Manual Thda

MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA Psiquiatra infantil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco

© Asociación Andaluza de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil

CONTENIDO

1.

Antecedentes Históricos 1.1. Primeros pasos. 1.2. Época moderna.

2.

Diagnóstico Clínico 2.1. CIE —10 y DSM—IV. 2.2. Influencia de la edad en la semiología. 2.3. Epidemiología.

3.

Comorbilidad 3.1. Conductual. 3.2. Neuropsicológica

4.

Pronóstico y complicaciones. 4.1. Sociales 4.2. Escuela e hiperactividad.

5.

Evaluación integral de la hiperactividad

6.

La hiperactividad en otros trastornos

7.

Tratamiento 7.1. Farmacológico: 7.1.1. Psicoestimulantes. 7.1.2. Otros tratamientos biológicos. 7.2. Psicoterapéutico: 7.2.1. Conductual—cognitivo. 7.2.2. Psicoanalítico. 7.2.3. Familiar. 7.2.4. Intervención grupal y en el aula. 7.2.5. Psicopedagógica

8.

CUESTIONARIOS.

9. BIBLIOGRAFÍA

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EVOLUCIÓN HISTÓRICA

1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

PRIMEROS PASOS

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o que actualmente conocemos como TRAS TORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO ha sido históricamente una situación clínica con gran variedad de denominaciones nos exentas de posturas doctrinales o de escuela, por lo que han recibido gran variedad de nombres como inestabilidad psicomotora, propia de los franceses, hipercinesia, hiperactividad, lesión cerebral mínima, disfunción cerebral mínima, déficit de la atención con / sin hiperactividad etc.

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continuación exponemos una breve revisión de cómo ha evolucionado el concepto de hiperactividad en las dos visiones más extendidas: la europea, de predominio francés, y la del mundo anglosajón que incluye a todos los países de lengua inglesa.

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anto en Francia como en Alemania, la preocupación por este problema nace en el ámbito de la pedagogía. Así, DENOOR en 1901, en Alemania, le da el nombre de COREA MENTAL en sus obras sobre la educación infantil. El niño que padece de esta entidad podría presentar retraso mental, o no, y se caracterizaría por: 1.

2.

3.

Una afectividad voluble. Son niños que pasan rápidamente de la cólera y la rabieta a la caricia. Un déficit muy importante en los mecanismos de inhibición conductual y de la atención sostenida. Necesidad constante de movimiento y de cambios en su entrono inmediato y estimular.

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on anterioridad a este autor, BOURNEVILLE en Francia en 1897 describe en su libro sobre el tratamiento médico-pedagógico a un tipo de niño con déficits importantes a nivel cognitivo o intelectual. Se trataría de niños con gran inquietud psicomotora, inatentos, desobedientes, indisciplinados, aunque susceptibles de manejar correctamente por las personas que ellos aman.

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urante la época que hemos descrito no se diferencia, como podemos observar, la hiperactividad como síndrome de la hiperactividad como síntoma. La escuela francesa, la

más ligada a la pedagogía y producto de la corriente de aquellos momentos, se centran en los aspectos conductuales adaptativos propios de la denominada corriente moral. En esta línea, BONCOURT en 1905 describe al “escolar inestable”, como aquel con grandes dificultades de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la atención “sea para escuchar, responder y comprender”. Este autor introduce el aspecto neuropsicológico de los trastornos específicos cuando afirma que pueden ser brillantes en algunas áreas y nulos en otras “. Hay que tener presente que en estas casuísticas iniciales, no solo entraban niños con re traso mental sino, igualmente, con síndrome autista y otros trastornos del desarrollo.

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n 1913, aún siguiendo con los supuestos clínicos anteriores, ya se empieza a querer delimitar la hiperactividad como síntoma o como síndrome, aunque sin desprenderse, como veremos, de ese “tono” moralista de la psiquiatría francesa de la época. Así DUROT en 1913 expone en un congreso que la hiperactividad es un síntoma que “pertenece a niños con retraso mental, anemia, alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea”. Justamente en ese mismo año, DUPRÉ, considerado el padre de la paidopsiquiatría francesa moderna, nos dice que la inestabilidad motora (el equivalente a la hiperactividad) es la manifestación de un desequilibrio motor congénito y que formaría parte del espectro de otros trastornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Se asociaría a una agitación motora continua y alteración atencional. La hiperactividad sería constitucional y revelaría la estrecha asociación entre lo cognitivo (atención) y lo motor. Sin embargo, el primer autor que se platea la hiperactividad como un síndrome es HEUYER (1914) en su tesis “Los niños anormales y los delincuentes juveniles”, título elocuente del pensamiento de la época. ste autor retoma los planteamientos de KRAEPELIN. Habla de la asociación sindrómica en razón de la presencia de un determinado número de síntomas como el déficit de atención, la hiperactividad, comportamiento perverso, así como de un pronóstico que conduce a estos niños hacia la delincuencia. BONCOURT en 1919, retomando los planteamientos anteriores, propone una curiosa y sorprendente clasificación de los alumnos inadaptados escolarmente: los indisciplinados simples sin

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defecto físico ni moral, los indisciplinados pervertidos, los indisciplinados inadaptados sin perversión, y los indisciplinados inestables y pervertidos. l primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos categorías: los amónicos y los disarmónicos. Los niños hiperactivos obtendrían unos resultados pobres en las pruebas que miden concentración, aunque mejores en las que miden memoria, razonamiento, e imaginación. Este autor es el primero en proponer una etiopatogenia psicogenética pensando que la hiperactividad sería una fijación a un estadio arcaico del desarrollo.

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no de los grandes investigadores de la psicología del desarrollo infantil francesa ha sido el médico E. WALLON. A partir de sus tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Según él el niño debe pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el impulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y el proyectivo. Sería la única forma de poder acceder a la conciencia de sí mismo y a la inteligencia práctica. La hiperactividad representaría una parada del desarrollo psicomotor en alguno de los anteriores estadios. WALLON describe cuatro grandes síndrome psicomotores con el síntoma común de la hiperactividad: 1.

2.

3.

4.

El síndrome de asinergia motora y mental. Consecuencia de una afección cerebelosa. Síndrome psicomotor con hipertonía. Consecuencia de una alteración extrapiramidal. Síndrome de automatismo emotivomotor. Secundario a una alteración del aparato opto-estriado. El síndrome de insuficiencia frontal. Sería debido a una hipofunción prefrontal.

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l inestable prefrontal sería el más cercano a lo que hoy entendemos por hiperactividad. Se trataría de un niño con hiperactividad y grandes dificultades atencionales e incapaz de desarrollar su capacidad de pensamiento y de la percepción. Distinguió tres tipos de niños hiperactivos: a) los asinérgicos, b) los epileptoides y c) los subcoréicos. Los epileptoides serían los actuales niños hiperactivos con problemas de conducta.

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in entrar en las interpretaciones psicoanalíticas que van apareciendo e imponiéndose en la paidopsiquiatría francesa, sí quisiera re-

saltar la aportación de mi gran maestro el profesor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la profesora MOUREN al ser los pioneros en cuanto a la necesidad clínica de diferenciar los trastornos del espectro bipolar y la hiperactividad hace más de 22 años.

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n el ámbito científico anglosajón, en su conjunto, y especialmente en EE.UU., las posturas desde el principio son claramente diferentes, ya que se interesaron por las causas biológicas subyacentes y sin olvidar las consecuencias sobre el aprendizaje escolar.

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a primera descripción clínica relevante fue la realizada por STILL en 1902. Este autor relaciona la hiperactividad con los problemas de aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno hiperactivo era debido a una lesión cerebral, denominándolo por ello Síndrome de Lesión Cerebral y en función de su importancia distinguió tres tipos clínicos: Aquellos que presentaban grandes lesiones cerebrales, los que presentaban antecedentes de traumatismos craneoencefálicos y de encefalitis pero sin poder ser detectadas las lesiones por los procedimientos habituales de diagnóstico y, finalmente, aquellos en donde la hiperactividad no podía ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teorías clínicas de este autor tomaron gran fuerza cuando se observaron niños y adultos con una clínica parecida al síndrome hiperactivo como secuela de la encefalitis epidémica de 1908. Estos casos fueron descritos sucesivamente por HOHMAN en 1922 y por STRECKER y EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigaciones contemporáneas no pusieron en evidencia datos que proporcionaran consistencia científica a los hipótesis anteriores. Esto dio lugar a que SMITH en 1926 propusiera, con éxito, abandonar el término de Síndrome de Lesión Cerebral por el de Lesión Cerebral Mínima.

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racias a los avances de la neuropsicología, de la paidopsiquiatría científica y de la neuropediatría, en una Reunión de Trabajo del Grupo de Oxford de Neurología Infantil, se decide abandonar el término de lesión Cerebral Mínima por el Disfunción Cerebral Mínima, ya que no se consideraba suficiente el diagnóstico de lesión en base a síntomas puramente conductuales. Sin embargo, la existencia de déficits neurocognitivos específicos (percepción, lenguaje, conceptualización, memoria, atención y motricidad) si se consideraron indicativos de alteraciones funcionales cerebrales.

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1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

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l término hiperquinesia o hiperquinético es introducido en la literatura paidopsiquiátrica por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante el mismo año, distingue entre el Síndrome hipercinético y el Trastorno impulsivo— hipercinético. Este autor quiere resaltar la estrecha relación que existe entre la hiperactividad, la impulsividad, el déficit atencional y los problemas escolares.

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raíz de los buenos resultados terapéuticos obtenidos con la benzedrina en niños hiperactivos por BRADLEY en 1937, e independientemente de la confusión terminológica dominante, se continúan investigando las posibles conexiones entre biología e hiperactividad. Mientras que para RUTTER (1966) no existía relación entre hiperactividad y antecedentes obstétrico-perinatales, para PRECHTL (1961) en sus estudio realizado sobre 400 recién nacidos con antecedentes obstétricos y 100 niños controles, encontró pequeñas anomalías neurológicas en la mitad de los niños con antecedentes (hipertonías, temblor en los miembros durante actividades espontáneas, umbral muy bajo para el reflejo de Moro). Sus observaciones le condujeron a describir al niño hiperexcitable. Estudios longitudinales posteriores evidenciaron la posterior aparición, en este tipo de niño, de un síndrome “coreico” .

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n la década de los 70 van a suceder dos fenómenos informativos de gran impacto entre la población general y entre los científicos. En primer lugar, la aparición en los medios de comunicación de una estadística con datos manipulados en donde se denuncia el abuso generalizado de los psicoestimulantes en la población infantil americana. Esta noticia dio lugar a que los científicos se plantearan seriamente el estudio de la hiperactividad y, por parte de la Administración, la adjudicación de financiaciones importantes para realizar las mencionadas investigaciones. De otros lado, surge con fuerza otra corriente, con claros tintes oportunistas y escasa base científica, que pone la hiperactividad en relación con los colorantes y aditivos de determinados alimentos. Esta corriente proponía como único tratamiento el dietético.

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l final de los 70 nos encontramos, por tanto, con dos acercamientos bien diferenciados al problema clínico de la hiperactividad infantil. Aquellos que centran su interés en los aspectos psicosociales de la hiperactividad (postura más ecológica) y los que se inclina por una postura más biologicista. Yo diría que existe una tercera, los que piensa en la hiperactivi-

dad infantil como el resultado de la confluencia de factores biológicos y psicosociales. Sería la postura o el modelo biopsicosocial. En este sentido, destaca la posición de WEISS (1975) con la rotunda afirmación de que los tratamientos con psicoestimulantes solo actuarían mejorando la hiperactividad y no presentarían ningún beneficio terapéutico sobre los déficits neuropsicológicos ni se prevendrían los tan frecuentes problemas de conducta y antisociales durante la adolescencia. Subraya la importancia de realizar reajustes significativos en el medio familiar. Los problemas derivados de la hiperactividad serían la expresión de desajustes en las relaciones precoces entre el niño y su medio familiar. En esta misma línea se manifestaron autores como CUNNIGHAM en 1978. Este investigador es de la opinión que la sola actuación sobre el aspecto motor dejan al niño sólo frente a su dificultades de realización que le hacen vulnerable respecto a la fuerzas sociales que le conducen a los actos antisociales en etapas posteriores del desarrollo. ÉPOCA MODERNA

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emos denominado, de forma más o menos arbitraría, época moderna a la que comienza con la aparición del manual de diagnóstico y estadístico de la Sociedad Americana de Psiquiatría DSM -III. Esta nueva clasificación de los trastornos mentales introduce la novedad de estar basado en estudios epidemiológicos previos e intenta operativizar de forma rigurosa los criterios clínicos para poder hablar de hiperactividad. Durante la década de los 80 convivió con la CIE—9, sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS. •

La hiperactividad en la C.I.E. – 9.

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a hiperactividad figuraba en la edición de la CIE de 1975-77, conocida como CIE— 9, bajo la entidad 314 y con el nombre de “Síndrome de Inestabilidad en la Infancia” o “Síndrome hiperquinético de la infancia”. La definición que hace de este trastornos es: “Se trata de un trastorno caracterizado por una dificultad en la capacidad de atención y distracción. Durante la primera infancia el síntoma más importante es la hiperactividad, sin inhibición, no organizada ni controlada. En la adolescencia puede disminuir la hiperactividad. La impulsividad, las variaciones del humor, la agresividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente un retraso en las habilidades específicas, así como una reducción y perturbación de las relaciones . Si la hiperactividad fuera sintomá4

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

-grupos de trastorno hiperactivo: •

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Trastorno simple de la actividad y de la atención: Los síntomas principales serían la inatención, la distracción y la hiperactividad. Hiperactividad con retraso del desarrollo: Conjuntamente con la hiperactividad estarían presentes, retrasos del lenguaje, torpeza motora, trastornos de la lectoescritura y otros déficits específicos. Trastornos de conducta asociados a la hiperactividad: asociado a trastornos de conducta y sin trastornos específicos del desarrollo.

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sta clasificación supuso, a nuestro juicio, un gran avance para la clarificación clínica del trastorno hiperactivo, a pesar de sus criterios poco operativos para la investigación. •

La hiperactividad en el DSM—III.

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u predecesor, el DSM-II, hablaba de “La Reacción Hiperquinética de la Infancia”, haciendo énfasis en el aspecto motor del cuadro. No se contemplaban los aspectos cognitivos, contrariamente a lo que sucedería con el DSM-III. Con esta nueva clasificación de los trastornos mentales se introducen una serie de innovaciones muy importantes. La primera, es contemplar los aspectos cognitivos y dar primacía al problema atencional como síntoma nuclear del trastorno. La segunda, y ante la experiencia positiva de la clasificación multiaxial de Rutter, es introducir este aspecto en el nuevo manual. Finalmente, con la introducción del trastorno residual, nos brinda una visión más evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se comprenderá supone, por primera vez, acercarse al trastorno con una visión más ecléctica, más empírica, posibilitando la puesta en común de unos criterios diagnósticos que facilitarían un lenguaje común y la investigación.

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quí también se mantienen tres categorías o subgrupos:

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Trastorno por déficit atencional tipo residual: Se caracterizaría por un cuadro sin hiperactividad pero con los déficits atencionales y la impulsividad de los anteriores. Igualmente, sería sujetos obstinados, negativistas, autoritarios, con labilidad del humor, baja tolerancia a la frustración, crisis de cólera, baja autoestima y trastornos específicos del desarrollo.

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a hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que más relevancia ha adquirido en paidopsiquiatría, sobre todo en Inglaterra y EE.UU. El resto de los países europeos con peso en la psiquiatría infantil como Francia, han estado dominados por la corriente psicoanalítica lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bastante el avance en el conocimiento de este significativo problema psicopatológico.

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n aspecto importante que aún perdura es la delimitación entre hiperactividad y problemas de conducta. La clasificación de la Sociedad Americana de Psiquiatría se inclina por encuadrarlos como problemas diferentes, en tanto que la Organización Mundial de la Salud mantiene en su clasificación actual un subgrupo de niños hiperactivos con trastornos de conducta. El problema radica en la constatación científica de dos aspectos semiológicos: Primero, la inatención, aunque síntoma nuclear del trastorno hiperactivo, no es exclusivo del mismo. También podemos encontrarla en los trastornos emocionales y en los trastornos de conducta. Lo mismo sucede con la hiperactividad y la impulsividad respecto a algunos trastornos de conducta y la hiperactividad infantil. En segundo lugar, con demasiada frecuencia se confunden determinados comportamientos disruptivos vinculados a la impulsividad y a determinadas características temperamentales con problemas de conducta. Por todo ello, creemos que aún queda bastante por hacer en la compresión de lo que denominamos Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, trastorno vinculado al desarrollo y cada vez más cerca de otros trastornos neuropsiquiátricos, es decir de origen neurobiológico.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: presencia de inatención, hiperactividad e impulsividad inapropiadas para la edad cronológica y mental. Trastorno por déficit atencional sin hiperactividad: Las mismas características clínicas que el anterior excepto la hiperactividad. Este subgrupo se eliminó en el DSM—III—R para aparecer de nuevo en la versión IV. 5

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

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al como hemos visto en el capítulo anterior, han sido muchos los esfuerzos por llegar a un consenso entre los profesionales para diagnosticar el TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. Aún hoy, en algunos países como Francia, discuten sobre la autenticidad, o no, de la hiperactividad como síntoma o como síndrome, siendo la mayoría los que se inclinan por negar su estatus como entidad clínica. Esto, que pudiera parecer una disputa sin sentido entre escuelas, no deja de ser importante por lo que conlleva de decisiones en el ámbito de lo tera-

péutico. De hecho, en la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente aún se le sigue llamando Inestabilidad Psicomotora, aunque distingue entre la hiperactividad ligada a un retraso mental, a trastornos de la personalidad, hiperactividad constitucional o una inquietud motora excesiva como consecuencia de un trastorno bipolar o manía (TABLA—1). Por tanto, parece claro que para la psiquiatría francesa la hiperactividad sigue siendo un síntoma y no un síndrome, tal como se defiende hoy por la inmensa mayoría de los profesionales.

TABLA—1: Criterios Diagnósticos de la Clasificación Francesa CRITERIOS DE INCLUSIÓN • •

Síntomas psicológicos: inatención, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad. Síntomas motores: hiperactividad o agitación motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO •

Los trastornos de la atención sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN • • •

La actividad excesiva explicable por la edad. La inestabilidad psicomotora debida a déficit mental o trastornos de personalidad. Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitación maniaca.

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e hecho, aún se considera que existen dos situaciones en las que un niño o niña puede manifestar hiperactividad: aquellos con antecedentes de disfunciones vinculares precoces y con alteración en las relaciones objetales y los que, debido a antecedentes obstétricos perinatales u otra causa orgánica, la presentarían como síntoma.

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n la Enciclopedia Médico-quirúrgica, exponente de las ciencias médicas francesas, aunque introduce el término hiperquinesia y describe los síntomas recogidos en el DSM-III-R solo le dedica un pequeño párrafo y con clara postura escéptica.

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ealizamos esta pequeña aclaración porque consideramos que la corriente que acabamos de exponer es el contrapunto de otra que afirma con absoluta rotundidad que estamos sin más ante un problema exclusivamente médico (sea neurológico o neuropsiquiátrico). En esta posición epistemológica que, en principio, no debería ser puesta en cuestión, se esconden intereses tan peligrosos como en la primera, debido a las consecuencias que esta circunstancia implica: son

muchos los niños diagnosticados precipitadamente de hiperactividad y precipitadamente medicados o sometidos a intervenciones psicológicas, igualmente precipitadas. No debemos obviar los aspectos ecológicos que, en bastantes situaciones, están detrás de un niño que, si bien es temperamentalmente hiperreactivo, no puede ser “etiquetado” de hiperactividad. Las condiciones de hábitat de los núcleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sin posibilidades de esparcimiento extraescolar son un buen caldo de cultivo para que niños inquietos sean diagnosticados precipitadamente. Finalmente, en un mundo que cada vez adora más la comodidad no es difícil encontrar a padres y maestros con un umbral de intolerancia bastante bajo: Cualquier niño que supera el umbral de tolerancia de sus padres o de sus maestros no debe ser diagnosticado de hiperactivo, aunque “lo digan los cuestionarios” . 2.1. CIE—10 y DSM—IV

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os dos sistemas de diagnóstico más utilizados son el de la Organización Mundial 6

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

de la Salud y el de la Asociación Americana de Psiquiatría. 2.1.1. C. I. E.—10

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a CIE-10 distingue varios tipos clínicos bajo el epígrafe de Trastorno Hipercinéti-

co, tal como podemos observar en la TABLA—2. Pretende diferenciarlos en base al predominio de algunos de los síntomas cardinales de este trastorno: la hiperactividad, la impulsividad, la inatención y las conductas disruptivas o, más exactamente, problemas de conducta.

Tipos clínicos de la CIE-10

•

F90. TRASTORNO HIPERCINÉTICO

• • • •

F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención F90.1. Trastorno hipercinético disocial. F90.1. Otros trastornos hipercinéticos. F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación.

2.1.1.1. F90. Trastorno hipercinético

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egún este manual, se trataría de un grupo de trastornos caracterizados por la hiperactividad, desatención y una falta de persistencia en las actividades. Deben presentarse en situaciones diferentes y ser persistentes en el tiempo.

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efiere el manual que no puede admitirse el nombre de déficit atencional porque implica la admisión de este aspecto neurocognitivo sin que se pueda mantener por un conocimiento suficiente y porque hay otros trastornos que presentan el déficit atencional: ansiedad, apatía, ensoñación, aunque admite que la inatención es un síntoma fundamental. El trastorno vendría caracterizado por la falta de persistencia en actividades que impliquen un procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar de actividad sin que se termine ninguna de ellas, desorganización, irregularidad y actividad excesiva. La hiperactividad y la inatención pueden experimentar una ligera mejoría con el tiempo. Son niños descuidados e impulsivos y con problemas disciplinarios, dificultades de relación con iguales y es bastante frecuente la comorbilidad con trastornos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje. Las consecuencias a medio-largo plazo es una baja autoestima y comportamiento disocial. Este epígrafe excluye a los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos Afectivos, Trastornos Generalizados de Desarrollo y la Esquizofrenia 2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención

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ste apartado se mantiene sobre la base de que los niños hiperactivos pueden presentar trastornos de conducta (agresividad, comportamientos delictivos y disociales). Por tanto, cuando se reúnan los criterios clínicos de hiperactividad, impulsividad e inatención sin problemas conductuales, hay que codificarlo bajo este epígrafe. Se excluye el Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial e incluye el Trastorno de déficit de atención y el Síndrome de déficit de atención con hiperactividad. 2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercinético disocial.

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ste código debe ser utilizado cuando están presentes síntomas del trastorno hipercinético y del trastorno disocial (F91.-). 2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación Cuando aparecen síntomas que dificultan una clara diferenciación entre el Trastorno de la actividad y de la atención y el F90.1. Otros trastornos hipercinéticos (para el que no da criterios), se debe utilizar este código. Aquí se debe incluir: Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar y el Síndrome hipercinético de la infancia y la adolescencia sin especificar. Por tanto, son categorías “cajón de sastre” que no sirven más que para contentar a escuelas y que son escasamente útiles para entender el problema de la hiperactividad. Creo que esta clasificación es excesivamente poco operativa para el diagnóstico, así como escasamente fiable.

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2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 2.1.2. DSM—IV

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i bien decíamos que la CIE-10 utilizaba en su manual de diagnóstico una definición excesivamente vaga que podía inducir, sobretodo, a falsos positivos, respecto a los Criterios de Investigación es más exigente que el DSM– IV. Éste último no maneja unos criterios diferentes para la clínica respecto a los de investigación. De esta forma, la apariencia de una mayor concreción definitoria de los síntomas y criterios de inclusión y de exclusión es solo aparente. Otra diferencia importante se

debe a como cada uno de los sistemas subclasifica a los distintos tipos de hiperactividad en la infancia y adolescencia: La CIE -10 parte de la coexistencia, o no, de problemas de conducta, mientras que el DSM-IV los va a subclasificar sobre la base del predominio de alguno, o varios, de los síntomas patognomónicos del trastorno (hiperactividad, impulsividad, inatención).

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n la TABLA –3 exponemos los subtipos contemplados en el DSM-IV bajo el epígrafe de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.

TABLA—3: Clasificación de la Hiperactividad en el DSM-IV • • •

314.01.Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10). 314.00. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención (F90.8). 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivoimpulsivo (F90.0)

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l introducir nuevamente el subtipo “con predominio del déficit de atención”, se intenta reconocer la existencia en la clínica real de un tipo de niño en donde se percibe, a nivel cognitivo, un gran déficit atencional y que no necesariamente es hiperactivo. Por tanto, los autores partidarios de esta situación clínica que, además, conlleva grandes dificultades en la adaptación y rendimiento académico, no se muestran satisfechos con esta nueva clasificación que no terminan de reconocerla, definitivamente, como entidad clínica.

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in embargo, existen aspectos muy positivos en esta nueva versión al insistir sobre las variables culturales, evolutivas y de género que pueden confundir el diagnóstico y que, por tanto, hay que tenerlas presentes, ya que pueden ser fuentes de error diagnóstico. Esta circunstancia hace que sea difícil comparar los estudios de incidencia entre países de cultura diferente. Creo que también debería contemplarse, como fuente de sesgos epidemiológicos, variables de tipo ecológicas, tales como la mayor tolerancia en el ambiente rural que el urbano, sociedades preindustriales frente a las industrializadas y, por último, situaciones familiares y escolares. Hoy por hoy, excepto en casos de cierta gravedad, resulta muy difícil hablar de lo mismo entre los profe-

sionales de culturas diferentes.

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ara la Asociación Americana de Psiquiatría, el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, consiste en la presencia de un patrón de conducta caracterizado por la inatención e impulsividad-hiperactividad que se presenta con una frecuencia e intensidad mayor que lo observado en niños en igualdad de condiciones de edad y sexo. Estos deben ser precoces, antes de los siete años, y al menos ser evidentes en dos situaciones, sea la casa, la escuela o el trabajo.

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a inatención puede manifestarse en diferentes lugares y afectar a actividades, tanto lúdicas como académicas y laborales e incluye tanto a los problemas de atención sostenida como a la fatigabilidad atencional. Sin embargo, a nuestro juicio el hecho de que se defina la inatención en situaciones sociales como que “puede expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender a las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades” , creemos que puede ser fuentes de error diagnóstico con los trastornos bipolares en la infancia, uno de los cuadros paidopsiquiátricos más olvidados y no tan infrecuentes como se creía. 8

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a hiperactividad la describe, sobretodo, como mayor cantidad de movimientos que la que presentarían otros niños de su edad y sexo, así como su topografía ecológica: familia, escuela, situaciones sociales y/o trabajo. Debe presentarse, al menos, en dos situaciones diferentes. La hiperactividad varía en función de la edad, por ello se recomienda precaución tanto en niños pequeños como en adolescentes y adultos: en los primeros puede ser absolutamente normal y en los segundos manifestarse por inquietud e incapacidad para realizar actividades sedentarias.

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cultad para esperar el turno y la interrupción e interferencia de las actividades de los demás. Igualmente, en el ámbito de la interacción social, dan respuestas precipitadas o comentarios impertinentes y presentan dificultades para mantener la conversación. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con conductas normales, hiperactividad en el retraso mental, ambientes académicos inadecuados, comportamientos negativistas, trastornos generalizados o psicóticos y medicamentos. A continuación se exponen los Criterios Diagnósticos (TABLA— 4).

a impulsividad la define como la incapacidad para demorar las respuestas, difi-

Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM—IV) A.

(1) o (2):

(1)

seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una inten sidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (2)

a menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola res, en el trabajo o en otras actividades a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (lápices, ejercicios escolares, juguetes, libros o herramientas) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes a menudo es descuidado en actividades diarias

seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad -impulsividad han persistido por los menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherent e en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad (a) (b) (c) (d) (e) (f)

a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado a menudo corre o salta ex cesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio a menudo “ está en marcha” o suele actuar como si tibiera un motor a menudo habla en exceso

Impulsividad: (g) (h) (i)

B. C. D. E.

a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar turno A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue gos).

Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabajo, casa). Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de ánimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

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2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SEMIOLOGÍA.

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os síntomas de hiperactividad son más graves y evidentes cuanto menor es el niño. La evolución natural de los síntomas es hacia una mejoría con el desarrollo, al menos como regla general. Sobre todo, esto es evidente en lo que se refiere a la hiperactividad y, no tanto, en cuanto a la inatención y la impulsividad. 2.2.1. De 0 a 18 meses.

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ntes de emitir el diagnóstico de hiperactividad, hay que tener muy en cuenta que un niño de esta edad es muy activo, aunque ya pueden aparecer determinados aspectos conductuales y psicofisiológicos que pueden inducirnos a pensar en el diagnóstico: sería un niño que desde los primeros meses se mueve incesantemente en lo brazos de la madre, trepa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa de tocarlo todo, explora el ambiente incesantemente desde el momento en que tiene capacidad motora para ello. Todos conocemos las enormes precauciones a tener en cuenta para evitar los tan frecuentes accidentes infantiles en el hogar o en la guardería.

S

u desarrollo a esta edad se produce “a salto”, el sueño es parecido al del niño prematuro, con una proporción sueño lento / sueño paradógico alrededor de un tercio, el lactante se duerme rápidamente con la misma rapidez que se despierta saltando y gritando. Su apetito es débil, irregular y apenas si hay descanso después de las comidas. Puede pasar de forma imprevisible, súbitamente de la inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente y mira escasamente a su madre. Esto es muy importante, porque ésta derrotada, agotada puede responder de forma inadecuada frente al niño. Si no se es capaz de mantener una relación adecuada, entre la madre y el hijo, en esta etapa puede ser causa de problemas posteriores. 2.2.2. De 18 meses a los seis años.

S

e observa, por regla casi general, un ligero retraso en el lenguaje. Algunos comienzan con las primeras palabras hacia los 3 años y primeras frases hacia los cuatro. Pero lo que más va a preocupar debido a las consecuencias sobre la autoestima y las habilida-

des sociales posteriores es el comportamiento tan disruptivo con respecto a sus iguales: puede ser agresivo, dominante, destructor, dando la impresión que le importa poco las reacciones de los demás, aunque es un niño muy sensible a los rechazos o no aceptación por parte de sus compañeros.

C

omo dijimos anteriormente, son niños especialmente propensos a los accidentes. A esta edad es imperativa una intervención con objeto de prevenir un deterioro en las relaciones madre– padre– hijo, ya que pueden ser irreversibles. Igualmente, la intervención debe ir encaminada a prevenir el deterioro en las relaciones con los iguales.

E

sta etapa del desarrollo en un niño hiperactivo es crucial por varias razones: las alteraciones de la actividad y los aspectos disruptivos de la conducta del niño, no solo van a originar grandes disfunciones en el ambiente familiar (desacuerdos entre padres a la hora de conducir la situación, agotamiento, pérdida de la calidad de vida que venía manteniendo la pareja etc..), sino, igualmente, en la guardería en donde no es difícil que nos planteen la expulsión. Todos estas situaciones no son neutras afectivamente para el niño hiperactivo que sufre y que, si no intervenimos, pueden dar lugar a aprendizajes negativos que afecten su sociabilidad y autoestima. De otra parte, es necesario detectar precozmente la existencia, o no, de déficits neurocognitivos específicos (se verán en el Capítulo—3) para evitar fracasos en los aprendizajes académicos posteriores, como por ejemplo, cuando se comience con la lecto-escritura. 2.2.3. Adolescencia.

T

al como hemos repetido en varias ocasiones, la hiperactividad se atenúa conforme el niño se acerca a la adolescencia, aunque persisten los problemas de impulsividad e inatención (Trastorno Residual), aunque aún existen trabajos que ponen en duda esta evolución. Lo que sí es evidente es que, si no se intervi ene precozmente y bien, van a aparecer grandes complicaciones escolares, laborales, y personales (pobre autoestima, dificultades en la relación social y conductas heteroagresivas etc..).

10

2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 2.3. EPIDEMIOLOGÍA

H

ablar de epidemiología supone que conocemos con suficiente precisión los criterios diagnósticos de la enfermedad que deseamos estudiar, así como que todos los investigadores están de acuerdo en la definición de problema que investigan. Sin embargo, hasta 1975 ninguno de estos supuestos existía. Con la publicación del DSM-III en 1980 se comienzan a definir unos criterios operativos bastante útiles para la investigación epidemiológica, aunque estos no eran aceptados por igual entre los europeos, más propensos a utilizar los criterios clínicos de la Organización Mundial de la salud o, simplemente, a no admitir la hiperactividad como trastorno paidopsiquiátrico.

A

pesar de las dificultades metodológicas anteriormente reseñadas existen algunas investigaciones epidemiológicas anteriores a la publicación del DSM-III dignas de mención y en las que este manual basó sus criterios. Los estudios realizados hasta 1975 y recogidos en la revisión de Ross y Ross (1982) se estimaba la prevalencia en el 3% de la población prepuberal. Sin embargo, esta oscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de si la identificación se realizaba a través de cuestionarios a los padres, los profesionales o los profesores. Destaca la mayor prevalencia en el sexo masculino (sex-ratio de 8—10/1) .

R

especto a otras variables asociadas, si bien el informe de l’ Office of Child Development (EE.UU.) de 1971 afirmaba que la prevalencia no estaba ligada ni a la cultura, zona geográfica ni estatus socioeconómico, Tristes en 1979 confirma a través de una investigación de campo sobre 14.083 niños y niñas de Ottawa que sobre el trastorno por déficit atencional con hiperactividad influían variables como la edad, el sexo, la zona geográfica (sector de la ciudad) y estatus socioeconómico. El número de casos eran significativamente mayor en las capas sociales más pobres, entre las que también se recibían los peores cuidados obstétrico-perinatales y existían una mayor prevalencia de problemas psiquiátricos entre los padres. Por último, no parece, según estos estudios iniciales, que la mayor morbilidad se debiera al mayor grado de industrialización, como parecía demostrarlo los resultados de estudios realizados en Japón y en las Islas del Pacífico. Estos investi-

gadores se inclinaban por la mejoría en los procedimientos diagnósticos como la causa de la mayor prevalencia detectada. DÉCADA DE LOS 90 Y 2000. Exponemos a continuación algunas de la investigaciones más representativas realizadas en diferentes países. SUECIA

K

ASDEJO y GILBERG (1999) realizan un estudio de campo en Suecia con el objetivo de precisar la prevalencia del TDAH, el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC) y la asociación “Déficit de Atención, Control Motor y Percepción” (DACMP). Estos investigadores ponen en evidencia el significativo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un 6,1%. La mitad de los niños que cumplían los criterios diagnósticos para uno de los trastornos cumplían, igualmente, los del otro. Otro aspecto importante de la investigación fue la falta de coincidencia entre los problemas que presentaban los niños en la casa y el colegio: Cuando los padres detectaban problemas en la casa estos eran confirmados por los profesores en el ámbito escolar. Lo contrario no siempre coincidía. El trastorno que mayores dificultades presentaba para la adaptación escolar y rendimiento académico fue el DACMP, siendo, igualmente, el que mayor puntuó en el Cuestionario de Conners. ALEMANIA

E

n un estudio de prevalencia realizado en Bremen por ESSAU y cols (1999) sobre una muestra de adolescentes representativos de la población general, el 2% presentaban todos los criterios para el diagnóstico del TDAH según el DSM-IV y un 15,8% cumplían al menos seis de los síntomas. Los adolescentes que presentaban síntomas de hiperactividad en un 50% tenían simultáneamente problemas relacionados con el rendimiento académico y el 69,8 % presentaban algún tipo de comorbilidad. En resumen, los mencionados investigadores afirman que los niños y niñas hiperactivos presentarían frente a controles menor autocontrol, menor competencia autopercibida respecto a habilidades académicas, control de conducta y sociabilidad, así como un menor vínculo emocional hacia las figuras parentales e iguales.

11

AUSTRALIA

O

tro interesante estudio es el realizado por GÓMEZ y cols (1999). Estudian prevalencia por separado de los tres factores más patognomónicos del TDAH: la Inatención, la Hiperactividad—Impulsividad y el tipo Combinado. Los índices encontrados fueron los siguientes: para la Inatención el 1,6%, para la Hiperactividad—Impulsividad el 0,2% y para el tipo Combinado el 0,6%. La relación niño/niña fue de 5:1, puntuando más los niños que las niñas en los cuestionarios.

T

al como venimos observando, las distintas tasa de prevalencia no solo varían de un país a otro sino dentro del propio país. Así, ROHDE y cols (1999) en una primera investigación realizada en Brasil en adolescentes, sobre una población de 1,013 estudiantes de 12 a 14 años encuentran una prevalencia del 5.8%. En ella se pone en evidencia una alta comorbilidad y problemas escolares. Por el contrario en el estudio de GUARDIOLA y cols (2000) la prevalencia encontrada fue del 18%. Solo coinciden en la alta comorbilidad entre los niños y niñas con hiperactividad. EE.UU

COLOMBIA El Grupo de Neurociencias de Antioquia (Colombia) han realizado dos estudios de prevalencia. El primero de ellos (PINEDA y cols, 1999) se llevó a cabo en una población de niños y adolescentes de la población de Manizales. Se seleccionó una muestra randomizada de 540 niños de edades comprendidas entre los 4 y 17 años de una población de 80.000. Los objetivos del estudio fueron: a) Estimar la prevalencia de síntomas propios del TDAH en la población preescolar y escolar, b) Analizar la influencia del género, la edad y el estado socioeconómico. Según esta primera investigación, el 19,8% de los niños cumplían todos los criterios de hiperactividad del DSM-IV frente al 12,3% en las niñas. Las diferencias no fueron significativas entre ambos sexos para el subtipo combinado.

E

n un estudio más reciente (PINEDA y cols, 2001) realizado con el objetivo de determinar el diagnóstico se diseña una nueva investigación. Para ello se selecciona una muestra randomizada de 184 niños y 157 niñas de edades comprendidas entre los cuatro y 17 años. El diagnóstico se confirmó a través de una entrevista psiquiátrica y neurológica. La prevalencia encontrada fue del 17,1%, aunque con tasa diferentes para cada subtipo. Así, para el combinado fue del 9,4%, para el inatento del 6,7% y para el hiperactivoimpulsivo del 1%. La ratio masculino/femenino fue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente, las tasas fueron edad dependientes: en la edad preescolar fue del 6,2%, en la edad escolar del 22,6% y en la adolescencia del 21,6%. BRASIL

L

os estudios de prevalencia no están exentos de deficiencias metodológicas, tanto en lo que se refiere a los criterios de diagnóstico como a los instrumentos utilizados y las diferentes poblaciones estudiadas, así como su método de selección (SCAHILL y cols, 2000). Estas son las conclusiones de la revisión realizada por estos investigadores. Para ellos la prevalencia rondaría entre el 2-17% de la población en edad escolar. En un estudio de campo a través de consulta telefónica, ROWLAND y cols (2001, observaron que un 12% de los casos detectados ya habían sido diagnosticados, en tanto que existía una morbilidad oculta del 39% que no habían consultado. Cabe la pregunta de si se trata de una morbilidad real o no. Para ellos existe una subestimación de la morbilidad real. Contrariamente a lo anterior en GRAN BRETA ÑA según TOREMAN y cols (2001) lo que sucede es todo lo contrario. Para ellos, los actuales criterios de diagnóstico producen una sobreestimación de la hiperactividad con las consabidas consecuencias negativas que se derivan de ello (sobremedicación). Basan su afirmación en como varía la prevalencia asistida dependiendo de si se protocoliza el diagnóstico o no. Dependiendo de ello, el diagnóstico se incrementa del 2 al 25 %. Sin embargo, de otro lado también hay que tener presente que, si bien la sobreestimación tiene sus consecuencias negativas, la infraestimación conlleva otros problemas de prevención ante la alta morbilidad en la vida adulta de niños anteriormente hiperactivos, tal como se desprende del estudio realizado en HOLA NDA por MARIJKE y cols (2002.

COMORBILIDAD

1 .

3.COMORBILIDAD

CONDUCTUAL

D

urante los últimos años han aparecido una gran cantidad de publicaciones en donde se recoge la existencia de comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos afectivos y/o conductuales, fundamentalmente los Trastornos de Conducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hallazgo se ha manifestado en estudios provenientes de las más variadas culturas. Este hecho ha dado lugar a que determinados investigadores se cuestionen si es comorbilidad o expresiones diferentes de un trastorno más complejo. Lo más importante de esta constatación son las implicaciones que este aspecto impone sobre el pronóstico y el tratamiento.

C

línicamente, el subgrupo de niños hiperactivos con otros trastornos paidopsiquiátricos asociados, suelen responder diferentemente a los tratamientos habituales y presentan un mayor riesgo para presentar complicaciones psicopatológicas importantes. La evolución de los que presentan comorbilidad van a presentar mayores dificultades tanto en el ámbito de la conducta social, como psicológica y emocional. De todas formas, aún no está del todo clara la definición de niño hiperactivo que presenta otros trastornos asociados frente a sí lo prioritario, clínicamente hablando, es el trastorno asociado, debiéndose la mala evolución más a este último que al TDAH. En este sentido se plantean varias hipótesis: 1.

2.

3.

4.

La comorbilidad no es la expresión de diferentes trastornos sino diferentes expresiones clínicas de una única entidad. Cada uno de los trastornos coexistentes son entidades claramente diferenciadas. Los diferentes trastornos presentarían la misma vulnerabilidad en el sujeto, sea genética, psicosocial o ambas. La presentación de uno de los trastornos incrementa la vulnerabilidad para padecer otros.

dos expresiones clínicas del mismo. La segunda, por el contrario, aunque admiten la existencia de algunos síntomas que puedan solaparse, mantiene la independencia entre los Trastornos de Conducta y el TDAH. En este sentido, las coincidencias se deberían más a la imprecisión de los instrumentos de evaluación que a las similitudes. Serían instrumentos con escasa capacidad discriminativa, ya que se deberían contemplar otros tipos de información adicional. Sin embargo, la polémica continúa y continuará, en tanto no se sepa dar respuesta a las similitudes en algunos casos respecto a la evolución y la coincidencia tan frecuente entre ambos trastornos en lo que respecta a aspectos psicosociales, rendimiento cognitivo, factores neuromadurativos y perinatales asociados que no difieren entre ambos problemas paidopsiquiátricos.

L

os argumentos a favor de su independencia se basan en las conclusiones derivadas de estudios sobre patrones de agregación familiar, rendimiento cognitivo y evolución de niños con TDAH en comparación con aquellos que presentan simultáneamente TDAH y Trastornos de Conducta. Así en el estudio de LONEY y cols ya se puso de manifiesto la escasa correlación entre hiperactividad y agresión, evidenciándose diferentes patrones de concurrencia y evolución, sugiriendo dos entidades independientes. Otro aspecto importante es que la existencia de trastornos de conducta – como primer diagnóstico asociados a TDAH presentan más conductas agresivas y conductas predelicuentes en la adolescencia que cuando se estudian a niños con TDAH – como primer diagnóstico – con problemas de conducta.. Los problemas más comunes en niños con TDAH son los problemas cognitivos y académicos. Igualmente, los niños hiperactivos que presentan problemas de conducta tienen un peor pronóstico que aquellos que no los presentan. De la misma forma se ha encontrado que niños con trastornos de conducta presentan un mayor número de antecedentes familiares de conductas antisociales y alcoholismo, siendo un factor predictivo de futuros trastornos psiquiátricos. TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.

TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA. Hay investigaciones que sitúan la comorbilidad con los diferentes Trastornos de Conducta en un 30 al 50%, tanto en población general como en muestras clínicas. Las posturas de los investigadores en este campo son dos fundamentalmente: La primera, apoya la tesis de que no existen diferencias entre ambos trastornos. Serían

S

íntomas depresivos en niños con TDAH se han encontrado en una proporción del 15 al 75 %, dependiendo del estudio epidemiológico o clínico. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta alta coincidencia.

1313

3. COMORBILIDAD

L

os tipos de trastornos que se han encontrado han sido: Depresión Mayor no Bipolar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipolar. Tanto si evaluamos los antecedentes familiares de trastornos afectivos en niños diagnosticados de hiperactividad como si estudiamos la prevalencia de TDAH entre los hijos de familiares con trastornos afectivos, estos están significativamente aumentados con respecto a controles.

L

a hipótesis de esta comorbilidad viene apoyada por el hecho contrastado de una mayor morbilidad de trastornos afectivos entre los familiares biológicos de niños adoptados que entre los familiares adoptivos.

T

eniendo en cuenta estos hallazgos, BIEDERMAN y cols. Plantean varias hipótesis sobre el riesgo familiar: 1.

2.

3.

El riesgo para los trastornos afectivos entre familiares de niños con TDAH es significativamente mayor que entre controles. El riesgo para los trastornos afectivos es el mismo entre familiares de niños con TDAH con y sin trastornos del humor pero significativamente mayor en ambos grupos al compararlos con controles sanos. O bien, ambos trastornos no se asocian en familiares.

L

o que hoy se sostiene es que existen subgrupos de niños con TDAH con un mayor riesgo para los trastornos psiquiátricos del humor y riesgo de suicidio que en otros. TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

L

a comorbilidad con trastornos de ansiedad y TDAH encontrada tanto en estudios epidemiológicos como clínicos es alrededor del 25 %. Como sucedía cuando hablábamos de los trastornos del humos, aquí, igualmente, la existencia de trastornos de ansiedad entre los familiares de niños hiperactivos es mayor que en los grupos control. En este sentido, las investigaciones realizadas evidencian: 1.

2.

3.

El riesgo para los trastornos de ansiedad entre los familiares de niños con TDAH es significativamente mayor que el riesgo entre los familiares controles. El riesgo para los trastornos de ansiedad es significativamente mayor entre los familiares de los niños que presentan simultáneamente TDAH más trastornos de ansiedad que entre los familiares de niños que solo presentan TDAH. Sin embargo para la mayoría de los investigadores las situaciones anteriores podrían deberse a un artefacto producido por la imprecisión de los instrumentos de evaluación clínica, inclinán-

3. COMORBILIDAD

2. NEUROPSICOLÓGICA

A

quí nos parece oportuno explicar detenidamente el problema considerado, hoy por hoy, central en el TDAH: la atención. DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmaban que la mayor dificultad en el niño hiperactivo es la inhabilidad para mantener la atención y la dificultad en la inhibición de respuesta (impulsividad) durante la realización de tareas o en situaciones que requieran concentración POSTNER (1897) de otro lado, diferencia entre la capacidad para dirigir la atención y la habilidad para focalizarla selectivamente ante un estímulo específico. Existen estudios de laboratorio que indican que los niños son tan distraibles como los controles sin hiperactividad ante la presencia de distractores externos y, de otro lado, tampoco parece que los niños hiperactivos, ante tareas de aprendizaje incidental, procesen o recuerden más información irrelevante que los niños normales.

E

l nivel de vigilancia y de atención sostenida se han evaluado con tareas denominadas Continous Performace Test. Se les presentan una serie de estímulos debiendo dar una respuesta cuando aparece una determinada secuencia de los mismos. En los niños hiperactivos se encuentra un mayor número de errores por omisión y por comisión conforme va transcurriendo el tiempo. Sin embargo en las pruebas de implican cortos periodos de tiempo en donde debe mantener se la atención, los niños hiperactivos no difieren de los controles. Parece que los niños hiperactivos presentan, por tanto, dificultad en el mantenimiento de la atención, así como un menor nivel de vigilancia. Este último aspecto explicaría la eficacia de los estimulantes. Ante tareas que implican tiempo de reacción se ha observado una menor respuesta y mayor latencia de la misma en los niños hiperactivos. Este aspecto se ha evidenciado en el EEG con una menor capacidad de orientación 15

3. COMORBILIDAD y preparación a la respuesta. Alteraciones parecidas han sido encontradas en los potenciales evocados corticales.

S

in embargo, no todos los investigadores están de acuerdo en considerar al problema atencional como síntoma nuclear de la hiperactividad. Así, BARKLEY (1990) realiza una extensión del concepto y considera a la hiperactividad más como un trastorno de la motivación que de la atención. Se trataría de una “insensibilidad” a las consecuencias ambientales, al refuerzo y al castigo. La teoría motivacional es consistente con los hallazgos neuroanatómicos recientes que sugieren una disminución en la activación de los centros cerebrales de recompensa y circuitos reguladores córtico-límbicos asociados a ellos. Igualmente es consistente con los hallazgos de la neurotransmisión que implican a la dopamina como reguladora no solo de la conducta motora, sino también del aprendizaje basado en el refuerzo.

F

inalmente, otra hipótesis que se ha planteado son los déficits en las funciones ejecutivas. Este término se aplica a una serie de capacidades neurocognitivas, tales como la atención en una determinada y focalizada dirección, la respuesta de inhibición, la automonitorización, la flexibilización en la formación de los conceptos, la capacidad de planificación, de juicio y toma de decisiones. Todas estas funciones están determinadas por el lóbulo frontal pero en conexión con otras estructuras cerebrales como los ganglios basales. Los niños hiperactivos, debido a dificultades en las funciones ejecutivas, van a presentar dificultades en la regulación de su conducta interpersonal.

O

tros aspecto importante es la presencia de Trastornos específicos del Desarrollo en niños con hiperactividad. Comorbilidad muy importante y que con frecuencia se deja en un segundo plano como consecuencia de las disfunciones secundarias, en el ámbito escolar y familiar, a la hiperactividad, en cuanto tal. 1.

N

Trastorno del Desarrollo de la lectoescritura.

ormalmente, se admite el criterio de corte de dos desviaciones estándar con respecto a la media observada en niños con la misma edad e idénticas condiciones de esco-

larización para poder hablar de retraso en la adquisición de las habilidades en lectoescritura. Aunque siempre se ha planteado la posibilidad de una asociación accidental entre el TDAH y este trastorno específico, hoy no se duda de la coexistencia de ambos trastornos en gran número de niños con TDAH.

L

a situación clínica es que gran número de niños que consulta por un trastorno de la lecto-escritura, también va a presentar serios problemas atencionales,. Lo mismo sucede al contrario. Sin embargo, desde un punto de vista neuropsicológico, se considera que los problemas atencionales observados en los niños hiperactivos se debería a una disfunción fronto-límbica, en tanto que el déficit atencional observado en los niños con problemas de lecto-escritura se debería a una disfunción temporal. En estos últimos parece, igualmente, que los déficits atencionales se manifiestan sólo cuando se pone a prueba un déficit, más primario, del procesamiento de la información. De otro lado, se ha evidenciado que, en tanto que los niños con hiperactividad con dificultades en lecto- escritura mejoran su rendimiento lector con el refuerzo, no sucede lo mismo con los que presentan, aisladamente, un déficit específico. Indistintamente, de que se trate de un trastorno comórbido o de trastornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIÑO QUE CO NSULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOLÓGICAMENTE

D

e hecho, se admite de forma general que, aproximadamente, la mitad de los niños con TDAH presentan problemas con la lecto-escritura, con una sex-ratio de 9 niños por una niña. Aunque este tema se abordará más adelante, no parece que la prescripción de metilfenidato mejore el rendimiento lector, ya que cuando éste aparece se debería más a la mejora atencional que sobre los déficits específicos. 2. Trastorno (matemáticas).

Específico

del

Cálculo

Presenta los mismo problemas metodológicos que los expuestos para la lecto-escritura. Algo evidente es la presencia, más frecuente que en los grupos control, de la asociación entre los déficits en las habilidades de razonamiento numérico y el TDAH. Dos déficits detectados son las habilidades en la solución de problemas que implican lectura y en las operaciones

16

3. COMORBILIDAD básicas de cálculo. Esto puede deberse a dificultades en las tareas que requieran reorganización de la información, razonamiento y comprensión lectora. También se ha implicado al problema atencional. A modo de conclusión: POCO IMPORTA EL DEBATE TEÓRICO DE SI ES UNA ASOCIACIÓN CASUAL O COMÓRBIDA. EN LA ACTITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LARGO PLAZO, DEL NIÑO CON HIPERACTIV IDAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSI-

BILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRASTORNO ESPECÍFICO CON OBJETO DE ORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA INTEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMILIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGURIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSECUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DE NUESTROS PACIENTES, ASÍ COMO MEJORES CONDICIONES PARA UNA INTEGRACIÓN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LA VIDA ADULTA.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DESARROLLO PSICOLÓGICO (DSM—IV) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TRASTORNO DE LA LECTURA. TRASTORNO DEL CÁLCULO TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA. TRASTORNO DE LA COORDINACIÓN MOTORA. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE. TRASTORNO FONOLÓGICO. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO (CIE—10)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

TORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN DEL LENGUAJE. TRASTORNO DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA ORTOGRAFÍA. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL CÁLCULO. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

17

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES INTRODUCCIÓN

D

esde que se delimitó el TDAH como un síndrome paidopsiquiátrico con entidad propia, la primera preocupación de los distintos investigadores ha sido evaluar la evolución y las consecuencias sociales y escolares de este trastorno. Para ello se iniciaron estudios de seguimiento, algunos mejor diseñados que otros, hace más de treinta años.

P

or tanto, en este capítulo, en base a los resultados de los mencionados estudios, intentaremos dar respuesta a las preguntas siguiente ¿cómo evoluciona a medio largo plazo un niño diagnosticado de hiperactividad ? ¿Podemos establecer, por tanto, un pronóstico?. EVIDENCIAS—PRONÓSTICO

A

ntes de exponer los resultados de algunas investigaciones, deseamos que los padres sepáis algunas de las limitaciones metodológicas de los diseños longitudinales: 1.

Mortalidad experimental:

U

no de los principales problemas en los diseños longitudinales es la cantidad de sujetos que abandonan el estudio. Se considera una pérdida significativa cuando es mayor de aproximadamente el 10 %. Si esto nos sucede, las conclusiones del estudio ya no pueden ser concluyente ni generalizables, máxime cuando sabemos que los sujetos que suelen abandonar el estudio son los que presentan mayor psicopatología tanto individual como familiar. 2. Criterios diagnósticos y homogeneidad de la muestra.

E

n el caso de la hiperactividad, y teniendo en cuenta la larga duración del estudio, los criterios diagnósticos cambian y entonces no sabemos si hablamos, clínicamente, del mismo trastorno. De otra parte, como hemos vi sto, la comorbilidad con los trastornos específicos y los problemas de conducta no es infrecuente. Ni que decir tiene que ambos trastornos van a condicionar en sí mismos la evolución y el pronóstico. Igualmente, otras varia-

bles no clínicas van a modificar el pronóstico de los niños con hiperactividad, tales como: el CI previo, el nivel socioeconómico, la severidad del trastorno, así como la idoneidad y variedad de tratamientos que reciben.

O

tro aspecto importante son los instrumentos de evaluación utilizados para precisar el diagnóstico y la severidad. Así, nos encontramos con diseños que utilizar cuestionarios para padres, de profesores, de rendimiento y dificultades académicas y otros no lo que dará lugar a muestras tan heterogéneas que resultan incomparables. 3.

El Grupo Control.

Es imprescindible que realicemos un seguimiento de niños sin hiperactividad y con las mismas características socioeconómicas, culturales, escolares, sexo, edad y CI que los niños hiperactivos. Si esto no se contempla no podemos afirmar que los resultados se deban a la hiperactividad.

U

no de los primeros estudios se realizó por WEISS y cols en 1971. Se estudió la evolución de 91 niños de 10-18 años con hiperactividad durante cinco años comparativamente con un grupo de control. Estos investigadores encontraron que los niños hiperactivos presentaron menor autoestima, peor rendimiento académico, un 25% más de problemas de conducta y la mayoría continuaban con los problemas atencionales, la impulsividad, e inmadurez afectiva, aunque la hiperactividad fue menor. Otro clásico fue el realizado por AKERMAN y cols (1977). Compararon a un grupo control, otro con trastornos específicos del desarrollo no hiperactivos y otro de niños hiperactivos con trastornos específicos. Los niños con el doble diagnóstico e hiperactividad presentaron mayor repertorio de conductas de oposición, inatención, conductas de provocación, impulsividad, inmadurez afectiva y baja autoestima. Respecto al rendimiento académico fue peor que respecto al grupo control pero no hubo diferencias con el grupo de niños con trastornos específicos sin hiperactividad. Aunque con un estudio no controlado, Satterfield y cols se muestran menos pesimistas: durante tres años se realizó un seguimiento de 100 niños hiperactivos que recibieron un tratamiento multimodal individualizado se 18

4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES -gún las necesidades del niño y su familia, incluyendo psicoestimulantes. Los niños que recibieron más amplias intervenciones presentaron mejor rendimiento académico y adaptación social.

S

in embargo, la contradicción en los resultados no se queda en los estudios referidos: GITTELMAN y Cols (1985) en su investigación bien diseñada y utilizando criterios diagnósticos más parecidos a los que utilizamos en la actualidad, realizan un seguimiento de 101 niños hiperactivos encontrando que el 68% continúan en la adolescencia presentando un repertorio conductual de hiperactividad e inatención. Por el contrario en el estudio de LAMBERT y cols (1987) los niños hiperactivos en la adolescencia presentarían peor rendimiento académico, desarrollo y estilo cognitivo, en tanto que NO diferían en INATENCIÖN. Concluyen que el 20% de los niños hiperactivos no presentan problemas, el 37% presentarán dificultades persistentes en el aprendizaje, aunque no precisarán de tratamiento médico y un 43% continuarán con dificultades en el aprendizaje, inmadurez emocional y necesitarán de tratamiento médico. Todos los niños del estudio de Lambert recibieron tratamiento multimodal (medicación, psicopedagógico y psicológico).

E

n esta misma línea se presentan los resultados de las investigaciones de CANTWELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990). Para los primeros, que realizaron un seguimiento durante 4 años de 35 niños hiperactivos y trastornos del lenguaje, el 80% continuaron con la hiperactividad, cinco niños presentaron un trastorno paidopsiquiátrico adicional (ansiedad, depresión y trastorno obsesivocompulsivo) , otro autismo y otro un trastorno de conducta. Creemos que la comorbilidad que detectaron estos investigadores tiene que ver con el hecho de que la muestra se extrajo de niños en donde el diagnóstico principal, y por el que consultaron, era el trastorno del desarrollo del lenguaje. La duración del seguimiento de la investigación de Barkley fue de ocho años. Estos investigadores encontraron que el 71,5 % de los niños hiperactivos continuaban siéndolo, frente al grupo control que se encontró en el 3%, el 60% del grupo de hiperactivos presentaron oposicionismo frente al 11% de los controles. En ambos grupos se encontró que la conducta oposicionista correlacionaba con alteraciones en la interacción

madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar y mayor estrés en la madres.

L

as familias con niños hiperactivos tienden a ser menos estables, mayor tasa de divorcios y los padres presentan mayor repertorio de conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

T

al vez, uno de los problemas que más han interesado a los investigadores es ver si la comorbilidad hiperactividad-trastorno de conducta influyen en le pronóstico. El primer seguimiento fue realizado por AUGUST y cols (1983) afirmando que los niños con hiperactividad van a presentar mayor agresividad, conductas antisociales y abuso de alcohol. Algo más fiable metodológicamente es el estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos autores comparan cuatro grupos: grupo control, otro con el diagnóstico sólo de hiperactividad, otro con sólo trastornos de conducta y otro con el diagnóstico de hiperactividad y trastornos de conducta. Los que presentaron peor evolución, tanto en CI como en dificultades de lectura y problemas familiares, fueron aquellos con el doble diagnóstico de hiperactividad y problemas de conducta, el grupo con problemas de conducta seguían con el diagnóstico en la adolescencia, La afectación personal , social y escolar fue relativamente poco importante en los que tenían sólo el diagnóstico de hiperactividad con un buen funcionamiento familiar. LA FAMILIA DEL NIÑO HIPERACTIVO

A

unque no pertenece a este capítulo profundizar en las características de la familia del niño hiperactivo, sí que deseamos precisar algunos aspectos que presentan un peso importante en el pronóstico. Sin embargo, hay que aclarar que la mayoría de los estudios se han realizado en EEUU en poblaciones poco representativas de la población general (negros, latinos de estratos sociales, en algunos casos, marginales). Otra circunstancia es que los primeros estudios no distinguían entre niños con hiperactividad y aquellos que presentaban comorbilidad con problemas de conducta y oposicionismo. Actualmente se sabe que la situación familiar difiere significativamente de un grupo al otro.

L

os primeros estudios realizados fueron 19

4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES los de MORRISON y cols (1980) y CANTWELL y cols (1972) . Para estos autores en las familias de los niños hiperactivos existen mayor número de problemas psiquiátricos, sobretodo problemas de conducta y trastornos disociativos. Morrison encontró, igualmente, mayor número de casos de trastornos afectivos (bipolares).

C

on posterioridad, BIEDERMAN y cols (1987) , estudian los antecedentes psiquiátricos en familiares de primer grado en un grupo de niños hiperactivos (el 64 % presentaban conjuntamente trastornos de conducta) frente a 29 controles. Encontraron de forma significativa más presencia de conducta antisocial, trastorno oposicionista, personalidad antisocial, trastornos depresivos y trastornos de ansiedad. El consumo de alcohol fue mayor entre los familiares de los niños hiperactivos. Otro trabajo interesante fue el realizado por BARKLEY y cols (1990). Comprende un seguimiento durante ocho años. Se recogió información sobre aspectos familiares. Encontraron que los padres de los niños hiperactivos comparados con los de los controles, presentaron mayor número de actos antisociales, consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El 11% de los padres de niños hiperactivos frente al 1,6% de los controles cumplían criterios diagnósticos (DSM-III-R) de personalidad antisocial. Estos padres presentaban niños con hiperactividad conjuntamente con trastornos de conducta.

P

ero quizás la investigación más interesante fue la realizada por CODORET y STEWART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabilidad de los criterios diagnósticos de inclusión, comparan la evolución de niños con el diagnóstico de hiperactividad y adoptados. En los casos en donde fue posible se recogieron los antecedentes psiquiátricos de los padres biológicos. Se realizaron dos grupos: aquellos con evidencia de antecedentes psiquiátricos en los padres y aquellos que no los presentaban. Los resultados fueron que solo la asociación de niños adoptados criados en familias con bajo nivel socioeconómico y con antecedentes de conducta antisocial en padres biológico era predictor de conducta antisocial en la vida adulta de los niños hiperactivos adoptados. El bajo nivel socioeconómico, en sí mismo, no era un factor de riesgo. Los factores ambientales eran tan determinantes que si

existían problemas psiquiátricos en las familias adoptivas, suponían un riesgo para la presentación de conductas agresivas en el niño hiperactivo adoptado, pero no para los problemas de conducta. Estos investigadores concluyen que la permanencia del trastorno hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia de trastornos de conducta, el nivel socioeconómico, y los antecedentes psiquiátricos en los familiares son un factor de riesgo acumulativo para la presentación de una mala evolución. PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO Existen una serie de investigaciones a cual de ella más desconcertante en sus resultados debido a los hallazgps contradictorios. Así, la investigación de LONEY y cols (1983) encuentra que el CI, las conductas agresivas en el niño hiperactivo, el domicilio urbano y la psicopatología paterna correlaciona positivamente con un mal pronóstico en lo que se refiere a conductas disociales y mala adaptación sociolaboral en la vida adulta. El estudio de HECHTMAN y cols (1984) los indicadores más consistentes de mal pronóstico fueron el nivel socioeconómico, el CI y la psicopatología familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los factores de mal pronóstico fueron: 1.

Las características clínicas de la hiperactividad (trastornos de conducta vs no trastornos de conducta). 2. Cociente Intelectual y presencia o no de trastornos específicos del desarrollo psicológico. 3. Factores familiares y ambientales: - Clase social. - Estabilidad familiar. - Presencia de psicopatología. Tal vez el estudio más consistente sea este último si tenemos en cuenta los criterios de diagnóstico y de inclusión / exclusión .

Parece claro que el pronóstico está íntimamente relacionado con la comorbilidad, la familia y la realización de un diagnóstico que comprenda no solo variables clínicas individuales, sino también familiares que posibiliten una intervención multimodal lo más precoz posible.

20

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD INTRODUCCIÓN

L

a hiperactividad infantil parece, para el profano, un síndrome de diagnóstico fácil. Sin embargo, nada más lejos de la realidad si deseamos recabar la suficiente información como para implementar un tratamiento suficiente. No es raro observar con la contraproducente facilidad que se indica y se les prescribe el metilfenidato a los niños “supuestamente” hiperactivos con consecuencias negativas bastante relevantes. Recuerdo a una madre del Foro de la página Web, que contestaba a otra madre preocupada y desbordad por la hiperactividad de su hijo en los siguientes términos: “no se preocupe, dele el Rubifen que hace milagros”. Yo me preguntaría ¿Qué milagros? Y ¿Quién disfruta del milagro?.

S

omos de la opinión de que cualquier niño que consulta por “hiperactividad” debe ser evaluado en profundidad y de forma integral. Es decir, médica, psicológica y socioescolarmente. Sólo esta información nos sitúa en condiciones de poder tratar convenientemente el problema. Esa es la intención de los contenidos que siguen.

despistado, que no cuida sus cosas, que lo rompe todo, y que parece tener dificultades con los compañeros o para hacer amigos duraderos (esto último depende de la edad). Te hablarán de hasta dónde se ha deteriorado su calidad de vida, de los inconvenientes que tienen para relacionarse con otras parejas... Incluso, si es el primer hijo, la firme decisión de no tener más. Obligado retener esta información para evaluar el deterioro de la convivencia y el tipo de vínculo que se ha establecido con el hijo.

•

E

l niño hiperactivo lo es desde siempre. Si la respuesta no va en este sentido hay que plantearse un diagnóstico diferencial con otros problemas psicológicos y/o pediátricos que pueden dar lugar a una hiperactividad (véase diagnóstico diferencial). Por ello es importante observar y recoger si los padres ponen en relación este comportamiento con algún acontecimiento vital reciente o con alguna enfermedad pediátrica.

RECOGIDA DE INFORMACIÓN NO ESTANDARIZADA

Se refiere a la información tal como la pre sentan los padres cuando llegan a la consulta. 1.

Motivo de Consulta.

C

on frecuencia nos olvidamos de realizar las clásicas preguntas ¿Qué le sucede? ¿Desde cuando? ¿A qué cree usted que pueda deberse?. Preguntas tan sencillas pueden darnos una información de contraste como para que nosotros podamos dirigir la recogida de información por el camino correcto. •

N

¿Desde cuando?

¿Es necesario el diagnóstico diferencial?. •

¿A qué cree usted que pueda deberse?

S

e pueden plantear aspectos como que el niño es como su padre o algún otro familiar, cuando eran de la misma edad. Esto hablaría a favor del temperamento o la herencia. Se pueden alegar problemas durante el embrazo o el parto o bien ponerlo en relación con algún acontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayoría de las veces, no se relacionará con causas concretas, Sin embargo, aquí también es importante analizar los argumentos causales dados por de los padres cara a realizar una precisión en la evaluación diagnóstica.

¿Qué le sucede?

ormalmente los padres, con importancia diferente entre ellos, nos van a describir a un niño inquieto, de difícil control, desobediente,

•

D

Hiperactividad, desarrollo y psicopatología..

entro del motivo de consulta hay que for21

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD -mular preguntas que nos precisen el estado actual del desarrollo. Esta información, de ser relevante, nos indica la necesidad de evaluar estandarizadamente los aspectos considerados como deficitarios. Preguntas a realizar: ¿Controla esfínteres?, ¿Va bien a nivel motor?, ¿presenta problemas con el lenguaje (expresión y comprensión)?, ¿Presenta problemas con el sueño?, ¿Presenta problemas con la conducta alimentaria?, Hay que explorar, igualmente, el tipo de vínculo que ha establecido con cada una de las figuras parentales. •

Sociabilidad.

I

ndagar sobre la calidad de las relaciones con iguales, tanto en el colegio como en otras situaciones (parques...). No es difícil que no mantenga los amigos, que algunas veces lo rechazan, aunque el desea mantener amistades. Cuando son menores de cuatro años, y dependiendo del temperamento, algunos niños hiperactivos tienden a agredir a otros niños cuando se siente frustrados en la relación. •

Escolaridad

P

reguntar acerca de si han existido o existen problemas de adaptación, tanto en cuanto a sociabilidad—interacción como respecto al rendimiento académico. •

Otra información.

¿

Existe alguna enfermedad en el momento actual? ¿Quejas psicosomáticas: cefaleas, algias abdominales.. ¿cómo evalúan los padres el deterioro de su calidad de vida y de pareja como consecuencia del trastorno hiperactivo que padece su hijo?. 2.

Antecedentes Personales.

E

s una información de suma utilidad, no solo para precisar el diagnóstico sino también para hacernos una idea pronóstica. En la TABLA—1 se recogen los aspectos mínimos a considerar. Si la información es objetiva (Cartilla Pediátrica) tendrá más valor si solo es proporcionada por los padres.

TABLA—1 1.

Antecedentes obstétricos –perinatales: 1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insuficiencia placentaria. 1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, cesárea. 1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución. 2. Desarrollo psicomotor: 2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos, deambulación (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos). 2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el niño realice dibujos geométricos durante esta primera entrevista). 3. Desarrollo Conducta Alimentaria: 3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succión), 3.2. Rechazos y caprichos alimentarios. 3.3. Intolerancias y alergias. 3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias. 4. Desarrollo control esfinteriano: 4.1. Control del esfínter vesical (nocturno y diurno). 4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno). 5. Desarrollo del lenguaje—comunicación: 5.1. Calidad del balbuceo. 5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación (hasta cuando duraron las dislalias fisiológicas). 5.3. Calidad de la comprensión. 5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos. 6. Conducta del sueño: 6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos. Continúa 22

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD TABLA 1 (Continuación) 7. Desarrollo de la conducta social: 7.1. Cómo ha ido evolucionado la calidad en la relación con iguales. Qué dificultades ha presentado y cómo se ha resuelto. 8. Desarrollo afectivo: 8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres. 8.2. Primeras sonrisas sociales. 8.3. Tipo de vínculo. (madre padre /hermanos). 8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...) 8.5. Episodios de ánimo: llantos, rabietas... 9. Antecedentes médicos: 9.1. Recoger enfermedades padecidas. 9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si está o ha estado en tratamiento por ellas. Qué tipo de anticonvulsivante.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

E

xisten una serie de exploraciones obligadas en cualquier niño que consulte por “hiperactividad” y otras opcionales en base a la información recogida anteriormente y los resultados de estas pruebas obligatorias. Por una cuestión puramente didáctica las dividiremos en exploraciones médicas y neuropsicológicas. En la FIGURA 1, se establece una jerarquía entre ellas. - OBLIGATORIAS 1.

EXÁMENES MÉDICOS:

•

Analíticas:

S

e recomienda una analítica estándar, aunque indagando en la posibilidad de algún problema endocrino, sobre todo, pruebas funcionales tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemas metabólicos: hipomagnesemia, intoxicación por plomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean específicos, del desarrollo hay que pedir ácido lático, pirúvico y amoniemia y si fuera preciso pasar a protocolo de trastornos generalizados. •

E

Exploración neurológica:

s importante realizar una exploración neurológica estándar, aunque la mayoría de las veces será normal, a no ser que exista una enfermedad neurológica. Sin embargo, no sucede lo mismo con la presencia de los denominados Signos Neurológicos Menores o no focales (“soft signs”). (TABAL—2). En sí mismos, la presencia aislada de alguno de estos signos

neurológicos no es indicativo de ninguna anomalía. Cuando exceden un determinado número pueden hacernos sospechar una disfunción cerebral, sobretodo cuando viene asociados conjuntamente con los signos inespecíficos electroencefalográficos y trastornos específicos del desarrollo. Precisar que la lateralidad auditiva debe realizarse con escucha dicótica. Debemos tener presente que existen algunas enfermedades neuropediátricas que conllevan síntomas de “hiperactividad” y que algunos antiepilépticos y fármacos pueden tener como efectos secundarios síntomas “Hyperactivity-like. •

Electroencefalograma—Mapping cerebral o análisis espectral de frecuencias.

E

l electroencefalograma aporta poca información en el TDAH puro, sin complicaciones. Aunque podemos encontrar con cierta frecuencia actividades paroxísticas (puntas y polipuntas) sin que exista correlato clínico-comicial. En donde parece que si es imperativo realizarlo es cuando el niño hiperactivo presenta trastornos de conducta, ya que no es difícil la presencia de actividades anómalas inespecíficas en zona temporal. Este hallazgo focal nos obliga a plantearnos la prescripción de algún antiepiléptico, como la carbamacepina, sin que, insistimos, esto signifique la presencia de epilepsia.

E

l mapping no es más que un electroencefalograma en donde podemos cuantificar la cantidad de actividad de las diferentes bandas (alfa, beta, theta y delta) y su distribución corti— 23

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD TABLA—2

P.A.N.E.S.S. (6 AÑOS A 12 ) HISTORIA Nº ____________

EDAD __________

1.- Dedo – nariz.......................................................................... 1 2.- Dedo – nariz contralateral ............................................... 1 3.- Dedo – nariz ojos cerrados.................................................. 1 4.- Dedo – nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 5.- Talón – espinilla................................................................... 1 6.- Talón – espinilla contralateral.............................................. 1 7.- Talón – espinilla ojos cerrados............................................ 1 8.- Talón – espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 GRAFESTESIA 9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 10.- X mano izquierda........................................................... 1 11.- Círculo mano derecha........................................................ 1 12.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 13.-X mano derecha ................................................................ 1 14.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 15.- Círculo mano izquierda................................................... 1 16.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 ESTEREOGNOSIA 17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 18.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 19.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 20.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 21.- Andar de puntillas........................................................... 0 22.- Andar con el talón.......................................................... 0 23.- Saltar sobre un pié.......................................................... 0 24.- Saltar con el otro pié...................................................... 0 25.- Andar hacia delante con un pié tras otro...................... 0 26.- Andar con un pié tras otro hacia atrás.......................... 0 27.- Test cara – mano ........................................................ 0 28.- test cara – ruido ......................................................... 0 29.- Discriminación de dos puntos....................................... 0 30.- Protusión de la lengua................................................... 1 31.- Extensión de los brazos ............................................ 1 32.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 33.- Mantenerse sobre un pié ........................................... 1 34.- Mantenerse sobre el otro pié....................................... 1 35.- Romberg ................................................................... 1 36.- Golpear con el dedo..................................................... 1 37.- Golpear con el dedo de la otra mano........................... 1 38.- Golpear con el pié....................................................... 1 39.- Golpear con el pié contralateral ............................. 1 40.- Sincronización dedo – pié........................................... 1 41.- Sincronización dedo – pié contralateral...................... 1 42.- Test de la cuerda......................................................... 1

-cal. Nos encontraremos con una actividad cortical más inmadura que en los niños no hiperactivos (más actividad theta—delta)y, sobretodo, a nivel frontal. Esta inmadurez es más importante cuanto mayor número de signos neurológicos menores encontremos. Nos indica la necesidad de investigar la presencia de trastornos especí-

EXO ________

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4

5

ficos del desarrollo. Este trazado va normalizándose conforme se acerca a la adolescencia y no es necesario tratamiento farmacológico. Este tema será abordado más en profundidad en la monografía sobre trastornos específicos del desarrollo. Por último, si sospecháramos actividad paroxística, puede estar indicada una poligrafía 24

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD de sueño o en semiprivación ya que es una situación de estimulación que puede evidenciar focos subcorticales que en situaciones normales de estimulación pueden pasar desapercibidos por actuar la actividad beta cortical como supresora. De todas formas, no siempre se realiza esta exploración, siendo la clínica la que nos indicaría su necesidad. 2.

EXÁMENES NEUROPSICOLÓGICOS.

C

omo primera aproximación al examen neuropsicológico, nosotros utilizamos el Weschler en cualquiera de sus modalidades según tramo de edad. Estos test tienen dos partes, una verbal y otra manipulativa. Nos informan de funciones cognitivas propias del hemisferio izquierdo como del derecho, proporcionándonos unas diferencias entre ambas que, cuando alcanza una determinada puntuación decimos que es significativa y solemos utilizarla como indicador neuropsicológico de, al menos, disfunción cerebral. Igualmente las diferentes subescalas nos informan de la posibilidad de un trastorno específico del desarrollo ya que evalúan funciones neurocognitivas específicas. En el supuesto de que esto suceda es obligatorio seguir investigando con test específicos (véase más adelante). 3.

ESCALAS CLÍNICAS.

N

osotros utilizamos escalas de valoración realizadas en base a los criterios del DSM-IV y la CIE-10, siendo algo diferentes en función de la edad. Existen dos versiones, una para padres y otra para profesores. Ésta última, contiene una serie de cuestiones sobre el rendimiento académico.

E

valúan la atención, la impulsividad y la hiperactividad. Actualmente están en fase de validación. - OPCIONALES -

S

on exámenes complementarios que se realizan sobre la base de la información previamente recogida en los exámenes obligatorios. Nuestro planteamiento es que: 1.

Predomina la presencia de síntomas motores.

sistemáticamente, un screening metabólico (ácido láctico, pirúvico, amioniemia, aminoácidos fraccionados en suero y orina. Igualmente, se le pide cariotipo y fragilidad del cromosoma X. Éste último imperativo si aparecen signos físicos menores (ej. Orejas grandes y/o de implantación baja). 2. Presencia de Trastornos Específicos del desarrollo.

T

al como hemos insistido en otros apartados, no es infrecuente que el niño con TDAH presente algún trastorno específico. La batería del Weschler, conjuntamente con la información que nos proporcionan los profesores del colegio, prácticamente lo confirmarán o descartarán. •

Problemas en la lectoescritura

S

olemos valorarlos con la pasación del TALE y/o el Tes de Habilidades Psicolinguísticas de Illinois. Igualmente, si existe un retraso del lenguaje importante se le realizan Potenciales Evocados Auditivos de Tronco. • Problemas motores

S

i el hándicap motor es importante se le pasa el protocolo de valoración de Bucher. Se trata de una escala de valoración muy completa y normalizada, sobre todo, en población de niños franceses. Evalúa una gran variedad de habilidades motoras (gruesa y fina), desarrollo visomotor etc. CONCLUSIÓN

E

n este capítulo no hemos sido totalmente exhaustivos. Solo pretendemos que los padres sepan que la valoración de un niño hiperactivo no consiste solamente en la pasación de una escala. Existe una gran variedad de situaciones en donde es preciso profundiza con objeto de implementar un tratamiento integral. Con excesiva frecuencia, la aparatosidad de los síntomas disruptivos, nos olvidamos que detrás de la conducta existen un niño biológico en donde los síntomas pueden expresarse de forma singular, dando lugar a negligencias y errores diagnósticos.

Se complementa la evaluación con la petición de Resonancia Magnética Nuclear y pedimos 25

6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD FIGURA—1

26

LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

L

a hiperactividad, como síntoma, puede presentarse en una gran variedad de enfermedades y situaciones. Considerar esta eventualidad es muy importante, sobretodo, pensando en el tratamiento. Máxime, cuando tan abusivamente se está hoy prescribiendo el metilfenidato y las anfetaminas. En un capítulo anterior hemos visto la comorbilidad entre el TDAH y otros problemas paidopsiquiátricos: conducta, trastornos afectivos y de ansiedad etc. Comorbilidad significa coexistencia de varios trastornos. Un niño con TDAH pude estar deprimido, igualmente puede padecer de un trastornos de ansiedad. Esto quedó claro, aunque de forma excesivamente resumida, en el capítulo correspondiente. Es éste nos planeamos la cuestión de forma significativamente distinta. Es decir, la pregunta que procedería hacernos aquí es ¿en un niño normal que en un momento dado se deprime, la hiperactividad puede ser un síntoma de la misma? . ¿Un niño con, por ejemplo, una epilepsia puede presentar hiperactividad de forma más frecuente que los niños no epilépticos? Etc...Y es en este punto donde tiene su máximo sentido hablar de la hiperactividad como síntoma o como síndrome: podemos afirmar que la hiperactividad como síndrome, el TDAH, no tiene por qué ser más frecuente en el niño epiléptico que en los no epilépticos. Por el contrario, la hiperactividad como síntoma, es decir, una mayor inquietud motora, si que puede serla. Y ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA POR RAZONES OBVIAS. 1.

TRASTORNOS PAIDOPSIQUIÁTR ICOS QUE PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIVIDAD COMO SÍNTOMA.

1.1. La depresión infantil.

C

ontrariamente a lo que sucede en el adulto, en donde predomina la inhibición psicomotora, en el niño puede presentarse con frecuencia una gran inquietud que los padres y los clínicos no experimentados, pueden confundir con un síndrome hiperactivo. Conjuntamente con la inquietud, existen alteraciones del sueño (insomnio, despertares frecuentes, pesadillas y, en niños vulnerables, terrores nocturnos y somniloquios. Igualmente, puede reaparecer una pérdida del control esfinteriano y alteración de la conducta alimentaria (hiperfagias o anorexia) . El humor no necesariamente es triste de forma continua, sino que pueden existir periodos de normalidad. Otro

aspecto importante, son los “problemas de conducta”, es decir, problemas de negativi smo, oposición y enfrentamientos con los compañeros.

E

l aspecto definitorio es que la inquietud no ha existido siempre, sino relacionada con la aparición del trastorno afectivo y, como sucede en la ansiedad, está relacionada con situaciones de aburrimiento . El tratamiento irá encaminado a superar la depresión y los psicoestimulantes, indicados en la hiperactividad, aquí están contraindicados. 1.2. Trastornos de ansiedad.

E

n adulto la ansiedad se expresa en dos áreas bien delimitadas: en la esfera cognitiva y en la psicofuncional. En el niño predomina la expresión conductual y la psicofuncional. En éste último aspecto, es de todos conocido, la gran variedad de quejas psicosomáticas que presenta el niño ansioso; dolores de cabeza, dolores de barriga, molestias generalizadas e inespecíficas, sobretodo, relacionadas con situaciones que incrementa la ansiedad (escuela, comidas y a la hora de ir a dormir). Pero el aspecto más importante, en nuestro caso, es que el niño con problemas de ansiedad es un niño inquieto, bullicioso. Esta inquietud suele aparecer en situaciones de aburrimiento conjuntamente con quejas psicosomáticas. Tal como sucedía en la depresión infantil, la hiperactividad no viene acompañada ni de impulsividad ni de problemas atencionales. Igualmente, suele ser contextual, es decir, no suele ser continua y variar de forma significativa de unos días a otros. En estos casos, aún más que en el caso de la depresión, suelen estar contraindicados los psicoestimulantes. 1.3. Trastornos adaptativos.

S

e denominan trastornos adaptativos a la expresión psicopatológica que aparece tras un acontecimiento vital importante para el niño (nacimiento de un hermano, separaciones y pérdidas en general, la incorporación o inicio de la escolaridad etc..). La inquietud, así como los demás síntomas suelen estar íntimamente relacionados con el acontecimiento y tampoco se expresan los problemas atencionales ni la impulsividad típicos del TDAH. Esta inquietud adaptativa es pasajera. 27

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES 1.4. Apego e hiperactividad.

L

os niños, desde el nacimiento hasta los dos años, aproximadamente, van estableciendo un tipo de vínculo con la figura representativa, emocionalmente, para él. Éste vínculo dependerá tanto de las características temperamentales y psicológicas del niño como de la madre (o la persona representativa). El apego sigue una secuencia en su desarrollo que, según BOWLBY, sería la siguiente: • • • •

Etapa de preapego (del nacimiento hasta las seis semanas aproximadamente). Etapa de formación del apego (de las seis semanas hasta los seis—ocho meses). Etapa de apego, propiamente dicha (de los seis—ocho meses hasta los 18—24 meses). Etapa de establecimiento de las relaciones recíprocas ( desde los dos años en adelante el niño es capaz de anticiparse al hecho de que las separaciones no son definitivas, decreciendo por tanto la inseguridad y la ansiedad).

S

in embargo, no siempre esta secuencia consigue ser armónica, dándose situaciones que pueden alterarla. En este sentido, se ha hablado de (AINSWORTH): apego seguro, apego evitante, apego resistente y apego desorganizado—desorientado.

L

os niños con apego resistente como los que presentan un apego desorganizado— desorientado, son sumamente sensibles a las separaciones y a situaciones de la vida cotidiana que les produce inseguridad. En estas circunstancias reaccionan con problemas conductuales inapropiados, entre ellos la hiperactividad, oposicionismo y ansiedad de separación. En estos casos, la hiperactividad está muy relacionada con las situaciones descritas, presentando una conducta adaptada en situaciones de seguridad. 1.5. Trastornos Generalizados del Desarrollo.

L

a hiperactividad es muy frecuente en los TGD. En los casos de TDAH graves, y sobretodo cuando está asociado a problemas en el desarrollo del lenguaje, es imperativo plantearse el diagnóstico diferencial entre ambas entidades clínicas. No es infrecuente que niños con TDAH consulten desde pediatría con la sospecha de un TGD. En el TDAH , cuando el

problema atencional es muy importante, puede dar lugar a problemas de interacción con el ambiente, aunque no es un trastorno de la comunicación tal como sucede en el autismo y otros TGD. El niño hiperactivo reacciona convenientemente cuando se interactúa con él y el lenguaje, aunque exista un déficit significativo, es utilizado como instrumento de comunicación.

D

e otro lado, no existen estereotipias motoras ni verbales como el los TGD. Existe una situación especial en donde es posible diferenciar el diagnóstico cuando se prescribe el tratamiento con estimulantes: nos referimos a la comorbilidad entre Disfasia del Desarrollo y TDAH. En nuestra experiencia clínica es una situación en donde mayores dificultades tenemos para realizar un diagnóstico diferencial que nos de información útil para la intervención terapéutica. Especialmente cuando el componente de la comprensión está alterado de forma relevante. Los déficits en la compresión dan lugar a una afectación muy importante en la interacción y comunicación que, a veces asemeja al autismo. De hecho, hay autores que discriminan entre la agnosia auditiva y el autismo y otros que opinan que se trata del mismo problema, es decir, un autismo. En esta situación, no tan infrecuente, al menos en nuestro servicio, sólo la prescripción de un psicoestimulante nos dará la información de dónde estamos. Sin embargo, la prescripción de psicoestimulantes no está exenta de riesgo. La posibilidad de desencadenar una psicosis infantil es mayor que en niños hiperactivos. Tanto este secundarismo como la no eficacia terapéutica descartarían el diagnóstico de TDAH. La pregunta es ¿Merece la pena el ensayo?. A esta pregunta, hay que responder teniendo en cuenta que el tratamiento logopédico de la disfasia resulta imposible sin reducir la hiperactividad y que ésta tiene repercusiones negativas en todas las áreas de aprendizaje del niño. Por tanto, debemos valorar, conjuntamente con los padres, los beneficios esperados del tratamiento y los riesgos que supone. De todas formas, y esto es un manual para los padres, la posible psicosis infantil yatrogénica remite sin deterioro tras las supresión del psicoestimulante.

En resumen: si he conseguido hacer ver que en el diagnóstico de hiperactividad hay un niño, un ser humano, sensible a una gran va riedad de circunstancias y que lo importante es ayudarle, ME DOY POR SATISFECHO 28

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES 2.

OTROS PROBLEMAS MÉDICOS QUE PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIV IDAD.

A

nte cualquier niño que consulta por hiperactividad tiene sentido realizar una exploración lo más completa posible con objeto de descartar una serie de enfermedades que cursan con problemas de conducta y/o hiperactividad, así como con otros síntomas psicopatológicos. Algunas de estas enfermedades son fáciles de sospechar, cuando, lo habitual, no vienen ya diagnosticadas. Otras, por el contrario, se ponen en evidencia durante la primera consulta.

y problemas atencionales. Muchos de ellos son diagnosticados de TADH ya que, clínicamente, no difieren de los niños con este diagnóstico y sin antecedentes de este tipo. Se trata de niños con normalidad en los exámenes complementarios (RNM, EEG etc..) . Suelen presentar un mayor número de signos neurológicos menores y de trastornos específicos del desarrollo psicológico. EN DEFINITIVA, SE ACERCAN AL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA. La duda es si estamos hablando del TDAH o de otro síndrome. En estos casos, el tratamiento no difiere del TDAH. 2.3. Enfermedades metabólicas.

2.1. Epilepsia.

L

a mayoría de los niños con epilepsia presentan un repertorio conductual y afectivo normales. Otros, por el contrario, presentan hiperactividad e impulsividad. Las características de la hiperactividad del niño con epilepsia suele presentar diferentes intensidades, fluctuando los episodios de hiperactividad con otros de inercia y lentitud. Hay autores que ponen esta hiperactividad en relación con la sobreprotección del entorno y como una llamada de atención por parte del niño. La impulsividad suele ir acompañada de elementos, más o menos importantes, de agresividad. Se manifiesta en forma de crisis de cólera que no guardan relación con los motivos que las desencadenan. Estas crisis presentan una intensidad variable. En las formas más intensas pueden darse alteraciones cuantitativas de conciencia. Algunos no recuerda la situación de crisis. De hecho, aunque hoy no se admite, algunos autores llegaron a interpretar estos episodios de verdaderas crisis epilépticas. El EEG en semiprivación de sueño nos aclarará si existe alguna justificación neurofisiológica. La duda aparece en aquellos niños con este tipo de conductas, sin epilepsia y con alteraciones en el EEG.

E

xisten una gran variedad de problemas metabólicos, adquiridos y hereditarios, que pueden presentar la hiperactividad como síntoma. De todos es conocida la relación entre intoxicación por plomo e hiperactividad, así como las alteraciones del magnesio. Entre errores metabólicos y TDAH hay que plantearse dos situaciones: cuando el problema paidopsiquiátrico es el indicador del problema metabólico o bien es una manifestación relevante del mismos. Existen tress enfermedades en donde la involución conductual puede simular un trastorno hiperactivo con problemas de conducta: la Aspartil—Glicosaminuria debido aun error congénito de la Asparguil—Glucosamina— Dasa y Manosidosis debido aun error en la enzima alfa—Manosidasa y la Porfiria aguda intermitente enfermedad ligada a alteraciones del metabolismo del hierro.

S

2.2. Sufrimiento perinatal e hiperactividad.

in embargo estas enfermedades son fácilmente diagnosticables si el niño ha seguido las revisiones estándares de su pediatra de atención primaria. De otra parte, hay que tener presente que los errores enzimáticos del metabolismo no siempre presentan una expresión fe notípica total, por lo que, a veces, pueden pasar desapercibidos.

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2.4. Enfermedades endocrinas.

s muy frecuente que niños con antecedentes de sufrimiento perinatal a los que no se les ha prestado atención debido a la ausencia de secuelas neurológicas mayores, presenten hiperactividad y otras anomalías conductuales. Es muy frecuente encontrar a niños hiperexcitables, con reacciones de agresividad auto y hetero- dirigida, ante situaciones de mínima frustración. Son difíciles de consolar, suelen presentan problemas con el sueño (despertarse llorando por la noche y difíciles de dormir). Presentan, igualmente, hiperactividad

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l hipertiroidismo es raro en el niño y de mayor incidencia en la niñas. Suele presentars e hiperactividad, agresividad y ansiedad. Es difícil de pensar en esta eventualidad y con frecuencia se inician tratamientos psicológicos antes de llegar al diagnóstico de hipertiroidismo. Suele ir acompañado de un retraso o deterioro en el rendimiento académico. Incluso no es difícil encontrar antecedentes de trauma psiquíco contribuyendo a la confusión en el 29

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES diagnóstico. La hiperactividad adquiere tal proporción que dificulta la convivencia familiar y la estancia en el ámbito hospitalario. Esta semiología paidopsiquiátrica suele desaparecer con el tratamiento del hipertiroidismo y se agrava con la prescripción de psicoestimulantes.

En resumen, es importante tener en cuenta que existen una serie de enfermedades con síntomas de hiperactividad y que nunca debemos dar por descartadas, cuando un niño consulta por TDAH .

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