Medicina manual: Terapéutica

Werner Schneider Jifí Dvorák Václav Dvofák Thomas Tritschler Editado por Wolfgang G. Gilliar y Philip E. Greenman

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EDICIONES

SCRIBA,SA

Medicina manual Terapéutica Werner Schneider, Jirí Dvofák, Václav Dvorák y Thomas Tritschler Editado por Wolfgang G. Gilliar y Philip E. Greenman Prólogo de Mark Mumenthaler 327 ilustraciones

VERSIÓN ESPAÑOLA POR EL DOCTOR OSCAR MARTÍNEZ ARBEX

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EDICIONES

SCRIBA,SA -BARCELONA

Doctor Werner Schneider FMH de Medicina física. Reumatología especial Hauptstr. 39 CH-8280 Kreuzlingen Suiza Doctor Jirí Dvoi'ák Departamento de Neurología Wilhelm Schulthess Hospital Neumünsterallee 3 CH-8008 Zurich Suiza

~IEDICIONES ·SCRIBA,sA Título de la obra original MA UELLE MEDIZl:\ - Therapie 5 Georg Thieme Verlag. Stu([gart Versión espaflola por el Doctor Oscar Martínez Arbex Título de la versión española MEDICINA MANUAL· Terapéutica

ISBN: 84-85835-13-1 La edición española 1989 EDICIONES SCRIBA. S.A. Rambla de Cataluña, 60 - pral. 1a 08007 - Barcelona (España) Tel. (93) 215 20 89

©

Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción, total o parcial. en ninguna forma y por ningún medio, ya sea mecánico o electrónico, fotocopiado,grabación,o cualquier otro, sin la previa autorización escrita del editor. Fotocomposición: Ormograf S.A. Impreso en España por: Offset Dos. S.A. Luis Millet, 63 08950 - Esplugues de Uobregat !Barcelonai

Depósito Legal: B. 4714-1989

IV

Doctor Václav Dvoi'ák Medicina general Bahnhofstr. 10 CH-7402 Bonaduz Suiza Doctor Thomas Tritschler Director de la Escuela de Terapéutica física Kantonsspital CH-8208 Schaffhausen Suiza Traductores y editores de la edición inglesa: Wolfgang G. Gilliar, DA National Rehabilitaton Hospital 102 Irving Street, NW. Washington, D.e. 20010, USA Philip E. Greenman, 0.0. Profesor College of Osteopathic Medicine Michigan State University East Lansing, 48823, USA

Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolu-

ción. La investigación y la experiencia clinica amplian sin cesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a la terapéutica y la farmacologia. El lector puede tener la seguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosis o forma de administración, ha sido revisada por los autores y editores con el fin de procurar que el dato responda al nivel científico del momento de finalización de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que, basandose en el prospecto adjunto al preparado en cuestión, decida si la información en él facilitada referente a las dosis y contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es especialmente importante cuando se trata de farmacos poco frecuentes o de comercialización reciente.

En este libro se aconseja sobre las indicaciones. 105 efectos secundarios y las dosis de 105 fármacos; sin embargo pueden variarse. Se insta al lector para que revise la información facilitada por los laboratorios de los citados medicamentos.

Prólogo

L\.,s fundamentos anatómicos y fisiopatológicos de la m di ~ina manual ya fueron descritos por los autores n u anterior libro (Medicina manua/- Diagnóstico). El presente libro sobre la terapéutica en la medicina manual constituye una continuación de la obra anterior y, al igual que ella, presenta de forma convincente una modalidad de tratamiento reconocida, comprensible, completa, cuantificable y reproducible. En primer lugar, los conceptos y mecanismos básicos de la terapéutica manual, así como las indicaciones prácticas, han sido sometidos previamente a un análisis crítico. A esto sigue una descripción de las técnicas terapéuticas referidas a cada uno de los segmentos espinales y de las articulaciones. La claridad de la estructura global de este libro, la lúcida organización de sus distintas secciones, así como la manera lógica y sistemática con que los autores enfocan los diversos procedimientos terapéuticos,son sin duda ejemplares. Esta obra demuestra una vez más que un método descubierto empíricamente puede llegar a ser científico mediante el análisis sistemático. Sólo enton-

ces es posible transmitir el método, hacerlo comprensible y, por tanto, susceptible de ser enseñado. Los autores han empleado su inteligencia para que el deseo de curar pueda canalizarse a través de la medicina manual. "El deseo de curar sólo puede ser el motivo y el impulso elemental que mueve nuestros actos; la dirección de los mismos, la decisión sobre el dónde y el cómo es únicamente una cuestión de entendimiento." (E. Bleuler: "Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizinen und seine Überwindung", 1921). Nuestro deseo es que este libro sea útil a médicos, quiroprácticos y fisioterapeutas,y sirva como ejemplo a otros autores. Sin embargo, confiamos en que el lector tendrá la paciencia y la humildad necesarias para practicar de forma disciplinada y autocrítica los métodos aprendidos teóricamente, consiguiendo de esta forma perfeccionar las técnicas terapéuticas de la medicina manual.

Berna

Mark Mumenthaler

v

Prefacio

en e\-i y de ;::ue r primeras obras nos advirtió que_ 'omo p~ ;:: icante de la medicina manual, no deberiamo- -~~ ~x e i\-amente explícitos al expresar el tefiOr a en Tal' en ontacIO con la medicina tradicional y representante . Siempre ha sido nuestra inten ión el presentar los principios elementales de la medi ina manual. ya que forman parte de la diagnosis y terapia. \- por tanto, son comprensibles e incluso 'amiliares a aIraS médicos de distintas especialidades. La documentación de nuestra obra pretende acabar con las desconfianzas existentes entre quienes se dedian a la medicina manual. a la tradicional y a la quiropráctica. y cuyas raíces pueden encontrarse, al menos en Suiza. en las in\-estigaciones sobre quiropráctica realizadas en las facultades de Zurich y Berna (1936, 193-. respectiyamente). La medicina manual se ha desarrollado a un ritmo espectacular durante los últimos veinte años. Los médicos. fisioterapeutas y quiroprácticos reciben actualmente una formación más cualificada y especializada. El enorme interés manifestado por muchos de ellos no e debe únicamente a la calidad de la formación en el ampo de la medicina manual, sino también a los re ultado terapéuticos obtenidos con esta modalidad de tratamiento. La medicina manual es aplicable en la práctica general. la fisioterapia y la rehabilitación, la reumarologia. la ortopedia y la neurología.

Junto con el volumen anterior (Medicina manual- Diagnóstico). esta obra pretende dar a conocer los conceptos actuales relativos a la práctica de la medicina manual. Desearíamos no obstante resaltar que la terapia manual -aun siendo un capítulo importante en lo referente al tratamiento global de desórdenes funcionales y degeneratiyos que afectan a la columna, las articulaciones y los músculos- debería considerarse en el contexto de un marco más amplio de tratamiento. Cada terapeuta deberá tener presente su propia formación especializada. para que el paciente pueda reci-

VI

bir un tratamiento que abarque todos los conocimientos del practicante, incluidas la psicología y la medicina manual. El lema de la práctica médica ideal debe ser: "Primum nihil nocere": ante todo, no causar daño. Llegados a este punto, deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento a los maestros y amigos que nos introdujeron en el campo de la medicina manual y en las especialidades estrechamente relacionadas con ésta, como la fisioterapia y la rehabilitación, la reumatología, la neurología y la ortopedia. Estamos en deuda con quienes apoyaron esta empresa. También queremos manifestar nuestro especial agradecimiento al doctor H. Cavizel, que nos introdujo en la medicina manual. Asimismo, damos las gracias a nuestros maestros los doctores K. Lewit y V. Janda, por sus ideas y por habernos introducido en este campo. Además, nuestro agradecimiento a los doctores Ph. Greenman y W. Gilliar, por su diligencia y su crítica constructiva durante la preparación de la edición inglesa. Damos también las gracias a la señora 1. Reichert, por el trabajo de secretariado, y a las señoras 1. Hannweber y B. Schneider, por su colaboración en las revisiones y correcciones del manuscrito. Rezila Medical Furniture Limited y Franco & Ca. Ltd. nos facilitaron las mesas de tratamiento y nos ayudaron a realizar la parte fotográfica. Nuestro más sincero agradecimiento una vez más a la editorial Georg Thieme, en particular al señor A. Menge, por su colaboración en el diseño gráfico de este libro.

Kreuzlingen y Bernp, Suiza Enero, 1988

W. Schneider J. Dvorák V. Dvorák T. Tritschler

índice general

1

La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción . . . .

1

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.3.1 1.2.3.2

Introducción y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas de tratamiento Movilización sin impulso ......................... Movilización con impulso Terapia neuromuscular TNM 1: movilización utilizando los músculos agonistas TNM 2: movilización utilizando la relajación postisométrica de los músculos antagonistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM 3: movilización utilizando la inhibición recíproca de los antagonistas

2 6 6 6 8 9

1.2.3.3

10 13

2

Indicaciones sobre terapéutica manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

3

La respuesta del paciente a la terapéutica manual

16

4

Contraindicaciones de la terapéutica manual ... . . . . . . . . . . . .

17

5 CO a COa C1 a COa CO a C1 a CO a

Terapéutica manual

22

Movilización sin impulso: restricción de la inclinación/reclinación Movilización sin impulso: tracción axial Movilización sin impulso: restricción de la rotación Movilización con impulso: restricción de la reclinación Movilización con impulso: tracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movilización con impulso: restricción de la rotación TNM 1 Y automovilización: restricción de la inclinación/reclinación TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . TNM 2: restricción de la rotación TNM 2: restricción de la inclinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movilización sin impulso: restricción de la rotación Movilización con impulso: restricción de la rotación Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . TNM 2: restricción de la rotación TNM 2 YTNM 3: restricción de la flexión lateral Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM 1, automovilización, movilización sin impulso: restricción de la extensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movilización con impulso: restricción de la rotación

24 25 26 27 28 31

C1 C3 C2 C3 C3 C2 C1

C1 a C2 C1 a C2 COa C3 C2 a D3 C2 a D3 C2aD3 C2 a D3 C2aD3 C2 a D3 C5 a D4 C6 aD4 C6a D4

32 33 34 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47

VII

Indice general C6 a D4

Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión lateral en la extensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D3 a DIO Movilización sin impulso: restricción de la rotación D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la extensión D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la flexión. . . . . . . . . . D3 a 010 Movilización con impulso: restricción de la extensión-rotación D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la rotación D8 a D 12 Movilización con impulso: restricción de la rotación DIO al sacro Movilización sin impulso: restricción de la rotación D12 al sacro Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación DlO al sacro Automovilización y TNM 1: restricción de la rotación L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión L2 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L5 a S Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la flexión . . . . ASI Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento anterior ASI Movilización sin impulso y TNM 2: restricción del movimiento anterior ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior e inferior ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior ASI Movilización con impulso (superior-axial): restricción del movimiento de flexión ASI Movilización con impulso: restricción de la extensión ASl TNM 1: restricción de la nutación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASI TNM 1 YTNM 2: restricción de la nutación Costilla 1: Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior) Costillas VI a XII: Movilización sin impulso: restricción del movimiento anterior de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costilla 1: Movilización con impulso: restricción del movimiento inferior-anteterior de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costillas II a VI: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior Costillas VI a XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior y lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costillas Va XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento anteriorinferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costillas 1I a XII: Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento anterior de la costilla .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costillas IV a XII: Movilización sin impulso y TNM 1 restricción del movimiento anterior Costillas IV a XII: TNM 2: restricción del movimiento anterior. . . . . . . . . . . . Músculo esternocleidomastoideo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Músculos escalenos: TNM 2 Músculo trapecio; porción descendente: TNM 2 Músculo angular del omoplato: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Músculo pectoral mayor: TNM 2 Músculo paravertebral en la zona lumbar: TNM 2 Músculo cuadrado lumbar: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Músculo tensor de la fascia lata: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Músculo psoasiliaco: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Músculo piriforme: TNM 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Músculo recto anterior: TNM 2

VIII

48 49 50 52 53 54 55 57 59 60 61 62 66 68 69 70 71 72 74 76 78 80 81 82 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 102 103

Indice general Músculos aductores y recto interno del muslo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Músculos bíceps crural, semi tendinoso y semimembranoso del muslo: TNM 2 Músculos gemelos y sóleo (músculo tríceps sural): TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . .. Articulación de la muñeca: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Articulación del hombro. Movilización sin impulso: tracción . . . . . . . . . . . . .. Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección inferior. . . . . . . Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección posterior Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección anterior Articulación esternoclavicular. Movilización sin impulso: dirección posterior (inferior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Articulación acromioclavicular. TNM 1: dirección superior. . . . . . . . . . . . . . . Articulación escapulohumeral. Movilización sin impulso: dirección superior o inferior, medial o lateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Articulación del codo. Movilización sin impulso: tracción Articulación radiocubital proximal. Movilización sin impulso: dirección posterior-cu bital Articulación radiocubital distal. Movilización sin impulso: dirección posteriorcubital Articulación proximal-distal de la muñeca. Movilización sin impulso: tracción Articulación proximal distal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Articulación proximal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección cubital (radial) Huesos carpianos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: tracción Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción inferior. . . . . .. Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección posterior. . . .. Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección anterior. . . . . . Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción lateral . . . . . . .. Juego articular femororrotular. Movilización sin impulso: dirección distal. . .. Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: tracción. . . . . . . . . . . . .. Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) Articulación tibioperoneal proximal. Movilización sin impulso: dirección antero posterior Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: tracción Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) Articulaciones de la parte posterior del pie. Movilización sin impulso: dirección plantar (posterior) Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: tracción. . . .. Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: dirección plantar-dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

104 105 106 107 108 109 110 111

6

138

Programa de ejercicios para realizar en casa

índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

112 113 114 115 117 118 119 120 121

122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137

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IX

1

La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción

Como es sabido, la medicina manual es un complemento eficaz y útil de otras especialidades médicas, sobre todo en campos como la ortopedia de conservación, la fisioterapia y la rehabilitación neurológica y reumatológica. Dentro del mismo campo de la fisioterapia, se han diferenciado varios tipos de tratamiento que, debido a sus conocidos riesgos potenciales, exigen una atención especial y, en consecuencia, sólo deben ser realizados por personal especializado, como los quiroprácticos y los médicos alópatas y osteópatas. En particular, entre las técnicas que entrañan cierto riesgo se encuentran los procedimientos clásicos de manipulación, también conocidos como técnicas de impulso, y que actualmente reciben el nombre de movilización con impulso. Corresponde únicamente al personal especializado enjuiciar las contraindicaciones, relativas o no, de la terapéutica manipulativa. El fisioterapeuta no tiene la formación ni la facultad de discernir las contraindicaciones de cada caso, toda vez que, en ocasiones, no basta una valoración clínica en profundidad. Sólo el médico puede juzgar si un diagnóstico es correcto y adoptar las medidas necesarias para confirmarlo (radiografías, pruebas de laboratorio, etc.). Por otro lado, las técnicas sin impulso, también conocidas en general como técnicas de los tejidos blandos y denominadas recientemente técnicas de movilización sin impulso, han demostrado su utilidad en el campo de la terapéutica física. Las técnicas de movilización con o sin impulso requieren un conocimiento profundo de la anatomía, la biomecánica y la neurofisiología del sistema locomotor. Durante los últimos decenios, la terapéutica manipulativa ha experimentado en Europa un importante crecimiento. Este desarrollo puede atribuirse en parte al vivo interés de un reducido grupo de médicos por esta modalidad de tratamiento. También ha sido fundamental para este avance el hecho de que los médicos osteópatas de Estados Unidos hayan obtenido los mismos privilegios que sus colegas alópatas. La medicina manual que se practicaba en Europa las décadas de los cincuenta y los sesenta se . -aba principalmente en la técnica que presentaron John )'lenell y los quiroprácticos formados en Estados Lnido.... El público en general y los médicos más escépti os se referian a estas técnicas clásicas de manipulación con el término "rompehuesos". Sin embar~o,cada -:!:.r~ante

vez con más frecuencia, los pacientes que sufrían dolores de espalda empezaron a confiarse a los quiroprácticos y a los médicos que practicaban la técnica manual; este hábito se extendió cuando el empleo exclusivo de tratamientos miotonolíticos y analgésicos había satisfecho las expectativas iniciales. Aunque la eficacia de la terapéutica manipulativa no ha sido demostrada en estudios de doble ciego, existen indicios de que esta forma de terapéutica puede aliviar la dolorosa exacerbación producida por los trastornos de las funciones locomotrices, lo que a su vez reduce de forma considerable el índice de absentismo laboral. En Suiza, por ejemplo, se pierden anualmente un millón y medio de días laborales a causa únicamente del dolor de espalda. Así, el dolor de espalda o los cambios degenerativos que afectan a la columna vertebral constituyen la segunda causa más frecuente de invalidez parcial o total en ese país. En la década de los setenta, y especialmente en la de los ochenta, el campo de la medicina manual empezó a analizar sus éxitos y fracasos en busca de las razones neurofisiológicas que pudieran explicar el efecto del tratamiento manipulativo. Por otra parte, términos como "subluxación" o "lesión somática" ya no se aceptaban en el lenguaje científico, por lo que era necesario introducir cambios específicos. A medida que se realizaban las manipulaciones, se hizo evidente que los síntomas podían mejorarse de forma inmediata. Sin embargo, en muchos casos, éstas no tenían una incidencia en el grado de recurrencia de los síntomas. Se cree que una estimulación importante de los mecanorreceptores, como la que parece producirse con la manipulación, provoca una inhibición presináptica de los impulsos aferentes nociceptivos en el nivel del cuerno posterior de la médula espinal. Se han realizado algunos estudios científicos que hacen suponer que las encefalinas desempeñan una función en dicho proceso inhibidor. Hoy por hoy, sin embargo, no es posible dar una respuesta satisfactoria a la cuestión de si en el raquis cervical, por ejemplo, los actuales procedimientos clásicos de manipulación liberan realmente un meniscoide obstruido, o si ciertos movimientos de rotación desplazan el núcleo bulboso al descargar las articulaciones de las apófisis y las raíces nerviosas. Se desconoce asimismo en qué medida la manipulación hace aumentar la presión intradiscal.

1

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción Por consiguiente, es necesario plantear las siguientes cuestiones: - ¿Con qué frecuencia debería realizarse la mani pulación de las apófisis'? - ¿Es posible prevenir las recaídas') Y. de ser así, ¿cuáles son los procedimientos específicos'?

que utiliza los mecanismos reflexogénicos de la relajación postisométrica de los músculos agonistas y la inhibición recíproca de los antagonistas, ha encontrado un lugar permanente en la medicina manual moderna. También es positivo que el paciente participe activamente en el tratamiento.

Aun cuando actualmente no es posible obtener una respuesta definitiva a estas preguntas, parece ser que, para evitar la recurrencia. es esencial establecer un cierto equilibrio muscular. En el tratamiento muscular son importantes diversos aspectos, como el estiramiento del músculo tónico contraído y el fortalecimiento de los grupos fásicos débiles, así como un programa específico de ejercicios para realizar en casa.

Dada la complejidad de los movimientos anormales y de las pautas motrices de las articulaciones de la columna vertebral y de las extremidades, es preciso aplicar en cada caso concreto un tratamiento diferente, haciendo uso de los conocimien tos de la biomecánica y de la anatomía funcional.

Algunas de las técnicas clásicas de impulso, como la movilización con impulso. necesitan ser modificadas, pues con el paso del tiempo se han detectado ciertas reacciones adversas e, incluso, algunas complicaciones importantes. Afortunadamente, los permanentes contactos entre las escuelas europeas y los médicos osteópatas de Estados Unidos han contribuido a introducir e integrar en Europa las técnicas de movilización sin impulso. Dichas técnicas pretenden adoptar el estiramiento en ciertas estructuras no contráctiles, como los ligamentos y las cápsulas articulares. Es probable que estas técnicas de movilización puedan desplazar también el núcleo bulboso.

- Movimiento angular. Durante el movimiento, ya sea activo o pasivo, el deslizamiento es el movimiento fisiológico de un segmento espinal o de la articulación. La anatomía de la articulación, junto con la disposición de los ligamentos y músculos, determina la dirección y extensión del deslizamiento (fig. 1). Mediante un sistema tridimensional de coordenadas, podemos construir tres ejes sobre los que se produce la rotación y que designaremos como x, y, z.

Más recientemente ha surgido una corriente que tiende a conceptualizar el sistema locomotor como el sistema neuro-músculo-esquelético, concepto que se refleja también en el campo de la terapéutica manual. La terapéutica neuromuscular (TNM), por ejemplo,

+y

Introducción y definiciones

Flexión, extensión = rotación sobre el eje x. Inclinación, reclinación (CO-C2) = rotación sobre el eje x (términos específicos para designar la flexión o extensión en CO-Cl-C2). Rotación = rotación sobre el eje y. Flexión lateral = rotación sobre el eje z. Abducción, aducción. Elevación, depresión.

+y

+z

+z

+x -------cl---:_~.,....,....,.,..:--\-_I------x

+x------f. .~~~~~.----_f_-----x

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-y Figura 1 Movimiento angular: +x deslizamiento +0z rotación (sobre el eje z)

2

1.1

-y Figura 2 Movimiento traslatorio: +y tracción +x, -x deslizamiento lateral -y compresión +z, -z deslizamiento anteroposterior

1.1 Introducción y definiciones - Movimiento de traslación. Un segmento espinal o de la articulación puede experimentar un ligero movimiento pasivo sin la presencia de un componente angular. La separación de las superficies articulares se define como tracción, en contraste con el movimiento de las superficies articulares entre sí, que recibe el nombre de deslizamiento (fig. 2). El movimiento de traslación también puede definirse como movimiento de tracción sobre los ejes x, y, z. -Juego articular. El juego articular es la suma de los movimientos angular y de traslación pasivos (fig. 3). El tacto final relacionado con el movimiento angular es de gran importancia para el diagnóstico y definición de la terapéutica a seguir. - Barrerafisiológica. Ángulo activo máximo de movimiento de una articulación sobre uno de los tres ejes principales (tres sistemas de coordenadas x, y, z) (fig. 4). - Barrera anatómica de movimiento. Ángulo pasivo máximo de movimiento de una articulación sobre uno de los tres ejes principales, x, y, z (fig. 4). El movimiento que traspase esta barrera anatómica siempre dará lugar a cambios estructurales. - Barrera patológica de movimiento. Movimiento activo y pasivo provocado por procesos patológicos: disfunción segmental y periférica articular (fig. 5) (Convención de Zurich). - Tacto .final duro en la barrera. El movimiento se halla limitado por los cambios articulares artróticoso Un tacto final duro puede estar provocado por un espasmo repentino,como el que se puede encon-

A

I

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1....,

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Ángulo normal de movimiento

Figura 4 Ángulo normal de movimiento de una articulación: PH barrera fisiológica A barrera anatómica de movimiento

PB

Ángulo disminuido de movimiento

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Figura 5 Ángulo de movimiento patol6gico de una articulaci6n: PB barrera patol6gica de movimiento A barrera anat6mica de movimiento PH barrera fisiol6gica de movimiento

..._J...._----x

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3

Juego articular: :::esllzamiento lateral :::es' zamiento anteroposterior ¡raCClon compresion rotación sobre el eje z

trar en la prueba de Lasegue positiva al examinar un disco lumbar quebrado (fig. 6). - Tacto final blando en la barrera. En este caso el movimiento suele estar restringido por los músculos tónicos acortados y. ocasionalmente. por una efusión articular (fig. 7). - Posición anatómica. Es la posición del cuerpo humano. El paciente se halla de pie con las palmas de las manos hacia delante, los brazos a los lados del cuerpo y los pies ligeramente separados entre sí y mirando al frente. Las medidas angulares se determinan tomando como referencia dicha posición anatómica. - Posición neutral presente. La posición neutral presente ele un segmento espinal o articular es aquella posición en la que el juego de la articulación es

3

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción

Figura 6 Tacto final duro: PB barrera patológica de movimiento

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-

4

mayor. La restricción patológica de la articulación y el desequilibrio muscular provocan cambios en la posición neutral presente. Además, la posición neutral presente es aquella posición en la que el volumen de la articulación es mayor. Normalmente, la intensidad del dolor es menor en dicha posición. Articulación en la barrera. Con el segmento articular o espinal en la barrera, el juego articular es mínimo. La estabilidad articular es máxima en esta posición. Plano de tratamiento de una articulación o segmento espinal. El plano de tratamiento es perpendicular a la dirección de la tracción. La movilización de deslizamiento se efectúa en el plano de tratamiento siguiendo las reglas convexa y cóncava. Niveles de movilización y tracción (fig. 8): Nivel J. Tracción de la mínima intensidad para conseguir una presión cero entre las dos superficies articulares. Nivel JI. Tracción superior a la del nivel l, pero sin estiramiento de las estructuras elásticas. Nivel JI!. Las estructuras elásticas son tensadas hasta sus respectivos límites fisiológicos. Nivel IV. Estiramiento excesivo e irreversible, ruptura o compresión de ligamentos, tendones, cápsulas articulares, huesos o músculos, causantes de un daño estructural (dislocaciones, luxaciones, fracturas). Regla convexa (fig. 9). Esta regla se aplica a las articulaciones en las que la pareja articular distal tiene una superficie articular convexa. Si el movimiento angular se ve restringido por cambios en la

Figura 7 Tacto final blando: PB barrera patológica de movimiento

+z

+y

. . . .·..·.,' ',--t···. \,-:'-

1:" ~ -- -',: :'.:.' -••

BII

r'B I11

.

+x

'

'

-x -- -;:.-.-" .. ..,."

-z -y 11 111

IV

Figura 8 Niveles de tracción y de movilización: AB posición neutral AB'" nivel 111 AB' nivel I ABx nivel IV AB" nivel II

misma articulación, se emplea la movilización sin impulso, siendo la dirección de la movilización opuesta a la de la movilidad restringida. - Regla cóncava (fig. 10). Se refiere a una articulación en la que una pareja articular distal tiene su-

1.1 Introducción y definiciones

A PH -""t----..:::

PB

Figura 9 Regla convexa: R posición de apoyo (posición neutral presente) PH barrera fisiológica de movimiento A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

perficie cóncava. Si la movilización angular se ve restringida por cambios en la misma articulación,se emplea la movilización sin impulso, siguiendo la dirección de la restricción articular. -Incremento de la movilidad. Se define como un aumento de la movilidad angular producido por el estiramiento de los músculos. Generalmente, cuando un músculo abarca dos o más articulaciones, es conveniente fijar una articulación mientras se estiran los músculos por encima de la otra, lo que permite a la articulación estacionaria una mayor movilidad. - Prueba provocativa (fig. 11). La presión inducida y perfectamente localizada sobre partes específicas del sistema locomotor puede causar reacciones nociceptivas. Éstas pueden cambiar cualitativa y cuantitativamente la percepción de dolor del paciente y alterar el tono muscular o las funciones autónomas.

Figura 10 Regla cóncava: R posición de apoyo (posición neutral presente) PH barrera fisiológica de movimiento A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

Zl

+0y z

AP

~ ', __ J

ZI

SP

x

ZI±

Algunos de los términos utilizados en medicina manual han adquirido significados muy específicos, pero \arían según el país donde se emplean. Por ejemplo, los términos "manipulación" y "movilización" se utilizan en diversos países, aunque con un sentido diferente en cada uno de ellos. - . ¡,lluj1 ulación. En Estados Unidos, la "manipulaión" e un término bastante general que hace referen ia a cualquier procedimiento terapéutico en el que se empleen las manos para curar al paciente. En

Pruebas provocativas

ZI:¡:

Figura 11 Pruebas provocativas; cambios cuantitativos en la zona de irritación: ZI zona de irritación SP apófisis espinosa AP pilar articular PB barrera patológica de movimiento z - z' = + 0y x - x' = + 0y

5

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción Europa. "manipulación" se refiere a lo que en ino según la terminología osteopática norteamericana. Se denomina "impulso de alta velocidad y baja amplitud". - .\10 ri!i:.a ció 1/. En Estados Unidos, la movilización es el tipo de tratamiento de los tejidos blandos y las articulaciones, incluidas las técnicas de energía muscular: por el contrario, en Europa, con este término se alude a los diversos tipos de movilización articular sin fuerza de impulso. - Técnicas de impulso. Thmst o impulse describen la misma entidad; no obstante, en inglés se prefiere el primer término, mientras que el segundo es más frecuente en las escuelas europeas. En este manual. las expresiones "movilización con impulso" y "movilización sin impulso" se refieren respectivamente a las técnicas de manipulación (Thrust) y de movilización. ;I¿~.

1.2

Técnicas de tratamiento

- Movilización sin impulso. - Movilización con impulso (las técnicas clásicas de impulso). - Terapia neuromuscular (TNM). - TNM 1 (movilización empleando directamente los músculos). - TNM 2 (movilización utilizando las fases de relajación postisométrica). - TNM 3 (movilización que utiliza la inervación recíproca). - Ejercicios en casa. - Estiramiento de los músculos. - Movilización autónoma. - Ejercicios de estiramiento muscular isométrico.

1.2.1

Movilización sin impulso

En las técnicas de movilización sin impulso,se aplican los siguientes principios:

Columna vertebral - Los segmentos espinales contiguos al segmento espinal restringido son llevados hasta su barrera (con tensión). - El practicante debe establecer contacto óseo sólo con aquellas estructuras localizadas fuera de una zona de irritación. - La movilización debe realizarse en dirección distinta a la dolorida. - La dirección de la movilización viene determinada por los resultados obtenidos en la prueba provocativa. La movilización se realiza en la dirección en que el dolor y las reacciones nociceptivas son menores. - La duración de esta técnica de movilización oscila entre tres y diez segundos. -Para aliviar el dolor, puede emplearse la tracción

6

(niveles T-Il). antes de la aplicación de la técnica de movilización específica. -Para reducir el dolor, se puede empezar con la tracción (nivel de movilización T-Il). - La movilización de una articulación periférica no debe provocar una movilidad más allá de la barrera anatómica (nivel de movilización lIT). - La movilización no debe trasladar un segmento más allá de su barrera anatómica de movimiento (nivel de movilización lIIl.

Articulaciones penféricas - La articulación periférica se desplaza hasta su posición neutral presente. - Las manos se colocan lo más cerca posible de la articulación, y, en la mayoría de los casos, ésta se halla fija, mientras que la distal se desplaza. - La dirección de la movilización se elige según la regla convexa o cóncava que. permita una mayor movilidad en esa articulación. El diagrama fuerza-tiempo (fig. 12) demuestra que ~ ªplica la mínima fuerza cuando el paciente es colocado en la posición adecuada. Durante el procedimiento de movilización, la fuerza aumenta gradualmente, y luego se reduce también del mismo modo (tres a diez ~gundos).

Como puede verse en el diagrama distancia-tiempo (fig. 13), la movilización se inicia desde la barrera patológica, y el movimiento obtenido no debe sobrepasar la barrera anatómica de movimiento (fig. 14). Este procedimiento se repite varias veces, con lo que se consigue una mejora del movimiento en la dirección de la barrera fisiológica y anatómica de movimiento. Los procedimientos de movilización sin impulso ,han de er suaves y no deben producir dolor al paciente.

1.2.2

Movilización con impulso (manipulación, técnicas clásicas con impulso)

Las consideraciones siguientes son importantes a la hora de aplicar las técnicas de movilización con impulso:

Columna vertebral -Se procede a tensar los segmentos espinales proximales a la articulación restringida (segmentos contiguos en sus barreras). - Este procedimiento no debe ser doloroso para el paciente. - La manipulación (movilización con impulso) se efectúa en la dirección libre de dolor. - La elección de la dirección para la movilización con impulso está determinada por los resultados de la prueba provocativa. La movilización se efectúa en aquella dirección en que disminuye el dolor y las reacciones nociceptivas (fig. 11).

1.2 Técnicas de tratamiento

A

A

:sro '0 e

ro

g PB

, \ ,,

,,

" ....

'"-----------.L-------l.----.Tiempo (t Colocación Movilización Figura 12 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización sin impulso: A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

E:-------.L-------l.--------'~Tiempo

(t)

Moviliz3rCion Figura 13 Diagrama distancia/tiempo de la movilización sin impulso: A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

A A

Movilizaciór, Incremento de movilidad (1 Ángulo de movimiento)

PB

PB

~---+---------++-+Tiempo

Colocación

1.. Figura 14 Movilización sin impulso/incremento de movilidad: A barrera anatómica de movimiento PH barrera fisiológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

PB

1..

-1 ..

·------++--.Tiempo (t) Impulso Barrera alcanzada

-

Bilrrera alcanzada

-

(t)

(,M)

....

Impulso

Figura 15 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización con impulso (thrust). Es importante en el tiempo corto ~t (alta velocidad): A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

A

Colocación

- ..

Impulso

....

Figura 16 Diagrama distancia/tiempo de movilización con impulso (thrust). Es importante en la corta distancia ~d (baja amplitud): A barrera anatómica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

-La fuerza del impulso debe alcanzar la suficiente magnitud para inducir movimiento en la articulación restringida, pero sin sobrepasar la barrera anatómica (nivel de movilización TIll.

Articulaciones periféricas - La articulación restringida se lleva a su posición neutral presente. - El practicante sitúa sus manos cerca de la articulación, fijando la otra articulación proximal. El impulso es normalmente perpendicular al plano ele tratamiento. - El tratamiento de manipulación (movilización con impulso) va del nivel de movilización 1I al 111. El diagrama fuerza-tiempo (fig. 15) demuestra que 1! mínima fuerza sólo se aplica durante la colocación del paciente. El diagrama distancia-tiempo (fig. 16) muestra que la fuerza de impulso se mueve más allá de la

7

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción conectan el aspecto lateral del tórax con la cresta pélvica del otro lado. La musculatura abdominal ejerce una gran flexión en la columna espinal, que debe ser compensada por los músculos extensores posteriores. Por lo qu~ respecta a los músculos del cuello, se debe distinguir entre función postural y de movimiento. Se requieren músculos fuertes para estabilizar la cabeza en su posición, ya que de otro modo se hallaría en un estado completamente lábil. La rotación de la cabeza hacia la derecha, por ejemplo,se efectúa por la acción del sistema transversospinoso derecho, el músculo esternocleidomastoideo y el músculo esplenio de la cabeza que va a la izquierda (de nuevo sólo se mencionan los músculos más importantes). La restricción de la rotación hacia la izquierda puede ser ocasionada por un esternocleidomastoideo acortado por la izquierda, o por los músculos rotatorios y multífidos (fig. 18). Así pues, es importante examinar cada región de la columna teniendo en cuenta estos conceptos de perturbación funcional, con el fin de poder elegir el procedimiento de tratamiento apropiado. Figura 17 Movilización con impulso: z - z' =+Oy x - x' =+ Oy PB barrera anatómica de movimiento A barrera patológica de movimiento

M. sternocleidomastoideus ~.

barrera patológica. pero sin sobrepasar la barrera anatómica. El impulso (manipulación o técnica de impulso) se caracteriza por una fuerza de alta velocidad y º-ªja amplitud que sobrepasa la barrera a~ológica (fig. 17).

1.2.3

Terapia neuromuscular

La TNM consiste en una serie de procedimientos de tratamiento ue mejoran la movilidad y tensan los músculos, utilizando la acción muscular directa y los mecanismos rene'os neuromusculares (véase Dvorák Dvorák, Medicina manual- Diagnóstico). Es indispensable un profundo conocimiento de la anatomía funcional para realizar un tratamiento neuromuscular adecuado. En relación a las áreas espinales, es importante tener en cuenta que la rotación lateral está producida por el sistema transversospinoso contralateral, pero también puede estar limitada por los músculos transversospinosos ipsilaterales acortados. La rotación del tronco se efectúa por músculos oblicuos o incluso perpendiculares al eje longitudinal de la columna vertebral. Ello se debe principalmente a la acción de los músculos transversospinosos de longitud corta y mediana, especialmente los músculos rotatorios o multífidos. No obstante, una rotación importante del tronco requiere la acción de otros músculos del tronco, como los músculos laterales abdominales, que

y

8

transversospinalis

\

Mm. iliocostalis et longissimus

--:':'::-i.

\

M. obliquus -----, internus abdominis

Figura 18 Diagrama anatómico: rotación del tronco hacia la izquierda y los músculos que se contraen.

1.2 Técnicas de tratamiento 1.2.3.1 TNM 1: Movilización utilizando los músculos agonistas

te aprender estos nuevos movimientos, el terapeuta puede ayudarle cuantitativa y cualitativamente, palpando las zonas y atendiendo a su respuesta.

Partienclo (h:~ la barrera patol,\gi\2a.el pacÍcntt: realiza la movilización contrayendo los músculos agonistas apropiados, con lo cual el movimiento sobrepasa la barrera patológica. Esta tensión se efectúa en los segmentos espinales proximales a las articulaciones restringidas. Dado que a menudo es difícil para el pacien-

La TNM 1 enseúa al paciente aquellas técnicas de movilización que a menudo puede realizar por sí mismo. Cuando se utiliza la TNM 1, son importan tes las siguientes consideraciones:

+Zl +0y +z

-Xl

+X -X

+0y

~ +x l

+y

A

B

c

2

---' ~;--~19

TNM1: _sculos agonistas (músculos rotatorios), músculos tónicos. _ - _s::ulos antagonistas (músculos rotatorios), s-_~::- :::omprometida:

=

-

-: - -: -, - -,

_

= =

-Oy -Oy

L-

b

I-y

~b

paso de la movilización +x' - (+x") = -0y' ~ . .. +z' - (+z") = -0y' í Incremento de movilidad A B,e

vértebra movilizada vértebras fijas dirección de la movilización

:,,"8-e patológica de movimiento :C'l2. 08

irritación

9

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción Incremento gradual del ángulo de movimiento utilizando la

+Zl

+0y'+z

contrac~ón agonist] (movilización)

PH

PB

+x -x

~

+x l

-z Figura 20 TNM l' Obsérvese el incremento gradual de la movilidad (ángulo aumentado de movimiento), provocada por la repetida contracción de los músculos agonistas hasta la barrera fisiológica: A barrera anatómica de movimiento PH barrera fisiológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

- La articulación restringida debe llevarse primero a su barrera patológica presente. En el resto de la columna vertebral, se fijan los segmentos distales a las articulaciones restringidas (estiramiento) (fig. 19 a). - El paciente realiza algún movimiento más allá de la barrera patológica de movimiento contrayendo grupos de músculos específicos (fig. 19 b). Aumento gradual del movimiento (fig. 20). - La duración de la contracción muscular oscila entre dos y cinco segundos. - Dado que este tipo de movimiento suele ser nuevo para el paciente y a veces difícil de aprender, puede ser beneficioso usar el movimiento pasivo para guiar la articulación hasta la barrera patológica. -Cuando se enseñan ciertos movimientos, puede ser beneficioso estimular por el tacto los componentes cutáneos y musculares en el área de aquellos músculos que necesitan ser contraídos. - Este tipo de procedimiento debe repetirse varias veces en una sesión bajo la supervisión del terapeuta. Conviene también que el paciente lo realice varias veces por su cuenta en el mismo día.

1.2.3.2 TNM 2: Movilización utilizando la relajación postisométrica de los músculos antagonistas Si el examen del músculo revela la presencia de músculos tónicos contraídos, siempre existirá una disminución de la movilidad, ya sea en las áreas espinales o en las articulaciones periféricas (fig. 21 a). La contracción isométrica y el subsiguiente estiramiento durante la fase de relajación postisométrica puede hacer que,

10

+y

'---

-y

'----

Figura 21 a

con frecuencia, los músculos vuelvan a su longitud normal. El estiramiento muscular moviliza pasivamente la correspondiente articulación o segmento espinal. Sin embargo, también puede movilizarse independientemente. No obstante, en muchos casos se produce un debilitamiento de los músculos fásicos además de la contracción muscular, por lo que,generalmente, los músculos deberían ser tensados antes de ser re/orzados. La TNM 2 puede ser muy beneficiosa en aquellos casos en que se realiza un tacto final suave en el examen del movimiento angular. Cuando se utiliza la TNM 2, son importantes las siguientes consideraciones:

8

1.2 Técnicas de tratamiento

-X"

--=+X"

+X

l

l

+X

+X

-x

-x

-0 y" +X

-Xiii

l

+X"

-y

b'-Figura 21

---.J

L-

i-y L-L-

...-Jc

TNM2 (la rotación a la derecha [-0y] esta restringida por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho).

a

situación comprometida: +z - (+z') = +0y +x - (+x') = +0y Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos rotatorios) Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios) PB barrera patológica de movimiento.

b

contracción isométrica

e paso de la movilización: +z' - (+z"') = -0y" } . .. , (''') 0" Incremento de movilidad +x - +x = - y Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios) Amarillo: músculos agonistas de rotación que producen el estiramiento (músculos rotatorios) A vértebra fija B, e vértebra movilizada PB barrera patológica de movimiento

-z' - (+z") = +00Y' } grado de contracción isométrica -x' - (+x") = + y' :::3 barrera patológica de movimiento resistencia dirección de la contracción isométrica

11

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción +0Y

+z

+x -x +0y

+x l

+y

aL-

_

L-

Figura 22 TNM 3 (la rotación axial hacia la derecha está limitada por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho): situación comprometida:

a

+z - (+z') = +0y ~ restricción del movimiento +x - (+x') = +0y f Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos rotatorios) Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios) PB: barrera patológica de movimiento b

contracción isométrica:

, (") 0'}

+X, - (+X") = -oY' grado de contracción isométrica +z - +z = - y Verde: contracción isométrica de los músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios) dirección de la contracción isométrica resistencia PB barrera patológica de movimiento

e movilización pasiva: +z" - (+z''') = -Oy" ~ .. .. . " ", O " I grado de movlllzaclon pasiva +x - (+X ) = - y , Movilización más allá de la barrera patológica Amarillo: músculos antagonistas de rotación inhibidos reciprocamente Azul: músculos agonistas de rotación relajados postisométricamente

12

------'b

1.2 Técnicas de tratamiento 1.2.3.3 TNM 3: Movilización utilizando la inhibición recíproca de los antagonistas La contracción isométrica está en la dirección de la restricción de movimiento. Los músculos antagonistas de aquellos que necesitan ser relajados se contraen isométricamente, a la vez que se fija la articulación restri ngida. Esto la diferencia de la TNM 1, en la que se fijan los segmentos espinales contiguos a la articulación restringida. Esta técnica se utiliza cuando la contracción isométrica de la musculatura tónica acortada es dolorosa. Este estado aparece frecuentemente junto con síndromes radiculares. Son importantes las siguientes consideraciones: -Se lleva el segmento espinal restringido a la barrera patológica (fig. 22 a). -Se fija el segmento espinal restringido o la articulación periférica, evitando su posterior movimiento. - El primer paso del tratamiento consiste en la simple contracción isométrica en la dirección de la restricción de movimiento (fijación exacta/inhibición recíproca lo La contracción isométrica se prolonga entre cinco y diez segundos (Fig. 22 b). - En el segundo paso, se realiza una cuidadosa movilización pasiva más allá de la barrera patológica de movimiento (figs. 22 e~ 23). Este movimiento requiere una fuerza considerablemente más pequeña que la que se aplica en los procedimientos de estiramiento gradual durante la fase de relajación postisométrica de la TNM 2.

CL-

_

Figura 22 e

-Se tensa el músculo afectado hasta casi su punto máximo y, en ese momento, se realiza la contracción isomélrica óptima lejos de la barrera patológica Ifig. 21 b). - El músculo es tensado posteriormente durante un tiempo de tres a diez segundos en la fase de relajación postisométrica (fig. 21 e). - Estiramiento gradual. Partiendo de esta nueva posi'ión. el músculo vuelve a estirarse de forma maxi~'dl e isométrica. - E' ¡,¡ mayoría de los casos el paciente necesita .. ~él1Jcr un programa de ejercicios de estiramien, . ue seguirá por su cuenta en casa de forma re;J:.¡r I \'¿ase el apartado "Programa de ejercicios").

Figura 23 TNM 3: A barrera anatómica de movimiento PB barrera fisiológica de movimiento

13

2

Indicaciones sobre terapéutica manual

La terapéutica manual se utiliza en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones de la columna vertebral o de las extremidades, yen los trastornos de las funciones musculares, como la contracción, debilitamiento y desequilibrio de los músculos. Con un buen historial y mediante un examen funcional y palpatorio del sistema locomotor, se pueden utilizar ciertos criterios que ayudan a determinar el tratamiento de manipulación apropiado. Los criterios seguidos para la indicación de la terapéutica manual incluyen el dolor localizado y referido, las anormalidades del tejido blando local, como la zona de irritación, la barrera patológica de movimiento (también designada como restricción de movimiento o hipomovilidad en los segmentos espinales, en regiones espinales enteras o en las articulaciones de las extremidades) y el desequilibrio muscular, ya sea regional (contracción o debilitamiento muscular) o general (miotendinosis espondilea). Otros criterios opcionales son el desequilibrio muscular. tanto el tipo regional (contracción y debilitamiento muscular) como el tipo general (miotendinosis es-

-abla 1

pondílea), y una prueba positiva de tratamiento manual (tabla 1). Sin embargo, la prueba de tratamiento provisional es muy importante. Una vez que el terapeuta haya descartado posibles contraindicaciones, podrá hacer un diagnóstico provisional y establecer un plan de tratamiento adecuado. Mediante un tratamiento manipulativo de prueba, será posible evaluar la validez del diagnóstico y del tratamiento elegido. En los casos en que no se aprecie una mejoria subjetiva ni objetiva con el procedimiento de tratamiento provisional, y suponiendo que el procedimiento escogido se haya realizado correctamente, será necesario considerar un nuevo diagnóstico. El tratamiento provisional o de prueba es especialmente importante cuando se está trabajando con casos de desequilibrio muscular y perturbaciones de articulaciones mecánicas. Usando la exploración manual como instrumento de diagnóstico, una zona de irritación deberia mejorar con el tratamiento de prueba, y durante el mismo, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Por el contrario, la tendinosis sólo mejora en algunas ocasiones tras cierto período latente.

Indicaciones sobre terapéutica manual Tratamiento de Articulaciones Movilización con impulso ("Thrust")

DOlor agudo Dolor crónico Dolor localizado DOlor re:endo Restncclón segmental con tacto final duro

Músculos

Movilización sin impulso

+++

+

+

++

+++

+

++

++

+++

+

Terapéutica neuromuscular (TNM)

Estiramiento/ fortalecimiento

Programa de ejercicios en casa

+++

+++

+++

+

+++

++

Restricción segmental con tacto final blando

+++

+++

+++

Restricción segmental con dolor

+++

+++

+++

+

+

+

Restricción segmental sin dolor

+++

+++

Hipermovilidad segmental Zona de irritación pronunciada Zona de irritación leve Desequilibrio muscular notable Desequilibrio muscular leve

14

+++

+++

++ +

++ +++

+++

+++ +++

Indicaciones sobre terapéutica manual Los diversos criterios se diferencian además a la hora de elegir los procedimientos de tratamiento individuales o combinados. La tabla 1 resume los criterios seguidos y su aplicación en las diversas modalidades de tratamiento. Esta lista, sin embargo, sólo es una simple guía, ya que a menudo no existen límites claros y precisos. Cuanto más exacto sea el diagnóstico del terapeuta, mejor podrá aplicarse un procedimiento de tratamiento específico y apropiado. La elección del tratamiento depende también del inicio y la duración del dolor del paciente; en este aspecto se distingue entre un comienzo agudo (O a 14 días) y el dolor crónico (más de 30 días). Tampoco en este punto existe un límite preciso; no obstante, el tiempo entre 14 y 30 días puede designarse como estado "subcrónico". Para facilitar el seguimiento de la explicación, los términos "agudo" y "crónico" se usarán en este texto con un sentido exclusivo. El paciente puede describir el dolor como localizado o referido. El terapeuta debe estudiar y analizar diferencialmente el complejo de síntomas del paciente, ya que pueden coexistir correlaciones espondíleas o artrogénicas confusas. El característico dolor a lo largo de la línea de una raíz nerviosa o el que sigue la distribución periférica de ésta debe ser considerado como el resultado de una compresión radicular. Se ha comprobado empíricamente que los pacientes que sufren un dolor agudo y localizado responden mejor a la movilización con impulso cuando se ha llegado a la barrera patológica sin dificultad durante la posición de tratamiento. Los pacientes con dolor crónico o referido (en correlación con el síndrome de reflejos espondíleos) deberían ser tratados inicialmente mediante la movilización sin impulso o con una terapia neuromuscular. El examen de la movilidad articular (amplio ángulo de

movimiento) y la evaluación del juego articular fija el ángulo tridimensional de movimiento y la extensión del movimiento deslizante al menos en dos direcciones. Además, la evaluación del tacto final es asimismo muy importante. Un tacto final duro se asocia con cambios articulares en la misma articulación, mientras que un tacto final blando a menudo se debe a músculos contraídos o, en algunos casos, a una efusión articular. Un dolor reactivo, agudo, como el que se observa, por ejemplo, con una prueba de Lasegue positiva en la situación de un disco lumbar roto, O como el que se produce en casos de herniación del disco cervical, también puede causar un tacto final duro. La elección de la modalidad de tratamiento depende de la presencia o ausencia de dolor durante el examen. Los pacientes con hipomovilidad segmental sin dolor y tacto final duro deberían ser tratados mediante la movilización con impulso. Los pacientes con hipomovilidad segmental dolorosa y tacto rinal suave, mediante la movilización sin impulso o la terapia neuromuscular. En casos de hipennovilidad, la movilización, tanto con impulso como sin él, está contraindicada, mientras que la terapéutica neuromuscular puede ser parcialmente aplicable. Es posible que sea necesario estudiar la utilización de procedimientos quirúrgicos de estabilización o la ortótica, lo cual requiere una cuidadosa evaluación. Otros resultados incidentales, como las disfunciones quiescentes, sin dolor, en la columna o en las articulaciones de la extremidad, no deben ser tratados por movilización. Si se aprecia también un desequilibrio muscular, es conveniente que el paciente realice ciertos ejercicios específicos en casa, es decir, estiramiento muscular, automovilización, o entrenamiento de fortalecimiento muscular isométrico.

15

3

La respuesta del paciente a la terapéutica manual

El paciente experimenta mejoría después del tratamiento.

Los síntomas empeoran progresivamente (en días. semanas o meses).

- El tratamiento se repite hasta que el paciente no padezca los síntomas o hasta que se haya alcanzado el objetivo del tratamiento.

-Se debe interrumpir el tratamiento manipulativo y considerar el tratamiento médico o la infiltración locaL etc. - Revaluación de los anteriores resultados del diagnóstico. - Pueden ser necesarias las consultas neurológicas, rcumatológicas u ortopédicas, y no deben posponerse.

Los sintomas del paciente se exacerban subagudamente durante las horas posteriores al lratamiento. pero muestran alguna mejoría al día siguiente del tratamíen lo. - Es necesario seguir con el régimen del tratamiento.

En caso de complicaciones neurológicas.

Los síntomas del paciente se exacerban inmediatamente después del tratamiento.

- Hospitalización inmediata. - Documentación completa del incidente y de todos los resultados (véase el apartado "Complicaciones").

-Se debe tranquilizar al paciente. - Tracción suave de los segmentos espinales tratados (a lo largo del eje del cuerpo): posiblemente, masaje suave de los músculos paravertebrales. - Infiltración local con anestesia local. - Revaluación de los resultados anteriores. - Documen tación detallada de los hallazgos físicos, incluido el examen neuroló.gico y el historial.

16

El estado del paciente permanece invariable. ni mejoría ni empeoramiento de los síntomas iniciales rSempre-Io-stessos.l'ndrome ') después de l'((rias sesiones de tratamienlo (tres a cinco tratamientos. máximo ocho). - Interrumpir el tratamiento y revaluar la situación psicosocial del paciente.

4

Contraindicaciones de la terapéutica manual

- Procesos inflamatorios agudos: - Absolutos. - Relativos. - Procesos destructivos, como los tumores primarios o metástasis. - Osteoporosis acentuada. -Cambios degenerativos importantes. -Insuficiencia basilar verte bral. -Síndrome de compresión radicular. - Deformaciones. - Lesiones de latigazo en el raquis cervical. - Hipermovilidad. -Cambios psicológicos, como neurosis, histeria, depresión.

Diagnosis: hernia aguda del disco lumbar Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Esta técn ica casi siempre está contraindicada. Si es posible aplicar el tratamiento, deben seguirse los siguientes criterios: - Existe la posibilidad de una colocación relativamente no dolorosa. - El tratamiento de ensayo previo de movilización sin impulso tuvo éxito. - Otras modalidades de tratamiento no han prosperado. - El paciente se encuentra informado sobre el alto riesgo de esta técn ica terapéutica.

La movilización sin impulso puede aplicarse en los siguientes casos: - Es posible una colocación relativamente no dolorosa. - La movilización no exacerba los síntomas del paciente.

No es aconsejable en la mayoría de los casos, ya que el dolor es exacerbado. La contracción isométrica óptima más allá de la barrera patológica resulta frecuentemente imposible a causa del excesivo dolor.

El estiramiento de los músculos tónicos acortados con frecuencia es beneficioso. El estiramiento muscular no debe llegar a tensar la raíz del nervio.

Frecuentemente, es el único tratamiento manipulativo posible en casos agudos. La exacta localización y fijación es de vital importancia.

I

En lugar del tratamiento manipulativo, la principal modalidad de tratamienlo de la hernia aguda o subaguda del disco lumbar debe ser médica o complementada con la fisioterapia pasiva. Remitimos al lector a los textos clásicos relativos a las indicaciones para cirugia o quimiconucleosis.

17

4 Contraindicaciones de la terapéutica manual Diagnosis: hernia aguda del disco cervical Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Absolutamente contrai nd icado en el raquis cervical. Existe un gran riesgo de compresión de la médula espinal por un prolapso de masa.

Contraindicado en el raquis cervical. En el tratamiento de casos crónicos, se puede aplicar en las siguientes situaciones: - La colocación del pacíente reduce el dolor. - La técnica de movilización no exacerba el dolor.

Con frecuencia no resulta beneficiosa, ya que la contracción isométrica óptima más allá de la barrera patológica es imposible, debido a que causa un dolor considerable.

A menudo es positivo realizar un estiramiento de los músculos contraídos, en especial de los suboccipitales. Dicho estiramiento no debe tensar las raíces de los nervios.

Éste puede ser el único tratamiento manipulativo aplicable en casos agudos. La localización y fijación exacfas y la contracción isométrica óptima son de extrema importancia.

El tratamiento de la hernia aguda del disco cervical debe ser fundamentalmente médico, complementado por una fisioterapia pasíva en lugar de una terapéutica manipulativa. Por regla general, el tratamiento habria de iniciarse con TNM tipo 3. La movilización sin impulso deberá aplicarse con extremado cuidado, y las fuerzas de movilización han de ser siempre las adecuadas. En cuanto a las indicaciones relativas a la intervención quirúrgica, remitimos al lector a los textos clásicos sobre esta materia.

Diagnosis: lesión reciente del tejido blando del raquis cervical

Sin pruebas radiológicas de inestabilidad. - Sin deficiencias neurológicas detectadas. Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

No deben aplicarse las técnicas de manipulación en las primeras 4-6 semanas posteriores al accidente con traumatismo importante. La movilización con impulso puede aplicarse en dos casos: - La movilización sin impulso ha tenido éxito. - El terapeuta está bien experimentado.

Para aplicar la movilización sin impulso es preciso considerar los siguientes puntos: - La TNM tipo 1 tuvo éxito. - La fuerza de movilización se ar>lica con suma preca" -;,'''1.

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Tras la frase aguda (4-6 semanas), la técnica de TNM tipo 1 puede estar indicada en el tratamiento del tejido blando del raquis cervical en dos casos: - No existe inestabilidad segmental. - No se producen recaídas a las pocas horas de tratamiento.

En la fase aguda, el tratamiento de TNM tipo 2 está contraindicado si al ser aplicado produce una fijación máxima de la zona afectada de la columna.

El tratamiento de TNM tipo 3 puede utilizarse poco después del traumatismo, siempre y cuando la localización y la fijación sean específicas.

I

En aquellos casos en que las lesiones del raquis cervical hayan sido provocadas por fuerzas traumáticas considerables, las modalidades de tratamiento más aconsejables para las primeras 2-6 semanas son el reposo, la atención médica y la fisioterapia pasiva. Cuándo las técnicas de movilización producen solamente una mejoria objetiva de corta duración, es posible que exista inestabilidad segmental; en este caso, las técnicas de movilización están contraindicadas.

18

Contraindicaciones de la terapéutica manual Diagnosis: fase crónica de lesión del tejido blando en el raquis cervical

Sin inestabilidad segmenta!. - Sin deficiencias neurológicas detectadas. Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

Las técnicas de movilización con impulso pueden ser convenientes en los siguientes casos: - El tratamiento previo con la TNM tipo 1 tuvo éxito. - Existen resultados segmento-regionales inequívocos. - La colocación del paciente puede ser llevada a cabo sin dificultad.

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Está recomendada en la preparación de las técnicas de movilización con y sin impulso así como en los programas de ejercicios.

La TNM tipo 2 puede adquirir gran importancia en casos de considerable desequilibrio muscular.

Puede ser sólo necesaria en casos de exacerbaciones agudas durante la fase crónica.

Es posible la aparición de inestabilidad si se producen recaidas poco después de conseguir la movilización. Las radiografias funcionales pueden no detectar las barreras patológicas de movimiento debido a alguna disfunción muscular y ser interpretadas como normales, lo que impedira un diagnóstico de la inestabilidad. Con cierta frecuencia, se presentan síntomas típicos de reumatismo de los tejidos blandos después de producirse lesiones en el raquis cervical ("fibrositis"). Cuando esto sucede, se elegira como tratamiento la terapéutica manipulativa con suma precaución, pues el paciente puede exagerar los trastornos psicológicos (por ejemplo, neurosis).

Diagnosis: vértigo cervical (junto con jaqueca cervical) Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

Las técnicas de movilización con y sin impulso están indicadas en los siguientes casos: - La disfunción es inequívocamente segmental o regional. - Los síntomas neurológicos no aparecen si no se realiza la prueba provocativa (colocación del paciente, presión palpatoria). - El tratamiento de prueba con TNM tipo 1 tiene éxito.

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Una buena técnica para el tratamiento preliminar e iniciación del programa de ejercicios en casa.

Esta técnica puede ser importante sobre todo en aquellos casos crónicos en que existe un desequilibrio muscular pronunciado.

Esta técnica puede ser empleada en aquellas situaciones en que el vértigo es exacerbado en distintas posiciones. La inhibición reciproca puede ser beneficiosa, pero es indispensable una localización y fijación exactas

La evaluación del riesgo es difícil con frecuencia. A menudo sera necesario consultar a un especialista que se halle familiarizado con la enfermedad funcional del raquis cervical y con las etiologías neurológicas y otológicas. Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 se hallan absolutamente contraindicadas cuando el Vértigo esta provocado por el exceso de flujo sanguíneo en el area basilar vertebral.

Diagnosis: espondilolistesis con espondilólisis en el raquis lumbar Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

Está contraindicada la movilización del segmento espinal afectado. Los segmentos próximos y las articulaciones sacroiliacas, sin embargo, deberían ser tratados con técnicas de movilización.

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Esta técnica suele ser recomendable para los segmentos espinales próximos y para la articulación sacroiliaca. Es necesaria la localización y fijación exactas.

Las técnicas de estiramiento muscular suelen ser muy útiles en el tratamiento de la espondilolistesis.

Esta técnica puede ser de utilidad en la fase aguda siempre y cuando la prueba de movimiento revele un tacto final blando.

La terapéutica manipulativa pone su atención a menudo en los segmentos próximos a los afectados por la espondilolistesis y complementa eficazmente otros procedimientos, como la ortótica y la cirugia. Remitimos al lector a los textos clasicos sobre ortopedia.

19

4 Contraindicaciones de la terapéutica manual Diagnosis: malformaciones óseas de la columna vertebral, malformación de la médula espinal t''i1Ct!~!jzac¡':)!I c·~jn

impu¡so

(l:~~' ....2¡;

\ '10"/1) ¡:~ ~'~G¡(~ri

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

~:¡n ¡n~pu!so

Es ne'cesario un profundo conocimiento ortopédico y neurológico para diagnosticar las malformaciones en la médula espinal y en la columna vertebral Con ayuda de los resultados patológicos funcionales, es posible determinar qué técnica manipulativa esta indicada o contraindicada en cada caso concreto.

Diagnosis: osteoporosis (con hernias vertebrales patológicas) Movilización con impulso (thrusf)

Movilización sin impulso

Ambas técnicas están contraindicadas en aquellos casos en que el tratamienfo médico no haya conseguido la normalización del contenido mineral de los huesos. La movilización con impulso puede aplicarse en los siguientes casos: - El contenido mineral del hueso es adecuado. - Se ha logrado la movilización sin impulso. - El paciente ha sido informado del alto riesgo de fractura de costilla o de hernia vertebral

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Esta técnica está contraindicada en la fase aguda, cualquiera que sea la región espinal afectada. Puede ser beneficiosa como tratamiento de prueba anterior a la movilización sin impulsos.

Con frecuencia, es necesario realizar un estiramiento de los músculos tónicos afectados para que la fisioterapia postural o los ejercicios sean real izados con éxito.

Frecuentemente, es la única técnica posible en casos de hernia aguda en la zona vertebral afectada.

El tratamiento médico es la principal modalidad de tratamiento junto con la fisioterapia pasiva y la ortótica, sobre todo en situaciones de hernia aguda. En casos crónicos, la terapéutica manipulativa debe complementarse con ejercicios de fisioterapia postural (En los casos de osteoporosis avanzada sin hernias patológicas, se aplican las mismas consideraciones)

Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) - estado inflamatorio agudo TNM tipo 1

Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

Esta técnica se halla absolutamente contraindicada en las siguientes regiones: - Articulaciones sacroiliacas. - Regiones torácicas, sobre todo las que manifiestan una exacerbación o inflamación agudas.

La movilización sin impulso y la TNM tipo 1 son procedimientos que pueden utilizarse para mejorar el movimiento, pero solamente si el paciente puede ser colocado en una posición mínimamente dolorosa y si la movilización no produce una exacerbación de dolor inmediata o duradera.

TNM tipo 2

TNM tipo 3

El desequilibrio muscular debe tratarse con la TNM tipo 2, incluso en casos de inflamación aguda, con objeto de evitar el posterior deterioro del deséquilibrio postural Los resultados patológicos funcionales, sin embargo, deben ser ineq u¡vocos.

Es una buena técnica para relajar al paciente empleando la inhibición reciproca.

La terapéutica manipulativa debe aplicarse con suma precaución cuando se produzcan procesos inflamatorios que afecten al raquis cervical La inestabilidad segmental y regional en la articulación occipitoatloidea también debe ser excluida. Para la espondilopatia acompañada de psoriasis se aplican analogas consideraciones.

20

Contraindicaciones de la terapéutica manual Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) sin síntomas clínicos de inflamación aguda Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

La movilización con impulso sólo debe aplicarse si el tratamiento de prueba de movilización sin impulso ha tenido éxito.

El tratamiento de prueba con TNM tipo 1 es una técnica útil si se emplea antes de iniciar la movilización sin impulso.

Esta técn ica es enormemente eficaz y específica, sobre todo cuando se inicia el programa de ejercicios en casa.

Esta técnica es muy útil en casos de desequilibrio muscular de los músculos del hombro, especialmente cuando existe una inflexibilidad progresiva fórax.

No tiene una importancia apreciable.

Estas técnicas están absolutamente contraindicadas en las zonas espinales y en la articulación sacroiliaca donde se ha producido un crecimiento óseo. Esto también se aplica en casos de espondilosis hiperostótica y de espondilopatia acompañada de psoriasis

Diagnosis: inflamación de la columna vertebral acompañada de artritis reumatoide Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

TNM tipo 1

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Si el raquis cervical está afectado, las técnicas de movilización sólo pueden aplicarse en casos muy especiales y con suma precaución. Si se sospecha la existencia de una inestabilidad atloidoaxoidea o bien se ha probado clinica o radiológicamente, el tratamiento manipulativo de esta zona estará contraindicado.

Diagnosis: hipermovilidad segmental o regional de la columna (congénita o adquirida) Movilización con impulso (thrust)

Movilización sin impulso

TNM tipo 1

Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 están contraindicadas. En ocasiones, las técnicas de movilización pueden ser recomendables en casos de restricción del movimiento segmental o regional (con tacto final blando). No obstante, en estas situaciones la fuerza de movilización así como el número de tratamientos deben ser mínimos.

TNM tipo 2

TNM tipo 3

Con frecuencia, las técnicas de TNM tipo 2 son indispensables en el tratamiento del desequilibrio muscular o antes de iniciar los programas de ejercicios de estabilización.

La TNM tipo 3 con inhibición recíproca es muy apropiada como terapéutica de relajación regional. Estas técnicas deben complementarse con la terapéutica de ejercicios de estabilización.

21

5

Terapéutica manual

Documentación y resultados del examen

A continuación presentamos un esquema de los resultados patológicos documentados, atendiendo a: -la dirección del movimiento -la restricción del movimiento -el acortamiento del músculo -el debilitamiento del músculo -el dolor.

RI~lln Rr Re

RIIR' RIIR' RIIR' SBI

SBr

E

In Rc F E SS R

N f e El

Inclinación Reclinación Flexión Extensión Inclinación lateral Rotación a la derecha a la izquierda

IR ER Ab Ad

Rotación Interna Rotación Externa Abducción Aducción

UD RD S P

Abducción Cubital Abducción Radial Supinación Pronación

Nutación en dirección la flexión en dirección la extensión Elevación

b

Ad 0 E R E Ab

F

E

U~D

S~P

22

SBI

SBr

E

SBI

SBr

E

Nf

Nf

Ne

Ne

+

Ad

Ab

IR~ER

F

E

A+b

S~P

Documentación y resultados del examen

TNM 1

Signos de restricción de movimiento:

Ángulo normal de movimiento

Ligeramente restringido

Muy restringido

Casi completamente restringido (y anquilosis)

Dolor al final del movimiento

Signos para los músculos contra idos (de origen a inserción)

Ligeramente débil

Muy débil

Extremadamente débil

Signos para los músculos debilitados (de origen a inserción)

Ligeramente débil

Muy débil

Extremadamente débil

Signos para el dolor

Dolor localizado o difuso

Dolor en radiación

=:na de irritación

I

r

t T t

TNM 2

TNM 3

I

I I

~

~ ~

-/

- Contracción isométrica - Dirección de la movilización


- Contracción isométrica

~

- Dirección del estiramiento

~'

- Contracción isométrica

- Dirección de la movilización

~ ~

Movilización sin impulso

- Dirección de la movilización

Movilización sin impulso

- Dirección de la movilización

Signo de la fijación

- Terapeuta

L

Signo de la fijación

- Paciente

~

Resistencia

- Contra la barrera isométrica

~

-c::::::::J

O 23

ca a C1 Movilización sin impulso: restricción de la inclinación/reclinación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: eo-el. Prueba de movimiento: restricción de la inclinación/ reclinación, con tacto final duro. Do/al': agudo o crónico; suboccipital; el dolor puede extenderse hacia el occipucio y la región situada entre las escápulas. Prueba muscular: músculos suboccipitales contraidos. Sintomas anatómicos: vértigo no sistemático, exacerbado por la presión palpatoria. Posición

- El paciente se halla sentado. -Se lleva el raquis cervical a su posición neutral anatómica o neutral presente. -Se lleva el segmento espinal hasta su barrera patológica. -Se fija el e2 en las columnas articulares, usando el pulgar y el dedo índice. -Se fija la cabeza del paciente en las regiones temporales (fig. b).

\

Tratamiento

- Movilización pasiva pqra mejorar el movimiento de inclinación/reclinación (fig. b).

Nota. Durante la reclinación se produce un movimiento de deslizamiento en una dirección interior; por el contrario, durante la inclinación el deslizamiento se realiza en la dirección posterior. Observaciones Esta técnica de movilización. aplicadajunto con los procedimientos correspondientes de TNM. es muy adecuada para preparar al paciente para el movimiento de inclinación-reclinación; del mismo modo. las técnicas de automovilización son también útiles. Si el paciente sufre vértigo durante la movilización o después de ella, puede ser debido a alguna de estas causas: - La movilización ha sido demasiado fuerte. - La presión palpatoria sobre la zona de irritación ha sido excesiva. -Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crónica primaria postraumática). Si el empleo de esta técnica presenta dificultades,se deberá recurrir a las técnicas de TNM 2 o de movilización sin impulso. Naturalmente, en el momento de aplicar esta técnica, es importante conocer las posibles contraindicaciones.

24

b

COaC3 Movilización sin impulso: tracción axial

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: ca, Cl, C2, C3,exacerbados por la presión palpatoria. Prueba de movimiento: movimiento doloroso y restringido con hipomovilidad segmental y tacto final reflexogénico duro. Dolor: agudo en la región del cuello; más pronunciado con el movimiento. Posición

- El paciente se halla sentado. -Se llevan los segmentos espinales ca a C3 hasta su posición neutral presente. -C3 a D3 están flexionados y "cerrados" en esa posición. -Con los codos apoyados sobre los hombros del paciente, el terapeuta coloca las dos manos extendidas sobre los lados de la cabeza del paciente. Nota. Es importante localizar previamente la posición neutral presente del raquis cervical superior. Tratamiento

-Se ejerce una tracción pasiva. -Se inicia la tracción al mismo tiempo que se realiza una espiración profunda. - La fuerza de tracción se aumenta lentamente mientras el paciente continúa respirando de forma regular y profunda. -Se reduce lentamente y con cuidado la fuerza de tracción (fig. b).

b

Nota. Debe evitarse la respiración forzada. Observaciones Con el diagnóstico adecuado y un correcto tratamiento,el dolor del paciente disminuirá durante y después del tratamiento. Este procedimiento de tracción comporta un riesgo minimo para el paciente.

25

C1 a C2 Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C ¡-e2. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental C ¡-C2; restricción ocasional de la inclinación/reclinación, con tacto final duro o blando. Dolor: puede ser agudo o crónico. Localizado en la región del cuello, puede extenderse al área temporal y a la región situada entre las escápulas. Prueba muscular: los angulares del omoplato o la porción descendente del músculo trapecio, o ambos al mismo tiempo. pueden estar contraídos. Posición

- El paciente se halla sentado. - El terapeuta coloca el pulgar y el dedo índice sobre las apófisis articulares de C2, fijando así la vértebra (fig. bJ. - El terapeuta rodea con el brazo la cabeza del paciente de manera que pueda colocar su dedo meñique y el metacarpiano del dedo meñique sobre el occipucio y CI. -Se lleva el raquis cervical hasta su posición neutral presente. - Se guía el segmento afectado hasta su barrera patológica. Tratamiento

-Se realiza la movilización pasiva para mejorar la rotación, y se pide al paciente que simultáneamente dirija la vista en la dirección del movimiento de rotación (fig. e).

b

Observaciones El movimiento de la manipulación es leve. Junto con esta técnica de movilización debc aplicarse una cicrta tracción en cl raquis cervical. Debe evitarse la aplicación de una fuerza excesiva. ya que podría provocar una compresión de la arteria vertebral. Si el paciente sufre vértigo. este tratamiento deberá darse por terminado inmediatamente. Si el vértigo sobreviene durante la fase de colocación. se aplicarán en su lugar técnicas como la movilización sin impulso o TNM 2 para el músculo angular del omoplato o la porción descendente del trapecio.

e

26

COa C3 Movilización con impulso (Thrust): restricción de la reclinación

Indicación (fig. a)

ca,

Zona de irritación: C 1, Cl, C3. Prueba de movimiento: restricción de la reclinación segmental, con tacto final duro. Dolor: área suboccipital. Posición ~

El paciente se halla en decúbito supino. El terapeuta coloca la falange proximal de su dedo índice sobre la apófisis mastoides del lado restringido. -Con la otra mano se rodea el mentón del paciente, apoyando la región temporal del paciente sobre el antebrazo (fig. b). - El raquis cervical se halla un tanto reclinado/extendido y doblado hacia un lado, lo cual va emparejado con un movimiento de rotación en este segmento (rotación forzada del eje, movimientos de conexión en el raquis cervical; véase Medicina manual- Diagnosis, pág. 8). Tratamiento

- Este procedimiento de movilización pasiva emplea un impulso dirigido desde arriba a lo largo del ángulo sagital de las inclinaciones articulares. La fuerza del impulso se dirige hacia la apófisis mastoides del paciente (fig. b). Observaciones Debe evitarse cualquier rotación del eje que exceda el límíte normal. ya que en este caso la arteria vertebral puede peligrar en la unión craneocervical.

b

27

COaC3 Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: ca, Cl, C2, C3. Prueba de movimiento: restricción del mOVImIento segmental, con tacto final duro o blando. Dolor: localizado; se extiende hacia el occipucio y hacia la región situada entre las escápulas. Posición

- El terapeuta se sitúa detrás del paciente, que se encuentra sentado, colocando el pulgar sobre el arco del atlas; de este modo se consigue un fulcro (fig. b). - El terapeuta rodea el mentón y la cabeza del paciente, alineando en un mismo plano la nariz, el mentón y el propio codo (fig. e). - Rotando su propio tronco, el terapeuta lleva el raquis cervical del paciente hasta su barrera patalógica. Se ejerce la rotación pasiva y la tracción axial. Tratamiento

-Se ejerce un impulso hacia arriba con el brazo que sujeta el mentón y la cabeza del paciente. Sin embargo, no debe aplicarse ninguna extensión del raquis cervical (fig. d). Observaciones Una rotación pasiva maximal en la unión craneocervical puede afectar negativamente a la arteria vertebral; también es necesario tener en cuenta los siguientes puntos: - El paciente debe estar totalmente relajado, - El terapeuta ha de tener experiencia en esta técnica (véase "Complicaciones de la terapéutica manipulativa"),

b

e

d

28

COaC3 Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: ca, C 1, C2, C3. Prueba de movimiento: restricción de la movilidad regional, con tacto final duro. Dolor: agudo; localizado o extendiéndose hacia el área occipital. Posición

- El terapeuta, situado de pie detrás del paciente, coloca las manos extendidas sobre la cabeza de éste en las regiones parietales. -Con cuidado, apoya los antebrazos sobre los hombros del paciente (fig. b). -Se ejerce una inclinación pasiva hacia CO-e2. Tratamiento

-Se ejerce una tracción a lo largo del eje del cuerpo. -Cuando el paciente está relajado, puede aplicarse un impulso dirigido hacia arriba (thrust). Observaciones Véase también el apartado "Movilización con impulso: tracción"; el paciente en posición supina (púg. 27).

b

29

COaC3 Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: ca, C 1, C2, C3. Prueba de movimiento: restricción del movimiento regional, con tacto final duro. Dolor: agudo; localizado o extendiéndose hacia el OCCIpUCIO.

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - La cabeza del paciente se coloca fuera de la mesa de reconocimiento y se apoya en su posición neutral presente o anatómica normal sobre el muslo del terapeuta, quien se halla sentado detrás del paciente. -Se coloca el pulgar y el dedo indice de una mano alrededor del occipucio, mientras con la otra se rodea el mentón del paciente. -Se aplica una inclinación pasiva de ca a C2 (fig. b). Tratamiento ~ Tracción

en una dirección superior a lo largo del eje del cuerpo. Cuando el paciente se encuentre relajado, se podrá aplicar el impulso directamente hacia arriba (fig. b).

Observaciones La tracción se dirige principalmente hacia los segmentos entre ea y e3, pero también puede aplicarse en los segmentos espinales del raquis cervical inferior. Esta técnica es de gran utilidad para el paciente inquieto que padece dolor agudo del cuello. En el caso del paciente con tortícolis, es importante determinar la posición neutral presente.

30

b

C1 a C2 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C j-C2. Prueba de movimiento: restricción de la rotación, con tacto final duro. Do/al': área suboccipital; en ocasiones se extiende a la región situada entre las escápulas. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabeza apoyada sobre el muslo del terapeuta, quien, a su vez, se encuentra sentado detrás del paciente. - El terapeuta coloca la falange proximal del dedo índice de la mano móvil sobre la apófisis transversa del atlas, en el lado restringido. Con la otra mano sujeta el mentón del paciente (fig. b). - Se lleva el segmento CI-C2 a la barrera patológica de movimiento, aplicando una rotación pasiva, una flexión lateral e inclinación. Tratamiento

-Se ejerce una fuerza de impulso rotatorio hacia la apófisis transversa del atlas (fig. b). Observaciones El impulso no debe llevar un componente de reclinación. ya que. de lo contrario. repercutiría negativamente sobre la arteria verlebral.

b

31

COa C1 TNM 1 Y automovilización: restricción de inclinación/reclinación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: CO-C 1. Prueba de movimiento: restricción segmental de inclinación/reclinación, con tacto final duro o blando. D%r: crónico; ocasionalmente se extiende hacia el occipucio y entre los omoplatos. Posición

- El paciente se halla sentado. - El raquis cervical se encuentra en su posición neutral presente. - TNM l: se fija suavemente el segmento espinal en los pilares articulares de Cl, utilizando los dedos (fig. b). Automovi/ización. Se fija Cl con los dedos meñiques. Los demás dedos se colocan extendidos sobre los restantes segmentos del raquis cervical. Los dedos no están colocados detrás del cuello, sino extendidos unos sobre otros para evitar una inadecuada tracción anterior (fig. e). -Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica. Nota. La fijación debe ser suave en cualquier circunstancia. En caso de autoestabilización, sólo se aplicará una tracción anterior mínima. Tratamiento

Se aplica una movilización activa para mejorar el movimiento de inclinación/reclinación. El movimiento de inclinación se efectúa durante la espiración con el paciente boca abajo, mientras que el movimiento de reclinación se ejecuta durante la inspiración con el paciente boca arriba.

b

Observaciones Si el paciente sufre vértigo durante o después de la movilización, puede estar provocado por las siguientes causas: - Presión demasiado intensa en la zona de irritación. - Tracción anterior excesiva durante la fijación. - El procedimiento se ha realizado con excesiva rapidez (¿hiperventilación'!). - Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crónica primaria o postraumática ).

e

32

C1 a C2 TNM 1 Y automovilización: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: Cl-C2. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final duro o blando. Dolor: agudo o bien crónico; se extiende hacia el occipucio, regiones temporales, o entre los omoplatos. Posición

- El paciente se halla sentado. - Se lleva el raquis cervical a su posición neutral presente o anatómica. - TNM l: los pilares articulares de C2 se fijan con dos dedos (fig. b). Automovilización. Con la eminencia hipotenar, el terapeuta fija el pilar articular C2 en el lado tratado (fig. e). -Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica. Nota. Los dedos deben colocarse suavemente sobre los pilares articulares con el fin de evitar la posible sensación de vértigo o de dolor. Tratamiento

-Se emplea la movilización activa para favorecer la rotación. - Lentamente, el paciente sobrepasa la barrera patológica mientras su mirada se dirige hacia el lado de la rotación (fig. 5).

b

Nota. Deben evitarse los tirones y movimientos bruscos. Observaciones La zona tratada en cada acción manipulativa es bastante reducida. Si al paciente le sobreviene el vértigo durante la movilización, deberá emplearse la TNM 3 o, en lugar de la automovilización, será necesario recurrir a la TNM 2 para la porción descendente del trapecio. Las causas posibles que deben excluirse antes de iniciar un tratamiento alternativo son, entre otras, las siguientes: - Movilización excesivamente fuerte. - Inestabilidad. - Presión excesiva sobre la zona de irritación. Si esta técnica causa otros problemas, puede emplearse la movilización con impulso. No obstante, será necesario tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de cada tratamiento especifico.

e

33

C1 a C2 TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: CI-C2. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final blando. Dolor: agudo o crónico. Localizado en la región del cuello; en ocasiones se extiende hacia el occipucio, región temporal o entre los omoplatos. Prueba muscular: los músculos suboccipitales están contraidos. Síntomas autónomos: vértigo no sistemático, exacerbado cuando se aplica la presión. Posición

- El paciente está sentado. El raquis cervical se lleva hasta su posición neutral presente o anatómica. - Los pilares articulares de C2 se fijan con dos dedos a modo de torno. - El terapeuta, situado de pie en el lado del segmento que se va a movilizar, rodea con un brazo la cabeza del paciente (fig. b). - No se debe comprimir o inclinar lateralmente el raquis cervical. -Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica (fig. e).

b

34

C1 a C2 TNM 2: restricción de la rotación (cont.)

Tratamiento

-Concentración isométrica máxima lejos de la barrera patológica (figs. b~ d). - Durante la fase de relajación postisométrica y sin reducir la fuerza de sujeción, se hace rotar pasivamente la cabeza y el cuello más allá de la barrera patológica (figs. b~ e). Observaciones La zona tratada en cada uno de los pasos de movilización es bastante rcducida. Esta técnica es especialmente adecuada cuando existe restricción dc movimiento con taclO final duro. Si le sobreviene el vértigo al paciente durantc o después del tratamiento. puede ser debido a las siguicntes causas: - Presión indebida sobre la zona de irritación. - Movilización forzada durante la fase de relajación poslisométrica.

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35

COa C3 TNM 2: restricción de la inclinación

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Zona de irrilacióll: CO, Cl, C2, C3. Prueba de l11ol'imiento: restricción de la inclinación, con tacto final blando. Dolor: crónico; se extiende hacia el occipucio y entre los omoplatos. Prueba muscular: contracción de los músculos rectos, oblicuos, y semiespinosos de la cabeza. A menudo existe una contracción simultánea en la porción descendente del trapecio y de los músculos angulares del omoplato, y un debilitamiento de los músculos que fijan el omoplato al tórax.

Mm. suboccipitales

I

Posición - El paciente se halla en decúbito supino. - Los hombros del paciente están apoyados sobre la mesa de reconocimiento. - El terapeuta fija cuidadosamente con dos dedos el pilar articular y la apófisis espinosa de C3. -Se rodea la cabeza de manera que la frente del paciente descanse sobre la región temporal del terapeuta. -Se coloca la mano, bien abierta, sobre el occipucio (fig. h). -Se llevan los segmentos espinales CO y C3 a sus respectivas barreras patológicas. Tratamiento -Se extiende isométricamente la columna durante la inhalación y se pide al paciente que al mismo tiempo dirija la vista hacia arriba. - Durante la espiración, se flexiona pasivamente la columna y se pide al paciente que mire hacia abajo. El terapeuta sigue entonces cuidadosamente el movimiento de flexión con la mano y el hombro (fig. h). ObserVaciones El paciente debe respirar profundamente. Esta técnica no puede emplearse cuando hay tacto final duro con restricción de la inclinación (flexión).

36

b

C2a D3 Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3. Prueba de movimiento: rotación regional o segmental o restricción lateral; tacto final duro. Dolor: crónico; la región del cuello. Ocasionalmente, se extiende hacia los hombros, los brazos, el occipucio y entre los omoplatos. Prueba muscular: contracción de la porción descendente de los músculos trapecio y angulares del omoplato, y debilitamiento de los músculos que fijan el omoplato. Posición

- El paciente está sentado. Se lleva el raquis cervical a su posición neutral presente o anatómica. - El terapeuta fija la vértebra por debajo del segmento espinal intervenido, colocando dos dedos sobre los pilares articulares (fig. b). -Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica. Tratamiento

-Se efectúa una movilización pasiva de forma no rotacional con el dedo meñique en el pilar articular de la vértebra superior a ese segmento. Dicha rotación se transmite al raquis cervical por encima del segmento cervical intervenido. -Con la otra mano, la de la movilización, se ejerce una ligera tracción (fig. b). b

Nota. El trecho que se cubre en cada movilización es bastante reducido. Observaciones En casos de síndrome cervical radicular. esta técnica puede utilizarse cuando se intensifica la tracción superior. El dolor radicular. sin embargo, no debe empeorar con este procedimiento de movilización. Si se manifiesta un dolor localizado durante el tratamiento,se deben considerar las siguientes causas: - Movilización demasiado forzada. - Presión excesiva sobre la zona de irrilación.

37

C2a D3 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, CJ, C4, CS, C6, C7, DI, D2, DJ. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental o regional, con tacto final duro. Do/al': distribución difusa en la región del cuello; ocasionalmente, el dolor se extiende de manera seudorradicular hacia los brazos y a la región entre las escápulas. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. El terapeuta coloca la falange proximal de su dedo índice por encima de la apófisis transversa de la vértebra superior al segmento que se va a movilizar. -Con la otra mano rodea el mentón del paciente, mientras apoya la cabeza de éste sobre su antebrazo (fig. b). -Se hace rotar pasivamente el segmento espinal afectado, llevándolo hasta su barrera patológica. Tratamiento

- Se aplica una ligera tracción a todo el raquis cervical. - La dirección del impulso sigue el trayecto de rotación y de la flexión lateral, que constituyen los componentes de movimiento fisiológico de ese segmento (fig. b). Observaciones La fuerza de movilización también se transmite a los segmentos cervicales más inferiores: la intensidad disminuye a medida que se sigue una dirección descendente. Esta técnica puede afectar a la arteria vertebral. por lo quc es necesaria una precisa y cuidadosa ejecución del tratamiento.

38

b

C2 a D3 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, DI, D2, D3. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final duro. Dolor: localizado; se extiende de forma seudorradicular hacia los brazos o hacia la región situada entre las escápulas. Posición

- El paciente se halla sentado. - El terapeuta coloca su segundo metacarpiano sobre el pilar articular de la vértebra inferior al segmento espinal que se va a movilizar. -Con el otro brazo rodea la cabeza del paciente por la región temporooccipital, y coloca el hipotenar y el dedo meñique sobre la vértebra superior al segmento espinal que se va a movilizar. -Se aplica una rotación pasiva desde la parte superior, llevando el segmento espinal afectado hasta la barrera patológica. Tratamiento ~ Se

dirige un impulso rotatorio hacia la vértebra inferior del segmento espinal restringido en una dirección superior y en ángulo de 4S grados. - El impulso se aplica durante la espiración (fig. b). Observaciones Ésta es la técnica de elección para el tratamiento de los problemas del raquis medio cervical. Es necesario tener en cuenta que: - El paciente debe estar completamente relajado. - El terapeuta debe estar muy familiarizado con esta técnica.

b

39

C2a D3 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final duro. Dolor: localizado; se extiende en ocasiones hacia los brazos o hacia la región entre los omoplatos. Posición

- El paciente está sentado. - El terapeuta rodea la cabeza del paciente con la mano y el antebrazo. Se coloca el hipotenar y el dedo meñique sobre el pilar articular de la vértebra que se halla por encima del segmento espinal afectado. - El segundo metacarpiano y el pulgar de la otra mano se colocan sobre el pilar articular de la vértebra que se halla por debajo del segmento espinal afectado. -Se aplica una rotación pasiva de la cabeza llevando el segmento espinal restringido a su barrera patológica (fig. b). Tratamiento

-Se dirige el impulso rotatorio hacia la vértebra contigua al segmento espinal restringido por la parte superior; este impulso se ejerce cuando el paciente realiza el movimiento de espiración (fig. b). Observaciones Ésta es una técnica bastante eficaz, sobre todo en el tratamiento del raquis medio torácico. No obstante,sólo deben practicarla personas con gran experiencia en este tipo de técnicas.

40

b

C2a D3 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3. Prueba de movimiento: restricción de la rotación regional o segmental o lateral, con tacto final duro. Dolor: localizado; ocasionalmente se extiende de forma seudorradicular hacia los brazos y hacia la zona comprendida entre las escápulas. Posición

- El paciente está sentado y el terapeuta se encuentra situado de pie a su lado. - El terapeuta fija con una mano la cabeza del paciente por la región temporal. Los dedos corazón e índice de la otra mano se colocan sobre el pilar articular de la vértebra superior al segmento que se va a movilizar (fig. b). - Se aplica una flexión lateral y una rotación, llevando el segmento espinal a su barrera patológica. También se aplica una ligera tracción (fig. e). Tratamiento

- El impulso se efectúa a través del pilar articular, ejerciendo la fuerza en dirección anterosuperior a lo largo de los planos de las facetas (fig. d).

Nota. La mano de sujeción no debe ejercer ningún tipo de impulso adicional. Observaciones Esta técnica es excelente en el tratamiento de pacientes inquietos o no relajados.

b

d

e

41

C2a D3 TNM 1 Y automovilización: restri .;ción de la rotación Indicación (Fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3. Prueba de movimiento: rotación segmental o regional y restricción d.: la flexión lateral. con tacto final duro. Doior' crót,;,::o en la región del cuello; se extiende hacia ios hombros y brazos, y ocasionalmente hacia el occipucio y la región entre los omoplatos. Prueba muscular: contracción de la región descendente del trapecio y los músculos angulares del omoplato; debilitamiento ocasional de los músculos que fijan el omoplato. Posición

- El paciente está sentado. - Las apófisis articulares de la vértebra que está por debajo del segmento espinal restringido se fijan utilizando el dedo índice y el dedo corazón de una mano y extendiendo el resto de la mano sobre el raquis cervical inferior. - Los segmentos espinales por encima del segmento afectado son inclinados (CO-Cl) y flexionados (C2-D2) hasta que se localiza el segmento afectado (fig. b). AulomovilizaGÍón. El terapeuta fija con el quinto metacarpiano la vértebra inferior del segmento espinal restringido y aplica el dedo meñique en el lado donde se realice la movilización. Los segmentos del raquis cervical por encima del segmento restringido son inclinados o flexionados hasta localizar el segmento afectado (fig. e).

Nota. Si el dolor se manifiesta durante la localización del segmento espinal restringido, deberán examinarse primero los segmentos CO y C3 y, si es conveniente, también deberán ser tratados. Tratamiento

b

-Se realiza una movilización de rotación activa mientras el paciente mira en la misma dirección que la de la rotación. Observaciones Las técnicas de automovilización son muy apropiadas para aquellos pacientes que sufren reiteradas disfunciones somáticas y dolor, debidos posiblemente al tipo de movimientos que realizan y a las posiciones que adoptan en el trabajo. por ejemplo. las mecanógrafas ("'posición estereotipada")' La movilización debe realizarse casi siempre antes de que elmúsculo trapecio pueda estirarse. La aparición del dolor durante la movilización puede ser atribuida a una presión indebida sobre la zona de movilización. Si la mejoría a corto plazo es seguida de un empeoramiento significativo.debe considerarse la posibilidad de que exista una inestabilidad postraumática.

42

e

C2a D3 TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irrit~lción: C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final blando. Dolor: crónico en la región del cuello; ocasionalmente se extiende hacia los brazos. Prueba muscular: contracción de la región descendente del trapecio y de los músculos angulares del omoplato; debilitamiento de los aspectos mediales de los músculos que fijan el omoplato y de los músculos paravertebrales de la región torácica. Posición

- El paciente está sentado. - El raquis cervical se halla en la posición neutral presente o anatómica. - La vértebra inferior del segmento espinal restringido se fija suavemente con el pulgar y el dedo índice a través de los pilares articulares. -Se rodea la cabeza y la zona cervical superior. El quinto metacarpiano y el dedo meñique se colocan sobre las apófisis articulares de la vértebra por encima del segmento espinal afectado (fig. b). -Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera patológica. Tratamiento

-Contracción del músculo isométrico lejos de su barrera patológica, con la mirada del paciente en la dirección de la rotación (fig. b). -Se aplica una movilización pasiva, junto con una tracción axial, durante la fase de relajación postisométrica, para que el movimiento sobrepase la barrera pato.lógica.

b

Observaciones La zona tratada en cada movimiento manipulativo es bastante reducida. Si existen varios segmentos restringidos al mismo tiempo, será necesario empezar con el segmento que presente la zona de irritac:ión más pronunciada. Si se produce un dolor radicular durante la movilización, el procedimiento debe ser abandonado inmediatamente y sustituido por otras ¡¿cnicas, por ejemplo: - la movilización sin impulso. - TNM 1. -la movilización con impulso (en ciertos casos). Si se aplica una presión excesiva sobre la zona de irritación, puede producirse un dolor localizado.

43

C2a D3 TNM 2 Y TNM 3: restricción de la flexión lateral Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl,D2,D3. Prueba de movimiento: restricción de la flexión lateral segmental, con tacto final blando. Dolor: localizado o extendiéndose hacia los brazos. Prueba muscular: contracción de las porciones descendentes del trapecio y de los músculos angulares del omoplato. Debilitamiento de los aspectos mediales de los músculos que fijan el omoplato. Síntomas independientes: vértigo no sistemático en función de la posición. Nota. Cuando se trata de una restricción aislada de la flexión lateral, cabe pensar en cambios espondilogénicos que afectan a las porciones laterales de los límites de las vértebras. Debido a la proximidad de la arteria vertebral y del nervio espinal, existe la posibilidad de que intervenga un factor mecánico local. Posición

- El paciente está sentado. -Se lleva el raquis cervical del paciente a su posición neutral presente o anatómica. - Se fija la más baja de las dos vértebras del segmento espinal restringido, colocando el pulgar y el dedo índice sobre los pilares articulares. - El terapeuta rodea la cabeza del paciente y el raquis cervical superior, mientras el quinto metacarpiano rodea la cabeza del paciente y el raquis cervical superior; al mismo tiempo, el quinto metacarpiano y el dedo meñique se colocan sobre el pilar articular de la vértebra directamente superior al segmento espinal afectado (fig. b). -Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera patológica. Tratamiento

'" b

- TNM 2: contracción isométrica lejos de su barrera patológica. -Se aplica un movimiento pasivo de flexión lateral durante la fase de relajación postisométrica a través del pecho del terapeuta y con la parte superior de la mano,junto con una ligera tracción (fig. b). - TNM 3: contracción isométrica hacia la barrera patológica de movimiento. Se aplica un movimiento pasivo de flexión lateral durante la fase de relajación. Observaciones Si el paciente experimenta vértigo durante el tratamiento, se abandonará éSle y se sustituirá por una de las siguientes técnicas: -tracción, -movilización con y sin impulso, -TI\M 1.

44

e

eSa D4 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: CS, C6, C7, DI, Dl, D3, D4. Prueba de movimiento: restricción del movimiento segmental, con tacto final duro. Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende en ocasiones hacia los brazos y hacia la zona comprendida entre las escápulas. Posición

- El paciente está sentado en poslclon ligeramente inclinada hacia delante y con el raquis cervical flexionado. - El terapeuta, situado de pie detrás del paciente, coloca su pulgar lateralmente sobre la apófisis espinosa de la vértebra, por encima del segmento espinal que se va a movilizar. En ningún caso debe tocarse el triángulo lateral del cuello con los otros dedos. - A contin uación, se rodea la cabeza del paciente con el otro brazo, y se coloca el hipotenar sobre el pilar articular de la vértebra superior al segmento que se va a movilizar (fig. b). - A través del brazo que rodea la cabeza, el terapeuta aplica una rotación pasiva, llevando el segmento espinal hasta su barrera patológica.

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J

a

Tratamiento

- Durante la fase de espiración se efectúa el impulso, presionando con el pulgar contra la apófisis espinosa (figs. b\ e). b

Observaciones El triángulo lateral del cuello no debe comprimirse bajo ninguna circunstancia.

Nota. Por razones técnicas, las dorsales han sido identificadas en las ilustraciones mediante la abreviatura T (torácica), que se corresponde con la D (dorsal) del texto. En lo sucesivo, T = D.

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45

e

e6a D4 TNM 1, automovilización, movilización sin impulso: restricción de la extensión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C6, C7, DI, 02,03,04. Prueba de movimiento: restricción de la extensión segmental, con tacto final duro. D%r: localizado. Prueba muscular: contracción del músculo angular del omoplato. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con las piernas flexionadas. -Se fija con la mano o con una almohadilla la vértebra situada debajo del segmento espinal en la apófisis espinosa. - Se pide al paciente que cruce las manos por detrás del cuello para que sujete el raquis cervical superior.

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--'a

Tratamiento

- TNM I, automovilización: movilización activa de la extensión durante la fase de inspiración (fig. b). - Movilización sin impulso: movilización pasiva utilizando la fuerza de gravitación. El terapeuta puede proporcionar un soporte adicional, ejerciendo una presión contra los codos del paciente.

b

T = D (véase nota pago 45)

46

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c

e6a D4 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C6, C7, DI, D2, D3, D4. Prueba de movimiento: restricción del movimiento segmental, con tacto final duro. Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende hacia los brazos y la zona comprendida entre las escápulas. Posición ~ El

-

-

-

paciente está sentado, con los dedos de las manos entrelazadas por detrás del cuello, pero sin ejercer fuerza hacia delante. De pie, aliado del paciente, el terapeuta coge los brazos desde la parte inferior (fig. b). El terapeuta coloca el pulgar de la otra mano lateralmente sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento espinal que va a ser movilizado. A través de los brazos del paciente, aplica una rotación pasiva, llevando el segmento hasta la barrera patológica. Se exagera la cifosis torácica (aplicación de la flexión).

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a

Tratamiento

- Durante la espiración el impulso se dirige hacia la apófisis espinosa (fig. e).

b

e

T = D (véase nota pág. 45)

47

e6a D4 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación y de la flexión lateral en la extensión Indicación (fig. a)

Zona de irritación: C6, C7, O l, D2, D3, D4. Prueba de movimiento: restricción del movimiento regional o segmental, con tacto final duro.

Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende hacia los brazos y la zona comprendida entre las escápulas. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono,con el raquis torácico y cervical ligeramente flexionado. - El terapeuta se sitúa de pie al lado del paciente y sujeta la cabeza de éste con las dos manos. A continuación ejerce una flexión sobre la cabeza y la hace girar lateralmente hacia el lado en que se encuentra (fig. b). -Cambio de manos: mientras coloca una mano extendida sobre el hombro del paciente,la otra permanece en contacto con la cabeza de éste. De este modo, los brazos están cruzados al mismo tiempo que los antebrazos se encuentran en posición paralela (fig. e).

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Tratamiento

- Durante la espiración se ejerce un impulso lateral inferior con la mano que está apoyada en el hombro del paciente.

Nota. Es posible realizar una movilización específica, mientras el pulgar de la mano que realiza la fuerza se coloca lateralmente sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento espinal que se va a movilizar (fig. d). Puede ser conveniente bajar el respaldo de la cabeza de la mesa de tratamiento, ya que permitirá conseguir una mayor flexión de la unión cervicotorácica. b

d T=

o (véase nota pág. 45)

48

D3 a D10 Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: DJ, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final duro o blando. Dolor: localizado o segmental; se extiende hacia el esternón. Posición

- El paciente se halla sentado, con los brazos cruzados delante del pecho y las manos apoyadas en el hombro. - El terapeuta coloca un brazo por el lado anterior alrededor del paciente y apoya la mano sobre su hombro. -Se hace girar el segmento restringido hasta alcanzar su barrera patológica. - El terapeuta coloca la otra mano sobre la apófisis transversal de la pareja articular inferior (vértebra) del segmento espinal restringido (fig. b).

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a

Tratamiento

- El terapeuta aumen ta gradualmente la presión sobre la apófisis espinosa de la vértebra superior del segmento espinal restringido, ejerciendo al mismo tiempo una movilización pasiva. También se aplica una cuidadosa rotación en todo el raquis torácico (fig. b). Observaciones b

Esta técnica solamente podrá ser aplicada si se tratan restricciones aisladas y bien localizadas. Nunca debe utilizarse esta técnica si aparecen otros problemas relacionados con: -las articulaciones sacroiliacas. -el raquis lumbar, - presentaciones complejas en el raquis torácico

T = D (véase nota pago 45)

49

D3 a D10 Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la extensión

Indicación (fig. a)

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M. levator scapulae

Zona de irritación: D3, D4, DS, D6, D7, D8, D9, DIO. Prueba de movimiento: restricción de la extensión regional o segmental, con posible restricción de flexión lateral. Tacto final más bien duro. Dolor: agudo o crónico; puede estar relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor se extiende en un nivel segmental hacia el esternón o puede estar localizado. Prueba de movimiento: debilitamiento de la porción torácica del músculo paravertebral y de los músculos que fijan el omoplato medial mente. El músculo angular del omoplato está contraído. L-<'--«----""""''--...L.J.--=:::>t::>

-l

a

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con las piernas flexionadas y los brazos cruzados delante del pecho. - El terapeuta hace que el paciente rote pasivamente sobre sí mismo y fija la vértebra inferior al segmento afectado con la eminencia tenar y el dedo corazón flexionado sobre las apofisis transversas (fig. b).

_ _--'b

T = D (véase nota pág. 45)

50

D3 a D10 Movilización sin impulsoyTNM 2: restricción de la extensión (cont.)

Tratamiento

- Movilización sin impulso: se hace rotar al paciente sobre su espalda. Durante la movilización se utiliza la fuerza de la gravedad; al mismo tiempo, se aplica una fuerza adicional contra los codos del paciente para aumentar la extensión (fig. e). - TNM 2: el segmento espinal restringido se extiende hasta alcanzar la barrera patológica. Los músculos responsables de la flexión se contraen isométricamente hasta el punto óptimo. - Durante la fase de relajación postisométrica, el segmento espinal se moviliza pasivamente en la dirección de la extensión, más allá de la barrera de movimiento (fig. d).

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.....,j,.--........... c

Nota. La contracción isométrica se realiza durante la fase de inspiración, mientras que la movilización se efectúa durante la fase de espiración. Observaciones La vértebra inferior también puede ser fijada con una almohadilla.

51

D3 a D10 Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DlO. Prueba de movimiento: restricción de la rotación segmental, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico, segIllental; localizado o extendiéndose hacia el esternón. Prueba de movimiento: contracción de los músculos semiespinosos, multífidos y rotatorios. Posición

- El paciente yace en decúbito lateral. - La localización exacta y la preparación se consigue en dos tiempos. En primer lugar,las vértebras que se hallan por debajo del segmento espinal restringido se hacen rotar hasta alcanzar el segmento restringido y se procede a efectuar la tensión. En segundo Jugar, las vértebras superiores al segmento afectado se rotan en dirección descendente hasta llegar al segmento afectado. - El terapeuta fija la vértebra superior del segmento afectado con las yemas de los dedos. El punto de fijación se halla en la apófisis espinosa, en el lado más separado de la mesa. - El terapeuta coloca las yemas de los dedos de la mano opuesta sobre el lado de la apófisis espinosa más cercana a la mesa (fig. b). - Se lleva el segmento espinal hasta su barrera patológica. Tratamiento

- Movilización sin impulso: se realiza una rotación pasiva mediante la movilización, aplicando una tracción directa en la apófisis espinosa de la vértebra inferior. Por otra parte, se hacen rotar al mismo tiempo las vértebras inferiores (fig. b). - TNM 2: rotación isométrica sin llegar a la barrera patológica (inhalación). - Durante la fase de relajación postisométrica, se moviliza el segmento más allá de su barrera patológica (exhalación) (fig. e). Observaciones El terapeuta procurará no apoyarse sobre el paciente.

T = D (véase nota pág. 45)

52

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D3 a D10 Movilización con impulso (thrust): restricción de la flexión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DIO. Prueba de movimiento: restricción regional o segmental, con tacto final duro. Dolor: en la zona media del raquis torácico; radiación circular. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono. - El segmento espinal restringido es localizado con precisión, y se interviene sobre él aplicando una flexión en el raquis torácico (cifosis exagerada). - El terapeuta coloca las manos extendidas sobre las dos apófisis transversales (eminencia tenar) y las costillas respectivas (la palma de la mano y el hipotenar). - Los antebrazos del terapeuta casi deben formar tangente con la porción afectada del raquis (fig. b).

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Tratamiento

-Se efectúa una movilización pasiva con las dos manos, ejerciendo una fuerza de impulso superior y ligeramente anterior. Observaciones Si el terapeuta desliza la mano sobre el segmento contiguo. el impulso recibe un componente suplementario de rotación.

T = D (véase nota pág 45)

e

53

D3 a D10 Movilización con impulso (thrust): restricción de la extensión-rotación Indicación (fig. a)

Zona de irritación: DJ, D4, DS, D6, D7, D8, D9, Dlü. Prueba de movimiento: restricción segmental, con tacto final duro. Dolor: raquis torácico. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con las manos entrelazadas por detrás del cuello. - El terapeuta hace rotar pasivamente al paciente hacia sí, y sujeta con una mano el cuello de éste para seguir la flexión en la unión cervicotorácica (fig. b). - El pulgar y el dedo índice de la otra mano están extendidos, mientras que los dedos III a V se hallan flexionados. - La eminencia tenar de esa mano se coloca sobre la apófisis transversa de la vértebra inferior a la apófisis espinal que va a ser movilizada. Se coloca el dedo corazón doblado sobre la apófisis tranversa de la vértebra superior al segmento espinal que se va a movilizar (fig. e). -Se hace girar al paciente hasta que se sitúa nuevamente en decúbito supino.

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a

Tratamiento

-Durante la espiración, el terapeuta efectúa un impulso a través de los brazos del paciente (fig. d). - Debido a la forma en que se hallan colocados los dedos, el impulso tiene un efecto rotacional de extensión. Observaciones Otra alternativa a la posición del paciente con las manos entrelazadas por detrás del cuello es cruzar los brazos por delante del pecho.

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T = O (véase nota pág. 45)

54

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b

D3 a D10 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D3, D4, D5, 06, 07, 08, 09, 010. Prueba de movimiento: restricción regional o segmental, con tacto final duro. Dolor: en la zona media del raquis torácico; el dolor puede extenderse de forma circular. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono. - El segmento espinal que se va a movilizar se localiza aplicando una flexión en el raquis torácico. - El terapeuta se sitúa de pie alIado del paciente. Se coloca el hueso pisiforme de una mano sobre la apófisis transversa de la vértebra situada por encima del segmento espinal restringido. - Los brazos están cruzados y los antebrazos forman un ángulo de 45 grados con la columna vertebral (fig. b). - Ourante la espiración, se ejerce presión sobre la apófisis transversa, deslizando el segmento espinal hacia su barrera patológica. Tratamiento

- Al final de la espiración, se aplica un impulso con las dos manos en la dirección superior-anterior (fig. b). Observaciones Adviértase que: - El hueso pisiforme no debe hacer contacto con las costillas. ya que. de lo contrario. podría exacerbar los sin tomas del paciente. En los casos en que el dolor aumente con la aplicación de la presión anterior sobre las apófisis transversas. se interrumpirá el tratamiento.

"b

T = D (véase nota pago 45)

55

D3 a D10 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO. Prueba de mo\'ilniento: restricción segmental, con tacto final duro. D%r: en la zona media torácica. extendiéndose de forma circular. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono. Se aplica la flexión en.el raquis torácico, hasta que se localiza el segmento afectado. - El terapeuta cruza las manos de manera que la tabaquera anatómica de la mano izquierda toque la apófisis estiloides cu bita\. El extremo cubital de la mano izquierda guía la mano, colocándola a lo largo de las apófisis espinosas !fig. b). Los dedos apuntan hacia arriba. - El hueso pisiforme de la mano derecha se coloca sobre la apófisis transversa de la vértebra torácica por encima del lado opuesto (figs. e, d). Tratamiento

- El impulso se realiza con el hueso pisiforme, mientras que el terapeuta flexiona ligeramente los codos. - En esta técnica, el impulso también se efectúa en el momento en que el paciente ha espirado al máximo (figs. e, d). Observaciones Esta técnica no deberá aplicarse cuando exisla un desplazamiento anterior de algún segmento espinal. Por otra parte, debe tenerse precaución cuando se utilice con pacientes de edad avanzada.

d'--T = O (véase nota pág. 45)

56

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b

D8 a D12 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D8, D9, DIO, Dil, D12. Prueba de movimiento: restricción segmental, con tacto final duro. Dolor: localizado, con dolor lateral ocasional. Posición

-El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa de tratamiento. - El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente. mientras con la otra sujeta el antebrazo y lo acerca a la mesa en su dirección. Se hace girar el hombro opuesto (el más separado de la mesa) aplicando la rotación en el raquis torácico. -Se gira el raquis torácico hasta la barrera patológica del segmento espinal que va a ser movilizado. - El paciente queda fijado en esta posición con una acción estabilizadora sobre el hombro o apoyando el codo en su axila. -A partir de esta posición, ya es posible localizar desde la parte inferior el segmento espinal afectado. El terapeuta coloca la mano sobre la pelvis del paciente, aplicando una flexión pasiva de la cadera a través de la pierna situada encima (la más separada de la mesa) y, por tanto, aplicando también una flexión en el raquis lumbar. El pie de la pierna superior se coloca entonces contra el músculo popliteo de la pierna inferior. El terapeuta coloca su rodilla contra la parte lateral del músculo poplíteo de la pierna flexionada del paciente, con el fin de controlar el movimiento posterior. - El terapeuta fija la vértebra superior al segmento que va a ser movilizado. El punto de fijación se establece a través de la apófisis espinosa, en especial del lado más separado de la mesa. -Se aplican las yemas de los otros dedos (parte superior del brazo) sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento que se va a movilizar. Ahora el contacto se efectúa con el lado de la apófisis espinosa que apunta hacia la mesa,y el antebrazo se apoya en la pelvis (fig. b). Tratamiento

- A través de la mano del brazo situado más abajo, se ejerce un impulso anteroinferior contra la apófisis espinosa (fig. e). Observaciones Es importante que la localización sea exacta y que la fijación sea la adecuada. Si el paciente siente dolor durante la posición de tratamiento, probablemente estará motivado por una flexión insuficiente del raquis lumbar. T = O (véase nota pág. 45)

57

D8 a D12 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D8, D9, DIO, Dll, D12. Prueba de movimiento: restricción del movimiento segmental, con tacto final duro. Dolor: localizado o extendiéndose hacia los costados. Posición

- El paciente está sentado a horcajadas sobre la mesa de tratamiento y con las manos cruzadas sobre el pecho. - El terapeuta, de pie detrás del paciente, rodea el dorso de éste con un brazo y aplica una rotación pasiva y una ligera flexión simultánea en las zonas del raquis torácico. - El hueso pisiforme de la otra mano se coloca sobre la apófisis transversa de la vértebra superior al segmento espinal afectado (figs. b~ e). ~ La rotación continúa hasta que el segmento restringido alcance la barrera patológica.

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Tratamiento

Durante la espiración se efectúa un impulso rotatorio contra la apófisis transversa y con un ángulo correspondiente al de la inclinación de las superficies articulares (fig. e). Observaciones \lodificación: si el hueso pisiforme se halla colocado sobre el ángulo costal, la costilla será movilizada, lo cual a su vez movilizará indirectamente el correspondiente segmento torácico.

T = O (véase nota pág. 45)

58

b

D10 al sacro Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: DlO, Dll, D12, Ll, L2, 13, L4, L5, SI. Prueba de movimiento: restricción segmental y restricción del movimiento de flexión lateral, con tacto final duro. Dolor: localizado y crónico. Prueba muscular: la porción lumbar del músculo paravertebral y el músculo cuadrado lumbar están contraídos. Posición

- El paciente se halla sentado, con los brazos cruzados por delante y las manos apoyadas en los hombros. - Las vértebras situadas por encima del segmento restringido se flexionan y giran para llevar el segmento espinal restringido a su barrera patológica (fig. b). - El terapeuta coloca el pulgar sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento espinal restringido.

81 L-_-'--_-'--'--'~____"''_L_--'-

___'a

Tratamiento

-Se efectúa una movilización haciendo rotar pasivamente el hombro y el raquis torácico (fig. b). Observaciones Ésta es una técnica de movilización bastante general. b

T = D (véase nota pág. 45)

59

D12 al sacro Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación Indicación (fig. a)

Zona de irritación: D 12, Ll, L2. LJ, L4, L5, S. Prueba de mOl'imiento: restricción segmental y del movimiento de flexión lateral, con tacto final duro o blando. Obselwlción: si el tacto final es duro, será necesario emplear las técnicas de movilización sin impulso; en caso contrario, se utilizará la TNM 2. Dolor: crónico o agudo: localizado. Prueba muscular: los músculos piriforme y paravertebral (porción lumbar) están contraídos; el músculo cuadrado lumbar también puede estarlo en algunos casos. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral. -Se hacen rotar en primer lugar las vértebras inferiores y luego las superiores al segmento restringido, a fin de localizar exactamente el segmento restringido. - El terapeuta fija entonces la vértebra superior al segmento restringido, colocando las yemas de los dedos sobre la apófisis espinosa, la porción separada de la mesa. - A continuación, el terapeuta coloca las yemas de los dedos de la otra mano sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento restringido. El punto de fijación se encuentra en el lado próximo a la mesa (fig. b). - Acto seguido, se lleva el segmento espinal hasta su barrera patológica. Tratamiento

- Movilización sin impulso: el terapeuta aplica una tracción directa sobre la apófisis espinosa inferior; de este modo ejerce una movilización pasiva de la rotación. También se hacen rotar las vértebras inferiores mientras se realiza la tracción (fig. b). - TNM 2: rotación iso métrica sin llegar a la barrera restrictiva (durante la inspiración). Durante la fase de relajación isométrica, se lleva el segmento más allá de la barrera patológica mediante la movilización (durante la espiración) (fig. e). Observaciones Dado que la zona de irritación se halla muy próxima al punto de fijación. las manos deben colocarse bien extendidas sobre esa zona. L~l rotación de las vértebras infcriores al segmento espinal restringido puede ocasionar problemas. especialmente si la articulación sacroiliaca también estú restringida. Sin embargo, esta situación elebe distinguirse del caso c1elmúsculo piriforme contraielo.

T = O (véase nota pág. 45)

60

D10 al sacro Automovilización y TNM 1: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: DIO, Dll, DI2,Ll ,L2,L3,L4, L5,S. Prueba de movimiento: restricción segmental y del movimiento de flexión lateral. Tacto final duro o blando durante la prueba de movimiento pasivo. Dolor: crónico y localizado. Prueba muscular: el músculo paravertebral está contraído en la zona lumbar. En ocasiones, el músculo cuadrado lumbar también puede estarlo. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral. La pelvis se estabiliza flexionando la pierna superior. Se aplica una rotación desde la parte superior hasta que se localiza el segmento restringido. - El terapeuta fija la vértebra inferior al segmento espinal restringido, colocando las yemas de los dedos sobre la apófisis espinosa. El antebrazo se apoya sobre la cresta pélvica y el trocánter mayor. lo cual proporciona una mayor estabilidad (fig. b).

l..-_.L-_-'---'--'=------""eJ--L.

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a

Tratamiento

- TNM 1 (fig. b) y automovilización (fig. e). Se lleva el segmento restringido hasta su barrera patológica. - Se efectúa una movilización activa de la rotación más allá de la barrera patológica. -La mirada del paciente debe seguir la misma dirección de la rotación. Observaciones

- - -......... b

Al situar al paciente. es necesario asegurarse de que el raquis lumbar se encuentra en la posición neutral presente o ligeramente flexionado. No debe haber extensión lumbar.

T = O (véase nota pág. 45)

61

L1 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: Ll, L2, LJ, L4, L5. Prueba de movimiento: restricción regional del movimiento, con tacto final duro. Dolor: localizado o extendiéndose hacia las piernas y la zona de las nalgas. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa de tratamiento. El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente. -Con la otra mano sujeta el brazo inferior del paciente, tirando del hombro (más próximo a la mesa) hacia sí. -Se hace rotar el hombro más separado de la mesa y al mismo tiempo se aplica la rotación del raquis torácico. -Se hacen rotar el raquis torácico y el lumbar hasta que se alcanza la barrera patológica del segmento espinal afectado. En ese momento el terapeuta fija al paciente en esta posición a través del hombro o colocando el codo contra la axila. -A continuación, se pide al paciente que mueva los ojos en la misma dirección de la rotación, lo que permite una relajación reflexiva de los músculos posteriores. - Los segmentos espinales restringidos pueden localizarse ahora desde la parte inferior de la siguiente forma: con la mano sobre la pelvis del paciente, el terapeuta aplica una flexión pasiva sobre la cadera, y, al mismo tiempo, sobre la espina lumbar. El pie del paciente se apoya sobre el músculo poplíteo de la pierna inferior (la pierna próxima a la mesa). - El terapeuta coloca la rodilla sobre la parte lateral del músculo poplíteo de la pierna flexionada del paciente. El raquis lumbar y la pelvis se hacen rotar de manera que la espina iliaca anterior descanse sobre la mesa de tratamiento. Para conseguirlo, es preciso, en ocasiones, cambiar el sentido de la rotación del raquis torácico y lumbar establecido inicialmente.

62

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a

L1 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación (cont.)

- La mano con la que se efectúa la movilización se coloca ahora extendida sobre el sacro y la apófisis espinosa de L5. El antebrazo se apoya sobre el glúteo. El terapeuta cambia su punto de gravedad hacia la parte superior, con lo cual se aplica una tensión mayor. La rodilla de fijación también se mueve hacia arriba al mismo tiempo. Con la columna en esta posición, se aplica un impulso dirigido hacia el sacro y L5, siguiendo la dirección anteroinferior (figs. b, e). Tratamiento

-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera patológica. - El impulso se realiza en dirección anterior (rotación); para el segmento espinal L5-S 1, se dirige en dirección inferior.

b

Observaciones Es necesario tener en cuenta los siguientes factores: - El paciente debe estar completamente relajado. - El impulso debe ser aplicado siempre durante la espiración. -Si el paciente padece artrosis en la cadera (coaxartrosis), no podrá ser estabilizado flexionando su pierna derecha. Sin embargo, puesto que es importante conseguir una buena estabilización. el terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente con la máxima firmeza.

63

L1 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)

Z al/a de irriración: L1, L2, L3, L4, L5. Prueba de 1Il0I"inz/en/o: restricción del

movimiento de rotación segmental, con tacto final duro. D%r: localizado o extendiéndose hacia las piernas y a la zona de las nalgas. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa. - El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente, mientras con la otra rodea el brazo de éste y tira del hombro que se halla próximo a la mesa hacia sí. -Se hace rotar en dirección opuesta al terapeuta el hombro que está más separado de la mesa, aplicando la rotación sobre el raquis torácico. ~ La rotación sobre el raquis torácico y lumbar se lleva hasta su barrera patológica, localizando así con precisión el segmento espinal restringido. - El terapeuta fija al paciente en esta posición, ya sea por el hombro o colocando el codo contra la axila de éste. - El paciente sigue con los ojos la dirección de la rotación, permitiendo una relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - En ese momento, ya es posible localizar el segmento restringido desde la parte inferior: Con la mano de sujeción, el terapeuta aplica una flexión pasiva en la cadera, efectuando una flexión en el raquis lumbar. El pie del paciente viene a apoyarse sobre el músculo poplíteo de la pierna situada en la parte inferior. - El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del músculo poplíteo de la pierna flexionada del paciente. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera que la espina iliaca anterior se apoye sobre la misma mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser necesario cambiar el sentido de la rotación torácica y lumbar establecido inicialmente. - El terapeuta coloca el hueso pisiforme de su mano inferior sobre la apófisis espinosa de la vértebra superior al segmento restringido. La localización específica en la apófisis espinosa se encuentra en el lado más separado de la mesa (figs. b\ e).

64

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b

L1 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación (cont.)

Tratamiento

-Se lleva el segmento espinal basta su barrera patológica. - Durante la espiración, se efectúa un impulso rotatorio mediante el hueso pisiforme contra la apófisis espinosa (en dirección a la mesa de tratamiento) (fig. e). Observaciones Si el paciente sufre artrosis dolorosa de la cadera (coaxanrosis), no debe ser estabilizado mediante la flexión de la pierna situada encima. No obstante. como la estabilización es importante. el terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en que la situación lo permita.

L-

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65

e

L1 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación y de la flexión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: Ll, L2, LJ, L4, L5. Prueba de movimiento: restricción del movimiento segmental, con tacto final duro. Dolor: local o radiación a la región glútea o a las piernas. Posición

- El paciente yace en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa. - El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente, mientras con la otra rodea su brazo inferior, tirando hacia sí del hombro que se halla más próximo a la mesa. - El hombro más separado de la mesa se hace rotar en dirección contraria al terapeuta, aplicando una rotación en el raquis torácico. - La rotación del raquis torácico y lumbar se lleva hasta su barrera patológica, localizando así el segmento espinal restringido. - El terapeuta fija al paciente en esta posición por el hombro o apoyando el codo contra la axila del paciente. - El paciente sigue con los ojos la dirección de la rotación, permitiendo una relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - Ahora ya es posible localizar el segmento restringido desde la parte inferior. Con la mano de fijación, el terapeuta aplica una flexión pasiva sobre la cadera, efectuando así una flexión del raquis lumbar. El pie del paciente se apoya sobre el músculo poplíteo de la pierna inferior. - El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del músculo poplíteo de la pierna flexionada del paciente. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera que la espina iliaca anterior se apoye sobre la misma mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser necesario cambiar el sentido de la rotación torácica y lumbar establecido inicialmente.

66

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L1 a L5 Movilización con impulso' (thrust): restricción de la rotación y de la flexión (cont.)

- El terapeuta fija con las yemas de los dedos de su mano superior la apófisis espinosa de la vértebra superior al segmento que se va a movilizar. La localización en la apófisis espinosa se encuentra en el lado más separado de la mesa. - Las yemas de los dedos de la otra mano se colocan sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al segmento espinal que se va a movilizar. La localización en la apófisis espinosa está, en esta ocasión, en el lado situado frente a la mesa. El antebrazo se apoya en la pelvis del paciente. Tratamiento

-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera patológica. - Durante la espiración, el impulso se efectúa con la mano inferior contra la apófisis espinosa en la dirección lateral, así como en la inferior, siguiendo la disposición espacial de las superficies articulares (fig. e).

b

Observaciones Puede emplearse la misma técnica cuando se tratan los segmentos de la zona torácica inferior. Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis). no deberá realizarse la estabilización flexionando la pierna superior. Sin embargo, como la estabilización es importante, el terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en que la situación lo permita.

c

L..-

67

L2 a L5 Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: L2, L3, L4, L5. Prueba de movimiento: restricción del movml1ento segmental o regional, con tacto final duro. Dolor: local o radiación a la región glútea o a las piernas. Posición

- El paciente yace en decúbito lateral, con el pecho situado aproximadamente a unos diez centímetros del borde de la mesa. - La pelvis se sujeta momentáneamente con la mano que luego efectuará la fuerza de impulso. Se hace rotar el tronco del paciente de manera que los omoplatos se apoyen sobre la mesa. - Una de las manos del paciente se coloca bajo su cabeza, mientras que la otra se apoya sobre el pecho. - El terapeuta presiona sobre la zona del hombro del paciente, en especial sobre el músculo pectoral mayor, fijando el tronco del pacien te contra la mesa de tratamiento (se debe evitar presionar sobre la cabeza del húmero, ya que puede ser muy doloroso). - La pierna superior del paciente se flexiona pasivamente y la rodilla del terapeuta se coloca contra el músculo poplíteo del paciente (fig. b). La rodilla del terapeuta guía la rodilla del paciente hacia el suelo hasta que se consigue la máxima rotación y la localización en el raquis lumbar (fig. b). - En este punto, el terapeuta deja que el hombro rote hasta que él mismo tome contacto con la pierna que sujeta. En esta posición, el paciente puede ser movido libremente en una y otra dirección sin necesidad de aplicar una fuerza excesiva. - El dedo corazón, sostenido por el dedo índice de la mano del impulso,se coloca sobre la apófisis espinosa del segmento restringido lateralmente (figs. b~ e). Tratamiento

- Antes de que el terapeuta aplique desde una posición lateral una fuerza de impulso dirigida hacia la parte superior sobre la apófisis espinosa, realiza una rotación máxima y flexión lateral ejerciendo una fuerza cada vez mayor con la mano de fijación (fig. e).

68

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b

L5 a S Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la flexión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: L5-S. Prueba de movimiento: restricción del movimiento L5-S.

Observación: cuando exista un tacto final duro durante la prueba de movimiento pasivo, se aplicará la movilización sin impulso. En el caso de tacto final blando durante la prueba pasiva, se aplicará la

TNM2. Dolor: crónico y localizado. Prueba muscular: el músculo paravertebral está contraído en la región lumbar. Posición

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-El paciente yace en decúbito lateral. - El segmento restringido se localiza haciendo rotar las vértebras dorsales y lumbares superiores al segmento restringido (se realiza un estiramiento del segmento restringido). -Con los brazos, el terapeuta fija el raquis torácico y lumbar, mientras coloca las yemas de los dedos sobre la apófisis espinosa de L5. -Coloca la otra mano sobre la apófisis espinosa de SI y sobre todo el sacro. -Se flexiona la articulación de la cadera con objeto de evitar cualquier tipo de movimiento posterior en dicha articulación. Las piernas del paciente se apoyan sobre el cuerpo del terapeuta (fig. b). Tratamiento

- Movilización sin impulso: el terapeuta aplica una tracción en la apófisis espinosa de SI, efectuando así una movilización pasiva y flexionando el segmento espinal. Las articulaciones de las caderas se flexionan también al mismo tiempo (fig. bL - TNM 2: se lleva el segmento restringido hasta su barrera patológica. Se efectúa una extensión isométrica en dirección contraria a la barrera de movimiento durante la inhalación (fig. e). - Durante la fase de relajación postisométrica, el segmento se moviliza más allá de la barrera patológica durante la espiración.

L.-

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69

ASI Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: SI, S2, S3. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (AS!). Dolor: crónico o localizado; a veces se extiende hacia la región de los glúteos y a la parte posterior de los muslos. Prueba muscular: a veces, el músculo piriforme o los músculos del tendón de la corva están contraídos. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - El terapeuta coloca la mano sobre la mitad del sacro contiguo a la ASI restringida (fig. b).

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Tratamiento

- Movilización sin impulso: movilización pasiva anterior (fig. b). - TNM 1: con el sacro estabilizado, el paciente levanta la pelvis de la mesa por el lado restringido (la articulación de la rodilla se extiende ligeramente) (fig. e). Observaciones Cuando se aplica la técnica de movilización activa, debe evitarse una curva lordótica excesiva en el raquis lumbar.

b

e

70

ASI Movilización sin impulso y TNM 2: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: SI, S2, S3. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (ASI). Dolor: crónico y, en ocasiones, agudo. Localizado o extendiéndose hacia la región de los glúteos y a la parte posterior de los muslos. Prueba muscular: el músculo piriforme a veces está contraído. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. -Se flexiona y se hace la aducción de la articulación de la cadera del lado restringido. - El terapeuta coloca su mano extendida sobre el sacro (fig. b).

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Tratamiento

- Movilización sin impulso: el terapeuta moviliza indirectamente la ASI, aplicando una fuerza sobre el fémur del paciente (la fuerza se efectúa a lo largo del eje del fémur) (fig. b). - TNM 2: óptima contracción isométrica a lo largo de la dirección del eje del fémur. - Durante la fase postisométrica, la articulación se lleva más allá de su barrera patológica (fig. e). Observaciones Sólo se utilizará esta técnica si no existe dolor en la articulación de la cadera. Si el músculo piriforme está contraido significativamente, deberá ser estirado antes de aplicar la movilización.

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e

71

ASI Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento anterior e inferior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: sacro. toda la reglon del AS!, exacerbado por la prueba provocativa. Pmeha de lI1o\'il1liento: rcstricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (ASl),con tacto final duro. Do/al': afecta a la baja espalda. extendiéndose a veces a la región de los glúteos, músculo poplíteo y talón. Posición

- El paciente yace en decúbito lateral. cerca del borde de la mesa de tratamiento, y con la ASl separada de ésta. -El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. Coge el antebrazo inferior del paciente. tirando del hombro de éste hacia sí. A continuación, hace rotar el hombro superior aplicando la rotación al raquis torácico, lo que relaja el raquis torácico y lumbar. - El terapeuta estabiliza al paciente en esta posición, fijando el hombro o colocando el codo contra la axila de éste. - El paciente sigue con la vista la dirección de la rotación, lo que facilita la relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - El segmento espinal restringido puede localizarse ahora desde la parte inferior: la mano que está apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una flexión pasiva sobre la cadera a través del muslo superior, produciendo una flexión en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del paciente se colocan contra el músculo poplíteo inferior. - El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral de la rodilla flexionada del paciente. - Con el antebrazo apoyado sobre el trocánter mayor del paciente, la mano del brazo inferior de éste toma contacto directo con la cresta ilíaca más separada de la mesa (fig. b).

72

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a

b

ASI Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento anterior e inferior (cont.)

Tratamiento

- El impulso se efectúa a través de la cresta iliaca y el trocánter mayor en dirección anteroinferior (fig. e). Observaciones Esta técnica de movilización posee la ventaja de que la mano con la que se ejerce el impulso no está en contacto con la zona de irritación. Si el músculo piriforme está contraido. el dolor puede manifestarse durante la posición de tratamiento. en cuyo caso el músculo piriforme deberá ser tratado con la TNM 2. movilizando la AS!. Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no deberá realizarse la estabilización mediante la flexión de la pierna superior (la que no está en contacto con la mesa). El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis e1el paciente en la medida en que la situación lo permita. con el fin de asegurar la máxima estabilización posible.

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73

ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: S2, la porción central de la ASI, exacerbada por la prueba provocativa. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (ASI), con tacto final duro. Dolor: afecta a la baja espalda, extendiéndose a veces a la región de los glúteos, músculo poplíteo y talón. Posición

- El paciente yace en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa de tratamiento. La ASI apunta hacia la mesa. - El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del hombro de éste hacia sí. - A continuación, hace rotar el hombro superior,aplicando la rotación al raquis torácico, lo que relaja el raquis torácico y lumbar (se llega hasta la barrera). -Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el hombro o colocando el codo contra su axila. - El paciente sigue con la vista la dirección de la rotación, lo cual facilita la relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - El segmento espinal restringido puede localizarse ahora desde la parte inferior: la mano que está apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una flexión pasiva sobre la cadera, a través del muslo superior, produciendo una flexión mínima, pero específica, en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del paciente se colocan contra el músculo poplíteo inferior.

74

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ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior (cont.)

- El terapeuta coloca su rodilla contra la parte lateral del músculo poplíteo del paciente. -Se hacen rotar el raquis lumbar y la pelvis, con objeto de que la espina iliaca anterior superior tome contacto con la mesa de tratamiento. - Para ello puede ser necesario cambiar el sentido previo de la rotación de la espina iliaca superior. - El terapeuta coloca el hipotenar de su mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta en dirección a la mesa (figs. b~ e). - El hueso pisiforme se apoya sobre la zona de irritación. Tratamiento

- El impulso se efectúa en dirección anterior, y no debe incidir en la dirección superior. Observaciones Si se produce dolor durante la posición de tratamiento, puede estar motivado por alguna de estas causas: - El raquis torácico y lumbar han sido girados en exceso. -La fijación del raquis torácico es demasiado fuerte. - Existe una significativa contracción del músculo piriforme, en cuyo caso éste debe ser tratado con la técnica de TNM 2 antes de emprender la movilización de la AS!. Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no deberá realizarse la estabilización flexionando la pierna superior. El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en que la situación lo permita, con el fin de asegurar la máxima estabilización posible.

75

ASI Movilización con impulso (superior-axial): restricción del movimiento de flexión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: SI, en la porción superior de la Asr, exacerbado por la prueba provocativa. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (ASI), con tacto final duro. Dolor: afecta a la baja espalda, extendiéndose a veces a la región de los glúteos, músculo popliteo y talón. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa de tratamiento. - La ASr restringida apunta hacia la mesa. - El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del hombro de éste hacia sí. A continuación, hace rotar el hombro superior, aplicando la rotación al raquis torácico, lo cual tensará el raquis torácico y lumbar. -Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el hombro o colocando el codo contra su axila. - El paciente sigue con la vista la dirección de la rotación, lo que facilita la relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - El segmento espinal restringido puede localizarse ahora desde la parte inferior: la mano que está apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una flexión pasiva sobre la cadera, a través del muslo superior, doblando la pierna; esto provoca una flexión en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del paciente se colocan contra el músculo poplíteo inferior. - El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral de la rodilla flexionada del paciente. -Se sigue con la rotación del raquis lumbar y la pelvis hasta que la espina iliaca anterior superior se apoye sobre la mesa. - Puede ser necesario cambiar el sentido de la rotación torácico-lumbar aplicada previamente.

76

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ASI Movilización con impulso (superior-axial): restricción del movimiento de flexión (cont.)

- El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta hacia de la mesa de tratamiento (figs. b~ e). Tratamiento

- La fuerza del impulso se guía entonces en dirección más bien superior, y, frecuentemente. también en sentido anterior (fig. e). Observaciones Si el paciente manifiesta dolor en esta posición, puede scr debido a una de estas causas: -Posición incorrecta o insuficiente del raquis lumbar. Es posible que deba flexionarse todavía más. -Contracción significativa del músculo piriforme. en cuyo caso éste debe ser tratado con la técnica de TNM 2 antes de emprender la movilización de la AS!. Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosisl. no debe realizarse la estabilización flexionando la pierna superior. El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en que la situación lo permita. con el fin de asegurar la máxíma estabilización posible.

b

c

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77

ASI Movilización con impulso (thrust): restricción de la extensión

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: S3, en la porción inferior de la ASl; la prueba provocativa puede exacerbarlo. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la articulación sacroiliaca (ASl), con tacto final duro. Dolor: en ocasiones se extiende hacia la región de los glúteos, el músculo poplíteo y el talón. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del borde de la mesa de tratamiento. La ASI restringida apunta hacia la mesa. - El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. Coge entonces el antebrazo inferior del paciente, tirando del hombro hacia sí. - A contin uación, hace rotar el hombro superior, aplicando la rotación al raquis torácico, lo que relaja el raquis torácico y lumbar. -Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el hombro o colocando el codo contra su axila. - El paciente sigue con la vista la dirección de la rotación, lo cual facilita la relajación reflexiva de los músculos de la espalda. - El segmento espinal restringido puede localizarse ahora desde la parte inferior: la mano que está apoyada sobre la pelvis del paciente ejerce una flexión pasiva sobre la cadera, a través del muslo superior, doblando la pierna; esto produce una flexión en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del paciente se colocan contra la rodilla inferior. - El terapeuta sitúa su rodilla sobre la parte lateral de la rodilla doblada del paciente. - El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta hacia la mesa de tratamiento, entre la cresta iliaca y la espina sacra medial (figs. b~ el.

78

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ASI Movilización con impulso (thrust): restricción de la extensión (cont.)

Tratamiento

- El impulso se aplica en dirección inferior y anterior. La muñeca del terapeuta queda fijada al flexionar la mano (fig. e). Observaciones Si el paciente manifiesta dolor en la posición de tratamiento, puede ser debido a una de las siguientes causas: -Se ha girado excesivamente el raquis torácico y lumbar. - La fijación del raquis torácico en la rotación es excesiva. - Existe una significativa contracción del músculo piriforme, en cuyo caso éste debe ser tratado con la técnica del TNM 2 antes de emprender la movilización de la ASl. Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no se realizará la estabilización flexionando la pierna superior. El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en que la situación lo permita, con el fin de asegurar la máxima estabilización posible.

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79

ASI TNM 1: restricción de la nutación

Indicación (fig. a)

Zona de irrilación: 51,52.53. Prueba de movimiento: restricción de movimiento de la A5I, con tacto final duro. El hueso púbico del mismo lado de la ASI restringida está más alto que el opuesto. Dolor: crónico y localizado; se extiende ocasionalmente hacia la región de los glúteos y al muslo medial y posterior. Prueba de movimiento: el músculo piriforme está contraído, como puede suceder a veces con el músculo psoas mayor. Posición

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- El paciente se halla en decúbito supino; la curvatura lordótica se encuentra reducida. - La pelvis se estabiliza en el lado no restringido, aplicando una flexión maximal en las articulaciones de la cadera y la rodilla. - El terapeuta fija la pierna sobre el lado restringido, facilitando la extensión del muslo y de la articulación de la cadera (fig. b). Tratamiento

- El paciente contrae isométricamente la pierna extendida frente a una resistencia igual, intentando realizar la flexión y la aducción (fig. b). Observaciones Al tensar clll1úsculo del hueso púbico, se moviliza indirectamente la articul;ll'iún 'ilcroiliaca.

80

b

ASI TNM 1 Y TNM 2: restricción de la nutación

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: 5 1,52,53. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la A5l, con tacto final duro. Dolor: puede ser tanto crónico como agudo, localizado o extendiéndose hacia la región de los glúteos y la parte posterior de los muslos. Prueba muscular: el músculo pisiforme puede estar contraído. Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral. - La articulación sacroiliaca contraída apunta en dirección opuesta a la mesa. - La pelvis se estabiliza aplicando una flexión pasiva en la pierna del lado restringido. - El terapeuta fija el sacro con el borde lateral de la mano.

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L-L-L---....J:....-_ _

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-L...._...L..--'----'a

Obserl'Clción: el raquis lumbar ha de estar ligeramente flexionado. Debe evitarse su movimiento (fig. b). Tratamiento

- TNM 1: exteflsión activa de la pelvis contra la fuerza de resist ,(lcia ejercida en el sacro (fig. b). - TNM 2: contracción isométrica maximal en dirección de la extensión (simultánea con la inspiración l. - Durante la fase de relajación isométrica. se moviliza pasivamente el sacro en dirección anteroinferior (simultáneamente con la espiración) (fig. e).

I--

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b

Observaciones Si el paciente reacciona con dolor en el raquis lumbar ante este procedimiento de movilización. puedc ser debido a una o varias de las siguientes causas: - Posición insatisfactoria del raquis lumbar. -Insuficiente fijación del sacro. - Músculo piriforme gravemente contra ido. en cuyo caso se deberú estirar el músculo antes de iniciar este procedimiento de movilización. La extensión isomélrica de la pelvis requiere que el paciente aprenda a ejecutar correctamente este movimiento. Con frecuencia es necesario ense1'Hlr al paciente la técnica adecuada. empleando movimientos pasivos guiados por el terapeuta.

_____,_c

81

Costilla I Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior)

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costilla I. Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento de la costilla 1durante la espiración, con tacto final duro. Dolor: crónico en la región del hombro. Parestesias que afectan a los músculos escalenos durante el sueño nocturno. Prueba muscular: contracción de los músculos escalenos y, ocasionalmente, de la porción descendente del músculo trapecio.

M. scaleni

Posición

- El paciente se halla sentado. -Con el muslo y el codo, el terapeuta estabiliza el hombro del lado opuesto a la costilla afectada. - Fija la cabeza del paciente y estabiliza el raquis cervical en posición de flexión lateral hacia el lado de movilización (fig. b). -Coloca los dedos sobre la primera costilla, con el pulgar en el cuello.

L-_-l...----'-_ _....L.

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Tratamiento

- Movilización pasiva en dirección inferior y media durante la espiración (fig. b). Observaciones Si se ejerce con la mano una presión excesiva sobre el plexo braquial, pueden manifestarse parestesias en el brazo. No se debe presionar contra las apófisis transversas de C7 y O l. No se debe aumentar la inclinación del raquis cervical durante la movilización. Si aparecen al mismo tiempo una hipomovilidad y una zona de irritación en la unión cervicotorácica,será preciso tratarlas antes de centrarse en la primera costilla, ya que la colocación del dedo para el tratamiento de la primera costilla puede hacer que los dedos entren en contacto con la zona de irritación en la unión cervicotorácica.

82

b

Costilla I Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior)

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costilla 1. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la costilla 1 durante la espiración, con tacto final duro. Dolor: crónico en la región del hombro. Ocasionalmente, parestesias en el brazo durante el sueño nocturno. Prueba muscular: contracción de los músculos escalenos y de la porción descendente del músculo trapecio.

Mm. scaleni

'--+----1

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - Las piernas están flexionadas. - La flexión lateral pasiva del raquis cervical se efectúa hacia el lado de la movilización. - El pulgar y los restantes dedos, en forma de torno, siguen el curso de la primera costilla (fig. b). Tratamiento

- Movilización pasiva en dirección inferior y medial durante la espiración (fig. b).

b

83

Costillas VI a XII Movilización sin impulso: restricción del movimiento anterior de la costilla

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la costilla. Posible restricción de la movilidad torácica regional. Dolor: agudo o crónico, asociado a menudo con el movimiento respiratorio. El dolor puede estar localizado o extenderse a lo largo de la costilla hasta el esternón. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - El terapeuta fija la costilla afectada en el ángulo costal con el hueso pisiforme. - La otra mano se coloca sobre la espina anterior iliaca (fig. b).

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--,a

Tratamiento

- Se moviliza pasivamente la costilla afectada, haciendo rotar la pelvis del paciente y el raquis lumbar a la altura de la costilla afectada. Observaciones Esta técnica puede ser de dificil aplicación cuando existen otras disfunciones dolorosas en: -el raquis lumbar -las articulaciones sacroiliacas - el raquis torácico inferior b

84

Costilla I Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento inferior-anterior de la costilla

Indicación (Fig. a)

Zona de irritación: costilla 1. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de la primera costilla, con tacto final duro durante la espiración. Dolor: localizado o, posiblemente, extendiéndose hacia los brazos, asociado con parestesias (durante la noche). Posición

- El paciente se halla sentado. - El terapeuta estabiliza el hombro del lado no afectado con el hombro y el codo. - La cabeza del paciente se inclina hacia el lado afectado y se fija en esa posición. - La cabeza del metacarpiano del segundo dedo de la otra mano toma contacto con la primera costilla (fig. b).

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Tratamiento

- Durante la espiración, se dirige un impulso en dirección inferior y media (fig. e). Observaciones Advertencia: - La mano con la que se efectúa el impulso puede provocar parestesias cuando se ejerce una presión excesiva sobre el plexo braquial. Con bastante frecuencia existe una restricción vertebral además de la restricción costal. Si éste es el caso, será necesario movilizar el segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla.

b

T = D (véase nota pág. 45)

e

85

Costillas 11 a VI Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas ll, IIl, IV, V, VI. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de las costillas, con tacto final duro. Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón; puede ser localizado. En ocasiones, puede aparecer dolor en el hombro o el brazo. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con los brazos cruzados por delante del pecho. - El terapeuta se sitúa ante el lado que se va a movilizar. Hace girar al paciente hacia sí, colocando la eminencia tenar sobre el ángulo costal de la costilla restringida (fig. b). - Luego se hace girar al paciente hasta la posición supina. Tratamiento

- Durante la espiración, el terapeuta ejerce una fuerza de impulso anterior sobre la costilla restringida, a través de los brazos cruzados del paciente. Observaciones Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del raquis torácico cuando la costilla respectiva está restringida. En este caso, será necesario movilizar el segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla.

b

T = D (véase nota pág. 45)

86

CostiIlas VI a XII Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento anterior y lateral

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de las costillas, con tacto final duro. Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón. Puede ser localizado. En ocasiones, puede aparecer dolor en el brazo o en el hombro. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono y con el raquis torácico ligeramente flexionado. ~ El terapeuta, de pie alIado del paciente, fija con el hipotenar la costilla afectada en la región del ángulo costal. - La otra mano se coloca sobre la espina iliaca anterior en el lado de la costilla afectada. - La espina ilíaca anterior se levanta de la mesa, aplicando la rotación del raquis lumbar para llevarlo hasta su barrera patológica (fig. b).

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a

Tratamiento

- Durante la espiración, la fuerza de impulso se ejerce con el hipotenar en dirección anteroinferior (fig. b). Observaciones Si se produce dolor en la región del raquis lumbar o en la región sacroiliaca, se abandonará esta técnica. Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del raquis torácico cuando la costilla respectiva está restringida. En este caso. será necesario movilizar el segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla.

T = O (véase nota pág 45)

87

Costillas V a XII Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento anterior-inferior

Indicación (fig. a)

Zona de irriración: costillas V, VI, VII, VIII,IX,X,XI, XII. Prueba de mo\'imiento: restricción del movimiento de la costilla. con tacto final duro. D%r: relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón. Puede ser localizado. Dolor ocasional en el hombro o en el brazo. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con los brazos girados hacia el interior y el raquis cervical ligeramente flexionado. - El terapeuta coloca su eminencia tenar extendida sobre el ángulo costal de la costilla afectada. -Coloca la otra mano, también extendida, sobre el tórax del paciente. frente a la costilla afectada, para lograr un mejor seguimiento (fig. b). Tratamiento

- Durante la espiración, se ejerce una fuerza de impulso sobre la costilla (fig. b). Observaciones Con cierta frecuencia, se puede encontrar una restricción en el movimiento asociado del segmento del raquis torácico cuando la costilla está restringida. En este caso, será necesario movilizar el segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla.

T = O (véase nota pág. 45)

88

l-

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a

Costillas 11 a XII Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento anterior de la costilla

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas Il a XII. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de las costillas, con posible restricción de la movilidad regional del tórax. Dolor: agudo o crónico, a menudo relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor puede ser localizado o bien extenderse a lo largo de la costilla hacia el esternón. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono, con los brazos girados internamente al máximo por los hombros. El raquis torácico está ligeramente flexionado. - El terapeuta coloca su mano sobre el ángulo costal de la costilla afectada (fig. b).

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Tratamiento

- Movilización sin impulso: movilización pasiva de la costilla en dirección anterior (fig. b). - TNM 1: mientras el paciente inhala profundamente, se fija la costilla y se mantiene en ángulo costal, aplicando la movilización (fig. e). Observaciones Para evitar fracturas de las costillas, especialmente en los pacientes de edad más avanzada, debe controlarse en todo momento la fuerza de estabilización.

b

e

89

Costillas IV a XII Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas IV a XII. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de las costillas, con tacto final más bien duro; la movilidad regional del tórax puede estar restringida regionalmente. Dolor: agudo o crónico, a menudo relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con las piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el pecho. -El terapeuta, situado de pie alIado del costado no afectado, hace girar pasivamente al paciente, separándolo de sí y colocando la eminencia tenar para ejercer la fuerza de resistencia (fig. b).

L-

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--'a

Tratamiento

- Movilización sin impulso: el terapeuta moviliza las costillas ejerciendo una rotación pasiva que aleja al paciente de él, y con la eminencia tenar realiza la fuerza de resistencia (fig. e). - TNM 1: la costilla afectada se mantiene en su límite de movimiento (barrera) por medio de la eminencia tenar del terapeuta y se moviliza mientras el paciente inhala profundamente (fig. d). b

e

d

90

Costillas IV a XII TNM 2: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)

Zona de irritación: costillas IV a XII. Prueba de movimiento: restricción del movimiento de las costillas, con tacto final bastante duro. Dolor: agudo o crónico y relacionado con el movimiento respiratorio. El dolor es localizado o se extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón. Posición ~ El paciente se halla en decúbito lateral. - El raquis torácico se hace rotar desde arriba hacia abajo hasta la altura de la costilla afectada. El terapeuta coloca su dedo índice o su dedo corazón sobre la costilla restringida, apoyando el resto de la mano sobre el tórax del paciente (fig. b).

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Tratamiento

- Se lleva la costilla afectada hasta su barrera patológica y se mantiene en esa posición. - El paciente primero inhala profundamente y después, mientras espira, la costilla se moviliza pasivamente en dirección anteroinferior (fig. b). - Durante la inhalación, la vista del paciente se dirige hacia el lado restringido y, durante la espiración, en dirección opuesta.

b

91

Músculo esternocleidomastoideo TNM 2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la rotación e inclinación lateral del raquis cervical; tacto final blando. El movimiento "de bomba" del tórax en las costillas superiores con frecuencia se halla restringido, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva o enfisema. Dolor: ocasionalmente existe dolor en el raquis cervical y en el brazo (cervicobraquialgia), que, a menudo, aparece junto con disfunciones segmentales del raquis cervical o torácico. Prueba muscular: el músculo esternocleidomastoideo está contraído. Con frecuencia, la porción descendente del músculo trapecio y los músculos escalenos también lo están.

M. trapezius M. sternocleidomastoideus -I~H'VIc:~:::-~

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa de tratamiento y apoyada sobre los muslos del terapeuta (que se halla sentado). -Se estira el músculo al máximo aplicando una rotación e inclinación lateral del raquis cervical en el lado contrario (fig. b). Tratamiento

- El músculo esternoc1eidomastoideo acortado se contrae isométricamente durante la inspiración, y al mismo tiempo el paciente mira en dirección superior. - Durante la fase de relajación isométrica, se estira pasivamente el músculo, acentuando más la flexión lateral que la rotación. Esto se realiza durante la espiración, con el paciente mirando hacia abajo (fig. b). Observaciones Cada uno de los estiramientos debe ser mínimo. El tratamiento se abandonará inmediatamente cuando se presenten síntomas de una posible compresión de la arteria vertebral, como vértigo. náuseas o nistagmo. Esta técnica de estiramiento sólo debe aplícarse una vez que haya mejorado la disfunción segmental con las técnicas apropiadas, sin que exísta tacto final duro.

92

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Músculos escalenos TNM 2 Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: movilidad restringida de la primera costilla y de la parte superior del tórax durante la espiración. Extensión e inclinación lateral restringida del raquis cervical, con tacto final blando. Dolor: cervicobraquialgia crónica con frecuentes parestesias durante la noche. En ocasiones pueden aparecer los clásicos síntomas del síndrome del escaleno (tanto neurológico como muscular). Prueba muscular: los músculos escalenos están contraídos, y, con frecuencia, la porción descendente del músculo trapecio y del músculo esternocleidomastoideo también lo está.

M

M.

sternocleidomastoideus

Nota. En muchos casos se presenta respiración prominente del alto tórax (esternal) junto con enfermedades pulmonares obstructivas o enfisema. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabeza fuera del borde de la mesa de tratamiento y apoyada sobre los muslos del terapeuta (que está sentado). -Se efectúa un estiramiento máximo, extendiendo e inclinando lateralmente el raquis cervical y haciendo rotar el cuello hacia el lado contrario (fig. b). Tratamiento

- Los músculos escalenos se contraen isométricamente al máximo (durante la inspiración, la vista se m tiltiene hacia arriba). - Durante la fase de relajación isométrica y con el raquis cervical fijado, se empuja en dirección inferior la primera costilla y la clavícula (durante la espiración, la vista se mantiene hacia abajo). - Esto permite una mayor extensión e inclinación lateral del raquis cervical (fig. b).

Nota. El terapeuta, al mismo tiempo que estira el músculo, debe ejercer una ligera tracción en el raquis cervical. Observaciones El tratamiento deberá interrumpirse si durante la posición de tratamiento o la movilización aparecen sintomas de posible compresión de la vértebra arterial o irritación nerviosa simpática, con mareo, náusea o nistagmo. Si además se produce una restricción de la primera costilla una disfunción segmental del raquis cervicotorácico, esas zonas habrán de ser tratadas en primer lugar, con objeto de garantizar el adecuado estiramiento en ausencia de tacto final reflexivo. Si la porción descendente del músculo trapecio también está contraida, deberá ser estirada antes que los músculos escalenos.

°

93

Músculo trapecio; porción descendente TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: flexión lateral reducida del raquis cervical, con tacto final blando. Dolor: crónico en la región del cuello, que puede extenderse hacia el occipucio y los brazos. Prueba muscular: la porción descendente del músculo trapecio está contraída, con dolor característico cuando se tensa. Con frecuencia, los músculos medios que fijan el omoplato están débiles. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa de tratamiento. - El terapeuta coloca una mano sobre el occipucio, y la otra sobre el hombro del paciente. - Máxima flexión lateral pasiva, con rotación del raquis cervical (normalmente en dirección contraria aliado tratado) (fig. b). Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el hombro del paciente. -Óptima contracción isométrica del músculo trapecio, porción descendente. - Durante la fase de relajación isométrica, el músculo se estira pasivamente movilizando la articulación del hombro en dirección inferior y lateral (fig. b). -Se lleva el raquis cervical hasta su nueva barrera; puede repetirse el tratamiento realizando el estiramiento del músculo.

_ _ _ _ _.... b

Nota. En este procedimiento es conveniente ejercer una cierta tracción en el raquis cervical. Esta técnica puede realizarse asimismo con el paciente sentado (fig. el. Observaciones Si se produce mareo o dolor durante la colocación o durante el mismo tratamiento. ckberá examinarse el raquis torácico y la primera costilla para determinar las posibles disfunciones y. si fuera necesario. se tratarán estas zonas antes de aplicar la técnica.

e

94

Músculo angular del omoplato TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: flexión reducida del raquis cervical superior, con tacto final blando. Distancia aumentada entre mentón y esternón, a menudo acompañada por una restricción de la rotación y por una inclinación en los segmentos C ¡-e2 o C2-e3. Dolor: crónico en la región del cuello. A menudo. el dolor se extiende hacia el occipucio y la región comprendida entre las escápulas. Prueba muscular: el músculo angular del omoplato presenta alteraciones en la tensión muscular (textura) y crepitaciones que pueden ser localizadas palpando la porción muscular distal. Posición

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a

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa de tratamiento. - El terapeuta extiende una mano sobre el occipucio del paciente. Coloca la otra mano sobre el codo de éste tras haber aplicado una abducción máxima y rotación externa en el brazo, fijando la articulación del hombro en esta posición. - El raquis cervical se flexiona (inclina) y se hace rotar hacia el lado opuesto, aplicando el máximo estiramiento del músculo. Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el codo del paciente. - El paciente realiza una óptima contracción isométrica del músculo angular del omoplato. - Durante la fase de relajación isométrica, se aplica un estiramiento pasivo empujando las escápulas en dirección inferior y lateral a través del brazo del paciente. - Tomando esta nueva barrera como punto de partida, se repite la técnica de estiramiento.

b

Nota. Es conveniente ejercer una cierta tracción en el raquis cervical durante la aplicación del procedimiento. Observaciones Si se produce mareo o dolor durante la colocación o durante el mismo tratamiento. deberá examinarse el raquis torácico y. en caso necesario. tratarlo previamente. frente a una disfunción segmental del raquis cervical superior. ésta deberá tratarse antes de estirar el músculo angular del omoplato.

95

Músculo pectoral mayor TNM 2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: abducción y rotación externa del brazo reducidas, con tacto final blando. Dolor: en la axila, al final de la abducción y rotación externa del brazo. Las inserciones en las costillas son bastante blandas al tacto. Prueba muscular: el músculo pectoral mayor está contraído, con dolor característico ante el estiramiento. Con frecuencia se presenta una contracción simultánea de la porción descendente del músculo trapecio y un debilitamiento de los músculos que fijan el omoplato. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, cerca del borde de la mesa de tratamiento. - El terapeuta se coloca de pie junto a la cabeza del paciente,y fija el tórax y el antebrazo con una mano. - La otra mano se coloca sobre el brazo del paciente, aplicando una abducción y rotación externa con el fin de estirar al máximo el músculo (fig. b). Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el brazo del paciente. - El paciente realiza una óptima contracción isométrica del músculo pectoral mayor. - Durante la fase de relajación isométrica, se lleva a cabo una abducción del brazo, ejerciendo una ligera tracción simultánea. El aumento de la movilidad está en correlación con el grado de estiramiento del músculo (fig. b).

b

Observaciones Si se presenta una disfunción articular dolorosa que afecte a la articulación humeroescapular, esta técnica deberá interrumpirse hasta una fase posterior del tratamiento. Modificación: El terapeuta coloca una mano extendida sobre el músculo del estómago que, durante la fase de relajación postisométrica. mueve a lo largo de su eje longitudinal (fig. cj, Aunque esta técnica contradice los principios de tratamiento establecidos para la TNM 2.es.aparte de la TNM 3.la única que permite el estiramienlO pectoral cuando existe una articulación del hombro dolorida (fig. e),

e

96

Músculo paravertebral en la zona lumbar TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión e inclinación lateral del raquis lumbar, con tacto final blando. Dolor: localizado en la espalda del paciente; puede ser crónico o agudo y extenderse hacia las piernas. Prueba muscular: el músculo paravertebral está contraído y sus contornos sobresalen bastante. Los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar están a menudo contraídos, y los músculos abdominales, débiles. Además, puede coexistir una disfunción segmental en la zona del raquis lumbar o de la pelvis y una enfermedad de la articulación de la cadera.

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a

Posición

- El paciente se halla en decúbito lateral. - El músculo se estira al máximo flexionando el raquis lumbar y las articulaciones de la cadera y la rodilla. - El terapeuta extiende las manos sobre las apófisis espinosas y sacro, en el raquis medio lumbar (fig. e). Tratamiento

- Durante la inspiración, el músculo paravertebral se contrae isométricamente hasta el máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, se aplica un estiramiento pasivo con una mayor flexión del raquis lumbar (tracción en el sacro). - Dado que las articulaciones de las caderas se flexionan gradualmente, también se aplicará una flexión pélvica, lo que, a su vez, proporcionará indirectamente un estiramiento adicional (fig. b).

o

b

Observaciones El paciente puede contraer fácilmente los músculos paravertebrales. y, por tanto, es necesario que aprenda y practique el proceso de contracción isométrica antes de que el terapeuta proceda al empleo de la técnica aquí descrita. La simple extensión de la cadera o de la pelvis no es suficiente.

97

Músculo cuadrado lumbar TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: inclinación lateral restringida del raquis lumbar, con tacto final blando. Dolor: en el costado, a veces crónico. Prueba muscular: el músculo cuadrado lumbar y el músculo paravertebral de la región lumbar están contraídos; pueden presentarse disfunciones segmentales en el raquis lumbar,la pelvis u otros desórdenes de la cadera. Posición

- El paciente yace sobre el lado no afectado. Se estira el músculo al máximo flexionando lateral y pasivamente al paciente (quien se coloca sobre una superficie blanda). - Se estabiliza la pelvis presionando la pierna que está en contacto con la mesa. - El terapeuta extiende las manos sobre la cresta pélvica y la zona del tórax de las costillas VI-X, a lo largo de la línea axilar (fig. b). Tratamiento

- Mientras el paciente realiza una profunda inspiración, el músculo cuadrado lumbar se contrae isométricamente al máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, el músculo se estira pasivamente presionando sobre la cresta pélvica y el tórax durante la inspiración (fig. b). Nota. Con cada acción de estiramiento se produce un aumento gradual en el movimiento de inclinación lateral; el procedimiento se repite desde la nueva barrera alcanzada.

98

b

Músculo tensor de la fascia lata TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: aducción reducida de la pierna, con tacto final blando (la piel de la porción lateral del muslo también se retrae). Dolor: en la parte lateral de la pierna. El dolor puede comprobarse al palpar la inserción del músculo. Prueba muscular: el músculo tensor de la fascia lata está contraído, con dolor característico cuando se estira. Posición

- El paciente yace sobre el lado afectado. -Se estabiliza la pelvis haciendo que el paciente flexione la cadera y la rodilla del lado no afectado. Se aconseja la utilización de una correa para una mejor fijación de la pelvis. - El terapeuta coge la pierna extendida (la que apunta hacia la mesa de tratamiento), colocando una mano en el extremo distal del muslo y la otra en el extremo distal de la pierna inferior. - Se aplica una aducción pasiva hasta que el músculo está estirado al máximo (fig. b).

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Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia con las dos manos. - El músculo tensor de la fascia lata se contrae isométricamente al máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, el terapeuta sigue el recorrido de la máxima aducción posible. - Tomando como punto de partida la nueva posición, se repite la técnica; el aumento de movilidad es proporcional al grado de estiramiento del músculo alcanzado.

b

99

Músculo psoasiliaco TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión de la cadera, con tacto final blando, con la lordosis lumbar neutralizada (lordosis reducida). Dolor: más bien difuso en las regiones inguinal y baja abdominal. Prueba muscular: el músculo psoasiliaco está contraído, con dolor característico cuando se estira. El músculo paravertebral de la zona lumbar se halla a menudo contraído, y los músculos abdominales suelen estar débiles. Posición

- El paciente se halla de pie junto al extremo de la mesa de tratamiento, que debe estar a la altura del isquion de éste. - El paciente flexiona al máximo la pierna no afectada y la mantiene en esta posición. -El raquis lumbar y el torácico se hallan flexionados (fig. b). - El terapeuta coloca entonces las manos sobre la zona torácica del paciente y sobre la pierna flexionada; acto seguido, lleva al paciente hasta la posición supina. El raquis torácico y cervical se apoyan en una cabecera,mientras la lordosis lumbar permanece neutralizada. - El terapeuta fija la pierna flexionada con su cuerpo y extiende la otra mano sobre la zona distal del muslo del paciente. - Se aplica una extensión pasiva de la cadera (fig. e).

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100

Músculo psoasiliaco (cont.) TNM2

Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia en el muslo del paciente. - El músculo psoasiliaco se contrae isométricamente al máximo. Durante la fase de relajación postisométrica, se aplica un estiramiento pasivo aumentando la extensión de la cadera (fig. e). Tomando como punto de partida esta nueva posición, se repite la técnica; el aumento de movilidad puede estar en correlación con el estiramiento del músculo. Observaciones Si con este procedimiento aparece dolor en el raquis lumbar, puede estar provocado por una posición incorrecta o bien debe aplicarse el estiramiento con el paciente boca abajo (fig. d).

e

Posición

- El paciente se halla en decúbito prono. - El terapeuta fija la pelvis con ayuda de su mano y una correa. -Se aplica la extensión pasiva de la cadera hasta su barrera. Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia sobre el muslo del paciente. -Se aplica la apropiada contracción isométrica del músculo psoasiliaco. Durante la fase de relajación postisométrica, se realiza un estiramiento pasivo aumentando la extensión de la cadera (fig. d).

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101

Músculo piriforme TNM 2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: con la cadera flexionada, se reduce la aducción del muslo y la rotación externa; tacto final blando. Dolor: crónico, localizado; a veces se extiende hacia el muslo posterior. Aparece dolor al final de la aducción y de la rotación interna de la pierna. El dolor se produce también al palpar el músculo piriforme. Prueba muscular: el músculo piriforme está contraído, con dolor característico cuando se estira. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino y la pelvis se estabiliza con una correa o por la acción del terapeuta. -Con la cadera flexionada en un ángulo aproximado de 70 grados, se practica una aducción máxima, a fin de evaluar el grado límite de estiramiento del músculo piriforme (fig. e).

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Tratamiento

- El cuerpo del terapeuta proporciona la fuerza de resistencia ejercida sobre el muslo del paciente. - El músculo piriforme se contrae isométricamente al máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, se lleva a cabo la aducción pasiva de la pierna (fig. e). Tomando como punto de partida esta nueva posición, el procedimiento se repite; no obstante, el aumento de movilidad puede estar en correlación con el grado de estiramiento alcanzado.

b

Observaciones Si el paciente experimenta dolor en la región inguinal durante el estiramiento del músculo. deberá reducirse la flexión de la cadera. Si el dolor se produce en la región de la articulación sacroiliaca. puede existir una disfunción de la misma. que será tratada antes de aplicar el proceclimiento en cuestión. A menudo resulta difícil diferenciar entre un músculo piriforme blando y el dolor provocaclo por el nervio ciático.

e

102

Músculo recto anterior TNM 2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: con el paciente boca abajo y la articulación de la rodilla extendida al máximo, la flexión de la rodilla se halla reducida, con tacto final elástico y brusco. La flexión de la pelvis puede aumentar con una mayor flexión pasiva de la rodilla. Dolor: localizado en la porción anterior del muslo, extendiéndose a veces hacia la rótula. Prueba de movimiento: el músculo recto anterior se halla contraído, con dolor característico cuando se estira. Con frecuencia, el músculo vasto interno está debilitado, y el músculo paravertebral de la región lumbar, contraído. ' - -_ _-L...l...........LL..

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a

Posición

- El paciente se halla en decúbito prono, con la pelvis fijada por una correa. - Mediante la flexión pasiva de la rodilla, se determina el límite de estiramiento del músculo. - Una de las manos del terapeuta sigue el movimiento pélvico. La otra se coloca sobre la porción anterior del muslo y el brazo sobre la antepierna del paciente, estabilizando así la flexión y la rotación (fig. b). Tratamiento

- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia hacia la flexión de la cadera y extensión de la rodilla. - El músculo recto anterior se contrae isométricamen-te al máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, la cadera se extiende pasivamente. - De este modo, la flexión de la rodilla aumenta; el proceso se repite tomando como punto de partida esta nueva posición, aunque asegurándose de que la extensión de la cadera se mantiene al mínimo (fig. b).

________ b

Observaciones En otro procedimiento alternativo, el recto anterior puede estirarse directamente sobre la articulación ele la rodilla; sin embargo, esto suele comportar un dolor provocado por la presión ejercida en la articulación patelofemoral.

103

Músculos aductores largo, corto y mayor, y recto interno del muslo TNM 2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: la abducción de la pierna está disminuida, con tacto final blando. Dolor: se extiende hacia la zona inguinal en el lado medial del muslo. Se produce dolor cuando se palpa el punto de inserción del músculo. Prueba muscular: los músculos aductores están contraídos, con dolor característico cuando son estirados.

±

Posición - El paciente yace en decúbito lateral no afectado. - La pierna más próxima a la mesa de tratamiento está flexionada para asegurar la estabilización de la pelvis. - El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente. -Con la otra mano coge la pierna tratada, que ha sido extendida tanto por la cadera como por la rodilla.

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Nota. Debe evitarse el contacto en la zona de pes asperinus. Se aplica una abducción pasiva de la pierna para tensada al máximo. Tratamiento - El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra la aducción de la pierna. . -Contracción isométrica máxima de los músculos aductores. - Durante la fase de relajación postisométrica, se lleva a cabo una abducción pasiva de la pierna (fig. b). Tomando como punto de partida esta nueva posición, se repite el procedimiento.

Observaciones Con esta técnica, todo el grupo de músculos aductores se estira. Cuando se aplica esta técnica con la articulación de la rodilla flexionada. la acción del músculo recto interno del muslo queda eliminada. y sólo son tratados los músculos aductores de las articulaciones uniarticulares (fig. e). Si existe una inestabilidad medial de la rodilla, esta técnica puede ser de dificil aplicación y. en muchos casos, puede estar contraindicada.

b

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e

104

Músculos bíceps crural, semitendinoso y semimembranoso del muslo TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de mOl'imiento: la flexión de la cadera está disminuida (con la rodilla extendida); tacto final brusco. (Una barrera reflexiva brusca indica una señal patológica de Lasegue.) Dolor: crónico. Localizado en el muslo posterior. Prueba muscular: los músculos del tendón de la corva están contraídos, con dolor característico cuando se estiran.

±

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - La pierna no tratada y la porción de la pelvis del mismo lado son estabilizadas con una correa. -Con la rodilla del paciente extendida, se aplica una flexión pasiva hasta la barrera. - El terapeuta sujeta el tobillo y el pie del paciente sobre su hombro,mientras con las manos se asegura de la extensión de la rodilla y controla la rotación de la pierna.

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~a

Tratamiento

- El terapeuta ejerce con el hombro la fuerza de resistencia. Los músculos del tendón de la corva se contraen isométricamente al máximo. - Durante la fase de relajación postisométrica, los músculos se estiran pasivamente aumentando la flexión de la rodilla. - El proceso se repite empezando desde la nueva posición.

b

Observaciones Cuando aparece dolor en la articulación de la cadera, los músculos que controlan la acción de la articulación de la rodilla deben ser estirados.

105

Músculos gemelos y sóleo (músculo tríceps sural) TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: con la articulación de la rodilIa extendida, existe una dorsiflexión reducida en la articulación del tobillo, con tacto final blando. Dolor: el paciente sufre dolor en el talón cuando soporta peso y durante el reposo. Prueba muscular: los músculos gemelos y sóleo (músculo tríceps sural) están contraídos, con dolor característico cuando se estiran.

r

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino y la pierna sometida a tratamiento está flexionada por la cadera y la rodilla. - El terapeuta rodea con un brazo el muslo del paciente. -Coloca el otro brazo sobre el calcáneo del paciente, aplicando una dorsiflexión máxima (fig. b).

L-

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Tratamiento

- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra el calcáneo y el empeine del pie. -Contracción isométrica máxima del músculo gemelo y sóleo (fig. b). - Durante la fase de relajación postisométrica, se extiende pasivamente la rodilla con el pie en dorsiflexión (fig. e). - Desde esta posición, se repite el mismo procedimiento; el aumento de movilidad puede estar relacionado con el grado de estiramiento realizado.

106

b

Articulación de la muñeca TNM2

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: con el codo extendido, la flexión de la muñeca está reducida (flexión disminuida del dedo, con flexión de la articulación de la muñeca); tacto final blando. Dolor: los músculos extensores duelen con la palpación. El dolor se produce al final de la flexión de la muñeca (flexión del dedo). Prueba muscular: los extensores de la articulación de la muñeca están contraídos (músculos extensores de los dedos), con dolor característico cuando se estiran. Posición

l-

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- El paciente está sentado, con el codo flexionado en un ángulo aproximado de 900. - Mientras el terapeuta rodea con una mano el codo del paciente, con la otra aplica la máxima flexión pasiva de la muñeca (fig. b). Tratamiento

- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra la mano del paciente (mano, dedos). - Máxima contracción isométrica de los extensores de la muñeca. - Durante la fase de relajación postisométrica, se aplica una extensión pasiva del codo mientras se mantiene la flexión de la muñeca (fig. b), lo que provoca el estiramiento del músculo. La flexión de la muñeca se aumenta y, tomando como punto de partida esta nueva posición, se repite el procedimiento.

b

107

Articulación del hombro Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de mOl'imiento: restricción de la movilidad del hombro, con tacto final duro. Movimiento de traslación disminuido, con tacto final elástico-duro. Dolor: agudo o crónico. El dolor es localizado o puede extenderse hacia la parte lateral del brazo. Presencia del dolor con el movimiento o,significativamente, durante el reposo. Ocasionalmente, el dolor puede producirse al final del movimiento. Prueba muscular: la porción descendente del músculo trapecio y del músculo pectoral mayor se halla ,contraída y los músculos que fijan el hombro pueden estar debilitados.

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a

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del borde de la mesa de tratamiento. - El hombro y el tórax del paciente se fijan mediante una correa. -Con otra correa se rodean la pelvis del terapeuta y el brazo del paciente. - El terapeuta coloca una mano sobre el lado medial del brazo del paciente, cerca de la articulación y debajo de la correa. La otra mano se coloca sobre el codo flexionado, lo que proporciona una fijación suplementaria. -Se halla la posición neutral presente de la articulación del hombro (fig. b). Tratamiento

-Se aplica una movilización pasiva perpendicularmente al plano de tratamiento. - Debe evitarse cualquier tipo de movimiento angular (fig. b). Observaciones Es una técnica adecuada para el tratamiento del dolor. pero sin sobrepasar la aplicación de la tracción 11. Es importante tener en cuenta que. si la porción anterior de la cápsula está irritada. se puede causar dolor al paciente al colocar la mano cerca de la articulación; esto se evitará situando la mano a mayor distancia.

108

b

Articulación del hombro Movilización sin impulso: dirección inferior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la elevaciónabducción del hombro en la rotación interna y externa, con tacto final duro. Movimiento de traslación inferior disminuido, con tacto final elásticoduro. Dolor: agudo o crónico. El dolor es localizado o puede extenderse hacia la parte lateral del brazo. Aparece con el movimiento o, más significativamente, durante el reposo. Ocasionalmente, el dolor puede producirse sólo al final del movimiento. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del borde de la mesa de tratamiento. -Se fija el hombro del paciente mediante una correa o una barra de fijación. - El terapeu ta coloca las dos manos sobre el brazo en posición distal respecto a la articulación del hombro, pero proximal respecto a la articulación del codo (fig. b). -Se determina la posición neutral presente de la articulación del hombro.

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a

Tratamiento

-Se aplica una movilización inferior pasiva paralelamente al plano de tratamiento (fig. b). Observaciones b A menos que el movimiento de traslación inferior no esté restringido, es imposible realizar un movimiento angular completo en la articulación del hombro. Así, si la movilidad angular se halla disminuida, esta técnica de movílización reviste. en muchos casos, enorme importancia.

109

Articulación del hombro Movilización sin impulso: dirección posterior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la elevación o rotación interna, con tacto final duro. Movimiento de traslación posterior disminuido, con tacto final elástíco-duro. Dolor: agudo o crónico. Los componentes de las cápsulas anteriores se resienten a menudo cuando se ejerce presión. Prueba muscular: se produce dolor con el movimiento yen estado de reposo. El músculo pectoral mayor y la porción descendente del músculo trapecio suelen estar contraídos, mientras que los músculos que fijan el hombro frecuentemente se encuentran debilitados.

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Posición

- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del borde de la mesa de tratamiento. - El omoplato se apoya en un cojín o cuña. - El terapeuta coge con una mano el codo flexionado del paciente, sujetando todo el brazo contra su cuerpo. - Se determina la posición neutral presente de la articulación del hombro. - El terapeuta extiende la otra mano sobre la porción anterior del brazo del paciente en posición proximal a la articulación (fig. b).

I

Tratamiento

- Tracción nivel r, mantenida a lo largo del tratamiento. - Movilización posterior pasiva, paralela al plano de tratamiento (fig. b). Observaciones No debe aplicarse ningún tipo de movimiento angular.

110

b

Articulación del hombro Movilización sin impulso: dirección anterior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión o rotación externa, con tacto final duro. Movimiento de traslación anterior disminuido, con tacto final duro. Dolor: agudo o localizado. Los componentes de las cápsulas anteriores aparecen blandos ante la presión. El dolor se produce con el movimiento, aunque puede ser significativa su presencia en reposo. Prueba muscular: El músculo pectoral mayor y la porción descendente del músculo trapecio suelen estar contraídos, mientras que los músculos que fijan el hombro frecuentemente se encuentran debilitados.

M.

trapezius

Posición

- El paciente se halla en decúbito prono y cerca del borde de la mesa de tratamiento. - Se coloca una almohadilla o una cuña bajo la apófisis coracoides del paciente, lo cual proporciona una cierta estabilidad al omoplato. - El terapeuta coloca una mano sobre la porción distal del brazo del paciente. -Se determina la posición neutral presente. -Con frecuencia, el brazo se encuentra en la misma línea que el raquis de la escápula. - El terapeuta extiende la otra mano sobre la porción anterior del brazo del paciente en posición proximal a la articulación (fig. b). b

Nota. Es preciso asegurarse de que el coracoides sólo está apoyado en el lado anterior. La cabeza del húmero, que sufrirá una movilización anterior, no debe tener apoyo. Si el soporte no es suficiente para estabilizar el omoplato, tam bién puede emplearse una correa. Tratamiento

- Se man tiene a lo largo de todo el tratamiento la tracción nivel 1 - Movilización anterior pasiva paralelamente al plano de tratamiento (fig. b). Observaciones Deben evitarse los componentes adicionalesde movimiento angular. Si el paciente experimenta dolor con este procedimiento. se volverá a estudiar la posición de tratamiento y la posición neutral presente.

111

Articulación esternoclavicular Movilización sin impulso: dirección posterior (inferior)

Indicación (fig. a)

Prueba de mOl'j¡l1ien{o: movimiento de traslación posterior (o inferior) disminuido, con tacto final duro. D%r: cuando se realiza un movimiento. La cápsula de la articulación se presenta blanda al tacto. Prueba muscular: los músculos esternocleidomastoideo y escaleno pueden estar contraídos.

t

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. -Para la movilización posterior, el terapeuta coloca el hueso pisiforme de una mano sobre el extremo de la clavícula. La otra mano se apoya sobre la mano de la movilización. (Para la movilización inferior, la clavícula se fija cranealmente con el dedo pulgar y el índice.) Tratamiento

- Movilización posterior (o inferior) de la porción media de la clavícula. Nota. El procedimiento de movilización posterior puede llevarse a cabo sincrónicamente con la espiración del paciente. La presión ejercida en la zona que rodea la cápsula debe ser mínima.

112

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--'a

Articulación acromioclavicular TNM 1, dirección superior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: movimiento de traslación anteroinferior disminuido de la clavícula. La abducción del brazo está restringida y es dolorosa. Dolor: crónico y localizado; exacerbado cuando se provoca. La cavidad articular es blanda al tacto. En algunas ocasiones el movimiento de abducción del brazo puede causar dolor. Prueba muscular: la porción descendente del músculo trapecio puede estar contraída.

M. trapezius

1

Posición

-El paciente está sentado con el tronco erguido y el raquis torácico extendido. - El terapeuta se sitúa detrás del paciente y fija la clavícula de éste con el lado palmar de su antebrazo. - Con la otra mano fija la cabeza, proporcionando una cierta estabilización al raquis cervical (fig. b). Tratamiento

-Se ejerce una mrwilización activa levantando el omoplato del pacIente hacia la clavícula fijada. - La movilizaCIón se ejecuta mientras el paciente espira (fig. b). Observacin ,les En este pn)' f(iJmien'o el I("nnw)n experimenta un movimiento traslalorio superior I 'e l '("0'1 "n la clavicula. SI con este procedimiento el dolor se· ", r . e'· ·1,. Iq" 15 ·efvi'·al.deberit se'r abandonado illmcdialame: t· ", ,·,a'llln.lrá el raquis cerVical y fll caso necesario. deberá apli"arse cllratamlellto adecuado

b

113

Articulación escapulohumeral Movilización sin impulso: dirección superior o inferior, medial o lateral

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: movimiento de deslizamiento subescapular restringido de la escápula. A menudo, el movimiento articular del hombro se halla asimismo restringido. Dolor: difuso, subescapular e interescapular.

±

Posición

- El paciente yace en decúbito lateral, con la cadera y las rodillas flexionadas. El raquis torácico es ligeramente flexionado y estabilizado. ~ El terapeuta, situado de pie enfrente del paciente, coloca las yemas de los dedos de una mano sobre el ángulo inferior del omoplato, mientras la otra mano se coloca extendida sobre el raquis de la escápula

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a

(fig. b). Tratamiento

- Movilización pasiva superoinferior y mediolateral del omoplato (fig. b). Observaciones Con cierta frecuencia, los músculos fijadores del omoplato experimentan una contracción reflexiva,lo que impide la colocación de la mano descrita anteriormente. En el caso ele contracciones reflexivas. el terapeuta extiende una mano, a moelo ele torno. sobre el ángulo inferior y empuja sobre ella.

b

114

Articulación del codo Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión o de la flexión angular, con tacto final duro. Movimiento de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico o localizado. Cuando se mueve o cuando soporta la aplicación de fuerza. Prueba muscular: el bíceps braquial o los extensores de las muñecas pueden estar contraídos, y el tríceps braquial, debilitado. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. -Se fija el brazo del paciente con una correa de tal manera que el olécranon se apoye fuera de la mesa de tratamiento. -Se determina la posición neutral presente. - El terapeuta coge con una mano la muñeca del paciente y estabiliza el antebrazo de éste contra su cuerpo. Coloca la otra mano extendida sobre el antebrazo del paciente en posición proximal a la articulación (fig. b).

L.-

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Tratamiento

-Se aplica una tracción perpendicular al plano de tratamiento, es decir, en ángulo recto respecto al eje del antebrazo. - Debe evitarse cualquier componente de movimiento angular. Observaciones La tracción en la articulación del codo es bastante reducida,ya que los ligamentos colaterales están tensos y fuertes.

115

Articulación del codo Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del mOVIn11ento angular de pronación o supinación, con tacto final duro. Movimiento de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico o localizado. La articulación humerorradial es blanda al tacto, así como el ligamento anular del radio. El dolor puede manifestarse en movimiento o en estado de reposo. Prueba muscular: los extensores de las muñecas y los dedos pueden estar contraídos. Posición

-El paciente se halla en decúbito supino. - El terapeuta fija con una mano el brazo del paciente en posición proximal a la articulación. - La otra mano se coloca a modo de torno sobre el extremo distal del radio (fig. b). -Se determina la posición neutral presente.

L-

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'¿ Tratamiento

-Se aplica una tracción a lo largo del eje del radio (fig. b).

Nota. Debe evitarse cualquier componente de movimiento angular. La tracción de la articulación radiohumeral siempre va acompañada de un deslizamiento articular en la articulación radiocubital. b

116

Articulación radiocubital proximal Movilización sin impulso: dirección posterior-cubital

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del movimiento de pronación o supinación, con tacto final duro. Movimiento de traslación posteroanterior disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico o localizado. La articulación humerorradial es blanda al tacto. El dolor puede manifestarse en movimiento o en estado de reposo. Prueba muscular: los músculos extensores de las muñecas y de los dedos pueden estar contraídos. Posición

- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apoyado en la mesa de tratamiento. -Se localiza la posición neutral presente de la articulación. - El terapeuta fija el cúbito del paciente con una mano. Con la eminencia tenar de la otra mano, toma contacto con la cabeza del radio (fig. b).

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a

Nota. Para la movilización posterior, el terapeuta se sitúa en el lado medial del brazo, mientras que para la movilización anterior se coloca en la parte lateral. Tratamiento

-Se aplica un movImIento de deslizamiento en la dirección posterior (cubital). Observaciones El terapeuta debe comprobar que su mano está colocada suavemenle alrededor del codo del paciente para no producirle dolor, sobre todo cuando existen tendinopatias de inserción. La movilización radiocubilal siempre va acompafiada de la movilización de la articulación raciiohumeral.

117

Articulación radiocubital distal Movilización sin impulso: dirección posterior-cubital

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del movimiento de pronación y supinación, con tacto final duro. En ocasiones puede presentarse restricción del movimiento angular disminuido, con tacto final duro en la muñeca. Movimiento de traslación posteroante- • rior disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico o localizado. El espacio articular es blando al tacto. Ocasionalmente puede manifestarse dolor con el movimiento. Posición

- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apoyado en la mesa de tratamiento, en posición supina. El terapeuta fija el cúbito distalmente de forma suave (fig. b). - El terapeuta coloca la otra mano distalmente sobre el radio, también con suavidad (fig. b). Tratamiento

- Movilización cubital, o posterior pasiva, del radio (fig. b).

118

L.-

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Articulación proximal-distal de la muñeca Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del movimiento angular, al menos en un plano de la muñeca, con tacto final duro. Movimiento de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico y localizado. El dolor se produce con el movimiento y, en ocasiones, sólo hacia el final de éste.

x

Posición

- El paciente se halla sentado. -Si la tracción va orientada a la articulación proximal de la muñeca, el antebrazo del paciente se fija proximalmente. -Si la tracción va orientada a la porción articular distal de la muñeca, también se fija la fila carpiana proximal. - El terapeuta coloca la otra mano, a modo de torno, sobre los huesos proximales y distales de la muñeca, respectivamente. - Se localiza la posición neutral presente (fig. b).

L.-

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Tratamiento

-Se ejerce una tracción sobre la articulación de la muñeca, mientras el terapeuta mantiene el antebrazo de la mano de fijación hacia su tronco y mueve el antebrazo de la mano de movilización en la dirección de la tracción (fig. b). b

Observaciones Esta técnica es especialmellle apropiada para el tratamiento del dolor. pero se debe intentar no exceder el nivel II de tracción. Deben evitarse otros componentes de movimiento angular.

119

Articulación proximal-distal de la muñeca Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del movimiento angular de la flexión y extensión de la muñeca, con tacto final duro. Movimientos de flexión y extensión traslatorios de la muñeca disminuidos, con tacto final duro. Dolor: se produce al final del movimiento.

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Posición

- El paciente se halla sentado. - El antebrazo del paciente se apoya en la mesa de tratamiento. El terapeuta fija el antebrazo del paciente en posición proximal a la articulación. - El terapeuta coloca la otra mano de la siguiente manera: -Sobre los huesos carpianos proximales, para la movilización de la articulación proximal de la muñeca. - Sobre los huesos carpianos distales, para la movilización de la articulación distal de la muñeca. -Se localiza la posición neutral presente (fig. b). Nota. Es importante colocarse lo más cerca posible de la articulación. Tratamiento

- Tracción nivel 1. - Movilización de flexión o extensión de la muñeca en la articulación distal o proximal, respectivamente (fig. b). Observaciones Si se produce dolor durante esta movilización, se recomienda tratar . primero la artic!!lación sólo con tracción.

120

L.-

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Articulación proximal de la muñeca Movilización sin impulso: dirección cubital (radial)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: abducción cubital o de radio angular disminuida, con tacto final duro. Movimiento de traslación restringido en la dirección del cúbito (radio), con tacto final duro. Dolor: aparece al final de la ejecución del movimiento. Posición

- El paciente se halla sentado. - El brazo del paciente se apoya con el cúbito o el lado radial sobre la mesa de tratamiento. - El terapeuta fija con una mano el antebrazo del paciente en posición proximal a la articulación. -Coloca la otra mano suavemente sobre la fila proximal de huesos carpianos. -Se deermina la posición neutral presente (fig. b).

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Tratamiento

- Tracción nivel 1. - Movilización pasiva en dirección del cúbito (fig. b) o del radio.

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121

Huesos carpianos Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión dorsal, flexión palmar y/o abducción cubital y radial. Movimiento de traslación restringido de la muñeca en dirección dorsopalmar, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico; localizado. El dolor comienza al final de la ejecución del movimiento. Posición

- El paciente se halla sentado. - El terapeuta rodea el antebrazo del paciente contra su cuerpo y fija con el pulgar y el índice de una mano el hueso indicado en la fila proximal de los huesos carpianos. -Con el pulgar y el índice de la otra mano, el terapeuta fija el hueso carpiano distal de la articulación. - La articulación intracarpiana se halla en su posición neutral presente.

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Tratamiento

- Tracción nivel I. - Movilización del hueso carpiano distal en la dirección dorsal (palmar).

b

122

Articulación de los dedos Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del movimiento de extensión o flexión angular, con tacto final duro. Movimiento de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico; localizado. El dolor puede aparecer con el movimiento o en reposo.

I

Posición

- El paciente se halla sentado. - El terapeuta estabiliza el antebrazo del paciente colocándolo contra su cuerpo. Fija la articulación restringida situando los dedos pulgar e indice de la mano en posición proximal a la articulación, mientras coloca el pulgar e índice de la otra mano en posición distal a la articulación restringida. -Se determina la posición neutral presente (fig. b). Nota. La colocación de la mano, lo más cerca posible de la articulación, ha de ser suave. Tratamiento

- Tracción pasiva, perpendicular al plano de tratamiento (fig. b). Observaciones Esta técnica es adecuada para el tratamiento del dolor, pero no debe sobrepasarse el nivel 2 de tracción. b

123

Articulación de los dedos Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión (extensión), con tacto final duro. Movimiento palmar de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico y localizado. El dolor puede presentarse durante el movimiento o en estado de reposo. Prueba muscular: los músculos extensores de los dedos pueden estar contraidos.

I

Mm. extensores digitorum -r'7\r/.A

Posición

- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa de tratamiento. - El terapeuta fija la articulación restringida del paciente en posición proximal al espacio articular. - A continuación coloca su eminencia tenar y el índice de la otra mano en posición distal al espacio articular (fig. b). -Se determina la posición neutral presente.

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Tratamiento

- Tracción nivel 1. - Movilización pasiva en la dirección palmar (dorsal), paralelamente al plano de tratamiento.

Nota. La articulación carpometacarpiana se trata según los casos, es decir, en función de que exista una restricción de la flexión o de la extensión. Así, la restricción del movimiento de flexión se trata mediante la movilización en dirección cubital, y la restricción de la extensión, mediante la movilización en dirección radial. Si existe una abducción reducida, deberá aplicarse una movilización dorsal, mientras que en caso de aducción disminuida, la movilización se realizará en dirección palmar.

124

b

Articulación de la cadera Movilización sin impulso: tracción (inferior)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento angular, con tacto final duro. Movimiento traslatorio inferior restringido, con tacto final duro. Dolor: puede estar localizado o extenderse hacia la sínfisis púbica, así como hacia el muslo lateral. Puede ser crónico o agudo. El dolor puede aparecer en reposo o con movimiento, yen el momento en que éste se inicia. Dolor al final del movimiento de flexión o rotación interna. Prueba muscular: a menudo, los músculos recto anterior, piriforme e psoasiliaco están contraídos. Los músculos glúteos se encuentran debilitados frecuentemente, así como los del tendón de la corva y el músculo tensor de la fascia lata.

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Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. -Se fija la pelvis con una correa o una barra de sujeción. - El terapeuta coloca las dos manos extendidas sobre los maléolos, con la rodilla del paciente extendida. -Se lleva la articulación hasta su posición neutral presente. Nota. Dado que la cabeza femoral recibe una parte de su suministro arterial a través del ligamento de la cabeza principal, no debe aplicarse el nivel de tracción 3 durante más de 10 o 15 segundos. El terapeuta debe colocar las manos cerca de la articulación del tobillo. Es preciso colocar la articulación exactamente en su posición neutral presente, lo que exige que el paciente esté absolutamente relajado y no sufra dolor (fig. b).

b

Tratamiento

- La tracción se realiza a lo largo del eje de la pierna. Observaciones -Si aparece dolor durante el procedimiento de movilización, se debe situar de nuevo al paciente en posición neutral presente. -Si existe una disfunción que afecte a la articulación de la rodilla, este tratamiento puede resultar dificil de aplicar o incluso estar contraindicado.

125

Articulación de la cadera Movilización sin impulso: dirección posterior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión angular, con tacto final duro. Movimiento traslatorio posterior restringido, con tacto final duro. Dolor: crónico y localizado. Se produce cuando soporta una fuerza de carga o cuando inicia el movimiento. Prueba muscular: frecuentemente, los músculos psoasiliaco y recto anterior están contraídos, mientras que los músculos glúteos mayores y medianos y los abdominales se encuentran debilitados. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino cerca de la mesa de tratamiento. - La pierna no afectada se flexiona al máximo y el paciente mantiene en esta posición las articulaciones de la cadera y rodilla. Esto también cambia el sentido de la lordosis lumbar. -Se lleva la pierna afectada hasta su posición neutral presente. - El terapeuta emplea una correa para contrarrestar el peso de la pierna. - La mano de fijación se coloca entre el lado posterior del muslo y la correa, lo que permite una sujeción suave y una tracción longitudinal (fig. b).

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Tratamiento

- Movilización posterior pasiva. No debe olvidarse colocar la mano de la movilización lo más cerca posible de la articulación y mover todo el muslo de forma paralela, es decir, sin que se produzca compresión angular.

,Vara.

Observaciones Esta técnica exige un gran esfuerzo físico al terapeuta: así pues,si es necesario aplicarla durante un largo período, se deberán usar tablas y ayudas especiales.

126

b

Articulación de la cadera Movilización sin impulso: dirección anterior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión angular. Movimiento traslatorio anterior restringido, con tacto final duro. D%r: crónico y localizado. Se produce cuando soporta una fuerza de carga o cuando inicia el movimiento. Prueba muscular: en la mayor parte de los casos, los músculos psoasiliaco y recto anterior están contraídos. mientras que los músculos glúteos mayores y medianos se encuentran debilitados. Posición

- El paciente yace en decúbito prono, con las dos piernas fuera de la mesa, aunque con la pelvis bien apoyada. Las articulaciones de la cadera y de la rodilla están ligeramente flexionadas y los pies tocan el suelo. - El terapeuta se sitúa de pie en el lado en que va a trabajar. -Se coloca una correa sobre el hombro del terapeuta para mantener el muslo del paciente. - El terapeuta coloca una mano sobre la pierna del paciente y aplica una flexión de 90" a la rodilla, mientras estabiliza la pierna del paciente con la suya propia. -Se lleva la articulación a su posición neutral presente. El terapeuta extiende la otra mano sobre el muslo del paciente cerca de la articulación.

L-

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a

b

Tratamiento

- Movilización anterior pasiva. -Mientras realiza el proceso de tratamiento, el terapeuta dobla las rodillas ligeramente para "mover" toda la pierna en dirección anterior y evitar cualquier tipo de movimiento angular.

127

Articulación de la cadera Movilización sin impulso: tracción lateral

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento angular, con tacto final duro y elástico. Movimiento traslatorio lateral restringido, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico. Localizado o extendiéndose hacia la región inguinal, el muslo lateral o medial. Aparece cuando se inicia el movimiento. Prueba muscular: frecuentemente, los músculos tensor de la fascia lata, piriforme o aductor están contraídos, mientras que los músculos glúteos se encuentran debilitados. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - La articulación de la cadera se lleva a su posición neutral presente. -Se fija la pelvis con una correa para evitar el movimiento lateral. - La mano de tratamiento se coloca cerca de la articulación en el lado medial del muslo del paciente. - Puede colocarse otra correa sobre la pelvis y la mano del terapeuta, con objeto de facilitar la movilización. Tratamiento

- Movilización lateral pasiva. Nota. Es muy importante en este procedimiento que la mano del terapeuta encargada de la sujeción esté colocada en posición distal, siguiendo todo el movimiento lateral. Esta técnica es especialmente útil para el tratamiento del dolor.

128

Juego articular femororrotular Movilización sin impulso: dirección distal (mediolateral)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: deslizamiento articular disminuido de la rótula, junto con extensión y flexión restringidas de la articulación de la rodilla. Dolor: crónico y retrorrotular. El dolor aumenta cuando se soporta peso y con la flexión de la rodilla. Prueba muscular: los músculos recto anterior y tensor de la fascia lata están contraídos y el músculo vasto interno se encuentra debilitado.

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Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. -Se dobla ligeramente la rodilla y se apoya en una almohadilla. -Con el antebrazo apoyado sobre el muslo del paciente, e. terapeuta coloca una mano extendida sobre la rótula de éste. -La otra mano se emplea como apoyo (fig. b).

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Tratamiento

- Movilización distal pasiva de la rótula (medial y lateral) (fig. b). Nota. En esta técnica de movilización, la compresión retrorrotular ejercida debe ser mínima.

b

129

Articulación de la rodilla Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión o flexión angular, con tacto final duro. Ocasionalmente, movimiento traslatorio disminuido, con tacto final duro. Dolor: localizado y subagudo. Se produce durante el movimiento y en estado de reposo. Prueba muscular: el músculo recto anterior está contraído y también pueden estarlo los músculos tensor de la fascia lata y del tendón de la corva. El músculo vasto interno se encuentra debilitado. Posición

- El paciente está en decúbito prono y con el muslo fijado con una correa. - El terapeuta coloca suavemente las dos manos so· bre el maleólo del paciente (fig. b). -Se determina la posición neutral presente.

L-

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Tratamiento

- Se ejerce una tracción tirando de la pierna inferior del paciente a lo largo del eje (fig. b). Observaciones Esta técnica es especialmente adecuada para tratar el dolor, pero la fuerza no debe sobrepasar el nivel 2 de tracción.

b

130

Articulación de la rodilla Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la extensión (flexión) angular, con tacto final duro. Movimiento traslatorio disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico y localizado. Puede producirse durante el movimiento y en estado de reposo. Prueba muscular: el músculo recto anterior y, en ocasiones, los músculos tensor de la fascia lata y del tendón de la corva están contraídos. El músculo vasto interno está débil. Posición

- El paciente se halla en decúbito prono (o en decúbito supino). - La pierna del paciente se encuentra fuera de la mesa de tratamiento. - El terapeuta pone una mano sobre el extremo distal de la pierna restringida y extiende la otra en posición proximal sobre la pierna del paciente (figs. b, e). -Se localiza la posición neutral presente.

L-

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Tratamiento

-Tracción nivell. - Movilización anterior pasiva (fig. b) Ymovilización dorsal (fig. e). Observaciones No debe existir componente angular de movimiento. La posición neutral puede variar durante el tratamiento, lo que exigirá una nueva colocación del paciente, Advertencia. Si la articulación de la rodilla está dañada, especialmente cuando el ligamento está seriamente lesionado, sólo podrá utilizarse esta técnica si se pone especial cuidado en la intensidad de la fuerza.

b

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e

131

Articulación tibioperoneal proximal (distal) Movilización sin impulso: dirección anteroposterior

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: movimiento traslatorio anterior (o posterior) disminuido, con tacto final duro. Dolor: en el lado de la rodilla. Se produce al final del movimiento, cuando se lleva la articulación a su máxima supinación. Prueba muscular: el bíceps crural está contraído.

M. biceps femoris

Posición

- El paciente se coloca de pie aliado de la mesa, con la pierna apoyada en la misma. - El terapeuta extiende su eminencia tenar sobre la cabeza del peroné, apoyada con la otra mano.

Nota. Si el terapeuta realiza una movilización posterior, el paciente habrá de colocarse en posición supina, con las articulaciones de la cadera y la rodilla ligeramente flexionadas.

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a

Tratamiento

- Movilización anterior (o posterior) pasiva (fig. b). Observaciones El dolor en la parte lateral de la rodilla se produce a veces cuando la articulación tibioperoneal proximal está afectada. Es importante que el terapeuta coloque las manos suavemente sobre la zona afectada para no provocar dolor ni una compresión del nervio peroneo.

b

132

Articulación del tobillo Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la dorsiflexión angular o flexión plantar con tacto final duro. Movimiento traslatorio reducido, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico y localizado. Aparece al final de la ejecución del movimiento. Prueba muscular: el músculo gemelo puede estar contraído.

M.

±

Posición

- El paciente se halla en decúbito supino, con el pie fuera de la mesa de tratamiento. - La pierna del lado afectado se fija con una correa. - El terapeuta coge plenamente el pie del paciente (a modo de torno) y lo más cerca posible de la articulación. - Se determina la posición neutral presente.

gastrocnemius

L-

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~a

Tratamiento

- Tracción a lo largo del eje de la pierna (fig. b). Observaciones Esta técnica es especialmente adecuada para el tratamiento del dolor, pero la fuerza de tracción debe ejercerse con cuidado (no debe sobrepasar el nivel de tracción 2).

b

133

1/ I Ir-"

Articulación del tobillo

I

~

Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión (o dorsoflexión) plantar angular, con tacto final duro. Movimiento anterior (posterior) de traslación disminuido, con tacto final duro. Dolo,.: crónico y localizado. Se produce al final de la ejecución del movimiento. p,.ueba muscular: los músculos gemelo y sóleo pueden estar contraídos.

M. triceps surae

±

Posición

- El paciente se halla en decúbito prono (o en decúbito supino), con el pie fuera de la mesa de tratamiento. - En la posición en que el paciente se halla boca abajo, los maléolos se apoyan sobre una almohadilla. - El terapeuta sujeta plenamente el pie del paciente (a modo de torno) con una mano y con la otra coge el empeine para mejorar la sujeción (figs. b, e). -Se determina la posición neutral presente.

L-

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Tratamiento

- Tracción nivel l. - Movilización pasiva del talón desde la parte anterior (fig. b) o posterior (fig. e). Observaciones Debe evitarse cualquier componente angular de movimiento. Ac/¡·erlencia. En aquellas situaciones en que exista una grave lesión

en el tendón de esta articulación, esta técnica debe aplicarse con suma precaución, evitando tensar excesivamente los tendones.

b

e

134

Articulaciones de la parte posterior del pie

\

Movilización sin impulso: dirección plantar (posterior)

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: movimiento de traslación dorsal (o plantar) disminuido, con tacto final duro. Dolor: dolor estático del pie, agudo o crónico y localizado. Prueba muscular: los músculos inferiores con frecuencia están debilitados.

t

Posición

-El paciente se halla en decúbito supino (o boca abajo). - La articulación restringida se fija proximalmente con la mano del terapeuta. - El terapeuta coloca la otra mano sobre los huesos afectados.

L-

---'a

Tratamiento

- Tracción nivel 1. - Movilización plantar (dorsal) pasiva, paralela al plano de tratamiento (fig. b).

b

135

Articulaciones de los dedos de los pies Movilización sin impulso: tracción

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~ Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión (extensión) angular, con tacto final duro. Movimiento traslatorio disminuido, con tacto final duro. Dolor: agudo o crónico y localizado. Se presenta cuando soporta peso. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino. - El terapeuta coloca una mano en posición proximal a la articulación restringida (fijación), y los dedos pulgar e índice de la otra mano en posición distal a la articulación afectada. -Se localiza la posición neutral presente (fig. b). Tratamiento

t ---...a

L-

i

•

- Se aplicará tracción perpendicular al plano de tratamiento (fig. b). Observaciones La sujeción debe ser suave.

b

136

Articulaciones de los dedos de los pies Movilización sin impulso: dirección plantar-dorsal

\\

Indicación (fig. a)

Prueba de movimiento: restricción de la flexión o extensión angular, con tacto final duro. Movimiento traslatorio plantar o dorsal disminuido, con tacto final duro. Dolor: crónico y localizado. Se presenta cuando soporta algún peso. Posición

- El paciente se halla en decúbito supino o en decúbito prono. - El terapeuta coloca una mano en posición proximal, y la otra en posición distal a la articulación afectada (fig. b). - Se localiza la posición neutral presente.

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Tratamiento

- Tracción nivel 1. - Movilización plantar o dorsal pasiva, paralelamente al plano de tratamiento del pie (fig. b). Observaciones Debe aplicarse una sujeción suave.

b

137

6

Programa de ejercicios para realizar en casa

En la mayoría de los casos, la terapéutica manipulativa no basta por sí sola para producir una mejoría duradera ni, en ocasiones, para eliminar los síntomas del paciente. Por tanto, es importante que éste aprenda un programa específico de ejercicios para realizar en casa, que incluya la movilización, el estiramiento y el fortalecimiento de los músculos. Por regla general, los ejercicios se ejecutan empleando los procedimientos de la TNM 1. Es un programa muy general y su valor es limitado, ya que el propósito de estos ejercicios es enseñar al paciente los tipos de movimientos más indicados para su caso. En el presente programa se describen la TNM 2 y los ejercicios de fortalecimiento isométrico. Las siguientes consideraciones son necesarias para la correcta realización del programa de ejercicios:

138

-Selección de los ejercicios específicos y esenciales. - El programa de ejercicios para realizar en casa no deberá estar compuesto por más de cinco partes. - Es necesaria una constante evaluación para asegurar su correcta ejecución. - La motivación del paciente puede ser elevada si se le explica el programa de forma objetiva. Con mucha frecuencia, la terapéutica manipulativa y los ejercicios a realizar en casa se complementan con otros aspectos, como pueden ser: -

El régimen de alimentación. La forma física. La mejora de las condiciones de trabajo. La práctica de actividades deportivas y de esparcimiento en general.

Programa de ejercicios para realizar en casa

1 Estiramiento de los músculos de la parte posterior del muslo

2 Estiramiento de la parte posterior del muslo y la pantorrilla

Instrucciones - Pasar la toalla alrededor del talón. - Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna. - Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la dirección contraria con maxima contracción. - Levantar la pierna de nuevo.

Instrucciones - Pasar la toalla por el extremo del pie. - Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna. - Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la dirección contraria con maxima contracción. - Levantar la pierna de nuevo.

3 Estiramiento de los músculos de la parte posterior del muslo

4 Estiramiento de los músculos de la parte lateral del muslo

Instrucciones - Doblar la pierna a la altura de la rodilla y mantenerla asi con la ayuda de las manos. - Enderezar la pierna hasta percibir una sensación dolorosa por estiramiento de los músculos posteriores. - Relajación. - Repetir el ejercicio.

Instrucciones - Con la pierna colocada casi al mismo borde de la mesa, tenderse de lado y en angulo sobre la mesa. - Extender la otra rodilla y dejar caer la pierna tras el borde posterior de la mesa. - Volver a subir la pierna. - Relajarse y volver a dejar caer la pierna.

139

Programa de ejercicios para realizar en casa

5 Estiramiento de los músculos mediales del muslo

6 Estiramiento de los músculos mediales del muslo

Instrucciones - Tenderse boca arriba con las nalgas y la parte posterior de los muslos colocados contra la pared. - Sin flexionar las piernas, separarlas lentamente. - Contraer los músculos mediales del muslo (como si se intentara juntar las piernas). - Relajarse.

Instrucciones - Sin doblar la rodilla, llevar una pierna hacia el lado y empujar el borde medial del pie contra el suelo. - Relajarse. - Deslizar la rodilla en dirección exterior.

7 Estiramiento de los músculos glúteos profundos

8 Estiramiento de los músculos glúteos profundos

Instrucciones - Llevar la rodilla hacia la cadera contraria. - Oponiendo alguna resistencia, empujar la rodilla hacia fuera. - Relajarse. - Acercar de nuevo la rodilla hacia la cadera contraria.

Instrucciones - Llevar la rodilla con la mano hacia el hombro contrario. - Oponiendo resistencia, contraer al maximo, como si se intentara alejar la rodilla del hombro. - Relajarse. - Acercar de nuevo la rodilla hacia el hombro contrario.

140

Programa de ejercicios para realizar en casa

9 Estiramiento de los músculos glúteos profundos

10 Estiramiento de los músculos f1exores de la cadera

Instrucciones - Llevar la rodilla hacia la cadera contraria. - Enderezar la parte superior del cuerpo, realizando al mismo tiempo un movimiento de inspiración. - Mientras se espira, inclinarse hacia delante con el tronco recto. - Enderezar de nuevo el tronco, también durante la inspiración. - Repetir el estiramiento.

Instrucciones - Mover la pelvis hacia delante sobre la pierna de apoyo extendida (que toca el suelo).

11 Estiramiento del f1exor de la cadera y del extensor de la rodilla

12 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla

Instrucciones - Doblar la pierna por detrás. - Oponiendo resistencia, enderezar la pierna. - Relajarse. - Doblar de nuevo la pierna.

Instrucciones - Doblar la pierna por detrás. - Deja caer la cabeza hacia delante. - Enderezar la pierna oponiendo resistencia. - Relajarse. - Doblar de nuevo la pierna.

141

Programa de ejercicios para realizar en casa

13 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla

14 Estiramiento de los músculos de la pantorrilla

Instrucciones - Adoptar una posición similar a la del inicio de una carrera de velocidad. - Empujar la rodilla recta (posterior) hacia el suelo. - Relajarse. - Extender de nuevo la cadera.

Instrucciones - Separar del suelo el talón de la pierna posterior. - Llevar de nuevo el talón hacia el suelo. - Con la espalda recta, adelantar lentamente el tronco. - Separar el talón del suelo y volver a bajarlo de nuevo. - Repetir el estiramiento.

15 Estiramiento de los músculos extensores de la parte inferior de la espalda Instrucciones - Sentarse con las piernas ligeramente separadas y los pies elevados. - Inclinar el tronco hacia delante. -Inspirar. - E:spirar mientras se pasan los brazos por debajo de la silla. - Inspirar y espirar. - Pasar de nuevo los brazos bajo la silla.

16 Estiramiento de los músculos extensores de la parte inferior de la espalda

142

Instrucciones - Llevar las rodillas hacia el mentón, hasta que la pelvis empieza a levantarse del suelo. - Presionar los muslos con los brazos e inspirar. - Espirar y relajarse. - Volver a llevar las rodillas hacia el mentón.

Programa de ejercicios para realizar en casa

17 Estiramiento de los músculos pectorales

18 Estiramiento unilateral de los músculos pectorales

Instrucciones

Instrucciones

-

- De pie y en posición lateral respecto al marco de la puerta, apoyar el brazo sobre el mismo. - Presionar con el antebrazo el marco de la puerta. - Rotar el tronco hacia fuera (dando pequeños pasos) sin cambiar la posición del antebrazo.

Posición de andar. Presionar con las manos el marco de la puerta. Relajarse Inclinar el tronco hacia delante.

19 Estiramiento de los músculos del cuello y de los hombros

20 Estiramiento de los músculos del cuello y de los hombros

Instrucciones

Instrucciones

-

- Inclinar la cabeza hacia un lado y mantenerla en esta posición. - Coger una silla con la otra mano. -Inclinar el tronco hacia el mismo lado (por ejemplo, la izquierda). - Volver a la primera posición y colocar la mano de la silla más cerca del suelo. - Repetir la inclinación lateral del tronco.

Inclinar la cabeza hacia un lado. Rotar el brazo hacia fuera llevándolo hacia el suelo. Inspirar y levantar el hombro. Espirar y llevar el brazo hacia el suelo.

143

Programa de ejercicios para realizar en casa

21 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos

22 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos

Instrucciones

Instrucciones

- Inclinarse contra la pared con los omoplatos en ángulo. - Separar el tronco de la pared con los codos, manteniendo la lordosis lumbar normal (sin arquear la espalda).

- Apoyar los dedos contra la pared a la altura de los hombros. - Separar el cuerpo lentamente. - Mantener la lordosis lumbar normal (no arquear la espalda).

23 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos

24 Fortalecimiento de los músculos de la parte anterior de los muslos

Instrucciones

Instrucciones

- Apoyarse sobre las rodillas y las manos. - Lentamente, bajar el tronco entre los brazos.

-

144

Girar la pierna ligeramente hacia fuera. No flexionar las rodillas. Tirar del dedo grueso y del pie. Tirar de la rótula. Contraer los músculos de la parte anterior del muslo.

Programa de ejercicios para realizar en ca a

25 Fortalecimiento de los músculos glúteos

26 Fortalecimiento de los músculos glúteos

Instrucciones - Levantar una de las piernas (con la rodilla flexionada) hasta la posición horizontal, mientras se empuja la otra pierna por debajo de la mesa.

Instrucciones - Presionar un pie contra el otro. - Contraer al máximo los músculos glúteos.

27 Fortalecimiento de los músculos glúteos Instrucciones - Elevar los talones y apoyarlos sobre una superficie de soporte. - Contraer los músculos glúteos y, al mismo tiempo, levantar la pelvis y la región lumbar del suelo.

145

Programa de ejercicios para realizar en casa

28 Fortalecimiento de los músculos abdominales

29 Fortalecimiento de los músculos abdominales

Instrucciones - Elevar las rodillas. - Simultaneamente, levantar ligeramente la pelvis del suelo.

Instrucciones - Tirar de los dedos de los pies mientras se empuja hacia el suelo con los talones. - Girar los brazos ligeramente hacia dentro. - Doblar las manos hacia arriba y empujar en dirección a los pies. - Levantar la cabeza y los hombros del suelo.

30 Fortalecimiento de los músculos abdominales Instrucciones - Doblar la rodilla y presionar contra la mano que ofrece resistencia. - Levantar ligeramente la cabeza del suelo.

146

Indice

A Abdominales. músculos fortalecimiento 146 Abducción 2 Aducción 2 Aflojamiento 6,7 Agonista 9 Anatomía funcional 8 Ángulos de movimiento 3 Antagonistas I3 Articulación acromioclavicular. TNM 1: superior 113 -de la cadera, movilización sin impulso: anterior 127 - -movilización sin impulso: posterior 126 - -movilización sin impulso: tracción (inferior) 125 - - movilización sin impulso: tracción (lateral) 128 -de la muñeca. movilización proximal sin impulso: cubital (radial) 121 --movilización distal y proximal sin impulso: palmar (posterior) 120 -de la rodilla. movilización sin impulso: anterior (posterior) 131 - -movilización sin impulso: tracción 130 -de los dedos, movilización sin impulso: palmar (posterior) 124 -del codo, movilización sin impulso: tracción 116 -del hombro, movilización sin impulso: anterior 111 - -movilización sin impulso: inferior 109 - -movilización sin impulso: posterior 110 - -movilización sin impulso: tracción 108 -de la parte posterior del pie, movilización sin impulso: plantar (posterior) 135 -del tobillo, movilización sin impulso: anterior (posterior) 134 - -movilización sin impulso: tracción 133 -esternoclavicular, movilización sin impulso: posterior/inferior 112 - periférica 6 -radiocubital, distal, movilización sin impulso: posterior-cubitall18 -sacroiliaca, movilización con impulso. restricción de la extensión 78 - - movilización con impulso, restricción anterior 74 - -movilización con impulso, restricción anterior-inferior 72 --movilización con impulso. restricción de la flexión (superior-axial) 76 - -movilización sin impulso y TNM 1: restricción anterior 70 - -movilización sin impulso y TNM 2: restricción anterior 71

--movilización sin impulso y TNM 1 Y T M 2: restricción, nutación 81 -tibioperoneal proximal (distal), movilización sin impulso: anterior o posterior 132 -de los dedos de los pies, movilización sin impulso: planta dorsal 137 - -movilización sin impulso: tracción 136 - tarsales/tarso-metatarsales, movilización sin impulso: plantar-dorsal 135 Artritis reumatoide 21 B Barrera anatómica de movimiento 3 - fisiológica 3 -patológica 3 Barrera, alcance 7 CI-C2, movilización con impulso: rotación 31 -movilización sin impulso T M l y automovilización rotación 33 -movilización sin impulso TNM 2 Y automovilización rotación 34 -movilización sin impulso: rotación 26 C2 a O,. movilización con impulso: rotación 38 -movilización con impulso: rotación y flexión lateral 41 -movilización sin impulso TNM 1 Y automovilización rotación 42 -movilización sin impulso TNM 2, rotación43 -movilización sin impulso TNM 2 Y TNM 3: flexión lateral 44 -movilización sin impulso: rotación 37 C5 a 04, movilización con impulso: rotación y flexión lateral 45 C6 a 04, movilización con impulso: restricción de la rotación 47 -movilización sin impulso TNM 1, automovilización. extensión 46 -movilización con impulso: rotación y flexión lateral, extensión 48 Co a C" movilización con impulso TNM 2: restricción de la inclinación 36 -movilización con impulso: reclinación 27 -movilización con impulso: tracción 28 -movilización con impulso: tracción axial 25 Co-C t' movilización sin impulso TNM 1 Y automovilización: restricción de la inclinación/reclinación 24

e Columna hipermovilidad 21 Contracción isométrica 11

Costilla 1. movilización con impulso: inferior-anterior 85 -movilización sin impulso: inferior-anterior 85 Costillas II a VI. movilización con impulso: anterior 86 Costillas II a XII. movilización sin impulso y TNM 1: anterior 89 Costillas TI a XII, movilización sin impulso y TNM 2: anterior 9J Costillas V a XII. movilización con impulso: anterior e inferior 88 Costillas VI a X 11. movilización con impulso: anterior y lateral 87 -movilización sin impulso: anterior 8-1

D DIO a S. movilización sin impulso: rotación 59 - - T M l Y automovilización: rotación 61 012 a S, movilización sin impulso y TNM 2: rotación 60 O, a O 10, movilización con impulso. extensión y rotación 54 - - rotación 55 -movilización sin impulso y TNM 2: extensión 50,51 - - rotación 49 OB a 012, movilización con impulso: rotación 57 OR a 012, movilización sin impulso: rotación 58 Desequilibrio muscular 14 Diagrama distancia/tiempo 7 Dolor agudo 15 -crónico 15 Dolor localizado 14 -referido 14 E Eje x 2

-y2 -z 2 Ejercicios para realizar en casa 138 Elevación 2 Espondilitis anquilosan te 21 Espondiolisresis 19 Estiramiento 10. 13 Exploración 9 Extensores de la muñeca, TNM 2 107 -de la rodilla largos. estiramiento 142 --estiramiento 141

F Fase de relajación 13 Flexión lateral 2

147

índice Flexores de la cadera, estiramiento 140,142 Fortalecimiento 10,14 Fractura vértebra patológica 20 Fuerza muscular directa 9 Ganancia de movilidad 5,7 Hernia de disco cervical aguda 18 -lumbar 17 Hipermovilidad espinal 21 -segmental 14 H

Huesos del carpo, movilización sin impulso: posterior/palmar 122 I

Impulso 6 Indicaciones, terapéutica manual 14 Inhibición reciproca 13 J Juego articular 3 - femororrotular, movilización sin impulso: distal (medio-lateral) 129

L LI a Ls, movilización con impulso: rotación 62,65 - -rotación y flexión 66 M

Malformaciones óseas 20 Manipulación, definición 5 Médula espinal, malformaciones 20 Migraña cervical 19 Miotendinosis espondí1ea 14 Movilización 5, 14 Movilización con impulso 6 -pasiva 12,13 -sin impulso 6 -automovilización 9 Movimiento angular 2 Movimiento de deslizamiento y giro 2 -traslación 2 Músculos aductores, TNM 2 104 -angular del omoplato, TNM 2 95

148

-bíceps crural, TNM 2105 -cuadrado lumbar, TNM 2 98 -del cuello y de los hombros, estiramiento 143 - erector espinal, región lumbar, TNM 297 -esternocleidomastoideo, TNM 2 92 -gemelo, TNM 2 106 -iliopsas, TNM 2 100 -pectoral mayor, TNM 2 96 -piriforme, TNM 2102 -rector anterior, TNM 2 103 -semimembranoso, TNM 2 105 -semitendinoso, TNM 2 105 -sóleo, T M 2 106 -tensor de la fascia lata, TNM 2 99 - trapecio descendente, TNM 2 94 - tríceps sural, TNM 2 106 Músculos de los muslos, estiramiento lateral 139 ---medial 140 - - - posterior 139 - -fortalecimiento 144 -del hombro y del cuello, estiramiento 143 -del omoplato, fortalecimiento 144 -escalenos, TNM 293 - -de la parte inferior, estiramiento 142 -gemelos, estiramiento 139,142 -glúteos, estiramiento 140 --fortalecimiento 145 -pectorales, estiramiento 143 N

Nivel de tracción 4 Niveles de movilización 4

o Omoplato, movilización sin impulso: superior/inferior/medialllateraI114 Ortótica 15 Osteópatas 2 Osteoporosis 20 p Plano de tratamiento 6 Posición anatómica 3 Posición neutral presente 3

Programas de ejercicios 138 Proximal, movilización sin impulso, posterior-cubital 117 Prueba provocativa 5

R Raquis cervical, inestabilidad 18 -lesión del tejido blando 18 Regla cóncava 4 -convexa 4 Relajación postisométrica 10 Resultados del reconocimiento, documentación 22 S Sistema coordinado eje y 2 -flexión/extensión 2 -inclinación 2 -reclinación 2 - tridimensional 2

T Tacto final blando 3,15 -duro 3, 15 Técnica de impulso 6 Técnicas de tratamiento 6 Terapéutica manual, conceptos 1 -contraindicaciones 17 -documentación 22 -indicaciones 14 - mecanismo de acción 1 Terapia neoromuscular 8 TNM 19 TNM 1, nutación 80 TNM 210 TNM 313 Tratamiento experimental 14 - provisional, véase tratamiento experimental 14 V

Vértigo cervical 19

Z Zona de irritación 5, 14