zona geográfica donde se hayan obtenido, y sobre todo, de la política desintitucionalizadora llevada a cabo; hay acuerdo en considerar la existencia de esta población como un hecho constatado, con difícil file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n2.htm (2 of 11) [03/09/2002 06:40:46 a.m.]

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problema de abordaje. Descripciones de este grupo se han hecho en frecuentes ocasiones; para exponerlas aquí, hemos decidido agruparlas siguiendo dos perspectivas: Atendiendo al diagnostico psicopatológico: L.G. Measey y H. Smith (2), en un estudio realizado en un hospital de enfermos mentales, en Bristol, encontraron dos grupos a destacar: - Síndromes orgánico cerebrales. Aquí estarían como parte más importante, los pacientes con demencia. Numéricamente constituirían el segundo grupo en frecuencia. - Enfermedades mentales. Más del 50% del total, lo constituirían las psicosis funcionales tipo esquizofrenia. Más dos subgrupos, cuantitativamente menos importantes, que por una parte serían pacientes jóvenes con diagnóstico de psicopatía, epilepsia o debilidad mental; y por otra, los clasificados como psicosis afectivas. Una descripción, en base al diagnostico, similar a la anterior sería la realizada en Asturias en (3) en el Hospital Psiquiátrico Provincial. En esta ocasión, aparecería también como grupo más numeroso el de las esquizofrenias y otras psicosis funcionales. Cuantitativamente, serían menos importantes, los síndromes orgánicos, y aparecerían señaladas aparte las conductas adictivas (alcoholismo, toxicomanías). 2. Según datos sociodemográficos. Para analizar el perfil de la población crónica institucionalizada, vamos a seguir un estudio realizado por Jordá y col., (4) basándose en la población de ocho hospitales psiquiátricos españoles. Datos similares, aparecen en otras descripciones hechas en territorio nacional. A la vista de los datos que aporta este trabajo, podemos señalar como características comunes: · Tener un primer ingreso a edad temprana. · Haber pasado una parte importante de su vida dentro de la institución. · Edad media, en el momento del estudio, envejecida. · Predominio de varones. · Ausencia de circunstancias estimulantes, que desemboca en inactividad y añadiendo a esto escasos contactos con el exterior. · Nivel educativo bajo.

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· Mínima cualificación laboral y escasos recursos económicos. · La mayoría no han establecido vínculo conyugal. Concretando, diríamos que se trata de una población envejecida; con una fuerte dependencia de la institución, continuando en ella, no tanto en base a su estado clínico, como a la escasez de recursos, (personales, económicos, familiares), que les permitan llevar una vida aceptable, fuera del refugio que les proporciona el manicomio. Aun así, con los datos de que disponemos podemos asegurar que la tendencia actual es a la disminución progresiva de este tipo de pacientes. Según V. Aparicio (5), los factores que estarían influyendo en esta merma serían: - El filtro previo a la hospitalización psiquiátrica es más severo, y ello depende del desarrollo de la red territorial y de la creación de estructuras intermedias. - Programas de reinserción social llevados a cabo en los lugares en los que se ha iniciado la reforma psiquiátrica. - Existe una presión en el ámbito de la política sanitaria, para disminuir los costes, en los lugares considerados poco eficientes y transferir aspectos de este problema a los servicios sociales.

USUARIOS QUE HAN SURGIDO DE LA DESINSTITUCIONALIZACION Esta población es el resultado directo de la corriente desinstitucionalizadora, base de la reforma psiquiátrica, llevada a cabo en algunas áreas del mundo occidental en las últimas décadas. Al plantearse un cambio en la ubicación de la asistencia psiquiátrica esta pasa a ocupar diferentes dispositivos repartidos en la comunidad. De la concepción centralizadora, por la cual quedaba restringida al marco del hospital psiquiátrico prácticamente cualquier actuación, pasa a una situación más heterogénea y más dispersa en lo que a atención de enfermos mentales se refiere. Con todo esto se pretende "normalizar" lo más posible la forma de vida de los pacientes con enfermedad mental, que hasta entonces había estado marcada por la ausencia de estímulos, la inactividad y la permanente custodia de la que eran víctimas/beneficiarios por parte de la institución. Una de las críticas más severas que ha sufrido la política desinstitucionalizadora, nace del análisis de los servicios comunitarios creados, como principal objetivo, para la atención de los pacientes externalizados. Se reprocha, el que antes de replantearse una reestructuración de la asistencia psiquiátrica de tal envergadura, habría que haber sido más cautos en la previsión de los recursos con los cuales se pretende atender a esta nueva población, y pensar si con ellos sería suficiente para proporcionar una calidad de vida mejor que la llevada hasta entonces dentro de las paredes del manicomio.Incluso se ha llegado a acusar a los partidarios del sistema comunitario, de abandono en la asistencia de estos pacientes. Y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n2.htm (4 of 11) [03/09/2002 06:40:46 a.m.]

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aunque esta idea haya sido rebatida enérgicamente, la realidad muestra que si son insuficientes los servicios disponibles. Principalmente la razón estaría en que los recursos, creados en un principio para que estos pacientes estuvieran atendidos, han tenido que ser compartidos; y la mayoría de las veces no en condiciones de igualdad, con nuevos pacientes que antes no demandaban atención psiquiátrica, cuyo proceso terapéutico se plantea con perspectivas más optimistas y con resultados más alentadores para el personal que lo realiza. Otra cuestión sería, según Horwitz (7), que existe una tendencia a disminuir la relación con el paciente desinstitucionalizado, en el momento en el que los problemas económico-sociales están resueltos. Dejando aparte el debate planteado, podemos entrar a describir los lugares destinados a acoger a este tipo de pacientes; ya que no todos han ido al mismo sitio, sino por el contrario hay una marcada individualidad en cada caso. Aun así se pueden agrupar en tres niveles los lugares destino de los externalizados: - Las personas que por tener vínculos familiares y formar este un ambiente contenedor, han podido reinsertarse en el ámbito familiar. Por estudios de seguimiento posteriores, se ha visto, que han sido los pacientes que han logrado mantener una vida más normalizada, y alejada de los aspectos institucionales. - Otro grupo de pacientes han pasado a ocupar las denominadas estructuras de rehabilitación; con las cuales se corre el riesgo de que intenten mantener relaciones similares a las que tenían con la institución, pero nada tiene que ver las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras que en estas estructuras encuentran a las que podía ofrecerles la institución (si es que podía ofrecerles alguna). - Como tercera posibilidad, y dado que se trata de una población en su mayor parte de edad media elevada, está la ubicación en residencias para la tercera edad. Es esta última la posibilidad más utilizada actualmente, como lugar destino de los pacientes externalizados. Merecería la pena describir el perfil más típico de la población que nos ocupa; y ver si en realidad existen diferencias entre esta población y los que todavía permanecen en el manicomio. Para ello nos basaremos en los estudios realizados principalmente en el territorio nacional: G. García, (8) G. Beneyto y col. (9) En ambos se refieren como datos más significativos: - Mayor número de pacientes varones, dato común con los manicomiales; pero aunque se trata de personas bastante envejecidas, su edad media es inferior a la de los otros. Suelen haber permanecido en el hospital por tiempo prolongado, oscilando la media en torno a los 20 años. - Al igual que sus compañeros que no lograron salir, tienen como diagnóstico clínico más frecuente el de psicosis funcional, generalmente esquizofrenia. - Lo más común es que se trate de personas, que aun habiendo estado en la institución por un tiempo prolongado, han seguido manteniendo vínculos familiares. También señalaremos que los recursos económicos son por lo general bastante superiores que los de los pacientes aún ingresados. - Dada la media de edad elevada como antes mencionábamos, el lugar que van a ocupar con más frecuencia serán las residencias de tercera edad. - Como lugar de seguimiento usado con más frecuencia, se asignarán los Centros de Salud Mental. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n2.htm (5 of 11) [03/09/2002 06:40:47 a.m.]

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Recibiendo un control, la mayoría de las veces, principalmente farmacológico. En cuanto al numero de reingresos y siendo este un tema bastante controvertido, estos estudios demuestran que más de las tres cuartas partes de los externalizados no han tenido ninguno. En resumen, las diferencias entre los pacientes desistitucionalizados y los que no lo han podido ser, radicarían más en factores de tipo socio-económico-familiar, que no en factores clínicos. LOS "PACIENTES CRONICOS ADULTOS JOVENES" El primer autor que mencionó este tipo de cronicidad fue Pepper en 1980 (9). Con el término "Young adult chronic patient", se refirió a un grupo emergente, cuya edad oscilaba entre 18 y 30-35 años; los cuales no han pasado por ingresos prolongados (algunos no han tenido ni ingresos), pero que presentan un inadecuado funcionamiento, tanto a nivel psicológico como social. Así, hablaríamos de personas con severos problemas de relación interpersonal, dificultades importantes de adaptación social y que usan, la mayoría de las veces de forma inadecuada los servicios de Salud Mental. S. R. Schwartz (10), los describe como predominantemente varones, solteros y sin empleo. Residirían en el medio urbano, sobre todo en las grandes ciudades; sería frecuente verlos formando parte de "grupos marginales", o también con problemas de aislamiento social. No tendrían un lugar fijo de residencia, cambiando con facilidad de ubicación. Dado su tipo de carácter, (agresivo, manipulador...), no mantendrían buenas relaciones con su familia de origen, ni con amigos o grupos sociales adaptados o estables. Es unánime la opinión de la diversidad diagnóstica que presentan estos pacientes; incluso no es raro encontrarnos en la historia clínica, varios diagnósticos realizados en momentos diferentes de contacto con los servicios. Sobre todo están etiquetados de Esquizofrenia; mereciendo especial atención los trastornos de personalidad y con más frecuencia el Bordeline. Más que hablar de un diagnóstico determinado, convendría destacar características clínicas comunes: baja tolerancia al estrés y frustraciones, inestabilidad afectiva que les haría tener una gran dificultad para el mantenimiento de relaciones adecuadas y duraderas; alteraciones del control de los impulsos, por lo cual no sería difícil encontrarles envueltos en problemas legales por agresiones o alteraciones de la propiedad ajena. Con mucha frecuencia mantienen conductas adictivas a sustancias de abuso (alcohol, drogas), las cuales aumentarían en situaciones de crisis. Una opinión de Pepper, es que se trata de pacientes que han quedado anclados en la transición entre la independencia de la infancia y la dependencia de la edad adulta. Dentro del término general de pacientes crónicos adultos jóvenes, se ha hablado de tres subtipos (10), con diferentes aspectos: - El primero, que designan como "low-energy, low-demand group", estaría formado por personas acomodadas en el rol de paciente psiquiátrico. Destacarían por su pasividad y falta de motivación; también por haber contactado con servicios de Salud Mental ya en edad temprana. Su forma de contacto es muy dependiente y suelen pasar de programa en programa siguiendo siempre las indicaciones del

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terapeuta. - Luego hablan del "high-energy, high demand group". Capaces de ir de lugar en lugar, para conseguir lo que quieren. Cambios constantes de intereses, baja tolerancia a la frustración y con frecuencia problemas con la ley. "Dame lo que quiero o sal de mi vida", seria el lema de contacto con Salud Mental. Actitud fluctuante ante el rol de paciente. - "High-function group": así llaman a los pacientes que tienen un nivel socio-económico más elevado. Nuevos en las consultas psiquiátricas; piden entender en qué consiste su enfermedad y cómo prevenir recaídas. Es común que su contacto sea por problemas de drogas o alcohol, prefiriendo no ser identificados por la población general como enfermos mentales. La forma de uso de los servicios de salud mental por parte de estos pacientes sería, según Pepper, inadecuada. Consistiendo principalmente en contactos en momentos de crisis, generadas por su intolerancia ante las circunstancias estresantes. Debido a las deterioradas relaciones que mantienen con su familia, tomarán los dispositivos asistenciales como lugar de contención puntual, buscando respuestas inmediatas a sus problemas. Sin embargo, será tarea difícil conseguir que se adhieran a programas terapéuticos específicos, que impliquen un medio o largo plazo. Se ha hablado de ellos como los "usuarios de puerta giratoria" y "pacientes difíciles". También es evidente que generan complejas relaciones contratransferenciales a los terapeutas que los atienden, dado lo infructuoso de cualquier intento terapéutico. El origen de estos pacientes en un momento determinado, lo relacionan algunos autores con tres circunstancias concomitantes (11): - El aumento en las tasas de natalidad que siguió a la segunda guerra mundial, trajo como consecuencia un incremento en la población con edad de riesgo para la aparición de Esquizofrenia. - El coincidir con una época de crisis en la que el estrés ambiental esta elevado; así como el desempleo y las conductas delictivas. - La política desinstitucionalizadora que cerró los lugares de custodia, donde estos pacientes habrían sido llevados casi con total seguridad, de haber nacido unas décadas antes. Todos los autores que aparecen en la literatura refiriéndose a estos pacientes, están de acuerdo en considerar básicamente inadecuados los servicios actuales para la atención de esta población. Generalmente proponen modelos alternativos muy ostentosos, por la cantidad de recursos tanto humanos como económicos que precisarían para llevarlos a cabo. NUEVOS CRONICOS DE SERVICIOS AMBULATORIOS Este nuevo tipo de cronicidad, sería directamente resultado del cambio en la oferta y la demanda de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n2.htm (7 of 11) [03/09/2002 06:40:47 a.m.]

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asistencia psiquiátrica en las ultimas décadas (13). Por un lado aparecen servicios más avanzados técnicamente así como más diversificados y accesibles a todo tipo de población, al no encontrarse, como ocurría previamente, centralizados en un solo punto. A su vez la tipología de usuario también ha tenido modificaciones, en gran medida esto ha estado determinado por un incremento en patologías propias del envejecimiento así como en un cambio en la forma de vida y en la autodefinición de la necesidad de atención. Es importante, que al hablar de este tipo de cronicidad, nos cuestionemos la equivalencia de lo que hasta ahora consideramos paciente crónico y lo que en sí es un usuario crónico de un servicio psiquiátrico ambulatorio. Al analizar los datos nos damos cuenta que no siempre que un paciente sufre una enfermedad mental grave, que cumpliría con los criterios de enfermedad crónica establecidos, es un demandante reiterado de consultas ambulatorias. En ello estarían influyendo otro tipo de circunstancias más de índole social, económico o personal. Así mismo, haciendo la lectura inversa, vemos pacientes que se pueden catalogar como usuario crónico y no entrarían en la categoría de paciente crónico tradicional. No es una cuestión fácil definir a este tipo de pacientes. Antes bastaba con echar un vistazo por las salas de larga estancia de cualquier hospital psiquiátrico; ahora, y como dijimos por la diversificación de la asistencia y el cambio en el perfil del paciente psiquiátrico que solicita atención, se plantea como una cuestión más complicada el describir este nuevo patrón de cronicidad. Establecer criterios para hablar de uso crónico de un servicio es en este momento un tema no muy aclarado; Tansella y col. 1985, en base a su trabajo en el registro de casos, dan la pauta más aceptada actualmente: serían pacientes que han mantenido contacto con un servicio extrahospitalario mayor a un año, y que los períodos entre dos visitas consecutivas no han superado nunca los noventa días. Aludiendo al tipo de contacto que mantienen estos pacientes con los servicios, Schneider (14) señala dos tipos de relación del enfermo mental con su equipo terapéutico: - En primer lugar, la basada en el rol de experto que se deposita en el médico. Se busca, por parte del paciente, el autoafirmarse como enfermo y el saber que todo está controlado por quién él supone sabe hacerlo. En este tipo de relación aparecerían personas que podríamos llamar "pacientes compensados". Mantienen un número de contactos con el servicio no superior a 3-4 anuales. Las actuaciones con ellos se convierten en bastante estereotipadas, consistentes casi exclusivamente, en modificar dosis de fármacos. - El otro modelo propuesto por Schneider, consistiría en una atención de apoyo. El paciente busca controlar su sintomatología o controlar su angustia, en la relación con el médico; obteniendo con eso el refuerzo necesario para poder llevar a cabo las acciones de su vida cotidiana. Los contactos que se llevarían a cabo con este tipo de relación, son más frecuentes que en el caso anterior, más o menos uno cada dos meses. La descripción epidemiológica del crónico ambulatorio, es sustancialmente diferente a la que hemos señalado con anterioridad al hablar de los otros tipos de cronicidad. Basándonos en estudios realizados en países europeos, B. Cooper (15), así como en el nuestro, podemos destacar unas características definitorias de los pacientes que nos ocupan: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n2.htm (8 of 11) [03/09/2002 06:40:47 a.m.]

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· En cuanto al sexo, aparece claramente un predominio femenino, además con la tendencia progresiva de incremento en la proporción mujeres/hombres, en los demandantes de servicios ambulatorios. Pensando en esto, es fácil llegar a la conclusión que la condición femenina es un factor de riesgo para pertenecer a este grupo de nuevos crónicos. Como se ha dicho, en la relación con el equipo terapéutico, quizás busquen suplir deficits importantes de su vida privada. · Posiblemente el factor edad no sea tan significativo como lo es para los otros crónicos. En el caso de las mujeres, el grupo de población entre la cuarta y quinta década de la vida, es el que está más representado. · Analizando el tipo de convivencia que mantienen, las mujeres suelen estar casadas en su gran mayoría; mientras lo más común en los varones es que vivan solos o con la familia de origen, por no haber establecido vínculo conyugal, o haberse separado. · La situación laboral es sin lugar a duda una variable claramente relacionada cuando de pacientes femeninas se trata: "mujer, casada, ama de casa". En el caso masculino no se encuentra una asociación tan significativa, entre el tipo de trabajo y el riesgo de cronicidad. · Nivel educacional: es curioso que estos pacientes se encuentran principalmente en dos niveles que ocupan lugares extremos en la escala. Por una parte pacientes analfabetos o con estudios primarios, y por otra, es también frecuente el grupo de universitarios de grado medio o superior. · Importante es señalar el tipo de diagnóstico que se da con más frecuencia ya que supone un cambio respecto a los otros tipos de cronicidad descritos. Mientras que en estos estaba hiperrepresentado el grupo de las psicosis funcionales; aquí lo que predomina son los trastornos neuróticos, aunque también es más clara la relación con las mujeres y va disminuyendo con los años de seguimiento, pero sin dejar de ser el más numeroso. · En su mayor parte el tipo de asistencia que se presta a estos pacientes consiste en tratamiento farmacológico; y bastantes menos veces psicoterapéutico que, por decirlo así, a la población más aguda. Hoy en día la atención al paciente crónico supone un peso importante en el trabajo a nivel ambulatorio. Si pensáramos en definir al paciente más común sería: "mujer, ama de casa, casada, en la cuarta década de la vida". Pero también aparece otro tipo de patrón, que aunque no tantas veces como el anterior también, se presenta con frecuencia: "varón, de cualquier situación laboral, que convive solo o con sus padres". En el primer caso, como hemos visto, el diagnóstico que más aparece está en el ámbito de las neurosis; sin embargo en el segundo grupo aparecería con más frecuencia las psicosis funcionales. Así como para las mujeres hablamos de búsqueda de apoyo como motivo de contacto con el servicio, para los otros habría que pensar en que sería un trastorno que causaría más repercusión a nivel social. BIBLIOGRAFIA

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1.- Tansella M, Viscogliosi-Calabrese L. El Registro de Casos en Verona Sur y el Estudio de la Atención Prolongada Dentro de la Cronicidad. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: evaluación e investigación. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1990. Pgas 265-279. 2.- Measey LG, Smith H. Patterns of Chronicity in a Mental Hospital. British Journal of Psichiatry. 1973, 123:349-351. 3.- García J. La Reforma Psiquiátrica de Asturias, su Realización, Desarrollo y Evaluación tras Cinco Años de Ejercicio. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: Evolución e Investigación. Coordinadores: García J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 25-51. 4.- Jordá E, Espinosa J, Gómez Beneyto M. Estudio de los Pacientes de Larga Estancia Internados en ocho Hospitales Psiquiátricos Españoles. Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayoría. Madrid 1986.Pgas 237-263. 5.- Aparicio V. Crónicos y Utilización de Servicios. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: Evolución e Investigación. Coordinadores: García J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 255-264. 6.- Horwitz E, Ten Horn S. ¿Qué pasa con los Enfermos Desinstitucionalizados?. Beca de la Universidad de Groningen (Holanda).Memoria Personal 1988. 7.- González G. La Desinstitucionalización en la Red de Salud Mental de Asturias. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1992. Pgas. 95-101. 8.- Gómez Beneyto M, Asencio A. y cols. Desinstitucionalización de Enfermos Mentales Crónicos sin Recursos Comunitarios: un Análisis de la experiencia del Hospital Psiquiátrico Padre Jofré de Bétera 1974-86. Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayoría, Madrid 1986. Pgas. 237-263. 9.- Pepper B, Kirshner MC, Ryglewicz H. The Young Adult Chronic Patients: Overwiew of a population. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:463-469. 10.- Schwartz RS, Goldfinger SM. The New Chronic Patient: Clinical Caracteristics of a Emerging Subgroup. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:470-474. 11.- Sheets JL, Prevost JA, Reitman J. Young Adult Chronic Patient: Three Hypothesited Subgroups. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:197-202. 12.- Bacharch LL. Young Adult Chronic Patients: An Analitical Review of the Literature. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:189-197. 13.- Aparicio V, Sánchez AE. Desinstitucionalización y Cronicidad: Un Futuro Incierto. Revista de la A.E.N. 1990 Vol X Nº 34, 363-373. 14.- Schneider PB, Guillen P, Loren JA. Le Malade Chronique en Psychiatrie Ambulatorie. Archives Suisses Neurol., Neurochirugie et de Phichiatrie, 1972. 100:151-168. 15.- Cooper B. A Study of One Hundred Chronic Psychiatric Patients Identified in General Practice. British Journal of Psychiatry. 1965. III:595-605.

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LIBROS RECOMENDADOS 1.- Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Julián Espinosa. Edita Mayoría, Madrid 1986.Contiene trabajos que se presentaron en el XVII congreso de la Asosiación Española de Neuropsiquiatría. Muestran la preocupación de un grupo de profesionales (sus autores), por la problemática que plantea el enfermo mental crónico en la salud mental. 2.- Nuevos sistemas de atención en salud mental: Evaluación e investigación. Coordinadores: José García González y Víctor Aparicio Basauri. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. 1990. Contiene los trabajos presentados en un curso organizado por la Dirección Regional de Salud Mental de Asturias, que contó con la cooperación de algunos Centros Colaboradores de la O.M.S. Pretende impulsar la formación, la investigación y la evaluación que exigen el cambio y la transformación de los servicios de salud mental.

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14 3.ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO MENTAL Autor: M. P. Valladares Rodríguez Coordinador: J. Montejo, Gijón

Para abordar la atención prolongada al enfermo mental, su importancia, su papel como medida preventiva del deterioro crónico y el despliegue de recursos tanto humanos como económicos y sociales que se precisan para afrontarla, parece imprescindible una breve reflexión histórica sobre la trayectoria que ha tenido la atención al enfermo mental. Siguiendo al historiador francés M. Foucault (1965), podría decirse que "La experiencia clásica de la locura" puede situarse en 1656, con la fundación del hospital general. Hasta ese momento, los enfermos mentales eran segregados e internados junto con una multitud de delincuentes y no recibían tratamiento alguno. Al aparecer la institución médica, ésta se define con el carácter de experto frente al problema, reivindicando para sí la propiedad de la patología y de la salud (1). La asistencia psiquiátrica institucionalizada se inicia con la creación de asilos para enfermos mentales, siendo estos un claro producto de la sociedad urbana. Estas instituciones aparecen por vez primera en España en el s. XV. En un principio, tales asilos estaban dominados por la burguesía local, pero rápidamente pasaron a estar bajo el control de la iglesia; se inicia en esta época y de forma consecuente con la ideología dominante, el trabajo dentro de las instituciones, siendo reconocido como medida terapéutica en el manicomio de Zaragoza en 1655. Resulta importante reseñar que ya en el siglo XVII y más decididamente en el siglo XVIII, la asistencia al enfermo mental tiene en España un carácter médico, incluso antes de la aparición de la psiquiatría como especialidad (2). Tras largos períodos sin cambios reales en cuanto a la asistencia psiquiátrica, surge el primer intento de tratamiento del enfermo mental en una institución abierta; lo realiza J.M. Galt en EE.UU., publicándose tal experiencia en 1885. A partir de aquí comienza a darse importancia al seguimiento de los pacientes tras el alta y se vislumbra la necesidad de otros profesionales que complementen la labor del psiquiatra. En Gran Bretaña, en la reunión de la Medico-Psychological-Association, Belgrave (1867) expone la conveniencia del tratamiento ambulatorio en algunos casos de enfermedad mental, abriéndose en este país los primeros centros para tratamiento ambulatorio en 1890. Se va desarrollando de este modo, sobre todo en los países anglosajones, la idea de que el internamiento no es la única solución para el enfermo mental, surgiendo movimientos que resaltan la importancia del ambiente social en el desarrollo y evolución de la enfermedad, la necesidad de introducir otras disciplinas en su tratamiento, la importancia de diseñar programas que integren aspectos preventivos, de tratamiento y de rehabilitación así como el interés de la participación de los médicos generales. En Francia, tras la segunda guerra mundial, ganan peso las ideas alternativas a la institucionalización, modificándose en 1968 la legislación por la que se regía la asistencia psiquiátrica en ese país (que databa de 1838). Con la nueva ley, surge la sectorización sanitaria, se separan la neurología y la psiquiatría y se

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otorga autonomía administrativa a los hospitales psiquiátricos. (3) En la década de 1950-1960, se inicia el proceso de desinstitucionalización, proceso que ha servido de ejemplo del modo en que la percepción de los problemas y soluciones está estrechamente ligada con el tejido político y emocional de una determinada época. Se toma conciencia de que, el hospital en sí mismo, crea condiciones que perjudican a los pacientes y así, siguiendo las ideas de Pinel (1793), lo que se había considerado como un control neutro o un tratamiento de capacitación, se visualiza como un instrumento de despersonalización generándose la búsqueda de alternativas. Ya Myerson (1939) declaró que el tratamiento institucional producía un "estupor de prisión", siendo el paciente "depositado en un vacío motivacional". Bettelheim y Sylvester (1948) emplearon el término "institucionalismo psicológico". Martin (1955) describió el síndrome de sumisión, apatía y pérdida de la individualidad como "institucionalización". Rusell Barton publica en 1959 una obra dedicada a la descripción de la "neurosis institucional": una enfermedad caracterizada por apatía, desinterés, sumisión, deterioro de las costumbres y reglas en general, pérdida de la individualidad y falta de iniciativa (4). Resulta importante reseñar que no se trata exclusivamente de una operación de "iluminismo" psiquiátrico, sino que el proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica se posibilita principalmente por tres factores: · El desarrollo de la psicofarmacología. · El auge de las corrientes sociales dentro de la Psiquiatría. · La influencia de los cambios sociopolíticos acaecidos en esta época (5). En función, sobre todo, de estos dos últimos factores, se producen grandes diferencias en el desarrollo del proceso de desinstitucionalización entre los distintos países, e incluso entre las diferentes regiones de un mismo país. A titulo de ejemplo, mencionaremos cómo en España sólo algunas diputaciones se plantearán la reforma en la asistencia psiquiátrica potenciando la Psiquiatría comunitaria y rehabilitadora. Tales serán los casos de Asturias, Conxo, Vizcaya, Pontevedra, Huelva... produciéndose resistencias de todo tipo que dificultaron el proceso (6).

MARCO LEGAL En 1985 se publica el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que, aun sin tener rango normativo, ha servido como referente para aquellas comunidades autónomas que han iniciado el proceso de reforma psiquiátrica. En el citado informe se da prioridad a los tratamientos extrahospitalarios, y se aboga por una integración de la asistencia psiquiátrica hospitalaria dentro del hospital general en unidades creadas para esa finalidad, se indica la necesidad de integrar la atención psiquiátrica dentro de los planes generales de salud, destacando también el interés de los programas de formación, investigación y docencia. La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 de Abril, BOE del 29 de Abril, en el artículo 20), establece el carácter comunitario que han de tener los Servicios de Salud Mental, potenciando estructuras intermedias extrahospitalarias y haciendo mención a una hospitalización psiquiátrica en unidades dentro file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n3.htm (2 of 12) [03/09/2002 06:41:47 a.m.]

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del hospital general. El defensor del pueblo, en un informe elaborado en 1991 sobre la situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España, recomienda enmarcar la asistencia psiquiátrica en un ámbito territorial definido (principio XI), resaltando la conveniencia de que la ordenación territorial de los Servicios de Salud Mental se corresponda con la Sanitaria General. Se aboga también por una integración funcional de los recursos psiquiátricos (principio XV), recomendando que se habiliten disposiciones tendentes a facilitar ésta, así como el igual desarrollo del modelo de Psiquiatría comunitaria en todo el territorio español (7).

PAPEL E IMPORTANCIA DE LA ATENCION PROLONGADA EN LA ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA ACTUAL El proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica, va a provocar un desplazamiento de los cuidados hacia la comunidad, debiendo de habilitarse desde este ámbito, medidas tendentes a potenciar la evolución integral del sujeto, el desarrollo de sus capacidades sanas y su integración social. Todo esto debe de llevarse a cabo por medio de una "toma a cargo", con una continuidad de cuidados que, "al mismo tiempo que realice el tratamiento individual, facilite espacios de tolerancia y de integración social que permitan la convivencia con los enfermos mentales en ámbitos normalizados" (8). El cambio en las necesidades de los sujetos, debe de ir parejo con una adaptación, tanto por parte de los equipos de salud como de los poderes públicos, de cara a lograr "el igual acceso de todos los ciudadanos a los servicios de salud y sin que, por estar enfermos, pierdan su dignidad ni los derechos comunes a los demás" (9). Es así mismo preciso demostrar la capacidad para vivir en comunidad de los sujetos afectos de un trastorno mental, desmitificando temores de peligrosidad, connotaciones degradantes e internamientos prolongados e inútiles. Dentro del apartado organizativo, se hace imprescindible reseñar la importancia e interés de los estudios de epidemiología y sociología de cara al mejor conocimiento de los problemas reales que suscita la población que se quiere atender. Así, el estudio epidemiológico cualitativo facilita datos importantes de cara a ubicar centros o servicios y a dotarlos de medios humanos y técnicos, permitiendo al mismo tiempo priorizar dentro de las actividades terapéuticas, preventivas y rehabilitadoras, aquellos programas dedicados a las necesidades mayores de la zona o a las de mayor parte de la población. Para la correcta elaboración de estos estudios se precisa la colaboración recíproca de profesionales de la salud mental y sociólogos (3). Introducimos aquí la idea del equipo interdisciplinar, que, abarcando diferentes profesionales (médicos psiquiatras, psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, personal de enfermería, administrativos), se visualiza como el instrumento idóneo de cara a abordar los diversos problemas que va a plantear la enfermedad mental, ya que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, e incluso cada sujeto plantea distintos problemas a lo largo de su evolución. Este planteamiento de Psiquiatría comunitaria rompe con el modelo médico tradicional, donde el clínico, desde un trabajo más aislado, asume únicamente la responsabilidad de quienes acuden y son aceptados en tratamiento. Desde este nuevo planteamiento, la Psiquiatría comunitaria supone asumir responsabilidades sobre una población global (entendiendo como tal una zona de captación geográfica); implica también una responsabilidad de planificación tanto con los ciudadanos como con los representantes políticos. Esta planificación debe de incluir:

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- Identificación de las necesidades de Salud Mental de esa población - Realización de un inventario de recursos existentes para satisfacer esas necesidades. - Organización de un sistema de asistencia psiquiátrica integrada en el sistema general de salud, utilizando los recursos existentes y planificando los necesarios para atender las necesidades de esa población. - Prevención de patologías psiquiátricas, adquiriendo este punto tanta importancia como el tratamiento directo. - Integración del internamiento psiquiátrico dentro de los hospitales generales. - Intervención en la crisis allá donde ésta se produzca. - Creación de espacios para la rehabilitación, visualizándose ésta como un ámbito práctico, educativo y de investigación, complementario con los espacios de prevención y tratamiento. - Participación de los ciudadanos, tanto en la toma de decisiones sobre sus necesidades de asistencia psiquiátrica, como en los programas para abordar éstas (9).

RIESGOS POTENCIALES TRAS LA APLICACION DE ESTE MODELO A la hora de aplicar los conceptos antes enumerados, pueden surgir diversos riesgos, entre los que cabe reseñar: - El peligro de reproducir el aislamiento y la segregación institucional dentro del marco comunitario, situación ésta muy factible si no se crean estructuras intermedias que funcionen de forma coordinada con los servicios de salud y con las instancias socio-comunitarias. - Como ya se ha comentado, se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, con diferentes patologías, edades, situación familiar, social y laboral. De no ser tenido en cuenta este punto, estaríamos favoreciendo la escisión del sujeto, su exclusión y la evolución hacia la cronicidad. - El cambio de actitud hacia la enfermedad mental en la sociedad es lento, manteniéndose todavía vigentes en amplios sectores estereotipos clásicos sobre la misma (peligrosidad, incurabilidad, imprevisibilidad...) desatándose en ocasiones voces que piden el regreso de estos pacientes a lugares donde se les trate "correctamente". Por ello es necesario un trabajo a ese nivel, de cara a un mejor conocimiento de la enfermedad mental por

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parte de la población general para obtener una mejor aceptación e integración en la comunidad del sujeto afecto de sufrimiento psíquico (3).

PRINCIPIOS E INDICACIONES PARA LA ATENCION PROLONGADA AL ENFERMO MENTAL Con todo lo expuesto anteriormente, podría resumirse el proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica, como un desplazamiento en el peso de la atención desde el hospital a los dispositivos extrahospitalarios. Así, el citado Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma psiquiátrica (1985) resalta el papel de los equipos de atención primaria, incluyendo dentro de sus funciones: - Identificación del trastorno psicoemocional. - Atención por sí mismos o con asesoramiento especializado o bien la derivación a servicios específicos de salud mental, manteniéndose mecanismos de coordinación y colaboración mutua. - Participación en programas preventivos (principio XIV). Queda reflejado cómo los equipos de salud mental deben de actuar como soporte y apoyo de los equipos básicos de salud, realizando al mismo tiempo funciones asistenciales, de prevención, rehabilitación e investigación (principio XIII). Se establece el carácter interdisciplinar de la atención extrahospitalaria, no sólo por la intervención de los equipos de atención primaria, sino por la actuación en sí de los equipos de salud mental (7). Al encontrarse el trastorno mental inmerso en la comunidad, se originan demandas repetitivas y variadas a los servicios, en ocasiones por parte de los pacientes y en otras en su entorno familiar e inclusive socio-laboral. Surge así la cuestión de la atención prolongada, definiéndose como subsidiarios de ella "aquellos pacientes que en un período de doce meses reciben varios contactos (hospitalarios y extrahospitalarios), distanciados uno del otro no más de noventa días". Este concepto sería diferente del de cronicidad, puesto que no es la condición crónica de la enfermedad el objeto de estudio, sino la respuesta repetitiva del servicio a necesidades complejas (en ocasiones psiquiátricas, en otras asistenciales e inclusive sociales) (10). La atención prolongada se relaciona con una concepción evolutiva del sujeto, teniendo en cuenta sus potencialidades de desarrollo, aceptando que cada paciente "ha llegado a la enfermedad" de forma individualizada, siendo preciso analizar ésta para abordarla y tratarla en su "singularidad". Con todo ello, el proceso terapéutico se planifica desde la situación única de cada sujeto y se llevará a cabo a través de técnicas de intervención integradas en un proyecto elaborado para cada persona.

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Esta forma de abordaje integrado e integrador, debe de atender a la globalidad del paciente, contemplado con igual firmeza no solo la mejoría de los síntomas productivos, sino abarcando también su integración social de una manera gradual y gratificante. No es posible olvidar a lo largo de este complejo proceso a las familias ni a las propios equipos terapéuticos, que pueden así co-evolucionar con el sujeto. Para el establecimiento de este enfoque evolutivo, se precisa, a parte de una reconstrucción de su historia, una continuidad en los cuidados dispensados. Sin esta continuidad en la atención estaríamos reproduciendo fenómenos característicos de la estructura psicótica (escisión, exclusión, no asunción de conflictividad) y favoreciendo en los pacientes y en su entorno próximo, conductas de delegación y dimisión de responsabilidades (11). Existen, no obstante, algunos riesgos si esta continuidad en los cuidados se entiende en su forma más radical (continuidad de los profesionales, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente), surgiendo los peligros de dependencia, posible facilitación de la cronificación, pérdida de las ventajas que se derivan de otra visión del problema... De cualquier forma, una continuidad en la atención, entendida como un ordenado flujo en la información, corresponsabilización y mantenimiento de la línea terapéutica, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente, parece tener clara validez de cara a no escindir al sujeto, obtener una visión global del mismo y no separar artificialmente aspectos psicológicos y sociales (3).

ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR EN LA ATENCION PROLONGADA Para organizar y optimizar esta continuidad de cuidados, parece necesaria una reflexión sobre los siguientes elementos: - Espacio: visto como "unidad operativa diversificada", siendo necesaria la creación de dispositivos de enlace que posibiliten la coordinación entre los distintos espacios, evitando la aparición de objetivos en ocasiones contrapuestos que nos alejen de la línea terapéutica. - Vínculos y su desplazamiento por los diferentes dispositivos que integran un área de atención e inclusive con servicios socio-comunitarios. - Tiempo: relacionado con la cobertura y disponibilidad de los servicios, que deben de adaptarse al grado de sostén y atención que precisen las personas en los distintos momentos evolutivos. La cobertura a tiempo completo no puede quedar restringida a las unidades de hospitalización; y debe de contemplar los diferentes "tiempos" del sujeto a lo largo del proceso terapéutico (11).

ACCIONES PREVENTIVAS ORIENTADAS A REDUCIR LA EVOLUCION HACIA LA CRONICIDAD, LAS RECAIDAS Y LA PROGRESIVA DESADAPTACION SOCIO-FAMILIARY LABORAL file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n3.htm (6 of 12) [03/09/2002 06:41:48 a.m.]

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DEL ENFERMO MENTAL PREDICCION DEL RIESGO DE RECAIDAS Existen varias escalas pronósticas; una de las consideradas de mayor valor predictivo individual es la Camberwell Family Interiew, de donde se deduce el nivel de expresividad emocional de las familias. Este concepto se ha puesto en relación con otros de reconocido valor pronóstico, tales como la existencia de acontecimientos estresantes y el ajuste premórbido. Otras variables relevantes serían: - Desorganización Conductual. - Historia Laboral. - Estado Clínico. - Características Demográficas. - Medicación de Mantenimiento. - Actitud del Paciente frente a la Enfermedad. - Nivel de Aislamiento Social. El abordaje integral de estos factores preventivos del riesgo de recaídas, tenderá a disminuir éstas e igualmente favorecerá una evolución más satisfactoria de los pacientes, disminuyendo el grado de deterioro y cronificación (12).

REHABILITACION VERSUS PREVENCION La rehabilitación psiquiátrica, aún naciendo subordinada al modelo médico, cobra gran interés a raíz de la desinstitucionalización, no viéndose ya como la compensación de la lesión específica, sino vislumbrándose como un abordaje integral, con una visión evolutiva del sujeto y con el objetivo de promover y potenciar el desarrollo de las capacidades individuales de cara a facilitar su integración comunitaria. Se supera así la concepción lineal del modelo bio-médico, pasando a ser el síntoma producto de la confluencia de factores corporales y culturales; en última instancia, el resultado de las transacciones entre el sujeto enfermo y su entorno. De esta forma nos estamos aproximando al significado de la experiencia de enfermar para el individuo en particular. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n3.htm (7 of 12) [03/09/2002 06:41:48 a.m.]

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Así entendida, la rehabilitación en salud mental, se refiere a la capacidad de interacción social del individuo, siendo actuaciones preventivas de la evolución a la cronicidad, todas aquellas tendentes a proteger y fomentar la integración de la persona en situaciones concretas de la vida cotidiana. No se trata pues, de un objetivo de "curación", sino de desarrollo y crecimiento personal, poniendo al sujeto en condiciones de afrontar un proyecto de vida (13). Para lograr esta acción rehabilitadora, que al mismo tiempo tendrá efectos preventivos, no podemos limitarnos a intervenciones individuales, sino que debemos dotar al sujeto de un papel activo y actuar también sobre el ambiente en el que vive y con el que co-evoluciona (14). La intervención ambiental tiene máximo interés si aceptamos que los estereotipos que acarrea la enfermedad mental influyen no sólo en las actitudes del entorno, sino también en la imagen interiorizada por el sujeto afectado, creándose una pseudoidentidad. Para modificar este aspecto, de gran poder cronificador, se hace necesario potenciar que el paciente viva en un espacio normalizado, desarrollando actividades habituales de la vida cotidiana, generándose un reconocimiento y aceptación de la "diferencia", que cambiará de forma sustancial la imagen interiorizada por el sujeto, modificándose las "barreras mentales" en lo concreto y en lo cotidiano, que pasa, así, a convertirse en objeto de trabajo, constatándose la alta correlación entre competencia social y evolución psicopatológica (tanto en el sentido de resolución como en el de cronificación). Para el desarrollo de estos objetivos, será preciso establecer alianzas, no sólo con el sujeto, sino también con personas significativas de su entorno, de cara a posibilitar la evolución, siendo necesario un abordaje de cada problema que se suscita con los cambios, consensuando éstos y los objetivos que puedan establecerse. Por todo lo expuesto, no sorprende que la rehabilitación psiquiátrica, a lo largo de su historia, trasladase su ámbito de actuación desde el medio institucional hasta la comunidad, buscando entornos normalizados que faciliten estímulo y soporte al paciente (13).

ESTRUCTURAS INTERMEDIAS Desde un marco desinstitucionalizador, debe de contemplarse la creación de estructuras alternativas asistenciales en la comunidad, y con un carácter no exclusivamente psiquiátrico, de cara a evitar una nueva institucionalización con su consiguiente segregación y aislamiento. Estos recursos, denominados estructuras intermedias, sólo tienen sentido como parte de una "Red Territorial e Integrada de Servicios de Salud Mental" y funcionando de forma coordinada con el resto de los dispositivos del área sanitaria, teniendo siempre como eje el Centro de Salud Mental. Estas estructuras significan un "espacio" nuevo entre las instituciones y la comunidad, donde se puede llevar a cabo un programa terapéutico por medio de "acciones" de la vida cotidiana y utilizando, en la medida de lo posible, servicios comunitarias normalizados. Estos dispositivos intermedios habrán de tener un carácter variado y estar dotados de gran flexibilidad, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n3.htm (8 of 12) [03/09/2002 06:41:48 a.m.]

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incluyendo aspectos diversos, desde lo estrictamente terapéutico a lo lúdico, pasando, en algunos casos, por solventar cuestiones residenciales y laborales (11). Clasificación · Dispositivos residenciales: Comunidad Terapéutica y alojamientos protegidos. · Dispositivos no residenciales: Hospital de Día, Centro de Día y lugares específicos para la integración laboral (centro de empleo, cooperativas y empresas sociales) (14). Comunidad Terapéutica Se trata de una estructura residencial, que permite dar respuesta a la necesidad de una intervención prolongada en el tiempo, un distanciamiento del contexto de pertenencia, la necesidad de cuidados durante 24 horas sobre 24 y con gran capacidad para introducir cambios en profundidad en aquellos aspectos tanto subjetivos como comportamentales ligados a la patología del sujeto. Ha de ser un recurso especialmente desinstitucionalizador, con gran proyección comunitaria, de cara a que no se transforme en un centro de estabilización de la cronicidad. Su programa terapéutico ha de estar inmerso en un proyecto más general y ligado a la "Temporalidad", no sustituyendo en ningún momento las posibilidades terapéuticas del resto de los servicios (tanto sanitarios como socio-comunitarias). Funciones - Favorecer la permanencia en el contexto social de sujetos con grave sufrimiento psíquico. - Individualizar proyectos terapéuticos en situaciones no cronificadas. - Evitar la cronificación en casos incipientes. - Accesibilidad a la realidad del paciente (actuando como yo-auxiliar). - Integración en espacios rehabilitadores sucesivos que faciliten una mayor individuación y menor dependencia de los servicios psiquiátricos. Alojamientos protegidos Serían espacios intermedios residenciales especialmente útiles para la resocialización, al tiempo que una alternativa para los pacientes que no disponen de otro medio de reinserción. No han de entenderse como alternativa definitiva, lo cual nuevamente nos abocaría a una institucionalización. Es preciso diseñar estrategias de trabajo que permitan al paciente "apropiarse de ese espacio mientras viva en él", pues esto generará mayores posibilidades de autonomía y autodeterminación. Una vez más, lo cotidiano toma cuerpo al permitir este espacio realizar actividades que tienen que ver file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n3.htm (9 of 12) [03/09/2002 06:41:48 a.m.]

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con la intimidad, autocuidado, acogimiento, intercambio afectivo... De esta forma se reconstruye la subjetividad y la identidad del paciente, contribuyendo al proceso de diferenciación como "individuo". Los objetivos y líneas de trabajo han de establecerse de forma individualizada y gradual, adaptándose siempre a las exigencias del entorno en el que vivirá el paciente. Se hace necesario resaltar la necesaria supervisión por parte del equipo de salud mental de los profesionales que en ese momento asuman la tutoría del caso, con la finalidad de evitar riesgos inherentes a la función de acompañamiento (sentimientos de frustración, omnipotencia, abandono, dependencia regresiva,...) (11). Hospital de Día Es un dispositivo terapéutico transicional entre la hospitalización completa y el soporte ambulatorio del centro de salud mental. Se trata de una estructura dinámica y autónoma, con capacidad para proporcionar asistencia global y continuada en las diferentes fases de la enfermedad. En algunos casos podía significar, incluso, una alternativa al internamiento. La línea de trabajo, desde el inicio, ha de dirigirse al alta. Para evitar estancamiento y progresivo deterioro, será necesaria una apertura y trabajo con la comunidad, favoreciendo, de esta forma, la despsiquiatrización de gran número de actividades. En esta proyección comunitaria, así como en el trabajo tanto con la problemática interna como con la realidad externa del paciente, radica el gran potencial terapéutico, movilizador e integrador de esta estructura (16). Centro de Día Este dispositivo centra su trabajo en lo que denominaremos "partes sanas" o bien con la enfermedad en tanto ésta sea un obstáculo para el desarrollo de estas capacidades. Las intervenciones, aquí, han de facilitar el restablecimiento de vínculos y la estructuración de su vida diaria. Estará especialmente indicado para aquellos casos en los que, por sus grandes carencias, sus necesidades no se ajustan a los programas estructurados del Hospital de Día (11).

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO CRONICO Soporte Familiar Con el abordaje de los trastornos psíquicos en la comunidad cobra gran importancia el sostén y ayuda familiar, sirviendo como un paso más en el camino de una más amplia reinserción, que abarcaría todos los aspectos derivados de ser un miembro más de la comunidad. Para esto se precisa incluir a la familia en el proceso terapéutico, introduciendo también recursos sociales, que, al no ser sanitarios, "evitarían un gran número de seguimientos supuestamente terapéuticos pero tendentes a la cronificación dentro del mismo entorno familiar" (17). En los últimos años han cobrado gran importancia movimientos de asociacionismo familiar como portavoces de las necesidades no resueltas y que favorecen proyectos de integración normalizada al encontrarse estas asociaciones insertadas en la red social, jugando un gran papel a la hora de facilitar espacios de tolerancia e integración en ámbitos normalizados.

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Soporte Socio-Laboral Aún pareciendo claro que la obtención de un trabajo sería un indicador de éxito en el proceso de reinserción de los pacientes, no podemos olvidar los tiempos de crispación e insolidaridad que estamos viviendo, lo cual dificulta enormemente que un grupo de población, portadores de diferentes discapacidades, accedan a un mundo laboral cada vez más restringido. Teniendo en cuenta estas dificultades, se ha hecho necesario crear, de forma autónoma, puestos de trabajo, promoviendo situaciones de formación y trabajo para sujetos con discapacidades. En este contexto, surgen las cooperativas de trabajo, que aparecen como una empresa social, en la cual, los recursos son utilizados para las personas, no para la institución. Toda intervención que fomente la actividad laboral, tanto en sus inicios como en su mantenimiento, acarrea un aumento de autoestima, autonomía, diferenciación y en última instancia, redunda en una mejor evolución del trastorno mental (18). De igual importancia serán aquellas medidas tendentes a fomentar y mantener los apoyos sociales de que disponga el sujeto. Es aceptado en la literatura general, que aquellos pacientes que no disponen de soporte social, sufren mayores tasas de recaídas, cronificación, deterioro y marginación. En este punto es preciso resaltar la labor del voluntariado, constituido por organizaciones no gubernamentales, que, de forma altruista, realizan funciones de acompañamiento y progresiva integración en ámbitos normalizados. Su gran ventaja estriba en que, al no ser personal sanitario, facilitan la despsiquiatrización de actividades de la vida cotidiana.

BIBLIOGRAFIA 1.- Elizur J, Minuchin S. El enfoque integral: Los problemas de contexto, Gedisa editorial. Elizur J., Minuchin S. Primera edición, Buenos Aires, 1991 págs. 23-42. 2.- Espinosa Iborra J. La transformación de la asistencia psiquiátrica en España. Una introducción histórica. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord.). Madrid 1980, págs. 109-115. 3.- Baca Baldomero E. Atención primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: Origen, desarrollo y perspectivas. SANED. Espino Granado J. A. (coord.). Madrid 1992, págs. 119-140. 4.- Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo 1ª edición. Madrid 1974, págs. 15-20. 5.- Mayoral F. Tratamiento de pacientes crónicos en la comunidad. Algunas consideraciones en torno a la desinstitucionalización. R. A. E. N. 1989. Vol. 9 nº 28, págs. 123-131. 6.- González Duro E. Historia reciente de la asistencia psiquiátrica en España. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord). Madrid 1990, págs 117-129. 7.- Defensor del Pueblo. Informes, Estudios y Documentos. Situación Jurídica y Asistencial del Enfermo Mental en España. Mácula S.L. Editores. Madrid 1991, págs. 77-115, 147-151 y 167-174. 8.- García González J. Fundamentos y medidas operativas de la rehabilitación en psiquiatría comunitaria. Clínica y Salud. 1992 Vol. 3 nº 1, págs. 67-76. 9.- Donald G, Langsley MD. Psiquiatría comunitaria. Editorial Salvat .Kaplan HI., Sadock B. J. 2ª edición, Barcelona 1989, págs. 1873-1880. 10.- De Salvia D. Orígenes, características y evolución de la reforma psiquiátrica italiana a partir del año

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1978. R. A. E. N. 1986 Vol. 4 nº 16, págs. 69-85. 11.- García González J. Estructuras intermedias y atención continuada. Psiquiatría pública 1991. Vol. 3 nº 2, págs. 71- 79. 12.- Leff J, Vaughn C. The role of manintenance therapy and relatives expressed emotions in relapse or schizophrenia: a two year follow-up. British Journal of Psychiatry, 1981 nº 139, págs. 102-104. 13.- García González J. Epistemología de la desinstitucionalización. Documentos de psiquiatría comunitaria. 1990 nº 0, págs. 7-11. 14.- Aparicio Basauri V. Rehabilitación e integración: Una cuestión abierta. Informaciones psiquiátricas 1993 nº 131, págs. 13-19. 15.- González Duro E. Hospital de Día. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord). Madrid 1980, págs. 227-240. 16.- Aparicio Basauri V, De las Heras Azofra B, Díez Fernández ME, Fernández Barriales L, Maya Morodo B. Alternativas a la cronicidad institucional. A. E. N. Espinosa Iborra J. (coord). Madrid 1986, págs. 267-293. 17.- Saraceno B, Montero F. La rehabilitación entre modelos y práctica. Informaciones psiquiátricas. 1993 nº 131, págs. 7-12.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Ferrara M. Germano G. Archi G. Manuale della riabilitazione in psichiatría. Il Pensiero Scientífico Editore. 1ª Edición. 1990. Manual reciente, dotado de gran utilidad para la práctica diaria de todos aquellos profesionales interesados en el quehacer de la rehabilitación psiquiátrica. - Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid 1ª Edición 1974. Breve pero completo repaso de los efectos devastadores de la institución. Guía útil para todos aquellos profesionales, sobre todo personal de enfermería, que trabajan con el enfermo mental en entornos potencialmente institucionalizadores. - Elizur J., Minuchin S. El enfoque integral: los problemas de contexto. Gedisa Editorial 1ª Edición. Buenos Aires. 1991

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14 4.PROGRAMA Y TECNICAS DE SEGUIMIENTO Y REHABILITACION DEL ENFERMO MENTAL Autor: B. Crespo Facorro Coordinador: A. Fernández del Moral, Madrid

APLICACION EN EL TRASTORNO PSICOTICO Y EL TRASTORNO MENTAL ORGANICO El auge de la rehabilitación psiquiátrica se debe encuadrar en el contexto de los importantes cambios científicos y sociales que tuvieron lugar entre los años 1950s y 1970s. Factores de diversa naturaleza hicieron que la forma de tratamiento de los enfermos mentales crónicos experimentase un giro copernicano. La sensibilidad social imperante en los países cuyos regímenes democráticos se consolidaron tras la 2.ª Guerra Mundial, junto con la difusión de la concepción dinámica del enfermar como algo ligado íntimamente a la biografía del sujeto, formaban un terreno abonado en el que germinaron ideas y prácticas psiquiátricas que pretendían acabar con la segregación a que estaba sometido el enfermo mental. Aquí enraizó la llamada orientación comunitaria de la Psiquiatría, reforzada definitivamente con la aparición de los primeros neurolépticos, usados como medicación eficaz para el tratamiento de pacientes psicóticos que permitía un control ambulatorio más efectivo. Concluída la Segunda Guerra Mundial, la inversión del modelo asistencial en relación a la enfermedad mental fue un hecho; el hospital psiquiátrico dejó de ser el eje central de la asistencia para convertirse en una unidad de tratamiento, habitualmente integrada en el hospital general, donde resolver en cortas estancias las crisis para las que se necesita un aislamiento temporal. Países como Gran Bretaña, U.S.A. o Francia, elaboraron leyes sobre la Salud Mental en las que planteaban un tratamiento moderno para los enfermos mentales (1), cuyo objetivo era mantenerles en comunidad de la forma más normal posible. Se remarcaba la necesidad de la rehabilitación y la creación de varios centros asistenciales y de apoyo: hospitales de día, centros de día, hogares post-cura, centros de rehabilitación, servicios de búsqueda de empleo y clubs de ex-pacientes. CONCEPTO DE REHABILITACION El significado de la palabra rehabilitación ha ido cambiando en los últimos años. En un principio, fue usada en el sentido estricto de ser un proceso que perseguía la restauración del "status quo" anterior. Posteriormente, se han dado muchas definiciones de rehabilitación. Todas ellas coinciden en considerarla como un proceso terapéutico de restauración, destinado a eliminar o reducir el déficit socio-laboral o relacional, secuela en ocasiones de una enfermedad psiquiátrica o producto de diversas reacciones desadaptativas, personales y socio-familiares, al hecho de haber padecido o padecer la enfermedad. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (1 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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La rehabilitación ha sido definida de forma realista por Wing (2) como: "el proceso de restauración de una persona con discapacidades, sino al nivel de funcionamiento y posición social que tenía antes del comienzo de la enfermedad, por lo menos a una situación en la que pueda hacer el mejor uso de sus capacidades residuales dentro de su contexto social". Esta definición tiene tres aspectos destacables: - La idea, como posibilidad, de no retorno a la situación premórbida, aceptando el deterioro que la enfermedad causa en la persona. - El papel activo del enfermo para adaptarse a su nueva situación, y a sus discapacidades. - La modulación de las capacidades residuales para la adaptación dentro de su propio contexto social. Wing definió tres tipos de deficiencias que existen en los enfermos mentales crónicos: Disfunciones propias de la enfermedad - Alteración del pensamiento. - Delirios. - Afecto aplanado. - Trastornos cognitivos Reacciones de mala adaptación a la enfermedad - Papel de enfermo. - Dependencia. - Inactividad. - Baja autoestima. - Deterioro y pérdida de hábitos fundamentales. Desventajas premórbidas. - Falta de recursos personales.

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- Baja integración social. - Bajo nivel intelectual. - Nivel educativo y social bajo. - Defectos físicos. - Escaso apoyo familiar y social. - Personalidad premórbida. Goldberg (3) definió aún, otro tipo de hándicap que denominó "hándicap por desuso", refiriéndose a la pérdida del hábito al trabajo, destacando la importancia psicológica que supone el mantenimiento del trabajo para la integración social y personal. Estas desventajas aparecen marcadamente en los enfermos psiquiátricos que requieren largos ingresos hospitalarios y se presentan especialmente en los enfermos afectos de esquizofrenia o síndromes orgánicos cerebrales. La presencia de una de ellas es un factor de mayor riesgo para que se sume alguna otra, de forma que la predisposición de estos enfermos es acumular más de un hándicap. La rehabilitación ha de comenzar de forma precoz. Caplan (4) indica al respecto que debe iniciarse en el momento del diagnóstico y proseguir sin interrupción durante toda la enfermedad, hasta que el paciente recupere un funcionamiento aceptable en comunidad. Las disquisiciones teóricas sobre si la terapéutica psiquiátrica es una parte de la rehabilitación parecen ociosas. El tratamiento estrictamente psiquiátrico del enfermo crónico, farmacoterapia y psicoterapia, es condición "sine qua non" para posibilitar el trabajo global de la rehabilitación (5). Este trabajo tiene también vertientes psicológicas, sociales y de apoyo comunitario que deben encomendarse a personas o instituciones especializadas. La integración de todas estas actividades será mayor si el psiquiatra responsable del paciente acepta la función de supervisar todas las fases del proceso. La rehabilitación necesita una estructura sanitaria y social que la soporte y la haga posible. Su primer tiempo, puramente clínico, será la base para incidir en las alteraciones propias de la enfermedad y valorar las actuaciones futuras en función de las capacidades que sobrepasan al proceso morboso. No hay que olvidar que el trabajo médico, aún superada la crisis o la reagudización, continúa. Esta labor se centra ahora en un doble espacio, farmacológico y psicoterápico. La prescripción farmacológica se hace en función del objetivo que se pretende y de los logros alcanzados en cada fase del proceso de rehabilitación. El tratamiento médico del paciente incluido en un programa de este tipo no es en absoluto el mismo que cuando el apoyo más firme lo constituyen los fármacos. La posología y los ajustes en las prescripciones difieren porque cubren necesidades diferentes (6). En cuanto al tratamiento de psicoterapia, cuyo enfoque ha de variar según las capacidades de cada paciente, no debe faltar en ningún momento; el psiquiatra ha de encargarse de forma personal o delegar la función en un miembro del equipo. En segundo término, pero no menos importante, el trabajo en rehabilitación debe ir enfocado hacia el refuerzo y reestructuración de los sistemas funcionales distorsionados que persisten tras la actividad psicótica. Por último resta el trabajo de apoyo sociocomunitario, que permite la integración del enfermo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (3 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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en su ambiente de la forma más normalizada posible, tanto en el aspecto social como el residencial o incluso laboral. Es importante organizar todo el proceso de rehabilitación y los dispositivos que lo integran, de forma que se asemeje a un armazón sin fisuras donde el paciente pueda sentirse contenido adecuadamente, en el que se le proporcionen diversas experiencias emocionales correctoras respecto a los avatares de su vida pasada. La rehabilitación ha sido entendida de modo más restrictivo por otros autores. Anthony (7) define la rehabilitación como: "El proceso cuya meta es el aumento del funcionamiento eficaz del cliente en los ambientes vocacional y educacional de su elección, con la menor necesidad de apoyo o intervención profesional". Según su enfoque, las intervenciones más importantes para alcanzar las metas de la rehabilitación, son el desarrollo de habilidades particulares para funcionar en su ambiente y el fortalecimiento de los apoyos ambientales que favorezcan su nivel de funcionamiento. Las modificaciones sintomáticas o los cambios psicodinámicos producidos en el proceso de la enfermedad, son objeto de un trabajo paralelo pero absolutamente independiente. Al margen de posicionamientos teóricos, siempre discutibles, los aportes de Anthony y otros autores (8) que comparten su visión en este tema, son imprescindibles para la práctica de algunas etapas del proceso global de la rehabilitación psicosocial del enfermo crónico. Este proceso constituye un verdadero paradigma de intervención multidisciplinar, en los ámbitos bio-psico-sociales en Salud Mental.

PROGRAMAS DE REHABILITACION Las experiencias sobre rehabilitación con resultados más positivos, nos muestran que la rehabilitación debe de ser considerada como un programa único, realizado en diferentes etapas, dentro de una red de recursos sanitarios, sociales y comunitarios mutuamente coordinados. PRINCIPIOS BASICOS Los principios básicos (9) para desarrollar adecuadamente un programa de rehabilitación pueden reducirse esquemáticamente a tres: trabajo en equipo, continuidad de tratamiento e individualización del programa.

Trabajo en equipo Un programa de rehabilitación necesita, para su aplicación, la presencia de un equipo terapéutico (10) formado por profesionales de Salud Mental, que cubran la áreas médicas, psicológicas y sociales. Además, el desarrollo total del programa en algunos pacientes, va a precisar el concurso de otros profesionales de apoyo. Un equipo completo de rehabilitación se compone de médicos, psicólogos, ATS, A. Sociales, auxiliares, terapeutas ocupacionales y monitores de actividades específicas. Continuidad del tratamiento La rehabilitación del paciente mental, en la que caben distintas intervenciones técnicas, planteadas incluso desde orientaciones teóricas divergentes y en espacios terapéuticos diversos, debe tener una

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continuidad terapéutica clara. La coordinación entre los distintos sistemas que componen el programa de tratamiento ha de ser fluída y eficaz, de forma que se eliminen los obstáculos a la comunicación. A esto contribuyen sin duda, el establecimiento de reuniones periódicas entre las distintas unidades y la existencia de un responsable del Programa de Rehabilitación en su totalidad. Individualización del programa Dentro del programa, cada paciente debe ser evaluado de forma que permita el diseño de un plan individualizado, atendiendo a sus necesidades específicas y a sus posibilidades de rehabilitación y reinserción futuras. Resumiendo, para desarrollar un programa de rehabilitación, el trabajo deberá ser efectuado por un equipo multidisciplinario, manteniendo la continuidad asistencial y trabajando en estrecho contacto, colaboración e interdependencia con los servicios e instituciones comunitarias.

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA La organización de un programa de rehabilitación exige la implantación de servicios sanitarios de carácter comunitario, con dispositivos residenciales y de rehabilitación en número suficiente para atender las necesidades reales. La carencia o mala coordinación entre estos dispositivos puede hacer fracasar no sólo el programa, sino el intento global de implantación de una nueva atención al enfermo crónico. Para realizar un programa de rehabilitación hay que conocer (9): · Población a la que se dirige. · Los medios y recursos disponibles. · Los objetivos a alcanzar.

Población Un programa de rehabilitación en Psiquiatría está dirigido de forma primordial al paciente crónico. Sin entrar en la epistemología de la cronicidad, (11) (12) cuyas primeras referencias se encuentran ya en la nosología hipocrática, se consideran tributarios de estos programas los siguientes tipos de pacientes: - Pacientes institucionalizados de larga estancia. - Pacientes ya desinstitucionalizados atendidos en la red ambulatoria, pero que precisan todo tipo de servicios sanitarios y sociales y tienen una alta tasa de reingresos.

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- Pacientes mentales afectos de patología de evolución crónica de origen orgánico (síndrome cerebral orgánico), o funcional (esquizofrenia, PMD y otras psicosis), cuyo trastorno limita el desarrollo de sus capacidades en relación con diversos aspectos de su vida cotidiana. - Pacientes no necesariamente encuadrados en diagnósticos de psicosis, cuya situación personal, social o familiar, añadida a su psicopatología, puede conducirles a un deterioro importante en su funcionamiento y adaptación personal. Estos sujetos cronifican una cierta forma de relación con el mundo que consiste, bien en una consumición voraz e inservible de servicios de todo tipo, bien en un aislamiento y empobrecimiento personal progresivo. Este tipo de pacientes no suelen ingresar en hospitales aunque cuando lo hacen son proclives a desarrollar hospitalismo. Contemplando la heterogeneidad de estos grupos se entiende aún más la variación a la que debe estar sujeto un plan individualizado de tratamiento. En términos de rehabilitación, lo importante es que los servicios sanitarios o sociales detecten precozmente a estos enfermos. Esta detección tiene poca dificultad ya que los déficits sociales, personales y laborales que presentan los hacen fácilmente identificables. La definición americana de cronicidad del "National Plan for the Chonically Mentally Ill", que utiliza un concepto basado en el diagnóstico, la incapacidad y la duración de la problemática, es adecuado para contemplar estos diferentes aspectos y dice así (13): "La población mentalmente crónica, son personas que sufren trastornos mentales o emocionales funcionales (esquizofrenias, depresiones y otras psicosis) u orgánicos (síndrome cerebral orgánico) que disminuye o impiden el desarrollo de su capacidades funcionales, en relación con tres o más aspectos de su vida cotidiana (higiene personal, autonomía, decisiones, relaciones interpersonales y sociales, aprendizaje, actividades recreativas), y en el desarrollo de su autosuficiencia económica. La mayoría de estos individuos ha requerido asistencia institucional de una duración bastante larga (más de dos hospitalizaciones de 90 días o más cada una, en el mismo año) o de larga estancia (hospitalización de un año o más en los últimos cinco años). Finalmente están incluidos aquí aquellas personas que viviendo en recursos comunitarios, fueron residentes en instituciones hospitalarias psiquiátricas (públicas o privadas) durante largo tiempo, constituyendo personas de alto riesgo de institucionalización a causa de sus incapacidades mentales persistentes"

Recursos El soporte fundamental que da sentido a un programa de rehabilitación es la existencia de los recursos personales y materiales suficientes para llevar a cabo las estrategias terapéuticas que se desean. Ya se ha hablado anteriormente sobre la necesidad de contar con un equipo multidisciplinar y las características de éste. En el terreno material los dispositivos utilizados van a ser de distintos tipos: Recursos sanitarios El eje central de la asistencia dirigida al enfermo mental crónico radica en los Servicios de Salud Mental comunitarios. Es la sede desde la que se coordinan y llevan a cabo los trabajos más importantes en lo que se refiere al programa de rehabilitación. Tiene lugar aquí también la consulta psiquiátrica ambulatoria y

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la evaluación de los casos que precisan atención domiciliaria. La atención hospitalaria se efectúa en unidades de hospitalización breve dentro de los hospitales generales. Recursos específicos del programa de rehabilitación Estos recursos pueden tener una finalidad primordialmente terapéutica o bien básicamente social y residencial. Entre los primeros, a tiempo parcial, cabe destacar los Hospitales de Día, Centros de Día y Centros de Rehabilitación. Desde una perspectiva clásica, las funciones de Hospital de Día están dirigidas a la resolución de las descompensaciones agudas mientras que un Centro de Día tiene una función de soporte a más largo plazo. El Centro de Rehabilitación está orientado a desarrollar capacidades cognitivas perdidas por el sujeto y al entrenamiento en distintas habilidades sociales y de la vida cotidiana, así como a actividades de psicoeducación. La distinción entre Centro de Día y Hospital de Día tiene una razón de ser cada vez más discutible a medida que se desarrolla la atención comunitaria. El Hospital de Día tradicional admite enfermos con psicosis en fase aguda o con escaso deterioro y a otros con trastornos no psicóticos. El Centro de Día, se hace cargo fundamentalmente de pacientes de larga evolución con un deterioro por lo general importante. Un Centro de Día moderno ha de ser un lugar dispuesto a la atención de todo tipo de pacientes y capaz de poner en funcionamiento toda clase de modalidades terapéuticas según las necesidades individuales. Dentro de los recursos terapéuticos, se incluyen también dispositivos a tiempo completo, donde el sujeto reside temporalmente hasta lograr determinados objetivos que le capacitan para reinsertarse en su comunidad de forma normalizada. Son las Comunidades Terapéuticas, Casas de Transición, pisos o apartamentos terapéuticos y Servicios de Rehabilitación con camas de media estancia. Entre los recursos con finalidad básicamente residencial figuran los pisos protegidos, hostales o pensiones supervisadas y residencias protegidas; son dispositivos normalizados pero cuyos usuarios están en contacto con los Servicios de Salud Mental. Se utilizan también en los programas de rehabilitación dispositivos que favorecen la organización del ocio o tiempo libre, como son los clubs sociales o clubs de ex-enfermos. Estos disponen para sus actividades de los centros educativos, ocupacionales o lúdicos existentes en la comunidad. Finalmente, hay que hacer mención de los recursos dirigidos a la integración laboral, en los que se entrena a los pacientes en la búsqueda de empleo y la adquisición específica de capacidades que les permitan acceder a uno de ellos. En este terreno también son destacables, las actividades que a nivel institucional se organizan en algunos lugares para conseguir estructurar programas de trabajo protegido.

Objetivos En todo programa de rehabilitación se deben establecer unos objetivos, desarrollando una técnica o enfoque apropiados para lograrlos, en función de la población a la que va dirigido y de los recursos humanos, sociales y económicos disponibles. El objetivo común a todo programa terapéutico es reducir la morbilidad. En el caso de un programa de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (7 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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rehabilitación psiquiátrico, esto significa reducir o eliminar la población incapaz de tener una vida autónoma, por carecer de los mínimos recursos relacionales, sociales, o de otro tipo, necesarios para mantenerse estable en la comunidad. El programa se ocupa de conseguir un apoyo sanitario adecuado para el enfermo, lograr un medio de vida "familiar", llevar a cabo actividades reeducadoras, sociales y recreativas y finalmente orientar hacia posibles salidas laborales. Globalmente considerada, la rehabilitación de enfermos psíquicos crónicos debe cumplir los siguientes objetivos: - Favorecer la desinstitucionalización de pacientes asilados en los antiguos hospitales psiquiátricos, posibilitando su inserción en la comunidad en el núcleo adecuado. - Conseguir una disminución de las hospitalizaciones y recaídas, mediante la detección precoz del trastorno, tratamiento ambulatorio o domiciliario (14), intervención en las redes sociales que dan soporte al paciente y uso de otros recursos específicos de rehabilitación. Se pretende facilitar el mantenimiento del sujeto en la comunidad, para evitar en lo posible las consecuencias negativas derivadas del alejamiento del núcleo familiar y social, y la recomposición de éstos excluyendo al enfermo. Al mismo tiempo se evita el establecimiento de relaciones patológicas de dependencia (hospitalismo). - Desarrollar las capacidades individuales para conseguir una restauración de la personalidad lo más completa posible. Se incluyen en estas capacidades, tanto las que existían funcionalmente antes de la enfermedad, como aquellas que permanecían en estado potencial a causa de factores derivados de la personalidad o realidad social del paciente. - Capacitar al enfermo para lograr una forma de vida normalizada, acorde a sus necesidades (asistencia, apoyo social, residencia) y posibilidades (actividades de ocio, laborales). La individualización del programa plantea objetivos específicos en función del sujeto. Hay que tener en cuenta el tipo de diagnóstico, la evolución previsible, los déficits modificables o persistentes y, en fin, las diferentes reacciones personales y sociales para adaptar el programa a cada paciente.

DESARROLLO DEL PROGRAMA El programa de rehabilitación tiene un desarrollo diferente en función de las necesidades y capacidades propias del sujeto al que se aplican. Hay unas fases comunes: - Detección del caso e intervenciones médicas iniciales. - Evaluación específica de la situación actual del paciente desde la óptica de la rehabilitación psicosocial. - Diseño de un plan individualizado de rehabilitación.

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- Establecimiento de un sistema de seguimiento del caso. (Programa de seguimiento). - Realización de distintas actividades programadas en el plan individual. Detección Usualmente se efectúa por parte de Servicios sanitarios ó sociales. Las primeras intervenciones médicas son cruciales para integrar lo más precozmente posible al paciente en un programa de rehabilitación. Es preciso hacer una primera valoración, en términos predictivos, sobre la evolución de la enfermedad y los medios de soporte que posee el paciente. De esta evaluación depende que el paciente se integre en un programa de rehabilitación. Aunque no suele ser frecuente, hay enfermos crónicos sin deterioro psicosocial importante y con una red social amplia que les apoya de forma válida, cuya indicación no es un programa de rehabilitación global sino exclusivamente apoyo médico y psicoterapéutico. Evaluación específica Debe hacerse una evaluación global exhaustiva del funcionamiento psicosocial del paciente para establecer una línea base desde la que comenzar el trabajo. Esta evaluación implica una exploración general por áreas que constituyen en conjunto el funcionamiento normal de una persona: · Area de salud: general, mental y actitud ante el tratamiento. · Area sociofamiliar y residencial: apoyo familiar, soporte social, redes sociales y situación económica. · Area de actividades: nivel y estilo de vida, actividades de ocio y tiempo libre y grado de autonomía. · Area laboral: situación laboral y capacidad.

Diseño del plan individualizado de tratamiento Una vez terminada la evaluación, se diseña un plan individualizado de rehabilitación (15), definiendo los objetivos que se quieran conseguir, planificando las actividades a desarrollar y determinando los recursos necesarios para completar el tratamiento. Programa de seguimiento Las diversas atenciones incluídas en el plan individualizado van a estar a cargo de distintos profesionales; sin embargo, es sumamente útil que haya una persona que sirva de enlace (16) entre todos y que tenga la responsabilidad de coordinar el trabajo en el equipo con ese enfermo. Este enfoque de trabajo tiene sus antecedentes más conocidos en los programas de case-management (17), utilizados en los Centros de Salud Mental de U.S.A. y otros países como Gran Bretaña e Italia.

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Consiste en que un miembro del equipo establece una relación de apoyo con el paciente, para facilitarle el acceso a la asistencia en todas las áreas y supervisar su situación a lo largo de su evolución hasta el fin del proceso. Dadas las características de los apoyos a gestionar y las atenciones a dispensar (18), el personal idóneo para encargarse de estos programas son A.T.S. psiquiátricos o Trabajadores Sociales bien entrenados. Estos se convierten en una figura, que se podría llamar "tutor", que tiene a su cargo las siguientes funciones: - Establecer la coordinación entre todos los dispositivos en contacto con el paciente, para garantizar la continuidad del tratamiento. - Gestionar los elementos necesarios, para procurar las mejores condiciones de alojamiento, alimentación, ocio y actividad ocupacional o laboral. - Supervisar el cumplimiento de las pautas terapéuticas farmacológicas prescritas. - Vigilar posibles descompensaciones sintomatológicas. - Mantener una relación de confiabilidad con el paciente, ofreciéndose como continente de sus ansiedades cotidianas. Esta relación puede incluirse dentro de las denominadas como "maternaje" en el tratamiento de enfermos graves. - Comunicar al terapeuta responsable del enfermo todas las vicisitudes del caso. Actividades terapéuticas y de soporte social Las actividades que componen un plan de rehabilitación se centralizan en una doble dirección: el paciente y su red social (19). Se entiende claramente que las actividades centradas en el paciente son necesarias para el trabajo de rehabilitación. En cuanto a las que se centran en la red social, Kaplan (4) subraya la importancia que tienen los recursos derivados de las distintas relaciones sociales para la salud y el bienestar de los individuos. Diversos autores coinciden en las siguientes conclusiones tras el estudio de las relaciones sociales en pacientes crónicos: - Las relaciones sociales influyen en la recuperación de la enfermedad, facilitando que la persona se cuide e incluso adopte actitudes preventivas. - Las relaciones sociales reducen el impacto de los agentes stresantes en la vida de las personas. El apoyo que los enfermos mentales crónicos reciben de sus redes sociales es fundamental para el mantenimiento de éstos en comunidad (20). Los distintos componentes de la red social de un paciente mental: familia, amigos, compañeros de trabajo o estudios, vecinos, asociaciones, etc. son elementos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (10 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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susceptibles de intervención en una programa de rehabilitación. Otro tanto cabe decir de los Servicios Sociales o comunitarios que puedan proporcionar apoyo de cualquier tipo a los pacientes. Las actividades terapéuticas y de soporte social que se utilizan habitualmente son, en síntesis, las siguientes: Actividades focalizadas en el paciente - Actividades de seguimiento médico-farmacológico. - Actividades psicoterapéuticas: individuales o grupales. - Apoyo y asesoramiento. - Psicoeducación: factores de riesgo, necesidades de tratamiento. - Control de ansiedad. Relajación. - Entrenamiento en habilidades sociales. - Entrenamiento en habilidades de vida diaria. Actividades focalizadas en la red social - Intervenciones en la familia o con la familia. - Intervención con los vecinos. - Intervención con recursos socio-comunitarios. - Intervención con red sanitaria. - Intervenciones judiciales en defensa del paciente. - Intervenciones para favorecer encuentros y desarrollo de la red social. EVALUACION DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION En la evaluación global de un programa de rehabilitación hay que considerar dos aspectos diferentes. Por una parte, la evaluación de los resultados individuales alcanzados por los enfermos, tras la aplicación de las sucesivas intervenciones técnicas que componen el plan de tratamiento. Por otra, la evaluación del programa de forma estructural, en la que los resultados no son sino uno de los componentes de la misma. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (11 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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EVALUACION ESTRUCTURAL La evaluación estructural de un programa de rehabilitación se hace mediante el estudio de unos indicadores, que van a definir la organización del sistema y por tanto los límites razonables del trabajo a realizar y de los resultados a obtener. Es preciso determinar: - Las necesidades de la población atendida por el programa. Identificar las necesidades reales es necesario para establecer la estructura del programa de forma coherente. - Las características de la organización del programa: lugares donde se desarrolla, accesibilidad física, grado de coordinación entre dispositivos e integración comunitaria de los mismos. - Forma de entrada al programa por parte de los enfermos. Se evalúa el nivel asistencial donde está localizado el programa y los cauces de derivación al mismo, criterios de admisión, etc. - Dinámica interna del equipo de rehabilitación: grado de motivación, personalidad y experiencia del personal, coordinación del grupo. - Número y tipo de recursos humanos y materiales disponibles para el trabajo del programa. La evaluación de un programa de rehabilitación debe tener en cuenta todos estos parámetros, para que se pueda efectuar de forma realista. Ello además hace factible alguna modificación parcial, con el objetivo de hacer más operativo el programa. Finalmente, los datos que se obtienen de este estudio sobre la organización, se deben cruzar con los procedentes de la evaluación de resultados para configurar la evaluación total del programa.

EVALUACION DE RESULTADOS Un programa individualizado de rehabilitación para enfermos psicóticos crónicos (funcionales u orgánicos), exige plantear unos objetivos acordes con la realidad clínica, social, laboral y relacional de cada paciente, valorando los déficits personales así como la situación de su entorno. La evaluación se enmarca dentro de las cuatro áreas fundamentales del funcionamiento normal de una persona que ya se han comentado: salud, sociofamiliar y residencial, laboral y de actividades cotidianas (área funcional). Determinar el estado real del paciente en cada una de dichas áreas sirve para el establecimiento de los objetivos a conseguir. La evaluación repetida del estado del paciente, durante el desarrollo del programa de rehabilitación, nos dará información acerca de la efectividad de dicho programa y constituye una parte fundamental del mismo.

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EVALUACION CLINICA La evaluación clínica se realiza fundamentalmente por medio de la observación directa junto con el uso de escalas y entrevistas semiestructuradas. Estas últimas, pueden medir los cambios psicopatológicos que experimentan los pacientes durante el desarrollo del programa de rehabilitación. Las escalas más usadas son las siguientes: Escalas para evaluación del cambio en pacientes esquizofrénicos · Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall-1962) · Present State Examination (PSE; WING-1974) · Manchester Scale (MS; Krawiecka-1978) · Comprehensive Psychopatological Rating Scale (CPRS; Asberg-1978) · Schizophrenia Change Scale (SCS; Montgomery-1978) Escalas para la evaluación de síntomas positivos y negativos: · Comprehensive Assessment of History and Symptoms (CASH) incluye SANS y SAPS (Andreasen-1981) · Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay-1986) Escalas para la evaluación de síntomas negativos: · Negative Sympton Rating Scale (NSRS; IAGER-1985) · High Royds Evaluation of Negativity (HEN; Mortimer-1989) Escalas para evaluación del deterioro: · Psychological Impairments Rating Scale (PIRS; OMS-1980) De las escalas aquí presentadas, las más utilizadas actualmente en los programas de rehabilitación de pacientes psicóticos crónicos son BPRS y PANSS.

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EVALUACION FUNCIONAL La evaluación funcional se efectúa mediante el uso de escalas, entrevistas y la propia observación. Los instrumentos objetivos más utilizados en esta área son las llamadas escalas de calidad de vida, en las que se miden las características de las relaciones interpersonales, de las redes sociales de apoyo, actitudes básicas en torno a la dependencia-independencia, actividad-pasividad, ajuste social, habilidades sociales, motivación, empleo de tiempo libre y otras variables de tipo psicosocial. La utilidad de la información extraída de la evaluación funcional es diversa. (21) Algunos instrumentos se emplean para establecer objetivos, seguir los progresos, y describir los resultados. Otros, no suficientemente validados o poco sensibles, no permiten este último uso, pero pueden proporcionar una imagen global de las características funcionales del paciente y definir metas u otros aspectos del tratamiento. Algunas de las escalas más conocidas son las siguientes: Escalas para medir ajuste social · Social Adjustment Scale II (SAS II; Schooler, Hogarthy, Weissman 1979) · Social readjustment rating scale (Holmes, Rahe 1967) Escalas para medir calidad de vida: · Quality of life Scale (Carpenter 1984) · Quality of life Scale (Bigelow 1982) Escalas para medir actitudes personales: · Morning side rehabilitation scale (McGuire 1984). V. esp. Rebolledo 1992 Escalas para medir adaptación social: · Social roles and adaptation to the community (Burnes, Roen 1985) Escalas para medir soporte social: · Social Support questionnary (Sarason 1983)

EVALUACION SOCIO-FAMILIAR RESIDENCIAL Y LABORAL La evaluación en esta esfera se centra en las modificaciones objetivas que se hayan producido en la vida del paciente. Los datos se obtienen del propio enfermo y de los familiares o personas con los que habitualmente convive. Se recoge información sobre su medio de vida, relaciones interpersonales, entretenimientos, ocupaciones y situación laboral. Se evalúa: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a14n4.htm (14 of 18) [03/09/2002 06:42:53 a.m.]

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Calidad de redes sociales · Variaciones en la dinámica interna de la familia · Manejo de la sintomatología por parte de los familiares · Aumento del tamaño de la red social · Estabilidad de la red social Residencia y modo de vida · Lugar de residencia · Actividades cotidianas · Empleo del tiempo libre Mundo laboral · Grado de integración en campo laboral

RESUMEN El enfermo mental crónico es una persona especialmente sensible a los acontecimientos vitales, a las recidivas y a las evoluciones solapadas, lo que le crea grandes dificultades para desenvolverse en una sociedad exigente con él. Su propia patología le produce, además, deficiencias cognitivas y relacionales. Corresponde a los profesionales de la Salud Mental su tratamiento integral, así como la orientación y asesoramiento a la sociedad en torno a la enfermedad y su curso natural que no permiten en muchas ocasiones una "restitutio ad integrum". Los recursos que se utilicen para la rehabilitación tanto personal, familiar, social y laboral, deben servir para potenciar las aptitudes del paciente con el fin de lograr su integración social, en las mejores condiciones posibles. La evaluación en rehabilitación, se ciñe fundamentalmente a criterios de estructura del programa y resultados. Nos proporciona información acerca de la efectividad de los programas y constituye una parte fundamental de los mismos.

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20.- Wykes T, Sturt E, Katz R. The prediction of rehabilitative success after three years. The use of social, symptom and cognitive variables. British Journal of Psychiatry 1990; 157: 865-870. 21.- Turkat D, Buzzell V. Psychosocial Rehabilitation: A process evaluation. Hospital and Community Psychiatry 1982; Vol 33 nº 10: 848-850. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ADEMAS DE LA CITADA ARTICULOS DE REVISTAS 1- Anthony WA, Cohen M, Farkas M. A Psychiatric rehabilitation Treatment Program: Can I Recognize one if I see one. Community Mental Health journal 1982. Vol 18, nº 2: 83-96. 2.- Aviram U. Community care of the seriously mentaly ill; continuing problems and current issues. Community Mental Health Journal 1990. Vol 26 nº1:69-89. 3.- Bennett DH. Community psychiatrie. British journal of psychiatrya 1978; 132:309-220 4.- Cumming J. The community as milieu. A memoir. Community Mental Health Journal 1990; Vol 26 nº 1:15-27. 5.- Goldberg D. Cost-Efectiveness Studies in the Treatment of Schizophrenie: A. Review. Schizophrenie Bulletin 1991; Vol 17 nº 3: 453-459. 6.- Goldman HH, Gatozzi AA, Taube CA. Defining and counting the chronically mentally ill. Hosp. Community Psychiatry 1981; 32:22 7.- Hersen M, Bellack AS. Social skills trainings for chronic psychiatric patients: rationale, research findings and future directions. Comprehensive Psychiatry 1976.17:559-580. 8.- Kane JM. Low Dose medication strategies in the maintenance treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1983; 8:29-33. 9.- Liberman RP. Asessment of social skills. Schizophrenia Bulletin 1982; 8:62-84. 10.- Otero V, Rebolledo S. Evalación de un programa de rehabilitación psiquiátrica. PSIQUIS 1992; 13(3): 135-142. 11.- Wasileski D. et al. clinical issues in social network therapy for clients with schizophenia. Community Mental Health Journal 1992; Vol 28 nº 5: 427-420. 12.- Schumaker SA, Brownell A. Toward a theory of social support: Closing conceptual gaps. Journal of social issues 1984; 40:4. 13.- Community Mental Health Journal 1990. Vol 26 nº 5. Monográfico: The Homeless Mental ill. 14.- Schizophrenia Bulletin 1993. Vol 19 nº 2. Monográfico: Schizophrenia. 15.- Fernández Liria A, García Rojo J. Los programas de case-management. Conceptos básicos y aplicabilidad Revista Asociación Española de Neuropsiquiatría 1990; Vol nº 32: 65-75. LIBROS 1.- Anthony WA. The principles of Psychiatric Rehabilitation. University Park Press 1978. Baltimore.

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Centrado en los aspectos psicosociales de la rehabilitación 2.- Liberman RP. Psichiatric Rehabilitation of chronic mental patients. Washington. Am. Psych. Press Inc 1988. Hay versión autorizada en castellano. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Martínez Roca. Barcelona 1992. (Texto práctico que trata de las distintas fases de intervención en rehabilitación). 3.- Watts F, Bennett D. Theory and practice of Psychiatric Rehabilitation. Jhonn, Willie and sons ed. Londres 1983. Hay una versión reducida en castellano. Rehabilitación. Teoría y práctica. Ed. Limusa. Mejico D.F. 1990. Compilación sumamente interesante de artículos de distintos autores que cubren gran parte de los aspectos que constituyen la rehabilitación. Más adaptado a la cultura europea que los anteriores. 4.- Wing JK, Olsen R. Community care for the mentally disabled. Oxford University Press. Londres 1979. 5.- Wing J.K.: Schizophenia: Towards a new synthesis. Academic Press. Londres 1978. Estas dos compilaciones dirigidas por Wing son ya trabajos clásicos en el tema de la rehabilitación.

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15 EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y SUS RELACIONES EN EL AMBITO SANITARIO

1. El equipo multidisciplinario: Funciones y roles. Inconvenientes y ventajas

2. Contextualización histórica. Objetivos y estrategias. Redes de servicios: Complementariedad y evaluación

Coordinador:D. Vico Cano, Granada ● Definición ● Funciones y roles de dirección (coordinación) ● Funciones ● Roles ● Ventajas y desventajas ● Multidisciplinariedad ● Convivencia en el equipo ● Resumen ● Evaluación ● Evaluación intraequipo ● Supervisión

Coordinador:E. Gay Pamos, Córdoba ● Aspectos históricos de la reforma psiquiátrica ● Introducción ● Antecedentes históricos ● La crisis de la asistencia psiquiátrica tradicional ● Países precursores de la reforma psiquiátrica ● La experiencia norteamericana ● La experiencia en el Reino Unido ● La experiencia francesa ● La experiencia italiana ● España ● Objetivos y estrategias de la reforma psiquiátrica ● Características generales del modelo ● Niveles de intervención en salud mental ● Complementación de los diversos niveles de intervención en el ámbito sanitario ● Continuidad de cuidados: desde la atención primaria a las asociaciones de usuarios ● La necesidad de formación de los profesionales ● Formación postgrado y formación continuada ● Actuación coordinada con otras administraciones ● Sistema de servicios sociales ● La administración de Justicia ● Programa de actuación en drogodependencias ● La evaluación en las redes de los servicios de salud mental ● Efectividad y eficiencia ● Indicadores para la evaluación de los servicios psiquiátricos ● Indicadores cuantitativos de efectividad

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Indicadores cualitativos de efectividad

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15 EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y SUS RELACIONES EN EL AMBITO SANITARIO Responsable:F. Torres González, Granada

1. EL EQUIPO MULTICISCIPLINARIO. FUNCIONES Y ROLES. INCONVENIENTES Y VENTAJAS Autores: J.J. Mancheño Barba y P. Alonso Briales Coordinador: D. Vico Cano, Granada

Daremos en esta introducción tres razones fundamentales de la existencia de los equipos en la asistencia psiquiátrica. Luego nos referiremos a distintos momentos históricos, destacando fenómenos propios de la dinámica de grupos en los equipos de trabajo mencionados. Previamente, aclararemos nuestra posición sobre el trabajo en equipo multidisciplinario (EM) y citaremos algunos conceptos fundamentales de los que se ha nutrido esta práctica. Desde que en 1793 Philippe Pinel retira las cadenas a los "locos", gesto de gran trascendencia que va a permitir la consideración de la enfermedad mental, el estudio de sus síntomas, además de la administración de un tratamiento moral, hasta hoy, la psiquiatría ha seguido una evolución nada uniforme, de forma que, a la vez que iba cobrando entidad como rama de la ciencia médica, ha ido aceptando la necesidad de otras disciplinas como la psicología, sociología, antropología, etc. Así, la influencia de la medicina en el siglo XIX hace que en las descripciones clínicas de las entidades psiquiátricas se pretenda encontrar una base anatomopatológica, para las que la "parálisis general" ofrecía un buen modelo (1). Más adelante, se empiezan a describir enfermedades mentales como síndromes y reacciones que no podían ser asimiladas a un modelo clínico y que parecían derivar de etiologías diversas. El aspecto orgánico y anatomopatológico del proceso morboso va a ir perdiendo su excesiva vigencia en beneficio de las concepciones psicogénicas o psicodinámicas. La psiquiatría dinámica, que habla de la existencia del inconsciente y de como éste está presente en nuestras conductas, deseos y sentimientos, proporciona la tercera herida narcisista para el hombre; también enseña como las primeras relaciones de objetos van a tener una influencia determinante en todo el desarrollo psicoafectivo del individuo. Más tarde, van a cobrar importancia los factores sociales y ambientales (grupo familiar, medio cultural...) hasta el punto que algunos autores han pretendido eliminar la nosografía. De esta manera la psiquiatría centrada en la enfermedad ha evolucionado hacia la consideración cada vez mayor del enfermo. La file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (1 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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aparición de distintas disciplinas que pretenden orientar acerca de la enfermedad mental desde diferentes enfoques, es la primera razón de la existencia de los Equipos en psiquiatría. Pero además, la medicina en general y la psiquiatría en particular, van a empezar a considerar desde principios de siglo factores de riesgo de enfermar y la posibilidad de prevenir. Se inicia un movimiento de Salud pública, cuya principal contribución va a ser un modelo preventivo (2). La epidemiología se convierte en una herramienta básica del mismo. Los logros más importantes se obtienen en el campo de las enfermedades infecciosas, pero en psiquiatría, como bien nos dice Gerald Caplan, la prevención resulta más compleja. De hecho, inicialmente, señala Hochmann (3) refiriéndose a lo social, que cuando el higienista proponía enmiendas con fines preventivos, subrayaba con exclusividad los elementos negativos de la vida cotidiana a los que se trataba de atenuar. Este movimiento de salud culmina en la famosa conferencia de Alma-Ata (4) en Septiembre de 1978, en la que los directores de la OMS y UNICEF presentaron un informe sobre atención primaria de Salud. Allí se define la salud, como "estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades". Para ello, la atención primaria de salud es clave. Esta, va a representar un primer nivel de contacto del sistema sanitario con el individuo, la familia y la comunidad. Se enfatiza también el derecho y el deber del pueblo de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de los cuidados de salud. Finalmente recalcar que en la misma declaración se hace referencia al trabajo en equipo para atender a las necesidades de la comunidad. Convenimos con Buzzaqui, A. (5) en que los cambios en la institución sanitaria, en cuanto a distintas áreas de intervención en salud (prevención, promoción de Salud, rehabilitación, etc) constituyen la segunda razón de existir de lo equipos de psiquiatría. Existe por último una tercera razón individual, en el sentido de que son los propios profesionales sanitarios los que desde su saber parcial y sus técnicas específicas dicen necesitar agruparse en equipo para realizar tareas. La asistencia psiquiátrica se ha visto afectada como consecuencia de estas razones antes señaladas, en una cuádruple difusión: de estar centrada en la institución manicomial, ha pasado a organizarse en la comunidad; el poder terapéutico del psiquiatra, ha sido traspasado a otras categorías profesionales; de considerar exclusivamente la enfermedad, a la actuación en otras áreas como la prevención; y finalmente, el objeto de la psiquiatría ha dejado de ser el sujeto enfermo, para considerar además sus grupos de pertenencia; de hecho, la psiquiatría comunitaria es la psiquiatría del individuo en sociedad. Podríamos decir en definitiva, que es la psiquiatría del grupo. No podemos dejar de señalar como factor decisivo en estos cambios, la aparición de los psicofármacos por lo años 50, que hicieron perder a la locura sus rasgos más dramáticos. Aclaramos que, para nosotros es necesario un nivel de trabajo hacia dentro que permita cuestionarse sobre la salud del propio equipo. En este nivel, el equipo va a ser asimilado al grupo. Todos los grupos sufren un proceso en que van a aparecer distintos fenómenos propios de su dinámica. Por este motivo, iremos intercalando aportaciones conceptuales de las que se ha ido nutriendo esta práctica. En la era manicomial la psiquiatría permanecía aislada de las otras ramas de la Medicina. Los profesionales interesados en ella eran pocos y los métodos terapéuticos limitados y en ocasiones inhumanos (6). No existían actividades preventivas y las excursiones a la comunidad, esporádicas, se relacionaban con testimonios judiciales o con procesos seguidos a los pacientes.

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La institución se transforma en un lugar de hacinamiento con una función de custodia principal. Por ello, los pacientes apenas tenían contactos con el exterior. Algunos aspectos organizativos van a contribuir a la despersonalización del enfermo. Hochmann (3) se refiere a dos mecanismos de defensa de la propia institución: la homeostasis, con la que se pretende que nada cambie en el funcionamiento y la estructura organizativa. Por ello va a ser peligroso cualquier iniciativa innovadora que generalmente era abortada cuando se producía. El otro mecanismo, el de la homología se refiere a la uniformidad que ha de existir. Dice Sivadon a este respecto, "... despersonalizados, se les arrebatan los atributos elementales de toda personalidad: función social, ropa, objetos personales, alianzas...". En lo referente al personal, diremos que este se organizaba siguiendo una jerarquía tan cerrada que apenas va a permitirse identificaciones de unas categorías a otras. De hecho, dice Hochmann, que no se pueden imaginar relaciones personales (no profesionales) entre distintos estratos. "Entonces, ¿ Por qué asombrarse de que la relación psicoterapéutica, ese intercambio emocional entre un enfermo y un asistente, sea tan difícil de admitir en el medio del asilo y aparezca como antinatural?". Barton, R. (7) señala, como la actitud autoritaria de médicos y enfermeras constituye uno de los factores asociados con la Neurosis Institucional. Las funciones profesionales se estratifican de manera tan rígidas que resulta imposible su complementariedad. Cada grupo profesional va a tratar de establecer su dominio; para ello buscan un sistema de comunicaciones propio que es difícil de establecer entre distintos estratos. Esta carencia trae como consecuencia una falta de coordinación, de forma que, por ejemplo, una enfermera puede recibir instrucciones contradictorias de un jefe clínico, residente, enfermero jefe, director médico, etc. La burocratización es un hecho en la sociedad del asilo. En ella, tenemos que hablar de equipos monoprofesionales: de médicos, de enfermería... Ellos se van a reunir con una tarea cuyas actividades específicas vienen definidas desde fuera. Es por este motivo, por lo que Buzzaqui prefiere utilizar el término agrupamiento de profesionales. Iniciamos nuestras aportaciones conceptuales sobre la práctica del trabajo en equipo con un autor como Charles Fourier (8), (1772-1837) que en su obra "El mito del Falansterio" cita por primera vez algunos principios esenciales para fundamentar la ciencia de los grupos. De hecho, se considera el precursor de la dinámica de grupos. Para Fourier, el ser humano es un ser social, y considera necesario tener en cuenta las "pasiones", y de un modo más general, la psicología del individuo a la hora de organizar un grupo de trabajo. En este sentido, Freud (9) en 1921, refiere en su obra Psicología de las masas y análisis del yo: "En la vida mental del individuo, el Otro, entra con toda regularidad como ideal, como objeto, como auxiliar, y como adversario; por lo tanto, la psicología individual es desde el principio psicología social". Más tarde, Durkheim, a fines del s. XIX, sienta las bases de una teoría de grupo. Define al grupo social como totalidad. Refiere la hipótesis de una conciencia colectiva: el grupo tiene sus propias percepciones, sentimientos y voliciones. Sartre, siguiendo la dialéctica hegeliana (itinerario del pensamiento humano en su enfrentamiento con la naturaleza y la sociedad para transformarlos), rectifica a Durkheim para hablar del grupo como totalización en proceso. Para nosotros, el equipo es un todo dinámico, sometido a variables institucionales, personales, en relación con la tarea... Existe el riesgo de que los aspectos organizativos se constituyan en finalidad; entonces importarán más el cumplimiento de los horarios, la asistencia a las reuniones en detrimento de sus objetivos, la distribución lo más racional posible de los pacientes sin considerar determinadas variables (por ejemplo, el hecho de haber sido tratado anteriormente por un técnico determinado, tipo de patología, etc.), es fácil que se pierdan espacios de reflexión compartida (por ejemplo, las sesiones clínicas). Estas y otras características más hablarían de un equipo para el que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (3 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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el trabajo se ha convertido en una rutina. Es el riesgo de la burocratización de la que habla Sartre. Volviendo a nuestro recorrido histórico, es a partir de 1920, en los Estados Unidos donde se constituyen las clínicas de asesoramiento infantil. Fue el auge del movimiento de higiene mental, lo que motivó que tales dispositivos fueran considerados el medio más adecuado para la prevención de trastornos mentales de la población. Se pensó que los trastornos de la infancia podían curarse de forma más rápida y efectiva que en la edad adulta. También, la clínica sería el lugar ideal para la difusión de actitudes adecuadas hacia los niños por parte de los padres y maestros de la comunidad. Allí se formaron los primeros EM. Por primera vez, se integró el equipo terapéutico con el psiquiatra, el psicólogo y el trabajador social. Llamamos la atención sobre la influencia del psicoanálisis en esta orientación bio-psico-social. Poco sabemos del funcionamiento y organización de estos EM. Lamentablemente las clínicas acabaron convirtiéndose en centros de tratamiento tradicional, que ofrecían servicios a un pequeño número de pacientes. La esperanza de la prevención e integración con la comunidad no derivó del movimiento infantil. Las aportaciones conceptuales a las que nos hemos referido anteriormente para el trabajo en equipo, surgieron de experiencias en distintos campos. Así, el trabajo de Elton Mayo (8) (1880-1950) en el campo de la industria, refiere que el trabajo en grupo va a determinar una moral propia definida como la existencia de un sentimiento de pertenencia al grupo, a través de la adhesión a unos objetivos comunes. Para Mayo, los cambios en las condiciones materiales van a representar un factor secundario en la mejoría de los rendimientos. La aplicación de Moreno, J.L. (1898-1974) en una institución de adolescentes delincuentes de la técnica sociométrica (como fundador de la misma), pone de manifiesto una radiografía de lazos socioafectivos del grupo (sociograma), establecida en base a la simpatía, antipatía o indiferencia entre los miembros. El sociograma no suele coincidir con el organigrama (representación gráfica de la estructura oficial) (10). Esta exploración revela otros líderes, otras jerarquías, otros roles... El cuadro sociométrico avisa de la necesidad de ese nivel de trabajo hacia dentro que permitirá la observación de estos nuevos liderazgos, roles, etc. y su cuestionamiento en relación con la tarea. Para que esta observación sea posible va a requerirse un encuadre o setting, elemento este tomado del psicoanálisis que se refiere a las constantes de espacio, tiempo, miembros, funciones y objetivos necesarios para que se de un proceso grupal. Asimismo, el rol del coordinador va a necesitar a veces de un cierto descentramiento y neutralidad, matices ambos heredados del terapeuta psicoanalítico (11). De las experiencias en grupo de Bion, W. (otra aportación basada en los conceptos del psicoanálisis Kleiniano al grupo), sabemos que en todo grupo de trabajo se van a dar dos niveles: uno latente que se refiere a la fantasía grupal, concepto que el autor llama supuesto básico (creencia emocional compartida por todo el grupo que los impulsa a tener un determinado tipo de fantasías y deseos) y otro manifiesto que se refiere a los elementos más racionales y científicos (12). El líder, como individuo portavoz del grupo surgirá en función de este clima emocional, y no necesariamente va a coincidir con el sancionado por la institución. Dejamos para el final la aportación de Lewin, K. (1890-1947), al que se le atribuye el término dinámica de grupo. Sus trabajos en psicología social experimental, en relación con tres posibles climas sociales (autoritario, democrático, laisser-faire) concluyen que es el tipo democrático el más eficaz y el que da más satisfacciones a cada uno de los miembros. El equipo debe tender, por tanto, a un estilo democrático; eso supone que cada uno pueda expresarse sin consideraciones de privilegios, ni de jerarquías. Sin embargo, el equipo va a estar vinculado a una tarea concreta y sometido a presiones externas de la propia institución que no puede dominar por completo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (4 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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Siguiendo con la historia, es a partir de la segunda guerra mundial cuando los manicomios van a ir perdiendo vigencia como lugares de organización de la asistencia psiquiátrica. Los trabajos de Barton, R. sobre "La neurosis institucional" y Goffman, E. acerca de las instituciones totalitarias ("Internados") van a tener una trascendencia fundamental. Además, en Francia hubo un éxodo de enfermos mentales en 1940, que evadidos del asilo tuvieron una mejoría temporal. Este sería el punto de partida para la psicoterapia institucional (1). Se inicia un movimiento que se interesa por las instituciones en todos los países industrializados. De casi todos los estudios se concluye que toda concentración de seres humanos en una institución se acompaña de comportamientos especiales, regresivos en general. En este sentido, Stanton y Schwartz (1954) (13), relacionan los fenómenos de agitación y conductas disociadas en enfermos mentales como resultante de conflictos entre miembros del equipo responsable. Parece haber sido Esquirol el primero en reconocer las posibilidades terapéuticas de una institución al afirmar: "Una casa de alienados es un instrumento de curación"; y quizás en los EEUU, Harry Stack Sullivan, el primero en reconocer que una institución podía conseguir logros terapéuticos funcionando como un organismo social. Sullivan orienta su acción terapéutica hacia el "ambiente", con el propósito de convertir toda la institución en ambiente terapéutico. Nos vamos a referir ahora al concepto de comunidades terapéuticas, en concreto a las ideas que sobre su funcionamiento popularizó Maxwell Jones. Aunque fue Thomas Maine (1946) (14) el primero en usar el término comunidad terapéutica, sería Maxwell Jones en 1952 quien trabajando en Inglaterra para la rehabilitación de pacientes que habían sido prisioneros de guerra, hizo aportes importantes a ese concepto. La idea fundamental es la de comunicación libre. A este principio se añaden otros como son: una política de puertas abiertas, entradas y salidas voluntarias, participación del paciente en el tratamiento, democracia participativa en la que pacientes y personal intervienen en decisiones administrativas y terapéuticas, colaboración del paciente en la gestión de la unidad y, comunicación e interacción con la comunidad exterior. El tratamiento se lleva a cabo básicamente de forma grupal (encuentros comunitarios, grupos de trabajo, grupos de psicoterapia, etc.). En el modo de funcionamiento del equipo de trabajo, va a ser fundamental el logro de una atmósfera terapéutica. Se trata de crear un medio social que impida o disminuya los efectos negativos del viejo sistema manicomial (estos factores a los que anteriormente nos hemos referido, llevan a relaciones dentro del equipo sobre la base de autoridad-sumisión, la cual se reflejará en la que se va a establecer entre el equipo-paciente, acentuando el sometimiento, la falta de iniciativa y de respeto por sí mismo en los pacientes). Dentro del equipo se procura un respeto para cada miembro con independencia de su estatus o profesión, se fomenta la libertad para la iniciativa personal, la colaboración entre los miembros y su responsabilidad en las tareas. Para ello se hacen indispensables las reuniones de equipo para posibilitar la exposición de los conflictos que surgen en la tarea diaria. Para finalizar, vamos a referirnos a la psicoterapia institucional, movimiento surgido en Francia tras la segunda guerra mundial. El término fue propuesto en 1952 por Daumezon, G. y Koechlin, P. Ya se había introducido la psicoterapia en la institución en un intento revolucionario pero ineficaz. La estructura opresiva y alienante del asilo resultaba incompatible con un espacio dado al enfermo para expresar sus deseos, sus miedos, y en última instancia su palabra (3). Además, el propio psicoterapeuta con su rol neutro y benevolente, pasa a ejercer en otro momento de psiquiatra autoritario y represor. Si bien en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (5 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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principio se trataba de crear un espacio neutro e inocente, en el que la psicoterapia se pudiera desarrollar en libertad, poco a poco se van descubriendo las dimensiones terapéuticas del ambiente institucional. La psicoterapia institucional se puede definir como el tratamiento del enfermo por la institución y paralelamente de la propia institución como lugar de segregación y encierro. El objetivo es la resocialización del enfermo. Se pretende rescatar y reforzar las partes sanas del sujeto, concibiendo la evolución deficitaria y crónica como resultado de una carencia relacional. La tarea psicoterapéutica se va a desarrollar sobre la actividad real y concreta del enfermo y no en el mundo fantasmático (15). En lo referente al equipo, se resalta la importancia de las reuniones como mejor instrumento para reconstruir la institución. En ellas se va a realizar un análisis de la actitud del personal con los enfermos y entre sí. Se busca la complementariedad en los roles, evitando jerarquías de estatus y profesiones. Igualdad, no significa indiferenciación, sino una diferencia basada más en las funciones asumidas que en los roles profesionales. Se persigue en definitiva, que los miembros se constituyan como un EM. "El médico, por ejemplo, después del largo y difícil camino que lo condujo al oficio de psiquiatra, desea gozar de una cierta jerarquía y privilegios. Necesita mucha fuerza personal para llegar a considerar que un colega de otra disciplina es un igual como psicoterapeuta" (3). Se habla de la necesidad de un líder para la seguridad y operacionalidad del equipo. Su jerarquía está basada en la funcionalidad, que busca el consenso y la colaboración responsable en las tareas de trabajo. Será necesario una relación de confianza recíproca. En esto difiere del simple mandato delegado por un jefe de servicio en personas que trabajan aisladamente con fines parciales. Finalmente, diremos algo más acerca de las instituciones: - Deberán ser precisados los objetivos para evitar que se conviertan en un fin en sí. - El espíritu que preside es fundamentalmente paritario, siendo el lugar de la colaboración y la integración. Cualquier miembro del personal puede cuestionar y poner en tela de juicio las indicaciones de los técnicos superiores( principio de reciprocidad). - También es un lugar de catarsis, de expresar, de descargar sentimientos negativos, rumores, etc. Señalamos que para el análisis de los fenómenos de grupo que podrían perjudicar la acción del equipo, no se trataría de usar interpretaciones individuales, pero debe ser posible hablar de los puntos de desacuerdo. Corresponde al grupo interrogarse sobre sí mismo cuando se ve confrontado a dificultades de funcionamiento. - Para terminar, recordar que también la reunión es una oportunidad para reflejar lo positivo, los cumplimientos, los logros, y de saber felicitarse mutuamente por ello (15).

DEFINICION A pesar de que su composición y funciones pueden variar según el lugar, objeto, objetivos, grado de especialización, etc, tomamos la definición que hace la OMS de un equipo de salud: "Grupo de personas con un objetivo común, al que cada uno de los miembros contribuye conforme a su competencia y capacidad, y en coordinación con las funciones de los demás". FUNCIONES Y ROLES DE DIRECCION (COORDINACION) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (6 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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Debemos aclarar que cuando hablamos de funciones, vamos a referirnos a las manifiestamente dispuestas desde la institución En el caso de los roles, nos referimos a las expectativas latentes en cuanto a funciones, tareas o comportamientos y actitudes que existen en un grupo de trabajo al respecto de cada uno de sus miembros (8). Asimismo, hemos asimilado la dirección a la coordinación.

FUNCIONES Son funciones generales que corresponde desarrollar a un profesional de salud mental, las siguientes (16): - Funciones de atención sanitaria: · Identificación de problemas y factores de riesgo. · Tipificación y denominación de los mismos. · Valoración de su estado y evolución previsible. · Intervención sobre ellos. - Funciones de administración: · Organización del trabajo ( programación, ejecución y evaluación) · Cooperación con otros profesionales en el equipo y con otros equipos. · Recogida, actualización y transmisión de información. - Funciones de docencia e investigación: · Adquisición de formación. · Impartición de la misma.

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· Programación y desarrollo de investigación. No obstante, la concreción de esas funciones van a depender de varios factores tales como la categoría profesional, el objeto de trabajo, el nivel de intervención y las técnicas específicas (Tabla 1). Tabla 1.CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA DEFINICION FUNCIONAL DE LAS CATEGORIAS PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL Categoría profesional

Objeto de trabajo

PSIQUIATRIA

Problemas de salud mental

PSICOLOGO

Problemas de salud mental Necesidades de cuidados de salud mental Carencias sociales

Nivel de intervención propio Globalidad del problema

Globalidad del problema DIPLOMADO Parcial: administración de ENFERMERIA cuidados TRABAJADOR Parcial: Conexión SOCIAL interinstitucional TERAPEUTA Incapacidad Concreto (bajo la dirección del OCUPACIONAL psicosocial terapeuta) MONITOR Incapacidad Concreto (bajo la psicosocial dirección del terapeuta) AUXILIAR Necesidades de Concreto (bajo la cuidados de salud dirección del mental diplomado de enfermería)

Técnicas de intervención específicas Exploración somática Terapias biológicas Exploración psicodiagnóstica PAE Técnicas de enfermería Técnicas de trabajo social Técnica laboral

Técnica laboral

Esa especificidad, no va a ser absoluta para cada profesional, pues existen muchas funciones y tareas intercambiables entre profesionales y otras, que aún teniendo el mismo objeto, tiene un grado de profundización distinto que las hace complementarias. Por ejemplo, una psicoterapia puede ser realizada igualmente por un psiquiatra o un psicólogo. Una entrevista, en cambio, puede y deben realizarla todos los profesionales del equipo, pero el objetivo y el método serán distintos en algunos casos. Son funciones de un coordinador de unidad asistencial, las siguientes (17): - La coordinación funcional del conjunto de profesionales que integran la unidad, en orden al cumplimiento de los objetivos y el desarrollo de los programas establecidos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (8 of 27) [03/09/2002 06:46:08 a.m.]

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- Asesorar a la dirección del centro en que se integra la unidad en las cuestiones relativas a salud mental. - Proponer a los responsables de la organización de la asistencia en salud mental, la distribución de actividades y horarios de trabajo del personal que integre la correspondiente unidad o dispositivo, así como responsabilizarse de su cumplimiento. ROLES En este apartado, vamos a tratar, en primer lugar el rol y su relación con la situación y seguidamente el conflicto entre roles. En cuanto a la primera cuestión, diremos que en un equipo de trabajo, existe un primer encuadre institucional que va a definir las funciones, objetivos, niveles de intervención, integrantes, etc. Pero va a existir un segundo encuadre menos formal, de un carácter más grupal. Es este segundo nivel de trabajo hacia dentro al que nos referimos en la introducción a un elemento necesario para la coordinación, la integración de distintas informaciones y el planteamiento de conflictos surgidos con respecto a la tarea. Aquí, lo afectivo-emocional se va a poner en juego en las relaciones entre los miembros del equipo (11). Entonces, para hablar de situación, habremos de considerar toda una serie de variables institucionales, algunas de las cuales referidas anteriormente (primer encuadre), pero también, lo que en ese grupo de trabajo se espera de nosotros, las reglas del mismo, lo que nos interesa evitar, la parte de nosotros que queremos mostrar, etc. (segundo encuadre) (17). Por ejemplo, sabemos que hay dispositivos de trabajo en los que se espera que el residente tenga un rol activo en el equipo, y se le anima y refuerza en las cuestiones e iniciativas que plantea; en otros casos, las expectativas serán las de un rol pasivo. Esta consideración de rol (entre todas las variables situacionales) va a ser un requisito indispensable para una buena adaptación a un dispositivo de trabajo. Obviamente, en el proceso de trabajo en equipo, estas expectativas pueden modificarse. En lo referente a las reuniones de equipo, las habrá muy estructuradas, como por ejemplo, una sesión bibliográfica que empieza y termina a una hora determinada, con un ponente que empleará un tiempo x en realizarla, un turno rotatorio de opinión, etc. En estos casos, los determinantes manifiestos de la situación, van a ser más importantes que los emocionales. En el caso de reuniones poco estructuradas, por ejemplo, reunión de equipo con el objetivo de evaluar un alta voluntaria, los factores personales cobrarán gran importancia. En este encuadre, pueden aparecer roles no previstos: un líder (no necesariamente el sancionado por la institución), que sensible al ambiente del grupo y sus necesidades, emita una respuesta de progreso. Podría aparecer también un miembro del grupo que se hiciera depositario de todos sus males. Este sería el chivo expiatorio. Hablamos de conflicto de roles, cuando las expectativas de rol depositadas en un profesional resultan incompatibles. En este sentido, quizá sea la función del coordinador, que al estar en el centro de dos depositaciones: la institución de la que es su portavoz y el equipo, del que forma parte como miembro, la que representa mejor la cuestión referida. De él, se espera que ejerza una autoridad que aspire a la influencia y a la motivación, apoyado en la fuerza de las ideas y en el ejemplo, y una jerarquía basada en la competencia y en la descentralización de responsabilidades. Pero esto, no va a ser siempre posible. A este respecto, Vico, D. (en un trabajo no publicado), se refiere a la coordinación como un lugar conflictivo, generador de ansiedades, ya que por un lado se siente pertenecer al equipo, cuyas necesidades y expectativas no siempre van a coincidir con las de la institución, de la cual, a su vez, es su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (9 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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representante. Esto le hará mantener una cierta distancia con respecto al mismo. Ahora pasaremos a considerar la personalidad y su relación con el rol profesional. Sabemos que existe una relación recíproca entre rol y personalidad. Por un lado, la personalidad de un individuo, puede predisponerlo a desempeñar unos roles más que otros, y por otro, el rol va a condicionar en parte los comportamientos individuales (19). Por ejemplo, nosotros tuvimos la oportunidad de participar en nuestro primer año de formación, en sesiones de psicodrama, comprobando la dificultad de aceptar algunos roles: pasividad ante una conducta de seducción femenina, autoritario como padre de familia, etc. Durante la residencia, el residente va a ser depositario de multitud de roles, tanto en su relación con los miembros del equipo, así como, en los encuentros terapéuticos. En ambas situaciones, podrá ir explorando acerca de esas expectativas depositadas y reconociendo aquellas que le causan conflicto, y con las que se encuentra a gusto. Nos vamos a referir al ámbito de la psicoterapia, y en particular la de orientación psicodinámica, por cuanto es una formación necesaria, y que al producirse en un encuadre poco estructurado, es frecuentemente motivo de conflicto personal y frustración. Del psicoanálisis sabemos que el elemento fundamental de la situación psicoterápica es la comunicación. Si el psicoterapeuta no acepta el rol que el paciente le adjudica, la comunicación se rompe. Esta es una regla fundamental en la relación terapéutica (20). Veamos un ejemplo; Carmen era una paciente que presentaba un estado clínico marcado por la prolijidad de su discurso, expansividad y un pobre control de sus impulsos agresivos y sexuales, que manifestaba con conductas heteroagresivas verbales y físicas contra objetos y personal asistencial y comportamientos desinhibidos con pacientes de esa unidad. Su referente era un terapeuta masculino. Durante una entrevista clínica inició una transferencia de manifiesta seducción hacia el mismo, interesándose primero por sus rasgos físicos para posteriormente, piropearlo abiertamente. La respuesta de agradecimiento del terapeuta pudo contener dicha transferencia. La paciente empezó a hablar a continuación de sus problemas en las relaciones con los hombres. Creo que fue fundamental aceptar este rol depositado, sin actuarlo, para poder mantener la comunicación abierta. Finalmente, creemos que el ejercicio de reconocimiento de estos roles puede ser una fuente de satisfacciones y aliento necesario para el quehacer psicoterápico. VENTAJAS Y DESVENTAJAS La distinción entre ventajas y desventajas a la hora de evaluar los pro y los contras de los equipos multidisciplinarios (EM) resulta algo artificiosa, por lo que pudiera dar origen a pensar sobre el EM como algo estático. Pensamos que las ventajas de trabajar como EM surgen de la síntesis de conocimientos, y los inconvenientes aparecen derivado de un proceso relacionado con la convivencia que resulta de tener que compartir tiempos, lugares y actividades. A lo largo de este capítulo hemos visto como se ha ido desarrollando en el tiempo, la necesidad de trabajar en equipos compuestos de varias disciplinas que den respuestas a una demanda de salud que englobe las tres áreas definidas en su momento por la O.M.S.: la física, la psíquica, y la social. Por lo tanto la salud mental pasa de ser una especialidad médica a ser una dimensión de la salud. ¿Que es trabajar en equipo?

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Podemos entender dos tipos de unidades médicas. Ambas están constituidas por varias personas que trabajan para conseguir un objetivo común. En una, hay un jefe de servicio más una serie de profesionales claramente jerarquizados que trabajan en departamentos estancos, según sus conocimientos y sus características personales; el contacto entre ellos es mínimo y meramente formal; la colaboración entre ellos se supedita a la buena voluntad de sus integrantes y a las circunstancias del momento. Estos dispositivos, en salud mental, no son capaces de atender de forma global las necesidades del enfermo, sobre todo los de tipo crónico que, en su momento, terminaron en una situación marginal (como ya vimos anteriormente). Los pacientes son vistos de forma parcelaria, lo que produce, sistemáticamente, lagunas en su atención. Actualmente, hay otras unidades que responden al nombre de equipos. En estas, hay un director-coordinador que hace una labor de encauzamiento de las distintas disciplinas que hay en el EM, para que cada uno, desde su perspectiva, colabore con los demás de forma activa para conseguir los objetivos propuestos. Aquí se abren espacios a la creación personal y a las relaciones, de tal manera que el trabajo en equipo se constituye en un proceso que incluye a sus miembros y a otros colectivos, incluyendo a la institución (21). En la primera unidad que hemos visto hay una estructura piramidal con escasos canales de comunicación. En la segunda la estructura es horizontal, de características democráticas; todos los puntos de vistas son tenidos en cuenta con el mismo peso específico. Esto ofrece una red de posibilidades que dificultan la producción de lagunas en la atención global al paciente y a la comunidad. ¿Que es un grupo? Según Newcomb (12) un grupo se constituye cuando una serie de personas comparten normas y sus roles sociales se han entrelazados entre sí. El trabajo común en equipo, implica un sistema en el cual cada componente depende, de una manera o de otra, de los restantes; lo que incide en un miembro repercute en el equipo, de la misma manera que ocurre en un grupo. En los EM el grupo queda establecido en base a las relaciones que se forman en el trabajo común y las dificultades que esto plantea; se abren canales de comunicación por donde no sólo circula información intelectual sino también afectiva. MULTIDISCIPLINARIEDAD El trabajo o la tarea de un EM es la de programar y desarrollar actividades que sean capaces de proveer, restablecer o mejorar la salud mental de la comunidad; y para conseguir esto dispone de la ventaja de reunir distintas disciplinas y paradigmas. El trabajo entre varias disciplinas se puede hacer desde varios puntos de vista. (22) Uno de ellos es que cada profesional se ciña estrictamente a su rol y a sus funciones; como ya vimos esto no es trabajo en equipo. Otro sería justamente todo lo contrario, la dilución de roles, el enredo de funciones, que en poco tiempo llevaría al equipo a perder el encuadre y a tener actitudes antiterapéuticas; esto es un equipo a la deriva (analizaremos esto en el apartado de la convivencia). Tizón, J. L. defiende un tercer punto de vista: la remodelación de roles, de forma que se favorezca la flexibilidad y porosidad de los mismos; esta es la única manera de que el trabajo compartido pueda ser productivo y ventajoso. Implica la no dominación por parte de alguna de las disciplinas, puesto que lo contrario resultaría ficticio; en la naturaleza no hay un predominio claro y sistemático de alguna de las tres áreas que envuelve el proceso salud-enfermedad, sino más bien un sistema único donde se entraman lo social, lo somático y lo mental, que oscila entre uno y otro, condicionándose mutuamente. Este sistema sólo puede ser atendido desde la unión de las distintas disciplinas, desde un EM cuyos conocimientos fluyan entre sus miembros. Así se consigue que cada profesional del equipo vea en un paciente, no un problema social, mental, o corporal, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (11 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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sino una persona que en su padecimiento se encuentran afectadas todas sus dimensiones de relación y movimiento hacia el bienestar. Como consecuencia del consenso multidisciplinario, con el tiempo el EM elabora protocolos de intervención, de tratamientos, y otros documentos, vistos desde la óptica multidimensional, que facilitan el trabajo, por ser un compendio práctico de los distintos profesionales del EM, bien contextualizado a la población zonal, a los medios disponibles y los objetivos consensuados. Todo lo anterior también es pertinente con respecto a los distintos modelos de intervención psiquiátrica: biologicista, cognitivo-conductual, psicoanalítico, y sistémico. La ventaja principal, pues, es la posibilidad de tener la capacidad de llevar a cabo una serie de actividades que no parece posible de otra manera. Una vez conseguida la integración de conocimientos el EM puede abordar el proceso salud-enfermedad en todas sus dimensiones y a todos los niveles (promoción, prevención, asistencia, rehabilitación), ya sean por sí solos o en coordinación con otros equipos. La conciliación de los diversos modelos y criterios de atención, dan una imagen de claridad de ideas y uniformidad en los mensajes a la población de referencia que no se tiene cuando no se funciona en equipo, por la dispersión de saberes, opiniones y actitudes de los distintos profesionales sanitarios (23). En los EM se favorece el aprendizaje. El contacto entre sus componentes, el abordaje de los distintos problemas que surgen, hacen que las informaciones fluyan por entre los miembros, desplegándose un abanico de nuevas fuentes de conocimiento y reflexiones. A este respecto dice Alonso-Fernández (24): "Se ha llegado a la conclusión de que el aprendizaje, tanto social como intelectual, se realiza de una manera más rápida en el seno del grupo que individualmente." El lugar de formación son las reuniones de equipos y este aprendizaje se basa en un diálogo de mutuos intercambios. (15) Se aprende a pensar al dar cabida a otras posibilidades, al tener la invitación de ponerse en el lugar de otro (cambio de rol), y al tener espacios de reflexión en común; se cimienta de este modo el cambio de actitud (25). A la hora de tomar decisiones, estas son más fáciles de llevar a cabo si se toman entre todos (24). La voluntad grupal es superior a la individual. Una ventaja inmediata del funcionamiento en equipo es el aumento de la comunicación, como consecuencia del abordaje en común de los objetivos y de su evaluación. (26) La actividad en un grupo es más creativa que de forma individual. C. Faucheux y S. Moscovici (10) investigando acerca de la creatividad en grupo, concluyen que la producción en grupo es más original y que está en dependencia de que la organización del trabajo permita la colaboración. El diálogo que se establece en el equipo y sus planteamientos comunitarios tienden a evitar la "cosificación" (26) del paciente; a que éste termine siendo un número vacío en la consulta del psiquiatra. En el equipo se atenúa la angustia ante la demanda, al existir espacios en donde elaborarla. Como consecuencia habrá menos tendencia a la medicina defensiva. Los distintos puntos de vista, la circulación de información, la capacidad de tomar decisiones en bloque, favorecen no sólo la eficacia del trabajo sino su espontaneidad. Pero para obtener todas estas ventajas del EM, hay que solventar algunas dificultades que aparecen cuando se intenta funcionar. La más evidente de ellas es que cada intengrante del equipo trae una formación, una ideología, unos conocimientos técnicos, y una experiencia distinta a la de los demás. Al principio los miembros del equipo se desconocen y la comunicación es difícil. La solución que posibilita la comunicación son las reuniones de equipo. Estas reuniones son el precio que hay que pagar para poder sacar partido al EM Tizón (22) recomienda que el tiempo en reuniones no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (12 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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exceda de la tercera parte del tiempo laboral total. A estas reuniones de equipo Chazaud (15) las denomina síntesis de enfoques; son en ella donde se establece los canales de comunicación, mediante los cuales se van produciendo la remodelación de roles de la que hablábamos al principio, la que nos permite ponernos en lugar del otro, para que paulatinamente se produzca dentro del equipo un idioma común. CONVIVENCIA EN EL EQUIPO Para poder analizar cómo surgen las ventajas y desventajas en equipo, lo disociamos artificialmente en dos dimensiones; anteriormente vimos cómo se produce la síntesis de conocimiento, sus dificultades y sus ventajas. Si la anterior dimensión se relacionaba con lo racional, esta segunda la relacionaremos con la afectividad, la cual deriva de la convivencia que se establece en el equipo. Homans (24) distingue entre grupo social y grupo psicológico, sin embargo los primeros tal como afirma Alonso-Fernández no son grupos en sentido estricto, sino organizaciones sociales. Siempre que un determinado número de personas se reúnen para realizar una labor, se comunican y conviven, se origina un grupo con lazos psicológicos. Las relaciones que se establecen en los grupos tarde o temprano se impregnan de cierta afectividad, en donde la presencia de los demás es tenida en cuenta porque cada miembro adquiere conciencia del resto de miembros y de cómo éstos le pueden condicionar en sus actividades psicológicas (19). Este entramado de relaciones psicológicas que se producen entre los grupos está siendo investigado desde los descubrimientos de Elton Mayo (10), Kurt Lewin (28) y Jacob L. Moreno (8), y posteriormente por otros como Bion (29). Todo grupo humano tiende a organizarse de tal manera que pueda realizar la tarea que se propone. Dentro del equipo se establece un proceso en el que hay unas leyes funcionando que determinan los movimientos por los que se desenvuelve el equipo. El análisis de estas leyes por Lewin originó la dinámica de grupo. Conceptos importantes de Lewin son la cohesión y la tensión. La cohesión hace referencia a la fuerza con la que se une un grupo, que está en gran medida relacionada con la finalidad de dicho grupo; cuanto más pertinentes, claros y asumidos sean los objetivos del grupo mayor cohesión. La tensión se refiere al conflicto que se establece entre los fines individuales de cada miembro y el objetivo común del grupo. Este juego de intereses entre lo individual y lo colectivo influye en la convivencia, y en buena parte la determina. Pero ¿Cómo se establece la convivencia?. ¿Qué ocurre en la mente de cada individuo cuando empieza a funcionar como parte de un equipo?. Cada persona llega al equipo con un rol preestablecido: el de psiquiatra, el de psicólogo, el de asistente social, el de enfermería... Cada rol condiciona el propio comportamiento y la manera de ver a los otros roles. Se produce así un intercambio de actitudes que tienden a remarcar el rol de cada cual y a esperar que los demás se comporten según su propio rol (y muchas veces estas expectativas no se corresponden con la realidad). Cada persona lleva al equipo su mundo particular. Antes mencionábamos la experiencia y los conocimientos propios; ahora hacemos referencia de las ilusiones, las expectativas y las dudas que se pueden llevar al seno del equipo. Estas expectativas no son sólo con respecto a uno mismo, sino también con respecto a los demás. Cada miembro imagina como pudiera o debiera ser el equipo, su actitud inicial está marcada por dichas expectativas (12). El equipo es reunido por la institución para realizar un trabajo, una tarea, que determina la razón de ser del equipo: atender la salud mental de la comunidad adscrita a su zona. Pero además de esta tarea hay otra que podríamos llamar pre-tarea (30), la cual está más en

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relación con la dificultad de la convivencia que surge por las expectativas no cumplidas, y que en muchas ocasiones no son conscientes para los miembros del equipo. ¿Cómo es posible que dentro del grupo ocurran cosas que no son percibidas por los miembros del equipo, que no llegan a ser conscientes para ellos?. Parece ser que en el equipo se establece una mente grupal; esto es, una mente que es distinta a la mente de cada miembro, concepto gestáltico (31) (el todo es distinto a la suma de las partes) que implica que en el EM cada miembro es influido por esta mente o alma grupal, como la denomina Alonso-Fernández: "De aquí van a derivarse fuerzas emocionales verdaderamente enérgicas y potentes que van a influir más sobre los individuos que los influjos que reciben de cada uno de los copartícipes del grupo". Aparece, pues, en el seno del EM algo nuevo; esto es un cambio en el pensar de los miembros, y ante todo cambio se produce cierta ansiedad, una resistencia a lo nuevo, a lo desconocido. Se produce un fenómeno peculiar, y es que los mecanismos mentales oscilan entre atender los objetivos que nos marca la institución y el dejarse llevar por los sentimientos que puedan aparecer en la convivencia: celos, envidias, simpatías, rencores... Estas emociones se asientan en la ansiedad que produce lo nuevo por una parte, y la ansiedad que produce el perder los antiguos esquemas con los que funcionaba cada miembro individualmente (26). Un EM necesita tiempo para funcionar correctamente, ya que, como hemos visto, los miembros se ven envueltos en un proceso dinámico que atraviesa varias fases (26). Al principio cada profesional está en el equipo, pero aún guarda cierta reticencia y distanciamiento sobre el resto de los componentes; pausadamente va adquiriendo un estado de pertenencia al equipo, se siente integrado en él (a partir de este momento es cuando verdaderamente comienza un EM), Se tiene capacidad para planificar en común y para cooperar cada uno desde su propio rol. Posteriormente el equipo se plantea las tareas que realiza y se esclarecen objetivos. Durante todo este proceso es muy importante la comunicación y el clima adecuados. De todo lo que hemos visto hasta ahora, acerca de la convivencia que se establece en el equipo se pueden deducir los obstáculos que hay que superar para llegar a ser eficaces en el trabajo de los EM El principal de todos los impedimentos que surgen, es que el equipo no cuaje como tal; las tensiones individuales habrán superado la cohesión grupal. El equipo, además, está sometido a una gran presión asistencial que genera nuevas ansiedades. Un EM ambulatorio está más desprotegido frente a estas ansiedades que un dispositivo hospitalario (por cuestiones de estructura). Por lo tanto una labor importante en el equipo es la contención de dichas ansiedades, buscando espacios o métodos para mejorar la autocontención del equipo. Esto se puede hacer por tres vías (22): a) Medidas individuales (psicoterapia); b) Medidas organizativas como el cuidado con los horarios, organización del trabajo clínico mediante protocolos, y la elaboración de fichas de actividad o registros de casos; c) Medidas de dinámica grupal que dependen en parte de la labor de coordinación-dirección, como un clima emocional tolerante, autoformación, democratización, etc... Será a través de las reuniones de elaboración, de autoevaluación, y de supervisión como se llega a percibir este entramado psicológico. Si el equipo permanece ajeno al proceso que hemos descrito y no acomete con decisión los obstáculos, los peligros que a continuación iremos comentando lo fragmentarán; las tensiones individuales, alimentadas por la ansiedad grupal más la ansiedad asistencial superará la cohesión que aglutinaba al equipo por una finalidad común. Los cambios a que puede ser sometido el equipo (nuevos profesionales, nuevas tareas, nueva file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (14 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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población...) inciden de forma muy importante en su proceso dinámico, ya que varían su estructura interna. Cuando haya cambios habrá que esperar reacciones en el seno del equipo; son los nuevos reajustes para elaborar la nueva situación. Es oportuno saber de esta fragilidad para no verse sorprendido. La exclusión de los aspectos afectivos de la relación de un EM puede obstruir dramáticamente el verdadero trabajo en equipo. Pero no es fácil incluir los aspectos en las relaciones, porque la institución es algo que no contempla y para lo cual no propone espacios ni tiempo, por ello existen muchas posibilidades de que los afectos permanezcan ocultos o disimulados, con el consiguiente riesgo que ello supone para la marcha del equipo (5). Esta disociación afectivo-racional puede provocar que sentimientos tales como la envidia, la incomprensión y otros, terminen provocando la ruptura de los encuadres, las actuaciones a destiempo y las intervenciones antiterapéuticas, como ya vimos anteriormente. Otro fenómeno peculiar y contradictorio que hay que tener en cuenta en conexión al último punto tratado, es la relación trabajo institucional-mentalidad grupal: cada miembro se supervisa así mismo y a los otros, se producen mutuas observaciones de los conocimientos y habilidades de cada cual. Curiosamente, el equipo lo formó la institución, y a ella representa, pero en la mente grupal se establecen relaciones interpersonales que no contempla la institución (5). Con frecuencia se pueden producir desequilibrios en las informaciones y confusión entre los miembros, en vez de colaboración. Esta confusión proviene, como ya expusimos, de los roles que cada cual trae al equipo, los cuales se reajustan en la mentalidad grupal, mediante las expectativas que los miembros depositan en sí mismo, en los demás y en el equipo. Lo ideal sería un acercamiento entre los roles idealizados y los reales. Un riesgo siempre latente es la formación de subgrupos dentro del equipo. Se establecen, así, situaciones de predominio de unos con respectos a otros que son liderados por diversos roles (14). Estos son los obstáculos (desventajas) con las que topa un EM, pero no son insalvables. Ya expusimos la importancia de la reuniones de equipo, un lugar donde se pueden elaborar los sentimientos negativos, donde se puede compartir la alegría del ir hacia adelante, y donde se desarrollan la solidaridad y tolerancia. En definitiva el equipo también se trabaja él mismo madurando y enriqueciendo las personalidades de sus miembros. RESUMEN Si bien un equipo multidisciplinario no es exactamente un grupo operativo, sí se le parece bastante en su desenvolvimiento (11). Cuando se reúnen varios profesionales para hacer un trabajo en equipo aparece otra tarea subyacente tan importante como el propio trabajo de salud mental: vencer la resistencia al cambio. Entonces es cuando el equipo se parece a un grupo operativo. Sus componentes traen un esquema de referencias previas, una ideología, una experiencia..., y una manera de hacer las cosas, por lo general de forma estereotipada. Estos son los instrumentos que tenemos para abordar nuestro trabajo de forma individual, pero dentro del equipo se asoma la incertidumbre, ya que nos encontramos dentro de una situación desconocida, que nos pide cambiar nuestras estructuras, aquellas con las que habitualmente afrontamos nuestra labor. Así pues, tememos perder nuestras viejas maneras de hacer las cosas, y tememos a las nuevas por inexploradas; nos sentimos desprotegidos. Estas ansiedades se vehiculizan a través de la mentalidad grupal, de los roles nuevos (latentes), que comienzan a desajustarse de los roles sociales que cada miembro trajo al EM. Comienza así una carrera de obstáculos que debe ser superada estableciendo canales de comunicación adecuados a través de las distintas reuniones de equipo.

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Entre las desventajas citamos: - La dificultad de flexibilizar y permeabilizar los roles, sin tener que llegar por ello a la confusión de ellos. - La dificultad en establecer vías de comunicación democráticas entre las distintas disciplinas y paradigmas. - La complejidad de acercar las expectativas de cada miembro a la realidad. - La dificultad de superar las tensiones de los intereses individuales, en beneficio de la cohesión grupal. - La ansiedad que genera la situación de cambio (resistencia al cambio), a la que se le suma la ansiedad de la presión asistencial. - La fragilidad al cambio. - La peculiar relación institución-equipo. - La dificultad de incluir los afectos. - El riesgo de que aparezcan divisiones en el equipo. - Son necesarias frecuentes reuniones de equipos. Como ventajas mencionamos las siguientes: - La unión de distintas experiencias, disciplinas y paradigmas es la mejor manera conocida, de momento, para atender la salud mental de la población en todas sus dimensiones. - Esta reunión de criterios fomenta mensajes menos ambiguos, tanto hacia el interior del E.M. como hacia el exterior. - Se favorece el aprendizaje y la autoformación. - Se producen protocolos. Se favorece la eficacia. - Mejora la creatividad.

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- Aumenta el peso específico de las decisiones. - Se tiende a evitar la cosificación del paciente. - Las reuniones de grupo atenúan la angustia ante la demanda. - Se favorece la espontaneidad. - Los miembros adquieren solidaridad en el trabajo. Se desarrolla la tolerancia. - Los miembros se enriquecen, personalmente, del proceso grupal que se desarrolla en el equipo.

EVALUACION Una de las tareas del EM es la evaluación. Esta se puede entender de dos maneras, que son como se llevan a la práctica. En la primera el equipo, a través de reuniones, analiza las dificultades que se encuentra en su funcionamiento, y si la dirección que lleva es la adecuada para cumplir los objetivos propuestos. La segunda es más complicada y es lo que propiamente llamaremos evaluación, para denominar a la otra autoevaluaciones de equipo; esta última la veremos posteriormente. Con este apartado no pretendemos aprender a realizar una evaluación completa, sino acercarnos al complicado mundo de la evaluación, para que su terminología nos resulte familiar. ¿Qué es una evaluación? Es un juicio que se hace el EM (32). En este juicio se tiene en cuenta aquello que se tiene (que llamaremos recursos), cómo y cuánto se han utilizado estos recursos (procesos diagnósticos, tratamientos y otras actividades), y en qué medida se han conseguido los objetivos propuestos (que llamaremos resultados). Este juicio luego se compara con algún otro que es considerado como ideal, y se analiza la información obtenida. Por lo tanto, la evaluación valora la capacidad de trabajo del EM para poder hacer aquello para lo que se le paga. La realidad es más compleja, puesto que para poder comparar y sacar conclusiones hay que medir, pero las variables que intentamos medir en salud mental no son tan fáciles de cuantificar. ¿Por qué evaluamos? La población que es atendida por la salud pública ha aumentado de forma notable en las últimas décadas. El nivel de exigencia de esta población también ha crecido, así como la calidad de vida. Todo ello hace que este sistema de salud pública sea cada vez más complejo y costoso. Los gestores de la administración

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necesitan rentabilizar al máximo los gastos. Por otra parte desde un punto de vista clínico, el equipo reflexiona sobre su labor; les hace falta información lo más objetiva y fiable que sea posible de lo que hace, cómo lo hace, los resultados que cosecha De estas dos consideraciones nace la necesidad de hacer evaluaciones, aunque lo habitual es que parta de los gestores en base a unas determinadas regulaciones, según cada Comunidad Autónoma. ¿Para qué evaluamos? Una vez que tenemos recogida la información necesaria se puede reflexionar sobre ella, compararla con otras tenidas como de referencia y sacar conclusiones. Así se sabe si los recursos son adecuados o no para la demanda de la población, si el gasto es proporcional al beneficio, si se alcanzan los objetivos propuestos, si los tratamientos son realmente útiles, si el resultado global es eficiente... Pero detrás de todo ésto, también está la tendencia a medirlo todo según la eficiencia; es decir, intentar reducir costes por la crisis económica de los últimos años (33). Desde el punto de vista estrictamente sanitario lo fundamental es conseguir una buena eficacia; luego podremos preocuparnos de la eficiencia. (34) ¿Cómo se evalúa? A partir de ahora entramos en el terreno de la evaluación, en la metodología del proceso evaluativo. Según Berrios (33), para hacer una evaluación es necesario conocer tres cosas fundamentales: - Una escala que nos sirva para medir; es decir, una manera de cuantificar, de manera fiable, aquello que queremos valorar. - Una tarea que medir. Nos referimos a las actividades que forman parte del programa que es objeto de evaluación. Dentro de las funciones de un EM, las hay que son explícitas (aquello por lo que se cobra al final del mes), y las hay que son implícitas. Estas últimas las hace el equipo sin tener mucha percepción de ellas. Suelen surgir, bien por necesidades de las funciones explícitas que conlleva otras actividades no contempladas (como la contención física en algunos ingresos urgentes), bien por el entusiasmo creativo del EM (pasar revisiones a pacientes que ya habían sido dados de alta), o bien son funciones ocultas que han sido asumidas por los EM (preocuparse por la ética y el comportamiento social de los pacientes). Las funciones implícitas son frecuentes y deben de evaluarse ya que gastan tiempo y esfuerzos. - Saber lo que se incluye y lo que se excluye entre las obligaciones del EM. Hay que especificar bien los límites en cuanto a las patologías que le corresponden al EM y en cuanto a la población adscrita. Hay que tener en cuenta si el EM está integrado en el sistema sanitario y a qué nivel lo está. Pero, ¿cómo se evalúa la labor del EM?. En realidad lo que se evalúan son los programas (34) del EM a distintos niveles (32). Para entender que son los niveles, imaginaremos que el EM es un edificio inteligente y funcional. Podemos evaluar su estructura, el armazón que le da soporte al edificio; en el EM este soporte lo dan los recursos de los que dispone: el personal al completo, la dotación de material de todo tipo y el presupuesto económico anual. También podemos evaluar el funcionamiento de este edificio: las actividades que realiza; este nivel se denomina proceso, y en el EM estaría representado por la puesta en práctica de sus capacidades a través de técnicas diagnósticas, terapéuticas, y en general cualquier tipo de intervención en relación a los objetivos propuestos. Finalmente podemos evaluar el resultado del funcionamiento del edificio, el efecto de sus actividades sobre la gente que lo utiliza; para esto habría que preguntarle a la misma gente si le sirve de algo el edificio. Este último nivel en el EM sería el efecto que produce su labor sobre las personas que utilizan sus servicios, ya sea a nivel

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preventivo, asistencial y rehabilitador; aquí habrá que valorar el cambio producido en la persona desde que contacta con el EM hasta que sale de su circuito. Estos tres niveles que hemos mencionados: estructura, proceso y resultado, dependen de las condiciones del sistema sanitario al que pertenece el EM, el cual forma el contexto específico. Este a su vez depende de un contexto inespecífico, que son las condiciones socioeconómicas del entorno en que está el mencionado sistema sanitario. Ambos contextos deberán tenerse en cuenta en las evaluaciones. Uno de los principales problemas con lo que se encuentra un EM es la dificultad para encontrar criterios universales para poder realizar, no solo evaluaciones, sino cualquier programa o protocolo. Esta complicación reside en la salud mental en sí misma, al menos tal como la entendemos ahora. Los sistemas evaluativo han llegado a la salud mental de la mano de la medicina, en donde se han aplicado con éxito, sobre todo en cirugía. Pero aplicarlos a nuestro ámbito es más complejo: el enfermo mental, con frecuencia, necesita atención prolongada y multidisciplinaria en muchos casos, por eso en las evaluaciones se tiene en cuenta la atención continuada y la coordinación de la red asistencial; hay que añadir, además, la dificultad en consensuar los diagnósticos, lo intrincado de algunas intervenciones, el entramado de factores externos que influyen en la salud mental , y los interrogantes que surgen cuando se trata de evaluar la calidad de vida de estos pacientes. Todo ello puede ser consecuencia de lo arduo que es el especificar y depurar claramente los objetivos de los distintos programas de la salud mental, y de la dificultad, comentada, de encontrar criterios universalmente válidos para los distintos profesionales (32). La manera más práctica que se ha encontrado de atenuar tanta complicación, ha sido centrar las evaluaciones a nivel de los resultados. Para poder medir estos resultados hay que hacerlo con respecto a algo; de aquí surgen tres conceptos de interés que nos resultan familiares: la eficacia, que es la capacidad que puede tener el EM para conseguir sus objetivos, pero en condiciones ideales; la efectividad, que es la capacidad que tiene el EM para conseguir sus objetivos, pero en condiciones reales; y la eficiencia, que es lo que cuesta ser efectivo. Al clínico lo que le interesa es una buena eficacia, mientras que a los gestores le interesa más la eficiencia. Otros conceptos que se utilizan con frecuencia para poder relacionar y analizar las evaluaciones son los siguientes: (32) criterio, un concepto previamente consensuado y determinado para definir de forma operativa una actividad; estándar, es un valor, también previamente acordado, que expresa cuando un criterio está dentro de los límites de una calidad media; indicador, una variable medible, bien definida, que se relaciona con los criterios y se recoge de manera periódica. Los indicadores, pues, estarán en función de los criterios que se establezcan y de lo que queramos medir. Golberg y Huxley (32) demuestran la necesidad de tipificar criterios para la utilización de servicios, por eso son importantes los indicadores, y los registros de casos psiquiátricos (35). A continuación ampliaremos el concepto de indicadores. Ya dijimos que son datos que sirven para medir y que al ser recogidos, de forma rutinaria, nos advierten de los cambios que se producen en la información recogida a lo largo del tiempo. ¿Sirve cualquier dato para usarlo como indicador?. Pues no, un indicador debe de reunir una serie de características que lo acerquen al indicador perfecto (el cual no existe): validez, objetividad, sensibilidad y especificidad; las mismas condiciones que una prueba diagnóstica, por lo que podemos considerar a los indicadores como pruebas diagnósticas complementarias, para realizar un diagnóstico global sobre algo; o sea, evaluar. Cuando el objetivo de la evaluación es el funcionamiento global del EM habrá que utilizar macroindicadores, cuando el objetivo es más reducido se utilizan microindicadores; esta distinción es

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importante porque se utilizan métodos diferentes de trabajo. Como el tipo de indicador está en función de lo que queremos medir, en salud mental se recurre a escalas para variables que se relacionen con la salud mental: salud mental, factores familiares y psicosociales... En general unos son de tipo negativo, como la tasa de morbilidad o el grado de invalidez, y otros son considerados como positivos: autoestima, autonomía, nivel de integración, de autocontrol... (36). Estos últimos son más interesantes en salud mental. Entonces, cuando un EM se plantee una evaluación, sabemos que la puede hacer sobre determinados niveles, pero que lo más probable es que quiera saber, más allá de suposiciones, si lo que hace le sirve de algo a la población, por eso dirigirá la evaluación hacia los resultados; dentro de estos resultados lo que le interesará saber es la efectividad, querrá medir el grado en que los programas del equipo alcanza sus objetivos en términos médicos (sobre criterios de mejoría o curación), psicológicos (nivel de alivio o desaparición de repercusiones subjetivas), y sociales (desaparición de las consecuencias que el enfermar produce sobre el inmediato entorno de la persona que la padece) (34). Siguiendo a Baca Baldomero, describiremos su propuesta para evaluar un servicio psiquiátrico a través de unos indicadores de efectividad, que nos servirá como ejemplo para evaluar los programas de un EM: Indicadores cuantitatavos de efectividad - Indicadores del nivel de recursos. Estos nos miden la cantidad de recursos materiales y humanos de que se dispone en un programa determinado. Uno de los más utilizados para recursos materiales es el ratio: n.º de camas psiquiátricas por cada mil habitantes. En recursos humanos se ha utilizado mucho el ratio: n.º de psiquiatras por cada mil habitantes. No debemos de entender el valor de estos indicadores como absolutos, ya que no hay estándares a partir de los cuales podamos concluir que nuestros recursos son verdaderamente suficientes; pero nos sirven para relativizar a la hora de comparar resultados, ya que no es lo mismo obtener los mismos resultados que otro EM con más recursos. El Royal College of Psychiatrist del Reino Unido (37) en 1988 creó una fórmula que permite manejar estos dos tipos de indicadores a la vez (material y humano) en forma de totales ponderados; así se mejora la comparación de recursos de distintas zonas. La fórmula abreviada es: (2 x n.º de camas/1000 h.) + (2 x n.º de psiquiatras/1000 h.) + (0'5 x n.º de enfermeras psiquiátricas comunitarias/1000 h.) + (0'5 x n.º de plazas en hospital de día/1000 h.). Indicadores del nivel de actividad Miden el número de intervenciones que se realiza durante un programa; están bastante relacionados con los registros de casos psiquiátricos. Tampoco tienen un estándar predeterminado. El Royal College of Psychiatrists propone dos fórmulas para poder realizar comparaciones. La menos exigente es esta: - (2 x puntuación estándar de altas de pacientes) + (2 x puntuación estándar de visitas ambulatorias) + (0'5 x puntuación estándar de visitas domiciliarias). Las puntuaciones estándar se saca tras una serie de complicadas operaciones que transforman los datos brutos (34) (37). Indicadores del nivel de funcionamiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (20 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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Con ellos podemos saber qué tipo de intervenciones hace el EM en el programa que estamos evaluando y de qué forma se hacen. Los más utilizados son el tiempo en lista de espera para el primer contacto, el n.º de urgencias expresadas por diagnósticos, el n.º de abandonos del tratamiento, y el n.º de pacientes con contactos ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios durante determinados períodos de tiempo. Indicadores cualitativos de efectividad Se denominan así a los indicadores que intentan medir el efecto que el programa tiene sobre la población atendida. Se relacionan con la satisfacción por el cuidado recibido; lo que se entiende por una buena o mala asistencia. Indicadores basados en el análisis de resultados Nos mide el grado que se ha alcanzado en la consecución del objetivo. Clásicamente, según la apreciación clínica global que percibamos sobre el resultado de nuestra intervención terapéutica, la clasificábamos como curación, mejoría, no modificación, empeoramiento, o muerte. Hoy día se intenta objetivar más estos indicadores. Para ello recurrimos a una escala que se le aplica al paciente antes de nuestra intervención; después de esta intervención se la volvemos a aplicar; a continuación comparamos los datos de ambas aplicaciones. De esta forma podemos valorar y medir el cambio que ha sufrido el paciente. Este método, que no resulta especialmente complicado en farmacoterapia, sí lo es en psicoterapia. Indicadores de satisfacción Nos sirven para saber el grado de aceptación que ha tenido nuestra intervención en el paciente, su familia, y el grupo social cercano. Debemos valorar esta información con respecto a dos componentes. Uno formal o externo, que hace referencia a la accesibilidad y disponibilidad del EM, al trato que reciben, y a la capacidad del EM de generar confianza ante la demanda que le lleva el paciente o la familia. El otro componente es estructural o interno, y se refiere a las expectativas que se depositan en el EM con respecto a lo que solicita el paciente o su familia, ya que no es infrecuente que esta solicitud esté equivocada o manipulada con respecto de la realidad. Si las expectativas se han visto cumplidas cesa la demanda y queda registrado como indicador de satisfacción; sin embargo, este indicador negativo (por cese de demanda), no es muy fiable ya que la demanda puede cesar por todo lo contrario, por insatisfacción con el EM Por eso ahora se investiga con cierta intensidad los indicadores positivos de satisfacción. Indicadores de calidad de vida Con estos indicadores intentamos medir la utilidad subjetiva que percibe le paciente por las intervenciones del EM. El indicador final sería el grado de satisfacción del individuo consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. En base a ésto se han aplicado diversos instrumentos (cuestionarios y tests), cada uno para un padecimiento concreto, o para tipos de pacientes determinados (38). Con esta muestra, esperamos que los indicadores ya no nos resulten tan extraños. EVALUACION INTRAEQUIPO Como expusimos al principio de este apartado, también existe una autoevaluación que el EM debe hacerse periódicamente (por ejemplo cada seis meses), como una de sus funciones. Esta reuniones de evaluación son para el EM un principio de realidad, en donde se analiza la situación del momento y lo andado hasta entonces, teniendo en el horizonte no sólo los objetivos propuestos, sino las dificultades, tanto las esperadas como las imprevistas, y los posibles cambios surgidos tanto dentro del EM, como

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fuera, y que pudieran provocar desviaciones, deseadas o no, en el rumbo del EM. Esta reuniones de evaluación son bastantes sintéticas ya que representan un área de trabajo del EM, un lugar para la organización interna en donde se evalúan las actividades programadas, el mundo relacional interno, y el que se forma entre el EM y la demanda. Entre las desventajas de los EM expusimos la facilidad con que se instaura la ansiedad en el seno del EM Esta ansiedad proviene tanto de dentro del EM (en base a la mentalidad grupal ya referida) como de fuera, ya que los EM al ser unos dispositivos nuevos y poco estructurados, por una parte tienen menos capacidad para contener la ansiedad, y por otra las depositaciones que hace la demanda tienden a desencuadrar al EM (38). Esta ansiedad y el riesgo constante de pérdida del encuadre provocan situaciones emocionales conflictivas dentro del EM. No sólo hay que buscar espacios para poder evaluar estos sentimientos, también sería conveniente elaborar métodos que aumenten el autoconocimiento del funcionamiento interno del equipo, que ayudaría a mejorar la relaciones de convivencia dentro del EM. La importancia de estos métodos es mucho mayor si el EM no está supervisado. Tizón (39) propone unos instrumentos informáticos (una serie de fichas) como método de ayuda para el trabajo clínico, que sirva además como contención de las rivalidades que se gestan dentro del EM. Su información nos da ese principio de realidad que el E.M. busca en las evaluaciones periódicas, y datos concretos sobre los que partir a la hora de elaborar protocolos, hacer seguimientos, repartir el tiempo de una manera más apropiada, observar desviaciones y cambios en la marcha del E.M., y como manera de autocontrol asistencial del E.M. SUPERVISION Hemos visto como el EM, en su actividad diaria, debe lidiar con conflictos emocionales de pacientes que, con frecuencia, además tienen problemas económicos y sociales (40). Inmerso en este mundo, es fácil que el equipo se haga depositario de la angustia de estas personas y quede envuelto en una espiral de perturbaciones y ansiedades, subsistiendo a merced de la intolerancia y el desajuste continuos entre la demanda y el EM, y dentro del propio equipo. La labor del EM, por lo tanto, plantea la necesidad de buscar un espacio donde se intente dar respuestas a estos problemas técnicos y emocionales. Esto es la supervisión. Cuando un EM empieza a funcionar, lo hace desde la confusión y la incertidumbre; no sabe qué recursos y conocimientos le podrán resultar verdaderamente útiles. Si bien sus miembros disponen de dispares experiencias, lo importante es que a través de las relaciones interpersonales, la mentalidad de grupo que se genera pareciera una experiencia que parte desde cero; el intercambio de expectativas e ilusiones ayuda a crear una mente grupal que es nueva para todos los miembros, que necesita un tiempo propio para sus desarrollo y maduración, que se hace poco a poco, y pasa por períodos en los que la ansiedad aleja al EM de la realidad cotidiana (40). Cuando los miembros del EM dejen de verse a ellos mismos y a los pacientes como contendientes; cuando cada miembro del EM deje de reconocer a los otros (miembros y pacientes) según ciertas particularidades, a través de las cuales se relacionan estereotipadamente; entonces se verá a cada persona del entorno laboral como propietaria de un conjunto de cualidades (unas más afortunadas que otras), y sentimientos que antes se creían exclusivos de los demás, se reconocerán en uno mismo; entonces el EM aprenderá a discriminar las expectativas reales de las que no lo son; los roles comenzarán a interpretarse en función de la realidad, y no tanto en función de lo que los miembros imaginaban. Cada miembro, al file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (22 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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identificar como propios sentimientos que antes achacaba a otro, adquirirá un mejor conocimiento de sí mismo. Esta nueva compresión, que se genera en el clima del EM, posibilita el reconocimiento tanto de las limitaciones como de las capacidades propias; así como la de los otros miembros. De esta manera, cada miembro entiende el por qué del trabajo en equipo y lo lleva a la práctica de forma plena, cada uno desde su propia perspectiva. Para reconocer, asumir y poder contener todas estas ansiedades, el equipo necesita de alguien que observe la mencionada espiral, pero estando fuera de ella. Esto es la supervisión. En el campo de la psicología clínica que se basa en las relaciones humanas, se entiende por supervisión a una labor de formación continuada, en la que un clínico de mayor experiencia ayuda a otro con menos en su trabajo asistencial con los pacientes (40). ¿Cual es la diferencia que hay entre la supervisión y otros modelos de formación continuada?. La formación continuada debe reunir una serie de puntos básicos, que cuando esta se realiza para un EM que se relaciona con atención primaria tendrá que tener en cuenta lo siguiente (41): - La formación continuada también es un proceso emocional y de enriquecimiento personal. El aprendizaje se pone en movimiento a remolque de una motivación que está inmersa en una serie de elementos psicodinámicos, como la ansiedad y el sufrimiento que surgen ante las situaciones desconocidas, la manera de relacionarnos, y el cómo asimilar lo que ocurre en nuestro entorno. - La formación continuada no debe de alejarse nunca del día a día , ni de olvidarse de factores tan importantes como los elementos psicosociales del enfermar, la cronicidad, la relación profesional-paciente, la capacidad de tolerar la observación sin intervención y las redes asistenciales extrainstitucionales, entre otros. Y debe de incluir aspectos multidisciplinarios para que cada miembro reciba información de las tres áreas. Mediante la formación continuada el EM puede aumentar sus conocimientos, mejorar sus habilidades, o desarrollar nuevas actitudes; ya sean en el campo de la biología, la psicología, o la sociología. Cuando no se proponen cambios de actitudes se puede realizar a través de seminarios, cursos, o actividades similares. Sin embargo, cuando el EM busca el cambio de actitud, se debe de recurrir a la supervisión psicológica, porque es el método que no omite, sino que tiene en cuenta, los aspectos relacionales del EM durante su trabajo. Si el EM quiere un cambio de actitud, tendrá que proponer al director-coordinador que se encargue de programar una supervisión con una persona experta en este terreno y en las dificultades que se plantean en el trabajo de los EM. Para que la supervisión sea efectiva, esta debe ser bastante regular y prolongada en el tiempo; de ello se deduce que la motivación del EM ha de ser importante para que no fracase. Una vez que comience la supervisión, el director-coordinador no entra en las sesiones, ya que limitaría la espontaneidad de los miembros. Una vez escogido el técnico que va a supervisar al EM, este tendrá que discutir con el director-coordinador del EM qué tipo de supervisión vendría bien en esos momentos, teniendo en cuenta: (39) la localización del EM y su entorno; la experiencia y formación previas; los objetivos de los programas; los recursos y sus limitaciones; el tipo de demanda más frecuente, la forma en que se realiza, así como las más conflictivas; y otros factores que en general pueden englobarse en dos grupos: factores dependientes del medio asistencial y factores dependientes del EM. Un tercer grupo de factores son los dependientes del supervisor, el cual deberá de estar versado en dinámica de grupos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (23 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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El supervisor se encargará, en todo momento, de que la supervisión no sea una psicoterapia de grupo para el EM. Para conseguirlo es mejor focalizar la supervisión sobre el trabajo clínico y asistencial de los miembros; acercándose solo a la propia dinámica grupal del EM y a las relaciones del equipo con los pacientes, cuando alguna de las dos tipos de relación fuera de verdad conflictiva y bloqueara la actividad asistencial del EM. De esta manera, la supervisión intentará hallar el origen de cada obstáculo en el trabajo del EM, y el modo de afrontar esas dificultades. El supervisor ya tendrá pericia ante las más frecuentes: escasez de tiempo para la asistencia, falta de experiencia profesional, la circulación de la ansiedad sin elaborar, y la precipitación intervencionista que aparece en los EM al principio de su funcionamiento (amparado en una supuesta omnipotencia que produce la conjunción idealizada de saberes de distintas disciplinas). Podemos, pues, sintetizar las parcelas que atiende la supervisión en cinco puntos (40): Servir de soporte, ser un espacio de reflexión para que los clínicos no se dejen llevar por la ansiedad y los conflictos con los pacientes, formación, acercamiento a la realidad, y contener ansiedades y sentimientos que estorban en la actividad clínica. La manera práctica en que se realiza la supervisión es fácil teóricamente. Cada miembro, en distintas sesiones periódicas (y de un tiempo determinado: 90-150 minutos), irá exponiendo sus dificultades prácticas, para que el supervisor pueda hacerse una idea de como funciona el equipo. El supervisor actuará desde su esquema de referencia, llevando al EM hacia un mejor conocimiento de la clínica práctica y de sí mismo. El problema reside en que, al principio, es probable que los miembros del EM sean reticentes a exponer delante de sus compañeros sus dificultades, sus carencias, y a veces incluso sus sentimientos, en las relaciones con los pacientes. En Granada, los residentes de psiquiatría y psicología formamos un grupo Balint (42) de 90 minutos cada quince días desde 1992, en donde cada día un residente expone algún caso clínico dificultoso. El resto de los residentes dan su opinión desde el punto de vista clínico preferentemente, pero no se pasa por alto el área relacional, si se observa claramente su influencia en la manera de actuar del residente en dicho caso. La coordinación es llevada a cabo por el tutor MIR y la tutora PIR. Los grupos Balint no son exactamente modelos de supervisión, pero tienen cierta semejanza al descubrir actitudes viciadas y ser un excelente marco para la reflexión. En definitiva, la supervisión es el lugar más adecuado para que el EM vuelva a revivir aquellas situaciones conflictivas, y se posibilite la reflexión que en el momento de la situación original no hubo debido al impacto emocional de la intervención. Las principales armas, con las que cuenta el clínico en su actividad, son la compresión de lo que ocurre en ese momento, y la capacidad de contención del propio encuadre del clínico en particular y del EM en general. A ambas herramientas puede llevarnos una buena supervisión si nos es necesario. En resumen, podemos decir que un EM supervisado tiene las siguientes ventajas: - El EM trabaja con más certidumbre si se siente apoyado por una supervisión. - Proporciona elementos de discriminación y de contención para que los miembros del EM no se dejen "empaquetar" por las demandas de los pacientes.

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- Ofrece un espacio para analizar la tendencia a estereotiparse en situaciones complicadas o delicadas; es decir, para buscar otras salidas diferentes de aquella que tiende a repetirse de forma sistemática en determinadas circunstancias más o menos comprometidas. - Recuerda de manera constante la realidad y el contexto donde se desenvuelve el EM. Finalmente, esperamos que no se confunda la supervisión con las reuniones de autoevaluación. En estas últimas acude el director-coordinador, se analiza la situación según los objetivos propuestos, y se realiza de forma esporádica. Los encuadres son distintos. Es precisamente a través de las reuniones de autoevaluación como se descubre la necesidad de una supervisión.

BIBLIOGRAFIA 1.- Ey H. "Tratado de psiquiatría". Ed. Masson. Barcelona. 1990. 2.- Langsley DG: "Psiquiatría comunitaria". Kaplan HI, Sadock BJ. Ed. Salvat. Barcelona. 1989, 1873-1875. 3.- Hochmann J. "Hacia una psiquiatría comunitaria". Ed. Amorrortu. Buenos Aires. 1971. 4.- OMS. Alma-Ata. 1978; "La atención primaria de salud". OMS. Ginebra. 1978. 5.- Buzzaqui A. "Algunas reflexiones teóricas en torno a los equipos técnicos y lo grupal". Boletín del centro internacional de investigación en psicología social y grupo nº4. Zurich, 1984. 6.- Calderón G. "Salud mental comunitaria". Ed. Trillas. México. 1984. 7.- Barton R. "La neurosis institucional". Ed. Paz Montalbo. Madrid. 1974. 8.- Anzieu D, Martín JY. "La dinámica de los grupos pequeños". Ed. Kapelusz. Buenos Aires. 1971. 9.- Freud S. 1921. "Psicología de las masas y análisis del Yo". Obras Completas. Tomo 3. Biblioteca Nueva. Madrid. 1981. 10.- Lapassade G. "Grupos, organizaciones e instituciones". Ed. Granica. Barcelona. 1977. 11.- Irazábal E. "Apuntes para una psicología social de los equipos de salud mental". En Bauleo, Duro, Vignale. La concepción operativa de grupo. Ed. Paidós. Madrid. 1990; 191-202. 12.- Grimberg, Langer, Rodríguez. "Psicoterapia del grupo. Su enfoque psicoanalítico". Ed. Paidós. Buenos Aires.1957. 13.- García-Badaracco J. "Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar." Ed. Tecnipublicaciones. Madrid. 1990. 14.- Katz SE. "Hospitalización y terapéutica ambiental". Kaplan HI, Sadock BJ. Ed. Salvat. Barcelona.1989, 1570-1585. 15.- Chauzaud J. "Introdución a la terapia institucional". Ed. Paidós. Barcelona. 1980. 16.- IASAM. "La reforma psiquiátrica en andalucía". Monográfico nº 2. Junta de Andalucía. 1988. 17.- Decreto 338/88, del 20 de Diciembre, de ordenación de los sevicios de atención a la salud mental. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (25 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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18.- Allport GW. "La personalidad". Ed. Herder. Barcelona. 1986. 19.- Deutsch M, Krauss RM. "Teorías en psicología social". Ed. Paidós. Barcelona. 1980. 20.- Pichón-Rivière E. "Teoría del vínculo". Ed. Nueva Visión. Buenos Aires. 1975. 21.- Tarí A, Irazábal E, Suárez F. "Editorial". Rev. rea 3, nº 1, Jul-Dic. 1994, pag 2-6. 22.- Tizón JL. "Un enfoque para algunos problemas fundamentales". En: Tizón J.L.. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria . Ed. Doyma. Barcelona. 1992. 23.- Duro, Ibañez, López, Vignale. "Concepción operativa de grupo". En: Bauleo, Duro, Vignale. La concepción operativa del grupo. Ed. A.E.N. Madrid. 1990. 24.- Alonso-Fernádez. "Psicología médica y social". Ed. Paz Montalbo. Madrid. 1974. 25.- Bauleo A. "Ideología, grupo y familia". Ed. Folios. Buenos Aires. 1982. 26.- Pichón Riviere. "El Proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social". Ed. Nueva Visión. Buenos Aires. 1975. 27.- Concepto de G. Lukács expresado en el libro "Historia y conciencia de clase". 28.- Lewin K. "Teoría del Campo en la ciencia social". Ed. Paidós. Buenos Aires. 1970. 29.- Bion WR. "Experiencias en grupos". Ed. Paidós. Barcelona. 1990. 30.- Foulkes SH, Anthony EJ. "Psicoterapia psicoanalítica de grupo". Ed. Paidós. Buenos Aires. 1964. 31.- Gestalt. Movimiento que surge en Alemania en el primer tercio de nuestro siglo que expone que la experiencia directa está organizada como un todo, y que esta organización influye sobre las partes que conforman ese todo ( Köhler W, "Psicología de la Forma"; Koffka K, "Principios de psicología de la forma"). 32.- Aparicio V. "Evaluación de los servicios de salud: conceptos y componentes". En: Aparicio V. Evaluación de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 33.- Berrios GE. "Evaluación de los servicios de salud mental". Rev. Asoc. Esp. Neurops. Vol XI, nº 37, 1991; pag. 87-92. 34.- Baca E. "Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos". Rev. Asoc. Esp. Neurosp. Vol XI, nº37, 1991; pag 93-101. 35.- Eguiagaray M. "Registros de casos psiquiátricos". En: Aparicio V. Evaluación de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 36.- González Chávez M. "Posibles indicadores para el análisis de la reforma". En Aparicio V. Evaluación de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 37.- Royal College of Psychiatrists. "Psychiatrist beds and resources: factors influencing bed use and servicie planing". Gaskell. London, 1988. 38.- Baca E, Ruíz MA. "La calidad de vida como índice de resultados: aspectos conceptuales y metodológicos". En Aparicio V. Evaluación de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 39.- Tizón JL. "¿ Puede usarse la informática y la estadística para favorecer el funcionamiento de los dispositivos clínicos en tanto que "grupos de trabajos" ?". En: Aparicio V. Evaluación de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 40.- Lerreaux V, Tizón JL. "La (imprescindible) supervisión de un equipo de salud mental que trabaja en atención primaria". En Tizón JL.. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Ed. Doyma. Barcelona. 1992. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15.htm (26 of 27) [03/09/2002 06:46:09 a.m.]

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41.- Tizón JL. "La formación para la atención primaria de la salud mental". En Tizón JL.. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Ed. Doyma. Barcelona. 1992. 42.- Balint M, Balint E. "Técnicas psicoterapéuticas en medicina". Ed. Siglo XXI. México.1961.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Para una psiquiatría comunitaria. Hochmann. - Introducción a la terapia institucional. Chazaud. - La dinámica de los grupos pequeños. Anzieu y Martín. - Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Tizón. - La concepción operativa de grupo. Bauleo, Duro y Vignale.

ARTICULOS Y CAPITULOS - Algunas reflexiones teóricas en torno a los equipos técnicos y lo grupal. Buzzaqui. - Psiquiatría comunitaria. Kaplan y Sadock - Hospitalización y terapéutica ambienatal. Kaplan y Sadock - Teorías del rol. Deutsch y Krauss. - El equipo asistencial. Alejandro Gállego Meré. Jornadas de intervención en salud mental, Murcia. 1985 - El equipo interdisciplinario. Consuelo Escudero. Rev. Clin. y análisis grupal. Nº 29. Madrid. 1981. - Evaluación de los servicios de salud: conceptos y componentes. Aparicio. - Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Baca

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15 2.CONTEXTUALIZACION HISTORICA.OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS. REDES DE SERVICIO: COMPLEMENTARIEDAD Y EVALUACION. Autores: L. Martín Calvo, C. Morillo-Velarde Quintero y L. Santamaría Vázquez Coordinador: E. Gay Pamos, Córdoba

ASPECTOS HISTORICOS DE LA REFORMA PSIQUIATRICA INTRODUCCION La Asistencia Psiquiátrica puede ser definida como el conjunto de comportamientos y de instituciones con los que una sociedad intenta resolver el problema que para ella representa la existencia de personas con trastornos psíquicos. La palabra asistencia abarca dos conceptos, el de ayuda y el de aparato técnico institucional para llevarlo a término.Ambos están condicionados a las infraestructuras social, económica y política, y por tanto,sometidos a un proceso dialéctico ligado a la evolución histórica. Ello quiere decir que existe una interrelación entre la actitud ideológica genérica (el modelo teórico) y las adaptaciones concretas de la práctica asistencial (1). Desde el tradicional modelo asistencial que estaba centrado en el viejo manicomio, cerrado a todo contacto con el exterior, se ha pasado, gracias a los nuevos procedimientos terapéuticos a una práctica psiquiátrica integrada en la comunidad y desde luego profundamente incardinada en la medicina moderna con todas sus posibilidades técnicas (2).

ANTECEDENTES HISTORICOS El interés por mejorar las condiciones asistenciales en los hospitales venía ya de muy lejos, particularmente de los siglos XVIII y XIX durante los cuales se mejoraron sustancialmente las evaluaciones del funcionamiento de la asistencia hospitalaria (2). A lo largo del siglo XIX se desarrolló en la comunidad belga de Gheel una forma alternativa de asistencia psiquiátrica que se oponía al modelo tradicional del gran encierro. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (1 of 14) [03/09/2002 06:47:26 a.m.]

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El talante y el modo de hacer en la colonia belga, han de considerarse, para su época y circunstancias una verdadera avanzadilla en el largo proceso de superación del manicomio como "institución terapéutica". Las discusiones sobre la comunidad de Gheel han de situarse en el contexto global del cuestionamiento, que desde la década de 1860 se plantea con respecto al papel del manicomio como instrumento terapéutico de la locura, entre otras cosas porque era la prueba fehaciente de que un loco podía estar en libertad sin necesidad de limitarle su espacio y actividad. El debate sobre Gheel volverá a surgir en 1864. B.A. Morel desde el interior del movimiento alienista, asegura que estos establecimientos (los asilos) se han quedado totalmente insuficientes. Se refiere Morel, a la enorme masificación de los asilos psiquiátricos que comienza a observarse a partir de los años centrales del ochocientos y la necesidad, de "desmasificar" los manicomios, trasladando a los enfermos que no deliran (epilépticos, alcohólicos, retrasados mentales..) a otros lugares o instituciones. Morel, representa la corriente más progresista, en lo que a asistencia se refiere, del alienismo francés de su época, siendo el introductor en su país del non-restraint: O la abolición de las medidas coercitivas en el tratamiento de la locura, seguida de las consideraciones sobre las causas de la progresión en el número de los enajenados admitidos en los asilos. A mediados del siglo XIX, el determinismo biológico llega al campo psiquiátrico. La semiología va dejando paso a la etiología, si se saben o intuyen las causas de la locura, la sociedad podría poner los medios apropiados para evitarla o prevenirla. Esto propiciaba un salto de competencias, desde el espacio cerrado del asilo al gran abierto espacio social. El alienista decide trasladar su ciencia fuera del asilo cuando en el interior deja de tener la seguridad de tratar y curar a sus pacientes (con el degeracionismo , al considerarse entonces la enfermedad mental como heredable y de origen somático, dejó de ser necesario convencer al loco de su "error" y el fantasma de la incurabilidad pronto comenzó a planear sobre los asilos). Es el comienzo de una larga lucha que continuará y continúa a lo largo de todo este siglo con los asilos abiertos o la psicoterapia institucional primero, con el sector y la psiquiatría comunitaria más tarde (3). Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial tiene lugar, en la mayoría de los países desarrollados, la puesta en marcha de diferentes procesos de transformación de las estructuras de la asistencia psiquiátrica. La 2.ª GM marca temporalmente la aparición de transformaciones técnicas y socio-políticas que constituyen la base de la 3.ª revolución psiquiátrica: la psiquiatría comunitaria (4).

LA CRISIS DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA TRADICIONAL La Reforma Psiquiátrica engloba posicionamientos ideológicos y técnicos basados en una auténtica crisis file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (2 of 14) [03/09/2002 06:47:26 a.m.]

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general de lo que podemos llamar asistencia psiquiátrica tradicional. Crisis que engloba al menos, dos aspectos diferenciados: la constatación técnica de la ineficacia del manicomio para el tratamiento de los problemas de salud mental de la población y la crítica a la conceptualización tradicional de la enfermedad mental y de los procedimientos socialmente admitidos para enfrentarse a ella, considerados inadecuados e inadmisibles, en el contexto de una sociedad democrática. Esa concepción tradicional de la asistencia psiquiátrica, a cuya crisis asistimos hoy, es heredera de una tradición social para la que la locura es más una inexplicable y peligrosa conducta social desviada, de la que es preciso defenderse, que un problema de salud al que hay que intentar aportar soluciones. Y es esa función social la que explica las características concretas del Hospital Psiquiátrico tradicional como institución marginadora, que no sólo no resuelve los problemas de los pacientes, sino que los agrava con un síndrome propio (el institucionalismo) a través de una serie de efectos peculiares: el aislamiento social, la masificación, la indiferenciación de problemas (enfermedades, carencias sociales,delitos, etc.) entre su población, y el estigma social que se adscribe a sus desgraciados usuarios (4). La gran campaña reformadora en Europa y USA, estaba animada por el intento de renovar la capacidad terapéutica de la psiquiatría. La desinstitucionalización era una palabra de orden central, utilizada para muchos y variados objetivos. Para los reformadores compendiaba esos diversos objetivos; para los grupos de técnicos y políticos radicales simbolizaba la esperanza de la abolición de todas las instituciones de control social y se amparaba en la perspectiva antipsiquiátrica; para los administradores era sobre todo, un programa de reducción económica y administrativa, sinónimo de reducción de camas hospitalarias y una de las primeras operaciones consecuentes de la crisis financiera (5).

PAISES PRECURSORES DE LA REFORMA PSIQUIATRICA A pesar de los importantes matices diferenciales existentes, en cuanto a orientación y desarrollo efectivo, entre las reformas emprendidas en países como Francia, Inglaterra, EE.UU., Canadá, Países Nórdicos, y posteriormente Italia y España, hay en todos ellos una característica común: la búsqueda de alternativas a una organización asistencial basada en el manicomio (4). En los países del Centro y Norte de Europa, EE.UU. y Canadá se constata la dificultad de hacer desaparecer los hospitales psiquiátricos (inherente a todo cambio, resistencia de las instituciones hospitalarias y sus profesionales a desaparecer, y los prejuicios hacia los enfermos mentales por parte de la comunidad) y se apuesta, resignadamente, por una transformación de los mismos mediante la introducción de factores de corrección: "la modernización" de su funcionamiento y su integración en una red más amplia de servicios (6). Por otro lado y en contraposición a ésta, en determinadas regiones de Italia, España y aunque en menor medida de Portugal y Grecia, se desarrollan experiencias alternativas que van demostrando la posibilidad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (3 of 14) [03/09/2002 06:47:26 a.m.]

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de sustituir dicha institución por una red de servicios comunitarios (4).

La experiencia norteamericana Los neurolépticos fueron introducidos en los años cincuenta con resultados prometedores, mientras los EE.UU. vivían el movimiento por los derechos civiles. JF Kennedy se dirigió al congreso USA en 1963 haciendo hincapié en la prevención y la promoción de la Salud Mental, expresando su deseo de reintegrar los enfermos mentales a la comunidad. La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) ha llegado a calificar de "tragedia social" a las consecuencias de la política de desinstitucionalización psiquiátrica llevada a cabo en los EE.UU. Los psiquiátricos estatales norteamericanos vieron decrecer su población de internos a base de limitar el número de nuevas admisiones e incrementar el de las altas que fueron a parar a la "comunidad". Muchos pacientes fueron a parar a las calles de los grandes núcleos urbanos, otros engrosaron los asilos y residencias que no estaban preparados para acoger pacientes psicogeriátricos, no teniendo otro resultado que la "transinstitucionalización" de estos pacientes. Dos nuevos síndromes han aparecido: el síndrome de la"puerta giratoria", que describe a aquellos pacientes que reingresaban repetidamente y el síndrome de los pacientes que se "caen entre las grietas del sistema", que se refiere a una carencia de seguimiento y tratamiento post-hospitalario de los mismos. Por otro lado siguieron apareciendo "nuevos crónicos", pacientes no institucionalizados anteriormente que, sin embargo, precisan de asistencia y tratamiento con carácter especializado y continuado. Como consecuencia de ello, actualmente se viene desarrollando en la ciudad de Nueva-York un proceso de internamiento involuntario en camas psiquiátricas municipales de aquellos pacientes mentales crónicos que hacen su vida en las calles de la ciudad. Esta iniciativa, apoyada por la APA ha levantado polémica en Nueva-York (6). La experiencia en el Reino Unido El RU, con su Servicio Nacional de Salud, fue uno de los lugares donde la política de desinstitucionalización tuvo su origen en los años sesenta. Es reseñable el hecho de que el 95% de los pacientes que presentan síntomas psiquiátricos o psicosomáticos son tratados por los médicos generales. El mayor problema con el que se enfrenta el sistema de salud británico es la dificultad en transferir los recursos de los hospitales a la comunidad en un sistema con presupuestos fijos anuales y en época de crisis económica (6).

La experiencia francesa file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (4 of 14) [03/09/2002 06:47:26 a.m.]

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En las jornadas nacionales de psiquiatría (1945 y 1947), se fundamentan dos principios básicos: "la unidad e indivisibilidad de la prevención y la poscura" y la "necesidad de garantizar la continuidad asistencial en los diversos tiempos de tratamiento y rehabilitación" (1).

La experiencia italiana La desinstitucionalización psiquiátrica italiana dió lugar a una reforma conocida a nivel internacional, porque es la única, en las sociedades industriales, que llegó a suprimir el internamiento en los hospitales psiquiátricos (en realidad hasta ahora solamente en el estado de Sasketchewan, Canadá, se ha optado por la clausura real de los hospitales psiquiátricos). En Italia la desinstitucionalización fue un proceso social complejo, que movilizó a los actores sociales implicados, que modificó las relaciones de poder entre pacientes e institución y permitió disponer de estructuras de Salud Mental que sustituyeron al internamiento en el hospital psiquiátrico y que surgieron de la reconversión de recursos que poseía el hospital (5).

España Los procesos de reforma han ido cristalizando en planes asistenciales, en la década de los 80; en ello se han dado circunstancias sociohistóricas (consolidación de la democracia y del Estado de las Autonomías) que han permitido algunos cambios en contextos concretos. Desde los principios de dicha década, distintas comunidades autónomas y provincias diseñan y ponen en práctica proyectos de reforma. Euskadi, Asturias, Andalucía, Madrid, Barcelona... partiendo de sus realidades concretas,intentan un ordenamiento y desarrollo de sus recursos asistenciales (1). OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA REFORMA PSIQUIATRICA Dada la situación previa en que se plantea, la reforma psiquiátrica se marca en principio unos objetivos: - Mayor capacidad de atención a la demanda. - Mejorar la calidad de dicha atención. - Diversificar los servicios (sustituyendo al hospital psiquiátrico), articulándolos según su nivel de especialización.

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- Incrementar la diversidad y cualificación del personal. Todo ello con una orientación y base comunitarias. El nuevo modelo se integra así en el Sistema Sanitario General y garantiza la continuidad de la atención. Los problemas sobre los que debe actuar la Reforma psiquiátrica (RP) se resumen en dos bloques: - Trastornos psiquiátricos graves, disfuncionantes personal y socialmente, crónicos y con conflictividad social. - Problemas de menor gravedad, por ejemplo: trastornos neuróticos, de personalidad, patología psicosomática... El abordaje de dichos problemas se realiza por una unificación de servicios o dispositivos en una única red asistencial, que necesita la especialización, la cual garantiza la diversificación de las respuestas a los problemas de Salud Mental. Pero con ello se corre también el peligro de no asegurar la continuidad de la atención y llegar al abandono del paciente. Para evitar esto último: - Se articulan los dispositivos según su nivel de especialización. - Los niveles menos especializados asumen la responsabilidad global sobre los problemas de su territorio. - Se coordinan los dispositivos.

CARACTERISTICAS GENERALES DEL MODELO El nuevo modelo está constituido por dos bloques: · Una red de intervención ambulatoria, que sería el núcleo del sistema. · Servicios más especializados: - atención hospitalaria de estancia corta para las crisis - rehabilitación - atención a la infancia y la adolescencia

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- atención hospitalaria con régimen de media estancia - atención hospitalaria a tiempo parcial.

NIVELES DE INTERVENCION EN SALUD MENTAL El sistema asistencial de la Reforma Psiquiátrica se organiza en unos niveles de intervención, interrelacionados y con funciones específicas. · Nivel de intervención no sanitario, formado por la Comunidad y la Red de Servicios Sociales. · Nivel de intervención sanitaria básica, formada por los Equipos Básicos de Atención Primaria, que son la puerta de entrada para los problemas de Salud Mental. Sirve para identificar el caso psiquiátrico y debe prestar una atención básica biopsicosocial a la población. · Nivel de intervención especializada, formado por los Equipos de Salud Mental, que actúa cada uno en un Distrito Sanitario. Operan de forma ambulatoria y domiciliaria y proporcionan cuidados de enfermería y orientación social. Se accede a ellos a través de servicios básicos (Médico de cabecera) o más específicos (por ejemplo a través de la unidad hospitalaria de Salud Mental). Su misión es asesorar a los Equipos Básicos y atender los casos que requieren atención especializada, así como coordinar las unidades más especializadas. · Nivel de intervención para problemas específicos: Las unidades de Salud Mental. Abarcan varios Distritos Sanitarios y su marco de actuación es el Area Funcional de Salud Mental. Se ocupan bien de casos con grave déficit que impide la estancia en el entorno del paciente o bien de casos que necesitan de técnicas específicas (enfermedades infantiles, comunidades terapéuticas) y que escapan a las posibilidades de los ESMD. A estos últimos volverán siempre los pacientes para continuar tratamiento en su medio habitual. Este nivel está formado por tres tipos de unidades: · La unidad de Rehabilitación, constituida tanto en los antiguos hospitales psiquiátricos (facilitando al paciente la adaptación al entorno y su autonomía personal, derivándolos a residencias, medio de origen, pisos asistidos, etc..) como en la comunidad, como espacios para desarrollar la rehabilitación. · La Unidad de SM del Hospital General, que se empleará sólo cuando la permanencia en el entorno esté contraindicada (peligro para sí mismo o los demás, medicación intensa en debilitados) o cuando que haya que emplear medios terapéuticos hospitalarios. Se centran en la actuación sobre la situación crítica del paciente y/o las conductas desadaptadas al ambiente. El tratamiento de fondo lo llevará a cabo el ESMD.

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· La Unidad de Salud Mental Infantil. La mayor parte de casos de problemas infantiles se resuelven a nivel de atención básica o de ESMD y sólo se derivarán a esta Unidad un reducido número, que intervendrá mediante asesoramiento clínico y colaboración con ESMD (7).

COMPLEMENTACION DE LOS DIVERSOS NIVELES DE INTERVENCION EN EL AMBITO SANITARIO En un Sistema Sanitario organizado según principios que implican una división del trabajo entre servicios básicos y especializados y que debe integrar la atención a los problemas de salud mental como un aspecto más de la asistencia sanitaria general, es necesaria una coordinación y complementación de los diversos niveles de intervención que contempla la estructura del sistema (4).

CONTINUIDAD DE CUIDADOS: DESDE LA ATENCION PRIMARIA A LAS ASOCIACIONES DE USUARIOS Los equipos básicos de atención primaria (EBAP) son un elemento clave en la asistencia sanitaria. Situados en el seno de la comunidad, estrechamente vinculados a ella, atienden en régimen ambulatorio y en ocasiones mediante visita domiciliaria las demandas asistenciales procedentes de la población. Aún más, son la puerta de entrada del usuario al sistema sanitario y la garantía de una continuidad de cuidados, contribuyendo a facilitar altas de la unidad terapéutica de hospitalización, el seguimiento de los pacientes, su rehabilitación,y reinserción social. Para ésto, el EBAP debe articularse y coordinarse con los niveles de intervención que corresponden a servicios especializados de la salud mental. Y todo esto sin perder la esencia misma del modelo creado, que trata de adecuar un sistema sanitario más actualizado y cercano a las necesidades sociales y asistenciales del usuario. Desde esta filosofía asistencial surgen las asociaciones de usuarios con la triple finalidad de regular, participar y acercar la población al sistema sanitario (1) (4) (9). LA NECESIDAD DE FORMACION DE LOS PROFESIONALES Ante la diversificación y complejidad de este sistema resulta fácil entender la necesidad de una formación teórica y técnica que adecue los conocimientos de los profesionales a la realidad de la asistencia sanitaria actual en todos sus niveles. Conseguido ésto, debemos garantizar la continuidad de la formación actualizada y coordinada que permita una mejor calidad de la asistencia sanitaria (9).

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Formación postgrado y formación continuada La formación postgrado es aquella que realizan los profesionales que desarrollan su trabajo en dispositivos específicos del ámbito sanitario. Sobre estos aspectos se establecen planes de formación adecuados a las funciones específicas que se van a dasarrollar. El sistema que actualmente está en vigor consiste en la rotación por diferentes dispositivos específicos, en los que a la vez que se imparte formación teórica y práctica, se van ejerciendo funciones en régimen de responsabilización progresiva (sistema MIR). Es obvia la necesidad de reciclaje y actualización de la formación de los profesionales mediante el desarrollo de múltiples actividades como, sesiones clínicas, cursos, congresos, etc. La calidad de la formación continuada y la correcta asimilación que de ella hagan los profesionales revierte a su vez tanto en la formación de nuevos postgraduados como en asegurar la permanente calidad en la asistencia sanitaria de los distintos dispositivos (9).

ACTUACION COORDINADA CON OTRAS ADMINISTRACIONES Es comprensible que una atención integral de la Salud Mental para la población exija la coordinación de los dispositivos sanitarios con otras administraciones, debido a la peculiaridad de todos los factores, sociales, asistenciales, económicos, judiciales, que envuelven a dicha comunidad (8).

Sistema de servicios sociales La relación de los servicios sociales con la asistencia sanitaria se establece desde dos perspectivas distintas. Por una parte, el papel que juega la misma sociedad como factor contribuyente del enfermar psíquico relacionado con la pobreza, aislamiento social, marginación, etc. y por otro, la misma estructura asistencial basada en el hospital psiquiátrico que contribuye por su propia estructura a un difícil proceso de reintegración en la comunidad, disminuyendo las posibilidades de autonomía social del paciente. Por esto los servicios sociales actuando en coordinación con el sistema sanitario,trata de corregir las deficiencias sociales que afectan a la salud mental, evitando en lo posible la institucionalización del enfermo y cooperando en la reintegración social de éste (8) (10) (11).

La administración de Justicia La reforma de la atención psiquiátrica supone un claro avance en la dignificación del enfermo mental. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (9 of 14) [03/09/2002 06:47:26 a.m.]

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Este hecho supuso la necesidad de una actuación coordinada entre los servicios sanitarios y la administración de justicia.Esta coordinación ha proporcionado puntos de interacción de gran importancia para la asistencia del enfermo mental, como son la consideración de que todos los ingresos en instituciones sanitarias sean considerados como tales, regulando adecuadamente aquellos otros que por su carácter involuntario necesitan la autorización y/o tutela judicial. Además, se establece una actuación conjunta sobre personas sometidas a proceso penal, diferenciándose los aspectos sanitarios de los judiciales y estableciéndose los mecanismos necesarios para la actuación del personal sanitario sobre dicha población, tanto en la misma institución penitenciaria como en los diferentes dispositivos sanitarios si ello fuese necesario (12). Programa de actuación en drogodependencias La problemática que rodea al consumo de sustancias que crean dependencia supera ampliamente la atención que tradicionalmente se ha atribuido casi en exclusividad a los servicios psiquiátricos. Entendemos que el problema de las drogodependencias no es de ningún modo exclusivo, no sólo ya de una sola especialidad médica, sino que incluso rebasa los límites del sistema sanitario. Así debemos entenderlo, como un conjunto de aspectos sociales, jurídicos, sanitarios, educacionales, etc. que implican amplios sectores de la Administración Pública. Desde esta perspectiva, surgen desde la Administración programas y organismos específicos dirigidos a esta problemática. En Andalucía concretamente, se crea el Comisionado para la Droga, adscrito a la Consejería de Salud y Servicios Sociales. Este organismo a su vez desarrolla una red de servicios de apoyo a otros sectores de la Administración, actuando conjuntamente e integralmente sobre la problemática que genera la drogodependencia, tanto a nivel sanitario como de integración social (8). LA EVALUACION EN LAS REDES DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL La función de una red de Salud es proveer salud. En el caso de una red de Salud Mental la tarea es fundamentalmente terapéutica y rehabilitadora, ya que la prevención primaria resulta aún hipotética y teórica. La evaluación de una red de esta naturaleza presenta como primera dificultad, la delimitación y cuantificación de actividades en muchos casos destinadas no a restaurar la salud, sino a evitar la cronificación, el deterioro y a aumentar la reinserción en la comunidad. La segunda dificultad deriva de

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la confluencia en los dispositivos de Salud Mental de profesionales con actividades médicas, psicológicas y sociales, cuyos actos terapéuticos son entidades abstractas de cuantificación, necesariamente aproximativas. Pese a estas dificultades, es imprescindible evaluar las acciones en el campo sanitario, especialmente en el sector público dado el aumento progresivo del coste de las prestaciones y los recursos reales disponibles para invertir en los mismos. Existen tres formas posibles de evaluar un Servicio de Salud Mental: a) la puramente terapéutica, que mide la capacidad de un sistema de devolver la salud o evitar el deterioro (sin tomar en cuenta los costes), b) la puramente económica, que quiere simplemente saber cuanto cuesta el sistema sin atender a los cambios que promueva en la salud, y c) modelos de evaluación que combinan los dos métodos anteriores, es decir, los llamados métodos de coste/ beneficio. Es tarea ineludible de los profesionales de la red de Salud Mental, incluir el análisis de la calidad del servicio que proporcionan en la gestión de los recursos, pero sin olvidar establecer criterios que permitan rentabilizar y racionalizar gastos. La evaluación de una red asistencial de Salud Mental, se realiza mediante la evaluación de los programas que desarrolla y/o aquellos en los que colabora o enlaza. La unidad a evaluar es siempre el programa, definido éste como un conjunto de profesionales (equipo interdisciplinar) que desarrolla una cierta actividad (tarea), con un cierto tipo de pacientes (demanda atendida), usando determinados medios (recursos), con el fin de conseguir determinadas metas (objetivos) (14).

EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA La medida de cualquier servicio asistencial debe estar basada en el estudio de la efectividad de los mismos y de su eficiencia. Estos conceptos creados fundamentalmente para la evaluación de ensayos farmacológicos, se aplican hoy a cualquier actividad asistencial, intentando dar una respuesta "no sólo a la culpa creada por el despilfarro y la afluencia en la sociedad occidental, sino a la crisis real que está afectando a los mercados internacionales". La Efectividad de un programa, puede definirse como la medida en que dicho programa alcanza sus objetivos en términos médicos, psicológicos y sociales. Se trata por tanto, de una medida de resultados reales y pretende medir los cambios obtenidos en el estado de salud de los sujetos tratados. La Efectividad en términos psiquiátricos, hace referencia a los criterios curación/mejoría establecidos por la ciencia médica y que deben ser interpretados por los profesionales que se ocupan del caso. En términos psicológicos hace referencia al alivio o desaparición de las alteraciones que el proceso morboso o el conflicto psicológico tiene sobre el sujeto que lo padece. En términos sociales, evalúa las consecuencias que la enfermedad tiene sobre el entorno inmediato del sujeto que la padece (consumo de recursos, disminución de la capacidad productiva, etc.).

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La Eficiencia se define como la medida entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Trata en definitiva, de establecer la rentabilidad de un programa en términos económicos y establecer el coste de la prestación. El análisis de la Efectividad y Eficiencia de un servicio debe ser continua, evitando la evaluación puntual de los programas y, debe interesar a los gestores y profesionales directamente implicados,en unos objetivos generales y específicos estudiados en diferentes plazos previamente establecidos, que tengan en cuenta los servicios prestados, así como las necesidades de la población asistida. Para ello es imprescindible contar con una serie de indicadores fiables para medir cada uno de estos aspectos (13).

INDICADORES PARA LA EVALUACION DE LOS SERVICIOS PSIQUIATRICOS Se trata de parámetros útiles para medir la actividad de un servicio. Dada la naturaleza de ésta, necesariamente han de diferenciarse Indicadores Cuantitativos e Indicadores Cualitativos.

Indicadores cuantitativos de efectividad Son indicadores que pueden ser aplicados a actividades susceptibles de expresarse numéricamente, fácilmente comparables e interpretables por gestores y profesionales. Se distinguen tres tipos: a) Indicador de nivel de recursos, miden los recursos materiales y humanos que dotan un programa. Suelen establecerse valores de recursos humanos o materiales por número de habitante, según áreas geográficas concretas. b) Indicadores de nivel de actividad, miden la cantidad de intervenciones preestablecidas o no que lleva a cabo un servicio. Deben ser contextualizados y evitar que sean empleados en términos absolutos. c) Indicadores de nivel de funcionamiento, miden numéricamente las diferentes intervenciones y la forma en que se producen, por lo que aportan en gran medida información de carácter cualitativo. Indicadores cualitativos de efectividad Son aquellos que pretenden medir el efecto que las intervenciones del programa tiene sobre la población a la que se aplica. Se trata por tanto, de indicadores de calidad asistencial y expresan el grado de" satisfacción" de la demanda recibida. Presentan una mayor dificultad de evaluación, ya que miden resultados de procesos terapéuticos cuya expresión no es generalmente numérica, pero son de gran interés puesto que evaluan más directamente lo que se puede entender por una buena o mala asistencia. Los Indicadores Cualitativos también suelen agruparse en tres tipos: a) Indicadores basados en el análisis de resultados, miden el grado de cumplimiento de los objetivos establecidos para una intervención terapéutica concreta, según la percepción que tiene el profesional que realiza la intervención. b) Indicadores de satisfacción, intentan establecer variables que midan el grado de satisfacción con la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (12 of 14) [03/09/2002 06:47:27 a.m.]

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atención recibida que tiene el paciente, su familia y el grupo social al que pertenece. c) Indicadores de calidad de vida, miden las repercusiones que el programa terapéutico ha tenido sobre el ámbito de vida del sujeto. La dificultad de la aplicación práctica de estos indicadores cualitativos en el campo de la gestión, estriba en establecer criterios bien definidos que puedan ser fácilmente objetivables y comparables. En resumen, puede decirse que una red de Servicios de Salud Mental Pública necesita establecer criterios de objetivación y evaluación de su actividad sin los cuales difícilmente estará completa. En el establecimiento de estos, es imprescindible la implicación de los profesionales que la componen para que la información que se recoja sea real. Como afirma el profesor Berrios "la evaluación sólo se podrá llevar a cabo bien, si hay una cooperación adecuada entre los gestores y el equipo de Salud Mental. Los gestores tendrán que convencer a los trabajadores de la Salud Mental que no están usando la evaluación como un método de control y ahorro; los trabajadores de la Salud tendrán que tomar una actitud más positiva y menos paranoide frente a la evaluación" (13) (14).

BIBLIOGRAFIA 1.- Cabrero LJ. Prevención y asistencia psiquiátrica. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, J. Vallejo Ruiloba. 3ª ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1991: 730-735. 2.- Seva Díaz A. Introducción. En: La calidad de la asistencia psiquiátrica y la acreditación de sus servicios. Ed. Zaragoza: Inresa,1993: 13. 3.- Huertas García-Alejo R. La Comunidad de Gheel: Una alternativa de asistencia psiquiátrica en el siglo XIX. R.A.E.N 1988; 5(25): 257-266. 4.- López Alvarez M. y col. Las bases de una nueva Política Sanitaria en Salud Mental. En: La Reforma psiquiátrica en Andalucía 1984-1990. Ed.Sevilla: IASAM, 1988: 17-24. 5.- Rotelli F. y col. Desinstitucionalización: otra vía (la reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la Europa occidental y de los "Países avanzados"). R.A.E.N 1987; 7(21): 165-166. 6.- Guimon J. y col. Métodos de evaluación de la política de desinstitucionalización. R.A.E.N. 1989; 9(31): 534-536. 7.- López Alvarez M. y col. La Reforma psiquiátrica, objetivos y estrategias. Un nuevo modelo de servicios. En: La Reforma psiquiátrica en Andalucía 1984-1990. Ed. Sevilla: IASAM,1988: 71-92. 8.- López Alvarez M. y col. Un nuevo modelo de servicios. En: La Reforma psiquiátrica en Andalucía 1984-1990. Ed. Sevilla: IASAM, 1988: 83-86,102-107. 9.- Pedreira Massa JL. Salud Mental y Atención primaria: Nuevos rumbos para la asistencia e investigación o el cómo formar nuevos profesionales. R.A.E.N. 1988; 5(25): 195-196. 10.- Fundación Andaluza para la integración social del enfermo mental. Informe del grupo de trabajo sobre criterios para el desarrollo de recursos de apoyo social en Andalucía.Sevilla 1995. 11.- Fundación Andaluza para la integración del enfermo mental.Informe del grupo de trabajo sobre organización de los servicios de Salud Mental.Sevilla 1994. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a15n2.htm (13 of 14) [03/09/2002 06:47:27 a.m.]

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12.- Santos Urbano AF. El Internamiento psiquiátrico: problemas que plantea el internamiento involuntario. Fiscalía General del Estado. Madrid 1994. 13.- Berrios GE. Evaluación de Servicios de Salud Mental. R.A.E.N 1991; 11(37). 14.- Baca Baldomero E. Indicadores de efectividad en la evaluación de Servicios psiquiátricos. R.A.E.N. 1991; 11(37).

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16 ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y PSIQUIATRIA EN LA COMUNIDAD

1. Psiquiatría comunitaria Coordinador:A. Seva Díaz, Zaragoza ● Aspectos históricos ● Modelos de psiquiatría comunitaria ● Conceptos de psiquiatría comunitaria ● El psiquiatra comunitario ● Planificación de servicios de salud mental ● La prevención en psiquiatría comunitaria ● Prevención primaria ● Prevención secundaria ● Prevención terciaria

3. Salud mental, atención primaria y necesidades comunitarias

-Delimitación y concepto -Formas de coordinación y colaboración entre los servicios de atención primaria y los equipos de salud mental

Coordinador: T. Suárez, Mostoles (Madrid) ● Interconsulta ● Formación continuada para los médicos de atención primaria, impartidas 2. Algunos desarrollos en Psiquiatría Comunitaria ● por los profesionales de salud mental ● Protocolos de actuación estandarizados Coordinador: A. Latorre Blanco, Madrid ● Programas de prevención y protección de la salud ● Del manicomio a la red de servicios psiquiátricos y de mental salud mental ● Colaboración entre ambos equipos, en el seguimiento ● del territorio y rehabilitación ● Atención ambulatoria versus servicios de salud ● de los pacientes con problemas de salud mental mental en la ● Programas de investigación ● comunidad ● ● La hospitalización en el marco de la psiquiatría comunitaria -Salud mental y necesidades comunitarias básicas ● Calidad de la prestación y accesibilidad a la red Coordinador: J. Otero, Villalba (Madrid) ● La salud mental y el medio ambiente ● La salud mental y el medio social, económico y cultural ● La salud mental y el trabajo ● La salud mental y la familia ● La salud mental y los jóvenes ● La salud mental y la tercera edad ● La salud mental y el consumo de tóxicos

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16 ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y PSIQUIATRIA EN LA COMUNIDAD Responsable:J.A. Espino Granado, Madrid.

1. PSIQUIATRIA COMUNITARIA Autores:C. Corral Blanco, S. González Jovellar y P.M. Ruíz Lázaro. Coordinador:A. Seva Díaz, Zaragoza

La psiquiatría comunitaria es el pilar fundamental para prevenir y tratar los trastornos mentales mediante la instauración de dispositivos de carácter asistencial y psicosocial debidamente dirigidos y coordinados por psiquiatras (1). Se trataría de una forma de organización de la asistencia psiquiátrica que incluría una serie de conocimientos necesarios para el psiquiatra, permitiéndole participar en programas enfocados hacia la promoción de la salud mental, prevención y tratamiento de los trastornos mentales, así como la rehabilitación e incorporación de estos pacientes a la comunidad. Estaría basado en la utilización de técnicas, métodos y teorías de la psiquiatría social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida funcional y geográficamente (2). Se consideraría una alternativa a la Institucionalización, modelo de atención psiquiátrica clásico, con base en el manicomio, cuya idea fundamental del trastorno mental era la de una enfermedad crónica que exigía la separación del paciente de su medio habitual, necesitando un tipo de cuidados que incluían su contención, protección y custodia (3). Sería una forma de proporcionar cuidados especializados a la población, más que una teoría de la enfermedad mental o una terapéutica concreta, incluyendo por tanto, todo tipo de tratamientos o teorías sobre los trastornos mentales. Su objetivo se centraría en ofrecer una mayor y mejor atención al enfermo mental, con participación activa de los miembros de la comunidad (2). A modo de ejemplo, en los trabajos de Chanoit (4) se propugna la necesidad de realizar una planificación de la salud mental mediante una correcta investigación epidemiológica y de los sistemas de salud, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16.htm (1 of 13) [03/09/2002 06:53:51 a.m.]

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aconsejándose el desarrollo de una infraestructura de cuidados primarios de Salud Mental, cuyo peso recaería no solo en médicos generalistas y trabajadores sociales, según propone este autor, sino en la red de un trabajo debidamente coordinado además de con estos profesionales, con psiquiatras y psicólogos, para atender debidamente y de forma eficaz las demandas de la población. Por tanto, el campo de la psiquíatría comunitaria, estaría geográficamente delimitado, atendiéndo a la población que allí se encuentra y analizándola en el marco de sus relaciones vivenciales y de los servicios que se le ofrecen (2). En relación a la psiquiatría comunitaria han sido utilizados términos paralelos, como el de "Higiene Mental Comunitaria", "Psiquiatría Social" y "Psiquiatría Preventiva" (5).

ASPECTOS HISTORICOS A principios de siglo, existían tres teorías distintas acerca de la naturaleza de la enfermedad mental (1, 5): · Los que creían en el origen somático de estas enfermedades, considerando a la enfermedad mental como síntoma de trastorno orgánico (lesión cerebral, endocrina o metabólica). Dada la poca esperanza de recuperación de estos pacientes, preconizaban la importancia de institucionalizarlos lejos de la sociedad que les rodeaba. · Los que consideraban que la locura era una "tara hereditaria" que formaba parte de la selección natural, que apartaba a los débiles y defectuosos de los demás (Darwinismo). Pensaban que el ambiente influía en esta degeneración. Se podía proteger a la raza mediante la "eugenesia" (investigación de los estigmas hereditarios y transmisibles con la puesta en marcha de dispositivos que aseguren la procreación de individuos sanos y normales con una mejora constante de la especie) (6), y el control de los inmigrantes. · Por último, aquellos que admitiendo aspectos de las dos teorías anteriores, hacen hincapié en el ambiente, la cultura y la educación, individualizando al paciente con sus síntomas, más que la propia enfermedad. Pensaban que anticipándose a las influencias familiares y ambientales nocivas, o proporcionando otros ambientes más adecuados, podrían controlar el trastorno. También tenían mucho interés en combatir la ignorancia de la gente acerca de la enfermedad mental, así como las concepciones erróneas y prejuicios. En 1909 se fundó la "Connecticut Society for Mental Hygiene". Beers, a raíz de su libro "A Mind That Found Itself", fue el instrumento para la creacción del Comité Nacional para la Higiene Mental, dando mayor importancia a la vigilancia total de la comunidad durante un período indefinido, que a la valoración de un único paciente visto durante un episodio pasajero. Su objetivo sería la precoz detección file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16.htm (2 of 13) [03/09/2002 06:53:51 a.m.]

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y control de los factores nocivos para la salud y de la inadaptación incipiente (5). Antes de entrar en la I Guerra Mundial, los EE.UU. diseñaron un plan de selección, para excluir los casos claramente peligrosos (psicóticos, retrasados mentales), asignación de psiquiatras a cada uno de los servicios, tratamiento inmediato tan cerca del frente como sea posible, y un plan contínuo de tratamiento en hospitales extranjeros, puertos de embarco y desembarco, hospitales americanos. A pesar de no disponer de personal suficiente, supuso importantes avances en la psiquiatría comunitaria. En 1920 apareció el movimiento de Orientación Infantil. Reflejaba las influencias de Freud y seguidores, sugiriendo que la enfermedad mental del adulto, es debido a problemas psicológicos no resueltos, trastorno del desarrollo de la personalidad y mala dirección de los niños. Nacieron así las Clínicas de Orientación Infantil, como clave para la prevención de los trastornos adultos. Desarrollaron el equipo psiquiatra-psicólogo-asistente social, salas psiquiátricas y programas preventivos comunitarios. Sin embargo, los objetivos previstos no se cumplieron, dado que el niño no era más fácil de tratar que el adulto y se volvió a la pauta tradicional de tratar a un pequeño número de pacientes individuales (5). Con la II Guerra Mundial, se volvió a fomentar el tratamiento no sólo de los casos individuales, sino también del grupo. Después de la Guerra, se creó el Grupo para el Progreso de la Psiquiatría (GAP), dirigido por Willian Menninger, que protestaban contra el conservadurismo y la inacción de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). A su vez, este grupo promovió importantes avances dentro de la comunidad. Los avances más recientes, destacan a nivel de la psiquiatría hospitalaria, con la utilización de nuevos métodos terapéuticos (psicofármacos y psicoterapias), la creacción de vínculos más estrechos con la comunidad, con el fín de evitar el aislamiento del paciente de su ambiente social, así como el desarrollo de instituciones transitorias (hospitales de día y de noche, residencias intermedias, clubs terapéuticos, talleres ocupacionales), que prestan ayuda al paciente en las diferentes fases de su enfermedad y recuperación. Los hospitales ofrecen mayor atención a la rehabilitación del paciente. También surgen Centros de Higiene Mental en la comunidad, asociados a Departamentos Universitarios de Psiquiatría, Psicología, Asistencia Social, Higiene Pública y Ciencias Sociales, dedicados a la investigación sobre psiquiatría comunitaria. Los estudios epidemiológicos en los últimos años, centrados en la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en distintas comunidades, han diseñado formas de delimitar zonas de elevado riesgo para emprender acciones preventivas o curativas dentro de la comunidad y valorar los programas comunitarios por medio de controles repetidos de poblaciones experimentales (1). MODELOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA - El modelo de ORGANIZACION ASISTENCIAL, básicamente centrado en la formación de una red de servicios (modelo NIMH del Instituto Nacional de la Salud Mental de 1961). Cuyas características son (3): file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16.htm (3 of 13) [03/09/2002 06:53:51 a.m.]

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· El sistema básico de atención es el Centro de Salud Mental, formado por un equipo multidisciplinario que se hace responsable del cuidado de los pacientes mentales de la zona que le corresponde. · La asistencia se sectoriza en una zona geográfica concreta, que corresponde a un Centro de Salud Mental, determinado por el número de habitantes de la zona (1/ 250.000). · Cuidados a disposición del usuario durante toda la semana y las 24 horas del día. · Continuidad y garantía de esos cuidados por parte del personal hacia los pacientes en cualquier momento. · Cada área puede resolver los problemas de Salud Mental sin necesidad de salir de la misma. Aparte del Centro de Salud Mental, existirían unas áreas geográficas (no superiores a 500.000 habitantes), que requerirían la existencia de (3, 1): · Servicios de urgencia con unidades móviles debidamente equipadas para proporcionar atención y ayuda inmediata allá donde fuera requerida, o bien para trasladar pacientes a los centros cuando éstos se encuentran en situación de "brote agudo" con o sin agitación. · Servicios de internamiento específicos para aquellos pacientes que se encuentran en episodio agudo y que requieren una medida especial de contención y tratamiento hospitalario. · Servicios ambulatorios de atención psiquiátrica infanto-juvenil, de adultos, y geriátrica. Así mismo, unidades dedicadas a la problemática asociada al alcoholismo y otras toxicomanías. · Pisos protegidos o minirresidencias donde el paciente se siente socialmente adaptado, ya que es capaz de desarrollarse y mantenerse de forma totalmente autónoma, supervisados por un asistente social y un psiquiatra que asegure la calidad de vida de dichos pacientes y su seguimiento terapéutico. · Talleres ocupacionales, centros de día, donde el paciente acude a realizar labores de trabajo apropiadas a sus habilidades y por las cuales reciben una remuneración adecuada que fomentará su sentimiento de valía personal, de resocialización, evitandose el enclaustramiento domiciliario. · Otros centros especialmente diseñados para el paciente psiquiátrico deteriorado y carente de soporte social, que precisa una atención diaria y de larga estancia. A todo esto debería sumarse una serie de programas de información pública para reducir las

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concepciones erróneas acerca de la enfermedad psiquiátrica, y de lo que realmente se pretende al realizar la rehabilitación de estos pacientes. Tampoco deben relegarse a un segundo plano las sesiones de terapia tanto individual como de pareja, familiar y de grupo (1). La enfermedad se desarrolla y afecta de forma diferente a cada individuo y familia, por lo que habría que adecuar el programa para cada tipo de paciente y situación que le rodea, con el fin de satisfacer sus necesidades y las de la comunidad de la forma más satisfactoria posible. - El modelo de SALUD PUBLICA enfatizaría más la creación de programas de actuación que lo puramente asistencial, principalmente en lo relacionado con la promoción de la salud y prevención 1ª de las enfermedades mentales (3). Los puntos fundamentales se centrarían en la salud de la madre, desarrollo infantil, prevención de las crisis evolutivas y protección frente a situaciones de riesgo, mediante programas de prevención 2.ª, basados en detectar grupos de riesgo y tratamiento precoz de los mismos. Puesta en marcha de programas de prevención 3.ª que eviten o mermen las consecuencias 2.as de la enfermedad (deterioro e incapacidades), ayudando a la adaptación social del paciente. - Modelo de ACCION SOCIAL, basado en factores socioeconómicos del paciente, familia y grupo social al que pertenecen. Se centraría en el diagnóstico de la situación social, actuando a nivel de colectividades y no individualmente (3).

CONCEPTOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA EL MARCO TEORICO (3, 7) de la psiquiatría comunitaria está basado en: - El efecto positivo que representa el diagnóstico precoz de los trastornos mentales, rapidez en el inicio del tratamiento, atención cerca del lugar habitual del paciente, y la incorporación temprana de éste a sus actividades cotidianas (atendiendo a las observaciones de la psiquíatria militar norteamericana). - El concepto de salud mental como algo positivo, no sólo la ausencia de trastornos ostensibles. - El desarrollo y auge del movimiento de Atención Primaria de Salud, y su impacto en la organización de los Sistemas Sanitarios de Salud occidentales. - El impulso de la psiquiatría social y sobre todo de la epidemiología psiquiátrica. - El avance en los conocimientos de Salud Pública.

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Entre las CARACTERISTICAS de la psiquiatria comunitaria destacarían (2): - La participación de la comunidad, que modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relación con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevención y el tratamiento, y previene el aislamiento e institucionalización de los enfermos mentales. Con ello, se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiológicos y el conocimiento de los problemas, la planificación de los servicios y la búsqueda de fuentes de financiación. - La continuidad del tratamiento. Para la detección de estas patologías, se hizo hincapié en los tratamientos de familia, así como educar a las personas que debido a su posición (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles. También se incluyen las visitas de los equipos responsables de los servicios de urgencias de los Centros de Salud y hospitales. El desarrollo de los servicios de urgencias, ha permitido realizar acciones preventivo-curativas en aquellos grupos que estaban desatendidos previamente, contribuyendo a disminuir los prejuicios de la cronicidad y el destino fatalista que cubría a las enfermedades mentales, facilitando un adecuado soporte a los enfermos crónicos y sus familias para evitar reingresos hospitalarios y la institucionalización. La creación de los Centros de Salud Mental, proporciona una atención ambulatoria más aceptada por parte de la comunidad y accesible a un mayor número de personas, con un desarrollo creciente en la población. Uno de los logros más importantes, es la inclusión de las salas de psiquiatría en los hospitales generales. La tendencia hacia la desinstitucionalización y al manejo de los enfermos en la comunidad, permitió una bajada en las cifras de pacientes hospitalizados, dando lugar al desarrollo de técnicas más efectivas terapéuticas y rehabilitadoras, con un aumento de la eficiencia en su funcionamiento. Un nivel intermedio, lo constituirían la hospitalización parcial u hospital de día, hostales, viviendas y talleres protegidos, que están teniendo un importante desarrollo en los últimos tiempos. La etapa final consistiría en la rehabilitación y retorno del paciente a la comunidad. El concepto de continuidad del tratamiento del enfermo mental en las diferentes etapas del proceso, demanda el establecimiento de nuevas actividades para el personal de salud y los que desarrollan acciones sociales. Una alternativa sería el integrar los programas de salud mental dentro de las actividades de la salud pública. - Prevención. Dado que las acciones preventivas con técnicas puramente psiquiátricas no han demostrado ser efectivas a largo plazo, los objetivos de la prevención se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, técnicas de consultoría (psiquiatría de enlace) y programas de educación que ayuden a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16.htm (6 of 13) [03/09/2002 06:53:51 a.m.]

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promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad (2).

EL PSIQUIATRA COMUNITARIO Se responsabilizaría de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los enfermos mentales, abarcando no sólo a éstos, sino también al resto de la población. (5) Uno de sus principales fines es el control de la población para descubrir a las personas que sufren una enfermedad mental o que son vulnerables a ella, y aquellos factores que pueden tener influencia en este sentido, creando programas preventivos y curativos para combatir enfermedades, con las que la población general ya se ha sensibizado, además de preocuparse por el proceso de planificación. De esta forma, mediante sus investigaciones intentará disminuir la incidencia y prevalencia de la patología psiquiátrica, junto con programas de prevención y curación, valorando la eficacia de dichos programas, modelos y tecnicas (1, 2, 5). El psiquiatra comunitario al igual que el clínico, se ocupa del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes psiquiátricos; a partir de esta base, desarrolla sus aptitudes comunitarias. Las diferencias consistirían en que el clínico se ocupa y es responsable de sus pacientes, existiendo un contrato de actuación terapéutica directa; por otro lado el psiquiatra comunitario, se hace cargo del bienestar de una población, con la que no mantiene necesariamente un contacto personal. Esta población puede definirse funcional o geográficamente. Habitualmente se abarcan áreas de unos 100.000 habitantes, que pueden subdividirse en "unidades", permitiendo un contacto más estrecho con la comunidad y una mayor continuidad en los cuidados (hospitalización, seguimiento y rehospitalización) (5). No sólo se ocupa de los enfermos mentales ya existentes, sino también de descubrir nuevos casos, participando a su vez junto con otros profesionales y no profesionales, en prestar ayuda a aquellos que se apartan de las normas de conducta social (delincuentes, adictos a drogas y alcohol, entre otros), para mejorar el nivel de adaptación y satisfacer las necesidades psicológicas de la población.

PLANIFICACION DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL El tratamiento del trastorno mental constituye un gran problema sanitario tanto a nivel de costes económicos como de resocialización, y los distintos países presentan diferencias a la hora de abordarlo. En algunos de estos paises, existen Divisiones de Salud Mental, con un programa de asistencia y rehabilitación, otro de control de alcoholismo y farmacodependencia, y otros de prevención y promoción. Estas actividades se desarrollaran a nivel local o nacional, en dependencia de los recursos disponibles (2,4). Sin embargo, nos consta la necesidad de una coordinación a nivel nacional para cuantificar y distribuir correctamente los recursos sanitarios, como base para establecer una buena planificación; para ello sería

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necesaria una política de Salud Mental que la respalde y garantice los recursos para su ejecución (4). Esta planificación no podría realizarse sin los siguientes requisitos: · Una previa evaluación de las necesidades de la población que casi siempre se expresan en términos de servicios asistenciales, olvidándose de los aspectos preventivos y promocionales, debido a una alta demanda no satisfecha por dichos servicios. Se deberá tener una visión adecuada de las condiciones en que se encuentra la población que va a recibir los servicios, en relación con las necesidades y los recursos a los que ha de hacer frente, incluyendo como parte importante del programa las labores de prevención y promoción. · Una adecuada investigación epidemiológica sobre la naturaleza, importancia y distribución de los problemas de salud mental, para posteriormente analizar la estructura y funciones del sistema sanitario (4). Deberemos atender a las características socio-económicas y demográficas, perfil epidemiológico del estado de salud general, así como los rasgos socio-culturales que ayuden a conocer las expectativas y actitudes de la comunidad para anticipar la utilización de los servicios (2). La evolución de la práctica psiquiátrica y su orientación hacia una psiquiatría comunitaria impondrá la reevaluación de dicha práctica, de sus métodos y resultados, considerando la calidad de los mismos, teniendo en cuenta a su vez el aspecto económico. Insistimos en la necesidad de definir unos objetivos (2) que serían: · Tratamiento y rehabilitación de los pacientes mentales. · Prevención de enfermedades mentales, trastornos del desarrollo y de la personalidad. · Promoción de conductas y realización de intervenciones en el medio, que favorezcan el bienestar y la salud individual y colectiva. Se realizará un examen periódico del programa para ver como se está ejecutando y hasta qué punto se están alcanzando estos objetivos. Así mismo estableceremos una diferenciación en el tipo de planificación ya que para Chanoit la planificación psiquiátrica intentaría responder a las necesidades de la población en materia de tratamientos psiquiátricos, y la planificación de la salud mental se centraría más en los aspectos preventivos, interesándose en las condiciones necesarias para conservar y desarrollar la salud mental. Las estadísticas de hospitales y servicios psiquiátricos sólo dan una idea parcial de la magnitud y distribución de la patologia psiquiátrica, debido a la alta selección de los casos atendidos y a la existencia de una elevada proporción de pacientes que no llegan a entrar nunca en el sistema. Sin embargo, esa

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información y la disponible en los servicios médicos generales, puede servir mientras se dispone de datos más fiables (2).

LA PREVENCION EN PSIQUIATRIA COMUNITARIA No cabe duda que es uno de los aspectos más importantes, que consistiría en analizar un determinado tipo de población en general para detectar posible patología, más que el hecho de centrarse exclusivamente en el individuo que atendido en una consulta con una sintomatología evidente pasaría a engrosar el concepto de paciente psiquiátrico como tal. La reducción de las tasas de enfermedades infecciosas en los países desarrollados ha contribuído a que la afección mental haya ido adquiriendo cada vez mayor importancia y se haya dedicado mayor atención a promocionar la salud mental (1). La promoción de la salud constituye uno de los objetivos más atractivos de la medicina de nuestros días, ocupando este quehacer sanitario un lugar privilegiado en la propia dinámica de los estados modernos. En el caso de los padecimientos psíquicos, el viejo aforismo "vale más prevenir que curar" se complica como consecuencia de una serie de hechos (8,9): · El desconocimiento de los factores etiológicos en muchas enfermedades psíquicas. · La relatividad sociocultural y transhistórica de la clínica psicopatológica. · La carencia de criterios diagnósticos suficientemente objetivos y universalmente aceptados. · La existencia de diferentes actitudes y reacciones socio-culturales frente al enfermo psíquico que en muchos casos dificulta el diagnóstico precoz de las enfermedades psiquiátricas.

PREVENCION PRIMARIA Su definición indica que se trata de evitar una enfermedad o trastorno antes de que se produzca (1) mediante el conocimiento de la etiología del mismo, y de esta forma reducir o eliminar el agente responsable. Sin embargo este tipo de prevención en psiquiatría es complejo dada la multiplicidad de agentes etiológicos biológicos y psicosociales que generan un trastorno psiquiátrico. Los estudios epidemiológicos propugnan que se debería determinar las características de las poblaciones de riesgo estudiando la incidencia y prevalencia de determinados trastornos psiquiátricos (4, 10).

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La prevención primaria se lleva a cabo a través de instituciones sociales o actuación directa de un profesional (cuando existe riesgo elevado de que se presente un problema psiquiátrico determinado previamente), mediante intervenciones planificadas sobre (5, 10): El individuo - Consejo genético a familias con alteraciones genéticas (sabemos que los trastornos psiquiátricos principales en ocasiones se suelen agrupar en familias con unas características genéticas determinadas), y planificación familiar. - Protección adecuada a la gestante. - Correcta unidad obstetra-neonatólogo-comadrona en el parto. - Instauración rápida de relaciones materno-infantiles postparto, prevención de accidentes y traumatismos perinatales e infantiles, así como asegurar una correcta nutrición del niño. - Diagnóstico precoz de metabolopatías, de procesos infecciosos, alteraciones físicas en niños (hipoacusia) que puedan conducir a retraso mental. - Educación para la Salud que consistiría en fomentar la adquisición de conocimientos, actitudes y hábitos que favorezcan su Salud Mental. El medio ambiente - Identificación de factores ambientales de riesgo: estrés, estilo de vida, condiciones de trabajo (desempleo), bajo estatus socioeconómico, inestabilidad del estado civil, entre otros. - Disminución o supresión de estos factores en el medio socio-familiar y laboral. - Protección social del niño, adolescente, adulto y anciano (asociaciones y programas para conseguir su integración social). La utilización de métodos que detecten y valoren la repercusión de determinados acontecimientos vitales en estos grupos de riesgo, contribuirá a mejorar su calidad de vida y si no, a detectar de forma más temprana la vulnerabilidad de estos candidatos a las enfermedades psiquiátricas.

PREVENCION SECUNDARIA Consiste en la rápida identificación de la sintomatología psiquiátrica para realizar una inmediata y eficaz intervención terapéutica con el objetivo de reducir la duración del trastorno psiquiátrico (1, 5, 10).

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Esto supondrá la disposición de una red de recursos comunitarios que contribuyan a esta labor de identificación, con el consiguiente conocimiento de la disponibilidad de una intervención rápida y temprana. Además, las personas que precisaran este tipo de ayuda deberían estar informadas para que sepan dónde acudir en un momento dado; todo dispuesto de una forma accesible en su marco geográfico (1). · En la 1.ª y 2.ª infancia del niño, determinar la existencia temprana de trastornos psicofisiológicos, psicológicos, psicosis y retraso mental, para iniciar un tratamiento precoz, no sólo del propio niño, sino también de los padres, que necesitarán apoyo y ayuda para poder cuidar a sus hijos. · En la 3.ª infancia, se presentan problemas como dificultades en el aprendizaje (secundario a hiperactividad y otras causas), niños huérfanos que viven en instituciones, niños adoptados después de los cuatro meses (en los que ya existía una figura materna que al hacerse ausente origina ansiedad de separación). Es más frecuente que aparezcan problemas de conducta en aquellos niños que cambian muchas veces de hogar (5). · En el adolescente, pueden surgir problemas normales de la adolescencia, y otros que sí necesitan tratamiento, a veces condicionados por estrés familiar, que si no se actúa en la situación de crisis, puede dar lugar a conductas desadaptadas más duraderas. La conducta antisocial, la delincuencia y el abuso de alcohol y drogas, están muy relacionados con factores socioculturales (5,10). · El adulto puede descompensarse por situaciones vitales y modificaciones de las pautas de conducta ya establecidas, que precozmente dan lugar a una insatisfacción laboral y distanciamiento social, entre otras. Es frecuente la aparición de problemas psicológicos en la época del climaterio, secundario al sentimiento de que "la vida y la productividad del individuo tocan a su fín". · En el anciano, los sentimientos de soledad y aislamiento, "la carga psicológica de la inutilidad", dan lugar a descompensaciones agudas, que pueden llegar a ser importantes. En definitiva, se trata de evitar el ingreso innecesario del paciente psiquiátrico y el consecuente deterioro que conlleva el hospitalismo, para que éste disponga de un tratamiento integrado (farmacológico, psicoterápico y conductual) e inmerso en su medio social habitual. Ello supondría por parte del psiquiatra, la administración del psicofármaco correspondiente a las dosis terapéuticas adecuadas, junto a la realización de un meticuloso seguimiento ambulatorio para constatar el cumplimiento terapéutico del enfermo. Todos sabemos la frecuente predisposición de estos pacientes al abandono voluntario de la medicación y de las revisiones ambulatorias para finalizar de forma más o menos temprana con una nueva hospitalización. Este tipo de intervención supondría además, eludir pérdidas de empleo tempranas y desintegraciones familiares, es decir que el enfermo psiquiátrico (incluyendo al esquizofrénico) (1) permanecería durante más tiempo integrado en su marco social, rehuyendo el problema añadido de la consecuente marginación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16.htm (11 of 13) [03/09/2002 06:53:51 a.m.]

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social.

PREVENCION TERCIARIA Consiste en reducir la cronicidad mediante la prevención de complicaciones y la rehabilitación activa (1). La institucionalización determina la desinserción social con el rechazo de la familia y de las personas que habitualmente constituyen el soporte social del paciente (1,10). Quiere decirse con esto, que el paciente psiquiátrico crónico, que ha sido institucionalizado por un determinado periodo de tiempo, debe afrontar otro problema de similar o de mayor importancia que el de su propia enfermedad. Esto debe evitarse mediante una adecuada rehabilitación, principalmente dirigida al paciente esquizofrénico quién es excelente candidato a padecer defectos y deterioros tanto a nivel cognitivo como de relación interpersonal. Por ejemplo se sabe que los pacientes con situaciones de vivienda inestable (11) experimentan problemas múltiples psicosociales como el hecho de que rompen el compromiso terapéutico, y tienden a abusar de substancias tóxicas como el alcohol, situaciones éstas que contribuyen a incrementar su marginalidad e indigencia hasta cumplimentar su existencia en la institucionalización. Se ha demostrado que los pacientes dados de alta de hospitales psiquiátricos que se someten a un programa activo de rehabilitación y adquisición de habilidades socio-laborales son reingresados en menor porcentaje que los que no recibieron dichos programas y actuaron como grupo control (10). La creación de soluciones alternativas como los hospitales de día, noche o fin de semana, apartamentos terapéuticos, talleres ocupacionales, club de ex-pacientes, técnicas específicas de adiestramiento (en destrezas sociales, interpersonales y laborales), programas de terapia ocupacional, son avances importantes en este campo, (5,10) contribuyendo a la desinstitucionalización incruenta y sin solución de continuidad del paciente psiquiátrico. El movimiento de salud mental comunitaria se centraría en la formación de un equipo multidisciplinar que incluiría psiquiatras infanto-juveniles, de adultos, psicogeriatras, psicólogos, asistentes sociales y médicos generalistas junto a un equipo de enfermería, y de personal auxiliar y administrativo.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA Y RECOMENDADA 1.- Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatría Comunitaria". En: Tratado de Psiquiatría; 1989; vol. II; pgs. 1873-92. 2.- Arroyo J. "Psiquiatría Social y Psiquiatría Comunitaria". En: Vidal Alarcón "Psiquiatría", 1986, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, pgs: 669-73.

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3.- Baca Baldomero E. "Psiquiatría Social y Psiquiatría Comunitaria". En.: Ayuso Gutierrez, JL., Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatría". 1992, Editorial Interamericana, pgs: 663- 80. 4.- Chanoit PF. "La planification en sante mentale est elle possible?". Ann. Medico-Psychol. 1990. Vol. 148; pgs. 219-32. 5.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatría Comunitaria" en: Compendio de Psiquiatría; 1975; Editorial Salvat, Barcelona; pgs. 742-68. 6.- Antoine Porot. Diccionario de psiquiatría. 3.ª Ed., editorial Labor SA, Barcelona 1977. 7.- Cabrero LJ. "Prevención y asistencia psiquiátrica". En: Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría", 1991, 3.ª edición, Editorial Masson-Salvat, Barcelona, pgs: 725-30. 8.- Seva A. "La Psiquiatría preventiva y la Higiene Mental". En: Salud Mental evolutiva. 1983; Editorial Pórtico, Zaragoza; pgs. 23-65. 9.- Seva A. (director). "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp. 10.- Gálvez Vargas R, Rodríguez Contreras R. "Enfermedades Mentales". En: Piedrola, G. "Medicina Preventiva y Salud Pública". 8.ª Ed., Editorial Salvat, Barcelona 1990; pgs. 743-55. 11.- Caton CLM, Wyatt RJ, Felix A. et al. "Seguimiento de enfermos mentales crónicos sin hogar". Am-J- Psychiatry, 1993; 150/11; pg. 1639-42.

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16 2.ALGUNOS DESARROLLOS EN PSIQUIATRIA COMUNITARIA Autores:M.I. de la Hera Cabero, M.L. Catalina Zamora y E. Llano Cerrato Coordinador:A.Latorre Blanco, Madrid

DEL MANICOMIO A LA RED DE SERVICIOS PSIQUIATRICOS Y DE SALUD MENTAL DEL TERRITORIO

A lo largo de la historia, las actitudes sociales hacia el loco y la teoría científica imperante en cada momento, sobre la etiopatogenia de la enfermedad mental, han determinado el tipo de tratamiento recibido Desde la Edad Media, toda Europa contaba con numerosos lugares de reclusión, donde se encerraba a pacientes psiquiátricos que provocaban problemas de desorden social. Con frecuencia la misma institución acogía mendigos, delincuentes, lisiados y enfermos mentales. En este "gran encierro" de una mayoría de los marginados sociales vivieron los pacientes mentales. Los autores de aquella época senalan, que los alienados eran separados del resto de internos, y que sus condiciones de vida dentro de la institución eran las más desfavorables (1). A finales del siglo XVIII aparecieron movimientos cuyo objetivo era, cambiar el fin custodial de estas instituciones cerradas, por un fin terapéutico. Hombres como Pinel, Reil, Chiarugi y Daquin comienzan a ver la locura como una entidad clínica que es preciso describir, pero también atender médicamente, se desmitifica así la locura, pasando a considerarla objeto de estudio científico. Por primera vez se describen síntomas y se intenta agruparlos en entidades y hay una preocupación por el pronóstico y por la identificación de formas curables de enfermedad mental. Se propugna el denominado "tratamiento moral", que considera que la enfermedad mental es el resultado de un desorden moral adquirido, que puede curarse ordenando dicho hábito moral, aislando en los llamados asilos a los pacientes de las causas precipitantes de su mal (generalmente las pasiones) y luchando contra la inactividad del paciente internado, a través de prácticas que ocupen su cuerpo y su espíritu (1) (2). Esta concepción de la locura como entidad clínica coincide con cambios sociopolíticos, sin los cuales este movimiento conocido como alienismo y cuyo representante principal fue Pinel, no puede entenderse en toda su dimensión. La Revolución Francesa reconoce los derechos del individuo, derechos que Pinel devuelve a los enfermos mentales. La retirada de cadenas a cuarenta y nueve de los enfermos de La Bicetre de París es el primer paso simbólico en la humanización del tratamiento de estos pacientes y en la reforma institucional. Este movimiento dignifica la vida del paciente en la institución y plantea la función terapéutica de los asilos frente a la función meramente custodial, pero no cuestiona la existencia misma de estas instituciones, que seguían siendo vistas como la forma natural de asistencia para el enfermo mental, tanto por parte de los médicos como de la sociedad (3) (4). Con el descubrimiento de la etiología luética de la parálisis general progresiva, la medicina de la época comienza a plantearse la posible base anatomopatológica de la enfermedad mental, domina la idea de incurabilidad y cronicidad del trastorno psiquiátrico, aumenta de forma vertiginosa la población de los asilos, lo que impide el tratamiento individual planteado por los alienistas y el manicomio nuevamente se convierte en una institución básicamente custodial (2). A principios del siglo XX se comienza a cuestionar si es preciso el aislamiento social del enfermo mental. A mediados del siglo cuando decae en el modelo asistencial la teoría biológica y aparecen nuevas teorías sobre la génesis de la patología mental, surge la crítica del manicomio como lugar terapéutico y se proponen otras alternativas para el tratamiento. Los nuevos modelos subrayan la influencia de los factores familiares y sociales, y las experiencias infantiles en la etiopatogenia del trastorno mental; lógicamente desde esta perspectiva el aislamiento social del paciente no favorece su curación (4). Los psiquiatras comienzan a interesarse por trastornos psiquiátricos "menores" como las neurosis, tratadas en régimen ambulatorio. Durante ambas guerras mundiales se describen en los combatientes cuadros neuróticos difícilmente explicables desde un punto de vista genético, constitucional o intrapsíquico, se propugna para estos trastornos la llamada intervención en crisis que se basa en la detección precoz del trastorno y en la instauración rápida del tratamiento, evitando aislar al sujeto del lugar en que se desarrolla el trastorno y favoreciendo una incorporación temprana a su actividad habitual, evitando así la regresión y cronificación (4). Intervenciones que tienen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16n2.htm (1 of 9) [03/09/2002 06:54:40 a.m.]

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en cuenta las características medio ambientales del paciente, serán utilizadas posteriormente por la psiquiatría comunitaria, actuando de forma rápida y en el medio del paciente. Otro acontecimiento importante es el descubrimiento de los neurolépticos, que facilitan el tratamiento en comunidad de pacientes psicóticos. Las críticas que se hacen al manicomio en esta época no solo se basan en las condiciones de vida de los internos y en los métodos empleados, sino que se cuestiona la utilidad misma de la institución. Los argumentos fundamentales son que el paciente institucionalizado pierde su identidad como persona y el control sobre su vida. En el manicomio las conductas del paciente son interpretadas indiscriminadamente como síntomas de enfermedad, la palabra del paciente pierde todo su valor ya que es la palabra de un "loco", la mejoría depende fundamentalmente de la adaptación a las normas de funcionamiento de la institución, se anulan las diferencias de los individuos intentando la uniformidad y el individuo apenas recibe información sobre su tratamiento (1) (5). Estas nuevas ideas impulsan la aparición de propuestas terapéuticas alternativas al manicomio y nuevos modelos de organización asistencial que ahora pasaremos a exponer. Entre 1946 y 1958 Maxwell-Jones desarrolla en Gran Bretaña el concepto de Comunidad Terapéutica, cuyo principio teórico básico será el tratamiento del paciente a través de la relación con otros pacientes, con sus familiares y con el personal que se ocupa de su tratamiento (5). La idea de comunidad terapéutica se basa principalmente en una visión sociológica de la enfermedad psiquiátrica, según la cual esta sería consecuencia de una crisis vital, que el sujeto no es capaz de resolver. La cronicidad según esta concepción se debería al aislamiento social progresivo, al que contribuye el encierro en el manicomio. La técnica fundamental utilizada en las comunidades terapéuticas es la libre comunicación entre los miembros del personal y los pacientes, esta interacción personal pretende minimizar los efectos regresivos y el aislamiento social de la institucionalización. Se rompe el modelo terapéutico clásico, basado en la relación médico paciente, que supone un papel autoritario del médico y pasivo del paciente, de modo que éste participa en decisiones terapéuticas, administrativas y de gestión de la institución (5). En Francia, Daumezon y Koechlin en 1952 proponen el término terapia institucional que se refiere al intento de reproducir en el hospital las condiciones del medio en que vivía el paciente con un fin psicoterapéutico. La preocupación por la función terapéutica del hospital psiquiátrico hace que surjan conceptos como el de higiene mental hospitalaria (6). Estas ideas sobre la necesidad de que el internamiento psiquiátrico tenga una función terapéutica y que la hospitalización sea solo una parte del tratamiento, que debe continuarse o llevarse a cabo íntegramente en el medio social del paciente, son planteamientos básicos de lo que hoy se conoce como psiquiatría comunitaria. A lo largo del siglo XX surge la preocupación por actividades preventivas. Las teorías psicoanalíticas postulan que los trastornos mentales tienen su raíz durante la infancia. Se crean clínicas de orientación infantil y se promueven intervenciones en colegios y en grupos de riesgo con carácter fundamentalmente preventivo. La acción preventiva se extiende a intentos de modificar condiciones sociales, que se piensa son influyentes en la salud mental (4) (7). Esta preocupación por la prevención es otro de los ejes de la psiquiatría comunitaria. El movimiento conocido como psiquiatría comunitaria se basa por tanto en distintas concepciones sobre la enfermedad mental, así como en circunstancias sociales y políticas que se desarrollan en la primera mitad del siglo XX. La implantación de este modelo comienza en la segunda mitad del siglo XX de forma desigual en distintos países, y ha requerido de una serie de medidas legislativas y una organización específica de los recursos asistenciales que posteriormente describiremos. Algunos de los principios teóricos fundamentales de la psiquiatría comunitaria son: · La institucionalización favorece la regresión y la cronicidad por lo que el tratamiento de elección debe mantener al paciente en su medio habitual. Desaparece por tanto el hospital como lugar principal del tratamiento. · La intervención en fases iniciales del trastorno mejora el pronóstico (prevención secundaria).

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· Se deben implantar medidas de rehabilitación y reinserción social que favorezcan la reincorporación del paciente a su medio (prevención terciaria). Estas medidas están también indicadas en pacientes que han permanecido largo tiempo hospitalizados y tienen como objetivo permitir la vuelta de estos pacientes a la comunidad, proceso conocido como desinstitucionalización. · La detección y modificación de factores considerados de riesgo de enfermedad mental (prevención primaria) también es función de los equipos de salud mental comunitaria. Para conseguir estos objetivos, se requiere una organización asistencial y unos dispositivos asistenciales diferentes a los existentes si el modelo es hospitalocéntrico, avalados por las correspondientes medidas legislativas. La preocupación de los legisladores por la organización de la salud mental surge en EE.UU., donde en 1955, el Congreso crea la Comisión de Enfermedad y Salud Mental. La Comisión publicó su informe en 1961, recomendando que el tratamiento se realice por equipos de salud mental próximos al domicilio del paciente, evitando en lo posible la hospitalización, y que en caso de que esta se llevase a cabo se hiciese un seguimiento y tratamiento posterior por el equipo que lo atiende, y por último que se desarrolle un enfoque preventivo. A partir de este informe se promulgan distintas leyes que consolidan el modelo, que posteriormente se extiende a varios países de Europa con ciertas modificaciones (8). En España en 1983 se crea la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, en cuyo informe de 1985 se proponen cambios como la integración de la asistencia psiquiátrica en el sistema de salud; el establecimiento de formas de colaboración con otras áreas (escolar, laboral) que afectan a la salud mental; la mayor descentralización posible en cuanto a la gestión de los servicios de salud; la potenciación de acciones de protección de la salud mental y atención psiquiátrica dentro del entorno social propio de la población en riesgo; la reducción de las necesidades de hospitalización por causa psiquiátrica, mediante la creación de recursos alternativos eficaces; el desarrollo de programas de rehabilitación para el enfermo mental y la garantía de los derechos civiles del paciente frente a las actuaciones sanitarias, que pueden llevar consigo una limitación de la libertad (9).

ATENCION AMBULATORIA VERSUS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD

La psiquiatría comunitaria se desarrolla inmersa en el territorio del distrito, es decir, en proximidad con la población. Los principios que vamos a describir a continuación, diferencian claramente la psiquiatría comunitaria del trabajo ambulatorio convencional. La organización de la psiquiatría comunitaria tiene los siguientes principios básicos (7) (10): Responsabilidad sobre una población Clásicamente el psiquiatra se consideraba responsable de aquellas personas que desarrollan síntomas y solicitan tratamiento por propia voluntad o por la intervención de su familia u otros agentes sociales. En el modelo comunitario la responsabilidad sobre una población implica la atención a personas que habitualmente no solicitan asistencia (ancianos, grupos marginales) o la abandonan aun cuando presentan graves trastornos. La atención será dirigida a todos los grupos sociales sin exclusiones previas. Territorialización de la asistencia La delimitación de distintas áreas sanitarias tiene dos objetivos fundamentales. Primero: que la autosuficiencia de los recursos de cada área garantice la cobertura de las demandas de esa población, facilitando la accesibilidad del paciente a los recursos de salud mental. Segundo: que exista una conexión entre los dispositivos psiquiátricos del territorio (unidades de hospitalización, hospitales de día, centros de salud mental) y con la población atendida. Unificación de redes asistenciales El C.S.M. deberá estar integrado en una red única, tanto a nivel de atención primaria (Centro de Salud), como en el tercer nivel de la atención asistencial (Unidades de Hospitalización), lo que permitirá una planificación correcta y una utilización máxima de los servicios. Enfoque multidisciplinar La influencia de los factores sociales sobre la enfermedad mental y el enfoque preventivo de la psiquiatría comunitaria, precisó de la incorporación a los equipos de salud mental de psicólogos, profesionales de enfermería y asistentes sociales.

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Continuidad de cuidados Implica el mantenimiento de unos objetivos concretos de tratamiento en los distintos dispositivos asistenciales que utilice el paciente, evitando la fragmentación asistencial. La continuidad de cuidados puede realizarse haciendo que el mismo terapeuta siga al paciente durante el tratamiento ambulatorio y el hospitalario o mediante la información fluida sobre el paciente entre los distintos profesionales que lo atienden. Participación y responsabilidad de la comunidad en su conjunto en la asistencia psiquiátrica El objetivo sería que la comunidad colaborase con los dispositivos asistenciales asumiendo cierta responsabilidad sobre los pacientes psiquiátricos de su comunidad y proporcionando información sobre las necesidades asistenciales. La comunicación entre la comunidad y los profesionales de salud mental, favorecería un cambio en las actitudes de la población hacia el enfermo mental y una mayor sensibilidad de los profesionales hacia los problemas de la población.

LA HOSPITALIZACION EN EL MARCO DE LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA El papel de la hospitalización en el proceso de tratamiento del enfermo mental, ha cambiado a lo largo de la historia, reflejando actitudes relacionadas con el progreso científico y la evolución de la humanidad, en relación con los criterios que definen la patología mental. La hospitalización psiquiátrica ha tenido una historia tumultuosa y cíclica; las técnicas de tratamiento han oscilado desde estrategias punitivas a las más benevolentes, debido principalmente a la gran ambivalencia suscitada por estos enfermos, considerados como "personas diferentes" (3). La psiquiatría comunitaria sustituye el protagonismo del hospital como lugar básico del tratamiento, aunque no niega su utilidad en determinadas situaciones, promoviendo la creación de los Centros de Salud Mental que son, como ya se ha referido, los dispositivos clave y bisagra, alrededor de los cuales se desarrolla la asistencia psiquiátrica, y con los que siempre existirá una conexión desde la unidad de hospitalización (11), (12). Al mismo tiempo que se va produciendo el movimiento de desinstitucionalización de los pacientes de los hospitales psiquiátricos, se va desarrollando el tratamiento en los hospitales generales. A partir de la 2.ª Guerra Mundial, se desarrolla una psiquiatría en el hospital general con estrechos puntos de conexión con otras especialidades médicas; en los años 80, esta conexión se centra en la psiquiatría de enlace a raíz de la evidencia de la creciente morbilidad psiquiátrica en los departamentos médicos de los hospitales generales (2). En los últimos diez años se ha producido el cierre o la desaparición de algunos hospitales psiquiátricos, con una entrada de la atención psiquiátrica en los hospitales generales potenciada por la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 14 de Abril), haciendo resaltar la importancia de la atención extrahospitalaria sobre la intrahospitalaria (13). El marco conceptual de los procesos de reorganización de la asistencia psiquiátrica, se concreta en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de Abril de 1985, elaborado por técnicos de diferentes Comunidades y recogido en 36 principios fundamentales (9). Este informe hace hincapié en la necesidad de transformación de los hospitales psiquiátricos, tanto en lo referente a la reducción del número de camas psiquiátricas, como en la prioridad de tratamientos extrahospitalarios, manteniendo el internamiento como un elemento terapéutico importante, que sólo se llevará a cabo cuando aporte mayores beneficios que el resto de las intervenciones en la comunidad; además el informe se pronuncia claramente por la creación de unidades de atención psiquiátrica en hospitales generales. El artículo 20 de la Ley General de Sanidad defiende la plena integración en el sistema sanitario general, de las actuaciones relativas a la salud mental y la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales. Se contemplan varios principios, citamos textualmente los que aluden a la hospitalización del enfermo mental (13): - "La atención a los problemas de salud mental de la comunidad se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización". - "La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran, se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16n2.htm (4 of 9) [03/09/2002 06:54:40 a.m.]

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generales". El proceso de reforma psiquiátrica está siguiendo un curso desigual en las distintas Comunidades Autónomas en el tema de la hospitalización psiquiátrica, ya que alguna de ellas no tiene cubierta su red de hospitalización de agudos con camas ubicadas en hospitales generales, manteniendo la función de unidades de agudos en algunos hospitales psiquiátricos (4). Quizás esta situación pueda quedar en segundo plano, ya que lo importante en realidad en cualquier tipo de tratamiento, es el "cómo" y no el "dónde" (14), y el planteamiento del mismo dentro de un abordaje comunitario y con unas indicaciones específicas de hospitalización que se resumen en los siguientes puntos (3) (12): - Fracaso del tratamiento ambulatorio e instauración de técnicas de tratamiento que deben ser realizadas en régimen de internamiento. - Conductas del paciente que amenacen su vida o la de los demás. - Conductas de difícil manejo o falta de apoyo social. - Sintomatología psiquiátrica grave. - Separación de su medio habitual como técnica de tratamiento. - Evaluación diagnóstica. - Tratamiento de conductas adictivas (alcohol, drogas...). - Tratamiento de enfermedad orgánica complicada con sintomatología psiquiátrica. En cuanto al carácter de las hospitalizaciones, de acuerdo con la legislación vigente (ley 13/1981), basada en el artículo 211 del código civil, todos los ingresos realizados en un hospital que no se produzcan con carácter voluntario por el paciente, deben basarse en la autorización previa (autorización no significa obligación de ingreso) del juzgado que corresponda. Por razones de urgencia médica, el facultativo podrá realizar el ingreso sin la referida autorización, pero antes de transcurridas 24 horas, deberá recabar del juzgado la autorización escrita que mantenga el ingreso. En relación con los pacientes que han cometido un delito, bien sea con sentencia ya firme o en prisión preventiva, el juez puede ordenar su ingreso en una institución pública. Sería de desear que esta normativa se acople a la normativa sectorizada expuesta en la Ley General de Sanidad (13), respetando así el concepto de territorialización que nos parece básico en el modelo comunitario. En la práctica cotidiana, la coordinación ideal entre el Centro de Salud Mental y el Hospital correspondiente a ese área de influencia, permitiría que todos los ingresos, que de forma programada se emitan desde el Centro de Salud Mental, llegaran al centro hospitalario, bien con la voluntariedad explícita del paciente o con la autorización del juez. Por lo tanto, la hospitalización psiquiátrica sufre una reformulación en un modelo que busca la desinstitucionalización. Para llevarlo a cabo con éxito, es fundamental la creación de estructuras alternativas asistenciales en la comunidad. También se hace imprescindible el desarrollo de sistemas que valoren la eficacia de la red asistencial y de programas que prevengan nuevas formas de cronicidad.

CALIDAD DE LA PRESTACION Y ACCESIBILIDAD A LA RED

Al hablar de prestación, nos referimos al encuentro entre un usuario y un proveedor que realiza un servicio en el área de la salud. Actualmente transciende la relación privada médicopaciente, ya que los Estados asumen la salud como un derecho de los ciudadanos.

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Existen enormes dificultades para la definición de calidad asistencial (25) y para establecer parámetros de medida objetivos, encontrándose ese tema aún en un estado de debate teórico. No obstante se exponen los elementos conceptuales de aceptación más amplia, sobre calidad, referidos a los cuatro componentes básicos de la prestación: - Relación médico paciente - Personal sanitario - Usuario - Sistema sociosanitario En principio el objetivo es que la calidad de la prestación sea la óptima. (26) El proceso para conseguirlo pasa inevitablemente por que cada uno de los implicados, tanto responsables de planificación y gestión como usuarios, comprueben que aquello que se está haciendo da los resultados esperados. Por tanto es imprescindible analizar los factores implicados en la calidad asistencial en todas las dimensiones anteriormente citadas. Relación médico-paciente - Calidad científico-técnica: se podría hablar de una calidad objetiva o absoluta que consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología que en su estado actual de desarrollo ofrezca el máximo de beneficios para la salud, sin aumentar a la par los riesgos (27) (28). - Relación interpersonal. Es muy importante como marco del acuerdo médico-paciente, el sistema de valores, ética y tradiciones profesionales, presentes en la oferta terapéutica y lo que el paciente espera. El médico debe informar y ayudar de forma particularizada a la toma de decisiones por parte del paciente sobre la relación beneficio-riesgo de las opciones terapéuticas, ya que sin duda su deseo subjetivo en esta elección influye a menudo en el curso del tratamiento y la respuesta a éste. El personal sanitario La calidad profesional pasa por proveer adecuada formación (especialización reglada, formación continuada, acceso bibliográfico, etc...). También se afecta la calidad por el grado de satisfacción profesional, por lo que conviene incentivar adecuadamente la calidad del trabajo realizado. El médico es un elemento clave en la evaluación de la calidad de servicios; debe él mismo desarrollar una conciencia evaluadora de su propia actividad. debe intervenir en el diseño de programas de evaluación adecuados, aportando datos correctores que el contacto con la realidad clínica ofrece y debe estar formado para analizar y aplicar el resultado de esa crítica para la mejora de servicios. Por otra parte es el intermediario entre los intereses del paciente y los del sistema social que, en ocasiones, entran en conflicto. Sería su función reclamar la justicia de distribución de recursos y pedir el máximo dentro de las lógicas limitaciones para el paciente. El usuario Es obvio que están, en sus inicios los sistemas de información y feed-back del usuario, y que las asociaciones de éstos no se han desarrollado aún lo suficiente. Hasta ahora la valoración de calidad depende del grado de satisfacción subjetivo del paciente, sobre la competencia y el interés personal del facultativo y con frecuencia reduce la noción de calidad a características del marco (privacidad, tiempo dedicado, confortabilidad del lugar, etc.). Sistema sociosanitario · Cantidad de Servicios ofrecidos: Hay un mínimo necesario para hablar de calidad y se supone que a más servicios mayor calidad de la atención, pero hay un límite. En primer lugar la posibilidad de ofertas duplicadas y en segundo lugar conductas anómalas de uso de servicios, siendo el paciente el que establece a su caprichoso criterio el momento y la indicación de tratamiento. Es muy interesante el estudio de Giel y de G.H.M.M.I. Ten Horn en Holanda a este respecto... (29). El prestar un servicio conlleva un riesgo y un coste. Una cantidad excesiva de servicios suma riesgos y aún en el caso de ser eficaz simplemente es más costosa, desaprovechando el beneficio individual y social.

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· Continuidad en la atención: Es necesario disponer de una información longitudinal del proceso del paciente (la información clínica, estrategias previas del tratamiento, cambios de diagnósticos, etc.) para poder diseñar un plan coherente de abordaje de un problema de salud y en el contexto de un diálogo con el paciente. Cuando esto no ocurre, por la discontinuidad del tratamiento en servicios que no están conectados, difícilmente se puede evaluar la calidad del proceso de atención, ni sus resultados. Sería necesario e interesante cuando existen varios circuitos de atención, establecer un Registro de casos que permitiría conocer el recorrido del paciente por los distintos servicios. c) Coordinación de los servicios: Por la misma razón, la búsqueda de una evolución ordenada y con propósitos en el proceso de tratamiento, requiere que la transferencia de una fuente de atención a otra, sea ordenada, lo que implica una mayor calidad en la atención. · Accesibilidad: Es la facilidad con que una prestación puede ser obtenida de forma equitativa por la población. Influirá pues el acceso a la información sobre estos servicios, la ubicación y el tiempo empleado en acceder a ellos, el horario en que están disponibles, la posibilidad de acogida sin previa cita o de emergencia y si el plazo de espera es oportuno o muy dilatado. A grandes rasgos son los factores geográficos y funcionales que pueden limitar el acceso a unos servicios. Cuando los cuatro componentes de calidad que se han descrito fallan, se producen resultados y conductas objetivables: tasas de enfermedad no diagnosticada, mortalidad, enfermedad evitable, conductas de abuso de servicio, etc. Aún están en desarrollo las medidas estandarizadas de todos los procesos de atención y sus resultados (30). En su aspecto cualitativo el funcionamiento adecuado de un servicio se define por dos criterios: · Eficacia: Es el grado en que una practica asistencial produce un beneficio deseado. · Eficiencia: Es cuando además de ser eficaz tiene la relación beneficio-coste más ventajosa.

BIBLIOGRAFIA 1.- Goofman E. Ensayos sobre situación social de los enfermos mentales. Editorial Amorrortu. Buenos Aires 1992. 2.- Watson JP, Bouras N. Psychiatric ward environment and this effects on patients. Grandwille Grossman. Recent advances in clinical psychiatry. Londres 1988, 6:135-160. 3.- Katz SE. Hospitalización y terapéutica ambiental. Kaplan H, Sadock B, Tratado de Psiquiatría, Salvat editores, Barcelona 1989; 1570-1582. 4.- Baca E. Atención primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas. Sanidad ediciones, Libro del año, 1992; 119-140. 5.- Jones M. La psiquiatría social en la práctica. La idea de la Comunidad Terapéutica. Editorial Americana. Buenos Aires, 1970. 6.- Masse G, Petit Jean F, Caroli F. Le secteur de psychiatrie generale. Encycl Med Chir. Paris, Psychiatrie, 37915 A 10, 21984. 7.- Langsley D. Psiquiatría comunitaria. Kaplan H, Sadock B. Tratado de psiquiatría. Salvat editores, Barcelona 1989; 18731895. 8.- Caplan G. Definición de psiquiatría preventiva y consideraciones preliminares. Principios de Psiquiatría preventiva. Editorial Paidos, Buenos Aires, 1966; 21-36. 9.- Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. 1985. 10.- Caplan G. Planeamiento comunitario. Principios de Psiquiatría preventiva. Editorial Paidos, Buenos Aires, 1966; 147-174. 11.- Angosto Saura T. La asistencia psiquiátrica en España en la última década. Libro del año - Psiquiatría 1992; 141-157. 12.- Programas de Servicios de Salud Mental; Programa de Hospitalización. Conserjería de Salud C.A.M.. 1989; 29-31. 13.- Ley General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría general ténica. 1986; 11- 103. 14.- Susperregui JM. Sobre las Unidades Psiquiátricas de los Hospitales Generales. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1995; 52: 3-6. 15.- Donabedian, A. Definición de calidad. DONABEDIAN, A. La calidad de la atención médica, definición y métodos de evaluación. Ed. La prensa mexicana. México, 1984: 1-75 16.- Mangrinya, P. Evaluación de la calidad asistencial en atención primaria. (II) Itaca. Boletín de Atención Primaria Area IV. INSALUD. Madrid 1991, 1: 7-8. 17.- Mangrinya, P. Evaluación de la calidad asistencial en atención primaria (III) Rev. Itaca. Madrid 1991, 2:9.

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18.- Arevalo, T. y Gilnebot, D. Evaluación de la calidad asistencial en atención primaria (IV). Rev. Itaca. Madrid 1992, 3: 9-10. 19.- Giel, R. y G.H.M.M. Ten HORN. Evaluación de los Servicios de Salud Mental: uso de un registro de casos psiquiátricos holandés. Departamento de Psiquiatría Social. Univ. Estatal de Groningen. Holanda 1985. 20.- Seva Díaz, A. La calidad de la asistencia psiquiátrica y la acreditación de sus servicios. Ed. Inresa. Zaragoza 1993.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Kaplan H, Sadock B, Tratado de Psiquiatría. Salvat editores, Barcelona 1989. Supone una aportación completa de los temas abordados en este capítulo; realiza un recorrido detallado del abordaje psiquiátrico a lo largo de la historia, ahondando en el papel y evolución de la psiquiatría comunitaria. Así mismo, se ocupa extensamente de la hospitalización psiquiátrica dentro del marco comunitario. - Caplan G, Principios de psiquiatría preventiva. Editorial Paidos, Buenos Aires, 1966. Aporta los principios básicos de la psiquiatría comunitaria y sus objetivos, abarcando no sólamente el marco puramente asistencial, sino otros ámbitos, como es el de la prevención, ya sea primaria, secundaria o terciaria. - Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psichiatric care. London, Tavistock 1980. (trad. castellano: Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva 1990 ). Analiza las características de la demanda y morbilidad psuquiátrica en atención primaria, también describe los distintos niveles y filtros hasta llegar a la atención especializada. - Donabedian A. La calidad de la atención médica, definición y métodos de evaluación. Ed. La Prensa Mexicana. México 1984. Es un libro clásico en el que se inspira casi todos los trabajos posteriores de otros autores sobre este tema, y aunque muy amplio es muy asequible a la comprensión. - Seva Díaz A. La calidad de la asistencia psiquiátrica y la acreditación de sus servicios. Ed. Enresa. Zaragoza 1993. Es un texto breve y comprensible y sobre todo destacar a su autor, actualmente Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Zaragoza, por sus interesantes publicaciones y libros a este respecto y sobre otros temas interesantes de organización sanitaria. ARTICULOS - Ley General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo.Secretaría general técnica. 1986. Regula el derecho a la protección a la salud y de materias afines o relacionadas con la sanidad; consta de varios capítulos, desglosados en artículos. El artículo 20 (capitulo tercero), es el que se ocupa de la Salud Mental. - Informe de la comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría general técnica. 1985. Surge como planteamiento para llevar a cabo una remodelación de la práctica sanitaria, constituyendo la base para la reforma de la atención psiquiátrica. - Programas de Servicios de Salud Mental; Programa de Hospitalización. Conserjería de Salud C.A.M. 1989. Este programa organiza y regula la atención psiquiátrica en régimen de hospitalización de los pacientes que lo requieran. Es uno de los numerosos programas utilizados en la práctica diaria, que permiten gran flexibilidad en el uso de los recursos y establecen unos criterios básicos en la práctica asistencial. - Baca E. Atención primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas. Sanidad ediciones, Libro del año, 1992. Aporta datos sobre formas de presentación y características de la demanda psiquiátrica, recalcando la importancia del conocimiento de la epidemiología de los trastornos mentales y la eficiencia de los sistemas empleados, cuando se diseñan modelos asistenciales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16n2.htm (8 of 9) [03/09/2002 06:54:40 a.m.]

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- Munoz PE. Psiquiatría social. Manual de Psiquiatría. Madrid, 1979. El autor estudia los factores a tener en cuenta al abordar la demanda en Psiquiatría, mencionando la importancia de los factores psicológicos, sociales y culturales que influyen sobre ella. - ITACA. Boletín de Atención Primaria INSALUD. Madrid. P. Mangrinya y P. Gilnebot y Arévalo T. La evaluación de la calidad asistencial en atención primaria 1:7-8; 2:9; 3:9-10. Aparece publicado en divisiones sucesivas un resumen sobre la calidad asistencial y su evaluación que de forma muy breve nos situa en una panorámica del tema.

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16 3.SALUD MENTAL, ATENCION PRIMARIA Y NECESIDADES COMUNITARIAS Autores:I. Peña García y S. Sánchez Cubas Coordinador:T. Suárez, Móstoles (Madrid)

DELIMITACION Y CONCEPTO En los últimos años se han producido en el campo de la Salud Pública importantes modificaciones conceptuales, que se han ido plasmando lentamente en las estructuras de los sistemas sanitarios. Estas modificaciones han supuesto la ampliación progresiva de la concepción de la actuación sanitaria, favoreciendo la introducción de nuevos elementos desde un enfoque basado en consideraciones de salud y no sólo de enfermedad, en los que se da progresiva importancia a los aspectos psíquicos y psicosociales, y a una orientación más comunitaria. Lo psicológico es algo que hasta ahora no ha sido realmente tenido en cuenta y su valoración en la asistencia sanitaria es bastante reciente. De esta forma, la inclusión de un apartado relativo a la "Salud Mental" dentro del campo de la Salud Pública, es la consecuencia oportuna de estas nuevas concepciones, no sólo en lo que respecta a las enfermedades mentales sino en cuanto al conjunto de componentes psicosociales y comportamentales de la salud en general (1). La salud es un concepto unitario, no parcelable, y por tanto, la atención a la salud mental es una actividad más de las necesidades que debe cubrir la Atención Primaria de Salud. La asistencia de la salud mental en la atención primaria, se plantea como una parte de la atención a la salud general, teniendo en cuenta la indivisibilidad de la salud y de sus aspectos biopsicosociales, y puede establecerse como fruto del encuentro entre una línea asistencial esencialmente psiquiátrica y psicosocial (la psiquiatría comunitaria) y otra línea asistencial más holística y globalizadora: la atención primaria de salud (J. L. Tizón) (2). El concepto de Atención Primaria de Salud fue definido y extendido a raíz de la conferencia de Alma-Ata (1978), que auspiciada por la OMS, estableció las bases de la misma en los siguientes términos: "La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país pueden soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (3). Recogiendo este espíritu, en nuestro país La Ley General de Sanidad de 29 de Abril de 1986 establece la integración de la Salud Mental en el sistema sanitario general en los siguientes términos: "La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, así mismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general" (4). En definitiva, la Atención Primaria implicaría una concepción biopsicosocial de la atención sanitaria; una concepción en la que lo psicológico y lo social forman parte indisoluble de la asistencia sanitaria. En esta misma línea se inscribe el informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (Abril 1985). En sus consideraciones generales, señala: "Las acciones en salud y para la salud mental forman una relación dialéctica, se interinfluyen: no podemos considerar la reforma de la sanidad y de reforma psiquiátrica como tareas autónomas".

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Así, establece la integración de la práctica sanitaria general y de la salud mental en la siguiente forma: - "La inclusión de las acciones psiquiátricas y de salud mental en la práctica sanitaria, incorporando a ella el conjunto de factores psicológicos presentes en el proceso de salud y enfermedad." - "La modernización y reordenación del sistema de salud de forma que permita superar los elementos de segregación sanitaria, cultural y social, aún existentes, hacia el enfermo mental. - "La integración de la psiquiatría dentro de la sanidad, en su vertiente asistencial, presupuestaria, administrativa y territorial." El citado informe continúa desarrollando la protección de la Salud Mental en la atención primaria en la siguiente línea: "Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos grandes niveles interdependientes: cuidados en la atención primaria y cuidados especializados, entendiendo básicamente estos últimos como estructuras de apoyo al nivel primario. En consecuencia, los equipos de atención a la salud mental actuarán de soporte y apoyo de los equipos básicos de salud. Su carácter especializado hace referencia a su posición funcional dentro del sistema de salud, sin prefigurar una ordenación administrativa determinada. Una parte de los problemas psíquicos y de las acciones en el campo de la salud mental han de ser resueltos por el equipo básico de salud del servicio sanitario, sin que requieran de la presencia de personal especializado en salud mental" (5). Gracias a los trabajos del grupo de Shepherd 1966 y posteriormente Goldberg y Huxley en 1980, se objetivó la necesidad de que la organización del sistema de atención psiquiátrica mantenga una fuerte y estrecha relación con el nivel de atención a la salud general. Goldberg y Huxley establecen un modelo en el que señalan cinco niveles escalonados de localización del enfermo psiquiátrico en la red asistencial, y establecen 3 filtros que hay que traspasar para ir ascendiendo progresivamente en cada nivel. Cada uno de ellos representaría grados crecientes de especialización en la atención psiquiátrica. El primer nivel representa a la comunidad y la morbilidad psiquiátrica que en ella existe. El segundo nivel correspondería a los pacientes que establecen contacto con el médico general o servicio de atención primaria. El paso a este nivel exige traspasar un primer proceso de filtraje que condiciona que determinados enfermos no lo hagan y permanezcan en la comunidad sin recibir ayuda médica. El tercer nivel lo integran los pacientes que habiendo contactado con su médico de cabecera son identificados por éste como enfermos psiquiátricos. Alcanzar este nivel exige por tanto que el paciente traspase el filtro que impone el médico general en el proceso de identificación de la patología psiquiátrica. El cuarto nivel lo componen aquellos pacientes que entran en contacto con los servicios psiquiátricos especializados. Previamente deben pasar el filtro que supone que el médico general deriva estos pacientes a los niveles más especializados de atención psiquiátrica. El quinto nivel lo constituyen los pacientes que son finalmente ingresados en unidades de internamiento psiquiátrico (6). Lo que queda demostrado en estos estudios es que la mayor parte de la demanda psiquiátrica, no incide directamente sobre los servicios psiquiátricos, sino que se centra sobre el nivel de atención primaria, es decir sobre el primer escalón de la asistencia sanitaria. Se estima que la prevalencia de trastornos psíquicos en el primer nivel de asistencia oscila entre el 23 y el 39 por ciento; sobre los cuales el médico de atención primaria identifica un 10 por ciento, recibiendo el psiquiatra solamente un 2,35 por ciento de la morbilidad detectada en la comunidad. (Goldberg y Huxley, 1992) (7). Por otro lado la estrecha relación existente entre enfermedad física y trastorno psíquico, como queda patente en los estudios de Goldberg y Huxley, refuerza la conveniencia de integrar la atención a la salud mental en el conjunto del sistema sanitario general y más concretamente con la atención primaria (8). En estos estudios se objetiva como la mayor parte de los pacientes que a juicio del médico de cabecera presentaban trastornos psíquicos, no habían consultado previamente por ningún tipo de síntoma psicológico alguno e incluso cuando los pacientes percibían sus síntomas psicológicos, solían interpretarlos en términos de enfermedad inespecífica en vez de pensar que tenían problemas psicológicos. Son varias las razones por las que los pacientes ponen toda la atención en sus síntomas somáticos, lo cual se corresponde con lo que el paciente espera que debe resaltar de su enfermedad ante el médico y que se ve reforzado por la marcada interacción existente entre patología somática y psíquica. En un estudio de Goldberg y Blackwell 1970 (Tabla 1), en el que se analiza el tipo de síntoma por el que los pacientes consultan al médico general, se deduce como si bien la cuarta parte de los pacientes presentaban un trastorno psiquiátrico a

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juicio del médico de cabecera, sólo un 7,8 % refería de entrada síntomas que fuesen totalmente de tipo psicológico. De la misma forma los datos que apuntan Goldberg y Huxley, indican como algo más de la mitad de los pacientes vistos en atención primaria en Estados Unidos que presentan un trastorno psiquiátrico diagnosticable, tendrán también una formación de síntomas somáticos significativa conjuntamente con sus trastornos del humor (9). Esto nos lleva a la conclusión, de que gran parte de la patología psiquiátrica viene oculta bajo síntomas somáticos en el momento de la primera consulta y de ahí la importancia de que los profesionales que trabajan en el contexto de atención primaria, deban poseer de una capacitación que les permita descubrir e incidir sobre los factores psicológicos, evidentes o enmascarados tras la enfermedad física, y que llevan al paciente a consulta. Tabla1. CLASIFICACION DE LOS SINTOMAS POR LOS QUE CONSULTAN LOS PACIENTES AL MEDICO GENERAL EN DOS ESTUDIOS CLASIFICACIÓN DE LOS SINTOMAS Sínt. Físico Sínt. Físico + Pers. Neurót. Enfer. Física + Sínt. Psíquic. Enf. Psiquiá. + Sínt. Somát. Enf. Psiquiá. + Enf. Somática (no relacionadas) Enferm. Psiquiátrica

ESTUDIO LONDRES Nº CASOS % 52 45.6 46 8.3 10 1.8 52 9.4 30 5.4 43

7.8

ESTUDIO FILADELFIA NºCASOS % 165 31.2 100 19.5 71 13.8 28 5.4 19 3.7 15

3.0

Es por tanto en el marco de la atención primaria, primer punto de contacto del enfermo con el sistema sanitario, desde donde se instaura el primer elemento de cribaje que discrimina, qué elementos psicopatólogicos pueden ser abordados terapéuticamente desde este primer escalón institucional, y cuales precisan por sus características un criterio de actuación más especializada. Ello permite, como señala J. L. Tizón, que la atención a los problemas o conflictos mentales (o de conducta) se lleve a cabo lo más cerca posible de su nivel de gestación y de los núcleos vivenciales habituales de la población (10). En este sentido, según este mismo autor, la atención primaria a la salud mental debe reunir una serie de requisitos, que en parte serán comunes a la Atención Primaria de Salud, en la que se halla orgánicamente incluida. Debe intentar integrar los aspectos bio-médicos con los psicológicos-psiquiátricos, psicosociales y psicopedagógicos. Interrelacionada con los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social, pero también insertando funcionalmente la salud mental con el resto de las estructuras del sistema sanitario. Debe ser una atención continuada, adaptada a las diferentes edades, conflictos y situaciones. Ha de ser lo más permanente posible, lo cual implica buena colaboración con los equipos básicos de salud y que éstos asuman una parte de la atención primaria a los aspectos psicológicos de la salud. Ha de ser activa, no limitándose a la recepción pasiva de la demanda sino que incluirá fines preventivos tendentes a la búsqueda y detección de las cohortes de riesgo. Ha de ser accesible, con escasos filtros previos y al mismo tiempo adecuada para todas las capas sociales, grupos de edad y de riesgo (10). Una acción asistencial de este tipo solo podría realizarse a través de equipos multidisciplinares y mediante una acción comunitaria, participativa, programada y evaluable. Para conseguir estos objetivos, habrá que planificar diferentes programas de colaboración entre servicios generales y especializados, que deben mostrar la posibilidad de aumentar la capacidad de identificación y manejo de los problemas de salud mental por parte de los primeros, para lo cual deben ponerse en marcha medidas adecuadas de formación, medidas que deben basarse no tanto en el aumento de conocimientos teóricos, como en la modificación de actitudes y adquisición de hábitos a través de una permanente interacción entre los dos niveles. De esta forma favorecer la intercomunicación entre los equipos de atención primaria y los servicios de salud mental, la puesta en práctica de programas de colaboración y el establecimiento claro de qué funciones competen a cada estamento sanitario, contribuirá a mejorar la eficacia y el aprovechamiento de los recursos del sistema de salud.

FORMAS DE COORDINACION Y COLABORACION ENTRE LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA Y LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL

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Vamos a repasar las distintas fórmulas de colaboración, que se pueden establecer entre los servicios de atención primaria y los equipos de salud mental; teniendo en cuenta que cada una de ellas tendrá su indicación precisa y será necesaria en un momento dado. La colaboración no puede estar basada en rígidos modelos reduccionistas, sino en una visión integradora, buscando en la práctica continuada el mejor sistema de colaboración en función de las circunstancias concretas que reúna cada servicio. Las modalidades de colaboración, sin pretender ser exhaustivos, serían: - Interconsulta. - Formación continuada para los miembros de los equipos de atención primaria, impartidas por los profesionales de salud mental. - Protocolos de actuación estandarizados. - Desarrollo de programas de protección de la salud mental para la población en riesgo. - Fórmulas de colaboración entre ambos equipos para el seguimiento y rehabilitación de los pacientes de salud mental. - Programas de investigación.

Interconsulta Es la modalidad básica de interrelación, en la que un médico general solicita consulta para un paciente en los servicios de atención de salud mental, a modo de intervención complementaria a la que se realiza en el nivel de atención primaria, y para tratar de encauzar un problema que el médico cree que merece un trato o una exploración especializada en el campo psiquiátrico o psicosocial. El paciente puede o no demandar tratamiento de tipo psiquiátrico, pero es el médico el que en función de sus conocimientos decide establecer esta derivación, al ser capaz de sospechar o diagnosticar un problema mental, constituyéndose en el verdadero demandante de la atención especializada. Es una fórmula de cooperación bidireccional, en la que el médico hace partícipe al equipo de salud mental de las razones por las cuales él cree necesario la asistencia especializada, esperando de éste una devolución informativa de la medidas adoptadas o de las decisiones seguidas para afrontar el tratamiento del paciente. Por tanto se facilita el intercambio de opiniones entre dos profesionales y se asegura de esta forma un sentimiento de comunicación y entendimiento que puede afianzar una futura colaboración en el seguimiento conjunto del paciente (11). De igual forma se facilita la adquisición de nuevos conocimientos por parte del médico general sobre los tratamientos especializados puestos en marcha por el psiquiatra, así como sus indicaciones, favoreciendo con ello futuras derivaciones más precisas y ajustadas a la atención especializada.

Formación continuada para los médicos de atención primaria, impartidas por los profesionales de salud mental En relación a todo lo enunciado inicialmente, esta faceta de colaboración va a requerir una enorme importancia, si tenemos en cuenta que una parte considerable de los problemas identificados por el médico general son abordados de una u otra forma por éste, siendo el recurso al servicio especializado sólo una mínima parte de las decisiones adoptadas al respecto. Sin embargo, no todos los pacientes que acuden al médico general y que presentan un trastorno psiquiátrico van a ser identificados como "enfermos psiquiátricos" por su médico. Solamente una parte de estos pacientes van a ser detectados y tales enfermos representan lo que Goldberg y Huxley llaman "morbilidad psiquiátrica aparente" que se ve en medicina general, en contraposición a la "morbilidad psiquiátrica oculta", que hace referencia a los trastornos psiquiátricos que no son detectados por los médicos generales. Habría aquí según estos autores un importante filtro que vendría representado por la capacidad de los médicos para detectar los trastornos psiquiátricos que presentan estos pacientes. La finalidad de la capacitación progresiva del personal de atención primaria en materia de salud mental, estaría encaminada a mejorar y ampliar conocimientos, habilidades y actitudes, tanto en el terreno de lo biológico como psicológico y psicosocial, que permita reducir el número de pacientes que quedan retenidos en este filtro, es decir, aquellos pacientes psiquiátricos que no son detectados como tales por el

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médico de cabecera. El equipo de salud mental tratará de focalizar su formación para que los médicos de atención primaria sean capaces de: · Identificar el trastorno psicoemocional y los componentes emocionales de los trastornos en general. · Discriminar y llevar a cabo el tipo de intervención necesaria que sea precisa en cada momento: - Atención y seguimiento propio. - Atención con asesoramiento del equipo especializado. - Derivación a los equipos especializados. A su vez este énfasis especial en el desarrollo de un adecuado proceso de formación, hace necesario un cambio de actitud de los equipos especializados, que deben aprender a redefinir y limitar su función de atención directa, y desarrollar técnicas operativas para la resolución de problemas en el nivel primario de salud. Se puede llevar a cabo este objetivo mediante: · Reuniones de cara a impartir formación teórica sobre diferentes aspectos de la salud mental y su abordaje desde los equipos de atención primaria. · Reuniones para establecer los criterios de derivación y el tipo de patología psiquiátrica que puede ser asumida por los equipos de atención primaria. · Sesiones clínicas, que complementan los dos puntos de vista anteriores. · Supervisión individual de casos clínicos, particularizado en aquellos casos que hallan supuesto una problemática en la colaboración entre ambos equipos. - Grupos Balint y otras metodologías grupales: · Es un objetivo deseable de la coordinación entre ambos equipos, poder fijar de forma periódica una serie de actividades de formación continuada. En ellas se pondrán las bases de un conocimiento más preciso de las diferentes problemáticas de salud mental por parte de los médicos de atención primaria, incidiendo fundamentalmente en las problemáticas psiquiátricas más frecuentes que se producen en las distintas áreas de salud. Son también objetivos instruir en el manejo adecuado de los psicofármacos y otras técnicas terapéuticas de sencillo manejo, definiendo los límites de la intervención según el grado de formación del equipo de atención primaria. Igualmente esta colaboración más estrecha, puede brindar la oportunidad al equipo especializado de conocer la problemática básica de salud mental que se encuentra en atención primaria y como ésta es abordada por los médicos generales, adaptando el programa de formación al conocimiento adquirido previamente. - Los criterios de derivación a los servicios de salud mental deben ser establecidos de forma coordinada entre ambos equipos, teniendo en cuenta los conocimientos y capacidades que sobre salud mental tienen los diferentes equipos de atención primaria. Según Tizón (12), algunos criterios de derivación al equipo de salud mental podrían ser: - Psicosis. - Trastorno depresivo severo o resistente al tratamiento. - Trastornos de personalidad. - Conductas peligrosas para el propio paciente o para los demás.

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- Intento de suicidio o ideas suicidadas. - Estados emocionales intensos que incapacitan al paciente para actividades simples. - Conductas disfuncionales que requieren cambios caracteriológicos y conductuales. - Peritajes jurídico-legales. - Necesidad de tratamientos reservados al especialista. - Necesidad de ayuda diagnóstica y terapéutica del especialista. De todas formas no es nuestra intención establecer configuraciones rígidas en los criterios de derivación, ya que habrá que adaptarlos en cada situación a las circunstancias de los equipos y el grado de colaboración entre ellos, pudiendo ampliarlos o restringirlos. · Trabajar desde un punto de vista más práctico sobre casos clínicos reales, permite ampliar y mejorar la formación conseguida con las sesiones de formación teórica y poder analizar determinadas indicaciones de derivación que conllevan dificultad para los médicos de atención primaria. · En algunas ocasiones, el médico de atención primaria, dentro de una concepción más totalizadora o global de la atención médica y en función de su capacitación y conocimientos, puede optar por hacerse cargo conjunto, tanto del tratamiento médico como del abordaje psicoterapéutico de determinados conflictos psicológicos del paciente. En estos casos, la supervisión de forma individualizada por el especialista de los casos que plantean una problemática específica al médico general, permitirá aumentar su capacitación para el abordaje de los aspectos psicológicos del paciente; especialmente cuando las dificultades surgidas tiene que ver con una orientación defectuosa del caso o al aparecer problemas emocionales en su relación terapéutica con el paciente. La supervisión tendría por objeto resolver las problemáticas transferenciales y contratransferenciales en las que se vería involucrado el médico al hacerse cargo de estos conflictos (13). · Michael Balint desarrolló una metodología grupal, los llamados "grupos Balint", de cara a facilitar la formación de los médicos en temas relacionados con los procesos psicológicos que influyen e intervienen en el proceso de enfermar y de los mecanismos y procesos interpersonales e intrapsíquicos que acontecen en la labor terapeutica de todo profesional de la salud en general. Los grupos Balint no se organizan con una finalidad terapéutica en sí mismos como propósito fundamental, siendo ésta una consecuencia posible si los participantes son capaces de vencer las resistencias iniciales. En estos grupos se pueden exponer todo tipo de situaciones estresantes o competitivas que surgen en el trascurso del trabajo diario, como consecuencia de la convivencia que se instaura en determinadas condiciones. El que pueda establecerse posteriormente un propósito terapéutico depende de que cada individuo consiga en este medio un buen insight o introspección, hecho que le permitirá una posible evolución a nivel individual. El desarrollo de estos grupos Balint, constituye un buen elemento de formación y acercamiento del médico general a la salud mental (14,15). Igualmente pueden desarrollarse otro tipo de metodologías tipo Role-playing, técnicas psicodramáticas, supervisión directa o con videoregistro, que faciliten la adquisición por estos médicos de determinadas habilidades terapéuticas y un mejor manejo de la relación médico-paciente (16). Protocolos de actuación estandarizados Puede ser de interés para los equipos de atención primaria, contar con protocolos que deben ser confeccionados conjuntamente con los equipos de salud mental, fundamentalmente para facilitar la detección de determinadas patologías psiquiátricas (como pueden ser trastornos depresivos, ansiosos, etc.). El uso de dichos protocolos no debe suponer un intento de evitación del contacto con el paciente psiquiátrico, y de evitar la comprensión de su conflicto psicológico. Tampoco deben utilizarse como recurso estereotipado al que poder acudir para solventar las insuficiencias en la formación psiquiátrica de los médicos de atención primaria.

Programas de prevención y protección de la salud mental Participar en la elaboración y desarrollo de programas de protección de la salud mental para la población en riesgo, conjuntamente con los equipos de atención primaria, es tarea importante para los equipos de atención especializada. No existe un trabajo de atención primaria y menos aún con orientación comunitaria, si no se intenta al menos algún tipo de trabajo preventivo. En esta línea se desarrollarían programas en dos sentidos:

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· Programas preventivos y de promoción de la salud que implican el refuerzo y apoyo en materia de salud mental de otros grupos o equipos que desarrollen su actividad en la comunidad, tanto los "no profesionalizados" (grupos culturales, deportivos, recreativos, etc.), como los "sistemas profesionalizados" equipos de atención primaria, centros de educación maternal, servicios de planificación familiar, equipos de trabajo social, etc.). · Programas preventivos directamente dirigidos por los equipos de salud mental en relación al "diagnóstico aproximativo de la salud mental" de la población de referencia y de sus problemas específicos. Es necesario para las labores de prevención y promoción de la salud mental, partir de una aproximación al "diagnóstico de salud mental" de la zona o sector (17).

Colaboración entre ambos equipos, en el seguimiento y rehabilitación de los pacientes con problemas de salud mental Es importante que los equipos de salud mental puedan trabajar en la rehabilitación y reinserción psicosocial de los pacientes dentro del contexto de la atención primaria; puesto que desde este contexto se puede favorecer y contar con la participación de la comunidad, así como la de los equipos de atención primaria y los dispositivos psicosociales especializados; elementos todos ellos fundamentales de cara a estos objetivos. Es importante poder encuadrar la cronicidad de los pacientes psiquiátricos, dentro de perspectivas más globalizadoras de la Atención Primaria. De esta forma puede ser deseable la participación de los equipos de atención primaria en el seguimiento de la cronicidad de determinados pacientes, centrando los objetivos en determinadas áreas concretas como puede ser el seguimiento de las crisis a domicilio de los pacientes crónicos o trabajar con determinadas cronicidades ligadas a una patología psiquiátrica menor, pero que pueden llevar a un consumo excesivo e inadecuado de psicofármacos. La formación del personal de enfermería en técnicas grupales y de relajación permite el abordaje de estas patologías a nivel primario de salud.

Programas de investigación Las posibilidades de colaboración entre ambos equipos en materia de investigación es amplia, pero se pueden destacar dos áreas fundamentales. · La investigación sobre temas de epidemiología psiquiátrica, cuando se sospecha un nucleo poblacional con peculiaridades específicas en materia de salud mental o importantes factores de riesgo, requerirá la participación coordinada de ambos equipos de cara a elaborar el diagnóstico de salud de la zona o sector. · Se emprenderán estudios de evolución de la eficacia y eficiencia de los programas de salud mental, con objeto de orientar a los distintos profesionales hacia una mejor atención de la población.

SALUD MENTAL Y NECESIDADES COMUNITARIAS BASICAS Autor: M. J. Martín Organista Coordinador: J. Otero, Madrid

LA SALUD MENTAL Y EL MEDIO AMBIENTE El progresivo deterioro en la calidad del medio ambiente de los núcleos urbanos consecuencia de la contaminación atmosférica, la insuficiencia de espacios verdes, los ruidos, la degradación del entorno y demás factores de agresión medioambiental, puede acarrear graves consecuencias físicas y psíquicas en la población (18).

LA SALUD MENTAL Y EL MEDIO SOCIAL, ECONOMICO Y CULTURAL

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Dado que toda situación de crisis suele acarrear problemas socioeconómicos para el individuo que la sufre así como para sus allegados, la prevención de la salud mental debe tratar de potenciar los recursos humanos. Es por ello necesario fomentar la creación y desarrollo de centros de servicios sociales y derivados, tales como albergues para indigentes, centros de acogida, formación de asistentes sociales, psicólogos , auxiliares, etc. Igualmente, es de suma importancia que los miembros de los sectores socioeconómicos más deprimidos tengan la posibilidad de prosperar mediante un adecuado programa educativo en las escuelas, que aumente la formación y la competitividad laboral de los mismos. Para ello, se han creado equipos psicopedagógicos en las escuelas, implicados en la mejora de la calidad de la enseñanza (19) (20). LA SALUD MENTAL Y EL TRABAJO La situación de desempleo forzoso de un amplio sector de la población, consecuencia de la especial configuración de nuestro mercado laboral, incide igualmente en la salud mental y física de los afectados. A través del INEM se han creado una serie de ayudas paliativas, como son: el subsidio de desempleo, empleo comunitario, cursos de formación profesional, comedores sociales, salario social, etc. (21). Además, el impacto de las nuevas tecnologías, que exige una mayor especialización laboral, la imposición de cuotas de productividad y otros factores similares hacen que gran parte de la vida del individuo esté dominada por su trabajo; esto conlleva la aparición de circunstancias negativas para su adecuada estabilidad psicológica -la monotonía del trabajo, la frustración de expectativas, las relaciones interpersonales-, que se traducen en problemas concretos, como el alcoholismo, las toxicomanías, etc. (22). LA SALUD MENTAL Y LA FAMILIA Lo más importante de la prevención de la salud mental en el seno familiar es promover la sana relación entre sus miembros, pues la familia puede facilitar o entorpecer las relaciones del individuo; así mismo, puede servir de valioso sostén al que ya está enfermo. Actualmente se intenta incrementar el papel de la familia como soporte del paciente y nexo de unión del mismo con la comunidad, para evitar su marginación. Por ello es importante dar apoyo a la familia, evitando que la responsabilidad les agobie y mostrando válvulas de desahogo cuando sea necesario. La familia es fuente principal de aportes psicosociales para el niño. En este punto, es importante destacar la incorporación mayoritaria de la mujer al trabajo, y el cambio en los roles familiares tradicionales. Esto ocasiona que cada vez más niños pasan parte del día en guarderías, de forma que los padres tienen menos oportunidad de compartir su tiempo con el niño, lo que hace que los padres muchas veces compartan la responsabilidad de satisfacer las necesidades psicosociales con el personal de estos centros.

LA SALUD MENTAL Y LOS JOVENES Actualmente, es muy difícil para los jóvenes independizarse y crear su propia familia. El paro, la contratación laboral eventual, la disminución de los conflictos generacionales debido a la mayor permisividad de los padres generan un alto índice de satisfacción entre los jóvenes que permanecen en el hogar. Un fenómeno que ocurre en muchos jóvenes es el de la ANOMIA: indiferencia hacia todo ideal, la cultura de lo práctico, la desidia frente a su situación y el abandono a su destino. Además, se esta incrementando entre ellos el consumo de alcohol y drogas, que se ha convertido en uno de los problemas sociales y causas generadoras de enfermedad mental más importantes entre los jóvenes (psicosis, alcoholismo, depresión...).

LA SALUD MENTAL Y LA TERCERA EDAD En pocos años se va a convertir en el sector de población más numeroso de la comunidad debido a la reducción del índice de natalidad y el alargamiento de la vida. Entre los problemas a solucionar en este sector, están el aislamiento social, la escasez de recursos económicos, la falta de lugares habilitados para recibirlos y de acceso a la distracción y al ocio. Es necesaria una especial vigilancia de los aspectos socioculturales para poder lograr una adecuada prevención primaria de la enfermedad file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16n3.htm (8 of 10) [03/09/2002 06:55:29 a.m.]

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mental entre ellos. La comunidad debe tener disponibles centros de jubilados e instituciones destinadas al cuidado y al soporte de las necesidades que planteen los ancianos (el mantenimiento de su independencia y actividad en lo posible, instituciones especiales para ayudar a los que enferman físicamente, etc.). El Instituto Nacional de Asuntos Sociales estudia estas necesidades, desarrollando una red de apoyo y asistencia cada vez más amplia, ofreciéndoles en la medida de lo posible residencias, apartamentos asistidos, viviendas compartidas,. familias de acogida, así como programas de atención primaria, de ayuda a domicilio y centros de día geriátricos.

LA SALUD MENTAL Y EL CONSUMO DE TOXICOS La drogadicción y el alcoholismo constituyen los dos grandes problemas sociales a superar. En este sentido, destacan las campañas publicitarias a través de los principales medios de difusión. Ambos problemas, que suelen iniciarse en la pubertad, producen importantes consecuencias en el desarrollo del individuo, invalidándole para la realización de un proyecto de vida normal y causando en el medio comunitario graves problemas. En 1985 fue aprobado por el Gobierno el Plan Nacional sobre Drogas (PNSD, R.D. 1677/85 de 11 de septiembre), que pretende la coordinación entre las distintas Administraciones Públicas y Organizaciones no Gubernamentales (ONGs) con el objeto de atender el problema de la droga. El PNSD tiene como meta, mediante una política de información, sensibilización y fomento de actitudes saludables, la prevención del consumo, la reducción del daño y la incorporación social de los afectados en diversos ámbitos (escolar, laboral, penitenciario, servicio militar, etc.). La prevención del consumo se realiza principalmente a través del desarrollo de campañas generales de información y sensibilización. Con la finalidad de llegar al máximo número de toxicómanos posible, se crean dispositivos asistenciales que atienden a la demanda existente: programas autonómicos y municipales, Centros de Atención al Drogodependiente o CAD (que pueden ser de dos tipos: Centros Municipales de Drogodependencias y Unidades de Día), Unidades de Desintoxicación, Comunidades Terapéuticas y Centros de Metadona; estos tres últimos dispositivos son específicos de tratamiento, y para poder acceder a ellos es imprescindible haber pasado previamente por los CAD, que son centros de acogida y evaluación. La incorporación social de los afectados se traduce en el desarrollo de programas de rehabilitación y reinserción social por los centros de día (talleres prelaborales, aulas educativas, etc.); en la creación de programas de apoyo residencial y la gestión por las ONGs de pisos de apoyo residencial, así como experiencias de familias de acogida. Los pacientes alcohólicos realizan un tratamiento para la abstinencia en centros ambulatorios o, si se requiere, en unidades de hospitalización. A continuación, tras un período de desintoxicación, pueden ser derivados a las Unidades de Deshabituación Alcohólica (UDAs), donde realizarán un tratamiento específico. Son dispositivos equipados con los medios necesarios para atender a los alcoholómanos, tanto física como psicológicamente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Lara Palma L. La atención a la salud mental en el marco de la atención primaria: Modalidades de aplicación. En: Nuevos sistemas de atención en salud mental: evaluación e investigación. García González J, Aparicio Basauri V. De: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. Pp 212-226. 2.- Tizón García J.L. Introducción. En: Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Ediciones Doyma, Barcelona, 1992, pp 1-7. 3.- Declaración de Alma-Ata. 4.- Ley General de Sanidad (29 de Abril de 1986). Ministerio de Sanidad, BOE, nº 102, p 2038. 5.- Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica (Abril 1985). Ministerio de Sanidad. 6.- Goldberg D, Huxley P. Introducción. En: Enfermedad Mental en la Comunidad. Ediciones Nieva. Colección: Básicos de la Psiquiatría. 1990, pp 17-41. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a16n3.htm (9 of 10) [03/09/2002 06:55:29 a.m.]

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17 CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS

1. Calidad asistencial y evaluación de servicios Coordinador: L.Caballero Martínez, Madrid ● La calidad de la asistencia ● Conceptos generales sobre evaluación en psiquiatría ● Criterios de evaluación de rendimientos: efectividad y eficiencia ● El análisis de la efectividad ● La eficiencia: aspectos económicos ● Indices e indicadores en psiquiatría ● Indicadores cuantitativos ● Indicadores de nivel de recursos ● Indicadores de actividad ● Indicadores de nivel de funcionamiento ● Indicadores cualitativos ● Perspectivas futuras

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17 CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS Responsable: E.Baca Baldomero,Madrid

1. CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS Autor: L. Oretga Trujillo Coordinador: L. Caballero Martínez, Madrid

El control de calidad y la evaluación de los servicios sanitarios como actividad sistematizada procede de la confluencia de varios hechos: la aparición y extensión de los servicios sanitarios públicos, el aumento progresivo de los costes de la medicina moderna, y la relativa escasez de recursos disponibles para hacer frente a dichos costes. La preocupación por estos temas no surge tanto de la inquietud de los profesionales de la medicina por conocer hasta qué punto se logran los fines previstos, sino más bien de la preocupación de los gestores por lograr el máximo aprovechamiento de los recursos disponibles. En general, los médicos han medido con razonable fiabilidad el éxito o fracaso de sus acciones basándose en la evolución clínica de sus pacientes, usando una combinación de su propio criterio, la mejoría o empeoramiento subjetivos del enfermo, y los datos objetivos obtenidos en la exploración física y pruebas complementarias. Esta realimentación constante es algo inherente a la buena práctica clínica, y puede ser suficiente para el quehacer médico. Sin embargo, los actuales sistemas sanitarios superan ampliamente el hecho médico aislado, creando estructuras y programas que combinan múltiples técnicas y profesionales, a un precio cada vez más elevado, por la creciente tecnificación de la medicina. De esta manera, el sistema debe proveerse de un programa específico de evaluación que dé cuenta de en qué medida y a qué coste se logran los objetivos previamente fijados. En los servicios psiquiátricos esta necesidad es, si cabe, más perentoria. La diversidad de orientaciones teóricas, la falta de especificidad de muchas de las técnicas de tratamiento, su fundamentación empírica, la dificultad de definir parámetros de mejoría o curación de los procesos y el abrumador predominio de los síntomas sobre los signos en la psicopatología, son algunas de las razones que hacen de la práctica

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psiquiátrica una actividad que tiene mucho de discrecional y de "imaginativa". Reducir estos elementos dependientes de las distintas teorías al mínimo posible es una tarea en la que la evaluación puede ser un instrumento muy estimable. Históricamente el interés por la calidad de la asistencia y la evaluación de los servicios como áreas específicas dentro de los sistemas sanitarios data de hace relativamente poco. La preocupación sobre la calidad del servicio sanitario, sin embargo, es tan antigua como la profesión médica y existen códigos de conducta profesional en la medicina de la antigüedad. En la medicina moderna, ya a principios de siglo aparecen en Estados Unidos instituciones y actividades dedicadas específicamente a la revisión crítica y el control de calidad, desde las asociaciones profesionales y como respuesta a exigencias sociales e incluso legales en este sentido. A pesar de su profundo impacto en el desarrollo de los sistemas sanitarios y de la propia ciencia médica, la actividad evaluadora no pasó de tener una importancia muy secundaria para los profesionales de la medicina, cuando no algo propio, exclusivamente, de la administración sanitaria, que no tenía realmente nada que ver con la medicina en sí. A principios de los años ochenta la combinación de unos costes sanitarios progresivamente crecientes (derivados no sólo de los avances científicos y técnicos, sino también de la mayor conciencia social característica de la segunda mitad del siglo, que plantea la salud como un derecho y aspira a garantizar universalmente el acceso a la sanidad) y la crisis económica de mediados de los setenta hizo sonar la alarma de la posible inviabilidad económica de los sistemas sanitarios si no se limitaban de alguna manera las coberturas y los costes. Este factor económico, junto con otras circunstancias, como es el desarrollo de asociaciones de consumidores y organizaciones dedicadas a exigir responsabilidades legales en casos de mala práctica, han traído a primer plano la especificación de criterios de calidad de los servicios, el desarrollo de organismos y actividades dedicadas específicamente a la evaluación y la necesidad de justificar objetivamente los fines y procedimientos de las actividades médicas. LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA De un modo general se define la calidad de la asistencia como el desarrollo de actividades específicas de una manera tal que incrementen o al menos prevengan el deterioro en el estado de salud que habría ocurrido como consecuencia de una enfermedad o condición dada. Implica dos aspectos básicos: 1) la selección de las actividades adecuadas y 2) la realización de esas actividades del modo adecuado para que produzcan los mejores resultados. Se habla de dimensiones de la calidad para referirse a diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la calidad de los servicios (1). Estas dimensiones se agrupan en tres categorías básicas: 1) aspectos estructurales, que se refieren a los medios materiales y humanos disponibles, 2) aspectos procesuales, que se refieren a las actividades que se realizan, y 3) resultados, o cambios en el estado de salud atribuíbles a la actividad realizada. Los aspectos estructurales son sin duda los más fácilmente medibles, pero no suelen ser buenos indicadores de calidad de servicios. Puede deducirse a priori que un equipamiento material y humano deficiente condicionará negativamente la calidad global de la asistencia, pero no cabe pensar que la calidad de la asistencia es buena sólo porque los recursos sean adecuados. Las medidas referentes a los procedimientos empleados y las referentes a resultados son complementarias entre sí. El hecho de que las actividades médicas realizadas sean técnicamente adecuadas no significa nada si no se acompaña de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (2 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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resultados, y la sola cuantificación del resultado tampoco es equivalente a calidad de servicio, puesto que no siempre la mejoría de los pacientes es atribuible al cuidado que se les ha prestado. Además, en ocasiones las medidas de resultados son difíciles de definir, por lo que los esfuerzos evaluadores con frecuencia se concentran en la evaluación de los procedimientos, dando por supuesto que de unos procedimientos debidamente contrastados se obtendrán razonablemente buenos resultados. Conceptos importantes para la evaluación del rendimiento de las actividades son los de eficacia, efectividad y eficiencia: la eficacia es la capacidad de un procedimiento de producir el resultado deseado bajo condiciones ideales; la efectividad hace referencia a las condiciones usuales de funcionamiento, no ideales; y la eficiencia relaciona el resultado con el coste. De estos conceptos se hablará más adelante. Otros aspectos de la calidad de los servicios son dignos de tenerse en cuenta: los cuidados deben ser relevantes para las necesidades de la comunidad a la que se ofrecen, debe haber un margen suficiente entre los beneficios esperables y los peligros potenciales, deben respetar las normas éticas profesionales, debe asegurarse una razonable accesibilidad geográfica, burocrática y económica, así como una adecuada continuidad en las acciones y coordinación con otros profesionales y servicios involucrados en el cuidado del paciente. También deben ser socialmente aceptables, tanto para los destinatarios como para los profesionales que procuran los cuidados. Por último, debe tenerse en cuenta el tipo de usuarios a los que se pretende atender, ya que lo adecuado para unos puede no serlo para otros (1). La concepción expuesta de la calidad de la asistencia refleja el espíritu predominante en la medicina al menos hasta los años setenta, acostumbrada a proveer el máximo nivel de cuidados posible de la manera más óptima y extensiva posible y sin consideración de los costes. A partir de los años ochenta comienza una preocupación creciente por los costes, primero en Estados Unidos y después en Europa, promovida por las grandes entidades aseguradoras. De esta forma, la calidad de la asistencia se define no sólo por el logro del máximo beneficio posible, sino también por el mínimo consumo de recursos posible, y sus criterios y estándares toman en cuenta no sólo los puntos de vista de los profesionales y de los pacientes sino también los de las entidades financiadoras de los servicios. En el momento actual, el concepto de calidad de servicios busca ajustarse no tanto a las definiciones ideales y puras, sino a la situación real de encrucijada entre el punto de vista científico-profesional de los médicos, el punto de vista proteccionista-legal de los pacientes y sus representantes, y el económico de los que costean los servicios. Esta es una distinción importante al abordar la calidad de los servicios de salud tal y como se considera en la actualidad, no tanto como un conjunto de parámetros establecidos por criterios únicamente profesionales, sino como un concepto en permanente evolución en el que importan tanto los aspectos socioeconómicos como los profesionales (2). Para evaluar los servicios sanitarios es necesario establecer marcos de referencia dentro de los cuales definir calidad, seguridad, eficacia y costes. El establecimiento de estándares explícitos (de los cuales los manuales DSM son un ejemplo) que delimiten la práctica clínica aceptable, ha sido una exigencia de los gobiernos y las entidades económicas hacia las organizaciones profesionales en los últimos años. Las ventajas de tales procedimientos son un mayor consenso profesional en determinadas indicaciones y tratamientos, la afirmación de la validez científica y ética de los tratamientos indicados, y el establecimiento de prioridades y líneas de investigación, además de la regulación financiera de los servicios. Sin embargo, no siempre es posible definir claramente qué procedimientos son aceptables y cuales no en salud mental, donde existe un amplio rango de prácticas profesionales consolidadas (2). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (3 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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El control de calidad de los servicios de salud mental requiere flexibilidad y juicio comprensivo además de parámetros explícitos y objetivos que puedan resultar simples y reduccionistas si se consideran aisladamente. Menninger (1977) ofreció una definición de calidad en salud mental que subraya el "ajuste adecuado entre el problema que demanda atención terapeútica, el objetivo deseado (el propósito o meta del tratamiento), y el tratamiento usado, tal como es vivido por los pacientes, juzgado por el médico y sus colegas, y verificado por los estudios de resultados". Este "ajuste adecuado", con toda la subjetividad que conlleva, debe ser tenido en cuenta, pero no debiera impedir el uso y desarrollo de criterios de calidad objetivos y normativos. Los criterios estándar en salud mental son especialmente importantes debido a las críticas de falta de especificidad, confiabilidad y validez de las prácticas psiquiátricas al uso, incluyendo las distintas prácticas psicoterapeúticas (2). CONCEPTOS GENERALES SOBRE EVALUACION EN PSIQUIATRIA La evaluación de los servicios asistenciales psiquiátricos se realiza a través de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. Un programa se define como un equipo de profesionales que desarrolla una cierta tarea sobre un determinado tipo de pacientes con el fin de lograr unos objetivos, para lo cual disponen de ciertos recursos materiales y económicos. Un servicio puede desarrollar un solo programa en su totalidad, una parte del mismo, varios programas diferentes en su totalidad, o partes de los mismos. En cualquier caso la unidad objeto de la evaluación es siempre el programa, y la evaluación de un servicio se hace a través de la de los programas en los que participa. Hargreaves y Attkisson (3) (1983) distinguen cuatro niveles en la evaluación de programas psiquiátricos, implicando cada uno de ellos tareas de gestión específicas y actividades evaluadoras también específicas. El primero de ellos se refiere al sistema de gestión de recursos, e incluye actividades esenciales para la puesta en marcha del programa. La actividad evaluadora en este nivel se ocuparía de: 1) asegurar unos niveles mínimos de calidad; 2) formular y/o revisar los objetivos del programa en términos mensurables; 3) identificar la información necesaria para evaluar el éxito o fracaso en la consecución de los objetivos; 4) tareas de asesoramiento y control de la asignación de recursos a cada actividad, referido principalmente a la distribución del tiempo de trabajo del personal especializado y al establecimiento de niveles de jerarquía y responsabilidad; y 5) evaluar el grado en el que las prioridades del programa se han traducido en actividades concretas, o dicho de otro modo, el grado de concordancia entre los "objetivos propuestos" y los "objetivos reales". El segundo nivel se ocupa de la utilización de los servicios por los pacientes. Las actividades evaluadoras en este nivel irán dirigidas a determinar las características de los pacientes que solicitan atención, las necesidades expresadas por los pacientes (análisis de la demanda explícita), las pautas de derivación de pacientes por parte de otros servicios, las pautas de derivación de pacientes a otros servicios y las circunstancias en que se producen, las características del servicio que se presta al paciente (coste, duración, intervención en el proceso de uno o varios profesionales o dispositivos, etc.), y el grado en el que efectivamente se utilizan las capacidades del servicio (ofertas asistenciales específicas). En este nivel los objetivos serán, entre otros, poder establecer proyecciones de las cargas de trabajo según las tendencias de uso detectadas, planificar las actividades terapeúticas que puedan dar respuesta a las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (4 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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demandas planteadas, asegurar la continuidad de cuidados tanto intraservicio como en el caso de derivaciones, asegurar la mayor concordancia posible entre la demanda explícita y las necesidades detectadas facilitando la accesibilidad, mantener una adecuada relación entre los costes y los servicios prestados y asegurar una adecuada evaluación clínica de cada paciente, así como una correcta asignación de tratamiento. El tercer nivel lo constituye el resultado de las intervenciones, entendido como el producto final que genera el programa. El análisis de resultados puede limitarse a un período de tiempo, para tomar una decisión referente a algún aspecto crucial del programa, sobre todo en casos en los que exista una propuesta alternativa de tratamiento que ofrezca posibilidades de mejorar los resultados, o de reducir los costes. Un segundo enfoque, más ligado a la gestión cotidiana, se refiere a aquellas actividades evaluadoras incluidas en la rutina del programa dirigidas a detectar fallos específicos o aspectos problemáticos del mismo. En este nivel la evaluación se centrará en el análisis del cambio producido en el paciente entre el momento de entrada en el servicio y el momento de su salida del mismo y su comparación con lo esperado al establecer los objetivos de la intervención, el estudio de los niveles de satisfacción del paciente y de las fuentes de referencia, la comparación entre costes y resultados de diferentes abordajes en el mismo tipo de pacientes y el uso de técnicas de análisis de la efectividad comparada de distintos tratamientos. Objetivos de la evaluación a este nivel serán la detección y corrección de las actividades claramente inefectivas, la selección de los medios de intervención más eficientes (con una relación coste/efectividad más baja), determinar la efectividad de nuevas posibilidades de intervención frente a tipos ya empleados y sobre los que se dispone de experiencia y garantizar que los servicios ofrecidos son aceptables para los pacientes y para las fuentes de origen de éstos (familia, grupo social, otros servicios). Por último, el cuarto nivel hace referencia al impacto del programa sobre la comunidad, o repercusión que tienen las actividades desarrolladas por el servicio sobre el estado de salud de la población de su área de influencia. En este nivel es donde las técnicas de evaluación se hallan menos desarrolladas. También este nivel es el más relevante en lo que se refiere a los aspectos preventivos de los programas de salud mental comunitarios. Aquí, las tareas de gestión van encaminadas a asegurar la adaptación de los programas de salud mental a las necesidades y prioridades de la comunidad, a lograr una óptima coordinación con otros programas de salud mental de la comunidad y con el sistema de asistencia sanitaria general y de cobertura social, y a promover actividades de prevención primaria y educación sanitaria, así como servicios indirectos mediante el asesoramiento y la formación de agentes sociales relevantes. Las actividades evaluadoras centradas en estos aspectos deberán, entre otras cosas, vigilar el desarrollo de redes funcionales interdisciplinares e intersectoriales, detectar oportunidades de trabajo en colaboración que pudiera beneficiar al programa, y prever la aparición de cambios en los condicionantes externos que pudieran afectar al programa. La característica central del trabajo evaluador en este nivel es el abandono de los aspectos internos del programa por aquellos referidos a la integración de servicios para fomentar la influencia recíproca en aspectos tanto terapeúticos como preventivos. CRITERIOS DE EVALUACION DE RENDIMIENTOS: EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

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Se entiende por efectividad de una acción (programa asistencial en su conjunto, tratamientos concretos, programas de rehabilitación, etc.) al grado en que dicha acción alcanza sus objetivos en términos médicos, psicológicos y sociales. Por términos médicos se entiende curación o mejoría establecidos por la ciencia médica e interpretados por el profesional que atiende el caso. Los términos psicológicos hacen referencia al alivio o a la desaparición de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el individuo que lo padece (dolor, ansiedad, discapacidad, etc.), y los términos sociales a la desaparición de las consecuencias que la enfermedad produce sobre el inmediato entorno del sujeto que la padece (consecuencias directas, como el consumo de recursos, e indirectas, como el sufrimiento de los allegados, la pérdida de capacidad productiva, etc.). La efectividad es, en términos absolutos, una medida de resultados, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud de los individuos tratados. Pero la efectividad tiene también otros aspectos cuando se emplea para la valoración diferencial de acciones alternativas o para la medida de la repercusión de acciones sobre la población en lugar de sobre el caso concreto. En estos casos se habla de efectividad atribuible, o diferencia (medible en niveles de salud) entre el resultado obtenido en un grupo sometido a una acción (programa asistencial, tratamiento, etc.) y el resultado obtenido en un grupo expuesto a una acción diferente o no sometido a ninguna. La efectividad atribuible hace referencia al éxito terapeútico que puede atribuirse a la acción que se haya efectuado, separándola de posibles mejorías espontáneas. Igualmente, se habla de efectividad sobre la población como la capacidad de una acción (programa) para producir una mejoría mensurable en los niveles de salud de una población en su conjunto, y de efectividad atribuible sobre la población, que combina ambos conceptos y es especialmente interesante en la determinación de la pertinencia de determinadas acciones, ya que mide el impacto sobre la población que resulta de esas acciones. Por su parte, la eficiencia se define como la medida de la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Trata de establecer, por tanto, la rentabilidad de las acciones realizadas. Tradicionalmente se ha considerado sólo el coste económico de los procesos, es decir, el dinero que se gasta, aunque no es la única manera de entender el coste de las acciones sanitarias, y progresivamente se abre paso la idea de que además de los costes financieros directos e indirectos hay que prestar atención a los llamados "costes intangibles". A pesar de ello, el concepto de eficiencia está aún muy ligado a la idea monetarista de coste. Desde esta perspectiva se han distinguido varios tipos de eficiencia: 1) Eficiencia en la asignación, que plantea dos cuestiones: en primer lugar, si los recursos producen más beneficios de salud invertidos en el sistema sanitario o en otro sector de la economía. En segundo lugar, en qué sectores del sistema sanitario producirían más beneficios de salud los recursos empleados. Ambas cuestiones plantean a la asistencia psiquiátrica interrogantes decisivos, referidos, por ejemplo, a los programas preventivos o a los programas de atención a drogodependientes, entre otros. 2) Eficiencia en la distribución, que hace referencia a la concordancia entre la distribución de recursos y las necesidades detectadas. 3) Eficiencia dinámica, o relación que existe entre las inversiones que exige el desarrollo de un programa y la repercusión de dichas inversiones en los costes futuros del programa. Se aplica fundamentalmente a otros ámbitos de la medicina, en los que puede plantearse la conveniencia de invertir grandes sumas de dinero en tecnología. Y por último, 4) la Eficiencia en la gestión, que se refiere al rendimiento de la organización que sirve de soporte a un programa. Se define como la relación entre los recursos materiales file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (6 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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y humanos empleados y la "producción" (número de intervenciones, horas trabajadas, etc.).

EL ANALISIS DE LA EFECTIVIDAD Al evaluar la efectividad de un servicio es preciso tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar, algunas normas encaminadas a no despertar recelos entre los profesionales del programa a evaluar: el proceso evaluativo debe ser continuo, se deben evitar las inspecciones puntuales, se debe involucrar a los responsables y al equipo del servicio evaluado, se deben incluir variables cuantitativas y cualitativas de acreditada fiabilidad, y se deben expresar los resultados en un lenguaje comprensible para los profesionales de dicho servicio. Todo ello buscando la aceptación de los resultados de la evaluación por todos los actores de la misma, equipo evaluado y equipo evaluador. Sobre estas bases, se deben clarificar los objetivos a largo plazo, tanto los generales como los específicos de cada programa y de cada intervención llevada a cabo. También es necesario explicitar los objetivos que guían la actividad profesional de los miembros del equipo (¿cómo entienden su actividad profesional?, ¿cuál creen que es su función y dónde están los límites de ésta y de sus responsabilidades?). Igualmente se deben concretar los procedimientos de medida del grado de consecución de los objetivos y los indicadores cuantitativos y cualitativos del resultado obtenido, así como considerar los costes de las acciones llevadas a cabo. Se debe considerar la relación entre los servicios actuales dados y las necesidades de la población atendida. Para ello se debe precisar el nivel, tipo y extensión de las acciones ofertadas a la población, se debe analizar la demanda cuantitativa y cualitativamente, realizar una estimación de necesidades, y plantear las limitaciones con las que hay que contar a la hora de plantearse la cobertura tanto de la demanda como de las necesidades estimadas. También hay que ofrecer una respuesta a la cuestión de la validez causal y atributiva de las acciones emprendidas, es decir, si los cambios en el estado de salud de los usuarios son debidos efectivamente al programa o tratamiento desarrollado. Se debe plantear no sólo la validez causal (si el procedimiento empleado es capaz de producir el cambio), sino también la validez atributiva (el procedimiento empleado en ese caso concreto ha sido el responsable del cambio). Por último, deben considerarse los aspectos a modificar y/o dotar. La cuestión fundamental aquí es cómo incrementar la efectividad de los programas, tanto en lo que se refiere a resultados reales como a la efectividad sobre la población y la efectividad atribuible sobre la población. Para ello se ha de actuar en dos fases sucesivas: la primera supone la identificación de todas aquellas variables que influyen positiva o negativamente sobre la efectividad, la segunda implica preguntarse cómo pueden hacerse los cambios que se revelen necesarios, qué dotación financiera y de recursos materiales y humanos es necesaria, y quién tiene que llevar a cabo dichos cambios, estableciendo de manera clara la responsabilidad de cada una de las personas que han de participar en el proceso. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, existen diferentes maneras de diseñar un estudio que pueda dar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (7 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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cuenta de si efectivamente un programa está cumpliendo sus objetivos de la manera más efectiva y eficiente posible. Se han propuesto de modo genérico (5) cinco tipos básicos: 1) Estudios epidemiológicos, que consisten en comparar los datos de morbilidad obtenidos de la población sobre la que recae el programa evaluado con los obtenidos en otra población control. 2) Estudios comparativos entre tipos diferentes de servicios, por ejemplo, entre un servicio hospitalario y otro comunitario para un mismo grupo de pacientes. 3) Estudios comparativos entre equipos que prestan un mismo tipo de servicio. 4) Experimentos naturales; que son oportunidades de estudio que surgen cuando, por alguna razón, algún cambio significativo se introduce en el modo habitual de funcionamiento. Por ejemplo, el advenimiento de la reforma psiquiátrica en muchos lugares, que supuso un cambio radical y brusco en los modos de actuar hasta entonces habituales. En estas circunstancias es posible comparar entre un "antes" y un "después", asumiendo en primer lugar que los pacientes tengan características comparables. También puede ser posible comparar un servicio tradicional con uno de nuevo cuño que estuvieran funcionando a la vez. 5) Ensayos clínicos controlados; es la fórmula ideal, ya que se atienen al diseño experimental (asignación aleatoria) propio de los ensayos farmacológicos, con la excepción de que no es posible el "doble ciego". Es posible valorar adecuadamente los síntomas y discapacidades al inicio y en intervalos sucesivos, los procedimientos de medida de resultados se pueden elaborar previamente, así como incluir mediciones diversas (grado de satisfacción de paciente, familia y médico, costes, beneficios a largo plazo), y son susceptibles de replicación en poblaciones diferentes y por otros investigadores. Los ensayos clínicos controlados estudian sobre todo la eficacia de una medida y tienen su mayor limitación en la extensión de los resultados a otras condiciones diferentes de las del estudio (más relacionado esto último con la efectividad). Son costosos y deben reservarse para cuestiones maduras cuya solución no puede hallarse mediante otros estudios más económicos. Deben plantearse como procedimientos para contestar preguntas muy relevantes para el clínico o el organizador de los servicios (6).

LA EFICIENCIA: ASPECTOS ECONOMICOS Se ha definido la eficiencia como la medida de la rentabilidad de las acciones, un concepto general que liga la inversión a los resultados y relativiza éstos en función de aquella. Aunque ya hemos dicho que los costes nunca son sólo económicos y que la eficiencia debiera de incluir cada vez más los llamados costes intangibles, la realidad es que la evaluación económica y la evaluación de la eficiencia son consideradas como sinónimos, entendiendo que los costes son costes económicos expresables en términos monetarios. En este tipo de evaluación se plantean preguntas como ¿es este procedimiento, servicio o programa sanitario comparable con otros que se podrían realizar con los mismos recursos?, o ¿es satisfactorio que los recursos para atención a la salud sean empleados de esta forma en vez de utilizarlos de alguna otra?. La importancia de la evaluación económica se deriva del hecho de que los recursos siempre son escasos, y la medicina moderna se enfrenta cada día más a la imposibilidad material de conseguir todos los resultados que serían deseables. Por consiguiente, es necesario establecer prioridades y seleccionar formas de utilización de los recursos. La elección se basa en criterios diversos, algunos explícitos y otros implícitos. El análisis económico pretende identificar y hacer explícitos un conjunto de criterios que puedan ser útiles para decidir entre los diferentes usos a los que se pueden asignar los limitados recursos. Tiene que ver tanto con los factores productivos (inputs) como con los productos (outputs) y está íntimamente relacionado con la elección, de tal forma que no se trata tanto de determinar qué se obtiene file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (8 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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y a qué coste con una actividad concreta sino de comparar dos o más actividades que pueden variar tanto en sus costes como en la naturaleza, cantidad y calidad de sus resultados. De esta manera, puede definirse la evaluación económica como el análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes como de beneficios (7). Existen cuatro categorías básicas de estudios económicos: 1) análisis de minimización de costes, que presupone que las alternativas que se evalúan ofrecen un producto idéntico, de forma que la evaluación de la eficiencia se reduce a la comparación de los costes; 2) análisis coste-beneficio, en los que se consideran los resultados de las acciones sanitarias en términos monetarios (días de baja evitados, ahorro de recursos en otras áreas de la atención sanitaria, etc.); 3) análisis coste-efectividad, en los que se consideran los beneficios no en términos económicos sino en términos de consecución de objetivos de salud (años de vida ganados, reducción de minusvalías, complicaciones evitadas, etc.); y 4) análisis coste-utilidad, que va más allá e intenta relacionar los costes invertidos con la calidad de vida generada en la población tratada. Cada una de estas categorías es diferente y no son incompatibles entre sí, y cada tipo de análisis aporta una información que puede o no ser la más relevante para cada caso concreto (7). Los análisis coste-beneficio se han encontrado siempre con el recelo de los clínicos a evaluar sus acciones en términos de producción directa o indirecta de dinero. El paso siguiente, el análisis coste-efectividad, resuelve este problema al considerar como resultados no los beneficios económicos sino la consecución de metas u objetivos médicos. Sin embargo, no aporta nada en cuanto a la valoración de dichos objetivos médicos. El concepto de utilidad intenta reflejar la distinta importancia que pueden tener unos mismos objetivos para cada persona o grupo de personas, y se expresa a través de la cuantificación de la mayor o menor calidad de vida proporcionada. Los análisis coste-utilidad usan como medida de utilidad el AVAC o año de vida ajustado a calidad, y han planteado desde su aparición numerosas polémicas y objeciones que todavía no están resueltas. El AVAC es una medida general de la utilidad que consiste en multiplicar el resultado en años de vida ganados derivado de la aplicación de una medida determinada por un factor cuyo valor máximo sería 1, que equivaldría al estado de salud perfecto durante esos años. Por medio de escalas se otorgarían distintos valores a cada situación de minusvalía objetiva o sufrimiento subjetivo, intentando reflejar siempre las valoraciones que la mayoría de la población otorgaría a cada estado de salud. Las críticas a este tipo de medidas se centran en el hecho de que impone en la práctica una valoración normalizada de situaciones que sólo puede hacerse propiamente por la persona que la sufre, y en los riesgos que para la equidad y el derecho a la salud supondría postergar sistemáticamente las actividades con mayor relación coste-utilidad, pudiendo llegarse a la situación de que el tratamiento de determinadas enfermedades no pudiese hacerse, además de paralizarse el perfeccionamiento de terapeúticas aún en período de desarrollo (8). En psiquiatría el cálculo de los AVAC plantea dificultades añadidas, ya que las enfermedades psiquiátricas suelen evolucionar de forma crónica y no representan un peligro inmediato para la vida. Aquí la posibilidad de establecer los años de vida ganados a través de las intervenciones terapeúticas supondría medidas muy complejas en las que la importancia de la comorbilidad de enfermedades físicas (demostrada pero difícilmente cuantificable), las condiciones de vida y la accidentalidad del sujeto (incluyendo las acciones suicidas) habrían de ser considerados. Se ha planteado que en estos casos sería más adecuado hablar de "cantidad de calidad de vida por año" que se ganaría, suponiendo que la longitud de la vida no se va a ver alterada. En cualquier caso, todavía están por definirse con criterios válidos y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (9 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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fiables las características y peculiaridades que presenta la calidad de vida en los trastornos psiquiátricos. El análisis coste-utilidad, que se perfila como la manera más adecuada de investigar los aspectos económicos de la asistencia psiquiátrica, tendrá que resolver previamente el problema de la definición de utilidad para el paciente psiquiátrico, y la forma y adecuación del cálculo de dicha utilidad será la que dé el valor real a este tipo de investigaciones (8). Los estudios de evaluación económica, sean del tipo que sean, deben reunir unas condiciones, que a la vez pueden ser usadas como guía para valorar adecuadamente la aplicabilidad de sus conclusiones (9): - Debe haber un planteamiento inicial expresado en forma adecuada, que incluya el examen de costes y de beneficios y que especifique claramente qué alternativas se están comparando y bajo qué criterios o puntos de vista se realiza la evaluación. - Debe proporcionarse una descripción exhaustiva de las alternativas, que permita razonar el tipo de análisis más adecuado para cada caso (análisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad). - Debe justificarse la efectividad de las alternativas. La evaluación económica sólo tiene sentido una vez que se ha asegurado que los programas que se evalúan sirven para lo que se pretende, para lo cual debe disponerse de la validación previa de la efectividad de cada programa. - Deben identificarse claramente los costes y beneficios relevantes de cada una de las alternativas. Con frecuencia no es posible o no es necesario medir y valorar todos los costes y beneficios. En todo caso se debe proporcionar la identificación completa de los más importantes, y justificar, cuando proceda, la no inclusión de los que se consideren irrelevantes. - Los costes y beneficios deben medirse con exactitud y en unidades apropiadas. Debe especificarse si ha habido circunstancias que pudieran condicionar la cuantificación de los costes, como por ejemplo la utilización conjunta de recursos por varios programas (instalaciones, aparatos, etc.), y cómo se han resuelto (en el ejemplo citado una solución podría ser atribuir a cada programa el coste proporcional a las horas de utilización si se trata de aparatos, o a la superficie ocupada si se trata de inmuebles). - La valoración de costes y beneficios debe ser aceptable. Las fuentes y métodos de evaluación de los costes, beneficios y utilidades deben establecerse claramente y ajustarse a lo comúnmente aceptado en la literatura especializada. - Debe tenerse en cuenta la distribución temporal de los costes y los beneficios, en el sentido de que los costes suelen ser inmediatos pero los beneficios (por ejemplo, el ahorro de recursos por evitación de complicaciones) pueden postergarse en el tiempo. Individual y colectivamente preferimos disponer de dinero y recursos ahora en vez de en el futuro, porque podemos beneficiarnos de ellos en el ínterin. Por ello, para los casos de cuantificación económica de los beneficios, se debe incluir un factor de corrección que dé cuenta de este hecho, porque el dinero gastado o ahorrado en el futuro no debería repercutir en las decisiones del programa con la misma intensidad que las cantidades ahorradas o gastadas en el presente. - Se debe incluir un análisis de los costes y beneficios marginales de las distintas alternativas. Todos los programas tienen una serie de costes y beneficios que repercuten en otros programas o estructuras, que se denominan adicionales o marginales, y que pueden ser importantes. - Se debe realizar un análisis de sensibilidad. Toda evaluación tendrá algún grado de incertidumbre, imprecisión o problema metodológico. Necesariamente habrá que hacer estimaciones cuantitativas y

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elecciones acerca de incluir o no determinados elementos en el estudio, y debe plantearse si, de cambiarse estas suposiciones más o menos arbitrarias, se modificarían los resultados significativamente. Se tiende a otorgar más confianza a los resultados originales cuando las modificaciones sustanciales de las suposiciones o estimaciones en que se basa un análisis no producen alteraciones significativas en los resultados. El análisis de la sensibilidad de los resultados a las modificaciones de estos factores es siempre un elemento importante de cualquier evaluación económica de calidad. - La presentación y discusión del estudio debe incluir todos los elementos de interés para el usuario. El analista económico, como ya se ha dicho, hace frecuentes elecciones metodológicas cuando realiza un estudio. Es importante que el analista sea tan explícito como sea posible acerca de los juicios de valor y puntos de vista utilizados en la realización del estudio, y que anticipe el mayor número posible de variaciones que pudieran alterar los resultados finales, de tal forma que ayude al usuario a interpretar los resultados en el contexto de su situación particular. INDICES E INDICADORES EN PSIQUIATRIA Se ha visto en los apartados anteriores cómo la evaluación de los programas y los servicios supone contestar una serie de cuestiones que en conjunto darían el "retrato" del nivel de funcionamiento de un servicio psiquiátrico en cuanto a su capacidad para alcanzar los objetivos de salud que pretende. Corresponde ahora ver cómo dichas cuestiones pueden concretarse en indicadores específicos, así como el valor relativo y las limitaciones de éstos. En este contexto se plantean dos grupos básicos de indicadores: indicadores cuantitativos y cualitativos, y se verá que indicadores pueden ser más relevantes en cada uno de ellos.

INDICADORES CUANTITATIVOS Los indicadores cuantitativos son los indicadores del nivel de recursos, los indicadores del nivel de actividad y los indicadores del nivel de funcionamiento. Por indicadores del nivel de recursos se entienden aquellos que miden la cantidad de recursos materiales y humanos de que dispone un servicio o programa. Por indicadores del nivel de actividad se entienden aquellos que miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Por indicadores de nivel de funcionamiento se entienden aquellos que miden el tipo de intervenciones y cómo se producen éstas. Indicadores de nivel de recursos El más frecuente es la cantidad de un recurso concreto por número de habitantes. Por ejemplo, número de camas de hospitalización breve, número de plazas de hospital de día, número de plazas de centro de rehabilitación, etc, referido a mil habitantes. Igualmente los recursos humanos (número de psiquiatras, psicólogos, etc, por mil habitantes). El valor de estos indicadores es más comparativo que absoluto ya que no existen estándares universalmente aceptados a partir de los cuales establecer si la cantidad de recursos disponibles es suficiente o no. Además de esto, existen diversos factores que limitan el valor de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (11 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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estos datos si se consideran sin matizaciones, sobre todo en lo referente al número de camas hospitalarias, como son por ejemplo la existencia de recursos alternativos que reduzcan las necesidades de internamiento, las posibilidades de traslado ágil a unidades especializadas o a dispositivos de asistencia social, y en general todos aquellos factores que afecten a la duración de los ingresos, y que enmascaran las necesidades reales de ingreso, como son las altas precipitadas o injustificadas o las dificultades de acceso de determinados tipos de pacientes al servicio en cuestión. Con fines de establecer un índice global de recursos que sirva como medida del nivel total de recursos, el Royal College of Psychiatrists británico ha propuesto una fórmula (4) que consiste en sumar el número de camas hospitalarias por mil habitantes multiplicado por dos, más el número de psiquiatras por mil habitantes multiplicado por dos, más el número de enfermeras psiquiátricas comunitarias por mil habitantes multiplicado por 0,5, más el número de plazas de hospital de día por mil habitantes multiplicado por 0,5.

Indicadores de actividad Los indicadores de actividad usualmente utilizados son: el número total de pacientes vistos por unidad de tiempo (generalmente un mes) que se desglosa en número de pacientes nuevos y de revisiones, el número de asistencias a que han dado lugar estos pacientes, el número de pacientes por diagnóstico, el número de asistencias por diagnóstico y el número de altas por causas del alta o por diagnóstico. La utilidad de estos indicadores, como en el caso anterior, es fundamentalmente comparativa y siempre con las matizaciones pertinentes. Como sucedía con los indicadores de recursos también se ha intentado establecer algún tipo de valor estandarizado del total de actividad mediante la asignación de "pesos" diferentes a las distintas actividades que puede desarrollar un servicio. En el contexto de estudios comparativos de actividad entre varios servicios, el Royal College of Psychiatrists británico ha propuesto dos fórmulas (4): la más sencilla consiste en la suma de una puntuación estándar procedente del número de altas hospitalarias por mil habitantes en la unidad de tiempo fijada multiplicada por dos, más una puntuación estándar del número de visitas ambulatorias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por dos, más una puntuación estándar del número de visitas domiciliarias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por 0,5. Estas puntuaciones estándar se obtienen a partir de una fórmula que tiene en cuenta la media de los valores de cada variable (número de altas hospitalarias, de visitas ambulatorias y de visitas domiciliarias) en los servicios que se estén comparando en el estudio y la desviación estándar de esa media de cada uno de esos servicios. La más complicada añade además una medida del número de estancias en hospital de día y del número de intervenciones comunitarias del personal de enfermería. De esta forma se puede obtener una medida global de la actividad de cada servicio en relación a los demás con los que se compara. Indicadores de nivel de funcionamiento Aunque han sido menos estudiados que los anteriores, tienen un considerable interés. Son especialmente significativos el tiempo en lista de espera antes del primer contacto, el número de abandonos del tratamiento por diagnósticos, el número de urgencias por diagnósticos, y el número de pacientes con contactos ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios durante períodos de tiempo superiores a seis meses, a un año, a cinco años y a diez años. En un segundo nivel de importancia están la relación número

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de altas/número de pacientes nuevos, la relación número de pacientes nuevos/número de pacientes antiguos vistos en urgencias, el tiempo medio dedicado al paciente expresado por diagnósticos, el número de contactos antes del alta por curación, mejoría o fracaso expresado por diagnósticos, y el número de contactos antes del abandono expresado por diagnósticos. En un tercer nivel podríamos situar el número de contactos por paciente/por profesional/por diagnósticos. En cualquier caso hay que reiterar que los indicadores de funcionamiento son un campo aún no desarrollado e invitan a desarrollar investigaciones específicas para aquilatar su valor y su significación en la evaluación de los servicios psiquiátricos. INDICADORES CUALITATIVOS Son indicadores cuya aplicabilidad está más en la evaluación de las acciones terapeúticas que en la evaluación de la actividad global de un servicio. Su naturaleza es esencialmente finalista, coherente con la razón de ser de cualquier dispositivo asistencial psiquiátrico. Son aquellos indicadores que intentan medir el efecto que las acciones tienen sobre la población que acude al servicio y el grado de consecución de los objetivos. Su expresión no es primariamente numérica, y suelen ser los preferidos por los clínicos, al contrario de lo que sucede con los gestores. Son de tres tipos: indicadores basados en el análisis de los resultados, indicadores de satisfacción e indicadores de calidad de vida. Por indicadores basados en el análisis de resultados entendemos aquellos que miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente fijados para la intervención de que se trate, según la percepción de las necesidades del caso que tiene el profesional que realiza dicha intervención. Tradicionalmente, el "procedimiento instrumental" para establecer este tipo de indicador ha sido la llamada impresión clínica global que, basada en la apreciación del profesional, establecía si el resultado había sido o no satisfactorio. En el momento actual asistimos a intentos muy estimables de establecer procedimientos instrumentales objetivos que permitan complementar la impresión clínica global, mediante la construcción y validación de escalas de medida de cambio y el establecimiento de criterios estándar de curación y/o mejoría. El uso de estas escalas ha sido particularmente intenso en la evaluación de los tratamientos psicofarmacológicos, usándose la comparación entre los resultados obtenidos antes y después de la prescripción del fármaco como medida del efecto terapeútico. El número de estas escalas es ya considerable, y la experiencia acumulada permite conocer con cierta exactitud las ventajas e inconvenientes de las más usadas. En lo que respecta a los tratamientos psicoterapeúticos, sin embargo, la situación es muy diferente. Aquí el principal problema estriba en la obtención de datos fiables y en la validación de los procedimientos de evaluación. Las psicoterapias de corte conductual presentan evidentemente menos problemas que las de inspiración psicoanalítica, pero aún así no parece fácil establecer acuerdos operativos sobre lo que se considera un "buen resultado". Por indicadores de satisfacción entendemos aquellos que miden el grado de conformidad con la atención recibida que tienen el paciente, su familia y el grupo social inmediato. Se trata de establecer procedimientos que permitan recoger apreciaciones subjetivas de los usuarios de los servicios. Las principales dificultades provienen de la necesidad de precisar cuales son las variables que condicionan file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (13 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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dicha satisfacción y cómo estas variables tienen peculiaridades que hacen que no sean necesariamente coincidentes las opiniones del paciente, de la familia y del grupo social. En cualquier caso el grado de conformidad con la atención recibida tiene dos tipos de componentes: a) unos componentes "formales" o "externos" que se refieren a las condiciones de accesibilidad y disponibilidad del servicio y a las capacidades del personal de generar confianza y contener la ansiedad que toda demanda trae consigo, y b) unos componentes "estructurales" o "internos" que se refieren a las expectativas que subyacen a la demanda expresa. Estas expectativas, que deben ser sistemáticamente investigadas, pueden o no ser realistas y pueden o no tener que ver con el problema tal y como es categorizado por el profesional que lo atiende. Sobre estas bases, el principal indicador del grado de satisfacción sería el cese de la demanda y la vuelta a los mecanismos de autoayuda. Pero esto no es siempre así, ya que en muchas ocasiones el abandono de la demanda se produce precisamente por la no satisfacción de las expectativas. Es por esto por lo que es necesario establecer indicadores positivos de satisfacción tanto en los aspectos "formales" como "estructurales". Por último, por indicadores de calidad de vida se entiende el grado de repercusión que el conjunto de las acciones a que ha sido sometido el paciente tiene sobre la situación global del mismo. La calidad de vida hace referencia a la repercusión de las acciones sobre todos los ámbitos de la vida del sujeto, de una forma global. El indicador final de la calidad de vida es la satisfacción del sujeto consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. Esta satisfacción es a su vez la resultante de combinar la mejoría existente en la situación actual respecto de la situación anterior, la comparación entre la situación del paciente y la de las personas que le rodean, y la diferencia entre lo que se ha conseguido y lo que el paciente espera o desea conseguir. La investigación sobre procedimientos de medida de calidad de vida y de la repercusión que sobre la misma tienen los procedimientos médico-quirúrgicos cuenta con una amplia tradición, sin embargo, la aplicación al campo de la asistencia psiquiátrica es aún escasa, aunque comienza a tenerse en cuenta la necesidad de considerar tanto la satisfacción personal del paciente como el grado en que el tratamiento ha influido en su capacidad para desenvolverse en el ámbito laboral, social, familiar, y en general en todos los ámbitos de la vida cotidiana. PERSPECTIVAS FUTURAS Aunque es arriesgado predecir qué caminos van a seguir las futuras tendencias organizativas de los servicios de salud, existen evidencias y especulaciones que apuntan líneas generales por las que necesariamente habrán de transitar la práctica psiquiátrica, la práctica psicoterapéutica, las políticas de salud mental y los sistemas de control de calidad y evaluación de los servicios. Existe en la actualidad un consenso generalizado en torno a que los sistemas de salud están en las primeras fases de una evolución que culminará en cambios importantes en la organización, financiación y administración de los servicios sanitarios, en el sentido de que los sistemas nacionales de salud irán cediendo terreno a entidades privadas de gestión de servicios especializados que se regirán por criterios empresariales propios de las economías de libre mercado. Igualmente, es probable que se den cambios en esta misma dirección en la organización de los servicios procurados por los sistemas públicos de salud, abandonando la filosofía de que la salud debía mantenerse totalmente al margen de las leyes económicas. En el futuro los profesionales de la salud tendrán que acomodarse a lo que otros estamentos tengan que decir en cuanto a las direcciones que habrá de tomar la organización de los servicios, sin adoptar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (14 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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posiciones pasivas ni continuar de espaldas a estos condicionantes. Será necesario adoptar una estrategia unificada si se pretende moderar las tendencias a reorganizar los servicios de salud dentro del libre mercado. Estas tendencias ocasionalmente atienden los asuntos relativos a la calidad de los servicios, pero su interés principal está en la competitividad y rentabilidad económica. Por obvias razones, estas directrices excesivamente mercantilistas crearían una profunda crisis en la cobertura de colectivos como los enfermos mentales crónicos, las capas empobrecidas de la sociedad, los niños y todos los que vean comprometidos sus recursos o su capacidad de organizarse en grupos de presión. Aún con cambios, el papel de los profesionales de la salud mental seguirá siendo decisivo en cuestiones como la acreditación profesional y de los servicios, en la formación de los futuros profesionales, en las actividades de evaluación y control de calidad, el desarrollo de criterios y estándares objetivos basados en la investigación, y en el soporte científico, legal y ético del cuidado de los pacientes. Obtener datos sobre eficacia en psicoterapias y otros indicadores objetivos de los cuidados requeridos deberá ser la máxima prioridad, así como el desarrollo de indicaciones fiables para los tratamientos y el uso de servicios. Estos objetivos sólo serán posibles si los distintos grupos profesionales de la salud mental rompen con la tradicional rivalidad y competencia interprofesional y adoptan estrategias comunes en defensa de sus comunes intereses. Si no es así, pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias sufrirán las consecuencias a costa de la satisfacción de los teóricos del libre mercado (2). BIBLIOGRAFIA 1.- Hopkins A. Words we use when talking and writing about audit, in Measuring the Quality of Medical Care. London, Royal College of Physicians of London, 1990, pp 3-9. 2.- Rodríguez AR. An: Introduction to Quality Assurance in Mental Health. In: Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Edited by Stricker G, Rodriguez AR. New York, Plenum Press, 1988, pp 3-36. 3.- Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, in Psychiatric Administration. Edited by Talbot JA, Kaplan SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 287-298. 4.- Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluación de los servicios psiquiátricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq., 1991; 11, 37: 93-101. 5.- Henderson AS. The evaluation of services in An Introduction to Social Psychiatry. Edited by Henderson AS. Oxford, Oxford University Press, 1988, pp 161-172. 6.- Clarke RVG, Cornish DB. The controlled trials in institutional research. Paradigm or pitfall for penal evaluers. London, Home Office Research Studies, 1972; 15, HMSO. 7.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Conceptos básicos de evaluación económica. In: Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención a la Salud. Madrid, Díaz de Santos, 1991, pp 7-22. 8.- Baca E. Calidad de vida y aspectos económicos de la psiquiatría: el análisis coste-utilidad. Archivos de Neurobiología, 1995; 2: 2-30. 9.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Valoración crítica de la evaluación económica, en Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención a la Salud. Madrid, Díaz de Santos, 1991, pp 23-47. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a17.htm (15 of 17) [03/09/2002 06:58:58 a.m.]

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LECTURAS RECOMENDADAS 1.- Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 1991; 11, 37: 93_101. Se trata de un artículo que revisa de forma amplia conceptos generales de evaluación de servicios, además de hacer una propuesta concreta de indicadores útiles para estos fines. 2.- Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, en: Talbot JA, Kaplan SR (eds). Psychiatric Administration. Grune & Stratton. New York, 1983. Es un capítulo de un libro más general. Hace una descripción extensa de los cuatro niveles de evaluación descritos en el capítulo y habla de las características y papel funcional del equipo evaluador. 3.- Stricker G, Rodriguez AR (eds). Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Plenum Press. New York, 1988. Es un manual que toca todos los temas importantes relativos a control de calidad en salud mental: principios teóricos, desarrollo histórico, actividades concretas en el control de calidad de los diferentes dispositivos asistenciales, aspectos administrativos y legales, y desarrollo de programas de evaluación en salud mental. Todo ello referido a la estructura sanitaria de Estados Unidos. 4.- Wing JK, Hailey AM (eds). Evaluating a Community Psychiatric Service. Oxford University Press. Oxford, 1972. Se trata de un libro clásico sobre los principios generales de evaluación en psiquiatría, expuestos con mucha claridad. En una segunda parte sobre evaluación aplicada se expone la utilización del registro acumulativo de casos. 5.- Wing JK, Hafner H (eds). Roots of Evaluation. The Epidemiological Basis for Planning Psychiatric Services. Oxford University Press. Oxford, 1973. Otro texto clásico sobre los fundamentos de la evaluación de servicios. 6.- Seva A. La Calidad de la Asistencia Psiquiátrica y la Acreditación de sus Servicios. INRESA. Zaragoza, 1993. Tras exponer los principios generales de la evaluación en psiquiatría expone en detalle lo que son los análisis de la estructura asistencial, de los procesos asistenciales y de los resultados de la asistencia. Aporta también una gran cantidad de datos procedentes de estudios realizados en nuestro país. 7.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención de la Salud. Díaz de Santos. Madrid, 1991. Un libro muy didáctico sobre los principios de la evaluación económica, sus elementos y modalidades. Expone con mucha claridad tanto la utilidad como las limitaciones de los estudios económicos.

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18 PROBLEMAS LEGALES

1. Internamientos psiquiátricos. Repercusiones asistenciales de la incapacidad civil Coordinador: F.Torres González, Granada ● Internamientos psiquiátricos ● Tipos de ingresos ● Ingreso voluntario ● Ingreso involuntario ● Internamiento involuntario al amparo del Código Civil ● Presunto incapaz ● Causas que dan lugar al internamiento ● Formas de autorización del internamiento ● Traslado desde domicilio: regulación ● Garantías en el procedimiento. El control judicial sobre las personas internadas ● Finalización del internamiento ● Tras ser absuelto por apreciación de eximente o condenado con atenuante ● Internamiento forzoso de personas a la espera de ser juzgadas (preventivos) ● Internamiento forzoso de penados ● La hospitalización psiquiátrica involuntaria en el ámbito civil, en los países de la UE. ● Legislación comparada ● Repercusiones asistenciales de la incapacidad civil ● Relaciones entre incapacitación por enfermedad mental e internamiento psiquiátrico ● Los internamientos de larga estancia antes de la Ley 13/1983 ● Casos especiales: el enfermo tutelado y el menor ● El enfermo tutelado ● Menores

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Deber de evitar conductas heterolesivas prevesibles. La protección a terceros Malpraxis en relación al internamiento involuntario Consideraciones respecto al internamiento forzoso Criterios clínicos para imponer la necesidad de internamiento Responsabilidad del psiquiatra derivada de una hospitalización improcedente El deber de no abusar del poder otorgado por la relación tranferencial La sexualidad en la relación psiquiatra-paciente Deber de mantener la confidencialidad Responsabilidad profesional por omisión del deber de informar El deber de informar, concepto, relevancia Deber de informar y deber de obtener el consentimiento informado El alcance del deber de informar ¿Derecho a la información o derecho a la comunicación? Límites del deber de informar en psiquiatría Sanciones por responsabilidad profesional ante el deber de informar Conclusión

3. El peritaje psiquiátrico Coordinador: A. Calcedo Ordoñez, Madrid ● Concepto de peritaje ● Marco legislativo ● Objetivos del peritaje ● El perito ● Etica del peritaje ● Diligencia, elaboración y estructura del peritaje

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2. La responsabilidad profesional en la praxis psiquiátrica

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Diligencia Elaboración del peritaje Estructura del peritaje

Coordinador: L. Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona ● ● Responsabilidad profesional del médico ● ● La psiquiatría, una especialidad con escasas demandadas hasta la actualidad 4. Tratamiento penal del enfermo mental ● La responsabilidad civil Coordinador: J. Espinosa Iborra, Madrid ● La responsabilidad penal ● Código Penal. Enajenación y trastorno mental ● Naturaleza del contrato de prestación de servicios transitorio psiquiátricos ● El Código Penal ● Supuestos contractuales y extracontractuales ● Enajenación ● Al margen de estos supuestos el acto asistencial ● Trastorno mental transitorio coactivo se convierte en ilicito penal y civil ● Imputabilidad y responsabilidad penal ● El plan de prestación. Características ● El mito de la peligrosidad ● Los deberes específicos del psiquiatra y la ● El tratamiento penal del enfermo mental. Las responsabilidad profesional llamadas medidas de seguridad ● Responsabilidad profesional en relación al suicidio ● Posibilidades judiciales de proceder al internamiento del paciente psiquiátrico de un presunto enfermo mental ● El deber de detectar o apreciar el riesgo autolítico ● Obligaciones del psiquiatra ante un paciente con elevado riesgo suicida ● Responsabilidad ante el suicidio de pacientes en fase de recuperación ● Conclusión

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18 PROBLEMAS LEGALES Responsable: F. Torres González,Granada

1. INTERNAMIENTOS PSIQUIATRICOS.REPERCUSIONES ASISTENCIALES DE LA INCAPACIDAD CIVIL Autor: A.Jiménez Egea y L.Pérez Castilla Coordinador:F.Torres González, Granada

INTERNAMIENTOS PSIQUIATRICOS Antes de analizar los tipos jurídicos de hospitalización psiquiátrica debemos, al menos, ubicar la cuestión en una realidad social y legal determinada, aquella en la que se desarrolla nuestra práctica clínica. La polémica que suscita el internamiento involuntario de un paciente se fundamenta en el cuestionamiento que dicha medida hace de la libertad del sujeto (Delgado Bueno y col., 1994, pag. 637) que es, lo que en términos legales se llama, un "bien jurídico protegido" y que garantiza, como un derecho fundamental, la norma suprema de nuestro ordenamiento jurídico. Efectivamente, la Constitución Española, en su art. 17.1, dice: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos por la Ley. Y en el 17.4: La ley regulará un procedimiento de "habeas corpus" para producir la inmediata puesta a disposición judicial de toda persona detenida ilegalmente. (...) (2). El problema es entendido desde dos puntos de vista opuestos: aquel que prima la libertad individual como valor superior a la protección o a la asistencia y, por otro lado, aquel para el que la protección de la comunidad se antepone a la libertad individual. El análisis de tal dialéctica no es el objetivo de este trabajo si bien implica una reflexión que todos, en algún momento, habremos de hacer en el curso de nuestro ejercicio profesional. El consentimiento informado (que se trata más adelante en esta obra) es uno de los derechos de los pacientes que ha adquirido plena carta de naturaleza en la legislación española, principalmente pero no sólo, en la Ley General de Sanidad, y que está, ya, bien arraigado en el sentir de la sociedad actual. Está claro que si un paciente es un adulto capaz e informado, puede negarse al tratamiento y, en tal caso, la suya es una "negativa competente". Pero nuestro ordenamiento jurídico recoge los casos en los que no es necesario, pero tampoco admisible, por estar invalidado, el consentimiento (Romeo Casabona, 1994, pag. 820) (3). Los enfermos mentales se encuentran frecuentemente entre esos casos, pues por su enfermedad (que puede alterar sus capacidades de "querer, conocer y obrar") pueden ser susceptibles de incapacitación. Como veremos detenidamente, el internamiento contra la voluntad de una persona sólo es posible legalmente si la capacidad del ingresado para formular su consentimiento de forma libre y consciente está alterada. El marco legislativo en el que se desarrollan, con todas las garantías, los internamientos psiquiátricos es explicitado y desarrollado al estudiar cada tipo de ingreso. Ahora nos referiremos, brevemente, a los antecedentes de la legislación actual.

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Aunque los orígenes de los hospitales psiquiátricos se hallan, ya en los siglos XII, XIII y XIV, en la cultura islámica (Ullersperger, 1871, citado por Cabrera Forneiro y Fuertes Rocañín, 1994) (4), la legislación en torno a la enfermedad mental en España comienza a existir en el siglo XIX. Durante él se desarrollan diversas normas al respecto, las primeras en el seno de la psiquiatría militar (Real Orden de 8 de julio de 1800 sobre el tratamiento de los soldados que padeciesen demencia). En 1885, un Real Decreto establece, por primera vez en España, la forma y modalidades de ingreso de los pacientes psíquicos en centros hospitalarios (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). En los primeros decenios de este siglo, se discutió y tomó cuerpo la idea de que el internamiento de los enfermos psíquicos en los manicomios podía constituir, y de hecho lo constituía en ciertos casos, una forma de "secuestro" de aquellas personas molestas para su entorno a las que interesaba retirar de la vida social, a veces con fines de explotación o captación patrimonial. Este estado de opinión llevó al Gobierno Provisional de la República a promulgar un Decreto regulador de la asistencia psiquiátrica en 1931. En él se definían los establecimientos psiquiátricos y sus clases, se regulaba la admisión de los enfermos en ellos y sus salidas (Gisbert Calabuig, 1991, pag. 860) (5). Este Decreto de 1931 ha permanecido vigente hasta que fue derogado, explícitamente, por la ley 13/1983, de 24 de octubre, de Reforma del Código Civil (6) en materia de Tutela, reforma que fue necesaria para salvaguardar los derechos que la Constitución de 1978 reconoce a todos los individuos y evitar así un uso inadeduado, o un abuso, del internamiento de los enfermos psíquicos. Aquel Decreto contemplaba tres tipos de ingreso en los estableciemientos psiquiátricos: "por propia voluntad" (previsto para aquellos enfermos, casi siempre toxicómanos, que solicitaban su internamiento a fin de ser tratados de su dependencia de la droga); "por indicación médica" (estrictamente considerado un medio de tratamiento, nunca con carácter de privación correccional de libertad), en los casos de enfermedad psíquica que aconsejase aislamiento, peligrosidad de origen psíquico, incompatibilidad con la vida social, y toxicomanías incorregibles que pusieran en peligro la salud del enfermo o la vida y los bienes de los demás; "por orden gubernativa o judicial", para observación en el primer caso y con arreglo al artículo correspondiente del Código Penal (7), en el segundo. Existía, finalmente, un "ingreso de urgencia" en el cual el enfermo podía ser ingresado de forma inmediata bajo la responsabilidad del médico-director, quien estaba obligado a dar cuenta, razonadamente, del ingreso al Gobernador de la provincia antes de 24 horas. Por último, el Decreto obligaba al médico-director del centro a remitir al Juzgado de Primera Instancia correspondiente, en el plazo máximo de seis meses de observación del enfermo, un informe que contuviera los resultados del estudio del paciente, sea cual fuere la forma en que se hubiese producido el ingreso.

TIPOS DE INGRESOS Consideraremos, partiendo de la existencia o no de consentimiento válido, dos tipos de internamiento psiquiátrico: VOLUNTARIO INVOLUNTARIO: Al amparo del Código Civil. Al amparo del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Finalmente, se mencionarán algunas circunstancias especiales.

INGRESO VOLUNTARIO Se trata de un contrato explícito entre el paciente y la institución, cuyos criterios de indicación y objetivos serán siempre de índole terapéutica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18.htm (2 of 22) [03/09/2002 07:14:21 a.m.]

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No existe regulación legal específica, pero la Oficina del Defensor del Pueblo, en la línea de protección de los enfermos mentales, en un informe de 1991, considera necesaria la constancia documental del consentimiento otorgado por el paciente, sin que tal consentimiento pueda en ningún caso presumirse (Informe del Defensor del Pueblo, 1991) (8). Lo que legitima este tipo de ingreso es que la voluntad inicial del paciente está exenta de vicios que la invaliden, (es libre y consciente). Por tanto en aquellos casos en que se dude de la absoluta voluntariedad del enfermo deberá procederse de otra forma y, en cualquier caso, comunicarlo al órgano judicial correspondiente (Delgado Bueno y col., 1994) (9). El alta o salida del hospital se produce mediante mutuo acuerdo entre el enfermo y el psiquiatra que le ha tratado. De no haber acuerdo prevalece la voluntad del paciente, y se procederá al alta voluntaria de la que, igualmente, hay que dejar constancia escrita. En ocasiones, un paciente que fue ingresado con carácter voluntario empeora gravemente, tanto que pueden considerarse alteradas algunas de las condiciones para el consentimiento válido. Si en estas circunstancias, el paciente pidiese el alta en contra de la opinión del facultativo, éste puede cambiar el estatus del enfermo, procediendo entonces según lo previsto para el caso del ingreso involuntario urgente. En el plazo de veinticuatro horas habrá de solicitar la preceptiva autorización judicial.

INGRESO INVOLUNTARIO Internamiento involuntario al amparo del Código Civil Proceder general. El marco legislativo Este tipo de internamiento está específicamente regulado por el art. 211 del Código Civil: El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcion de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos previstos en el artículo 203. Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269.4.º, el Juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. La AUTORIZACION JUDICIAL para el internamiento del enfermo mental en un centro psiquiátrico y la DECLARACION por parte del Juez de su INCAPACITACION CIVIL son diferentes (Romeo Casabona, 1994) (3). Esta es una distinción prioritaria para abordar los aspectos médicolegales de la enfermedad mental, pues, como veremos, en no pocos casos pueden coincidir a pesar de que tienen presupuestos y finalidades diferentes: la primera pretende el tratamiento del paciente, mientras que la segunda supone privar de la capacidad de obrar (total o parcial) al declarado incapaz. Por tanto, no todo incapacitado requiere internamiento ni todo paciente ingresado en las condiciones que estudiamos ha de ser, finalmente, incapacitado (Cobreros Mendazona, 1988, citado por Romeo Casabona) (3). El art. 211 del CC señala el procedimiento y las condiciones que han de darse para un internamiento forzoso de un enfermo o deficiente mental. Para más claridad expositiva las desglosaremos como sigue:

Presunto incapaz El precepto jurídico sólo permite el internamiento involuntario de un presunto incapaz sin que aclare qué debe entenderse por tal.

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En principio, habrá que entender aquella persona que presumiblemente se halle en una causa de incapacitación pero aún no hay sentencia firme que lo declare incapaz (art. 199 del CC: Nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley). Según el art. 200 del CC, son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes (de carácter físico o psíquico) que impidan a la persona gobernarse por sí misma. El internamiento de una persona puede responder a causas distintas de la salud mental, médicas o de otra índole, pero a la hora de redactar el precepto quizás se pensó principalmente en el internamiento en establecimientos psiquiátricos y si ello fue así, es, sin duda, porque es en el campo de la enfermedad mental donde existe mayor peligro de que se produzcan internamientos, incluso prolongados, injustificados, y que, consecuentemente, atenten directamente contra el derecho a la libertad de la persona (Bercovitz Rodríguez Cano, 1994) (10). Por tanto, el presunto incapaz es una persona con hipotéticas enfermedades o deficiencias persistentes o posiblemente persistentes. Incapaces sólo son los mayores de edad que hayan sido así declarados por sentencia judicial (art. 199 CC) y los menores de edad (aunque puedan ser incapacitados si concurre causa para ello y se preve, razonablemente, que dicha causa persistirá tras la mayoría de edad, arts. 201 y 205 del CC). En opinión de Bercovitz Rodríguez Cano el art. 211 del CC debe aplicarse tanto a presuntos incapaces como a incapaces en general, pues ello supone la deseada protección homogénea para todos ellos. El que se haga mención literal al presunto incapaz se debe a la preocupación del legislador por un supuesto en el que puede existir una mayor indefensión para la persona internada, y a la intención de dotar al proceso terapéutico de la agilidad necesaria, al no exigir la incapacitación previa ni la prueba plena de su incapacidad natural para el internamiento involuntario. Éste es un aspecto práctico de especial relevancia en el procedimiento de urgencia. Aún más, el artículo 211 se aplica incluso a quien no se encuentre afectado presumiblemente por una incapacidad o deficiencia persistente y consecuentemente, no pueda ser considerado un "presunto incapaz" en sentido estricto. En los ingresos de urgencia se ignora con frecuencia si la situación del internado será o no persistente (Cobreros Mendazona, 1988, citado por Bercovitz). Causas que dan lugar al internamiento La Ley no indica cuáles son las causas concretas para internar a un presunto incapaz, sea en casos urgentes o no urgentes. Hay corrientes dentro de la Psiquiatría que propugnan la reducción de los internamientos involuntarios de enfermos mentales a supuestos muy excepcionales y limitados a períodos muy cortos de tiempo (crisis aguda). En esta línea se quiere reducir al máximo las causas de internamiento a los casos en los que sea absolutamente indispensable para la curación o al menos para una mejoría apreciable del paciente, que no se podrían producir por otros medios (tratamiento ambulatorio) (Bercovitz Rodríguez Cano, 1984, 1994) (10, 11). Los cuatro criterios tradicionalmente admitidos para proceder al internamiento involuntario son: - Que el paciente presente una enfermedad mental que requiera tratamiento inmediato. - Que dicho tratamiento exclusivamente pueda ser llevado a cabo en régimen de hospitalización. - Que el ingreso se efectúe en beneficio del paciente o para la protección de terceras personas (o de otro modo, que exista una amenaza o riesgo claro de autolesión o suicidio o amenaza o riesgo claro de homicidio). - Que exista imposibilidad de continuar el tratamiento ambulatorio debido a trastorno mental o a imposibilidad física por abandono social (Delgado Bueno, 1994, pag. 670) (9). Parece claro que las psicosis (esquizofrenicas y afectivas), los síndromes psicoorgánicos graves, deficiencias mentales graves, cuadros tóxicos con manifestaciones psiquiátricas graves y las epilepsias en sus fases de trastorno de la conciencia son entidades nosológicas susceptibles (en algunas de sus fases) de ser abordadas terapéuticamente mediante el ingreso involuntario. En cambio, en los trastornos neuróticos, drogadicción en general, trastornos de la personalidad... los ingresos en contra de la voluntad del

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paciente son más cuestionables. Sólo si existe, en algún momento, una alteración grave de las capacidades volitivas y cognitivas (querer, entender y obrar), la involuntariedad sería procedente (psicosis reactiva breve, situaciones disociativas graves...) (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). El admitir la posibilidad de peligro para los demás como causa de ingreso involuntario significa reconocer cierta actitud defensiva de la sociedad frente al individuo enfermo en este régimen legal pero sustancialmente atenuado si se tiene en cuenta que era el principal objetivo de la regulación anterior (Decreto del 31). Nuestro marco legal actual contempla importantes garantías para que la privación de libertad no se extienda más allá de lo estrictamente necesario, límites que se establecen en virtud del cuadro clínico y de su evolución. Además no es posible el internamiento por razones de exclusiva custodia o vigilancia, y, aún menos (al amparo del CC), como medida represora . Dicha función no corresponde en ningún caso a los centros o servicios de salud mental (Romeo Casabona, 1994) (3). Por otro lado el Juez cuenta con notable discrecionalidad para decidir sobre la oportunidad de un internamiento, y así, cualquiera de las causas consideradas por el Decreto de 1931 podrá motivar dicha medida. No sólo la necesidad de curación y cuidado del enfermo sino también las necesidades e intereses de quienes solicitan la hospitalización en las circunstancias concretas de cada caso, entre las que hay que considerar el bienestar de la familia y de las personas que tienen que relacionarse con el hipotético enfermo, habrán de ser tenidas en cuenta (Bercovitz Rodríguez Cano, 1984, 1994) (10, 11). Aunque la peligrosidad de un sujeto se concibe de forma diferente en nuestro ordenamiento jurídico actual, sigue siendo objeto de intensa polémica en lo conceptual y de difícil aplicación en la práctica. Socialmente, una persona peligrosa como consecuencia de una enfermedad, incluída la mental (aspecto este en el que el acuerdo es complicado), es una persona que no puede gobernarse por sí misma, en el sentido del art. 200 del CC y por tanto podrá ser internada sin contar con su voluntad de acuerdo con el art. 211. La exclusión de los enfermos mentales de la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social de 4 de agosto de 1970 (que se hizo, acertadamente, en 1978) o de cualquier otra Ley de Peligrosidad Social de carácter general, es valorada muy positivamente entre juristas y médicos. El enfermo mental es fundamentalmente un enfermo, aunque pueda ser peligroso, y así ha de considerarse social y jurídicamente. Sin embargo el internamiento de enfermos mentales por razones de peligrosidad no delictiva no es anticonstitucional (Bercovitz, 1994), pero es una decisión exclusivamente médica si no hay conducta delictiva. Nuestro Tribunal Constitucional deja totalmente abiertas las causas que pueden justificar el internamiento de un enfermo mental ya que se limita a apreciar que la persona en cuestión pueda o no vivir libremente en sociedad (Sentencia del Tribunal Constitucional 104/1990 de 4 de junio, Sala 2ª. B.O.E. de 5 de julio de 1990. Fundamento Jurídico 2, párrafo 1º, citado por Bercovitz, 1994) (10).

Formas de autorización del internamiento Existen dos procedimientos para el internamiento civil: 1. INGRESO INVOLUNTARIO ORDINARIO. La característica más relevante es que la autorización jucicial necesaria para el ingreso ha de ser previa al mismo. Los enfermos que no aceptan voluntariamente un tratamiento en el ámbito ambulatorio que a juicio clínico resulta preciso e indispensable, suelen ser propuestos para una hospitalización involuntaria, cuyo objetivo es poder administrarles ese mismo tratamiento que fuera del hospital rechazan. No es ésta la única causa de ingreso involuntario no urgente, pero sí una de las más frecuentes. Pueden ser otras, que se considere preciso para el tratamiento la separación del paciente de su entorno, la abstinencia de alcohol u otras drogas... La Ley no señala quiénes son las personas legitimadas para promover el internamiento e instar al Juez a autorizarlo contra la voluntad del paciente. Habitualmente lo hace la familia, el tutor legal o persona allegada, con el apoyo de un informe médico emitido a tal efecto por el facultativo que trata al paciente en el medio ambulatorio. En dicho informe debe razonar la necesidad del ingreso involuntario. Finalmente el Juez da o deniega la autorización. El artículo 211, párrafo 2º, del CC, prevé la intervención de un facultativo en el procedimiento de decisión acerca de la oportunidad del internamiento. De hecho, la resolución judicial deberá apoyarse en uno o varios informes médicos. Suele ser un psiquiatra o un forense quien emite tal informe, pero podría ser cualquier otro médico. De todas formas, y a diferencia de lo que ocurre en otros file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18.htm (5 of 22) [03/09/2002 07:14:21 a.m.]

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países (ver Legislación Comparada), estos informes no son vinculantes para el Juez, ni determinantes de la hospitalización en último extremo. Por tanto, un Juez autoriza el ingreso de un paciente de cuyo consentimiento se tiene una legítima desconfianza, pero la decisión del internamiento la toma el psiquiatra del centro hospitalario que, decida de una forma u otra, sólo puede actuar movido por razones clínicas en interés del enfermo. El órgano judicial implicado en el internamiento civil es un Juzgado de PRIMERA INSTANCIA, órgano jurisdiccional unipersonal ordinario. El Juez de primera instancia no ordena el ingreso, sólo lo autoriza. La existencia de una autorización judicial no obliga (aunque el lenguaje utilizado en algunas de ellas pueda parecerlo) al facultativo a ingresar al enfermo. La resolución judicial que emite adopta siempre la forma de "Auto de internamiento" (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Sin embargo, hay que evitar rechazar un ingreso por improcedente sin asesorar ni ofrecer alternativas a los familiares, o crear en ellos una situación de enfrentamiento. Convendría, además, en tales casos ponerse en contacto (incluso telefónico) con el Juez, explicándole la improcedencia médica del ingreso, y recabar la opinión clínica de otros psiquiatras (Delgado Bueno y col., 1994). 2. INGRESO INVOLUNTARIO URGENTE. Cuando la urgencia clínico-médica (tampoco especificada en la Ley) no permite seguir el trámite ordinario, el psiquiatra del hospital ingresa al paciente sin su consentimiento y queda obligado a solicitar la autorización judicial en un plazo de veinticuatro horas. Aquí, la autorización judicial es otorgada "a posteriori". En realidad, la autoridad "aprueba" la medida tomada. Aunque la Ley no determina quién ha de comunicar al Juez la medida de internamiento urgente, parece lógico que sea el facultativo que lo acordó o el director del centro receptor del internado, ya que son ellos quienes pueden incurrir en responsabilidad si el internamiento resultase injustificado al haber hecho efectiva la privación de libertad. Es deseable que la comunicación no se limite a poner en conocimiento del Juez el mero hecho del internamiento sino que aporte las circunstancias en que se produce, el diagnóstico provisional, el tratamiento ya administrado y el que se prevé administrar. Nuestro Código Civil carece de toda especificación, como decíamos, sobre las causas en las que se puede producir un internamiento, aún más en los casos de urgencia, de ahí la importancia de hacer llegar al Juez una comunicación razonada (Bercovitz, 1994) (10). El psiquiatra deberá evitar no ingresar a un enfermo que, según su propio criterio clínico, debe ser ingresado urgentemente, alegando que los familiares deben obtener una autorización judicial previa. Sería una dejación de su responsabilidad (Delgado Bueno y col., 1994) (1). En relación con el procedimiento al que deben ajustarse las actuaciones judiciales en materia de internamiento involuntario civil, debemos conocer que son competentes los juzgados de primera instancia del domicilio o residencia de la persona que se pretenda internar en los supuestos ordinarios, mientras que la competencia pasa a los del lugar en que se encuentre el centro de internamiento en los supuestos de urgencia. En cualquier caso se tratará de juzgados de Primera Instancia. En algunas ciudades, todos los asuntos relacionados con el ingreso involuntario civil de pacientes psiquiátricos, han sido centralizados en un solo órgano jurisdiccional de este tipo, con objeto de lograr una mayor eficacia en el cumplimiento de las garantías del paciente que están encomendadas a los órganos judiciales. En Madrid, a raíz de la enorme demanda de asuntos psiquiátricos, se han creado Juzgados especializados en estas cuestiones llamados Juzgados de Tutela (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). Y en otras capitales de provincia, las funciones han recaído sobre un único Juzgado de Familia. La competencia de los Juzgados y Tribunales españoles en lo que a la aplicación del artículo 211 del CC se refiere, se extiende también a los no nacionales españoles que se encuentren en España.

Traslado desde domicilio: regulación En ocasiones, el traslado del paciente desde su domicilio al hospital o centro sanitario plantea graves problemas. En primer lugar, la entrada en un domicilio sin el consentimiento del paciente, después la reducción de un enfermo que frecuentemente se encuentra en estado de agitación o agresividad, por último la disponibilidad del medio de transporte adecuado (que no debiera ser un coche file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18.htm (6 of 22) [03/09/2002 07:14:21 a.m.]

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celular de policía). En cuanto a la entrada en el domicilio del enfermo mental, si se cuenta ya con autorización judicial para su ingreso, no será precisa otra resolución judicial. Pero en el caso del ingreso involuntario urgente, salvo estado de necesidad, se solicitará previa autorización al Juzgado de Guardia, para no vulnerar un derecho fundamental garantizado por la Constitución, que en su art. 18.2 dice: El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin el consentimiento del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Aunque en los ambientes implicados se tiene la cierta sensación de un gran vacío legal en estos supuestos (Martínez Frigola, 1990, 1994, pag. 623) (13), la Ley Orgánica 2/1986, de 13 de marzo, de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad establece que la intervención se llevará a cabo, cuando sea necesaria por las mismas de acuerdo con sus responsabilidades, las cuales trasladarán al presunto enfermo mental a la institución para su reconocimiento y, en su caso, hospitalización. Generalmente, cuando el Juez concede la autorización judicial preceptiva adjunta oficio dirigido a algún representante de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad (Policía Nacional, Policía Local, Guardia Civil) con objeto de que presten los servicios necesarios en el traslado. En ningún caso parece obligado ni razonable que el psiquiatra de guardia se traslade a un domicilio, ya que, entre otras razones, tendría que abandonar sus responsabilidades profesionales en el centro hospitalario donde ejerce. Sin embargo, en caso necesario, debe aconsejar y asesorar a los allegados al paciente sobre el procedimiento a seguir, aclarando que no puede asumir el cuidado del enfermo hasta que no esté físicamente en el centro (Delgado Bueno y col., 1994). Sin embargo, si el ingreso involuntario es programado desde el Equipo de Salud Mental donde se sigue al paciente (cuenta con autorización obtenida por el procedimiento ordinario) el psiquiatra y/o el personal de enfermería, auxiliar o de trabajo social, pueden desplazarse hasta el domicilio del paciente para colaborar en el traslado. Siempre que sea necesario (a juicio de estas personas) las Fuerzas de Seguridad deberán prestar el auxilio oportuno. Esta es una medida contemplada como excepcional y que, en cualquier caso, debiera ir precedida de la intervención de los servicios de Atención Primaria, los cuales podrán requerir en todo momento el asesoramiento por parte de los profesionales de Salud Mental. Es claro que en este supuesto se generan frecuentes conflictos y situaciones traumáticas para el paciente, en gran medida, porque la regulación actual al respecto es insuficiente. La atención y el traslado de pacientes psiquiátricos para su internamiento involuntario urgente es responsabilidad del sistema sanitario, pero de otro lado, son las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad las que están legitimadas para ejercer funciones de aprehensión que normalmente exigen una acción de fuerza e intimidación (dada la oposición activa del paciente). Así pues, se hace necesaria la coordinación y cooperación de ambos servicios públicos: el sistema sanitario cuenta con los dispositivos de Atención Primaria y Sevicios de Urgencia las 24 horas del día que pueden desplazarse al lugar donde se produce la demanda para asistir al paciente y requerir el auxilio policial si lo estiman necesario. Por su parte las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad están obligadas, por ley, a prestar el auxilio demandado. De no hacerlo incurrirían en "denegación de auxilio". Parece lógico que ante una conducta violenta la intervención primera y prioritaria sea la de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Por último, si la situación clínica del paciente así lo aconseja, a juicio del facultativo, el traslado se realizará en transporte sanitario (la ambulancia que el dispositivo utilice como medio habitual). Sin embargo, siempre que sea posible, parece menos perjudicial para el enfermo mental que el traslado se realice con los medios propios de que disponga su familia o personas allegadas (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12).

Garantías en el procedimiento. El control judicial sobre las personas internadas Tanto si el procedimiento es de urgencia como ordinario, la Ley tiene previsto el control judicial sobre las personas internadas garantizando así que no se conculquen sus derechos. En primer lugar el Juez concederá o denegará la autorización una vez que haya examinado a la persona, lo que permite a ésta la oportunidad de oponerse al internamiento, y haya oído (aunque no hay inconveniente en que sea por escrito) el dictamen de un

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facultativo distinto del que aceptó o promovió el internamiento. Así el Juez cuenta con la prueba más eficaz, que es aquella que le permite contrastar la opinión de al menos dos especialistas: la del que está ocupándose del paciente (favorable, en principio) y la de otro ajeno al centro y a su círculo de intereses (Bercovitz, 1984, 1994) (10, 11). El paciente internado involuntariamente es, como estamos considerando, un presunto incapaz; en cualquier caso, alguien cuya capacidad civil se cuestiona por lo que ha de asignársele un tutor. La Ley 13/1983 de Reforma Urgente del CC en materia de Tutela asignaba dicho papel al Juez pero, poco después, la Ley 21/1987, de 11 de noviembre, que modifica la regulación de la adopción, promovió una tutela controlada por el Ministerio Fiscal. Así, una vez concedida la autorización judicial, el Juez deberá poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal para que tome las iniciativas oportunas dirigidas a la declaración de incapacitación del internado, si hubiere fundamento para ello, con el fin de que se pueda velar por sus intereses. El internamiento continuado de una persona sin la constitución de tutela de la misma (previa incapacitación) es un supuesto de indefensión jurídica que hay que evitar. Este es el motivo de la intervención del Ministerio Fiscal que deberá promover la incapacitación cuando no existan, o no la hayan solicitado, los familiares o personas allegadas. Queda así contemplado en los arts. 202 y 203 del CC. Pero para los casos de ingresos presumiblemente breves (tratamiento de la crisis aguda) la incapacitación y tutela del enfermo puede ser, incluso, un elemento negativo para él y su patrimonio. Por esto la incapacitación culminará sólo si la enfermedad o la intensidad de la deficiencia es persistente. Para conocer tal extremo el Ministerio Fiscal, a quien corresponde velar por el respeto a los derechos fundamentales y libertades públicas, puede "visitar en cualquier momento los centros o establecimientos... de internamiento..., examinar los expedientes de los internos y recabar cuanta información estime conveniente" (art. 4.2 del Estatuto Orgánico). Como ya anticipábamos, internamiento involuntario e incapacitación no tienen por qué coincidir, al menos en los supuestos de ingresos por cortos períodos de tiempo. En los prolongados una incapacitación parece necesaria aunque se limite a los aspectos personales y no al patrimonio del sujeto. Es muy importante saber que mientras no se produzcan la incapacitación y constitución de la tutela del internado, los responsables de su tratamiento en el centro tienen la consideración legal de guardadores de hecho y, como tales, el Juez puede requerirles en cualquier momento para que informen sobre la situación de la persona en cuestión y puedan establecerse,así mismo, las medidas de control y vigilancia que considere oportunas (Bercovitz, 1984) (11). No queda explicitado en la Ley el tipo de centro donde ha de producirse el internamiento ni tampoco un límite temporal para el mismo, lo que sería deseable (Romeo Casabona, 1994) (3). Una vez acordado el internamiento, el Juez está obligado por la Ley a efectuar un seguimiento de la situación del internado. Ésta es una de las garantías más importantes previstas por la actual normativa: de oficio recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento cuando lo estime oportuno y, obligadamente, cada seis meses como mínimo. Transcurrido este intervalo debe realizar un nuevo examen personal del paciente y contar con el dictamen de un facultativo por él designado y habrá de pronunciarse expresamente sobre la continuación del internamiento o su finalización. Es importante señalar que todas las eventualidades que pudiesen surgir, durante el tiempo de hospitalización, deben comunicarse inmediatamente al Juez. En el caso de fuga, ésta debe ser comunicada de inmediato al Juzgado de Primera Instancia que autorizó el ingreso, y se informará además si concurren circunstancias que aconsejen la urgente localización del paciente para que continúe bajo tratamiento hospitalario. Resumiendo, en materia de tutela es el Ministerio Fiscal el implicado; pero para el control del internado y del internamiento lo es el Juez. En la práctica, uno y otro tienen idéntica facultad para exigir información sobre la situación del paciente ingresado contra su voluntad. Finalización del internamiento La salida de la situación de internamiento no está regulada por el art. 211 del CC. El Juez puede acordarla con motivo de la reevaluación a que está obligado por la Ley cada seis meses o, antes o después, actuando de oficio o a instancia de parte (Romeo

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Casabona, 1994) (3). Nada se opone a que el psiquiatra responsable del paciente, por iniciativa propia o a petición de familiares o del interesado, y si las circunstancias que dieron lugar al internamiento han cesado, pueda decidir el alta médica. No cabe duda que el alta médica puede decidirla el facultativo por sí mismo, sin consultar al Juez (Romeo Casabona, 1986, citado por Delgado Bueno y col.) (1). En igual sentido se pronuncia el informe del Defensor del Pueblo (1991, pag. 588 y ss.) (8): "el alta médica tan sólo corresponde al médico responsable del tratamiento del enfermo, sin que deba ser cuestionada por el Juez. (...) por cuanto esta decisión de alta médica no supone limitación alguna a la libertad personal, sino precisamente el reintegro de este derecho a su titular". En ningún precepto se indica que la salida deba contar con autorización previa, a diferencia de lo que ocurre en el ámbito penal. Decidida el alta habrá de ponerla en conocimiento del Juez. Si no existe oposición de nadie con interés legítimo, la decisión médica del alta es suficiente. Pero en caso de que la haya (oposición del representante legal o el cónyuge) parece conveniente la intervención judicial (Bercovitz, 1994) (10). Los problemas que puedan surgir quizás se deban a la no regulación de una delimitación temporal. Los intervalos de seis meses previstos por el art. 211 del CC resultan insuficientes, pero nada impide que el Juez realice controles con más frecuencia pues la Ley, lógicamente, señala únicamente un límite mínimo vinculante para el Juez. Repercusiones legales del procedimiento para internamiento involuntario Aunque en el estudio pormenorizado del proceder general en el ingreso involuntario al amparo del Código Civil ya se ha hecho referencia al proceso de incapacitación, es éste un asunto de la suficiente relevancia como para recapitular. El mero hecho de solicitar una autorización judicial (antes del internamiento o después de él si el procedimiento es de urgencia) pone en marcha una cadena de acontecimientos legales de gran trascendencia para el paciente por cuanto pueden afectar tanto a su persona como a su patrimonio. Una vez el Juez emite un Auto de Internamiento, por la vía de los arts. 202 y 203 del CC, puede comenzar un procedimiento de incapacitación, y mientras dura dicho trámite se considera al Juez tutor del presunto incapaz (Delgado Bueno y col., 1994) (1). El procedimiento de Incapacitación sigue su curso con la notificación al Ministerio Fiscal y la recolección por parte del juzgado de los informes pertinentes. Finalmente si el Juez así lo considera dicta sentencia de Incapacidad total o parcial, determina su extensión y límites y nombra un tutor o rehabilita la patria potestad si viven los padres del incapaz mayor de edad. Así queda inscrito en el Registro Civil. Este procedimiento puede seguir a cualquier internamiento psiquiátrico involuntario, sea en centro público o privado. Pero la incapacitación puede ser reversible, si se promueve nueva declaración que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitación ya establecida (art. 212 del CC). En relación a estos supuestos debe tenerse en cuenta que no es necesaria la vuelta completa a la salud mental puesto que no es la enfermedad mental la que decide la incapacidad, sino las consecuencias que tiene sobre la discriminación y la sana crítica, y sobre la capacidad de conocer y darse cuenta de los motivos y las consecuencias de la propia conducta. Puede bastar, por tanto, una mejoría de la salud mental para que de ella resulte una capacidad suficiente para gobernarse a sí mismo y a los propio bienes (Gisber Calabuig, 1991, pag. 855) (5). Sin embargo, existen estudios que denuncian la dificultad que existe actualmente para revocar la incapacitación de una persona (Vega Gutiérrez, 1990, citado por Delgado Bueno y col.) (1). Internamiento e incapacitación suelen ir unidos, pero no necesariamente. Por la misma razón, la salida del internamiento no tiene que ir unida a la recuperación de la capacidad sino únicamente a su oportunidad en relación con el tratamiento del enfermo o disminuido (Bercovitz Rodríguez Cano, 1994) (10). La incapacidad supone la "muerte civil de la persona" por lo que es fundamental la valoración cuidadosa del presunto incapaz. Más

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adelante veremos los problemas generados por la desatención a estas cuestiones en alguno momentos de nuestra historia sanitaria más reciente. Ingreso involuntario al amparo del Código Penal y de la L.E.Cr. Los enfermos mentales delincuentes y los delincuentes enfermos mentales tienen un tratamiento jurídico diferenciado. En el primer caso, se trata de pacientes psiquiátricos que cometen algún delito en el contexto de su enfermedad psíquica. El mito del "loco asesino", por ejemplo, se inspira en los asesinatos, a veces brutales, pero sobre todo incomprensibles, que son realizados por los enfermos psíquicos bajo una ideación delirante. Pero, de hecho, la delincuencia entre los enfermos mentales, globalmente considerados, constituye una muy pequeña parte de la criminalidad en general (Sánchez Blanque, 1991) (14). Es en estos casos en los que se manejan los conceptos de inimputabilidad y semiimputabilidad. Los artículos 8 y 9 del Código Penal desarrollan las eximentes y atenuantes que se aplican en estos supuestos. La discusión sobre estos conceptos no corresponde a este capítulo, por lo que sólo desarrollaremos lo concerniente al internamiento de estos pacientes. En el segundo caso, trataremos de personas en espera de ser juzgados por un delito (preventivos) y de sujetos ya condenados, cuando, en algún momento, se aprecien indicios de enfermedad mental y se cuestione su capacidad para la pena. En la Ley de Enjuiciamiento Criminal (arts. 381 y 383) (15) encontraremos la regulación jurídica del internamiento psiquiátrico en estos supuestos. A diferencia de los internamientos civiles, los internamientos penales se producen por una Orden Judicial. Los caminos por los que un enfermo mental puede llegar a un hospital psiquiátrico por mandato juducial son tres:

Tras ser absuelto por apreciación de eximente o condenado con atenuante Art. 8 del C.P.: Están exentos de responsabilidad criminal: 1º El enajenado y el que se haya en situación de trastorno mental transitorio, a no ser que éste haya sido buscado de propósito para delinquir. Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la Ley sancionare como delito, el Tribunal decretará su internamiento en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal. Cuando el Tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes de los facultativos que asistan al enajenado y del resultado de las demás actuacinoes que ordene, podrá sustituir el internamiento, desde un principio o durante el tratamiento, por alguna o algunas de las siguientes medidas: - Sumisión a tratamiento ambulatorio. - Privación del permiso de conducción o de la facultad de obtenerlo durante el tratamiento o por el plazo que se señale. - Privación de la licencia o autorización administrativa para la tenencia de armas, o de la facultad de obtenerla, con intervención de las mismas durante el tratamiento o por el plazo que se señale. - Presentación mensual o quincenal, ante el Juzgado o Tribunal sentenciador, del enajenado, o de la persona que legal o

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judicialmente tenga atribuída su guarda o custodia. (...). Art. 9 del C.P.: Son circunstancias atenuantes: 1º Las expresadas en el capítulo anterior, cuando no concurriesen los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. En los supuestos de eximente incompleta en relación con los números uno (...) del artículo anterior, el Juez o Tribunal podrá imponer, además de la pena correspondiente, las medidas previstas en dichos números. No obstante, la medida de internamiento sólo será aplicable cuando la pena impuesta fuere privativa de libertad y su duración no podrá exceder de la de ésta última. En tales casos, la medida se cumplirá siempre antes que la pena y el período de internamiento se computará como tiempo de cumplimiento de la misma, sin perjuicio de que el Tribunal pueda dar por extinguida la condena o reducir su duración en atención al buen resultado del tratamiento. Teóricamente, estos pacientes sólo podrían ser internados en los Hospitales Psiquiátricos Penitenciarios existentes en España, que son dependientes del Ministerio de Justicia. Sin embargo, esto no es así por la insuficiente adecuación de dichos centros (el de Carabanchel se encuentra cerrado desde hace más de dos años, quedan en funcionamiento los de Alicante y Sevilla y el Servicio de Psiquiatría del Hospital General Penitenciario de Madrid), por una "tendencia descentralizadora" y por el perjuicio que el desarraigo sociocultural y familiar ocasionado por el traslado a dichos centros supondría para la propia enfermedad mental (Delgado Bueno y col., 1994) (1). Así, de hecho, el Tribunal podrá decretar el internamiento de estos pacientes en cualquiera de los dispositivos asistenciales de las distintas Administraciones Públicas (residencias asistidas, centros ocupacionales... y, por supuesto, salas psiquiátricas de hospitales generales). También en cualquier centro privado. La decisión última sobre el ingreso en el hospital de un enfermo que esté sometido a procedimiento al amparo del Código Penal corresponde al Juez (o Magistrados) de lo Penal. Este tendrá en cuenta los informes médicos emitidos por uno o varios psiquiatras y por el forense a tal efecto. La Orden Judicial obliga al psiquiatra, y al servicio, a admitir estrictamente el ingreso del paciente. Pero siempre podrán los profesionales del mismo recomendar e informar cuanto quieran a la autoridad que ordenó el ingreso. La misma autoridad les pedirá usualmente un informe periódico sobre la evolución del caso y podrá modificar las condiciones del tratamiento (hospitalario o ambulatorio) de acuerdo con el precepto jurídico. Las sentencias que afectan a enfermos mentales bajo procedimiento penal son indefinidas o indeterminadas en el tiempo. Como además no existe una reglamentación especial para la revisión de estos casos, algunos expertos señalan la discriminación negativa en la que se hallan los enfermos mentales frente al resto de los ciudadanos bajo procedimiento penal, y eso, aún después de que tanto el párrafo tercero del número uno del art. 8.º, como el párrafo segundo del número uno del art. 9.º, hayan sido añadidos al texto original con ocasión de la reforma urgente y parcial del C.P., en 1983, para ser coherentes con los puntos de vista que los psiquiatras han venido exponiendo durante muchos años. El informe anual de 1990 del Defensor del Pueblo denuncia "que la medida del internamiento sine die de estos pacientes, supone un tratamiento más severo para los inimputables respecto de los que gozan de plena capacidad para delinquir, y que no se adecúa ni al principio constitucional de igualdad, ni a la finalidad resocializadora de las penas privativas de libertad, ni al principio de proporcionalidad que debe presidir la imposición de éstas" (Defensor del Pueblo. Informe Anual, 1990 y Debates de las Cortes Generales, pag. 30) (16). En el caso de la enajenación incompleta, el sujeto es acreedor de una pena pero su condición de enfermo mental hace prioritaria la exigencia de un tratamiento cuyas características, en lo que a extensión temporal se refiere, quedan bien definidas en el texto legal. Se han salvado así los principales defectos que tenía inicialmente la concepción de la enajenación incompleta, esto es que un enfermo mental debiera ser recluído en un establecimiento penitenciario junto a toda clase de delincuentes. Se protege a la sociedad, protegiendo al enfermo, y se pone como supremo objetivo de la justicia la recuperación del sujeto, rehabilitándolo para la vida social (Gisbert Calabuig, 1991, pag. 807) (17).

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Por último, el alta de estos enfermos no puede producirse sin la previa autorización de la autoridad que ordenó su ingreso; es decir, es una decisión estrictamente judicial aunque el Juez, usualmente, tendrá en cuenta la opinión médica y los informes y recomendaciones del servicio. Llegado el momento del alta clínica, se comunicará al órgano judicial, que adoptará la medida que estime procedente conforme a derecho.

Internamiento forzoso de personas a la espera de ser juzgadas (preventivos) Art. 381 de la L.E.Cr.: Si el Juez advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental, le someterá inmediatamente a la observación de los Médicos forenses en el establecimiento en el que estuviese preso, o en otro público si fuere más a propósito o estuviese en libertad. Los médicos darán en tal caso su informe del modo expresado en el capítulo siete de este título. Cometido un hecho delictivo, si se aprecian indicios de enfermedad, es posible que la autoridad judicial requiera a un facultativo (psiquiatra y/o médico forense) para su valoración psiquiátrica. De ésta se esperará dictamen sobre el estado mental del sujeto y su peligrosidad y se derivará el internamiento o no del paciente. La investigación psiquiátrica del imputado podrá acordarse en trámite de Diligencias Previas, dentro del modelo de Procedimiento Abreviado (éste es un término que conviene reconocer ya que aparece en muchas de las Ordenes Judiciales para internamiento). Si el Juez lo estima conveniente, tras los exámenes pertinentes, ordenará el ingreso. En este caso el órgano jurisdiccional implicado será un Juzgado de Instrucción, ya que en nuestro Ordenamiento Jurídico los delitos son instruídos y, después, juzgados por jueces diferentes.

Internamiento forzoso de penados Art. 383 L.E.Cr.: Si la demencia sobreviniera después de cometido el delito, concluso que sea el sumario se mandará archivar la causa por el Tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud, disponiéndose además respecto de éste lo que el Código Penal prescribe para los que ejecutan el hecho en estado de demencia. Si hubiese algún otro procesado por razón del mismo delito que no se encontrase en el caso del anterior continuará la causa sólamente en cuanto al mismo. En este contexto, demencia significa enfermedad mental. Los internos pueden ser asistidos en caso de necesidad o de urgencia, en centros hospitalarios dependientes de las Administraciones Públicas. Para ello la Dirección de la correspondiente Administración penitenciaria solicitará su traslado y dará cuenta del mismo a la autoridad judicial de que dependa y al Juez de Vigilancia Penitenciaria en el caso de los penados. Estos pacientes estarán en el centro hospitalario, estrictamente el tiempo que requiera su correcto tratamiento a juicio de los servicios médicos de dicho centro, quienes emitirán alta e informe clínico dirigido a los servicios médicos del establecimiento de destino. Tanto en este caso como en el anterior el traslado, vigilancia y custodia de los detenidos, presos y penados, correrá exclusivamente a cargo de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado competentes. No se podrá exigir responsabilidad alguna en materia de custodia de los internos al personal de los centros hospitalarios (art. 2 del RD 319/1988). Es más, si en un caso así el paciente quedase ingresado sin la exigible custodia policial, se deberá avisar al Juzgado de Guardia de tal circunstancia para que actúe en consecuencia. Conviene siempre dejar constancia escrita.

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También, al amparo del Código Penal pueden darse supuestos de urgencia. En este caso no se aportará la Orden Judicial pertinente, pero se deberá atender al detenido ante la solicitud de los Cuerpos de Seguridad del Estado, que obviamente lo conducirán, decidir su ingreso o no según el criterio clínico más apropiado y ponerlo en conocimiento del Juzgado de Guardia, puesto que se ha recibido al paciente en calidad de detenido, procediendo a continuación según determine la Autoridad Judicial. Algunas circunstancias especiales A veces, es detectable el uso inadecuado del art. 211 del CC, por ejemplo cuando al amparo de él, el Juez demanda un ingreso en lugar de autorizarlo o cuando la autorización procede de un Juzgado de Instrucción en funciones de Guardia. Tales irregularidades deberían ser puestas en conocimiento del Ministerio Fiscal para que éste tomase las medidas oportunas (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Los Juzgados de Primera Instancia, que tienen competencia exclusivamente en el ámbito civil, a los que pertenecen los llamados Juzgados de Familia, sólo pueden autorizar el internamiento, nunca demandarlo. Al contrario, los Juzgados de Instrucción, cuyas competencias se restringen al ámbito penal, emiten órdenes de internamiento pero no autorizan tal medida. Las cosas pueden ser menos claras en partidos judiciales pequeños, donde en un juzgado único se reúnen competencias civiles y penales, o en el caso de los Juzgados de Guardia. Suelen ser los Juzgados de Instrucción quienes ejercen funciones de Guardia. A veces, la solicitud de ingreso se presenta ante el Juzgado de Guardia (Almenta y cols., 1990, citado por Delgado Bueno y col.) (1), generalmente cuando la familia del paciente actúa sin asesoramiento previo. En estos casos, si se trata de una urgencia psiquiátrica, el Juez no tendría que dictar resolución alguna puesto que al estar ante un supuesto de ingreso involuntario urgente es el sistema sanitario quien tiene que intervenir. No es infrecuente, sin embargo, que ante tales circunstancias el Juzgado de Guardia abra "diligencias indeterminadas" y ordene el internamiento. Las diligencias indeterminadas, por sí solas, no suponen la iniciación de un procedimiento penal (han de unirse a otras que constituyan base suficiente para considerar que se ha podido cometer un hecho delictivo). Estas "órdenes" de internamiento pueden indicar también que éste se ponga en conocimiento del Juzgado de Primera Instancia en 24 horas, tras lo cual las diligencias se archivan. En estos casos, la adjudicación al paciente de un estatus jurídico u otro (bajo "orden judicial" o "con autorización judicial") por parte de los facultativos de guardia resulta una tarea difícil de resolver. La cuestión, sin embargo, no es baladí pues tiene repercusiones clínicas importantes. Un enfermo bajo "orden judicial" implica una mayor observación y vigilancia, restringiéndose más su libertad. Un "presunto incapaz" plantea problemas diferentes, entre otros la valoración de la necesidad de proseguir el expediente de incapacitación. Finalmente, la estrategia del alta es radicalmente diferente en uno y otro caso. Tabla1. TIPOS JURIDICOS DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA Ingreso Voluntario

Indicación

Requisitos

Tipo legal de internamiento Voluntario

Indicación médica

Solicitud del paciente por escrito (firma, huella o marca)

Indicación médica "de urgencia"

Notificación a la Involuntario autoridad judicial civil (no judicial a posteriori a priori)1

Legislación

Organo jurisdiccional

Decisión del alta Enfermo y facultativo de mutuo acuerdo. De no haber acuerdo, el enfermo

Art. 211

Juzgado de primera instancia

Código Civil

Involuntario civil

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El facultativo especialista del hospital. Notificarla, una vez dada, al Juzgado

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Autorización judicial

Involuntario penal

Solicitud del Involuntario pariente más civil (no judicial cercano. a priori)1 Indicación médica (audiencia del facultativo)2 Existencia de un Orden judicial Involuntario procedimiento (contenida en penal penal sentencia o auto de sobreseimiento, firmes)

Art. 211

Juzgado de primera instancia

Código Civil

Arts. 8 y 9 Código Penal Art. 381 y Art. 383 LECr

Juzgado de instrucción Juzgado de lo Penal

La misma autoridad que ordenó el ingreso

LA HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA INVOLUNTARIA EN EL AMBITO CIVIL, EN LOS PAISES DE LA UE. LEGISLACION COMPARADA La idea de una regulación jurídica del internamiento psiquiátrico y de la protección de los derechos civiles de los enfermos sometidos a esta medida surge en Francia, en el siglo XIX, y se plasma en una ley en 1838 que tendrá honda repercusión en toda Europa. Dicha ley ha estado vigente en ese país hasta 1990 (Heredia Martínez, 1994, pag. 697) (18). En todos los países europeos ha habido acuerdo en que el paciente mental requiere una protección especial. Así lo reconoce explícitamente la Convención Europea de Derechos Humanos, en su artículo 5. El Consejo de Europa ha previsto mecanismos para la protección de los derechos que también corresponden al enfermo mental. Estos tienen repercusión en el derecho interno de cada país miembro de forma que éste puede obtener tutela en el seno de tal organismo, en última instancia, y, además, sus instrumentos jurídicos sirven para la interpretación y delimitación del derecho interno, lo que resulta en un mayor respeto al conjunto de garantías (Romeo Casabona, 1994) (1). Pueden destacarse tres caminos diferentes para ello: - EL CONVENIO EUROPEO para la protección de los Derechos del Hombre y las libertades fundamentales. Data de 1950. Vincula como norma jurídica a los estados que voluntariamente se han sometido a él, de modo que asumen incluso la obligación de adaptar, si fuese necesario, su ordenamiento nacional a las prescripciones del Convenio. El Convenio admite la privación de libertad en una serie de supuestos que enumera, entre los que se incluye de forma expresa el internamiento de un enajenado, siempre que se efectúe de acuerdo con el procedimiento establecido por la ley y conforme a derecho, lo que supone el reconocimiento de una serie de garantías que, básicamente, hemos desarrollado con el estudio de la legislación española. Aún así, el Convenio (recuérdese que se aprobó en 1950) acepta la posibilidad de internamiento coactivo del enfermo mental, incluso si no es autor de una infracción penal, lo que comporta aceptar el ingreso no sólo como una medida terapéutica sino también como forma de segregación social de estos enfermos. Esta indefinición sobre cuándo procede la privación de libertad se ha intentado limitar a través de alguno de los otros dos caminos. - LA COMISION EUROPEA Y EL T.E.D.H. (Tribunal Europeo de Derechos Humanos). Constituyen una jurisdicción supranacional a cuya competencia se someten (voluntariamente en un principio) los estados que suscriben el Convenio; se incrementa así la eficacia de éste. Existe un buen número de casos (en relación con el internamiento de enfermos mentales) que han sido sometidos a la Comisión

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Europea o al T.E.D.H.; casos en los que los Estados, a través de sus instituciones o autoridades, han podido conculcar los derechos de los enfermos psiquiátricos. Las sentencias del T.E.D.H. (algunas significativas son: Caso Winterwerp, 1979 Holanda; Caso X contra Reino Unido, 1981; Caso Luberti, 1984 Italia; Caso Ashingdane, 1985 Reino Unido; Caso Van der Leer, 1990 Holanda) han constituído Jurisprudencia en la que se insiste en la necesidad de que la persona objeto de internamiento psiquiátrico involuntario tenga acceso a un Tribunal y la ocasión de ser escuchada. Por supuesto, para que se demande a un Estado ante el T.E.D.H., antes han debido agotarse todos los recursos jurisdiccionales internos establecidos en el país. Dos aspectos deben ser resaltados: primero, que efectivamente los demandantes han encontrado la tutela solicitada del T.E.D.H. y segundo, que en todos los casos ha habido respeto al derecho interno de cada país, de forma que para que un internamiento se efectúe "con arreglo al procedimiento legal" es necesario que se ajuste al fijado por la legislación nacional; pero ésta, a su vez, ha de adaptarse a las exigencias explícitas o implícitas del Convenio en el que se considera procedimiento justo y adecuado "que cualquier medida privativa de libertad debe proceder de una autoridad idónea, ejecutarse por ella y no presentar características arbitrarias". El T.E.D.H. se considera competente para investigar estos aspectos. - RECOMENDACIONES Y RESOLUCIONES emanadas de las instituciones competentes del Consejo de Europa, dirigidas a los Estados miembros del mismo. A los enfermos mentales y a la salvaguarda de sus intereses se refieren de forma específica la Recomendación 818 de 1977 y la Recomendación Nº R(83).2, "sobre la protección legal de personas aquejadas de enfermedad mental internadas como pacientes involuntarios", de 1983 que fue adoptada por el Comité de Ministros. Estas Recomendaciones no tienen fuerza de ley pero, especialmente la última, han establecido los criterios para el internamiento involuntario (excluídos los decididos en aplicación de un proceso penal) y han servido de modelo a las legislaciones nacionales que, de forma reciente, han promulgado los países europeos en esta materia. Todo ello, consecuencia del movimiento de contestación contra el internamiento psiquiátrico que se venía produciendo en los países occidentales por los profesionales de la Psiquiatría que, como R. Laing en Gran Bretaña y F. Basaglia en Italia, cuestionaban su eficacia terapéutica o, como M. Foucault en Francia, denunciaban que a lo largo de la historia, a partir del momento en que se ponía en marcha dicha medida, existía, en la práctica, una ausencia de toda garantía jurídica para el ciudadano internado, y que era un medio eficaz de control y exclusión social. Hacia los 80 organizaciones no gubernamentales como Amnistía Internacional y la Asociación Mundial de Psiquiatría, recibieron denuncias sobre la utilización política de la psiquiatría en los países del Este de Europa, y muy particularmente en la Unión Soviética (Heredia Martínez, 1994) (18). Los aspectos más destacados de esta Recomendación son: · La definición del internamiento psiquiátrico involuntario como "el hecho de admitir y retener a fines de tratamiento a una persona afecta de trastarnos mentales en un hospital o establecimiento médico u otro lugar apropiado sin que el paciente haya hecho la demanda de su ingreso". · Que en la decisión del internamiento sea tomada en cuenta la opinión del personal médico y según un procedimiento simple y rápido por un órgano judicial u "otra autoridad apropiada". Este internamiento debe tener una duración limitada. · El paciente debe ser informado de sus derechos, en particular de su derecho de recurso delante de una autoridad judicial por la cual se beneficia entonces de una asistencia. Esta Recomendación ha tenido una respuesta muy favorable por parte de los países miembros, hasta 1994, de la CEE; salvo Holanda, todos ellos han modificado su legislación a partir de los años 70 y, después de 1983 lo han hecho España, Gran Bretaña (1983), Luxemburgo (1988), Dinamarca (1989) y Bélgica y Francia (1990).

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Sea cual sea la fecha de promulgación, anterior o posterior a 1983, estos textos legales tienen los siguientes puntos en común: - No tienen una definición legal de efermedad/trastorno mental sino que ésta queda como una noción puramente médica. - Los motivos de internamiento psiquiátrico son de nociones y no de criterios. Así es lícito en el conjunto de los países de la CEE el internamiento de una persona por su riesgo de comportamiento lesivo o por la necesidad de aportarle cuidados médicos vista la gravedad de su trastorno. Pero tal riesgo o el grado de trastorno mental son poco precisos y su apreciación corre a cargo de la autoridad (Médico, Juez o representante del Orden Público) que ha de decidir el internamiento. De todas formas, las leyes más modernas son partidarias del "principio de menor obstáculo" según el cual el internamiento está justificado si es sólo el medio de aplicar un tratamiento adecuado. - La decisión de ingresar a una persona afecta de un trastorno mental, según los países, recae sobre el Médico o el Juez como muestra la Tabla 2. Tabla2. R.F.A. Bélgica Dinamarca España Francia Gran Bretaña Grecia Holanda Italia Irlanda Luxemburgo Portugal

MEDICO JUEZ * * * * * * * * * * * *

Tomado de Heredia Martínez, 1994 El procedimiento varía de un país a otro pero en todos es necesario un informe o certificado médico, realizado tras previo examen de la persona de la cual se solicita su internamiento y su validez es limitada en el tiempo. Gran Bretaña y Francia exigen dos, salvo que se trate de una urgencia. Asimismo y de manera general, los médicos certificadores deben ser independientes del paciente y del establecimiento que le acogerá. En definitiva, el principio fundamental de los procedimientos establecidos en todas las legislaciones nacionales es el de independencia entre las diferentes partes: peticionario (familiar...), médico certificador y establecimiento receptor. La finalidad de las legislaciones de los países miembros de la CEE, es la de restituir al entermo sometido a una medida de internamiento, los derechos de todo ciudadano confrontado a una privación legal de libertad. Además, la tendencia europea es la de poner en práctica garantías suplementarias para evitar la prolongación ilimitada de una medida inicialmente lícita, bien mediante una limitación temporal fijada de antemano, bien una revisión automática y periódica de la necesidad del internamiento como ocurre en nuestro país. En algunos países existe toda una normativa específica en torno al enfermo mental (es el caso de Gran Bretaña con la Mental Health file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18.htm (16 of 22) [03/09/2002 07:14:22 a.m.]

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Act de 1983), en otros dentro de leyes más generales se dedican apartados concretos a lo relacionado con el paciente psiquiátrico (así España). En cuanto al internamiento de Urgencia se considera la urgencia psiquiátrica como una urgencia psicosocial que genera una crisis que no puede ser contenida ni por el medio ambiente ni por el médico del servicio de urgencias o de otras instancias. En el plano jurídico normativo de todos los países de la CEE esta situación se traduce en la aplicación de medidas provisionales de internamiento a excepción de Italia, donde el internamiento psiquiátrico es por principio una urgencia, y Dinamarca e Irlanda donde no está previsto un procedimiento de urgencia, sino que todas las gestiones necesarias para el internamiento ordinario han de hacerse pero en breve periodo de tiempo, durante el cual el paciente es confiado a la autoridad policial. No está entre los propósitos de esta exposición el analizar la legislación de los diferentes países europeos en lo referente a la enfermedad mental y, en concreto, al ingreso psiquiátrico. Baste decir que no han sido pocos los Estados que han modificado su legislación sobre la materia para introducir las garantías que hemos venido señalando; algunos, incluso, por influencia casi confesada de algunas decisiones parcialmente adversas del T.E.D.H. Por lo que se refiere a España, la Constitución de 1978 y sus aportaciones en materia de derechos fundamentales de la persona ha sido decisiva. Poco después la Reforma de la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social, el 26 de diciembre de 1978 (posteriormente derogada), suprimió el estado peligroso del enfermo o deficiente mental y por consiguiente la posibilidad de aplicarle, sin más, medidas de seguridad. Hemos señalado ya la reforma de Código Civil en 1983 (artículo 211 y los demás en materia de tutela) y aquellos aspectos del Código Penal también reformados en 1983 que se refieren al paciente mental (posibilidad de tratamiento ambulatorio en los casos de eximente completa e incompleta). Por último en 1986 se promulgó la Ley General de Sanidad que dedica especial atención a la salud mental en su artículo 20. Aunque con vacíos e imperfecciones, como en otros países, nuestro Ordenamiento Jurídico actual contiene todas las garantías imprescindibles para la protección del enfermo mental que ha defendido el Consejo de Europa.

REPERCUSIONES ASISTENCIALES DE LA INCAPACIDAD CIVIL Estudiar qué es la capacidad civil en el campo jurídico y en la psiquiatría forense, su significado, las causas que pueden limitarla y quién puede promover la incapacitación de una persona no corresponde a este capítulo, aunque, necesariamente, hemos tenido que tratar de todo ello en apartados anteriores. Bajo el epígrafe "repercusiones legales del procedimiento para internamiento involuntario" recapacitamos sobre las implicaciones que en la situación jurídica de una persona podrían tener, y tienen, medidas clínicas como el ingreso de un enfermo psiquiátrico. Ahora nos proponemos una reflexión sobre aquellas implicaciones que en la clínica puede tener la situación jurídica que llamamos Incapacidad Civil. Centraremos la cuestión en tres aspectos: - Relaciones entre Incapacitación por enfermedad mental e Internamiento Psiquiátrico. - Internamientos de Larga Estancia antes de la Ley 13/83. - Casos especiales: el enfermo tutelado y el menor.

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RELACIONES ENTRE INCAPACITACION POR ENFERMEDAD MENTAL E INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO Aunque no en todos los casos, en la actualidad una gran mayoría de los procedimientos de incapacitación por causa psíquica se inician desde el propio internamiento involuntario del enfermo mental (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). El objeto principal de la incapacitación es la protección del presunto incapaz, contra él mismo, contra la sociedad y contra todos aquellos que de él pudieran aprovecharse. No es de extrañar, por tanto, que una medida que se produce sobre la base de un trastorno que (aunque no definitivamente) altera las capacidades para "consentir", signifique asumir que esa persona está necesitada de tal protección y, así, lleve aparejada la iniciación de las medidas legales a tal efecto que ya hemos detallado. Sin embargo, ya vimos la necesidad de arbitrar un mecanismo para evitar que en todos los casos de internamiento involuntario al amparo del Código Civil la incapacitación culminase finalmente. Porque muchos trastornos mentales limitan las capacidades del sujeto para gobernarse a sí mismo sólo de forma transitoria, y con el adecuado tratamiento (que es la finalidad del ingreso) éstas se recobran. Cuando no se ha atendido suficientemente a estos aspectos, se han llevado a término expedientes de incapcitación que no eran procedentes dadas las características del cuadro clínico (un único episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, por ejemplo, justificará la medida de ingreso involuntario, pero no la incapacitación civil). Por todo ello, de una parte, en el precepto jurídico se recoge el término "persistente" en relación con las causas de incapacitación y, de otra, el Ministerio Fiscal se encarga de asesorarse adecuadamente sobre ese carácter de persistencia, con la puntualidad necesaria como para paralizar un procedimiento de incapacitación que no debe llegar a término o continuar aquél que sí ha de hacerlo. Por supuesto, el buen funcionamiento de estos mecanismos de control requiere de la comunicación fluída y la colaboración práctica entre la Administración de Justicia y la Atención a la Salud Mental, lo que no siempre ha ocurrido. Desde la entrada en vigor de la Ley 13/1983 de Reforma del Código Civil en materia de Tutela tales relaciones no son sólo deseables sino imprescindibles, y para ello es requisito esencial el conocimiento por nuestra parte de estos aspectos médico-legales de la práctica clínica en Psiquiatría. Los familiares de nuestros pacientes los desconocen y confunden la mayoría de las veces por lo que también en su asesoramiento habremos de jugar un importante papel.

LOS INTERNAMIENTOS DE LARGA ESTANCIA ANTES DE LA LEY 13/1983 Cuando se aprobó la Ley había en España, ingresados con el carácter de larga estancia, aproximadamente 10.000 pacientes en distintos Centros Psiquiátricos, al amparo del Decreto de 1931 (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). Poco tiempo después de la implantación del nuevo marco legal en torno a los internamientos psiquiátricos se comenzó a denunciar la situación de algunos enfermos mentales crónicos que, aunque libres de síntomas, tenían tal nivel de desocialización debido a su larga institucionalización que resultaba difícil su adaptación a la comunidad y por lo tanto darles el alta (Delgado Bueno y col., 1994) (1). Su situación, entonces, podía considerarse ilegal y se imponía una solución. Inicialmente, se pasó a considerar a estos enfermos como voluntarios, salvo en los casos en que claramente se tratase de un enfermo incapaz. Decidir quienes podían considerarse como tales supuso la revisión clínica de todos ellos para realizar informes individualizados al Ministerio Fiscal y que éste procediese o no con el oportuno expediente de incapacitación. En la Circular 2/1984, la Fiscalía General del Estado recomendaba poner al día, en cuanto a su situación legal, a esta pobación de pacientes institucionalizados para garantizar realmente sus derechos constitucionales. Más adelante, en la Circular 6/1987, se instaba a todos los Fiscales a la revisión periódica "de visu" de los pacientes crónicos y a iniciar los trámites de incapacitación a todos aquellos que así lo requiriesen. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18.htm (18 of 22) [03/09/2002 07:14:22 a.m.]

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En todo el proceso se implicaron dinámicas familiares harto complicadas y asuntos que envolvían a personas ya desaparecidas o que carecían de documentación e identificación alguna (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4). El desbordamiento del aparato judicial, entre otras razones, llevó a la creación, por las dificultades de tutelar a todos los entonces presuntos incapaces que finalmente fueron declarados incapaces, de instituciones específicas como la "Institución Almeriense de Tutela". La colaboración entre juristas, psiquiatras y servicios sociales fue clave (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). En 1991 todavía el Informe del Defensor del Pueblo denunciaba situaciones lamentables, en lo legal y lo social, de muchos pacientes crónicos. La situación actual está más regularizada, si bien en la práctica diaria atendemos enfermos que pueden estar incapacitados (con todas las repercusiones sociales y asistenciales que ello tiene) sin que conozcamos tal situación. Conviene tenerlo en cuenta, indagar al respecto (la familia ha podido confundir los trámites de incapacitación civil con los de invalidez laboral...) y prestar al enfermo una atención más coherente.

CASOS ESPECIALES: EL ENFERMO TUTELADO Y EL MENOR EL ENFERMO TUTELADO Consideremos ahora la posibilidad del enfermo mental que, previamente incapacitado, es llevado al hospital para su internamiento involuntario. Ya vimos que, en la opinión de los juristas dedicados al Derecho Civil, todas las consideraciones que para el presunto incapaz recoge el art. 211 del CC deben aplicarse al incapaz y al incapacitado. Lo que en este apartado se expone son, pues, matizaciones de importante aplicación en la práctica. Como hace Delgado Bueno (1994, pag. 649) (1) diferenciaremos tres eventualidades: Si el representate o tutor del enfermo mental declarado incapaz está de acuerdo y conforme con el criterio del psiquiatra de ingresar al paciente Se procederá de la misma manera que si se tratase de un presunto incapaz. Que el tutor esté de acuerdo no convierte el internamiento en voluntario y la necesidad de Autorización Judicial sigue existiendo. El tutor tendrá que realizar su propia comunicación al Juez sobre el ingreso. Art. 269.4 del CC: El tutor está obligado a velar por el tutelado y, en particular, a informar al Juez anualmente sobre la situación del menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su administración. Art. 271.1 del CC: El tutor necesitará autorización judicial para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o de educación o formación especial. Art. 273 del CC: Antes de autorizar cualquiera de los actos comprendidos en los artículos precedentes, el Juez oirá al Ministerio Fiscal, y al tutelado si fuese mayor de 12 años o lo considerara oportuno, y recabará los infomes que le sean solicitados o estime pertinentes. Si el tutor está en desacuerdo con el criterio del ingreso y, sin embargo, el médico lo estima indicado

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En este caso conviene saber tres cuestiones: primera, el tutor no tiene la capacidad legal de decidir si el enfermo mental incapaz debe o no ingresar; segunda, si el tutor, realizado el internamiento del paciente contra su voluntad, acude al Juzgado y denuncia al médico por internamiento indebido, se abrirá un procedimiento de Habeas Corpus y posiblemente, el Juez acompañado por el Forense se personará en el hospital y hablará primero con el facultativo que ha procedido al internamiento y, comprobada su indicación, concluirá el procedimiento; y tercera, siempre debe primar el criterio médico y se incurrirá en responsabilidad si no se hace así. El tutor solicita el ingreso del paciente, y el médico tras examinarlo adecuadamente estima que no es necesario En estas circunstancias el enfermo no debe ser ingresado. Han de seguirse las mismas precauciones y conducta ética que hemos visto en el caso análogo de un enfermo no tutelado. Sería inadecuado que el médico, por complacencia con el tutor o ignorancia, ingresase al enfermo. Cualquiera que sea el supuesto, el médico debe actuar siempre según su mejor criterio clínico y cumpliendo los requisitos legales. Si el ingreso tiene lugar, independientemente del camino por el que se ha llegado a él, el facultativo debe comunicarlo al Juez en menos de 24 horas. El tutor puede ser quien tome la iniciativa del ingreso pero siempre debe autorizarlo el Juez.

MENORES En la esfera jurídica el menor, falto de la capacidad de obrar, precisa que otros (padres o tutor) actúen en su nombre. Los menores en situación de desamparo también se encuentran sometidos a tutela, que el Juez habrá de determinar. Es preciso recordar que la atención a través del internamiento debe ser el último recurso al que acudir. Cutillas Torn (1986, citado por Delgado Bueno y col.) (1) entiende que no es necesaria la autorización judicial previa cuando los padres obran de común acuerdo. En caso de separación de hecho podrá otorgar consentimiento el padre en cuya compañía vive el hijo que se pretende internar y en los casos de separación judicial lo hará el que tenga atribuída, por relolución judicial, la custodia y convivencia del hijo. Los artículos 154 y 156 del CC, que tratan de la patria potestad, contienen estas disposiciones. En los supuestos de emancipación el consentimiento puede otorgarlo el emancipado ya que el art. 323 del CC habilita a los menores en esta situación para regir sus personas como si fueran mayores de edad. Aunque la legislación prevé lo anterior ya recomendábamos, con Bercovitz, considerar también al menor de edad (incapaz por naturaleza) como presunto incapaz. Y ésto porque la única diferencia entre las actuaciones judiciales del art. 211 y las que venimos considerando en los casos de pacientes incapacitados con tutela es que en este último caso no es preceptivo el dictamen de un facultativo, aunque el mismo debería producirse como uno de los "informes que le sean solicitados o estime pertinentes". En cambio, en el supuesto del menor o incapaz sometido a patria potestad no aparece previsto control judicial alguno. No es de extrañar que la tutela esté sometida a un mayor control judicial que la patria potestad, pero parece excesivo que no exista, en los casos de internamiento y sobre todo si son prolongados, un control mínimo con respecto al menor sometido a patria potestad (Bercovitz, 1984) (11). Desde luego, como para los incapacitados sometidos a tutela, el menor debería considerarse incluído en los supuestos del 211 siempre que la causa del internamiento pueda hipotéticamente dar lugar a su incapacitación, ya que en tal caso se trata al mismo tiempo de un incapaz y de un presunto incapaz. La aplicación del 211 tanto a presuntos incapaces como a incapaces en general, supone, como ya explicábamos, una protección homogénea para todos ellos. Finalmente, la posibilidad de aplicar ensayos clínicos en menores o incapacitados está regulada específicamente (Real Decreto 561/1983) de forma que hay obligación de recabar el consentimiento por escrito que debe hacer el tutor ante el Ministerio Fiscal en protocolo específico (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocañín, 1994) (4).

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Después de haber planteado la regulación que tienen en nuestro ordenamiento jurídico los enfermos mentales incapacitados, retomemos, como conclusión, algunas de las líneas generales del proceso de incapacitación, el cual es una de las cuestiones médico-legales de más trascendencia en el ámbito psiquiátrico. Se llama incapacitación a un estado civil de la persona que se constituye en virtud de resolución judicial y que limita jurídicamente la capacidad de obrar de esa persona (Cabrera Forneiro, 1991) (19). Es una medida que dispone el legislador para proteger al incapaz y que tiene indudables ventajas (facilita la petición de subvenciones, protege a los enfermos de responsabilidades penales, fluidifica el internamiento psiquiátrico en caso de ser necesario, etc.) pero también inconvenientes. Tras la Reforma de 1983, no supone como antaño una situación dramática e irreversible; además no tiene que ser completa sino en ocasiones parcial, y por último no se lleva a cabo de forma indiscriminada pues se han articulado las estructuras jurídicas necesarias para ello.

BIBLIOGRAFIA 1.- Delgado Bueno, S., Rodríguez Pulido, F., González de Rivera, J.L. Aspectos médico-legales de los internamientos psiquiátricos. En Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid. 1994: 635-659. 2.- Constitución Española. Edit. Civitas, 1ª edición. Madrid, 1986. 3.- Romeo Casabona, C.M. El tratamiento jurídico del enfermo mental en el Consejo de Europa y sistema de garantías en el Derecho Español. En: Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid. 1994: 783-827. 4.- Cabrera Forneiro, J., Fuertes Rocañín, J.C. Implicaciones sociales y legales del internamiento psiquiátrico. En La enfermedad mental ante la Ley. J. Cabrera Forneiro, J.C. Fuertes Rocañín. ELA 1ª. Ed. Universidad Pontificia de Comillas. Madrid. 1994: 297312. 5.- Gisbert Calabuig, J.A. Personalidad y capacidad de obrar. En: Medicina Legal y Toxicología. J.A. Gisbert Calabuig. Salvat 4ª. Ed. Barcelona. 1991: 850-861. 6.- Código Civil. Edit. Civitas, 15.ª edición. Madrid, 1992. 7.- Código Penal y Legislación Complementaria. Edit. Civitas, 12ª edición. Madrid, 1987. 8.- Defensor del Pueblo. Informes , Estudios y Documentos: Situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España. Madrid, 1991. 9.- Delgado Bueno, S. Alternativas al internamiento involuntario. En: Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid. 1994: 661-693. 10.- Bercovitz Rodríguez-Cano, R. El régimen de internamiento involuntario en centros sanitarios. En Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid. 1994: 829-868. 11.- Bercovitz Rodríguez-Cano, R. La protección jurídica de la persona en relación con su internamiento involuntario en centros sanitarios o asistenciales por razones de salud. Anuario de Derecho Civil, 1984: 953-973. 12.- Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Atención Sanitaria. 1991. 13.- Martínez Frigola, F. Internamiento y realidad social. Planteamiento. En: Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid.1994: 619-634. 14.- Sánchez Blanque, A. Introducción a la Criminología. En Medicina Legal y Toxicología. J. A. Gisbert Calabuig. Salvat 4ª. Ed. Barcelona. 1991: 795-799. 15.- Ley de Enjuiciamiento Criminal. Edit. Civitas. 11ª edición. Madrid, 1990. 16.- Defensor del Pueblo. Informe Anual 1990 y debates en las Cortes Generales. Madrid, 1990. 17.- Gisbert Calabuig, J.A. Imputabilidad. En Medicina Legal y Toxicología. J.A. Gisbert Calabuig. Salvat 4ª. Ed. Barcelona. 1991: 800-816. 18.- Heredia Martínez, F. La hospitalización psiquiátrica sin consentimiento del paciente en el ámbito civil, en los países de la CEE. En: Psiquiatría Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1ª. Ed. Madrid. 1994: 695-707. 19.- Cabrera Forneiro, J. y Cols. La capacidad civil y sus aspectos psiquiátrico-forenses. Monografías de Psiquiatría. Ed. Saned. Madrid, 1991.

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18 2.LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN LA PRAXIS PSIQUIATRICA Autores: C. Teixido y E. Bramon Coordinador: L.Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MEDICO En los últimos 20 años, la responsabilidad jurídica del médico ha adquirido gran relevancia, debido al notorio incremento del número de demandas interpuestas ante los tribunales de justicia. El análisis de las posibles causas y factores implicados en este fenómeno encierra un gran interés sociológico y sanitario. Sin duda, un factor que ha influído ha sido el cambio experimentado en la mentalidad de las sociedades occidentales: la asistencia médica ha perdido sus clásicas connotaciones caritativas o de beneficencia y se ha convertido en un servicio, público o privado, por lo general contemplado dentro de los derechos constitucionales del ciudadano, y ante el cual se plantean unas exigencias que incluso en casiones llegan a ser maximalistas. El paciente ha venido a asumir un rol y un status de usuario y la salud un bien objetivable y susceptible de transacciones legales, entre ellas las de tipo económico. Desde esa tesitura una fuente indudable de las frecuentes demandas es el afán del usuario de un lucro económico a través de las indemnizaciones por malpraxis. Según los datos del Colegio Oficial de Metges de Barcelona, en 1991 uno de cada 100 médicos recibía una demanda al año. Este mismo organismo señala que el número de reclamaciones contra facultativos por responsabilidad civil estuvo aumentando entre los años 1986 y 1991. Por el contrario, durante el período 1991-1992 se produjo un descenso del 18%, para estabilizarse en 1993 (1). El riesgo de demandas legales contribuye a crear un clima de desconfianza que tiende a entorpecer la adecuada relación médico-paciente, y en ocasiones genera la denominada "medicina defensiva", en la que el médico extrema al máximo las cautelas y el amparo riguroso ante las normas legales en previsión de eventuales demandas. LA PSIQUIATRIA, UNA ESPECIALIDAD CON ESCASAS DEMANDAS HASTA LA ACTUALIDAD Señala Carrasco Gómez (1994) "la psiquiatría en España, no es un área donde se acumulen las reclamaciones y son pocos los casos con sentencias firmes de estos temas específicos y que sirvan de referencias jurisprudenciales". No obstante es previsible que, al igual que en otros paises de la U.E., así como en E.E.U.U. y Canadá, el número de demandas se incremente en los años inmediatos (2). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (1 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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Un estudio realizado en el año 1992 por el Colegio Oficial de Metges de Barcelona establecía una agrupación de las especialidades médicas en tres categorías según su riesgo de demanda judicial. Desde este esquema se consideró a la psiquiatría una especialidad de riesgo medio junto a la urología, cirugía cardíaca, hematología, oncología, otorrinolaringología, y aparato digestivo, siendo las especialidades de alto riesgo la obstetricia y ginecología, traumatología, anestesia, neurocirugía, cirugía plástica, oftalmología, y cirugía general. Todas las restantes fueron consideradas de bajo riesgo (3). Según L. Ortega-Monasterio (4), esta situación relativamente favorable al psiquiatra se explica por dos motivos: Uno de ellos es el carácter menos cruento de la especialidad (utiliza técnicas exploratorias habitualmente inocuas) y su bajo riesgo vital, especialmente en caso de eventuales errores diagnósticos o terapéuticos, comparado, por ejemplo, con la cirugía o la anestesia. Por otro lado, la idiosincrasia de la relación psiquiatra-paciente suele sustentarse en una transferencia que fomenta vínculos afectivos intensos, y ello puede ser también un factor protector ante las demandas por presunta malpraxis. Como elemento negativo figuraría la eventual posibiliad de actitudes hostiles propias de algunos trastornos del círculo paranoide, así como las dificultades en la relación trasnferencial que pueden aparecer en el histerismo u otros trastornos de la personalidad. Gisbert Calabuig (1991) define la responsabilidad profesional como "la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios, e incluso involuntarios dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión" (5). Para que efectivamente se dé un caso de responsabilidad profesional entre el acto u omisión del psiquiatra y el resultado dañoso debe demostrarse una relación causa-efecto entre los mismos. La responsabilidad puede ser de tipo penal, civil , administrativa o deontológica (esta última sería denunciable ante el colegio profesional). La mayoría de las reclamaciones por supuesta malpraxis suelen cursarse por el procedimiento más ágil: la vía penal, la cual a su vez se acompaña accesoriamente de una responsabilidad civil que se concreta en una indemnización económica. La responsabilidad civil La responsabilidad civil en los supuestos de malpraxis psiquiátrica consistiría en resarcir mediante indemnización económica los perjuicios derivados de dicha malpraxis. "La responsabilidad civil es una obligación que nace de la ley , de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilícitos o en los que intervenga cualquier género de culpa o negligencia" (Art. 1089. Código Civil). "Quedan sujetos a la indemnización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo

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contravinieren al tenor de aquélla". (Art. 1101 Código Civil). Los casos de malpraxis suelen derivar también en responsabilidad penal.

La responsabilidad penal Es aquella que se deriva de un delito y "Son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o culposas penadas por la Ley" (Art.1. Código Penal). En la valoración de la responsabilidad penal se tienen en cuenta: - La naturaleza del delito: Imprudencia o negligencia simple, o imprudencia temeraria, en los delitos culposos o de negligencia, e intencionalidad o malicia en los delitos dolosos. Esta diferencia tiene una importancia radical, pues desde ella se establecen dos categorías netamente diferenciadas en el ámbito penal, y que vienen definidas por la dimensión subjetiva del acto u omisión punibles: delito doloso (dolo) cuando existe malicia o intencionalidad, y en caso contario, el delito culposo obedecería a una conducta negligente pero no propiamente intencional. - Otra cuestión de interés legal sería la magnitud del perjuicio causado, la cual viene a determinar la cantidad indemnizable y es independiente de la dimensión culposa o dolosa del delito. Así pues, un delito de escasa gravedad penal (negligencia) puede resultar muy costoso económicamente en cuanto a la responsabilidad civil subsidiaria (por ejemplo, una parálisis o el fallecimiento de un padre de familia). En el polo opuesto, un delito grave o intencional (dolo) podría no resultar costoso económicamente, aunque fuera muy elevada la pena impuesta al culpable (por ejemplo, un asesinato frustrado sin resultado de lesiones, o si la víctima falleciera pero no tuviera familiares virtualmente indemnizables). Según Gisbert Calabuig (6), el médico puede incurrir en responsabilidad penal en diversas circunstancias: - El facultativo podría, como cualquier persona virtual, cometer un delito doloso y eventualmente utilizar sus conocimientos como medio para delinquir. La pena sería igual que la aplicable a todo individuo, con la salvedad de que la condición de médico constituiría un agravante. - Delitos dolosos específicos en el ejercicio de la profesión. En la prescripción, falso testimonio al actuar como perito, irregularidades en la redacción de certificados... - Como señala el mismo autor "la circunstancia jurídica más habitual en la responsabilidad penal del médico es la de imprudencia punible ", recogida en los artículos 565 y 586 del Código Penal. Es decir un delito de tipo culposo, una negligencia, y obviamente de menor gravedad jurídica que los actos plenamente intencionales o dolosos.

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Art. 565. "El que por imprudencia temeraria ejecutare un hecho que, si mediare dolo, constituiría delito, será castigado con la pena de prisión menor. Cuando se produjere muerte o lesiones con los resultados previstos en los artículos 418, 419 o 421.2º., a consecuencia de impericia o de negligencia profesional, se impondrán en su grado máximo las penas señaladas en este artículo...". Art. 586 bis. "Los que, por simple imprudencia o negligencia causaren un mal a las personas que, de mediar dolo, constituiría delito, serán castigados con la pena de arresto menor y multa de 50.000 a 100.000 pesetas, siempre que concurriere infracción de reglamentos, y, cuando ésta no concurriere, con la de uno a quince días de arresto menor o multa de 50.000 a 100.000 pasetas...". A continuación comentaremos las actividades de la clínica psiquiátrica que con mayor frecuencia son causa de demandas judiciales por malpraxis.

NATURALEZA DEL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS PSIQUIATRICOS El enfermo psiquiátrico suele encontrarse en un estado de vulnerabilidad y de eventual dificultad para llegar a una apreciación racional y objetiva de su realidad personal. Se hallará pues en "una situación de invalidez o dependencia transitoria respecto al experto" según Schelmenson (1990) (7).

SUPUESTOS CONTRACTUALES Y EXTRACONTRACTUALES Existen distintas relaciones posibles entre el psiquiatra y el paciente. El modelo de relación se construye, en ocasiones, a partir de la elección selectiva que el enfermo hace del psiquiatra: a razón de su prestigio, idoneidad, posibilidades económicas, etc. Con relativa frecuencia la elección resulta imposible y el paciente debe aceptar al psiquiatra que le asigna su entidad de cobertura asistencial. El caso límite se costituye cuando se brinda atención de urgencia o en un hospital público, supuestos en los que el enfermo no ha ejercido ningún tipo de elección respecto al facultativo asignado. El contrato psiquiátrico queda validado por el consentimiento inicial del prestador y del cliente del servicio, entendido como la exteriorización de la voluntad efectiva de concretar el acuerdo, según los principios generales de la contratación. Presentamos dos diferentes modelos de relación: los contractuales y los extracontractuales: - El paciente manifiesta netamente su voluntad de ser asistido. En este supuesto se trata de un acto libre, lo cual significa una correspondencia entre los objetivos jurídicos y psicoterapéuticos. Paciente y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (4 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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psiquiatra convienen las cláusulas del contrato. - En otros casos, las personas no desean ser tratadas, pero resultan presionadas o atemorizadas por el medio socio-familiar, y ante la disyuntiva eligen la opción menos traumática: aceptar el tratamiento psiquiátrico. Es incuestionable aquí el valor vinculante del contrato, si bien presionado, puesto que el paciente expresa su voluntad efectiva. - En ciertos casos el psiquiatra actúa al margen del contrato. Las relaciones extraconyunturales pueden sobrevenir: - Por la falta de consentimiento del paciente, ya sea por una imposibilidad para otorgarlo (mutistas, síndromes de inhibición o estados estuporosos), o incluso contra su voluntad expresa (negativismo activo). Este supuesto se resuelve a través de la autorización de sus tutores, o con la correspondiente atorización del magistrado si el paciente no estuviera incapacitado judicialmente. Si la propuesta terapéutica es ratificada por los representantes legales el acto psiquiátrico se ubica en el orden contractual, dejando de pertenecer al marco extracontractual. Si el psiquiatra percibe conflicto de intereses entre los tutores y el paciente debe ponerlo en conocimiento del magistrado. - Del mismo modo se excede el marco contractual cuando alguien se debe someter a exámenes psiquiátricos en las empresas dedicadas a la búsqueda y selección de personal. Si el solicitante desea conseguir el empleo debe contestar al test que suponen acceder a detalles íntimos, por lo que se espera que se respete su confidencialidad a efectos de proteger su intimidad. - El caso más problemático se presenta cuando el paciente, consciente de su patología, se opone explícitamente a la actuación del facultativo y rechaza ser tratado. El acto psiquiátrico se impone coactivamente, fuera del contrato. En este supuesto la conducta profesional solo estará justificada si se encuadra en una disposición normativa. El art. 10,ap. 9, de la ley 14/86 de la Ley general de sanidad española, enfatiza el derecho a la negativa al tratamiento, excepto en los siguientes casos: · cuando la no intervención supone un riesgo para la salud pública; · cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponde a sus familiares o a personas allegadas a él, y · cuando la urgencia no permita demoras por riesgo de ocasionar lesiones o existir peligro de tentativa de suicidio. En estos supuestos, incluso en ausencia de parientes, se presume el consentimiento; la actuación profesional justificada se sustenta entonces en el deber de asistencia, ex-officio. Asimismo, cuando se considere la necesidad de ingresar al paciente contraviniendo su voluntad explícita (internamiento forzoso) se necesitará la autorización judicial correspondiente, a través de las normas contempladas en la actual legislación civil. AL MARGEN DE ESTOS SUPUESTOS EL ACTO ASISTENCIAL COACTIVO SE file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (5 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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CONVIERTE EN ILICITO PENAL Y CIVIL EL PLAN DE PRESTACION. CARACTERISTICAS El incumplimiento de los deberes propios del psiquiatra origina una conducta antijurídica. Si el incumplimiento le es imputable surge la obligación de reparar. Los derechos del paciente (según Albanese, Susana y Zuppi, 1989) (8) se pueden sintetizar según el esquema siguiente: · derecho a un tratamiento adecuado, que implica el deber de idoneidad objetiva del profesional; · derecho a rehusar un determinado tratamiento; · derecho a la información pertinente, lo que implica comunicar al enfermo las características y modalidades del tratamiento (incluyendo sus variables de riesgo-beneficio) a fin de que el mismo paciente, o sus representantes legales puedan discernir, sobre bases de conocimiento, la terapia y los métodos alternativos; · como derivación de la anterior, existe el derecho a que se realice un adecuado registro del tratamiento y a acceder a las historias clínicas si las solicita el paciente (con las salvedades que la pudieran afectar); · derecho a un debido control del tratamiento; · derecho a la interconsulta entre varios facultativos; · derecho a no ser internado innecesaria o abusivamente; · derecho al tratamiento menos agresivo entre los posibles; · derecho a la intimidad: adecuada protección de la imformación confidencial; · derecho a la comunicación; · derecho a un coste razonable por su tratamiento; · derecho a que la terapia no sea interrumpida intempestivamente; · derecho a la indemnidad psico-física durante el tratamiento. · derecho a que se eviten conductas auto o heterolesivas dañosas y que son previsibles desde el ámbito clínico, y file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (6 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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· derecho (si fuera necesario), a un adecuado proceso de internamiento psiquiátrico, y a una posterior rehabilitación. Por su parte, el programa contractual impone al paciente determinadas conductas-de colaboración-que posibilitan, facilitan o aseguran el éxito de la prestación a cargo del profesional: acudir a las sesiones en la medida de sus posibilidades, tomar la medicación -cuando está en condiciones de hacerlo por sí mismo-, no abandonar el tratamiento sugerido, y abonar los honorarios pactados. En caso de conflicto, el magistrado debe integrar la voluntad contractual.

LOS DEBERES ESPECIFICOS DEL PSIQUIATRA Y LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Implica el deber de obrar con la debida diligencia según las reglas de la ciencia psiquiátrica disponibles en el momento de la prestación. El adecuado servicio de atención psiquiátrica incluye: un correcto juicio diagnóstico y, como su derivación lógica, una terapéutica eficaz hasta el momento de cesar la relación profesional. En psiquiatría existe gran heterogeneidad de escuelas y técnicas reconocidas, por lo que en ocasiones no se alcanza unanimidad diagnóstica ni en los criterios terapéuticos, al no existir métodos rigurosamente ortodoxos consensuados. Se trata de criterios en los que el propio terapeuta actúa con un elevado margen de disponibilidad de técnicas o actitudes. Por todo ello el grado de objetividad no es el mismo que en otras disciplinas médicas, y en consecuencia los eventuales errores diagnósticos o terapéuticos presentan mayores dificultades en cuanto a su valoración. El diagnóstico Se define como un juicio sobre la patología del paciente a partir de los signos y síntomas detectados en la fase exploratoria inicial. Según Carrasco Gómez (1990), en psiquiatría pueden surgir más dificultades en el orden diagnóstico que en otras especialidades, debido a que los criterios, baremos y referencias están muy marcados por el subjetivismo y otros condicionantes (9). Por ello, los profesionales de la psiquiatría han elaborado numerosos indices y catálogos de las enfermedades mentales. En 1952 la American Psychiatric Association publicó el DSM-1, que posteriormente ha venido revisándose hasta la cuarta versión vigente en la actualidad (DSM-IV). También se han realizado progamas informatizados (como el SCAN) que son un intento válido de catalogar síntomas y tienen una utilidad relativa, enmarcada en la ideología, valores y comprensión del profesional. En psiquiatría los errores diagnósticos tienen derivaciones dañosas, ya que pueden ser causa de tratamientos inadecuados (a veces agresivos), internamientos improcedentes, declaraciones innecesarias o arbitrarias de insania, y una multiplicidad de afectaciones derivadas de la evetual posibilidad de un diagnóstico erróneo. La responsabilidad derivada de errores diagnósticos inexcusables y dañosos no se puede interpretar con pautas rígidas, debe estudiarse el contexto, la circunstancia de cada caso.

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Los falsos juicios clínicos inexcusables -evitables con un proceder profesional riguroso- pueden provenir de omisiones tales como una escasa información en la anamnesis y catamnesis, por no utilizar los medios instrumentales necesarios para alcanzar un diagnóstico determinado o la exclusión del mismo, por no haber detectado patología orgánica en relación directa con la enfermedad psíquica o que pudiera influir en la evolución de la misma, e incluso agravarse su estado con la terapeútica psiquiátrica (como cuando existe un tumor cerebral no diagnosticado). También será responsable el profesional por haber omitido poner en práctica los medios disponibles para la elaboración de un diagnóstico correcto, ya sea por una deficiencia en la formación teórica (impericia) o por actuar de manera descuidada (negligencia). Se entiende por error inexcusable la inexistencia acreditada de una razón válida para errar. El posible argumento defensista del profesional fundado en el disenso teórico y las discrepantes actitudes diagnósticas disponibles, no configuran, una causa suficiente de exención de responsabilidad si el error es objetivamente injustificable para un psiquiatra en relación al acervo de conocimientos de los que dispone la comunidad científica a la que pertenece en un momento histórico determinado. El tratamiento En psiquiatría pueden existir distintos tratamientos ante una misma patología, y en ocasiones resulta compleja y científicamente polémica la valoración comparativa de la eficacia terapética de diversas técnicas y los riesgos previsibles en cada caso. Algunos psiquiatras otorgan valor terapéutico a determinados tratamientos que otros facultativos consideran inconvenientes o incluso nocivos. En la medida en que el paciente deposita su confianza en un profesional, este ejercerá con una libertad en cuanto a las opciones técnico-terapéuticas, pero tendrá como límite el derecho del paciente a un tratamiento idóneo acorde con los conocimintos actualizados que estén vigentes dentro de la comunidad científica. La conducta será negligente si se aplican terapias anacrónicas, inefectivas o perjudiciales, en relación comparativa con otras técnicas actualizadas que se hayan demostrado más efectivas y cuya relación entre los inconvenientes y lo ventajoso sea más favorable para el paciente. J. J. Carrasco Gómez (1990) (10) enuncia una variedad de deberes que conforman la acción terapéutica y que sintetizamos: - los riesgos o efectos secundarios eventualmente resultantes de la aplicación de la medida terapéutica, deben ser proporcionados a los efectos beneficiosos que se espera alcanzar (primum non nocere); - el método terapéutico ha de ser conocido por él médico que lo aplica; - el psiquiatra debe tener la capacidad suficiente como para desarrollar la técnica elegida (se alude a su idoneidad, habilidad y especialización); - el compromiso terapéutico implica el no abandonar el tratamieno de un paciente dejándolo sin asistencia; - debe informarse al enfermo sobre su tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la posología, contraindicaciones, efectos secundarios, régimen de vida, riesgo de conducir automóviles, etc., así como sobre las alternativas del tratamiento propuesto. Como regla general, el paciente, debidamente informado, debe dar consentimiento para la aplicación de la terapéutica propuesta. En USA se dispone de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (8 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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los standards JCAH (Consolidated Standards Manual for Child, Adolescent and Adult Psychiatric, Alcoholism and Drug Abuse Facilities, 1981), que determinan las normas por las que cada paciente debe recibir un tratamiento individualizado (11). La valoración terapéutica adquiere otra dimensión cuando se trata de determinar la responsabilidad -entendida como el deber objetivo de diligencia exigible- de aquel psiquiatra que aplica un tratamiento no convencional, sólo aceptado por una minoría dentro de la profesión. Una doctrina autoral y jurisprudencial norteamericana determinó la conducta exigible en estos casos al crear la teoría de la "respetable minoría" que, según Prosser (12), constituye una respuesta pragmática ante las disyuntivas planteadas por la existencia de más de una escuela de pensamiento dentro de una misma disciplina sin que sea factible, válidamente, determinar la mayor pertinencia de una de ellas, incluso cuando se plantean contradicciones profundas. Esta doctrina autoriza a calificar una escuela como reconocida en los términos de un proceso por responsabilidad médica, si se acredita que posee "principios definidos y seguidos, al menos, por una minoría respetable de la profesión". En cualquiera de los casos es imprescindible la previa información del paciente y su correspondiente autorización explícita. Según Slovenko (1981), la justicia determinará en cada caso si la escuela a la que adscribe el profesional se debe estimar reconocida. El consentimiento informado otorgado por el paciente constituye una exigencia ineludible en los casos de terapias no convencionales (13). En suma,la cuestión del incumplimiento por errores terapéuticos se valora examinando los deberes asumidos (conducta debida), y analizando como hubiera obrado un profesional diligente en el contexto analizado. Con el fin de proteger a los pacientes sin obstaculizar el desarrollo de nuevas técnicas innovadoras, la jurisprudencia norteamericana ha fijado deberes especiales: comunicar todos los riesgos colaterales que pudieran sobrevenir ("Canterbury v/Spencer" 1972), así como realizar todos los esfuerzos razonables tendentes a descubrir los efectos colaterales desconocidos (14). Terapia farmacológica El profesional debe aportar la información necesaria (fines terapéuticos buscados, riesgos, efectos adversos) para que el cliente pueda hacer una elección informada y participativa de la terapia, de tal modo que se le ofrezca la posibilidad de optar entre las posibilidades alternativas del tratamiento. No se ha de olvidar, que salvo razones de urgencia, el paciente tiene el derecho de negarse a recibir tratamiento. Así pues "todo paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento" -tal como enfatiza Verdun Jones y Simon en 1988- (15), al comentar una revisión de publicaciones jurídicas sobre dicho tema. No obstante, la opción del paciente no se agota ante su simple negativa explícita, pues en casos como los de la mayoría de los enfermos psicóticos no existe una clara conciencia de enfermedad. En estos supuestos los responsables de su tutela deben asumir la decisión de asentir el modelo de tratamiento sugerido por el psiquiatra. Si se produjera conflicto de intereses entre el paciente y los familiares debe requerirse la acción judicial. El psiquiatra se comporta indebidamente si el paciente resulta damnificado por la prescripción inadecuada de medicamentos, como pudiera acontecer en diversos supuestos: si existiera error -por descuido o impericia- al prescribir. Si se excediera en cuanto a la dosis apropiada (supuesto de especial file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (9 of 26) [03/09/2002 07:16:00 a.m.]

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riesgo en casos tales como en la dosificación de sales de lítio), o si no se tuviera en cuenta la contraindicación de la combinación con otros fármacos. Por no suministrar los medicamentos de menos riesgo disponibles, por omitir las diligencias necesarias tendentes a evitar los efectos adversos previsibles. Igualmente por la falta de vigilancia posterior del paciente y por no respetar las instrucciones preventivas del laboratorio que haya fabricado el producto. El tratamiento farmacológico no nos debe hacer olvidar la necesidad de una acción psicoterápica conjunta, Henry Ey (16) enfatiza el papel de esta. Ambos métodos se complementan. Los efectos del fármaco han facilitado la relación psicoterapéutica, y la información y el soporte emocional que otorga la psicoterapia hacen más tolerables para el paciente los efectos colaterales y la aflicción de la enfermedad durante la fase de latencia previa a los efectos favorables del medicamento (16). El deber asumido incluye el asesorarmiento al paciente en el correcto uso de la sustancia que se prescribe en cuanto a los potenciales riesgos: Goumilloux (1981) (17) cita los casos de accidentes de tráfico por no haber advertido al enfermo del efecto sedativo de un fármaco, o las diskinesias tardías que no han sido previstas ni advertidas. Por último, cabe señalar que el médico puede ser corresponsable de la malpraxis de personas que trabajen dentro de un equipo de colaboradores bajo su supervisión (psicólogos, enfermería y auxiliares). Terapia electroconvulsiva Esta técnica fué ampliamente utilizada a partir de su inicio (1939) y durante los siguientes 20 años, en ausencia de otras alternativas eficaces. Con la llegada de los psicofármacos, los movimientos sociales críticos, y muy en particular tras las corrientes de opinión impulsadas por la antipsiquiatría, la aplicación del electrochoque decreció ostensiblemente. En la actualidad ha aparecido un revisionismo terapéutico que ha venido a demostrar su utilidad ante determinados supuestos, y hoy la ignorancia o rechazo dogmático de este recurso terapéutico puede inclusive ser considerado, en algunas circunstancias, como un comportamiento negligente o carente de ética. Los antiguos riesgos de la convulsivoterapia se han reducido al mínimo al aplicarle al paciente anestesia general y relajantes musculares. Con ello se prevee la posible aparicion de accidentes físicos como los aplastamientos vertebrales, desgarros musculares, luxaciones, etc.). Actualmente los efectos secundarios predominantes son cefaleas, síntomas vertiginosos y discretas amnesias lacunares. Hoy se considera que en ningún centro debe practicarse la electroconvulsivoterapia sin anestesista ni equipo de reanimación adecuado, con la correspondiente presencia de un facultativo especializado. La malpraxis en la convulsivoterapia podría ser atribuída, según Goumilloux -citado por OrtegaMonasterio, 1988- (18), a las siguientes causas: - Anestesia realizada por un médico no cualificado. - Ausencia de instrumental de reanimación, o material insuficiente, o imperfecto. - Ausencia de medicación curarizante.

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- Ausencia de un ECG previo para descartar patología cardíaca. - Ausencia de estudio EEG previo para descartar patología orgánica cerebral previa. - Ausencia de exploración neurológica previa, con estudio de fondo de ojo, que ocultara patología neurológica anterior. Según Vallejo y Rojo (1994) (19), el procedimiento para una adecuada administración de la TEC, sería el siguiente: - Requisitos previos a la TEC. - Ayuno, vestuario y otros. - Acomodación del paciente y toma de constantes vitales. - Administración de anticolinérgicos. - Aplicación de los electrodos ECG. - Aplicación de los electrodos EEG. - Vía intravenosa. - Anestesia. - Monotorización método del torniquete. - Administración de miorrelajante. - Colocación del protector bucal. - Administración de oxígeno. - Observación de fasciculaciones musculares. - Colocación de los electrodos para el tratamiento. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (11 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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- Administración del estímulo eléctrico. - Monitorización EEG de la convulsión. - Recuperación. En este tipo de tratamiento tiene especial trascendencia el requisito del consentimiento informado otorgado por el paciente. La información debe incluir una evaluación de la enfermedad, la duración del tratamiento, los eventuales efectos colaterales, los riesgos probables y los beneficios esperados. La exigencia del consentimiento informado no es necesaria en situaciones de emergencia en las que el paciente no esté mentalmente capacitado para asumir la decisión. En tales supuestos se solicitará el correspondiente asesoramiento jurídico y será necesario el consentimiento de la familia o tutor. Para ello se suelen utilizar formularios protocolarizados. Psicoterapias verbales Existen numerosos modelos y técnicas psicoterapéuticas, y de hecho puede considerarse que toda relación facultativa incluye un componente informativo, orientativo y tranquilizador del paciente, que implícitamente constituye siempre una psicoterapia. Los errores terapéuticos radicarían en orientaciones netamente contraproducentes que pudieran agravar la enfermedad, y en general cualquier manejo e la relación transferencial que pudiera desencadenar una agravación del paciente o una aparición de nuevos conflictos emocionales.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN RELACION AL SUICIDIO DEL PACIENTE PSIQUIATRICO El suicidio es una eventualidad sumamente trágica y temida en la práctica clínica psiquiátrica. Asímismo, supone una de las causas frecuentes de demandas judiciales por parte de los familiares de enfermos (20). La responsabilidad profesional ante un suicidio se suele relacionar con el concepto de "imprudencia temeraria" (Artículo 565 del Código Penal) al no preveerse adecuadamente y no evitar dentro de lo posible dicha eventualidad.

EL DEBER DE DETECTAR O APRECIAR EL RIESGO AUTOLITICO Las dificultades de la prevención del suicidio emanan de la propia conducta humana, compleja, escasamente previsible y en ocasiones paradójica, máxime si está afectada por un proceso psicopatológico. Para estimar el potencial suicida de un paciente se deben considerar - Criterios clínicos (entidad nosológica, presencia de alucinaciones auditivas imperativas, enfermedades file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (12 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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somáticas asociadas...). - Características generales del paciente (tentativas previas, antecedentes familiares, edad avanzada, muerte reciente de personas queridas, aislamiento social, dificultades económicas, sexo masculino...) (21). - Es recomendable la valoración con escalas como el test de Pöldinger, teniendo siempre presente que la concurrencia de varios factores de riesgo en un mismo paciente supone un fenómeno de potenciación de la probabilidad de ejecución de una maniobra autolítica (22). En el caso de que el riesgo de suicidio pasara inadvertido o bien no se aplicaran los medios necesarios para su prevención, todo ello según la lex artis, el psiquiatra podría ser presunto responsable de una malpraxis profesional.

OBLIGACIONES DEL PSIQUIATRA ANTE UN PACIENTE CON ELEVADO RIESGO SUICIDA Una vez establecido el riesgo de suicidio el psiquiatra asume una doble obligación: Deber de custodia o seguridad El facultativo debe aplicar los medios adecuados para la contención de la potencial conducta autolítica. Se trata de una "obligación de resultado", en cuanto que la valoración jurídica se basará únicamente en el desenlace de los hechos, de tal manera que si el paciente en riesgo se suicidara se vendría a contemplar que el profesional habría incumplido su deber en cuanto a prestar los cuidados o tomar las medidas preventivas necesarias, de lo cual se derivaría su responsabilidad por imprudencia. Ante una reclamación determinada por este supuesto, el facultativo precisaría aportar pruebas referentes a la diligencia de su intervención, la indicación de la custodia, y en general la adopción de las medidas de seguridad pertinentes. La institución en la que se haya ingresado al paciente suscribe también una obligación de resultado, y sólo podrá ser eximida si se demuestra que se ha intervenido con absoluta diligencia en la custodia, o bien ante un caso fortuito demostrado cuyo desenlace no fuera previsible. Deber de asistencia La actitud terapéutica-asistencial se rige por el principio que se ha denominado "obligación de medios reforzada". Se trata de una aplicación de "medios" por cuanto la eventual negligencia no se deriva del eventual resultado terapéutico desfavorable, sino de que el psiquiatra se haya implicado poniendo en práctica los recursos terapéuticos idóneos según la lex artis, y en este supuesto al demostrarse su adecuada conducta facultativa estaría exento de responsabilidad. Con el concepto de actitud "reforzada", se viene a hacer referencia al hecho de que a diferencia de la práctica médica habitual, en los supuestos de riesgo se debe extremar la observancia por la dificultad añadida que suponen las inclinaciones autolíticas, en cuanto que suponen una situación desde la que el paciente, por los determinantes de su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (13 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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propia patología, no va a colaborar idóneamente en las actitudes de prevención. En los tratamientos ambulatorios o en días inmediatamente previos al alta hospitalaria, se requiere una evaluación global del riesgo autolítico, enfatizando la presencia de ideas suicidas, la especial peligrosidad del período de "mejoría inicial" en las depresiones endógenas, y en general el estado clínico global y los factores psicosociales del entorno en el que va a residir el paciente. Constituiría negligencia no evaluar adecuadamente el riesgo suicida, o bien el hecho de subestimarlo, cuando existiera, no adoptando las medidas preventivas pertinentes (22).

RESPONSABILIDAD ANTE EL SUICIDIO DE PACIENTES EN FASE DE RECUPERACION Cuando un paciente entra en etapa de recuperación requiere la aplicación de medidas más flexibles que favorezcan su reinserción socio-laboral. El deber de custodia va perdiendo relevancia a medida que la probabilidad de conductas autolesivas decrece y si el psiquiatra mantiene la observancia y actuación terapéutica adecuadas no sería responsable de un eventual suicidio en esta fase. En el ámbito psiquiátrico-legal se asume el riesgo de autolisis buscando un método en el que, garantizando la máxima protección del paciente, no se fomente una praxis clínica defensiva, con actuaciones excesivamente restrictivas en cuanto a limitar la autonomía del paciente, lo cual en definitiva, repercutiría en detrimento del mismo (23).

CONCLUSION En la práctica, teniendo en cuenta la dificultad que supone probar que el suicidio era privisible, la mayoría de las demandas contra psiquiatras no progresan en la vía de la culpabilidad por negligencia, aunque se trata de un supuesto que no debe descartarse y cuya prevención debe regir siempre en la praxis clínica (24).

DEBER DE EVITAR CONDUCTAS HETEROLESIVAS PREVISIBLES. LA PROTECCION A TERCEROS La conducta terapéutica del psiquiatra incluye el deber de proteger al paciente con tendencias heteroagresivas. La inhibición del psiquiatra en este supuesto supondría un incumplimiento de su obligación profesional con repercusión jurídica: se trataría de un delito de omisión de auxilio, o de abandono de personas a las que debe brindar ayuda, o de incumplimiento de la conducta prudente de aviso inmediato a la autoridad ante el peligro de acciones dañosas a terceros. Cuando el paciente psiquiátrico revela algún plan que constituye una amenaza o pretensión de damnificar a terceros, el psiquiatra que no ejerza las acciones oportunas para proteger a la víctima potencial puede ser responsable de los daños resultantes en las terceras personas. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (14 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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En ocasiones la conducta del psiquiatra al prevenir tales daños supone revelar confidencias de su ámbito profesional. Al entrar en colisión distintos bienes protegidos jurídicamente se da prioridad al de superior importancia, y por ello se establece el límite de la confidencialidad cuando está en juego la vida o el daño a una tercera persona. No obstante, Szasz (1982) plantea que la función del psiquiatra no es la de predecir la conducta del paciente (25), pero estimamos que esta afirmación, emitida desde el contexto ideológico y cultural de la antipsiquiatría, no es sostenible desde los presupuestos generales compartidos por la ciencia. A raiz del Caso Tarasoff (1973) en el que un paciente confió a su psiquiatra el propósito de asesinar a una mujer, al salir de alta atacó mortalmente a la víctima y esta no había sido advertida del peligro. El resultado legal de estos hechos, denunciados por los padres de la víctima, fué la condena de los psiquiatras, entendiéndose que existió negligencia, dado que omitieron el deber de informar a la víctima potencial, y no controlaron la conducta previsiblemente peligrosa del un paciente, estimándose que habría estado indicado en todo caso un internamiento forzoso con autorización judicial (26). En el 13.º encuentro anual de la American Psychiatric Association -Mayo de 1984- Appelbaum (27) planteó una propuestas respecto al método a seguir por el facultativo para evitar que pueda ser responsabilizado legalmente por los daños que pudiera ocasionar en determinadas circunstancias el paciente que se encuentra bajo su control terapéutico. Dicho autor propone una pauta encaminada a la protección de terceras personas potenciales víctimas de pacientes violentos, y que sintetiza del siguiente modo: · evaluación sobre la peligrosidad social del paciente, y riesgo de que éste pueda efectivamente afectar la persona de un tercero; · selección del curso y tipo de acción, con respecto a la forma de actuar en la emergencia. Los pronunciamientos citados interpretaron que el deber de proteccion sólo exige a los terapeutas adoptar medidas razonables para proteger a las potenciales víctimas, evitando actitudes extrenadanente cautelosas ante cualquier advertencia nimia, de tal manera que se actuaría únicamente ante la evidente existencia de amenaza o riesgo contra personas concretas. · su implementación: Slovenko (1988) (28) analiza la rigurosa evolución jurisprudencial que transformó el deber de protección puntualizando en los casos en que la víctima es conocida (doctrina Tarasoff) o razonablemente identificable, en la obligación de proteger a los posibles damnificados, cuando el terapeuta sabe o debiera saber que el paciente puede dañar a otros, aún sin amenazas concretas (caso Jablonski v/United States 1983, en que un paciente intentó violar a la madre de su novia, se consideró responsable al Hospital demandado imputándole no haber protegido a la damnificada, lo cual se relacionó con el descuido al recoger datos en la anamnesis) (29). También analiza los dilemas y conflictos desatados a partir de la doctrina Tarasoff II (1976), especialmente en lo que se refiere a predecir conductas, y al hecho de que los psiquiatras realicen denuncias alarmistas, violando la confidencialidad del paciente ante cualquier signo de alarma (en el fallo Tarasoff II el Tribunal decretó que la confidencialidad termina donde comienza el peligro para la comunidad, concepto extraido analógicamente del deber legal de denunciar la existencia de enfermedades contagiosas). Sobre las agresiones a terceros por parte de un paciente internado en un hospital, no sería la condena file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (15 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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contra los facultativos cuando al paciente se le aplica un tratamiento que le permite una mayor libertad en sentido terapéutico. La responsabilidad correspondería tan sólo si se puede atribuir culpa en la elección del tratamiento, o bien si la sospecha de peligrosidad del enfermo hacía previsible el acto dañoso y exigía un deber de vigilancia y custodia para evitar daños a terceros. En estos casos, el presunto responsable se eximiría de la responsabilidad si demostrara haber actuado conforme a las modernas técnicas psiquiátricas que permiten la rehabilitación del paciente en consonancia con la disminución del tratamiento de seguridad (conducta diligente), o bien si se acreditara que no era posible evitar el hecho (caso fortuito).

MALPRAXIS EN RELACION AL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO CONSIDERACIONES RESPECTO AL INTERNAMIENTO FORZOSO Según A. Kraut (30) una revisión de casos de ingresos de enfermos mentales señala que habitualmente los informes conllevan una escasa argumentación de los motivos del ingreso. Los documentos periciales en que se fundamentan suelen ser restringidos o escuetos. Contrariamente a la práctica muy extendida, ante la tesitura de un internamiento hospitalario forzoso de un enfermo mental las precauciones y la indagación clínica deberían ser extremas. Si analizamos los factores que intervienen en la hospitalización de un paciente y la eventual prolongación de dicho ingreso, observamos que en su dinámica interviene la información intercambiada entre familiares, allegados, psiquiatras, funcionarios judiciales, autoridades policiales, abogados, asistencia social, etc.. Los errores son atribuíbles principalmente a dichos colectivos, sin olvidar posibles vacíos normativos en la legislación. Al desaparecer desde el punto de vista clínico las causas que justifiaron el internamiento, toda persona con vinculación jurídica hacia el paciente (cónyuge, hijos...) tiene el deber de promover su inmediata alta hospitalaria.

CRITERIOS CLINICOS PARA IMPONER LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO - Según un análisis médico-legal elaborado por L. Ortega-Monasterio y Mª. T. Talón (31), los criterios que podrían estar presentes al decidir un internamiento forzoso de un enfermo mental serían los siguientes: - Riesgo de auto o heteroagresividad - Riesgo de complicaciones debidas a incapacidad para los cuidados personales (estados catatónicos, delirium tremens, demencias sin soporte familiar).

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- Riesgo de agravación si permanece al margen de un contexto hospitalario. El objetivo del internamiento radica fundamentalmente en la protección del propio enfermo. En algún caso excepcional la medida puede estar dirigida a proteger a personas potencialmente víctimas de un paciente violento, aunque en dicho supuesto debe entenderse que el ingreso también va a favorecer al propio paciente, en cuanto que se va a facilitar su adecuado tratamiento con los óptimos recursos propios de un servicio hospitalario especializado. En los supuestos dudosos, y ante la necesidad de adoptar una decisión inmediata en el caso de una demanda de asistencia urgente, puede aplicarse la regla "ante la duda ingresar", pero este criterio debe ir acompañado de un riguroso seguimiento del proceso patológico, con el objeto de tramitar el alta hospitalaria sin demora cuando el estado clínico lo aconseje.

RESPONSABILIDAD DEL PSIQUIATRA DERIVADA DE UNA HOSPITALIZACION IMPROCEDENTE Aquellos casos en los que el paciente considera que el acto médico ha vulnerado su derecho a la libertad son susceptibles de desembocar en una demanda judicial por malpraxis, entendiéndose que ha podido tratarse de una negligencia médica. Otra cuestión de mayor severidad acusatoria sería plantear que el ingreso forzoso se hubiera realizado intencionalmente y a sabiendas de su improcedencia desde el punto de vista médico, en cuyo caso se trataría de un presunto delito intencional o doloso de más alta gravedad. El internamiento como delito culposo Con la legislación actual es la autoridad judicial quien, basándose en el informe psiquiátrico o forense, autoriza el internamiento forzoso del enfermo mental, y en los supuestos que estamos analizando este podría tener lugar de forma innecesaria a causa de un informe negligente. Ante la necesidad de la medida de internamiento desde el punto de vista facultativo, el psiquiatra debería acompañar el diagnóstico de una exposición clara de los argumentos que justifican su decisón (riesgos para el mismo enfermo y para terceros que supondría el no ingreso, probabilidad de los mismos...), así como descartar otros métodos terapéuticos (tratamiento domiciliario, hospital de día...). La argumentación de un balance favorable en la relación riesgo-beneficio legitima la decisión de ingreso involuntario. En caso contrario, un internamiento no fundamentado y basado exclusivamente en diagnósticos carentes de solidez clínica o con datos mal informados podría constituir un acto de malpraxis culposa (32). Existiría negligencia en casos de graves errores en el diagnóstico o en la estimación liviana de la peligrosidad (33). Partiendo del principio de que el interamiento tiene por objeto prevenir un daño mayor, si el psiquiatra demuestra haber realizado un estudio riguroso del estado mental del enfemo, y haber llegado a una conclusión razonable, quedaría eximido ante una demanda de responsabilidad.

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Cuando las circunstancias en las que se efectua la evaluación son de extrema urgencia, la citada exigencia se flexibiliza. En la situación de emergencia se puede retener al paciente inicialmente en observación hospitalaria y posteriormente revisar la situación clínica, deduciéndose en consecuencia si existe una explícita indicación y en tal caso se expondrían los fundamentos del internamiento. La necesidad de probar la existencia de relación causal Ante un caso de malpraxis en un ingreso involuntario sería competencia de la autoridad judicial y del ministerio fiscal valorar las actuaciones que hubieran provocado perjuicio al paciente, solicitando las pruebas de oficio o bien valorando a su vez aquellas que pudiera aportar el presunto perjudicado o sus representantes legales. El daño resarcible La reclusión improcedente de origen yatrogénico puede suponer para el afectado un daño o aflicción de tipo moral que son valorables desde el punto de vista legal y tributarios en si mismos de una compensación económica. En ocasiones también se le infligen al paciente perjuicios materiales (agravación o descompensación de su patología, pérdidas de tipo económico...) que en caso de ser demostradas resultarían susceptibles de indemnización. El internamiento como delito doloso Las consideraciones expuestas en los párrafos anteriores se refieren a delitos culposos (por negligenca), que son los más habituales en la praxis médica . En el supuesto de que el psiquiatra incurriera en conductas delictivas de naturaleza dolosa (intencional), como sería el ejemplo de la falsificación deliberada de un informe con el objetivo de privar a un enfermo de sus derechos (cualquiera que fuera el motivo que le impulsara a actuar de tal modo), se incurriría en una responsabilidad de especial gravedad contemplada en el código penal. EL DEBER DE NO ABUSAR DEL PODER OTORGADO POR LA RELACION TRANSFERENCIAL LA SEXUALIDAD EN LA RELACION PSIQUIATRA-PACIENTE Diversos estudios norteamericanos llevados a cabo por organizaciones médicas, han puesto de manifiesto la relevancia cuantitativa de este tema: entre un 10 y un 20% de los encuestados admitía haber mantenido relaciones íntimas con pacientes. Esto hace cuestionarse si en la realidad la frecuencia es aún mayor (34) (35). Cabe distinguir diversos tipos de situaciones capaces de generar responsabilidad: aquellas en que el paciente está incapacitado y carece de voluntad para la libre elección, supuesto muy grave en el que el psiquiatra incurriría en un delito doloso (violación, estupro, abuso deshonesto,.. según las características propias de cada caso), tratándose de un supuesto antijurídico gravemente penado. Constituiría otro caso distinto aquel paciente con plena capacidad de discernimiento (como en la mayoría de las neurosis) pero que en función de los vínculos de dependencia se produjera una relación de abuso, manipulación, engaño

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o prevalimiento por parte del terapeuta. En estos supuestos las tensiones emocionales implicadas en la relación o en la posterior ruptura de la misma podrían eventualmente provocar una descompensación o agravamiento del trastorno que sufriera el paciente, y tal caso se podría corresponder con una figura delictiva de imprudencia. La mayoría de códigos deontológicos prohiben explícitamtnte el mantener relaciones sexuales con pacientes, incluso bajo la amenaza, variable según las legislaciones, de pérdida del título y en consecuencia de la posibilidad de ejercer la profesión. En concreto el código deontológico publicado por la Asociación de Psiquiatría Americana considera que el fracaso del terapeuta en el adecuado encauce del vínculo afectivo con sus pacientes constituiría una negligencia (36). Los estudios de la mayoría de autores contemplan únicamente los casos en que un psiquiatra mantiene relaciones con una paciente. Dada la incorporación masiva de mujeres en el campo de la medicina en los últimos años, debería considerarse la posibilidad de negligencias también en este último sentido. Se debe considerar la posibilidad de falsas denuncias por deseo de venganza o chantaje, así como las derivadas de la propia patología del paciente (delirios erotomaníacos, mitomanía, sugestionabilidad, etc.). Se trata de un supuesto relativamente típico (aunque no frecuente) en personalidades histéricas y en determinadas formas de paranoidismo (37). Ante tales casos el facultativo deberá evitar entrevistarse a solas con la paciente, y suele ser aconsejable derivar el caso a otro colega si se aprecian elementos de erotización incontrolada en la relación transferencial.

DEBER DE MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD Los profesionales de la salud mental coinciden en que el resguardo de la privacidad constituye un requisito básico para la buena praxis. En este sentido señala Schlemenson que "Confidencialidad y confianza van juntas" (38). Confidencialidad como protección de la intimidad del paciente psiquiátrico La reserva de las comunicaciones entre terapeuta y paciente protege la intimidad de este y facilita la relación terapéutica en si misma. Junto al principio general del secreto profesional respecto a la información obtenida en el acto médico, en el ámbito psiquiátrico la potencial estigmatización social o laboral que puede afectar a quienes necesitaron o necesitan ayuda psiquiátrica es un factor que obliga a una especial observancia de esta norma. Una cuestión distinta sería que el propio paciente desee difundir el hecho de haber sido sometido a tratamiento, supuestos en ocasiones difundidos por los medios de comunicación en personajes del cine, la literatura, etc., (como los casos de Woody Allen, sometido a un prolongado posicoanálisis, o el poeta Panero, internado en un centro asistencial). En cualquiera de los casos el derecho del sujeto a hacer público su rol de enfermo no autoriza al facultativo a difundir la información de la que disponga al respecto. En casos excepcionales de hombres públicos se podrá dar un "parte clínico" ante la opinión ciudadana solo si lo solicita y explícitamente autoriza el propio interesado. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (19 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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Goffman (1980) (39) dedicó varios trabajos a describir la situación de los pacientes internados en un hospital psiquiátrico, que a nuestro juicio no se corresponde con todas las instituciones y puede resultar exagerada: "Se viola en primer término la intimidad que guarda sobre si mismo. Durante el proceso de admisión, los datos concernientes a sus status sociales y conducta en el pasado - especialmente en lo que se refiere a hechos que le desacreditan- se recogen y registran en un legado que queda a disposición del personal; comienzan para él una serie de degradaciones, humillaciones y profanaciones de la percepción de su intimidad". La APA (American Psychiatric Association) desde 1973 dispone que el médico no debe dar a conocer las confidencias reveladas en el curso de la atención profesional, salvo que sea necesario para la protección a terceros. Confidencialidad como resguardo del tratamiento La confidencialidad, según Schlemenson (40), constituye una información privilegiada con la cual el psiquiatra opera, dado que de la información obtenida podrán derivarse las soluciones requeridas. Este vínculo singular, nada simétrico, hace inexcusable el respeto de la confidencialidad por parte del médico. Esta aparece, en ocasiones, como punto central del tratamiento, como señala Slovenko (1966), en el caso de aplicar psicoterapias: " la esencia misma de la psicoterapia es la revelación confidencial de hechos que el paciente normalmente no se siente inclinado a revelar o a discutir" (41). Para Springam (1975), la amenaza a la confidencialidad importa más en psiquiatría que en el resto de las especialidades médicas (42). El derecho a la intimidad. Legislación actual Definiciones: El derecho a la intimidad, según Zavala (1982), es el derecho personalísimo que protege la reserva espiritual de la vida privada del hombre (43). El secreto profesional -señala Cifuentes- (1990) tiene por objeto dicha esfera íntima de la persona, considerada tanto en su entidad física cómo moral (44). Quedan incluidas las situaciones que le atañen desde varios puntos de vista: familiar, político, religioso, económico, etc. Entendemos por confidencialidad la certeza dada al paciente de que su privacidad no resultará afectada, y de que se mantendrá en reserva toda la información íntima conocida en virtud del tratamiento, y tal compromiso se prolonga incluso después de concluída la relación médico-paciente (Ferreira Rubio 1982) (45). LEGISLACION ACTUAL: Ley general de Sanidad 14/85, de 25 de abril, señala en el artículo 10, punto 3: "Todas las personas tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias, públicas y privadas, que colaboren con el sistema público. No obstante, la existencia de una causa justa excluye la ilicitud en el ámbito penal, en cuanto a la obligación de mantener la confidencialidad, como acontecee en tales supuestos: - El consentimiento del interesado, que anula el secreto y exime, por lo tanto, de la pena;

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- el deber jurídico impuesto por la ley de revelar la información. En el ámbito del derecho civil debemos remitirnos al nivel más amplio de la ética. El viejo Juramento Hipocrático señala el secreto, que comprende "lo que el médico en el ejercicio de la profesión y aún fuera de ella viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no deba alguna vez ser revelado" (pár. 5.º). Circunstancias que limítan el deber de confidencialidad. Cabe concretar en cuales casos cesa el deber de reserva respecto al secrero profesional. En el ámbito civil específico, ciertas circunstancias tornan lícita la ruptura de la confidencialidad: (46) · Si obrando en beneficio del paciente y con su expreso consentimiento informado, se hace necesaria la interconsulta o el control del caso con otros profesionales, estos últimos quedan desde ese momento también obligados a mantener en reserva la información (secreto compartido). · Cuando existan razones válidas como para creer que el paciente pueda causar daño a sí mismo o a terceros, lo cual supondría un estado de necesidad a favor de un bien jurídico superior. · Los supuestos de propósitos científicos o investigadores autorizan la ruptura de la confidencialidad, con la condición de que no se pueda identificar a la persona cuyo caso trasciende. Si hubiera dudas de que esto último fuera factible, se debe dar preferencia a la confidencialidad. · Cuando por razones encaminadas a proteger el bien común se imponen deberes legales de denunciar ciertas enfermedades infecto-contagiosas, o cuando la conducta patológica del paciente pueda comprometer la seguridad o bienestar general. Intrusión en la intimidad de pacientes psiquiátricos a través de la informática. La informática proporciona innegables ventajas técnicas, pero su manejo debe asegurar el resguardo de la confidencialidad. Se debe garantizar que los datos íntimos sean utilizados unicamente con fines terapéuticos, y que su acceso sea protegido mediante claves para evitar u obstaculizar su trascendencia, es preciso tomar las máximas precauciones para no invadir la vida privada de los pacientes. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL POR OMISION DEL DEBER DE INFORMAR

EL DEBER DE INFORMAR, CONCEPTO, RELEVANCIA El derecho a la información queda recogido, junto con todos los otros derechos concretos del enfermo, en la Ley general de Sanidad 14/85, de 25 de abril, artículo 10. Asimismo, en la práctica general de la medicina el derecho a ser informado constituye una cláusula del file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (21 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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contrato de prestación de servicios supeditada y accesoria al objetivo principal de este: obtener la curación o la mejoría del paciente. Al igual que en otras especialidades médicas, en la psiquiatría la adecuada información del enfermo supone, además de un derecho legal y de una obligación contractual, un elemento con connotaciones terapéuticas por su impacto beneficioso en la relación transferencial psiquiatra-paciente, y en el cumplimiento del tratamiento. El enfermo por lo general se implica mejor en el seguimiento terapéutico cuando conoce la naturaleza de su trastorno y los métodos para la curación del mismo, que en ocasiones requieren una participación muy directa del propio interesado.

DEBER DE INFORMAR Y DEBER DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Estos dos conceptos están estrechamente relacionados. Para realizar cualquier intervención terapéutica se requiere el consentimiento por escrito, y para que este sea válido es impescindible una correcta información. En cualquiera de los casos la información al paciente constituye en si misma un derecho autónomo, y es exigible aunque de ella no derive finalmente ninguna decisión ni tratamiento. Como cualquier obligación contractual la necesidad de informar se mantiene vigente durante todo el proceso asistencial, pero adquiere una especial relevancia ante cada cambio de orientación en el mismo (internamientos, altas clínicas, introducción de nuevos fármacos, etc...).

EL ALCANCE DEL DEBER DE INFORMAR Incluye aspectos específicos sobre diagnóstico, pronóstico y una descripcción de las alternativas terapéuticas con sus relaciones riesgo-beneficio para permitir la elección o el rechazo libres y conscientes de las formas de tratamiento disponibles. En el caso de las psicoterapias debe especificarse la duración que se estima predecible por la considerable inversión económica y de tiempo que estas técnicas pueden suponer. El sujeto informador será el facultativo designado para el tratamiento del paciente. Según la legislación el enfermo tiene derecho a que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, y este será su interlocutor pincipal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad (art.10.7 Ley General de Sanidad).

¿DERECHO A LA INFORMACION O DERECHO A LA COMUNICACION? Según A. Kraut (47), la información unidireccional no es suficiente para garantizar la adecuada comprensión del paciente y motivar decisiones autónomas. El diálogo, la comunicación psiquiatra-paciente sería una forma perfeccionada de cumplir el deber de informar y hacer posible un verdadero consentimiento informado.

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"La comunicación, un derecho aún sin regular pero que está en la mira de muchos sociólogos, juristas y expertos en comunicaciones (y que se halla en la base de diversas terapias verbales), interviene en este caso como concepto avanzado en la relación terapeuta-paciente, y amplía las bases de decisión para el consentimiento informado, dado que sólo a partir del diálogo la información es efectivamente asumida por el paciente". Con ello se viene a contemplar que la información no debe limitarse a un simple enunciado de conceptos ajenos al paciente, sino que integrará todo el sentido de la técnica para que el interesado alcance a conocer su significado y consecuencias.

LIMITES DEL DEBER DE INFORMAR EN PSIQUIATRIA La legislación precedente, de inspiración latina y germana, admitía ciertas limitaciones del deber de informar. Tal es el caso del llamado "privilegio terapéutico" o facultad del médico de silenciar parte de la información cuando, a su juicio, el conocimiento exhaustivo del trastorno pudiera conducir a decisiones inadecuadas, o bien resultar contraproducente en el éxito del tratamiento (48). Un ejemplo clásico sería el supuesto de diagnóstico grave o fatal. En cualquier caso, no sería admisible la desinformación total del paciente y siempre se debería compensar con una más amplia información a sus familiares. Esta actitud paternalista quedaría vetada por la actual Ley General de Sanidad, con claras influencias anglosajonas, la cual no contempla ninguna excepcción al deber de informar, y señala el derecho de todo paciente... A que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamineto". (Art. 10.5.). En el Artículo 61 de la citada ley el derecho a la información se lleva incluso más lejos: se recoge el derecho del paciente al acceso a su historial clínico. En el caso de ciertas enfermedades psiquiátricas estaría claramente contraindicado proceder en este sentido, pues podría resultar antiterapéutico (por ejemplo, el paciente toxicómano en tratamiento con metadona debería desconocer la dosis que recibe). Contrariamente a la normativa que hemos comentado, el Código español de Deontología Médica, más en la línea de la antigua legislación, defiende una cierta discrecionalidad en el deber de informar. Cabe subrayar que dicho código carece de valor jurídico y sus preceptos son estrictamente orientativos (49). En cualquiera de los casos, estimamos que el médico debe aportar la información con una prudencia adecuada a cada caso concreto, y si fuera aconsejable lo hará de una manera paulatima o gradual, aunque no engañosa, pues es obvio que en determinados pacientes la información "a bocajarro" de determinadas enfermedades de pronóstico infausto les puede desencadenar una crisis emocional que llevaría a un negativismo ante la ayuda terapéutica e incluso al suicidio. Así pues, una información veraz pero incorrectamente comunicada puede en si misma ser yatrogénica hasta extremos fatales. Una variante de interés es el hecho de que el paciente puede renunciar voluntariamente al conocimiento de su dolencia, en cuyo caso el psiquiatra quedaría exonerado de su deber de informar.

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SANCIONES POR RESPONSABILIDAD PROFESIONAL ANTE EL DEBER DE INFORMAR La Ley General de Sanidad no contiene ninguna alusión a las sanciones aplicables en caso de vulneración de los derechos del enfermo (aunque existen vías indirectas de penalización). Este vacío normativo podría suplirse gracias al Estatuto General de las Organizaciones Médicas, en el que se contempla como falta menos grave el "no corresponder a la solicitud de certificación o información en los términos éticos cuando ello no suponga un peligro para el enfermo" (Art. 64.2.a.). CONCLUSION El deber de suministrar información completa y veraz es, en principio, universal y lícito en todos los casos. Su incumplimiento constituiría falta y sería motivo de responsabilidad profesional y de la correspondiente sanción. Sin embargo, cuando según la lex artis se temiera que la información pudiera amenazar la salud del enfermo, la omisión del deber de informar no constituiría falta, ni cabría sanción. La clínica psiquiátrica plantea dilemas difíciles de resolver con una legislación de carácter general y divulgadora de los derechos constitucionales como es la Ley General de Sanidad, y en el ejercicio profesional se plantean problemas que exigen un abordaje más práctico, concreto y llevado a cabo por los propios profesionales (Código Deontológico). Evidentemente una forma "legalista" de protección ante las cada vez más frecuentes demandas, una manera infalible de eludir toda responsabilidad, sería la ejecución rigurosa de la controvertida Ley General de Sanidad y revelar la información incluso en perjuicio del propio paciente . Sería una cuestión de conciencia personal.

BIBLIOGRAFIA 1.- Comunicación oral. M. Martínez. Abogado coordinador del servicio de responsabilidad civil del Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. 2.- Carrasco Gómez JJ. La responsabilidad profesional del psiquiatra, en Psiquiatría Legal y forense, Delgado Bueno S. Editorial Colex, Madrid 1994, volI, p281. 3.- Comunicación oral. M. Martínez. Abogado coordinador del Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. 4.- Ortega-Monasterio L. La malpraxis psiquiátrica, consideraciones médico-legales p22. 5.- Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y toxicología. Ed. Salvat, 4ª ed., Barcelona 1991, p63. 6.- Medicina Legal y toxicología. Op.Cit. p641. Comunicación oral. M. Martínez. Abogado coordinador del servicio de responsabilidad civil del Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. 7.- Schlemenson Aldo. Descripción de aspectos significativos del modelo profesional del cliente; file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (24 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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"Revista argentina de psicología". Argentina 1990, p. 13-14. 8.- Kraut AJ. Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Ed. La Rocca. Buenos Aires 1991, p. 42. 9.- Carrasco Gómez JJ. Responsabilidad Médica y psiquiatría.Ed.Colex 1990, p. 78. 10.- Responsabilidad médica y psiquiatría. Op. Cit. p. 82. 11.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 56. 12.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 57. 13.- Slovenko R. Malpractice in psychiatry and related fields. Journal of Psychiatry and Law, 1981, 9:5,63. 14.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 58. 15.- Verdun Jones S. The right to refuse treatment: Recient Developments in Canadian Jurisprudence. International Journal of Law and Psychiatry. 1988; 11:51-60. 16.- Ey H. Tratado... ORTEGA p. 1056. 17.- Goumilloux R. Législation psychiatrique. Ed. Masson. Paris 1981. 18.- La malpraxis psiquiátrica, consideraciones médico-legales. Op. Cit. 24. 19.- Rojo Rodés JE, Vallejo Ruiloba J. Terapia Electroconvulsiva. Ed.Masson-Salvat, Barcelona 1994, p. 77-79. 20.- La malpraxis psiquiátrica,consideraciones médico-legales. Op. Cit. p. 24. 21.- Pöldinger W. Die Abschätzung der Suitzidalität. Ed. Morata SA, Madrid 1969, p. 121. 22.- Responsabilidad médica y psiquiatría. Op. Cit. p. 145. 23.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 95-97. 24.- Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. La responsabilidad en la práctica psiquiátrica, en La enfermedad mental ante la Ley. Ed.Libro del Año S.L. Madrid 1994, p. 374. 25.- Szasz T. Szasz on the Dangerous Patients, The American Journal of Forensic Psychiatry. 1981-1982. II, p. 6. 26.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 113. 27.- Appelbaum PS. Hospitalization of the Dangerous Patient: Legal Pressures and Clinical Responses. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law.12-1994, p. 323-328. 28.- Slovenko R. The Therapist's duty warn or protect third persons.The Jornal Psychiatry and Law. 1988. 29.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 121. 30.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 175. 31.- Ortega-Monasterio L, Talón MT. Valoración médico-forense de los criterios clínicos del internamiento forzoso. Rev. Esp. Medicina Legal. Madrid 1986; 48-49:103-105. Citado también en "Psicopatología Jurídica y Forense" (p. 271). L. Ortega-Monasterio y cols. PPU. Barcelona. 1991. 32.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 196. 33.- Ortega-Monasterio L. La malpraxis psiquiátrica, consideraciones médico-legales. p. 23. 34.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 79-80. 35.- Kardener S, Fuller M, Mensch I. A survey of phisicians attitudes and practices regarding erotic and non-erotic contact with patients. American Journal of Psychiatry, 1973; 130:1077-1081. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n2.htm (25 of 26) [03/09/2002 07:16:01 a.m.]

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36.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 78. 37.- Psiquiatría Legal y forense. Op. Cit. Vol. I, p. 289. 38.- Schelmenson A. La prespectiva ética en el análisis organizacional. Ed. Paidos. Buenos Aires 1990, p. 61-63. 39.- Goffman, Erving, Estigma, Amorrortu. Internados, Ensayo sobre la situación social de los enfermos mentales. Ed. Amorrortu. Buenos Aires 1980, p. 27-35. 40.- La prespectiva ética en el análisis organizacional. Op. Cit. p. 102. 41.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 133. 42.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 134. 43.- Zabala de González M. Derecho a la intimidad. Ed. Abeledo-Perrot. Buenos Aires 1982, p. 87. 44.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 137. 45.- Ferreire Rubio D. Derecho a la intimidad. Ed.Universidad. Buenos Aires 1982, p. 63. 46.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 148-149. 47.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 167. 48.- Wettstein RM, Roth LH. The psychiatric as legal Guardian. American Journal of Psychiatry, 1988; 145(5): 600-604.

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18 3. EL PERITAJE PSIQUIATRICO Autores: C.Arango Torres y T.S. González Alvarez Coordinador:A. Calcedo Ordoñez, Madrid

Uno de los medios básicos de acercamiento de la Psiquiatría a la Ley es el peritaje psiquiátrico. La peritación psiquiátrica es elaborada por el perito que actúa en calidad de experto y conocedor de la Psiquiatría, aportando su ciencia para esclarecer el estado mental de un sujeto que se halla en situación de conflicto con la Ley. Muchas son las críticas que ha recibido el peritaje psiquiátrico no sólo desde el ámbito jurídico sino también desde el psiquiátrico y psicológico. La falta de precisión diagnóstica y terapéutica (1), la extralimitación del psiquiatra en sus competencias como peritando (2), la propia problemática que existe en Psiquiatría en un sentido doctrinal epistemológico (3) o las dudas referidas a la cualificación del psiquiatra como experto ante los tribunales (4), son los elementos más frecuentemente censurados. Con frecuencia los peritos psiquiatras, al carecer de una formación mínima en el campo jurídico, realizan dictámenes que no se ajustan a las más elementales exigencias procesales, por lo que pudiera parecer que sus valoraciones pierden parte de su eficacia. En este sentido, no cabe duda que la profesionalización del psiquiatra en materia de psiquiatría legal ayudaría a solventar muchos problemas.

CONCEPTO DE PERITAJE Entenderemos por peritaje psiquiátrico todo informe redactado por un perito, especialista en psiquiatría, que sirva para asesorar a la Justicia en las cuestiones solicitadas por la misma.

MARCO LEGISLATIVO El informe pericial puede ser solicitado por el juez, por éste a propuesta de las partes, o ser solicitado directamente por las partes a su iniciativa y a sus expensas (peritación privada). Los principales marcos lagislativos que pueden regir un peritaje psiquiátrico son los siguientes: - Civil (incapacitación,internamiento,divorcio, testamentaría, adopción, etc.). - Penal (responsabilidad criminal, internamiento, sumisión a tratamiento, denuncias, etc.).

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- Social (pensiones, subsidios, incapacidad laboral, etc.). - Militar (exclusión de servicio militar, responsabilidad militar, indemnizaciones, etc.). - Administrativo (incapacidad , despidos, etc.). - Canónico (nulidad matrimonial).

OBJETIVOS DEL PERITAJE Los objetivos de un peritaje psiquiátrico varían en función del marco legislativo en que se realice. En términos generales es el juez el que fija los objetivos de la pericia, manifestando a los peritos el objeto del informe. Ahora bien, los objetivos no son exclusivamente marcados por el juez, ya que cualquiera de las partes pueden suscitar las cuestiones que sean oportunas. De cualquier manera debe reseñarse que los objetivos de un peritaje dependen de los propósitos para los que ha sido requerido. Sirva de ejemplo los objetivos que Guttmacher describe en el ámbito penal: (5) - Dar una opinión sobre si el acusado sufre una enfermedad mental, así como las razones que han llevado al psiquiatra a esta conclusión. - Si se ha afirmado que el acusado padecía una enfermedad mental claramente definida y reconocible, especificarla estableciendo sus características principales y síntomas, enfatizando su efecto sobre la capacidad de juicio individual, conducta social y autocontrol. - Como la enfermedad mental ha influido en la particular conducta del acusado, especificando la relación entre el trastorno mental y la conducta criminal alegada.

EL PERITO El término perito proviene del latín "peritus" y significa sabio o práctico en una ciencia o arte. La Real Academia Española de la Lengua define al perito como aquella persona que poseyendo especiales conocimientos teóricos o prácticos, informa bajo juramento al juzgador, sobre puntos litigiosos o cuanto se relaciona con su especial saber o experiencia. Cross y Tapper (6) citan a Lord Ellenborough en su definición de perito: "Donde haya una cuestión de ciencia o pericia que decidir el jurado debe ser asistido por la opinión de aquellos particularmente preparados en ella, por sus profesiones y carreras...su tarea es la de suministrar al Juez o Jurado los criterios científicos suficientes para probar la exactitud de sus conclusiones, así como permitir al juez o jurado formular su propia sentencia mediante la aplicación de dichos criterios en los hechos juzgados". El perito debe ser diferenciado del resto de testigos, ya que es el único al que se permite informar de las inferencias extraidas de los hechos por ellos percibidos. Las cualidades que debe poseer un buen perito han sido resumidas por Gisbert Calabuig (7) en las siguientes: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n3.htm (2 of 7) [03/09/2002 07:16:53 a.m.]

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- Posesión de unas condiciones naturales: objetividad, reflexión y sentido común, juicio, prudencia, imparcialidad y veracidad. - Formación médica, psiquiátrica en nuestro caso, teórica y práctica. - Conocimientos jurídicos. El perito debe tener un buen conocimiento de los sistemas y dispositivos asistenciales, de las facilidades o dificultades de tratamiento, de las posibilidades de mejora, etc. para en función de todo ello poder formular las recomendaciones pertinentes (3). El experto debe circunscribirse a su esfera de experiencia y área de competencia ya que, el peso, evaluación y valoración de las evidencias y las decisiones hechas sobre ellas, son tarea del juez (8). Pattenden (9) afirma que el psiquiatra deja de ser un experto cuando habla del hombre corriente ya que la respuesta emocional del defendido en este caso está dentro de la experiencia humana ordinaria del juez. Nuestra ley concibe la pericia como una obligación por lo que nadie podrá negarse a acudir al llamamiento del juez para desempeñar un servicio judicial, si no estuviere legítimamente impedido. Se establece responsabilidad para los que se nieguen a prestar el informe sin alegar excusa fundada. Son causa de recusación del perito: el parentesco, el interés en la causa directo o indirecto y la amistad íntima o enemistad manifiesta. La obligación se compensa con derecho a honorarios.

ETICA DEL PERITAJE Desde el punto de vista de la ética Bowden (10) señala dos aspectos fundamentales que debe cumplir todo peritaje: imparcialidad y confidencialidad. Imparcialidad. El psiquiatra debe procurar hacer un peritaje equilibrado, anotando todo lo observado en el peritando. No se considera aceptable reflejar en el informe sólo aquello que convenga a la parte que requiere la pericia. Aunque un peritaje no deja de ser equilibrado por enfatizar más unos aspectos que otros. Confidencialidad. Es importante que el perito se identifique y que el peritado entienda el propósito exacto de la entrevista. El peritado debe estar informado de que todo aquello que diga será usado en el peritaje y no es confidencial. El propósito para el psiquiatra es que el sujeto objeto de la pericia entienda tanto su posición como la del perito. Si el perito es el médico del paciente, sólo podrá revelar información privilegiada si es autorizado por éste. Perry (11) habla de una "vida secundaria" del peritaje, así una vez que éste sale de las manos del perito puede circular por múltiples lugares (prisión, hospitales, servicios sociales...), es por ello importante obviar comentarios gratuitos.

DILIGENCIA, ELABORACION Y ESTRUCTURA DEL PERITAJE DILIGENCIA Una vez que se le notifica al psiquiatra la solicitud de sus servicios como perito, éste deberá dar los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n3.htm (3 of 7) [03/09/2002 07:16:53 a.m.]

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siguientes pasos: - Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si hubiere alguna circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar. - Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada caso. - Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone. - Ratificar el informe una vez entregado al juzgado. - Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite. A veces se llega al careo entre varios peritos, en cuyo caso es aconsejable discutir previamente sin tribunal para alcanzar un acuerdo común, contar con elementos objetivos y tener autoconfianza y capacidad de convicción.

ELABORACION DEL PERITAJE Es conveniente que en la elaboración del peritaje psiquiátrico se siga un método gracias al cual se logre la concreción y convicción que requiere (7). Los principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboración son los siguientes: - Delimitar las cuestiones psiquiátrico legales planteadas. - Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles a nuestro alcance (entrevistas clínicas, exploraciones complementarias, informes sumariales,...) - Relacionar los planteamientos psiquiátricos entre sí contrastándolos con la doctrina vigente y con la experiencia, para establecer mediante análisis inductivo los juicios de valor pertinentes. - Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el Juez o las partes. Se debe considerar cuidadosamente el empleo de palabras técnicas que no sean comúnmente inteligibles. Quizás haya un sitio para tecnicismos, si estos son bien definidos y se cita la fuente utilizada, pero deben evitarse los "clichés" y también todo aquello que no sea relevante para el propósito final del peritaje. Al describir el peritaje es importante separar lo que es información de lo que es interpretación y dejar constancia de qué es cada cosa. En algunas ocasiones el peritado será el único informante, por lo que se hará constar que su información no ha sido contrastada con otras posibles fuentes de información. El cualificar la información con las palabras "dice" o "refiere", no debe ser interpretado como una falta de credibilidad por parte del perito, sino que el psiquiatra no se pronuncia en la aceptación de lo dicho, en su parcialidad o totalidad. En cualquier caso, el perito debe valorar siempre las circunstancias en las que se

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obtiene la información. Rubin (12) ha clasificado los datos del informe psiquiátrico en datos firmes (hard data) y datos débiles (soft data). Los primeros provienen de una observación objetiva directa y pueden ser verificados por alguien que observe la entrevista. Los segundos consisten en inferencias o abstracciones referentes al paciente. Serían las opiniones, declaraciones, hipótesis, etc. Según el mismo autor un peritaje psiquiátrico debe permanecer tan cerca como sea posible de los datos firmes. Es a patir de ellos que cabe contemplar las relaciones entre enfermadad y síntomas, y vislumbrar la traducción de los síntomas en conducta. Por último, señalar que frecuentemente la gran tentación del perito es practicar la Ley (3). No debe olvidarse que los peritos deben ser imparciales y no buscadores de su propia visión de la Justicia. Así, Bluglass (13) se expresa de la siguiente manera "peritajes equilibrados harán mucho en el avance de la psiquiatría legal y la relación entre psiquiatras y aquellos que administren la Ley".

ESTRUCTURA DEL PERITAJE La formulación del peritaje se puede llevar a cabo siguiendo varios modelos estructurales. A continuación mencionaremos alguno de ellos. Mc Donald (1976) (14) - Historia familiar y antecedentes personales - Hechos imputados - Estado mental - Test psicológicos - Tests de laboratorio - Examen físico - Diagnóstico psiquiátrico - Formulación dinámica - Responsabilidad criminal - Pronóstico - Peligrosidad social - Recomendaciones psiquiátricas Bluglass (1979) (13) - Detalles del asesoramiento - Fuentes de informacióm - Informantes - Hechos relatados por el peritado - Historia personal file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n3.htm (5 of 7) [03/09/2002 07:16:53 a.m.]

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- Historia familiar - Antecedentes médicos y psiquiátricos - Examen físico y mental - Tests - Opinión Trick y Tennant (1981) (15) - Credenciales psiquiátricas - Detalles de la entrevista - Informantes - Historia personal y familiar - Relato de los hechos - Conductas marginales - Estado mental - Estado mental en el momento del crimen - Relación entre los dos anteriores - Conveniencia de defender al peritado - Manejo, incluyendo peligrosidad Calcedo (3) resume la estructura del informe pericial en una serie de apartados, que citamos a continuación. En la introducción se reseñan las cuestiones que se proponen al perito, autos y documentos (datos del sumario, certificados, etc.). Seguidamente vendría la relación del hecho objeto de la peritación, la anamnesis del caso, el status mental y los datos auxiliares. Después, el diagnóstico y las consideraciones psiquiátrico legales. Por último las conclusiones y recomendaciones en función de la demanda correspondiente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Diamond B. The fallacy of the impartial expert. Arch Crim. Psychodinamics, 1969, 3:221. 2.- Bazelon D. The perits of wizardry. Am. J. Psychiatry, 1974, 131:1317. 3.- Calcedo Ordóñez A. El peritaje psiquiátrico. Psicopatología, 2 1982, 2:171-180. 4.- Szasz T. Law. Liberty and Psychiatry. Colher Books. New York, 1963, 113. 5.- Guttmacher ML. The theoretical relationship between Law and Psychiatry. Internatinal Journal of Law and Psychiatry, 1978, 1:34. 6.- Cross R. y Tapper C. Cross on evidence. 6 ed. Butterworths, London, 1985. 7.- Gisbert Calabuig, J.A. La peritación médico legal. En: Medicina legal y toxicología. Fundación file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n3.htm (6 of 7) [03/09/2002 07:16:53 a.m.]

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García Muñoz. Valencia, 1985, 3:44-54. 8.- Samuels, A. Psychiatric evidence. Criminal Law Review. 1981, 762-770. 9.- Pattenden, R. Conflicting approaches to psychiatric evidence in criminal trials: England, Canada and Australia. Criminal Law Review. 1986, 92/102. 10.- Bowden P. The written report and sentences. En: Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Bluglass R. Bowden P. (Eds) Churchill Livingston, London, 1990, 183-197. 11.- Perry F. Reports for criminal courts. Owen Wells, Ilkley, 1979. 12.- Rubin JG. The psychiatric report. En: Weisstub D.N.: Op. cit., 121. 13.- Bluglass R. The psychiatric court report. Medicine, Science and the Law, 1979, 19: 121-129. 14.- MacDonald JM. Psychiatry and the criminal, 3 ed. Thomas, Springfield, Illinois, 1976. 15.- Trick K, Tennant G. Forensic psychiatry: an introductory text. Pitman, London, 1981.

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18 4.TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL Autor: A.C. Sierra Acin Coordinador:J. Espinosa Iborra,Madrid.

La aplicación de la Psiquiatría a las cuestiones y fines legales es lo que constituye en sentido genérico la Psiquiatría Forense. Se puede definir el Derecho Penal como un derecho fundamentalmente público que responde punitivamente ante conductas consideradas nocivas para el buen orden armónico de la sociedad. En lo que respecta concretamente al enfermo mental, el Derecho Penal está muy condicionado, como señala Fernández Entralgo(1), porque "la imagen colectiva tópica del enfermo mental lo presenta, por encima de todo, incluso de su condición de enfermo, como un ser improductivo y peligroso. La realización eventual de una conducta definida como infracción penal no hace otra cosa que ratificar ese sombrío pronóstico inicial". Como consecuencia, el enfermo mental va a tener un tratamiento penal diferenciado del resto de las personas, enfermas o no.

CODIGO PENAL. ENAJENACION Y TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO EL CODIGO PENAL Tras la ley Orgánica 8/1983, de 25 de junio, de Reforma Urgente y Parcial del Código Penal, el Código Penal español (2) va a señalar en sus artículos 8º.1 y 9º.1 lo siguiente: Artículo 8 - Están exentos de responsabilidad criminal: 1º- El enajenado y el que se halla en situación de trastorno mental transitorio, a no ser que éste haya sido buscado de propósito para delinquir. Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la ley sancionare como delito, el Tribunal decretará su internamiento en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal.

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Cuando el Tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes de los facultativos que asisten al enajenado y del resultado de las demás actuaciones que ordene, podrá sustituir el internamiento, desde un principio o durante el tratamiento, por alguna o algunas de las siguientes medidas: · Sumisión a tratamiento ambulatorio. · Privación del permiso de conducción o de la facultad de obtenerlo durante el tratamiento o por el plazo que se señale. · Privación de la licencia o autorización administrativa para la tenencia de armas, o de la facultad de obtenerla, con intervención de las mismas durante el tratamiento o por el plazo que se señale. · Presentación mensual o quincenal, ante el Juzgado o Tribunal sentenciador, del enajenado, o de la persona que legal o judicialmente tenga atribuida su guarda o custodia. Además de la enajenación, los otros apartados incluidos en este articulo como eximentes de responsabilidad penal son los de ser menor de 16 años de edad, alteración de la percepción desde el nacimiento o la infancia, actuar en defensa propia o ajena, estado de necesidad, la fuerza irresistible, miedo insuperable, cumplimiento del deber y obrar en virtud de obediencia debida (estos apartados incluyen sus correspondientes condiciones para ser considerados circunstancias eximentes). El Código Penal, a su vez, contempla la posibilidad de que la enajenación sea incompleta, en cuyo caso se le aplica un atenuante, que puede tener dos grados de mayor a menor cualificación: eximente incompleta propiamente dicha, prevista en el apartado 1 del art. 9 y atenuante por analogía, que supone que no existe una enajenación propiamente dicha, siquiera incompleta, sino una circunstancia análoga (es la que se aplica en los casos de drogodependencia). Artículo 9 - Son circunstancias atenuantes (de la responsabilidad criminal): 1º- Las expresadas en el capítulo anterior, cuando no concurrieren los requisitos necesarios para exImir de responsabilidad en sus respectivos casos. En los supuestos de eximente incompleta en relación con los números uno y tres del artículo anterior (el que por sufrir alteración de la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de realidad), el Juez o Tribunal podrá imponer, además de la pena correspondiente, las medidas previstas en dichos números. No obstante, la medida de internamiento sólo será aplicable cuando la pena impuesta fuere privativa de libertad y su duración no podría exceder de la de esta última. En tales casos, la medida se cumplirá siempre antes que la pena y el período de inter namiento se computará como tiempo de cumplimiento de la misma, sin perjuicio de que el tribunal pueda dar por extinguida la condena o reducir su duración en atención al buen resultado del tratamiento. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (2 of 15) [03/09/2002 07:17:51 a.m.]

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2º- La embriaguez no habitual siempre que no se haya producido con propósito de delinquir. 3º- La de ser el culpable menor de dieciocho años. 4º- La de no haber tenido el delincuente intención de causar un mal de tanta gravedad como el que produjo. 5º, 6º y 7º- (sin contenido desde la L.O. 8/83, de 25 de junio). 8º- La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de semejante entidad. 9º- La de haber procedido el culpable antes de conocer la apertura del procedimiento judicial, y por impulsos de arrepentimiento espontáneo, a reparar o disminuir los efectos del delito, a dar satis facción al ofendido o a confesar a las autoridades la infracción. 10º- Y, últimamente, cualquier otra circunstancia de análoga significación que las anteriores. Es decir, se entiende que cualquier persona considerada "enajenada" está exenta, total o parcialmente, de responsabilidad, lo que significa que se le considera inimputable de la comisión del delito cometido y, en función de ello, se le absuelve, no habiendo lugar a la imposición de una pena. En cambio, al aceptar que la enfermedad mental causante de la enajenación es la responsable de la peligrosidad criminal del encausado, la respuesta penal es la imposición de una medida de seguridad que, de entrada, es de internamiento en un establecimiento, teóricamente adecuado para el tratamiento de dicha enfermedad. La medida supone también, que una vez remitida dicha afección patológica -es decir, la enajenación- y el sujeto haya recuperado su estado normal, también habrá cesado la citada peligrosidad y por tanto ya no será necesaria la medida de seguridad. Todo ello, en la práctica, plantea problemas que van desde el diagnóstico de la inimputabilidad e incluso su cuestionamiento, al pronóstico de peligrosidad, por una parte, hasta cuales pueden ser las medidas más apropiadas que compatibilicen el derecho constitucional a la salud del encausado y su propio derecho a no ser discriminado con respecto al resto de personas en función de su enfermedad mental, con el derecho de la sociedad a ser preservada de posibles comportamientos delictivos derivados de dicha enfermedad. ENAJENACION El Código Penal Español no entra en definiciones de la imputabilidad y se limita a enumerar, como hemos visto, las causas de su restricción o anulación. La clave para el diagnóstico de la posible inimputabilidad es la llamada Enajenación.

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Se trata de un concepto normativo, que como señala Castilla del Pino (3), desde el punto de vista jurídico, abarca en teoría un campo semántico más amplio que el concepto psiquiátrico de psicosis (o de enfermedad mental, en un sentido más amplio), aunque en algunos puntos se solapen. Pero en la práctica, la jurisprudencia lo asocia efectivamente a enfermedad mental, por lo que a menudo el diagnóstico condiciona el resultado del juicio. Por eso Castilla del Pino insiste en que es importante distinguir que no todos los actos enajenados son psicóticos, aunque sí son enajenados los actos psicóticos. Que se debe limitar bien la diferencia entre acto psicótico y acto del sujeto que padece una psicosis. El acto psicótico es aquel que posee el rango de ser un síntoma de una psicosis. Pero un acto de una persona psicótica puede ser y puede no ser un acto psicótico. De hecho, una buena parte de los actos de una persona afecta de psicosis son actos normales. En principio, podrían ajustarse (4,5) a dicho concepto de enajenación las siguientes entidades: - Las psicosis graves, y muy especialmente las del circulo esquizofrénico. - El retraso mental severo. - Los trastornos mentales orgánicos, fundamentalmente la demencia degenerativa, así como las asociadas al consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. Habitualmente, se acepta que la imputabilidad no está afectada en las neurosis ni en las psicopatías o trastornos de la personalidad aunque en estos casos, excepcionalmente, puede haber una afectación parcial de la imputabilidad en el caso de reacciones paranoides, trastornos explosivos, etc.

TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO Es un concepto controvertido, no aceptado por todos los psiquiatras, del que el propio Tribunal Supremo (sentencia del 18 de noviembre de 1986) señala que la jurisprudencia ha admitido desde la década de los 50 la posibilidad de que la eximente de trastorno mental transitorio no tenga una base constitucional morbosa o patológica, por lo que puede tener su origen en otras causas, como la embriaguez, el consumo de drogas tóxicas, estupefacientes o psicotrópicas, e incluso manifestarse en el marco de arrebatos u obcecaciones que conllevan la anulación de las facultades intelectuales o volitivas. Pero, finalmente, el T. Supremo mantiene como requisitos esenciales de dicha eximente aquellos rasgos que conforman su naturaleza y operatividad, es decir, la aparición brusca y fulgurante, la abolición del raciocinio del sujeto o de su determinación volitiva y su breve duración, notas éstas a las que se añaden la curación sin secuelas -o, al menos, el retorno al nivel primitivo del substrato patológico- y la exigencia de que el trastorno mismo no haya sido provocado intencionadamente por el propio sujeto, sea para crear artificialmente la circunstancia eximente, sea para darse ánimos en la comisión del delito, supuesto este último en que sería de aplicación la doctrina de la actio libera in causa.

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IMPUTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL Un concepto clave (3) en el derecho penal es el de Imputabilidad (del latín imputare: atribuir). Este término según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española significa "atribuir a otro culpa, delito o acción". Cabrera y Fuertes (4) señalan, siguiendo a Muñoz Conde, que sin lugar a dudas es la imputabilidad uno de los temas que plantea mayores dificultades en las relaciones que se establecen entre la psiquiatría y el derecho penal. En síntesis y según este mismo autor, "la imputabilidad trata de saber, entender y explicar las razones últimas de porqué una persona infringe los más sagrados principios que rigen su convivencia con otras personas, pero también pretende indagar las bases morales y filosóficas que legitiman el que alguien pueda ser castigado por sus semejantes". Clásicamente (Gisbert Calabuig, 1983) (4), la imputabilidad ha sido considerada como "el conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas requerido por las disposiciones legales vigentes para que la acción sea comprendida como causada psíquicamente y éticamente por aquellas". Este autor (4) define como condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes: - Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico. - Plena conciencia de los actos que se realizan. - Capacidad de voluntariedad - Capacidad de libertad A su vez, estas condiciones se pueden resumir en dos: - Que en el momento de la ejecución del hecho la persona posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos. - Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedrío; es decir, de la facultad de poder escoger entre los diversos motivos de su conducta que se presenten ante su espíritu y de determinar se libremente la potencia de su voluntad. La inteligencia y la voluntad han sido pues, las bases psicológicas de la imputabilidad penal. De acuerdo con estos principios clásicos, cuando se hayan abolido o estén gravemente perturbadas, la imputabilidad no existe. Y como tradicionalmente, la psiquiatría legal defendió que toda persona con un trastorno mental serio -particularmente, la esquizofrenia- tenía siempre afectadas estas funciones psicológicas, es lógico que bastara el simple diagnóstico para declarar la inimputabilidad del sujeto.

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Pero hoy en día, juristas y psiquiatras legales están de acuerdo en dejar de lado la "capacidad de querer" del individuo, por indemostrable, aceptando que el problema del libre albedrío es una cuestión puramente filosófica. Quedaría solo la faceta cognitiva, pero también con muchísimas limitaciones por la imposibilidad material de saber retrospectivamente cual era la capacidad del sujeto en el momento de la comisión del delito para conocer la ilicitud del hecho y sus consecuencias. Dos términos unidos íntimamente al de imputabilidad son los de responsabilidad y de culpabilidad. La responsabilidad (penal) se define como "la obligación de reparar y satisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales, por otro, la pérdida causada, el mal inferido o el daño originado". Por otra parte, se llama culpabilidad "al juicio de reprobación por la ejecución de un hecho contrario a lo mandado por la Ley o, en último término, la declaración hecha por los Tribunales de Justicia de que un individuo es acreedor a la imposición de una pena". Para llegar a una declaración de culpabilidad, el sujeto debe ser previamente considerado imputable (condición normal) y además responsable (responsabilidad que nace en el momento de la perpretación de los hechos, de la cual surge una obligación de reparar lo dañado). La culpabilidad y la responsabilidad son términos estrictamente jurídicos, mientras la imputabilidad se considera más un término jurídico-biológico. Jurídicamente, la imputabilidad es la aptitud de la persona para responder de los actos que realiza. Es decir, en el centro de este conjunto de intereses, en parte contradictorios, en que hay que decidir entre punir un delito, responsabilizando a su autor, o tratar una enfermedad y desresponsabilizar al que la padece, se encuentra la cuestión fundamental de la responsabilidad penal, que es un concepto jurídico y moral, pero no psiquiátrico, lo que a veces se olvida cuando se solicita a un perito que se defina sobre esta cuestión. Este concepto de responsabilidad (5) pertenece a todo modelo ético que coloque al hombre en prioridad en la escala de valores. Se trata de una opción filosófico-antropológica y del postulado que confiere al hombre la libertad de escoger y controlar sus actos. Así, nadie puede ser castigado si no es culpable y capaz de responder de sus actos, para ello habrá de decidirse previamente su responsabilidad. Entre los penalistas este concepto de responsabilidad es básico. Está presente en prácticamente todos los Derechos Penales y casi sin modificación respecto al antiguo Derecho Romano. Distintos autores (3,6,7,8) van a criticar este concepto de responsabilidad, tal y como es aplicado en el caso de los enfermos mentales favoreciendo que no todos los ciudadanos sean iguales ante la Ley. Al enfermo mental se le discrimina en función de su presunta locura, cuando hay autores que consideran la condición social en mucha mayor relación con la comisión de delitos (y, desde luego, con el conocimiento de la norma). Además, la psiquiatría concede hoy un valor fundamental al principio de la responsabilización del propio enfermo, lo que hace a menudo problemática la imputación de incapacidad -sea civil o penal-, poniendo en evidencia las divergencias entre los planteamientos jurídicos y médicos. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (6 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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La rígida conceptuación de la irresponsabilidad y sus consecuencias jurídicas entra en colisión con la idea de plantear un proyecto terapéutico y rehabilitador individualizado, que no se puede llevar a cabo sin comprometer al propio paciente en el intento de alcanzar las mayores cotas posibles de autonomía y responsabilidad. En el terreno penal, si hay que hacer caso a la jurisprudencia (SS, 25.10.84, 29.1.88 y 26.6.92), la exención de responsabilidad "exige para que tenga virtualidad jurídica, que quien padezca tal enfermedad se encuentre en una situación de completa y absoluta perturbación de sus facultades de conocimiento y voluntad, hasta el extremo de hallarse en un estado de verdadera y absoluta inconsciencia" (Comentarios al Código Penal,1989, p.12), algo que pocas veces ocurre, entre otras cosas porque tal estado de absoluta inconsciencia es casi incompatible con la comisión de cualquier delito. Por eso hay autores, particularmente norteamericanos, que defienden la responsabilidad del enfermo mental ante el hecho penal. Es responsable porque en la gran mayoría de las ocasiones elige, mantiene sus facultades volitivas y conoce lo que hace, aún cuando la conducta se haya realizado en altas condiciones psicopatológicas. Castilla del Pino (3) critica la habitual aseveración de la abolición de las supuestas facultades volitivas e intelectivas y dice: "La cuestión es ésta: se juzga una conducta. Pero una conducta es un acto mental seguido de una acción externa que se ejerce sobre un objeto externo (persona o cosa). Se trata de dirimir si la acción externa es concordante y coherente con el acto mental que lo precede: por ejemplo, un homicidio con un delirio o una alucinación...; entra dentro de la lógica -errónea, pero lógica al fin- con que funciona el sujeto de la conducta enajenada. "Lógica" quiere decir aquí consistencia del sistema que rige para un campo de conductas". Es decir, que a menudo, el enfermo sabe lo que quiere y ejecuta lo que quiere, conociendo incluso las consecuencioas penales de su acto. Existen algunas diferencias entre los distintos Códigos a la hora de definir los criterios en que se van a basar para hacer la valoración jurídica de la imputabilidad. Así, se pueden distinguir: - Criterios nosológicos: la responsabilidad penal se funda solo en un diagnóstico psiquiátrico. - Criterios filosófico-psicológicos: se fundan en la eventual relación entre el estado psicopatológico y la aptitud del delincuente para comprender y/o controlar su comportamiento. - Criterio de causalidad: que implica determinar la relación entre el estado psicopatológico y el acto criminal. En general, en la mayoría de los países del entorno occidental, el diagnóstico de inimputabilidad implica la combinación de varios de estos criterios, llevándose a cabo fundamentalmente mediante un criterio primario, que exige la presencia de un trastorno psicopatológico o una enfermedad mental determinada, en el momento de la comisión del delito, y un criterio secundario, que determina la relación causal entre dicho trastorno mental y el acto delictivo. Por citar varios ejemplos, este criterio primario puede afirmar la existencia de un trastorno esquizofrénico, pero la conducta delictiva del sujeto no tener nada que ver con su cuadro psicótico, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (7 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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cuando la transgresión ha consistido en un robo o en una falsificación de documento. Igualmente, cuando el criterio primario diagnostica un trastorno antisocial de la personalidad, mientras que el secundario puede afirmar en este supuesto la ausencia de una afectación de las funciones mentales que determinan la imputabilidad (cognoscitivas y volitivas). En otra suposición, el criterio primario puede establecer un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, y el criterio secundario, referido a unos hechos concretos, puede plantear una falta de control de un impulso de ira inapropiado. En España, lo que ha primado hasta ahora, de acuerdo con el Código vigente, son solo los criterios primarios, de modo que la inimputabilidad se establece todavía, a menudo, en función exclusiva del tipo de enfermedad que padece el sujeto, aplicándose sin ningún tipo de restricciones, incluso, para delitos insignificantes, como pequeños hurtos. De hecho, la esquizofrenia es el diagnóstico paradigmático, suficiente para para decidir la inimputabilidad del sujeto que la padece, independientemente del delito que ha cometido, de modo que, como hablábamos antes, todos sus actos son calificados por peritos y Tribunal como enajenados. Como ejemplo reciente: un sujeto, acusado del delito de falsificación de documento mercantil, para el que el Ministerio fiscal solicita 4 meses de arresto mayor, se le reconoce "la intención de obtener un enriquecimiento económico ilícito" por haber sido capaz de cobrar cheques o abrir cuentas en diversos bancos y al mismo tiempo se declara que "en el momento de los hechos el interfecto estaba afecto de esquizofrenia paranoide, estando sus facultades anuladas", razonando que "concurre la eximente completa de enajenación mental", porque de los informes forenses se desprende la contrastada enfermedad y que la dureza incidental de la esquizofrenia paranoide es tal que según conocimiento elemental sume al sujeto afecto en un mundo irreal e ilusorio, que hace que la imputabilidad desaparezca por completo. Es decir, de esta manera, el diagnóstico supone automáticamente el veredicto de inimputable (lo inimputable aquí es la enfermedad, no la persona) y el técnico se limita a constatar la pertenencia del encausado a alguno de los grupos nosológicos, en general del DSM-III, sin preocuparse de la relación posible entre el cuadro psicopatológico y el delito cometido. Naturalmente, esta forma de actual estaba en consonancia con una psiquiatría tradicional que consideraba siempre al enfermo mental como absolutamente irresponsable y además, el método, ha sido criticado reiteradamente porque otorga demasiado protagonismo al técnico, que condiciona con su diagnóstico el resultado del juicio, por lo que ha sido abandonado prácticamente en todos los paises. En España, en los últimos años, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido también progresivamente adoptando el llamado sistema mixto -la existencia de la enfermedad es condición necesaria, pero no suficiente- mientras, por su parte, la evolución de la ciencia psiquiátrica, ha ido dejando de lado los simples postulados científico-naturales, pasando a considerar el sufrimiento psicológico como una realidad muy personal, compleja y no generalizable, que se acompaña de diferentes grados de capacidad de comprensión y de libertad, lo que hace menos sencillo el diagnóstico de inimputabilidad y plantea nuevos problemas al clínico a la hora de enfrentarse con un presunto enfermo que ha cometido un delito. El propio concepto de inimputabilidad está en crisis. Debe pues quedar claro que no es el diagnóstico psiquiátrico lo que más le interesa al Derecho Penal, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (8 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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sino los efectos psicológicos que dicho diagnóstico produce en el sujeto en relación a los presuntos hechos delictivos. Porque a partir del hecho de que el Derecho Penal pretende que no se puede castigar a un delincuente que presente un trastorno mental, el problema de fondo es decidir si la persona que presuntamente lo ha cometido está suficientemente perturbada como para ser dispensada de la pena y cuales han de ser los criterios a partir de los cuales se diferencian los delincuentes que han de ser culpabilizados -o sea, imputados- y cuales no. Y sin embargo, es quizá el diagnóstico lo que más seguridad da al tribunal. Por eso, como el Derecho necesita respuestas concluyentes, puede ser fácil para el juez y para el perito recurrir a los manuales de diagnóstico y clasificación de las enfermedades (DSM-III o CIE-10), manuales que son efectivamente útiles como medio de uniformar el lenguaje psiquiátrico y facilitar por tanto la comunicación entre los técnicos y entre ellos y los tribunales. Pero estos manuales tienen sus limitaciones. Así, el propio DSM-III advierte que "las consideraciones en que se basan los criterios diagnósticos y de clasificación del DSM-III-R, pueden ser inútiles cuando este manual se utilice fuera del contexto de la clínica o de la investigación, por ejemplo -especifica-, en peritajes legales". Y es que ya señalaba en anteriores ediciones que "aunque todos los individuos descritos como poseedores del mismo trastorno mental presentan- al menos por definición- las características de dicho trastorno, ellos pueden diferir en numerosos otros puntos fundamentales, susceptibles de modificar la conducta y el pronóstico". Es decir, el Manual lo que clasifica son enfermedades pero no individuos y la simple etiqueta solo puede servir al Juez para saber que efectivamente tenía un enfermedad mental, lo que nunca puede ser suficiente para establecer una relación causal con el acto delictivo.

EL MITO DE LA PELIGROSIDAD En el Derecho Moderno de las sociedades Occidentales, solo dos clases de enfermedades, las infectocontagiosas y mentales, han sido objeto, de legislaciones especiales, que han condicionado su asistencia y, han tenido a menudo importantes consecuencias para los sujetos que las han padecido. Pero en el caso de los enfermos mentales y a diferencia de las enfermedades infecciosas, el objeto a legislar no fue nunca la "enfermedad", sino la "peligrosidad social del que la padece" (Espinosa) (7). La peligrosidad del enfermo mental va a generar no pocas polémicas. Cabrera y Fuertes (4) señalan que "se trata más de un problema jurídico y social, que psiquiátrico o psicológico". La Ley 26/70 de 4 de Agosto sobre peligrosidad social, en su artículo 2 incluye una relación de sujetos o situaciones que considera como peligrosas. Así por ejemplo, "los ebrios habituales, toxicómanos etc... Se incluirán todos aquellos que tienen un notorio menosprecio por las normas de convivencia social, los que producen riesgo o perjuicio para la comunidad y tienen una evidente inclinación delictiva", desapareciendo de este epígrafe los enfermos y débiles mentales en la modificación del año 1978. Lo cierto es que la peligrosidad es indemostrable, no existiendo fundamentos científicos que la sustenten. Si se combinan los trabajos psiquiátricos, sociológicos, psicológicos y estadísticos sobre este tema de la peligrosidad, se constata que de cada 3 a 4 individuos considerados como muy peligrosos, solo uno comete un delito violento (Monahan 1988), lo que plantea la cuestión ética de cuantos individuos no file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (9 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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peligrosos son mantenidos encerrados innecesariamente durante largo tiempo. En los momentos actuales no existen datos que demuestren, con rigor científico, que el enfermo mental sea más peligroso para la sociedad, que los individuos denominados "normales". La mayor parte de los trabajos publicados sobre esta materia demuestra que la posibilidad de que estas personas cometan un delito no difiere de la de los sujetos considerados normales (Morris 1982, Ambrus 1983, Bandini y Gatti 1985, Dalgard 1986, entre otros) y en cualquier caso, es imposible conocer de antemano la eventualidad de una recidiva. Castilla del Pino (1976) afirma que la peligrosidad es un mito social, pero lo que parece cierto es que el enfermo mental arrastra consigo toda la carga histórica que la propia psiquiatría ha tejido a su alrededor, agravada con los avatares de las políticas criminales que se han ido sucediendo a lo largo de este siglo. Ciertamente, se debe admitir que determinadas enfermedades mentales, y durante períodos concretos de las mismas, pueden ser origen de conductas agresivas, hostiles e incluso homicidas. Conductas todas ellas que suelen originar una cierta alarma social, por lo rudo, imprevisible y llamativo de las mismas. Pero eso no es lo corriente. Desde el punto de vista social, existen muchas conductas consideradas "normales", seguramente mucho más peligrosas (militantes de grupos políticos extremistas, ciertos conductores, etc.). En cualquier caso, debe quedar bien claro al médico que se trata de un concepto jurídico, del que debe abstenerse de hacer juicios pronósticos para los que no tiene elementos científicos que los puedan avalar. La A.P.A. en 1974, dice textualmente que "la peligrosidad no es un diagnóstico psiquiátrico ni médico, sino comprende cuestiones de definición y de juicio Jurídico, así como de política social (en España, por ejemplo, la Ley de vagos y maleantes, sustituida luego por la citada de peligrosidad social). No se ha establecido una competencia científica de la psiquiatría en la predicción de peligrosidad, por lo que los médicos deben renunciar a juicios concluyentes sobre este campo".

EL TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL. LAS LLAMADAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Como hemos visto, el articulo 8.1 del Código Penal, contempla que, en los casos en que una persona autora de un delito, sea considerada inimputable por haberlo cometido en estado de enajenación mental, en lugar de aplicarle la pena correspondiente será sometido a una de las medidas siguientes: - "Internamiento en un establecimiento de los de su clase". Los jueces entienden por lo general que se trata de un establecimiento psiquiátrico, pero puede ser también de carácter psicopedagógico o social, en función del diagnóstico del sujeto encausado (oligofrenia o demencia senil, por ejemplo). - Sumisión a tratamiento ambulatorio. El Tribunal puede decidirlo desde el primer momento, sin que

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previamente haya decretado el internamiento del enfermo. Tanto la medida de internamiento como la de tratamiento ambulatorio son, en principio, indefinidas, lo que supone una clara discriminación con las personas a las que se les aplica una pena, que siempre saben el tiempo límite de cumplimiento máximo de la misma, que luego se suele reducir, como mínimo a los dos tercios, en función de los llamados beneficios penitenciarios, a los que no se pueden acoger las personas calificadas como enfermas mentales y que han sido declaradas inimputables. De ahí que en la práctica, haya casos en que, por un pequeño delito, una persona pueda seguir indefinidamente internada, si el Tribunal no accede a concederle el alta, como fue denunciado por el Defensor del Pueblo en su informe del año 1992 sobre la situación de los enfermos mentales. Sin embargo, en teoría, de acuerdo a la jurisprudencia del Tribunal Constitucional (Sentencia 112/88, del 6 de junio) y a los Tribunales Europeos de Derechos Humanos y ONU, la medida de seguridad debe cesar en el mismo momento en que los médicos certifiquen que esa persona está mejor de su enfermedad y en condiciones de ser dada de alta de su tratamiento en régimen de internamiento o ambulatorio. El Tribunal puede recabar el informe de otros psiquiatras ajenos al hospital que solicita el alta para comprobar que efectivamente al enfermo se le puede levantar la medida de seguridad y en cualquier caso ha de argumentar las razones de su negativa. La razón es simple: en tanto que el sistema penal introduce la medida de seguridad para el tratamiento de una enfermedad, a la que se debería la peligrosidad criminal manifestada por el sujeto en el momento de cometer el delito, tal peligrosidad (peligrosidad criminal, que no social, siempre posdelictual) desaparece en el momento en que la enfermedad cede o se controla médicamente. De ahí que la dirección del centro donde se halla internado el sujeto, deberá ponerlo en conocimiento de la Fiscalía correspondiente o incluso, del Defensor del Pueblo, cuando al solicitar el alta de un enfermo internado por mandato judicial, el Tribunal no conteste o lo deniegue, sin fundamento alguno. La Ley no dice tampoco cual es el centro más adecuado para proceder al internamiento de un sujeto al que se le ha aplicado una de estas medidas. Hay juristas que entienden que, en tanto que medida penal, aunque no se trate estrictamente de una pena, la medida debe cumplirse en principio en un centro psiquiátrico penitenciario y solo a partir de los informes favorables de este, puede asar a otro de la red sanitaria o incluso a tratamiento ambulatorio. Otros, en cambio, aducen que por haber sido absueltos, no deben pasar al sistema penitenciario, sino que se encargue el sistema sanitario de su tratamiento. Esto último es lo que ocurre en la mayoría de países, donde no existen hospitales penitenciarios. El caso es que al no haber normativa, queda al arbitrio del Tribunal dónde se debe cumplir la medida de seguridad. La mayoría de los casos van a los llamados hospitales psiquiátricos penitenciarios, de los que hay dos, en Alicante y Sevilla, que no son sino centros penitenciarios normales, con el mismo reglamento, las mismas restricciones de libertad y escasas posibilidades rehabilitadoras, teniendo en cuenta además que se les aleja totalmente de su medio familiar y social, siendo difícil contactar con el propio Tribunal y con los recursos sociosanitarios a los que debería recurrir a su salida. Recursos que a su vez son reacios a aceptar este tipo de enfermos.

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En cualquier caso, la cesación o sustitución del internamiento por otra medida es competencia exclusiva del Organo Jurisdiccional que lo ha decretado. POSIBILIDADES JUDICIALES DE PROCEDER AL INTERNAMIENTO DE UN PRESUNTO ENFERMO MENTAL En el curso de un procedimiento penal, desde el momento que se sospecha que una persona ha cometido un delito, existen varias posibilidades de que el sistema judicial decrete el internamiento de un presunto enfermo mental en una Unidad de psiquiatría. Las más normales son o, durante la instrucción del proceso o tras dictar sentencia en el juicio correspondiente. Durante la instrucción del proceso La Ley penal española no recoge la posibilidad de un internamiento psiquiátrico cautelar de la persona que se supone a cometido un delito y a la vez se la considera enferma mental. Solo cuando el juez instructor apreciara indicios de que la persona encausada padece un trastorno mental o existen sospechas de que cometiera el delito en estado de enajenación, podrá decretar el internamiento en un centro psiquiátrico para observación e informe correspondiente y exclusivamente durante el tiempo que dure tal observación y la elaboración del informe, al amparo del art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECr). Este artículo diferencia dos posibilidades: - Si el imputado se halla en libertad, la observación médico-forense se llevará a cabo en el establecimiento público correspondiente. En caso de necesidad (por falta de cooperación del investigado, por ejemplo), podrá acordarse el internamiento por el tiempo estrictamente necesario para su observación. Fernandez Entralgo (1) señala que sería repudiable llevar a cabo una prisión a fin de practicar la observación médica, que si el sujeto colabora puede llevarse a cabo en la propia clínica forense, pero en la práctica es lo que viene ocurriendo. - Si el inculpado se halla ya en prisión, dicha observación podrá practicarse en la enfermería del propio centro penitenciario -hoy en día, muchas de las prisiones cuentan ya con una enfermería en condiciones y equipos sanitarios suficientemente dotados para poder llevar a cabo tal observación, así como para prestar la atención psiquiátrica oportuna-, pero también en un establecimiento psiquiátrico penitenciario o en otro de la red sanitaria más a propósito. Al Centro que lo recibe cumple un deber de colaboración con los Jueces y Tribunales, impuesto por el artículo 118 de nuestra Constitución. Ahora bien, en tanto que un centro psiquiátrico no es por principio un centro de detención ni de cumplimiento de penas, una vez emitido el informe y siempre que no se considere necesaria la continuación del internamiento por necesidades terapéuticas, el Juez debe decidir de inmediato si el sujeto queda en libertad provisional o ha de pasar a un centro penitenciario. Por desgracia, la Ley española no fija límite a este internamiento para observación -la alemana, por ejemplo, lo establece en seis semanas- con lo que se puede dar el caso de que una persona se mantenga en estas condiciones mucho más tiempo del necesario, con el máximo de dos años establecido para la prisión preventiva. En este caso, debe también recabarse la intervención de la Fiscalía. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (12 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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La observación de los síntomas de trastorno mental puede tener lugar, no solo por apercibimiento directo del Juez. La Ley no excluye que sea el propio imputado, su familia o su defensor, quienes hagan saber al Juzgado esos síntomas, el cual debe ordenar necesariamente también la realización de la pericia psiquiátrica, que habitualmente es hecha por el médico forense en el propio centro de detención. En la fase sumarial Una vez se ha cometido el delito, y partiendo de la base de que cuando fue detenido el sospechoso no se observaron en él síntomas de enfermedad mental, si este sufre a lo largo del proceso un trastorno que requiere, a juicio de los especialistas, su ingreso en una Unidad especializada de psiquiatría, hay que proceder conforme a lo ordenado en los artículos 383 y 381 de la LECr, que dispone: "si el Juez advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental, le someterá inmediatamente a la observación de los médicos forenses en el establecimiento en que estuviera preso, o en otro público si fuere más a propósito o estuviese en libertad", interrumpiendo la continuación del procedimiento y archivándolo hasta que se recupere el enfermo. Lo mismo puede ocurrir si la enfermedad sobreviene durante la fase intermedia y el juicio oral, aplicándose las normas referidas al supuesto anterior, con las siguientes particularidades: - No hay que concluir el sumario, porque ya lo está. Lo que ocurre es que deberá ser abierto para introducir las nuevas diligencias psiquiátricas a practicar. - La suspensión del proceso se produce en la fase intermedia, pero la reanudación no es posible desde el momento procesal en que tuvo lugar, sino que hay que empezar de nuevo toda la fase. De todas formas, el problema consiste en que no se han adaptado todas las legislaciones diferentes que hacen referencia al tratamiento de las personas que padecen una enfermedad mental y están sometidas a un proceso penal. Fundamentalmente, el respeto a la nueva Constitución democrática e incluso a la Ley de Sanidad, que estipulan la igualdad de todo ciudadano ante la Ley, independientemente de su condición -y desde luego, de su enfermedad mental. Porque toda persona ha de ser declarada culpable o inocente en un juicio contradictorio, en que se escuchen a ambas partes -acusación y defensa-, y solo en el juicio puede ser además declarada la persona presuntamente autora del delito, enferma mental, decidiendo la implicación de la enfermedad en la comisión del delito. Entre tanto, si el encausado sufriere una enfermedad mental, debería ser tratado como otro enfermo cualquiera, en la propia prisión, o en un centro de la red sanitaria si fuera necesario o el juez lo autoriza. La aplicación estricta de la Ley procesal puede suponer que una persona que enferma a lo largo de la instrucción del proceso sea internada en un establecimiento psiquiátrico penitenciario de por vida -hay 28 casos actualmente en estas condiciones, ingresados anteriormente a la Instrucción citada- sin que haya sido probado en el juicio correspondiente su culpabilidad en la comisión del delito que se le atribuye. Después de dictada sentencia Aquí ocurre algo similar al caso anterior, es decir, la Ley entiende que a la persona que cumple una pena y sufra una enfermedad mental, hay que aplicarle también lo establecido en el art. 8 del Código Penal, tal file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a18n4.htm (13 of 15) [03/09/2002 07:17:52 a.m.]

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y como describe el art. 82 de dicho Código: "Cuando el delincuente cayera en enajenación después de pronunciada sentencia firme, se suspenderá la ejecución tan solo en cuanto a la pena personal observándose, en su caso, lo establecido en el párrafo segundo del número uno del artículo 8º. En cualquier tiempo que el delincuente recobrare el juicio cumplirá la sentencia, a no ser que la pena hubiera prescrito con arreglo a lo que establece este Código". Complementariamente, el artículo 991 de la Ley de Enjuiciamiento criminal prevé que "Cuando en el penado se observen signos de demencia se le someterá a observación en el Centro Penitenciario, se le comunicará al Tribunal Sentenciador y, en su caso, tras un proceso contradictorio, con intervención del M.Fiscal, Acusador particular, Letrado, peritos... se adoptará lo correspondiente para la sustitución de la pena por medida de seguridad". La razón de esta normativa, claramente discriminatoria, es que el Derecho Penal piensa que una persona en estado de enajenación no es capaz de comprender el sentido de la pena -lo que rara vez es verdad, o lo es solo durante el breve tiempo que puede durar una crisis aguda-, por lo cual se le sustituye por la medida curativa de seguridad, que como hemos dicho es indefinida yy, en cualquier caso, deser declarado otra vez sano, ha de terminar cumpliendo lo que le restaba de pena. Evidentemente, todos estos problemas quedarán resueltos si se aprueba el Proyecto de nuevo Código Penal donde ya las citadas medidas de seguridad tienen un límite de tiempo, el máximo de la pena que le sería impuesta al sujeto enfermo.

BIBLIOGRAFIA 1.- Fernández Entralgo J. Medidas privativas y restrictivas de la libertad del enfermo mental en el proceso penal. La Ley, 1988 mayo: 998-1026. 2.- Código Penal y legislación complementaria. Ed. Civitas. Decimotercera edición, Madrid 1988. 3.- Castilla del Pino C. El informe psiquiátrico penal. Rev. Asoc. Jueces para la Democracia 1991;13:55-61. 4.- Cabrera Forneiro J. y Fuertes Rocañin JC. La enfermedad mental ante la ley. Ed. ELA. Universidad Pontificia Comillas, Madrid 1994. 5.- Ortega-Monasterio L. Psiquiatría Jurídica y Forense. En: Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría". 3ª edición. Ed. Salvat. Barcelona 1991. 6.- Diez Fernandez ME. (compiladora). Legislación, Derechos y Salud Mental. II Jornadas Asturianas de Salud Mental y Ley. Servicio de publicaciones del Principado de Asturias, Oviedo 1992. 7.- Espinosa Iborra, J. Inimputabilidad y peligrosidad. Aspectos psiquiátricos. Cuadernos de Política Criminal. En Prensa. 8.- Carbonell Mateu JC, Gómez Colomer JL, y Mengual I Lull JB. Enfermedad Mental y Delito. Aspectos psiquiátricos, penales y procesales. Ed. Civitas, Valencia.

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19 DIMENSION PERSONAL DE LA FORMACION PSIQUIATRICA

1. La dimensión personal de la formación psiquiátrica Coordinador: A. Calcedo Barba, Madrid ● La psiquiatría como profesión médica ● Vocación y motivación médica y psiquiátrica ● Expectativas sociales del comportamieto profesional del psiquiatra ● Los problemas inherentes al periodo de formación psiquiátrica

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19 DIMENSION PERSONAL DE LA FORMACION PSIQUIATRICA Responsable: J.J. López-Ibor,Madrid

1. LA DIMENSION PERSONAL DE LA FORMACION PSIQUIATRICA Autores: A.L.Travé Rodríguez, J.C. Berenguer Reula, I. Pizarro Sánchez y I. Argudo Capel Coordinador:A.Calcedo Barba, Madrid

LA PSIQUIATRIA COMO PROFESION MEDICA Es posible que determinadas profesiones muevan a aquel que las practica a plantearse sus propios fundamentos como paso previo a un desempeño correcto de la labor cotidiana. Las características rutinarias o mecánicas de determinados trabajos no parecen contribuir a este tipo de cuestionamientos. Por otro lado, un peligro inherente a la experiencia laboral prolongada puede ser el enquistamiento en determinadas posiciones, que por su inaccesibilidad a la crítica parecen cobrar similitud con dogmas de fe. El profesional inexperto o en proceso de formación puede plantearse aún con mayor intensidad este tipo de dudas. Desde el cuestionamiento de las características de la disciplina que practica hasta las propias expectativas y problemas personales que el ejercicio conlleva, diversas preguntas pueden asaltarle y puede que encontrar respuesta para alguna de ellas sea no sólo conveniente, sino quizás preciso, para enfrentarse con plenas garantías a las demandas que la profesión supone. La Psiquiatría es, por definición, una disciplina médica que se nutre de dos grupos de ciencias básicas: las ciencias biológicas y las psicosociales. Las primeras corresponden a las neurociencias, y dentro de las segundas se incluyen la antropología, la sociología, la psicología social y la epidemiología. Como el resto de la Medicina, la Psiquiatría tiene una dimensión predominantemente práctica. Su objetivo es ofrecer alivio al paciente que le demanda ayuda, y esa inmediatez hace necesario contar con un repertorio de recursos y técnicas terapéuticas, aún cuando el mecanismo por el que actúan no esté suficientemente dilucidado. Tener en consideración esta dimensión práctica de la Psiquiatría no es una objeción para considerarla como una ciencia. Todas las ciencias comparten el cuestionamiento de sus propias "verdades" y un gran terreno por descubrir. Sin embargo, es preciso ser conscientes de estas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (1 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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limitaciones y conocer el grado de incertidumbre en que realizamos nuestra práctica diaria y poder prevenir la caída en espejismos de "exactitud científica" que sólo reflejan ignorancia de estas limitaciones. El método clínico es ampliamente utilizado en Medicina, siendo el puente de unión entre el paciente y las ciencias básicas. Mientras en otras disciplinas médicas este método está muy desarrollado, la Psiquiatría tiene dificultades particulares que han impedido su total consolidación, siendo todavía reto fundamental de nuestra disciplina el encontrar la vía más adecuada y fiable para acceder al objeto de su conocimiento. En esta consideración de la importancia de lo médico, no conviene olvidar que el residente de Psiquiatría emprende su especialización después de pasar un duro examen, en el que ha debido demostrar su competencia teórica en todos los terrenos de la Medicina. Numerosos autores han señalado que el paso desde la inmersión en la Medicina al trabajo con pacientes psiquiátricos conlleva un cambio de perspectiva que exige un esfuerzo de adaptación. Aunque abordaremos este tema más adelante, lo mencionaremos aquí por su posible influencia sobre la actitud del residente frente a las diversas concepciones de la Psiquiatría, a la búsqueda de una salida para la desazón que le provocan teorías opuestas y, a veces, irreconciliables. Cawley (1) llama la atención sobre una serie de aspectos cruciales de nuestra disciplina que no están en relación con las ciencias básicas y que escaparían del "control" científico. Estos aspectos son: la individualidad de todo ser humano frente a las leyes universales compartidas, la empatía, la complejidad de la comunicación interpersonal, la experiencia de la propia identidad y la subjetividad en la elaboración de la propia experiencia. Estos aspectos, también presentes en el resto de la práctica médica, son fundamentales en nuestra disciplina. Cawley aboga por una toma de conciencia de los mismos, apuntando hacia el campo de las Humanidades (Literatura, Historia, Filosofía) como posible fuente de esclarecimiento. Jaspers también hacía referencia a estos cometidos de nuestra profesión: "el psiquiatra en la vocación práctica es una personalidad viviente, que capta y actúa, para lo cual la ciencia sólo es un medio auxiliar" (2). Se ha dicho que la Psiquiatría puede ser la especialidad médica más fácil o la más difícil. Frente a sus ambigüedades, el neófito puede sucumbir a la tentación de arroparse bajo un manto de pseudociencia y simplificación excesiva ante el temor de fracasar en el reto intelectual que implica su ejercicio. Se ha insistido así en la conveniencia de complementar la formación médica con otra perspectiva más integral en la que debería tomar cabida la Filosofía, la Literatura, la Sociología y, en general, las ciencias humanas. La dimensión de tal objetivo parece convertirlo en inalcanzable y, de este modo, servir de justificación para el que opta por metas menos ambiciosas. A esta peculiaridad de la Psiquiatría dentro de las especialidades médicas hace referencia Zutt: "la posición especial que el psiquiatra tiene dentro de la Medicina se debe a que el objeto de la investigación psiquiátrica no es tan solo el cuerpo como estructura anatómica y portador de funciones fisiológicas, sino también de un modo fundamental la persona con su destino histórico-vital" (3). La ausencia de un adecuado programa teórico para la formación del residente de Psiquiatría contribuye a la sensación de desconcierto que le abate cuando se enfrenta a la diversidad del conocimiento psiquiátrico. La búsqueda de referentes le coloca en una situación de debilidad en la que pueden surgir identificaciones con los modelos imperantes en la institución en la que comienza su período formativo. En los estudios que comparan los modelos predominantes entre los psiquiatras actuales llama la atención la difusión de las tesis biológicas, mientras que hace unos años la mayoría de los psiquiatras se situaban

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en posiciones diferentes (4,5). Esto también parece observarse en estudios que comparan la actitud de los residentes de Psiquiatría actuales con los de la década anterior (4,6,7). No cabe duda de la influencia que en este cambio ha tenido la avalancha de datos y hallazgos neurocientíficos en apoyo de la supuesta etiología orgánica de los trastornos mentales. Nuestra sociedad occidental considera a la Ciencia como la herramienta más fiable para el conocimiento de la Naturaleza. La Psiquiatría y el resto de la Medicina se han visto en los últimos años cada vez más forzados por esta corriente social que les exige más y más precisión en sus conceptos y en su práctica diaria. Como consecuencia existe el peligro de un reduccionismo biológico que consideramos puede ser empobrecedor. La Psiquiatría está además amenazada por otros peligros y reduccionismos. Tales son una impregnación política e ideológica que la aparten de los conocimientos científicos en la investigación y en el tratamiento del enfermo mental. Este reduccionismo parece obedecer más a intereses particulares que al beneficio del enfermo mental.

VOCACION Y MOTIVACION MEDICA Y PSIQUIATRICA Se han esgrimido diferentes motivos que llevarían a un estudiante a decantarse por el estudio y futuro desempeño de la Medicina: interés clínico, interés científico, habilidades manuales, tradición familiar, influencias socioculturales, aspectos altruistas y, aunque cada vez menos, razones de prestigio social y de adquisición de un status socioeconómico privilegiado. Sin embargo, no existen estudios que hayan podido determinar el peso específico de cada una de estas razones, quedando por aclarar la forma en que se gesta la elección de esta carrera por parte de los estudiantes, así como sus motivaciones más profundas. Datos recientes parecen señalar que una mayoría de los residentes de Psiquiatría, un 72%, tenía pensada la elección de esta especialidad antes de superar el examen MIR (4). Nemetz apuntó que la mayoría de los estudiantes se decanta por la Psiquiatría durante los años en que realiza la carrera de Medicina, influidos por las experiencias vividas en esos años y por actitudes sociales, en contraste con otro subgrupo minoritario que tomaría la decisión de ser psiquiatras antes de iniciar Medicina, movidos por valores y actitudes previas (8). De hecho, la forma en que los estudiantes de Medicina eligen su futura especialidad es compleja, y en dicha elección entran en juego varios factores interrelacionados. Eagle consideró dos tipos de factores que influirían a la hora de elegir Psiquiatría como especialidad. Dentro del primer grupo de factores situaba aquéllos que el alumno tiene antes del inicio de sus estudios de Medicina, mencionando factores demográficos, sociales, características de personalidad, valores, intereses y actitudes. En un segundo grupo incluyó factores que aparecían durante la carrera, tales como la imagen del psiquiatra y experiencias académicas y clínicas (9). Se considera que los estudiantes que eligen Psiquiatría tienen mayor representación femenina (10), permanecen solteros con mayor frecuencia (9), provienen de áreas metropolitanas grandes (9,11), suelen pertenecer a familias de status socioeconómico más alto (9), están menos influenciados por sus padres a la hora de elegir la especialidad (9), suelen ser menos religiosos o son agnósticos (9,11) e ideológicamente son más liberales (9) que los estudiantes que eligen otras especialidades. Funkenstein señaló en un estudio longitudinal que se producían variaciones significativas en las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (3 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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preferencias hacia una u otra especialidad con los cambios sociales que tenían lugar con el paso del tiempo. Este autor hablaba de una influencia social que determinaría tanto el tipo de estudiantes seleccionados por las facultades de Medicina como la especialidad luego elegida por los alumnos (9). Aquellos que eligen Psiquiatría parecen mostrar mayor interés por aspectos psicológicos, filosóficos, estéticos y humanitarios que los estudiantes que eligen otras especialidades (8). En un estudio llevado a cabo por Franco con estudiantes españoles la valoración global de la actitud inicial hacia la Psiquiatría entre los estudiantes de Medicina era positiva. Esta actitud se hizo ligeramente más negativa tras cursar la asignatura de Psiquiatría durante la carrera, disminuyendo el número de alumnos que estaban considerando esta especialidad como futura profesión (12). Estos datos concuerdan con los de un estudio previo en donde se concluía que los alumnos quedaban decepcionados por la vaguedad y relativa falta de precisión que caracteriza a la Psiquiatría. Otros estudios realizados desvinculaban el interés del alumno por la Psiquiatría de su estudio durante la carrera de Medicina o, incluso, consideraban que el estudiante se veía más atraído hacia la especialidad tras cursar la asignatura (9). En el mismo estudio de Franco, los estudiantes de Medicina ven al psiquiatra como un profesional fundamentalmente médico y tan equilibrado como otros especialistas, aunque obteniendo menos gratificaciones en su trabajo (12). En estudios realizados con anterioridad se consideraba que la imagen del psiquiatra iba declinando a medida que el alumno aumentaba su nivel de conocimientos y reunía más experiencias clínicas, apreciandósele interesado en problemas intelectuales pero emocionalmente inestable y con un pensamiento confuso. Comparando al psiquiatra con otros especialistas, se ha dicho que era menos competente que cirujanos o internistas, viéndosele menos realista y con ideas poco claras, aunque también menos rígido y arrogante, más sensible, amistoso, relajado y considerado. Otro estudio llegó a la conclusión de que el grado de admiración que se sentía hacia el psiquiatra variaba de forma inversa al grado de autoritarismo del estudiante (9). Otro factor que sin duda influye en el estudiante a la hora de valorar la elección de especialidad es el contacto con pacientes. Nielsen consideró de gran importancia la calidad de la enseñanza de la especialidad de cara a crear una actitud positiva del estudiante de Medicina hacia ella (13). Se piensa que la formación en Psiquiatría en los planes de estudio universitarios es marginal, influyendo en ello el que se considere más a las enfermedades que a los enfermos, descuidándose en los estudios el entorno y las circunstancias sociales del paciente (14). Como Franco apuntó, no aceptar un modelo biopsicosocial de enfermar lleva a poner en duda la eficacia de las psicoterapias. Este mismo autor hace hincapié en la visión distorsionada de la Psiquiatría que puede tener el alumno de Medicina al realizar sus prácticas clínicas en una Unidad de Agudos, en donde suele contactar con pacientes que presentan patología grave, muchas veces crónica, a la que se suele asociar problemas sociales que limitan mucho la actuación de recursos terapeúticos, todo lo cual puede fomentar una idea de inutilidad de esta especialidad en el estudiante que se está formando (12). Eagle considera que para que un mayor número de alumnos se decanten hacia la Psiquiatría es necesario promover durante sus estudios de Medicina una mejor imagen del psiquiatra e intentar que el alumno tome contacto con pacientes ambulatorios o con mejor pronóstico (9). Influyan unos u otros factores de los que aquí hemos revisado en la decisión de especializarse en Psiquiatría, un estudio reciente habla de un grado de satisfacción del 90% entre los estudiantes que eligieron esta especialidad (10), lo que la sitúa en un nivel medio entre las especialidades estudiadas.

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Se ha señalado que entre las ramas de la Medicina, la Psiquiatría la que tiene como principal instrumento terapéutico la propia persona del médico, lo que acentúa la importancia de interrogarse a continuación sobre las motivaciones, fantasías y deseos que llevan al estudiante a dedicarse a la Psiquiatría (14). Sin duda, no hay especialidad médica en la que la relación médico-paciente cobre tanta importancia como en Psiquiatría, lo cual parece hacer requerir unas características determinadas de personalidad que favorezcan las relaciones interpersonales. Se ha pretendido indagar acerca de los rasgos que caracterizarían la personalidad "prepsiquiátrica", sin que se hayan alcanzado resultados concluyentes. Fueron citados como motivaciones conscientes de la elección de Psiquiatría el deseo de ayudar a los que sufren mentalmente y el interés por los temas relacionados con la salud mental. Entre los motivos más o menos inconscientes se aludía a problemas emocionales para los que el residente buscaba soluciones en el ejercicio de la especialidad (9). Se han realizado varios estudios que sugieren diferencias de personalidad entre estudiantes que eligen Psiquiatría y aquellos que se decantan por otra especialidad. Se ha dicho que los médicos que escogen Psiquiatría estarían más centrados en la persona, con mayor capacidad de intimidad y autonomía (15), más capacitados para contactar con los demás (9,16), mostrarían mayor empatía, comprensión y mejor relación con los pacientes (9), menor interés en el ejercicio del poder y en la posesión de un status (9), estarían más capacitados para tolerar la ambigüedad (9), serían menos autoritarios (8,9,16), con baja autoestima y sentimientos de insatisfacción, mayor neuroticismo, más ansiedad y cinismo (9) y mayor incidencia de ansiedad ante la muerte (16). Comparaciones recientes entre los estudiantes de Medicina que optaban por las diferentes especialidades muestran un patrón diferencial de la personalidad del futuro psiquiatra. Los estudiantes que seleccionaban la Psiquiatría tendían a tener un "locus de control" interno, eran más introvertidos y tenían menos contactos sociales que sus compañeros; su puntuación era la más alta en escalas de depresión (17). En conclusión, la literatura apunta hacia un patrón distintivo de personalidad para los psiquiatras. Langsley y Hollender estudiaron las características de personalidad que los profesionales de la Piquiatría consideran necesarias para el ejercicio de su profesión, siendo las más destacadas la fiabilidad, la integridad, el reconocimiento de las actitudes de la contratransferencia, el interés por los pacientes y la objetividad (18,19). Domino consideró que el psiquiatra debía ser flexible y adaptable tanto en su conducta intelectual como en la interpersonal, inquieto, incapaz de tolerar la rutina, con dotes de percepción, alto grado de insight, perspectiva idealista, rebelde y con gran interés y responsabilidad por las necesidades de los demás (20). Por su parte, Kardener describió al psiquiatra con una orientación personal interesada por el paciente y predispuesto a la ayuda (21). Finalmente, Menninger apuntaba que las personas que escogían Psiquiatría reaccionaban a la soledad y al rechazo de tal forma que les llevaba a un mayor interés por las relaciones humanas (9). Pasnau, en un estudio realizado con residentes de Psiquiatría de primer año, concluía que los patrones de personalidad de los psiquiatras permanecían constantes a lo largo del primer año de formación, lo cual hace pensar en la consistencia de los rasgos de personalidad que presentaban al inicio de su período de aprendizaje (20). En la literatura no se hallan demasiados estudios que establezcan claramente la prevalencia de psicopatología entre los psiquiatras. Se consideran, sin embargo, tres tipos de trastornos que crean dificultades en el desarrollo de la labor habitual del psiquiatra (22). La primera causa sería la aparición de alteraciones mentales, ocupando un lugar predominante entre ellas

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los cuadros depresivos. Diversos estudios hablan de una alta incidencia de trastornos mentales entre la población de psiquiatras, llegando los resultados más extremos a situarse entre el 60 y el 90%, con predominio de la depresión (22,23). Debemos destacar la alta tasa de suicidios entre psiquiatras que se describe en algunos estudios. En una revisión de la bibliografía existente sobre el tema, se encontró que los psiquiatras forman parte del grupo de especialistas con mayor riesgo suicida, al igual que otorrinolaringólogos, cirujanos, anestesistas y dentistas. En este estudio se relacionaba el riesgo suicida entre el personal sanitario con factores relacionados con el acceso y dependencia a drogas, tensiones derivadas de la profesión y conflictos a nivel personal y social (24). Rich y Pitts, en una revisión de las causas de muerte entre médicos, hallaron una tasa de suicidios en psiquiatras que era el doble de la esperada (25). Otros estudios, sin embargo, no encontraron una incidencia de suicidios entre psiquiatras mayor que la que presentaban otras especialidades médicas (26). Una segunda causa de deterioro en la función del psiquiatra es el abuso de sustancias. Bissell y Jones, en un estudio realizado sobre la incidencia de alcoholismo en la profesión médica, apreciaron que los psiquiatras estaban representados en exceso respecto a otras especialidades, llegando a tener una tasa que era casi el triple de la esperada según la proporción de psiquiatras existente entre los médicos estadounidenses (27). En otro estudio, Hughes halló que los residentes de Psiquiatría tenían las tasas más elevadas de uso de marihuana (45%) y de benzodiacepinas (27%) (22). Por último, la tercera causa relacionada con la dificultad para desempeñar su trabajo son los problemas de personalidad, posiblemente la causa más frecuente. En estos casos las características de personalidad del sujeto dificultarían la relación con el enfermo, con el consiguiente menoscabo de la eficacia terapéutica. Parece obvio considerar que un trastorno de la personalidad constituye claramente un riesgo para el funcionamiento laboral del psiquiatra. No existen, sin embargo, estudios que hablen de la prevalencia de los distintos trastornos de personalidad entre los profesionales de la Psiquiatría. Determinados rasgos de personalidad han sido relacionados con el llamado "síndrome de burnout" o como lo definen Pines y Maslach "agotamiento físico y emocional que lleva al desarrollo de una autoimagen negativa, actitudes laborales negativas y pérdida de interés hacia los pacientes" (28). En este síndrome encontramos un desajuste entre los rasgos de la personalidad del psiquiatra y sus requerimientos laborales.

EXPECTATIVAS SOCIALES DEL COMPORTAMIENTO PROFESIONAL DEL PSIQUIATRA No hace falta señalar que los cambios sufridos por la Sociedad llevan emparejados una serie de modificaciones en cuanto a la Atención Sanitaria en general y a la Psiquiatría en particular. Hoy en día, no se da tanto valor a la consecución de un diagnóstico certero y un tratamiento correcto, como a la consideración del enfermo como sujeto sufridor, con detrimento de su calidad de vida, y la homeostasis que se establece con su entorno. En relación con ello, la función del psiquiatra se ha modificado enormemente en los últimos años. Parece que se está convirtiendo en un tópico la afirmación de que asistimos a un cambio de la imagen que se tiene de la figura del médico. Estas circunstancias de crisis añaden incertidumbre en el desempeño de su papel. De algún modo se puede temer que en determinadas actuaciones el profesional se comporte file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (6 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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más desde actitudes defensivas frente a la atribución de responsabilidades legales que en respuesta a las demandas de la población. En el terreno de la Psiquiatría, existen factores adicionales que añaden complejidad. La relación médico-enfermo tiene en Psiquiatría unas características especiales, y se ha llegado a señalar que en muchos casos puede perder su carácter diádico. El psiquiatra se ve en la obligación y necesidad de atender los requerimientos de familiares u otras personas del entorno del paciente, de un modo que puede resultar contradictorio con la pretensión de dedicarse en exclusiva a las demandas del mismo. Desde la óptica de la denominada antipsiquiatría, Laing (29) apuntó que el paciente psiquiátrico era el único que era tratado en contra de su voluntad. En determinados momentos, la imposición del tratamiento puede responder a amenazas o riesgos de peligrosidad a terceros, más que a la búsqueda de medidas óptimas para las necesidades del paciente. El enfermo mental puede ser peligroso por la posibilidad de tener conductas imprevisibles y por ser considerado como sujeto con déficit o pérdida de sus capacidades de raciocinio, siendo por tanto la actuación del psiquiatra en este sentido la de salvaguardia de la sociedad. Se aprecia una inadecuada comprensión de la enfermedad y el enfermo mental por parte de la población y del propio personal asistencial, tal y como se ha podido comprobar en los diversos estudios realizados (30). La búsqueda de los beneficios sociales que lleva aparejados el ejercicio del papel de enfermo añade un elemento distorsionador adicional en la relación del psiquiatra con sus pacientes. En el espacio exterior a esa relación del paciente, el profesional se ve obligado a atender toda una serie de actividades parapsiquiátricas. En su trabajo cotidiano debe ejercer una serie de funciones con evidentes repercusiones legales, cuando no desarrolladas por demanda expresa de los jueces. No es infrecuente escuchar entre los profesionales de la especialidad quejarse de la frecuencia con que se sienten utilizados en enredos sociales y familiares, sobre todo si los intereses se ven enfrentados. La confusión de labores administrativas y asistenciales en el ejercicio público de la medicina puede contribuir a complicar el desarrollo adecuado de la atención al paciente y a llevarnos a una dispersión en cuanto a conocimientos y habilidades más fructíferas en el estudio de la enfermedad mental y su tratamiento o prevención. En cualquier caso, el psiquiatra se ve obligado a cargar con una serie de responsabilidades para las que en ocasiones no se siente preparado. Su progresiva participación en la organización y administración de servicios ha llevado incluso a que se contemplase la posibilidad de un período formativo en psiquiatría administrativa durante la residencia. Se ha hablado así del psiquiatra-ejecutivo implicado en el diseño de programas organizativos y en control del uso de los recursos disponibles (31). Un aspecto interesante a debatir es la visión que sobre el psiquiatra tiene la Sociedad y los profesionales médicos ajenos a la Psiquiatría. Entre la población general la función del psiquiatra sigue teñida de elementos mágicos. A menudo sorprende lo irreal de las expectativas que se formulan ante el profesional. Muchas personas confiesan temer que los psiquiatras puedan adivinar sus más profundos sentimientos por el modo en que les ven sostener el tenedor. También son muchos los especialistas en la materia que se atribuyen el derecho y la capacidad de opinar ante diversos auditorios sobre los temas más dispares, desde la personalidad de los líderes políticos o religiosos hasta las bodas de los aristócratas; no parecen contribuir con ello a una difusión de expectativas más realistas. En un estudio sobre las actitudes de los pacientes frente a los trastornos y tratamientos psiquiátricos, la mayoría de los pacientes que solicitaban consulta psiquiátrica atribuía su problema a circunstancias personales y consideraba que su tratamiento era fácil o muy fácil. Casi dos terceras partes creían en la eficacia de los tratamientos psicofarmacológicos, porcentaje que era superior en pacientes antiguos. En file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (7 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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general, se demostraba una elevada confianza en el profesional encargado del tratamiento (32). En este sentido, se observa un progresivo incremento de la oferta que la Psiquiatría presenta a la sociedad. Y si en ello puede influir la mayoría de sus armas terapéuticas, también puede generar falsas esperanzas, convirtiendo una especialidad médica en uno de los instrumentos para la difusión del "derecho a la felicidad". No parece que la neuroquímica o la psicoterapia puedan ser las armas más eficaces para enfrentarse al sufrimiento humano. También entre los médicos está muy difundida una idea confusa acerca de las posibilidades de la Psiquiatría. Es la propia ambigüedad de la materia en sí sobre la que se sustenta la labor del psiquiatra lo que hace que la valoración de la especialidad no siempre sea positiva, sino que se somete a cuestión su eficacia y su rigor científico. La creencia de que se sustenta sobre conocimientos puramente especulativos y la no consideración de la especialidad desde una perspectiva globalizadora e integrada en el modelo médico de enfermar ha motivado de forma frecuente una falta de reconocimiento entre otros especialistas por el trabajo del psiquiatra. Sería un interesante objeto de reflexión el escepticismo y los prejuicios de muchos especialistas médicos. Aún así se abren nuevos horizontes respecto a un cambio en las actitudes de los médicos, observándose una mayor consideración para con la enfermedad y el enfermo mental. Esta cuestión ha sido objeto de estudio en los últimos años, comprobándose opiniones que fluctúan entre la tolerancia y la reprobación (30). Se ha afirmado que al aumentar la competencia de los médicos generales para tratar pacientes psiquiátricos se ha originado una selección de los casos más difíciles para el especialista. Parece que en esta selección no solo influye la gravedad de la clínica sino que también lo hacen factores relacionados con la situación y el funcionamiento social (33). En el momento actual es importante delimitar lo que la sociedad puede esperar acerca de las posibilidades de la Psiquiatría, con vistas a que los programas formativos permitan a los futuros especialistas adquirir las habilidades necesarias. De este modo, Guimón menciona como aspectos necesarios la psicoterapia individual, grupal, intervención en crisis, tratamiento de enfermos intrahospitalarios, enseñanza y supervisión de residentes en Psiquiatría y Medicina, consultoría a otros especialistas tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, Psiquiatría forense, servicios de consulta a las agencias de salud de la comunidad y la sociedad, y participación en programas de enseñanza (4). Pero quizás las únicas expectativas realmente importantes para el psiquiatra son las que el paciente deposita en él, en la medida en que sus recursos terapéuticos le permiten afrontarlas con razonables perspectivas de éxito. Los recientes avances de la neurociencia ha creado un clima de confianza en las posibilidades futuras.

LOS PROBLEMAS INHERENTES AL PERIODO DE FORMACION PSIQUIATRICA Por una serie de motivos, el periodo de residencia se convierte en una etapa crítica en la que se ponen a prueba las posibilidades de adaptación del futuro psiquiatra, puesto que implica un cambio de las actividades habituales para el que debe demostrar su capacidad. No es en absoluto la Psiquiatría la única especialidad acerca de cuyos residentes se han descrito trastornos emocionales (34), pero parece que debieran ser objeto de especial atención dado que problemas similares son parte del quehacer diario del profesional psiquiátrico. Tampoco son esos problemas exclusivos de los residentes, sino que se file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (8 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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manifiestan en toda la profesión médica, y por supuesto en los especialistas en Psiquiatría, tal como hemos mencionado anteriormente. Es posible que las expectativas del recién llegado a la especialidad sean bastante altas. Ha debido superar diversas pruebas y competir duramente para gozar de esa posición. Su concepción de la Psiquiatría puede ser poco realista, pero sobre todo lo son sus ideas acerca de lo que espera recibir durante el periodo formativo. Su impresión al comenzar su formación puede ser confusa: pronto percibe las deficiencias de la formación teórica, frente a la exigencia de demostrar capacidades y conocimientos que duda poseer. La inexistencia de programas teóricos le conduce a sentirse de algún modo autodidacta. La necesidad de abordar los problemas asistenciales cotidianos le puede dificultar la consolidación de unos fundamentos, que probablemente luego echará en falta. Estas primeras fases de la residencia constituyen un duro periodo, en el que se deberán reconocer las limitaciones del sistema y acometer un esfuerzo adaptativo especialmente delicado. En este proceso ejerce una importante influencia el ambiente del centro en el que tiene lugar, tanto entre los compañeros de residencia como entre los psiquiatras y personal de plantilla. Holt (20) señaló en sus publicaciones sobre los residentes de Psiquiatría la existencia de un periodo crítico durante el primer año de formación, en el que se observan signos de insatisfacción. Desde su punto de vista, podían influir en su aparición las demandas conflictivas de la institución y las necesidades de dependencia que el propio sistema de residencia puede originar en el individuo. En este sentido, ha sido frecuente desde entonces el señalamiento de una analogía entre la evolución personal durante el periodo formativo y el proceso de crecimiento infantil, en el modo de evolución hacia el asentamiento de una identidad. Los residentes se sienten ignorantes y confusos respecto al funcionamiento del sistema en el que se integran, al trabajo en equipos, o a lo que pueden esperar de los otros, al no estar familiarizado con los papeles de otros profesionales de la salud (35). Gilmore y Perry (36) describieron el proceso de desarrollo de la identidad profesional durante el primer año de residencia, teniendo en cuenta que durante ese periodo sus profesionales en formación se dedicaban fundamentalmente al trabajo con enfermos médicos (periodo de internado). Señalaron cuatro fases en la resolución de los conflictos que se planteaban: desesperanza cuando los internos se identifican en exceso con los pacientes y se sienten incompetentes; fase de "engrandecimiento", caracterizada por la elevada opinión acerca de la propia capacidad; desesperación, en relación con la pérdida del sentimiento de omnipotencia; y fase de transformación cuando las expectativas se vuelven más razonables y se aceptan las limitaciones. Merklin y Little (37) describieron el llamado síndrome del residente que comienza su formación en Psiquiatría, que concebían como una forma de respuesta psicológica que tiene lugar en el periodo inicial de la formación, caracterizada por síntomas neuróticos transitorios, trastornos psicosomáticos y cambios conductuales. Se le suponía un proceso autolimitado que desaparecería al aumentar la seguridad personal y profesional y la adaptación al nuevo papel de psiquiatra. El síndrome se manifestaría durante el primer año de residencia, con una evolución que sus descriptores sistematizaron en tres fases: - Fase prodrómica, en la que se aprecia un cambio de la actitud hacia el paciente caracterizado por una focalización de la atención en los síntomas somáticos.

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- Fase de reacción, en la que aparecen síntomas de ansiedad y depresión y síntomas psicosomáticos. - Fase de resolución, en la que progresivamente se toma conciencia de lo sucedido previamente, y un nuevo cambio de actitud permite que se preste más atención a los problemas psicológicos. Ungerleider (38) se refirió a este primer año de la formación en Psiquiatría como "el año más difícil", en su discusión acerca del desarrollo de defensas contra la desesperanza y la ansiedad, la necesidad de control y el temor a ser controlado, problemas cuya resolución conduciría a un crecimiento personal. También en nuestro país se ha estudiado la frecuencia de trastornos emocionales entre los residentes de primer año de Psiquiatría, aunque criticándose la denominación de síndrome para un complejo de fenómenos que dista de tener uniformidad sintomática. Guimón y col. (39) informan de una alta prevalencia de los síntomas descritos en esta población; llama la atención que los residentes perciban en sí mismos la sintomatología con menos frecuencia que en sus compañeros (50% frente a un 66%); entre los síntomas referidos pedominaban los de estirpe ansiosa. Cuando se les preguntó acerca de las causas de esas dificultades, la mayoría señaló la diversidad de teorías en competencia en el seno de la especialidad, la necesidad de asumir responsabilidades de tratamiento psicológico y la falta de apoyo por parte de sus supervisores. Otras investigaciones no han detectado en nuestro medio diferencias en medidas de malestar psicológico de residentes y de la población general; sí había una relación entre año de residencia y síntomas psicosomáticos, de ansiedad y depresión, con puntuaciones máximas en el segundo año y disminución posterior (40). En cualquier caso, en la literatura sobre el tema se describe un significativo cambio personal durante el primer año de residencia, con alta posibilidad de presentación de síntomas depresivos. Utilizando una batería de pruebas psicológicas que incluía el MMPI junto a las propias evaluaciones de los supervisores, se detectó una elevación de las puntuaciones de depresión junto a un incremento de la competencia y las habilidades de los residentes, pero se llegó a la conclusión de que los patrones de personalidad estaban presentes antes del comienzo de la formación, y permanecen constantes durante ésta (20). Algunos autores aluden a una frecuencia de depresión durante la residencia de hasta el 30% (34). También se ha hecho referencia a la importante ansiedad que habitualmente lleva aparejada ese periodo. Por el contrario, otros estudios no han detectado cambios significativos en la personalidad de los residentes durante este periodo, o los han considerado de menor importancia (20). El comienzo del periodo de formación en Psiquiatría enfrenta al nuevo residente con una disciplina compleja y pluridimensional, que le puede parecer indefinida y confusa (41). Después de años dedicados al estudio de la Medicina, puede tener dificultades para adaptarse a nuevos puntos de vista. En este proceso, se ha señalado la influencia de un cuestionamiento de la identidad médica, una auténtica crisis de identidad del residente de Psiquiatría. Por este motivo, se ha aconsejado que el diseño del plan de rotaciones suavice en lo posible el cambio, para lo que puede ser conveniente iniciarlo por aquellas tareas en las que se trabaja más cerca del enfermo somático: rotación de Medicina Interna, Neurología, Interconsultas. Russell et al (42) se propusieron determinar la frecuencia de trastornos mentales entre los residentes de Psiquiatría, desde la perspectiva de los directores de los programas en los que realizaban su especialidad. Diferenciaron así un grupo de residentes que sufrían trastornos emocionales que llevaron a la interrupción de su residencia (1,8% del total de la muestra), y otro grupo que pudo completarla a pesar de la afectación de su funcionamiento y severos problemas emocionales. La suma de ambos grupos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (10 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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constituía el 8% de la muestra total de residentes. Según sus directores, la mayoría de los residentes que abandonaban el programa de especialización sufrían trastornos psíquicos. En una comparación posterior de los residentes "problema" con el resto de sus compañeros (43) detectaron una serie de características diferenciales. Los residentes que tenían problemas durante la residencia eran de mayor edad, con más frecuencia solteros o tenían antecedentes de divorcio, separación o problemas conyugales; un mayor porcentaje había estado en tratamiento psiquiátrico o psicoterapia, tenía antecedentes de abuso de drogas o alcohol, o había practicado la Medicina en otra especialidad antes de comenzar su formación en Psiquiatría. No había diferencias en el sexo, raza o frecuencia con que habían cambiado de programa de residencia (psiquiátrico o de otra especialidad). Estos resultados no apoyaban la suposición previa de una mayor frecuencia de problemas entre grupos minoritarios, que se enfrentarían teóricamente a una situación de mayor estrés. Una cuarta parte de los residentes que abandonaron su programa formativo en Psiquiatría debido a trastornos emocionales fueron posteriormente admitidos en otros centros para realizar la residencia en la misma especialidad. Otros factores que han sido relacionados con la decisión de abandonar la residencia son el comienzo de la misma en un hospital psiquiátrico tradicional y el descenso del rendimiento y nivel de adaptación a lo largo del periodo formativo. En palabras de Guimón, el abandono en Psiquiatría "se produce a costa de médicos que son competentes, pero que se dan pronto cuenta de su poca capacidad para ser psiquiatras" (4). Se han realizado encuestas entre los directores de centros formativos de residentes de Psiquiatría acerca de la frecuencia de incompetencia o funcionamiento inaceptable de los residentes a su cargo. Una de ellas (44), realizada en Estados Unidos, mostraba que el 3,3% de los residentes fueron cesados o convencidos para que renunciasen por estos motivos, a juicio de sus directores. Se produjeron deliberaciones del servicio para otro 2,5%. Los motivos por los que se interrumpió la residencia incluían, en orden de frecuencia, habilidades profesionales insuficientes y problemas asociados en las relaciones interpersonales, trastornos psicológicos serios y conductas irresponsables; respecto al estado civil y sexo, la mayoría de ellos eran varones solteros. No deja de llamar la atención que el 37% de los residentes expulsados fueron aceptados en otros programas formativos de Psiquiatría; otro 29% decidió cambiar de especialidad, y un 23% abandonó la práctica de la Medicina. Respecto a los que fueron objeto de deliberación pero no fueron expulsados, la mayoría mostró una mejoría en las áreas que habían sido motivo de la crítica. La interpretación de estos datos es imposible si no se tienen en cuenta las diferencias entre los sistemas de formación español y americano. Las características de la residencia a las que con mayor frecuencia se atribuye su caracter estresante son las horas de trabajo, las preocupaciones económicas y la falta de tiempo libre. También parece influir la duración del periodo de residencia, de forma que su prolongación se relacionaría con determinados fenómenos emocionales, entre los que se han destacado los sentimientos de hostilidad (45). El énfasis puesto en la consideración de la residencia como circunstancia estresante ha hecho ignorar a menudo la importancia de su interacción con las características psicosociales y demográficas de los residentes. Junto a los rasgos de personalidad, la situación social tiene un indudable valor a la hora de explicarse las diferentes capacidades de afrontamiento del estrés diario. Una evaluación de estas variables mostró que las residentes mujeres informaban de mayores niveles de estrés que los hombres, pero no de mayor intensidad de trastorno emocional; ellas usaban los medios de apoyo social como mecanismo de afrontamiento más frecuentemente. Cuando esos medios de ayuda estaban disponibles y los residentes los percibían como potencialmente útiles, había menores niveles de ansiedad y depresión file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a19.htm (11 of 15) [03/09/2002 07:19:28 a.m.]

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(45). Hay diversos informes sobre suicidios y episodios psicóticos en residentes de Psiquiatría, pero no investigaciones sistemáticas encaminadas a descartar si su frecuencia es inusualmenta alta. Parece que la prevalencia de suicidio consumado en médicos residentes es menor que la de los médicos en general, y que es similar en residentes de nuestra especialidad y en otros médicos residentes (24). Los datos sobre la prevalencia del consumo de drogas y alcohol en los residentes de Psiquiatría no permiten extraer conclusiones definitivas, pero parecen apuntar hacia una frecuencia más alta que en otros grupos de residentes. Swearingen (22) menciona datos sobre el consumo de cannabis y benzodiacepinas que apoyan esta suposición. Es importante que el residente vaya conociendo sus habilidades y recursos naturales y perfeccionándolos en la medida de lo posible; pero no lo es menos ser consciente de las propias limitaciones. Los autores psicoanalíticos han insistido en la necesidad de la consideración del manejo adecuado de la contratransferencia en todo proceso psicoterapéutico. En este sentido, la inexperiencia del residente le sitúa en una posición que no sólo implica un riesgo de consecuencias negativas sobre la marcha de la terapia, sino también de susceptibilidad incrementada a ser víctima de influencias perturbadoras sobre sí mismo. Con el fin de resolver los posibles conflictos que pueden ir surgiendo durante el proceso de cristalización de la identidad como psiquiatra, se concede especial importancia a la utilización de técnicas grupales. Los grupos de discusión sobre estos conflictos entre sentimientos de impotencia y omnipotencia, conocimiento e ignorancia, certeza e inseguridad, esperanza y desesperanza, lo autoritario y lo deferencial, y la asunción de responsabilidad y la subordinación (36), se han mostrado útiles para aliviar las tensiones que provocan en los residentes. Yager (40) propuso una "guía de supervivencia" para residentes de Psiquiatría en un irónico trabajo. Según este autor, "los residentes desarrollan habitualmente el síndrome ¿dónde iré?, en el que la preocupación por la fantasía del 'psiquiatra completo' es un síntoma principal"; esto es, la necesidad de abarcar todas las orientaciones y posibilidades terapéuticas antes de poder actuar como psiquiatra ecléctico; por otro lado, se ven expuestos al riesgo de la tendencia al culto de las escuelas más que al aprendizaje de la práctica de las subespecialidades o del manejo de las diversas técnicas. Frente a los conflictos que la residencia genera se opone una serie de intentos de resolución, en la que se podría incluir una fijación a un "medicalismo" extremo, la tendencia a la "no intervención", el uso de las propias respuestas viscerales en el tratamiento, la dedicación a funciones administrativas o de investigación, el abandono de la especialidad, o la búsqueda de un progreso en el ejercicio basado en el eclecticismo. En cualquier caso, Yager opina que un cierto grado de crisis de identidad no sólo es inevitable en el proceso de formación de la identidad profesional, sino incluso necesario y deseable; el problema radica en el diseño de un programa formativo que posibilite el máximo crecimiento personal sin exponer al neófito a riesgos innecesarios. El programa debe proporcionar la oportunidad de experimentar una amplia variedad de los papeles que la sociedad demanda del psiquiatra, la enseñanza de las ciencias básicas de la Psiquiatría y la conciencia de la necesidad de continuar la propia formación una vez finalizado el periodo de residencia. En relación con lo anterior, mencionaremos la sugerencia de que los directores de los programas de formación deben asumir la responsabilidad de proporcionar las suficientes medidas de apoyo como parte del periodo de entrenamiento. La comparación entre residentes de diferentes especialidades médicas muestra que el apoyo psicosocial es superior en Psiquiatría y Medicina de Familia, frente a Ginecología, Pediatría, Medicina Interna y Cirugía (33). Esta diferencia se debía en parte a la utilización de técnicas grupales, "grupos de personas que se reúnen en un tiempo fijado con o sin director con el propósito de

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discutir problemas, compartir sentimientos y proporcionar apoyo", lo cual era de dos a tres veces más frecuente entre los residentes de Psiquiatría y Medicina de Familia. Otros factores influyentes que se consideraron fueron el número de horas que el residente pasaba en el hospital, la disponibilidad de "consejeros" profesionales, la existencia de guardería, las reuniones con el personal de plantilla, y seminarios y conferencias sobre el tema. Nos parece que la lectura de este capítulo puede resultar desalentadora en algún momento. No era éste nuestro propósito, pero señalar las dificultades puede ser un paso necesario en la búsqueda de medidas correctoras y soluciones. No obstante, pese las deficiencias del sistema que los residentes y sus directores describen (7,46), parece necesaria su mejor delimitación para afrontar con garantías las reformas precisas.

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20 ETICA PSIQUIATRICA

1. Principios fundamentales de ética psiquiátrica

5. Etica e intervención social

Coordinador:P.Ridruejo, Madrid ● El alumbramiento de la bioética ● Concepto de bioética ● Los principios fundamentales de la ética ● Enunciado y comentarios a los principios ● No-maleficencia ● Justicia ● Autonomía ● Beneficencia ● Propuesta de articulación de los principios ● Nivel básico. Etica de mínimos ● Nivel personal. Etica de máximos ● Los comités, los protocolos y la conciencia individual

Coordinador: S. García Reyes, Madrid ● Clasificación de la intervención social ● Apoyo social ● Violencia e intervención social ● Protección social al menor ● Derechos paternos vs. tutela comunitaria

2. El diagnóstico psiquiátrico como problema ético

6. Investigación y ética en psiquiatría Coordinador: A. Rodríguez López, Santiago de Compostela ● Investigación y ética en psiquiatría ● Principios básicos ● Investigación médica combinada con la atención médica ● Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos ● Asociación mundial de psiquiatría. Declaración de Hawai

Coordinador: V.J.M. Conde López, Valladolid ● Bases deontológicas ● Los sistemas de diagnóstico 7. La confidencialidad en psiquiatría ● El problema de los diagnósticos incorrectos Coordinador: V.J.M.Conde López, Valladolid ● Factores que mediatizan el proceso diagnóstico ● Concepto y justificación ● Problemas éticos en relación con las pruebas diagnósticas ● Fundamentos de la confidencialidad ● El diagnóstico en psiquiatría forense ● Etico o deontológico ● El diagnóstico de la violencia y sus consecuencias ● Jurídico ● Normas prácticas para evitar los errores diagnósticos ● Límites de la confidencialidad (secreto profesional) ● Conclusiones ● Casos especiales 3. Psicoterapia. Intervención psicológica

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Coordinador: A. Medina León, Córdoba ● La base conceptual metódica del problema ● La realidad del enfermar psíquico: la participación

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Atención a pacientes menores de edad Ruptura de la confidencialidad por motivos de salud pública Confidencialidad y SIDA Acceso del paciente a su propia historia clínica

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inteligente-sintiente del enfermo La centralización de los límites éticos

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4. Tratamientos biológicos ●

Coordinador: J. Saiz Ruíz, Madrid ● Principios generales ● Implicaciones éticas de los psicofármacos ● Aspectos generales de la prescripción de psicofármacos ● Situaciones especiales en el uso de psicofármacos ● Psicofármacos y psicoterapia ● Psicofármacos y seguridad vial ● Psicofármacos y suicidio ● Aspectos éticos de los diferentes tipos de psicofármacos ● Neurolépticos ● Antidepresivos ● Ansiolíticos ● Sales de litio ● Implicaciones éticas de la terapia electroconvulsiva ● Una polémica histórica ● Análisis bioético ● Conclusiones ● Implicaciones éticas de la psicocirugía ● Introducción histórica ● Técnicas psicoquirúrgicas ● Intervenciones sobre el circuíto medial ● Intervenciones sobre el circuito lateral ● Indicaciones ● Contraindicaciones ● Riesgo de la cirugía ● Aspectos éticos

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Acceso de terceras personas a la historia clínica Archivo de historias, datos informáticos y demás soportes iconográficos Confidencialidad y publicaciones científicas Confidencialidad tras la muerte del paciente Confidencialidad tras la jubilación o muerte del psiquiatra Evaluación del paciente a petición de una tercera persona Confidencialidad en la práctica pública Confidencialidad en la práctica privada Confidencialidad y psiquiatría forense Confidencialidad y personal en formación Confidencialidad y psiquiatría genética Confidencialidad y psicoterapia Normas prácticas para salvaguardar la confidencialidad Conclusiones

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20 ETICA PSIQUIATRICA Responsable: S.Cervera Enguix,Pamplona

1. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE ETICA PSIQUIATRICA Autor: C.Risco Risco Coordinador:P. Ridruejo,Madrid

La formulación articulada de unos principios racionales que fundamenten el ejercicio correcto de la praxis médica, en su dimensión ética, viene siendo la consecuencia de un largo proceso de desarrollo histórico. El resultado de este proceso sirve de punto de asiento y despliegue para nuestra razón en la búsqueda de unos planteamientos y una articulación más elaborados de aquellos principios, a la luz de las circunstancias de cada momento. Ambas dimensiones, histórica y racional, resultan claves a la hora de entender la génesis y el planteamiento articulado de estos principios. En esta breve exposición, intentaremos resumir de forma muy elemental lo que uno y otro punto pueden aportar a la comprensión de su razón de ser y aplicación. Algunos de estos principios, comunes para cualquier rama de la medicina, presentan una especial complejidad en el terreno de la ética psiquiátrica, hasta el punto de que la misma psiquiatría resulta disciplina clave en la interpretación de la aplicabilidad de alguno de los mismos. Sobre ello incidiremos a lo largo de estas líneas.

EL ALUMBRAMIENTO DE LA BIOETICA A pesar de que la ética médica es algo que ha venido observándose desde antiguo, -ya con los griegos tenemos memoria del Corpus Hippocraticum-, la Bioética como estudio sistemático no se ha constituido hasta las postrimerías de nuestro siglo. En las últimas tres décadas, asistimos al despertar histórico y social de tres aconteceres, que marcan de forma clara la situación, el horizonte y los problemas con que se enfrenta hoy el mundo, y, en particular, el mundo del médico:

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- la revolución biológica (con los avances acaecidos en el terreno de la genética y la posibilidad de actuar sobre el ser humano, en los primeros momentos de la vida), - la revolución ecológica (ante las problemáticas perspectivas mundiales acerca de los límites del crecimiento poblacional y la explotación inadecuada de los recursos naturales), y - la revolución médico-sanitaria (ante el desarrollo de la conciencia de sus derechos por parte de los enfermos -movimiento por los "Derechos Humanos"-; ante la creciente especialización de la Medicina y el desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas; ante los distintos sistemas económico-político-sanitarios...). Vemos, pues, cómo los problemas incluyen tanto los intereses de la persona como los intereses sociales. Las circunstancias de estos últimos años han traído a la luz la discusión sobre varios hechos conflictivos para el médico en este sentido. Así, por mencionar algunos, tenemos: en el terreno psiquiátrico, temas tan importantes como la confidencialidad, el uso de los psicofármacos, la competencia-autonomía, la ética de la psicoterapia... y otros, y en el ámbito de la medicina general, como la responsabilidad profesional del médico, los derechos del enfermo, aborto, eutanasia, reproducción, la actitud ante el moribundo, experimentos en seres humanos, transplantes, definición de muerte, ensayos clínicos... (1). Para dar respuesta a todas estas cuestiones, surge la "Bioética". La palabra, considerada insatisfactoria incluso por aquéllos que la utilizan más reiteradamente, fue aplicada al principio en el terreno de la Etica Poblacional y del Medio Ambiente (Potter), a principios de los 70, y pronto se trasladó al campo de la Medicina y las Ciencias Biológicas (Callahan, 1973). Enseguida realizaron sus aportaciones a este campo teólogos, filósofos, antropólogos, moralistas, y representantes del Derecho y de la Historia de la Medicina. El "Movimiento Bioético" gozó de gran vitalidad en los Estados Unidos durante las décadas de finales de los 60, y los 70. Así, en 1969 se crea el "Hastings Center", el primer instituto de estudios bioéticos... Y en 1978 ve la luz la Enciclopedia de Bioética, dirigida por Warren Reich, miembro de "The Joseph and Rose Kennedy Institute of Ethics", de la Universidad de Georgetown... En Europa, la preocupación por esta nueva disciplina se concretará a través de algunas instituciones y personajes. Así, en 1974 a través del Instituto Karolinska de Estocolmo se crea la primera Facultad de Medicina de Europa donde se abordan y estudian estos temas. En España, país de gran tradición deontológica, tenemos continuadores de la misma en la Historia de la Medicina, la Psiquiatría, y las Humanidades médicas. Paul Sporken, en Maastricht, se convertirá en el primer profesor de Europa de Etica Médica... Inspirando este movimiento, otras disciplinas, como la sociología de la medicina, o la antropología médica, han estado representadas por nombres de la talla de Siegrist o von Weizsäcker, respectivamente. En el momento actual, más de un centenar de organizaciones bioéticas se hallan repartidas por todo el mundo (2). CONCEPTO DE BIOETICA La Bioética vendrá a ser, por tanto, la disciplina que aborda las implicaciones éticas tanto de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20.htm (2 of 11) [03/09/2002 07:22:15 a.m.]

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investigación biológica como las de su aplicación, especialmente en el terreno de la Medicina (3). En la medicina, esta aplicación, se extiende tanto al terreno del diagnóstico, como al del tratamiento, como al de la rehabilitación. Y dentro de la Psiquiatría, una consideración ética especial merecerá -en el terreno del tratamiento- la psicoterapia. En palabras de Gracia Guillén: "la ética viene a ser una proto-moral. La ética fundamental es previa a la moral normativa y raíz suya... Será el sistema de referencia desde el que la razón es capaz de establecer principios y normas morales concretos. Viene a ser el méthodos, vía , camino, marcha... Y es vía problemática. Pero lo protomoral en sí no es problemático. El problema surge cuando nos lanzamos desde la aprehensión allende ella, en busca de lo que puedan ser las cosas en la realidad del mundo; en el caso de la moralidad, por tanto, cuando pretendemos pasar desde los bienes y valores en tanto que aprehendidos, a las normas morales de acción..." (4). Contemplamos de esta forma una distinción clara entre los principios fundamentales de la ética, y su aplicación. Sobre estos dos puntos incidiremos a continuación.

LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ETICA Debido a la limitación de nuestro espacio, no nos detendremos en las distintas fundamentaciones filosóficas de la ética a lo largo de la Historia, pero mencionaremos, de modo telegráfico algunas de ellas, para detenernos algo más en las concepciones más relevantes de los últimos tiempos: de una parte, la que representaría a la cultura anglosajona; de otra, la continental europea. Concluiremos el capítulo de los principios con la propuesta que, teniendo en cuenta los planteamientos de Beauchamp y Childress, realiza D. Gracia como esquema válido para articular la toma de decisiones en ética médica. En la Antigua Grecia, los hombres comienzan a interpretar las cosas en términos de "Naturaleza" (etimológicamente: surgir, o brotar, desde dentro de la cosa misma). Surge así en Grecia una ética naturalista, que intenta justificar los juicios morales apelando al orden de la Naturaleza. (Aristóteles). Esta concepción de la ética como "física moral" ha sido una constante en la cultura de Occidente desde la época griega hasta bien entrada la modernidad. Esta concepción naturalista de los griegos, se refleja en la importancia que se da a la Naturaleza del ser humano en el Corpus Hippocraticum. En éste se establecen unas pautas morales a seguir por el médico, en las que se considera la relación médico-enfermo como una relación en la que el médico asume una actitud en cierto modo paternalista frente al enfermo, y donde éste representaría la figura filial. Es pues un modo de concebir la ética alrededor del principio de beneficiencia. El conocedor del orden natural era el médico, quien podía y debía proceder por ello, si así fuera pertinente, en contra de lo que el paciente solicitara, "por su bien", subordinado siempre al orden natural (4). Con la llegada de la modernidad, con el Renacimiento y las grandes revoluciones, se produjo un cambio en la concepción de la moralidad. La idea de "orden" será sustituida por la de "autonomía". Viene a ser, el segundo gran paradigma moral de la historia de Occidente. El orden jerárquico de las viejas relaciones humanas va a ser abandonado en busca de otro en el que las mismas tengan un carácter más horizontal, democrático y simétrico. Con este espíritu se desarrollaron las grandes revoluciones democráticas de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20.htm (3 of 11) [03/09/2002 07:22:15 a.m.]

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modernidad, la inglesa primero, y después la norteamericana y la francesa, por este orden. La filosofía de hombres como Hume, o Kant, ha resultado decisiva en la cristalización de la autonomía como principio clave y fundamentante de la ética (4). Si contemplamos de manera global todos los aspectos que influyen en la relación médico-enfermo, percibimos que aparte de los dos agentes explícitos en dicho binomio, de manera implícita tenemos siempre un tercero: la sociedad. La relación no es simplemente diádica, sino, por así decirlo, triádica. Todos los actos que resultan de esa relación tienen una dimensión social, y viceversa, los servicios sanitarios y el problema de la enfermedad suponen un momento importante de la realidad social. Estamos en disposición de caer en la cuenta de que como acto social, esta relación también estará determinada moralmente por un tercer principio: el de justicia (4). Enunciado y comentarios a los principios Beauchamp y Childress entienden que existen cuatro principios fundamentales, o "deberes prima facie" (5):

No-maleficencia Es el principio que contempla el respeto al ser humano en el orden de la vida biológica. Contempla el "ante todo no infringir daño"; esto es, el clásico "primum non nocere". Va a resultar clave en la consideración de las personas "incompetentes"* a la hora de la toma de decisiones. Este es un asunto clave de la ética psiquiátrica, pues en ella, como ulteriormente mencionaremos, la valoración de la competencia o no -y, por consiguiente, de la autonomía o no- de los enfermos, es punto fundamental). Por su importancia en este apartado, no podemos dejar de mencionar el llamado principio del doble efecto, es decir, el hecho de que un acto médico pueda tener dos efectos, uno positivo y otro negativo, y esté justificado. Cuatro condiciones son necesarias para que un acto así se justifique: - La acción por sí misma no debe ser intrínsecamente mala. (Debe ser moralmente buena, o al menos, moralmente neutra). - El agente debe pretender sólo el efecto bueno, y no el malo. El malo puede ser permitido o tolerado, pero no pretendido. - El mal efecto no debe ser un medio para llegar al buen efecto, sino una consecuencia de la acción que pretende el buen efecto.

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- El balance que resulta de ponderar el efecto bueno y el malo de la acción debe ser siempre favorable al primero. Por ejemplo, para un médico católico, que considera el aborto como un asesinato, si una embarazada tuviera un embarazo ectópico, o un cáncer de útero, el médico debe intentar salvar la vida de la madre. Si se produjera, como consecuencia derivada de la intervención, la muerte indirecta del feto, ésta no estaría considerada como asesinato o aborto, pues no habría sido ésta la pretendida. (5*)

Justicia Es el principio que contempla el respeto al ser humano en el orden de la vida social. Todo acto médico, es un acto social, pues tiene lugar en el seno de una colectividad. En el ámbito de la psiquiatría, el Sistema Nacional de Salud español incluye desde febrero de este año la prestación de la mayoría de los servicios psiquiátricos con carácter gratuito -quedan exceptuados explícitamente el psicoanálisis y la hipnosis*-, y viene siendo éste un punto de importante discusión en los planteamientos actuales de la política sanitaria española.

Autonomía La autonomía es el principio que representa la capacidad para ejecutar actos con conocimiento de causa y sin coacción. Así el enfermo, en virtud de su autonomía, podrá otorgar su consentimiento informado, mediante el que permite que se le realicen determinados procedimientos diagnósticos, o terapeúticos, o experimentales, por parte del médico. Y a su vez el médico deberá respetar la autonomía del paciente que así sea considerado (5**). Como veremos a continuación, en el reconocimiento o no de la autonomía de un paciente el papel del psiquiatra resultará fundamental. En todo consentimiento informado, Beauchamp y Childress distinguen: - un elemento indispensable: la competencia. Capacidad de adoptar decisiones: precondición de ser capaz de conceder una autorización autónoma. Esta dependerá de la capacidad individual de decisión del paciente, de su inteligencia. Según el estado mental y la edad del enfermo se consideran clásicamente tres niveles de competencia, cada uno de los cuales capacita para un nivel de decisión distinto: · Nivel de competencia mínima: (niños, retrasados mentales profundos, dementes, esquizofrénicos en brote agudo...). Sólo tendrían capacidad para aceptar tratamientos eficaces y rechazar tratamientos ineficaces.

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· Nivel de competencia máxima: (personas adultas, inteligentes, mayores de 18 años, sanas). Tendrían competencia para rechazar tratamientos eficaces y aceptar tratamientos ineficaces. En situaciones de urgencia extrema, o graves epidemias, -como el cólera-, esta competencia podría obviarse. · Nivel de competencia media: (niños entre 5 y 18 años, retrasados mentales leves, neuróticos, a.d.v.p...). Tendrían la misma competencia que los primeros, pero además podrían decidir sobre tratamientos de media eficacia. · Los elementos de la información: la dispensación de la misma por parte del médico, y la comprensión de ésta por parte del enfermo. · Los elementos del consentimiento propiamente dicho: la voluntariedad del enfermo (influenciable por coerción o por manipulación), y, por último, la autorización (6), (8). Este principio va a tener una especial repercusión en el terreno de la psiquiatría, pues a menudo la voluntad del enfermo entrará en conflicto con la del terapeuta. Será el psiquiatra el encargado de establecer el nivel de competencia del enfermo, y, por tanto, su capacidad para tomar decisiones autónomas.

Beneficencia Es el principio que nos impulsa a realizar aquello que entendemos como bien para nosotros, a cualquier otro ser humano. Más allá del "ante todo no infringir daño", que supone el principio de no maleficencia, éste implica tres puntos: - el deber de prevenir el daño o mal. - el deber de deshacer el daño o mal. - el deber de hacer o promover el bien. Pero, además en este principio Beauchamp y Childress distinguen dos subprincipios: el de proporcionar beneficio (principio positivo de beneficencia), y el de realizar un balance entre beneficios y daño (principio de utilidad). (5***) Contemplamos así la beneficencia desde dos puntos de vista, aquél más absoluto, y el ulterior, más utilitario. Cada uno de estos principios morales nos lleva a plantearnos unos deberes "prima facie". Pero a la hora de articular los mismos en una situación concreta, frecuentemente se hallará conflicto, y llegar al deber concreto o efectivo resultará problemático. De aquí la necesidad de articular los principios. Es lo que trataremos de ver a continuación.

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Propuesta de articulación de los principios Si, grosso modo, se nos permite reducir, de forma elemental, -para la comprensión del esquema que posteriormente expondremos-, las posiciones filosófico-morales del panorama secular de los últimos años, contemplamos dos mundos culturalmente diferenciados a este respecto: En el mundo anglosajón siempre se ha aceptado mejor una visión de la ética empirista-utilitarista (11), desde Bentham a Stuart Mill. Su máxima sería la consecución del máximo bien para el mayor número. Es una filosofía consecuencialista. De ello que se pueda considerar nuclear en su ética el principio de beneficiencia. Y emotivista. De ahí la importancia que se concede al principio de autonomía. La filosofía continental europea ha sido más proclive al racionalismo. Va a girar en torno al discurso kantiano, resultando fundamental el principio de universalidad. No se busca el máximo bien para el mayor número, sino el máximo bien para todos. Se busca el establecimiento de principios que representen un carácter absoluto (11). El resultado será una ética que concederá más importancia a principios absolutos como el de Justicia. Será pues, una ética deontologista, una ética del deber. De igual manera, se puede contemplar aquí un cuarto principio que se deriva de estos planteamientos: el de no maleficiencia (4). T. L. Beauchamp y J. F. Childress contemplan en su libro "Principles of Biomedical Ethics" una posibilidad de armonizar estos cuatro principios. Vamos a tomar en esencia el esquema que propone D. Gracia en su artículo "Planteamiento General de la Bioética", en el que, teniendo en cuenta la propuesta de estos autores, ofrece la posibilidad de agrupar estos cuatro principios morales fundamentales en dos niveles: Nivel básico. Etica de mínimos Comprendería los principios absolutos: No maleficencia y Justicia. Son principios objetivos. Representan la ética del deber. Etica de mínimos. En el orden social y relacional, se corresponderían con lo propio del derecho. Ambos principios obligan, aun en contra de la voluntad de las personas. El objetivo moral es el bien común.

Nivel personal. Etica de máximos Comprendería los principios subjetivos: beneficencia y autonomía. Representan la ética de la felicidad. Para el ser humano constituyen lo propio de la moral. Etica de máximos. Depende del sistema de valores individual. Entramos en el ámbito de la voluntad personal. El objetivo moral es el bien particular, personal.

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Contemplamos pues, dos niveles jerárquicos. Un nivel de mínimos y un nivel de máximos. Si en la aplicación de los principios no existe conflicto, la decisión es clara y unívoca. Pero a veces entran en conflicto entre sí. Si el conflicto es entre principios de distinto nivel, parece -en primera instancia- que los del nivel básico prevalecerían sobre los del nivel personal. Dejémos este supuesto de momento ahí. Pero si entran en conflicto principios del mismo nivel, entonces la decisión no es tan fácil. Pongamos un ejemplo: ante una urgencia hospitalaria, en la que acude en estado de shock hipovolémico un testigo de Jehová, el médico puede sentirse impulsado a transfundirle sangre (principio de beneficencia), pero la esposa puede oponerse, en virtud de su sistema de referencia moral (principio de autonomía). Serían dos principios del mismo nivel, que entrarían en conflicto. No vamos a dar solución al conflicto en este momento. Nuestra intención era simplemente plantear la dificultad (4). Necesitamos un sistema procedimental que nos ayude a llevar este sistema de ética formal a la toma de decisiones morales materiales, en aquellas situaciones particulares en las que los principios entren en conflicto. Veámoslo. Para X. Zubiri, en el despliegue de la racionalidad humana es necesario como punto de partida un sistema de referencia. Desde éste, la razón elabora esbozos. Estos esbozos hay que contrastarlos constantemente a tergo, con el sistema de referencia, y a fronte, con la experiencia racional de la realidad. Es así la realidad la que aprueba o reprueba el esbozo. Se consigue así, o no, la verificación o justificación. Pues bien, este mismo esquema puede utilizarse a la hora de establecer los momentos del proceso racional que nos permite la toma de decisiones morales. Y así, asumiendo una vez más los planteamientos zubirianos, D. Gracia propone un esquema articulado que nos permita llevar a la concreción moral nuestra ética formal: El sistema de referencia moral Premisa ontológica: el hombre es persona, y en tanto que tal, tiene dignidad y no precio. Premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto. El momento de la opción de la razón por los principios Es el momento en que la razón elabora los esbozos. En nuestro caso, los esbozos se van a corresponder con los cuatro principios previamente mencionados. Para los fenomenólogos, y para Zubiri, la opción de la razón por uno u otro de estos esbozos radicará en su ordenación jerárquica, y, en su urgencia. Solamente en función de la urgencia, se podrán realizar excepciones a la jerarquía. Así pues tenemos aquí los dos niveles: - Nivel básico: No-maleficencia y Justicia. - Nivel personal: Autonomía y Beneficencia. La evaluación de las consecuencias

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Es el momento de la experiencia racional moral. Este es el lugar del "casuismo". La experiencia moral siempre es casuística, particular. La aprobación del esbozo moral no se realiza sólo moralmente, sino también caso por caso. Es el momento de la evaluación de las consecuencias: Evaluación de las consecuencias objetivas, o de nivel básico. Evaluación de las consecuencias subjetivas, o de nivel personal. El juicio moral Representa el momento de la verificación, de la justificación. Ha de precederse de los otros momentos (sistema de referencia, esbozos y experiencia racional moral). Contempla los siguientes puntos: - Contraste del caso con la regla. (Punto II). - Evaluación de las consecuencias del acto. - Contraste de la decisión con el sistema de referencia (Punto I). - Toma de decisión final. Este es el sistema que propone Gracia (4), para el análisis de los conflictos éticos en Medicina. Naturalmente, el punto de partida es la situación clínica particular y contextual del sujeto, por lo que antes de poner en marcha el proceso es fundamental tener a disposición una historia clínica detallada del enfermo. (10) A partir de la evaluación detallada del caso desde un punto de vista médico, se han de buscar los problemas éticos que surgen. Una vez identificados éstos, a la luz del sistema de articulación propuesto, se contempla la forma mejor de llegar a una decisión correcta. Pongamos como ejemplo un caso clínico: Un joven de 23 años, que ha vuelto de la guerra, y vive con un amigo, comienza a distanciarse del entorno, rechaza la comida, fija la mirada en la pared, dice que oye voces y que habla con el diablo. Su amigo intenta sacarle de este estado, y, al no conseguirlo, lo convence para ir al médico y para que firme su consentimiento a ser estudiado y tratado. Según el esquema anterior, el primer paso es analizar detenidamente el caso médico, desde la historia clínica: parece claro que se trata de un joven con una esquizofrenia paranoide, que ha tenido un brote, y vive con un amigo. El segundo paso sería identificar los problemas éticos: ¿puede el joven firmar voluntariamente su

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ingreso? ¿es autónomo? el punto clave en este apartado será la evaluación de la competencia. En este caso, es mínima. ¿Se podría, eventualmente, forzar el ingreso? Atendiendo al principio de beneficencia, si la competencia es mínima, no habría conflicto con el principio de autonomía. ¿En el caso de que no estuviera en fase de brote, y el paciente fuera competente, hasta cuándo se podría consentir que una persona no coma? Entrarían, aquí sí, en conflicto los principios de autonomía y beneficencia. Y tendríamos que acudir al sistema de articulación de los principios que antes propusimos. Como punto fundamental del sistema de referencia tenemos el respeto a la dignidad de la persona. Al evaluar el punto II del esquema encontramos que existe el mencionado conflicto entre los dos principios del nivel personal: autonomía y beneficencia. En la evaluación de las consecuencias que supondrían respetar uno u otro principio (punto III), y considerando la urgencia de la situación particular, antes de evitar que el individuo muera por falta de aporte, podría resultar ético nutrirlo de alguna manera. La decisión final nunca ha de entrar en conflicto con el punto I, o sistema de referencia moral.

LOS COMITES, LOS PROTOCOLOS Y LA CONCIENCIA INDIVIDUAL Para contribuir al enjuiciamiento de estos problemas desde una perspectiva amplia y plural, surgen los Comités de Bioética, que actualmente están en desarrollo en los principales hospitales de nuestro país. En estos comités, personas entendidas en ética, que representan todos los puntos de vista interesados en el conflicto bioético, (médicos, psiquiatras, asistentes sociales, gerentes de hospital, enfermos, etc.), aportan su visión, y entre todos ofrecen una posible y consensuada solución ética ideal al conflicto. A niveles nacionales -aún en etapas muy precoces-, e internacionales -ya con mayor desarrollo-, están funcionando ya Comités Nacionales e Internacionales de Bioética, en los que el abordaje multidisplinar de los grandes conflictos éticos obliga a la participación de médicos, filósofos, legistas, teólogos, psiquiatras, políticos, antropólogos..., y representantes de todos los campos implicados en los conflictos bioéticos (9). Así pues, tenemos en los Comités, una institución a la que recurrir. Ante un determinado caso clínico que suponga un conflicto ético, el médico -psiquiatra en nuestro caso-, cuenta con el asesoramiento de estos Comités. Asimismo sería bueno que contara con un dominio del manejo de estos principios. Pero, dado que no todos los médicos reunen estos requisitos, se están desarrollando protocolos que ayuden al profesional en el encauzamiento de sus decisiones ante cualquier conflicto ético, contribuyendo así a uniformar este tipo de decisiones. Hemos analizado y propuesto un sistema de principios, entendiéndolos como un juego de obligaciones y derechos entre el médico y el enfermo. Pero como Beauchamp y Childress reconocen en la conclusión de su libro "más allá de estos cuatro principios básicos y de las normas morales que de ellos se puedan file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20.htm (10 of 11) [03/09/2002 07:22:16 a.m.]

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derivar, los ideales, virtudes y convicciones de conciencia del médico son los que soportan y enriquecen el marco moral en el que se desenvuelven estos principios. Los ideales transcienden las obligaciones y los derechos, y algunas virtudes capacitan a los individuos para percibir estos hechos, y son los que nos disponen para actuar de acuerdo a estos principios e ideas" (5****). En conclusión, hemos de reconocer que los tratados de ética son limitados, y que no es la teoría ética la que crea la moralidad que guía las decisiones y acciones del profesional. Es en la conciencia del profesional donde todo ello cobra un sentido. Siempre a la luz de los principios, y ante el asesoramiento de los Comités, habrá de ser en última instancia ésta la que tenga la última palabra.

BIBLIOGRAFIA 1 y 4.-Gracia Guillén D. Introducción a la Bioética. Bogotá, El Buho, 1 ed., 1991. Fundamentos de Bioética. Madrid, Eudema, 1989. 2.- Reich WT. (ed.), Enciclopedia of Bioethics, Nueva York, 1978. 3.- ENCICLOPEDIA BRITANICA, 1992. (voz "Bioethics"). 5.- Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical, Ethics, Nueva York, 1979 *págs. 114-192. **págs. 68-113 ***págs. 193-255. ****pág. 392-394. 6.- Master en Bioética, Universidad Complutense de Madrid, 1995. 8.- Barker PJ. Ethical Issues in Mental Health, Chapman & Hall, London, 1991, pág. 74-126. 9.- Thomas JP. Misère de la bioéthique. Pour une morale contre les apprentis sorciers, Edics. Albin Mitchell, s.a., Paris 1980, pág. 126-146. 10.- Laín Entralgo P. La Historia Clínica: Historia y teoría del relato patográfico. Barcelona, Salvat, 2 ed., 1961. 11.- Bloch y Chodoff. (eds.). Psychiatric Ethics, Oxford Univ. Press, N. York, 1991. Richard Hare, The philosophical basis of psychiatric ethics, 33-45. Allan R. Dyer, Ethics and Psychiatry toward professional definition. American Psychiatric Press. Washington, 1988. Scorer, G y Wing, A: Problemas éticos en Medicina. Doyma, Barcelona, 1983. Gafo, J. Dilemas éticos de la medicina actual, 5, vols. Madrid, 1986-1991. A.R. Dunstain, R.B. Wellborn (eds.) Dictionary of Medical Ethics, Nueva York, 1981.

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20 2.EL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO COMO PROBLEMA ETICO Autores: M.S. Geijo Uribe y J.A. Blanco Garrote Coordinador:V.J.M. Conde López, Valladolid

Siempre que por acción de la obra humana se pueda conseguir que se produzca algún beneficio, o por el contrario, evitar que se produzca algún perjuicio, por la propia naturaleza de esa acción, se crea un problema ético sobre el uso idóneo que se debe hacer de la misma. En el campo de la psiquiatría existen técnicas con las que, en teoría, se puede conseguir que se produzca un potencial beneficio, pero que también, pueden llegar a ser lesivas o deletéreas, por lo cual, del empleo de estas técnicas, se derivan muy diversos problemas éticos. Una de las polémicas más habituales que se han generado en la opinión pública durante años y respecto al ejercicio de la psiquiatría, es la posibilidad de realizar hospitalizaciones involuntarias basadas en el diagnóstico de una determinada enfermedad mental, ya que, los psiquiatras en muchas ocasiones han sido acusados de abusar de este tipo de hospitalizaciones -incluso realizadas sobre personas presuntamente sanas-, en contra de los más elementales principios éticos. En este sentido, también la práctica totalidad de las terapéuticas empleadas habitualmente por los psiquiatras: terapia electroconvulsiva, técnicas de modificación de conducta, psicofármacos, psicocirugía, e incluso, la psicoterapia -que según Hassenfeld y Silver (1). es la modalidad de tratamiento más frecuente en las consultas externas en las policlínicas psiquiátricas- han sido objeto de muy variados tipos de críticas, muchas de las cuales están en clara relación con cuestiones éticas. Sin embargo, es obvio que, en el seno de todas estas polémicas subyace una sóla cuestión latente, el diagnóstico como problema ético, ya que el psiquiatra sólo elige la modalidad de tratamiento una vez que ha emitido un juicio diagnóstico, o en otras palabras, las decisiones sobre la terapéutica de los trastornos psiquiátricos se sustentan sobre una doble base: teórica y empírica (2). En relación con esta cuestión hay que tener en cuenta que clásicamente el diagnóstico se compone de tres partes, todas ellas igual de importantes, sobre todo en relación al propio paciente, que son: el juicio diagnóstico, el juicio pronóstico y el juicio terapéutico. Por lo tanto este capítulo, en realidad hay que entenderlo como íntimamente relacionado con los que más adelante se ocuparán de los problemas éticos que se derivan del empleo de las distintas modalidades de tratamiento psiquiátrico. Las actitudes sociales ante la enfermedad mental y el estigma asociado al tratamiento psiquiátrico sitúan al paciente en una posición de especial vulnerabilidad en la búsqueda de la ayuda psiquiátrica.

BASES DEONTOLOGICAS El "Código de Etica y Deontología médica" editado por la Organización Médica Colegial de España en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n2.htm (1 of 7) [03/09/2002 07:23:00 a.m.]

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1990, trata del problema del diagnóstico, en el ámbito médico, en su Artículo 11, que se transcribe a continuación (3): - Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad; y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras más adecuadas. - Cuando las medidas propuestas supongan un riesgo importante para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas. - Si el enfermo no estuviese en condiciones de dar su consentimiento a la atención médica por ser menor de edad, estar incapacitado o por la urgencia de la situación, y resultase imposible obtenerlo de su familia o representante legal, el médico deberá prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional. - En principio, el médico comunicará al paciente el diagnóstico de su enfermedad y le informará con delicadeza, circunspección y sentido de responsabilidad del pronóstico más probable. Lo hará también al familiar o allegado más íntimo o a otra persona que el paciente haya designado para tal fin. - En beneficio del paciente puede ser oportuno no comunicarle inmediatamente un pronóstico muy grave. Aunque esta actitud debe considerarse excepcional con el fin de salvaguardar el derecho del paciente a decidir sobre su futuro.

LOS SISTEMAS DE DIAGNOSTICO Hasta la aparición en 1980 del "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales", DSM-III, el mayor problema que existía a la hora de realizar un diagnóstico era que su validez - entendiendo como tal el grado en que el diagnóstico cumple los múltiples propósitos para los que está pensado (4) -era muy dudosa, ya que cada escuela psiquiátrica empleaba un distinto tipo de modelo diagnóstico. Es decir, el propio proceso diagnóstico es vulnerable y susceptible, por tanto, de ser erróneo, ya que al estar basado en el empleo de criterios subjetivos está sujeto a cambios -tanto en el tiempo como en el espacio- y a sesgos (5, 7). Uno de los sesgos más habituales en psiquiatría es la tendencia de una buena parte de los psiquiatras a diagnosticar con más frecuencia la salud que la enfermedad, ya que el colectivo médico en general y el psiquiátrico en particular, considera que es menos peligroso cometer errores tipo 2 (aceptar la hipótesis falsa) que los errores tipo 1 (rechazar la hipótesis verdadera). En la actualidad, los sistemas de diagnóstico en psiquiatría están basados en el empleo de categorías diagnósticas como el DSM-IV de la A.P.A. o la CIE-10 de la O.M.S., uno de cuyos objetivos es minimizar el uso de criterios diagnósticos subjetivos. Del empleo de este modelo de categorización de la enfermedad mental -basados, supuestamente, en el método científico- se deriva el problema ético de la

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aplicación errónea de las diversas categorías diagnósticas, ya que, al emplearse un método estandarizado de diagnóstico, se aumenta la fiabilidad interexaminadores. Los perjuicios y riesgos que se derivan del empleo erróneo del diagnóstico son muy variados y entre ellos se cuentan la pérdida de la libertad personal, la adhesión a los medios psiquiátricos de tratamiento -potencialmente iatrógenos-, la posibilidad de portar una etiqueta estigmatizadora de por vida, así como los perjuicios legales y sociales que se derivan de la declaración de un individuo como no responsable de sus actos, entre los que se encuentra la pérdida de la credibilidad que puede sufrir en muy distintos ámbitos de su vida de relación (7, 8).

EL PROBLEMA DE LOS DIAGNOSTICOS INCORRECTOS Este tipo de diagnósticos pueden llegar a producirse a través de diferentes caminos. En primer lugar cabe considerar aquellos diagnósticos incorrectos emitidos a propósito para conseguir algún fin, por supuesto, ajeno al campo médico. Este caso se da, por ejemplo, cuando la familia presiona para internar en un centro psiquiátrico a una persona conflictiva, pero no enferma mental; también puede ocurrir que sea la propia persona quien solicite que se le diagnostique un determinado trastorno mental para eludir alguna de sus responsabilidades -ingresar en prisión, realizar el servicio militar, conseguir una aborto de un hijo no deseado, dentro del marco legal vigente, etc.-. En cualquiera de los casos anteriormente expuestos, se produce un perjuicio que puede recaer, bien sobre el paciente -como cuando se le ingresa en un centro psiquiátrico en contra de su voluntad- que suelen ser los casos más fácilmente detectables, o bien, sobre la integridad profesional del psiquiatra (5, 7). En contraposición, otros diagnósticos incorrectos se producen de forma involuntaria, por lo que son más sutiles y difíciles de detectar y, por tanto, de evitar. En realidad no constituyen un verdadero problema ético, ya que están fuera del conocimiento del psiquiatra, a cuyo control, escapan. Se generan a través de un proceso en el cual, pese a haber obtenido la información adecuada sobre el paciente, median factores extrínsecos al propio paciente, que conducen a la instauración de este diagnóstico incorrecto. Si el psiquiatra adquiere conciencia del hecho, en ocasiones llega a emplear técnicas de negación, para evitar la ansiedad que se generaría en caso contrario (5, 7). Así, el problema ético que plantean estos diagnósticos es directamente proporcional al grado de ignorancia que el psiquiatra desarrolle frente a ellos y del uso que haga de los mismos. La diferencia con los errores diagnósticos estriba en que estos últimos nacen a partir de la impericia profesional del psiquiatra, que le ha impedido llegar a obtener la información adecuada respecto al caso clínico en cuestión, motivo por el cual emite un juicio diagnóstico que no se corresponde con el estado del paciente (7).

FACTORES QUE MEDIATIZAN EL PROCESO DIAGNOSTICO Los factores sociales median un papel decisivo, ya que el psiquiatra observa y juzga una determinada conducta en relación a las normas sociales imperantes. Sin embargo, esto no quiere decir que toda file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n2.htm (3 of 7) [03/09/2002 07:23:00 a.m.]

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transgresión de las normas sociales sea sinónimo de psicopatología. El diagnóstico puede ser una manera fácil y atractiva de explicar algunos problemas humanos, de forma que, el paciente se siente liberado de la incertidumbre que le producía no comprender alguno de sus conflictos, al ser designado este con un determinado nombre concreto, que constituye el diagnóstico psiquiátrico. Algo parecido ocurre cuando se trata de explicar una conducta inadecuada, problemática, o incluso, ilegal, que resulta difícil de justificar, a menos que sea englobada dentro de algún trastorno mental. Este afán de explicar las desviaciones sociales como trastornos mentales tiene su base en el principio liberal y utópico que sostiene que el ser humano es bueno por naturaleza. Por consiguiente, si alguno de sus actos van en detrimento de la sociedad, debe ser porque se trata de un enfermo. Así, la respuesta social no debería ser punitiva, sino terapéutica. Con esta postura se generan beneficios tanto para el supuesto enfermo, para el cual se le ha reconocido la causa de su conducta desviada y, por tanto, puede llegar a ser curado, como para la sociedad y sus autoridades, que así no tienen que jugar al papel de entidades represivas (7).

PROBLEMAS ETICOS EN RELACION CON LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Uno de los cambios más evidentes que se ha producido en el ejercicio médico-psiquiátrico habitual es el acelerado avance tecnológico y la posibilidad de su utilización clínica, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Este avance científico plantea problemas éticos, que en algunas ocasiones resultan nuevos, mientras que en otros, en realidad suponen un replanteamiento de otros ya conocidos. En ambos casos, queda claro que no todo lo posible es conveniente (9). A este respecto, una encuesta de opinión de la American Psychiatric Association (A.P.A.) con preguntas sobre las historias clínicas de un hospital psiquiátrico, reveló que se llevaban a cabo pruebas que tenían interés para la investigación, pero no necesariamente para el diagnóstico y el tratamiento del enfermo (8). En el caso de la realización de procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, que conlleven un riesgo sustancial -en el caso de la psiquiatría, aunque esto no es muy frecuente, si se emplean algunas técnicas diagnósticas como el TAC con inyección de contraste o la angiografía cerebral, que pueden resultar lesivas-, es preceptivo informar por escrito de las características de la prueba y los riesgos que se pueden generar, tanto de realizarse como en el caso contrario, y pedir el consentimiento al paciente, o su representante legal, si se trata de un incapaz, -consentimiento informado-, pues así lo contempla la Ley General de Sanidad aprobada en el Congreso de los Diputados el 9 de abril de 1986 (10). Sin embargo, en esta Ley no se delimita el ámbito de las intervenciones en las que se debe obtener el consentimiento informado, que se deja a criterio del facultativo. Así mismo, la obligación de proceder a obtener el consentimiento informado del paciente también aparece recogido en el Artículo 11 del "Código de Etica y Deontología Médica", que se transcribió íntegramente con anterioridad.

EL DIAGNOSTICO EN PSIQUIATRIA FORENSE

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Paulatinamente se va convirtiendo en un hecho cada vez más frecuente que el psiquiatra sea llamado a declarar como perito en procesos legales en los que se trata de juzgar alguna conducta que ha transgredido las normas morales, ya que, si se consigue presentar al reo como un enfermo mental, su confinamiento en una institución psiquiátrica suele ser por un tiempo más breve que si la condena se lleva a cabo en una institución carcelaria, lo que, sin duda ocurriría si se la considerase mentalmente sano. De tal manera que ha aumentado el nivel de exigencia sobre el psiquiatra, al que en este tipo de procesos se le suelen formular preguntas relativas a la persuasión, coerción e influencia, -tanto da que el acusado sea o no un enfermo mental-, que se salen de su ámbito (7). Appelbaum (11) aconseja que el psiquiatra jamás realice un examen inculpatorio de un reo antes de que este cuente con un abogado. La posición que el psiquiatra debe adoptar frente al litigio ha de ser neutral siempre, y se debe limitar a cumplir con su papel de testigo experto de la mejor manera posible. Además, si testifica sobre una determinada información médica o de otro tipo, que no ha obtenido después de realizar personalmente un examen del paciente, lo hará constar explícitamente ante el Tribunal. Así mismo, debe ser honesto y reconocer la cuestiones -generalmente en relación con el diagnóstico- cuya respuesta desconoce, es decir, no debe responder sólo por alcanzar un mayor grado de notoriedad.

EL DIAGNOSTICO DE LA VIOLENCIA Y SUS CONSECUENCIAS Uno de los problemas relacionados con la sentencia dictada por la Corte Suprema de California en 1976 -conocido como Tarasoff I-, ampliada con posterioridad en 1982- Tarasoff II -y que implica directamente a los psiquiatras es que al reconocer que entre sus deberes se encuentran el deber de avisar y el deber de proteger, se les reconoce el poder- obviamente discutible, y difícil de validar empíricamente- de predecir la violencia y el daño que esta genera, y su eficaz prevención. Aparte del debate que se generó sobre las consecuencias de esta sentencia respecto al secreto médico, y que se tratará con más detalle en un capítulo posterior, otra de las consecuencias que se desprende es el papel del psiquiatra como partícipe potencial en la creación de un sistema de detención preventiva para las personas que pudieran llegar a cometer actos violentos, de manera que se hospitalizaría a personas, que pudieran o no, ser enfermos mentales, con la sola finalidad de prevenir sus posibles conductas violentas (12).

NORMAS PRACTICAS PARA EVITAR LOS ERRORES DIAGNOSTICOS El apartado 5.º del Artículo 15 del "Código de Etica y Deontología médica" editado por la Organización Médica Colegial de España dicta que: "El médico está obligado, a solicitud y en beneficio del enfermo, a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico así como facilitarle el examen de las pruebas realizadas" (3). De una manera semejante, el Comité de Etica de la A.P.A. en uno de sus documentos: "Opiniones del Comité de Etica sobre los principios de la ética médica con comentarios especialmente aplicables a la psiquiatría", dedica el primero de dichos principios a la cuestión de la competencia profesional, ya que recomienda específicamente que el psiquiatra, para realizar un ejercicio profesional dentro del marco ético, someta su trabajo a la revisión de un compañero. Este mecanismo puede ser útil, tanto para la detección de posibles errores diagnósticos como para su file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n2.htm (5 of 7) [03/09/2002 07:23:00 a.m.]

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prevención (13). En este sentido, Braceland (14) opina que "el psiquiatra está normalmente solo cuando se enfrenta a asuntos de conciencia y a decisiones éticas".

CONCLUSIONES La resolución de los problemas éticos que se producen en el ámbito de la medicina, según Clouser (15) se basan en el principio moral que rige toda norma ética: "haz lo que debas", principio que, sin duda, es un tanto simplista. Como bien recomienda Dörr Zegers (16), uno de los comportamientos exigibles a cualquier médico, y especialmente al psiquiatra, es actuar con prudencia, a la hora de realizar el diagnóstico, porque este no siempre se corresponde con procesos etiopatogénicos más o menos constatables. Por ello, es preferible dejar que un proceso evolucione durante un cierto tiempo antes de hacer su diagnóstico, que cometer un error, lo que quizá cobra una importancia mayor en el caso de la esquizofrenia. BIBLIOGRAFIA 1.- Hassenfeld IN, Silver RJ. Ethics in Psychiatry: A view from the clinic. Psychiatric Quar., 1984, 56: 157-163. 1.- American Psychiatric Association: The principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. 1989. Ed Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989. 2.- Sider RC. The ethics of therapeutic modality choice. Am. J. Psychiatry, 1984, 141: 390-394. 3.- Código de Etica y Deontología Médica y Compendio de Doctrinas Internacionales. Consejo General de Colegios de Médicos de España. 1990. 4.- Williams JBW. Clasificación psiquiátrica. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Tratado de Psiquiatría. The American Psychiatric Press. ANCORA S.A. 1989. 5.- Guimón J. Usos y abusos de diagnóstico en psiquiatrái. En: Psiquiatras: De brujos a burócratas. 1990. Ed.Salvat. 6.- Guimón J, Mezzich JE, Berrios GE. Diagnóstico en psiquiatría. Salvat Ed. Barcelona. 1988. 7.- Reich W. Psychiatric diagnosis as an ethical problem. En: Bloch S, Chodoff P. Psychiatric ethics. Second Edition. Oxford University Press. 1991. 8.- Webb WL. Etica y Psiquiatría. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Tratado de Psiquiatría. The American Psychiatric Press. ANCORA s.a. 1989. 9.- Broggi Trias MA. Comités de ética hospitalarios. Medicina Clínica (Barcelona), 1991, 96: 617-618. 10.- Ley General de Sanidad: Ley 14/1986. BOE 29 de Abril de 1986. 11.- Appelbaum PS. Psychiatric ethics in the courtroom. Bull. Am. Acad. Psychiat. Law. 1984; 12: 225-231. 12.- Appelbaum PS. The new preventive detention: Psychiatry`s problematic reponsibility for the control of violence. Am. J. Psychiatry, 1988; 145:779-785. 13.- American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Third file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n2.htm (6 of 7) [03/09/2002 07:23:00 a.m.]

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Edition). Ed Washington, DC, American Psychiatric Press, 1980. 14.- Braceland FJ. Historical perspectives of the ethical practice of psychiatry. Am. J. Psychiatry. 1969, 126: 230-237. 15.- Clouser KD. What is medical ethics?. Ann. Int. Medicine. 1974; 80: 657-660. 16.- Dörr Zegers O. Fronteras éticas de la psiquiatría. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiat. 1988, 16: 411-419.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Código de Etica y Deontología Médica y Compendio de Doctrinas Internacionales. Consejo General de Colegios de Médicos de España. 1990. Su lectura es fundamental ya que es la única publicación que marca las pautas éticas del ejercicio de la medicina en España, de tal manera que su transgresión puede constituir una falta grave. Aunque plantea la cuestión del diagnóstico como problema ético en muy pocos artículos, es quizá una lectura que debe preceder a la de cualquier otro texto sobre cuestiones éticas, más centradas en el diagnóstico. 2.- American Psychiatric Association: The principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. 1989. Ed Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989. Se puede considerar como el texto análogo al anteriormente citado pero en los Estados Unidos. Puede servir de guía orientadora en cuestiones sobre ética médica que aún no han sido abordadas por la literatura española. 3.- Reich W.: Psychiatric diagnosis as an ethical problem. In: Bloch S., Chodoff P.: Psychiatric ethics. Second Edition. Oxford University Press. 1991. Es una de las pocas publicaciones que abordan de manera exclusiva el problema del diagnóstico desde una perspectiva ética. Sin embargo, su enfoque es más bien teórico y esta falto de normas prácticas aplicables al ejercicio diario de la práctica médica.

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20 3.PSICOTERAPIA.INTERVENCION PSICOLOGICA Autor: L.Beato Fernández Coordinador:A. Medina León, Córdoba

LA BASE CONCEPTUAL METODICA DEL PROBLEMA Hablar de problemas éticos hoy, en que la palabra es usada con profusa y confusa difusión en todos los ambientes sociales, hasta el punto de haberse convertido en un término polisémico, plantea bastantes dificultades pragmáticas y conceptuales. Por de pronto, es necesario precisar que el término ética, no tiene y no puede tener un significado unívoco, como no lo es la sociedad en la que estamos inmersos. Una sociedad plural (en la que no existen creenciales hegemónicos) (1) no tiene ni común fin (telos), ni escalas superponibles de valores - guía de actuaciones "prudentes". De esta manera el obrar "phronesico" prudente, que es el que da el referente pragmático de eticidad de un grupo o de una persona, se convierte en el trabajo cotidiano del hombre, desde los supuestos mas radicalmente antropológicos, como única base de "moralidad". Esta moralidad se convierte pues en vertiente respetuosa del deber y de las normas. Deber y normas que emanarían de los principios básicos de Justicia y Autonomía. De ambos surgen anhelos de felicidad que solo encuentran su limitación en la modulación que un principio efectúa sobre el otro. La felicidad del hombre de hoy, es la felicidad de la conjugación dialéctica de estos principios en su radical expresión antropológica y antropologizante en busca de espacios comunes, libres de conflictividad. La ética, como teoría sobre los principios de los actos morales, ha ido evolucionando paralelamente a todo pensamiento filosófico y ha pasado junto con este por diferentes estadios. A nosotros nos interesa ello especialmente en relación con los avatares de la relación médico-enfermo en el contexto de la practicidad del "curar y del aliviar". ¿Es o debe ser en cuanto a practicidad normativa?. ¿Qué es lo que vale en una relación "interesada" de dos partes que se movilizan por axiologías diferentes?. Para Kant fue posible fundar principios absolutos de actuación. El principio absoluto e incondicionado era "el deber" y su fórmula se adecuaba: "...obra de tal forma que puedas querer que lo que haces sea ley universal de la naturaleza". Las teorías económicas del siglo XIX y del XX, se basan en métodos rigurosamente inductivos en vez de los deductivos que habían dominado la era clásica (simpatía de A. Smith o la utilidad calculadora de J.S. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n3.htm (1 of 8) [03/09/2002 07:23:50 a.m.]

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Mill), dando a la norma el carácter primario de su "utilidad". El salto epistemológico se produce a través de la aplicación metódica de la fenomenología. "No existe un dualismo sentir-inteligir", sino como decía Zubiri, el único hecho inmediato es lo que él denomina "impresión de la realidad" que nos da la característica de sensible e inteligible sincrónica y que él pasa a denominar "inteligencia sintiente". La ética médica es ética de "realidad fundante". La percepción y análisis de la realidad de la relación médico-enfermo es un principio de metodología y de comportamiento en este caso. La relación médico-enfermo es el punto clave de una reflexión en la valoración ética del actuar médico, y este análisis puede ser hecho desde diferentes ópticas. El punto básico de la consideración ética en el actuar médico deriva del tipo de relación con el enfermo; y esta interacción puede fundamentarse en diferentes principios que la condicionarían ética de "realidad fundante" en el decir zubiriano. La percepción y análisis de la realidad sufriente se convierte en un principio de metodología y de comportamiento en este caso contractual. No hace falta el conocimiento de los "casos" desde una cientificidad - positividad, para poder aprehenderlos en su eticidad. El método nos es necesario cuando de las cosas-objeto queremos ir más allá, en busca de lo que podrían ser las cosas en el mundo. Para el conocimiento necesitamos de un proceso que se atiene a un método que se basa en las leyes de la racionalidad. Este método constaría de tres pasos según Gracia Guillén: 1. "Sistema de referencia", 2. "Esbozo" y 3. "Experiencia" (2). Ello comporta una serie de implicaciones, como podría ser la de que "no hay ética sin principios deontológicos, por más que estos solos sean insuficientes y lleven a situaciones paradójicas, como la de decir la verdad siempre y sin importar las consecuencias" (2). Los esbozos morales son criterios deontológicos que se afirman con carácter absoluto y sin excepciones y a cada sistema de referencia corresponderá un esbozo distinto (2). Estos a su vez hay que probarlos con la realidad en la experiencia y a esta capacidad de discriminar la adecuación de los esbozos la llama Zubiri discernimiento. Cuando la experiencia aprueba el esbozo decimos que queda "verificado" (2).

LA REALIDAD DEL ENFERMAR PSIQUICO: LA PARTICIPACION INTELIGENTE-SINTIENTE DEL ENFERMO El único elemento para situarnos en la realidad es la relación médico-enfermo, en la cual nos aparecería la salud como un bien primario aceptado por cualquier sistema de referencia moral, pero en el contexto de una relación donde es de obligación considerar unos principios morales como los principios de beneficencia, de autonomía y de justicia. La enfermedad mental se beneficia de terapias tanto de orden biológico como psicológico, y estas últimas necesitan una consideración especial en orden a salvaguardar los principios morales, principalmente el de autonomía ya que podríamos considerar que este podría estar deteriorado por el propio proceso morboso y propiciar así una hipertrofia en nuestra relación con el enfermo basándonos en el de beneficencia.

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La valoración del principio de justicia requiere también un análisis detallado, ya que en ocasiones las psicoterapias son caras en la relación de tiempo y cualificación del personal con los resultados que se obtienen a corto y medio plazo. La conjugación de los principios morales hacen que la relación médico - enfermo en psicoterapia, adquiera unas peculiaridades. Esta no es un sacerdocio ni una esclavitud, sino que deben aparecer en consideración tanto los derechos del enfermo como los del médico y también los de la sociedad desde la óptica de la gerencia estatal. Creemos suficientemente encuadrado el problema dentro de la perspectiva del desarrollo ético actual. Tenemos una realidad que es la enfermedad o la pérdida de un bien de todos aceptado que sería el de la salud. Esta realidad sintiente e inteligible nos acerca a la consideración del "bien" de las cosas, las cuales las ordenamos en relación con nosotros; surge así una axiología en relación a esos bienes. Hemos de prescindir por tanto, de las antiguas consideraciones reguladoras basadas en principios externos a la propia vivencia de la realidad: ontológicos, deontológicos, epistemológicos o axiológicos; para descubrir el bien de las cosas mismas, a valorarlas particularizadamente, para así poder respetarlas. Existen además unas reglas morales derivadas que ayudarán en la comprensión ética de las decisiones de la relación médica para que la actuación sea la más conveniente dentro de las diferentes axiologías. Queda por tanto la concretización del actuar médico en su relación con el enfermo. Hemos considerado la enfermedad mental como la pérdida de un bien "la salud", que puede ser en muchos casos restaurado pero siempre aceptando unas reglas, una homogeneidad en los objetivos. De forma que sea respetuosa y coherente con otros bienes que podrían ser lesionados. Las psicoterapias son un instrumento eficaz de ayuda para individuos en sufrimiento que aumenta su flexibilidad, independencia y capacidad de sentir bienestar; ayuda a resolver de modo mas adecuado los conflictos y aumenta la capacidad adaptativa. Es decir, proporcionarían no solo alivio del sufrimiento actual sino también, como mejora en la capacidad de respuesta a eventuales hechos vitales desestabilizadores que podrían ocurrir posteriormente (3), efectuando una psicagogía lo mas integral posible. Valorando como pérdida de salud mental la falta de capacidad de respuesta adecuada y coherente con el entorno cultural, social, familiar y de evolución personal a hechos vitales. Hay intervenciones psicoterapeuticas que lograrían una mejoría en estas capacidades deterioradas, con el consiguiente restablecimiento del estado de salud. Es preciso, sin embargo, perfilar cuales pueden ser los límites éticos de la psicoterapia. · Límites por la indicación del proceso clínico tanto en su respuesta al proceso morboso como en su repercusión pronóstica. Hay patologías con escasa respuesta a determinados tipos de psicoterapias o incluso en las cuales podría estar contraindicada, tanto por el estadio evolutivo del proceso, como porque los objetivos que se pretenden por el enfermo sean inalcanzables. Llevaría la psicoterapia a una consiguiente pérdida de dinero y de tiempo, que sumados a los efectos indeseables propios del proceso (angustia, desajuste de antiguos mecanismos compensadores, desestabilización de relaciones interpersonales con imposibilidad de conseguir otras mas ajustadas, propiciación de la pérdida de beneficios primarios sin desaparición del proceso morboso, etc.), harían "injusto" el tratamiento. En estos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n3.htm (3 of 8) [03/09/2002 07:23:50 a.m.]

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casos encontraríamos que el objetivo prioritario que fundamenta la relación psicoterapéutica (la mejoría clínica) fracasa, haciendo ésta poco conveniente por el y para el grupo social que lo sustenta "solidariamente". · Por las limitaciones del propio paciente. Para la efectividad de un programa psicoterápico deben darse una serie de condiciones en el paciente; tanto para asegurarnos un adecuado pronóstico como para respetar otros bienes no supeditados al de la salud, ("dar a cada uno lo suyo", justicia). Respecto a los factores del paciente con influencia pronóstica, Gállego Meré (1981), hace una serie de observaciones con respecto a la complementación entre "presión de sufrimiento" y "motivación para el tratamiento" (4). Se denomina "presión de sufrimiento", a la repercusión que la enfermedad tiene en el estilo de vida del paciente, hasta el punto de modificar y/o interrumpir su curso normal. Por "motivación para el tratamiento", se entiende las razones que, en puridad, llevan al sujeto a la búsqueda de un tratamiento psicoterápico como solución de su enfermedad y que según el Centro Psicoanalítico de Madrid, están en estrecha dependencia con la "presión de sufrimiento", con los elementos básicos de las relaciones objetales o con la forma de vivencia interna del conflicto resultante de la enfermedad en el sujeto (5). Estos dos factores admiten cuantificación y cualificación en su interacción. Nos encontraríamos por tanto individuos con fuerte motivación (búsqueda de comprensión) y fuerte sufrimiento (padece intensamente sus síntomas), que tendrían buena indicación para la psicoterapia. Otros en los cuales podría estar indicada la psicoterapia serían aquellos con fuerte motivación y mediano sufrimiento (existe desconexión entre sentimientos y síntomas), o con mediana motivación (búsqueda de ayuda al conflicto) y fuerte sufrimiento. Por último aquellos con nula motivación (búsqueda de solución inmediata al conflicto) y nulo sufrimiento (no existe crítica a la enfermedad o existen indicios de beneficios secundarios a través de la enfermedad), que no se beneficiarían de un proceso de psicoterapia (5). Respecto a la consideración de otros principios que podrían ser vulnerados en el proceso de psicoterapia: Beneficencia (realizar acciones en beneficio de este sin considerar su consentimiento), constituyen actos que frontalmente pugnan contra el principio de autonomía y que suponen una judicialización del "poder médico". Autonomía (el paciente es autónomo y tiene derecho a una autodeterminación que debe ser respetada incluso aunque el médico piense que tales decisiones pueden ser perjudiciales), presupone un horizonte ilimitado del ejercicio de la individualidad que trastoca la jerarquía entre médico-enfermo en cuanto a la superioridad de conocimientos científicos y que, además, entraría en conflicto con la justicia del reparto de bienes terapéuticos. La inobservancia de los derechos que se derivan del principio de autonomía en favor de los que se desprenden del de beneficencia, solo estaría justificado en personas que carecen de capacidad de ser autónomas, por ejemplo: niños, retrasos mentales profundos, algunos pacientes psicóticos. Justicia a valorar en este caso, por la posible necesidad de tratamiento de procesos mentales que están produciendo perjuicios en otros o los exponen a riesgos (6). · Limitaciones del terapeuta. La incompetencia del terapeuta es un aspecto que puede obviarse con facilidad en la práctica clínica; esta es definida como una incapacidad para realizar las funciones profesionales en alguien que por ocupar una determinada posición debería ser capaz de realizarlas satisfactoriamente. La incompetencia puede ser el resultado de una discapacidad física, mental, volitiva, o provocada por hábitos o abuso de tóxicos; pero más a menudo es debida a falta de preparación o práctica profesional en un aspecto concreto (5). Es preciso reconocer que hay psicoterapias mas eficaces en algunos procesos que otras y estas pueden no ser dominadas por el terapeuta, bien por una necesaria file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n3.htm (4 of 8) [03/09/2002 07:23:50 a.m.]

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especialización de este que no posee, o bien por determinadas características personales del terapeuta que le hacen mas difícil su aprendizaje y dominio. Cada profesional es responsable de la protección de los pacientes de aquellos terapeutas discapacitados en su actuación y además de asistir a los colegas cuya capacidad profesional está disminuida. Este criterio de actuación si bien en ciertas circunstancias puede resultar embarazoso, está en consonancia con lo que debe ser el actuar médico de mejorar de la salud. (7) · Limitaciones del sistema sanitario o política sanitaria. El progreso médico en el presente siglo, la efectividad de muchos tratamientos, el avance y sofisticación de métodos de diagnóstico cada vez más precisos, ha encarecido notablemente el actuar médico. Esto, ha coincidido con el desarrollo de la epidemiología, y la declaración y aceptación generalizada de la salud como un bien que debe ser universal, y al que todos los gobiernos deben dar un trato prioritario. El estado de salud es un bien del ser humano en cuanto tal y si bien la limitación de los recursos exige una distribución, esta no debe ser influida por otro criterio distinto al de que todos debemos tener igual posibilidad de acceso a los medios de salud. De acuerdo con "The Principes of Medical Ethics" de la Asociación de Psiquiatría Americana: "...un psiquiatra no debería ser parte de ningún tipo de política que excluya, segregue, o degrade la dignidad de ningún paciente por su origen étnico, raza, sexo, creencia, edad, estatus socio-económico, y orientación sexual" (6). Consideración aparte merecería lo que se ha llamado medicina de complacencia, o el empleo de recursos personales en "medios de salud" respetando siempre el fin propio del acto médico, y que la proliferación de estas alternativas no sean en menoscabo de los recursos que el estado debería ofertar.

LA CENTRALIZACION DE LOS LIMITES ETICOS En el seno de las decisiones psicoterápicas es necesario, en el contexto de nuestro problema, llegar a una concordancia ética entre las perspectivas del paciente y la asistencia del psiquiatra. Las perspectivas del paciente han de enmarcarse, para su enjuiciamiento, en el sufrimiento de la patología. El sufrimiento de la patología psiquiátrica tiene una aprehensión "sintiente" en la relación psicoterápica. La aprehensión se puede cualificar en la presión de sufrimiento y en la motivación para el tratamiento que antes hemos reseñado, y estos a su vez en las posibilidades "justas" de gasto sanitario. Esto último le viene al médico dado de fuera. Es el Estado, al que corresponde (se da por supuesto que bajo el prisma de la justicia) en el seno de su "razón instrumental" definir los límites y los horizontes previsibles del gasto sanitario. Los límites del gasto sanitario, son los límites de la expansión de la "salud" y de la corrección de la enfermedad. Calidad de vida e índice de bienestar físico y social, son variables (nada despreciables) que inciden tanto en las "pretensiones" de expansión de salud y eliminación de enfermedad del paciente como en la planificación sanitaria del Estado. Los límites éticos, en psicoterapia, del médico vienen impuestos por el pronóstico y la evaluación "social" de las "fantasías" de curación del paciente. El pronóstico se enmarca en las partes "sanas" del enfermo y la capacidad de transformación biofílica, que la exploración prepsicoterápica prevea permisible alcanzar en la evaluación pautada del enfermo con su enfermedad en su medio socio-cultural. Es lo mismo que decir, que la indicación psicoterápica file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n3.htm (5 of 8) [03/09/2002 07:23:50 a.m.]

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necesita, además del diagnóstico concordante con la técnica terápica, una serie de requisitos que son mas correlacionables con las "circunstancias del enfermo con esa enfermedad" que con la enfermedad entitativa, nosográficamente considerada. De otro lado, el médico, ni está ni debe estar, aislado del contexto socio-económico donde desarrolla sus labores, y por lo tanto, se encuentra imbuido de las posibilidades "justas" de gasto que es posible expedir. En este contexto, es donde deben de enmarcarse las limitaciones a las "fantasías" de los horizontes de curación. Ejemplarizando, donde y por que la psicoterapia puede y debe de discurrir hacia la corrección cuasi plena de las instancias del desarrollo anómalo de la personalidad, y donde y por que debe de limitarse a la eliminación de sintomatología epifenoménica mediante la intervención sobre solo las zonas conflictuales actualmente en efervescencia. Estos parámetros están marcando el tipo de psicoterapia, el horizonte de ella, la duración y la penetración del trabajo psicoterápico, teniendo como referentes los indicadores del enfermo y del entorno social de este en el plano cualitativo de la centralización ética. Una última pregunta: ¿Cómo ha de ser la metodología de la toma de decisiones, cuando no es posible una concordancia entre las perspectivas del paciente y del psiquiatra?. Hoy día, se ha comentado en otro lugar (1), la privacidad de la vida de la autonomía individual, se ha transformado en una vida transparente de consumo masivo y este consumo, también se ha extendido a los límites de la salud. Lo que está de "moda" es lo que prefigura la salud, y ello no es en absoluto, un definidor (científico) de ella; por ello tampoco puede serlo gerencial-económico y es una limitación ética de prescripción psicoterápica que se desprende de una auténtica "aprehensión de realidad". Ya hemos comentado, la limitación que se deriva del pronóstico y que también se enmarca en puridad de decisiones morales. Pero insistimos, qué ocurre cuando no hay (y realmente no puede haberla) concordancia entre los deseos del enfermo y los imperativos limitantes del psiquiatra. Creemos que la única forma de evitar la confrontación, es volver al escenario de la relación médico-enfermo. En este escenario se encontrarán las dos personas (enfermo y médico) para el diagnóstico, para la evaluación pronóstico-médica, para la evaluación socio-cultural, para la exploración psicodinámica de las fantasías de curación. Todos estos pasos, en puridad de relación cuasi-diádica, efectuadas por un psiquiatra van teñidas de "señalamientos" esclarecedores y también correctivos. La denegación de prescripción psicoterápica, bien por elementos de índole pronóstica o de disonancia con indicadores de coste y de beneficio, han de efectuarse, para ser morales, en la democrática pero "real" secuencia interpretativa del diálogo de la relación con el paciente. Si Jaspers decía que "se existe, cuando la existencia se basa en hacerse cuestión de sí mismo viviendo conforme a una coherencia", es la coherencia lo que hemos de introducir en el "diálogo esclarecedor" para que el enfermo y el psiquiatra enmarquen sus actuaciones en moralidad.

BIBLIOGRAFIA 1.- Medina A, Moreno MJ, Lillo R. Consecuencias para la vejez de la caída de los valores hegemónicos (Crítica del individualismo ético). Intus, 1993/94; V. [En prensa]. 2.- Gracia Guillén D. Fundamentos de Bioética. Ed: Eudema. Madrid, 1989. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n3.htm (6 of 8) [03/09/2002 07:23:50 a.m.]

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3.- Residents of the UCLA Department of Psychiatry. Choosing the Appropiaty Psychotherapy: The Handbook of Psychotherapy. Ed: Year book Medical Publishers, INC. Chicago, 1989, pp 475. 4.- Gállego Meré A. Pronóstico general de la cura. Ed: Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Santander, 1981. 5.- Medina A, Moreno MJ. Definición y clasificación general de las psicoterapias. Monografías de Psiquiatría, 1992; IV: 5-9. 6.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb J.A. Ethics in Psychyatry: Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences. Clinical Psychiatry. Ed: Williams & Wilkins. Baltimore, 1995, pp 1189-1195. 7.- Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Ethics and Psychuatry: Textbook of Psychiatry. Ed: American Psychiatry Press. Chicago, 1988, pp 1079-1080.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Gracia Guillén D. Fundamentos de Bioética. Ed: Eudema. Madrid, 1.989. Texto imprescindible para la comprensión histórica y metodológica de los avatares éticos en consonancia con la práctica médica. - Brandt R.B. Teoría Etica. Ed: Alianza Universidad. Textos. Madrid, 1.982. Texto específico sobre el valor de las teorías éticas y su pragmatismo. - Zubiri X. Sobre el hombre. Ed: Revista de Occidente. Madrid, 1.990. Antropología radical de las vicisitudes del "ser" y del "hacer". - Cortina A. Etica mínima. Ed: Tecnos. Madrid, 1.992. Crítica del individualismo ético y fundamentación natural de la moral. - Gracia Guillén D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Ed: Eudema. Madrid, 1.991. Texto práctico sobre tomas de decisiones en la práctica médica.

REVISTAS - Medina A, Moreno MJ, Lillo R. Calidad de vida y autoestima en la vejez. Ponencia. Actas de la IV Reunión Soc. Esp. Psicogeriatría y Gerontopsiquiatría. La Toja, 1.993. [En prensa].

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- Medina A, Moreno MJ. Antropología Médica del quehacer psiquiátrico. Ponencia. Actas del XIX Congreso Soc. Esp. de Psiquiatría. Ed: Arán Ediciones. Madrid, 1.994. - Moreno Díaz MJ. Del mito al logos. Intus, 1.990; II: 113-121. - Cortina A. Moral civil en nuestra sociedad democrática. Razón y Fe, 1.985; Nº 1046: 353-364.

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20 4. TRATAMIENTOS BIOLOGICOS Autores: Guzmán Alvarez,J.M. Montes Rodríguez y M. Díaz Marsá Coordinador:J. Saiz Ruíz, Madrid

Los tratamientos biológicos en psiquiatría son muy recientes y prácticamente aparecieron con el presente siglo. En primer lugar lo hicieron los encaminados a tratar la parálisis general progresiva, basados en provocar la malaria a los pacientes que posteriormente fue sustituido por la antibioterapia. En 1922 Klaesi introduce las curas de sueño inspirándose en el supuesto efecto benéfico de los hipnóticos como agentes tónicos sobre las neuronas. Sin embargo, esta técnica fue abandonada por los efectos adversos provocados por los productos empleados para tal fin. Von Meduna comienza poco tiempo después a realizar sus shocks cardiozólicos y en 1935 Sakel introduce el coma insulínico. En 1936 se realiza la primera lobotomía, técnica que haría a Egas Moniz, Premio Nobel, años más tarde, y en 1938 aparece el electroshock de la mano de Cerletti y Bini. La psicofarmacología nace con la utilización de la clorpromazina para tratar pacientes agitados y posteriormente psicóticos, y con ella se inicia la tercera gran revolución de la psiquiatría. Desde entonces los tratamientos biológicos han evolucionado, pero no tanto como sería deseable. En este apartado nos vamos a referir principalmente a los tres grandes tipos de tratamientos utilizados en la actualidad y que en concreto plantea implicaciones éticas: la psicofarmacología, la TEC y la psicocirugía. Obviaremos otras terapias que podrían ser adscritas al epígrafe de terapias biológicas por ser su uso en la actualidad marginal.

PRINCIPIOS GENERALES El imperativo ético en Psiquiatría es el más complejo y exigente de la medicina. El hecho de que el instrumento de exploración y del tratamiento sea en gran parte el psiquiatra y que la relación médico-paciente esté marcada por una importante asimetría, que implica la suerte de un total abandono del paciente en las manos del psiquiatra, obligan a éste a adoptar una permanente actitud de reflexión sobre la eticidad de sus acciones (32). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (1 of 22) [03/09/2002 07:24:56 a.m.]

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Además del médico, en la relación sanitaria pueden intervenir otros agentes: la familia, el juez, la dirección del hospital, etc. Todos estos agentes se pueden reducir a tres: el médico, el enfermo y la sociedad. El enfermo actúa guiado por el principio moral de "autonomía", el médico por el de "beneficencia" y la sociedad por el de "Justicia". Si el acto es a la vez objetiva y subjetivamente "correcto" se puede considerar de acuerdo con los tres principios bioéticos. En caso contrario, conviene determinar que principios se hallan en conflicto en cuyo caso deben resolverse por la simple ordenación jerárquica de los principios. Salvo en casos excepcionales, la autonomía debe tener un rango superior al de la beneficencia. En ocasiones se hace necesario resolver el conflicto desde las consecuencias: hay que contrastar la bondad subjetiva del acto según su carácter ordinario o extraordinario y la calidad de vida subjetiva obtenida, con la bondad objetiva del acto según el carácter proporcionado o desproporcionado y la calidad de vida objetiva. El conflicto con mayor frecuencia se da en dos situaciones: - cuando el sujeto es competente y lo rechaza - cuando el paciente es incapaz El concepto de competencia, es social y legal, no meramente médico o psiquiátrico. El paciente sería capaz de comprender la naturaleza de una conducta y entender su cualidad y consecuencias. La obligación del médico será contribuir a que la decisión sea autónoma y auténtica. Esta obligación está en la base del consentimiento informado. Legalmente es una decisión válida cuando el paciente competente es capaz de actuar libre y voluntariamente, se le ha ofrecido una información adecuada, y ha decidido. Se debe informar de los riesgos, efectos indeseables y secundarios del tratamiento, del beneficio esperado y de las alternativas al tratamiento. La aproximación a la ética psiquiátrica es interdisciplinaria, los enfoques que son diferentes y muchos de ellos complementarios, han ido variando según la historia. La autonomía sobre la vida y la salud y la obligación de informar para dar la oportunidad al paciente son dos principios incuestionables pero cuya aplicación práctica es a veces difícil. Como respuesta a la necesidad de una maduración conjunta de la toma de decisiones se ha dado lugar al nacimiento de los llamados comités de ética hospitalaria. Para que cumplan con su misión y también para que puedan ser respetados por los poderes legislativos y judiciales, es preciso que respeten los "mínimos morales", evitando el tomar decisiones por pura conveniencia estratégica (21).

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IMPLICACIONES ETICAS DE LOS PSICOFARMACOS Se denomina psicofármaco a toda substancia con efecto en la esfera psíquica y consecuentemente en la conducta por su acción en el Sistema Nervioso Central. Con la psicofarmacología ha cambiado el rumbo de la medicina. Se han reducido los ingresos en centros psiquiátricos, se han desinstitucionalizado los pacientes psíquicos denominados "crónicos", y se ha evitado en gran medida el uso de los métodos coercitivos de antaño para sofocar crisis de agitación y otras urgencias. Junto a lo anterior se ha logrado una integración muy significativa de un enorme porcentaje de pacientes en el medio social y laboral, elevándose la calidad de vida de los mismos (1).

ASPECTOS GENERALES DE LA PRESCRIPCION DE PSICOFARMACOS Como primer planteamiento ético en la prescripción de los psicofármacos, cada clínico debe preocuparse de adquirir unos conocimientos sólidos para poder realizar una valoración adecuada de cada caso, pensar en posibles diagnósticos diferenciales, llevar a cabo ensayos con diferentes drogas, descubrir la aparición de reacciones adversas y poder adquirir información suplementaria en caso de que fuera necesario. En la prescripción de los psicotropos habrán de tenerse en cuenta los siguientes principios éticos (2): - Utilizar tratamientos no biológicos cuando sean tan efectivos como la farmacoterapia ya que su utilización lleva implícita una morbilidad física y psíquica. - No denegar la medicación apropiada a un paciente. Los clínicos, en muchas ocasiones, "pasan por alto" algunos síntomas psiquiátricos o rehúsan prescribir fármacos basándose en la supuesta "reactividad" de la sintomatología. Esto tiene como consecuencia que los pacientes sufran de modo innecesario o puedan llegar a dañarse o a dañar a los otros. - Elegir el psicofármaco con la mejor proporción riesgo/beneficio. El psiquiatra debe pautar aquella medicación con menos efectos secundarios y mayor efectividad clínica. - Conocer la farmacocinética de los agentes psicotropos. El conocimiento de los aspectos farmacocinéticos básicos (absorción, distribución, metabolismo y eliminación) mejora la capacidad para la utilización racional de los psicofármacos según unos principios éticos fundamentales. - Ser consciente de las diferencias entre las distintas presentaciones farmacológicas. Las formas parenterales suelen tener un efecto más rápido que las formas orales (cápsulas, tabletas o soluciones) mientras que en los tratamientos crónicos pueden resultar beneficiosas las formas depot. - Realizar una posología sencilla para mejorar el cumplimiento terapéutico. - Evitar la polifarmacia en lo posible. Por lo general, la combinación de varios psicofármacos no resulta más efectiva que la utilización de uno solo y la interacción entre ellos puede aumentar la aparición de reacciones adversas. En ocasiones, la "polifarmacia" es el resultado de la frustración del clínico que va sumando fármacos ante la no existencia de mejoría sintomática en el paciente. Sin embargo, existen file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (3 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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algunas situaciones en las que la utilización de varios tratamientos estaría indicada (3): · Cuando el beneficio de un potencial efecto sinérgico sea superior al riesgo de aparición de una reacción adversa. Así, por ejemplo, la utilización única de antidepresivos en algunas depresiones resistentes no alivia la sintomatología y hace innecesaria la utilización concomitante de antipsicóticos, benzodiacepinas, hormonas tiroideas o litio. · Cuando el diagnóstico implique una determinada asociación, como en el caso de una depresión con sintomatología psicótica que requiere de la utilización conjunta de antidepresivos y neurolépticos. · Cuando sea necesario paliar los efectos secundarios de la medicación psicotropa. En este sentido, la aparición de síntomas extrapiramidales secundarios a los neurolépticos requiere de fármacos antiparkinsonianos. · Cuando el cambio de una posología aguda a un régimen de mantenimiento implique un solapamiento de la medicación. Así por ejemplo, en la esquizofrenia la medicación depot puede iniciarse cuando todavía se está administrando medicación por vía oral o en los episodios maníacos la pauta con litio puede iniciarse antes de la interrupción del tratamiento con neurolépticos. · Y por último, cuando el enfermo tiene más de un síntoma clínico relevante que no responde a un solo fármaco. En esta línea, cuando en un cuadro depresivo el insomnio aparece como persistente es adecuada la prescripción de hipnóticos asociados a los antidepresivos. - Proporcionar el tratamiento con mejor relación coste-eficacia. En la práctica habitual, el clínico debe tener en cuenta prescribir la medicación más apropiada pero la más rentable económicamente. - Prestar especial atención a aquellos pacientes con alguna enfermedad somática. La prescripción de drogas psicoactivas en pacientes con enfermedades médicas aumenta el riesgo de reacciones adversas y disminuye su tolerancia. La patología médica puede resultar incluso una contraindicación para la administración de determinados fármacos o puede hacer variar de forma significativa las dosis o formas de posología. En estos casos, deberían monitorizarse las posibles interacciones medicamentosas, los efectos secundarios y tóxicos y las alteraciones metabólicas que pudieran aparecer. - Mantener una alianza terapéutica adecuada. La actitud del psiquiatra tiene relevancia en el seguimiento del tratamiento que hace el paciente. El psiquiatra debe informar acerca de los efectos del tratamiento de forma clara permaneciendo abierto al diálogo y ayudando a resolver las dudas que se susciten. Además, el contacto cercano hace también posible la revaluación del paciente y la eventual interrupción del tratamiento cuando sea posible. - Completar los tratamientos iniciados. La administración adecuada de un psicofármaco, lleva implícito el uso de las dosis adecuadas durante el tiempo necesario.

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Siguiendo las anteriores directrices en la prescripción psicofarmacológica, el cumplimiento de unas normas éticas generales queda garantizado. No obstante, también resulta necesario valorar las características individuales de cada paciente como los aspectos psicosociales, psicodinámicos, la comprensión y aceptación que tiene de su enfermedad y la complacencia y motivación en el seguimiento del tratamiento. De ello se deduce la necesidad de un tratamiento individualizado prestando especial atención a aquellos aspectos más deficitarios. Las actitudes más comunes que vemos en los pacientes son: - Abuso o uso inapropiado por los rasgos impulsivos del enfermo, por desconocimiento de los riesgos del fármaco, de su mecanismo de acción o del régimen prescrito. - Utilización inadecuada de otros fármacos o sustancias de forma concomitante como, por ejemplo, el consumo de alcohol que puede potenciar la aparición de efectos secundarios. - Utilización de dosis menores a las prescritas por temor a los efectos secundarios, temor a desarrollar dependencia o adicción, incomprensión de la pauta o dificultades en llevar a cabo el régimen prescrito en la vida diaria del paciente. - Uso inadecuado por la tendencia a "automedicarse" según su sintomatología. De lo arriba expuesto se deduce que la personalidad del paciente es un dato importante a tener en cuenta desde el punto de vista ético en la elección de la medicación por las posibles irregularidades que puedan derivarse de los rasgos de personalidad. Antes de la iniciación de cualquier tratamiento farmacológico son necesarias una serie de medidas (4) que incluyen la realización de una historia clínica completa (médica y psiquiátrica), de un examen físico y de las pruebas de laboratorio necesarias. Además hay que revelar al paciente toda la información sobre el procedimiento que va a emplearse con el objetivo de obtener un consentimiento informado, incluyendo en esta información las consecuencias derivadas de no recibir tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento debe de existir una cuidadosa monitorización de todas las respuestas del paciente al psicofármaco con revisiones frecuentes y realización periódica de las pruebas de laboratorio necesarias. Se tiene que llevar a cabo una observación minuciosa de la posibilidad de aparición de efectos secundarios importantes que obliguen a un cambio en la dosis o en el tipo de fármaco. Además, es preciso obtener un nuevo consentimiento informado siempre que exista una modificación significativa del tratamiento o se inicie la administración de un nuevo fármaco.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL USO DE PSICOFARMACOS Con la utilización de las terapias biológicas se cuestionan distintos planteamientos éticos cuyo incumplimiento puede llegar a tener repercusiones en el ámbito legal. De entre ellas podríamos destacar: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (5 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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Psicofármacos y psicoterapia En ocasiones, la farmacoterapia y la psicoterapia son consideradas como técnicas excluyentes. Sin embargo, existen autores que enfatizan el sinergismo entre ambas modalidades de tratamiento, evidenciándose situaciones en las que su combinación puede resultar útil (2). Así por ejemplo, existen algunas situaciones como es el caso de un episodio afectivo o psicótico agudo en las que la psicoterapia adicional puede disminuir su duración. En otros casos los fármacos no resultan suficientes para una evolución adecuada. Ejemplo de ello sería la conveniencia de asociar antipsicóticos y terapia ambiental en episodios esquizofrénicos; fármacos antidepresivos con psicoterapia para las crisis de pánico y fobias ó timolépticos y psicoterapia de apoyo en episodios depresivos agudos. En algunas depresiones la psicoterapia mejora la relación interpersonal, mientras que el tratamiento mejora el humor y disminuye la sintomatología. La utilización de ambas terapias conjuntas, parecen tener mayor efectividad que su uso aislado. Conviene plantearnos, por lo antes expuesto, si resulta ética la radical separación de los tratamientos psiquiátricos biológicos versus no biológicos, cuando en muchas ocasiones el complemento de ambos parece ser la solución más idónea. De modo que no sería moralmente aceptado que la prescripción de fármacos se convirtiera en un sustituto del diálogo médico/enfermo. Esto llevaría a una mala práctica, bien por no valorar de forma adecuada con un seguimiento próximo los efectos de la medicación, o bien por obviar la importancia del contacto humano en la evolución del paciente. Además, no debe olvidarse que los diagnósticos psiquiátricos son muchas veces estigmatizantes y en el ámbito social pueden tener una repercusión para el paciente que precisará del apoyo del psiquiatra. Todo ello resalta la necesidad de una intervención psicoterapéutica pareja a la administración de medicación.

Psicofármacos y seguridad vial La utilización de tratamientos biológicos conlleva riesgos por la merma de las funciones cognitivas (tendencia a somnolencia, disminución de la capacidad de atención-concentración, confusión, etc.). Así, la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria compleja, puede resultar peligroso para los individuos que sigan estos tratamientos (1). En este sentido, a pesar de las recomendaciones que se recogen en el prospecto de los psicofármacos, debemos alertar a los pacientes de los riesgos derivados de su utilización. De hecho, la no advertencia a los pacientes de este peligro, pudiera contemplarse como mala práctica psiquiátrica.

Psicofármacos y suicidio Muchos de los psicofármacos utilizados son productos potencialmente letales cuando su ingesta es

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masiva y, con frecuencia, la medicación prescrita es la usada por los pacientes para sus intentos autolíticos. Esto, unido al hecho de que algunos pacientes depresivos y con trastornos de la personalidad tienen un elevado riesgo de autolisis y a que muchos enfermos psiquiátricos tienen conductas imprevisibles, nos obliga a plantearnos su utilización en los mismos. Eticamente es necesario valorar la posibilidad de que el paciente pueda cometer un acto suicida, tomando precauciones especiales en caso de que la medicación sea estrictamente necesaria. Algunos clínicos defienden limitar la prescripción a la necesaria durante un corto período de tiempo para evitar que un paciente potencialmente suicida acumule cantidades letales de la medicación. Otras medidas a tener en cuenta serían responsabilizar a la familia de la administración de la medicación o considerar el ingreso en un hospital psiquiátrico, siempre que el riesgo de suicidio esté presente. ASPECTOS ETICOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PSICOFARMACOS A continuación se expone una revisión por grupos de los planteamientos éticos más comunes que derivan de la utilización de los psicofármacos.

Neurolépticos Los antipsicóticos clásicos son un grupo de fármacos que comparten la propiedad farmacológica de ser antagonistas de los receptores dopaminérgicos. Ultimamente se están realizando investigaciones de nuevos antipsicóticos cuyo mecanismo de acción se basa en su antagonismo serotoninérgico. La principal indicación de los neurolépticos es la esquizofrenia, aunque, también se emplean en el tratamiento de la agitación y de la psicosis asociada con otros trastornos orgánicos y psiquiátricos. La introducción de estos fármacos, a mediados de los cincuenta, supuso un importante avance en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, posteriormente se observó que los pacientes que recibían esta medicación presentaban movimientos anormales de tipo discinético. Se estima que al menos de diez al veinte por ciento de los pacientes que reciben neurolépticos desarrollan algún tipo de discinesia tardía (5). Desde el punto de vista ético, la frecuente aparición de este efecto con el tratamiento neuroléptico, tiene especial importancia por la resistencia a cualquier tipo de medicación, por a incapacidad que supone para el enfermo y por su carácter estigmatizante ya que supone un signo visible que identifica al paciente como "enfermo mental" (6). Muchos autores se han planteado la conveniencia de instaurar tratamientos a largo plazo con neurolépticos, sobre todo en jóvenes, ante la posibilidad de que aparezca este efecto secundario que invalida tanto al individuo. Sin embargo, la efectividad en la prevención de los brotes esquizofrénicos, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (7 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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con el deterioro que conllevan, hace que muchos autores sean partidarios del tratamiento continuado. Klerman y Schecter (7) ponen especial énfasis en el principio de "mínimo perjuicio" en la administración de la medicación psicotropa. Así, se recomienda utilizar aquel neuroléptico cuya indicación sea aceptada según criterios internacionales; administrar la dosis mínima eficaz; usar simultáneamente correctores parkinsonianos e instaurar períodos de descanso farmacológico con objeto de prevenir la aparición de síntomas extrapiramidales. En aquellos pacientes en los que el tratamiento se prolongue durante más de seis meses, es imprescindible realizar revisiones periódicas al objeto de identificar cualquier signo que oriente a la aparición de una discinesia tardía. En este sentido, el uso de escalas de evaluación estandarizadas, como la "Escala de Movimientos Anormales" (A.I.M.S.) puede resultar útil. Cuando exista evidencia de la aparición de una discinesia tardía, debería de suspenderse el tratamiento o, en caso de que la psicopatología del paciente lo impidiera, instaurar la dosis mínima eficaz. Otros efectos colaterales de la medicación antipsicótica, son las alteraciones hematológicas, dermatológicas y vegetativas. Aquí, como con otros fármacos, debe de guiarnos el principio ético de buscar siempre el equilibrio entre riesgo y beneficio (8). Se están llevando a cabo investigaciones con nuevas moléculas antipsicóticas, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Sin embargo, su elevado coste y la ausencia de eficacia probada en algunas de estas moléculas, hace que su prescripción esté todavía sujeta a controversia. Otra consideración ética importante en la prescripción de neurolépticos, es su indicación en aquellos tipos de esquizofrenia sin síntomas productivos, ya que de todos es conocida la poca respuesta de los síntomas negativos a estos fármacos. Habría que plantearse la ética de someter a los pacientes al riesgo de padecer efectos secundarios, siendo la respuesta clínica tan pobre.

Antidepresivos Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa son considerados como los antidepresivos clásicos. A partir de 1989, fueron introducidos los inhibidores selectos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como fármacos con efectividad similar a los antidepresivos clásicos en el tratamiento de la depresión. Su principal ventaja es la ausencia de efectos secundarios de tipo colinérgico y cardiotóxico que limitaban la utilización de los antidepresivos clásicos. Con menor predicamento, existen otros grupos de fármacos que genéricamente se denominan de la "nueva generación".

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Los antidepresivos elevan el estado de ánimo, reducen la ansiedad y mejoran las alteraciones del sueño. Su acción sobre la inhibición psicomotriz, es anterior a su acción sobre la elevación del ánimo. De esta secuencia de sus efectos, surge el primer planteamiento ético en su utilización, de modo que debemos pensar el riesgo que supone dotar a un paciente depresivo, con ideas de suicidio, de la energía física necesaria para atentar contra su vida, antes de hacer desaparecer su tristeza patológica. Se puede solventar este peligro, con una hospitalización preventiva, con la asociación de medicación ansiolítica hasta que se produzca la elevación del ánimo o adoptando medidas estrictas respecto a la administración de la medicación. Ya citamos anteriormente la conveniencia de evitar que el paciente depresivo, disponga de toda la medicación o de administrarla en monodosis, así como la conveniencia de hacer responsable a algún familiar cercano, de la vigilancia de su administración. Por otra parte, el riesgo suicida es un dato a considerar en la elección ética de un antidepresivo. Conocido el potencial carácter letal de los antidepresivos clásicos, por su cardiotoxicidad, se plantea la conveniencia de utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en pacientes con riesgo suicida, dada su baja toxicidad en caso de sobredosis. No obstante, a pesar de que su elección resulta muy atractiva (por su seguridad, por la baja aparición de efectos secundarios y por su facilidad de prescripción) debemos de tener en cuenta el coste que supone el tratamiento con estos nuevos antidepresivos, que resulta muy superior al de los otros, aunque su mejor tolerancia y aceptabilidad, mejoran el cumplimiento y los hacen indirectamente más económicos (9). Una última consideración ética a tener en cuenta, es la utilización "cosmética" que se hace de algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Su efecto como estimuladores del ánimo, su capacidad para aumentar la autoestima, la resistencia al estrés y para disminuir la tendencia a las rumiaciones, unido a la casi ausencia de efectos secundarios, ha motivado que muchas personalidades introvertidas y temerosas los utilicen con el objetivo de alcanzar mayor aceptación social. También se han descrito casos de pacientes bulímicas que han abusado de estos fármacos como método adelgazante por la pérdida de peso que producen (10). Estas situaciones deben de alertarnos en el sentido de prescribir la medicación sólo en aquellos casos en que sea estrictamente necesario desde el punto de vista clínico.

Ansiolíticos Los ansiolíticos son sustancias con un importante consumo hoy en día. Los más conocidos son las benzodiacepinas que moderan la excitación y tranquilizan al paciente, reducen la ansiedad patológica y facilitan la conciliación y mantenimiento del sueño. Las indicaciones más conocidas son la ansiedad generalizada, las fobias y las crisis de pánico, entre otras muchas. La cuantía de su prescripción es tan importante, que ya en 1977 el diacepam era el fármaco más vendido en el mundo y el 25% de los individuos europeos o americanos, admiten haber tomado alguna file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (9 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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benzodiacepina al menos una vez al año. Su uso indiscriminado, se ve favorecido por factores tales como su gran rapidez y eficacia, su inocuidad y escasa producción de efectos secundarios. En su elevada utilización, ha influido también, la gran ansiedad que genera la sociedad moderna, con modelos competitivos y estresantes, así como su utilización como método para mitigar las preocupaciones diarias o para superar situaciones emotivas puntuales. Sin embargo, su efecto es meramente sintomático y puede hacernos olvidar la utilización de medidas más etiológicas en la ansiedad como tratamientos psicoterapéuticos, técnicas de relajación, cambios en el estilo de vida o una simple conversación en situaciones más puntuales. Desde el punto de vista ético es también importante valorar en la prescripción de las benzodiacepinas los rasgos de personalidad del paciente por la posibilidad de generar dependencia o abuso. Además, la dependencia puede producirse por su utilización durante largo tiempo, haciéndose necesario advertir al paciente la no conveniencia de aumentar la dosis pautada ni prolongar el tratamiento más tiempo del recomendado. Hay que recordar aquí, los ya citados problemas de pérdida de destreza o somnolencia en actividades complejas y en ancianos o enfermos debilitados, el que los efectos sedantes lleguen a producir caídas o trastornos cognitivos, lo que exigirá control de las cantidades prescritas e ingeridas y de sus efectos.

Sales de litio El tratamiento con litio disminuye en un 80% el número de recurrencias en los trastornos bipolares y además, las que se producen son menos severas. Por ello es necesario insistir al paciente maniacodepresivo, de los beneficios de un tratamiento continuado con litio. Es adecuado recordar durante su administración, la necesidad de evitar dietas adelgazantes, dietas pobres en sodio, AINEs y diuréticos, que podrían aumentar la litemia con el consiguiente efecto tóxico. Por último, el riesgo del litio fuera de los márgenes terapéuticos, obliga a la realización de analíticas de forma periódica, para medir sus niveles en sangre. Como conclusión, podemos afirmar que, para el adecuado cumplimiento de las normas éticas en la prescripción de psicofármacos, ésta debe de ir guiada por el principio hipocrático del "primum non nocere" (en primer lugar, no perjudicar), valorando siempre el equilibrio entre riesgo-beneficio.

IMPLICACIONES ETICAS DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA UNA POLEMICA HISTORICA La aparición de la terapia electroconvulsiva (TEC) marcó un hito en la historia de la psiquiatría, ya que por primera vez se podía contar con un método relativamemente eficaz para tratar a los enfermos mentales. Pese al ulterior avance de otros tratamientos y fundamentalmente de los psicofarmacológicos, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (10 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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no deja de ser sorprendente el hecho de que continúe siendo de utilidad e incluso sea de elección en algunos casos. Fue en 1938 cuando dos psiquiatras italianos, Ugo Cerletti y Lucas Bini, que trabajaban en la Universidad de Roma, introdujeron lo que ellos denominaron electroshock. Unos años antes, en 1934, el psiquiatra de origen húngaro Von Meduna había extendido el uso del cardiazol intravenoso para provocar crisis epilépticas en pacientes esquizofrénicos. Se basaba en la hipótesis, posteriormente conocida como errónea, del antagonismo entre esquizofrenia y epilepsia. A pesar de la difusión de la que gozó esta técnica durante unos años, sus inconvenientes eran muchos ya que la convulsión en ocasiones tardaba en llegar y el paciente padecía la angustia provocada por la inyección sin perder la conciencia. Por ello, el advenimiento del electroshock, supuso un gran avance al ser de más fácil aplicación y provocar la convulsión y la pérdida de conciencia de forma inmediata. Pasó a ser el método principal de convulsivoterapia, por delante del shock cardiazólico e insulínico. Hasta la aparición de la clorpromazina en 1952, la TEC fue la única arma terapéutica en manos de los psiquiatras (12). Curiosamente demostró ser más eficaz en el tratamiento de los trastornos afectivos que en la esquizofrenia, para la que fue concebida en un principio. Sin embargo, y pese a su efectividad en el tratamiento de estas enfermedades demostrada en múltiples estudios, hoy en día ya clásicos, tales como el promovido por el Medical Research Council en 1965 (13), en el que la TEC fue superior tanto a la imipramina como a la fenelcina y al placebo, las críticas recibidas y su cuestionamiento han sido constantes. Estas críticas toman forma con la aparición del movimiento denominado antipsiquiatría a finales de los años 60, encabezado por Laing y Cooper. Es cierto que en ocasiones la TEC se usó para controlar la agresividad o como castigo en pacientes poco colaboradores, justificándose su oposición en estos casos (14). O. Dörr denuncia su uso como método de castigo en algunos centros psiquiátricos de su país (15). La causa de su mala prensa fue la politización progresiva de la que fue víctima la psiquiatría, utilizando la controversia para reafirmar el papel opresor de la sociedad capitalista y, como paradigma de ello, el uso de la TEC como medio represor (16). La técnica de aplicación de la TEC, aunque en esencia es similar a la concebida por Cerletti y Bini, se ha perfeccionado mucho con la utilización de la anestesia y los miorrelajantes, reduciendo con ello las posibles fracturas provocadas por la convulsión, así como la colocación de forma unilateral de los electrodos minimiza las alteraciones mnésicas que, por otra parte, sólo son transitorias. Los trabajos encaminados a demostrar su inocuidad han sido varios como muestra la revisión realizada sobre el tema por Devanand y cols en 1994, en la que concluyen diciendo que no se han encontrado hasta el momento, incluso con el uso de técnicas modernas, ninguna evidencia de daño cerebral (17). Con todo, la polémica sigue abierta. Una encuesta realizada por Barcia y Martínez en 1979 (18), mostró file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (11 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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un nada desdeñable 13% de psiquiatras españoles que la consideraban un tratamiento represor. Y si esto es así entre los psiquiatras, qué no será en la opinión pública, donde los casos abusivos de la TEC han encontrado resonancia en los medios de comunicación, sobre todo a través del cine, contribuyendo a crear una imagen alejada de la realidad. Han sido varios los films en los que se ha mostrado el lado oscuro del electroshock, así como de la psiquiatría en general, dejando en el profano la idea de una técnica cruel y nada terapéutica.

ANALISIS BIOETICO Como hemos visto en el apartado de las generalidades, hay varios métodos a aplicar en caso de conflicto entre los principios éticos. A continuación trataremos de analizarlos. El principio que guía todo acto médico es el de beneficencia, que ya aparece explicitado en el juramento Hipocrático: "En beneficio del enfermo". La TEC no es una técnica nueva, sino que su eficacia en tratar determinados cuadros psiquiátricos ha sido contrastada. En los trastornos depresivos, sobre todo los de características endógenas, la TEC demuestra un mayor porcentaje de respondedores que incluso un antidepresivo tricíclico "patrón" como es la imipramina. Asimismo, su respuesta es más rápida que con estos últimos, lo que la convierte en el tratamiento de elección en casos de riesgo vital, por la situación somática o por la posibilidad del suicidio (19). La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) recomienda su aplicación en el tratamiento de trastornos afectivos mayores, catatonías y otras psicosis donde la situación clínica sea severa y otras terapias estén contraindicadas o hayan sido ineficaces (20). De lo que se deduce que, en la esquizofrenia, su aplicación queda reducida a la forma catatónica (si bien en este caso sería de elección) y a cuadros resistentes a los psicofármacos, sobre todo si presentan un cierto componente afectivo. Si una vez realizado un diagnóstico correcto, aplicamos la TEC siguiendo estas indicaciones, para las que ha demostrado ser un tratamiento eficaz, el primer escollo que se le planteaba, basado en la necesidad de obrar según el principio de beneficencia, queda salvado. Pero además, la observancia de este principio, implica el de no inducir mal al enfermo, expresado en la frase latina "primum non nocere". En relación a esto ya vimos que la revisión realizada por Devanand a la que aludimos anteriormente, no hallaba en la literatura ningún trabajo realizado con rigor en el que se apreciaran signos de daño cerebral con los medios de neuroimagen actuales (TAC y RMN), así como en los estudios postmortem (17). Por otro lado el riesgo de la técnica no es mayor que el derivado del uso de la anestesia, equiparable a las cirugías menores, cifrándose la mortalidad en aproximadamente 2 por 100.000. Hoy en día, aplicando la adecuada miorrelajación y oxigenación, se minimizan otros posibles riesgos frecuentes en la prehistoria de la TEC tales como fracturas de cuerpos vertebrales y luxaciones producidos por la crisis, pasando a ser excepcionales. Debemos decir, sin embargo, que parece constatada la existencia de trastornos mnésicos, que, si bien, son transitorios y limitados al periodo de tratamiento y no afectan a otras áreas cognitivas ni de aprendizaje en la vida futura del paciente (21). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (12 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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Todo lo dicho en los párrafos previos es válido siempre y cuando la técnica sea la correcta no sólo en relación al uso de la miorrelajación, anestesia y monitorización del paciente, sino también se apliquen un número limitado de sesiones por cada tanda de aplicación que no deberían sobrepasar las doce, así como la frecuencia entre sesiones no ser superior a la 48 horas. Esto ha de ser así para evitar que el edema producido tras las crisis tenga un efecto sumatorio sobre la siguiente, dando tiempo a reabsorberse y así evitar el consiguiente aumento de la presión intracraneal. Además no debe darse más de una tanda por año, según las recomendaciones de la APA (20). Con los argumentos anteriores se resolvería el conflicto de consecuencias, por el cual se justificaría el empleo de la TEC al ser mínimos los efectos secundarios en relación a la mejoría en la calidad de vida del enfermo que obtendríamos(22). Sin embargo, con lo vertido en las líneas anteriores, no podemos dar por resueltos todos los problemas éticos que plantea la TEC. La psiquiatría es una especialidad médica que reúne unas particularidades que la diferencian de las otras tanto desde el punto de vista teórico como práctico. En primer lugar hemos de tener en cuenta que estamos tratando unas enfermedades que anulan en mayor o menor medida la libertad de la persona y en las que la dolencia y la persona forman parte de una misma cosa, siendo muy difícil separarlas. De esto se deduce que en algunas ocasiones el paciente puede no sentirse como tal y no tener conciencia de enfermedad. De este modo entramos en el espinoso tema de la competencia, de cuya consideración se pueden derivar una serie de hipotéticas situaciones: · Que el paciente sea competente y acepte el tratamiento con TEC. · Que el paciente sea competente y rechace el tratamiento con TEC. · Que el paciente no sea competente y acepte el tratamiento con TEC. · Que el paciente no sea competente y rechace el tratamiento con TEC. Las situaciones b) y d) son, obviamente las que plantean problemas éticos al entrar en conflicto el principio de beneficencia y de autonomía. En la primera de ellas, cuando el paciente es competente y rechaza la TEC, al considerarse de mayor valor mantener el derecho de la persona a tomar las decisiones en torno a su vida que juzgue las adecuadas, de forma deseada y con pleno conocimiento de las implicaciones y, por supuesto, sin influencia externa, se preserva su derecho a rechazar el tratamiento para salvaguardar el principio de autonomía. Pero para considerar que el paciente toma la decisión con pleno conocimiento, ha de recibir una adecuada información por parte del médico para otorgar o denegar su consentimiento. Este consentimiento debe darlo el paciente siempre que el médico vaya a utilizar técnicas invasivas sobre el cuerpo de éste y al ser la TEC considerada como tal, se ha de realizar el consentimiento informado y, caso de omitirse por parte del médico, no sólo estaría incurriendo en una falta ética, sino que incluso se le podrían imputar cargos desde el punto de vista legal (23). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (13 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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La información que debe facilitar el médico incluiría una descripción detallada del procedimiento de la TEC; sus riesgos y posibles efectos secundarios tales como la posible pérdida de memoria y confusión post-sesión; las posibilidades de otros tratamientos alternativos; las razones por las que se recomiende éste y no otros tratamientos; y, por supuesto la posibilidad por parte del paciente de revocar su consentimiento (20). Toda esta información debería quedar por escrito y firmada por el paciente o terceras partes que asuman la responsabilidad en caso de no competencia y una copia en poder de estos (24). El segundo supuesto que plantea conflicto, es el caso de que el paciente no sea competente, rechace el tratamiento. La competencia de una persona es un concepto que implica una capacidad para tomar decisiones de forma libre, al comprender la cualidad de una situación y sus posibles consecuencias. Se han propuesto varias pruebas para determinar la competencia de un paciente psiquiátrico. (25) Sin embargo, la mayoría de ellas están basadas en que el resultado de la elección sea razonable, es decir, basado en razonamientos lógicos. También se basan en su capacidad para comprender de forma real lo que se le explica. Esto implica la conservación de una serie de funciones, que subyacen en el cerebro del paciente que es el órgano afectado, lo que ha promovido críticas comprensibles (23). De hecho, en la experiencia clínica, es difícil determinar hasta qué punto la enfermedad mina la capacidad del enfermo para tomar decisiones. Una vez establecida la no competencia del enfermo, lo que en los EE.UU. puede llegar incluso a ser una decisión tomada por comités designados para tal efecto, se ha de recurrir a las denominadas terceras partes. Estas serán en la mayoría de los casos familiares o bien amigos que conozcan sobradamente al enfermo, para poder inferir del estilo de vida del mismo o de anteriores decisiones tomadas por él, la decisión que él tomaría tanto desde el punto de vista de sus deseos como de sus intereses (23). De esta forma se resuelve el conflicto ético creado por el choque de intereses entre el principio de autonomía y de beneficencia.

CONCLUSIONES La TEC, desde el principio de su aplicación, ha estado rodeada de controversia. A ello contribuyó su uso abusivo e indiscriminado que favoreció la aparición de críticas, así como el hecho de que ejerza su acción terapéutica por mecanismos desconocidos hasta el momento. Por otro lado presentó efectos secundarios nada desdeñables, si bien en la actualidad se han minimizado. Con lo citado en los párrafos anteriores podemos extraer una serie de normas generales encaminadas a hacer de la aplicación de la TEC una intervención médica que observe de forma adecuada los principios éticos: - La técnica de aplicación ha de ser la adecuada en todos sus aspectos (frecuencia de uso, tipo de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n4.htm (14 of 22) [03/09/2002 07:24:57 a.m.]

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corriente, anestesia, etc.). - Las indicaciones han de ser precisas y los pacientes seleccionados de forma correcta, habiendo sido excluidas las posibles contraindicaciones, incluyendo un estudio médico completo similar al empleado previamente a cualquier anestesia. - El consentimiento informado se ha de obtener siempre. En caso de incompetencia se obtendrá de los familiares del paciente. - El psiquiatra que lo administre debe tener experiencia en su aplicación. Cumpliéndose estos requisitos, cualquier crítica sobre la TEC "que se plantee al margen de estas perspectivas científicas cae en el mismo oscurantismo (aunque en este caso con un engañoso ropaje de progresía social) que ocupó las páginas más caóticas y sombrías de la historia de la psiquiatría" (26), como dice J. Vallejo en una revisión sobre el tema. Por otra parte, la observancia ética en la TEC no ha de ceñirse exclusivamente a preservar los derechos del paciente en caso de abuso, sino también a no dejarle sin el tratamiento eficaz en casos extremos (27).

IMPLICACIONES ETICAS DE LA PSICOCIRUGIA INTRODUCCION HISTORICA En 1936, el neurocirujano Almeida Lima realiza la primera leucotomía frontal en un enfermo mental con fines terapéuticos. La intervención había sido diseñada por Egas Moniz, un neurólogo atraído posteriormente por la psiquiatría que a la sazón obtendría el Premio Nobel en 1949 por sus estudios en este campo y en el de la arteriografía. Moniz fundamentó sus ideas basándose en los conocimientos científicos del momento y no fueron fruto de la iluminación o de la intuición como han pretendido muchos. Watts y Freeman, que mantuvieron contacto con Moniz, comienzan a realizar lobotomías en los Estados Unidos, de tal forma que en 1942 consiguieron tener un número considerable de casos y publicaron la primera edición de su libro Psychosurgery. Tras unos años de auge, comienzan a surgir detractores basándose en las consecuencias sobre la personalidad que se aprecian en los pacientes tratados con esta técnica, por lo que cae en desuso. Con el avance en el conocimiento de la anatomofisiología del cerebro, especialmente en lo que se llamaría posteriormente circuito límbico, gracias sobre todo a las descripciones de Papez, que atribuye su función principal al área de las emociones, y de Yakolev añadiendo nuevas estructuras al mismo, resurge la psicocirugía. Asimismo, en 1947, Spiegel y Wycis introducen la cirugía estereotáxica, con la que se consiguen realizar mínimas lesiones en las zonas deseadas sin los consiguientes efectos adversos.

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A partir de este momento comienzan a realizarse diversas técnicas psicoquirúrgicas en función del síntoma que se intenta aliviar y que se ha mostrado irreductible a los tratamientos previos.

TECNICAS PSICOQUIRURGICAS La técnicas fueron en sus comienzos a cielo abierto, pero fueron desapareciendo, empleandose en la actualidad las estereotáxicas. La cirugía estereotáxica, iniciada por Spiegel y Wyeis (1948), consiste en el uso de una guía que permite introducir y localizar el extremo de un electrodo en un punto determinado del espacio endocraneal a través de un pequeño agujero de trépano practicado en el cráneo. El electrodo se puede emplear para recoger potenciales bioeléctricos, potenciales evocados, estimulación de la estructura, y, posteriormente, para la destrucción precisa y delimitada de la misma. Para ello, se han usado cánulas que producen calor por medio de la diatermia (termolesión de Leksell, 1957), frío (criocirugía de Cooper, 1960), isótopos radiactivos, electrólisis... En 1958 Leksell, usó fuentes externas de energía (protones y rayos gamma), procedimiento que llamó radiocirugía.

Intervenciones sobre el circuíto medial Cingulotomía anterior La operación se realiza a través de dos orificios de trépano frontales, haciendo previamente una RM para visualizar el objetivo. El punto diana busca la lesión del área 24 en el cíngulo anterior, que se localiza a 2-4 cm. por detrás por la punta del cuerno frontal del ventrículo lateral y a 0,5-1 cm. de la línea media. Se observa un efecto ansiolítico, siendo el grupo más indicado el de la neurosis obsesiva. También es efectiva para el dolor crónico. Fornicotomía Se practica a través de un agujero de trépano frontal. El punto diana se halla en la misma comisura anterior y a 4 mm. de la línea media. La lesión destruye el fornix y la comisura anterior en el lado intervenido. Se ha pensado que la mejor indicación es en los enfermos epilépticos temporales jóvenes. Hipotálamo posterior El punto diana, está a 2-4 mm. por debajo de la linea comisural, 1 mm. posterior al punto medio intercomisural y a 2 mm. de la línea media.

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Se ha practicado en enfermos con encefalopatías graves, con epilepsia o sin ella, y gran agitación o agresividad. Capsulotomía anterior Se han descrito dos técnicas: la termolesión por radiofrecuencia y la radiocirugía. Se ideó con objeto de lesionar la proyección del núcleo talámico anterior al gyrus cinguli. Bingley y Leksell, realizaron esta intervención bilateralmente y con termolesión, eligiendo el punto diana, 10 mm. por delante de la comisura anterior, 8 mm. por encima de la línea intercomisural y 17 mm. lateral al plano medio. Leksell más tarde, practicó esta operación por medio de la radiocirugía, con su Gamma Unit 1. Se ha indicado para los cuadros obsesivos y neurosis de ansiedad muy graves e invalidantes. Intervenciones sobre el circuito lateral Tractotomía bifrontal estereotáxica La lesión se sitúa en la sustancia innominada, destinada a lesionar las conexiones de las áreas orbitarias 13 y 14. Las conexiones son el tálamo sobre todo con el núcleo dorsomediano, las proyecciones de las porciones lateral y basal de la amígdala y las conexiones del área 13 directas con el hipotálamo. El punto se calcula a un cm. por encima de las clinoides anteriores y a un centímetro de la línea media. Se utilizó el itrium radiactivo. Tiene su principal indicación en depresiones y neurosis, para disminución de la angustia. Tractotomía subcaudada Se realiza a 0,5 mm. por encima del techo de la órbita; por debajo de la cabeza del núcleo caudado, es decir a unos 10 mm. por delante de la comisura anterior y a 17 mm. de la linea media. Se ha empleado preferentemente en los trastornos obsesivo- compulsivos y en algunos tipos de fobias. Amigdalotomía El punto diana se calcula a 3 mm. por delante del polo temporal y a 7 mm. por encima de la linea horizontal que pasa por el ángulo inferior de dicha punta. Se ha empleado en la epilepsia temporal con gran agresividad, y en enfermos psicóticos con auto o heteroagresión (29).

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INDICACIONES Los tipos de pacientes que se benefician son los que padecen trastornos tales como neurosis obsesivocompulsiva, depresión y/o ansiedad de excepcional gravedad y que no obtienen mejoría con otros tratamientos, anorexia nerviosa y fobias. Los que sufren cuadros psicóticos y deterioros orgánicos se podrían beneficiar si el componente agresivo fuera importante. El Instituto de Tecnología de Massachusetts, define los siguientes criterios para ser candidato a esta técnica: - Acceso a un seguimiento psiquiátrico después de la operación - Una historia previa de aceptable funcionamiento a pesar de estar enfermo. - No haber respondido a otras formas de tratamiento (enfermedad crónica, intratable e irreversible ). - Apoyo familiar y consentimiento válido. - Entender que puede ser necesario más de una operación (34).

CONTRAINDICACIONES - Edad por debajo de 20 o por encima de 65 años. - Si tiene complicación añadida, por ejemplo, un síndrome orgánico, un trastorno delirante, abuso de alcohol u otras drogas. Algunos autores incluyen trastornos somatoformes. - Un diagnóstico de trastorno de personalidad, clasificable dentro de los apartados A y B del Eje II del DSM-III-R. - Diagnóstico en el Eje III de patología orgánica cerebral, con excepciones.

RIESGOS DE LA CIRUGIA La infección y la hemorragia intracerebral sin comlicaciones posibles. La incidencia de hemiplejía ha sido estimada en un 0-3% después de la cingulectomía clásica. El riesgo de crisis epilépticas ha sido estimado en menos de 1%, y, éstas se controlaron fácilmente con medicación.

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Varios autores han aportado datos acerca de una ganancia de peso, pero se desconoce si este fenómeno es específico tras la capsulotomía, u ocurre también tras otros procedimientos. El riesgo de efectos negativos en las funciones cognitivas, se ha estudiado, no encontrándose evidencia de función intelectual reducida; al contrario, los pacientes tendieron a contestar mejor los test después de la operación, explicándose por una mejor concentración. Aunque es difícil demostrar por los test convencionales, la operación puede producir una disfunción del lóbulo frontal (36). ASPECTOS ETICOS Algunos de los argumentos esgrimidos en contra de la psicocirugía, proceden de la primera época, en relación con los riesgos quirúrgicos y las secuelas postoperatorias de las primeras técnicas (35). La literatura médica ha ido mostrando la eficacia para algunas clases de cirugía límbica, principalmente en enfermedades muy limitantes como el trastorno obsesivo compulsivo. Hay trabajos en los que se describen mejorías de hasta un 70-80% de pacientes severamente afectados por estos trastornos. Muchos de ellos habían sufrido gran variedad de terapias, y habían llegado a la cirugía como última alternativa, experimentando tras ésta un cambio a una vida más productiva e independiente (31). Aquellos que más intensamente se oponen, que insisten que es un intolerable procedimiento, no toman en cuenta los terribles efectos en la personalidad, de la enfermedad psiquiátrica severa, que no responde a la administración de los tratamientos que hay disponibles (33). Si la intervención se planifica teniendo en cuenta el beneficio del paciente, y se cumplen los requisitos exigidos para sentar la indicación operatoria, la oposición a la cirugía por razones éticas, queda muy debilitada. En algunas ocasiones pueden concurrir circunstancias que exigen una extraordinaria meticulosidad ética: - No deben ser intervenidos enfermos recluidos en prisión por delitos de derecho común. Si hubiera que plantear dicha posibilidad (Ej. enfermo con epilepsia orgánica temporal que han cometido delitos de violencia), el neurocirujano debe procurar: · No tomar parte en la decisión operatoria · Velar para que el paciente tenga la protección de entidades que defiendan sus derechos como ciudadano, y

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· No realizar la intervención sin el consentimiento del paciente. - Esta actitud también debe adoptarse en el caso de enfermos adultos incapacitados judicialmente y recluidos en instituciones psiquiátricas, que conservan una capacidad de raciocinio adecuada para tomar parte en las decisiones. - Si un enfermo psiquiátrico rechaza ser intervenido, toda posible excepción a este deseo, tendría que ser estudiada por al menos dos profesionales independientes para asegurar la protección de los derechos del individuo, y determinar si la cirugía es beneficiosa y si la propia enfermedad le imposibilita para comprender el significado de la operación (37). La experiencia nos dice, que hay que insistir en la calidad y extensión de la información acerca de los procedimientos quirúrgicos, de modo que puedan ser aplicados sin desconfianza ni falsas expectativas. Deberíamos ser receptivos al progreso de los alcances en la aplicación de la psicocirugía, ya que un mayor conocimiento va aportando alternativas quirúrgicas cada vez más eficaces para algunos tipos de enfermos, y porque inhibirles de beneficiarse de un tratamiento potencialmente exitoso, podría representar una mala práctica.

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20 5. ETICA E INTERVENCION SOCIAL Autor: R.Ruíz Hervella Coordinador:S. Garcia Reyes, Madrid

Probablemente es la medicina la ciencia más relacionada con la ética. Ya el juramento hipocrático marca una revolución ética al considerar la obligación de curar y no dañar al enfermo en cuanto persona con derecho a ser auxiliada. A lo largo de los tiempos esta ética médica ha estado regida desde el principio del poder y del saber que representaba el médico y que actuaba en beneficio de la otra parte, el enfermo, siempre supeditado a la buena y benéfica intención del médico. En la actualidad la situación ha evolucionado hacia una relación de igualdad, en la que se establece un "contrato" entre el "usuario" y el médico como técnico que realiza unos servicios cuya amplitud y características es previamente pactada entre ambos. Sin embargo, en toda ciencia médica, la relación médico-paciente es desigual, asimétrica por definición; esto ocurre especialmente así en la psiquiatría, en la que nos encontramos con una sociedad que otorga a la psiquiatría el poder de decidir quién rompe los moldes de la normalidad y quién debe ser sometido a tratamiento, aún en contra de su voluntad. Para situar ese poder otorgado a la psiquiatría por la sociedad dentro de unos límites éticamente válidos, ésta ha establecido diversas normas legales. En la sociedad democrática actual es la libertad de la persona el valor supremo, y a él deben supeditarse todas las actuaciones. Toda intervención psiquiátrica adquiere una dimensión social y, por tanto, se da en el marco normativo que regula las relaciones sociales. En España es la Constitución de 1978 quien regula estas actuaciones a partir del reconocimiento de la dignidad humana y del libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1); el derecho a la libertad individual (art. 17); a la tutela judicial efectiva (art. 24); la interdicción de los tratos inhumanos o degradantes (art. 15); el reconocimiento del principio de igualdad y de no discriminación (art. 14); la orientación de las medidas de seguridad hacia la reeducación y reinserción social (art. 25.2); el reconocimiento de la protección de la salud (art. 53.1); la especial atención a los disminuidos psíquicos (art. 49), etc. Asimismo, las previsiones del Convenio Europeo para la protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de 4 de noviembre de 1.950, ratificado por España, la Jurisprudencia elaborada sobre el mismo por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, y algunas recomendaciones del Consejo de Europa, completan las referencias normativas en esta materia.

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CLASIFICACION DE LA INTERVENCION SOCIAL APOYO SOCIAL Origen social de la psicopatología El primer problema que nos encontramos a la hora de valorar el apoyo social para los pacientes psiquiátricos es la dificultad de confirmar de forma científica el origen social de la psicopatología. Esta dificultad estriba principalmente en la necesidad de realizar estudios de correlación entre el estrés social y la psicopatología presente. Dohrenwend en 1975 (1) señaló que para confirmar la relación causal entre el estrés social y la psicopatología es preciso mostrar la relación entre estrés y alteración psicológica en la población general. Entonces habría que mostrar que variando el nivel de estrés diario aparecen diferentes tasas de desordenes mentales. Finalmente habría que demostrar que el estrés social es más frecuente entre individuos de clase social baja. Diversos estudios, como el realizado por Cassel (2) demuestran la existencia de relación entre el estrés socio-ambiental severo y la susceptibilidad a padecer problemas físicos y desórdenes psicológicos. En la mayoría de estos estudios se encontró asociación significativa entre pobreza, aislamiento social, desempleo, y bajo estatus social y alto riesgo de todo tipo de patologías físicas y psíquicas. Por otra parte, parece improbable encontrar una correspondencia directa entre un tipo de estresor y un tipo concreto de enfermedad. Considera que el estrés psicosocial incrementa de forma global la predisposición de las personas a enfermar. De cualquier forma, algunos autores consideran que no es la severidad de la falta de apoyo social, sino la percepción de ésta por el paciente, la que se asocia con vulnerabilidad en el desarrollo de alteraciones psicopatológicas. En este sentido, diversos trabajos han demostrado una alta correlación entre nivel socioeconómico bajo e incremento de enfermedades mentales, pero no hay evidencias de una relación causal entre ambos factores. La asociación de ambos hechos se puede explicar de diversas formas. Por ejemplo, que los factores ambientales influyan en facilitar el diagnóstico de ciertas enfermedades más que en aumentar su frecuencia. También puede ser que la propia enfermedad mental favorezca el deterioro socioeconómico del enfermo (3). Algunos autores (4) consideran que, de hecho, se podría realizar una prevención primaria a través de técnicas de incremento de autoestima, la creación de grupos de autoapoyo, y la creación de organizaciones comunitarias. Hay también evidencia de un factor genético en algunas enfermedades mentales. Pero frecuentemente esta relación es sobredimensionada, ya sea por razones ideológicas o políticas, mientras que se presta una mínima atención pública a los graves daños que produce la pobreza, el desempleo o los abusos realizados en niños (4). Además, en contraste con esta tendencia a considerar el factor genético como fundamental en las enfermedades mentales, hay múltiples estudios médicos que confirman la gran importancia de los factores ambientales y del estilo de vida en la aparición de enfermedades físicas. Prevención primaria vs. secundaria y terciaria La prevención primaria puede dividirse en dos grandes bloques. Una categoría está formada por las actividades promotoras de la salud general de la población. Otra es la formada por actividades que

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protegen contra enfermedades específicas. Gran parte del debate sobre la prevención primaria se debe a la falta de claridad de conceptos. (3) Es preciso diferenciar la prevención de la enfermedad mental de la prevención de angustia, incompetencia social o infelicidad. En sentido contrario algunos autores (4) consideran que el imperialismo, la explotación social, la excesiva concentración del poder económico, los nacionalismos, el sexismo, el racismo, entre otros muchos factores, son las barreras para alcanzar un "mundo justo", en el que no habría psicopatología. Autores como Lamb y Zusman en 1981 (3) consideran que la idea predominante en la década de los años sesenta, según la cual las técnicas de prevención primaria desembocarían en una drástica reducción de la enfermedad mental, ha sido rechazada por la realidad. Actualmente, no hay constancia de una disminución de la incidencia de la enfermedad mental, ni tampoco hay diferencias estadísticamente significativas entre las distintas incidencias de enfermedades mentales existentes en países con diferentes niveles de apoyo social (3). Esto ha llevado, según Lamb y Zusman, a una tendencia a crear unas metas menos grandiosas en prevención primaria. Así, los objetivos actuales buscan prevenir las exacerbaciones de las enfermedades mentales, más que prevenir la enfermedad en sí misma. Esto es, en realidad, prevención secundaria. Algunos autores (3) recomiendan la identificación de personas que ya han padecido una exacerbación de enfermedades mentales bajo situaciones estresantes, así como identificar el factor estresante concreto que el paciente tiene dificultades en tolerar, y a partir de ahí trabajar en la prevención de dicho factor estresante, evitando la aparición de nuevas crisis. En este sentido, un estudio de Lamb en 1984 (5) muestra como algunos pacientes esquizofrénicos pueden ser vulnerables, según cada caso, a los dos extremos de la estimulación social. Tanto la falta de estímulos -apatía, abulia- como el exceso de los mismos -angustia y reagudización del cuadro- pueden descompensar a algunos pacientes. Algunos pacientes pueden evolucionar más favorablemente en un ambiente protector y con pocos compromisos que en otro ambiente en el que se puedan sentir excesivamente motivados y presionados. Según Lamb (5) este tipo de prevención no buscaría una rehabilitación sino un mantenimiento del estado del paciente. Se trataría de no someter a excesiva presión a un paciente que se muestra incapaz de responder de forma positiva a ésta o que, incluso, puede empeorar en su situación mental. Ante el riesgo de institucionalización que plantea el uso del "asilo" para este tipo de pacientes hay que considerar -con los conocimientos actuales- que muchas de las características de esta institucionalización corresponden realmente a la sintomatología propia de la esquizofrenia. Muchos de los pacientes vulnerables a la institucionalización desarrollarían este cuadro en cualquier otro ambiente que les proporcionase una mínima protección y inactividad social. Dado que los pacientes crónicos tienen diversos grados de tolerancia al estrés, y diferentes niveles de motivación y de capacidad de rehabilitación, Lamb considera necesario reconocer los límites reales de cada paciente y ofrecer un "asilo" con diversos niveles apoyo para cada paciente. Por otra parte la eficacia de la prevención primaria es difícilmente demostrable. ¿Es pues justificable el gasto de grandes capitales en la realización de programas sanitarios de utilidad no confirmada? Mientras que algunos investigadores consideran fundamental el factor genético en el desarrollo del alcoholismo, el trastorno antisocial de la personalidad, la depresión, y la ansiedad, así como en la

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esquizofrenia y en los desórdenes afectivos, otros investigadores consideran fundamental los factores psicosociales en el desarrollo de enfermedades mentales menores. Así, Albee en 1986 (4) considera que los estudios epidemiológicos correlacionan claramente la psicopatología con la pobreza económica, la soledad y el aislamiento social, experiencias emocionalmente traumáticas en la infancia y la baja autoestima. Aunque el desarrollo de habilidades interpersonales, profesionales o educativas sea un objetivo importante, no hay estudios que confirmen que el desarrollo de estas capacidades prevenga la aparición de enfermedades mentales (3). Lamb y Zusman (3) consideran que no se ha demostrado una relación causal entre condiciones sociales y enfermedad mental. Sería imposible una prevención primaria real sin una causa especifica que combatir. En algunos trabajos se constató que el incremento en nivel de educación y en la capaciddad de resolver problemas se asociaba a un descenso en la mala adaptación escolar. Pero estos estudios solo realizaron seguimientos de dos a cinco años. Los resultados a largo plazo quedan sin descubrir en este tipo de trabajos. En el futuro serán necesarios más estudios rigurosas como éstos, pero con un seguimiento longitudinal a largo plazo para poder valorar la eficacia real del desarrollo de habilidades interpersonales, laborales y educacionales. Relación coste/beneficio y ética La situación de crisis económica en que actualmente se encuentran la mayorpia de los países ha llevado a las autoridades de muchos de ellos a replantearse el servicio sanitario desde una perspectiva en la que se ha de considerar no solo el beneficio terapéutico de cada técnica, sino también su coste económico. Valorar el beneficio terapéutico es especialmente difícil en el caso de la psiquiatría, pues ni las intervenciones psicosociales ni los tratamientos farmacológicos son curativos ni aseguran para el paciente un futuro productivo y aceptable (6). Dentro de esta limitación podemos plantearnos un problema ético aun más delicado. Este consiste en la decisión de focalizar los contados recursos económicos de Salud Mental en el tratamiento de pacientes crónicos y severamente enfermos o dedicar la mayor parte de este presupuesto a pacientes con una enfermedad menos grave y crónica, confiando en su mayor capacidad de recuperación. Los enfermos mentales crónicos, y especialmente los vagabundos, atraen frecuentemente más atención de los servicios psiquiátricos por tratarse de enfermos socialmente incómodos, aunque en la situación de crisis económica actual aun consumiendo la mayor parte del presupuesto asignado a Salud Mental suelen encontrarse con insuficiente apoyo social (6). Todo esto ha llevado a algunos a considerar la posibilidad de dedicar la mayor parte de los presupuestos para el cuidado y tratamiento de personas en crisis, y la atención a problemas de la infancia. Pero su justificación, la prevención de posteriores enfermedades mentales crónicas, ha resultado falsa (6). Así, no prevendría ni la esquizofrenia, ni los trastornos de personalidad, ni la ansiedad crónica (6). Por tanto, el dilema no sería entre prevenir y rehabilitar, sino cual sería el tipo de enfermedad más "merecedor" del esfuerzo presupuestario. Simplificando así la cuestión la respuesta sería más obvia según Elpers en 1986 (6). Elpers considera que teniendo en cuenta que los pacientes crónicos suelen carecer de recursos personales, familiares y sociales, cosa que raramente ocurre con los pacientes menos graves, y considerando también que la sociedad demanda ser protegida y aislada de los enfermos crónicos, parece lógico que sea en estos pacientes en los que se utilice la mayor parte de los recursos existentes. Otra cuestión éticamente discutible es la pretensión de algunos gestores de reducir los gastos a nivel

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clínico para dar más recursos a la investigación psiquiátrica. Ante esta situación Elders (6) se pregunta por qué el presupuesto para investigación psiquiátrica debe obtenerse de los recursos de Salud Mental en lugar de tener presupuestos independientes, como de hecho ocurre en otras especialidades médicas. En relación con el problema de la rentabilidad coste/beneficio otra cuestión relacionada es la situación de los gestores públicos, que frecuentemente se encuentran en una encrucijada entre defender unos presupuestos que permitan un tratamiento de calidad y el riesgo de exponer su propia seguridad laboral si no cumplen los criterios economicistas (6). Situación actual y ética La situación actual de la psiquiatría, tras la denominada desinstitucionalización ha creado varios problemas desde el punto de vista práctico y ético. Estas cuestiones pendientes son: - Déficit de instituciones para enfermos crónicos. - Reingresos hospitalarios múltiples con breve estancia. - Falta de coordinación de los múltiples organismos implicados. - Sobrecarga familiar. Desde que se realizó la desinstitucionalización del enfermo mental crónico éste se ha encontrado frecuentemente sin asilo ni cobijo en la sociedad. La realidad es que los enfermos mentales crónicos requieren un tratamiento continuado, pues si no la mayoría recaerán. De hecho muchos de ellos precisan apoyo incluso para sus necesidades básicas, incluyendo alimentación, cuidados médicos y refugio. Antes de la desinstitucionalización la mayoría de las necesidades de estos pacientes eran cubiertas por los hospitales psiquiátricos, y eran controladas y dirigidas por una autoridad central. Actualmente estos servicios están fragmentados en numerosos servicios y organismos, siendo la falta de coordinación entre todos ellos uno de los mayores problemas (7). De los pacientes dados de alta de las instituciones, algunos se acoplaron bien a las instituciones comunitarias existentes, pero otros se encuentran en una situación de escaso apoyo social, con instituciones insuficientes para evitar el deterioro de su calidad de vida. Otros pacientes ante la dependencia de los cuidados institucionales han desarrollado modelos de conducta basados en la repetida readmisión hospitalaria (7). La yuxtaposición de estas dos variables, un cambiante sistema sanitario y una cambiante población-diana ha intensificado los problemas para planear una modificación válida de los servicios prestados a los pacientes psiquiátricos crónicos. Estas dificultades son actualmente mayores debido al déficit de apoyo tanto financiero como filosófico existente a nivel de gobierno para todo lo relacionado con iniciativas innovadoras (7). En el momento presente existen instituciones que ofrecen diferentes niveles de supervisión, desde residencias intermedias hasta asistencia familiar o los denominados pisos protegidos, aunque frecuentemente se encuentran desbordados por la demanda asistencial. También son necesarios servicios

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de rehabilitación que faciliten la socialización y la recuperación de habilidades del enfermo. En la actualidad un porcentaje importante de pacientes crónicos se encuentran fuera del control de las instituciones de salud mental o utilizan las mismas de forma errática y sin coordinación entre éstas. Así pues la primera necesidad de las organizaciones para enfermos mentales crónicos sería interrelacionar sus programas de actuaciones y valorar la variedad de necesidades planteadas por la heterogénea población de enfermos psiquiátricos (7). Para Bachrach (7) algunos principios básicos en el desarrollo de un adecuado sistema de apoyo para el enfermo mental crónico pueden ser importantes. El primero sería el de la Equivalencia Funcional. Frecuentemente nos encontramos con recursos que cubren las mismas áreas. Con este principio se trataría de coordinar estos recursos de forma que el conjunto de todos ellos cubran la necesidad planteada. Esto es especialmente importante en el caso de la función de asilo. Otro principio que considera es el de la Relevancia Cultural, que se basa en la importancia de considerar las peculiaridades de cada comunidad cuando se ha de poner en práctica un recurso. Estas peculiaridades pueden desglosarse en tres grupos de factores. Un grupo está determinado por el tipo de enfermos que predominan en una determinada comunidad. Esto varía considerablemente el nivel de cuidados que pueden necesitar. Otro grupo de factores depende de los objetivos y metas que la comunidad desea para sus enfermos mentales. Mientras unas comunidades solo pretenden evitar comportamientos descontrolados, otras exigen un tratamiento rehabilitador de los enfermos mentales. El tercer grupo de factores es determinado por los recursos disponibles por cada comunidad. El tercer principio puede denominarse Rentabilizar Recursos. Cuando una necesidad es suficientemente cubierta por un recurso hay que evitar crear recursos alternativos, que compitan por la misma función. Rechazo al apoyo social (homeless) La ambivalencia social respecto al valor relativo del beneficio terapéutico frente al derecho a la libertad del individuo para tomar su propias decisiones resulta evidente cuando hay que sopesar hasta que punto el deterioro cognitivo del paciente le impide tomar decisiones correctas. Esto puede resultar más evidente en el caso de personas que viven vagabundeando, sin domicilio fijo, y que frecuentemente ponen dificultades para aceptar otro tipo de vida. Un caso paradigmático puede ser el de Joyce Brown, una homeless que fue obligada a abandonar las calles de Nueva York por considerarse durante su juicio que presentaba peligro para si misma debido a su conducta negligente y provocativa. (8) Sin embargo, en un juicio posterior fue considerada capaz de expresar razones coherentes para rechazar el tratamiento antipsicótico, a pesar de estar sometida a una situación legal de involuntariedad.

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VIOLENCIA E INTERVENCION SOCIAL Valoración social de los trastornos de conducta: Enfermos mentales vs. delincuentes La sociedad es poco tolerante con la conducta perturbadora del enfermo mental. Además, la diferenciación entre el acto antisocial y el acto causado por la psicopatología del enfermo son, en ocasiones, difíciles de precisar, y, por tanto, de encauzar en el sistema apropiado: el psiquiátrico-sanitario o el judicial. Aquí se da un primer problema, derivado de la agilidad y permeabilidad de cada uno de los dos sistemas para "resolver" la situación, pudiendo dar lugar, según esas características, a dos tendencias contrapuestas: la psiquiatrización de la violencia social o la criminalización de algunos enfermos mentales. Así, por ejemplo, las restricciones para el ingreso hospitalario involuntario, debidas a la escasez de recursos, son en ocasiones causa de la desviación de algunos pacientes al sistema penal ante la fuerte presión de la sociedad, que exige ser defendida de estas conductas inadaptadas (9). Esto parece ser confirmado por varios estudios realizados sobre la frecuencia de trastornos psicóticos en prisiones estatales en USA (10) que han encontrado un porcentaje de presos que cumplían criterios DSM-III-R de psicosis afectiva o esquizofrénica, significativamente superior a la media esperada en la población general. Sumisión a tratamiento contra voluntad En nuestro país, la reforma de la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social, llevada a cabo por la Ley 77/1978 de 26 de Diciembre, suprimió el estado peligroso del enfermo o deficiente mental y, por consiguiente, la posibilidad de aplicarle medidas de seguridad predelictuales. En este tema, las recomendaciones del Consejo de Europa sobre protección de los enfermos mentales, señala que: - Es necesario revisar conceptos fundamentales como el calificativo de "peligroso" aplicado a los enfermos mentales. - El internamiento es una medida excepcional que sólo puede fundamentarse en dos supuestos: cuando el paciente, en razón a su enfermedad mental, represente un peligro para sí mismo o para los demás; o bien, cuando la ausencia de internamiento determine un deterioro de su estado o impida que se le preste el tratamiento adecuado. En España, la reforma del Código Penal llevada a cabo por la Ley Orgánica 8/1983 de 25 de Junio, dio nueva redacción a los artículos 8.1 y 9.1 reguladores respectivamente de la eximente completa e incompleta de enajenación mental, introduciendo la posibilidad de aplicar medidas de seguridad postdelictuales alternativas al internamiento psiquiátrico. Respecto a la eximente completa, se establece la posibilidad de que el Tribunal sustituya la medida de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n5.htm (7 of 10) [03/09/2002 07:25:51 a.m.]

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internamiento involuntario, incluso en principio, por cualquiera de las alternativas siguientes: - Sumisión a tratamiento ambulatorio. - Privación del permiso de conducir o de la licencia de armas. - Presentación mensual o quincenal ante el Organo Jurisdiccional sustanciador del enajenado o de la persona que legal o judicialmente tenga atribuida su guarda o custodia. En algunos Estados de los Estados Unidos de Norteamérica, junto a la figura de sumisión a tratamiento ambulatorio, existen otros dos mecanismos legales para realizar tratamiento involuntario. Se trata de la sumisión, preventiva a tratamiento y el alta hospitalaria condicionada (11). La sumisión a tratamiento ambulatorio es una alternativa al ingreso hospitalario en pacientes que cumplen criterios de peligrosidad para ellos o para otras personas. La sumisión preventiva permite la obligatoriedad de tratamiento ambulatorio en personas que no cumplen todos los criterios de sumisión pero en los que pronto se requeriría la intervención (11). Los criterios para esta sumisión preventiva podrían ser denominados estándar de deterioro previsto. Esta figura legal fue creada en diversos estados de USA supuestamente para ser empleada en los "homeless", personas que normalmente no cumplen criterios para ser hospitalizados contra su voluntad (11). El alta hospitalaria condicional permite la rehospitalización si el paciente altera alguna de las condiciones del alta. Así, el alta sirve como un primer test para comprobar la capacidad de adaptación del enfermo a la comunidad. Estos tres mecanismos legales permiten el tratamiento ambulatorio de individuos que no son actualmente peligrosos pero que se presupone pueden serlo en breve tiempo. En este sentido hay varios trabajos (12) que muestra un porcentaje significativamente elevado de pacientes con historia previa de conducta violenta que tras ser dados de alta hospitalaria presentaban un nuevo acto violento en menos de 4 meses. Una justificación para el uso de estos mecanismos legales estriba en el hecho de que existe una clara relación directa entre conductas hostiles y mal cumplimiento terapéutico según muchos estudios. También existe una clara relación entre la presencia de síntomas psicóticos activos y los actos violentos, no encontrándose en cambio asociación significativa entre factores demográficos y socioeconómicos y los actos violentos. Además, estudios como el de Mc Niel et al en 1987 (13) confirman la eficacia de la predicción de peligrosidad a corto plazo, usando como criterio de selección para el estudio solo los tres días siguientes al ingreso involuntario. Consideran que los resultados en contra de esta capacidad predictiva se deben al hecho de realizar el estudio sobre un periodo de tiempo largo. Los tribunales han cuestionado la legalidad de inminencia requerida de actuar peligrosamente, así como el requerimiento de un acto claro. El criterio de algunos tribunales de considerar necesario "la extrema probabilidad de que la persona no confinada causará inmediatamente daño a sí mismo o a terceros" deja la sumisión preventiva invalidada pues el estándar de deterioro previsto se refiere a un periodo de tiempo relativamente remoto. Otras Cortes sin embargo, solo requieren pruebas de un riesgo sustancial de conductas peligrosas en un previsible futuro. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n5.htm (8 of 10) [03/09/2002 07:25:51 a.m.]

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Así pues, si consideramos necesaria la existencia de un peligro claro e inminente de causar daño, un estándar de deterioro previsto sería difícilmente admisible pues se basa solo en la posible realización futura del acto. Es difícil establecer los límites en el uso de estos mecanismos legales. Así, la frecuencia de actos peligrosos es un factor a considerar, además de la gravedad de esos actos. Pero, ¿cuál es límite de actos peligrosos que justifica la sumisión?. Un peligro a evitar es crear una clase de pacientes sometidos a tratamiento durante toda su vida por presentar criterios de deterioro estándar previsto de forma continuada (13). Habría que establecer un tiempo límite tras el cual el paciente se liberase de la sumisión al tratamiento. Otra cuestión es valorar que tipo de actos pueden ser considerados peligrosos (11). Por otra parte cabe preguntarse si el estándar de deterioro previsto efectivamente reduce el riesgo de violencia. Si esto no fuese así, carecería de justificación el uso de este mecanismo legal (11). En el momento de valorar la posible aplicación de estas leyes puede ser de utilidad el estudio de factores favorecedores de violencia. En este sentido varios trabajos refieren la pobreza como el mayor factor determinante del predominio de violencia en sujetos de raza negra respecto a los de raza blanca en USA. En otros estudios se diferencia entre violencia transitoria y violencia persistente, observando una fuerte asociación positiva entre esta última y el deterioro neurológico y, por tanto, parece de dudosa utilidad el tratamiento neuroléptico de estos pacientes. Otro factor indicador de violencia sería la relación afectiva y económicamente dependiente respecto a su familia, así como el aislamiento social, la baja autoestima, y los trastornos de personalidad. También hay una asociación positiva entre enfermos violentos y antecedentes familiares de violencia. PROTECCION SOCIAL AL MENOR Derechos paternos vs. tutela comunitaria La intervención directa en los abusos parentales a través de organizaciones como Padres Anónimos o el Teléfono del Niño parece ser bastante eficaz para cortar el ciclo de abusos a niños, que es transmitido socialmente de generación en generación. Desde el punto de vista ético el problema se plantea cuando el abuso del niño persiste y es necesario retirar su tutela a los padres. A la siempre difícil situación de decidir cuando es imprescindible separar al niño de sus padres para evitarle daños físicos y psicológicos, se le suma el hecho de los traumas que pueden ser causados al infante con una reparentización incorrecta pueden ser también importantes. En este sentido hay varios trabajos que demuestran el efecto nocivo de una infancia desarrollada en instituciones impersonales o sin una consistente figura materna durante un largo periodo de tiempo. BIBLIOGRAFIA 1.- Dohrenwend B. Sociocultural and social-psychological factors in the genesis of mental disorders. Journal of Health and Human Behavior 16: 365-392, 1975. 2.- Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance. American Journal of Epidemiology 104: 107-123, 1976. 3.- Lamb HR, Zusman J. A new look at primary prevention. Hospital and Community Psychiatry 32: 843-848, 1981. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n5.htm (9 of 10) [03/09/2002 07:25:51 a.m.]

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4.- Albee GW. Toward a just society: Lessons from observations on the primary prevention of psychopathology. American Psychologist 41: 891-898, 1986. 5.- Lamb HR, Peele R. The need for continuing asylum and sanctuary. Hospital and Community Psychiatry 35: 798-802, 1984. 6.- Elpers JR. Dividing the mental health dollar: The ethics of managing scarce resources. Hospital and Community Psychiatry 37: 671-672, 1986. 7.- Bachrach LL. Asylum and chronically ill psychiatric patients. American Journal of Psychiatry 141: 975-978, 1984. 8.- Cournos F. Involuntary medication and the case of Joyce Brown. Hospital and Community Psychiatry 40: 736- 740, 1989. 9.- Abramson MF. The criminalization of mentally disordered behavior: Possible side-effect of a new mental health law. Hospital and Community Psychiatry 23:101-105,1972. 10.- Jemelka R, Trupin E, Chiles JA. The mentally ill in prisons. Hospital and Community Psychiatry 40: 481-485, 1989. 11.- Christopher S. Involuntary community treatment of people who are violent and mentally ill: A legal analysis. Hospital and Community Psychiatry 45: 685-689, 1994. 12.- Torrey F. Violent behavior by individuals with serious mental illness. Hospital and Community Psychiatry 45: 653-662,1994. 13.- Mc Niel DE, Binder RL. Predictive validity of judgments of dangerousness in emergency civil commitment. American Journal of Psychiatry 144: 197-200, 1987.

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20 6. INVESTIGACION Y ETICA EN PSIQUIATRIA Autor:O. Taboada Díaz Coordinador:A. Rodríguez López, Santiago de Compostela (La Coruña)

INVESTIGACION Y ETICA EN PSIQUIATRIA Es difícil realizar unas breves consideraciones sobre ética e investigación en psiquiatría teniendo en cuenta los pocos trabajos publicados así como por las diferencias en la precisión del término. Cuando hablamos de ética médica nos vamos a estar moviendo en un campo entre la deontología y la bioética, entre las que existen diferencias claras (1). La Deontología médica se va a centrar básicamente en los deberes del médico, con métodos para-judiciales para su cumplimiento. La bioética se circunscribe más a las necesidades y derechos de los pacientes que a las obligaciones de los médicos. Se contraponen el "principio de la autonomía" de la bioética, (consentimiento informado), con el "principio de paternalismo de la Deontología". Cuando nos refiramos a partir de ahora al concepto de ética aludiremos al concepto de la ética del médico: hacer cuanto pueda y sepa para el bien del enfermo, entendiendo que dentro del campo del saber tiene cabida la investigación. Por lo tanto en la investigación ética en psiquiatría existe una potencial subordinación del principio hipocrático al avance del conocimiento, lo que crea la necesidad de principios éticos específicos para la investigación. El término investigación se refiere a una serie de actividades que tienen el propósito de desarrollar o contribuir a la generación del conocimiento mediante hipótesis, teorías, principios o relaciones que pueden ser corroborados por métodos científicos aceptados. La investigación bien hecha en el ser humano no sólo es lícita, sino que es deseable ya que con su empleo mejoraremos el conocimiento de las enfermedades con la repercusión que ello implica en el bien del enfermo. La investigación, desde el punto de vista médico, está levantando controversias últimamente respecto a sus métodos, medios y objetivos. Más preocupante es dentro del campo de la psiquiatría, debido a las características especiales del paciente psiquiátrico. La investigación y la práctica de la medicina están gobernadas por tres principios éticos fundamentales: Autonomía, Beneficio y Justicia (2). Confidencialidad, Racionalidad, Universalización y No Maleficencia serían otros postulados que regularían la praxis médica en un marco de investigacion biomédica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n6.htm (1 of 9) [03/09/2002 07:26:26 a.m.]

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Vamos a ahondar en el principio de Autonomía por su interés específico en este campo. El principio de autonomía o autodeterminación se basa en el respeto por las personas. Para un paciente, la autonomía sería el derecho a saber qué es lo que se le hace, a tomar decisiones por sí mismo, a saber la verdad y a estar suficientemente informado. Por lo tanto sería preciso que antes de ser incluídos en un proyecto de investigación los pacientes deberían dar su consentimiento. El consentimiento informado (3) es el procedimiento formal para aplicar el principio de autonomía y debe reunir al menos, tres elementos: voluntariedad, información y comprensión. · Voluntariedad por la cual los sujetos deberían poder decidir libremente si quieren o no participar en un proyecto de investigación, sin ningún tipo de presión externa. · Información para poder decidir sobre la participación o no en una determinada investigación. La información ha de ser necesaria, adaptada al nivel de entendimiento del sujeto, sobre el objetivo, procedimiento, beneficios y riesgos esperados. Ésta ha de ser clara y ofreciendo la oportunidad para consultar posibles dudas o solicitar más información. · Comprensión. Para ello el sujeto ha de tener la capacidad de comprender (competencia). Para que sea considerado como competente ha de poder tomar sus decisiones según sus conocimientos, escala de valores y metas personales. En el caso de que los sujetos de la investigación no sean autónomos o no competentes, hecho que ocurre con relativa frecuencia en la práctica psiquiátrica, se deberá solicitar el consentimiento por sustitución a sus representantes, y a ser posible el asentimiento del sujeto. En el caso de una incapacidad parcial se obrará siguiendo unas directrices similares. Siempre debe respetarse la decisión del sujeto a no ser que la investigación sea la única forma posible de proporcionarle una terapia a la cual de otro modo no tendría acceso. Respecto al consentimiento informado tendremos que matizar que no se obtiene simplemente mediante la firma de un formulario legal, sino que ésta debe estar precedida por un diálogo donde se informe y clarifique las dudas del paciente. En cuanto al formulario quizás debería constar de dos partes. Una primera parte de información y una segunda parte de declaraciones y firmas. Los formularios han de ser de una lectura fácil y comprensible. Algunos autores aconsejan la utilización de la fórmula de legibilidad de Flesch y la escala de legibilidad de Fry que vienen a demostrar que cuanto más largas sean las palabras y las frases que se utilicen en un texto, más difícil de entender será éste. Es un componente fundamental en todo formulario la consignación de las declaraciones y firmas. En él file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n6.htm (2 of 9) [03/09/2002 07:26:26 a.m.]

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debe figurar el nombre completo del paciente, declaración de que ha comprendido todo lo expuesto en el apartado anterior y de que se han proporcionado las explicaciones completas y adecuadas, expresión explícita de su consentimiento voluntario para que se realice la técnica y finalmente su firma. En el caso de que el enfermo tenga algún tipo de incompetencia, debe figurar también el nombre completo del tutor o familiar, declaración de que ha sido informado correctamente y de su consentimiento así como su firma. La prioridad habitual en los familiares es: esposos, padres, hijos, hermanos y otros. Ha de figurar también el nombre completo del médico al que se autoriza, declaración de haber informado convenientemente al enfermo y/o a sus tutores y finalmente la firma. Opcionalmente puede incluirse un lugar para la figura del testigo. Por último vendría la identificación correcta del enfermo, del hospital y del servicio responsable de la técnica. Es reciente, en el marco de la psiquiatría, la creación de un formulario de consentimiento informado para la realización de la terapia electroconvulsiva, que intenta contemplar las directrices anteriores. El tema que nos ocupa inquieta al ser humano desde hace muchos años. Ya en los escritos antiguos se esbozaba una investigacion ética. Por ejemplo, en el juramento de Hipócrates se expresaba el deseo de la ampliación en el campo del saber: "Dame la fuerza, la voluntad y la ocasión para ampliar cada vez más mis conocimientos, que pueda descubrir en mi saber cosas que ayer no sospechaba, porque el arte es grande, pero el espíritu del hombre puede avanzar más adelante". En la Oración de Maimónides se expresa el principio del beneficio y de la no maleficencia referidos previamente: "Y me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar". La declaración de Ginebra de la Asociación Médica señala el deber ético del médico con las palabras "velar solícitamente y ante todo por la salud del paciente". En el Código Internacional de Etica Médica se declara que "el médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica sin que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente". Existen escasas alusiones respecto a los criterios que se deben de seguir en la investigación en psiquiatría. Por lo general, en este campo sería conveniente asimilar las pautas generales seguidas en otros terrenos de investigación médica. Podríamos aplicar (5) las recomendaciones sobre la investigación biomédica en seres humanos (18 Asamblea Mundial, Helsinky 1964 revisada por la 29 Asamblea Tokio 1975 y enmendada por la 35 Asamblea de Venecia 1983). PRINCIPIOS BASICOS (RECOMENDACIONES SOBRE LA INVESTIGACION BIOMEDICA EN SERES HUMANOS) (35 ASAMBLEA MEDICA MUNDIAL. VENECIA, ITALIA, 1983) - La Investigación biomédica en seres humanos debe concordar con normas científicas generalmente aceptadas y debe basarse en experimentos de laboratorio y animales, realizados adecuadamente y sobre un conocimiento profundo de la literatura científica pertinente.

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- El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental que debe remitirse a un comité independiente especialmente designado para su consideración, observaciones y consejos. - La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada solamente por personas científicamente calificadas bajo la supervisión de una persona médica de competencia clínica. La responsabilidad por el ser humano debe siempre recaer sobre una persona de calificaciones médicas, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación, aunque él haya otorgado su consentimiento. - La investigación biomédica en seres humanos no puede legítimamente realizarse a menos que la importancia de su objetivo mantenga una proporción con el riesgo inherente al individuo. - Cada proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ser precedido por un cuidadoso estudio de los riesgos predecibles, en comparación con los beneficios predecibles para el individuo o para otros individuos. La preocupación por el interés del individuo debe siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. - Siempre debe respetarse el derecho del ser humano sujeto a la investigación de proteger su integridad y debe adoptarse toda clase de precauciones para resguardar la privacidad del individuo y para reducir al mínimo el efecto de la investigación sobre su integridad física y mental sobre su personalidad. - Los médicos deben abstenerse de realizar proyectos de investigación en seres humanos si los riesgos inherentes son impronosticables. Deben asimismo interrumpir cualquier experimento que señale que los riesgos son mayores que los posibles beneficios. - Al publicarse los resultados de su investigación, el médico tiene la obligación de vigilar la exactitud de los resultados. Los informes sobre investigaciones que no se ceñían a los principios descritos en esta declaración no deben ser aceptados para su publicación. - Cualquier investigación en seres humanos debe ser precedida por la información adecuada a cada voluntario de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento puede implicar. El individuo debiera saber que tiene la libertad de no participar en el experimento y que tiene el privilegio de anular en cualquier momento su consentimiento. El médico debiera entonces obtener el consentimiento voluntario y consciente del individuo, preferiblemente por escrito. - Al obtener el permiso consciente del individuo para el proyecto de investigación, el médico debe observar atentamente si en el individuo se ha formado una condición de dependencia hacia él, o si el consentimiento puede ser forzado. En tal caso otro médico completamente ajeno al experimento e independiente de la relación médico-individuo debe obtener el consentimiento. - El permiso consciente debe obtenerse del tutor legal en caso de incapacidad legal, y de un pariente

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responsable en caso de incapacidad física o mental o cuando el individuo es menor de edad, según las disposiciones legales en cada caso. Cuando sea posible que el menor de edad pueda en efecto dar su consentimiento, el consentimiento del menor se debe obtener además del consentimiento de su tutor legal (debería hacerse igual para incapacidades parciales). - El protocolo de la investigación debe siempre contener una mención de las consideraciones éticas al caso y debe indicar que se ha cumplido con los principios enunciados en esta declaración.

INVESTIGACION MEDICA COMBINADA CON LA ATENCION MEDICA (INVESTIGACION CLINICA) - Durante el tratamiento de un paciente, el médico debe contar con la libertad de utilizar un nuevo método diagnóstico y terapéutico si, en su opinión, hay esperanza de salvar la vida, restablecer la salud o mitigar el sufrimiento. - Los posibles beneficios, riesgos e incomodidades de un nuevo método deben ser evaluados en relación con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles. - En cualquier investigación médica, cada paciente, incluyendo aquellos de un grupo control, si lo hay, debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles. - La negativa de un paciente a participar en una investigación no debe jamás interferir en la relación médico paciente. - Si el médico considera esencial no obtener el permiso consciente del individuo, él debe expresar las razones específicas de su decisión en el protocolo que se transmitirá al comité independiente. - El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica a fin de alcanzar nuevos conocimientos médicos, pero siempre que la investigación se justifique por su posible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.

INVESTIGACION BIOMEDICA NO TERAPEUTICA EN SERES HUMANOS (INVESTIGACION BIOMEDICA NO CLINICA) - En la aplicación puramente científica de la investigación médica en seres humanos, el deber del médico es permanecer en su rol de protector de la vida y la salud del individuo sujeto a la investigación médica. - Los individuos deben ser voluntarios en buena salud o pacientes cuyas enfermedades no se relacionan con el diseño experimental. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n6.htm (5 of 9) [03/09/2002 07:26:26 a.m.]

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- El investigador o el equipo investigador debe interrumpir la investigación si en su opinión, al continuarla ésta puede ser perjudicial para el individuo. - En la investigación en seres humanos jamás debe darse preferencia a los intereses de la ciencia y de la sociedad antes que al bienestar del individuo. El Código Deontológico Médico se mueve por directrices similares a las del Consejo Mundial aunque es más explícito comentando que el ensayo de nuevos tratamientos y particularmente el método doble ciego no puede deliberadamente privar al enfermo de una terapéutica valida. También refiere la independencia económica total que deben tener los investigadores respecto a cualquier organismo que tenga intereses comerciales o promueva un nuevo tratamiento o una nueva investigación. Asimismo estipula en casos de enfermedades incurables, en el estado actual de los conocimientos médicos, y en las fases terminales de estas afecciones, el ensayo de nuevas terapéuticas, teniendo en cuenta "el no imponer sufrimientos ni siquiera incomodidad suplementaria al paciente". En 1990 la Comunidad Europea publicó sus Buenas Prácticas Clínicas (BPC) en forma de recomendaciones que debían asumir en su legislación los países miembros. Las BPC son un conjunto de normas administrativas que deben respetar los promotores, investigadores y monitores de los Ensayos Clínicos, a fin de que sus datos puedan considerarse fiables y sean aceptados por las agencias reguladoras de medicamentos. En 1990, la Ley del Medicamento Española recomendaba a las administraciones sanitarias, en su artículo 65, punto 7, "el velar por el cumplimiento de las normas de BPC". Las BPC más que una imposición burocrática, deben entenderse como una serie de normas dirigidas a elevar la calidad tanto de la asistencia sanitaria como de la investigación clínica. Las normas de Buena Práctica Clínica realizan diferentes consideraciones respecto a la protección de los sujetos participantes en un ensayo clínico y consulta a los comités éticos, consentimiento informado, responsabilidades del promotor, monitor e investigador, tratamiento y archivo de los datos, estadística y garantía de calidad. El foro en el que se deben de regular estas normas de BPC debe de ser en los Comités Eticos de Investigación clínica que ya está previstos desde la Ley del Medicamento que puso como condición: "no podrá iniciarse ningún ensayo en tanto no se disponga de suficientes datos científicos y, en particular, de ensayos farmacológicos y toxicológicos en animales que garanticen que los riesgos que implica en la persona en que se realiza son admisibles". El cumplimiento de las normas de Buena Práctica Clínica se exige en España desde agosto de 1993, 3 meses después de su publicación en el BOE del Real Decreto 561/1993 del 16 de abril, que desarrolla el título tercero de la Ley 25/1990, del 20 de diciembre, del Medicamento. Es necesario señalar los diferentes derechos de los pacientes que están contemplado en el ámbito del derecho español. Respecto al tema que nos ocupa es conveniente señalar: - Derechos relativos a la dignidad humana y la igualdad, recogido fundamentalmente en el texto constitucional así como en la LGS. - Derecho a utilizar las vías de reclamación y de propuestas de sugerencias (art. 10.12).

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- Derecho al consentimiento informado (art. 10.5,10.6 y 10.9). - La prohibición de tratos inhumanos y degradantes (art. 10.4). - Derechos relativos a la información como derecho autónomo (art. 10.5,10.8,61) Considero importante señalar las conclusiones acordadas en la Declaración de Hawai (5) por la Asociación Mundial de Psiquiatría que inciden directamente en el tema que nos ocupa:

ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA. DECLARACION DE HAWAI - El objetivo de la psiquiatría es promover la salud, la autonomía personal y el desarrollo del individuo. Dentro del alcance de sus conocimientos y habilidades y de acuerdo con principios científicos y éticos reconocidos, el psiquiatra deberá servir al mejor interés del paciente y ocuparse asimismo por el bien común y la alocación justa de los recursos de la salud. Para cumplir con estos objetivos se requiere un trabajo de investigación constante y la educación continua del personal de sanidad, los pacientes y el público en general. - El psiquiatra ha de comunicar al paciente la naturaleza de su enfermedad, el diagnóstico, los procedimientos terapéuticos que propone utilizar -con las alternativas posibles- y el pronóstico. Debe comunicarle esta información con la debida consideración y ha de darle al paciente la oportunidad de escoger entre aquellos métodos terapéuticos apropiados que estén disponibles. - No se deberá llevar a cabo ningún procedimiento o tratamiento contrario a la voluntad del enfermo o sin contar con ésta, a menos de que el paciente sea incapaz de expresar sus propios deseos o que, debido a su enfermedad psiquiátrica, no pueda darse cuenta cabal de lo que le sería de mayor beneficio o pueda constituir un peligro para otras personas. - El psiquiatra nunca deberá utilizar las posibilidades de su profesión para maltratar individuos o a grupos y deberá velar que ningún deseo personal inapropiado, sentimiento o prejuicio interfiera jamás con el tratamiento. El psiquiatra nunca ha de participar en la aplicación de tratamientos psiquiátricos a personas que no padecen una enfermedad psiquiátrica. Si el paciente o alguna otra persona le pidiese una actuación contraria a los principios científicos o éticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar. Cuando por alguna razón no se pueda actuar de acuerdo con los deseos o el mejor interés del paciente, debe informarle que esto ocurre.

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- En la investigación clínica, al igual que con el tratamiento, deberá ofrecérsele al paciente la mejor terapia posible. Su participación ha de ser voluntaria, después de habérsele informado a fondo sobre los objetivos, procedimientos, riesgos y molestias del proyecto. Deberá mantenerse un equilibrio razonable entre los riesgos calculados e inconvenientes que ocasionará el estudio y los beneficios que se espera aporte. Cuando se trata de niños y de pacientes que son incapaces de dar con conocimiento de causa su consentimiento, éste deberá obtenerse de su pariente legal más cercano. - Todo paciente o sujeto de investigación tiene plena libertad para retirarse, por cualquier razón y en todo momento, de cualquier tratamiento voluntario y de cualquier programa de enseñanza o investigación científica en que él o ella esté participando. El hecho de que se haya retirado así como cualquier negativa a participar en un programa de este tipo, jamás debe influir en el interés que el psiquiatra ponga en la asistencia de dicho paciente o sujeto. El psiquiatra deberá suspender todo programa terapéutico, de enseñanza o de investigación científica que pueda ir en contra de los principios asentados en esta Declaración. Por desgracia, en la actualidad, no todos los trabajos de investigación en psiquiatría cumplen todas las normas señaladas anteriormente. Es necesario conocer deficiencias de algunos trabajos actuales para poder mejorar la calidad de los estudios que se están realizando. Es importante diferenciar los estudios que intentan demostrar "eficacia" de los estudios "epidemiológicos" o de "seguridad" que suelen ser menos complejos en cuanto a metodología. Respecto al tamaño de la muestra, ésta ha de ser lo suficientemente amplia como para que se puedan extraer conclusiones válidas. Asimismo es necesario publicar todos los resultados de la investigación, incluidos los desfavorables. Una actitud por desgracia relativamente frecuente es la manipulación de los diferentes datos. Debe existir una razón y una justificación clara del trabajo que se va a realizar. Si el trabajo no tiene una validez científica, puede considerarse maleficiente. Es preciso para evaluar correctamente los beneficios y los riesgos que se efectúen los suficientes estudios preclínicos que aseguren una correcta eficacia y seguridad. Independientemente del consentimiento, en todos los casos serían exigibles la indemnización por daños derivados de la investigación. No deberían de incluirse pacientes psiquiátricos en un trabajo de investigación a no ser que ésta se encuentre directamente relacionada con las condiciones específicas de éste grupo de personas. Asimismo llama la atención que un porcentaje considerable de los trabajos se realiza en una proporción significativa de pacientes varones para evitar un posible efecto teratogénico o la difícil interpretación producida por los cambios hormonales del ciclo menstrual. ¿Son éticamente extrapolables estos estudios a la población general y en caso de que no fuese así, es ético que se dediquen más medios a un subgrupo de pacientes por el simple hecho de que se extraigan conclusiones más certeras? ¿Hasta qué punto el hecho de que un comité ético sea demasiado cauto impide el avance de la investigación?. ¿Es posible que todos los comités sigan los mismos criterios y los apliquen de igual forma? Los problemas éticos en la investigación en psiquiatría no son totalmente solubles, por cuanto no existe una única respuesta a los diferentes dilemas que se plantean. Debemos comprender en primer lugar los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n6.htm (8 of 9) [03/09/2002 07:26:27 a.m.]

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diferentes cambios éticos que se producen con el paso del tiempo y los diferentes lugares y las consecuencias que ello plantea. Los métodos de investigación también varían en función de la concepción apriorística que el investigador tiene sobre la enfermedad psíquica y las conclusiones que se alcanzan no son siempre unitariamente interpretadas. Lo que sí ha de ser uniforme en todas ellas ha de ser el respeto y la garantía en su actuación con los pacientes. Los Comités Eticos de Investigación Clínica, que deberían estar integrados por profesionales de diversos campos y concepciones, deben de tener como función evitar un autocontrol y un libre determinismo del investigador. Las prácticas éticas deberían ser científicamente sólidas y sometidas siempre a evaluación. Ya no se pueden basar los argumentos éticos sólo en la protección exclusiva del derecho del paciente individual. Es necesario pensar también en los derechos del grupo. Asimismo creo necesario mejorar la formación de los profesionales en este campo, ya que actualmente es escasa o nula. En resumen, en el terreno de la investigación ética en psiquiatría se debería intentar aportar un beneficio terapéutico y directo o, por lo menos, no generar un riesgo previsible serio. Todo ello con una información adecuada y obteniendo el consentimiento del paciente y teniendo especial preocupación por los individuos particularmente vulnerables.

BIBLIOGRAFIA 1.- Simón P. Sobre Bioética y Deontología Médica. Cuadernos de Bioética 1992/4: 34-37 2.- Galende I. Problemas éticos de la utilización de seres humanos en investigación biomédica. Consecuencias sobre la prescripción de medicamentos. Med Clin (Barc) 1993;101: 20-23. 3.- Simón P, Concheiro L. El consentimiento informado: teoría y práctica (I) Med Clín (Barc) 1993; 100: 659-663 4.- González J. Bioética Clínica y protocolos de consentimiento informado en España. Cuadernos de Bioética 1993/3: 13-19. 5.- Recomendaciones sobre la investigación biomédica en seres humanos. 35 asamblea médica mundial. Venecia 1983. P. 6.- Asociación Mundial de Psiquiatría. Declaración de Hawai. Revisión de Viena de 1983. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr, 16, 6: 361-363, 1984. (Traducción: López-Ibor Aliño JJ).

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20 7.LA CONFIDENCIALIDAD EN PSIQUIATRIA Autores: M.S. Geijo Uribe y J. A. Blanco Garrote Coordinador:V.J.M. Conde López, Valladolid

El principio de confidencialidad es una de las más venerables obligaciones morales de la ética médica. La Psiquiatría, como cualquier otra rama de la medicina, se rige por los mismos principios y normas éticas que han sido reconocidos como válidos para la medicina en general, y que abarcan desde el juramento hipocrático hasta las últimas declaraciones de la Organización Mundial de la Salud (1). El Código Hipocrático dice: "Y si en mi práctica médica, o aún fuera de ella, viviese u oyere, con respeto a la vida de otros hombres, algo que jamás deba ser revelado al exterior, me callaré considerando como secreto todo lo de este tipo" (2). Tanto en la Declaración de Ginebra como en el Código Internacional de Etica Médica de la Asociación Médica Mundial, se considera la confidencialidad médica como un requerimiento absoluto, que debe ser preservado incluso tras la muerte del paciente (2). Sin embargo, distintos códigos de Deontología Médica, como por ejemplo, los de la British Medical Association (3), General Medical Council (4), o el mismo Código de Etica y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial en España (2), citan un número determinado de excepciones a la necesidad de mantener la confidencialidad médica. En general, la práctica totalidad del personal psiquiátrico, bien sea miembro del staff, bien personal en formación, bien se trate de consultas externas o de unidades de hospitalización, son incapaces de prometer absoluta confidencialidad al paciente (5), lo que sin duda, hace que el concepto de confidencialidad, no pueda ser reconocido como un término absoluto. En este sentido y como ejemplo, el cuarto de los "Principios de ética médica, especialmente aplicables a la Psiquiatría" de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.) (1989) reconoce que: "el médico respetará los derechos del paciente, de sus colegas y de los demás profesionales de la salud y salvaguardará las confidencias del paciente dentro de los límites de la ley". También es recomendación de la A.P.A. a todos sus miembros limitar el registro de datos en la historia clínica a aquellos que sean estrictamente necesarios para la comprensión y seguimiento del caso clínico, que además, no serán divulgados más que ante aquellas personas a las que el paciente libremente haya consentido que tengan acceso a la historia clínica. Así pues, cuando el psiquiatra no respete estas normas, la propia A.P.A. recomienda que sea amonestado, suspendido, o incluso, excluido del ejercicio profesional, sanciones estas que han sido recogidas por la ley en algunos estados norteamericanos (6). En la práctica, los médicos no parecen observar la confidencialidad como un requerimiento absoluto, como muchos familiares de pacientes gravemente enfermos podrían atestiguar 7). Incluso en algunas

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encuestas, que reflejan la opinión y no la conducta del médico, parecía que los pacientes creían más en el secreto profesional que los propios médicos (8). Se ha llegado incluso a decir que la confidencialidad es un "concepto decrépito", y que los esfuerzos para preservarla parecen destinados a fracasar, y a menudo provocan más problemas que soluciones. Siegler (1982) llegó a esta conclusión tras comprobar, a instancia de un paciente suyo, preocupado por la confidencialidad de los historiales médicos del hospital, que al menos veinticinco y posiblemente cerca de cien profesionales sanitarios y personal administrativo de su hospital, habían tenido acceso a la historia del paciente, teniendo todos ellos una necesidad legítima, además de responsabilidad profesional, para abrir y usar la historia (9). Los problemas éticos y la negligencias en el ejercicio de la psiquiatría son más frecuentes en el seno de las policlínicas de los Servicios de Salud Mental comunitarios que en las Unidades de Hospitalización, en los que, con frecuencia surge el dilema respecto a lo que debe primar: el bienestar del paciente y su familia, o el bienestar de la comunidad (5). CONCEPTO Y JUSTIFICACION Esencialmente, la confidencialidad médica es la premisa ética que compromete al médico a mantener en secreto toda la información recibida del paciente (10). Por secreto (del latín secernere = separar, poner aparte) se entiende aquello que se mantiene oculto a los demás. Cuando esto surge del ejercicio de una profesión, se habla de secreto profesional. Lo oculto, lo secreto sería lo íntimo (del latín intimus, intus = dentro). Pero ¿por qué los médicos, desde los tiempos de Hipócrates hasta hoy, han prometido mantener en secreto las confidencias de sus pacientes?. Según Gillon (7), la justificación más común para el deber de confidencialidad médica es indudablemente consecuencialista: es más probable lograr que las personas tengan mejor salud, bienestar, y felicidad en general, si los médicos reciben una información completa por parte de sus pacientes, y esto es más probable si los primeros se comprometen a no desvelar sus secretos. Si el paciente no pensara que el médico va a guardar sus secretos, entonces, probablemente, se reservaría información embarazosa para él, pero potencialmente importante para el médico, reduciendo así la oportunidad de obtener la mejor atención médica, o quizás revelaría esta información pero con sentimientos de ansiedad y preocupación al pensar que su secreto podría ser divulgado. Este razonamiento puede ser perfectamente aceptado tanto por utilitaristas como por pluralistas deontológicos. Sin embargo los deontológicos es probable que basen sus argumentos acerca de la confidencialidad no simplemente en consideraciones de salud y bienestar sino también en el principio moral de respeto a la autonomía, o en un principio putativamente independiente de respeto a la intimidad. Ambos, utilitaristas y deontológicos, defenderían pues la confidencialidad no como un fundamento moral en sí mismo, sino como un medio para la obtención de ciertos fines moralmente deseables, ya sea el bienestar general, el respeto a la autonomía de las personas o el respeto a su intimidad. FUNDAMENTOS DE LA CONFIDENCIALIDAD ETICO O DEONTOLOGICO La regulación de la confidencialidad en la práctica diaria es más bien un acto relacionado con la ética profesional que una cuestión meramente legal (11). La Asociación Mundial de Psiquiatría en su declaración de 1977 hizo una relación de los diez principios éticos que deberían regir la práctica de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (2 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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Psiquiatría, entre los cuales se incluye el secreto profesional. El Código de Deontología Médica, aprobado por el Consejo General de Colegios de Médicos Oficiales de España en 1990 (2), dedica cinco artículos dentro del capítulo IV al secreto profesional del médico: Art. 16: - El secreto del médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente para su seguridad. - El secreto profesional obliga a todos los médicos cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio. - El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que haya conocido en su ejercicio profesional. - La muerte del enfermo no exime al médico del deber del secreto. Art. 17: - El médico tiene el deber de exigir a sus colaboradores absoluta discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional. Ha de hacerles saber que ellos también están obligados a guardarlo. - En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico es responsable de la totalidad del secreto. Los directivos de la institución tienen el deber de poner todos los medios necesarios para que ésto sea posible. Art. 18: Con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo y en sus justos y restringidos límites, el médico revelará el secreto en los siguientes casos: - Por imperativo legal. Si bien en sus declaraciones ante los Tribunales de Justicia deberá apreciar si, a pesar de todo, el secreto profesional le obliga a reservar ciertos datos. Si fuera necesario, pedirá asesoramiento al Colegio. - Cuando el médico se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del secreto de un paciente y éste sea el autor voluntario del perjuicio. - Si con el silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras personas; ó un peligro colectivo. - En las enfermedades de declaración obligatoria. - Cuando el médico comparezca como acusado ante el Colegio o sea llamado a testimoniar en materia disciplinaria. No obstante, tendrá derecho a no revelar las confidencias del paciente. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (3 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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Art. 19: - Los sistemas de informatización médica no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad. - Todo banco de datos que ha sido extraído de historias clínicas estará bajo la responsabilidad de un médico. - Un banco de datos médicos no debe conectarse a una red informática no médica. Art. 20: Cuando un médico cesa en su trabajo privado, su archivo podrá ser transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión el archivo deberá ser destruido, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 16.2 de este Código.

JURIDICO A pesar de lo establecido en la Constitución Española en los artículos 20 y 24 en los que dice, respectivamente: "la ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional...", "la ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos" (12), todavía no se ha procedido a desarrollar el marco jurídico que regule de forma inequívoca y en toda su amplitud la confidencialidad de la relación médico-paciente. La Ley de Enjuiciamiento Criminal de 1882 (13), aún vigente, en su artículo 262 establece: "Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente... Si la omisión en dar parte fuere de un Profesor en Medicina, Cirugía o Farmacia y tuviese relación con el ejercicio de sus actividades profesionales, la multa...". El artículo 263, en este sentido, exonera expresamente a los abogados, procuradores y eclesiásticos. Vemos, por tanto, que dicha Ley no sólo no recoge a los médicos entre los amparados por el secreto profesional sino que los incluye entre los que tienen la obligación de denunciar. Esto supone una colisión frontal con el concepto tradicional que se ha mantenido del secreto médico tal y como ha propugnado la profesión y como se ha aceptado en la mayoría de las legislaciones positivas de los diferentes países (14). En el mismo sentido este "deber de denunciar", queda recogido, para ciertas circunstancias, en el artículo 338.bis del Código Penal: "El que pudiendo con su intervención inmediata y sin riesgo propio o ajeno impedir un delito contra la vida o que cause grave daño a la integridad, libertad sexual, la libertad o la seguridad de las personas, se abstuviere voluntariamente de hacerlo, será castigado...". "El que se abstuviere de poner en conocimiento de la autoridad -o de sus agentes, en el plazo más breve posible-, los hechos delictivos a que se refiere el párrafo anterior, será castigad..." (15). Los artículos 416 y 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dispensan de la obligación de declarar ante los Tribunales a los funcionarios públicos de cualquier clase, que no pudieran declarar sin violar el secreto que por sus cargos deben guardar, o cuando no fueran autorizados por su superior jerárquico en virtud de la obediencia debida (16). Además, podrían incurrir en el delito de violación de secretos tipificado en los artículos 367 y 368 del Código Penal (15, 17). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (4 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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La Ley Orgánica de 5 de Mayo de 1982 regula el derecho fundamental al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, establecidos por el art. 18 de la Constitución (12). En su capítulo segundo, artículo 7.4 dice que tendrá la consideración de intromisión ilegítima "la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional u oficial de quien los revela". A este respecto, el Tribunal Supremo considera al secreto médico como una modalidad del secreto profesional, un medio para proteger los derechos fundamentales, no tratándose de un derecho fundamental en si mismo, sino un deber enderezado a evitar intromisiones ilegítimas en el ámbito de protección de esta LO 1/1982 de 5 de Mayo (TS 3.ª S, 2 Jul. 1991. Ponente: Sr. Llorente Calama). Finalmente, la Ley General de Sanidad, reconoce en su artículo 10, el derecho del paciente "a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público" (18). Sin embargo, si se hipervalora el aspecto jurídico o legalista en la solución de los problemas éticos que se presentan en el ejercicio de la práctica médica en general, y la psiquiátrica en particular, se corre el riesgo de acabar realizando una medicina defensiva que conduce a una relación de desconfianza mutua entre el médico y el paciente, con la conflictividad que de ello se deriva (19). LIMITES DE LA CONFIDENCIALIDAD (SECRETO PROFESIONAL) El artículo 18 del Código de Etica y Deontología Médica, ya citado, contempla cinco excepciones al deber de mantener la confidencialidad. En Inglaterra el libro del General Medical Council (4) cita las siguientes ocho excepciones: a) cuando el paciente o su representante legal hayan dado su válido consentimiento por escrito; b) cuando otros médicos o profesionales sanitarios estén participando en el cuidado del paciente; c) cuando el médico piense que un pariente cercano o amigo debe conocer algo acerca de la salud del paciente pero es médicamente perjudicial requerir el consentimiento del paciente; d) excepcionalmente, cuando el médico piense que la revelación a una tercera parte distinta de un pariente, es en el "máximo interés del paciente" y éste ha rechazado "todo razonable esfuerzo para ser persuadido"; e) cuando haya un requerimiento legal; f) cuando un juez o autoridad legal equivalente ordena al médico revelar información médica confidencial; g) cuando el interés público invalide el deber de confidencialidad; h) con la finalidad de la investigación médica, con la aprobación previa de un comité ético reconocido. En este sentido la A.P.A. ha reconocido una serie de circunstancias en las cuales la limitación de la confidencialidad es conveniente, o incluso, obligatoria, como son los casos en los que el paciente es sometido a tratamiento de forma involuntaria, es decir por orden judicial, así como para proteger a terceras personas de los actos peligrosos que pueda realizar un paciente, también siempre que sea por requerimiento judicial -por ejemplo, en los casos de abusos a menores- y para facilitar las reclamaciones por morosidad (20). Siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento, el psiquiatra debe informar de los límites de la confidencialidad a sus pacientes, lo que también es válido para los pacientes menores de edad, si bien en este caso, la información debe adecuarse a su edad y capacidad de comprensión (6, 11). En los casos en los que se produce un conflicto entre el deber de respetar la confidencialidad y el de atender otras responsabilidades profesionales -como por ejemplo evitar el daño a terceras personas-, se debe hacer un balance entre el bienestar del paciente y el de la sociedad, y actuar en consecuencia (6).

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CASOS ESPECIALES Se exponen a continuación una serie de dieciséis situaciones concretas, y que van de la atención a menores de edad, problemas relacionados con la salud pública, acceso, archivo y publicación de datos clínicos, cuestiones que plantea la práctica pública y privada, hasta otras situaciones especiales. Asimismo, se exponen algunas recomendaciones éticas que, para cada caso, parecen haber sido aceptadas por la mayoría de los autores en la actualidad. ATENCION A PACIENTES MENORES DE EDAD Los padres y tutores legales del menor están facultados para obtener información médica sobre ellos, así como, para tomar parte en el tratamiento, si se considera conveniente. Por otra parte, el menor también tiene derechos en lo relativo a la confidencialidad, de manera que debe sentirse libre al hablar sobre sus padres u otros adultos sin temor a sufrir represalias, de hecho, si expresa su deseo de que una cierta información, ajena al caso clínico, no sea comentada con ellos, debe respetarse dicho deseo. Sin embargo, hay que dar a los padres toda la información necesaria para que tomen las oportunas decisiones sobre ellos. Si bien, previamente, se debe comunicar al menor -niño o adolescente- qué información va a ser comentada con los padres. De igual manera, se debe explicar, e incluso discutir con los padres cómo va a respetarse la confidencialidad en relación con el menor. En los casos en los que se sospeche que exista o haya existido una situación de abuso sobre el menor, con el fin de protegerlo, el psiquiatra tiene la obligación legal de informar del abuso a la autoridad competente, aunque esto suponga una ruptura de la confidencialidad (6, 11). En aquellos casos en los que hay problemas con la custodia del paciente, pueden presentarse problemas sobreañadidos. La información concerniente al tratamiento paidopsiquiátrico, y el consentimiento para llevarlo a cabo, es función del progenitor que tiene la patria potestad del menor, de manera que si el otro progenitor es quien solicita el tratamiento y lo hace en contra de la opinión de su cónyuge - aún en el supuesto que el psiquiatra opine que el menor podría beneficiarse de dicho tratamiento - no puede acceder a ello. Sin embargo, en un caso como éste, lo más razonable sería que el psiquiatra solicitase un dictamen judicial respecto a un posible tratamiento (11, 21). Otro problema se presenta en el caso de los adolescentes, ya que a partir de los 12 años de edad va aumentando su capacidad para comprender el valor de la confidencialidad, sobre todo en relación con la psicoterapia. Por esta razón, algunos autores como Joseph y Onek (1991) opinan que, en principio, a partir de esa edad el paciente tiene derecho a dar su consentimiento al tratamiento psiquiátrico sin contar con la opinión de sus padres, y de esta manera, tampoco debe romperse la confidencialidad sin haberlo discutido previamente con el paciente. De hecho en algunas ocasiones, puede ser necesario para el tratamiento ocultar parte de la información a los padres, excepto cuando el riesgo para la vida u otros peligros justifique la ruptura de la confidencialidad. En la mayoría de las ocasiones los adolescentes deben ser animados para informar ellos mismos a sus padres acerca de cuestiones que éstos necesitan conocer (6).

RUPTURA DE LA CONFIDENCIALIDAD POR MOTIVOS DE SALUD PUBLICA En el estado de California hay un caso que ha sentado jurisprudencia: el caso de Tarassoff contra los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (6 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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responsables de la Universidad de California en 1976 (ahora conocido como caso Tarasoff I). En este caso, un estudiante, y paciente ambulatorio de la clínica mental de la Universidad de California, contó a su terapeuta que proyectaba asesinar a una estudiante identificada como Tatiana Tarasoff. Dándose cuenta de la gravedad del asunto, el terapeuta, con la colaboración de un colega, indicó que el paciente debía ser retenido bajo observación. Además notificó, verbalmente y por escrito, a la policía que el paciente era peligroso y debía ser detenido. El supervisor del terapeuta, preocupado por la ruptura de la confidencialidad, vetó la recomendación y ordenó que todas las anotaciones relativas al tratamiento del paciente fueran destruidas. La policía dejó en libertad al paciente tras asegurar éste que se mantendría alejado de la chica, sin embargo dejó de acudir a la clínica al enterarse por la policía de la acción de su terapeuta. Dos meses más tarde, llevó a cabo su amenaza de asesinar a Tatiana. Los padres de la chica interpusieron una demanda por negligencia contra la Universidad. Como consecuencia, la Corte Suprema de California, tras deliberar el caso durante catorce meses, sentenció que el médico o psicoterapeuta con razones para creer que un paciente pueda lesionar o matar a alguien debe notificarlo a la víctima potencial, a parientes o amigos de la víctima, o a las autoridades. En 1982 el mismo Tribunal amplió la sentencia del caso Tarasoff añadiendo al "deber de avisar", "el deber de proteger" (Tarasoff II). La sentencia del caso Tarasoff II ha provocado encendidos debates en el campo médico-legal. Abogados, jueces, y distintos expertos discuten la definición de protección, la naturaleza de la relación entre el terapeuta y el paciente, y el balance entre la seguridad pública e intimidad personal (10). A pesar de ello, el dilema respecto al deber de avisar y el deber de proteger, aún no parece haber sido resuelto. Si bien, no se debe soslayar éste detrás del concepto de la confidencialidad en términos absolutos y, cuando existan datos que hagan sospechar que una persona pueda estar en peligro de muerte, lo más razonable es informar de ello a la autoridad competente (5). Respecto a los dictámenes judiciales, como el del caso Tarasoff, se pueden realizar varias objeciones, ya que los psiquiatras no tienen el poder de predecir y prevenir eficazmente todas las situaciones de peligro en relación con sus pacientes, e incluso, se podría provocar un efecto deletéreo sobre la relación médico-paciente, ya que la posibilidad de ruptura de la confidencialidad podría conducir a que muchos pacientes, efectivamente necesitados de tratamiento, lo abandonasen (22), además debido a que no es fácil determinar si el paciente es suficientemente peligroso para justificar un encarcelamiento prolongado, pueden darse hospitalizaciones involuntarias injustificadas debidas a prácticas defensivas (10). Los principios éticos tampoco impiden al psiquiatra informar a la familia cuando existe riesgo de suicidio del propio paciente, si bien, en este caso, el psiquiatra también debe comunicar al paciente que ha comprometido su confidencialidad (11). En algunos estados norteamericanos, la ley obliga al psiquiatra a poner en conocimiento de la autoridad aquellos hechos de los que ha tenido conocimiento a través de algún paciente y que son de interés público, aún en contra de los deseos del propio paciente. Si bien, en ausencia de este tipo de legislación, el psiquiatra puede guardar silencio (11). Ha habido incluso demandas (ninguna con éxito) pretendiendo aplicar la jurisprudencia del caso Tarasoff en los casos de transmisión del virus VIH por parte de enfermos mentales en tratamiento psiquiátrico. Sin embargo la ruptura del principio de confidencialidad en los "casos Tarasoff" solamente está justificada ante la amenaza de actos violentos (10).

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CONFIDENCIALIDAD Y SIDA Un caso particular se plantea en la atención a los pacientes con SIDA, o portadores del VIH. Esta enfermedad plantea cuestiones éticas muy complejas, muchas de las cuales implican conflictos entre los derechos de los individuos infectados y los intereses de la sociedad a fin de contener la epidemia. Debido a que estas cuestiones son muy controvertidas y a que todavía permanecen sin respuesta científica aspectos importantes de la enfermedad todavía no hay una estrategia definitiva en Salud Pública. Los médicos tienen la obligación ética de reconocer los derechos a la intimidad, confidencialidad y consentimiento informado a todos los pacientes. En la evaluación clínica inicial, el médico, si tiene razones para sospechar que el paciente es portador del virus o que tiene conductas de alto riesgo, deberá notificar al paciente los límites específicos de la confidencialidad. Si se confirma que el paciente es VIH positivo debe aconsejarle e intentar convencerle para que acabe con las prácticas de riesgo que puedan exponer a la infección a otras personas o para que lo notifique a personas con riesgo de exposición. Si el paciente rehusa a cambiar su comportamiento, o a notificarlo a personas con riesgo de exposición, o el médico tiene una buena razón para creer que el paciente es incapaz de cumplir el acuerdo, es éticamente permisible para el médico notificar a una persona identificable que está en peligro de contraer el virus (23). No obstante, pese a que este conflicto quizás sea más frecuente entre los médicos de Atención Primaria, hay que tener en cuenta que al menos el 25% de los infectados por el VIH desde los primeros momentos presentan signos sutiles de deterioro neuropsicológico (11). ACCESO DEL PACIENTE A SU PROPIA HISTORIA CLINICA Según Hassenfeld y Silver (1984) esta práctica puede resultar beneficiosa para la salud mental del paciente (5). De hecho, se ha propuesto, aunque no se ha probado, que el libre acceso del paciente a su historia clínica evitaría indiscreciones y juicios de valor sobre la misma (24), aunque en este punto no hay acuerdo (25, 26). Sin embargo, la A.P.A. (1987) reconoce que no hay obligación de acceder a ello (6). ACCESO DE TERCERAS PERSONAS A LA HISTORIA CLINICA Estas terceras personas pueden ser compañías aseguradoras, otros profesionales de la salud, personal administrativo o de justicia. No puede suministrarse información del paciente a personas que no están directamente implicadas en el caso sin el permiso explícito, por escrito, y firmado por el paciente -quien lo ha concedido libremente y sin coacción-, a menos que la información sea requerida por la ley. En los casos en los que la autorización del paciente, por su situación, sea cuestionable, es el psiquiatra quien debe decidir y actuar siempre en beneficio del paciente. Si la información se le solicita por vía telefónica, salvo en los casos de urgencia médica, el psiquiatra debe guardar silencio, a menos que el paciente haya autorizado, de forma explícita lo contrario, y por supuesto, nunca se debe suministrar información, si no se está absolutamente seguro de la identidad de quien la demanda (6). Si la información se va a compartir con otro profesional de la salud mental directamente implicado en el tratamiento del paciente, no es necesario el consentimiento escrito del mismo, aunque la transmisión de la información sobre un paciente debe hacerse con la debida cautela, evitando información personal o íntima, y por supuesto, los comentarios nunca se harán en lugares públicos, como los pasillos, ascensores o cafetería del hospital. Si la información va a ser remitida por correo se enviará bajo el epígrafe: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (8 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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"Profesional. Confidencial". En cualquier caso, si se tienen dudas, hay que discutirlas previamente con el paciente (6). En el caso de los médicos de Atención Primaria, quienes son los que, en general han enviado al paciente al psiquiatra, lo habitual es que ambos mantengan una vía de comunicación, para lo cual, no es preciso solicitar el consentimiento del paciente, quien implícitamente lo concedió en el momento de acudir a la consulta del psiquiatra, si bien, éste debe limitar su información a aquellos aspectos esenciales para realizar el tratamiento del paciente, habida cuenta de que la información que suministre el psiquiatra, acaba formando parte de la historia médica general, al alcance de otros profesionales, que quizá podrían llegar a romper la confidencialidad. (11) En los casos en los que el paciente solicite al psiquiatra la ocultación de datos al médico de Atención Primaria que puedan ser relevantes para el tratamiento, el psiquiatra debe hacer una intervención psicoterapéutica para explorar la resistencia del paciente, que en caso de no ser vencida, debe ser respetada (11). El deber de respetar la confidencialidad puede resultar difícil de cumplir para el psiquiatra en relación con su propia familia, especialmente en aquellos casos que le han generado una cierta ansiedad, que es detectada en su hogar, lo que le lleva a luchar entre dos deseos: guardar la confidencialidad o explicar su inquietud. Desde el punto de vista ético, el psiquiatra está obligado a guardar silencio sobre sus pacientes, o sobre cualquier detalle en relación con ellos frente a su familia, cuidado que debe extremarse en aquellos pacientes que pudieran ser reconocidos por sus familiares (11). ARCHIVO DE HISTORIAS, DATOS INFORMATICOS Y DEMAS SOPORTES ICONOGRAFICOS La ética en la comunicación biomédica no está tan depurada como en lo que a investigación científica se refiere, ya que algunas de las cuestiones que plantea, son aún más ambiguas (27). Algunas violaciones de la confidencialidad pueden resultar relativamente inocuas, pero, en muchos casos, son potencialmente peligrosas, y, en general, son más frecuentes en el sistema sanitario público, donde el acceso a los archivos es más difícil de controlar (6, 11). En la historia clínica psiquiátrica, aparte de los contenidos habituales de cualquier historia clínica, se deben constatar los hechos relacionados con el suicidio: intentos, pensamientos, etc. (6), mientras que, en lo posible, hay que evitar registrar datos sobre terceras personas en los que se revele su identidad, así como las fantasías e impulsos del paciente que no llegan a constituirse en una determinada conducta; y extremar el cuidado a la hora de registrar hechos sujetos a litigio -como por ejemplo, accidentes de tráfico- para no incluir las impresiones del paciente sobre la autoría o responsabilidad del hecho, ya que pueden ser erróneas, o bien, se puede dejar constancia explícita de su caracter subjetivo. Puede ser útil reevaluar periódicamente la historia para destruir aquellas anotaciones que no sean verdaderamente relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente (11). Cuando se pretenda grabar un vídeo de un paciente con fines formativos, éste debe dar su consentimiento por escrito en un documento en el que se especifique claramente que el vídeo tiene una finalidad educativa y no va a ser exhibido fuera de ese entorno (6). En este sentido, Joseph y Onek (11) han propuesto que la firma del consentimiento por el paciente se debe renovar periódicamente, y si en algún momento el paciente prefiere no firmar, el vídeo debe ser destruido. Otra de sus recomendaciones es que, antes de cada exhibición debe advertirse al público - obviamente, personal en formación - que si alguno de ellos conoce personalmente al paciente, o incluso, si es familiar suyo, tiene el deber de abandonar la sala y guardar silencio.

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Respecto a los registros informáticos, el artículo 19 del Código de Etica y Deontología Médica, como vimos anteriormente, se refiere a las normas que deben regir su utilización. CONFIDENCIALIDAD Y PUBLICACIONES CIENTIFICAS Se debe pedir el consentimiento por escrito al paciente si se va a publicar su caso, si bien, con anterioridad se le habrá facilitado dicho artículo para su lectura. De tal manera que si el psiquiatra piensa que la lectura del artículo puede resultar perjudicial para el paciente, no debe enviarlo para su publicación (11). CONFIDENCIALIDAD TRAS LA MUERTE DEL PACIENTE Tanto desde la perspectiva ética como desde la legal, la responsabilidad del psiquiatra de respetar la confidencialidad sigue vigente tras el fallecimiento del paciente. De tal manera que si los familiares solicitan información al psiquiatra, bien sea para superar la reacción de duelo, bien porque sospechen que pueda haberse cometido alguna negligencia médica, o bien en relación con las disposiciones testamentarias del fallecido, deben hacerlo siguiendo el curso legal (6). En este mismo sentido el párrafo cuarto del artículo 16 del Código de Etica y Deontología Médica, como ya vimos, dice que la muerte del enfermo no exime al médico del deber del secreto. CONFIDENCIALIDAD TRAS LA JUBILACION O MUERTE DEL PSIQUIATRA En ambos casos, el archivo debe mantenerse, y lo más adecuado es contactar con el paciente -para lo cual puede ser útil poner un anuncio en el periódico- para informarle de la situación y darle las siguientes alternativas para elegir: traspasar la historia a un sucesor elegido por el psiquiatra que se jubila, o bien traspasarla al psiquiatra que el paciente elija, o archivarla en un lugar seguro hasta que pase un cierto tiempo -en algunos estados norteamericanos está legislado la duración de este periodo-, al cabo del cual se destruirá. Si por cualquier circunstancia no se puede establecer contacto con el paciente, se elegirá la última opción (6).

EVALUACION DEL PACIENTE A PETICION DE UNA TERCERA PERSONA Las terceras personas que con mayor frecuencia solicitan la evaluación psiquiátrica de un paciente son los jueces y las autoridades militares o eclesiásticas. Antes de realizarla se debe informar al paciente de los límites de la confidencialidad, y al finalizar la evaluación se remitirá un informe a la persona la solicitó, en el cual sólo debe reseñarse información relevante al respecto. En la historia clínica se debe hacer constar que el paciente ha sido advertido sobre que la información que suministra podría ser incluida en el informe que se remitirá al finalizar la valoración (6). CONFIDENCIALIDAD EN LA PRACTICA PUBLICA Lo más habitual es que el archivo de historias clínicas esté centralizado, lo que, sin duda, amplía el número de personas que pueden tener acceso al mismo -este personal, dentro de lo posible, debe ser limitado y controlado-. En este sentido, también se debe evitar facilitar la historia clínica sin

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cumplimentar la debida autorización. Sin embargo, al incluirse la historia psiquiátrica dentro de la historia global, resulta casi imposible garantizar la confidencialidad, por lo que, lo más prudente es limitar la información que se reseña, poniendo especial cuidado en evitar datos íntimos o aspectos personales cuya revelación pudiera resultar embarazosa para el propio paciente (6). Según Siegler (9) el que algunos psiquiatras guarden el historial psiquiátrico del paciente separado de la historia médica global es una actitud comprensible pero que no debe generalizarse, pues implica que la Psiquiatría y la Medicina tienen distintas responsabilidades y esto conduce a distanciarlas, separando también la enfermedad física y psíquica. Además es a menudo vital para internistas o cirujanos conocer si el paciente está siendo visto por un psiquiatra y si está tomando algún tipo de medicación. Esta práctica, si llegara a generalizarse, podría provocar la separación de los distintos historiales según el problema médico del paciente. Por otra parte, todo el personal que por su trabajo -secretarias/os, A.T.S., auxiliares de enfermería, celadores, asistentes sociales, psicólogos, etc.- esté en contacto con información médica, debe ser instruido para que no viole la confidencialidad que, por su naturaleza, la imbuye (6). CONFIDENCIALIDAD EN LA PRACTICA PRIVADA Debe mantenerse un archivo que permanecerá cerrado cuando no se esté haciendo uso de él. Además el psiquiatra tiene el deber de educar al personal que tenga a su cargo en un sentido ético, que entre otras cosas vela sobre el deber de respetar la confidencialidad (6, 11).

CONFIDENCIALIDAD Y PSIQUIATRIA FORENSE En principio, se deben aplicar las mismas bases deontológicas en su ejercicio, si bien, es preciso reconocer que la psiquiatría forense tiene algunas peculiaridades, como que se deben conocer los delitos cometidos por el paciente en el pasado, sus planes delictivos futuros y se debe hacer público, parte o toda, la información obtenida en el curso del reconocimiento forense, lo que puede llegar a comprometer la confidencialidad, convirtiéndose así en un concepto relativo, y por tanto, da una nueva dimensión a la relación psiquiatra-enfermo, que ya no está basada en la confianza -como era menester en el caso de la psicoterapia- lo que puede limitar su utilidad (20). En cualquier caso, la finalidad del reconocimiento forense es llegar a emitir un informe tan amplio que se pueda llegar a tomar una decisión jurídica sobre el caso, pero, no más información adicional, que será tratada de igual manera que si el paciente se hubiera dirigido al psiquiatra para solicitar su tratamiento (20). Al ser solicitada la historia para la instrucción del forense hay que tener en cuenta que se trata de una petición extraoficial y además, sujeta a devolución, siendo por tanto una mera colaboración graciable (28). En EEUU, algunos juristas han defendido la posibilidad de estar presentes mientras el psiquiatra practica el reconocimiento forense de su cliente, ya que piensan que esto es necesario en determinadas circunstancias para proteger sus derechos, así como conseguir que el reconocimiento sea más adecuado, o bien, como una posibilidad alternativa, registrar en vídeo la entrevista entre el psiquiatra y el paciente. En contraposición, los psiquiatras opinan que esta práctica podría introducir factores contaminantes que llegasen a invalidar el reconocimiento forense, opinión esta que es compartida por algunos Tribunales de Justicia (29). La A.P.A. ha tomado una posición ecléctica respecto a esta polémica, y reconoce que pueden realizarse este tipo de prácticas en algunos casos, siempre y cuando, el psiquiatra no se oponga a file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (11 of 16) [03/09/2002 07:27:04 a.m.]

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ello, pero rechaza la posibilidad que un determinado Tribunal obligue a que esté presente un abogado mientras se realiza el reconocimiento forense. CONFIDENCIALIDAD Y PERSONAL EN FORMACION Todos ellos deben ser informados de que están asumiendo responsabilidad profesional, y por ello, tienen la obligación de salvaguardar la confidencialidad sobre la información que reciben de los pacientes, que, obviamente no podrán comentar en lugares públicos, donde pueda ser escuchado por terceras personas. Cuando presenten pacientes en sesión clínica, estos deben dar su consentimiento libremente, y es deber del residente evitar identificar al paciente innecesariamente, así como divulgar datos personales, o no pertinentes a la presentación. Si el residente se va a encargar de un determinado paciente, este debe ser informado y dar su consentimiento por escrito. Además, cuando el residente tome notas que quiera discutir con su tutor, estas no deben ser incluidas en la historia clínica, y serán destruidas una vez que hayan cumplido su cometido (6).

CONFIDENCIALIDAD Y PSIQUIATRIA GENETICA Hay algunas enfermedades -la Corea de Huntington y la Enfermedad de Wilson- que cursan con alteraciones psicopatológicas y son hereditarias, lo que ha suscitado un debate sobre si existe el deber de informar al cónyuge de uno de estos enfermos de la posibilidad de transmisión a la descendencia, cuando el paciente o bien no desea, o bien no da su consentimiento, para poder informar. En principio, y en ausencia de legislación al respecto, el psiquiatra no debe romper el secreto médico (11). CONFIDENCIALIDAD Y PSICOTERAPIA En la práctica de cualquier psicoterapia -la modalidad de tratamiento más frecuente en las consultas externas- la confidencialidad es una condición "sine qua non" (5, 11). De hecho, la psicoterapia no puede cumplir su objetivo si no se consolida una relación médico-paciente basada en la confianza, que por supuesto, requiere confidencialidad, y por ello, la eficacia de esta técnica se ve amenazada si se produce acceso de terceras personas a la información que se genera de su ejercicio (5). En el caso concreto de la terapia de grupo, para intentar evitar la tendencia a la murmuración, y salvaguardar así la confidencialidad en relación a todos los integrantes del grupo, deben tomarse una serie de precauciones como emplear sólo el primer nombre sin apellidos; explicarles a todos ellos que son co-terapeutas, lo que les exige un mayor grado de responsabilidad; prohibir las reuniones de sus miembros fuera del ámbito de la terapia; y si se produce algún episodio de ruptura de la confidencialidad, se hará un exhaustivo análisis del hecho con todos los miembros del grupo, y se finalizará el tratamiento del miembro del grupo que generó el incidente. Como es obvio, todas estas condiciones deben estar recogidas en el contrato terapéutico que se establece antes del inicio del tratamiento (11). NORMAS PRACTICAS PARA SALVAGUARDAR LA CONFIDENCIALIDAD Hay una serie de condiciones que todo consultorio psiquiátrico debería reunir, con objeto de preservar la confidencialidad (11), como son:

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- Poseer puertas de entrada y de salida separadas, para evitar que los pacientes se vean entre sí. Si por razones arquitectónicas esto no fuera posible, habría que respetar un intervalo de tiempo suficiente entre cada paciente. Estas condiciones adquieren una importancia especial en aquellos casos en los que el paciente es una personalidad pública. - Debe evitarse llamar al paciente en la sala de espera para pasar a la consulta por su nombre completo, es preferible utilizar sólo el primer nombre del paciente y, en los casos de las primeras consultas, el psiquiatra puede salir a la sala de espera y presentarse con su nombre e interrogar sobre quien está esperando para ser visto por él. - Si, por alguna razón, se telefonease al paciente a su lugar de trabajo, nunca el psiquiatra debe identificarse como Dr. X, sino como Sr. X. - El psiquiatra no sólo tiene el deber de archivar las historias clínicas en un lugar seguro, sino que debe proceder de la misma manera con la agenda de las citaciones. En este sentido, también debe ser cuidadoso para no olvidar historias clínicas ni sobre su mesa de trabajo, ni en otros lugares no cerrados con llave, una vez finalizada su consulta, dónde puedan ser vistas por personas ajenas al cuidado del paciente, como es el caso de los Servicios de Limpieza, que suelen trabajar en turnos vespertinos o nocturnos, especialmente en el caso de los grandes Hospitales.

CONCLUSIONES En los EEUU el Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que en los programas de formación de residentes de psiquiatría se "promueva una sólida base en ética médica aplicable en la práctica psiquiátrica" (30). Sin embargo, en España, ninguna de las Asociaciones de psiquiatría o la Comisión reguladora de formación de la especialidad ha realizado ningún programa de formación al respecto. Hoy en día, parece unánimemente aceptado que la confidencialidad médica no puede ser entendida como un concepto absoluto, habiendo por tanto excepciones a la regla general que son contempladas en los distintos códigos de deontología médica. Sin embargo, en la práctica habitual, quizás pocos pacientes estén informados de las distintas excepciones al deber de confidencialidad médica. En opinión de Gillon (7) esto podría ser debido en parte a la extensa creencia de que debería ser absoluta, y en parte a la suposición de que si los pacientes fueran informados de dichas limitaciones, podrían sentirse traicionados y dejarían de ser honestos con sus médicos, comprometiendo así su salud. Este autor propone admitir abiertamente que la confidencialidad médica no es absoluta, justificando posteriormente las distintas excepciones admitidas por la profesión, intentando lograr una suerte de contrato entre la profesión y la sociedad acerca de las mismas. Por desgracia, no existe actualmente en España una legislación adecuada que desarrolle los artículos 20 y 24 de la Constitución acerca del secreto profesional, teniendo que recurrir, por tanto, a legislaciones paralelas pero no específicas, quedando sujetas a la interpretación de los jueces. La confidencialidad se ve comprometida en muchas ocasiones, tanto por la falta de recursos físicos -salas de espera individuales por ejemplo- en los centros de trabajo, como por la carencia de programas

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educativos para el personal sanitario y no sanitario acerca de cuestiones éticas. Como cita Siegler (9) hay un aspecto adicional de la confidencialidad que raramente se incluye en las discusiones sobre el tema. Se refiere al gratuito, y a menudo inadvertido, pero evitable, intercambio de información confidencial que frecuentemente ocurre en habitaciones de hospitales, ascensores, cafeterías, despachos médicos y fiestas. De hecho como muchas personas pueden tener acceso a la información médica del paciente, el potencial de este irresponsable abuso de confidencialidad se incrementa geométricamente. Estos incumplimientos del deber de confidencialidad, son probablemente más preocupantes para el paciente que el que sus historiales médicos puedan ser almacenados en un banco de datos computerizado accesible a un burócrata anónimo situado en un terminal informático de cualquier lejana ciudad.

BIBLIOGRAFIA 1.- Dörr Zegers O. Fronteras éticas de la psiquiatría. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias afines. 1988, 16: 411-419. 2.- Código de Etica y Deontología Médica y Compendio de Doctrinas Internacionales. Consejo General de Colegios de Médicos de España. 1990. 3.- British Medical Association. The handbook of medical ethics. London: BMA, 1984: 12. 4.- General Medical Council. Professional conduct and disciplines: fitness to practice. London GMC, 1985: 19-21. 5.- Hassenfeld IN, Silver RJ. Ethics in Psychiatry: A view from the clinic. Psychiatric Quartely, 1984, 56: 157-163. 6.- Committee on Confidentiality, American Psychiatric Association. Guidelines on confidentiality. American Journal of Psychiatry, 1987, 144: 1522-1526. 7.- Gillon R. Confidentiality. Br Med J 1985; 291: 1634-1636. 8.- Weiss BD. Confidentiality expectations of patients, physicians, and medical students. JAMA 1982; 247: 2695-2697. 9.- Siegler M. Confidentiality in medicine: a decrepit concept. New Eng J Med 1982; 307: 1518-1521. 10.- Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Forensic Psychiatry. In: Kaplan and Sadock´s Synopsis of Psychiatry. Ed. 7. William & Wilkins, Baltimore,1994. pp. 1171-1188. 11.- Joseph D, Onek J. Confidentiality in psychiatry: 315-340. En: Bloch S., Chodoff P.: Psychiatric ethics. Second Edition. Oxford University Press. 1991. 12.- Constitución española. Ed. Tecnos, Madrid, 1984. 13.- Ley de Enjuiciamiento Criminal. Ed. Civitas, Madrid, 1990. 14.- Fernández Hierro JM. Los deberes médicos. En: Fernández Hierro J. M. Responsabilidad Civil Médico-Sanitaria. Ed. Aranzadi, Pamplona, 1983, pp. 62 15.- Código Penal. Ed. Aranzadi, Pamplona, 1992 16.- Ley de Enjuiciamiento Criminal. Ed. Civitas, Madrid, 1990 17.- Moreno Catena V. Medios de Investigación II. En: Gimeno Sendra V. y cols. Derecho Procesal, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (14 of 16) [03/09/2002 07:27:05 a.m.]

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Tomo II, El Proceso Penal. 3ª Ed. Tirant lo Blanch, Valencia 1990: pp 314-316 18.- Ley General de Sanidad: Ley 14/1986. BOE 29 de Abril de 1986. 19.- Broggi Trias MA. Comités de ética hospitalarios. Medicina Clínica (Barcelona), 1991, 96: 617-618. 20.- Appelbaum PS. Confidentiality in the forensic evaluation. International Journal of Law and Psychiatry. 1984; 7: 285-300. 21.- Malmquist CP. Psychiatric confidenciality in child custody disputes. Journal American Academy of Child and Adolescents Psychiatry. 1994, 33: 158-168. 22.- Appelbaum PS. The new preventive detention: Psychiatry`s problematic reponsibility for the control of violence. American Journal of Psychiatry, 1988; 145:779-785. 23.- Ad Hoc Committee on AIDS policy. AIDS policy: Confidentiality and Disclosure. Am J Psychiatry 1988; 145: 541. 24.- Pheby DPH. Changing practice on confidentiality: a cause for concern. J Med Ethics 1982; 8: 12-24. 25.- Ross AP. The case against showing patients their records. Br Med J 1986; 292: 576-577. 26.- Gervás JJ. El derecho del paciente al acceso a su historia clínica. Med Clin (Barc) 1987; 89: 398. 27.- Pulido M. Etica y comunicación biomédica. Med Clin (Barc) 1988; 91: 218-219. 28.- Luna A, Osuna E. Problemas procesales de la utilización de la historia clínica. Med Clin (Barc) 1986; 87: 717-718. 29.- Goldstein RL. Consequences of surveillance of the forensic psychiatric examination: An overview. American Journal of Psychiatry, 1988, 145: 1243-1247. 30.- Anzia DJ, La Puma J. An annotated bibliography of psychiatric medical ethics. Academic psychiatry, 1991; 15: 1-17.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1.- Código de Etica y Deontología Médica y Compendio de Doctrinas Internacionales. Consejo General de Colegios de Médicos de España. 1990. Su lectura es fundamental ya que es la única publicación que marca las pautas éticas del ejercicio de la medicina en España, de tal manera que su transgresión puede constituir una falta grave. Habida cuenta que no hay legislación específica respecto a la cuestión de la confidencialidad, estas normas son las únicas establecidas por una entidad estatal como es la Organización Médica Colegial. 2.- American Psychiatric Association. The principles of Medical Ethics with annotations especially applicable to Psychiatry, 1989. Ed. Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1989. Se puede considerar como el texto análogo al anteriormente citado pero en los Estados Unidos. Puede servir de guía orientadora en cuestiones sobre ética médica que aún no han sido abordadas por la literatura española. 3.- Committee on Confidentiality, American Psychiatric Association. Guidelines on confidentiality. American Journal of Psychiatry, 1987, 144: 1522-1526. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a20n7.htm (15 of 16) [03/09/2002 07:27:05 a.m.]

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Es quizá una de las pocas publicaciones dedicadas exclusivamente al tema de la confidencialidad, dejando de lado otras cuestiones éticas, y una de sus más apreciables virtudes es el pragmatismo con el que ha sido redactada. 4.- Joseph D, Onek J. Confidentiality in psychiatry: 315-340. In: Bloch S., Chodoff P.: Psychiatric ethics. Second Edition. Oxford University Press. 1991. Esta publicación británica, aunque también ha tenido como marco de referencia los dictámentes de la American Psychiatric Association, plantea algunas cuestiones innovadoras, con un punto de vista ligermente distinto al de la A.P.A.. También se ha redactada de una manera muy práctica. 5.-Gillon R. Confidentiality. Br, Med. J., 1989; 291: 1634-1636. Este autor es uno de los editores de Journal Medical Ethics y ha publicado numerosos trabajos en el campo de la ética médica. Este artículo, breve y conciso, acerca de los principios deontológicos que rigen la confidencialidad médica hoy en día, aporta además una visión crítica y práctica sobre el tema.

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21 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION PSIQUIATRICA

1. Cientificidad, oportunidad y viabilidad de una investigación

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Coordinador: M. Gómez Beneyto, Valencia ● Cientificidad de una investigación ● Oportunidad y viabilidad de una investigación ● ¿Quién se beneficia de la investigación? ● Es necesario obtener un consentimiento informado ● El investigador ha de minimizar al máximo ● Es fundamental que el estudio esté bien diseñado ● Casos especiales ● Hipótesis y su operativización ● Hipótesis ● Operativización de las hipótesis ● Formulación del problema o pregunta a investigar ● Formulación empírica (hipótesis de trabajo) ● Identificación de las variables ● Operativización ● Muestreo ● Tipos de muestreo ● Muestreo probabilístico o aleatorio ● Reclutamiento ● Errores en la selección de los individuos del estudio ● Errores de planificación ● Errores de ejecución ● Instrumentos de medida ● Calibración de los instrumentos ● Fiabilidad ● Validez ● Tipos de instrumentos ● Ejemplos de instrumentos en patología psiquiátrica ● Psicopatología en general ● Esquizofrenia

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Ansiedad Síntomas neuróticos Trastornos de la alimentación Suicidio Alcoholismo Trastornos de personalidad Psiquiatría social Psiquiatría infantil Los diseños de investigación Diseños observacionales Estudio de cohortes o prospectivo Estudio de caso-control o retrospectivo Estudio transversal o de prevalencia Diseños experimentales Diseños quasi-experimentales Criterios para valorar la existencia de causalidad

2. La elaboración del proyecto Coordinadores: E. Alvarez Martínez y J. Pérez Blanco, Barcelona ● El papel de las técnicas estadísticas ● Los resultados y su interpretación ● La redacción y publicación del informe ● Normas de publicación según el grupo de Vancouver 3. Tesis doctoral. Estructura Coordinador: D. Franco, Sevilla ● Objetivos ● Características diferenciales de la tesis doctoral respecto a otros trabajos ● de investigación científico ● Elección del tema de la tesis ● Presentación de la tesis

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Trastornos afectivos

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21 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION PSIQUIATRICA Responsable: J.Giner Ubago,Sevilla

1. CIENTIFICIDAD, OPORTUNIDAD Y VIABILIDAD DE UNA INVESTIGACION Autores: M.Hernández Viadel, A. Gadea Soler, M.Lacruz Silvestre,y L. Conesa Burguet Coordinador:M. Gómez Beneyto, Valencia

Son objetivos de este trabajo, que al acabar de leer estos capítulos podamos entender cómo se hace una investigación científica, y también que seamos capaces de reunir información e interpretarla, explicando cómo se hace una búsqueda bibliográfica, cómo valorar críticamente los trabajos publicados y cómo sintetizar las aportaciones obtenidas. Se puede decir que no es posible aprender a investigar solo. Lo mejor es obtener la ayuda de un experto que vaya guiando nuestros pasos, orientando y supervisando nuestro trabajo. También es más conveniente investigar en grupo, ya que así se aporta mayor riqueza de ideas al estudio. Además, casi siempre es indispensable la colaboración de varias personas para poder llevar a cabo todos los pasos de una investigación. Una buena investigación es rigurosa y gira en torno a un objetivo, que es el primer paso del proceso. Los siguientes pasos, se construyen y diseñan en relación a éste, por lo que hemos de remitirnos a nuestro objetivo constantemente. Un objetivo se obtiene generalmente tras haber leído mucho, surgiendo así cuestiones interesantes sobre un tema que podemos intentar resolver. Es difícil que se nos ocurran buenas preguntas sin conocer en profundidad la materia, y es además arriesgado realizar una investigación en relación a éstas, ya que es muy probable que nos equivoquemos, perdiendo así mucho tiempo y dinero. La mayoría de las ideas geniales, y de las grandes intuiciones resultan falsas cuando se someten a una prueba empírica. Los investigadores trabajan sobre hipótesis más seguras obtenidas a través del estudio. En realidad, la Ciencia avanza a pasos pequeños, y en cada trabajo de investigación se responde a una pregunta concreta, surgiendo otras nuevas que serán objeto de otros trabajos.

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Por último, nos gustaría señalar que no tiene sentido que nos sintamos al margen del mundo de la investigación. Durante nuestros estudios de medicina, se nos ha orientado a utilizar los frutos de los trabajos científicos, sin que apenas tengamos alguna noción general de cómo se consiguen, por lo que este tema nos resulta extraño y árido. Es casi siempre, durante la Residencia, cuando empezamos a tener posibilidad de introducirnos en este mundo, y de darnos cuenta de que la clínica y la investigación van unidas, ya que de la práctica clínica surgen preguntas que impulsan nuevas investigaciones, y la clínica utiliza los conocimientos aportados por la ciencia (9). Para ser buenos clínicos debemos saber cómo se lee un trabajo, y cómo distinguir cuales son rigurosos y realmente científicos, de los que realmente no aportan nada.

CIENTIFICIDAD DE UNA INVESTIGACION El motivo más importante por el que el hombre adquiere conocimientos, es el conseguir modificar y controlar la realidad, más que por curiosidad o necesidad de saber. Existen diversos métodos para obtener conocimientos (4): · Método de autoridad. Se considera que algo es o no cierto según la tradición o porque maestros o profesores lo afirman. En realidad, muchas de las cosas que sabemos se fundamentan en este método, aunque es deficiente en algunas circunstancias. Por ejemplo, si dos autoridades tienen creencias contrarias, ¿cual de ellas es válida? · Racionalismo. Partiendo de unas premisas y utilizando correctamente las leyes de la lógica, obtenemos conclusiones válidas, pero, ¿realmente lo son?, ¿y si alguna de las premisas es falsa? · Intuición. En ocasiones, el conocimiento se adquiere mediante percepciones repentinas que se producen sin que medie razonamiento consciente. El problema es que cuando se comprueban, la mayoría resultan falsas. · El método científico. Es una forma de obtener conocimiento válido mediante la aplicación de reglas o normas, que especifican la forma en que deben realizarse las observaciones y cómo formular y evaluar hipótesis y teorías (4). Se basa en el Escepticismo, el Determinismo y el Empirismo, ya que, cualquier afirmación es susceptible de análisis, obedece a unas causas y puede comprobarse experimentalmente. Los pasos del Método Científico son los siguientes (2): - Formulación del problema. Existen distintas fuentes válidas para definir temas de investigación, como: teorías preexistentes; observaciones clínicas; investigaciones previas no finalizadas, incompletas o invalidadas; estudiar la eficacia de técnicas o tratamientos conocidos o nuevos... Por lo tanto, antes de iniciar una investigación, deberemos revisar las publicaciones existentes que sean relevantes para los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (2 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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objetivos de nuestro trabajo, y evaluarlas de forma crítica. Este proceso es necesario para obtener un marco teórico apropiado, y para poder justificar nuestro estudio. - Hipótesis. Una vez planteado el problema, pensamos en posibles fenómenos relacionados con él, construyendo así las hipótesis, que son proposiciones provisionales que explican la naturaleza de la relación que existe entre dos o más variables, las cuales deben poseer referencias observables y claramente definidas. Una hipótesis podría definirse como un intento de dar una explicación a un hecho, utilizando para realizarla la inducción. Por ello, las hipótesis son actos creativos. - Teorías. Reflejan el conocimiento sobre un tema, y están constituídas por hipótesis relacionadas entre sí, con el objeto de explicar y predecir los fenómenos. Cuando una hipótesis es refutada, la teoría a la que pertenece pierde validez. - Razonamiento-deducción. Es el proceso por el cual el científico deduce las consecuencias de su hipótesis. Para ello son importantes la experiencia, el conocimiento y la perspicacia. Muchas veces, tras realizarlo, se obtiene un problema diferente al inicial, por lo que habrá que modificar la hipótesis. - Observación controlada. Las hipótesis se comprueban empíricamente de forma controlada, para eliminar la influencia de otras variables en el fenómeno que estudiamos. Las condiciones en las que ha de realizarse la experimentación constituyen los diseños de investigación. - Comprobación. Una vez reunida la suficiente evidencia, se contrasta la hipótesis. Si se confirma, la teoría de la que se dedujo se robustece, y al contrario, si se rechaza, la teoría pierde validez. La refutación de hipótesis es la base del conocimiento científico, ya que el remanente de hipótesis no refutadas es lo que va constituyendo el saber científico. Es importante destacar que ninguna teoría o hipótesis se considera cierta. Por muchas comprobaciones que se hagan, nunca se puede estar seguro de que siempre va a repetirse el mismo resultado. Por eso, en la investigación científica, siempre se habla en términos de probabilidad. Es importante recordar que · El científico somete a prueba empírica cualquier aseveración, detallando el método empleado para que otros puedan examinarlo y reproducirlo. Así, la investigación científica es lo más objetiva posible, aunque siempre se ve influída por las condiciones sociales e interpersonales del investigador. · La experimentación se lleva a cabo en condiciones controladas, de forma que pueda evaluarse, con el mínimo error posible, la influencia de la variable que estudiamos, sin que nos confundan otras que pueden estar actuando en el proceso. · Nunca podemos decir que el resultado de nuestra investigación es cierto, sino que tiene gran probabilidad de serlo. · Si una hipótesis se refuta, empleando para ello rigurosamente el método científico, la teoría de la que procede pierde validez.

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· Toda la investigación se construye en torno a un objetivo, y hemos de remitirnos a éste durante todo el proceso. Si no lo hacemos, las conclusiones a las que llegamos son, muy probablemente, falsas. OPORTUNIDAD Y VIABILIDAD DE UNA INVESTIGACION Cuando se inicia una investigación, hay que procurar que la pregunta a investigar sea oportuna. Es decir, que su estudio aporte conocimientos útiles a los que ya se tienen sobre el tema. Para ello, se plantean las siguientes preguntas: ¿qué se sabe sobre el tema?, ¿por qué es importante?, ¿qué posibles respuestas obtendremos?, ¿qué consecuencias puede tener lo que descubramos sobre la práctica clínica?... (5). Hay que tener en cuenta que, para conseguir que se financie un trabajo, tendremos que justificarlo. Esto es así cuando: - El proyecto está diseñado científicamente a partir del objetivo, garantizando de esta forma que las conclusiones tendrán validez. - Es probable que se obtengan beneficios prácticos de los hallazgos del estudio, (ya sea porque pueden salvarse vidas humanas o mejorar la calidad de vida de los pacientes o abaratar los tratamientos). Una investigación debe ser también viable. No podemos embarcarnos en un proyecto para el que no tengamos medios materiales y humanos. Por ésto es necesario que detallemos de forma precisa, antes del inicio del estudio, cómo se obtendrá la muestra, qué tamaño tendrá, las mediciones que se efectuarán y los instrumentos necesarios para hacerlas; si vamos a necesitar la colaboración de expertos, y cuánto tiempo va a hacer falta para realizarla, calculando los posibles retrasos y de qué forma pueden afectar a los resultados. Así, podremos hacernos una idea de los medios que vamos a necesitar y de si disponemos de ellos (4). Toda investigación, para ser viable, ha de someterse, además, a unas normas éticas. La investigación psiquiátrica tiene una imagen pública sospechosa, y, hasta cierto punto, está justificada. Podemos recordar los abusos que se han dado en algunos casos, por ejemplo; con la psicocirugía y el uso experimental de sustancias psicoactivas como el L.S.D. Aún sin pensar en estos hechos, sabemos que existe un miedo general a las enfermedades mentales, y las variadas teorías sobre su etiología y tratamiento, no hacen más que aumentar los escrúpulos del público hacia la experimentación psiquiátrica. Los estudios en los que participan seres humanos plantean un conjunto especial de cuestiones éticas. Por ésto, las organizaciones profesionales tienen unos criterios determinados en este tema. Además, existen comités éticos en hospitales, instituciones de atención de la salud y agencias oficiales, que tienen la función de examinar los proyectos propuestos. De todas formas, la mayor garantía de que una investigación sea éticamente correcta es la integridad del que la hace. Para tomar decisiones en nuestros trabajos desde una perspectiva ética, debemos considerar las siguientes cuestiones (2, 4):

¿Quién se beneficia de la investigación?

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Deben examinarse las ventajas para el investigador (satisfacción de su curiosidad, promoción en su carrera...), para los sujetos y para la ciencia médica; teniendo en cuenta que lo fundamental es proteger los derechos y el bienestar de los participantes, no permitiendo ningún perjuicio que no esté muy bien justificado. Es necesario obtener un consentimiento informado Los participantes en el estudio han de estar detalladamente informados de lo que se va a hacer, y de los posibles riesgos y beneficios, dándoles libertad de elección (no es correcto escoger a grupos marginales, como por ejemplo, presos, cuando no sea necesario para la investigación.), y la seguridad de que serán atendidos correctamente cuando lo necesiten aunque se nieguen a participar. Cuando se trata de personas con minusvalía psíquica o de niños, se debe tener un cuidado especial en el diseño del estudio, y obtener un consentimiento sustitutorio de sus tutores. El investigador ha de minimizar al máximo El riesgo de efectos adversos a largo plazo, el dolor, la ansiedad, incomodidad o malestar que puedan producirse a consecuencia del estudio en los sujetos participantes.

Es fundamental que el estudio esté bien diseñado Aunque no pueda garantizarse que los resultados serán clínicamente útiles. No es ético en ningun modo, que se gaste tiempo, dinero, ni que nadie corra riesgos ni sufra molestias por un proyecto mal preparado. Casos especiales - Ensayos clínicos aleatorizados y a ciegas. Son a menudo el mejor diseño para el estudio de la eficacia de un tratamiento. El investigador actúa sobre el individuo, con lo cual, éste tiene más posibilidades de riesgo o beneficio que en un estudio observacional. Además, también existen problemas derivados de la aleatorización y del cegamiento, por lo que no se debe continuar un estudio si se descubre que un tratamiento es más inocuo o eficaz. Así, antes de comenzar el trabajo, se establecen los procedimientos para hacer exámenes preliminares y poder discernir si hay alguna diferencia significativa entre los diferentes tratamientos utilizados. - Información selectiva. En algunos proyectos, es posible que sea más adecuado hacer el estudio informando parcialmente o no informar a los individuos de la muestra. El engaño sólo se justifica si no puede realizarse de otra forma, y debe preguntarse primero, a un grupo de sujetos elegibles, si lo considerarían aceptable. Posteriormente, se informa a los participantes, asumiendo el investigador la responsabilidad de cualquier consecuencia perjudicial.

HIPOTESIS Y SU OPERATIVIZACION El objetivo general de la ciencia es modificar y controlar la realidad. Disponemos para ello de dos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (5 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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herramientas que nos permiten investigar el mundo de una manera científica: tenemos los sentidos (con los que hacemos observaciones) y tenemos la capacidad de razonar (con la que hacemos inferencias y deducciones lógicas). Es evidente que necesitamos ambas, pues ni la lógica por sí sola va a crear una observación, ni las observaciones por sí solas van a crear una hipótesis. Podemos ir de lo específico a lo general (método inductivo). Realizamos muchas observaciones, hacemos una generalización, e inferimos una explicación. Vamos desde las observaciones hasta las hipótesis o la teoría. Y también podemos recorrer el camino inverso (método deductivo). Tenemos una hipótesis, y basándonos en ésta, hacemos predicciones de sus consecuencias. Predecimos cómo serán las observaciones. Vamos de las hipótesis a los hechos (1). En los estudios descriptivos, a diferencia de los estudios experimentales o analíticos, nos limitamos a observar el fenómeno sin ninguna intervención sobre el mismo. Formulamos objetivos (p.ej. tasa de morbilidad) pero no hipótesis. Aunque no son investigaciones científicas propiamente dichas, pueden servir de base para futuras investigaciones. Además, no hay una diferencia absoluta, pues a menudo los trabajos descriptivos permiten cierto grado de análisis de los datos (Ej. Estudio prevalencia de crisis de pánico en población general. Además de los resultados obtenidos de prevalencia, edad, sexo, etc. también nos puede aportar información sobre factores de riesgo). En este capítulo nos ocupamos de cómo en una investigación científica las hipótesis se convierten en fenómenos observables y por tanto medibles, para ser contrastadas con la realidad y comprobar científicamente su grado de veracidad.

HIPOTESIS La hipótesis es una conjetura, un enunciado provisional que explica la relación que hay entre dos o más variables. El científico dirá: "Si ocurre esto y aquello, se presentarán estos efectos". Varias hipótesis entrelazadas y que se justifican entre ellas, forman un cuerpo teórico. La teoría da explicaciones más generales, que abarcan y enlazan varios fenómenos. A través de las teorías y las hipótesis, la ciencia busca dar explicación a los fenómenos naturales. Las hipótesis son el mejor instrumento que conocemos para alcanzar conocimientos fidedignos. El científico observa un fenómeno y reflexiona sobre sus causas posibles. Naturalmente existen multitud de respuestas posibles para explicar los fenómenos: respuestas de tipo científico, filosófico, religioso, supersticioso y mitológico. El científico necesita someter dichas explicaciones (hipótesis) a comprobación científica. Las hipótesis enunciadas correctamente requieren: contener variables mensurables o potencialmente mensurables y especificar como se relacionan las variables. Una formulación que carezca de alguna de estas características no es una hipótesis en el sentido científico de la palabra. Algunas preguntas filosóficas y teológicas, aunque tal vez importantes para el individuo que las examina, carecen de interés para el científico, sencillamente porque no son susceptibles de comprobación. Las observaciones del investigador nunca son ingenuas o ausentes de cualquier conocimiento previo; siempre están mediatizadas, contaminadas por hipótesis preexistentes. De igual modo, cuando formulamos una hipótesis también estará mediatizada por observaciones previas. Hay por tanto, una estrecha relación entre observaciones e hipótesis. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (6 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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De una hipótesis se derivan subhipótesis o predicciones. La predicción determina que si ocurre X, ocurrirá también Y. Es decir se predice Y, a partir de X. En consecuencia, si hacemos que ocurra X y observamos que también ocurre Y y además Y varía concomitántemente con X, los datos obtenidos apoyarán nuestra hipótesis. Esta demostración es más poderosa que limitarse a observar la covariación de ambas variables sin hacer predicción alguna (2). Sin embargo, para confirmar nuestra hipótesis no es suficiente la acumulación de datos afirmativos que la apoyen porque ¿cuántas veces necesitamos comprobar que si ocurre X ocurrirá Y, para poder afirmar que nuestra hipótesis es correcta?, ¿y si en una ocasión, después de X no ocurre Y?, según Popper, la validez de las hipótesis (conocimiento "probable") no se produce por la acumulación de datos afirmativos, sino al intentar refutarlas. Por ejemplo, vemos muchos cisnes blancos y llegamos a la conclusión (hipótesis) que todos los cisnes son blancos. Esta afirmación es apoyada por muchas observaciones. Cada vez que vemos otro cisne blanco, tenemos más datos afirmativos. Pero no podemos afirmar que todos los cisnes son blancos, no importa cuantos cisnes veamos. Por otro lado esta afirmación puede ser demolida por la visión de un sólo cisne negro. Ahora deberíamos cambiar nuestra afirmación para decir que la mayoría de los cisnes son blancos y también hay algunos cisnes negros. Esta afirmación está probablemente más cerca de la verdad. En otras palabras, podemos refutar una afirmación con un solo ejemplo, pero no podemos demostrarla con muchos. De acuerdo con Popper, el método adecuado es postular una hipótesis, o conjetura como él la llama, e intentar demostrar que es falsa. La idea sería: "Hago conjeturas (hipótesis) e intento refutarlas". Si por más intentos que hagamos de destruir la hipótesis, no logramos refutarla, ésta la robustece y la hace más probablemente verdadera. Sin embargo, con una observación que contradiga la hipótesis, ésta queda anulada y debemos reemplazarla por otra. Para que una hipótesis sea científica debe ser posible someterla a refutación. Debe ser posible refutarla empíricamente. Aunque las hipótesis no sean confirmadas, mantienen su utilidad. Aún si Y no covaría con X, la ciencia avanza. Los hallazgos negativos a veces son tan importantes como los positivos porque además de aportar información rigurosa y fiable, que aminora el universo total de ignorancia, en ocasiones desembocan en otras hipótesis y líneas de investigación fructíferas.

OPERATIVIZACION DE LAS HIPOTESIS Es el proceso que lleva al investigador desde la teoría hasta su expresión en términos explicados empíricamente. Este proceso de concreción progresiva, se realiza en varias etapas o niveles : - Teoría - Formulación del problema o pregunta a investigar - Formulación de la hipótesis

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- Predicciones o consecuencias contrastables De este modo, cuando queramos someter a comprobación empírica una teoría, un problema o pregunta a investigar, seguiremos los siguientes pasos (3): FORMULACION DEL PROBLEMA O PREGUNTA A INVESTIGAR En primer lugar hacemos una descripción del problema, revisando la literatura existente sobre el tema y focalizando la atención sobre aquellos aspectos que nos interesan y queremos investigar. No siempre resulta fácil plantear el problema de forma sencilla, clara y completa. Con frecuencia sólo poseemos una noción general, vaga y hasta confusa del mismo. No obstante el enunciado adecuado del problema es una de las partes más importantes de la investigación. El hecho que sea difícil expresar satisfactoriamente un problema no debe hacer perder de vista la conveniencia ni la necesidad de formularlo. Gran parte de la solución reside en saber qué es lo que intentamos hacer. Los mejores problemas son aquellos que surgen de la clínica, pues van a plantear cuestiones útiles para la actividad del médico o salud del propio paciente. Conviene formular los problemas en forma de pregunta, pues las preguntas tienen la virtud de plantearlos directamente.

FORMULACION EMPIRICA (HIPOTESIS DE TRABAJO) Una vez expresado el problema en forma de pregunta hemos de elaborarlo formalmente. Un requisito evidente y necesario para formular objetivos o hipótesis de trabajo es que el tema de estudio posea referencias empíricas (fenómenos observables y por tanto medibles). Así pues, tendremos que redefinir el problema en base a conceptos que especifiquen aspectos observables del fenómeno que queremos observar o analizar. Trasladamos el problema teórico a un marco real, donde definimos la población que será objeto de nuestro estudio y de donde extraeremos la muestra. De las hipótesis se derivan consecuencias contrastables o predicciones. Son deducciones lógicas sobre aspectos más concretos del fenómeno que explica la hipótesis.

IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES Consiste en hacer una lista de las variables que están implicadas en el problema. Una variable es una propiedad que varía (adquiere diferentes valores). En todos los casos, inicialmente hay que hacer una lista exhaustiva de todas las variables posibles. Posteriormente se purga la lista en función del objetivo del trabajo y de su viabilidad. Se pueden distinguir varias clases de variables según el papel que juegan en la investigación. Variable Independiente (X) y Dependiente (Y). Las hipótesis expresan relaciones de causa-efecto. Al considerar la asociación entre dos variables, la que se postula como causa se denomina variable X, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (8 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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predictora o independiente, mientras que la que se postula como efecto se denomina variable Y, de desenlace, de efecto o dependiente. Las dos variables son imprescindibles en cualquier trabajo experimental. El investigador manipula la variable independiente y observa los cambios que esto provoca en la variable dependiente. Además existen otras variables: Variables iniciales: Son las que caracterizan a los sujetos de la muestra. Pueden afectar a los resultados, pero no lo sabemos. Nos porporcionan información sobre la validez de extrapolar los resultados obtenidos en la población de estudio, a otras poblaciones. P. ej. los resultados de un trabajo realizado con personas de raza negra, no pueden ser extrapolables a nuestro medio, ya que esta muestra no es representativa del mismo. Son por ejemplo, la edad, el sexo, el estado civil, el nivel de instrucción, la clase social. Variables confundientes. Son variables que podrían distorsionar la interpretación de los resultados finales. Se asocia tanto con la variable independiente como con la variable dependiente "simulando" una relación entreambas. P. ej. si queremos valorar la relación entre estilo de crianza de la madre y desarrollo cognitivo del niño, ambas variables pueden verse afectadas por el nivel cultural de la madre, y actuar como variable confundiente. Puede hacernos ver una relación causa - efecto, cuando en realidad no existe esta relación. Variable interviniente. Se interpone entre la variable independiente (A) y la dependiente (C), como parte del proceso causal, modificando el resultado. AÆBÆC P. ej. Queremos valorar la eficacia de un determinado antidepresivo (A) en la mejoría de los síntomas obsesivos (C). El estado de ánimo depresivo (B) puede actuar como variable interviniente, ya que al mejorar por la administración del antidepresivo, puede provocar una mejoría de los síntomas obsesivos. Variable modificadora. Modifica la relación entre la variable independiente y la dependiente. P. ej. Si queremos valorar la relación entre reinserción social y rehabilitación, el tiempo de evolución previa de la enfermedad es posible que afecte a los resultados. Variable influyente. Es aquella que influye en la variable dependiente. P. ej. la relación entre una determinada terapia y el nivel de gravedad de un trastorno del eje I, puede verse afectado por su comorbilidad con un trastorno del eje II. Variable de proceso o procesual. Es un indicador de la marcha del proceso de investigación. P. ej. La cumplimentación de los pacientes, en un estudio sobre la respuesta terapeútica a determinado tratamiento.

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Es una indicación concreta sobre la forma en que el investigador decide cómo van a ser observadas y medidas las variables del estudio. En la memoria o proyecto de investigación es importante proporcionar detalles exactos sobre la forma en que se van a realizar las medidas, con objeto de que otros puedan juzgar si son adecuadas y convenientes. Debe contener suficiente información para permitir a otro investigador revisar las técnicas de medida o reproducir el experimento si lo considera oportuno. Los valores que pueden adoptar las variables son distintos según la escala de medida utilizada (5): Escala categórica o cualitativa. Los individuos son clasificados según varios niveles o clases mutuamente excluyentes. Si los niveles no se pueden ordenar de más a menos, de denomina Escala Nominal. Los números que se asignan a los niveles no tienen valor cuantitativo (Ej. Estado Civil). Cuando la variable solo puede adoptar 2 valores, se denomina Escala Dicotómica (ej. sexo). Si los niveles o clases pueden ordenarse, es decir, existe una relación cuantitativa entre ellos, se llama Escala Ordinal. Los números que se asignan indican una posición o cantidad relativa (ej. clase social). Escala dimensional o cuantitativa: También llamada métrica, los números que se asignan indican la cantidad absoluta de la variable en cuestión. La diferencia entre 2 valores de la escala refleja la magnitud de la diferencia de valores correspondientes en la variable. Las escalas dimensionales pueden ser continuas, es decir, el número de valores entre 2 valores contiguos es potencialmente infinito (Ej. litemia) o discretas, cuando no hay valores entre 2 valores contiguos (número de episodios). La selección de la escala de medida es importante, tanto para el planteamiento de la investigación como para el posterior análisis de datos. Las escalas dimensionales (continuas y discreta) son ricas en información y pueden ser analizadas mediante pruebas estadísticas potentes (estadística paramétrica). En la escala categorial (nominal y ordinal) aplicaremos estadística no paramétrica. Ordenadas por potencia estadística, de más a menos, las escalas quedan de la siguiente manera: continua, discreta, ordinal, nominal. Por tanto siempre que podamos utilizaremos una escala continua. Generalmente las escalas de medida vienen dadas en los instrumentos que empleamos para obtener los datos, tales como entrevistas y cuestionarios. Así por ejemplo la escala GAF que evalúa el funcionamiento global del sujeto se puntúa en una escala dimensional continua con un rango de valores entre 1 y 90. Si sólo utilizamos como valores posibles los intervalos de referencia de la escala, ésta será una escala dimesional discreta. En el cuestionario de valoración de la depresión de Beck la escala de medida es categórica ordinal. Los valores posibles son 0, 1, 2, 3 con una relación cuantitativa entre ellos, de menos a más. Finalmente, es muy importante recordar, que en todos los pasos del estudio debemos tener presente el objetivo del trabajo y la necesidad de ajustarnos a estos objetivos.

MUESTREO Cuando realizamos una investigación, por motivos de viabilidad no podemos estudiar a toda la población que posee las características clínicas y demográficas que nos interesan para obtener la respuesta a nuestra pregunta, y es por eso por lo que utilizamos subconjuntos de la población o muestras. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (10 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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En el protocolo de nuestro estudio, especificaremos la muestra, que tiene que ser: - Representativa de la población: reproduce sus rasgos básicos. - Suficientemente amplia: para poder controlar los errores debidos al azar al generalizar los resultados del estudio (errores de muestreo). - Realista: debe ajustarse a los medios materiales (dinero, personal) y tiempo de que disponemos. El objeto de una muestra, es poder conseguir resultados válidos y generalizables a la población investigada. El muestreo es la forma mediante la cual escogemos una muestra de una población. Para realizarlo, establecemos unos criterios: - Criterios de inclusión: especificamos las características (clínicas, sociodemográficas, temporales...) que definen la población, que son relevantes para la pregunta que se investiga y de interés para el estudio. En ocasiones tendremos que sacrificar parte de la generalidad para conseguir una mayor efectividad. - Criterios de exclusión: definen las características de subconjuntos de la población que no se estudiarán debido a la incapacidad de proporcionar datos adecuados y barreras éticas. Podemos seleccionar la muestra de pacientes procedentes de centros sanitarios dependiendo de los objetivos del estudio, ya que será válido en algunos casos pero no en otros. Por ejemplo, si queremos estudiar la prevalencia de pacientes esquizofrénicos en la población general, seria adecuado, pues casi todos los esquizofrénicos acaban ingresando en un hospital. Pero si estudiamos la prevalencia del trastorno depresivo mayor, no serviría seleccionar la muestra por los ingresos del hospital ya que muchos de estos pacientes no ingresan. Así mismo podemos seleccionar a los individuos en su domicilio o muestras poblacionales. Son más costosas y difíciles de obtener. En el protocolo de nuestra investigación debemos - Delimitar el número de individuos. - Establecer la forma en que vamos a seleccionarlos. - Determinar cómo vamos a procesar los datos obtenidos. - Realizar el procedimiento del cálculo del error que vamos a cometer al realizar la generalización. TIPOS DE MUESTREO El método de muestreo seleccionado debe ser lo más científico y exacto posible, pero a su vez ajustado a los recursos de los investigadores (en cuanto a economia, tiempo, ética...). En virtud de los objetivos del estudio, el investigador elegirá el tipo de muestreo que le resulte científicamente adecuado y se pueda llevar a cabo correctamente. Existen dos tipos principales de muestreo: muestreo probabilístico, al azar o aleatorio y muestreo no probabilístico o incidental. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (11 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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MUESTREO PROBABILISTICO O ALEATORIO Es el tipo de muestreo que utiliza un proceso aleatorio para garantizar que cada unidad de población tenga una probabilidad determinada de ser seleccionada. Este tipo de muestreo nos permite valorar la fiabilidad con que la muestra seleccionada es representativa de la población a estudio, así como calcular significaciones estadísticas. Existen distintos tipos dentro de este apartado (5, 7): Muestreo aleatorio simple Es aquel en el que se selecciona una muestra al azar de modo que todos los elementos de la población tienen la misma probabilidad de ser elegidos, por tanto esta muestra tiene mayores posibilidades de ser representativa de la población que una muestra no probabilística. Constituye el más importante punto de contacto de la teoría de muestreo en poblaciones finitas con la estadística inferencial clásica. Para facilitar el proceso de selección simple aleatorio, se elaboraron las tablas de números aleatorios, las cuales están basadas en el proceso de seleccionar bolas al azar que representan a los elementos de la muestra. Muchos libros de estadística reproducen tablas de números aleatorios, con instrucciones para su uso. Estas tablas suponen un procedimiento preciso que elimina posibles tendencias subjetivas y personales en la selección de los individuos de la muestra. El ejemplo más común de muestreo aleatorio simple es un estudio de prevalencia de un trastorno mental, seleccionando al azar un subconjunto de individuos. Ventajas importantes del muestreo aleatorio simple son - Nos permite estimar con exactitud la representatividad de la muestra y la magnitud del error de muestreo. - Al ser más representativo que un muestreo no probabilístico, la dimensión de la muestra necesaria que represente las características de la población, puede ser inferior. Los inconvenientes de este tipo de muestreo son - Hay que obtener una lista exacta de los miembros de la población, que sirva de base para realizar la selección aleatoria (p. e. el censo municipal). - Suele requerir planificación y costos considerables, sobre todo cuando se trabaja con grandes poblaciones. Muestreo sistemático Este método requiere la selección de los elementos de la muestra según un proceso periódico (de diez en diez, múltiplos de cinco...). Se trata de un muestreo aleatorio, ya que el primer elemento de la muestra es elegido al azar, el cual también es llamado arranque aleatorio. Como ejemplo supongamos que queremos realizar un estudio de la relación de diagnósticos de presunción realizados en urgencias de psiquiatría en un año. Acudimos a los archivos de informes de urgencias, separamos las urgencias de psiquiatría, y se elige un número al azar entre el uno al diez. Si el número resultante es el siete, a partir del séptimo file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (12 of 29) [03/09/2002 07:29:13 a.m.]

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informe de urgencias de psiquiatría, se seleccionará el resto de los elementos de la muestra de diez en diez. Las ventajas de este método son que no se precisa enumerar previamente los elementos de la población, basta disponer de un sistema que permita dar una ordenación consecutiva a los elementos, como visitas sucesivas a un centro o registros de casos. El muestreo sistemático ofrece ventajas logísticas sobre el muestreo aleatorio simple, pero raras veces representa una mejor elección en el proceso de investigación. Se suele emplear en estudios de población general, circunscritos a un área geográfica definida. La selección aleatoria se realiza a partir del censo de población. Los inconvenientes de este tipo de muestreo son - Es susceptible de errores ocasionados por posibles periodicidades naturales presentes en la población, permitiendo que el investigador pueda predecir e incluso manipular las que posteriormente aparezcan en la muestra (por ejemplo, ciertos diagnósticos más frecuentes en determinadas estaciones del año). - Es imposible calcular los errores asociados a las estimaciones a partir de la muestra utilizada. Muestreo estratificado Este tipo de muestreo se utiliza en estudios en los que pueden identificarse diferentes grupos de elementos cuya representatividad en la muestra se quiera asegurar. Cuando variables como la edad, sexo, nivel socioeconómico... etc. pueden determinar los resultados del estudio, es importante que queden adecuadamente representadas en la muestra seleccionada. Así pues, lo primero es realizar listados de los diferentes grupos sociodemográficos, y después seleccionar al azar una muestra de cada uno de los grupos. Mediante esta estrategia se pretende aumentar la representatividad, que no solo es garantizada por el azar, sino por la variabilidad de las características de la muestra, similares a las de la población. Para garantizar esto, los grupos en que dividimos la población deben ser internamente homogéneos y en consecuencia diferentes entre sí. Estos grupos homogéneos se denominan estratos (edad, sexo etc...), y dentro de cada estrato se realizará una selección al azar (mediante el mismo método que el muestreo aleatorio simple), denominándose este proceso muestreo aleatorio estratificado. Las ventajas de este método son - Todos los grupos importantes se encuentran representados de forma proporcional. - Se conoce la representatividad exacta de la muestra. Los inconvenientes son - Se necesita un listado de todos los elementos de la población, conocer sus características y las proporciones de los grupos importantes de la población. - Los costos que suponen estos procedimientos. - El aumento de exactitud es muy pequeño en relación con el muestreo aleatorio simple.

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Muestreo por conglomerados o áreas Resulta muy útil ante un problema de mediana o gran envergadura, en el que la población está muy dispersa en espacio o tiempo y resulta poco práctico o costoso realizar un listado de todas las unidades de análisis. La muestra por conglomerados se selecciona mediante etapas. Se selecciona al azar en la población un determinado número de grupos llamados unidades de primera etapa (UPE), de cada UPE se puede seleccionar una segunda muestra al azar o unidades de segunda etapa (USE), y así sucesivamente hasta llegar a un nivel en el cual las unidades de esa etapa estén directamente integradas por unidades de análisis. Las encuestas dentro de una comunidad utilizan con frecuencia una muestra por conglomerados en dos etapas. El listado de las unidades de una etapa consiste en aquellas unidades de muestreo seleccionadas en la etapa anterior. Por ejemplo, si queremos realizar una revisión sobre la prevalencia asistida del trastorno obsesivo-compulsivo en la ciudad de Valencia en un año, en una primera etapa seleccionaremos al azar una muestra de todos los centros asistenciales de la ciudad. En la segunda etapa se selecciona una muestra al azar de cada centro. Las ventajas prácticas y económicas del muestreo por conglomerados en el acto de recogida de información son evidentes. Muestreo no probabilístico o incidental Se trata de procedimientos más económicos y sencillos, utilizando elementos de la población que son accesibles. Es posible que la muestra resultante no sea representativa de la población. Así pues son métodos que al no estar basados en la selección aleatoria, no se les puede aplicar métodos estadísticos que permitan estimar el error muestral. Por otra parte, por el mismo motivo, no podemos saber si la muestra es o no es representativa de la población que queremos estudiar y por lo tanto no se dan las condiciones necesarias para poder generalizar los resultados de la investigación a la población. Por ello consideramos que no deben ser empleados en estudios descriptivos. Existen distintos tipos: muestreo de casos consecutivos en el que se elige cada elemento de la población que cumple los criterios de selección dentro de un determinado periodo de tiempo o hasta llegar a un número determinado de pacientes, muestreo de conveniencia en el que se selecciona los miembros de la población que se pueden disponer con facilidad y muestreo a criterio o escoger "a dedo" entre la población accesible a los individuos que creemos apropiados para participar en el estudio. En el caso de los estudios experimentales (p. e: los ensayos clínicos), por razones de viabilidad, la elección de la muestra no suele ser probabilística, ya sea a modo de casos consecutivos, por conveniencia o "a criterio". Sin embargo la subdivisión de la muestra en grupos experimental y de control es necesariamente aleatoria. En el diseño más simple, un grupo recibe tratamiento activo (grupo experimental) y el otro permanece como grupo control, sin tratamiento (tratado con placebo). La asignación al azar de los individuos a un grupo u otro establece la base para examinar la significación estadística de las diferencias entre los desenlaces medidos en estos grupos. La aleatorización hace que la distribución de los grupos sean equiparables y que todas las supuestas variables o determinantes que pueden influir en los resultados sean representadas por igual en todos los grupos.

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RECLUTAMIENTO Los objetivos son fundamentalmente dos (5): · Reclutar un número suficiente de individuos. Uno de los problemas más comunes en la investigación clínica es quedarse cortos en el número de individuos. Hay que tener presente que de los individuos que cumplan criterios de inclusión para un estudio, algunos no desearan participar y el número de pacientes finalmente incluidos será menor que el proyectado inicialmente. Las soluciones consisten en realizar una estimación empírica de la magnitud del problema de reclutamiento mediante un estudio piloto, planificar el estudio con una población accesible mayor que la que se crea necesaria y preveer las posibles eventualidades en caso que se requiera un número superior de individuos. · Reclutar una muestra no sesgada. Planificar el estudio para reducir al máximo los sesgos debidos a errores técnicos o a falta de respuesta. La tasa de respuesta (proporción de individuos que aceptan participar en el estudio de los que se seleccionaron inicialmente) tiene una gran influencia sobre la representatividad de la muestra. Las personas que se niegan a participar una vez que se ha contactado con ellas, tienden a ser distintas de las que responden. La mejor forma de abordar el sesgo debido a la falta de respuesta, es tratar de reducirlo desde un principio. Para contactar con los que rechazan participar puede realizarse intentos de contacto repetidos o emplear métodos alternativos (correo, teléfono, visita domiciliaria). Para evitar que se nieguen a participar, se pueden utilizar folletos y comentarios individuales que eliminen la posible ansiedad e incomodidad de la persona contactada, y también se pueden introducir incentivos como el reembolso de los costes de transporte o proporcionar los resultados de las pruebas realizadas. Estrategias Generales A veces el proceso de reclutamiento implica seleccionar pacientes ya conocidos por el servicio de investigación; sin embargo, en otras ocasiones implica contactar con poblaciones que son desconocidas. Existen varias estrategias para contactar con los individuos que habrán de participar en el estudio: buscar en ambientes laborales o en zonas públicas, emplear envíos postales o llamadas telefónicas, obtener permisos para examinar en ambulatorios y hospitales, solicitar derivaciones de pacientes de otros médicos y efectuar revisiones retrospectivas de historias clínicas. Estudios experimentales El reclutamiento para un experimento es en general más difícil que para un estudio observacional debido a los problemas éticos y de actitudes. Un aspecto importante es el desgaste o morbilidad que es el número de individuos que abandonan el estudio. Para disminuir el desgaste se puede utilizar compensaciones económicas, pero al hacerlo se introduce un sesgo de auto-selección al permanecer en el estudio una mayor proporción de sujetos de clase social baja. A la hora analizar los resultados, habrá que hacerlo teniendo en cuenta todos los pacientes que al inicio se tenia intención de tratar, o sea, en todos los que iniciaron el estudio y no únicamente en los que terminan el estudio.

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ERRORES EN LA SELECCION DE LOS INDIVIDUOS DEL ESTUDIO La técnica del muestreo permite extrapolar conclusiones sobre grandes poblaciones a partir de un pequeño número de individuos y con un importante ahorro en tiempo y trabajo. Sin embargo al aplicar esta técnica, podemos introducir errores que nos lleven a conclusiones equivocadas acerca de la población. Estos errores pueden producirse tanto en el diseño del estudio, como en el momento de su ejecución (1, 3, 5).

ERRORES DE PLANIFICACION - La población diana (población a la que nos gustaría que se pudiese generalizar los resultados) no es apropiada para la pregunta que investigamos. P. ej. Queremos investigar los factores que causan el inicio del consumo de tóxicos. Si elegimos como población diana todos los estudiantes de la escuela secundaria, puede que no sea lo más adecuada para nuestra investigación, pues el inicio del consumo de tóxicos se da en edades más tempranas. - La población accesible al estudio no representa suficientemente la población diana. Siguiendo con el ejemplo anterior, si decidimos estudiar a los alumnos de los colegios de un distrito de la ciudad por tratarse de una población facilmente accesible, pueden no representar a la población diana, ya que las causas que inducen al consumo de tóxicos difieren en los distintos entornos culturales. - La muestra diseñada no es representativa de la población accesible debido a la presencia de sesgos en el diseño del muestreo. P. ej. Si reclutamos a los individuos utilizando la guía telefónica, dejaremos fuera de la muestra aquellos individuos que no tienen teléfono y por lo tanto introduciremos un sesgo asociado a la infrarepresentación de la clase social baja. Estrategias para prevenir estos errores son - En los casos 1 y 2. Diseñar criterios de inclusión que especifiquen las características de los individuos apropiados y criterios de exclusión que eliminen los individuos inapropiados. Utilizar datos de la literatura, pruebas piloto o consultar con colegas ajenos al estudio y con experiencia. - En el tercer caso. Utilizar una muestra probabilística o de casos consecutivos siempre que resulte posible.

ERRORES DE EJECUCION La muestra obtenida no es representativa de la muestra inicialmente diseñada. Existen 2 tipos principales de errores de ejecución: aleatorios y sistemáticos. - Error aleatorio de muestreo. Es debido al azar. P. ej. Al seleccionar una muestra con un número pequeño de individuos tenemos mayor probabilidad de obtener por azar una desproporción en la distribución por sexos (P. ej. Hombres/Mujeres 7:3) o una desproporción en el nivel educativo, que no representa la población general. La probabilidad de obtener un error por azar se reduce aumentando el tamaño de la muestra. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (16 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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- Error sistemático de muestreo. (Sesgos). El error siempre se produce en la misma dirección y genera una falta de representatividad de la muestra. Existen 2 fuentes principales de sesgos: - Sesgo por falta de respuesta: Por imposibilidad de contactar con el individuo o porque el individuo se niega a participar. P. ej. si queremos valorar la eficacia de un tratamiento ambulatorio en la desintoxicación de heroína, cabe la posibilidad que un número importante de pacientes se nieguen a participar o abandonen el estudio, por lo que los resultados obtenidos no se podrán generalizar a la población de heroinómanos. Habrá que intentar contactar en varias ocasiones o considerar incentivos como pago de transportes o comunicación de los resultados de las pruebas (ver apdo. reclutamiento) para disminuir el número de individuos que no participan. Asimismo seria interesante recoger información sobre los que no participan. - Error técnico. Equivocaciones al enumerar los nombres de los individuos a incluir en la muestra. Para evitarlo se pueden hacer pruebas piloto de comprobación.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA En medicina somática existen gran variedad de instrumentos con el fin de objetivar los diferentes trastornos; así, se puede medir por ejemplo la presión arterial y en función de ciertos criterios valorar si la cifra es normal o patológica. En la investigación psiquiátrica también es crucial, a la hora de valorar un trastorno, emplear una definición exacta del mismo y poder medirlo. Por ello, desde los años 60 se están intentando objetivar y operacionalizar diagnósticos, tratamientos y juicios sobre su severidad, sobre todo en el contexto investigador, aunque también en la práctica clínica. El investigador pragmático acepta las carencias del conocimiento y trata de medir tan exactamente como sea posible. La operacionalización es el elemento más importante en este enfoque pragmático. Por tanto el desarrollo de las escalas de evaluación en psiquiatría comienza y finaliza con la estandarización y comprensión de la práctica clínica. Podemos concluir afirmando que las escalas de evaluación operacionalizan los trastornos (por ejemplo definen lo que el investigador entiende por el término "depresión" y el criterio que usa para juzgar la gravedad de la misma). CALIBRACION DE LOS INSTRUMENTOS La investigación en psiquiatría necesita instrumentos que puedan ser utilizados con seguridad, para lo cual deben cumplir dos propiedades fundamentales, la fiabilidad y la validez (5). FIABILIDAD Puede definirse como sinónimo de reproducibilidad. Es la capacidad que tiene el instrumento para file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (17 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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conseguir el mismo resultado al realizar la medición más de una vez. La fiabilidad alta de un instrumento no implica que sea satisfactorio, pues puede proporcionar información que no es útil, aunque es cierto que cuanto menor es la fiabilidad de un instrumento, también es menor su utilidad. La fiabilidad es afectada por el error aleatorio, cuanto mayor es el error, menos precisa es la medición. Al efectuar mediciones existen tres fuentes principales de error. La variabilidad debida al observador, que se refiere a la variabilidad producida por la persona que realiza la medición; la variabilidad debida al individuo, que se debe a la variabilidad biológica intrínseca de los sujetos que se estudian, debido a fenómenos como las fluctuaciones del humor, los ritmos circadianos y el tiempo transcurrido desde la última hora de la medicación; la variabilidad debida al instrumento. Hay distintas formas de medir la fiabilidad: · Fiabilidad test-retest. Hace referencia al grado de concordancia entre mediciones repetidas en una muestra de individuos. Debe seleccionarse cuidadosamente el intervalo de tiempo, ya que si es muy largo la falta de coincidencia en los resultados puede deberse a variaciones debidas a la naturaleza fluctuante del rasgo objeto de medida (como pueden ser variaciones del estado de ánimo en la depresión), mientras que si es demasiado corto el resultado de la 2ª puede verse influído por el recuerdo de la 1ª o por la reactividad. El intervalo habitual suele variar entre 2-4 semanas. · Consistencia interna. Es el grado de concordancia entre los ítems de una escala o cuestionario que miden la misma característica general. La paradoja de la consistencia interna es que los ítems muy altamente correlacionados entre ellos son redundantes (no nos dan mayor información que ellos por separado); por ello lo ideal es un grado moderado de homogeneidad ya que si es muy elevado se produce una redundancia y si es bajo se produce una pérdida de la dimensión común. Consistencia entre-observadores e intraobservador: La consistencia entre-observadores es la correlación entre los valores obtenidos por dos observadores o más en una misma muestra de individuos utilizando el mismo instrumento, mientras que la consistencia intraobservador es la correlación entre valores obtenidos por un mismo observador en distintas ocasiones. VALIDEZ Es el grado en que el instrumento mide lo que se propone. La validez depende inversamente de los errores sistemáticos o sesgos. Aquí, como en el caso de la fiabilidad, las tres causas principales de error de medición son el observador, el individuo y el instrumento. El sesgo debido al observador es una distorsión constante en la forma de percibir la medición por parte del observador que puede ser debido a diferencias sistemáticas en la forma de administrar el instrumento o prejuicios en la interpretación de las respuestas. El sesgo debido al individuo, que es una distorsión constante de la medición producida por el individuo que se está estudiando, como por ejemplo la tendencia a responder afirmativamente a las preguntas de un cuestionario, independientemente de su significado. El sesgo debido al instrumento, por ejemplo un cuestionario de "screening" de casos al ser muy selectivo y dar falsos negativos. Existen varias formas de estimar la validez: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (18 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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· Validez patente, lógica o aparente. También llamada credibilidad. Valora si los ítems o procedimientos de una prueba tienen sentido. Es como si alguien no experto en el tema, al leerlo, dijese si los ítems hacen referencia o tienen sentido para su problema. · Validez de contenido. Es la valoración emitida por expertos de que los ítems de una prueba cubren de forma adecuada y relevante los propósitos de ésta. · Validez predictiva. Se refiere a la posibilidad de predecir un acontecimiento futuro conociendo la puntuación de la prueba, por ejemplo la prueba del lactato para predecir crisis de pánico. · Validez de constructo. Es la concordancia entre los resultados que se obtienen con un instrumento y una determinada teoría en la que se sustenta. · Validez de criterio. Es el grado en que la prueba que se está validando obtiene resultados similares a los de otra prueba patrón de validez reconocida, por ejemplo se compara un cuestionario de detección de casos psiquiátricos con una prueba estandarizada como el SCAN. · Validez diagnóstica. Es una variante de la validez de criterio aplicada al diagnóstico. Para definirla se utilizan los parámetros que a continuación vamos a describir: Sensibilidad (S). Se define como la capacidad de detectar a los enfermos. S = (Personas con trastorno identificado / Verdadero n.º de personas con trastorno) X 100 Especificidad (E): Se define como la capacidad de detectar correctamente a los sanos. E = (Personas sanas / Verdadero nº de personas sanas) X 100. Valor Predictivo Positivo (VPP). Es la probabilidad de que una persona con un resultado positivo tenga en realidad la enfermedad. VPP = Probabilidad de un resultado positivo verdadero/Probabilidad de un resultado positivo verdadero + probabilidad de un resultado positivo falso. Valor Predictivo Negativo (VPN). Es la probabilidad de que una persona con un resultado negativo no tenga en realidad la enfermedad. VPN = Probabilidad de un resultado negativo verdadero/Probabilidad de un resultado negativo verdadero + probabilidad de un resultado negativo falso. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (19 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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Además de todo lo comentado respecto a la validez, indicar que el concepto de validez se completa con la validez externa e interna, que se comentan en el apartado correspondiente.

TIPOS DE INSTRUMENTOS Gran parte de los datos utilizados en investigación clínica se recogen mediante cuestionarios o entrevistas (8). · El término cuestionario o escala abarca aquellos instrumentos, por lo general autoadministrados, cuya finalidad es la cuantificación de una sintomatología o un trastorno determinado. Sus características generales más comunes son las siguientes: · Puede ser autoadministrado o heteroadministrado y, generalmente, de respuesta cerrada. · Su uso es sencillo. · Requieren poco tiempo. · Pueden efectuarse en muchas personas a la vez y, además, pueden ser enviados por correo. · Los autoadministrados requieren cierto nivel de educación y determinadas habilidades por parte de la persona a quien se solicita cumplimentarlos. Estos instrumentos pueden clasificarse de diferentes maneras según su objetivo y contenido. Así, dependiendo de su objetivo, los dividimos en: generales, cuando su objetivo es valorar una psicopatología o trastorno psiquiátrico en general, y específicos, cuando valoran un trastorno, un síntoma o un grupo de enfermos en particular. Según su contenido se clasifican desde unidimensionales, cuando más del 80% de los ítems se centran en el mismo aspecto, hasta polidimensionales cuando se centran en múltiples aspectos. · Las entrevistas se componen de una serie de preguntas en general heteroadministradas por personal más o menos cualificado. Puede ser entrevista estructurada (de respuesta cerrada), semiestructurada, o no estructurada (de respuesta abierta; tienes una guía de contenidos a preguntar y a la vez eres libre de apuntar según la respuesta del enfermo). Respecto a las entrevistas estructuradas sus ventajas son las siguientes: · Pueden necesitar menos tiempo. · Se consigue el mismo tipo de información de todos los entrevistados. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (20 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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· No es necesaria tanta cualificación del personal (requiere menos esfuerzo para obtener una buena fiabilidad interobservadores) y por tanto son más económicos. Ventajas de las entrevistas no estructuradas: Las respuestas pueden efectuarse con las "propias palabras" de los entrevistados y por tanto se producen menos posibilidades de sesgos en la interpretación. Las características más relevantes de las entrevistas son: · Ser heteroadministradas y más frecuentemente de respuesta cerrada. · Suelen precisar un período de aprendizaje y, además, el personal que las utilize requiere cierto grado de conocimiento profesional. · Dependiendo del grado de estructuración, el entrevistador puede repetir preguntas que no han quedado claras o añadir explicaciones estandarizadas en caso necesario; de igual manera el entrevistador puede no sólo recoger lo que se responde sino como esto se realiza, teniendo en cuenta las formas y actitudes del entrevistado. · Coste elevado comparado con cuestionarios. · El tiempo que hay que emplear para su administración es de cierta magnitud. · Las escalas de evaluación son otro instrumento que tiene que realizar personal especializado. Se basa en la observación directa y/o testimonios, información clínica, informes de enfermería,... La estructura corresponde a una escala que contiene diversos ítems generalmente de contenido psicopatológico y cada escala está graduada en 4-5 pasos (nunca excediendo de 9) con definiciones operativas de cada paso y a veces también incluyen ejemplos para facilitar la evaluación. Para ser usadas deben estar adecuadamente calibradas en cuanto a su fiabilidad y validez. EJEMPLOS DE INSTRUMENTOS EN PATOLOGIA PSIQUIATRICA (6) PSICOPATOLOGIA EN GENERAL PSE (Present State Examination) Entrevista que se centra en el funcionamiento en el mes anterior ; el foco principal de la entrevista se centra en sintomatología psicótica y de trastornos afectivos mayores. El tiempo medio de administración es de 1 hora. Para manejar la entrevista se requiere un período de formación de varias semanas junto a un entrevistador experimentado y una experiencia clínica previa. SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry)

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Entrevista semiestructurada que evalúa, mide y clasifica las alteraciones psicopatológicas y conductuales que se asocian, en el adulto, a los principales trastornos psiquiátricos. También dispone el sistema SCAN de una versión informatizada para profesionales con conocimientos en psicopatología y una versión más reducida que puede ser utilizada por entrevistadores que no tengan conocimientos en psicopatología, aunque si es preciso que estén entrenados en su manejo.

ESQUIZOFRENIA BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Escala de evaluación con el fin de disponer de un procedimiento rápido de la evolución de la respuesta al tratamiento, tanto de pacientes esquizofrénicos como depresivos. SAPS (Scale for Assessment of Positive Symptoms) and SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms) Escala de evaluación que evalúa síntomas positivos y negativos con objeto de valorar las posibles diferencias que se van produciendo con el tiempo.

TRASTORNOS AFECTIVOS HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) Escala de evaluación que sirve para describir la gravedad de los sujetos depresivos. Debe ser usada por psiquiatras experimentados. Al no incluir preguntas estandarizadas, la variación de la información depende del grado de experiencia del psiquiatra. El tiempo requerido para su administración es de 10-30 minutos. BDI (Beck Depression Inventory) Cuestionario auto-administrado con objeto de evaluar la gravedad de la depresión. Aunque es un instrumento auto-administrado, se recomienda que el terapeuta sea el que lea las cuestiones, con objeto de clarificar aspectos que fuesen necesarios.

ANSIEDAD HAS (Hamilton Anxiety Scale) Se puede aplicar lo mismo que para la escala de la depresión del mismo autor. La escala de evaluación de ansiedad se desarrolló para evaluar el nivel de ansiedad en pacientes ya diagnosticados de ansiedad estado. No se usa en condiciones en las que la ansiedad se asocia con otros síndromes clínicos como agitación depresiva, obsesiones, histeria, esquizofrenia o psicosis orgánicas. STAI (Spielberg State-Trait Anxiety Inventory) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (22 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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Cuestionario auto-administrado que consta de 2 partes; en una hace referencia a la ansiedad-rasgo y en la otra a la ansiedad-estado. SCL-90 (Sympton Check-List-90) Cuestionario auto-administrado que valora la existencia y la intensidad de 90 síntomas psicosomáticos comunes. Se requieren unos 10 minutos para completarlo.

SINTOMAS NEUROTICOS GHQ (General Health Questionnaire) Cuestionario auto-administrado que se utiliza como instrumento de screening para uso en consultas médicas y en la población general. Hay varias versiones, desde 12 ítems (se tarda 2 minutos en realizarla) hasta 60 ítems (se tarda de 10 a 12 minutos). TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION EAT (Eatting Attitudes Test) Cuestionario auto-administrado que consta de 40 ítems que representan síntomas y comportamientos comunes en la anorexia nerviosa. Completarlo lleva 10 minutos y es fácilmente puntuado.

SUICIDIO SIS (Suicidal Intent Scale) Es una entrevista estructurada y una escala de evaluación para personas que han intentado suicidarse. Se usa para valorar la severidad psicológica del propósito de los intentos de suicidio reciente. Se consumen 10 minutos en su realización. Scale for Assessing Risk of Attempted Suicides Es una escala que consta de una serie de ítems que hacen referencia a mayor riesgo de suicidio; se elaboró a partir de realizar un seguimiento de varios años en los que se estuvo analizando el riesgo de suicidio.

ALCOHOLISMO CAGE

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Cuestionario que contiene sólo 4 preguntas muy sencillas, cuya respuesta afirmativa a dos o más preguntas es indicativa de alcoholismo.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IIIR Personality Disorders) Se recomienda que se realize antes un diagnóstico del estado mental actual. La entrevista semiestructurada es precedida por el cuestionario con objeto de acortar el tiempo de esta. La entrevista abarca cada uno de los ítems de los diversos trastornos de la personalidad según el DSM-IIIR. PAS (Personality Assessment Schedule) Se recomienda que se realize antes un diagnóstico del estado mental actual. Es una entrevista semiestructurada que consta de 24 adjetivos que posteriormente por medio de una transformación se convierten en trastornos de personalidad DSM-IIIR y también a la ICD-10. El tiempo para completarlo oscila entre 30-45 minutos. PSIQUIATRIA SOCIAL SIS (Social Interaction Schedule) Es una entrevista que mide la cantidad y calidad de interacción social durante los 7 días previos.

PSIQUIATRIA INFANTIL ISC (Interview Schedule for Children) Entrevista semiestructurada en la que los padres y el niño son entrevistados por separado, pero al final se llega al diagnóstico en una charla de grupo, una vez que la información diagnóstica se ha registrado. El núcleo central se basa en sintomatología depresiva pero no exclusivamente.

LOS DISEÑOS DE INVESTIGACION En investigación, formulamos hipótesis en base a observaciones anecdóticas, sin embargo la comprobación de tales hipótesis debe hacerse mediante estudios controlados, evitándose la presencia de errores sistemáticos. Para poderse aplicar las técnicas estadísticas de forma válida, los datos deben proceder de observaciones adecuadamente diseñadas y controladas (5). Basándonos en las condiciones en las cuales se realiza el estudio, podemos distinguir distintos tipos de diseños de investigación. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (24 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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DISEÑOS OBSERVACIONALES Se utilizan fundamentalmente en estudios epidemiológicos para la descripción de la morbilidad. No existe manipulación de las variables por parte del investigador y se realiza dentro del entorno natural en el que los fenómenos observados se desarrollan (4, 5, 9). Estos diseños pueden establecer una asociación entre variables, que puede ser causal o no, pero tal causalidad no es posible determinarla. Los estudios observacionales pueden ser: - Descriptivos: se describe la incidencia de acontecimientos o desenlaces a medida que ocurren. - Analíticos: se analizan las asociaciones que suceden entre los factores de riesgo y los desenlaces. La distinción entre un estudio descriptivo y analítico no siempre es clara, y en un mismo diseño se suelen combinar ambos propósitos. Desde el punto de vista temporal, podemos distinguir tres tipos de diseños:

ESTUDIO DE COHORTES O PROSPECTIVO Se parte de una cohorte de individuos que presentan una variable determinada y tras clasificar a los sujetos en "expuestos" y "no expuestos" al factor de riesgo causal o que está en estudio, se realiza un seguimiento para la detección de un efecto o desenlace que se supone asociado al factor de riesgo. Por ejemplo, el estudio de la incidencia de trastorno depresivo en relación con la presencia de acontecimientos vitales significativos. El objetivo de este diseño puede ser meramente descriptivo de la incidencia de desenlaces en los sujetos, aunque casi siempre lo que se pretende es comparar la incidencia de una enfermedad o efecto entre los individuos que muestran la variable predictora, de aquellos que no la manifiestan. La principal ventaja de este estudio radica en que permite la medición de las variables importantes de forma completa y exacta. El inconveniente es que resulta un modo caro y poco eficiente de estudiar variables de riesgo y no seria factible de utilizar en patologias raras.

ESTUDIO DE CASO-CONTROL O RETROSPECTIVO Comienza dividiendo una muestra de individuos según manifiesten o no un desenlace (casos y controles), y a continuación se procede a determinar la existencia de variables predictoras en ambas muestras, para valorar cuales son las que se asocian al desenlace de la enfermedad. Las ventajas de este diseño es que son más baratos y se suelen utilizar para investigar las causas de enfermedades raras, ya que aportan información a partir de un número relativamente pequeño de individuos. Los inconvenientes es que presentan mayores posibilidades de incurrir en sesgos: la obtención de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (25 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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información es limitada debido a su caracter retrospectivo, la muestra de casos puede no ser representativa respecto al factor de riesgo que se está estudiando, y a veces no se seleccionan los controles de forma adecuada.

ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA La captación de datos se realiza en un periodo de tiempo breve y no hay seguimiento. Son muy apropiados para describir variables y sus patrones de distribución (estudios de prevalencia), pero también se utilizan para valorar asociaciones, aunque la identificación de una variable como predictora y la otra como desenlace están en función de la hipótesis formulada por el investigador. Las ventajas de estos estudios es que son baratos, cómodos y se evitan las pérdidas durante el periodo de seguimiento. A veces constituyen un primer paso antes de la realización de un estudio de cohortes o un experimento debido a su escaso gasto en tiempo y dinero. El inconveniente recae en la dificultad para establecer causalidad entre las variables recogidas en un marco temporal transversal.

DISEÑOS EXPERIMENTALES El investigador desea estudiar los efectos de la exposición o deprivación de un determinado factor y decide que sujetos (personas, animales, grupos...) serán sometidos o no a tal factor. Los experimentos son estudios en los que el investigador modifica las variables que pretende estudiar. El diseño experimental es el más deseable, ya que proporciona un control más riguroso de las condiciones del estudio y de esta forma es posible evitar los efectos de las variables de confusión. El diseño de un experimento aleatorizado y controlado es el estándar óptimo frente al que se deben de medir el resto de los diseños. Pero a la hora de inferir relaciones de causalidad, tan importante es la aleatorización como el enmascaramiento. Esto nos evitaría cometer errores o sesgos como el efecto Rosenthal (o producción de efectos o desenlaces en relación con las expectativas del estudio) y el efecto Hawthorne (o alteración del comportamiento de los sujetos del experimento porqué se les presta atención). Así pues, el ensayo clínico aleatorizado y a ciegas constituye el diseño ideal que todo investigador debe tratar de emular. Sin embargo a veces la naturaleza del estudio ofrece dificultades especiales debido a que: - En ocasiones no es posible manipular las variables. P. e. si variables como el sexo o la raza tienen relación con un desenlace, los individuos no puden ser seleccionados en grupos mediante el azar. - Otras veces la asignación en grupos es incompatible con la ética. P. e. en pacientes con depresión en los que se intenta valorar la eficacia de un tratamiento. Si realizamos un grupo control de individuos afectados también por depresión a los que no instauramos tratamiento, supondría para este grupo un importante retraso en su recuperación. - En un ensayo clínico o estudio experimental, no se estudian los fenómenos tal y como suceden en la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21.htm (26 of 29) [03/09/2002 07:29:14 a.m.]

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naturaleza, lo cual nos impide identificar otras variables causales o de riesgo que tambien son determinantes en el desenlace. DISEÑOS QUASI-EXPERIMENTALES Como ya se ha señalado, un estudio es experimental si las decisiones sobre la exposición al factor que se estudia son realizadas por el investigador. Sin embargo un investigador que quiere realizar un experimento, no siempre determina un control total de las condiciones o la situación, y no le es posible tomar tales decisiones. No obstante puede diseñar un estudio que se semeje a un experimento, aunque no constituye tal. El diseño se llamará entonces quasi-experimental, término que es usado cuando la selección de los grupos no se realiza al azar (5, 6). En definitiva existe manipulación del factor estudiado, pero no podemos randomizar los sujetos. Debido a esto los hallazgos deben ser interpretados con precaución, pues es difícil tener la certeza de que los efectos o desenlaces son atribuidos a la intervención (existencia de variables de confusión, etc.). Una observación importante que queremos realizar es que las manipulaciones en personas o animales no es sinónimo de experimento. Muchas veces al intentar medir una variable (p. e. niveles plasmáticos) la estamos manipulando pero no modificando. Un experimento es siempre un estudio de un cambio o modificación.

CRITERIOS PARA VALORAR LA EXISTENCIA DE CAUSALIDAD Estos criterios son ideados por algunos metodologistas entre los que destaca de forma notable Austin Bradford Hill y valoran la validez de una hipotesis que establece una relación de causalidad entre variables. Estos son (10): - ¿Existe alguna evidencia basada en experimentos en humanos?. La realización de un ensayo experimental randomizado en humanos es la mejor manera para detectar una relación de causalidad, aunque como ya hemos visto, esto no siempre es posible, y muchas veces no se utiliza este tipo de diseño. - ¿Es válida la asociación establecida?. Se puede confiar considerablemente en la validez de un ensayo randomizado, existe una confianza aceptable en la validez de un estudio de cohortes, y muy poca en la validez de estudios caso-control y transversales. - ¿Es consistente la citada asociación de un estudio a otro?. La repetida demostración de diferentes investigadores de una asociación entre la exposición a una causa estudiada y el resultado, usando diferentes estrategias y en distintos entornos, aumenta la fiabilidad de los resultados. - ¿Existe una relación temporal correcta?. Esta valoración se puede aplicar a estudios en los que tras la administración de un fármaco determinado, se producen efectos específicos en un periodo de tiempo tal, que permite relacionarlos con ese fármaco. En los estudios de cohortes resulta más fácil de determinar una relación temporal que en los de caso-control.

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5. ¿Existe un gradiente dosis-respuesta?. La demostración de un incremento en el riesgo o severidad de un resultado en relación con un incremento de la dosis o duración de la exposición a la supuesta causa, apoya la existencia de una relación causa-efecto. - ¿Tiene sentido la asociación desde el punto de vista teórico?. Este punto se refiere a si los resultados del estudio son acordes con nuestros conocimientos actuales sobre la materia. - ¿Tiene la asociación sentido desde el punto de vista biológico?. En este caso se valora si los resultados concuerdan con las respuestas conocidas de las células, tejidos, órganos y organismos. - ¿Se trata de una asociación específica?. Será en el caso de que un determinado efecto es producido por una causa concreta. - La asociación establecida, ¿es análoga a otra asociación causal previamente establecida?. Este es el último y menos importante de los tests diagnósticos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Wassertheil-Smoller S. Biostatistics and Epidemiology. A primer for Health Professionals: Springer-Verlag. New York. 1990. 2.- Kerlinger. Investigación del Comportamiento: El lenguaje y el enfoque de la ciencia. pp 1-31. 3.- Gómez Beneyto M. Instrumentación de las Ideas en Investigación: Cursos de Doctorado de Psiquiatría: Departamento de Medicina: Facultad de Medicina. Univ. Valencia. 1995. 4.- Polgar S, Tomas S. (1991): Introducción a la investigación en las ciencias de la salud. 2.ª ed. Ed. Churchill Livingston. v. española Madrid 5.- Hulley S, Cummings S. Diseño de la Investigación Clínica: Un enfoque epidemiológico. Ed. Doyma. Barcelona. 6.- Abramson JH. Survey methods in community medicine: Epidemiological studies, programme evaluation, clinical trials. Fourth edition. Ed. Churchill Livingstone. 7.- Silva Aycaguer LC. (1993): Muestreo para la investigación en ciencias de la salud. Díaz de Santos. 8.- González de Rivera JL, Rodriguez F, Sierra A. El método epidemiológico en salud mental. Barcelona, Ed. Masson-Salvat, 1993. 9.- Soriguer Escofet F. ¿Es la clínica una ciencia?. Díaz de Santos, SA. 10.- Haynes RB. How to read clinical journals: II. To learn about a diagnostic test. CMA Journal, March 15, 1981. Bol. 124: 703-751.

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21 2.LA ELABORACION DEL PROYECTO Autores:A.Díaz Pérez y C. Masip Montero Coordinador:E. Alvarez Martínez y J. Pérez Blanco, Barcelona

A la hora de poner en marcha un proyecto de investigación se debe tener en cuenta que el éxito del mismo depende en gran medida de lo bien planificado que esté y de cómo se han identificado a priori los problemas que pueden surgir a lo largo del mismo. Todo proyecto se compone de una serie de etapas que podemos resumir en cinco puntos (Figura 1) (modificada de (1, 2)): - La definición de objetivos - El diseño - Su realización - El análisis - La interpretación de los resultados. Cuando el futuro investigador decide obtener nuevos conocimientos hay que distinguir si se va a tratar de un estudio de tipo exploratorio, lo que se denomina "ir de pesca" (fishing expedition": recogida de información sin un objetivo previamente establecido), o bien un estudio analítico en el que se va a poner a prueba una hipótesis de trabajo específica, como en el caso de los ensayos clínicos controlados (1). En este caso la hipótesis de trabajo se concretará en una pregunta, ya sea orientada a un fármaco en estudio, o a la resolución de un problema clínico. En cualquier caso, la pregunta deberá ser siempre clara y concisa, para que a partir de ella se pueda definir un objetivo concreto. Según sea la naturaleza de la pregunta, ésta nos condicionará la mayor o menor complejidad del ensayo, lo que a su vez marcará la viabilidad del mismo. Es frecuente que el objetivo explícito de un proyecto de investigación esté mal definido, con el uso de términos vagos e imprecisos, y del cual no podrá derivarse una hipótesis cuantificable (por ejemplo, plantear un ensayo clínico en términos como "comparar el nuevo tratamiento A con el antiguo B", o "evaluar la eficacia del nuevo tratamiento en relación con el de referencia"). Figura 1. ETAPAS PRINCIPALES DEL PROCESO DE INVESTIGACION.

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DESEO DE OBTENER NUEVOS CONOCIMIENTOS

1.-FIJAR LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO

OBJETIVO PRINCIPAL

2.-REVISION BIBLIOGRAFICA 3.-PLANTEAR HIPOTESIS 4.-DEFINICION OPERATIVA DE CONTENIDOS

PROCESO DEL DISEÑO

1.-SELECCION DEL DISEÑO 2.-SELECCION DE LA POBLACION 3.-SELECCION DE LAS FUENTES DE DATOS 4.-SELECCION DE LOS INSTRUMENTOS 5.-SELECCION DE LOS EQUIPOS 6.-DISEÑO DEL PROCEDIMIENTO

PROTOCOLO ESTUDIO PILOTO 1.-RECLUTAMIENTO PACIENTES

PROCESO DE REALIZACION

2.-ASIGNACION DE TRATAMIENTOS 3.-SEGUIMIENTO

PROCESO DE ANALISIS

1.-RECOGIDA DE DATOS 2.-REVISION 3.-CONTROL DE CALIDAD 4.-ANALISIS ESTADISTICO

INTERPRETACION CLINICA DE LOS RESULTADOS INFORME

Otro error frecuente consiste en pretender responder a muchas preguntas a la vez: esta estrategia puede conducir a que el estudio propuesto no sea capaz de responder satisfactoriamente a ninguna de las preguntas planteadas, y, además, el incremento del número de comparaciones aumenta la probabilidad de hallar una diferencia estadísticamente significativa en el estudio pero que no existe en realidad, cometiendo un error de tipo I (ver punto 6 del capítulo). Así será importante enfrentarse a unas pocas preguntas básicas, a poder ser una sola, y a partir de ésta formularse una hipótesis de trabajo, primero en términos conceptuales y posteriormente en términos concretos y mesurables. Para formular dicha hipótesis será necesario realizar previamente una revisión crítica de la literatura médica sobre el tema en cuestión, para comprobar si otros autores han planteado anteriormente el objetivo concreto que nos ocupa, en qué términos lo han hecho y qué resultados han obtenido. A partir de aquí el investigador debe estar siempre dispuesto a modificar las preguntas planteadas, y, por tanto, a redefinir el objetivo del estudio en función de los resultados de la revisión realizada (1). file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21n2.htm (2 of 15) [03/09/2002 07:35:41 a.m.]

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Asimismo, el investigador debe ser consciente de la viabilidad y factibilidad del proyecto: todo objetivo explícito requiere un número de pacientes determinado, y la disponibilidad de éstos es casi siempre limitada, lo que condicionará la formulación de los objetivos. También deberá cuestionarse desde el inicio la aplicabilidad de los futuros hallazgos, tanto si éstos son positivos como negativos. Una vez establecido el objetivo principal y los posibles objetivos secundarios se procederá a la selección del diseño de investigación más adecuado para cumplir con los mismos (ver punto 4), y en función del tipo de diseño se procederá a la selección de la población a estudio. En la selección de los pacientes candidatos a participar en el estudio hay que tener en cuenta que el grupo participante debe ser representativo de una futura población de pacientes, a los cuales se pretende aplicar las conclusiones obtenidas en la experiencia. Para elaborar una muestra representativa de esta población y conseguir unos resultados extrapolables, dicha muestra debe ser: a) homogénea, es decir, que sólo integra elementos de un universo predefinido, b) adecuada, es decir, que incluye todas las variaciones y características de dicho universo, y c) no viciada, es decir, que presenta dichas variaciones o características en aproximadamente la misma proporción (2). Para ello se deben especificar una serie de criterios de inclusión y exclusión, especialmente en los ensayos clínicos controlados. Entre los criterios de inclusión se deben considerar: - la definición de la enfermedad en estudio. - los factores que caracterizan la enfermedad en estudio, o sea, sus signos síntomas, etiología, curso clínico, estadío de la misma y otros factores que puedan modificar el pronóstico. - las características principales de los candidatos a participar (edad, sexo, etc.). Entre los criterios de exclusión los más habituales son: - los trastornos subyacentes (insuficiencia renal o hepática) - los tratamientos concomitantes que puedan interferir en el resultado. - el embarazo establecido, la posibilidad del mismo, o la lactancia. - cualquier contraindicación para alguno de los tratamientos objeto del estudio. Por supuesto, en los ensayos clínicos controlados la participación de los pacientes debe ser consciente y libre, no sólo por imperativo ético, sino también porque la voluntariedad en la participación es una condición imprescindible para asegurar que los sujetos mantendrán el interés en la experiencia y cumplirán con los requisitos del protocolo. De lo contrario, la calidad metodológica del ensayo se vería también seriamente afectada (1). El consentimiento del paciente debe ser recogido por escrito, según las llamadas Normas de Buena Práctica Clínica (una serie de reglas de buen hacer que pretenden asegurar la calidad de los ensayos clínicos y a la vez proteger a los sujetos participantes). Finalmente, además de conseguir una muestra cualitativamente adecuada, ésta debe ser de suficiente tamaño como para permitir llevar a cabo un análisis de los datos con los grados de precisión y fiabilidad necesarios (2). Existen fórmulas que permiten calcular el tamaño de la muestra necesario para cada tipo de estudio. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21n2.htm (3 of 15) [03/09/2002 07:35:41 a.m.]

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Una vez establecido todo lo anterior se iniciará la planificación y preparación del estudio y elaborándose un calendario para articular sus distintas fases, planificar y controlar las múltiples actividades a realizar. Se deben también seleccionar todos aquellos instrumentos que se utilizarán durante el estudio para optimizar los resultados: entrevistas más o menos estructuradas, escalas de evaluación de los síntomas, etc., y deberá verificarse su aplicabilidad a la población objeto del estudio. Se tiene que constituir un grupo de trabajo con un coordinador, que debería ser uno de los investigadores principales, y un equipo entrenado en el manejo de los instrumentos y las entrevistas (2). Por todo ello es conveniente que antes de iniciar el estudio propiamente dicho se realice un estudio piloto que permitirá verificar la viabilidad de las distintas fases del diseño, la aplicabilidad de los instrumentos, el nivel de entrenamiento de los equipos y la adecuación de las estrategias de ejecución del trabajo de campo, así como la viabilidad del calendario establecido. Los datos aportados por este estudio permitirán fijar de manera definitiva las características del diseño a utilizar en el estudio, y la elaboración del protocolo. Se entiende por protocolo el documento escrito en el que se describen todos los aspectos que explican cómo se realiza el estudio. Sus funciones son, principalmente: 1) describir la razón de ser del proyecto, sus objetivos, su diseño, las distintas etapas de su realización y su análisis; en definitiva, la estructura científica del proyecto, y 2) especificar detalladamente todos los métodos y procedimientos a utilizar en cada uno de los sujetos participantes; lo que se conoce como manual de instrucciones para el personal involucrado. El cuaderno de recogida de datos es una herramienta que pretende plasmar las intenciones del protocolo en datos concretos, reflejando la logística y el diseño del estudio (1). Con todo ello puede empezar la realización del trabajo de campo. Esta es una de las fases más delicadas del proyecto porque en ella pueden surgir errores y sesgos difíciles de identificar y subsanar. Esta fase de ejecución del estudio se centra en tres tipos de actividades: 1) la recogida de información, 2) la disponibilidad de una estructura de apoyo adecuada, y 3) la labor de de coordinación y supervisión de la recogida de información (2). En el caso de un ensayo clínico, se deberá empezar por el reclutamiento y la selección de los pacientes, teniendo en cuenta que cuanto más restrictivos sean los criterios de selección más difícil y lento será el reclutamiento. La idoneidad de los pacientes para un ensayo se determina en una visita inicial de cribaje, en la que se solicita su consentimiento informado, y se le realizan los exámenes médicos, y/o las pruebas de laboratorio necesarias. En ocasiones es preciso un período de observación o de lavado previo. Una vez seleccionados los pacientes se procederá a la asignación de los tratamientos, de forma aleatoria y ciega. La decisión de abrir la clave de asignación de tratamiento a los pacientes corresponde al clínico, y se suele realizar en caso de aparecer algún acontecimiento adverso grave. Durante todo el estudio, además, existen una serie de tareas de monitorización dirigidas a: - asegurar la ética y la corrección técnica en la realización de los ensayos, - obtener datos coincidentes con los verdaderos hallazgos, y - disponer de documentos que permitan en todos los casos seguir la información hasta su origen, de tal forma que ésta pueda ser verificada. Estas tareas de monitorización incluirán, así, la selección de los investigadores, el trámite de los permisos de las autoridades, la programación de reuniones con los investigadores, la revisión de los cuadernos de recogida de datos, la contabilidad de la medicación utilizada, etc. (1). Los datos obtenidos en el ensayo clínico se entrarán en la base de datos de un ordenador para su análisis numérico y estadístico. Esta informatización incluye básicamente tres procesos: 1) la codificación de la

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información y generación del fichero de almacenamiento de datos, 2) la entrada de datos propiamente dicha, y 3) la depuración de la información almacenada (2). Una vez estos datos han sido validados y verificados, se procederá a su análisis estadístico, que trataremos en el punto siguiente.

EL PAPEL DE LAS TECNICAS ESTADISTICAS En la práctica clínica diaria, frecuentemente surge la pregunta de hasta qué punto la estadística es útil si cada caso es distinto y lo que va bien a la mayoría de pacientes puede no servir a un individuo en concreto. Sin embargo, deben señalarse dos puntos: - la variabilidad de la enfermedad es un argumento a favor de la información estadística, no en contra de ella. - cuando tomamos una decisión terapéutica respecto a un determinado caso en realidad ya estamos haciendo comparaciones estadísticas con casos de nuestra experiencia clínica previa. La controversia es, entonces, si tal información debe almacenarse de un modo informal en la mente de un médico o si debe recogerse y notificarse de manera sistemática (1). La estadística constituye, pues, una parte fundamental de la investigación científica, ya que sólo a través de ella pueden manejarse lógicamente los datos obtenidos en la observación inicial, ayudando a recogerlos, ordenarlos y presentarlos; y es parte fundamental también en el proceso experimental, ya que gracias al análisis estadístico puede deducirse la significación de los resultados, descartando o reduciendo a unos limites conocidos la influencia del azar. De todas formas hay que señalar que la estadística no tiene en todos los casos el mismo valor; incluso puede no ser imprescindible, como en el caso de que las observaciones y experimentaciones no presenten variabilidad. Pero, la mayoría de las veces, los hechos observados y los datos de la experimentación presentan variabilidad (4). Se pueden distinguir tres fuentes de variabilidad: - a atribuible al procedimiento de medición, que puede deberse al incorrecto funcionamiento o manejo de los instrumentos físicos, a la influencia de los factores ambientales en la exploración física (frío, calor, luz, ruido...) o a la relación médico-paciente en la anamnesis. - la variabilidad debida a las discrepancias entre los observadores o usuarios del procedimiento de observacion, tanto por la variación biológica de los sentidos de los diferentes observadores, como la de los sentidos de un mismo observador en distintas situaciones (hora del día, nivel de tensión y cansancio...) o bien por la diferente formación de los observadores, que los lleva a utilizar distintos criterios en la valoración de los datos o a recoger datos diferentes. La variabilidad también puede ser debida a que la mayoría de sistemas de clasificación tienen límites arbitrarios entre categorías, con lo que pueden producirse discrepancias sobre la categoría preestablecida a la que los datos corresponden. - la variabilidad debida al individuo observado (variación biológica al explorar determinados signos como la tension arterial), o desacuerdos entre distintas anamnesis a un mismo individuo, por haber recordado éste

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nuevos datos en la reflexión realizada en el periodo entre ambas entrevistas (5). Todas estas fuentes de variabilidad pueden llevar a la producción de diversos errores que mermarán la calidad de la información clínica de nuestras investigaciones. Entre estos errores habrá que distinguir dos tipos: - el error aleatorio, debido al hecho de trabajar con muestras de la población y fruto del azar, con lo que pueden producirse resultados que se apartan de los verdaderos pero no de forma sistemática o en el mismo sentido. Este error tiende a minimizarse si se amplía la muestra. - el error sistemático o sesgo, referido a cualquier hecho que hace que los resultados de un estudio se desvíen o aparten sistemáticamente de la realidad en un sentido determinado. A diferencia del anterior no tiende a cero cuando aumentamos el número de observaciones porque se debe al propio diseño del estudio (6). En los últimos años se ha aceptado la clasificación de los sesgos en tres grandes grupos: · los sesgos de selección, que ocurren en fases tales como la entrada de los pacientes en el estudio (muestreo, criterios de inclusión y de exclusión), la asignación de los tratamientos (cómo se selecciona quién tomará cada medicamento) y la selección del grupo de control y el seguimiento de los pacientes (cómo se forman los grupos que, tras el seguimiento, son analizados). Un ejemplo sería aquel en que los pacientes seleccionados para un determinado tratamiento difirieran de los del grupo control en cuanto a factores pronósticos. Este tipo de distribución desigual se puede intentar corregir con la asignación aleatoria de los pacientes, pero por muy correcta que sea la metodología en ocasiones no se puede evitar que se produzcan pequeñas diferencias (1). · los sesgos de información, debidos a cómo se obtienen los datos, cometidos en la valoración del estado y los antecedentes clínicos de los pacientes (al inicio, durante y al término del estudio). Por ejemplo, errores en la información que procede exclusivamente de las historias clínicas, sin verificación alguna, o cuando, influidos por lo que esperamos de un tratamiento, buscamos con más atención determinados efectos en los pacientes que toman dicho tratamiento que en los pacientesque toman otro. Las técnicas de enmascaramiento ayudan precisamente a minimizar este tipo de errores, por lo que sería recomendable utilizarlas en el mayor grado posible. (6) Puede realizarse un enmascaramiento a ditintos niveles (en la valoración del cuadro clínico, en la asignación de tratamientos...) y así se establecen los distintos tipos de ciego: · Simple ciego: se refiere a que una de las partes involucradas, habitualmente los pacientes que participan en el estudio, desconoce el grupo de tratamiento al que pertenece. · Doble ciego: se refiere a aquella situación en la que tanto los pacientes como los investigadores de un estudio desconocen, el tratamiento que corresponde a cada individuo. · Triple ciego o evaluación ciega por terceros: según esta modalidad, otro médico que no está involucrado en el seguimiento y el control de los pacientes, y que ignora la medicación administrada, realiza la evaluación de la respuesta. · Cuádruple ciego: cuando al triple ciego se le añade que el análisis estadístico se realiza sin desvelar los códigos de los tratamientos estudiados. · Doble simulación (double dummy): es un procedimiento para mantener el carácter doble ciego. Consiste en la

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administración de un placebo de características externas iguales a las de uno o varios de los tratamientos activos, en situaciones en las cuales la forma de presentación y/o pauta posológica (dosis, vía de administración y frecuencia) sea diferente a la del grupo control (1,7). · finalmente, los llamados factores de confusión, un tipo especial de sesgos que cumplen tres requisitos: - ser un factor de riesgo para la enfermedad o la variable en estudio. - estar asociado a la exposición (o a la intervención) en estudio. - no son pasos o factores intermedios en la via etiopatogénica entre la exposición y la enfermedad. Por ejemplo, si una persona se levanta tras una noche de juerga, con cefalea y aún con los zapatos puestos, puede llegar a inferir que los zapatos provocan cefalea. En este caso la verdadera causa, el alcohol de la noche anterior, se comporta como un factor de confusión pues se asocia al hecho de llevar los zapatos al día siguiente. Existen además otros tipos de sesgos como el sesgo de medición (instrumentos mal calibrados, distintos instrumentos de medición para los diferentes grupos del estudio...) o el sesgo de publicación, por tendencia a publicar únicamente los resultados positivos (1). Hemos de recordar que la inmensa mayoría de sesgos en la selección y en la información no podrán ser corregidos después de recoger los datos. Los sesgos debidos a factores de confusión sí pueden corregirse durante el análisis de los datos, pero para ello habrá que decidir previamente, durante el diseño del estudio, qué factores de confusión será necesario controlar en dicho análisis (6). En relación con todo lo anterior existen tres conceptos fundamentales a la hora de realizar e interpretar investigacion clínica: - la validez interna, que es el grado de validez del resultado para los pacientes del estudio, es decir, el grado de ausencia de errores sistemáticos o sesgos. - la precisión estadística, que es el grado de ausencia de error aleatorio, es decir, el grado de dispersión de las estimaciones. Puede medirse mediante pruebas de significación estadística. Cuanto mayor es la precision, menor es el papel que el azar juega en el resultado obtenido en el estudio. - la validez externa o generalizabilidad, que es la validez del resultado para los pacientes no incluidos en el estudio. Así, las preguntas que nos hacemos a la hora de valorar los resultados de un estudio son tres. La primera y la más importante es si el resultado de aquel estudio es cierto (validez interna). En caso afirmativo, procede preguntarse cuán precisa o estadísticamente significativa es la respuesta que da al problema planteado, es decir, hasta qué punto los resultados obtenidos pueden deberse al azar. Lógicamente, si el estudio no nos parece válido esta segunda pregunta sobra. La tercera pregunta es si el resultado es aplicable a otros pacientes (validez externa) (6). Para clarificar estos conceptos, algunos autores han utilizado la analogía del disparo a una diana: la validez se referiría a la habilidad de acertar en el centro de la diana, y la precisión sería la habilidad para realizar los disparos lo más cerca posible unos de otros, teniendo siempre en cuenta que se intenta acertar en el centro de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21n2.htm (7 of 15) [03/09/2002 07:35:41 a.m.]

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diana (Figura 2) (8). Figura 2. ANALOGIA DE LA DIANA

Válidas y precisas

Válidas e imprecisas

No válidas y precisas

No válidas e imprecisas

La precisión de una estimación queda reflejada por la varianza de tal estimación, o por el intervalo de confianza alrededor de ésta. Una mayor varianza, o un intervalo de confianza más amplio, indicará una menor precisión. Para conseguir mejorar la precisión es importante, por lo tanto, conseguir una muestra lo suficientemente grande como para permitir reducir la varianza de la estimación. Para poder establecer inferencias en un proceso de investigación, y una vez tenidas en cuenta todas las posibles fuentes de error, queda por determinar si una asociación entre una determinada exposición y un desenlace o resultado es estadísticamente significativa. Para ello, un paso fundamental en toda investigación científica es formular una hipótesis que trataremos de rechazar mediante el uso de una prueba estadística de significación (hipótesis nula), y en formular una hipótesis que aceptaremos en caso de rechazar la hipótesis nula (hipótesis alternativa). Esta prueba determinará la fuerza de la evidencia en contra de la hipótesis nula en términos de probabilidad. Por ejemplo, si intentamos estudiar un fármaco A comparándolo con placebo en el tratamiento de una enfermedad X, la hipótesis nula sería "el fármaco A no difiere del placebo en su eficacia para el tratamiento de una enfermedad X". Si rechazamos esta hipótesis, la alternativa será "el fármaco A difiere del placebo en su eficacia para tratar la enfermedad X". La probabilidad de obtener un desenlace por lo menos tan extremo como el esperado si la hipótesis nula fuera cierta constituye el valor "p" o grado de significación estadística. Cuanto menor sea la "p", más fuerte será la evidencia en contra de la hipótesis nula. Otra manera de definir el valor "p" sería "la probabilidad de que el resultado observado se deba al azar". Para ayudar en el proceso de decisión se establece de manera arbitraria un nivel de significación (o nivel alfa) que determinará cuánta evidencia en contra de la hipótesis nula se aceptará como decisiva para rechazarla. Normalmente este nivel de significación se establece en 0,05 ó 0,01. Una "p" pequeña (inferior al nivel alfa) significa que la probabilidad de que los resultados obtenidos se deban al azar es pequeña. Según esto, si la "p" es mayor que el nivel alfa la hipótesis nula no será rechazada (no podemos afirmar que el fármaco A sea distinto a placebo), y si la "p" es menor que el nivel alfa la hipótesis nula sí será rechazada, por lo que deberá aceptarse la hipótesis alternativa (el fármaco A es distinto a placebo). Sin embargo, al estar hablando únicamente de probabilidades, existe también una probabilidad de que nos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21n2.htm (8 of 15) [03/09/2002 07:35:41 a.m.]

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estemos equivocando en nuestros resultados, y que la conclusión a que llegamos en nuestro estudio no coincida con la verdad. Si realmente el fármaco A es superior al placebo en el tratamiento de la enfermedad X, y el ensayo clínico concluye lo mismo, obtendremos una conclusión verdaderamente positiva. Si, por el contrario, el fármaco A no es superior al placebo y el ensayo clínico concluye lo mismo obtendremos una conclusión verdaderamente negativa. La conclusión del ensayo se considerará errónea cuando discrepe de la "verdad". Si la verdad es que el fármaco A no es superior al placebo pero el ensayo clínico concluye que sí lo es, obtendremos una conclusión falsamente positiva. En tal caso, cometeremos un error de tipo l. Si por el contrario el fármaco A es superior al placebo mientras que el ensayo clínico concluye lo contrario, obtendremos una conclusión falsamente negativa, y comportará un error de tipo II. El riesgo alfa (cuantificado como valor "p") indica la probabilidad de cometer un error de tipo I. Se denomina riesgo beta a la probabilidad de cometer un error de tipo II. El objetivo fundamental de todo estudio es llegar a una conclusión verdaderamente positiva o verdaderamente negativa. La probabilidad de que la conclusión del estudio coincida con la "verdad" será igual a uno menos beta (1 - ß) y recibe el nombre de poder estadístico (probabilidad de evitar concluir que no existe un efecto cuando en realidad sí existe, o, lo que es lo mismo, probabilidad de detectar un efecto si éste existe de verdad). Así, en el diseño de toda investigación es indispensable que se determine de antemano el riesgo que se desea correr de llegar a una conclusión errónea, es decir, de llegar a una conclusión falsamente positiva o falsamente negativa; para ello se han de establecer los riesgos alfa y beta. El riesgo alfa se establece por regla general en 0,05, o en otras ocasiones en 0,01, pero podrían ser también otros valores, dependiendo de: 1) la magnitud de la evidencia que se requiera para rechazar la hipótesis nula; por ejemplo, si investigamos la eficacia de un fármaco en una enfermedad hasta ahora sin tratamiento, no conviene un valor demasiado pequeño para el riesgo alfa, ya que podría llevarnos a rechazar una sustancia que en estudios posteriores podría revelarse eficaz; y 2) de las consecuencias de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula; por ejemplo, si un nuevo fármaco a ensayar es muy similar al de referencia en efectos secundarios, características de su administración y coste, se precisará un nivel de evidencia más elevado, y por tanto un nivel alfa más bajo. El riesgo beta se establece a menudo en el 20% o, lo que es igual, un poder estadístico del 80% (1-0,20). Esto quiere decir que ocho de cada diez veces podremos detectar un efecto si éste existe en realidad, y que asumimos un riesgo beta de no detectar un efecto real en dos de cada diez veces. A los valores de 0,05 (para el riesgo alfa) y 0,20 (para el riesgo beta) se los ha denominado niveles convencionales de significación estadística (1,8). Todos estos conceptos quedan ilustrados en la Figura 3 (modificada de (8)). Figura 3. RELACION ENTRE EL RESULTADO DE UN ESTUDIO Y LA VERDAD

RESULTADO

LA VERDAD EL FARMACO "A" ES EL FARMACO "A" NO ES SUPERIOR A PLACEBO SUPERIOR A PLACEBO EL FARMACO "A" CONCLUSION CORRECTA CONCLUSION INCORRECTA ES SUPERIOR Poder=1-Beta (error tipo I) A PLACEBO Valor p/riesgo alfa

ESTUDIO

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EL FARMACO "A" NO ES SUPERIOR A PLACEBO

CONCLUSION INCORRECTA (error tipoII) /riesgo beta

CONCLUSION CORRECTA

LOS RESULTADOS Y SU INTERPRETACION Hasta ahora nos hemos referidos brevemente a los términos estadísticos más importantes a la hora de plantearse un proyecto de investigación o de leer un artículo de una revista científica. Sin embargo, es importante recordar que nunca debe darse por supuesto que una prueba de significación estadística implica automáticamente la existencia de significación clínica. Por significación clínica entendemos la importancia o relevancia práctica que unos resultados tienen para el cuidado de los enfermos. Un error frecuente en la literatura médica es considerar que el valor de la "p" es una medida de la magnitud del efecto, de la asociación (por ejemplo entre un factor de riesgo y una enfermedad) o del grado de eficacia (por ejemplo de un tratamiento). Hay que tener presente que una "p" pequeña (inferior al nivel de significación o nivel alfa) puede reflejar dos fenómenos distintos: 1) que existe una asociación fuerte (o un efecto elevado o una gran diferencia) lo cual es clínicamente importante, y 2) que el número de pacientes analizado es grande. Por lo tanto, cuando el valor de la "p" "no es pequeño" puede ocurrir: 1) que la asociación no sea fuerte, y 2) que la asociación sea notable pero que el número de pacientes analizados no sea lo suficientemente grande (9). Por ejemplo, si se hace un estudio de un fármaco frente a placebo en un grupo de hombres y otro de mujeres, pero el grupo de mujeres es considerablemente mayor que el de hombres a la hora de hacer el análisis estadístico puede resultar que la "p" sea menor de 0,05 en el grupo femenino y mayor de 0,05 en el grupo masculino. Con esto no se puede concluir que este tratamiento sea más eficaz en mujeres que en hombres, sino que el número de varones no fué lo suficientemente grande como para descartar que la diferencia entre fármaco y placebo fuera debida al azar. Por tanto, al leer los resultados de un estudio es importante no quedar deslumbrados por el grado de significación estadística. Para ello es útil describir y valorar la "magnitud de la diferencia" o del riesgo que se ha hallado, que se puede medir mediante los llamados intervalos de confianza. Es una forma de expresar la precisión estadística y puede calcularse para distintos niveles de significación estadística, siendo los más frecuentes en medicina al 95%, al 90% y al 99% (alfa =0,05, 0,10 y 0,01 repectivamente). Una de sus ventajas es que no reducen un resultado a "blanco o negro", como por desgracia ocurre a veces cuando el resultado se expresa con una "p", sino que nos proporcionan unos valores límite entre los que puede encontrarse el parámetro. Así, los intervalos de confianza nos dan más información y además presentan los resultados directamente en la misma escala de medida utilizada, por lo que la significación clínica del resultado es más evidente, sobre todo cuando la "p" no es significativa. Cabe decir que unos resultados estadísticamente no significativos no son, por supuesto, ninguna desgracia, a pesar de que a menudo se les etiquete como "negativos". Ante esta situación en que la "p" no es significativa hay que preguntarse si se observa alguna asociación o diferencia: - Si no se observa lo mejor es presentar el resultado diciéndolo explícitamente ("no se observó una asociación", o"diferencia", o "aumento de riesgo"), y a continuación preguntarse "¿cuál era nuestro poder estadístico?"; si era bajo, entonces más vale dejarlo correr. Hubiera sido mejor perder el tiempo en otra cosa o invertirlo

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convenciendo a otros colegas de que aportaran sus pacientes, pues un mayor número de los mismos nos hubiera proporcionado el poder estadístico suficiente. Si el poder estadístico era alto, entonces podemos escribir que "los datos van en contra de la existencia de una asociación fuerte, o de una diferencia grande". Teóricamente es posible que un estudio con un tamaño de la muestra enorme encuentre que una diferencia muy pequeña es estadísticamente significativa. - Si observamos una asociación o diferencia, entonces podemos escribir que "se ha observado una asociación de tal magnitud entre tal y cual; sin embargo, el número de pacientes analizados ha sido insuficiente para poder descartar que la asociación se deba al azar". No debemos escribir que "no se ha detectado una asociación", porque sí se ha hallado. Podemos escribir que sólo teníamos x por ciento de posibilidades (el poder estadístico) de hallar como estadísticamente significativa la asociación. Si hasta este punto hemos comentado que una "p" "grande" puede tener su relevancia clínica, también puede ocurrir lo contrario; aunque la "p" sea "pequeña" la diferencia hallada puede ser demasiado pequeña para tener relevancia clínica. Todo protocolo de investigación debe determinar de antemano las diferencias o efectos que serán consideradas como clínicamente significativas, y en especial en los ensayos clínicos cuyos resultados influirán sobre la decisión de cambiar de tratamiento. En el apartado de discusión de los trabajos se debe explicitar además si las hipótesis eran "a priori" (formuladas antes del inicio del estudio y puestas a prueba durante el mismo) o "a posteriori" (las generadas después de haber aplicado ya algunas pruebas estadísticas). En cualquier caso, las pruebas de significación estadística no deben suplantar jamás al juicio clínico; éste debe incorporar toda la experiencia acumulada por la comunidad médica, incluyendo una valoración crítica de la literatura (9).

LA REDACCION Y PUBLICACION DEL INFORME En el año 1978, un grupo de editores de varias revistas biomédicas se reunieron en Vacouver con el fin de uniformar los requisitos técnicos necesarios para presentar manuscritos a sus revistas. Estos requisitos de uniformidad han sido aceptados posteriormente por más de 400 revistas. El grupo de Vancouver se ha convertido en el International Committee of Medical Journal Editors, que a través de los años han ido revisando estos requisitos y en la actualidad está vigente la cuarta edición de los mismos. Antes de centrarnos en las normas es importante recordar que la difusión a los medios de comunicación de información científica de un artículo aceptado, pero aún no publicado, es una violación de las reglas de muchas revistas. Asimismo la publicación de un mismo trabajo en más de una revista raramente está justificada. NORMAS DE PUBLICACION SEGUN EL GRUPO DE VANCOUVER

Generalidades El manuscrito, se ha de mecanografiar a doble espacio, en papel blanco, de 216 por 279 mm o por ISO A4 (212 por 297 mm), con márgenes de 25 mm como mínimo y sólo por una cara del papel. Se deben numerar las páginas en el ángulo superior o inferior derecho de cada una de ellas.

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Cada parte debe empezar en una página nueva y en el siguiente orden: - la primera página o página del título - el resumen y las palabras clave - el texto - los agradecimientos - la bibliografía - las tablas y figuras El número de copias necesarias lo determina la propia revista; el manuscrito debe remitirse en un sobre de papel grueso, irá acompañado de una carta de presentación y de los permisos para reproducir materiales previamente publicados o para emplear figuras que puedan identificar seres humanos. Sólo se deben utilizar abreviaturas estándar, evitándolas en el título y en el resumen y que el término completo que está representado por una abreviatura debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estándar de medida. Primera página o página del título Debe incluir el título del artículo, el nombre y uno o dos apellidos de cada autor, con el grado académico más alto y la filiación a una institucion, el nombre del departamento e institucion resposables, la negación de la responsabilidad, si procede, el nombre y la dirección del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito, el nombre y la dirección del autor al que se dirigirán las solicitudes de las separatas, o la aseveración de que el autor no facilitará separatas; asimismo deben constar las fuentes de apoyo en forma de subvenciones, equipo, fármacos o todos ellos, y un título abreviado o una línea al pie de no más de 40 pulsaciones situado e identificado al pie de la primera página. Todas las personas designadas como autores deben acreditar su autoría y el orden de los firmantes debe ser una decisión conjunta de los coautores. Un artículo con autoría corporativa debe especificar las personas clave responsables del mismo, los otros participantes se deben identificar por separado. El resumen y las palabras clave El resumen no será superior a 150 palabras en caso de resúmenes no estructurados o 250 palabras en caso de resúmenes estructurados. El contenido expondrá la finalidad del estudio o investigación, los procedimientos básicos, los principales hallazgos (dar datos específicos y su significación estadística si es posible) y las conclusiones principales. Debajo del resumen se deben citar e identificar como tales de 3 a 10 palabras o frases cortas que ayuden a las personas que confeccionan índices a realizar referencias cruzadas y que puedan ser publicadas con el resumen. Deben utilizarse los términos del Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Si los términos adecuados aún no están en el MeSH, por ser términos de introducción reciente, se pueden utilizar términos en uso.

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El texto Habitualmente se divide en introducción, métodos, resultados y discusión. Introducción. Debe exponer la finalidad del estudio, resumirlo y mencionar sólo las citas bibliográficas más importantes sin revisar el tema con amplitud. No hay que incluir aquí resultados del trabajo que se publica. Método. Debe describir claramente la selección de la muestra, identificar los métodos, los aparatos (incluido el fabricante) y los procedimientos, de manera que el estudio pueda ser reproducido por otros investigadores. También se citarán las referencias de los métodos utilizados, incluyendo los estadísticos (muestreo, aleatorización enmascaramiento, significación estadística, abandonos...); hay que describir los métodos nuevos y los poco conocidos, dando las razones de su utilización y sus posibles limitaciones. Finalmente, hay que dar el nombre genérico, dosis y vía de administración de todos los fármacos y sustancias químicas que se han utilizado. Cuando se presentan estudios sobre seres humanos debe indicarse si se han seguido las normas éticas del comité responsable (institucional o regional) o de la declaración de Helsinki (revisada en 1983). Cuando se trata de experimentación en animales debe indicarse si se han seguido las normas de la institución, las nacionales o las del National Research Council. Resultados. los resultados se presentarán en una secuencia lógica en el texto, tablas y figuras. Cuando los datos se resumen en este apartado, hay que especificar los métodos estadísticos utilizados para analizarlos. No se repetirán en el texto todos los datos de las tablas o figuras. Discusión. se resaltarán los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se derivan, sin repetir detalladamente los datos u otro material ya comentado. Explicaremos las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, relacionándolos con los de otros estudios ya publicados y enlazando las conclusiones con los objetivos del estudio. Se pueden incluir recomendaciones cuando sean apropiadas (futuras lineas de investigación, etc.). Agradecimientos En un lugar apropiado del artículo (según la revista, en primera página o en un apéndice) se deben especificar las contribuciones que requieran un agradecimiento sin justificar la calidad de autor, los agradecimientos por ayuda técnica (en un párrafo aparte del resto de contribuciones) y por ayuda financiera o material. Bibliografía Las citas bibliográficas se deben numerar consecutivamente en el orden en que se mencionan por primera vez en el texto, identificándolas con números arábigos entre paréntesis. Las citas que sólo aparecen en tablas o figuras se deben numerar separadamente. El estilo a utilizar en las citas bibliográficas se basan en los formatos utilizados por la National Library of Medicine de Estados Unidos en el Index Medicus. Los títulos de las revistas también deben abreviarse según las listas que publica anualmente el Index Medicus. A continuación exponemos unos ejemplos de las citas más comunes: Artículo estándar de revista You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980 Aug; 79 (2): 311-314. Hay que mencionar a todos los autores cuando son menos de seis; si el número es superior, hay que escribir los

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seis primeros y añadir et al. (apellido e iniciales del nombre o nombres en mayúscula). Después se escribe el título del artículo, el nombre de la revista, el año y mes de publicación, el número del volumen y finalmente el intervalo de páginas. No hay que olvidar seguir la puntuación estrictamente como en el ejemplo. Capítulo de libro Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA, eds. Pathologic phisiology: mechanisms of disease. Filadelfia: Saunders, 1974: 457-472. Nuevamente se cita primero a los autores del capitulo, título del capitulo, a continuación del nombre de los autores o editores del libro, título del libro, ciudad, editorial, año y páginas. En caso de citar un libro completo, se inicia la cita directamente con el nombre de los autores o editores del mismo. Tablas Tenemos que mecanografiar (no pueden ser fotografías) cada tabla a doble espacio en hoja aparte, numeradas consecutivamente según su aparición en el texto, y redactar un breve título para cada una. El texto explicativo se sitúa en las notas a pie de página y no en la cabecera. Deben explicarse en las notas al pie todas las abreviaturas no estándar, y utilizar los símbolos convencionales en esta secuencia: *, Ý, ¦, §, ¶, **, ÝÝ. No se deben utilizar líneas divisorias internas, horizontales y verticales. Figuras Las figuras deberán ser fotografiadas en blanco y negro y brillante por un profesional (no se aceptan las hechas a mano o mecanografiadas) habitualmente de 127 por 173 mm y no superiores a 203 por 254 mm. Cada figura debe tener una etiqueta pegada al dorso indicando el número de la misma, el nombre del autor y la parte superior de la figura. No se puede escribir directamente al dorso, ni doblarlas, ni pegarlas sobre una cartulina. Deben numerarse según el orden en que se citan en el texto. Los pies de las figuras se mecanografiarán a doble espacio, empezando en una pagina separada, con números arábigos correspondientes a las figuras (10). Estilo Hasta ahora nos hemos referido exclusivamente a los aspectos formales a tener en cuenta a la hora de presentar un articulo, pero no es menos importante el cuidado de los aspectos estilísticos (redacción,ortografía,...) intentando cultivar la claridad, concisión, precisión, organización, honradez e ingenio, y evitando artificio, vacuidad, pretensión, monotonía, improvisación, coloquialismo y ambigüedad (11). BIBLIOGRAFIA 1.- Bakke OM, Carné X, García F. Ensayos clínicos con medicamentos. Barcelona: Ediciones Doyma, 1994. 2.- González de Rivera JL, Rodríguez F, Sierra A. El método epidemiológico en salud mental. Barcelona: Ed. Masson-Salvat, 1993. 3.- Armitage P, Berry G. Estadítica para la investigación biomédica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992. 4.- Salleras L. La investigación en poblaciones humanas. Med Clin (Barc.) 1989; 92: 264-268. 5.- Hernández I, Porta M, Miralles M, García F, Bolúmar F. La cuantificación de la variabilidad en las observaciones clínicas. Med Clin (Barc) 1990; 95: 424-429. 6.- Porta M, Alvarez C, Bolúmar F, Plasencia A, Velilla E. La calidad de la información clínica (I): validez. Med Clin (Barc) 1987; 89: 741-747. 7.- Galende I, Sacristán JA, Soto J. Cómo mejorar la calidad de los ensayos clínicos. Med Clin (Barc) 1994; 102: 465-470. 8.- Plasencia A, Porta M. La calidad de la información clínica (II): significación estadística. Med Clin (Barc) file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a21n2.htm (14 of 15) [03/09/2002 07:35:41 a.m.]

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1988; 90: 122-126. 9.- Porta M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica (y III): ¿estadísticamente significativo o clínicamente importante?. Med Clin (Barc) 1988; 90: 463-468. 10.- Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Psiquiatría Pública 1993; 5: 248-258. 11.- Villarroya O et al. Manual de estilo. Barcelona: Ediciones Doyma, 1993.

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21 3. TESIS DOCTORAL.ESTRUCTURA Autores:M. Luna Gallardo y P. Massé García Coordinador:D. Franco, Sevilla

OBJETIVOS En este capítulo nos proponemos ofrecer a los Residentes que inician sus estudios de Tercer Ciclo una orientación básica a la hora de abordar su tesis doctoral. Para ello, comenzaremos tratando las características propias de la tesis doctoral respecto a otros trabajos de investigación científica. A continuación, veremos algunos aspectos útiles en la elección del tema, para terminar con los aspectos más formales de la presentación y defensa de la tesis. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LA TESIS DOCTORAL RESPECTO A OTROS TRABAJOS DE INVESTIGACION CIENTIFICA La tesis doctoral es el prototipo de un trabajo de investigación científica, por lo que debe cumplir los requisitos de cualquier investigación científica (1,2): - La investigación trata sobre un objeto reconocible y definido de forma que también sea reconocido por los demás. - La investigación tiene que decir sobre este objeto cosas que no han sido dichas o bien revisar con óptica diferente las cosas que ya han sido dichas. - La investigación tiene que ser útil a los demás. - La investigación debe sumunistrar elementos para la verificación y refutación de las hipótesis que presenta, y, por tanto, tiene que suministrar los elementos necesarios para su seguimiento público. Una tesis doctoral se puede definir como el trabajo escrito en el que el doctorando describe y explica el contenido y los resultados de una investigación científica original efectuada con la orientación de un director, sobre una materia relacionada con el programa de doctorado cursado por el doctorando, para, previa presentación y defensa en una Universidad, obtener el grado de doctor (R. Sierra Bravo). Según esta definición, los rasgos principales de la tesis doctoral son:

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- Que se presente de forma escrita. - Que su contenido se refiera a una investigación científica realizada por el doctorando. - Que sea original, es decir, resultado del esfuerzo propio, y, aunque partiendo del acervo científico precedente, se realicen aportaciones nuevas, aunque sean modestas, que signifiquen un adelanto en la ciencia o un avance en el conocimiento de la realidad que constituya su campo. - Que trate sobre una materia relacionada con el campo propio del programa del Doctorado que se ha cursado. - Que la investigación se realice bajo el patrocinio y orientación de un director. - Que se presente y defienda en la Universidad.

ELECCION DEL TEMA DE LA TESIS Las condiciones que debe reunir el tema de la tesis se pueden abordar desde una doble vertiente. Desde un punto de vista objetivo, el tema de la tesis debe ser un problema científico, debe ser concreto y preciso y debe ser novedoso. Desde el punto de vista subjetivo, en función del doctorando o investigador, el tema de la tesis debe ser viable, y tener para el doctorando un interés personal, profesional y social.

PRESENTACION DE LA TESIS El orden en la presentación de una tesis suele ser la siguiente (3,4): - Título. Debe transmitir la esencia del contenido del trabajo científico. - Carátula. Es el encabezamiento donde va reflejado el título, el autor, la universidad, la facultad... - Dedicatoria y agradecimientos. Destacamos nuestro reconocimiento y gratitud a las personas e instituciones que nos han ayudado. - Indice. Recoge literalmente los títulos que encabezan, las divisiones y las subdivisiones. - Introducción. Su contenido debe presentar:

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· La situación del tema: primero lo hacemos en su marco general (tiempo histórico, vinculaciones con otras cuestiones), para seguidamente delimitarlo y encuadrarlo. · El planteamiento: definición del problema científico, donde siempre incluimos conocimientos actuales (fuentes utilizadas). · El motivo: justificación, importancia y beneficios esperados de la investigación científica. · Los objetivos: primero los generales (finalidad global) y despues los específicos (interrogantes concretos, hipótesis formuladas). - Descripción de la metodología. Tiene que ser muy detallada para que el investigador que quiera repetir el mismo trabajo o verificarlo no encuentre ninguna dificultad, por esto precisaremos: · Definir la población o universo de estudio. · El diseño muestral: el marco muestral, unidades de muestreo, unidades de observación, método de muestreo a utilizar, procedimiento de selección y de exclusión, tamaño de la muestra (fórmulas necesarias para el cálculo). · La forma de hacer la observación: las técnicas y/o procedimientos a utilizar deben quedar explícitos para que se pueda repetir exactamente el estudio. · Las técnicas de procesamiento de datos: especificar los programas empleados. · Los métodos estadísticos usados para el análisis de los resultados. · Los recursos humanos y materiales que se tenían disponibles y los que fueron necesarios . - Resultados. Se hará un relato riguroso de los hallazgos más significativos sin interpretación alguna (se pueden utilizar métodos estadísticos descriptivos o inferenciales). - Discusión. Analizamos los resultados señalando: · El alcance y sentido científico (significado y aplicación práctica de los resultados). · Las consideraciones sobre la posible inconsistencia de la metodología. · Las razones de validez de los resultados. · La relación con trabajos similares (acuerdos o confirmar desacuerdos).

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· Las cuestiones relevantes descubiertas en el estudio aún sin resolver. - Conclusión. Es aquí donde nosotros debemos interpretar los resultados dando pie al debate. Podemos distinguir dos partes: una primera que consta en una síntesis de los principales puntos del desarrollo, resaltando lo que suponga novedad y originalidad y las aportaciones que ello implica; y una segunda en la que aperecen indicaciones y directrices para futuras investigaciones. - Apéndices. Incluyen citas, notas, referencias... - Bibliografía. - Anexos. La tesis se clausura con su defensa. Esta es una exposición oral en la que se informa de la investigación, intentando llamar la atención y suscitar el interés del tribunal; a continuación se deberá convencer del rigor del trabajo y de la importancia científica de los resultados obtenidos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Eco U. (1982). Cómo se hace una tesis. Ed. Gedisa. Barcelona. 2.- Bravo Sierra R. (1994): Tesis doctorales y trabajos de investigación científica. Ed. Paraninfo, Madrid. 3.- Lemaitre P. y Maquere F. (1987). Técnicas para saber aprender. Ed. Deusto. Bilbao. 4.- Chavarria M. y Villalobos M. (1993): Orientaciones para la elaboración y presentación de tesis. Ed. Trillas. México

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22 GUIA DE FORMACION DEL RESIDENTE

1. La formación del residente en España Coordinador: J. A. Espino Granado, Madrid ● Especialización psiquiátrica ● Nacimiento y caracterización de la Psiquiatría como especialidad médica ● Especialidades médicas y especialidad psiquiátrica ● Elementos que conforman la especialidad ● Regulación de la especialidad e instituciones responsables ● Marcos de referencia del proceso formativo ● La formación actual de los psiquiatras: cuestiones pendientes ● Evolución de las plazas MIR de Psiquiatría ● Legislación relativa a la formación médica especializada

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22 GUIA DE LA FORMACION DEL RESIDENTE Responsable: J.A. Espino Granado,Madrid 1. LA FORMACION DEL RESIDENTE EN ESPAÑA Autores:J.A. Espino Granado y T. Angosto Coordinador:J.A. Espino Granado ,Madrid

ESPECIALIZACION PSIQUIATRICA (1) Nacimiento y caracterización de la Psiquiatría como especialidad médica La especialidad de Psiquiatría tal como la conocemos actualmente inició su andadura a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, período histórico en que se va a consolidar la llamada Psiquiatría asilar (2). La psiquiatría, al constituirse en "especialidad médica" y desarrollarse como "disciplina científica", se va a contemplar a sí misma como "ciencia especial", necesitada para su mejor desarrollo de un espacio y formas de actuación específicas (el manicomio y el tratamiento moral) dentro de las disciplinas médicas. La estructuración de la psiquiatría como especialidad médica recibe los nuevos aportes de la higiene y la salud pública tanto como los desarrollos de la medicina clínica, viéndose afectada, junto a los nuevos y parcos conocimientos médicos y científicos del momento sobre la enfermedad mental, por la propia situación de los enajenados. En palabras de Sauri, "la psiquiatría no surge de una especialización del saber galénico, como sucede, por ejemplo, con la neurología o la endocrinología, sino, más particularmente, a raíz de los cambios en la valoración de la locura y, por consiguiente, de quien se ocupa de ella" (3). De ahí la particularidad del alienista, que "en su doble papel de médico y protector del medio social, promueve una especie de higiene mental que preserva a la sociedad y, al mismo tiempo, es útil al enfermo" (4). No debemos contemplar, por tanto, la psiquiatría como una especialidad médica más sin tener en cuenta las peculiaridades propias tanto de su desarrollo histórico como de sus propios contenidos curriculares (5). ¿Podemos abarcar todo el campo de la Psiquiatría actual considerándola estrictamente como UNA MAS de las especialidades médicas o, más bien, profundizando en sus peculiaridades dentro de los desarrollos del saber y las prácticas médicas? ¿Cómo explicar la resistencia histórica de la Psiquiatría a los intentos de medicalización forzada a que se ha visto sometida a lo largo de su evolución?. Los intentos de reducir nuestra especialidad a sus componentes médico-clínicos o psico-sociales han llevado siempre al fracaso. De hecho, han sido constantes los esfuerzos realizados para delimitar aspectos específicos de nuestra especialidad. De nuestra historia reciente podemos recuperar las consideraciones de quien sería el primer Presidente de la Comisión Nacional de Psiquiatría, Obiols Vie, en la VIII Reunión de la Sociedad Española de Psiquiatría (La Coruña, 1968) (6): "La psiquiatría no es una especialidad más, sino un conjunto de conocimientos que son necesarios para atender un porcentaje importante de todos los enfermos... el psiquiatra no es un especialista más, dentro del marco de la medicina, sino que, por la naturaleza del objeto de su actividad, debe diferenciarse radicalmente... hace ya varios años que van perfilándose las características especificas y muy distintas del resto de la medicina, del ejercicio psiquiátrico...". file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a22.htm (1 of 14) [03/09/2002 07:38:00 a.m.]

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El debate siempre vigente entre los psiquiatras a favor de una especialidad idéntica al resto de especialidades médicas o, más bien, dentro de las especialidades médicas pero sin eludir sus aspectos específicos, ha de servir de estímulo para una mejor fundamentación epistemológica de la propia especialidad y un conocimiento detallado de su propia historia. Es necesario, en todo caso, explicitar con rigor "lo específico" del saber psiquiátrico junto a todo aquello en que la psiquiatría es equiparable sin más con el resto de especialidades médicas. Resolver bien la "integración médico-sanitaria" de la Psiquiatría en sus aspectos práctico-asistencial y puramente conceptual, sin limitarse a una "asimilación mecánica a la medicina clínica", sigue siendo hoy un aspecto clave para el buen mantenimiento actual y futuro de nuestra disciplina. Especialidades médicas y especialidad psiquiátrica La especialidad psiquiátrica ha seguido sus propios pasos frente a otras especialidades médicas desde su consideración de partida como "ciencia (médica) especial" hasta la actualidad. Su peculiaridad ha consistido en aunar a lo largo de su evolución dos elementos aparentemente antitéticos (y, en realidad, auténticos motores de su desarrollo): la consideración médica de la enfermedad mental junto a la consideración de la disciplina psiquiátrica como ciencia especial. Elementos que conforman la especialidad Una especialidad médica se constituye en base a la existencia de unos contenidos curriculares específicos y al reconocimiento formal de dicha disciplina y de los mecanismos de capacitación exigibles para su ejercicio. Ser especialista supone poseer tanto una formación y conocimientos específicos en el área de que se trate como haber cumplido con las condiciones formales exigidas para el ejercicio profesional de dicha especialidad (titulación). Adquirir formación implica un proceso activo por parte del profesional y la posibilidad de distintos caminos a seguir (autodidactas, académicos o profesionales). Obtener titulación como especialista obliga a cumplir con los requisitos jurídico-formales vigentes en cada momento histórico y en un territorio determinado (Entre nosotros y antes de la formalización de la especialidad psiquiátrica en 1955, el establecimiento de condiciones formales exigibles para el ejercicio de la especialidad, ha estado vinculado a los mecanismos de acceso a puestos y plazas de carácter oficial). En síntesis, durante el periodo correspondiente al siglo XIX y comienzos del XX, 2.ª República y postguerra española, la importancia dada a los estudios psiquiátricos y a los mecanismos de control del ejercicio profesional ha sufrido importantes variaciones. Durante el siglo XIX y la primeras décadas del XX carecen de importancia tanto los estudios académicos como los mecanismos de control del ejercicio profesional; sin embargo, estos adquieren un mayor protagonismo en el período republicano: recordemos que la primera Cátedra de Psiquiatría se convoca en 1933 como asignatura de Doctorado, con la cesión de la dotación económica de una de las tres Cátedras de Quirúrgica de la Universidad Central y ante la presión de la Institución Libre de Enseñanza, el Partido Socialista etc. (7). La 2.ª República se preocupa muy especialmente también de las medidas de regulación del ejercicio profesional en centros oficiales. Con la postguerra se dará prioridad a los estudios académicos en detrimento de las medidas de control del ejercicio profesional, contempladas con especial laxitud. A partir de los años 60 esta situación irá cambiando de forma progresiva hasta la configuración actual.

Regulación de la especialidad e instituciones responsables La concreción de las instituciones responsables de llevar a cabo la formación especializada ha sufrido variaciones en el tiempo. Mientras los estudios de medicina se han llevado a cabo en la Universidad con el apoyo de centros medico-sanitarios y los file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a22.htm (2 of 14) [03/09/2002 07:38:00 a.m.]

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estudios de perfeccionamiento (la llamada formación continuada o continua) han carecido de organización especifica, participando en los mismos distintos organismos públicos y privados, la formación de especialistas ha sido objeto, en cada momento histórico, del común interés del mundo académico y el sector profesional, condicionando dicha situación en cada caso un tipo de formación de sesgo más teórico-académica o practico-profesional (8). Esta relación entre ambos sectores, parca en un principio y caminando con el tiempo hacia una mayor colaboración, ha venido condicionando, a su vez, el mayor o menor equilibrio teórico-práctico en la formación y, en suma, la propia calidad y proceso formativo de los futuros especialistas. - El período con titulación (1955 hasta la actualidad) Dos períodos caracterizan la titulación: El 1.º desde 1955 hasta 1978, con un sesgo académico y primacía de la responsabilidad universitaria en la formación (alumnos de Escuelas profesionales) El 2.º a partir de 1978 con un sesgo más profesional y corresponsabilidad entre los distintos sectores implicados (médicos contratados por el Sistema sanitario en régimen de dedicación completa para hacer la especialidad: Sistema MIR). El cambio que se formaliza en el Decreto de 1978 tiene sus antecedentes en el despegue del sistema sanitario a partir de la segunda mitad de los sesenta, con el creciente protagonismo adquirido por generaciones de profesionales "que no vivieron activamente la guerra civil". La organización profesional de la especialidad a través de la matriculación en las Escuelas profesionales tendrá grandes limitaciones (9) y se irá sustituyendo por el Sistema de Médicos Internos y Residentes contratados por las Instituciones sanitarias Los espacios formativos, por tanto, se han ido ampliando en estos años. A las Cátedras de Psiquiatría, los Hospitales Clínicos y las Escuelas profesionales, se añadieron primeramente las instituciones sanitarias de la S. Social y Sanidad Nacional. Posteriormente todas las instituciones hospitalarias interesadas en participar en la formación postgraduada. Por último, la formación de especialistas se va a concretar en todas aquellas Unidades del Sistema Nacional de Salud que cumplan las normas de acreditación docente.

MARCOS DE REFERENCIA DEL PROCESO FORMATIVO El nivel de calidad formativa, es decir, la cualificación final obtenida por los especialistas se explica desde distintos marcos de referencia: las propias normas jurídicas que regulan las condiciones exigibles para la titulación, las características y calidad de la red asistencial y, en última instancia, la propia organización y puesta en práctica del sistema formativo y sus programas de residentes. Regulación jurídica de la especialidad La primera normativa de 1955 trató de regular, con poco éxito, la enseñanza, el título y el ejercicio de las especialidades médicas. En su enunciado tomó en consideración de forma casi exclusiva a la institución universitaria (Cátedras de Psiquiatría con sus Escuelas Profesionales y Hospitales Clínicos-Universitarios), la incipiente red sanitaria pública dependiente del S.O.E. (especialistas en neuropsiquiatría) y los Colegios médicos. La competencia existente entre el "mundo académico" y el "mundo asistencial" se va a expresar a través de los distintos desarrollos seguidos por los Ministerios de Educación y Trabajo, respectivamente, actuando a veces de forma descoordinada e, incluso, antitética. Desde el departamento de Educación y las Instituciones académicas se va a facilitar el desarrollo de la Psiquiatría académica y las Escuelas profesionales universitarias. Desde el departamento de Trabajo e Instituciones sanitarias dependientes (10) se asiste al importante desarrollo de la nueva Medicina hospitalaria y los efectos derivados de la aparición de los Médicos internos y residentes. Este desarrollo pondrá en crisis la Psiquiatría académica a partir de la segunda mitad de los 60 (11). * La Ley de 20.7.1955 sobre enseñanza, título y ejercicio de las especialidades médicas. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a22.htm (3 of 14) [03/09/2002 07:38:00 a.m.]

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Establece la obligatoriedad del título de especialista,"para titularse de modo expreso médico especialista y para ocupar cargos de ese carácter, de suerte que la importante preparación para el ejercicio profesional especializado no quede en lo sucesivo al exclusivo arbitrio de quien, sin otra comprobación, asegure haberla efectuado" En el apartado justificativo de la Ley se señala que "la circunstancia de que haya sido esa formación asegurada por las Facultades de Medicina y por clínicos que con su libre magisterio personal crearon promociones de especialistas, no puede justificar que el ejercicio continúe realizándose sin definir y regular el derecho a titularse especialista y sin que quede acreditado haber seguido previamente aquellos estudios, prácticas y pruebas que se suponen actualmente establecidos y superados". Se regula así la enseñanza de las especialidades, a través de las cátedras de las Facultades de Medicina y H. Clínicos (Escuelas profesionales dependientes de las Cátedras) y con la consideración de estudiantes-médicos de la especialidad correspondiente. En dicha ley se establecen dos vías diferentes para la obtención del título (art. 2): La 1.ª vía, mediante estudios y prácticas organizados por las cátedras con la aprobación obligatoria de unas pruebas finales. La 2.ª vía, especial, para aquellos ya titulares de una plaza médica especializada de la red asistencial obtenida previa oposición. Establece para el seguimiento de la formación un órgano asesor por especialidad, constituido por catedráticos numerarios y jefes de centros de especialización, así como una C. Nacional asesora de especialidades médicas, constituida por 1 miembro por especialidad, 1 por la jerarquía eclesiástica, 1 por el C.º Gral. de Colegios médicos, 1 por la Direc. Gral. de Sanidad y 1 por la Direc. Nacional de Sanidad de fet y de las jons (art. 14). En su disposición transitoria y a la publicación de la ley reconoce como especialistas a aquellos que justifiquen ejercicio profesional de la especialidad público o privado de al menos 3 años, quienes desempeñen plaza de especialidad por oposición, aquellos con estudios de al menos 2 años en facultad de medicina o centros de especialización y los que aprueben las pruebas previstas con carácter general antes de 2 años. El desarrollo de la Ley sufrirá una desesperante lentitud, no poniendo en práctica casi ninguno de los aspectos que prometía (Programas nacionales y unificados, establecimiento de normas de acreditación, etc.). El reglamento de desarrollo de la misma -disposición final 1.ª- no se aprobará hasta 1967. Y todavía un año después podemos recoger las críticas de Obiols Vié en La Coruña (12): "...Desde que apareció el decreto creando las especialidades hasta la actualidad aún no se ha puesto en vigor su aplicación. Y todavía es posible autodeclararse especialista sin acreditar ninguna formación, con el simple requisito de estar ejerciendo durante dos años, lo que se demuestra por la fecha de colegiación..." (13). Durante el periodo de vigencia de la Ley de 1955 el M.º de Trabajo reguló, sin embargo y para el ámbito de la Seguridad Social las categorías de internos y residentes como médicos postgraduados, y estableció, asimismo, las bases para la formación en dicho ámbito. A partir de 1971 y en los Hospitales de la Seguridad Social el procedimiento de selección de los aspirantes se realizará, al menos sobre el papel, mediante convocatoria única, de carácter general. Dicho proceso se concretará, ya en la transición democrática, en la orden de 9.12.1977 del M.º Sanidad y S.S. que va a intentar regular la formación de postgraduados con carácter general, al dirigirse "a todas las instituciones sanitarias (SS, Aisna y otras instituciones hospitalarias, públicas o privadas) que soliciten participar en los sistemas de formación postgraduada regulados por la presente orden (art. 1.º)". Dicha orden va a unificar y ampliar el procedimiento seguido para la formación de postgraduados de los Hospitales de la s.s. a aquellos otros que voluntariamente quieran adherirse al mismo. Al mismo tiempo va a recoger dos de las principales reivindicaciones planteadas una y otra vez por los médicos internos y residentes: _El establecimiento de una convocatoria general para la residencia, con una valoración del expediente académico (25%) y un examen multitest (75%), y La vinculación del residente al sistema sanitario mediante contrato. La existencia de un programa de carácter nacional va a delimitar la formación de especialistas en España entre un antes y un después de su implantación con carácter general. _* La formación de especialistas en la España posterior a la Constitución (Los Decretos de 1978 y 1994

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La existencia de un programa de carácter nacional va a delimitar la formación de especialistas en España entre un antes y un después de su implantación con carácter general. Va a caracterizar al Sistema MIR: - Ser un programa de carácter nacional. - Integrar programa teórico y formación práctica supervisada. - Tener un sistema unificado de acceso al mismo. - Considerar al MIR como médico en período de formación, lo que incluye remuneración y contrato laboral. - Incluir una representación de los MIR en las Comisiones docentes. - Ser la forma casi exclusiva de obtener el título de especialista y, en cierta forma, plaza de especialista dentro del Sistema sanitario público. - Realizar la formación dentro de la red asistencial, en Unidades docentes acreditadas, lo que garantiza su conocimiento e integración en la misma al terminar la formación.

El RD de 1978 recoge los principios elaborados y experimentados en el denominado "Seminario de Hospitales" y es el germen del Sistema MIR tal como ahora lo conocemos (14), aun cuando su institucionalización definitiva se lleve a cabo mediante el RD de 1984, actualmente vigente, y que consagra la formación en la especialidad como Médico Residente en una Unidad Docente acreditada. (15) El sistema MIR se ha regulado básicamente a través de los Decretos de 1978 y de 1984. - R.D. 15.7.1978. Sobre la formación de especialista Los médicos especialistas en formación podran cursar las enseñanzas de especialización (art. 5.º): - Mediante residencia en servicios acreditados. - En Escuelas profesionales acreditadas. - En Departamentos de las Facultades de Medicina. - En varios centros agrupados. Se podrá convalidar la formación adquirida en el extranjero. Se crea una Comisión Nacional por especialidad compuesta por 4 profesores del cuerpo de Catedráticos o Agregados, 3 representantes del M.º de Sanidad y Seguridad Social, 3 por el Consejo Gral. de Colegios Médicos y 2 por las Sociedades Científicas, y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, compuesto por 1 Miembro por Comisión Nacional. Se establecen, por último, pruebas de evaluación para la obtención del título. - El Decreto de 11 de enero de 1984 Regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista y significa la institucionalización definitiva del sistema mir. Sus características más relevantes serán las siguientes: file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a22.htm (5 of 14) [03/09/2002 07:38:00 a.m.]

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- Clasifica en grupos las especialidades médicas según requieran o no básicamente formación hospitalaria (por ejemplo, la psiquiatría), lo que afecta a las formas de acceso. - Homogeneiza los programas formativos y los requisitos mínimos para acreditar los centros y unidades docentes. - Crea una Comisión interministerial educación/sanidad que define el número de plazas convocadas cada año. - Se cambia el examen final por evaluaciones anuales. - Se da participación a los mir en las Comisiones Nacionales de la especialidad. - Se contempla el desarrollo de la formación en distintos centros debidamente acreditados para aquellas especialidades con formación multidisciplinaria (art 4ª,5). Espacios formativos y espacio asistencial (Paradigmas asistenciales de la Psiquiatría española). En su perspectiva asistencial, podemos caracterizar de forma esquemática la Psiquiatría española por sus momentos históricos más significativos: El 1.º, de fines del XVIII y comienzos del XIX, hasta la conclusión de la guerra civil, caracterizado por la PSIQUIATRIA ASILAR (del manicomio al hospital psiquiátrico). El espacio formativo casi exclusivo será el hospital psiquiátrico. El 2.º, desde la postguerra hasta los años 60, caracterizado por la PSIQUIATRIA ACADEMICA (aparición y desarrollo de las Cátedras de Psiquiatría). El espacio formativo por excelencia serán las Cátedras Universitarias. El 3.º, desde la 2.ª mitad de los 60, está determinado por el desarrollo de la PSIQUIATRIA HOSPITALARIA (la red hospitalaria de la S. Social). Los espacios formativos serán ahora los Hospitales psiquiátricos, los Hospitales clínicos y las unidades psiquiátricas de los Hospitales generales. El 4.º y último, ya a partir de la 2.ª mitad de los 80 se caracteriza por el avance de la PSIQUIATRIA COMUNITARIA. (Este nuevo paradigma, impulsado desde el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica y la propia Ley de Sanidad, ha influido significativamente sobre el Programa formativo actual). El espacio formativo será el conjunto de la red de servicios psiquiátricos y de salud mental hospitalarios y comunitarios existentes en el territorio con capacidad y acreditación docente. Los programas formativos Realmente la primera formalización de un Programa de formación de especialistas no aparece hasta la promulgación del Real Decreto de 1978, en el que se aumenta el número de especialidades a 51 y se constituyen las Comisiones Nacionales de Especialidad (CNE). Este primer Programa de formación MIR que no llegó a hacerse público y del que tan solo existe edición mecanografiada, incluía una normas mínimas de acreditación de las unidades docentes, una definición de contenidos de la especialidad y una definición de la propia especialidad que ha trascendido a los dos programas siguientes con algunas variaciones: "La Psiquiatría es la especialidad básica de la Medicina en la que los fenómenos psíquicos son importantes en la etiología y sintomatología o destacan como factores a tener en cuenta en la profilaxis, evolución y tratamiento o rehabilitación de los pacientes". En dicho programa se establece un tiempo de formación de cuatro años para todas las Unidades acreditadas, y una única área de competencia específica (lo que llamamos ahora "área de capacitación específica"), la Psiquiatría infantil. Dicho programa se centró más en definir las horas lectivas que debían recibir los MIR que en establecer objetivos clínico-asistenciales concretos que

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cumplir. En cualquier caso, ya se reseñó en dicho programa un sistema de rotaciones por distintos dispositivos asistenciales. A partir del RD de 1984 se modifica la composición de las CNE (incluyendo una representación de los Médicos Internos y Residentes) y se les encarga elaborar un nuevo programa docente. El programa de 1986 va a desarrollar las rotaciones extrahospitalarias y modifica la propia definición de la especialidad considerando junto a los fenómenos psíquicos, los fenómenos de conducta (16). Incluye también una definición de los contenidos propios de la especialidad que, sin modificar significativamente la óptica del programa anterior, mantiene una actitud pragmática en los aspectos doctrinales e intenta homologar sus instrumentos de exploración, diagnóstico, prevención y tratamiento "con cualquier otra rama de la Medicina". El nuevo programa de 1986 va a incidir más en las actividades asistenciales a realizar y crea cuatro Areas de capacitación específica: Psiquiatría Infanto-juvenil, Psiquiatría de la Vejez, Aspectos psiquiátricos y psico-sociales del alcoholismo y las drogodependencias y Administración psiquiátrica y de la salud mental, áreas de capacitación que no se han llegado a desarrollar (17). En 1994 el Consejo Gral. de Especialidades Médicas aprobó el último programa elaborado por la Comisión Nacional, pendiente de edición por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Igualmente se han introducido modificaciones a las normas de acreditación de las nuevas Unidades docentes. Dicho Programa, ya en la introducción, propone una nueva definición que, recogiendo aspectos de las dos anteriores, incida en el carácter troncal de la especialidad y en su singular interrelación e implicación con el resto de especialidades. Toma en consideración aspectos de la Psiquiatría en tanto que "ciencia de la subjetividad" lo que da "un valor de primer orden a la experiencia clínica". Es posiblemente la primera vez que una CNE contempla en su declaración de principios la experiencia clínica como principal instrumento para conseguir una buena formación. Igualmente se enriquece el Programa con nuevos apartados sobre la Psiquiatría y las Ciencias Médicas, Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria, el perfil del psiquiatra, el campo de acción de la especialidad psiquiátrica y los objetivos formativos de la especialidad. En el apartado de contenidos y desarrollo de la formación se establecen dos programas complementarios: el teórico, con un contenido sin grandes diferencias con los anteriores, y el clínico-asistencial. Este último contiene las actividades asistenciales que, en forma progresiva y con supervisión, han de realizar los MIR. Las distintas rotaciones se organizan por cuatrimestres y se contempla con carácter obligatorio la formación, durante un tiempo mínimo de cuatro meses, en Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Otro elemento novedoso de este Programa ha sido contemplar por vez primera objetivos cuantificados a cumplir en las principales rotaciones. Se establece, por último, una nueva área de capacitación en Psicoterapias y desaparece la de Administración Psiquiátrica y de la Salud Mental. Por primera vez la Comisión Nacional ha llevado a cabo un desarrollo de las áreas de capacitación definiendo tanto los objetivos a cubrir como la metodología formativa.

La formación actual de los psiquiatras: cuestiones pendientes El RD de 1984 por el que se regula la formación especializada y la obtención del titulo de especialista, ha supuesto la definitiva institucionalización del sistema mir para la formación de especialistas. Hoy en día, sigue ofreciendo suficientes garantías en aspectos tan importantes como el acceso unificado a la formación, desarrollo del programa práctico, supervisión, responsabilidad progresiva, acreditación de unidades y capacidad docente. Sin embargo y desde 1987, se intentan mejorar aspectos del mismo con vistas a su mejor adecuación a los cambios operados en la Sanidad española, sin que ninguna de las revisiones propuestas haya llegado a buen puerto y se haya concretado en una nueva norma legal (18). En la misma línea de trabajo se ha venido estudiando desde la Administración desarrollar una Ley de profesiones sanitarias. Hemos conocido varios borradores pero ninguno ha llegado a alcanzar el consenso necesario para que pudiera ser aprobado para su discusión en el Parlamento, a pesar del interés suscitado en distintos ámbitos profesionales (19) y de la necesidad cada vez

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más urgente de enfrentar una regulación rigurosa y actualizada de las profesiones sanitarias. Los problemas concretos surgidos en estos años se han afrontado mediante sucesivos desarrollos del propio decreto. En cualquier caso, el paso del tiempo ha ido decantando problemas e insuficiencias en la actual regulación de la formación y titulación de los médicos psiquiatra (20). Actualmente, diversas cuestiones son objeto de discusión dentro del propio colectivo profesional: - La red de atención psiquiátrica ha cambiado en estos años debido al importante desarrollo extrahospitalario y de servicios de psiquiatría y salud mental en el territorio. El RD del 84 primó la atención hospitalaria en la perspectiva de ser los hospitales las instituciones que garantizaban un alto nivel asistencial, aun cuando las cosas no fueran exactamente así en el sector psiquiátrico. La psiquiatría, ¿sigue siendo hoy una especialidad que requiere básicamente formación hospitalaria como señala el decreto de 1984?. Es obvio que el residente de psiquiatría requiere tanta formación hospitalaria como extrahospitalaria y así lo recogió ya el programa docente de 1986, reforzándose aun más esta orientación en el programa aprobado en 1994 (21). - La Ley de Sanidad de 1986 al contemplar la ordenación de los recursos asistenciales en el territorio (área de salud) establece la necesidad practica de una formación llevada a cabo en el conjunto de los servicios asistenciales especializados acreditados para la docencia. Dicha Ley en su referencia a la salud mental ha primado el desarrollo de recursos extrahospitalarios en la atención al enfermo mental (22). - A fecha de hoy siguen sin desarrollarse las áreas de acreditación especifica, lo que en la especialidad de psiquiatría tiene efectos negativos en la formación de los profesionales en áreas tan prioritarias como la psiquiatría infantil, la atención médico-sanitaria del alcoholismo y otras drogodependencias, la psiquiatría de la vejez y las psicoterapias. - Es preciso clarificar qué unidad/es asistencial/es se acreditan para la formación postgraduada, si el servicio hospitalario o la red de servicios especializados del territorio (incluida la unidad de hospitalización) capaces de desarrollar el programa docente. - En estos años y en el campo de la psiquiatría el desarrollo extraordinario de lo multidisciplinar, ha cuestionado el encorsetamiento propio de lo estrictamente medico/hospitalario. - El seguimiento exclusivo del cumplimiento del programa docente de psiquiatría desde la Comisión local de docencia hospitalaria es cada vez más difícil en nuestra especialidad, dadas las características del programa formativo. Los intentos habidos en Comunidades Autónomas para promover Comisiones asesoras de docencia de área, que complementen el seguimiento del Mir a lo largo de sus distintos programas y rotaciones, siguen careciendo, en muchos casos, de suficiente apoyo legal (23). Evolución de las plazas MIR de Psiquiatría Incluímos en este apartado, alguna información sobre la evolución del número de plazas MIR convocadas, así como el cada vez mayor interés por elegir nuestra especialidad entre los futuros profesionales, y que se traduce por el cada vez número de orden más bajo que elige iniciarla. Vemos en la Tabla 1 la evolución de las plazas convocadas para la formación de Psiquiatras por el sistema MIR desde su creación. Hasta finales de los 80 era una especialidad deficitaria en cuanto a número de profesionales; por ese motivo en los 15 años se cuadruplicó la oferta. En la actualidad ya empieza a aparecer paro entre los Psiquiatras que acaban su formación, por ello se está estudiando en la Comisión Nacional modificar el n.º y distribución de plazas ofertadas. (Como vemos en la Tabla 2, la distribución de plazas acreditadas es muy desigual en las distintas Comunidades que conforman el Estado español). Tabla1. EVOLUCION PLAZAS MIR (Referencia de Figuras 1 y 2)

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CONVOCATORIA 79-80 80-81 81-82 82-83 83-84 84-85 85-86 86-87 87-88 88-89 89-90 90-91 91-92 92-93 93-94

TOTAL PLAZAS ADJUDIC. 2077 2175 2227 1789 1486 1355 1336 1903 2288 3062 3291 3623 3606 4083 4447 TOTAL 38757

PLAZAS DE PSIQUIATRIA ACREDIT. OFERTAD. ADJUDI

84 113 120 119 131 141 142 850

38 48 57 35 56 59 59 71 76 107 115 113 121 129 127 1.211

77 107 115 113 121 128 127 788

Nota: Con anterioridad a 1987 no se establecían diferencias entre plazas acreditadas, ofertadas y adjudicadas. Fuente: Ministerio de Sanidad. Secretaría de Especialidades Médicas. Tabla 2.PLAZAS MIR PSIQUIATRIA ACREDITADAS CC.AA. ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA CAST.-LEON CAST.-MANCHA CATALUÑA C. VALENCIANA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA P. VASCO

Padrón (En miles de hab.) 7040,6 1221,5 1098,7 745,9 1637,7 530,3 2563,0 1651,8 6115,6 3923,8 1056,5 2720,5 5031,0 1059,6 523,6 2109,0 39.433,9

Plazas 1994 Acreditadas 23 7 4 1 2 2 10 4 15 7 1 10 38 5 5 8 142

Porcentaje (Por 100.000 hab.) 0,32 0,57 0,36 0,13 0,12 0,37 0,39 0,24 0,24 0,17 0,09 0,36 0,75 0,47 0,95 0,37 0,36 (promedio)

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Nota: Las CC.AA. que están en negrilla son las que sobrepasan la media. Fuente: INE. Padrón de 1991 y MSC.

Comparando las Figuras 1 y 2, relación entre la oferta total de plazas MIR y la de Psiquiatría, encontramos que esta última se ha mantenido en ascenso, exceptuando la convocatoria 1982-1983. Sin embargo, las plazas MIR totales tuvieron una inflexión que duró desde el año 1982 hasta 1986. Esto nos indica el notable esfuerzo que se hizo desde la Comisión Nacional y los Servicios de Asistencia Psiquiátrica para aumentar el número de acreditaciones, así como para mantener un ascenso del número de plazas convocadas, cuando el sistema MIR pasaba por una crisis de financiación. Figura1. EVOLUCION DE PLAZAS MIR

Figura 2. EVOLUCION DE PLAZAS MIR PSIQUIATRIA

La Figura 3 representa en forma de barras la Tabla 2 en el que se observan las desigualdades de plazas de formación para psiquiatras por CC.AA. En la Figura 4 hemos agrupado el número de orden que han obtenido en el examen MIR, los que han elegido nuestra especialidad, en los siete años que van desde 1988 a 1994. Figura 3. PLAZAS MIR PSIQUIATRIA ACREDITADAS. Figura 4. ELECCION MIR DE PSIQUIATRIA En CC.AA.(por 100.000 habitantes)

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Como vemos el mayor agrupamiento está entre los que han sacado un número situado entre el 500 y el 2.000. Recordemos que se han llegado a convocar hasta 4.500 plazas. La figura 5 nos muestra el promedio del número de orden del examen en relación al número total de plazas convocadas. Hay una cierta tendencia a que el promedio sea cada vez más bajo. La Figura 6, por último nos muestra la diferencia entre el promedio y el número total de plazas. Nos indica ya claramente y de un forma ascendente como esta diferencia es cada vez mayor lo cual quiere decir que los MIR que han sacado mejor número en el examen están eligiendo progresivamente la especialidad de Psiquiatría como profesión. Figura 5.ELECCION MIR DE PSIQUIATRIA

Figura 6. DIFERENCIA TOTAL PLAZAS MIR-PROMEDIO.MIR DE PSIQUIATRIA

LEGISLACION RELATIVA A LA FORMACION MEDICA ESPECIALIZADA - 10.10.1843.-Plan de estudios universitarios de Pedro Mata. Incluye los estudios de Medicina Legal. - 1902.-R.D. DE 28.9.1902.-De coordinación de las Facultades de Medicina con lso establecimientos de beneficiencia. - R.O. DE 4.12.1926.-Se crea la Escuela Nacional de Psiquiatría. - Decreto de 3.7.1931.-Asistencia a enfermos mentales (Modificaciones en Decreto de 27.5.1932). - Orden de 7.7.1933.-Se crea la Cátedra de Psiquiatría de la Universidad Central adscrita al Doctorado de Medicina. - Orden de 10.10.1933.-Reglamento sobre acceso de médicos a los establecimientos psiquiátricos. - 1933-36.-Primera Cátedra de Psiquiatría, Universidad Autónoma de Barcelona. - Orden de 13.11.1940.-Dispone la provisión de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid. - Decreto de 27.1.1941.-Establece la coordinación de los Servicios Sanitarios con la enseñanza. - Decreto de 13.8.1941.-Provisión de plazas de médicos psiquiatras: tribunales. - Nuevo Plan de Estudos de 1944. Incluye los Estudios de Psiquiatría y de Psicología Médica. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a22.htm (11 of 14) [03/09/2002 07:38:01 a.m.]

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- Ley de especialidades de 20.7.1955.-Regula la enseñanza, obtención del título y ejercicio de especialidades. - Orden de 1.4.1958.-Regula el régimen transitorio de la Ley de Especialidades de 1955. - 1967.-Se aprueba el reglamento que desarrolla la disposición final de la Ley de Especialidades de 1955. - Orden del M.º de Trabajo de 3.9.1969.-Regula las categorías de internos y residentes para la S. Social. - Ley 14/1970 General de Educación y Financiamiento de la reforma educativa, de 4 de agosto.-Rebaja el rango de la Ley de Especialidades del 1995. - Orden del M.º de Trabajo de 28.6.1971.-Establece las bases de formación de internos y residentes en la red hospitalaria de la S.S y el procedimiento de selección de los aspirantes. - Orden de 9.12.1977.-Regula la formación de postgraduados, aplicable a todas las instituciones sanitarias que lo deseen. - 15.7.1978.-R.D. Que regula la obtención de Título de Especialidades. - Orden del 4.12.79.-Regula el acceso a las plazas docentes con carácter general (convocatoria MIR). - Orden de 11.2.1981.-Establece el sistema transitorio de concesión de títulos de especialista. - Real Decreto de 11.1.1984.-Regula la formación médica especializada y la obtención del título de especialista. - Orden de 24.4.1984.-Desarrolla el R.D. 1984 en su disposición transitoria 1.ª. - Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Abril, 1985. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. - 25.4.1986.-Ley Gral. de Sanidad (ver título VI. de la Docencia y la Investigación. Cap. 1.º de la docencia en el SNS (Art. 18.14, 40.10, 104, D. Final 1.º, 68, 87, 112.2.A). - R.D. 1558/1986 y 644/1988, sobre conciertos entre Universidades e Instituciones Sanitarias. - R.D. 1417/1990, por el que se establecen las directrices de los estudios de licenciatura de medicina. - Orden de 21.7.1994.-Convocatorias plazas MIR Y PIR. - Orden de 22.6.1995.-Regula las comisiones de docencia y los sistemas de evaluación de la formación de médicos y farmacéuticos especialistas. BIBLIOGRAFIA 1.- En su elaboración han sido utilizadas ideas expuestas en la Ponencia presentada a las I Jornadas Nacionales de Historia de la Psiquiatría,A. Espino: "La formación del psiquiatra en España: Apuntes a modo de introducción" (Oviedo, 1995) 2.- Los contenidos del concepto "Psiquiatría asilar" admiten distintas acepciones. Una primera se refiere a las prácticas propias del antiguo régimen en los viejos hospicios y asilos. Una segunda, a la que hace referencia el texto, está ligada al proyecto

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institucional iniciado a finales del siglo XVIII en base a una nueva consideración de la locura relacionada con las disciplinas médicas. Una tercera, por último, hace referencia a la transformación del viejo manicomio en "Hospital Psiquiátrico", caracterizado por responder a la filosofía de los modernos hospitales, intento llevado a cabo entre nosotros muy especialmente en el período de entreguerras. 3.- En "Historia de las Ideas Psiquiátricas", Buenos Aires, 1969, pág. 46 4.- Sauri, "Historia de las Ideas Psiquiátricas", pág. 52. 5.- En el último programa aprobado para la especialidad (1994) se recogen abundantes elementos explicativos de dicha peculiaridad. (Apartado 3. Introducción; apartado 4, Campo de acción de la especialidad psiquiátrica). 6.- "La formación del especialista en Psiquiatría", dentro de la Ponencia sobre "La Enseñanza de la Psiquiatría y Psicología en la Universidad", coordinada por el Prof. Sarró (La Coruña, 1968). 7.- Para el Dr. Pérez-López Villamil dicha cátedra estaba convocada pensando en que la ganaría el Dr. Sanchís Banús, pero la muerte prematura de éste y la llegada de la Guerra Civil abortó una nueva convocatoria, hasta el año 1948 en que se cubre la primera Cátedra de Madrid. En Barcelona, sin embargo, desde 1934 existía una Cátedra de Psiquiatría que ocupó hasta su exilio Mira i López (Ver entrevista con el Dr. Villamil en Revista de la AEN n.º 15 1985). 8.- Desde el mundo académico (Facultades de Medicina, Cátedras de Psiquiatría, Escuelas Universitarias) se potenciaron las especialidades como "estudios de postgrado", donde el futuro psiquiatra mantendría un papel de alumno-estudiante matriculado en la especialidad. Desde el mundo profesional y la administración sanitaria se primó en su momento la figura del Médico en formación contratado por el sistema sanitario para llevar a cabo la residencia dentro de la moderna red hospitalaria. 9.- "La formación de psiquiatras debe estar reservada a las Escuelas profesionales universitarias... los estudios en la escuela profesional deben ser de tres años... el régimen de trabajo debe ser de tiempo completo. Este hecho plantea, sin embargo, problemas, dadas las estructuras actuales de la Universidad española. Lo ideal sería que todos los alumnos de una Escuela profesional pudieran ser Internos del Servicio donde se forman.Pero, mientras ello no sea posible, debemos adaptarnos a la realidad, que la mayoría de los aspirantes tienen tareas que ir simultaneando..." (Obiols, "Formación del especialista en Psiquiatría", La Coruña, 1968) 10.- La creación del Ministerio de Sanidad es muy tardía. Durante toda la Dictadura la Sanidad tendrá rango de Dirección General dentro de los distintos departamentos ministeriales. 11.- El Decreto de 1978 que va a regular la formación de especialistas en un sentido, ya similar al actual, es resultado de un conjunto de elementos que se ponen en juego ya en la segunda mitad de los años 60: el despegue del sistema sanitario público en base al desarrollo de los Hospitales de la Seguridad Social, la creación del Seminario de hospitales, la aparición de distintos conflictos médico-sanitarios y psiquiátricos, etc., etc. 12.- Obiols: "La formación del especialista en Psiquiatría" (VIII Reunión de la Sociedad Española de Psiquiatría, La Coruña, 1968). 13.- Una contradicción más: la Ley de 1955 incluyó una nueva relación de Especialidades Médicas, 31 en total. La Psiquiatría y la Neurología aparecen como especialidades independientes. Sin embargo, muchos años después se siguen dando títulos de Neurólogo y Psiquiatra con una misma formación realizada y se siguen convocando plazas de Neuropsiquiatras en la Seguridad Social, pudiendo optar a las mismas de forma indistinta psiquiatras y neurólogos. 14.- La primera convocatoria de Médicos Internos y Residentes llevada a cabo con carácter nacional será en 1989. 15.- Ver Antonio Espino: "La formación del psiquiatra en España", pág. 179 y sig. (Antonio Espino, Coordinador; Libro del Año. Psiquiatría. 1992). 16.- "La Psiquiatría es la especialidad básica de la Medicina en la que los fenómenos psíquicos y de conducta son importantes...". 17.- De hecho no se han llegado a desarrollar hasta la actualidad en sus distintos aspectos y en ninguna especialidad las Areas de capacitación específica previstas en el RD de 1984 (definición de las normas de acreditación, tipo de certificación, etc.). 18.- Han circulado distintos documentos de trabajo contemplando aspectos tales como "la regulación del número y contenido de las especialidades médicas, la agrupación de especialidades en troncos con base formativa común, la calidad y evaluación de la formación, la diversificación de lugares formativos, etc., etc." (ver A. Espino," la formación del psiquiatra en España", 182-183, en Espino, A., Coordinador, 1991, Libro del Año. Psiquiatría., Madrid, Saned). 19.- Ver el editorial de la revista de la A.E.N., 1988, año VIII, n.º 26: 371-372, "sobre formación", y que termina diciendo: "lo que realmente se está echando en falta es una ley que regule e institucionalice la formación de todos aquellos profesionales que tienen como ámbito de conocimientos las ciencias para la salud". 20.- Y eso, sin considerar las distintas situaciones existentes en los países de la Unión Europea, donde " existen considerables diferencias, dependiendo del sistema de salud de cada uno de ellos, de la forma de selección, de la capacidad docente acreditada

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o de las necesidades de especialistas" (De la comparecencia del Dr. Gutiérrez Morlote en la Comisión de Sanidad y Seguridad Social del Senado, 30 junio 1992, págs. 3 y 4). 21.- Ver "Guía de formación de médicos especialistas", 1986, 145-149, M.º de Sanidad y Consumo. El programa de 1994 está en prensa. 22.- "La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización". (Ley General de Sanidad, capítulo tercero, artículo 20, "De la salud mental", pág. 34., Ministerio de Sanidad y Consumo, edición anotada, 1987). 23.- La orden de 22 dejunio de 1995 que regula las Comisiones de Docencia y los sistemas de evaluación de la formación de Médicos y Farmacéuticos Especialistas, ha recogido en su Disposición adicional sexta la problemática de las especialidades con períodos de formación extrahospitalaria, incorporando, dentro de la Unidad docente, una Comisión Asesora para el seguimiento de dichos períodos formativos.

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23 MANEJO DE FUENTES BIBLIOGRAFICAS EN PSIQUIATRIA Responsable: Departamento de Información Médica de SB

1. Manejo de fuentes bibliográficas en psiquiatría Departamento de Información Médica Dirección Científica SmithKline Beecham Pharmaceuticals España ● Fuentes primarias de información. Revistas ● ¿Qué revistas leer? ● Fuentes secundarias de información. Bases de datos ● Bases de datos de interés en psiquiatría ● Distribuidores de bases de datos ● ¿Online o CD-ROM? ● Interrogación a la base de datos ● Nuevas tecnologías ● Introducción a Internet

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23 MANEJO DE FUENTES BIBLIOGRAFICAS EN PSIQUIATRIA Responsable: Departamento de Información Médica de SB 1.MANEJO DE FUENTES BIBLIOGRAFICAS Departamento de Información Médica. Dirección Científica SmithKline Beecham Pharmaceuticals España.

Actualizar nuestros conocimientos, para poder avanzar no solo en el campo de la investigación sino en la aplicación práctica de esos conocimientos en la clínica diaria, supone estar al corriente de lo que se publica en las revistas y libros del mundo entero, y de lo que se comunica en los diferentes Congresos y Simposios que se convocan periódicamente, sobre las diferentes áreas de la Ciencia Médica (1). En los últimos veinte años se ha producido un incremento exponencial de la bibliografía científica, y los profesionales sanitarios se han encontrado ante una inmensa avalancha de revistas científico-médicas, abstracts, libros, etc. Vivimos en una época en la que la información se convertido en el primer artículo de consumo, y por tanto tenemos que hacer frente a un exceso de información y sobre todo a un exceso de fuentes de información. A este hecho nos referimos a menudo como "explosión de información", aunque tal vez sería más correcto denominarlo "explosión de publicaciones". El rápido incremento del número de revistas es la consecuencia directa del aumento del número de científicos y de las presiones cada vez más fuertes ejercidas sobre ellos para que publiquen sus trabajos si quieren conseguir prestigio y éxito en su carrera profesional. Hemos alcanzado, hoy día, un volumen de más de 100.000 títulos de revistas, que generan a su vez más de 2.000.000 de documentos, artículos, notas, comunicaciones, cartas, revisiones, libros, editoriales, etc. Ni siquiera un especialista en un campo muy concreto es capaz de leer toda la información que se publica sobre el tema de su interés. No todas las publicaciones son igualmente importantes, aunque toda publicación original, fiable, accesible y susceptible de difusión debe ser considerada. Sin la ayuda de las bibliotecas médicas,

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bibliotecarios, profesionales de la información científica, bases de datos e informática, la persona que desee acceder a esta inmensa cantidad de información se encuentra literalmente atrapada. Ante esta jungla de información caben dos preguntas: ¿qué información es la que necesito? y ¿cómo puedo obtenerla? FUENTES PRIMARIAS DE INFORMACION. REVISTAS Se denominan documentos primarios a las publicaciones originales que se obtienen íntegramente, y que por tanto reflejan la información original tal y como la ha expresado su autor. Entre las fuentes primarias de información cabe destacar: - Publicaciones en serie : Revistas científicas, prensa, boletines... - Libros - Actas de Congresos - Tesis doctorales En el campo de las ciencias experimentales o de la naturaleza la información se transmite principalmente a través de revistas (que suman un porcentaje superior al 80%), seguidas de lejos por los libros (en torno al 10%) y los informes y memorias de circulación limitada (menos del 5%). Por el contrario, en las aplicaciones prácticas y en las ciencias sociales predominan los libros (entre 50 y 65%, según los campos), los informes y memorias de circulación limitada tienen notable relieve !5-25%) y las revistas un peso relativamente modesto (10-35%) (2). Se estima que en la actualidad se publican anualmente en todo el mundo cerca de 900.000 libros, de los cuales unos 150.000 están dedicados a materias científicas y casi 40.000 a temas médicos. Más de la mitad se editan en Europa, en torno a la cuarta parte en Asia y algo más del 10% en América del Norte. El primer país editor era la desaparecida Unión Soviética, seguida por Gran Bretaña, Alemania y los Estados Unidos. España figura entre los países de segundo rango, con una producción de títulos semejante a la de Suiza, Francia e Italia. En cambio, la tirada media de los libros científicos españoles viene oscilando en torno a los 4.000 ejemplares (3). Más de una cuarta parte de dichos títulos fueron traducciones, lo que concuerda con el hecho de que España encabece la publicación mundial de traducciones de libros científicos, junto a la desaparecida Unión Soviética, Japón y Alemania. Los libros desempeñan en la comunidad científica funciones muy heterogéneas a causa de la diversidad de lectores a los que van destinados. Los indicadores bibliométricos basados en datos globales acerca de los mismos reflejan la actividad científica en sentido muy amplio, desde la investigación hasta la enseñanza en todos sus niveles y la divulgación popular.

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¿QUE REVISTAS LEER? Al realizar la elección de las revistas cuya suscripción o lectura vayamos a abordar es necesario considerar algún parámetro para definir cuales son las revistas recomendables y cuales no lo son. Un aspecto importante es la accesibilidad de las bibliotecas médicas desde el lugar de trabajo, así como el tiempo disponible para pasar en ellas y el interés de sus fondos bibliográficos. Es necesario conocer bien las características propias de cada publicación, para posteriormente elegir, en función del coste y de su interés, a cuales conviene suscribirse. Es imprescindible considerar la continuidad de la suscripción a lo largo del tiempo. En general solo deben realizarse suscripciones a las revistas que vayan a leerse completamente y con interés (4, 5). Una herramienta útil en la evaluación de las publicaciones científicas puede ser el análisis de las referencias citadas. La comunidad científica internacional, a través del ISI (Instituto de Ciencias de la Información de EE.UU.) ha acuñado el término de "Impacto" o "Factor de Impacto". Este factor puede servir para determinar el uso relativo de una publicación y viene definido por una relación en la que en el numerador se encuentra el número de artículos de una revista concreta citados en los dos años previos, dividido por el número de artículos publicados durante esos dos años en la revista objeto de estudio. En el cálculo del factor de impacto (FI) solo se consideran artículos originales y revisiones. Quedan excluidos cartas, editoriales, noticias, correcciones, discusiones, crítica de libros y notas biográficas. Estos datos pueden servir como medida de la frecuencia con la que un "artículo medio" de una revista ha sido citado por otras publicaciones a lo largo de un año y aparecen publicados en una edición anual en el apartado Journal Citation Reports (JCR) del Science Citation Index (SCI). El JCR recoge las revistas científicas por áreas específicas, adscribiendo a cada una de ellas su correspondiente factor de impacto. El factor de impacto se ha confirmado como una de las herramientas básicas, no solo a la hora de catalogar la importancia de una revista dentro de su área científica, sino también a la hora de decidir por parte de un autor donde publicar su trabajo científico. Entre las revistas médicas, The New England Journal of Medicine (FI=24,455), The Lancet (FI=15,940) y Annals of Internal Medicine (FI=10,217) obtienen las mejores puntuaciones en esta clasificación (6). En cuanto a las revistas de Psiquiatría, las más citadas son: Archives of General Psychiatry (FI=8,227), American Journal of Psychiatry (FI=4,824) y Schizophrenia Bulletin (FI=3,788). En la Tabla 1 aparece un listado de las 50 revistas de Psiquiatría más citadas según el ISI. Con respecto a las revistas médicas españolas, Medicina Clínica (FI=0,718) y Revista Clínica Española (FI=0,108) aparecen entre las más citadas (7). Es cierto que el concepto de "Impacto" no soluciona el problema de la calidad de una forma directa y que existen aspectos de otras publicaciones o revistas médicas con bajo índice de impacto que pueden ser de mayor utilidad en nuestro medio y especialidad, pero parece razonable conocer previamente cuales son las revistas más citadas por la comunidad médica internacional (8). De las revistas que sirven de fuentes al Science Citation Index, el 43,4% corresponde a los Estados Unidos y el 16,7% a Gran Bretaña, superando el 70% el conjunto de las publicaciones en inglés. Es por tanto evidente el exagerado sesgo a favor de las revistas en inglés al considerar el "impacto" de una publicación periódica. Recientemente se ha publicado un estudio bibliométrico que analiza la producción científica española en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (3 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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el área temática de la psiquiatría durante el periodo 1980-1993 (9). Los resultados de este trabajo parecen confirmar un futuro alentador para nuestra investigación psiquiátrica, tanto desde el punto de vista cuantitativo como de la calidad de los estudios. No sólo se observa un notorio incremento de la literatura psiquiátrica española, sino que la aportación relativa de la misma se ha triplicado durante la última década. Tabla 1. REVISTAS MAS IMPORTANTES EN PSIQUIATRIA, SEGUN SU FACTOR DE IMPACTO (SCIENCE CITACION INDEX-JOURNAL CITATION REPORTS,1992): 1 Archives of General Psychiatry______ 8,227 2 American Journal of Psychiatry______ 4,824 3 Schizophrenia Bulletin_____________ 3,788 4 Journal of Clinical Psychopharmacology____3,679 5 Neuropsychopharmacology______3,661 6 Psychopharmacology______ 2,769 7 Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry___2,696 8 Psychosomatic Medicine____ 2,693 9 Biological Psychiatry___ 2,570 10 Journal of Clinical Psychiatry____ 2,554 11 British Journal of Psychiatry_____ 2,309 12 Journal of the American Academy of Child_____ 2,260 and Adolescent Psychiatry 13 Psychological Medicine_____ 2,177 14 Schizophrenia Research_____ 1,970 15 Psychiatry Research________1,875 16 Journal of Affective Disorders____1,760 17 Psychopharmacology Bulletin____ 1,407 20 Journal of Psychiatric Research___ 1,403 21 Psychosomatics___ 1,167 27 Hospital & Community Psychiatry____ 1,161 28 Pharmacopsychiatry____1,133 29 Progress in Neuro-Psychopharmacology___ 0.946 and Biological Psychiatry 30 American Journal of Orthopsychiatry_____ 0,920 31 European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience____ 0,919 32 International Journal of Psychiatric Medicine ____0,797 33 Australian and New Zeland Journal of Psychiatry _____0,784 34 General Hospital Psychiatry_____ 0,739 35 Canadian Journal of Psychiatry______ 0,700 file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (4 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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36 British Journal of Medical Psychology_____ 0,671 37 Psychiatry______ 0,623 38 Behavioral Medicine____0,537 39 Stress Medicine____0,486 40 Psychopathology______ 0,433 41 Fortschritte der Neurologie Psychiatrie_____ 0,430 42 Nervenarzt______ 0,429 43 Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology____ 0,424 44 International Journal of the Addictions_____ 0,381 45 Psychotherapy and Psychosomatics____0,376 46 Neuropsychobiology______ 0,368 47 Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse_____ 0,359 48 American Journal of Psychoterapy____ 0,303 49 Convulsive Therapy_______ 0,290 50 Child Psychiatry and Human Development_____ 0,213

Además de las revistas incluidas en el SCI, hay otras publicaciones que por sus peculiares características están escasamente representadas y que, sin embargo, tienen una importante aceptación por todos los especialistas: Seminars, Advances, Annual Reviews, Year Book y, más recientemente, Current Opinion. En sus páginas se revisa un tema acompañado de un importante número de referencias bibliográficas que, para el lector, suponen un importante ahorro de tiempo y una evaluación de la información de calidad. Las publicaciones de este tipo están alcanzando un alto grado de especialización

FUENTES SECUNDARIAS DE INFORMACION. BASES DE DATOS Las fuentes secundarias de información son aquellas publicaciones que contienen los datos y la información referentes a los documentos primarios de forma condensada. No contienen conocimientos nuevos, sino que repiten y organizan los documentos disponibles. Se presentan en forma de resúmenes o abstracts. Las más importantes son: - Boletines de resúmenes - Boletines bibliográficos - Bases de datos

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- Catálogos de bibliotecas y colectivos El desarrollo de la informática ha supuesto una revolución dentro del mundo de la Información y Documentación Científica. Los documentos primarios, libros, artículos, etc, pueden ahora almacenarse como documentos secundarios en forma electrónica, dando lugar a la creación de Bases de Datos (bdd). Estas bdd son sistemas que almacenan en forma electrónica documentos previamente analizados y clasificados y que de este modo son accesibles rápida y eficazmente desde cualquier lugar del mundo. La producción de una Base de Datos bibliográfica es compleja y costosa, necesitando equipos amplios de profesionales que realizan un trabajo sujeto a normas muy estrictas. El productor de las bdd las comercializa en tres formatos posibles: Impresas, Online y CD-ROM (10). - Bases de Datos Impresas: Permiten la selección manual de referencias bibliográficas y, hasta hace muy poco, eran el método más conocido y utilizado por los médicos, fundamentalmente el Index Medicus. Aún siendo útil, es más lento, impreciso e incómodo que otros métodos desarrollados posteriormente. Consisten en índices, catálogos o listados que proporcionan los datos bibliográficos de una publicación: título, autores, centro donde se ha realizado el trabajo, revista, año, páginas, etc. Los más conocidos son: Index Medicus, Current Contents, Science Citation Index, Indice Médico Español, etc. Las series de Excerpta Medica proporcionan además un extracto del contenido de los trabajos. - Bases de Datos accesibles en línea. Teledocumentación: la teledocumentación es el sector de la tecnología surgido por integración entre los campos de las telecomunicaciones y la informática. Se puede decir también que engloba el conjunto de los servicios de naturaleza o de origen informático que pueden ser proporcionados a través de una red de telecomunicaciones. Al realizar una conexión telemática la información codificada almacenada en el ordenador central es enviada hasta el ordenador del usuario a través de una red de transmisión. Al no utilizar esta última el mismo modo de representación de la información (salvo si se trata de una línea de alta calidad), los datos informatizados deben ser converstidos en informaciones utilizables por la red de telecomunicaciones por la que van a circular (cometido del modem). Así pues, con el uso de un terminal de ordenador, un modem y una línea telefónica se consigue el acceso instantáneo y a distancia a la información contenida en las bases de datos, mediante un sistema interactivo de preguntas y respuestas (11). - CD-ROM (Compact Disk, Read Only Memory). Los discos ópticos son, como su nombre indica, discos compactos de memoria sólo para leer, es decir, en ellos no se puede grabar ni alterar la información almacenada. (12) Este formato tiene una capacidad de almacenamiento muy elevada. Almacena información en forma digital (numérica), que puede traducirse en texto, dibujos o sonido. Puede contener hasta 600 megabytes de información. o lo que es lo mismo, la información equivalente a más de 1.000 discos flexibles de 360 Kb, o 15 cintas magnéticas, o más de 200.000 páginas DIN A4 mecanografiadas; es decir, más de medio billón de caracteres, o 100 millones de palabras o 6.000 imágenes digitalizadas. La mayoría de los productores de bases de datos comercializan versiones accesibles en línea y versiones en CD-ROM. La información que contienen está clasificada e indizada de forma idéntica en ambas versiones, estructuralmente son iguales y únicamente se diferencian en el soporte utilizado. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (6 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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BASES DE DATOS DE INTERES EN PSIQUIATRIA Una gran parte de las revistas no llega a circular en la comunidad científica nacional y, mucho menos, en la internacional. No hay que pensar por ello que se trata de títulos sin valor y que no cumplen función alguna. Por el contrario, muchas desempeñan papeles tan importantes como contribuir a la difusión social de la ciencia, su enseñanza en niveles elementales y medios, la comunicación y organización profesionales de grupos científicos, etc. Las revistas que se tienen en cuenta en la comunidad científica internacional son las que circulan a través de bases de datos y repertorios de información científica (13). Medline / Index Medicus A comienzos de los años sesenta la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, USA) comenzó a desarrollar la base de datos Medline con el fin de facilitar la producción impresa mensual del Index Medicus, que venía siendo publicado desde hacía unos 100 años, y realizar búsquedas bibliográficas en el campo de las ciencias biomédicas. Actualmente es la base de datos más prestigiosa en el mundo de la medicina y la más consultada por todos los profesionales del cuidado de la salud, ya que cubre todos los campos de la medicina. Contiene información procedente de más de 80 países con datos bibliográficos, palabras clave y resúmenes en inglés correspondientes a artículos publicados a partir de 1964. Representa la versión electrónica de tres repertorios impresos: "Index Medicus", "Index to Dental Literature" e "International Nursing Index". Las referencias bibliográficas proceden de más de 3.800 revistas biomédicas, de las cuales un 90% son incluidas por completo, de cubierta a cubierta, y un 10% de manera selectiva, únicamente los trabajos considerados más interesantes. Se añaden 7.500 citas semanales, y de ellas un 60% incluyen resumen o abstract, siendo el número total de referencias almacenadas superior a 8.500.000. La actualización de la base de datos es semanal o trimestral según las distintas versiones (en línea o CD-ROM). En Medline se incluyen los aspectos clínicos, de investigación y hospitalarios de todos los campos de la medicina, incluyendo odontología y veterinaria. Están también bien cubiertas áreas relacionadas, tales como farmacología, bioquímica, biología, psicología, química y física. Es de destacar que, tanto en línea como en CD-ROM, es una de las bases de datos cuya consulta resulta más barata al usuario final. Para indizar los artículos utiliza términos controlados o descriptores que, clasificados y subclasificados de manera jerárquica, se recopilan en un tesauro o diccionario de términos conocido como MESH (Medical Subject Headings). Bajo el capítulo F3, correspondiente a los trastornos mentales y del comportamiento, se encuentran todos los términos correspondientes al campo de la psiquiatría. La especialidad de psiquiatría puede considerarse bien cubierta en esta base de datos, ya que se indizan más de 125 revistas especializadas en psiquiatría o psicofarmacología, procedentes de múltiples países y entre las que se incluyen las mejores de la especialidad (considerando como tales las de factor de impacto file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (7 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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más alto). España está representada con 31 revistas, aunque el único título relacionado con psiquiatría e incluido en Medline es "Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines". Embase / Excerpta Medica En 1947 un grupo de médicos fundaron en Amsterdam la editorial Excerpta Medica, con el fin de tratar de organizar sistemáticamente la literatura biomédica mundial en lengua inglesa. Posteriormente Excerpta Medica fue adquirida por Elsevier Science Publishers, editorial que desde 1974 produce y comercializa una versión electrónica de estos repertorios bibliográficos, denominada Embase. Esta base de datos se centra especialmente en el campo de la farmacología (aproximadamente el 50% del contenido total de la base de datos está relacionado con aspectos farmacológicos de medicamentos y productos químicos), aunque también incluye la mejor literatura mundial sobre temas biomédicos, con una cobertura muy superior a Medline de revistas europeas y japonesas. Se indizan en total 3.500 revistas procedentes de 110 países diferentes En la actualidad contiene más de 6.000.000 de referencias y crece a un ritmo semanal de entre 5.000 y 7.000 citas (aproximadamente 365.000 nuevas referencias al año). De ellas, aproximadamente un 60% incluyen un resumen del artículo y el 75% corresponden a revistas en lengua inglesa. Las revistas españolas representan el 1,9% del área total de cobertura de Embase, en donde podemos encontrar títulos publicados en 82 revistas españolas, 6 de ellas correspondientes a revistas especializadas en psiquiatría, cuyos títulos se han relacionado en la Tabla 2. El número total de revistas internacionales especializadas en Psiquiatría e incluidas en Embase es de 205. Tabla 2. COBERTURA DE LAS REVISTAS ESPAÑOLAS DE PSIQUIATRIA EN LAS PRINCIPALES BASES DE DATOS BIOMEDICOS. IME

EMBASE

Actas Luso-Españolas de Neurología Psiquiatría y Ciencias afines Adicciones

X

X

X

Anales de Psiquiatría

X

X

Comunicación Psiquiátrica

PSYCINFO

MEDLINE

X

X

X

X

Folia Neuropsiquiátrica

X

X

X

Picopatología

X

X

X

Psiquis

X

X

X

Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona

X

X

Al igual que en el caso de Medline, los términos controlados utilizados para indizar los artículos se file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (8 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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agrupan de forma organizada y jerárquica, constituyendo un tesauro denominado EMTREE. Existe una versión de Embase en CD-ROM, siendo especialmente interesante el CD-ROM específico de psiquiatría, que contiene en un solo disco toda la bibliografía publicada en los 10 últimos años en 205 revistas especializadas en psiquiatría.

Psycinfo / Psychological Abstracts Producida por la American Psychological Association, esta base de datos contiene bibliografía en lengua inglesa relacionada con la psicología, aunque cubre también otras áreas relevantes, fundamentalmente psiquiatría. Existen versiones en línea y en CD-ROM. Contiene ya más de 1.000.000 de referencias publicadas a partir de 1967, y de ellas el 80% incluye un resumen del trabajo en inglés. Se indizan artículos procedentes de 1.500 revistas internacionales, aunque la gran mayoría corresponde a revistas publicadas en Norteamérica. La actualización de la base de datos se realiza con periodicidad mensual, siendo el crecimiento de la misma de unos 30.000 documentos al año. Psycinfo puede resultar especialmente interesante como complemento de Medline y de Embase, ya que en ella se incluyen artículos procedentes de revistas españolas no indizadas en otras bases de datos. En la Tabla 2 se indican las revistas españolas de psiquiatría que pueden localizarse en Psycinfo. Scisearch / Science Citation Index Scisearch es una base de datos multidisciplinar que abarca todos los campos de la ciencia y la tecnología. Aunque menos específica y exhaustiva en temas biomédicos que Medline o Embase, puede considerarse como una de las fuentes de información fundamentales en el campo de la documentación médica. Producida por el Institute for Scientific Information (ISI, Filadelfia, USA), Scisearch es la versión electrónica del Science Citation Index, que recopila toda la bibliografía publicada desde 1974 hasta la actualidad en 4.500 revistas científicas y técnicas y 1.500 libros y monografías. En la actualidad contiene más de 12.000.000 de registros, y se actualiza semanalmente, creciendo a un ritmo de más de 650.000 documentos por año. Contiene más información que las series del Current Contents, producidas también por el ISI. Además de los campos habituales en los que se organiza una referencia bibliográfica (título, autores, revista, descriptores, resumen, etc.), las referencias de Scisearch incluyen un campo adicional denominado "referencias citadas", en el que se incluyen las citas completas de toda la bibliografía referenciada en el artículo original. Mediante el análisis de los datos incluidos en este campo puede conocerse el número de veces que un artículo concreto ha sido citado en la bibliografía mundial. A partir de estos datos se calcula posteriormente el factor de impacto de una revista determinada. Scisearch ofrece la posibilidad de buscar no solo por términos controlados, sino también por referencias citadas, lo que resulta muy útil a la hora de localizar todos los artículos publicados que tratan de un tema similar. Las citas contenidas en cada artículo científico son vehículos que nos conducen a otros artículos, autores o instituciones que pueden ser de nuestro interés porque están trabajando en nuestro mismo campo científico. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (9 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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Biosis / Biological Abstracts Biosis es la versión electrónica del repertorio bibliográfico impreso Biological Abstracts. Al igual que ocurre con Scisearch, ésta es una base de datos muy amplia y poco específica, ya que recopila información de todas las ciencias biológicas (zoología, botánica, bioquímica, microbiología, etc.) y ciencias relacionadas (medicina, veterinaria, ciencias del comportamiento, polución ambiental, etc). Contiene unos 9.000.000 de documentos publicados a partir de 1970, incluyéndose aproximadamente 535.000 nuevas citas al año procedentes de 9.500 revistas publicadas en 100 países diferentes. La actualización de la base de datos es mensual y solo el 50% de las referencias tienen un resumen del artículo en inglés. Las revistas españolas representan únicamente el 1,5% del área de cobertura de esta base de datos. Biosis es particularmente interesante para el médico por ser una de las pocas bases de datos que recopilan comunicaciones presentadas en congresos médicos y simposios, ya que en general éste es un tipo de bibliografía muy difícil de localizar. IME / Indice Médico Español Es especialmente importante para nosotros por ser, en la actualidad, la única base de datos de información médica española. Producido desde 1965 por el Centro de Documentación e Informática Biomédica de Valencia, analiza más de 180 revistas médicas españolas, con un total aproximado de 150.000 referencias (14). El crecimiento anual es de unas 10.000 citas y su actualización es semestral. En 1971 comenzó el tratamiento informatizado de la documentación, creándose la base de datos IME que cubre todas las disciplinas básicas, las especialidades clínicas y las áreas relacionadas con aspectos asistenciales, organizativos y metodológicos de la medicina y campos afines. Además de artículos de revistas se incluyen también los congresos y reuniones científicas publicados en las revistas médicas españolas. Esta base de datos es distribuida por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, junto con otras bases de datos del CSIC, en soporte CD-ROM. En la tabla 2 se indican las revistas relacionadas con Psiquiatría que son incluidas en el IME, comparando su cobertura con la de otras bases de datos internacionales.

DISTRIBUIDORES DE BASES DE DATOS El productor de una base de datos es el encargado de transformar el documento original o primario en un documento secundario, resumido. El proceso se realiza mediante un análisis documental, consistente en la extracción de todos los datos bibliográficos del documento (título, autores, revista,...), indización o asignación de palabras clave o descriptores según el tesauro utilizado para estructurar la base de datos y elaboración de un resumen del documento. La mayoría de las bases de datos incluyen el resumen original del trabajo escrito por los autores, aunque en determinados casos se incluyen resúmenes redactados por documentalistas expertos en la materia.

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Siempre el productor de la base de datos conserva la propiedad de su información, pero generalmente la comercializa a través de otras empresas, denominadas Hosts o distribuidores de bases de datos. Estos distribuidores disponen de un gran ordenador en cuya memoria procesan la información de las cintas magnéticas que compran a los productores de bases de datos. Cada distribuidor utiliza un software de recuperación propio común a todas las bases de datos que contiene e independiente de la estructura de las mismas. Este lenguaje de recuperación permite procesar la información de tal manera que sea posible seleccionar las referencias sobre un tema específico entre millones de referencias y facilitarlas al mayor número de usuarios. Operan de forma interactiva, estableciéndose un diálogo de preguntas y respuestas al realizar una búsqueda bibliográfica en línea a través de estos distribuidores. Este lenguaje de recuperación va a ser diferente para cada Host, por lo que es un factor a considerar al establecer la conexión con un distribuidor. En los centros de documentación suelen establecerse contratos con varios distribuidores, siendo necesario por tanto el aprendizaje, en cada caso, del lenguaje utilizado. Entre los distribuidores de bases de datos biomédicas más importantes pueden citarse los siguientes: - DATA-STAR. Con sede en Suiza, es el distribuidor más importante de bases de datos relacionadas con la medicina, farmacología e industria farmacéutica. Contiene más de 200 bases de datos. - DIALOG INFORMATION SERVICES. Distribuye más de 350 bases de datos, que abarcan una enorme cantidad de materias, centrándose fundamentalmente en temas de comunicación, economía y empresas. Tiene su sede en Palo Alto (California). En 1993 se produjo la compra de Data-Star por parte de Dialog, denominándose en la actualidad Knight-Ridder Information. Están unificando todas sus bases de datos y desarrollando un nuevo software de recuperación de la información. Son en estos momentos los distribuidores de bases de datos más importantes del mundo. - DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information). Con sede en Colonia (Alemania) contiene más de 60 bases de datos, fundamentalmente de Medicina y Agricultura. Ha desarrollado un lenguaje de recuperación propio, denominado GRIPS, que resulta muy preciso para localizar la información deseada. - BRS (Bibliographic Retrieval Service) surgido en 1976 en la Universidad de Nueva York, contiene en la actualidad más de 100 bases de datos.

¿ONLINE O CD-ROM? Las diferentes bases de datos útiles en Psiquiatría se encuentran en el mercado en dos versiones posibles. Puede accederse a ellas mediante conexión en línea a un distribuidor de bases de datos, o puede establecerse una suscripción a la versión en CD-ROM. Al decidirnos por uno u otro sistema conviene tener en cuenta las diferencias y ventajas que presentan, a fin de rentabilizar al máximo la inversión. A

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continuación se detallan las características más significativas de ambos soportes. Ventajas CD-ROM - Fácil manejo. Se utiliza un lenguaje de menús que requiere menos experiencia por parte del usuario. Para realizar búsquedas en línea es necesario un curso previo de aprendizaje. - Coste. Resulta más económico, siempre y cuando el número de búsquedas realizadas a lo largo del año en una sola base de datos sea muy elevado (de forma orientativa, a partir de 100 búsquedas al año). Se realiza un solo pago anual y se conoce de antemano el precio fijo de la suscripción. No hay costes por conexión con líneas de transmisión de datos. - Equipo. El único equipo necesario consiste en ordenador, impresora y lector de CD-ROM. Se evitan las conexiones telefónicas, y sus posibles fallos. Para la conexión en línea son necesarios modem y línea telefónica. Ventajas conexión en línea - Actualización de la información. En línea siempre se accede a la última información introducida en la base de datos, mientras que el CD-ROM se actualiza trimestralmente en general y tarda tiempo en recibirse (envío por correo, llegada al distribuidor, etc.). - Amplitud. Acceso simultáneo a todas las bases de datos existentes y a toda la información contenida en ellas desde que se crearon. Con el CD-ROM se accede a una única base de datos y en general solo a los últimos años, ya que si no la suscripción es más cara y resulta engorroso el cambio continuo de discos. - Tiempo de realización de la consulta. Para un usuario experto, las búsquedas en línea se realizan siempre más rápidamente que en CD-ROM. - Calidad de la búsqueda. En línea todas las bases de datos pueden interrogarse utilizando un tesauro. La única base de datos en CD-ROM que dispone de tesauro es Medline. La preparación de la búsqueda con el tesauro es imprescindible para realizar una búsqueda con precisión y obtener un resultado de calidad. - Coste. Si una base de datos no va a ser utilizada exhaustivamente es más barato acceder a ella esporádicamente en línea que realizar la suscripción a la versión en CD-ROM.

INTERROGACION A LA BASE DE DATOS Una búsqueda de información es, esencialmente, un proceso lógico, cuya parte más importante es la planificación de la estrategia. (11,15) La estrategia de búsqueda ha de definir el tema de forma precisa, evitando ambigüedades que puedan desembocar en respuestas inciertas. También deberán tenerse en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (12 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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cuenta todos los términos que puedan ser de utilidad para abarcar la máxima información escrita sobre el tema. En muchas ocasiones, el médico no va a realizar materialmente la consulta a la base de datos, debe acudir al especialista en Documentación Médica y cooperar directamente con él en los pasos previos que se han de dar para la preparación de la búsqueda. Dicha preparación conlleva las siguientes etapas: - Definición y explicación de la consulta. - Análisis del tema ¿A qué base de datos me dirijo?. - Selección de los términos de búsqueda. - Elaboración del perfil o estrategia. Al efectuar la búsqueda se utiliza un "lenguaje controlado" generado por el productor de la base de datos y que se recopila y publica en forma de tesauro. Un tesauro no proporciona significados, sino que muestra cada término y sus relaciones jerárquicas con otros términos, indicando sinónimos y palabras relacionadas. Es fundamental la utilización del tesauro cuando se planea la estrategia a seguir. Cada base de datos tiene su propio tesauro, lo que provoca el desarrollo de diferentes estrategias de búsqueda en caso de que un mismo tema precise de la utilización de varias bases de datos. Los términos de búsqueda, pese a representar el contenido de un documento y conformar un lenguaje imprescindible para comunicar con la información contenida en ellos, no son suficientes por ellos mismos para llevar a cabo la búsqueda si no se combinan mediante los operadores lógicos o booleanos: unión, intersección y negación. Además, los términos precisan muchas veces para su recuperación óptima de una especie de sintaxis, que consiste en poner un orden, una posición y/o una distancia relativa entre los términos de la ecuación de búsqueda. Ello se consigue mediante la utilización de los operadores de adyacencia o proximidad. Una vez conectados a la base de datos elegida, la estrategia se irá modificando según las exigencias de la consulta, ya que a menudo es preciso cambiar los descriptores utilizados a fin de obtener, según el caso, un número mayor o menor de referencias.

NUEVAS TECNOLOGIAS La tecnología de la información avanza día a día. Cuando un sistema de recuperación de la información integra textos, sonidos e imágenes en el mismo medio se denomina sistema multimedia (10). Entre los nuevos sistemas multimedia que ya podemos encontrar en el mercado se incluyen los siguientes:

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- CD-WORM (Write Once Read Many). Se trata de un disco CD-ROM virgen que permite al usuario la grabación de sus propios datos (imágenes, textos, datos o documentos) en el disco. Este tipo de disco tiene una especial utilidad en hospitales y ambulatorios, ya que permite la informatización de las historias clínicas y la integración y reproducción de todos sus componentes (texto, imágenes gráficas, radiografías, etc.). - Disco compacto interactivo (CD-I). Es, al mismo tiempo, un lector de videodisco, un lector de CD-audio y un lector de CD-ROM. Ofrece una amplia variedad de posibilidades: sonido mono y estéreo, efectos visuales, gráficos tridimensionales, imágenes fijas y en movimiento, cinco variedades de reproducción de sonido (digital, alta fidelidad, media fidelidad, voz y voz sintetizada) y tres grados de resolución de imágenes (fotografías, texto y gráficos, dibujos animados y color). - CD-ROM XA. Presenta características intermedias entre el CD-ROM y el CD-I. En realidad es un CD-ROM que incorpora la tecnología de gráficos y el sonido de CD-I. Tiene la ventaja de no depender de un sistema operativo, es decir, puede reproducirse tanto en ordenadores personales como en equipos para CD-I. - Video Digital Interactivo (DVI). Sus posibilidades más destacadas son: vídeo sintetizado a partir de objetos de 2 y 3 dimensiones; mezcla interactiva de vídeo, texto y sonido; imágenes fijas de alta resolución; gráficos de alta velocidad, y panoramas de 360 grados. Todos estos sistemas multimedia ofrecen la posibilidad de almacenar y transmitir grandes cantidades de información más eficazmente que los sistemas utilizados hasta ahora, permitiendo la recuperación e integración de la información. No obstante, presentan todavía ciertos inconvenientes: estructura y contenido aún cambiantes al encontrarse en evolución, incompatibilidad entre los diferentes sistemas, escaso conocimiento de su existencia y de su manejo por parte del usuario, y coste elevado. INTRODUCCION A INTERNET Internet es la red de comunicación informática más extensa del mundo. Además de una red de redes, a menudo implícitamente se entiende Internet tanto como una comunidad formada por todas las personas que la utilizan, como una inmensa colección de documentos disponibles en esas redes. Un espacio lógico por el que se puede navegar con herramientas adecuadas. Internet no ha dejado de crecer desde sus inicios. Conecta actualmente más de 2.000.000 de ordenadores y es utilizada por 27 millones de personas en todo el mundo, entre ellos, un número creciente de médicos en Estados Unidos y otros países. En el último lustro el tráfico se ha disparado, duplicándose cada año (16). El origen de Internet parte de Arpanet, red experimental desarrollada por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos en 1969, diseñada con fines militares. Arpanet se convirtió en la red base de Internet hasta que fue sustituida por la NSFNET creada por la National Science Foundation en 1988. A este file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (14 of 18) [03/09/2002 07:39:36 a.m.]

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tronco común se fueron agregando otras redes como las de la NASA, las locales de algunos estados norteamericanos, centros de investigación y otras instituciones (17). Al mismo tiempo, se han ido y se siguen agregando las redes del resto de los países. En España, RedIRIS es el ente que gestiona ATRIX, la red académica y de investigación nacional, que forma parte de Internet desde 1990. Numerosas empresas ofrecen en nuestro país acceso a Internet a cualquier usuario que disponga de ordenador y modem. A pesar del carácter no lucrativo que poseía Internet, recientemente estamos asistiendo a una nueva fase en que se está aceptando la inclusión de servicios comerciales, y ya se debate una previsible privatización de la red. Introducirse en la red Internet careciendo de unos conocimientos básicos de su estructura y servicios puede resultar frustrante y exige paciencia, ya que está formada por más de 5.000 redes individuales sin organización. Cada ordenador integrado en la red posee una dirección Internet que lo identifica. Conociendo las direcciones que nos interesan podemos utilizar tres procedimientos básicos para movernos por la red: Telnet, FTP y SMTP. Telnet es una aplicación de emulación de terminales. Su función principal consiste en permitirnos la conexión con un ordenador remoto y consultarlo interactivamente. Telnet permite elegir el tipo de terminal con el que queremos intentar la conexión, el volcado de la información de la pantalla en ficheros ASCII y mantenimiento de múltiples conexiones simultáneas. File Transfer Protocol proporciona los servicios necesarios para poder mover copias de ficheros hacia/desde ordenadores remotos: traernos números de revistas electrónicas, depositar textos convertidos en imágenes, recuperar boletines de información confeccionados por entidades, etc. Simple Mail Transfer Protocol es el protocolo dedicado al envío de mensajes entre los usuarios de la red. El correo no se utiliza únicamente para intercambiar mensajes, sino que además es capaz de consultar bases de datos y de transferir ficheros, mediante el envío de determinados comandos a los servidores de listas de correo. Procedimientos avanzados de acceso a la información La enorme expansión de los recursos informativos disponibles en Internet ha originado el desarrollo de determinados programas de recuperación que facilitan esta tarea. Los más destacados son: - Archie. Permite localizar ficheros disponibles en los miles de servidores de FTP anónimos accesibles en todo el mundo. Archie mantiene una base de datos de ficheros con el camino completo para llegar a ellos, y además permite al usuario realizar búsquedas en esa base de datos. - Hytelnet. Es un programa hipertexto que contiene una base de datos con la dirección Internet y otros datos de 1.200 servidores que incluyen algún tipo de información de uso público accesible vía Telnet. - WAIS. Es el programa más empleado para recuperar documentos de texto. Permite la búsqueda por

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palabras en las fuentes que se seleccionen dentro de un menú. - Gopher. Un servidor gopher ofrece información local de la institución que lo mantiene en operación. Permite salir del ámbito local y acceder a otros gophers y servicios de información en toda la red Internet. - Veronica. Es una aplicación que mantiene un índice de títulos de menús de la mayoría de los servidores gopher de Internet. Es para los servidores gopher lo que Archie para los servidores de FTP. - WWW (World Wide Web). Desarrollado por el Laboratorio Europeo de Física de Partículas (CERN), es el intento más avanzado de construir una herramienta que permita abarcar toda la información disponible en Internet como si fuese un único documento enlazando las diferentes partes mediante hipertexto. Recursos de información disponibles en Internet Entre los recursos de información disponibles en Internet son de destacar los catálogos públicos de acceso en línea (OPACs), bases de datos y conferencias electrónicas. Los grandes distribuidores de bases de datos no han ignorado el potencial enorme de Internet, haciendo accesibles sus bases de datos a través de ella. Para los médicos es especialmente interesante el acceso a Internet ya que, además de comunicarse entre sí o con sus pacientes, pueden intercambiar imágenes o realizar consultas con sus colegas distribuidos por todo el mundo y acceder además a bases de datos como Medline. Los centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de Estados Unidos han lanzado recientemente a Internet su informe semanal sobre morbilidad y mortalidad, además de otras publicaciones. Dentro de Internet son más fáciles de usar el correo electrónico y los grupos sobre intereses específicos (newsgroup). También existe la posibilidad de apuntarse a una lista de correo para recibir mensajes sobre un tema concreto. Así, hay una lista dedicada a enlazar hospitales rurales y otros centros sin instalaciones de alta tecnología, la Hspnet, la de médicos de familia, Fammed, la promovida por la Asociación de Informática Médica Americana sobre aspectos técnicos, etc. (18). Algunas universidades o grandes instituciones académicas pueden facilitar al médico un acceso a Internet fácil y gratuito. Si éste no está disponible, hay redes comerciales que venden acceso a Internet por una cuota mensual, como CompuServe, American Online o Prodigy. CompuServe tiene una base de datos de revistas sobre la mayoría de las publicaciones médicas. No están las revistas de especialidades, aunque sí JAMA o New England Journal of Medicine. Además de tener foros, sirve de puerta a muchas bases de datos, como Medline, la base de datos sobre enfermedades raras, la base de datos para médicos del Instituto Nacional del Cáncer, etc. Internet, la superautopista de la información, ha revolucionado el mundo de la medicina. Así como sus beneficios son obvios, también lo son sus peligros: la veracidad y la privacidad de sus contenidos. La fiebre desatada en torno a las "autopistas de la información" y al indudable éxito de Internet ha puesto en circulación una serie de mitos que deberían ser examinados y discutidos a fondo: ¿Es lo mismo tener la información al alcance de la mano que tenerla al alcance del cerebro? ¿Sirve para algo un sistema que file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a23.htm (16 of 18) [03/09/2002 07:39:37 a.m.]

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nos llena de información sólo porque nos llena de información? La auténtica solución a las necesidades de información pasa más bien por determinar, a la vista de nuestra actividad profesional, cuáles son los factores críticos para el éxito en nuestro trabajo, tratar de obtener exclusivamente aquellas informaciones que inciden sobre ellos y ser capaces de procesarlas e incorporarlas a nuestro acervo cultural.

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24 BIBLIOGRAFIA Responsable: S.Cervera Enguix, Pamplona

En esta área de conocimiento se presenta una relación por orden alfabético de las principales publicaciones que han utilizado los autores para la confección de sus capítulos. Hemos señalado las más relevantes con el fin de proporcionar al lector algunos títulos de obras y revistas que pueden serle útiles para una mayor profundización de los temas. Ni muchísimo menos se trata de una presentación bibliográfica exhaustiva, ni pretende serlo.

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ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVZ

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A

●

Apariencia y conducta

●

Aplicación clínica

●

Aplicación en el trastorno psicótico y el trastorno mental orgánico

●

Abordaje social de la deficiencia mental

●

Abuso de alcohol en la tercera edad

●

Abuso de benzodiacepinas en la tercera edad

●

Aplicaciones

●

Acatisia

●

Apoyo religioso

●

Acceso de terceras personas a la historia clínica

●

Apoyo social,1, 2, 3

●

Acceso del paciente a su propia historia clínica

●

●

Acciones preventivas orientadas a reducir la evolución hacia la cronicidad, las recaídas y la progresiva desadaptación socio-familiar y laboral del enfermo mental

Archivo de historias, datos informáticos y demás soportes iconográficos

●

Areas de Salud Mental

●

Arquitectura del sueño

●

Artritis reumatoide, 1, 2

●

Asesoramiento de grupo: principios básicos

●

Asistencia psiquiátrica a partir de la segunda mitad del siglo XX. Desinstitucionalización y reforma

●

Asistencia psiquiátrica hasta la Segunda Guerra Mundial

●

Acontecimientos vitales

●

Acontecimientos vitales. Estrés social

●

Acontecimientos vitales. Soporte social

●

Actitud del consultor psiquiátrico

●

Actitud frente a la enfermedad renal crónica

●

Actitud frente a la máquina de hemodiálisis

●

Asma bronquial

●

Actitud terapéutica del paciente con dolor

●

●

Actividad laboral estresante

Asociación mundial de psiquiatría. Declaración de Hawai

●

Actuación coordinada con otras administraciones

●

●

Adaptación terapéutica

Asociación para la metodología y documentación en psiquiatría (AMDP)

●

Afrontamiento. Coping. Conducta de enfermedad

●

Aspectos biológicos

●

Agitación psicomotriz

●

Aspectos clínicos

●

Agnosias

●

Aspectos epidemiológicos

●

Agorafobia

●

Aspectos específicos de la evaluación en psiquiatría

●

Al margen de estos supuestos el acto asistencial coactivo se convierte en ilicito penal y civil

●

Aspectos específicos para mejorar el cumplimiento

●

Aspectos éticos

●

Alcohol ,1

●

Aspectos ético-legales en la tercera edad

●

Alcoholismo

●

●

Algunas técnicas en la fase terapéutica

Aspectos éticos de los diferentes tipos de psicofármacos

●

Algunos factores a considerar en la atención prolongada

●

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista

●

Alomnesia

●

●

Alopecia Areata

Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo

●

Aspectos familiares

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Untitled Document ●

Alteaciones de la conciencia del yo

●

Alteración patológica de la vivencia corporal

●

●

Aspectos generales de la prescripción de psicofármacos

Alteraciones congénitas del SNC

●

Aspectos Generales

●

Alteraciones cromosómicas

●

Aspectos históricos de la reforma psiquiátrica

●

Alteraciones de la articulación

●

Aspectos históricos y fundacionales

●

Alteraciones de la delimitación con lo exterior

●

Aspectos históricos

●

Alteraciones de la familiaridad

●

Aspectos legales

●

Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo

●

Aspectos médico-legales

●

Alteraciones de la identidad sexual humana

●

●

Alteraciones de la temporalidad y espacialidad

Aspectos médicos-psicológicos del enfermo con cáncer

●

Alteraciones de la unidad del yo

●

Aspectos neuropsiquiátricos de la infección por VIH

●

Alteraciones de la vitalidad del yo

●

●

Alteraciones del conocimiento

Aspectos psicológico-psiquiátricos en el enfermo con insuficiencia renal crónical terminal

Alteraciones del lenguaje

●

●

Aspectos psicológicos de la cirugía

Alteraciones del movimiento

●

●

Aspectos psicológicos del enfermo ingresado en unidades coronarias

●

Alteraciones del sensorio

●

●

Alteraciones en la actividad del yo

Aspectos psicológicos en ciertas intervenciones quirúrgicas

●

Alteraciones en la expresión de la afectividad

●

Aspectos psicológicos en el cáncer de mama

●

Alteraciones neurológicas

●

●

Alternativas del psicoanálisis

Aspectos psicológicos que intervienen en la aparición del cáncer

●

Alucinaciones cenestésicas

●

Aspectos psicológicos y sociales

●

Alucinaciones táctiles

●

Aspectos psicológicos

●

Alucinaciones

●

Aspectos psicológicos

●

Alucinógenos

●

●

Alucinógenos: LSD, EXTASIS (MDMA)

Aspectos psicológicos-psiquiátricos del enfermo oncológico

●

Alucinosis alcohólica

●

●

Alucinosis orgánica

Aspectos psicológicos-psiquiátricos en el enfermo dializado

●

Alucinosis

●

●

Ambiente físico

Aspectos psicológicos/psiquiátricos en la unidad de cuidados intensivos (U.C.I.)

● ●

Ambivalencia afectiva

Aspectos psicopatológicos implicados en el proceso de morir

●

Amnesia anterograda

●

Aspectos sociales

●

Amnesia disociativa o psicógena

●

Aspectos socioculturales

●

Amnesia global transitoria

●

Aspectos teóricos clásicos

●

Amnesia lacunar

●

Aspectos terapéuticos

●

Amnesia por ansiedad

●

Atención a pacientes menores de edad

●

Amnesia postraumática

●

●

Amnesia retrógrada

Atención ambulatoria versus servicios de salud mental en la comunidad

●

Amnesia selectiva

●

Atención primaria de salud

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Untitled Document ●

Amnesia

●

Atención psiquiátrica especializada

●

Amnesias de causa afectiva

●

Aumento patológico de la imagen corporal

●

Amnesias de causa orgánica

●

Autismo y trastornos generalizados del desarrollo

●

Análisis bioético

●

Autismo

●

Análisis de datos

●

Autismo, retraso mental y disfunción cerebral

●

Análisis de los procesos asistenciales

●

Autoagresividad

●

Anamnesis y exploración psicopatológica

●

Autonomía

●

Anamnesis, 1, 2, 3

●

Anatomía patológica, 1, 2

●

Anfetaminas

●

Anomalías cromosómicas

●

Bases de datos de interés en psiquiatría

●

Anomalías de la percepción

●

●

Anomalías estructurales

Bases históricas de la psiquiatría de niños y adolescentes

●

Anomalías histoestructurales

●

Bases deontológicas

●

Anorexia nerviosa atípica

●

Bases neuroanatómicas y bioquímicas

●

Anorexia nerviosa, 1, 2, 3, 4

●

Bases y criterios normativos

●

Ansiedad generalizada y ataques de pánico

●

Beneficencia

●

Ansiedad

●

Benzodiacepinas, 1, 2, 3, 4

●

Ansiolíticos

●

Biológicas

●

Antecedentes históricos, 1, 2, 3

●

Bioquímica

●

Anticonvulsivantes, 1, 2

●

Blackouts alcohólicos

●

Antidepresivos heterocíclicos, 1, 2

●

Breve psicopatología sobre el estrés

●

Antidepresivos tricíclicos (ATCs)

●

Bruxismo

●

Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos

●

Bulimia nerviosa atípica

●

Antidepresivos, 1, 2

●

Bulimia nerviosa, 1, 2, 3

●

Antigüedad

●

Antipsicóticos, 1, 2

B

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Untitled Document

●

Continuidad de cuidados: desde la atención primaria a las asociaciones de usuarios

●

Continuidad del tratamiento

●

Contraindicaciones absolutas

●

Contraindicaciones de la TEC

●

Contraindicaciones relativas

●

Contrastación y verificación

●

Contratransferencia

●

Control de impulsos

●

Control del tratamiento antiepiléptico

●

Convicción delirante de estar infectado por el VIH

●

Convivencia en el equipo

●

Convulsiones durante el sueño

●

Corrientes psicodinámicas

●

Corrientes Socio-Culturales

Cambios neuropsicológicos y neuropatológicos en el SIDA

●

"COUNSELLING"

●

Criptomnesia

●

Cannabis, 1, 2

●

Criterio estadístico de normalidad

●

Cantidad inadecuada de sueño

●

Criterio forense

●

Capsulotomía anterior

●

Criterio psicodinámico

●

Caracteres anormales de la percepción

●

Criterio social

●

Características asociadas

●

●

Características clínicas

Criterios clínicos para imponer la necesidad de internamiento

●

Características de la relación médico-paciente

●

●

Características de la una clasificación correcta

Criterios de evaluación de rendimientos: efectividad y eficiencia

Características de los grupos

●

●

Criterios diagnósticos (DSM-IV)

Características del médico

●

●

Criterios diagnósticos clásicos

Características del paciente

●

●

Criterios diagnósticos

Características diferenciales de la tesis doctoral respecto a otros trabajos de investigación científico

●

●

Criterios para un modelo integrado de atención

●

Criterios para valorar la existencia de causalidad

Características específicas de la gestión en salud mental

●

Cuadro clínico

●

Cuadro clínico

●

Características generales del modelo

●

●

Características y diferencias respecto a la CIE-9

¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica?

●

Cualificación de los recursos humanos

C ●

Calibración de los instrumentos

●

Calidad asistencial y cualificación profesional: la formación continuada

●

Calidad asistencial y evaluación de servicios

●

Calidad asistencial

●

Calidad de la prestación y accesibilidad a la red

●

Cambios de personalidad

●

Cambios en el sueño asociados con trastornos psiquiátricos

●

Cambios esqueléticos

●

Cambios estructurales a nivel cerebral

●

Cambios funcionales

●

Cambios neurobiológicos en el envejecimiento normal

●

●

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Untitled Document ●

Características

●

Cuerpo calloso

●

Carencias nutricionales

●

Cuestionamiento del modelo nosológico kraepeliniano

●

Casos especiales, 1, 2

●

●

Casos especiales: el enfermo tutelado y el menor

Cuestionarios para la evaluación clínica de neuropsiquiatría (SCAN)

●

Catalepsia. Flexibilidad cérea

●

Cultura y Personalidad

●

Categorías diagnósticas principales

●

Cultura y Trastornos psiquiátricos

●

Causas que dan lugar al internamiento

●

Curso clínico

●

Cefalea postraumática

●

Curso de la entrevista

●

Cefalea psicógena

●

Cefalea tensional

●

Cefalea

●

Cefaleas vasculares

●

Datos de filiación, 1, 2

●

Celotipia alcohólica

●

Datos de ingreso y alta

●

Centro o servicio de salud mental

●

De la medicación

●

CIE-10, 1, 2, 3

●

De las visitas

●

Cientificidad de una investigación

●

De máxima relevancia clínica

●

Cingulotomía

●

De relevancia clínica significativa

●

Circunstancias clínicas especiales

●

●

Cirugía digestiva

Deber de evitar conductas heterolesivas prevesibles. La protección a terceros

●

Clase social, 1, 2

●

●

Clases, niveles y tipos lógicos

Deber de informar y deber de obtener el consentimiento informado

●

Clasificación actual según el DSM-IV

●

Deber de mantener la confidencialidad

●

Clasificación clínico-anatómica

●

Debilidad motriz

●

Clasificación cronológica

●

Deficiencia mental grave

●

Clasificación de la intervención social

●

Deficiencia mental ligera

●

Clasificación de los trastornos afectivos

●

Deficiencia mental moderada

●

Clasificación etiológica

●

Deficiencia mental profunda

●

Clasificación internacional de enfermedades

●

Déficit de atención con hiperactividad

●

Clasificación nosológica

●

Definición de afectividad. Sentimientos

●

Clasificación y estructura química, 1, 2

●

Definición de caso

●

Clasificación, definición de trastornos e identificación de enfermedades

●

Definición del dolor crónico

●

Definición y concepto

D

●

Clasificaciones actuales: criterios operativos de diagnóstico

●

Déja vu, Déja vécu o Déja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu

●

Clínica de los trastornos de la personalidad

●

●

Clubs de pacientes

Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro

●

Cocaína

●

●

Código Penal. Enajenación y trastorno mental transitorio

Del manicomio a la red de servicios psiquiátricos y de salud mental del territorio

●

Del siglo XIX al XX

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Untitled Document ●

Código V: Factores no atribuibles a trastorno mental y que merecen atención y tratamiento

●

Delimitación y concepto

●

Delirios

●

Cognitivismo

●

Delirium o estado confusional agudo

●

Cognitivo-Conceptuales

●

Delirium, 1, 2, 3

●

Colaboración entre ambos equipos, en el seguimiento y rehabilitación de los pacientes con problemas de salud mental

●

Demencia alcohólica

●

Demencia multiinfarto

●

Demencia vascular

●

Demencia, 1, 2

●

Demencias tipo Alzheimer

●

Dependencia de opiáceos en la mujer embarazada

●

Dependencia de sustancias psicoactivas, 1, 2

●

Depresión en la infancia y adolescencia

●

Depresión postesquizofrénica

●

Depresión, 1, 2

●

Depresiones atípicas

●

Derecho a una asistencia integral

●

¿Derecho a la información o derecho a la comunicación?

●

Derecho a la información

●

Derecho al consentimiento informado

●

Derechos paternos vs. tutela comunitaria

●

Dermatitis artefacta

●

Dermatitis atópica

●

Dermatosis cuyo curso que puede modificarse por factores psicológicos

●

Dermatosis de origen mixto

●

Dermatosis de origen psiquiátrico

●

Desarrollo de la entrevista

●

Desarrollo del control de esfínteres

●

Desarrollo del programa

●

Desarrollo psico-socio-sexual humano

●

Desarrollo

●

Descartar otros trastornos mentales (salvo trastorno de personalidad o del desarrollo)

●

Descripción clínica

●

Descripción de la compra compulsiva

●

Desde el médico

●

Desde el medioevo hasta el siglo XX

●

Desde el paciente

●

Colitis ulcerosa

●

Comentarios prácticos sobre terapéutica

●

Comienzo

●

Como enfrentarse al enfermo en fase terminal

●

¿Cómo organizar la formación continuada?

●

Comorbilidad psiquiátrica de las enfermedades crónicas

●

Comorbilidad, 328, 2, 3

●

Complejo demencia-SIDA

●

Complementación de los diversos niveles de intervención en el ámbito sanitario

●

Complicaciones agudas del alcoholismo crónico

●

Complicaciones cardiovasculares

●

Complicaciones dermatológicas

●

Complicaciones endocrinas

●

Complicaciones gastro-intestinales

●

Complicaciones hematológicas

●

Complicaciones médicas

●

Complicaciones médicas

●

Complicaciones metabólicas

●

Complicaciones neurológicas

●

Complicaciones obstétricas. Bajo peso al nacer

●

Complicaciones psiquiátricas de las enfermedades psiquiátricas

●

Complicaciones psiquiátricas

●

Complicaciones renales

●

Componentes de la terapia familiar

●

Compra compulsiva

●

Comunicación médico-paciente

●

Comunicación no verbal

●

Comunicación terapéutica

●

Comunicación verbal

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Untitled Document ●

Comunidad terapéutica y psicoterapia institucional

●

Desde la estructura

●

Concepto de anamnesis biográfica

●

Despersonalización

●

Concepto de bioética

●

Destino al alta

●

Concepto de diagnóstico. Implicaciones y necesidad de diagnóstico psiquiátrico

●

Deterioro cognitivo

●

Deterioro amnésico

●

Concepto de enfermedad crónica

●

Determinaciones bioquímicas

●

Concepto de enfermedad

●

Determinaciones de sustancias tóxicas

●

Concepto de indicadores de calidad

●

Diabetes mellitus

●

Concepto de narcisismo

●

Diagnóstico de depresión en la vejez

●

Concepto de peritaje

●

Diagnóstico de trastornos de la conducta alimentaria

●

Concepto de psicopatología

●

Diagnóstico etiológico, 1, 2

●

Concepto de rehabilitación

●

Diagnóstico multiaxial

●

Concepto de Salud

●

Diagnóstico por computadora

●

Concepto del yo

●

Diagnóstico precoz

●

Concepto y descripción clínica

●

●

Concepto y justificación

Diagnóstico psicopatológico: Bleuler, Jaspers, Kurt Schneider

●

Concepto y tipos de comunicación

●

●

Conceptos básicos, 1, 2

Diagnóstico sintomatológico versus diagnóstico fenomenológico

●

Conceptos de psiquiatría comunitaria

●

Diencéfalo

●

Conceptos generales sobre evaluación en psiquiatría

●

Dificultades de aprendizaje

●

Conclusiones etiopatogénicas

●

Dificultades para iniciar y mantener el sueño

●

Conclusiones médico-legales

●

Diligencia

●

Condicionamiento clásico

●

Diligencia, elaboración y estructura del peritaje

●

Condicionamiento operante

●

Dimensiones de la conciencia

●

Condiciones para la realización de la entrevista

●

Dinámica de la readaptación

●

Conducta alimentaria

●

Dinámica del grupo familiar

●

Conducta antisocial

●

Dinámica familiar y psicopatología

●

Conducta disocial

●

Disartrias funcionales

●

Conducta normal y anormal

●

Disartrias

●

Conductas adaptativas normales en la vejez

●

Discalculia

●

Conductismo

●

Discurso

●

Confabulación

●

Diseño de los estudios epidemiológicos

●

Confidencialidad en la práctica privada

●

Diseños experimentales

●

Confidencialidad en la práctica pública

●

Diseños observacionales

●

Confidencialidad tras la jubilación o muerte del psiquiatra

●

Diseños quasi-experimentales

●

Disfasia y afasia del desarrollo

●

Confidencialidad tras la muerte del paciente

●

Disfemias

●

Confidencialidad y personal en formación

●

Disgrafia

●

Confidencialidad y psicoterapia

●

Dislexia

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Untitled Document ●

Confidencialidad y psiquiatría forense

●

Disminución patológica de la imagen corporal

●

Confidencialidad y psiquiatría genética

●

Dismorfofobia

●

Confidencialidad y publicaciones científicas

●

Disomnias

●

Confidencialidad y SIDA

●

Disortografía

●

Conflicto psíquico y formación de síntomas

●

Dispraxias infantiles

●

Consecuencias en los cuidadores y profesionales de la salud

●

Distimia de angustia o de ansiedad

●

Distimia de culpa

●

Consejos para su uso clínico

●

Distimia de miedo

●

Consejo

●

Distimia depresiva

●

Consideraciónes finales, 1, 2, 3

●

Distimia desconfiada

●

Consideraciones generales

●

Distimia disfórica

●

Consideraciones históricas de la normativa española

●

Distimia maníaca

●

Consideraciones para elaborar la historia clínica

●

Distimia perpleja

●

Consideraciones respecto al internamiento forzoso

●

Distorsión de la imagen corporal

●

Constitución, experiencia temprana y resistencia al estrés

●

Distribución geográfica

●

Distribución poblacional

●

Constructos teóricos: orientaciones teóricas

●

Distribuidores de bases de datos

●

Consumo perjudicial

●

Dolor crónico, 1, 2

●

Contenido de la anamnesis biográfica o historia personal

●

¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad?

Contenidos básicos de la valoración

●

●

Drogas psicoestimulantes

●

Drogas

●

DSM-IV, 1, 2, 3

●

Duración

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Untitled Document

E

●

Europa medieval y renacentista: la etapa pre-asilar

●

Eutanasia y prolongación de cuidados

●

Evaluación clínica

●

Evaluación de conductas obsesivo-compulsivas

●

Evaluación de la depresión

●

Evaluación de la esquizofrenia

●

Evaluación de la inteligencia y de las funciones superiores

●

Ecmnesia

●

Edad Media y Renacimiento, 1, 2

●

Edad y sexo

●

Edad, 1, 2

●

Educación sanitaria de pacientes crónicos

●

Efectividad y eficiencia

●

Efectos adversos, 1,

●

Evaluación de las demandas en salud mental

●

Efectos secundarios e intoxicación

●

Evaluación de las intervenciones

●

Efectos secundarios y toxicidad

●

Evaluación de los programas de rehabilitación

●

Ejemplos de instrumentos en patología psiquiátrica

●

Evaluación de los trastornos por ansiedad

●

El alcance del deber de informar

●

Evaluación de resultados

●

El alumbramiento de la bioética

●

●

El análisis de la efectividad

Evaluación de un paciente con trastorno de la conducta alimentaria

●

El ciclo vital de la familia

●

●

El Código Penal

Evaluación del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas

●

El concepto de epistemología

●

●

El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos

Evaluación del paciente a petición de una tercera persona

●

Evaluación diagnóstica de la familia

●

El deber de detectar o apreciar el riesgo autolítico

●

Evaluación en los servicios de salud mental

●

El deber de informar, concepto, relevancia

●

Evaluación estructural

●

El deber de no abusar del poder otorgado por la relación tranferencial

●

Evaluación funcional

●

Evaluación intraequipo

●

El derecho a la confidencialidad

●

Evaluación previa a la prescripción de litio

●

El diagnóstico de la violencia y sus consecuencias

●

Evaluación psicológica

●

El diagnóstico en psiquiatría forense

●

Evaluación socio-familiar residencial y laboral

●

El duelo

●

●

El efecto placebo

Evaluación y análisis de calidad de un servicio psiquiátrico

●

El enfermo crónico

●

Evaluación y diagnóstico

●

El enfermo tutelado

●

Evaluación y diagnóstico

●

El envejecimiento normal

●

Evaluación y manejo del deterioro cognitivo

●

El factor viral

●

●

El hombre en la enfermedad crónica

Evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno psicológico persistente

●

El inconsciente freudiano: la perspectiva

●

Evolución a lo largo de la infancia y adolescencia

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topográfica

●

Evolución al custodialismo

●

El informe judicial psiquiátrico

●

Evolución de las plazas MIR de Psiquiatría

●

El investigador ha de minimizar al máximo

●

Evolución del concepto de cronicidad

●

El marco territorial

●

Evolución histórica del concepto de deficiencia mental

●

El médico como elemento terapéutico

●

●

El método psicopatológico

Evolución histórica del concepto de esquizofrenia y psicosis infantil

●

El método psiquiátrico

●

Evolución histórica del diagnóstico psiquiátrico

●

El mito de la peligrosidad

●

Evolución histórica

●

El modelo estructural de la personalidad

●

Evolución internacional

●

El niño escolar

●

Evolución y tratamiento durante el ingreso

●

El objeto del conocimiento psiquiátrico

●

Evolución

●

El papel de las técnicas estadísticas

●

Evolución. Pronóstico, 1, 2, 3, 4

●

El perito

●

Examen del estado actual (PSE)

●

El plan de prestación. Características

●

Examen del lenguaje

●

El problema de los diagnósticos incorrectos

●

Examen psicomotor

●

El proceso diagnóstico

●

Excoriaciones neuróticas

●

El psiquiatra ante el diagnóstico y el tratamiento del enfermo oncológico

●

Expectativas sociales del comportamieto profesional del psiquiatra

●

El psiquiatra comunitario

●

Explicaciones etiopatogénicas

●

El renacimiento de la nosología descriptiva

●

Exploración de la conciencia

●

El signo clínico y la prueba funcional

●

Exploración de la memoria inmediata

●

El síndrome psiquiátrico

●

Exploración de la memoria reciente

●

El síntoma, el niño y la escuela

●

Exploración de la memoria remota

●

El soporte social

●

Exploración de la memoria

●

El temor a la infección y la reacción al diagnóstico

●

Exploración de los trastornos de la percepción

●

El trabajo en equipo en salud mental

●

Exploración física, 1, 2

●

El tratamiento penal del enfermo mental. Las llamadas medidas de seguridad

●

Exploración mediante técnicas psicométricas

●

Exploración psicopatológica al ingreso

●

Elaboración del peritaje

●

Exploración psicopatológica, 1, 2, 3

●

Elección del tema de la tesis

●

Exploración, 1, 2

●

Elementos comunes de las terapias de grupo

●

Exploraciones complementarias, 1, 2

●

Elementos de la entrevista

●

●

Elementos que conforman la especialidad

Exploraciones en los tratamientos biológicos en psiquiatría

●

Embarazo y parto

●

Exploraciones neurofisiológicas

●

Embriaguez simple

●

Exploraciones somáticas e instrumentos

●

Enajenación

●

Expresividad emocional

●

Encefalitis herpética

●

Extrañeza perceptiva

●

Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicógeno)

●

Eyaculación precoz

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Untitled Document ●

Enfermedad coronaria

●

Enfermedad de Alzheimer

●

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

●

Factores ambientales, 1, 2

●

Enfermedad de Crohn

●

Factores biológicos,1, 2

●

Enfermedad de Huntigton

●

Factores constitucionales y biológicos

●

"Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles de la Tourette" o "trastorno de la Tourette"

●

Factores culturales y sociales

●

Factores culturales

●

Factores de protección

●

Factores de riesgo, 1, 2, 3

●

Factores demográficos y socio-culturales

●

Factores educativos

●

Factores en relación con la respuesta a la enfermedad

●

Factores etiológicos de los trastornos afectivos en la vejez

●

Factores etiológicos

●

Factores familiares

●

Factores genéticos

●

Factores implicados en el efecto terapéutico de un grupo

F

●

Enfermedad de Parkinson

●

Enfermedad de Pick

●

Enfermedad física y depresión

●

Enfermedad

●

Enfermedades de tipo neurológico

●

Enfermedades endocrinológicas

●

Enfermedades físicas

●

Enfermedades hepáticas

●

Enfermedades neurológicas

●

Enfermedades psiquiátricas

●

Enfermedades sistémicas

●

Entrañabilidad perceptiva

●

Factores individuales

●

Entrenamiento de los padres

●

Factores ligados a la actividad laboral

●

Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas

●

Factores perinatales

●

Factores personales

●

Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID)

●

Factores postnatales

Entrevistas estructuradas para trastornos de personalidad

●

●

Factores predisponentes (vulnerabilidad)

●

Factores predisponentes

Entrevista diagnóstica compuesta internacional (CIDI)

●

Factores premórbidos

●

Factores prenatales

●

Entrevista directiva

●

Factores psicológicos

●

Entrevista familiar

●

Factores psicosociales

●

Entrevista no directiva

●

●

Enunciado y comentarios a los principios

Factores que influyen en la percepción y expresión del dolor crónico

●

Enuresis (enuresis funcional, micción involuntaria nocturna infantil)

●

Factores que intervienen

●

Factores que mediatizan el proceso diagnóstico

●

Enuresis

●

●

Envejecimiento normal

Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento

●

Epicrisis

●

●

Epidemiología de la depresión en los ancianos

Factores sociales que afectan a la salud mental en la infección por HIV

●

Factores sociales, 1, 2, 3

●

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ef.htm (3 of 6) [03/09/2002 07:57:30 a.m.]

Untitled Document ●

Epidemiología psiquiátrica comparada o transcultural

●

Factores socio-culturales

●

Fallos cognitivos en la infección por VIH

●

Epilepsia y alcoholismo

●

Falso reconocimiento

●

Epilepsia y convulsiones

●

Familia compuesta o reconstituida

●

Epilepsia y embarazo

●

Familia conjunta o multigeneracional

●

Epilepsia y psiquiatría

●

Familia extensa o extendida

●

Episodio depresivo

●

Familia homosexual

●

Episodio maníaco, 1, 2

●

Familia nuclear

●

Episodios maníacos

●

Familia original o biológica

●

Epistemología psiquiátrica

●

Familia sin hijos

●

Equilibrio colinérgico-adrenérgico

●

Farmacocinética y farmacodinamia, 1, 2, 3, 4, 5

●

Erotomanía

●

Farmacocinética, 1, 2

●

Errores congénitos del metabolismo

●

●

Errores de ejecución

Farmacocinética, mecanismo de acción, interacciones y reacciones adversas de los AE

●

Errores de planificación

●

Farmacodinamia

●

Errores en la selección de los individuos del estudio

●

Farmacología del alcohol

●

Farmacología, 1, 2, 3

●

Es fundamental que el estudio esté bien diseñado

●

Farmacológico

●

Es necesario obtener un consentimiento informado

●

Fármacos antidepresivos

●

Escala de psicopatología actual y anterior (CAPPS)

●

Fármacos antipsicóticos

●

Fármacos sedantes, ansiolíticos e hipnóticos

●

Escalas de nivel

●

Fármacos

●

Escalas globales

●

Fase aguda o crítica de las enfermedades crónicas

●

Escalas sindrómicas

●

Fase final

●

Escisiones de la percepción

●

Fase inicial de la entrevista

●

Escuelas fenomenológicas

●

Fase inicial

●

Especialidades médicas y especialidad psiquiátrica

●

Fase intermedia

●

Especialización psiquiátrica

●

Fases del desarrollo psicosexual

●

Esquema general de evaluación

●

Fases del proceso de planificación

●

Esquizofrenia simple

●

Fases del sueño

●

Esquizofrenia tipo I y tipo II

●

Fases en el desarrollo de un grupo

●

Esquizofrenia, 1, 2, 3, 4, 5

●

Felbamato (FBM)

●

Esquizofrenia. Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos

●

Fenciclidina (PCP)

Estabilidad y cambio

●

●

Fenciclidina

Establecimiento de una relación causal con un agente psicosocial estresante

●

●

Fenómenos heautoscópicos

●

Fertilidad

●

Fiabilidad y validez de los sistemas actuales de diagnóstico y clasificación

●

Fiabilidad

●

Establecimiento del diagnóstico

●

Establecimiento de hipótesis

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Untitled Document ●

Estado civil y natalidad

●

Finalización de la entrevista

●

Estado civil

●

Finalización del internamiento

●

Estado cognitivo

●

Fisiología del sueño en niños y adolescentes

●

Estado mental geriátrico (GMS-AGECAT)

●

Fisiopatología de la TEC

●

Estado psicológico de los pacientes que sobreviven al SIDA más de lo esperado

●

Flujos en salud mental: modelo de Goldberg y Huxley

●

Fobia escolar, 1, 2

●

Estados crónicos de defecto

●

Fobia social

●

Estados de ánimo. Distimias

●

Fobias monosintomáticas

●

Estados de restricción y disociación de la conciencia

●

Fobias, 1, 2, 3

Estados intersexuales

●

●

Forma clínica

Estereotipias motoras

●

● ●

Estilos

Formación continuada para los médicos de atención primaria, impartidas por los profesionales de salud mental

●

Estimulantes

●

Formación postgrado y formación continuada

●

Estrategia para implicar a la familia

●

Formas agudas no reactivas

●

Estrategias preventivas con los niños y la familia

●

Formas agudas reactivas

●

Estructura del peritaje

●

Formas agudas

●

Estructura del programa

●

Formas anatomo-clínicas

●

Estructura familiar

●

Formas clínicas médico-quirúrgicas (Asher, 1951)

●

Estructura química y clasificación

●

Formas clínicas, 1, 2,

●

Estructura química, 1, 2

●

Formas crónicas de la esquizofrenia

●

Estructuración de la historia clínica psiquiátrica

●

Formas crónicas

●

Estructuras intermedias

●

Formas de autorización del internamiento

●

Estudio de caso-control o retrospectivo

●

●

Estudio de cohortes o prospectivo

●

Estudio de la personalidad

Formas de coordinación y colaboración entre los serviciosde atención primaria y los equipos de salud mental

●

Estudio del clima familiar

●

Formulación de evaluación psiquiátrica (PEF)

●

Estudio inmunológico

●

Formulación del problema o pregunta a investigar

●

Estudio neurológico

●

Formulación diagnóstica

●

Estudio transversal o de prevalencia

●

Formulación empírica (hipótesis de trabajo)

●

Estudios clínicos en humanos

●

Frialdad y rigidez afectiva

●

Estudios con gemelos

●

Frigidez

●

Estudios controlados

●

Fuentes primarias de información. Revistas

●

Estudios de adopción

●

Fuentes secundarias de información. Bases de datos

●

Estudios de incidencia

●

Fugas de la escuela

●

Estudios de morbilidad de los trastornos psiquiátricos

●

Función cognitivo-afectiva

●

Función comunicativa

●

Estudios de prevalencia

●

●

Estudios de seguimiento ambulatorio

Función de adquisición de género y de diferenciación de roles ligados al sexo

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ef.htm (5 of 6) [03/09/2002 07:57:30 a.m.]

Untitled Document ●

Estudios hormonales

●

Función de crianza

●

Estudios prospectivos: incidencia y factores de riesgo

●

Función de culturización-socialización

●

Función de delimitación

●

Estudios transversales

●

Función de formación de la personalidad

●

Estupor

●

Función de liderazgo

●

Etapas en el tratamiento hipnoterapéutico

●

Función de protección psicosocial

●

Etica del peritaje

●

Función de recuperación

●

Etico o deontológico

●

Función de supervivencia

●

Etiologia y fisiopatología, 1, 2

●

Función reproductora

●

Etiología y patogenia, 1, 2

●

Funcionalidad familiar

●

Europa durante la monarquía absoluta. El "gran encierro"

●

Funcionamiento intelectual límite. (V62.89)

●

Funciones familiares

●

Funciones psíquicas y sus trastornos

●

Funciones y roles de dirección (coordinación)

●

Funciones

●

Fundamentos de la confidencialidad

●

Fundamentos teóricos

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ef.htm (6 of 6) [03/09/2002 07:57:30 a.m.]

Untitled Document

G ●

GABA

●

Garantías en el procedimiento. El control judicial sobre las personas internadas

●

Generalidades

●

Genética, 1, 2

●

Grecia

H

●

Indicaciones 1,2,3,4,5,6,7

●

Indicadores cualitativos de efectividad

●

Indicadores cuantitativos de efectividad

●

Indicadores cuantitativos, 1, 2

●

Indicadores de actividad

●

Indicadores de nivel de funcionamiento

●

Indicadores de nivel de recursos

●

Indicadores para la evaluación de los servicios psiquiátricos

●

Indices de morbilidad

●

Indices de riesgo

●

Indices e indicadores en psiquiatría

●

Hallazgos biológicos sobre el estrés

●

Individualización del programa

●

Hallazgos más significativos en diferentes trastornos

●

Infecciones

●

Hallazgos neurológicos

●

Influencia de la epilepsia sobre el embarazo

●

Hemofilia y HIV

●

Influencia del embarazo sobre la epilepsia

●

Herencia multifactorial

●

Información al paciente sobre el tratamiento

●

Herencia, 1, 2

●

Información al paciente

●

Higiene del sueño

●

Información histórica

●

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas

●

Información personal, 1, 2

●

Hiperhidrosis

●

Informe de acreditación

●

Hipermnesia afectiva

●

Informe de alta

●

Hipermnesia ideativa

●

Informe de colaboración

●

Hipermnesia

●

Informe de urgencias

●

Hiperquinesia y trastorno de la atención

●

Informe sobre incapacidad laboral

●

Hipersomnia asociada a otra enfermedad mental

●

Ingreso involuntario

●

Hipersomnias

●

Ingreso voluntario

●

Hipertensión

●

Inhalantes

●

Hipertiroidismo

●

Inhibición psicomotriz

●

Hipnosis

●

Inhibición

●

Hipocondria, 1, 2

●

Inhibidores de la monoamino oxidasa

●

Hipoglucemia

●

Inhibidores de la monooxidasa (IMAOs)

●

Hipotalamotomía y amigdalectomía

●

●

Hipótesis de los neurotransmisores

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ghi.htm (1 of 3) [03/09/2002 07:57:57 a.m.]

Untitled Document ●

Hipótesis y su operativización

●

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

●

Hipótesis

●

Hipotiroidismo

●

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,1, 2

●

Histerectomía

●

Histeria de conversión

●

Inicio de la enfermedad

●

Histeria, 1, 2

●

Inicio del tratamiento antiepiléptico

●

Historia clínica psiquiátrica

●

Inquietud psicomotriz

●

Historia del concepto y generalidades

●

Insomnio asociado a otra enfermedad mental

●

Historia verbal-recuerdo inmediato

●

Insomnios

●

Historia y clasificaciones

●

Institucionalización

●

Historia y concepto

●

Instrumentos de medida

●

Historia y definición

●

Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatológicos

●

Historia, 1, 2, 3

●

Instrumentos para la valoración del comportamiento alimentario

●

Homoxesualidad

●

Hospital de noche o fin de semana

●

Integración social y religiosa

●

Hospital/Centro de día

●

Intensión y extensión

●

Humor y afectividad

●

Intentos de contraer deliberadamente el VIH

●

Interacciones, 1, 2, 3, 4, 5

●

Interconsulta ambulatoria en un hospital general

●

Interconsulta de pacientes ingresados en un hospital general

I ●

Ideas delirantes

●

Ideas obsesivas

●

Interconsulta psiquiátrica

●

Ideas sobrevaloradas

●

Interconsulta

●

Identificación de las variables

●

Internamiento forzoso de penados

●

"Idiots Savants"

●

●

Ilusiones

Internamiento forzoso de personas a la espera de ser juzgadas (preventivos)

●

Ilustración. Tratamiento moral

●

●

Imagen consecutiva y parásita

Internamiento involuntario al amparo del Código Civil

●

Imágenes eidéticas

Internamientos psiquiátricos

●

●

IMAOS, 1, 2

Interrogación a la base de datos

●

●

Impersonalidad

Interrogatorio, 1, 2

●

●

Implicaciones éticas de la psicocirugía

Intervención en crisis laboral

●

●

Implicaciones éticas de la terapia electroconvulsiva

Intervención en crisis

●

●

Implicaciones éticas de los psicofármacos

Intervención escolar

●

●

Implicaciones terapéuticas

Intervención

●

●

Impotencia

Intervenciones farmacológicas

●

●

Impresión diagnóstica

Intervenciones psicológicas

●

●

Impresión o juicio diagnóstico

Intervenciones sobre el circuito lateral

●

●

Intervenciones sobre el circuíto medial

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ghi.htm (2 of 3) [03/09/2002 07:57:57 a.m.]

Untitled Document ●

Imputabilidad y responsabilidad penal

●

Inadaptación escolar. El fracaso escolar desde la psicopatología

●

●

Intoxicación aguda, 1, 2, 3, 4, 5, 6

●

Intoxicación alcohólica idiosincrática o embriaguez patológica

Incidencia y prevalencia

●

Intoxicación idiosincrásica o atípica

●

Incontinencia afectiva

●

Introducción a Internet

●

Indicaciones de la TEC de mantenimiento (TEC-M)

●

Introducción a la historia de la asistencia psiquiátrica

●

Indicaciones de la TEC

●

Introducción general

●

Indicaciones de la terapia familiar

●

Introducción histórica, 1, 2, 3, 4, 5

●

Indicaciones para tratar la familia

●

Introducción

●

Inventario del estado psiquiátrico (PSS)

●

Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS)

●

Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos

●

Investigación médica combinada con la atención médica

●

Investigación y ética en psiquiatría

●

Investigaciones experimentales en animales

●

Irreversibles

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/ghi.htm (3 of 3) [03/09/2002 07:57:57 a.m.]

Untitled Document

J ●

Jerarquías de poder o relaciones de autoridad

●

Juicio diagnóstico

●

Jurídico

●

Justicia

K

●

La prevención en psiquiatría comunitaria

●

La progresión del deterioro cognitivo

●

La psiquiatría como ciencia

●

La psiquiatría como profesión médica

●

La psiquiatría, una especialidad con escasas demandadas hasta la actualidad

●

La realidad del enfermar psíquico: la participación inteligente-sintiente del enfermo

●

La redacción y publicación del informe

●

Koro

●

La rehabilitación del paciente crónico

●

Kraepelin

●

La relación del médico con el paciente crónico

●

La relación terapéutica

●

Las relaciones objetales

●

La responsabilidad civil

●

La responsabilidad penal

●

La salud mental y el consumo de tóxicos

●

La salud mental y el medio ambiente

●

La salud mental y el medio social, económico y cultural

●

La salud mental y el trabajo

●

La salud mental y la familia

●

La salud mental y la tercera edad

●

La salud mental y los jóvenes

●

La segunda revolución psiquiátrica

●

La sexualidad en la relación psiquiatra-paciente

●

La teoría de la comunicación

●

La tercera fuerza

L ●

La acción terapéutica del médico

●

La administración de Justicia

●

La anormalidad y su medicalización

●

La antipsiquiatría

●

La asistencia psiquiátrica en España en los siglos XIX y XX

●

La base conceptual metódica del problema

●

La calidad de la asistencia

●

La centralización de los límites éticos

●

La comunicación interpersonal

●

La crisis de la asistencia psiquiátrica tradicional

●

La cronicidad tras la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización

●

La demanda de atención psiquiátrica

●

Labilidad afectiva

●

La eficiencia: aspectos económicos

●

Labor asistencial

●

La emoción expresada y la esquizofrenia

●

Labor educativa

●

La entrevista médica

●

Labor profesional

●

La Escuela Alemana

●

Labor social

●

La Escuela Francesa

●

Lactancia

●

La estructura como efecto placebo

●

Lamotrigina (LTG)

●

Las actuales clasificaciones nosológicas

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/jkl.htm (1 of 3) [03/09/2002 07:58:17 a.m.]

Untitled Document ●

La evaluación en las redes de los servicios de salud mental

●

La experiencia en el Reino Unido

●

La experiencia francesa

●

●

Las clasificaciones

●

Las relaciones objetales

●

Legislación relativa a la formación médica especializada

La experiencia italiana

●

Ligados al medio ambiente

●

La experiencia norteamericana

●

●

La exploración psicopatológica

Limitaciones del diagnóstico categorial y de los actuales sistemas de clasificación

●

La familia como causa en la esquizofrenia

●

Límites de la confidencialidad (secreto profesional)

●

La fase exploratoria

●

Límites del deber de informar en psiquiatría

●

La ficha relacional

●

Líneas generales de actuación

●

La formación actual de los psiquiatras: cuestiones pendientes

●

Lista de las categorías

●

Litio, 1, 2, 3, 4

●

La formación como proceso "nunca terminado"

●

Lo normal y lo anormal en la conducta humana

●

La formación continuada como proceso

●

Lóbulo frontal

●

La formación continuada

●

Lóbulo occipital

●

La formulación clínica y el diagnóstico diferencial

●

Lóbulo parietal

●

La historia clínica

●

Lóbulo temporal

●

La hospitalización en el marco de la psiquiatría comunitaria

●

Los "pacientes crónicos adultos jóvenes"

●

Los comités, los protocolos y la conciencia individual

●

La hospitalización psiquiátrica involuntaria en el ámbito civil, en los países de la UE. Legislación comparada

●

Los costes en los servicios de salud

●

Los deberes específicos del psiquiatra y la responsabilidad profesional

●

Los diseños de investigación

●

Los familiares como cuidadores del anciano

●

Los internamientos de larga estancia antes de la Ley 13/1983

●

Los modelos en psicopatología

●

Los nuevos crónicos

●

Los principios fundamentales de la ética

●

Los problemas inherentes al periodo de formación psiquiátrica

●

Los programas terapéuticos para familiares de pacientes con esquizofrenia

●

Los resultados y su interpretación

●

Los sistemas de diagnóstico

●

Los tests de personalidad

●

Los tics

●

Los trastornos psiquiátricos infantojuveniles

●

Lugar de la entrevista

●

La idea de normalidad

●

La identidad profesional

●

La lingüística del inconsciente

●

La ilustración

●

La necesidad de formación de los profesionales

●

La nosología antes de Kraepelin

●

La organización territorial de los servicios asistenciales

●

La personalidad del terapeuta

●

La perspectiva energética

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/jkl.htm (2 of 3) [03/09/2002 07:58:17 a.m.]

Untitled Document ●

Lupus eritematoso sistémico

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/jkl.htm (3 of 3) [03/09/2002 07:58:17 a.m.]

Untitled Document

M

N

●

Malpraxis en relación al internamiento involuntario

●

Manejo en salas de ingreso psiquiátricas

●

Manejo psicoterapéutico. Psicoterapia de apoyo. Consejo

●

Nacimiento y caracterización de la Psiquiatría como especialidad médica

●

Narcisismo

●

Naturaleza del contrato de prestación de servicios psiquiátricos

●

Manía

●

Manía/hipomanía

●

Necesidades normales del enfermo en su fase terminal

●

Manierismos

●

Negación

●

Manifestaciones psicopatológicas según el periodo del desarrollo

●

Negativismo

●

Neotimias

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

●

Neuroimagen

●

Neurolépticos, 1, 2, 3

●

●

Marcadores biológicos en psiquiatría

●

Neurológicos

●

Marco actual de la salud mental

●

Neuropatología

●

Marco legal

●

Neurosífilis

●

Marco legislativo actual

●

Neurosis traumática y cohesión grupal

●

Marco legislativo

●

Neurosis

●

Marcos de referencia del proceso formativo

●

Nicotina

●

Masturbación

●

Ninfomanía y satiriasis

●

Mecanismo de acción

●

Niños superdotados

●

Medidas farmacológicas

●

Niños y VIH

●

Medidas generales

●

Nivel básico. Etica de mínimos

●

Medidas rehabilitadoras

●

Nivel educacional

●

Mejora de la información escrita

●

Nivel personal. Etica de máximos

●

Mejorar del cumplimiento

●

Niveles de intervención en salud mental

●

Memoria visual-reproducción inmediata

●

No-maleficencia

●

Memoria

●

Noradrenalina

●

Menores

●

Normalidad como salud

●

Mesoloviotomía

●

Normas de publicación según el grupo de Vancouver

●

Metodología

●

Normas prácticas para evitar los errores diagnósticos

●

Métodos de evaluación

●

●

Miedo persistente a la infección

Normas prácticas para salvaguardar la confidencialidad

●

Migración

●

●

Milton H. Erickson o la creatividad

Nosografía, descripción y manejo de los trastornos del sueño

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/mno.htm (1 of 3) [03/09/2002 07:58:39 a.m.]

Untitled Document ●

Modalidades

●

Nosología y clasificación

●

Modelo de Loeser

●

Nosológico

●

Modelo médico-psiquiátrico

●

Nuevas tecnologías

●

Modelo organogénico dinamista

●

Nuevas tendencias

●

Modelo psicodinámico

●

Nuevos crónicos de servicios ambulatorios

●

Modelo psicosocial, 1, 2

●

Nuevos fármacos

●

Modelos clasificatorios de la personalidad

●

Modelos de exploración psicopatológica

●

Modelos de planificación

●

Modelos de psiquiatría comunitaria

●

Obediencia automática

●

Modelos de relación médico-enfermo

●

Obesidad, 1, 2

●

Modelos organomecanicistas

●

Objetivos de la consulta y principios generales

●

Modelos psicobiológicos multidimensionales del dolor

●

Objetivos de la sectorización de la asistencia psiquiátrica

●

Modelos

●

Objetivos de las terapias de grupo

●

●

Objetivos del ingreso hospitalario

●

Modelos, 7 Modificaciones con respecto al DSM-III-R

●

Objetivos del peritaje

●

Modificaciones en la imagen corporal

●

Objetivos y estrategias de la reforma psiquiátrica

●

Modo de acceso

●

Objetivos, 1, 2

●

Modo de comienzo

●

●

Modo de inicio

Obligaciones del psiquiatra ante un paciente con elevado riesgo suicida

●

Morbilidad y mortalidad en la esquizofrenia

●

Obstáculos para una entrevista efectiva

●

Moria

●

Olvidos benignos de la edad

●

Motivo de ingreso

●

¿Online o CD-ROM?

●

Motivo de la consulta

●

Operativización de las hipótesis

●

Motivos de consulta al psiquiatra en un Hospital General

●

Operativización

●

Opiáceos, 1, 2

●

Muestras con grupo control de pacientes no VIH en interconsultas

●

Oportunidad y viabilidad de una investigación

●

Muestreo probabilístico o aleatorio

Ordenación funcional de la atención psiquiátrica

●

●

●

Muestreo

Organización de los recursos asistenciales en psicogeriatría

●

Mujeres con HIV

●

Orientación

●

Multidisciplinariedad

●

Origen histórico

●

Originadas por la mutación de un gen o enfermedades monogénicas

●

Otras condiciones paranoides especiales

●

Otras indicaciones

●

Otras interacciones

●

Otras medidas preventivas del deterioro crónico

O

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/mno.htm (2 of 3) [03/09/2002 07:58:39 a.m.]

Untitled Document ●

Otras técnicas

●

Otros autores

●

Otros neurotransmisores implicados

●

Otros tipos

●

Otros trastornos de la conducta alimentaria, 1, 2

●

Otros trastornos de la personalidad

●

Otros trastornos del sueño

●

Otros trastornos inducidos por el alcohol

●

Otros trastornos mentales orgánicos

●

Otros trastornos psiquiátricos

●

Otros trastornos psiquiátricos

●

Otros tratamientos de fundamento psicológico

●

Oxcarbacepina (OCBZ)

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/mno.htm (3 of 3) [03/09/2002 07:58:39 a.m.]

Untitled Document

P

●

Pseudología fantástica o mitomanía

●

Psicoanálisis como terapia

●

Psicoanalíticas-Psicodinámicas

●

Psicocirugía

●

Psicocirugía

●

Psicoconsecuencias

●

Psicofármacos y psicoterapia

●

Psicofármacos y seguridad vial

●

Psicofármacos y suicidio

●

Psicofármacos

●

Psicógeno y psicosomático

●

Psicoinducción

●

Psicología comprensiva de Jaspers

●

Psicología del yo

●

Psicopatología anterior a la senilidad y su evolución durante el envejecimiento

●

Psicopatología de la agresividad

●

Psicopatología de la conducta alimentaria

●

Psicopatología de la conducta y motricidad

●

Psicopatología de la psicomotilidad

●

Psicopatología de la psicomotricidad

●

Psicopatología de la sexualidad

●

Psicopatología de la voluntad

●

Psicopatología del lenguaje

●

Psicopatología del pensamiento

●

Psicopatología del sueño

●

Psicopatología del yo

●

Psicopatología en general

●

Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las neurosis

●

Pacientes con hemofilia

●

Pacientes que permanecen en la institución

●

Pacientes que usan drogas

●

Países precursores de la reforma psiquiátrica

●

Papel de la hipodopaminergia en el cortex frontal

●

Papel e importancia de la atención prolongada en la organización de la asistencia psiquiátrica actual

●

Parafilias

●

Parafrenia

●

Paramnesia

●

Paranoia y síndromes paranoides

●

Parasitosis delusional

●

Parasomnias

●

Parasomnias

●

Parasomnias: sucesos inhabituales durante el sueño

●

Paratimia afectiva

●

Partes y curso de la entrevista

●

Patología de la conciencia

●

Patrones de respuesta psíquica a la enfermedad

●

Pautas generales del tratamiento

●

Pensamiento acelerado-ideofugaz

●

Pensamiento incoherente-disgregado

●

Pensamiento inhibido-lentificado

●

Pensamiento interrumpido-bloqueos

●

Pensamiento perseverante

●

Pensamiento prolijo

●

Percepción cambiada del tiempo

●

Percepciones engañosas

●

Pérdida de la libertad y de la autonomía

●

Psicopatología y dolor crónico

●

Pérdida de la salud y el bienestar

●

Psicopatológico

●

Pérdida de status social y profesional

●

Psicosis afectivas

●

Perfil histórico

●

Psicosis agudas transitorias

●

Periodo estacional

●

Psicosis breves

●

Persistencia crónica de síntomas positivos

●

Psicosis esquizofreniformes

●

Personalidad epiléptica

●

Psicosis inducida

●

Personalidad histérica

●

Psicosis reactiva breve

●

Personalidad premórbida, 1, 2

●

Psicosis y escuela

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/pqr.htm (1 of 4) [03/09/2002 07:59:32 a.m.]

Untitled Document ●

Personalidad y ajuste premórbidos

●

Psicosis

●

Personalidad y respuesta a la enfermedad crónica

●

Psicoterapia de apoyo

●

Personalidad, 1, 2, 3

●

Psicoterapia de apoyo

●

Perspectiva evolutiva. Pronóstico

●

Psicoterapia dinámica infantil

●

Perspectivas futuras

●

Psicoterapia guestáltica

●

Pesadillas

●

Psicoterapia psicoanalítica

●

Pica, 1, 2

●

Psicoterapias de grupo de orientación analítica

●

Pisos protegidos o tutelados

●

Psicoterapias de orientación dinámica

●

Planificación de servicios de salud mental

●

Psicoterapias dinámicas breves e intervenciones en crisis

●

Planificación sanitaria

●

Psicoterapias en los trastornos de personalidad

●

Población

●

Psiquiatría biológica y neurociencias

●

Poblaciones especiales

●

Psiquiatría científica

●

Posibilidades judiciales de proceder al internamiento de un presunto enfermo mental

●

Psiquiatría de sector

●

Psiquiatría infantil

●

Posibilidades terapéuticas

●

Psiquiatría social

●

Preámbulo

●

Psoriasis

●

Predicción del riesgo de recaídas

●

Preocupaciones normales sobre el riesgo de infección

●

Presentación de la tesis

●

Presunto incapaz

●

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en homosexuales

●

Prevalencia, 1, 2, 3

●

Q ●

¿Qué es clasificar?

●

¿Qué es formalmente una clasificación?. Principios lógicos y metodológicos

Prevención de la epilepsia

●

¿Qué estudia la psiquiatría?

●

Prevención primaria

●

¿Qué revista leer?

●

Prevención secundaria

●

Quiebra del desarrollo

●

Prevención terciaria

●

¿Quién se beneficia de la investigación?

●

Prevención y tratamiento

●

Prevención, 1, 2, 3

●

Previsión histórica

●

Principales indicaciones de la psicocirugía en psiquiatría

●

Razones del incumplimiento

●

Principio del placer y principio de realidad

●

Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

●

Principios básicos, 1, 2

●

Reacciones ante la prueba

●

Principios e indicaciones para la atención prolongada al enfermo mental

●

Reacciones de duelo

Principios generales de asistencia y tratamiento de los ancianos

●

●

Reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación

●

Reacciones del enfermo ante la muerte. Proceso psicológico del enfermo terminal

●

Reacciones

●

Reclutamiento

●

Recogida de datos

●

Recomendaciones generales para el empleo de hipnóticos

●

Principios generales de la entrevista anamnésica biográfica

●

Principios generales

●

Privacidad

●

Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las circunstancias de ésta)

R

●

Problema laboral

●

Recomendaciones terapéuticas al alta

●

Problemas académicos. (V62.3)

●

Recomendaciones y uso en situaciones especiales

●

Recursos comunitarios

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/pqr.htm (2 of 4) [03/09/2002 07:59:32 a.m.]

Untitled Document ●

Problemas asociados a la cronicidad

●

Recursos extracomunitarios

●

Problemas del residente ante la muerte

●

Recursos

●

Problemas en la información de la amamnesis (rememoración)

●

Recursos

●

Registro de casos

●

Problemas éticos en relación con las pruebas diagnósticas

●

Regulación de la especialidad e instituciones responsables

●

Problemas familiares y sociales

●

Rehabilitación versus prevención

●

Problemas físicos

●

Relación con los iguales

●

Problemas laborables

●

Relación médico-paciente

●

Procedimientos básicos

●

●

Proceso

Relaciones entre incapacitación por enfermedad mental e internamiento psiquiátrico

●

Proceso, estructura y visión del mundo

●

Repercusiones asistenciales de la incapacidad civil

●

Procesos infecciosos de la primera infancia

●

Repetición de dígitos

●

Profesionales de la salud y otros cuidadores

●

Repetición de palabras

●

Programa de actuación en drogodependencias

●

●

Programa de entrevista diagnóstica del Instituto Nacional de Salud Mental

Responsabilidad ante el suicidio de pacientes en fase de recuperación

●

●

Programación y gestión por objetivos: su aplicación al campo de la salud mental

Responsabilidad del psiquiatra derivada de una hospitalización improcedente

●

Responsabilidad profesional del médico

●

Programas de investigación

●

●

Programas de prevención y protección de la salud mental

Responsabilidad profesional en relación al suicidio del paciente psiquiátrico

●

Programas de rehabilitación

●

●

Programas

Responsabilidad profesional por omisión del deber de informar

●

Propios del sujeto

●

Respuesta de los familiares

●

Propuesta de articulación de los principios

●

Resultados de la asistencia

●

Protección social al menor

●

Resumen, 1, 2

●

Protocolos de actuación estandarizados

●

Retraso escolar. Fracaso escolar

●

Pruebas complementarias

●

Retraso mental

●

Pruebas complementarias

●

Retraso nutricional benigno del crecimiento

●

Pruebas de evaluación de las funciones superiores

●

Retraso psicosocial del crecimiento

●

Pruebas farmacológicas

●

Reversibles

●

Pruebas neuroendocrinas

●

Revisión histórica

●

Prurito

●

Revisiones de la CIE

●

Pseudoalucinaciones

●

Revisiones del DSM

●

Pseudodemencia depresiva

●

Riesgo de la cirugía

●

Pseudodemencias

●

Riesgos potenciales tras la aplicación de este modelo

●

Rigidez

●

Roles

●

Rumiación (mericismo, vómitos psicógenos)

●

Rumiación o mericismo

●

Ruptura de la confidencialidad por motivos de salud pública

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/pqr.htm (3 of 4) [03/09/2002 07:59:32 a.m.]

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file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/pqr.htm (4 of 4) [03/09/2002 07:59:32 a.m.]

Untitled Document

S ●

Sales de litio

●

Salud física y enfermedad mental

●

Salud mental y necesidades comunitarias básicas

●

Sanciones por responsabilidad profesional ante el deber de informar

●

Sedantes e hipnóticos

●

Según el curso de la enfermedad

●

Según la edad de comienzo

●

Según la etiología

●

Según sintomatología

●

Seguridad Social y asistencia psiquiátrica

●

Selección de la muestra

●

Selección del tratamiento

●

Sensaciones anormales simultáneas (contaminación perceptiva o aglutinación)

●

Sentimiento de falta de sentimiento

●

Serología infecciosa

●

Serotonina

●

Servicios comunitarios

●

Servicios hospitalarios y servicios en la comunidad

●

Servicios hospitalarios

●

Sexo, 1, 2

●

Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual

●

Siglo XIX, 1, 2

●

Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII

●

Siglo XVIII

●

Siglo XX, 1, 2

●

Simulación, 1, 2

●

Síndrome amnésico orgánico, 1, 2

●

Síndrome de "Burnout"

●

Síndrome de abstinencia, 1, 2, 3

●

Síndrome de Addison

●

Síndrome de agitación psicomotriz

●

Síndrome de Asperger

●

Síndrome de Cushing

●

Síndrome de dependencia alcohólica

●

Síndrome de dependencia, 1, 2, 3

●

Trastorno amnésico: síndrome de Wernicke-Korsakoff

●

Trastorno anancástico de la personalidad

●

Trastorno anancástico de la personalidad

●

Trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad

●

Trastorno ansioso de la personalidad

●

Trastorno antisocial de la personalidad

●

Trastorno bipolar

●

Trastorno bipolar

●

Trastorno de ansiedad generalizada

●

Trastorno de ansiedad

●

Trastorno de conversión

●

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

●

Trastorno de la vida instintiva

●

Trastorno de la vida intelectiva

●

Trastornos de memoria

●

Trastorno del humor

●

Trastorno delirante

●

Trastorno dependiente de la personalidad, 1, 2

●

Trastorno depresivo de la personalidad

●

Trastorno depresivo recurrente

●

Trastorno depresivo

●

Trastorno desintegrativo

●

Trastorno disfórico premenstrual

●

Trastorno disocial de la personalidad

●

Trastorno esqizotípico

●

Trastorno esquizoafectivo, 1, 2

●

Trastorno esquizofreniforme

●

Trastorno esquizoide de la personalidad, 1, 2

●

Trastorno esquizotípico de la personalidad

●

Trastorno facticio con síntomas psíquicos

●

Trastorno facticio, 1, 2, 3

●

Trastorno histriónico de la personalidad, 1, 2

●

Trastorno límite de la personalidad

●

Trastorno mental transitorio

●

Trastorno mental

●

Trastorno narcisista de la personalidad

●

Trastorno obsesivo-compulsivo

●

Trastorno obsesivo-compulsivo

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/st.htm (1 of 5) [03/09/2002 07:59:56 a.m.]

Untitled Document ●

Síndrome de Diógenes

●

Trastorno orgánico de la personalidad

●

Síndrome de fase de sueño retrasada

●

Trastorno paranoide de la personalidad, 1, 2

●

Síndrome de Fregoli

●

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

●

Síndrome de Ganser

●

Trastorno por ansiedad de separación

●

Síndrome de hiperventilación

●

Trastorno por déficit de atención

●

Síndrome de Korsakof

●

Trastorno por estrés postraumático

●

Síndrome de Münchausen en la infancia

●

Trastorno por ideas delirantes orgánico

●

Síndrome de Münchausen, 1, 2

●

●

Síndrome de Rett

Trastorno por somatización (Síndrome de Briquet o Histeria de San Luis)

●

Síndrome de Tourette

●

Trastorno por somatización

●

"Síndrome del anochecer"

●

Trastorno psicótico inducido

●

Síndrome del colon irritable

●

Trastorno sado-masoquista de la personalidad

●

Síndrome hipocondríaco

●

Trastornos somatomorfos

●

Síndromes afectivos

●

Trastorno

●

Síndromes cerebrales focales

●

Trastornos afectivos en la vejez

●

Síndromes depresivos

●

Trastornos afectivos persistentes

●

Síndromes generales

●

Trastornos afectivos, 1, 2, 3, 5

●

Síntesis de los planteamientos clínico-descriptivo, etiológico y del curso: Kraepelin

●

Trastornos alimentarios, 1, 2

●

Trastornos asociados a disfunciones fisiológicas

●

Síntomas atípicos

●

●

Síntomas negativos

Trastornos asociados con un aumento de las necesidades de sueño

●

Síntomas neurológicos

●

Trastornos bipolares

●

Síntomas neuróticos

●

Trastornos cardiovasculares

●

Síntomas psicóticos

●

Trastornos convulsivos

●

Síntomas típicos

●

Trastornos cualitativos de la conciencia

●

Sintomatología ansiosa y afectiva

●

Trastornos cualitativos del hambre

●

Sintomatología psiquiátrica en el cáncer en evolución

●

Trastornos cuantitativos de la conciencia

●

Sintomatología psiquiátrica precoz del cáncer

●

Trastornos cuantitativos del hambre

●

Sintomatología, 1, 2, 3, 4

●

Trastornos cutáneos

●

Sistema de servicios sociales

●

●

Sistemas de clasificación actuales: DSM-IV, CIE-10

Trastornos de adaptación y trastornos por estrés postraumático

●

Sistemas de evaluación

●

Trastornos de ansiedad, 1, 3, 4

●

Sistemas humanos

●

Trastornos de la afectividad

●

Sistémicos

●

Trastornos de la alimentación, 1, 2

●

Situación actual nosológica

●

Trastornos de la conciencia del "yo" corporal

●

Situación actual

●

Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico

●

Situación laboral

●

Trastornos de la conciencia del "yo"

●

Situación orgánica

●

Trastornos de la conciencia del mundo circundante

●

Situaciones dudosas

●

Trastornos de la conciencia

●

Situaciones especiales en el uso de psicofármacos

●

Trastornos de la conducta alimentaria, 1, 2

●

Situaciones especiales

●

Trastornos de la identidad genérica

●

Solicitud de consulta

●

Trastornos de la identidad sexual (TIS)

●

Solicitud de ingreso

●

Trastornos de la intensidad

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/st.htm (2 of 5) [03/09/2002 07:59:56 a.m.]

Untitled Document ●

Somnolencia excesiva diurna

●

Trastornos de la lateralización

●

Sonambulismo

●

Trastornos de la memoria

●

Soporte ambiental

●

Trastornos de la percepción

●

Subtipos de esquizofrenia según DSM-IV y CIE-10

●

Trastornos de la personalidad en los ancianos

●

Subtipos

●

Trastornos de la personalidad

●

Sueño nocturno alterado

●

Trastornos de la sed

●

Suicicio, 1, 2, 3, 4

●

Trastornos de la sensopercepción

●

Supervisión

●

Trastornos de personalidad, 1, 2, 3

●

Supresión del tratamiento

●

Trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas

●

Supuestos contractuales y extracontractuales

●

Trastornos del aprendizaje

●

Sustancias psicoactivas

●

Trastornos del aprendizaje y retraso mental

●

Trastornos del comportamiento en la escuela

●

Trastornos del contenido del pensamiento

●

Trastornos del contro de los esfínteres y de la eliminación

T ●

Talleres/Trabajo protegido

●

Trastornos del control de impulsos

●

Tansexualismo

●

Trastornos del desarrollo motor

●

Tartajofemia

●

Trastornos del esquema corporal de base neurológica

●

Tartamudez o Espasmofemia

●

Trastornos del humor secundarios

●

Técnicas complementarias

●

Trastornos del lenguaje, 1, 2

●

Técnicas de aplicación y tipo de corriente

●

Trastornos del pensamiento, 1, 2

●

Técnicas de aplicación

●

Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia

●

Técnicas psicoquirúrgicas

●

●

Técnicas psicoquirúrgicas

Trastornos del sueño asociados a otras enfermedades mentales

●

Temblor

●

Trastornos del sueño inducidos por sustancias

●

Tendencias fenomenológicas

●

Trastornos del sueño

●

Teoría de las pulsiones

●

Trastornos del vocabulario y sintaxis

●

Teoría de los sueños

●

Trastornos delirantes

●

Teoría del aparato psíquico

●

Trastornos depresivos

●

Teoría del control de la compuerta

●

Trastornos disociativos, 1, 2

●

Teoría psicoanalítica

●

Trastornos endocrinos

●

Teorías biológicas, 1, 2, 3, 4, 5

●

Trastornos específicos

●

Teorías cibernéticas

●

Trastornos esquizoafectivos

●

Teorías cognitivas

●

Trastornos facticios distintos del síndrome de Münchausen

●

Teorías cognitivo-conductistas

●

Trastornos facticios

●

Teorías conductuales, 1, 2

●

Trastornos fóbicos

●

Teorías etiológicas

●

Trastornos formales del lenguaje

●

Teorías generales del envejecimiento

●

Trastornos formales del pensamiento

●

Teorías psicodinámicas, 1, 2, 3

●

Trastornos funcionales (no orgánicos)

●

Teorías psicofisiológicas

●

Trastornos gastrointestinales

●

Teorías psicológicas

●

Trastornos hipocondriacos

●

Terapéutica comunitaria

●

Trastornos ictales

●

Terapia ambiental durante el episodio agudo

●

Trastornos interictales

●

Trastornos Mentales Orgánicos incluidos los sintomáticos

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/st.htm (3 of 5) [03/09/2002 07:59:56 a.m.]

Untitled Document ●

Terapia analítica

●

Trastornos mentales orgánicos

●

Terapia centrada en el cliente

●

Trastornos neurológicos

●

Terapia cognitiva

●

Trastornos neuropsicológicos y psiquiátricos persistentes

●

Terapia cognoscitiva y comportamental

●

Trastornos neuróticos

●

Terapia cognitivo-conductual

●

Trastornos no orgánicos del sueño

●

Terapia comunitaria

●

Trastornos obsesivos

●

Terapia conductual

●

Trastornos obsesivos

●

Terapia de familia

●

Trastornos orgánicos del lenguaje

●

Terapia de grupo

●

Trastornos perceptivos: Alucinaciones

●

Terapia de pareja

●

Trastornos por ansiedad orgánica

●

Terapia electro-convulsiva

●

Trastornos por aumento o inhibición de la agresividad

●

Terapia electroconvulsiva (TEC)

●

Trastornos por movimientos rítmicos

●

Terapia electroconvulsiva (TEC)

●

Trastornos postictales

●

Terapia familiar, 1, 2

●

Trastornos primarios del sueño

●

Terapias comunitarias

●

Trastornos psicóticos

●

Terapias de orientación cognitivo-conductual

●

Trastornos psicóticos en la vejez

●

Teratogenia

●

Trastornos psicóticos inducidos por el alcohol

●

Terminología

●

●

Terrores nocturnos

Trastornos psicóticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias

●

Test de inteligencia

●

Trastornos psiquiátricos y de conducta

●

Test de personalidad

●

Trastornos psiquiátricos, 1, 2

●

Test proyectivos

●

Trastornos psíquicos debidos a tóxicos y/o fármacos

●

Test psicológicos, 1, 2

●

Trastornos psíquicos

●

Test psicométricos

●

Trastornos relacionados

●

Tics

●

Trastornos respiratorios

●

Tiempo de evolución

●

Trastornos sexuales

●

Tipo catatónico

●

Trastorno de angustia

●

Tipo celoso

●

Trastronos del sueño secundarios a una enfermedad orgánica

●

Tipo de corriente

●

Tratamiento de la depresión en el anciano

●

Tipo de tratamiento

●

Tratamiento de la intoxicación aguda

●

Tipo desorganizado

●

Tratamiento de las demencias

●

Tipo erotomaníaco

●

Tratamiento de los efectos secundarios

●

Tipo grandioso

●

Tratamiento de los trastornos de personalidad

●

Tipo indiferenciado

●

Tratamiento de los trastornos psiquiátricos y de conducta

●

Tipo paranoide

●

Tratamiento de mantenimiento, 1, 2

●

Tipo residual

●

Tratamiento de urgencia

●

Tipo somático

●

Tratamiento del episodio depresivo

●

Tipos de clasificación según su nivel de profundidad

●

Tratamiento del episodio maníaco

●

Tipos de conceptos

●

Tratamiento electroconvulsivo

●

Tipos de director, líder, asesor o terapeuta

●

Tratamiento en el brote agudo

●

Tipos de entrevista médica

●

Tratamiento farmacológico de los trastornos de personalidad

●

Tipos de entrevista

●

Tratamiento farmacológico, 1, 2, 3, 4, 5

●

Tipos de estudios

●

Tratamiento higiénico-dietético

file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/st.htm (4 of 5) [03/09/2002 07:59:56 a.m.]

Untitled Document ●

Tipos de familia

●

Tratamiento profiláctico

●

Tipos de indicadores de actividad

●

Tratamiento psicofarmacológico, 1, 2, 3

●

Tipos de ingresos

●

Tratamiento psicológico

●

Tipos de instrumentos

●

Tratamiento psicosociales

●

Tipos de muestreo

●

Tratamiento quirúrgico

●

Tipos de relación médico-enfermo según el grado de participación

●

Tratamiento y evolución, 1, 2, 3

●

Tratamientos efectuados, otras valoraciones

●

Tipos de relación médico-paciente según el grado de personalización

●

Tratamientos farmacológicos y terapia electroconvulsiva

●

Tratamientos psicofamacológicos en psicogeriatría

●

Tipos de relación médico-paciente según el objetivo de la relación

●

Tratamientos psicológicos en la tercera edad

●

Tratamientos psicoterapéuticos

●

Tipos de tratamiento

●

Traumatismos craneoencefálicos

●

Tipos, 1, 2

●

Trema

●

Torpeza psicomotora

●

Tricotilomanía

●

Toxicidad

●

Trabajo como desencadenante de crisis

●

Trabajo en equipo

●

Tractotomía subcaudada (Innominotomía)

●

Transexualismo

●

Transferencia

●

Transvestismo

●

Tras ser absuelto por apreciación de eximente o condenado con atenuante

●

Traslaciones de la calidad de las sensaciones

●

Traslado desde domicilio: regulación

●

Trasplante renal

●

Trastorno adaptativo

●

Trastorno afectivo

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U

V

●

Ulcera péptica

●

Validez

●

Una breve referencia al siglo XVIII

●

Valoración de la personalidad global del paciente

●

Una concepción bio-psico-social del enfermar

●

Valoración de los síntomas

●

Una disciplina que tiene su eje de asistencia en el Centro de Salud Mental

●

Valoración del nivel de alteración

●

Valoración médico-legal

●

Valproato de liberación retardada

●

Variables situacionales

●

Ventajas y desventajas

●

Ventajas y limitaciones de una nosología descriptiva

●

Versiones de la CIE-10

●

Viejos y nuevos crónicos

●

Vigabatrina (VGB)

●

Violencia e intervención social

●

Una polémica histórica

●

Unidades especialmente creadas para pacientes infectados por el VIH

●

Urticaria

●

Uso clínico, 1, 2, 3

●

Uso de psicofármacos en el paciente con una enfermedad orgánica

●

Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas

●

Usuarios crónicos de servicios de salud mental

●

Viscosidad

●

Usuarios que han surgido de la desinstitucionalización

●

Visión clínica general

●

Visiones panorámicas de la existencia

●

Utilización de hipnóticos

●

Vocación y motivación médica y psiquiátrica

●

Utilización en situaciones especiales

●

Vómitos en otras alteraciones psicológicas

●

Vulnerabilidad, factores de riesgo y factores de protección en la enfermedad mental

●

Zonas básicas de salud y distritos sanitarios

Z

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