Neurología 3 Edición

NEUROLOGÍA

Tercera Edición

NEUROLOGÍA John Gilroy, M.D., F.R.C.P (Can), FAC.R Clinical Professor of Neurology, Wayne State University, Detroit, Michigan Chairman of Neurology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan Former Professor and Chairman, Department of Neurology, Wayne State University, Detroit, Michigan

Traducción:

Dr. Alejandro Sandoval Romero Jefe del Módulo de Sistema Nervioso, Medicina, ENEP Iztacala, UNAM

Revisión técnica:

Dr. Vicente Guerrero Juárez Médico Neurólogo, Departamento de Urgencias, INNN "Manuel Velasco Suárez" Profesor Asociado "C", Módulo de Sistema Nervioso, Medicina, ENEP Iztacala, UNAM. Ex Jefe del Departamento de Urgencias, INNN "Manuel Velasco Suárez" Ex Profesor, Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, UNAM.

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN FRANCISCO SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

NEUROLOGÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro Núm. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc C.P. 06450, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 970-10-2894-5 Translated from the third english edition of Basic Neurology, by John Gilroy Copyright © 2000 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved ISBN 0-07-105467-7

1234567890 Impreso en México Esta obra se terminó de imprimir en Mayo del 2001 en Programas Educativos, S.A. de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A, Col Asturias, Delg. Cuauhtémoc C.P. 06850, México, D.F. Empresa Certificada por el Instituto Mexicano de Normalización y Certificación, A. C. Bajo la Norma ISO 9002: 1994/NMX-CC-004: 1995 con el núm. de Registro RSC-048 e ISO14001:1996/NMX-SAA-001:1998 IMNC/ con el Núm. De Registro RSAA-003

Se tiraron 4,000 ejemplares

09876543201 Printed in México

CONTENIDO

Prefacio 1 La evaluación neurológica

vii 1

2 Coma

61

3 Trastornos congénitos

71

4 Epilepsia

85

5 Cefalea

123

6 Trastornos del movimiento

149

7 Esclerosis múltiple

199

8 Enfermedad vascular cerebral

225

9 Hemorragia subaracnoidea

277

10 Hemorragias intracerebral, pontina e intracerebelosa

295

11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

305

12 Enfermedad vascular de la médula espinal

319

13 Síncope y trastornos del sueño

329

14 Enfermedades degenerativas

341

15 Tumores

389

16 Enfermedades infecciosas

425

17 Trastornos tóxicos y metabólicos

499

18 Trauma

545

19 Neuropatías periféricas

579

20 Enfermedades musculares

613

Indice alfabético

655

v

PREFACIO

Esta tercera edición de Neurología es producto de más de cuatro años de trabajo, generado en respuesta al creciente flujo de las nuevas publicaciones de los últimos diez años. Asimismo, estoy plenamente consciente de que acabamos de experimentar "una década del cerebro" en la que tuvo lugar una magnífica explosión del conocimiento en las neurociencias. Lo anterior las coloca al frente de la medicina, lo cual debe ser motivo de orgullo para todos los que se relacionan con esta especialidad. Aunque Neurología se dirige principalmente al neurólogo, el especialista íntegro no puede trabajar en aislamiento y debe mantenerse en estrecho contacto con la neurocirugía, neurofisiología, neurorradiología, neuropatología y las muchas otras subespecialidades que contribuyen a las neurociencias. Esto es lo que se resalta en el libro, pero al mismo tiempo se reitera la tradición de la práctica neurológica y el cuidado del paciente, que ha de conservarse como la principal preocupación del buen médico. En esencia, el primer capítulo se mantiene sin cambios con excepción de la sección que trata acerca del habla y el lenguaje, que fue reescrita, sobre todo, de acuerdo con las sugerencias del Departamento de Patología del Habla del William Beaumont Hospital. El resto del capítulo destaca el ordenado método de la evaluación neurológica, que se mantiene como la clave de un acertado diagnóstico o diagnóstico diferencial; esto permite, cuando es necesario, la adecuada selección de los estudios de apoyo. Los capítulos restantes contienen una gran cantidad de información actualizada, seleccionada para destacar los cambios dinámicos en la neurología y las neurociencias.

La mayoría de las ilustraciones es nueva y refleja el mejoramiento en los estudios de IRM; además se plantean algunas referencias a las técnicas innovadoras de las que disponen los neurorradiólogos. Hay cambios menores a los dibujos originales producidos por el ilustrador médico William Loecher. El personal del Departamento de Fotografía Médica del William Beaumont Hospital produjo todas las ilustraciones nuevas y a ello debo el profundo agradecimiento que siento por su cooperación, paciencia y rapidez en el servicio. El manuscrito fue preparado por Karen Richardson, Merrill Evans y Bonnie Abbott quien, además de participar en la transcripción y en el ordenado desarrollo de una concurrida práctica neurológica, conservó organizados los manuscritos y mantuvo un contacto muy eficiente con el editor. La biblioteca médica del William Beaumont Hospital, a cargo de Nancy Bulgarelli, M.S.L.S., directora de los servicios de información de la biblioteca, y su dedicado personal obtuvieron con su acostumbrada eficiencia respuestas rápidas a casi todas mis solicitudes de referencias, copias o investigaciones computadorizadas. También estoy en deuda con muchos colegas del William Beaumont Hospital por su consejo, crítica y apoyo durante la escritura de esta edición de Neurología. Edward M. Cohn, M.D. Jefe de la Sección de Neurooftalmología William Beaumont Hospital Ay Ming Wang, M.D. Jefe de Neurorradiología William Beaumont Hospital

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Prefacio

William Sanders, M.D. Neurorradiólogo William Beaumont Hospital Samir Noujaim, M.D. Jefe de la Sección de Radiología de Cabeza y Cuello y Neurorradiólogo William Beaumont Hospital Michael Rolnick, Ph.D. Jefe de la Sección de Patología del Habla William Beaumont Hospital Richard Merson, Ph.D. Subjefe, Patología del Habla William Beaumont Hospital A. Martin Lerner, M.D. División de Enfermedades Infecciosas William Beaumont Hospital Cari Lauter, M.D. División de Enfermedades Infecciosas William Beaumont Hospital Bishara Freij, M.D. Enfermedades Infecciosas Pediátricas William Beaumont Hospital Darlene Fink-Bennett, M.D. Departamento de Medicina Nuclear William Beaumont Hospital Kamalesh Lahiri, M.D. Cardiólogo William Beaumont Hospital Barbara Joyce, Ph.D. Neuropsicóloga Michigan State University Barbara Coslow, R.N., M.S. Enfermera Neurológica

Rebecca Sexton, M.D. Residente de Oftalmología Kresge Eye Institute Wayne State University Detroit, Michigan Jodi Ganley, D.O. Neuróloga William Beaumont Hospital Todos las referencias fueron verificadas por: Alex Chasnis, residente transitorio Oakwood Hospital Dearborn, Michigan y

Suzanne Eddy, estudiante de cuarto año Syracuse University En la actualidad una especialista en relaciones públicas Lucent Technologies, New Jersey Y, por último, a mi esposa, Marsha K. Gilroy, Ph.D, Profesora Asistente de Psicología, University of Detroit Mercy, quien me formuló consejos acerca de muchos de los aspectos psicológicos de las enfermedades neurológicas y quien mostró una notable paciencia y fortaleza durante los más de cuatro años que duró la preparación de esta edición. La Health Professions División de McGraw-Hill ha sido la más solidaria de las editoriales, siempre paciente y nunca inculpando por las fechas vencidas. Mi contacto inmediato, Joe Hefta, jamás vaciló en su enfoque positivo de mis quejas y excusas. Estoy muy en deuda con él por su paciencia y comprensión. También deseo agradecer a Peter Boyle, Supervisor de la Edición, quien ayudó a remodelar la presente obra a su formato actual. Asimismo estoy en deuda con Martin J. Wonsiewicz, Editor, Health Professions División.

Capítulo 1 LA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA La evaluación neurológica (cuadro 1-1) se lleva a cabo di un ambiente de tranquilidad. El clínico debe ver de frente al paciente, quien puede estar acompañado por sus familiares o amigos más cercanos, todos los cuales deben estar sentados de manera cómoda. Por lo general, los niños de seis años de edad o mayores se sienten más seguros cuando toman lugar entre sus padres; los niños más chicos son menos aprensivos si se sientan en el regazo de uno de sus padres.

HISTORIA CLÍNICA Inicia con la identificación del síntoma principal. Se le puede preguntar al enfermo: "Señor Gutiérrez, ¿por qué vino a verme?". Si el paciente no contesta por una aparente incapacidad de comprender o razonar, el médico debe entonces dirigirse a sus acompañantes. A continuación se realiza el interrogatorio individual para completar el resto de los antecedentes. El síntoma principal es el punto central de la historia clínica y la clave para el subsecuente análisis de la información que conduce a un diagnóstico diferencial. Una vez que se identifica la dolencia, el explorador debe registrar los antecedentes de la enfermedad en orden cronológico hasta el momento de la entrevista. Esto proporciona una excelente oportunidad para analizar los síntomas adjuntos y la causa de la consulta y desarrollar un diagnóstico diferencial apropiado. El médico debe propiciar el flujo de información y al mismo tiempo minimizar la interposición de explicaciones inútiles realizadas por el paciente o sus familiares. Debe ser cortés, firme y cuidadoso, mantener el control de la entrevista y encauzar la historia "dentro de su camino" para obtener la mayor cantidad de datos relevantes. Es importante reconocer que los pacientes y sus familiares se confunden habitualmente en la interpretación de los síntomas; ade-

más, tienden a tergiversar las declaraciones efectuadas por otros médicos y malinterpretar los resultados de los estudios diagnósticos realizados con anterioridad. Con frecuencia es posible obtener más información al observar a la persona durante la entrevista. El enfermo puede parecer cómodo, aprensivo, alerta o somnoliento. La expresión facial es importante para valorar la propiedad de la afectividad. Durante el interrogatorio es posible identificar ptosis palpebral, movimientos oculares involuntarios, tics, mioquimias, espasmo hemifacial o asimetría facial. El clínico puede reconocer los movimientos involuntarios intermitentes o temblores que afectan las extremidades, cabeza o tronco o una postura anormal a medida que avanza la consulta. La interacción entre el paciente y su cónyuge, parientes o amigos es esencial para determinar la cercanía o conflicto de sus relaciones, lo cual es obvio sólo por medio de la observación continua. El siguiente paso de la historia clínica es la revisión neurológica, que aporta evidencias adicionales y es una extensión lógica de los antecedentes de la enfermedad. El interrogatorio neurológico consiste en una serie de preguntas acerca de la presencia de síntomas neurológicos comunes (cuadro 1-2). Si la respuesta es afirmativa, el explorador debe decidir si continuar las preguntas hasta obtener la máxima cantidad de información o interrumpir el interrogatorio cuando los síntomas ofrecen poco al cuadro total. La decisión de descartar o proseguir, luego de una respuesta positiva a una pregunta, es a menudo un asunto de la experiencia o bien se basa en los datos ya proporcionados por el sujeto. Por ejemplo, la pregunta "¿Sufre usted de dolores de cabeza?" se inclina a recibir la respuesta "Sí" en la mayoría de los casos. Sin embargo, el médico obtiene datos más precisos de preguntas adicionales acerca de la cefalea, si ésta es la molestia principal cuando el dolor de cabeza es de

2

Neurología Cuadro 1-1. Plan general de la evaluación neurológica

lo precipitan?, ¿cómo es el dolor?, ¿hay algunos síntomas que lo precedan?, ¿dónde le duele?, ¿qué tipo de dolor es?, ¿cuánto tiempo dura?, ¿hay algo Antecedentes Síntoma principal que alivie el dolor o lo empeore?, ¿existen algunos Antecedentes de la presente enfermedad síntomas relacionados durante el dolor de cabeza Revisión neurológica Antecedentes como náusea, fotofobia, fonofobia u osmofobia?, médicos Antecedentes sociales ¿qué es lo que usted prefiere hacer cuando el dolor Exploración física general de cabeza es intenso?, ¿cómo se siente después Exploración neurológica Exploración del estado mental Habla, orientación, que cesa la cefalea?". sucesos actuales, juicio, razonamiento, La pregunta acerca de los síntomas visuales traabstracción, vocabulario, percepción, reacción ta de valorar la disminución súbita de la intensidad emocional, memoria, cálculo numérico, reconocimiento de objetos, praxis de la iluminación o la percepción de imágenes boExploración de nervios craneales rrosas, lo cual ocurre en padecimientos neurológiI. Olfación cos como la isquemia cerebral transitoria o la esII. Agudeza visual, examen oftalmoscópico, campos visuales clerosis múltiple. Por ejemplo, la pérdida visual III. IV, VI. Pupilas, movimientos oculares momentánea en un ojo (amaurosis fugaz) es una V. Reflejo corneal; sensibilidad (cara, cráneo); característica de la afección de la arteria carótida función motora (músculos de la masticación); reflejo mandibular interna. Las siguientes series de preguntas sobre VIl. Función motora (músculos faciales); gusto diplopía, audición, tinnitus y vértigo se relacionan (dos tercios anteriores de la lengua) con la función de otros nervios craneales y sus VIII. Audición, equilibrio IX, X. Función motora, paladar y faringe, fonación, conexiones centrales (los nervios tercero, cuarto y gusto, tercio posterior de la lengua sexto y las divisiones acústica y vestibular del ocXI. Función motora (esternocleidomastoideo y tavo par craneal). Es recomendable que el exploratrapecio) XII. Función motora (lengua) dor evite el uso del término "mareo" y que le pida Sistema motor al paciente que lo aclare, si acaso lo emplea. "MaInspección, postura, tono y fuerza reo" o "desvanecimiento" pueden usarse para desCoordinación motora Movimientos alternos rápidos, pruebas de dedo a cribir el vértigo, ataxia, desorientación mental, alnariz y talón a rodilla teración transitoria de la conciencia o actividad Marcha y estación epiléptica menor. Estas manifestaciones no están Pruebas de la marcha, marcha en tándem, marcha sobre talones y dedos, prueba de Romberg relacionadas desde el punto de vista fisiopatológiSensibilidad co y el término "mareo" no tiene un verdadero Sentidos del tacto, dolor, vibración, posición y temperatura significado sin una definición clara. Reflejos . Hay varias razones que explican la ataxia, entre Reflejos tendinosos, reacción plantar, reflejos ellas la debilidad, descoordinación, pérdida de la abdominales, fenómenos de liberaciórf sensibilidad o alteración transitoria de la conciencia. La debilidad focal es un trastorno de alarma para los pacientes y por lo general, cuando ésta es origen reciente o si hubo cambios en el pasado reciente, es uno de los malestares iniciales que se inmediato en la frecuencia o intensidad. Un patrón obtiene entre los antecedentes. Sin embargo, es de cefalea que ha estado presente y sin mostrar posible que no se recuerden los episodios transitocambios por mucho tiempo, y que no es la molestia rios, a menos que se le pregunte al individuo sobre principal, difícilmente se relaciona con el síntoma este detalle específico. Resulta paradójico que el neurológico central. Por el contrario, si el clínico adormecimiento pasajero o las parestesias que afecdetermina que la cefalea es relevante para el tan una extremidad o parte del tronco se toleren padecimiento neurológico, se deben realizar diver- muchas veces sin buscar una opinión médica o se sas preguntas adicionales para obtener la mayor olviden si hay mejoría. La alteración de la función cantidad de información acerca de este síntoma. vesical no es rara en las lesiones de casi cualquier Lo anterior incluye preguntas como: "¿con qué fre- nivel del sistema nervioso central (SNC) y en mucuencia ocurre el dolor de cabeza?, ¿qué factores chas neuropatías periféricas. La urgencia, frecuencia e incontinencia suelen indicar anormalidades

Capítulo 1

La evaluación neurológica

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Cuadro 1-2. Revisión neurológica Dato clínico Cefalea Síntomas visuales Diplopía Audición Tinnitus Vértigo Ataxia Debilidad focal Adormecimiento focal Problemas de esfínteres

Habla

Escritura Lectura Memoria Marcha Pérdida de la conciencia Somnolencia

Pregunta ¿Sufre usted dolores de cabeza? ¿Ha disminuido su vista o dejado de ver repentinamente con uno o ambos ojos? ¿Ha tenido visión doble? ¿Ha tenido algún cambio en su audición? ¿Tiene usted algún zumbido o campanilleo en sus oídos? ¿Ha tenido la sensación de que los objetos se mueven a su alrededor o siente que usted se está moviendo o girando? ¿Se siente inestable al caminar o torpe cuando usa sus manos? ¿Ha tenido debilidad de un brazo, mano o pierna? ¿Ha sentido en algún momento adormecimiento u hormigueo en un brazo, mano, pierna o cualquier parte de su cuerpo? ¿Ha tenido la sensación de que podría perder súbitamente el control de su vejiga?, ¿tiene que apresurarse para ir al baño y vaciar su vejiga?, ¿alguna vez perdió el control de la vejiga? ¿Ha notado recientemente que su habla es confusa?, ¿ha tenido incapacidad para comprender a otras personas o siente que usted no puede decir la palabra correcta en una conversación? ¿Ha cambiado su escritura últimamente? ¿Ha tenido alguna dificultad para leer o comprender lo que está leyendo? ¿Ha tenido recientemente algún problema con su memoria? ¿Se siente inestable cuando camina?, ¿se ha caído en las últimas fechas? ¿Ha perdido alguna vez la conciencia, se desmayó alguna vez o ha sentido que no estaba consciente de lo que pasaba a su alrededor? ¿Duerme usted bien o se despierta durante la noche?

del control neurológico vesical en personas con sospecha de una afección neurológica. Empero, los síntomas son en repetidas ocasiones malinterpretados por los pacientes y sus médicos como infecciones vesicales. Los problemas obvios del lenguaje se reconocen con facilidad conforme el sujeto se comunica con el clínico, aunque muchos enfermos reconocen cambios sutiles en el habla o dificultades recientes en la comunicación que sólo las revelaría el interrogatorio directo. Por lo regular, la escritura se afecta en cualquier alteración que incluya las funciones de la mano dominante. El deterioro de la escritura es el resultado de una disgrafía secundaria a una lesión en el lóbulo frontal o parietal en el hemisferio dominante o puede sugerir debilidad, temblor, ataxia, pérdida de la sensibilidad, espasticidad o rigidez de la mano y miembro supe-

rior. De esta manera, un cambio en la escritura es un trastorno inespecífico pero a menudo un indicador temprano de afección del control neuromuscular de la mano. Se pueden presentar problemas en la lectura en los individuos con deficiencias visuales o diplopía o en caso de que exista una falla en la comprensión del material impreso o escrito. Esta última alteración no es rara en la demencia temprana, aunque sólo se descubre si se le pregunta al paciente. Muchos enfermos con deficiencias de la memoria reconocen este problema, pero no están dispuestos a revelar el síntoma a menos que el explorador lo pregunte en forma directa. Así, los sujetos con demencia temprana recurren con frecuencia a escribir notas para compensar esta situación. Es común que utilice estas notas durante el interrogatorio como una guía cuando proporciona los antecedentes.

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Neurología

La última pregunta en la revisión neurológica se refiere a la anormalidad o pérdida de la conciencia. La causa es aparente en la gran mayoría de los casos si el médico escucha con cuidado la descripción del episodio de síncope y obtiene una imagen completa del suceso mediante el interrogatorio directo. El explorador debe adoptar el mismo método para este problema, ya sea que el síntoma se revele como la molestia principal, durante los antecedentes de la enfermedad, o rm la revisión neurológica. El paciente debe describir el ataque, o cada ataque si parecieran ser varios episodios de síncope, desde el momento en que apareció una sensación de algo anormal hasta la pérdida del conocimiento. Si existiera alguna dificultad, el médico ayudaría a iniciar el proceso diciendo: "Quiero que describa el último ataque para mí. ¿Podríamos regresar al momento en que usted se sentía perfectamente bien? Me gustaría que describiera cada suceso conforme fue ocurriendo hasta que perdió la conciencia". Después de obtener los antecedentes preictales, el clínico debe recoger la mayor información posible acerca de los episodios al recuperar la conciencia: "¿Cómo se sentía?, ¿estaba confundido? Ahora dígame todo lo que usted recuerde desde ese momento hasta que se sintió perfectamente normal". El explorador tiene ahora una descripción completa de los síntomas preictales y posictales. Desde luego, el paciente no puede describir los sucesos durante la pérdida de la conciencia y este hueco se debe llenar preguntándole a algún observador. Sin embargo, este último puede aumentar la información ya suministrada por el paciente respecto de los estados preictal y posictal. Por lo tanto, se le debe pedir al observador que describa el estado del sujeto desde el momento que parecía haber alguna anormalidad hasta la pérdida de la conciencia. Lo anterior va seguido de las observaciones durante la pérdida de la conciencia y al final una descripción de los episodios que ocurrieron desde que la persona recuperó el estado consciente y hasta el momento en que parecía estar del todo normal. En la gran mayoría de los casos la descripción combinada del paciente y el observador le ofrece al médico una referencia clara del ataque y aporta suficientes datos para el diagnóstico. Ahora, la entrevista continúa con el registro de los antecedentes médicos, familiares y sociales.

La historia médica se debe consignar en orden cronológico iniciando con cualquier padecimiento inusual de la infancia. Son importantes las referencias de afecciones sistémicas como la diabetes mellitus, hipertensión o trastornos cardiacos. Los antecedentes familiares son relevantes por dos razones. Diversas anomalías neurológicas se heredan y podría haber un antecedente familiar de problemas neurológicos cuando la alteración se transmite a la descendencia como rasgo autosómico dominante. La herencia recesiva ligada al sexo es aparente sólo cuando se afectan los individuos del género masculino. Muchos individuos con afección ictal tienen antecedentes familiares de accidente vascular cerebral, diabetes, hipertensión y enfermedad isquémica cardiaca. El clínico debe preguntar acerca de la presencia de estas irregularidades en los miembros de la familia. Los antecedentes sociales incluyen preguntas sobre la ocupación del paciente. El médico debe conocer algo de las actividades de las personas de su comunidad y mostrar interés en la ocupación de la persona. Esto ayuda a formar un vínculo de simpatía con el paciente y aporta información de mucha utilidad. Es rutinario que durante la historia social se formulen preguntas sobre tabaquismo y consumo de alcohol y drogas ilícitas. Se les debe preguntar a los individuos en relación con la exposición a algún agente químico o sustancia tóxica infrecuentes. El clínico debe registrar el estado civil, número de hijos y condiciones de salud de estos últimos. Al final, debe obtenerse una lista de todos los medicamentos usados en los dos años anteriores, la causa de su prescripción y sus posibles efectos adversos.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Muchos problemas neurológicos se relacionan con enfermedades sistémicas y se le debe efectuar al paciente una exploración física general antes o después de la examinación neurológica. Durante este procedimiento médico se mide la presión sanguínea en posición prona, seguida de inmediato por la medición con la postura erguida, para detectar cualquier tendencia a la hipotensión postural. Este procedimiento debe ser rutinario en todas las exploraciones, pero es en particular importante para buscar hipotensión postural en personas con afee-

Capítulo 1 La evaluación neurológica

ción vascular cerebral o enfermedad de Parkinson, en los que reciben antihipertensivos y en todos los ancianos.

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA Inicia con la valoración del estado mental.

Exploración del estado mental Habla, lenguaje y comunicación. La comunicación verbal consiste en cuatro procesos neurofisiológicos distintos y complejos: voz, habla, lenguaje y conciencia (actividad mental). Los trastornos de la voz se conocen como disfonía, los del habla y la voz secundarios a una disfunción neuromuscular como disartrias y los consecutivos a la producción o comprensión de lenguaje como disfasia o afasia; la afección cognoscitiva es un síntoma primario en la demencia. Las anomalías neurológicas incluyen muchas veces una o más de estas cuatro áreas de comunicación, así como los trastornos de la deglución denominados disfagias.

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Los diversos tipos de disartrias se enlistan en el cuadro 1-3, las disfasias y afasias en el 1-4 y en el cuadro 1-5 las pruebas que valoran todas las facetas de la comunicación verbal. El estudio preciso de la comunicación verbal, deglución y actividad mental contribuye en forma decisiva al diagnóstico diferencial de los padecimientos neurológicos e identifica el tipo y atención para el desarrollo de un programa de rehabilitación.13 Disfonía. Cualquier trastorno del tono laríngeo (voz) y su resonancia en el tracto buconasofaríngeo es una disfonía. Es posible que se presenten trastornos de la voz en padecimientos congénitos o después de traumatismos, alteraciones conductuales, procedimientos quirúrgicos o reacciones a medicamentos que afectan la laringe y aparato vocal o la fisiología neuromuscular de la fonación. Las disfonías de origen orgánico local ocurren en el papiloma juvenil, membrana laríngea, carcinoma laríngeo y anormalidades craneofaciales. Las disfonías funcionales sin una causa orgánica las trata de manera conductual un terapista del habla o lenguaje. Las disfonías por enfermedades neurológicas centrales o periféricas son el resultado de la

Cuadro 1-3. Disartria: neuropatología y síntomas del habla y voz Disartria

Neuropatología

Síntomas vocales prominentes del habla

Disartria espástica

Neurona motora superior (Parálisis seudobulbar) Hipertonía, reducción del límite

Disartria flaccida

Neurona motora inferior (Parálisis bulbar) Hipotonía

Disartria atáxica

Cerebelo (Ataxia) Reducción del tiempo y exactitud Extrapiramidal (Bradicinesia) Rigidez, reducción del límite de movimiento Extrapiramidal (Distonía) Mioclonía, discinesias

Voz ronca, habla imprecisa y forzada, emisión del sonido con reducción de la velocidad del habla Repetición lenta de combinaciones silábicas consonante-vocal Calidad de la voz hipernasal y respiratoria con escape de aire por la nariz durante la emisión de los sonidos del habla Repetición de presión débil de las combinaciones silábicas consonantevocal Tiempo del habla disrítmico, prolongación variable de los sonidos del habla Velocidad reducida del habla Disminución de la intensidad de la voz, ausencia de entonaciones vocales, emisión rápida del habla y pausas del habla inapropiadas Patrón del habla o voz con muchas variaciones intermitentes, imprecisión o aparición súbita de tics o gestos del habla

Disartria hipocinética

Disartria hipercinética

Los trastornos neurológicos pueden piesentarse con combinaciones de las disartrias descritas en este cuadro, como en la esclerosis lateral amiotrófica. 5 Fuente: Darley y col., con autorización.

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Neurología Cuadro 1-4. Anormalidades de la recepción y expresión del lenguaje en la afasia"

Área del hemisferio izquierdo Zona 1 (conexiones B, C)

Déficit primario del lenguaje

Lenguaje retenido

Sinónimos de la afasia

Lenguaje expresivo, repetición del habla, denominación de objetos, lectura en voz alta Habla y escritura no fluidas Repetición del habla, denominación de objetos, lectura en voz alta Habla no fluida

Comprensión funcional del lenguaje oral y escrito

Afasia no fluida: a Afasia de Broca Afasia de tipo anterior Afasia de expresión

Comprensión normal del lenguaje oral y escrito Escritura funcional

Afasia motora transcortical c Apraxia del habla b Afasia de Broca

Zona 2 (conexiones A, E)

Comprensión del lenguaje oral y escrito El habla y la escritura tienes algunos neologismos o jerigonzas

Habla espontánea escasa, denominación de objetos y emisión de sílabas de habla fluida

(conexión D)

Comprensión del lenguaje escrito, lectura en voz alta

Todos los demás componentes del lenguaje están intactos

Afasia fluida: Afasia de Wernicke Afasia de recepción Afasia de tipo posterior Sordera verbal Afasia sensitiva transcortical Alexia sin agrafia

Zona 3 (conexiones F, G)

Denominación y escritura de objetos, sustantivos (palabras sobresalientes) Denominación de objetos, colores, sustantivos, lectura en voz alta, comprensión de lenguaje escrito

Comprensión funcional visual y auditiva Circunlocución verbal Comprensión del lenguaje hablado, habla espontánea

(conexión C)

Afasia anémica

(conexión H)

Agnosia visual

a

Todas las afasias muestran ciertas anormalidades de expresión y recepción de lenguaje al hablar, leer, escribir y escuchar. b La afasia de Broca, documentada en su forma original por R Broca, se considera una apraxia del habla y no un síndrome afásico. c La apraxia del habla es un trastorno de la programación motora y no un tipo de afasia o trastorno del lenguaje. Se incluye aquí porque casi siempre se confunde con afasia o puede coexistir con ella.

parálisis, paresias o descoordinación de los músculos laríngeos intrínsecos o extrínsecos.4 Disartria. Es una dificultad para articular las palabras causada por parálisis, paresia o descoordinación del habla y producción de la voz.5 Hay patrones disártricos que son específicos de ciertas irregularidades neurológicas (cuadro 1-3) (p. ej., parkinsonismo: disartria hipocinética; miastenia grave: disartria flaccida; ataxia cerebelosa: disartria atáxica). En las disartrias se afectan los músculos bucofaciales de la lengua, labios, carrillos, paladar blando o mandíbula, lo cual da lugar a que la articulación del habla sea imprecisa, confusa, débil en la presión de aire para las consonantes, con límite reducido o tiempo disrítmico, como en la di-

sartria atáctica de la esclerosis múltiple. Las disartrias también pueden afectar la musculatura faríngea y laríngea y ello causa una disfonía como en el parkinsonismo, parálisis cerebral o distonía laríngea (disfonía espasmódica). Por último, las disartrias resultan de la alteración de los músculos respiratorios que aplican fuerza al aire para la producción de la voz y el habla. Dichas anomalías se presentan en el síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave o esclerosis lateral amiotrófica. Disfasia. Son padecimientos del lenguaje debidos a una disfunción o daño del hemisferio cerebral dominante (fig. 1-1). Una disfasia puede afectar todos los componentes de la recepción y expresión verbal, esto es, expresión bucal, comprensión

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Cuadro 1-5. Valoraciones de los trastornos de la comunicación Área de la comunicación

Procedimiento de valoración

Aceptar o excluir

1. Lenguaje

Tarea: Denominación de objetos Repetición de oraciones Definir: ave, isla, coraje Escritura y lectura: palabras y oraciones Repetir: Palabras: tornado, catástrofe Oración: José sacó los zapatos de papá 3 3 3 Sílabas: Pa -ta -ca

Afasia Anomia, agnosia, dislexia, disgrafia, agramatismo, errores de palabras, jerigonza

Imitar: Vocal sostenida: /aaah/ Cambios de entonación: de tono alto a bajo Aliteración: ¿estuvimos lejos de donde estuviste tú? Describir: tiempo, espacio Definir: proverbios "El pasto siempre es más verde del otro lado de la cerca". "A caballo regalado no se le ve el diente" Prueba: Fuerza de lengua y labios Elevación laríngea Retraso o aspiración de líquidos

Disfonías Respiratoria, ronquera, tono nasal, intensidad, temblor

2. Habla

3. Voz

4. Cognición

5. Deglución

Disartria Espástica, flaccida, atáxica, hipocinética, hipercinética Apraxia Laríngea, bucal, verbal

Demencia Trastornos del lenguaje de alto nivel Disfagia Bucal, faríngea, esofágica

Este cuadro enlista una serie de cinco pruebas de valoración de la comunicación que pueden usar los médicos para diferenciar las afecciones de la comunicación de la afasia, disartria, apraxia, disfonía, demencia y disfagia.

auditiva, lectura (componente visual) y procesos visuomotores de la escritura.6 Es posible identificar diversos síntomas aislados del lenguaje en las disfasias (anomia: denominación e identificación de palabras; agnosia auditiva: reconocimiento de palabras; disgrafía: escritura; dislexia: lectura; parafasia: sustitución de palabras; agramatismo: errores sintácticos). Estos síntomas aparecen aislados o en combinaciones de diferente gravedad.7 Algunas disfasias se identifican como influentes debido al predominio de dificultades para la expresión del lenguaje con deficiencias receptoras más ligeras (cuadro 1-4). Las disfasias fluentes evidencian más problemas en la recepción del lenguaje con trastornos secundarios en la expresión. Disfunción del hemisferio no dominante. Los sujetos con lesiones en el hemisferio no dominante muestran un patrón único de manifestaciones. Aunque podrían no ocurrir anomalías del habla o lenguaje, estos individuos experimentan con frecuencia afección del juicio y razonamiento, pro-

blemas de la memoria, extinción o negación de estímulos del lado opuesto al hemisferio no dominante, trastornos de la percepción visual o falta de capacidad intelectual, deficiencias de la atención, pérdida de la habilidad de organización, ineficiencia para iniciar tareas, emisión de comentarios vagos o sin fundamento y negación de problemas. Otras anormalidades que también son comunes en la disfunción del hemisferio no dominante son disartria y disfagia. Integración cerebral de lenguaje. Todos los estímulos auditivos se transmiten desde la periferia a través del sistema auditivo hacia las áreas auditivas primarias en los giros de Heschl en ambos lóbulos temporales (fig. 1-1, zona 2, conexión A). En el hemisferio dominante, la información se dirige directamente desde el área auditiva primaria hacia la corteza de asociación auditiva en la porción posterior del giro temporal superior (fig. 1-1, conexiones E y F). La información del hemisferio no dominante se transmite por medio del cuerpo

Fig. 1-1. Esquema simplificado del concepto de ¡ocalización cerebral general para las anormalidades del lenguaje en la afasia o apraxia del habla. La zona 1 delinea el área cerebral que más a menudo provoca las afasias no fluidas y síndromes de apraxia del habla; la zona 2 resalta las áreas relacionadas con las afasias fluidas y la zona 3 con las agnosias visuales.

calloso hacia el área de asociación auditiva en el hemisferio dominante. Se considera que esta porción cortical es un centro de identificación de palabras y es más conocida como el área de Wernicke. Una vez reconocida la palabra como un símbolo del lenguaje, la información se transmite hacia un área de reconocimiento de palabras que tal vez se localiza en la porción inferior del lóbulo parietal en el hemisferio dominante. El reconocimiento de un símbolo lingüístico se basa en la experiencia y la función del área de reconocimiento del lenguaje no consiste sólo en identificar los símbolos de lenguaje sino también relacionarlos uno con otro. Después de completar este función, la información se transmite de regreso al área de Wernicke o por medio de ésta a zonas del cerebro encargadas de codificar o responder al lenguaje recibido. La generación de lenguaje expresivo (fig. 1-1, zona 1, conexión C) por un individuo probablemente está a cargo del área de reconocimiento de palabras (fig. 1-1, zona 1, conexión B), seguida por el paso de información hacia el área de identificación de palabras. Se establece una comunicación entre esta última y el área de codificación motora por medio de fibras de asociación que conectan la porción posterior del giro temporal superior con el área opercular del lóbulo frontal. El área de codifica-

ción motora (área de Broca, fig. 1-1, conexión C) es la encargada de la conversión preliminar de los símbolos lingüísticos en actividad motora. A continuación se transmite información desde el área de codificación motora hacia el área motora primaria del hemisferio dominante para convertirse en los movimientos necesarios para la ejecución del habla (respiración adaptada al habla, fonación y articulación bucal), lo cual produce una respuesta verbal audible, aceptable desde el punto de vista gramatical y portadora de un significado. Al mismo tiempo, hay comunicación del área de Broca a la motora suplementaria localizada en la cara medial del giro frontal superior. Existe una comunicación adicional desde esta última hasta el área motora primaria. Este circuito reflejo del área de Broca a la motora suplementaria y luego hacia la motora primaria parece posibilitar la conversión dinámica de información en el área motora primaria en impulsos que generan el habla. Los símbolos del lenguaje visual se reciben como impulsos visuales en el centro visual primario de los lóbulos occipitales de ambos hemisferios (fig. 1-1, zona 3). En seguida la información pasa hacia las áreas de asociación visual donde ocurre el reconocimiento de los objetos y la identificación de símbolos lingüísticos (fig. 1-1, zona 3,

Capítulo 1

conexión H). Hay dos vías principales que salen del área de asociación visual que se relacionan con el lenguaje. En la primera, la información desde la corteza de asociación visual pasa en forma directa hacia el área de reconocimiento de palabras (fig. 1-1, conexiones G y D). Los impulsos del área de asociación visual del hemisferio no dominante discurren al dominante a través del cuerpo calloso. La información relativa al nombre de los objetos recorre desde ambas áreas de asociación visual a la de reconocimiento de palabras en el hemisferio dominante. Al mismo tiempo, los impulsos relacionados con la denominación del objeto entran al sistema de lenguaje y se transmiten hacia delante al área de Wernicke (fig. 1-1, conexión G). Dispraxia. La apraxia de lenguaje es un trastorno neuromotor central de la programación del habla.'6 La describió por primera vez Paul Broca en 1861 como una "afemia" o dificultad de la articulación del habla en una persona con una lesión en la región frontal anterior izquierda.8 Los síntomas de este trastorno aparecen en el cuadro 1-4 (es decir, alteración de la repetición del habla y denominación de objetos y lectura sin dificultades para la comprensión del lenguaje oral o escrito) y no son afásicos. Sin embargo, por lo general se conoce este padecimiento, aunque de manera errónea, como la afasia de Broca, pese a que el lenguaje no está alterado.2-6 Algunos pacientes, de acuerdo con la localización o gravedad de la lesión cerebral, pueden exhibir formas aisladas de apraxia bucomotora o laríngea. Disfagia. Las irregularidades de la deglución se conocen como disfagia. Estas alteraciones pueden ocurrir en la demencia avanzada y otros padecimientos neurológicos, en particular en un infarto del tallo cerebral o infartos cerebrales múltiples, anomalías estructurales o después de un procedimiento quirúrgico. La disfunción neurológica afecta cualquier fase del proceso de la deglución por debilidad, parálisis o descoordinación de los músculos bucales, faríngeos, laríngeos o esofágicos. El infarto cerebral o del tallo cerebral o los trastornos posquirúrgicos son las causas más comunes de las disfagias bucofaríngeas. Estos individuos se valoran con un procedimiento flouroscópico con la deglución de bario modificado para examinar el sitio y tipo de disfunción bucofaríngea. El foniatra y terapista de lenguaje favorecen a menudo la re-

La evaluación neurológica

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habilitación de la deglución, lo cual restaura la función, nutrición e hidratación, al tiempo que reduce el riesgo de aspiración. Aunque las disfasias bucofaríngeas suelen ser rehabilitables por medio del tratamiento conductual, las de origen esofágico requieren una atención medicoquirúrgica más directa. Demencia. Es una afección de los procesos cognoscitivos o intelectuales. Las anomalías típicas se observan en la orientación de tiempo y espacio, memoria de corto y largo plazos, abstracción verbal, cálculo numérico y aparición de características anormales de la personalidad. Estas irregularidades mentales son muy diferentes de los trastornos de la recepción y expresión del lenguaje afásico o anomalías de la producción disártrica o apráxica del habla. Es común que las demencias se refieran como alteraciones cognoscitivas de disfunciones neuropsicológicas. Mientras que los sujetos con enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia tienen un pronóstico de rehabilitación pobre, los individuos con lesiones cefálicas postraumáticas responden de manera más favorable a la rehabilitación cognoscitiva. Valoración de los trastornos de la comunicación. El médico suele detectar con facilidad una afasia obvia en el paciente que sufrió una accidente vascular cerebral en el primer intercambio de palabras del interrogatorio. Sin embargo, las deficiencias resultantes en la comunicación son casi siempre menos aparentes. El cuadro 1-5 proporciona una serie de pruebas de valoración que el médico usa para examinar la presencia de disfunciones del lenguaje, habla, voz, cognición o deglución. Al utilizar el cuadro 1-5 para valorar el lenguaje, el médico le pide al individuo que señale diversos objetos comunes (p. ej., una pluma, reloj, sábana), que los nombre y a continuación los use en una oración (en forma verbal y escrita). Para ejercicios más abstractos de la expresión y recepción de lenguaje, se le solicita a la persona que defina las palabras ave, isla y coraje. Este tipo de valoración identifica problemas de la expresión y recepción del lenguaje y orienta acerca de la presencia de afasia, agnosia, dislexia o disgrafías. En esta misma forma se identifican alteraciones del habla, voz, conocimiento y deglución mediante la prueba de valoración enlistada en la segunda columna del cuadro 1-5 y se obtienen diferentes impresiones

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Neurología

diagnósticas en la tercera. Aunque estas pruebas son importantes para el médico consultante, se debe conseguir una valoración por el terapista del habla y lenguaje cuando se presentan trastornos complejos de la comunicación o se anticipa la rehabilitación. Orientación. La ubicación en tiempo, lugar y persona indica la capacidad de correlacionar la información ambiental con la experiencia. Se le debe preguntar al sujeto:

Razonamiento. Se define como la conciencia de una causa para una situación determinada. Por lo regular, un médico experimentado puede establecer si el razonamiento está intacto al obtener los antecedentes del paciente. Cuando hay alguna duda, se le pide que dé una explicación para consultar al clínico. Abstracción. Es una función intelectual de orden superior que exige comprensión, conocimiento y juicio. Casi siempre se valora solicitándole al individuo que interprete frases como:

1. El día de la semana 2. La fecha 3. El nombre del edificio donde se lleva a cabo el exa men 4. La ocupación del clínico

1. No ponga todos sus huevos en una canasta. 2. Quien vive en casa de cristal no arroja piedras. 3. El pasto siempre es más verde del otro lado de la cerca.

Sucesos actuales. El conocimiento de los sucesos actuales requiere orientación, memoria reciente y capacidad de pensar en forma abstracta. Se le debe preguntar al paciente el nombre del presidente del país, gobernador del estado y alcalde de la ciudad. A esto le sigue una solicitud de información de hechos actuales de cualquier lugar del mundo con una interpretación de los mismos. Juicio. La capacidad de emitir una interpretación razonable de una situación o la imposibilidad de hacerlo es aparente para el explorador desde el primer contacto con el paciente. No obstante, el juicio puede valorarse solicitándole al paciente que interprete una historia sencilla que requiere juicio. Ejemplo 1. ¿Qué es lo que usted haría si fuera caminando por la calle y viera un sobre tirado en la acera? El sobre está sellado, tiene escrita una dirección y pegada una estampilla postal aún sin sello. Respuesta correcta: recogerla y enviarla por correo. Respuesta incorrecta: recogerla, abrirla y leerla o dejarla en el suelo. Ejemplo 2. ¿Qué es lo que usted haría si estuviera sentado en el centro de un teatro completamente lleno y fuera la primera persona en notar que está saliendo humo por el ventilador? Respuesta correcta: levantarse en silencio, encontrar a un empleado o el gerente, informarles lo que está ocurriendo y solicitar una acción inmediata. Respuesta incorrecta: levantarse y gritar "¡Fuego!".

El paciente podría errar la interpretación concreta y decir que "Puede romper los vidrios", en respuesta a la segunda frase, o bien efectuar una interpretación abstracta correcta. Otra forma de probar el pensamiento abstracto consiste en preguntar por las similitudes y diferencias. Ejemplo: "¿Qué tienen en común una bicicleta y un avión?" Vocabulario. El explorador ahora está en posición de valorar el vocabulario, lo cual es uno de los mejores métodos de valorar la capacidad intelectual anterior a la enfermedad. Los sujetos con demencia progresiva tienden a retener un vocabulario premórbido y ello da a menudo una falsa impresión de sus capacidades intelectuales. Cuando se sospecha demencia, se le debe pedir al individuo que defina palabras presentadas en niveles progresivos de dificultad, por ejemplo perro, invierno, ensamblar, repugnante, tangible y abstruso. Percepción. Es frecuente que las personas con problemas neurológicos experimenten dificultades perceptuales. Se puede encontrar lo siguiente: 1. Desilusión: una creencia falsa 2. Ilusión: una interpretación falsa de una percepción sensitiva 3. Alucinación: una percepción sensorial falsa que no proviene de un estímulo externo 4. Fenómeno deja vu (ya vivido): un súbito sentimiento de que el paciente ya vivió un suceso en el pasado, idéntico al que ocurre en el momento de la experiencia (p. ej., el sujeto tiene repentinamente una sensación intensa de haber estado antes en

Capítulo 1 La evaluación neurológica

el consultorio del explorador, sin que esto haya nunca ocurrido). El fenómeno de lo ya vivido no es raro en pacientes con padecimientos que afectan los lóbulos temporales, en particular en las crisis parciales complejas (crisis psicomotoras). Respuesta emocional. Cuando una persona padece un problema neurológico no es raro hallar antecedentes de cambios del humor. Además, las enfermedades crónicas y el deterioro de la salud causan muchas veces depresión, que puede ser obvia al clínico. No obstante, es útil preguntar si ha habido cambios del humor y definir dichos cambios como depresión, júbilo, irritabilidad, cólera o ansiedad. Al mismo tiempo, hay que valorar el estado afectivo. El afecto se define como una reacción emocional a una situación. Dicha respuesta puede ser apropiada o errática. Por ejemplo, una reacción inapropiada es la risa mientras se discute una situación obviamente triste o la risa espontánea durante el interrogatorio, lo cual sugiere hipomanía o euforia. Se dice que un sujeto que muestra una respuesta emocional errática tiene un afecto inapropiado. Una persona con afecto errático no tiene reacción emocional o es escasa. Los pacientes con daño bilateral de los hemisferios cerebrales pierden el control más delicado de las respuestas emocionales. Su reacción es del tipo "todo o nada". Esto toma habitualmente la forma de llanto en una situación que en condiciones normales causaría sólo una ligera reacción emocional. Es menos frecuente encontrar risa inapropiada. Esos tipos de respuesta emocional se relacionan a menudo con parálisis seudobulbar, espasticidad bilateral y rigidez y ello indica daños a ambos hemisferios cerebrales. Memoria. Una diversidad de pruebas aplicadas en la exploración del estado mental evalúa una función mediada a través de un sitio del cerebro bien reconocido desde el punto de vista anatómico. Por lo tanto, las anormalidades en una prueba específica indican alteración en un área focal del cerebro. Tanto la memoria reciente como la remota dependen de la integridad del complejo hipocámpico en los lóbulos temporales. Una enfermedad progresiva que afecta dichos lóbulos provoca con frecuencia pérdida de la memoria reciente con retención de la remota. La pérdida de este último tipo de memoria representa una grave afección de ambos hemisferios cerebrales. La formación de una memoria requiere la retención de información. Esta

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última se valora pidiéndole al individuo que recuerde los nombres de tres objetos, dos similares y uno diferente, en un periodo fijo de tiempo (p. ej., tres minutos) y a continuación se le solicita que diga los nombres. Esta tarea no debe suponer dificultades. Si el sujeto se equivoca al recordar los nombres, se puede valorar el déficit de la retención y evocación por medio de una prueba graduada en la que se le presentan al paciente tres objetos adicionales, que debe nombrar, y luego se continúa con la evaluación; después de dos minutos y medio se le solicita que recuerde los nombres de los objetos. La escala de tiempo se reduce progresivamente 30 segundos cuando el individuo falla en las respuestas correctas, hasta lograr una estimación del tiempo tomado para retener y evocar la información obtenida. La falla de retención y evocación más grave ocurre en lesiones agudas que afectan los lóbulos temporales como la encefalitis por herpes simple o la psicosis de Korsakoff. Cálculo numérico. El reconocimiento y disposición intelectual de símbolos matemáticos dependen de la integridad del giro angular del hemisferio dominante. Esta facultad se valora pidiéndole a la persona que resuelva problemas aritméticos simples como restar siete a 100, sustrayendo a continuación siete al resultado y prosiguiendo con esta tarea en forma seriada (series inversas de sietes). Si el paciente se equivoca al realizar los siete seriados, se le debe pedir que efectúe sumas simples. La dificultad en la ejecución de restas o sumas simples se conoce como discalculia. La incapacidad para usar símbolos matemáticos constituye la acalculia.

Reconocimiento de objetos. Los individuos son capaces de reconocer los objetos por medio del uso de uno o más de los sentidos primarios. Se define la agnosia como una incapacidad para reconocer objetos en la presencia de una adecuada sensibilidad primaria. Se identifican diferentes agnosias en la práctica clínica. Agnosia visual. Es la incapacidad de reconocer un objeto por medio de la vista en presencia de una visión adecuada y sugiere que el paciente sufre una lesión que afecta las áreas de asociación visual del cerebro. En esta alteración el individuo ve el objeto pero no lo reconoce ni menciona su nombre. Es posible excluir la afasia nominal si la persona dice el nombre del objeto después del contacto táctil. Hay diferentes subtipos de agnosia vi-

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Neurología

sual, incluyendo la incapacidad para reconocer ambientes familiares y la imposibilidad de mantener la orientación en un ambiente conocido (agnosia visuoespacial). Agnosia digital. Es una anomalía en la cual el paciente tiene la incapacidad para identificar los dedos cuando se le solicita (p. ej., "muéstreme su dedo índice derecho; ahora el pulgar izquierdo"). La agnosia digital se vincula muchas veces con desorientación del lado derecho e izquierdo [aloquina), agrafía y acalculia. Estos síntomas constituyen el síndrome de Gerstmann y acompañan a lesiones que afectan el giro angular en el hemisferio dominante. Autotopoagnosia. Es una incapacidad para reconocer una parte del cuerpo. El sujeto con esta aflicción no identifica su propia mano o brazo y puede aceptar con facilidad la mano o brazo del explorador como sustituto. Esta irregularidad ocurre en lesiones del lóbulo parietal del hemisferio no dominante. Anosognosia. Es la negación de la enfermedad y una alteración en la cual el individuo rechaza la pérdida de la función de una parte del cuerpo. La incapacidad funcional casi siempre es grave y el paciente niega por ejemplo la parálisis en presencia de una hemiplejía obvia. La anosognosia es característica de padecimientos de la porción posterior del lóbulo frontal y lóbulo parietal del cerebro y se ve con más frecuencia cuando el daño afecta el hemisferio no dominante. Agnosia táctil. Es una anomalía en la que hay una incapacidad para reconocer un objeto por medio de la palpación en ausencia de un déficit sensitivo primario. El trastorno se conoce algunas veces como astereognosia y ocurre con lesiones que dañan el lóbulo parietal no dominante. Agnosia auditiva. Es la imposibilidad de identificar el significado de los sonidos en presencia de una percepción auditiva adecuada. La irregularidad ocurre cuando hay daño bilateral a las cortezas auditivas primarias. Praxias. La dispraxia se puede definir como la dificultad o falta (apraxia) de la capacidad para realizar una actividad motora planeada en ausencia de parálisis de los músculos que normalmente se usan en la ejecución de dicho acto. Apraxia ideatoria. En esta alteración el paciente es incapaz de formular un plan de acción. Entiende con claridad la solicitud de realizar el acto, pero

es incapaz de desarrollar una secuencia de actividades que resultarían en los movimientos necesarios para completar la acción requerida. Se dice que este trastorno es comparable a la ausencia de mente. Se le solicita al sujeto que vacíe agua de una jarra en un vaso y a continuación beba el agua del vaso. El paciente podría no vaciar el agua en el vaso e intentar llevarlo vacío a su boca y luego tomar un trago de agua directamente de la jarra. Apraxia ideomotora. Esta anomalía ocurre cuando hay una falta de transmisión del plan de acción para convertirlo en actividad motora en los lóbulos frontales del cerebro. Las personas con apraxia ideomotora son incapaces de cerrar los ojos cuando se les pide, aunque pueden parpadear en forma espontánea; no pueden protruir la lengua cuando se les solicita aunque sus movimientos son adecuados durante la conversación. Los individuos con apraxia ideomotora tienen dificultad para ejecutar tareas simples como vestirse, peinarse y usar los cubiertos a la hora de comer. Apraxia motora. Es una imposibilidad para efectuar movimientos hábiles que exigen una coordinación muy fina en ausencia de debilidad o parálisis de los músculos afectados. Se presenta como una pérdida de la destreza para manipular objetos pequeños, en particular en la ejecución de movimientos rápidos con los dedos. Apraxia constructiva. Es la incapacidad para elaborar modelos simples o diseños sencillos, aunque la percepción visual y el reconocimiento de objetos se encuentren intactos y al parecer no hay parálisis de los músculos de las manos. Los pacientes con apraxia constructiva no pueden reproducir diseños simples o modelos sencillos con bloques de madera. La lesión parece ser una falla de la revisualización de la tarea y ocurre en presencia de lesiones que dañan las áreas de asociación visual en la porción posterior del lóbulo parietal. La apraxia constructiva se considera a menudo indicativa de la afección de las áreas de asociación visual en el hemisferio no dominante, pero es probable que el trastorno sólo sea más aparente al lesionarse el hemisferio no dominante por la preservación del lenguaje.

Exploración de los nervios craneales Se debe llevar a cabo en forma ordenada y eficiente. El cuadro 1-6 enlista los nervios craneales,

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Cuadro 1-6. Componentes y funciones de los nervios craneales Nervio craneal

Olfatorio (I) Óptico (II) Oculomotor (III) Troclear (IV) Trigémino (V) Abductor (VI) Facial (Vil)

Componente y localizador)

AVE

ASE

ESG

EVG

ESG ASG

ASG EVE

ESG AVE

AVG

ASG

Células neurosensitivas del cornete nasal superior y tercio superior del septo nasal  células bipolares del epitelio olfatorio  bulbo olfatorio Células bipolares de la retina  capa de células ganglionares de la retina  cuerpo geniculado lateral  corteza visual Núcleo oculomotor  músculos elevador del párpado superior, rectos medial, superior e inferior, y oblicuo inferior Núcleo de Edinger-Westphal  ganglios ciliar y epiescleral hacia esfínter pupilar y músculo ciliar Núcleo troclear  oblicuo superior Terminaciones sensitivas de la piel facial, membranas mucosas, dientes, contenido orbitario, meninges supratentoriales  ganglio trigeminal  núcleos sensitivos espinal y principal del trigémino Músculos de la masticación y extraoculares  núcleo mesencefálico Núcleo motor  músculos maseteros,; temporales, pterigoideos, milohioideo, tensor del tímpano, vientre anterior del digástrico Núcleo del abductor  músculo recto lateral Corpúsculos gustatorios de los dos tercios anteriores de la lengua  cuerda del tímpano  ganglio geniculado  porción rostral del núcleo del tracto solitario Receptores sensoriales de las amígdalas, paladar blando y oído medio hacia el ganglio geniculado  porción caudal del núcleo del tracto solitario Receptores sensitivos del meato auditivo externo y oído externo  ganglio geniculado  núcleo espinal del trigémino

Función

Hallazgos clínicos en la lesión

Olfato

Anosmia

Visión

Amaurosis, anopía

Movimientos oculares

Diplopía, ptosis

Constricción pupilar, acomodación

Midriasis, pérdida de la acomodación

Movimiento ocular

Diplopía

Sensibilidad general

Adormecimiento de la cara

Propiocepción

Debilidad, atrofia muscular

Masticación

Diplopía

Movimiento ocular Gusto

Pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua

Sensibilidad general

_

Sensibilidad general

_

(Continúa)

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Neurología Cuadro 1-6. Componentes y funciones de los nervios craneales (Continuación) Nervio craneal

Facial (VIl) (Cont.)

Componente y localización

EVG

EVE

Vestibulococlear (VIII)

ASE

ASE

Glosofaríngeo (IX)

AVE

AVG

ASG

EVE EVG

Vago (X)

AVE

Función

Hallazgos clínicos en la lesión

Núcleo salival superior  nervio petroso mayor  ganglio pterigopalatino  glándula lagrimal, mucosas nasal y palatina: cuerda del tímpano hacia lingual  ganglio submandibular posterior hacia glándulas submandibular y sublingual Núcleo motor  músculos faciales, estilohioideo y vientre posterior del digástrico

Secreción

Resequedad de boca, pérdida de la secreción lagrimal

Expresión facial

Células ciliares del órgano de Corti  células bipolares del ganglio espiral  núcleos cocleares dorsal y ventral Células ciliares de las crestas ampulares de los canales semicirculares y máculas del sáculo y utrículo  núcleos vestibulares y cerebelo Corpúsculos gustatorios del tercio posterior de la lengua  ganglio petroso inferior -> porción rostral del núcleo del tracto solitario Receptores sensitivos de la superficie anterior de la epiglotis, raíz de la lengua, borde del paladar blando, úvula, amígdala, faringe, canal auditivo, seno y cuerpo carotídeos  porción caudal del núcleo del tracto solitario Receptores sensitivos del oído medio y externo  ganglio geniculado  núcleo espinal del trigémino Núcleo ambiguo  músculo estilofaríngeo Núcleo salival inferior  nervio timpánico hacia  nervio petroso menor  ganglio ótico —> nervio auriculotemporal  glándula parótida Corpúsculos gustatorios de la epiglotis  ganglio inferior (nodoso)  porción rostral del núcleo del tracto solitario

Audición

Parálisis de los músculos superiores e inferiores de la cara Alteración de la audición, tinnitus

Equilibrio

Vértigo, desequilibrio, nistagmo

Gusto

Pérdida del gusto en el tercio posterior de la lengua

Sensibilidad general

Anestesia de la faringe

Sensibilidad general

-

Eleva la faringe Secreción

Resequedad parcial de la boca

Gusto

-

(Continúa)

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Cuadro 1-6. Componentes y funciones de los nervios craneales (Continuación) Nervio craneal

Vago (X) (Cont.)

Componente y localizador!

AVG

ASG

Espinal accesorio (XI)

EVE

EVG EVE ESG Hipogloso (XII)

ESG

Receptores sensitivos de la superficie posterior de la epiglotis, laringe, tráquea, bronquios, esófago, estómago, intestino delgado, colon ascendente y transverso  ganglio inferior (nodoso) porción caudal del núcleo del tracto solitario Receptores sensitivos del oído externo y meato acústico externo  ganglio superior (yugular)  núcleo espinal del trigémino Núcleo ambiguo  músculos constrictor de la faringe e intrínseco de la laringe, músculos palatinos Núcleo motor dorsal  visceras torácicas y abdominales Porción caudal del núcleo ambiguo  vago  músculos de la laringe Células del asta anterior C1C5  músculos esternocleidomastoideo y trapecio Núcleo del hipogloso  músculos de la lengua

Función

Hallazgos clínicos en la lesión

Sensibilidad general -

Sensibilidad general

-

Deglución, fonación

Disfagia, ronquera, parálisis palatina

Depresión cardiaca, movimiento visceral, secreción Fonación

Ronquera

Movimiento de la cabeza y hombro

Debilidad y atrofia muscular

Movimientos de la lengua

Debilidad y atrofia muscular

ASG, aferente somático general; ESG, eferente somático general; AVG, aferente visceral general; EVG, eferente visceral general; ASE, aferente somático especial; AVE, aferente visceral especial; EVE, eferente visceral especial.

sus componentes, función y hallazgos clínicos que se presentan durante su lesión. Las figuras 1-2 y 1-3 ilustran los núcleos sensitivos y motores de los nervios craneales y su localización aproximada en el tallo cerebral.

El primer nervio (nervio olfatorio) Anatomía. La porción periférica del sistema olfatorio consiste en terminaciones nerviosas que se originan de células bipolares localizadas en la membrana mucosa de la porción superior de la cavidad nasal. Los procesos centrales de estas neuronas pasan en fascículos a través de la lámina cribosa del hueso etmoides para entrar al bulbo olfatorio en el piso de la fosa cerebral anterior. Estas fibras aferentes hacen sinapsis con las den-

dritas de las células mitrales y de penacho del bulbo olfatorio; a continuación los axones de las células mitrales pasan a través del tracto olfatorio y se dividen en las estrías olfatorias medial y lateral. Las fibras de la primera terminan en el área paraolfatoria, giro subcalloso y la porción inferior del giro del cíngulo. Las fibras de la estría olfatoria lateral entran al área piriforme, la cual contiene el uncus y la porción anterior del giro hipocampal. El rinencéfalo (bulbos olfatorios, tractos olfatorios, estrías olfatorias y conexiones centrales) constituye, desde el punto de vista filogenético, una de las porciones más antiguas del hemisferio cerebral y el olfato desempeña un actividad sobresaliente en la respuesta funcional de muchos animales. En consecuencia, hay varias vías anatómicas que co-

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Neurología

Fig. 1-2. Núcleos sensitivos de los nervios craneales.

nectan las áreas olfatorias de los lóbulos frontal y temporal con el hipotálamo, tálamo y núcleos del tallo cerebral. De esta manera, los estímulos olfatorios inducen reacciones autonómicas muy desarrolladas y a menudo críticas para la sobrevivencia en animales inferiores, pero son menos esenciales en el hombre. Exploración del nervio olfatorio. Se le pide el paciente que cierre los ojos e inhale con uno de los orificios nasales ocluido; en ese momento el explorador lleva la sustancia de prueba cerca del lado destapado. Las sustancias empleadas no deben ser irritantes: café molido fresco o soluciones oleosas volátiles como aceite de lavanda, clavo o limón. Se examina cada orificio nasal por separado y el médico debe advertir que sea adecuada la inhalación; luego se le pide al paciente que identifique la sustancia de prueba. Una pérdida evidente del sentido del olfato en un lado, anosmia unilateral, es casi siempre más significativa que la pérdida bila-

teral, a menos que el síntoma principal del individuo sea la anosmia total súbita. La anosmia unilateral indica una lesión que afecta el nervio, bulbo o tracto olfatorios. Las lesiones centrales de los hemisferios cerebrales no producen anosmia debido a la decusación de las fibras olfatorias en la comisura blanca anterior. Muchos neurólogos omiten las pruebas de la olfación salvo que el estudio clínico sea anormal e indique que la exploración de la pérdida del sentido del olfato pueda arrojar un resultado positivo. La anosmia unilateral sugiere la compresión del bulbo o tracto olfatorio por un absceso o glioma de lóbulos frontal, meningioma del surco olfatorio, meningioma libre del ala menor del esfenoides y neoplasias hipofisarias y paraselares. Los tumores se pueden extender en dirección posterolateral para incluir el nervio óptico ipsolateral y ello causa atrofia óptica. La misma masa tumoral también puede inducir mayor presión intracraneal con papilede-

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Fig. 1-3. Núcleos motores de los nervios craneales

ma del nervio óptico del lado opuesto. La combinación de anosmia unilateral con atrofia óptica ipsolateral y papiledema contralateral se conoce como el síndrome de Foster-Kennedy. El segundo nervio (nervio óptico) y sistema visual Anatomía del sistema visual RETINA. Los receptores de los estímulos visuales son de dos tipos —bastones y conos— y son los segmentos más externos de las células alojadas en la capa nuclear externa. Los bastones y los conos son receptores fotosensibles especializados. Los cuerpos celulares de estas estructuras se localizan en la capa nuclear externa de la retina y sus procesos aferentes hacen sinapsis con dendritas de las células bipolares ubicadas en la capa del mismo nombre. Estas neuronas a su vez establecen con-

tactos sinápticos con dendritas de las células ganglionares alojadas en la capa homónima de la retina. Los axones amielínicos de estas últimas convergen en forma centrípeta en la capa superficial de fibras nerviosas de la retina y forman el nervio óptico. NERVIO ÓPTICO. Se sitúa con una ligera desviación hacia el lado nasal de la retina. Las fibras que componen el nervio óptico se vuelven mielínicas a medida que perforan la lámina cribosa de la esclerótica. El nervio óptico cursa en dirección caudal y medial, rodeado por una vaina de duramadre, aracnoides y piamadre. Atraviesa el agujero óptico de la órbita acompañado por la arteria oftálmica y se le une la arteria central de la retina. Su trayecto dentro de la cavidad craneal es corto y está muy relacionado con el tracto olfatorio, las arterias carótida interna y cerebrales anteriores hasta terminar en el quiasma óptico.

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Neurología

QUIASMA ÓPTICO. Se localiza en posición superior y un poco por delante de la fosa hipofisaria, glándula hipófisis e infundíbulo. La arteria comunicante anterior yace en una ubicación superior y justo por delante del quiasma óptico, mientras que la lámina terminal y el hipotálamo están inmediatamente por arriba. Las fibras nerviosas de la mitad nasal de cada retina se decusan en el quiasma óptico y entran al tracto óptico de lado opuesto.

Las fibras del cuadrante nasal inferior de la retina describen una curvatura hacia delante en el nervio óptico del lado opuesto, poco antes de dar la vuelta hacia el tracto óptico (fig. 1-4). TRACTO ÓPTICO. Recibe fibras de la mitad temporal de la retina ipsolateral y la mitad nasal de la contralateral (fig. 1-4). El tracto óptico discurre en dirección posterolateral alrededor del pedúnculo cerebral y termina en el cuerpo geniculado lateral

Fig. 1-4. Defectos más comunes encontrados en el campo visual y el lugar de su lesión correspondiente. A, anopsia derecha; S, hemianopsia bitemporal; C, hemianopsia binasal; D, hemianopsia homónima izquierda; E, hemianopsia homónima izquierda; F, cuadrantanopsia homónima superior izquierda; G, cuadrantanopsia homónima superior o inferior izquierda; H, hemianopsia homónima izquierda.

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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del tálamo. El infundíbulo y el tuber cinereum del nominador por debajo de 20 (p. ej., 20/15). Una hipotálamo se encuentran entre los dos tractos óp- alteración de la visión a distancia se puede medir ticos hacia delante, y cada tracto óptico está muy como 20/60 cuando el sujeto sólo es capaz de leer relacionado con las arterias comunicante posterior a seis metros los caracteres que un individuo nory cerebral posterior. mal podría reconocer a 18 metros. RADIACIONES ÓPTICAS. Se originan en el cuerVISION CERCANA. La tarjeta de lectura publicapo geniculado lateral y pasan en dirección lateral da por la American Medical Association es tal vez en la porción retrolenticular de la cápsula interna, la mejor de todas las conocidas. Dicha tarjeta debe anterior al segmento descendente del ventrículo leerse a 35 cm de los ojos y ofrece una medida de lateral. Las fibras procedentes de la porción medial la visión cercana expresada en forma fraccionada del cuerpo geniculado lateral, las cuales represen- de manera similar al tipo de Snellen. El paciente tan los campos visuales inferiores, pasan en senti- siempre debe usar sus anteojos o bifocales cuando do dorsal a lo largo de la pared lateral del cuerno se evalúe su visión cercana. Pueden ocurrir alteraposterior del ventrículo lateral y terminan en el ciones de la agudeza visual en las siguientes situalabio superior del surco calcarino. Las fibras de la ciones: porción lateral del cuerpo geniculado lateral, que representan los campos visuales superiores, trans- 1. Una lesión estructural que afecte la córnea, cristalino curren hacia delante en el techo del cuerno tempoo humor vitreo. ral del ventrículo lateral. A continuación describen 2. Un error de refracción en el cual el objeto no se proyecta o "enfoca" con nitidez en la fóvea de la una curvatura hacia atrás (asa de Meyer) y pasan retina. en la parte inferior del lóbulo parietal en la pared 3. Una afección estructural que dañe las vías visuales lateral del cuerno posterior del ventrículo lateral y desde la retina hasta la corteza occipital. terminan en el labio inferior del surco calcarino. 4. Una reacción de conversión (histérica) (ceguera hisExploración del sistema visual. Sólo es positérica). ble realizar de manera satisfactoria la búsqueda e 5. Un ojo ambliópico por un estrabismo antiguo o un interpretación de anormalidades del sistema visual error asimétrico de refracción. cuando el clínico tiene un adecuado conocimiento de la configuración anatómica y fisiología del nerPara determinar la causa de la irregularidad de vio óptico y sus conexiones periféricas y centrales. la agudeza visual se requiere una adecuada exploLa exploración se divide en tres partes: ración oftalmológica y neurológica. Existen dife1. Agudeza visual 2. Exploración oftalmoscópica 3. Campimetría visual por confrontación AGUDEZA VISUAL. Incluye la evaluación de la visión a distancia y cercana. VISION A DISTANCIA. Se sienta al paciente a seis metros de distancia de una cartilla de pruebas de Snellen bien iluminada. Se estudia cada ojo por separado y después se realiza el examen binocular de la visión. La agudeza visual se expresa como una fracción. El numerador es la distancia entre el paciente y la carta (p. ej., seis metros). El denominador se obtiene al encontrar el tipo más pequeño de letra que pueda leer sin error. El número anotado a un lado de este tipo de letra es la máxima distancia a la cual una persona con visión normal puede leerla. Por lo general, la visión normal se expresa como 20/20 o como una fracción con de-

rentes hallazgos que sugieren la presencia de una reacción de conversión. Estas incluyen: 1. La buena agudeza visual es una función de la fóvea y representa 5o centrales del campo visual; una disminución de la agudeza visual sin pérdida de este pequeño campo central sugiere una reacción de conversión. 2. La presencia de estereopsia cuando se afecta la agudeza visual en uno o ambos ojos señala una reacción de conversión ya que esta función requiere una buena agudeza visual binocular. 3. El nistagmo optocinético en un ojo con agudeza visual muy reducida o ceguera también es una característica de una reacción de conversión, ya que este tipo de nistagmo depende de la apreciación y persecución adecuada de las bandas en movimiento de un cilindro en rotación. 4. Los campos tubulares (cilíndricos) en pacientes que no demuestran dificultad de la ambulación son muy sugestivos de una reacción de conversión.

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Neurología

EXPLORACIÓN OFTALMOSCOPICA. Se le solicita al paciente que fije la mirada en un objeto distante a la altura de los ojos. El médico enfoca la luz del oftalmoscopio en la córnea con el uso de una lente de 10+ y examina la córnea en busca de abrasiones u opacidades. En seguida se examina el humor acuoso, iris, cristalino, humor vitreo y retina interponiendo lentes de amplificación decreciente entre la fuente de luz y el ojo. Cuando se observa un contorno claro de la retina, el explorador evalúa la cabeza del nervio óptico, vasos sanguíneos y retina. La cabeza del nervio óptico, o disco óptico, es una estructura blanca amarillenta situada un poco hacia el lado nasal del eje óptico. El margen temporal del disco está delineado con claridad en la mayoría de los casos pero puede aparecer borroso en sujetos miopes. El margen nasal es a menudo difícil de distinguir, aunque este hallazgo no es de importancia. El disco óptico contiene una depresión más pequeña, blanquecina y excéntrica, conocida como la copa óptica, donde entra la arteria central de la retina y dejan el nervio óptico las venas retinianas. El estudio cuidadoso revela la pulsación venosa en la mayoría de los casos. El pulso venoso se presenta en casi el 80% de los individuos y es indicativo de la presión intracraneal (PIC) normal. Por el contrario, la ausencia de pulsación venosa no siempre señala elevación de la PIC. En ocasiones la copa óptica se agranda y ocupa la mayor parte de la superficie del disco óptico. Puesto que la copa tiene una apariencia más blanca, el agrandamiento puede dar lugar a la falsa impresión de atrofia óptica. PAPILEDEMA. Se define como el edema del disco óptico. La patogenia del papiledema es incierta, pero se cree que es el resultado del aumento de la PIC, estasis venosa y linfática. La velocidad del desarrollo depende del grado del incremento de la PIC o la estasis venosa y la consistencia de la elevación de la PIC. Hay dos formas de papiledema: no inflamatorio e inflamatorio. En el papiledema no inflamatorio el individuo puede referir episodios transitorios de cinco a diez segundos en que la visión se torna borrosa o se pierde. Levantarse en forma brusca o la excitación pueden precipitar estas dificultades visuales. El papiledema crónico puede provocar ceguera. Son posibles los síntomas de elevación de la PIC como cefalea, náusea y vómito, parálisis del sexto nervio

o alteración del estado de la conciencia. El papiledema no inflamatorio se caracteriza en la exploración oftalmológica por la elevación cilíndrica de la cabeza del nervio, obliteración de los márgenes del disco, hiperemia del disco, distensión venosa, ausencia de pulsaciones venosas, pérdida de la copa óptica y aparición de ondulaciones concéntricas en la retina en el lado temporal del disco (líneas de Patón) (fig. 1-5). El papiledema no inflamatorio puede ser difícil de distinguir en sus etapas tempranas de desarrollo. Por lo regular, las hemorragias relacionadas con papiledema secundario al aumento de la PIC se localizan en el área peripapilar; las hemorragias que sobrevienen en el papiledema por hipertensión son amplias y se acompañan de retinopatía hipertensiva. La exploración de los campos visuales en el papiledema no inflamatorio suele revelar agrandamiento del punto ciego y reducción de los campos visuales periféricos. Se puede ver el papiledema no inflamatorio en lesiones expansivas de la cavidad craneal (p. ej., tumor, absceso o hematomas subdural), hemorragia subaracnoidea, varias enfermedades infecciosas y alteraciones metabólicas (p. ej., hipertensión, anemia, enfisema e hipertensión intracraneal benigna [seudotumor cerebral, hidrocefalia otítica]). El papiledema inflamatorio (neuritis óptica) (fig. 1-6) se distingue por amaurosis unilateral súbita, dolor ocular, en particular con los movimientos del ojo e hiperestesia a la palpación del ojo. Un examen oftalmológico puede revelar hallazgos similares a los del papiledema no inflamatorio más la presencia de células inflamatorias en el cuerpo vitreo. La elevación de la cabeza del nervio puede ser más gradual que cilíndrica. El estudio de los campos visuales puede revelar escotoma central, paracentral o cecocentral en el ojo afectado. Es probable que se presente un defecto pupilar aferente. La neuritis óptica es una característica frecuente de las enfermedades desmielinizantes, en especial la esclerosis múltiple. También se la puede ver cuando una infección daña el nervio (p. ej., meningitis, encefalitis) en enfermedades metabólicas (p. ej., diabetes mellitus, disfunción tiroidea, deficiencia de vitamina B1 o B12), trastornos tóxicos (p. ej., intoxicación por metanol) en lesiones vasculares (p. ej., arteritis [temporal] de células gigantes). NEURITIS RETROBULBAR. Es una forma de edema inflamatorio del nervio óptico en el cual el tras-

Capítulo 1

torno permanece confinado en la porción retrobulbar y no se extiende hacia su cabeza. Los signos clínicos son los mismos que los de la neuritis óptica, pero el disco óptico tiene un aspecto oftalmológico normal. ATROFIA ÓPTICA. Se define como la palidez del disco óptico debida a la desmielinización y degeneración axónica del nervio óptico. La atrofia óptica primaria ocurre sin evidencias de un papiledema precedente. En su forma típica el disco aparece con un color uniforme blanco con un borde bien delineado. La atrofia óptica secundaria sigue al papiledema y el disco es blanco, pero los bordes son grisáceos y escasamente marcados. La atrofia óptica puede ocurrir en degeneraciones cerebrales hereditarias, por ejemplo lipidosis cerebral, leucodistrofia metacromática y atrofia óptica de Leber. Puede seguir a los papiledemas inflamatorio o no inflamatorio y también se vincula con lesiones compresivas del nervio, traumatismo, glaucoma, trastornos vasculares o exposición a tóxicos. ESTUDIO DE LOS CAMPOS VISUALES. El método usado en el consultorio o a pie de cama se denomina campimetría por confrontación y compara

La evaluación neurológica

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el campo visual del médico con el del paciente. El enfermo se sienta enfrente del clínico a la altura de sus ojos. Se lo instruye para que vea la nariz del explorador y que éste vea la del sujeto. El explorador extiende sus brazos hacia cada uno de los lados, casi a la mitad de la distancia entre él y el paciente, por lo cual los dedos están más allá de la periferia del campo visual del clínico. Se le solicita a la persona que indique el momento en que vea moverse el dedo del médico y éste comienza a desplazar en forma rítmica su dedo índice derecho, al tiempo que avanza con lentitud hacia el centro de su propio campo visual. El individuo con un campo visual periférico normal indica que el dedo en movimiento es visible justo cuando aparece en la periferia del campo visual del explorador. Luego se repite el proceso con el dedo índice izquierdo. La prueba se debe realizar en el siguiente orden: cuadrantes superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo e inferior derecho del paciente. Entonces el médico dirige sus dedos de la periferia a la porción media del campo (equivalente a las 3 y a las 9 del reloj) y mueve ambos dedos índices un forma simultánea. El movimiento (estimulación simultánea bilateral) se debe identificar en los cam-

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Neurología

Fig. 1-6. A, neuritis óptica. Había dolor retrobulbar con el movimiento del ojo. Agudeza visual, 20/80. 8, fondo y disco del ojo opuesto normales.

pos visuales derecho e izquierdo del sujeto. La incapacidad para advertir el movimiento de un dedo en un campo visual intacto durante la estimulación simultánea bilateral se llama extinción visual (fig. 1-7). Este fenómeno ocurre en la presencia de una

lesión temprana del lóbulo parietal opuesto, que no está desarrollada lo suficiente para producir un defecto del campo visual homónimo. Al examen binocular de los campos visuales le sigue la prueba de los campos visuales de cada

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Fig. 1-7. Exploración de los campos visuales por confrontación. Estimulación simultánea bilateral.

ojo. Esto se lleva cabo solicitándole al paciente que cierre un ojo o lo cubra con una mano. El explorador cierra el ojo opuesto e instruye al sujeto para ver hacia el ojo abierto del médico. A continuación este último delinea la periferia de los campos visuales de cada ojo con el uso del método ya descrito. Se pueden observar las siguientes anormalidades durante la exploración de los campos visuales: 1. Después que el clínico le indica al paciente que vea su nariz y extiende sus brazos hacia los lados, el individuo mueve sus ojos de la nariz del médico hacia una de las manos. Esto sugiere la presencia de una hemianopsia homónima en el lado opuesto al movimiento del ojo de la persona. 2. El paciente cambia su mirada de la nariz del explorador hacia el dedo en movimiento en cada uno de los lados a pesar de las repetidas instrucciones de no dejar de ver la nariz del clínico. Esta anomalía se llama impersistencia y representa una incapacidad para mantener la mirada en un objeto definido cuando entra otro estímulo al campo visual. La impersistencia hace pensar en una enfermedad degenerativa del cerebro. 3. Los campos visuales parecen estar completos cuando se realiza la prueba binocular de confrontación. Sin embargo, se observa una cuadranta-

nopsia temporal superior en un lado sólo cuando se examinan los ojos en forma individual. Este defecto podría no ser aparente a menos que se exploren los ojos por separado, ya que el campo intacto en un lado compensa la pérdida parcial del campo temporal del otro lado. La razón para esta pérdida parcial del campo visual se ilustra en la figura 1-4. PRUEBAS PARA ESCOTOMAS. Los individuos

con papiledema inflamatorio, neuritis retrobulbar o atrofia óptica pueden desarrollar escotomas. Pueden ser centrales, que afectan la porción central del campo visual; paracentrales, en un área cercana al campo central; o cecocentrales, que incluyen la porción central del campo visual y se extienden hacia el punto ciego. Por lo regular, los escotomas se detectan con una pantalla tangente, pero es posible realizar una valoración en el consultorio. Se le instruye al paciente para que mantenga fija la mirada en la pupila del ojo del médico. El clínico mueve un pequeño objeto blanco, por ejemplo un hisopo, desde la periferia a través del campo visual, con un desplazamiento suave a partir del lado temporal hacia el nasal (fig. 1-8). En una situación normal el paciente y el explorador observan que el objeto desaparece por un momento en el punto ciego fisiológico

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Fig. 1-8. Búsqueda de un escotoma central o paracentral.

pero permanece visible con claridad en el área central del campo. Sin embargo, el sujeto refiere que el objeto desaparece otra vez si hay un defecto en el campo localizado en posición central o paracentral. Los límites del escotoma se pueden definir al mover el objeto desde la periferia en los planos diagonal vertical y horizontal. Los escotomas son casi siempre más grandes cuando se los mide con objetos de colores, en especial rojos.

Tercero, cuarto y sexto nervios (oculomotor, troclear y abductor) Anatomía. Las fibras motoras del tercer nervio se distribuyen en los músculos extraoculares, los cuales controlan el movimiento del ojo, e infraoculares, que regulan la acomodación y constricción pupilar. El tercer nervio se origina en un núcleo compuesto localizado a nivel del mesencéfalo en una posición justo ventral al acueducto cerebral. Las fibras discurren a través del tegmento del mesencéfalo y emergen como una serie de raicillas en el surco oculomotor de la cara medial del pedúnculo cerebral. Las raicillas se unen para formar el nervio oculomotor, que pasa entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior para entrar a la

pared lateral del seno cavernoso. El nervio oculomotor se sitúa justo por encima de los nervios cuarto y rama oftálmica del trigémino en la pared lateral del seno cavernoso y también por encima del sexto (aunque éste transcurre por el interior del mismo seno) y emerge en la porción anterior para ingresar a la órbita a través de la fisura orbitaria superior. En este lugar el nervio se divide en una rama superior, la cual inerva los músculos elevador del párpado superior y recto superior, y una rama inferior, que inerva los músculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. La rama inferior también contiene las fibras parasimpáticas, originadas en la porción más superior del núcleo del tercer nervio (núcleo de Edinger-Westphal). Estas fibras hacen sinapsis en el ganglio ciliar y una serie de fibras posganglionares transcurre a través de varios nervios ciliares cortos para inervar el músculo ciliar y esfínter pupilar del ojo. El núcleo del cuarto nervio yace ventral al acueducto cerebral en el mesencéfalo a nivel del colículo inferior. Las fibras que surgen del núcleo pasan en dirección dorsal y se decusan en el velo medular superior, apenas por debajo del colículo inferior en la cara dorsal del mesencéfalo. A continuación, el nervio troclear avanza en una trayectoria ventral alrededor del pedúnculo cerebral y perfora la du-

Capítulo 1 La evaluación neurológica

ramadre para entrar por la pared lateral al seno cavernoso. El nervio discurre a través de la fisura orbitaria superior para inervar el músculo oblicuo superior. El sexto nervio procede del núcleo abductor, alojado en la porción dorsal del puente, ventral al piso del cuarto ventrículo. El nervio tiene una trayectoria anteroventral a través del puente y emerge cerca de la línea media en la unión del puente con la médula oblongada. Tiene un recorrido relativamente largo en la fosa cerebral posterior donde entra en contacto con la superficie ventral del puente. El nervio cruza el vértice de la porción petrosa del hueso temporal e ingresa a la pared lateral del seno cavernoso para alojarse por debajo y medial a los nervios tercero y cuarto y divisiones oftálmica y maxilar del quinto nervio craneal y lateral a la arteria carótida interna. En seguida, el sexto nervio penetra la órbita a través de la fisura orbitaria superior e inerva el músculo recto lateral. Reflejos pupilares TIPOS. Existen tres reflejos pupilares: a la luz, el de acomodación y el cervicopupilar. REFLEJO A LA LUZ. La vía aferente para el reflejo a la luz se activa por medio de un haz luminoso que estimula los bastones y conos de la retina. La vía aferente pasa por el nervio óptico con la decusación parcial en el quiasma óptico y a continuación sigue en forma bilateral a través de ambos tractos ópticos y los brazos de los edículos superiores hacia la región pretectal del mesencéfalo. En este último lugar las fibras siguen hacia delante cerca del acueducto cerebral para ingresar al núcleo de Edinger-Westphal del mismo lado o avanzan por la comisura posterior hacia el núcleo de lado opuesto. La rama eferente del reflejo se completa por fibras que transcurren desde las neuronas del núcleo de Edinger-Westphal a través del nervio oculomotor hasta el ganglio ciliar y de allí por los nervios ciliares cortos al músculo constrictor del iris. REFLEJO DE ACOMODACIÓN. Los impulsos aferentes incluidos en el reflejo de constricción pupilar para la visión de acomodación se transmiten a través de la vía visual hasta la corteza visual. Luego los impulsos discurren desde las neuronas corticales por el tracto corticotectal para hacer sinapsis con neuronas del área pretectal del mesencéfalo. Las conexiones desde esta última hasta el núcleo de Edinger-Westphal de cualquiera de los la-

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dos avanzan en sentido ventral para que las fibras del reflejo pupilar a la luz alcancen el núcleo de Edinger-Westphal. El resto de la vía eferente para el reflejo de visión cercana es similar, tal y como se observa en el pupilar a la luz. DILATACIÓN CERVICOPUPILAR. Casi todos los estímulos emocionales o sensitivos (con excepción del luminoso y el de la visión cercana) pueden producir dilatación pupilar en el hombre. Un ejemplo bien conocido es el reflejo ciliospinal en el cual hay una dilatación pupilar al pinchar la piel de la cara lateral del cuello. El reflejo de dilatación pupilar está mediado quizá por la porción posterior del hipotálamo con activación de fibras simpáticas, las cuales descienden por el tallo cerebral hasta el ganglio cervical superior y luego por medio del plexo carotídeo hasta las fibras de disposición radial del músculo dilatador del iris. La actividad refleja también incluye una inhibición simultánea del núcleo de Edinger-Westphal a través de conexiones hipotalámicas por medio del sistema reticular activador hasta este núcleo en el mesencéfalo. EXPLORACIÓN DE LA PUPILA. En la mayoría de

los casos, las pupilas son idénticas, redondas y de localización central respecto de la córnea. No es raro ver algunas pupilas un poco desiguales, "anisocoria" y además la observación muestra que esta diferencia de tamaño puede fluctuar en un periodo corto de tiempo. El reflejo pupilar a la luz se explora aplicando de modo repentino luz intensa a cada uno de los ojos y cambiando con rapidez la luz entre los dos. En condiciones normales, existe una constricción pupilar inmediata en el ojo estimulado por la luz y una constricción inmediata de la pupila del otro lado (reacción consensual). Cuando se dirige la luz hacia el otro lado, la pupila se dilata por un momento y a continuación se constriñe cuando se percibe el estímulo. Algunas veces puede haber una dilatación sostenida seguida por un retraso de la constricción después que la luz se dirigió hacia uno de los ojos. Esto sugiere un pequeño retraso de la vía aferente del reflejo luminoso y por lo general se ve en la neuritis óptica, neuritis retrobulbar y atrofia óptica. Este retraso de la constricción pupilar a la estimulación se denomina en forma errónea fenómeno de Marcus-Gunn, a menudo presente en la esclerosis múltiple. Este signo consiste en una reacción pupilar a la luz con

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incapacidad para sostener la respuesta y una dilatación lenta de la pupila, un fenómeno observado en la neuritis óptica, atrofia óptica o neuritis retrobulbar. No es raro identificar una constricción pupilar vigorosa al estímulo luminoso, seguida por una relajación rítmica y contracción del iris. Esta respuesta, conocida como hippus, es normal y también se dice que es más frecuente en la esclerosis múltiple y la intoxicación por barbitúricos. ANORMALIDADES DEL REFLEJO PUPILAR A LA LUZ. Puede haber ausencia o alteración de la reacción pupilar a la luz si existe una lesión que afecte la vía refleja en cualquier parte de su trayecto. Esto incluye lo siguiente: 1. Imposibilidad de la luz para alcanzar la retina: enfermedades locales del ojo (p. ej., opacidades vitreas, como en la diabetes), catarata. 2. Enfermedades de la retina: retinitis pigmentosa, he morragia o cicatriz macular. 3. Afecciones del nervio óptico: papiledema inflamato rio grave, neuritis retrobulbar, atrofia óptica. 4. Trastornos que afecten los tractos ópticos y sus conexiones con el mesencéfalo. 5. Anomalías del mesencéfalo. 6. Enfermedades que lesionen el tercer nervio o el ganglio ciliar. PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON. Se dice que ocurre cuando hay alteración o incapacidad de las pupilas para reaccionar a la luz, pero con preservación de la reacción a la visión cercana. Se debe advertir que la descripción clásica de la pupila de Argyll-Robertson, como una pupila miótica irregular incapaz de reaccionar a la luz, es sólo una descripción parcial de esta anormalidad. De hecho, la pupila de Argyll-Robertson se puede presentar en los siguientes casos: 1. No hay respuesta pupilar a la luz pero se preserva la constricción a la visión cercana. 2. La pupila muestra una ligera reacción a la luz, aunque ésta es reducida y mucho menor que la respuesta pupilar a la visión cercana. 3. En los casos tempranos la pupila puede ser de tamaño normal porque el desarrollo de la miosis es una característica tardía de la pupila de Argyll-Robertson. 4. Las pupilas son a menudo redondas y sólo es después cuando se vuelven ásperas por las sinequias y atrofia de la enfermedad inflamatoria del iris, razón por la cual aparecen irregulares y desiguales.

La pupila de Argyll-Robertson es el resultado de una lesión que afecta fibras que pasan desde el área pretectal del mesencéfalo hasta el núcleo de Edinger-Westphal. Sin embargo, sólo las fibras de localización rostral que sirven al reflejo luminoso están afectadas, mientras que las de localización más caudal causantes del reflejo de visión cercana se mantienen intactas. La pupila de Argyll-Robertson se describió por primera vez en la neurosífilis, en la cual ocurría destrucción neuronal y gliosis en el área periacueductal del mesencéfalo con destrucción de las fibras incluidas en el reflejo luminoso. En consecuencia, la pupila de ArgyllRobertson es una característica de la tabes dorsal, parálisis general progresiva y sífilis meningovascular. Otras causas de la pupila de Argyll-Robertson son raras: encefalitis viral, encefalopatía de Wernicke, enfermedad vascular cerebral e infarto del mesencéfalo, esclerosis múltiple con desmielinización del mesencéfalo y neoplasias que dañan la porción rostral del mesencéfalo. Esta anormalidad pupilar también se puede ver en casos avanzados de enfermedades degenerativas crónicas que lesionan el sistema nervioso central, entre las que se incluyen la enfermedad de Alzheimer, degeneración espinocerebelosa y neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por compresión. PUPILA MIOTICA ESPASTICA. Esta irregularidad se puede considerar como una variante de la pupila de Argyll-Robertson. En la pupila miótica espástica la reacción a la luz y visión cercana es lenta o nula. Esta alteración indica la presencia de una lesión en el mesencéfalo que afecta las fibras nerviosas que sirven a los reflejos luminoso y de acomodación. LESIONES DEL TERCER NERVIO. Las fibras constrictoras pupilares forman una vaina externa en el tercer nervio y rodean el haz profundo de fibras nerviosas, las cuales inervan los músculos extraoculares. Por lo tanto, la presión sobre el tercer nervio produce dilatación pupilar, lo cual puede ocurrir antes que la parálisis ocular. Por lo regular se presenta en los siguientes casos: 1. Cuando se elonga el tercer nervio en el borde libre de la tienda del cerebelo durante la herniación de la cara medial del lóbulo temporal. 2. Cuando se comprime el tercer nervio por una masa como la de un aneurisma de la arteria comunicante posterior.

Capítulo 1

LESIONES DEL GANGLIO CILIAR: PUPILA TÓNICA (SÍNDROME DE HOLMES-ADIE O DE ADIÉ). Las lesiones de las células del ganglio ciliar o nervios ciliares cortos pueden ocasionar la desnervación de la pupila. La subsecuente reinervación de las células sobrevivientes del ganglio ciliar es tal que la mayoría de las fibras nerviosas en regeneración alcanza el músculo ciliar. Esto deja el iris relativamente desnervado y produce una alteración conocida como la pupila tónica. El trastorno es casi siempre unilateral. La pupila es grande y no puede contraerse o experimenta una contracción muy lenta y tardada a la estimulación luminosa y visión cercana. En cada caso la pupila se contrae con lentitud y permanece pequeña por un tiempo hasta regresar al tamaño normal con un movimiento de igual lentitud. La pupila tónica es muy sensible a la aplicación local de una solución fresca de pilocarpina al 0.125% con constricción rápida. Una aplicación similar no afectaría una pupila normal. Trastornos del movimiento ocular. Los movimientos oculares se valoran solicitándole al paciente que vea hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo. Se lo instruye para que siga un objeto en movimiento, el cual desplaza el explorador en la forma indicada. Se pueden reconocer tres tipos de trastornos de los movimientos oculares. El sujeto puede tener una anomalía de los movimientos oculares conjugados, nistagmo o parálisis de músculos extraoculares individuales. MOVIMIENTOS OCULARES CONJUGADOS. Las

fibras originadas en la corteza frontal, corteza occipital, sistema vestibular y cerebelo convergen en el puente y alcanzan la formación reticular paramediana pontina (FRPP), que es el centro para la coordinación de impulsos nerviosos relacionados con la mirada conjugada. Las fibras de la FRPP pasan al núcleo del abductor ipsolateral y terminan en neuronas de dicho núcleo. En este lugar surgen fibras que entran al sexto nervio y llegan al músculo recto lateral. Una segunda vía a partir de la FRPP ingresa al fascículo longitudinal medial contralateral y concluye en el núcleo del oculomotor. Las anormalidades del movimiento conjugado de los ojos incluyen: 1. Desviación conjugada de los ojos en reposo. Esto puede deberse a:

La evaluación neurológica

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a. Una lesión destructiva que afecta un hemisferio, lo cual provoca una desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la anomalía. Este tipo de trastorno produce un desequilibrio de la actividad cortical transmitida a la FRPP y el movimiento conjugado es influido sólo por el hemisferio in tacto con desviación de los ojos hacia la lesión destructiva. b. Una alteración irritativa que afecta un hemisferio. Esto da lugar a la desviación de los ojos al lado contrario de la lesión irritativa. En este caso la influencia estimulante es mayor que la actividad normal generada en el hemisferio opuesto. c. Una lesión destructiva en el tallo cerebral por debajo de la decusación de las fibras corticonucleares que causa desviación de los ojos al lado contrario de la lesión. d. Una anomalía irritativa del lóbulo frontal. Esto da como resultado la desviación vertical conjugada de los ojos. La desviación tónica prolongada de los ojos en dirección superior, "crisis oculógiras", se describe en el parkinsonismo posencefalítico. 2. Desviación desconjugada de los ojos en reposo. Esto se presenta por: a. Una lesión destructiva de un núcleo o nervio oculomotor. Esto induce la desviación del ojo hacia fuera en el lado afectado debido a la falta de actividad opuesta a la del nervio abductor y músculo recto lateral. b. Un trastorno destructivo de un núcleo o nervio abductor, lo cual provoca la desviación del ojo hacia dentro en el lado afectado debido a la falta de actividad opuesta a la del nervio oculomotor y músculo recto medial. c. Un proceso destructivo que afecte la vía tectooculomotora de un lado. Esto da lugar a la desviación vertical del ojo hacia el lado opuesto. d. Una lesión destructiva que dañe el fascículo longitudinal medial de un lado en el puente. Esta irregularidad causa la desviación oblicua de los ojos en la que uno está elevado y el otro deprimido. MOVIMIENTOS OCULARES CONJUGADOS VOLUNTARIOS. Las anormalidades de este tipo de función pueden deberse a los siguientes factores: 1. Trastornos de un lóbulo frontal. Provocan parálisis de la mirada conjugada voluntaria hacia un lado. Ocurre una incapacidad para dirigir la mirada hacia el lado contrario de la lesión cuando se solicita. 2. Un padecimiento difuso que afecta ambos hemisferios. Induce la alteración de los movimientos oculares conjugados finos de persecución. Son reempla-

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zados por movimientos conjugados sacádicos, toscos, interrumpidos y observables cuando el paciente intenta seguir un objeto en movimiento en el plano horizontal. 3. Un proceso degenerativo difuso que lesione ambos hemisferios y que puede causar impersistencia ocular. El paciente no puede sostener la mirada sobre un objeto una vez que éste ha dejado de moverse. 4. Afección bilateral de los tractos corticonucleares, los cuales entran al tallo cerebral a nivel del mesencéfalo. Se reconoce la pérdida de la mirada en cualquier dirección al mandato o al seguir un objeto en movimiento. La irregularidad inicial casi siempre es la mirada hacia arriba.

Los movimientos oculares coajugados reflejos ocurren: 1. En respuesta a estímulos visuales móviles. 2. Como reacción a reflejos tónicos del cuello y vestibulares en ausencia de un estímulo visual. En los movimientos oculares conjugados reflejos, que dependen de la integridad de la corteza visual, los estímulos aferentes se reciben en la corteza visual primaria, localizada en los labios superior e inferior del surco calcarino, y a continuación se transmiten a las áreas de asociación visual. Estas últimas se proyectan hacia el tallo cerebral a través de las fibras corticotectales internas, las cuales pasan hacia el tectum del mesencéfalo, y las fibras corticotegmentales, que discurren por el puente y terminan en la FRPP. Pueden ocurrir anormalidades en caso de los siguientes problemas: 1. Lesiones que dañan la vía corticotectal interna o las conexiones tectooculomotoras en el mesencéfalo. Esto resulta en alteración de la mirada hacia arriba. La causa más común de este fenómeno es la compresión de la parte media de los colículos superiores por un tumor pineal y ello da como resultado la pérdida de la mirada hacia arriba (síndrome de Parinaud). 2. Lesiones que afectan el puente. Causan parálisis de la mirada conjugada horizontal refleja. Por lo general ocurren en la esclerosis múltiple, infartos y tumores del puente, anormalidades que modifican la función de la FRPP y sus conexiones inmediatas.

En ausencia de estimulación visual, los mecanismos reflejos, como los tónicos del cuello y vestibulares, pueden generar movimientos ocula-

res conjugados estereotípicos. Estos movimientos pueden suceder en pacientes inconscientes cuando no hay estímulos visuales. Al girar la cabeza en una dirección el movimiento conjugado reflejo de los ojos ocurre en la dirección opuesta. Esto se conoce como movimientos de ojos de muñeca. Los movimientos oculares conjugados reflejos se alteran o pierden en lesiones destructivas bilaterales del tallo cerebral y ello interrumpe los impulsos que provienen de estructuras corticales y subcorticales que inhiben las aferencias de los núcleos vestibulares hacia los núcleos de los nervios tercero, cuarto y sexto. En consecuencia, la pérdida de los movimientos de ojos de muñeca es con frecuencia una indicación de disfunción pontina bilateral. NISTAGMO. Es un movimiento rítmico involuntario de los ojos que puede presentarse en reposo u ocurrir con el movimiento ocular. En este último caso persiste por un momento después de cesar el movimiento de los ojos. El nistagmo puede ser bilateral o unilateral, aunque el segundo es raro. El nistagmo puede sobrevenir por el desequilibrio de la actividad refleja coordinada que incluye el laberinto, núcleos vestibulares, cerebelo, fascículo longitudinal medial o núcleos de los nervios tercero, cuarto y sexto. Esto también puede presentarse por lesiones remotas que afectan este sistema reflejo. Lo anterior incluye padecimientos de la retina, trastornos de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto y anormalidades de la médula espinal cervical. Los fármacos también pueden actuar como una influencia distante en el mecanismo reflejo central y ocasionar nistagmo. Este puede ser de naturaleza horizontal, vertical, oblicua, o rotatoria (dextrógiro y levógiro). El nistagmo puede ser pendular o en sacudidas. NISTAGMO PENDULAR. Se caracteriza por un movimiento regular de vaivén de los ojos en el cual ambas fases son de igual duración. En el nistagmo en sacudidas una fase es más rápida que la otra y es posible la pérdida central de la visión. El nistagmo pendular ocurre en las siguientes anormalidades: 1. Espasmo de balanceo. Es una alteración benigna que aparece en niños de tres a ocho meses de edad y dura de meses a años. Se piensa que su aparición se relaciona con una enfermedad viral. Se caracteriza por nistagmo pendular (las más de

Capítulo 1

las veces horizontal, en ocasiones vertical y a menudo monoocular), balanceo rítmico de la cabeza (con más frecuencia hacia arriba y abajo) e inclinación de la cabeza. 2. Pacientes con defectos de la visión desde el nacimiento. Los niños con cataratas congénitas, opacidades corneales centrales o coriorretinitis pueden desarrollar nistagmo pendular, el cual es burdo, lento y casi siempre horizontal. 3. Nistagmo ocupacional. El nistagmo de los mineros ocurre en individuos que trabajan en ambientes de escasa iluminación. Son necesarios los bastones para la visión en estas circunstancias y no los hay en la mácula. Por consiguiente, se observa un movimiento constante del ojo en un intento de proyectar la imagen a las porciones más periféricas de la retina. 4. Nistagmo congénito. Se hereda como un rasgo autosómico dominante o recesivo ligado al sexo. Aparece con el nacimiento, persiste durante toda la vida y a veces se acompaña de movimientos de titubeo de la cabeza. Al ocurrir la desviación de los ojos se cambia al patrón de sacudidas. NISTAGMO SACADICO. Tiene lugar en las situaciones descritas a continuación: 1. Nistagmo optocinético. Es una reacción fisiológica normal a las series de objetos en movimiento en la misma dirección a través del campo visual. Los ojos siguen un objeto hasta el extremo del campo visual y a continuación regresan con rapidez hasta el punto de fijación central para enfocar el siguiente objeto. El nistagmo optocinético puede producirse por rotación de un cilindro con franjas verticales alternas negras y blancas enfrente de los ojos del paciente. Se detecta un movimiento lento en la dirección del giro del cilindro con un rápido regreso en la dirección opuesta. Por lo regular, la prueba se lleva a cabo en un plano horizontal o vertical pero puede ocurrir en cual quier dirección de la mirada. El nistagmo optocinético es un fenómeno reflejo dependiente de la integridad de las vías visuales corticales. Está ausente o reducido en lesiones profundas del lóbulo parietal y es infrecuente en trastornos de los lóbulos temporal y frontal. 2. Nistagmo vestibular. Es el resultado de impulsos asimétricos que provienen de los canales semicirculares. Es independiente de estímulos visuales y se inhibe por fijación. Lo provocan la rotación en una silla de Barany, la irrigación calórica

La evaluación neurológica

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de los canales semicirculares externos o la estimulación galvánica del laberinto o nervio vestibular. La aparición anormal de nistagmo vestibular ocurre cuando hay un trastorno del laberinto, como laberintitis, hemorragia o hidropesía (enfermedad de Méniére). Los padecimientos periféricos suelen relacionarse con nistagmo espontáneo (horizontal y rotatorio) y se acompañan de vértigo. Cuando se daña el tallo cerebral, el nistagmo espontáneo puede ser horizontal, rotatorio o vertical y el vértigo no es una característica prominente. La forma rotatoria es típica del nistagmo vestibular. 3. Nistagmo de origen neuromuscular. Esto su cede con: a. Fatiga. No es raro ver sacudidas irregulares de los ojos en la mirada lateral extrema durante la fatiga. Carece de relevancia. b. Paresia. La contracción de un músculo extraocular parético crea movimientos irregulares similares al nistagmo. Esta alteración puede ocurrir en miopatías, miastenia grave y lesiones parciales de los ner vios oculomotores. 4. Nistagmo cerebeloso. Aunque puede ocurrir con lesiones del cerebelo, la mayoría de los casos se debe a afección de las conexiones cerebelosas en el tallo cerebral que incluyen núcleos vestibulares, tractos vestibulocerebelosos, vías cerebelosas en el tallo cerebral y fascículo longitudinal medial. El nistagmo es horizontal y más pronunciado al ver al lado de la lesión. 5. Nistagmo secundario a lesiones del fascícu lo longitudinal medial. a. El nistagmo de la oftalmoplejía internuclear se describe más adelante. b. El nistagmo surge por afección del fascículo longitudinal medial en cualquier porción del tallo cerebral y también ocurre con daño de este tracto en la porción superior de la médula espinal por desmielinización en la esclerosis múltiple o por un tumor intramedular. 6. Formas diversas del nistagmo, entre ellas las siguientes: a. Provocado por fármacos. Muchos medicamentos causan nistagmo, barbitúricos y fenitoína entre los más comunes. Otras causas incluyen alcohol, sedantes no barbitúricos y quinina. Es típico que sea un nistagmo horizontal.

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Neurología

b. De balanceo. Es una rara anomalía que habitualmente se vincula con una lesión paraselar como un craneofaringioma. Se caracteriza por un desplaza miento de los ojos en forma de vaivén en el plano horizontal con intorsión del globo ocular a la depre sión y extorsión a la elevación. c. De retracción y convergencia. Es un tipo inusual que se presenta con lesiones tectales y pretectales del mesencéfalo. Los ojos sufren sacudidas con retracción hacia las órbitas y abducción simultánea en ambos lados. El cilindro optocinético es una forma excelente de provocar esta respuesta. d. Vertical. El nistagmo vertical aparece cuando los ojos están en posición primaria, lo que indica una lesión que afecta la porción anterior del vermis cerebeloso o la médula oblongada. El nistagmo vertical que ocurre en la mirada hacia abajo se reconoce en lesiones de la unión medulocervical, como en la impresión basilar de la malformación de Arnold-Chiari. e. Por inmersión ocular. Consiste en movimientos conjugados bruscos, hacia abajo, de ambos ojos, seguidos por un retorno lento a la posición de reposo; se observa en lesiones destructivas de la porción caudal del puente y en la hemorragia cerebelosa. f. Por agitación ocular. Se trata de movimientos oculares rápidos y rítmicos de amplitud decreciente cuan do los ojos fijan un objeto; es característico de los padecimientos cerebelosos y es una forma de dismetría ocular. g. Sacudidas irregulares de un ojo en presencia de coma. Tiene lugar en forma lateral vertical o rotatoria, lo cual indica lesiones destructivas graves que dañan el puente. h. Opsoclono. Son movimientos conjugados clónicos de los ojos que surgen al azar en cualquier dirección y se presentan en trastornos bilaterales difusos del tallo cerebral. PARÁLISIS DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULA-

RES. Las acciones de los músculos extraoculares se ilustran en la figura 1-9 y se definen en el cua-

dro 1-7. Los hallazgos oculares en la parálisis de los músculos individuales se relacionan en el cuadro 1-8. Hay varias reglas para determinar la causa de la diplopía y precisar la parálisis de los músculos extraoculares: 1. Cuando uno o más de los músculos extraoculares se paraliza en un lado, sobreviene diplopía y una aparente desviación ocular, en reposo. 2. La diplopía se acentúa cuando la mirada se dirige en el sentido de la tracción del músculo paralizado. 3. La desviación ocular aumenta cuando los ojos se mueven en dirección de la acción del músculo paralizado. 4. Cuando el ojo parético intenta afocar cualquier objeto en el campo de acción del músculo paralizado se observa una sobrerreacción o desviación secundaria del ojo sano. Las descargas neuronales centrales mejoran en esta situación y, en virtud de la inervación recíproca, los músculos no paralizados reciben un impulso más intenso, lo que da lugar al movimiento recíproco del ojo. La desviación secundaria es siempre mayor que la primaria en el estrabismo paralítico, mientras que la desviación permanece igual en todas direcciones de la mirada en el estrabismo no paralítico o concomitante. 5. Cuando se realiza un intento por fijar un objeto en la mácula en dirección de la tracción del músculo para lizado, la imagen se proyecta en la porción externa de la retina del área macular. Esto crea una proyección falsa de la imagen, localización incorrecta y sobreseñalamiento del paciente. 6. Si el ojo afectado está ocluido, al destaparlo repentinamente se desvía en sentido contrario a la tracción del músculo parético. 7. Si el ojo normal está ocluido y se le permite al afectado fijar un objeto en dirección de la tracción del músculo parético, el primero parece desviarse en forma excesiva en la misma dirección (desviación secundaria) cuando se elimina la oclusión.

Fig. 1-9. Acciones clínicas de los músculos extraoculares.

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Cuadro 1-7. Acciones clínicas de los músculos extraoculares Músculo Recto medial Recto superior Oblicuo inferior Recto inferior Oblicuo superior Recto lateral Elevador del párpado superior Músculo de Müller Orbicular del ojo

Nervio craneal III III III III IV VI III Simpático Vil

RESUMEN DE LOS TRASTORNOS DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES OBSERVADOS EN LESIONES

PONTINAS. Son los siguientes: 1. Las lesiones del sexto nervio en el puente producen estrabismo interno en reposo debido a la parálisis del músculo recto lateral, diplopía en reposo e incremento de ésta al intentar desviar la mirada hacia el lado de la lesión. 2. La destrucción del núcleo del sexto nervio causa todo lo anterior y además se acompaña casi siempre de parálisis del séptimo nervio del mismo lado por la estrecha relación del nervio facial con el núcleo del abductor en el puente. 3. La lesión del fascículo longitudinal medial en el puen te provoca visión doble u oscilopsia. El paciente es incapaz de aducir el ojo al lado de la lesión por la parálisis de las conexiones del músculo recto medial. Además, hay nistagmo del ojo en abducción, lo cual se acompaña algunas veces de una ligera desviación oblicua. En las lesiones mesencefálicas se reconoce una falla adicional de la convergencia (oftalmoplejía internuclear anterior), mientras que en las anomalías pontinas (oftalmoplejía internuclear posterior) se mantiene la capacidad de converger los ojos. La oftalmoplejía internuclear bilateral ocurre más a menudo en la esclerosis múltiple.

El quinto nervio (nervio trigémino). El trigémino suministra la sensibilidad de la cara, mucosas bucal y nasal, senos paranasales, contenido de las órbitas, dientes, encías y parte de la piel de la cabeza. La raíz motora inerva los músculos de la masticación. Anatomía. El ganglio trigeminal (de Gasser) se localiza en el piso de la fosa cerebral media y contiene células unipolares que tienen a su cargo la sensibilidad del tacto, dolor y temperatura. Las fibras periféricas que salen del ganglio entran a las

Acción Aducción Eleva el ojo en abducción Eleva el ojo en aducción Deprime el ojo en abducción Deprime el ojo en aducción Abducción Eleva el párpado superior Eleva el párpado superior Cierra los párpados

tres subdivisiones principales del nervio trigémino, las ramas oftálmica, maxilar y mandibular. Las fibras proximales ingresan a la porción lateral del puente en la unión de éste con el pedúnculo cerebeloso medio. Las fibras que llevan información del tacto discriminativo ascienden y hacen sinapsis en el núcleo sensitivo principal del complejo trigeminal. El núcleo mesencefálico contiene células de origen que participan en la propiocepción. Las fibras periféricas situadas en la división maxilar trasladan información propioceptiva de los músculos de la masticación. Las fibras que transmiten el dolor, temperatura y tacto general descienden y hacen sinapsis en el núcleo del tracto espinal del nervio trigémino, que se extiende hasta la porción cervical superior de la médula espinal. El núcleo del tracto se divide en tres porciones: la bucal, trazada desde la porción media del puente hasta la oliva; la interpolar, que corre de la oliva a la decusación piramidal; y la caudal, que transcurre desde la decusación hasta el nivel de C2. Los axones que llevan información del dolor hacen sinapsis en la porción caudal, mientras que los axones que trasladan información de temperatura se conectan con las tres porciones. Las fibras que transmiten la sensibilidad del tacto general establecen sinapsis en la sección bucal e interpolar. Las fibras del tramo mandibular del nervio son las más dorsales del tracto y las de la división oftálmica las más ventrales. Las maxilares ocupan una posición intermedia. El tracto trigeminotalámico dorsal se origina en el núcleo sensitivo principal, que contiene fibras cruzadas y homolaterales, y asciende hasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo. Las neuronas terciarias envían fibras a través del brazo posterior de la cápsula interna hasta el tercio o mitad inferiores del giro postcentral. Las fibras que pro-

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Neurología Cuadro 1-8. Hallazgos oculares en casos de parálisis individuales de los músculos

Músculo paralizado

Párpado superior

Ojo en reposo

Movimientos

Recto superior

Ptosis

Posición normal

Elevación limitada, en particular en abducción

Oblicuo inferior

Normal

Posición normal

Elevación limitada, en particular en aducción

Recto medial

Normal

En abducción

Aducción limitada

Recto inferior

Normal

Posición normal

Depresión limitada, en particular en abducción

Oblicuo superior

Normal

Posición normal

Depresión limitada, con el ojo en aducción

Recto lateral

Normal

En aducción

Abducción limitada

ceden del núcleo espinal se decusan y forman el tracto trigeminotalámico ventral, el cual asciende en la cara medial del lemnisco medio hasta hacer sinapsis en el núcleo ventral posteromedial del tálamo. La sensibilidad al dolor, temperatura y tacto general se transmite a continuación por los brazos posteriores de la cápsula interna hasta la porción postcentral del lóbulo parietal. Las neuronas del núcleo motor del nervio trigémino se alojan en la parte media del puente, en una posición central y un poco medial al núcleo sensitivo principal. Los axones de las neuronas motoras avanzan hacia la porción motora del nervio trigémino para salir del puente y discurrir por debajo del ganglio trigeminal hasta unirse a la división mandibular.

Imágenes

Cabeza

Oblicua, la falsa sobre la verdadera: la diplopía se incrementa al intentar la elevación y abducción Oblicua, la falsa sobre y lateral a la verdadera: la diplopía aumenta al intentar la elevación y aducción Cruzada, paralela, la diplopía se incrementa al intentar la aducción Oblicua, la imagen falsa debajo y medial a la verdadera: la diplopía aumenta al intentar la depresión y abducción Oblicua, la imagen Cabeza inclinada falsa debajo y lahacia el lado teral a la verdasano dera: la diplopía se incrementa al intentar la depresión y aducción Paralela, no cruzaCabeza desviada da: la diplopía hacia el lado aumenta al intenafectado tar la abducción y la visión a distancia

Las tres divisiones del nervio trigémino se distribuyen como sigue: 1. La división oftálmica pasa a lo largo de la pared lateral del seno cavernoso, entra a la órbita a través de la fisura orbitaria superior y se divide en diversas ramas que inervan los senos frontal y etmoidal, conjuntiva, córnea, párpado superior, puente de la nariz, frente y piel cabelluda hasta el vértex del cráneo, en dirección posterior. 2. La división maxilar penetra la pared lateral del seno cavernoso y sale de la fosa cerebral media a través del agujero redondo para llegar a la fosa esfenomaxilar. El nervio ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria inferior, recorre el piso de la órbita en el canal infraorbitario y emerge por debajo de la órbita a través del agujero infraorbita-

Capítulo 1

rio. La división maxilar suministra la sensibilidad de la piel de los carrillos, senos esfenoidal y maxilar, porción lateral de la nariz, dientes superiores y la membrana mucosa que cubre la nasofaringe, paladar duro, úvula y parte inferior de la cavidad nasal. 3. La división mandibular sale de la fosa cerebral media a través del agujero oval acompañada por la rama motora del nervio trigémino. Las fibras sensitivas se distribuyen en la piel del mentón y mandíbula, extendiéndose hasta el lóbulo de la oreja, porción anterior del meato auditivo externo, los dos tercios anteriores de la lengua, dientes inferiores, encías y piso de la boca y la superficie bucal de los carrillos. Las fibras motoras inervan los músculos de la masticación, tensor del tímpano, vientre anterior del digástrico y milohioideo. Exploración del nervio trigémino. Incluye el estudio del reflejo corneal, sensibilidad de la cara y cabeza, función motora y reflejo mandibular. REFLEJO CORNEAL. Se examina mediante el contacto ligero de la córnea con algodón. El explorador toma un hisopo y deshace su cabeza de algodón hasta formar una punta fina. Se le pide al

Fig. 1-10. Exploración del reflejo corneal.

La evaluación neurológica

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paciente que vea hacia arriba, mientras que se lleva el algodón hacia el ojo desde una posición lateral y se presiona con suavidad la córnea (fig. 1-10). El contacto debe provocar un rápido cierre reflejo bilateral de los párpados. La reacción se compara con la del otro ojo y se le pregunta al sujeto si la sensación fue igual en ambos lados. La rama aferente de este reflejo es la división oftálmica del nervio trigémino. La eferente es conducida por el nervio facial. SENSIBILIDAD DE LA CARA Y CABEZA. Se le solicita al individuo que cierre los ojos y responda si siente un contacto. Se estimula con algodón la frente de un lado, y luego en el lado contrario en una sitio similar, en seguida los carrillos en ambos lados y al final la mandíbula también en los dos lados. Se registran las respuestas del paciente y se le pregunta si la sensación fue igual en ambas partes de la cara. A continuación se repite la misma prueba con una aguja afilada y una estimulación suave en el área oftálmica, maxilar y mandibular, alternando entre los dos lados. Después, el médico toca cada carrillo simultáneamente con la aguja afilada (fig. 1-11) y se le pide al sujeto que identi-

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Neurología

Fig. 1-11. Estimulación simultánea bilateral de la

fique el sitio del contacto. Respuesta correcta: ambos lados. Puede ser difícil identificar el piquete en uno de los lados, incluso si el individuo vio cuando tuvo lugar el contacto. En ocasiones, el fenómeno llamado extinción ocurre en lesiones tempranas que afectan el lóbulo parietal o las conexiones talamoparietales del lado opuesto. FUNCIÓN MOTORA. El clínico coloca los dedos en los músculos temporales y le solicita a la persona que apriete los dientes o muerda. Se palpa la contracción de los músculos temporales bajo las manos del explorador en ambos lados. Se realiza una maniobra similar con los dedos aplicados sobre los músculos maseteros (fig. 1-12). Los pterigoideos se examinan pidiéndole al paciente que desvíe la mandíbula hacia un lado en contra de una resistencia. En lesiones unilaterales la mandíbula se desvía hacia el lado de la lesión. REFLEJO MANDIBULAR. Se prueba golpeando con suavidad la porción anterior de la mandíbula con el martillo de reflejos (fig. 1-13). En condiciones normales, hay un ligero movimiento de la mandíbula hacia arriba. Este reflejo es más notorio en anormalidades destructivas o compresivas que afectan las vías corticopontinas y se revisa con más detalle más adelante.

El séptimo nervio (nervio facial). Se distribuye en los músculos faciales y suministra la

sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua y la sensibilidad general de una pequeña porción del oído externo. Anatomía. Las neuronas motoras del séptimo nervio se localizan en el núcleo facial del tegmento pontino. Las fibras motoras pasan en dirección dorsal y medial para formar un asa alrededor del núcleo del sexto nervio craneal y a continuación siguen una trayectoria ventrolateral y caudal para emerger en la porción lateral de la unión pontomedular. Luego, el nervio facial ingresa al meato auditivo interno junto con el octavo nervio craneal. El séptimo nervio sale del canal auditivo interno y entra al canal facial, que recorre hasta aparecer por el agujero estilomastoideo ubicado en la cara inferior de hueso temporal. Después penetra la glándula parótida y se divide en varias ramas, las cuales inervan los músculos de la cara, estilohioideo, buccinador, vientre posterior del músculo digástrico y platisma. También emite una rama para el músculo estapedio en el canal facial. El nervio facial lleva fibras motoras parasimpáticas que se originan en el núcleo salival superior del puente. Estas fibras salen del nervio facial por medio del nervio petroso superficial mayor y discurren hasta el ganglio pterigopalatino. Las fibras posganglionares inervan las glándulas y membranas mucosas del paladar, nasofaringe y senos para-

Capítulo 1

La evaluación neurológica

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Fig. 1-12. Exploración de la contracción de los músculos maseteros. Se le pide al paciente que apriete los dientes.

nasales. Las fibras parasimpáticas restantes dejan el nervio facial por la cuerda del tímpano y terminan en el ganglio submandibular. Las fibras posganglionares inervan las glándulas salivales sublingual y submandibular.

Fig. 1-13. El reflejo mandibular. Se le ordena a la persona que abra un poco la boca. El explorador coloca su dedo índice sobre el mentón y con suavidad golpea el dedo con el martillo de reflejos.

Las neuronas sensitivas del séptimo nervio se localizan en el ganglio geniculado, el cual se sitúa en la porción proximal del canal facial. Las ramas periféricas de estas células nerviosas transmiten la sensación del gusto de los dos tercios anteriores de

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Neurología

la lengua y alcanzan el ganglio geniculado por medio del nervio lingual, la cuerda del tímpano y una porción corta del nervio facial. Las ramas centrales surgen del ganglio geniculado, forman un fascículo separado conocido como nervio de Wrisberg, entran al puente y terminan en el núcleo del tracto solitario. El nervio facial tiene un componente aferente somático general muy pequeño. Estas fibras sensitivas transmiten la sensibilidad de una pequeña porción del oído externo y los impulsos hasta células unipolares del ganglio geniculado y, a través del nervio facial, hasta el puente. Exploración del nervio facial. Se le pide al paciente que contraiga los músculos faciales y muestre los dientes. La contracción debe realizarse en forma simétrica y simultánea en ambos lados. Se le solicita asimismo que cierre los ojos con fuerza y el clínico intenta entonces separar los párpados (fig. 1-14). En condiciones normales, esto no es posible aunque el explorador use una fuerza considerable. Por último, se le ordena a la persona que arrugue la frente hacia arriba, lo cual también debe ser simétrico en ambos lados. Se reconocen dos tipos de debilidad facial: 1. Las lesiones de neurona motora superior que afectan las vías corticonucleares causan debilidad

de la porción inferior de la cara con actividad normal cuando se le pide al individuo que arrugue la frente. La porción inferior de la cara tiene inervación unilateral desde los centros corticales, mientras que la frente está inervada de manera bilateral por dichos centros corticales. 2. La afección del núcleo facial del puente o nervio facial produce la alteración total de los músculos de la cara del mismo lado y tanto los músculos faciales inferiores como los de la frente intervienen por igual en el proceso. Existen tres formas de sensibilidad gustativa: dulce, acida y amarga. La sensibilidad del gusto se examina colocando una sustancia, azúcar (dulce), vinagre (ácido) o quinina (amargo), sobre la lengua. La prueba se realiza de mejor manera si el sujeto protruye la lengua para que exponga uno de los bordes. A continuación se seca uno de los lados de la lengua y se aplica con cuidado la sustancia de prueba, preparada en solución, con el uso de un hisopo. El individuo hace una seña cuando identifica la sustancia y entonces puede meter la lengua en la boca y nombrar la solución de manera verbal.

El octavo nervio (nervio acústico). Es un nervio compuesto por dos divisiones: la coclear, que sirve para la audición, y la vestibular, utilizada

Fig. 1 -14. Para valorar la debilidad de los músculos faciales —orbicular del ojo— se le solicita al sujeto que cierre con fuerza los ojos y el explorador intenta separar los párpados.

Capítulo 1

para el movimiento, equilibrio y conciencia de la posición espacial. Anatomía EL NERVIO COCLEAR. Las neuronas del ganglio espiral de la cóclea tienen procesos periféricos cortos y centrales largos. Los procesos periféricos terminan alrededor de las células ciliares del órgano de Corti, en tanto que los procesos centrales pasan hacia los núcleos cocleares del tallo cerebral. Los nervios coclear y vestibular forman un tronco común, el nervio acústico, el cual está muy relacionado con el nervio facial en el meato auditivo interno. Las dos divisiones del acústico se separan y el nervio coclear entra al tallo cerebral en una posición lateral a la del vestibular en la unión del puente y la médula oblongada. Al momento de ingresar al puente, el nervio coclear se divide y sus fibras hacen sinapsis en los núcleos cocleares dorsal y ventral. Los axones de las células del núcleo coclear ventral entran al cuerpo trapezoide y alcanzan el lemnisco lateral contralateral y el fascículo longitudinal medial y a continuación el núcleo olivar superior ipsolateral, fascículo longitudinal medial y núcleo del sexto nervio craneal. Los axones de las neuronas del núcleo coclear dorsal cruzan la línea media justo por debajo del cuarto ventrículo y penetran el lemnisco lateral contralateral. Este último es una vía multisináptica y las fibras que contiene pueden hacer sinapsis conforme transcurren por el puente y porción inferior del mesencéfalo y ascienden hasta el colículo inferior. Existen varias conexiones comisurales cruzadas entre los dos lemniscos laterales. El colículo inferior es una estación de relevo en la vía auditiva y también se puede hacer cargo de la interpretación de los estímulos sonoros. Por lo tanto, la mayoría de las fibras del lemnisco lateral entra y hace sinapsis con las células del colículo inferior, mientras que algunas evitan este relevo e ingresan al brazo del cuerpo geniculado medial para terminar en las neuronas de esta última estructura. Las fibras originadas en las neuronas del colículo inferior también concluyen en el mismo núcleo talámico. Los axones de las neuronas del cuerpo geniculado medial forman la radiación auditiva, la cual pasa por la porción sublenticular del brazo posterior de la cápsula interna hacia los giros temporales transversos. Estas estructuras constituyen las

La evaluación neurológica

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áreas de recepción auditiva primaria de la corteza cerebral y se localizan en la superficie opercular del giro temporal superior. EL NERVIO VESTIBULAR. El ganglio vestibular está unido al nervio vestibular y se ubica en la porción medial del meato auditivo interno. El ganglio contiene células bipolares con procesos periféricos que se distribuyen en las máculas del utrículo y sáculo y en las ampollas de los canales semicirculares superior, lateral y posterior. Los procesos centrales forman el nervio vestibular, que acompaña al coclear y entra al tallo cerebral. A continuación el nervio vestibular toma la dirección dorsomedial entre el pedúnculo cerebeloso inferior y el tracto espinal del quinto nervio craneal para alcanzar los núcleos vestibulares. Estos últimos consisten en cuatro estructuras separadas: el núcleo vestibular medial, que se extiende desde la porción media de la médula oblongada hasta la parte inferior del puente para formar el área vestibular del cuarto ventrículo; el núcleo vestibular lateral, trazado desde la médula oblongada, en su extremo caudal, hasta el nivel del sexto nervio craneal en el puente; el núcleo vestibular inferior (espinal), localizado casi por completo dentro de la médula oblongada; y el núcleo vestibular superior, el cual se sitúa en el piso del cuarto ventrículo y se extiende a través del puente hasta la porción inferior del mesencéfalo. Las fibras eferentes de los núcleos vestibulares discurren hacia el fascículo longitudinal medial, que pone al sistema vestibular en comunicación con núcleos de otros nervios craneales. Otras fibras ingresan a la formación reticular pontina o descienden hacia la médula espinal alta para comunicarse con neuronas motoras. Hay conexiones adicionales hacia el cerebelo y un sistema de fibras ascendentes, las cuales tienen un trayecto desconocido y terminan en la corteza temporal en la cara posterior del giro temporal superior. Pruebas de la función auditiva. La prueba de la audición a pie de cama es imprecisa. En todos los casos que suscitan dudas sobre la capacidad del paciente para escuchar con propiedad se deben obtener audiogramas. Sin embargo, las pruebas de conducción son útiles ya que, en condiciones normales, la conducción aérea es mucho más sensible que la ósea. Las pruebas se realizan colocando un diapasón vibrante en el proceso mastoideo y solicitándole al sujeto

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Neurología

que indique cuando el sonido deje de ser audible (fig. 1-15). En ese momento se coloca el diapasón a nivel del meato auditivo externo y se le pregunta al paciente si el sonido es audible. En el individuo normal esto es posible porque la conducción aérea es mejor que la ósea. Esta prueba, llamada de Rinne, es positiva cuando la conducción aérea es más sensible que la ósea. En situaciones en las que la conducción ósea es más sensible que la aérea, la prueba de Rinne es negativa y sugiere alguna obstrucción de la transmisión del sonido por padecimientos que afectan el meato auditivo externo, como cuerpos extraños o cerumen, alguna disfunción del tímpano u oído medio. Los padecimientos de la cóclea o nervio coclear producen alteración de la audición y tanto la conducción aérea como la ósea están disminuidas, aunque la prueba de Rinne es aún positiva. La exploración continúa con la prueba de Weber, en la cual el diapasón vibrante se coloca en la línea media de la cabeza y se le pide a la persona que indique la localización del sonido (fig. 1-16). Por lo general se oye de igual manera en ambos oídos o se identifica en el lugar en que se colocó el diapasón en la cabeza. Cuando hay problemas de la conducción aérea en un lado, la prueba de Weber se lateraliza hacia ese oído. Por el contrario, si existe

un padecimiento de la cóclea o nervio coclear, la lateralización tiene lugar hacia el lado opuesto del oído afectado. Pruebas de la función vestibular. El sistema vestibular es muy sensible y los trastornos de su función o la división vestibular del octavo nervio se acompañan de vértigo. El vértigo es una sensación de movimiento en la cual los objetos parecen girar alrededor del sujeto o bien la persona experimenta una ilusión de rotación. En ocasiones, el vértigo semeja una inclinación ilusoria de los objetos en el plano horizontal o vertical sin un componente rotatorio. El vértigo siempre se acompaña de nistagmo por las conexiones entre el sistema vestibular y los nervios tercero, cuarto y sexto a través del fascículo longitudinal medial. Esta vía anatómica se puede explorar como sigue. PRUEBA DE BARANY. El nistagmo laberíntico se puede inducir haciendo girar a un sujeto en una silla de Barany. Los ojos del paciente están cerrados y la cabeza se inclina hacia delante 30° para explorar el canal semicircular lateral o se extiende hacia atrás 60° para probar el canal anterior. En estas circunstancias, el canal a evaluar está en el plano horizontal. Luego se hace girar la silla 10 veces en 20 segundos, lo cual produce la estimulación de las crestas del canal. Cuando se detiene el

Fig. 1-15. La prueba de Rinne.

Capítulo 1

La evaluación neurológica

39

Fig. 1-16. La prueba de Weber

movimiento de la silla, la inercia de la endolinfa prosigue y estimula las crestas, lo que provoca una sensación de vértigo en dirección opuesta a la rotación previa de la silla. Esto ocurre junto con nistagmo, sobreseñalamiento y desviación de los ojos en dirección de la rotación anterior. Por lo regular, la sensación de vértigo dura cerca de 35 segundos en individuos normales. El vértigo está reducido en padecimientos del canal o nervio vestibular estimulado y se incrementa en ciertos procesos que ocasionan disfunción del sistema vestibular. PRUEBAS CALÓRICAS. Se realizan con la cabeza inclinada 30° hacia delante con el sujeto en posición supina para irrigar el canal auditivo externo de un lado con 10 a 15 mi de agua helada o tibia por 30 segundos. En los individuos comatosos se debe aplicar un volumen más grande al realizar las pruebas para determinar la presencia o ausencia de las funciones del tallo cerebral. El efecto de la estimulación calórica se reduce en padecimientos del canal auditivo externo, el aparato o nervio vestibular y sus conexiones centrales.

El noveno nervio (nervio glosofaríngeo). Proporciona fibras motoras al músculo estilofaríngeo; suministra la sensibilidad de la faringe, fosa tonsilar. tercio posterior de la lengua, canal auditivo y membrana timpánica; sus fibras secretomo-

toras llegan a la glándula parótida; además, proporciona la sensibilidad gustatoria del tercio posterior de la lengua. Anatomía. Las fibras motoras para el músculo estilofaríngeo se originan en una extensión rostral del núcleo ambiguo en la porción superior de la médula oblongada. Las fibras secretomotoras provienen del núcleo salival inferior de la médula oblongada. Tanto las fibras motoras como las secretomotoras salen de la médula oblongada en el surco localizado entre la oliva inferior y el pedúnculo cerebeloso inferior en una serie de raicillas rostrales a las del nervio vago. Las raicillas se unen para formar el nervio glosofaríngeo, que abandona el cráneo a través del agujero yugular. El nervio desciende entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna, cruza el proceso estiloideo, ingresa a la faringe entre los constrictores medio e inferior y se distribuye en las estructuras faríngeas. La mayoría de las fibras secretomotoras deja el nervio glosofaríngeo al emerger por el agujero yugular y forma el nervio timpánico, que entra al oído medio para unirse al plexo timpánico. En este último surge el nervio petroso superficial menor que transcurre hacia el ganglio ótico. Las fibras posganglionares de dicho ganglio ingresan a la rama auriculotem-

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Neurología

poral del quinto nervio craneal y se distribuyen en la glándula parótida. Las fibras que llevan sensibilidad desde la faringe, amígdalas y tercio posterior de la lengua provienen de neuronas localizadas en el ganglio petroso, situado en el agujero yugular. Las fibras centrales entran al tallo cerebral y terminan en el núcleo del tracto solitario. La sensibilidad gustatoria del tercio posterior de la lengua se transmite por neuronas ubicadas en el ganglio petroso, que tiene fibras centrales que concluyen en el núcleo del tracto solitario del tallo cerebral. El nervio glosofaríngeo también traslada impulsos que proceden del seno y cuerpo carotídeos. Las fibras toman su origen en células ganglionares del ganglio petroso y penetran al núcleo solitario. Exploración del nervio glosofaríngeo. Incluye la valoración de lo siguiente:

dido a todo lo largo de la médula oblongada. Las fibras forman un asa dorsal, a continuación cambian a una dirección ventral y lateral para unirse con las demás prolongaciones del complejo vagal y aparecen como series de raicillas en la superficie ventral de la médula oblongada. Las fibras motoras se distribuyen hacia los siguientes puntos:

1. Sensibilidad gustatoria. El gusto del tercio posterior de la lengua se explora tal y como en los dos tercios anteriores. 2. Reflejo nauseoso. El nervio glosofaríngeo forma la rama aferente de este reflejo, que se valora estimulando la pared de la faringe. La parte eferente del reflejo está a cargo del nervio vago.

Las fibras sensitivas procedentes de las vísceras tienen localizados sus cuerpos celulares en el ganglio inferior. Los procesos periféricos se distribuyen con el nervio vago hacia las vísceras torácicas y abdominales. Los procesos centrales terminan en el tracto solitario. Las fibras para la sensibilidad cutánea tienen su origen en neuronas situadas en el ganglio yugular superior. Los procesos periféricos se distribuyen en el meato auditivo externo, la piel de la parte posterior de la oreja y la duramadre de la fosa cerebral posterior. Los procesos centrales se unen al tracto espinal del quinto nervio craneal en la médula oblongada. Exploración del vago CAMBIOS EN EL HABLA. La parálisis del nervio vago o sus ramas causa disfonía o disartria. Se define la disfonía como una dificultad para la fonación y tiene lugar cuando hay parálisis de la laringe o cuerdas vocales debido a una lesión de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes. La voz se torna gruesa y su volumen se reduce. La parálisis bilateral del laríngeo recurrente provoca estridor por la falta de restricción a la actividad de los músculos cricotiroideos y ello propicia que las cuerdas vocales paralizadas de manera parcial se mantengan cerca de la línea media. La disartria, o articulación verbal difícil, tiene muchas causas, pero la parálisis unilateral o bilateral del vago ocasiona debilidad del paladar blando V un tono nasal de la voz.

El décimo nervio (nervio vago). Proporciona fibras autonómicas a las vísceras del tórax y abdomen, fibras motoras a la faringe y laringe y suministra la sensibilidad de las vísceras del tórax y abdomen, oído externo y duramadre de la fosa cerebral posterior. Anatomía. Las fibras autonómicas (parasimpáticas) provienen de neuronas localizadas en el núcleo dorsal del vago, el cual se encuentra inmediatamente por debajo del piso del cuarto ventrículo en la porción dorsal de la médula oblongada. Las fibras pasan entre el núcleo ambiguo y el tracto solitario y emergen en la parte ventral de la médula oblongada entre la oliva inferior y el pedúnculo cerebeloso inferior. Las fibras salientes forman series de raicillas que se unen para constituir el nervio vago, el cual sale del cráneo a través el agujero yugular. El nervio vago avanza en seguida entre la arteria carótida y la vena yugular interna hasta la base del cuello e ingresa al tórax. Allí emite ramas al corazón, bronquios, esófago y todas las vísceras abdominales. Las fibras motoras hacia la faringe y laringe provienen de neuronas del núcleo ambiguo, exten-

1. La faringe a través de series de ramas faríngeas que inervan los músculos de la faringe y paladar blando. 2. Los músculos constrictor inferior de la faringe y cricotiroideo mediante el nervio laríngeo superior. 3. Los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo a través del nervio laríngeo recurrente. Este último se origina en el vago, en el lado derecho, a nivel de la cara anterior de la arteria subclavia y en el izquierdo a nivel del arco aórtico. Ambos nervios rodean los vasos y ascienden entre el esófago y la tráquea para entrar a la laringe.

Capitulo 1 EXPLORACIÓN DEL PALADAR BLANDO. Se le

pide al paciente que abra la boca y pronuncie "Ah". En condiciones normales, el paladar blando se eleva en forma simétrica y la úvula permanece en la línea media. La parálisis vagal unilateral produce una deficiencia del movimiento palatino en un lado. El paladar no se eleva en el lado afectado y la úvula se desvía hacia el lado opuesto por la contracción y arqueamiento del paladar en el lado no lesionado. DISFAGIA. Es la dificultad para deglutir y se observa cuando la parálisis del nervio vago induce debilidad de los músculos faríngeos. Dicha debilidad se demuestra durante la fonación ya que la faringe no puede contraerse.

El undécimo nervio (nervio accesorio). Es un nervio motor puro que se distribuye en los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Anatomía. Las neuronas motoras del nervio accesorio se encuentran en la columna intermedia de sustancia gris en los cinco segmentos superiores de la médula espinal. Las fibras que surgen de estas neuronas motoras pasan en dirección dorsolateral. salen entre las raíces anteriores y posteriores y se unen para formar un tronco ascendente, el cual transcurre a través del agujero magno

Fig. 1-17. Contracción del músculo esternocleidomastoideo. El paciente gira hacia un lado la cabeza en contra de la resistencia.

La evaluación neurológica

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hacia la fosa cerebral posterior. Luego, la porción espinal del nervio accesorio se une a la craneal, que es la porción más inferior del núcleo ambiguo, y abandona la fosa cerebral posterior a través del agujero yugular. La porción craneal se une en seguida al nervio vago mientras que la espinal desciende en el cuello para terminar en los músculos esternocleidomastoideo y trapecio del mismo lado.

Las evidencias sugieren que las neuronas moto ras de la médula espinal cervical superior, que inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, tienen una distribución segmentaria y que las células más rostrales inervan el esternocleidomas toideo y las caudales el trapecio. Exploración del nervio accesorio. El esternocleidomastoideo se valora solicitándole al individuo que gire la cabeza hacia un lado en contra de la resistencia de la mano del clínico. Se advierte que el vientre del esternocleidomastoideo se contrae con firmeza si el médico palpa el lado opuesto del cuello (fig. 1-17). El trapecio se prueba colocando ambas manos del clínico en los hombros del paciente y palpando el músculo de cada lado entre el pulgar y el índice. A continuación se le pide al sujeto que lleve los hombros en contra de la resis-

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Neurología

tencia del explorador. La contracción del trapecio debe ser similar en los dos lados.

El duodécimo nervio (nervio hipogloso). Es un nervio motor puro que proporciona fibras a los músculos de la lengua. Anatomía. Las neuronas motoras están contenidas en el núcleo del hipogloso, ubicado en la porción dorsal e inferior de la médula oblongada, inmediatamente por debajo del piso del cuarto ventrículo. El nervio pasa en dirección ventral a través de la médula oblongada para emerger entre la pirámide y la oliva inferior como una serie de raicillas, las cuales se unen para formar el nervio hipogloso. El hipogloso sale de la fosa cerebral posterior a través del agujero condíleo del hipogloso y cruza el cuello para terminar en diversas ramas, las cuales inervan los músculos de la lengua ipsolaterales. Exploración de la lengua. Se debe inspeccionar la lengua con la boca abierta y debe permanecer inmóvil en el piso de la boca. Esta es la única forma de ver movimientos involuntarios, en particular fasciculaciones, ya que al protruir la lengua siempre ocurren algunos movimientos involuntarios. Se debe revisar la lengua en busca de asimetría, lo que indicaría atrofia y cicatrices. Estas últimas no son raras en pacientes con trastornos convulsivos generalizados. En seguida, el clínico

coloca de lado un abatelenguas, en la línea media, por debajo del labio inferior, y le solicita al individuo que protruya la lengua. En condiciones normales, al sacar la lengua descansa de manera simétrica en el borde del abatelenguas (fig. 1-18). Este método permite al explorador identificar desviaciones ligeras de la lengua, que de otra manera no sería posible advertir si se le dejara al paciente sacar simplemente la lengua de la línea media sin una indicación clara. La lengua paralizada se desvía hacia el lado de una lesión de neurona motora inferior. Cuando se protruye la lengua, el médico tiene la oportunidad de examinar la lengua más de cerca para revisar la presencia de cicatrices y el estado de la membrana mucosa. No es rara la glositis en personas que sufren deficiencias vitamínicas. Se puede observar una membrana atrófica en la anemia perniciosa de larga duración debido a la deficiencia de vitamina B)2. A continuación, el clínico retira el abatelenguas y le pide al paciente que meta y saque la lengua en forma rítmica tan rápido como sea posible. Los movimientos alternos rápidos deben ejecutarse de manera suave y rítmica. En los casos de debilidad y disfunción cerebelosa puede ocurrir lentificación o disritmia de los movimientos. También se pue-

Fig. 1-18. Desviación de la lengua. Se coloca el abatelenguas en la línea media; se le pide al paciente que saque la lengua.

Capítulo 1

den reconocer dificultades cerebelosas cuando se le ordena a la persona que repita sílabas como "mimi-mi" o "la-la-la". De igual manera, se deben realizar en forma rítmica y sin irregularidades. El resto de la exploración neurológica consiste en la evaluación del sistema motor, coordinación, marcha y estación, sensibilidad y reflejos. En el paciente ambulatorio es más adecuado evaluar por completo las extremidades superiores y luego valorar la marcha y estación y las extremidades inferiores.

Exploración de la función motora Inicia con la inspección. El clínico se coloca frente al sujeto, quien debe estar sentado y vestido de tal forma que exponga las extremidades superiores, hombros y extremidades inferiores. Los contornos y desarrollo muscular de ambos lados deben ser simétricos. Es importante observar las extremidades desde adelante y los lados y revisar por detrás los grupos musculares. Durante esta inspección, que se enfoca sobre todo en el reconocimiento de atrofia muscular, se deben identificar fasciculaciones musculares o movimientos involuntarios de las extremidades. Se examina el tono muscular por medio del movimiento pasivo de las articulaciones y se comparan los dos lados. El clínico reconoce la suave sensación del tono normal y la experiencia le permite detectar incluso un ligero incremento cuando se presenta. La palpación de los músculos proximales con una mano durante el movimiento pasivo identifica el signo de la rueda dentada, es decir, una sacudida progresiva que se presenta con la enfermedad extrapiramidal. En las extremidades inferiores, el explorador debe sujetar el pie y realizar varios movimientos de dorsiflexión y flexión plantar pasivos seguidos por una súbita dorsiflexión forzada del pie. Los movimientos involuntarios rítmicos de dorsiflexión y flexión plantar se conocen como clono del tobillo y ocurren sólo cuando hay un aumento del tono. Algunas veces el clono del tobillo se presenta en individuos atléticos sanos pero no es continuo. El clono sostenido o el unilateral son anormales. La fuerza se valora pidiéndole al paciente que contraiga un grupo de músculos en contra de la resistencia aplicada por el médico. Es importante comparar los dos lados. Como mínimo, el explora-

La evaluación neurológica

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dor debe evaluar a) la abducción del brazo a 70° para probar la contracción del músculo deltoides y evitar la contribución del trapecio, lo cual ocurre a 90°; b) flexión y extensión del antebrazo; c) flexión y extensión de la muñeca; d) prensión con la mano; e) flexión y extensión del muslo; f) flexión y extensión de la pierna; g) flexión dorsal y plantar del pie; h) inversión y eversión del pie; i) extensión del dedo gordo del pie (fig. 1-19); y j) flexión de los dedos. Se indica una evaluación más detallada cuando la historia clínica sugiere una lesión de la médula espinal o nervios periféricos (cuadro 1-9). Las diferencias entre las lesiones de neurona motora inferior y las de neurona motora superior se enlistan en el cuadro 1-10. La fuerza muscular se gradúa en una escala del 0 al 5: 5, fuerza normal; 4, debilidad ligera; 3, debilidad marcada; 2, capacidad de contraerse en contra de la gravedad; y 0, parálisis total.

Exploración de la coordinación Aunque la disfunción cerebelosa es la causa más común de coordinación alterada, otros factores que la afectan incluyen debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad (propioceptiva) y dispraxia. El cerebelo, situado en la fosa cerebral posterior, coordina la actividad muscular y mantiene el equilibrio corporal y tono muscular. Las principales divisiones anatómicas del cerebelo son dos grandes hemisferios laterales, un lóbulo anterior y uno floculonodular. Tiene conexiones hacia el mesencéfalo, puente y médula oblongada por medio de los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores. Los trastornos del cerebelo producen ataxia, temblor intencional, nistagmo, dismetría (alteración de la capacidad para medir distancias), disdiadococinesia (capacidad afectada para realizar movimientos alternos rápidos), hipotonía y fenómeno de rebote. Véase el cuadro 1-11 para la correlación de las áreas del cerebelo que intervienen y los síntomas y signos inducidos. Las pruebas para las anormalidades de los movimientos coordinados de las extremidades superiores se realizan solicitándole al individuo que extienda los brazos hacia delante a 90°, con los antebrazos y manos supinados. Luego se le ordena que cierre los ojos y mantenga las extremidades en posición extendida sin movimientos. Se puede presentar un "giro" muy lento de una de las extremi-

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Neurología

Fig. 1-19. Exploración de la extensión del dedo grueso por el extensor del dedo gordo. Se le ordena al individuo que intente resistir la flexión del dedo.

dades superiores (fig. I-20). Por lo regular, esto asume la forma de una pronación muy lenta del miembro afectado y después un descenso gradual. Este giro puede aparecer con una debilidad muscular mínima o anomalía sensitiva (propioceptiva) de la extremidad lesionada. En ocasiones es posible un giro hacia arriba o lateral en presencia de trastornos propioceptivos o padecimientos cerebelosos. El signo del rebote se examina deprimiendo una de las extremidades extendidas para después soltarla bruscamente. El brazo extendido en el individuo sano reasume la posición inicial de modo inmediato, pero el del sujeto con un trastorno cerebeloso sufre varias oscilaciones de amplitud decreciente antes de adoptar la posición de reposo. A continuación se le pide a la persona que realice movimientos rápidos de pronación y supinación de los antebrazos y manos extendidos. Estas maniobras alternas rápidas deben ser de igual velocidad y amplitud en ambos lados. Los movimientos pueden ser lentos en un lado en presencia de debilidad muscular, incremento del tono, dispraxia y trastornos sensitivos o cerebelosos. La ataxia cerebelosa ocasiona lentificación y sobrelanzamiento. es decir, un aumento de la amplitud del movimiento de supinación y pronación. Después debe mantener el paciente una mano en posición prona y

tocar con los dedos de la otra el dorso de manera rítmica tan rápido como sea posible. En condiciones normales esta secuencia se lleva a cabo en forma rítmica, pero en padecimientos cerebelosos la cadencia es variable y de amplitud inconsistente. Luego, se instruye a la persona que coloque en posición supina y prona una mano sobre la superficie dorsal de la otra de manera alterna tan rápido como pueda. Al igual que en la prueba anterior, en las anormalidades cerebelosas la velocidad está disminuida, el ritmo es anormal y hay sobrelanzamiento. Los individuos con dispraxias son incapaces de ejecutar este movimiento complejo y por lo general lo sustituyen con contactos simples o alternos de una mano en la superficie dorsal de la otra. En cada una de estas maniobras se compara la actividad de los dos lados. La exploración continúa solicitándole al individuo que realice la prueba dedo-nariz. El explorador mantiene su dedo índice erguido a corta distancia del paciente (la de su brazo extendido). El paciente debe tocar el índice y después su nariz (fig. 1-2U y B). Hay que realizar el movimiento con lentitud. En muchos casos las personas alcanzan y tocan el dedo del explorador y luego llevan con rapidez su dedo a la nariz. Esto oculta un temblor ligero. Los trastornos cerebelosos se caracterizan por sobreseñalamiento, en el cual el dedo

Capítulo 1 La evaluación neurológica

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Cuadro 1-9. Inervación muscular: acción Músculo

Nivel de la raíz nerviosa

Romboides Supraspinoso Infraspinoso Serrato anterior

Escapular dorsal N C4-C5 Supraescapular N C4-C5 Supraescapular N C4-C6 Torácico largo N C5-C7

Subescapular Dorsal ancho

Subescapular N C5-C6 Toracodorsal N C6-C8

Redondo mayor

Subescapular lateral N C5-C7

Deltoides Bíceps braquial

Axilar N C5-C6 Musculocutáneo N C5-C6

Tríceps Braquiorradial Extensor radial del carpo

Radial N C6-C8 Radial N C5-C6 Radial N C5-C7

Supinador Extensor de los dedos

Radial N C5-C7 Radial N C6-C8

Extensor ulnar del carpo

Radial N C6-C8

Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar

Radial N C6-C8 Radial N C6-C8

Extensor corto del pulgar

Radial N C7-T1

Pronador redondo Flexor radial del carpo

Mediano N C6-C7 Mediano N C6-C7

Flexor superficial de los dedos

Mediano N C7-T1

Flexor profundo de los dedos

Mediano N C7-T1

Flexor largo del pulgar

Mediano N C6-C8

Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar

Mediano N C7-T1 Mediano N C7-T1

Flexor corto del pulgar Flexor ulnar del carpo

Mediano N C7-T1 Ulnar N C7-T1

Abductor corto del quinto dedo

Ulnar N C8-T1

Flexor corto del quinto dedo Oponente del quinto dedo

Ulnar N C8-T1 Ulnar N C8-T1

Abductor del pulgar Interóseos

Ulnar N C8-T1 Ulnar N C8-T1

Lumbricales

1, 2-mediano 3, 4-ulnar C8-T1

Flexores del cuello Extensores el cuello Diafragma Músculos abdominales Superiores Inferiores

C1-C6 C1-T1 Frénico N C3-C5 T5-T9 T10-L3

Acción Aducción de la escápula Abducción del brazo Rotación lateral del brazo Rota la escápula hacia delante al empujar Rotación medial del brazo Aducción y rotación medial del brazo Aducción, extensión y rotación medial del brazo Abducción del brazo Flexión del antebrazo Supinación de la mano Extensión del antebrazo Flexión del antebrazo Extensión y abducción de la mano Supinación de la mano Extensión de la muñeca y las falanges Extensión y aducción de la mano Abducción del pulgar Extensión de la segunda falange del pulgar Extensión de la primera falange del pulgar Pronación de la mano Flexión y abducción de la mano Flexión de la segunda falange de los dedos Flexión de la falange terminal de los dedos Flexión de la segunda falange del pulgar Abducción del pulgar Abducción y flexión del pulgar Aducción y flexión del pulgar Flexión y aducción de la mano Abducción del dedo meñique Flexión del dedo meñique Abducción y flexión del dedo meñique Aducción del pulgar Dorsales: abducción de los dedos hacia el dedo medio Palmares: aducción de los dedos hacia el dedo medio Flexión del cuello Extensión del cuello Respiración diafragmática (Continúa)

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Neurología Cuadro 1-9. Inervación muscular: acción (Continuación) Nivel de la raíz nerviosa

Músculo lliopsoas

Femoral N L2-L4

Aductor magno, largo, breve Glúteo medio y mínimo

Obturador N L2-L4 Glúteo superior N L4-S1

Glúteo máximo

Glúteo inferior N L4-S2

Cuadríceps femoral

Femoral N L4-S1

Bíceps femoral

Ciático N L4-S1

Tibial anterior

Peroneo profundo N L4-L5

Extensor largo del dedo gordo

Peroneo profundo N L4-S1

Extensor largo de los dedos

Peroneo profundo N L4-S1

Extensor corto de los dedos

Peroneo profundo N L4-S1

Peroneo largo y corto Tríceps sural Tibial posterior Flexor largo de los dedos

Peroneo superficial N L5-S1 Tibial N L5-S2 Tibial posterior N L5-S1 Tibial posterior N L5-S2

Flexor largo del dedo gordo

Tibial posterior N L5-S2

Intrínsecos del pie

Tibial posterior N L5-S2

índice del sujeto rebasa en repetidas ocasiones su destino, y temblor de intención, una oscilación terminal que se incrementa conforme el dedo alcanza su objetivo. La función cerebelosa de las extremidades inferiores se evalúa por medio de la prueba talón-rodilla, en la que el paciente desliza el talón de una extremidad inferior hacia abajo a lo largo de la superficie tibial anterior de la otra. Debe realizarse con un movimiento suave y el talón debe mantenerse en la cresta tibial sin ataxia. Otras pruebas incluyen la de tocar los dedos: el individuo toca la

Acción

Flexión del muslo sobre la cadera Aducción del muslo Abducción y rotación medial del muslo Extensión y rotación lateral del muslo Extensión de la pierna a nivel de la rodilla Flexión de la pierna a nivel de la rodilla Dorsiflexión e inversión del pie Extensión del dedo gordo y dorsiflexión del pie Extensión de los cuatro dedos laterales y dorsiflexión del pie Extensión de todos los dedos del pie excepto el pequeño Eversión del pie Flexión plantar del pie Inversión del pie Flexión plantar de los dedos del pie Flexión plantar del dedo gordo del pie

rodilla de una extremidad con los dedos de la otra; y la prueba de tocar el pie: el paciente se levanta con un pie apoyado en la punta y ligeramente de lado, tras lo cual aplica el talón sobre suelo y con rapidez toca el piso con los dedos.

Exploración de la marcha y estación El sujeto camina por el consultorio, mientras el médico observa la marcha, manteniendo una postura normal, con los pies separados por la distancia habitual, y los movimientos de los brazos de-

Cuadro 1-10. Diferenciación de las lesiones de neuronas motoras superior e inferior Tono Lesión de neurona motora superior Lesión de neurona motora inferior

Espástico: puede haber cierta flaccidez inicial Flaccido

Masa muscular Atrofia muscular mínima, sólo después de un largo periodo de desuso Disminución de la masa

Reflejos Incrementados: puede haber clono, extensor plantar Disminuidos o ausentes, flexor plantar

Fasciculaciones Ausentes Presentes

Capitulo 1

La evaluación neurológica

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Cuadro 1-11. Signos y síntomas de la enfermedad cerebelosa" Hemisferio cerebeloso (lóbulo posteríorneocerebelo) Ataxia

+

Nistagmo Temblor intencional Hipotonía Rebote Dismetría Disdiadococinesia Disartria

+ + + +

a

+

Cerebelo rostral (lóbulo anteriorpaleocerebelo) Ataxia truncal + extremidad superior ataxia 0 0

+ ± 0

Cerebelo caudal (lóbulo floculonodulararquicerebelo) Ataxia truncal + extremidad inferior ataxia ± 0 ± 0

0

Es importante recordar que las lesiones cerebelosas tienden a inducir síntomas y signos ipsolaterales.

ben ser adecuados. La pérdida de este tipo de movimientos en uno de los brazos indica el desarrollo temprano de espasticidad o rigidez en esa extremidad. Merecen especial atención los giros del paciente; este movimiento tiende a generar una ataxia ligera o titubeo indicativos de una fase temprana de dispraxia de la marcha. Después que el paciente camina de ida y vuelta varias veces, el explorador demuestra cómo realizar la marcha en tándem: la persona camina hacia el clínico con un pie colocado enfrente del otro y el talón tocando los dedos a

Fig. 1-20. Giro y pronación de la extremidad superior parética.

cada paso (fig. 1-22). En condiciones normales, la prueba se efectúa sin titubeos o sin que un pie muestre un desplazamiento lateral súbito para mantener el equilibrio, lo cual indicaría la presencia de ataxia. Se le ordena al paciente que recorra el consultorio apoyado en sus talones y regrese sobre las puntas. Estas maniobras no sólo tienden a acentuar la ataxia sino que también descubren una debilidad muscular insospechada en las extremidades inferiores. La capacidad de caminar sobre los talones o sobre la punta de los dedos requiere suficien-

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Neurología

Fig. 1-21. A, B, prueba de dedo a nariz.

te fuerza en los dorsiflexores y flexores plantares de los dedos. A continuación, el médico le solicita al individuo que se pare con los pies juntos y paralelos y los talones y dedos en contacto. El clínico se coloca a su lado y extiende un brazo por delante y otro por detrás del paciente a la altura del pecho. El

sujeto está entonces preparado para empezar la prueba de Romberg y se le pide que cierre los ojos. El explorador mantienen los brazos extendidos listo para sostenerlo si éste se cae (fig. 1-23). El sujeto debe ser capaz de mantener la postura sin movimientos de los pies con los ojos cerrados indefinidamente. Se dice entonces que la prueba de Rom-

Capítulo 1

Fig. 1-22. Marcha en tándem.

berg es negativa. Esta prueba es positiva si la persona tiene que mover uno o ambos pies para mantener el equilibrio. Cuando hay una marcada pérdida de la propiocepción por una neuropatía periférica o una afección de los cordones posteriores, el paciente con una prueba de Romberg positiva puede caer de manera súbita al cerrar los ojos y el explorador siempre debe estar preparado para sostenerlo.

Exploración de la función sensitiva Las pruebas de la sensibilidad se relacionan con el reconocimiento de las modalidades sensoriales primarias o cutáneas y la valoración de la integración cortical de los impulsos sensitivos. La exploración de la sensibilidad cutánea inicia con una evaluación del tacto simple. El explorador toma un torunda de algodón y roza con suavidad la piel. El paciente cierra los ojos y se le instruye para contestar "sí" cuando siente el estí-

La evaluación neurológica

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Fig. 1-23. Prueba de Romberg. Los pies juntos, los ojos cerrados. El clínico debe sostener sus brazos extendidos por delante y detrás del paciente, listo para sostenerlo en caso de una caída repentina (Romberg positiva).

mulo. El médico prueba en los dos lados al estudiar áreas homotópicas. El enfermo se sienta con las mano supinadas mientras toca con el algodón la piel del cuello dando inicio en el dermatoma C3 de cada lado para seguir hacia abajo del cuello hasta el hombro y cara lateral del brazo y antebrazo hasta la mano. Se prueban los dedos de manera individual y luego se dirige el algodón hacia arriba por la cara medial del antebrazo y miembro superior hasta el tórax. La sensibilidad de las extremidades inferiores se valora de manera similar con una aplicación alterna para que el algodón corra hacia abajo por la cara lateral del muslo, pierna y pie y luego hacia arriba por la cara medial del pie, pierna y muslo. La sensibilidad del dolor se prueba con un alfiler o una rueda con picos. El clínico inicia en la parte distal del dedo índice y sigue hacia el borde

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Neurología

lateral de la mano, antebrazo, brazo y a través del hombro hacia el cuello hasta el ángulo de la mandíbula. Se comparan los dos lados y se le pregunta al sujeto si hay alguna diferencia entre uno y otro y si percibe algún cambio a medida que la aguja se mueve entre las áreas distales y proximales. En seguida, el explorador estimula con la aguja el dedo medio y sigue por la palma de la mano y antebrazo, lo cual prueba la sensibilidad del dermatoma C7. De nueva cuenta, se comparan los dos lados. Por último, se estimula con la aguja el dedo meñique, la cara medial de la mano, antebrazo y brazo hasta la axila. Se le pide otra vez al sujeto que compare los dos lados y que indique si advierte algún cambio conforme la aguja se mueve de las áreas distales a las proximales. Al explorar el dolor de las extremidades inferiores, el médico inicia en una parte distal a nivel del dedo pequeño del pie y desplaza la aguja hasta el borde lateral del pie y el resto del miembro inferior hasta el área inguinal. Se comparan los dos lados y luego se examinan las caras mediales del pie, pierna y muslo en forma similar. Se le solicita nuevamente a la persona que compare los dos lados y que señale si hay algún cambio de la sensibilidad a la aguja a medida que se mueve de las áreas distales a las proximales. Cuando se observa algún signo de una posible lesión de la médula espinal es importante efectuar la prueba del piquete de aguja sobre el abdomen y tórax hasta el cuello y deben compararse los dos lados (fig. 1-24). La sensibilidad a la vibración se explora colocando la base de un diapasón vibrante en las prominencias óseas y se le instruye al paciente para que indique cuándo deja de percibir la sensación. Las pruebas de vibración se realizan en la falange terminal del dedo índice en los dos lados y en la falange terminal del dedo gordo del pie en ambos lados. Si no se reconoce la vibración en estos sitios entonces la exploración continúa en dirección más proximal a nivel de la muñeca y tobillo. Habitualmente, los individuos indican que la sensación de vibración del diapasón cesa al mismo tiempo que el explorador. Se considera que la sensibilidad a la vibración está disminuida cuando el clínico capta aún la estimulación y el paciente ya dejó de hacerlo. El sentido de la vibración debe ser igual en los dos lados del cuerpo. El sentido de la posición o propiocepción se valora por medio de los movimientos suaves de

una falange terminal. El médico toma la falange terminal por los lados y la mueve con delicadeza algunos grados hacia arriba y abajo, al tiempo que se le ordena al sujeto que cierre los ojos e indique si el dedo se mueve hacia arriba o abajo. Es importante que el explorador sujete el dedo sólo en los lados para que la persona no pueda reconocer el movimiento por la alteración de la presión desde arriba y abajo (fig. 1-25). Suele examinarse el movimiento de la falange terminal del dedo índice y la falange terminal del dedo gordo del pie y se comparan ambos lados. La pérdida del sentido de la posición en estos sitios es una indicación para probar el movimiento del dedo en la articulación metacarpofalángica y del dedo gordo en la articulación metatarsofalángica. Sólo cuando el sentido de la posición está muy afectado se puede perder en estas articulaciones. La sensibilidad a la temperatura se evalúa por medio de la aplicación sobre la piel de tubos de ensayo llenos de agua caliente y fría. El médico usa dos tubos al azar y alterna los lados del cuerpo como se describió en la exploración del tacto simple (fig. 1-26). El paciente, quien está sentado o descansa en posición supina con los ojos cerrados, identifica si el estímulo es caliente o frío. El uso de la superficie plana de un diapasón para examinar la percepción de una estímulo frío es errónea ya que el objeto tiene la temperatura ambiente. La discriminación de estímulos táctiles es una función cortical que algunas veces se llama sensibilidad cortical y se puede valorar probando la localización táctil, extinción, discriminación de dos puntos, grafismo y estereognosia. La localización táctil se determina solicitándole a la persona que cierre los ojos e indique la parte del cuerpo que se le toca con una torunda de algodón. Esta es una tarea sensitiva compleja que requiere integración cortical. Luego se tocan sitios idénticos del paciente en ambos lados del cuerpo al mismo tiempo. Un sujeto normal reconoce ambos estímulos. Sin embargo, si existe una lesión temprana que dañe el lóbulo parietal, sólo se percibe uno de los estímulos y no puede detectarse el que se aplicó en el lado opuesto al lóbulo parietal lesionado. Esta deficiencia se llama extinción. La discriminación de dos puntos se prueba mediante la capacidad del paciente de diferenciar uno o dos estímulos. La identificación de dos estímulos tiene muchas variaciones; las puntas de los de-

Capítulo 1 La evaluación neurológica

dos poseen mayor sensibilidad y son más capaces de distinguir dos puntos separados por 2 mm. El paciente debe cerrar los ojos y se estimula con una o dos puntas la yema de los dedos (fig. 1-27). Se le pregunta si detectó uno o dos estímulos. Se comparan las yemas de los dedos de las manos derecha e izquierda. La discriminación de dos puntos se altera en las lesiones del lóbulo parietal. La estereognosia es una función integradora de localización parietooccipital en la cual el paciente intenta identificar objetos familiares colocados en la palma de la mano con los ojos cerrados. La

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astereognosia, o incapacidad para identificar el objeto, se relaciona con lesiones de la región parietooccipital y por lo regular es fácil de identificar cuando se afecta el hemisferio no dominante. El grafismo se valora solicitándole al individuo que cierre los ojos y extienda la mano en posición supina. Con un lápiz afilado, el explorador traza números al azar desde el cero hasta el nueve en la cara ventral de la falange terminal de los dedos (fig. 1-28). Se le pide al paciente que identifique cada número. Se compara el número de respuestas incorrectas en ambos lados. La agrafestesia o alte-

Fig. 1-24. Distribución de los nervios periféricos y dermatomas.

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Neurología

Fig. 1-25. Exploración del sentido de la posición en las falanges terminales de los dedos.

ración del grafismo es un indicador sensible del daño al lóbulo parietal.

Exploración de los reflejos Los reflejos son de tres tipos: tendinosos, superficiales y de liberación.

El reflejo mandibular se induce al colocar el explorador su dedo índice en la línea media de la mandíbula y pidiéndole a la persona que abra la boca unos 30° y a continuación que se relaje. El clínico golpea el dedo índice con el martillo de reflejos (fig. 1-13). Esto provoca un estiramiento de los músculos maseteros y pterigoideos, seguido

Fig. 1-26. Exploración de la sensibilidad de la temperatura con la aplicación de estímulos calientes y fríos.

Capítulo 1

La evaluación neurológica

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Fig. 1-27. Exploración de la discriminación de dos puntos.

por la contracción refleja de estos mismos músculos, y la mandíbula se desplaza a la posición de oclusión. Tal reflejo está ausente en individuos normales o se presenta como un movimiento mandibular mínimo. La reacción es exagerada en le-

Fig. 1-28. Grafismo. El clínico usa la punta de un lápiz y escribe al azar números del cero al nueve en la yema del dedo de la falange terminal.

siones del tracto corticonuclear por arriba de la parte media del puente. Este reflejo de estiramiento es importante porque es el del nivel de integración más alto que puede obtenerse en la exploración neurológica. Un incremento del reflejo

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Neurología

mandibular significa que la lesión está por arriba de la parte media del puente. Una respuesta normal con aumento de los reflejos tendinosos de las extremidades superiores indica que la lesión se encuentra por debajo del puente pero arriba de C5. Los reflejos tendinosos del miembro superior se examinan con el paciente sentado con las manos en posición supina colocadas sobre sus muslos. Se le pide a la persona que se relaje. El clínico prueba el reflejo braquiorradial al percutir el radio en la parte proximal a la articulación de la muñeca (fig. 1-29). El estímulo da lugar a la contracción del músculo braquiorradial (C5-C6) con un movimiento de flexión del codo. Se comparan las respuestas de ambos lados. A continuación, el médico coloca su dedo índice en el tendón del bíceps del paciente y con el martillo de reflejos golpea con suavidad su dedo (fig. 1-30). Esto induce la contracción del bíceps (C5-C6) y la flexión del codo. Se comparan los dos lados. Para examinar el reflejo del tríceps se flexiona el codo a 90° y el explorador sostiene con su brazo izquierdo la muñeca del individuo. Se percute el tendón del tríceps con el martillo de reflejos justo por encima del codo para producir la extensión del mismo (fig. 1-31). El reflejo (C6-C7) se compara en ambos lados. Por último, el reflejo de los flexores digita-

les (C7-C8) se valora al flexionar los dedos del paciente sobre los dedos índice y medio del explorador (fig. 1-32). A continuación el médico golpea sus dedos índice y medio con el martillo de reflejos. Esto provoca la flexión de los dedos. Los reflejos tendinosos de las extremidades inferiores se exploran con el paciente sentado y las piernas relajadas y flexionadas en ángulos rectos a nivel de los muslos. Luego, el clínico golpea el tendón del cuadríceps crural y observa la respuesta. El reflejo del cuadríceps debe ser simétrico (fig. 1-33). Cuando están deprimidos estos reflejos (L2L4) se le solicita al paciente que efectúe la maniobra de Jendrassik, que consiste en enganchar los dedos de las dos manos y luego intentar separarlas (fig. 1-33). A menudo esto es suficiente para acentuar o reforzar los reflejos patelares. Para probar los reflejos aqufleos (S1-S2) se le ordena al paciente que realice una ligera flexión plantar sobre la superficie palmar de la mano del explorador. El médico siente la presión sobre la mano y con el martillo de reflejos en la otra mano golpea el tendón de Aquiles (fig. 1-34). Se advierte el grado de flexión plantar. A continuación, el sujeto debe aplicar la misma presión sobre la mano del clínico en el otro lado y nuevamente se golpea el tendón de Aquiles con el martillo de reflejos. La respuesta debe ser simétrica.

Fig. 1-29. Reflejo braquiorradial.

Capítulo 1

La evaluación neurológica

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Fig. 1-30. Reflejo bicipital.

Los reflejos tendinosos se deben graduar como sigue: 0, ausentes; 1+, disminuidos; 2 + , normales; 3 + , aumentados; 4+, clónicos. Los reflejos superficiales se inducen aplicando una presión suave sobre la piel en un área específica. Los reflejos abdominales se producen cuando se frota con suavidad la piel del abdomen con un

Fig. 1-31. Reflejo tricipital.

objeto romo, por ejemplo la punta de un hisopo. Se roza la piel en forma diagonal con un movimiento hacia abajo de lateral a medial hacia la línea media. Los sitios estimulados están por arriba, debajo y a nivel del ombligo. En condiciones normales, los músculos abdominales se contraen por debajo del estímulo. Los reflejos abdominales es-

Fig. 1-32. Reflejo de los flexores digitales.

Capítulo 1 La evaluación neurológica

tan ausentes del lado de la lesión del tracto corticospinal, pero también pueden faltar si la inervación del cuadrante estimulado es interferida por alguna otra causa. Con frecuencia es difícil observar los reflejos abdominales en individuos obesos. La reacción plantar se genera con la estimulación de la cara lateral de la planta del pie con un objeto romo. El movimiento se lleva a cabo a lo largo del borde lateral de la planta y luego a través de la cabeza de los huesos metatarsianos. Este estímulo suave debe producir flexión del dedo gordo, lo cual representa una respuesta plantar flexora normal. No es un "signo de Babinski negativo", un término inadecuado que suele utilizarse. No se puede sustituir una respuesta normal con una anormalidad negativa. Cualquier movimiento de extensión es anormal y debe registrarse como una reacción plantar extensora. El signo de Babinski, que es raro, representa una respuesta doble que consiste en la extensión del dedo grueso y la de los demás dedos, los cuales se separan en forma de abanico (fig. 1-35). El reflejo cremastérico se puede obtener en el varón frotando con un objeto romo la cara medial anterior de la porción superior del muslo. El estímulo induce la contracción del músculo cremáster y la elevación del testículo del mismo lado. Este reflejo se pierde en las lesiones del tracto corticospinal y en las que afectan los segmentos inferiores de la médula espinal. El reflejo anal se produce al frotar con suavidad la piel que rodea el margen del ano, lo cual crea una contracción del esfínter anal. Este reflejo se pierde en lesiones que dañan los segmentos sacros de la médula espinal y la cauda equina.

Fig. 1 -35. Reacción plantar extensora.

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Los reflejos de liberación son respuestas observadas en el recién nacido. Estos reflejos desaparecen con la maduración del SNC pero pueden reaparecer en enfermedades degenerativas vinculadas con la pérdida de la actividad inhibitoria del cerebro. El reflejo glabelar lo provoca un golpe suave sobre la frente en la línea media, justo por encima del puente de la nariz. En circunstancias normales, esto da lugar a la contracción rítmica de los párpados, la cual desaparece después de unos segundos. La reacción anormal consiste en el cierre persistente de los ojos y blefarospasmo en respuesta a cada estímulo y persiste todo el tiempo que dura el estímulo. El reflejo glabelar aparece en las afecciones degenerativas del cerebro y se ve con frecuencia en las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, otras formas de demencia e infarto y tumores del lóbulo frontal. El reflejo de búsqueda no se puede inducir en individuos normales pero surge en los pacientes con daño cerebral bilateral, a menudo relacionado con parálisis seudobulbar. El reflejo se genera al tocar suavemente con el dedo la cara entre el labio superior y la nariz. Hay fruncimiento de los labios en respuesta a cada estímulo. El reflejo de succión se obtiene frotando con gentileza los labios superior o inferior desde la línea media hasta el borde lateral de la boca con el dedo o el abatelenguas. Los labios se contraen con un movimiento de succión. Este reflejo, que es normal en los infantes, reaparece en padecimientos difusos del cerebro y por lo general se reconoce en pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El reflejo de masticación es una respuesta anormal observable al colocar un abatelenguas en la boca. El sujeto comienza a efectuar movimientos de masticación y cuando el reflejo está bien desarrollado la mandíbula tiende a ocluirse sobre el abatelenguas y dificulta la remoción. A ésta se la conoce como respuesta de mordida forzada (bulldog). El reflejo de masticación es indicativo de lesiones bilaterales difusas que afectan los hemisferios cerebrales. El reflejo de prensión es una respuesta provocada por la estimulación de la palma de la mano. El explorador sujeta la mano de la persona como si fuera a saludarlo y a continuación frota la palma con sus dedos. El reflejo es positivo cuando se flexionan los dedos del individuo y retienen los dedos del clínico. En las fases tempranas de esta anormalidad, el paciente suelta los dedos del ex-

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Neurología

plorador cuando se le pide. Más adelante, no los libera a la orden y retiene la mano (prensión forzada). Para que tenga lugar la liberación se frota con suavidad el dorso de la mano del sujeto. Las forma extrema del reflejo de prensión es la prensión forzada, en la cual el individuo busca en forma activa objetos que sujetar en la mano y muchas veces se lo sorprende apretando con firmeza las sábanas. El reflejo de prensión indica daño bilateral difuso que afecta los hemisferios cerebrales. Con frecuencia aparece en las demencias pero puede ocurrir en muchos otros trastornos que producen lesión cerebral bilateral.

Contactos finales de la exploración

Rigidez de nuca. Hay que examinar a todos los individuos para descartar este signo al final de la exploración de los nervios craneales. El médico le ordena al sujeto flexionar la cabeza y colocar el mentón sobre el pecho. La ejecución de esta maniobra siempre reduce el riesgo de pasar por alto una encefalitis o meningitis tempranas o una hemorragia subaracnoidea. En el paciente que parece tener rigidez de nuca también se buscan los signos de Brudzinski, el cual consiste en la flexión de las rodillas cuando se apoya la cabeza sobre el pecho, y el de Kernig, que se caracteriza por un dolor de espalda y ciática al intentar enderezar la pierna cuando se flexiona el muslo en la cadera.

Exploración de los nervios periféricos. El estudio clínico debe concluir con varias observaciones que pueden agregarse al cuadro total de la incapacidad del paciente. Exploración de los pulsos periféricos. Los pulsos radiales deben ser de igual volumen en la muñeca en tanto que los pulsos dorsal del pie y tibial posterior deben ser palpables en los pies. A menudo, la afección vascular periférica se acompaña de enfermedad vascular cerebral y el explorador debe auscultar en busca de ruidos en las arterias femorales si los pulsos periféricos están ausentes en los pies.

Auscultación de ruidos. Se debe efectuar sobre las arterias carótidas durante el examen físico general en busca de ruidos después de examinar el corazón. Esto ayuda a localizar el ruido en la arteria carótida y eliminar la posibilidad de transmisión desde el corazón. El clínico también debe auscultar sobre el ojo para reconocer ruidos intracraneales. Esto es posible con la campana del estetoscopio, que se coloca sobre el párpado cerrado. Se le pide al paciente que abra el ojo opuesto, lo que suspende el sonido del artefacto muscular y permite la auscultación en la cavidad craneal. Los ruidos intracraneales se relacionan por lo regular con malformaciones arteriovenosas y en ocasiones se los escucha en otras alteraciones como la estenosis grave de la arteria carótida o la arteria trigeminal persistente. Como ya se indicó, la auscultación se realiza sobre las arterias femorales donde entran al muslo en la región inguinal, en particular cuando los pulsos del pie están ausentes, ya que esta última anomalía suele vincularse con estrechamiento arteriosclerótico de las arterias iliaca o femoral.

La palpación de los nervios periféricos se realiza en todos los casos con sospecha de una neuropatía periférica. El nervio ulnar se palpa con facilidad en el surco ulnar de la cara medial de la articulación del codo. El nervio peroneo común se puede reconocer en el lugar en que rodea la cabeza del peroné. El agrandamiento de nervios ocurre en algunos casos de neuropatía periférica crónica.

Exploración de la columna vertebral. Una columna vertebral cervical con una línea cefálica baja puede sugerir alguna anormalidad congénita en la base del cráneo, como platibasia o compresión odontoidea. La columna vertebral cervical puede mostrar movimiento limitado en caso de espondilosis cervical. La escoliosis es una característica de diferentes alteraciones neurológicas, entre ellas las degeneraciones espinocerebelosas. La escoliosis también puede ocurrir en personas que tienen cierto grado de parálisis de los músculos paraespinales después de poliomielitis y traumatismo. Se observa la pérdida de lordosis lumbar en trastornos degenerativos de la columna vertebral lumbar, especialmente en la hernia del disco lumbar. Se puede vincular con un grado ligero de escoliosis y espasmo de los erectores de la columna vertebral. Muchas veces existe limitación para el levantamiento de la pierna recta (signo de Lasegue) en pacientes con herniación del disco lumbar inferior y dolor ciático. Pie cavo. La valoración de la marcha y del signo de Romberg representa para el médico la oportunidad de observar las extremidades inferiores del paciente en busca de pie cavo. Esta anomalía se encuentra en diferentes padecimientos neu-

Capitulo 1 La evaluación neurológica

rológicos crónicos, por ejemplo las degeneraciones espinocerebelosas familiares, y puede aparecer en individuos que sufren lesiones congénitas y antiguas que afectan los tractos corticospinales desde la infancia.

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Capítulo 2 COMA DEFINICIÓN Es un estado reconocible por la ausencia de reacciones y en el cual el paciente es incapaz de sentir o responder al ambiente.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA El coma sobreviene como respuesta a las siguientes anormalidades: 1. Lesiones supratentoriales, infecciones meníngeas o hemorragia subaracnoidea que elevan la presión intracraneal (PIC), la cual se transmite al tallo cerebral. 2. Una anomalía en la fosa cerebral posterior o tallo cerebral que produce presión sobre este último. 3. Encefalopatía metabólica, endocrina o anóxica con afección difusa de los hemisferios cerebrales. 4. Crisis tonicoclónicas generalizadas. Hay muchas causas del coma y se requiere un enfoque sistémico durante la exploración del paciente comatoso para no pasar por alto situaciones potencialmente remediables. El cuadro 2-1 enlista las causas más frecuentes del coma.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON COMA AGUDO Es una situación común en las salas de urgencias. Al principio, la exploración debe recoger información de los familiares o de quien haya tenido algún contacto con el paciente, incluidos los parientes, policías o personal de urgencias. Los antecedentes de hipertensión, diabetes, abuso de drogas, epilepsia o traumatismo cefálico son invaluables.

Acción inmediata Aunque el sujeto haya sido examinado por otros en la sala de urgencias, el explorador debe verifi-

car si es necesaria una acción inmediata. Las vías respiratorias deben ser permeables y no mostrar signos de obstrucción. Si hay evidencias de insuficiencia respiratoria, hay que intubar y colocar un ventilador mecánico. El individuo comatoso puede presentar hipotensión o desarrollarla en cualquier momento. Esta complicación se debe tratar de inmediato con una carga de líquidos, transfusiones o, si es necesario, dopamina. Rara vez la hipotensión es secundaria a lesiones intracraneales. Si la persona está en paro cardiaco o sufre arritmias cardiacas graves, se debe llamar en seguida al equipo de reanimación cardiopulmonar.

Estabilización La evaluación neurológica inicia asegurando que el estado del paciente sea estable. Se instalan dos catéteres intravenosos periféricos, uno que mida la presión venosa central (PVC) y el otro que administre líquidos intravenosos. Se instala una sonda de Foley en la vejiga y se pasa una sonda nasogástrica hacia el estómago. Se aplica un collar cervical hasta que se descarte una fractura cervical mediante radiografía. Se obtiene una muestra de sangre y se envía al laboratorio para el estudio de electrólitos, glucosa, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, cuenta sanguínea completa, espectro de fármacos, pruebas de función hepática y niveles sanguíneos de alcohol, en los casos en que se presume de intoxicación alcohólica. Si se sospecha hipoxia, se ordena el estudio de gases sanguíneos arteriales. Hay que instalar un dispositivo de vigilancia cardiaco y se obtiene un electrocardiograma para descartar un infarto reciente al miocardio, detectar arritmias o descubrir evidencias de desequilibrio electrolítico. Se toma una muestra de orina de la sonda de Foley para identificar glucosa y sangre y se envía para realizar un cultivo de orina y sensibilidad bacteriana. Se envía asimismo un aspirado de la sonda nasogástrica para análisis, si se sospecha envenenamiento o intoxicación. 61

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Neurología Cuadro 2-1. Causas del coma

1. Intracraneales a. Traumáticas: lesiones penetrantes del cerebro —lesión cefálica cerrada, concusión, contusión, laceración, hemorragia epidural, hematoma subdural, hemorragia intracraneal. b. Infecciosas: empiema subdural, meningitis bacteriana o micótica, meningitis crónica de cualquier causa, abscesos cerebrales, encefalitis viral, síndrome de Reye. c. Neoplásicas: tumor cerebral, primario o metastásico, carcinomatosis meníngea. d. Vasculares: infarto, hemorragia intracerebral, trombosis del seno venoso, enfermedad de células falciformes, angiítis aislada, poliarteritis nodosa. 2. Metabólicas a. Trastornos electrolíticos y acidobásicos: hipernatremia o hiponatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia, hipercalcemia, hipofosfatemia, hipermagnesemia, hiperamonemia, mielinólisis pontina central. b. Trastornos endocrinos: diabetes, coma hiperosmolar no cetónico, hipoglucemia, enfermedad de Cushing, tirotoxicosis, mixedema, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, accidente vascular cerebral hipofisario. c. Coma hepático. d. Coma urémico. e. Encefalopatía anóxica: obstrucción de las vías respiratorias, disfunción pulmonar, paro cardiaco, monóxido de carbono, cianuro. f. Deficiencias vitamínicas: tiamina (encefalopatía de Wemicke), niacina, vitamina B12. g. Venenos y tóxicos: alcohol, heroína, barbitúricos, benzodiacepinas, solventes orgánicos, pentaclorofenol.

Una vez que se estabiliza al paciente, se determina a pie de cama la glucosa por medio de tira reactiva.1 Se aplica una inyección intravenosa de 50 mi de dextrosa al 50% a todos los sujetos con un nivel de glucosa menor de 80 mg/dl. La terapéutica con dextrosa no se recomienda en todos los casos de coma porque la glucosa puede ser dañina para el tejido cerebral isquémico en personas con niveles de glucosa sanguínea elevados, tal vez por la conversión de glucosa a lactato en presencia de isquemia incompleta. Sin embargo, cuando está indicada la administración intravenosa de dextrosa, se debe acompañar de 100 mg de tiamina por la misma vía. Esto es en particular importante para los pacientes desnutridos o alcohólicos y en los que sufren encefalopatía de Wernicke (oftalmoplejía, nistagmo, vómito, ataxia y deterioro mental). De igual modo, los individuos con hemodiálisis, diálisis peritoneal,

cáncer, posoperatorio de un procedimiento gástrico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, vómito intratable, bulimia, hiperemesis del embarazo, trastornos de la alimentación, dietas debilitantes y aquellos que reciben hiperalimentación son candidatos a la administración inmediata con tiamina. Los pacientes con sospecha de sobredosis de opiáceos (frecuencia respiratoria de 12 por minuto o menos, pupilas puntiformes y evidencias de abuso de opioides, como artículos para la preparación y administración de drogas, rastros de agujas o la confirmación de testigos) requieren naloxona intravenosa, 0.1 a 2.0 mg, de acuerdo con el nivel de depresión respiratoria. Cuando resulta necesaria la intubación, es conveniente repetir una dosis de 2 mg de naloxona intravenosa cada dos minutos hasta un máximo de 10 mg. En personas con alteración del estado mental causado por la intoxicación con benzodiacepinas están indicados 0.2 mg intravenosos de flumacenilo cada 30 segundos hasta un máximo de 5 mg. El flumacenilo no se debe usar después de la administración de benzodiacepinas o cuando se requieran para el control de crisis epilépticas. Además, el flumacenilo no está recomendado en sujetos que recibieron antidepresivos tricíclicos, dado que la toxicidad provoca hipertonía, clono, hiperreflexia, mioclonías y taquicardia o contracciones ventriculares prematuras múltiples. El suministro de flumacenilo en dichos casos incrementa el riesgo de inducir crisis epilépticas.

Exploración física general Se debe realizar un examen sistemático al paciente. Primero se lo debe observar. Hay que analizar su vestimenta, averiguar su edad, reconocer huellas de enfermedades crónicas, como una hipertrofia gingival en el enfermo epiléptico controlado con fenitoína, reconocer el patrón respiratorio y observar la posición del cuerpo y extremidades. El sujeto comatoso con una hemiplejía aguda yace con la extremidad inferior afectada en rotación externa. El clínico nota la presencia de movimientos espontáneos, por ejemplo sacudidas mioclónicas o descerebración espontánea. Debe efectuarse un examen físico general para identificar evidencias de insuficiencias orgánicas o traumatismos. Hay que identificar el olor de la respiración. El

Capítulo 2 Coma

médico puede reconocer el olor a alcohol, el aroma de las cetonas en el coma diabético o el de orina en la uremia y la fetidez hepática en la insuficiencia hepática. Se palpa el cráneo recorriendo con los dedos de ambas manos toda la piel cabelluda, desde el área frontal hasta la occipital con la finalidad de detectar cualquier fractura deprimida o laceraciones. Se examina el meato auditivo externo por la presencia de líquido cerebrospinal (LCE) o hemorragia que indique fractura de la porción petrosa del hueso temporal. Se observa el área mastoidea en busca de abrasiones (signo de Battle), lo que indica una fractura de la fosa cerebral media. Se palpan los arcos cigomáticos e inspecciona la esclerótica de los ojos en busca de posibles hemorragias. Un sangrado de la cara lateral del ojo, no limitado en la parte posterior por esclerótica normal, es indicativo de una fractura de la fosa cerebral anterior. Se examina la nariz para identificar fracturas de los huesos nasales y epistaxis. El drenaje persistente de un líquido claro y acuoso sugiere la posibilidad de una fractura de la lámina cribosa con drenaje de LCE. Se examina la boca y se retira cualquier diente roto o flojo para evitar su aspiración. Las laceraciones de la lengua casi siempre son consecutivas a una crisis generalizada reciente y es más común que ocurran en los bordes laterales de la lengua. Se debe palpar el cuello para reconocer hematomas y anormalidades de los cuerpos vertebrales. El examen continúa con la palpación de las clavículas y la auscultación y observación del tórax para registrar la ausencia de ruidos respiratorios y respiraciones paradójicas. Se palpa el tórax en busca de costillas fracturadas. La tráquea debe estar en la línea media y el clínico debe palpar el lado izquierdo del tórax por el latido apical y advertir su posición. Se practica la auscultación cardiaca y se reconoce la presencia de arritmias o ruidos. Se palpa el abdomen debido a la rigidez muscular, que puede indicar una posible hemorragia o infección abdominal. Hay que buscar también fracturas en las extremidades.

Exploración neurológica Si se considera que el paciente comatoso es incapaz de responder, el examen neurológico se debe modificar para obtener respuestas que, prácticamente en su totalidad, son de naturaleza refleja y vegetativa.

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Es importante observar el patrón y ritmo respiratorios cuando se explora a un individuo semicomatoso o comatoso (cuadro 2-2). La apnea posterior a la hiperventilación está presente cuando tres minutos de hiperventilación van seguidos de un periodo de apnea mayor de 30 segundos. Esta reacción respiratoria se relaciona con daño cerebral metabólico difuso o estructural. La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por una respiración de ritmo creciente y débil separada por periodos de apnea. Este tipo de respiración se vincula a menudo con una compresión temprana del tallo cerebral o daño bilateral profundo de los hemisferios cerebrales. La hiperventilación neurógena central es identificable por movimientos regulares, rápidos y profundos de tipo mecánico y acompaña a lesiones del mesencéfalo o puente (o ambos). La respiración apnéustica se distingue por una pausa al completar la inspiración y se relaciona con lesiones pontinas. La respiración atáxica es de un ritmo irregular y profundo y se vincula con disfunción de los centros respiratorios de la médula oblongada. Las pupilas deben ser de igual tamaño y muy reactivas a la luz. Las pupilas constreñidas se deben a la parálisis de la función simpática o estimulación de las conexiones parasimpáticas. Esto ocurre en hemorragias bilaterales graves o después de la ingestión de narcóticos. Las pupilas dilatadas indican parálisis de la función parasimpática o estimulación de las conexiones simpáticas, lo cual sucede después de la sobredosis de alucinógenos, estimulantes del sistema nervioso central (SNC) o fármacos anticolinérgicos. La pupila fija y dilatada de manera unilateral indica una parálisis del tercer nervio en un paciente comatoso, siempre y cuando no se haya aplicado un agente midriático con la finalidad de obtener una mejor vista del fondo del ojo, procedimiento que nunca se debe realizar en una sala de urgencias. La presión sobre el tercer nervio causa dilatación pupilar, lo que antecede a la parálisis de los músculos extraoculares ya que las fibras causantes del reflejo luminoso rodean el núcleo interno de axones que inervan los músculos extrínsecos del ojo. La dilatación de la pupila puede indicar herniación de la cara medial del lóbulo temporal en el borde libre de la tienda del cerebelo (herniación del uncus). Este funesto signo señala la necesidad de tratamiento inmediato con elevación de la PIC. Se sospecha de una anor-

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Neurología Cuadro 2-2. Signos del deterioro rostrocaudal y nivel de la disfunción

Nivel de la disfunción Normal

Tamaño pupilar y reflejo pupilar a la luz Normal Respuesta vigorosa

Hemisferios

Pequeña Reactiva

Diencéfalo

Pequeña, 1-3 mm Reactiva

Mesencéfalo

Posición media Fija 3-5 mm

Puente

Posición media

Médula oblongada

Posición media y fija En fase terminal, dilatada y fija

a

Pruebas calóricas para reflejos oculocefálicos ("movimientos de ojos a de muñeca") Pruebas calóricas: normales nistagmo Ojos de muñeca Pruebas calóricas: los ojos pueden mostrar una desviación tónica Ojos de muñeca Pruebas calóricas: la respuesta vigorosa puede ser una desviación tónica Ojos de muñeca Pruebas calóricas: respuesta escasa, puede haber oftalmoplejía internuclear ± presentes Ausentes

Patrón respiratorio Normal

Reacción a estímulos dolorosos Apropiada

Cheyne-Stokes o apnea posterior a hiperventilación

Postura de descorticación

Normal

Postura de descorticación

Hiperventilación neurógena central

Postura de descerebración

Hiperventilación neurógena central o apnéustica

Postura de descerebración o flaccida Flaccida

Atáctica o ausente

Plum F, Posner JB: The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia, FA Davis, 1980.

malidad metabólica cuando el paciente no responde y tiene ausencia de reflejos corneales y movimientos extraoculares, aunque las pupilas se mantengan reactivas. Los ojos se deben examinar en reposo. El explorador advierte la posición de los párpados y si éstos están bien cerrados. Se levantan con suavidad los párpados y luego se dejan cerrar; un,cierre lento e incompleto guarda relación con coma profundo. Se deben examinar los reflejos corneales. Debe haber una reacción brusca directa y consensual. Si los ojos del individuo están abiertos es posible evaluar los campos visuales por medio del estímulo de amenaza con las manos, primero en un lado y luego en el otro, para constatar si el sujeto presenta el reflejo de parpadeo. Se debe observar la posición de los ojos en reposo. La parálisis completa del tercer nervio provoca abducción del ojo afectado. La parálisis bilateraldel sexto nervio se presenta con una elevación de la PIC y ésta no es un signo de localización, como un fenómeno aislado, y no siempre indica daño del tallo cerebral. La desviación conjugada fija de los ojos hace pensar en una lesión destructiva ipsolateral, afec-

ción irritativa contralateral del lóbulo frontal o una entidad destructiva del tallo cerebral contralateral. La descoordinación ocular se relaciona con una lesión superior del tallo cerebral, mientras que la desviación oblicua de los ojos indica un daño grave del puente. Se debe examinar el fondo del ojo en todos los pacientes comatosos. La retina y los nervios ópticos se revisan con cuidado por la presencia de papiledema, hemorragias, cambios hipertensivos o diabéticos o espasmo de las arterias retinianas. La hemorragia subaracnoidea suele acompañarse de hemorragia subhialoidea, la cual aparece como una mancha en la superficie de la retina (fig. 2-1). Se deben examinar los movimientos oculares reflejos en todos los sujetos comatosos después de verificar que no hay evidencias de una fractura de la columna vertebral cervical. Los movimientos oculares reflejos se activan por la rotación brusca de la cabeza hacia la derecha seguida por el giro a la izquierda y la flexión y extensión de la misma. Si los reflejos del tallo cerebral están intactos, los ojos se mueven en forma conjugada en dirección opuesta a la rotación de la cabeza y se dice que

Capítulo 2 Coma

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Fig. 2-1. Hemorragia subhialoidea.

están presentes los movimientos de "ojos de muñeca". Por lo general no es posible inducir este reflejo en un individuo consciente y en alerta porque la fijación visual supera la respuesta refleja. Los movimientos oculares reflejos se hacen cada vez más difíciles de activar en la disfunción progresiva del tallo cerebral. La parálisis de los movimientos oculares reflejos es total cuando las conexiones entre los núcleos vestibulares y el sexto nervio se destruyen a nivel de la unión pontomedular. Con el daño a la formación reticular paramediana pontina, los ojos se mueven en forma conjugada pero no cruzan la línea media cuando el explorador mueve la cabeza. En las lesiones del fascículo longitudinal medial hay abducción de un ojo pero falla la aducción del otro ojo en el lado de la lesión de este tracto. Las pruebas calóricas se utilizan para aumentar la información obtenida de la exploración de los

movimientos oculares reflejos o cuando una posible fractura cervical de la columna vertebral impide el movimiento del cuello. El paciente en posición supina debe colocarse con la cabeza flexionada 30° hacia delante, lo cual coloca los canales semicirculares horizontales en una posición horizontal. Se limpia el cerumen del conducto auditivo externo y la membrana timpánica debe estar completa. Se inyectan con lentitud 50 mi de agua fría en el canal auditivo externo. En condiciones normales, los ojos se desvían lentamente al lado ipsolateral con un movimiento correctivo rápido hacia la línea media. Así, el nistagmo se denomina de acuerdo con el componente rápido: la inyección en el oído izquierdo con agua fría produce un nistagmo a la derecha. Si se inyecta agua caliente, la fase lenta se dirige hacia el lado opuesto: la inyección de agua caliente en el oído izquierdo crea un nistagmo izquierdo. En los sujetos con disfunción

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Neurología

de los hemisferios cerebrales hay una desviación tónica ipsolateral de los ojos hacia el lado en que se inyectó agua fría, mientras que la inyección de agua caliente causa una desviación tónica contralateral. La ausencia de reacción a la estimulación calórica indica una alteración total de las conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo del sexto nervio. La ausencia de movimientos oculares reflejos con preservación de respuestas calóricas indica la posibilidad de un resultado favorable en el paciente comatoso. No obstante, la ausencia de movimientos oculares reflejos y respuestas calóricas señala un pronóstico desfavorable. La falta de reacciones calóricas y reflejos pupilares a la luz sugiere un resultado fatal en todos los casos de coma. En ausencia de una fractura cervical se debe flexionar la cabeza hacia el tórax para detectar la presencia de rigidez de la nuca. Se explora la presencia de los signos de Kernig y Brudzinski. La rigidez de la nuca hace pensar en la posibilidad de encefalitis, meningitis o hemorragia subaracnoidea. En los individuos que tienen rigidez de nuca está indicada una punción lumbar. También se debe obtener una imagen por resonancia magnética o tomografía computadorizada, en caso de contar con este equipo, antes de realizar una punción lumbar para descartar una lesión supratentorial que se expande con rapidez.

Se observa la posición de las extremidades y se compara el tono de cada una de ellas. En la hemiplejía aguda los miembros superior e inferior están flaccidos con rotación externa. Los reflejos tendinosos se examinan en busca de cualquier asimetría. No es raro encontrar una reacción plantar extensora bilateral en un sujeto con coma profundo. Una respuesta unilateral sugiere una lesión expansiva supratentorial y contralateral. Se reconoce la respuesta de la persona a estímulos dolorosos. El explorador debe presionar el borde supraorbitario, apretar el trapecio o cualquier masa muscular o pinchar la piel. El paciente puede encogerse de dolor e intentar retirar el estímulo, asumir una postura de descorticación o descerebración (fig. 2-2) o bien permanecer inmóvil, lo cual indica un estado de coma profundo. El estado neurológico se evalúa en varias ocasiones y las reacciones se registran de manera sistemática para una comparación posterior.

COMPLICACIONES El deterioro del estado neurológico puede indicar el inicio o el avance de una herniación. Hay cinco tipos de hernias de importancia clínica. 1. El deterioro rostrocaudal cuando hay una presión sobre el tallo cerebral desde arriba por una masa expansiva con pérdida progresiva de la fun-

Fig. 2-2. Posturas de descerebración y descorticación en el paciente comatoso.

Capítulo 2 Coma

ción del tronco del encéfalo en dirección caudal (cuadro 2-2). 2. (A) La hernia del uncus con presión sobre el tallo cerebral causada por el prolapso de la cara medial del lóbulo temporal sobre el borde libre de la tienda del cerebelo. La hernia del uncus difiere del deterioro rostrocaudal en que la primera no tiene etapa diencefálica. El coma se desarrolla con rapidez y lo antecede la dilatación unilateral de la pupila del lado del uncus herniado. Esta pupila muestra al principio una reacción escasa a la luz, pero más adelante es refractaria a este estímulo debido a la presión sobre el tercer nervio de la masa herniada. A lo anterior le sigue la desviación lateral de los ojos y ello provoca una oftalmoplejía externa en el lado afectado conforme se paralizan las fibras oculomotoras; a continuación sobreviene el coma, rigidez de descerebración bilateral (fig. 2-2) y por último una flaccidez total. La hemiplejía relacionada con una pupila fija y dilatada casi siempre es contralateral ya que la herniación uncal ocurre con frecuencia en el mismo lado como una lesión de la masa supratentorial aguda. Sin embargo, si la masa desvía el tallo cerebral de tal manera que el pedúnculo cerebral contralateral se comprime contra el tentorio (hernia de Kernohan-Woltman), la hemiplejía es ipsolateral a la lesión de masa. Empero, ésta es una situación rara y la hemiplejía casi invariablemente es contralateral a la lesión de masa en una situación aguda. En el síndrome diencefálico central más común de deterioro rostrocaudal, con presión central desde arriba del tallo cerebral, no hay signos pupilares localizadores. El deterioro posterior de las funciones del tallo cerebral es similar al de las etapas pontina y medular descritas en el cuadro 2-2, excepto porque la pupila fija dilatada permanece por más tiempo en el lado de la herniación del uncus. 3. (B) Herniación del cíngulo. En este caso el giro del cíngulo sufre un prolapso por debajo de la hoz del cerebro. Esto se vincula con compresión de las arterias cerebrales anteriores además de is quemia e infarto en la región de los lobulillos paracentrales. 4. (C) Herniación cerebelosa superior. En las lesiones de la fosa cerebral posterior, una hemorragia o infarto cerebeloso pueden ocasionar coma debido a una presión directa sobre el tallo cerebral o una herniación superior. Puede haber cefaleas

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premonitorias, vértigo, náusea y vómito, tras lo cual se observan pupilas puntiformes no reactivas o con respuesta débil, parálisis de la mirada conjugada lateral o hacia arriba y rigidez de descerebración bilateral seguida por cuadriplejía flaccida. 5. (D) Herniación de las amígdalas cerebelosas. En las lesiones de la fosa cerebral posterior se puede identificar protrusión de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno. Esta situación se relaciona con una cefalea occipital de intensidad creciente, rigidez de nuca, flexión de la cabeza hacia el lado de la herniación tonsilar cerebelosa y paro cardiaco y respiratorio debido a la presión sobre la médula oblongada (fig. 2-3).

PRONOSTICO El resultado en el coma es impredecible y se pueden efectuar varias consideraciones generales. Excepto en las sobredosis de drogas y medicamentos, el coma anticipa habitualmente un resultado desfavorable.2 Cuando se admite a un paciente en estado de coma en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y este estado persiste por más de 48 horas, la tasa de mortalidad es del 77%. Cualquier sujeto en estado de choque ingresado a una UCI tiene una tasa de mortalidad del 55% a las 36 horas. Sin embargo, si el estado de choque y el de

Fig. 2-3. Tipos de herniación. Hernia del uncus (A), cíngulo (B), cerebelosa superior (C) y tonsilar cerebelosa (D).

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Neurología

coma están combinados, existe 95% de posibilida- Si existen reflejos pupilares a la luz con movimientos oculares conjugados vagos, 40% de las persodes de mortalidad a las 36 horas. En la hemorragia subaracnoidea, sólo el 5% de nas experimentan una recuperación completa. los individuos se recupera del coma. Este y la enEn los casos de traumatismo a las 24 horas, si el cefalopatía hipóxica tienen 10% de posibilidades sujeto abre los ojos y responde al dolor, hay un de mejoría, mientras que el coma y la encefalopa- 63% de oportunidades de una mejoría completa. tía hepática poseen una cifra de 27%. Cualquier tipo de coma relacionado con un ac- ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE cidente vascular cerebral, incluidos la hemorragia intracerebral y el infarto cerebral (isquémico o heEn ocasiones, algunos pacientes comatosos se morrágico), tiene una tasa de fatalidad del 65%. presentan con daño cerebral grave caracterizado No obstante, el coma con hemorragia intracerebral por preservación de las funciones vegetativas (ciposee una tasa de mortalidad del 84% y el coma clos de sueño-vigilia, control autonómico y funcon infarto debido a tromboembolia una de 60%. ción respiratoria), pero carentes de conciencia, inEn contraste, una sobredosis farmacológica tiene cluidas todas las funciones mentales y emociones. una tasa de mortalidad del 1%, siempre que el pa- Este estado vegetativo puede ser una característica ciente reciba una terapéutica inmediata y adecuada. transitoria durante la recuperación del daño cereEn los enfermos que recibieron reanimación bral grave o un estado permanente que refleja una cardiopulmonar, y que se encuentran comatosos a incapacidad para reponerse a dicho daño o el estalas 72 horas, existe una muy marcada tendencia al do final de una enfermedad neurodegenerativa proestado vegetativo y mueren en un año. Para los gresiva. Cuando se despiertan, los sujetos mueven sometidos a reanimación cardiopulmonar hasta el las extremidades pero sin razón alguna y no hay 13% recobra la conciencia y el 10% una vida inde- respuestas deliberadas o voluntarias a estímulos pendiente. Sin embargo, cuando la reanimación ex- visuales, auditivos o táctiles. Se pueden presentar cede los 30 minutos, no hay sobrevivencia. gruñidos, gemidos, alaridos o sonrisas, pero son Los individuos que han estado en coma por 72 conductas sin sentido y no hay comprensión o exhoras, con una calificación menor de 5 de la escala presión del lenguaje. El sustrato neuropatológico del coma de Glasgow, perecen después de un año del estado vegetativo persistente representa un exo alcanzan el estado vegetativo. Aquellos que no tenso daño bilateral a la corteza cerebral, lesión muestran signos de actividad del tallo cerebral (pa- axónica difusa que incluye fibras corticales o subcientes con muerte del tallo cerebral) sucumben corticales y axones comisurales en ambos hemispor asístole cardiaca después de tres días en el 81% ferios, y daño bilateral al tálamo o una combinay en el 97% de los casos después de siete.3 ción de las dos alteraciones o todo lo anterior.5 Es Los traumatismos (cap. 18) tienen una conside- típico del estado vegetativo persistente la preserrable mortalidad si se acompañan de coma. Un vación de las funciones hipotalámicas y del tallo hematoma subdural agudo tiene una tasa de mor- cerebral y son normales los potenciales evocados talidad de 50%, incluso si la hemorragia se drena auditivos del tallo cerebral. Sin embargo, los popor medio de una craneotomía; esta cifra es de tenciales evocados somatosensoriales muestran una 26% para la hemorragia intracerebral traumática, velocidad de conducción central prolongada o nula. se drene o no, y de 18% para la hemorragia epiduLa recuperación de la conciencia de un estado ral después de la craneotomía. Un hematoma sub- vegetativo persistente es poco probable después de dural agudo con una calificación de 3 a 5 en la 12 meses en los adultos o niños que tuvieron una escala del coma de Glasgow tiene una tasa de mor- lesión cerebral traumática. La recuperación es rara talidad del 74%.5 después de tres meses en adultos o niños con lesioLos primeros pronósticos de un resultado des- nes cerebrales no traumáticas. No obstante, la anofavorable de los estados de coma se pueden deter- malía es consistente con una sobrevivencia por minar desde el examen inicial en algunos casos. meses o años en algunos casos. La tasa de mortaliPor ejemplo, si no hay reflejos pupilares a la luz dad para los adultos con estado vegetativo persisen la exploración inicial, menos del 20% de los tente después de lesión cerebral es de 82% a los pacientes puede recobrar una vida independiente.4 tres años y de 95% a los cinco.6 Sin duda, la sobre-

Capítulo 2 Coma

vivencia en estos casos se relaciona con la intensidad y habilidad de los cuidados de enfermería.

TRATAMIENTO La elevación de la PIC se define como una presión media del LCE mayor de 200 mmH20 (15 mmHg). Esta no es por sí misma peligrosa pero cuando el incremento se relaciona con una lesión expansiva, hay distorsión y presión sobre otras estructuras del tallo cerebral y el riesgo siempre presente de una descompensación súbita con resultados catastróficos. En consecuencia, cuando existe una lesión expansiva, la masa debe removerse siempre que sea posible. En los casos en los cuales la descompresión quirúrgica no está indicada o sufre un retraso, el tratamiento de elección es la reducción del edema, lo que abate la probabilidad de cambios en la presión y herniación. El edema vasógeno se distingue por un aumento de la permeabilidad de las células endoteliales capilares cerebrales, con un mayor compromiso de la sustancia blanca, y acompaña a lesiones expansivas como tumores y abscesos. Los corticosteroides y la osmoterapia tienen un efecto benéfico en el tratamiento de este tipo de edema. El edema citotóxico, que se caracteriza por una hinchazón celular, afecta las sustancias gris y blanca y es una complicación de la hipoxia que sigue a la asfixia o paro cardiaco, hipoosmolalidad e hipoglucemia grave. El edema citotóxico responde sólo a la osmoterapia.

Hiperventilacion controlada El incremento de la Pco2 del sistema arterial tiene un potente efecto vasodilatador que a su vez eleva la PIC. La hiperventilacion controlada, la cual mantiene la Pco2 entre 25 y 30, ayuda a disminuir la PIC. Sin embargo, la vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo cerebral a las estructuras corticales, lo que resulta en isquemia o infarto cerebral. Por lo tanto, la hiperventilacion se recomienda sólo como una medida temporal para controlar la PIC hasta que se pueda instituir la osmoterapia.

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Furosemida La administración de 40 mg por vía intravenosa de este fármaco es efectiva para abatir la PIC sin incrementar la osmolalidad sérica o producir hiponatremia o hipopotasemia. Se pueden administrar dosis repetidas con supervisión de la PIC. La furosemida disminuye el edema en el encéfalo intacto y áreas de cambios patológicos.

Terapéutica corticosteroide La administración inicial de 10 mg IV de dexametasona, seguidos por 6 mg cada seis horas, es efectiva para la reducción del edema en el tratamiento de gliomas y tumores metastásicos, pero no es de utilidad en el infarto y hemorragia cerebrales, hemorragia subaracnoidea o traumatismo cefálico.

Osmoterapia Tiene la ventaja de actuar con rapidez. Empero, disminuye la cantidad del edema sólo en aquellas áreas con membranas celulares y vasculatura intactas. Los efectos son de corta duración y se pueden relacionar con un rebote de la PIC. En el edema vasógeno, secundario a traumatismo o lesiones de masa, el manitol es quizá el mejor de los agentes hiperosmolares disponibles y se debe administrar por vía intravenosa en dosis de 0.25 g/kg cada tres horas o 0.5 a 1.0 g/kg cada seis horas en una solución al 20% durante 20 minutos. Sin vigilancia de la PIC se recomienda una osmolalidad sérica que varía de 300 a 320 mosm/L. La elevación constante de la osmolalidad sérica a niveles mayores de 320 mosm/L puede producir difusión de partículas osmóticamente activas hacia el cerebro, lo cual exacerba el edema. El uso excesivo de manitol puede inducir una reducción del gasto cardiaco y perfusión renal. Esto debe evitarse. El glicerol, otro agente osmótico, se puede suministrar por vía oral en una dosis de 1.5 g/kg por día en una solución al 50 o 75% dividida en dosis cada seis horas.

Elevación de la cabeza Coma barbitúrico Al levantar la cabeza 30° se reduce de manera importante la PIC sin alterar la presión de perfusión cerebral en pacientes normovolémicos.

Cuando fracasan todos los intentos para controlar la elevación de la PIC se puede inducir el coma

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Neurología

barbitúrico en los pacientes con lesión cerebral traumática. Es de utilidad para detener el aumento de la PIC agregar al esquema convencional dosis altas de pentobarbital.7 Por consiguiente, el coma barbitúrico se utiliza para controlar la PIC en la lesión traumática cerebral y las crisis epilépticas y abatir la PIC en el estado epiléptico. El pentobarbital y tiopental sódico son los barbitúricos administrados con más frecuencia. Si se instituye la terapéutica para el coma barbitúrico, debe disponerse de algún medio para medir la PIC, presión arterial, actividad electroencefalográfica y hemodina-mia pulmonar.8 Por lo tanto, es necesario que la UCI cuente con un buen equipo y personal. En el capítulo 4 se detalla la terapéutica barbitúrica.

Vigilancia de la presión intracraneal En la actualidad es posible vigilar de manera directa y continua la PIC con un catéter intraventricular o tornillo craneal. Estos métodos tienen la ventaja de detectar un incremento temprano de la PIC, evitando así las complicaciones de la herniación. Al elevarse la PIC hay un punto de descompensación vascular con pérdida de la autorregulación, un aumento del volumen sanguíneo cerebral y una elevación súbita de la presión que produce una meseta; esta última puede durar cinco a 20 minutos y se acompaña de signos de deterioro neurológico como dilatación pupilar o postura de descerebración. Este fenómeno supone una necesidad urgente de medidas para reducir la PIC. Una presión intraventricular constante de 40 mmHg o mayor puede indicar la necesidad de un tratamiento

urgente para evitar la amenaza de herniación. La vigilancia continua de la PIC también es de utilidad para valorar la efectividad de la osmoterapia y predecir la necesidad de una infusión adicional de manitol. A menudo es posible "graduar" las dosis de manitol para prevenir el rebote de la PIC que sigue a la infusión simple de manitol y mantenerla a un nivel seguro.

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Capítulo 3 FRASTORNOS CONGENITOS DEFECTOS DEL DESARROLLO DE LA MEDULA ESPINAL Este grupo de anomalías se debe a la falta de cierre del tubo neural, anormalidades del desarrollo de la médula espinal o desarrollo de los ganglios y nervios espinales. Las anomalías del desarrollo ocurren a las pocas semanas de vida y se conocen diversos factores etiológicos: predisposición genética; infecciones virales, quizá rubéola y otros virus; fármacos, y radiaciones en la fase temprana del embarazo.

Defectos del tubo neural Definición. Son los trastornos más comunes del nacimiento en Estados Unidos y se deben a la falta de desarrollo normal del tubo neural.

Etiología y patología. Se desconoce su origen hasta este momento. Los defectos del tubo neural suceden al principio del desarrollo embrionario, cuando tiene lugar su cierre. La falta de fusión de las paredes del tubo en la porción cefálica provoca anencefalia. La ausencia de cierre en otros sitios produce grados variables de cráneo o espina bífidos. Casi el 50% de los defectos del tubo neural ocasiona anencefalia. La espina bífida oculta, el defecto más común que afecta la región espinal, se caracteriza por ausencia de fusión de las láminas vertebrales, aunque la piel y los tejidos superficiales son normales. Un meningocele espinal consiste en una protrusión quística de las meninges a través del defecto vertebral sin lesión de la médula espinal. En el mielomeningocele, la protrusión quística contiene médula espinal o nervios espinales. La raquisquisis completa consiste en la falta de fusión de la porción posterior de las meninges espinales y una malformación considerable de la médula espinal. Los quistes dérmicos son estructuras de localización medial que se desarrollan cuando la dermis

queda atrapada durante el cierre de los tejidos en la línea media. Los quistes dermoides se presentan a menudo en el área lumbar baja y se conectan con el canal espinal por medio de un sinuoso tracto, el cual representa potencialmente una vía para la introducción de agentes infecciosos.

Características clínicas. Dos de cada 1 000 recién nacidos en Estados Unidos tienen un defecto del tubo neural. Casi todos los neonatos anencefálicos nacen muertos o mueren poco después del nacimiento. En el 80% de los casos de espina bífida hay un defecto concomitante en la piel. Muchos de los niños padecen hidrocefalia y retraso mental, además de que carecen de control sobre la vejiga o intestino y padecen una parálisis flaccida de todas las extremidades. Veinte por ciento de los niños con espina bífida sufre una lesión "cerrada" en la cual el defecto está cubierto por piel. Por lo general, estos sujetos poseen inteligencia normal y no muestran discapacidades físicas o son escasas.

Procedimientos diagnósticos. Los defectos del tubo neural se relacionan con un incremento de la cantidad de fetoproteína alfa en la circulación materna y líquido amniótico. Se deben realizar pruebas de detección para reducir el número de resultados falsupositivos. Los defectos como anencefalia o hidrocefalia se reconocen mediante ultrasonografía en una etapa relativamente temprana del desarrollo fetal.

Tratamiento Prevención. El método más efectivo para disminuir la incidencia de recién nacidos con defectos del tubo neural es la detección temprana y el aborto terapéutico. Una mujer cuyo hijo tiene un defecto del tubo neural representa 5% de posibilidades de procrear otro con el mismo trastorno. Reparación quirúrgica. Se debe practicar el tratamiento quirúrgico del mielomeningocele en las primeras 48 horas del nacimiento para reducir el riesgo de infección. Muchos de estos individuos

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Neurología

necesitan un tratamiento subsecuente para la hidrocefalia mediante derivación ventriculoperitoneal. Todos los pacientes deben someterse a un seguimiento muy riguroso con medición periódica de la circunferencia cefálica para detectar el desarrollo de hidrocefalia, que puede confirmarse por medio de estudios de imagen de resonancia magnética (IRM) o tomografía computadorizada (TC). Los sujetos que sobreviven, pero que evidencian paraparesias o alteraciones de la función vesical o rectal, pueden ameritar más tratamientos quirúrgicos en su vida, como la corrección ortopédica de las deformidades de las extremidades inferiores, procedimiento de asa ileal o colostomía. Los lactantes con defectos craneales graves tienen pocas probabilidades de sobrevivir y no se recomiendan las intervenciones quirúrgicas para reparar el defecto del desarrollo espinal.

Diastematomielia Definición. La duplicación completa de la médula espinal (distomielia) es muy rara y la diastematomielia, en la cual se observa una hendidura en la médula espinal, se encuentra en forma ocasional.1

Etiología y patología. Se desconoce su origen. La médula espinal se divide en el plano anteroposterior por una banda fibrosa o cartilaginosa, que se inserta en un tabique óseo en la pared del canal espinal. La médula espinal muestra diversos grados de reduplicación. La diastematomielia se vincula algunas veces con un meningocele o quistes dérmicos congénitos.

Características clínicas. Por lo regular, el defecto guarda una relación con un área muy pigmentada de la piel de la zona lumbar y un crecimiento de pelo oscuro, grueso o blando. El trastorno produce con frecuencia cierto grado de atrofia y debilidad de los músculos de la extremidad inferior y deformidad del pie. Es posible una afección sensitiva y deformidades articulares o ulceración de los pies. También hay alteración y en ocasiones ausencia del control de esfínteres. El examen del área espinal muestra anormalidades de la piel y cifoscoliosis.

Procedimientos diagnósticos. Las radiografías de la columna vertebral revelan ensanchamiento del canal espinal y la presencia de un tabi-

que óseo. Pueden aparecer anomalías de las vértebras. La hendidura de la médula espinal se demuestra con IRM o mielotomografia contrastada con metrizamida. Tratamiento. En algunos casos la remoción del tabique de la línea media produce una mejoría. Otros pacientes requieren la corrección ortopédica de las deformidades de las extremidades inferiores y el tratamiento urológico del problema de los esfínteres.

Síndrome de Klippel-Feil Definición. Es un padecimiento en el cual hay fusión de una o más vértebras en el área cervical con acortamiento de la región cervical de la columna vertebral.

Etiología y patología. Se desconoce su origen. Una o más vértebras cervicales están fusionadas y faltan los discos intervertebrales en varios niveles. La alteración se vincula con el cierre incompleto del arco vertebral en algunos de los casos.

Características clínicas. El paciente tiene una anormalidad de cuello corto, una implantación baja de pelo y pliegues cutáneos que se extienden de las orejas a los hombros. Están reducidos los movimientos activos y pasivos de la cabeza y se observan anomalías relacionadas como cifoscoliosis y deformidad de Sprengel. Los individuos se presentan con: 1. Movimientos sincinéticos o en espejo de las extremidades como resultado de la falta de una decusación adecuada de los tractos corticospinales en las pirámides de la médula oblongada. 2. Cuadriparesia espástica progresiva, que suscita la sospecha de una malformación de ArnoldChiari concomitante. 3. Desarrollo tardío de siringomielia. 4. Sordera en cerca del 30% de los casos secundaria a una malformación del oído medio o interno. 5. Relación con diversas anormalidades sistémicas congénitas, entre ellas enfermedad congénita cardiaca y anormalidades renales, como agenesia del riñon, ríñones en herradura o hidronefrosis. Tratamiento. El procedimiento quirúrgico descompresivo está indicado cuando hay evidencias de déficit neurológico progresivo que afecta la médula espinal cervical.

Capitulo 3

Distrofia sacrococcígea Definición. Es un defecto del desarrollo del sacro y cóccix que muchas veces se acompaña de irregularidades congénitas de la médula espinal lumbosacra. Etiología y patología. No se conoce su origen. La ausencia de sacro y cóccix da lugar al estrechamiento de la pelvis y la dislocación congénita de la cadera. Características clínicas. Se identifican parálisis flaccida de los músculos del cinturón pélvico y extremidades inferiores, afecciones sensitivas de las extremidades inferiores y falta de control de esfínteres. En algunos casos hay deformidades marcadas de las articulaciones de las extremidades inferiores, incluida la artrogriposis múltiple congénita. Tratamiento. Es necesaria la terapia urológica para los problemas de los esfínteres.

DEFECTOS DEL DESARROLLO DE LA UNION CRANEOCERVICAL Malformación de Arnold-Chiari Definición. Es un trastorno del desarrollo del cerebro posterior, base del cráneo y porción superior del canal vertebral cervical. Etiología y patología. Se ignora su origen, pero es probable que represente una falla del armónico desarrollo del tallo cerebral, cerebelo y región cervical superior. Es inaceptable la teoría de que la malformación es consecuencia del "anclaje" de la médula espinal al sacro por medio del hilo terminal. Se reconocen dos tipos de alteraciones: la malformación de Chiari tipo I y la de Arnold-Chiari. Malformación de Chiari tipo I. Aparece una herniación de las amígdalas cerebelosas por debajo del agujero magno. No hay otras anomalías y no se vincula con mielomeningocele espinal (fig. 3-1). Malformación de Arnold-Chiari. En este caso el vermis del cerebelo se extiende hacia la porción cervical superior del canal vertebral junto con la médula oblongada y el cuarto ventrículo. La primera suele estar plegada sobre sí misma en forma de S. Son posibles meningocele o mielomeningocele concomitantes en el área lumbosacra y se de-

Trastornos congénitos

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sarrolla hidrocefalia con dilatación de todo el sistema ventricular del encéfalo. Lo anterior se debe a una estenosis del acueducto cerebral o una obstrucción del flujo del líquido cerebrospinal (LCE) a nivel de la base del cerebro. No son raras otras anormalidades congénitas del sistema nervioso central (SNC) e incluyen microgiria, fusión de los tubérculos cuadrigéminos, quistes del agujero de Magendie, herniación superior del cerebelo a través de una muesca tentorial muy grande, agrandamiento de la masa intermedia, fusión de los tálamos, hidromielia y siringomielia. Características clínicas. La malformación de Chiari tipo I puede ser asintomática o bien inducir signos cerebelosos y cuadriplejía espástica progresiva en cualquier momento de la vida. Estos síntomas pueden retardarse hasta la vida adulta. En ocasiones surge un síncope en los esfuerzos debido a una elevación transitoria de la presión intracraneal (PIC). Por lo general, la malformación de ArnoldChiari aparece en la infancia como un agrandamiento progresivo de la cabeza debido a hidrocefalia. Es común el mielomeningocele espinal adjunto. Cuando el diagnóstico es tardío, la compresión de la médula espinal en la unión cervicomedular produce espasticidad de las extremidades inferiores con aumento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras. La afección cerebelosa causa ataxia, que afecta sobre todo las extremidades inferiores con la inclusión tardía de las superiores. La compresión inferior del tallo cerebral en la unión cervicomedular provoca nistagmo cuando se mira hacia abajo2 y debilidad y atrofia de los músculos de la lengua, esternocleidomastoideo y trapecio. Se observa congestión venosa periódica en la médula oblongada con estridor laríngeo u obstrucción respiratoria, lo cual puede ser fatal. Los niños más grandes y los adultos pueden continuar asintomáticos por muchos años y después sufrir dolor en el área suboccipital, cuello y extremidades superiores, que se agrava por el movimiento de la cabeza. Aparece también una cefalea concomitante en el área suboccipital, la cual se acentúa con el esfuerzo. A esto le siguen debilidad y espasticidad con afección de las cuatro extremidades, ataxia de la marcha y disfagia. No es raro que en la vida adulta se relacionen malformación de Arnold-Chiari y siringomielia.

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Neurología

Fig. 3-1. Malformación de Chiari tipo I. La IRM muestra una marcada herniación de las amígdalas cerebelosas a nivel de la segunda vértebra cervical.

Procedimientos diagnósticos 1. Estudio de IRM. Es el procedimiento de elección para demostrar el desplazamiento caudal del tejido cerebeloso que incluye la herniación del vermis y las amígdalas cerebelosas. Muchas veces se reconocen herniación de la médula oblongada, desplazamiento inferior del acueducto cerebral y cuarto ventrículo, además de elongación y desplazamiento inferior del tallo cerebral.34 2. Estudio de TC. Este método con inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo también descubre la lesión. 3. Mielografía. Si no se dispone de equipos de IRM o TC, la mielografía puede mostrar la hernia ción de las amígdalas cerebelosas por debajo del agujero magno. 4. Arteriografía. Un arteriograma vertebral detecta el desplazamiento anormal de la arteria cerebelosa posteroinferior por debajo del agujero magno. Las imágenes tomadas durante la fase venosa muestran que las venas vermianas, que se encuen tran en la superficie del cerebelo, están por debajo del agujero magno.

Tratamiento. El mielomeningocele y la hidrocefalia se deben tratar con rapidez en el niño afectado. Cuando los signos de déficit neurológico progresivo se desarrollan posteriormente, hay que reducir la presión mediante descompresión suboccipital y laminectomía. Platibasia Definición. Es una invaginación hacia arriba del agujero magno que provoca el aplanamiento de la base del cráneo y la distorsión del contenido de la fosa cerebral posterior. Etiología y patología. Es una anomalía del desarrollo pero también se adquiere durante la vida como resultado del raquitismo, osteomalacia o enfermedad ósea de Paget. Características clínicas. La presión sobre la región cervical alta de la médula espinal produce una cuadriparesia espastica progresiva que en ocasiones se acompaña de atrofia muscular de la lengua y disfagia. La afección del cerebelo y conexiones cerebelosas induce ataxia y nistagmo.

Capítulo 3 Trastornos congénitos

Procedimientos diagnósticos. Se obtiene una radiografía lateral del cráneo o un laminograma del agujero magno. Se marca el ángulo subtendido mediante una línea trazada desde la glabela hasta el punto medio de la fosa hipofisaria y desde éste hasta el margen anterior del agujero magno. Por lo regular, en el individuo normal este ángulo es menor de 140°, pero en la platibasia se incrementa con invaginación de la base del cráneo. Tratamiento. Se recomienda la laminectomía, remoción del labio posterior del agujero magno y descompresión de la médula espinal cervical y porción inferior del tallo cerebral.

Impresión basilar Definición. La impresión o invaginación basilar es una extensión superior del proceso odontoideo a través del agujero magno que crea compresión de la porción inferior del tallo cerebral y superior de la médula espinal.

Etiología y patología. Se desconoce su origen en los casos congénitos. La alteración puede surgir como una enfermedad adquirida junto con la forma adquirida de la platibasia. Los efectos de la compresión del tallo cerebral en la platibasia también se pueden deber al compromiso de la irrigación sanguínea, más que a la compresión directa por el proceso odontoideo.

Características clínicas. Véase la sección anterior acerca de la platibasia.

Procedimientos diagnósticos. Las tomas laterales de la región cervical superior y el agujero magno demuestran la proyección del proceso odontoideo en la fosa cerebral posterior. Esto se confirma al trazar la línea de McGregor —un trazo que parte de la cara posterior del paladar duro y alcanza la superficie externa de la porción más inferior del hueso occipital por detrás del agujero magno. En circunstancias normales, el proceso odontoideo está habitualmente por debajo y no más de 3 mm por arriba de la línea de McGregor. En la platibasia la punta de este proceso se encuentra a más de 6 mm por arriba de la línea de referencia.5 Tratamiento. Es el mismo descrito para la platibasia. Además, algunos cirujanos retiran el proceso odontoideo a través de un acceso anterior con fusión de las dos primeras vértebras cervicales.

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DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL TALLO CEREBRAL Síndrome de Mobius Es un trastorno que se distingue por debilidad congénita de los músculos faciales y deficiencia bilateral de la abducción de los ojos. La enfermedad suele ser familiar, pero muchos casos son esporádicos. No se conoce el factor etiológico. La alteración se debe a la anormalidad congénita de las neuronas de los núcleos de los nervios sexto y séptimo en el tallo cerebral o es efecto de una neuropatía primaria que daña los músculos faciales y extraoculares. Hay debilidad facial bilateral y atrofia muscular con incapacidad para abducir los ojos hacia cualquier lado. Algunos pacientes tienen signos adicionales como oftalmoplejía completa o atrofia y parálisis de la faringe y lengua. En ocasiones se describen junto con el síndrome de Mobius atrofia del pectoral mayor, sindactilia, pie zambo y retraso mental.

Disgenesia cerebelosa Se conocen muchas formas de anomalías congénitas del cerebelo. Ocurren como defectos aislados o en relación con irregularidades que lesionan el tallo cerebral y hemisferios cerebelosos.6 Los niños con defectos cerebelosos muestran ataxia desde el nacimiento. Cerca del 50% de los casos tiene un trastorno congénito mientras que otros son ejemplos de parálisis cerebral atáxica. En algunos casos familiares la ataxia cerebelosa se vincula con retraso mental y hallazgos adicionales de atrofia de las olivas inferiores, puente, cuerpo restiforme y tálamo y microcefalia.7 Muchos casos de disgenesia cerebelosa congénita no se diagnostican y se advierten como descubrimientos incidentales durante la vida o en la necropsia.

Síndrome de Dandy-Walker Definición. Es un padecimiento en el cual el desarrollo anormal del techo del cuarto ventrículo se vincula con falta de desarrollo del vermis cerebeloso.

Etiología y patología. Se desconoce su origen. La fosa cerebral posterior es más grande y la

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Neurología

protuberancia occipital interna está elevada. Se dilata el cuarto ventrículo y forma una protrusión quística entre los hemisferios cerebelosos. El encéfalo tiene signos de hidrocefalia.

Características clínicas. La alteración se presenta con hidrocefalia en los niños de cualquier edad. No son raras otras anomalías cerebelosas o del tallo cerebral y en un notable número de casos8 pueden sobrevenir anormalidades viscerales, en particular cardiacas.

Procedimientos diagnósticos. La 1RM o TC identifican la masa quística en la línea media en la fosa cerebral posterior, la cual se extiende entre los hemisferios cerebelosos y la dilatación difusa del sistema ventricular debido a hidrocefalia" (fig. 3-2). Tratamiento. La anomalía se corrige con un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal.

Nistagmo congénito Definición. Es una anormalidad familiar, a menudo heredada como un rasgo recesivo ligado al sexo o autosómico dominante en la cual el nistagmo está presente desde el nacimiento.

Etiología y patología. Se considera que el nistagmo se debe a la inequidad de la actividad de

los mecanismos reflejos vestibulares que generan los movimientos oculares sacádicos.

Características clínicas. El nistagmo es pendular, y en él la amplitud y velocidad del movimiento son iguales en las dos direcciones, o de sacudidas, con un componente lento y otro rápido. Por lo general, el nistagmo se presenta en reposo y siempre incrementa su amplitud en la mirada lateral. La anomalía casi siempre es obvia desde el nacimiento; cuando no es así, aparece a los pocos meses. En una etapa posterior de la vida se pueden añadir movimientos rítmicos de la cabeza. Es posible que se vincule con otras anormalidades congénitas que afectan el SNC, en especial estrabismo.

Procedimientos diagnósticos. Se determinan con base en el resumen clínico y la exploración física. Tratamiento. Por lo general no se requiere de ningún tratamiento.

Síndrome de Duane Definición. Es un trastorno congénito del movimiento ocular heredado como rasgo autosómico dominante en una minoría de casos.

Fig. 3-2. Síndrome de DandyWalker. La IRM identifica un gran quiste que reemplaza la mayor parte del cerebelo, incluyendo el vermis y las porciones posteriores de los hemisferios. La imagen muestra una anormalidad adicional —la agenesia del cuerpo calloso.

Capítulo 3 Trastornos congénitos

Etiología y patología. No se conoce su origen. Se han descrito diferentes cambios patológicos, entre ellos anormalidades de las neuronas de los nervios oculomotores y miopatía que afecta los músculos rectos laterales.

Características clínicas. El síndrome se detecta sólo por el movimiento ocular y se caracteriza por una limitación de la abducción, ensanchamiento de la hendidura palpebral y protrusión del ojo al intentar la abducción y estrechamiento de la hendidura palpebral y retracción del ojo hacia la órbita en la aducción. Una desviación del ojo hacia abajo y adentro se puede acompañar de aducción. Este síndrome se describe junto con muchas otras irregularidades congénitas.

Espasmo de balanceo Definición. Es una afección congénita rara que se distingue por nistagmo e inclinación de la cabeza.

Etiología y patología. Se desconoce su causa. La alteración ocurre en niños que se han mantenido en interiores por un periodo indebido de tiempo, en condiciones de oscuridad o baja iluminación. Se desconocen los cambios patológicos.

Características clínicas. Las más de las veces el problema inicia entre los 16 y 18 meses de edad con el desarrollo de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio, mixto o monocular, además de balanceo de la cabeza, que a menudo es intermitente y suprime el nistagmo. En el 50% de los pacientes hay inclinación de la cabeza. No se observan otras anormalidades en la exploración neurológica.

Procedimientos diagnósticos. A todos los niños con nistagmo monocular se les debe practicar un estudio de TC o IRM para descartar un glioma del nervio o quiasma óptico.10 Tratamiento. No es necesario porque el espasmo de balanceo experimenta resolución espontánea después de seis meses a un año a partir de su inicio.

DEFECTOS DEL DESARROLLO CRANEAL Existen diferentes defectos en el desarrollo del cráneo.

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1. El cráneo bífido oculto es el trastorno menos grave. Ocurre una deficiencia de la fusión en la línea media de los huesos del cráneo, sobre todo en el área parietooccipital. La alteración es asintomática. 2. El meningocele craneal aparece casi siempre en el área parietooccipital. El defecto óseo se vincula con protrusión de un saco formado por duramadre y aracnoides que contiene LCE. Esta anomalía surge algunas veces en otros sitios, incluyendo el área frontal, área nasal y nasofaringe. En un meningoencefalocele el saco también contiene tejido nervioso. 3. La iniencefalia es una malformación rara de la fosa cerebral posterior que afecta el agujero magno y las primeras vértebras cervicales. Las deformidades incluyen la retroflexión de la cabeza y malformaciones del encéfalo y de otros órganos del cuerpo. La mayoría de los pacientes muere poco después del nacimiento. 4. La raquisquisis completa tiene lugar cuando hay una falta de fusión del cráneo, a la cual se añade una insuficiencia del desarrollo de la porción rostral del tubo neural que provoca anencefalia. El cerebro está representado por una masa de tejido nervioso indiferenciado. 5. Muchas veces aparecen senos dérmicos en la línea media en el área parietooccipital. Pueden relacionarse o no con quistes dermoides que comunican con el espacio subaracnoideo. Esto crea un tracto entre la superficie y el espacio subaracnoideo que es causa de meningitis recurrentes. El quiste dermoide descarga en ocasiones material sebáceo muy irritante hacia el espacio subaracnoideo, lo que causa una grave meningitis química. 6. La craneosinostosis es un defecto caracterizado por la fusión prematura de una o más de las suturas craneales. El trastorno aparece como resultado de un insuficiente desarrollo de los huesos de la base del cráneo con falta de transmisión de fuerzas a través de la duramadre hacia la calvaría. Se reconocen dos formas: una primaria, en la cual se observa insuficiencia de una o más de las suturas craneales para permanecer abierta, y una secunda ria, que acompaña a enfermedades como el raquitismo, raquitismo resistente a la vitamina D e hipofosfatemia y luego de la restitución excesiva de hormona tiroidea en el cretinismo infantil. Muchos síndromes guardan relación con la craneosinostosis. Algunos son heredados como ras-

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Neurología

gos autosómicos dominantes y otros como autosómicos recesivos. En algunos casos se identifica retraso mental y PIC elevada. La anormalidad más conocida es el síndrome de Crouzon. Otras formas de craneosinostosis incluyen la escafocefalia, braquicefalia y trigonocefalia. Estas alteraciones no se vinculan casi nunca con problemas neurológicos. Sólo está indicado el tratamiento si el niño desarrolla una elevación de la PIC o si se requiere la restauración cosmética del aspecto normal del cráneo y cara cuando la deformidad es grave. La hidrocefalia se trata con una derivación ventriculoperitoneal.

acontecer en forma súbita como consecuencia de la compresión del tallo cerebral." Procedimientos diagnósticos 1. La hidrocefalia se diagnostica por medio de IRM o cisternografía radiactiva. 2. El diagnóstico de platibasia se revisó con anterioridad. Tratamiento 1. La hidrocefalia se mejora mediante la derivación ventriculoperitoneal. 2. La platibasia y la compresión de médula espinal o cauda equina por estenosis espinal con déficit neurológico progresivo exigen una reparación quirúrgica.12

Craneocleidodisostosis

Microcefalia

Esta anomalía se debe al insuficiente desarrollo de los huesos membranosos de la cara, clavícula y bóveda del cráneo. Se observa una apariencia facial típica con un puente nasal deprimido y un arco palatino alto. Las clavículas son rudimentarias o sólo se desarrollan en forma parcial y las fontanelas anterior y posterior permanecen abiertas. Con frecuencia hay alguna anormalidad en el encéfalo subyacente, en particular la afección de los lóbulos frontales y la porción anterior del cuerpo calloso. Son comunes el retraso mental y las crisis epilépticas. La radiografía del cráneo es característica en este defecto y muestra la osificación parcial de los huesos frontal, parietal y occipital con la persistencia de la fontanela. Su aspecto semeja el de un bollo caliente.

Un cráneo pequeño se relaciona con un encéfalo también pequeño, pero esto no necesariamente implica una anormalidad neurológica; cerca del 2% de las personas con un cerebro muy pequeño o microcefalia tiene inteligencia normal. La microcefalia se debe a los siguientes factores: 1. Una alteración primaria determinada en forma genética que se hereda como un rasgo autosómico recesivo y que explica 20 a 25% de los casos de microcefalia. 2. Una anormalidad cromosómica conocida, como el síndrome de Down. 3. Microcefalia secundaria que resulta de una infección intrauterina por virus conocidos como el de la rubéola o el citomegalovirus. 4. Asfixia neonatal. 5. Traumatismo neonatal. 6. Meningitis o encefalitis posparto. El diagnóstico intrauterino de microcefalia por medio de ultrasonido no siempre es acertado ya que algunos microcefálicos tienen circunferencia cefálica normal al nacimiento con lentificación del crecimiento de la cabeza en la vida posnatal.13

Acondroplasia Definición. Es un desarrollo anormal del hueso cartilaginoso. Características clínicas. Los individuos tienen la apariencia típica de un enano acondroplásico con una cara pequeña, puente nasal deprimido y extremidades cortas. La lordosis lumbar es muy marcada y evidencia una protrusión anterior en el sacro. Las manifestaciones neurológicas incluyen un grado ligero de retraso mental, hidrocefalia y desarrollo tardío de paraparesia espástica progresiva debido a platibasia o compresión de la médula espinal causada por herniación de uno o más discos intervertebrales o espondilosis. La muerte puede

Macrocrania Un cráneo grande no se relaciona en todos los casos con un encéfalo grande. La causa más común es la hidrocefalia. La anomalía también se describe en la hipertensión intracraneal benigna y en padecimientos óseos que incluyen la osteogénesis imperfecta y la craneocleidodisostosis. El agrandamiento asimétrico del cráneo ocurre cuan-

Capítulo 3 Trastornos congénitos

do se desarrollan en los niños hematomas e higromas subdurales.

Megaencefalia La megaencefalia, o agrandamiento del encéfalo, se ve a veces en afecciones del parénquima cerebral, como en las lipidosis y leucodistrofias.

Hipertelorismo Es un agrandamiento desproporcionado de las alas menores del hueso esfenoides, además del menor tamaño de las alas mayores y una distancia excesiva entre las órbitas. La alteración se ve en muchos individuos con retraso mental pero aparece en sujetos completamente normales.

Displasia fibrosa Definición. Se trata de una irregularidad en la que el hueso normal es desplazado de manera progresiva por un tejido fibróseo.

Etiología y patología. Se desconoce su origen. Al hueso normal lo reemplaza en forma gradual una proliferación anormal de tejido conjuntivo fibroso que contiene trabéculas óseas malformadas.

Características Clínicas. La enfermedad ocurre en formas monostólica y poliostólica y afecta cualquier hueso del cuerpo. En el 25% de los casos se daña el cráneo y los huesos faciales. La deformación excesiva de estos últimos da el aspecto característico de leontiasis ósea,14 pero la base del cráneo presenta engrosamiento y esclerosis del hueso. Los procesos displásicos afectan las órbitas, senos paranasales, fosas nasales y canales neurovasculares. El síntoma más común es una deformidad cosmética asintomática.15 La afección orbitaria provoca presión sobre el nervio óptico, alteraciones visuales y, en forma ocasional, pérdida total de la visión en el ojo afectado. En menos de 1% de los casos de displasia fibrosa se reconocen procesos malignos como el osteosarcoma, fibrosarcoma y condrosarcoma. Algunas veces se presentan después de la radioterapia, la cual se recomendaba en el pasado para el tratamiento de la displasia fibrosa. El enfoque actual considera que la radioterapia es inefectiva en esta enfermedad.16 Existen informes de menin-

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geomas múltiples. En la displasia fibrosa cráneofacial se ha descrito la rara presentación del síndrome de McCune-Albright de tirotoxicosis y gigantismo o acromegalia.14 Procedimientos diagnósticos 1. Las radiografías del cráneo muestran un pa trón laminado o de vidrio esmerilado que consiste en una mezcla de áreas de radiopacidad y radiolucidez, un patrón esclerótico homogéneo o una va riedad quistica caracterizada por un área brillante ovoide rodeada por un anillo denso.17 2. El estudio TC es el método de elección para la displasia fibrosa con una definición clara del tejido blando y las estructuras óseas densas. Tratamiento. Se recomienda la remoción quirúrgica del tejido que comprime las estructuras cerebrales o vitales, como el nervio óptico, y la de tumores por sus efectos de presión o potencial maligno. DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL CEREBRO ANTERIOR La anencefalia es una anomalía en la cual se observa una ausencia completa del cerebro anterior, que habitualmente está representado por una masa de tejido neural indiferenciado. Esta alteración puede o no vincularse con desarrollo craneal deficiente. Cuando el cráneo se forma de manera normal, el área que deben ocupar los hemisferios cerebrales contiene LCE. Este problema se llama hidranencefalia, la cual se demuestra por transiluminación de la cabeza del recién nacido. Las deformidades graves del cerebro anterior, o prosencefalia, se acompañan a menudo de afecciones de los ganglios básales, tálamo, médula espinal y anomalías notorias de la cara, incluida la ciclopía. Casi todas estas irregularidades son incompatibles con la vida. Muchas veces las anormalidades de los giros se presentan con retraso mental y crisis epilépticas. Estos problemas incluyen la ausencia de giros (lisencefalia), numerosos giros pequeños (microgiria) o giros anchos irregulares (paquigiria). Un quiste porencefálico es una alteración que surge cuando hay un desarrollo deficiente de un hemisferio o parte de él y con frecuencia se debe a la irrigación sanguínea mal desarrollada. Este trastorno suele presentarse con hemiparesia contralateral y cierto grado de retraso mental. Las crisis

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epilépticas no son raras. Algunos defectos menos graves que afectan los hemisferios incluyen la esquizencefalia, en la cual hay hendiduras que comunican con el sistema ventricular. Tampoco son raras las inclusiones de sustancia gris en la blanca, que pueden precipitar crisis epilépticas en una etapa posterior de la vida, en particular cuando se presentan en los lóbulos temporales. Algunas anormalidades del desarrollo no son de importancia clínica e incluyen la presencia de una cavidad central en el septum pellucidum, cavidad del septum pellucidum o una más posterior, la cavidad de Verga. Una de las malformaciones más comunes del cerebro es la falta parcial de desarrollo del cuerpo calloso. La agenesia de éste es asintomática y no causa ningún problema durante la vida. Sin embargo, la alteración se relaciona a veces con otros defectos del desarrollo, como el síndrome G, que provoca cierto grado de retraso mental y crisis epilépticas.18 El diagnóstico de agenesia del cuerpo calloso se establece por medio de IRM o TC, que demuestran una amplia separación de los ventrículos laterales, dilatación de los cuernos occipitales de los mismos y una posición alta del tercer ventrículo.

DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL NERVIO ÓPTICO Y RETINA La afección del desarrollo del nervio óptico encontrada con más frecuencia no es de importancia clínica y consiste en fibras mielínicas que salen de los bordes del nervio óptico hacia la retina. El nervio óptico y la retina tienen apariencia normal en los pacientes con ausencia congénita de bastones y conos. Un coloboma de la línea media o defecto retiniano ocurre cuando no se fusiona la vesícula óptica. La hendidura de la línea media incluye el nervio óptico, así como la retina, y se puede extender en el iris.

Degeneración pigmentaria de la retina Además de la retinitis pigmentosa, varias anomalías se vinculan con la degeneración pigmentaria de la retina. El aspecto de la retina no siempre es comparable al de la retinitis pigmentosa. La degeneración pigmentaria de la retina se observa junto

con la degeneración espinocerebelosa, ataxia espástica hereditaria y paraparesia espástica, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, heredopatía atáctica polineuritiforme (enfermedad de Refsum), síndrome de Kearns-Sayre y una alteración rara llamada homocarcinosis en la cual se presentan paraplejía espástica, retraso mental progresivo y degeneración pigmentaria de la retina.

PARÁLISIS CEREBRAL Es un trastorno no progresivo de la función cerebral secundario, en la mayoría de los casos, a factores prenatales y ocurre en 0.2 a 0.25% de los embarazos.19 Entre estos factores se incluyen anomalías genéticas que producen alteraciones de la migración neuronal, como paquigiria, poligiria, esquizencefalia, heterotopia, agenesia del cuerpo calloso e hiperplasia del cerebelo.20 Durante el desarrollo intrauterino pueden presentarse trastornos vasculares como infarto focal, isquemia periventricular simétrica (leucomalacia periventricular) o hemorragia intraventricular con agrandamiento de los ventrículos. Algunos factores causales ocasionales son la infección intrauterina por citomegalovirus, rubéola, herpes simple y toxoplasmosis. Los factores perinatales incluyen trastornos metabólicos y deficiencia de piridoxina. La encefalopatía que sigue a la asfixia y traumatismo natal aparece en cerca de tres a seis por 1 000 nacimientos.21 Los recién nacidos a término afectados tienen una calificación en la escala de Apgar menor de 5 luego de uno a cinco minutos, requieren reanimación o asistencia ventilatoria y experimentan convulsiones antes del tercer día. Los neonatos de pretérmino que desarrollan parálisis cerebral sufren hemorragia intracerebral, edema cerebral, choque neonatal que amerita reanimación, asístole o evidencias de infección del SNC. En consecuencia, la parálisis cerebral debe considerarse como un síndrome neurológico de fondo heterogéneo.22 Sin embargo, la asfixia al nacimiento sólo debe considerarse en niños que experimentan un suceso durante el periodo perinatal tan intenso que reduce en forma marcada el consumo de oxígeno y provoca acidosis (p. ej., una hemorragia prenatal grave o el prolapso del cordón e insuficiencia de la función de dos órganos como el encéfalo y los ríñones a consecuencia de la asfixia).19 El riesgo de parálisis cerebral es bajo en el recién nacido asin-

Capítulo 3 Trastornos congénitos

tomático, incluso después de un parto complicado, y casi todos los neonatos a término que desarrollan parálisis cerebral son los productos de embarazos normales y no tienen episodios perinatales capaces de ocasionar anomalías neurológicas.23 En la actualidad se reconocen cinco tipos: diplejia espástica, parálisis cerebral hemipléjica, parálisis cerebral atetósica, parálisis cerebral atáxica y plejia compleja.

Diplejía espástica Definición. Es la forma más común de parálisis cerebral.22

Etiología y patología. El factor etiológico más común es el bajo peso al nacimiento, lo que sugiere que algún factor prenatal es el causante. Prácticamente todos estos niños son prematuros, pero algunos nacieron a término y con peso normal. Este último grupo muestra una alta proporción de niños con retraso mental grave. Dos alteraciones que se identifican con facilidad en los niños con bajo peso al nacimiento son la leucomalacia periventricular y la hemorragia intraventricular con dilatación ventricular, la cual se identifica por medio de IRM o ultrasonografía transcraneal. La leucomalacia periventricular también se demuestra en niños a término y ello sugiere un episodio isquémico hipóxico silencioso en el útero en el tercer trimestre.

Características clínicas. Por lo regular existen antecedentes de premadurez, con un peso al nacimiento menor de 2 000 g y un desarrollo tardío de destrezas motoras como sentarse, pararse y caminar. Los signos de desarrollo deficiente del tracto corticospinal incluyen hipertonía, espasmo en aducción, incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras bilaterales. La marcha típica en estos sujetos es la de "tijera". Hay una alta incidencia de relación con estrabismo. En caso de presentarse retraso mental, casi siempre es menos grave en la diplejía espástica que en otras formas de parálisis cerebral. Alrededor del 27% de los pacientes desarrolla un trastorno epiléptico.

Parálisis cerebral hemipléjica Definición. Es una forma común de parálisis cerebral y con frecuencia se origina por el daño a

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la corteza sensoriomotriz que controla un lado del cuerpo. Etiología y patología. Como ya se indicó, es de origen multifactorial y en la actualidad se considera que es poco probable que figuren entre sus causas el traumatismo cefálico al nacimiento, anoxia y embolia.

Características clínicas. La hemiparesia no suele ser notable al nacimiento y podría no serlo sino hasta mucho después de que el niño desarrolla esta dificultad. En su forma típica, la hemiparesia afecta más la extremidad superior que la inferior, se altera el crecimiento y desarrollo de los miembros afectados, cuya causa se desconoce, y no se relaciona con factores nutricionales o endocrinos.24 En los casos de menor gravedad, la asimetría del crecimiento se detecta al comparar el tamaño de las uñas de los dedos en ambos lados. Las deficiencias sensoriales son de naturaleza cortical. Esta modalidad de parálisis cerebral se relaciona con la forma más ligera de retraso mental de todos sus tipos; sin embargo, el 50% de los niños desarrolla un trastorno epiléptico.

Parálisis cerebral atetósica Se caracteriza por movimientos involuntarios coreoatetoides debido al daño del sistema extrapiramidal. Se desconocen los factores que producen la afección de los ganglios básales, ya que la asfixia con anoxia neonatal dejó de ser considerada como un factor de importancia. De igual manera, el daño por kernícterus a los ganglios básales debido al depósito de bilirrubina, que en el pasado fue la principal causa de parálisis cerebral atetósica, ahora es raro. Por lo general, estos niños presentan al nacer hipotonía y desarrollan movimientos coreoatetósicos generalizados después de un año de edad. El habla es muy disártrica, pero 45% de los pacientes con parálisis cerebral atetósica tiene un IQ mayor de 90.

Parálisis cerebral atáxica Es una forma rara de parálisis cerebral que se caracteriza por ataxia cerebelosa. Esta alteración ocurre más a menudo en niños con hemorragia cerebelosa. El desarrollo motor y la marcha se retrasan debido a la ataxia cerebelosa. El habla es

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disártrica. En la mayoría de los casos la inteligencia es normal.

Plejía compleja Es una forma de parálisis cerebral en la cual hay disfunciones corticospinales, extrapiramidales o cerebelosas. Los niños padecen afección motora unilateral o bilateral con espasticidad o movimientos involuntarios. Otras dificultades incluyen retraso mental, ataxia de las extremidades y tronco, y crisis epilépticas.

Procedimientos diagnósticos 1. En los niños afectados se deben realizar estudios de laboratorio de anormalidades metabólicas, como hipoglucemia, hipotiroidismo, aminoacidurias y dependencia de la piridoxina. 2. La IRM revela los defectos del desarrollo en las áreas de infarto, leucomalacia o hemorragia20 poco después del nacimiento. Los niños con diplejía espástica tienen una marcada atrofia del cuerpo calloso.25 3. La ultrasonografía a través de la fontanela anterior es de utilidad para demostrar hemorragia, agrandamiento ventricular o leucomalacia periventricular en niños recién nacidos que no se desarrollan o en los que tienen bajo peso al nacimiento y con sospecha de parálisis cerebral hasta después de los dos años de edad. 4. Se deben obtener pruebas psicológicas tan rápido como sea posible para valorar su potencial educativo. 5. La valoración urodinámica para determinar la causa de la disfunción de las vías urinarias inferiores puede llevar a un tratamiento más racional en más de un tercio de los niños con parálisis cerebral y problemas de micción.

Tratamiento La clave del éxito terapéutico en la parálisis cerebral es el trabajo en equipo, con un método planeado para el problema individual del niño. Deben participar, además del paciente, los padres, pediatra, neurólogo, psicólogo, terapeuta físico y autoridades escolares. Los programas educativos deben adecuarse a las necesidades de la persona. Muchos niños con parálisis cerebral tienen inteli-

gencia normal y no se los debe penalizar por la disartria o los movimientos involuntarios. Por otro lado, muchos padres desarrollan expectativas irreales en niños que tienen retraso mental moderado o grave. Estos casos requieren atención cuidadosa y objetivos realistas. Las crisis epilépticas se deben identificar según se indica en el capítulo 4 y tratar con los anticonvulsivos apropiados tan pronto como se establezca el diagnóstico.

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Capítulo 3 Trastornos congénitos

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Capítulo 4 EPILEPSIA Es un padecimiento caracterizado por descargas neuronales anormales, recurrentes y excesivas inducidas por muy diferentes alteraciones del sistema nervioso central (SNC). En circunstancias normales, la descarga neuronal es rítmica y representa series de influencias excitatorias e inhibitorias. La suma de las descargas neuronales se registra en el electroencefalograma (EEG). Ningún mecanismo simple es suficiente para explicar la actividad epiléptica. Muchas anomalías —consecuencia de trastornos hereditarios, defectos congénitos, traumatismos, formación de cicatrices, infecciones, hipoxia, hipoglucemia, tumores, infartos cerebrales, vasculitis o problemas degenerativos— ocasionan una disfunción neuronal como efecto de la pérdida selectiva de neuronas inhibitorias en la región dañada del cerebro.1 Es posible la multiplicación de la estructura dendrítica o la proliferación de las dendritas con incremento de los contactos sinápticos y reorganización sináptica en un área limitada.2 La epilepsia es el resultado de la disfunción de una población celular relativamente grande, la cual precipita una descarga paroxística local, quizá por una liberación excesiva de glutamato o aspartato y una mayor actividad del receptor W-metil-D-aspartato (NMDA). Estas descargas se propagan desde el sitio original a través de una red dendrítica anormal que carece de mecanismos inhibitorios para reclutar neuronas de otros sitios, con la consecuente generación de una crisis focal. Su propagación posterior conduce a una crisis generalizada. La descarga excitatoria supera los mecanismos inhibitorios regulados por las neuronas gammaaminobutíricas (GABA)-érgicas. El papel de otros transmisores en la generación de la crisis epiléptica es tal vez limitado. Es posible que la noradrenalina participe en forma inhibitoria en la restricción de la dispersión de las crisis. El sistema dopaminérgico tiene una función menor como influencia inhibitoria en la propagación de las crisis, mien-

tras que las proyecciones colinérgicas difusas a través del encéfalo pueden mejorar el proceso epiléptico. Una descarga epiléptica que se extiende para afectar todo el cerebro se convierte en una crisis generalizada. Cuando la descarga no se difunde, la crisis es focal o parcial. En estas últimas, el área del cerebro dañada determina las manifestaciones clínicas. Todas las regiones del cerebro son en potencia epileptógenas; por lo tanto, se reconocen muchos patrones diferentes de crisis. La epilepsia se clasifica de acuerdo con la presentación clínica de las crisis (cuadro 4-1).

Cuadro 4-1. Clasificación de la epilepsia I. Crisis parciales A. Crisis parciales simples i. Motoras: motoras focales; motoras focales con progresión (jacksoniana), versivas, posturales, fonatorias ii. Sensitivas: somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias, gustatorias, vertiginosas iii. Autonómicas iv. Psíquicas: disfasia, dismnesia, cognoscitivas, afectivas, ilusiones, alucinaciones B. Crisis parciales complejas i. Crisis parciales simples seguidas por alteración de la conciencia ii. Con alteración de la conciencia al inicio y, en algunos casos, automatismos C. Cualquier crisis parcial puede evolucionar a una crisis generalizada secundaria II. Crisis generalizadas A. Crisis de ausencia i. Crisis de ausencia típicas Sólo con alteración de la conciencia Con movimientos clónicos ligeros Con componentes tónicos Con automatismos Con componentes autonómicos ii. Ausencia atípica B. Crisis mioclónicas C. Crisis tónicas D. Crisis tonicoclónicas E. Crisis tónicas (estáticas) III. Crisis no clasificadas que es imposible incluir en alguna de las categorías anteriores

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Neurología

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA Es importante resaltar que las crisis se producen sólo por la descarga eléctrica de células vivientes. El tejido necrótico y cicatrizal no es sitio de origen de actividad epiléptica, aunque la esclerosis puede producir daño a las neuronas sobrevivientes cercanas y alterar su metabolismo y función con propagación de descargas anormales a neuronas vecinas, poco a poco incorporadas en un conjunto anormal de actividad neuronal.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LAS CRISIS Factores hereditarios El 50% de los sujetos con epilepsia no padece un trastorno neurológico subyacente demostrable. Estos casos "idiopáticos" poseen un importante antecedente genético y los pacientes sufren crisis generalizadas primarias. Los estudios familiares muestran que la persona y cerca del 30% de sus hermanos e hijos evidencian anormalidades electroencefalográficas similares. La penetrancia genética de este rasgo se aproxima al 14% al principio de la niñez, se eleva hasta un 50% a la mitad de la infancia y a continuación decrece en la vida adulta. Las crisis son frecuentes acompañantes de algunas raras enfermedades hereditarias, entre ellas leucodistrofias, lipidosis y aminoacidurias. La esclerosis tuberosa y la enfermedad de Sturge-Weber a menudo se presentan con trastornos ictales. La hipoglucemia secundaria a diversos padecimientos del almacenamiento de glucógeno y otras hipoglucemias hereditarias, como la hipoglucemia sensible a la leucina, precipitan muchas veces crisis en los niños afectados. Algunas de las anormalidades cromosómicas como la trisomía D se acompañan de actividad ictal intratable.

Factores prenatales y perinatales Diversas infecciones pasan a través de la placenta al feto, lo cual puede ocasionar daño cerebral y actividad epiléptica. Estas infecciones incluyen sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple. El consumo regular por parte de la madre de ciertas drogas, como alcohol y cocaína, se considera la causa del daño cerebral en

el feto y la subsecuente actividad epiléptica. Las radiaciones en los primeros meses de la gestación pueden causar lesión cerebral, defectos en el desarrollo cerebral y crisis epilépticas. Las lesiones traumáticas al cerebro durante el parto pueden ejercer diferentes efectos. Es posible el daño directo al cerebro. La deformación excesiva de la cabeza al momento de pasar por el canal del parto puede provocar herniación de la cara medial del lóbulo temporal sobre el borde libre de la tienda del cerebelo. Aunque esta deformación se resuelve tan pronto se libera la cabeza, la herniación es suficiente para ocasionar daño a la cara medial del lóbulo temporal con la consecutiva gliosis. Se presenta una alteración en el metabolismo y funcionamiento de las neuronas circundantes, con generación de descargas anormales, que se propagan a las neuronas vecinas, gradualmente incorporadas en un grupo anormal de actividad neuronal. Así, junto con el desarrollo de conexiones sinápticas anormales, se induce un incremento del número de neuronas en el proceso anormal y por último el área se vuelve epileptógena en una fase posterior de la vida.2 Este mecanismo es la causa de las crisis parciales complejas (psicomotoras o del lóbulo temporal). El traumatismo perinatal tiene diferentes efectos indirectos, incluida la trombosis cerebral venosa, la cual más adelante se vincula con actividad ictal. La anoxia perinatal tiene muchas causas. El problema básico yace en la falla para establecer la respiración espontánea al nacimiento. Esto puede ocurrir en el prematuro y durante el exceso de sedación materna durante el parto. La anoxia es una causa importante de daño hepático y kernícterus y ello provoca lesión cerebral en cerca del 25% de los niños sobrevivientes, lo que a su vez da lugar al desarrollo de microcefalia, retraso mental, coreoatetosis y crisis epilépticas. Sin embargo, en el pasado se sobrevaloró el papel de la anoxia perinatal en el daño cerebral infantil y subsecuente desarrollo de crisis; es probable que el déficit de oxígeno sólo sea un factor menor en la lesión cerebral y posterior desarrollo de crisis.

Causas tóxicas, metabólicas y nutricionales Muchas toxinas y fármacos son epileptógenos. Las causas tóxicas halladas con más frecuencia

Capitulo 4 Epilepsia

incluyen la supresión de alcohol, supresión súbita de barbitúricos o fenitoína en el epiléptico, dosis altas de fármacos psicotrópicos (en particular las fenotiacinas, butirofenonas y tioxantenos), envenenamiento con monóxido de carbono, plomo o mercurio, ingestión de antihistamínicos e inyección intravenosa de heroína o cocaína.3 Los trastornos electrolíticos, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia producen irritabilidad neuronal y crisis epilépticas. Muchas veces la hipoglucemia, encefalopatía urémica y otras encefalopatías metabólicas crónicas se acompañan de crisis epilépticas. La deficiencia de piridoxina, aunque rara, es una notable causa de crisis neonatales e infantiles y siempre debe considerarse en una investigación de los episodios ictales en este grupo de edad. La dependencia de piridoxina se observa en los infantes que recibieron dietas deficientes de esta vitamina.

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nica. Por lo regular son individuos que sufrieron infarto o hemorragia cerebral. Las arteritis más raras, en particular la poliarteritis nodosa, se relaciona con la aparición tardía de crisis epilépticas. Todos los tumores cerebrales son en potencia epileptógenos y siempre se considera la posibilidad de neoplasia en la aparición súbita de crisis en la vida adulta; el 40 a 60% de los tumores induce crisis.

Causas degenerativas y desmielinizantes Todas las personas con enfermedades degenerativas del encéfalo tienen un alto riesgo de actividad ictal. Durante el curso de la enfermedad de Alzheimer no es rara la presentación de crisis. El 10% de los individuos con esclerosis múltiple muestra actividad epiléptica en algún momento del desarrollo de la afección.

Causas infecciosas Las crisis epilépticas no son raras durante la etapa inicial de la meningitis bacteriana y encefalitis agudas, especialmente en niños. Las infecciones crónicas como neurosífilis, tuberculosis e infestaciones micóticas o parasitarias también se acompañan de crisis.

Traumatismo cefálico y anoxia cerebral Al traumatismo cefálico intenso le siguen con frecuencia crisis epilépticas. La aparición temprana de crisis, alrededor de uno a siete días después de la lesión, tiene un mejor pronóstico que el inicio tardío. Las crisis postraumáticas se revisan en el capítulo 18. La encefalopatía anóxica puede ocurrir a cualquiera edad y muchas veces se acompaña de crisis. Existe un número cada vez más grande de pacientes que sufren anoxia o hipoxia y que son reanimados después de los paros cardiaco o respiratorio y más adelante padecen encefalopatía anóxica, mioclonías y crisis intermitentes.

Causas vasculares y neoplásicas Las crisis epilépticas ocurren en casi el 15% de los sujetos con enfermedad vascular cerebral cró-

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Epidemiología La epilepsia tiene una prevalencia de 1 a 2%, lo cual significa que en Estados Unidos dos a cuatro millones de personas padecen esta anormalidad. La alteración ocurre en todas las razas y su distribución es igual en varones y mujeres. Se presenta en todos los grupos de edad, si bien existe una marcada variación de la incidencia respecto de la edad. Dos tercios de los sujetos epilépticos desarrollan un trastorno ictal en la infancia o adolescencia, con una incidencia cercana a 46 y 83 por 100 000 en niños menores de 14 años edad4 (cuadro 4-2). Menos del 2% de todos los pacientes epilépticos experimenta su primera crisis después de los 50 años. Cuadro 4-2. Causas comunes de crisis en niños 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Crisis febriles Hipertensión Encefalopatía por plomo Trastornos electrolíticos, en particular hiponatremia Meningitis Encefalitis Malformaciones cerebrales, sobre todo esclerosis tuberosa

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Neurología

CRISIS PARCIALES SIMPLES Aparecen a cualquier edad y se distinguen por la actividad epiléptica focal sin alteración de la conciencia. Una crisis parcial es el efecto de la actividad ictal neuronal focal, la cual permanece localizada o se extiende para afectar grupos neuronales cercanos o bien se vuelve generalizada de modo secundario. Por consiguiente, una descripción cuidadosa de la presentación clínica de la crisis parcial ilustra la propagación del trastorno a través del encéfalo. Las crisis parciales casi siempre inducen síntomas positivos, nunca negativos,5 y los signos y síntomas son estereotípicos y paroxísticos. Aunque el paciente está consciente durante una crisis, el historial debe obtenerse tanto de él como de un observador, cuando sea posible, ya que la experiencia y la observación no siempre coinciden.

c.

d.

e.

I. Crisis motoras a. Crisis motoras focales Hay actividad clónica que afecta sólo un área focal del cuerpo, por lo general el pulgar, los dedos o la mano. Casi todas las crisis motoras simples son breves y duran unos segundos. Sin embargo, en algunos casos, las crisis pueden continuar por horas o días (epilepsia parcial continua), lo cual va seguido por una debilidad transitoria de los grupos musculares incluidos en la actividad ictal —un fenómeno conocido como parálisis de Todd. En la encefalitis de Rasmussen ocurre una variante más grande de crisis motora parcial, que sobreviene en la forma de crisis motoras parciales repetidas o epilepsia parcial continua, y que se vincula con el desarrollo gradual de hemiparesia. En las etapas tardías de este trastorno puede haber afección cognoscitiva. b. Crisis motoras focales con progresión (jacksonianas) Es una actividad clónica que inicia de manera focal y que se difunde en forma ordenada para incluir otras estructuras del mismo lado del cuerpo; la propagación corresponde a las relaciones de las neuronas

f.

representativas de la corteza motora; por ejemplo el pulgar, dedo, muñeca, antebrazo (fig. 4-1). Crisis versivas Los movimientos involuntarios de la cabeza, ojos y tronco ocurren en forma contraversiva (es decir, la cabeza rota hacia el brazo afectado), lo cual indica la presencia de un foco neuroepiléptico en los lóbulos frontal, temporal y a veces occipital contralateral.16 Una observación eventual en las crisis versivas es el movimiento de cabeza ipsoversivo. Los individuos conscientes de los movimientos versivos tienen habitualmente focos en el lóbulo frontal. Crisis posturales Ocurre una contracción tónica súbita de los músculos de una extremidad, con la adopción de una postura anormal en la mano o pie. Crisis fonatorias Se caracterizan por una breve vocalización involuntaria o, lo que es más común, una momentánea ausencia del habla. Crisis atónicas Las crisis focales atónicas son sucesos parciales con paresia o parálisis ictal de una o más partes del cuerpo.7 La parálisis puede precipitarse durante la crisis motora focal o precederla. Se reconoce una sensación somatosensorial previa que afecta el mismo lado del cuerpo, por ejemplo tibieza, calor, zumbido o malestar inespecífico. Los ataques son de corta duración. Las crisis focales atónicas también son el resultado de una mioclonía negativa —una caída del tono muscular o la continua contracción de una o más extremidades, lo que interfiere con la coordinación y control postura!; se relacionan con un registro electroencefalográfico de ondas agudas en la corteza motora contralateral, seguidas de inmediato por un periodo de silencio electromiográfico (EMG) de 20 a 40 mseg.8 Los ataques por caídas, en los cuales el paciente experimenta una atonía difusa, y la caída súbita al piso se han descrito en las crisis parciales simples y complejas. El mecanismo implica la rápida difusión de

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Fig. 4-1. Organización somatotrópica de la corteza motora.

la descarga ictal al tallo cerebral por medio de la formación reticular pontina.9

II. Crisis sensitivas a. Crisis somatosensoriales Existe una sensación súbita de comezón que afecta estrictamente el área focal del cuerpo o una sensación de brisa sobre la cara o una extremidad. b. Crisis visuales Por lo regular, consisten en fenómenos visuales elementales como haces de luz o bolas de luces de colores en contraste con los síntomas visuales más complejos descritos en los casos de crisis parciales complejas. c. Crisis auditivas Como fenómeno ictal se presenta la percepción de un timbre, zumbidos o campanilleo. Las crisis auditivas suelen ser elementales, pero en ocasiones hay fenómenos más complejos que incluyen alucinaciones de música, canto o campanas. d. Crisis olfatorias Es una alucinación olfatoria súbita e intensa, las más de las veces desagradable y a

menudo descrita en términos viscerales como "sangre quemada o materia podrida". Aunque el olor es con frecuencia desagradable, en ocasiones es placentero y se compara con el aroma de geranios. Las sensaciones gustatorias pueden confundirse con experiencias olfatorias, aunque a veces pueden ser alucinaciones del paladar —dulce, ácido, salado o amargo— y se refieren como "sabores metálicos". e. Crisis vertiginosas Se trata de una sensación vertiginosa de inicio súbito, muchas veces en estrecha relación con la sensación de caída. La experiencia casi siempre es atemorizante para el sujeto.

III. Crisis autonómicas Acompañan a la aparición repentina de ansiedad, taquicardia, sudación, piloerección o borborigmos y además se experimenta una sensación anormal que se extiende de la porción superior del abdomen al tórax. Estos síntomas se pueden presentar junto con rubor, piloerección, temblor, sudación y dilatación pupilar.

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Neurología

IV. Crisis psíquicas a. Crisis afásicas Se reconoce una incapacidad súbita para la comprensión y comunicación con una actividad ictal focal confinada a áreas discretas del hemisferio dominante. b. Crisis dismnésicas El fenómeno típico de esta categoría se conoce como "lo ya vivido" (deja vu), que es un sentimiento intenso de familiaridad con un lugar, persona, objeto o situación. A menudo se describe como "haber vivido todo antes" o "haber estado aquí antes". El fenómeno de "jamás visto" (jamáis vu) es una sensación de nula familiaridad cuando una experiencia visual conocida se reconoce como extraña. Las ilusiones auditivas correspondientes se conocen como "ya oído" y "jamás oído". Otras crisis dismnésicas se refieren como "el estado somnoliento", en el cual hay recuerdos forzados, con frecuencia placenteros, o reminiscencias de un sueño. Se perciben sensaciones alucinatorias como la autoscopia, una ilusión de una experiencia "fuera del cuerpo", en la cual el individuo se representa a sí mismo en el espacio fuera de su cuerpo, como si la mente abandonara el organismo y observara los sucesos desde lejos. c. Crisis cognoscitivas Son una especie de intrusión abrupta en la conciencia de un solo pensamiento o serie de pensamientos que excluye otros procesos mentales. Hay alucinaciones, aparentemente observadas desde un punto externo ventajoso. La distorsión del tiempo se relaciona con lentificación o aceleración de los procesos mentales. La percepción alterada de la imagen corporal resulta de la falsa sensación de un incremento o decremento del tamaño corporal. d. Crisis afectivas Una experiencia de miedo, que varía desde ligeras molestias hasta el terror, suele aparecer junto con la alucinación de una figura amenazadora localizada en un campo visual. La cólera o un sentimiento intenso de odio es quizá el resultado de la activi-

dad ictal en la amígdala. Otras emociones incluyen placer, alegría, amor o éxtasis religioso, pero el miedo es la más común de las experiencias afectivas. e. Ilusiones Son imágenes mentales falsas producidas por la interpretación equivocada de los objetos existentes, en tanto que las alucinaciones son percepciones de un objeto que no tiene equivalente físico. Ambos fenómenos pueden experimentarse durante la actividad ictal parcial. Las ilusiones visuales consisten en la distorsión del tamaño: "macropsia" si los objetos aparecen más grandes o "micropsia" si son más pequeños que en la realidad. También se registran ilusiones de forma, olor, movimiento o distancia. f. Alucinaciones Las alucinaciones visuales que se originan por la actividad epiléptica del lóbulo temporal tienden a ser complejas, por ejemplo una escena rural o una figura humana, o simples, como bolas de luz y líneas quebradas, las cuales son típicas de las crisis del lóbulo occipital. Las alucinaciones auditivas son a menudo de un carácter más simple y consisten en zumbidos, timbres o chasquidos. Algunas veces los fenómenos auditivos son más complejos, cuando tienden a ser estereotípicos, como en el caso de experiencias repetitivas de voces o música. Las alucinaciones olfatorias indican casi siempre actividad epiléptica originada en un foco temporal anterior (crisis uncinadas). La alucinación es desagradable en la mayoría de los casos, pero puede tratarse de una experiencia placentera. De la misma manera, las alucinaciones gustatorias, por ejemplo un sabor amargo, ácido o metálico, indican la participación de la región opercular parietal. Los componentes vertiginosos durante las crisis sugieren, en la mayoría de los casos, actividad en la ínsula. La exploración neurológica interictal puede ser anormal en los casos de crisis parciales de origen reciente. Existe un incremento del tono y los reflejos tendinosos

Capitulo 4 Epilepsia

en el lado afectado. El EEG interictal revela una descarga focal de espigas. Esta tiende a aumentar en frecuencia y adquiere una configuración poliespiciforme durante la aparición de una crisis parcial o incluso puede volverse generalizada y paroxística en algunos casos. Es importante descartar la existencia de una lesión estructural tratable. Todas las crisis parciales tienen la capacidad de convertirse en crisis generalizadas secundarias.

Tratamiento Las crisis parciales que aparecen en la adolescencia o la vida adulta suelen ser consecuencia de lesiones cerebrales estructurales y requieren para su diagnóstico técnicas de neuroimagen. Es frecuente que sean resistentes al tratamiento con fármacos antiepilépticos y ameriten un procedimiento neuroquirúrgico.'0 La carbamacepina, fenitoína y valproato tienen la misma eficacia y aceptación para el control de las crisis parciales, con o sin crisis tonicoclónicas secundarias generalizadas en adultos y niños. Cuando los antiepilépticos primarios generan una mejoría parcial sin control completo de las crisis, es de utilidad la adición de gabapentina o lamotrigina para producir una mejoría adicional o controlar del todo esta forma de epilepsia. Cuando la respuesta a los anticonvulsivos es inadecuada, se valora la terapia quirúrgica con una lesión focal o cerebral demostrable o un foco aislado de actividad en el EEG, el cual puede ser causante de las crisis parciales." Estas, con una lesión focal clara en la porción anterior del lóbulo temporal, son las que tienen la mejor reacción al tratamiento quirúrgico. La encefalitis de Rasmussen debe tratarse con hemisferectomía.

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS (EPILEPSIA PSICOMOTORA: EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL) Aparecen como crisis parciales simples adjuntas o seguidas de la alteración de la conciencia. De modo alternativo, la conciencia se afecta durante el inicio de la crisis y puede ser la única manifestación de la crisis; también es posible que a la afección de la conciencia le sigan automatismos o

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que evolucione hacia una crisis generalizada secundaria.

I. Crisis parciales complejas del lóbulo temporal Es claro que la denominación de crisis del lóbulo temporal es un término demasiado restringido para las crisis parciales complejas. Muchas de éstas se originan en focos situados fuera del lóbulo temporal y la actividad ictal se propaga con frecuencia en estructuras del lóbulo temporal; en cambio, algunas crisis que proceden de un foco del lóbulo temporal pueden extenderse a áreas extratemporales. Es común la vinculación de la actividad de los lóbulos temporal y frontal con las crisis parciales complejas, y no es raro asumir que el foco epiléptico está en el lóbulo temporal en crisis parciales complejas originadas en el lóbulo frontal. Esto es de esperarse cuando se considera que ambos lóbulos están muy interconectados.12 De hecho, las crisis parciales complejas son un conjunto de trastornos agrupados en una categoría común.13 Las crisis parciales complejas pueden ocurrir a cualquier edad. El rasgo esencial en el reconocimiento de este tipo de epilepsia es la alteración o pérdida de la conciencia, lo cual ocurre al inicio del ataque o durante su desarrollo. La afección de la conciencia puede tomar la forma de un "estado somnoliento" en el que el sujeto reconoce que algo raro le está pasando, pero identifica el fenómeno como una sensación separada, en la misma forma como un individuo "observa" un sueño. Sin embargo, en algunos casos el paciente no recuerda los episodios que ocurrieron durante la crisis. La alteración de la conciencia es la manifestación inicial de una crisis parcial compleja o puede haber características adicionales, entre ellas las siguientes: 1. Trastornos cognoscitivos Es posible la aparición brusca de una sensación de irrealidad, como un sentido de separación o despersonalización acompañada del estado somnoliento. El paciente experimenta los fenómenos de lo ya vivido o jamás vivido. Puede haber desrealización, en la que la realidad se percibe como un sueño, o autoscopia, una sensación de separación entre la mente y el cuerpo, de tal manera que el individuo se observa a sí mismo desde un punto separado.14 Se puede presentar una sensación reli-

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Neurología

giosa muy elevada durante una crisis parcial compleja y persistir en el periodo posictal en un frenesí de actividad mística. La distorsión del tiempo o el pensamiento forzado, situación ésta en la que una idea recurrente obliga a un tipo de pensamiento, son otras experiencias de la esfera cognoscitiva. En algunos individuos se desarrollan síntomas esquizofrénicos en las fases ictal y posictal, mientras que otros muestran un deterioro mental con progresión de la actividad epiléptica. 2. Actividad psicomotora Se observa una conducta automática estereotípica durante el periodo de alteración de la conciencia. Consiste en chascar los labios, realizar movimientos masticatorios, rasgarse las ropas o hacer gestos simples como rascarse o frotarse. Pueden presentarse la postura tónica unilateral, la distónica de una extremidad en el lado opuesto de la descarga ictal o rotación de la cabeza y cuerpo.15 Algunas veces continúa una acción que ya estaba en proceso al momento de aparecer la crisis. Son raros los actos más complejos, como caminar, correr, desvestirse, buscar con las manos, orinar en público. Algunos sujetos se ven atemorizados y adoptan una actitud defensiva para escapar del peligro o evitarlo. Se han informado actividades más complejas, las cuales aparentan ser decididas, como arreglar libros, adornos o muebles de un cuarto, manejar un coche o caminar varias cuadras. Esta actividad hace pensar en la amnesia global transitoria. 3. Fenómenos psicosensoriales Son posibles dos tipos de alteraciones: alucinaciones o trastornos perceptivos. Por lo regular, las alucinaciones visuales son elementales y consisten en destellos o bolas luminosas. A veces el enfermo experimenta fenómenos visuales estereotípicos complejos como la alucinación de un paisaje o una figura humana. Las alucinaciones auditivas suelen tomar la forma de silbidos o timbres, pero pueden incluir voces de personas conocidas o desconocidas y el paciente puede ser capaz o no de recordar los detalles de las conversaciones oídas durante el ataque. Las alucinaciones olfatorias son con frecuencia intensas y desagradables, a veces placenteras. Las alucinaciones de movimiento, en particular el vértigo, pueden ser angustiantes. Los trastornos perceptivos toman la forma de la distorsión del tamaño corporal y de los objetos, que parecen ser más grandes o más pequeños durante el ataque.

4. Trastornos del habla Se suspende el habla al inicio de la crisis o el sujeto padece disfasia o disartria. 5. Trastornos afectivos No son raras las sensaciones intensas de miedo o terror en las crisis parciales complejas vinculadas con una actividad psicomotora apropiada. Es un fenómeno estereotípico y recurre durante cada ataque experimentado por la persona. En raras ocasiones se observan experiencias de tristeza o felicidad, a veces llanto (crisis dacrísticas) o risa (crisis gelásticas) o incluso una sensación de éxtasis. 6. Actividad autonómica Muchos pacientes padecen sensaciones epigástricas como de borborigmos, palpitaciones o tensión abdominal al inicio de las crisis parciales complejas. Algunas veces se las conoce como "mariposas en el estómago". Es raro el dolor abdominal o visceral que se ha comunicado sólo como manifestación de crisis parciales complejas. Otros síntomas autonómicos incluyen palidez, rubor, sudación, piloerección, dilatación o constricción pupilar y salivación excesiva. Las sensaciones abdominales pueden extenderse hasta el tórax y pueden acompañarse de respiraciones irregulares, taquicardia y piloerección. Se han descrito sensaciones eróticas que incluyen los genitales y excitación sexual. 7. Crisis generalizadas secundarias Se desarrollan en los sujetos con crisis parciales complejas en cualquier momento durante un episodio de actividad epiléptica. Las personas experimentan uno o más de los componentes principales de una crisis parcial compleja. Los ataques varían de un individuo a otro, desde un episodio muy breve con pocos síntomas hasta una constelación muy compleja de manifestaciones. Las crisis parciales complejas son la principal causa de accidentes en los automovilistas epilépticos.16 El examen neurológico suele ser normal. Algunos enfermos muestran un ligero incremento de los reflejos tendinosos en el lado opuesto al foco epiléptico. Se dice que los pacientes con crisis parciales complejas muestran una marcada asimetría facial que semeja movimientos faciales involuntarios como sonreír. Por lo general, el EEG es anormal con espigas focales, poliespigas y descargas episódicas de alto voltaje, ondas lentas que ocurren en una o ambas regiones temporales medias. Se deben investigar por completo todos los casos

Capítulo 4 Epilepsia

de crisis parciales complejas de reciente origen en adolescentes y adultos. Cerca del 50% de los niños y adultos experimenta dificultades escolares y problemas conductuales. Los fármacos de elección son fenitoína, carbamacepina o ácido valproico. También son efectivos la gabapentina, vigabatrina, lamotrigina y topiramato. El clonacepam y cloracepato son anticonvulsivos agregados útiles en crisis parciales complejas escasamente controladas.

II. Crisis del lóbulo frontal Las que surgen como crisis parciales complejas son difíciles de distinguir de las crisis del lóbulo temporal, en parte por las diversas proyecciones directas entre los dos lóbulos. Por lo regular, los síntomas iniciales de las crisis del lóbulo frontal consisten en sensaciones vagas, cefálicas o epigástricas. Son raros los síntomas más complejos como el pensamiento o las acciones forzados. Casi siempre las alucinaciones visuales o auditivas son elementales e incluyen destellos de luces de forma irregular o sonidos simples como silbidos o zumbidos. Las alucinaciones olfatorias se originan muchas veces de la actividad ictal de la corteza orbitofrontomedial, mientras que los periodos emocionales de miedo, depresión o irritabilidad indican un foco en la región anterior del cíngulo o insular opercular frontal. De manera similar, los fenómenos autonómicos como sed, palpitaciones, eructos, defecación y micción ocurren en crisis de las regiones medial, frontal u opercular. La inclusión de la corteza motora se distingue por movimientos tónicos o clónicos de la extremidad o extremidades contralaterales. No es raro que se conserve la conciencia. Puede haber una propagación somatotópica (marcha jacksoniana) seguida de parálisis posictal (parálisis de Todd) o bien la actividad se puede extender más lejos, lo que provoca una crisis generalizada secundaria. Tampoco es rara la actividad clónica unilateral persistente en presencia de una lesión estructural, como un tumor cerebral, que se presenta con un estado epiléptico motor focal (epilepsia parcial continua). Esto da lugar al daño neuronal permanente con hemiparesia espástica. Las crisis originadas en la corteza sensoriomotora suplementaria suelen ser de aspecto complejo, lo que muchas veces lleva a un diagnóstico equivo-

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cado de seudocrisis.17 Las crisis pueden ser múltiples, desde cinco hasta 20 por día.18 Cada episodio es de aparición y terminación brusca, con una duración de 30 segundos o menos y con frecuencia sobrevienen durante el sueño. La confusión posictal es mínima. Una crisis consiste en la postura tónica de las extremidades, abducción de la extremidad superior contralateral con flexión a nivel del codo, rotación de la cabeza y ojos hacia el lado de la postura anormal de la extremidad.19 Mientras que la conciencia puede conservarse en ocasiones, son posibles la suspensión del habla, llanto, gruñidos, quejidos, repetición de palabras, sílabas o risa. Ambas crisis, las que proceden del área motora suplementaria y las frontopolares, evidencian posturas tónicas o distónicas de uno o de los dos miembros contralaterales. Sin embargo, las crisis frontopolares se vinculan con pérdida de la conciencia, lo cual diferencia a las dos alteraciones. La suspensión ictal del habla tiene lugar durante las crisis que se originan en un foco epileptógeno en la región parasagital del giro frontal superior dominante.20 Las crisis surgidas de un foco frontal dorsolateral se parecen a las que provienen del área motora suplementaria, pero inician con un pensamiento forzado y progresan con rapidez a crisis tonicoclónicas generalizadas. Las crisis parciales complejas originadas en el cíngulo se relacionan con miedo intenso, movimientos complejos y fenómenos autonómicos. Las crisis orbitofrontales son a menudo nocturnas y complejas. Los síntomas incluyen un componente vocal con exclamaciones o maldiciones; un componente afectivo, casi siempre miedo; y movimientos complejos que incluyen los músculos axiles y de las extremidades, defecación o movimientos de la pelvis, lo que sugiere una seudocrisis, si bien la naturaleza estereotípica del ataque confirma que es una verdadera crisis epiléptica.21 Las crisis parciales complejas procedentes de focos del lóbulo frontal evolucionan con más frecuencia a posturas contrarias a las originadas en el lóbulo temporal.22

III. Crisis del lóbulo parietal Aunque son raras se pueden identificar con el método clínico. El síntoma más habitual es una experiencia somatosensorial contralateral que se

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Neurología

presenta como una crisis jacksoniana sensitiva. La sensación es de hormigueo o adormecimiento, pero puede haber dolor o sensación térmica. Una alteración de la imagen corporal causa sensación de movimiento de una extremidad, torsión o rotación del cuerpo o sensación de ausencia de uno de los miembros. Las ilusiones visuales surgen como figuras percibidas más grandes o más pequeñas o bien los objetos parecen estar en movimiento. La sensación vertiginosa o la disfasia indican compromiso de la porción anterior del lóbulo parietal.23

IV. Crisis del lóbulo occipital Este tipo de ataques es infrecuente. Por lo general, los síntomas son elementales y consisten en el revoloteo de luces o líneas, bolas, globos, ruedas, partículas finas, estrellas o una luz que se proyecta desde una fuente central, similar a la fortificación de un espectro migrañoso. Los síntomas se experimentan en el campo visual homónimo contralateral. A la ceguera ictal le preceden el deterioro visual, visión borrosa o pérdida de la visión con hemianopsia homónima, cuando la crisis se extiende hacia el lóbulo occipital del lado contrario. Si se daña la corteza occipital medial ocurre desviación ocular tonicoclónica contralateral, parpadeo forzado o temblor del párpado. El desarrollo de alucinaciones visuales más complejas, antecedidas por fenómenos visuales elementales, significa la extensión de la actividad epiléptica al lóbulo temporal ipsolateral.24 En los niños y adolescentes se ha descrito una epilepsia benigna del lóbulo occipital. Muchos casos familiares de crisis del lóbulo occipital cesan entre los 17 y 19 años. El EEG muestra espigas occipitales interictales unilaterales o bilaterales. El estudio de imagen por resonancia magnética (IRM) es positivo en la mayoría de los casos de crisis del lóbulo occipital ya que la mayoría de los pacientes sufre lesiones estructurales de esta localización. Tratamiento. Es el mismo descrito para las crisis complejas parciales.

AUSENCIAS (PEQUEÑO MAL) El síndrome de ausencias típicas comprende tres alteraciones: a) ausencia infantil, b) ausencia juvenil y c) epilepsia mioclónica juvenil.

Se desconoce su causa, pero existe una notoria predisposición genética en las crisis de ausencia.25 Es probable que las corrientes del ion calcio de bajo umbral (corrientes T), las cuales están controladas de manera parcial por inhibición mediada por GABA-b, alternadas con la excitación mediada por glutamato, pueden activar la descarga de neuronas talámicas, con lo que inician una crisis de ausencia.26 Las ausencias infantiles ocurren en niños de dos a 10 años de edad. La crisis es breve y de inicio súbito; los ataques duran desde sólo unos instantes hasta menos de 30 segundos. El niño permanece con la mirada fija y puede haber un breve movimiento de los ojos hacia arriba. Todas las actividades, como hablar, comer y la expresión facial, se detienen repentinamente. El ataque termina de manera abrupta. No hay confusión posictal y el paciente continúa con sus actividades previas. Los ataques de ausencias infantiles aparecen en niños que tienen crisis tonicoclónicas generalizadas o bien estas últimas pueden ir seguidas por la aparición de crisis de ausencias. En el 65% las crisis cesan, pero un considerable número de niños progresa a crisis tonicoclónicas generalizadas o epilepsia mioclónica juvenil.27 El resultado de la ausencia puede ser peor de lo ya indicado, con una notable proporción de pacientes que desarrollan crisis tonicoclónicas.28 Los adultos jóvenes con antecedentes de crisis de ausencia típicas, en particular los que no presentan remisión de sus ataques, tienen con frecuencia un desarrollo psicosocial limitado.29 Son comunes los accidentes y las heridas en las crisis de ausencia, sobre todo al andar en bicicleta. Está indicado recomendar la prevención de lesiones y usar el casco.30 La epilepsia mioclónica juvenil, que se hereda como un rasgo autosómico dominante, está ligada a un defecto genético localizado en el brazo corto del cromosoma 6. La epilepsia mioclónica juvenil es una causa común de crisis tonicoclónicas generalizadas en adolescentes y adultos jóvenes. Las sacudidas mioclónicas sincrónicas bilaterales múltiples son su rasgo característico y suceden por la mañana pocas horas después de despertar. Los pacientes también experimentan crisis tonicoclónicas generalizadas ocasionales. La ausencia ocurre en hasta el 30% de los casos y la actividad ictal se incrementa durante la privación del sueño, fatiga y abstención del alcohol. La inteligencia no se afecta y el examen neurológico es normal.

Capítulo 4 Epilepsia

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El EEG muestra brotes de actividad irregular de ondas y espigas en la región frontal.

ciales evocados somatosensoriales de alto voltaje en las etapas tempranas de la enfermedad.32

AUSENCIA ATIPICA

Encefalopatía mitocondrial con fibras rojas rasgadas (EMFRR)

Epilepsias mioclónicas progresivas La epilepsia mioclónica juvenil se debe diferenciar de las raras alteraciones degenerativas relacionadas con la mioclonía y la epilepsia. Las epilepsias mioclónicas progresivas incluyen la enfermedad de Lafora, enfermedad de Unverricht-Lunborg, lipofuscinosis ceroideas neuronales infantil tardía, juvenil y adulta, sialidosis y encefalopatía mitocondrial con fibras rojas rasgadas (EMFRR). A diferencia de la epilepsia mioclónica juvenil, estas anomalías muestran deterioro intelectual y cognoscitivo progresivo, ataxia y espasticidad. Tratamiento. El ácido valproico es el fármaco de elección para el control de la epilepsia mioclónica juvenil. Por lo regular, la respuesta es escasa a la fenitoína y carbamacepina, las cuales pueden incrementar la actividad epiléptica.

Epilepsia mioclónica progresiva de Unverricht-Lunborg (disinergia cerebelosa mioclónica: síndrome de Ramsay-Hunt) La enfermedad de Unverricht-Lunborg es una forma distinta de epilepsia mioclónica progresiva que se hereda como un trastorno autosómico recesivo atribuido a un defecto genético en el mapeo de la región distal del cromosoma 21.3' Su prevalencia es alta en la población finlandesa. Los síntomas inician entre los seis y 15 años de edad y su curso es progresivo, que se caracteriza por crisis intensas de mioclonías sensibles a los estímulos y crisis tonicoclonicas. En algunos casos hay un lento deterioro intelectual y la ataxia es moderada. La mioclonía, ataxia y actividad epiléptica se incrementan durante 10 a 20 años, a continuación declinan y desaparecen en la cuarta década de la vida, dejando a los pacientes sólo una ligera incapacidad. El EEG muestra una disminución progresiva de la actividad de fondo con descargas de onda y espiga generalizadas. Hay una notable reacción a la estimulación fótica. También se encuentran poten-

La epilepsia mioclónica progresiva es una característica de algunos casos de EMFRR, una anormalidad que muestra un cuadro clínico muy variable, según sea el elemento afectado en la cadena respiratoria mitocondrial. La presentación clínica completa de la epilepsia mioclónica progresiva puede ocurrir en la EMFRR o sólo con crisis tonicoclonicas generalizadas ocasionales sin mioclonías. El cuadro clínico completo de la EMFRR incluye antecedentes de migraña, sordera, estatura corta, miopatía, acidosis láctica, atrofia óptica, demencia, disartria, neuropatía e hiperventilación. El EEG revela lentificación de la actividad de fondo en el límite theta de 5 a 7 Hz, con descargas intermitentes sincrónicas y simétricas de actividad delta de 2 a 3 Hz. Durante el registro ocurren de manera discontinua descargas de onda y espiga sincrónicas, poliespigas o descargas de onda lenta en el límite de 2 a 5 Hz. El diagnóstico se establece por la demostración de las típicas fibras rojas rasgadas en la biopsia muscular.

Enfermedad de Lafora Es un raro error innato del metabolismo de carbohidratos que se caracteriza por la presencia de cuerpos de inclusión de poliglucano en el SNC y otros tejidos. La enfermedad de Lafora es una forma de epilepsia mioclónica progresiva que se hereda como rasgo autosómico recesivo. El gen causante no esta aún identificado.33 Los cambios patológicos sobresalientes son la presencia de cuerpos de Lafora en muchos tejidos.34 Estas estructuras son inclusiones basófilas compuestas de polímeros de glucosa, con pequeños componentes variables de grupos fosfato y sulfato, los cuales se presentan siempre en el encéfalo y a menudo se encuentran en el músculo cardiaco y estriado, hígado y piel. La afección inicia en la adolescencia con crisis clónicas y tonicoclonicas generalizadas. Hay mió-

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Neurología

clonía de acción y reposo, ataxia cerebelosa, crisis visuales y demencia de rápida progresión. Muy pocos casos se describen con un inicio oculto, progresión lenta y aparición tardía de crisis mioclónicas.35 El diagnóstico se establece por biopsia cerebral cuando no se identifican los cuerpos de Lafora en el estudio microscópico del hígado, músculo y piel. El EEG es anormal. En las etapas tempranas de la enfermedad se conserva la actividad de fondo alfa y hay episodios de descargas sincrónicas de onda y espiga. En la segunda etapa, la actividad alfa se interrumpe por un ritmo más lento y hay descargas bilaterales y espigas rápidas que ocurren de manera independiente y posterior en ambos hemisferios. En la etapa final, la actividad de fondo posee un ritmo lento con aparición de espigas multifocales rápidas.36 El divalproato sódico es el fármaco de elección para controlar la actividad epiléptica en todas las etapas de la enfermedad de Lafora, pero habitualmente su eficiencia en estas alteraciones es sólo parcial. De ser necesario para un mejor control de las crisis se debe agregar clonacepam de manera gradual. Hay que evitar el uso de fenitoina porque existen informes de que este agente incrementa la ataxia cerebelosa en la enfermedad de Unverricht-Lunborg y puede tener un efecto similar en la de Lafora. No existe un tratamiento efectivo para la enfermedad de Lafora. El divalproato sódico y el clonacepam reducen la actividad epiléptica en algunos casos.

Ausencia atípica Este tipo de crisis se presenta con signos similares a los de las ausencias, pero los pacientes padecen a menudo retraso mental y tienen tipos mixtos de crisis, incluyendo las tonicoclónícas generalizadas, mioclónicas, tónicas y atónicas. El EEG es más heterogéneo, con una actividad irregular de onda y espiga bilateral, una frecuencia de 0.5 a 2.5 Hz y una actividad de fondo anormal de espigas paroxísticas o complejos de onda y espiga. Esta alteración puede responder a la etosuximida, divalproato sódico o clonacepam, pero el tratamiento con los fármacos antiepilépticos ordinarios no es casi nunca satisfactorio. La lamotrigina o una dieta cetogénica pueden ser benéficas.

Síndrome de Lennox-Gastaut Este padecimiento, que inicia entre las edades de uno a dos años se considera un síndrome epiléptico maligno y se distingue por tipos de crisis múltiples, retardo mental y actividad lenta de onda y espiga en el EEG.37 Cerca del 25% de los pacientes tiene antecedentes del síndrome de West. Las crisis pueden ser tonicoclónicas, tonicoatónicas o ausencias atípicas; las crisis mioclónicas son raras. Se dice que el EEG es característico, con un ritmo de fondo lento con actividad de onda y espiga bilateral de 2 a 2.5 Hz o descarga paroxística rápida de 10 a 13 Hz. Esta última presentación, con tipos múltiples de crisis, evoluciona a un patrón predominante simple para la segunda década. Las deficiencias intelectuales, cognoscitivas y psicosociales son permanentes y el estado epiléptico es común. El tratamiento con los fármacos antiepilépticos ordinarios suele ser insatisfactorio; la lamotrigina puede ser benéfica pero también puede propiciar una erupción cutánea grave y se debe retirar a los primeros signos de afección dérmica. La gabapentina tiene un buen registro de seguridad y reduce la actividad de las crisis a dosis más altas. La vigabatrina es efectiva en el síndrome de LennoxGastaut, iniciando a 25 mg/kg por día y ajusfando con incrementos de 25 mg/kg por día hasta 200 mg/kg diarios si es necesario. El topiramato puede ser útil, pero su exposición ha sido limitada. Los corticosteroides causan efectos benéficos a corto plazo y una dieta cetogénica también es favorable en algunos casos. Se puede prescribir felbamato como monoterapia para casos refractarios del síndrome de Lennox-Gastaut. La dosis inicial es de 15 mg/kg por día y se puede incrementar con lentitud hasta 45 mg/kg por día. Se deben obtener con regularidad valoraciones hematológicas y bioquímicas por el riesgo de anemia aplásica e insuficiencia hepática. Antes de iniciar la administración de felbamato debe obtenerse un consentimiento informado.38

Espasmos infantiles (síndrome de West) Este síndrome combina la tríada de espasmos infantiles, retraso mental e hipsoarritmias en el EEG 39

Capítulo 4 Epilepsia

Los espasmos infantiles ocurren en la niñez durante el primer año de vida, muchas veces tan temprano como los tres meses de edad, con un inicio máximo entre los tres meses y el año de edad. Un ataque típico es variable, desde el simple balanceo de la cabeza hasta la flexión violenta de ésta, extremidades y tronco. Sin embargo, pueden aparecer otros patrones de extensión o flexión-extensión. Por lo regular, un ataque asume la forma de espasmos de los músculos flexores del cuello, tronco y extremidades. Esto da lugar a la flexión de la cabeza sobre el tórax, además de la flexión del tronco y extremidades. Cada episodio es breve y tras él sigue la relajación hasta una postura normal. En un solo día pueden ocurrir cientos de crisis. Se han descrito hemiespasmos o movimientos más complicados. Con frecuencia se vinculan con los espasmos infantiles la encefalitis crónica y malformaciones cerebrales, en particular la lisencefalia y enfermedades degenerativas del encéfalo como la esclerosis tuberosa. Las raras alteraciones susceptibles de curación incluyen la deficiencia de piridoxina, hipoglucemia y fenilcetonuria. Los antecedentes médicos muestran que todo es normal, sin enfermedades previas ni signos neurológicos anormales, y desarrollo psicomotor normal, al igual que los estudios de la tomografía computadorizada (TC) e IRM.40 Una vez que el trastorno desaparece, el paciente muestra un deterioro rápido con pérdida de los niveles del desarrollo ya obtenidos. La exploración neurológica interictal es anormal. El EEG de los espasmos tiene la apariencia única de poliespigas de alto voltaje variable y actividad de ondas en un fondo de ritmo delta y theta mixto (hipsoarritmia). Es importante identificar a los individuos que pueden tratarse. La inyección de 50 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía intravenosa durante el registro del EEG detecta la dependencia de piridoxina. En dichos casos el EEG muestra una mejoría muy notoria. Deben descartarse la hipoglucemia y fenilcetonuria. El tratamiento con los anticonvulsivos ordinarios como la fenitoína, barbitúricos, carbamacepina y succinimidas es inefectivo.41 Los agentes terapéuticos usados más a menudo son la ACTH de 20 a 160 UI y la prednisona, con los cuales se obtiene el control de los espasmos en el 50 a 70% de los casos. El felbamato (véase Síndrome de

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Lennox-Gastaut) se recomienda en los casos refractarios. También se aconsejan otros fármacos antiepilépticos como el nitracepam o vigabatrina o bien la piridoxina combinada con divalproato sódico. En ocasiones son benéficas la acetazolamida y una dieta cetogénica.42 Ningún tratamiento parece mejorar el desarrollo intelectual a largo plazo en los espasmos infantiles.

Crisis tónicas Se desarrollan en niños y se distinguen por la aparición súbita de una contracción sostenida de la musculatura axil y extremidades con pérdida de la conciencia. La exploración neurológica interictal es anormal en niños con retraso mental. Es importante diferenciar las crisis tónicas de la rigidez de descerebración intermitente secundaria a padecimientos graves y a menudo agudos de los hemisferios cerebrales.

Crisis tonicoclónicas (gran mal) Ocurren a cualquier edad. La crisis es de presentación abrupta sin síntomas prodrómicos. El total de la población neuronal está afectado, con la pérdida simultánea de la conciencia y la contracción simétrica de todos los músculos voluntarios. Si se cierran las cuerdas vocales y al mismo tiempo se contraen el diafragma y los músculos intercostales, el sujeto emite un sonido audible, con frecuencia un quejido de tono alto. El paciente cae al suelo en una postura de descerebración, con todos los músculos en contracción tónica. Durante este estado, cuya duración es de unos segundos a tres minutos, hay ausencia de movimientos respiratorios y cianosis. La fase tónica es seguida por la clónica, la cual se acompaña por contracciones espiratorias violentas con expulsión de saliva. Esta etapa puede presentarse con la mordida de los bordes de la lengua, lo cual provoca la salida de saliva hemorrágica. No es rara la incontinencia urinaria si la vejiga está llena. Los movimientos clónicos declinan poco a poco en frecuencia hasta que cesan por completo. El individuo permanece inconsciente, sin reaccionar a los estímulos dolorosos; sus pupilas no son reactivas y están fijas, las extremidades permanecen nacidas y se observan reacciones plantares extensoras bilaterales. Después de varios mi-

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Neurología

ñutos, el sujeto despierta, habitualmente combativo, irritable y muy confuso hasta que se duerme. Si se lo despierta, entre 20 a 30 minutos después, se queja de una cefalea intensa, dolores musculares y fatiga extrema, además de que parece irritable. La recuperación completa ocurre tras varias horas, pero muchas personas se sienten mal desde el punto de vista mental durante varios días luego de la crisis. Un historial preciso es en particular importante en estos pacientes. Siempre se debe obtener una descripción completa y precisa de la crisis. Es imperativo distinguir a los sujetos que padecen crisis focales con generalización secundaria de aquellos que sufren crisis primarias tonicoclónicas. En el caso de la aparición focal, el paciente puede describir un aura o evidenciar signos de la parálisis de Todd después de la crisis, ambos indicativos de la aparición focal y la posibilidad de daño cerebral subyacente. La parálisis de Todd es una hemiplejía o monoplejía que puede persistir desde unos días hasta una semana tras la crisis. La exploración neurológica interictal casi siempre es normal. El EEG interictal es normal en el 50% de los pacientes. Otros presentan descargas cortas de espigas generalizadas y actividad de ondas acentuadas con la hiperventilación. En algunos casos se observan espigas aisladas o actividad de onda y espiga. Casi todas las crisis tonicoclónicas son generalizadas de manera secundaria, no tanto de naturaleza primaria, y el fenómeno secundario se atribuye a un fondo de actividad ictal parcial. De ahí que sea relevante obtener el historial tanto del paciente como de un observador. Los fármacos de elección son la carbamacepina, divalproato sódico o fenitoína. Los nuevos anticonvulsivos como la gabapentina también son efectivos en el control de crisis tonicoclónicas primarias.

Las crisis atónicas focales son ataques parciales con parálisis ictal de una o más partes del cuerpo. Hay una hemiplejía ictal transitoria, monoplejía o debilidad facial. Los ataques son las más de las veces breves y preceden a cualquier actividad convulsiva de cualquier parte del cuerpo. A la atonía puede precederla un aura, como la de las crisis tonicoclónicas generalizadas secundarias, o bien es el inicio de una crisis parcial. Sin embargo, el aura no causa movimientos convulsivos, como puede esperarse en otras crisis, y la debilidad sin convulsiones simula la parálisis de Todd que ocurre después de una crisis convulsiva franca. El factor etiológico de las crisis atónicas focales es tal vez una supresión de la actividad cortical por una descarga ictal en un área del cerebro que, se sabe, inhibe el movimiento. La mioclonía negativa consiste en un breve lapso de mayor tono en una extremidad o la sacudida continua de ésta con pérdida del tono postural. La atonía más extensa de la extremidad y músculos axiles propicia la caída del paciente. El diagnóstico depende de la demostración de un periodo de silencio en el EMG de 100 a 400 mseg, además de una onda aguda en el EEG sobre la corteza frontal posterior contralateral que antecede al periodo de silencio del EMG por 20 a 40 mseg. Los ataques de caídas tienen diferentes causas identificables, las más comunes de las cuales son los padecimientos cardiacos o vasculares cerebrales.44 Otras anomalías incluyen crisis parciales originadas en los lóbulos frontal o temporal, crisis inducidas por paro cardiaco45 o arritmias, pérdida del equilibrio por la postura distónica durante la crisis o la rápida propagación de la actividad ictal a la formación reticular pontina.46 Tratamiento. Los fármacos efectivos contra los ataques de caídas son el divalproato sódico, benzodiacepinas, felbamato, vigabatrina y lamotrigina.47

Crisis atónicas

Crisis en el embarazo

Se describen como la disminución súbita de tono muscular y ello ocasiona la caída al piso. Cuando estos episodios son muy breves se los conoce como ataques de caídas.43 El síndrome de crisis atónicas incluye ataques atónicos focales, mioclonías negativas y ataques de caídas.

La mayoría de los embarazos en mujeres epilépticas tiene un resultado favorable, pero aun así son posibles los mortinatos y la muerte infantil perinatal; además, las malformaciones en los hijos de mujeres con epilepsia son más frecuentes respecto de las mujeres que no padecen la enfermedad. El riesgo de una malformación de considera-

Capítulo 4 Epilepsia

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ción en el feto es de 3 a 4% en las mujeres no los ajustes apropiados a la medicación cuando sea epilépticas y se eleva hasta el 6.9% en las que pa- necesario. De cualquier manera, el objetivo es lodecen el trastorno.48 La exposición a fármacos an- grar la monoterapia a las dosis de protección más tiepilépticos en el primer trimestre del embarazo bajas. da como resultado un feto anormal en 11.3% de El tratamiento de la epilepsia durante el embalos casos.49 Todos los antiepilépticos del mercado razo debe seguir ciertos parámetros: pueden provocar efectos teratógenos, incluidos pro1. Se debe establecer el control óptimo de las blemas cardiacos congénitos, defectos del tubo crisis en una mujer epiléptica que planea un embaneural, labio y paladar hendidos, deformidades es- razo mediante monoterapia antiepiléptica. queléticas y microcefalia.50 La politerapia incre2. Si la persona recibe monoterapia con valmenta el riesgo de teratogenicidad. Al aumentar el proato, con total control de las crisis, se le debe número de antiepilépticos usados en combinación notificar a la mujer el mayor riesgo de espina bífida, durante el primer trimestre se eleva la incidencia así como el de cambiar a cualquier otro fármaco de malformaciones fetales. La terapéutica con fe- antiepiléptico. nitoína y divalproato sódico tiene mayor riesgo que 3. Se deben obtener cada trimestre los niveles la carbamacepina y es aún superior con la poli- libres de antiepilépticos y cada semana durante el terapia.51 Entre las malformaciones específicas es- último mes del embarazo; asimismo, se ajustan las tán los defectos del tubo neural relacionados con dosis para mantener un nivel farmacológico terael consumo de divalproato sódico y tal vez el trata- péutico. miento con carbamacepina.52 4. Debe iniciarse el suplemento de folato al prinEn el embarazo está indicada la monoterapia cipio del embarazo y continuarlo durante él.56 La graduada a las dosis efectivas más bajas para con- función de esta sustancia en la prevención de los trolar las crisis. Si fracasa un fármaco se debe sus- defectos del tubo neural no se conoce bien. tituir por otro y eliminar el primero. Sin embargo, 5. En las pacientes menores 35 años edad decuando no es posible controlar las crisis con mo- ben ordenarse estudios intrauterinos con ultrasonoterapia, se recomienda la politerapia con medi- nografía de alta resolución entre las semanas 11 y camentos que tengan propiedades farmacológicas 19. diferentes (p. ej., un agente bloqueador de los ca6. Se recomienda la determinación sérica de nales del sodio dependiente del voltaje y gaba- fetoproteína alfa en todos las mujeres mayores de pentina).53 35 años edad. El embarazo reduce el umbral del cerebro para 7. Está indicada la amniocentesis si la ultrasolas crisis, probablemente por el desequilibrio elec- nografía es anormal o el nivel de fetoproteína alfa trolítico, alteraciones hormonales o estrés emocio- está elevado. nal. El embarazo también da lugar a la disminu8. Se debe examinar con mucho cuidado al reción de los niveles séricos de anticonvulsivos debi- cién nacido en busca de malformaciones congénido a la menor absorción intestinal e incremento de tas vinculadas con el anticonvulsivo al cual se le su metabolismo. Casi 17% de las pacientes epilép- ha expuesto. Hay que administrar 1 mg de fitoticas embarazadas experimenta una mayor frecuen- nadiona (vitamina K) y supervisar con cuidado los cia de crisis.54 Esto es en particular cierto en per- factores de coagulación. sonas que tienen más de una crisis por mes antes 9. Las dosis de los antiepilépticos no deben rede la concepción. ducirse en la puérpera hasta los niveles anteriores En general, las crisis aisladas no afectan el feto. al embarazo durante varios meses. Se debe revisar Empero, el estado epiléptico es una complicación a la mujer cada mes hasta obtener un nivel plasmáde alto riesgo, tanto para la madre como para el tico estable. feto y se debe tratar con rapidez y de modo intensivo. Durante el embarazo disminuyen los niveles CRISIS EN NIÑOS de antiepilépticos libres de carbamacepina, fenitoína y fenobarbital y se incrementan los de valEn este capítulo se han revisado muchos tipos proato;55 por tanto, se deben verificar con mucho de crisis infantiles en cada una de las categorías. cuidado los niveles libres de fármacos y realizar Las causas más comunes de crisis en los niños se

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enlistan en el cuadro 4-2. Los antecedentes son la clave del diagnóstico y deben obtenerse con gran detalle del padre y los niños mayores. El error más frecuente es diagnosticar en forma equivocada crisis parciales complejas (crisis psicomotoras), que son habituales en la infancia, como ausencias (pequeño mal), una forma rara de epilepsia infantil. El diagnóstico equívoco lleva a prescribir una terapéutica inapropiada y a la imposibilidad de controlar las crisis. Son frecuentes las epilepsias infantiles benignas y comprenden cerca del 25% de los episodios en niños menores de 13 años de edad. Por lo general, las crisis son nocturnas, de baja frecuencia y unilaterales y pueden progresar hasta crisis tonicoclónicas secundarias. En muchos casos, la crisis inicial no se repite, pero en otros el paciente puede sufrir varias en un periodo de cinco años. Las exploraciones física general y neurológica y los estudios de laboratorio y neuroimagen son normales.57 El EEG muestra espigas de alto voltaje u ondas agudas y complejos de ondas lentas en las derivaciones centrales o mediotemporales, las cuales son unilaterales y en ocasiones bilaterales cuando ocurren en forma independiente en los dos lados. La alteración se resuelve de manera espontánea a la edad de 16 años. Se han descrito crisis benignas similares con anormalidades EEG de la región frontotemporal y parietotemporal. Todas tienen un pronóstico excelente. El tratamiento es motivo de controversia. Lo más aceptado es recomendar una terapéutica anticonvulsiva después de la segunda crisis y continuar el tratamiento por un periodo de dos años. El fármaco de elección es la carbamacepina.

Crisis febriles Aparecen en niños entre las edades de seis meses y cinco años y constituyen el 3 a 5% de las crisis infantiles. La gran mayoría se presenta con ataques tonicoclonicos generalizados simples que ocurren al principio del episodio febril, cuando hay una elevación súbita de la temperatura corporal durante una infección sistémica moderada. Casi ningún niño padece recurrencia; durante el episodio febril el examen neurológico y el EEG son normales, la alteraciones benignas y el pronóstico excelente. Se considera que las convulsiones febri-

les benignas de este tipo están determinadas de manera genética y un factor importante es la herencia materna. Un pequeño grupo de niños con hallazgos neurológicos anormales también desarrolla crisis febriles. Estos ataques son a menudo prolongados y poseen características focales; son posibles crisis múltiples durante el episodio febril. La exploración neurológica y el EEG son anormales. En consecuencia, se pueden identificar dos grupos distintos en la categoría de crisis febriles: benignas y complejas; estas últimas representan la epilepsia desencadenada por la fiebre. El tratamiento de las crisis febriles no suscita consenso. Al parecer, no son efectivos para su prevención los fármacos antiepilépticos como profilaxis. En el pasado se recomendaba el fenobarbital pero no se considera que sea más efectivo que un placebo y tiene además efectos deletéreos sobre el desarrollo cognoscitivo e intelectual del niño.58 Para prevenir las crisis febriles en niños susceptibles se recomienda el diacepam por vía rectal, administrado durante la aparición del episodio febril.59

Crisis reflejas Un estímulo específico puede precipitar la epilepsia. Es probable que las crisis tonicoclónicas generalizadas que resultan de un estímulo luminoso sean la forma más frecuente de crisis reflejas. El mecanismo desencadenante puede ser la luz intensa aplicada súbitamente, la luz solar intermitente a través de los árboles, la iluminación en una discoteca, una televisión mal ajustada o la exposición a los juegos de video.60 Muchos sujetos, además de los ataques fotosensibles, sufren crisis espontáneas.61 En esta categoría es un fenómeno raro la inducción de sacudidas mioclónicas, ausencias o crisis generalizadas por patrones visuales. En algunos casos las mioclonías provocadas por pensamientos y decisiones pueden ir seguidas de crisis generalizadas. Los individuos pueden experimentar síntomas mientras juegan ajedrez o cartas, realizan tareas aritméticas o procesan información espacial (p. ej., el cubo de Rubic). La epilepsia durante la lectura es rara. Este fenómeno consiste en movimientos mioclónicos de la mandíbula al momento de leer que se incremen-

Capítulo 4 Epilepsia

tan en amplitud y culminan en una crisis generalizada. Las crisis inducidas por música llevan el nombre de epilepsia musicogénica. El activador puede ser una pieza musical específica, la exposición a composiciones musicales nuevas o desconocidas, un instrumento en particular, el canto o la audición de sonidos inusuales como las campanas de una iglesia. En consecuencia, es posible que esta forma epiléptica sea precipitada por la reacción afectiva a una pieza de música o sonido específico. La masticación y la deglución pueden inducir crisis, al igual que comer alimentos pesados o incluso el olor de la comida. La inmersión en agua caliente provoca actividad ictal, casi siempre crisis complejas parciales. El agente activador parece requerir agua muy caliente (40 a 50°C). Las crisis puede desencadenarlas un estímulo auditivo, somatosensorial o táctil inesperado. El ruido intenso es el estímulo más común en este grupo. Por lo regular, los pacientes padecen hemiparesia con retraso mental. La alteración debe diferenciarse de la hiperekplexia y coreoatetosis cinesiogénica paroxística.

CRISIS INDUCIDAS POR FÁRMACOS Aunque su incidencia es baja, el uso frecuente de la farmacoterapia en la práctica médica moderna hace que este tipo de crisis sea un problema relativamente común para los neurólogos. Las crisis ocurren con más facilidad en individuos que son epilépticos o que tienen una tendencia epiléptica cuando se exponen a fármacos con propiedades convulsivas. Además, las dosis altas y la absorción rápida en la administración intravenosa aumentan las probabilidades de crisis. En la mayoría de los casos, el episodio inducido por fármacos es una crisis tonicoclónica generalizada, pero también ocurren crisis parciales y estado epiléptico. Muchas sustancias, las cuales son aceptables desde el punto de vista farmacológico al igual que ciertos productos recreativos, incluyendo el alcohol o su supresión, pueden inducir crisis. El inicio súbito de un ataque en un individuo recién expuesto a un medicamento o una sustancia recreativa debe suscitar la sospecha de una relación entre el producto y la crisis.

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EPILEPSIA EN LA VEJEZ La incidencia de la epilepsia en los ancianos es mayor que en los niños, jóvenes y adultos de edad media. Su incidencia es de 30 por 100 000 a la edad de 40 años y se eleva hasta 140 por 100 000 a la edad de 80 años.62 Las crisis son sintomáticas en cerca de 50% de los pacientes ancianos, pero el restante 50% debe considerarse idiopático. La causa más común es la enfermedad vascular cerebral seguida por la enfermedad de Alzheimer, traumatismos craneales, insuficiencia hepática y renal, diversas anormalidades metabólicas, administración o interrupción de medicamentos y supresión de alcohol. La característica idiopática de las crisis debe disminuir con la evaluación adecuada de éstas en la población senil. Por lo general, los ataques en este grupo de edad son de tipo parcial complejo que muchas veces progresan a crisis generalizadas secundarias. Las crisis parciales simples no son raras, pero sí las tonicoclónicas generalizadas primarias. El estado epiléptico es la principal complicación, ya que en su forma convulsiva tiene una alta mortalidad, mientras que el estado no convulsivo, en el cual se presenta un cambio abrupto de la actividad mental, es a menudo mal diagnosticado como una apoplejía, demencia, intoxicación con fármacos o delirio. Las consecuencias de las crisis en los ancianos son en potencia graves ya que incluyen lesiones como la fractura de cadera o el hematoma subdural, confusión posictal prolongada, deficiencias neurológicas permanentes e infecciones, incluida la neumonía. El tratamiento con antiepilépticos requiere una supervisión cuidadosa. No son raros los efectos adversos: fenitoína (ataxias), carbamacepina (diplopía), divalproato sódico (temblores) y barbitúricos (sedación). Dado que los antiepilépticos ordinarios se fijan a las proteínas y las proteínas séricas totales disminuyen con la edad, la determinación de los niveles farmacológicos debe ser en la forma libre o no fijada.63 La medicación debe iniciar a una dosis baja y se incrementa de manera gradual mientras se vigilan muy de cerca los niveles del antiepiléptico en un esfuerzo de evitar reacciones adversas. La gabapentina, que no se fija a las proteínas séricas ni se metaboliza en el hígado, es una buena alternativa y un anticonvulsivo efec-

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tivo y puede usarse como monoterapia.64 La lamotrigina65 y el topiramato también son buenas alternativas. Con frecuencia, el cumplimiento del régimen terapéutico es un problema, como resultado de la mala memoria, demencia, afección visual o escasos ingresos. En consecuencia, es prudente encargar a un miembro cercano de la familia el control de la medicación. Una complicación adicional es el hecho de que los antiepilépticos que ingieren los ancianos casi siempre interactúan con otros fármacos que reciben, como benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, antiácidos, bloqueadores de los canales del calcio y warfarina, con un mayor riesgo de efectos adversos.66 Por lo tanto, el médico debe revisar todos los medicamentos prescritos para las enfermedades concomitantes, por ejemplo depresión, trastornos cardiovasculares, hipertensión e infecciones, ya que pueden alterar el metabolismo de los antiepilépticos. Los anticonvulsivos tienden a inducir el metabolismo de otros fármacos, lo que ocasiona una disminución de la respuesta deseada.67

CRISIS INTRATABLES En un pequeño número de niños y adultos no se observa una respuesta favorable a los antiepilépticos, por lo cual se dice que padecen epilepsia intratable. Este término alude a la epilepsia de un individuo que tiene como mínimo una crisis anual y no responde a cuando menos tres de los mejores antiepilépticos.68 Sin embargo, cerca del 40% de los niños con crisis intratables sufre una remisión completa y se mantiene libre de crisis sin medicamentos. La introducción de nuevos fármacos antiepilépticos como la gabapentina y las mejores técnicas quirúrgicas deben aumentar este porcentaje en la siguiente década. Cuando las crisis persisten a pesar de una adecuada terapéutica antiepiléptica, es prudente considerar: 1. Un error diagnóstico 2. Un error en la clasificación del tipo ictal 3. Coexistencia de epilepsia y crisis no epilépticas 4. Una lesión estructural subyacente 5. Una enfermedad degenerativa de fondo 6. Toxicidad de los fármacos antiepilépticos

CRISIS NO EPILÉPTICAS (SEUDOCRISIS) Se las puede considerar como un patrón conductual paroxístico que semeja epilepsia e inician por mecanismos psicológicos.69 Las seudocrisis son experiencias paroxísticas súbitas similares a las epilépticas, pero no son desencadenadas por descargas eléctricas anormales del cerebro. Estas crisis pueden coexistir con la verdadera epilepsia o aparecen en ausencia de ésta. Son asimismo una forma somática de comunicación que incluye mecanismos disociativos, a veces relacionados con antecedentes de experiencias traumáticas, en particular el abuso infantil,70 y por lo regular existen con otros trastornos psiquiátricos.71 Características clínicas. El diagnóstico se establece por la observación directa y es esencial atender con cuidado al paciente, sentado o parado al lado de la cama, y evitar cualquier restricción de movimiento. Las seudocrisis, más habituales en las mujeres, son de una infrecuente larga duración, con movimientos de la cabeza de lado al lado, arqueamiento de la espalda, movimientos pélvicos y agitación asincrónica de las cuatro extremidades. No es rara la vocalización, incluyendo el exceso verbal o la emisión de una voz de niño. Se han informado la deambulación agitada y los sentimientos impersonales, con experiencias de extracorporalidad o una sensación de levitación. La exploración muestra una reacción a la estimulación dolorosa y respuestas flexoras plantares bilaterales durante una seudocrisis. El EEG, preferentemente prolongado y con vigilancia,72 no muestra actividad ictal durante una seudocrisis. Los niveles de prolactina sérica se incrementan en la epilepsia pero permanecen nórmales en las seudocrisis en el periodo posictal inmediato. La saturación arterial de oxígeno con el uso de un oxímetro de pulso cae durante las crisis epilépticas, aunque permanece normal en las seudocrisis. En éstas no son raras las enfermedades orgánicas concomitantes, por ejemplo un trastorno neurológico o neuroquirúrgico actual o anterior o una afección sistémica que lesiona el encéfalo.73 El diagnóstico diferencial incluye las crisis tonicoclónicas, crisis parciales complejas,74 ataques de síncope y parasomnias. Lo más difícil es la diferenciación de las crisis parciales complejas del

Capítulo 4 Epilepsia

lóbulo frontal cuando los movimientos asincrónicos de las extremidades y la vocalización se parecen mucho a una seudocrisis. Sin embargo, las crisis parciales complejas del lóbulo frontal, que tienen un curso ictal más corto (por lo general menor de 60 segundos), inicio y término abruptos, tienden a ocurrir en el sueño y exhiben la contracción tónica de las extremidades superiores en abducción. Tratamiento. El tratamiento primario para las seudocrisis debe ser la psicoterapia, incluyendo la terapéutica familiar cuando el paciente es un niño.75 Los antidepresivos están indicados cuando la depresión es un factor de relevancia. Procedimientos diagnósticos. Los antecedentes, con la descripción precisa de la crisis explicada por el sujeto y un observador, y el examen neurológico son los factores más importantes en la evaluación de la epilepsia. El enfermo con sospecha de un trastorno ictal debe tener: 1. Historia clínica completa y exploración física general y neurológica. Es esencial obtener una descripción exacta de la crisis por parte del paciente y un observador y preguntar acerca de la presencia o ausencia de los factores revisados en Factores etiológicos de las crisis (pág. 86). 2. EEG. En la mayoría de los casos, el EEG interictal es normal. Los hallazgos característicos del EEG se revisaron en cada tipo particular de crisis. La hiperventilación, estimulación fótica y privación del sueño son medidas útiles para desenmascarar un trastorno ictal. Es necesario un EEG ambulatorio de 24 horas y que el paciente anote en un diario sus actividades en los casos difíciles. Se recomienda el EEG con grabación en video cuando el diagnóstico del tipo ictal está en duda o para diferenciar las crisis de las seudocrisis. 3. Se indica una IRM en las crisis parciales simples, parciales complejas y tonicoclónicas generalizadas para identificar o descartar una lesión estructural. La IRM es en particular sensible para identificar lesiones del lóbulo temporal, lo cual incluye la esclerosis temporal medial y la gliosis en personas con crisis intratables (fig. 4-2). 4. Deben solicitarse estudios hematológicos para verificar los electrólitos (Na +, K+, Ca + + , Mg+), nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina, glucosa, función hepática y tiroidea. Otros estudios (p. ej., valoración toxicológica, niveles de alcohol) dependen de la presunción clínica.

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Fig. 4-2. IRM que muestra la presencia de una cicatriz glial en la cara inferomedial de la porción media del lóbulo temporal derecho en un paciente con crisis parciales complejas.

5. Se indican los estudios de aminoácidos séri cos, ácidos orgánicos, enzimas lisosomales y amo nio en los espasmos infantiles, síndrome de LennoxGastaut y crisis mioclónicas progresivas. 6. Se recomienda la verificación de los niveles de lactato y piruvato séricos para la valoración de las encefalopatías mitocondriales. 7. Cuando un paciente ya recibe fármacos pero el diagnóstico de trastorno convulsivo está en duda, se deben realizar las siguientes evaluaciones. Si el EEG inicial es normal, se retira la medicación anticonvulsiva con lentitud y se repite el EEG. Cuando este último permanece normal y el sujeto no tiene crisis, se obtiene un EEG después de la privación del sueño. Si es normal, está indicado un EEG de 24 horas. En caso de que siga normal y el individuo no sufre crisis, es poco probable que se requiera tratamiento. 8. Es importante reconocer a los sujetos con seudocrisis. A menudo este problema se complica por la aparición de seudocrisis en pacientes con trastornos epilépticos auténticos. Los pacientes que padecen seudocrisis muestran una mayor tendencia a morderse la lengua (más en la punta que en los bordes), no sufren incontinencia urinaria,

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hay reacción al dolor profundo durante la crisis y una gran resistencia a abrir los ojos por blefarospasmo; además, las pupilas reaccionan a la luz y se observa una respuesta flexora plantar bilateral. El individuo es capaz de recordar los sucesos que ocurrieron durante la crisis, el EEG posictal no revela lenificación y el nivel sérico posictal de prolactina se incrementa en la epilepsia, aunque se mantiene normal en las seudocrisis en el periodo posictal inmediato. 9. Otros procedimientos diagnósticos en la epilepsia incluyen la punción lumbar, arteriografía y búsqueda de metástasis cerebrales, según sea la presunción clínica. El estudio de IRM es el más sensible para la detección de lesiones estructurales en el lóbulo temporal, en particular en la esclerosis o tumores mesiotemporales en personas con crisis intratables (fig. 4-3). Sin embargo, la combinación

del EEG, tomografía computadorizada por emisión de fotón simple (TCEFS) en el periodo ictal y tomografía por emisión de positrones (TEP) en el interictal tiene la mayor sensibilidad y especificidad para crisis del lóbulo temporal, sin importar la presencia de anormalidades estructurales.76

FARMACOTERAPIA Puesto que no existe una dosis estándar para los anticonvulsivos, el fármaco seleccionado debe administrarse en suficiente cantidad para obtener una concentración plasmática terapéutica. En muchos casos es prudente iniciar el tratamiento con dosis pequeñas para evitar los efectos adversos, por lo regular la somnolencia. Esto se lleva a cabo incrementando tan sólo la dosis cuando el paciente se siente cómodo con la dosis actual del medicamen-

Fig. 4-3. Estudio de IRM. Aparece un área de mayor intensidad localizada en la cara medial de la porción media del lóbulo temporal derecho. A, corte transversal. 6, corte coronal. Oligodendroglioma en un paciente con crisis parcial compleja.

Capítulo 4 Epilepsia

to. Se deben determinar las concentraciones plasmáticas cuando el nivel del fármaco alcanza un estado estable, lo cual es habitual mente cuatro vidas medias del fármaco. Una vez que se alcanza el estado estable, la decisión de mantener, incrementar o reducir la dosis se determina a partir de la concentración plasmática. Si el control de la crisis se consigue a niveles por debajo de las concentraciones plasmáticas terapéuticas recomendadas, no es necesario incrementar las dosis. En forma similar, si no se consigue el control de las crisis por arriba del límite plasmático terapéutico recomendado, se aumentan las dosis del medicamento hasta que se controlan o aparecen los signos de toxicidad. La dificultad para el control en virtud de la toxicidad sistémica o neurotoxicidad casi siempre ocurre al inicio del tratamiento. Se deben realizar determinaciones de los niveles plasmáticos de los anticonvulsivos a través de todo el tratamiento. Para no separar recomendaciones para los diferentes fármacos, un plan de acción simple podría ser el siguiente: 1. Siete días después del inicio del tratamiento 2. Siete días después de cada cambio posológico 3. Siete días después de la adición o suspensión de un nuevo anticonvulsivo 4. Si hay una recurrencia o un incremento de la actividad ictal 5. Si se observa una reacción adversa obvia al medicamento o si se presentan signos de toxicidad 6. A intervalos de seis meses en los pacientes con trolados

Fenitoína Acción. Controla la propagación de la actividad epiléptica al prevenir la entrada de sodio a las neuronas, estabilizando de esta manera el umbral en contra de la hiperexcitabilidad causada por la estimulación excesiva de los neurotransmisores excitatorios. La fenitoína presenta una notable fijación a la albúmina sérica y tiene el potencial de desplazar de los sitios de unión a otros medicamentos que también se fijan a ella como el ácido valproico, warfarina y antiinflamatorios no esferoides (AINE). Esto propicia un incremento de la actividad de la fenitoína y fármaco desplazado. En consecuencia, es necesaria una supervisión cuida-

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dosa de ambos fármacos. Se debe medir la fenitoína total y libre y se mantienen los niveles de ácido valproico entre 50 y 100 μg/ml. El desplazamiento de la warfarina del sitio de unión es seguido por el incremento de los niveles de warfarina libre y de la relación normalizada internacional (INR, del inglés International normalized ratio). Empero, la fenitoína actúa como un inductor de las enzimas hepáticas, lo que resulta en algunos casos en un incremento del metabolismo de la warfarina con disminución del INR. Por consiguiente, se recomienda la vigilancia más frecuente y cuidadosa del INR y la dosis de warfarina cuando uno de los dos medicamentos se añade en la presencia del otro. La fenitoína tiene un perfil metabólico no lineal debido a la saturación de enzimas hepáticas causantes de su metabolismo. Los aumentos posológicos no deben exceder los 30 a 50 mg para evitar la elevación súbita de los niveles séricos cuando se excede la saturación de enzimas. La vida media de la fenitoína dentro del límite terapéutico es de 20 a 36 horas, lo cual permite una sola dosis diaria. No obstante, puede haber una caída brusca de la concentración sérica y reincidencia de las crisis si el sujeto deja de tomar la única dosis diaria prescrita. En consecuencia, se recomienda un régimen posológico cada 12 horas. Si se omite una dosis, se debe ingerir con la siguiente toma programada. Indicaciones. Crisis tonicoclónicas generalizadas y complejas parciales. Vida media. De 20 a 36 horas. Estabilidad. De siete a 10 días. Administración del fármaco. Cada 12 horas. Se presenta en cápsulas de 30 y 100 mg, tabletas de 50 mg, suspensión de 125 mg en 5 mL, ámpulas para uso parenteral o 50 mg/ml en frascos de 2 y 5 mi. La inyección de fenitoína sódica se debe suministrar con lentitud en los adultos, sin exceder los 50 mg/min por vía intravenosa. A los recién nacidos se les debe dar el medicamento a un ritmo que no exceda 1 a 3 mg/kg/min. Niveles terapéuticos. Fenitoína total, 10 a 25 (ig/ml. Fenitoína libre 1 a 3 μg /ml. Efectos adversos. SNC: ataxia, letargo, nistagmo, visión borrosa, diplopía, problemas de la memoria, náuseas y vómitos. Sistema nervioso periférico: neuropatía periférica. Los síntomas no relacionados con el sistema nervioso incluyen hir-

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sutismo, hiperplasia gingival, alteración de los rasgos faciales, supresión de la masa ósea, disminución del sodio, reducción del folato sérico y anemia megaloblástica. Se debe retirar la fenitoína si el paciente desarrolla erupción cutánea.

Fosfofenitoína Acción. Es un éster fosfato disódico hidrosoluble de la fenitoína que se convierte en el plasma a fenitoína.77 La fosfofenitoína se desarrolló con la finalidad de eliminar la escasa solubilidad en agua78 y la irritación venosa relacionada con la administración intravenosa de fenitoína.79 La fosfofenitoína es compatible con las soluciones intravenosas comunes y se puede suministrar con rapidez por venoclisis. La infusión intravenosa de fenitoína está limitada por su vehículo propilenglicol, que es la causa de la hipotensión en las arritmias cardiacas notificada con la fenitoína intravenosa.80 La ausencia de este vehículo hace que la fosfofenitoína sea un compuesto más seguro y el tratamiento de elección para el estado de mal epiléptico. Una vez administrada por vía intravenosa, la molécula de fosfato se rompe por las bifosfatasas para convertir la fosfofenitoína en fenitoína activa. Indicaciones. Tratamiento del estado epiléptico.

Carbamacepina Farmacocinética. Actúa por medio del bloqueo de los canales del sodio dependientes de voltaje en las membranas neuronales La carbamacepina tiene la propiedad de inducir su propio metabolismo, lo que resulta en un incremento de los requerimientos de dosis durante las primeras semanas del tratamiento. Esta autoinducción es el producto de la formación de enzimas metabólicas adicionales y el proceso alcanza su máximo dentro del primer mes. Este fármaco se debe introducir con lentitud para minimizar los efectos adversos, pero las dosis se tienen que incrementar por varias semanas para mantener los niveles séricos terapéuticos adecuados. La suspensión de la carbamacepina se vincula con su desinducción en un periodo de cuatro semanas. La disminución de la actividad enzimática metabólica puede afectar la medicación concomitante, en particular el divalproato sódico, con una elevación de

los niveles séricos y la presentación de efectos adversos tóxicos. Indicaciones. La carbamacepina es efectiva en el control de las crisis tonicoclónicas generalizadas, parciales complejas y parciales simples. Vida media. De 13 a 17 horas. Estabilidad. De cuatro a seis semanas después de la dosis inicial. Metabolismo. Se metaboliza en el hígado a 10,11-epóxido, que se excreta en la orina. Dosis inicial. Se administran 200 mg cada 12 horas. Máxima dosis diaria. Hasta 200 mg cada 12 horas a 800 mg cada ocho horas. Presentaciones. Tabletas masticables de 100 mg y tabletas de 200 mg. Una preparación de carbamacepina de liberación controlada en tabletas de 100, 200 y 400 mg. La suspensión de carbamacepina está disponible en 5 ml/100 mg. Efectos adversos. SNC: desorientación mental, somnolencia, letargo, problemas de la memoria, ataxia de las extremidades y la marcha, disartria, visión borrosa o diplopía, agitación, inquietud, irritabilidad, insomnio, movimientos coreiformes. Efectos no relacionados con el sistema nervioso: leucopenia, trombocitopenia y erupción cutánea. Niveles sanguíneos terapéuticos. De 8 hasta 12 ug/ml. Fármacos que afectan los niveles séricos de la carbamacepina. El incremento de los niveles de carbamacepina ocurre en la relación con propoxifeno, eritromicina, cimetidina y fluoxetina. La disminución de los niveles de carbamacepina se observa junto con fenitoína y fenobarbital. Los fármacos afectados por la carbamacepina incluyen warfarina, teofilina, doxiciclina, anticonceptivos orales y lamotrigina.

Oxicarbamacepina Farmacocinética. Tiene una estructura química muy relacionada con la carbamacepina, pero su propiedad de fijación a las proteínas es baja y tiene una escasa inducción sobre las enzimas hepáticas. Efectos adversos. Son mucho menores respecto de la carbamacepina8' y tiene una vida media 50% mayor; la oxicarbamacepina se puede administrar cada 12 horas en dosis más altas que la carbamacepina, en caso de ser necesario.82

Capitulo 4 Epilepsia

Indicaciones. Crisis tonicoclónicas generalizadas, parciales complejas y parciales simples. Vida media. Menos de seis a siete horas. Administración. Cada 12 horas. Presentaciones. Tabletas de 100,200 y 400 mg. Efectos adversos. Los mismos observados con la carbamacepina pero con menos gravedad y frecuencia. En forma ocasional se pueden esperar somnolencia, náuseas, diplopía, hiponatremia, erupción cutánea, coreoatetosis, trombocitopenia y leucopenia.

Acido valproico y divalproato sódico Farmacocinética. Estos dos medicamentos tienen dos acciones distintas: a) el bloqueo de los canales del sodio dependientes del voltaje en la membrana neuronal y b) el incremento de los niveles cerebrales del neurotransmisor inhibitorio, GABA (ácido gammaaminobutírico), que mejora la inhibición postsináptica mediada por GABA. Un incremento de la concentración del GABA es el resultado de la inhibición competitiva de la transaminasa de GABA, deshidrogenasa succínica semialdehído y la estimulación de enzimas que sintetizan GABA, lo que incluye la deshidrogenasa del ácido glutámico.83 El ácido valproico y el divalproato sódico se disocian con rapidez para generar el ion valproato en el tubo digestivo. El valproato se metaboliza en el hígado e inhibe el aclaramiento de muchos medicamentos metabolizados por vía hepática. La inhibición del metabolismo del fenobarbital da lugar a la duplicación de las concentraciones de este fármaco con una menor fijación de proteínas plasmáticas, lo que reduce la fenitoína total pero incrementa los niveles libres de este compuesto.84 Indicaciones. El valproato tiene un amplio espectro de actividad e incluye las crisis tonicoclónicas primarias y secundarias,85 crisis mioclónicas, parciales complejas86 y simples, ausencias y crisis de ausencia atípicas. Vida media. De 6 a 20 horas. Estabilidad. De cinco a 10 días. Metabolismo. El valproato se degrada en el hígado con la producción de muchos metabolitos. Dosis inicial. Se administran 500 mg cada 12 horas. Dosis máxima diaria: 1 500 mg cada 12 horas a 1 500 mg cada ocho horas. El ácido valproico

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está disponible en cápsulas de 250 mg y como un jarabe que contiene 250 mg/5 mi. El divalproato sódico está disponible en cápsulas sencillas de 125 mg, tabletas de 125, 250 y 500 mg y una solución intravenosa de 100 mg/ml. Efectos adversos. SNC: temblor, somnolencia, problemas de la memoria, ataxia, lenguaje confuso, visión borrosa y defectos del tubo neural en el recién nacido. Los efectos sistémicos incluyen hepatotoxicidad, en particular en lactantes y niños pero rara vez en los adultos. Otros efectos adversos son una notable ganancia de peso, náuseas, vómitos, temblor, trombocitopenia, disfunción hepática y pérdida de pelo. Niveles sanguíneos terapéuticos. De 50 a 100 ug/ml, calculados dos horas después de la dosis de divalproato sódico. Fármacos que afectan los niveles séricos. El incremento de los niveles del ácido valproico ocurre con el uso de salicilatos y cimetidina. La disminución de los niveles de ácido valproico tiene lugar con la terapéutica concomitante de fenitoína, carbamacepina, fenobarbital y lamotrigina. Los fármacos afectados por el valproato incluyen el aumento de los niveles de fenobarbital y lamotrigina.

Fenobarbital Farmacocinética. Actúa por medio del bloqueo de los canales del sodio dependientes del voltaje en la membrana neuronal y modula la actividad postsináptica inhibitoria del GABA y la acción del glutamato presináptico. El fenobarbital se metaboliza en el hígado por el sistema del citocromo P-450 y compite de manera directa con la fenitoína. Sin embargo, como el fenobarbital tiene una mayor afinidad de fijación por este sistema, es posible un notable efecto sobre el metabolismo de la fenitoína con incremento de sus niveles, cuando los dos se administran en forma simultánea. El suministro crónico de fenobarbital da lugar a la inducción del sistema de enzimas P-450 con la reducción posterior de los niveles de fenitoína. No obstante, la combinación, en un tiempo elogiada, de fenitoína y fenobarbital no tiene ventajas sobre la monoterapia con fenitoína y se debe abandonar la práctica de combinar estos dos medicamentos.

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La primidona se metaboliza en fenobarbital y tiene las mismas acciones y efectos colaterales que éste. Indicaciones. El fenobarbital se debe reservar para pacientes que no responden a otros antiepilépticos en el tratamiento de las crisis tonicoclónicas primarias o secundarias y parciales simples y complejas. El fenobarbital también es de utilidad en el tratamiento del estado epiléptico refractario. Vida media. De 72 a 120 horas. Estabilidad. Una a cuatro semanas. Metabolismo. El sistema de enzimas microsomales hepáticas realiza su degradación primaria y los productos metabólicos se excretan en la orina. Dosis inicial. Fenobarbital, 30 a 60 mg de acuerdo con las necesidades; primidona, 50 mg según se requiera. Dosis diaria máxima. Fenobarbital, 180 mg por día; primidona, 750 a 1 000 mg por día. Presentaciones. Tabletas de fenobarbital de 15, 30, 60 y 100 mg. Elíxir de 20 mg/5 ml. Solución parenteral para uso en el estado epiléptico. Tabletas de primidona de 50 y 250 mg, suspensión de 250 mg/5 ml. Efectos adversos. SNC: sedación, afección cognoscitiva, alteración del aprendizaje en los niños, que persiste después de la suspensión del fármaco, depresión, inquietud, excitación paradójica, déficit de la calidad y tiempo de atención. Además, los barbitúricos se relacionan con mialgias y artralgias, que tienden a aumentar en las primeras horas de la mañana. Niveles sanguíneos terapéuticos. Fenobarbital, 10 a 40 ug/ml. Primidona, 5 a 12 ug/ml. Fármacos que afectan los niveles séricos del fenobarbital. El ácido valproico y el divalproato sódico incrementan los niveles séricos de fenobarbital. En consecuencia, se debe realizar una cuidadosa vigilancia de su concentración cuando se emplean estos fármacos al mismo tiempo. Fármacos afectados por el fenobarbital. Disminuyen los niveles de warfarina, cloranfenicol y fenilbutazona.

Felbamato Farmacocinética. Actúa sobre los receptores celulares NMDA y GABA. El agente tiene una importante interacción con la carbamacepina, fenitoína y valproato. Hay una reducción de los ni-

veles de carbamacepina y un aumento de los de fenitoína y valproato después de la introducción de la terapéutica con felbamato. Indicaciones. Se puede usar como monoterapia o como segundo medicamento para las crisis parciales en niños y adultos y en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut.87 Sin embargo, aunque el felbamato es un anticonvulsivo efectivo, ha sido relegado como un agente agregado de segundo o tercer nivel por el riesgo de anemia aplásica e insuficiencia hepática. Vida media. De 15 a 20 horas. Estabilidad. De cinco a siete días. Metabolismo. Se lleva cabo en el hígado por el sistema de la isoenzima del citocromo P-450. Dosis inicial. Se administran 600 mg dos veces al día. Dosis diaria máxima. No más de 3 600 mg. Administración del medicamento. Cada ocho horas. Presentaciones. Está disponible en tabletas de 400 o 600 mg y una suspensión de 600 mg/5 ml. Efectos adversos. Aunque el felbamato ha sido un anticonvulsivo efectivo, ahora sólo es un agente añadido de segundo o tercer nivel por su riesgo de anemia aplásica o insuficiencia hepática.88 Este medicamento no debe usarse a menos que el sujeto tenga un trastorno ictal grave que sólo controlan de manera parcial otros antiepilépticos. En estas circunstancias, el felbamato requiere cada semana una cuenta sanguínea completa y cuenta de plaquetas y pruebas de función hepática cada dos semanas. Es deseable la monoterapia con felbamato por el riesgo de incrementar los efectos adversos en los individuos que reciben otros antiepilépticos. Sin embargo, si es necesario el tratamiento con felbamato para las crisis refractarias, lo cual se relaciona a menudo con el síndrome de LennoxGastaut en niños, el envase del producto incluye recomendaciones que deben seguirse para la supervisión y el padre o tutor deben firmar el consentimiento informado incluido. Además de los graves efectos colaterales de anemia aplásica e insuficiencia hepática, el felbamato puede provocar náuseas, vómitos, insomnio y cefaleas. Fármacos que afectan los niveles séricos de felbamato. La concentración de felbamato disminuye con el uso simultáneo de fenitoína y carbamacepina, pero se incrementa con el divalproato sódico.

Capítulo 4 Epilepsia

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Fármacos afectados por el/elbamato. Aumentan los niveles de fenitoína, divalproato sódico y carbamacepina.

b. Bloqueo de los canales del sodio dependientes de voltaje, con la estabilización de la membrana neuronal.93

Gabapentina

La lamotrigina se metaboliza en el hígado casi en su totalidad hasta productos inactivos, pero su vida media se puede reducir en forma importante por los antiepilépticos que inducen las enzimas hepáticas. Por el contrario, la vida media de la lamotrigina aumenta con el ácido valproico, el cual inhibe la conjugación de ésta con el ácido glucurónico. Indicaciones. Crisis complejas simples o parciales,94 síndrome de Lennox-Gastaut. Vida media. En monoterapia es de 24 horas, 15 horas con fenitoína o carbamacepina y 60 horas con divalproato sódico. Administración del fármaco. Cada 12 horas. Estabilidad. Tres a 15 días. Presentaciones. Disponible en tabletas orales de 25, 100, 150 y 200 mg. Niveles terapéuticos. No se han determinado. Efectos adversos. SNC: somnolencia, desorientación mental, ataxia, diplopía, cefaleas, náuseas, vómitos y temblor en las dosis más altas.95 Erupción sistémica en el 5% de los casos, lo que ocurre casi siempre en las primeras cuatro a seis semanas del tratamiento, con una mayor tendencia si la lamotrigina se combina con el divalproato sódico.96 Las erupciones más graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, se han comunicado en menos del 1%, sobre todo en la población pediátrica.

Farmacocinética. Se desconoce su mecanismo de acción,89 pero refuerza la liberación o acciones del GABA.90 El medicamento no tiene interacciones metabólicas primarias con algún otro antiepiléptico y se excreta sin cambios a través de los riñones y no se metaboliza en el hígado. Esta propiedad única de la gabapentina es un factor importante al definir su utilidad clínica.91 No obstante, la eliminación renal de la gabapentina indica que debe usarse con precaución en los pacientes con afección renal o ancianos, en quienes se deben determinar en forma regular los niveles séricos de creatinina durante la terapéutica. Desafortunadamente, las dosis iniciales recomendadas en la etiqueta de la gabapentina fueron sólo efectivas de modo parcial. Las recomendaciones actuales sugieren dosis más altas, las cuales se pueden obtener con incrementos de 300 o 400 mg, suministrados a intervalos cuando las personas están libres de efectos adversos. Indicaciones. Como terapia adjunta de las crisis parciales con o sin generalización secundaria. La monoterapia también es efectiva para las crisis complejas parciales con o sin generalización secundaria.92 Vida media. Seis horas. Administración del fármaco. Cada ocho horas por vía oral, iniciando con 300 mg cada ocho horas; por lo general es efectivo en dosis de 2 400 a 2 700 mg por día pero en algunos casos se pueden administrar dosis de 3 600 o 4 800 mg por día. Presentaciones. Disponible en cápsulas de 100, 300 y 400 mg. Nivel terapéutico. No está determinado. Efectos adversos. Somnolencia, fatiga, desorientación mental y ataxia.

Lamotrigina Farmacocinética a. Inhibición de la liberación del glutamato aminoácido presináptico excitatorio.

Etosuximida Farmacocinética. Actúa por medio del bloqueo de los canales del calcio de las neuronas. La etosuximida se absorbe con rapidez y se metaboliza en el hígado. Tiene poca reacción con otros antiepilépticos pero, dado que este agente inhibe el metabolismo hepático, los niveles de ácido valproico pueden incrementarse cuando la etosuximida se combina con el divalproato en el tratamiento de ausencias con crisis tonicoclónicas generalizadas o crisis mioclónicas.97 Indicaciones. Tratamiento de las crisis de ausencia (petit mal). Vida media. De 30 a 60 horas. Administración del fármaco. Una o dos veces al día.

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Neurología

Presentaciones. Disponible en cápsulas de 250 mg o solución de 250 mg/5 mi. Niveles terapéuticos. De 40 a 80 μg/ml. Efectos adversos. Escasos; se han notificado irritabilidad, insomnio, hiperactividad y náuseas.

cosis se atribuye a la interrupción brusca de la vigabatrina. Existen informes de constricción persistente grave del campo visual como una complicación rara de la terapéutica con vigabatrina. 103

Topiramato Vigabatrina Farmacocinética Farmacoterapia. Produce inhibición irreversible de la GABA-transaminasa, lo que incrementa la cantidad de GABA disponible para ocasionar un efecto inhibitorio sobre la actividad ictal.98 Más de 60% de las dosis de vigabatrina se absorbe pero no se fija a las proteínas plasmáticas. El vigabatrina se elimina a través de los ríñones y no tiene importantes interacciones medicamentosas. Indicaciones. La vigabatrina es efectiva en el control de las crisis parciales simples y complejas, solas o combinadas con crisis generalizadas secundarias." El fármaco es en especial efectivo en los espasmos infantiles.100 Las pruebas de la función cognoscitiva no muestran efectos deletéreos o, en algunos casos, una ligera mejoría en los pacientes que reciben la vigabatrina.101 Vida media. De cuatro a ocho horas. Metabolismo. La vigabatrina se absorbe con rapidez, no se fija a las proteínas y se excreta por filtración glomerular a través de los riñones sin modificaciones a su estructura. Dosis inicial. Se administran 500 mg con incrementos de 500 mg cada 12 horas hasta controlar las crisis. Dosis máxima diaria. Se administran 4 000 mg en dosis divididas cada 12 horas. Presentaciones. Está disponible en tabletas de 500 mg. Niveles terapéuticos. No se conocen. Efectos adversos. La mayoría de los efectos adversos informados para la vigabatrina son hasta cierto punto benignos y consisten en somnolencia o fatiga, irritabilidad, nerviosismo, cefaleas y confusión, que ocurren durante la etapa de graduación y disminuyen en la dosis de mantenimiento del fármaco. Existen registros ocasionales de psicosis, con paranoia, cambios de humor, alucinaciones auditivas y agitación. Estos síntomas se ven después de la suspensión del fármaco, pero se pueden abatir con las dosis mínimas requeridas para el control de las crisis, iniciando con 500 mg por día en adultos y 20 mg/kg por día en niños.102 La psi-

a. Bloqueo de los canales del sodio dependientes de voltaje. b. Inhibición de los receptores de kainato/AMPA. c. Mejoramiento del GABA en algunos receptores GABA. El topiramato tiene 20 a 50% de metabolismo hepático, según sea la terapia concomitante, pero no actúa como un inductor de las enzimas hepáticas. Entre el 50 y 60% del fármaco se elimina sin cambios a través de los riñones. El topiramato no afecta el metabolismo de otros antiepilépticos, pero hay 50% de disminución de la concentración sérica de este fármaco después de la adición de fenitoína, carbamacepina o fenobarbital.104 Indicaciones. Monoterapia y fármaco agregado para crisis parciales simples, parciales complejas y tonicoclónicas generalizadas secundarias.105 Vida media. De 20 a 30 horas en monoterapia; 12 a 15 horas con antiepilépticos adjuntos que actúan como inductores de las enzimas hepáticas. Metabolismo. Se excreta sin cambios a través de los riñones. Dosis inicial. Se administran 100 mg cada 12 horas. Dosis máxima diaria. Hasta 300 mg cada 12 horas.106

Administración del fármaco. Cada 12 horas. Presentaciones. Tabletas de 25, 100 y 200 mg Nivel terapéutico del fármaco. Se desconoce. Efectos adversos. Somnolencia, lentitud de pensamiento, fatiga, confusión, desorientación mental, ataxia, alteraciones de la concentración.

Tiagebina Farmacocinética. Actúa por medio de la inhibición de la captura de GABA por células gliales y neuronas, con mejoramiento de la actividad del GABA, el cual es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. Se observa una hiperpolariza-

Capítulo 4 Epilepsia

ción prolongada de los receptores gammaaminobutirérgicos, extensión del periodo de elevación intrasináptica del GABA y una difusión más amplia del GABA en el encéfalo.105 La tiagebina no tiene efectos sobre las concentraciones plasmáticas del estado estable de la fenitoína, carbamacepina y divalproato sódico. 106 Empero, este último reduce la fijación de tiagebina e incrementa la concentración de tiagebina libre, lo que indica la necesidad de dosis más bajas y una graduación más lenta en los pacientes que reciben divalproato sódico. Se ha notificado una mayor incidencia de fetos malformados en animales de laboratorio sometidos a tiagebina, pero no existe un estudio bien controlado en mujeres. En consecuencia, debe evitarse la tiagebina durante el embarazo a menos que esté muy indicada para controlar las crisis. Indicaciones. Se prescribe en niños y adultos con crisis refractarias, simples y parciales complejas. Vida media. De siete a nueve horas. Dosis inicial. Se administran 4 mg diarios, con incrementos de 4 mg a intervalos de una semana. Máxima dosis diaria. Hasta 32 mg por día, momento en que el fármaco se debe suministrar en dosis divididas cada ocho horas. Presentaciones. Tabletas de 4, 12, 16, 20 mg. Efectos adversos. Desorientación mental, fatiga, somnolencia, náuseas, irritabilidad, temblor, dolor abdominal, depresión, baja concentración y confusión. La tiagebina no causa deterioro en el desempeño cognoscitivo durante el seguimiento a largo plazo con dosis altas.107

Benzodiacepinas Farmacocinética. Logran la potenciación selectiva de la actividad inhibitoria gammaaminobutirérgica. Estos medicamentos, entre los cuales se encuentran el diacepam, loracepam, clonacepam y cloracepato, tienen un papel limitado en el control de las crisis y su uso se redujo en los últimos años en la terapéutica de la epilepsia después de la introducción de los nuevos antiepilépticos. El diacepam y loracepam intravenosos son de uso indispensable en el estado epiléptico o las crisis recurrentes graves; además, el diacepam intravenoso es de utilidad en el control de crisis parciales simples repetidas cuando se usa en infusión por goteo.

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El diacepam por vía rectal sirve para controlar la actividad ictal repetida o prevenir crisis febriles cuando se administra al iniciar la fiebre en niños susceptibles. El uso a largo plazo de las benzodiacepinas orales está limitado por los efectos colaterales sedantes y el desarrollo de tolerancia. Estas complicaciones se reducen en algunos casos al incrementar la dosis en intervalos largos por varios meses. El clonacepam, 0.01 a 0.2 mg/kg, es efectivo en el síndrome del Lennox-Gastaut y las ausencias mioclónicas o acinéticas; el cloracepato, 15 a 60 mg por día en dosis divididas cada seis horas, es de utilidad como medicamento agregado en las crisis parciales complejas poco controladas. Efectos adversos. Depresión del SNC con sedación, somnolencia y fatiga, ataxia, afección cognoscitiva y algunas veces conducta psicótica. Pueden sobrevenir reacciones paradójicas como cambios de la personalidad, irritabilidad, conducta agresiva y problemas de la memoria.

Acetazolamida Farmacocinética. Promueve la inhibición de la enzima anhidrasa carbónica. La acción anticonvulsiva de la acetazolamida se relaciona con la supresión de esta enzima en el encéfalo, lo cual da lugar a la acumulación de dióxido de carbono y ello resulta en una mayor concentración de GABA e inhibición de la actividad ictal. Indicaciones. Como fármaco adjunto en crisis de ausencia, parciales complejas, tonicoclónicas generalizadas y epilepsia mioclónica juvenil.108 Vida media. De 10 a 12 horas. Metabolismo. Se excreta sin cambios en la orina. Dosis inicial. Se administran 250 mg cada 12 horas. Máxima dosis diaria. Hasta 1 000 mg por día cada ocho o 12 horas, con acetazolamida de liberación prolongada. Presentaciones. Tabletas de acetazolamida de 125 y 250 mg. Cápsulas de liberación sostenida de 500 mg. Efectos adversos. Poliuria transitoria, hipopotasemia, incremento del riesgo de cálculos renales, debilidad muscular, letargo, disminución del apetito, somnolencia y parestesia. En el anciano se presenta acidosis metabólica. Se han comunicado

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Neurología

discrasias sanguíneas, entre ellas anemia aplásica y trombocitopenia.

Descontinuación de los fármacos antiepilépticos El médico y el paciente informado o el padre o tutor pueden considerar la interrupción de los antiepilépticos si el enfermo cumple con el siguiente perfil:109 1. No ha tenido crisis en dos a cinco años durante la administración de antiepilépticos (promedio de 3.5 años). 2. Hay crisis parciales de tipo simple (parciales simples o complejas o tonicoclónicas generalizadas secundarias) o tonicoclónicas generalizadas primarias de tipo simple. 3. La exploración neurológica es normal al igual que el IQ. 4. El EEG presenta un registro normal con el tratamiento. Sin embargo, debe destacarse que se calcula que los niños que cumplen con el perfil tienen 69% y los adultos 61% de oportunidad de una supresión exitosa. Esto corresponde al promedio de remisión de 31% en niños y 39% en adultos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA El desarrollo de unidades quirúrgicas para epilepsia, técnicas complejas de EEG y mejores estudios de neuroimagen posibilitaron un incremento del tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Regiones del cerebro antes consideradas como inalcanzables ahora se abren a la intervención quirúrgica en pacientes de todas las edades con crisis refractarias a la terapéutica medicamentosa.110 El factor decisivo en la cirugía moderna de la epilepsia es la participación de un equipo multidisciplinario de profesionales con un gran entrenamiento que trabajan juntos en un centro de epilepsia. Es obligatoria la evaluación prequirúrgica detallada para identificar el área afectada del cerebro causante de la actividad epiléptica y para asegurar el mayor porcentaje de éxito, al mismo tiempo que se evitan nuevos déficit neurológicos o cognoscitivos. Las pruebas diagnósticas incluyen EEG de

rutina, vigilancia EEG a largo plazo como paciente externo, vigilancia EEG con video. Estos estudios básicos se completan con la electrocorticografía intraoperatoria, rejilla o cinta de registro subdural, registro a largo plazo o registro de electrodos estereotácticos profundos. Las técnicas de imagenología incluyen IRM, espectroscopia por IRM, TCEFS111 y TEP.112 Está indicada la inyección intracarotídea de amobarbital (prueba de Wada) en todos los candidatos quirúrgicos con focos en los lóbulos frontal, temporal o parietal. La técnica nueva de magnetoelectroencefalografía113 y la IRM funcional mejoran la identificación de los focos epilépticos. La resección anterior del lóbulo temporal'14 para las crisis mesiotemporales es el procedimiento practicado con más frecuencia para crisis parciales complejas resistentes a la medicación. El procedimiento quirúrgico del lóbulo temporal para las crisis parciales complejas en niños produce una notable mejoría en el control del epilepsia y un mejor resultado social y conductual en gran parte de los casos.115 La mayoría muestra esclerosis hipocámpica o atrofia en la IRM de alta resolución además de hipometabolismo del lóbulo temporal en estudios de TEP interictal. Las lesiones estructurales focales como astrocitomas de grado bajo, malformaciones angiomatosas u otros defectos congénitos responden bien al tratamiento quirúrgico. Las crisis parciales complejas del lóbulo frontal116 y las originadas en la corteza insular117 se caracterizan por una actividad ictal frecuente y a menudo incapacitante, resistente a la fármacoterapia. Son necesarios los procedimientos diagnósticos invasivos, como la vigilancia intracraneal y los electrodos subdurales,118 aumentados por IRM, TEP y TCEFS, para la localización del sitio exacto de la actividad epiléptica, que puede ser difícil de identificar. Los resultados quirúrgicos, aunque impresionantes, no son tan buenos en las crisis parciales de lóbulo frontal como en las del lóbulo temporal.119 Las crisis generalizadas o unilaterales intratables que resultan de la actividad epiléptica confinada a un hemisferio debido a encefalitis de Rasmussen, quistes porencefálicos múltiples, síndrome de Sturge-Weber o displasia cortical difusa en niños, con un hemisferio contralateral intacto, pueden presentar una notoria mejoría con la hemisferectomía.120

Capitulo 4 Epilepsia

La sección del cuerpo calloso está indicada en pacientes con daños cerebral difuso y crisis intratables quienes tienen frecuentes ataques de caídas causantes de lesiones.121 El procedimiento quirúrgico suprime las caídas atónicas sin afectar los fenómenos ictales que ocurren de manera independiente en cualquier hemisferio. Los trastornos del humor, en particular la depresión y la ansiedad, son las alteraciones psiquiátricas posoperatorias comunes que siguen al procedimiento quirúrgico epiléptico. A los sujetos con depresión posoperatoria se les indica el tratamiento de la depresión con inhibidores selectivos de la captación de serotonina junto con los anticonvulsivos.122 La incidencia de psicosis en pacientes epilépticos no controlados varía de 10 a 25% y puede persistir en el posoperatorio.123 En estos casos se indican medicamentos antipsicóticos apropiados como el haloperidol o la risperidona. Las pruebas neuropsicológicas son el mejor medio de cuantificar las capacidades cognoscitivas dependientes del cerebro antes y después del tratamiento quirúrgico de la epilepsia y valorar los aspectos emocionales y sociales de las funciones preoperatorias y posoperatorias.124

ESTADO EPILÉPTICO Definición. Es una alteración en la cual un individuo tiene dos o más crisis o series de crisis que duran más de 30 minutos sin recuperación de la conciencia entre los episodios. Otras definiciones que se han propuesto son: 1. Una crisis epiléptica que se repite con tanta frecuencia o que es tan prolongada que ocasiona una alteración fija y duradera.125 2. Un estado de crisis continuas o recurrentes en el cual la recuperación entre los ataques es incompleta.126 3. Actividad ictal continua que dura 30 minutos o mas. La combinación de estas definiciones satisface lo que son los estados epilépticos convulsivo generalizado, no convulsivo generalizado (estado de ausencia), parcial simple y parcial complejo. Aunque el estado epiléptico convulsivo generalizado debe considerarse como una urgencia médi-

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ca por el alto riesgo de daño neuronal que inicia alrededor de los 30 minutos posteriores a la aparición de las crisis, no debe negarse la existencia de otros tipos de estado epiléptico sino tratarse con rapidez para evitar la pérdida neuronal focal. Los pacientes con estado parcial simple con signos somatomotores —epilepsia parcial continua— tienen el riesgo más alto en esta categoría. Etiología y patología. El estado epiléptico no es un problema raro; se calcula que ocurren de 60 000 a 160 000 casos de estado epiléptico tonicoclónico generalizado en Estados Unidos cada año.128 En un tercio, el estado epiléptico es el síntoma de presentación en individuos que desarrollan crisis epilépticas recurrentes. Un tercio sobreviene en personas con epilepsia establecida, casi siempre como consecuencia de no seguir la medicación anticonvulsiva. Los casos restantes suceden en individuos sin antecedentes de epilepsia.129 Algunos casos comunes de estado epiléptico se muestran en el cuadro 4-3. Debe reconocerse que la mortalidad relacionada con la actividad ictal es del 1 a 2%, pero la mortalidad vinculada con las enfermedades que causan el estado epiléptico, según lo indica el cuadro 4-3, se acerca al 10%.130 Es posible reconocer cinco etapas en el estado epiléptico desde el punto de vista clínico y con base en el EEG. La primera dura alrededor de 30 minutos y consiste en la actividad ictal intermitente, sin recuperación de la conciencia entre los episodios ictales. Esta etapa se relaciona con elevación de la presión sanguínea, incremento del lactato sérico, aumento de la glucosa sérica y disminución del pH sérico por acidosis láctica. Los cambios neuronales son reversibles durante la etapa 1. Después de los 30 minutos se alcanza la etapa 2, cuando la actividad ictal se incrementa y reduce mientras que la presión sanguínea, pH y glucosa séricos regresan a la normalidad. El daño neuronal irreversible inicia en esta etapa. En la etapa 3, la actividad ictal se vuelve continua, lo que ocasiona hipertermia, afección respiratoria y mayor daño neuronal irreversible. A la actividad ictal continua le siguen las mioclonías durante la etapa 4, cuando se incrementa el compromiso respiratorio y se necesita ventilación mecánica. A continuación ocurre la cesación de toda actividad ictal clínica en la etapa 5, pero la pérdida neuronal y el daño cerebral prosiguen.131

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Neurología

Cuadro 4-3. Algunas causas del estado epiléptico A. Hereditarias y congénitas Anormalidades congénitas del cerebro, incluyendo lipidosis, leucodistrofias y aminoacidurias B. Traumatismo craneal Lesión cefálica aguda, encefalopatía postraumática, poscraneotomfa C. Infecciones Encefalitis viral, meningitis purulenta aguda, meningitis crónica, en particular tuberculosis, meningitis micóticas D. Metabólicas Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia, hiponatremia E. Tóxicas Abstención de alcohol; abuso de drogas, sobre todo cocaína; retiro de medicamentos, en especial antiepilépticos y benzodiacepinas F. Vasculares Enfermedad vascular cerebral, incluyendo infarto agudo, estado multiinfarto, arteritis cerebral, lupus cerebral, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea G. Neoplásicas Tumor cerebral, malformación angiomatosa H. Degenerativas Esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer

El daño y muerte neuronales no son uniformes en el estado epiléptico pero son máximos en cinco áreas del cerebro (las láminas 3, 5 y 6 de la corteza cerebral; cerebelo e hipocampo; núcleos talármeos y amígdala). Es probable que el hipocampo sea el más sensible a los efectos del estado epiléptico, con una máxima pérdida neuronal en la zona de Sommers. El mecanismo exacto del daño o pérdida neuronal es complejo pero supone reducción de la inhibición de actividad neuronal a través de los receptores GABA e incremento de la liberación de glutamato, el cual estimula sus receptores, con la consecuente entrada de iones de sodio y calcio en las células, lo que provoca el daño celular. Características clínicas. La actividad ictal repetida siempre debe considerarse una urgencia médica. El estado epiléptico tonicoclónico requiere un tratamiento inmediato con el objetivo claro de controlar la crisis en 30 minutos, si es posible y, de no ser así, en menos de una hora para evitar el daño cerebral. Esto no significa que deban tomarse medidas radicales en la presencia del estado epiléptico parcial, que también causa daño neuronal focal si no se controla lo más pronto posible.

1. Estado epiléptico tonicoclónico generalizado. Es el que se presenta más a menudo y en potencia la forma más dañina del estado epiléptico. La actividad inicia con una crisis tonicoclónica generalizada o como una crisis parcial, la cual cambia con rapidez al patrón tonicoclónico generalizado. En el estado epiléptico tonicoclónico generalizado, el ataque inicia con una serie de crisis, sin recuperación de la conciencia entre los ataques y con un incremento de la frecuencia. Cada crisis dura de dos a tres minutos, con una fase tónica que afecta los músculos axiles y detiene los movimientos respiratorio. El paciente se torna cianótico en esta fase y sobreviene hiperpnea debido a la retención de CO2. Hay taquicardia y elevación de la presión sanguínea; se puede desarrollar hiperpirexia. Asimismo, se observan hiperglucemia e incremento del lactato sérico, lo que resulta en disminución del pH sérico y acidosis respiratoria y metabólica. La actividad ictal se repite hasta cinco veces en la primera hora en los casos no tratados. Por último, la actividad se modifica mediante la progresión a las etapas 2 a 5, como ya se describió con anterioridad. 2. Estado epiléptico clónico-tónico-clónico. En ocasiones el estado epiléptico se presenta con actividad clónica generalizada que precede a la fase tónica y a la cual le sigue un segundo periodo de actividad clónica. 3. Estado epiléptico tónico. Ocurre en niños y adolescentes y se presenta con crisis tónicas episódicas relacionadas con una pérdida de la conciencia pero sin episodios clónicos. Este tipo de actividad sucede en el marco de la encefalopatía crónica y es una característica del síndrome de Lennox-Gastaut. 4. Estado epiléptico mioclónico. Casi siempre aparece en personas con encefalopatía establecida. Las sacudidas mioclónicas se generalizan pero muchas veces son asimétricas y hay alteración de la conciencia. Este tipo de estado epiléptico no es raro en la encefalopatía anóxica grave cuando el pronóstico es malo, pero surge en otras situaciones tóxicas, metabólicas, infecciosas o degenerativas. 5. Estado epiléptico de ausencia. Es una forma rara que por lo regular se ve en adolescentes y adultos. Hay una irregularidad en el nivel de con ciencia y la afección se presenta como un "estado somnoliento" con respuestas disminuidas, a la

Capítulo 4 Epilepsia

manera de una película en cámara lenta, y puede durar un tiempo prolongado.132 Tal vez existen antecedentes de crisis generalizadas primarias o crisis de ausencia en la infancia. El EEG muestra una actividad continua de espigas de 3 Hz en todas las derivaciones. La respuesta a la benzodiacepina intravenosa es muy notable. 6. Estado epiléptico no convulsivo. Es difícil diferenciar en la clínica esta alteración del estado de ausencia o el estado epiléptico parcial complejo en las tres anomalías porque los síntomas son similares. Los pacientes con estado epiléptico no convulsivo se presentan con disminución de la actividad mental, estupor y algunas veces coma. Cuando están conscientes, hay un cambio marcado en la personalidad, con paranoia, ilusiones, iras cibilidad, alucinaciones, conducta impulsiva, retraso psicomotor y psicosis manifiesta en algunos casos. El EEG muestra descargas de onda y espiga generalizadas, a diferencia de las descargas de onda y espiga de 3 Hz del estado de ausencia. 7. Estado epiléptico parcial simple a. Estado somatomotor. Las crisis inician con una sacudida mioclónica de la comisura labial, pulgar y dedos de una mano o afecta los dedos del pie en un lado y se desarrolla con una progresión jacksoniana en un lado del cuerpo. La crisis puede conservarse unilateral y la conciencia no se afecta. Hay un incremento y decremento de la actividad entre las crisis parciales y las mioclónicas eventuales, lo cual algunas veces se refiere como epilepsia parcial continua. El EEG muestra a menudo, pero no invariablemente, descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (DELPS) en el hemisferio opuesto, las cuales se vinculan con un proceso destructivo subyacente del encéfalo. Se ha notificado una variante del estado somatomotor en la cual se presenta una afasia intermitente o tras tornos del lenguaje (estado afásico). b. Estado epiléptico somatosensorial. Es raro pero semeja el estado somatomotor con síntomas sensitivos unilaterales prolongados o una progresión jacksoniana sensitiva. 8. Estado epiléptico parcial complejo. Puede considerarse como una serie de crisis parciales complejas de frecuencia suficiente para evitar la recuperación entre los episodios. Hay aumento y disminución del nivel de conciencia y automatismos, se afecta el habla y se observa un estado de confusión prolongada. El EEG muestra actividad

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focal en los lóbulos temporal o frontal de un lado, pero las descargas epilépticas suelen ser generalizadas. La alteración se distingue del estado de ausencia por medio del EEG, aunque en algunos casos es difícil separar el estado epiléptico parcial complejo del no convulsivo.

Tratamiento del estado epiléptico El estado epiléptico es una de las situaciones neurológicas que requiere antecedentes, exploración física, procedimientos diagnósticos y tratamiento en una actividad continua tan pronto como se atiende al sujeto en la ambulancia o urgencias. La terapéutica debe continuarse en una unidad de cuidados intensivos. Medidas generales 1. Establecer las vías respiratorias. Si las secreciones son excesivas, el paciente amerita intubación y se debe instituir la oxigenoterapia. 2. Insertar una sonda nasogástrica, aspirar el contenido del estómago y enviarlo para análisis. 3. Insertar un catéter venoso y obtener una cuenta sanguínea completa, electrólitos (incluyendo sodio, potasio, calcio y magnesio), nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, glucosa, niveles de anticonvulsivos, búsqueda de fármacos y nivel de alcohol. 4. Obtener una muestra de sangre para gases arteriales sanguíneos. 5. Tener un equipo de reanimación disponible. 6. Iniciar la infusión intravenosa de solución salina normal y administrar 100 mg de tiamina por vía intravenosa y 50 mi de una solución del glucosa al 50% por vía intravenosa. 7. Examinar al paciente en busca de signos de traumatismo cefálico, compromiso cardiopulmonar, infección del SNC, signos neurológicos focales e hipertermia.

Inicio de los fármacos antiepilépticos 1. En la actualidad la fosfofenitoína es el fármaco de elección para el control de las crisis en el estado epiléptico tonicoclónico. Es hidrosoluble y se convierte con rapidez a fenitoína después de su administración.133 Los efectos adversos incluyen pruritos y cefalea y por lo general son transitorios.134 Tras la administración intravenosa de loracepam, 0.1 mg/kg a 2 mg por minuto, para el control inmediato de la crisis, se utiliza fosfofenitoína en una sola dosis de 20 mg/kg suministrada a 150

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mg por minuto. Durante todo el tiempo se deben vigilar la presión sanguínea, pulso, electrocardiograma, ritmo respiratorio y EEG. En caso de controlar las crisis, se continúa la fosfofenitoína por vía intravenosa o intramuscular a 7 mg/kg cada 12 horas, con conversión a fenitoína por sonda nasogástrica o vía oral cuando el paciente está consciente y es capaz de deglutir. 2. Si continúan las crisis después de la infusión de fosfofenitoína, se repite la administración por vía intravenosa de loracepam, 0.1 mg/kg (4 a 8 mg) a 2 mg por minuto. 3. Cuando persisten las crisis, se administra fosfofenitoína intravenosa adicional, 7 mg/kg a 150 mg por minuto. 4. Si no remiten las crisis, se induce el coma con pentobarbital. El sujeto debe estar en una unidad de cuidados intensivos, intubado, con ven tilación mecánica y bajo vigilancia cardiovascu lar y respiratoria constante y registro EEG con tinuo. Se debe suministrar el pentobarbital en una dosis de 15 mg/kg a 100 mg por minuto y luego otra dosis intravenosa de 1 a 2 mg/kg por hora hasta controlar las crisis u obtener en el EEG un patrón de supresión de descargas135 con intervalos entre las descargas de dos a 30 segundos.136 El registro EEG debe mostrar actividad de bajo voltaje durante la etapa de supresión de descargas, ya que la inducción de un registro EEG plano durante la supresión se acompaña con frecuencia de hipotensión, lo cual complica el daño neuronal debido a la hipoperfusión cerebral. A continuación la infusión de pentobarbital se gradúa para mantener el patrón de supresión de descargas como se describió con anterioridad. Si se suprimen las crisis, se administra un bolo de 50 mg de pentobarbital a 25 mg por minuto y la infusión intravenosa continua se incrementa a 3 mg/kg por hora. La duración óptima de la anestesia barbitúrica no está determinada. Se ha comunicado una terapéutica continua de hasta 13 días. Una técnica consiste en controlar las crisis 24 horas, después de lo cual se reduce la infusión cada cuatro a seis horas 1 mg/kg por hora, si el nivel de pentobarbital se aproxima a 50 μg/ml, o se reduce a 0.5 mg/kg por hora si el nivel es menor de 50 μg/ml. En caso de que recurran las crisis durante la reducción, hay que suministrar un bolo de 50 mg de pentobarbital

a una velocidad de 25 mg por minuto y mantener la administración hasta la última dosis efectiva antes de la crisis. Los efectos adversos de la anestesia barbitúrica incluyen hipotensión, disminución de la contractilidad del miocardio, hipotermia y reacciones de hipersensibilidad. Se debe cambiar con frecuencia la posición de los pacientes para evitar úlceras por decúbito. Opción 2 1. Aplicar una infusión de loracepam de 0.1 mg/ kg a 2 mg por minuto por vía intravenosa o diacepam de 0.2 mg/kg a 2 mg por minuto por la misma vía. Tras ello se aplica una infusión intravenosa de fenitoína de 15 a 20 mg/kg a 50 mg por minuto. Si se usó diacepam, la dosis se debe repetir a 0.2 mg/ kg por vía intravenosa después de 15 minutos. Es necesario la supervisión de la presión sanguínea, pulso, respiraciones, electrocardiograma y EEG. La fenitoína se relaciona con efectos cardiacos adversos, lo que incluye arritmia, defectos de conducción e hipotensión.137 En caso de ocurrir la extravasación venosa inadvertida de fenitoína puede provocarse daño a los tejidos blandos.138 En consecuencia, siempre se debe verificar la presión sanguínea, pulso, respiraciones, electrocardiograma y EEG durante la infusión de fenitoína. 2. Si las crisis continúan después de la infusión de fenitoína, debe repetirse el suministro de loracepam o diacepam. 3. Si persisten las crisis debe aplicarse más fenitoína a 5 mg/kg a un ritmo de 50 mg por minuto por vía intravenosa hasta una dosis máxima de 13 mg/kg. 4. Si persisten las crisis, debe inducirse el coma con pentobarbital (véase antes).

Estado epiléptico de ausencia 1. Las más de las veces la actividad ictal responde a 4 mg de loracepam intravenoso en dos minutos y la dosis se puede repetir en 10 minutos si es necesario; también es posible el diacepam intravenoso, 10 mg administrados a 2 mg por minuto y se repite después de 10 minutos, si es necesario. En seguida se emplea divalproato sódico por vía intravenosa u oral o etosuximida. Se puede continuar el diacepam por goteo intravenoso a 5 mg por hora hasta que los niveles de valproato sérico excedan los 50 ug/ml. La terapéutica con eto-

Capítulo 4 Epilepsia

suximida requiere 10 a 15 mg/kg por día divididos en tres dosis.

Estado epiléptico parcial simple Este tipo de crisis con actividad motora continua es una indicación de la presencia de descargas eléctricas constantes originadas en la franja motora prerrolándica y puede ser el resultado de una lesión estructural o anormalidad metabólica. Existe el riesgo de actividad ictal generalizada secundaria. El tratamiento consiste en la corrección de cualquier anormalidad metabólica y la administración de fosfofenitoína o fenitoína por vía intravenosa (véase las páginas 105-106), además de fenitoína, carbamacepina o divalproato sódico por vía oral. La epilepsia parcial continua confinada a la mano, cara o pie es muchas veces refractaria al tratamiento y puede persistir durante un tiempo prolongado. Las crisis parciales simples acompañadas por mioclonías suelen vincularse con encefalopatía focal o generalizada y descargas epileptiformes lateralizadas periódicas en el EEG y con frecuencia son resistentes al tratamiento. La terapia debe centrarse en la prevención de la propagación de la actividad epiléptica que ocasiona crisis generalizadas. Esto obliga al uso de fosfofenitoína o fenitoína intravenosa, si sobrevienen crisis generalizadas secundarias, o bien 20 mg/kg de pentobarbital intravenoso con una dosis de mantenimiento de 90 mg cada 24 horas.

Estado epiléptico no convulsivo Los ancianos que sufren un inicio súbito de síntomas sin evidencia de una encefalopatía aguda o lesión estructural pueden mostrar una notable mejoría con fosfofenitoína o fenitoína intravenosa y anticonvulsivos orales. Los que padecen una grave encefalopatía generalizada, como la encefalopatía anóxica o un gran infarto cerebral y descargas epilépticas periódicas en el EEG, son muy resistentes a los anticonvulsivos y ello puede propiciar el deterioro posterior en algunos casos que ya tenían un mal pronóstico.

Estado epiléptico parcial complejo Esta alteración se relaciona con daño neuronal progresivo y pérdida en el hipocampo, amígdala,

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tálamo, corteza entorrinal y piriforme. La principal complicación es la afección de la memoria,139 pero pueden desarrollarse graves déficit neurológicos permanentes y la prolongación de las crisis parciales o localizadas capaces de provocar lesión o muerte neuronal,140 lo cual se puede prevenir con tratamiento intensivo, como se describe en el estado epiléptico clónico-tónico-clónico. Después se prescriben anticonvulsivos apropiados a largo plazo y procedimientos quirúrgicos en los casos seleccionados.

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Capítulo 5 CEFALEA Es un dolor o malestar que ocurre en la porción superior de la cabeza y en ocasiones se extiende a la cara, dientes, maxilar y mandíbula y cuello. Las estructuras sensibles al dolor de la cavidad craneal incluyen los senos venosos y sus tributarias corticales, las grandes arterias de la base del cerebro, el revestimiento dural del piso de las fosas cerebrales anterior y posterior, los nervios craneales V, IX y X y los primeros tres nervios cervicales. Estas estructuras contienen terminaciones nerviosas sensibles al dolor estimulables por la tracción, inflamación, presión, infiltración neoplásica y sustancias bioquímicas liberadas en algunos tipos de cefaleas. La estimulación de las estructuras sensibles al dolor por arriba de la tienda del cerebelo puede producir cefaleas en el área frontotemporal o parietal, mientras que la de la fosa posterior causa dolor en las áreas occipital y suboccipital. Todos los tejidos de la bóveda del cráneo, cara y cuello son sensibles a la estimulación dolorosa. Las cefaleas aparecen en los trastornos oculares y los del contenido orbitario, cavidad nasal y senos paranasales, dientes y oído externo y medio. En resumen, las causas de una cefalea son las siguientes: 1. Tracción, trombosis o desplazamiento de los senos venosos o sus tributarias corticales. 2. Tracción, dilatación o inflamación que afectan la duramadre de las fosas cerebrales anterior y posterior o las arterias intracraneales o extracraneales. 3. Tracción, desplazamiento o anomalías de los nervios craneales V, IX y X y los tres primeros nervios cervicales. 4. Cambios de la presión intracraneal. 5. Enfermedades de los tejidos de la bóveda del cráneo, cara, ojo, nariz, oído y cuello.

MIGRAÑA Definición. Es un padecimiento en el que se presentan cefaleas paroxísticas o a veces constan-

tes, que son el resultado de una disfunción cerebral primaria que provoca una reacción neurovascular en individuos con predisposición genética.1 Epidemiología. La migraña afecta a cerca del 18% de las mujeres y 6% de los hombres a lo largo de toda su vida.2 Su prevalencia alcanza un punto máximo entre las edades de 25 y 55 —los años más productivos— y es una causa importante de la pérdida de horas laborales.3 Es probable que el 11% de la población de Estados Unidos sufra migraña4 —un total de al menos 28 millones de personas. La migraña es más común en los niños que las niñas antes de los 12 años de edad5 pero se vuelve cada vez más común en las mujeres después de la pubertad y tiene una mayor prevalencia en el grupo de edad de los 25 a 44 años. Sin embargo, se reconoce la aparición de la migraña después de los 40 años.6 Hay una diferencia significativa en la prevalencia entre las razas: en pacientes femeninos ocurre en el 20.4% de las caucásicas en comparación con el 16.2% de las afroamericanas y 4.8% de las asiáticas.7 La muy difundida creencia de que la migraña se vincula con un estado socioeconómico alto es errónea ya que este malestar es más frecuente en personas de familias con bajos ingresos.8 La prevalencia de la migraña en las mujeres disminuye al aumentar su nivel educativo, pero cuando existe un antecedente familiar positivo de enfermedad de Raynaud y el consumo de más de seis tasas de café por día se identifica una mayor probabilidad de esta cefalea.9 Se calcula que en Estados Unidos la pérdida de la productividad laboral por migraña es de 1 400 millones de dólares por año. Etiología y patología. La investigación acerca de las causas y mecanismos de la migraña se encuentra en una fase activa y en los últimos años se han propuesto diferentes hipótesis muy atractivas. En un intento por conciliar puntos de vista aparentemente divergentes se ha llegado a las siguientes conclusiones. 1. Cada paciente tiene un umbral para la migraña y éste, una vez excedido, desencadena el ma-

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lestar. Lo anterior se atribuye a diferentes factores que actúan sobre el cerebro, entre ellos la ingestión de ciertos alimentos —por ejemplo huevos, alcohol, cafeína,10 chocolate, vino tinto," mariscos— y el estrés o la relajación emocionales y físicos.12 El estrés es de gran relevancia sobre todo cuando uno de los últimos tres días o el mismo día de la aparición de la migraña el individuo experimenta una gran tensión.13 Un ataque de migraña puede iniciar por la alteración del nivel de las hormonas circulantes durante el ciclo menstrual,14 exposición a ciertos medicamentos como la nitroglicerina, reserpina y anticonceptivos, traumatismo cefálico menor,15 exposición a luces intensas, ruido excesivo u olores penetrantes o cambios de la presión meteorológica. 2. Estos factores y otros no identificados actúan a través de la corteza cerebral, tálamo o hipotálamo para producir una serie de cambios en la actividad cerebral. En algunos casos se reconocen síntomas premonitorios horas o días antes de la aparición de la cefalea.16 Entre los más comunes están la fotofobia, fonofobia y osmofobia;17 además, los migrañosos son mucho más fotofóbicos y fonofóbicos entre los ataques.18 No son raros los cambios de humor, en particular la depresión o cólera o algunas veces una sensación de bienestar. Otras alteraciones consisten en fatiga, bostezos excesivos y escalofrío, con rigidez muscular y del cuello. Se observa retención de líquidos o incremento de la frecuencia urinaria y otros síntomas contrastantes como aumento del apetito o anorexia y estreñimiento o diarrea. En general, los pacientes que padecen migraña experimentan una menor calidad de vida o bienestar subjetivos entre los ata ques.19 Los síntomas premonitorios sugieren la participación inicial del hipotálamo, aunque la res puesta anormal al estrés, menstruación, luces titi lantes, ruido intenso u olores penetrantes hacen pensar en la intervención temprana de otras áreas del cerebro. 3. En la migraña con aura se activa un proceso de excitación e inhibición de las neuronas corticales, con propagación a toda la corteza cerebral en la forma de una onda de actividad neuronal que es seguida por inhibición a una velocidad de 2 a 3 mm por minuto. La propagación de la depresión, descrita por primera vez por Leao en modelos animales en 1944,20 corresponde a la velocidad de propagación del aura de la migraña, según cálcu-

los de Lashley en 1941,21 quien realizó dibujos acerca del desarrollo de su propia aura visual, la cual precedía a un ataque de migraña. La propagación de la depresión se relaciona con la disminución del magnesio extracelular dado que este ion regula la actividad del receptor 7V-metil-D-aspartato. Un nivel extracelular bajo de magnesio incrementa la sensibilidad del receptor al glutamato y provoca los cambios intracelulares que hacen propagar la depresión. Por otro lado, la irregularidad puede ser una inhibición transitoria de la actividad neuronal en el cerebro acompañada por un flujo de iones de sodio, calcio y cloro hacia el interior de la neurona. Cualquiera que sea el mecanismo, el resultado es una descarga breve de actividad eléctrica seguida por un silencio eléctrico, el cual progresa como una onda concéntrica expansiva que se disemina por el cerebro a la misma velocidad con que se desarrolla el aura de la migraña. 4. En la migraña, con o sin aura, las proyecciones del encéfalo, tal vez a través del hipotálamo, estimulan las neuronas del locus ceruleus y núcleos del rafe dorsal en el tallo cerebral. 5. Las conexiones del locus ceruleus hacia las vías eferentes simpáticas torácicas liberan noradrenalina a partir de la médula suprarrenal y otras estructuras. El aumento de los niveles de esta catecolamina da lugar a la producción por las pla quetas de 5-hidroxitriptamina (5-HT), la cual se metaboliza con rapidez y ello conduce a la fase de agotamiento de 5-HT. 6. La disminución de los niveles de 5-HT de prime la función del sistema serotoninérgico endógeno para el control del dolor originado en los núcleos del rafe dorsal y suspende el efecto inhibitorio sobre la transmisión de impulsos dolorosos a través del tracto espinal del nervio trigémino 7. Las proyecciones del locus ceruleus y núcleos del rafe dorsal al nervio trigémino inducen la estimulación antidrómica de las fibras sensitivas que se proyectan a las neuronas bipolares del ganglio trigeminal. Estas últimas contienen la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), los cuales se liberan al estimular la neurona.22 Estas células nerviosas inervanlas grandes arterias cerebrales y la duramadre a través de la división oftálmica del nervio trigémino. La producción de neuropéptidos vasoactivos como la sustancia P y el CGRP ocasiona inflama ción, vasodilatación y aumento de la permeabili-

Capítulo 5 Cefalea

dad vascular neurógenos. El tejido local responde a la liberación de potasio, histamina y serotonina de las células locales y a la síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y bradicinina. Estos cambios inician la despolarización de los receptores del dolor y el mejoramiento a largo plazo de la actividad de los mismos. 8. La mayoría de las fibras C del nervio trigémino, que se despolarizan por estimulación de los receptores del dolor, se acumula en la piamadre y duramadre. En la migraña, la actividad incrementada de las fibras C despolarizadas fluye a través de la división oftálmica del nervio trigémino, con una segunda proyección en el tracto espinal extendida en sentido caudal hasta el nivel de C2-3. A continuación, la intensa actividad recluta neuronas sensitivas de la franja sensitiva C2-3, lo que causa la propagación posterior del dolor de la cabeza al área occipital. Las aferencias cruzan después la línea media desde el tracto espinal del nervio trigémino y las proyecciones neurales de C2-3 y ascienden en el tracto trigeminotalámico hasta los núcleos ventral posteromedial e intralaminares del tálamo y de ahí a la corteza ce rebral. 9. Es probable que la despolarización intensa de las fibras C del nervio trigémino propicie una nueva estimulación antidrómica de las fibras de este nervio, lo que establece un reflejo trigeminal vascular a través del quinto par craneal, el cual se desinhibe y perpetúa la migraña. 10. Las proyecciones del locus ceruleus y núcleos trigeminales en el tallo cerebral hacen sinapsis en el núcleo salival superior del séptimo nervio craneal. Las fibras eferentes de este núcleo pasan a través del nervio petroso superficial mayor al ganglio pterigopalatino, que se proyecta al plexo carotídeo y ello provoca vasodilatación de los territorios de las arterias carótidas interna y externa. Lo anterior da como resultado una nueva estimulación de los receptores del dolor ya afectados por la inflamación neurógena. Así, se establece un segundo reflejo trigeminal vascular. 11. El sistema permanece desinhibido por la falta de actividad de los receptores 5-HT en los vasos sanguíneos piales y durales. Estos recepto res no son funcionales debido a los bajos niveles circulantes de 5-HT y fracasan en el bloqueo de la neurotransmisión de estímulos nocivos desde los receptores del dolor de los vasos sanguíneos afec-

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tados, los cuales se proyectan a través de las fibras C contenidas en el nervio trigémino. Características clínicas. El aspecto diagnóstico más importante de la migraña es la elaboración cuidadosa y detallada de la historia clínica con una descripción temporal de todos los episodios. Esto exige el tiempo y la paciencia del médico, quien debe guiar al individuo a través de diversos hallazgos que culminan con la descripción completa de un suceso evidente: la migraña.23 Este método es indispensable porque la migraña es mucho más que un dolor de cabeza y los antecedentes se despliegan a menudo como una serie de incidentes que ocurren a lo largo de varias horas, si bien el producto final es obvio. Además, las exploraciones física general y neurológica casi siempre son normales, razón por la cual agregan poca cosa a la entrevista. Asimismo, no hay procedimientos diagnósticos de utilidad en la migraña. El diagnóstico depende de la historia clínica. Sin embargo, el diagnóstico, aunque es el objetivo primario, es un paso preliminar en el desarrollo del plan terapéutico. Se le explica al paciente la naturaleza de la migraña en términos sencillos y al mismo tiempo se le confirma que la alteración es en esencia benigna. Se deben identificar los factores desencadenantes y proponer un plan de tratamiento para el control del ataque agudo y la prevención a largo plazo. Es esencial la cooperación del sujeto durante el tratamiento, además de que deben programarse en forma regular citas con el médico para el seguimiento. Por último, el clínico debe ser capaz de responder a las preguntas y dar nuevos consejos, habitualmente por teléfono, cuando la persona necesita seguridad y cambios terapéuticos, lo cual es a menudo una situación crítica para el paciente. Los siguientes son los tipos más comunes de migrañas. Migraña con aura. Por lo general, los síntomas visuales conocidos como aura preceden a la cefalea. El ataque inicia con un aura en la cual el paciente experimenta un escotoma centellante, chispas o destellos de luz o bien un escotoma con proyecciones irregulares en ángulo inverso que semeja las defensas de una ciudad medieval fortificada — a veces llamado espectro de fortificación. Algunas veces se observan amplios defectos del campo visual de localización paracentral o central, hemianopsia homónima o ceguera cortical:24 No es rara

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la fotofobia, pero la distorsión de la forma o tamaño de los objetos o la alteración de la percepción corporal son experiencias raras.25 Son menos frecuentes las alucinaciones olfatorias prodrómicas. Las parestesias unilaterales son un fenómeno común casi olvidado por el paciente, a menos que se le pregunte por este síntoma particular. Otros experimentan sensaciones anormales o una desagradable hipersensibilidad al tacto o contacto con la ropa. Aparecen hemiparesias antes de la cefalea pero es más probable que se desarrollen durante el dolor de cabeza. Asimismo, se presenta disfasia al principio o final del curso de un ataque migrañoso. La diplopía, tinnitus, trastorno auditivo,26 vértigo y ataxias indican compromiso temprano del tallo cerebral. La disartria, somnolencia y alteración del nivel de conciencia son manifestaciones iniciales raras del aura de la migraña. Cinco a 20 minutos después del inicio del aura, el sujeto desarrolla una cefalea. El dolor de cabeza es unilateral o bilateral y casi siempre de localización frontal o frontotemporal, pero puede proceder de cualquier parte de la cavidad craneal. En cerca del 40% de los casos la cefalea es bilateral. El dolor es pulsátil o una molestia constante que incrementa de gravedad y suele ser intensa aunque no siempre. El individuo siente que toda la cabeza está afectada y el dolor se puede extender hacia el cuello y la cara. Se presenta fotofobia, visión borrosa, fonofobia y, en algunos casos, osmofobia. Aparece un marcado malestar digestivo con anorexia y náuseas y la diarrea es común; en realidad, aunque la mayoría de los migrañosos experimenta vómito27 durante los años que sufren cefaleas, el vómito es sólo un suceso ocasional en la mayoría de los casos. Se identifica una sensación de fatiga con depresión e irritabilidad, o cólera si se molesta al paciente, y el sujeto prefiere permanecer en la tranquilidad de un cuarto oscuro. La anomalía cede poco después de un periodo de horas, si bien en ocasiones dura todo el día y termina con el sueño. Muchos pacientes reconocen que el sueño alivia la cefalea y tratan de dormir tan pronto como es posible en un lugar tranquilo y oscuro. Sin embargo, en algunos casos la cefalea persiste por dos o tres días o más y a veces por más de una semana —una situación llamada estado migrañoso. Lo anterior se vincula con una considerable postración y la incapacidad para comer o beber; esto, junto con el vómito, causa deshidratación. Cuando se resuelve

la cefalea, el paciente se queda con una sensación de fatiga, pesadez y malestar en la cabeza. La bóveda del cráneo está sensible y puede haber indiferencia y poca concentración durante varios días. La conclusión de un ataque se acompaña a menudo de diuresis. Migraña sin aura. Inicia con una cefalea, que tiene todas las características del dolor de cabeza de la migraña en cuanto a su desarrollo, forma y subsecuente propagación. Se pueden presentar todos los síntomas descritos con anterioridad para la migraña con aura y ambos tipos de dolor son muy parecidos excepto por la presentación inicial. Migraña hemipléjica. La migraña hemipléjica familiar es un padecimiento autosómico dominante que, desde el punto de vista genético, es heterogéneo y 50% de las familias está ligado al cromosoma 19p.28 Cerca del 20% de los miembros de la familia con este tipo de migraña también tiene ataxia cerebelosa progresiva y todos los pacientes de este grupo que padecen ataxia están ligados al cromosoma 19p.29 Una mutación en el gen da lugar a una disfunción en los canales mediados por calcio en las neuronas. Estos canales participan en la liberación de 5-HT y la alteración predispone a los individuos al ataque migrañoso.30 Otro locus para la migraña hemipléjica familiar se ha identificado y mapeado en el cromosoma Iq31.31

Migraña hemipléjica no familiar. En este padecimiento los individuos afectados sufren ataques ocasionales de migraña con o sin aura y nulos síntomas hemipléjicos. Sin embargo, en algunos ataques se puede presentar hemiparesia y es de mayor duración que en las formas familiares de la migraña hemipléjica. Puede ocurrir infarto cerebral. También hay un riesgo considerable de infartos cerebrales repetidos. Migraña basilar. Los pacientes con este tipo de migrañas poseen antecedentes de sensibilidad al movimiento y mareo de movimiento en 33% de los casos y vértigo episódico en el 25%. Se quejan de fonofobia y fluctuaciones en su audición.32 Por lo regular, la cefalea es bilateral y occipital y puede ir precedida o acompañada de defectos del campo visual, diplopía, vértigo, ataxia, tinnitus, irregularidades de la audición, disartria, paresia bilateral o hemiparesia y parestesias bilaterales. Es posible la afección de la concien-

Capítulo 5 Cefalea

cia. El sujeto parece estar confundido, inquieto y a veces incoherente o disfásico. En ocasiones esta etapa es seguida por un periodo de estupor. Los síntomas de déficit neurológico pueden persistir durante horas después de la aparición de la cefalea. El electroencefalograma (EEG) puede ser normal o mostrar actividad paroxística, como complejos de onda y espiga, incremento de la actividad beta o un ritmo delta intermitente frontal. En ausencia de crisis epilépticas clínicas, estos pacientes responden a la terapia antimigrañosa. La actividad ictal requiere la adición de un anticonvulsivo. La migraña basilar se describe después de una lesión de hiperextensión-flexión (latigazo) del cuello. El trastorno remite con el tratamiento antimigrañoso y físico. Migraña oftalmopléjica. Es una forma de cefalea en la cual el individuo desarrolla oftalmoplejía ipsolateral al momento del ataque. Se considera que la parálisis ocular es el resultado de la compresión del tercer nervio craneal y a veces del cuarto y sexto y la división oftálmica del trigémino en la pared lateral del seno cavernoso por una arteria carótida interna dilatada. Muchas veces los pacientes con migraña oftalmopléjica tienen antecedentes de migraña con o sin aura y ninguna afección oculomotora por muchos años antes del desarrollo de un ataque de migraña oftalmopléjica. La parálisis ocular y la cefalea suelen ser unilaterales y aparecen en el mismo lado. Es raro que la persona padezca ataques que cambien de un lado a otro. Una característica de la migraña oftalmopléjica es que la cefalea siempre antecede al déficit oculomotor por varias horas o incluso días en los casos retardados. La paresia siempre dura más que el dolor y hay informes ocasionales de déficit oculomotores permanentes. Psicosis migrañosa. No son raras las modificaciones de la personalidad durante la migraña, aunque en algunos raros casos se presenta un marcado cambio cognoscitivo emocional e intelectual. El paciente parece estar confundido y muestra una conducta anormal, ansiedad, miedo, cólera o alucinaciones. Puede perder el contacto con el medio que lo rodea y sufrir un lapso eventual de coma. La anomalía puede ser familiar. Cuando las manifestaciones ocurren sin cefalea (véase Migraña acefálgica) o cuando el sujeto está disfásico y es incapaz de indicar la presencia de la cefalea, la

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psicosis migrañosa puede simular una encefalopatía aguda. Migraña compleja. La migraña se considera con frecuencia una alteración benigna, pero en ocasiones la oligohemia relacionada con la propagación de la depresión es suficiente para causar isquemia e infarto cerebral33 con déficit neurológicos permanentes, incluyendo hemiplejía y hemianestesia.34 Aunque es más común en la migraña con aura, el infarto migrañoso también acompaña a la migraña sin ella.35 Se ha comunicado que durante la migraña puede ocurrir de manera espontánea angina de pecho vinculada con espasmo de la arteria coronaria.36 Las arritmias y el paro cardiaco o respiratorio también son complicaciones raras de la migraña basilar. Migraña acefálgica. Los síntomas prodrómicos de la migraña pueden ocurrir sin el subsecuente desarrollo de la cefalea. El síntoma más común es el escotoma centellante y no es raro que este síntoma visual aparezca como un fenómeno aislado en un migrañoso. Otros síntomas neurológicos incluyen vértigo paroxístico,37 hemiparesia transitoria o síntomas sensitivos hemicorporales, los cuales suscitan la alarma del paciente o médico cuando la esperada cefalea no aparece. Sin embargo, el sujeto casi siempre admite la presencia de un dolor de cabeza sordo o ligero y refiere antecedentes inconfundibles de migraña. Se ha descrito que en la migraña acefálgica familiar el aura es similar en los miembros afectados de la familia.38 La migraña también se presenta como dolor recurrente unilateral del cuello con sensibilidad de la arteria carótida ipsolateral.39 Migraña en niños. No es un fenómeno raro en este grupo de edad. Se calcula que 5% de los niños de 11 años padece migraña, la cual es más común en prepúberes. Muchos de estos niños tienen antecedentes de vómito cíclico periódico y vértigo episódico, dolor abdominal recurrente o déficit neurológicos transitorios como hemiparesia, ptosis, diplopía o ataxia sin cefalea. A menudo la migraña se desencadena por fatiga, esfuerzo, ansiedad, ejercicio y enfermedades y se agrava con la actividad física rutinaria. El traumatismo cefálico menor es una causa importante de migraña en niños. No es rara la migraña compleja con aura visual y déficit neurológico transitorio. Empero, cerca del 50% de los niños que sufren migraña

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evidencia la variedad sin aura.40 Existe un antecedente familiar positivo de este tipo de cefalea en la mayoría de los casos. Por lo regular, la migraña se presenta como una cefalea pulsátil bilateral en niños que desarrollan, más adelante en su vida, el dolor de cabeza unilateral característico, fotofobia y fonofobia. Algunos niños inician la crisis migrañosa ya avanzada la tarde después de las horas de la escuela. Estos ataques los precipita quizá la fatiga. La postración es notable en los niños migrañosos, con rápida recuperación después de un ataque. El sumatriptán es efectivo en niños en dosis de 0.06 mg/kg.41 El propranolol es más eficaz en la profilaxia. Los bloqueadores de los canales del calcio o la ciproheptadina se utilizan en los casos resistentes al propranolol.

Migraña en la epilepsia. Hay más que una relación casual entre la migraña y la epilepsia y la coexistencia de las dos alteraciones se puede considerar como sigue: 1. Una relación casual de dos anomalías sin que una ejerza influencia sobre la otra. 2. Un cambio patológico en el cerebro que origina tanto la migraña como la epilepsia.42 —Malformación arteriovenosa43 — Lupus eritematoso —Encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica e infarto (EMALI) 3. Una migraña que aparece como cefalea ictal durante la actividad epiléptica. —Epilepsia occipital benigna —Crisis parciales complejas44 — Epilepsia rolándica benigna45 4. Crisis epilépticas que surgen durante o poco después del aura de la migraña como un rasgo de la migraña basilar.46 El vínculo está limitado a los pacientes que sufren migraña con aura. El mecanismo más probable de las crisis inducidas por migraña es la propagación de la depresión, que se acompaña de disminución del magnesio intraneuronal y mayor liberación del potasio y glutamato, lo cual ocasiona inestabilidad neuronal y actividad ictal. Se recomienda el tratamiento combinado de un agente antimigrañoso y un anticonvulsivo.

Migraña en el embarazo. Cerca del 60 a 70% de las mujeres con migraña refieren una mejoría durante el embarazo. Sin embargo, la migraña puede aparecer por primera vez durante el embarazo, una preexistente puede empeorar, en par-

ticular durante el primer trimestre, o bien la cefalea puede aliviarse después del embarazo.47 La mayoría de las mujeres que tienen ataques de migraña durante el embarazo experimenta una notable mejoría en el número y gravedad de los dolores de cabeza.48 Sin embargo, la recurrencia de la migraña es una experiencia frecuente en el periodo posparto. El papel de los anticonceptivos orales es controvertido ya que se cuenta con varios informes de acentuación de la migraña en mujeres que toman este tipo de fármacos; en cambio, otros estudios refieren una mejoría. Aun así, es poco objetable que exista una relación entre la menstruación y la migraña.

Migraña en la menstruación. El término "migraña menstrual" se debe reservar para los ataques que ocurren en los días 1 y ±2 del ciclo menstrual.49 La migraña sin aura es el tipo que se encuentra con más frecuencia en esta clasificación.50 Se considera que el ataque de la cefalea es el resultado de una caída en los niveles de estrógenos durante la fase tardía del ciclo menstrual.51 Empero, otro posible mecanismo es la liberación de prostaglandinas, que alcanza su punto máximo durante las primeras 48 horas de la menstruación.52 Los ataques de migraña se deben tratar de acuerdo con lo indicado en la sección de Tratamiento. A menudo es efectiva la conducta profiláctica con fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) como el naproxeno, una dosis de 500 mg cada ocho horas durante cinco días, iniciando el día anterior al que se espera la aparición de la cefalea. Otra alternativa es usar un parche de 100 ug de estradiol, tres días antes de la menstruación, que se cambia el día anterior a ésta y otra vez al segundo día. Migraña retiniana. Este tipo de cefalea se acompaña en ocasiones de escotoma monocular o ceguera durante o después de un ataque de migraña.53 La anomalía es casi siempre benigna, pero se conocen comunicaciones eventuales de afección visual permanente en un ojo con oclusión de una rama de la arteria retiniana.54

Migraña y malformaciones vasculares intracraneales. Aunque la mayoría de los casos de migraña que ocurren en pacientes con malformaciones vasculares (MAV) no es más que una coincidencia, algunas evidencias indican que existe una prevalencia más alta de migraña en personas con MAV y una correlación positiva entre el sitio de la cefalea y la localización de la MAV.

Capitulo 5 Cefalea

Diagnóstico diferencial. La forma de diferenciar los tipos más comunes de cefalea aparece en el cuadro 5-1. Procedimientos diagnósticos. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico de migraña se establece sólo por el historial clínico. La exploración neurológica es normal y otros procedimientos diagnósticos no son necesarios y algunas veces sólo causan confusión. Por ejemplo, un EEG es por lo regular normal entre los ataques de migraña, aunque puede mostrar una lentificación focal si se toma durante o poco después de un ataque. La anormalidad puede sugerir la presencia de una lesión expansiva o un infarto y obligar a otros procedimientos, a menos que se reconozcan los cambios en el EEG de la migraña. No obstante, el EEG no es efectivo en la valoración de causas estructurales de migraña55 y los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) o tomografía computadorizada (TC) se deben reservar para aquellos que tienen una exploración neurológica anormal, aparición súbita de la cefalea sin una migraña previa y un dolor persistente que no responde a la terapéutica. Los estudios repetidos de neuroimagen en la migraña con una exploración neurológica normal no parecen ser útiles. Sin embargo, en los ancianos con cefalea o cuando ésta surge con anormalidades neurológicas, especialmente con signos motores, crisis epilépticas o galactorrea, es mayor la probabilidad de obtener una neuroimagen anormal de relevancia clínica.56 Tratamiento 1. Las cefaleas que ocurren en la migraña ligera suelen responder a los analgésicos simples57 como la aspirina o la aspirina con codeína; aspirina, acetaminofeno y cafeína; ibuprofeno; ketoprofeno;58 o propoxifeno. Empero, en el ataque migrañoso, dado que hay cierto retraso de la absorción de los medicamentos orales desde el estómago, los analgésicos simples podrían no ser efectivos excepto en los casos ligeros. Se ha notificado que la combinación de 500 mg de acetaminofeno, 500 mg de aspirina y 130 mg de cafeína es tan efectiva como 25 mg de sumatriptán por vía oral para aliviar el dolor de la migraña aguda.59 Un analgésico con butabarbital es eficaz en algunos individuos, quizá porque la adición del barbitúrico induce sueño, lo cual resuelve por lo general la migraña. Una combinación de acetilsalicilato de lisina y 10 mg de metoclopramida por vía oral,60 con

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una segunda dosis dos horas después si es necesario,61 alivia la cefalea de la migraña ligera en la mayoría de los casos. En algunos casos son efectivas las cápsulas que contienen diclorofenazona de isometeptina mucato y acetaminofeno, en particular si se ingieren en el momento de la presentación de la cefalea. La dosis del adulto es de dos cápsulas al inicio seguidas por una cada hora hasta que mejore el dolor de cabeza, con un máximo de cinco cápsulas en 12 horas. 2. Cefalea en la migraña de moderada gravedad. Cuando la migraña es de suficiente intensidad para interrumpir el trabajo, el paciente prefiere muchas veces retirarse a un lugar tranquilo, oscuro y acostarse con una compresa fría colocada sobre la cabeza. Las más de las veces cede el ataque, si el paciente puede dormir unas horas; el sueño se puede inducir con una preparación de un barbitúrico o una benzodiacepina, las cuales han sido de utilidad en el pasado. Cuando los ataques son de suficiente frecuencia como para interferir con el empleo o funciones similares, sirve el preparado oral de tartrato de ergotamina de 1 mg combinado con 100 mg de cafeína si se toma durante el aura o al principio del ataque. La dosis común es de dos tabletas que se pueden repetir a los 30 minutos si la cefalea incrementa su intensidad. Es posible que las tabletas sublinguales de tartrato de ergotamina de 2 mg sean más efectivas que las preparaciones orales y se pueden repetir a los 30 minutos, aunque a menudo inducen vómito. Los supositorios de ergotamina son más efectivos en dichos casos. La migraña relacionada con náusea y vómito responde, en la mayoría de los casos, a 8 mg de ondansetrón por vía oral. El fármaco se tolera bien y es una buena opción para aquellos que necesitan mantenerse en actividad durante el día ya que no provoca fatiga. El naproxeno sódico de 500 mg tomado al primer signo de migraña es una alternativa efectiva para las preparaciones de ergotamina. Existe cierto retraso en la absorción de este agente, pero no afecta las concentraciones plasmáticas máximas. Cuando persisten los síntomas, se puede suministrar otra dosis de 500 mg de naproxeno después de 30 minutos, con otros últimos 500 mg una hora después de la dosis inicial, lo cual debe ser suficiente. El naproxeno sódico es tan efectivo como el tartrato de ergotamina y puede tener menos efec-

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tos adversos y por tanto es una terapéutica alterna preferida por algunas personas.62 En la actualidad se prefiere el sumatriptán para el tratamiento de la migraña de moderada gravedad a intensa. Este fármaco es un agonista específico de los receptores de serotonina (5-HT1D) que mejora la actividad del receptor para promover la vasoconstricción, reduce la reacción inflamatoria neurógena e inhibe la transmisión del dolor a través del nervio trigémino y sus conexiones centrales. El agente tiene igual efectividad en la migraña con aura y sin ella63 y es de utilidad en el tratamiento de la cefalea en racimos. El sumatriptán está contraindicado en la migraña hemipléjica y basilar y no se debe usar en pacientes que padecen enfermedad vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea y enfermedad isquémica cardiaca, infarto del miocardio o angina de pecho puesto que tiene el potencial de inducir espasmo arterial coronario. El sumatriptán también está contraindicado en la angina de Prinzmetal e hipertensión no controlada. El medicamento no debe usarse sino hasta después de 24 horas de la administración de un preparado de ergotamina64 o hasta después de dos semanas de la interrupción de un inhibidor de la monoaminooxidasa. El sumatriptán por vía subcutánea alivia la migraña y sus síntomas acompañantes en casi el 80% de los sujetos en las primeras dos horas de su administración. Este fármaco es superior a otros tratamientos agudos para la migraña65 y es efectivo al inicio o durante el curso de la cefalea. El costo del agente se compensa con la rapidez de su acción, velocidad para controlar los síntomas, menor necesidad de un tratamiento de urgencia, posibilidad de no abandonar el trabajo, o en muchos casos de regresar a él,66 y de mejorar la calidad de vida.67 Hay una mejor productividad laboral y un beneficio neto para el empresario.68 Los pacientes que no responden al tratamiento tienen vómitos más intensos y fotofobia con un empeoramiento inicial de la cefalea después del suministro del sumatriptán y tienden a tratar sus ataques demasiado pronto.69 El sumatriptán oral es efectivo en la migraña moderada a intensa con náuseas ligeras, fotofobia y fonofobia. El fármaco se expende en tabletas de 25 y 50 mg (en Estados Unidos y Europa) y 100 mg (Europa). Por lo regular, la tableta de 50 mg es efectiva y se debe usar como dosis de inicio; proporciona alivio para la cefalea en menos de dos

horas en el 73% de los casos y en el 78% dentro de las cuatro horas posteriores a su administración. El tratamiento alternativo incluye un aerosol nasal de 5 o 20 mg de sumatriptán70 o una presentación para inyección subcutánea de 6 mg. Aunque la infiltración con el dispositivo de autoinyección es la terapia más rápida y efectiva, hay una creciente preferencia por el aerosol nasal de 20 mg, que se acompaña de alivio completo del dolor o la mejoría de una cefalea residual ligera en el 65% de los casos dos horas después de la administración. Se puede ofrecer una dosis adicional de sumatriptán dos horas después de la inicial para la cefalea persistente y otra más para la recurrente, lo cual es característico en el 30 a 40% de los casos dentro de 24 horas. Los efectos adversos del sumatriptán son casi siempre ligeros y consisten en sangrado local y dolor en el sitio de la inyección cuando el fármaco se aplica por vía subcutánea. Después del suministro subcutáneo u oral71 se puede presentar tensión muscular, dolor en las extremidades, parestesias, rubor, náusea y vómito. El dolor de pecho después de la administración del sumatriptán no se considera, en la mayoría de los casos, de origen cardiaco, aunque se han descrito poco después del uso del medicamento ejemplos aislados de infarto al miocardio.72 Un caso de paro cardiaco se presentó en una mujer de 35 años de edad con un padecimiento oculto de la arteria coronaria poco después de haber recibido la primera dosis de sumatriptán por vía subcutánea. La paciente fue reanimada y evidenció manifestaciones de un infarto al miocardio. Los sujetos con factores de riesgo de padecimientos de la arteria coronaria se deben evaluar con mucho cuidado por la presencia de padecimientos cardiovasculares antes de suministrar sumatriptán.73 Existen otros agonistas 5-HT1D para el tratamiento de la migraña como el zolmitriptán, el cual actúa a niveles periférico y central en el tallo cerebral sobre el sistema vascular trigeminal. El fármaco se tolera bien74 y es un importante y consistente tratamiento efectivo75 para la migraña76 en dosis de 2.5 mg77 o 5 mg, con efectos adversos similares a los del sumatriptán. Otros tres agonistas de los receptores 5-HT1D activos por vía oral (rizatriptán, electriptán y naratriptán) mejoran la biodisponibilidad y extienden la duración de la acción de esta familia de

Capítulo 5 Cefalea

fármacos.78 El naratriptán tiene una vida media más larga que el sumatriptán y de esta manera se espera que tenga un beneficio adicional al reducir la recurrencia de la migraña. Posee efectos adversos semejantes cuando se lo compara con el sumatriptán. Una dosis de una tableta de naratriptán de 1.0 mg o 2.5 mg es efectiva y bien tolerada para controlar el dolor de cabeza migrañoso.79 Cuando la migraña y los síntomas acompañantes de fotofobia, fonofobia, náusea, vómito, postración, debilidad e incapacidad son intensos, el paciente busca habitualmente tratamiento en el servicio de urgencias de un hospital. La primera premisa terapéutica consiste en reconocer que los pacientes migrañosos están enfermos y sufren dolor y malestar intensos. No buscan narcóticos; su único pensamiento es obtener alivio del intenso sufrimiento, que inició unas horas hasta dos o tres días antes. En consecuencia, puede haber deshidratación por el vómito repetido y hay que suministrar líquidos intravenosos con urgencia en dichos casos. El médico debe efectuar una elección: 1. Administrar sumatriptán de 6 mg por vía subcutánea, si no se utilizó ergotamina en las últimas 24 horas. Por lo general, esto alivia la cefalea en una o dos horas.80 Si los síntomas persisten, se puede repetir el sumatriptán en dos horas. 2. El mesilato de dihidroergotamina (DHE) es una alternativa efectiva del sumatriptán para los ataques moderados e intensos de migraña81 y también para la migraña intratable (estado migraño so).82 La dihidroergotamina es un agonista de los receptores 5-HT1D, 5-HT1A, 5-HT1B y tiene un notorio efecto sobre los receptores 5-HT2, 5-HT3, noradrenérgicos y dopaminérgicos.83 El fármaco se administra por inyección intramuscular o subcutánea, 1 mg por autoinyección84 para la migraña de moderada gravedad precedida por 10 mg de metoclopramida por vía oral para reducir las náuseas. También existe la presentación en aerosol nasal como un método opcional de administración del DHE. Por lo regular, cuando este medicamento se administra por vía intravenosa es efectivo en el tratamiento de la migraña intensa o intratable. Una combinación de dihidroergotamina y clorhidrato de metoclopramida inyectado por vía intravenosa es de tanta utilidad como el sumatriptán en el tramg) debe inyectarse por vía intravenosa en la son da ya que los líquidos intravenosos están en movi-

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miento. A lo anterior le sigue 1.0 mg de dihidroergotamina por vía intravenosa por inyección lenta en un periodo de tres minutos. La combinación reduce los efectos adversos, en particular las náuseas relacionadas con DHE y genera alivio en cerca del 80% de los casos. En caso de existir antecedentes de angina de pecho, isquemia o infarto del miocardio, el DHE se debe inyectar por vía intramuscular para evitar una posible vasoconstricción. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, dolor de pecho, molestias musculares y una elevación transitoria de la presión sanguínea. El DHE no se debe emplear en individuos de más de 55 años, se evita en el embarazo y la lactancia y está contraindicado en la bradicardia, enfermedad valvular cardiaca, enfermedad cardiaca coronaria, hipertensión y enfermedad vascular de la colágena o vasculitis. Los informes de espasmo vascular periférico son raros, pero no debe usarse DHE en la afección vascular periférica y hay que impedir su uso excesivo porque la ergotamina puede causar espasmo vascular de las extremidades.85 3. El edisilato de proclorperacina, un antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 en una dosis de 10 mg por vía intravenosa, es muy efectivo en la migraña.86 El medicamento debe suministrarse en una infusión intravenosa lenta a una velocidad de 2 mg por minuto. 4. También es efectiva la clorpromacina: 12.5 mg por vía intravenosa administrada a una velocidad de 1 mg cada dos minutos y repetida en dosis de 12.5 mg cada 20 minutos hasta un total de 37.5 mg por vía intravenosa.87 5. La flunaricina, un bloqueador de los canales del calcio con notables acciones antagonistas dopaminérgicas y afinidad por los receptores D2, es particularmente útil en el tratamiento de la migraña intensa con aura. La flunaricina intravenosa en 20 mg debe utilizarse por infusión lenta.88 6. La metoclopramida, otro antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, se usa por vía in travenosa en dosis de 10 mg, es efectiva y tiene menos reacciones adversas.89 7. El haloperidol, un potente antagonista de los receptores dopaminérgicos, se administra en dosis de 6 mg por vía intravenosa, tiene comunicada una gran eficacia en el control de las cefaleas intensas de la migraña.90 8. El droperidol, otro antagonista de los receptores dopaminérgicos, se emplea en una dosis in-

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travenosa de 2.5 mg cada 30 minutos hasta atenuar la cefalea o hasta un máximo de tres dosis.91 Otros medicamentos notificados como benéficos son el tartrato de butorfanol, 2 mg por vía intramuscular o 1 mg por aerosol nasal en una de las fosas nasales. Se debe aplicar una dosis adicional de 1 mg una hora después si hasta ese momento no ha remitido la cefalea. La lidocaína intranasal en una solución al 1% aplicada en la fosa nasal del mismo lado de la cefalea es efectiva de manera temporal en la abolición del dolor de cabeza en la mayoría de los casos.92 Estado de migraña (estado migrañoso). Cuando la migraña persiste por más de 72 horas se considera que el paciente se encuentra en estado de migraña. Se observan deshidratación, desequilibrio electrolítico o vómitos repetidos y se requieren líquidos intravenosos. En estos casos suele ser efectivo el tratamiento con 0.5 a 1 mg de dihidroergotamina combinada con 10 mg de metoclopramida suministradas en un periodo de tres minutos cada seis horas por vía intravenosa, pero puede ser necesaria la terapéutica por dos o tres días antes de lograr el control de los síntomas. De igual eficiencia es una combinación de DHE y proclorperacina o clorpromacina. Los efectos adversos siguientes a la dosificación repetida de DHE incluyen náuseas, vómitos, diarrea, calambres musculares y malestar abdominal. Las náuseas y vómitos responden con frecuencia a la metoclopramida o proclorperacina y el difenoxilato es efectivo en el control de la diarrea. El sumatriptán en dosis de 6 mg por vía subcutánea también es efectivo en el control del estado migrañoso cuando se aplica cada seis horas, pero sólo se puede usar hasta después de las 24 horas posteriores a la administración de DHE. Existe una tendencia a suministrar una dosis inferior en los individuos que sufren el estado de migraña; el intervalo entre la administración de los medicamentos debe ser flexible en un intento de obtener un estado sin dolor. Una vez que se consigue, hay que incrementar gradualmente el tiempo entre las dosis del fármaco hasta controlar el ataque.

Prevención de la migraña. Hay cinco clases principales de agentes profilácticos: bloqueadores beta, bloqueadores de los canales del calcio, moduladores de la serotonina, antiinflamatorios y alcaloides de la ergotamina.

1. Los agentes bloqueadores beta adrenérgicos son eficaces en la prevención de la migraña. El propranolol es útil en algunas personas; se inicia con 20 mg tres veces al día y se eleva con incrementos de 20 mg hasta alcanzar los 240 mg, si es necesario. La conversión a una preparación de acción prolongada del propranolol se realiza en los momentos más adecuados durante la estructuración de la dosis. El fármaco no se debe usar en sujetos que sufren bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma. Existen pocos efectos adversos, pero se debe supervisar a los pacientes por bradicardia e hipotensión. También son efectivos en la profilaxia de la migraña otros bloqueadores beta como el timolol, 5 mg diarios por vía oral, atenolol, 25 mg diarios,93 bisoprolol, 5 mg diarios94 y labetalol. 2. Los agentes bloqueadores de los canales del calcio han resultado decepcionantes en la mayoría de los casos, pero la nicardipina de liberación lenta de 30 mg, que se puede incrementar de 45 a 60 mg al día, produce una considerable reducción de la frecuencia de los ataques migrañosos. La nimodipina, un agente bloqueador de los canales del calcio selectivo para el cerebro, en dosis de 60 mg cada seis horas, tiene pocos efectos adversos. La flunaricina, otro antagonista de los canales del cal cio selectivo para el cerebro, en dosis de 10 mg diarios, es el más efectivo de los bloqueadores de los canales del calcio.95 3. Los moduladores de la serotonina incluyen los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina. La amitriptilina se administra en dosis de 10 mg antes de dormirse y se puede incrementar con lentitud hasta que sea efectiva o hasta un máximo de 150 mg divididos en varias dosis en 24 horas. Es importante aumentar la dosis de este medicamento lentamente para evitar los efectos adversos: somnolencia, resequedad de la boca, visión borrosa y sudación excesiva, los cuales pueden ser muy incómodos. Otros antidepresivos que bloquean la recaptura de serotonina son la doxepina, trazodona, fluoxetina, sertralina y paroxetina. 4. La ciproheptadina, un agonista de los receptores histaminérgicos y serotoninérgicos, es en ocasiones efectiva si se utiliza en dosis de 4 mg cuatro veces al día. El efecto adverso más importante es la somnolencia y el mayor apetito con aumento de peso. La metisergida, otro agonista de ¡os recepto-

Capítulo 5 Cefalea

res de serotonina, se administra en dosis de 2 mg diarios y se incrementa con lentitud hasta un total de tres o cinco tabletas en dosis diarias divididas (máximo 8 mg). La dosis se incrementa sólo cuando el sujeto no padece efectos adversos, como somnolencia, ataxia y náusea. La metisergida no debe usarse por más de seis meses debido al riesgo de ocasionar fibrosis retroperitoneal. También se ha comunicado en ocasiones, durante el uso a largo plazo de la metisergida, la aparición de fibrosis pleural, pulmonar y cardiaca. 5. Los AINE son más efectivos si se toman con regularidad por periodos cortos (p. ej., el naproxeno en el tratamiento de la migraña menstrual). El uso a largo plazo conlleva un importante riesgo de gastritis y úlcera péptica. El naproxeno es efectivo en dosis de 375 a 500 mg cada 12 horas. 6. Fármacos anticonvulsivos. El divalproato só dico es un medicamento profiláctico de utilidad en el tratamiento de la migraña.96 Se considera que este producto actúa en el sistema nervioso central (SNC) al elevar los niveles del aminoácido inhibitorio ácido gammaaminobutírico (GABA) y reducir los del aminoácido excitatorio glutamato.97 En algunos casos es efectiva una dosis inicial de 500 mg por día pero, si es preciso, se incrementa a 500 mg cada 12 horas. Es factible realizar nuevos aumentos en caso necesario para incrementar la dosis hasta 1 250 mg cada 12 horas.98 Estas dosis altas obligan a determinar los niveles del valproato sérico, que deben mantenerse entre 50 y 100 ug/ml dos horas después de suministrar el divalproato sódico. Los efectos adversos incluyen aumento de peso, temblores y pérdida del pelo.99 La toxicidad hepática es una manifestación rara. En los prime ros meses de tratamiento se deben obtener pruebas del funcionamiento hepático y cuenta de plaquetas.

Presentaciones inusuales de la migraña. Las cefaleas que acompañan a la migraña precedidas por un dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos son características de los niños, no tanto de los adultos.100 Es probable que algunos casos de vómitos cíclicos en niños pequeños sean ejemplos de migraña. Un importante número de estos individuos desarrolla migraña más adelante en su vida. El dolor abdominal recurrente en niños más grandes es una expresión temprana de la migraña cuando la causa del dolor no es muy clara.101 El vínculo de migraña con accidente vascular cerebral es raro, lo: aunque aquélla es una de las

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causas de episodios ictales en niños y adolescentes.103 El accidente vascular cerebral se presenta en la migraña, con o sin aura,104 y es una complicación de la migraña hemipléjica. El informe de que el propranolol puede potenciar el vasospasmo cerebral indica que se lo debe evitar en los pacientes que experimentan hemiparesia durante los ataques migrañosos.105 Existen comunicaciones de migraña relacionada con pleocitosis del líquido cerebrospinal. Es probable que estos casos sean ejemplos de una meningitis aséptica viral recurrente de baja intensidad.106 El dolor de cabeza observable en la migraña ocurre por lo general en el área frontotemporal, pero a veces puede aparecer en la cara y área occipital107 o bien como un dolor recurrente del cuello. El aura persistente en ausencia de signos de infarto en la IRM es una complicación rara de la migraña y responde al divalproato sódico.108

CEFALEAS EN RACIMOS Definición. Son dolores de cabeza unilaterales intensos de una duración relativamente corta que ocurren diariamente o varias veces al día. Las cefaleas en racimo episódicas se suceden en periodos que duran desde siete días hasta un año, separadas por periodos sin dolor que duran 14 días o más. Cuando los ataques ocurren por más de un año sin remisión o con un receso que dura menos de 14 días, la anomalía se conoce como cefalea en racimos crónica. Este último tipo evoluciona con frecuencia a una alteración que se presenta con dolores de cabeza irremisibles, los cuales empezaron como una cefalea en racimo episódica típica. Etiología y patología. Las cefaleas en racimo se vinculan con vasodilatación en el área de distribución de una arteria carótida interna y externa, pero esto es un fenómeno secundario más que una causa primaria de las cefaleas. La causa más probable de las cefaleas en racimo es una disfunción intermitente del sistema nervioso simpático periférico109 o central.110 Una segunda hipótesis sugiere que hay una intensa descarga antidrómica periódica a través del nervio trigémino y ello ocasiona una reacción inflamatoria neurógena y la liberación de sustancia P CGRP y otros polipéptidos vasoactivos que producen la estimulación de los receptores del dolor en el área afectada y vasodila-

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tación. Se desconoce la causa de las descargas periódicas a través del sistema trigeminal. Se advierte una constricción de la carótida interna y sus ramas en el punto más alto de las cefaleas en racimos como preludio de una conclusión rápida del dolor con la persistencia de vasoconstricción por varias horas, lo que indica un estado refractario hasta los siguientes ataques de cefaleas en racimos. Características clínicas. Existe una relación de varón-mujer de 4:1 a 20:1, pero la preponderancia del primero decrece con la edad.111 La forma episódica es más común que la crónica, ya que esta última ocurre en el 10% de los casos. Las cefaleas en racimo se registran en niños a partir de la edad de 10 años. Hay un antecedente familiar positivo en el 7% de las familias de los pacientes con este tipo de dolor de cabeza.112 Esto hace pensar en una herencia autosómica dominante en estos casos.113 Las más de las veces, el inicio es abrupto y ocurre en un individuo saludable sin ningún episodio precipitante. Las cefaleas ocurren todos los días durante seis a 12 semanas y a continuación cesan también en forma súbita. La remisión puede durar por periodos que varían de 14 días hasta años, antes que se desarrolle un nuevo periodo de cefaleas en racimo. Al principio puede haber un patrón estacional, el cual no persiste en la mayoría de los casos. Los periodos de racimos pueden alargarse y las recaídas acortarse en el 10% de las personas, que por último desarrollan una forma crónica y no remitente de la enfermedad con ataques diarios por un periodo indefinido. Rara vez las cefaleas en racimo crónicas retornan a la forma episódica de la afección. El patrón encontrado menos a menudo es una forma crónica sin un patrón episódico precedente. Un ataque inicia sin aviso con una elevación brusca hasta la máxima intensidad en unos cuantos minutos y el dolor continúa con esa magnitud por el resto del episodio. Estrictamente es unilateral, afecta la órbita y el área temporal adyacente y consiste en un dolor estable y tormentoso que dura de 30 a 120 minutos en caso de no tratarse. El alivio es rápido, el dolor declina y desaparece en unos minutos. La frecuencia varía desde varios episodios al día hasta uno en varios días. Los ataques nocturnos son frecuentes y ocurre con la aparición de la etapa del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR). Los ataques siempre son unilaterales pero pueden aparecer en cualquiera de los dos lados en al-

gunos casos. Los síntomas autonómicos son notables, con hiperemia conjuntival ipsolateral, lagrimeo, congestión nasal y rinorrea oclusiva. Entre las características ocasionales se encuentran ptosis y miosis ipsolateral, síndrome de Horner, el cual es un signo permanente en el 5% de los casos y, rara vez, edema palpebral y rubor facial ipsolateral con sudación. El paciente con cefaleas en racimos está muy angustiado, inquieto y expresivo, a menudo como si sufriera agonía, incapaz de sentarse o acostarse. Son infrecuentes las náuseas y los vómitos. Se han publicado raros ejemplos de cefaleas en racimos en la cara, cabeza o cuello fuera del territorio del nervio trigémino."4 Se dice que los individuos que sufren estas cefaleas son individuos de tipo A por encontrarse arriba del promedio del consumo de alcohol y tabaco. Diagnóstico diferencial 1. Glaucoma agudo. Esta alteración se puede distinguir por la presencia de pérdida visual, apariencia "vaporosa" de la córnea y elevación de la presión intraocular. 2. Arteritis temporal. Este padecimiento tiende a ocurrir en pacientes mayores, pero el dolor de cabeza puede ser paroxístico y simular las cefaleas en racimos. La velocidad de sedimentación está elevada en la arteritis temporal y el diagnóstico se establece por medio de una biopsia de la arteria temporal. 3. Migraña oftalmopléjica (pág. 127). 4. Síndrome de Tolosa-Hunt (pág. 138). Tratamiento EL ATAQUE

1. La inhalación de 6 a 8 L/min de oxígeno a través de una mascarilla facial floja para evitar la reinspiración es efectiva en el 60 a 80% de los casos.115 2. Las preparaciones orales no son efectivas en el tratamiento de las cefaleas en racimo por la pobre absorción de los medicamentos. Sin embargo, es de utilidad el tartrato de ergotamina con supositorios rectales de 1 a 2 mg. 3. La dihidroergotamina de 1 mg por vía intramuscular o subcutánea mediante autoadministración o aerosol nasal es un tratamiento eficaz que puede repetirse después de una hora. 4. El sumatriptán de 6 mg por vía subcutánea es el tratamiento de elección 116 pero no se lo puede suministrar a un sujeto que tomó ergotamina en las 24 horas anteriores. Se debe aplicar una inyección

Capítulo 5 Cefalea

de sumatriptán de 6 mg por vía subcutánea al momento de aparecer cada cefalea.117 Otra opción es el aerosol nasal de sumatriptán de 20 mg que se puede usar en la misma forma. 5. Corticosteroides. Se recomienda la metilprednisolona, 80 mg iniciales por vía oral en una sola dosis a la hora del desayuno con reducciones de 8 mg por día. Es probable la recurrencia de las cefaleas conforme se disminuye la dosis, pero es posible continuar en la dosis efectiva más baja en días alternos durante varias semanas para prevenir los efectos adversos de los corticosteroides. 6. El verapamil, 80 mg orales tres veces al día, necesita alrededor de tres semanas para controlar las cefaleas. Este fármaco se puede iniciar junto con los corticosteroides. 7. El carbonato de litio de 300 mg por vía oral tres veces al día es más efectivo en la forma crónica de la enfermedad. Pueden requerirse varias semanas de tratamiento antes de resolver las cefaleas. Los niveles séricos de litio se deben verificar cada semana y deben conservarse entre 0.8 y 1 meq/L. 8. Divalproato sódico. Esta forma de liberación lenta del ácido valproico, que inicia con 250 mg cada ocho horas por vía oral y se incrementa a medida que es necesario generar un nivel sanguíneo mayor de 50 mg/ml a los niveles máximos, es una forma efectiva de tratamiento (pág. 107). 9. Metisergida. El uso de este fármaco está limitado por los efectos adversos y el desarrollo de fibrosis. La dosis inicial de 2 mg al día se incrementa cada cinco días, hasta 2 mg cuatro veces al día. Si los ataques cesan, el agente se continúa en la dosis mínima efectiva durante tres a seis meses. Se les debe notificar a los pacientes acerca de la fibrosis retroperitoneal, pulmonar o de las válvu las cardiacas. Si se prosigue con la terapéutica de metisergida, se debe obtener una radiografía de tórax cada seis meses y una TC o IRM del abdo men cada 12 meses. 10. Cuando el tratamiento simple falla, se puede intentar la combinación, por ejemplo corticos teroides y verapamil o metisergida y verapamil. 11. Otras preparaciones que pueden controlar las cefaleas en racimos incluyen la indometacina, mexiletina y nimodipina, o la aplicación intranasal de capsaicina"8 en aquellos en los que no se obtuvo respuesta a las medidas referidas con anterioridad.

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12. Cuando se intentaron todas las terapéuticas anteriores y fracasaron, se puede probar la admisión al hospital para realizar la infusión regular de dihidroergotamina (Estado de migraña, pág. 134). 13. Tratamiento quirúrgico. Los casos refractarios de cefaleas en racimos se tratan algunas veces de manera quirúrgica. Se han descrito varias técnicas en un intento de interrumpir la vía aferente del dolor y el flujo parasimpático, a menudo con éxito limitado. Es probable que el más exitoso de los diferentes procedimientos sea la gangliorrizólisis percutánea por radiofrecuencia. Puede ser de utilidad la sección del nervio intermedio junto con la descompresión microvascular del nervio trigémino.

HEMICRANIAS PAROXISTICA CRÓNICA Y CONTINUA Este trastorno es similar a las cefaleas en racimos pero se distingue de ellas porque los dolores de cabeza poseen una duración más corta y mayor frecuencia de ataques diarios. El dolor es estrictamente unilateral y se relaciona con ptosis ipsolateral, hiperemia conjuntival, lagrimeo y congestión nasal. La hemicrania paroxística crónica, al igual que las cefaleas en racimos, ocurren en las formas crónica episódica o episódica que evoluciona en crónica. La hemicrania continua es un raro dolor de cabeza no paroxístico unilateral de moderada intensidad que se vincula con dolores pulsátiles en el área afectada. Un episodio puede tomar desde unos días hasta muchas semanas para que la cefalea se vuelva crónica y persistente. Ambas anormalidades muestran una respuesta rápida y completa a la indometacina de 25 a 150 mg por día, con un absoluto alivio en 48 horas y en 24 horas en la mayoría de los pacientes."9 Cuando no se tolera la indometacina, es de utilidad el verapamil (240 a 320 mg por día), aspirina (1 000 mg por día) o naproxeno (500 mg por día).120

CEFALEA NEURALGIFORME UNILATERAL DE CORTA DURACIÓN CON HIPEREMIA CONJUNTIVAL Y LAGRIMEO (CNUCDHCL) Esta afección rara se observa con episodios unilaterales breves de dolor orbitario y periorbitario

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Neurología

de cinco a 250 segundos de duración. Las cefaleas se acompañan de hiperemia conjuntival, lagrimeo, rinorrea y sudación unilateral.'21 Los ataques tienden a ocurrir en la mañana y al final de la tarde y las crisis nocturnas son raras. En ocasiones hay brotes de dolor de más larga duración.122 Los síntomas son más breves que en las cefaleas en racimos o en la hemicrania paroxística crónica y hay incrementos y decrementos de la frecuencia e intensidad de los síntomas. Se ha descrito el estado de CNUCDHCL en el cual el sujeto experimenta dolor recurrente por casi todo el día.123 La alteración es benigna y responde a la indometacina.

SÍNDROME DE TOLOSA-HUNT Definición. Es una cefalea unilateral que afecta una órbita y se vincula con oftalmoplejía, que se desarrolla varios días después. Etiología y patología. El síndrome se produce por la inflamación idiopática de la pared de la porción anterior del seno cavernoso, fisura orbitaria superior o ápex orbitario.124 Características clínicas. Sobreviene una cefalea intensa que afecta la órbita del lado afectado y se relaciona con oftalmoplejía que se desarrolla varios días después de la presentación del dolor de cabeza. Por lo general, la oftalmoplejía se presenta como una parálisis del tercer nervio seguida por la inclusión del cuarto y sexto nervios craneales y la división oftálmica del quinto. No es rara la aparición del síndrome de Horner debido a la participación del plexo simpático carotídeo. En algunos casos se describe neuritis óptica. En su forma típica, la anomalía persiste por varios días pero al final remite de manera espontánea en casi todo los casos. Tratamiento. Muestra una buena respuesta a los corticosteroides. La metilprednisolona, 80 mg diarios, produce la resolución rápida de los síntomas y la dosis se puede reducir de manera progresiva conforme ocurre la respuesta.

CEFALEAS TENSIONALES Definición. La cefalea tensional es una alteración sindromática con dolores de cabeza que ocurren en los sujetos sometidos a estrés, ansiedad o depresión.

Etiología y patología. Casi todas las cefaleas tensionales son ejemplos de episodios prolongados o fluctuantes de migraña. La contracción sostenida de los músculos del cráneo, cara, cuello y hombros es con probabilidad un fenómeno secundario. Es posible que las cefaleas tensionales sean dolores de cabeza recurrentes benignos causados por descargas anormales centrales corticohipotalámicas o del tallo cerebral, similares a los mecanismos causantes de la migraña. La depresión que se presenta en las cefaleas tensionales es el resultado de la disminución crónica de los niveles centrales de serotonina. Características clínicas. El diagnóstico de cefalea tensional depende de la historia clínica obtenida por el explorador, quien debe reconstruir el malestar momento a momento y muchas veces encontrar que el paciente con presunta "cefalea tensional" tiene en realidad antecedentes de episodios consistentes con migraña. Sin embargo, casi en su totalidad, las cefaleas son ligeras con una estabilidad bilateral, a menudo en la forma de una banda que presiona la cabeza en el área suboccipital o el cuello, que dura algunas horas y recurre dos o tres veces a la semana. No se relacionan con vómito y rara vez con náusea, pero la anorexia no es infrecuente. Puede haber un ligero grado de fotofobia. Las exploraciones física y neurológica generales son normales. Procedimientos diagnósticos. El sujeto debe someterse a un mínimo de técnicas diagnósticas ya que el diagnóstico se establece a partir de una historia clínica detallada y la exploración física normal. Tratamiento. El médico debe tratar de identificar el problema de estrés o el área emocional que provoca la cefalea. Se le debe explicar la causa al paciente. Este debe confiar en que la alteración no indica una enfermedad subyacente con base en las adecuadas exploraciones física general y neurológica ya realizadas. Se debe controlar la ansiedad con un tranquilizante ligero regular, como el alprazolam (0.25 a 0.5 mg diarios) antes de acostarse, que tiene el beneficio adicional de inducir el sueño. Los individuos deprimidos también se benefician de un antidepresivo como el inhibidor de la captura de serotonina, fluoxetina, o un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina o nortriptilina, administrados en dosis de 10 mg antes de irse a dormir, que pueden incrementarse con lentitud

Capítulo 5 Cefalea

hasta 75 a 100 mg diarios para minimizar los efectos colaterales. Cuando la cefalea tensional se vincula con un grave problema emocional, el paciente exige la referencia a un psicoterapeuta. La terapia física con bolsas de hielo o compresas calientes, ultrasonido y un programa de ejercicio puede ser de beneficio en algunos casos.

CEFALEA CRÓNICA DIARIA Definición. Las que anteriormente se clasificaban como cefaleas tensionales crónicas son por lo general casos de migraña transformada.125 En algunos casos hay evidencias de abuso de medicamentos. Características clínicas. Existen antecedentes de migraña iniciada a una edad temprana en la cual los ataques se volvieron cada vez más frecuentes y en las últimas fechas se sucedían a diario.126 Se ha sugerido el término "migraña crónica" para esta anormalidad.127 Muchos son individuos deprimidos con rasgos hipocondriacos. La mayoría usa cantidades excesivas de analgésicos o fármacos que contienen ergotamina. No son raros los antecedentes de insomnio en la madrugada y despertar con un dolor de cabeza intenso. Tratamiento. Se deben suspender con lentitud los analgésicos o la ergotamina de los que se ha abusado, después descontinuar y luego sustituir por un agente preventivo eficaz. Cuando la interrupción ocasiona cefaleas intensas, muchas veces es efectivo el uso regular de dihidroergotamina intramuscular o intravenosa o el sumatriptán subcutáneo u oral para controlar los brotes intensos dolorosos de cabeza. Los sujetos necesitan consejo y apoyo durante el periodo de suspensión y la continuación a largo plazo de su atención para evitar la recaída.

CEFALEAS Y ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Infarto cerebral. Las cefaleas ocurren en casi el 30% de los pacientes con accidente vascular cerebral. De esos enfermos con cefalea, 50% tiene hemorragia intracerebral, 26% infarto cerebral y 15% infarto lacunar detectado por medio de TC. La cefalea es una de las características mas frecuentes del accidente vascular cerebral en la circu-

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lación vertebrobasilar (46%), un poco menos en la distribución carotídea (23%). Por lo regular, la cefalea unilateral es ipsolateral al infarto o hemorragia y su intensidad no se relaciona con el tamaño del infarto isquémico.128 Encefalopatía hipertensiva. La cefalea generalizada es un rasgo sobresaliente en este padecimiento y suele preceder a la aparición de crisis. Los pacientes tienen una presión sanguínea sostenida alta y retinopatía hipertensiva. El papiledema, que indica la presencia de edema cerebral, está presente en la mayoría de los casos. La encefalopatía hipertensiva es una urgencia médica y debe tratarse con agentes antihipertensivos intravenosos para disminuir la presión sanguínea a niveles aceptables tan rápido y seguro como sea posible. Hemorragia subaracnoidea. La cefalea de este padecimiento es uno de los dolores más intensos experimentados por el hombre. Las personas conscientes se quejan de la aparición súbita de una cefalea generalizada que a menudo es de máxima intensidad en el área occipital, de donde se irradia hacia el cuello. Hay una marcada rigidez de nuca. La cefalea de la hemorragia subaracnoidea requiere una dosis regular de narcóticos como el sulfato de morfina, 15 mg cada cuatro horas, o el clorhidrato de meperidina, 100 mg cada cuatro horas. Aneurisma cerebral continuo (no roto). Los aneurismas grandes de la porción terminal de la arteria carótida interna o el círculo de Willis pueden provocar una cefalea unilateral crónica y sorda cuando presiona sobre las estructuras paraselares. Una cefalea centinela es un antecedente ocasional de una hemorragia subaracnoidea. En cerca del 30% de los casos, la cefalea (de descarga eléctrica) posee un inicio súbito y es intensa y muy diferente a cualquier dolor de cabeza experimentado con anterioridad. Por lo general es focal en las áreas frontooccipital o retroorbitaria y se acompaña de vómito, dolor de cuello, síncope, síntomas visuales o alteraciones motoras o sensitivas focales. El dolor de cabeza cede después de varias horas o días. La cefalea centinela es con frecuencia una molestia retrospectiva para la cual pocos buscan consejo médico porque se resuelve por completo. En algunos casos es el resultado del descubrimiento de una pequeña cantidad de sangre a través de una pequeña desgarradura en la pared de un aneurisma, este último corregible con rapidez mediante coagulación (Cefalea en descarga eléctrica, pág. 144).

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Neurología

Malformación arteriovenosa. El síntoma de presentación más frecuente de una malformación arteriovenosa (MAV) no rota es una cefalea unilateral que no se distingue de una migraña, con o sin aura, seguida en frecuencia por crisis epilépticas y déficit motores focales. El dolor de cabeza está presente, en casi todos los casos pero no invariablemente, en el mismo lado que la MAV. Datos como el inicio reciente, la duración corta menor de cuatro horas, un aura prolongada o signos neurológicos focales sugieren la presencia de una MAV. Insuficiencia vascular cerebral. Los pacientes con este tipo de padecimiento se quejan muchas veces de cefalea crónica. Esta ocurre en el área frontotemporal en casos de insuficiencia de la carótida interna y tal vez se debe al desarrollo de circulación colateral a través del sistema carotídeo externo. En la insuficiencia vertebrobasilar no es raro el dolor de cabeza occipital sordo, que a menudo se exacerba después de un episodio isquémico transitorio. Esto señala que la cefalea es causada por vasodilatación y es posible que se relacione con el desarrollo de circulación colateral. Sin embargo, un número de pacientes con insuficiencia vertebrobasilar y cefalea occipital experimenta probablemente molestias de una espondilosis cervical concurrente. Arteritis cerebral. La inflamación de las ramas de la arteria temporal superior causa arteritis temporal (arteritis de células gigantes), lo que a su vez ocasiona cefalea unilateral intensa. Por lo general, pero no siempre, los vasos inflamados son sensibles a la palpación. La arteritis temporal debe considerarse en todos los ancianos que padecen la aparición reciente de cefalea unilateral. El dolor ocurre en las áreas temporal, frontal, vertical u occipital y puede ser unilateral, bilateral o generalizado. La velocidad de sedimentación está elevada. La alteración muestra una respuesta inmediata a la terapéutica con corticosteroides (pág. 265). Cefaleas en la anemia y policitemia. La aparición de cefaleas y anemia se relaciona con el incremento del flujo sanguíneo cerebral y la disminución de la resistencia vascular cerebral. Hay una marcada reducción del flujo sanguíneo cerebral en la policitemia. Las cefaleas que ocurren en esta anomalía son el efecto de la isquemia cerebral crónica. Cefaleas secundarias a la inflamación meníngea. La cefalea de la meningitis bacteriana o en-

cefalitis viral es consecuencia de la inflamación de las meninges de la base del cráneo y fosa posterior. Los procesos inflamatorios también afectan las raíces nerviosas en el área cervical, lo cual induce la contracción refleja de los músculos del cuello. La cefalea inicia a menudo en el área occipital pero se generaliza en la mayoría de los casos de meningitis y encefalitis y se acompaña de dolor y rigidez del cuello, esta última acentuable cuando se flexiona la cabeza. Todos los pacientes con la aparición reciente de cefalea se deben someter a exploración en busca de rigidez de nuca, un procedimiento de rutina en todos los exámenes neurológicos. Cefaleas secundarias a la disminución de la presión intracraneal. Una cefalea posterior a punción lumbar es una experiencia rara y la mayoría de los casos se puede evitar si se revisa al sujeto antes de realizar la exploración. Algunos individuos sufren cefaleas durante varias horas después de la punción lumbar, lo que presumiblemente se debe a la salida de líquido cerebrospinal (LCE) en el sitio de la punción con la aguja. Esto da lugar a la disminución del volumen del LCE y la dilatación de las venas cerebrales en un intento de mantener un volumen intracraneal constante. Puesto que las venas son sensibles al dolor, su dilatación causa cefalea. Habitualmente este dolor de cabeza se localiza en las regiones occipital o frontal y se acompaña de náusea en el 50% de los casos. Se experimenta rigidez de cuello en casi el 30% de los pacientes y visión borrosa, diplopía o fotofobia en el 10%.129 En la mayoría de los casos la cefalea se resuelve si se coloca al sujeto en la cama en posición prona y se le administran cantidades adicionales de líquidos orales o, en caso de náuseas, líquidos intravenosos junto con un analgésico adecuado. Sin embargo, en las primeras etapas las cefaleas se exacerban al recobrar la posición erguida. No se ha demostrado que la duración del reposo posterior a la punción se relacione con el desarrollo de cefaleas y ha dejado de considerarse como una medida profiláctica. Empero, el desarrollo de la cefalea pospunción lumbar se vincula con el tamaño de la aguja, diseño de ésta y técnica de inserción. En consecuencia, la prevención de la cefalea se relaciona de manera directa con una técnica meticulosa, colocación adecuada del paciente y asegurarse de dejar secar los antisépticos o retirarlos con una gasa estéril

Capitulo 5 Cefalea

para evitar la transmisión en el sitio de la punción y el uso de una aguja Whitacre calibre 25. El bisel de la aguja debe orientarse de manera paralela a las fibras durales longitudinales durante la inserción. Si se determina cefalea posterior a la punción lumbar, se debe asegurar que el diagnóstico sea el correcto e iniciar la terapia de reposo en cama y los analgésicos orales adecuados. Cuando las medidas conservadoras fracasan, casi siempre es efectivo un bolo de 500 mg de benzoato sódico de cafeína, que se repite si la cefalea no desaparece después de dos a cuatro horas. Se evitan los parches de bloqueo epidural a menos que fallen otras medidas.130 Cefaleas secundarias a la elevación de la presión intracraneal. Cualquier factor que eleve la presión intracraneal provoca estiramiento de las terminaciones nerviosas de las meninges y presión sobre los vasos sanguíneos de la base del cerebro. Lo anterior suele ocasionar una cefalea generalizada que aumenta de intensidad con el incremento de la presión intracraneal. La reducción de la presión a los niveles normales lleva a la resolución rápida de la cefalea. Cefaleas y tumor cerebral. La localización más común para la cefalea causada por un tumor cerebral es bifrontal, en los pacientes que tienen un proceso supratentorial, o una elevación de la presión intracraneal. El valor del dolor de cabeza en la localización de un tumor cerebral está restringido a las cefaleas unilaterales sin aumento de la presión intracraneal, cuando el tumor siempre es ipsolateral a la cefalea. Los factores relacionados con el dolor de cabeza en el tumor cerebral incluyen el incremento de la presión intracraneal, tamaño del tumor y grado de desplazamiento a través de la línea media demostrado por IRM. La presencia de estos factores fundamenta el concepto de que la cefalea es el efecto de la tracción sobre las estructuras intracraneales sensibles a la presión, lo que incluye los grandes vasos sanguíneos, duramadre y ciertos nervios craneales. El incremento de la cefalea, náuseas y vómitos y la resistencia a los analgésicos comunes sugieren la elevación de la presión intracraneal, pero el papiledema sólo se observa en cerca del 50% de los casos. Los tumores infratentoriales tienden a producir cefaleas bifrontales, si bien sólo después del desarrollo de un aumento de la presión intracraneal.

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CEFALEAS POSTRAUMÁTICAS Existen al menos tres tipos de cefaleas que ocurren en el periodo postraumático: 1. Las cefaleas unilaterales o bilaterales simi lares a la migraña, con o sin aura, que pueden ser consecutivas a una lesión innocua de la cabeza en individuos susceptibles, quienes con frecuencia refieren un antecedente pretraumático de migraña. Esta es la forma más común de cefalea postraumática y el diagnóstico es obvio para el explorador que obtiene una historia clínica detallada paso por paso del paciente. 2. La cefalea disautonómica que sigue a la le sión del cuello y daño a las vías eferentes simpáticas en la médula espinal o raíces nerviosas cervicales inferiores. Esta alteración se caracteriza por cefaleas frontotemporales unilaterales, hipohidrosis facial, ptosis y miosis. Se observa una buena respuesta al propranolol, 20 mg tres veces al día con incremento de las dosis hasta 240 mg diarios en su presentación de liberación lenta o en dosis divididas. 3. Las cefaleas originadas en el área occipital y que se proyectan a la frontotemporal son casi siempre unilaterales y las agravan los movimientos del cuello. Muchas se relacionan con el daño o contusión de los nervios occipitales mayores en uno o ambos lados.

CEFALEAS EN ENFERMEDADES SISTEMICAS Es el dolor de cabeza que muchas veces acompaña a los procesos infecciosos. En muchos casos esto se debe quizás a un incremento del flujo sanguíneo cerebral relacionado con una elevación de la temperatura. Algunas otras enfermedades infecciosas como la influenza, paludismo, tifo y tifoidea se vinculan con cefaleas intensas, probablemente causadas por las toxinas circulantes que provocan más dilatación de las arterias extracerebrales e intracerebrales. No es raro encontrar cierto grado de rigidez de nuca en los niños con fiebre y cefaleas. Este estado de meningismo suele confundirse con meningitis temprana y el diagnóstico se debe precisar mediante punción lumbar. Hay que practicar este procedimiento en todo paciente con enfermedad febril, dolor de cabeza intenso y signos neurológicos anormales que sugieren una encefalitis con meningitis temprana.

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Neurología

Las cefaleas episódicas de aparición rápida con pulsación bilateral son una característica del feocromocitoma en virtud de la liberación de adrenalina y noradrenalina en la circulación. La presión sanguínea es muy alta durante la presentación de la cefalea y la orina contiene un exceso de ácido 5hidroxindolacético.

CEFALEAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA La alteración del intercambio respiratorio con retención de dióxido de carbono provoca vasodilatación cerebral y cefalea crónica. La cefalea es un rasgo del enfisema crónico y también ocurre en pacientes que sufren hipoventilación por obesidad extrema (síndrome de Pickwick). Las cefaleas consecutivas a la retención de dióxido se alivian si mejora la función pulmonar.

CEFALEAS EN LA HIPOGLUCEMIA Aunque los dolores de cabeza son una característica de la hipoglucemia, esta alteración se cita con mucha frecuencia en forma errónea como causa de cefaleas en personas con otras formas de dolor cefálico. La demostración de hipoglucemia no depende de una simple determinación casual de la glucosa sanguínea sino más bien de un estudio adecuado del problema. Los pacientes con cefaleas por hipoglucemia responden al tratamiento adecuado.

CEFALEAS POR CALOR EXTREMO El dolor de cabeza es un rasgo del colapso y agotamiento por calor y es probable que se deba a un incremento del flujo sanguíneo cerebral secundario a la elevación de la temperatura. Los factores contribuyentes son la deshidratación y caída de la presión del LCE que generan una mayor tracción sobre las estructuras sensibles al dolor de la cavidad craneal. Esta complicación y la cefalea responden a la restitución apropiada del equilibrio de líquidos y electrólitos.

CAUSAS TOXICAS DE CEFALEA 1. Cefalea de la resaca. Este tipo de dolor, que es pulsátil y generalizado, semeja la migraña y

parece ser el resultado de una vasodilatación. No obstante, la ingestión de alcohol puede precipitar la migraña en ciertos individuos. En la mayoría de los casos la cefalea de la resaca es consecuencia de la ingestión de pequeñas cantidades de sustancias aromáticas contenidas en las bebidas alcohólicas, más que el alcohol mismo. El tratamiento consiste en el reposo, restitución de líquidos y analgésicos simples, pero en muchos casos el alivio se obtienen sólo después de un periodo de sueño. 2. Envenenamiento por monóxido de carbono. Es el resultado de la reducción de la saturación arterial de oxígeno y vasodilatación cerebral. Aun que el envenenamiento agudo con monóxido de carbono provoca la pérdida de la conciencia, el envenenamiento crónico produce cefaleas paroxísticas intensas. Estos dolores de cabeza se resuelven cuando se elimina la fuente del monóxido de carbono. 3. Cefaleas consecutivas a la ingestión de medicamentos. Varios fármacos inducen vasodilatación y cefalea. De esta manera, el dolor de cabeza es común después de la ingestión de nitratos, como el de amilo o la nitroglicerina. Puede ocurrir cefalea súbita en sujetos que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa cuando se consume queso o vino tinto, que contienen un alto contenido de tiramina. 4. Cefalea del restaurante chino y por hot dog. La ingestión de alimentos que contienen glutamato monosódico, utilizado en abundancia en la co mida china, o los que contienen nitratos como las carnes ahumadas y los hot dogs pueden causar ce faleas pulsátiles en individuos susceptibles. 5. Cefaleas en padecimientos oculares. Es de aceptación general que los dolores de cabeza son consecuencia de errores de refracción, pero esto es más bien algo raro. En ocasiones, los niños con hipermetropía sufren cefaleas al terminar sus actividades en la escuela. Esto se corrige mediante la prescripción de lentes adecuados. Las infecciones que afectan la estructura superficial del ojo o los tejidos que lo rodean suelen provocar cefalea periorbitaria. Esto incluye conjuntivitis, dacriocistitis y queratitis. El dolor es en particular intenso en el herpes zoster oftálmico. La celulitis orbitaria también causa dolor y molestias en las áreas orbitaria y frontotemporal. La cefalea acompaña asimismo a la inflamación que ocurre dentro del ojo como la uveítis, iritis y endoftalmi-

Capítulo 5 Cefalea

tis o panoftalmitis. La neuritis óptica aguda se presenta muchas veces con dolor de aparición aguda en y alrededor del ojo acompañada de una cefalea frontal. El dolor se exacerba por el movimiento del ojo y se vincula con la disminución o pérdida súbita de la visión. El glaucoma agudo produce cefalea unilateral intensa, vómito y postración y simula un ataque migrañoso agudo e intenso. Sin embargo, la córnea se ve vaporosa, la pupila dilatada y el diagnóstico se puede establecer con rapidez mediante la exploración oftalmológica. El glaucoma crónico es una causa de cefalea frontal intermitente. Los síntomas visuales son casi siempre mínimos, pero el diagnóstico se determina al estimar la presión intraocular. 6. Cefaleas en los padecimientos nasales y de los senos paranasales. La sinusitis aguda puede ocasionar cefalea frontal, sobre todo si se afectan los senos etmoidal o esfenoidal. Los individuos están febriles y decaídos y tienen elevada la cuenta de leucocitos. La anomalía responde a antibióticos y analgésicos. La sinusitis crónica es una causa rara de cefalea. Los enfermos con infecciones sinusales crónicas experimentan cefalea cuando hay cambios de la presión atmosférica, lo cual ocurre durante los vuelos aéreos. En los senos congestionados puede existir una falla para igualar la presión durante el descenso de una aeronave con el inicio súbito de dolor intenso sobre el seno afectado. Esta alteración se alivia con descongestionantes nasales. 7. Los tumores de los senos paranasales provocan cefalea crónica o dolor facial que tiende a referirse al sitio del seno afectado. Los tumores del seno maxilar causan dolor sobre el carrillo y dientes superiores, a menudo junto con epistaxis y seguido por la aparición posterior de cefalea en el mismo lado. Los tumores del seno etmoidal ocasionan dolor sobre el puente de la nariz y los del seno frontal cefalea frontal unilateral. Los tumores nasofaríngeos pueden propiciar la obstrucción nasal unilateral con cefalea, epistaxis y dolor en la laringe del lado afectado, este último referido con frecuencia al oído ipsolateral y relacionado con cierta pérdida de la audición en ese lado. Es difícil diagnosticar los tumores del área nasofaríngea y siempre hay que examinar esta región cuando el pacientes se queja de dolor facial unilateral, dolor faríngeo o del oído.

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CAUSAS DIVERSAS DE CEFALEA Espondilosis cervical y osteoartritis cervical. No es infrecuente que los sujetos con enfermedades degenerativas de la columna vertebral cervical se quejen de cefalea en la región occipital. Esto puede deberse a lo siguiente: a) compresión de los nervios cervicales y afección de los nervios occipitales mayores; b) contracción prolongada de los músculos esqueléticos del cuello y porción posterior de la cabeza; c) dolor referido de las articulaciones afectadas en la columna vertebral cervical y padecimientos del disco intervertebral cervical o espondilosis cervical; d) compresión de las arterias vertebrales por osteófitos en el cuello, lo que produce insuficiencia vertebrobasilar y cefalea occipital. Cefaleas durante la menopausia. La menopausia no es una causa de cefalea. Aunque es posible que el dolor de cabeza se desarrolle por los cambios hormonales, este factor es poco probable y la mayoría de los casos se relaciona con la tensión y depresión. Cefaleas durante la actividad sexual. La aparición de cefalea durante o poco después del orgasmo se debe con probabilidad a la contracción de los músculos del cuello, mandíbula y cabeza durante el acto sexual. En la mayoría de los casos la cefalea es infrecuente e impredecible, pero en algunos individuos el dolor de cabeza ocurre con regularidad. Los hombres son más afectados que las mujeres y hay antecedentes de migraña, la cual ha sido a menudo mal diagnosticada en muchos de los que experimentan esta forma de cefalea. Se le debe explicar al paciente que esta es una alteración benigna. El tratamiento que incluye un agente oral ordinario, por ejemplo algún compuesto de aspirina de 250 mg y acetaminofeno de 250 mg y cafeína de 65 mg, para ingerir dos tabletas antes de sostener la actividad sexual, suele ser efectivo. Cefalea por tos. La recurrencia de la cefalea generalizada intensa después de un ataque de tos es secundaria tal vez a la elevación súbita de la presión intracraneal. Algunos de los individuos tienen herniación de las amígdalas cerebelosas hacia el canal espinal (malformación de Chiari tipo I) y una minoría requiere la descompresión quirúrgica para el alivio de los síntomas. Cefaleas oculares lancinantes. Los sujetos se quejan a veces de un dolor intenso súbito que pasa

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por el ojo y a menudo se describe en forma dramática como el paso de una aguja a través del ojo. La alteración es benigna y la causa desconocida, pero la mayoría de las personas refiere un antecedente de migraña o cefaleas en racimo. No existe un tratamiento efectivo. Cefaleas en descarga eléctrica. La aparición abrupta de cefalea intensa, por lo general con una duración de varias horas, se ha denominado cefalea por descarga eléctrica. La consideración de que dicho dolor de cabeza indica una inminente rotura de un aneurisma sacular (cefalea centinela) por el escurrimiento de sangre antes de la rotura se basó en los informes empíricos de cefaleas en descarga eléctrica de sobrevivientes de hemorragias subaracnoideas. No obstante, los estudios respectivos muestran que hay muchos ejemplos de cefaleas en descarga eléctrica repetidas que ocurren en individuos que no tienen aneurismas saculares.131 Además, los estudios de personas con aneurismas continuos revelan que las cefaleas en descarga eléctrica ocurren en una minoría de casos sin evidencias de hemorragias o rotura subsecuente.132 En consecuencia, las cefaleas en descarga eléctrica suelen ser benignas y tal vez representen la aparición brusca de migraña. Si surgen dudas en un sujeto que padece cefaleas prolongadas o repetidas de este tipo o que aparecen después del esfuerzo inusual, se debe realizar una punción lumbar y angiografía por resonancia magnética para descartar un aneurisma.133 Cefaleas por estímulo frío. Esta alteración también es benigna y consiste en el desarrollo súbito de cefaleas unilaterales intensas que afectan las áreas orbitaria y frontal después de la ingestión de sustancias de baja temperatura. La anomalía se resuelve muy rápido, tan pronto como el paciente deja de deglutir la sustancia helada. Las cefaleas por estímulo frío tienden a recurrir en condiciones similares y los individuos afectados deben aprender a evitar la ingestión rápida de sustancias demasiado frías. Cefaleas en punzada helada. Se trata de dolores súbitos, intensos y lancinantes que no duran más de un segundo, localizados en la bóveda del cráneo, que en ocasiones experimentan los individuos que sufren migraña. Las cefaleas de punzada helada son raras en quienes no padecen dolores migrañosos. El dolor ocurre a intervalos regulares sin aviso y en algunos casos se relaciona con un

ataque de migraña, escotoma centellante, cambios posturales súbitos o esfuerzo físico.134 Un fenómeno idéntico se ha descrito en personas con cefaleas en racimo o en la arteritis temporal de células gigantes, esta última con cefalea unilateral intensa y dolores lancinantes simultáneos. Cefaleas hípnicas. Esta rara anormalidad ocurre en ancianos que se despiertan repentinamente de un sueño en un momento particular de la noche, con un dolor que casi siempre es difuso aunque algunas veces unilateral.135 Los síntomas persisten 30 a 60 minutos, a menudo acompañados de náuseas y abatimiento. Las cefalea responde al litio en dosis de 300 a 600 mg a la hora de dormir.

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Capítulo 6 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Son diversas las afecciones neurológicas que se caracterizan por movimientos involuntarios muy notorios. Aunque estos episodios ocurren en muchas alteraciones patológicas no relacionadas, su presencia permite una clasificación clínica conveniente. Los movimientos involuntarios tienen ciertas propiedades comunes. 1. En la mayoría de los casos, el tipo de movimiento se reconoce a través de la observación. 2. Los movimientos involuntarios se acentúan a menudo con el estrés. 3. Desaparecen durante el sueño. Los siguientes términos se usan en la descripción de los movimientos involuntarios: Corea: movimientos irregulares abruptos, espasmódicos y de corta duración que afectan los dedos, manos, brazos, cara, lengua o cabeza. Atetosis: movimientos sinuosos irregulares y lentos que por lo general afectan las manos y los dedos. Coreoatetosis: una combinación de movimientos coreiformes y atetósicos. Distonía: un movimiento o postura sostenidos anormales debido a alteraciones del tono en los músculos agonistas y antagonistas. Mioclonía: sacudidas súbitas de un músculo o un grupo muscular. Mioclonía palatina (sinónimo: nistagmo palatino): contracciones rítmicas rápidas de un lado del paladar, que producen un movimiento similar de la úvula, habitualmente acompañadas de movimientos sincrónicos de la faringe. La alteración suele propagarse hasta alcanzar la cara, lengua, platisma, hombros y diafragma. Miocimia: contractura muscular irregular y persistente que induce un temblor con la apariencia de "bolsa de gusanos"; con frecuencia se ve en la región periorbitaria (miocimia facial). Fasciculaciones: contracciones y relajaciones irregulares de los fascículos musculares inervados

por la misma unidad motora, lo cual es visible a través de la piel. 77c: movimientos espasmódicos y repetitivos que ocurren en forma irregular y semejan movimientos volitivos. Espasmo habitual: un tic de larga duración. Clono: un movimiento rítmico generado por la rápida contracción y relajación de un músculo; por lo regular se observa en el incremento del tono muscular. Temblor: movimiento rítmico de corta amplitud.

COREA Corea de Sydenham (reumática) Definición. La corea de Sydenham es una manifestación neurológica de la fiebre reumática en la cual se considera que los anticuerpos antiestreptocócicos reaccionan de manera cruzada con el tejido neural, en particular con los ganglios básales.1 Etiología y patología. La corea de Sydenham representa quizá la forma cerebral de la fiebre reumática, la cual es una enfermedad sistémica distinguible por inflamación, degeneración y fibrosis de colágena. El corazón y sistema arterial son en particular susceptibles a la afección reumática. Aunque no es clara la causa exacta de la fiebre reumática, se acepta que la anomalía es una reacción inmunológica anormal en la que intervienen los estreptococos del grupo A. La corea reumática se vincula con vasculitis y en ocasiones con un exudado circundante o necrosis de las^arterias cerebrales pequeñas. Se identifica una infiltración celular perivascular alrededor de las arterias y neuronas dañadas en la corteza cerebral, ganglios básales y cerebelo. Características clínicas. La frecuencia en las niñas es del doble respecto de los niños.2 La incidencia de fiebre reumática ha disminuido en forma muy notoria en Estados Unidos y otros países desarrollados3 después de la introducción de la anti-

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Neurología

bioticoterapia. Sin embargo, el trastorno no es raro en niños que viven en países en desarrollo, donde es una importante causa de morbilidad. El intervalo entre el ataque de fiebre reumática y la detección de la corea varía de dos a nueve meses. Muchos niños muestran disfunción psicológica concomitante, lo que incluye problemas conductuales de naturaleza obsesiva-compulsiva relacionados con hiperactividad, irritabilidad, labilidad emocional, distracción y conducta de regresión de la edad.4 Estos síntomas presentan muchas veces fluctuaciones y pueden preceder a la aparición de la corea por varias semanas. Los movimientos coreiformes afectan en principio dedos y manos, pero luego se extienden de manera gradual a las extremidades superiores y la cara y lengua. La exploración revela una fiebre ligera y taquicardia y el paciente acude con movimientos coreiformes que se incrementan por la excitación o el estrés. Cuando se protruye la lengua se provocan sacudidas bruscas hacia el interior de la boca. Las manos muestran una postura típica cuando los brazos están estirados, con flexión a nivel de la muñeca, extensión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas y extensión y abducción del pulgar. La muñeca está pronada cuando los brazos se sostienen sobre la cabeza. En los casos graves puede haber movimientos continuos con lanzamiento de las extremidades. El habla es disártrica, con una calidad explosiva irregular debido a la contracción de los músculos respiratorios. Los movimientos constantes de la cabeza pueden provocar la pérdida del pelo sobre el área occipital y la afección de los músculos faríngeos produce disfagia, la cual aumenta el riesgo de neumonía por aspiración. Se desarrolla una hipotonía generalizada y debilidad muscular y la coordinación es lenta y anormal, con sobrelanzamiento irregular durante los movimientos alternos rápidos. Los reflejos tendinosos son normales, pero los patelares son pendulares. Aparece una reacción flexora plantar bilateral. La sensibilidad es normal. Hay evidencias de afección reumática sistémica (p. ej., fiebre, carditis, poliarteritis, eritema marginal). La corea dura generalmente de cuatro a seis semanas, pero se pueden observar largos episodios de hasta tres años.5 La persistencia es rara y puede recurrir en el 20% de los casos. Procedimientos diagnósticos 1. La velocidad de sedimentación o la proteína reactiva C están elevadas.

2. La prueba de la antiestreptolisina O (ASO) es el estudio serológico más relevante. Sin embargo, cuando aparece la corea es posible que los títulos de anticuerpos hayan declinado ya. 3. El incremento de la expresión del aloantígeno D8/176 de las células B reumáticas ayuda a diferenciar la corea reumática de otras formas de este trastorno del movimiento. 4. Otras pruebas serológicas tienen la utilidad de documentar la corea reumática, incluyendo los anticuerpos antiestreptocinasa y los antineuronales.7 5. Los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) demuestran un mayor volumen del núcleo caudado, putamen y núcleo pálido en la corea reumática,8 consistente con tumefacción se cundaria a inflamación. 6. La tomografía por emisión de positrones (TEP) revela un incremento del metabolismo de la glucosa en los ganglios básales en la corea reumática.9 7. Punción lumbar. El líquido cerebrospinal (LCE) es normal. Diagnóstico diferencial 1. Infecciones a. Una encefalitis viral se presenta con cefalea seguida por la alteración del nivel de la con ciencia. Por lo regular hay afección del trac to corticospinal y reacciones plantares extensoras. El LCE es normal. b. Encefalomielitis posinfecciosa. Están afectados el encéfalo, médula espinal y tractos corticospinales, con reacciones plantares extensoras y déficit sensitivos. El estudio de IRM es anormal con áreas de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca del encéfalo y médula espinal. c. Meningoencefalitis crónica. La tuberculosis, sarcoidosis o meningitis bacteriana tratadas sólo de manera parcial ocurren con signos de lesión difusa del cerebro y corea. El estudio del LCE es anormal. d. La neurosífilis se observa como una arteritis sifilítica o paresia general. En ambos casos, la prueba serológica para la sífilis es positiva y el estudio de LCE es anormal.10 e. El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) entra al sistema nervioso central (SNC) en una etapa temprana de la infección y ocasiona corea como una de las manifestaciones de una encefalitis por HIV. Las

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pruebas de anticuerpos apropiadas son positivas. f. En la encefalitis por Mycoplasma pneumoniaen el examen del LCE y las pruebas de anticuerpos son anormales. Encefalopatía anóxica a. El paro cardiopulmonar sigue con frecuencia al infarto del miocardio y requiere reanimación de urgencia. La encefalopatía anóxica resultante se puede acompañar de movimientos coreiformes. b. El paro o insuficiencia respiratorios con anoxia prolongada puede causar encefalopatía anóxica en la cual la corea puede ser una manifestación prominente. c. La derivación cardiopulmonar con hipotermia12 o corea posbomba13 puede ser resultado de una encefalopatía anóxica que ocurre durante los procedimientos de derivación y la corea puede ser un signo de esta complicación. Enfermedades vasculares de la colágena a. El lupus eritematoso puede enmascarar en muchos casos la corea reumática en niños o adolescentes en países en desarrollo. Se de ben considerar las pruebas apropiadas de an ticuerpos en todos los casos de corea en es tos grupos de edad.14 b. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el cual se relaciona con infarto cerebral, migraña, aborto recurrente y trombosis venosa, es otra enfermedad en la cual la corea puede ser una característica prominente. Los anticuerpos antifosfolípidos se presentan en el suero y hay un VDRL falsopositivo.15 c. Glomerulonefritis aguda.16 La corea se describe junto con esta alteración autoinmunitaria. Encefalopatía metabólica. Tanto la hiperglucemia no cetónica17 como la hipoglucemia18 se vinculan con corea. Corea inducida por fármacos. Muchos medicamentos inducen movimientos coreiformes. La lista incluye fenotiacinas, carbamacepina, gabapentina,19 ácido valproico,20 cocaína,21 ciclosporina22 y teofilina.23 Infarto.24 El accidente vascular cerebral secundario a vasculitis o embolia que afecta los ganglios básales puede causar movimientos coreiformes. Aunque esto es más probable en personas de

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mayor edad, en los adolescentes puede ocurrir un episodio ictal en dicha situación, al igual que en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Tratamiento 1. Reposo en cama. En la corea aguda, el individuo afectado está débil y fatigado y es útil el descanso en cama. 2. Se deben proteger la cabeza y las extremidades de traumatismos cuando hay movimientos involuntarios intensos. 3. La mayoría de los casos muestra una resolución temprana y no es necesaria la medicación. Empero, cuando los movimientos son prolongados, la clorpromacina es muy efectiva en muchos casos con una dosis de inicio de 10 mg cada ocho horas con incrementos graduales hasta controlar los movimientos coreiformes. 4. Un tratamiento breve de corticosteroides produce una mejoría sorprendente en algunos pacientes. Con frecuencia es efectiva la prednisona, 60 mg diarios durante siete a 14 días. 5. Los casos graves responden al haloperidol con una dosis de inicio de 1 mg cada 12 horas y con aumentos lentos hasta generar la respuesta adecuada. 6. En los casos difíciles se puede usar como alternativa la carbamacepina. 7. Profilaxis. Cerca de 50% de los individuos con corea reumática desarrolla signos manifiestos de carditis reumática. Esto se puede prevenir con penicilina profiláctica administrada como penicilina G benzatínica, 1.2 millones de unidades por vía intramuscular cada mes, o penicilina A oral, 250 000 unidades cada 12 horas hasta los 21 años de edad. Pronóstico. Es bueno. Las complicaciones neurológicas de la corea reumática son raras en la actualidad gracias a la institución de un tratamiento temprano y más efectivo. Algunos niños muestran afección intelectual menor o labilidad emocional, lo cual requiere especial atención al regresar a la escuela. Casi siempre se resuelve esto. La recurrencia es rara, sobre todo en sujetos tratados con penicilina profiláctica.

Corea del embarazo Es una rara anormalidad relacionada con la fiebre reumática ya que muchas pacientes refieren ataques de corea cuando no están embarazadas. Un

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tercio tiene antecedentes de enfermedad cardiaca reumática y otro tercio muestra evidencias clínicas de padecimientos cardiacos. No obstante, con la declinación de la fiebre reumática, casi todos los casos vistos en la actualidad son consecutivos al lupus eritematoso sistémico (LES) o pueden anunciar la aparición de esa enfermedad. La corea también ocurre durante la terapéutica con estrógenos o con el uso de anticonceptivos orales, lo que sugiere que los cambios hormonales pueden inducirla en algunos casos.25 La psicosis aguda con ansiedad, delirio o manía es la complicación más grave de la corea del embarazo. Se han comunicado trastornos del habla, los cuales son de tipo disfásico o disártrico. La corea del embarazo puede recurrir durante los siguientes embarazos.

Corea senil Aparece algunas veces en ancianos y ocurre con o sin demencia. Es probable que la corea senil con demencia se deba a la degeneración neuronal de los ganglios básales en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Algunos casos se relacionan con la aparición tardía de la enfermedad de Huntington. Sin embargo, las mediciones de las repeticiones del trinucleótido CAG en el gen de Huntington muestran longitudes de repeticiones normales, lo que indica que la corea senil es una enfermedad diferente.26 Los casos sin demencia son raros y quizá se atribuyen a cambios degenerativos o infartos lacunares múltiples confinados a los ganglios básales.

Hemicorea Los movimientos coreiformes que afectan una sola extremidad aparecen en ocasiones después de un infarto ligero. Por lo general, estas personas muestran pronunciados cambios sensitivos en el miembro afectado, lo cual hace pensar en una lesión en el núcleo ventral posterolateral del tálamo. Otros casos muestran la presencia de un infarto en el núcleo subtalámico ipsolateral.27

Corea sintomática Aparece en forma ocasional durante la encefalitis aguda y es una característica de algunas enfer-

medades crónicas, entre ellas LES, esclerosis múltiple y leucodistrofias. Se ha observado corea en varias alteraciones metabólicas como el hipertiroidismo, hipocalcemia e hipernatremia. Los movimientos coreiformes se describen durante los tratamientos con fenotiacinas, fenitoína, carbamacepina, anticolinérgicos, fármacos similares a las anfetaminas, digoxina, cimetidina, metilfenidato y ciclicina. La corea también aparece en discrasias sanguíneas, como la policitemia vera y la enfermedad de células falciformes. Se puede presentar corea y distonía como un efecto remoto del carcinoma. La pimocida o tetrabenacina son efectivas en la corea senil, hemicorea o corea sintomática.

Corea hereditaria benigna Es una anomalía rara en la cual los síntomas de la corea aparecen en los niños. La corea afecta las extremidades superiores más que las inferiores. Existe una hipotonía generalizada adjunta y la anormalidad permanece sin cambios o progresión importante en la vida adulta. No hay deterioro mental. La corea hereditaria benigna es una entidad genética diferente que no está ligada a la enfermedad de Huntington.28 Se ha informado mejoría con el uso de corticosteroides, pero la naturaleza relativamente benigna de la corea dificulta la terapéutica esteroide a largo plazo.

Calcificación familiar de los ganglios básales Esta alteración se relaciona en ocasiones con la presencia de corea, que no es progresiva. El diagnóstico se establece por la demostración de calcificación de los ganglios básales mediante estudios de tomografía computadorizada (TC) o IRM.

Corea en el lupus eritematoso sistémico Este padecimiento de la colágena es probablemente la causa más común de corea en niños y adolescentes en Estados Unidos. La alteración se presenta las más de las veces en personas del sexo femenino y puede recurrir de manera intermitente por muchos años. En ocasiones la corea precede al desarrollo de otras manifestaciones del LES, lo que sugiere que en todos los casos de corea en perso-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

ñas jóvenes debe valorarse el LES. Esto es particularmente importante porque las complicaciones neurológicas del LES incluyen infarto cerebral, migraña, crisis epilépticas y psicosis incapacitantes seguidas a menudo por demencia. El tratamiento con corticosteroides es efectivo para la corea aislada debida a LES, pero muchas veces se necesita la inmunosupresión para pacientes con síntomas neurológicos establecidos de psicosis y demencia.

Corea en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario Los anticuerpos circulantes para fosfolípidos (anticuerpos antifosfolípidos), detectados como anticuerpos de lupus anticoagulante o anticardiolipina, se vinculan con infarto cerebral múltiple, amaurosis fugaz, crisis epilépticas, migraña, demencia, abortos espontáneos múltiples y corea.29 Estos anticuerpos aparecen en el LES y otras afecciones autoinmunitarias, pero también se presentan como anticuerpos primarios en individuos que no cumplen con los criterios del LES u otras enfermedades concomitantes. La corea aparece como un síntoma aislado o una de las diversas complicaciones del síndrome antifosfolípidos.30 Los estudios de IRM muestran la presencia de áreas discretas de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca del encéfalo.31 El tratamiento debe incluir anticoagulantes o aspirinas en sujetos sintomáticos para evitar el infarto trombótico. La hidroxicloroquina es efectiva en la prevención de complicaciones del síndrome antifosfolípidos.32 La terapéutica con corticosteroides alivia la corea y la demencia.

Neuroacantocitosis Es una rara alteración que se distingue por la aparición en la vida adulta de un déficit neurológico progresivo que consiste en movimientos coreiformes, crisis epilépticas, discinesia bucolingual, tics bucofaciales, atrofia muscular neurógena con arreflexia, demencia y acantocitosis. Los síntomas psiquiátricos que caracterizan esta enfermedad incluyen cambios de la personalidad, conducta impulsiva, apatía, depresión, ansiedad, conducta obsesivo-compulsiva y paranoia. El padecimiento es similar a la enfermedad de Huntington, la cual se puede excluir por la presen-

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cia de acantocitosis.33 Los estudios de TC o IRM muestran atrofia de los núcleos caudados y Ientiformes. Los niveles de cinasa de creatinina están elevados, pero los de lipoproteína beta son normales, con excepción de una lipoproteinemia beta.

ATETOSIS Los síndromes atetósicos comunes se revisaron en el tema de parálisis cerebral (cap. 3). La atetosis se encuentra a veces en diferentes alteraciones determinadas de manera genética con defectos metabólicos, como las aminoacidurias (en particular las fenilcetonurias), trastornos del metabolismo de lípidos (incluidas las lipidosis y leucodistrofias), síndrome de Lesch-Nyhan (un trastorno del metabolismo de las purinas de origen genético) y la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), un trastorno del metabolismo del cobre de origen genético. No es rara la atetosis en enfermedades degenerativas del cerebro, como la esclerosis tuberosa, enfermedad de Hallervorden-Spatz, ataxia, telangiectasia y las demencias, sobre todo la enfermedad de Alzheimer.

Atrofia dentatorrubropalidoluisiana Este raro trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante y es el resultado de una expansión inestable de la repetición del trinucleótido CAG en el brazo corto del cromosoma 12.34 Los cambios patológicos consisten en pérdida neuronal y gliosis en los núcleos dentados, núcleos rojos, globo pálido y núcleo subtalámico. La edad de aparición se relaciona con claridad con el grado de expansión de la repetición. Cuanto más grande es la expansión, la aparición ocurre a menor edad. Los síntomas consisten en epilepsia mioclónica, coreoatetosis, ataxia, síntomas psiquiátricos y demencia. Los pacientes más jóvenes se presentan con mioclonías y epilepsia; los más grandes con una constelación de coreoatetosis, ataxia, síntomas psiquiátricos y demencia que semeja la enfermedad de Huntington. Las crisis epilépticas se controlan con anticonvulsivos, pero no existe un tratamiento que disminuya la progresión de la afección o que reduzca la coreoatetosis. El diagnóstico se establece por la demostración de una proteína mutante en células linfoblásticas cultivadas.35

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Coreoatetosis paroxística Definición. Es una alteración caracterizada por paroxismos súbitos de coreoatetosis. Se reconocen dos tipos distintos. En la coreoatetosis cinesiógena paroxística (CCP), la coreoatetosis se precipita por el movimiento súbito y es de corta duración. En la coreoatetosis distónica paroxística, la coreoatetosis ocurre de manera espontánea y puede durar varias horas. Etiología y patología. La CCP se relaciona con las epilepsias mientras que la coreoatetosis distónica paroxística es una alteración autosómica dominante que resulta de un defecto genético localizado en la porción distal del cromosoma 2q.36 Se desconoce la causa de la coreoatetosis paroxística, pero se describe en la parálisis supranuclear progresiva, después del traumatismo cefálico37 e infarto talámico38 y en la hipoglucemia. La coreoatetosis distónica paroxística aparece después del consumo de cafeína o alcohol y también ocurre en el hipotiroidismo e hipoglucemia39 y en los trastornos obsesivo-compulsivos.40 Características clínicas. La CCP inicia en la infancia con el desarrollo de paroxismos súbitos de movimientos coreoatetoides, los cuales tienen lugar varias veces al día. Los ataques se precipitan por el movimiento voluntario brusco o por movimiento después de un periodo prolongado de inmovilidad. Los paroxismos se inician en la porción distal de las extremidades y se propagan con rapidez para afectar los músculos proximales, tronco y cuello. Esto produce una contracción compleja, acoplada a contorsiones y el paciente puede caer al suelo. No hay pérdida de la conciencia. Los paroxismos están confinados a un lado del cuerpo. A menudo la observación cuidadosa revela movimientos coreiformes breves de los dedos y pies entre los ataques. Algunos individuos pueden suspender los ataques por actos voluntarios como apretar el puño o flexionar los dedos de los pies y arquear los pies. La relación de epilepsia se establece por la precipitación de los ataques por hiperventilación y el efecto benéfico de los medicamentos anticonvulsivos. La exploración neurológica, incluida la mental, es normal entre los ataques y no hay alteraciones del intelecto. La coreoatetosis distónica paroxística es rara. Los síntomas son similares a la forma cinesiógena del padecimiento, pero los movimientos ocurren

de manera espontánea, sin aviso, duran varias horas y no son activados por el movimiento súbito. Procedimientos diagnósticos. Los resultados de los estudios de IRM y TC son casi siempre normales. Se registran descargas paroxísticas de alto voltaje en el electroencefalograma (EEG) durante la hiperventilación en la CCP. Diagnóstico diferencial. Las alteraciones que se caracterizan por coreoatetosis se enlistan en el cuadro 6-1. Tratamiento. La fenitoína en dosis terapéuticas controla habitualmente los ataques de CCP. La carbamacepina también es efectiva. La coreoatetosis distónica paroxística responde a menudo al clonacepam.41 También son efectivos la acetazolamida y bajas dosis de haloperidol.

Enfermedad de Hallervorden-Spatz Definición. Es una alteración familiar rara que se hereda como rasgo autosómico recesivo, aunque existen informes de casos esporádicos. La enfermedad inicia las más de las veces en la niñez, pero también se ha descrito su aparición en los adultos. Etiología y patología. Se registra una acumulación de cisteína en el globo pálido y una deficiencia de desoxigenasa de cisteína,42 pero no está confirmado en la mayoría de los casos. El encéfalo muestra una pigmentación de color óxido en el globo pálido y porción reticular de la sustancia negra. Hay pérdida de neuronas con depósitos de hierro en las neuronas sobrevivientes, las cuales están rodeadas por astrocitos y depósitos extracelulares de hierro.43 Los axones mues-

Cuadro 6-1. Coreoatetosis Hereditaria 1. Enfermedad de Huntington 2. Coreoatetosis paroxística familiar 3. Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular) 4. Síndrome de Lesch-Nyhan 5. Enfermedad de Hallervorden-Spatz 6. Calcificación familiar de los ganglios básales Adquirida 1. Infarto del núcleo caudado y putamen 2. Inducida por fármacos: litio, fenitoína, carbamacepina, anfetaminas

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

tran dilataciones distales que se presentan como cuerpos esferoideos. Características clínicas. Suele iniciar en la infancia y los niños se presentan con dificultades progresivas de la marcha debido a afección del tracto corticospinal. A ello le sigue rigidez, distonía, disartria y movimientos coreoatetósicos de las extremidades. Hay un deterioro cognoscitivo progresivo. Cerca del 50% de los pacientes sufre degeneración pigmentaria de la retina y atrofia óptica. Procedimientos diagnósticos 1. En algunos casos se presenta acantocitosis. 2. El estudio de IRM revela marcada hipointensidad del globo pálido y, por lo regular, de la sus tancia negra, consistente en depósitos de hierro en estas estructuras. Muchas veces se observa una pequeña área de hiperintensidad en la fase T-2, lo calizada en la cara anteromedial o central del área hiperintensa —el signo del ojo del tigre.44 Tratamiento. La alteración es refractaria a los medicamentos orales, pero las infusiones continuas de baclofeno intratecal por medio de una bomba son benéficas para algunos pacientes con distonía generalizada.45

Enfermedad de Huntington (corea de Huntington) Definición. Es una enfermedad degenerativa hereditaria del SNC caracterizada por trastornos emocionales como depresión, irritabilidad y apatía, trastornos cognoscitivos con demencia lentamente progresiva y síntomas motores con coreoatetosis, rigidez y bradicinesia. Etiología y patología. La enfermedad se hereda como un rasgo autosómico dominante. El alelo de Huntington se localiza en el brazo corto del cromosoma 4 y consiste en una repetición extendida del trinucleótido CAG.46 El número de repeticiones del trinucleótido necesarias para causar el fenotipo de la enfermedad de Huntington parece exceder de 40.47 No obstante, la longitud de la expansión del trinucleótido no parece relacionarse con la velocidad de progresión de la anormalidad.48 El cerebro muestra atrofia cortical que es más notable en los lóbulos frontales y dilatación ventricular más acentuada en los cuernos frontales de los ventrículos laterales, lo que depende de la atrofia del núcleo caudado. El examen microscópico muestra una importante pérdida de las neuronas

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espinosas medianas, las cuales forman el 80% de la población del núcleo caudado y el putamen, con preservación de las neuronas más grandes. Hay una gliosis reactiva en los ganglios básales con la presencia de prominentes astrocitos característicos. Sin embargo, debe notarse que la enfermedad de Huntington es una atrofia neuronal generalizada y hay pérdida neuronal de menor magnitud en la mayor parte de la sustancia gris de los hemisferios cerebrales y cerebelo. El estriado, que es en particular vulnerable a la afección, tiene menores niveles de neurotransmisores, incluyendo la sustancia P, ácido gammaaminobutírico, metencefalina y dinorfina.49 La causa de la pérdida neuronal y la subsecuente disminución de los neurotransmisores ha sido de difícil identificación, pero el desequilibrio entre la producción y remoción de los radicales libres provocada por la mutación genética en la enfermedad de Huntington es el probable causante de la muerte neuronal.50 Por otro lado, la pérdida de las células nerviosas puede ser el resultado de un defecto genético que produce una falla energética del metabolismo a nivel mitocondrial en la enfermedad de Huntington.51 Características clínicas. La afección de Huntington se presenta en todas las razas y tiene una prevalencia de alrededor de 6.5 casos por una población de 100 000. La edad promedio de aparición varía de los 35 a los 42 años, pero el 6% desarrolla síntomas antes de los 21 y el 2% antes de los 15 años de edad. En algunos casos, los movimientos coreiformes inician tan tardíamente como la sexta u octava décadas cuando la progresión de la enfermedad es lenta. La primera manifestación de la enfermedad consiste en depresión o irritabilidad relacionada con lentitud de pensamiento y dificultad en la resolución de problemas. Se identifican cambios tenues de la coordinación y la aparición de movimientos coreiformes menores, en particular en los dedos. A continuación los síntomas progresan a movimientos coreoatetoides irregulares de los dedos y muñecas, con la inclusión posterior de grupos musculares más proximales de las extremidades superiores. La marcha es atáxica en el padecimiento completamente desarrollado y es de un tipo vigoroso debido a los movimientos coreoatetoides irregulares. Este último tipo de movimientos en la cara y lengua induce sacudidas faciales y vocales no repetitivas y el paciente se encuentra disártrico y

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disfásico. Se presenta una demencia que progresa con lentitud como resultado de la pérdida de la memoria, además de una alteración del juicio y razonamiento. Muchos sujetos desarrollan depresión y pensamientos suicidas. Empero, hay una falta de correlación entre los síntomas psiquiátricos y el deterioro cognoscitivo, síntomas motores o la longitud de repetición del CAG en la enfermedad de Huntington. Esto puede ser el efecto de la degeneración diferencial de los circuitos estriocorticales o la tendencia de los trastornos psiquiátricos a prevalecer más en determinadas familias que desarrollan el padecimiento.52 Por último, se incrementan las deficiencias cognoscitivas, la enfermedad progresa de manera implacable y el paciente queda postrado en cama. Existen dos variantes de la enfermedad de Huntington: 1. Variante 1 (Westphal). Esta forma es más rápida y consiste en el desarrollo de rigidez, que inicia en la musculatura del tronco y porción proximal de las extremidades, y afecta después de ma nera gradual todos los grupos musculares. Hay demencia rápida y la muerte ocurre a los pocos años. La exploración muestra facies en máscara, rigidez generalizada y evidencias de afección del tracto corticospinal, con incremento de los reflejos y reacciones plantares extensoras bilaterales. 2. Variante juvenil. Se reconoce en niños y adolescentes y aparece con rigidez progresiva, ataxia y demencia con crisis epilépticas, tras lo cual sobreviene la muerte a los pocos años. Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC demuestran disminución del volumen de los ganglios básales al inicio de la enfermedad de Huntington (fig. 6-1).53 Esto representa principalmente una reducción del volumen del putamen más que del núcleo caudado.54 Los casos avanzados muestran atrofia de los ganglios básales y signos de atrofia cerebral difusa. 2. La prueba de tolerancia a la glucosa es anormal en algunos casos.55 3. En la enfermedad de Huntington, la tomografía por emisión de positrones demuestra menor fijación de los receptores dopaminérgicos D, y D2.56 4. Las mediciones del flujo sanguíneo cerebral regional por medio de estudios de TC por emisión de fotón simple (TCEFS) revelan una re-

Fig. 6-1. Imagen TC. Estudio axil del cerebro que muestra atrofia bilateral del núcleo caudado, un cambio característico de la enfermedad de Huntington.

ducción más notable en el núcleo caudado que en el putamen. 5. Las pruebas genéticas directas mediante la reacción en cadena de la polimerasa identifican la enfermedad de Huntington y a los portadores asintomáticos. Sin embargo, el reconocimiento del estado de portador no necesariamente implica el inevitable desarrollo de la enfermedad.57 Tratamiento A. COREOATETOSIS. Hay pocas evidencias de que el tratamiento de la coreoatetosis sea efectivo en la enfermedad de Huntington, aunque casi todos los médicos se sienten obligados a prescribir un medicamento tratando de reducir los movimientos involuntarios. En las primeras etapas del trastorno tienen cierto beneficio las benzodiacepinas, sobre todo el clonacepam, el cual se puede iniciar en una dosis de 0.5 mg cada noche a la hora de acostarse, con in-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

crementos hasta de 9 mg en una dosis dividida en un periodo de varios meses. Se ha difundido el uso de antagonistas de los receptores de dopamina, incluyendo fenotiacinas, butirofenonas o tioxantanos, pero tal vez es mejor recurrir a una alternativa moderada ya que es inevitable que surjan los efectos adversos por el consumo a largo plazo de estos fármacos. Por lo general se tolera bien la tioridacina, con una dosis inicial de 10 mg por día cada noche a la hora de acostarse y con incrementos de 10 mg hasta alcanzar los 100 mg/día, dado que puede tener algún beneficio en la reducción de los movimientos involuntarios. Es raro identificar efectos adversos con este agente. Empero, los bloqueadores de los receptores de dopamina más potentes como el haloperidol hacen inevitable el desarrollo de efectos adversos, entre ellos reacciones distónicas agudas, discinesia tardía, acatisia, incremento de la rigidez y síntomas parkinsonianos. No obstante, el haloperidol es muy administrado en el tratamiento de la coreoatetosis en la enfermedad de Huntington. Este fármaco se debe iniciar con una dosis de 0.5 mg/día con aumentos graduales hasta que el paciente muestre indicios de sufrir menores movimientos involuntarios. Sin embargo, el tratamiento en dosis superiores a 10 mg de haloperidol por día no supone mayores efectos benéficos respecto de las dosis más bajas. Además, las dosis altas elevan el desarrollo temprano de efectos adversos. La flufenacina en una dosificación similar al haloperidol es también efectiva en algunos casos y es un medicamento alternativo aceptable. Los agentes que agotan la dopamina, incluidas la reserpina y la tetrabenacina, también se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Huntington. La reserpina se administra en una dosis inicial de 0.1 mg/día, que se puede aumentar a intervalos de siete a l O días hasta dosis tan altas como 3 mg/día. El principal problema con la reserpina es su conocida tendencia a provocar depresión en los pacientes ya susceptibles a ella. Se debe informar con frecuencia acerca del estado de la depresión cuando se trata a los sujetos y, cuando aparezca cualquier signo de esta complicación, hay que reducir poco a poco el medicamento hasta descontinuarlo. Por lo regular, la hipotensión no es una complicación probable. La tetrabenacina es menos propensa a inducir depresión, pero no son raros los signos de mayor rigidez, parkinsonismo o acatisia. La tetrabenacina se administra casi siempren en dosis

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de 12.5 mg, con incrementos de 12.5 mg cada siete días hasta un máximo de 25 mg cuatro veces al día. B. RIGIDEZ. Con frecuencia aparece en la etapa avanzada de la enfermedad de Huntington y en la forma juvenil del trastorno. La alteración es difícil de tratar y la respuesta a los medicamentos es impredecible. En algunos casos puede ser de utilidad el baclofeno con una dosis de inicio de 10 mg/día, que se incrementa con lentitud hasta 120 mg/día en dosis divididas, combinado con una benzodiacepina como el clonacepam, 0.5 mg/día, la cual también se puede elevar poco a poco hasta alcanzar los 9 mg en dosis divididas. Los antiparkinsonianos tienen beneficios temporales en la enfermedad de Huntington, con reducción de las bradicinesias y rigidez. Se puede probar al inicio la amantadina, 100 mg cada 12 horas, que puede ser útil por un periodo de varios meses. A continuación se puede cambiar a carbidopa/levodopa, 25/100 dos o tres veces al día con graduales incrementos posológicos de acuerdo con el efecto. En caso de suministrar la bromocriptina, un agonista de los receptores de dopamina, la dosis debe ser tan baja como 1.25 mg diarios, con elevaciones semanales de 1.25 mg según sea el efecto. Se pueden alcanzar dosis altas con dicho esquema y pueden ser benéficos 30 a 50 mg/ día. La distonía prominente con tortícolis se puede tratar con la inyección de toxina botulínica en los músculos correspondientes. C. MIOCLONIAS. Es una complicación rara de la enfermedad de Huntington, pero puede ser muy notable en algunos casos. A menudo hay una buena respuesta al clonacepam con una dosis de inicio de 0.5 mg/día y, si es necesario, con aumentos de hasta 9 mg/día en dosis divididas. También es efectivo el divalproato sódico con dosis de inicio de 250 mg/día e incrementos de 250 mg hasta dosis tan altas como 3 000 mg /día. Existe una mayor incidencia de epilepsia en la afección de Huntington aunque, por fortuna, no es un síntoma sobresaliente. El tratamiento de la epilepsia se describe en el capítulo 4. D. DISFAGIA. La alteración de los movimientos coordinados complejos que participan en la deglución es una las características de la enfermedad de Huntington. En consecuencia, la disfagia que provoca aspiración, neumonía por aspiración o verda-

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dera sofocación es una causa común de muerte. La disfagia no responde a los medicamentos y los pacientes y las personas que los asisten deben conocer las maniobras que facilitan la deglución y evitar la aspiración. El sujeto debe alimentarse en posición erguida, ya sea sentado o en la cama, y comer con lentitud. Los individuos que lo cuidan deben seleccionar piezas adecuadas de alimento que el paciente pueda masticar con facilidad. La cavidad bucal debe estar vacía antes de la siguiente mordida y el sujeto tiene que evitar la respiración mientras deglute. A medida que progresa la enfermedad, el paciente desarrolla al final la disfagia en cada alimento y se deben considerar métodos opcionales para la alimentación. La sonda nasogástrica debe ser un método sustituto temporal para proporcionar la alimentación. Sin embargo, los enfermos que tienen una marcada alteración en la deglución deben considerar la institución de una gastrostomía con la inserción de una sonda. Este método de alimentación prácticamente no tiene complicaciones, pero se le debe suministrar al sujeto un poco de sustento por la boca con sustancias que tienen escaso riesgo de aspiración. Desde luego, la nutrición depende por completo de la ruta de la gastrostomía. E. DISARTRIA. La progresión de este trastorno en la enfermedad de Huntington rara vez responde a los medicamentos y se presenta una reducción inevitable de la articulación de las palabras con el paso del tiempo. En las etapas iniciales, se le debe pedir al paciente que repita oraciones con lentitud para que el observador pueda entender qué es lo que dice y, en algunos casos, puede ser necesario recurrir a tablas que contengan el alfabeto, en las que el sujeto pueda deletrear con un poco de trabajo las palabras, en su esfuerzo por comunicarse. Muy a menudo, las personas que lo cuidan son capaces de comprender al paciente mucho mejor que el médico durante las entrevistas en el consultorio. Es de utilidad referir al individuo con un terapista de lenguaje. La incapacidad de la persona para comunicarse no debe tomarse como un indicio de demencia y siempre se debe asumir que el paciente puede entender las comunicaciones entre sus familiares o cuidadores y el médico cuando se encuentra a una distancia en que pueda escucharlos. La imposibilidad de comunicarse no significa un déficit auditivo ni la falta de comprensión y los

comentarios descuidados entre los asistentes del paciente y el médico, en los que se discute la incapacidad o el pronóstico, pueden ser catastróficos para el individuo que los escucha. F. DETERIORO COGNOSCITIVO. Por lo general, la enfermedad de Huntington se relaciona con una lenta disminución de la actividad cognoscitiva y da inicio con la alteración de la atención y la capacidad para aprender nuevos conocimientos. Los déficit del juicio, razonamiento y memoria hacen su aparición un poco más adelante en el transcurso de la afección. Las primeras dificultades cognoscitivas se presentan con problemas en el trabajo y la casa. Puede haber alteración de la reacción emocional y descargas de cólera, en algunos casos acompañadas de conducta agresiva. Conforme se reduce la capacidad cognoscitiva, el paciente evidencia un menor desempeño en el trabajo y en la casa y a menudo tiene que subordinarse a la familia, lo cual le causa irritación y acentúa su depresión. Por su parte, los miembros de la familia deben estar al tanto de las crecientes dificultades que el paciente experimenta en su esfera cognoscitiva y deben desarrollar tolerancia a estos problemas, por ejemplo conceder más tiempo para completar tareas, emitir menos críticas y ser cuidadoso cuando el sujeto tenga problemas para realizar sus actividades diarias. G. DEMENCIA. En la enfermedad de Hunting ton la demencia es casi siempre ligera pero, como ya se indicó, tiende a sobrevalorarse por las dificultades de la comunicación secundarias a la disartria. Sin embargo, el individuo padece déficit progresivos en la retención, recuerdo, juicio, razonamiento y memoria reciente que se pueden confirmar mediante pruebas a intervalos de seis meses, como la miniexploración del estado mental. H. DEPRESIÓN. Es un síntoma importante de la enfermedad de Huntington y el promedio de suicidios es muy alto en los sujetos con este trastorno. Las familias deben estar muy alerta acerca de este riesgo y comunicar sus impresiones al médico cuando la depresión es aparente. Se pueden iniciar los antidepresivos en etapa temprana y se deben administrar en dosis bajas con incrementos lentos hasta el nivel terapéutico estándar. Esto reduce el riesgo de efectos adversos, los cuales no son raros con los antidepresivos existentes.

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

El inhibidor de la racaptura de serotonina, fluoxetina, con dosis de inicio de 10 mg e incrementos de 10 mg hasta los 60 mg/día, es quizá el antidepresivo más efectivo. Los inhibidores similares de la racaptura de serotonina, como la paroxetina y sertralina, son de igual eficacia. Se pueden usar los antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina, pero no se alcanza el mismo éxito logrado con los inhibidores de la racaptura de serotonina. Además, los antidepresivos tricíclicos causan, en las dosis más altas, resequedad de la boca, visión borrosa, estreñimiento y retención de orina. No obstante, si se selecciona uno de estos fármacos, la dosis inicial debe ser baja, esto es, 10 mg de cualquiera de los tricíclicos elegidos, con aumentos graduales de 10 mg hasta alcanzar los 150 mg/día. Es posible controlar estos medicamentos mediante la medición de los niveles sanguíneos. Se les recomienda a los médicos preguntar al paciente acerca de las ideas suicidas en cada una de sus visitas al consultorio y es aconsejable que el asistente del paciente se haga cargo de todo los fármacos utilizables en un intento de suicidio y que éstos no estén al alcance del paciente en ningún momento. En los casos prolongados de depresión, se pueden recomendar inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), pero exigen una dieta baja en tiramina, la cual no es a menudo práctico. En los casos refractarios se ha aplicado terapia electroconvulsiva. I. PSICOSIS MANIACODEPRESIVA. Los pacientes responden bien a la carbamacepina, ácido valproico o flufenacina en las dosis apropiadas. J. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Algu-

nos individuos con enfermedad de Huntington muestran signos de trastornos obsesivos-compulsivos, sobre todo en las etapas iniciales, que responden adecuadamente a la fluoxetina o clomipramina. K. PSICOSIS. Cuando este trastorno es manifiesto se requieren neurolépticos potentes, como la flufenacina, haloperidol o dosis altas de tioridacina. En algunos casos, la clozapina es un antipsicótico efectivo o el carbonato de litio tiene efectos calmantes en dosis terapéuticas. L. IRRITABILIDAD. Muchos sujetos evidencian falta de control emocional y se vuelven muy irritables cuando advierten que les falla la memoria y que tienen la necesidad de recibir más ayuda de sus familiares. La irritabilidad se puede tratar con

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fluoxetina o una benzodiacepina como el clonacepam u oxacepam. Muchas veces es efectiva una combinación de un inhibidor de la racaptura de serotonina y una benzodiacepina. M. APATÍA. Esta anormalidad siempre sugiere depresión. Con frecuencia los pacientes responden de manera positiva a preguntas acerca de la depresión y son muy francos en sus respuestas. La depresión amerita un tratamiento apropiado, sobre todo por el riesgo de suicidio. N. ANSIEDAD. Muchas personas sufren este padecimiento, en particular en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando se confirma el diagnóstico de enfermedad de Huntington y el individuo conoce el pronóstico a largo plazo de esta anomalía. En consecuencia, la ansiedad tiende a ocurrir antes que el deterioro cognoscitivo oscurezca las respuestas. La ansiedad se puede tratar con alprazolam o buspirona. Esta última se administra en dosis de 5 mg dos veces al día, con incrementos de 5 mg hasta alcanzar 15 mg tres veces al día. O. TRASTORNOS DEL SUEÑO. Este tipo de irre-

gularidades no es infrecuente en la enfermedad de Huntington y puede representar un insomnio primario o bien aparece en personas con depresión o ansiedad avanzada. Una de las alteraciones más comunes es dormir durante el día. Se deben realizar todo los esfuerzos para evitar este problema, que suele ocurrir en la tarde y es casi irresistible en los casos establecidos. La persona que asiste al paciente debe procurar que se mantenga ocupado durante la tarde, especialmente en los meses de verano, cuando el individuo puede salir y participar en tareas simples hasta la hora de cenar. Aun así, puede ser necesario el uso de una preparación hipnótica ligera y los antidepresivos amitriptilina o trazodona tienen el beneficio adicional de tener propiedades sedantes. La amitriptilina se debe suministrar a dosis de 10 mg en la noche y se puede incrementar hasta 25 a 50 mg. La dosis inicial de trazodona es de 25 mg con elevaciones de hasta 50 mg en la noche. Otros agentes efectivos incluyen el Benadryl de 50 mg cada noche a la hora de acostarse o una benzodiacepina como el clonacepam u oxacepam. P. TABAQUISMO. La presencia de movimientos coreiformes hace que el tabaquismo sea un hábito inseguro en los pacientes con enfermedad de Huntington. Sin embargo, el sujeto que encuentra un alivio en fumar o quien experimenta la necesidad de cigarros puede tener problemas a medida que

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progresa la enfermedad. En algunos casos son útiles los parches de nicotina o bupropión de 150 mg cada dos horas por vía oral. Cuando el tabaquismo persiste se deben instituir medidas de seguridad generales, limitando el consumo de cigarrillos a un lugar seguro de la casa y constatando que el paciente no fume en la cama. Q. CAÍDAS. LOS pacientes ambulatorios tienen una mayor tendencia a caerse por la combinación de los movimientos coreiformes, la espasticidad y la rigidez. El problema puede ser de una considerable magnitud mientras el sujeto camine aún en forma independiente, ya que los consejos que se le dan acerca de evitar accidentes los ignora con frecuencia. De igual manera, los ofrecimientos de acompañarlo a caminar o bajar las escaleras pueden provocan irritación. Se le debe insistir en el riesgo de fracturas o lesiones cefálicas con hematoma subdural para que contribuya a abreviar las caminatas independientes. Cuando el individuo es incapaz de caminar y necesita una silla de ruedas, aún persisten los riesgos de caídas por los movimientos involuntarios, que pueden voltear la silla. Es de utilidad la adecuación de las ruedas traseras o laterales para estos casos. R. TRASTORNOS SEXUALES. En los hombres

puede desarrollarse un incremento de la libido y con ello las demandas sexuales a su esposa, al grado incluso de enojarse o volverse agresivo si ella rehusa la relación. Se pueden formular inapropiadas propuestas sexuales a extraños. En algunos casos es efectivo el tratamiento con Provera, 6 a 80 mg por vía oral al día, o Depo-Provera, 500 mg por vía intramuscular cada semana. S. INCONTINENCIA. Esta anomalía es posible en las etapas avanzadas de la enfermedad de Huntington y a menudo es el resultado de la hiperreflexia del músculo detrusor de la vejiga. En consecuencia, pueden ser de utilidad los agentes anticolinérgicos como la oxibutinina, 5 mg dos o tres veces al día, o la hiosciamina de lenta liberación, 0.375 mg dos veces al día, en combinación con la visita regular al baño. Si continúa la incontinencia se debe realizar una adecuada investigación urológica con cistometría. Pronóstico. La enfermedad es fatal. El intervalo entre el diagnóstico y la muerte se aproxima a 15 años y pocos sobreviven más allá de los 20. La muerte es el resultado de la neumonía por aspira-

ción en la mayoría de los casos y el tiempo de sobrevida se relaciona con la calidad de los cuidados.

Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular) Definición. Es un trastorno del metabolismo del cobre que se hereda como rasgo autosómico recesivo y es consecuencia de un defecto en un gen que codifica una trifosfatasa de adenosina tipo P transportadora de cobre.58 Etiología y patología. El gen defectuoso en la enfermedad de Wilson se localiza en el cromosoma 1359 y causa alteraciones en el transporte y la eliminación del cobre. En un individuo sano, el cobre se absorbe a través de la mucosa intestinal y se transporta por la ceruloplasmina, una globulina que fija moléculas de cobre. A continuación, el cobre se secreta en la saliva, jugo gástrico y bilis y se elimina a través del tubo digestivo. La enfermedad de Wilson se distingue por disfunción de la excreción biliar de cobre con acumulación de este metal en los hepatocitos, lo que ocasiona toxicidad. Por último, el cobre que no puede almacenarse pasa hacia otros tejidos del cuerpo. Esto da lugar a un aumento de la excreción urinaria del metal, pero el mecanismo es insuficiente para mantener un equilibrio del cobre, el cual se deposita en muchos tejidos, incluido el cerebro. El cobre libre es tóxico para las células y ello resulta en muerte celular. Por lo regular, los niveles de ceruloplasmina son bajos en la enfermedad de Wilson; esto sugiere una anormalidad del transporte de cobre, pero no se considera que ésta sea la causa primaria de la enfermedad, la cual es el efecto claro de la falta de excreción biliar de este metal.60 Los cambios patológicos consisten en el depósito de cobre en las células hepáticas, con la consecuente cirrosis hepática. El depósito de cobre en las células renales provoca daño en los túbulos renales y y ello ocasiona aminoaciduria, orina alcalina, bajos niveles de ácido úrico sérico y un nivel sérico disminuido de fosfatos en los casos crónicos. El cobre se deposita en la membrana de Descemet de la córnea, lo que produce el característico anillo de Kayser-Fleischer. El depósito de cobre en el cerebro induce daño al núcleo caudado y putamen, que muestran cavitación. El globo pá-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

lido se encoge pero rara vez se cavita. También se ven lesiones en el núcleo subtalámico, tálamo, núcleo rojo, claustro, vasos sanguíneos y fascículos de fibras nerviosas mielínicas, con cambios corticales menores. El examen microscópico revela pérdida neuronal y las neuronas sobrevivientes están picnóticas. Los cambios vasculares consisten en dilatación y proliferación capilar, hinchazón del endotelio arterial y engrosamiento perivascular a nivel de los ganglios básales.

Características clínicas. La enfermedad de Wilson aparece en la infancia, adolescencia y vida adulta hasta los 40 años de edad. La alteración afecta ambos sexos y a menudo hay un marcado parecido de la presentación de la enfermedad en los miembros de una familia afectada. Los primeros síntomas pueden ser psiquiátricos, neurológicos o hepáticos. Las anormalidades psiquiátricas y conductuales asumen la forma de cambios de la personalidad, como irritabilidad, cólera, depresión e ideas e intentos suicidas. En cerca del 30% de los casos la presentación inicial es el deterioro académico y laboral, preocupación sexual y menor inhibición sexual.6' Por lo tanto, muchos pacientes de este grupo reciben tratamiento psiquiátrico antes de establecer el diagnóstico de enfermedad de Wilson.62 Existen tres tipos de presentación neurológica. 1. Forma distónica típica. Es la más común de la enfermedad de Wilson y se caracteriza por la aparición de movimientos coreoatetósicos de los dedos y las manos, los cuales se extienden para lesionar los músculos más proximales de las extremidades superiores, tras lo cual aparece daño de las extremidades inferiores, cabeza y tronco. El temblor, que es un signo notorio y se presenta como un temblor de reposo o intención, se puede relacionar con el titubeo de la cabeza. Un componente proximal produce el temblor característico de batir de alas cuando se extienden las extremidades superiores. El habla es disártrica y casi ininteligible en las etapas avanzadas de la enfermedad hasta quedar al final afónico. Se observa disfagia y escurrimiento de saliva. Los movimientos coreoatetósicos constantes le dan a la marcha una calidad peculiar y danzante. Conforme progresa el padecimiento, el paciente deja de caminar y por último queda postrado en la cama con las extremidades fijas por las contracturas. La muerte ocurre por una infección oportunista.

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2. La forma seudoesclerótica se presenta con una notable disfunción cerebelosa e incluye temblor de intención y lenguaje entrecortado. La alteración tiene una similitud superficial con la esclerosis múltiple y de ahí el término de seudoesclerótica. 3. La forma seudoparkinsoniana es rara y se distingue por rigidez muscular generalizada y bradicinesia. La marcha tiene una calidad festinante que se asemeja a la del parkinsonismo. El paciente padece disartria grave y puede mostrar ausencia de expresión facial. La enfermedad hepática ocurre en cerca del 50% de los casos con aparición habitual al principio de la adolescencia. Las cirrosis suele ser ligera, pero pueden ocurrir episodios de hepatitis aguda y muchas veces se describe una de tipo fulminante y fatal.63 La hepatitis activa crónica o cirrosis progresiva crónica son las formas más comunes de afección hepática en la enfermedad de Wilson, con progresión hacia insuficiencia hepática, ascitis, varices esofágicas, esplenomegalia y encefalopatía hepática. Los anillos de Kayser-Fleischer, aunque no son patognomónicos, son un rasgo típico de la enfermedad de Wilson.64 Al principio, los anillos de Kayser-Fleischer aparecen como medias lunas en la mitad superior e inferior de la córnea a nivel de la unión corneoescleral. Las excrecencias se extienden poco a poco y al final se unen para formar un anillo completo. Por lo general, el color es café con un ligero tono rojo o verde y no se debe confundir con el arco senil, una alteración más común. El diagnóstico definitivo se puede realizar por medio de la exploración con una lámpara de hendidura. Cerca del 20% de los pacientes con enfermedad de Wilson desarrolla cataratas en girasol, las cuales no interfieren con la visión pero se pueden ver en un estudio con lámpara de hendidura. Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles de ceruloplasmina caen por debajo de 20 mg/dl. 2. Los niveles séricos de cobre están casi siempre elevados en la enfermedad de Wilson, entre 80 a 150 mg/dl. 3. La excreción urinaria de cobre se incrementa a más de 100 mg/24 h. Se debe conservar la orina en contenedores sin cobre.

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4. La presencia de los anillos de Kayser-Fleischer se confirma por medio de la exploración con la lámpara de hendidura en los casos tempranos. De esta manera, el contenido de cobre de la córnea se puede medir por espectrometría de excitación de rayos X. 5. Los individuos con enfermedad de Wilson crónica muestran aminoaciduria, glucosuria y orina alcalina. 6. Muchas veces la cirrosis hepática es moderada en la enfermedad de Wilson y el exceso de las concentraciones de cobre se demuestra en una biopsia hepática. 7. En los casos iniciales, el diagnóstico se determina con un estudio cinético radiactivo de cobre, utilizando un isótopo estable del cobre Cu65 y demostrando un incremento significativo de la vida media biológica para la remoción del cobre del depósito plasmático.65 8. Los resultados del análisis por IRM son con frecuencia anormales, con incremento de la in tensidad de la señal en el tálamo, ganglios bá sales, tallo cerebral, en especial el mesencéfalo y puente,66 y los núcleos cerebelosos (fig. 6-2). La afección de la sustancia blanca se demuestra en los lóbulos frontotemporal y occipital y en el centro semioval. Se pueden presentar atrofia generalizada y dilatación ventricular. Las lesiones de los ganglios básales suelen ser simétricas y las de la sustancia blanca múltiples y asimétricas. La distonía se correlaciona con lesiones del putamen y la disartria con las del putamen y el núcleo caudado. 9. El diagnóstico de la enfermedad de Wilson se establece en los hermanos asintomáticos me diante análisis de los enlaces de DNA y el uso de la reacción en cadena de la polimerasa.67 Tratamiento. El objetivo es reducir la absorción de cobre del tracto intestinal y promover la excreción de cobre de los tejidos hacia la orina. Esto se puede realizar de las formas siguientes: 1. Disminución del cobre de la dieta hasta menos de 1 mg/día. 2. Los pacientes con padecimientos neurológicos se deben tratar con tetratiomolibdato, que produce control del cobre rápido y seguro al bloquear la absorción de este metal en el intestino y restituir el cobre sanguíneo a un nivel no tóxico.68

Fig. 6-2. Estudio de IRM. Imagen en fase T-2 que muestra áreas oscuras simétricas bilaterales en el globo pálido, lo cual indica la presencia de depósitos de cobre en un caso de degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson).

3. Los sujetos con insuficiencia hepática moderada requieren terapéutica de clorhidrato de trientina y cinc. La trientina es un agente quelante que incrementa la eliminación urinaria del cobre; el cinc retarda la absorción del cobre del tubo digestivo.69 4. Los individuos presintomáticos deben tratarse con cinc; en cambio, todos los que padecen esta enfermedad se deben mantener en tratamiento con este metal. 5. La D-penicilamina es un agente quelante efectivo que se administra en dosis de 1 a 4 g/día en dosis divididas con el estómago vacío. Se debe proporcionar un suplemento de vitamina B6 durante el suministro de D-penicilamina para reducir el riesgo de neuritis óptica. Los efectos adversos incluyen fiebre, erupciones morbiliformes, supresión de la médula ósea y LES.

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Cuando es necesario, estas reacciones se pueden reducir con la administración simultánea de corticosteroides orales y se continúa con penicilamina. El uso de este fármaco ha decrecido conforme aparecen nuevos agentes menos tóxicos. Pronóstico. Las personas no tratadas mueren a menudo a los cuatro años de la aparición de los síntomas. Sin embargo, se ha descrito una sobrevivencia de diez años o más en algunos casos. El pronóstico mejora en forma notoria con el uso apropiado de agentes quelantes y cinc. Los pacientes asintomáticos con enfermedad de Wilson que siguen un tratamiento tienen una esperanza de vida normal.70

Tortícolis espasmódica Definición. Es una forma de distonía caracterizada por movimientos involuntarios de la cabeza intermitentes y recurrentes debido a la contracción de los músculos del cuello. Etiología y patología. La anomalía se hereda como un rasgo autosómico dominante o autosómico recesivo. Otras causas incluyen anormalidades congénitas del músculo esternocleidomastoideo, anormalidades congénitas de la columna vertebral cervical, herniadas o hipoplasia del atlas, compresión neurovascular del nervio accesorio por la arteria vertebral71 o arteria cerebelosa posteroinferior, lesiones unilaterales sobre el mesencéfalo o diencéfalo después de la encefalitis viral y una alteración bilateral de la relación metabólica normal entre el tálamo y los ganglios básales. Sin embargo, la causa más probable es una anormalidad funcional de los mecanismos de control motor que refleja una modificación bilateral en los ganglios básales o las eferencias de estas estructuras.72 Características clínicas. La tortícolis espasmódica puede iniciar en la adolescencia o la vida adulta. Muchas veces existe un antecedente de traumatismo del cuello. La aparición es gradual, con rotación y flexión intermitente de la cabeza hacia un lado. Este movimiento se incrementa poco a poco en intensidad y en los casos más graves puede haber periodos prolongados de desviación distónica de la cabeza. En la mayoría los casos, el movimiento de la cabeza es intermitente y se vincula con contracciones irregulares periódicas de la

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musculatura del cuello. Es rara la afección bilateral pero se describe con extensión de la cabeza (retrocolis). Muchas veces se pueden reducir los movimientos por contrapresión de la mano sobre un lado de la cabeza o apoyando la cabeza contra una pared. Algunos pacientes experimentan mayor dolor cervical debido a los cambios artríticos cervicales progresivos, con compresión de las raíces nerviosas secundaria al movimiento involuntario de la cabeza. La tortícolis espasmódica se complica a veces con blefarospasmo o distonía mandibular y calambre del escritor.73 Procedimientos diagnósticos 1. La electromiografía (EMG) muestra una contracción muscular persistente en los músculos afectados del cuello, incluyendo el esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza y trapecio. 2. Hay que obtener pruebas de la función tiroidea porque puede existir una relación entre hipertiroidismo y tortícolis espasmódica. En ese caso puede presentarse una mejoría si se restablece el estado eutiroideo. 3. Se ordena un estudio de IRM o TC de la columna vertebral cervical cuando hay dolor intenso del cuello. Tratamiento 1. Los casos ligeros pueden responder a las benzodiacepinas como el diacepam, 10 a 40 mg por día, o loracepam, 3 a 6 mg por día divididos en dos o tres dosis. En cada caso, el tratamiento debe iniciar con una dosis baja del medicamento seguida por los incrementos graduales para evitar la somnolencia. 2. Con frecuencia, las altas dosis de trihexifenidil, 20 a 40 mg/día, son efectivas en sujetos con rotación crónica de la cabeza más que fásica.74 3. El haloperidol puede ser efectivo en dosis de 0.5 mg dos veces al día, con aumentos de incluso 5 mg por día. 4. El baclofeno hasta 120 mg/día genera mejoría en algunos casos. 5. Los métodos de retroalimentación sensitiva no han mostrado gran beneficio en algunos casos. 6. El tratamiento más efectivo disponible es la inyección en dos o más de los músculos del cuello afectados de la toxina botulínica bajo el control de EMG, con la resolución de los síntomas durante varias semanas o meses. 75 El efecto colateral adverso más frecuente es la disfagia.

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Si se presenta la recurrencia de los síntomas es necesaria la repetición de las inyecciones. 7. El tratamiento quirúrgico con rizotomía selecti va intradural76 o la desnervación periférica se lectiva77 se debe reservar para los pacientes en quienes el tratamiento con las inyecciones de toxina botulínica fracasa. 8. En algunos pacientes es benéfica la estimulación sensitiva selectiva aplicada a sitios anatómicos específicos identificados por pruebas repetidas.78

Distonía muscular deformante Definición. Es una alteración caracterizada por afección distónica progresiva de las extremidades en la enfermedad que aparece en la infancia, en tanto que la iniciada en la vida adulta presenta una afección focal más restringida a los músculos cervicocraneales o braquiales, con la rara lesión del tronco y extremidades inferiores. Etiología y patología. Es de origen desconocido. Los estudios metabólicos indican una sobreactividad metabólica relativa en el núcleo lentiforme y corteza premotora, pero no en el tálamo, lo que sugiere que los movimientos hipercinéticos se deben a la excesiva actividad de la vía inhibitoria directa putamenopalidal,79 lo que resulta en aferencias anormales a las áreas motoras de la corteza cerebral.80 Algunos casos de la enfermedad de las extremidades de aparición infantil se heredan como rasgo autosómico dominante, con una anormalidad genética localizada en el gen EYTI en el cromosoma 9q34.81 Características clínicas. La enfermedad de las extremidades de aparición infantil inicia habitualmente con una dificultad en la marcha debido a la postura distónica intermitente de los pies. Si se observa con cuidado al paciente en esta etapa, también existe una postura distónica intermitente de la mano a nivel de la muñeca. Los movimientos distónicos se hacen poco a poco más frecuentes y afectan toda la extremidad inferior. El sujeto tiende a presentar una variación de un momento a otro en la posición de las extremidades y tronco por la presentación impredecible de la distonía. En los casos que están desarrollados por completo, se afectan los músculos de las extremidades y axiles en ambos lados, motivo por el cual el individuo ya no es capaz de caminar. El cuerpo está en un constante movimiento distónico y ello produce

contorsiones impredecibles del tronco, extremidades y cabeza, con participación de los músculos del cuello. La cabeza se puede mover en cualquier dirección y el habla se vuelve disártrica. La exploración revela un estado mental normal y movimientos distónicos de grupos musculares sin otras anormalidades neurológicas. En la enfermedad focal de aparición adulta, la distonía se limita a los músculos cervicales, craneales, braquiales y de la mano y rara vez al tronco y extremidades inferiores. Procedimientos diagnósticos. No existen dificultades para el diagnóstico en los casos avanzados. Los casos tempranos no se reconocen a menos que se observe al paciente con cuidado, en particular durante la marcha. Se dice que el EEG muestra una lentificación difusa en los casos avanzados. No hay signos focales. Tratamiento 1. Las inyecciones repetidas de toxina botulínica en los músculos afectados alivian muchas veces los síntomas de la distonía muscular deformante. Es necesario el tratamiento por un periodo indefinido.82 2. El baclofeno intratecal administrado a través de un mecanismo de bombeo implantado tiene resultados benéficos.83 3. El tratamiento quirúrgico con la palidoansotomía84 o talamotomía85 bilateral genera cierto alivio o una ligera mejoría en cerca del 80% de los casos. 4. El trihexifenidil es a menudo efectivo pero requiere dosis altas. El tratamiento debe comenzar con 2 mg diarios, con incrementos graduales de 2 mg hasta controlar la distonía o bien hasta que los efectos adversos impidan seguir aumentando la dosis.86 Pronóstico. Son frecuentes las remisiones espontáneas. Si la enfermedad infantil de las extremidades no responde al tratamiento, el paciente queda incapacitado de manera permanente por esta alteración y confinado a una silla de ruedas o postrado en su cama. Dichas personas, con la distonía muscular deformante completa, suelen morir por infecciones oportunistas. En la enfermedad focal de aparición adulta, la alteración no afecta la esperanza de vida.

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Calambre del escritor Definición. Es una forma de distonia focal observada en la mano, muñeca y antebrazo, con intervención ocasional del brazo y hombro. Características clínicas. Se toma y sostiene una pluma en forma anormal. La muñeca se hiperextiende o flexiona y la escritura es lenta, laboriosa y acompañada de sacudidas súbitas, además de una sensación de tensión, con molestias o dolor en el antebrazo. La mano contralateral se usa para sostener a la que escribe. Al final, el individuo deja de escribir y la pluma puede perforar el papel a medida que avanza la distonia. Similares distonías focales se han notificado en músicos y atletas. Tratamiento. La inyección de toxina botulínica en los músculos dañados del antebrazo, con control EMG, es el tratamiento más efectivo para el calambre del escritor.87

Disfonía espasmódica Con frecuencia considerada en el pasado como un trastorno psicógeno, es el efecto de la distonia del aductor de las cuerdas vocales. El habla es discontinua y forzada, con pausas irregulares y abruptas. Se ha descrito una distonia del abductor que resulta en la reducción del habla a un simple susurro. El tratamiento con inyecciones de toxina botulínica en las cuerdas vocales (distonia del aductor) o los músculos cricoaritenoideo (distonia del abductor) es efectivo pero debe repetirse, muchas veces a intervalos de seis meses.

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que ocurre en un individuo con estrés prolongado de los músculos del miembro superior (p. ej., un violinista o guitarrista). La distonia del miembro inferior no es rara en la discinesia y distonia tardías y puede aparecer en respuesta al tratamiento en la enfermedad de Parkinson, aunque también ocurre en forma espontánea en este padecimiento en sujetos más jóvenes. El pie suele estar invertido y girado en flexión plantar, con los dedos en flexión plantar y la planta del pie arqueada. La distonía espontánea del pie también puede surgir después de correr durante mucho tiempo o en otras formas de ejercicio que impliquen estimulación repetida del pie.

Blefarospasmo El espasmo involuntario que produce el cierre de los párpados en individuos de edad media o ancianos es sindrómico. El blefarospasmo es tal vez la consecuencia de anormalidades en el tallo cerebral y ganglios básales,88 lo que provoca la contracción prolongada de los párpados, combinada en algunos casos con inhibición involuntaria del elevador del párpado,89 un reflejo anormal de parpadeo en muchos casos, si bien no en todos,90 y movimientos oculares anormales o crisis oculógiras en otros.91 Por consiguiente, el blefarospasmo no es una entidad morbosa homogénea sino el producto de diferentes mecanismos fisiopatológicos.92 Las inyecciones periódicas de toxina botulínica en diversos sitios de los párpados y en la porción pretarsal del párpado superior alivian el blefarospasmo en la mayoría de los casos.

Distonia bucomandibular Afecta los músculos masticatorios lo que resulta en movimientos distónicos de la mandíbula y boca. Puede haber distonia al abrir o cerrar la mandíbula, trismus, presión de los labios, desplazamiento lateral de la mandíbula, bruxismo, dolor mandibular, disartria y dificultad para la masticación. A menudo los movimientos se activan por hablar o masticar.

Distonia de las extremidades La distonia de la extremidad superior usualmente es el calambre del escritor o una distonia similar

Síndrome de Meige Se desarrolla en individuos de edad media o ancianos y es el resultado de la estimulación distónica mediada por el nervio facial. Son característicos los signos de distonia mandibular bucofacial y blefarospasmo. Los cambios, similares a los de la discinesia tardía, no son inducidos por fármacos neurolépticos y son diferentes respecto de los de la distonia de boca abierta del síndrome de Bruegel. En algunos casos se identifican lesiones en la parte baja del puente.93 Con el haloperidol, tetrabenacina o Cogentín intravenoso es posi-

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ble una mejoría temporal. La inyección de toxina botulínica en los músculos faciales afectados es el tratamiento de elección.

Síndrome de Bruegel Esta distonía se reconoce por la amplia abertura de la boca que refleja una anormalidad distónica que daña el nervio trigémino, lo que causa la abertura de la boca. No se refiere blefarospasmo, los ojos permanecen abiertos y no hay mioquimias focales, características que distinguen al síndrome de Bruegel del de Meige.94 Los medicamentos son inefectivos. El tratamiento consiste en la inyección de toxina botulínica en el complejo muscular submentoniano.

Balismo Definición. Es un padecimiento raro identificable por la aparición brusca de movimientos violentos de lanzamiento que afectan las extremidades, cuello y tronco, a menudo de un lado del cuerpo (hemibalismo) o en una sola extremidad (monobalismo). Etiología y patología. La mayoría de los casos se debe a la lesión que afecta el núcleo subtalámico contralateral o las conexiones aferentes y eferentes subtalamopalidales. Existen algunos ejemplos de balismo en el cual las lesiones están confinadas al globo pálido, putamen, núcleo caudado o tálamo contralaterales. La mayoría de los casos se relaciona con oclusión de una pequeña arteria y ello induce un infarto bien circunscrito. Otras causas raras incluyen la hemorragia focal de una malformación arteriovenosa, embolia, tumor metastásico, absceso, tuberculoma, encefalitis, esclerosis múltiple, intoxicación con fenitoína, talamotomía estereotáctica e hipoglucemia. Características clínicas. Por lo general, la aparición es abrupta y el paciente se presenta con movimientos violentos de lanzamiento casi continuos que afectan los músculos proximales de los hombros, brazos, pelvis y muslos. Puede haber contracción de los músculos del cuello, lo que provoca movimientos violentos de la cabeza y gestos faciales concomitantes. Los movimientos de las extremidades no son en esencia repetitivos y representan contracciones completamente des-

coordinadas de los músculos agonistas y antagonistas. Los movimientos cesan durante el sueño pero son extenuantes y muchos individuos ancianos sucumben por la fatiga progresiva y las infecciones oportunistas, sobre todo la neumonía. En algunos casos se observan remisiones espontáneas alrededor de las seis semanas posteriores a la aparición de los movimientos. Procedimientos diagnósticos. Una vez que los movimientos balísticos se controlan, se deben realizar todos los esfuerzos para determinar y tratar las lesiones causales. 1. Se deben tomar medidas de protección para evitar el daño de las extremidades alojando al paciente en una cama con una cabecera y apoyo para los pies muy acojinados con barandales en los lados. Se deben restringir las extremidades afectadas hasta que se tenga una respuesta al tratamiento. 2. En la mayoría de los casos se puede lograr un buen control con diacepam oral. 3. La clozapina es muy efectiva, y quizá sea el tratamiento de elección, pero tiene algunos efectos adversos.95 4. Los neurolépticos como el haloperidol se reservan para los casos intratables debido a sus efectos adversos, como el parkinsonismo y la discinesia tardía, observables con más facilidad en los pacientes ancianos. Pronóstico. Ya que la mayoría de los casos de balismo se puede controlar en la actualidad, el pronóstico depende de la enfermedad subyacente.

Mioclonía Definición. Son contracciones musculares breves y súbitas de carácter simple que ocurren a intervalos irregulares o regulares, en forma focal, multifocal o generalizada. Etiología y patología. Pueden ser fisiológicas como las mioclonías hipnagógicas, esenciales cuando no existe una anormalidad subyacente, epiléptica o sintomática. El fenómeno ocurre en respuesta a descargas neuronales del cerebro, tallo cerebral o médula espinal o representa la pérdida súbita de la actividad de los músculos antigravitatorios (mioclonía negativa).

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

Características clínicas 1. Las mioclonías fisiológicas aparecen en individuos normales con mioclonías nocturnas. 2. La mioclonía esencial surge como un síntoma aislado y suele ser familiar y no progresivo. No obstante, la mioclonía esencial puede desarrollarse junto con distonía, una alteración heredada como rasgo autosómico dominante que muestra una marcada mejoría con la ingestión de alcohol.96 3. Mioclonías epilépticas. Las sacudidas musculares son un rasgo de la epilepsia con crisis tonicoclónicas generalizadas (con o sin encefalopatía progresiva), mioclonía benigna de la infancia, crisis de ausencia, epilepsia mioclónica juvenil y mioclonía epiléptica fotosensible. 4. Mioclonía sintomática. a. Hereditaria. Lipidosis y leucodistrofias, enfermedad de Lafora, síndrome EMFRR (epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas). b. Traumatismo. La mioclonía puede seguir a una lesión cefálica cerrada, heridas penetrantes que lesionan el cerebro, colapso por calor o enfermedad por descompresión. c. Infección. La mioclonía puede ser una característica de la encefalitis viral aguda, especialmente la causada por el herpes simple, meningitis purulenta aguda, panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis crónica y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. d. Metabólica. El fenómeno es un signo de la encefalopatía anóxica, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica, hiponatremia, hipocalcemia e hipopotasemia. e. Neoplásica. Los tumores del cerebro, tallo cerebral o médula espinal o las malformaciones angiomatosas se pueden vincular con mioclonías. f. Diferentes padecimientos tóxicos se relacionan con mioclonía, como la intoxicación con bismuto, exposición a metales pesados, envenenamiento con metilbromuro, terapéutica de litio, en particular en dosis altas, y opioides y antidepresivos tricíclicos. g. Degenerativa. La mioclonía ocurre en la enfermedad de Unverricht-Lundberg, degeneraciones espinocerebelosas, enfermedad de múltiples sistemas, enfermedad de Alzheimer y degeneración corticobasal.

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h. Padecimientos de los ganglios básales. Los trastornos del movimiento, incluyendo las enfermedades de Huntington, Wilson, Parkinson, Hallervorden-Spatz y la parálisis supranuclear progresiva se vinculan en ocasiones con mioclonías. i. Lesiones del tallo cerebral. El rasgo típico de los padecimientos de tallo cerebral es la mioclonía palatina, que se presenta en el infarto del tallo cerebral y algunas veces se ve en gliomas de esta localización con evolución lenta progresiva. j. Lesiones de la médula espinal. Los tumores de la médula espinal y las malformaciones angiomatosas pueden ocasionar mioclonía. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico de mioclonía es casi siempre aparente por la historia clínica y la observación. Un EMG es de utilidad para diferenciar el tipo y localización. Diagnóstico diferencial. La mioclonía se debe distinguir de los tics, tics complejos, corea, temblores, fasciculaciones, miocimia y espasmo hemifacial. Tratamiento. La mioclonía esencial responde al alcohol, pero ésta es una forma terapéutica poco práctica. La benzotropina, propranolol, 5-hidroxitriptófano y clonacepam son agentes efectivos. La mioclonía epiléptica que persiste después del control adecuado de las crisis requiere la adición de clonacepam, primidona, 5-hidroxitriptófano o acetazolamida.

Mioclonía posterior a la encefalopatía anóxica La mioclonía generalizada se puede vincular con encefalopatía anóxica. Esta anormalidad puede ser transitoria o permanente cuando se acompaña de daño cerebral grave. Se espera que ocurran mioclonías o crisis en casi el 50% de los adultos que sobreviven a la reanimación cardiopulmonar. La sacudidas mioclónicas son con frecuencia inducidas por la actividad motora voluntaria (mioclonía de acción) después de la recuperación de la conciencia. Tratamiento 1. L-5-hidroxitriptófano. Este fármaco es un precursor de la 5-hidroxitriptamina (serotonina), la cual se agota en algunas alteraciones mioclónicas. Los pacientes deben recibir 100 a 300 mg por día

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Neurología

de metildopahidracina alfa (carbidopa) iniciando dos días antes de la administración del L-5-hidroxitriptófano y continuando durante el tratamiento con este medicamento. Esto reduce los efectos periféricos de la 5-hidroxitriptamina. El L-5-hidroxitriptófano se administra en cápsulas con los alimentos, con una dosis de inicio de 10 mg/kg de peso corporal por día y con incrementos lentos hasta controlar las mioclonías o bien hasta que los efectos adversos como náusea, vómito, anorexia y psicosis tóxica hagan inaceptable la administración. 2. El clonacepam, divalproato sódico, carbamacepina y levodopa también son efectivos en la mioclonía posanóxica.

TICS Definición. Son movimientos estereotípicos repetitivos, breves e intermitentes que resultan de la contracción de un músculo o varios grupos musculares. Etiología y patología. Es común que los tics aparezcan en las familias, lo que sugiere un factor genético en algunos casos. Es posible que el sustrato que explique la presentación de los tics sea un trastorno que induzca un incremento de la actividad de las vías dopaminérgicas ascendentes del cerebro hacia los ganglios básales97 o al sistema límbico con proyecciones a la corteza cerebral. Por otro lado, las anormalidades bioquímicas pueden ser una hiperfunción de las vías colinérgicas cerebrales.98 Características clínicas 1. Tics sensitivos. Se identifica una experiencia sensorial breve e incómoda que se alivia por un tic motor o una vocalización. 2. Tics motores. Consiste en un movimiento cló nico rápido que puede ser focal o generalizado. En ocasiones los tics motores se presentan como una distonía con un cambio breve de la postura en el área afectada del cuerpo. 3. Los tics vocales consisten en sonidos simples, como ladridos, tos, regaños, gruñidos o aspira ción nasal. Algunas veces las expresiones pue den ser de naturaleza compleja o coprolálicas, lo que suscita desconcierto. Tratamiento 1. Por lo regular, para suprimir los tics simples es suficiente el clonacepam, 0.5 mg cada noche a

la hora de acostarse, con incrementos de hasta 6 mg diarios, o la clonidina, 0.05 mg cada noche a la hora de dormir, con aumentos lentos hasta 0.1 mg cada ocho horas con la última dosis a la hora de dormir. 2. Si no es posible suprimir los tics con el clonacepam o la clonidina, se agrega al régimen medicamentoso un neuroléptico como el haloperidol o se sustituye por la clonidina. El haloperidol se administra a la hora de dormir con una dosis de 0.25 mg, que se incrementa con lentitud hasta conseguir el efecto, pero no más de 2 mg/día. No son raros los efectos adversos. 3. Si no es efectivo el haloperidol, pueden ser be néficos la pimocida" o la flufenacina. La risperidona y la tetrabenacina, las cuales agotan la dopamina del SNC, también controlan los tics. 4. Las inyecciones de toxina botulínica en los músculos afectados es una posible alternativa en los casos refractarios.

Síndrome de Tourette Definición. Es un trastorno poligénico, parte de un espectro de anomalías relacionadas que incluyen tics, un trastorno hiperactivo con déficit de la atención (THDA), hiperactividad motora, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), alteración de la conducta, trastorno de oposición y resistencia (TOR) y escaso control de los impulsos. Etiología y patología. Se considera que el síndrome se vincula con un incremento de los receptores dopaminérgicos D2'00 y los transportadores de dopamina en los ganglios básales,101 lo que causa disfunción de los sistemas de proyección que intervienen en la actividad en la corteza del ángulo y la orbitofrontal.102 Características clínicas. La aparición tiene lugar en los años prepuberales (la edad promedio de inicio es de siete años) con una preponderancia masculina de 5:1.103 La enfermedad suele presentarse como un THDA seguido por tics del ojo, cara y cabeza y más adelante se extienda al cuello, hombro y extremidad superior. La respiración y fonación comienzan a deteriorarse y el paciente desarrolla un componente vocal que consiste en gruñidos o ladridos. La expulsión de aire le imprime una calidad explosiva al habla con silbidos ocasionales. Algunos sujetos desarrollan expresiones ver-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

bales repetitivas, a veces de carácter sexual obsceno (coprolalia). El individuo es incapaz de controlar sus desafortunados síntomas, que expresa en voz alta, lo cual suscita un obvio desconcierto. Además de la coprolalia, los pacientes evidencian ecolalia, en la cual hay repetición de palabras, y ecopraxia, o repetición de los movimientos. En el 36% de los individuos con síndrome de Tourette ocurren dificultades relacionadas con el desempeño escolar y hay un claro nexo con THDA104 y, en menor medida, con las capacidades de aprendizaje y TOC. Los tics se relacionan por sí mismos con un mayor riesgo de déficit académicos. La exploración de los sujetos con síndrome de Tourette revela a menudo sólo anormalidades neurológicas menores. Muchos pacientes son zurdos o ambidiestros. Procedimientos diagnósticos 1. El EEG es anormal en muchos casos, aunque no hay un patrón definido para la enfermedad. 2. Los estudios de IRM muestran una reducción del volumen del núcleo lenticular en el hemisferio izquierdo de los pacientes con síndrome de Tourette, en comparación con los controles normales, y del volumen y atenuación de la prominencia izquierda del núcleo lenticular, respecto del lado derecho, observado en grupos control.105 Tratamiento 1. El tratamiento de los tics se revisó en la página 168. 2. Los individuos con THDA responden al metilfenidato, 10 mg en la mañana y al mediodía, para incrementar hasta 20 mg si es necesario. Una alternativa efectiva es la dextroanfetamina, 10 mg en la mañana y al mediodía. La pemolina, 37.5 mg también en la mañana y al mediodía, tiene menos propiedades estimulantes pero es efectiva en el THDA. Se ha informado que la selegilina, 5 mg cada 12 horas, mejora el THDA y los tics en niños con síndrome de Tourette. 3. Las personas con TOC responden a los inhibidores de la racaptura de serotonina como la fluoxetina o clomipramina. Este tipo de medicamentos no se debe tomar junto con inhibidores de la MAO como la selegilina. 4. El TOR se debe tratar con carbamacepina, divalproato sódico o carbonato de litio.

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Pronóstico. Cerca del 40% de los enfermos experimenta una remisión completa en la adolescencia; el 30% tiene una marcada atenuación de su intensidad y el resto sufre una persistencia de los síntomas durante toda su vida, aunque a menudo desaparece el componente vocal de la enfermedad.

Reacción de despertamiento exagerada La hiperplexia, o reacción de despertamiento exagerada, no es rara en situaciones en las que hay inhibición de interneuronas del tallo cerebral o médula espinal, lo que suspende el efecto supresor normal sobre las neuronas motoras. Las hiperplexias se observan en trastornos tóxicos, metabólicos y degenerativos; delirium tremens; interrupción de la farmacoterapia a largo plazo, como los barbitúricos, benzodiacepinas y analépticos; terapéutica con altas dosis de esteroides; y en las lipidosis y leucodistrofias. La hiperplexia hereditaria también se describe en familias, en las que la alteración se transmite como rasgo autosómico dominante con un déficit genético localizado en el cromosoma 5.106 Esta mutación es el resultado de la sustitución de un solo aminoácido que modifica la fijación de la glicina a su receptor inhibitorio.107 Características clínicas. Ocurre un incremento del tono muscular y una reacción de despertamiento exagerada en la infancia. El tono muscular mejora durante la niñez, pero las reacciones aumentan con el ruido, tacto inesperado o movimiento y hay mioclonías nocturnas. Las respuestas continúan en la vida adulta con la pérdida súbita del tono muscular, caídas frecuentes y lesiones. No se suprimen las reacciones de despertamiento y no se acompañan de vocalización. A la hiperplexia familiar se la conoce en Estados Unidos como "el salto de los franceses de Maine", mientras que en Malasia e Indonesia como latah. Tratamiento. Por lo general es efectivo el clonacepam en esta anomalía.

Síndrome de las piernas inquietas Este trastorno sindromático ocurre a menudo en individuos de edad media o avanzada, pero también se ha descrito en adolescentes. Posee un nexo con las neuropatías diabética o urémica, si bien en

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Neurología

la mayoría de los casos no está determinada su causa. Los síntomas consisten en sensación de hormigueo, dificultad para moverse, disestesias de punzadas o quemaduras en las extremidades inferiores, las cuales empeoran en la noche y se resuelven momentáneamente. Existe un sentimiento de tensión y preocupación y los síntomas suelen interferir con la capacidad de conciliar el sueño. El síndrome de las piernas inquietas se vincula muchas veces con movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Tratamiento. El individuo afectado debe evitar la cafeína y el alcohol por las noches. También se suspenden los antidepresivos, en particular los inhibidores de la racaptura de serotonina o se emplean sólo por la mañana. Se registra una buena respuesta a la carbidopa/levodopa (25/100), en dosis de una tableta 30 minutos antes de dormirse, para incrementar a dos tabletas si es necesario, o bromocriptina, 2.5 a 5 mg en la noche, la cual tiene la misma efectividad. En los casos refractarios se utiliza clonacepam, 0.5 a 2 mg cada noche, una hora antes de dormir, o un opioide como la codeína, 30 mg. En este último grupo de pacientes también es benéfico el divalproato sódico,108 pramipexol o gabapentina.109

TEMBLOR Temblor familiar benigno (esencial) Definición. Son los trastornos del movimiento más comunes,110 aunque el término benigno es cuestionable ya que muchas veces se presenta una incapacidad de consideración. La anormalidad es reconocible por temblores posturales bilaterales simétricos que aparecen en los dedos y las manos, sin afección de los demás territorios corporales, y no se presenta con signos extrapiramidales. Etiología y patología. El trastorno se hereda como rasgo autosómico dominante y existe un antecedente familiar positivo en el 96% de los pacientes, lo cual indica que los antecedentes familiares negativos son con frecuencia algo inexactos y que el término "temblor esencial", que indica un caso aislado, es redundante.111 Se desconoce la anormalidad genética112 pero la penetrancia casi es completa para los 65 años.113 Los estudios de necropsia no revelan alguna anormalidad.114 Sin em-

bargo, los estudios del flujo sanguíneo cerebral regional indican que los temblores familiares benignos se relacionan con irregularidades de la activación bilateral del cerebelo, núcleo rojo y tálamo, lo que hace pensar en sobreactividad de las conexiones cerebelosas.115 Características clínicas. En los casos típicos, el temblor aparece en los adultos jóvenes y se incrementa con la edad;116 hay una prevalencia aproximada de 300 a 400/100 000.117 Los primeros síntomas consisten en temblor menor de 7 Hz118 que afecta los dedos y manos, y en el 50% de los casos se observa una reacción al alcohol. El temblor se presenta en forma ligera en las manos, a menudo con una pequeña asimetría en su amplitud. La escritura se altera desde la etapa inicial. Más adelante se vuelve difícil el uso de los cubiertos en la comida y levantar un vaso o copa acentúa notoriamente un temblor; el paciente desarrolla por tanto una forma característica de sujetar el objeto con ambas manos en un esfuerzo para evitar el derrame del líquido. En algunos casos ocurre varios años después temblor de la cabeza, músculos faciales, mandíbula, voz, lengua, tronco y extremidades inferiores y se puede exacerbar por el estrés, cólera o excitación. La disfonía rítmica, típica del temblor familiar benigno, se caracteriza por un trinar rítmico inconfundible al hablar.119 Otros síntomas consisten en migraña, la cual ocurre en el 20% de los casos120 y vértigo episódico. Por lo regular, se respetan las extremidades inferiores y el tronco, pero el temblor de la mano se vuelve tan intenso que se convierte en su principal incapacidad. El temblor familiar benigno es con frecuencia mal diagnosticado como enfermedad de Parkinson121 y hay una alta frecuencia de temblor familiar entre los parientes de los individuos con enfermedad de Parkinson, lo que sugiere alguna relación fisiopatológica entre estas dos alteraciones distintas.122 Sin embargo, esta relación puede ser sólo casual (cuadro 6-2). La exploración neurológica se caracteriza por temblor, que se acentúa por la intención y se demuestra con claridad al levantar una copa o vaso de agua. Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico depende de la historia clínica en la presencia del temblor típico. 2. El esfuerzo debe ser mínimo.123

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

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Cuadro 6-2. Diagnóstico diferencial del temblor Temblor

Síntomas

Signos

Tratamiento

a

Benigno (esencial) también fisiológico

Aparece en reposo o con el movimiento Se exacerba con las emociones

6 a 12 cps : afecta las ES y cabeza

Propranolol o metroprolol Diacepam Primidona Metazolamina

De intención (de acción)

Se incrementa con el movimiento

3 a 5 cps: afecta las ES

De reposo (parkinsoniano)

Presente en reposo Se exacerba con las emociones

Propranolol Diacepam Agonistas dopaminérgicos (p. ej., Ldopa, bromocriptina) Anticolinérgicos

Metabólico

Síntomas del trastorno básico

Supresión de alcohol

Aparece 8-12 horas después de la última ingestión de alcohol

a 6

3 a 7 cps (casi siempre 6): afecta las extremidades y la cabeza en el característico "cuenta monedas" b

10 a 20 cps: afecta ES y cabeza, signos del trastorno metabólico (hipertiroidismo, enfermedad hepática, etc.) 6 a 10 cps: afecta las extremidades y la cabeza

Corregir el estado metabólico alterado

Clordiacepóxido Diacepam Oxacepam

cps, ciclos por segundo ES, extremidades superiores

3. Los movimientos balísticos se relacionan con el patrón trifásico de actividad muscular agonista-antagonista-agonista observado en sujetos normales, medido por un EMG, con un retraso importante de la segunda actividad agonista.124 Tratamiento 1. Bloqueadores adrenérgicos beta. El propranolol, 80 mg LA, una tableta cada mañana o cada 12 horas, es un tratamiento efectivo en muchos casos. Otros bloqueadores adrenérgicos beta también son efectivos, aunque esta clase de fármacos no se debe usar en asmáticos. 2. Primidona. En dosis de 125 mg diarios, que se pueden incrementar hasta 250 mg cada ocho horas, si es necesario, es casi tan efectiva como el propranolol y se debe utilizar en sujetos que no pueden consumir bloqueadores beta. 3. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, 25 a 50 mg, una cada ocho

horas, tienen una efectividad moderada en algunos casos.125 La metazolamida es de menor utilidad.126 4. Las benzodiacepinas, como el clonacepam o el loracepam, reducen el temblor pero se deben suministrar en una dosis simple inicial pequeña (0.5 mg por vía oral) y con graduales incrementos para evitar la somnolencia. 5. La nimodipina, 30 mg, una cada ocho horas, es efectiva en algunos casos pero no en todos.127 6. La estimulación eléctrica crónica del núcleo ventral intermedio del tálamo se tolera bien y es efectiva, si bien muestra deterioro con el tiempo en el 20% de los casos.128 7. La talamotomía mediante técnica estereotáctica puede practicarse con un alto grado de seguridad y es de gran beneficio en algunos pacientes con temblor familiar benigno, quienes presentan movimientos incapacitantes y son refractarios al tratamiento médico.129 8. La estimulación eléctrica intermitente de la porción medial del núcleo caudado, con un dispo-

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sitivo estereotáctico implantado con electrodos de estimulación, es la técnica más prometedora para el control de este trastorno.130

Movimientos involuntarios que complican la terapéutica neuroléptica Los neurolépticos (fenotiacinas, butirofenonas y tioxantenos, clozapina y risperidona) son tranquilizantes mayores que reducen el tono muscular y la actividad motora. Los neurolépticos poseen propiedades antipsicóticas y la capacidad de generar efectos adversos, quizá debido al bloqueo de algunos receptores dopaminérgicos en el SNC, mayor sensibilidad de las neuronas dopaminérgicas nigrostriatales e inducción de actividad glutaminérgica, todo lo cual provoca efectos neurotóxicos. Uno de estos resultados es la alteración del metabolismo energético mitocondrial por inhibición del complejo 1 de la cadena de transporte de electrones.13' Varios trastornos de movimientos involuntarios pueden complicar la terapéutica neuroléptica. 1. Reacción distónica aguda. Se caracteriza por la aparición súbita de movimientos distónicos de la cara, tortícolis y desviación tónica de los ojos u opistótonos después de la ingestión o inyección de un neuroléptico como la proclorperacina, un procedimiento común en una sala de urgencias para el control del vómito. La anomalía suele diagnosticarse mal como una reacción de conversión (histérica). La inyección parenteral de benzotropina (2 mg) o difenhidramina (25 mg) produce una res puesta notable. Sin embargo, el paciente debe mantenerse en observación por varias horas ya que existe el riesgo de recurrencia cuando se repite el tratamiento. La existencia de agentes no neurolépticos para el tratamiento del vómito (ondansetrón) evita la necesidad de inyectar neurolépticos en dichos casos.132 En el tratamiento neuroléptico prospectivo a largo plazo, el uso concomitante de benzotropina oral abate de modo considerable el riesgo de una reacción distónica aguda. 2. Parkinsonismo. Alrededor de tres semanas después de la introducción de la terapéutica neuroléptica comienzan a desarrollarse lentamente rigidez, temblor y bradicinesia. El parkinsonismo in ducido por fármacos se presenta en el 15 a 60% de

los individuos tratados con neurolépticos y es común en los ancianos en quienes se observa una respuesta clara inducida por la dosis que puede persistir después de retirar los neurolépticos. Esto sugiere que el parkinsonismo activado por fármacos ocurre en individuos con una deficiencia preexistente de dopamina nigrostriatal (la fase preclínica de la enfermedad de Parkinson).133 No obstante, parece prudente el uso de las dosis mínimas efectivas de los neurolépticos, junto con la administración diaria de benzotropina para evitar o retrasar la aparición del parkinsonismo inducido por fármacos cuando se prevé el tratamiento neuroléptico a largo plazo. 3. Acatisia. Por lo general, el paciente con acatisia se encuentra bajo tratamiento para la esquizofrenia, es joven y recibe altas dosis de antipsicóticos, casi siempre en la forma de un deponeuroléptico. La acatisia se presenta con una inquietud interna característica vinculada con una compulsión para moverse y una incapacidad para mantenerse sentado por mucho tiempo. Esto se acompaña de síntomas de disforia, incluyendo tensión, pánico, irritabilidad e impaciencia.134 La acatisia puede reconocerse hasta en el 40% de los sujetos tratados con neurolépticos.135 El tratamiento debe enfocarse en disminuir las dosis de los neurolépticos. Cuando persisten los síntomas, puede ser efectivo el propranolol, 40 a 120 mg/día. Los anticolinérgicos y las benzodiacepinas, solos o en combinación, son una segunda elección.

Discinesia tardía Definición. Consiste en movimientos involuntarios repetitivos de la boca, labios y lengua, en ocasiones acompañados de postura distónica o movimientos coreoatetósicos del tronco y extremidades. Etiología. No se conoce. Como ya se revisó, los cambios que siguen a la institución de la terapéutica neuroléptica son complejos y los efectos adversos pueden ser sólo la consecuencia de la administración de antipsicóticos o pueden reflejar una predisposición intrínseca para estos sucesos.136 La discinesia tardía es un síndrome. La mayoría de los casos inicia durante el suministro de neurolépticos y puede volverse más evidente cuando se suspende el medicamento. El síndrome también aparece después de utilizar metoclopramida, anti-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

histamínicos y antidepresivos tricíclicos y con el abuso crónico del alcohol. El riesgo de discinesia tardía se incrementa en los pacientes tratados con neurolépticos que padecen diabetes mellitus y puede ser una característica de un padecimiento cerebral degenerativo, como las enfermedades de Alzheimer y la vascular cerebral. Características clínicas. La discinesia tardía es una complicación posterior del tratamiento neuroléptico. El riesgo de discinesia tardía persistente es de 4.8% después de un año, 7.2% luego de dos y 15.6% tras cuatro. La escasa respuesta a la terapéutica, dosis altas del neuroléptico, duración de la terapia, edad avanzada y sexo femenino parecen incrementar el riesgo de desarrollar discinesia tardía.138 El primer indicio es la aparición de movimientos repetitivos breves de los labios y ojos. El síndrome desarrollado por completo se reconoce por movimientos de succión, chupeteo de los labios o retracción súbita de los labios con exposición de los dientes. La mandíbula está retraída o desplazada en dirección lateral. La lengua se dirige a menudo hacia delante o se enrolla en la boca. Cada paciente desarrolla un patrón estereotípico acompañado algunas veces de un gruñido espiratorio. Las extremidades y el tronco se mantienen en postura distónica o evidencian movimientos coreoatetoides. Cerca de un tercio de los sujetos tiene signos del parkinsonismo. La aparición se acompaña de un episodio depresivo y algunos individuos tienen una seudodemencia que se resuelve al suspender los neurolépticos. El curso de la discinesia tardía es variable pero la alteración no suele ser progresiva.139 Las complicaciones de la discinesia tardía incluyen las siguientes: 1. El paciente pierde peso y se deshidrata por la incapacidad para nutrirse. 2. El parkinsonismo puede restringir los movimientos y el paciente queda confinado a la cama, con incremento de la susceptibilidad a las infecciones. 3. Se observa una notable alteración del habla con anormalidades de la fonación, inteligibilidad y rapidez de la pronunciación.140 4. Los movimientos de la mandíbula se tornan muy dolorosos. Se ha informado la dislocación. 5. Los agentes anticolinérgicos, alcohol, oxacepam, diacepam y levodopa incrementan los movimientos de la discinesia tardía.

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6. Existen comunicaciones de la aparición de un síndrome parecido al de Tourette paralelo a la discinesia tardía, para lo cual se utiliza el término síndrome de Tourette tardío. Este último se trata como a la discinesia tardía. 7. Existen notificaciones de dolor bucal o genital crónico de suficiente magnitud para causar un profundo malestar.141 Diagnóstico diferencial 1. Enfermedad de Parkinson. Los sujetos con este trastorno tienen un temblor de cabeza y cuello y otros signos de parkinsonismo. Las discinesias que acompañan al padecimiento de Parkinson responden a cambios posológicos de los agentes dopaminérgicos. 2. Temblor esencial. Es típica la existencia de un antecedente familiar positivo y mejoría de los movimientos con alcohol o propranolol. 3. La discinesia bucofacial (enfermedad de Meige) se distingue por blefarospasmo, fotofobia, distonía otomandibular y exacerbación con la fisostigmina. 4. En la mioclonía palatina surgen movimientos rítmicos del paladar y a veces de los ojos y cabeza, los cuales responden a los agentes serotoninérgicos y clonacepam. 5. Los movimientos coreiformes de la cara pueden aparecer en la enfermedad de Huntington, corea del Sydenham, enfermedad de Wilson y con el uso de carbamacepina, fenitoína, etosuximida, fármacos dopaminérgicos e imipramina. 6. Son posibles las discinesias de la cabeza en trastornos cerebelosos o laberínticos. 7. En el espasmo hemifacial, sólo está afectada la mitad de la cara. 8. Los tics faciales son en esencia movimientos repetitivos y estereotípicos. Tratamiento 1. En algunos casos son efectivos los agentes que bloquean los receptores de dopamina (antagonistas dopaminérgicos). Es de utilidad el haloperidol, 1 mg diario incrementable hasta 2 mg cada 8 horas, aunque el efecto suele ser temporal. 2. Los agentes que ocasionan el agotamiento de catecolaminas (reserpina, tetrabenacina) también son efectivos en forma temporal. La reserpina puede causar depresión intensa. 3. Baclofeno (20 a 80 mg/día). Este agente GABA-mimético se administra con éxito en el tratamiento de la discinesia tardía.

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4. Los agentes bloqueadores de los canales del calcio, como el verapamil (80 mg cada seis horas o 240 mg a liberación lenta) o la nifedipina, son de utilidad potencial en el tratamiento de la discinesia tardía142 ya que influyen sobre la liberación de dopamina en los ganglios básales. 5. Existen informes de que son efectivos los agentes antiserotoninérgicos como la ciproheptadina y algunos de los antidepresivos tricíclicos. 6. Otros medicamentos, como la metildopa alfa, alfa-metil-para-tirosina, oxiperomida, sulpirida, divalproato sódico y apomorfina, pueden generar alguna mejoría sobre todo en los casos difíciles. 7. La vitamina E reduce de manera significativa los movimientos distónicos de la discinesia tar día.143 8. El dolor crónico responde a los agentes que inducen el agotamiento de catecolaminas, reserpina o tetrabenacina. Pronóstico. Muchos fármacos son efectivos de manera temporal en la discinesia tardía. Se puede observar un mejor control con el cambio regular de los medicamentos que producen beneficios temporales en un paciente particular. Algunos casos muestran resolución después de la suspensión de los neurolépticos. En otros, los síntomas se incrementan o permanecen sin cambios por muchos meses y a continuación desaparecen, lo que significa que la discinesia tardía es a menudo reversible.144 Sin embargo, algunos pacientes sufren indefinidamente los movimientos involuntarios.

Distonía tardía Definición. Es una complicación de aparición tardía del tratamiento neuroléptico y ocurre en casi el 2% de los individuos en el curso de la terapéutica con este tipo de fármacos; se caracteriza por la contracción muscular sostenida, lo que da lugar a una postura anormal. Etiología y patología. Se desconoce su origen. Se considera que la distonía tardía es el resultado de cambios patológicos bilaterales de los ganglios básales, los cuales representan junto con los neurolépticos los factores predisponentes para el desarrollo de este padecimiento.145 La anormalidad fundamental parece ser la estimulación repetida de los receptores dopaminérgicos D, por la dopamina endógena, con un aumento consecuente de la sen-

sibilidad de los receptores mediada en presencia de bloqueo de los receptores D2 por los neurolépticos, que tienen gran afinidad por estos últimos. Características clínicas. La distonía tardía puede ser focal, segmentaria o, rara vez, generalizada y consiste en contracciones musculares prolongadas, a menudo dolorosas. Casi siempre la anormalidad inicia con la afección de los músculos de la cara y cuello y luego progresa hacia otros grupos musculares. Las extremidades se sostienen en una postura distónica prolongada o el tronco se desplaza en una forma distónica anormal. La desigualdad en la contracción distónica de los músculos del cuello produce una alteración que semeja la tortícolis espasmódica,146 mientras que la anomalía de los músculos oculofaciales provoca blefarospasmo o crisis oculógiras.147 En ocasiones se encuentra una combinación de distonía y discinesia tardías, la cual se acompaña de acatisia, temblor, corea o mioclonías.148 Tratamiento 1. De ser posible, se deben suspender los neurolépticos o cambiarlos por agentes bloqueadores de los receptores D2 menos potentes. 2. En muchos casos es efectiva la clozapina sola149 o junto con el clonacepam.150 3. El verapamil con dosis de inicio de 240 a liberación lenta puede ser de utilidad, en particular en la distonía tardía mioclónica en la que fracasan otros agentes.151 4. Algunas veces el baclofeno, 40 a 180 mg por día, aporta una mejoría de la distonía.152 5. Las inyecciones de toxina botulínica poseen cierto beneficio en la distonía tardía focal, sobre todo cuando hay algunos cambios similares a la tortícolis espasmódica o espasmo hemifacial y blefarospasmo.153 Pronóstico. Muchos fármacos son efectivos sólo de manera temporal. La combinación de clozapina y clonacepam parece dar resultados más persistentes en este trastorno.154

Síndrome neuroléptico maligno Definición. Es una reacción idiosincrática aguda a los medicamentos neurolépticos activada por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales.155

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

Etiología y patología. El síndrome neuroléptico maligno provoca un bloqueo difuso de los receptores dopaminérgicos en el SNC, lo que precipita una reacción aguda de la actividad dopaminérgica cerebral.156 Características clínicas. Por lo regular se vincula con el consumo de haloperidol, pero puede presentarse después de la prescripción de cualquier neuroléptico, incluidas las preparaciones de acción prolongada como la flufenacina. La mayoría de los casos se desarrolla dentro de los primeros 10 días posteriores al inicio de la terapia, pero el síndrome puede ocurrir en cualquier momento durante el curso de un tratamiento, especialmente después de un incremento de la dosis del fármaco. Aunque casi siempre se ha descrito como una complicación de la terapéutica neuroléptica, este síndrome se relaciona con fármacos no neurolépticos como la metoclopramida,157 domperidona,158 anfetaminas, reserpina, tetrabenacina, antidepresivos tricíclicos con litio o un inhibidor de la MAO y la interrupción de los medicamentos antiparkinsonianos. El síndrome neuroléptico maligno también se relaciona con el consumo de cocaína159 y de la 3,4-metileno dioximetamfetamina (MDMA), conocida como "éxtasis".160 Por lo general, los síntomas son de aparición súbita y consisten en fiebre, encefalopatía con confusión fluctuante y agitación que progresa a coma, inestabilidad de la presión sanguínea, taquicardia, diaforesis junto con distonía y temblor generalizado. La exploración muestra rigidez muscular generalizada grave que ocasiona dolor en algunos casos, con suficiente daño muscular para producir rabdomiólisis, mioglobinuria e insuficiencia renal. Algunas veces, la presentación inicia con distonía, temblor, parálisis de la mirada o desviación forzada de los ojos precedida de fiebre. El curso suele ser rápido en los casos que no recibieron un adecuado tratamiento, con deterioro que causa insuficiencia cardiaca, congestión pulmonar, neumonía, insuficiencia renal y muerte. Procedimientos diagnósticos 1. No existe una prueba específica para el síndro me neuroléptico maligno. 2. La cinasa de creatinina muestra con frecuencia una marcada elevación. 3. La cuenta sanguínea completa revela una ele vación de los leucocitos. 4. Existen menores niveles de hierro sérico.

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Diagnóstico diferencial 1. Se deben considerar otras causas de fiebre. 2. Los tumores hipotalámicos o la encefalitis viral pueden alterar la regulación de la temperatura. 3. La catatonía puede presentarse con una conducta psicótica que precede al estado catatónico. 4. La hipertermia maligna, una alteración deter minada de manera genética, ocurre poco des pués de la inducción de la anestesia general. La anormalidad no se vincula con encefalopatía ni trastornos autonómicos. Tratamiento 1. Descontinuar la terapéutica neuroléptica. Los fármacos de depósitos inyectables de larga duración pueden representar un problema. 2. Reducir la temperatura corporal con toallas frías y enemas de agua fría. 3. Verificar la presión sanguínea, excreción urina ria, electrólitos y cambios de temperatura. 4. Administrar bromocriptina, 75 a 100 mg/día, por sonda nasogástrica. 5. Administrar dantroleno sódico por vía intrave nosa, 0.25 mg/kg cada 12 horas, y cambiar a la forma oral conforme se observa la mejoría.161 Pronóstico. La resolución es buena, a condición de que se reconozca la alteración y se trate de inmediato. El resultado es habitualmente exitoso, siempre y cuando se identifique el síndrome, se establezca un diagnóstico rápido y se instituya el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

El síndrome del conejo Esta rara y tardía complicación del tratamiento neuroléptico consiste en movimientos bucofaciales que producen muecas regulares y rítmicas de los labios, acentuadas por un golpeteo de los dedos justo por arriba del miembro superior. La lengua no está afectada.162 La anomalía guarda un nexo con el parkinsonismo inducido por fármacos debido al uso de neurolépticos y se informa después del tratamiento con antidepresivos tricíclicos;163 Algunas veces se presenta de manera espontánea.164 Tratamiento. Los medicamentos anticolinérgicos como el trihexifenidil alivian los síntomas del síndrome de conejo en la mayoría los casos.165

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Parkinsonismo Definición. Es un trastorno sindromático neurodegenerativo caracterizado por rigidez, temblores, bradicinesia y alteración de los reflejos posturales. Su forma más común es la enfermedad de Parkinson (parálisis agitante), pero el parkinsonismo aparece en una diversidad de trastornos. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Enfermedad de Parkinson (parálisis agitante). Parkinsonismo posencefalítico. Parkinsonismo arteriosclerótico. Parkinsonismo inducido por fármacos. Parkinsonismo secundario a enfermedades infecciosas. Parkinsonismo tóxico por la exposición al manganeso, monóxido de carbono o disulfuro de carbono. Parkinsonismo posterior a la encefalopatía anóxica. Parkinsonismo postraumático consecutivo a una lesión cerrada de la cabeza. Rasgos parkinsonianos en la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurológicos dege nerativos crónicos.

Los signos y síntomas del parkinsonismo se relacionan con una reducción de la actividad del neurotransmisor dopamina en los ganglios básales. Pueden identificarse deficiencia de la producción de dopamina en la porción compacta de la sustancia negra, alteración de la transmisión axónica a lo largo de las fibras de las vías nigrostriatales, déficit de la liberación de dopamina por las terminaciones axónicas o un trastorno de la racaptura de dopamina por los receptores dopaminérgicos en los ganglios básales. La anomalía del sistema dopaminérgico nigrostriatal da lugar a una sobreactividad selectiva de otros sistemas dependientes de los receptores en los ganglios básales. Este desequilibrio influye sobre porciones del cerebro a través del tálamo y sus conexiones. El efecto final se reconoce a nivel de la vía final común del sistema motor, las células del asta anterior, donde hay dos defectos básicos: 1. Incremento de la inhibición de las neuronas motoras gamma. 2. Mayor actividad de las neuronas motoras alfa. Los síntomas cardinales del parkinsonismo (es decir, temblor, rigidez, bradicinesia y alteración de

los reflejos posturales) se pueden presentar como sigue: 1. El temblor es el resultado de la inhibición de la actividad de las neuronas motoras gamma. Esta irregularidad provoca la pérdida de la sensibilidad de los circuitos gamma y ello a su vez un decremento del control fino del movimiento voluntario. Esta carencia de control permite la aparición de movimientos involuntarios generados en otros niveles del SNC. El temblor del parkinsonismo se inicia probablemente por descargas rítmicas de las neuronas motoras alfa por la influencia de impulsos generados en el núcleo ventral lateral del tálamo. En condiciones normales, esta actividad se suprime por la acción del circuito de las neuronas motoras gamma, pero puede aparecer como un temblor cuando se inhibe el circuito. 2. La rigidez se debe al incremento del tono, tanto de los músculos antagonistas como de los protagonistas, y parece deberse a que hay una deficiencia en la inhibición de la actividad de las neuronas motoras, sea para los antagonistas o los protagonistas, durante el movimiento. La mayor actividad de las neuronas motoras alfa en ambos tipos de músculos causa rigidez, lo cual se presenta en todo el límite de movimiento del miembro afectado. 3. La bradicinesia es el resultado final de un trastorno de la integración de la información óptica, laberíntica, propioceptiva y de otros impulsos sensoriales en los ganglios básales. Esto propicia la alteración de la actividad refleja que influye sobre las neuronas motoras gamma y alfa. 4. La modificación de los reflejos posturales es efecto de la deficiencia de la integración de impulsos propioceptivos y laberínticos, y en menor extensión de los ópticos, a nivel del tálamo y ganglios básales, lo que altera la conciencia de la posición del cuerpo en el espacio.

Enfermedad de Parkinson (parálisis agitante) Etiología y patología. Se ignora su origen. Se pueden considerar diferentes factores posibles.166 1. La evidencia de factores de riesgo genético en la enfermedad de Parkinson es débil. La enfermedad de origen familiar es rara y los estudios en gemelos monocigóticos y dicigóticos no indican un componente genético en la forma no familiar de esta afección.167

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

2. Los cambios tóxicos de las neuronas nigrostriatales son una causa posible de la enfermedad de Parkinson, cuando está establecido que el parkinsonismo se desarrolla después de la exposición a toxinas exógenas como el l-metil-4-fenil-1236tetrahidropiridina (MPTP),168 manganeso,169 tetrahidroisoquinolona (TIQ)170 y monóxido de carbono. Es probable que en el ambiente rural ocurra la exposición a toxinas desconocidas, por beber agua de manantial, herbicidas o pesticidas171 y productos químicos industriales.172 3. Diversas infecciones se vinculan con el parkinsonismo. La lista incluye la encefalitis letárgica, una supuesta infección viral que se reconoció en la segunda década del siglo xx y que desapareció entre 1926 y 1929. Lo más interesante de este padecimiento fue el largo periodo de latencia desde la infección aguda hasta la aparición de los síntomas de parkinsonismo, en algunos casos años o décadas después. Otras probables infecciones incluyen la influenza, sífilis, nocardia asteroides, herpes simple y encefalitis equina del este y japonesa B. En todos los casos, el parkinsonismo resultante difiere de la enfermedad de Parkinson, pero el largo periodo de latencia en la encefalitis letárgica sugiere que la infección provoca la muerte prematura de neuronas en la sustancia negra, justo con el desgaste natural de estas células, lo que limita la producción de dopamina y al final la aparición del parkinsonismo clínico. En la enfermedad de Parkinson se observa un mecanismo similar. 4. Al traumatismo craneal cerrado le siguen en ocasiones los signos de parkinsonismo. Este nexo está bien documentado en los boxeadores, que sufren traumatismo repetido de la cabeza, con el desarrollo de signos de parkinsonismo muchos años después.173 En la encefalopatía anóxica se describeun curso similar.174 Este retraso de la aparición del parkinsonismo tiene quizá la misma explicación que la encefalitis letárgica. 5. En todos los individuos se presenta una pérdida normal de neuronas dopaminérgicas relacionada con la edad, cuya cantidad llega a ser hasta del 35% durante la vida de un ser humano promedio.175 Es posible que esta pérdida sea insuficiente para reducir la síntesis de dopamina por debajo del nivel crítico, lo cual induce los síntomas de la enfermedad de Parkinson. No obstante, puede haber una predisposición genética para acelerar la pérdida neuronal en la sustancia negra o el proceso se

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puede precipitar por factores como infecciones, traumatismos, toxinas o producción de radicales libres. Esto último representa en la actualidad la hipótesis más aceptada respecto de la patogenia de la enfermedad de Parkinson. 6. Radicales libres en la degeneración neuronal. Un radical libre es un átomo o molécula con un electrón impar en una órbita, lo que lo hace inestable y en extremo reactivo. Los radicales libres son un producto normal de todas las células, que están protegidas por enzimas depuradoras de oxirradicales. La producción de radicales libres se acelera en las células de la sustancia negra que contienen dopamina, las cuales almacenan altas concentraciones de neuromelanina176 y hierro. Este último es amortiguado por el incremento de los niveles de la proteína fijadora de hierro, ferritina.177 Una anormalidad del amortiguamiento del hierro por la ferritina deja que la neuromelanina, que tiene la capacidad de fijar el hierro libre, ceda un electrón para convertir el hierro a su estado ferroso. Al mismo tiempo, el metabolismo de la dopamina favorece la producción de peróxido de hidrógeno, que en condiciones normales es eliminado por las enzimas depuradoras de oxiradicales. Sin embargo, la producción excesiva de peróxido de hidrógeno puede superar los mecanismos de eliminación y reaccionar con el ion ferroso para formar el radical hidroxilo, que es citotóxico. Aunque no está establecida la causa definitiva de la enfermedad de Parkinson, la explicación más probable asume que el trastorno resulta de la combinación del envejecimiento acelerado, predisposición genética, exposición a toxinas y una anomalía de los mecanismos oxidativos.178 Los cambios patológicos son estereotípicos. Los cortes del mesencéfalo muestran marcada disminución o ausencia de melanina en el área de la sustancia negra. El examen microscópico revela una pérdida de neuronas en la zona compacta y las neuronas sobrevivientes son anormales y contienen inclusiones intracitoplasmáticas hialinas (cuerpos de Lewy). Los cambios patológicos no están confinados a la sustancia negra. Se observa una pérdida neuronal difusa que afecta todo el cerebro y tallo cerebral, con particular alteración de la corteza cerebral, ganglios básales, tálamo, núcleos oculomotores, locus cerúleas y núcleo motor dorsal del vago.

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Características clínicas. Por lo general, la enfermedad de Parkinson ocurre en individuos de edad media o avanzada, aunque el 5% refiere la aparición de los síntomas antes de los 40 años de edad.179 1. El temblor de la enfermedad de Parkinson suele aparecer de manera unilateral y puede estar confinado a una extremidad superior durante meses o incluso años. El temblor de 4 a 5 Hz se ve por primera vez en los dedos de la mano, incluido el pulgar, y surge como una oposición característica del índice y el pulgar que crea el llamado temblor de cuenta monedas. El temblor se extiende con el tiempo para abarcar toda la extremidad afectada y aparecer en la del lado contrario. En los casos graves, el temblor afecta las cuatro extremidades, cabeza y cuello, y ello provoca tropiezos, y más adelante se extiende a las musculaturas facial, lingual y mandibular. El temblor se incrementa en forma muy marcada por la tensión o el esfuerzo y desaparece durante el sueño. 2. La rigidez es una mayor reacción al estiramiento muscular que aparece en los músculos antagonistas y agonistas. Ambos grupos musculares se contraen y sus tendones son visibles durante el movimiento. Los músculos se contraen sin reclutamiento durante el movimiento pasivo, por lo que la activación de una unidad motora se relaciona con la desactivación de otra y ello mantiene la tensión uniforme en el músculo. La rigidez aparece usualmente en forma unilateral y en la parte proximal de una extremidad superior y la propagación que se presenta más adelante afecta todos los músculos de la extremidad y con el tiempo los del lado opuesto y los del cuello y tronco. Uno de los signos más tempranos de rigidez es la pérdida de los movimientos relacionados de un brazo cuando se camina. Los casos más avanzados muestran extensión de la muñeca, proyección de las articulaciones metacarpofalángicas e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas. 3. La bradicinesia de la enfermedad de Parkinson no tiene nexo con la rigidez y es quizá el resultado de la disfunción bioquímica de los ganglios básales. Existe una menor estimulación dopaminérgica inhibitoria de las neuronas del globo pálido, lo cual resulta en un aumento de las inhibiciones de las neuronas del núcleo ventrolateral del tálamo. De esta manera, el resultado es la pérdida de la estimulación de las neuronas de la corteza

motora y ello provoca la bradicinesia. El paciente muestra pérdida de la expresión facial, menores movimientos de los labios y la lengua al hablar, pérdida de los movimientos finos en la escritura y manipulación de objetos pequeños y dificultad para levantarse de una silla e iniciar la marcha. 4. La mayoría de los sujetos con enfermedad de Parkinson experimenta debilidad y fatiga fácil una vez que el trastorno se generaliza. Esto complica la bradicinesia e incrementa la inmovilidad. La fatiga se correlaciona con la depresión pero no con la gravedad de la enfermedad y muchos individuos no deprimidos tienen notorias quejas de fatiga.180 5. Aunque la distonía es un signo que se en cuentra muchas veces como una complicación de la terapia (distonía del final posológico) y refleja una menor estimulación dopaminérgica por el de cremento de los niveles circulantes del fármaco,181 las posturas distónicas pueden aparecer en las manos y pies en los casos tempranos de la enfermedad de Parkinson, antes de precisar el diagnóstico. 182 La distonía no descarta el diagnóstico de enfermedad de Parkinson.183 6. El aspecto facial típico de los pacientes con parkinsonismo idiopático se debe a la bradicinesia. La cara es de "facies en máscara" con escaso parpadeo y falta de expresión. Además, existe una apariencia un poco "grasosa" de la piel facial y el ocasional escurrimiento de saliva por la pérdida de los movimientos de deglución, que en condiciones normales desalojan la saliva. 7. La micrografía, o desarrollo gradual de una escritura pequeña y estrecha, es típica de la enfermedad de Parkinson cuando la mano dominante está afectada. Este es el primer síntoma en algunos casos. 8. Marcha festinante. La bradicinesia causa los característicos pasos pequeños observados en la enfermedad de Parkinson. En el trastorno completamente desarrollado, el paciente tiene una postura flexionada con la cabeza inclinada hacia el pecho, los hombros doblados hacia delante, la espalda arqueada hacia el frente y los brazos sostenidos de manera inmóvil a los lados cuando se camina. La rigidez muscular evita la compensación rápida por la pérdida del equilibrio y muchos individuos muestran propulsión, una "incapacidad para alcanzar su centro de gravedad" y avivan su paso si se impulsan hacia delante. Esto puede causar una caída.

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

Asimismo, si se presenta un desequilibrio súbito, el sujeto puede sufrir lateropulsión o retropulsión y al final una caída con lesiones graves algunas veces. 9. El congelamiento se ve en los casos más avanzados de la enfermedad de Parkinson cuando el paciente se detiene repentinamente y tiene problemas para reanudar la marcha. Esto es en particular problemático cuando camina a través de un espacio limitado como una puerta o en las esquinas. 10. La rigidez y la bradicinesia de los músculos respiratorios, cuerdas vocales, músculos faríngeos, lengua y labios dan lugar a un habla lenta, monótona, de escaso volumen, muy característica de los pacientes con enfermedad de Parkinson. En algunos casos, la voz se reduce a un murmullo lento. 11. El paciente parkinsoniano establecido muestra parpadeo infrecuente, alteración de la mirada hacia arriba, poca convergencia y movimientos oculares voluntarios y de seguimiento irregulares, que son de una calidad sacádica. Se puede obtener un exagerado reflejo de parpadeo (reflejo glabelar) por la percusión rítmica de la frente justo por encima de la raíz de la nariz. 12. Muchos sujetos con enfermedad de Parkin son padecen molestias o verdadero dolor, por lo regular de pobre localización aunque puede sentirse como un calambre y situarse en los músculos axiles o las extremidades. Algunos individuos evidencian parestesias en las miembros. 13. En la enfermedad de Parkinson se presentan con frecuencia trastornos del sistema nervioso autónomo, como resultado de la pérdida progresiva de neuronas en los niveles autonómicos centrales y periféricos incluidos en la actividad simpática y parasimpática. Este problema básico puede estar compuesto por más factores, como el efecto del envejecimiento, los medicamentos y la presencia de otras afecciones crónicas como la diabetes mellitus y la neuropatía diabética periférica. El trastorno autonómico más incapacitante es la hipotensión ortostática, un problema posible en los casos avanzados. La disfunción de las vías urinarias, con urgencia, frecuencia, nicturia e incontinencia, ocurre en un considerable número de pacientes ancianos. Puede identificarse retención, casi siempre como efecto de la obstrucción concomitante del orificio interno de la vejiga. El estreñimiento es una queja común, secundaria a la disfunción autonómica y la alteración de la

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motilidad intestinal, y se complica por el uso de fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La disfunción sexual, expresada por dificultades para la erección y trastornos de la eyaculación en el varón y vaginismo y anorgasmia en la mujer, se presenta en más del 50% de los individuos con enfermedad de Parkinson ligera a moderada. Otros problemas incluyen falta de deseo y excitación que conduce a una menor frecuencia sexual. Muchos otros factores intervienen también además de la disfunción autonómica, como bradicinesia, rigidez, discinesias, escurrimiento de saliva, ansiedad y depresión. Los fármacos antiparkinsonianos pueden ocasionar hipo y en ocasiones hipersexualidad. El uso concomitante de propranolol, clonidina, tiacidas, benzodiacepinas, digoxina e inhibidores de la racaptura de serotonina puede modificar de manera adversa la función sexual.184 Las anormalidades de la regulación térmica son una característica de la enfermedad de Parkinson avanzada y se incrementan por los medicamentos. La queja más común es la hiperhidrosis periódica, a menudo vinculada con hipertensión, taquicardia y rubor. En algunos pacientes se observa hipotermia. En la enfermedad de Parkinson generalizada de larga duración se convierte en un problema la seborrea de la cabeza, cara, pliegues nasolabiales, cejas, meato auditivo externo, áreas retroarticulares y regiones preesternales, muchas veces junto con dermatitis seborreica de las áreas axilar e inguinal. 14. Muchas personas desarrollan una anomalía de los mecanismos de deglución involuntarios. Las secreciones salivales se acumulan en la boca y faringe, lo que resulta en algunos casos en un peno so escurrimiento de saliva. 15. La hipotensión ortostática suele ser un signo de la enfermedad de Parkinson avanzada y puede controlarse por medio de la terapéutica farmacológica. 16. La depresión puede contribuir a impedir las ya restringidas actividades del paciente con este padecimiento. Una marcada depresión ocurre en al menos el 40% de los casos y debe reconocerse y tratarse.185 Es conveniente referir a los sujetos condepresión grave a un psiquiatra o psicólogo. Los antidepresivos tricíclicos pueden mejorar el efecto de la levodopa. Los inhibidores de la racaptura de serotonina son efectivos para aliviar la depresión

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en la mayoría de los casos. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la racaptura de serotonina no deben suministrarse junto con la selegilina. 17. La disfagia (dificultad de los movimientos de la deglución) es común en personas con enfermedad de Parkinson. Hay una formación anormal del bolo, retraso del reflejo de deglución, estasis vallecular y residuo en el seno piriforme.186 Algunos individuos tienen aspiración traqueal, pero hay poca evidencia de aspiración pulmonar, a pesar de la frecuente sofocación. 18. Aunque en la enfermedad de Parkinson no se afecta la agudeza visual, en los casos avanzados se altera la sensibilidad de contrastes, la mínima cantidad de contraste (luz/oscuridad) necesaria para distinguir la presencia de dos objetos. Esto tiene implicaciones prácticas en el sentido de que el sujeto es incapaz de identificar dos objetos yuxtapuestos del mismo color o podría no reconocer un objeto en condiciones de baja iluminación. La anomalía mejora con levodopa o agonistas de los re ceptores dopaminérgicos.187 19. Se observa una pérdida neuronal generalizada en la enfermedad de Parkinson y 50% de los sujetos muestra demencia progresiva. Esto se puede vincular con ilusiones y alucinaciones visuales o auditivas. La demencia, en algunos casos, puede anteceder a la enfermedad de Parkinson por meses o años. Existen algunas semejanzas en la disfunción cognoscitiva de los pacientes con lesiones del lóbulo frontal o enfermedad de Parkinson. En ambos casos hay un trastorno de la regulación frontal de los procesos de atención. Un probable sustrato neuroquímico de los padecimientos frontales de la atención es la degeneración de la inervación dopaminérgica mesocortical de la corteza frontal en la enfermedad de Parkinson.188 Procedimientos diagnósticos. La historia clínica y la exploración física son diagnósticas y no se requieren muchas pruebas después de una completa evaluación clínica inicial. En cada visita al consultorio el paciente debe tener: 1. Registro de la presión sanguínea acostado y de pie para detectar la hipotensión ortostática, la cual se puede agravar por acción de los medicamentos. 2. La valoración de la reacción al estrés ya que los pacientes aparentan responder bien al tratamiento hasta que están sujetos a un estrés ligero. Se

le debe asignar al sujeto una tarea sencilla, como pararse con los brazos extendidos, solicitándole que abra y cierre los dedos con rapidez en un lado y que al mismo tiempo cuente hacia atrás a partir de 100. Esta prueba de estrés es habitualmente suficiente para generar un incremento del temblor o rigidez de la otra extremidad cuando el paciente no muestra una respuesta completa al medicamento. 3. Medición de la actividad funcional. Se le pide al sujeto que escriba su nombre y la fecha en la parte superior de una hoja grande de papel. A continuación se le ordena que escriba una oración simple y dibuje círculos concéntricos con ambas manos. Este registro se debe anexar a las notas clínicas del paciente y es una medida gráfica de la actividad funcional que se puede comparar en cada visita. 4. Estudios opcionales: a. El EEG puede mostrar lentificación progresiva de la actividad de fondo en los registros seriados. b. Los estudios de IRM o TC revelan una atrofia cortical difusa con ensanchamiento de los surcos e hidrocefalia ex vacuo en los casos avanzados. c. Las pruebas neuropsicológicas seriadas indican una pérdida progresiva de las funciones cognoscitivas e intelectuales a lo largo de un periodo de varios años. Tratamiento. Véase la página 182. Pronóstico. Aunque hay una marcada mejoría de la sobrevivencia de los individuos con enfermedad de Parkinson después de la prescripción de la levodopa, el padecimiento reduce de manera significativa la esperanza de vida en la mayoría de las personas que desarrollan la forma generalizada de la enfermedad en la quinta o sexta décadas. Debido a que hay una pérdida neuronal progresiva, la enfermedad continúa su avance a pesar de las respuestas a los fármacos. Por último, el efecto de los medicamentos declina y el paciente se deteriora, queda postrado en cama y muere por infecciones oportunistas.

Parkinsonismo posencefalítico Definición. Se describió por primera vez durante la epidemia de encefalitis letárgica entre 1917

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

y 1928. La encefalitis letárgica (de von Ecónomo) era una supuesta encefalitis viral de distribución mundial. Algunos casos de parkinsonismo fueron parainfecciosos. Casi todos fueron posinfecciosos con un intervalo de muchos años o décadas entre la infección y la presentación de los síntomas. La población con parkinsonismo posencefalítico relacionada con la encefalitis letárgica ha desaparecido con el paso del tiempo. Sin embargo, aún se registran casos esporádicos de parkinsonismo posencefalítico, debido sobre todo a los efectos de la encefalitis viral, como la encefalitis por el herpes simple, encefalitis equina del este o encefalitis japonesa B. Etiología y patología. Se observa una marcada palidez de la sustancia negra y el locus ceruleus que corresponde a la pérdida intensa de neuronas en estas estructuras. Las neuronas sobrevivientes muestran fascículos neurofibrilares de Alzheimer. La pérdida neuronal y los cambios fibrilares también aparecen en los ganglios básales y el hipotálamo. Características clínicas. Los pacientes sufren temblor, rigidez y bradicinesia del parkinsonismo con características adicionales que incluyen: 1. Cambios de los procesos mentales, entre ellos alucinaciones, psicosis y demencia. 2. Crisis oculógiras: desviación tónica de los ojos, por lo regular en un plano vertical, que dura de unos minutos hasta una hora o más. 3. Los movimientos oculares sacádicos burdos reemplazan a los movimientos oculares conjugados suaves. 4. Blefarospasmo o retracción palpebral. 5. Nistagmo. 6. Parálisis de nervios craneales. 7. Movimientos respiratorios irregulares. 8. Trastornos autonómicos, como sudación exce siva, demasiada salivación con escurrimiento, trastornos de la función vesical e hipotensión postural. Procedimientos diagnósticos 1. En el EEG aparece una reducción de la actividad alfa de fondo y una gradual sustitución con frecuencias más lentas registradas de manera simétrica en ambos hemisferios. 2. La evaluación por IRM o TC muestra dilatación ventricular y atrofia cerebral difusa en los casos avanzados.

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3. Las pruebas neuropsicológicas seriadas indican una pérdida progresiva de la función intelectual a través de un periodo de varios años. Tratamiento. Véase la página 182. Pronóstico. El parkinsonismo posencefalítico es un alteración lentamente progresiva que provoca la incapacidad total y una considerable reducción de la esperanza de vida en muchos casos. La muerte ocurre habitualmente por infecciones oportunistas.

Parkinsonismo arteriosclerótico Etiología y patología. Se debe al infarto cerebral que daña la sustancia negra, vías nigrostriatales o ganglios básales, lo que produce la alteración de los sistemas dopaminérgicos del encéfalo. El encéfalo muestra evidencias macroscópicas de atrofia y numerosos infartos lacunares en el tallo cerebral y ganglios básales. Se pueden presentar en uno o ambos hemisferios grandes áreas de infarto. Características clínicas. Los sujetos padecen temblor, rigidez y bradicinesia del parkinsonismo con rasgos adicionales que incluyen: 1. Antecedentes de ataques isquémicos transitorios repetidos o infartos menores. 2. Antecedentes y hallazgos físicos consistentes con uno o más episodios de infarto. 3. Demencia. 4. Reacción emocional seudobulbar, casi siempre llanto seudobulbar que indica afección bilateral del encéfalo. Procedimientos diagnósticos. Se pueden demostrar las anormalidades metabólicas, cardiacas y cerebrales de la enfermedad vascular cerebral isquémica (pág. 182). Tratamiento. Es una combinación de las terapias para las enfermedades de Parkinson y vascular cerebral isquémica. Pronóstico. Es malo porque hay un alto riesgo de nuevos episodios de infarto cerebral e infarto al miocardio.

Parkinsonismo inducido por fármacos El bloqueo de los receptores dopaminérgicos por fármacos —sobre todo fenotiacinas, butirofenonas

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o tioxantenos o bien metoclopramida— causa rigidez, facies en máscara, bradicinesia y, de manera menos frecuente, temblor parkinsoniano. Los fármacos dopaminérgicos y los agonistas de la dopamina no son tratamientos efectivos dado que los sitios receptores están bloqueados. Los anticolinérgicos alivian algunos síntomas mediante la supresión del sistema colinérgico central desinhibido. Los síntomas del parkinsonismo desaparecen por completo cuando se retira el fármaco causal.

Parkinsonismo secundario a enfermedades infecciosas En ocasiones se presentan los síntomas del parkinsonismo en personas que se recuperan de la encefalitis viral. Se han descrito y tratado características parkinsonianas en la neurosífilis, tuberculosis atenuada, meningitis, sarcoidosis y meningoencefalitis crónica debida a hongos y levaduras.

Parkinsonismo tóxico En individuos susceptibles que trabajan en minas, trituración o fundición de vetas de manganeso, o los expuestos a fungicidas que contengan manganeso pueden ocurrir los signos del parkinsonismo, con rigidez y bradicinesia además de temblor.189 Los síntomas parkinsonianos aparecen después de la recuperación del envenenamiento por monóxido de carbono,190 hipoxia, exposición a solventes tóxicos como el disulfuro de carbono,191 ingestión o inhalación de cianuro,192 ingestión de metanol193 y la inyección de MTPT, un tóxico derivado de la síntesis ilícita de meperidina. La última preparación no es por sí misma tóxica, pero al cruzar la barrera hematoencefálica se convierte en MPP+, que se acumula en las mitocondrias e interfiere con el metabolismo mitocondrial y por último produce muerte celular.194

Características parkinsonianas en las alteraciones neurológicas crónicas El parkinsonismo se presenta en cualquier alteración degenerativa que se relacione con pérdida neuronal en la sustancia negra y afección de la función de nigrostriatal. No son raras las caracte-

rísticas parkinsonianas en la enfermedad de Alzheimer, la cual se confunde a menudo con la de Parkinson. Otras anormalidades que suelen mostrar la rigidez y la bradicinesia del parkinsonismo durante el curso del padecimiento incluyen las enfermedades de Huntington y Wilson, atrofia de múltiples sistemas, en particular la degeneración olivopontocerebelosa, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el complejo parkinsoniano-demencia. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo. Se debe considerar al parkinsonismo como una alteración en la cual hay una insuficiencia relativa de dopamina en el SNC. Los cinco receptores dopaminérgicos se agrupan en los tipos 1 (D1 y D5) y 2 (D2, D3 y D4). La dopamina produce inhibición de las neuronas con receptores D1 y la estimulación de las neuronas con receptores D2. En circunstancias normales, existe un equilibrio de la actividad de las vías D1 y D2 en el estriado, con la vía inhibitoria D1 que se proyecta al globo pálido e inhibe la proyección eferente del globo pálido al tálamo. Sin embargo, la vía D2 estimula las proyecciones eferentes inhibitorias del globo pálido hacia el tálamo. Esta vía palidotalámica tiene un efecto inhibitorio sobre la actividad talamocortical, la cual disminuye cuando la vía D1 se reduce y la actividad de la vía D2 aumenta. En la enfermedad de Parkinson, la restauración de los niveles de dopamina en el estriado debe ajustar el equilibrio de la actividad de los receptores D1 y D2 y restituir la actividad talamocortical normal. En consecuencia, el tratamiento de la enfermedad de Parkinson incrementando los niveles de dopamina en los ganglios básales ha sido la principal preocupación de la terapia moderna. Sin embargo, la dopamina se metaboliza con rapidez y no cruza la barrera hematoencefálica, pero la L-dopa tiene la propiedad de entrar al SNC donde se convierte en dopamina, para reanudar la función de los ganglios básales. La L-dopa se introdujo en la década de 1960 y fue el primer tratamiento efectivo para la enfermedad de Parkinson. El fármaco se destruye por la acción periférica de la dopa-descarboxilasa y menos del 10% cruza la barrera hematoencefálica para entrar al SNC, donde se convierte en dopamina. Por consiguiente, se requerían grandes dosis orales para superar la destrucción periférica del fármaco y los efectos adversos, en particular los vó-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

mitos, fueron frecuentes y angustiantes para los pacientes con enfermedad de Parkinson. Este efecto se resolvió con la introducción de carbidopa/ levodopa. El efecto terapéutico de la carbidopa/levodopa es exactamente el mismo que el de la levodopa. Sin embargo, la carbidopa inhibe la descarboxilación periférica de la levodopa a dopamina. La dopamina y carbidopa no cruzan la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, se dispone de más levodopa para cruzar la barrera hematoencefálica para su conversión en dopamina en el encéfalo. 1. La carbidopa/levodopa se presenta en un preparado estándar de tres concentraciones: 10/100, 25/100,25/250 (el primer número indica el contenido de carbidopa y el segundo el de levodopa). Esta preparación se considera como la más efectiva en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.195 Existe una presentación de liberación controlada disponible en 50/200 o 25/100. El uso de carbidopa/levodopa de liberación sostenida se anticipa con la hipótesis según la cual la estimulación continua de dopamina es superior a la estimulación intermitente de los receptores en los ganglios básales. No obstante, la terapéutica inicial de L-dopa con medicación de liberación controlada no parece tener ninguna ventaja sobre la forma ordinaria de carbidopa/ levodopa.196 La dosis inicial de 25/100 puede ser tan baja como una tableta cada cuatro horas por tres veces al día.197 Esto suele ser efectivo en los casos iniciales de la enfermedad de Parkinson porque hay una racaptura de la dopamina exógena en los sitios de almacenamiento presináptico, lo que prolonga el efecto de la última dosis por varias horas. La dosis se ajusta de acuerdo con las necesidades para los incrementos de dopamina mediante la adición de una tableta de carbidopa/levodopa de 10/100 en cada dosis. Un aumento similar se puede realizar siete días después si es necesario. De manera ideal, el objetivo es alcanzar un estado en el que existan evidencias mínimas de rigidez de los músculos del cuello, cuando se realizan la extensión o flexión pasiva del cuello. Las dosis de estos fármacos se deben incrementar a intervalos de siete días, con la verificación de la presión sanguínea sentado y parado, para evitar la inducción

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de hipotensión ortostática. Cuando se ajusta la dosis después del segundo incremento es mejor iniciar con la primera dosis del día, con aumentos adicionales en forma progresiva durante todo el día. Este método permite la saturación temprana de la dopa-descarboxilasa periférica e incrementa el efecto de dosis más pequeñas de carbidopa/levodopa más adelante durante día. El efecto de este fármaco se prolonga con el uso de una dieta baja en proteínas en el desayuno y comida. En caso de reemplazar este agente estándar con la preparación de liberación sostenida, debe recordarse que la biodisponibilidad del fármaco decae hasta el 70% al llevar a cabo esta sustitución.198 En consecuencia, la dosis calculada se debe elevar 20% para obtener un resultado terapéutico similar Muchos individuos experimentan efectos adversos durante la terapéutica con carbidopa/ levodopa: a. Tienden a ocurrir náuseas y vómitos en las etapas tempranas del tratamiento y es necesario disminuir las dosis del fármaco o prolongar el intervalo entre los incrementos posológicos, o ambas cosas. El vómito se puede controlar con ondansetrón, 4 a 8 mg por vía oral cada 12 horas, o trimetobenzamida, 250 mg por vía oral con cada dosis de carbidopa/levodopa. b. Es común la hipotensión ortostática. La presión sanguínea se debe registrar en posición supina y de pie en cada visita al consultorio. c. Se presentan arritmias cardiacas. La complicación se debe al efecto adrenérgico beta de la dopamina sobre el sistema de conducción del corazón y se puede tratar con agentes bloqueadores adrenérgicos beta como el propranolol. d. Movimientos involuntarios. Cerca del 80% de los sujetos desarrolla coreoatetosis después de algunos meses o, en algunos casos, años de tratamiento. El paciente puede notar movimientos ligeros, muchas veces tolerados por la familia. Los movimientos intensos se reducen mediante la disminución posológica de carbidopa/levodopa, aceptando el regreso de algunos síntomas parkinsonianos, o se cambia a la preparación de liberación controlada que mantiene un nivel

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menos fluctuante de L-dopa sérica por un periodo más largo. Una combinación de una dosis baja de carbidopa/levodopa de liberación controlada y un agonista de los receptores199 (bromocriptina, pergolida o pramipexol) es una buena alternativa. Cambiar dosis más pequeñas de carbidopa/levodopa a intervalos frecuentes, con la adición de selegilina, también es benéfico.200 e. El fenómeno de "encendido-apagado". Al gunos pacientes experimentan cambios súbitos, desde la inmovilidad hasta el desempeño normal o movimientos discinéticos intensos. Este fenómeno de "encendido-apagado" es a menudo incapacitante y se puede controlar mediante una dieta baja en proteínas en el desayuno y comida y con un cambio a dosis más pequeñas y frecuentes de carbidopa/levodopa. La adición de una monoterapia de selegilina o pramipexol puede ser efectiva en algunos individuos que experimentan esta desafortunada complicación terapéutica y el fármaco puede aliviar el fenómeno de "encendido-apagado" por un periodo prolongado. f. Psicosis y conducta anormal. Pueden ocurrir síntomas ligeros de ansiedad y agitación durante el periodo de inducción. Las dosis de carbidopa/levodopa se deben reducir al mínimo para después incrementar con lentitud, esto es, una vez a la semana en aumentos pequeños. Al mismo tiempo, el médico debe recomendar al paciente que mantenga el medicamento porque al rechazo rara vez le sigue la aceptación en el futuro. Son muy comunes las alucinaciones y a menudo son más aceptables por el paciente, quien las encuentra placenteras, mientras que la familia las considera muy perjudiciales o humillantes. Sin embargo, se deben aceptar las alucinaciones ligeras y benignas, más que disminuir la dosis de carbidopa/levodopa, lo cual resultaría en un incremento de los síntomas parkinsonianos. Se pueden presentar síntomas más graves de psicosis, con ilusiones paranoides, pérdida del razonamiento, disminución del juicio y confusión acerca de los esquemas de medicación en personas que muestran demencia antes del inicio del tratamiento pero que

no necesariamente se restringen a la enfermedad de Parkinson con demencia. g. La carbidopa/levodopa puede inducir somnolencia o insomnio. Se puede presentar una inversión del ciclo de sueño, por lo que se duerme de manera excesiva durante el día y se presenta insomnio en la noche. El apremio de dormir después del almuerzo es casi irresistible en muchos sujetos con enfermedad de Parkinson avanzada, h. Se puede incrementar la tendencia a la depresión con la carbidopa/levodopa. La alteración se trata con medicamentos antidepresivos, aunque debe recordarse que los inhibidores de la racaptura de serotonina son efectivos si bien no se deben usar con selegilina o cualquier inhibidor de la MAO. i. Trastornos de la marcha. El titubeo al inicio de la marcha o la inmovilidad súbita en un espacio limitado como una puerta (congelamiento) aparece con frecuencia después del tratamiento prolongado con carbidopa/levodopa. No hay respuesta a los cambios del medicamento y se le debe advertir al paciente que inicie un paso y siga caminando, marchando (izquierda-derecha-izquierda-derecha) o pise un objeto real o imaginario. 2. La bromocriptina es un agonista de los receptores dopaminérgicos D2 y un antagonista de los receptores D¡. Está indicada como terapia adicional201 cuando hay una respuesta escasa o incompleta al tratamiento con carbidopa/levodopa, efectos adversos inaceptables o discinesia grave, o bien en caso de un fenómeno de "encendido-apagado" persistente en la terapéutica con carbidopa/levodopa. Algunos médicos la prefieren para iniciar el tratamiento en los casos tempranos de enfermedad de Parkinson ligera.202 La dosis inicial es de 1.25 mg diarios, con elevaciones de 1.25 mg cada semana hasta que el paciente experimenta el máximo beneficio o los efectos adversos son inaceptables. Una dosis inicial baja, seguida por aumentos pequeños cada semana, reduce el riesgo de efectos adversos e incrementa la aceptación del paciente. Existe una buena respuesta cuando la dosis excede los 25 mg diarios, pero ésta no se puede alcanzar hasta que se administran dosis de 45 a 50 mg diarios. Los efectos adversos son los mismos observados con la levodopa. Cuando se

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agrega la bromocriptina con la intención de reemplazar la carbidopa/levodopa, ésta se debe reducir conforme se incrementa aquélla. Se puede usar con otros antiparkinsonianos, como los anticolinérgicos, selegilina y amantadina. No se debe administrar la bromocriptina a pacientes con demencia grave por el riesgo de incrementar la confusión y agitación. La bromocriptina exacerba la hipotensión ortostática y puede causar edema periférico. 3. El mesilato de pergolida es un potente agonista de los receptores dopaminérgicos que actúa al estimular los sitios receptores D, y D2. La pergolida se utiliza como un adyuvante de la levodopa, después que los sujetos comienzan a desarrollar discinesia y fluctuaciones de "encendido-apagado". Algunos centros recomiendan la terapia de combinación en una etapa temprana del tratamiento de la enfermedad de Parkinson, antes del desarrollo de los movimientos discinéticos. En estas circunstancias, la pergolida tiene ventajas sobre la bromocriptina ya que la primera posee una vida media más larga y menores efectos adversos que la segunda. El plan terapéutico recomendado para los individuos que reciben levodopa es como sigue: a. Se cambia la carbidopa/levodopa de liberación controlada de 50/200 a una tableta a las 6:00, otra a las 11:00, media tableta a las 16:00 y otra media a las 22:00 horas. b. Se inicia la pergolida con una tableta de 0.05 mg, media tableta en el desayuno y media tableta en la comida durante una semana. c. Durante la segunda semana se administran tabletas de 0.05 mg, una con cada comida. d. Durante la tercera semana se suministran tabletas de 0.05 mg, dos con cada alimento. e. En la cuarta semana se administran tabletas de 0.25 mg, media tableta en cada comida. f. En la quinta semana se suministran tabletas de 0.25 mg, una con cada alimento. Se debe continuar esta dosificación. Cuando se cambia de bromocriptina a pergolida, en una relación de 10:1 de una a otra, se recomienda que el cambio sea gradual. Si el paciente también recibe carbidopa/levodopa, la dosis de esta última se debe reducir durante el cambio de bromocriptina a pergolida y a continuación aumentar hasta el control óptimo de los síntomas.

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Los efectos adversos de la pergolida no son raros e incluyen discinesia, vértigo, alucinaciones, confusión, somnolencia, insomnio, náusea, estreñimiento, diarrea, dispepsia y rinitis. Algunas evidencias indican que los agonistas de la dopamina como la pergolida, aunque son menos efectivos que la carbidopa/levodopa, pueden desempeñar un papel importante en la disminución de la progresión de la enfermedad de Parkinson.203 4. Los fármacos anticolinérgicos actúan mediante la inhibición del sistema colinérgico de los ganglios básales. Por lo regular, este sistema está inhibido por el sistema dopaminérgico nigrostriatal, pero la carencia de aferencias inhibitorias da lugar a la sobreactividad del sistema colinérgico excitatorio. Los anticolinérgicos son más efectivos en el tratamiento del temblor parkinsoniano que de la rigidez o bradicinesia y pueden tener un efecto adicional cuando se los suministra junto con dopamina o un agonista de ésta. El trihexifenidil y la benzotropina se usan para el control del temblor y son los únicos medicamentos efectivos en el parkinsonismo inducido por fármacos, el cual se activa con neurolépticos como las fenotiacinas o butirofenonas. Los anticolinérgicos no muestran casi nunca beneficios adicionales cuando se los prescribe más de tres veces al día. Entre las complicaciones más comunes de los anticolinérgicos figuran la resequedad de la boca, estreñimiento y retención urinaria. Pueden alterarse la memoria, juicio y razonamiento. Las alucinaciones pueden ser problemáticas, sobre todo en los sujetos dementes. 5. La amantadina incrementa la liberación de dopamina de los sitios de almacenamiento presináptico, bloquea la recaptura de dopamina y estimula los receptores dopaminérgicos. Sin embargo, su efecto terapéutico es débil, si bien es un auxiliar útil y puede producir un mejoramiento adicional en los pacientes que no pueden tolerar altas dosis de carbidopa/levodopa o medicamentos agonistas de los receptores dopaminérgicos. La amantadina se presenta en cápsulas de 100 mg y la dosis inicial es de una cada 12 horas. Las dosis más altas no producen beneficios adicionales. Los efectos adversos incluyen livedo reticularis y edema que afecta las extre-

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midades inferiores. Algunas veces pueden ser perturbadores el insomnio y los sueños o pesadillas intensos. Son raros los síntomas psiquiátricos graves. No son comunes la hipotensión ortostática, insuficiencia cardiaca y retención urinaria. 6. El selegilina es un inhibidor de la MAO de tipo B. Esta última se concentra sobre todo como una enzima intracelular en la membrana externa de las mitocondrias, donde participa en el catabolismo de las catecolaminas, incluida la dopamina. El bloqueo de su acción por la selegilina aumenta la concentración de dopamina y debe ser benéfico para disminuir los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, el efecto de la selegilina desde el punto de vista terapéutico es reducido y, en el mejor de los casos, el medicamento sirve como un auxiliar. La impresión inicial de que la selegilina era un neuroprotector y retrasaba la progresión de la enfermedad de Parkinson ha dejado de aceptarse. No obstante, se considera que la selegilina incrementa la dopamina en los ganglios básales204 y puede tener un efecto antioxidante en las neuronas del estriado. La dosis inicial de 5 mg cada 12 horas retrasa el uso de levodopa y posibilita una progresión lenta de la enfermedad.205 Los efectos adversos son escasos, pero existen quejas ocasionales de náuseas, desorientación mental, dolor abdominal y alucinaciones, los cuales exigen interrumpir el fármaco. 7. El pramipexol es un agonista dopaminérgico que actúa como agonista completo del grupo de receptores D2 con una afinidad preferencial por los receptores D3. Además, el fármaco puede tener propiedades antioxidantes, lo que sugiere que el pramipexol puede ser citoprotector para las neuronas dopaminérgicas.206 El medicamento se tolera bien cuando se usa como monoterapia en la fase inicial de la enfermedad de Parkin son.207 El pramipexol también es efectivo como terapia auxiliar, cuando se lo combina con carbidopa/levodopa en la enfermedad de Parkinson avanzada, cuando las dosis de ésta deben reducirse, lo que lleva al retraso del desarrollo de los efectos adversos. El esquema posológico del pramipexol inicia con 0.125 mg tres veces al día, seguido por un incremento a 0.25 mg tres veces al día después de siete días.

La dosis se incrementa a 0.25 tres veces al día cada siete días hasta 1.5 mg tres veces al día — un total de 4.5 mg/día. Los efectos adversos del pramipexol incluyen somnolencia, vértigo, náusea, dolores musculosqueléticos, movimientos distónicos, cefalea, estreñimiento, insomnio y fatiga. La mayoría de estos efectos se resuelve con el tiempo. En consecuencia, el fármaco no se debe incrementar hasta que el paciente deje de mostrar cualquiera de estos síntomas. 8. Suministro de otros fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. a. La apomorfina tiene un papel limitado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Este fármaco, un agonista mixto de los receptores dopaminérgicos D) y D2, necesita administrarse por inyección subcutánea o a través de las vías sublingual, intranasal o rectal. La apomorfina se restringe a los individuos que tienen periodos impredecibles de "encendido-apagado" durante la terapéutica con otros antiparkinsonianos. Se han usado en forma limitada las infusiones continuas de apomorfina a través de minibombas portátiles. El vómito es un problema que se puede controlar con la domperidona, 20 mg cada ocho horas. Se pueden desarrollar reacciones inflamatorias en los sitios de inyección subcutánea. b. El metabolismo periférico de la L-dopa tiene lugar a través de dos vías. La primera, la dopa-descarboxilasa, se suprime con el inhibidor de la dopa-descarboxilasa en la carbidopa/levodopa. La ruta alterna para el metabolismo de la L-dopa es la catecol-O-metiltransferasa, COMT. Por lo tanto, los inhibidores de la COMT tienen una función potencial en la terapéutica de la enfermedad de Parkinson, en la que deben incrementar la disponibilidad de la levodopa en el cerebro y reducir la necesidad de medicamentos que la contengan. La tolcapona, 100 a 200 mg cada ocho horas, es un inhibidor de la COMT con un importante efecto sobre la inhibición de la degradación periférica de la L-dopa para incrementar la concentración de este compuesto, el cual cruza la barrera hematoencefálica y ello permite una concentración más alta de dopamina en el cerebro. Puede ser necesaria una reducción de la dosis de car-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

bidopa/levodopa para evitar el desarrollo de movimientos distónicos involuntarios.

Complicaciones de la enfermedad de Parkinson y su tratamiento 1. Disfunción autonómica a. Hipotensión ortostática. Los trastornos del sistema nervioso autónomo ocurren con frecuencia en la enfermedad de Parkinson, como resultado de la pérdida progresiva de las neuronas en los niveles autonómicos centrales y periféricos incluidos en la actividad simpática y parasimpática. Este problema básico se puede complicar por otros factores, entre ellos el efecto del envejecimiento, fármacos y otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y la neuropatía periférica diabética. El trastorno autonómico más incapacitante es la hipotensión ortostática, que tiende a ser un problema en los casos avanzados. La carbidopa/levodopa y los agonistas de los receptores dopaminérgicos exacerban la hipotensión ortostática en la enfermedad de Parkinson. El primer paso en dichos casos es retirar cualquier agente antihipertensivo ingerido por muchos años y que ya no es necesario. Se debe incrementar la ingestión de sal y recomendar al paciente usar calcetines ajustados elásticos altos o un leotardo. La fludrocortisona, 0.1 mg cada mañana, incrementable en caso necesario a cada ocho horas, aumenta el volumen de sangre circulante, pero debe supervisarse por la posible aparición de hipertensión su pina e insuficiencia cardiaca congestiva. También es efectiva la indometacina, 25 mg cada ocho horas por vía oral, que inhibe las prostaglandinas vasodilatadoras. Los simpatomiméticos, como la efedrina, fenilpropanolamina o clonidina, también pueden ser de beneficio para contrarrestar la hipotensión ortostática. b. Disfunción de las vías urinarias. En un número grande de ancianos se presenta urgencia, frecuencia, nicturia e incontinencia y pueden responder a medicamentos como la oxibutinina, 5 mg al acostarse; tartrato detolterodina, 2 mg cada 12 horas, o diciclomina, 10 mg cada ocho horas. La persisten-

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cia de los síntomas, retención o sospecha de obstrucción del orificio interno de la vejiga requiere una evaluación urológica completa. c. El estreñimiento es una complicación común secundaria a la disfunción autonómica y alteración de la motilidad intestinal. Se puede complicar con el uso de medicamentos en la enfermedad de Parkinson. El estreñimiento se debe tratar con un programa de movimiento intestinal regular cada mañana después del desayuno. Se recomienda una dosis con alto contenido de fibras y ejercicio. A menudo también son efectivos los ablandadores de heces como el docusato de sodio, 100 mg cada 12 horas, o leche de magnesia, 30 ml antes de acostarse. Pueden ser necesarias las enemas dos veces a la semana. El retraso del vaciamiento gástrico responde a menudo a la cisaprida, 20 mg tres veces al día antes de los alimentos. d. La disfunción sexual, que se manifiesta por dificultades para la erección y trastornos de la eyaculación en el hombre y vaginismo y anorgasmia en la mujer, ocurre en más del 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson ligera a moderada. Otros problemas incluyen falta de deseo y excitación, lo que provoca una disminución de la frecuencia sexual. Muchos factores intervienen además de la disfunción autonómica, como la bradicinesia, rigidez, discinesias, escurrimiento de saliva, ansiedad y depresión. Los fármacos antiparkinsonianos pueden causar hipo y en ocasiones hipersexualidad. El uso concomitante de propranolol, clonidina, tiacidas, benzodiacepinas, digoxina e inhibi dores de la racaptura de serotonina puede modificar de manera adversa la función sexual.208 El tratamiento de la disfunción sexual requiere identificar la causa. La depresión puede responder a un inhibidor de la racaptura de serotonina (no se debe administrar con selegilina) u otro antidepresivo. De ser necesario, se debe referir a un terapista sexual o urólogo especializado en disfunción sexual masculina. 2. Las anormalidades de la termorregulacion son una característica de la enfermedad de Parkinson avanzada y mejoran con medicación. La

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queja más común es la hiperhidrosis periódica, a menudo relacionada con hipertensión, taquicardia y rubor. En algunos pacientes se observa hipotermia. La sudación intensa puede acompañar al fenómeno de "apagado" secundario al término de la dosis, debido a la excesiva estimulación simpática de las glándulas sudoríparas. Por lo general hay una buena respuesta a los agentes bloqueadores adrenérgicos beta como el propranolol. Son benéficas la reducción de la dosis de carbidopa/levodopa y la sustitución de un agonista de los receptores de dopamina. Disfagia. En la enfermedad de Parkinson son comunes los movimientos de deglución escasamente fluidos. Hay una formación anormal del bolo, reflejo de deglución retrasado, estasis folicular y residuos del seno piriforme.209 Algunos sujetos tienen aspiración traqueal, pero hay pocas evidencias de aspiración pulmonar a pesar de la frecuente sofocación. Se recomienda una dieta blanda porque permite un movimiento más fácil de la comida desde la boca hasta el esófago. Muchas veces los líquidos son causa de aspiración, en cuyo caso es posible hacerlos más espesos, lo cual puede resolver este contratiempo. Siempre se deben tomar los alimentos cuando el paciente recibe los efectos benéficos de la medicación, no tanto durante los momentos de "apagado". Sialorrea. El escurrimiento de saliva es un acompañante frecuente de la enfermedad de Parkinson avanzada y es de preocupación para el paciente y la familia. Los agentes anticolinérgicos pueden ayudar a disminuir el volumen de saliva y por tanto son de utilidad en estas circunstancias. Aunque la agudeza visual no se afecta en la enfermedad de Parkinson, la sensibilidad al contraste —la mínima cantidad de contraste (luz/oscuridad) necesaria para distinguir la presencia de dos objetos— se altera en los casos avanzados. Esto tiene implicaciones prácticas, ya que el individuo no puede identificar dos objetos yuxtapuestos de color similar o deja de reconocer un objeto bajo luz tenue. La alteración mejora con levodopa o agonistas de la dopamina.210 La enfermedad de Parkinson no es un padecimiento indoloro. Muchos pacientes experi-

mentan dolor intenso con distonía y otros sufren dolor del tronco y extremidades, incluyendo dolor seudorradicular, dolor paraspinal, molestias en los músculos de las extremidades y disestesias quemantes. Los dolores radiculares y artríticos y las disestesias de la neuropatía ameritan una adecuada investigación y tratamiento. Los dolores distónicos suelen responder al incremento de las dosis de carbidopa/levodopa o la adición de un agonista dopaminérgico como la pergolida o el pramipexol. 7. La proclividad a la depresión se puede reducir con carbidopa/levodopa u otro antiparkinsoniano, en particular los agonistas de los receptores de dopamina. Los casos ligeros de de presión se pueden tratar con dosis pequeñas de amitriptilina, iniciando con 10 a 25 mg/día y aumentando 10 mg cada dos semanas hasta aliviar los síntomas o mientras los efectos adversos no sean inaceptables. La amitriptilina se debe suministrar en la noche porque es efec tiva para inducir el sueño, que a menudo está alterado en algunos pacientes con depresión. Si los efectos adversos de la amitriptilina son inaceptables, la nortriptilina puede ser efecti va en las mismas dosis. Los inhibidores de la recaptura de serotonina como la fluoxetina también son efectivos para aliviar la depresión en la mayoría de los casos. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina no se deben prescribir junto con la selegilina. 8. Alrededor del 25 a 40% de las personas con enfermedad de Parkinson padece demencia.211 Aunque no existe un tratamiento definitivo para este trastorno en la enfermedad de Parkinson, es importante asegurarse de que el sujeto no sufre una demencia concomitante, por ejemplo enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, degeneración corticobasal, enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, parálisis supranuclear progresiva o atrofia de múltiple sistemas. Hay que excluir las causas tratables de demencia y en todos los sujetos se deben realizar las pruebas de función tiroidea, determinación de la vitamina B12 y folato sérico, una prueba serológica de sífilis y estudios de IRM o TC del cráneo para confirmar una lesión tumoral. La depresión es una causa importante de demen-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

cia en pacientes con enfermedad de Parkinson y, una vez que se reconoce, se debe tratar de inmediato, como se describió con anterioridad. 9. Las alteraciones cognoscitivas pueden complicar el tratamiento del individuo con enfermedad de Parkinson. Al déficit de razonamiento le sigue con frecuencia el rechazo a la medicación. Asimismo, un paciente con alteración cognoscitiva no acata las instrucciones farmacológicas, ni posológicas ni horarias, y puede advertir la intromisión de un miembro de la familia que intenta asumir la responsabilidad de la correcta administración de los medicamentos. Hay algunas similitudes de la disfunción cognoscitiva entre las lesiones del lóbulo frontal y la enfermedad de Parkinson. Ambas tienen trastornos de la regulación frontal de la atención o el procesamiento de información. El posible sustrato neuroquímico de los padecimientos frontales volitivos es una degeneración de la inervación mesocortical dopaminérgica de la corteza frontal en la enfermedad de Parkinson.212 10. La psicosis, que incluye síntomas de confusión, ilusiones paranoides y alucinaciones, sobre todo en la noche, responde a menudo a la clozapina o risperidona, pero los efectos adversos de estos agentes, como leucopenia y síntomas extrapiramidales, se convierten en un problema. La olanzapina, que no causa leucopenia ni empeora los síntomas de la enfermedad de Parkinson, es una alternativa efectiva. En tratamiento debe iniciar con 1 mg/día para incrementar con lentitud hasta 15 mg/día, si es necesario.213 11. El fenómeno de congelamiento se ve en la mayoría los casos avanzados de la enfermedad de Parkinson, cuando la persona se detiene de manera súbita y pasa problemas para reasumir la marcha. El congelamiento puede indicar un efecto excesivo de la dopamina o la inadecuada dosificación de dopamina. Los signos notables de parkinsonismo, con rigidez al momento del congelamiento, señalan que el sujeto recibe menos dosis de la necesaria y debe responder a un aumento de la carbidopa/ levodopa. Los individuos que desarrollan congelamiento, a pesar de un adecuado efecto terapéutico de la carbidopa/levodopa, en términos de reducir la rigidez y bradicinesia, pue-

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den reaccionar a la adición de un agonista de los receptores de dopamina, con la apropiada disminución de la carbidopa/levodopa, o la introducción del pramipexol en el régimen terapéutico, también con la atenuación de la carbidopa/levodopa. Cuando no hay respuesta al cambio farmacológico, hay que enseñarle al paciente a iniciar un paso y contar cuando camina, marchar (izquierda-derecha-izquierdaderecha) o dar un paso sobre un objeto real o imaginario. Discinesias. Los movimientos coreoatetoides casi siempre aparecen en pacientes con enfermedad de Parkinson con el paso del tiempo.214 La forma más común se presenta en el efecto máximo de las dosis, que se conoce como "discinesia de dosis máxima" o mejoría-discinesia-mejoría (MD-M). Puede haber una reacción a la lenta reducción de la carbidopa/levodopa, lo cual puede sumir al sujeto en un estado bradicinético. En estas circunstancias, se puede añadir un agonista de los receptores de dopamina como el pramipexol, bromocriptina o pergolida y poco a poco graduar el efecto. La segunda respuesta discinética es una distonía persistente, que aparece al inicio y final del ciclo de la levodopa. El término de respuesta discinesia-mejoría-discinesia (D-M-D) se aplica a esa complicación. La alteración puede responder a un aumento de la frecuencia de las dosis de la carbidopa/levodopa, uso de una preparación de liberación sostenida de esta última o la adición de un agonista de los receptores de dopamina como la bromocriptina, pergolida o pramipexol. Este problema se convierte en una urgencia cuando el paciente experimenta dolor intenso además de distonía, lo cual suele afectar el pie. En estos casos se presenta una notable mejoría con la introducción de pergolida.

Trastornos del sueño. En las personas con enfermedad de Parkinson se pueden identificar diversos trastornos del sueño. 1. Muchos pacientes padecen insomnio. La causa común de este fenómeno es el sueño vespertino con inversión del ciclo del sueño. Es difícil alterar este hábito, que muchas veces ocurre inmediatamente después de la comida, y se le debe indicar a la familia que mentenga activo al paciente durante la tarde. Si el sujeto está deprimido, se indica la terapéutica apropiada con un antidepresivo (véase

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la descripción previa), pero deben suprimirse las preparaciones que incluyen benzodiacepinas, las cuales inducen el sueño. La depresión se debe tratar con un antidepresivo adecuado (véase la descripción ya mencionada). El uso de amitriptilina o nortriptilina a la hora de dormirse es en particular efectivo en estos casos. El insomnio nocturno es con frecuencia el resultado de dormir durante el día; el sueño a otras horas es efecto de un trastorno relacionado como la apnea del sueño o la narcolepsia. Es benéfico el tratamiento con metilfenidato, 5 a 10 mg, en la mañana y en la tarde, o selegilina, 5 mg en la mañana. Algunos sujetos sufren pesadillas, generalmente relacionadas con la introducción de un antiparkinsoniano, que a continuación se suspende y se administra un sustituto apropiado. Las pesadillas, que son una creciente complicación del parkinsonismo junto con la demencia, pueden responder a dosis bajas de clozapina. En algunos casos se necesita un estudio de polisomnografía, sobre todo cuando el compañero de habitación notifica conducta agresiva o deambulatoria. Por lo regular, esta alteración responde al clonacepam en dosis de 0.25 a 1 mg antes de acostarse. Cuando el paciente se encuentra inquieto en la noche, sin deambular o agredir, se puede considerar la posibilidad de alguna incomodidad ya que muchos sujetos con enfermedad de Parkinson son incapaces de cambiar su posición en la cama y experimentan cada vez mayores dificultades durante la noche conforme el efecto del medicamento disminuye. La sustitución de una preparación de acción prolongada de carbidopa/levodopa a la hora de dormirse puede aliviar esta situación o bien la introducción de un agonista de los receptores de dopamina, como el pramipexol, pergolida o bromocriptina, cuyas vidas medias más largas pueden resultar ventajosas. Tanto la selegilina como la amantadina pueden producir insomnio y, en caso de interrupción del sueño nocturno, se deben suspender o administrar en dos dosis, una en la mañana y la otra no después del mediodía. Otras anomalías consisten en el síndrome de las piernas inquietas y los movimientos periódicos de las extremidades del sueño. 2. El síndrome de las piernas inquietas, un alteración que se distingue por una irresistible urgencia de mover las extremidades, se incrementa cuando el individuo intenta dormir en la

cama. Algunos casos se deben a acatisia y otros son idiopáticos. Puede ser útil la sustitución de una forma de liberación lenta de la carbidopa/levodopa o el cambio de esta última por pergolida o pramipexol. En algunos sujetos con síndrome de las piernas inquietas, es a menudo muy efectiva una dosis baja de clonacepam o dosis pequeñas de opiáceos como la codeína, 30 a 60 mg a la hora de dormirse. Los movimientos periódicos de las extremidades en el sueño (mioclonía nocturna) responden con frecuencia a un incremento de la carbidopa/ levodopa, particularmente cuando se administra una preparación de liberación controlada a la hora de dormir. Medidas generales. Existen pocas dudas acerca de que los pacientes con enfermedad de Parkinson muestran una progresión más lenta de la enfermedad y se benefician de un programa regular de ejercicios. Se debe entusiasmar a las personas para que desarrollen un plan de ejercicios al menos tres veces a la semana y que lo continúen de manera indefinida. Las terapias física y ocupacional también son de utilidad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, en la que ambas benefician a los individuos al enseñarles a caminar en una mejor forma y usar sus manos y extremidades superiores de manera adecuada, considerando su incapacidad. Un programa de ejercicio se debe acompañar de una nutrición adecuada. Los individuos con enfermedad de Parkinson tienden a comer con lentitud y pueden tener una inadecuada ingestión de alimentos por este problema. Muchos pacientes pierden peso, lo que se debe en parte al consumo inapropiado de comida, pero siempre se debe considerar cuando es obvio que la pérdida de peso es un problema. Las caídas frecuentes son el resultado de la bradicinesia, rigidez o alteraciones de los reflejos posturales. Las caídas también ocurren en personas con hipotensión ortostática, sobre todo si el individuo necesita el vaciamiento de la vejiga durante la noche y sufre un episodio de síncope al ir o regresar del baño. Cuando las caídas son un problema, es de gran beneficio una caminadora con ruedas, especialmente la del tipo más moderno con frenos calibrados. Sin embargo, algunos individuos tienen que recurrir al uso de una silla de ruedas. A pesar de las caídas frecuentes, los hematomas subdurales son más bien raros pero siempre deben considerarse si hay algún cambio del estado men-

Capítulo 6 Trastornos del movimiento

tal de un sujeto con enfermedad de Parkinson avanzada después de una caída.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson. El tratamiento quirúrgico de esta afección tiene una historia larga, bien establecida antes de la introducción de la terapéutica con levodopa en los años 60. Desde entonces, el número de procedimientos quirúrgicos se ha reducido enormemente, hasta que resultó aparente que las complicaciones del tratamiento médico que ocurrían en una población con una esperanza de vida en aumento representaban una nueva oportunidad para el tratamiento quirúrgico. La talamotomía con ablación del núcleo ventral lateral o ventral intermedio del tálamo alivia con efectividad el temblor en la enfermedad de Parkinson y es efectivo en cerca del 90% de los pacientes que no respondieron al tratamiento médico. Las técnicas estereotácticas minimizan las complicaciones como hemiparesia contralateral. La bradicinesia, rigidez y discinesias inducidas por la levodopa se pueden aliviar por medio de palidotomía estereotáctica. La estimulación talámica a través de electrodos de implantación crónica da lugar a menor temblor en la enfermedad de Parkinson. La estimulación palidal está indicada para el temblor, bradicinesia, rigidez y discinesias persistentes.215 La estimulación subtalamica reduce la discinesia inducida por medicamentos. En este momento está en estudio en varios países la eficacia del implante de tejido mesencefálico ventral fetal humano en los casos refractarios de la enfermedad de Parkinson, con rápida fluctuación de los síntomas.216 Está en revisión en primates el trasplante de células autólogas con un procesamiento de ingeniería genética.

Síndrome hemiparkinson-hemiatrofia Esta rara anomalía se presenta con hemiatrofia de un lado o parte de un lado del cuerpo, seguida por síntomas de parkinsonismo, y es más notorio en el lado de la hemiatrofia. Los signos de hemiatrofia aparecen en niños o adolescentes con síntomas parkinsonianos en la cuarta o quinta décadas. Los estudios de IRM o TC muestran asimetría cerebral. El curso progresa con lentitud y el parkinsonismo responde a la terapéutica con levodopa.

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Capítulo 7 ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) secundaria a una reacción autoinmunitaria inducida por una compleja interacción de factores genéticos y ambientales.

Epidemiología La esclerosis múltiple es más común en las mujeres, con una relación mujer-varón de 2.1:1. La afección es rara en los niños, tiene una incidencia máxima entre los 30 a 33 años de edad y disminuye después de los 40 años. Se acepta que el límite superior de edad para su aparición es de 59 años, si bien existen episodios registrados después de los 60 años.1 Sin embargo, es probable que estos casos sean en realidad manifestaciones tardías del trastorno observadas en individuos que sufrieron una forma subclínica o inadvertida durante muchos años. La evolución natural de la esclerosis múltiple se ha estudiado en forma extensa; se trata de un padecimiento de las zonas templadas, con un incremento de la prevalencia de sur a norte en el hemisferio norte y de norte a sur en el hemisferio sur. Se pueden reconocer zonas de prevalencia alta, media y baja. La prevalencia elevada alcanza más de 30 para una población de 100 000, como ocurre en las áreas localizadas entre las latitudes 45° y 65° norte o sur. Esto incluye el norte de Europa, sur de Canadá, norte de Estados Unidos, Nueva Zelanda2 y sur de Australia.3 Estas áreas de alta frecuencia están rodeadas por las zonas de prevalencia media, en las que los valores son de cinco a 25 por 100 000 e incluyen el sur de Europa, sur de Estados Unidos y la mayor parte de Australia. Las regiones tropicales de Asia, África y Sudamérica tienen tasas de baja prevalencia menores de cinco por 100 000. No obstante, puede haber variaciones con niveles tan altos como 170 por 100 000, informados en Suiza,4 53 por 100 000 en el sur de España,5 59 por 100 000 en Cerdeña y de 32 a 58 por 100 000 en Italia y Sicilia.6

Con todo, estos valores no se deben atribuir sólo al clima, ya que hay diferencias étnicas bien documentadas. La esclerosis múltiple afecta más a menudo a la población originaria del norte de Europa.7 En Estados Unidos, los varones afroamericanos son menos propensos a desarrollar la enfermedad cuando se los compara con los varones blancos de la misma área geográfica. Los estudios en Japón, Corea y Hong Kong revelan una prevalencia muy baja en sus poblaciones. Asimismo, las personas de origen asiático que han vivido por varias generaciones en Estados Unidos poseen una prevalencia también baja. Dichos hallazgos sugieren un factor genético y los estudios familiares demuestran que el riesgo de padecer el trastorno aumenta en los parientes de los individuos que lo sufren. Los estudios de Vancouver, Columbia Británica, señalan una tasa familiar para la esclerosis múltiple que se aproxima al 20%, con un riesgo de por vida relacionado con la edad, en un hermano del paciente, de 25 veces respecto de la población general.8 Los estudios en gemelos muestran una concordancia del 26% para gemelos monocigótico en comparación con el 2.4% de los gemelos dicigótico del mismo sexo —una incidencia similar a la de los hermanos no gemelos de sujetos con esclerosis múltiple. Esto fundamenta el concepto de que las diferencias entre los gemelos monocigóticos y dicigóticos tienen una base genética.9 En el presente, las evidencias sugieren que la esclerosis múltiple está influida por varios genes y el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase 2; el alelo HLA-DRII tiene la más estrecha relación con la afección en las poblaciones del norte de Europa. Empero, se han notificado en otras poblaciones el vínculo de diferentes alelos de clases 1 y 2. En consecuencia, la impresión actual es que la esclerosis múltiple es quizá poligénica,10 el resultado de factores genéticos complejos que incluyen la interacción de genes y codifican dentro y fuera del MHC. No obstante, estudios epidemioló-

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gicos en Israel11 y las Islas Faroe12 señalan que en este trastorno intervienen factores ambientales. El estudio de resultados de la enfermedad en los habitantes de las Islas Faroe —donde ahora se sufre una cuarta epidemia de esclerosis múltiple— señala que este padecimiento es el efecto de una infección no identificada que se transmite de persona a persona y requiere una exposición prolongada de al menos dos años.13 La susceptibilidad está limitada a las edades que van de los 11 a los 45 años para el inicio de la exposición y de otros seis años para la aparición en aquellas personas que desarrollan signos clínicos de esclerosis múltiple. Aun así, estos conceptos proceden de un estudio en una comunidad aislada y, aunque manifiestan hallazgos en ese sitio, no se deben extrapolar en una escala global, toda vez que esta enfermedad está demostrada con claridad en niños tan pequeños como de cinco años. En la actualidad, se considera probable que tanto los factores genéticos como los ambientales intervienen en la esclerosis múltiple,14 con las infecciones como principal agente ambiental, ya que las virales1516 y bacterianas17 activan o precipitan los ataques de esta afección. Son menos precisas las evidencias de una participación directa de agentes virales como el virus linfotrópico de las células T humanas (HTLV)-l,18 virus del herpes simple (HSV)-l, HSV-6, scrapie, virus de la parainfluenza 1, virus del sarampión, coronavirus, virus simio, citomegalovirus del chimpancé y retrovirus LM-7.19 Existen estudios acerca del papel de factores ambientales diferentes de los infecciosos, por ejemplo la relación del traumatismo y la esclerosis múltiple; se ha aseverado que los pacientes con este tipo de padecimiento no poseen un riesgo mayor de experimentar una exacerbación de los signos clínicos después de un traumatismo, como en otras ocasiones,20 ni es probable que el traumatismo sea siempre un factor causal para precipitar el proceso mórbido.21 La función del estrés emocional es más controvertido porque no hay forma de definir y cuantificar esta variable.22

Etiología, patología y patogenia Las causr.s son de origen desconocido. Los cambios patológicos en la esclerosis múltiple presentan variaciones y ello depende de la edad de desmielinización focal (la placa). En el estado agudo

se observa una desmielinización activa con acumulación de productos sudanófilos de la degradación de la mielina. El área es edematosa y evidencia un exudado perivascular marcado alrededor de las venas y vénulas con linfocitos y macrófagos. Las placas se localizan con frecuencia en una distribución periventricular, en particular en los hemisferios cerebrales, pero también aparecen en cualquier sitio de la sustancia blanca y a menudo penetran en la sustancia gris de la corteza cerebral y núcleos más profundos del cerebro y cerebelo. Dado que la esclerosis múltiple es un padecimiento del SNC, no es rara la formación de placas en el tallo cerebral, cerebelo, médula espinal y nervios ópticos, todos partes estructurales del SNC y en los cuales los oligodendrocitos tienen propiedades antigénicas similares a las de la médula espinal. Todas las lesiones en la esclerosis múltiple muestran un grado variable de pérdida axónica, la cual varía del 10 al 20% en las formas ligeras de la enfermedad hasta 80% en la forma aguda grave.23 Los estudios epidemiológicos sostienen el concepto de que este trastorno ocurre como una forma de reactividad inmunológica aberrante24 que se presenta en huéspedes con susceptibilidad genética, quienes adquirieron una infección neurotrópica específica, o una o más inespecíficas, a una edad crítica.25 Se considera que la susceptibilidad genética se vincula con genes que están dentro o cerca de la subregión HLA-DR DQ, situada en el brazo corto del cromosoma 6.26 Esta infección primaria causa un trastorno autoinmunitario de órgano específico y autosostenido que permanece latente hasta que se activa por una infección subsecuente años después del episodio primario. Una segunda explicación sugiere que el mecanismo es una infección viral sistémica persistente que contribuye a generar cambios en el SNC de manera periódica o bien una infección viral persistente del SNC que las células T seleccionan en forma impredecible como blanco, lo que resulta en una reacción inflamatoria que causa daño a la mielina (respuesta del espectador). El factor común a cualquiera de estas situaciones teóricas es la activación de la reacción autoinmunitaria dentro del SNC, dirigida contra células T específicas para un antígeno de mielina,27 aunque no se ha identificado ningún antígeno específico. Los anticuerpos para la proteína básica

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

de la mielina son el hallazgo más común en la esclerosis múltiple,28 pero también es posible que sea una reactividad a otros antígenos de la mielina. Los candidatos incluyen la proteína proteolípida, la más abundante proteína de la mielina en el ser humano,29 glucoproteína de la mielina de los oligodendrocitos, proteína relacionada con la mielina, proteínas menores de la mielina o proteínas de choque calórico.30 La reacción autoinmunitaria se inicia probablemente con una infección sistémica vinculada con la liberación del interferón gamma, lo que resulta en la activación de los linfocitos T CD-4. Estas células se fijan a moléculas de adhesión localizadas en la superficie endotelial de las vénulas poscapilares y se desplazan a través de la superficie endotelial, lo que induce la activación de las células endoteliales,31 seguido por el paso de los linfocitos T CD-4 al SNC, alterando en consecuencia la barrera hematoencefálica. Una vez que están dentro del eje encefalomedular, los receptores de los linfocitos T responden al antígeno presentado por moléculas del MHC clase 2 en los macrófagos y astrocitos, si bien los oligodendrocitos no se afectan casi nunca en esta etapa.32 A la interacción del receptor de las células T con los antígenos le sigue la estimulación de las células T colaboradoras, proliferación de células T y activación de células B y macrófagos, con la liberación de citocinas como el interferón gamma, factor de necrosis tisular, interleucina 12 y proteasas.34 Las citocinas inducen una reacción inflamatoria local con la consecuente afección de la barrera hematoencefálica, acompañada por la llegada de un mayor número de linfocitos CD-4 y monocitos al sitio de la lesión.35 El daño a la mielina es efecto de la acción combinada de las citocinas citotóxicas, en especial del factor de necrosis tisular,36 y las células citotóxicas. Los oligodendrocitos parecen sobrevivir y proliferar en la presencia de desmielinización aguda e interactúan con astrocitos hipertrofiados, una relación que puede representar un mecanismo protector transitorio.37 Por lo tanto, en las lesiones agudas pueden sobrevenir desmielinización y remielinización activas. La extinción de los oligodendrocitos en las anomalías escleróticas múltiples crónicas ocurre junto con un proceso lento insidioso, que se extiende por un periodo prolongado durante el cual se presenta una pérdida gradual de células.

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Clasificación de la esclerosis múltiple Aunque este trastorno afecta cualquier lugar del SNC, es posible reconocer ocho tipos de la anormalidad (cuadro 7-1). 1. Esclerosis múltiple de recaídas y remisiones. Esta es su forma típica y a menudo inicia entre los 18 a 29 años con un ataque grave seguido por la recuperación completa o incompleta. Alrededor de 70% de los individuos con esclerosis múltiple experimenta al principio un curso de recaídas y remisiones.38 Los ataques posteriores tienen lugar a intervalos impredecibles, los cuales ejercen un incremento de la incapacidad. El patrón de recaídas y remisiones tiende a cambiar hacia la forma progresiva se cundaria de la enfermedad entre los 36 y 39 años. 2. Esclerosis múltiple progresiva primaria. La enfermedad se desarrolla con un deterioro progresivo que se puede interrumpir por periodos de descanso sin mejoría. La velocidad de la progresión es variable; en su presentación de mayor gravedad, esta forma de esclerosis múltiple puede terminar con la muerte en unos cuantos años. En contraste, la forma más crónica es similar a la forma benigna de la afección. 3. Esclerosis múltiple progresiva secundaria. La forma de recaídas y remisiones avanza muchas veces hacia la progresiva secundaria después de un periodo variable pero por lo general entre los 36 y 39 años. 4. Esclerosis múltiple progresiva recidivante. Se han registrado episodios ocasionales en los que los pacientes con una forma progresiva de la enfermedad sufren algunas recaídas sin recuperación importante. 5. Esclerosis múltiple benigna. Cerca del 20% de los casos posee la forma benigna del padecimiento. Se puede definir como una variación en la

Cuadro 7-1. Ocho tipos de esclerosis múltiple 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

De recaídas y remisiones Progresiva primaria Progresiva secundaria Progresiva maligna Benigna Forma espinal Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) Variante de Marburg

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Neurología

cual el sujeto es capaz de desarrollar sus actividades diarias, tener un empleo de tiempo completo o proporcionar atención a su casa y familia de manera independiente durante 10 años después de la aparición de los primeros síntomas. Es poco probable que estas personas queden incapacitadas por la enfermedad y pueden conservar una esperanza de vida normal con sólo síntomas menores eventuales. La existencia de una forma benigna de la esclerosis múltiple incrementa la importancia del registro de la fecha de inicio de los primeros síntomas en los pacientes que parecen tener pocos signos anormales residuales varios años después de la aparición de la afección. A estos individuos se les debe informar que padecerán una forma benigna de la anomalía diez años después del registro de los síntomas iniciales y que continuarán el curso benigno en los siguientes años. 6. Forma espinal de la esclerosis múltiple. Desde el principio se presenta con síntomas y signos de predominio espinal y conserva este patrón. Se puede observar al inicio una secuencia clara de recaída y remisión, tras la cual surge después de varios años la forma progresiva secundaria o bien la presentación puede ejercer un deterioro sostenido desde la aparición. 7. Neuromielitis óptica (síndrome de Devic). Se considera que la mayoría de los casos con este síndrome representa ejemplos de esclerosis múltiple que aparece con mielitis transversa aguda seguida por neuritis óptica. Casi todos las personas muestran un curso de recaídas y remisiones indistinguible de la esclerosis múltiple. 8. Variante de Marburg. Esta forma rara y maligna del padecimiento se vincula con un curso fulminante de afección progresiva de la conciencia, pérdida visual grave, disartria, disfagia, insuficiencia respiratoria y rápido deterioro. No puede diferenciarse de la encefalomielitis diseminada aguda. La variante de Marburg es secundaria al proceso autoinmunitario de la esclerosis múltiple y ocurre en un individuo con un desarrollo inmaduro de la proteína básica de la mielina.39

Características clínicas El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa en la demostración clínica de múltiples niveles de afección del SNC. Los síntomas se agrupan en varias categorías.

Síntomas sensitivos. Son los datos clínicos experimentados con más frecuencia. A menudo enfermos y médicos olvidan o ignoran estos signos. Incluso los trastornos sensitivos prolongados podrían ser innocuos, en contraste con la reacción casi inmediata observada con la debilidad muscular o la parálisis. Por consiguiente, muchos sujetos señalan como fecha de inicio de la esclerosis múltiple el surgimiento de la debilidad muscular, pérdida visual u otros síntomas de aparición notoria, más que los trastornos sensitivos olvidados o que recuerdan con dificultad. Los síntomas sensitivos incluyen la alteración de la sensibilidad general (hiperestesias), hormigueo (parestesias) y sensaciones incómodas (disestesias) muchas veces referidas como "quemaduras", las cuales pueden ocurrir durante días, semanas o meses40 sin anormalidades objetivas. En todos los pacientes que se sospecha esclerosis múltiple se debe investigar con mucho cuidado la presentación de los síntomas sensitivos previos. Síntomas motores. La parálisis o paresia de las extremidades superiores o inferiores es el síntoma de presentación más común en los individuos con esclerosis múltiple. La paraparesia es un malestar inicial frecuente sobre la cual el paciente refiere un antecedente de incremento de la debilidad y rigidez muscular de las extremidades inferiores, además de una alteración progresiva de la marcha. La exploración muestra signos de afección de neurona motora superior con espasticidad, incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras. Estos hallazgos podrían ser muy tenues en las etapas tempranas de la enfermedad. Síntomas visuales. La neuritis óptica se presenta con la pérdida súbita de la visión junto con dolor a los movimientos oculares y cefalea unilateral. La alteración puede acompañarse de una progresión rápida hasta la pérdida total de la visión en el ojo afectado (fig. 7-1). En caso de conservarse, hay visión borrosa monocular, un escotoma central, paracentral o centrocecal y alteración de la visión cromáticas. En la neuritis óptica se presenta edema de los discos ópticos, pero su apariencia puede ser normal en la neuritis retrobulbar, cuando la reacción inflamatoria se localiza en la porción proximal del nervio óptico. La palidez temporal se desarrolla de manera tardía debido a la desmielinización del fascículo maculopapular. Sin embargo, se puede presentar la anomalía subclíni-

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

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Fig. 7-1. Neuritis óptica aguda en un paciente con esclerosis múltiple. A, el ojo derecho sano muestra un margen definido del disco. S, cabeza hinchada del nervio óptico izquierdo en la neuritis óptica aguda.

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ca del nervio óptico, y de modo asintomático, cuando el paciente acude por primera vez con signos de esclerosis múltiple o se identifica si el enfermo busca atención con los primeros síntomas de neuritis óptica, lo que indica la anterior afección subclínica del nervio óptico. La recuperación de la neuritis óptica es inanticipable. Muchos pacientes dejan de sufrir problemas por varios años y a continuación desarrollan síntomas de afección cerebral o espinal, lo que sugiere esclerosis múltiple. Empero, no todas las neuritis ópticas se deben a esclerosis múltiple y sólo el 50% de los adolescentes y adultos jóvenes que padecen la aparición súbita de esta alteración muestra el desarrollo subsecuente de esclerosis múltiple. Aquellos sujetos en los que transcurre un largo intervalo de tiempo entre la aparición de la neuritis óptica y el desarrollo de síntomas adicionales tienen un pronóstico más favorable. El clínico siempre debe indagar la posibilidad de datos clínicos precedentes en todo individuo que evidencie neuritis óptica porque la aparición de síntomas algunos años antes que los trastornos visuales más notorios indica un mejor pronóstico. La diplopía alude a la afección del tercero o sexto nervios craneales en el tallo cerebral. El cuarto nervio rara vez está afectado de manera aislada. La oftalmoplejía internuclear es patognomónica de la esclerosis múltiple (pág. 31) y pocas veces tiene otro origen. La pupila de Marcus Gunn unilateral o bilateral (pág. 25) se presenta a menudo en la neuritis óptica o retrobulbar. Afección vesical. Los síntomas iniciales de disfunción vesical consisten en urgencia ocasional para la micción seguida por nicturia ligera una vez en la noche. Los sucesos incrementan de número de manera gradual, lo que altera el sueño del paciente y su pareja. Se observa un aumento concomitante de la frecuencia y urgencia urinarias durante el día, lo que al final causa incontinencia. Por lo general, la alteración del control vesical es el resultado de la afección de la médula espinal en la esclerosis múltiple y muchas veces la disminución del control vesical es paralela al incremento de la paraparesia. No obstante, ésta no es una relación inevitable y algunos pacientes conservan una adecuada función de la vejiga urinaria incluso en caso de paraplejía. El centro anatómico para el control vesical se localiza en el tegmento pontino. Este componente

está bajo la influencia de niveles de integración más altos situados en la cara medial de los lóbulos frontales. De esta manera, los lóbulos frontales indican al centro de control vesical pontino inhibir la función de la vejiga o iniciar su vaciamiento en forma voluntaria o cuando es conveniente. El centro pontino suprime o permite en seguida la contracción de la vejiga a través de las conexiones que recorren la médula espinal y salen por las vías parasimpáticas de los nervios S2-S4, que se distribuyen en la vejiga. Varias respuestas anormales se relacionan con la interrupción de las conexiones a nivel de la médula oblongada o médula espinal en la esclerosis múltiple. 1. Hiperreflexia del detrusor. La interrupción de los impulsos aferentes que provienen del músculo detrusor de la vejiga y que se dirigen al centro pontino de la micción, provocada por una afección de la médula espinal, lleva a la pérdida de la inhibición del reflejo a nivel sacro. El músculo detrusor pierde su inhibición al aumentar el volumen de la vejiga y la contracción del detrusor se inicia en respuesta a volúmenes pequeños de orina, lo que ocasiona el incremento de la frecuencia. 2. Disinergia del esfínter del detrusor. Se altera el patrón normal de contención de la micción. La relajación normal del esfínter externo se modifica y la contracción del detrusor está escasamente coordinada y se acompaña de contracción más que de relajación del esfínter externo. El resultado es un flujo escaso de orina y el vaciamiento incompleto de la vejiga.41 3. La hipocontractilidad del detrusor es una deficiencia para el vaciamiento de la vejiga secunda ria a una presión insuficiente del detrusor o extinción de la contracción durante la contención.4

Síntomas cerebelosos. El temblor, disartria y ataxia del tronco y extremidades son signos frecuentes de la esclerosis múltiple. En ocasiones, la disfunción cerebelosa es el rasgo dominante de la enfermedad, cuando un sujeto se presenta con visión y fuerza muscular adecuada y muestra una incapacidad notable de los efectos acumulativos de varias formas de ataxia cerebelosa.

Síntomas del tallo cerebral. Muchas personas con esclerosis múltiple desarrollan signos de

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

afección del tallo cerebral. La alteración de los nervios oculomotor y abductor cuando atraviesan el tallo cerebral causa diplopía. No es rara la oftalmoplejía internuclear por la afección de las fibras interaxiles que conectan los núcleos de los nervios tercero, cuarto y sexto. La pérdida de la sensibilidad de la cara indica la lesión de las fibras aferentes del nervio trigémino que entran al puente. La debilidad facial se debe a la alteración del nervio séptimo en el puente. La disartria y disfagia episódicas sugieren lesión del nervio vago en la médula oblongada y la disartria se debe al daño de los nervios vago, glosofaríngeo e hipogloso al realizar su recorrido por la médula oblongada. La afección de los tractos corticospinales en el tallo cerebral produce una cuadriparesia espástica progresiva; la lesión de las conexiones cerebelosas provoca ataxia de las extremidades y tronco.

Síntomas de la médula espinal. La mayoría de los individuos con esclerosis múltiple establecida muestra signos de afección de la médula espinal, entre ellos cierto grado de paraparesia espástica con incremento del tono en ambas extremidades, clono bilateral del tobillo, incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras bilaterales. No es raro ver una progresión de la paraparesia con aumento de la incapacidad. Esto no necesariamente indica el avance de la enfermedad sino que es posible la gliosis progresiva en las placas de la médula espinal. Estas cicatrices producen mayor tracción y destrucción de los axones que descienden desde los centro superiores del SNC y causan más espasticidad y paraparesia.

Anormalidades de la función intestinal. El estreñimiento llega a convertirse en un problema importante en la esclerosis múltiple avanzada. La incontinencia intestinal puede ser una experiencia devastadora para un paciente con esta anormalidad, en particular si la pérdida del control ocurre en una situación social o en un área muy concurrida como un centro comercial. La mayoría de las personas reacciona al incidente con resistencia a salir de casa y son demasiado aprensivos cuando lo hacen.

Trastorno de la memoria y demencia. No es rara la alteración de los procesos cognoscitivos en la esclerosis múltiple si los sujetos suelen desarrollar un déficit de la memoria verbal relacionada con el trabajo debido a problemas del procesamiento central.43 Esto tiene un impacto muy significati-

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vo durante la lectura o la ejecución de tareas que requieran el mantenimiento de la información verbal por un corto periodo. La demencia ocurre en alrededor del 50% de los casos, con menos afección cognoscitiva en los pacientes con enfermedad de recaídas y remisiones respecto de los que desarrollan la forma progresiva.44 Sin embargo, la anomalía puede permanecer con el predominio de la forma espinobulbar, con poco daño de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y conservación del intelecto. Los individuos con desmielinización de la sustancia blanca periventricular del cerebro muestran a menudo una respuesta emocional explosiva con risa inapropiada o en ocasiones durante la conversación. Esta anormalidad resulta de la interrupción de una vía dopaminérgica inhibitoria que conecta el tálamo y el lóbulo frontal. A pesar de la risa, a la cual se llama de manera incorrecta euforia, muchos pacientes están deprimidos y se avergüenzan de la incapacidad para controlar esta reacción muchas veces incongruente. Depresión. También conocida como trastorno afectivo bipolar, tiene una franca relación con la esclerosis múltiple y puede preceder a la aparición de síntomas de la enfermedad en muchos casos.45 Los cambios del carácter o personalidad con conducta impulsiva o reducción de la inhibición en las interacciones sociales46 ocasionan problemas o incomodidad a los miembros de la familia. Disfunción sexual. Este tipo de trastornos no es raro en hombres y mujeres con esclerosis múltiple. Los primeros experimentan problemas para alcanzar la erección por la disminución de la sensibilidad del pene o la dificultad para mantener una erección. Otros padecen la falta de orgasmo. La disfunción sexual en las mujeres incluye la espasticidad de las extremidades inferiores, falta de lubricación y menor sensibilidad vaginal, cualquiera de las cuales puede interferir con la actividad sexual. Crisis epilépticas. La epilepsia se presenta en 1 a 5% de los pacientes con esclerosis múltiple, una frecuencia mayor en comparación con la población normal.47 Las crisis epilépticas se acompañan de lesiones en las áreas corticales o subcorticales y su aparición se atribuye por lo regular a la presencia de nuevas lesiones en la sustancia gris cortical o en las regiones subcorticales. Cuando las crisis se vinculan con una exacerbación clínica, rara vez recurren. Las crisis no relacionadas con la

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exacerbación tienden a recurrir en forma ocasional pero casi siempre el control es completo. Las personas con esclerosis múltiple, crisis epilépticas y disminución cognoscitiva progresiva poseen un pronóstico desfavorable y son susceptibles al estado epiléptico.48 Espasmos tónicos. Son contracciones paroxísticas, unilaterales, estereotípicas y de corta duración precipitadas por el movimiento o la hiperventilación, que duran de 30 a 90 segundos y afectan la mitad del cuerpo o parte de éste. Movimientos clónicos breves pueden anunciar los ataques. Por lo general, la(s) extremidad(es) afectada(s) está extendida durante el ataque, pero las manos y sus dedos, y los pies y sus dedos pueden adoptar una postura seudodistónica. Se pueden propagar a la cara del mismo lado con rotación de la cabeza. Se llega a afectar el habla por la distorsión de la cara. El paciente está alerta y suele presentar dolor o molestias mínimas. Los extremidades lesionadas pueden mostrar una ligera debilidad después del ataque. Se considera que la anomalía es el resultado de la desmielinización aguda que afecta los tractos corticospinales en el tallo cerebral o médula espinal.49 Signo de Lhermitte. La flexión de la cabeza causa una sensación de choque eléctrico que recorre hacia abajo la columna vertebral y las extremidades. Este fenómeno, conocido como signo de Lhermitte, aunque no es patognomónico, es muy sugestivo de esclerosis múltiple y también puede anteceder al desarrollo de otro síntomas durante meses o años en algunos casos. Espasticidad. Casi todos los enfermos con esclerosis múltiple presentan algunas evidencias de espasticidad, las cuales varían desde un ligero incremento del tono hasta una paraplejía espástica grave en flexión con las extremidades mantenidas en una postura permanente flexionadas a nivel de las rodillas y caderas. En los casos moderados, la espasticidad ocurre con no más de un ligero incremento en los reflejos tendinosos y respuestas plantares extensoras. En los casos más graves, la espasticidad puede dominar el cuadro clínico y causar una incapacidad más acentuada.

Síntomas psiquiátricos. Puede sobrevenir psicosis en las formas crónica y progresiva y la de recaídas y remisiones como anuncio del incremento de la actividad del proceso mórbido.50 Son raras la paranoia o las alucinaciones y algunas veces son

síntomas prominentes cuando hay una afección extensa de ambos lóbulos frontales y temporales. Fatiga. Los pacientes sufre este trastorno las más de las veces.51 La aparición puede ser súbita y debilitante, con incapacidad para continuar incluso con las tareas más sencillas. Una temperatura atmosférica alta tiende a provocar la fatiga y muchos sujetos refieren dificultades para realizar sus actividades durante el verano. Algunos son muy sensibles al calor y comunican una notable debilidad después de un baño caliente. Una enfermedad febril tiene el mismo efecto, con la aparición de síntomas que sugieren una recidiva del trastorno. Sin embargo, hay un rápido regreso al estado prefebril una vez que se reduce la temperatura. Dolor. La esclerosis múltiple no es una anormalidad indolora y el dolor en ocasiones es una característica muy notoria. Hasta el 80% de los pacientes experimenta espasmos musculares dolorosos, dolor intermitente o constante en las extremidades o dolor raquídeo. El dolor primario casi siempre es disestésico y ocurre con más frecuencia en las extremidades inferiores. Empero, no son infrecuentes las disestesias en el tronco y extremidades superiores. Estas últimas pueden aumentar por tics dolorosos; las crisis epilépticas tónicas son a veces dolorosas y en algunos casos el signo de Lhermitte se padece como dolor, no tanto como parestesias. Es posible percibir el dolor crónico como una disestesia en las extremidades, de manera circunferencial en la cintura o abdomen o bien en la parte baja de la espalda u hombros debido a anquilosis. Puede desarrollarse neuralgia del trigémino o dolor facial atípico en cualquier etapa de la afección. En una persona joven la neuralgia siempre debe despertar la sospecha de esclerosis múltiple. Los individuos debilitados que usan silla de ruedas sufren a menudo dolores articulares por la postura anormal o la impulsión manual de la silla. La espasticidad y los calambres musculares causan dolor intenso. Cefalea. No son raras las migrañas en la esclerosis múltiple. En la neuritis óptica y retrobulbar se registra dolor retroorbitario que asume la forma de una molestia sorda y que se incrementa con el movimiento del ojo.

Afección respiratoria. La incidencia de insuficiencia respiratoria en la esclerosis múltiple es baja52 y por lo regular ocurre en la presencia de

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

una afección extensa de la médula espinal o tallo cerebral.53 Los determinantes clínicos de la insuficiencia respiratoria incluyen ortopnea, movimientos paradójicos de la pared torácica y músculos abdominales durante la respiración y uso de los músculos accesorios de la respiración. Los pacientes en los que se sospecha la alteración de la función pulmonar se deben supervisar cuidadosamente mediante pruebas específicas, como la fuerza de la capacidad vital (FCV), volumen máximo de ventilación (VMV) y presión espiratoria máxima (PEM), junto con el índice del funcionamiento pulmonar,54 todo lo cual representa una herramienta clínica para la rápida valoración de una disfunción respiratoria de consideración en este padecimiento. Embarazo. La esclerosis múltiple no reduce la fecundidad.55 Si existe una aparente disminución, ésta puede ser secundaria a una incapacidad física y al consejo del médico de no embarazarse. Otros factores incluyen la decisión de las mujeres que padecen el trastorno de renunciar al matrimonio o tener pocos hijos o solicitar la esterilización. La esclerosis múltiple no afecta el curso del embarazo y no hay diferencia en la duración del trabajo del parto o la frecuencia de dificultades al nacimiento, parto prematuro o mortinatos. La tasa de recaídas de la esclerosis múltiple durante el embarazo se reduce de manera muy significativa, en particular en el tercer trimestre,56 pero existe un notorio incremento de su frecuencia en los primeros tres meses siguientes al parto.57 En consecuencia, estos hechos se discuten con la mujer que busca consejo antes de embarazarse y su pareja y se les explica el conocimiento actual sobre la gestación y esta enfermedad. Es importante que el compañero reconozca que él tendrá que asumir más responsabilidad por el cuidado del niño y reducir la carga de trabajo de la madre.58 Existe un aparente efecto benéfico del embarazo sobre las enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide, lo que sugiere que los beneficios del embarazo pueden atribuirse a la inmunomodulación o inmunosupresión. Sin embargo, aún no se explica del todo la alteración del sistema inmunitario.59

Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico de esclerosis múltiple se establece por la cuidadosa interpretación de los signos

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y síntomas clínicos. Estos indican múltiples niveles de afección del SNC. La opinión médica se fortalece con la interpretación de otros hallazgos que se revisan más adelante, pero el diagnóstico es todavía un asunto de juicio clínico. 2. Se debe investigar en todas las personas la presencia de infecciones. Esto incluye los cultivos sanguíneos aerobios y anaerobios, urinálisis, cultivo y antibiograma y radiografía de tórax para descartar neumonía. Muchos sujetos tienen infecciones latentes u ocultas. Esto afecta de manera muy acentuada la respuesta al tratamiento a menos que se erradique la infección. Los individuos con úlceras por decúbito, las cuales pueden ser crónicas y profundas, deben someterse a estudios óseos para confirmar la presencia de osteomielitis. 3. Imagen por resonancia magnética (IRM). Este tipo de estudios cerebrales son anormales en el 95% de los casos definitivos de esclerosis múltiple, pero la existencia sola de hallazgos anormales en la IRM no es suficiente para establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple sin las anormalidades clínicas consistentes.60 Los estudios de IRM son anormales en sólo el 70% de los enfermos con esclerosis múltiple probable y del 30 al 50% de aquellos con esclerosis múltiple posible; algunas personas con el padecimiento pueden obtener resultados normales en la IRM. Cuando los pacientes tienen un diagnóstico probable, en casi el 50% de los casos un estudio positivo de IRM lo constata. Una IRM positiva en quienes el trastorno es posible arroja resultados menos impresionantes: sólo el 5% pasa de lo posible a lo definitivo. No obstante, la progresión a la esclerosis múltiple definitiva es más probable en aquellos con lesiones diseminadas en la IRM y menos en quienes no sufren estas anomalías.61 Otros rasgos característicos incluyen alteraciones en la proximidad inmediata de los ventrículos, lesiones mayores de 6 mm de diámetro y anormalidades infratentoriales.62 Las irregularidades se presentan en la fase T-2 como áreas múltiples con incremento de la intensidad de la señal en la densidad del protón o como imágenes hipointensas en la fase T-l.63 Estas se reconocen sobre todo en una distribución periventricular, alrededor de los ventrículos laterales y en la sustancia blanca del tallo cerebral, cerebelo y médula espinal (figs. 7-2 y 7-3). Las lesiones del cuerpo calloso, el cual puede sufrir atrofia en las imágenes sagitales, son más específicas de la

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Fig 7-2 IRM de una esclerosis múltiple crónica Nótese las placas periventnculares confluentes y la dilatación ventricular moderada

esclerosis múltiple Sin embargo el diagnostico de esta enfermedad requiere el antecedente de dos ataques con evidencias clínicas de dos lesiones separadas Una anormalidad en la IRM puede sustituir a una de estas anomalías cuando es obvio que no se relaciona con otra clínicamente definida Empero, no se puede asegurar que un individuo que tiene un solo ataque y una sola lesión en el estudio de IRM padezca esclerosis múltiple definitiva ya que puede sufrir una encefalomiehtis diseminada aguda monofásica Un estudio de IRM tomado seis semanas después y que demuestre nuevas lesiones podría justificar un diagnostico de esclerosis muí tiple probable y estudios adicionales, incluyendo los potenciales evocados y un examen para IgG y bandas oligoclonales en el liquido cerebrospinal64 después de tres meses Los estudios de IRM a intervalos frecuentes muestran que las lesiones recién encontradas y que aparecen en las imágenes en la fase T 2 evidencian una mejoría transitoria después de la administra cion de gadolinio En cerca de dos tercios de los casos, estas anomalías resaltadas se atenúan paula

Fig. 7-3 IRM en fase T2 que muestra áreas discretas múltiples de incremento de la señal en el centro semí oval Este paciente tenia esclerosis múltiple mcapací tante grave En la IRM los cambios equivalentes en la señal pueden aparecer en personas con signos clínicos mínimos

Unamente durante las siguientes cuatro a seis semanas, en comparación con menos del 2% que muestra reforzamiento después de los tres meses 6S Las anormalidades reforzadas tienden con el tiempo a aparecer en racimos y las alteraciones vistas en estudios de IRM en la fase T 2 pueden reducir de tamaño pero solo escasas veces desaparecer Los estudios senados muestran que las posibilidades de la IRM exceden de modo considerable las clínicas Existe un promedio notablemente menor de nuevas lesiones definidas por IRM en la esclerosis múltiple progresiva primaria respecto de la esclerosis múltiple progresiva secundaria'6 y de la forma de recaídas y remisiones Los estudios senados revelan también una considerable cantidad de actividad patológica, silenciosa desde el punto de vista clínico en la esclerosis múltiple tanto en la de recaídas y remisiones como en la progresiva secundaria,67 pero no existe correlación entre la IRM y la incapacidad clinica 68 No obstante la IRM es muy aceptada en la actualidad como medida de la actividad de la es-

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

clerosis múltiple y marcador de la enfermedad en la evolución terapéutica.69 4. Examen del líquido cerebrospinal (LCE). Las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple se acompañan de pleocitosis en el LCE por linfocitos o polimorfonucleares. Es de corta duración y con frecuencia no excede las 200 células por mm3. Las proteínas en el LCE están elevadas, particularmente en los casos iniciales y durante las exacerbaciones agudas. El nivel rara vez supera los 100 mg/dl. En muchos casos se presenta la elevación de las gammaglobulinas y rebasa el 13% del contenido total de proteínas. Cerca del 70% de los pacientes tiene evidencias de una anormalidad de la síntesis intratecal de IgG, tal y como lo demuestra el índice IgG.70

Un índice superior a 0.7 indica síntesis de IgG en el SNC. La presencia de bandas oligoclonales IgG es una medida más sensible de la producción local de IgG. Sin embargo, este hallazgo es inespecífico y las bandas oligoclonales en el LCE se pueden ver en pacientes que sufren infarto cerebral, tumor cerebral, síndromes paraneoplásicos, diabetes mellitus, borreliosis, neurosífilis, infección por virus de inmunodefíciencia humana (HIV), diversas enfermedades del tejido conjuntivo e hipotiroidismo. En consecuencia, las pruebas deben incluir las séricas y las del LCE. La detección sólo en el LCE o primero en él es una indicación de síntesis local de IgG, la cual se relaciona muchas veces con esclerosis múltiple. Las bandas oligoclonales (cuadro 7-2) se identifican en el 90% de los pacientes con esclerosis múltiple definitiva clí-

Cuadro 7-2. Bandas oligoclonales Inespecíficas para la esclerosis múltiple. Pueden presentarse en cualquier enfermedad con desmielinización Esclerosis múltiple Neurosífilis Encefalitis viral Meningitis bacteriana Lupus eritematoso cerebral Enfermedad de Lyme Neurosarcoidosis

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nica. Este perfil baja hasta el 50% en la neuritis óptica y en trastornos aislados del tallo cerebral y médula espinal. La elevación de la proteína básica de la mielina se observa en alrededor del 80% de los casos de esclerosis múltiple aguda o en una exacerbación de la enfermedad. Los anticuerpos contra la mielina, proteína básica de la mielina, glucoproteína de la mielina de los oligodendrocitos, glucoproteína relacionada con la mielina y proteína proteolípida se presentan en células del LCR71 pero no son específicas para la esclerosis múltiple. 5. Los potenciales evocados visuales son positivos en cerca del 80% de los individuos con esclerosis múltiple. Muchos de ellos no tienen ningún síntoma visual. Asimismo, los potenciales evocados auditivos son positivos en aproximadamente el 70% de los sujetos con esclerosis múltiple y un número de éstos no muestra signos clínicos de afección del tallo cerebral. Los potenciales evocados somatosensoriales son positivos en más o menos el 60% de los casos de esclerosis múltiple. La presencia de potenciales evocados anormales proporciona evidencias objetivas adicionales de una afección heterogénea del SNC. 6. Las pruebas neuropsicológicas son útiles, en especial en las etapas iniciales de aparente alteración intelectual y cognoscitiva, cuando es necesario distinguir entre la demencia temprana y la de presión. 7. Evaluación urológica. En los pacientes con síntomas establecidos de urgencia y frecuencia en la micción, de una magnitud tal que ocasione inconveniencia, se debe realizar una evaluación urológica limitada con medición de la orina residual posdescarga y cistometría.72 8. Evaluación oftalmológica. Se debe consultar la opinión de un oftalmólogo en caso de problemas visuales. Se determinan con precisión las evaluaciones fundamentales de agudeza visual, campos visuales, visión de color y escotomas y se pueden usar para efectos comparativos si continúa el deterioro visual.

Diagnóstico diferencial La esclerosis múltiple se puede parecer a casi cualquier enfermedad crónica que afecte el SNC. Por lo general, el diagnóstico no es difícil en los casos bien definidos, con evidencias en múltiples áreas de afección del SNC, pero los casos inci-

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pientes representan a menudo un problema. Varias alteraciones (cuadro 7-3) se pueden confundir con la esclerosis múltiple. 1. Leucodistrofias. Las formas adultas de la leucodistrofia metacromática, enfermedad de Fabry, adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, leucodistrofia globoide y leucodistrofia con formación difusa de fibras de Rosenthal se pueden presentar con deterioro progresivo y evidencias de áreas múltiples de afección en el SNC. Hay una neuropatía periférica con disminución de las velocidades de conducción nerviosa en la leucodistrofia metacromática, lo cual no ocurre en la esclerosis múltiple. La demostración de material metacromático, bajos niveles de arilsulfatasa y ácidos grasos de cadena muy larga precisan el trastorno, El diagnóstico de leucodistrofia con formación di fusa de fibras de Rosenthal se realiza sólo por medio de una biopsia cerebral. 2. Degeneraciones espinocerebelosas. Algunas veces las formas autosómicas dominantes de estas alteraciones, las atrofias olivopontocerebelosas es porádicas de aparición tardía (enfermedad de múltiples sistemas) y la ataxia de Friedrich se diagnostican mal como esclerosis múltiple. Los procedi-

Cuadro 7-3. Anormalidades identificadas en la sustancia blanca por medio de IRM que semejan los cambios de la esclerosis múltiple Encefalomielitis diseminada aguda Leucodistrofias de aparición en la edad adulta Enfermedad de múltiples sistemas Degeneración espinocerebelosa Traumatismo craneal cerrado Encefalitis por HIV Mielitis por HTLV-1 Leucoencefalopatía progresiva multifocal Neurobrucelosis Granulomas crónicos Enfermedad de Behcet Síndrome de Sjógren Tumores cerebrales Linfoma Enfermedad vascular cerebral Migraña isquémica Vasculitis cerebral Deficiencia de vitamina B12 Moyamoya Envejecimiento Encefalopatía inducida por fármacos Lupus eritematoso cerebral Neurosarcoidosis Efectos de la radioterapia

nientos diagnósticos en las ataxias de aparición tardía incluyen los estudios de IRM del encéfalo y imédula espinal y los de velocidad de conducción lerviosa. La evaluación metabólica consiste en frotis de sangre periférica para acantocitosis; determinación de aminoácidos plasmáticos, vitamina E y niveles de lactato y piruvato; determinación de lípidos y lipoproteínas; y ácidos orgánicos urinarios para identificar la abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, dismetabolismo de la vitamina E, citopatías mitocondriales y acidemias orgánicas. 3. Sífilis. Tanto la forma meníngea como la vascular de esta afección pueden semejar esclerosis múltiple. El diagnóstico se establece de acuerdo con las anormalidades del LCE y pruebas serológicas positivas para la sífilis. 4. Por lo regular, la enfermedad de Wilson (de generación hepatolenticular) se presenta con síntomas y signos de afección hepática y disfunción neurológica. Sin embargo, algunos pacientes tienen anormalidades hepáticas mínimas con un amplio espectro de signos neurológicos, como disartria, movimientos involuntarios y deterioro en la coordinación, seguido por demencia progresiva y anomalías conductuales. No es raro el diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple, en particular en aquellos con marcada ataxia cerebelosa o trastornos psiquiátricos. El diagnóstico se establece por medio de la exploración positiva con una lámpara de hendidura para los anillos de Kayser-Fleischer, cataratas, determinación sérica de cobre y ceruloplasmina y también de la excreción urinaria en 24 horas de cobre.73 5. El síndrome antifosfolípido, que habitualmente se presenta con trombosis o infartos de las venas profundas, puede simular la esclerosis múltiple cuando se repiten los infartos menores que producen deficiencias focales y neuritis óptica en un adulto joven.74 Además, algunos sujetos muestran áreas de mayor intensidad de la señal en el área periventricular en la fase T-2 de un estudio IRM. El diagnóstico del síndrome antifosfolípido se establece por la anticardiolipina y el lupus anticoagulante sérico positivos. 6. La enfermedad de Lyme es un problema importante en el este de Estados Unidos y parece que se propaga hacia el sur y el oeste. La enfermedad es la causa de síntomas neurológicos intermitentes. Su forma más ligera provoca parálisis de Bell,

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

pero aparece una encefalomielitis crónica con signos intermitentes de afección del SNC. Pueden existir antecedentes de mordida de garrapata seguida por una erupción cutánea y artralgias migratorias. Los títulos de Lyme o la reacción en cadena de la polimerasa de Lyme en la sangre o líquido espinal son positivos en estos individuos.75 7. Enfermedad de Beh^et. La presencia de neu ropatías craneales, ataxia cerebelosa, hemiparesia, cuadriparesia, parálisis seudobulbar y neuropatía periférica en una persona con úlceras bucales, úlceras genitales y uveítis sugiere la enfermedad de Behc,et. Un estudio de IRM puede mostrar hallazgos similares a los observados en la esclerosis múltiple. 8. Infección de HTLV-1. Este retrovirus produce mielopatía y paraparesia espástica y a veces es la causa de una alteración más extensa de la sustancia blanca. Bajo estas circunstancias, puede ser difícil distinguir la infección de HTLV-1 de la esclerosis múltiple y es necesario la detección de los anticuerpos apropiados en sangre y LCE. 9. La degeneración combinada subaguda de la médula espinal puede parecerse a la esclerosis múltiple, especialmente si hay demencia y atrofia óptica concomitantes. Los niveles séricos de vitamina B,2 son bajos en esta alteración. Aunque casi todos los casos de deficiencia sérica de vitamina B12 son adquiridos, se han descrito trastornos heredados en lactantes y niños. Se han presentado casos de aparición tardía en adultos que semejan la esclerosis múltiple, lo que sugiere que los sujetos diagnosticados con esta enfermedad deben valorarse por deficiencia de vitamina B12. Asimismo, el trastorno del metabolismo de folato en la rara presentación hereditaria adulta se puede semejar a la esclerosis múltiple. 10. Tumor cerebral. La presencia de un déficit neurológico fijo en un adulto joven siempre debe sugerir la posibilidad de un tumor cerebral más que de esclerosis múltiple. El diagnóstico se establece mediante un estudio de IRM o tomografía computadorizada (TC). 11. Arteritis. Tanto la poliarteritis nodosa como el lupus eritematoso sistémico pueden ocasionar lesiones múltiples del SNC. Sin embargo, otros órganos suelen dañarse y hay evidencias de neuropatía periférica con una velocidad de sedimentación elevada, velocidades de conducción nerviosa anormales y una biopsia nerviosa positiva. Los

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anticuerpos anormales en el lupus eritematoso deben revelar la presencia de esta irregularidad, pero los anticuerpos anormales no siempre se observan en el lupus eritematoso cerebral aislado. De igual modo, la arteritis craneal aislada puede semejar la esclerosis múltiple y a menudo se acompaña de una velocidad de sedimentación normal y falta de niveles anormales de anticuerpos séricos. El diagnóstico de esta alteración se establece mediante angiografía, la cual revela una serie de estrechamientos sucesivos e irregularidad en la luz de las arterias intracraneales. 12. Mielitis transversa. La esclerosis múltiple es una causa muy rara de mielitis transversa. A menos que existan evidencias definitivas de áreas múltiples de afección del SNC, se deben considerar otras causas de mielitis transversa. 13. Trastornos mitocondriales. La aparición conjunta de atrofia óptica, ataxia, espasticidad e hiperreflexia, vinculadas muchas veces con la esclerosis múltiple, se relaciona con la atrofia óptica de Leber, la cual se considera en la actualidad como el resultado de mutaciones en el DNA mitocondrial. Se ha sugerido realizar un electrocardiograma y pruebas diagnósticas moleculares cuando se sospecha enfermedad de Leber. Otros trastornos metabólicos mitocondriales pueden simular la esclerosis múltiple, como el síndrome EMALI (encefalopatía, miopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios tipo infarto), formas crónicas menos intensas del síndrome EMFRR (epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas) y la forma adulta del síndrome de Leigh. 14. Síndrome de Sjógren. Existe una gran similitud en la presentación clínica de la esclerosis múltiple y el síndrome de Sjogren con afección del SNC. Ambas anormalidades presentan neuritis óptica, afección de la médula espinal, manifestaciones psiquiátricas, potenciales evocados anormales, perfiles similares del LCE y anomalías indistinguibles en los estudios de IRM y TC. Los rasgos que permiten identificar el síndrome de Sjogren incluyen el complejo sicca, xeroftalmía, xerostomía o agrandamiento recurrente de las glándulas salivales, neuropatía periférica, vasculitis en la piel o músculo, velocidad de sedimentación elevada, anticuerpos antinucleares anormales, factor reumatoide positivo, anticuerpos anti-RO(SSA) o anti-LA(SSB) y disminución del complemento.

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15. La paraparesia espástica hereditaria con debilidad muscular y espasticidad progresiva de las extremidades inferiores, hiperreflexia e incontinencia urinaria pueden semejar esclerosis múltiple, en particular cuando se vinculan con la atrofia óptica. Un antecedente familiar positivo que sugiere un rasgo autosómico dominante y la progresión lenta de la enfermedad descartan la esclerosis múltiple.

Tratamiento 1. Infección. Puesto que existen sólidas eviden cias de que una infección viral o bacteriana desen cadena el primer ataque o exacerbación de la es clerosis múltiple,77 es necesario tratarla con rapi dez. 2. Reposo en cama. Los pacientes con esclerosis múltiple aguda o con una exacerbación aguda se benefician del reposo completo en cama. Los individuos que dejan de valerse por sí mismos y los relevados de las tareas del hogar mejoran con el reposo. Sin embargo, no debe prolongarse el periodo de reposo y en la gran mayoría de los pacientes no es mayor de unos cuantos días. Una vez que la persona muestra mejoría, es muy importan te instituir un programa progresivo de terapia física. 3. Corticosteroides. Las evidencias sugieren que altas dosis de corticosteroides intravenosos (glucocorticoides) pueden detener el progreso de la esclerosis múltiple. Estos medicamentos tienen diversos beneficios, como la inhibición de la secreción de citocinas por las células presentadoras de antígenos y células T, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6. Como efecto adicional está la inhibición de la secreción de interferón gamma e interleucina 12 por las células T.78-79 Casi el 85% de los pacientes con esclerosis múltiple de recaídas y remisiones evidencia signos objetivos de mejoría neurológica durante el tratamiento con corticosteroides intravenosos.80 El 50% de los individuos con esclerosis múltiple progresiva mejora con corticosteroides intravenosos, aunque para muchos la respuesta está limitada a la reducción de la espasticidad.81 Estos resultados pueden mejorar si se pone atención a la prevención de infecciones en el periodo posterior al tratamiento. El uso a corto plazo de corticosteroides intravenosos se acompaña de pocos efectos colaterales.

Algunos pacientes experimentan insomnio durante el tratamiento y otros tienen signos de euforia; el malestar estomacal con dolor epigástrico responde a la ranitiuina de 150 mg cada 12 horas. La hipomanía o depresión son sucesos raros. No se han determinado la dosis diaria y duración de la terapéutica, pero una dosis intravenosa diaria de 1 000 mg de metilprednisolona en tres horas por siete días, seguida por otra oral en días alternos iniciando con 96 mg (tabletas de 16 mg X 6) en el desayuno y reduciendo por 8 mg en días alternos, permite al eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal recobrarse al final del tratamiento.82 En casi todos, este régimen posibilita una remisión de al menos seis meses y en muchos casos de varios años. Se puede repetir el tratamiento en caso de ocurrir una recaída. Como se indicó en la sección de Procedimientos diagnósticos, antes de recibir el tratamiento con corticosteroides se realiza una investigación completa en todo paciente en busca de infecciones, incluyendo cultivos sanguíneos, urianálisis, cultivo y antibiograma y una radiografía de tórax para descartar neumonía. Las infecciones deben tratarse antes y durante la terapéutica con corticosteroides. Una de las principales causas de fracaso o pobre respuesta a los corticosteroides es la presencia de una infección concomitante no tratada. 4. Terapéutica ¡nmunosupresora. El tratamiento a largo plazo con inmunosupresores puede reducir la frecuencia de las recaídas en sujetos con esclerosis múltiple. Es probable que la azatioprina sea el fármaco más seguro en esta categoría y reduce las recaídas hasta el 70% en tres años, en comparación con el 80% en el grupo con placebo.83 La azatioprina tiene pocos efectos adversos y no supone un incremento del riesgo de neoplasias,84 a diferencia de las terapias inmunosupresoras más potentes instituidas para evitar el rechazo de injertos.85 El metotrexato, un fármaco muy usado en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias crónicas, como la artritis reumatoide y la psoriasis, reduce la progresión de la incapacidad en la esclerosis múltiple progresiva crónica.86 Es efectiva la terapéutica con dosis bajas semanales de 7.5 mg por vía oral y los efectos adversos son escasos, pero se recomienda la supervisión regular con el recuento completo de células sanguíneas y pruebas de función hepática. En la actualidad, una do-

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

sis oral baja de metotrexato es la mejor opción para reducir el deterioro en la esclerosis múltiple progresiva crónica.87 Existen informes de que la cladribina, un agente antilinfocítico específico que está incorporado al DNA e induce la apoptosis de linfocitos, genera mejoría en pacientes con esclerosis múltiple progresiva crónica.88 El fármaco, que se administra por vía intravenosa, provoca linfopenia y anemia aplásica grave pero reversible; aún no se determina la seguridad de la cladribina. Los resultados de los estudios con ciclosporina en la esclerosis múltiple son ambiguos. El fármaco puede ser benéfico en pacientes con recurrencia frecuente o actividad casi continua, pero su toxicidad89 inaceptable y beneficios90 restringidos limitan su uso en la esclerosis múltiple. 5. La radiación linfoidea total, introducida en un principio para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, tiene beneficios teóricos en la esclerosis múltiple, ya que este tratamiento produce una considerable reducción de los linfocitos CD-4 y CD-8. Los riesgos potenciales de la terapia, como el desarrollo de procesos malignos, han limitado el uso de esta modalidad y los resultados de algunos estudios son ambiguos.91 6. La plasmaféresis tiene beneficios discretos en la esclerosis múltiple92 y no se acepta como una terapéutica establecida para esta enfermedad. 7. Interferón beta. Se ha comunicado que el interferón beta-Ib es efectivo para reducir los ataques clínicos de la esclerosis múltiple en alrededor del 30% en 24 meses, cuando se lo compara con un placebo.93 Este tratamiento disminuye la frecuencia de los ataques más intensos en un 50% y lleva a la reducción inmediata y marcada de las lesiones identificadas en un estudio de IRM reforzadas con medio de contraste94 y restringe el número de lesiones nuevas en individuos que reciben interferón B.95 La dosis es de 8 millones de unidades por vía subcutánea en días alternos. El interferón beta-1 a es otra alternativa terapéutica viable. También disminuye la frecuencia de los ataques de la esclerosis múltiple en un 30% y la actividad de la enfermedad, según un estudio de IRM con gadolinio contrastado.97 La dosis es de 6 millones de unidades por vía intramuscular una vez a la semana. Los efectos adversos de los interferones incluyen fiebre, escalofrío, cefalea y mialgia. Estos sín-

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tomas "similares a la gripe" inician cuatro a seis horas después de la inyección y duran varias horas. La respuesta tiende a resolverse después de unas semanas de tratamiento pero puede persistir por varios meses en algunos cuantos casos. El acetaminofeno o ibuprofeno administrados una hora antes de la inyección reducen la reacción "de gripe". Se puede repetir la dosis de cualquiera de estos dos medicamentos, mientras persistan los síntomas gripales. La continuación de los efectos adversos exige disminuir la dosis en un 50%, esto es, 4 millones de unidades de interferón beta para después realizar incrementos graduales hasta los 8 millones de unidades en un periodo de cuatro semanas. También es efectiva para abatir los efectos adversos la prednisona, 20 mg suministrados dos horas antes de la inyección del interferón beta. Otros efectos colaterales incluyen rubor en el sitio de la inyección, lo cual ocurre en muchos pacientes que reciben interferón beta. La reacción local dura muchas semanas antes de su resolución. La necrosis en el sitio de inyección es rara, pero la persistencia de reacciones cutáneas dolorosas obliga a interrumpir el tratamiento. El uso del interferón beta se vincula con depresión, que habitualmente responde a un inhibidor de la captura de serotonina como la fluoxetina. Se deben averiguar posibles pensamientos suicidas, ya que en caso de existir son una indicación para detener el tratamiento con interferón beta. Existen comunicaciones del desarrollo de anticuerpos neutralizadores de virus en el 35% de las personas con esclerosis múltiple que reciben interferón beta-Ib. La aparición de anticuerpos tiene mínimo efecto sobre la respuesta clínica y no parece ser una razón para suspender el fármaco. La acción del interferón beta en la esclerosis múltiple es al parecer multifactorial e incluye el secuestro de linfocitos T en el tejido linfoide y la alteración de la migración de linfocitos a través de la barrera hematoencefálica por inhibición de las moléculas de adhesión de las células endoteliales; asimismo, la disminución de la liberación de citocinas, como el interferón gamma, de los linfocitos T, la menor producción del factor de necrosis tisular por los macrófagos y, de manera paradójica, la mayor producción de interleucina 6.98 8. Copolímero 1. El desarrollo de este agente terapéutico se basó en la premisa de que la proteína básica de la mielina es encefalitogénica y puede

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causar encefalomielitis alérgica experimental (EAE) en animales. Sin embargo, aunque algunas regiones de la proteína son encefalitogénicas, otras suprimen el desarrollo de la EAE. Esto provocó la síntesis y prueba de varios copolímeros de aminoácidos, con base en la composición de aminoácidos de la proteína básica de la mielina. Uno de estos copolímeros, el denominado copolímero 1, suprime la EAE en cobayos y otros animales. El mecanismo de supresión no es claro, pero parece que el agente inhibe las líneas de células T humanas específicas para la proteína básica de la mielina." En consecuencia, la aplicación de copolímero 1 a la esclerosis múltiple fue un desarrollo natural de la terapéutica, Una prueba doble ciego placebocontrol del copolímero 1 en pacientes con esclerosis múltiple de recaídas y remisiones en el periodo de 24 meses indicó una reducción importante desde el punto de vista estadístico en el grupo tratado con el copolímero, en comparación con el grupo control.100 La dosis es de 30 mg diarios del copolímero 1 por inyección subcutánea. Los efectos colaterales son discretos y consisten en una reacción local en el sitio de la inyección y rara vez palpitaciones transitorias, rubor, sudación o sensación de estrechez torácica y ansiedad. 9. Tratamiento con inmunoglobulinas. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas recibió cierta atención en los últimos años y hay algunas indicaciones en las que este procedimiento puede ser seguro y efectivo para reducir la frecuencia de las exacerbaciones de la esclerosis múltiple de recaídas y remisiones.101 10. Fisioterapia. Todos los pacientes con esclerosis múltiple deben evaluarse por un fisioterapeuta y se les debe aplicar un programa progresivo de fisioterapia. Este procedimiento debe mantenerse en constante revisión para que pueda modificarse, de acuerdo con los resultados del tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos, así como por el beneficio de la fisioterapia misma. 11. Espasticidad. Muchas veces los sujetos con esclerosis múltiple avanzada presentan incremento del tono muscular, exageración de los reflejos tendinosos, clono y espasmos musculares espontáneos. Es posible que durante una exacerbación de la enfermedad ocurra un incremento agudo de la espasticidad o que ésta aparezca como un deterioro insidioso por un periodo de meses, cuando el déficit no es obvio para el paciente o el terapista. El

baclofeno es efectivo para reducir la espasticidad y se puede administrar en dosis de hasta 120 mg diarios. Por lo general se administra la cantidad más baja. En un principio, el medicamento se utiliza en dosis de 20 mg cada 12 horas por vía oral, con incrementos graduales en un periodo de varias semanas hasta un nivel efectivo. Las dosis altas, aunque reducen la espasticidad, incrementan la debilidad muscular en algunos casos. El diacepam o clonacepam son potentes agentes espasmolíticos. La propensión a la somnolencia se mitiga iniciando con una dosis baja y sólo se incrementa cuando el individuo se sienta bien, esto es, al desaparecer la somnolencia. El dantroleno sódico es eficaz para aminorar la espasticidad pero tiene aplicaciones limitadas ya que casi de manera invariable causa debilidad muscular. Sin embargo, puede ser útil para el tratamiento de la espasticidad en sujetos no ambulatorios, enfermos que sufren contracciones musculares prolongadas intensas y en quienes no se afectarían de manera adversa por la disminución de la fuerza muscular voluntaria relacionada con este fármaco. Los efectos adversos incluyen hepatotoxicidad, somnolencia y confusión mental. La dosis inicial de 25 mg por día se puede elevar con incrementos de 25 mg cada semana, hasta una dosis máxima de 100 mg por día. La tizanidina es un agente antiespástico efectivo102 con una capacidad de reducir la hipertonía muscular comparable a la del baclofeno.103 La dosis de tizanidina se determina con un inicio de 2 mg en la noche y con graduales incrementos de 2 mg cada cuatro días en dosis divididas, hasta alcanzar los niveles terapéuticos sin efectos adversos. Pueden suministrarse dosis más grandes a la hora de acostarse para minimizar los efectos adversos. La dosis diaria es en promedio de 18 a 24 mg y la dosis total diaria no debe exceder los 36 mg.104 Los efectos colaterales incluyen resequedad de la boca, somnolencia, hipotensión, confusión mental, pruebas de funcionamiento hepático anormales y alucinaciones (raras). Estos efectos tienden a disminuir en intensidad conforme aumenta la duración de la terapéutica. Los espasmos musculares súbitos (contracturas musculares), ya sea nocturnos o diurnos, responden a menudo al clonacepam, que es en particular útil en los espasmos nocturnos, en los que el medicamento no sólo reduce la contractura sino que

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

también induce el sueño sin causar fatiga al día siguiente.105 Cuando los individuos no responden a los medicamentos orales, se aplica baclofeno intratecal a través de infusión colocada en la pared abdominal, con un catéter intratecal hacia el canal espinal, lo que da lugar a la reducción notable de la espasticidad y los espasmos en los pacientes con paraparesia espástica grave. En algunos casos, cuando existe la probabilidad, los pacientes vuelven a caminar. La toxina botulínica es efectiva para la reducción de la espasticidad cuando se inyecta en los músculos seleccionados pero en la actualidad tiene aplicaciones limitadas. 12. Dificultades visuales. Se debe insistir en que los pacientes notifiquen la alteración visual en el momento en que aparezca el problema. Puesto que la neuritis óptica puede desarrollarse con rapidez, un deterioro posterior se debe tratar de inmediato, con corticosteroides intravenosos u orales en dosis altas. En muchos casos, esto provoca la rápida mejoría de los síntomas o la estabilización de la alteración, con una subsecuente recuperación de la agudeza visual lenta pero estable. 13. Debilidad muscular. Es muy difícil rehabilitar un músculo debilitado por desnervación central. Los agentes bloqueadores de los canales del potasio 4-aminopiridina y 3-4-diaminopiridina pueden mejorar la provocación de potenciales de acción en axones desmielinizados y permiten la recuperación de las funciones neurológicas.106 En los pacientes que son sensibles al calor es efectivo el enfriamiento corporal, con chalecos de enfriamiento o baños repetidos con agua fría en los meses de verano. 14. La fatiga se puede presentar sin aviso. Se debe informar a los familiares acerca de la fatiga y el desarrollo impredecible de este síntoma. Esto evita los disgustos cuando el paciente es incapaz repentinamente de asistir a un acto social planeado con mucha anticipación y si hay necesidad de periodos adicionales de reposo durante el día. La fatiga intensa relacionada con una enfermedad febril se resuelve una vez que la temperatura corporal regrese a la normalidad. Cada paciente con aparición reciente de fatiga debe evaluarse en busca de depresión, efecto de los medicamentos o enfermedades intercurrentes. Varios fármacos pueden ayudar a suprimir la fatiga, como la amantadina en dosis de 100 mg

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dos veces al día; pemolina, 37.5 mg en la mañana y al mediodía; metilfenidato, 10 mg en la mañana y al mediodía; fluoxetina, 20 mg cada mañana; selegilina, 5 mg cada 12 horas por vía oral. 15. El dolor es un síntoma frecuente en la esclerosis múltiple. El tratamiento consiste en fisioterapia, cuando es apropiada, y la medicación. El dolor crónico ligero reacciona al acetaminofeno o propoxifeno más acetaminofeno. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides se deben usar con precaución para evitar la úlcera gástrica. El ibuprofeno (600 mg), suministrado con los alimentos, es un analgésico efectivo. El tramadol (50 mg) con misoprostol (100 fig), para limitar el riesgo de úlcera gástrica, controla el dolor de moderada intensidad. La gabapentina con dosis de inicio de 300 mg cada 12 horas, con incrementos ajustados a la tolerancia hasta 2 700 mg en dosis divididas, o la amitriptilina a 10 mg a la hora de acostarse, con aumentos lentos en porciones de 10 mg hasta los 80 a 100 mg diarios, son útiles para controlar el dolor. La neuralgia del trigémino es casi siempre sensible a la carbamacepina, pero la respuesta es menos previsible en el dolor facial atípico. Un signo de Lhermitte doloroso suele responder a la carbamacepina o clonacepam, al igual que los tics dolorosos de las extremidades. Si se recomiendan opioides, sólo un médico puede prescribir el medicamento. El riesgo de adicción con opioides orales es bajo, pero no es insólita la dependencia. En ocasiones se requieren bloqueos nerviosos neurolíticos, como los epidurales para el dolor ciático crónico. Las migrañas remiten con el sumatriptán u otros tratamientos indicados en el capítulo 5. 16. Edema de tobillos. La hinchazón de los tobillos, en pacientes con limitada capacidad para caminar o en los confinados a una silla de ruedas, es un efecto de la gravedad con acumulación del líquido en los tejidos de los pies y tobillos. Por lo tanto, el uso de diuréticos tiene escaso valor. El individuo debe permanecer en posición supina durante varias horas al día, con los tobillos elevados por arriba del nivel del corazón. Esto se puede realizar al colocar al sujeto acostado con los pies elevados sobre un cojín firme o sobre el brazo de un sofá, para permitir de esta manera el drenaje de las extremidades inferiores por la fuerza de la gravedad. El uso de ropa ajustada o calcetines elásticos también puede ser de utilidad.

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17. Restricción de la movilidad. Muchos pa cientes con movilidad restringida se resisten al uso de una silla de ruedas y se requiere gran persua sión para usar un carro eléctrico. Con frecuencia se afirma que esto ocasiona mayor debilitamiento, lo cual desde luego no es cierto. Se debe animar al sujeto paraparético grave con buen funcionamien to de las extremidades superiores a utilizar un ca rro eléctrico. El incremento de la movilidad y la ampliación de los contactos sociales del paciente son en realidad muy importantes; una vez que se acepta, el carro eléctrico es una herramienta tera péutica esencial en muchos casos. 18. Ulceras por decúbito. El cuidado de la piel es una necesidad fundamental en el paciente parapléjico que usa silla de ruedas o está postrado en cama. Con pocas excepciones, las alteraciones de la piel y el desarrollo de úlceras por decúbito son el resultado de la negligencia de las personas que atienden al individuo. El tratamiento exige la eliminación de la presión sobre el área afectada y el cultivo bacteriano, tras lo cual se administran antibióticos apropiados cuando la úlcera está infecta da. Si la úlcera no puede sanar o la persona experimenta deterioro, la sospecha de una osteomielitis subyacente indica la necesidad de un gammagrama óseo para confirmar este diagnóstico. En tales casos está indicado el uso prolongado de antibióticos intravenosos. Las úlceras por decúbito profundas (de tercer grado) requieren por lo regular desbridamiento y medidas de cirugía plástica con re construcción quirúrgica. 19. Infección de las vías urinarias. La cistitis es común en las mujeres con esclerosis múltiple y tiene un incremento de la frecuencia en los varones que usan autocateterización. Aunque la pielonefritis es rara, se puede presentar en sujetos muy debilitados y es un factor de gran relevancia en la enfermedad crónica, con anemia, pérdida de peso y fatiga. Las infecciones de las vías urinarias ameritan cultivos de orina y antibiogramas, además de la antibioticoterapia apropiada. La atención de los síntomas de infección y el tratamiento inmediato facilitan el uso de una sonda de Foley o un catéter suprapúbico e incrementan la seguridad de la autocateterización. 20. Atención de la disfunción vesical. A. Hiperreflexia del detrusor. Los síntomas iniciales de la disfunción vesical son casi siempre secundarios a hiperreflexia del

músculo detrusor, con urgencia, frecuencia y en ocasiones nicturia. La mayoría de los individuos recibe un anticolinérgico como el cloruro de oxibutinina de 5 mg cada 12 horas y se incrementa a 5 mg cada 8 horas, si es necesario. La tolterodina, 2 mg cada 12 horas, es igual de efectiva y tiene menos efectos adversos. La imipramina PM de 75 a 100 mg a la hora de acostarse es una alternativa útil, en particular cuando el problema es la nicturia. El Pro-Banthine, 15 mg con los alimentos y a la hora de dormir, es una opción efectiva. La hiosciamina de liberación lenta de 0.375 mg en la noche también es efectiva para reducir la nicturia. B. La disinergia del esfínter vesical, con flujo escaso, chorro interrumpido y mayor residuo posvaciamiento, es sensible al prazosín de 0.5 mg por día, con aumentos de 0.5 mg hasta alcanzar una dosis efectiva, en caso de no presentar efectos hipotensores.107 Las tabletas de mesilato de doxazosín de 1 mg antes de acostarse, con incrementos hasta obtener el efecto, también son de utilidad. C. El vaciamiento incompleto con volumen residual posmiccional mayor de 150 mi requiere autocateterización intermitente. Esta técnica ha revolucionado la atención de la disfunción urinaria en la esclerosis múltiple,108 pero exige instruir al paciente y es un procedimiento más limpio que estéril. No son raras las infecciones vesicales repetidas durante los primeros meses de la autocateterización, si bien luego se reducen a medida que la vejiga comienza a tolerar la presencia de bacterias y mejora la técnica de limpieza. Los anticolinérgicos se pueden continuar en personas que realizan autocateterización intermitente. D. Procedimientos quirúrgicos. La incontinencia grave o total necesita un catéter interior o suprapúbico.109 Al parecer, hay poca diferencia en el desarrollo de infecciones con estas dos técnicas, aunque algunos pacientes encuentran más conveniente el catéter supra-

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

púbico con drenaje continuo en una bolsa, no tanto el catéter transuretral; se debe ofrecer la opción cuando sea adecuado. La cistoplastia de incremento para elevar el volumen de almacenamiento en vejigas hipertónicas es de beneficio ocasional para quien realiza la autocateterización. 21. El temblor de intención es un signo común en la esclerosis múltiple y muchos individuos de sarrollan temblor en reposo, que se incrementa por la acción de la enfermedad en las etapas avanza das. Estos son síntomas difíciles de controlar. Los dispositivos que restringen el temblor, como las pesas colocadas a nivel de las muñecas, son de beneficio limitado. Los medicamentos son impredecibles. El propranolol con dosis de inicio de 20 mg tres veces al día para aumentar hasta 240 mg por día, cuando se puede usar la preparación de acción prolongada es en algunos casos efectiva. Otros fármacos de beneficio ocasional son el clonacepam, primidona e hidroxicina. Los inhibido res de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida y el Neptazane pueden ayudar en algunos casos y se ha informado que la isoniacida en dosis altas disminuye el temblor, pero no son raros los efectos adversos. En muchos casos el método más efectivo para este problema es una combinación de fármacos. 22. Inestabilidad (ataxia). No existen medicamentos para modificar la ataxia. El médico debe convencer al sujeto de que está en riesgo de caerse para que tome las precauciones necesarias y reducir los efectos de la ataxia. Son de utilidad los vehículos ligeros de ruedas con frenos de mano, más que las caminadoras ordinarias, las cuales son lentas e incómodas. La ataxia grave es una indicación para el uso de un carro eléctrico, incluso aunque la persona no tenga debilidad o sea muy reducida, y se debe recomendar en una etapa temprana, ya que es infrecuente el mejoramiento de la ataxia. 23. Contracturas. La paraplejía y la flexión con contracturas de la rodilla y cadera son manifestaciones comunes de negligencia y no deben ocurrir en un programa de tratamiento bien planeado. Hay que prevenir las contracturas por medio de fisioterapia, aplicación adecuada de tablillas y uso de agentes antiespásticos como el baclofeno o tizanidina. Si ya se encuentran establecidas las contrac -

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turas, es necesaria una intervención quirúrgica temprana para liberar las articulaciones y restaurar la postura normal de las extremidades. La infusión de baclofeno tiene mayor beneficio cuando las contracturas son el resultado de espasticidad flexora intensa. 24. La diplopía es con frecuencia transitoria durante una exacerbación de la esclerosis múltiple y se debe tratar mediante la colocación de un parche en un ojo. Este parche se debe alternar en cada ojo todos los días. Cuando la diplopía es un síntoma definido, es de utilidad el uso de prismas en los anteojos. Sólo en ocasiones es necesaria la corrección quirúrgica oftalmológica. 25. Alteración del control intestinal. La incontinencia del intestino puede ser un suceso devastador en los pacientes con esclerosis múltiple, suficiente en algunos casos para convertir a un individuo ambulatorio sociable en uno recluido. El problema se puede solucionar con el desarrollo del reflejo gastrocólico, innato pero latente. Se instruye al sujeto para que intente movimientos intestinales al terminar el desayuno cada día. El reflejo no funciona durante varias semanas, pero al final regresa y la evacuación del intestino se torna una función automática por la mañana. A continuación el paciente está libre de preocupaciones acerca de la incontinencia por el resto del día. El estreñimiento es una queja habitual. En los casos poco graves puede ser suficiente un ablandador de heces como el decosato de sodio, 100 mg dos veces al día, o los agentes formadores de masa como el Metamucil. Cuando el estreñimiento es un trastorno establecido, el individuo debe tomar 30 mi de leche de magnesia, más dos tabletas de senna en la noche, en caso de no experimentar movimiento intestinal por dos días. Esto debe inducir la actividad intestinal al día siguiente después del desayuno. Una segunda opción es el uso de jarabe de lactulosa en dosis de una o dos cucharadas diarias. En los casos refractarios se aplican por la mañana supositorios de bisacodil de 10 mg. La falta de movimiento intestinal después de estas medidas requiere enemas periódicos. La impacción fecal es un problema en los sujetos postrados en cama o inmóviles. Puede ser necesaria la remoción manual de la materia fecal seguida por enemas. Se recomienda como último recurso el venerable pero muy efectivo enema de leche y molasas.

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26. Disfunción sexual. No es rara en hombres y mujeres con esclerosis múltiple, ya que ocurre en casi el 80% de los hombres con esclerosis múltiple avanzada y en alrededor del 50% de las mujeres con una incapacidad similar. En los hombres, la incapacidad para alcanzar la erección rara vez responde a la yohimbina oral o un sustituto hormonal, como la testosterona parenteral, la cual no se debe usar en realidad porque ocasiona trastornos hipogonadales. Las prótesis de pene son incómodas y propician infecciones. La inyección intracavernosa de alprostadil (prostanglandina E)'10 o propiverina combinada con fentolamina incrementa el flujo arterial al pene, al tiempo que reduce el drenaje venoso. Ambos métodos son efectivos, con la recuperación de la capacidad para alcanzar una relación satisfactoria en la mayoría de los casos. Los efectos adversos incluyen dolor ligero y mareo. La dosis de alprostadil o propiverina deben graduarse para alcanzar una erección satisfactoria pero no prolongada. Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen erección prolongada, priapismo, hematoma, hipotensión y fibrosis. Otro método usa supositorios transuretrales de alprostadil y resulta una terapéutica alternativa con las mismas posibilidades de éxito y menos efectos adversos.111 Es probable que las tabletas de citrato de sildenafil superen la mayoría de los métodos para mejorar la función eréctil en los hombres. El uso de estos fármacos es efectivo en casi todos los casos de disfunción eréctil con escasos efectos adversos graves, los más comunes de los cuales son las cefaleas en 16% de las personas, rubor en 10% y dispepsia en 7%. Los problemas sexuales femeninos incluyen la pérdida de la sensibilidad o lubricación vaginales. La insensibilidad vaginal exige la comprensión de un compañero preocupado que esté preparado para favorecer una relación sexual satisfactoria. La pérdida de la sensibilidad vaginal se trata en algunos casos con un vibrador, que mejora la sensibilidad en el área vaginal. 27. Disfunción cognoscitiva. Cerca del 40% de los pacientes tiene dificultades cognoscitivas,112 por lo regular ligeras. Las principales deficiencias se relacionan con la retención y recuerdo, memoria inmediata, atención y retraso del procesamiento de información. Cuando estas dificultades interfieren con la capacidad para desarrollar las actividades

ordinarias, se debe realizar un estudio neuropsicológico para medir la extensión del deterioro y excluir depresión, que es una causa importante de alteración de la memoria en la esclerosis múltiple. Un pequeño porcentaje de individuos muestra una notoria incapacidad con anomalías cognoscitivas, suficiente para interferir con sus actividades diarias. Estas situaciones se tratan con un programa de rehabilitación cognoscitiva, que permite al paciente superar o minimizar estas dificultades. Rara vez la demencia es de tal magnitud que reduce la capacidad para desenvolverse de manera independiente"3 y a menudo se vincula con atrofia del cuerpo calloso. 28. El tratamiento para las irregularidades respiratorias debe centrarse en controlar la infección e instituir corticosteroides intravenosos. La sentencia "si hay duda, no espere, intube y coloque al paciente en un ventilador" es aplicable en estos casos. 29. Disfunción bulbar. No es rara la disartria en la esclerosis múltiple pero rara vez es de suficiente magnitud para interferir con la comunicación. Si esto pasa, están indicados los servicios de un terapista del lenguaje. Sin embargo, la disfagia es común y muchas veces no se detecta en las personas con esclerosis múltiple. Esto incluye una anomalía de las fases bucal y faríngea de la deglución y está indicada la evaluación por un terapista del lenguaje, incluidas las investigaciones radiológicas con deglución de bario y la fluoroscopia visual. El terapista de lenguaje debe sugerir en seguida cambios dietéticos y diversas maniobras para facilitar la deglución. En los casos avanzados, cuando la disfagia es un problema importante, se debe alimentar al sujeto a través de un catéter percutáneo de gastrostomía.114 30. Servicios comunitarios. Los pacientes con esclerosis múltiple avanzada que son incapaces de continuar en sus empleos, o que cada vez se vuelven más dependientes de terceros, enfrentan graves problemas en su casa y la comunidad. Casi ninguno está preparado para el estrés de la enfermedad crónica y es precisa una valoración y consejo de servicio social siempre que sea posible. Esto permite una transición más benigna del hos pital a la casa y una mejor adaptación a las condiciones del hogar, con mayor apoyo para el paciente y la familia. En este momento hay que considerar la ubicación y referencia a los recursos comu-

Capítulo 7 Esclerosis múltiple

nitarios disponibles para personas con esclerosis múltiple en los casos con más de un grado menor de incapacidad. 31. Medidas profilácticas simples. A. Combate de infecciones. En muchos casos ocurren recaídas después de una infección y por tanto es prudente tratar todas las infecciones en los individuos con esclerosis múltiple en forma intensiva y recurrir al uso inmediato de antibióticos. Esto no tiene ningún efecto sobre las infecciones virales pero la antibioticoterapia reduce el riesgo de infecciones bacterianas secundarias, como sinusitis, bronquitis y neumonía. B. Evitar la fatiga. Algunos pacientes notan recaídas después de periodos de ejercicio imprevisto. Los sujetos ambulatorios con esclerosis múltiple deben evitar actividades atléticas inesperadas o ejercicio prolongado. Aquellos que de sean realizar un deporte deben desarrollar un programa progresivo de actividades y detenerse siempre que experimenten fatiga. C. Estrés emocional. Como grupo, los pacientes con esclerosis múltiple experimentan más estrés emocional que los individuos sanos. Aumenta el número de divorcios y los problemas financieros y se agotan las oportunidades de empleo. La atención especial para el incapacitado crónico y las limitaciones en su movilidad por la falta de transportación o acceso adecuado a los edificios añaden estrés emocional a estos enfermos. Es cuestionable si este estrés propicia la exacerbación, pero cada esfuerzo debe efectuarse para abatir la tensión emocional mediante tratamiento adecuado o referencias a instituciones de la comunidad. Los pacientes deprimidos suelen mejorar con el uso de antidepresivos apropiados como la fluoxetina, sertralina o paroxetina, que se pueden combinar con la psicoterapia en los casos apropiados. D. Evitar la exposición prolongada y excesiva a la luz solar. Los individuos con esclerosis múltiple padecen una consi-

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derable debilidad muscular con la reaparición de los síntomas previos si se exponen a un medio ambiente muy caluroso, sobre todo después de la exposición prolongada a la luz solar. Se le debe advertir al sujeto de esta posibilidad y asegurarle que los síntomas remiten una vez que la temperatura corporal disminuye.

Pronóstico El pronóstico de la esclerosis múltiple ha mejorado en las últimas dos décadas.115 La sobrevivencia promedio es ahora de 20 a 25 años. Esto se puede atribuir al mejor tratamiento y control de las infecciones en pacientes debilitados. El médico debe ser franco con el paciente y familiares al comentarles el pronóstico. La esclerosis múltiple hace pensar en una infección crónica en la presentación y pronóstico. En consecuencia, la esclerosis múltiple puede ser benigna con recaídas y remisiones, progresiva primaria o secundaria, muy incapacitante o fatal. En general, las personas que evidencian síntomas ligeros y sufren varias recaídas discretas tienden a mantenerse en la categoría menor y no se vuelven muy incapacitados. Cerca del 20% de los enfermos se conserva completamente activo y en sus empleos 10 años después del diagnóstico de esclerosis múltiple; a ellos hay que explicarles que padecen la forma benigna de la afección y que no quedarán incapacitados por el trastorno. Empero, los pacientes también deben saber que las exacerbaciones ligeras del padecimiento aparecerán en momentos impredecibles al menos por 15 años. Más del 50% de los individuos continúa trabajando tiempo completo,116 mientras que el 33% lo constituyen paraparéticos, parapléjicos o cuadripléjicos y 25% requiere cateterización intermitente o constante para disfunción vesical.117 El pronóstico de la esclerosis múltiple mejora al evitar cualquier factor precipitante. El paciente debe identificar y tratar las infecciones con rapidez, eliminar el estrés físico o emocional fuera de lo común y evitar la exposición prolongada a la luz solar. Todas las infecciones se deben tratar con antibióticos inmediatos. Las personas con esclerosis múltiple crónica, postrados en cama o confinados a una silla de ruedas, experimentan muchas veces un deterioro lento, que ellos mismos o sus

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familiares no advierten. El pronóstico mejora en estos casos con la evaluación regular a intervalos de seis meses, seguida de una atención rápida en áreas obvias de deterioro. Los individuos con problemas de las vías urinarias deben someterse a valoración frecuente. La pérdida de la función de las extremidades exige la rápida reinstitución de la fisioterapia y tratamiento con corticosteroides intravenosos. La paraparesia no debe vencer a un paciente postrado en cama. La prescripción del tipo correcto de silla de ruedas y la instrucción de la forma adecuada de transferencia de la cama a la silla permiten un contacto más amplio con los amigos y parientes, mejoran el estado de ánimo y la perspectiva de vida a largo plazo. El embarazo se ha relacionado con estabilidad clínica en la mayoría de los casos, pero en el periodo posparto el riesgo de exacerbación es de dos o tres veces la tasa de recaídas esperada. Se les debe informar a los pacientes que existe un mayor riesgo de esclerosis múltiple en los hijos, si uno de los padres padece la enfermedad, pero que el riesgo real es reducido.

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Capítulo 8 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Este padecimiento es una de las principales causas de morbilidad y muerte en Estados Unidos. El accidente vascular cerebral incrementa su incidencia y prevalencia con el aumento de la edad, pero no es una enfermedad confinada a la vejez. La incidencia se aproxima a 0.5 por 1 000 a la edad de 40 años, se eleva a casi 70 por 1 000 a los 70 años, con una incidencia anual que varía de 1.5 a 4 por cada 1 000 y una prevalencia de 5 a 20 por cada 1 000. Más de 700 000 individuos sufren accidente vascular cerebral cada año en Estados Unidos' y es la tercera causa de muerte en ese país.2 Existe una tasa de mortalidad del 20% en los primeros tres días3 y de 25% en el primer año.4 Aunque el riesgo de esta anormalidad de por vida es mayor en el hombre, el riesgo de morir por ella es más alto en la mujer. Esto se debe a que las mujeres tienen más años que los hombres al momento de la aparición del accidente vascular cerebral y es mayor su esperanza de vida, lo que explica la gran proporción de víctimas de infarto en ancianas.5 Por cada 100 sobrevivientes, 10 son capaces de regresar a su trabajo sin alteraciones, 30 sufren incapacidades residuales ligeras, 50 padecen incapacidades más graves que requieren servicios especiales en el hogar y 10 exigen atención institucional permanente.

ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA DEL CEREBRO El cerebro está irrigado por dos pares de arterias, las carótidas internas en la parte anterior y las vertebrales en la posterior. Estas últimas se unen para formar la arteria basilar. Ambos sistemas arteriales forman el círculo de Willis en la base del cerebro, un sistema anastomótico único que da lugar a todos los vasos que irrigan los hemisferios cerebrales (fig. 8-1).

Arteria carótida interna Se origina en el cuello como una de las dos ramas de la arteria carótida común. Asciende en el cuello y entra al canal carotídeo en la porción petrosa del hueso temporal donde asciende, forma un asa hacia delante y en dirección medial para proseguir su ascenso hasta penetrar en la cavidad craneal. La arteria ingresa al seno cavernoso y pasa hacia delante, para relacionarse muy de cerca con la silla turca y la hipófisis en la parte medial y con los nervios craneales tercero, cuarto, sexto y las divisiones oftálmica y maxilar del quinto par craneal en la parte lateral. La porción terminal de la arteria carótida interna asciende y perfora la duramadre medial al proceso clinoideo anterior, donde la arteria se relaciona muy de cerca con el nervio óptico. Las porciones cavernosa y terminal de la arteria carótida interna se refieren a menudo como el sifón carotídeo. Las ramas de la arteria carótida interna incluyen: 1. Porción petrosa A. Arteria caroticotimpánica: irriga la pared anterior y parte de la medial del oído medio 2. Porción cavernosa A. Arterias cavernosas: vasos pequeños que riegan la hipófisis y la pared del seno cavernoso B. Arterias hipofisarias: irrigan la hipófisis C. Arteria semilunar: riega el ganglio trigeminal (de Gasser: semilunar) D. Arterias meníngeas anteriores: irrigan la duramadre de la fosa craneal anterior 3. Porción supraclinoidea A. Arteria oftálmica B. Arteria coroidea anterior C. Arteria comunicante posterior 4. Porción terminal A. Arteria cerebral anterior B. Arteria cerebral media 225

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Neurología

Fig. 8-1. Círculo de Willis (arterial cerebral).

Arteria oftálmica Procede de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna, perfora la duramadre y acompaña al nervio óptico a través del agujero óptico y entra a la órbita. La arteria pasa en dirección medial, superior al nervio óptico, en el techo de la órbita, donde se divide en las arterias supratroclear y nasal dorsal. Las ramas de la arteria oftálmica se anastomosan con ramas del sistema carotídeo externo. Esta anastomosis puede llevar sangre a las estructuras intracraneales por inversión del flujo después de la insuficiencia u oclusión de la arteria carótida interna. Las ramas de la arteria oftálmica son las siguientes: 1. Arteria central de la retina: se origina en la arteria oftálmica y entra al nervio óptico cerca

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del ojo. La arteria emerge del centro del disco óptico en la copa óptica y se divide en varias ramas que irrigan el disco óptico y la retina. Arterias ciliares: son varias ramas, las cuales irrigan la esclerótica, coroides, lente y conjuntiva del ojo. Arteria lagrimal: procede de la arteria oftálmica cerca del agujero óptico y discurre en dirección lateral a lo largo del borde superior del músculo recto lateral para irrigar la glándula lagrimal. Arteria supraorbitaria: tiene su origen en la arteria oftálmica y pasa por arriba del ojo para acompañar al nervio supraorbitario. La arteria irriga la piel, músculo y otras estructuras de la frente y se anastomosa con ramas de la arteria temporal superficial. Arterias etmoidales: irrigan el seno etmoidal, cavidad nasal y duramadre de la fosa anterior.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

6. Arteria nasal dorsal: se distribuye en la super ficie externa de la nariz y se anastomosa con la arteria angular. 7. Arteria frontal: riega la porción medial de la frente. 8. Arterias palpebrales superior e inferior: rodean los párpados cerca de los márgenes faciales. 9. Ramas musculares: irrigan los músculos extraoculares. 10. Arteria coroidea anterior: se origina en la porción terminal de la arteria carótida interna y pasa en dirección posterior junto al tracto óptico para alcanzar el cuerpo geniculado lateral. A continuación, la arteria entra a la fisura coroidea y riega el plexo coroideo del cuerno inferior del ventrículo lateral. En su trayecto, la arteria irriga el tracto óptico, pedúnculo cerebral, porción lateral del cuerpo geniculado lateral, los dos tercios posteriores del brazo posterior de la cápsula interna, porciones retrolenticular e infralenticular de la cápsula interna, radiación óptica, hipocampo, plexo coroideo, cola del núcleo caudado y amígdala.

Arteria comunicante posterior Proviene de la porción terminal de la arteria carótida interna y pasa en dirección posterior, apenas por arriba del nervio oculomotor, para crear anastomosis con la arteria cerebral posterior. Las ramas de la comunicante posterior irrigan el tálamo, subtálamo, cápsula interna, cuerpos mamilares, quiasma y tractos ópticos.

Arteria cerebral anterior Se origina en la porción terminal de la arteria carótida interna y discurre en dirección anteromedial por arriba del nervio óptico para ponerse en contacto con la arteria cerebral anterior del lado opuesto, con la que se conecta mediante la pequeña arteria comunicante anterior; a continuación pasa alrededor de la rodilla y tronco del cuerpo calloso para anastomosarse con las ramas de la arteria cerebral posterior a nivel del surco parietooccipital. Las ramas de la arteria cerebral anterior incluyen: 1. Arteria comunicante anterior: irriga el quiasma óptico e hipotálamo.

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2. Ramas perforantes: penetran la sustancia perforada anterior y la lámina terminal para regar el pico del cuerpo calloso y el septum pellucidum. 3. Rama recurrente (estriada medial, arteria recurrente de Heubner): se distribuye en la cabeza del núcleo caudado y en el brazo anterior de la cápsula interna. 4. Ramas corticales. A. Ramas orbitarias: irrigan la superficie orbitaria y medial del lóbulo frontal. B. Rama frontopolar: riega la porción anterior de la cara medial del giro frontal superior y se extiende hasta cerca de 2.5 cm de la superficie lateral superior. C. Rama pericallosa: irriga el giro del cíngulo y el cuerpo calloso. D. Rama callosa marginal: riega el giro del cíngulo, cara medial del giro frontal superior y lobulillo paracentral.

Arteria cerebral media Se debe considerar como la extensión intracraneal de la arteria carótida interna. Los émbolos que entran a esta última invariablemente continúan en la cerebral media, que transcurre en dirección lateral en la fisura lateral entre los lóbulos frontal y temporal (fig. 8-2) para alcanzar la superficie de la ínsula, donde se divide en varias ramas. 1. Arterias lenticulostriadas: ramas perforantes formadas cerca del sitio de origen de la arteria cerebral media que penetran el parénquima cerebral para irrigar la cabeza del núcleo caudado, putamen, globo pálido y cápsula interna. 2. Arterias corticales: poseen una trayectoria radial hacia fuera a partir de la arteria cerebral media cuando descansa en la ínsula. Las ramas corticales que se pueden reconocer en una arteriografía son la orbitofrontal, frontal, precentral, postcentral, parietal anterior, parietal posterior y angular, en dirección de la línea del surco lateral, y las ramas temporales anterior, media y posterior, que se extienden sobre la superficie del lóbulo temporal.

Arteria vertebral Procede de la primera porción de la arteria subclavia en el cuello. Su curso anatómico puede describirse en cuatro partes.

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Neurología

Primera parte: asciende en dirección posteromedial y entra al agujero del proceso transverso de la sexta vértebra cervical. Segunda parte: asciende a través de los orificios de los procesos transversos de las seis vértebras cervicales superiores. Tercera parte: describe una curvatura hacia atrás en un surco por la parte posterior del proceso articular superior del atlas y pasa a través del agujero magno. Cuarta parte: perfora la duramadre para localizarse en la superficie ventral de la médula oblongada, donde asciende hasta el borde inferior del puente para unirse a la arteria vertebral del lado opuesto y formar de esta manera la arteria basilar. Las ramas de la arteria vertebral son las siguientes: 1. Ramas espinales que acompañan a las raíces nerviosas en el canal espinal. Sólo una o dos de estas ramas se anastomosan con la arteria espinal anterior. 2. Ramas musculares: riegan los músculos profundos del cuello. 3. Ramas meníngeas: se originan en las arterias vertebrales a nivel del agujero magno e irri-

gan la duramadre de la fosa posterior y la hoz del cerebro. 4. Arteria espinal anterior: proviene de la arteria vertebral cerca de su terminación y desciende por la superficie de la médula oblongada para unir se con la arteria del lado opuesto y formar una arteria espinal anterior. Esta se localiza en la superficie ventral de la médula espinal y termina como un fino vaso en la cauda equina. La arteria espinal anterior irriga las porciones medial e inferior de la médula oblongada, incluyendo las pirámides y toda la médula espinal, excepto por las columnas posteriores y los cuernos posteriores de la sustancia gris. 5. Arteria cerebelosa posteroinferior: tiene su origen en la cuarta porción de la arteria vertebral y pasa alrededor de la médula oblongada, en la superficie inferior del cerebelo, donde se divide en dos ramas. La arteria cerebelosa posteroinferior irriga la porción lateral de la médula oblongada y el pedúnculo cerebeloso inferior. La rama medial riega el vermis inferior, la porción medial del hemisferio cerebeloso y el plexo coroideo del cuarto ventrículo. La rama lateral irriga la superficie inferior del hemisferio cerebeloso. Existe una anasto-

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

mosis bien desarrollada con las arterias cerebelosas anteroinferior y superior.

Arteria basilar Procede del borde inferior del puente (fig. 8-3), de la unión de las dos arterias vertebrales, y asciende en el surco mediano (basilar) del puente para terminar en el borde superior del puente; allí se divide en las dos arterias cerebrales posteriores. Las ramas de la arteria basilar incluyen: 1. Ramas pontinas: irrigan el puente. 2. Arteria auditiva interna: acompaña a los nervios craneales séptimo y octavo dentro del meato auditivo interno y riega el oído interno. 3. Arteria cerebelosa anteroinferior: se origina justo por arriba del borde inferior del puente y pasa alrededor de esta estructura en la superficie inferior del hemisferio cerebeloso y crea una anastomosis con la arteria cerebelosa posteroinferior. 4. Arteria cerebelosa superior: surge justo por de bajo de la terminación de la arteria basilar y

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pasa alrededor del puente, separada de la arteria cerebral posterior por el nervio oculomotor. La arteria cerebelosa superior irriga los pedúnculos cerebelosos superiores y medios, glándula pineal, plexo coroideo del tercer ventrículo y superficie superior del cerebelo.

Arteria cerebral posterior Proviene de la terminación de la arteria basilar, donde está separada de la cerebelosa superior por el nervio oculomotor. La arteria comunicante posterior, una rama de la carótida interna, se une a la cerebral posterior, la cual rodea el pedúnculo cerebral sobre la superficie tentorial del lóbulo occipital. Las ramas de la arteria cerebral posterior son: 1. Arterias posteromediales: entran a la sustancia perforada posterior para irrigar la superficie medial del tálamo y pared del tercer ventrículo. 2. Arteria coroidea posterior: corre bajo el esplenio del cuerpo calloso para irrigar el plexo coroideo del tercer ventrículo.

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3. Arterias posterolaterales: irrigan la porción la teral del tálamo y el mesencéfalo. 4. Ramas temporales anteriores: riegan el uncus y giro fusiforme del lóbulo temporal. 5. Ramas temporales posteriores: irrigan el giro temporal inferior. 6. Ramas calcarinas: alimentan la superficie medial del lóbulo occipital con una corta extensión sobre la superficie dorsolateral del hemisferio y el polo occipital. La arteria cerebral posterior se anastomosa con la cerebral anterior a nivel de la fisura parietooccipital en la superficie medial del hemisferio.

Círculo arterial de Willis Esta anastomosis única, que descansa en la base del encéfalo, surge de los sistemas arteriales de la carótida interna y vertebral (fig. 8-1). La porción anterior del círculo está formada por las dos arterias cerebrales anteriores, que se conectan por medio de la arteria comunicante anterior. La porción posterior del círculo se integra por las dos arterias cerebrales posteriores, las cuales son las ramas terminales de la arteria basilar. Las cerebrales posteriores se conectan a la arteria carótida interna de cada lado por las comunicantes posteriores. El círculo de Willis rodea el quiasma óptico, infundíbulo, tuber cinereum y cuerpos mamilares.

ANATOMÍA DEL DRENAJE VENOSO DEL CEREBRO El sistema venosos cerebral se compone de dos subdivisiones, el drenaje venoso superficial externo y el drenaje venoso profundo interno. Ambos sistemas drenan al final en los senos venosos. Las venas cerebrales superficiales drenan la superficie dorsolateral del hemisferio cerebral y entran al seno longitudinal superior. La vena cerebral media superficial también drena la superficie lateral de los hemisferios cerebrales y pasa hacia delante en la fisura lateral para ingresar al seno cavernoso. La vena cerebral media superficial se comunica con el seno longitudinal superior a través de la vena anastomótica superior de Trolard y con el seno transverso a través de la vena anastomótica inferior de Labbé. Las venas cerebrales inferiores drenan la superficie orbitaria del lóbulo frontal, la cara lateral del lóbulo temporal y del lóbulo occi-

pital para desembocar en los senos cavernosos y transversos. Las venas localizadas sobre la ínsula se unen para formar la vena cerebral media profunda, la cual pasa en dirección anterior en la porción profunda del surco lateral y se une a la vena basal de Rosenthal. Esta última estructura se origina en la sustancia perforada anterior mediante la unión de la vena cerebral anterior y las venas del cuerpo calloso. La vena basal se conecta con la cerebral media profunda cuando esta última pasa en dirección posterior cerca de su relación con el uncus y el hipocampo. La vena basal traza a continuación una curvatura alrededor del mesencéfalo para unirse con la vena basal del lado opuesto, en el sitio de origen de la gran vena cerebral. El grupo de venas cerebrales internas profundas drena las estructuras centrales de los hemisferios cerebrales y se relaciona estrechamente con el sistema ventricular. La vena terminal (talamostriada) proviene del cuerno inferior del ventrículo lateral y sigue junto a la cola del núcleo caudado en el cuerpo del ventrículo lateral; allí se encuentra entre el núcleo caudado y el tálamo. La vena terminal discurre hacia delante hasta el agujero interventricular y se une a la vena caudada anterior, vena septal, la cual drena el septum pellucidum, y vena coroidea, que drena el plexo coroideo del ventrículo lateral para formar la vena cerebral interna. Esta estructura gira en el lugar en que se origina para formar el ángulo venoso y en seguida pasa a lo largo del techo del tercer ventrículo y por el velo interpósito para conectarse con la vena cerebral interna del lado opuesto. La gran vena cerebral de Galeno se forma con la unión de las venas cerebrales internas y la de las venas básales de Rosenthal. Después de un corto trayecto, la gran vena cerebral se une al seno sagital inferior para conformar el seno recto. Los senos venosos intracraneales son estructuras de paredes delgadas revestidas de endotelio alojadas dentro de la duramadre. El seno longitudinal superior surge a nivel del agujero ciego en la parte anterior y pasa en la superficie superior en la hoz del cerebro hasta la protuberancia occipital interna; luego se desplaza a la derecha para formar el seno transverso derecho. El seno longitudinal superior recibe las venas cerebrales superiores. Las paredes del seno contienen granulaciones a las que se atribuye la absorción del líquido cerebrospinal (LCE) hacia el sistema venoso. El seno longitudi-

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

nal inferior procede del borde libre de la hoz del cerebro mediante la unión de varias venas pequeñas y discurre en sentido posterior para terminar en el seno recto en la unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. El seno recto está formado por la unión de la gran vena de Galeno y el seno longitudinal inferior y pasa en dirección posterior en la unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. El seno recto concluye en la protuberancia occipital interna al convertirse en el seno transverso izquierdo. Los senos transversos surgen en la protuberancia occipital interna y transcurren a lo largo del borde de la tienda del cerebelo para finalizar en la base de la porción petrosa del hueso temporal, donde se convierten en los senos sigmoideos. Los senos transversos reciben la mayor parte del drenaje venoso del cerebelo. Los senos sigmoideos son la continuación directa de los senos transversos, inician en la base de la porción petrosa del hueso temporal y terminan en el agujero yugular como vena yugular interna. El seno cavernoso se origina en la parte anterior de la vena oftálmica superior a nivel de la fisura orbitaria superior y pasa en dirección posterior, cerca de la silla turca y termina al dividirse en los senos petrosos superior e inferior. El seno cavernoso se comunica con el del lado contrario a través del seno intercavernoso, el cual se localiza por delante y detrás de la silla turca. Las paredes laterales de los senos cavernosos contienen los nervios craneales tercero, cuarto y sexto y las divisiones oftálmica y maxilar del trigémino. La porción intracavernosa de la arteria carótida interna está contenida dentro del seno cavernoso. El seno petroso superior proviene del seno cavernoso en el vértice del peñasco del hueso temporal y pasa a lo largo del borde de la tienda del cerebelo para terminar en el seno transverso. El seno petroso inferior también tiene su origen en el vértice de la porción petrosa del hueso temporal y entra a un surco situado en la unión de la porción petrosa del temporal y hueso occipital para concluir en el golfo yugular de la vena yugular interna.

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Aunque la incidencia y mortalidad de este padecimiento se redujo en las últimas tres décadas, dicha tendencia se invierte conforme la población

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envejece, lo que indica la necesidad de desarrollar cuidadosos programas que eduquen a los médicos, pacientes y trabajadores de la salud en las etapas iniciales del accidente vascular cerebral e incrementen las campañas que lo prevengan. Para comenzar es posible aseverar que todo lo que se realice con la finalidad de reducir el riesgo de accidente vascular cerebral también disminuye el riesgo de infarto al miocardio, un trastorno que todavía obtiene atención inmediata en el dominio público. Quizá la sustitución del término "ataque cerebral" por el de accidente vascular cerebral impacta de manera más emotiva, toda vez que el término supone una amenaza más inmediata y fatídica para la víctima. Asimismo, el diagnóstico temprano es esencial, tanto como la introducción de nuevas medidas terapéuticas que requieren la intervención y tratamiento inmediatos para evitar déficit neurológicos permanentes.6

Accidente vascular cerebral: antecedentes Casi, pero no todos, los factores de riesgo para el accidente vascular cerebral se relacionan con la aceleración de la aterosclerosis, aunque todos los factores de riesgo se pueden agrupar en cinco categorías: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedades de los vasos sanguíneos Enfermedades cardiacas concomitantes Anormalidades de los constituyentes sanguíneos Reducción de la perfusión cerebral Infección

Estos cinco factores pueden actuar en forma individual o en conjunto, si bien el resultado final es el mismo: una reducción focal del flujo sanguíneo cerebral que es de suficiente magnitud para generar un espectro de sucesos variable, desde la interferencia temporal con la actividad cerebral hasta la muerte del tejido.

Enfermedades de los vasos sanguíneos Placas ateroscleróticas. La mayoría de los ataques isquémicos transitorios (AIT) e infartos ocurre en pacientes que tienen aterosclerosis cerebral. El proceso inicia con la lesión endotelial de

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Neurología

causa desconocida y la proliferación de colágena para ocasionar un engrosamiento fibroíntimo. A ello le sigue la proliferación de las células musculares, lo cual da lugar a la placa fibrosa. Se desarrolla un estrechamiento progresivo de la luz, con la aparición de hemorragias dentro de la placa. La degradación de la sangre en ese punto conduce a la acumulación de colesterol, el cual puede formar un absceso. Este último contiene dentro de la placa neutrófilos y monocitos que permanecen en reposo, a menos que los activen las citocinas circulantes, como la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF). La producción de citocinas aumenta por una reacción inflamatoria relacionada con la infección y los estudios muestran un incremento de las infecciones por bacterias y virus en las semanas que preceden a la aparición del infarto cerebral en los adultos y niños. A continuación las citocinas circulantes pueden activar el endotelio vascular para estimular la actividad procoagulante.7 La formación de fisuras en la superficie de la placa, seguido de la extrusión de material lipídico que contiene leucocitos activados en la luz de la arteria, puede crear una superficie que parece precipitar la trombosis o embolia intraluminal.8 En muchos casos esto es asintomático, pero la embolización puede causar AIT o déficit neurológicos más graves. En ocasiones, los émbolos aparecen

de manera transitoria en la circulación retiniana (fig. 8-4). La úlcera ateromatosa formada por la descarga de colesterol presenta una superficie ideal para la adhesión plaquetaria y trombosis luminal y es la principal causa de microembolia cerebral en pacientes, con una alta incidencia de estenosis de la arteria carótida interna.9 En algunos casos, la úlcera sana o se calcifica. Sin embargo, el material liberado de una placa ateromatosa es un potente procoagulante y provoca trombosis local con la obstrucción parcial o completa de la luz. Está demostrada la activación de los neutrófilos en las primeras horas después de establecerse un accidente vascular cerebral tromboembólico.10 La activación de los neutrófilos por la infección antes del infarto cerebral es un factor de riesgo importante en los trastornos vasculares cerebrales en niños" y adultos menores de 50 años.12 La infección bacteriana y viral reciente, y en particular la infección de las vías respiratorias, es un factor relevante de riesgo para el accidente vascular cerebral isquémico.13 Una infección sistémica,14 proceso inflamatorio remoto o traumatismo local influyen sobre el endotelio, previamente preparado para promover el desarrollo de un trombo, y conducir a la subsecuente embolia. De esta manera, la trombosis intraluminal, con o sin embolia, es el efecto de muchos factores.

Fig. 8-4. Embolia aterosclerótica carotídea. As pecto de furgones del flu jo sanguíneo interrumpido por presuntos émbolos de colesterol.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

Los sitios más comunes para la formación de placa son la bifurcación de la arteria carótida común, origen y porciones terminales de las arterias vertebrales, arteria basilar y punto del que surgen las arterias cerebrales medias. Se ha identificado un poco tarde que la aterosclerosis con formación de placa de la aorta ascendente es una fuente de embolia y accidente vascular cerebral.1516 Es ilógico reconocer las enfermedades cardiacas o la formación de placa en las arterias carótidas o vertebrales como un potencial sitio de origen de embolia e ignorar en este proceso los vasos proximales tributarios. El empleo de la ecocardiografía transesofágica (ETE) para visualizar la aorta ascendente debe ser un procedimiento de rutina en la sospecha de infarto cerebral embólico. El tratamiento quirúrgico de las afecciones ateroscleróticas aórticas sintomáticas por medio de aortectomía y reemplazo con injerto es factible en los individuos seleccionados de manera muy cuidadosa.17 Los factores que contribuyen a acelerar el desarrollo de la aterosclerosis incluyen: A. Hipertensión. La hipertensión crónica es un factor de riesgo primario para el accidente vascular cerebral y parece acelerar el proceso aterosclerótico. El riesgo de accidente vascular cerebral se incrementa de manera proporcional al aumento de los niveles de la presión sanguínea sistólica y diastólica;18 el tratamiento de la hipertensión aislada en los ancianos se puede relacionar con una reducción del 36% de la incidencia de accidente vascular cerebral.19 Hasta el 75% de las personas de una comunidad que muestran elevación de la presión sanguínea no se identifica o se trata mal; aun así, los médicos pueden reducir la incidencia del accidente vascular cerebral mediante la identificación y mejoramiento del tratamiento de la hipertensión.20 Muchos sujetos con enfermedad vascular cerebral crónica tienen hipertensión lábil y las mediciones eventuales de la presión sanguínea ofrecen una impresión errónea de niveles normotensos. Todos estos sujetos son propensos a una considerable elevación de la presión sanguínea en respuesta al estrés y tienen periodos sostenidos de hipertensión durante el día, lo que lleva a la aceleración de la aterosclerosis. Por lo tanto, se debe tratar la hipertensión intermitente cuando se identifica. No obstante, es necesaria la precaución al tratar la hipertensión, ya que algunos individuos experimentan

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una reacción excesiva aun a dosis pequeñas de agentes antihipertensivos. Aunque la autorregulación se conserva en la aterosclerosis y la perfusión es estable a través de un amplio espectro de presiones de perfusión, entre 50 y 150 mmHg, tanto el límite diastólico inferior como el sistólico superior están elevados en la hipertensión crónica y la reducción brusca de la presión sanguínea puede generar lecturas de presión sistólica que son tan bajas en un individuo hipertenso que falla la autorregulación y hay una drástica caída del flujo sanguíneo cerebral. Un importante componente de la prevención del accidente vascular cerebral es el control óptimo de la presión sanguínea para las personas hipertensas mediante antihipertensivos. Esto se debe acoplar a un tratamiento que rebasa el campo farmacológico e incluye la reducción de peso, menor ingestión de alcohol en aquellos que tienen un alto consumo, suspensión del tabaquismo y ejercicio.21 B. Diabetes mellitus. Es un factor de riesgo para el accidente vascular cerebral isquémico en enfermedades de los grandes vasos pero es de un valor cuestionable en los trastornos de vasos pequeños.22 Cerca del 30% de los pacientes con aterosclerosis cerebral tiene evidencias de diabetes mellitus y la incidencia del accidente vascular cerebral es dos veces más alta en los diabéticos que en los no diabéticos, con enfermedades ateroscleróticas equivalentes. La prevalencia de un alto grado de estenosis de la arteria carótida también es significativamente más alta en los diabéticos.23 En los hombres con diabetes o niveles altos de glucosa, que no se consideran diabéticos, existe un mayor riesgo de accidente vascular cerebral,24 que se eleva aún más en comparación con la diabetes vinculada con hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo. Esta combinación parece acelerar notablemente la aterosclerosis, aunque no hay evidencias que demuestren que la aceleración de la aterosclerosis sea más común en el paciente con diabetes grave comparada con la ligera o que el control estricto en los diabéticos reduzca el riesgo de desarrollar un accidente vascular cerebral. No obstante, la coexistencia de hipertensión y diabetes mal controlada es un factor en la aparición temprana del accidente vascular cerebral,25 aunque la diabetes parece tener un papel independiente como factor de riesgo para un accidente vascular cerebral en sujetos que no padecen hipertensión. Además, la diabetes me-

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llitus es un factor de predicción independiente del accidente vascular cerebral recurrente.26 C. Niveles séricos anormales de lípidos. Los pacientes entre los 36 y 55 años que presentan AIT o un episodio ictal agudo muestran a menudo evi dencias de hiperlipidemia. Esta alteración se con sidera una causa importante de aterosclerosis ge neralizada y cuando se detecta se debe tratar de manera apropiada. La hipercolesterolemia puede ser un factor relevante en 20% de los caucásicos con niveles de colesterol que exceden los 220 mg. La disminución de los triglicéridos séricos en los ancianos con síntomas de enfermedad vascular ce rebral e hipertrigliceridemia es efectiva para me jorar la perfusión cerebral y la actividad cognosci tiva. D. Hipotiroidismo. Una parte de la población que sufre accidente vascular cerebral evidencia una notable prevalencia de hipotiroidismo. Puesto que esta anomalía puede contribuir a la aterosclerosis, todos los sujetos con enfermedad vascular cerebral deben investigarse para detectar hipotiroidismo. E. Hiperuricemia. Varios estudios mostraron una relación entre hiperuricemia y enfermedad vascular cerebral crónica. La primera es casi siempre asintomática y las personas rara vez tienen síntomas de gota, si bien hay algunas evidencias de un incremento de la predisposición a la estenosis de los vasos extracraneales del cuello en los pacientes con enfermedad vascular cerebral e hiperuricemia. En consecuencia, esta anormalidad, sintomática o no, debe tratarse en caso de reconocerse. F. Un incremento de los niveles séricos de homocisteína es un factor identificado en el accidente vascular cerebral de la infancia y puede contribuir al episodio ictal en los adultos jóvenes.27 G. Obesidad. Tanto la hipertensión como la diabetes mellitus manifiesta son comunes en los sujetos obesos. Además, está demostrado que la obesidad es un factor independiente que favorece la aceleración de la aterosclerosis. Todo paciente obeso debe tener un programa estricto de reducción de peso. H. Tabaquismo. La relación entre fumar cigarros y el incremento de la enfermedad vascular cerebral está bien establecida. La combinación de tabaquismo, hipertensión y diabetes mellitus es en particular peligrosa.25 El tabaquismo es un factor de riesgo más importante para el accidente vascular cerebral que el excesivo consumo de alcohol.28

I. Falta de ejercicio. Algunas evidencias sugieren que el ejercicio regular abate el desarrollo de aterosclerosis y disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral. J. El elevado consumo de alcohol se vincula con aparición pronta de la aterosclerosis y el beber hasta la intoxicación puede inducir un infarto cerebral en los adultos jóvenes.29 K. Las infecciones recientes, sobre todo las bacterianas, son un factor importante para incrementar la morbilidad en personas admitidas al hospital para el tratamiento de un accidente vascular cerebral reciente. El incremento de la temperatura corporal tiene una notable relación con la gravedad del accidente vascular cerebral, necrosis tisular, magnitud de la mortalidad y resultado funcional.30 L. La demencia posterior al apisodio ictal es un riesgo independiente de importancia para la recurrencia del accidente a largo plazo después de ajustar los demás factores de riesgo.31

Otros trastornos de los vasos sanguíneos craneales o extracraneales 1. Arteriesclerosis. No es rara la arteriosclerosis hipertrófica en la hipertensión crónica en los vasos cerebrales. La reduplicación de la lámina elástica y la hialinización de las paredes vasculares producen estrechamiento de la luz, lo cual reduce el flujo sanguíneo cerebral. 2. Arteritis. La inflamación de la pared vascular de cualquier origen (p. ej., sífilis, sarcoidosis, poliarteritis nodosa) da lugar a un estrechamiento de la luz con una disminución del flujo sanguíneo cerebral. Cerca del 5% de los pacientes con AIT o infarto cerebral tiene arteritis sifilítica, que es causa de un accidente vascular cerebral grave en los sujetos más jóvenes. 3. La displasia fibromuscular, una alteración rara, puede ocasionar notable estenosis de las arterias carótidas.32 4. La disección arterial cervicocraneal es una de las causas más comunes de accidente vascular cerebral en los individuos jóvenes. 5. El infarto cerebral y los AIT son complica ciones habituales de los trasplantes de órganos. Los receptores mayores de 40 años de edad y aquellos con diabetes mellitus se encuentran en un mayor riesgo para esta situación.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

Cardiopatías. La relación de este tipo de trastomos en el accidente vascular cerebral ha recibido mucha atención en la última década. Las enfermedades cardiacas y el episodio ictal están muy vinculados y la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiacas pueden cambiar el equilibrio del riesgo de accidente vascular cerebral.33 La embolia de origen cardiaco es un factor relevante de infarto cerebral y se ha reconocido cada vez más la embolia cerebral como causa de accidente vascular cerebral en al menos el 30% de los casos en algunos estudios. Más aún, el infarto del miocardio es el factor principal de muerte después del episodio ictal y el incremento de la sobrevivencia de personas con enfermedades cardiacas aumenta el número de los que están en riesgo de accidente vascular cerebral. Después de un suceso embólico, la fibrilación auricular no valvular representa un riesgo de recurrencia de 2 a 15% en el primer año y 5% por cada año siguiente.34 El infarto cerebral silencioso de tipo lacunar, situado en la profundidad de la sustancia blanca, no es raro en la fibrilación auricular no valvular.35 La fibrilación auricular que acompaña a la estenosis mitral u otras formas de cardiopa-tía valvular eleva el riesgo de accidente vascular cerebral 17 veces. Otras causas cardiacas reconocidas de embolia incluyen el infarto reciente al miocardio con trombosis mural, afecciones de las arterias coronarias, injerto de revascularización coronaria,36 hipertrofia ventricular izquierda, estenosis aórtica calcificada, calcificación anular mitral, hipertrofia miocárdica hipertensiva, persistencia del agujero oval con aneurisma del tabique interauricular, endocarditis bacteriana y tromboendocarditis no bacteriana. Durante la última década se ha concedido cada vez más relevancia al papel de la persistencia del agujero oval y aneurisma septal interauricular en la génesis del accidente vascular cerebral.37 Con frecuencia se ha considerado como causa la embolia paradójica de origen venoso, a través de un cortocircuito de derecha a izquierda, pero no se ha podido probar.38 La presentación del accidente vasculocerebral suele ser grave, pero la recurrencia es rara.39 La participación del prolapso de la válvula mitral es menos comprometedora y cuando no presenta complicaciones no se relaciona con un incremento del riesgo de episodios ictales.40

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Anormalidades de los constituyentes de la sangre 1. Hipercoagulabilidad. Estas irregularidades se revisan en extenso en el capítulo 11. 2. Embolia. Aunque la de origen cardiaco es la causa más común de embolia cerebral, se reconocen otros puntos del sistema arterial como fuentes de émbolos. A. Se pueden desprender émbolos de plaquetas de placas ateroscleróticas de la aorta as cendente, circulación carotídea o vertebral y pueden ocluir los vasos pequeños de cerebro, lo que provoca una isquemia local transitoria. B. La descarga de colesterol a partir de abscesos de esta sustancia en las placas ateroscleróticas también puede ocluir vasos peque ños del cerebro. C. Se pueden originar tromboémbolos en troncos formados sobre las placas ateroscleróticas en cualquiera de las arterias que distribuyen sangre al cerebro. Esto incluye émbolos procedentes de placas ulceradas en la aorta ascendente, tronco arterial braquiocefálico, arteria subclavia izquierda, y arterias carótidas y vertebrales. La ulceración de una placa y la trombosis de la luz son las principales fuentes de microémbolos cerebrales en la estenosis de alto grado de la arteria carótida interna.

Reducción de la perfusión cerebral 1. Disminución del gasto cardiaco. Este alteración es un factor crucial en la producción de isquemia focal del cerebro cuando hay un notorio estrechamiento de las arterias extracraneales, carótida interna o vertebrales (reducción del 70% o más de la luz) o un estrechamiento de arterias intracraneales debido a enfermedad vascular cerebral. La reducción del gasto cardiaco ocurre en la hipotensión ortostática, estenosis o insuficiencia valvular aórtica, estenosis subaórtica, arritmias car diacas, enfermedades cardiacas arterioscleróticas y ciertas cardiomiopatías primarias. 2. Síndromes de secuestro. Pueden ser extracraneales o intracraneales. El síndrome de secuestro extracraneal mejor conocido es el de la subclavia, en el cual la sangre fluye de manera normal hacia

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arriba por una arteria vertebral en dirección de la arteria basilar y a continuación en sentido inferior por la arteria vertebral del lado opuesto hacia la arteria subclavia. El secuestro de la subclavia es resultado de una caída de la presión de la arteria subclavia secundaria a una muy acentuada estenosis proximal del vaso. Los síndromes de secuestro intracraneal no son raros y dependen del desarrollo de una circulación colateral desde un área del cerebro a otra de presión de perfusión disminuida. Esto puede propiciar la dispersión de la sangre desde una parte del cerebro con tal intensidad que produce síntomas de isquemia transitoria. 3. Torsión y compresión de los vasos intracraneales. Las arterias carótidas internas y vertebrales sufren en ocasiones torsión o compresión en el cuello cuando se gira la cabeza. Esto da lugar a la reducción o suspensión del flujo a través del vaso afectado. Los vasos ateroscleróticos pierden muchas veces elasticidad, lo que resulta en la formación de vueltas o porciones redundantes, incluso cuando la cabeza están en posición normal. La arteria carótida interna se puede estrechar u ocluir por la masa lateral del atlas cuando se gira la cabeza hacia el lado opuesto. Esto induce insuficiencia carotídea. Algunas veces las arterias vertebrales se comprimen por osteofitos originados en los márgenes de las vértebras cervicales y articulaciones interpediculares cuando se gira la cabeza hacia un lado. La compresión por osteofitos de las arterias vertebrales al pasar a través de los orificios intervertebrales causa insuficiencia vertebrobasilar. Estas anormalidades se pueden detectar por medio de ultrasonografía o arteriografía y muchos casos se pueden corregir con tratamiento quirúrgico apropiado.

ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS Son episodios de isquemia focal transitoria que afectan el cerebro o tallo cerebral. Habitualmente poseen una duración de dos a 30 minutos y, por definición, menos de 24 horas. La aparición es súbita y los síntomas alcanzan por lo general su máxima intensidad en los dos primeros minutos. Los episodios casi siempre se resuelven con rapidez con una recuperación del 50% en un hora y de 90% a las cuatro horas. La frecuencia es variable. Algunos pacientes experimentan un solo ataque,

mientras que otros sufren episodios múltiples a intervalos diferentes. Aunque el concepto de los AIT está bien establecido en la terminología médica, debe reconocerse que prácticamente todos son el resultado de un pequeño infarto cerebral o del tallo cerebral. La exploración cuidadosa revela en muchos casos un incremento unilateral del tono, conservación de los reflejos (aunque un poco asimétricos) o temblor de intención ligero. Algunos, si bien no todos, muestran anormalidades en las imágenes por resonancia magnética (IRM). El desarrollo subsecuente de un infarto más grande, sea en los pacientes que han tenido AIT o en aquellos que han sufrido un ataque agudo con un déficit neurológico persistente obvio, es el mismo: un riesgo acumulativo de 25% en tres años. Los síntomas del AIT dependen del sitio de isquemia cerebral focal. Existen dos categorías de AIT: los que sobrevienen en respuesta a la isquemia en el sistema arterial carotídeo y los que resultan de la alteración del flujo sanguíneo en el sistema vertebrobasilar.

Características clínicas Insuficiencia de la arteria carótida 1. Síntomas visuales. Se puede presentar oscurecimiento de la vista o pérdida de la visión en el ojo del lado de la insuficiencia carotídea (amaurosis fugaz) debido a la afección del sistema arterial oftálmico. En caso de isquemia hemisférica cerebral es posible una hemianopsia homónima. 2. Disfunción de lenguaje. La disfasia o afasia son el resultado de la isquemia del hemisferio dominante. 3. Síntomas motores. En la isquemia hemisfé rica se observa hemiparesia o hemiplejía contralateral. 4. Síntomas sensitivos. Como efecto de la isquemia del lóbulo parietal aparecen signos como adormecimiento, sensación fría o parestesias contralaterales que afectan la mano y las extremidades. Insuficiencia vertebrobasilar 1. Síntomas visuales. Como resultado de la isquemia del lóbulo occipital se desarrolla el oscurecimiento de la vista, hemianopsia, alexia sin agrafía, anomia del color, alucinaciones visuales simples o complejas, perseveración visual y prosopagnosia.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

2. Trastornos de los movimientos oculares. En tre ellos figuran el síndrome de Parinaud, paresia de la mirada vertical, parálisis de la mirada hacia abajo, ptosis bilateral, blefarospasmo, anormalidades pupilares, nistagmo, disminución del parpadeo y oftalmoplejía internuclear. 3. Déficit de nervios craneales. Consecuencias de la isquemia del tallo cerebral son la diplopía, adormecimiento de la cara, debilidad facial, tinnitus, vértigo, disartria o disfagia. El vértigo aislado que aparece de manera episódica en un anciano es a menudo el resultado de un AIT. 4. Síntomas motores. Paresia o parálisis de una o más extremidades. En la mayoría de los casos se identifica un síndrome parcial de Horner con asi metría pupilar y ptosis ligera. 5. Déficit de la coordinación. Como efecto de la isquemia cerebelosa o afección isquémica de las conexiones cerebelosas en el tallo cerebral se presentan ataxia o torpeza de las extremidades su periores o inferiores, o ambas, en uno o los dos lados, temblor rubral, hemibalismo o coreoatetosis. 6. Síntomas sensitivos. En caso de isquemia en el territorio irrigado por las arterias cerebrales posteriores se presentan parestesias en uno o ambos lados de la cara y extremidades superiores o inferiores o dolor talámico. 7. Ataques por caídas. La isquemia de las pirámides de la médula oblongada provoca pérdida súbita del tono de las extremidades inferiores. 8. Alteración del estado de conciencia. Estas anomalías incluyen episodios breves de alteración o pérdida de la conciencia, abulia, somnolencia, confusión, agitación y alteración del ciclo de sueño y vigilia. 9. Una combinación de alguno o todos los anteriores. Los indicados en los números 6 y 7 pocas veces son consecutivos a la insuficiencia vertebrobasilar, a menos que se acompañen de una o las demás manifestaciones de isquemia transitoria.

Procedimientos diagnósticos AIT e infarto cerebral 1. El conteo completo de células sanguíneas y la velocidad de sedimentación pueden descubrir anemia (la cual favorece la isquemia al reducir el transporte de oxígeno al cerebro), policitemia (que

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reduce el flujo sanguíneo y la disponibilidad de oxígeno), cuenta elevada de leucocitos (indicativa de una infección no sospechada) o velocidad de sedimentación elevada (que sugiere vasculitis [arteritis]) (cuadro 8-1). 2. El urinálisis muestra signos de infección o daño renal, lo que no es raro en el paciente aterosclerótico crónico. La glucosuria sugiere diabetes mellitus y el cultivo y antibiograma del urinálisis son anormales en la infección de las vías urinarias. 3. El nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica están elevados en los problemas prerrenales como la deshidratación y las enfermedades renales. 4. La determinación de la glucosa en ayuno y posprandial a las dos horas debe revelar la presencia de diabetes mellitus. Un nivel elevado de hemoglobina glucosilada también indica la presencia de esta enfermedad. 5. Evaluación cardiaca. La relación entre la afección vascular cerebral y los padecimientos cardiacos es doble: a) la aterosclerosis de los vasos craneales y cervicales suele vincularse con trastornos arteriales coronarios y b) el corazón es una frecuente (y a menudo insospechada) fuente de émbolos en los pacientes con AIT o infarto. En consecuencia, todos los sujetos con este tipo de padecimientos deben someterse a una evaluación cardiaca completa. Esta puede incluir vigilancia y ecocardiodiografías transtorácica y transesofágica durante 24 horas. La ETE es segura y permite una resolución superior de la aurícula izquierda, apéndice auricular izquierdo, arco aórtico y otras características cardiacas básales.41 Los estudios como la cateterización cardiaca puede practicarlos el cardiólogo consultante. Se observa un notable incremento de la detección de anomalías cardiacas con la ETE en personas con accidente vasculocerebral que tienen embolia de origen cardiaco. 42 Aunque el mixoma auricular es raro, la embolia cerebral es una complicación común de este tumor. 6. Ultrasonido dúplex. La ultrasonografía con los métodos de tiempo real y Doppler permite reconocer anormalidades en las arterias carótida y vertebral. Ha aumentado considerablemente la precisión de la ultrasonografía pero aún no es un sustituto de la arteriografía. La introducción de la ultrasonografía transcraneal Doppler hace posible

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Cuadro 8-1. Evaluación del paciente con accidente vascular cerebral agudo secundario a tromboembolia 1. La cuenta sanguínea completa y la velocidad de sedimentación revelan anemia, policitemia y elevación de la cifra de leucocitos, lo cual indica la presencia de una infección no sospechada o elevación de la velocidad de sedimentación, lo que a su vez sugiere una vasculitis (arteritis). 2. El cultivo y antibiograma y el urinálisis detectan signos de daño renal, glucosuria o infección de las vías urinarias. 3. Nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina sérica: a menudo están elevados en la deshidratación o indican la presencia de una enfermedad renal. 4. Niveles sanguíneos de glucosa en ayuno: la determinación de glucosa sanguínea dos horas posprandiales o la elevación del nivel glucosilado de hemoglobina sugieren diabetes mellitus. 5. Exploración cardiaca completa, incluyendo vigilancia cardiaca de 24 horas, ecocardiograma y ecocardiograma transesofágico, para determinar la fuente de los émbolos y reducir el riesgo de infarto al miocardio, la principal causa de la muerte en el infarto cerebral, debido a tromboembolia. La ETE permite la visuallzación adecuada de la aorta ascendente por medio de un acceso transesofágico para excluir las placas ulcerativas como fuente de embolia. 6. Ultrasonografía dúplex (de tiempo real y Doppler) de las arterias carótida y vertebrales y la sonografía transcraneal Doppler para estudiar las extensiones intracraneales de los vasos, incluyendo el círculo de Willis, arterias cerebrales medias, basilar y cerebrales posteriores. 7. Radiografía de tórax para excluir la neumonía por aspiración o un tumor inesperado o metástasis cerebral, que pueden semejar un AIT. Una radiografía torácica también puede mostrar el agrandamiento del corazón y la hipertensión crónica o enfermedad cardiaca y revelar además neumonía no sospechada, que puede ser un factor importante para la aparición de accidente vascular cerebral. 8. Determinación metabólica de los niveles de colesterol y triglicéridos, los cuales están elevados en un considerable número de pacientes con AIT o infarto. 9. Acido úrico sérico. El ácido úrico actúa como un transportador de lípidos y se eleva en cerca del 30% de los individuos con enfermedad vascular cerebral. 10. Pruebas de función tiroidea. El hipotiroidismo se vincula con aceleración de la aterosclerosis. 11. Determinación del factor antinuclear, anticardiolipina, antitrombina III, Sjógren, SSA y SSB, complemento C-3, C-4, CH-50 en casos de sospecha de enfermedad vascular de la colágena. 12. Cuenta plaquetaria y perfil de la coagulación en personas jóvenes con accidente vascular cerebral que pueden tener déficit de la coagulación, sobre todo en presencia de una hemorragia intracraneal o infarto hemorrágico. 13. IRM y TC. Por lo general, la TC se obtiene en el área de urgencias para diferenciar entre un infarto isquémico y uno hemorrágico o sangrado intracerebral. La IRM es casi siempre un estudio intermedio para delinear la extensión del infarto o hemorragia cerebral y precisar la extensión del infarto cuando la TC es normal. 14. Determinación de electrólitos cada 48 horas para sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato. Las anormalidades de los electrólitos contribuyen a un mayor daño neuronal en la penumbra. 15. Punción lumbar en casos de rigidez de la nunca, que sugiere hemorragia subaracnoidea, encefalitis o meningitis, en las que IRM y TC no son precisas. 16. Está indicada una interconsulta oftalmológica en pacientes con glaucoma neurovascular o neuropatía óptica isquémica, que pueden tener notable estenosis de la arteria carótida y sus ramas. 17. La arteriografía convencional de cuatro vasos está indicada en todos los casos en los que existe acentuada estenosis de las arterias carótidas o vertebrales, demostrada por ultrasonografía dúplex o angiografía de resonancia magnética, y en los que hay dudas acerca de la intervención quirúrgica. 18. Prueba serológica para la sífilis. 19. La evaluación de la deglución se debe realizar en las primeras 24 horas tras la admisión en un enfermo consciente para evitar aspiración durante la alimentación. Las pruebas seriadas de deglución están indicadas en sujetos que tienen alterados los mecanismos de esta función. 20. Se debe efectuar en todos los pacientes jóvenes con accidente vascular cerebral la evaluación en busca de un posible estado hipercoagulable.

identificar el círculo de Willis con sus principales ramas intracraneales. Por consiguiente, permite la demostración de estenosis arterial intracraneal con un alto grado de precisión. 7. Una radiografía de tórax puede mostrar un tumor inesperado como fuente de metástasis cerebrales, el cual simula un AIT. El corazón se agranda

en la hipertensión crónica y padecimientos cardiacos. Una neumonía insospechada puede ser un factor relevante en la aparición del accidente vascular cerebral. 8. Lípidos séricos. El colesterol y los triglicéridos en ayuno están elevados en un gran número de individuos con AIT o infarto.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

9. Acido úrico sérico. La hiperuricemia se presenta en cerca del 30% de las personas con enfermedad vascular cerebral. 10. Pruebas de funcionamiento tiroideo. El hipotiroidismo acelera la aparición de la aterosclerosis. 11. Los sujetos con probable enfermedad vascular de la colágena evidencian una velocidad de sedimentación elevada y otros síntomas que sugieren este diagnóstico. Dichos casos requieren la determinación del factor antinuclear, anticardiolipina, antitrombina III, Sjogren, SSA y SSB, complemento C-3, C-4 y CH-50. 12. Cuenta plaquetaria y perfil anticoagulante. Un trastorno de la coagulación predispone al desarrollo de un infarto hemorrágico en un área de infarto isquémico. 13. La IRM y tomografía computadoriza (TC) revelan un infarto cerebral, hematoma subdural o tumor inesperados. Por lo general, un estudio TC se obtiene en el servicio de urgencias antes de la admisión para diferenciar entre un infarto isquémico y hemorrágico o una hemorragia intracerebral. La exploración clínica neurológica y el estudio TC sin contraste son seguros en el 95% de los casos para establecer el diagnóstico.43 Sin embargo, la TC es anormal durante tres a cinco días después del infarto cerebral isquémico. La IRM es superior y las regiones de hiperintensidad de la señal, con el mejoramiento del contraste para indicar infarto o isquemia cerebral, aparecen de manera consistente en las imágenes en fase T-2 en las primeras horas tras la aparición del episodio ictal.44 La superioridad de la IRM es más importante en el infarto del tallo cerebral, si bien en ocasiones es negativa en pacientes con síntomas y signos de infartos corticales, lacunares o del tallo cerebral.45 Una extensión promisoria de la IRM en el accidente vascular cerebral es el reconocimiento del tamaño mediante imágenes que precisan la difusión y perfusión y permiten evaluar la extensión de la isquemia.46 14. Cuantificación de electrólitos cada 48 horas para valorar el sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato. Las anormalidades de los electrólitos propician un mayor daño neuronal en la penumbra. 15. Punción lumbar. La necesidad de esta prueba aumentó de manera considerable después de la introducción de la IRM y TC, aunque existen indicaciones para la punción lumbar cuando los estu-

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dios de neuroimagen son negativos pero el paciente muestra un déficit neurológico y rigidez de la nuca, indicativos de hemorragia subaracnoidea, encefalitis o meningitis. 16. Consulta oftalmológica. Los sujetos con glaucoma neurovascular sin una lesión precipitan te del fondo de ojo pueden sufrir estenosis grave de la arteria carótida que provoca isquemia retiniana y glaucoma. La neuropatía óptica isquémica y las drusas del disco (fig. 8-5) se relacionan por lo regular con estenosis y oclusión de la arteria oftálmica, no tanto con estenosis de la arteria carótida interna. La oclusión de la arteria retiniana se acompaña de edema e infarto retiniano (fig. 8-6). 17. Arteriografía. La arteriografía convencional de cuatro vasos es todavía el procedimiento estándar para la evaluación de los vasos cervicales e intracarotídeos antes de recomendar la endarterectomía carotídea u otros procedimientos quirúrgicos de las arterias carótidas o vertebrales.47 Sin embargo, cada vez hay mayor confianza en la combinación de ultrasonografía dúplex y angiografía por resonancia magnética (ARM) para la evaluación de las arterias carótidas internas en individuos con estenosis carotídea que pueden ser candidatos para endarterectomía.48 18. Pruebas serológicas para la sífilis. La arteritis sifilítica aún es una causa eventual de AIT e infarto.

Fig. 8-5. Drusas del disco: masas relucientes (flechas) en la cabeza del nervio y borramiento del margen del disco, algunas veces confundidos con papiledema. La alteración se puede relacionar con neuropatía óptica isquémica.

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Fig. 8-6. Edema e infarto de la retina. Existe una clara separación entre la retina sana y la que muestra escasa perfusión (pálida), consecuencia de la oclusión reciente de una rama de la arteria retiniana.

Diagnóstico diferencial de los AIT 1. Epilepsia. La aparición reciente de crisis parciales en una persona anciana o de mediana edad puede sugerir AIT. Esto es en particular común en las crisis parciales complejas cuando el enfermo se queja de pérdida transitoria de la conciencia o confusión temporal o bien alguno de los miembros de la familia advierte la pérdida de la conciencia. Es poco probable que una crisis tónica se confunda con un AIT, pero la hemiparesia subsecuente (parálisis de Todd) puede en algunos pacientes diagnosticarse equívocamente como una accidente vascular cerebral cuando no se obtienen los antecedentes detallados. 2. Trastornos cardiacos. Casi todas las personas con enfermedad vascular cerebral tienen algún grado de afección cardiovascular y por tanto están sujetas a cambios del ritmo cardiaco, fibrilación paroxística, taquicardia paroxística y bloqueo cardiaco. Estos trastornos se relacionan con déficit neurológicos temporales. El infarto al miocardio reduce de manera drástica el gasto cardiaco con alteración de la circulación cerebral y déficit neurológicos transitorios por anoxia reversible. 3. Hipotensión postural (ortostática). En el pa sado se exageró el papel de la hipotensión postural en la génesis del AIT. No obstante, la hipotensión

postural en la enfermedad de Parkinson, otros trastornos neurodegenerativos, siringomielia, neuropatía periférica y su forma idiopática pueden ocasionar un síncope similar al AIT. 4. La hipoglucemia se vincula con déficit neurológicos transitorios. La lesión no es casi nunca difícil de diagnosticar cuando la aparición se debe a la prominencia de los síntomas autonómicos. Sin embargo, el desarrollo gradual de hipoglucemia después de una sobredosis de un preparado de insulina de liberación lenta causa confusión y signos focales o neurológicos que hacen enormemente difícil el diagnóstico. 5. Síncope. Por lo regular es fácil diagnosticar los desmayos porque a menudo los precipita el estrés súbito. Empero, es posible que sobrevengan con o sin factores desencadenantes obvios en presencia de anemia o en personas debilitadas y pueden semejar un AIT. 6. Insuficiencia renal y hepática. La confusión transitoria no es rara en la uremia establecida y encefalopatía hepática. El diagnóstico se establece por la historia clínica y pruebas adecuadas. 7. Desequilibrio electrolítico. La hiponatremia e hipocalcemia pueden provocar déficit neurológi cos súbitos con confusión y signos neurológicos focales. Con frecuencia se reconocen en dichos casos anormalidades importantes de los electrólitos. 8. Medicación y fármacos. El alcohol, barbitúricos, preparaciones hipnóticas no barbitúricas, anticonvulsivos y tranquilizantes pueden ocasionar nistagmo, lenguaje vacilante y confusión mental en forma temporal. 9. Migraña. Las deficiencias neurológicas que acompañan a ciertos ataques migrañosos (p. ej., oftalmoplejía, hemiplejía, afasia, pérdida sensitiva unilateral, hemianopsia, vértigo, disartria y confusión mental) son muy similares a los AIT. Un antecedente de migraña y cefalea concomitante aclara casi siempre el diagnóstico. Los ataques de migraña ocurren algunas veces con déficit neurológicos, pero sin cefalea subsecuente. Este anomalía, conocida como equivalente de la migraña, puede causar notable dificultad para el diagnóstico. 10. Trastornos laberínticos. Los sujetos de mediana edad y los ancianos con aparición aguda de vértigo deben recibir una cuidadosa exploración neurológica, ya que muchos de ellos muestran signos adicionales de afección del tallo cerebral, lo que hace pensar en un AIT, diagnosticado de ma-

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

ñera errónea como laberintitis o enfermedad de Meniere. 11. Trastornos oculares. El glaucoma, enferme dad vascular retiniana y cambios súbitos de la re fracción en los individuos diabéticos que reciben terapéutica con insulina pueden inducir síntomas de visión borrosa u oscurecimiento transitorio de la vista y sugieren insuficiencia vascular. 12. Lesión expansiva intracraneal. No es raro que las lesiones masivas intracraneales, como tumores, hematomas subdurales y abscesos cerebrales, causen déficit neurológicos transitorios indicativos de AIT. La situación se aclara a medida que el sujeto se somete a evaluación completa por enfermedad vascular cerebral o sospecha de tumor. 13. Trastornos psiquiátricos. La alteración o pérdida pasajera de la conciencia observadas en un individuo con trastornos emocionales y una reacción de conversión se pueden confundir con un AIT. La desorientación mental y un síncope ocasional adjunto, con hiperventilación y neurosis por ansiedad, también pueden sugerir una anomalía transitoria de la circulación cerebral. En ambos casos, una historia clínica cuidadosa suele precisar la situación y establecer el diagnóstico.

Tratamiento Los enfermos con AIT son candidatos de alto riesgo para los infartos cerebral y miocárdico. Por consiguiente, el tratamiento debe considerar los siguientes puntos: 1. La hipertensión debe controlarse en forma adecuada, pero hay que evitar los episodios hipotensivos. En vista del vínculo entre la hipertensión crónica y la aterosclerosis, es mejor mantener la presión sanguínea en el límite inferior hipertensivo en los pacientes que han sufrido un AIT o infarto (véase más adelante el tratamiento de la hipertensión). 2. Se deben tratar todas las anormalidades cardiacas identificadas en la evaluación. 3. Se trata apropiadamente cualquiera de los trastornos hematológicos o metabólicos identificados en la evaluación. La reducción de los niveles elevados de colesterol con un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA previene los episodios ictales fatales y no fatales.49

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4. Anticoagulantes. No hay evidencias concluyentes de que los anticoagulantes prevengan el desarrollo del accidente vascular cerebral en personas con AIT.50 La efectividad de la heparina o el heparinoide de bajo peso molecular no está establecida como una medida terapéutica en el AIT o infarto.51 No obstante, cuando los AIT son frecuentes y se vinculan con fibrilación auricular, el sujeto debe recibir anticoagulantes.52 Asimismo, otras anormalidades cardiacas que pueden causar embolia, identificadas en la evaluación cardiaca, son una razón adicional para la terapéutica anticoagulante. Un individuo con una estenosis mayor del 90% de la arteria carótida interna correspondiente y AIT53 o quienes tienen un trombo intraluminal o disección carotídea o vertebral deben recibir anticoagulantes.54 Se debe obtener un estudio con IRM o TC para descartar una hemorragia intracraneal y luego se solicitan tiempo de activación de la coagulación (TAC) o tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y cuenta plaquetaria. Si el resultado de alguna de estas pruebas se encuentra dentro de los límites normales, se deben administrar 5 000 unidades de heparina en un bolo intravenoso, seguido de infusión lenta de 1 000 unidades de heparina cada hora. Se repiten el TAC o TPT después de las cuatro horas siguientes al inicio de la infusión de heparina intravenosa o cada cuatro horas durante el tratamiento. La dosis de heparina se ajusta de acuerdo con los resultados de la prueba, con la intención de obtener un TPT de 55 a 85 o un TAC de 190. Si se presenta hemorragia en algún lugar se debe suspender la infusión. Los efectos de la heparina se invierten en caso de ser necesario con sulfato de protamina, pero ésta es una situación infrecuente. En todos los casos, la hemoglobina y el hematócrito se verifican cada 48 horas para detectar una hemorragia oculta. Una vez estabilizado el paciente, se administra ahora warfarina sódica. Se aplica una dosis inicial de 10 mg diarios por vía oral y se regula la cantidad de acuerdo con el tiempo de protrombima (TP) diario y el INR (del inglés International Normalized Ratio, Relación normalizada internacional). Cuando el TP es 1.5 veces normal o —de preferencia— el INR oscila entre 2.5 y 3, se debe suspender la heparina y continuar la warfarina. El sangrado durante la terapéutica con esta última se controla con vitamina K (fitonadiona). Hay que evitar el uso de aspirina, fenilbutazona y cloranfenicol durante la terapéutica con warfarina. Este

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fármaco anticoagulante favorece a menudo la embolización por colesterol cuando interfiere con la cicatrización de la placa y algunos fragmentos de colesterol entran a la circulación. El paciente se presenta con evidencias de afección múltiple de las arterias cerebrales y aparece un color purpúreo en las superficies plantares de los pies varias semanas después de iniciado el tratamiento. Otras características incluyen livedo reticularis, cianosis, infarto de los dedos de las manos, fiebre, velocidad de sedimentación elevada, evidencias de isquemia visceral y elevación del nivel de creatinina. El diagnóstico se confirma por la presencia de émbolos retiñíanos, mediante ultrasonografía transcraneal Doppler o con biopsia cutánea. El síndrome se detecta después de los procedimientos quirúrgicos cardiacos y aórticos, así como de la circulación extracorpórea y anticoagulación. 5. Agentes antiplaquetarios. El uso crónico de ácido acetilsalicílico, 8 1 a 325 mg diarios, reduce la incidencia del accidente vascular cerebral. Los individuos con fibrilación auricular no valvular, sin factores de riesgo, incluyendo una insuficiencia cardiaca congestiva reciente, acortamiento fraccional ventricular izquierdo de 25% o menor, tromboembolia previa, presión sanguínea sistólica mayor de 160 mmHg, o los pacientes del sexo femenino mayores de 75 años, se consideran en riesgo bajo de accidente vascular cerebral. En estos casos está indicado el tratamiento con ácido acetilsalicílico, 325 mg diarios, más que el uso de anticoagulantes.55 La combinación de aspirina y dipiridamoltiene un efecto muy notorio para prevenir el accidente vasculocerebral y la terapéutica combinada es más efectiva que cualquier agente prescrito por separado.56 La ticlopidina, 250 mg dos veces el día, o el bisulfato de clopidogrel, 75 mg dos veces día, son otras opciones que pueden ser más efectivas en la prevención del accidente vascular cerebral que el ácido acetilsalicílico durante el primer año de tratamiento.57 6. El tratamiento quirúrgico ha demostrado ser de beneficio definitivo en los pacientes con AIT cuando la placa carotídea produce un estrechamiento superior al 50% de la luz de la arteria.

Pronóstico Muchos individuos sufren episodios simples o múltiples de isquemia transitoria antes de una ac-

cidente vascular cerebral pero no buscan atención médica. Los estudios prospectivos de la historia natural del AIT demuestran diferentes características para la trombosis cerebral subsecuente, de acuerdo con el grupo de edad, vocación y raza de la población estudiada. El riesgo de accidente vasculocerebral parece ser más grande en el primer año después de un AIT y el infarto puede ocurrir después de un número pequeño de AIT, con una disminución del riesgo conforme continúan los ataques. Entre 10 y 25% de los sujetos con AIT sufre infarto cerebral dentro del año siguiente al primer AIT y cerca del 5% de las personas padece infarto cada año subsecuente. En consecuencia, un AIT es un signo que indica un riesgo grande de infarto cerebral o del tallo cerebral. Puesto que la enfermedad vascular no está confinada a un sistema, un AIT es también un signo que indica alto riesgo de infarto del miocardio.

INFARTO CEREBRAL Definición. Es un padecimiento que se presenta cuando hay isquemia y necrosis en un área del cerebro, además de una reducción del aporte sanguíneo por debajo del nivel crítico necesario para la sobrevivencia celular. Etiología. Existen dos causas principales de infarto cerebral: trombosis y embolia.

Trombosis El término "trombosis cerebral" sólo es acertado en parte porque el infarto puede ser secundario a la trombosis de las arterias carótidas internas o vertebrales, pero también de las arterias cerebrales y sus ramas. Casi todos los casos de infarto cerebral se presentan por trombosis y oclusión de un vaso aterosclerótico. Por lo tanto, la trombosis cerebral ocurre en un individuo que tiene uno o más factores de riesgo que dan lugar a una aterosclerosis acelerada. La trombosis cerebral también surge como una complicación de otras enfermedades, por ejemplo la arteritis que lesiona las arterias cerebrales (o cervicales) o las anormalidades de la coagulación, y quizás como efecto posterior a una caída crítica de la perfusión del encéfalo.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

Embolia cerebral La localización más común de la embolia cerebral es un émbolo trombótico que afecta la arteria cerebral media. Los émbolos originados en el corazón o que pasan a través de él tienen una oportunidad mucho mayor de entrar a las arterias carótidas comunes que a las arterias vertebrales. Un émbolo en una arteria carótida común es propenso a entrar a la arteria carótida interna y pasar hacia la arteria cerebral media, la cual es la rama más grande y la continuación anatómica de la carótida interna. Cerca del 15% de todos los infartos isquémicos y 30% de los accidentes vasculares cerebrales en los ancianos se relacionan con fibrilación auricular. En los enfermos con esta alteración es más probable que ocurra embolia con la aparición de fibrilación auricular paroxística y en menos de un año tras la transición a la fibrilación auricular crónica. La ETE identifica el padecimiento ateromatoso de la aorta ascendente y la porción proximal del arco aórtico como un sitio de origen de émbolos en el accidente vascular cerebral.58 Los diversos factores de riesgo de embolia cerebral se enlistan en el cuadro 8-2.

Cuadro 8-2. Principales factores de riesgo en el infarto cerebral tromboembólico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Cardiopatía Hipertensión Diabetes mellitus Niveles séricos anormales de lípidos Hipotiroidismo Hiperuricemia Obesidad Tabaquismo Alcohol Edad Falta de ejercicio Arteriolosclerosis Arteritis Displasia fibromuscular Receptores de trasplantes de órganos Enfermedad de células falciformes Estados hipercoagulables A. Primarios: deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina III; presencia del factor V de Leiden B. Secundarios: anticardiolipina positiva; antitrombina III; arteritis con reducción del complemento C-3, C-4 y CH-50; lupus anticoagulante circulante y homocistinemia C. Hiperagregabilidad plaquetaria

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El infarto cerebral ocurre sólo cuando hay una reducción crítica del flujo sanguíneo en un área del encéfalo. El cerebro tiene un sistema anastomótico bien desarrollado que asegura una notable protección contra la reducción del flujo sanguíneo y no hay un sistema arterial terminal en el encéfalo. El potencial anastomótico inicia con el círculo de Willis. Además, las arterias cerebrales anterior, media y posterior se comunican una con otra a través de numerosas conexiones anastomóticas, pero hay variaciones de la distribución territorial de los vasos cerebrales principales.59 Este es uno de los factores que influyen en el sitio y tamaño del infarto después de la oclusión de un vaso importante. En consecuencia, el infarto se presenta cuando a) ocurre una pequeña deficiencia del flujo sanguíneo a través un vaso grande y b) existe una deficiencia del flujo sanguíneo a través de los vasos anastomóticos que irrigan el área isquémica del cerebro. El sitio de infarto depende de la efectividad de las conexiones anastomóticas. Por ejemplo, si se presenta una estenosis gradual en el punto de origen de una arteria cerebral media aterosclerótica con el desarrollo de un flujo sanguíneo adecuado a través de los canales anastomóticos que provienen de la circulación de las arterias cerebrales posterior y anterior al momento de la trombosis de la arteria cerebral media, a) no sobreviene infarto alguno o b) si ocurre el infarto, se localiza cerca del origen de la arteria cerebral media, en el borde del área irrigada por los vasos anastomóticos. Por otro lado, la oclusión súbita de una arteria cerebral media sana puede ir seguida por un infarto grande en el territorio de las arterias cerebrales medias, ya que nunca había existido un estímulo previo que activara el desarrollo de una circulación colateral eficaz. Asimismo, a la trombosis de una arteria cerebral media aterosclerótica le sigue un infarto más grande con edema que ocasiona hinchazón hemisférica, desviación de las estructuras de la línea media e hidrocefalia con elevación de la presión intracraneal (fig. 8-7), cuando las arterias cerebrales anterior y posterior también son ateroscleróticas y son incapaces de sostener una circulación colateral adecuada. Patología. Uno de los primeros cambios que siguen a la isquemia es la producción de interleucinas por las células de microglia y astrocitos, promotores de la inflamación, como las interleucinas

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Fig. 8-7. Imagen de TC: infarto grande que resulta de la oclusión de la arteria cerebral media derecha en presencia de escasa circulación colateral. Se observa edema, hinchazón del hemisferio, desviación de las estructuras de la línea media e hidrocefalia que afecta al ventrículo lateral izquierdo.

IL-1,IL-2 e IL-6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF-alfa). Estas citocinas activan sitios receptores en la superficie del endotelio de la microvasculatura y en los leucocitos que fluyen de manera libre a través estos vasos. En seguida, los leucocitos quedan retenidos en la superficie del endotelio por medio de moléculas de adhesión llamadas selectinas, las cuales están presentes en la superficie de los leucocitos y células endoteliales.60 A continuación los leucocitos se desplazan a lo largo del endotelio hasta un sitio cercano en donde pueden migrar a través de la pared vascular. Entonces cesa su movimiento y con ello inicia la segunda etapa, marcada por el aplanamiento de leucocitos en el endotelio, lo cual es mediado por moléculas de adhesión CD-18 expresadas en los leucocitos unidos a las moléculas de adhesión intercelular (ICAM 1 e ICAM 2) en la superficie endotelial.61 En la etapa final de la migración de leucocitos, éstos comienzan a extravasarse entre las células endoteliales, con lo que salen del torrente sanguíneo para

entrar al parénquima cerebral. La adhesión de los leucocitos al endotelio y la migración de éstos inducen diversas reacciones. Los leucocitos pueden bloquear las arterias más pequeñas, lo que genera mayor isquemia en el área afectada. Aumenta la liberación de citocinas promotoras de la inflamación, IL-1, IL-2, IL-6 y TNF-alfa, lo cual da lugar a la activación de otros leucocitos, promoción de una adhesión adicional al endotelio vascular y extensión del daño a arterias y arteriolas. Además, las citocinas favorecen la trombosis mediante anticoagulantes circulantes de unión, como las proteínas C y S y la antitrombina III, y a través de la supresión de la liberación del activador tisular del plasminógeno.62 La migración endotelial transitoria de los leucocitos hacia el parénquima del sistema nervioso central (SNC) se vincula con la liberación adicional de citocinas de las células de microglia, astrocitos y leucocitos infiltrados, lo que ocasiona una lesión neurona] citotóxica.63 De esta manera, el daño y muerte neuronales no son sólo el resultado de la anoxia sino también incluyen el efecto de las citocinas liberadas de diversas fuentes. En las primeras 24 horas después del infarto, los leucocitos que migraron hacia los espacios perivasculares llegan a veces al espacio subaracnoideo para producir una pleocitosis transitoria de polimorfonucleares. Las células mononucleares que migran a través del endotelio en el área necrótica del infarto reemplazan poco a poco a los leucocitos hallados en la microvasculatura. La fagocitosis activa del material muerto continúa a través de un periodo de varios meses. Hay proliferación de astrocitos en el área circundante y reemplazo parcial del tejido muerto por glía, pero el centro del infarto permanece muchas veces como un quiste glial. En el periodo inmediato posterior al infarto, el área que lo rodea (la penumbra) contiene neuronas y células gliales que reciben un aporte sanguíneo limitado. Estas células están dañadas pero en potencia son viables durante algunas horas después de la aparición del infarto, ya que ocurrió una insuficiencia eléctrica pero se conservan la integridad estructural y el metabolismo energético.64 Se observa una gradual expansión del infarto durante este periodo, hasta que la penumbra se oblitera.54 La reperfusión espontánea después del infarto cerebral ocurre en el 42% de los casos dentro de la primera semana después del episodio isquémico

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

pero no lo suficientemente temprano como para conservar la función tisular; la mejoría clínica después de la reperfusión ocurre en sólo 2% de los casos. Por consiguiente, la reperfusión ocurre en las etapas iniciales de infarto si se conservan las neuronas de la penumbra. La reperfusión tardía no proporciona beneficios a la penumbra y puede, en algunos casos, vincularse con la transformación hemorrágica. El resultado del estado isquémico es el paso de glucólisis aerobia a anaerobia, desarrollo de acidosis láctica, caída rápida de la producción de fosfatos de alta energía e inhibición de la síntesis de proteínas, todo lo cual puede contribuir al daño neuronal. Se agota el trifosfato de adenosina, se liberan neurotransmisores, glutamato y aspartato, se altera de modo progresivo el metabolismo energético y al final se observa despolarización anóxica.65 En seguida tiene lugar la entrada de iones de calcio y sodio y la salida de iones de potasio debido a la falla de la bomba de la membrana neuronal. La entrada excesiva de calcio reacciona con los fosfolípidos intracelulares, con la formación de radicales libres que, como se sabe, causan mayor daño intracelular y muerte neuronal.66 La entrada de iones de calcio en la neuronas también estimula la producción de óxido nítrico; tras la liberación de citocinas en el área isquémica hay también producción de grandes cantidades de óxido nítrico por las células de microglia. Ambos mecanismos contribuyen al daño o muerte neuronal por la excesiva acumulación de óxido nítrico,67 el cual altera la cadena de transporte de electrones en las mitocondrias y el DNA mitocondrial. De igual modo, se puede considerar la penumbra como un área de restricción del riego sanguíneo en la cual se conserva el metabolismo energético pero con deterioro progresivo y expansión del núcleo del infarto hasta que se oblitera la penumbra. Este proceso ocurre en un periodo de alrededor de tres a cuatro horas.68 Por tanto, el intervalo terapéutico para la reperfusión exitosa es corto, si se espera obtener la salvación del tejido. Un apremio similar se aplica al uso de agentes neuroprotectores en el tratamiento del infarto agudo cerebral o del tallo cerebral. La cascada que al final lleva a la muerte neuronal se puede bloquear a través de varias intervenciones: a) restaurar la irrigación sanguínea, b) prevenir el edema temprano en la penumbra, c) controlar la hipercalcemia con la acidosis sistémica,

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d) impedir la propagación del trombo que amenaza la circulación colateral, e) evitar la liberación de glutamato del axón por inhibición presináptica de los canales iónicos sensibles al voltaje que controlan la exocitosis, 0 administrar de Af-metil-Daspartato (NMDA) y otros antagonistas de receptores para bloquear la actividad del receptor, g) mejorar la captura de glutamato y otros aminoácidos excitatorios por las células gliales, h) bloquear la resíntesis de glutamina y la recaptura por las terminaciones axónicas, i) bloquear los canales del calcio en los receptores NMDA y no-NMDA, j) suprimir la producción de óxido nitroso y k) inhibir la liberación de radicales libres. Los antagonistas de los receptores NMDA son los agentes más avanzados en el desarrollo clínico para el tratamiento del infarto. El bloqueo de los receptores NMDA reduce de manera consistente el volumen del infarto in vivo en los modelos de isquemia focal. Los síntomas neuropsicológico y los efectos colaterales cardiovasculares causan problemas.69

Características clínicas. El infarto cerebral en un área irrigada por una arteria del cerebro tiende a generar un síndrome clínico que se reconoce con claridad. Cada síndrome se revisa por separado. Oclusión de la arteria carótida interna 1. El AIT precede a la oclusión en el 50% de los casos. 2. El infarto ocurre casi siempre en la región del cerebro irrigada por la arteria cerebral media, lo que induce signos contralaterales, como hemianopsia homónima, parálisis facial central, hemiparesia o hemiplejía y pérdida hemisensorial. La afección del hemisferio dominante produce disfasia o afasia, mientras que la alteración del lóbulo frontal provoca desviación de la cabeza y ojos hacia el lado del infarto. Por lo general, la aparición es seguida por cierto grado variable de alteración de la conciencia, desde somnolencia hasta coma, según sea el desarrollo del edema cerebral. Es probable que los infartos tengan una localización cortical o aparezcan en grandes regiones subcorticales.70 3. La oclusión de una arteria carótida interna puede ser asintomática cuando la circulación colateral en el territorio de la cerebral media es adecuada. 4. Cuando se afecta la arteria carótida interna que abastece sangre a ambas arterias cerebrales anteriores (las arterias cerebral media ipsolateral y

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posterior a través de la arteria comunicante posterior), su oclusión provoca isquemia e infarto con daño de ambos lóbulos frontales y todo el hemisferio del lado lesionado. Las más de las veces esto da como resultado un edema cerebral intenso, herniación del uncus, compresión del tallo cerebral y muerte en pocos días. Oclusión de la arteria cerebral media 1. Los síntomas de oclusión de esta arteria son con frecuencia difíciles de diferenciar de la oclusión de la arteria carótida interna (fig. 8-8). 2. Los síntomas más comunes consisten en la aparición súbita de signos contralaterales, como hemianopsia homónima, debilidad facial de tipo central, hemiparesia o hemiplejía flaccida y pérdida hemisensitiva. Si el hemisferio dominante es el afectado, el paciente se torna disfásico o afásico y la cabeza y ojos se desvían a menudo hacia el lado del infarto y lejos del lado de la debilidad (fig. 8-9). La desviación de la cabeza y ojos se resuelve en unos días y se observa una gradual mejoría de Fig. 8-9. Imagen de TC con incremento del contraste. Infarto grande en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Se presenta edema que produce borramiento del ventrículo lateral derecho y desviación de derecha a izquierda de las estructuras de la línea media.

Fig. 8-8. Estudio de IRM. La imagen axil en fase T-1 con contraste muestra borramiento del surco lateral izquierdo en la oclusión con infarto incipiente de la arteria cerebral media izquierda.

la fuerza, lo cual es mucho más aparente en la extremidad inferior que en la superior. Esta mejoría se acompaña de espasticidad progresiva, incremento de los reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora en el lado lesionado. La persistencia de una hemianopsia homónima indica un pronóstico desfavorable para la recuperación. Las crisis epilépticas tempranas también señalan un pronóstico desfavorable, sobre todo en los ancianos con un infarto hemorrágico grande del lóbulo parietal.71 Oclusión de la arteria cerebral anterior 1. La oclusión de la rama recurrente (arteria de Huebner) causa isquemia e infarto que afectan el brazo anterior de la cápsula interna y la porción anterior del núcleo caudado y putamen. La alteración de estas estructuras provoca parálisis o paresia contralateral en la cara y extremidad superior. Puede aparecer cierta rigidez o distonía debido a la afección de los ganglios básales.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

2. La oclusión de las ramas corticales distales induce infarto del lobulillo paracentral y éste a su vez parálisis y pérdida de la sensibilidad en la extremidad inferior contralateral. 3. La oclusión completa de la arteria cerebral anterior produce una combinación de los aparta dos 1 y 2 anteriores (es decir, hemiparesia contralateral y pérdida hemisensitiva). Además, las personas diestras presentan dispraxia de la mano izquierda debido a la isquemia e infarto que afecta el cuerpo calloso. 4. La oclusión bilateral de las arterias cerebrales anteriores provoca isquemia bilateral del lóbulo frontal. Los sobrevivientes pueden sufrir una debilidad muscular mínima en las extremidades, pero los pacientes que experimentan una recupera ción completa del nivel de conciencia evidencian una marcada apatía. Hay una indiferencia aparente a las actividades realizadas a su alrededor y falta de interés por la comida, aunque el individuo afectado mastica y deglute si se lo alimenta. Este estado se vincula con la falta de discriminación para aceptar cualquier material como alimento, si se le proporciona al paciente. El lenguaje se mantiene intacto, pero es muy difícil mantener una conversación debido a la falta de motivación. El habla es monótona y lenta. Los sujetos con esta anomalía padecen incontinencia intestinal y vesical por la afección bilateral de los centros de control de los esfínteres localizados en la cara medial de los ló bulos frontales. Tal incontinencia es una situación "de negligencia" y el paciente mantiene una com pleta indiferencia al vaciamiento vesical o movi miento intestinal. Oclusión de la arteria coro idea anterior. El infarto en la distribución de la arteria coroidea anterior se combina por lo regular con un infarto masivo en el territorio de la arteria carótida interna. Los infartos restringidos a la oclusión aislada de la arteria coroidea anterior son raros.72 Sin embargo, la oclusión de la arteria coroidea anterior puede ocasionar infarto del brazo posterior de la cápsula interna, tálamo y mesencéfalo, lóbulo temporal o cuerpo geniculado lateral, de acuerdo con el territorio irrigado por este vaso. Se pueden observar las siguientes características: 1. El signo más común es hemiplejía. 2. Por lo general, la pérdida hemisensitiva es transitoria.

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3. Se presentan defectos del campo visual, como cuadrantanopsia homónima superior, hemianopsia o cuadrantanopsia superior e inferior o preservación horizontal mediana. Esta última indica afección del cuerpo geniculado lateral. 4. Los infartos bilaterales de la arteria coroidea anterior se relacionan con síntomas seudobulbares y parálisis de la mirada vertical. Oclusión de la arteria cerebral posterior 1. La oclusión de las ramas penetrantes del mesencéfalo causa isquemia e infarto que dañan el pedúnculo cerebral, tercer nervio craneal y núcleo rojo. Esto produce hemiparesia contralateral, ataxia cerebelosa ipsolateral o contralateral y temblor por la isquemia del núcleo rojo; también es posible la lesión de las fibras que pasan desde el cerebelo hasta el núcleo rojo ipsolateral o contralateral y la parálisis ipsolateral del tercer nervio. 2. La oclusión de las ramas penetrantes que irrigan el núcleo subtalámico o sus conexiones eferentes o aferentes provoca balismo contralateral o en ocasiones ipsolateral (hemibalismo), con movimientos involuntarios de lanzamiento de la extremidad afectada y hemiataxia muy marcada.73 3. La oclusión de las ramas talamostriadas induce infarto del núcleo ventral posterolateral del tálamo (fig. 8-10). Esto da lugar a la pérdida hemisensitiva contralateral profunda. Los síntomas varían desde la pérdida de la sensibilidad que afecta la mano (síndrome de la mano inútil) hasta la afección hemicorporal completa (infarto hemisensorial). Esta alteración se acompaña algunas veces de hemiparesia ligera debido a la lesión de la cápisula interna. Habitualmente esto genera un poco de espasticidad residual e incremento de los reflejos. Después de un periodo que varía desde una semana a varios meses, la extremidad y tronco afectados muestran un poco de recuperación de la función sensitiva, lo cual se acompaña a veces de un dolor quemante intenso que se acentúa con estímulos dolorosos ligeros (hiperalgesia) o estimulación nociva como el contacto con la ropa en los casos extremos (alodinia).74 Esta sensación dolorosa central posinfarto (dolor talámico) es muy angustiante y debilitante y a menudo mal diagnosticada. 4. La oclusión bilateral de las arterias talamos triadas se debe con frecuencia a la obliteración de un tronco común de una arteria cerebral posterior

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Fig. 8-10. Infarto talámico derecho. La IRM muestra un área bien circunscrita de mayor intensidad de la señal en la región del tálamo derecho.

Fig. 8-11. Imagen por resonancia magnética. Área de incremento de intensidad de la señal que indica un infarto occipital derecho debido a una oclusión de la rama calcarina de la arteria cerebral posterior derecha.

o una arteria basilar que abastece a todas las arterias talamostriadas y provoca el infarto talámico paramediano bilateral. El inicio es súbito, con somnolencia o pérdida de la conciencia, además de apatía, amnesia persistente similar al síndrome de Korsakoff, demencia, falta de espontaneidad, lentitud de pensamiento, escasez de razonamiento, confabulación, perseveración, disgrafia y alteración de la mirada hacia abajo. 5. La oclusión de las ramas distales que irrigan el lóbulo occipital causa hemianopsia homónima contralateral (fig. 8-11). Si ambas arterias cerebrales posteriores están afectadas sobreviene ceguera cortical. Los individuos diestros con infarto del lóbulo occipital muestran alexia sin agrafía (incapacidad para leer con conservación de la escritura). Este síndrome es el resultado de la isquemia de la porción posterior del cuerpo calloso, lo que evita la transferencia de información desde el lóbulo occipital derecho sano para la interpretación en el hemisferio izquierdo. Se reconocen signos del infarto del hemisferio dominante, como depre-

sión y pensamiento obsesivo, anomia y anomia al color y perseveración visual y metamorfosis. No son raras las cefaleas en la oclusión de la arteria cerebral posterior. En el infarto de esta misma arteria se pueden presentar alucinaciones visuales, incluidas las complejas. 6. La oclusión del tronco principal de la arteria cerebral posterior (fig. 8-12) es a menudo súbita, lo que sugiere una causa embólica. Los signos consisten en una hemianopsia homónima vinculada con uno o más de los siguientes datos: pérdida de la sensibilidad en la mitad del cuerpo, hemiparesia, dislexia, marcha inestable, mala coordinación manual, confusión y disminución de la memoria cuando se afecta el área hipocámpica del hemisferio dominante. No es infrecuente encontrar hemianopsia homónima contralateral sin alguno de los demás déficit neurológicos, a pesar de la oclusión completa de la arteria cerebral posterior. Oclusión de la arteria vertebral. Las siguientes son características de la oclusión de la arteria vertebral:

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

Fig. 8-12. Imagen de TC. Infarto grande que afecta el lóbulo occipital y porción medial del temporal después • de la oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda. */

1. La oclusión de una arteria vertebral puede ser asintomática debido a una adecuada circulación colateral, a menos que la arteria vertebral de lado opuesto sea pequeña o muestre una grave lesión . aterosclerótica. 2. La oclusión de la arteria vertebral puede provocar un infarto pequeño en la médula oblongada o puente cuando la circulación contralateral es escasa y si existe una marcada aterosclerosis de la arteria basilar o sus ramas penetrantes. Este tipo de infarto es de inicio súbito, con el desarrollo de diversos síntomas posibles, como ataxia, diplopía, debilidad facial, vómito, vértigo, disartria, disfonía y disfagia. El vómito puede ser intenso en algunos casos, con manifestaciones menores de vértigo.75 Muchos sujetos tienen una buena recuperación después de un periodo de semanas o meses. 3. Se puede presentar la trombosis de la cuarta porción de la arteria vertebral con síntomas de trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior (véase más adelante).

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4. A la oclusión de la arteria vertebral le siguen algunas veces los síntomas que sugieren trombosis de la arteria basilar (véase más adelante). Oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior (síndrome medular lateral). Esta arteria riega la porción lateral de la médula oblongada y la cara inferior del cerebelo y por tanto a su oclusión le sigue el infarto de una o todas estas regiones (figs. 8-13 y 8-14). La aparición es repentina, con vértigo intenso por la afección del núcleo vestibular inferior, además de vómito, palidez y diaforesis secundaria a la estimulación del centro del vómito y vías vestibulovagales y simpáticas descendentes. Al mismo tiempo, hay dolor o parestesia faciales y unilaterales por la irritación del tracto espinal del quinto nervio. Esto síntomas iniciales tienden a ceder, pero el paciente sufre graves deficiencias, entre ellas: a. La afección del núcleo ambiguo o nervio vago al atravesar la médula oblongada resulta en parálisis ipsolateral del paladar, laringe y faringe, lo que causa disartria, disfonía y disfagia. La afección unilateral de un núcleo ambiguo puede ocasionar la parálisis bilateral de la faringe con aparición aguda de disfagia como síntoma único o predominante.76 b. El infarto del pedúnculo cerebeloso inferior o cerebelo, o ambos, provoca nistagmo, que alcanza máxima intensidad al ver hacia el lado de la lesión, y ataxia cerebelosa ipsolateral. c. La lesión de las fibras simpáticas descendentes en la formación reticular de la médula oblongada causa por lo general un síndrome de Horner parcial, con miosis y ptosis en el lado dañado. d. El infarto del tracto espinotalámico lateral da lugar a la pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura en las extremidades y el tronco. e. La afección del tracto espinal del quinto nervio craneal provoca la pérdida ipsolateral de la sensibilidad al dolor y temperatura de la cara. f. Algunos signos inconsistentes, como la de bilidad facial ipsolateral y la hemiparesia contralateral discretas, suelen aparecer cuando la isquemia se extiende más allá de los límites habituales del infarto medular lateral. Oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior. Es una de las ramas circunferenciales largas procedentes de la porción inferior de la arteria basilar que irriga las caras anterior e inferior del

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Fig. 8-13. Imagen de IRM. Vistas axil (A), sagital (S) y coronal (C) que muestran un gran infarto cerebeloso con reforzamiento de giros.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

Fig. 8-14. IRM con espectroscopia. Infarto cerebeloso izquierdo. La espectroscopia indica reducción de la colina, creatina y NAA con marcada elevación del lactato, la cual se presenta como una forma de onda bifásica agrandada.

cerebelo, vermis cerebeloso y porción inferior del puente. El infarto desencadenado por la oclusión de esta arteria muestra muchas variaciones, de acuerdo con la eficiencia de la circulación colateral del puente y cerebelo. La presentación puede incluir vértigo. náusea, vómito, nistagmo, disartria y disfagia y signos ipsolaterales, por ejemplo síndrome de Horner parcial, disminución del reflejo corneal, alteración de la sensibilidad de la cara, debilidad facial y pérdida auditiva ipsolaterales cuando la arteria auditiva interna se origina en la cerebelosa anteroinferior. Puede sobrevenir una ligera hemiparesia contralateral y alteración hemicorporal de la sensibilidad con incremento de los reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora contralateral. Por lo regular, la recuperación es parcial pero muchas veces incluye la resolución de la mayoría de las pérdidas funcionales. Oclusión de la arteria basilar y sus ramas 1. Los émbolos originados en placas ateromatosas de la arteria basilar (o vertebral) y sus ramas distales pueden inducir en forma simple o múltiple pequeños infartos en el mesencéfalo, tálamo o ló-

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bulos occipitales (fig. 8-15) (véase Oclusión de la arteria cerebral posterior). 2. La trombosis de una arteria penetrante pe queña que entra al puente produce un infarto ventromedial en el pedúnculo cerebeloso medio con afección de los tractos corticonuclear y corticospinal, núcleos pontinos, fibras simpáticas descendentes y fibras que pasan hacia el pedúnculo cerebeloso medio. Esto causa hemiparesia contralateral, signos cerebelosos ipsolaterales y un síndrome de Horner parcial. La trombosis repetida que afecta las arterias penetrantes en ambos lados de la línea media causa déficit neurológicos acumulativos y al final disartria y disfagia graves y cuadriparesia. 3. La trombosis de las arterias circunferencia les cortas que proceden de la basilar induce infarto del área lateral o tegmental del puente. a. Los infartos de la porción ventrolateral del puente dañan la raíz, del quinto y sexto nervios craneales, lemnisco medio y pedúnculo cerebeloso medio, con afección de las fibras del tracto corticospinal para la extremidad inferior. Esto ocasiona vértigo, diplopía, pérdida sensitiva ipsolateral en la cara, signos cerebelosos ipsolaterales con lateropulsión, disartria, síndrome de Horner y hemiparesia contralateral con mayor debilidad en la extremidad inferior, junto con pérdida de la sensibilidad a la vibración y la posición. b. Los infartos del área tegmental del puente son a menudo de tipo lacunar con lesión de los nervios craneales quinto, sexto y séptimo, lo que provoca pérdida ipsolateral de la sensibilidad de la cara, debilidad facial, diplopía y vértigo. Se puede dañar una parte del lemnisco medio, fascículo longitudinal medial y pedúnculo cerebeloso superior. Esto causa oftalmoplejía internuclear, pérdida de la sensibilidad en el hemicuerpo contralateral, signos cerebelosos ipsolaterales, disartria y hemiparesia contralateral ligera.77 Los infartos pontinosventrotegmentales bilaterales se presentan con una parálisis seudobulbar aguda, afección bilateral del tracto corticospinal y signos tegmentales de parálisis de los nervios craneales. 4. Oclusión de la arteria cerebelosa superior. Esta arteria irriga el mesencéfalo, pedúnculo cerebeloso superior y cara superior del cerebelo. El infarto de su territorio produce signos ipsolaterales o contralaterales de temblor rubral o mioclonía. Se observa un síndrome de Horner en el lado de la lesión y afección del tracto corticospinal y espino-

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Fig. 8-15. A, imagen de IRM en un infarto pontino. S, imagen de ARM que muestra oclusión de la porción terminal de la arteria basilar.

talámico y ello da lugar a hemiparesia y pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura contraíaterales. 5. Trombosis completa de la arteria basilar. Esta alteración casi siempre tiene un resultado catastrófico con la rápida aparición de coma y un alto grado de mortalidad. Los que sobreviven muestran signos de afección del tallo cerebral, como cuadriplejía, la cual puede persistir después de recuperar la conciencia. La anomalía se conoce también como síndrome de enclaustramiento. Se puede acompañar de signos del infarto del lóbulo occipital, lo que produce una anormalidad grave de la visión o ceguera cortical permanente. La recuperación puede ocurrir en un periodo de varios meses y es muy buena en algunos sobrevivientes, mientras que en otros hay déficit neurológicos graves, como la afección múltiple bilateral de los nervios craneales, alteración de los movimientos oculares y nistagmo, pérdida de la sensibilidad facial, parálisis de la cara, disartria y disfagia. La afección bilateral del tracto corticospinal causa cuadriparesia espástica. El daño de los tractos espinotalámicos latera-

les provoca pérdida sensitiva bilateral muy marcada. Las complicaciones pulmonares pueden provocar la muerte. 6. Oclusión de la porción terminal de la arteria basilar. Por lo general, esta irregularidad resulta de una obstrucción por émbolo y se la denomina "embolia en silla de montar". El émbolo se origina con frecuencia en un trombo mural después de un infarto del miocardio. Se puede presentar una embolia ligera en cualquier alteración cardiaca vinculada con trombosis, incluyendo la enfermedad cardiaca reumática, endocarditis bacteriana subaguda, prolapso de la válvula mitral, persistencia de agujero oval, calcificación de las válvulas aórticas y fibrilación auricular. En ocasiones, en los individuos arterioscleróticos, los émbolos provienen de un sitio más distal en el origen de las arterias vertebrales. El émbolo de silla de montar provoca oclusión de ambas arterias cerebrales posteriores y, en caso de ser extenso, también ocasiona la oclusión de ambas arterias cerebelosas superiores. Los síntomas incluyen ceguera cortical debido a la lesión e infarto de ambos lóbulos occipitales.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

No es raro encontrar la preservación parcial de un área pequeña en el lóbulo occipital con constricción del campo visual y un patrón raro del campo como la hemianopsia altitudinal. Algunas veces se reconoce daño extenso en las áreas de relación visual que se acompaña de anosognosia o negación de la ceguera (síndrome de Antón). Estos pacientes, aunque están completamente ciegos, describen situaciones visuales y contestan a las preguntas que requieren percepción visual.

Procedimientos diagnósticos. Todos los individuos con infarto cerebral secundario a trombosis o embolia deben recibir una evaluación completa para la identificación de enfermedades de los vasos sanguíneos, anormalidades de los constituyentes de la sangre y reducción de la perfusión cerebral. Estas investigaciones se detallan en los procedimientos diagnósticos para el AIT.

Tratamiento (cuadro 8-3). El accidente vascular cerebral es una urgencia. El infarto isquémico es similar al que ocurre en el miocardio, ya que la patogenia es la pérdida de la irrigación sanguínea al tejido, lo cual puede ocasionar daño irreversible en caso de no restablecerse con rapidez la circulación.78

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Tratamiento del paciente comatoso 1. Cuidados respiratorios. Se debe establecer y mantener la vía respiratoria. Los sujetos comatosos requieren la instalación de una vía aérea corta. No debe dudarse en colocar una sonda endotraqueal con mango de baja presión en caso de secreciones faríngeas excesivas que impiden el intercambio respiratorio.79 El objetivo inmediato es el mantenimiento de la oxigenación normal de la sangre y los niveles de Pco2 casi normales.80 En todos los pacientes se deben aspirar con frecuencia las vías respiratorias. Para ello es de utilidad cambiar cada dos horas la posición del paciente, de la lateral derecha a la supina y de ésta a la lateral izquierda. El drenaje de las secreciones pulmonares hacia la faringe, donde es posible removerlas por aspiración, se facilita al elevar los pies de la cama. Se examina el tórax con regularidad para la auscultación y sospecha de atelectasia y neumonía confirmada por rayos X. Se trata rápidamente cualquier infección con antibióticos y se obtienen secreciones para cultivo en busca de microorganismos y sensibilidad a antibióticos. No se puede subestimar la importancia de los cuidados respiratorios, en particular en sujetos que están inmovilizados

Cuadro 8-3. Tratamiento de infarto agudo debido a tromboembolia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Mantener la presión sanguínea en los límites alto normal o bajo hipertensivo. Administrar heparina a los pacientes con sospecha de embolia cerebral. Controlar la diabetes mellitus. Tratar cualquier infección con antibióticos luego de una radiografía de tórax que demuestre neumonía por aspiración o de los resultados del cultivo y antibiograma de orina. Tratar el hipotiroidismo. Tratar la hiperuricemia. Colocar la sonda de Foley en los pacientes estuporosos, semicomatosos o comatosos. Se debe realizar cada dos días el urinálisis con cultivo y antibiograma para detectar infección de las vías urinarias. En caso de presentarse, se debe tratar con los antibióticos adecuados. Valorar los mecanismos de deglución todos los días. Insertar la sonda nasogástrica si se detecta aspiración y retirar todos los líquidos o alimentos. Elevar la cabeza de la cama hasta 35° para evitar la regurgitación y mantener la elevación de la cabeza durante todo el tratamiento. Líquidos intravenosos para mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos. Si el paciente está consciente y puede deglutir sin aspiración, se inicia una dieta ligera. En caso de alteración de la deglución, debe instituirse la alimentación por medio de sonda nasogástrica después de 24 horas. Terapéutica física con movimientos pasivos de las extremidades iniciando desde el primer día; se debe modificar el programa a formas más activas conforme mejora el individuo. Tratar cualquier anormalidad cardiaca de acuerdo con las recomendaciones del cardiólogo de consulta. Considerar el uso de rt-PA o prourocinasa por infusión intraarterial o intravenosa si han pasado menos de seis horas desde la aparición del accidente vascular cerebral. Explorar el tórax desde un principio para detectar cualquier infección respiratoria o neumonía. Tratar las anormalidades hipercoagulables en pacientes jóvenes con accidente vascular cerebral. El nutriólogo debe ver al sujeto para prescribir la dieta apropiada en caso de obesidad. Suspender el tabaquismo.

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por largos periodos, como los pacientes con coma prolongado y los que presentan el síndrome de "enclaustramiento". 2. Control de la hipertensión. Muchos individuos son hipertensos al momento de ingresar al hospital, pero la hipertensión se resuelve durante los primeros días. En consecuencia, hay que limitar en cierta medida los antihipertensivos en personas moderadamente hipertensas al momento de la admisión. Cuando se cateteriza una vejiga distendida y se remueve un gran volumen de orina acumulada en un estado comatoso es posible propiciar una rápida reversión del estado hipertensivo al normotensivo. Asimismo, puede inducirse la disminución de la presión sanguínea con la eliminación de cualquier impedimento para el intercambio respiratorio. Se recomienda el tratamiento de la hipertensión cuando la presión sistólica es superior a 220 mmHg o la diastólica mayor de 120 mmHg.81 Los pacientes que muestran hipertensión grave sostenida con presión diastólica superior a 140 mmHg requieren tratamiento urgente con nitroprusiato intravenoso, 10 pg/kg/min. Este fármaco se administra con el sujeto acostado en la cama y cualquier signo de hipotensión se debe controlar de inmediato levantando los pies de la cama. Hay que destacar que dichas medidas drásticas rara vez son necesarias en personas con infarto cerebral. Cuando el control de la hipertensión es menos urgente, es decir, si la presión sistólica es inferior a 230 mmHg y la diastólica a 140 mmHg, se debe aplicar una inyección intravenosa de labetalol de 20 mg en dos minutos, que puede repetirse cada 20 minutos hasta observar una reducción satisfactoria de la presión sanguínea. El labetalol, un agente bloqueador adrenérgico a! selectivo y (3 no selectivo, puede reducir la presión sanguínea arterial con poco efecto sobre la presión intracraneal.82 Los antagonistas de los canales del calcio y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina pueden causar vasodilatación cerebral y elevación de la presión intracraneal. Se deben reservar para el tratamiento de la hipertensión moderada. La hipertensión de 220 mmHg sistólica se debe controlar con nifedipina, 20 mg sublinguales u orales, que puede repetirse en seis a 12 horas, en caso necesario. Las alternativas incluyen furosemida, 40 a 80 mg por vía intravenosa o intramuscular, o labetalol oral con dosis de inicio de 100 mg dos veces al día e

incrementos hasta de 400 mg dos veces al día. En el paciente comatoso se pueden mantener niveles normales altos o hipertensivos bajos con el labetalol intravenoso. Los enfermos comatosos suelen tornarse hipotensos por el uso excesivo de antihipertensivos u otros medicamentos. La presión sanguínea es a menudo inestable en dichas personas y se requiere precaución con los antihipertensivos. Sin embargo, en caso de hipotensión, muchas veces se registra una respuesta rápida a una carga de líquidos. En algunos casos es precisa la vasoactivación con dopamina (isotropina) o isoproterenol. Cuando la reacción es escasa, la incapacidad para responder se puede atribuir a la insuficiencia suprarrenal. Por lo tanto, todo los pacientes que no reaccionan a los agentes presores deben recibir corticosteroides intravenosos como la hidrocortisona, 100 mg cada ocho horas. 3. Cuidados cardiacos. Se debe obtener un electrocardiograma en el servicio de urgencias al momento de la admisión y quizá sea necesaria la interconsulta con un cardiólogo o internista en caso que exista alguna anormalidad electrocardiográfica, insuficiencia cardiaca congestiva o arritmia persistente. Dichos individuos deben someterse a vigilancia cardiaca por al menos 24 horas después del ingreso al hospital y el procedimiento debe continuar de acuerdo con la opinión del cardiólogo o internista. No es raro el infarto agudo del miocardio en sujetos con infarto cerebral agudo y muchos otros sufren padecimientos cardiacos arterioscleróticos u otras anormalidades intracardiacas. 4. Cuidados vesicales. Con frecuencia el paciente comatoso no puede vaciar su vejiga, la cual comienza a distenderse, una situación que favorece una elevación excesiva de la presión sanguínea. Se debe cateterizar a todo paciente comatoso e instalar un catéter interno a través de la uretra hacia la vejiga. El riesgo de infección es alto y el catéter se debe remover tan pronto como sea posible, cuando la persona recupere la conciencia, y se deben instituir pruebas del control vesical voluntario en el sujeto consciente en la fase inicial del tratamiento. Algunos enfermos comatosos ameritan cateterización prolongada. En dichas circunstancias se debe tener en mente que el riesgo de una infección vesical puede ascender a través de los uréteres hacia los riñones. Cualquier elevación de la temperatura sugiere de inmediato una infección de las vías

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

urinarias y obliga a solicitar los estudios pertinentes. Es necesario reconocer que la dependencia prolongada de un catéter vesical después que el paciente recupera la conciencia incrementa la dificultad para asumir el control final del esfínter. El catéter vesical se debe cambiar cada mes en los sujetos que necesitan control vesical prolongado mediante este accesorio. 5. Cuidados de la piel y articulaciones. Los individuos comatosos son proclives a desarrollar úlceras por decúbito en los puntos de presión. Esto se puede minimizar girando al paciente cada dos horas como se indica en los cuidados respiratorios. Las áreas de presión se deben proteger con piezas de lana adecuadas o aparatos plásticos blandos y el enfermo debe descansar en un colchón de aire a presión. Las úlceras por decúbito tienden a aparecer en los tobillos y áreas sacras. Cualquier enrojecimiento de la piel en estos puntos se debe tratar a la brevedad mediante la anulación de cualquier presión y aplicación de tintura de benzoína. Los sujetos con hemiparesia o cuadriparesia desarrollan anquilosis de las articulaciones a los pocos días, a menos que éstas se desplacen en todo su límite de movimiento de manera pasiva varias veces al día. Esto lo puede realizar el médico de guardia, los que atienden al paciente, así como un terapista físico u ocupacional. La propensión a la anquilosis es más aparente en las articulaciones del hombro, pero puede incluir otras más, especialmente cuando la extremidad está paralizada por completo. De esta manera, las extremidades paralizadas con marcada paresia deben apoyarse en una posición funcional. En las extremidades inferiores esto se consigue manteniendo el miembro en una posición neutral y evitando la rotación externa con el uso de bolsas de arena colocadas junto al muslo. El pie se debe colocar en una posición funcional en ángulo recto a nivel del talón y mantenerse de esta manera con una férula adecuada, en caso de ser necesario. Esta férula se debe acojinar para proteger el talón de la presión. A medida que se desarrolla la espasticidad, las rodillas se deben flexionar ligeramente sobre una almohada y separar por medio de otra para evitar el contacto ocasionado por la espasticidad del aductor. Las extremidades superiores se sitúan en una posición funcional con el brazo en ligera abducción y se aplica una almohada en la axila para impedir la aducción. El antebrazo y el codo se colocan sobre una almohada

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con la mano elevada sobre ésta y el codo levantado a un nivel más alto que el hombro. Esto evita el desarrollo de edema. Entonces se extiende un poco la mano a nivel de la muñeca y los dedos se colocan alrededor de un mango en posición funcional. Estas posturas se mantienen hasta que el paciente recupere la conciencia y comience a mover las extremidades afectadas, momento en el que se debe instituir un programa progresivo de terapéutica física y ocupacional. 6. La trombosis venosa profunda y el riesgo acompañante de tromboembolia pulmonar justifican el uso de heparina subcutánea, 5 000 unidades cada ocho horas. Si se desarrolla edema, se requiere un estudio ultrasonográfico para detectar una probable trombosis en la extremidad inferior y venas pélvicas. Se debe instituir la heparinizaciónintravenosa completa si se establece la trombosis venosa. 7. Equilibrio de agua y electrólitos. El sujeto comatoso exige líquidos intravenosos por cuando menos 24 horas. Hay que realizar todo los esfuerzos para corregir los déficit hídricos y, si se continúan los líquidos intravenosos, el adulto promedio requiere por lo general 3 000 mi por día. En caso de que los electrólitos se encuentren en sus valores normales, se debe suministrar una infusión de glucosa al 5% con 0.5 de solución salina normal y se agregan 20 meq de potasio a cada 1 000 mi de líquidos intravenosos una vez que se establece una excreción urinaria satisfactoria. Se registran la ingestión y excreción y los electrólitos cada 24 horas. También debe instalarse una sonda nasogástrica durante los primeros dos o tres días y se administran líquidos a través de ella por al menos un periodo de 24 horas. Después de colocar la sonda nasogástrica, el paciente puede nutrirse con la cabeza elevada a 35°. Esto reduce al mínimo el riesgo de aspiración. Tras 24 horas es posible administrar una dieta líquida a través de la sonda, que por lo general se proporciona en cantidades divididas hasta un total de 2 000 mi en 24 horas con la adición de 1 000 mi de agua, también en dosis divididas cada dos horas. Sin embargo, la alimentación por medio de la sonda se puede instituir con un mecanismo de bombeo con la aplicación continua de los productos alimenticios en cantidades similares. La alimentación nasogástrica se puede descontinuar con lentitud cuando el sujeto recupera la conciencia y comienza a deglutir. En esta eta-

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pa, los mecanismos de deglución se deben valorar con frecuencia, dado que el riesgo de aspiración es alto; además, pese a que algunos pacientes parecen tener mecanismos de deglución normales, representan un alto riesgo de neumonía por aspiración. En dichas circunstancias es mejor errar por el lado de la precaución y mantener la alimentación nasogástrica hasta que cese el riesgo de aspiración. Existen dietas adecuadas para aquellos que tienen dificultad para tomar líquidos muy diluidos cuando se asume la alimentación oral. No obstante, conforme mejora el individuo y se retira la sonda nasogástrica, debe tomar suficientes alimentos y líquidos por la boca. Esto puede requerir una cuenta calórica determinada por un nutriólogo. En este momento también exigen atención los suplementos de la dieta para evitar el desarrollo de impacción fecal. Infarto cerebral agudo en el individuo consciente. Durante los primeros días posteriores al accidente vascular cerebral, los pacientes conscientes suelen estar muy graves y ameritan cuidados similares a los del enfermo comatoso. Se debe realizar el mismo esfuerzo para prevenir la infección pulmonar o vesical y conceder suficiente atención al desequilibrio electrolítico. En el 25% de las personas con accidente vascular cerebral ocurren cefaleas, casi siempre unilaterales e ipsolaterales al infarto.83 Los sujetos conscientes deben valorarse por problemas de deglución en las primeras 24 horas y es preciso el control de la disfagia, en caso necesario, para minimizar el riesgo de neumonía por aspiración.84 Este peligro se reduce aún más si se mantiene cada día más tiempo a la persona sentada fuera de la cama y haciéndola caminar tan pronto como sea posible. Hay que implementar un programa fisioterapéutico a partir del primer día. Se evitan ciertos fármacos durante la fase aguda del tratamiento, como las benzodiacepinas, antagonistas de los receptores de dopamina, fenitoína y fenobarbital, todos los cuales parecen tener un efecto deletéreo sobre la recuperación.85 Tratamiento del edema cerebral en el infarto cerebral agudo. Los pacientes con infarto agudo desarrollan cierto nivel de edema cerebral. Este es mínimo cuando el trastorno anóxico es pequeño, pero puede ser de una notable magnitud en presencia de un infarto más grande. En tales circunstancias, el edema ocasiona elevación de la presión intracraneal. Esto provoca una disminución del ni-

el de conciencia en un paciente despierto y un incremento del nivel de estupor o coma en el individuo inconsciente, con el desarrollo de signos de compresión del tallo cerebral (cap. 2). Se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para redu:ir el edema cerebral en esta situación y el sujeto se trata con soluciones hiperosmolares intravenosas como el manitol. En los casos en los que existe un rápido deterioro por la elevación de la presión intracraneal secundaria al edema cerebral, muchas veces es efectivo el manitol intravenoso para mantener la osmolalidad sérica entre 300 y 320. La supervisión de la presión intracraneal tiene un valor limitado en los infartos hemisféricos grandes.86 Embolia cerebral con infarto. Esta anomalía se trata con anticoagulantes comenzando con heparina intravenosa, tras la cual se prescribe una terapéutica anticoagulante a largo plazo, en caso de estar indicada, con warfarina sódica y manteniendo el tiempo de protrombina a 1.5 veces de lo normal y un INR entre 2.5 y 3.0, a menos que exista fibrilación auricular con enfermedad cardiaca valvular, en cuyo caso el INR se debe mantener entre 3.0 y 3.5. La anticoagulación crónica es en particular importante en la fibrilación auricular reumática o no reumática. El riesgo de convertir un infarto isquémico en uno hemorrágico es escaso, y se compara con el peligro de presentar un nuevo episodio embólico cerebral, el cual se reduce de manera muy significativa por medio de la terapéutica anticoagulante. Debe considerarse que los anticoagulantes no parecen tener efectos benéficos sobre el tratamiento del infarto cerebral de origen no embólico. Estos fármacos se deben restringir a los individuos con fibrilación auricular crónica y los que padecen otras anormalidades detalladas en la sección de los AIT.87 La anticoagulación crónica incrementa el riesgo de infarto por hemorragia cerebral hasta la muerte en ausencia de fibrilación auricular. Depresión posinfarto. Esta anomalía se presenta en forma muy marcada en cerca del 50% de los pacientes después del infarto agudo. Las lesiones en la región de los ganglios básales del lado izquierdo tienden a mostrar un papel crucial en el desarrollo de una depresión importante después de la fase aguda de un accidente vasculocerebral.22 Este problema debilitante tiende a impedir la terapéutica física, rehabilitación y recuperación del

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

paciente. Desde un principio, luego de reconocer el problema, se debe instituir un tratamiento antidepresivo apropiado y referir al psicoterapeuta. Terapéutica trombolítica para el infarto agudo. La lisis del coágulo y la restauración de la circulación pueden limitar la extensión de la lesión cerebral en el infarto isquémico agudo y mejorar el resultado posictal.88 Los agentes trombolíticos disponibles son recombinantes del activador tisular del plasminógeno, urocinasa y prourocinasa. La terapéutica fibrinolítica a través de un catéter intraarterial, con una infusión de urocinasa, activador tisular del plasminógeno o prourocinasa, permite la recanalización de una arteria ocluida y tiene el mismo beneficio si la técnica se aplica en una etapa temprana después de la oclusión e infarto.89 El momento oportuno para dicho tratamiento no rebasa las seis horas posteriores al infarto. La trombólisis intravenosa con recombinantes del activador tisular del plasminógeno, administrados en una dosis de 0.9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg, con 10% de la dosis suministrada en bolo y el resto en la forma de infusión durante una hora, mejora el resultado del infarto isquémico si la infusión se aplica dentro de las tres primeras horas tras la aparición del episodio.90 No se recomienda la estreptocinasa intravenosa para la atención del infarto isquémico agudo.91 La nimodipina oral de 30 a 60 mg cada seis horas puede ser efectiva para reducir la mortalidad, morbilidad e infarto isquémico agudo si se inicia dentro de las primeras 12 horas posteriores a la aparición de los síntomas.92 En la actualidad están bajo investigación otros agentes bloqueadores de los canales del calcio y estarán disponibles en un futuro cercano. También se estudia el uso de agentes protectores neuronales que bloquean los receptores de NMDA o fármacos que actúan como depuradores de radicales libres o de la inhibición de la sintetasa del óxido nítrico.93 No está definida hasta este momento la función de la angioplastia en el tratamiento de la estenosis carotídea, sea simple, con balón doble o mediante contenedor, y se requiere la experiencia de nuevos estudios para definir la seguridad e identificación de los candidatos adecuados para estos procedimientos. Tratamiento quirúrgico. Cerca del 25% de los ancianos padece estenosis de la arteria carótida interna.94 Muchos son asintomáticos y el flujo san-

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guineo a través del vaso estenosado permanece constante y no se reduce hasta que la obliteración excede el 90%. Más allá de este punto, el flujo decrece de manera progresiva y precipitadamente. No obstante, la oclusión completa puede ocurrir sin síntomas debido al desarrollo de una circulación colateral efectiva, sobre todo a través del círculo de Willis. Por otro lado, la estenosis puede ser asintomática en una etapa temprana del desarrollo si la placa posee una superficie procoagulante activa con microembolia. Los síntomas de la estenosis carotídea son similares a los observados en la arteria cerebral media (las arterias cerebrales medias deben considerarse como una continuación anatómica directa de la carótida interna) e incluyen AIT e infarto cerebral menor o mayor. En la actualidad se conoce con exactitud la ventaja de la endarterectomía carotídea en los pacientes con 70% o más de estenosis de la arteria carótida interna y en quienes sufren un infarto menor o AIT;9597 también se ha fundamentado el efecto benéfico de la endarterectomía carotídea en sujetos sintomáticos con 50 a 70% de estenosis.98 El desarrollo subsecuente de la endarterectomía carotídea requiere la identificación de la placa activa en una etapa temprana de su desarrollo debido a que la microembolia incrementa el riesgo del infarto cerebral. La ultrasonografía Doppler transcraneal de largo plazo del flujo sanguíneo arterial intracraneal revela señales tónicas anormales de alta intensidad, silenciosas desde el punto de vista clínico, lo que indica tromboembolia." La estenosis carotídea superior al 50% es una indicación probada para la endarterectomía carotídea, la cual reduce de manera muy significativa el riesgo de accidente vascular cerebral.100 Una placa estenótica menor de 50% se debe remover por endarterectomía si presenta síntomas clínicos.101 Asimismo, un paciente con una placa estenótica con microembolia cerebral detectada por ultrasonografía transcraneal Doppler se considera como candidato para la endarterectomía carotídea.102 La presencia de una ulceración definida por medio de angiografía, sin considerar el grado de estenosis carotídea, también es una indicación para la endarterectomía carotídea.103 Empero, la cirugía carotídea es sólo benéfica para la reducción de la morbilidad y mortalidad del accidente vascular cerebral en enfermos que fueron operados sólo por cirujanos hábiles y atendidos por médicos selectos en

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hospitales especialess dentro de pruebas terapéuticas.104 La mortalidad es más alta en hospitales que tienen un bajo volumen de intervenciones carotídeas y más bajo en hospitales de alto volumen. Pronóstico. Los individuos que sobreviven al infarto cerebral tienen un alto riesgo de sufrir un segundo ataque o de que el suceso isquémico ocurra en el miocardio y cerca del 50% de los sujetos que han tenido un infarto cerebral muere por uno miocárdico subsecuente. Además de la edad, los principales factores de riesgo son la hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo y enfermedad cardiovascular preexistente con fibrilación auricular, los cuales se relacionan por separado o en conjunto con una mayor mortalidad del accidente vascular cerebral. Sin embargo, sólo hay un débil vínculo entre el infarto isquémico y los niveles altos de colesterol y una relación inversa entre la ingestión total de grasa y el accidente vascular cerebral.105

DISECCIÓN ARTERIAL CERVICOCRANEAL Se reconoce que la disección de la arteria carotídea interna es una causa de accidente vascular cerebral en pacientes jóvenes con una incidencia anual de 2.6 por 100 000.106 La porción extracraneal de la arteria carótida interna es la afectada en la mayoría de los casos. La disección intracraneal aislada es rara y más aún la disección aislada de la arteria cerebral media.107 La disección de la arteria vertebral es infrecuente y por lo general resultado de un traumatismo. Etiología y patología. Es común la referencia en la disección de los sistemas carotídeo y vertebral del traumatismo a los vasos cervicocraneales,108 pero esta causa puede ser en algunos casos innocua. La disección espontánea se relaciona con necrosis medial quística, displasia fibromuscular, enfermedad de Moyamoya, aterosclerosis, arteritis (fig. 8-16), homocistinuria y anormalidades de la colágena como el síndrome de Ehlers-Danlos y el seudoxantoma elástico. Características clínicas. La disección de la carótida interna se presenta a menudo con cefalea ipsolateral súbita, síndrome de Horner ipsolateral y dolor y sensibilidad sobre la arteria carótida, lo cual se exacerba por la flexión de la cabeza seguido por síntomas de infarto cerebral horas o días después. Las características adicionales incluyen

Fig. 8-16. Arteriograma cerebral que revela la disección de la porción terminal de la arteria vertebral derecha en un paciente con arteritis.

dolor de cuello, amaurosis fugaz, disgeusia y parálisis de nervios craneales.109 Estas últimas afectan los nervios oculomotores110 o los craneales inferiores.111 La disección de la arteria vertebral, sea intracraneal o extracraneal, puede ocurrir de manera espontánea, pero también se puede deber a una lesión traumática del cuello en accidentes automovilísticos o manipulaciones quiroprácticas.112 Los síntomas incluyen cefalea occipital, dolor cervical bilateral intolerable,113 seguidos por infartos medular lateral, del tallo cerebral y médula espinal cervical alta"4 o hemorragia subaracnoidea. Las disecciones intracraneales tienen un pronóstico menos favorable que las extracraneales, con una incapacidad permanente notablemente mayor en los que padecen la afección intracraneal.115 Procedimientos diagnósticos 1. Una combinación de sonografía extracraneal y transcraneal Doppler y sonografía dúplex de tecta la disección carotídea en el 95% de los casos. 116

2. La IRM muestra una típica señal hueca, excéntrica y estrecha, rodeada por una halo semilunar hiperintenso en las imágenes de las fases T-l y T-2 en cerca del 80% de los pacientes con disección cervicocraneal."7

Capitulo 8 Enfermedad vascular cerebral

3. Se debe practicar la angiografía de cuatro vasos de las arterias carótidas y vertebrales cuando los resultados de la ultrasonografía y la IRM y ARM son imprecisos. Tratamiento 1. Se recomienda la anticoagulación con heparina con la conversión posterior a warfarina sódica para restringir la ulterior propagación del coágulo en el vaso sanguíneo afectado. 2. En algunos casos se intenta el tratamiento quirúrgico con la endarterectomía carotídea, evacuación del coágulo y reparación del endotelio dañado. Pronóstico. La mayoría de los sujetos experimenta cierto grado de déficit neurológico permanente después de la disección arterial carotídea o vertebral. Las recurrencias son raras.

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triptilina. En algunos casos es necesaria la combinación de estos fármacos.

DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Existen varias causas de demencia en la enfermedad vascular cerebral: 1. La demencia es común después del infarto cerebral."4 La incidencia dentro del primer año, en personas que sobrevivieron al primer infarto cerebral, es de casi nueve veces mayor de lo que se puede esperar en un individuo que se ha mantenido sano (fig. 8-17). 2. El infarto cerebral predispone a un aumento de la enfermedad de Alzheimer. La razón para esta observación no es clara;122 sin embargo, los pacientes con un diagnóstico clínico de afección vascular tienen una enfermedad de Alzheimer con comitante en la necropsia.123

DOLOR CENTRAL POSINFARTO (DOLOR TALAMICO) El dolor central que se presenta dentro de la primera semana a sexto mes después del accidente vascular cerebral se conoce con frecuencia como dolor talámico, aunque puede presentarse en el infarto que afecta el sistema espinotalámico en cualquier parte de su trayecto y que respeta la vía lemniscal."8 La molestia se describe con infartos que lesionan el tálamo ventral posterolateral con predominio diencefálico derecho,74 pero también se vincula con la porción subcortical del lóbulo parietal"9 e infartos capsulares y de la porción inferior del tallo cerebral, incluyendo el síndrome medular lateral120 y trastornos de la médula espinal. El dolor se describe como una sensación quemante relacionada con componentes agudos intermitentes (dolor eléctrico). Por lo general es constante pero puede ser inconstante y se agrava por estímulos nocivos (hiperalgesia) o innocuos (alodinia), cuando el dolor es inducido por un estímulo frío o táctil. Tratamiento. Habitualmente hay una buena respuesta a la amitriptilina con dosis del inicio de 10 mg antes de dormirse y con incrementos lentos para evitar efectos adversos hasta 75 a 100 mg antes de dormirse.121 La carbamacepina y gabapentina generan cierto alivio menos efectivo que la ami-

Fig. 8-17. Imagen de IRM que muestra incremento de la señal dentro del hemisferio izquierdo consistente con gliosis secundaria a un infarto previo. En el hemisferio derecho se presenta un infarto en la sustancia blanca.

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3. Un segundo episodio ictal es una característica muy significativa en el desarrollo de la demencia. Esta última es más común en sujetos con lesiones del hemisferio izquierdo, excluyendo la disfasia, en particular el infarto que daña las regiones frontal medial izquierda y temporal izquierda.124 4. La demencia es un rasgo de la enfermedad de Binswanger y el ACADISL. La primera puede ser un ejemplo extremo de leucoaraiosis y grados menores de la enfermedad pueden explicar parte de la alteración intelectual en los ancianos.125 5. Los infartos lacunares múltiples secundarios a angiopatía aterosclerótica o amiloidea,126 que afectan las arterias penetrantes más profundas, se vinculan con demencia (demencia multiinfarto). 6. Se ha relacionado la demencia con embolia debido a la fibrilación auricular crónica y a infarto cerebral múltiple. La fibrilación auricular crónica no reumática incrementa el riesgo del infarto y algunos pacientes con fibrilación auricular no reumática sin síntomas neurológicos tienen anormalidades cognoscitivas, con una alteración significativa de la atención y memoria.127 7. Los trastornos de la microvasculatura y los microinfartos graves que afectan la sustancia blanca cerebral y sustancia gris profunda son causas importantes de demencia vascular.128 Características Clínicas. Las causas más comunes de demencia en las personas ancianas y de mediana edad son la enfermedad de Alzheimer y la demencia secundaria a la enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, muchos individuos con el síndrome de Alzheimer padecen una afección vascular cerebral, lo cual puede ser un factor incidental, no contribuyente de la demencia progresiva. En consecuencia, el diagnóstico de demencia por enfermedad vascular cerebral debe establecerse sólo cuando el individuo muestra ciertos criterios bien definidos: aparición brusca, deterioro gradual, antecedentes de accidente vascular cerebral, síntomas y signos neurológicos focales. Los factores de menor peso incluyen hipertensión crónica, enfermedad cardiovascular, otros factores de riesgo para el trastorno vascular cerebral, hemiparesia, incremento de los reflejos tendinosos, reacciones plantares extensoras, blefarospasmo, impersistencia de la mirada, reflejos de succión, búsqueda y prensión, todos los cuales aparecen en forma escalonada, con labilidad emocional expresada por risa o llanto patológicos (llanto seudobulbar).

Procedimientos diagnósticos. Se lleva a cabo una serie de estudios para identificar los factores que contribuyen a acelerar la aterosclerosis y se investiga a los pacientesn de manera exhaustiva (como se indica en la revisión de los AIT). Son en particular útiles los estudios de TC y de IRM. Otras técnicas de imagenología, como la TC de emisión de fotón simple (TCEFS) y la tomografía de emisión de positrones (TEP), pueden tener un beneficio adicional para determinar el diagnóstico correcto. Tratamiento. Hay que controlar estrictamente la hipertensión, diabetes mellitus y tabaquismo y corregir las anormalidades metabólicas y cardiacas. El mejoramiento del flujo sanguíneo cerebral se vincula con la recuperación de las funciones cognoscitivas en la demencia consecutiva a la enfermedad vascular cerebral y puede existir algún beneficio por el uso regular de aspirina y dipiridamol, ticlopidina o clopidogrel. Pronóstico. Muchos pacientes mueren por infarto al miocardio y otros por infarto cerebral masivo o del tallo cerebral. Los sobrevivientes muestran una progresión hacia la demencia o déficit neurológicos y sucumben por infecciones oportunistas una vez que han quedado postrados en cama.

SÍNDROME DE ASOCIACIÓN Puesto que la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son las dos causas más comunes de deterioro de las funciones cognoscitivas, no es raro encontrar accidente vascular cerebral en sujetos con enfermedad de Alzheimer. Por consiguiente, la presencia de un episodio ictal seguido de demencia progresiva no debe asumirse como deterioro cognoscitivo secundario a la enfermedad vascular cerebral. Casi ninguno de los pacientes que sufren un suceso vasculocerebral evidencia un estado demencial y de hecho no experimenta demencia progresiva. La demencia en la enfermedad vascular cerebral ocurre en presencia de episodios ictales repetidos con un deterioro gradual de las funciones intelectuales y cognoscitivas, y síntomas y signos neurológicos focales.

SÍNDROME LACUNAR Este padecimiento se distingue por áreas pequeñas de infartos profundos en la sustancia blanca

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

cerebral de los hemisferios cerebrales o en el puente, lo cual ocurre por: 1. Enfermedad de pequeños vasos con lipohialinosis y degeneración fibrinoide. 2. Disminución de la perfusión de las arterias pe netrantes a partir de vasos más grandes con es trechamientos proximales. 3. Oclusión ateromatosa de las ramas arteriales. 4. Embolia.129 Sin embargo, el amplio uso de la IRM y TC muestra que el estado lacunar no es raro en individuos asintomáticos. En consecuencia, el diagnóstico de síndrome lacunar debe precisarse con precaución. Se puede definir el infarto lacunar como un déficit unilateral motor o sensitivo sin defectos de los campos visuales o alteración de la conciencia o lenguaje. El estudio TC puede revelar una pequeña lesión hipodensa con márgenes bien definidos en el área subcortical, con un diámetro inferior a los 20 mm.'30 Las lagunas múltiples están relacionadas con hipertensión y diabetes mellitus.'31 El infarto lacunar es la aparición aguda de déficit neurológicos focales que duran más de 24 horas. Se reconocen seis síndromes lacunares: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Motor puro, con hemiplejía o hemiparesia. Disartria, síndrome de la mano torpe. Hemiparesia atáxica. Accidente vascular cerebral sensoriomotriz. Accidente vascular cerebral sensitivo puro. Distonía unilateral y movimientos involuntarios parecidos a los de la coreoatetosis después de infarto lacunar del putamen o globo pálido132 o hemibalismo consecutivo a infarto subtalámico.

Los factores de riesgo incluyen hipertensión, diabetes mellitus,133 enfermedades cardiacas, consumo elevado de alcohol, tabaquismo y falta de ejercicio físico.134 Los infartos lacunares son el hallazgo más común en los padecimientos isquémicos cerebrales en adultos jóvenes.

Procedimientos diagnósticos. Todo los individuos deben recibir una evaluación completa en búsqueda de enfermedades de los vasos sanguíneos, aterosclerosis, enfermedad cardiaca arteriosclerótica, anormalidades de los constituyentes de la sangre y disminución de la perfusión cerebral.

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Estas investigaciones se detallaron en los procedimientos diagnósticos para los AIT. Los futuros avances tecnológicos de la IRM con estudios de difusión y perfusión, TEP y TCEFS definirán la localización y extensión del daño del tejido cerebral y permitirán la identificación más rápida de la afección de los vasos sanguíneos en el estado lacunar. Tratamiento. El control de los factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus) y los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes son de valor limitado, lo que sugiere que el proceso del infarto lacunar ha llegado a un punto en el que el tratamiento de los factores de riesgo es inefectivo.

ENFERMEDAD DE BINSWANGER Esta es una demencia progresiva de presunto origen vascular y se caracteriza por adelgazamiento y hialinización de las paredes de las pequeñas arterias penetrantes o en ocasiones angiopatía amiloidea135 en los ganglios básales y regiones periventriculares. Se observa una pérdida difusa de la sustancia blanca, a menudo en parches y de manera multifocal, sin daño a las fibras en U y la sustancia gris cortical. La pérdida del volumen de la sustancia blanca causa hidrocefalia y la isquemia de la sustancia gris profunda da lugar a infartos lacunares en los ganglios básales, tálamo y puente.136 La enfermedad surge por igual en ambos sexos con aparición entre los 55 y 75 años. El cuadro clínico se distingue por accidente vascular cerebral agudo y síntomas y signos consistentes con infarto lacunar. En un periodo de varios días pueden sobrevenir déficit neurológicos focales subagudos y crisis epilépticas y se identifica una progresión escalonada de déficit motores, cognoscitivos, intelectuales y conductuales en un periodo de cinco a 10 años. Se pueden presentar lapsos de estabilidad y mejoramiento. La exploración muestra demencia con apatía, abulia, disminución del juicio, falta de razonamiento, irregularidad de las respuestas afectivas, alteración de la memoria, disfasia y dispraxia. En los casos avanzados hay signos corticospinales y extrapiramidales, marcha anormal a menudo dispráxica y signos seudobulbares con labilidad emocional y reflejos de liberación -prensión, succión, búsqueda.

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Neurología

La mayoría de los pacientes con enfermedad de Binswanger padece hipertensión crónica la cual ocasiona cambios degenerativos en las arterias penetrantes de la sustancia blanca. Otros factores probables incluyen diabetes mellitus, policitemia, trombocitosis, hiperlipidemia, hiperglobulinemia y seudoxantoma elástico,137 niveles elevados de fibrinógeno que aumentan la viscosidad sérica y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. La IRM y TC demuestran hidrocefalia, placas, anormalidades de la sustancia blanca que se extienden en el centro semioval y corona radiada e infartos lacunares simples en los ganglios básales, tálamo y puente. La IRM suscitó más interés en la enfermedad de Binswanger por la presencia de áreas múltiples de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca, un hallazgo frecuente en ancianos. Debe resaltarse que estas áreas de anormalidad de la señal no son raras en ancianos asintomáticos y no establecen el diagnóstico de enfermedad de Binswanger. El diagnóstico se determina por los signos clínicos en relación con anormalidades en la IRM. La evaluación de personas con enfermedad del Binswanger debe incluir hematócrito, niveles de fibrinógeno. hemoglobina A)C, perfil de lípidos séricos, determinación de anticuerpos antifosfolípidos y pruebas serológicas para sífilis. El tratamiento se enfoca en controlar la hipertensión, diabetes mellitus y cualquier otro factor predisponente que incremente la viscosidad sérica, como la reducción del fibrinógeno sérico por plasmaféresis.138 Dado que algunos de estos factores son en la actualidad reversibles o responden a la terapéutica, el tratamiento debe evitar o retardar las etapas tardías de demencia marcada en esta enfermedad.

ACADISL Definición. La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (ACADISL) es una enfermedad arterial cerebral mapeada en el cromosoma 19.l39

Etiología y patología. Se desconoce su origen. Es posible reconocer una vasculopatía amplia que afecta las arteriolas, con depósito de material eosinófilo-congófilo en las paredes de los vasos.140

Características clínicas. Hay antecedentes familiares positivos de ataques de migraña que ini-

cian entre los 20 y 40 años de edad, seguidos de síntomas de infarto cerebral que ocurren después de los 40 años. El infarto subcortical progresivo produce demencia, parálisis seudobulbar, trastornos del humor, con episodios de depresión intensa. La presentación clínica y el curso de la enfermedad comparten una impactante similitud con la enfermedad del Binswanger. La muerte ocurre en la sexta o séptima décadas.

Procedimientos diagnósticos. Los estudios de IRM revelan hidrocefalia y anormalidades prominentes de la señal en la sustancia blanca subcortical y ganglios básales.

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Es un síndrome caracterizado por una marcada elevación de la presión sanguínea y evidencias de presión intracraneal aumentada.

Etiología y patología. Casi todos los sujetos con esta afección tienen un largo antecedente de hipertensión esencial. En otros casos, la elevación de la presión sanguínea es secundaria a otro proceso mórbido como la glomerulonefritis aguda, nefritis crónica, feocromocitoma, enfermedad de Cushing o toxemia aguda del embarazo. Se presenta con edema cerebral difuso y vasospasmo cerebral. El examen microscópico revela hemorragias petequiales y necrosis fibrinoide de las arterias. El paciente se queja de cefalea intensa con náusea y vómito. Son frecuentes los trastornos visuales, como visión borrosa y escotomas. En los casos no tratados puede haber confusión, con progresión a estupor, convulsiones y coma. La exploración del fondo de ojo revela papiledema y cambios retiñíanos característicos de la hipertensión. Los signos neurológicos focales no son típicos pero se asemejan a los de un fenómeno posictal o hemorragia intracraneal.

Procedimientos diagnósticos. La IRM y TC revelan edema cerebral difuso. Tratamiento. La encefalopatía hipertensiva es una urgencia médica y hay que reducir la presión sanguínea tan rápido y seguro como sea posible. Pronóstico. La encefalopatía hipertensiva no tratada es fatal. Un seguimiento cuidadoso y la medicación apropiada a largo plazo permiten a los pacientes sobrevivir por muchos años.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

ARTERITIS CEREBRAL Diversas anormalidades raras se vinculan con inflamación de las arterias cerebrales y ello pueden provocar trombosis e infarto. Este tipo de anomalías incluye arteritis sifilítica (cap. 16), poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico (LES), arteritis de células gigantes y púrpura trombocitopénica trombótica. El abuso de heroína y cocaína puede ocasionar infarto cerebral, inducido en algunos casos por vasculitis.141

Poliarteritis nodosa Definición. Es una arteritis inflamatoria de arterias pequeñas o tamaño medio en múltiples órganos, entre ellos riñon, hígado, músculos, nervios periféricos, intestino y sistema nervioso central. Etiología y patología. Se desconoce su origen. Los cambios patológicos consisten en inflamación de todas las capas de la pared arterial con áreas de necrosis y a veces formación de aneurismas. En los vasos afectados pueden coexistir el desarrollo y la curación de lesiones y no es rara la trombosis. Características Clínicas. La poliarteritis nodosa es más común en los hombres, con una relación varón-mujer de 3:1. El trastorno se presenta de muchas formas. Los signos y síntomas sistémicos son fiebre, debilidad muscular, pérdida de peso, artralgias, mialgias y calambres musculares. No es raro el dolor abdominal y puede indicar trombosis mesentérica o afección pancreática. La úlcera péptica con hematemesis o melena son complicaciones eventuales. Una queja común es el dolor testicular. La afección hepática se expresa por hepatomegalia e ictericia. Las lesiones cutáneas incluyen eritema púrpura y úlceras; el livedo reticularis es bastante habitual. La afección de la arteria coronaria predispone al infarto del miocardio. El dolor pleurítico y la neumonía son malestares recurrentes. Entre las complicaciones neurológicas figuran una neuropatía periférica simétrica en cerca del 25% de los casos secundaria a afección de los vasanervorum. Pueden ocurrir mononeuropatías y mononeuritis múltiples. Los síntomas cerebrales son raros: infarto cerebral con hemiparesia y afasia, hemorragia intracerebral, crisis epilépticas, parálisis de nervios craneales, sobre todo la del octavo, con pérdida de la audición y hemorragia subarac-

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noidea. La lesión de la médula espinal puede producir una mielitis transversa u oclusión de la arteria espinal anterior (cap. 12). Procedimientos diagnósticos 1. Cuenta sanguínea completa. Por lo general, la cuenta de células blancas está elevada. 10 000 a 20 000 células por mm 3 , y puede detectarse eosinofolia. 2. La velocidad de sedimentación está aumentada. 3. Una alta proporción de casos muestra aneurismas en la vasculatura renal y hepática, tal y como lo demuestra la arteriografía. 4. La concentración de antígenos o anticuerpos de superficie de la hepatitis B es positiva en el 30 a 50% de los casos. 5. Se puede establecer el diagnóstico por biopsia muscular o del nervio sural, o ambos, y me diante arteriografía cerebral. Tratamiento. El padecimiento se puede suprimir por medio de corticosteroides, iniciando con 96 mg diarios de metilprednisolona para cambiar la terapéutica a días alternos cuando ceden los síntomas. El tratamiento debe continuar por muchos meses o años con el sistema de días alternos, suministrando cantidades mínimas de esteroides para prevenir los síntomas y mantener normal la velocidad de sedimentación. Pronóstico. Casi 50% de los sujetos vive después de cinco años de terapéutica esteroidea.

Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad autoinmunitaria de múltiples sistemas en la cual se forman anticuerpos contra los constituyentes celulares, DNA, proteínas nucleares y mitocondrias. Etiología y patología. Se desconoce la causa. La susceptibilidad al LES parece ser hereditaria. Existe más que una relación casual entre el LES y los antígenos de leucocitos humanos (HLA). Ha crecido el interés por un origen viral seguido por el aislamiento de ciertos virus en personas con LES. El desarrollo de numerosos anticuerpos autoinmunitarios en esta afección sugiere que existe un defecto básico en el sistema autoinmunitario, probablemente en la población de linfocitos T. La enfermedad se relaciona con el consumo de ciertos fármacos, como la hidralacina, procainamida,

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fenitoína, reserpina e isoniacida. Es probable que estos medicamentos produzcan algún cambio en el sistema inmunitario. Los cambios patológicos esenciales consisten en vasculitis con necrosis y depósito de material fibrinoide dentro de las paredes vasculares. Los depósitos fibrinoides contienen inmunoglobulinas, DNA, fibrinógeno y el tercer componente del complemento (C-3). El depósito de este material en los tejidos subendoteliales produce estrechamiento de la luz del vaso y trombosis, en algunos casos. Los vasos dañados muestran una infiltración linfocítica perivascular.

Características clínicas. La afección es más común en las mujeres que en los hombres con una proporción de 9:1 y ocurre en forma predominante en el grupo de edad de 20 a 40 años. Las personas con LES tienen casi siempre varios de los siguientes signdSf eritema facial, erupción de lupus discoide, fenómeno de Raynaud, alopecia, fotosensibilidad, ulceración bucal o nasofaríngea, artritis recurrentes sin deformidad, pruebas serológicas crónicas falsopositivas para la sífilis, proteinuria de más de 3.5 g por día, cilindros celulares en la orina, pleuritis o pericarditis recurrentes, psicosis, convulsiones constantes y leucopenia, anemia hemolítica o trombocitopenia. Las manifestaciones neurológicas del LES incluyen trastornos del humor, delirio, demencia y síntomas psicóticos, lo que sugiere esquizofrenia con ilusiones, alucinaciones y paranoia. Se puede presentar obnubilación episódica de la conciencia o pueden aparecer signos neurológicos focales, como hemiparesia o afasia con infarto cerebral. Se han comunicado hemorragia intracerebral y subaracnoidea. Pueden sobrevenir crisis convulsivas en cerca de un tercio de los pacientes con afección cerebral. Las lesiones del tallo cerebral provocan nistagmo, vértigo, ataxia cerebelosa y parálisis de los nervios craneales. Es posible la pérdida visual o la lesión del nervio óptico, lo que produce escotoma central o hemianopsia homónima cuando al daño afecta las vías ópticas. Algunos sujetos sufren ceguera cortical. La lesión de la médula espinal causa mielitis transversa. Las neuropatías o mononeuropatías periféricas también son una característica del LES y se han descrito miopatías. La afección de múltiples sistemas del neuroeje y el curso recidivante y remitente lleva con frecuencia a la consideración de esclerosis múltiple.

Procedimientos diagnósticos 1. Punción lumbar. Se observa pleocitosis con elevación del contenido de proteínas en individuos con meningitis aséptica secundaria al LES. Aparecen eritrocitos en la hemorragia subaracnoidea e intracraneal. 2. La cuenta sanguínea completa muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia. 3. El diagnóstico lo indica la concentración de anticuerpos internucleares mayores de 1 en 64 y un VDRL falsopositivo. 4. Las pruebas confirmatorias incluyen la disminución de los niveles de las fracciones del complemento C-3, C-4 y CH-50. Se puede realizar la prueba para la presencia de anticuerpos de Sjögren SSA y SSB y anticuerpos anticardiolipina. 5. Hay evidencias de un estado hipercoagulable, con disminución de la fibrinólisis, activación del plasminógeno y también del plasminógeno tisular. 6. El electroencefalograma es anormal en los pacientes con afección cerebral. Las anormalidades incluyen descargas ictales o lentificación focal en presencia de infarto. 7. La TC detecta infarto o hemorragia cerebrales o desarrollo gradual de atrofia cerebral o hidrocefalia en los estudios seriados. La IRM muestra lesiones en la sustancia blanca que recuerdan las encontradas en la esclerosis múltiple. Tratamiento. La administración de altas dosis de corticosteroides ha resultado inconsistente en el tratamiento del LES. La psicosis y miopatía se atribuyen al uso de esteroides más que a la enfermedad en algunos casos. Los antagonistas de las purinas, por ejemplo la azatioprina y agentes alquilantes, como la ciclofosfamida, clorambucil o ciclosporina, pueden ser eficaces en los casos refractarios con riesgo de muerte. Se recomiendan los anticoagulantes en los sujetos con infarto cerebral y estado de hipercoagulación. Pronóstico. Casi el 70% de los individuos con LES sobrevive cinco años y el 60% 10 años después de la aparición de la enfermedad. Por lo regular, la muerte se debe a insuficiencia renal.

Arteritis de células gigantes Definición. Es un trastorno inflamatorio de los vasos sanguíneos que se distingue por exudado

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

inflamatorio, incluidas las células gigantes, y afecta todas las capas de la pared vascular.

Etiología y patología. Se ignora su origen. Los cambios patológicos consisten en la proliferación de la capa íntima con obliteración de la luz vascular e inflamación de todas las capas de la pared del vaso y células gigantes típicas. El exudado inflamatorio contiene linfocitos, eosinófilos y polimorfonucleares. En los casos crónicos, los vasos grandes experimentan fibrosis concéntrica.

Características clínicas. Tres entidades distintas constituyen el síndrome de arteritis de células gigantes: polimialgia reumática, arteritis temporal y síndrome del arco aórtico (enfermedad de Takayasu, enfermedad sin pulso). La polimialgia reumática puede preceder por muchos años al desarrollo de otras formas de la arteritis de células gigantes. La integración consiste en episodios fluctuantes de dolor muscular y articular, además de debilidad muscular proximal. malestar general, náusea, fiebre ligera y pérdida de peso de muchos años de duración. La alteración suele desaparecer cuatro a ocho años después del inicio, inclusosi no es tratada, y sólo el 10 a 15% de los individuos con polimialgia reumática desarrolla arteritis temporal. La arteritis temporal ocurre en ancianos con una marcada preponderancia de casos en pacientes de origen escandinavo y se vincula con marcadores HLA. HLA-DR4, HLA-DR7 y HLA-B12. La cefalea es el síntoma de presentación en 60% de los casos y por lo general es unilateral en la región supraorbitaria: se relaciona con sensibilidad en la distribución de la arteria temporal superficial. Sin embargo, la cefalea de la arteritis temporal se puede generalizar o surgir en cualquier parte de la cabeza. La claudicación independiente de los músculos de la mandíbula al masticar es casi patognomónica. La arteritis temporal se debe considerar en todo anciano que inicia con la queja de cefalea. La pérdida visual súbita que antecede a la ceguera aparece en 36% de los casos142 (fig. 8-18). Entre los hallazgos concomitantes frecuentes están la alopecia y el blanqueamiento de la lengua. Una complicación ocasional es la necrosis de la lengua.14' Los individuos tienen signos de enfermedad sistémica con fiebre, artralgia y pérdida de peso. El síndrome del arco aórtico es una forma crónica de la arteritis de células gigantes en la cual

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hay estrechamiento progresivo y oclusión de las ramas más importantes de la aorta. Esto se puede presentar con AIT, síndrome de secuestro de la subclavia, angina o insuficiencia aórtica. La hipertensión puede ser secundaria a la estenosis de las arterias renales. Procedimientos diagnósticos 1. La cuenta sanguínea completa muestra elevación de los leucocitos. 2. La velocidad de sedimentación suele estar aumentada, 70 a 100 mm/h, pero puede ser normal en 5% de los casos. 3. La concentración sérica de IL-6 está incrementada y se reduce a las 24 horas tras la terapéutica con prednisona. 4. El diagnóstico se establece por biopsia de la arteria temporal superficial en caso de arteritis temporal. Tratamiento. El arteritis de células gigantes responde bien a los corticosteroides. Empero, se sabe de informes refractarios raros a estos fármacos con persistencia de células gigantes en el material de biopsia. a pesar de la rápida reacción química a la terapéutica con corticosteroides. El paciente debe iniciar con 96 mg de metilprednisolona en una sola dosis oral y continuar con 96 mg diarios hasta que se presente una respuesta satisfactoría. Esta terapéutica produce casi siempre rápido alivio de los síntomas de la arteritis temporal y la dosis se puede continuar y disminuir de manera gradual cuando la velocidad de sedimentación sea normal. Es posible observar cierta mejoría de la visión en casi un tercio de los sujetos con pérdida visual. Se puede requerir una dosis de mantenimiento y mantenerla por varios años, si es necesario. El tratamiento se prescribe antes de la biopsia de la arteria temporal superficial ya que las anormalidades patológicas no cambian por varios días después del inicio de la terapéutica corticosteroide. lo cual permite un tiempo amplio para la biopsia. El síndrome del arco aórtico responde a los corticosteroides en los casos que no cursan con complicaciones. El tratamiento se debe continuar hasta que la velocidad de sedimentación esté por debajo de 20 mm/h y se debe supervisar de manera regular para detectar la recurrencia. Las principales complicaciones de la retinopatía de grado 2. hipertensión persistente por arriba de 200/110, regurgi-

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Fig. 8-18. Arteritis temporal (de células gigantes). A, oclusión de vasos retinianos que muestra el área del infarto de la retina (flechas). S, infarto completo del nervio óptico tres días después. Este paciente de 66 años presentó amaurosis fugaz en el ojo del lado opuesto y a continuación perdida visual en el ojo ipsolateral, seguida de la pérdida completa de la visión en ese ojo tres días después. El aspecto típico pálido e hinchado del nervio óptico es la señal para la biopsia de la arteria temporal.

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

tación aórtica de grados 3 o 4 y demostración angiográfica de aneurisma aórtico o arterial acompañado de un curso progresivo tienen una tasa de mortalidad mayor de 50% en 15 años. Los casos seleccionados se benefician de los procedimientos quirúrgicos reconstructivos de la aorta o arteria cervical. Las más de las veces la muerte es el resultado de insuficiencia cardiaca congestiva o infarto del miocardio o cerebral.

Púrpura trombocitopénica idiopática Es una anomalía relativamente benigna caracterizada por sangrado de la piel y otros tejidos. Puede seguir a una infección viral u ocurrir en pacientes con LES, linfoma o infección con virus de inmunodeficiencia humana. Las hemorragias en el encéfalo consisten a menudo de múltiples petequias capilares y rara vez se presentan como áreas hemorrágicas grandes en el parénquima cerebral o médula espinal. La cuenta plaquetaria está reducida, la prueba del torniquete es positiva, el tiempo de sangría está prolongado y el de la coagulación es normal. El tratamiento incluye transfusiones de plaquetas, corticosteroides intravenosos, gammaglobulina intravenosa y esplenectomía.

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ceso raro. Esta enfermedad puede causar neuropatías craneales y periféricas y miopatía, además de la más común: lesión sistémica.

Síndrome de Sjógren En ocasiones se vincula con arteritis, la cual ocasiona miositis crónica y neuropatías periférica y de los nervios craneales tercero, quinto, séptimo y duodécimo. La neuropatía del trigémino, con pérdida de la sensibilidad de las tres divisiones del nervio y depresión de los reflejos corneales, es la forma más común de afección de nervios craneales. La arteritis craneal es rara.

Angiítis granulomatosa Definición. También conocida simplemente como angiítis, es una rara enfermedad que se distingue por vasculitis restringida al sistema nervioso.

Etiología y patología. Se desconoce su causa. Se presenta angiítis con infiltración mononuclear y formación de un granuloma en cerca del 50% de los casos que afectan las arteritis y a veces las venas del SNC. La angiítis es focal y segmentaria, con daño de arterias pequeñas y medianas y venas de las leptomeninges y parénquima.

Características clínicas. Esta rara forma de Púrpura trombocitopénica trombótica Por lo general, este padecimiento es de aparición aguda, con púrpura, anemia hemolítica y síntomas neurológicos. La lesión esencial es la oclusión de las arterias pequeñas por trombos compuestos de agregados plaquetarios y fibrina. Los síntomas incluyen fiebre, cefaleas, alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas focales o generalizadas, artralgias, dolor abdominal y vómito. Los signos focales de disfasia, hemiplejía, trastornos de los nervios craneales y papiledema indican afección cerebral. La enfermedad conlleva una alta tasa de mortalidad, pero el pronóstico ha mejorado con la plasmaféresis y la terapéutica intravenosa de gammaglobulina.

Esclerodermia La afección de las arterias cerebrales con angiítis cerebral diseminada en la esclerodermia es un su-

vasculitis subaguda está confinada al SNC. Aunque se ignora la causa, se comunican varios casos relacionados con la enfermedad de Hodgkin, linfoma, angiopatía amiloidea cerebral, neurosarcoidosis o estado posterior al herpes zoster oftálmico. La vasculitis aparece con síntomas de cefalea intensa que semeja migraña, junto con cambios del estado mental, entre ellos deficiencia de la memoria y deterioro intelectual, con déficit focales como hemiparesia, disfasia, alexia y crisis epilépticas parciales. La angiítis aislada de la médula espinal se describe con paraparesia progresiva, dolor radicular y disfunción vesical. El curso de la angiítis granulomatosa es el deterioro progresivo y muerte dentro de los siguientes tres años. Pocos sobreviven. Procedimientos diagnósticos 1. Habitualmente son normales las pruebas rutinarias de laboratorio: cuenta sanguínea completa, velocidad de sedimentación, prueba estándar para enfermedad vascular de la colágena, crioglo-

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bulinas y determinaciones de complejos inmunitarios circulantes. 2. La angiografía cerebral muestra estrechamiento o aspecto de rosario de las arterias intermedias o pequeñas en múltiples sitios (fig. 8-19).144 Otros factores de arteritis cerebral que deben excluirse son herpes zoster, meningitis bacteriana, sífilis, tuberculosis, infecciones micóticas, enfermedad de Hodgkin, LES, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis necrosante sistémica, granulomatosis de Wegener, granulomatosis linfomatoide, vasculitis debida a heroína, metilanfetaminas, cocaína, alopurinol o vasculitis por radiación. 3. En algunos casos el angiograma puede ser normal. 4. Los hallazgos en los estudios de IRM incluyen infartos bilaterales múltiples tanto en la sustancia gris como en la blanca. Dado que las anormalidades tienden a ser más notables en la sustancia blanca, las imágenes en fase T-2 pueden sugerir una anomalía desmielinizante.145 5. Punción lumbar. El LCE puede mostrar una ligera o moderada elevación del contenido proteico. 6. Cuando hay afección de la médula espinal es necesaria una biopsia tisular para establecer el diagnóstico y también en los que presentan arteriografía normal cuando se recomienda la biopsia de leptomeninges.146 Tratamiento. La respuesta a los corticosteroides es impredecible, pero al principio se debe intentar esta forma terapéutica. Si sobreviene una recaída, el tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida y altas dosis de metilprednisolona intravenosa durante siete días, seguida de 100 mg en días alternos, puede inducir una remisión clínica sostenida. Se puede requerir tratamiento intermitente o continuo por muchos años. Pronóstico. Es malo y la alteración era casi siempre fatal hasta la introducción de una terapéutica combinada de prednisona y ciclofosfatnida. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) necesitan mayores estudios.

Complicaciones neurológicas de otras arteritis Rara vez se describen complicaciones neurológicas en otras formas de arteritis, incluyendo la granulomatosis de Wegener con neuropatías peri-

féricas simétricas difusas, púrpura de SchonleinHenoch con hemiplejía, crisis convulsivas, corea, hemorragia subaracnoidea, en particular en niños, y arteritis relacionada con artritis reumatoide, que muestran neuropatía periférica y signos neurológicos focales, como hemiparesia. La esclerodermia afecta algunas veces el SNC y produce síntomas neurológicos secundarios debido a hipertensión o uremia, además de la afección esclerodérmica del corazón, pulmones o ríñones. La lesión del intestino delgado puede provocar malabsorción, deficiencia de vitamina B y degeneración subaguda del tubo intestinal en la esclerodermia, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA Definición. Es un síndrome caracterizado por amnesia total súbita que dura varias horas sin algún otro signo de afección neurológica, seguida de una recuperación completa.

Etiología y patología. Se desconoce su causa. Aunque no es raro encontrar antecedentes de migraña,147 la relación con esta cefalea no es precisa aunque la propagación de la depresión que afecta la cara medial de ambos lóbulos temporales es una explicación plausible para la amnesia global transitoria.148 La aparición es súbita y sigue en muchos casos al esfuerzo, como la actividad manual o atlética, las relaciones sexuales o una experiencia emocional intensa.

Características clínicas. La amnesia global transitoria aparece en individuos de mediana edad o ancianos aparentemente saludables. La presentación es súbita y se observa un periodo de amnesia total que dura varias horas. Durante este tiempo, el comportamiento del sujeto es normal o casi normal pero no puede recordar la información (verbal o no) presentada sólo unos minutos antes y a menudo repite la misma pregunta muchas veces.149 Las personas que conocen al paciente pueden detectar cambios tenues de la conducta. El ataque casi siempre termina de manera lenta, cuando el enfermo muestra una gradual mejoría. La frecuencia de los ataques recurrentes, infartos posteriores y desarrollo de demencia es baja.

Procedimientos diagnósticos. Cuando hay signos de aterosclerosis cerebral, se debe investigar el ataque como un AIT.

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Tratamiento. Se debe tratar la enfermedad subyacente (es decir, la hipertensión). Se informa al paciente que la aparición de nuevos ataques de amnesia global transitoria son raros pero se ha notificado esta posibilidad.

SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO Definición. Se distingue por cuadriparesia y parálisis bulbar inferior debido al infarto bilateral de la porción ventral del puente.

Etiología y patología. La mayoría de los casos de este síndrome se origina por trombosis de la arteria basilar con infarto bilateral de la porción ventral del puente. La anormalidad puede presentarse después del traumatismo de cabeza y cuello, con daño y oclusión de la arteria vertebral. Algunas veces el síndrome aparece en la esclerosis múltiple y en los gliomas pontinos que lesionan la porción ventral del puente de manera bilateral.

Características clínicas. En casi todos los casos se debe a la trombosis de la arteria basilar y la aparición es súbita, con el desarrollo de hemiparesia aguda y progresión rápida a cuadriparesia. Al principio puede presentarse disartria y disfonía graves con progresión rápida a un estado de mutismo. El paciente es incapaz de controlar las secreciones bucales y faríngeas y sobreviene neumonía por aspiración en una etapa incipiente. La exploración demuestra cuadriplejía completa con mutismo y parálisis bilateral de todas las funciones realizadas por los nervios craneales desde el quinto hasta el duodécimo. Está alterado el movimiento ocular en el plano horizontal, pero el movimiento vertical de los ojos y el parpadeo se conservan. La preservación de la función oculomotora le otorga al sujeto la oportunidad de comunicarse a través del parpadeo. Estos individuos dan la impresión superficial de encontrarse en estado de coma por la cuadriplejía y mutismo. Sin embargo, se encuentran conscientes y alerta y se pueden comunicar, como ya se señaló, por movimientos verticales de los ojos o parpadeo.

Procedimientos diagnósticos. La angiografía cerebral es el procedimiento definitivo para reconocer la trombosis de la arteria basilar y se debe realizar de manera urgente al momento de la

admisión. La IRM o TC excluyen una hemorragia pontina. Estos estudios pueden indicar la oclusión de la arteria basilar. Tratamiento. Los pacientes con síndrome de enclaustramiento deben recibir asistencia total, ya que muchos se recuperan de este estado aparentemente sin esperanza (véase Tratamiento del infarto cerebral). La recuperación del estado de enclaustramiento por medio de trombolíticos intraarteriales en las primeras 12 horas tras la trombosis de la arteria basilar consigue un buen resultado clínico, lo que indica la necesidad de un método radical para el diagnóstico y terapéutica en el síndrome de enclaustramiento. 15°

INFARTO CEREBRAL SECUNDARIO A TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL O DE LOS SENOS VENOSOS Definición. Es una trombosis del sistema venoso cerebral seguida de infarto cerebral. Etiología y patología. La trombosis venosa cerebral y de los senos durales puede ser efecto de la infección que sigue a la otitis media, mastoiditis, sinusitis aguda o furunculosis de la cara. Las trombosis no infecciosas se pueden vincular con traumatismo cefálico, enfermedad de células falciformes, neoplasias, homocistinemia, puerperio y lupus anticoagulante. Características clínicas 1. Trombosis del seno sagital superior (fig. 8-20). La anomalía suele presentarse con cefalea generalizada junto con crisis convulsivas y debilidad de una o ambas extremidades inferiores. El paciente comienza a desarrollar confusión mental o estupor y hay signos de elevación de la presión intracraneal, papiledema y distensión de las venas del cráneo. Los lactantes muestran protrusión de la fontanela anterior. La trombosis de la mitad posterior del seno sagital superior puede causar hipertensión intracraneal benigna. 2. Trombosis venosa cerebral. Esta irregularidad aparece con frecuencia en el periodo inmediato posparto. El sujeto puede sufrir crisis epilépticas,151 tras las cuales se desarrolla cefalea y hemiparesia. 3. Trombosis de los senos transverso y cavernoso. Por lo regular, estos problemas son resultado de infecciones. La trombosis del seno transverso

Capítulo 8 Enfermedad vascular cerebral

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7. El electroencefalograma muestra lentificación focal, muchas veces vinculada con actividad intermitente de onda y espiga en el lado de isquemia o infarto. Tratamiento 1. Las crisis epilépticas se deben controlar con la dosis adecuada de anticonvulsivos. 2. Los individuos con elevación de la presión intracraneal de suficiente magnitud para provocar papiledema deben recibir supervisión de la presión intracraneal y el tratamiento apropiado con agentes hiperosmolares como el manitol. 3. Los pacientes con lupus anticoagulante responden a la terapéutica con anticoagulantes y prednisona. Fig. 8-20. Trombosis del seno dural. IRA que muestra trombosis de los senos sagital superior y recto.

puede ser asintomática o relacionarse con papiledema, cefalea, dolor de cuello, náusea, vómito y apraxia. La trombosis del seno cavernoso se caracteriza a menudo por edema de la órbita y párpados, ptosis, quemosis y edema orbitario. Casi siempre están dañados los nervios craneales tercero, cuarto y la división oftálmica del quinto y sexto, los cuales atraviesan la pared lateral del seno cavernoso. Procedimientos diagnósticos 1. La IRM y TC muestran anormalidades en uno o ambos hemisferios cerebrales en pacientes con infarto hemorrágico. 2. Una ARM puede revelar la ausencia de flujo sanguíneo en el seno afectado. 3. Los pacientes con hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral) deben someterse a ultrasonografía Doppler transcraneal venosa, angiografía o estudios cerebrales de IRM antes de asumir que la anomalía es idiopática.152 4. El ultrasonido Doppler transcraneal venoso es una técnica confiable, no invasiva y rápida para la exploración intracraneal de los senos venosos.153 5. Angiografía. La etapa venosa de la angiografía demuestra la falta de llenado del vaso afectado. 6. En algunos casos se puede demostrar el lupus anticoagulante.

Pronóstico. En la mayoría de los casos, no es posible predecir los déficit neurológicos residuales, pero no es raro tener una buena recuperación. Las crisis epilépticas requieren tratamiento anticonvulsivo a largo plazo.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL ABUSO DE DROGAS La inyección intravenosa repetida de drogas ilícitas puede inducir diferentes complicaciones neurológicas: 1. Los consumidores crónicos de heroína y cocaína pueden desarrollar vasospasmo arterial o arteritis cerebral, con infarto cerebral o hemorragia subaracnoidea.154 El consumo reciente de drogas ilícitas ocurre en 12% de los pacientes adultos jóvenes con accidente vascular cerebral.155 2. La inyección intravenosa repetida sin precauciones estériles se relaciona con un riesgo importante de endocarditis bacteriana subaguda y el subsecuente desarrollo de embolia y aneurisma micótico. La presencia de este último se puede complicar por hemorragia subaracnoidea o infarto cerebral. 3. La ingestión de anfetaminas o fenilpropanolamina, a menudo encontrados en medicamentos dietéticos, puede causar hemorragia intracerebral. El aumento reciente del consumo intravenoso de anfetaminas es una tendencia en particular peligrosa y preocupante en la administración de drogas ilícitas.

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COMPLICACIONES VASCULARES CEREBRALES DE LA MIGRAÑA La migraña es las más de las veces una alteración benigna, aunque en ocasiones algunos pacientes con formas más complejas de este tipo de cefalea desarrollan infarto cerebral. Los infartos casi siempre están en el territorio de distribución de la arteria cerebral posterior, pero también pueden incluir el de la cerebral media.

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Capítulo 9 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un síndrome en el cual se presenta un sangrado hacia el espacio subaracnoideo. Puede ser espontánea o secundaria a un traumatismo. La primera puede ser resultado de una hemorragia intracerebral que desemboca en el sistema ventricular y a continuación ingresa al espacio subaracnoideo. Con menos frecuencia, la HSA espontánea se origina en una hemorragia intracerebral que se rompe directamente hacia el espacio subaracnoideo o bien puede seguir a una HSA primaria. En esta última, la rotura espontánea de un vaso sanguíneo localizado en el espacio subaracnoideo provoca el sangrado en este compartimiento. La HSA primaria explica cerca del 9% de los episodios vasculares cerebrales agudos. La rotura de un aneurisma o el sangrado de una malformación arteriovenosa (MAV) es, por mucho, la causa más común de HSA primaria. El

cuadro 9-1 enlista las causas menos habituales de la HSA.

ANEURISMAS Se describen en el 1 a 18% de los casos de necropsia de HSA, según la definición anatomopatológica de un aneurisma. Por lo general, estos trastornos son simples, pero pueden sobrevenir aneurismas múltiples en cerca del 15% de las ocasiones. El 90% de los aneurismas aparece en la porción anterior del círculo de Willis y el 10% en el sistema vertebrobasilar. Los sitios más frecuentes de formación de aneurismas son la porción terminal de la arteria carótida interna, la unión de las arterias cerebral anterior y comunicante anterior o el origen de la arteria cerebral media (fig. 9-1). La incidencia comunicada de HSA muestra una con-

Cuadro 9-1. Hemorragia subaracnoidea A. Causas comunes 1. Hemorragia subaracnoidea traumática 2. Hemorragia subaracnoidea espontánea a. Hemorragia intracerebral con rotura dentro del espacio subaracnoideo b. Hemorragia subaracnoidea primaria 1. Aneurisma sacular roto 2. MAV sangrante 3. Aneurisma micótico roto B. Causas raras 84 1. Defectos del desarrollo, como seudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, enfermedad de Sturge-Weber, telangiectasia hemorrágica hereditaria, telangiectasia pontina, enfermedad 85 renal políquística autosómica dominante 2. Encefalitis por herpes simple, leucoencefalitis hemorrágica aguda, absceso cerebral, meningitis tuberculosa, vasculitis sifilítica 86 3. Neoplasia, tumor cerebral primario o metastásico, hemangioblastoma del cerebelo o tallo cerebral 4. Discrasias sanguíneas. Leucemia, enfermedad de Hodgkin, trombocitopenia, anemia de células falcifor87 mes, hemofilia, anemia aplásica, anemia perniciosa, terapéutica anticoagulante, deficiencia congénita del factor Vil 5. Hipertensión 88 6. Vasculitis. Poliarteritis nodosa, púrpura anafiláctica, granulomatosis de Wegener, angiítis primaria del 89 SNC 7. Arteriosclerosis con rotura de un vaso arteriosclerótico 8. Rotura de un aneurisma disecante de las arterias carótidas, vertebrales o cerebrales posteriores 9. Hematoma subdural con rotura en el espacio subaracnoideo 10. Endometriosis del canal espinal

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Neurología

Fig. 9-1. Imágenes de IRM de cortes coronales en fase T-1 {A) y T-2 (S) que muestran un gran aneurisma de la porción terminal de la arteria carótida interna derecha.

siderable variación en diferentes países, si bien la muerte por HSA se informa en hasta 15 a 16 por 100 000 cada año en Estados Unidos.1 La alteración es más común en los hombres menores de 40 años y tiene una mayor incidencia en las mujeres después de los 50 años de edad, aunque la incidencia total es igual en los dos sexos. Sin embargo, la HSA surge de manera predominante en las edades de 40 a 60, con una frecuencia máxima entre los 55 y 65.2 La rotura de un aneurisma cerebral es la causa más común de HSA primaria y sucede en 70 a 90% de los casos.3 La identificación de estas anomalías ha aumentado de modo progresivo en los últimos 30 años, conforme los métodos de detección han mejorado. La HSA familiar, consecutiva a la rotura de un aneurisma, ocurre en 5 a 10% de los casos y se hereda como un rasgo autosómico dominante o recesivo.4 La hemorragia tiende a ocurrir en una edad más temprana en los casos familiares con una predilección por el sangrado de los aneurismas de la arteria cerebral media; además, el pronóstico casi siempre es peor en la HSA familiar cuando se compara con la HSA esporádica. Otras alteraciones incluyen el sangrado de una MAV (6%) y la "HSA de causas desconocidas" (15%).5

Patología En la actualidad existen dos teorías para explicar el desarrollo y rotura de los aneurismas cerebrales (sin incluir los aneurismas micóticos) —una debilidad heredada o congénita de la pared arterial o arteriesclerosis. Hace más de 20 años se sugirió por primera vez6 una anormalidad heredada de la colágena tipo III, pero estudios recientes no apoyan este concepto.7 Empero, la presentación de casos familiares de HSA causada por la rotura de un aneurisma y la ocurrencia ocasional de rotura aneurísmica en un niño o adolescente tienden a apoyar la relación propuesta entre debilidad congénita o heredada de la pared vascular y la formación de aneurismas. No obstante, en la mayoría de los casos, los aneurismas son consecuencia de procesos degenerativos de la pared arterial y se clasifican como aneurismas saculares. Además, se ha postulado que la aterosclerosis es el factor más importante en el desarrollo y subsecuente rotura de ellos. Aun así, la evidencia es indirecta, con la demostración de que los antecedentes de tabaquismo,8 elevación de los niveles séricos de colesterol, altas concentraciones de apolipoproteína B e hi-

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoidea

pertensión9 son factores de riesgo en la rotura de los aneurismas cerebrales.1012 El consumo reciente intenso de alcohol tiene un notable riesgo para la rotura aneurísmica y HSA, pero la ingestión de alcohol parece no ser un factor que intervenga en el desarrollo de los aneurismas.13 El incremento de la identificación de factores de riesgo para la aterosclerosis sugiere que esta irregularidad es un factor significativo en el desarrollo de los aneurismas saculares antes de la rotura. La predilección de los aneurismas saculares para formarse en la bifurcación de las principales arterias cerebrales fortalece la hipótesis aterosclerótica toda vez que este tipo de cambios muestra su desarrollo primario en los mismos sitios (fig. 9-2). Los cambios patológicos que siguen a la HSA consisten en la tinción del espacio subaracnoideo por la presencia de sangre. El chorro de sangre a alta presión desde un aneurisma roto penetra a menudo el parénquima cerebral para formar un hematoma intracerebral. Algunas veces la sangre perfora la duramadre para pasar hacia el espacio

Fig. 9-2. Arteriograma cerebral que demuestra un aneurisma lobulado que se desprende en el lugar donde se origina la arteria comunicante posterior a partir de !a arteria carótida interna.

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subdural, con lo cual crea un hematoma subdural. El cerebro puede presentar evidencias de edema de infarto isquémico secundario a la interrupción del flujo sanguíneo por espasmo arterial o compresión del círculo de Willis por un hematoma. El examen microscópico del sitio del aneurisma sacular revela que carece de lámina elástica interna en cada lado, cerca del aneurisma. Este posee una muy delgada pared de tejido fibroso y muchas veces está limitada por láminas de sangre coagulada. En aneurismas de larga evolución pueden observarse áreas de calcificación.

Características clínicas Los signos y síntomas de HSA inducidos por la rotura de un aneurisma dependen de su localización (cuadro 9-2). Algunos pacientes tienen síntomas prodrómicos varios días o semanas antes de la rotura. Al menos un tercio experimenta la aparición súbita de una cefalea intensa que dura varias horas o días y a continuación cesa. A este síntoma se le conoce como la "cefalea centinela". Sin embargo, este dolor de cabeza rara vez se vincula con un aneurisma cerebral o HSA.'4 Los aneurismas intracavernosos de la carótida interna, o los originados en la unión de las arterias carótida interna y comunicante posterior, pueden comprimir el tercer nervio craneal en la pared lateral del seno cavernoso, lo que produce su parálisis con ptosis y alteraciones pupilares. Asimismo, la presión sobre la división oftálmica o maxilar del quinto nervio craneal en la pared lateral del seno cavernoso provoca dolor orbitario o facial. Las crisis motoras focales o parciales complejas son una rara complicación de los aneurismas grandes que irritan la sustancia gris cortical. La rotura de un aneurisma suele suceder cuando el sujeto está activo y alerta. Muchos individuos refieren la aparición mientras trabajaban o realizaban otras actividades, como las deportivas.15 La rotura de un aneurisma se registra durante el acto sexual, defecación y término de la micción. No obstante, la rotura puede ocurrir cuando la persona está dormida o descansa sentada en completa tranquilidad. El inicio de la HSA por un aneurisma roto es súbito en cerca del 90% de los casos y existe una rápida pérdida de la conciencia en el 20%. La ma-

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Neurología Cuadro 9-2. Signos y síntomas aneurísmicos de acuerdo con el sitio de origen

Origen del aneurisma

Estructura afectada

Signos y síntomas

Carótida interna, porción cavernosa

Compresión de los nervios craneales III, IV, VI; compresión de la división oftálmica del nervio craneal V; compresión de la hipófisis; rotura en el interior del seno cavernoso que produce una fístula AV

Midriasis, diplopía, ptosis, neuralgia del trigémino, dolor facial atípico, hipopituitarismo, soplos en la cabeza

Carótida interna, porción supraclinoidea

Compresión del nervio óptico, compresión del quiasma óptico, compresión del nervio craneal III

Defectos visuales, atrofia óptica, defectos de los campos visuales, midriasis, diplopía, ptosis

Arteria oftálmica

Compresión del nervio óptico, compresión de la hipófisis

Defectos visuales, atrofia óptica, hipopituitarismo

Arteria cerebral media

Irritación de la corteza cerebral

Por lo general induce pocos signos y síntomas antes de la rotura, crisis parciales

Arteria cerebral anterior

Compresión del quiasma óptico, compresión del tracto olfatorio

Defectos de los campos visuales, anosmia unilateral

Arteria comunicante posterior

Compresión de los nervios craneales III y VI

Midriasis, diplopía, ptosis

Arteria cerebral posterior

Compresión del mesencéfalo

Por lo regular genera escasos signos y síntomas antes déla rotura, hidrocefalia, estupor, mutismo acinético

Arteria basilar

Compresión de los nervios craneales V y VIl y del mesencéfalo

Neuralgia del trigémino, dolor facial atípico, parálisis facial, hidrocefalia

Arteria vertebral

Compresión de los nervios craneales IX, X y del tallo cerebral

Parálisis del paladar, faringe, distonía, disfagia, vértigo, ataxia, vómito

yoría de los pacientes se queja de cefalea generalizada intensa en la que el dolor se extiende a las regiones occipital y cervical, con rigidez de nuca, fotofobia, letargo, alteración del estado mental, náusea y vómito. Otros síntomas incluyen vértigo transitorio y una sensación de desmayo o confusión. No son raras las crisis epilépticas en las primeras 12 horas de la hemorragia. Algunas veces los sujetos comunican pérdida de la audición, visión alterada y diplopía. Muchos individuos sufren una breve pérdida de la conciencia con un mejoramiento gradual, pero algunos permanecen en estado de coma desde la presentación de la enfermedad. La aparición con hemiparesia puede semejar un infarto. Cuando se realiza la exploración por primera vez. casi todos los enfermos muestran cierto grado de afección de la conciencia, signos neurológicos normales o crisis epilépticas con rigidez

de nuca, los cuales deben alertar al clínico acerca de una probable hemorragia subaracnoidea.16 La exploración del fondo de ojo puede revelar una hemorragia subhialoidea y el desarrollo de papiledema en las primeras seis horas tras el inicio de la HSA. Cerca del 10% de los sujetos con HSA por la rotura aneurísmica muestra un desarrollo gradual, con evolución de los síntomas en un periodo de horas a días. Aunque la cefalea intensa es un síntoma de consideración en la gran mayoría de los pacientes conscientes, no todos la padecen y cerca del 2% no refiere dolor alguno.

Complicaciones 1. Se presenta un vasospasmo arterial en cerca del 30% de los casos de HSA y tiene una inciden-

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoidea

cia máxima de seis a ocho días posteriores a la hemorragia. Empero, puede ocurrir de cuatro a 12 días después de la rotura del aneurisma.17 Una vez establecido el vasospasmo, persiste por varios días o semanas. Los individuos con un gran volumen de sangre en las cisternas básales representan un mayor riesgo de espasmo.18 La presencia de sangre en el surco lateral indica un riesgo intermedio.19 Cerca del 12% de los sujetos con vasospasmo extenso desarrolla déficit neurológicos permanentes o muere. Se conoce poco acerca de la patogenia del vasospasmo. Es probable que se relacione con la presencia de oxihemoglobina en el coágulo sanguíneo subaracnoideo,20 lo cual da lugar a la liberación de citocinas que estimulan la producción de endotelina, un agente que provoca vasospasmo. Está demostrado el incremento de las concentraciones de endotelina en el plasma y líquido cerebrospinal (LCE) después de una HSA.21 Una segunda hipótesis propone que la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo provoca inflamación y liberación del factor activador de plaquetas a partir de las células inflamatorias, plaquetas y endotelio vascular, lo que ocasiona contracción del músculo de las paredes de arterias cerebrales y vasospasmo.22 2. La recurrencia del sangrado después de la rotura de un aneurisma alcanza su máximo en las primeras 24 horas con un riesgo acumulativo de cerca del 20% en los siguientes 14 días. Este fenómeno produce la muerte en cerca del 60% de los afectados. 3. Un hematoma intracerebral puede causar una hemianopsia homónima contralateral y hemiparesia. 4. Un hematoma subdural puede originarse a partir de la rotura de un aneurisma en el espacio subdural.23 5. La hidrocefalia aguda es el resultado de la oclusión del espacio subaracnoideo por los productos de degradación de los eritrocitos y la reacción inflamatoria correspondiente. La hidrocefalia aparece en más del 50% de los casos de HSA en los primeros 30 días luego de la hemorragia, pero puede surgir con rapidez en un periodo de tan sólo unas horas. Es posible que se requiera la derivación ventriculoperitoneal en quienes padecen un deterioro neurológico lento y persiste el agrandamiento ventricular.24

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6. Son complicaciones reconocidas de la HSA las arritmias cardiacas y algunos casos de lesión cardiaca,25 con edema pulmonar como probable efecto de la lesión cerebral o del tallo cerebral.26 7. Se puede presentar la secreción inapropiada de hormona antidiurética en la HSA grave o como una complicación posoperatoria. Algunos individuos desarrollan hiponatremia debido a la inhibición de la absorción de sodio en los túbulos renales, no tanto a una secreción inapropiada de la hormona antidiurética. 8. En los sujetos en coma son frecuentes las infecciones pulmonares y de vías urinarias, deshidratación, trastornos electrolíticos y úlceras por decúbito. 9. La epilepsia se observa en 9% de las personas que sobreviven a la HSA, lo que ocurre en las primeras cuatro semanas después de la hemorragia en casi todos los casos.27

Procedimientos diagnósticos 1. La tomografía computadorizada (TC) es el procedimiento de elección en el diagnóstico de la HSA y lo confirma en el 85% de los casos, si el estudio se realiza en las primeras 48 horas posteriores a la hemorragia. Una TC' identifica sangre en las cisternas básales en la mayoría de los pacientes con HSA (fig. 9-3) y se demuestra con facilidad la extensión de un hematoma intracerebral, infarto cerebral, edema cerebral e hidrocefalia aguda. La hemorragia intraventricular e intracerebral y la hidrocefalia tienen efectos adversos sobre la sobrevivencia. Los cúmulos densos de sangre subaracnoidea localizados o difusos en las cisternas básales se relacionan con un alto riesgo de vasospasmo y un pronóstico menos favorable.28 En ocasiones, los aneurismas se ven en una imagen de TC contrastada (fig. 9-4). 2. Los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) no tienen alguna ventaja en el diagnóstico incipiente de la HSA. Sin embargo, una IRM puede detectar la localización de un coágulo sanguíneo cuando ya no se puede identificar por TC y es útil para reconocer probables fuentes hemorrágicas en caso de aneurismas múltiples.29 La angiografía por resonancia magnética se debe realizar siempre en los casos de HSA cuando la angiografía cerebral no puede demostrar un aneurisma; además, se considera la mejor técnica cuando

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Neurología

Fig. 9-3. Imagen de TC con incremento del contraste tomada en el servicio de urgencias en un paciente con hemorragia subaracnoidea. Las cisternas básales, fisura hemisférica y surco lateral izquierdo aparecen de manera prominente por la acumulación de sangre.

se la compara con la angiografía por sustracción digital en algunos centros.30 3. La punción lumbar revela un LCE sanguinolento con elevación de la presión. El líquido sobrenadante es xantocrómico dentro de las seis primeras horas siguientes a la HSA. Hay una pleocitosis de polimorfonucleares dentro de 24 horas y después aparecen las células mononucleares. Por lo general, los eritrocitos desaparecen del LCE hacia el quinto día; su persistencia indica que ha continuado el sangrado. La xantocromía se extiende casi siempre hasta cerca de los 28 días. Se puede realizar un cálculo de la fecha de inicio de la HSA si se cuantifica la oxihemoglobina y bilirrubina en el líquido xantocrómico por medio de espectrofotometría del LCE. La oxihemoglobina aparece al iniciar la HSA y desaparece en forma gradual. La bilirrubina se detecta después de dos o tres días e incrementa su cantidad a medida que se reduce la de oxihemoglobina. La hemorragia recurrente se vincula con una elevación tardía en pre-

Fig. 9-4. Imagen de TC con incremento del contraste que revela un aneurisma sacular de la arteria cerebral media derecha.

sencia de oxihemoglobina. La punción lumbar tiene todavía un papel relevante en el diagnóstico de la HSA.31 4. Algunas veces las radiografías de cráneo muestran calcificaciones en la pared de un aneu risma. Se puede observar la erosión de la pared lateral de la silla turca o procesos clinoideos ante riores. La desviación pineal ocurre en caso de un gran hematoma. Un aneurisma oftálmico puede propiciar el agrandamiento del agujero óptico. 5. La arteriografía de cuatro vasos con vistas múltiples para demostrar el origen de cada una de las arterias intracraneales principales se debe efectuar tan pronto como sea posible en todos los casos de HSA (fig. 9-5). El objetivo de este estudio es demostrar el origen de un aneurisma para definir su cuello, y detectar aneurismas múltiples (fig. 9-6), o bien constatar la presencia o ausencia de vasospasmo. El promedio de complicaciones por arteriografías obtenidas por un neurorradiólogo experimentado, con el uso de técnicas modernas, es menor del 1%. La recurrencia hemorrágica de un aneurisma roto durante una arteriografía es rara: menos del 3% de los casos. El riesgo de recidiva

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoidea

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Fig. 9-6. Arteriograma cerebral. Se observa un gran aneurisma localizado en ia unión de los segmentos M-1 y M-2 de la arteria cerebral media izquierda y un aneurisma pequeño originado en la porción terminal de la arte ria carótida interna izquierda.

7. La vigilancia ultrasónica con Doppler transcraneal es un procedimiento útil en la detección del vasospasmo que produce los déficit neurológicos tardíos isquémicos que complican la HSA.34 Diagnóstico diferencial Fig. 9-5. Arteriogramas seriados de un aneurisma localizado en la unión de los segmentos M-1 y M-2 de la arteria cerebral media izquierda.

es mucho más alto durante las primeras seis horas después del suceso.32 En consecuencia, es prudente retardar la arteriografía por al menos seis horas tras la hemorragia inicial. 6. Angiografía con TC. La alta calidad de esta técnica hace posible la representación adecuada de los aneurismas en el 90% de los casos y ello permite realizar los procedimientos quirúrgicos sin recurrir a otras herramientas diagnósticas.33

Migraña. La primera "migraña" de un individuo joven se puede confundir con una HSA. Si el diagnóstico es dudoso se deben obtener IRM, TC y punción lumbar. Una imagen de TC es suficiente para excluir el 97.5% de las HSA en personas que se presentan a un servicio de urgencias con una cefalea calificada como "la peor de todas".35 1. Infecciones sistémicas. Algunos padecimientos de este tipo como la influenza se relacionan con cefalea intensa. La punción lumbar muestra en estos casos un LCE normal y siempre se debe practicar si existe alguna duda diagnóstica. 2. Meningitis o encefalitis aguda. La aparición aguda de cefalea intensa y rigidez de nuca ocurre en estas anomalías inflamatorias agudas y también

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Neurología

en la HSA. Hay que realizar la punción lumbar en virtud de la rigidez de la nuca, lo cual establece el diagnóstico correcto. 4. Encefalopatía hipertensiva. Los pacientes con hipertensión grave sufren cefalea intensa. Por lo general existen evidencias sistémicas de hipertensión, como retinopatía hipertensiva, cardiomegalia y proteinuria. No hay rigidez de nuca. 5. Artritis cervical. Esta anormalidad puede aparecer en sujetos que desarrollan cefalea aguda de otro origen, como la migraña. La rigidez de cuello se presenta en todas las direcciones del movimiento de la cabeza y no es de inicio reciente. 6. Hemorragia intracerebral. El surgimiento agudo de hemiparesia suele identificarse después de la rotura forzada de un aneurisma en el parénquima cerebral o por el desarrollo de vasospasmo. Muchos casos de HSA se acompañan de cefalea intensa y rigidez de nuca. La IRM, TC y punción lumbar confirman el diagnóstico en la mayoría de los casos, pero puede ser necesaria una arteriografía para diferenciar entre hemorragia intracerebral espontánea y rotura aneurísmica.

Tratamiento Tratamiento quirúrgico. Casi todos los neurocirujanos consideran que los individuos con rotura de un aneurisma cerebral y HSA, cuya exploración neurológica es normal o sólo sufren una irregularidad de la conciencia o déficit neurológico focal discretos (grados 1 ax3 de la clasificación de Hunt-Hess),36'37 deben someterse a un procedimiento quirúrgico para obliterar el aneurisma roto, prevenir la recidiva y remover el coágulo subaracnoideo, con lo cual se minimiza el desarrollo del vasospasmo. La presuposición de que el procedimiento quirúrgico rápido precipita el vasospasmo e infarto cerebral no es sostenible y al menos 30% de los pacientes desarrolla vasospasmo como resultado de la hemorragia inicial.38 La mortalidad operatoria en enfermos con un grado menos favorable (4 y 5) es alta y se acerca en promedio al 75%. El tratamiento quirúrgico temprano está contraindicado en dichos casos39 y se retrasa mientras no se observe el mejoramiento clínico. Sin embargo, se reconoce que la intervención quirúrgica temprana, en promedio, puede ofrecer una calidad de vida superior en los individuos con un grado menos favorable de

HSA, cuando se relaciona con medidas inmediatas para aliviar la presión intracraneal (PIC), evacuar un hematoma intracerebral o subdural y aliviar la hidrocefalia aguda.40 Además, la operación inmediata evita la recurrencia del sangrado, que a menudo es catastrófica,41 con la mayor incidencia de 4% en las primeras 48 horas después de la hemorragia inicial y una tasa de mortalidad del 70%. Aunque el procedimiento quirúrgico temprano sólo mejora la sobrevivencia en forma limitada, la calidad de vida de los sobrevivientes es mucho mejor.42 El cuidado preoperatorio de los sujetos con aneurisma cerebral roto es un factor importante para la obtención de buenos resultados quirúrgicos e incluye la administración de agentes antihipertensivos, fármacos bloqueadores selectivos de los canales cerebrales de calcio como la nimodipina43 y la analgesia adecuada, como se describe a continuación. La atención posoperatoria, que incluye el tratamiento del vasospasmo, se revisa en la misma sección. Tratamiento médico. Diferentes circunstancias pueden retrasar o contraindicar la intervención quirúrgica inmediata para el tratamiento de un aneurisma después de una HSA. Cerca del 20% de los casos es resultado de una HSA que no se origina en un aneurisma y depende de otras causas (cuadro 9-1), las cuales requieren tratamiento apropiado de acuerdo con el diagnóstico y atención médica básica. Otras razones para el cuidado médico incluyen la alteración de los niveles de conciencia, que varían desde estupor hasta coma, además de déficit neurológicos de moderados a graves (grados 4 y 5 de la clasificación de Hunt-Hess); el retraso del diagnóstico por varios días con una enfermedad concomitante, por ejemplo neumonía, cardiopatías o insuficiencia renal; el espasmo arterial demostrable en la arteriografía, y los pacientes con familiares que rechazan otorgar el permiso para efectuar la operación. En estas circunstancias, el tratamiento médico se recomienda como sigue: 1. Son necesarias al menos tres semanas de estricto reposo en cama con los cuidados adecuados. 2. Prescripción apropiada de narcóticos en el sujeto consciente. Muchas personas requieren 15 mg de morfina por vía intramuscular cada cuatro horas para controlar la cefalea intensa. Dosis menores son inadecuadas. La hemorragia subaracnoidea produce uno de los más inten-

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoidea

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sos y preocupantes dolores de cabeza conocidos y es triste que las cefaleas se traten muchas veces de modo equívoco. Además de los narcóticos, los pacientes pueden necesitar fenotiacinas o barbitúricos regulares para aliviar la inquietud. Se debe controlar la hipertensión a menos que existan signos de incremento del vasospasmo cerebral. Hay que controlar el edema cerebral vigilando la PIC y suministrando manitol, 1 g por kg en una solución al 20% en 20 minutos. El fármaco se repite según las necesidades para mantener una PIC por debajo de 20 mmHg medida a nivel del agujero interventricular (Monro) (la parte media de la cabeza) en un paciente en posición supina. La elevación sostenida de la PIC sugiere hidrocefalia aguda, la cual amerita intervención quirúrgica y drenaje ventricular. Puesto que es esencial la detección temprana de hidrocefalia o recidiva, se deben realizar estudios de TC todos los días hasta que el sujeto muestre signos de mejoría. La mortalidad es mucho más alta en los enfermos con hidrocefalia aguda y es imperativa la detección temprana.44 En consecuencia, cuando la hidrocefalia es la causa del deterioro, está indicado el drenaje ventricular externo. Este se puede suspender de manera gradual una vez que el LCE es claro. En algunos casos, el procedimiento fracasa y se requiere una derivación ventriculoperitoneal temporal. La embolización interarterial con el uso de espirales removibles de Gugliemi es en la actualidad un método bien establecido para el tratamiento de aneurismas inaccesibles desde el punto de vista quirúrgico o en los casos de vasospasmo y estado clínico desfavorable.45 Los déficit neurológicos progresivos secundarios al vasospasmo cerebral ocurren en 30% de los pacientes con HSA por un aneurisma cerebral roto; esta complicación tiene una importante morbilidad y mortalidad. Algunas publicaciones informan que el agente bloqueador de los canales del calcio nimodipina evita el vasospasmo y mejora el resultado neurológico en los sujetos con déficit neurológicos relacionados con vasospasmo. Se recomienda una dosis de 60 mg de nimodipina cada cuatro horas por 21 días, iniciando inmediatamente

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después de la admisión al hospital. Se sugiere el tratamiento hipervolémico, que requiere un catéter arterial interno para la vigilancia de la presión sanguínea, un catéter de Swan-Ganz para medir la presión capilar pulmonar en cuña, oximetría transcutánea de pulso para detectar signos de descompensación pulmonar temprana por la terapia hipervolémica, valoración cada hora del equilibrio de líquidos y placas torácicas diarias para identificar la insuficiencia cardiaca congestiva incipiente o el edema pulmonar. El tratamiento comienza con una infusión de fracciones de proteínas plasmáticas para crear un equilibrio positivo de líquidos de 1 a 2 L, manteniendo al mismo tiempo la presión arterial pulmonar en cuña entre 18 y 20 mmHg y la presión venosa central en 10 mmHg. Si el volumen de expansión no consigue generar la mejoría clínica, se eleva la presión sanguínea arterial hasta un nivel sistólico de 180 a 220 mmHg con dopamina intravenosa. Esto debe combinarse con la vigilancia del flujo sanguíneo cerebral para valorar el aumento de la perfusión en las áreas isquémicas del cerebro y en ocasiones la disminución paradójica del flujo sanguíneo cerebral en áreas no isquémicas, que puede tener un efecto deletéreo.46 Sin embargo, la elevación de la presión sanguínea se debe restringir a casos de vasospasmo posoperatorio con obliteración quirúrgica exitosa del aneurisma roto. Otros métodos terapéuticos del vasospasmo incluyen la infusión intraarterial selectiva de 300 mg de clorhidrato de papaverina durante una hora en los vasos que muestran vasospasmo, aunque los resultados en algunos estudios son inconsistentes47 y la infusión repetida de papaverina puede ser necesaria para prevenir la recurrencia del vasospasmo.48 Esta infusión no es tan efectiva como la angioplastia con globo en el tratamiento del vasospasmo.49 La angioplastia con globo transluminal se ha empleado con cierto éxito,50 pero la frecuencia de infarto isquémico tardío es más alta en el tratamiento endovascular que en el procedimiento quirúrgico temprano, quizá como resultado de la presencia de sangre no removida en los casos endovasculares.51 La terapéutica trombolítica intratecal con urocinasa o activador tisular del plasminógeno, aplicada median-

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te infusión en las cisternas básales inmediatamente después del tratamiento quirúrgico, con irrigación continua y drenaje en el espacio subaracnoideo por siete días, acelera la lisis del coágulo sanguíneo y reduce la incidencia de vasospasmo e infarto cerebrales.52 Se debe considerar el tratamiento endovascularcon espirales de Guglielmi en pacientes con aneurismas gigantes o fusiformes53 y en los que muestran grados 3 a 5 de la clasificación de Hunt-Hess o bien cuando está contraindicada la intervención quirúrgica por otras complicaciones.54 Los sujetos con déficit moderados después de una HSA tienen resultados similares después de la operación abierta o la embolización de un aneurisma, roto o no. 55 Existe el riesgo de una nueva HSA durante la embolización, pero la incidencia es mínima.56 Se debe instituir la vigilancia cardiaca continua, sin considerar qué tan temprano o tardío sea el tratamiento quirúrgico, ya que el 90% de las personas desarrolla arritmias cardiacas, la mitad de ellas graves y con necesidad de tratamiento inmediato.5758 Una lesión cardiaca de origen neurógeno, tal vez consecutiva a una descarga simpática masiva, puede ocasionar la descompensación ventricular izquierda y la aparición brusca de edema pulmonar des pués de una HSA.59 Pueden precipitarse crisis epilépticas en 10 a 20% de los casos, poco después de la HSA, y se deben controlar con anticonvulsivos.60 Las crisis incipientes rara vez persisten o recurren y no guardan relación con el desarrollo subsecuente de epilepsia. La hiponatremia secundaria a la secreción inapropiada de hormona antidiurética no es rara en los pacientes que padecen más de un déficit neurológico menor. Se debe instituir, en caso de ser posible, el tratamiento con la restricción de líquidos, a menos que se requiera una terapia hipervolémica para el vasospasmo cerebral, cuando se deben aplicar por infusión líquidos intravenosos con alto contenido de sodio.

Cuidados después de la recuperación Todos los individuos que sufrieron la rotura de un aneurisma y una HSA necesitan un seguimien-

to estrecho después de abandonar el hospital. Los síntomas de cefalea de intensidad creciente, letargo, disminución de la actividad mental o incremento de los déficit neurológicos deben alertar al médico acerca de una posible hidrocefalia. Pueden aparecer crisis epilépticas, días o meses después de la hemorragia, y ameritan tratamiento anticonvulsivo apropiado.

Pronóstico El resultado de la HSA después de la rotura de un aneurisma varía de institución a institución, pero la tasa de fatalidad ha decrecido en las últimas tres décadas debido a la mejor atención de los pacientes con HSA.61 Esto se puede relacionar con el hecho de que al menos 12% de los sujetos muere antes de recibir atención médica.62 Además, los niveles elevados de glucosa al momento de la admisión predicen un riesgo más alto de muerte y un resultado menos favorable.63 En general, se puede afirmar que 30% de los individuos muere dentro de 24 horas y 40% en menos de siete días. De los sobrevivientes, 50% sufre una segunda HSA, la cual tiene una tasa de mortalidad de 40%; 60% de las personas con HSA causada por la rotura de un aneurisma muere dentro de los seis meses posteriores al sangrado inicial. El riesgo de recidiva en los sobrevivientes es menor después de seis meses y cerca del 1% de ellos experimenta otro episodio hemorrágico cada año.64 Sin embargo, los sujetos con aneurisma o HSA tienen notorias complicaciones neurológicas en 50% de los casos; además, aquellos que muestran un buen resultado neurológico tienen a menudo déficit neuropsicológicos cuando se examinan con pruebas cognoscitivas.61 La alteración de la memoria inmediata se observa en más de 50% y 21% ve disminuida la memoria mediata. Otros problemas incluyen incapacidad de reacciones complejas de elección y concentración y 10% sufre trastornos disfásicos del lenguaje.65 Menos de la mitad de los sobrevivientes que desempeñaban un trabajo de tiempo completo, al momento de ocurrir la HSA, regresa a esa misma jornada 12 meses después de la hemorragia.66 La disfunción cognoscitiva es notablemente peor en los sujetos de mayor edad, si se los compara con los más jóvenes examinados tres a cuatro años después de la HSA aneurísmica.67 Dado el pobre pronóstico para la rotura de los aneurismas saculares,

deben considerarse las reparaciones quirúrgicas preventivas en aquellos con aneurismas no rotos. La colocación de grapas en estos aneurismas supone una mortalidad de 2.6% y morbilidad de

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoidea

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10.5%.68

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA Definición

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Una MAV es una masa no neoplásica congénita compuesta de vasos sanguíneos tortuosos que provienen al parecer de la agenesia de un sistema capilar interpuesto. La anormalidad se hereda a veces como un rasgo autosómico dominante.69

Etiología y patología La ausencia de un lecho capilar intermedio permite una gran reducción de la resistencia vascular y los vasos anormales sufren dilatación progresiva. Casi todas las MAV (90%) son supratentoriales y se localizan en la corteza parietal (figs. 9-7 y 9-8). Empero, las MAV pueden aparecer en cualquier lugar del encéfalo o médula espinal. Consisten en conductos dilatados de paredes delgadas entre los sistemas arterial y venoso. El encéfalo circundante muestra pigmentación, numerosas hemorragias pequeñas y gliosis con la lesión de las neuronas adjuntas.

Características clínicas Se desencadenan crisis parciales o generalizadas en 18% de los casos.70 Otros pacientes refieren cefaleas similares a migrañas en el lado de la malformación. La exploración neurológica revela la presencia de déficit focales, como hemianopsia homónima, disfasia y hemiparesia. Muchas veces se puede escuchar un soplo durante la auscultación sobre la órbita o el cráneo. El riesgo del sangrado de una MAV es de 3 a 4% por año o 30 a 40% por década. El riesgo de muerte es de 1% por año y el de morbilidad grave de 2% anual. Las MAV de la fosa posterior tienen una morbilidad y mortalidad más altas en caso de no tratarse, en comparación con las localizadas en el compartimiento supratentorial.71 Las MAV pequeñas con un nido de diámetro menor de 3 cm representan un riesgo más alto de sangrado que las

Fig. 9-7. Imagen de TC contrastada que muestra un área de mayor densidad en la región parietal izquierda. Una gran malformación arteriovenosa induce crisis motoras parciales del lado derecho y, de manera ocasional, crisis generalizadas.

MAV más grandes.72 En contra de lo que antes se opinaba, no existe un mayor riesgo de HSA por una MAV durante el embarazo. En consecuencia, el procedimiento quirúrgico de una MAV sin rotura se debe practicar en el posparto.

Procedimientos diagnósticos Son los mismos descritos para los aneurismas.

Tratamiento Las crisis epilépticas se deben controlar con la terapia anticonvulsiva adecuada con mediciones seriadas de los niveles plasmáticos de estos medicamentos. El tratamiento médico de la HSA por la rotura de una MAV es el mismo ya referido para los aneurismas. El tratamiento quirúrgico de una MAV no rota se indica cuando el riesgo operatorio es mucho menor que el de otro tratamiento. El riesgo se

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Fig. 9-8. Imagen de IRM que identifica una gran malformación arteriovenosa en el área parietal izquierda. Se pueden ver los vasos dilatados en la periferia y dentro de la sustancia de la malformación. Es el mismo paciente de la imagen tomada en la figura 9-7.

Capítulo 9 Hemorragia subaracnoídea

valora a partir de un sistema de graduación que utiliza las características angiográficas de la malformación para estimar las dificultades de la resección. Los tres criterios son: 1. El tamaño del nido de la MAV a. Menor de 3 cm: 1 punto b. De 3 a 6 cm: 2 puntos c. Mayor de 6 cm: 3 puntos 2. Función neurológica de la corteza adyacente a. Funcional: 1 punto b. No funcional: 0 puntos 3. Estructura anatómica del drenaje venoso (drenaje del sistema venoso profundo): 1 punto Aunque algunos de estos puntos otorgan un grado entre 1 y 5, los estudios muestran que no hay mayor morbilidad vinculada con la resección de MAV de grados 1 y 2, 4% de morbilidad con una resección de anomalías de grado 3, 7% con lesiones de grado 4 y 22% con anormalidades de grado 5. Los resultados sugieren que la resección de todas las irregularidades de grados 1 a 2 debe recomendarse, a menos que esté contraindicado desde el punto de vista médico, y casi todas las anomalías de grado 4 son resecables. En algunos casos, al tratamiento quirúrgico de una MAV con extubación lo preceden la embolización con pequeñas esferas de plástico, inyección de un pegamento polimerizante o embolización con espirales removibles,73 que reducen el tamaño de la malformación y permiten que la subsecuente operación sea más practicable (fig. 9-8).

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vasculares del cerebro, tallo cerebral y médula espinal. Casi el 50% de ellas tiene un origen familiar. Es raro que estas anormalidades se rompan75 y sólo sucede así en situaciones esporádicas, un poco más en los casos familiares. Cerca del 50% de los sujetos sufre crisis epilépticas sin evidencia hemorrágica, 45% muestra déficit neurológicos y 30% cefaleas.76 Se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando se tiene escaso control sobre las crisis epilépticas y hay un déficit neurológico progresivo.

Malformaciones arteriovenosas durales Este subgrupo de MAV con un nido localizado dentro de la duramadre puede romperse y causar una HSA devastadora. Es más probable que ocurra cuando la lesión se sitúa en la fosa craneal anterior o cerca de la incisura de la tienda del cerebelo77 o bien cuando se observa un drenaje venoso prominente con dilatación de varicoceles o formación de aneurismas.78 En dichos casos se recomienda la extubación quirúrgica, o luego de la HSA, y en los individuos con soplos inaceptables o cefaleas intratables.

ANEURISMAS MICOTICOS Definición Un aneurisma micótico es el que resulta de la infección y debilitamiento subsecuente de una pared arterial.

Angiomas venosos Etiología y patología Estas malformaciones están constituidas por venas anómalas que favorecen el drenaje venoso normal del encéfalo. Se identifican con frecuencia por medio de IRM y son anomalías benignas del desarrollo que rara vez sangran. Por lo tanto, no está indicada la corrección quirúrgica.74

Malformaciones cavernosas Son lesiones circunscritas y localizadas dentro del encéfalo, compuestas por múltiples vasos de paredes delgadas sin músculo liso y en ausencia de un parénquima cerebral interpuesto. Estas anomalías constituyen 10 a 15% de las malformaciones

La introducción repetida de bacterias en el torrente sanguíneo en los toxicómanos que usan jeringas y agujas contaminadas provoca endocarditis bacteriana subaguda y embolia séptica. Los émbolos sépticos casi siempre se alojan en la arteria cerebral media, donde producen una infección de baja intensidad de la pared arterial con formai ción de uno o más aneurismas micóticos.

Características clínicas Los aneurismas micóticos de la arteria cerebral media fueron comunes a principios del siglo XX,

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pero su incidencia se redujo al disminuir la frecuencia de la fiebre reumática y endocarditis bacteriana subaguda. El trastorno se volvió raro después de la introducción de los antibióticos, pero en los últimos 20 años se ha incrementado la identificación de aneurismas micóticos en los toxicómanos. La mayoría de los casos de aneurisma micótico permanece sin detección hasta que el paciente se presenta con una HSA. Los síntomas se describen en la revisión de aneurismas rotos.

Procedimientos diagnósticos 1. Son los mismos descritos para el aneurisma roto. 2. Se debe identificar el microorganismo infectan te mediante cultivos sanguíneos repetidos.

Tratamiento 1. Es el que se instituye para la HSA después de la rotura de un aneurisma. 2. Hay que tratar la endocarditis bacteriana subaguda con la antibioticoterapia apropiada y pueden ser necesarias muchas semanas de tratamiento. 3. Algunos aneurismas sanan y desaparecen después de la terapéutica antibiótica. Si el aneurisma persiste, se debe tratar quirúrgicamente. Sin embargo, en muchos casos el acceso quirúrgico es difícil y es preferible establecer un seguimiento del paciente con estudios repetidos de IRM.79

Pronóstico Es desfavorable una vez que ocurre la HSA y la mayoría de los sujetos muere después de esta complicación. No obstante, los aneurismas micóticos no rotos suelen responder a la antibioticoterapia o se pueden tratar con medios quirúrgicos, si aumentan de tamaño, con buenos resultados.

risma o MAV. Puesto que la frecuencia de resultados falsonegativos de la arteriografía de cuatro vasos es menor del 2%, habitualmente se recomiendan estudios repetidos después de la recidiva, la cual ocurre en cerca del 10% de los casos, considerando que el arteriograma cerebral es satisfactorio desde el punto de vista técnico. La hemorragia subaracnoidea de causa desconocida es una enfermedad relativamente benigna, con una tasa de mortalidad temprana menor de 5% y una capacidad funcional normal cercana al 90% de los casos después de muchos años de seguimiento.82 Se describe una forma distinta de HSA, que se presenta con cefaleas y una exploración neurológica normal, en la cual la hemorragia está confinada a las cisternas perimesencefálicas o prepontinas. El arteriograma cerebral es normal. Este sangrado perimesencefálico se considera una variante benigna de una HSA, con un pronóstico excelente.83 Aunque la hemorragia puede ser venosa o capilar en algunos casos, muchas veces es el resultado de la rotura de un aneurisma pequeño en el sistema vertebrobasilar, pero no se debe considerar siempre benigna una HSA perimesencefálica.84

ANEURISMAS ARTERIOSCLEROTICOS Son una dilatación de un vaso cerebral arteriosclerótico. Por lo general ocurren en ancianos. Estos aneurismas no se rompen ni sangran pero pueden ejercer presión sobre las estructuras contiguas. Los aneurismas arterioscleróticos de la arteria basilar comprimen los nervios craneales, sobre todo el quinto y séptimo, lo que induce síntomas neurológicos. La presión de un aneurisma arteriosclerótico localizado en la porción terminal de la arteria carótida interna sobre el nervio óptico puede ocasionar atrofia óptica en un lado.

BIBLIOGRAFÍA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA DESCONOCIDA No es posible determinar la causa de una HSA en cerca del 10% de los casos. Se debe considerar la posibilidad de uno de los factores más raros de HSA8081 (cuadro 9-1), pero la investigación no ha identificado una causa en la mayoría de los casos cuando la arteriografía no puede revelar un aneu-

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Capítulo 10 HEMORRAGIAS INTRACEREBRAL, PONTINA E INTRACEREBELOSA Aunque la incidencia de hemorragia intracerebral primaria se ha reducido de manera considerable en los últimos 20 años, el trastorno es todavía un suceso dramático de alta mortalidad y el tratamiento de los pacientes con hemorragias de ubicación profunda no ha mejorado gran cosa. Es probable que la disminución de la incidencia se relacione con el mejor control de la hipertensión en la población y es un indicativo del éxito de la terapia antihipertensiva. Esta forma de medicina preventiva puede instituirla cualquier médico general y es un elemento fundamental para abatir casi todas las formas de enfermedad vascular cerebral.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PRIMARIA Definición Es un síndrome caracterizado por el sangrado espontáneo en el parénquima cerebral.

Etiología y patología 1. La mayoría de los casos de hemorragia intracerebral primaria ocurre en sujetos con hipertensión crónica.1 Esta alteración se origina por los cambios arterioscleróticos de los vasos sanguíneos pequeños, en particular las ramas de la arteria cerebral media, la cual penetra en los ganglios basaÍes y cápsula interna. Estos vasos se debilitan, como lo refleja la división y reduplicación de la lámina elástica interna, la hialinización de la media y, por último, la formación de los pequeños aneurismas de Charcot-Bouchard. Es posible que también se observen las mismas características en los vasos penetrantes del puente y cerebelo. Las rotura de uno de estos pequeños vasos sanguíneos debilitados causa hemorragia hacia el parénquima cere-

bral. Los individuos con otros signos ateroscleróticos, por ejemplo la isquemia crónica de la extremidad inferior, hipertensión y diabetes mellitus dependiente de insulina, que reciben terapéutica anticoagulante oral, tienen un alto riesgo de padecer una hemorragia intracerebral.2 2. En los pacientes normotensos y ancianos, la hemorragia intracerebral primaria no traumática es quizá el resultado de la angiopatía amiloidea cerebral.3 Esta anomalía se debe a la acumulación de proteína amiloidea beta dentro de las paredes de las arterias medianas de las leptomeninges y corte za cerebral. Los depósitos de proteína amiloidea beta desplazan la colágena y los elementos contráctiles, lo que produce un arteria frágil y débil, la cual tiene mayor riesgo de una rotura espontánea. La falta de elementos contráctiles interfiere con la vasocontricción y puede sobrevenir una hemorragia masiva, con extensión hacia los ventrículos o el espacio subdural.3 Además, la falta de contractilidad predispone a un mayor sangrado y crecimiento intermitente del hematoma. Existe un nexo significativo entre el alelo E4 del gen de la apolipoproteína y la hemorragia cerebral relacionada con la angiopatía amiloidea.4 3. Una malformación angiomatosa (malformación arteriovenosa [MAV], angioma cavernoso) localizada en cualquier lugar del encéfalo puede romperse y provocar una hemorragia intracerebral de tipo lobar. La alteración del drenaje venoso por la estenosis u oclusión de las venas incrementa el riesgo de sangrado de una MAV.5 4. Los vasos anormales en los astrocitomas de mayor grado se rompen con frecuencia y sangran de manera extensa, con la producción de una hemorragia intracerebral. Otros tumores que suelen sangrar son el linfoma y meningioma, y los hipofisarios y metastásicos.6 5. La rotura de un aneurisma congénito o sacular da lugar a una hemorragia intracerebral masiva

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Neurología

si el sangrado de alta presión se dirige hacia el parénquima cerebral. 6. El consumo de anfetaminas induce una vasculitis, seguida de rotura arterial y hemorragia intracerebral.7 7. El consumo crónico de la cocaína se vincula con hemorragia intracerebral. No se conoce el mecanismo, pero incluye la aterosclerosis acelerada ocasionada por hipertensión o el desarrollo de vasculitis cerebral.89 8. La terapia anticoagulante tiene un alto riesgo de hemorragia intracerebral, particularmente en sujetos con las siguientes anormalidades: trombo sis venosa y embolia pulmonar, enfermedad vascular cerebral con ataques isquémicos transitorios o prótesis de las válvulas cardiacas.1011 Una relación normalizada internacional (INR) de 2.0 a 3.0 es un nivel adecuado de anticoagulación en todos los casos, excepto el de la prevención de la embolia de las prótesis de las válvulas cardiacas, cuya reco mendación actual es una RNI de 2.5 a 3.5.l2 Otros anticoagulantes como la heparina, agentes trombolíticos y aspirina aumentan el riesgo de sangrado intracerebral.13"15 Al uso de trombolíticos después del infarto al miocardio le sigue la hemorragia intracerebral en varios miles de pacientes cada año.1617 9. La enfermedad de Moyamoya, en la cual una red de vasos colaterales que se dirigen al interior del parénquima cerebral sustituye al círculo de Willis, tiene una alta incidencia de hemorragia cerebral.18 10. Las paredes debilitadas de las arterias inflamadas durante la vasculitis, como las encontradas en la angiítis granulomatosa, lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido con juntivo, pueden causar hemorragia cerebral.19 La vasculitis y el sangrado también se presentan en la encefalitis por herpes, cerebritis bacteriana y arteritis micótica. 11. La leucemia e infiltración leucémica del parénquima cerebral dan lugar también a hemorragia intracerebral. 12. La ingestión de simpatomiméticos, incluyendo la fenilpropanolamina de los medicamentos dietéticos y el consumo excesivo o abuso de efedrina o seudoefedrina, provoca hemorragia intracerebral.20 13. La enfermedad de células falciformes, que ocasiona una vasculopatía, se relaciona con rotura

de las arterias y hemorragia subaracnoidea o intracerebral (véase la página 305). 14. La trombocitopenia e hipofibrinogenemia idiopáticas o adquiridas son causas conocidas o potenciales de hemorragia intracerebral. 15. La coagulopatía intravascular diseminada tiene un nexo con la hemorragia intracerebral. Los factores de riesgo identificados en los casos de hemorragia intracerebral incluyen hipertensión, consumo reciente moderado o intenso de alcohol, enfermedad hepática, anormalidades electrocardiográficas, infarto o hemorragia cerebral previa y un valor anormal alto de hematócrito.21"23 En la mayoría de los pacientes, la hemorragia ocurre en la región del tálamo, cápsula interna y ganglios básales (65%); tallo cerebral (10%); cerebelo (10%) y sustancia blanca subcortical (15%).24 Con la aparición de la tomografía computadorizada (TC) se demostró que las hemorragias focales situadas en la sustancia blanca subcortical (fig. 10-1), sustancia blanca profunda, incluido el cuerpo calloso (fig. 10-2), o las restringidas al tálamo,

Fig. 10-1. Imagen de TC. Hemorragia intracerebral que afecta el lóbulo frontal izquierdo.

Capítulo 10 Hemorragias intracerebral, pontina e intracerebelosa

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Fig. 10-2. Imagen de IRM. Hemorragia ¡ntracerebral bien circunscrita que afecta el cuerpo calloso con extensión , hacia el giro del cíngulo del lado izquierdo.

son probablemente más comunes de lo que antes se pensaba (fig. 10-3).25-26 Una hemorragia intracerebral causa destrucción directa del tejido y compresión del parénquima cir-

cundante. Las hemorragias de ubicación profunda pueden desembocar en el sistema ventricular27 o, rara vez, romperse a través de la superficie del encéfalo.

Características clínicas

Fig. 10-3. Imagen de IRM. Hemorragia talámica izquierda con un halo periférico de hemosiderina.

En la mayoría de los pacientes se presenta una cefalea de aparición aguda y el desarrollo rápido de estupor, seguido por coma. Por lo general, la exploración revela evidencias sistémicas de hipertensión crónica. Los signos y síntomas dependen de la localización del hematoma, que actúa como una lesión de masa. Se observa hernia del uncus con pérdida rostrocaudal de las funciones del tallo cerebral. Los que sobreviven recuperan la conciencia de manera gradual en un periodo de varios días. Los sujetos con hematomas del lóbulo temporal o frontal sufren la aparición brusca de crisis epilépticas y cierto grado de hemiparesia contralateral.28 Los ancianos normotensos con hemorragia intracerebral o intracerebelosa secundaria a angiopatía amiloidea padecen a menudo enfermedad de Alzheimer o demencia progresiva del tipo Alzheimer y el desarrollo de hemorragia intracerebral con comunicación hacia el espacio subaracnoideo durante la noche.29-30

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Neurología

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de la tomografía computadorizada es la prueba más sensible para la hemorragia intracerebral durante las primeras horas que siguen al sangrado. La TC se debe repetir a las 24 horas para valorar la estabilidad (fig. 10-4). En los pacientes conscientes o en estado de confusión con un aumento del volumen del hematoma está indicada una intervención quirúrgica de urgencia con la evacuación del hematoma.31 2. Los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) revelan un hematoma intracerebral y su duración tras las primeras horas de la hemorragia. Los cambios en el aspecto de la IRM dependen de las etapas de disolución de la hemoglobina (oxihemoglobina-desoxihemoglobina-metahemoglobina-ferritina y hemosiderina).32

Diagnóstico diferencial 1. Otras causas de coma agudo (cap. 2) y lesiones expansivas. 2. El infarto cerebral secundario a trombosis o embolia. En la mayoría de los casos, la aparición aguda y la presencia de sangre en el líquido cerebrospinal (LCE) establecen el diagnóstico de hemorragia intracerebral. 3. En ocasiones, un aneurisma sacular roto se presenta con cefalea intensa, rigidez de cuello y LCE hemorrágico sin déficit neurológicos. En cambio, rara vez se presenta esto en la hemorragia intracerebral. Es difícil diferenciar entre las dos anomalías cuando el sangrado de un aneurisma causa un hematoma intracerebral. El diagnóstico se establece por medio de una angiografía o estudio de resonancia magnética.

Fig. 10-4. Imagen de TC. Aparece una gran hemorragia intracerebral derecha. Se observa un marcado edema circundante con obliteración del cuerno posterior derecho del ventrículo lateral y desviación de las estructuras de la línea media hacia la izquierda.

3.

4. 5.

Tratamiento Véase el tratamiento del paciente comatoso en el capítulo 2. En general, estas medidas se aplican a pacientes con hemorragia intraparenquimatosa. Las consideraciones adicionales incluyen: 1. Valorar las vías respiratorias, pérdida de la conciencia, presión sanguínea y escala del coma de Glasgow (véase la pág. 554). 2. Si la escala del coma de Glasgow arroja un valor menor de 8, se debe intubar al paciente y

6.

usar como anestésico un barbitúrico de acción corta o lidocaína.33 Como medida de urgencia, hay que hiperventilar para reducir la Paco2 a niveles entre 25 y 30 mmHg hasta completar la infusión de manitol. Se administra manitol, 0.5 a 1 g/kg por vía intravenosa. Se controla la hipertensión con nitroprusiato o agentes que no influyen sobre la presión intracraneal (PIC) como el labetalol o por vía intravenosa. Debe verificarse el estado de la coagulación: a. Los pacientes que toman heparina se de ben tratar con protamina, 1 mg por 100 unidades de heparina, y supervisarlos con cuidado para el caso probable de hipotensión. b. Se neutraliza la urocinasa o el activador tisular del plasminógeno con 5 g de ácido epsilón-aminocaproico y 10 a 15 bolsas de crioprecipitado.

Capítulo 10 Hemorragias intracerebral, pontina e intracerebelosa

7.

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11.

c. Se pueden revertir los efectos de la warfarina con 10 mg de vitamina K por vía intravenosa y tratar con plasma congelado congelado. Si el tiempo de protrombina permanece elevado, es necesario repetir a las seis horas. Las crisis epilépticas se controlan con fenitoína, en dosis de 1 g por vía intravenosa como dosis de impregnación, o diacepam, 10 mg por vía intravenosa y luego infusión a 5 mg/h. Si la escala del coma de Glasgow tiene un valor menor de 8, es deseable la vigilancia de la PCI. La elevación de la PCI o el edema cerebral requieren tratamiento con diuréticos de asa y el reemplazo urinario y la pérdida insensible de líquidos con solución salina isotónica. El manitol en dosis de 1 g/kg en 10 a 20 minutos reduce la PCI y se debe repetir en dosis de 0.25 g/kg cada tres a cuatro horas. Se vigila con cuidado la PCI o mantiene la osmolaridad sérica entre 300 y 320 mosm. La reducción del daño neuronal en el área isquémica que rodea a un hematoma intracerebral con agentes neuroprotectores como los bloqueadores de los canales del calcio o anta gonistas de los receptores del N-metil-D-aspartato atenúa la pérdida neuronal y minimiza el daño cerebral. El tratamiento quirúrgico puede preservar la vida de enfermos seleccionados con signos de incremento rápido de la PCI. Con frecuencia, los estudios de IRM o TC revelan una hidrocefalia aguda, aparentemente causada por un desplazamiento rápido de las estructuras de la línea media, lo cual distorsiona y bloquea el flujo de LCE desde los ventrículos. Se observa una notable mejoría después del drenaje ventricular de urgencia, que se debe mantener hasta estabilizar al paciente.

Los pacientes con edema cerebral secundario a los hematomas del lóbulo frontal y temporal mejoran muchas veces después de la evacuación quirúrgica de las acumulaciones de sangre. Los hematomas intraventriculares se vinculan con una alta tasa de mortalidad (fig. 10-5), la cual se reduce con el drenaje ventricular continuo y la infusión intraventricular de urocinasa o activador recombinante tisular del plasminógeno.34 Sin embargo, los individuos que se recuperan con oxígeno hiperbárico y

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Fig. 10-5. Imagen de TC. Hemorragia intracerebral que afecta los ganglios básales y el tálamo con extensión en los ventrículos tercero y laterales.

los que mejoran con los registros de potenciales evocados somatosensoriales seriados o auditivos del tallo cerebral, después de la administración intravenosa de manitol, se pueden beneficiar de la evacuación quirúrgica del hematoma.35 Los avances modernos, como la aspiración estereotáctica y la instilación de agentes fibrinolíticos son tratamientos prometedores para el futuro.36 La hemorragia cerebral ocasionada por la rotura de una MAV en un individuo con deterioro neurológico agudo y profundo responde a la evacuación inmediata del hematoma y excisión de la malformación o a la posterior obliteración de la MAV por medio de embolización en un centro con excelentes instalaciones para la atención neuroquirúrgica posoperatoria.37 No obstante, con frecuencia fracasan los intentos de drenar hematomas profundos.38

Pronóstico Con el advenimiento de los estudios de IRM y TC se mostró que la hemorragia intracerebral no

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Neurología

es siempre un trastorno fatal (fig. 10-6). Empero, la tasa de mortalidad es aún alta, hasta de un 44%,39 en particular cuando las hemorragias grandes afectan los ganglios básales, cápsula interna y tálamo. Tienen un pronóstico malo un valor menor de 8 en la escala del coma de Glasgow, presión amplia de pulso, hemorragia extensa y extensión intraventricular.4041 Por lo general, los pacientes que sobreviven padecen la persistencia de los déficit neurológicos, pero los que se recuperan de una hemorragia talámica o intracerebral lobular sorprenden a menudo por la excelente recuperación de sus funciones neurológicas.26 Se deben realizar todos los esfuerzos por controlar los factores que causan arteriosclerosis. La hipertensión, en especial, debe controlarse siempre en forma enérgica.42

Hemorragia talámica Es una variante diferente de la hemorragia intracerebral y representa cerca del 25% de los sujetos con esta alteración.

Se han descrito cuatro tipos clínicos (anterolateral, posterolateral, medial y dorsal).39 Cuando son extensas, todas se caracterizan por una hemiparesia contralateral, anestesia hemicorporal, vómito, cefalea, trastornos oculomotores y disfasia o afasia. Las hemorragias posterolaterales se presentan con hemiparesia o hemiplejía, trastornos sensitivos hemicorporales y afasia con las lesiones de lado izquierdo. Los trastornos oculomotores incluyen incapacidad para dirigir la mirada hacia arriba, desviación oblicua de los ojos o del ojo hacia el lado de la lesión junto con pupilas mióticas. La hemorragia talámica anterolateral se distingue por déficit motores o sensitivos contralaterales intensos. La hemorragia medial se presenta con anormalidades sensoriomotoras contralaterales y disfasia, con las lesiones del lado izquierdo, y rechazo del paciente, con anomalías de lado derecho. La hemorragia talámica dorsal suele observarse con trastornos sensoriomotores contralaterales ligeros. Cuando hay signos de movimiento ocular existe una alteración de la mirada hacia arriba, miosis y parálisis de la mirada horizontal. La extensión de la hemorragia hacia el mesencéfalo da lugar a la convergencia forzada hacia abajo de los ojos (síndrome de la punta de la nariz). Los trastornos conductuales no son raros en la hemorragia talámica, con desorientación, disfunción de la memoria, afasia o disfasia. La hemorragia de lado derecho provoca anosognosia y alteración visuoespacial. En algunos casos se desarrolla dolor talámico (dolor neurógeno central), un mes o más después de la hemorragia.

HEMORRAGIA PONTINA Definición Es una hemorragia del puente. Esta irregularidad es muy rara y ocurre en cerca de 10% de las personas con hemorragia cerebral.

Etiología y patología

Fig. 10-6. Imagen de IRM. Gran hemorragia cuadrilátera intracerebral derecha que afecta los ganglios básales y las cápsulas interna y externa en un individuo que se recupera de los efectos del sangrado.

La causa más común de hemorragia pontina primaria es la rotura de un vaso arteriosclerótico o un aneurisma en un individuo con hipertensión crónica. Otras causas posibles incluyen la rotura de una pequeña MAV.

Capítulo 10 Hemorragias intracerebral, pontina e intracerebelosa

301

La hemorragia inicial sucede casi siempre en la unión del tegmento y porción basilar del puente o el tegmento a nivel de la porción media del puente. Cuando la hemorragia afecta la unión del tegmento y la porción basilar, puede extenderse en direcciones medial, ventral y dorsal hacia el cuarto ventrículo o rostral hacia el mesencéfalo. Cuando la hemorragia tiene lugar en el tegmento en la porción media pontina muestra una extensión limitada.

tos en estado de estupor muestran signo similares de afección ocular y déficit motores, además de parálisis facial unilateral o bilateral y anestesia hemicorporal. En los pacientes con coma profundo puede ocurrir hemorragia digestiva junto con sangrados extensos del tallo cerebral. En algunos casos los sobrevivientes se recuperan de una etapa de síndrome de enclaustramiento. Las hemorragias en el tegmento pontino se vinculan con sordera y alucinaciones auditivas.44

Características clínicas

Procedimientos diagnósticos

La aparición es súbita con pérdida rápida de la conciencia y coma en la mayoría de los casos; algunos pacientes presentan estupor. Los sujetos comatosos son casi siempre hipertensos y sufren hiperventilación neurógena central y la mayoría muestra rigidez de descerebración. Se identifica miosis extrema en el 50% de los casos y los movimientos oculares conjugados reflejos se alteran en los planos horizontal y vertical. En ocasiones ocurre anisocoria, desviación conjugada de los ojos o desviación oblicua. La mayor parte de los individuos presenta cuadriplejía o hemiplejía y la hipotermia es un signo de pronóstico fatal.43 Los suje-

Los estudios de IRM o TC descubren el hematoma (fig. 10-7).

Tratamiento Se describe en la sección de hemorragia intracerebral. Véase la página 298.

Pronóstico Es malo. Cuando hay recuperación, no desaparecen los déficit neurológicos graves.

Fig. 10-7. Imagen de IRM. Hemorragia pontina: vistas axil (A) y lateral (B) que muestran un área bien circunscrita de incremento de la señal en el puente.

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Neurología

HEMORRAGIA CEREBELOSA Definición Es la originada en el interior del parénquima cerebeloso.

Etiología y patología Las tres causas principales de hemorragia cerebelosa incluyen: 1. Rotura de una arteria penetrante, por lo general en el área del núcleo dentado. En el paciente con hipertensión crónica, las arterias penetrantes del cerebelo sufren los mismos cambios degenerativos que los vasos de los hemisferios cerebrales. 2. Rotura de una MAV. 3. Sangrado de un hemangioblastoma cerebeloso (véase la pág. 411). Las hemorragias observadas después de la formación de un hematoma se localizan dentro del parénquima cerebeloso con disección hacia el espacio subaracnoideo o tallo cerebral. Un incremento del volumen del hematoma distorsiona el contenido de la fosa posterior y crea presión sobre el tallo cerebral.

disártricos. Se reconoce desviación contralateral de los ojos, signos cerebelosos ipsolaterales, hemiparesia y reacción plantar extensora contralaterales y rigidez de nuca. El curso es lento y progresivo.

Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC muestran la he morragia cerebelosa con un área circunscrita de mayor densidad localizada dentro del parénquima cerebeloso. La IRM proporciona mejores detalles de la duración y extensión de la hemorragia y su proximidad al tallo cerebral o la inclusión de este (fig. 10-8). 2. La arteriografía revela una masa en la fosa posterior y una MAV en algunos casos.

Tratamiento Se han establecido criterios para los tratamientos quirúrgico y médico. Los pacientes con un valor de 14 o 15 en la escala del coma de Glasgow, con un hematoma menor de 40 mm de diámetro, se tratan en forma conservadora. Los que tienen una calificación de 13 o menor, o un hematoma de

Características clínicas Existen tres presentaciones clínicas comunes de la hemorragia cerebelosa. El paciente inicia con: 1. Aparición súbita con cefalea intensa seguida de depresión de la conciencia y rápida progresión. Puede sobrevenir la muerte repentina debido a la compresión de los centros cardiorrespiratorios de la médula oblongada. Considerando lo anterior, no hay hallazgos neurológicos localizadores y a menudo se diagnostica en estos pacientes una hemorragia intracerebral o subaracnoidea. 2. Aparición brusca de cefalea occipital, vértigo intenso, vómito y ataxia. Hay una disminución progresiva del nivel de conciencia además de la aparición de hiperventilación neurógena central, lo que indica compresión del tallo cerebral. Estos individuos mueren a los dos o tres días a menos que se drene el hematoma. 3. Cerca del 20% de los pacientes evidencia una progresión más lenta y desarrollo posterior de ce falea occipital, vómito y vértigo. Muchas veces estos enfermos están conscientes o confusos y

Fig. 10-8. Imagen de IRM. Hemorragia intracerebelosa con extensión hacia el cuarto ventrículo y espacio subaracnoideo.

Capítulo 10 Hemorragias intracerebral, pontina e intracerebelosa

40 mm o mayor, requieren evacuación y descompresión por craneotomía suboccipital. Los sujetos con un valor bajo en la escala del coma de Glasgow con pérdida de los reflejos del tallo cerebral y cuadriplejía no son candidatos quirúrgicos.45

14.

15.

Pronóstico Es bueno si el desalojo se realiza antes que aparezcan los signos graves de compresión del tallo cerebral. Pueden identificarse algunos signos residuales de ataxia cerebelosa, pero suelen ser ligeros.

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Capítulo 11 ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL EN NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES La incidencia del accidente vascular cerebral en niños menores de 15 años de edad es de 2.5/100 000 por año,1 que se eleva hasta 34/100 000 en individuos menores de 55 años de edad.2 Aunque existe un incremento consistente de la incidencia de accidentes vasculares cerebrales en niños y adultos jóvenes con el paso de la edad, los episodios ictales se encuentran con menor frecuencia que en la vida adulta y la vejez. Sin embargo, los resultados de un accidente vascular cerebral en una persona joven son devastadores cuando los déficit permanentes afectan a un individuo por el resto de su vida. Aunque más del 70% experimenta una buena recuperación, la embolia cerebral y la hemorragia intracerebral tienen un pronóstico malo en los sujetos más jóvenes.3 Por lo tanto, la prevención, diagnóstico y tratamiento son muy importantes en individuos susceptibles o afectados. Hay muchas causas de accidentes vasculares cerebrales o trastornos con síntomas similares en personas jóvenes (cuadro 11-1), pero muchas de estas anomalías son tratables y la terapia apropiada debe reducir el riesgo del accidente cerebral o limitar el déficit neurológico, si éste se presenta.

Etiología Las hemoglobinopatías hereditarias con predisposición al episodio ictal incluyen la enfermedad de células falciformes (hemoglobina S-S), rasgo de células falciformes (hemoglobina S-A) y enfermedad de las hemoglobinas C y S-C. El infarto cerebral ocurre en 5% de los individuos con enfermedad de células falciformes.4 Esta complicación es tal vez resultado de una arteriolopatía progresiva secundaria a anormalidades de la lámina íntima relacionadas con la proliferación fibroblástica en la pared del vaso con estasis de menor importancia.5 La incidencia del infarto cerebral alcanza un punto máximo a los 10 años de edad, cuando los

niños más grandes muestran una mayor susceptibilidad a la hemorragia intracerebral,6 trombosis cerebral venosa y hemorragia subaracnoidea.7 No obstante, la mayoría de los niños con la enfermedad S-S no desarrolla accidente vascular cerebral, si bien la razón para este efecto no se conoce.8 El infarto cerebral tiene lugar en el territorio de la distribución de la arteria cerebral media, en una disposición más difusa, con lesiones múltiples o "infartos silenciosos" detectados mediante imagen por resonancia magnética (IRM)9 o ultrasonido transcraneal Doppler,10 en niños con riesgo y exploración neurológica normal que nunca han tenido síntomas. Todos los niños con enfermedad de células falciformes e infarto muestran perfiles neuropsicológicos anormales, con una notable alteración de la función cognoscitiva." Los niños con lesiones anteriores sufren problemas de la atención, mientras que los accidentes vasculares cerebrales difusos producen una alteración de la capacidad espacial.12 Los niños con enfermedad S-S y un episodio ictal poseen el riesgo más alto para nuevos accidentes debido a la arteriolopatía progresiva. El tratamiento incluye la transfusión repetida para mantener la concentración de hemoglobina S-S por debajo de 50%.13 Las coagulopatías hereditarias que causan infarto incluyen la deficiencia de proteínas C y S. La proteína C es una glucoproteína plasmática dependiente de la vitamina K que sirve como un anticoagulante por medio de la inactivación de los factores V-a y Vil-a. La proteína S mejora la actividad de la C al incrementar la afinidad de esta última por las superficies celulares. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de proteína C incluyen flebotrombosis, embolia pulmonar e infarto cerebral.14 Todos los pacientes menores de 45 años de edad con accidente vascular cerebral inexplicable deben valorarse para determinar una deficiencia de 305

306

Neurología Cuadro 11-1. Factores que contribuyen al accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

I.

Hereditarios Enfermedad de células falciformes, rasgo de células falciformes, enfermedad S-C, factor V de Leiden, anormalidad del factor Vil, anomalías de los factores VIII, IX y X, deficiencias de las proteínas C y S, disfibrinogenemia, displasminogenemia, homocistinuria, deficiencia de la transcarbamilasa de ornitina, síndrome de Melas, acidemia isovalérica, acidemia metilmalónica, propionicacidemia, deficiencia de reductasa de NADH-CoQ.

II. Enfermedades cardiacas congénitas Defectos del tabique interauricular de embolia paradójica, anomalías del tabique interventricular, mixoma o rabdomioma auricular, estenosis subaórtica, prolapso de la válvula mitral, estenosis mitral III. Otras anormalidades congénitas Malformación arteriovenosa, hemangioma cavernoso, aneurisma congénito, aneurisma sacular, síndrome de Sturge-Weber, displasia arterial fibromuscular, disección arterial espontánea IV. Traumáticos Traumatismo cefálico, hematoma subdural, higroma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral traumática, traumatismo directo a las arterias carótidas o vertebrales, traumatismo intrabucal, disección arterial postraumática, fístula traumática carotídea-seno cavernoso, embolia grasa, embolia gaseosa, manipulación quiropráctica V. Infecciones en niños Neumonía, adenitis cervical, faringitis, absceso retrofaríngeo, tonsilitis, sinusitis, trombosis cerebral venosa, infecciones de la cara, otitis media, mastoiditis, absceso epidural, absceso cerebral, encefalitis viral, infección por micoplasma, artritis sifilítica, endocarditis bacteriana aguda o subaguda y aneurisma micótico, meningitis bacteriana, tuberculosa, micótica o amibiana

las proteínas C o S. El tratamiento consiste en la infusión de la proteína faltante o profilaxis con antagonistas de la vitamina K. Se sabe que la deficiencia de antitrombina III también es una causa de trombosis, aunque de menor importancia que el déficit de las proteínas C o S. La antitrombina III inactiva la trombina y otros factores de la coagulación en las superficies endoteliales y su deficiencia lleva a la trombosis de los senos venosos durales o la oclusión arterial e infarto cerebral.15 Es posible que diferentes anormalidades que muestran una tendencia a provocar la trombosis y accidente vascular cerebral reduz-

VI. Metabólicos Hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, embarazo

Vil. Neoplásicos Tumor cerebral primario o metastásico, linfoma en el SIDA u otros estados inmunosupresores VIII. Discrasias sanguíneas Anticuerpos antifosfolípidos (incluidos la anticardiolipina, lupus anticoagulante y antitrombina III), coagulación intravascular diseminada, síndrome hemolítico urémico, disfunción hepática, púrpura trombocitopénica inmunitaria, púrpura trombocitopénica trombótica, policitemia, embarazo, puerperio, hemoglobinuria paroxística nocturna, trombocitosis, deficiencia de vitamina K, leucemia IX. Vasculares Hipertensión, aterosclerosis, lupus eritematoso, vasospasmo de hemorragia subaracnoidea X. Vasculopatias Enfermedad de Fabry, Moyamoya, neurofibromatosis, síndrome de Ehlers-Danlos, seudoxantoma elástico, síndrome de Melas, disección espontánea de las arterias carótidas o vertebrales XI. Enfermedades cardiacas adquiridas Fibrilación auricular, fibrilación auricular con enfermedad cardiaca valvular, enfermedad cardiaca traumática, endocarditis bacteriana, enfermedad de Lippman-Sachs, miocarditis viral, cardiomiopatía idiopática, infarto al miocardio, prótesis de válvulas cardiacas XII. Diversos Migraña, estado epiléptico unilateral, deshidratación, angiografía, angioplastia con globo, procedimientos cardioquirúrgicos, endarterectomía carotídea, radiación de cabeza o cuello, quimioterapia que induce trombocitopenia

can las concentraciones de las funciones de las proteínas C y S o antitrombina III. Esto incluiría el síndrome nefrótico,16 coagulación intravascular diseminada, anomalías hepáticas, enfermedad de Crohn y diversos tipos de cáncer. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, en el cual este tipo de inmunoglobulina se fija a los fosfolípidos, se reconoce como una importante causa de trombosis cerebral, venosa y arterial, en sujetos jóvenes. Los anticuerpos antifosfolípidos, que incluyen la anticardiolipina y el lupus anticoagulante,17 pueden detectarse de manera independiente o junto con el lupus eritematoso sistémico

Capítulo 11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

(LES).18 Es probable que los anticuerpos antifosfolípidos expliquen los cuadros trombóticos en el LES, síndrome de Sjógren,19 artritis reumatoide, síndrome de Snedon (livedo reticularis y accidente vascular cerebral) y enfermedad de Behc.et. Además, es posible identificar un síndrome antifosfolípidos primario en algunos casos de episodios ictales en personas jóvenes, pero los anticuerpos pueden ser una característica relacionada con un accidente en trastornos vasculares de la colágena. Se desconoce la actividad anormal de los anticuerpos, pero es posible que estas inmunoglobulinas antifosfolípidos alteren la función endotelial vascular normal mediada por las proteínas C y S. La activación y alteración plaquetaria pueden ser otros factores más, razón por la cual se ha sugerido para los individuos con síntomas menores el tratamiento con aspirina o ticlopidina. La anticoagulación a largo plazo con warfarina está indicada para los casos en los que existe la posibilidad de accidente vascular cerebral.

Lupus anticoagulante. Esta gammaglobulina sérica tiene un nexo con riesgo mayor de trombosis venosa y arterial. Aunque el anticuerpo se vincula a menudo con el LES y el síndrome antifosfolípidos, el lupus anticoagulante puede ocurrir en forma independiente y se lo reconoce en muchos pacientes jóvenes con accidente vascular cerebral. El incremento del riesgo de un episodio ictal con niveles elevados del lupus anticoagulante es probablemente el efecto de un desequilibrio en el sistema fibrinolítico, que produce hipercoagulabilidad secundaria a los niveles elevados del inhibidor del activador tisular del plasminógeno. El papel del lupus anticoagulante no es claro.

Mutación del factor V de Leiden. La base genética para la resistencia a la proteína C activada se define como un punto de mutación en el gen del factor V en el sitio donde la proteína C activada divide e inactiva al factor V procoagulante. La incapacidad de obtener la inactivación por la mutación en el gen del factor V —mutación del factor V de Leiden— da lugar a la persistencia de las propiedades procoagulantes del factor V. Esto representa un aumento considerable del riesgo de trombosis, quizá cinco a 10 veces el riesgo trombótico de la población normal en la mutación heterocigótica del factor V e incluso un riesgo mayor para aquellos que tienen una mutación homocigótica del mismo factor. Se considera que la muta-

307

ción del factor V es la causa más común de la enfermedad trombótica familiar. La mayoría de los sujetos padece trombosis cerebral venosa,20 pero también existen informes de trombosis cerebral arterial.21 Existen notificaciones de un incremento del riesgo de trombosis cerebral en la mutación del gen del factor VIL22 Esta anomalía es rara, a diferencia de la mutación del factor V de Leiden. También existe un riesgo aumentado de accidente vascular cerebral debido a la aterosclerosis de la carótida con una actividad alta del factor Villa, dislipidemia e hipertensión.23 Los niveles elevados de la lipoproteína A, una de las lipoproteínas de baja densidad relacionada con el plasminógeno, se vinculan con enfermedades de la arteria coronaria y episodios ictales. La lipoproteína A se considera un factor de riesgo independiente para el accidente vascular cerebral en adultos jóvenes.24 Disfibrinogenemia. Aunque la hiperfibrinogenemia se reconoce como un factor de riesgo para el accidente vascular cerebral, los fibrinógenos anormales, en los cuales las moléculas son resistentes a la fibrinólisis y muestran mayor tendencia a fijarse a las plaquetas con aumento de su afinidad, pueden ocasionar trombosis. Los fibrinógenos anormales están determinados en forma genética y causan trombosis cerebral venosa u oclusión arterial cerebral en niños y adultos jóvenes.25

Displasminogenemia. Existen cuatro mecanismos posibles de hipofibrinólisis, en la cual se observa una reducción de la actividad fibrinolítica y aumento de la tendencia a la trombosis. Los mecanismos anormales incluyen la disminución de la circulación del plasminógeno, presencia de plasminógeno anormal con decremento de su actividad,26 mayores concentraciones del inhibidor del activador del plasminógeno o menores niveles del activador del plasminógeno. Todos estos estados parecen vincularse con aumento del riesgo de trombosis venosa. Empero, en personas jóvenes con accidente vascular cerebral o trombosis cerebral venosa se debe considerar la posibilidad de una displasminogenemia. Los trastornos mieloproliferativos, entre ellos la policitemia rubra vera con aumento de la viscosidad de la sangre, trombotemia esencial con plaquetas de aspecto morfológico anormal y hemoglobinuria paroxística nocturna, en la que las pro-

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Neurología

teínas de la membrana de los eritrocitos son anormales, tienen un nexo con hipercoagulabilidad, trombosis venosa y oclusión cerebral arterial, muchas veces en adultos relativamente jóvenes.

Alteraciones de la integridad de la pared endotelial vascular. La homocistinuria, con incremento de la concentración sérica de homocisteína, puede causar daño al endotelio vascular, aterosclerosis acelerada, trombosis arterial, infarto al miocardio y accidente vascular cerebral.27 También aumenta el riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar. Estos sucesos pueden ocurrir en individuos con una deficiencia autosómica recesiva de la sintetasa de cistationina. Cerca del 50% de los casos evidencia manifestaciones oculares y anormalidades esqueléticas,28 lo que incluye dislocación del cristalino, catarata, degeneración retiniana, opacidades corneales, atrofia óptica, osteoporosis, aracnodactilia, escoliosis y pie plano. Se observa un retraso del desarrollo, retardo mental de ligero a moderado, debilidad muscular proximal, marcha tambaleante y una elevada incidencia de trastornos psiquiátricos. El 50% restante posee inteligencia normal, sin indicios de la enfermedad, y el diagnóstico puede demorarse en dichos casos, cuando se presenta sólo una ligera elevación de los niveles de homocisteína.29 No obstante, los adultos jóvenes asintomáticos, pero heterocigóticos para la homocistinuria, tienen un mayor riesgo de aterosclerosis acelerada y accidente vascular cerebral.30 Los niños que son sintomáticos para la homocistinuria suelen responder a la piridoxina oral en dosis de 1 000 mg/día, ya que este compuesto actúa como una coenzima de la sintetasa de cistationina. La terapéutica con folato también reduce los niveles de homocisteína en algunos casos y se puede agregar al tratamiento con vitamina E, ácido ascórbico, vitamina B6, vitamina B12 y restricción de metionina en la dieta. Los adultos jóvenes con. niveles aumentados de homocisteína y accidente vascular cerebral requieren anticoagulantes de manera indefinida. Otras alteraciones raras relacionadas con el daño a la pared vascular incluyen la enfermedad de Fabry (pág. 365), síndrome EMALI (pág. 375), encefalopatía necrosante subaguda de Leigh31 (pág. 368) y acidopatías orgánicas, incluyendo acidemia metilamínica malónica, propionicacidemia, acidemia isovalérica, acidemia glutárica y deficiencia de transcarbamoxilasa de ornitina.

Migraña. Se la reconoce como una causa de accidente vascular cerebral. Por lo general, la complicación se presenta con una hemiparesia en un individuo con antecedentes establecidos o familiares de migraña.32 El mecanismo es controvertido, es decir, se trata del espasmo vascular prolongado o de la propagación de la depresión. Sin embargo, la mayoría de los sujetos refiere antecedentes de migraña con aura.33 Los síntomas se resuelven en casi todos los casos, pero se puede presentar un infarto en la migraña con una hemiparesia. El infarto también sucede en otros sitios, lo que ocasiona déficit sensitivos hemicorporales o síntomas de afección del tallo cerebral, en los casos raros. Los episodios migrañosos complicados con cefaleas unilaterales intermitentes graves tienen un nexo con hemiparesia, anestesia hemicorporal y afasia, anormalidades que se han informado después de la radiación craneal y quimioterapia de un tumor cerebral en niños.34

Alteraciones diversas. El estado epiléptico generalizado unilateral se vincula con infarto cerebral y hemiparesia, en caso de control demorado de la actividad epiléptica (pág. 113). Este proceso puede aparecer tan pronto como dos horas después del inicio de la actividad epiléptica en niños o adultos jóvenes, lo que señala la necesidad urgente de un tratamiento eficaz para controlar las crisis cuanto antes (pág. 115). Hay un incremento del riesgo de accidente vascular cerebral debido a la trombosis cerebral venosa en el periodo posparto en mujeres jóvenes. La deshidratación, sobre todo en niños pequeños, se relaciona algunas veces con trombosis del seno venoso, trombosis cerebral venosa e infarto con hemiparesia. Traumatismo. Es una importante causa de accidente vascular cerebral y hemiparesia infantil y se ha comunicado en lesiones cefálicas cerradas en niños. El daño a la arteria carótida interna después del traumatismo del cuello puede ocasionar trombosis e infarto. La arteria carótida interna también se puede dañar por un traumatismo en la fosa tonsilar por medio de un palillo, cepillo de dientes o lápiz sostenido en la boca.35 Se ha notificado infarto cerebral retardado después de mordidas de perro en la región de la arteria carótida interna.36 La lesión de la arteria carótida en el accidente vascular cerebral en adultos jóvenes se atribuye al golpe súbito en el cuello por un deslizador al es-

Capítulo 11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

quiar en la nieve o el agua. Esto provoca daño a la íntima además de trombosis y oclusión carotídea u oclusión después de la disección traumática de la pared arterial. Los adolescentes y adultos jóvenes pueden sufrir un accidente vascular cerebral grave después de la inyección accidental de heroína en la arteria carótida al tratar de alcanzar la vena yugular. Existen informes de daño a las arterias vertebrales en el cuello con infarto del tallo cerebral después de lesiones de hiperextensión-flexión en accidentes de alta velocidad (con fractura o dislocación de la columna vertebral cervical), luego de la manipulación quiropráctica o tras un traumatismo de cuello.37 En dichos casos, las anormalidades traumáticas de la arteria vertebral ocurren las más de las veces a nivel de C1-C2.38 La embolia grasa es un factor ocasional de accidente vascular cerebral en niños. Infecciones. Diferentes procesos infecciosos producen episodios ictales. La hemiparesia en lactantes y niños se vincula con neumonía, arteritis cervical, adenitis, abscesos retrofaríngeos, tonsilitis y sinusitis. Se considera que el mecanismo es una arteritis local que afecta la carótida, con trombosis e infarto cerebral. La trombosis cerebral venosa y la de los senos venosos cerebrales se puede presentar en las infecciones de la cara, senos paranasales u oídos medios. Algunas veces el desarrollo de un absceso epidural o cerebral es un proceso rápido que da lugar a una hemiparesia progresiva y semeja un accidente vascular cerebral. La encefalitis viral, en particular la consecutiva al herpes simple, aparece con hemiparesia cuando la infección afecta más a uno de los hemisferios. La infección con el virus de la varicela zoster se acompaña de una arteritis39 con oclusión vascular y accidente vascular cerebral40 y daña el hemisferio cerebral o el tallo cerebral.41 En algunos casos se retrasa la aparición del infarto varias semanas. Una alteración similar surge en la arteritis sifilítica en adultos jóvenes. La hemiparesia es una característica eventual de la meningitis bacteriana aguda secundaria al Haemophilus influenzae,42 pero es más probable en la meningitis tuberculosa u otras formas crónicas de inflamación meníngea en la sífilis, meningitis estafilocócica o meningitis micóticas. La encefalomielitis tardía por borrelia de la enfermedad

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de Lyme se ve con regularidad en Europa, aunque rara vez en Estados Unidos. Sin embargo, la menigovasculitis por espiroquetas puede ocasionar ataques isquémicos transitorios o accidente vascular cerebral.43 La cisticercosis causa episodios ictales en personas que viven en áreas donde la enfermedad es endémica.44 La endocarditis bacteriana subaguda provoca accidente vascular cerebral por embolia y oclusión vascular o rotura de un aneurisma micótico con hemorragia subaracnoidea. Por lo regular, los aneurismas micóticos se presentan en los adictos a la heroína con endocarditis bacteriana luego de numerosas inyecciones intravenosas que diseminan bacterias colonizadoras a partir de la luz de las agujas contaminadas. Factores tóxicos. El abuso de alcohol incrementa el riesgo de accidente vascular cerebral en adultos jóvenes, al igual que en el caso de la heroína, cocaína y crack, una cocaína refinada muy potente.45 El uso intravenoso de simpatomiméticos también ocasiona cuadros ictales. Causas metabólicas. Varias anormalidades metabólicas, entre ellas diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia e hipotiroidismo, predisponen al infarto cerebral y accidente vascular cerebral en adultos jóvenes.46 El efecto de estas irregularidades se acentúa en la hipertensión grave, enfermedades cardiacas, obesidad, tabaquismo e intoxicación frecuente con alcohol.47 Aunque no es común la aterosclerosis moderada en adultos jóvenes, se puede presentar un marcado desarrollo de esta anomalía vascular, incluso en niños que están sujetos a la acción prolongada de factores predisponentes, sobre todo hipertensión y diabetes. Existe una mayor incidencia de accidente vascular cerebral durante el embarazo. Las causas son quizá múltiples e incluyen cambios metabólicos, aumento del volumen sanguíneo circulante, mayores niveles de fibrinógeno e incremento de la activación plaquetaria. Tumores cerebrales. Dos tipos de tumor cerebral, un glioma de crecimiento rápido y un linfoma primario en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pueden semejar un episodio ictal con el desarrollo rápido de hemiparesia.

Infección por virus de inmunodeficiencia (HIV) tipo 1. Los niños y adultos jóvenes con enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana adquirida (HIV) tipo 1 (SIDA) tienen sus-

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ceptibilidad al infarto y hemorragia cerebral, esta última en relación con trombocitopenia. El infarto se produce por la dilatación de un aneurisma y trombosis de las arterias cerebrales principales, probablemente como resultado de la infección frecuente.48 La embolia cerebral secundaria a endocarditis bacteriana también es un factor relevante. La presentación es casi siempre la de una hemiparesia aguda, pero pueden ocurrir múltiples microinfartos o hemorragias silenciosas.49

Anormalidades congénitas. Los trastornos congénitos que predisponen a los accidentes vasculares cerebrales en niños o adultos jóvenes incluyen las enfermedades cardiacas congénitas con embolia cerebral.50 Las malformaciones arteriovenosas intracerebrales son una causa importante tanto de crisis epilépticas como de episodios ictales en niños y adultos jóvenes. El sangrado por la rotura de una malformación arteriovenosa puede causar una gran hemorragia intracerebral y las mujeres jóvenes se encuentran en alto riesgo durante el embarazo, cuando hay un considerable incremento del volumen de sangre circulante. La displasia fibromuscular, en la cual se observa hiperplasia de las capas íntima o media de una arteria, es un trastorno de origen desconocido que a menudo afecta las arterias carótidas, vertebrales o renales.50 El desarrollo de un accidente vascular cerebral en un niño o adulto joven que sufre hipertensión crónica sugiere la presencia de esta alteración. La enfermedad de Moyamoya, descrita por primera vez en los niños japoneses, ocurre a nivel mundial. Se desconoce la causa de este padecimiento, pero esta red de vasos colaterales aparece a veces junto con enfermedades cardiacas congénitas y en la anemia de Fanconi, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por pancitopenia, malformaciones congénitas y una predisposición al desarrollo de procesos malignos.52 La enfermedad de Moyamoya también se describe en compañía de la neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedad de células falciformes, traumatismo cefálico, meningitis bacteriana, incluida la meningitis tuberculosa, hipertensión vascular renal,53 aterosclerosis, poliarteritis nodosa, enfermedad mitocondrial y estado posterior a la radiación de un glioma óptico.54 Se observa la oclusión de una o ambas arterias carótidas en relación con el desarrollo de numerosos vasos colaterales pequeños en

la base del encéfalo y el llenado de las porciones terminales de las arterias de la carótida interna (fig. 11-1). Las manifestaciones son variables, desde las asintomáticas hasta los ataques isquémicos transitorios o episodios ictales repetidos con hemiplejía y déficit intelectuales. El diagnóstico se establece por medio de la angiografía por resonancia magnética (ARM), la cual ha sustituido en gran medida a la angiografía cerebral en el diagnóstico de la enfermedad de Moyamoya.55 El tratamiento debe centrarse en el control de la hipertensión y el desarrollo de la revascularización cortical cerebral con el uso de injertos durales separados colocados sobre la superficie cortical,56 usando la circulación de la arteria meníngea media como el sitio de origen de la irrigación sanguínea colateral.57 Se ha comunicado en algunos estudios que la disección espontánea de la arteria carótida interna es la causa principal del accidente vascular cerebral en personas menores de 45 años. También se reconoce la disección de la arteria vertebral pero es un fenómeno menos frecuente. En la mayoría

Fig. 11-1. Moyamoya. Existe oclusión de ambas arterias carótidas internas con el desarrollo de numerosos canales colaterales, lo que lleva a la restitución del flujo en ambas secciones terminales de las mencionadas arterias.

Capítulo 11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

de los casos no llega a reconocerse la causa de la disección no traumática, si bien la presencia de disección sugiere un defecto congénito en la pared arterial. De hecho, disecciones similares ocurren en alteraciones hereditarias corno los síndromes de Marfan o Ehlers-Danlos, los cuales se vinculan con defectos de la estructura del tejido conjuntivo. Otras afecciones congénitas en las que parece existir un incremento de la incidencia de infarto, con o sin disección, incluyen neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y angiomatosis encefalotrigeminal. Vasculitis. La inflamación de los vasos sanguíneos por procesos infecciosos u otro tipo de vasculopatías es una causa notoria de episodios ictales en la población juvenil. Ya se revisaron las causas infecciosas. Otras vasculopatías, tal vez relacionadas con un proceso autoinmunitario, son la poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa58 y angiítis granulomatosa. El LES, aunque provoca daño al encéfalo al depositar complejos inmunitarios, suele causar una arteritis. Existe la descripción de un trastorno de arteritis craneal aislada, especialmente en mujeres jóvenes. Todas estas anomalías poseen un nexo con daño endotelial y trombosis.

Aterosclerosis acelerada. No es rara la formación de depósitos ligeros de ateromas en adultos jóvenes, pero se puede desarrollar una forma más marcada de este trastorno, incluso en niños que están sujetos a la acción prolongada de factores predisponentes como la hipertensión y la diabetes mellitus. En consecuencia, en algunos casos los accidentes vasculares cerebrales en niños y adultos jóvenes son el resultado de aterosclerosis acelerada. Esto se revisa con detalle en el capítulo 8.

Afecciones cardiacas. Son una importante causa de accidente vascular cerebral en todas las edades. Las cardiopatías congénitas pueden provocar embolia cerebral debido a defectos del tabique interauricular que carecen de manifestaciones clínicas,59 arritmias periódicas o fibrilación auricular.60 Otra anomalía relacionada con enfermedades cardiacas congénitas es la embolia paradójica, cuando existe un cortocircuito de derecha a izquierda.61 La endocarditis bacteriana subaguda es un riesgo siempre presente en la enfermedad cardiaca congénita. La afección cardiaca reumática se redujo en las últimas décadas pero puede ocasionar epi-

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sodios ictales en adultos jóvenes por embolia, endocarditis bacteriana subaguda o fibrilación paroxística. El prolapso de la válvula mitral se ha sobrevalorado quizá como causa de embolia cerebral, aunque sólo eventualmente esta alteración origina émbolos y se debe considerar cuando se sospecha embolia. De manera ocasional, en los adultos jóvenes, aparece la enfermedad isquémica cardiaca y se puede complicar con arritmia, embolia y accidente vascular cerebral. Los procedimientos cardioquirúrgicos tienen un importante riesgo de infarto cerebral por embolia debido a coágulos o entrada de partículas en la circulación, lo cual provoca embolia gaseosa e hipoxia.62

Características clínicas Casi todos los episodios ictales que afectan los hemisferios cerebrales son de aparición aguda y surgen con hemiparesia en el 90% de los casos. El resto muestra signos más discretos de alteración de la función de una extremidad afectada o marcha atáxica. La exploración revela hemianopsia homónima y anestesia hemicorporal. La disfasia ocurre con afección del hemisferio dominante y es difícil identificarla en niños pequeños. Las crisis epilépticas son comunes en lactantes al inicio del accidente vascular cerebral; los niños más grandes se quejan con frecuencia de cefaleas. Las MAV se vinculan con movimientos involuntarios contralaterales. Los niños y adultos jóvenes con hemorragia subaracnoidea refieren cefaleas y muchas veces sufren crisis epilépticas y signos neurológicos focales, como parálisis de los nervios craneales y hemiparesia. La exploración muestra rigidez de nuca y algunas veces hemorragias subhialoideas.

Diagnóstico diferencial 1. Traumatismo. Todos los niños que presentaron un traumatismo de la cabeza con déficit neurológicos deben seguirse muy de cerca por la posibilidad de hematoma epidural, hematoma subdural, contusión cerebral o hemorragia intracerebral. 2. Abscesos cerebrales. En este caso, la aparición es habitualmente gradual. Sobrevienen cefaleas, vómito y signos de incremento de la presión intracraneal, con el desarrollo de signos neuroló-

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gicos focales. La temperatura se eleva y puede ha- I Procedimientos diagnósticos ber signos de infección en otras partes del cuerpo o Se describen en el cuadro 11-2. indicios de cardiopatía congénita. 3. Encefalitis. Por lo general, la aparición es aguda, con fiebre, cefaleas, rigidez de cuello y a Tratamiento veces crisis epilépticas focales seguidas por el de sarrollo de signos neurológicos focales. Sin emA. En una situación aguda: bargo, en algunos casos la infección progresa sin 1. Se debe establecer una vía aérea en un pa fiebre, sólo hay una cefalea mínima y se observa la ciente confuso, semicomatoso o comatoso. aparición súbita de hemiparesia. Dichos casos re2. Hay que mantener la hidratación adecuada. presentan ciertas dificultades para el diagnóstico. Los niños se deshidratan con facilidad. Los Si existe alguna duda, se debe realizar un estudio requerimientos de líquidos son de 1 200 mi/ de tomografía computadorizada (TC) del cráneo, m2 de superficie corporal por día. seguido por una punción lumbar. Esto revela una 3. Debe corregirse cualquier desequilibrio elecelevación de la presión del LCE con pleocitosis, trolítico. aumento del contenido proteico y una concentra 4. Se debe tratar cualquier alteración médica ción normal de glucosa en la encefalitis viral. identificada. Por ejemplo, los sujetos con 4. La meningitis bacteriana muestra los mismos trastornos cardiacos congénitos pueden evisíntomas: fiebre, cefaleas, letargo, crisis epiléptidenciar arritmia o insuficiencia cardiaca y cas y rigidez de nuca. Empero, en este caso la punrequieren tratamiento apropiado. ción lumbar descubre una pleocitosis de polimor5. Se controlan las crisis epilépticas. Si el in fonucleares, elevación del contenido de proteínas dividuo se halla en estado epiléptico, debe y disminución del de glucosa. tratarse en consecuencia (pág. 115). 5. Uremia. Se distingue por hipertensión, in6. En el accidente vascular cerebral consecuticremento del nitrógeno ureico sanguíneo y creativo a embolia cerebral, hay que heparinizar nina y anemia. al enfermo (pág. 253). 6. Parálisis posictal (de Todd). La aparición agu7. La elevación de la presión intracraneal exida de hemiparesia en un niño semicomatoso puede ge admisión a una unidad de cuidados intenindicar un estado posictal después de una crisis sivos y vigilancia estrecha. El edema cereepiléptica. En este caso se observa una recuperabral se debe reducir por infusión de manitol ción rápida de la conciencia y resolución de la heal 20% en dosis de 1.5 g/kg en un periodo miparesia. de 20 minutos. Entonces es posible graduar 7. Migraña. El surgimiento súbito de défilos requerimientos de manitol mediante la cit neurológico, casi siempre una hemiparesia observación de las lecturas de la cuantificavinculada con cefalea intensa en un niño con anción de la presión intracraneal. Además, se tecedentes de cefaleas, sugiere migraña hemipléjimantiene la osmolalidad sérica entre 300 y ca. La migraña oftalmopléjica con parálisis del 320 mosm y se administra de manera petercer nervio es rara en los niños, pero hay notifiriódica una infusión de manitol hasta ese caciones. límite. El uso de hiperventilación es contro8. Encefalopatía por plomo. Esta anomalía se vertido. Cuando se introduce la hiperventipresenta de manera aguda. Se identifican signos lación como una medida de urgencia por un de elevación de la presión intracraneal con défiperiodo corto y en caso de un rápido increcit neurológicos. El diagnóstico depende de la de mento de la presión intracraneal, se debe mostración de los niveles séricos elevados del intubar al paciente y conectarlo al ventilaplomo. dor. La Pco2 se reduce a 22 o 24 mmHg 9. Los tumores precipitan déficit neurológicos durante este procedimiento de urgencia. No agudos, en particular después de crisis repetidas o está indicado el uso de dexametasona para estado epiléptico. Existen signos de aumento de la abatir la presión intracraneal y tiene poco presión intracraneal y el diagnóstico se establece efecto en el paciente con episodio ictal. No por lo regular mediante IRM o TC. obstante, se recomienda su utilización en

Capítulo 11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

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Cuadro 11-2. Accidentes vasculares cerebrales en niños y adultos jóvenes: procedimientos diagnósticos Un accidente vascular cerebral agudo en niños o adultos jóvenes requiere una investigación inmediata inteligente para descartar traumatismos, infecciones intracraneales, lesiones expansivas intracraneales y enfermedades cardiacas congénitas. Cuando el paciente es un niño pequeño, los antecedentes obtenidos de los padres deben ser completos e incluir detalles del nacimiento y desarrollo temprano. Los antecedentes familiares del episodio ictal, infarto al miocardio, trastornos de lípidos, diátesis hemorrágica, falta del crecimiento y muerte temprana en hermanos o parientes cercanos sugieren un factor hereditario. La exploración física general y neurológica debe ser tan completa como sea posible antes de usar los estudios adicionales. 1. Se debe obtener un estudio de TC en el servicio de urgencias para descartar una lesión expansiva, como un hematoma epidural o subdural, hemorragia intracerebral, edema cerebral debido a traumatismo, tumores y absceso cerebral. La TC es superior a la IRM en la detección de una hemorragia aguda, pero la primera puede tener un aspecto normal en presencia de un infarto isquémico, el cual se detecta con facilidad por medio de IRM en las primeras horas después del accidente vascular cerebral. En consecuencia, un estudio de TC tomado sin contraste en la unidad de urgencias debe acompañarse de uno de IRM si el primero es negativo y los signos clínicos señalan un infarto. 2. Un estudio de TC revela la afección de las celdillas aéreas mastoideas y senos paranasales en la mastoiditis o sinusitis. 3. Se obtiene una radiografía de tórax para descartar neumonía o un tumor primario o metastásico inesperado. 4. Se realiza una punción lumbar después de la TC en todos los casos en que se presente fiebre y rigidez de nuca para descartar encefalitis y meningitis. Se examina el líquido cerebrospinal por la presencia

algunos casos de meningitis bacteriana. Los procedimientos quirúrgicos de urgencia están indicados para personas que sufren lesiones traumáticas que inducen hematoma epidural, hematoma subdural o hemorragia epidural. La hidrocefalia aguda se debe tratar por medio del drenaje ventricular. B. En una situación crónica: 1. Los pacientes con déficit neurológicos residuales que sufren crisis epilépticas deben tener un adecuado control de los ataques con anticonvulsivos. Es necesaria la determinación frecuente de los niveles séricos de es-

de células, glucosa y contenido proteico. Debe solicitarse una prueba de VDRL y antígenos estreptocócicos. Se tiñe un frotis con la técnica de Gram y otro para la tuberculosis y se cultiva el líquido de manera aerobia y anaerobia para la identificación de bacterias, hongos y virus. 5. Se utiliza una muestra de sangre para obtener una cuenta sanguínea completa con diferencial, cuenta plaquetaria, velocidad de sedimentación, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno plasmático, VDRL, anticuerpos antinucleares, factor V de Leiden y cultivo de sangre para septicemia bacteriana. 6. Es importante descartar enfermedades cardiacas como fuente de embolia. Los estudios incluyen un electrocardiograma, vigilancia cardiaca continua por 24 horas, ecocardiogramas bidimensional y transesofágico. Los estudios adicionales puede sugerirlos un cardiólogo consultante cuando sea necesario. 7. En caso de que todas las pruebas anteriores sean normales en un accidente vascular cerebral sin explicación, se deben ordenar las siguientes pruebas: antícardiolipina, antitrombina III, lupus anticoagulante, proteínas C y S, homocisteína plasmática. 8. Cuando todos los anteriores son negativos, se deben determinar los factores adicionales de la coagulación, incluyendo III, Vil, VIII, IX y X. Además, se debe solicitar la prueba molecular del fibrinógeno, electroforesis de hemoglobina y fragilidad osmótica de los eritrocitos. 9. Se puede requerir una arteriografía en todos los casos de hemorragias subaracnoideas no traumáticas de origen desconocido para descartar un aneurisma cerebral o una pequeña malformación vascular no identificada por IRM o ARM. La arteriografía es el estudio definitivo para el diagnóstico de arteritis cerebral en adultos jóvenes.

tos medicamentos para asegurar el control de la actividad epiléptica. 2. Los individuos con problemas neurológicos permanentes requieren un programa multi-disciplinario planeado para obtener un beneficio óptimo. Siempre se debe tomar en cuenta el impacto emocional de la enfermedad crónica sobre el niño y la familia. Es de utilidad un programa planeado de terapia física que se extienda por muchos meses. Para los sujetos con disfasia o disartria está indicado el tratamiento del habla por un te-rapista del lenguaje capacitado. Todos los

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niños deben recibir una evaluación psicológica completa y contar con un psicólogo disponible para formular recomendaciones, en caso que lo necesite el niño o la familia. La evaluación psicológica es de utilidad para planear la educación de un niño o adolescente afectado. Además, la evaluación detecta y estima la depresión, lo cual es bastante común después del accidente vascular cerebral en el adulto joven. Se deben instituir, en caso de que estén indicados, el tratamiento con antidepresivos apropiados y la psicoterapia. Una trabajadora social es de gran ayuda para obtener consejos y disponer de los recursos de la comunidad que puedan utilizarse en el proceso de rehabilitación.

Pronóstico Aunque los niños pequeños muestran mejor recuperación de los déficit motores y del habla después de un accidente vascular cerebral, en comparación con los adultos, muchos de ellos no eluden los déficit neurológicos obvios. Uno de los principales problemas es la epilepsia y casi todo los niños con hemiplejía acompañada de crisis epilépticas en la presentación padecen ataques epilépticos subsecuentes. Muchos niños con déficit motores también sufren alteración intelectual y conducta hipercinética. A menudo se retrasa el desarrollo del lenguaje en los niños o bien la disfasia es un problema en el adulto joven, pero la recuperación suele ser bastante buena en un periodo de dos años. La afasia permanente o la disfasia grave son raras cuando el déficit neurológico inicia antes de los cuatro años de edad.63 Algunas alteraciones que producen episodios ictales representan un alto riesgo de recurrencia: homocistinuria, enfermedad de células falciformes, embolia cerebral por enfermedad cardiaca congénita y, en particular, poliarteritis nodosa. Se puede reducir el riesgo de embolia cerebral con anticoagulantes a largo plazo. La arteritis responde a menudo a los corticosteroides, aunque en algunos casos se requiere inmunosupresión. Hemorragia intracerebral en niños y adultos jóvenes. El traumatismo es la causa predominante de hemorragia intracerebral en estos márgenes de edad. La hemorragia intracerebral no trau-

mática se origina por trastornos de las plaquetas, como púrpura trombocitopénica idiopática64 o trombocitopénica secundaria a leucemia. La hemorragia intracerebral también se relaciona con defectos de la coagulación, sobre todo hemofilia, en la que el sangrado puede ocurrir después de una lesión innocua de la cabeza. Los hemofílicos deben recibir un rápido reemplazo del factor VIII65 o IV, según sea el defecto que provoque el sangrado.

Hemorragia subaracnoidea en niños y adultos jóvenes. En la mayoría de los casos, el traumatismo cefálico es la causa de la hemorragia subaracnoidea en estas edades. Sin embargo, en las personas jóvenes pueden sobrevenir aneurismas del círculo de Willis, que no se distinguen desde el punto de vista patológico de los aneurismas saculares encontrados en los adultos más grandes. Otras causas de hemorragia subaracnoidea incluyen el sangrado de una malformación arteriovenosa o la rotura de un aneurisma micótico, el cual se desarrolla después de la infección de la pared arterial por émbolos sépticos en la adicción a drogas intravenosas. La ocurrencia familiar del aneurisma sacular es rara. Estas lesiones son por lo general similares en estructura a los aneurismas que suceden en otros individuos, pero algunos casos deben tener una anormalidad de la colágena de tipo III.66 También se observan defectos de la colágena en el síndrome de Ehlers-Danlos, tipos I y IV,67 seudoxantoma elástico y displasia fibromuscular, que predisponen a la formación de un aneurisma. No se ha establecido la presunta relación entre aneurismas intracraneales sintomáticos y el síndrome de Marfan.68 El pronóstico después de la rotura del aneurisma en los niños y adultos jóvenes es similar al de la población adulta más grande, con una alta tasa de mortalidad y recurrencia en los primeros días. Es posible reducir la mortalidad por medio de una intervención quirúrgica tan temprana como sea posible en persona sin déficit neurológicos o deficiencias mínimas.69

Trombosis de los senos venosos y venas corticales. La trombosis cerebral venosa es una característica de algunas hemoglobinopatías, trastornos de la coagulación como la mutación del factor V de Leiden,70 policitemia, deshidratación e insuficiencia cardiaca congestiva. Las infecciones de los senos paranasales, otitis media crónica y

Capítulo 11 Accidente vascular cerebral en niños y adultos jóvenes

celulitis orbital facial se vinculan con trombosis de los senos venosos. La oclusión de la porción anterior del seno sagital superior causa cefalea, papiledema, náusea y vómito, crisis epilépticas parciales o generalizadas y déficit neurológicos focales cuando hay afección de las venas corticales. La trombosis del seno cavernoso es casi siempre una complicación de la celulitis facial u orbitaria y se presenta con cefalea, proptosis y parálisis ipsolateral de los nervios tercero, cuarto, quinto y sexto. En contraste, los signos de trombosis del seno lateral son con frecuencia mínimos por el drenaje venoso colateral, aunque se puede presentar una cefalea constante y sordera.71 La trombosis de los senos venosos se puede demostrar por imágenes de ARM.72 Tratamiento. La infección se debe tratar con antibióticos intravenosos y la trombosis por medio de heparina intravenosa y luego warfarina oral. Existe un pequeño riesgo de hemorragia cuando la terapia anticoagulante se controla de manera estricta mediante la relación normalizada internacional.

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Capítulo 12 ENFERMEDAD VASCULAR DE LA MEDULA ESPINAL Cuando se compara con el accidente vascular cerebral, la enfermedad de la médula espinal es rara, un hecho que no apoya la insostenible idea de que la médula espinal tiene una "escasa irrigación sanguínea". El aporte sanguíneo a la médula espinal es adecuado en individuos con una amplia reserva y la capacidad de desarrollar una circulación colateral sustancial. Existen muchos factores en común entre la enfermedad vascular del encéfalo y la de la médula espinal (p. ej., la aterosclerosis). Sin embargo, debido a su irrigación sanguínea única, diversos factores adicionales pueden ocasionar enfermedad vascular en la médula espinal.

ANATOMÍA Irrigación arterial de la médula espinal La arteria espinal anterior discurre a todo lo largo de la médula espinal y se localiza en el surco medioventral. En el extremo craneal la arteria espinal anterior se origina en la cuarta porción de la arteria vertebral y desciende en la superficie ventral de la médula oblongada hasta unirse a la arteria del lado contrario. Por lo general, los dos vasos son pequeños pero tienen la capacidad de hipertrofiarse y son una potencial fuente de circulación colateral para la médula oblongada y espinal. La arteria espinal anterior se refuerza por tres arterias anteriores y anastomóticas (bulbares) en el área cervical. Estos vasos proceden de la arteria vertebral, cervical profunda y costocervical o cervical ascendente y habitualmente se unen a la espinal anterior a nivel de C3, C6 y C8, respectivamente. La porción torácica recibe uno o dos vasos anastomóticos, los cuales se originan en las arterias intercostales. El sitio más común es T4 o T5. La sec-

ción toracolumbar de la arteria espinal anterior se une con la gran arteria anastomótica anterior de Adamkiewicz, que se origina en cualquier punto entre los niveles T8 y L4 en el lado izquierdo en cerca del 80% de los casos. Este vaso recibe sangre de la aorta a través de las arterias intercostales inferiores o lumbares. En su trayecto sobre la cauda equina, la arteria anterior recibe ramas de las arterias lumbares, iliolumbares, sacras laterales y mediales. La arteria espinal anterior no es un vaso continuo y más bien debe considerarse como una serie de sistemas anastomóticos alimentados por las arterias anastomóticas, como la de Adamkiewicz. Este concepto fisiológico sugiere que el sistema arterial de la médula espinal es similar al del cerebro y tallo cerebral. Las ramas de la arteria espinal anterior son de dos tipos. 1. Arterias centrales que penetran la fisura mediana y se ramifican de manera alternada a la derecha o izquierda con un vaso ocasional que se bifurca. Estas ramas se extienden hacia el asta anterior, donde se dividen en una rica red capilar y forman un plexo que rodea las células del asta anterior, comisura gris, asta lateral y base del asta posterior. Los capilares de este sistema también penetran la sustancia blanca y se anastomosan con ramas del sistema centrípeto. Existen más anastomosis a través de las arteriolas intersegmentarias, las cuales se extienden hacia arriba y abajo en la médula espinal para formar una conexión entre los sistemas arteriales adyacentes segmentarios. 2. El sistema centrípeto se origina en la arteria espinal anterior y se extiende alrededor de la periferia de la médula espinal hasta la raíz posterior. Estos vasos dan lugar a numerosas arterias penetrantes radiales, las cuales entran a la sustancia blanca y se anastomosan con los capilares del sistema central. 319

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Neurología

Las arterias espinales posteriores constituyen un sistema irregular que recorre la médula espinal a todo lo largo, justo por detrás de la entrada de la raíz dorsal de un nervio espinal. Estos vasos se refuerzan por 12 a 16 pequeñas arterias anastomóticas posteriores. El sistema espinal posterior se anastomosa en la parte superior con las arterias vertebrales y en la inferior con la arteria espinal anterior por medio de muchas arteriolas delgadas que rodean la porción terminal de la médula espinal y la cauda equina. Las astas y columnas posteriores de la médula espinal, que constituyen el tercio posterior de la médula espinal, están irrigadas por vasos penetrantes provenientes de las numerosas arterias anastomóticas superficiales que unen las dos arterias espinales posteriores.

Drenaje venoso de la médula espinal El drenaje intrínseco de la médula espinal depende de un sistema venoso central y un grupo radial de venas. Las venas centrales de la médula espinal convergen hacia la fisura mediana anterior y entran a la vena espinal mediana anterior. Las venas radiales alcanzan la superficie de la médula espinal, donde se forma un plexo. Este último drena en la vena espinal mediana anterior. El tercio posterior de la médula espinal también es drenado por una serie de venas radiales en un plexo posterior. La sangre de la vena espinal mediana anterior y la del plexo posterior de venas entran a una serie de vasos anastomóticos, los cuales penetran la duramadre e ingresan a los plexos vertebrales interno y externo. Estos sistemas se extienden a todo lo largo del canal vertebral y se anastomosan con la vena cava y sistemas ácigos y hemiácigos. Dicha disposición permite dirigir la sangre hacia el plexo pélvico de venas y senos durales y venas cerebrales a nivel del agujero magno.

INFARTO DE LA MEDULA ESPINAL Definición Es el resultado del flujo sanguíneo inadecuado hacia el parénquima de la médula espinal.

Etiología y patología Diferentes factores anatómicos, fisiológicos y patológicos determinan el desarrollo de un infarto de la médula espinal, entre ellos los siguientes: 1. El sitio de oclusión. Cuanto más distal ocurra la obstrucción de la médula espinal, mejores serán las oportunidades de desarrollar una circulación colateral. 2. Variación anatómica. Mientras mayor sea el número de vasos anastomóticos de la médula espinal, mejores serán las posibilidades de evitar el infarto en caso de que un vaso anastomótico o el tronco principal se ocluyan. 3. Inicio de la oclusión. La obstrucción gradual de los vasos permite el desarrollo de una circulación colateral y es menos probable que cause infarto que cuando la oclusión es rápida. Una disminución de la presión de perfusión en los vasos anastomóticos produce isquemia de la médula espinal e incrementa la posibilidad de infarto. 4. Presión sanguínea sistémica. La hipotensión secundaria a paro cardiaco o pérdida de sangre aguda disminuye la presión de perfusión e incrementa la posibilidad de infarto. 5. Hipoxia. La hipoxia crónica reduce la tensión arterial de oxígeno y aumenta la posibilidad de infarto. La hipoxia aguda causada por paro cardiaco o respiratorio puede inducir infarto. 6. Aterosclerosis. La aterosclerosis progresiva que afecta la aorta, vasos anastomóticos o arterias espinales aminora el flujo sanguíneo de la médula espinal e incrementa la posibilidad de infarto.1 7. Inflamación. La arteritis (sifilítica, arteritis de células gigantes o poliarteritis nodosa) de los vasos anastomóticos de la arteria espinal anterior y sus ramas incrementa la posibilidad de trombosis e infarto. 8. Embolia. Los émbolos originados en el corazón y los que se desprenden de placas ateroscleróticas de la aorta, vasos iliacos, arterias vertebrales, intercostales o lumbares ingresan a la circulación de la médula espinal. Existen informes de la embolia cartilaginosa del núcleo pulposo de un disco intervertebral herniado.2 9. Traumatismo. Las arterias espinales y los vasos anastomóticos son susceptibles al traumatismo. Las fracturas de dislocación, subluxación cervical, espondilosis y protrusión del disco producen

Capítulo 12 Enfermedad vascular de la médula espinal

daño a los vasos intercostales, lumbares o anastomóticos. 10. Las arterias anastomóticas se pueden ocluir por un aneurisma disecante de la aorta o por pro cedimientos quirúrgicos de enfermedad oclusiva aortoiliaca. 11. La enfermedad de células falciformes con estrechamiento progresivo y trombosis de las arterias anastomóticas, o las espinales anteriores, puede ocasionar isquemia e infarto. La afección de la isquemia muestra algunas variaciones de acuerdo con el sitio del vaso dañado. Cuando se afecta la aorta, puede haber oclusión en el punto de origen de las arterias intercostales o lumbares debido a un aneurisma aórtico, aneurisma disecante de la aorta, trombosis o procedimientos quirúrgicos de la aorta. Las arterias vertebrales son susceptibles de trombosis debido a aterosclerosis, como efecto de la lesión cervical o la manipulación quiropráctica, lo cual puede provocar oclusión o la formación de un aneurisma disecante de las arterias vertebrales. Las arterias intercostales y lumbares se lesionan algunas veces en la toracoplastia y resección de un aneurisma aórtico. Se puede ocluir una arteria anastomótica después del traumatismo de la columna vertebral o por el desarrollo de tumores primarios o metastásicos de la columna vertebral. Ocurre afección debido a osteomielitis de la columna vertebral u osteomielitis tuberculosa (mal de Pott). Además, el vaso se puede afectar por una arteritis en la sífilis o enfermedades vasculares de la colágena. Las arterias espinales anterior y posterior se pueden ocluir debido al traumatismo con una fractura de dislocación de la columna vertebral o la presión de un disco lumbar herniado. La arteria espinal anterior es en particular susceptible a la compresión en caso de espondilosis cervical. Los cambios patológicos en el infarto de la médula espinal son similares a los observados en el infarto isquémico del encéfalo con necrosis de la sustancia gris seguida por la proliferación de astrocitos y la formación de una cicatriz glial.

Características clínicas Todos los signos y síntomas de infarto de la médula espinal se atribuyen a una lesión en el área de distribución del vaso ocluido.

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Los ataques isquémicos transitorios de la médula espinal cervical son semejantes a los "ataques de caídas" sin la pérdida o alteración de la conciencia y por lo general se atribuyen a isquemia de las pirámides de la médula oblongada. Los ataques intermitentes también se presentan en la coartación de la aorta con un "secuestro" relacionado de sangre de la médula espinal. La derivación de sangre hacia una malformación vascular de menor resistencia en la médula espinal causa isquemia temporal en las áreas vecinas. La compresión intermitente de la médula espinal en pacientes con estenosis espinal induce síntomas temporales de isquemia de la médula espinal. La aparición de isquemia transitoria puede ser súbita o gradual, con el desarrollo de déficit en una hora o menos. Los síntomas motores consisten en el surgimiento brusco de cuadriplejía o paraplejía, que se presenta con la pérdida repentina del tono en las cuatro extremidades y un ataque de caídas. Los episodios menos agudos incluyen adormecimiento, dolor, hormigueo, ardor y calambres por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal, con debilidad de las extremidades y pérdida de la función vesical e intestinal, seguida por la recuperación en un periodo de varias horas. Cuando se ocluye la arteria espinal anterior, el infarto ocurre a cierta distancia del sitio de la obstrucción, en una zona límite de la médula espinal entre dos arterias anastomóticas. En este caso, se observa parálisis flaccida inicial y pérdida de los reflejos con un nivel de afección sensitiva y pérdida de las aferencias de dolor y temperatura por debajo del área de infarto. Tiene lugar la pérdida del control de los esfínteres, con parálisis vesical e intestinal. A la flaccidez inicial le sigue un desarrollo gradual de espasticidad, hiperreflexia y reacciones plantares extensoras bilaterales.3 La oclusión de la rama anastomótica cervical de la arteria espinal anterior produce una combinación de anormalidades de las neuronas motoras superior e inferior. Hay debilidad y atrofia de los músculos de la extremidad superior inervados por las células correspondientes del asta anterior a nivel del infarto con cuadriparesia flaccida y progresión gradual a paraparesia espástica y pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión. El infarto de la médula espinal torácica provoca una paraplejía flaccida con progresión gradual a

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Neurología

paraparesia espástica y alteración o pérdida del control vesical. Esto se acompaña de una pérdida sensitiva disociada y en ocasiones la recuperación parcial de la función vesical. Las anomalías de la médula espinal lumbosacra tienden a producir paraparesia flaccida debido a la destrucción de las neuronas motoras del asta anterior de este nivel. Se reconoce una pérdida sensitiva disociada y la afección incompleta de la función intestinal y vesical. No es raro hallar un infarto incompleto de la médula espinal. Los efectos del infarto dependen de la eficiencia de la circulación colateral y sólo pequeños segmentos de los dos tercios anteriores de la médula espinal se dañan de manera irreversible después de la oclusión de la arteria espinal anterior o sus ramas. La oclusión de la arteria espinal posterior es muy rara.4 Se considera que la arteritis sifilítica fue la principal causa de esta alteración en el pasado. Sin embargo, los traumatismos, infecciones o compresión de las arterias espinales posteriores pueden comprometer la circulación de manera tan marcada que provocan infarto del tercio posterior de la médula espinal. El cuadro clínico es de tipo tabético, con ataxia progresiva y pérdida de la sensibilidad a la vibración y posición. Los reflejos tendinosos están deprimidos o ausentes. Se presenta retención de orina con distensión indolora de la vejiga. Se debe aliviar la compresión de la médula espinal y controlar la infección por medio de la antibioticoterapia apropiada. La retención urinaria o el vaciamiento incompleto se regulan con la autocateterización intermitente. La marcha atáxica mejora con terapia física.

Procedimientos diagnósticos 1. Punción lumbar. El líquido cerebrospinal (LCE) es de aspecto normal y la respuesta celular es escasa o nula. El contenido de proteínas puede estar elevado. 2. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) muestran un área redonda de hipointensidad en la fase TI e hiperintensidad en las de fase T2 en el infarto isquémico agudo de la médula espinal.5 Esto cambia a una anormalidad en forma de franja con mejoramiento negativo después de la infusión de gadolinio tras varias semanas.

Diagnóstico diferencial El cuadro 12-1 muestra la forma de diferenciar el infarto de la médula espinal, mielitis transversa y absceso epidural.

Tratamiento Es el mismo del infarto cerebral (pág. 256).

Pronóstico Muchos individuos con infarto de la médula espinal experimentan la recuperación de la función de las extremidades inferiores y una considerable mejoría de la función intestinal y vesical en un periodo de varios meses. La prevención de un nuevo infarto depende del control de los factores precipitantes revisados en capítulo 8. Los sujetos con aterosclerosis tienen un alto riesgo de enfermedad coronaria y trombosis cerebral.

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE DE LA MEDULA ESPINAL La isquemia intermitente de la médula espinal o cauda equina puede causar dolor transitorio con debilidad y adormecimiento de una o ambas extremidades inferiores durante el ejercicio. Se considera que el trastorno se origina por el estrechamiento del canal vertebral, herniación de un disco lumbar o espondilosis lumbar y ello da como resultado estenosis espinal con presión hacia la médula espinal o cauda equina. Se puede presentar un efecto isquémico similar en la enfermedad aortoiliaca oclusiva.6 Los enfermos con esta alteración desarrollan dolor en una o ambas pantorrillas y luego parestesia en uno o ambos pies al caminar. La marcha continua propicia la caída del pie. El examen revela que la circulación de ambas extremidades inferiores es adecuada. En caso de estar afectada la médula espinal se presenta la exageración de los reflejos tendinosos. Por medio de estudios de rayos X, IRM o tomografía computadorizada (TC) de la columna vertebral lumbosacra se reconoce la presencia de osteoartritis y estrechamiento de los espacios de los discos intervertebrales. La remoción quirúrgica de los discos herniados y la descompresión de la estenosis espinal favorecen la mejoría.

Capítulo 12 Enfermedad vascular de la médula espinal

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Cuadro 12-1. Diagnóstico diferencial: infarto medular, mielitis transversa, absceso epidural Infarto

Mielitis transversa

Absceso epidural

Edad En la vejez, a menos que exista alguna alteración rara que se pueda identificar de inmediato (p. ej., sífilis) Dolor Aparición aguda, distribución radicular

En cualquier edad

En cualquier edad

Sí. A menudo interescapulovertebral con radiación hacia el abdomen y extremidades inferiores

Sí. En el sitio del absceso

Inicio de la espasticidad Presentación aguda, flaccidez inicial seguida de espasticidad

Aparición aguda o insidiosa. La flaccidez puede ser prolongada

Aparición insidiosa, extremidades inferiores espásticas

Líquido cerebrospinal Normal

Anormal. Células inflamatorias y contenido de proteínas elevado

Anormal. Xantocrómico si el bloqueo es completo, leucocitosis con polimorfonucleares, proteínas elevadas, glucosa normal

Afección de los nervios periféricos No hay (excepto en la neuropatía diabética) Pérdida sensitiva disociada Sí Radiografía de la columna vertebral Normal Mielografía Normal

Sí. La lesión puede afectar las raíces nerviosas

Ninguno (excepto en la neuropatía diabética)

Rara

No

Normal

Osteomielitis en algunos casos

Normal

Compresión extradural, puede ser un bloqueo completo

Hipointensidad en T1

Espacio epidural obstruido por una masa resaltada

Estudios de IRM Anormal, hipointensidad en T1 circundante Hiperintensidad en T2 Áreas en el infarto agudo

Hiperintensidad en T2 Áreas en la sustancia blanca

ISQUEMIA CRÓNICA DE LA MEDULA ESPINAL Es probable que los cambios observados en la médula espinal cervical en algunos individuos con espondilosis cervical se deban a una combinación de la presión sobre la médula espinal y la isquemia de la misma debido a la compresión de la vasculatura. Esto puede explicar el desarrollo de síntomas que indican daño de la médula espinal por arriba y debajo del sitio de la lesión.

MALFORMACION ARTERIOVENOSA DE LA MEDULA ESPINAL Definición Casi todas las malformaciones arteriovenosas (MAV) que afectan la médula espinal son anorma-

lidades de flujo bajo. Los síntomas son tal vez efecto de la elevación de la presión venosa e isquemia de la médula espinal.

Patología Las MAV espinales se clasifican en cuatro variedades.7 Las de tipo 1 (fístula arteriovenosa dural) se dividen en las formas la y Ib. Las de tipo la, las más comunes entre las MAV espinales, se encuentran por lo general en la cara dorsal de la médula espinal torácica o cono medular. Existe una sola arteria nutricia que entra a la duramadre a nivel de lá vaina radicular dural. La fístula arteriovenosa se localiza dentro de la duramadre y el flujo venoso drena de manera intradural en una vena arterial izada que se extiende varios segmentos por arriba y debajo, para desembocar en el plexo venoso de la superficie dorsal de la

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médula espinal. Las MAV de tipo Ib son similares a las anteriores pero tienen múltiples arterias nutricias adicionales en uno o dos niveles adyacentes que comunican con el nido dural. Las MAV de tipo 2 (glomo) poseen un nido localizado dentro de la médula espinal y se alimentan de múltiples arterias nutricias provenientes de la espinal anterior o posterior. Las de tipo 3 (juvenil) son raras. Son de localización intramedular aunque tienen extensiones extramedulares y en ocasiones extravertebrales. Las MAV de tipo 4 (fístulas intramedulares o perimedulares) son derivaciones intradurales extramedulares alimentadas por las arterias espinales anterior y posterior y se encuentran por fuera de la médula espinal. Hay tres subdivisiones: tipo 4a, fístula extramedular simple; tipo 4b, de tamaño intermedio, localización extramedular e irrigado por una o más arterias nutricias; tipo 4c, MAV gigantes alimentadas por la arteria espinal anterior que drenan en un plexo venoso muy dilatado y tortuoso. La derivación del elevado flujo provoca una forma de secuestro vascular de la irrigación arterial intrínseca de la médula espinal y provoca isquemia de la misma.

Características clínicas La mayoría de los pacientes con una MAV de la médula espinal presenta dolor a nivel de la lesión o las extremidades inferiores. El dolor puede ser constante o episódico y a menudo de una calidad ardorosa desagradable. Algunos sujetos presentan paraparesia espástica progresiva con o sin evidencias de lesión de neurona motora inferior. Lo anterior es típico de la fístula dural arteriovenosa de tipo la, la cual produce una mielopatía crónica secundaria a la elevación de la presión venosa y la alteración del drenaje venoso de la médula espinal.8 Se observan urgencia, aumento de la frecuencia e incontinencia urinaria en casi dos tercios de los individuos. Los déficit sensitivos se desarrollan por debajo del nivel de la lesión y afectan todas las modalidades sensoriales. Los déficit neurológicos tienden a progresar en forma escalonada en un periodo de meses o años. En cualquier momento puede surgir paraplejía súbita por hemorragia o infarto. La rotura de una MAV con hemorragia subaracnoidea espinal es rara pero se cuenta con informes.9

Procedimientos diagnósticos 1. La IRM precisa el sitio de la malformación y la presencia de cualquier hemorragia. 2. Es necesaria una arteriografía muy selectiva para demostrar la extensión de la MAV, sus vasos nutricios y su tipo.

Tratamiento La remoción directa de la MAV es el tratamiento de elección en las malformaciones de tipo 1. Es probable obtener mejores resultados con las MAV de tipo 2 mediante embolización preoperatoria y la subsecuente resección quirúrgica. Dado que las MAV de tipo 3 son intramedulares y extramedulares, requieren la embolización y ligadura de las arterias nutricias y la resección parcial.10 Una MAV de tipo 4 pequeña se puede remover por medios quirúrgicos; las de tamaño medio ameritan embolización y excisión quirúrgica, mientras que las grandes se tratan sólo con embolización. Sin embargo, estas últimas exigen en algunos casos la recanalización.11

INFARTO VENOSO DE LA MEDULA ESPINAL Se reconocen tres tipos de infartos venosos de la médula espinal: embólico, hemorrágico y no hemorrágico. Los infartos embólicos se vinculan con embolia venosa en otros lugares, como la pulmonar, e inducen dolor de espalda súbito con disfunción simétrica y pérdida sensitiva disociada. Los infartos hemorrágicos también son de aparición súbita con dolor de espalda o radicular, disfunción neurológica progresiva y una alta tasa de mortalidad. El infarto no hemorrágico es más gradual e indoloro, con signos neurológicos que evolucionan a lo largo de varias semanas. El infarto venoso de la médula espinal suele diagnosticarse como mielitis transversa. La angiografía es de utilidad y los estudios de IRM ayudan a descartar hemorragia. Los casos no hemorrágicos se tratan con anticoagulantes.

Capítulo 12 Enfermedad vascular de la médula espinal

MIELITIS TRANSVERSA (MIELOPATIA) Definición Es un síndrome identificable por disfunción aguda de la médula espinal que afecta sus dos mitades en un corte transversal.

Etiología y patología Las diversas causas de la mielitis transversa se presentan en el cuadro 12-2. La alteración puede ser un proceso periinfeccioso o posinfeccioso y se vincula con muchos cuadros virales, por ejemplo los causados por los virus de la polio, ecovirus y Coxsackie.12 En algunos pacientes se reconoce una afección viral directa a la médula espinal, mientras que en otros se observa un proceso posinfeccioso que tal vez es el resultado de la inflamación, edema o reacción autoinmunitaria a la infección viral. La mielitis transversa posee un nexo con el sarampión, varicela, parotiditis, rabia, tifoidea, lupus eritematoso sistémico y una reacción a las sulfonamidas. La mielitis transversa también puede aparecer después de la vacunación e inmunización contra la rubéola, difteria y poliomielitis. Se puede desarrollar la oclusión vascular con ablandamiento de la médula espinal en la arteritis sifilítica y arteritis relacionada con enfermedades vasculares de la colágena. Otras posibles causas son la oclusión arterial por un aneurisma disecante de la aorta o el proceso posterior a la resección quirúrgica de un aneurisma aórtico. La mielitis transversa aguda en los adictos a la heroína se debe probablemente a la arteritis focal. La mielitis transversa también ocu-

Cuadro 12-2. Causas de las mielitis transversas 1. Congénita: malformación vascular 2. Infecciosa: infección viral 3. Autoinmunitaria: mielitis periinfecciosa, posinfecciosa o por vacuna 4. Esclerosis múltiple 5. Neoplásica: necrosis paraneoplásica 6. Tóxica: secundaria a inyecciones de heroína 7. Vascular: insuficiencia vascular-arteritis, aneurisma disecante, resección de la aorta, aneurisma aórtico 8. Degenerativa: radiaciones 9. Idiopática

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rre como un proceso desmielinizante agudo en la esclerosis múltiple y la mielitis aguda grave como efecto remoto de un carcinoma. La mayor sobrevivencia de los pacientes con neoplasias tratadas ha llevado al reconocimiento de un gran número de casos de mielitis transversa aguda secundaria a la radioterapia. El sangrado súbito de las malformaciones vasculares o la telangiectasia capilar generan un cuadro similar. Los cambios patológicos son variables. En la mayoría de los casos hay necrosis de la médula espinal, que a menudo afecta varios segmentos. La necrosis es de mayor intensidad en el centro de la médula espinal e incluso, en los casos graves, siempre hay un fino anillo de tejido sobreviviente en la periferia. En ocasiones, las raíces nerviosas dorsales y los ganglios de estas raíces se dañan en el proceso. En los casos de origen vascular sobreviene el infarto de la médula espinal.

Características clínicas En casi un tercio de los sujetos se encuentran antecedentes de una enfermedad aguda reciente que sugiere una infección viral o bacteriana. La queja más común es la referencia de una infección de las vías respiratorias superiores o una gripe. A la mielitis transversa le precede a veces un padecimiento digestivo. Los pacientes con mielitis transversa cuya presentación es una alteración paraneoplásica poseen antecedentes de una neoplasia existente que muchas veces es metastásica. La mielitis consecutiva a radiación ocurre varios meses a un aflo después del inicio de esta terapia. El trastorno aparece con síntomas y signos que indican la lesión de la sustancia gris y los tractos corticospinal y espinotalámico. 1. Las parestesias, que se describen a menudo como adormecimiento, hormigueo o piquetes de agujas, inician casi siempre en los dedos de los pies o los pies mismos y se extienden hacia arriba por la extremidad inferior hasta el tronco, con la eventual afección de las extremidades superiores en la mielitis transversa cervical. 2. El dolor es de aparición súbita, habitualmente intenso, y corresponde al nivel de la médula espinal afectada. En consecuencia, el dolor se lo caliza con frecuencia en la región interescapulovertebral.

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3. Es notable la debilidad progresiva de la extremidad inferior, que suele presentarse como "tropiezo o decaimiento de una pierna". 4. Algunas veces hay retención urinaria como molestia inicial, que por lo regular se acompaña durante un breve lapso de debilidad de la extremidad inferior. El curso de la mielitis transversa puede ser variable: 1. Un curso progresivo estable inicia a veces con una afección de las extremidades inferiores seguida por parestesias ascendentes y debilidad en un periodo de dos semanas, momento en el cual la alteración se estabiliza con paraplejía o cuadriplejía y un nivel sensitivo bien definido. 2. En una progresión subaguda los síntomas aparecen de manera intermitente en un periodo de 10 días a cuatro semanas. Durante este tiempo, la enfermedad parece estabilizarse, sólo para continuar con la aparición de nuevos síntomas luego de varios días de aparente estabilidad. 3. Es común la debilidad progresiva de las extremidades con tropiezos, la debilidad asimétrica de un miembro inferior13 o bien las parestesias de la extremidad superior cuando hay afección de la médula espinal cervical. 4. Una enfermedad catastrófica aguda en la que todos los síntomas se desarrollan en 12 horas y algunas veces en menos de una hora después de la aparición. A este tipo de presentación casi siempre le antecede un dolor de espalda intenso. La recuperación es lenta e incompleta. La exploración del paciente revela una paresia o parálisis flaccida con depresión o ausencia de los reflejos tendinosos, lo que sugiere la afección de las células del asta anterior. Existe una pérdida sensitiva bilateral simétrica que se extiende hasta el nivel superior de afección de la médula espinal. Este sitio se encuentra usualmente entre T6 y TI2, pero se extiende en la médula espinal cervical en algunos casos. La pérdida sensitiva suele ser total, afecta el tacto, dolor, vibración y propiocepción o puede estar disociada, con anestesia al dolor y preservación de las funciones del funículo dorsal. Hay distensión vesical en la fase inicial de la enfermedad en la mayoría de los pacientes y a ella le sigue la incontinencia por rebosamiento. La incontinencia fecal se encuentra con menos frecuencia.

Procedimientos diagnósticos 1. Las imágenes de IRM en fase T2 muestran áreas de mayor intensidad de la señal que afectan la sustancia gris y la sustancia blanca circundante. 2. La electromiografía realizada dos semanas después demuestra axonopatía motora y ello se relaciona con la afección de las células del asta anterior. 3. Punción lumbar. El LCE es anormal, con una pleocitosis en el 50% de los casos, la cual varía desde un aumento ligero de los leucocitos hasta una cuenta de células blancas tan alta como 300 células por milímetro cúbico. Las células predominantes son monocitos. El contenido de proteínas está elevado en cerca del 40% de los casos.

Diagnóstico diferencial Véase el cuadro 12-1.

Tratamiento Se le debe recomendar al paciente reposo en cama con cambios de posición cada dos horas para evitar el desarrollo de úlceras por decúbito y también promover el drenaje de las secreciones broncopulmonares. Se coloca un catéter en la vejiga y se cultiva la orina de manera periódica para detectar cualquier infección, en cuyo caso están indicados los antibióticos apropiados. El intestino se debe mover una vez cada dos días y se recomienda una dieta con un adecuado contenido de fibra tan pronto como sea posible para evitar la impacción fecal. Se instituye la fisioterapia con movimientos pasivos de todas las articulaciones dos veces al día. La colocación de férulas de hule espuma en las extremidades inferiores ayuda a evitar las deformidades por contracción. Los pacientes con afección de las extremidades superiores requieren la fertilización adecuada de los antebrazos, muñecas y manos. A medida que se presenta la recuperación se procura retirar el catéter vesical tan pronto como sea posible y se realiza una evaluación urológica para determinar el nivel de la función vesical. La acción del cloruro de betanecol, un estimulante parasimpático, 10 a 50 mg tres o cuatro veces al día, puede ser de utilidad para iniciar la micción y vaciar la vejiga en los individuos con parálisis vesical persistente.

Capitulo 12 Enfermedad vascular de la médula espinal

La espasticidad que afecta las extremidades inferiores se alivia con baclofeno en dosis de 10 mg cada seis horas, con incrementos lentos hasta 100 a 120 mg por día. La espasticidad intensa exige el uso de una bomba de baclofeno con la inyección intratecal de este medicamento.14 La fisioterapia, que inicia con el método pasivo en la fase aguda, debe cambiar de manera gradual a un programa más activo conforme el paciente se recupera.

Pronóstico La mayoría de los pacientes con mielitis transversa muestran cierto grado de recuperación, desde la completa hasta una mínima. Más del 50% de los sujetos con la forma idiopática de la enfermedad recupera la capacidad de caminar en menos de un año, aunque varios dependen de aparatos ortopédicos. El 25% de los individuos muestra escasa recuperación y la mayoría de éstos tiene antecedentes de dolor de espalda intenso que precede a la aparición rápida y catastrófica de mielitis transversa.

HEMATOMA SUBDURAL ATRAUMATICO DE LA MEDULA ESPINAL Definición Es una alteración rara en la cual la sangre se acumula en el espacio subdural espinal.

Etiología y patología Casi todos los casos de hematoma subdural atraumático de la médula espinal ocurren en personas con un trastorno hematológico subyacente, como hemofilia, leucemia o púrpura trombocitopénica. Se ha notificado que muchos casos ocurren después de la punción lumbar y terapia anticoagulante. La sangre se acumula en el espacio subdural espinal con compresión de la médula espinal subyacente.

Características clínicas Por lo general, el paciente experimenta una aparición gradual de dolor en la parte baja de la espal-

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da, seguida por el desarrollo de paraparesia progresiva en un periodo de varios días.

Procedimientos diagnósticos Un estudio de IRM revela una lesión extradural con compresión de la médula espinal.

Tratamiento 1. Se administra dexametasona de inmediato, en dosis de 12 mg por vía intravenosa y a continuación 4 mg cada seis horas. 2. Se evacúa de manera quirúrgica el hematoma subdural tan pronto como sea posible.

Pronóstico En los sujetos que se resuelve la compresión medular con medidas quirúrgicas antes del desarrollo de la paraplejía completa se observa una considerable mejoría de la debilidad de las extremidades inferiores.

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Capítulo 13 SINCOPE Y TRASTORNOS DEL SUEÑO Existen relativamente pocas causas de pérdida súbita del estado de alerta; éstas se resumen en el cuadro 13-1. Existe la equívoca tendencia a considerar que alteraciones como el infarto al miocardio y la hemorragia intracerebral pueden ocasionar una súbita pérdida de la conciencia. Esto es incorrecto y revela la importancia de obtener una historia clínica precisa cuando se enfrentan los problemas de la pérdida del estado de alerta.

SINCOPE Es la pérdida de la conciencia relacionada con la supresión del tono postural y recuperación espontánea. El episodio es resultado de la reducción transitoria cortical del flujo sanguíneo hacia el cerebro o el tallo cerebral (cuadro 13-2). Existen tres causas básicas del síncope:1 1. Inestabilidad vasomotora con disminución de la resistencia vascular sistémica, lo que induce un incremento del volumen vascular periférico y re ducción del retorno venoso al corazón. 2. Disminución del gasto cardiaco debido a arritmias u obstrucción del flujo sanguíneo en la circulación cardiaca o pulmonar.

Cuadro 13-1. Causas de la pérdida súbita de la conciencia I. Causas cardiacas a. Asistolia cardíaca b. Arritmias cardiacas c. Obstrucción del flujo sanguíneo ventricular izquierdo 1. Estenosis aórtica 2. Estenosis subaórtica idiopática 3. Mixoma auricular II. Causas cardiacas reflejas a. Sensibilidad del seno carotídeo b. Síncope por deglución c. Síncope por micción III. Causas cerebrales a. Epilepsia b. Isquemia cerebral transitoria c. Traumatismo: concusión

3. Reducción súbita focal o generalizada del flujo sanguíneo cerebral en individuos con pérdida o alteración de la autorregulación cerebral debido a enfermedad vascular cerebral. No se puede subestimar la importancia de la historia clínica en el diagnóstico del síncope. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es aparente después de una descripción detallada de los signos que acompañan a un episodio típico del síncope obtenida tanto del paciente como de un observador. El método es el mismo que el recomendado en personas con sospecha de epilepsia y que se describió en el capítulo 1. Se deben averiguar los antecedentes de toxicomanía al final de la entrevista, lo cual puede descubrir un síncope inducido por drogas.

Cuadro 13-2. Causas de síncope I. Síncope cardiovascular a. Alteración del gasto cardiaco 1. Arritmias 2. Infarto al miocardio extenso 3. Obstrucción del flujo ventricular izquierdo a. Estenosis aórtica b. Mixoma auricular: aurícula izquierda c. Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática 4. Obstrucción del gasto ventricular derecho a. Embolia pulmonar b. Estenosis pulmonar c. Hipertensión pulmonar 5. Alteración del retorno venoso al corazón a. Mixoma auricular, aurícula derecha b. Hipotensión ortostática II. Síncope cardiaco reflejo a. Sensibilidad del seno carotídeo b. Síncope por tos c. Síncope por deglución d. Síncope vasovagal e. Síncope por micción f. Síncope por defecación III. Disminución del aporte de oxígeno en la sangre a. Hipoxia/anoxia b. Anemia IV. Causas cerebrales a. Ataques isquémicos transitorios b. Síndrome de secuestro de la subclavia V. Síncope inducido por fármacos

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La exploración física es en particular importante para revelar las anormalidades cardiacas que pueden contribuir al síncope o para detectar hipotensión ortostática. A todos los sujetos se les debe medir la presión sanguínea en posición supina, a continuación con el paciente parado y, después de un periodo de cinco minutos, otra vez en posición supina. Si se necesitan pruebas adicionales, son una extensión lógica de la historia clínica y la exploración y en la mayoría de los casos deben ser confirmatorias más que diagnósticas.

Síncope cardiaco Es el resultado de la disminución brusca del gasto cardiaco. Por lo general, los episodios son de aparición súbita y breve duración. La pérdida de la conciencia ocurre sin aviso y el paciente cae al suelo. Durante la exploración, el individuo está pálido y se siente débil; las respiraciones son cortas y el pulso irregular. La recuperación es rápida sin confusión o fatiga.2 Procedimientos diagnósticos. El electrocardiograma puede ser anormal o bien la vigilancia cardiaca puede revelar una anormalidad cuando se observa al paciente en el hospital. Hay que ordenar más estudios, a juicio del cardiólogo, como la prueba en una banda caminadora en el caso del síncope por ejercicio. En ocasiones se encuentra el síncope cardiaco en la neuralgia del glosofaríngeo, en cuyo caso los factores etiológicos son los impulsos originados en el mismo nervio irritado y que alcanzan el núcleo dorsal del vago, lo que resulta en bradicardia o asistolia.3

Sensibilidad del seno carotídeo La estimulación del seno carotídeo induce una reacción cardioinhibitoria o vasodepresora anormal y ello provoca bradicardia, caída de la presión sanguínea sistólica y síncope.6 El diagnóstico se establece por el masaje del seno carotídeo mientras se realiza la vigilancia electrocardiográfica (ECG) y de la presión sanguínea. La asistolia cardiaca, cuando es mayor de 3 segundos, indica una respuesta cardioinhibitoria. Una caída de la presión sistólica de 50 mmHg o mayor es consistente con una reacción vasodepresora. En la mayoría de

los casos, el trastorno se puede controlar con fármacos anticolinérgicos. Aquellos que experimentan una reacción vasodepresora pueden responder al tartrato de ergotamina en dosis de 2 mg cada 12 horas por vía oral.7 La sensibilidad refractaria del seno carotídeo puede ameritar un marcapaso permanente.8

Síncope por tos Es probable que la alteración se deba a una elevación transitoria de la presión intracraneal al toser y una anomalía cortical del flujo sanguíneo cerebral.9

Síncope por deglución Se caracteriza por la presentación de un síncope después de deglutir. Es probable que el mecanismo sea el mismo de la sensibilidad del seno carotídeo. El diagnóstico se establece tal y como se indicó en Sensibilidad del seno carotídeo. El tratamiento es el mismo.

Síncope vasovagal Por lo regular, pero no siempre, a este episodio lo anteceden varios factores precipitantes como la aprensión, dolor o instrumentación en los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, los ataques pueden ocurrir en ausencia de factores desencadenantes y pueden suceder sin aviso o con indicios muy discretos. La confusión mental es el síntoma prodrómico más común, mientras que en el 25 a 50% de los casos se presentan náuseas, sensación de calor, diaforesis y palpitaciones. La fatiga es un síntoma notable durante la recuperación. El ataque es provocado por una hipotensión súbita. Esto da lugar a una disminución del volumen de sangre que retorna al corazón, lo que causa estimulación de los mecanorreceptores de la pared del ventrículo izquierdo. En respuesta al incremento de los impulsos al tallo cerebral, a través de las fibras aferentes vagales, se observa una elevación súbita de la actividad parasimpática y bradicardia. Al mismo tiempo, se desarrolla una inhibición simpática periférica con dilatación arteriolar, hipotensión y un mayor descenso de la presión sanguínea y flujo sanguíneo hacia el corazón. El gasto cardiaco decrece de manera precipitada, la perfusión

Capítulo 13 Síncope y trastornos del sueño

cerebral se altera súbitamente y ocurre una pérdida transitoria de la conciencia.10 Tan pronto como el paciente asume la posición horizontal tiene lugar una mejoría inmediata del retorno venoso al corazón y sobreviene la recuperación. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por la historia clínica en la mayoría de los casos. El sujeto con síncope de origen desconocido, sin una enfermedad cardiaca, se debe someter a la prueba de la inclinación vertical, la cual es positiva en alrededor del 90% de los casos en individuos que sufren un síncope vasovagal." Tratamiento. El síncope vasovagal recurrente responde a menudo al tratamiento con bloqueadores beta. En casi todos los casos es efectivo el propranolol, 30 a 120 mg por día.12 Es posible que se requiera un marcapaso permanente en los casos refractarios recurrentes con una reacción vasovagal predominante cardioinhibidora.

Síncope por micción Es una pérdida súbita de la conciencia que sucede inmediatamente después de completar la micción en los varones. Se considera que el síncope de micción es el resultado de una combinación de los siguientes factores: 1. El vaciamiento rápido de una vejiga distendida excita los mecanorreceptores de la pared vesical. Los impulsos aferentes viajan a través del nervio vago hasta el tallo cerebral y precipitan una actividad parasimpática excesiva y bradicardia con inhibición de la actividad simpática, lo cual produce dilatación arterial e hipotensión. 2. El esfuerzo de la glotis cerrada durante la maniobra de Valsalva reduce el retorno venoso al corazón. 3. El vaciamiento de la vejiga distendida propicia la acumulación de sangre venosa en los órganos abdominales y pélvicos. La alteración ocurre en hombres de edad media o avanzada, quienes suelen admitir un alto consumo de alcohol antes del síncope. El individuo se levanta a vaciar la vejiga a medianoche y repentinamente pierde la conciencia sin aviso cuando termina la micción. Puede suceder una caída estrepitosa y lesiones en la cabeza. La recuperación ocurre en unos segundos. El diagnóstico se establece por el cuadro típico.

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Tratamiento. El paciente debe evitar los factores predisponentes, como el elevado consumo de alcohol, el esfuerzo excesivo y orinar de pie.

Hipotensión ortostática Definición. Es una anomalía reconocible por una creciente confusión mental, visión borrosa, tinnitus, debilidad y ataxia, tras lo cual sigue en ocasiones un síncope. Etiología. Existen muchas causas de hipotensión ortostática. Las más comunes se enlistan en los cuadros 13-3 y 13-4. En la hipotensión ortostática neurógena, la principal anormalidad es la falta de vasoconstricción mediada por las vías neurales en los grandes lechos vasculares, sobre todo los que irrigan los músculos esqueléticos y visceras. Esta función se altera por un efecto gravitatorio que incrementa la acumulación de sangre en la periferia. Se observa una deficiencia del retorno venoso al corazón, hipotensión,

Cuadro 13-3. Hipotensión ortostática neurógena Insuficiencia autonómica primaria 1. Insuficiencia autonómica pura (Hipotensión ortostática ¡diopática) 2. Atrofia de múltiple sistemas (Shy-Drager) (Atrofia olivopontocerebelosa) 3. Hereditaria Insuficiencia autonómica secundaria 1. Hereditarias Neuropatía sensorimotora hereditaria, tipo V (síndrome de Reilly-Day) Deficiencia de hidroxilasa de dopamina B Amiloidosis familiar 2. Congénitas Siringomielia Siringobulbia Síndrome Holmes-Adie 3. Infecciosas Síndrome de Guillain-Barré Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Tabes dorsal 4. Diabetes mellitus metabólica, amiloidosis 5. Glioma del tallo cerebral 6. Insuficiencia vascular vertebrobasilar, enfermedades vasculares de la colágena 7. Insuficiencia renal 8. Trastornos reflejos Síncope vasovagal Sensibilidad del seno carotídeo Síncope por micción Síncope por deglución Síncope y neuralgia glosofaríngeos

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Cuadro 13-4. Hipotensión ortostática no neurógena 1. Causas cardiacas a. Contractilidad Infarto al miocardio Miocarditis b. Alteración del llenado ventricular Pericarditis constrictiva Mixoma auricular c. Alteración del gasto cardiaco Estenosis aórtica Estenosis subaórtica Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica 2. Hereditarias Cardiomiopatía de las distrofias musculares Amiloidosis 3. Infecciosas Miocarditis 4. Metabólicas Hipotiroidismo Diabetes insípida Insuficiencia adrenal 5. Tóxicas con vasodilatación Nitritos Alcohol 6. Alteración del retorno venoso Venas varicosas Compresión de la vena cava Maniobra de Valsalva Síncope por micción 7. Reducción del volumen circulante Deshidratación Vómito Diarrea Ingestión inadecuada de agua 8. Nefropatía renal con pérdida de sal Diuréticos 9. Pérdida de sangre y plasma Hemorragia Quemaduras Hemodiálisis 10. Choque Séptico Choque endotóxico

disminución de la perfusión cerebral, la cual ya no compensa la autorregulación, y síncope.13 Características clínicas. El enfermo con hipotensión ortostática experimenta síntomas al levantarse después de estar acostado o sentado. De manera progresiva sobreviene confusión mental, visión borrosa, tinnitus, debilidad y ataxia, que pueden culminar en el síncope si el sujeto no se sienta o asume una posición supina. La exploración revela presencia de piel fría, pegajosa y pulso débil y superficial. La hipotensión ortostática puede ocasionar los síntomas típicos de un ataque isquémico transitorio en pacientes con una estenosis con cam-

bios hemodinámicos importantes en una arteria carótida interna o arterias vertebrales. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece al demostrar el decremento de la presión sanguínea cuando el individuo se para después de estar acostado o sentado por algunos minutos. Las personas con hipotensión ortostática idiopática no presentan la esperada elevación de la velocidad del pulso al ponerse de pie. Tratamiento. Prevención. La presión sanguínea es más alta al final del día, lo que indica que las actividades deben programarse para la tarde más que para la mañana. La alimentación y el ejercicio disminuyen la presión sanguínea y por tanto las actividades deben ser preprandiales. La natación es el ejercicio ideal porque la presión hidrostática del agua inhibe la hipotensión. El clima cálido y los baños calientes en tina o ducha reducen la presión sanguínea. No deben levantarse objetos, toser o esforzarse durante la defecación. Una ingestión libre de agua y sal puede mejorar el volumen de sangre.14 Farmacoterapia 1. La terapéutica con fludrocortisona causa retención de sodio, lo cual se desarrolla con el paso del tiempo y su máximo beneficio se retrasa por cerca de dos semanas. Se observa el agotamiento de potasio y magnesio y se debe tratar por medio de los suplementos apropiados. El tratamiento con fludrocortisona inicia a una dosis de 0.1 mg por día, para incrementar 0.1 mg en intervalos de dos semanas. Una dosis efectiva se encuentra habitualmente entre 0.1 a 0.4 mg por día. 2. La milodiona es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa que produce constricción arterial y venosa, con lo cual se eleva la presión sanguínea. La terapéutica inicia con una dosis de 2.5 mg cada mañana y se aumenta con elevaciones de 2.5 mg hasta llegar a un máximo de 30 mg administrados en dosis divididas en la mañana y a mediodía. Los efectos adversos incluyen piloerección, parestesia y prurito. 3. Se dispone de una forma recombinante de eritropoyetina y se administra por vía intravenosa o subcutánea en dosis de 25 a 75 U/kg tres veces a la semana. El medicamento corrige la anemia y también eleva la presión sanguínea por mecanismos desconocidos. Pueden ser necesarios los suplementos de hierro. El tratamiento de la deficiencia autonómica en la enfermedad de Parkinson y la atrofia de

Capítulo 13 Síncope y trastornos del sueño

múltiples sistemas se revisa en otra sección del libro.

TRASTORNOS DEL SUEÑO Narcolepsia Definición. Es un trastorno de causa desconocida que se distingue por somnolencia excesiva, la cual casi siempre se vincula con cataplejía y otros fenómenos del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR), como la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas.15 Etiología y patología. Se ignora su origen. Las pruebas de antígenos de leucocitos humanos (HLADR2) muestran positividad para DQW6 o DRW 15 (HLADR2) en el 98% de los pacientes.16 Se considera que la narcolepsia es el efecto de la intrusión del sueño MOR en estado de alerta. No se han confirmado las lesiones pontinas en imágenes por resonancia magnética en pacientes con narcolepsia.1718 Sin embargo, se considera que la narcolepsia se relaciona con disfunción de estructuras neurales en el tallo cerebral y tálamo.19 Características clínicas. La narcolepsia no es rara y puede afectar hasta 200 000 personas en Estados Unidos. Desafortunadamente, muchos casos se diagnostican de modo equívoco como distracción en las aulas, ya que muchos individuos experimentan sus primeros síntomas en la adolescencia o entre los 20 y 25 años, aunque la narcolepsia se describe con menos frecuencia en niños prepúberes.13'20 Por lo regular se desarrolla cataplejía después de los ataques del sueño y a veces los puede preceder. El primer síntoma es casi siempre el sueño excesivo durante el día, lo cual ocurre a lo largo de varios años. El individuo se queda dormido en situaciones de monotonía, por ejemplo oír un discurso aburrido, trabajar solo en una tarea repetitiva o sentarse en un cuarto cálido después de comer. Los ataques se tornan poco a poco más frecuentes y menos apropiados, hasta que el individuo se queda dormido en situaciones obviamente inapropiadas o peligrosas como conducir un automóvil21 o trabajar con maquinaria. En la mayoría de los casos, a los episodios los preceden una sensación intensa de fatiga y una urgencia irresistible de quedarse dormido. Sin embargo, algunos sujetos se duer-

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men sin ningún aviso y algunas veces no se dan cuenta que ocurrió un periodo corto de sueño. En la mayoría de los casos, los ataques duran desde unos segundos hasta cerca de 30 minutos. El individuo se despierta a menudo fresco y alerta, pero algunos individuos se quejan de una fatiga constante y con la preocupación de suprimir la urgencia del sueño. Se puede definir la cataplejía como la pérdida del control facial y mandibular inducido por la risa, que se extiende hacia el tronco y demás porciones del cuerpo. Muchas autoridades, aunque no todas, consideran que es esencial la presencia de cataplejía para el diagnóstico de narcolepsia; el intervalo entre la aparición de la excesiva somnolencia durante el día y la cataplejía casi nunca es mayor de dos años.22 A menudo, la cataplejía es ligera durante su aparición con no más de una sensación súbita breve de debilidad. Sin embargo, los ataques suelen incrementar su frecuencia e intensidad hasta que el paciente cae al suelo. En esta etapa una mera situación divertida o angustiante provoca un ataque catapléjico. La parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas, que también son comunes en la narcolepsia, no son esenciales para el diagnóstico de este trastorno, ya que muchas veces se experimentan de manera independiente y se reconocen como parasomnias del sueño MOR (véase pág. 336). Algunos pacientes con narcolepsia sufren interrupción del sueño y notifican que usualmente se despiertan varias veces durante la noche. Cerca del 20% de los hombres con narcolepsia tiene además una apnea del sueño. No es raro para un sujeto con narcolepsia realizar tareas repetitivas y no tener recuperación del momento. La conducta automática es a veces inapropiada y el enfermo realiza comentarios que están completamente fuera del contexto de la conversación. Procedimientos diagnósticos. Los hallazgos polisomnográficos muestran una latencia del sueño menor de siete minutos y otra del sueño MOR menor de 20 minutos. Los hallazgos de la prueba de latencia múltiple del sueño evidencian una latencia media del sueño menor de cinco minutos y dos o más periodos de aparición de sueño MOR. Diagnóstico diferencial 1. Hipersomnia idiopática. Los hallazgos de la prueba de latencia múltiple del sueño revelan una

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Neurología

latericia media del sueño menor de siete minutos y la ocurrencia de dos o más periodos de aparición del sueño MOR en un protocolo de dos periodos de sueño. Sin embargo, existe una sobreposición entre los hallazgos polisomnográficos en la narcolepsia y la hipersomnia idiopática. La característica esencial es la falta de cataplejía en la última alteración. 2. Crisis complejas parciales. La descripción de una conducta automática o alucinaciones terroríficas pueden sugerir actividad epiléptica compleja parcial. No obstante, los antecedentes de sueño excesivo durante el día y cataplejía ayudan a diferenciar al paciente narcoléptico. 3. Amnesia global transitoria. Rasgos de la amnesia global transitoria son los episodios de conducta automática, pero este trastorno no se vincula con otros síntomas de narcolepsia. 4. Apnea del sueño. Esta anomalía provoca somnolencia excesiva durante el día y ello hace pensar en narcolepsia. Tratamiento 1. El modafinilo, en dosis de 200 a 400 mg una vez el día, es un agente bien tolerado y efectivo para promover el estado de alerta en el tratamiento de la somnolencia excesiva durante el día relacionada con la narcolepsia.23 Los efectos adversos son en particular escasos con dosis de 200 mg por día.24 2. El metilfenidato es todavía el fármaco de elección en la mayoría de los casos de narcolepsia.25 La dosis inicial es de 10 mg en la mañana y a mediodía, que se puede incrementar hasta 80 a 100 mg por día. El metilfenidato se puede usar en combinación con otros fármacos suministrados en el tratamiento de la cataplejía. 3. Las anfetaminas también son útiles y muy a menudo efectivas en el tratamiento de la somnolencia excesiva diurna, pero pueden tener varios efectos adversos desagradables, entre ellos hipertensión progresiva o cambios de la personalidad variables, desde labilidad emocional y depresión ligera hasta psicosis franca. 4. La selegilina, 20 a 40 mg por día en dosis divididas, en combinación con una dieta baja de tiramina, es un tratamiento efectivo para la narcolepsia con pocos efectos colaterales.26 5. También se comunica que la pemolina y la yohimbina incrementan de manera significativa la latencia del sueño en la narcolepsia.27

Cataplejía La imipramina es muy usada en el control de la cataplejía. Este fármaco se tolera bien en la mayoría de los casos, pero se puede volver menos efectivo con el paso del tiempo. Esto obliga a un incremento gradual de la dosis. Una dosis efectiva inicial de 25 mg tres veces al día puede elevarse hasta 50 mg tres veces el día en un periodo de dos años. La imipramina también puede ocasionar somnolencia en algunos casos y causa impotencia y retención urinaria. Se recomienda el inicio de la terapéutica con imipramina con una dosis de 10 mg en la noche y se aumenta de manera gradual con elevaciones de 10 mg a la dosis inicial de 25 mg tres veces al día. Pronóstico. La narcolepsia es una afección que dura toda la vida y tiende a incrementar su intensidad lentamente hasta la edad de 50 años. Los síntomas pueden ser menos incapacitantes en los pacientes más grandes.

Apnea del sueño Definición. Existen dos tipos: a) apnea del sueño obstructiva caracterizada por la obstrucción intermitente de las vías respiratorias con suspensión de la respiración e interrupción del sueño y b) apnea del sueño central debida a la pérdida de la sensibilidad de los mecanismos de control respiratorio central.

Apnea del sueño obstructiva Etiología y patología. Es una anormalidad común del sueño que en frecuencia sólo se ubica detrás del insomnio. Cerca de 20 millones de personas en Estados Unidos sufren apnea del sueño obstructiva con una proporción varón-mujer de 2:1. La anomalía tiene un fuerte componente familiar28 y en el pasado se diagnosticaba con menor frecuencia en las mujeres.29 Se vincula con hipertensión arterial,30 enfermedad arterial coronaria, infarto al miocardio, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, ataques isquémicos transitorios y accidente vascular cerebral.31 La somnolencia excesiva diurna causa problemas profesionales, sociales y emotivos, así como un riesgo para la vida por la significativa mayor incidencia

Capítulo 13 Síncope y trastornos del sueño

de accidentes automovilísticos debido a la mayor posibilidad de quedarse dormido cuando se conduce.32 La causa de la apnea del sueño obstructiva es la oclusión recurrente de las vías respiratorias durante el sueño, a nivel del paladar blando. Los músculos de las vías respiratorias superiores se contraen durante la inspiración y se abren cuando el sujeto está despierto. Empero, este mecanismo se suspende en las personas que padecen apnea del sueño mientras están dormidas y se pierde la permeabilidad de la vía respiratoria.33 Esto provoca ronquera conforme se afecta las vías respiratorias y en algunos casos la oclusión con apnea.34 Características clínicas. Se sabe que las personas que la padecen roncan con gran intensidad durante el sueño. Esto se interrumpe por la cesación súbita de la respiración seguida de inquietud, ruidos respiratorios y un despertar breve. Sin embargo, el paciente no recuerda los episodios. La alteración ocurre muchas veces durante la noche, lo que ocasiona somnolencia durante el día, quedarse dormido repentinamente si se encuentra solo o sin estimulación y la alteración del desempeño mientras está despierto. La obstrucción intermitente de las vías respiratorias produce hipoxia e hipercapnia intermitente, las cuales aumentan el riesgo de hipertensión sistémica, arritmias cardiacas y epilepsia.35 Existe una notable relación con la narcolepsia. Los factores predisponentes para la apnea del sueño obstructiva incluyen obesidad, antecedentes familiares positivos, acromegalia o hipotiroidismo y consumo de alcohol o sedantes. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por polisomnografía. Tratamiento 1. Cuando la obesidad es un factor contribuyente, la reducción del peso disminuye la obstrucción de la porción superior del sistema respiratorio y la hipersomnolencia durante el día. Se mejora la oxigenación nocturna. 2. Los procedimientos quirúrgicos para promover la reducción del peso, como la gastroplastia y la derivación gástrica, se practican para tratar la morbilidad en pacientes obesos que no consiguen responder a los programas para perder peso. 3. Son de utilidad los aparatos ortodóncicos diseñados para evitar el colapso de la porción superior del sistema respiratorio al alterar la posición

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de la mandíbula y los componentes de tejido blando de la faringe durante la reducción de peso. 4. La presión positiva continua nasal de la vía aérea incrementa la presión sobre la vía faríngea y evita el colapso de la faringe. Este es un procedi miento exitoso, pero el compromiso del paciente representa un problema de consideración. 5. Los procedimientos quirúrgicos como la uvulopalatofaringoplastia han tenido un éxito limitado.36 6. Pueden tener más éxito otros procedimientos quirúrgicos que intentan modificar cada sitio de oclusión faríngea potencial con técnicas maxilofaciales modernas.

Apnea del sueño central. Esta alteración no es tan común como la apnea del sueño obstructiva y se considera secundaria a la disminución de la sensibilidad del control respiratorio central y cambio de la sensibilidad de los quimiorreceptores al CO2 durante el sueño. La apnea del sueño central ocurre en algunos casos a grandes altitudes. Otros sufren el síndrome de obesidad-hiperventilación-hipersomnia (de Pickwick) en el cual los pacientes tienen a menudo una combinación de las apneas del sueño obstructiva y central. La atrofia múltiple del sistema se puede relacionar con la apnea del sueño central.37 Procedimientos diagnósticos 1. Los individuos con síndrome de Pickwick tienen hiperpotasemia en estado de alerta. 2. Se debe excluir el hipotiroidismo. 3. El diagnóstico se establece por medio de polisomnografía. Tratamiento 1. La acetazolamida, 250 mg cuatro veces al día, es efectiva en algunos sujetos con apnea del sueño central. 2. El acetato de medroxiprogesterona es efectivo en pacientes con síndrome de Pickwick. 3. La trazodona, 50 mg antes de dormirse, también es efectiva en la apnea del sueño central.

PARASOMNIAS Son fenómenos indeseables que ocurren sobre todo durante el sueño. Algunos, como la parálisis del sueño y el trastorno conductual del sueño MOR, aparecen durante el sueño MOR. Otros, entre ellos

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Neurología

la confusión del despertamiento, sonambulismo y terrores del sueño, se vinculan con alteración del despertar del sueño de ondas lentas. Un tercer grupo de trastornos de la transición del sueño y del despertar incluye anomalías de los movimientos rítmicos, inicio del sueño, inicio del sueño con habla dormido y calambres nocturnos en las piernas. Puede aparecer un grupo final de parasomnias en cualquier etapa del sueño, por ejemplo la distonía paroxística nocturna, bruxismo, enuresis, trastorno de pánico y alteración disociativa nocturna.

a la levodopa, otras benzodiacepinas o la carbamacepina.

Confusión del despertamiento Los individuos afectados con este problema muestran un estado de alerta incompleto durante el despertar súbito. Se observa desorientación y confusión con habla y respuestas lentos. El despertamiento ocurre casi siempre en las etapas III o IV del sueño y el EEG revela actividad delta sincrónica o asincrónica. Los episodios duran poco tiempo y son variables, desde algunos segundos hasta no más de 10 minutos.

Parasomnias del sueño MOR Sonambulismo Parálisis del sueño. Consiste en episodios de parálisis de las extremidades que ocurren al inicio del sueño o al despertar y que duran desde unos segundos hasta varios minutos, en ocasiones hasta 20 minutos. Cerca del 50% de los adultos tiene al menos un ataque de parálisis del sueño.38 La alteración es mucho más común en la narcolepsia. Se respetan los músculos respiratorios y oculares. Los pacientes experimentan una sensación de dificultad para moverse, acompañada de miedo y a veces inicia con alucinaciones vividas. Los episodios subsecuentes son más benignos y se los considera como molestias. Por lo general, el sujeto responde a un estímulo ligero. Es probable que la causa sea la intrusión del sueño MOR en el despertamiento. La parálisis del sueño se vincula con atonía muscular, supresión del reflejo H y un patrón EEG de actividad alfa o somnolencia.

Trastorno conductual del sueño MOR (TCS). Lo definen episodios súbitos de conducta violenta que aparecen varias veces en una noche o una vez después de varias semanas e incluyen golpes, pataleos y saltos. El paciente o su acompañante pueden resultar lesionados.28 La atonía muscular del sueño MOR es incompleta y las personas tienen breves automatismos motores violentos durante los sueños vividos. El TCS ocurre en individuos de edad media y avanzada y cerca de un tercio de ellos padece enfermedad de Parkinson, demencia multiinfarto o atrofia de múltiples sistemas. Los medicamentos con propiedades anticolinérgicas exacerban el TCS. El clonacepam en dosis de 0.5 a 2 mg antes acostarse es efectivo en la gran mayoría de los casos;40 los demás responden

Este trastorno se puede considerar como uno de los automatismos complejos relacionados con el acto de levantarse de la cama y caminar. Ocurre en las etapas III o IV del sueño, durante el primer tercio de la noche. Se pueden presentar lesiones por tropezar con objetos o caer y la conducta violenta se puede dirigir hacia aquellos que tratan de ayudarlo. Los niños y adolescentes son los que se afectan más a menudo. El EEG muestra actividad delta hipersincrónica de las etapas III o IV del sueño.41 Los síntomas consisten en alaridos, agitación, taquicardia, sudación, midriasis, desconsuelo, amnesia e intentos de dejar la cama o la habitación. En la mayoría de los casos, no se puede recordar por la mañana lo ocurrido pero sí algunos sueños vividos amenazantes. Existe un mayor vínculo entre la psicopatología en adultos42 y el síndrome de Tourette en niños. Por lo regular es exitoso el tratamiento con imipramina (0.5 a 1 mg/kg), diacepam (5 mg) o clonacepam (0.5 a 1 mg), todos administrados antes de dormirse.

Trastorno del movimiento rítmico Esta anomalía se presenta habitualmente en niños y se reconoce por movimientos estereotípicos y repetitivos, como cabezazos o rotación de la cabeza, oscilaciones o encogimiento del cuerpo. Algunos niños susurran o cantan durante el episodio. Cada suceso dura hasta 20 minutos y se relaciona con la etapa I del sueño. La mayoría de los niños suspende los movimientos rítmicos después de los cuatro años edad.

Capítulo 13 Síncope y trastornos del sueño

Mioclonía de aparición durante el sueño Es una sacudida mioclónica violenta súbita que afecta los brazos o piernas, o ambos. El episodio ocurre cuando el individuo está en etapa de transición de alerta a dormido.

Hablar dormido Se observan durante el despertamiento del sueño no-MOR, o en ocasiones del sueño MOR, episodios breves de habla. Hablar dormido se vincula frecuentemente con la privación del sueño, estrés o enfermedades febriles, apnea del sueño o sonambulismo.

Calambres nocturnos de las piernas Son espasmos musculares dolorosos que afectan la pantorilla o pie y tienen lugar durante el sueño o, con más frecuencia, al despertar. Muchas veces los precipitan el ejercicio no acostumbrado, embarazo, trastornos metabólicos, en particular la diabetes mellitus, y los desequilibrios de líquidos o electrólitos. Los músculos alterados sufren calambres palpables. Casi siempre es efectivo el tratamiento con quinina, verapamil o vitamina E.

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Enuresis La mayoría de los niños consigue el control total de la vejiga hasta los tres años, pero cerca del 10% tiene episodios de enuresis hasta los seis años y 3% episodios hasta los 12 años. En algunos casos existe una predisposición genética con antecedentes familiares de enuresis. La evaluación urológica es negativa. Es benéfico el tratamiento con ejercicios de entrenamiento vesical y dispositivos de acondicionamiento. En la mayoría de los casos refractarios son efectivas la desmopresina o imipramina.

Trastorno de pánico Pueden ocurrir episodios nocturnos de pánico durante la etapa II del sueño. Los ataques se vinculan con miedo o terror, palpitaciones y sudación. No hay sueños. Las más de las veces se presentan episodios de pánico durante el día.

Trastorno disociativo nocturno A manera de un estado de fuga nocturno, puede presentarse una conducta compleja y actividad violenta que sugieren un comportamiento del sueño MOR. Por lo regular hay antecedentes de abuso físico o sexual y la alteración puede ser una reproducción del ataque previo. El EEG muestra patrones de despertar antes y durante el episodio.

Distonía paroxística nocturna Durante la etapa II se pueden presentar posturas distónicas con movimientos coreoatetoides balísticos, que duran desde 15 hasta 60 segundos, y a menudo recurren de manera repetitiva durante la noche. El paciente suele estar despierto. Se considera que el trastorno es una crisis parcial originada en el área motora suplementaria del lóbulo frontal y responde al tratamiento con carbamacepina.32

Bruxismo El rechinamiento de los dientes puede ocurrir en cualquier etapa del sueño y puede ser tan ruidoso como para despertar al compañero de cama. Es común que el esfuerzo precipite la anomalía. El daño de los dientes se puede prevenir con una protección oclusiva.

Muerte súbita nocturna inesperada (MSNI) Esta anormalidad afecta a los hombres, sobre todo los que emigraron hacia Estados Unidos desde algunos países del Lejano Oriente donde el fenómeno no es raro. Es posible observar suspiros, alaridos, sofocación o dificultad para respirar justo antes de la muerte; se considera que es el resultado de fibrilación ventricular. La MSNI puede corresponder a una excesiva descarga simpática durante el sueño MOR.44 El tratamiento para los reanimados con éxito incluye antiarrítmicos y desfibriladores implantables.

Epilepsia Muchas parasomnias semejan —y por tanto deben distinguirse de— la epilepsia nocturna. Dicho

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Neurología

grupo incluye la epilepsia generalizada primaria con crisis tonicoclónicas, crisis de conciencia, epilepsia rolándica benigna, epilepsia generalizada primaria con mioclonía y crisis parciales complejas originadas en los lóbulos temporal y frontal. El diagnóstico depende de una buen historia clínica obtenida por un observador, polisomnografía y, en caso de estar disponible, un estudio de tomografía por emisión de positrones.

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Capítulo 14 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC) afectan la sustancia gris, la blanca o ambas. Por lo general, la lesión es difusa pero la mayoría de las veces daña un área o sistema más que otro, lo cual permite una clasificación anatómica de estas alteraciones.

ENFERMEDADES DE LA SUSTANCIA GRIS Enfermedades de la corteza cerebral: las demencias Se puede definir la demencia como un deterioro progresivo de la capacidad intelectual originada por padecimientos del encéfalo. Aunque la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto explican cerca del 80% de las demencias de la vejez, muchas anomalías neurológicas se vinculan con demencia. Las demencias constituyen como grupo uno de los problemas más comunes que atienden los neurólogos y psiquiatras y representan la tercer causa que conduce a la muerte.1 Al menos se afectan dos dominios funcionales, uno de los cuales es la memoria; también se pueden alterar el lenguaje, percepción, función visuoespacial, cálculo numérico, juicio, abstracción y habilidad para resolver problemas.2 En consecuencia, cualquier anormalidad que dañe el cerebro, incluyendo traumatismos, infecciones del SNC, toxinas, anomalías metabólicas, tumores, infartos o hemorragias, pueden causar demencia. Todas estas irregularidades tienen a menudo una causa de la demencia identificable y tratable, en contraste con el grupo de enfermedades degenerativas de origen desconocido, en el cual la demencia es un signo predominante. Este último grupo de trastornos incluye la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, atrofia de múltiples sistemas, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington, enfermedad de cuerpos de Lewy, degeneración cortical basal, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia frontotem-

poral, hidrocefalia de presión normal y demencias vasculares, incluidas la demencia multiinfarto y la arteritis cerebral. Dichas anomalías constituyen la mayoría de los casos de demencia progresiva encontradas en la práctica clínica. La demencia predomina en los ancianos y se calcula que menos del 1% de los individuos menores de 65 años sufre demencia. No obstante, mientras que la demencia es un problema creciente en la población anciana, nunca debe aceptarse como un fenómeno concomitante inevitable del envejecimiento. Cada vez se reconocen más causas tratables de demencia y cada paciente merece la exploración completa y el diagnóstico correcto. Este enfoque evita el uso de términos como "demencia presenil", "demencia senil", "senilidad", "síndrome cerebral orgánico" y "endurecimiento de las arterias", los cuales implican una incapacidad para establecer un diagnóstico y por tanto causan un retraso o falta de tratamiento. Es posible que algunas demencias se deban a una infección viral crónica (lenta). La evidencia para esta explicación ha evolucionado a partir de estudios de padecimientos neuronales como el kuru y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En el momento actual, cerca del 20% de los individuos con demencia padece una alteración tratable. En consecuencia, es incorrecto asumir que un sujeto con demencia está destinado a un deterioro intelectual progresivo. El cuadro 14-1 enlista las causas más comunes de demencia reversible o tratable.

Evaluación de los pacientes con demencia 1. Historia clínica obtenida del paciente. En los casos incipientes de demencia, los antecedentes están caracterizados por la negación, incluyendo el comentario del enfermo de que no tiene deseo de ver al médico y que sólo asistió a la cita para complacer a la familia. En los casos más

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Neurología Cuadro 14-1. Causas de la demencia tratable

Uso terapéutico de fármacos: anticolinérgicos (atropina y compuestos relacionados), anticonvulsivos (fenitoína, mefenitoína, barbitúricos), antihipertensivos (clonidina, metildopa, propranolol), pslcotrópicos (haloperidol, carbonato de litio, fenotiacinas), diversos (dlsulfiram, bromuros, paraldehído, quinidina) Metabólicas (trastornos sistémicos): alteraciones electrolíticas o acidobásicas, hipoglucemia e hiperglucemia, anemia grave, policitemia vera, hiperlipidemia, insuficiencia hepática, uremia, insuficiencia pulmonar, hipopituitarismo, disfunciones tiroidea, adrenal o paratiroidea, disfunción cardiaca, degeneración hepatolenticular Trastornos Intracraneales: insuficiencia vascular cerebral, meningitis o encefalitis crónicas, neurosífills, HIV, epilepsia, tumores, abscesos, hematoma subdural, esclerosis múltiple, hidrocefalia de presión normal Estados deficitarios: deficiencia de vitamina B12, déficit de folato, pelagra (niacina) Trastornos de la colágena y vasculares: lupus eritematoso slstémico, arteritis temporal, sarcoidosis, síndrome de Beh$et Intoxicación exógena: alcohol, monóxido de carbono, organofosforados, tolueno, tricloroetileno, disulfuro de carbono, plomo, mercurio, arsénico, talio, manganeso, nitrobenceno, anilinas, hidrocarburos bromados

avanzados, las respuestas a las preguntas suelen ser difusas, fragmentadas y titubeantes o presentadas en una serie de preguntas dirigidas por el paciente al cónyuge, familiar u otras personas presentes. Esto es importante dado que permite valorar la memoria, racionalización, negación, ideas delirantes y estado emocional del paciente y la reacción de la familia a la enfermedad. Un individuo que acepta la falla de su memoria difícilmente tiene enfermedad de Alzheimer, en la cual no hay conciencia de la alteración de la memoria. 2. Antecedentes obtenidos del cónyuge, familiar o acompañante El explorador debe intentar obtener los antecedentes de un individuo, de preferencia el cónyuge, en ausencia del paciente. Esto evita la vergüenza y favorece la franqueza. En estas circunstancias, se debe tratar al interrogado como si fuera el mismo paciente y obtener una historia completa, seguida de una revisión neurológica (cap. 1). A continuación se registran los antecedentes biográficos y familiares, además de los sociales, para incluir las acostumbradas preguntas acerca del empleo, hábi-

tos, estado civil y una amplia sección que cubre las actividades de la vida cotidiana, entre ellas hábitos del sueño, despertamiento durante la noche, deambular en casa, ir al baño, vestirse, comer, higiene, manejo, compras, trabajo y cambios en la actitud hacia los miembros de la familia y los amigos. Los síntomas que sugieren depresión son importantes, ya que la alteración de la memoria puede ser e1 resultado de una seudodemencia en un individuo deprimido que perdió el contacto con sus amigos y ya no disfruta de las actividades antes recreativas. 3. Exploración neurológica Se debe realizar de acuerdo con la descripción del capítulo 1, utilizando la miniexploración del estado mental como una prueba de la función cognoscitiva (intelectual). Esta misma se aplica a intervalos de seis meses para valorar el deterioro en los individuos afectados. La exploración de los nervios craneales revela cambios leves como movimientos sacádicos de los ojos, impersistencia, signo glabelar positivo, incluso en las etapas tempranas de la demencia. Aparecen pequeñas diferencias del tono en uno de los dos lados o paratonía temprana a los movimientos pasivos de las extremidades. Los movimientos alternos rápidos son con frecuencia lentos al principio de la demencia y no es rara la dispraxia de la mano no dominante. Los reflejos tendinosos suelen estar exagerados y un poco asimétricos, incluso aunque existan reacciones plantares normales en las etapas iniciales de la demencia. 4. Exploración física general Es de igual importancia para excluir signos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, enfermedad vascular con hipertensión y ruidos cardiacos y carotídeos. Se puede presentar neuropatía periférica en la deficiencia de vitamina B12, que es una potencial causa de demencia. 5. Procedimientos diagnósticos3,4 (fig. 14-1 y cuadro 14-2). Enfermedad de Alzheimer Definición. Es la forma más común de demencia. La enfermedad es secundaria a la degeneración neuronal progresiva y afecta sobre todo a individuos de edad media y avanzada en quienes se presenta el 70% de los casos de demencia. Sin embargo, la incidencia se acerca al 1% en personas de 50 a 70 años, con una elevación notoria al 50% en !a gente muy anciana.5

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

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Fig. 14-1. Evaluación del paciente con demencia.

Etiología y patología. Se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer. Las características patológicas sobresalientes son la presencia de placas amiloideas y fascículos neurofibrilares. Las placas consisten en el péptido amiloide beta, un fragmento de la proteína precursora de amiloide. Los fascículos neurofibrilares contienen un núcleo de una forma fosforilada anormal de la proteína tau fijada a los microtúbulos. La relación entre la apolipoproteína E (apo E) con la enfermedad de Alzheimer es objeto de intensa investigación y especulación. La lipoproteína plasmática apo E se sintetiza principalmente en el hígado y encéfalo. El papel de la apo E es diverso. Regula el metabolismo de lípidos en la transferencia de colesterol desde las células que tienen altos niveles de este compuesto a células con niveles inadecuados del mismo. En consecuencia, la

apo E participa en el proceso aterosclerótico. Sin embargo, la función de la apo E en el encéfalo es única, ya que esta molécula se sintetiza en los astrocitos e interviene en la remodelación dendrítica y sinaptogénesis después de la lesión del tejido nervioso. Existen tres isoformas de apo E (apo E2, apo E3, apo E4) codificadas por un gen localizado en el cromosoma 19. El gen apo E tiene tres alelos (apo Ee2, apo Ee3 y apo Ee4) y cerca del 77% de todas las variantes apo E corresponde a la E3, 15% a E4 y 8% a E2. Todas las isoformas están codificadas por varios alelos que difieren sólo por uno o dos aminoácidos.6 El alelo apo Ee4 se relaciona con colesterol de lipoproteínas de alta o baja densidad y un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular,7 enfermedad vascular cerebral,8 enfermedad de Alzheimer9 y disminución de la capacidad cognoscitiva. 10 " El alelo apo Ee4 se

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Neurología Cuadro 14-2. Procedimientos diagnósticos en la evaluación de la demencia

A. Evaluación básica 1. Cuenta sanguínea completa para detectar anemia o policitemia; velocidad de sedimenta ción (infección o vasculitis) 2. Estudios bioquímicos para alteraciones de las funciones hepática o renal, desequilibrio electrolítico, hipercalcemia, nivel de la glucosa 3. Pruebas de funcionamiento tiroideo para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo 4. Determinación de vitamina B12; cuantificación del folato si el paciente está anémico 5. Pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) 6. Pruebas serológicas para la sífilis 7. Radiografías de tórax para infecciones o tumores primarios o metastásicos 8. IRM o TC de la cabeza para excluir tumores, hematoma subdural, infartos múltiples o hidrocefalia de presión normal B. Pruebas adicionales si están indicadas 9. Punción lumbar si se sospecha meningoencefalitis, meningitis crónica o vasculitis cerebral. El estudio del LCE se debe realizar en una enfermedad demencial de aparición aguda o subaguda, síntomas iniciales atípicos o progresión rápida, demencia en personas menores de 55 años edad o sospecha de sífilis o infección por HIV

considera un factor de riesgo heredado importante para la afección de Alzheimer, con un riesgo moderado de desarrollar la enfermedad cuando se tiene un alelo apo Ee4 y un riesgo más alto con los dos alelos Ee4. Lo anterior, cuando se traslada a individuos con dos copias del alelo apo Ee4, tiene un riesgo de aparición antes de los 70 años de edad en promedio, mientras los individuos que no poseen copias del alelo Ee4 tienen una edad promedio de aparición posterior a los 85 años.12 El gen apo Ee2 parece tener un efecto protector contra los casos esporádicos de enfermedad de Alzheimer y el gen apo Ee3 no influye sobre la edad de aparición de la enfermedad. La hipótesis actual propone que la apo Ee4 puede participar en la enfermedad de Alzheimer al actuar como un acarreador de amiloide beta en la formación de placas amiloideas.13 Otra explicación es la incapacidad de la apo Ee4 para fijarse a la proteína tau, localizada dentro de los fascículos neurofibrilares en los cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer, lo que conduce a la falta de fosforilación de la tau, un requisito para la

10. Valoración farmacológica para metales pesados, niveles de drogas ilícitas, benzodiacepinas, barbitúricos, alcohol 11. Muchas veces un electroencefalograma es normal en las etapas primarias de la afección. En ocasiones el registro muestra descargas de actividad epiléptica que indican crisis subclínicas en el paciente de edad avanzada con aparición reciente de la demencia 12. La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple (TCEFS) muestran con frecuencia una disminución del flujo sanguíneo tisular en las regiones temporal y parietal de manera bilateral en la enfermedad de Alzheimer. El patrón en la demencia multiinfarto es el de una disminución en parches del flujo sanguíneo cerebral en una forma asimétrica 13. Están indicados los estudios para la enferme dad vascular de la colágena en los casos que se sospecha lupus cerebral o arteritis cerebral 14. Es apropiada la evaluación neuropsicológica cuando está en duda la competencia, sobre todo en asuntos financieros, capacidad de conducir o permanencia en un trabajo. La evaluación neuropsicológica es útil para diferenciar entre depresión y demencia 15. Evaluación psiquiátrica: depresión contra demencia, paranoia, ideas delirantes, alucina ciones o combatividad

formación de los fascículos neurofibrilares.14 El número de fascículos se correlaciona con la gravedad del padecimiento,15 pero la pérdida neuronal en la corteza cerebral es muy superior a la del número de fascículos neurofibrilares.8 Esto sugiere que otros factores promueven la pérdida neuronal en la enfermedad de Alzheimer, en particular el depósito de amiloide, la muerte neuronal y la formación de placas, que se correlaciona con la cantidad de apo Ee4; los números más altos en densidades de placa se observan en los homocigotos apo Ee4.16 El gen de la apo E se localiza en el cromosoma 19 y se relaciona con riesgo y edad de aparición de la enfermedad de Alzheimer. Cada alelo Ee4 disminuye la edad de aparición tres a siete años en el trastorno de Alzheimer esporádico.17 Empero, el riesgo de por vida de desarrollar esta anomalía en aquellos que tienen un alelo Ee4 permanece por debajo del 30%,18 si bien los individuos que no cuentan con alelos Ee4 no pierden el riesgo de padecer la enfermedad.19 Cerca del 2% de la población es homocigota a Ee4/Ee4 y posee alrede-

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

dor del 30% de riesgo de por vida de desarrollar la afección de Alzheimer.20 Otras formas de demencia, como la anormalidad de cuerpos de Lewy, demencia multiinfarto y la enfermedad de Pick, tienen un nexo con Ee4, mientras que 30 a 50% de los sujetos con afección de Alzheimer no posee el alelo apo Ee4.21 Los individuos que son homocigotos a Ee4, en quienes la demencia es más probablemente el resultado de la enfermedad de Alzheimer, pueden desarrollar otras formas de demencia y se deben investigar para identificar las causas tratables del deterioro mental.22 No obstante, las pruebas de la apo E pueden ser de valor como auxiliares para otras formas de estudio de las personas con demencia,23 ya que en la clínica los pacientes con una forma típica de enfermedad de Alzheimer, que son homocigotos a Ee4/Ee4, tienen de 90 a 100% de posibilidades de poseer este trastorno en la necropsia.24 Sin embargo, el solo conocimiento del genotipo de apo E en ancianos con alteración de la memoria no es suficiente para predecir el desarrollo de enfermedad de Alzheimer.25 Aunque el trastorno de Alzheimer no familiar es la forma más común de demencia, se reconocen formas familiares de esta afección, las cuales son indistinguibles desde el punto de vista clínico y patológico de la enfermedad esporádica no familiar.26 El Alzheimer familiar se clasifica en las presentaciones temprana (edad promedio de aparición: menos de 60 años) y tardía, que tiene un incremento notable de riesgo en las mujeres.27 Se han identificado tres genes causales de la enfermedad de Alzheimer familiar y son muy diferentes del gen de la susceptibilidad a apo E del cromosoma 19. Los genes causales de la enfermedad familiar de Alzheimer son el de la proteína precursora de amiloide (gen APP) en el cromosoma 2128 y los genes en los cromosoma 1429 y I.30 Características clínicas. Es probable que existan cuatro millones de personas mayores de 65 años con enfermedad de Alzheimer en Estados Unidos, casi todos mayores de 85 años. La enfermedad ocurre en ambos sexos y puede iniciar a cualquier edad después de la tercera década de la vida, aunque menos del 1% de los casos sucede en el grupo de edad menor de 70 años, con una elevación notoria de hasta un 50% en la gente muy anciana.5 Desde el punto de vista clínico, la pérdida del juicio operacional y las quejas subjetivas de fallas

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de la memoria reciente pueden preceder hasta por tres años al desarrollo de la demencia.3' El paciente recurre a escribir notas para superar la deficiencia de la memoria reciente. La apatía es el cambio más común en la conducta, seguido por agitación y agresión física.32 En orden de frecuencia descendente se observan ansiedad, irritabilidad, disforia, conducta motora aberrante, desinhibición, ideas delirantes y alucinaciones.33 La agitación, disforia, apatía y conducta motora aberrante se relacionan en buena medida con las anormalidades cognoscitivas. El síntoma dominante refleja a menudo la personalidad del paciente antes de la afección. En cualquier momento se pueden desarrollar signos focales como disfagia, discalculia, dislexia, disgrafía, dispraxia y discinesia bucofacial.34 No son raras las características parkinsonianas con rigidez y bradicinesia. La aparición temprana de estos dos signos parece vincularse con una progresión más rápida del deterioro y discapacidad cognoscitiva. Asimismo, el deterioro intelectual más rápido ocurre en la presentación temprana de la enfermedad de Alzheimer y en los pacientes más jóvenes se observa una desproporcionada alteración del lenguaje y concentración.35 A menudo se incrementa el tono muscular, con rigidez, paratonía o espasticidad. No son raros el temblor de reposo e intención. Los pacientes presentan marcha normal, marcha bradicinética a pequeños pasos o apraxia de la marcha —una incapacidad de iniciar la marcha, en la que el sujeto aparenta estar "pegado al piso". La presencia de apraxia de la marcha también crea una impresión falsa de parkinsonismo; sin embargo, una vez que el individuo con enfermedad de Alzheimer es capaz de iniciar la marcha, no tiene la calidad titubeante del parkinsonismo. En cerca del 10% de las personas con enfermedad de Alzheimer hay mioclonías y crisis epilépticas. Las pruebas de la sensibilidad revelan muchas veces astereognosia o grafestesia. Más del 50% de los pacientes experimenta incremento de los reflejos tendinosos o muestra signos de liberación, como los reflejos glabelar y de búsqueda, palmomentoniano y de prensión. Procedimientos diagnósticos 1. Se debe obtener una historia clínica detallada del paciente y de un informante. Este último es esencial para documentar las deficiencias del

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sujeto, las cuales podrían pasar inadvertidas, negadas u olvidadas por el enfermo.36 2. La exploración física general y la evaluación de causas tratables de la demencia son negativas (cuadro 14-1). 3. La presencia de los criterios indicados en el cuadro 14-3 sugiere el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. 4. En un estudio de IRM, que debe preferirse sobre el de TC, de cráneo muestra atrofia difusa, con agrandamiento ventricular y engrasamiento de los surcos corticales. En las etapas incipientes puede haber pocas evidencias de atrofia cortical.

Cuadro 14-3. Criterios diagnósticos DSM-IV para la demencia de Alzheimer A. El desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples expresado por 1) alteración de la memoria (menor capacidad para aprender nueva información o recordar la aprendida con anterioridad); 2) uno (o más) de los siguientes trastornos cognoscitivos: a) afasia (trastorno del lenguaje), b) apraxia (altera ción de la capacidad para realizar actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta), c) agnosia (incapacidad para reconocer o identificar objetos, no obstante tener intacta la función sensitiva), d) trastornos de las funciones ejecutivas (esto es, planeación, organización, secuenciación, abstracción) B. Los déficit anteriores provocan alteración grave de la actividad social u ocupacional que representa un deterioro importante del nivel previo de funciona miento C. El curso se caracteriza por la aparición gradual y deterioro cognoscitivo continuo D. Los déficit del punto A no se deben a alguno de los siguientes factores: 1) otras anomalías del sistema nervioso central que causan déficit progresivos de la memoria y conocimiento (p. ej., enfermedad vascular cerebral, síndrome de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumores cerebrales); 2) anormalidades sistémicas que ocasionan demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por HIV) E. Los déficit no ocurren sólo durante el curso de un delirio F. El trastorno no se explica de mejor manera por ningún otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) Fuente: American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, APA, 1994

5. La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple puede mostrar el aspecto típico de disminución de la perfusión tisular bilateral en las regiones temporoparietales, el hallazgo habitual en la enfermedad de Alzheimer. 6. Un estudio de tomografía por emisión de positrones (TEP) puede mostrar reducción de la actividad metabólica bilateral en las regiones temporoparietales. 7. El EEG muestra deterioro progresivo, pérdida de la actividad alfa y desarrollo gradual de actividad de theta generalizada. La lentificación podría no ser del todo simétrica y se registra lentificación focal o actividad epiléptica focal. 8. La evaluación neuropsicológica, que incluye dos estudios: la Prueba Rey de aprendizaje verbal auditiva y la Subprueba de control mental de la escala de la memoria de Weschler, puede determinar el diagnóstico probable de enfermedad de Alzheimer con un alto grado de vera cidad.37 Tratamiento 1. Dieta. Muchos individuos con enfermedad de Alzheimer se habitúan a una dieta muy restringida y pueden presentar una deficiencia vitamínica concurrente. Es importante asegurarse de que el paciente tenga una dieta adecuada con suplementos vitamínicos. 2. Atención adecuada. Cuando el cónyuge de una persona de edad avanzada está enfermo o es incapaz de proporcionar atención al enfermo, debe buscarse la ayuda a través de las instituciones de la comunidad. Muchas comunidades proporcionan servicios a pacientes con todo los tipos de enfermedades crónicas. Estos recursos siempre se deben identificar y la familia debe tener plena conciencia de su existencia. 3. Planeación con la familia. Es importante comentar todo los aspectos de la enfermedad con la familia e indicar el progreso de los síntomas. El médico debe estar dispuesto a conversar los diversos problemas de la atención con la familia y referirla a una agencia apropiada cuando decida transferir al sujeto a una institución de atención crónica. Los servicios de una trabajadora social son invaluables en este momento. Cuando es aparente que el paciente ya no es capaz de atenderse a sí mismo, se debe informar a la familia que se lo ha declarado incompetente

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

desde el punto de vista mental de acuerdo con las leyes del estado. 4. Sedación. Muchas personas con enfermedad de Alzheimer requieren alguna forma de sedación debido a su conducta impulsiva o combativa. La sedación durante el día se lleva a cabo con una fenotiacina como la tioridacina. Se debe administrar en dosis pequeñas, iniciando con 25 mg cada 12 horas con adiciones posteriores de 25 a 50 mg cada tres días hasta que se presente un cambio satisfactorio en la conducta del individuo. Por lo general, se requieren entre 100 y 450 mg por día. Cuando la familia se queja de que el paciente es incapaz de dormir en la no che, el médico debe investigar si está durmiendo durante día. A menudo es difícil la corrección de este hábito pero muchas veces lleva a la restitución de un patrón de sueño normal. Sin embargo, si el enfermo permanece inquieto durante la noche, casi siempre es útil un sedante sencillo como el temacepam, 15 mg a la hora de dormir, que se puede repetir en una hora o más tarde, si el paciente aún está despierto. 5. Los signos y síntomas de depresión se pueden tratar con clorhidrato de fluoxetina (20 mg por día), clorhidrato de sertralina (50 mg por día) o clorhidrato de paroxetina (20 mg por día). 6. Farmacoterapia i. Tacrina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, tiene una eficiencia media para mejorar el desempeño cognoscitivo en la forma ligera a moderada de la enfermedad de Alzheimer. ii. Clorhidrato de donepecil, un inhibidor reversible de la enzima acetilcolinesterasa, también es efectivo para mejorar la capacidad cognoscitiva y la memoria en algunos pacientes en un periodo de 30 semanas. La dosis habitual es de 5 mg por día. Se pueden acrecentar los beneficios después de incrementar a 10 mg por día después de seis semanas de terapéutica. Son raras las reacciones adversas a este medicamento. No se ha establecido la efectividad del fármaco después del periodo de 30 semanas. Pruebas del genotipo apo E. Se dispone de la determinación del genotipo apo E, pero la indicación para esta prueba suscita controversia. La prueba parece estar justificada en el contexto del diag-

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nóstico, cuando se puede usar como un auxiliar de la evaluación del paciente con demencia progresiva que exhibe características clínicas consistentes con enfermedad de Alzheimer. En estas circunstancias, la detección de uno o dos alelos apo Ee4 se agrega a la probabilidad de que la alteración sea la afección de Alzheimer. La prueba no confirma el padecimiento, que depende del resultado positivo en la necropsia. El uso del genotipo de la apolipoproteína para la detección de la enfermedad de Alzheimer en un individuo asintomático no ofrece ninguna ventaja debido al bajo valor predictivo positivo de este marcador.38 Muchos individuos asintomáticos con un genotipo E4/E4 nunca desarrollan el trastorno; es más probable que lo adquieran, pero si acaso es así es impredecible. Cuando un individuo asintomático obtiene el genotipo que indica la presencia de un alelo A4, la prueba debe ir seguida de cuidadosos consejos para apreciar la perspectiva de los resultados. Pronóstico. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen una sobrevida media de cinco a 10 años después del diagnóstico y por lo general mueren como consecuencia de una infección oportunista. Enfermedad de Pick Definición. Es un tipo raro de demencia caracterizado por atrofia selectiva de los lóbulos frontales y temporales del cerebro. Etiología y patología. Se desconoce la causa de la degeneración neuronal. El cerebro muestra una atrofia marcada en los lóbulos frontal y temporal, con preservación del giro temporal superior. La atrofia es casi siempre simétrica pero también se han descrito las formas asimétrica o unilateral.39 Se observa una dilatación compensatoria de las astas frontal y temporal de los ventrículos laterales. Las áreas afectadas muestran pérdida de neuronas que alcanza su máximo en las tres láminas externas de la corteza cerebral. Las neuronas sobrevivientes son pequeñas con inclusiones argentofílicas; debido a su aspecto típico, éstas se conocen como células de Pick. Las placas seniles y fascículos neurofibrilares no son un rasgo característico de la enfermedad de Pick. Características clínicas. Son las de la demencia progresiva (véase la enfermedad de Alzheimer). El deterioro creciente en el desempeño cognoscitivo se relaciona con una amnesia anterógrada que

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tiene un incremento estable para la información verbal y no verbal.40 Algunos pacientes muestran una disfasia progresiva y la enfermedad de Pick puede ser una de las causas de afasia o apraxia progresivas primarias.41 Otras causas pueden semejar la degeneración corticobasal.42 Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC muestran dilatación de las astas frontal y temporal de los ventrículos laterales. Existe un marcado engrasamiento de los surcos corticales en las mismas áreas, lo que indica los cambios atrofíeos máximos en los lóbulos frontal y temporal, con respeto del giro temporal superior identificado con facilidad en la IRM. 2. La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple es anormal, con menor captación del marcador en las áreas frontal y temporal anterior.43 3. El estudio de TEP muestra una marcada disminución de la tasa metabólica para la glucosa en los lóbulos frontales, de suficiente magnitud para distinguir las enfermedades de Pick y Alzheimer.44 Tratamiento. No existe una terapia específica para la enfermedad de Pick. Se debe tratar al paciente con las medidas generales, según se indicó para la enfermedad de Alzheimer. Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) Definición. Es una demencia progresiva que ocurre en los ancianos y que se distingue por la presencia de cuerpos de Lewy en las neuronas del tallo cerebral y corteza cerebral. Etiología y patología. Se desconoce su causa. La característica sobresaliente es la presencia de cuerpos de Lewy: cuerpos de inclusión neuronal intracitoplasmáticos eosinófilos esféricos en el tallo cerebral, núcleos subcorticales, corteza límbica y neocorteza de los lóbulos temporal, frontal y parietales. Algunos cambios son similares a los de la enfermedad de Alzheimer, como el depósito de amiloide beta y la formación de una placa difusa en la mayoría —pero no todos— los casos de DCL. En pocos sujetos se observan los fascículos neurofibrilares.45 Características clínicas. Este tipo de demencia ocurre en 15 a 20% de los pacientes dementes de edad avanzada y tal vez es la segunda en fre-

cuencia como causa de deterioro intelectual, después de la enfermedad de Alzheimer. Los signos principales de la DCL es el deterioro cognoscitivo progresivo y las notorias deficiencias en las pruebas de función ejecutiva y resolución de problemas y desempeño visuoespacial.46 En las etapas tempranas se puede presentar una marcada fluctuación de la actividad cognoscitiva y los déficit obvios se alternan con el desempeño normal o casi normal.47 En algunos casos destaca una somnolencia episódica, con reducción del estado de alerta y confusión. Entre las características comunes se encuentran las alucinaciones visuales recurrentes, a menudo de naturaleza compleja, vinculadas con miedo, regocijo o indiferencia. Las alucinaciones auditivas son un rasgo menos frecuente. Las ideas delirantes basadas en la acumulación de alucinaciones suelen tener un contexto fijo, complejo y extravagante, a diferencia de las ideas persecutorias mal formadas observadas en la enfermedad de Alzheimer. La depresión es un factor sobresaliente en el 50% de los individuos con DCL.48 También es típico de esta enfermedad un parkinsonismo ligero con rigidez y bradicinesia,49 habla hipofónica, facies en máscara, postura encorbada y marcha lenta, con arrastramiento de los pies, y temblor de reposo ligero o ausente, aunque en algunos casos se retrasa su aparición. Otros factores incluyen las caídas repetidas, episodios de síncope, pérdida transitoria de la conciencia e incremento del tono muscular.50 Un signo relevante es la sensibilidad a los neurolépticos o una reacción adversa al tipo ordinario de estos medicamentos.51 Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC muestran la atrofia cortical generalizada. 2. La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple muestra una disminución del flujo sanguíneo cerebral en un patrón similar al visto en la enfermedad de Alzheimer. 3. El EEG es anormal, con lentificación de la actividad de fondo, actividad paroxística en las derivaciones temporales y un patrón dominante de descargas frontales.52 Tratamiento. En esencia es de sostén. La respuesta a la levodopa es impredecible, a diferencia de su acción en la enfermedad de Parkinson.

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

Pronóstico. Existe un deterioro progresivo hasta la muerte por infección oportunista. Los hombres son más susceptibles y tienen pronóstico menos favorable que en las mujeres. Degeneración corticobasal Definición. Es una alteración lentamente progresiva con la afección unilateral de una extremidad superior acompañada de apraxia, temblor, rigidez acinética, que se mantiene en una postura distónica fija y manifiesta el síndrome de extremidad ajena.53 Etiología y patología. Se desconoce su causa. El encéfalo muestra una atrofia ligera de los giros. Con examen microscópico se revela la presencia de neuronas pálidas, hinchadas con núcleos excéntricos y diseminadas por todo el cerebro, aunque son más numerosas en el área frontal medial. La sustancia negra muestra pérdida neuronal intensa y acromasia de las neuronas sobrevivientes, tanto en este lugar como en el núcleo caudado.54 Características clínicas. La enfermedad se presenta en la sexta o séptima décadas con rigidez unilateral, torpeza y dispraxia que afectan de manera gradual una extremidad superior o en ocasiones una inferior, o ambas. La anormalidad se mantiene unilateral por muchos años. Los síntomas que se agregan incluyen una distonía tónica de predominio flexor, mioclonía sensible a los estímulos, movimientos oculares sacádicos anormales y desarrollo de una mano ajena.55 En este caso, la mano asume una postura o sostiene un objeto sin que el paciente lo note. Entre las características tardías se encuentran demencia, disartria, disfasia y signos de lesión del tracto corticospinal.56 Tratamiento. No existe una terapia efectiva para esta anomalía, la cual progresa con lentitud, con la aparición tardía de irregularidades en el lado que en un principio se mantuvo intacto. Afasia progresiva sin demencia Definición. En esta rara alteración, que a menudo se confunde con la enfermedad de Alzheimer, hay una afección progresiva del lenguaje sin demencia. Etiología y patología. Se desconoce su causa. Los estudios de necropsia muestran atrofia de los polos temporales con dilatación de las astas temporales, en relación con una atrofia ligera de lóbulos frontales.57 El examen microscópico revela pérdida neuronal grave y gliosis intensa por toda la corteza de los polos temporales. Existe una pérdi-

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da neuronal discreta en la corteza frontal y parietal. En otros casos, el encéfalo muestra atrofia generalizada acentuada en la porción inferior del lóbulo frontal izquierdo y en las áreas parietales superiores izquierdas,58 con cambios microscópicos de neuronas globosas o células de Pick. Algunas evidencias sugieren que en algunos casos la afasia progresiva primaria sin demencia puede ser una variante de la enfermedad de Pick. Características clínicas. La enfermedad aparece en forma insidiosa y con deterioro gradual de capacidades selectivas del lenguaje.59 Se presenta un trastorno progresivo del lenguaje con reducción de la emisión verbal, agramatismo y errores parafásicos fónicos, aunque con la conservación de la comprensión del lenguaje y el conocimiento no verbal.60 La escritura es lenta y evidencia errores disgráficos ligeros. Un signo incipiente notorio es una disfasia anómica con la impresión general de ser influente. A pesar de la profunda afección del lenguaje, otras funciones cognoscitivas y conductuales se mantienen relativamente bien. Esto contrasta con los casos de la enfermedad de Alzheimer, los cuales también presentan disfasia junto con otros signos de deterioro del juicio, razonamiento, memoria, conocimiento y percepción desde las etapas tempranas de esta enfermedad. Tratamiento. No existe una terapéutica para la afasia progresiva sin demencia, pero el reconocimiento de la alteración es importante, ya que el paciente puede mantener una vida independiente aunque puede requerir ayuda para desarrollar métodos alternos de comunicación. Demencia frontotemporal Definición. Esta demencia que progresa de forma insidiosa y lenta, y que guarda un nexo con la atrofia cerebral, afecta los lóbulos frontal y temporal; algunas veces se acompaña de signos clínicos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Etiología y patología. El encéfalo evidencia atrofia de los lóbulos frontal y temporal con dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales. Los cambios patológicos consisten en la pérdida neuronal y cambios espongiformes en las áreas afectadas, con gliosis astrocítica moderada a intensa, sin evidencias de inclusiones internucleares típicas de la enfermedad de Pick. Características clínicas. La aparición es insidiosa y la progresión lenta.61 El paciente se vuelve descuidado en el vestido, la higiene y su relación

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Neurología

matrimonial; carece de tacto social y se ve involucrado en conductas incorrectas como el robo a tiendas. Existen signos tempranos de desinhibición como inquietud, conducta violenta, jocosidad inapropiada y pérdida de la restricción de la conducta sexual y al mismo tiempo hay rigidez e inflexibilidad mental. La dieta cambia por antojos caprichosos y se observa un consumo excesivo de comida, tabaco y alcohol. La conducta es estereotípica, manifestada por vagancia, gestos repetitivos y una preocupación por acumular objetos, ir al baño o vestirse. Existe una proclividad a la exploración irrestricta de objetos en el ambiente, distracción e impulsividad, con pérdida del razonamiento. Los observadores deben advertir la aparición de depresión, ansiedad, afectividad excesiva, ideas delirantes y pensamientos suicidas y el paciente puede ser hipocondriaco o expresar quejas somáticas extravagantes. Al mismo tiempo, se carece de sensibilidad y hay desconcierto emocional o apatía. El contenido del lenguaje se reduce y adopta un patrón estereotípico hasta limitarse a un pobre léxico. La afección asimétrica de los lóbulos frontal y temporal dominantes del lado izquierdo se relaciona con disfasia progresiva influente.62 La ecolalia es un fenómeno tardío que conduce al mutismo. La incontinencia urinaria suele ser un síntoma temprano. La exploración muestra rigidez, paratonía y reflejos primitivos tempranos, como el glabelar, de búsqueda y prensión. En algunos casos se reconocen signos dé parálisis bulbar, atrofia muscular y debilidad y fasciculaciones (ELA).63 Procedimientos diagnósticos 1. El EEG muestra lentificación simétrica progresiva en las etapas tardías de la enfermedad. 2. Los estudios de TC e IRM son anormales, con atrofia frontotemporal y dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales. Tratamiento. Se basa en medidas generales, como en el caso de las otras demencias.

Enfermedades de los ganglios básales La mayoría de las enfermedades degenerativas que afectan los ganglios básales posee un nexo con

movimientos involuntarios, ya revisados en el capítulo 6. Parálisis supranuclear progresiva (PSP) Definición. Es una afección cerebral progresiva crónica identificable por oftalmoplejía supranuclear que afecta sobre todo la mirada vertical, con parálisis seudobulbar, notable distonía del cuello, trastornos conductuales y cognoscitivos, parkinsonismo, distonía axil, trastornos de la marcha, alteración del equilibrio y caídas.64 Etiología y patología. Se desconoce su causa, pero la anomalía se relaciona con la exposición a una toxina exógena.65 El cerebro presenta evidencias de atrofia. Se observa una disminución del pigmento en la sustancia negra y locus cerúleas y pérdida de neuronas en los ganglios básales, tallo cerebral y cerebelo. Se reconocen fascículos neurofibrilares en la corteza cerebral, núcleo caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalámico, tallo cerebral y cerebelo.66 Características clínicas. La prevalencia de PSP es de 1.4 casos por cada 100 000, con una incidencia anual de tres a cuatro por millón. Por lo regular, la enfermedad es esporádica, pero también se describen casos familiares, lo cual sugiere la presencia de un rasgo autosómico dominante.67 Los síntomas inician al principio de la sexta década y aparecen en todos los grupos étnicos. La sobrevivencia después de la aparición de los primeros síntomas es de seis a nueve años. Los síntomas iniciales consisten en bradicinesia y parálisis supranuclear de la mirada, con desplazamiento voluntario de los ojos hacia abajo menor de 15°, alteración del nistagmo optocinético con el estímulo hacia abajo y sacudidas horizontales. Lo anterior es seguido por rigidez que daña los músculos axiles, más que los apendiculares, y más en las extremidades inferiores que en las superiores. En la fase temprana de la enfermedad se detectan rasgos parkinsonianos como escasez de parpadeo y expresión facial fija. Entre las datos clínicos constantes figuran una disartria progresiva, hiperreflexia y reacciones plantares extensoras. La cabeza y el cuello se mantienen en extensión y son frecuentes las caídas en un paciente con una marcha relativamente bien conservada. Se describen tortícolis, blefarospasmo y tartamudez. La demencia vinculada con la PSP es a menudo ligera, con retraso cognoscitivo,68 pero casi todos los individuos sufren apatía y en cerca de un tercio de los casos hay

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

desinhibición.69 Por último, los enfermos quedan postrados en cama y mueren por una infección oportunista. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico depende en gran medida de la presentación clínica y la progresión típica de la anormalidad. La IRM muestra atrofia cerebral difusa, que incluye atrofia cerebelosa y mesencefálica, engrasamiento de la parte posterior del tercer ventrículo e incremento de la intensidad de la señal en la región periacueductal en las imágenes en fase T2. Diagnóstico diferencial. En las etapas tempranas de la PSP, la alteración se confunde muchas veces con la enfermedad de Parkinson. Otras anomalías que se pueden considerar son la atrofia de múltiples sistemas, incluyendo la degeneración estriatonigral, síndrome de Shy-Drager y atrofia olivopontocerebelosa. Tratamiento. La terapéutica con carbidopa-levodopa puede generar alguna mejoría en las etapas tempranas de la afección y en dosis relativamente altas. El contenido de levadopa se puede elevar hasta 1 500 mg cada 24 horas sin la inducción de efectos adversos. La amitriptilina tiene efectos benéficos en dosis de inicio de 10 mg antes de dormirse y con elevaciones de 10 mg cada cinco días, hasta los 100 mg antes de dormirse. La amantadina y la selegilina producen mejoría temporal.

Atrofia de múltiples sistemas (AMS). Es un trastorno esporádico y progresivo que aparece en la vida adulta y se distingue por disfunción autonómica, parkinsonismo y ataxia en diferentes combinaciones.™ La AMS incluye las alteraciones descritas en la sección posterior de la degeneración estriatonigral (DEN), atrofia olivopontocerebelosa esporádica (AOPC) y síndrome de ShyDrager (SSD),71 que se presentan con diferentes combinaciones de signos y síntomas extrapiramidales, corticospinales, cerebelosos y autonómicos.72 Etiología y patología. Se desconoce su causa. Los cambios patológicos consisten en pérdida neuronal y gliosis en los sistemas estriatales, nigrales y olivopontocerebelosos, con inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares argirófilas en oligodendrocitos y neuronas73 que contienen conglomerados de estructuras tubulares.74 Características clínicas. Los síntomas iniciales consisten en parkinsonismo (del tipo DEN), ataxia cerebelosa (del tipo AOPC) o disfunción autonómica (SSD).

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El parkinsonismo, identificable por acinesia y rigidez, es una característica inicial de la DEN y se acompaña en algunos casos de temblores con sacudidas irregulares. Los signos cerebelosos con temblor de intención o ataxia de talón-rodilla aparecen en las etapas tempranas de la AOPC, con el desarrollo tardío de inestabilidad postural y marcha atáxica. Una característica de la DEN, AOPC o SSD es la deficiencia autonómica y puede ser el síntoma de presentación o desarrollo tardío en el curso del padecimiento. Las manifestaciones clínicas consisten en impotencia, hipotensión postural ligera o moderada, incontinencia o retención urinaria y episodios de síncope. Es común la afección del tracto corticospinal con incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras, pero es rara la espasticidad y debilidad de la extremidad inferior. Muchos pacientes sufren nistagmo, movimientos sacádicos de los ojos y disartria, que pueden ser en algunos casos intensos. Se puede limitar la mirada hacia arriba, abajo o la horizontal. Un rasgo tardío es el estridor respiratorio y las mioclonías sensibles a los estímulos ocurren en un tercio de los casos. Las anormalidades sensitivas son menores, con cierta afección de los sentidos de la vibración y posición de los dedos de los pies. Los individuos que se presentan con una marcada disfunción autonómica, y clasificados en la categoría del SSD, desarrollan parkinsonismo o disfunción cerebelosa, o ambos, en una etapa avanzada. Por consiguiente, la forma SSD es quizá una variante de la AMS, con el desarrollo tardío de signos de DEN o AOPC. Procedimientos diagnósticos. Un estudio de IRM puede mostrar atrofia del tallo cerebral y cerebelo en las etapas tardías de la AOPC. Tratamiento. El parkinsonismo responde a las preparaciones de levodopa en cerca de un tercio de los casos. La reacción a los agonistas de la dopamina es escasa. La hipotensión ortostática responde a menudo al levantamiento de la cabeza durante la noche, calcetines o leotardo elásticos y al mayor consumo de sal. Cuando una de sus características es el síncope, está indicado el tratamiento adicional (cap. 13). Pronóstico. La esperanza de vida se reduce en forma considerable. El promedio de sobrevivencia se acerca a 10 años.

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Neurología

Atrofia olivopontocerebelosa Definición. Es un grupo de trastornos degenerativos heredados que se distingue por la afección predominante del tallo cerebral y cerebelo. Etiología y patología. Los trastornos pueden heredarse como un rasgo autosómico dominante75 o recesivo y tienen en común la degeneración neuronal y gliosis en el cerebelo, tallo cerebral, tracto espinocerebeloso y columnas dorsales.76 En algunos casos se han descrito los cambios histopatológicos típicos de la AMS, lo que indica una cercana relación entre la AOPC heredada y la AMS. Sin embargo, los cuerpos de inclusión de la AMS están habitualmente ausentes en la AOPC heredada. Características clínicas. Uno de los rasgos de la degeneración olivopontocerebelosa es la gran variedad de síntomas de presentación. Los miembros afectados de la misma familia pueden desarrollar un cuadro clínico completamente diferente. No obstante, al final los miembros afectados de la familia padecen ataxia, nistagmo, temblor de intención y titubeo de la cabeza. En algunos casos aparecen rigidez generalizada y signos parkinsonianos. El lenguaje se torna muy disártrico. Los reflejos tendinosos pueden ser hiperactivos o hipoactivos y se reconocen reacciones plantares extensoras bilaterales. Algunos sujetos desarrollan signos de demencia como una característica tardía de la enfermedad. En otros sobresalen los síntomas autonómicos, incluidas la incontinencia y la hipotensión ortostática, y se los puede considerar como una forma de enfermedad de múltiples sistemas. En algunos casos se presentan trastornos del sueño, incluyendo hiposomnia, sueño de movimientos oculares rápidos sin atonía y apnea del sueño.77 Procedimientos diagnósticos. La IRM y TC muestran atrofia del tallo cerebral y cerebelo con agrandamiento del cuarto ventrículo y las cisternas ambiens y prepontina. Tratamiento. Es de tipo sintomático. La apnea del sueño puede responder a la trazodona en dosis de 50 mg antes de dormirse. Pronóstico. En su forma típica, la afección tiene una progresión implacable hasta la muerte, que ocurre por una infección oportunista alrededor de 20 años después del desarrollo de los síntomas iniciales.

Ataxias espinocerebelosas familiares. Las ataxias espinocerebelosas (AEC) autosómicas dominantes son un grupo heterogéneo de enferme-

dades neurodegenerativas de múltiples sistemas mapeadas en cinco cromosomas.78 Las características clínicas, cambios patológicos y localización genética se enlistan en el cuadro 14-4. Las familias diagnosticadas con AEC-3 pueden ser ejemplos de la enfermedad de Machado-Joseph, que posee el fenotipo tipo 2.79 Tratamiento. No se dispone de medidas terapéuticas para tratar estas enfermedades. Los individuos necesitan ayuda para mantener la ambulación y evitar las caídas. Ataxia de Friedreich Definición. Es una enfermedad degenerativa de la infancia y vida adulta temprana que afecta sobre todo los tractos largos de la médula espinal. La afección se hereda como rasgo autosómico recesivo y el gen de la ataxia de Friedreich se mapeó en la porción proximal del brazo largo del cromosoma 9 (9ql3-q21).8Oa Esta mutación consiste en una expresión inestable de repeticiones GAA en el primer intrón del gen frataxin en el cromosoma 9, el cual codifica una proteína de función desconocida.81a Las expansiones GAA más largas se correlacionan con una edad de aparición más temprana y un tiempo más corto para la pérdida de la capacidad de ambulación.823 Los cambios patológicos consisten en atrofia con desmielinización que afecta las columnas posteriores y tractos espinocerebeloso y corticospinal de la médula espinal. Las áreas de degeneración muestran pérdida de axones y mielina con gliosis secundaria. Los cambios degenerativos inician en las neuronas de los ganglios de las raíces dorsales y a ellos le sigue la degeneración retrógrada de los axones mielínicos grandes del nervio periférico y de las columnas posteriores de la médula espinal. Al final, los núcleos grácil y cuneiforme experimentan trastornos neuronales similares, con cambios degenerativos en el lemnisco medio. Los tractos espinocerebeloso dorsal y ventral se afectan de manera similar. El tracto corticospinal muestra desmielinización con un incremento de la afección en dirección caudal. También ocurre pérdida de células de Purkinje en el cerebelo y degeneración del núcleo dentado, con pérdida axónica y desmielinización del pedúnculo cerebeloso superior. Entre los hallazgos invariables se encuentran hipertrofia cardiaca y fibrosis miocárdica difusa con degeneración de células musculares cardiacas.

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

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Cuadro 14-4. Ataxias espinocerebelosas familiares Características clínicas

Aspectos patológicos

AEC-1

Ataxia, atrofia óptica, oftalmoplejía, afección del tracto corticospinal, características extrapiramidales

Pérdida neuronal, células de Purkinje, núcleos pontinos, núcleos olivares inferiores

6p23-24

Ataxia, sacudidas lentas, oftalmoplejía, neuropatía periférica

Pérdida neuronal, células de Purkinje, núcleos olivares inferiores, sustancia negra, degeneración de las columnas posteriores de los tractos espinocerebelosos

12q23-24

AEC-2

AEC-3

Ataxia, nistagmo,mafección del tracto corticospinal, distonía, hiporreflexia de los tendones de Aquiles

Pérdida neuronal, capa molecular del cerebelo, núcleos pontinos

14q24-q32

AEC-4

Ataxia, neuropatía axonal sensorial, afección del tracto corticospinal Curso atáxico benigno, aparición tardía de la afección del tracto corticospinal

Se desconoce

16q24ter

Se desconoce

11

AEC-7

Ataxia, distrofia macular, degeneración retiniana

Se desconoce

Enfermedad de Machado-Joseph Tipo 1, aparición temprana Tipo 2, aparición en edad media Tipo 3, aparición en la quinta década

Ataxia, oftalmoplejía

Pérdida de neuronas, sustancia negra, núcleos subtalámicos, núcleos pontinos, núcleos dentados, células del asta anterior, ganglios de la raíz posterior, degeneración, columna de Clarke, tracto espinocerebeloso

14q32.1

Atrofia dentatorrubropalidoluisiana

Ataxia, coreoatetosis, mioclonía, epilepsia demencia

Pérdida de neuronas, núcleos dentados, núcleo rojo, globo pálido, núcleo subtalámico, células de Purkinje, tegmento del tallo cerebral, tractos corticospinales

12p12ter

Tipo

AEC-5

Localización de los genes

3p14-21.1

Más distonía y afección del tracto corticospinal Afección del tracto corticospinal Amiotrofia

Características clínicas. Los primeros síntomas de ataxia y fatiga fácil se desarrollan antes de los 10 años edad en cerca de la mitad de los casos y la mayoría tiene signos bien establecidos antes de los 20. La ataxia es progresiva, inicia en las extremidades inferiores y de manera gradual afecta el tronco y las extremidades superiores. La exploración de nervios craneales revela, en algunos casos, disminución de la agudeza visual, nistagmo horizontal, movimientos oculares de persecución sacádicos, sordera, disartria y disfagia. El sistema motor evidencia atrofia de los músculos y debilidad de las cuatro extremidades. Los movimientos alternos rápidos están reducidos, con sobrelanzamiento y

sobreseñalamiento en la prueba de dedo-nariz y temblor intencional bilateral. La marcha es de base amplia debido a la combinación de la disfunción de las columnas posteriores, espasticidad y ataxia cerebelosa. La afección es simétrica en la mayoría de los casos, pero no es raro que sea un poco asimétrica. La sensibilidad es anormal, con preservación del tacto pero alteraciones de las aferencias de la temperatura, vibración y posición de las manos y pies. Los reflejos tendinosos están deprimidos o ausentes, aunque aparecen de manera bilateral reacciones plantares extensoras. En la ataxia de aparición temprana se describe cardiomiopatía y conservación de reflejos.83a El síndrome completo

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Neurología

se distingue por un grado ligero de demencia. No es rara la atrofia óptica con deficiencia visual y muchos pacientes tienen una sordera progresiva. El habla es lenta, interrumpida y explosiva en los casos más desarrollados pero puede volverse ininteligible en las etapas tardías de la enfermedad. La exploración de la columna vertebral muestra escoliosis en la mayoría pero no en todo los casos y hay una deformidad de los pies con pie cavo y extensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas en cerca del 90% de los pacientes. En alrededor de dos tercios de los casos ocurre cardiomiopatía y aparecen anormalidades electrocardiográficas en la fase temprana del padecimiento, las cuales se presentan en casi todas las veces.84a Es común la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias cardiacas. Procedimientos diagnósticos 1. En cerca del 20% de los casos se observan manifestaciones clínicas de diabetes mellitus resistente a la insulina por deficiencia de células B y diabetes tipo 1. 2. Los niveles de bilirrubina sérica están elevados con frecuencia. 3. Las pruebas de funcionamiento pulmonar muestran una alteración progresiva debida a la cifoscoliosis progresiva. 4. El ECG es anormal y muchos individuos tienen cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. 5. El EEG muestra habitualmente anormalidades ligeras inespecíficas. 6. Las velocidades de conducción en los nervios motores son normales, pero en los sensitivos están prolongadas o ausentes en los miembros inferiores. 7. Los potenciales evocados somatosensoriales registrados después de la estimulación del nervio peroneo son anormales, lo cual indica la afec ción de la médula espinal. Diagnóstico diferencial 1. Otras formas de degeneración espinocerebelosa. El hallazgo característico de progresión mo deradamente rápida y la afección cardiaca diferencian la ataxia de Friedreich de otras degeneraciones espinocerebelosas. 2. Anormalidades congénitas. Con IRM se pueden excluir la malformación de Arnold-Chiari, platibasia y compresión odontoidea.

3. Malformación arteriovenosa (AV) de la médula espinal. Se desarrolla mayor tono e hiperreflexia sólo por debajo del nivel de la malformación. Hay urgencia progresiva de la micción y un nivel sensitivo. La malformación AV se demues tra mediante un estudio de IRM. 4. Sífilis. Es rara la paquimeningitis sifilítica. La alteración se vincula con pleocitosis del LCE e incremento del contenido de proteínas. La prueba serológica para la sífilis es positiva. 5. La degeneración combinada subaguda puede causar confusión en caso que se presente antes de los signos manifiestos de la anemia perniciosa. Los niveles séricos de vitamina B12 están disminuidos. 6. Los tumores de la médula espinal tienden a causar dolor, en particular de la raíz nerviosa. Existe una espasticidad por debajo del nivel de la lesión y urgencia de la micción progresivas. La exploración muestra un nivel sensitivo. El diagnóstico se establece mediante IRM. 7. Esclerosis múltiple. La afección de la médula espinal durante la esclerosis múltiple puede ocasionar cierta confusión con la ataxia de Friedreich. La primera tiende a mostrar un curso de recaídas y remisiones, con afección vesical y pérdida sensitiva en parches. En la esclerosis múltiple pueden ser anormales los potenciales evocados visuales y auditivos. El LCE muestra una elevación de las proteínas, con aumento del contenido de gammaglobulinas y presencia de bandas oligoclonales, las cuales no aparecen en el suero. Por lo general es anormal el estudio de IRM del encéfalo. 8. La deficiencia de vitamina E es una alteración que tiene gran parecido con la ataxia de Friedreich. En esta última los niveles séricos de vitamina E son normales. Tratamiento. Es de tipo sintomático. Las complicaciones cardiacas y pulmonares deben atenderse con rapidez en los casos avanzados ya que con frecuencia son fatales. Pronóstico. La enfermedad tiene un curso progresivo y la mayoría de los pacientes es incapaz de caminar cinco años después de la aparición de los síntomas. La muerte se presenta 10 a 20 años después de las complicaciones pulmonares o cardiacas.

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

Paraplejía espástica familiar Definición. Es una paraparesia espástica con progresión lenta, sin afección de los sistemas cerebrospinales o cerebelosos. Etiología y patología. La anomalía se hereda como rasgo autosómico dominante o recesivo, pero en ocasiones parece ser un rasgo recesivo ligado al sexo y ocurre más a menudo en los hombres. En algunos casos, la afección representa una forma atípica y frustrada de la degeneración espinocerebelosa heredada. Características clínicas. Los primeros síntomas inician en las dos primeras décadas de la vida, aunque se ha descrito una forma rara de aparición tardía. Existe una paraparesia espástica de progresión lenta que evoluciona a paraplejía espástica, con incremento de la debilidad y espasticidad de los miembros inferiores, aumento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras. Tratamiento. Es importante descartar irregularidades compresivas de la médula espinal, sobre todo, en todo los casos de espondilosis cervical. Puesto que este trastorno progresa con lentitud, la mayor parte de los casos no se relaciona con menor esperanza de vida normal. No existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad. Se debe considerar el uso de una bomba de baclofeno en aquellos que sufren la forma avanzada del trastorno y espasticidad intensa.

Ataxia episódica familiar. Es un padecimiento raro que se caracteriza por ataxia episódica, la cual ocurre en dos formas diferentes: ataxia episódica familiar con mioquimia interictal (EA1) y ataxia episódica familiar con nistagmo interictal (EA2). En la primera, que es el resultado de un defecto genético localizado en el cromosoma 12pl3,80 los ataques son breves y duran no más de algunos minutos. La segunda, consecuencia de un defecto genético en el cromosoma 19p,81 se distingue por episodios más largos de ataxia con varias horas de duración. En la EA2 los síntomas varían desde ataxia pura hasta signos que sugieren la afección del cerebelo, tallo cerebral y corteza cerebral y algunos individuos exhiben una ataxia progresiva difícil de diferenciar de la ataxia espinocerebelosa heredada dominante. Cerca del 50% de los sujetos con EA2 sufre migraña basilar o hemipléjica, esta última ligada a un defecto genético en el cromosoma 1982 en la misma región que la EA2.

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Ambas formas atáxicas responden a la terapéutica con acetazolamida.83 Enfermedad de neurona motora (esclerosis lateral amiotrófica, ELA) Definición. Es una entidad crónica reconocible por la degeneración progresiva de las neuronas motoras del cuerno anterior de la médula espinal, núcleos motores del tallo cerebral y neuronas del área motora de la cara dorsolateral del lóbulo frontal. Etiología y patología. Se desconoce su causa. La enfermedad es familiar en el 10% de los casos, cuando se hereda como rasgo autosómico dominante o recesivo. La ELA familiar dominante tiene una penetrancia menor de 100% para la edad de 70 años84 y puede ser menor del 50% para la edad de 63.85 Esta es la forma más común de ELA familiar y en ella el gen causante se localiza en el cromosoma 21,86 mientras que algunas familias con la forma recesiva muestran vínculos con los marcadores en los cromosomas 2 o 21. Las mutaciones se relacionan con anormalidad en las dismutasas de superóxido, las cuales son un grupo de isoenzimas que cataliza la conversión de radicales libres de superóxido en peróxido de hidrógeno y oxígeno. La falla de esta reacción permite a los radicales libres, que son muy tóxicos, acumularse en las neuronas motoras, lo que produce la toxicidad de radicales libres y aceleración de la muerte celular. Alrededor del 90% de los pacientes con ELA carece de evidencias de anormalidades cromosómicas,87 con mutaciones de las dismutasas de superóxido presentes en un pequeño porcentaje.88 Sin embargo, en la mayoría, la enfermedad es el resultado de la exotoxicidad. Este proceso supone sobreactividad del sistema glutamato, en el cual el aminoácido normal se convierte en una exotoxina que provoca la sobreestimulación del glutamato de sus cinco subtipos de receptores en la membrana neuronal,89 lo que da lugar al incremento de la entrada de calcio en las neuronas, sobreproducción de radicales libres y muerte celular prematura. No existen pruebas de un mecanismo autoinmunitario que produzca la pérdida neuronal90 o no está demostrado el papel de agentes virales positivos como el poliovirus.91 La alteración del transporte axónico con acumulación de neurofilamentos, que se sabe aumentan en la ELA, indicaría que este defecto puede causar la atrofia dendrítica y muerte del pericarion.92

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Los cambios patológicos consisten en la pérdida de las neuronas motoras de la médula espinal, tallo cerebral y corteza cerebral. Las neuronas sobrevivientes son atroncas, con anormalidades del patrón dendrítico en las tinciones de Golgi, y muestran reducción de los niveles de RNA. Los cuerpos de inclusión, identificados como inclusiones hialinas, cuerpos de Lewy, inclusiones basófilas y cuerpos de Bunani, aparecen en las neuronas motores en la ELA familiar y no familiar. Se identificó un cuerpo de inclusión neuronal filamentoso en la ELA no familiar, tanto en las neuronas motoras como en las no motoras del encéfalo, lo que sugiere que este trastorno puede considerarse como una enfermedad de múltiples sistemas.93 Características clínicas. La esclerosis lateral amiotrófica es una rara afección con prevalencia aproximada de dos por 100 000 y una proporción varón-mujer de 1.1:1. La edad media de aparición es de 66 años. La alteración fundamental en la ELA implica la pérdida de las neuronas motoras de la corteza cerebral, núcleos motores de los nervios craneales y las células del asta anterior de la médula espinal.94 En consecuencia, la división típica de la ELA en la presentación bulbar (parálisis bulbar progresiva) y la que afecta las neuronas motoras de la médula espinal (atrofia muscular progresiva) es artificial, ya que una exploración neurológica minuciosa revela evidencias de afección de neuronas motoras inferiores en sujetos con predominio de síntomas bulbares; en cambio, los que evidencian signos de neurona niotora espinal de atrofia y fasciculaciones presentan por lo general mayores reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras, lo que indica que el proceso patológico incluye los tractos corticospinales. Es probable que la ELA consista en un espectro de padecimientos que se extiende desde la esclerosis lateral primaria hasta la atrofia muscular espinal y que al final, si el paciente sobrevive, resultan aparentes los signos de afección de las neuronas motoras superior e inferior. La enfermedad inicia a menudo con pérdida progresiva de las neuronas motoras de las astas anteriores de la médula espinal. Cuando se afectan las de la médula espinal cervical, se observa debilidad progresiva, atrofia y fasciculaciones que afectan los músculos pequeños de las manos. Sin embargo, la pérdida puede ocurrir en cualquier lugar de la médula espinal. Las exploración sensitiva es

normal. Al principio tal vez no haya evidencias clínicas de afección de los tractos corticospinales o de la médula oblongada, las cuales inevitablemente aparecen más adelante a medida que progresa la enfermedad. Otra posibilidad es que la enfermedad inicie con afección de las neuronas motoras de los núcleos de los nervios craneales. En estas circunstancias, hay debilidad y atrofia progresiva que afectan la musculatura faríngea, lingual y facial. El individuo desarrolla disartria y disfagia progresivas. Las fasciculaciones de la lengua son casi siempre notables y se ven cuando se explora la lengua, la cual descansa tranquilamente en el piso de la boca. Los núcleos oculomotores no suelen estar afectados. Los signos que indican enfermedad de las neuronas motoras de la médula espinal, con atrofia, fasciculaciones, desarrollo de disfunción del tracto corticospinal, incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras, ocurren en una fase avanzada en los pacientes que sobreviven por más de unos meses. La variedad más común de ELA es una forma combinada de enfermedad de neurona motora superior y afección de las células del asta anterior, más disfunción del tracto corticospinal. El enfermo se queja de mayor debilidad y la exploración revela atrofia y fasciculaciones de los músculos, de las extremidades superiores e inferiores, además de incremento de los reflejos y reacciones plantares extensoras. Más adelante se afectan los núcleos del tallo cerebral, lo que produce disfagia, disartria y debilidad facial. No hay cambios sensitivos. Procedimientos diagnósticos 1. La electromiografía (EMG), como extensión de la exploración clínica, es la prueba de mayor utilidad para evaluar la enfermedad de las neuronas motoras inferiores.94 La EMG demuestraanormalidades en las extremidades superiores e inferiores y músculos torácicos paraspinales y la presencia de velocidades de conducción nerviosa normales. 2. La biopsia muscular revela el aspecto típico de la atrofia por desnervación con fascículos atrofíeos entre los normales. 3. Las enzimas musculares como la fosfocinasa de creatinina (CPK) están elevadas en los casos de progresión rápida. 4. El LCE es normal.

Capitulo 14 Enfermedades degenerativas

5. No se presentan anormalidades en la IRM, TC o mielografía. Diagnóstico diferencial 1. Con lesiones expansivas que comprimen la mé dula espinal (p. ej., tumores, espondilosis, abs cesos), la debilidad, atrofia y fasciculaciones están confinadas a uno o más miotomas y so breviene la pérdida sensitiva correspondiente en los dermatomas afectados. 2. La neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción se puede diferenciar por me dio de EMG y la presencia de anticuerpos GM, en esta afección.95 3. La mielorradiculopatía cervical combinada y la radiculopatía lumbosacra con signos de neuro nas motoras superior e inferior se pueden des cartar si se incluyen en la evaluación EMG el tallo cerebral cervical y torácico y las áreas lumbosacras. 4. Fasciculaciones benignas y miocimia. Las fasciculaciones benignas no son tan raras y a menudo resultan difusas. No aparecen otros signos de afección neurológica y la exploración física general y la neurológica son completamente normales. Los estudios de seguimiento continúan normales. 5. Inflamación crónica de las meninges o médula espinal (p. ej., aracnoiditis adhesiva). En esta anomalía, el LCE es anormal. Los estudios de IRM y TC con mielografía pueden ser anor males. Tratamiento. No hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad y el curso es el de un deterioro progresivo, con promedio de sobrevivencia de tres años. Las terapéuticas con inmunosupresores96 e inmunoglobulinas intravenosas97 no son efectivas. La selegilina no modifica la progresión de la ELA.98 La ceftriaxona carece de beneficios.99 La lamotrigina100 y gabapentina,101 que inhiben la liberación de glutamato, no alteran el curso de esta enfermedad. Ninguno de los siguientes fármacos tiene efectos importantes sobre la ELA: dextrometorfán,102 fisostigmina,103 aminoácidos de cadena ramificada,104 3,4-aminopiridina105 o acetilcisteína.106 Se ha notificado que el factor de crecimiento 1 semejante a la insulina humana recombinante reduce la progresión de la ELA y el deterioro de la calidad de vida.107

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Se ha comunicado que el riluzol, un antagonista del glutamato, incrementa la sobrevivencia en la ELA108 y parece ser más efectivo en los pacientes con enfermedad de presentación bulbar.109 El fármaco se ingiere por vía oral en dosis de 50 mg cada 12 horas, una hora antes o dos después de los alimentos. Los efectos adversos incluyen náusea, pérdida de peso y cefalea. Es necesario que los médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogos cooperen lo más posible para ayudar al paciente a enfrentar las inclemencias de este padecimiento. Se debe notificar a la familia el curso de las complicaciones y el pronóstico del padecimiento. Se debe recurrir a las instituciones de la comunidad a través de la ayuda de una trabajadora social, ya que la familia necesita mayor apoyo conforme el paciente se vuelva cada vez más dependiente. Cuando la disfagia evita la alimentación normal se debe recurrir al paso de nutrientes a través de una sonda de plástico de nasogastrostomía o yeyunostomía, además de una dieta de papillas y por último una sonda de gastrotomía percutánea (GP). La debilidad y atrofia muscular producen a menudo subluxación dolorosa de las articulaciones escapulohumerales, por lo que se deben sostener los brazos por medio de cabestrillos para hemipléjicos. Es esencial una analgesia adecuada para el control del dolor. El tratamiento sintomático radical debe enfocarse en el objetivo de mantener la independencia funcional del paciente el mayor tiempo posible.110 Esto requiere el desarrollo de un programa de rehabilitación física, incluyendo las terapias física y ocupacional, uso de dispositivos de asistencia, provisión de equipo casero y apoyos nutricional, de comunicación, respiratorio y psicológico. Se le debe asegurar a la familia que al ocurrir la insuficiencia respiratoria el paciente pasará de manera paulatina a un estado de narcosis por dióxido de carbono, seguido de coma y muerte, y se le debe insistir en que evite el uso de un respirador mecánico en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria en una etapa temprana, cuando todavía es adecuada la actividad de las extremidades superiores. Estos individuos pueden llevar una vida útil de dos o más años, en algunos casos, con la ayuda de un ventilador mecánico portátil. La muerte ocurre por infección pulmonar a medida que los sujetos quedan inmovilizados por la debilidad muscular.

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Neurología

La musculatura bulbar tiende a perder su función a una velocidad más lenta que los músculos de las extremidades superiores, pero la afección bulbar es más crítica debido a los peligros de la neumonía por aspiración. Pronóstico. El curso es de progresión estable hasta la muerte. La esperanza de vida de los pacientes con disfagia es menor en comparación con la de quienes presentan debilidad de las extremidades, tal vez debido al mayor riesgo de neumonía por aspiración en el grupo de disfagia.111 En ocasiones, el proceso parece suspenderse por un periodo de varios meses antes de continuar su curso deteriorante. La sobrevivencia promedio en la forma familiar de ELA es de tres años, con un promedio de cuatro en los casos esporádicos de este trastorno. Esclerosis lateral primaria Definición. Es una anormalidad de lenta progresión del tipo no familiar, en la cual se observa un gradual desarrollo de paraparesia espástica en un periodo de muchos años. Etiología y patología. Se desconoce su causa. Los cambios patológicos consisten en la atrofia del lóbulo frontal con pérdida neuronal y la reducción correspondiente de la sustancia blanca subcortical, que afecta el giro precentral, las áreas premotoras y las motoras suplementarias, con degeneración de los axones corticospinales y corticonucleares.112 Los cambios patológicos sugieren que puede haber una sobreposición con la ELA y demencia frontotemporal. Características clínicas. La alteración se presenta en los adultos con un desarrollo gradual de espasticidad en las extremidades inferiores, lo que provoca irregularidad progresiva de la marcha y la ulterior necesidad de un bastón o caminadora. Las extremidades superiores se respetan pero muestran hiperreflexia. Los reflejos tendinosos están aumentados en las extremidades inferiores y se observan reacciones plantares extensoras bilaterales. En forma tardía se desarrollan disartria espástica y disfagia ligera. No hay evidencias de amiotrofia, fasciculaciones, atrofia óptica, sordera, cambios sensitivos o pie cavo. Tampoco hay trastornos de los esfínteres ni urgencia para la micción ni evidencias de lesiones segmentarias. El curso clínico es lento, con una sobrevivencia media de varios años. Algunas personas muestran signos de atrofia muscular tardía en el curso de la enfermedad, lo que sugiere que la esclerosis late-

ral primaria es una forma atípica y frustrada de la ELA113 o demencia frontotemporal. Procedimientos diagnósticos 1. Se debe obtener un estudio de IRM o TC para excluir malformaciones de la unión craneocervical, espondilosis cervical, tumores del canal vertebral y esclerosis múltiple. 2. El LCE es normal. 3. La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple o la tomografía por emisión de positrones muestran hipoperfusión/hipometabolismo bilateral posterior del lóbulo frontal. 4. Las pruebas neuropsicológicas revelan déficit cognoscitivos menores que pueden dejar de de tectarse en un estudio breve del estado mental. Tratamiento. Para reducir la espasticidad es de utilidad el baclofeno por vía oral o por medio de una bomba. Una evaluación adecuada evita el procedimiento quirúrgico innecesario para la compresión de la porción cervical superior de la médula espinal. Atrofias espinomusculares Definición. Son un grupo de enfermedades de causa desconocida que resultan de la degeneración de neuronas motoras de la médula espinal y en ocasiones del tallo cerebral. Etiología y patología. Se desconoce su origen. En la mayoría de los casos, la alteración se hereda como rasgo autosómico recesivo y rara vez como una anomalía autosómica dominante, ligada al cromosoma 5.114 Las principales deleciones de 5ql 1.213.3 aparecen en la atrofia muscular espinal infantil grave, a diferencia de los pacientes con la forma ligera de la enfermedad quienes tienen deleciones más pequeñas.115 Los genes para la proteína inhibitoria de la apoptosis neuronal y el que determina la atrofia muscular espinal motora también están mapeados en el 5ql3 y uno o ambos de estos genes pueden intervenir en la atrofia espinomuscular.116,117 Los procesos patológicos primarios parecen ser la degeneración y atrofia de las células del asta anterior. Sin embargo, los cambios cromatolíticos con mejoría de la actividad mitocondrial y oxidativa en las neuronas sobrevivientes sugieren que la alteración primaria está en la parte distal de los axones. El músculo presenta evidencias de atrofia por desnervación o unidades motoras atroncas rodea-

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

das de fibras musculares de aspecto normal. No obstante, desde el punto de vista histoquímico, todas las fibras circundantes son de un mismo tipo, por la reinervación de las fibras desnervadas por brotes colaterales de axones de las células sobrevivientes del asta anterior. Otros hallazgos útiles incluyen la presencia de fibras angulares y fibras blanco o similares. Características clínicas. Existen cuatro formas clínicas basadas en la edad de aparición de los signos y síntomas. FORMA INFANTIL (WERDNIG-HOFFMAN). La anomalía se presenta al nacimiento y la madre refiere con frecuencia disminución de los movimientos del feto in útero en las últimas semanas del embarazo. Al nacimiento, el neonato esta débil y muestra debilidad muscular progresiva e hipotonía (recién nacido flexible). Esto da lugar a una posición típica de "rana" cuando el sujeto está en posición prona. El brazo está en abducción a nivel del hombro y flexionado a nivel del codo y las extremidades inferiores en abducción y rotación externa a nivel de las caderas y flexionadas en las rodillas. Se identifica una debilidad progresiva de los músculos respiratorios, respiraciones paradójicas que causan insuficiencia respiratoria, neumonía y muerte en 12 a 18 meses. FORMAS INFANTILES TARDÍAS. Estos niños tienen movimientos normales al nacimiento pero desarrollan debilidad muscular progresiva e hipotonía en menos de dos meses. Las extremidades inferiores están más débiles que las superiores y el niño es incapaz de pararse o gatear. En el 50% de los casos ocurren fasciculaciones de la lengua. Por lo regular, la muerte ocurre dentro de los dos siguientes años, pero algunos niños pueden sobrevivir por más años. FORMA INFANTIL. Los individuos con esta forma de atrofia espinomuscular se desarrollan de manera normal hasta el primer año de vida o un poco más y pueden caminar y gatear. Muchos mantienen la capacidad de caminar por un periodo corto, pero la debilidad progresiva, atrofia muscular, hipotonía e hiporreflexia, de predominio proximal o distal, imponen una creciente restricción a sus actividades. Las fasciculaciones son raras en los músculos de las extremidades pero se pueden observar en la lengua. Es posible la hipertrofia muscular focal o incluso difusa debido al mayor desarrollo de las unidades musculares sobrevivientes. Pue-

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de aparecer un temblor asincrónico sutil de las manos extendidas debido a la descarga de unidades motoras largas; aquél se origina por la reinervación de los músculos desnervados por las fibras nerviosas sobrevivientes. Sobrevienen fasciculaciones durante la contracción voluntaria, las cuales desaparecen durante la relajación. La palpación de un músculo en contracción provoca una sensación de vibración. La auscultación revela un ruido de tono bajo. Los cambios tardíos incluyen contracturas de las articulaciones y escoliosis. Cuando esta última es muy marcada causa compresión de la médula espinal e hiperreflexia y reacciones plantares extensoras. La combinación de escoliosis y afección de los músculos respiratorios induce una insuficiencia respiratoria grave. FORMA ADOLESCENTE (ATROFIA MUSCULAR ESPINAL FAMILIAR: SÍNDROME DE KUGELBERGWELANDER). Es una forma más benigna de atrofia

espinomuscular que se hereda como rasgo autosómico dominante o recesivo que inicia alrededor de los dos años de edad. La atrofia y debilidad están confinadas a la musculatura proximal del cinturón de las extremidades. En estos músculos se presentan fasciculaciones al igual que en la lengua y muestran además una ligera hipertrofia. Se han informado hiporreflexia e hiperreflexia. Muchas veces la afección se confunde con la distrofia muscular del cinturón de las extremidades, pero debe distinguirse por medio de una biopsia muscular. Esta es la forma más benigna de atrofia espinomuscular generalizada. El paciente sobrevive hasta la vida adulta, momento en el cual tiene lugar una disminución o aparente suspensión de la debilidad muscular. Las formas focales de la enfermedad se presentan con: 1. Distribución escapulohumeral. Esta forma casi siempre es benigna aunque se puede presentar como una enfermedad de progresión rápida en los adultos, con muerte por insuficiencia respiratoria en tres años. 2. Distribución escapuloperoneaí. Esta forma también aparece en adolescentes y adultos. La atrofia afecta los músculos de la región escapular y periescapular y el compartimiento anterior de la pierna. 3. Afección de los músculos oculares y faciales. Esta forma aparece en niños y adultos y consti-

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Neurología

tuye una de las alteraciones del síndrome de "oculomiopatía". 4. Afección bulbar (enfermedad de Fazio-Londe). Esta variante de la atrofia muscular de progresión rápida daña las neuronas motoras de la médula oblongada e inicia al principio de la niñez. La atrofia es más marcada en la musculatura bulbar con debilidad y desgaste de los músculos faciales extraoculares y faríngeos. La muerte ocurre por insuficiencia respiratoria y neumonía. Procedimientos diagnósticos 1. Es posible producir fasciculaciones en los casos de sospecha por inyección intramuscular de 1 mg de Prostigmin. 2. La EMG revela fasciculaciones y fibrilaciones. 3. La biopsia muscular con histoquímica es anormal. Los hallazgos quedan delineados por las causas y los signos patológicos. Tratamiento. La forma infantil de atrofia espinomuscular tiene un curso rápido, con muerte por insuficiencia respiratoria 12 a 18 meses después del nacimiento. Los pacientes con formas más crónicas de la enfermedad deben recibir: 1. Tratamiento enfocado en mantener la ambulación el mayor tiempo posible, lo cual incluye fisioterapia, consulta ortopédica, colocación de brazaletes y procedimientos quirúrgicos.

2. Tratamiento inmediato de todas las infecciones del tracto respiratorio que puedan provocar neu monía, insuficiencia pulmonar y muerte. 3. Educación apropiada, ya que la inteligencia no está afectada. Pronóstico. La esperanza de vida se reduce en todas las formas de atrofia espinomuscular generalizada, pero es posible la esperanza de vida normal en algunos sujetos con las formas focales del padecimiento.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS DE LA SUSTANCIA BLANCA Leucodistrofias Es un raro grupo de anomalías determinadas de manera genética que se caracteriza por defectos metabólicos en la formación o degradación de la mielina (cuadro 14-5). Las leucodistrofias metacromáticas son las halladas con más frecuencia en este grupo de trastornos metabólicos raros. Leucodistrofia metacromática Definición. Se reconoce por degeneración de la mielina en el sistema nervioso central y periférico debido a la carencia de la enzima arilsulfatasa A. La alteración se transmite como rasgo autosó-mico recesivo y el gen determinante de la mutación se localiza en el cromosoma 22.

Cuadro 14-5. Trastornos del metabolismo de la esfingomielina Enfermedad

Herencia

Leucodistrofia metacromática Leucodistrofia de células globoides (Krabbe) Gangliosidosis GM, (generalizada) Enfermedad de Tay-Sachs (infantil) Enfermedad de Tay-Sachs (juvenil) Enfermedad de Tay-Sachs (Sandhoff-Jatzkewitz) Enfermedad de Fabry

Autosómica recesiva Autosómica recesiva

Enfermedad de Gaucher

Autosómica recesiva

Enfermedad de Niemann-Pick

Autosómica recesiva

Deficiencia enzimática

Metabolito que se acumula Sulfátido Galactocerebrósido

Autosómica recesiva

Sulfatidasa Galactosidasa beta de galactocerebrósido Galactosidasa beta de gangliósido GM1 Hexosaminidasa A

Autosómica recesiva

Hexosaminidasa B

Gangliósido GM2

Autosómica recesiva

Hexosaminidasas A, B

Gangliósido GM2

Recesiva ligada a X

Galactosidasa alfa de ceramidetrihexósido Galactosidasa beta de glucocerebrósido Esfingomielinasa

Ceramidetrihexósido

Autosómica recesiva

Gangliósido GM, Gangliósido GM2

Glucocerebrósido Esfingomielina

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

Etiología y patología. Existe una alteración del metabolismo de los esfingolípidos para la ceramida de galactosil-3-sulfato (sulfátido). La reducción de la actividad de la arilsulfatasa A en la leucodistrofia metacromática ""a lugar a la acumulación de sulfátido en el sistema nervioso central y periférico. El encéfalo es de tamaño y peso normales. La sustancia blanca es firme y de aspecto oxidado, con cavitaciones ocasionales. Las anormalidades microscópicas incluyen pérdida de las vainas de mielina, degeneración axónica, pérdida de oligodendrocitos y acumulación de lípidos en depósitos libres dentro de macrófagos y neuronas. Los nervios periféricos presentan degeneración de la mielina y pérdida axónica, con acumulación de lípidos. Los depósitos de lípidos también se presentan en las células de Kupffer del hígado y túbulos renales. Las neuronas ganglionares de la retina están muy afectadas. Características clínicas. Existen tres formas clínicas de leucodistrofia metacromática: FORMA INFANTIL TARDÍA. Tiene su aparición a la edad de 12 a 18 meses, con debilidad progresiva de las extremidades inferiores. La marcha es anormal debido a la espasticidad y ataxia o hipotonía debido a la neuropatía periférica. Existe pérdida visual progresiva y atrofia óptica. En ocasiones ocurre degeneración macular y aspecto de "mancha rojo cereza". Aparecen demencia progresiva, pérdida del habla, ataxia, espasticidad y temblores. En el 50% de los casos hay crisis epilépticas. La anormalidad progresa hasta demencia grave, ceguera y tetraplejía espástica, con descerebración en las etapas terminales. La muerte sobreviene dos a 10 años después de la aparición. FORMA JUVENIL. En esta presentación, los síntomas no aparecen sino hasta los cinco a 10 años de edad. Los datos clínicos consisten al principio en deterioro del desempeño escolar, cambios conductuales y alteraciones de la marcha. Los niños más grandes muestran deterioro cognoscitivo y conducta anormal antes que se afecte la marcha. A los primeros síntomas le siguen la espasticidad progresiva, rigidez y ataxia, con una progresión un poco más lenta que la forma infantil tardía de la enfermedad. Se puede desarrollar una neuropatía periférica pero habitualmente es ligera. En el 80% de los pacientes ocurren crisis epilépticas. La esperanza de vida es de tres a 15 años a partir de la fecha de aparición.

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FORMA ADULTA. Los síntomas inician al principio de la segunda década de la vida con deterioro mental y anormalidades conductuales, seguidas por ataxias. La enfermedad evoluciona con lentitud, con el desarrollo de demencia y polineuropatía que progresa hasta la muerte después de varios años. Al final de la adolescencia aparecen enfermedades psiquiátricas con psicosis, cambios de la personalidad, labilidad emocional y demencia. Los hallazgos neurológicos son similares a los de los tipos en los que la aparición sucede a una edad más temprana pero evolucionan lentamente. El curso es prolongado, al final con demencia profunda, pero es posible la sobrevivencia hasta la quinta o sexta décadas. También se ha descrito una seudodeficiencia adulta de arilsulfatasa A, con síntomas neurológicos y psiquiátricos progresivos, en la cual los niveles de la enzima son bajos, aunque no hay acumulación de sulfátido en el sistema nervioso o en otros órganos."8 Procedimientos diagnósticos 1. Aparecen cuerpos metacromáticos en cortes congelados en una biopsia del nervio sural. 2. Se demuestran cuerpos metacromáticos o lípidos urinarios anormales en la orina. 3. Se confirma una deficiencia de arilsulfatasa A en la orina y leucocitos y también en cultivo de fibroblastos de la piel. 4. No hay respuestas evocadas visuales, del tallo cerebral, auditivas y somatosensoriales o muestran una prolongación anormal. 5. Las velocidades de conducción de los nervios periféricos evidencian una disminución menor de 30 m/seg. 6. Los estudios de IRM revelan atrofia cortical, agrandamiento ventricular e intensidad anormal de la señal en la sustancia blanca periventricular en las imágenes en fase T2. El estudio de TC descubre áreas hipodensas de sustancia blanca central o próxima a las astas frontal y occipital con reducción de la atenuación. 7. Las proteínas en el LCE están elevadas en el 90% de los pacientes, algunas veces por arriba de los 2 000 mg/dl. 8. El diagnóstico se confirma por análisis del genoma del DNA de los leucocitos. 9. Es posible el diagnóstico prenatal mediante la demostración de falta de arilsulfatasa A en el líquido amniótico.

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Neurología

Tratamiento. Un trasplante de médula ósea puede retardar la progresión de la enfermedad en algunos pacientes con la forma infantil, pero la terapia es por lo general sintomática. Leucodistrofia de células globoides Definición. Es un trastorno desmielinizante raro del sistema nervioso central y periférico en el cual hay una deficiencia de la enzima lisosomal galactósido beta de galactosilceramida. El trastorno se hereda como rasgo autosómico recesivo y se ha mapeado en el cromosoma 14q31.'20 Etiología y patología. La deficiencia de la enzima propicia la acumulación anormal de esfingosina de galactosil, que es citotóxica para los oligodendrocitos y ello provoca una alteración de la formación de mielina en el encéfalo (cuadro de 14-5). El encéfalo es pequeño y hay pérdida difusa de mielina. El estudio microscópico muestra la presencia de histiocitos multinucleados (células globoides) en la sustancia blanca. Estos contienen esfingosina de galactosil. La corteza mantiene un aspecto prácticamente normal, a pesar del aislamiento de los centros subcorticales y la pérdida de conexiones interhemisféricas. Características clínicas. La leucodistrofia de células globoides ocurre casi siempre en la forma infantil. Rara vez se han descrito las variantes juvenil y adulta.121 En la forma infantil se identifica la pérdida de la capacidad para sentarse, sostener la cabeza y conseguir otros adelantos del desarrollo. Hay hiperirritabilidad, hiperestesia y fiebre episódica. Se desarrolla en forma gradual atrofia óptica, sordera y progresión a cuadriparesia hipotónica o espástica. No son infrecuentes las crisis epilépticas. Después de un año de la aparición sobreviene descerebración terminal y muerte. Procedimientos diagnósticos 1. Se observa disminución de la actividad de la enzima galactósido beta de galactosilceramida en leucocitos o cultivos de fibroblastos. 2. La IRM muestra áreas de mayor intensidad de la señal en imágenes en fase T2 en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y cerebelo, y a veces en el tálamo y brazo posterior de la cápsula interna y corona radiada. 3. La TC descubre áreas hipodensas en la sustan cia blanca en áreas similares. 4. Están retardadas las velocidades de conducción nerviosa.

5. Las proteínas en el LCE aparecen elevadas. 6. Se puede realizar el diagnóstico prenatal por medio de amniocentesis y la demostración de la deficiencia del galactósido beta de galacto silceramida en células cultivadas de líquido amniótico. Tratamiento. Es sintomático.

Adrenoleucodistrofia Definición. Es un trastorno recesivo ligado al sexo secundario a una mutación de un gen localizado en Xq28 que codifica una proteína transportadora peroxisomal de función desconocida.122 El trastorno se caracteriza por la degeneración de mielina y la insuficiencia suprarrenal. Etiología y patología. No se conoce su causa. Se detecta la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga en los tejidos, en particular el hexacosanoato. Existe desmielinización simétrica del cerebro, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal. El estudio microscópico muestra lípidos sudanofílicos dentro de los macrófagos localizados en los espacios perivasculares de la sustancia blanca. Las glándulas suprarrenales presentan atrofia y contienen células globosas con núcleos excéntricos. Características clínicas. La enfermedad se presenta en tres formas. FORMA CEREBRAL. Es el fenotipo más común, ocurre en 45% de los casos y se presenta en los niños de cinco a 12 años. Existe una deficiencia progresiva del rendimiento académico en la escuela, seguida de deterioro paulatino de la visión. Se desarrollan ataxias y espasticidad y pueden activarse crisis epilépticas. El deterioro evoluciona hasta los estados de descorticación y descerebración. La muerte acontece uno a cuatro años después de la aparición. ADRENOMIELONEUROPATIA. Alrededor del 35% de los casos de adrenoleucodistrofia posee esta variedad, la cual aparece en adultos jóvenes y afecta la médula espinal y nervios periféricos. Los síntomas consisten en paraparesia espástica progresiva, pérdida sensitiva periférica consistente con una neuropatía periférica y alteración de la función de la corteza suprarrenal y los testículos.123 ENFERMEDAD DE ADDISON. La insuficiencia suprarrenal puede ser la única expresión de la leucodistrofia adrenal en cerca del 8% de los casos de este trastorno y tiende a ocurrir en los adultos.

Capitulo 14 Enfermedades degenerativas

Las mujeres heterocigóticas son por lo general asintomáticas pero pueden desarrollar una degeneración crónica de la médula espinal. Procedimientos diagnósticos 1. Las concentraciones plasmáticas elevadas de los ácidos grasos de cadena larga se demuestran en algunos, pero no en todos, los casos de adrenoleucodistrofia. 2. Un estudio de IRM revela áreas difusas de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca del cerebro y médula espinal. Se observan como áreas hipodensas en las imágenes de TC. 3. Un EMG y los estudios de conducción nerviosa son consistentes con degeneración axonal primaria de los nervios periféricos.124 4. El EEG muestra lenificación simétrica que se incrementa a medida que progresa la enfermedad. 5. La prueba de infusión de corticotropina es anormal, lo que indica insuficiencia suprarrenal primaria. 6. El contenido de proteínas del LCE puede estar elevado. 7. La biopsia adrenocortical revela las células globosas típicas y establece el diagnóstico. Tratamiento 1. La terapia dietética con una mezcla de trioleato de gliceril y aceite de trierucato de gliceril (aceite de Lorenzo) es controvertida, aunque se ha notificado que causa un ligero retardo de la progresión clínica y la muerte.125 2. El trasplante de médula ósea ofrece una mejoría significativa en el curso clínico de la enfermedad, al igual que en la calidad de vida.126 Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher Definición. Es un trastorno raro ligado al sexo caracterizado por la degeneración de mielina en el SNC. Etiología y patología. El trastorno se acompaña de mutaciones en el gen de la proteína proteolípida (PLP). No hay reproducción o expresión de una forma trunca de PLP, lo que causa la muerte de los oligodendrocitos debido a la acumulación de esta sustancia en el retículo endoplásmico y la desmielinización progresiva.127 Un grado intenso de atrofia cerebral, la cual muestra áreas irregulares de desmielinización en

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los hemisferios cerebrales, cerebelo y tallo cerebral, le confiere el llamado aspecto tigroide. El cerebelo pierde células de Purkinje y células granulares, además de desmielinización. Es común que se respeten las fibras subcorticales en U. Características clínicas. La alteración es aparente poco después del nacimiento, con incapacidad para conseguir los avances esperados en el desarrollo. Se detectan espasticidad progresiva, ataxia cerebelosa, nistagmo amplio, coreoatetosis, atrofia óptica y retraso mental. La muerte tiene lugar por infección oportunista después de varios años. Algunas personas muestran una lenta progresión y sobreviven hasta la adolescencia. Se ha descrito una rara forma adulta de la enfermedad. Procedimientos diagnósticos 1. La IRM revela áreas irregulares de mayor intensidad de la señal en las imágenes en fase T2, consistentes con desmielinización de la sustancia blanca del cerebro y cerebelo. La TC descubre áreas irregulares hipodensas en la sustancia blanca. 2. Los EEG seriados evidencian lentificación progresiva conformé avanza la enfermedad. 3. Están prolongados todos los potenciales evocados auditivos, visuales y somatosensoriales. Tratamiento. No existe forma terapéutica para esta anomalía. Leucodistrofia con formación de fibras difusas de Rosenthal (enfermedad de Alexander) Definición. Es un trastorno recesivo ligado al sexo reconocible por desmielinización y deterioro paulatino. Etiología y patología. Se desconoce su causa. Las fibras de Rosenthal son cuerpos de inclusión que se hallan dentro de los astrocitos; entre ellas destaca la proteína alfa-B-cristalina y la pequeña proteína del choque calórico HSP-27, que se forman como parte de una reacción crónica de estrés a un estímulo desconocido.128 El cerebro es de tamaño normal o está agrandado. Existe desmielinización difusa, algunas veces acompañada de cavitación, con proliferación de astrocitos que contienen depósitos granulares eosinófilos dentro de los procesos astrocíticos y cuerpos celulares.129 Características clínicas. Existen tres formas clínicas de este trastorno.

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Neurología

PRESENTACIÓN INFANTIL. Se observa en niños

varones y se distingue por retraso psicomotor, espasticidad, megalocefalia y crisis epilépticas alrededor de los seis meses de edad. La muerte ocurre alrededor de los tres años. PRESENTACIÓN JUVENIL. Por lo general apa-

rece por igual en niños y niñas; inicia al final de la infancia y se caracteriza por paresia progresiva y signos bulbares de hiperreflexia. El paciente muere al final de la adolescencia. PRESENTACIÓN ADULTA. Se puede asemejar a la esclerosis múltiple130 ya que posee un curso de remisiones y recaídas, con ataxia, nistagmo y paraparesia o cuadriparesia espástica. En ninguna de las presentaciones clínicas son importantes los síntomas sensitivos. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se determina por biopsia cerebral o necropsia, con demostración de fibras profusas de Rosenthal refráctiles dentro de los astrocitos. Tratamiento. Es sintomático.

Degeneración espongiforme (de Canavan). Es un trastorno autosómico recesivo que predomina en las familias judías Ashkenazi y se identifica por desmielinización y deterioro progresivo consecutivos a la deficiencia de aspartatoaciclasa (ASPA). El gen humano para la ASPA se localiza en el cromosoma 17.'31 Características clínicas. Se ignora su causa. Existe una megaencefalia paulatina con desarrollo tardío de espasticidad. La afección presenta un curso deteriorante progresivo con muerte en la infancia. Procedimientos diagnósticos 1. Existen niveles altos de ácido 7V-acetilaspártico en la orina, suero y LCE y nula actividad de ASPA en los fibroblastos. 2. Los estudios de IRM y TC revelan hallazgos consistentes con leucodistrofia. 3. El análisis del DNA de células amnióticas es un método confiable para el diagnóstico prenatal.132 4. Se puede asegurar la presencia de la mutación entre las parejas judías Ashkenazi.133 Gangliosidosis GM, (generalizada). Se trata de trastornos autosómicos recesivos degenerativos identificables por una deficiencia de la enzima gangliósido de GM,-beta-galactósido (cuadro 14-5). Los gangliósidos GM, se acumulan en

el sistema nervioso, hígado, bazo y médula ósea. Se reconocen tres variantes clínicas de las gangliosidosis GM,. En la forma infantil, el paciente muestra características faciales toscas, anormalidades óseas, hepatoesplenomegalia, crisis epilépticas, reflejo de despertamiento exagerado y un deterioro progresivo visual, motor e intelectual. Por lo regular, el sujeto muere a la edad de tres años. Se observa una mancha de tono rojo cereza en el área de la fóvea, además de degeneración retiniana. Esto se debe a la acumulación del gangliósido GM, en las células ganglionares de la retina, lo cual produce un aspecto grisáceo. Dado que la fóvea no posee células ganglionares, aparece como un área de tonalidad roja oscura. Los individuos con una presentación juvenil de la gangliosidosis GM, son normales al momento del nacimiento y desarrollan ataxia, deterioro motor e intelectual progresivo y crisis epilépticas tardías en la infancia. En esta forma de la afección no aparecen las manchas de color rojo cereza, trastornos visuales, hepatoesplenomegalia o anormalidades óseas. También se ha comunicado una forma adulta del padecimiento que aparece con demencia paulatina, disartria, rigidez, mioclonía y coreoatetosis. Parece ser el resultado de una deficiencia combinada de beta-D-galactosidasa y beta-D-fucosidasa.134 El diagnóstico de las gangliosidosis se establece por la demostración de una deficiencia del gangliósido de GM,-beta-galactosidasa en cultivos de leucocitos o fibroblastos cutáneos. Es posible el diagnóstico prenatal y el tratamiento es sintomático. Enfermedad de Tay-Sachs: gangliosidosis GM2 Definición. Es una anomalía autosómica recesiva del metabolismo de la esfingomielina en la cual se detecta una deficiencia de la enzima Nacetil-hexosaminidasa-A (cuadro 14-5). Etiología y patología. Existen dos formas de la enzima. En la enfermedad de Tay-Sachs se observa la carencia de la hexosaminidasa-A, pero se eleva la hexosaminidasa-B. El gangliósido GM2 se fragmenta sólo por la hexosaminidasa-A en presencia de una proteína activadora que se fija al gangliósido GM2. La hexosaminidasa-A también desaparece en las variantes juveniles de la gangliosidosis GM2. Tanto la hexosaminidasa-A como la B están disminuidas en la forma Sandhoff de la enferme-

Capltulo 14 Enfermedades degenerativas

dad de Tay-Sachs. La deficiencia también se identifica en lactantes, niños y adultos con ataxia cerebelosa, atrofia espinomuscular, demencia y déficit de los ganglios básales.135 Los cambios patológicos en el SNC consisten en la desmielinización difusa, astrocitosis y acumulación del gangliósido GM2 dentro de las neuronas del encéfalo y médula espinal. Los nervios ópticos muestran marcada desmielinización. Características clínicas. El trastorno ocurre de manera predominante en los descendientes de judíos Ashkenazi. Existen dos formas clínicas de la enfermedad con base en la edad de aparición. En la forma infantil, el paciente desarrolla pérdida del interés por el ambiente y alteración visual progresiva e inicia alrededor de los seis meses de edad. Son obvias la debilidad progresiva, espasticidad, alteración intelectual y crisis epilépticas; la muerte sobreviene al inicio de la niñez. La exploración del fondo de ojo revela la presencia de una mancha de color rojo cereza. La forma juvenil de la afección (variante Sandhoff: gangliosidosis tipo 2) es más bien rara y comienza entre los dos y cuatro años de edad. Se caracteriza por deterioro paulatino pero sin la mancha de tono rojo cereza. Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico depende de la demostración de la menor actividad de la hexosaminidasa en el suero o fibroblastos en cultivo. La amniocentesis permite la identificación en un feto afectado cuando aún es posible un aborto terapéutico. 2. Los estudios de IRM o TC revelan atrofia corti cal y dilatación ventricular. 3. La biopsia cerebral o retiniana descubre neuro nas distendidas con lípidos. Tratamiento. Se han intentado las inyecciones intratecales de hexosaminidasa A pero hasta este momento no se ha probado ningún beneficio. Enfermedad de Fabry Definición. Es un padecimiento del metabolismo de los glucoesfingolípidos recesivo ligado al sexo y se debe a la deficiencia de una hidrolasa lisosomal, la galactosidasa alfa A, con acumulación de trihexósido de ceramida en los tejidos, sobre todo en los lisosomas del endotelio vascular.136 Características clínicas. Casi todas las manifestaciones neurológicas se atribuyen a isquemia e infarto cerebral, efecto de la acumulación progre-

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siva de glucofosfolípidos en el endotelio vascular. El sistema vertebrobasilar se afecta más que el carotídeo cerebral medio y los síntomas y signos indican infarto del tallo cerebral en la mayoría de los casos. En forma ocasional hay hemorragia intracerebral. La recurrencia del infarto en un paciente joven sin factores de riesgo para la aterosclerosis debe indicar la posibilidad de enfermedad de Fabry.137 Se debe considerar el diagnóstico cuando se presentan anormalidades dermatológicas (zonas pardas o rojizas elevadas) junto con dolores quemantes muy intensos en las extremidades, incapacidad para sudar y alteraciones de las funciones renales y cardiacas.138 Otros signos que pueden presentarse incluyen opacidades de la córnea y cristalino, lesiones vasculares de la retina y signos y síntomas isquémicos del SNC con espasticidad y hemiplejía. Características diagnósticas. El diagnóstico se establece por la demostración de la deficiencia de la galactosidasa alfa. El diagnóstico prenatal se determina al constatar esta misma deficiencia en las vellosidades coriónicas o células del líquido amniótico. Tratamiento. Es sintomático. El sujeto muere las más de las veces de enfermedad renal. Las mujeres heterocigóticas muestran opacidades corneales y anormalidades en el ECG. Enfermedad de Gaucher Definición. Es un trastorno autosómico recesivo del metabolismo de los glucoesfingolípidos secundario a la mutación del gen que codifica el glucocerebrósido.139 Esto tiene como resultado la acumulación de este último en varios tejidos, incluidas las células del sistema reticular endotelial y las neuronas.140 Etiología y patología. Existen tres tipos de enfermedad de Gaucher. En el tipo 1 (la forma adulta) están afectados el hígado, bazo, pulmones y huesos y se respeta al SNC. Sin embargo, en las formas 2 y 3 las neuronas se dañan, con compromiso de los sistemas nerviosos central y periférico.141 Características clínicas. En la enfermedad de Gaucher tipo 1, el paciente padece dolor episódico en las extremidades o columna vertebral en la primera o segunda décadas de la vida, seguido por el desarrollo de necrosis aséptica de los huesos, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y diátesis hemorrágica. Se reconocen distensión abdominal por el

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Neurología

colon hipotónico, dificultades respiratorias y una coloración amarillenta oscura de la piel de la cara y extremidades inferiores. Además de los signos sistémicos, se afecta el SNC en las formas 2 y 3 del padecimiento, con crisis epilépticas, mioclonías, ataxia y declinación de las funciones intelectuales y motoras. Los pacientes con el tipo 2 (forma infantil) desarrollan síntomas para los tres meses de edad y por lo regular mueren a los dos años. Los individuos con el tipo 3 (forma juvenil) tienen en curso similar a los de la forma 1 pero más adelante desarrollan anormalidades neurológicas. Los sujetos que parecen tener la forma 1 de la afección, aunque en realidad padecen la 3, se distinguen por medio de un EEG. Es más probable que los pacientes muestren irregularidades en el EEG y sufran descargas múltiples rítmicas de espiga y onda de 6 a 10 Hz por segundo, que son más notables en la región posterior de la cabeza. Procedimientos diagnósticos 1. La glucocerebrosidasa está disminuida en leu cocitos, fibroblastos cutáneos y líquido amniótico; de esta manera se puede establecer el diag nóstico prenatal. 2. Existe un incremento difuso de las inmunoglobulinas sin una gammapatía monocromática, lo que hace pensar en una anomalía de los linfocitos B en esta enfermedad. 3. El EMG y los estudios de conducción nerviosa indican una neuropatía sensitiva con pérdida axonal. 4. La biopsia del nervio sural señala la presencia de una axonopatía. Tratamiento 1. Puede requerirse la esplenectomía para el hiperesplenismo. 2. El reemplazo enzimático no genera un efecto sostenido en la afección de tipo 1 y la administración intravenosa, intratecal o intraesternal no es efectiva en el compromiso neuronal en las formas 2 o 3. Enfermedad de Niemann-Pick Definición. Es un padecimiento autosómico recesivo del metabolismo de la esfingomielina, con acumulación de esta sustancia y otros lípidos, especialmente en el sistema reticuloendotelial.

Etiología y patología. La enfermedad de tipo 1 es el resultado de la deficiencia de la esfingomielinasa lisosomal, en la cual hay acumulación masiva de esfingomielina y otros lípidos, incluyendo los glucolípidos bis(AAG)P y colesterol, en el hígado y bazo y pequeñas cantidades en el cerebro.142 En la enfermedad de tipo la, los lípidos se acumulan en las células del sistema reticuloendotelial y tienen un aspecto esponjoso. Las células teñidas con el método de Wright o Giemsa muestran granulos homogéneos verdiazules en el citoplasma y se los conoce como "histiocitos azul mar". Existe una notable afección del SNC en la forma la, con extensa acumulación de lípidos en las neuronas de la corteza cerebral y cerebelosa. El tipo Ib (variante b) evidencia acentuada afección visceral con pocas alteraciones del SNC o sin compromiso de este último. La enfermedad de Niemann-Pick de tipo 2 (variante c) es una forma ligera de la anomalía y se presenta con notoria heterogeneidad en el patrón de afección de los órganos sistémicos.142a Características clínicas. El tipo la, la forma infantil intensa de la enfermedad, es un trastorno neurológico grave que se presenta en la infancia con hepatoesplenomegalia y un curso neurodegenerativo grave. Los síntomas consisten en problemas para la alimentación, vómito, diarrea, pirexia, trastornos del desarrollo y pérdida progresiva del desarrollo de habilidades motoras e intelectuales durante el primer año de vida. A medida que evoluciona la afección, el niño muestra hipotonía, retraso psicomotor y deficiencia paulatina de la visión y audición. Se observan manchas de color rojo cereza en el 50% de los casos. La muerte ocurre antes de los cinco años. La tipo Ib (variante b) aparece con marcada hepatoesplenomegalia en la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, osteoporosis, falta de crecimiento y retraso de la pubertad. El tipo 2 (variante C) del trastorno de NiemannPick es una forma ligera que aparece en la infancia, adolescencia y vida adulta. Este tipo está ligado al cromosoma 18143 y explica el 50% de los casos de la anomalía.144 Se han descrito tres fenotipos: una forma progresiva rápida que aparece en la infancia; una de inicio tardío, con progresión lenta que surge en la infancia; y una forma tardía que progresa con lentitud iniciada en la adolescencia o vida adulta. Las principales características clínicas son demencia, disartria, ataxia, oftalmo-

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

plejía supranuclear vertical, distonía y coreoatetosis, seguidas por crisis epilépticas, espasticidad y disfagia. La forma adulta puede presentarse con psicosis crónica.145 Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos característicos y la reducción de la esterificación de colesterol derivado de lipoproteínas de baja densidad de los fibroblastos. Es posible el diagnóstico prenatal. Tratamiento 1. Los agentes que abaten el colesterol —una combinación de colestiramina, lovastatina y ácido nicotínico— reducen sus niveles en el hígado y sangre y pueden ser benéficos.146 2. El trasplante hepático ortotópico genera mejo ría en las formas adultas de la enfermedad.147

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las funciones intelectuales y motoras. Se registran degeneración macular, retinitis pigmentosa y crisis epilépticas. Se conoce una forma adulta de la enfermedad (Kufs),150 que inicia después de los 20 años edad y se caracteriza por deterioro intelectual, ataxia, movimientos involuntarios, espasticidad y crisis epilépticas. En esta variante de la enfermedad es rara la pérdida visual. En el curso de las tres formas ocurren infecciones graves, a menudo fatales. El diagnóstico se establece por medio de la detección de inclusiones citoplasmáticas del lipopigmento en linfocitos o células epiteliales del sedimento. La biopsia de piel, músculos o nervio contiene células con cuerpos de inclusión típicos en el compartimiento de almacenamiento lisosomal de las neuronas. Tratamiento. No existe una terapia efectiva para esta afección.

Lipofuscinosis ceroide neuronal. Esta cla-

Xantomatosis cerebrotendinosa. Es una

se de anormalidades del metabolismo determinadas de manera genética es rara y se distingue por la acumulación de lipopigmentos autofluorescentes. Etiología y patología. El defecto se hereda como rasgo autosómico recesivo con heterogeneidad molecular. El gen de la forma infantil (CLN1) está asignado a Ip32; el de la forma juvenil (Batten) (CLN3) se localiza en 16pl2.148 Se desconoce el defecto genético de la variante infantil tardía (CLN2). Las evidencias sugieren que la enfermedad puede incluir la deficiencia de la degradación de la subunidad C después de su acumulación en las mitocondrias y lisozimas. Este defecto puede inducir un funcionamiento mitocondrial subóptimo, liberación de ácido gammaaminobutírico, pérdida de células gammaaminobutirérgicas (inhibitorias) y muerte neuronal causada por exotoxicidad,149 resultado de la peroxidación excesiva y acumulación de lipopigmentos insolubles en el sistema nervioso central y periférico, músculos esqueléticos, órganos viscerales y linfocitos circulantes. Características clínicas. La forma de presentación infantil (Bielschowsky-Jansky) se reconoce por su inicio a los dos a cuatro años de edad con pérdida visual progresiva, crisis epilépticas y deterioro de las funciones intelectuales y motoras. En la forma de aparición juvenil (Batten, Vogt-Spielmeyer o Spielmeyer-Sjógren), el paciente sufre pérdida visual a la edad de cuatro a ocho años, tras la cual se observa una declinación más gradual de

rara anomalía degenerativa en la cual está alterado el metabolismo del colestanol y se hereda como un rasgo autosómico dominante. La enfermedad se identifica por un defecto de la hidroxilasa de esterol-27 que da lugar a concentraciones altas de colestanol en xantomas que afectan múltiples tejidos, como el del SNC, en particular el tallo cerebral y el cerebelo. Se afectan la córnea, pulmones, tendones y nervios periféricos. El trastorno se presenta con pérdida visual paulatina en la segunda o tercera décadas, tendones de Aquiles prominentes, ataxia cerebelosa progresiva y demencia iniciada en la sexta década. El diagnóstico se establece al demostrar excreción aumentada de alcoholes biliares en la orina151 y una alta concentración de colestanol en el material de biopsia. El tratamiento con ácido quenodesoxicólico en dosis de 750 mg por día y sinvastatina, 40 mg por día, disminuye de manera significativa los niveles de colestanol.152

AMINOACIDURIAS Fenilcetonuria Definición. Son un grupo heterogéneo de alteraciones identificables por el desarrollo de hiperfenilalaninemia en respuesta a una dieta normal. Etiología y patología. La fenilcetonuria (FC) se hereda como rasgo autosómico recesivo y es un

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error innato del metabolismo en el cual existe una gran cantidad de mutaciones en el locus de la hidroxilasa de fenilalanina, mapeado en el cromosoma 12. El alelo mutante se expresa en un ambiente que contiene abundancia del aminoácido L-fenilalanina. Existen tres fenotipos bioquímicos: ausencia o reducción de hidroxilasa de fenilalanina, ausencia o disminución de reductasa de dihidropteridina y deficiencia de sintetasa de biopterina. Este último fenotipo tiene una afección adicional en la hidroxilación de la tirosina. Hasta este momento no se conocen con claridad las anormalidades metabólicas exactas que ocasionan el daño cerebral. Características clínicas. La fenilcetonuria tiene una prevalencia de uno por cada 10 000 nacimientos. Existe un retraso progresivo del desarrollo, que inicia poco después del nacimiento, con incapacidad para alcanzar los avances esperados normales del crecimiento; el IQ está casi siempre abajo de 60. Se registran crisis epilépticas en una tercera parte de los casos y en las otras dos se advierte un retraso muy marcado, con microcefalia, espasticidad, hiperreflexia y trastornos de la marcha. En la adolescencia se pueden desarrollar características parkinsonianas. La exploración muestra un niño irritable, hiperactivo y retardado; se observa eccema en el 30% de los casos. Procedimientos diagnósticos 1. Se analiza una muestra de sangre en un papel filtro para determinar el contenido de fenilalanina mediante las técnicas fluorométrica o microbiológica. La muestra se obtiene del recién nacidos a término al menos 24 horas después del inicio de la alimentación con leche o de prematuros de cinco a siete días de vida. 2. Se deben ordenar pruebas en los neonatos con niveles elevados de fenilalanina para determinar el fenotipo bioquímico de la FC. 3. Los estudios de IRM descubren áreas de desmielinización en la sustancia blanca del encéfalo en individuos que no tienen una dieta restringida de fenilalanina. Estos cambios son a menudo irreversibles y están muy relacionados con el estado de la fenilalanina al momento del es tudio.153 4. El EEG muestra lenificación generalizada en personas no tratadas con descargas de onda espiciforme o epilépticas en muchos casos. La

actividad epiléptica se correlaciona con niveles sanguíneos altos de fenilalanina. La restricción dietética de fenilalanina induce una mejoría en el EEG. 5. Las reacciones evocadas visuales son sensibles a los niveles de fenilalanina, con un retraso de las ondas P100 cuando hay hiperfenilalaninemia, pero se experimenta un regreso a la latencia normal de P100 cuando se reducen los niveles de fenilalanina. Tratamiento. La forma típica de la FC se debe tratar con una dieta baja en fenilalanina, que se debe ajustar para mantener los niveles sanguíneos de la fenilalanina dentro de los límites normal. El tratamiento dietético se debe mantener el mayor tiempo posible; es admisible cierta relajación pero no en los niños más grandes y adultos. El fenotipo con deficiencia de la sintetasa de biopterina exige una dieta baja en fenilalanina y tratamiento adicional con L-dopa, 5-hidroxitriptófano y dopadescarboxilasa. Las mujeres embarazadas con FC deben tratarse con una dieta limitada de fenilalanina para conseguir el control bioquímico y evitar efectos teratógenos sobre el feto. El síndrome materno de la fenilalanina consiste en retraso mental, microcefalia, enfermedad cardiaca congénita y retraso del crecimiento intrauterino. Las mujeres que cumplen con la difícil dieta pueden tener hijos normales o casi normales.154 Pronóstico. La terapéutica dietética de la FC produjo cambios notables en el pronóstico de esta afección. El tratamiento temprano evita el retraso mental y permite el desarrollo normal o casi normal. No obstante, son comunes las anomalías del aprendizaje y reducción del IQ, incluso en individuos con tratamiento temprano, quienes muestran deficiencias para resolver problemas y realizar razonamientos abstractos y funciones ejecutivas.155

Enfermedades relacionadas con el ciclo del ácido tricarboxílico Enfermedad de Leigh: encefalopatía necrosante subaguda Definición. Es un raro padecimiento caracterizado por áreas asimétricas de necrosis en el neurópilo del tallo cerebral, con menor afección de los hemisferios cerebrales y cerebelo.

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

Etiología y patología. Se considera que la encefalopatía necrosante subaguda es consecutiva a más de un defecto bioquímico, el más común de los cuales es la deficiencia de la oxidasa del citocromo c156 heredada como rasgo autosómico recesivo. En algunos casos se ha establecido la deficiencia de la deshidrogenasa de piruvato. En otros casos es efecto de una mutación del gen de la trifosfatasa de adenosina,157 mutación del DNA mitocondrial158 o deficiencia del complejo 1 de la cadena respiratoria.159 Los cambios patológicos son similares en todos los tipos de la enfermedad de Leigh y se parecen a los observados en la encefalopatía de Wernicke. Empero, el patrón de distribución es diferente y por lo general se respetan los cuerpos mamilares. El encéfalo es de aspecto normal, aunque el tallo cerebral sufre necrosis simétrica extensa que afecta la sustancia gris periacueductal, colículos superiores, núcleos de los nervios craneales, olivas inferiores y superiores y los núcleos grácil y cuneiforme. El examen microscópico revela vacuolización de la sustancia blanca con pérdida de la mielina y preservación de los cuerpos neuronales. Existe proliferación capilar y gliosis reactiva. Características clínicas. La enfermedad puede tener un curso rápido fatal en niños menores de cinco años de edad, pero posee un curso crónico que se extiende por un periodo de muchos años en niños más grandes y adultos. La aparición aguda en lactantes y niños se distingue por ataxia cerebelosa progresiva, parálisis de nervios craneales, hemiparesia, parálisis seudobulbar, cuadriplejía y muerte por insuficiencia respiratoria en unas cuantas semanas. La forma más crónica se presenta con deterioro mental, movimientos involuntarios, ataxia, crisis epilépticas y evolución lenta hasta cuadriparesia y muerte por una infección oportunista. Procedimientos diagnósticos. En más del 90% de los casos se presenta acidosis láctica y hay un incremento del lactato en el LCE. El diagnóstico se confirma al demostrar una disminución del trifosfato de adenosina (ATP) en mitocondrias de cultivos de fibroblastos en todo los tipos de enfermedad de Leigh.160 En las etapas iniciales de la afección, la IRM muestra mayor intensidad de la señal alrededor del acueducto cerebral y abarca hasta el tectum del

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mesencéfalo. La IRM seriada muestra que las lesiones se extienden de manera simétrica en la sustancia negra, globo pálido, putamen y núcleo caudado.

Enfermedades del metabolismo de las purinas Síndrome de Lesch-Nyhan. Es un trastorno del metabolismo de las purinas que se hereda como rasgo recesivo ligado al sexo. Existe una deficiencia de la enzima fosforribosiltransferasa de hipoxantina guanina (HPRT), lo cual provoca la formación de una hipoxantina con base de purinas. Además, se registra una deficiencia de las terminaciones nerviosas dopaminérgicas y cuerpos celulares por todo el encéfalo, lo cual puede explicar las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad.161 Los cambios patológicos consisten en el engrasamiento de las paredes de los vas-.'S sanguíneos, desmielinización perivascular y marca-Ja degeneración de las células granulosas del cei telo. Características clínicas. El deterioro progresivo intelectual causa un retraso mental de ligero a moderado.162 Las áreas débiles incluyen déficit de la atención, manipulación de imágenes visuales complejas, comprensión del lenguaje completo, capacidad matemática y razonamiento inductivo. El individuo afectado muestra espasticidad paulatina acompañada de coreoatetosis, distonía, conducta agresiva con mordidas y rasguños y, en algunos casos, automutilación y anemia macrocítica.163 Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles de ácido úrico sérico están elevados. 2. Existe una notoria deficiencia de la enzima HPRT, se puede demostrar en eritrocitos y linfocitos T. Tratamiento. El aumento de los niveles de ácido úrico sérico se puede reducir con alopurinol en dosis de 10 mg/kg por día. Se deben considerar métodos para evitar la automutilación por medio de las mordidas y rasguños. En muchos casos es necesario una intervención odontológica. Pronóstico. La mayoría de los pacientes muere de infecciones respiratorias entre los 15 y 20 años de edad.

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DEGENERACIONES NEUROECTODERMICAS: FACOMATOSIS Son anomalías hereditarias reconocibles por lesiones que abarcan la piel y el sistema nervioso. Incluyen las siguientes: 1. Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) 2. Esclerosis tuberosa (enfermedad del Bourneville) 3. Enfermedad de Sturge-Weber (síndrome vascu lar encefalotrigeminal) 4. Síndrome de von Hippel-Lindau (angiomatosis retinocerebelosa) 5. Ataxia telangiectásica (síndrome de Louis-Barr)

Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen). La neurofibromatosis es una degeneración neuroectodérmica caracterizada por el sobrecrecimiento localizado tanto de elementos mesodérmicos como ectodérmicos en la piel y sistema nervioso. Etiología y patología. La neurofibromatosis se hereda como rasgo autosómico dominante y el gen causante se localiza en el cromosoma 17 en el tipo común de la enfermedad NF-1. El gen para el tipo más raro central (NF-2) se halla en el cromosoma 22. La anormalidad se identifica por lesiones hiperpigmentadas (manchas café con leche) y múltiples neurofibromas que afectan la piel y estructuras más profundas. Por lo general, los tumores son múltiples. Existe un incremento de la incidencia de tumores en el SNC, como astrocitomas del nervio y quiasma óptico, ependimoma, meningiomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y astrocitomas del tallo cerebral, con localización predominante en la médula oblongada.161 Características clínicas. El tipo NF-1 se distingue por múltiples manchas café con leche y neurofibromatosis subcutánea y se vincula con el desarrollo de neurofibromas de localización más profunda. En esta variedad de la enfermedad, las lesiones cutáneas incluyen nevos pigmentarios, manchas café con leche y neurofibromas sésiles o pediculados. Las manchas son de la tonalidad café con leche característica, habitualmente más de cinco y por lo regular se ubican en el tronco. Los neuro-

fibromas son de dos tipos: tumores lisos que se pueden palpar a lo largo del curso de los nervios periféricos y neurofibromas pediculados diseminados por el tronco, cabeza y extremidades. Estos tumores pueden causar dolor y debilidad muscular por compresión del plexo braquial o lumbosacro y de los nervios individuales o sus raíces nerviosas. Un neurofibroma que se desarrolla sobre una raíz de un nervio espinal se puede extender a través del agujero intravertebral en forma de mancuerna para comprimir la médula espinal. Estos tumores pueden alcanzar un tamaño considerable en el mediastino posterior o el espacio retroperitoneal. La mayoría de los sujetos con neurofibromatosis tipo 1 presenta nodulos de Lisch (hematomas pigmentados del iris). Otros rasgos ocasionales incluyen macrocefalia, estatura corta, seudoartrosis, cifoscoliosis, deterioro intelectual y limitaciones del habla, cefalea, crisis epilépticas, siringomielia, trastornos del aprendizaje, déficit de la atención, tumores intracraneales, tumores de la médula espinal, ganglioneuromas y feocromocitomas. Los tumores del tallo cerebral localizados en la médula oblongada producen casi siempre cefalea y la exploración muestra, en orden de frecuencia, mala coordinación, neuropatías craneales, disartria, hemiparesia, papiledema, ataxia, inclinación de la cabeza y crisis epilépticas. Existen informes de un incremento de la incidencia de accidentes vasculares cerebrales, a menudo como resultado de la oclusión de la arteria carótida interna. Diferentes anormalidades congénitas se relacionan con la NF1, como malformaciones óseas de la columna vertebral, siringomielia, estenosis del acueducto cerebral, displasia cortical y heterotopias. La neurofibromatosis del tipo NF-2 consiste en neurofibromas acústicos bilaterales y presencia de una o más manchas café con leche y neurofibromas subcutáneos. Los neurinomas se desarrollan en el octavo nervio craneal en la mayoría de los casos, aunque a veces afectan otros nervios craneales. Los tumores pueden ser bilaterales o múltiples y vincularse con signos de neurofibromatosis cutánea. Procedimientos diagnósticos. Para satisfacer los criterios para la neurofibromatosis tipo NF-1 es necesario que los individuos presenten dos o más de las siguientes alteraciones:162 1. Seis o más manchas café con leche de más de 5 mm en su mayor diámetro en individuos prepú-

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2. 3. 4. 5. 6.

7.

beres y de más de 15 mm en sujetos pospúberes. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme. Presencia de efélides en las regiones axilar o inguinal. Glioma óptico. Dos o más nodulos de Lisch (hematomas del iris). Lesiones óseas características, como displasia esfenoide o adelgazamiento de la corteza de los huesos largos con o sin seudoartrosis. Un familiar de primer grado (padres, hermanos o hijos) con NF-1 de acuerdo con los criterios anteriores.

Los estudios de IRM muestran lesiones diseminadas de mayor intensidad de la señal en las imágenes en fase T2, habitualmente localizadas en los ganglios básales, tálamo, tallo cerebral, cerebelo y sustancia blanca subcortical, las cuales representan cambios vacuolares o espongiformes.163 Estas anomalías se distinguen de los tumores porque no presentan reforzamiento después de la infusión del gadolinio y no provocan efecto de masa.164 Los tumores del tallo cerebral se ubican por lo general en la médula oblongada, con afección contigua del puente o porción superior de la médula espinal cervical en algunos casos. Casi todos se relacionan con hidrocefalia y muestran reforzamiento con el contraste. Un individuo cumple con los criterios para neurofibromatosis NF-2 cuando: 1. Se pueden observar masas bilaterales en el oc tavo nervio mediante las técnicas de imagenología apropiadas (TC o IRM). 2. Existe un familiar de primer grado con NF-2, una masa unilateral en el octavo nervio o dos de los siguientes: neurofibromas, meningioma, glioma, schwanoma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil. Tratamiento. Los neurofibromas que causan compresión de los nervios periféricos o médula espinal requieren remoción quirúrgica. A menudo ésta es incompleta y los síntomas pueden recurrir años después. El tratamiento del neurinoma del acústico se revisa en el capítulo 15, pág. 407. Los tumores del tallo cerebral con hidrocefalia se de-

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ben tratar mediante derivación ventriculoperitoneal. Se debe evitar la intervención por medio de radiación o quimioterapia, a menos que existan evidencias de la progresión del tumor. Pronóstico. La mayoría de los pacientes con neurofibromatosis no sufre ninguna complicación grave. El tratamiento de los tumores cerebrales se revisa en otra parte de este libro. Los gliomas del tallo cerebral suelen ser más benignos que los gliomas pontinos no relacionados con NF-1.165 Esclerosis tuberosa (enfermedad de Epiloia Bourneville) Definición. Es una degeneración neuroectodérmica caracterizada por crisis epilépticas, retraso mental y adenoma sebáceo. El análisis de los vínculos genéticos indica que cerca de la mitad de todos los pacientes con esclerosis tuberosa está ligada al cromosoma 9q34 y la otra mitad al 16pl3.166 Patología. El encéfalo es de tamaño normal y presenta tubérculos en las superficies cortical y ventricular. Desde el punto de vista microscópico, la corteza muestra una alteración difusa de su estructura, con gliosis y células gigantes atípicas o monstruosas, que son formas de células gliales. Los nodulos están compuestos de masas de células gliales subependimarias, con la incorporación de neuronas distorsionadas o células gliales gigantes, las cuales protruyen en los ventrículos. Puede haber calcificación. El adenoma sebáceo es un trastorno cutáneo en el cual se presenta hiperplasia del tejido conjuntivo y vascular, lo cual resulta en pequeñas lesiones verrugosas rosáceas o amarillentas de unos 2 mm. Otros cambios cutáneos incluyen manchas café con leche y parches de piel gruesa amarillenta sobre la porción inferior del tronco. En la esclerosis tuberosa existe una mayor incidencia de tumores gliales, rabdomiomas de los músculos esquelético y cardiaco, tumores endocrinos, formación de quistes en los ríñones, páncreas e hígado y aspecto de panal de abejas en los pulmones. Características clínicas. Los pacientes con esclerosis tuberosa presentan deterioro mental progresivo y crisis epilépticas que casi siempre inician en la infancia. Las crisis pueden ser parciales o generalizadas y con frecuencia son de difícil control. Se observan déficit neurológicos focales, que resultan del crecimiento local de tubérculos en el

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cerebro. En algunos casos pueden desarrollarse distonía y atetosis. El adenoma sebáceo típico muestra una distribución con forma de mariposa sobre el puente de la nariz y mejillas. Algunos sujetos evidencian sólo algunas lesiones en los pliegues nasolabiales. Estas personas tienen a menudo fibromas bajo las uñas de los dedos. La exploración oftalmoscópica revela nodulos blancos (facomas) en la retina. En la esclerosis tuberosa existe un incremento de la incidencia de disgenesia cortical cerebral167 y tumores guales, en particular astrocitomas subependimarios. Es posible que aparezcan rabdomiomas en el músculo esquelético y corazón y se relacionan con síndrome de preexcitación ventricular y taquicardia supraventricular en niños.168 También se han descrito tumores endocrinos, angiomiolipomas renales o uterinos, quistes renales, hamartomas o quistes hepáticos, quistes pancreáticos, hamartomas o quistes tiroideos, linfangioleiomiomatosis pulmonar, aspecto de panal de abejas en los pulmones y quistes linfangiomatosos retroperitoneales. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por el aspecto clínico típico y la presencia de calcificaciones periventriculares en las radiografías de cráneo o por medio de IRM o TC (fig. 14-2). La IRM con reforzamiento con gadolinio es el método de elección para el diagnóstico de la esclerosis tuberosa y el seguimiento de los pacientes o valoración de los miembros de la familia.169 Tratamiento. Es sintomático. Pronóstico. Algunos pacientes muestran una progresión lenta y la muerte ocurre en la adolescencia o al principio de la vida adulta. Las formas incompletas o abortivas de esclerosis tuberosa tienen mejor pronóstico, y existe una tendencia para disminuir la presentación de las crisis epilépticas con el avance del edad.

Síndrome de von Hippel-Lindau (angiomatosis retinocerebelosa) Definición. Es una degeneración neuroectodérmica rara identificable por una malformación hemangiomatosa de la retina acompañada de hemangioblastomas retiñíanos y del SNC, en particular del cerebelo, tumores del saco endolinfático, carcinoma de células renales, quistes hepáticos, renales y suprarrenales, quistes y tumores pancreáticos, feocromocitomas y adenoma quísticos

Fig. 14-2. Estudio de IRM que muestra áreas múltiples de mayor intensidad de la señal en las sustancias gris y blanca en la esclerosis tuberosa.

epididimales.170 La alteración se hereda como rasgo autosómico dominante y el gen de von HippelLindau se identifica en el cromosoma 3p25.5.171 Este parece ser un gen supresor de tumores y su ausencia o la alteración de su estructura son causantes de la predisposición a la enfermedad.172 Tratamiento 1 Si es posible, se debe remover el hemangioblastoma del cerebelo en forma quirúrgica. 2 La lesión retiniana se debe tratar por medio de fotocoagulación con una técnica láser. 3 Los pacientes con enfermedad de von HippelLindau y los familiares en riesgo deben valorarse todos los años por oftalmoscopia indirecta desde la edad de cinco años. A los 10 años de edad se debe introducir la valoración del ácido vainillilmandélico urinario y metadrenalina. Se recomiendan desde los 20 años los estudios bianuales con IRM o TC del abdomen para visualizar ríñones, suprarrenales y páncreas.

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4. Todas las lesiones renales detectadas, ya sea sólidas o quísticas, deben retirarse por excisión mediante procedimientos quirúrgicos preservadores de nefronas para pequeñas lesiones quísticas y sólidas y nefrectomía radical para pacientes con enfermedad difusa.173 Ataxia telangiectásica (síndrome de Louis-Barr) Definición. Es una degeneración neuroectodérmica que se distingue por ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutáneas, retraso mental, anomalías de la inmunidad celular y humoral e infecciones oportunistas debido a deficiencia de IgA e IgE. Existe una mayor incidencia de procesos malignos y una rara sensibilidad a los efectos de la radiación ionizante.174 Etiología y patología. Se desconoce su causa. La enfermedad se hereda como rasgo autosómico recesivo con inestabilidad cromosómica que da lugar a la presentación frecuente de células con translocaciones que afectan los cromosomas 7 y 14. Existe una extensa pérdida de células de Purkinje en la corteza cerebelosa y degeneración de neuronas en la corteza cerebral, ganglios básales, tallo cerebral y astas anteriores de la médula espinal. Características clínicas. La anormalidad se presenta en la infancia con ataxia cerebelosa progresiva, a menudo clasificada como "torpeza" por los padres. Otros rasgos de la afección pueden estar ausentes en ese momento, pero se desarrollan de manera gradual conforme se produce el deterioro neurológico. El niño tiene un aspecto facial característico, que se describe como "triste". Muchos niños afectados sufren estrabismo. Las telangiectasias aparecen primero en la conjuntiva, con el desarrollo posterior en las mejillas y a lo largo del puente de la nariz en una distribución de mariposa. Los párpados y orejas también pueden estar afectados. Además, se han descrito telangiectasias bucofaríngeas del paladar duro y blando y de la mucosa nasal y hemangiomas infrabucales de la lengua y mucosa bucal.175 Existe un aumento de la incidencia de cáncer de unas 1 000 veces en comparación con la población control de la misma edad.176 Los procesos malignos más frecuentes son los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y la leucemia linfoblástica aguda; en menor grado, los carcinomas del estómago, hígado, ovario, glándulas sa-

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Uvales, boca y glándula mamaria en pacientes con ataxia telangiectásica y portadores heterogéneos. Cerca del 10% de todos los homocigotos de ataxia telangiectásica desarrolla procesos malignos en la infancia o al principio de la adolescencia.177 Muchos niños tienen ataques repetidos de sinusitis y neumonía debido a la alteración de la resistencia a las infecciones, lo que causa bronquitis y bronquiectasia crónicas. También se han descrito trastornos endocrinos, como diabetes resistente a la insulina, hipogonadismo y retardo del desarrollo de las características sexuales secundarias. La mayoría de los niños muestra cierto grado de retraso mental, por lo general ligero, y ataxia cerebelosa progresiva, con alteración de la coordinación, dismetría, temblor de intención y ataxia del tronco y la marcha. El habla se vuelve cada vez más disártrica y puede haber salivación excesiva. La coreoatetosis aparece en la adolescencia. Existe hipotonía generalizada con depresión de los reflejos tendinosos. Procedimientos diagnósticos 1. Las disminuciones de IgA e IgE indican una anomalía del sistema inmunitario normal, con aumento de la susceptibilidad a infecciones. 2. Los niveles séricos de fetoproteína alfa están elevados por razones desconocidas.178 3. Las imágenes de TC revelan sinusitis crónica. 4. Las radiografías de tórax muestran neumonía o incremento de las marcas relacionadas con bron quitis y bronquiectasia crónicas. 5. Se pueden demostrar anormalidades citogénicas en cultivos celulares de linfocitos con roturas cromosómicas excesivas y reordenamiento de anormalidades clónales en linfocitos recién aislados.179 6. La IRM y TC demuestran atrofia cerebelosa en niños grandes y adolescentes. Tratamiento 1. La infección se controla con los antibióticos apropiados. 2. La mayoría de los niños requiere escuelas especiales debido al retardo mental y la ataxia adjunta. 3. El desarrollo de una terapia física ayuda a mantener a los niños en ambulación, aunque casi todos están confinados a una silla de ruedas al alcanzar la adolescencia.

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Pronóstico. La mayor parte de los niños con ataxia telangiectásica muere por infecciones oportunistas al final de la infancia o principio de la adolescencia. Enfermedad de Sturge-Weber (síndrome vascular encefalotrigeminal) Definición. Es una degeneración neuroectodérmica caracterizada por hemangiomas unilaterales cavernosos o capilares en la distribución de la división oftálmica del nervio trigémino, un hemangioma venoso de las meninges y gliosis y calcificación de la corteza cerebral subyacente. Patología. Los cambios consisten en una malformación hemangiomatosa que afecta la división oftálmica del nervio trigémino. En algunos casos, el hemangioma puede extenderse para afectar otras divisiones del nervio trigémino. Cuando se daña la división oftálmica, los lóbulos occipitales son por lo general el sitio de localización del hemangioma venoso y degeneración cortical. El cerebro del lado de la lesión está atrofiado, con un hemangioma venoso en la región parietooccipital y calcificación de la segunda y tercera láminas de la corteza. Características clínicas. La alteración se vincula con crisis epilépticas que usualmente inician en la lactancia o al principio de la infancia. Existe cierto grado de retraso mental y una hemiparesia contralateral en los casos graves. El ojo del lado de la anomalía suele estar afectado, con un hemangioma coroideo difuso,180 protrusión (oftálmica) y desarrollo tardío de glaucoma y ceguera. Se ha notificado megaencefalia. En el 28% de los pacientes con enfermedad de Sturge-Weber se observan migrañas, a menudo relacionadas con déficit neurológicos transitorios.181 Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por el aspecto típico del color vino de la división oftálmica del nervio trigémino, anormalidades vasculares leptomeníngeas demostradas por TC o IRM y lesiones vasculares coroideas. La IRM es el estudio de imagenología de elección,182 con mejor definición de la angiomatosis, leptomeninges, hemiatrofia, calcificaciones corticales, gliosis en parches, desmielinización y agrandamiento del plexo coroideo. Tratamiento. Por lo regular, las crisis epilépticas se controlan con la administración de dosis adecuadas de anticonvulsivos y la vigilancia de los niveles plasmáticos de estos medicamentos. Se debe considerar la hemisferectomía en pacientes con

crisis intratables que no responden a los anticonvulsivos.

ENFERMEDADES DE LAS MITOCONDRIAS Atrofia óptica de Leber Definición. Es una alteración hereditaria vinculada con la mutación patológica del DNA mitocondrial en los pares de bases 11778, 14484 o 3460.183 Los cambios patológicos consisten en la pérdida de células ganglionares de la retina con desmielinización secundaria del nervio óptico. Después de un intervalo, los pacientes padecen pérdida neuronal y desmielinización del SNC. Características clínicas. La enfermedad es una alteración transmitida por la madre por una mutación del DNA mitocondrial. La presentación de la deficiencia visual ocurre por lo general entre las edades de 11 y 30 años con límites de seis a 62 años.184 La pérdida visual puede ser unilateral o bilateral y es en particular grave en las mujeres pero tiende a estabilizarse en la mayoría.185 Puede haber mejoría en pacientes jóvenes menores de 20 años con recuperación de la visión adecuada hasta por cuatro años después del inicio de la deficiencia visual. Los síntomas que sugieren esclerosis múltiple se desarrollan después de la pérdida visual en casi la mitad de los sujetos. El síndrome de preexcitación de Wolff-Parkinson-White ocurre en alrededor del 10% de los individuos con atrofia óptica del Leber y en sus familiares maternos asintomáticos.186 Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico se establece por análisis del DNA mitocondrial. 2. La determinación de potenciales evocados visuales seriados es útil para la valoración de la progresión de la atrofia óptica. 3. Todo los pacientes deben investigarse por completo para excluir la posibilidad de tumores hipofisarios o parahipofisarios que producen pre sión sobre el quiasma óptico. Diagnóstico diferencial 1. Lesiones masivas con presión sobre el quiasma óptico. Las anomalías que comprimen el quias-

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

ma óptico producen habitualmente hemianop-sia bitemporal, mientras que la atrofia óptica de Leber presenta en las etapas iniciales grandes escotomas centrales bilaterales. 2. Esclerosis múltiple. La aparición con progresión rápida de la atrofia óptica seguida de signos y síntomas de afección en parches del SNC en la vida tardía puede semejar la esclerosis múltiple. Tratamiento 1. Puesto que se considera que un aumento de los niveles de cianuro sérico incrementa la atrofia óptica, deben evitarse las alteraciones vinculadas con la elevación de esta sustancia. Esto incluye el tabaquismo y ciertas infecciones bacterianas, en particular las de vías urinarias secundarias a Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, las cuales aumentan los niveles séricos de cianuro. En consecuencia, las infecciones por estos microorganismos se deben tratar con rapidez con los antibióticos apropiados. 2. Se afirma que grandes dosis de vitamina B12 (hidroxicobalamina) son útiles porque la vitamina tiene propiedades fijadoras de cianuro. Síndrome EMALI Definición. Es una enfermedad familiar caracterizada por encefalomielopatía mitocondrial, acidosis láctica e infarto (EMALI). Etiología y patología. La anomalía resulta de un defecto en una o más enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial187 y se transmite por la madre en forma no mendeliana. Características clínicas. Se reconocen las formas infantil y adulta de la enfermedad. El paciente tiene a menudo estatura corta y pérdida auditiva neurosensorial. Existe un deterioro gradual de la actividad intelectual y memoria, además de crisis epilépticas, mioclonías interictales, episodios de confusión, ataques intensos de migrañas, náuseas, vómito, bloqueo cardiaco y ataxia cerebelosa. En algunos casos ocurre infarto cerebral recurrente con hemianopsia o ceguera cortical, oftalmoplejía, retinitis pigmentosa y hemiplejía. Procedimientos diagnósticos 1. Los valores de lactacto en suero y LCE se ele van en forma persistente. 2. Los estudios de IRM o TC muestran calcifica ciones bilaterales de los ganglios básales.

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3. La biopsia muscular es positiva para miopatía mitocondrial con fibras rojas rasgadas en tinciones de ácido tricrómico o rojo O. Tratamiento. La combinación de metilprednisolona y clorpromacina pueden inducir mejoría clínica. Las crisis epilépticas responden a los medicamentos anticonvulsivos. Síndrome EMFRR Definición. Este síndrome se transmite por vía materna ya que el DNA mitocondrial se hereda de esta manera y es el resultado de un defecto en los complejos enzimáticos respiratorios dentro de la mitocondria. Esto puede provocar la acumulación de intermediarios metabólicos y ocasionar una inadecuada o ineficiente generación de ATP.188 El efecto es la generación de oxidantes, los cuales ocasionan daño celular y muerte celular prematura. Características clínicas. El desarrollo es normal al principio de la niñez, con la aparición gradual de mioclonías y ataxia cerebelosa al final de la infancia o en la adolescencia. Surgen después crisis epilépticas, deterioro intelectual, atrofia óptica y sordera. Hay evidencias de miopatía con debilidad proximal pero, a diferencia de los pacientes con síndrome EMALI, no se registran episodios de hemiparesia, lo que indica una ausencia de infarto, oftalmoplejía, retinitis pigmentosa o bloqueo cardiaco. Procedimientos diagnósticos 1. Existen anormalidades metabólicas en la cadena respiratoria con deficiencia de los complejos enzimáticos en las mitocondrias, que causa de ficiencia del complejo A de la citocromooxidasa.189 2. La biopsia muscular es anormal, con fibras rojas rasgadas en la microscopía de luz. Tratamiento. Se ha comunicado una mejoría temporal después de la administración de L-5-hidroxitriptófano.

TRASTORNOS DEL LIQUIDO CEREBROSPINAL Y SU CIRCULACIÓN Hidrocefalia Definición. Es la acumulación excesiva de LCE dentro de la cavidad craneal.

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Etiología y patología. El concepto habitual de la circulación del LCE se basa en la creencia de que las células de los plexos coroideos de los ventrículos laterales tercero y cuarto secretan este fluido y que se desplaza a través del sistema ventricular y los agujeros laterales (Luschka) y medial (Magendie) hacia el espacio subaracnoideo. A continuación, el líquido pasa por las convexidades cerebrales y se absorbe, sobre todo en las granulaciones aracnoideas a lo largo del seno sagital superior. Parte del líquido sigue hacia el canal central de la médula espinal y se absorbe en la circulación general. Además, el LCE también se comunica con el líquido intersticial del encéfalo, a través de la capa ependimaria y la superficie pial del cerebro.190 De esta manera, se intercambian agua y moléculas pequeñas en forma bidireccional a través de los espacios intercelulares del SNC y esta comunicación puede desempeñar un papel importante en el control del volumen cerebral. Sin embargo, dado que el cerebro no tiene un sistema linfático, el paso de líquido intersticial desde el SNC depende de la absorción a nivel capilar y el drenaje a través del sistema venoso. Por lo tanto, el control del volumen es una función compleja que incluye no sólo el concepto común de producción de LCE en el plexo coroideo y su absorción a través de las vellosidades aracnoideas, sino también el flujo bidireccional a través de los espacios intercelulares y la absorción en el sistema venoso. Por lo general, los diversos canales de líquido cerebrospinal se encuentran en un estado de equilibrio dinámico, que se altera por diversos de factores que causan hidrocefalia, la cual se puede considerar como una enfermedad multifactorial con patogenia diversa.191 La hidrocefalia puede presentarse en las siguientes anormalidades:

b. Obstrucción del tercer ventrículo por tumo res, quistes coloides o parasitarios. c. Presión sobre el tercer ventrículo por tumores pineales en la parte posterior o tumores hipofisarios, craneofaringiomas, tumores hipotalámicos, gliomas del nervio óptico o tumores metastásicos de estructuras caudales. d. Estrechamiento del acueducto cerebral por estenosis congénita, ramificación o formación de un tabique o presión de un glioma pontino. e. Obstrucción del cuarto ventrículo por tumores o quistes parasitarios. f. Oclusión de los agujeros lateral y medial por tumores del ángulo pontocerebeloso o fibrosis secundaria a meningitis o hemorragias subaracnoideas. g. Alteración de la circulación del LCE en el espacio subaracnoideo en la base del cerebro o sobre las convexidades, después de hemorragia subaracnoidea con fibrosis, meningitis crónica, otras enfermedades granulomatosas, traumatismo con lesión cerebral, o por la presencia de fibrinógeno en el LCE y su transformación en fibrina y tumores intramedulares.192 4. Menor absorción del LCE. La capacidad de absorción de las granulaciones aracnoideas se puede alterar después de las meningitis o hemorragias subaracnoideas. Una trombosis de los senos venosos mayores también reduce la absorción de LCE. 5. Compensación de la atrofia cerebral. La pérdida de parénquima cerebral da lugar a la acumulación de mayor cantidad de LCE en el sistema ventricular y sobre la superficie del encéfalo. A esto se le conoce como hidrocefalia ex vacuo.

1. Malformación cerebral. Una deficiencia o falta de desarrollo de una parte del cerebro se rela cionan con acumulación de LCE en el área de la anomalía. Estos problemas son variables, des de un defecto de la formación de los hemisfe rios cerebrales (anencefalia) hasta ¡regularidades menores del desarrollo. 2. Mayor producción de LCE. Esta rara alteración ocurre en un papiloma del plexo coroideo y se resuelve después de la excisión del tumor. 3. Obstrucción de la circulación del LCE. a. Tumores de los ventrículos laterales.

Características clínicas. La hidrocefalia es un común acompañante de las meningitis, encefalitis o hemorragias subaracnoideas cuando el progreso de una enfermedad aguda enmascara los signos de elevación de la presión intracraneal (PIC). Sin embargo, en algunos casos los síntomas de la hidrocefalia se retrasan varias semanas o meses después del episodio agudo y se presentan con las características típicas de incremento de la PIC. Asimismo, la hidrocefalia puede ser la única manifestación de un tumor cerebral o quiste parasitario. La presentación más crónica de hidrocefalia

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

consiste en cefalea, náusea, vómito, alteración visual y ataxia. Al principio, la cefalea es intermitente, despierta a menudo al paciente en la madrugada, persiste durante la mañana y a continuación mejora de manera gradual. Esto puede ser resultado de una mayor PCO2 durante el sueño, lo cual aumenta el volumen sanguíneo cerebral y la PCI. Más adelante la cefalea se torna constante. Por lo regular, el vómito es la última característica de la hidrocefalia cuando la cefalea es intensa. En cualquier momento pueden ocurrir crisis epilépticas. La ataxia progresiva que afecta el tronco y extremidades produce una marcha con base amplia. Los trastornos visuales consisten en visión borrosa intermitente que progresa a pérdida visual conforme la hidrocefalia y la PIC aumentan. En general, en esta etapa se observa papiledema bilateral y diplopía debido al estiramiento del sexto nervio, como efecto de la presión hacia abajo sobre el tallo cerebral. Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM y TC demuestran hidroce falia y con frecuencia identifican la causa. 2. Se debe posponer o, si es posible, evitar la punción lumbar en presencia de hidrocefalia y síntomas de PIC elevada en virtud del riesgo de herniación de las amígdalas cerebelosas o aumento de la compresión del tallo cerebral. Tratamiento 1. Cuando es posible, se deben remover por medios quirúrgicos los tumores o quistes que provocan hidrocefalia. 2. En situaciones de urgencia se requiere ventriculostomía y drenaje ventricular. 3. En casos no tan apremiantes se puede usar en principio una derivación ventriculoperitoneal para abatir la PIC antes de intentar procedimien tos más definitivos para remover un tumor o quiste. Hidrocefalia infantil Definición. Es la acumulación excesiva y progresiva de LCE que aparece en lactantes y niños. Etiología y patología. Una de las causas más comunes de hidrocefalia infantil es la obstrucción del acueducto cerebral a nivel del mesencéfalo. Este conducto presenta estenosis con o sin gliosis, "ramificación" que reemplaza al acueducto por varios

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canales pequeños e ineficientes o formación de un tabique. Ciertas malformaciones heredadas o disgénicas se vinculan con hidrocefalia, como la de Arnold-Chiari, el síndrome de Dandy-Walker, en el cual la atresia del agujero medial se acompaña de falta de desarrollo del vermis cerebeloso, y la presencia de un encefalocele craneal o espinal. Otras anomalías que causan hidrocefalia infantil incluyen la hemorragia intraventricular prenatal, infecciones virales prenatales y posible exposición a toxinas o fármacos durante el embarazo.193 La meningitis con un exudado inflamatorio y fibrosis subsecuente puede bloquear el acueducto cerebral, agujeros laterales y medial o espacio subaracnoideo de la base del encéfalo. La hemorragia subaracnoidea, originada por el traumatismo en los niños, produce el mismo efecto. Los tumores de la fosa posterior son raros pero representan una notable causa de hidrocefalia en niños. La hidrocefalia infantil se caracteriza por dilatación del sistema ventricular y compresión del cerebro. El grosor del tejido entre los ventrículos dilatados y la superficie del cerebro puede ser en algunos casos menor de 2 cm. La elevación de la PIC ocasiona agrandamiento del cráneo y separación de sus suturas. Características clínicas. La hidrocefalia es rara al nacimiento pero puede causar dificultad en el parto, el cual puede ameritar cesárea. La gran mayoría de los niños hidrocefálicos tiene un aspecto normal al nacimiento y los signos y síntomas aparecen hasta más adelante, en la lactancia o al inicio de la niñez. La cabeza se agranda de manera gradual y las proporciones normales de la cavidad craneal se distorsionan. La cara posee una apariencia anormal, aunque existe cierto grado de exoftalmos y prominencia de la esclerótica debido al desplazamiento anterior del contenido orbitario. Los niños se mantienen a menudo en alerta, si bien más adelante no alcanzan a lograr su desarrollo psicomotor. La exploración revela el agrandamiento de la cabeza, prominencia de las venas de la bóveda del cráneo y agrandamiento de las fontanelas. Puede sobrevenir pérdida visual progresiva y atrofia óptica, con una escasa reacción pupilar a la luz, incapacidad de la mirada hacia arriba, alteración de la mirada lateral, estrabismo, nistagmo, parálisis o espasmo de la convergencia y ausencia de fijación visual. La percusión del cráneo produce un ruido típico de "olla rota". En los casos avanza-

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dos, la cabeza se agranda de tal manera que el niño es incapaz de levantarla de la almohada. El aumento de la presión intraventricular daña los tractos corticospinales, con mayores reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora bilateral. Los niños que no reciben tratamiento desarrollan más adelante necrosis de la bóveda del cráneo con escurrimiento de LCE, además de infección y muerte. Unos cuantos sujetos sobrevivieron antes que se contara con los procedimientos de derivación; estos individuos en los que se detuvo la hidrocefalia muestran agrandamiento de la cabeza, cierto grado de retardo mental, espasticidad de las extremidades y alteración de la función vesical. Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC revelan con claridad la extensión de la hidrocefalia y la presencia o ausencia de cualquier malformación cerebral. 2. El ultrasonido transcraneal Doppler demuestra los cambios hemodinámicos en niños con hidro cefalia progresiva. El valor de esta técnica se ha cuestionado194 pero otros lo han justificado.195 3. Se debe medir el cráneo en cada visita para re gistrar la progresión de la hidrocefalia. 4. Hay que examinar el fondo de ojo por el desarrollo de atrofia óptica. Es rara la presencia de papiledema. Todos los niños deben recibir trans iluminación para excluir hidroencefalia e higroma subdural. Tratamiento. En todos los casos de la hidrocefalia infantil se debe practicar un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal o lumboperitoneal. La técnica supone complicaciones, las cuales incluyen oclusión de la derivación, infección de la misma o sus válvulas, hematoma subdural, cefaleas por presión baja y tromboembolia. Pronóstico. Más del 80% de los niños con hidrocefalia infantil mejora con el procedimiento de derivación. El daño irreversible por la meningitis previa, hemorragia subaracnoidea o traumatismo cerebral puede provocar déficit neurológicos permanentes. La derivación se debe realizar tan pronto como sea posible para evitar el desarrollo de los trastornos neurológicos irreversibles, como la afección visual y el retardo mental. Hidrocefalia de presión normal Definición. Es una hidrocefalia crónica que aparece en niños y adultos y se relaciona con un retar-

do de la circulación o absorción del LCE y déficit neurológicos progresivos. Etiología y patología. En la mayoría de los casos no es posible determinar la causa; sin embargo, cuando se establece, resulta obvio que la hidrocefalia de presión normal es un síndrome. La obstrucción del espacio subaracnoideo puede ocurrir meses o años después de la hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis crónica o traumatismo. Es posible que algunos casos se deban a estenosis del acueducto cerebral, la cual se descompensa con lentitud a medida que crece el paciente. Otras causas incluyen obstrucción del tercer ventrículo por tumores o quistes de crecimiento lento o bien por agrandamiento de la arteria basilar. La trombosis del seno dural es otro determinante de este síndrome.196 Se considera que el trastorno es el resultado de la alteración de la dinámica del LCE en la sustancia blanca subcortical y periventricular, tal vez como efecto de encefalopatía arteriosclerótica subcortical,197 ya que existe un notorio nexo con hipertensión, diabetes mellitus e hidrocefalia de presión normal.198 Otras afecciones de la sustancia blanca, como la enfermedad de Lyme, puede producir el mismo efecto.199 Los cambios patológicos consisten en dilatación de todos los ventrículos, sin atrofia cortical. Características clínicas. Este síndrome se presenta con una creciente torpeza de la marcha. Luego le sigue la urgencia de la micción y más adelante incontinencia. Después de un periodo de varios meses o un año o dos aparecen las evidencias definitivas de demencia. El sujeto muestra inestabilidad progresiva y con frecuencia cae debido a una mezcla de apraxia, espasticidad y dispraxia de la marcha. En general, se observa una lentitud de las actividades, con quejas de debilidad y fatiga. El individuo desarrolla disestesias de los pies y porción inferior de las piernas. En unos cuantos casos existen síntomas de tipo psicótico o trastornos obsesivo-compulsivos.200201 Procedimientos diagnósticos 1. La IRM o TC muestran dilatación ventricular, con agrandamiento de los ventrículos laterales tercero y cuarto. No hay atrofia cortical, pero la presencia de esta anormalidad no descarta el diagnóstico de hidrocefalia de presión normal. 2. El LCE está bajo presión normal. El aspecto, número de células y composición química son

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

normales. El mejoramiento de la marcha después de la remoción de 50 mi de LCE se correlaciona con un buen pronóstico después de un procedimiento de derivación.202 3. La cisternografía radiactiva, practicada mediante la inyección de un radiofármaco en el espacio subaracnoideo lumbar, descubre retención prolongada del material radiactivo dentro del sistema ventricular y alteración de la difusión de esta misma sustancia sobre las convexidades cerebrales. 4. Un incremento demostrable del flujo sanguíneo cerebral regional, después de la administración de glicerol, predice una exitosa respuesta al pro cedimiento de derivación.203 Diagnóstico diferencial. El principal problema en los pacientes de edad avanzada consiste en diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la hidrocefalia de presión normal. Los enfermos con la primera afección sufren un deterioro cognoscitivo paulatino, con un patrón característico de atrofia cerebral en la IRM y otro distintivo en la tomografía computadorizada por emisión de fotón simple. Esto contrasta con la hidrocefalia de presión normal, en la cual existe una alteración progresiva de la marcha, además de apraxia e incontinencia, con alteración cognoscitiva ligera temprana.204 Tratamiento 1. Se observa una mejoría transitoria en las etapas iniciales de la hidrocefalia de presión normal mediante las punciones lumbares repetidas, con remoción de 15 a 20 mi de LCE. 2. Un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal puede generar una mejoría notoria en algunos casos. Es más probable mejorar la función cognoscitiva posoperatoria si existe una causa conocida de la anormalidad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hidrocefalia de presión normal de origen desconocido, que se presentan desde el principio con un trastorno de la marcha, experimenta una notable mejoría en esta actividad.205 Las complicaciones del procedimiento de derivación son la infección del catéter o válvulas y la presentación ocasional de hematomas subdurales. Estas complicaciones se han reducido a través de los años a medida que ha mejorado la técnica.

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3. Un método terapéutico opcional es la derivación lumboperitoneal, con resultados y complicaciones similares. Siringomielia y siringobulbia Definición. La primera es una cavitación de la médula espinal. Se trata de una rara y destructiva anomalía que afecta la médula espinal y a veces el tallo cerebral (siringobulbia). Etiología y patología. La siringomielia es un síndrome. El factor común es la cavitación dentro del parénquima de la médula espinal. Se han identificado tres tipos de cavidad.206 1. Una dilatación tubular del canal central de la médula espinal comunica con el cuarto ventrículo. Esta anormalidad, que se conoce como hidromielia o siringomielia comunicante, se vincula con hidrocefalia y puede seguir a la meningitis o hemorragia subaracnoidea, cuando se obstruye el acueducto cerebral y las salidas del cuarto ventrículo están ocluidas por adhesiones aracnoideas. Otra alteración que acompaña a la siringomielia comunicante es la malformación de Chiari tipo 2. El tubo es una dilatación del canal central revestido por epitelio ependimario y rodeado por tejido glial; no hay comunicación con el espacio subaracnoideo, si bien la siringomielia comunicante con malformación de Chiari tipo 2 se relaciona con mielomeningocele. 2. El segundo tipo de siringomielia es una dilatación focal del canal central separada del cuarto ventrículo por médula espinal carente de una cavidad. En cerca del 50% de los casos se detecta una malformación de Chiari tipo 1, estenosis del canal central cervical, aracnoiditis, impresión basilar y encefalocele occipital; en algunos sujetos se reconocen quistes congénitos del cuarto ventrículo. Este tipo de cavitación está cerrada en el extremo superior por un canal estenosado; la porción rostral comunica con un canal central normal o en ocasiones estrechado. Este tipo de cavitación crea con frecuencia una disección del parénquima de la médula espinal y suele comunicar con el espacio subaracnoideo. Ya se describió la disección del parénquima de la porción inferior del tallo cerebral que causa siringobulbia. 3. Un tercer tipo de siringomielia consiste en una cavidad localizada dentro del parénquima de la médula espinal que no se comunica con el canal central. Esta anormalidad, una cavidad extracana-

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licular, se encuentra casi siempre en la materia gris central, dorsal y lateral al canal central. Tiene un nexo hasta en un 45% de las veces con tumores intramedulares: 49% arriba, 11% debajo y 40% arriba y debajo del tumor. Los ependimomas, hemangioblastomas y astrocitomas, en este orden, tienen una alta relación con la siringomielia.208 La formación de la cavidad se debe probablemente a la obstrucción parcial del espacio subaracnoideo por aracnoiditis, con el paso de ondas de presión del LCE a través de los espacios extracelulares de la médula espinal y parénquima de ésta, con la subsecuente formación de una cavidad.209 Características clínicas. La siringomielia ocurre más a menudo en el área cervical de la médula espinal y sus signos clínicos se explican por la localización anatómica de los tractos dentro de la misma (fig. 14-3). La extensión de la cavidad en dirección anterolateral provoca presión y destrucción de las células del asta anterior, lo que ocasiona debilidad y atrofia de los pequeños músculos de la mano. Se pueden observar fasciculaciones. La expansión lateral ejerce presión sobre los tractos corticospinales y ello induce espasticidad, incremento de los refle-

jos tendinosos por debajo del nivel de la lesión y reacciones plantares extensoras. La extensión lateral afecta el tracto espinotalámico lateral, con la pérdida posterior de la sensibilidad al dolor y temperatura en el lado opuesto del cuerpo. Cuando la cavidad se expande en dirección anterior, interrumpe las fibras que se decusan de los tractos espinotalámicos laterales y da lugar a la pérdida bilateral de la sensibilidad al dolor y temperatura. La nula sensibilidad al dolor hace difícil detectar las lesiones de las áreas afectadas de manos y dedos. Sobrevienen infecciones y deformidades articulares. La articulaciones de Charcot en los hombros casi siempre se deben a siringomielia y sólo algunas veces aparecen en otras anomalías como la neuropatía periférica diabética crónica. La afección de las fibras simpáticas descendentes provoca el síndrome de Horner ipsolateral. En la siringobulbia el individuo padece habitualmente debilidad y atrofia de la lengua o disfagia y disartria por la afección del complejo vagal. La extensión lateral incluye el tracto espinal del nervio trigémino y ello ocasiona pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura en la cara ipsolateral. En caso de dañarse las fibras decusadas del

Fig. 14-3. Tractos ascendentes y descendentes de la médula espinal.

Capítulo 14 Enfermedades degenerativas

lemnisco medio, se registra la pérdida ipsolateral de la sensibilidad al tacto, vibración y propiocepción. La afección del fascículo longitudinal medial causa nistagmo u oftalmoplejía internuclear. En caso de una extensión más rostral hay diplopía y ptosis. Procedimientos diagnósticos 1. Por lo regular, un estudio de IRM descubre la cavidad dentro de la médula espinal y la extensión de la anormalidad en cortes sagitales (fig. 14-4). La siringomielia extracanalicular, incluida la variante postraumática, se presenta con una cavidad central de localización caudal, extendida hasta una cavidad rostral muy descentrada.207 La extensión en el tallo cerebral se demuestra en la mayoría de los casos de siringobulbia por medio de IRM. 2. Los estudios electrofisiológicos revelan reducción del componente hipotenar de los potenciales de acción muscular en presencia de una ca-

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vidad cervical, con fibrilaciones y disminución de los potenciales motores en los pequeños músculos de la mano. Los potenciales evocados somatosensoriales ulnar y mediano son normales en presencia de pérdida sensitiva disociada, pero anormales cuando se alteran otras modalidades sensoriales. Los potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial son casi siempre anormales.210

Diagnóstico diferencial 1. En la hematomielia aparece súbitamente dolor en el área afectada y existen antecedentes del traumatismo. Los estudios de IRM revelan sangre dentro del parénquima de la médula espinal. 2. Un tumor intramedular evidencia un curso más rápido y las proteínas están elevadas en el LCE. Sin embargo, los tumores intramedulares se pueden presentar como una cavidad o en compañía de siringomielia.

Fig. 14-4. Siringomielia. Estudio de IRM. Vistas anteroposterior y lateral. Se observa engrosamiento de la porción cervical de la médula espinal, con una cavidad irregular o tubo que se extiende hacia la médula espinal torácica.

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3. Un tumor extramedular tiene mayores posibilidades de presentarse con dolor radicular y obstrucción o bloqueo del espacio subaracnoideo. Las proteínas están elevadas en el LCE. 4. Esclerosis lateral amiotrófica. No se observan anormalidades sensitivas pero sí un incremento generalizado de los reflejos tendinosos en esta anomalía. 5. Espondilosis cervical. La pérdida sensitiva está confinada a las raíces nerviosas afectadas y la espondilosis cervical. Tratamiento. Una cavitación pequeña con un deterioro lento no requiere tratamiento. Sin embargo, cuando hay un aumento de los déficit neurológicos, una siringomielia comunicante vinculada con hidrocefalia mejora con drenaje ventricular; en cambio, una cavitación no comunicante o extracanalicular amerita una derivación directa o reconstrucción del espacio subaracnoideo para resolver la obstrucción del flujo del LCE y aliviar las ondas de presión que pasan a través el parénquima de la médula espinal hacia la cavidad anormal.211 El dolor de la siringomielia no responde a veces a los analgésicos simples, pero puede aliviarse con carbamacepina, amitriptilina, gabapentina o estimulación nerviosa transcutánea. Pronóstico. La siringomielia y siringobulbia son habitualmente enfermedades con progresión lenta, si bien pueden ser muy incapacitantes. Algunos pacientes experimentan remisión sin más complicaciones por muchos años.

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Capítulo 15 TUMORES Las neoplasias afectan el sistema nervioso central (SNC) de tres maneras. Los tumores primarios se desarrollan en el encéfalo, médula espinal o estructuras vecinas; los metastásicos se propagan hacia el SNC desde el cáncer primario de otra ubicación; o bien, la tercera forma, el encéfalo y la médula espinal se dañan de manera indirecta por la presencia de tumores en otro lugar del cuerpo. Esta última alteración se revisa en los efectos remotos del cáncer (cap. 17). Los tumores originados dentro del SNC o estructuras contiguas, como meninges, vasos sanguíneos, restos celulares embrionarios y hueso, constituyen cerca del 10% de todas las neoplasias y explican el 1.7% de las muertes por malformaciones cancerosas. Cerca del 80% de todas las neoplasias pertenece al tipo primario y 20% al metastásico. Los gliomas son los más comunes y entre ellos los astrocitomas y el glioblastoma multiforme superan en frecuencia a los oligodendrogliomas y ependimomas. Los tumores no gliomatosos consisten en meningiomas (10%), adenomas hipofisarios (10%) y neuromas del acústico (5%), con un gran grupo de tumores diversos que constituyen otro 5%. Existen algunas diferencias en cuanto a la frecuencia y distribución de las neoplasias que afectan el encéfalo y la médula espinal. Los gliomas son los tumores cerebrales más comunes y luego los meningiomas y adenomas hipofisarios. En contraste, los neuromas son los que afectan más a menudo la médula espinal, seguidos por los meningiomas y gliomas. En términos generales, las neoplasias que se originan en el tejido embrionario como los tumores neuroectodérmicos primitivos tienen mayor incidencia en los niños, pero su identificación, en algunos casos, se demora hasta la adolescencia o vida adulta. Los gliomas ocurren en todas las edades con una frecuencia creciente hasta los 65 años de edad. Los tumores metastásicos casi siempre se reconocen entre los individuos de edad avanzada

con un incremento estable de la incidencia después de los 50 años de edad.

ETIOLOGÍA No es posible identificar factores etiológicos en la gran mayoría de los tumores cerebrales. La herencia desempeña un papel relativamente menor, aunque se cuenta con informes ocasionales de gliomas, meningiomas y meduloblastomas en los hermanos. Existe un incremento de la incidencia de tumores cerebrales en la neurofibromatosis y esclerosis tuberosa, pero estas anomalías son hasta cierto punto raras. Se considera que las anormalidades congénitas, en particular la incorporación de tejido embrionario en el encéfalo o la cavidad craneal en desarrollo, son el fenómeno causante de los craneofaringiomas, cordomas, quistes coloides del tercer ventrículo y algunos tumores pineales. A la inclusión de elementos dérmicos le sigue el desarrollo de tumores dermoides y epidermoides. No se conocen con claridad los efectos del traumatismo, infecciones y virus o agentes carcinógenos y existen pocas evidencias de que desempeñen una función relevante en el desarrollo de las neoplasias cerebrales. Sin embargo, el tratamiento con radiaciones para la tina del cráneo o tumores cerebrales malignos en los niños se relaciona con una mayor velocidad de crecimiento de las neoplasias del encéfalo o médula espinal,1 incluidos los meningiomas2 en la vida tardía.3 Los factores genéticos parecen tener un papel clave en el desarrollo de los tumores cerebrales primarios.4 En la actualidad se considera que los núcleos de las células contienen genes que regulan la proliferación celular. La amplificación de éstos da lugar a la producción excesiva de reguladores positivos o protooncogenes con conversión en oncogenes. La presencia de los oncogenes dentro de una célula induce la proliferación nuclear que, en caso de no detectarse, se convierte en un proceso neoplásico. No obstante, hay genes supresores de

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Neurología

tumores que inhiben la división celular. La pérdida de la actividad de los genes supresores de tumores, sea por mutación, pérdida o reducción de su expresión, se vincula con una alteración del equilibrio entre los protooncogenes y los genes supresores tumorales, con lo cual se modifica el equilibrio de la integridad celular en favor de la desinhibición del crecimiento y la proliferación neoplásica.5 Los glioblastomas primarios que aparecen en los pacientes de edad avanzada presentan la complicación del factor de crecimiento epidérmico. Los glioblastomas secundarios que se desarrollan a partir de los astrocitomas contienen mutaciones p53 y ambos tipos sufren supresiones en el cromosoma 10. Los oligodendrogliomas tienen anormalidades genéticas que afectan a los cromosomas lp y 19q. Los meningiomas sufren la pérdida del cromosoma 22q y mutaciones del gen de la neurofibromatosis tipo 2 con pérdida de los cromosomas 14q y lOq en la transformación maligna.6 Los tumores neuroectodérmicos primitivos se relacionan con un defecto i (17q).7 De esta manera, se puede considerar la oncogénesis como un bloqueo o cortocircuito del proceso de diferenciación en células progenitoras gliales adultas o una desdiferenciación de células previamente maduras.8

ASTROCITOMAS Definición. Son neoplasias de origen astrocítico y representan el tipo más común de los tumores intracraneales en los niños y pacientes que tienen entre 20 y 40 años de edad. Aunque son de crecimiento lento, no son benignos debido a su carácter invasivo y la localización en los confines de una cavidad ósea.9 Los astrocitomas anaplásicos cada vez se encuentran en mayor número de personas de 30 a 50 años de edad y el glioblastoma multiforme, el más maligno de los astrocitomas, predomina en sujetos de 50 años, pero aparece a cualquier edad. Se han hecho varios intentos para clasificar los astrocitomas con base en los subtipos histológicos del astrocito normal. Sin embargo, algunos astrocitomas no se pueden agrupar de esta manera porque contienen no sólo varios tipos histológicos de astrocitos sino también otras células gliales, sobre todo oligodendrocitos. Por lo tanto, es probable que sea mejor basar una descripción de los astrocitomas en su localización dentro del SNC.

Astrocitoma pilocítico Este tumor es la forma más benigna de los astrocitomas. Predomina en niños y adultos jóvenes en los que afecta los hemisferios cerebelosos, tercer ventrículo, región hipotalámica o vía óptica. Los astrocitomas pilocíticos pueden ser estructuras sólidas o quísticas con un nodulo mural. El tumor está compuesto de astrocitos entrelazados en forma laxa con una fina matriz fibrilar y muy pocas mitosis. Se observan microquistes y fibras de Rosenfhal.10 Esta malformación está bien circunscrita y se debe intentar la resección total siempre que sea posible. El procedimiento es casi siempre curativo con una tasa de sobrevivencia cercana al 100%. Cuando sólo se puede realizar una resección parcial o ésta es incompleta, se lleva a cabo un seguimiento con estudios ordinarios de imagen por resonancia magnética (1RM) para la detección de nuevas tumoraciones. Si éstas retornan, la segunda resección parcial se complementa con radioterapia. Los tumores del nervio óptico, quiasma óptico e hipotálamo se deben tratar con quimioterapia sistémica.

Astrocitoma cerebral Patología. El defecto tiene el aspecto de una masa sólida, de tono amarillento o gris, no tiene límites bien definidos y a menudo borra la separación entre sustancia blanca y gris del cerebro. El estudio microscópico muestra astrocitos fibrilares con un citoplasma eosinófilo vitreo y sus procesos celulares. En ocasiones se encuentran células con un citoplasma prominente poco común y se conocen como gemistocitos. Carece de figuras mitóticas y se detecta proliferación del endotelio vascular y necrosis, aunque se desarrolla microcalcificación en 15% de los casos. Es muy variable, desde tumores bien diferenciados hasta los más anaplásicos. Los astrocitomas sufren transformación maligna a glioblastoma multiforme en cualquier momento.

Características clínicas. La mayor incidencia de los astrocitomas cerebrales ocurre durante la tercera y cuarta décadas de la vida, pero también se desarrollan en la infancia. Los lóbulos frontales son su localización más habitual, seguidos en orden de frecuencia por los lóbulos temporales (fig. 15-1), parietales, ganglios básales y lóbulos occipitales. Algunas veces aparecen en los niños astrocitomas talámicos.

Capítulo 75

Tumores

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Fig. 15-1. A, papiledema bilateral en un paciente masculino de 17 años con un astrocltoma en la parte posterior del tercer ventrículo que obstruye la salida del líquido cerebrosplnal. S, atrofia óptica pospapiledema tres meses después de la radioterapia para aliviar la hidrocefalia.

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Neurología

El sujeto suele quejarse de cefalea unilateral o focal que se vuelve generalizada, con el desarrollo de papiledema, lo cual indica elevación de la presión intracraneal (PIC) (fig. 15-1). Algunos casos se presentan con crisis focales o generalizadas. Otros signos dependen de la localización del tumor (fig. 15-2 y cuadro 15-1).

Procedimientos diagnósticos. En los casos de sospecha de un astrocitoma, el método de elección es el estudio de IRM con demostración del tumor en los planos coronal y sagital. La IRM proporciona una definición más precisa de los contornos de la lesión tumoral. en comparación con la TC, y se puede establecer el seguimiento por medio de estudios de IRM periódicos, sin riesgo para el paciente (fig. 15-3). En la TC, los astrocitomas aparecen usual mente como áreas de mayor densidad y muestran reforzamiento después de la infusión del medio de contraste. Se observa desplazamiento de las estructuras de la línea media y borramiento de la pared del ventrículo lateral del lado del tumor. Tratamiento. Los astrocitomas se deben remover siempre que sea posible mediante excisión quirúrgica. Se recomienda la radioterapia cuando no se completa la remoción total o en caso de reincidencia. Los aspectos patológicos de los tumores profundos no resecables se determinan por medio de IRM o biopsia estereotáctica guiada por TC. De esta manera, un astrocitoma benigno se trata con resección parcial, eliminando la mayor cantidad de tejido tumoral posible y los focos epileptógenos sin causar déficit neurológicos. Empero, los individuos que no evidencian manifestaciones neurológicas, con crisis epilépticas bien controladas, se vigilan sin procedimientos quirúrgicos con la intención de realizar una intervención en caso de progresión de los síntomas tumorales o por medio de estudios seriados de neuroimagen. Pronóstico. Cerca del 40% de los adultos con astrocitomas cerebrales vive hasta 10 años después de la excisión total del tumor. El 85% de los niños tiene un promedio de sobrevivencia de 10 años tras el procedimiento quirúrgico.

Astrocitoma anaplásico El crecimiento y aspecto histológico del astrocitoma anaplásico son similares a los de los astro-

Fig. 15-2. Vistas axil (A) y coronal (B). Estudio de IRM que muestra un astrocitoma en la región mesial temporal media del hemisferio derecho.

Capitulo 15 Tumores

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Cuadro 15-1. Signos relacionados con lesiones localizadas Localización de la lesión Área prefrontal Campo frontal de los ojos

Giro precentral Porción superficial del lóbulo parietal

Giro angular Área de Broca Giro temporal superior Mesencéfalo

Hemisferio cerebeloso Puente

Cara medial del lóbulo frontal Cuerpo calloso Tálamo Lóbulo temporal Lobulillo paracentral Porción profunda del lóbulo parietal Tercer ventrículo Cuarto ventrículo Ángulo pontocerebeloso Surco olfatorio Quiasma óptico Cara orbitaria del lóbulo frontal Nervio óptico Uncus Ganglios básales Cápsula interna Glándula pineal Lóbulo occipital Hipotálamo/hipófisis

Signos relacionados Pérdida del juicio, deficiencia de la memoria, conducta inapropiada, apatía, menor atención, distracción fácil, fenómenos de liberación Deficiencia para mantener la mirada hacia el lado opuesto, movimientos oculares sacádicos, impersistencia, crisis epilépticas con desviación forzada de los ojos hacia el lado opuesto Crisis motoras parciales, crisis jacksonianas, crisis generalizadas, hemiparesia Crisis parciales sensitivas, pérdida cortical de la sensibilidad incluida la discriminación de dos puntos, localización táctil, estereognosia y grafismo Agrafía, acalculia, agnosia digital, aloquiria (confusión derecha-izquierda) (síndrome de Gerstmann) Disfasia motora Disfasia de recepción Hidrocefalia temprana; pérdida de la mirada hacia arriba; anormalidades pupilares; afección del tercer nervio: ptosis, estrabismo externo, diplopía; signos cerebelosos ipsolaterales; hemiparesia contralateral; parkinsonismo; mutismo acinético Ataxia cerebelosa ipsolateral con hipotonía, dismetría, temblor de intención, nistagmo hacia el lado de la lesión Afección del sexto nervio (diplopía, estrabismo interno; compromiso del séptimo nervio), parálisis facial ipsolateral; hemiparesia contralateral; anestesia hemicorporal contralateral; ataxia cerebelosa ipsolateral; síndrome de enclaustramiento Apraxia de la marcha, incontinencia urinaria Apraxia y agrafía de la mano izquierda, crisis tonicoclónicas generalizadas "Dolor talámico" contralateral, anestesia hemicorporal contralateral Crisis parciales complejas, cuadrantanopsia homónima superior contralateral Paraparesia espástica progresiva, urgencia para la micción, incontinencia Autopagnosia, anosognosia, cuadrantanopsia homónima inferior contralateral Cefalea paroxística, hidrocefalia Hidrocefalia, ataxia cerebelosa progresiva, hemiparesia o cuadriparesia espástica progresiva Sordera, tinnitus, ataxia cerebelosa, dolor facial, debilidad facial, disfagia, disartria Anosmia ipsolateral, atrofia óptica ipsolateral, papiledema contralateral (síndrome de Foster-Kennedy) Defectos incongruentes de los campos visuales temporales, hemianopsia bitemporal, atrofia óptica Crisis parciales complejas, taquicardia auricular paroxística Deficiencia visual de un ojo, atrofia óptica Crisis complejas parciales con alucinaciones olfatorias (crisis uncinadas) Coreoatetosis contralateral, distonía contralateral Hemiplejía contralateral, anestesia hemicorporal y hemianopsia homónima Pérdida de la mirada hacia arriba (síndrome de Parinaud), hidrocefalia temprana, retracción del párpado, anormalidades pupilares Crisis parciales con fenómenos visuales elementales, hemianopsia homónima con preservación macular Pubertad precoz (niños), impotencia, amenorrea, galactorrea, hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes insípida, caquexia, crisis autonómicas diencefálicas

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Neurología

Fig. 15-3. Estudio de IRM en fases T1 (A) y T2 (6). Es una anormalidad en el hemisferio cerebral derecho, consis tente con un astrocitoma benigno o un oligodendroglioma. El paciente se mantuvo asintomático por muchos años excepto por una actividad ictal parcial simple ocasional en el lado izquierdo.

citomas benignos. Sin embargo, hay un aumento de la celularidad con pleomorfismo, núcleos hipercromáticos y mitosis ocasionales, aunque sin evidencias de necrosis en el tumor. En algunos casos, los astrocitos muestran abundante citoplasma eosinófilo y núcleos pequeños. La presencia de más de 20% de estas células, llamadas gemistocitos, es indicativa de un pronóstico desfavorable." Otra característica del astrocitoma anaplásico es la proliferación microvascular del endotelio de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que muchas veces oblitera la luz.

Astrocitoma cerebeloso Son los tumores infratentoriales más comunes de la infancia y tienen mejor pronóstico que la mayoría de las malformaciones cerebrales porque casi siempre estas neoplasias son de naturaleza histológica benigna y adecuadas para una resección extensa.12 El astrocitoma pilocítico típico juvenil se origina con más frecuencia dentro de los hemisferios cerebelosos y se presenta como un quiste

con un nodulo mural o un tumor sólido. Por lo regular, el astrocitoma fibrilar difuso se localiza en el vermis. Patología. El astrocitoma pilocítico está compuesto de astrocitos entrelazados en forma laxa con una fina matriz fibrilar y tiene pocas mitosis. Se detectan microcitos y fibras de Rosenthal. El astrocitoma fibrilar difuso semeja los astrocitomas benignos de los hemisferios cerebelosos.

Características clínicas. El astrocitoma pilocítico hemisférico surge con ataxia cerebelosa unilateral de lenta progresión que afecta las extremidades y el tronco, además de un incremento de la PIC inducido por el desplazamiento y obstrucción del cuarto ventrículo. El astrocitoma fibrilar difuso situado en la línea media provoca apraxia del tronco y elevación de la PIC.

Procedimientos diagnósticos. Los estudios de IRM y TC revelan una masa cerebelosa quística (fig. 15-4) en un hemisferio cerebeloso o un tumor sólido de la línea media. La mayor precisión de la IRM es una ventaja para delinear los límites de la masa quística y el nódulo mural, los cuales apare-

Capítulo 75

Tumores

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citoma benigno hasta el glioblastoma multiforme. No obstante, es posible la transformación maligna directa desde astrocitos. Patología. El cerebro está hinchado y la neoplasia tiene el aspecto de una masa gris rosada bien circunscrita con áreas dispersas de hemorragia dentro de su estructura. Aparecen zonas de degeneración quística y un área central cremosa de necrosis. El estudio microscópico muestra que el tumor se distingue por hipercelularidad y pleomorfismo y las células muestran núcleos hipercromáticos y a veces mitosis. Las células gigantes multinucleadas son una de las características de los tumores con mayor grado de anaplasia. Existen algunos astrocitos normales. Los numerosos vasos sanguíneos sufren proliferación endotelial. Pese a la presencia de bordes bien marcados, el tumor se infiltra en el parénquima cerebral circundante y se vincula con un considerable edema. Fig. 15-4. Estudio de IRM. Hay compresión del cuarto ventrículo por un astrocitoma quístico con distorsión del tallo cerebral, compresión del acueducto cerebral y obstrucción de los agujeros laterales (Luschka) y medial (Magendie), lo cual induce una marcada hidrocefalia.

cen en la imagen de TC sólo después del reforzamiento con contraste. El uso de contraste con gadolinio en la IRM suministra una mejor definición de los tumores y sus relaciones anatómicas. El tumor pilocítico hemisférico se debe retirar por excisión siempre que sea posible, ya que prácticamente el 100% de los pacientes sobrevive 10 años después de la remoción total." El astrocitoma de la línea media también se reseca cuando sea factible, pero los tumores que muestran anaplasia tienden a diseminarse en el neuroeje y por ello se recomienda continuar la terapéutica, desde la radioterapia local hasta la craneospinal junto con quimioterapia.

Características clínicas. El glioblastoma multiforme ocurre con más frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida y es un poco más común en los hombres. Su incidencia se incrementa en la vejez.14 La tumoración se detecta más a menudo en uno de los lóbulos frontales y se disemina a través del cuerpo calloso hacia el lado opuesto. Los glioblastomas también ocurren en los lóbulos temporal, parietal y occipital y en los ganglios básales y tálamo. El tumor es el glioma más común del puente.

Los signos y síntomas progresan con rapidez. El enfermo padece cefalea unilateral del lado del tumor, pero luego le sigue en poco tiempo una cefalea generalizada, lo que hace pensar en un aumento de la PIC por la masa tumoral, el edema o la hidrocefalia (fig. 15-5). No es rara la presentación con crisis epilépticas focales o generalizadas o el desarrollo de crisis al inicio de la enfermedad. Otros signos y síntomas dependen de la localización de la neoplasia (cuadro 15-1).

Glioblastoma multiforme

Procedimientos diagnósticos

Esta malformación representa el mayor grado de malignidad en la línea astrocítica y explica cerca del 20% de los tumores intracraneales y 50% de los de origen astrocítico. Aunque es probable que algunos glioblastomas surjan de oligodendrogliomas, la mayoría desarrolla la transformación progresiva a partir de astrocitos a través de grados cada vez más altos de malignidad, desde el astro-

El estudio de IRM es la técnica de imagenología más sensible en la detección del glioblastoma multiforme y su delimitación (fig. 15-6). El volumen del tumor es casi siempre mayor de lo que identifica la IRM.13 1. La TC muestra una masa con márgenes irregulares que contiene áreas de alta y baja densidad. A menudo hay notables efectos de masa y un mar cado edema circundante. Es frecuente un patrón

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Neurología

Fig. 15-5. Estudio de IRM sagital que muestra un glioma del mesencéfalo que comprime el acueducto cerebral y se extiende en la porción superior del cuarto ventrículo.

de reforzamiento homogéneo, irregular o con forma de anillo después de la infusión del material de contraste. En el 15% de los casos hay calcificación y aparecen áreas con cambios quísticos, necróticos o hemorrágicos dentro del proceso tumoral. 3. La espectroscopia por RM suministra un patrón característico que permite diferenciar el tumor del infarto, la desmielinización o la necrosis por radiaciones.16 Tratamiento Tratamiento preoperatorio 1. Dexametasona en dosis de 4 mg cada seis horas para reducir el edema cerebral.7 2. Algunas veces se requieren agentes hiperosmolares como el manitol para reducir la PIC si el sujeto muestra signos de progresión rápida. 3. Las crisis epilépticas se controlan con una dosis de carga intravenosa (DCIV) de 1 g de fenitoína a 50 mg/min seguida de la administración de DCIV de 500 mg cada 12 horas hasta que el nivel de fenitoína libre sea de 2 μg/ml. En este momento la dosis se ajusta para mantener el nivel terapéutico en esta concentración. Biopsia. Las indicaciones para la biopsia de un glioma del que se sospecha malignidad incluyen: 1. Duda diagnóstica a pesar de contar con estudios adecuados de IRM.

Fig. 15-6. Glioma pontino. Estudio de IRM. El puente está agrandado de manera muy notoria por un astrocitoma.

2. Los riesgos médicos y anestésicos son de masiado grandes para permitir la craneotomía. 3. La lesión está localizada en el cuerpo calloso, tálamo, hipotálamo, tallo cerebral o pedúnculos cerebelosos. 4. Distinguir la necrosis por radiaciones de la recurrencia del tumor. 5. Verificar la progresión del tumor de un glioma benigno cuando hay signos de cambios en los estudios seriados de imagenología. En la biopsia cerrada se pretende obtener una muestra pequeña con un riesgo mínimo para el paciente, el principal casi siempre es la hemorragia. Las técnicas para la biopsia cerrada incluyen la guía por TC, localización ultrasonográfica y uso de marcos estereotácticos acoplados a TC o RM.

Angiosarcoma Ya sea en su variedad primaria o metastásica, es un tumor maligno raro que habitualmente se origi-

Capítulo 75 Tumores

na en células endoteliales de las arterias o los linfáticos de la piel o tejidos superficiales. Existen algunos informes de afección cerebral primaria o metastásica. El tumor se presenta como una masa unilateral, que produce hemiparesia contralateral con hiperreflexia y una reacción plantar extensora. De acuerdo con sus características clínicas, el tumor parece un glioblastoma. Los estudios de TC demuestran una masa resaltada con el medio de contraste semejante a un meningioma; la IRM revela un tumor extraaxil de baja intensidad en las imágenes en fase T2, con marcado edema circundante.17 El tratamiento consiste en la excisión más radioterapia. El pronóstico es desfavorable.

Resección radical del tumor El papel de los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del glioblastoma multiforme es controvertido, en particular en la extensión del tumor removido. Es claro que están indicados los procedimientos citorreductivos para aliviar la elevación de la PIC o reducir el efecto de masa, que producen los déficit neurológicos focales. Sin embargo, los intentos de la remoción total del tumor se ven influidos por la definición de los límites, a pesar de los avances de las técnicas de imagenología. No obstante, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas sugiere que es posible realizar la resección total, incluso en muchos casos considerados inoperables, con déficit neurológicos aceptables.18 La depuración de los procedimientos como el mapeo neurofisiológico de las regiones cerebrales adyacentes reduce los déficit posoperatorios, mientras que la electrocorticografía define los focos epilépticos que deben resecarse. Los procedimientos de imagenología con mejoramiento óptico que utilizan un medio de contraste suministran una forma de diferenciar el cerebro normal del tejido tumoral en los márgenes de la resección.19 Se debe obtener un estudio de IRM contrastado con gadolinio a los tres días del posoperatorio después de la extirpación completa de un glioblastoma multiforme o astrocitoma anaplásico. Este estudio hace posible detectar cualquier porción residual del tumor y es de utilidad para planear otros procedimientos terapéuticos.20 Todos los pacientes necesitan radioterapia y quimioterapia posoperatoria después de la resección del tumor.

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Atención posoperatoria Después del procedimiento quirúrgico, todos los individuos que no presentan complicaciones se transfieren del área de recuperación posoperatoria a la unidad de cuidados intensivos durante 48 horas. Se mantiene la dexametasona a 4 mg cada cuatro horas y a continuación se reduce lentamente, de acuerdo con los riesgos clínicos y el efecto de masa residual establecido por un estudio de neuroimagen. Los antiepilépticos se mantienen en el margen superior del nivel terapéutico normal. Se administran antibióticos por un periodo de 48 horas para minimizar la infección. Aunque habitualmente la craneotomía no es un procedimiento doloroso, los sujetos pueden sufrir dolor por otras razones y puede requerirse tratamiento con codeína intramuscular en dosis de 60 mg cada cuatro horas o 10 mg de sulfato de morfina cada cuatro a seis horas según se requiera. A veces el insomnio se convierte en un inconveniente y en tal caso se resuelve con un preparado de benzodiacepinas de acción corta.

Procedimientos reoperatorios Aunque la mayoría de las personas con gliomas cerebrales tiene un pronóstico malo a pesar de las diversas modalidades terapéuticas, incluyendo la excisión quirúrgica, radioterapia y quimioterapia, parece que en algunos casos se presenta la oportunidad para otra intervención quirúrgica (fig. 15-7). La única consideración que se toma en cuenta para repetir el tratamiento quirúrgico es mejorar la calidad de vida, lo cual se puede conseguir por medio de la selección cuidadosa de los casos. En la actualidad, la repetición del tratamiento puede ser benéfica cuando el deterioro neurológico se relaciona con los efectos de la presión. Esta situación puede mejorar reduciendo el tamaño del tumor recurrente, evacuando el quiste o practicando una derivación ventriculoauricular.21 La quimioterapia es de valor dudoso, pero la braquiterapia puede prolongar la sobrevivencia.22

Quimioterapia Este tipo de tratamiento sólo brinda una mejoría limitada en la sobrevivencia después de la excisión quirúrgica de un glioblastoma multiforme con

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Neurología

Fig. 15-7. Estudios axil (A) y sagital (S) de un glioblastoma multiforme recurrente en las áreas temporal posterior, parietal y occipital derechas. La señal anormal de la sustancia blanca central puede representar cambios por la radiación.

radioterapia.23 La adición de la quimioterapia a la resección y radioterapia mejora la sobrevivencia media de 9.4 a 12 meses.24 Esto se debe, en parte, a la integridad de la barrera hematoencefálica, la cual limita el paso de compuestos hidrosolubles o compuestos que se fijan a las proteínas plasmáticas en el cerebro. El efecto limitado de la quimioterapia sistémica intermitente ha llevado al desarrollo del diferentes técnicas para incrementar la concentración del fármaco dentro del encéfalo. Estas técnicas incluyen la infusión continua del agente quimioterápico. administración de altas dosis del medicamento con rescate de las células madre,23 trasplante autógeno de médula ósea, terapia intraventricular o intratecal.26 quimioterapia intraarterial con alteración de la barrera hematoencefálica, quimioterapia intersticial y técnicas que modifican las barreras hematoencefálica o hematotumoral para mejorar el suministro de agentes al encéfalo.27 A pesar de estos avances, la quimioterapia tiene sus limitaciones en virtud de que las células malignas están dispersas más allá de los límites del glioblastoma multiforme; de hecho, se las ha rastreado a lo largo de los tractos de la sustancia blanca y otras áreas del ce-

rebro, incluido el hemisferio no afectado. El reto parece ser el desarrollo de métodos quimioterápicos para el tratamiento de todo el encéfalo y meninges sin neurotoxicidad difusa.

Radioterapia El tratamiento del glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplásico con radioterapia posoperatoria genera una modesta mejoría en la sobrevivencia, comparada sólo con el procedimiento quirúrgico. La sobrevivencia media es de 14 a 22 semanas posoperatorias para los tratados con excisión del tumor y de 36 a 47 semanas para los sometidos a un procedimiento quirúrgico más radioterapia externa convencional.28 Sin embargo, el tiempo medio de sobrevivencia para los pacientes con glioblastoma multiforme es de sólo 10 meses, que se alarga a 36 meses en quienes padecen un astrocitoma anaplásico. Aunque los estudios demuestran con claridad el beneficio de la radioterapia.29 los resultados están lejos de ser satisfactorios. La investigación con varias técnicas innovadoras indica que se puede esperar una mejoría en el pronóstico.10 Los métodos terapéuticos propues-

Capítulo 75 Tumores

tos incluyen la combinación de radioterapia y quimioterapia, los cuales pueden incrementar la sobrevivencia un 10% a un año.31 Sin embargo, esto es sólo una modesta mejoría. En consecuencia, existen otras estrategias que están bajo investigación, como el hiperfraccionamiento, la braquiterapia, la radiocirugía estereotáctica con el uso de unidades con el bisturí gamma (gamma knife) de haces múltiples de cobalto32 y la radioterapia tridimensional de conformación de fotón. Otras técnicas, basadas en la presuposición de que las células tumorales del glioblastoma multiforme sufren hipoxia, incluyen el uso de sensibilizadores de células hipóxicas como los compuestos del nitroimidazol. Empero, las evidencias sugieren que la radiación completa del encéfalo causa daño neuronal difuso con alteración de las funciones cognoscitivas, incluida la memoria.33 Este efecto adverso crucial supone la necesidad de extremar las precauciones en el desarrollo de nuevas técnicas.

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Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM definen con claridad el oligodendroglioma y sus límites. La imagen de TC sin medio de contraste muestra racimos de densa calcificación localizados en un área de hipodensidad. Se observa un área con un poco de edema a su alrededor junto con desplazamiento ventricular. Con el medio de contraste se reconocen sólo cambios pequeños o un ligero reforzamiento del área circundante. 2. Se puede establecer el diagnóstico del tejido mediante una biopsia estereotáctica del tumor. Tratamiento. Puesto que los límites del tumor se definen muchas veces con los estudios de IRM en los tres planos, es posible la resección mediante un procedimiento de radiocirugía estereotáctica. Pronóstico. Con el procedimiento ordinario, una resección parcial y radioterapia, la sobrevivencia posoperatoria promedio es de cinco a siete años. Los pacientes con excisión completa sobreviven más de 10 años.

Oligodendrogliomas Ependimoma Definición. Constituyen cerca del 5% de todos los gliomas. Estos tumores se presentan casi siempre en adultos y se localizan sobre todo en los hemisferios cerebrales. Más de la mitad de los pacientes con oligodendrogliomas sobrevive hasta por cinco años después de la intervención quirúrgica.34 Patología. La neoplasia aparece en el cerebro como un área quística de color gris rosácea a rojiza. El estudio microscópico de baja amplificación revela un aspecto en panal de abejas por la presencia de un estroma fibrovascular. A mayor amplificación, las células tienen un aspecto uniforme con un núcleo central rodeado por citoplasma claro. No es rara la presencia de algunas mitosis. Cerca del 70% de estos tumores posee evidencias de calcificación. La neoplasia se expande hacia la corteza cerebral y se propaga a través de ella para luego fijarse a la duramadre.

Características clínicas. Los oligodendrogliomas son más comunes durante la tercera y cuarta décadas y por lo general aparecen en los lóbulos frontales. Durante varios años las únicas quejas son sólo cefaleas crónicas y crisis epilépticas parciales o generalizadas. Los signos y síntomas adicionales dependen de la localización del tumor (cuadro 15-1).

Definición. Son neoplasias derivadas del revestimiento de células ependimarias del sistema ventricular y del canal central de la médula espinal. Estos tumores son comunes en la infancia y en el 50% tienen un promedio de sobrevivencia de cinco años. Patología. Los ependimomas suelen ser tumores rojizos, lobulados y bien circunscritos, de los cuales se dice que tienen forma de coliflor. Existen dos tipos histológicos. Los ependimomas epiteliales contienen células ependimarias que forman rosetas verdaderas. Este es el tipo más común de los tumores que afectan los hemisferios cerebrales y la fosa posterior. Los ependimomas papilares consisten en células ependimarias que semejan un epitelio simple o un estroma fibrilar glial dispuesto en una configuración papilar. Esta es la variedad más frecuente en la médula espinal e hilo terminal. Aparecen áreas quísticas y calcificaciones dentro del tumor. Por lo regular, la tumoración es benigna, aunque maligna en el 10 a 20%, con una tendencia a la extensión y propagación hacia el espacio subaracnoideo.

Características Clínicas. Los ependimomas son neoplasias que ocupan el tercer lugar entre las más frecuentes de la fosa posterior en la infancia.

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Neurología

Los ependimomas supratentoriales se los encuentra casi siempre en el área parietooccipital y son los tumores más agresivos, que crecen hasta alcanzar un considerable tamaño antes de detectarse. Los ependimomas del tercer ventrículo son malformaciones raras con síntomas de presentación como cefaleas, ataxia, vértigo, hidrocefalia y síndrome de Parinaud.35 Los ependimomas de la fosa posterior se originan en tres lugares: los tumores de la línea media provienen de la mitad caudal del cuarto ventrículo y se extienden a través del agujero medial hasta la región cervical superior; los tumores de localización lateral proceden de los recesos laterales y se extienden en dirección inferior y lateral; las tumoraciones del techo se forman a partir del velo medular inferior. Los ependimomas de la médula espinal afectan por lo general el área lumbosacra y el hilo terminal y a menudo son benignos. Los signos y síntomas de esta neoplasia dependen de su localización. Los ependimomas que afectan el cuarto ventrículo se detectan con facilidad en una etapa incipiente debido a los signos y síntomas de la elevación de la PIC: cefaleas, náusea, vómito y papiledema, además de afección de los nervios craneales inferiores y ataxia cerebelosa.

Procedimientos diagnósticos. Los estudios de 1RM y TC muestran desplazamiento, distorsión u obliteración del cuarto ventrículo por una masa que tiene áreas quísticas y focos de calcificación (fig. 15-8). Sin embargo, los límites de la masa aparecen con mayor detalle en la IRM. Los ependimomas supratentoriales poseen características similares a las del glioblastoma multiforme. Tratamiento. El método de elección es la resección con remoción de la mayor cantidad posible del tumor, además de la radioterapia.36 Los tumores del tercer ventrículo se tratan con resección microquirúrgica y radioterapia. La hidrocefalia amerita un procedimiento de derivación ventricular. Pronóstico. El promedio de sobrevivencia es del 62% a cinco años luego de la operación para los ependimomas del cuarto ventrículo. Los individuos con tumores originados en el receso lateral tienen una esperanza de sobrevivencia a cinco años menor que los de la línea media. Los ependimomas supratentoriales suponen un pronóstico menos favorable.

Fig. 15-8. Estudio de IRM. Masa tumoral dentro del hemisferio cerebeloso derecho que ejerce presión y desplaza el tallo cerebral hacia la izquierda.

PAPILOMA DE LOS PLEXOS COROIDEOS Es una neoplasia benigna del plexo coroideo que tiene gran parecido estructural con el plexo coroideo normal. Es una rara malformación y casi siempre se encuentra en niños, en quienes a menudo se relaciona con la sobreproducción de líquido cerebrospinal (LCE) e hidrocefalia. Estas dos alteraciones se demuestran en estudios de IRM o TC (fig. 15-9). Por lo regular, el papiloma se remueve por completo con la subsecuente resolución de la hidrocefalia.

CARCINOMA DE LOS PLEXOS COROIDEOS Es la contraparte maligna del papiloma de los plexos coroideos. Este tumor, habitual en niños, crece con rapidez y provoca macrocrania, protrusión de la fontanela e hidrocefalia. El tratamiento consiste en la resección parcial del tumor y la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. En seguida debe instituirse quimioterapia y radioterapia retardada.37

Capítulo 75

Tumores

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Cuadro 15-2. Lesiones expansivas intraventriculares

Fig. 15-9. Imagen de TC de un papiloma del plexo coroideo relacionado con un gran quiste que contiene LCE. Hay presión sobre los ventrículos y desplazamiento a la izquierda.

1. Quistes a. Quiste coloide b. Quiste intraventricular de LCE c. Quiste epidermoide d. Quiste dermoide 2. Tumores de los plexos coroideos a. Papiloma de los plexos coroideos b. Carcinoma del plexos coroideos 3. Meningioma 4. Lipoma de los plexos coroideos Tumores guales a. Ependimomas b. Astrocitomas 6. Otros tumores a. Neurocitoma b. Neuroblastoma c. Tumor neuroectodérmico primitivo d. Linfoma e. Hemangioblastoma f. Craneofaringioma intraventricular 7. Tumor metastásico ' a. Pulmón b. Glándula mamaria c. Melanoma d. Digestivo e. Urogenital 8. Malformaciones a. Malformaciones arteriovenosas b. Malformaciones cavernosas c. Esclerosis tuberosa 9. Cisticercosis no neoplásica

LESIONES TUMORALES INTRAVENTRICULARES

TUMORES NEUROECTODERMICOS PRIMITIVOS (TNEP)

Muchas masas invaden el sistema ventricular o parecen originarse de él. Cuando son extraventriculares, se excluyen las masas intraventriculares; las que surgen en su totalidad del sistema ventricular constituyen una variedad de alteraciones, de las cuales los quistes coloides del tercer ventrículo son los de presentación más común y aparecen a menudo con cefaleas episódicas y signos sutiles de presión intracraneal38 elevada (cuadro 15-2). El diagnóstico diferencial se estrecha por la correlación de la edad del paciente y las características típicas de la apariencia que tiene en los estudios de TC e IRM.39 El meningioma es la causa más común de masa expansiva en el área del trígono después de la primera década de la vida, con la mayor incidencia en la quinta. Empero, muchos tumores se presentan como lesiones de masa intraventricular.

Meduloblastoma Definición. Están incluidos el meduloblastoma, retinoblastoma, pinealoblastoma y neuroblastoma cerebral,40 todos los cuales tienen características microscópicas comunes y tal vez derivan de la transformación neoplásica que ocurre dentro de una célula neuroectodérmica primitiva indiferenciada.41 Los TNEP son los tumores malignos primarios más comunes de la fosa posterior en la infancia y constituyen 13 al 20% de los tumores cerebrales pediátricos y 33% de los tumores de la fosa posterior en la infancia.42 Cerca del 50% de los TNEP aparece en la primera década de la vida. Estos tumores son muy malignos, se desarrollan las más de las veces en el vermis del cerebelo y ejercen presión sobre el cuarto ventrículo o lo ocluyen.

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Neurología

Patología. Los TNEP se presentan como masas blandas de un gris rojizo bien circunscritas. El examen microscópico revela células en una disposición muy compacta con núcleos muy teñidos y escaso citoplasma. Las células se presentan en una formación aleatoria pero en ocasiones forman seudorrosetas o aparecen en filas. El tumor tiene una rica vascularización y existe una mayor incidencia de metástasis sistémicas respecto de otros gliomas. Una complicación frecuente es su propagación en el espacio subaracnoideo. Características clínicas. Los TNEP son más frecuentes en los hombres con una relación de varón a mujer de 2:1 a 3:1. Por lo regular, las malformaciones se desarrollan en el vermis del cerebelo pero se describen en otros sitios, como la retina, glándula pineal, hemisferios cerebrales, tallo cerebral y hemisferios cerebelosos. Mientras más joven sea el paciente más agresivo es el tumor y mayor la incidencia de metástasis en su presentación.43 La presencia de un TNEP cerca del cuarto ventrículo da lugar al desarrollo incipiente de hidrocefalia con signos de PIC elevada (cefaleas, vómito, ataxia), junto con disfunción cerebelosa, habitualmente como ataxia del tronco (fig. 15-10).

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de TC muestra una masa homogénea bien definida con reforzamiento uniforme con el medio de contraste. El 10% evidencia cambios quísticos o calcificaciones. 2. La 1RM es muy superior a la TC para demostrar la masa en la fosa posterior con distorsión y compresión del cuarto ventrículo (fig. 15-11). El tumor es hipointenso en las imágenes en fase TI e hiperintenso en las de T2, con un reforzamiento uniforme con el gadolinio. 3. Se debe realizar una punción lumbar con examen del LCE para células indicativas de diseminación del TNEP por todo el espacio subaracnoideo. 4. Es necesario un estudio contrastado craneospinal de IRM, el cual incluye todo el neuroeje, para detectar la propagación metastásica a través del espacio subaracnoideo.44 Tratamiento. Se debe llevar a cabo la resección completa, en caso de que sea posible, seguida por radioterapia craneospinal y quimioterapia.45 Pronóstico. La sobrevivencia posoperatoria es de seis a 12 meses para los pacientes tratados sólo con el procedimiento quirúrgico. La combinación de intervención quirúrgica y radioterapia tiene un

Fig. 15-10. Tumor neuroectodérmico primitivo (meduloblastoma). Estudio de IRM de un meduloblastoma en el hemisferio cerebeloso antes (A) y después (S) del contraste con gadolinio.

Capítulo 15

Fig. 15-11. Estudio de IRM de un meduloblastoma que demuestra la afección de la porción anterior del cerebelo y el tallo cerebral, compresión del cuarto ventrículo e hidrocefalia.

promedio de sobrevivencia a 10 años de 40 a 50%. La adición de quimioterapia incrementa el promedio de sobrevivencia a cinco años. Es de utilidad la reintervención de los tumores recurrentes.46 La deficiencia de la hormona de crecimiento y tirotropina inducida por la quimioterapia debe corregirse con terapia sustitutiva.

Tumores

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quística. Los pinealocitomas consisten en células similares al tejido pineal normal. Los pinealoblastomas tienen un aspecto semejante a los tumores neuroectodérmicos primitivos (meduloblastomas). Los teratomas contienen mezclas de pelo, hueso, cartílago y músculo y son los tumores cerebrales más comunes que se presentan al nacimiento, o producen síntomas a partir de ese momento, y aparecen con frecuencia en localizaciones supratentoriales, pero no sólo en la región pineal.47 Los germinomas poseen el aspecto microscópico de los identificados en los testículos. Características clínicas. Los tumores pineales inducen síntomas debido a la presión sobre el mesencéfalo a nivel de la lámina cuadrigémina. Los síntomas de P1C elevada incluyen cefalea occipital, náusea y vómito y aparecen en una etapa temprana debido a la distorsión del acueducto cerebral y la hidrocefalia resultante. La exploración muestra con frecuencia la pérdida de la mirada vertical hacia arriba (síndrome de Parinaud) secundaria a la presión sobre los colículos superiores. Otros signos son retracción del párpado y anormalidades pupilares, como la escasa reacción a la luz o las pupilas de Argyll-Robertson cuando hay afección pretectal. La compresión más intensa del mesencéfalo causa ataxia y nistagmo. Pueden advertirse signos bilaterales de afección del tracto corticospinal causada por el desplazamiento hacia delante del mesencéfalo con compresión de los pedúnculos cerebrales.

Procedimientos diagnósticos

Pinealoma Definición. Es un grupo heterogéneo de tumores encontrados en el área de la glándula pineal. Las neoplasias verdaderas de esta glándula constituyen menos del 1% de todos los tumores intracraneales. Patología. Un gran número de tumores se origina en el área pineal, incluyendo quistes benignos (dermoide, glial. epidermoide, aracnoideos, coloides), hamartomas (lipoma, malformación arteriovenosa, angioma cavernoso), teratomas, pinealocitoma, astrocitoma. meningioma, oligodendroglioma, granuloma, germinoma, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino y pinealoblastoma. Los pinealocitomas son masas grandes que se hallan en lugar de la glándula pineal y a menudo son el sitio de necrosis, hemorragia o formación

1. Se obtiene una radiografía de tórax para excluir metástasis del germinoma, pinealoblastoma, coriocarcinoma o teratoma malignos. 2. Se indica la punción lumbar con estudio del LCE para citología, química y marcadores tumorales en todos los tumores malignos de la región pineal. 3. Se presentan algunos marcadores tumorales (gonadotropina coriónica humana, fetoproteína alfa). 4. Los tumores del saco vitelino se vinculan con niveles elevados de fetoproteína alfa en suero y LCE. 5. El estudio de IRM muestra la presencia de un tumor pineal en planos múltiples y las relaciones anatómicas precisas del mismo, incluidas las estructuras vasculares como las venas cerebrales internas, vena de Galeno y seno recto. La presen-

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Neurología

cia de grasa dentro del tumor, revelada por IRM o TC, sugiere la presencia de un teratoma o tumor epidermoide o dermoide y excluye el germinoma. 6. Arteriografía. Con la demostración de las estructuras vasculares por medio del estudio de IRM, la arteriografía es necesaria sólo si se considera que la masa es un tumor vascular. Tratamiento. Se debe practicar la resección de los teratomas maduros, pinealocitomas, quistes dermoides o epidermoides, astrocitomas benignos, oligodendrogliomas, meningiomas y ependimomas bien diferenciados. La resección parcial de los tumores benignos requiere la observación a largo plazo sin tratamiento posterior, a menos que haya recurrencia.48 Los germinomas pineales aislados con afección supraselar ameritan excisión y radioterapia local. En los germinomas y pinealoblastomas más extensos es necesaria la excisión además de radiación completa del encéfalo y radioterapia craneospinal en caso de diseminación en el líquido cerebrospinal. Los teratomas, carcinomas embrionarios, tumores del saco vitelino y coriocarcinomas son más malignos y se deben tratar con resección subtotal, radioterapia y quimioterapia. Pronóstico. La derivación y la radioterapia implican para los germinomas 60 a 70% de sobrevivencia a cinco años. Los tumores más malignos, como los del saco vitelino, tienen un pronóstico muy malo.49

Glioblastoma del tallo cerebral Constituyen cerca del 20% de todos los tumores de la fosa posterior en los niños. Patología. Casi todos los gliomas del tallo cerebral son lesiones infíltrativas difusas que se originan en el puente. Estos tumores son gliomas benignos que contienen focos de gliomas más anaplásicos. En la porción superior del mesencéfalo se presenta a menudo un segundo tipo de glioma benigno, que por lo general crece con gran lentitud. Cerca del 10% de los gliomas del tallo cerebral procede de la región cervical de la médula oblongada y se extiende en dirección dorsal hacia el cerebelo.

Características clínicas. Los gliomas pontinos se presentan con parálisis de los nervios craneales sexto y séptimo y daño de los nervios craneales

inferiores. La hidrocefalia tiene un desarrollo tardío. Los gliomas del mesencéfalo afectan el tectum y ello induce hidrocefalia como síntoma inicial. Las tumoraciones de la médula oblongada cervical se acompañan de ataxia y desarrollo tardío de síntomas de los nervios craneales inferiores. El diagnóstico se establece por medio de IRM. Tratamiento. Los tumores de la médula oblongada cervical se pueden resecar en algunos casos. Los gliomas del mesencéfalo exigen procedimientos de derivación ventriculoperitoneal. Los gliomas pontinos difusos se deben tratar por medio de radioterapia hiperfraccionada, pero la tasa general de sobrevivencia es menor del 10% en los pacientes pediátricos con gliomas infiltrativos del tallo cerebral tres años después del tratamiento.50

Gliomas diencefálicos Las neoplasias que afectan el nervio óptico, quiasma óptico, hipotálamo o tálamo constituyen el 20% de los gliomas pediátricos benignos. Un gran número de niños con neurofíbromatosis tienen gliomas de la vía visual demostrados por IRM. Estos tumores son asintomáticos o causan una alteración visual aparentemente estática. Los gliomas diencefálicos benignos o malignos son raros en los adultos. Patología. Casi todos los gliomas diencefálicos en los niños consisten en astrocitomas fibrilares o pilocíticos. A pesar de su naturaleza benigna, en algunos casos la proximidad del sistema ventricular propicia la diseminación a través de todo el espacio subaracnoideo.51 Los tumores en adultos, que incluyen el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme se desarrollan en las vías ópticas e infiltran el hipotálamo o estructuras adyacentes.

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de IRM descubre con facilidad los tumores diencefálicos. Los astrocitomas pilocíticos pueden ser bastante grandes y muestran reforzamiento con el gadolinio. En el tumor aparecen componentes quísticos y calcificaciones. Las malformaciones talámicas evidencian una clara separación del quiasma óptico. La afección bilateral del nervio óptico suele indicar un tumor quiasmático. 2. Los tumores hipotalámicos se acompañan de hipertensión, euforia, hipercinesia, hipoglucemia

Capítulo 15 Tumores

e hiperhidrosis y falta de crecimiento, con elevación de los niveles de la hormona de crecimiento y la corticotropina. 3. La afección del quiasma óptico provoca defectos incongruentes del campo visual. La hemianopsia bitemporal típica es un fenómeno tardío. Tratamiento. Los niños con gliomas benignos y elementos prominentes necróticos o quísticos se tratan con la resección parcial y observación.52 Los sujetos con un padecimiento que progresa con rapidez deben recibir radioterapia. Sin embargo, el efecto de las radiaciones sobre el tejido cerebral circundante limita este tipo de terapia en los niños pequeños, que pueden responder mejor a la quimioterapia.53

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d. La extensión caudal ejerce presión sobre el tallo cerebral. e. La extensión lateral compromete el seno cavernoso y los nervios craneales tercero, cuarto, quinto y sexto. f. La afección del lóbulo temporal induce crisis parciales complejas. g. La hemorragia aguda en un adenoma hipofisario provoca accidente vascular cerebral hipofisario con hinchazón aguda del tumor, lo que tiene como efecto cefalea intensa, vómito, alteración de la conciencia, oftalmoplejía, anormalidades pupilares, trastornos visuales, meningismo y en ocasiones hemorragia subaracnoidea. Los síntomas pueden variar. Es común el hipopituitarismo transitorio y la función hipofisaria puede mejorar.55 ADENOMA HIPOFISARIO h. La diseminación intracraneal y espinal es una complicación rara de un tumor hipofisario.56 Definición. Son tumores derivados de células de la porción anterior de la glándula hipófisis y 2. Hipersecreción de hormonas hipofisarias. En el 75% de los adenomas hipofisarios se detecta representan cerca del 10 al 15% de todos los tuuna producción de hormonas excesiva. mores intracraneales. a. Los tumores que secretan prolactina son los Patología. Las minoraciones primarias se clamás comunes entre los adenomas productosifican como sigue: res de hormonas.57 Los síntomas consisten Etapa 1: microadenoma (un tumor menor de 10 en galactorrea, amenorrea, anovulación e mm de diámetro confinado a la fosa hipofisaria). infecundidad en las mujeres, e hipogonadisEtapa 2: macroadenoma (un tumor mayor de 10 mo, depresión de la libido, impotencia o inmm de diámetro confinado a la fosa hipofisaria). fecundidad en los hombres. Etapa 3: macroadenoma con extensión extraceLos tumores que secretan hormona de crecilular, fuera de la fosa hipofisaria por invasión delb. miento dan lugar al gigantismo en el adolespiso de la silla o extensión supraselar. cente y acromegalia en el adulto. Esta últiCaracterísticas clínicas. Los síntomas se ma se caracteriza por hipertrofia del hueso y deben a los siguientes factores: tejido conjuntivo, lo que lleva al agrandamiento progresivo de las manos, pies, tórax, 1. La masa tumoral. cráneo y mandíbula y al "engrasamiento" de a. La extensión supraselar causa con frecuenlos rasgos corporales. cia compresión del quiasma óptico y defecc. La sobreproducción de corticotropina indutos del campo visual. ce el síndrome de Cushing. Esta anomalía se b. La extensión en la línea media produce disdistingue por hipertensión, obesidad de la función hipotalámica con hiperfagia, aumencara y tronco, osteoporosis, irregularidades to de peso, anormalidades de la regulación del metabolismo de los carbohidratos, debide la temperatura y somnolencia. Se observa lidad muscular, anormalidades de la mensel daño a las células hipotalámicas que libetruación e hirsutismo. ran gonadotropinas o la interferencia con la d. Los tumores que liberan tirotropina se acomsecreción de hormonas liberadoras de gonapañan de hipertiroidismo. dotropinas a través del sistema porta hipofie. Los adenomas que producen hormona luteisario.54 nizante y foliculostimulante no generan sínc. El crecimiento tumoral en el tercer ventrícu tomas, pero muchas de las neoplasias no funlo ocasiona hidrocefalia.

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Neurología

cionales desde el punto de vista clínico son productoras de gonadotropina. En los pacientes en los que se reconoce un adenoma hipofisario debe investigarse la presencia del síndrome del adenoma multiendocrino (AME1), un trastorno determinado de manera genética e integrado por adenoma hipofisario, tumor pancreático e hiperparatiroidismo.

Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC en los planos axil, coronal y sagital delimitan los adenomas hipofisarios y las relaciones del tumor con las estructuras circundantes: seno cavernoso, quiasma óptico, arterias carótidas, hipotálamo y tercer ventrículo (fig. 15-12). La mayoría de los microadenomas aparece en la IRM con contraste, la cual muestra una anormalidad focal de la señal en la hipófisis. La detección se incrementa con las secuencias tridimensionales de adquisición de gradiente eco. 59 En los tumores asintomáticos no secretores, la IRM se debe repetir a los seis meses, uno, tres y cinco años. 2. Puesto que el adenoma hipofisario es el tumor más común de la silla turca, todos los individuos se evalúan con parámetros endocrinos para la

hipersecreción o hiperfunción.60 Esto incluye la determinación de las hormonas prolactina, de crecimiento, corticotropina, tirotropina, luteinizante y foliculostimulante. 3. Las personas con tumores mayores de 1 cm de diámetro requieren determinación de los campos visuales. Tratamiento. Las malformaciones secretoras de prolactina de cualquier tamaño se deben tratar con bromocriptina, el agonista dopaminérgico, en dosis de 1.25 mg antes de dormir, con incrementos hasta de 2.5 mg cada ocho horas. Los macroadenomas con defectos en los campos visuales suelen encogerse y ello ofrece mejoría a este tipo de anormalidades. La terapéutica con bromocriptina se puede continuar en forma indefinida. En ocasiones se encuentran tumores resistentes a los agonistas de los receptores dopaminérgicos.61 Otros adenomas hiperfuncionales se deben tratar de manera quirúrgica. Los tumores pequeños y medianos se remueven a través de la ruta transesfenoidal.62 Las neoplasias más grandes requieren un acceso transfrontal. Algunas tumoraciones que no son funcionales desde el punto de vista clínico responden a la bromocriptina con un encogimiento de su masa. Si persisten los defectos visuales, se debe resecar el tumor por medios quirúrgicos. Los que no presentan este tipo de defectos siguen casi siempre un curso benigno61 y se lleva a cabo un seguimiento con estudios repetidos de IRM al primero, segundo y quinto años. Las complicaciones posoperatorias incluyen rinorrea de LCE, hipopituitarismo, diabetes insípida, defectos permanentes en los campos visuales y parálisis de los nervios craneales. El hipopituitarismo se trata con terapia sustitutiva apropiada.

MENINGIOMA

Fig. 15-12. Estudio de IRM. Tumor hipofisario con extensión supraselar. El desplazamiento hacia arriba de la arteria carótida interna se demuestra con claridad.

Definición. Se trata de malformaciones benignas de lento crecimiento, quizá derivadas de células y elementos vasculares de las meninges. Las evidencias indican que el desarrollo de un meningioma se relaciona con la pérdida de la función de un gen supresor de tumores localizado en el cromosoma 22.64 Patología. Casi todos los meningiomas son de cuatro tipos básicos. Los meningiomas meningote-

Capítulo 15 Tumores

Hales se originan a partir de células de la vaina aracnoidea y están compuestos de láminas de células con núcleos vesiculares grandes. Los meningiomas fibrosos proceden de elementos de tejido conjuntivo de la aracnoides y consisten en franjas de células fusiformes entrelazadas con fibrillas largas. Los meningiomas psamomatosos (arenosos) se integran con ovillos de células fusiformes y tienen un área central que se degenera, calcifica y forma una concreción o psamoma. Los meningiomas angiomatosos contienen numerosos espacios vasculares revestidos por células endoteliales. Muchos meningiomas sufren cambios xantomatosos o mixomatosos secundarios, mientras que otros se calcifican o contienen melanina, hueso o cartílago. La mayoría de los meningiomas crece en la forma de tumores bien encapsulados, pero otros se desarrollan como hojas relativamente delgadas a lo largo de la duramadre. Este último tipo se conoce como "meningioma en placa".

Características clínicas. Los meningiomas constituyen el 10% de los tumores intracraneales. Son más comunes en la edad avanzada y en las mujeres, especialmente en las que padecen cáncer de la glándula mamaria.65 Las hormonas sexuales estimulan el crecimiento de los meningiomas, los cuales progresan con más rapidez en la segunda mitad del embarazo. Los meningiomas se reconocen en cualquier lugar donde haya células capsulares o tejido conjuntivo de la aracnoides. Estas áreas incluyen la convexidad de los hemisferios cerebrales, áreas básales del cráneo, borde esfenoidal, surco olfatorio, áreas selar y paraselar, tienda del cerebelo, fosa posterior, plexo coroideo y, rara vez, canal vertebral. Dado que los meningiomas son neoplasias de crecimiento lento, ejercen compresión sobre el encéfalo y exhiben signos y síntomas anormales que evolucionan en un periodo de muchos años. Las anomalías neurológicas dependen de la localización del tumor (cuadro 15-1). Procedimientos diagnósticos 1. Radiografías del cráneo. No son raros los cambios craneales debido a la proximidad del tumor a la tabla ósea interna. Las irregularidades radiológicas consisten en adelgazamiento o engrasamiento del hueso y ensanchamiento de los surcos vasculares. El tumor puede contener calcificaciones en 30 a 60% de los casos. 2. En los estudios de IRM, el tumor suele aparecer como una masa densa, delimitada con niti-

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dez y situada cerca del hueso o en gran proximidad de la hoz del cerebro o tienda del cerebelo. La mayoría posee un patrón de intensidad heterogénea, lo que se relaciona con la presencia de calcificación, áreas de necrosis o hemorragia, quistes o vasculatura del tumor66 (fig. 15-13). Existe un reforzamiento denso después de la infusión del material de contraste (fig. 15-14). Tratamiento. Los meningiomas se deben eliminar por excisión. La remoción completa ofrece la mayor probabilidad de curación. Pronóstico. Por lo general, la resección completa lleva a la resolución de los déficit neurológicos y la recuperación permanente. No es rara la recurrencia del tumor después de la excisión incompleta y se requiere una segunda intervención varios años después. La radioterapia evita o retrasa la recurrencia del tumor en casi todos los casos.67

NEUROMA (NEURINOMA, SCHWANNOMA) Definición. Son tumores benignos de crecimiento lento que se originan en las células de Schwann, más a menudo desarrollados en la porción vestibular del octavo nervio craneal (neuroma del acústico). Existen entre 2 000 y 3 000 nuevos casos de neuromas del acústico en Estados Unidos cada año. Este tipo de neoplasias también corresponde al 90 a 95% de los tumores del ángulo pontocerebeloso. Patología. A simple vista, la tumoración tiene una cápsula gruesa y es lobulada. El examen microscópico muestra que consiste en células fusiformes con núcleos similares a bastones, muchas veces dispuestos en filas paralelas. El tumor está muy vascularizado y posee áreas de granulación quística o tejido reticular laxo. Los axones se encuentran sólo en la cápsula del tumor, en contraste con el neurofibroma, en el cual los axones están contenidos en el espesor del tumor.

Características clínicas. El neuroma del acústico es el tumor más común del ángulo pontocerebeloso. Se presenta con los siguientes síntomas, en orden decreciente de frecuencia: sordera progresiva, tinnitus, ataxia, vértigo, cefalea, disfunción del nervio trigémino, incluyendo hiperestesia, parestesia o dolor facial y, de manera progresiva, debilidad facial.68

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Fig. 15-13. Estudios de IRM. Meningioma. El tumor se relaciona con muy poco edema y el crecimiento lento desplaza la corteza y los tejidos subcorticales (A). Existe un desplazamiento mínimo de las estructuras de la línea media (S) y reforzamiento de la periferia después de la inyección IV del material de contraste (C).

Capítulo 75 Tumores

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Fig. 15-14. Estudios de IRM. Meningioma. Estudios antes (A) y después (S) del contraste.

Los neuromas se encuentran adheridos a otros nervios craneales y raíces de los nervios espinales, por ejemplo en la región torácica, donde guardan una ubicación subdural y afectan la raíz dorsal sensitiva del nervio espinal. Estos tumores crecen por fuera del agujero intervertebral en el mediastino, en la llamada forma de mancuerna. En ocasiones se detectan neuromas acústicos bilaterales en pacientes con nódulos subcutáneos y lesiones pigmentadas café con leche típicas de la neurofibromatosis.

Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas audiológicas constatan la pérdida de la audición a los tonos altos y alteración de la discriminación del lenguaje. 2. La impedancia audiométrica es anormal, con ausencia del reflejo acústico en el lado afectado. 3. Los potenciales evocados auditivos del t a l l o cerebral son anormales, sin registro de la onda 1 o prolongación de todas las latencias absolutas. 4. Las pruebas calóricas muestran menor o nula respuesta en el lado lesionado. 5. Los estudios de IRM definen con claridad aun los tumores más pequeños en los planos axil, coronal y sagital. La IRM en particular es útil

para el diagnóstico de tumores intracanaliculares (fig. 15-15). 6. Los politomogramas del cráneo revelan agrandamiento del meato acústico interno. Los de las vértebras torácicas descubren agrandamiento de los agujeros intervertebrales en el caso de neuronas que se desarrollan en una raíz de un nervio espinal. 7. Un estudio de TC con medio de contraste demuestra en el ángulo pontocerebeloso una masa densa homogénea con un margen bien definido. No es inusual la hidrocefalia en los tumores de larga duración. Tratamiento. La terapéutica de elección en la mayoría de los casos es la remoción quirúrgica a través de un acceso transmeatal suboccipital.69 El tumor es proclive a recurrir, a menos que se reseque de manera completa. El procedimiento radioquirúrgico estereotáctico es una alternativa efectiva, la cual tiene menos morbilidad y mejor preservación de la audición y función del nervio facial.7" Otra técnica preferida por algunos cirujanos es el acceso transtemporal.71 A los pacientes de edad avanzada con síntomas mínimos y tumores pequeños se les puede realizar un seguimiento anual con estudios de IRM. Unos

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Neurología

consistencia oleosa y de color café con cristales de colesterol. Se observa gliosis intensa en el tejido cerebral circundante.

Características clínicas. El craneofaringio-

Fig. 15-15. Estudio de IRM con contraste de gadolinio. Existe una gran masa en el ángulo pontocerebeloso izquierdo que se extiende hacia el canal auditivo interno.

ma es el tumor supratentorial más común de la infancia: cerca del 55% ocurre en niños y 45% después de los 20 años de edad. El tumor explica el 2 a 3% de todos los tumores intracraneales. Se presenta en una relación de 3:2 en la relación hombre:mujer. En la clínica, la malformación evidencia diversos signos y síntomas, entre ellos PIC elevada, defectos de los campos visuales, cefalea y trastornos neuroendocrinos que tienen como efectos diabetes insípida, estatura corta y retraso en el desarrollo sexual e hipogonadismo. Los tumores más grandes producen afección hipotalámica, parálisis de los nervios craneales, hidrocefalia por la presión ejercida sobre el tercer ventrículo y demencia progresiva. Existen evidencias de meningitis química aséptica recurrente, en la cual el contenido quístico se descarga en el espacio subaracnoideo. La diabetes insípida puede preceder por varios años a la aparición de otros síntomas en niños con craneofaringiomas ocultos, tumores hipofisarios o hipotalámicos.

Procedimientos diagnósticos cuantos, que exhiben síntomas de afección del tallo cerebral o cerebelo, se tratan con la resección subtotal o drenaje del quiste.72

CRANEOFARINGIOMA Definición. Es un tumor de origen congénito que surge de los restos de la bolsa de Rathke. De acuerdo con los criterios histológicos, es benigno y se aloja por lo regular en la región supraselar en niños y adultos.

Etiología y patología. Se considera que la neoplasia se conforma a partir de los restos de las células escamosas de la bolsa de Rathke. El tumor es de color café amarillento, está encapsulado, tiene aspecto nodular y suele ser quístico. Desde el punto de vista microscópico, se caracteriza por trabéculas entrelazadas de células epiteliales escamosas con una capa periférica de células epiteliales columnares dispuestas en empalizada. La queratinización da lugar a la formación de escamas de "perlas córneas", las cuales se calcifican con frecuencia. Los componentes quísticos están revestidos por un epitelio escamoso y su contenido es de

1. Las radiografías de cráneo revelan engrasa miento, erosión o agrandamiento de la silla turca. Hay evidencias de invasión ósea. Se presentan cal cificaciones supraselares en 80% de los niños con craneofaringiomas, pero sólo en 40 a 50% de los adultos con este tipo de tumor. 2. Los estudios de IRM con medio de contras te73 delinean con claridad la tumoración en los planos axil, coronal y sagital (fig. 15-16). 3. Las imágenes de TC distinguen una masa calcificada de alta densidad o una lesión isodensa en el caso de los craneofaringiomas intraselares. Los tumores quísticos muestran una cápsula bien definida que contiene áreas calcificadas de alta densidad rodeadas de un núcleo de baja densidad. La cápsula muestra en ocasiones un reforzamiento denso con el medio de contraste. Se puede identificar hidrocefalia si el tumor se extiende al tercer ventrículo. 4. Hay que realizar estudios endocrinos para establecer el grado de funcionamiento de la hipófisis y el hipotálamo. No es rara la hiperprolactinemia moderada. Los niveles superiores a 150 ng/ml (normal, 1 a 25 ng/ml) sugieren la presencia de un microadenoma hipofisario adjunto.

Capítulo 75 Tumores

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rnor, la cual parece ser baja en quienes sobreviven más de 10 años.75 Las deficiencias hormonales pueden ser permanentes y se deben corregir mediante la terapia sustitutiva apropiada.

QUISTES DE LA BOLSA DE RATHKE

Fig. 15-16. Estudio de IRM. Craneofaringioma con extensión superior en el hipotálamo y tercer ventrículo.

5. La arteriografía es de utilidad en el periodo preoperatorio para determinar la irrigación sanguínea del tumor. 6. Está indicada la punción lumbar en personas con evidencias clínicas de afección meníngea. El LCE contiene una leucocitosis polimorfonuclear. El contenido de glucosa es normal o un poco reducido y el de proteínas está elevado. Tratamiento. El procedimiento de elección es la excisión quirúrgica de todo el tejido neoplásico. Sin embargo, la remoción completa no siempre es factible debido a las adherencias a estructuras vitales como el quiasma óptico, hipotálamo y círculo de Willis. En estos casos se retira la mayor cantidad posible del tumor, se aspira el contenido quístico y se trata al sujeto con radioterapia posoperatoria. Algunos enfermos requieren varios drenajes estereotácticos percutáneos de los quistes. Otros se tratan por medio de la inserción de un depósito de Ommaya para la aspiración intermitente de los quistes. La resección macroscópica total supone una recurrencia menor al 20%, mientras que más del 50% recurre después de la resección subtotal.74 Pronóstico. El promedio general de sobrevivencia a 10 años se acerca a 60%. La tasa es más alta en la población pediátrica que en los adultos. La muerte es el resultado de la recurrencia del tu-

Tienen su origen en los remanentes del estomodeo y se agrandan por la acumulación de moco secretado por las células de la pared quística. Algunas veces los estudios de TC o IRM detectan quistes de la bolsa de Rathke, pequeños y asintomáticos. Los quistes sintomáticos son raros y pue den comprimir la hipófisis, quiasma óptico e hipotálamo y se deben diferenciar de los adenomas hipofisarios o craneofaringiomas quísticos. Un dato que ayuda a diferenciar los quistes de la bolsa de Rathke consiste en que la fosa hipofisaria no se alarga en las radiografías simples. Por lo general, la IRM suministra imágenes de alta densidad en las fases TI y T2.76 El tratamiento es la resección de los quistes sintomáticos de la bolsa.

HEMANGIOBLASTOMA Definición. Se lo considera un tumor originado en el endotelio capilar y habitualmente se localiza en el cerebelo. Etiología y patología. La neoplasia se aloja con más frecuencia en el hemisferio cerebeloso o vermis, pero se puede desarrollar en el tallo cerebral o médula espinal,77 donde se vincula con la formación de una cavitación, o en una ubicación supratentorial, fijada muchas veces a la duramadre. La relación de un hemangioma cerebeloso con angiomas y quistes del hígado, páncreas y riñón, y en ocasiones con tumores del riñón, epidídimo o suprarrenales, se denomina síndrome de Lindau. El nexo de un angioma retiniano con el síndrome de Lindau se conoce con frecuencia como el síndrome de von Hippel-Lindau. Los hemangioblastomas son de color rojo amarillento, bien circunscritos, lobulados y de aspecto quístico. Se pueden localizar en las paredes quísticas pequeños nodulos murales del tumor. Al microscopio, la malformación está compuesta por una porción endotelial y un estroma, el cual a menudo se distiende con

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lípidos. Las dos porciones están separadas por fibras reticulares. Es posible observar policitemia secundaria a la producción de eritropoyetina por las células tumorales.

Características clínicas. Por lo regular, los hemangioblastomas se desarrollan durante la tercera o cuarta décadas en los hombres y suelen tener la forma de una masa en la fosa posterior con evidencias de PIC elevada y signos de disfunción cerebelosa. La afección del tallo cerebral causa parálisis de los nervios craneales y signos de los tractos largos. Se reconocen evidencias de policitemia o del síndrome de von Hippel-Lindau. La herniación de las amígdalas cerebelosas provoca muerte súbita. La hemorragia subaracnoidea es una complicación rara del hemangioblastoma.78

Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC revelan una masa sólida o quística bien circunscrita en la fosa posterior, la cual puede contener calcificaciones (fig. 15-17). Los tumores sólidos resaltan después de la inyección del medio de contraste.

2. La arteriografía muestra por lo general irrigación sanguínea anormal hacia el nodulo vascular en los tumores quísticos. Tratamiento. En el caso de hemangioblastomas quísticos, se debe resecar la vesícula y el nodulo mural ya que puede ser curativo. En los tumores sólidos se practica la resección parcial. Las tumoraciones múltiples o inaccesibles pueden mejorar con la radioterapia o radiocirugía.79

QUISTES COLOIDES DEL TERCER VENTRÍCULO Es una rara lesión congénita derivada de una evaginación del epéndimo en el sitio de la paráfisis. El quiste se agranda y contiene una sustancia gelatinosa clara; los síntomas aparecen cuando el quiste causa obstrucción intermitente del flujo del LCE hacia el tercer ventrículo. El paciente experimenta cefalea intermitente que se alivia con el cambio de posición. Puede sobrevenir la muerte súbita. Los estudios de IRM o TC revelan una lesión quística de la línea media en el tercer ventrículo con hidrocefalia concomitante (fig. 15-18). El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica total. Si no es posible, el quiste se drena por métodos estereotácticos o puede requerirse un procedimiento de derivación ventricular bilateral.

QUISTES DERMOIDES Y EPIDERMOIDES (TUMORES APERLADOS)

Fig. 15-17. Estudio de TC con medio de contraste que muestra un hemangioblastoma cerebeloso quístico.

Al parecer, son el resultado de la incorporación de una porción del ectodermo en el tubo neural en desarrollo. Los quistes tienen una fina cápsula de epidermis o dermis y se agrandan cuando ocurre la descamación. Los quistes dermoides contienen pelo o glándulas sebáceas y a menudo están calcificados. Por lo regular se acompañan de un seno dermoide o un defecto del hueso occipital. Los quistes se localizan en la línea media en la fosa posterior o ángulo pontocerebeloso, región intraselar y supraselar o región lumbosacra. En ocasiones los quistes dermoides se desarrollan en el lóbulo temporal del encéfalo. Estas malformaciones se presentan como masas intracraneales de lento crecimiento, que precipitan crisis epilépticas parciales o generalizadas y elevación de la PIC. Los quistes del ángulo pontocerebeloso se presentan con sín-

Capítulo 15 Tumores

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sacrococcígea o vecindad del clivus. En la región prepontina se presenta una variante rara de un cordoma intradural, cuyo origen es el tejido notocordal ectópico.81 El tumor aparece como una estructura lobulada blanquecina o café rojiza que contiene un material gelatinoso. En algunas áreas, las células están muy distorsionadas por la presencia de vacuolas y tienen límites poco precisos. A éstas se las conoce como células fisalíferas (que contienen vacuolas). Esta neoplasia tiene tendencias invasivas locales y sólo en raras ocasiones metastatiza a los pulmones.

Características clínicas. El cordoma se en-

Fig. 15-18. imagen de TC con medio de contraste. Se presenta un quiste coloide de la línea media en el tercer ventrículo que bloquea el drenaje de los ventrículos laterales, lo que ocasiona hidrocefalia.

tomas que sugieren un neuroma del acústico. Por su parte, los quistes dermoides intraselares y supraselares comprimen la hipófisis e inducen hipopituitarismo. El procedimiento de elección es el estudio de IRM. Las imágenes de TC descubren una lesión quística, muchas veces con valores de densidad negativos, y se observa calcificación periférica. Se debe intentar la excisión total siempre que sea posible,80 pero los quistes dermoides y epidermoides se deben eliminar con mucho cuidado ya que la contaminación del espacio subaracnoideo provoca meningitis química intensa, tal vez fatal.

cuentra más a menudo entre la tercera y séptima décadas y es dos veces más común en los hombres. Los signos y síntomas dependen del sitio del tumor. Cuando está en el área del clivus, se extiende hacia delante de la región supraselar para comprometer el quiasma óptico o la parte lateral de la fosa craneal media. Se puede reconocer una afección progresiva de los nervios craneales, que las más de las veces comienza con el sexto nervio craneal, además de hemiparesia o cuadriparesia. Procedimientos diagnósticos 1. Las radiografías de cráneo revelan agrandamiento de la silla turca, erosión ósea o calcifica ciones en el área del tumor. En los niños hay sepa ración de las suturas del cráneo y agrandamiento de la cabeza. 2. Se requieren IRM y TC para delinear con claridad los límites del cordomas y contribuir a la planeación de la radioterapia.82 Tratamiento. Casi ningún tumor puede resecarse y es precisa la radioterapia en un intento de abatir el crecimiento de la neoplasia. En casos seleccionados es posible la resección parcial por la ruta transesofágica con craneotomía retromastoidea. Esto exige también radioterapia de partículas cargadas, que sólo está disponible en las instituciones más grandes. El tratamiento combinado suscita una tasa de control local de 63% a cinco años.83

CORDOMAS

QUISTES ARACNOIDEOS

Definición. Es una neoplasia congénita que surge en cualquier lugar que tenga tejido notocordal durante el desarrollo embrionario.

Etiología y patología. Se considera que el

Definición. Son vesículas encapsuladas que contienen LCE y se alojan dentro del espacio subaracnoideo. Los quistes ejercen compresión del encéfalo o médula espinal.

cordoma tiene su origen en restos de tejido notocordal y se localiza con más frecuencia en el área

quistes aracnoideos se origina durante el desarro-

Etiología y patología. La mayoría de los

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Neurología

lio y resulta de la falta de fusión de las dos capas de la aracnoides en la vida fetal temprana y de la acumulación de LCE y formación de un quiste. Entre 20 y 30% de los quistes aracnoideos se relaciona con otras anormalidades congénitas, como la estenosis del acueducto cerebral, agenesia del cuerpo calloso y hamartomas. Algunos casos son consecuencia del traumatismo cefálico con herniación de la aracnoides entre las dos capas de la duramadre, lo cual favorece la formación del quiste. También es posible que los quistes aracnoideos se desarrollen después de la inflamación subaracnoidea y la formación de adhesiones aracnoideas. Los quistes aracnoideos son estructuras de paredes delgadas pegadas a la aracnoides; el quiste comprime el encéfalo o la médula espinal y ello produce deformidad y atrofia.

Características clínicas. Los quistes aracnoideos son más comunes en lactantes y niños pequeños y pueden presentarse con una protrusión local del cráneo. Los quistes aparecen en cualquier parte de la cavidad craneal pero son un poco más frecuentes en la fosa posterior. Los niños mayores y los adultos se quejan casi siempre de cefalea cada vez más intensa y otros síntomas que sugieren una lesión expansiva intracraneal. Por lo regular, los quistes aracnoideos de la médula espinal se localizan en la parte posterior y producen paraparesia progresiva sin dolor. La exploración muestra un nivel sensitivo bien definido en el sitio de la compresión.

Procedimientos diagnósticos 1. Una radiografía del cráneo revela asimetría, protrusión y adelgazamiento local del hueso. 2. Los estudios de IRM y TC delinean áreas lúcidas con la densidad del LCE y un borde bien definido (fig. 15-19) 3. Los quistes aracnoideos en lactantes se de muestran por ultrasonido. Tratamiento. La opción es la derivación peritoneal del quiste cuando éste provoca compresión. Muchos casos ameritan derivación ventriculoperitoneal por la hidrocefalia concurrente.

LINFOMA Los linfomas primarios del SNC incrementaron su incidencia en la última década. El aumento se explica en parte por la elevación del número de individuos inmunosuprimidos que reciben medi-

Fig. 15-19. Estudio de IRM. Se presenta un gran quiste aracnoideo que comprime el hemisferio cerebeloso derecho.

camentos inmunosupresores después del trasplante de órganos o bien por la infección con el virus de inmunodeficiencia humana. Patología. Casi todos estos defectos primarios del SNC son prácticamente en su totalidad linfomas grandes de células B.84

Características clínicas. La mayor parte de los linfomas primarios del SNC corresponde a lesiones parenquimatosas que afectan la sustancia blanca profunda y los ganglios básales y son una complicación frecuente de la infección por HIV-1 en niños y adultos con SIDA.85 Las anomalías suelen ser periventriculares y multifocales. La afección de la fosa posterior ocurre en cerca del 15% de los pacientes y el linfoma aislado de la médula espinal es raro.86 La lesión leptomeníngea tiene lugar en 42% de los casos.87

Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM muestran isointensidad en las imágenes en fase TI y T2 con un reforzamiento intenso después de la administración intravenosa de gadolinio. 2. Las imágenes de TC precisan una masa parenquimatosa resaltada con intensidad. 3. El LCE revela una pleocitosis de mononucleares e incremento del contenido de proteínas. El líquido se debe estudiar por la técnica de citometría de flujo en busca de linfocitos anormales.

Capítulo 15 Tumores

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El líquido se examina también para marcadores tumorales, como la microglobulina beta2. Tratamiento. Se recomienda la quimioterapia primaria intensiva corta y radioterapia de todo el encéfalo.88

TUMOR CEREBRAL METASTASICO Definición. Más de 100 000 pacientes que padecen cáncer desarrollan metástasis cerebrales cada año en Estados Unidos. El sitio primario más común es el pulmón y 10% de los carcinomas bronquiales se presenta con síntomas neurológicos antes que aparezcan las evidencias de afección pulmonar. Otros sitios primarios habituales para las metástasis cerebrales son el cáncer de la glándula mamaria y el melanoma maligno. Los tumores cerebrales metastásicos son más frecuentes en la sexta y séptima décadas de la vida.89 Etiología y patología. La gran mayoría de las metástasis alcanza el SNC a través del sistema arterial. Un número más pequeño se origina por la extensión directa desde sitios extracraneales, faringe, cuello o senos paranasales. Existe una vía teórica desde la pelvis a través del plexo venoso vertebral, pero es poco probable que las metástasis del cerebro surjan de esta manera. Casi todos los tumores metastásicos se desarrollan en los hemisferios cerebrales en el territorio de la distribución de la arteria cerebral media en la unión de la sustancia gris y blanca. Cerca del 35% de las tumoraciones metastásicas cerebrales procede de un tumor primario de pulmón, 20% se vincula con el carcinoma de la glándula mamaria y 10% con tumores melanomatosos de la piel, con un 10% adicional del carcinoma digestivo, 5% del carcinoma renal y el resto del sistema urogenital y glándulas endocrinas. La mayoría de las metástasis se presenta como tumores esféricos múltiples de un gris rosáceo con márgenes bien definidos, pero sin cápsula, y poseen una relación típica con áreas grandes de edema en el encéfalo circundante (fig. 15-20). No es raro identificar una malformación pequeña que mida 1 cm de diámetro junto con edema cerebral masivo. Se considera que este edema tiene su origen en un trasudado de capilares anormales dentro del tumor. La hemorragia masiva en las neoplasias es rara y por lo general sucede en el melanoma.

Fig. 15-20. Estudio de TC con medio de contraste que muestra un tumor metastásico con edema muy notable, un área de hemorragia, notorio desplazamiento de las estructuras de la línea media y obliteración del cuerno posterior del ventrículo lateral derecho.

No siempre es posible determinar la localización de la lesión primaria por el estudio de las características histológicas de un tumor metastásico. Características clínicas. La mayoría de los tumores metastásicos se presenta con cefalea y crisis epilépticas parciales o generalizadas. Otros signos y síntomas dependen del sitio del tumor y rapidez de desarrollo (cuadro 15-1).

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de IRM es el procedimiento de elección en las enfermedades metastásicas (fig. 15-21). La IRM es más sensible que la TC y revela a menudo las diversas metástasis que escaparon a la detección en las imágenes de TC (fig. 15-22). 2. Se deben realizar estudios de TC simples y contrastados. Si sólo es posible uno de ellos, se recomienda efectuarlo con contraste, aunque es imposible diferenciar entre el reforzamiento de una hemorragia o el de un tumor. Los tumores metas tásicos aparecen más a menudo como masas nodulares o esféricas de hiperdensidad, muchas veces rodeadas por áreas frondosas de radiolucencia que

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Neurología

presencia de tumores primarios o metastásicos en el pulmón. 4. La presencia de antígeno carcinoembrionario (ACE) en el LCE en un paciente con una lesión de masa solitaria en el cerebro señala que el tumor es de origen metastásico.

Tratamiento

Fig. 15-21. Estudio de IRM. Se observa un tumor metastásico indefinido en el área parietal derecha.

representan edema. Existe una mayor densidad en el reforzamiento con el contraste, que suele aparecer como un área con forma anular. 3. En la mayoría de los casos una radiografía de tórax revela una o más lesiones que indican la

1. Se debe controlar el edema con corticosteroides como la dexametasona en dosis de inicio de 12 mg seguida por 4 mg cada seis horas. Está indicada una reducción más rápida de la P1C con manitol intravenoso cuando hay una marcada desviación de las estructuras de la línea media con la posibilidad de herniación. 2. Se deben resecar las metástasis solitarias cuando la lesión primaria se trató con éxito o si los síntomas producidos por la lesión son incapacitantes.90 3. La radiocirugía estereotáctica es el tratamiento de elección en pacientes asintomáticos o con síntomas ligeros y defectos solitarios pequeños.91 Lo anterior debe instituirse junto con radiación de todo el encéfalo.92 4. El tratamiento de elección para las metástasis múltiples es la radioterapia completa del cerebro, ya que muchas de éstas son sensibles a las radiaciones. Por lo regular, los síntomas mejoran después de esta forma terapéutica y puede incrementar el tiempo de sobrevivencia. 5. La quimioterapia produce con frecuencia regresión de las metástasis cerebrales en los tumores quimiosensibles. Pronóstico. Los tratamientos con los cuales se cuenta en la actualidad generan un efecto paliativo sobre los síntomas neurológicos y la extensión de la vida y la mayoría de los pacientes no muere de sus metástasis cerebrales.93

CARCINOMATOSIS MENÍNGEA Es la forma menos común de enfermedad metastásica intracraneal y casi siempre se relaciona con un carcinoma primario bien diferenciado de la glándula mamaria o pulmón. Los casos restantes se acompañan en ocasiones de carcinoma de pulmón, estómago y páncreas y melanoma maligno. Las meninges tienen aspecto opaco, gris oscuro y presentan numerosas células tumorales y una reacción inflamatoria.

Capítulo 15 Tumores

Características clínicas. El trastorno es poco frecuente pero no es raro. Los síntomas incluyen cefalea, cambios del estado mental, signos de irritación meníngea y parálisis de los nervios craneales, en particular de los oculomotores y facial. Una forma de presentación ocasional es la afección de la médula espinal con dolor radicular o parestesias. Procedimientos diagnósticos 1. La punción lumbar muestra un LCE claro con presión normal y ligera pleocitosis linfocítica, moderada elevación del contenido de proteínas y una notoria reducción de glucosa. La presencia de células tumorales se demuestra por una técnica de filtrado. El nivel de ACE en el LCE está elevado en los sujetos con carcinomatosis meníngea debido al cáncer de la glándula mamaria, pulmón, tubo digestivo y vías urinarias. Es importante determinar el nivel de ACE para supervisar la respuesta al tratamiento y las recaídas. 2. Los niveles de deshidrogenasa de lactato en el LCE muestran a menudo acentuada elevación de la carcinomatosis meníngea. Una elevación similar ocurre en las meningitis bacterianas, pero la prueba es de utilidad en los casos de sospecha de carcinomatosis meníngea. 3. El estudio de IRM suele ser normal, pero en algunos casos muestra las meninges un poco reforzadas y tal vez es más útil para detectar lesiones metastásicas no sospechadas en otros lugares del neuroeje.

Diagnóstico diferencial. La carcinomatosis meníngea se debe diferenciar de todas las formas de meningitis crónica, incluyendo las de origen tuberculoso, micótico, sifilítico, sarcoideo y el linfoma que afecta el SNC. Tratamiento. Las radiaciones y el metotrexato intratecal son los únicos medios disponibles para tratar la carcinomatosis meníngea. La mayoría de los individuos sufre deterioro progresivo, pero el tratamiento adecuado favorece un provechoso periodo de remisión. Los corticosteroides permiten cierta mejoría sintomática.

TUMORES DE LA MEDULA ESPINAL Y CANAL VERTEBRAL Las neoplasias de esta localización son raras, con una incidencia anual de 0.9 a 2.5 en una población de 100 000. El tumor más común es el

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neuroma,94 seguido del meningioma,95 glioma y malformación arteriovenosa. Cerca del 25% de los tumores se origina en la región cervical del canal vertebral, 55% en el área torácica y 25% proviene de la región lumbosacra. Son extradurales en un 20%, extradurales e intradurales en 50% e intradurales en 30%. Los tumores se presentan en todas las edades, pero los congénitos tienden a ocurrir con mayor frecuencia en los lactantes y niños.

Características clínicas 1. Dolor. La mayor parte de los sujetos con tu mores de la médula espinal padece dolor causado por irritación de las raíces nerviosas. Esto es en particular común en los tumores extradurales y con frecuencia se diagnostica en forma errónea como espondilosis cervical o herniación de los discos intervertebrales. El dolor se exacerba por la tos, estornudos o esfuerzo. Existen informes de que los dolores radiculares son menos comunes con los tumores intramedulares. La relación de dolor radicular con asimetría de los reflejos y aparición insidiosa es muy sugestiva de un tumor de la mé dula espinal. 2. Debilidad motora. A los dolores radiculares le sigue el desarrollo de debilidad y atrofia de los músculos inervados por las raíces nerviosas afectadas. La extensión de un tumor extramedular ejerce presión sobre las neuronas del asta anterior de diversos segmentos de la médula espinal, con aumento gradual de la debilidad, atrofia y fasciculaciones musculares focales. La compresión de los tractos corticospinales provoca debilidad y espasticidad por debajo del nivel de la lesión. Lo ante rior suele tomar la forma de una paraparesia espástica progresiva. Sin embargo, los tumores de la unión de la médula espinal cervical y la médula oblongada pueden acompañarse de una parálisis flácida ascendente similar al síndrome de GuillainBarré.96 3. Cambios sensitivos. Muchas personas experimentan una disestesia de las extremidades por debajo del nivel de la lesión. Muchas veces se describe como una sensación de cambios de temperatura, en particular la percepción del frío. La exploración muestra la pérdida disociada de la sensibilidad en cerca de un tercio de los casos. Este tipo de anestesia es similar a la que tiene lugar en los tumores intramedulares, pero no es exclusiva de esta variedad y se puede ver con tumores extramedulares.

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Neurología

4. Trastornos de los esfínteres. Los tumores que afectan la médula espinal cervical, torácica y lum bar superior inducen síntomas incipientes de dis función de los esfínteres con incremento de la fre cuencia y urgencia de la micción. Los trastornos rectales tienden a ocurrir un poco más adelante en la mayoría de los casos. Los tumores de la médula espinal lumbar baja y el cono medular destruyen las neuronas parasimpáticas encargadas del con trol vesical. Esto tiene como efecto la retención de orina con incontinencia por sobreflujo. Al desarro llo de los trastornos de los esfínteres le sigue con frecuencia la impotencia en los hombres. 5. Siringomielia. Algunos tumores intramedulares, sobre todo los ependimomas y hemangioblastomas, se vinculan con siringomielia. Los astrocitomas presentan menor tendencia a causar esta alteración. Las metástasis a la médula espinal de localización intramedular son una causa hasta cierto punto rara de siringomielia.97. El tumor se halla por arriba, casi nunca por abajo de la cavidad y mientras más alto sea el nivel de afección de la médula espinal más probable es la aparición de la cavitación.98 El tumor o cavidad pueden ocasionar destrucción de las fibras espinotalámicas laterales al momento de decusarse en la porción central de la médula espinal, con pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión en uno o ambos lados del cuerpo. Esto se relaciona con presión sobre los tractos corticospinales descendentes y paraparesia espástica progresiva. La extensión anterior del tumor incluye las células del cuerno anterior a nivel de la lesión y causa debilidad, atrofia y fasciculaciones en los músculos inervados por estas neuronas. 6. Síntomas similares al síndrome de BrownSequard. La afección de la mitad de la médula espinal produce una constelación característica de síntomas conocida como síndrome de BrownSequard. Este consiste en debilidad progresiva, incremento del tono, clono, hiperreflexia y una reacción plantar extensora en el mismo lado por deba jo del nivel de la lesión. Hay pérdida sensitiva di sociada contralateral con alteración de la sensibilidad al dolor y temperatura. La afección común en la región posterior produce pérdida ipsolateral del sentido de la vibración y posición. El síndrome de Brown-Sequard es mucho más común en los tumores extramedulares, los cuales por lo general son benignos y operables.

7. Papiledema. En algunos casos los tumores de la médula espinal se vinculan con papiledema. La razón para esta alteración no es clara. Se considera que el alto contenido proteico del LCE estimula un incremento de su producción, lo que da lugar al papiledema, pero ésta no puede ser la única explicación para el fenómeno. Es más probable que el papiledema ocurra en los ependimomas de la médula espinal, pero se ha descrito tanto en tumores intramedulares como extramedulares de otros tipos. La presentación de papiledema es mucho más común con tumores de las regiones torácica y lumbosacra. 8. Hemorragia subaracnoidea. La mayoría de los casos de hemorragia subaracnoidea espinal es secundaria a una malformación arteriovenosa. La segunda causa más probable es el sangrado de un ependimoma. Los hemangioblastomas espinales son una causa rara de hemorragia subaracnoidea ya que este tipo de tumor rara vez se encuentra en la médula espinal, aunque 50% de ellos provoca la hemorragia citada.99 9. Hemorragia intramedular. Por lo general, este tipo de sangrado es una complicación de una mal formación arteriovenosa y es un suceso raro en los tumores de la médula espinal, incluyendo astrocitomas, ependimomas y hemangioblastomas. En general, se presentan como una hemorragia sub aracnoidea, pero los intramedulares que provienen de un hemangioblastoma surgen con paraplejía aguda.100 Las características clínicas de los tumores de la médula espinal a diferentes niveles incluyen: 1. Médula espinal cervical superior. Por lo regular hay afección de los nervios craneales inferiores si el tumor se extiende a través del agujero magno. Sobreviene una cuadriparesia espástica progresiva y un signo de Lhermitte positivo. No es raro el nistagmo debido a la afección del fascículo longitudinal medial, el cual desciende desde la médula oblongada hacia la médula espinal cervical alta. La presión sobre las arterias vertebrales conforme ascienden por la superficie ventral de la médula oblongada causa síntomas intermitentes de insuficiencia vertebrobasilar. Los pacientes experimentan dolor y rigidez del cuello con una postura anormal de la cabeza. La obstrucción del flujo del LCE a nivel del agujero magno ocasiona hidrocefalia y elevación de la PIC con papiledema.

2. Médula espinal cervical baja. Se ha notificado la atrofia de los músculos pequeños de la mano causada por un meningioma de ubicación anterior en los tumores a nivel del agujero magno, secundario a la presión sobre la arteria espinal anterior, con isquemia de las células del asta anterior de la médula espinal cervical baja. Los tumores intramedulares y extramedulares que afectan esta región medular producen debilidad e incremento del tono por debajo del mismo y a menudo se presentan con paraparesia espástica progresiva además de incremento de los trastornos de los esfínteres. La exploración muestra alteraciones de la sensibilidad hasta el nivel del tumor en ambos lados del cuerpo. Los tumores extramedulares tienden a producir los síndromes de Brown-Sequard y Horner unilateral debido a la afección de las eferencias simpáticas de la médula espinal cervical baja y torácica alta. 3. Lesiones de la médula espinal torácica. Casi todos los tumores situados a este nivel provocan dolor radicular intenso que se irradia en forma de cinturón alrededor del tórax o porción superior del abdomen. Esto sucede junto con una paraparesia espástica progresiva y disfunción vesical. La exploración muestra un nivel sensitivo y síndrome de Horner con lesiones de la médula espinal torácica alta. 4. Tumores lumbosacros. Los tumores en esta área se presentan con dolor radicular intenso tras el cual aparecen alteraciones de los esfínteres de la vejiga y recto. Los hombres son impotentes. La exploración muestra la presencia de parálisis flaccida en las extremidades inferiores con pérdida de los reflejos tendinosos. Puede haber pérdida sensitiva en el área de la "silla de montar". Los tumores en la región lumbosacra semejan la hernia de un disco lumbar con dolor de tipo ciático. Esto ocurre con los neuromas, meningiomas y gliomas en la médula espinal lumbosacra baja. Las lesiones intramedulares de la porción lumbar de la médula espinal ocasionan parálisis flaccida en un lado y evidencias de espasticidad con incremento de los reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora en el lado opuesto.

Capítulo 75

Tumores

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axiles o coronales del canal vertebral o médula espinal han reemplazado a otros procedimientos o relegado a un segundo plano (fig. 15-23). Se deben realizar estudios simples y contrastados en todos los pacientes con tumor de la médula espinal. Los ependimomas y hemangioblastomas intramedulares muestran imágenes isodensas o un poco hiperintensas en TI, pero en T2 son hiperintensas para el hemangioblastoma; los ependimomas no muestran reforzamiento. Las imágenes de alta resolución de la médula espinal en planos múltiples, con el uso de las fases TI y T2 y el contraste con gadolinio, definen con claridad las lesiones extramedulares intradurales. Los neuromas aparecen isointensos en las imágenes en TI, hiperintensas en las de T2 y emiten una señal de intensidad homogénea después de la infusión de gadolinio. Los meningiomas aparecen isointensos en relación con la médula espinal en las imágenes en fases TI y T2, aunque muestran mayor intensidad después de la infusión de gadolinio. Los estudios axiles de IRM son esenciales para determinar las relaciones del tumor con la médula espinal.101

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de 1RM es el método de elección en el diagnóstico de los tumores que afectan la médula espinal y el canal vertebral. Los detalles extraordinarios obtenidos en los cortes sagitales,

Fig. 15-23. IRM de la médula espinal que revela engrasamiento de esta estructura a nivel del quinto segmento cervical y que contiene un área de mayor intensidad de la señal en un paciente con un glioma de la médula espinal.

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Neurología

2. Radiografía de la columna vertebral cervical. La presencia de un tumor de la médula espinal ocasiona ensanchamiento del canal vertebral y los tumores extramedulares erosionan la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Los neuromas pueden inducir agrandamiento unilateral de los agujeros intervertebrales; los neuromas, meningiomas y tumores metastásicos erosionan con frecuencia los pedículos y láminas. Los tumores congénitos en los niños se acompañan muchas veces de una curvatura anormal de la columna vertebral. Es rara la calcificación pero algunas veces ocurre en algunos tumores de la médula espinal. Los tumores extradurales malignos suelen provocar destrucción ósea, pero los benignos, como el meningioma, rara vez producen neoformación de hueso, a diferencia de los meningiomas de la cavidad craneal. 3. Mielografía. En la mayoría de los casos, un mielograma localiza un tumor de la médula espinal y hace posible la diferenciación entre los intramedulares y extramedulares. La combinación de TC y mielografía con un material de contraste hidrosoluble es en particular útil en el diagnóstico de los tumores de la médula espinal. 4. Electromiografía. Los tumores extramedulares tienden a relacionarse con desnervación unilateral, lo cual se detecta en la electromiografía. La desnervación bilateral al mismo nivel sugiere la presencia de un tumor intramedular. 5. Angiografía. Cuando este estudio se realiza en forma selectiva para las arterias espinales es muy útil para el diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. Por lo general es innecesaria la arteriografía para el diagnóstico de otros tumores. 6. Punción lumbar. No se requiere este proce dimiento en la mayoría de los casos debido a los estudios de IRM, pero se utiliza para la introduc ción del material de contraste para la mielografía cuando se realizan las siguientes observaciones. Es probable que los tumores extramedulares e intramedulares produzcan algún cambio en la dinámica de la presión, la cual varía desde una ligera eleva ción después de la inserción de la aguja hasta la imposibilidad de registrar cualquier incremento, y una prueba negativa de Queckenstedt (cap. 16), lo que indica un bloqueo en el espacio subaracnoideo espinal. En estos casos es probable que el líquido sea xantocrómico y el contenido de proteínas esté muy elevado. No obstante, es habitual encontrar un aumento del contenido de proteínas del LCE

aunque no exista obstrucción del espacio subaracnoideo espinal.

Diagnóstico diferencial. No hay signos clínicos exclusivos de los tumores intramedulares. La presencia de dolor radicular y anestesia segmentaria ascendente tiene lugar más a menudo con los tumores extramedulares y menos con los intramedulares. Las fasciculaciones y pérdida sensitiva disociada descendente son más características de un tumor intramedular. La relación de dolor radicular con hiperestesia al piquete de la aguja y debilidad de los músculos inervados por la misma raíz nerviosa es muy sugestiva de un neuroma. Los meningiomas tienden a ocasionar dolor radicular bilateral y parestesia, además de trastornos motores unilaterales y después bilaterales. Tratamiento. Los tumores extramedulares, en caso de ser factible, deben retirarse quirúrgicamente por excisión total. Los pacientes con astrocitomas intramedulares tienen una tasa de sobrevivencia a 10 años del 50%, sea que el tratamiento haya consistido en resección total macroscópica o excisión subtotal o biopsia y radioterapia posoperatoria en cada categoría.102 Los astrocitomas pilocíticos tienen mejor pronóstico que los no pilocíticos.103 Los ependimomas espinales suelen ser tumores de baja malignidad que pueden resecarse de manera completa. Los ependimomas espinales malignos son raros pero tienen un pronóstico desfavorable. Los ependimomas recurrentes benignos deben tratarse por excisión quirúrgica y radioterapia, pero la recurrencia representa peor pronóstico. El tratamiento quirúrgico tiene poco impacto sobre el curso y pronóstico malo de los gliomas anaplásicos.104 Los hemangioblastomas deben removerse en forma total, siempre que sea posible, con el uso de técnicas microquirúrgicas.105 Pronóstico. Varía de acuerdo con el tipo histológico y grado de malignidad de los tumores de la médula espinal. Si se consideran todos los tumores de la médula espinal, cerca de 66% de los pacientes sobrevive cinco años después del diagnóstico y tratamiento. La mayoría de los neuromas y meningiomas puede resecarse y los sujetos tienen una esperanza de vida correspondiente a la de la población general.106 Sin embargo, 80% de las personas sufre molestias residuales después de la excisión de un neuroma, lo que incluye dolor local, radiación del dolor, paraparesia, déficit sensi-

Capítulo 75 Tumores

tivos y alteraciones de la función vesical. Los tumores congénitos en los niños, incluyendo dermoides, epidermoides, lipomas y teratomas, tienen buen pronóstico, aunque persisten déficit neurológicos residuales, como atrofia muscular y debilidad de las extremidades inferiores e incontinencia urinaria.

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Capítulo 16 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Diversos agentes causan infecciones en el sistema nervioso, entre ellos bacterias, rickettsias, hongos, protozoarios, virus y virus lentos. Para la atención efectiva de estos padecimientos es necesaria la detección temprana y el reconocimiento de la fuente infectante. La punción lumbar y el análisis del líquido cerebrospinal (LCE) son los medios más objetivos de identificación del factor etiológico.

PUNCIÓN LUMBAR: INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, TÉCNICA Y COMPLICACIONES Indicaciones La punción lumbar se recomienda para: 1. Confirmar un diagnóstico. Esto es en particular importante cuando la imagen de la tomografía computadorizada (TC) es negativa para la hemorragia subaracnoidea (HSA), pero los signos clínicos son indicativos de irritación meníngea. La certeza de la TC para la demostración de la HSA disminuye después de 24 horas y el diagnóstico depende a menudo de la punción lumbar.1 2. Identificar un microorganismo. 3. Realizar las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. 4. Establecer la necesidad de tratamiento en niños con posible contagio en caso de meningitis por meningococos o Haemophilus.

Contraindicaciones Está contraindicada en caso de sospecha de presión intracraneal (PIC) elevada secundaria a una lesión expansiva intracraneal. Se debe excluir el papiledema. Otras contraindicaciones incluyen enfermedades cardiorrespiratorias graves o infección del área a través de la cual debe pasar la aguja. Si está disponible, se debe realizar TC o imagen por resonancia magnética (IRM) antes de practicar la punción lumbar. Las contraindicaciones para la

punción lumbar, debido al incremento del riesgo de herniación, incluyen la desviación lateral de las estructuras de la línea media, desaparición de las cisternas supraquiasmática y basilar, obliteración del cuarto ventrículo o de las cisternas cerebelosa superior y cuadrigeminal con preservación de la cisterna ambiens.2 No existen evidencias para recomendar TC craneal antes de la punción lumbar por sospecha de meningitis aguda, a menos que se presente alguno de los siguientes factores: pérdida del estado de alerta, datos clínicos focales, papiledema, otros signos atípicos (es decir, compromiso inmunitario, sinusitis, otitis media).3 El riesgo de complicaciones relacionadas con la punción lumbar, aun en los pacientes con papiledema, es de 10 a 20 veces inferior respecto del consecutivo a la meningitis bacteriana aguda sola. Se puede considerar el tratamiento sin punción lumbar en los casos en los que el diagnóstico de meningitis es inequívoco en un individuo gravemente enfermo con un cultivo sanguíneo positivo, además de alteración de la conciencia, elevación de la PIC y signos de afección del tallo cerebral por hernia del uncus o presión central.

Técnica El sujeto debe estar cerca del borde de la cama en decúbito lateral con el cuello, tronco, caderas y rodillas flexionadas (fig. 16-1). Los hombros y caderas deben estar perpendiculares a la cama y se puede requerir una pequeña almohada bajo la cabeza y tronco. El sitio de punción más común es el espacio intervertebral L4-L5, que se localiza a nivel de una línea imaginaria trazada entre los puntos más altos de las crestas iliacas. Se limpia el área con una solución de yodopovidona y a continuación se lava con alcohol para remover los residuos de la solución antiséptica. Se localiza el sitio de punción y se cubre al individuo con los campos quirúrgicos. Es necesario cambiar

426

Neurología

Fig. 16-1. Técnica de punción lumbar.

los guantes para evitar la contaminación de la punción lumbar con la yodopovidona. El sitio de punción se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 1% para la anestesia local. Cuando se usa una aguja de punta cortante estándar, se inserta en un ángulo de 10 a 20° en dirección cefálica con el bisel paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral. La aguja se avanza hasta superar un "tope", lo que indica la penetración de las meninges. Cuando la aguja se encuentra ubicada en la profundidad adecuada sin la sensación de "estar corto" o del "tope", se retira el estilete 2 a 3 mm, conforme avanza la aguja, para verificar la salida de LCE. Si la aguja no puede entrar al espacio subaracnoideo, es necesario intentarlo otra vez en un espacio intervertebral diferente. Una vez que la aguja está en el lugar, se coloca el manómetro con el uso de una llave de tres vías y se extienden las extremidades inferiores del paciente antes de registrar la presión inicial. Se colecta alrededor de 3 mm de LCE en cada uno de los cuatro tubos y se mide la presión de cierre. A continuación se retira el manómetro, se vuelve a colocar el estilete y se extrae la aguja. Se obtiene una muestra de sangre para determinar el nivel de glucosa y compararlo con el del LCE, además de realizar las pruebas de bandas oligoclonales, que se

contrastan con las del LCE. El cuadro 16-1 enlista los valores normales del LCE. El cuadro 16-2 compara los hallazgos en el LCE en diversos trastornos del sistema nervioso central (SNC). Si existe la sospecha de bloqueo del espacio subaracnoideo espinal, se debe realizar la prueba de Queckenstedt después de registrar la presión inicial. Para efectuar esta maniobra, se comprimen las venas yugulares, por lo general de manera manual, con suficiente fuerza para ocluir las venas sin interferir con el flujo carotídeo o la respiración. A la compresión le sigue una rápida elevación de la presión registrada en el manómetro y luego una caída hacia la presión original cuando se suspende la compresión. Si la opresión con suficiente fuerza para ocluir las venas yugulares no provoca una elevación de la presión de registro, la prueba de Queckenstedt es negativa y se presume que existe un bloqueo subaracnoideo espinal. Debe notarse que esta prueba nunca se realiza si existe un incremento de la PIC o sospecha de una lesión de masa por arriba del nivel del agujero magno.

Complicaciones 1. Es probable que la cefalea posterior a la punción lumbar se deba al escurrimiento continuo de LCE a través del orificio de punción de la duramadre creado por la aguja. Esto da lugar a una reducción de la PIC y tracción de la duramadre intracraneal. Otras causas incluyen disminución de la proCuadro 16-1. Valores normales del LCE

Cuadro 16-1 Valores normales de LCE Aspecto: claro, incoloro, no se coagula en el tubo Presión inicial: 70-200 mmH2 0 3 Células: 0-5/mm (mononucleares) + + Na : 142-150 meq/L; K : 2.2-3.3 meq/L; Cl: 120-130 meq/L CO2: 25 meq/L; pH: 7.35-7.40 Glucosa: 45-80 mg/100 di Proteínas: 5-15 mg/dl (ventricular), 10-25 mg/dl (cisternal), 15-45 mg/dl (lumbar) Gammaglobulinas: 5-12% de las proteínas totales Transaminasa (GOT): 7-49 U; LDH: 15-71 U; CPK: 0-3 IU BUN: 5-25 mg/dl; bilirrubina: 0 Aminoácidos: 30% del nivel sanguíneo Acido láctico: 0.8-2.8 mmol/L BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CPK, fosfocinasa de creatina; GOT, transaminasa glutamicooxalacética; LDH, deshidrogenasa de lactato.

Capitulo 16 Enfermedades infecciosas

427

Cuadro 16-2. Hallazgos en el líquido cerebrospinal en diversos trastornos del sistema nervioso central Presión

Aspecto

Encefalitis viral

Normal o ligero incremento

Claro, incoloro

Meningitis aséptica

Normal

Casi siempre claro, incoloro

Meningitis piógena aguda

Elevada

Meningitis tuberculosa, sífilis

Glucosa

Proteínas

Células

Normal

Normal o ligero incremento

Incremento de linfocitos

Normal

Normal o ligero incremento

Turbio

Disminuida

Aumentadas

Linfocitos a veces normales al inicio o incremento hasta > 500 células/mm Polimorfonucleares, casi siempre > 500 células/mm

Elevada

Casi siempre claro, puede estar turbio

Disminuida

Aumentadas

Incremento de linfocitos

Elevada

Varía con el microorganismo

Varía con el microorganismo

Aumentadas

Infecciones micóticas

Incremento de linfocitos

Normal

Aumentadas

Absceso

Elevada

Claro, incoloro

Incremento de polimorfonucleares

Infarto cerebral

Normal o ligero incremento

Claro, incoloro

Normal

Normal o ligero incremento

Normal o muy ligero incremento de polimorfonucleares < 50/mm

Hemorragia subaracnoidea

Elevada

Sanguinolento, no se coagula y sobrenadante: xantocrómico

Normal

Aumentadas

Punción lumbar traumática

Normal

Sanguinolento, se coagula espontáneamente y sobrenadante: no xantocrómico

Normal

4 mg/dl de incremento por cada 5 000 eritrocitos

Eritrocitos máximos al inicio, luego disminuyen y desaparecen en unos 5 días; hay pleocitosis ligera a moderada de polimorfonucleares y, en la fase tardía, de linfocitos conforme el líquido se torna claro otra vez Igual que la sangre periférica; menos eritrocitos en la última muestra que en la primera

Tumor de médula espinal

Disminuida

Turbio, puede estar xantocrómico

Normal

Crisis frecuentes

Normal

Claro, incoloro

Normal

Aumentadas, puede haber coagulación espontánea (síndrome de Froin) Normal

Puede aparecer un ligero incremento de linfocitos

3

< 80/mm casi todos polimorfonucleares

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Neurología

ducción de LCE y menor presión del líquido.4 Se puede evitar la cefalea con el uso de una aguja atraumática Sprotte calibre 20, retirando el menor volumen necesario de LCE para los estudios químicos y bacteriológicos, y mediante la recolocación del estilete con una rotación de la aguja de 90° antes de retirarla.5 2. Trastornos laberínticos. Muchas veces se presentan junto con la cefalea quejas de vértigo secundario a un cambio de la posición, tratable por medio de reposo, sedación e ingestión adecuada de líquidos. 3. Los padecimientos motores oculares que producen diplopía son el resultado del movimiento hacia abajo del tallo cerebral después de la remoción del LCE y la tracción sobre los nervios tercero o sexto, más a menudo este último. 4. Por lo general, el dolor de espalda posterior a la punción lumbar es el efecto de múltiples intentos fallidos para colocar la aguja en el espacio subaracnoideo. El espasmo muscular resultante produce dolor. Esto se evita no realizando más de dos intentos para ingresar al espacio subaracnoideo. Se debe referir al sujeto para la inserción de la aguja mediante fluoroscopia después de efectuar el segundo intento sin éxito. Con frecuencia es eficaz la administración intravenosa u oral de cafeína para el tratamiento de la cefalea secundaria a la punción lumbar.6 Se indica la colocación de un parche de sangre epidural cuando el tratamiento no invasivo no tiene éxito y suele ser efectivo para aliviar los síntomas.7 5. Se puede presentar un hematoma subdural intracraneal en personas con atrofia cerebral y que sufren tensión sobre las venas perforantes que cruzan el espacio subdural. La reducción brusca de la presión provoca mayor tracción y rotura de estas venas. Dicha complicación siempre se considera en pacientes de edad avanzada, que de manera progresiva dejan de responder y desarrollan hemiplejía después de una punción lumbar. 6. Se produce infección, incluyendo meningitis o empiema subdural, cuando se pierde la técnica estéril durante la punción lumbar. El estreptococo hemolítico alfa es el principal patógeno de las meningitis yatrógenas después de la punción lumbar, lo que indica la necesidad de usar cubrebocas cuando se realiza este procedimiento.8 7. La hernia del uncus es la complicación más devastadora de la punción lumbar y se debe al cam-

bio súbito de la PIC. No hay que practicar este procedimiento si existe alguna sospecha de una lesión expansiva intracraneal. 8. Una punción traumática provoca laceración de los vasos del plexo venoso del canal vertebral. El sangrado se evita al mantener la aguja en la línea media y sin penetrar la pared anterior del canal vertebral.

INFECCIONES BACTERIANAS Meningitis piógena aguda Definición. Es una reacción inflamatoria a la infección bacteriana que afecta las membranas piamadre y aracnoides que cubren el encéfalo y la médula espinal. Muchos microorganismos pueden ocasionar meningitis piógena, la cual se clasifica de acuerdo con el agente etiológico específico. Etiología y patología. Los tres microorganismos más comunes que causan meningitis piógena aguda son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophüus influenzae (véase el cuadro 16-3 para las características distintivas de los agentes etiológicos). Existe un cambio considerable en la incidencia de los tipos bacterianas en relación con la edad (cuadro 16-4). Las vías respiratorias superiores o el cordón umbilical son las fuentes más comunes de infección en neonatos; en los niños, el curso habitual es la colonización del tracto respiratorio seguida por invasión y bacteriemia. Aunque raras, son causas ocasionales de meningitis la extensión desde un área adyacente como el oído medio, senos paranasales o bóveda del cráneo, infección directa después del traumatismo cefálico o introducción de una infección después de un procedimiento neuroquirúrgico o punción lumbar. Una vez que los patógenos cruzan la barrera hematoencefálica, se propagan mientras que las células polimorfonucleares migran hacia el LCE, el cual adquiere un aspecto turbio o lechoso. Las bacterias secretan endotoxinas que estimulan la liberación del citocinas, incluyendo el factor de necrosis tisular alfa y la interleucina Ib de los macrófagos y astrocitos, lo cual acentúa la reacción inflamatoria.9 Esta última es en particular intensa en las cisternas básales y sobre la convexidad del cerebro. La piamadre y aracnoides se congestionan y adquieren un aspecto opaco y el exudado se torna en poco tiempo

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

fibrinopurulento. La inflamación se extiende en las láminas I y II de la corteza cerebral, lo que causa edema vasógeno, aunque también afecta las venas cerebrales y ello provoca tromboflebitis cortical, mayor edema, trombosis venosa e infarto. El edema citotóxico es secundario a la hinchazón de los elementos celulares del parénquima cerebral, quizá como resultado de la liberación de factores tóxicos de los neutrófilos y bacterias y la secreción de hormona antidiurética (ADH), con la resultante hipotonicidad del líquido extracelular e incremento de la permeabilidad del encéfalo al agua.10 El edema intersticial es el resultado de la alteración de la absorción del LCE en las granulaciones aracnoides, lo que ocasiona un aumento de la resistencia al drenaje del LCE. Los tres tipos de edema contribuyen a la acumulación de líquido intersticial en el cerebro en las meningitis bacterianas." Además, existe pérdida de la autorregulación en estas últimas afecciones y el flujo sanguíneo cerebral se vuelve dependiente de la presión de irrigación. En ese momento el cerebro corre el riesgo de sufrir hipoperfusión o hiperperfusión.12 A la respuesta inflamatoria aguda le sigue engrosamiento y fibrosis y se observan adhesiones entre las meninges y el encéfalo, alteración de la circulación del LCE y formación de una cicatriz alrededor de los nervios craneales de la base del cerebro.

Características clínicas. La incidencia de meningitis piógena aguda es de alrededor de 5/100 000. La anomalía ocurre por igual en ambos sexos, la mayoría de los casos en la temporada de invierno. Los niños de seis meses de edad a un año presentan el mayor riesgo y los menores de 15 años corresponden al 75% de todos los casos. Existen muchos factores predisponentes: infección de las vías respiratorias superiores, infección de los pulmones, oído medio, senos paranasales, huesos del cráneo o cuello, nasofaringe o mastoides; antecedentes recientes de traumatismo cefálico, procedimiento neuroquirúrgico,13 mielografía9 o anestesia raquídea; contacto con un paciente que tiene una infección meningocócica; anormalidades debilitantes como la anemia de células falciformes, alcoholismo, leucemia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o terapia inmunosupresora crónica. Los signos cardinales de meningitis consis< ten en fiebre, vómito y rigidez de nuca, los cuales son los datos clínicos más comunes de presentación en los niños de uno a cuatro años de edad.14

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Los síntomas y signos de la meningitis muestran una marcada variación con la edad. Recién nacidos. En el neonato, los síntomas y signos de la meningitis bacteriana aguda no son diferentes de los de la sepsis u otras enfermedades graves.15 El niño muestra alteración del control de la temperatura, bradicardia, esfuerzo respiratorio, cianosis, desinterés en la alimentación, ictericia y diarrea.16 Los signos y síntomas de afección del SNC son vagos y el recién nacido puede mostrar sólo letargo e irritabilidad. Sobrevienen crisis epilépticas en el 40% de los neonatos con meningitis. En menos del 20% de los casos se presenta abultamiento de la fontanela y meningismo. De esta manera, la evaluación de un recién nacido enfermo febril o hipotérmico requiere una punción lumbar. Lactantes. Los niños de esta edad con meningitis bacteriana aguda muestran fiebre en la tarde y noche, mala alimentación, vómito, letargo y falta de reacción motora a la estimulación, ya sea visual, auditiva o táctil y rigidez de nuca. Niños. Aparecen pronto fiebre, cefaleas, vómito, rigidez de nuca y cambios progresivos del estado mental, desde irritabilidad y confusión hasta somnolencia y estupor. Se puede presentar infarto cerebral con hemiparesia y crisis epilépticas o bien estas últimas pueden ocurrir de manera secundaria a la hiponatremia adjunta con un síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH).17 Adultos. La mayoría de los pacientes se presenta en el servicio de urgencias menos de 24 horas después de la aparición de los síntomas, los cuales consisten en cefalea, fiebre y rigidez de nuca,18 seguidos de náusea y vómito, depresión del estado de conciencia, crisis epilépticas, mioclonías, dificultades respiratorias que muchas veces requieren intubación, hemiparesia o déficit focales de los nervios craneales. En el 50% de los adultos con meningitis se observan los signos de Kernig y Brudzinski, pero su ausencia nunca descarta el diagnóstico.19 El signo de Kernig positivo está indicado por la presencia de dolor en el área lumbar y la cara posterior del muslo, al intentar extender el miembro inferior del paciente cuando la cadera está flexionada. El signo de Brudzinski es positivo si la flexión del cuello produce flexión de ambas piernas y muslos. El papiledema es raro en la meningitis lo que sugiere la presencia de absceso cerebral, empiema subdural o trombosis del seno venoso.

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Neurología

Cuadro 16-4. Relación de la edad con la causa de la meningitis piógena aguda Edad

Microorganismo

Recién nacido (0-2 meses)

Streptococcus, grupo B £ co//; co |¡f Orme Listeria Staph. aureus Enterobacter Pseudomonas Haemophilus (sin tipo)

Niño

Cuadro 16-5. Causas de fiebre después de siete días de antibioticoterapia adecuada 1. Flebitis secundaria a la administración intravenosa de los antibióticos 2. Infección oportunista, adquirida en el hospital o persistencia de focos particulares de infección (p. ej., otitis media) 3. Desarrollo de absceso cerebral 4. Fiebre medicamentosa 5. Derrame subdural 6. Empiema subdural 7. Ventriculitis

S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae

Joven (6-20 años)

N. meningitidis S pneumoniae

Adulto (> 20 años)

H. influenzae S. pneumoniae N meningitidis Streptococcus Staphylococcus

Ancianos. La presentación de meningitis en los pacientes de 60 años o mayores es atípica. La fiebre no es un hallazgo constante y no son raros los cambios del estado mental clasificados como "confusión". La rigidez de nuca es un signo inconsistente. El diagnóstico definitivo se basa en el estudio y cultivo del LCE.20 Curso. La enfermedad puede tener un curso fulminante en el cual el estado del paciente alcanza su máxima gravedad en menos de 24 horas. En otros individuos, la progresión de los síntomas es insidiosa a lo largo de varios días o semanas. En general, los sujetos con progresión rápida de síntomas tienen mal pronóstico. Una vez que inicia el tratamiento adecuado, la fiebre debe disminuir y el LCE contener un predominio de células mononucleares dentro de las siguientes 72 horas. El déficit residual más común después de la meningitis piógena aguda es la sordera. Complicaciones. Las causas de fiebre después de siete días de tratamiento antibiótico adecuado se enlistan en el cuadro 16-5. 1. La secreción inapropiada de ADH es una complicación común de las meningitis bacterianas y ocurre en casi el 80% de los casos. Se caracteriza por una concentración sérica de sodio menor de

130 meq/L, elevación de la concentración de sodio y osmolalidad de la orina, y una concentración de nitrógeno ureico sanguíneo normal o bajo. Se resuelve mediante restricción de líquidos (véase más adelante). 2. Aparecen empiemas subdurales en hasta el 32% de los lactantes y niños con meningitis bacteriana. Se debe sospechar ésta si existe vómito recurrente, fiebre, dificultad para mejorar, protrusión de la fontanela e incremento de la circunferencia cefálica o crisis epilépticas. El diagnóstico se realiza por transiluminación del cráneo, estudios de TC y punción del derrame. Si el contenido de proteínas del líquido es menor de 100 mg/dl, no significa derrame subdural. Por lo general, no se requieren punciones repetidas. 3. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación concurrente común de las meningitis por meningococos y gramnegativos y se distingue por petequias, púrpura e hipotensión. Los síntomas neurológicos son variados, con confusión persistente, desorientación, delirio, letargo, estupor o coma. En ocasiones se encuentra hemiparesia, afasia, defectos de los campos visuales, crisis epilépticas focales o generalizadas y signos de daño del tallo cerebral. La médula espinal también puede estar afectada. El diagnóstico se establece mediante la demostración de niveles bajos de fibrinógeno y elevados de productos de la degradación de la fibrina en la sangre. Además, el tiempo de protrombina está prolongado y la cuenta de plaquetas reducida. La alteración se trata con heparina. 4. Hidrocefalia. La presencia de adhesiones entre las meninges y el encéfalo impide la circulación del LCE o bloquea las granulaciones aracnoideas por medio del exudado, lo que causa hidrocefalia

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

o quistes subaracnoideos. Lo anterior se debe considerar si el nivel de glucosa del LCE permanece bajo y la cabeza sigue aumentando de tamaño en los niños pequeños. La hidrocefalia se resuelve al controlar la infección. Los casos refractarios requieren la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. 5. Empiema subdural. La propagación del proceso inflamatorio y la infección del espacio subdural da lugar al desarrollo de un empiema subdural. Es una complicación rara y se diagnostica mediante IRM o TC. 6. Hay que tomar en cuenta la ventriculitis en el paciente pediátrico que no responde con rapidez a la antibioticoterapia apropiada. La mayoría de las veces ocurre en el grupo de edad de los neonatos, con meningitis por gramnegativos, y el diagnóstico se determina mediante cultivos del LCE o punción de los ventrículos, seguidos de estudios citológicos del líquido. El tratamiento necesita la administración de antibióticos intravenosos después de las pruebas de sensibilidad, punciones ventriculares repetidas para aliviar la presión de la hidrocefalia e inserción de una derivación ventriculoperitoneal.21

Diagnóstico diferencial. Existen cuatro posibilidades en el diagnóstico diferencial de las meningitis: infecciones bacterianas, virales, tuberculosas o micóticas. El cuadro 16-6 ilustra las características distintivas de estas anormalidades. Siempre existe la posibilidad de que la meningitis bacteriana, cuando no se debe a H. influenzae, N. meningitidis o S. pneumoniae, sea secundaria a la rotura de un absceso cerebral. Procedimientos diagnósticos 1. La punción lumbar es el único medio absoluto de confirmar un diagnóstico de meningitis. En

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la meningitis piógena aguda la presión inicial está elevada, habitualmente por arriba de 200 mmH20 y en el 85% de los adultos promedia más de 300 mmH2O.22 El LCE es turbio y los patógenos se presentan en un frotis directo en el 40% de los casos. Se observa una marcada pleocitosis con predominio de células polimorfonucleares en las etapas incipientes, seguida de un aumento gradual de células mononucleares. Por lo regular, la glucosa en el LCE es menor de 40 mg/dl y cae por debajo del 50% del nivel en una muestra de sangre tomada al momento de la punción lumbar. Las proteínas del LCE están elevadas y varían desde 100 a 2 000 mg/dl. Se debe examinar el LCE con la tinción de Gram y enviar el líquido para cultivo. 2. En todo los casos hay que tomar una muestra de sangre para su cultivo antes de la administración de antibióticos. Esto es en particular importante si no se ha realizado la punción lumbar, cuando el cultivo sanguíneo es positivo en el 90% de los niños con meningitis tipo B por H. influenzae y en el 80% en caso de meningitis causada por Streptococcus pneumoniae.14 3. Es de utilidad para la determinación de las especies bacterianas y el serotipo de las bacterias encapsuladas la detección de antígenos bacteria nos en la sangre, orina o LCE mediante contrainmunoelectroforesis (CIÉ), pruebas de aglutinación de partículas de látex o inmunoabsorbancia ligada a enzimas (ELISA). 4. Las radiografías de tórax, cráneo, mastoides y senos paranasales descartan una fractura, sinusitis, mastoiditis, que en ocasiones son focos de infección. 5. En las meningitis bacterianas se registra una elevación en el LCE de las isoenzimas 4 y 5 de la

Cuadro 16-6. Diagnóstico diferencial de la meningitis Tipo de meningitis

Células

Glucosa

Proteínas

Frotis

Acido láctico en LCE

Bacteriana

> 500 polimorfo3 nucleares/mm

< 1/2 glucosa sanguínea

> 45 mg/dl

Patógenos

> 35 mg/dl

Viral

< 500 células mononucleares/ 3 mm < 500 células mononucleares/ 3 mm

Normal

Ligero incremento

Sin patógenos

< 35 mg/dl

Moderada o disminución marcada

Marcado incremento

+, -

> 35 mg/dl

Tuberculosa, micótica

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Neurología

deshidrogenasa del ácido láctico y la transaminasa glutamicooxalacética. Se detecta en el LCE la proteína reactiva C en las meningitis bacterianas agudas y tuberculosas, pero se ha informado su ausencia en las virales (asépticas). 6. Los estudios de IRM o TC revelan evidencias de empiema subdural, absceso cerebral e infarto cerebral. Los estudios de IRM en fase TI muestran reforzamiento meníngeo difuso después de la administración de material de contraste en las meningitis bacterianas (fig. 16-2).23 Tratamiento 1. Los pacientes con meningitis aguda ameritan reposo completo en cama con reducción al mínimo del ruido y otros estímulos extraños. Cuando se confirma o sospecha que la enfermedad es re-

Fig. 16-2. Estudio de IRM: imagen en fase T1. Niño pequeño. La gran intensidad de la señal indica pus en el espacio subaracnoideo y cisterna supraselar: meningitis purulenta.

sultado de una infección meningocócica, se requiere aislamiento hasta que el paciente reciba durante varios días la antibioticoterapia apropiada. Las complicaciones más graves que exigen tratamiento urgente incluyen la obstrucción de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria, choque séptico o hipovolémico, edema cerebral, desequilibrio electrolítico, crisis epilépticas y SIADH. 2. Las vías respiratorias necesitan atención constante y remoción del exceso de secreciones mediante aspiración frecuente. Algunas veces es precisa la intubación y ventilación asistida en personas que desarrollan crisis epilépticas o choque. 3. El equilibrio de líquidos y electrólitos debe supervisarse con cuidado debido a la posibilidad de SIADH y choque. Sin embargo, el tratamiento del estado hipovolémico es de importancia prima ria y requiere infusión inicial de líquidos para man tener la presión sanguínea y la perfusión tisular. La reanimación del choque pediátrico exige un bolo líquido de 20 ml/kg de solución salina al 0.9% por vía intravenosa o una solución de Ringer con lactato, además de valoraciones frecuentes y suministro de nuevos bolos en caso necesario.24 Un catéter de presión venosa central ayuda a mantener la hidratación adecuada. 4. La antibioticoterapia se instituye como lo describen los cuadros 16-3 y 16-7. Se recomienda un mínimo de dos semanas. El LCE debe reexaminarse si existen dudas en cuanto a la mejoría clínica. No es necesario reevaluar el LCE cuando se suspenden los antibióticos en un individuo que ha tenido un tratamiento continuo y sin complicaciones. Hay que iniciar la antibioticoterapia empírica en caso de sospechar meningitis bacteriana dentro de los 30 minutos siguientes a la punción lumbar y examinar el LCE (cuadro 16-7). Cuando ya están disponibles los cultivos, se modifica el tratamiento de manera apropiada.24 5. Edema cerebral. Si hay papiledema o evidencias de herniación, el paciente debe recibir manitol intravenoso (cap. 2). 6. Las crisis epilépticas se controlan con diacepam intravenoso (5 a 10 mg) seguido por goteo de este anticonvulsivo (5 mg/h) en adolescentes y adultos. En niños pequeños o lactantes que han recibido fosfofenitoína IV o rectal se administra una dosis apropiada más pequeña. La terapéutica con diacepam se puede aumentar con fenitoína intravenosa

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas Cuadro 16-7. Antibioticoterapia inicial antes de disponer de los resultados del cultivo Tipo de paciente Recién nacido Niño Adulto

Fármaco de elección Ampicilina + gentamicina* Vancomicina o Meropenem + Ceftriaxona/ Cefotaxima** Cloranfenicol

Posneuroquirúrgico

Ceftriaxona

Inmunosuprimidos o con sospecha de Pseudomonas

Ceftriaxona más Vancomicina Ceftacidima más Vancomicina

* Hasta que se identifique el microorganismo y su susceptibilidad. ** La vancomicina se puede descontinuar si se aisla un neumococo susceptible a la penicilina o N. meningitidis.

cuando no se cuenta con la fosfofenitoína (cap. 4). Las crisis epilépticas se resuelven casi siempre a medida que se controla la infección y es innecesaria la prolongación del tratamiento con anticonvulsivos. 7. Existe controversia acerca de la administración de corticosteroides como terapia auxiliar de las meningitis bacterianas agudas, pero las evidencias sugieren que la mortalidad, morbilidad y sordera neurosensorial se reducen con el uso de dexametasona en niños con meningitis bacteriana, en especial la de tipo b consecutiva a H. influenzae.25 La American Academy of Pediatrics recomienda el uso de dexametasona en los casos de meningitis por H. influenzae en lactantes y niños previamente sanos, mayores de dos meses. Este medicamento se administra cada seis horas por vía intravenosa en cuatro dosis divididas de 0.6 mg/kg/día durante los primeros cuatro días de la antibioticoterapia.26 Tratamiento profiláctico 1. En algunos países se han introducido en los programas de inoculación vacunas conjugadas de Haemophilus y conjugados de polisacáridos de meningococos, que pueden reducir la mortalidad y morbilidad en los niños.2 2. Se debe considerar la quimioprofilaxis para eliminar los portadores nasofaríngeos del hogar que están en contacto con el paciente con meningitis por H. influenzae y N. meningitidis28

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Pronóstico. Más del 90% de los sujetos con meningitis bacteriana murió en la era anterior a los antibióticos. En actualidad, del 10 al 20% de los pacientes muere de infecciones o sus complicaciones. Casi todos pertenecen al grupo de edad neonatal. Existe un pronóstico malo para los muy jóvenes o muy viejos, cuando existe un retraso de la terapéutica o ésta es inadecuada, o bien si la persona tiene alguna enfermedad sistémica adjunta. También se vinculan con un mal pronóstico la ausencia de leucocitosis marcada (< 15 000 leucocitos polimorfonucleares/mm3), notoria hiperpirexia (> 40°C rectal), hipotensión (presión sanguínea, < 100 mmHg sistólica, adulto; < 70 mmHg sistólica, niños), crisis epilépticas, coma y trombocitopenia. Las meningitis por S. pneumoniae tienen alta mortalidad; le siguen después la infección meningocócica y la secundaria a H. influenzae. Las recaídas de las meningitis bacterianas son raras en niños y adultos y por lo regular se relacionan con empiema subdural, derrames durales, ventriculitis, abscesos cerebrales, mastoiditis y presencia de un sistema de derivación ventricular.29

Absceso cerebral Definición. Es una acumulación circunscrita de material piógeno localizado dentro del parénquima cerebral. Etiología y patología. Los abscesos cerebrales ocurren cuando las bacterias piógenas entran al SNC por extensión directa de una infección, casi siempre otitis media, mastoiditis o sinusitis paranasal. A veces una infección se extiende a partir de un foco de osteomielitis de un hueso del cráneo o se introduce durante el traumatismo cefálico o un procedimiento neuroquirúrgico a través de un área infectada. El absceso cerebral es una complicación rara de las meningitis piógenas. La propagación hematógena de la infección desde un foco séptico, en particular desde un pulmón infectado con absceso pulmonar, bronquiectasia o empiema, es una causa más, aunque menos frecuente de absceso cerebral. La endocarditis bacteriana aguda o subaguda o los cortocircuitos intracardiacos de derecha a izquierda pueden originar émbolos sépticos múltiples, que son una causa muy probable de abscesos múltiples, las más de las veces localizados en el área de la unión de las sustancias blanca y gris en la distribución de la arteria cerebral media.

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Neurología

El cuadro 16-8 enlista los factores etiológicos más comunes, sus características distintivas y el tipo de microorganismo hallado más a menudo. La evolución del absceso cerebral sigue cuatro etapas. 1. Cerebritis. La infección del cerebro con edema de la sustancia blanca circundante. 2. El núcleo de las cerebritis se vuelve necrótico, se agranda y comienzan a formarse fibroblastos capsulares. 3. La cápsula está bien desarrollada, con proliferación de fibroblastos, una proliferación astrocítica circundante y edema. 4. Una cápsula madura y gruesa rodea la cavidad central que contiene desechos y polimorfonucleares. Existe usualmente un edema cerebral marcado en el tejido cerebral circundante en la presencia de un absceso maduro.

Características clínicas. El absceso cerebral ocurre en todos los grupos de edad. Su incidencia general se acerca a 1/100 000 y posee el doble de

probabilidades de aparecer en los hombres que en las mujeres. La región frontoparietal y el lóbulo temporal son los puntos afectados con más frecuencia y 13% de los casos evidencia abscesos múltiples (fig. 16-3).30 El paciente con un absceso cerebral suele mostrar fiebre, escalofrío, cefalea y signos neurológicos focales. Sin embargo, pueden faltar las evidencias de infección y el sujeto presenta síntomas que sugieren tumor cerebral, incluyendo elevación de la PIC, náusea, vómito, papiledema, bradicardia y signos focales como hemiparesia o hemianopsia homónima (véase la pág. 390). En algunos casos, los antecedentes de factores predisponentes pueden llevar a la consideración de absceso cerebral. La exploración neurológica revela papiledema y signos neurológicos focales, según sea la localización del absceso. Los individuos con abscesos cerebrales múltiples tienen un incremento más rápido de la PIC, con cefalea, somnolencia que progresa a estupor y signos de mayor disfunción neurológica. Curso. Un absceso cerebral puede mostrar varias evoluciones. Esta tumoración puede compor-

Cuadro 16-8. Características epidemiológicas en el absceso cerebral Microorganismos causantes habituales Factores etiológicos comunes en frecuencia decreciente

Características distintivas

Aerobios

Anaerobios

Infección del oído medio, senos paranasales o mastoides

Infección del oído: absceso de lóbulo temporal Infección de los senos paranasales: absceso del lóbulo frontal Infección mastoidea: absceso cerebeloso

Estreptococos aerobios Staph. aureus

Estreptococos anaerobios Bacterioides

Émbolos metastásicos de abscesos pulmonares, bronquiectasia o empiema crónico

Abscesos múltiples

Staph. aureus Klebsiella S. pneumoniae

Estreptococos anaerobios

Traumatismo cefálico o neurocirugía

Las heridas de bala son los traumatismos cefálicos más comunes relacionados con abscesos Abuso de drogas -

Staph. aureus Pseudomonas

Fusobacterias

Staph. aureus -

Estreptococos anaerobios

Endocarditis Causas raras: Procedimientos dentales Émbolos metastásicos de infecciones abdominales o enfermedades inflamatorias pélvicas Osteomielitis del cráneo

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

Fig. 16-3. Estudio de TC con medio de contraste que demuestra abscesos multiloculares en el cerebelo con compresión del cuarto ventrículo e hidrocefalia aguda.

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quirúrgica inmediata. La rotura del absceso se acompaña del desarrollo de meningitis piógena aguda debido a la contaminación del espacio subaracnoideo. La rotura de un absceso en un ventrículo causa de la muerte con rapidez. Diagnóstico diferencial 1. Tumor intracraneal. El absceso cerebral puede simular un tumor, toda vez que ambos muestran una progresión y signos neurológicos focales. No obstante, los antecedentes de infección y el aspecto en la TC o IRM logran casi siempre la diferenciación de las dos entidades. 2. Meningitis. Una infección cerebral incipiente produce cerebritis focal, que puede parecerse a la meningitis, con fiebre, cefalea y meningismo, pero un absceso desarrollado por completo se presenta a menudo como una lesión expansiva con signos focales y papiledema. 3. Hematoma subdural crónico. Los anteceden tes de traumatismo, la falta de infección y el aspecto en los estudios de ÍRM o TC establecen el diagnóstico de hematoma subdural. 4. Por lo general, un empiema subdural es una complicación de la sinusitis paranasal31 y es muy semejante a un absceso cerebral. La IRM o TC distinguen ambas alteraciones. 5. El infarto cerebral tiene una presentación más súbita y su aspecto es cuneiforme en la imagen de TC, que difiere de la apariencia típica de "anillo" de un absceso (fig. 16-4). 6. Tuberculoma. Los antecedentes de tuberculosis y el aspecto en la imagen de TC ayudan a distinguir el absceso del tuberculoma.

Procedimientos diagnósticos tarse como un astrocitoma benigno o un meningioma con una progresión lenta de los síntomas. Otros se presentan con un curso más rápido y deteriorante en un periodo relativamente corto. Un absceso que no recibe tratamiento continúa su extensión, con incremento del edema, que ocasiona herniación, compresión secundaria del tallo cerebral y muerte. La rotura de un absceso cerebral en el espacio subaracnoideo o los ventrículos es una complicación rara. Complicaciones. Incluyen herniación, crisis epilépticas y rotura del absceso en el espacio subaracnoideo o un ventrículo. La herniación se reconoce por la compresión progresiva del tallo cerebral (cap. 2). Esta anomalía requiere un tratamiento de urgencia con manitol intravenoso e intervención

1. Se reconocen evidencias de infección, con cuenta de leucocitos y velocidad de sedimentación elevadas. 2. No se debe efectuar una punción lumbar en caso de sospecha de absceso cerebral. El procedimiento rara vez aporta información relevante y se vincula con herniación en un número considerable de casos. Los pacientes con sospecha de meningitis y signos neurológicos focales deben someterse a IRM o TC. 3. La IRM es más sensible que la TC en la evaluación de una sospecha de infección del parénquima cerebral. En el absceso cerebral, la imagen en fase TI descubre una lesión con marcada hiperintensidad con efecto de masa. La administración de medio de contraste genera el resaltamiento no-

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Neurología

Fig. 16-4. Imagen de TC con medio de contraste. Aspecto típico de un absceso cerebral con una pared interna lisa bien definida. La pared medial es más delgada que la lateral y provoca un efecto de masa sobre el sistema ventricular.

table de la pared del absceso. Las imágenes en fase T2 demuestran hiperintensidad del contenido del absceso rodeada por un área de mayor intensidad de la señal, lo cual indica edema. 4. Las imágenes de TC revelan un absceso en la forma de un área central de hipodensidad rodeada por un anillo de mayor densidad que muestra marcado reforzamiento después de la inyección de material de contraste intravenoso (fig. 16-5). 5. Se debe obtener un cultivo bacteriano de cualquier sitio que haya servido como un foco de infección, aunque el tratamiento antibiótico no debe basarse por completo en los resultados de estos cultivos. Tratamiento. Un absceso cerebral se trata con antibioticoterapia y excisión o drenaje quirúrgico. Se aplica al paciente un antibiótico adecuado (cuadro 16-9). El tratamiento inicial con antibióticos intravenosos, cuando la infección está en la etapa de cerebritis, puede dar por resultado la resolución total sin intervención quirúrgica. Otros con una cápsula bien formada requieren la excisión total cuando el absceso es estéril. Sin embargo, si el enfermo está debilitado, o el absceso tiene una cápsula delgada, es preferible el tratamiento con aspiración repetida o el drenaje fraccionado. Los antibióticos se continúan por al menos dos a tres semanas después del procedimiento quirúrgico.

Fig. 16-5. IRM (izquierda) que muestra una masa con anillo reforzado y una pared bien definida y centro necrótico de un absceso cerebral. IRM contrastada (derecha) que define el anillo reforzado de la pared del absceso. Se detecta un hallazgo incidental de un quiste pineal.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas Cuadro 16-9. Antibióticos de elección basados en la posible causa Posible causa Infección de los senos paranasales Infección del oído Traumatismo

Primera elección Ceftriaxona Ceftriaxona + metronidazcl Vancomicina + ceftacidima

Las crisis epilépticas ameritan una dosis de carga inmediata de fosfofenitoína o fenitoína (véase la pág. 115) y la continuación de la terapéutica con fenitoína. El estado epiléptico se debe tratar como se refiere en la pág. 117. La hidrocefalia persistente exige un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal. Pronóstico. La tasa de mortalidad para el absceso cerebral se ha mantenido en alrededor de 40% desde la Segunda Guerra Mundial. La mortalidad aumenta en los abscesos múltiples y los situados en el tallo cerebral o lóbulos occipitales. Los factores que determinan un pronóstico desfavorable son el estado de coma, abscesos de localización profunda, rotura de los mismos y presencia de estreptococos anaerobios.

Empiema subdural craneal Definición. Es una acumulación de material purulento en el espacio subdural craneal.

Etiología y patología. El factor etiológico más común es la extensión de la infección desde los senos paranasales, en especial del frontal, seguida por la infección de las celdillas aéreas mastoideas.32 Otros factores incluyen traumatismos, craneotomía y propagación desde abscesos cerebrales. En muchos casos existen cambios no identificables en el hueso o duramadre, lo cual sugiere que la infección debe resultar de una diseminación de bacterias a través de canales venosos en el espacio subdural. Un empiema subdural se extiende con rapidez ya que existe poca resistencia al paso de la infección a través del espacio epidural.

Características clínicas. Un empiema subdural agudo evidencia un curso fulminante con una mortalidad alta, a menos que se lo reconozca en una etapa incipiente.33 Los síntomas consisten en

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cefalea intensa, fiebre, náuseas, vómito y meningismo, además de signos focales de hemiparesia, disfasia, defectos de los campos visuales y crisis epilépticas focales o generalizadas. El empiema de la hoz del cerebro causa debilidad bilateral de las extremidades inferiores. Los signos de elevación de la PIC, incluyendo cefalea, vómito y papiledema, se acompañan a menudo de un rápido deterioro, indicios progresivos de disfunción del tallo cerebral y muerte. El empiema subdural de la infancia suele ser una complicación de un derrame subdural que sigue a la meningitis por H. influenzae. Esta alteración se presenta con fiebre, crisis epilépticas, vómito, letargo, protrusión de las fontanelas, rigidez de nuca con un deterioro rápido y muerte, a menos que se trate de inmediato. Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de TC demuestra la presencia de líquido con un aumento de la atenuación, en comparación con el LCE del espacio subdural, y existe un edema cerebral subyacente. Pueden aparecer sinusitis paranasales, mastoiditis u osteomielitis concomitantes demostradas en la neuroimagen. 2. Es probable que la IRM sea el método diagnóstico de elección para confirmar el empiema con edema cerebral subyacente34 y en algunos casos una sinusitis paranasal, mastoiditis u osteomielitis concurrentes.35 Tratamiento 1. Tan pronto como se establece el diagnóstico se administran de manera profiláctica anticonvul sivos, ya que existe un alto riesgo de actividad ictal. Los antiepilépticos se deben continuar por dos años después de la recuperación. 2. Se establece una vía aérea por intubación en los sujetos que se encuentran en estado de estupor o coma. 3. Se instituyen en forma urgente las medidas para reducir la elevación de la presión intracraneal y el uso empírico de antibióticos de amplio espectro.36 4. El método terapéutico estándar es el drenaje quirúrgico a través de la colocación de sondas de vaciamiento por medio de orificios elaborados con fresadores. Se recomienda un colgajo óseo en pacientes con osteomielitis. 5. Se prescribe la antibioticoterapia apropiada después del cultivo del contenido del empiema y se continúa durante seis semanas.

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Neurología

Pronóstico. La alteración posee una mortalidad notable de 9%, pero hay déficit neurológicos permanentes en más del 50% de los sobrevivientes.3

Absceso epidural craneal Definición. Es una acumulación de material purulento en el espacio epidural craneal. Etiología y patología. Un absceso epidural craneal es con frecuencia el efecto de la propagación de la infección desde un foco de osteomielitis craneal por estafilococos o estreptococos o un cuerpo extraño secundario a un traumatismo. La infección del espacio epidural se describe en la sinusitis paranasal, otitis media, mastoiditis, infección orbitaria, flebitis de los senos venosos y quiste dérmico congénito. La infección permanece localizada como consecuencia del limitado espacio disponible debido a la firmeza de la adhesión de la duramadre a la tabla interna del cráneo. La diseminación de la infección en el espacio subdural es una complicación peligrosa con notoria mortalidad. Características Clínicas. Se reconocen antecedentes de traumatismo o infección, que afectan los senos paranasales, oído medio o interno, o un procedimiento otolaringológico reciente. El individuo se queja de una cefalea sorda constante, muchas veces localizada en el sitio de infección. Los síntomas adicionales como crisis epilépticas o déficit neurológicos focales sugieren la propagación hacia el espacio subdural. Procedimientos diagnósticos. Un estudio de TC con medio de contraste demuestra una osteomielitis o acumulación localizada de líquido en el espacio epidural. La imagen de TC debe incluir vistas de los senos paranasales y región mastoidea. La IRM en fase TI contrastada con gadolinio tiene la misma efectividad para confirmar un absceso epidural (fig. 16-6). Tratamiento 1. Se inicia la antibioticoterapia tan pronto como sea posible y se prosigue durante seis semanas. 2. Es necesario el drenaje quirúrgico con la remoción de cualquier material extraño debido al riesgo de diseminación en el espacio subdural.

Fig. 16-6. IRM en fase T1 contrastada con gadolinio en un paciente con un absceso epidural acompañado por un área pequeña de afección subdural a lo largo de la hoz del cerebro.

3. Es necesario consultar a un otolaringólogo cuando existen evidencias de infección de los senos paranasales, oído medio o celdillas mastoideas. Absceso epidural espinal

Definición. Es una acumulación de material purulento en el espacio epidural espinal. Etiología y patología. La mayoría de los casos de absceso epidural espinal ocurre en personas con diabetes mellitus. Otros factores causales incluyen el consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa, traumatismo raquídeo reciente con un objeto romo, procedimiento quirúrgico raquídeo complicado con infección, inyecciones para el bloqueo de los nervios espinales y etapa terminal de la enfermedad renal. En algunos casos se desarrolla una infección adjunta como furunculosis, absceso dental o úlceras por decúbito. El patógeno bacteriano predominante es el Staphylococcus aureus) Características clínicas. Casi todos los sujetos se presentan con dolor intenso de espalda de aparición aguda. Existe una marcada limitación del movimiento y espasmo de los músculos erectores

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

raquídeos, con sensibilidad a la palpación sobre el área afectada. El dolor de la espalda aparece junto con dolores radiculares en el sitio del absceso y compresión medular progresiva, con el inicio rápido de paraparesia que progresa a paraplejía. Se paraliza la función vesical. Existe pérdida sensitiva por debajo del nivel de la lesión. Se incrementan los reflejos tendinosos en las extremidades inferiores y se reconoce una reacción plantar extensora bilateral. La sangre muestra cuenta de leucocitos elevada con polimorfonucleocitosis y velocidad de sedimentación aumentada. Cerca del 30% de los casos presenta un curso más crónico, lo que sugiere una mielopatía progresiva.39

1.

2.

3. 4.

Diagnóstico diferencial Se puede confundir con mielitis transversa aguda, pero habitualmente se vincula con dolor menos intenso. El síndrome de Guillain-Barré (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) surge como una parálisis flaccida ascendente sin dolor y casi siempre sin pérdida sensitiva o mal definida. En la poliomielitis la parálisis es a menudo asimétrica y flaccida y no hay hallazgos sensitivos. La compresión medular puede atribuirse a otras causas, como tumores, hematomas y herniación de disco.

Procedimientos diagnósticos 1. Las radiografías de la columna vertebral pueden revelar osteomielitis de las vértebras. 2. El procedimiento de elección es la IRM contras tada con gadolinio. Un mielograma y una TC de la columna vertebral revelan la obstrucción completa del espacio subaracnoideo espinal. 3. Si se practica una punción lumbar, la aguja puede perforar el absceso con aspiración de pus. Sila aguja entra al espacio subaracnoideo, el líquido suele ser xantocrómico, con pleocitosis por polimorfonucleares y elevación del contenido de proteínas. La presión inicial es casi siempre baja y la prueba de Queckenstedt indica la presencia de un bloqueo espinal. Tratamiento 1. El absceso se drena o retira por excisión tan pronto como sea posible para aliviar la compresión medular.40

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2. Se administra el antibiótico apropiado. Se aplica una carga intravenosa (CIV) de 3 g de Unasyn cada seis horas y de gentamicina de 80 mg por CIV cada 12 horas hasta disponer de los resultados del cultivo y sensibilidad. La antibioticoterapia se debe continuar por seis semanas. Pronóstico. La paraparesia secundaria a compresión medular es una urgencia quirúrgica y se debe aliviar antes que se presente paraplejía. Existen pocas posibilidades de recuperación funcional una vez que el paciente está parapléjico.41

Absceso epidural espinal crónico Por lo regular, este tipo de lesiones se debe a la osteomielitis tuberculosa del cuerpo vertebral. Un absceso "frío" se desarrolla y esparce para afectar el espacio epidural espinal. Otras causas de infección de este espacio incluyen sífilis, la cual provoca una inflamación granulomatosa y engrasamiento de las meninges, o coccidioidomicosis, brucelosis o criptococosis. Un absceso tuberculoso aparece con frecuencia en la región torácica alta o media. El absceso se puede extender alrededor de la pared torácica o abdominal, externo a la pleura o peritoneo y en la porción anterior se observa como una masa fluctuante, o bien el absceso puede propagarse a través de la vaina del psoas y presentarse en el área inguinal como un absceso del psoas. El daño a la médula espinal tiene diferentes causas: presión directa de un absceso frío, presión sobre las arterias espinales, lo que ocasiona isquemia de la médula espinal, arteritis de las arterias espinales que pasan a través del absceso o angulación del canal vertebral debido al colapso de los cuerpos vertebrales afectados. La anormalidad suele presentarse con dolores radiculares que se irradian en forma segmentaria alrededor del tórax o abdomen. A esto le sigue una paraparesia espástica que progresa con lentitud, hiperreflexia, reacciones plantares extensoras bilaterales, urgencia para la micción además de incontinencia y desarrollo de un nivel sensitivo. La deformidad vertebral es una complicación tardía. Los procedimientos diagnósticos se revisaron en la sección del absceso epidural espinal. Las infecciones tuberculosas ameritan tratamiento prolongado con fármacos antituberculosos. Los pacientes con paquimeningitis sifilítica pueden, responder a la peni-

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cilina. La anomalía se debe aliviar antes que sobrevenga la paraplejía.

Empiema subdural espinal Definición. Es un trastorno raro con infección y formación de pus en el espacio subdural espinal. Etiología y patología. Las más de las veces la infección es hematógena y surge sobre todo en personas con diabetes mellitus. Otras causas son traumatismos, extensión de una infección epidérmica o introducción de microorganismos por medio de la punción lumbar o a través de un tracto quístico dermoide congénito. La infección, inflamación y presencia de pus se acompañan del desarrollo de tejido de granulación, el cual comprime los vasos extramedulares e intramedulares y ello causa oclusión vascular e infarto medular. La emergencia de las raíces nerviosas también se afecta por una reacción granulomatosa. Características clínicas. El sujeto experimenta fiebre, dolor de espalda y dolores radiculares radiantes con signos de afección de la médula espinal. Procedimientos diagnósticos. El estudio de IRM muestra un área localizada de compresión medular. Tratamiento 1. Se alivia la presión medular a la brevedad posible por medio de la remoción quirúrgica de la mayor cantidad de tejido granulomatoso. 2. Se aplica la antibioticoterapia apropiada después del cultivo y pruebas para sensibilidad y se continúa por un periodo de hasta seis se manas.

Absceso intramedular agudo de la médula espinal Definición. Es una alteración rara en la cual se forma un absceso dentro del parénquima de la médula espinal. Etiología y patología. Con frecuencia los abscesos se forman después de una septicemia en personas debilitadas o quienes padecen una enfermedad crónica como la diabetes mellitus o el alcoholismo. Por lo general, la infección se debe a estafilococos o estreptococos, que alcanzan la médula espinal por introducción directa consecutiva a

traumatismos, herida roma o punción lumbar, a través de un quiste dermoide o bien por vía hematógena a partir de una infección de las vías respiratorias superiores, neumonía, infección de las válvulas cardiacas, infección de las vías urinarias o infección crónica de la piel, por ejemplo una úlcera por decúbito. Los abscesos intramedulares tienden a desarrollarse en la población pediátrica cuando se vinculan con senos dérmicos lumbosacros.42 La médula espinal está hinchada y el absceso rodeado de un edema notable, aunque carece del infarto venoso observado en el absceso epidural. Características clínicas. Los casos agudos se presentan con fiebre y signos y síntomas que semejan la mielitis transversa aguda. El dolor aparece en el sitio donde se forma el absceso y rápidamente inician la pérdida motora y sensitiva, incontinencia urinaria y paraparesia progresiva. Los casos de origen más crónico simulan un tumor de la médula espinal. Procedimientos diagnósticos 1. Existen evidencias de infección sistémica grave. 2. El estudio de IRM es el procedimiento de elección e identifica con rapidez la masa lesiva en una médula espinal hinchada y define con claridad un bloqueo espinal. Tratamiento 1. La compresión medular se resuelve en forma urgente mediante laminectomía y drenaje del absceso. 2. Se trata al paciente con altas dosis de antibióticos de amplio espectro, en espera de los resultados del cultivo y sensibilidad, momento en el que se cambia la antibioticoterapia. El tratamiento con estos medicamentos se debe continuar durante seis a ocho semanas.43

Absceso espinal crónico intramedular y subdural Casi todas estas lesiones se deben a una infección tuberculosa. La sífilis, esquistosomiasis, hongos y levaduras dan lugar en ocasiones a abscesos crónicos. Rara vez un absceso crónico se complica con meningitis piógena aguda. El curso clínico sugiere la presencia de una lesión que se expande con lentitud y semeja un tumor intramedular,44 con paraparesia progresiva y

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

alteración de la función vesical. El diagnóstico se establece por medio de un estudio de IRM, cuya imagen en TI muestra menor intensidad de la señal con reforzamiento periférico después de la infusión de gadolinio. La anormalidad se trata con los antibióticos adecuados y alivio quirúrgico de la compresión medular, en caso de que esté indicado con base en la progresión de la paraparesia.

Tétanos Definición. Es una toxemia aguda ocasionada por la elaboración de una neurotoxina del bacilo Clostridium tetani. El trastorno se caracteriza por espasmos musculares intensos periódicos. Etiología y patología. El Clostridium tetani es un bacilo esporífero. El factor más importante en la patogenia del tétanos es la necesidad de un medio ambiente anaerobio, ya que el patógeno es un anaerobio obligado. En consecuencia, la infección ocurre por lo regular durante la introducción de microorganismos en heridas punzantes profundas o lesiones contaminadas con tierra. En condiciones adecuadas, las esporas germinan y el agente elabora una neurotoxina en extremo nociva que tiene dos funciones: fijarse a las neuronas y bloquear la liberación de neurotransmisores. La toxina tetanospasmina alcanza el SNC por transporte intraaxonal y se mueve a una velocidad de 75 a 250 mm/día.45 Una vez que alcanza el tallo cerebral o la médula espinal, la toxina provoca bloqueo presináptico de las células inhibitorias de Renshaw y las fibras 1A de las neuronas motoras alfa, que suprimen la liberación de ácido gammaaminobutírico (GABA) y el precursor GABA glicina. Sin embargo, la toxina no inhibe las sinapsis de las células de Renshaw que secretan acetilcolina. La fijación de la toxina es irreversible. Por último, el efecto de la toxina se extiende a través de todo el SNC y la necropsia revela hinchazón de neuronas, las cuales muestran cromatólisis, en particular en la corteza motora y tallo cerebral. Características clínicas. La presentación del tétanos es esporádica y mundial, dada la naturaleza omnipresente del microorganismo. La anomalía que favorece el desarrollo del tétanos es una herida punzante profunda, con la introducción de tierra infectada. Empero, se ha notificado el tétanos después de rasguños triviales, piquetes de insectos, aplicación de vacunas y, en los toxicómanos,

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uso de agujas contaminadas para aplicación intravenosa.46 En algunos casos no existe ningún tipo de evidencia lesiva. El periodo de incubación es habitualmente de cuatro a 10 días después de la infección, pero se registran síntomas desde horas hasta semanas después de la lesión. En principio, el enfermo se queja de escalofrío, fiebre, dolor e hinchazón del sitio de la herida. Existen cuatro tipos clínicos del tétanos:47 generalizado (el más común), local, cefálico y neonatal. En la forma generalizada del tétanos, la toxina se disemina por todo el SNC. La tetanospasmina tiene una afinidad específica por las neuronas motoras que inervan la cara y mandíbula, lo que suscita signos incipientes de aforamiento de la mandíbula (trismo) y risa sardónica. Por último, más y más grupos se ven afectados y las contorsiones espasmódicas del cuerpo están determinadas por la contracción de los músculos más notoriamente dañados. Los espasmos son muy dolorosos y se acompañan de sudación profusa y un gradual incremento de su intensidad. El sujeto está consciente, alerta y muestra ansiedad y terror extremos al pensar en el siguiente espasmo agónico. Varios espasmos provocan cianosis o incluso asfixia y muerte. Por último, incluso los ruidos repentinos o tocar al individuo pueden desencadenar los espasmos o bien se precipitan de manera espontánea. Después de varios días se presenta hipertonía generalizada de los músculos, lo que produce opistótonos y una rigidez del abdomen descrita como de una tabla. La disfunción autonómica es una complicación común del tétanos y el resultado del efecto de la toxina sobre las neuronas autonómicas del tallo cerebral. Esto causa taquicardia sostenida, sudación profusa, labilidad de la presión sanguínea y arritmias cardiacas, tras lo cual puede sobrevenir paro cardiaco súbito después de una hipotensión refractaria. El padecimiento puede continuar durante varias semanas. En algunos casos raros, la anomalía se mantiene en forma localizada, con dolor y rigidez restringida a los músculos cercanos al sitio de la herida punzante. No obstante, dichos casos tienen el potencial de progresar al tétanos generalizado. El tétanos cefálico es raro y los síntomas se relacionan con heridas de la cabeza y otitis media y se expresa por parálisis de los nervios craneales. El tétanos

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neonatal se presenta a menudo a los 10 días del nacimiento, cuando el lactante muestra dificultad para sanar, irritabilidad, gesticulaciones peculiares y marcada rigidez de los brazos, piernas y dedos de los pies. La alteración ocurre por la contaminación del cordón umbilical por el C. tetani. Complicación es 1. Los espasmos pueden ser de suficiente fuerza y duración para fracturar huesos. 2. Es posible la asfixia si existe afección del diafragma y músculos intercostales con rigidez y alteración de la glotis.

Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico del tétanos se basa en el cuadro clínico, ya que los estudios de laboratorio son de poco valor en esta afección. La cuenta sanguínea suele ser normal y la punción lumbar revela un LCE normal. El Clostridium tetani sólo se puede recolectar de las heridas en cerca del 30% de los casos. Tratamiento 1. Se debe instituir la intubación temprana y el apoyo ventilatorio en todos los casos, excepto los menores, y se puede evitar la muerte por apnea, laringospasmo o paro respiratorio. Puede ser necesaria la traqueotomía en quienes padecen la forma grave de la enfermedad, que exige asistencia ventilatoria prolongada. 2. Los espasmos musculares se controlan en la etapa inicial con diacepam, fenobarbital, pentobarbital o clorpromacina. Cuando estos fármacos se vuelven inefectivos, es precisa la parálisis con Pavulon. Se recomienda el dantroleno sódico intravenoso y, para prevenir los espasmos musculares, la infusión continua de baclofeno intratecal.48 3. Se administran 3 000 a 6 000IU intramusculares de inmunoglobulina tetánica humana en tres sitios simultáneos para neutralizar toda la toxina libre. 4. El sujeto debe estar sedado de manera adecuada para mantenerlo quieto en un cuarto oscuro. Se tiene el cuidado de minimizar los estímulos y es esencial la buena atención de la enfermera. 5. Se considera que el metronidazol intraveno so en dosis de 0.5 g cada seis horas o 1.0 g cada 12 horas es mejor que la penicilina para el tratamien to antibiótico del C. tetani. 6. La pronunciada inestabilidad del sistema nervioso autónomo, con la liberación de grandes can-

tidades de catecolaminas, se controla mediante sedación intensa e infusión de sulfato de magnesio en dosis de 2 a 3 g/h y clonidina.49 7. Todos los pacientes que se recuperan deben recibir la inmunización de 0.5 mg de toxoide tetánico cada mes por tres dosis, iniciando seis a ocho semanas después de la última dosis de antitoxina, ya que la enfermedad no confiere inmunidad. 8. Se debe inmunizar a todos los niños. Los de seis semanas a seis años de edad deben recibir una dosis de vacuna para la difteria, tosferina y toxoide tetánico en cuatro ocasiones. El riesgo de que se presente una enfermedad neurológica aguda grave después de la inmunización con esta vacuna es minino.50 Los individuos mayores de siete años de edad reciben tres dosis de la vacuna de difteria, tosferina y toxoide tetánico con una dosis de refuerzo cada 10 años. Sin embargo, aunque existe una protección excelente para los niños menores de seis años edad, los niveles de anticuerpos declinan con el tiempo y la quinta parte de los niños grandes y la mayoría de los adultos más grandes no tienen niveles de anticuerpos protectores.51

Brucelosis cerebral La infección por Brucella abortus, Brucella melitensis y Brucella suis puede afectar al sistema nervioso. Por lo general, la enfermedad se adquiere de animales de granja infectados por la ingestión de leche infectada no pasteurizada. El sujeto puede mostrar un malestar febril agudo, con cefalea intensa, mialgias y debilidad. El curso de la enfermedad es intermitente y da lugar al término de fiebre ondulante. Se pueden desarrollar meningomielitis, aneurismas micóticos, neuritis periférica o espondilitis. La meningoencefalitis puede ocasionar parálisis de los nervios craneales, hemiplejía, paraplejía y parkinsonismo transitorio.52 Las personas con infecciones no tratadas o los que sufren recaídas después de la terapia pueden progresar a la forma crónica de la afección, la cual puede semejar esclerosis múltiple. Las pruebas serológicas son el medio más confiable de identificar el patógeno, pero sus títulos pueden estar bajos. El paciente con brucelosis aguda se debe tratar con una combinación de dos o tres de los siguientes fármacos: doxiciclina, estreptomicina, trimetoprim-sulfametoxazol y rifampina por vía oral durante cuatro semanas.53 El cloranfenicol o el

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

trimetoprim-sulfametoxazol se pueden sustituir por tetraciclina en niños menores de ocho años de edad.

Psitacosis (clamidiosis) Es una infección por el microorganismo Chlamydia psittaci, la cual se puede adquirir por medio del contacto con aves salvajes o domésticas infectadas o durante el procesamiento de alimentos derivados de las aves.54 Pueden aparecer meningitis o encefalitis. Son comunes los síntomas menores y consisten en cefalea persistente. Los síntomas más graves ocurren en menos del 10% de los casos: cefalea, fotofobia, cambios mentales y rigidez de nuca.55 Los síntomas respiratorios tienden a presentarse en forma tardía. Se han informado ataxia cerebelosa, papiledema y neuropatías craneales. Una complicación rara es la insuficiencia respiratoria grave que amerita un ventilador. La hipoxemia grave o la afección renal se vinculan con un pronóstico malo.56 Procedimientos diagnósticos 1. El LCE es a menudo normal, pero las proteínas están elevadas en cerca del 50% de los casos. Es rara una pleocitosis linfocítica. 2. Las pruebas serológicas muestran una elevación de cuatro veces o más de los anticuerpos para la clamidia en un periodo de dos semanas. 3. La prueba de fijación del complemento positiva confirma el diagnóstico. 4. Se puede establecer un diagnóstico rápido por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Tratamiento. La infección responde a la tetraciclina.

Enfermedad de Lyme Definición. Es el resultado de la infección por una espiroqueta transportada por las garrapatas, la Borrelia burgdorferi.

Etiología y patología. La espiroqueta se transmite por la picadura de las garrapata del venado, con una posibilidad del 1% de desarrollar la enfermedad después de la mordida del insecto; es muy raro el padecimiento si se eliminan las garrapatas dentro de las primeras 48 horas.

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Características clínicas. La etapa 1 o la fase aguda se reconoce por el desarrollo de una erupción cutánea grande, parecida a un signo de tiro al blanco, eritema migratorio, junto con una afección de tipo gripal, incluyendo artritis aguda, miositis de músculo cardiaco y esquelético y, en algunos casos, hepatitis. La etapa 2 ocurre después de algunas semanas o varios meses, o incluso años después, con meningitis basal subaguda. Esta última se presenta con cefalea, fotofobia y regidez de cuello que sugiere meningitis aséptica y se relaciona con deficiencia de la memoria, labilidad emocional, dificultad para la concentración e irritabilidad. La afección de los nervios craneales, en particular la parálisis del nervio facial unilateral o bilateral, puede ser el signo de presentación clínica inicial de la enfermedad de Lyme en la etapa 2. Se han descrito neuropatías periféricas difusas, radiculoneuropatías dolorosas y plexopatías braquial o lumbosacra unilaterales o bilaterales. Estas anomalías neuropáticas dolorosas son más comunes en la forma de la enfermedad europea y menos en la americana. Son raras las encefalopatías con alteración del nivel de la conciencia, anormalidades neurológicas y rara vez crisis epilépticas. La etapa 3 ocurre meses a años después de la infección e incluye artralgias, parestesias, disestesias y adormecimiento de las extremidades, fatiga, alteraciones de la memoria en las pruebas neuropsicológicas, 57 escasa concentración, labilidad emocional y dificultad para dormir.58 Los estudios de IRM y el examen del LCE son normales en esta etapa. La exploración neuropsicológica muestra la recuperación de los problemas de la memoria después de la terapia. Procedimientos diagnósticos 1. El análisis del LCE muestra una pleocitosis linfocítica ligera, de hasta 100 células por milímetro cúbico, una elevación discreta de las proteínas y un nivel normal de glucosa en los casos de meningitis y encefalitis de etapa 2.59 2. El estudio de IRM de cráneo es normal en la meningitis aséptica pero muestra afección de la sustancia blanca en las raras encefalitis. 3. La prueba ELISA sérica está limitada por la reactividad cruzada con otras enfermedades, como sífilis, mononucleosis infecciosa, padecimientos vasculares de la colágena e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Una eleva-

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ción de los títulos de anticuerpos mediante la prueba ELISA en el suero y LCE es un fuerte indicador de la enfermedad de Lyme. La prueba Western blot es útil para distinguir los casos falsopositivos. El método más sensible disponible es la demostración del DNA de la B. burgdorferi en suero y la reacción en cadena de la polimerasa en LCE.60 Tratamiento. En los casos iniciales se debe tratar con doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante un mes, o amoxicilina en dosis de 1 g cada ocho horas por vía oral durante un mes. La recomendación para la infección del SNC es la ceftriaxona en dosis de 2 g cada 12 horas por vía intravenosa durante dos semanas, que pueden incrementarse hasta cuatro semanas de terapia en los casos graves.

INFLAMACIONES GRANULOMATOSAS Sífilis Es el resultado de la infección con el Treponema pallidum y tiende a ocurrir en ciclos, con exacerbaciones de aproximadamente cada 10 años. Las frecuencias en 1990 fueron de 20.3 por 100 000 y 10.4 por 100 000 en 1993. Sin embargo, la sífilis primaria se trata con efectividad en la mayoría de los casos y la enfermedad sintomática tardía es ahora rara, quizá como resultado del extenso uso de los antibióticos para tratarla o, de manera inadvertida, al combatir otras infecciones.61 Este hecho no debe suscitar una actitud pasiva respecto de la sífilis. La afección sintomática tardía no está erradicada y puede incrementarse una vez más debido al significativo aumento de la sífilis junto con la infección por HIV.62 Estos pacientes experimentan menor mejoría serológica después del tratamiento que los sujetos con sífilis negativos al HIV. Además, la combinación de sífilis e infección por HIV lleva a un desarrollo más rápido de neurosífilis.63 El síndrome de neurosífilis incluye varias alteraciones: meningitis sifilítica, meningitis basal crónica, arteritis sifilítica, formación de gomas, parálisis general progresiva, atrofia óptica sifilítica, neurosífilis congénita, sífilis de la médula espinal y tabes dorsal. Meningitis sifilítica. Se ha descrito una reacción meníngea ligera durante la etapa primaria de la sífilis, cuando el T. pallidum se disemina por

todo el cuerpo. La meningitis sifilítica aguda es una característica ocasional de las etapas secundaria y terciaria de la sífilis. Patología. La presencia del T. pallidum induce una reacción inflamatoria que afecta las meninges y las áreas superficiales del encéfalo y médula espinal. Se observa marcada infiltración linfocítica de las meninges y engrosamiento perivascular en las áreas superficiales del SNC. Estos vasos también son el sitio de endarteritis. Características clínicas. El paciente muestra signos típicos de meningitis aguda, entre ellos cefalea, fiebre, rigidez de nuca, náusea, vómito y parálisis de los nervios craneales. Procedimientos diagnósticos 1. El LCE presenta incremento de la presión y es claro, turbio o en ocasiones xantocrómico. El examen revela una pleocitosis con la presencia del 50 a 2 000 linfocitos por milímetro cúbico. El contenido de proteínas está aumentado y el de glucosa suele decaer. 2. La reacción es positiva para la prueba serológi ca de la sífilis en la sangre y LCE. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. Meningitis basal crónica. Es un cambio granulomatoso crónico de las meninges en la base del encéfalo observado en la sífilis terciaria. Patología. Las meninges sufren engrosamiento debido a la presencia de una inflamación granulomatosa, en particular alrededor de la base del cerebro y tallo cerebral. Este proceso inflamatorio afecta el círculo de Willis, arteria basilar y nervios craneales superiores. Existe una extensión en el piso del cuarto ventrículo y obstrucción de los orificios de esta cavidad, lo que provoca hidrocefalia. El examen microscópico demuestra fibrosis difusa con infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Características clínicas. Por lo regular, la alteración se presenta con afección progresiva de los nervios craneales que inicia con parálisis del oculomotor y abductor. La extensión de este proceso da lugar a la afección de los nervios ópticos y atrofia óptica. Procedimientos diagnósticos 1. Existe una pleocitosis linfocítica en el LCE con elevación de las proteínas y acentuado incremento de las gammaglobulinas.

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Cuadro 16-10. Tratamiento actual de la sífilis Resúmenes de los esquemas terapéuticos actuales recomendados por los Centers for D/sease Control and Prevention Sífilis temprana (menos de un año de duración)

Penicilina G benzatínica en dosis de 2.4 millones de unidades por vía IM en una sola aplicación o penicilina G procaínica acuosa en dosis de 4.8 millones de unidades. Se deben administrar 600 000 unidades por vía IM diarias durante 8 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina: a) doxiciclina, 100 mg orales cada 12 horas durante dos semanas; b) clorhidrato de tetraciclina, 500 mg orales cada 6 horas durante 14 días. Nota: otras tetraciclinas no son efectivas. Debe evitarse la leche, los preparados de hierro y los antiácidos con la tetraciclina, ya que alteran la absorción. Sífilis en el embarazo

Penicilina en esquemas posológicos que correspondan a la etapa de la sífilis, según se recomienda para pacientes no embarazadas. Si es alérgica a la penicilina, la eritromicina ejerce sus efectos sólo sobre la madre ya que dosis inadecuadas cruzan la placenta. La tetraciclina está contraindicada en el embarazo. La única terapéutica aceptable es la penicilina. Por lo tanto, se requiere una prueba cutánea para alergia a la penicilina (< 40% de los pacientes que presuntamente son alérgicos a la penicilina lo confirma con prueba cutánea). Los sujetos que son negativos en la prueba cutánea se tratan con penicilina. Las personas con alergia confirmada ameritan desensibilización. Esto lo efectúa un clínico experimentado (p. ej., un alergólogo) y en una institución de salud donde se disponga de medidas inmediatas de reanimación.

2. Las pruebas serológicas para la sífilis son positivas en la sangre y LCE. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. La hidrocefalia puede persistir a pesar del tratamiento adecuado y puede requerir la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. Arteritis sifilítica cerebral. Es una panarteritis secundaria a la infección sifilítica que daña los vasos sanguíneos cerebrales. Patología. Los vasos sanguíneos del tallo cerebral y médula espinal presentan una inflamación crónica, con linfocitos y células plasmáticas en todas las capas de la pared vascular. La lámina elástica interna se conserva pero muestra reduplicación.

Sífilis de más de un año de duración (sífilis latente de duración indeterminada o mayor de un año, cardiovascular, neurosífilis benigna tardía) Penicilina G benzatínica en dosis de 7.2 millones de unidades, 2.4 millones de unidades administradas por vía IM por semana durante tres semanas sucesivas, o penicilina G procaínica acuosa en dosis de 9.0 millones de unidades suministradas en fracciones de 600 000 unidades diarias por vía IM durante 15 días. En caso de alergia a la penicilina: a) doxiciclina, 100 mg orales cada 12 horas durante 2 semanas; b) clorhidrato de tetraciclina, 500 mg orales cada 4 horas durante 30 días. La doxiciclina o tetraciclina se administran por 4 semanas si la infección ha estado presente por más de un año. Sífilis congénita (lactantes con LCE anormal) Penicilina acuosa, penicilina G cristalina en dosis de 100 000-150 000 unidades/kg diarias por vías IM o IV en dos dosis divididas durante los primeros siete días de vida y tres dosis divididas después de los 10 días o penicilina G procaínica en dosis de 50 000 unidades/kg por vía IM cada 24 horas por 10 días. Lactantes con LCE normal: penicilina G benzatínica en dosis de 50 000 unidades/kg por vía IM en una sola aplicación. Niños más grandes: penicilina G acuosa en dosis de 50 000 unidades/kg por vías IV o IM cada 4-6 horas durante 10-14 días.

La proliferación endotelial produce estrechamiento de la luz de los vasos afectados, con un incremento de la tendencia a la trombosis. Los vasos penetrantes del encéfalo evidencian una marcada reacción inflamatoria y vascular y hay compromiso de las meninges en la base del cerebro, con un cambio inflamatorio granulomatoso. Características clínicas. La arteritis sifilítica cerebral produce con frecuencia síntomas de isquemia transitoria o infarto cerebral en individuos jóvenes. El síntoma más común es la hemiplejía sifilítica causada por el infarto en la distribución de la arteria cerebral media. La insuficiencia vertebrobasilar o el infarto del tallo cerebral son probablemente las siguientes alteraciones en orden de

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frecuencia. La afección de los vasos penetrantes de los lóbulos frontales induce cambios agudos en la personalidad seguidos por la alteración del estado de conciencia, delirio, ideas delirantes y alucinaciones. La demencia progresiva se detiene mediante el tratamiento adecuado. La arteritis que daña los vasos que irrigan el tallo cerebral y los ganglios básales puede ocasionar parkinsonismo, distonía o balismo. Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas serológicas para la sífilis son posi tivas en la sangre y LCE. 2. El LCE muestra un exceso de linfocitos con el incremento de proteínas y gammaglobulinas. 3. La arteritis se demuestra por arteriografía. Este procedimiento detecta una afección irregular de los vasos sanguíneos con segmentos de estre chamiento, aspecto de "rosario" y oclusión vascular. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. Aunque el proceso se detiene con rapidez con el tratamiento antibiótico adecuado, muchas veces son graves los déficit neurológicos residuales debido al infarto. Goma sifilítica. Es una masa tumoral de tejido de granulación que surge en las meninges o parénquima cerebral de un paciente con sífilis terciaria. Patología. Es una masa solitaria de tejido de granulación que consiste en células epitelioides, plasmáticas y gigantes que rodean un área central de necrosis. Características clínicas. Las gomas del SNC son muy raras y se describen como masas expansivas. Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas serológicas para la sífilis son positivas en la sangre y el LCE. 2. El LCE presenta pleocitosis linfocítica y elevación del contenido de proteínas y gammaglobulinas. 3. Se observan cambios focales en el electroencefalograma (EEG) con una lesión estructural focal. 4. El diagnóstico de masa expansiva se realiza por medio de IRM y TC. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. Las gomas desarrolladas como masas intracraneales ex-

pansivas se retiran con frecuencia por excisión y el diagnóstico se establece de manera posoperatoria durante el examen histológico.

Parálisis general progresiva. Es una encefalitis sifilítica crónica causada por la presencia de T. pallidum en el cerebro. Patología. En los casos avanzados, el cerebro muestra atrofia cortical difusa y dilatación ventricular. El revestimiento ependimario de los ventrículos se engruesa y tiene aspecto granular. A esta anormalidad se lo conoce como "ependimitis granular". El estudio histológico muestra engrasamiento de las meninges, las cuales están infiltradas con células plasmáticas y linfocitos. La sustancia gris del cerebro sufre la pérdida de neuronas y proliferación de astrocitos y microglia. Esta última tiene aspecto atípico de bastón, a menudo orientada en forma perpendicular respecto de la superficie del cerebro. Los vasos sanguíneos muestran una arteritis sifilítica difusa. Existe notable engrosamiento perivascular de los vasos que penetran la superficie del cerebro. Por medio de tinciones especiales se demuestran numerosas espiroquetas. Características clínicas. El paciente padece deterioro intelectual progresivo que inicia con la pérdida del juicio operacional seguido por alteración del razonamiento, pérdida gradual de una conducta social aceptable, distorsión de la memoria reciente y cambios de la personalidad. Con el paso del tiempo se presenta pérdida de la afectividad y el paciente sufre demencia y apatía grave. La exploración del individuo con paresia general establecida muestra pupilas de Argyll-Robertson en todos los casos. Un temblor afecta los párpados, labios, lengua y dedos. La voz es trémula y los movimientos alternos rápidos se modifican debido a la dispraxia. Los reflejos tendinosos son simétricos pero se incrementan de manera difusa. Puede haber reacciones plantares extensoras. Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas serológicas para la sífilis son positivas en sangre y LCE. 2. El LCE presenta pleocitosis linfocítica y mayor contenido de proteínas y gammaglobulinas. 3. Los EEG seriados revelan deterioro gradual en los registros, con una pérdida de la actividad alfa y reemplazo con ritmo theta y por último la aparición de actividad delta. Este ritmo es si-

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

métrico en ambos hemisferios. Algunas veces se registran descargas paroxísticas o epilépticas. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. El tratamiento adecuado de la paresia general en las etapas tempranas puede detener la enfermedad antes del desarrollo de demencia. Son raras las recaídas y requieren un segundo tratamiento. Atrofia Óptica sifilítica. Es una atrofia óptica causada por, o relacionada con, la infección de T. pallidum. Etiología y patología. Existen dos formas de atrofia óptica neurosifilítica. En la atrofia óptica primaria, la anomalía es una consecuencia de una reacción inflamatoria del nervio óptico. La atrofia óptica sifilítica secundaria es efecto de la presión sobre el nervio óptico debido a la meningitis basal crónica o la elevación de la PIC resultado de la hidrocefalia secundaria a meningitis sifilítica. En la atrofia óptica primaria, el nervio óptico evidencia una reacción inflamatoria alrededor de los vasos sanguíneos que penetran el nervio (vasa nervorum). Esta reacción se acompaña de pérdida de las fibras nerviosas y desmielinización que inicia en la periferia y de manera gradual afecta el centro del nervio óptico. Características clínicas. La atrofia óptica sifilítica se caracteriza por la restricción progresiva de los campos visuales que inicia en la periferia y se extiende hacia el centro. La pérdida visual es habitualmente excéntrica y puede ser total en un periodo de 10 años. La exploración muestra notoria palidez de los discos ópticos. Procedimientos diagnósticos. La prueba serológica para la sífilis es positiva en la mayoría de los casos, pero puede ser negativa en pacientes con atrofia óptica y tabes dorsal. Tratamiento. Véase el cuadro 16-10. La atrofia óptica sifilítica es a menudo progresiva a pesar de la terapéutica adecuada con penicilina y el tratamiento repetido no evita el desarrollo de ceguera.

Neurosífilis congénita. Aparece cuando hay infección transplacentaria del feto por el T. pallidum. Patología. El feto en desarrollo se afecta durante el cuarto mes del embarazo; el tratamiento adecuado de la madre con sífilis activa antes del cuarto mes de embarazo evita la infección del feto. Los cambios patológicos son los de la sífilis en las etapas iniciales.

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Características clínicas. Los niños pueden nacer muertos o mostrar signos de sífilis congénita al nacimiento. Si no se tratan, estos enfermos con sífilis congénita desarrollan todos los signos de la neurosífilis en una etapa tardía. La alteración incluye meningitis sifilítica, meningitis basal crónica, atrofia óptica, arteritis sifilítica y paresia general juvenil. La paresia general se presenta durante la segunda década como una demencia que progresa con rapidez. Rara vez se ha descrito tabes dorsal en la sífilis congénita. Procedimientos diagnósticos64 1. Se explora a los recién nacidos en busca de sífilis congénita si nacieron de madres seropositivas que padecen sífilis no tratada, cuando se trataron durante el embarazo con eritromicina, si se sometieron a tratamiento menos de un mes antes del nacimiento, cuando recibieron penicilina pero los títulos de anticuerpos antitreponema no se redujeron lo suficiente o cuando se trataron de manera apropiada pero se realizaron insuficientes pruebas serológicas durante el seguimiento. 2. En la evaluación del neonato se realiza una exploración física completa para la sífilis congénita y se obtiene una prueba serológica cuantitativa para la sífilis. El LCE se analiza por la presencia de células, proteínas y VDRL. Se toman radiografías de los huesos largos y se efectúa el examen patológico de la placenta o cordón umbilical. El tratamiento antibiótico se describe en el cuadro 16-10.

Sífilis de la médula espinal. La afección sifilítica de la médula espinal es rara y casi se ha erradicado con la penicilina. Se observa mielitis transversa sifilítica aguda en el infarto agudo de la médula espinal secundario a arteritis sifilítica de la arteria espinal anterior o sus ramas. La meningomielitis sifilítica, que es una meningitis granulomatosa difusa, afecta la médula espinal y produce paraparesia progresiva. La paquimeningitis hipertrófica cervical es una anormalidad en la cual aparece un marcado engrosamiento de las meninges en el área cervical de la médula espinal. Esta irregularidad también se vincula con paraparesia progresiva. Además, la afección de las raíces motoras de los nervios en el área cervical provoca atrofia de los músculos de la mano y cinturón escapular. La amiotrofia sifilítica semeja la esclerosis lateral amiotrófica y es consecutiva a la pérdida progresiva de las células del asta ante-

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rior, a su vez secundaria a la isquemia ocasionada por una arteritis que afecta las ramas penetrantes de la arteria espinal anterior. Las gomas sifilíticas son raras y se presentan como un tumor de la médula espinal. Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas serológicas sanguíneas para la sífilis son positivas en todos los casos. 2. La punción lumbar muestra evidencias de oclusión del espacio subaracnoideo con una presión inicial baja, prueba de Queckenstedt positiva, LCE xantocrómico, pleocitosis linfocítica y elevación del contenido de proteínas. Las pruebas serológicas para la sífilis son positivas en el LCE. 3. Las áreas de compresión de la médula espinal se demuestran con los estudios de IRM o TC con mielografía. Tratamiento. La mayoría de los pacientes responde a la penicilina. La compresión medular se alivia de manera quirúrgica con la remoción de la goma o la excisión de las meninges engrosadas. Tabes dorsal. Esta alteración degenerativa que progresa con lentitud es una complicación rara de la sífilis, pero fue común en los hospitales hace 40 años. Los cambios patológicos, que son el resultado de T. pallidum, inician en las raíces posteriores de los nervios en el sitio en que penetran la piamadre, en la parte proximal a la entrada de las raíces nerviosas en la médula espinal. Los cambios degenerativos en la raíz nerviosa se extienden hacia las columnas posteriores, con pérdida progresiva de los axones y mielina, lo que culmina con su destrucción bilateral total. Características clínicas. Los primeros síntomas consisten en dolores fulminantes: dolores lancinantes paroxísticos de las extremidades inferiores que más adelante se extienden hacia el tronco. Varios años después, el paciente desarrolla ataxia progresiva debido a la pérdida de la propiocepción con una marcha típica estrepitosa de base amplia. La afección autonómica causa distensión indolora de la vejiga, con retención de orina e incontinencia por sobreflujo. Otros defectos autonómicos provocan pérdida de la libido en ambos sexos y una tendencia a la hipotensión postural. La pérdida de la sensibilidad articular en las extremidades inferiores da como resultado articu-

laciones de Charcot (articulaciones indoloras, hinchadas e hipermóviles). No es rara la atrofia óptica sifilítica, que a menudo progresa a ceguera total. La alteración de la sensibilidad de los pies causa úlceras tróficas en las cabezas de los huesos metatarsianos o talones. La exploración clínica muestra en algunos casos pupilas de Argyll-Robertson, atrofia óptica, ptosis bilateral y un prominente pliegue nasolabial, que confiere un aspecto facial típico. Existe hipotonía generalizada y una marcha de base amplia y atáxica con una prueba de Romberg positiva. Procedimientos diagnósticos 1. La prueba serológica sanguínea para la sífilis era positiva en cerca del 50% de los casos de tabes dorsal. 2. El estudio del LCE revela un líquido claro de presión normal. En algunos casos hay un ligero incremento del contenido de linfocitos con una ligera elevación de las proteínas y gammaglobulinas. Tratamiento. Se describe en el cuadro 16-10. En algunos casos los dolores fulminantes responden al uso de carbamacepina, fenitoína o gabapentina. Las articulaciones de Charcot requieren la colocación de soportes o la fusión ortopédica. Un paciente con afección vesical debe recurrir, en caso de ser posible, a la autocateterización. Los hombres mejoran con la resección transuretral de la próstata. Las úlceras tróficas de los pies se deben tratar con extremo cuidado para evitar la infección que ocasiona necrosis ósea.

Sífilis en la infección por HIV. Son objeto de controversia las manifestaciones, terapia y respuesta al tratamiento de la sífilis en los pacientes coinfectados con HIV. Existen comunicaciones de una presentación atípica de la sífilis, progresión rápida a neurosífilis, hallazgos serológicos vagos y fracaso con las dosis recomendadas de penicilina G benzatínica para curar la infección. Sin embargo, se han descrito problemas similares, antes de la llegada de la infección por HIV, en el tratamiento de la sífilis en toxicómanos intravenosos en ausencia de infección por HIV.64 El diagnóstico de neurosífilis en los sujetos infectados con HIV se complica por la frecuencia de las anormalidades en el LCE: pleocitosis y elevación del nivel de proteínas, que resulta de la misma

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

infección por HIV. No obstante, en este momento, los individuos infectados con HIV con evidencias de sífilis y pleocitosis del LCE o elevación inexplicable de las proteínas, así como los que tienen una prueba de LCE-VDRL positiva, se deben tratar con un régimen apropiado para la neurosífilis.65 Cualquier paciente que no experimenta una disminución de los títulos de anticuerpos no treponémicos seis meses después del tratamiento, con persistencia de los signos y síntomas de sífilis, requiere valoración del LCE y tal vez un segundo tratamiento.66 Sífilis latente. Esta anomalía se define como periodos posteriores a la adquisición de una infección por T. pallidum cuando los individuos que no recibieron un tratamiento adecuado son serorreactivos pero no tienen otros signos de infección. Los datos se limitan en dichos casos aunque sugieren que la penicilina es efectiva para prevenir la progresión a la neurosífilis clínica.67 La punción lumbar puede revelar pleocitosis y elevación de los niveles de proteínas, si bien sus resultados son inespecíficos, de escasa confiabilidad y a menudo representan otras enfermedades más que la neurosífilis activa.68 En consecuencia, el tratamiento de la sífilis latente se instituye en aquellos que evidencian nuevos síntomas o signos clínicos de la sífilis, en particular neurosífilis, y en los que muestran un incremento de hasta cuatro veces los títulos de VDRL en el suero o una prueba de absorción de anticuerpos de treponema séricos positiva (FTA-ABS).

Meningitis tuberculosa Definición. Es una infección de las meninges causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis resistente al ácido.

Etiología y patología. Por lo regular, los bacilos entran al cuerpo por inhalación. Son causas raras de infección la transmisión a través de la piel o la ingestión. Una vez introducidos, los patógenos presentan multiplicación y diseminación hematógena y es durante esta etapa que las meninges son más susceptibles a la infección. La inmunidad celular con migración de macrófagos al sitio de la infección da lugar al desarrollo de tubérculos. Cuando fracasa la reacción inmunitaria, el espacio subaracnoideo se afecta por la rotura de los tubérculos meníngeos, además de la liberación de bacilos y el desarrollo de meningitis. Son raras la rotura de un tuberculoma intracerebral o la exten-

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sión directa desde un foco adyacente (es decir, desde la columna vertebral o los senos paranasales) en el espacio subaracnoideo. La presencia de bacilos en el espacio subaracnoideo se acompaña de una inflamación granulomatosa intensa de las leptomeninges y la corteza subyacente. Se produce un exudado grueso, muy fibroso y necrótico, el cual tiende a acumularse en la base del cerebro. Las arterias de la base del cerebro se ven afectadas y hay inflamación de las capas adventicia y media, con estrechamiento y trombosis de la luz. Los nervios craneales II y III, y en ocasiones el VII y VIII, son sujetos a compresión por el exudado denso.

Características clínicas. Aunque la incidencia de meningitis tuberculosa ha disminuido en Estados Unidos y Europa Occidental en la década de 1980, se ha presentado un inquietante incremento en el número de casos mundiales en los últimos años. Esto se puede atribuir a la aparición de bacilos resistentes a los fármacos, lo inadecuado de los programas de control de enfermedades y la llegada de la infección por HIV, todo los cuales contribuyen a la situación actual.69 La enfermedad ocurre en todas las edades, pero la incidencia es mayor en los lactantes, niños pequeños y ancianos. Es más común entre los desnutridos y en las áreas del mundo caracterizadas por mala higiene y sobrepoblación. Existen antecedentes de contacto con un individuo infectado o de tuberculosis activa previa en 30 a 50% de los pacientes. Al inicio de la enfermedad, el sujeto sufre anorexia, cefalea intermitente, letargo, dolores musculares y fiebre ligera. La irritabilidad y mala alimentación pueden ser las únicas evidencias de la enfermedad en los recién nacidos. Cerca de dos semanas después de la enfermedad febril inicial, el individuo comienza a quejarse de cefalea persistente y rigidez de cuello. Esto se relaciona con otros signos de irritación meníngea, elevación de la PIC y déficit neurológicos focales, como parálisis de los nervios craneales o hemiparesia. Los lactantes tienen una fontanela tensa y protruyente. Se observa una progresión lenta en un periodo de semanas a meses, con incremento de la somnolencia, evidencias de disfunción neurológica progresiva y coma terminal; por último, la muerte. En algunos casos, la infección está confinada a la médula espinal y se presenta como una radiculomielopatía.

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Neurología

El curso de la enfermedad depende de la extensión de la afección meníngea, reacción inmunitaria del huésped, virulencia del microorganismo y etapa en la cual se administra el tratamiento. Complicaciones 1. La arteritis puede aparecer junto con trom bosis de una arteria principal; su efecto es el infar to cerebral. 2. Hidrocefalia. El exudado granulomatoso o una aracnoiditis pueden bloquear el acueducto ce rebral, los orificios laterales y medial o el espacio subaracnoideo, lo cual impide el flujo de LCE y causa hidrocefalia. 3. Pueden sobrevenir crisis epilépticas en cual quier momento de la enfermedad y son más comu nes en los niños menores de dos años de edad. 4. En el curso del trastorno pueden presentarse y persistir déficit motores focales y alteración de las funciones cognoscitivas e intelectuales. 5. En la infancia no es raro el hipopituitarismo como una secuela de la meningitis tuberculosa.70

Diagnóstico diferencial. Incluye encefalitis virales, meningitis piógena tratada de manera parcial, infecciones micóticas y otros padecimientos inflamatorios que producen disfunción neurológica progresiva. La presencia de tuberculosis activa en otro lugar del cuerpo y el resultado del estudio del LCE son casi siempre suficientes para establecer el diagnóstico.

Procedimientos diagnósticos 1. Punción lumbar. El estudio del LCE es el único procedimiento definitivo en el diagnóstico de meningitis tuberculosa. El líquido muestra mayor presión, es claro o un poco turbio y revela el predominio de células mononucleares (usualmente > 400/mm3), además de mayores niveles de proteínas (100 a 400 mg/dl) y menores de glucosa. Sin embargo, se pueden registrar niveles de glucosa normal. Por lo regular es difícil identificar los bacilos en el LCE; es necesario el examen de los coágulos de fibrina después de la centrifugación y cuidadosa tinción por el método de Ziehl-Neelsen. El cultivo bacteriano o la inoculación de un cobayo exigen un periodo de incubación de cuatro a seis semanas antes arrojar resultados positivos. En consecuencia, el tratamiento de la meningitis tuberculosa inicia a menudo de manera empírica tan

pronto se sospeche el diagnóstico. No obstante, la reacción en cadena de la polimerasa es una técnica sensible para detectar micobacterias y el genoma de la tuberculosis en el LCE,71 además de suministrar resultados positivos en unas cuantas horas.72 La prueba de inhibición de ELISA para el antígeno 5 de M. tuberculosis también es muy confiable y selectiva para identificar a pacientes infectados en 48 a 72 horas.73 El hallazgo de mayor actividad de la desaminasa de adenosina en el LCE es muy sugestivo de meningitis tuberculosa.74 2. Los niveles de proteínas mayores de 1 000 mg/dl en el LCE y una reducción de la presión inicial en punciones lumbares seriadas hacen pensar en un bloqueo espinal. La prueba de Queckenstedt revela con frecuencia la falta de comunicación en el espacio subaracnoideo espinal. Un estudio de IRM confirma la presencia de aracnoiditis. Más del 50% de los sujetos tiene elevada la velocidad de sedimentación y una prueba cutánea positiva para la tuberculina. 3. Se ordena una radiografía de tórax para de tectar afección pulmonar. 4. Una imagen de TC revela reforzamiento de las cisternas básales. Los tuberculomas aparecen como masas nodulares intensas o anillos reforzados.75 El signo del tiro al blanco, un área central de calcificación y un anillo periférico resaltado, es muy indicativo de tuberculoma. Los estudios seriados de TC son útiles para identificar complicaciones tempranas, como hidrocefalia, áreas de calcificación, encefalomalacia, osteítis tuberculosa del cráneo y otomastoiditis tuberculosa.76 5. La IRM es más sensible que la TC para reconocer el infarto cerebral secundario a meningitis basal debido a la hidrocefalia por arteritis y tuberculomas parenquimatosos, a menudo juntos en pacientes con SIDA.77 Se requieren imágenes contrastadas con gadolinio en fase TI para demostrar la afección basal leptomeníngea.78 6. La arteriografía descubre arteritis del círculo de Willis o de sus ramas principales afectadas en el proceso de la meningitis basal. Los vasos dañados muestran áreas irregulares de estrechamiento y oclusión.

Tratamiento 1. La meningitis tuberculosa se trata con diversos fármacos antituberculosos. Se recomiendan los

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

medicamentos enlistados en el cuadro 16-11 para el tratamiento inicial de la meningitis tuberculosa de dos meses de duración, seguidos por una adaptación terapéutica para completar el curso en un periodo de 12 meses. La adición de corticosteroides parece incrementar las tasas de sobrevivencia y reduce las complicaciones neurológicas en la meningitis tuberculosa.79 En los casos resistentes a fármacos es necesaria la sustitución por medicamentos más tóxicos: etambutol, cicloserina, estreptomicina, kanamicina, ciprohexacina o etionamida, que ameritan una observación cuidadosa por el desarrollo de efectos adversos. La piridoxina se administra en dosis de 50 mg diarios para evitar el desarrollo de neuropatía, encefalopatía o crisis epilépticas inducidas por la isoniacida (INH). 2. La aracnoiditis y la arteritis espinales mejo ran con los corticosteroides. 3. Las crisis epilépticas se controlan de manera adecuada con anticonvulsivos. La dosis de fenitoína requiere un ajuste cuidadoso con vigilancia fre cuente de los niveles plasmáticos libres de fenitoína en pacientes que reciben INH, ya que este fármaco inhibe el metabolismo del anticonvulsivo. 4. La meningitis basal o los tuberculomas ubicados en sitios selectivos pueden impedir o bloquear el flujo de LCE hacia el exterior del sistema ventricular. Por lo tanto, la hidrocefalia relacionada con síntomas de deterioro neurológico debe tratarse con un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal para resolver la presión intraventricular elevada.80 5. Existen informes de una progresión paradójica de la tuberculosis con el desarrollo de tuberculomas durante el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Las nuevas lesiones progresan por algún tiempo y a continuación recurren si el régimen inicial de medicamentos antituberculosos no se cambia.81 Pronóstico. La mortalidad de la meningitis tuberculosa oscila todavía entre 10 y 20%. El pronóstico es malo en lactantes y ancianos cuando el tratamiento se retrasa y en pacientes desnutridos o debilitados por infección HIV u otras enfermedades crónicas. El resultado depende claramente de la etapa en la cual se diagnosticó y la prescripción de un tratamiento temprano. Los individuos conscientes o los que no sufren déficit neurológicos tienen un pronóstico bueno; los que están en coma al inicio de la terapéutica muestran una mortalidad

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del 20% y sólo otro 20% experimenta una recuperación completa.82

Tuberculoma Es una masa granulomatosa originada por el agrandamiento de un tubérculo caseoso. La formación de un tuberculoma es una rara indicación de infección tuberculosa en Estados Unidos y es más común en Canadá, Gran Bretaña, Asia y África. Los tuberculomas varían en tamaño y por lo general son supratentoriales y múltiples. La mayoría se localiza en el lóbulo parietal y puede adherirse a la duramadre y ser de predominio extracerebral o hallarse en la profundidad del parénquima cerebral. Los signos y síntomas dependen de la ubicación primaria de la masa, pero en casi todos los casos hay cefalea, vómito y crisis epilépticas. Suele considerarse el diagnóstico si hay evidencias de tuberculosis sistémica. Los estudios de TC o IRM identifican una masa en crecimiento. La TC contrastada deja al descubierto una masa resaltada con necrosis central y un edema circundante hipodensos. La IRM contrastada con gadolinio en fase TI revela un edema vasógeno hiperintenso, un anillo hipointenso del granuloma y necrosis central hiperintensa. Los tuberculomas se tratan con fármacos antituberculosos (cuadro 16-11) y a menudo se resecan como una lesión tumoral antes del diagnóstico. La hidrocefalia requiere derivación ventriculoperitoneal. En ocasiones se reconoce el agrandamiento paradójico durante la terapéutica antituberculosa y puede ser fatal.83 A veces el tratamiento de apoyo con esteroides es benéfico y mejora el resultado.

Tuberculosis de la columna vertebral La afección de una o más vértebras por tuberculosis suele acompañarse por compresión de la médula espinal debido al desarrollo de abscesos fríos en el espacio epidural (mal de Pott). La anormalidad se presenta con dolor de espalda seguido por signos de afección de la médula espinal, como paraparesia espástica, frecuencia e incontinencia urinaria, y pérdida de la sensibilidad por debajo del nivel de la compresión medular. El sitio de compresión se localiza por medio de IRM.

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Neurología Cuadro 16-11. Tratamiento sugerido para la meningitis tuberculosa Fármaco

Dosis en adultos

Tratamiento inicial (2 meses)

Isoniacida (INH) oral Rifampina oral Piracinamida oral

300 mg por día 450-600 mg por día 15-30 mg/kg por día

Continuación del tratamiento (hasta 9 meses)

Isoniacida (INH) oral Rifampina oral

Si se sospecha resistencia a múltiples fármacos, hay que prescribir un régimen de cuatro medicamentos hasta contar con los estudios de susceptibilidad. Se deben considerar etambutol (15-25 mg/kg [800-1 600 mg]/día) o capreomicina como el cuarto fármaco.

El tratamiento consiste en antituberculosos, descompresión quirúrgica y fusión raquídea anterior.84 Son raros la tuberculosis o el tuberculoma de las meninges o médula espinal sin evidencias de mal de Pott. La mayoría de los casos evidencia granulomas extradurales y aracnoideos y los tuberculomas intramedulares son infrecuentes. Estos últimos asumen la forma de tumores de la médula espinal con paraparesia progresiva, pérdida del control vesical y dolor de espalda. Se reconoce un nivel sensitivo con atenuación táctil, dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión y un incremento de los reflejos tendinosos en las extremidades inferiores y reacciones plantares extensoras bilaterales. Los tuberculomas tienden a alojarse en la médula espinal torácica. El diagnóstico lo sugiere la presencia de tuberculosis sistémica, usualmente enfermedad pulmonar. Cuando el diagnóstico es dudoso es necesaria la biopsia. Tratamiento. Se indica la farmacoterapia para la tuberculosis de acuerdo con el cuadro 16-11. Los déficit neurológicos progresivos pueden ameritar la remoción quirúrgica del tuberculoma.85

Sarcoidosis Definición. Es un trastorno granulomatoso idiopático, no caseificante, que puede afectar cualquier órgano. Etiología y patología. Se desconoce su origen. Las lesiones de la sarcoidosis están muy relacionadas con los vasos sanguíneos y consisten en acumulaciones nodulares de células epitelioides con necrosis y caseificación. El cambio inicial incluye la activación de linfocitos CD-4,86 que se acentúa en el tejido afectado. Estas células liberan citocinas,

como las interleucinas 1 y 2, interferón gamma, factor de necrosis tumoral y factores estimulantes de las colonias de macrófagos y granulocitos.87 La acumulación de macrófagos y granulocitos da lugar a la formación de un granuloma seguido por fibrosis. El sistema nervioso está afectado en el 5% de los casos88 pero en grados muy diversos.89 1. La afección meníngea provoca meningitis aséptica o granulomas leptomeníngeos. 2. La inflamación o fibrosis meníngeas obstruyen la circulación del LCE y ello causa hidrocefalia. 3. La propagación a través de los espacios de Virchow-Robin ocasiona una afección parenquimatosa difusa o discreta. 4. La afección hipotalámica-hipofisaria induce anormalidades endocrinas o diabetes insípida. 5. Las lesiones del nervio o quiasma óptico provocan papiledema, neuritis retrobulbar, atrofia óptica, defectos de los campos visuales y deterioro visual. 6. Por lo general, la lesión de los pares craneales daña los nervios V, VII y VIII. 7. Las anomalías intracraneales únicas pueden se mejar meningiomas, gliomas o metástasis.90 8. Las afecciones de la médula espinal y cauda equina se presentan como tumores únicos o múltiples.91 9. Son complicaciones ocasionales las mononeuropatías, polineuropatías o neuropatías periféricas simétricas. 10. La miopatía por sarcoidosis provoca debilidad muscular proximal y afección muscular respiratoria como una complicación rara de la sarcoidosis.92

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

Características clínicas. La sarcoidosis ocurre en ambos sexos y es más común en el grupo de edad de 20 a 40 años. Los signos de la sarcoidosis sistémica no siempre están presentes en los pacientes con afección del sistema nervioso y se reconocen en cerca del 50% de los sujetos con neurosarcoidosis. Sin embargo, cuando se identifican, la afección sistémica incluye linfadenopatía hiliar, infiltración pulmonar, parotitis, neuritis, coriorretinitis, papiledema, debilidad muscular proximal debida a miopatía y poliarteritis, a menudo precedida por dolor bilateral de los talones. La sarcoidosis puede dañar cualquier nervio craneal,93 pero los afectados con más frecuencia son el facial y el óptico. Se registran cambios de la personalidad y demencia debido a los granulomas que ocasionan efecto tumoral, hidrocefalia por meningitis basal o cambios metabólicos secundarios a la afección hipotalámica e hipofisaria. La encefalopatía metabólica se debe a hipercalcemia, insuficiencia pulmonar y narcosis por dióxido de carbono, uremia consecutiva a la afección renal o encefalopatía hepática y afección hepática grave. La sarcoidosis meníngea aparece como una meningitis crónica con pleocitosis del LCE, contenido de glucosa normal o reducido y elevación de proteínas. En la sarcoidosis se han descrito crisis epilépticas generalizadas o parciales de todos los tipos.94 Son complicaciones raras los movimientos coreiformes, parkinsonismo y embolia. Los granulomas sarcoideos semejan algunas veces tumores cerebrales e inducen signos focales de afección cerebral y PIC elevada. La lesión hipotalámica-hipofisaria o la diabetes insípida son tal vez el signo más común de sarcoidosis intracraneal. En un tercio de los individuos con sarcoidosis neurológica hay diabetes mellitus y en todos los casos se demuestran signos de deficiencia endocrina. No son raros los indicios de disfunción del tallo cerebral y cerebelo cuando existe afección múltiple de nervios craneales. La mielopatía es rara, aunque se pueden identificar granulomas en las meninges espinales en las raíces nerviosas junto al parénquima de la médula espinal.95 Los ataques isquémicos transitorios pueden ser las únicas manifestaciones clínicas de la sarcoidosis intracraneal y la isquemia cerebelosa o del tallo cerebral resulta de la afección granulomatosa de los vasos sanguíneos. Las mononeuropatías y polineuropatías causan parestesias, entumecimiento, do-

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lor, debilidad y atrofia muscular y a veces tienen un curso prolongado.96 Procedimientos diagnósticos 1. Radiografías de cráneo y tórax. Sólo en raras ocasiones la sarcoidosis genera áreas radiolúcidas en una radiografía de cráneo. Es común en esta enfermedad la linfoadenopatía hiliar y los cambios en el parénquima pulmonar. 2. En la sangre o LCE se encuentra elevada la enzima conversora de angiotensina. 3. A menudo aumenta la velocidad de sedimentación; los niveles séricos de calcio y fosfatasa alcalina están incrementados, al igual que las proteínas séricas, con una elevación de la fracción de las globulinas. 4. El EEG muestra lentificación focal, actividad ictal o lentificación generalizada. 5. Potenciales evocados. No es rara la afección del nervio y quiasma ópticos, lo que induce respuestas evocadas visuales anormales. Las reacciones evocadas auditivas del tallo cerebral son anormales en la lesión del octavo nervio craneal y también las somatosensoriales en las alteraciones de la médula espinal. 6. Los estudios de IRM y TC son habitualmente anormales en la sarcoidosis intracraneal, con demostración de lesiones granulomatosas en la base del cerebro, sobre las convexidades en la cisura interhemisférica, en ocasiones en el área periventricular o en el cerebelo (fig. 16-7). Se puede presentar hidrocefalia. La IRM espinal demuestra anormalidades intramedulares o lesiones de tipo tumoral en la cauda equina.97 7. En la punción lumbar, el LCE revela una pleocitosis linfocítica y elevación del contenido de proteínas. Algunas veces el contenido de glucosa está reducido. Los cultivos son negativos. Asimismo, se observan bandas oligoclonales y el índice de IgG está elevado. 8. La arteriografía detecta la presencia de una arteritis. 9. Los estudios de conducción nerviosa demuestran una neuropatía periférica. 10. Se obtiene la confirmación histológica de la sarcoidosis por medio de la biopsia de músculo, nervio, hígado o nodulo linfático escaleno. 11. En todo los casos con afección intracraneal están indicados los estudios endocrinos debi-

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Neurología

Fig. 16-7. Estudio de IRM en fase T2 que demuestra una masa que afecta el piso del cuarto ventrículo, rodeada por edema de la sustancia blanca del hemisferio cerebeloso derecho: sarcoidosis.

do al alto riesgo de anomalías hipotalámicas e hipofisarias. Los estudios deben incluir pruebas de función tiroidea, niveles de prolactina, testosterona y estrógenos. Se debe obtener la determinación sérica de las hormonas foliculostimulante y luteinizante, corticotropina, cortisol y sodio. 12. Pruebas cutáneas. Por lo regular, la prueba de la tuberculina es negativa. La prueba de Kveim (inoculación intracutánea de una suspensión de tejido sarcoideo) produce una pápula granulomatosa alrededor de las seis semanas en el 80% de los casos . Tratamiento 1. Suelen ser efectivos los corticosteroides en la sarcoidosis neurológica (neurosarcoidosis) y algunos pacientes muestran mejoría notable cuando se tratan con preparaciones de estos medicamentos. La dexametasona (12 mg diarios) o la metilprednisolona (80 mg diarios) pueden redu-

cirse a dosis efectivas mínimas, una vez que se resuelven los síntomas, y se continúan en un esquema de días alternos durante muchos meses. En algunos casos se indican corticosteroides, se interrumpen cuando remiten los síntomas y vuelven a suministrarse en presencia de una recaída. Este método tiende a retrasar la aparición de efectos adversos. 2. Cuando los esferoides no son efectivos o están del todo contraindicados debido a psicosis, o relativamente contraindicados en la diabetes mellitus o necrosis aséptica de las articulaciones, muchas veces es efectivo el tratamiento con fármacos inmunosupresores. El metotrexato es una alternativa efectiva en una sola dosis de 10 mg a la semana. Se deben realizar conteos sanguíneos completos y pruebas del funcionamiento renal y hepático cada mes, además de tomar una biopsia hepática cada dos años.98 3. Otras terapéuticas son los fármacos antipalúdicos como la hidroxicloroquina, azatioprina, ciclofosfamida y clorambucil. La radioterapia se ha aplicado con éxito en lesiones tumorales sarcoideas inaccesibles dentro del cerebro. 4. La elevación de la PIC por hidrocefalia se trata con un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal. 5. La diabetes insípida y otras deficiencias endocrinas se controlan con el tratamiento sustitutivo apropiado. 6. Las crisis epilépticas responden a dosis terapéuticas de anticonvulsivos. 7. En ocasiones, las masas granulomatosas intracraneales grandes se remueven por medios quirúrgicos. 8. La miopatía sarcoidea responde a la terapéutica con corticosteroides Pronóstico. Muchos enfermos experimentan una regresión espontánea y aparente recuperación, mientras que otros tienen un curso crónico con recaídas y remisiones. La alteración puede ser fatal, pero esto es raro. El pronóstico es mejor en sujetos con afección sólo del sistema nervioso periférico.

Enfermedad del rasguño de gato

Definición. Este padecimiento es una infección causada por bacterias gramnegativas transmitidas por el rasguño o la mordida de un gato.

Etiología. El análisis serológico detecta la bacteria Bartonella henselae en el 84% de los gatos de los pacientes en quienes se confirmó el diagnóstico de esta enfermedad. Características clínicas. La infección causa a menudo linfadenitis benigna con afección de los linfonodos que drenan el área, unas dos semanas después del rasguño o la mordida de un gato.100 Se han descrito en cerca del 2% de los casos encefalitis y arteritis cerebral y pueden provocar estado epiléptico y coma.101 Los individuos con fiebre por rasguño de gato tienen títulos séricos elevados de anticuerpos para la B. henselae cuantificados por un ensayo de anticuerpos fluorescentes indirectos.102 Tratamiento 1. Aunque la bacteria es sensible in vitro a varios antibióticos, no se ha probado su eficacia terapéutica. En los casos graves con encefalitis se recomienda el tratamiento con doxiciclina, eritromicina o cloranfenicol. 2. Las crisis epilépticas se tratan con anticonvulsivos. El estado epiléptico requiere tratamiento de urgencia (cap. 4). Pronóstico. La mayoría de los pacientes, incluso aquellos con encefalitis, se recuperan sin secuelas.

Infecciones por rickettsias Es común la afección del SNC durante el tifo epidémico (Rickettsia prowazekií), tifo murino (Rickettsia mooseri), tifo de los matorrales (Rickettsia tsutsugamushi) y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas (Rickettsia rickettsii). Etiología y patología. Es una infección por rickettsias transmitida por insectos vectores como moscas, piojos, garrapatas y ácaros. Los cambios patológicos incluyen hinchazón de los revestimientos endoteliales de los vasos sanguineos y trombosis. A esto le sigue leucocitosis perivascular e inflamación que da lugar a la formación de un nodulo tífico. A veces la astrocitosis forma una cicatriz glial. Características clínicas. El tifo es raro en Estados Unidos, pero la fiebre manchada de las Montañas Rocosas supone un incremento de su frecuencia y se propaga a través de las regiones central, sur y oriental de ese país.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

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El tifo aparece con una encefalitis grave, a menudo acompañada por crisis epilépticas y déficit neurológicos focales. En la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, las náuseas, vómitos, cefaleas y fiebre ocurren junto con erupción maculopapular en los talones y muñecas, que se extiende en dirección distal y luego proximal. Puede haber signos de irritación meníngea, crisis epilépticas y déficit focales, incluyendo hemiplejía o hemiparesia. Procedimientos diagnósticos 1. Se observa una elevación progresiva de los anticuerpos séricos para las rickettsias. 2. La reacción de Weil-Felix es positiva en la mayoría de los pacientes, pero los falsonegativos y falsopositivos son demasiado frecuentes para confiar en esta prueba. 3. Se puede establecer un diagnóstico rápido de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas o tifo por medio de la reacción en cadena de la polimerasa. Tratamiento. La doxiciclina en dosis de 100 mg cada 12 horas es el fármaco de elección para la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. La tetraciclina es la segunda elección, seguida por el cloranfenicol.103 El tratamiento de este trastorno no puede esperar la preparación y transportación de los especímenes a las instituciones donde se realizan las pruebas diagnósticas rápidas. Es esencial el tratamiento inmediato. En consecuencia, la terapia debe iniciarse con base en los síntomas y signos clínicos. El retraso trae consigo un gran riesgo de complicaciones y muerte.104

INFECCIONES MI COTÍ CAS Definición. Las infecciones micóticas sistémicas revisadas en esta sección tienen la capacidad de invadir el SNC de manera directa o a través del torrente sanguíneo, para producir un trastorno grave, a menudo fatal y en extremo difícil de tratar. Etiología y patología. Existen alrededor de 20 géneros de hongos capaces de causar enfermedades en el SNC. El cuadro 16-12 enlista las especies más comunes, sus características tisulares, portal habitual para ingresar al cuerpo, cambios patológicos típicos y tratamiento.

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Neurología

La mayoría de los hongos consigue penetrar al SNC por diseminación hematógena desde una fuente distante. Algunos, como los de la mucormicosis, se propagan de manera directa desde una órbita o seno infectado.105 Los hongos se esparcen a través del espacio subaracnoideo e inducen una meningitis basal crónica con lesiones granulomatosas compuestas de células epitelioides, células gigantes, linfocitos y células plasmáticas. Algunos de los hongos tienen la capacidad de invadir el parénquima cerebral y la destrucción tisular es seguida por la formación de un absceso o quiste. La afección de los vasos cerebrales provoca trombosis e infarto isquémico. Las especies Candida son las identificadas más a menudo en las infecciones del SNC.

Características Clínicas. Existe un incremento discreto del número de casos de enfermedades micóticas del SNC atribuible al número mayor de huéspedes inmunocomprometidos,106 mayor conciencia de los médicos y mejor capacidad diagnóstica. La mayoría de las personas se presenta con antecedentes de una enfermedad crónica o subaguda con recaídas. Los factores predisponentes para las infecciones micóticas incluyen procesos malignos hematológicos, inmunosupresión por fármacos citotóxicos y HIV/SIDA.'07 Poseen un riesgo muy alto de infección micótica los receptores de las derivaciones ventriculoperitoneales, receptores de trasplantes, toxicómanos con métodos de aplicación IV, quienes sufren enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus, alcoholismo y adicción a narcóticos y los que viven en áreas endémicas. La meningitis candidiásica es un problema que aparece en pacientes neurológicos, en particular los tratados por una meningitis bacteriana previa.108 Los síntomas iniciales de afección neurológica suelen ser inespecíficos y consisten en cefalea, anorexia, náuseas, vómitos e insomnio. A esto le siguen signos de irritación meníngea y papiledema o signos focales de afección de los nervios craneales o hemiparesia. Al mismo tiempo, hay evidencias de lesión de otros órganos, como el hígado, bazo y riñon. Los sujetos que presentan sinusitis crónica además de ceguera súbita en un ojo, proptosis o exudado nasal marrón rojizo y afección de los nervios craneales tercero, cuarto o sexto padecen por lo general mucormicosis. Curso. Casi todas las enfermedades micóticas tienen un curso subagudo crónico, aunque la mu-

cormicosis, desarrollada con más frecuencia en individuos con diabetes mellitus o inmunosupresión mal controladas,109 muestran a veces un curso fatal muy rápido.110 La mortalidad alcanza el 100% en las enfermedades micóticas no tratadas que dañan el SNC. La muerte resulta de una meningitis terminal, herniación cerebral o afección sistémica. Complicaciones. El curso del padecimiento se complica con hidrocefalia, afección de los cuerpos vertebrales con compresión de la médula espinal, desarrollo de aneurismas micóticos o un curso con recaídas a pesar de la quimioterapia adecuada.

Procedimientos diagnósticos 1. La punción lumbar es el procedimiento definitivo en el diagnóstico y determinación del origen de la enfermedad micótica. El LCE es claro, turbio o xantocrómico y habitualmente revela una elevación de la presión. El líquido muestra pleocitosis monocítica y mayor contenido de proteínas, disminución de la glucosa y elevados niveles de ácido láctico.111 En ocasiones aparecen microorganismos en la muestra centrifugada teñida con hidróxido de potasio al 10%. La prueba de la tinta china es útil en casos de sospecha de criptococosis. Se puede requerir un gran volumen de LCE (20 a 50 ml) para aislar el patógeno en cultivo. La punción cisternal es muy recomendada cuando existe una fuerte sospecha de infección micótica, con varios cultivos con resultados negativos después de la punción lumbar. 2. Se dispone de pruebas cutáneas, de fijación del complemento, anticuerpos fluorescentes y de aglutinación de látex para la mayoría de los hongos enlistados en el cuadro 16-13. 3. La leucocitosis o las anormalidades en una radiografía de tórax son evidencias de infecciones en otros lugares del cuerpo. Los cultivos y frotis de las expectoraciones y lesiones cutáneas pueden ser positivas para los hongos. La biopsia y cultivo de médula ósea son por lo regular positivas en la histoplasmosis diseminada. 4. Los estudios de IRM o TC muestran un absceso, granuloma o hidrocefalia. 5. Las radiografías de cráneo pueden revelar osteomielitis. Diagnóstico diferencial. Se puede considerar la presencia de meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana, absceso cerebral o neoplasia cuando se carece de evidencias de infección micótica.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

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Cuadro 16-13. Tratamiento de las infecciones micóticas Microorganismo

Patología

Tratamiento

Actinomicosis

Absceso cervicofacial Absceso pulmonar Meningitis crónica

Aspergillus fumigatus

Meningitis Anfotericina B. Incremento rápido a 1.0-1.5 mg/ Afección de paredes arteriales kg/día IV hasta una dosis total de 2.0-2.5 g o que causa trombosis e infarto Itraconazol, 600 mg/día orales durante 4 días; a cerebral continuación, 200-400 mg/día orales durante un año Meningitis (rara) Itraconazol, 200-400 mg/día orales en el desayuno durante seis meses

Blastomyces

Penicilina G, 10-20 millones de unidades por día IV 4-6 semanas; a continuación penicilina V, 2-4 g/dla orales durante 6-12 meses, o Ampicilina, 50 mg/kg/día IV 4-6 semanas; a continuación, 500 mg orales cada 8 horas durante 6 meses

Candida albicans

Meningitis Meningoencefalitis Absceso cerebral Granulomas cerebrales

Anfotericina B, 0.6 mg/kg/día IV durantes 7 días seguido por 0.8 mg/kg cada tres días IV hasta una dosis total de 0.5-1.0 g o Fluconazol, 400 mg/día IV durante 7 días y a continuación por vía oral durante 14 días después del último cultivo sanguíneo positivo

Coccidioidomycosis immitis

Meningitis Meningoencefalitis Meningomielitis

Fluconazol, 400-600 mg/día orales durante 9-12 meses o Anfotericina B, 0.6 mg/kg/día por 7 días y a continuación 0.8 mg/kg cada tres días. Dosis total, 2.5 g más 0.1-0.3 mg/día por vía intraventricular a través de un reservorio

Cryptococcus neoformans

Meningitis con granulomas sólidos o quistes en la corteza o sustancia gris central

Anfotericina B, 0.5-0.8 mg/kg/día IV más flucitosina en dosis de 37.5 mg/kg orales cada 6 horas hasta suprimir la fiebre y que los cultivos sean negativos; entonces se suspenden estos medicamentos. Iniciar fluconazol, 200 mg/día durante 8-12 semanas En pacientes positivos a HIV/SIDA: Anfotericina B, 0.5-0.8 mg/kg/día IV hasta suprimir la fiebre, náusea o vómito. A continuación, suspender este medicamento e iniciar el fluconazol, 500 mg/día orales hasta completar un tratamiento de 8-12 semanas. Mantener este fármaco, 200 mg/día orales indefinidamente Itraconazol, 200 mg en el desayuno durante 9 meses. Si la infección es grave, 200 mg 3 veces al día durante 3 días y a continuación 200 mg/día 2 veces hasta que se presente la respuesta y luego 200 mg/día Pacientes inmunosuprimidos: Anfotericina B, 0.6 mg/kg/día IV durante 7 días, a continuación 0.8 mg/kg cada 2 días durante 3 semanas. Dosis total, 10-15 g. A continuación iniciar itraconazol, 200 mg/día orales

Histoplasmosis Meningoencefalitis, sobre todo (Histoplasma capsulatum) en individuos inmunosuprimidos

Mucormicosis

Sinusitis, celulitis orbitaria, otitis Anfotericina B en un incremento rápido hasta media, meningitis, 0.8-1.5 mg/kg/día IV, cambiar a cada 2 días meningoencefalitis, trombosis cuando haya mejoría. Dosis total, 2.5-3.0 g. vascular cerebral, infarto Se requiere desbridamiento quirúrgico. cerebral, absceso cerebral Control de cetoacidosis diabética

Nocardiosis (Nocardia asteroides)

Absceso cerebral

Sulfametoxazol o trimetoprim/sulfametoxazol más ceftriaxona, 2.0 g cada 12 horas IV más amicacina, 400 mg cada 12 horas IV durante 4-8 semanas

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Neurología

Tratamiento 1. El tratamiento se define en el cuadro 16-13. La anfotericina B se usa con frecuencia en las in fecciones micóticas del SNC y no son raros sus efectos adversos. Por consiguiente, se deben rea lizar con regularidad cuentas sanguíneas com pletas, electrólitos séricos y pruebas funciona les renales. La anfotericina B intratecal está re comendada para algunas infecciones micóticas y se puede administrar por inyección intralumbar o intracisternal o a través de un reservorio de Ommaya. Los efectos colaterales incluyen cefalea, fiebre, náuseas, vómitos e hipotensión. Es posible reconocer alteraciones del funciona miento renal con hiperazoemia e hiperpotasemia y supresión de la médula ósea al grado de ocasionar anemia. La penicilina G es el antibiótico de preferencia para las actinomicosis. Las infecciones por nocardia responden al tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol. 2. Se requiere tratamiento sintomático para las cri sis epilépticas por hidrocefalia, elevación de la PIC y efectos tóxicos de la antibioticoterapia.

tancia gris central (fig. 16-8). La presencia del microorganismo induce una reacción inflamatoria mínima en la mayoría de los casos

Características clínicas. Los síntomas iniciales son inespecíficos: fiebre, malestar general, cefalea, náuseas y vómito, con el desarrollo tardío de papiledema, parálisis de otros nervios craneales y crisis epilépticas. En algunos pacientes se observan cambios mentales ligeros de irritabilidad y depresión que al final dan paso a trastornos psicóticos graves y pérdida visual muy marcada.115 Son comunes las recaídas y remisiones, pero la sobrevivencia es de seis meses a un año en los casos no tratados. En la infección incipiente pueden faltar la rigidez de nuca y un signo de Kernig positivo, pero aparecen en los casos bien establecidos.

Procedimientos diagnósticos. El LCE revela un incremento de la presión inicial y casi siempre es claro aunque en ocasiones xantocrómico. Suele haber pleocitosis con una cuenta linfocítica superior a 1 000 células por milímetro cúbico, si bien se ha notificado ausencia de respuesta celular. El contenido de proteínas es elevado y el de glucosa reducido. Sin embargo, no son raras las anormalidades en el LCE de una composición similar

Meningitis por criptococos La criptococosis es la infección micótica sistémica más común en los seres humanos y la meningitis criptocócica la infección micótica más frecuente del SNC en sujetos con SIDA,112 inmunocomprometidos y pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales.113

Etiología y patología. Cryptococcus neoformans se presenta a nivel mundial y se lo encuentra en la tierra, madera, nidos de aves, excrementos de aves, algunas frutas y leche. La levadura es un microorganismo simple que se desarrolla por gemación con una prominente cápsula que crece con rapidez en el medio de cultivo de agar y sangre a la temperatura ambiente. La diseminación es por vía aérea y se considera que el patógeno consigue acceso al huésped por la ruta respiratoria y a continuación es contenido por una reacción inmunitaria mediada por células.114 Una inmunodeficiencia permite la propagación hematógena a otros órganos, en particular al SNC. La afección cerebral produce meningitis criptocócica granulomatosa difusa o quistes en la corteza cerebral y nodulos sólidos o quísticos en la sus-

Fig. 16-8. Estudio de IRM en fase T2. Áreas bien definidas de gran intensidad de la señal (seudoquistes gelatinosos) y se encuentran agrandados los espacios de Virchow-Robin en un caso de criptococosis.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

en personas con SIDA, con o sin infección criptocócica, lo que indica la necesidad de más pruebas para identificar un agente etiológico.116 Los títulos de antígenos de criptococos en el LCE mayores de 1:8 son diagnósticos. Empero, en muchos casos se identifican en el estudio microscópico del LCE microorganismos esféricos de paredes gruesas, con el uso de la prueba de la tinta china, o bien el diagnóstico se determina por la reacción en cadena de la polimerasa. Tratamiento. Véase el cuadro 16-13. Los efectos adversos de la terapia incluyen fiebre, alteraciones de la función renal y leucoencefalopatía, lo cual complica el empleo de la anfotericina. La flucitosina interrumpe la actividad digestiva, linfocítica y de la médula ósea. Los enfermos con SIDA tienen una tasa de recaídas superior al 50% y requieren tratamiento de supresión a largo plazo con fluconazol. Se ha comunicado que el itraconazol provoca hepatitis reversible o hepatotoxicidad. Esta es una complicación rara que ocurre en personas que reciben múltiples medicamentos. En consecuencia, la relación causal con este fármaco es incierta.

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infección por HIV y otras anomalías acompañadas de inmunocompromiso. La meningitis crónica causa cefalea, fiebre, pérdida de peso y disfunción de la memoria. La exploración muestra rigidez de nuca, papiledema, lesiones de los nervios craneales, ataxia cerebelosa y signos de afección de tractos largos. La meningomielitis y el daño parenquimatoso intenso son raros.

Procedimientos diagnósticos. Los hallazgos en el LCE son los de una infección crónica con una pleocitosis linfocítica: cuenta celular media de 260/dl, incremento de las proteínas y reducción del contenido de glucosa. El cultivo del LCE es positivo en cerca del 50% de las personas. Cuando la prueba modificada de fijación del complemento del LCE es igual o superior a 1:16 es positiva en el 95% de los casos. El diagnóstico se establece por medio de la reacción en cadena de la polimerasa. El estudio de IRM es consistente con una infección granulomatosa del encéfalo y meninges (fig. 16-9).

Meningitis por coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es endémica en el suroeste de Estados Unidos y por lo general se presenta como una infección subclínica o una infección pulmonar ligera. La coccidioidomicosis diseminada, que suele desarrollarse en individuos inmunosuprimidos, se complica algunas veces con la afección del SNC, lo que ocasiona una considerable morbilidad y mortalidad."7

Etiología y patología. Coctidioidomycosis immitis es un hongo dimórfico que existe en la naturaleza en forma micelar pero asume el aspecto de esférula en los tejidos humanos o animales. El hongo se disemina por la ruta aérea y entra a los pulmones del huésped donde habitualmente lo contiene una reacción inmunitaria mediada por células. Cuando esta respuesta falla, el hongo puede propagarse hacia el SNC para producir meningitis, meningoencefalitis, meningomielitis o una vasculitis con extenso daño parenquimatoso.

Características clínicas. La meningitis se presenta en pacientes con coccidioidomicosis diseminada en forma aguda o crónica. La alteración es rara pero incrementa su frecuencia debido a la

Fig. 16-9. IRM en fase T1 contrastada con gadolinio que descubre lesiones de alta intensidad de la señal en la región mesencefálica con reforzamiento de las leptomeninges. Son consistentes con una infección granulomatosa: coccidioidomicosis.

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Neurología

Tratamiento. Véase el cuadro 16-3.

Histoplasmosis Definición. Es la infección micótica sistémica más común en Estados Unidos. Sin embargo, la enfermedad es asintomática en la gran mayoría de los casos y la infección sintomática del SNC es rara. Etiología y patología. La histoplasmosis es una afección del este y sureste de Estados Unidos que tiene un predominio en los valles de los ríos Mississippi, Ohio y St. Lawrence y en Carolina del Norte y Virginia. La mayoría de los adultos en estas áreas padece infecciones subclínicas y la afección manifiesta del SNC rara vez se presenta como meningitis crónica, granulomas miliares no caseosos o granulomas más grandes que contienen células gigantes, a veces con caseificación. Características clínicas. Los signos de histoplasmosis sistémica generalizada incluyen fiebre, escaso apetito, pérdida de peso y malestar general. Los síntomas neurológicos son la alteración de la memoria, crisis epilépticas, hemiparesia y ataxia con incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras.118 Procedimientos diagnósticos 1. El LCE muestra mayores niveles de proteínas pero los de glucosa son normales y se detecta un aumento variable de los linfocitos. El cultivo para histoplasmosis suele ser negativo. 2. La detección del DNA del histoplasma por la reacción en cadena de la polimerasa es el método más sensible para un diagnóstico positivo. 3. La biopsia de médula ósea y el cultivo son positivos en la histoplasmosis diseminada. Tratamiento. Véase el cuadro 16-13.

de infección, con una propagación ocasional al SNC, lo que da lugar a una meningitis focal o generalizada o un absceso cerebral. La diseminación desde los senos paranasales, órbita u oído medio ocasiona un absceso único o unos pocos en los lóbulos frontal o temporal. La diseminación hematógena crea múltiples abscesos pequeños en la unión de la sustancia gris y blanca. La afección de las arterias intracerebrales da como resultado angiítis con trombosis e infarto cerebral. Características clínicas. La presentación neurológica más común es el infarto cerebral. Pueden ocurrir cefalea y crisis epilépticas. La irritación meníngea es rara. La meningitis y el absceso cerebral son complicaciones poco comunes de esta infección. Procedimientos diagnósticos 1. La presión del LCE puede estar elevada y el líquido es anormal, con pleocitosis linfocítica, incremento de las proteínas y niveles de glucosa disminuidos. El cultivo es casi siempre negativo. Se describe algunas veces LCE normal. 2. Puede haber varias lesiones contrastadas con forma de anillo en la IRM."9 3. La presentación súbita de un accidente vascular cerebral en un individuo joven inmunocomprometido debe sugerir el diagnóstico de aspergilosis.120 4. La reacción en cadena de la polimerasa es positiva en sangre o LCE. Tratamiento. Véase el cuadro 16-3.

ENFERMEDADES POR PROTOZOARIOS La toxoplasmosis, amibiasis y paludismo se deben a protozoarios que pueden inducir una infección en el SNC.

Aspergilosis Amibiasis Definición. Es un hongo relacionado con infecciones respiratorias o de los senos paranasales con una propagación ocasional rara al SNC. Etiología y patología. El hongo se encuentra en la tierra y agua, en particular en los climas cálidos y húmedos. Es difícil que este microorganismo provoque infección, a menos que el huésped esté inmunosuprimido. Los senos paranasales, la órbita o los pulmones son los sitios habituales

La meningoencefalitis amibiana primaria es un padecimiento agudo e intenso originado en la infección por amibas de vida libre del género Naegleríafowleri. La enfermedad afecta a niños y adultos jóvenes y se adquiere a través del paso nasal mientras se nada en agua infectada. Existe una presentación aguda de fiebre, náusea y vómito, cefalea intensa e irritación meníngea, que en poco tiem-

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

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po se acompaña de estupor, crisis epilépticas y gulación intravascular diseminada e hipoglucecoma. La punción lumbar revela un LCE turbio mia.127 con elevación de la presión. Hay pleocitosis por Procedimientos diagnósticos polimorfonucleares con una disminución del con1. Los frotis de sangre periférica revelan parátenido de glucosa y proteínas elevadas. Las amibas sitos del paludismo. móviles son evidentes en las preparaciones en fres2. Los niveles de glucosa sanguínea se deben co. El tratamiento se debe administrar desde la fase supervisar con frecuencia debido al riesgo de hiinicial y consiste en anfotericina B y rifampina. La poglucemia. mortalidad se aproxima al 100%. 3. Es necesario un estudio de TC después de la La encefalitis amibiana granulomatosa es una punción lumbar para excluir otras formas de memeningoencefalitis subaguda o crónica causada por ningitis. amibas de las especies Acanthamoeba o Lepto4. Algunas veces deben obtenerse los valores myxa. m Estas amibas afectan el SNC desde las de gases en sangre arterial, electrólitos, nitrógeno vías respiratorias o tubo digestivo a través de ureico sanguíneo, creatinina y cuentas sanguíneas la mucosa nasal. El encéfalo muestra áreas de in- completas. farto o formación de abscesos y se reconoce una angiítis con oclusión de los vasos sanguíneos. El Tratamiento sujeto evidencia cambios de la personalidad, he- 1. Se administra una dosis de carga de quinina o miparesia y crisis epilépticas. La tasa de mortaliquinidina por vía intravenosa con vigilancia dad es alta. electrocardiográfica continua. El sulfato de qui nina se suministra en dosis de 600 mg cada ocho horas durante siete días. Cuando no se dispone de este medicamento, el gluconato de quinidina Paludismo posee la misma potencia y se debe usar en una solución de glucosa al 5%, con vigilancia elec El SNC se afecta en cerca del 1 a 2% de las trocardiográfica, en dosis de 10 mg/kg en una a infecciones secundarias al Plasmodiumfalciparum. dos horas y luego infusión continua de 0.02 mg/ El paludismo es una de las infecciones parasitarias kg/min. Si aparece hipotensión, se debe aplicar más letales en el mundo y explica más de un micon más lentitud la infusión. El tratamiento se llón de muertes en niños africanos por año. El paincrementa con tetraciclina (500 mg cada seis ludismo cerebral es el resultado de una vasculitis 122 horas en un periodo de siete días) o doxiciclina generalizada agravada por la producción de ci123 (100 mg cada 12 horas). Se debe reducir el ede tocinas, anemia y estado de choque. Las citocima cerebral con manitol. nas proinflamatorias, como el factor de necrosis 2. La transfusión de intercambio está indicada tisular, pueden generar sintetasa inducible de óxicuando la carga de parásitos es muy alta y la do nítrico y ello da lugar a la liberación del óxido transfusión sanguínea se puede usar para la anenítrico en un estado hipermetabólico con hiper128 124 mia grave. lactatemia e hipoglucemia. Esta anormalidad metabólica vinculada con hipoxia consecutiva a la 3. Las crisis epilépticas se controlan mediante anticonvulsivos. citoadherencia de los eritrocitos parasitados en 125 4. La insuficiencia renal requiere diálisis. los lechos microvasculares es probablemente el 5. En algunos casos es necesaria glucosa intravefundamento para el riesgo de muerte durante el nosa para controlar la hipoglucemia. 126 paludismo. En forma brusca aparecen confusión y depresión de la conciencia en el paludismo cere- 6. En caso de SIRA se instituye intubación y ventilación asistida. bral, con progresión a estupor y coma. Pueden so7. La septicemia por gramnegativos es una combrevenir crisis epilépticas parciales o generalizaplicación frecuente que se debe prevenir con das, disfasia, hemianopsia o hemiparesia. Se afecantibióticos. tan de manera simultánea otros órganos cuando la vasculitis causa necrosis tubular aguda y síndrome Pronóstico. La mortalidad por paludismo de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA). cerebral es alta. Los pacientes que no reciben traOtras complicaciones incluyen anemia grave, coa-

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Neurología

tamiento mueren en 72 horas; en cambio, los tratados tienen una tasa de mortalidad del 25 al 50%.

Cisticercosis Definición. Cysticercus cellulosae es la forma larvaria en el desarrollo del cestodo Taenia so-¡ium (lombriz del cerdo). Etiología y patología. La cisticercosis se adquiere por la ingestión de huevecillos de un gusano adulto grávido. La cubierta se disuelve en el estómago y la larva atraviesa la mucosa de revestimiento del estómago y se disemina por todo el cuerpo, incluido el encéfalo. Cuando madura, la etapa larvaria se conoce como cisticerco. Se encuentra en tres formas dentro del SNC: quística, que afecta los ventrículos y el parénquima cerebral; racemosa, en las meninges; y una forma miliar que es común en los niños. La presencia de los parásitos induce una reacción tisular intensa y la formación de una cápsula. El contenido del quiste y la cápsula se calcifican después de morir la larva. El quiste pierde a continuación la osmorregulación y comienza a hincharse. Existe una liberación de antígenos del parásitos y una .reacción inflamatoria inmunitaria del huésped con empeoramiento de los síntomas, que en esta etapa incluyen elevación de la presión intracraneal o compresión de la médula espinal.129

muchos casos no hay anormalidades neurológicas por muchos meses o años después que el parásito se propagó y maduró. Los síntomas habituales en esta etapa son las crisis epilépticas focales o generalizadas. Los quistes bloquean el drenaje del sistema ventricular y ello provoca cefalea, hidrocefalia y papiledema. Los quistes de localización más periférica inducen una reacción meníngea con rasgos de una meningitis crónica. La presencia de quistes en la base del cerebro ocasiona vasculitis, trombosis e infarto cerebral.

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de las heces descubre huevecillos en las etapas tempranas. 2. El LCE suele ser anormal con una pleocitosis ligera por eosinófilos, incremento de las proteínas y gammaglobulinas, reducción de la glucosa y una prueba de fijación del complemento positiva (dilución > 1:16). 3. Las anormalidades en la IRM incluyen hidrocefalia o quistes en fase vesicular, quistes en fase coloide y granulomas calcificados.131 La IRM es superior a la TC en la evaluación de las cisticercosis (fig. 16-10).

Características clínicas. La cisticercosis es endémica en México, el resto de Latinoamérica, Asia y el sur de Estados Unidos. La enfermedad explica cerca del 30% de las lesiones expansivas intracraneales en México y Latinoamérica. Por lo general, la anomalía se presenta en niños y adultos jóvenes y los síntomas pueden aparecer desde una etapa temprana después de la diseminación de los cisticercos: dolores musculares, cefalea intensa, náuseas y vómito, crisis epilépticas parciales o generalizadas o confusión, ideas delirantes y depresión de la conciencia. Sin embargo, las manifestaciones clínicas más frecuentes de la neurocisticercosis son las crisis epilépticas.130 La exploración física revela nodulos subcutáneos y sensibilidad muscular. Se reconoce papiledema o desprendimiento de la retina con deterioro visual o anormalidades de los campos visuales, afección de nervios craneales y déficit neurológicos focales. En

Fig. 16-10. Estudio de IRM, imagen de la densidad del protón. Se observa edema marcado alrededor de un área quística en el hemisferio derecho: cisticercosis racemosa.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

4. Una radiografía de los músculos muestra a me nudo la presencia de granulomas calcificados. 5. El estudio del microorganismo se demuestra por biopsia de un nodulo subcutáneo o un músculo afectado. 6. Las pruebas de fijación del complemento y hemaglutinación indirecta son positivas en la san gre y LCE. La reacción en cadena de la polimerasa es el método de elección para confirmar el diagnóstico. Tratamiento. El pracicuantel en dosis de 50 mg/kg diarios durante dos semanas con cobertura de dexametasona mata al parásito y los esteroides limitan la reacción inflamatoria al cuerpo extraño.132 Las concentraciones plasmáticas del fármaco se incrementan con la administración concomitante de cimetidina y una dieta alta en carbohidratos.133 Un régimen de pracicuantel de sólo un día, con tres dosis de 25 mg/kg a intervalos de dos horas, expone el parásito a concentraciones superiores del fármaco y se considera que tiene igual efectividad. Los quistes únicos pequeños se resuelven por completo después del uso del pracicuantel.134 El albendazol en dosis de 15 mg/kg diarios es de utilidad en pacientes que muestran una respuesta parcial a la terapéutica con pracicuantel.'35 Los quistes únicos se pueden remover por excisión cuando son la causa de hidrocefalia o actúan como una lesión expansiva. Los esteroides reducen el edema cerebral en las etapas iniciales de la enfermedad, pero la descompresión por craneotomía es necesaria cuando está elevada la PIC y el edema cerebral es refractario al tratamiento. La hidrocefalia se trata por un procedimiento de derivación, pero este último se bloquea a menudo con desechos.136 Las crisis epilépticas se controlan con dosis adecuadas de anticonvulsivos.137 Pronóstico. La tasa de mortalidad es del 50% en los individuos con hidrocefalia. La mayoría muere a los dos años de la derivación. No son raras la meningitis bacteriana y la obstrucción de la derivación. Muchos casos requieren múltiples procedimientos quirúrgicos.138

Enfermedad hidátide (equinococosis) Es la presencia de las larvas de la lombriz de la oveja, Echinococcus granulosus, en los teji-

467

dos corporales. La enfermedad es endémica en los países en los que se crían ovejas y ganado en África, Australia, países mediterráneos, Medio Oriente y regiones árticas de Asia y Norteamérica. Los huevecillos del gusano se transmiten al hombre, que se vuelve un huésped intermediario accidental por cuidar y tocar perros infectados. Los huevecillos se ingieren en alimentos contaminados y las larvas se desarrollan en el tubo digestivo, penetran la mucosa y se diseminan por todo el cuerpo. Los niños se infectan con frecuencia. La rotura de un quiste hidátide en los músculos produce una miositis focal intensa. Los quistes hidátides en el cerebro o una localización extradural e intraespinal139 aparecen en el 2% de los casos y a menudo se presentan como lesiones expansivas de desarrollo lento. La rotura del quiste y la liberación del contenido tóxico provocan una reacción anafiláctica intensa y propagación de la infección.140 Un hallazgo inconstante es la eosinofilia periférica. El diagnóstico se establece por medio de la reacción en cadena de la polimerasa o la hemaglutinación indirecta combinada con CIÉ.141 Un estudio de IRM o TC revela el número y posición de los quistes y permite planear la resección quirúrgica. El quiste hidátide debe incluirse en el diagnóstico diferencial cuando se encuentra una lesión quística cerebral en un sujeto de un área endémica de equinococos.142 Los quistes se retiran sin romperse para no derramar nuevos quistes fecundos, lo que elevaría el riesgo de recurrencia.'43

INFECCIONES VIRALES Una gran cantidad de virus tiene la capacidad de invadir el SNC. El tipo de infección depende del grado de afección del SNC. Una infección viral que está confinada a las meninges causa una meningitis aséptica; la invasión del parénquima cerebral produce una meningoencefalitis o encefalitis. En general, una familia particular de virus tiende a producir el mismo tipo de respuesta. De esta manera, los enterovirus se relacionan casi siempre con meningitis aséptica, mientras que los virus transportados por artrópodos suelen causar encefalitis (cuadro 16-14).

468

Neurología Cuadro 16-14. Clasificación de los virus causantes de enfermedad en el SNC

Familia

Especies

Cuadro clínico

Arenavirus

Coriomeningitis linfocítica Encefalitis de California HSVI, grupo A, herpes B HSVII, grupo A Varicela zoster, grupo V

Buniavirus

Cilomegalovirus (CMV), grupo B Epstein-Barr Influenza B Virus BK, virus JC

Herpesvirus

Paramixovirus de la parotiditis Seudomixovirus del sarampión

Ortomixovirus

Enterovirus: polio, eco, coxsackie A-B, virus de la encefalomiocarditis Ortopoxvirus principal de la viruela Vacuna para ortopoxvirus Orbivirus de la garrapata de Colorado Rabia Alfavirus de la encefalitis equina oriental, occidental y venezolana Flavivirus de la encefalitis de San Luis, japonesa, del Valle Murray, fiebre amarilla, dengue, del oeste del Nilo Transportado por la garrapata: Europa central, mal del brinco, encefalitis de Powassan Transportado por la garrapata: primavera y verano rusos Rubéola

Papovavirus Paramixovirus Picornavirus Poxvirus Reovirus Rabdovirus Togavirus

Meningitis aséptica Definición. Es un síndrome de cefalea, irritación meníngea y pleocitosis monocítica y es causada con más frecuencia por los enterovirus, seguidos por el virus de la parotiditis.

Etiología y patología. Los virus que ocasionan meningitis aséptica son enterovirus (coxsackie A tipos 7 y 9; coxsackie B tipos 1-6; ecovirus tipos 2-6, 9, 11, 14, 16, 18 y 30; poliovirus tipos 1-3). Otros virus identificados con este síndrome incluyen el paramixovirus (parotiditis), herpes simple tipo 2, adenovirus y linfocítico de la coriomeningitis. Sin embargo, la mayoría de los virus con propiedades neurotrópicas es capaz de producir este síndrome. A simple vista, las leptomeninges parecen normales en las meningitis asépticas pero sufren una reacción inflamatoria ligera. En algunos casos exis-

Meningitis, encefalitis Encefalitis Encefalitis Meningitis, encefalitis Encefalomielitis posinfecciosa, encefalitis (?), herpes zoster, síndrome de Reye CMV congénitos, encefalitis Encefalitis Síndrome de Reye, encefalitis Leucoencefalopatía multifocal progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Meningitis, encefalitis Encefalomielitis posinfecciosa, encefalitis (?), panencefalitis esclerosante subaguda Meningitis, encefalitis (enfermedad paralítica) Encefalomielitis posinfecciosa Encefalomielitis posvacunal Encefalitis Encefalitis, encefalomielitis posvacunal Encefalitis Encefalitis Encefalitis Encefalitis, panencefalitis de la primavera y verano rusos Encefalomielitis posinfecciosa, rubéola congénita, panencefalitis progresiva por rubéola

te en las etapas iniciales una respuesta de predominio polimorfonuclear, seguida por la infiltración de células plasmáticas y linfocitos en un lapso de ocho a 12 horas. Los vasos sanguíneos muestran engrosamiento perivascular.

Características clínicas. Las meningitis virales son más comunes en niños y a menudo ocurren en epidemias. Las infecciones por enterovirus se encuentran en verano y otoño y las meningitis asépticas inducidas por parotiditis son más comunes en invierno y primavera. La alteración se caracteriza por cefalea, fiebre, vómito, malestar general, fotofobia, mialgias, irritabilidad e irritación meníngea, que provocan rigidez de cuello y signos positivos de Kernig y Brudzinski. Puede haber datos de afección sistémica que indican la infección de un virus en particular, como la parotiditis o parálisis musculares en personas con infección por poliovirus. Sin embargo,

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

en general, las complicaciones son raras y el paciente comienza a recuperarse en unos días y es completa en dos semanas.144

Procedimientos diagnósticos 1. Por lo regular, la punción lumbar revela una presión inicial elevada y una pleocitosis ligera (10 a 1 000 células/mm3) que consiste en algunos casos de células polimorfonucleares en las etapas incipientes, con reemplazo temprano por linfocitos, aunque en la mayoría los casos puede ser una pleocitosis linfocítica definida. El contenido de proteínas es normal o un poco elevado y el de glucosa normal. Si el diagnóstico es incierto, se debe repetir la punción lumbar en ocho a 12 horas, cuando existe un cambio de los polimorfonucleares a linfocitos en los casos dudosos. 2. La demostración de una elevación de los títulos de anticuerpos para un virus específico se puede determinar en muestras de suero tomadas en las etapas tempranas de la enfermedad y después de dos semanas. Esto significa que el diagnóstico de una infección viral específica es retros pectivo. 3. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) se considera un método sensible, rápido y relativa mente simple para la identificación del DNA o RNA virales en unas horas.145 4. En algunos casos se puede obtener un cultivo viral positivo del LCE. La contrainmunoelectroforesis puede ser de valor para identificar el tipo de virus. 5. Se debe obtener una muestra bucofaríngea o fecal para el cultivo viral. Diagnóstico diferencial. Véase el cuadro 16-15.

1. Meningitis bacteriana incipiente o tratada de manera parcial. El diagnóstico es difícil en las etapas iniciales debido a la presencia de células polimorfonucleares en el LCE, sea en las meningitis virales o las bacterianas. No obstante, la punción lumbar se repite después de 12 horas y luego a intervalos de 24 horas y descubre cualquier cambio hacia una pleocitosis linfocítica en las meningitis asépticas. La meningitis bacteriana se vincula a menudo con leucocitosis por polimorfonucleares en la sangre, lo cual no ocurre en las meningitis asépticas. El LCE muestra una elevación del contenido de proteínas en ambas alteraciones, pero el contenido de glucosa es normal en las meningitis asépticas y bajo en

469

Cuadro 16-15. Diagnóstico diferencial de las meningitis asépticas 1. Infecciosas A. Viral Enterovirus (coxsackie, eco, polio); Paramixovirus (paperas, sarampión); Herpesvirus (Herpes simple II, Herpes zoster); Arbovirus (equino, japonés B, garrapata rusa, mal del brinco, garrapata de Colorado); Arenavirus (coriomeningitis linfocítica) 8. Meningitis bacteriana parcialmente tratada C. Encefalomielitis posvacunal, posinfecciosa (rabia, vacunas, parotiditis, etc.) D. Infección de un área adyacente (absceso) E. Infecciones por espiroquetas, tuberculosis, hongos, protozoarios, rickettsias F. Otras: sarcoidea, brucelosis, listeria, micoplasma, clamidia, psitacosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Behcet 2. No infecciosas A. Irritativa: cualquier procedimiento que incluya punción dural B. Enfermedad neoplásica C. Tóxica: plomo, arsénico, infección sistémica D. Vascular: hemorragia subaracnoidea, trombosis cerebral, enfermedad de la colágena E. Enfermedad desmielinizante

las bacterianas, en las cuales el cultivo bacteriano es positivo en el 50% de los casos. El conteo celular, proteínas y niveles de glucosa permanecen estables después de 24 horas en las meningitis bacterianas tratadas de manera parcial.146 2. Hemorragia subaracnoidea. La presencia de eritrocitos en el LCE con un sobrenadante xantocrómico confirma la hemorragia subaracnoidea. 3. La persistencia de síntomas y pleocitosis linfocítica después de dos semanas sugiere un segundo diagnóstico, como tuberculosis, meningitis micóticas como criptococosis, sífilis o infección por rickettsias o HIV. Las causas raras incluyen sarcoidosis, brucelosis, listeria, infecciones por micoplasma o clamidia, psitacosis, borreliosis de Lyme, enfermedad de Behcet y meningitis de Mollaret, esta última considerada como una infección recurrente por herpes simple 1. 4. Las anomalías no infecciosas que producen pleocitosis linfocítica incluyen mielografía con contraste, infiltración neoplásica por carcinoma o linfoma y esclerosis múltiple. La carcinomatosis meníngea se presenta con un contenido muy bajo de glucosa en el LCE y se pueden reconocer células malignas por filtración y tinción adecuada.

470

Neurología

Tratamiento. La terapia de las meningitis asépticas es sólo sintomática. El pronóstico es excelente.

Encefalitis virales Definición. Es una enfermedad febril aguda, con evidencias lesivas del tejido parenquimatoso del SNC, que produce irregularidades de la conciencia, signos neurológicos focales y crisis epilépticas.

Etiología y patología. En cerca de dos tercios de los casos de encefalitis viral no es posible identificar el agente etiológico, si bien ahora con la aparición de la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa la identificación de agentes virales y de otra naturaleza en esta enfermedad es cada vez más frecuente.147 Los virus transportados por artrópodos (arbovirus, cuadro 16-16) constituyen la categoría más grande de agentes identificados en las encefalitis virales.148 También se han notificado muchas veces virus del herpes y enterovirus.

Cuadro 16-16. Encefalitis diseminadas por artrópodos Virus

Epidemiología

Reservorio

Vector

Características clínicas

Equino oriental

Este de Norteamérica Caribe muy joven o anciano verano-otoño

Aves

Mosquito

Equino venezolano

Sudamérica y Centroamérica todas las edades veranootoño Norteamérica y Sudamérica muy joven o viejo veranootoño

Pequeños mamíferos, aves, roedores Aves

Mosquito

Japonés B

Asia, Japón, el Pacífico verano-otoño

Aves, cerdos

Mosquito

De San Luis

Hemisferio occidental, especialmente en el centro de Estados Unidos más común en adultos verano-otoño Oeste medio y sur de Estados Unidos niños varones verano-otoño Australia, Nueva Guinea niños Febrero-marzo Rusia Mayo-septiembre

Aves

Mosquito

Peños mamíferos (ardillas y conejos) Aves

Mosquito

Convulsiones Mortalidad baja (< 5%), pocas secuelas

Mosquito

Aves, mamíferos

Garrapata

Temperatura alta, convulsiones Mortalidad alta Parálisis bulbospinal Mortalidad moderada

De Europa central

Europa Mayo-septiembre

Aves, mamíferos

Garrapata

De la garrapata de

Oeste de Estados Unidos Mayo-septiembre Gran Bretaña Marzo-mayo

Pequeños roedores Aves, mamíferos

Garrapata

Equino occidental

De California

Del Valle Murray De la primavera y verano rusos

Colorado Del mal del brinco

Mosquito

Garrapata

Curso fulminante, convulsiones, notable pleocitosis en el LCE (> 1 000 3 células/mm ), alta mortalidad (50-70%), secuelas graves en especial en niños Baja mortalidad (< 1%), secuelas moderadas Convulsiones Mortalidad baja (< 5%), secuelas graves en especial en niños Temperatura alta Mortalidad alta, en especial en ancianos, secuelas graves Mortalidad alta, en especial en ancianos, secuelas graves

Similar al caso de la primavera y verano rusos Mortalidad baja Mialgia extrema Mortalidad baja LCE sanguinolento Signos y síntomas cerebelosos notables, no se informa mortalidad

La patogenicidad de cada virus es variable, ya que algunos alteran la función neuronal de manera temporal y otro son capaces de ocasionar una extensa muerte neuronal. La encefalitis viral aguda se distingue por inflamación y daño de las neuronas en la sustancia gris del SNC. En algunas se observan cuerpos de inclusión neuronal, como en el caso de la rabia y herpes simple. Se reconoce un notable engrasamiento perivascular por linfocitos y células plasmáticas y las leptomeninges están inflamadas. Ciertos virus tienen predilección por áreas particulares del SNC. El virus del herpes genera una reacción inflamatoria intensa en los lóbulos temporales; el virus de la rabia se inclina por el sistema límbico, mientras que la infección por poliovirus está sobre todo confinada a las neuronas motoras, en particular las de la médula espinal y el tallo cerebral.

Características clínicas. El cuadro 16-16 define las características epidemiológicas de las encefalitis, cuyos virus son transportados por artrópodos. Estas alteraciones, que representan las formas más frecuentes de encefalitis, se transmiten por un vector que succiona sangre. El insecto, habitualmente un mosquito o garrapata, adquiere el virus de un animal no afectado por una viremia crónica. Los signos y síntomas de la encefalitis viral muestran cierta variación, de acuerdo con el agente etiológico. En la mayoría de los casos se presenta un curso febril agudo con signos de irritación meníngea, cefalea, náusea, fotofobia, vómito, alteración de la conciencia y déficit neurológicos focales. La mortalidad puede ser alta, como en la encefalitis equina del este,149 o baja, por ejemplo en la encefalitis equina de Venezuela. Las anormalidades residuales incluyen crisis epilépticas.150 Los cambios de la personalidad, signos extrapiramidales, demencia y alteración sensoriomotora complican la mayoría de las encefalitis virales. Una edad de presentación temprana, presencia de semicoma o coma, reacciones oculocefálicas anormales y la demostración en el laboratorio de la infección viral dentro del SNC suponen un resultado desfavorable.151 Diagnóstico diferencial. Véase el cuadro 16-16. Procedimientos diagnósticos 1. El LCE es claro y la presión está elevada en ocasiones, aunque en otras es normal. En ciertos casos se observa un incremento temprano de las células polimorfonucleares, seguido de pleocitosis

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

471

linfocítica. El contenido de glucosa es normal al igual que el de proteínas, si bien estas últimas están a veces un poco elevadas. 2. Se debe obtener un estudio de IRM o TC para descartar lesiones expansivas en un individuo con la forma aguda de la enfermedad (fig. 16-11). 3. Un EEG revela lenificación focal o amplia y puede indicar el tipo posible de infección viral mediante un patrón de EEG, como el de lentificación bitemporal con espigas y complejos de onda aguda de 2 a 3 Hz en las derivaciones temporales en la encefalitis por herpes simple. 4. Se examina el LCE en busca de DNA viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa.'52 Este es un procedimiento rápido, sensible y preciso. 5. Algunas veces se cultivan virus a partir del LCE, materia fecal, orina, nasofaringe o sangre. 6. Otro método para establecer un diagnóstico de encefalitis viral es la demostración de una ele vación de los títulos de anticuerpos para un virus particular en los sueros de las etapas aguda y de

Fig. 16-11. Estudio de IRM en fase T2. Área de gran intensidad de la señal en la cara medial del lóbulo temporal: encefalitis viral.

472

Neurología

convalecencia. Los títulos se cuantifican por hemaglutinación-inhibición, fijación del complemento o métodos de neutralización. Sin embargo, son métodos tardados y a menudo diagnósticos retrospectivos.

Tratamiento 1. En ausencia de identificación viral se debe asumir que el paciente sufre encefalitis por herpes simple y se administra aciclovir o ganciclovir (véase la pág. 474). 2. Se mantienen permeables las vías respiratorias y se aspiran con frecuencia las secreciones del paciente en estado de semicoma o coma. Se instituyen las medidas para evitar la neumonía. 3. Hay que mantener en todo momento el equilibrio adecuado de líquidos y electrólitos. 4. Las crisis epilépticas se controlan con una dosis inicial intravenosa de fenitoína o fosfofenitoína seguida por el goteo intravenoso de diazepam(véase la pág. 115). 5. El incremento de la P1C se trata con manitol intravenoso para mantener la presión osmótica sérica entre 300 y 320 mosmol.

Encefalitis por herpes simple 1 (HSV-1) Definición. Es una encefalitis necrosante aguda, muchas veces fatal, con predilección por las áreas temporal y orbitofrontal del cerebro.

Etiología y patología. El herpes simple tipo 1 es un virus DNA grande y encapsulado que se extiende al cerebro por el ganglio trigeminal y a otros sitios en los que el virus existe en forma latente. El virus muestra tropismo hacia las neuronas en los lóbulos temporales del cerebro donde puede haber áreas de necrosis y hemorragia, infiltración mononuclear difusa, pérdida de neuronas e inclusiones intranucleares eosinófilas en las neuronas sobrevivientes. Es común un marcado edema cerebral que afecta un lóbulo temporal o un hemisferio para ocasionar una hinchazón asimétrica del encéfalo (fig. 16-12).

Características clínicas. El virus es la causa principal del herpes labial (fuegos) y muchas personas tienen evidencias serológicas de una exposición anterior al HSV-1 en la segunda década de la vida.

Fig. 16-12. Estudio de IRM en tase T2. Área de gran intensidad de la señal adyacente a la arteria cerebral media izquierda dentro de la cara medial y anterior del lóbulo temporal izquierdo: encefalitis por herpes simple.

La encefalitis por herpes simple afecta a niños y adultos sin preferencia de sexo y la infección no aumenta durante el compromiso del sistema inmunitario. La enfermedad inicia con síntomas de tipo gripal, como fiebre, cefalea y malestar general, seguidos por el desarrollo rápido de irritación meníngea y desorientación. Se puede presentar una psicosis notoria con alucinaciones, desorientación y alteraciones de la memoria, además de la aparición de signos neurológicos focales como afasia o hemiparesia. Muchas veces el sujeto es incapaz de proporcionar un buen historial médico y no es raro un rápido deterioro con estupor que progresa a coma.133 Es posible describir mielitis necrosante aguda con necrosis de la médula espinal y ausencia de

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

473

afección cerebral. Esta anomalía puede ocurrir en individuos inmunocomprometidos o no y existe una alta tasa de mortalidad.154

Procedimientos diagnósticos 1. El LCE evidencia una elevación de la presión, con pleocitosis monocítica y en algunos casos la presencia de eritrocitos. Se observa una elevación de las proteínas (60 a 150 mg/dl) y un contenido de glucosa normal. Los títulos de anticuerpos para HSV-1 pueden estar elevados. 2. Serología. Se registra una elevación de los títulos de anticuerpos anti-HSV, pero esta prueba no es confiable como método diagnóstico rápido y carece de sensibilidad. La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa es casi siempre positiva para el tercer día, lo que proporciona un método confiable para establecer un diagnóstico etiológico de encefalitis por herpes simple155 y posee gran efectividad,156 además de que es esencial para el diagnóstico preciso.157 3. El EEG muestra a menudo espigas y complejos de onda aguda periódicos de alto voltaje, de 2 a 3 Hz en las derivaciones temporales. 4. Los estudios de IRM o TC muestran hincha zón y edema, muchas veces más marcados en un lóbulo o hemisferio (fig. 16-13). 5. Los estudios de TCEFS marcan de manera característica un incremento de la perfusión en los lóbulos temporales afectados.158 6. La biopsia cerebral era el procedimiento definitivo para establecer el diagnóstico de encefalitis por herpes simple. Sin embargo, la reacción en cadena de la polimerasa es tan confiable que se ha cuestionado la necesidad de la técnica anterior. Diagnóstico diferencial. Incluye absceso cerebral, meningitis bacteriana o micótica, toxoplasmosis, otras encefalitis virales, embolización séptica, encefalomielitis posinfecciosas, encefalitis hemorrágica necrosante aguda y encefalopatías tóxicas. Tratamiento 1. El aciclovires el agente antiviral de elección para las encefalitis por herpes simple.159 El fármaco se administra tan pronto como es posible antes de la presentación del coma. Los sobrevivientes tratados después de su aparición siempre muestran déficit neurológicos permanentes. En consecuencia, el aciclovir se administra en todos los casos en que se tiene la sospecha, sin esperar la confirma-

Fig. 16-13. Imagen de TC sin contraste de una encefalitis por herpes. Se presenta un edema muy marcado en el lóbulo temporal izquierdo.

ción diagnóstica del laboratorio. Se recomienda una dosis intravenosa de 10 mg/kg aplicados por infusión en una hora cada ocho horas por 10 días. La nefrotoxicidad secundaria a la precipitación de cristales de aciclovir en los túbulos renales se evita mediante la hidratación adecuada para mantener una buena excreción urinaria. Es rara la toxicidad con temblores, alucinaciones, agitación o letargo. Hasta el momento no ha sido un problema el desarrollo de resistencia al aciclovir en el tratamiento de individuos inmunocompetentes. Empero, se han presentado cepas de HSV resistentes al aciclovir en pacientes inmunocomprometidos. El foscarnet por vía intravenosa es en la actualidad el tratamiento de elección en dichos casos. 2. El incremento de la PIC se trata con una infusión intravenosa de manitol y furosemida. Las crisis epilépticas requieren terapia intensiva160 y puede ser necesaria la descompresión quirúrgica

474

Neurología

para evitar la herniación en los casos de elevación rápida de la PIC. Pronóstico. La tasa de mortalidad es de 30% en sujetos que reciben tratamiento temprano con aciclovir. El coma posee una mortalidad de 70% y en la mayoría de los sobrevivientes se presentan déficit neurológicos graves.

Encefalitis por herpes simple 2

que antes se ha notificado. Muchos pacientes de edad avanzada refieren malestar general, fatiga y falta de energía después de la varicela. La exploración neurológica cuidadosa revela en dichos casos ataxia cerebelosa, lo cual sugiere que una romboencefalitis complicó la infección. Estos individuos se recuperan de manera gradual después de un periodo de seis meses o más. Tratamiento. Véase el zoster (pág. 600).

Rabia Las infecciones del SNC por herpes simple 2 (HSV-2) explican 4 a 6% de los casos de encefalitis por herpes simple.161 No obstante, la infección por HSV-2 suele aparecer como una meningitis aséptica que ocurre en individuos con infección genital primaria por HSV-2.162 Los síntomas consisten en cefalea, rigidez de cuello, fotofobia, malestar general y fiebre. Los hallazgos en el LCE consisten en pleocitosis linfocítica de hasta 1 000 células por milímetro cúbico y un contenido de glucosa normal. Por lo regular, la enfermedad es de tipo ligero y autolimitante, pero los déficit neurológicos, como la cefalea persistente, alteración de la concentración y audición y paraparesia, indican una encefalitis ocasional. A veces se ha informado una mielitis necrosante ascendente. Son posibles las infecciones recurrentes. Procedimientos diagnósticos. Son los mismos que se aplican en el HSV-1. Tratamiento. Está indicado el aciclovir intravenoso en cualquier paciente con signos de afección parenquimatosa del SNC.

Encefalitis por herpes zoster (varicela) La encefalitis es una complicación rara de la infección por varicela y ocurre alrededor de los siete a 10 días después de la aparición de la erupción cutánea. La encefalitis suele ser ligera con síntomas de cefalea, náuseas, apraxia, disartria y en ocasiones crisis epilépticas. En la mayoría de los casos se observa una recuperación completa, pero en ocasiones se desarrolla una encefalitis más difusa que pone en riesgo la vida, con parálisis de nervios craneales, hemiplejía, afasia y coma. Algunas veces se ha comunicado encefalitis después de la varicela. Se afirma que esta complicación es rara, pero es probable que sea más común de lo

Definición. Es una enfermedad infecciosa aguda, casi siempre fatal, causada por un virus neurotrópico de la familia de los rabdovirus. Etiología y tratamiento. El de la rabia es un virus RNA encapsulado con forma de bala que habitualmente consigue ingresar al cuerpo por una mordida de un animal rabioso. A continuación, el virus se replica en las células musculares locales, penetra las terminaciones nerviosas y viaja en forma retrógrada por los axones hasta el SNC. Luego se replica una vez más, se disemina por todo el SNC con una concentración mayor en el sistema límbico del cerebro y por último viaja al exterior por los troncos nerviosos a todas las partes del cuerpo. Se piensa que el virus actúa directamente sobre receptores específicos de las membranas. El encéfalo y la médula espinal muestran infiltración mononuclear perivascular y perineural y las leptomeninges están un poco inflamadas. La enfermedad se caracteriza por la presencia de cuerpos de inclusión eosinófilos intracelulares, intracitoplásmicos (cuerpos de Negri). Características clínicas. La rabia humana ocurre en todos los continentes excepto en Australia y la Antártida, pero cerca de 60 países han notificado su erradicación, sea por el aislamiento geográfico, los programas de control de los animales o los reglamentos de cuarentena. Más del 99% de los casos ocurre en países en desarrollo, como China e India, donde se han publicado tasas tan altas como de 3/100 000, aunque hoy día la frecuencia se acerca quizá a 1/1 000 000 en los países en desarrollo. La enfermedad es más común en los niños de cinco a 14 años de edad y en los adultos mayores de 50 años.163 En Estados Unidos intervienen en los casos de rabia humana murciélagos,164 mofetas,165 mapaches y perros;166 en África la mangosta y el chacal; en Europa y Canadá la

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

zorra; el lobo en Asia occidental y el murciélago en Centroamérica y Sudamérica. En ocasiones, la rabia se transmite por medios diferentes de la mordida de un animal, como la inhalación del virus transportado en el aire en las cavernas contaminadas por secreciones de murciélagos o la inhalación en laboratorios donde el aire está infectado por el virus. También existen informes de transmisión de un donador rabioso al receptor de un trasplante corneal.167 La clave para el diagnóstico temprano de la rabia es el antecedente de la exposición a un animal rabioso o potencialmente rabioso. Tiene un periodo de incubación de 20 a 90 días en la gran mayoría de los casos, aunque se han comunicado periodos de incubación más largos. A esto le siguen quejas de dolor y parestesias en el sitio de la mordida, acompañadas de fiebre, escalofrío, cefaleas y mialgias en cerca del 50% de los casos. La mayoría de los sujetos desarrolla rabia "furiosa", que se caracteriza por un periodo prodrómico de desorientación, conducta errática, alucinaciones, insomnio e hiperactividad, además de despertamiento cíclico con agitación y espasmos de los músculos faríngeos e inspiratorios al intento de deglutir. Por último, se desarrolla un terror intenso con el solo pensamiento del agua, lo cual da lugar al término de "hidrofobia" para la rabia. Los trastornos autonómicos son comunes y el paciente evidencia hipersalivación, hipotensión, hiperpirexia y taquicardia. Pueden aparecer signos de irritación meníngea y parálisis de los nervios craneales y periféricos. Los periodos de hipersensibilidad se precipitan por estímulos táctiles, auditivos o visuales. La hiperventilación, fasciculaciones y crisis epilépticas preceden al desarrollo de estupor y por último al coma. El enfermo pierde más adelante la conciencia y muere de paro respiratorio e insuficiencia circulatoria. Algunos pacientes desarrollan una variedad clínica de rabia llamada "muda" o "paralítica". Esta se distingue por una parálisis ascendente aguda simétrica o asimétrica semejante al síndrome de Guillain-Barré y ocurre en el 15% de los casos con parálisis respiratoria y bulbar. Complicaciones. Las principales son edema cerebral, crisis epilépticas, SIADH, neumonía, atelectasia, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva, paro cardiaco, hipotensión, hemorragia digestiva, anemia, íleo paralítico, insuficiencia renal y parálisis de la vejiga urinaria.

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Procedimientos diagnósticos 1. La tinción inmunofluorescente de anticuerpos contra la rabia en biopsias cutáneas es el procedimiento diagnóstico más confiable. 2. La prueba rápida de inhibición del foco fluorescente (PRIFF) mide los anticuerpos que neutralizan la rabia en un cultivo de células in vitro y es positiva a las 48 horas. 3. El LCE evidencia casi siempre un incremento de la presión con una pleocitosis linfocítica. Los niveles de anticuerpos en el LCE no son positivos sino hasta el séptimo día de la enfermedad. 4. Los anticuerpos neutralizantes séricos se detectan al sexto día de la enfermedad. 5. La rabia pocas veces aparece en Estados Unidos y a menudo no se diagnostica sino hasta después de la muerte.168 Se puede establecer el diagnóstico temprano por medio de la detección de RNA de la rabia por RCP. Diagnóstico diferencial 1. El tétanos se distingue de la rabia furiosa por la presencia de rigidez entre los espasmos musculares y un corto periodo de incubación entre la mordida o herida y la aparición de los síntomas. El LCE es normal y el paciente con tétanos no sufre hidrofobia. 2. La encefalomielitis posterior a una vacuna es en la actualidad rara y tiene lugar hasta dos semanas después de la primera dosis de la vacuna. Tratamiento 1. Todas las mordidas de animales se tratan en forma exhaustiva. La herida se lava y talla vigorosamente con una solución jabonosa al 20%. Es necesaria la profilaxis para el tétanos y las medidas para controlar la infección bacteriana.169 2. La vacuna de la rabia de células diploides humanas (VRCDH) o la vacuna de la rabia adsorbida (VRA) son hoy día el tratamiento de elección.170 a. Dosis de preexposición. Ciertos individuos, como los veterinarios, que tienen un alto riesgo de exposición a la rabia, deben recibir tres inyecciones intramusculares de 1 mi de VRCDH o VRA, la segunda dosis una semana después de la primera y la tercera dos o tres semanas luego de la segunda. Los niveles séricos de anticuerpos se determinan dos a tres semanas después de la última dosis de la vacuna para asegurar una respuesta satis-

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factoria. Se recomienda una dosis de recarga de 1 mi por vía intramuscular cada dos años cuando continúa el riesgo de exposición a la rabia. b. Tratamiento posexposición. La decisión de tratar o no a un paciente requiere considerar varios factores. El algoritmo (fig. 16-14) es una guía para la correcta decisión en la profilaxis posexposición de la rabia humana. Cuando se inicia la terapéutica, se administra inmunoglobulina humana para la rabia (IGHR) en una dosis de 20 ug/kg con la mitad de la dosis infiltrada en el sitio de la herida y el resto por vía intramuscular. Al mismo tiempo, una dosis de 1 mi de VRCDH

o VRA se aplica por vía intramuscular y se repite a los días 3, 7, 14, y 28 después de la primera dosis. Una persona ya inmunizada, con anticuerpos para la rabia, debe recibir dos dosis de 1 mi de VRCDH o VRA, una de inmediato y otra tres días después. La inmunoglobulina humana para la rabia no está indicada para dichos sujetos. 3. Las personas que participan en el cuidado del enfermo deben estar vacunadas y usar mascarillas, guantes y batas cuando estén en contacto con el enfermo. 4. Los individuos con rabia deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Los que padecen la forma aguda de la afección requieren vi-

Fig. 16-14. Algoritmo de la profilaxis posexposición para la rabia humana. Con autorización de Principies and Practice of Infectious Disease. 4th edition. Gerald L. Mondell, John E. Bennett, Raphael Dolen eds, Churchill Livingstone. New York 1995.

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gilancia cuidadosa de la actividad cardiovascular y pulmonar, electrólitos y líquidos párenterales. El esfuerzo intenso causado por la hidrofobia se reduce con dosis adecuadas de una fenotiacina combinada con una benzodiacepina. Pronóstico. Existen informes ocasionales de pacientes que sobrevivieron a la rabia. Desafortunadamente, la gran mayoría muere por el trastorno.

Infección por HIV en el sistema nervioso Este padecimiento afecta el sistema nervioso al inicio de la enfermedad y en niveles múltiples, desde el encéfalo hasta los nervios periféricos y músculos. Se considera una infección primaria cuando los cambios patológicos son el resultado directo sólo del HIV o secundaria si se trata de infecciones oportunistas. Además, existen indudablemente combinaciones activas de infección primaria de HIV e infecciones oportunistas o cambios patológicos que son en esencia efectos tóxicos de los agentes terapéuticos anti-HIV. El espectro de infección por HIV se ha ampliado de manera gradual en la última década. Las manifestaciones iniciales son el efecto de la inmunosupresión, con el desarrollo de meningitis y toxoplasmosis en el SNC. Sin embargo, el control antibiótico y la terapia profiláctica han mejorado la sobrevivencia, aunque favorecen el desarrollo de complicaciones adicionales, como el linfoma del SNC y la encefalopatía multifocal progresiva o varias anomalías que afectan la médula espinal, nervios periféricos y músculos.

Demencia por HIV (complejo de la demencia por SIDA) Definición. Esta demencia progresiva aparece en el SIDA debido a la infección primaria directa del HIV de las neuronas o una neurotoxicidad indirecta inducida por la presencia del virus en el cerebro. Etiología y patología. Aunque existen amplias evidencias que indican la presencia del HIV en el encéfalo en la demencia de este origen, no hay muestras de una infección neural directa.171 Además, estudios cuantitativos con la reacción en cadena de la polimerasa no muestran importantes

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diferencias en las cantidades de DNA del HIV entre los cerebros de pacientes infectados por HIV, demenciados y no.172 El virus lo transportan hacia el encéfalo los monocitos periféricos infectados (teoría del caballo de Troya) y se considera que algo, tal vez relacionado con los macrófagos infectados por HIV dentro del SNC, causa el daño neurológico.173 De otra forma, el virus se traslada hacia el SNC por acción de las células T infectadas, las cuales penetran la barrera hematoencefálica. A continuación el virus infecta las células de microglia,174 que actúan como un reservorio para la infección persistente. La producción de gpl20, una proteína superficial del HIV, da lugar a la abertura de los canales del calcio, incluidos los mediados por NMDA de la membrana neuronal, la entrada de calcio y la muerte neuronal. Una segunda hipótesis sugiere que la presencia del HIV en las células guales activa la producción de citocinas, como el factor de necrosis tisular alfa175 e interleucina 6, y metabolitos de la cascada del ácido araquidónico, lo que provoca daño neuronal.176 El encéfalo sufre cambios atrofíeos difusos, con dilatación de los ventrículos y ensanchamiento de los surcos corticales. Aparecen focos múltiples de inflamación, con microglia, macrófagos y células gigantes multinucleadas. Características clínicas. Por lo regular, la demencia es una característica tardía de la enfermedad secundaria al HIV cuando la cuenta de linfocitos CD4 es menor de 200 células por mm3. La aparición es insidiosa y la progresión lenta. Los primeros signos sólo se pueden establecer por medio de pruebas neuropsicológicas seriadas,177 que revelan una disfunción cognoscitiva temprana que indica la necesidad de instituir un tratamiento con inhibidores de la proteasa en combinaciones de tres fármacos para evitar la muerte neuronal.178 La queja principal es la dificultad de la memoria, atención, recuperación de información y planeación. Lo anterior se acompaña de funciones cerebrales superiores lentas, incluyendo juicio, razonamiento, cálculo y abstracción. Los signos motores consisten en espasticidad y ataxia progresivas, con alteración de la marcha. Los signos tardíos son cambios conductuales, apatía, psicosis franca y, en casos raros, corea generalizada grave.179 Existe una progresión a paraparesia, incontinencia urinaria y crisis epilépticas, con una inevitable evolución hacia la muerte. Los trastornos como la toxoplasmo-

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sis, linfoma y leucoencefalopatía multifocal progresiva se presentan con rasgos similares y se deben excluir.180 Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas serológicas para la infección por HIV son positivas. 2. El LCE es anormal, con ligera pleocitosis, ele vación de las proteínas, incremento de IgG, síntesis intratecal de IgG anti-HIV y bandas oligoclonales. Los marcadores del LCE incluyen la microglobulina (32, neopterina y quinolinato en la infección por HIV. Se deben obtener cultivos para excluir una infección oportunista. 3. El estudio de IRM muestra atrofia cerebral, dilatación ventricular y una mayor intensidad de la señal, de manera difusa o multifocal, en la sustancia blanca periventricular (fig. 16-15). 4. Los estudios seriados de TEP y TCEFS revelan cambios tempranos de la función cerebral en los sujetos positivos a HIV.18' Tratamiento. En algunos casos las dosis altas de zidovudina, 1 000 a 2 000 mg/día, producen mejoría. En los que no responden a este tratamiento o no pueden tolerar la zidovudina se recomienda la dideoxinosina en dosis de 400 mg/día. Las combinaciones de idinavir, lamivudina y zidovudina han generado una notable mejoría en el tratamiento de infecciones por HIV.'82 Sin embargo,

aún no se ha encontrado el tratamiento óptimo de esta infección.183

Neuropatía periférica en la infección por HIV. La neuropatía periférica simétrica relacionada con la infección por HIV se presenta en la forma de dos entidades patológicas distintas. Una neuropatía axonal simétrica distal es un típico fenómeno de deterioro regresivo vinculado con la infiltración de macrófagos en los nervios periféricos.184 Es poco probable la infección viral directa del nervio, pero es posible que las citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa, entre otras, interactúen con factores de crecimiento nervioso, que inducen cambios neuropáticos axonales. Las alteraciones adjuntas, como la diabetes mellitus, alcoholismo o deficiencia de vitamina B12, y el uso de nucleósidos antirretrovirales, pueden acentuar la neuropatía. El tratamiento debe centrarse en el control o disminución de los factores concomitantes, interrupción de los medicamentos riesgosos y prescripción de amitriptilina, mexiletina o gabapentina para controlar el dolor. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria (PDI) del SIDA es similar al síndrome de GuillainBarré (véase la pág. 602). La PDI aguda tiende a manifestarse al principio de la enfermedad en los pacientes con pruebas séricas negativas, luego de los resultados de las pruebas de HIV o al momento de la seroconversión. Sin embargo, la infección por citomegalovirus es la causa más probable cuando

Fig. 16-15. Estudio de IRM en fase T1. Atrofia cerebral difusa en un paciente con SIDA.

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

la PDI ocurre en la fase tardía de la enfermedad y la cuenta de CD4 es baja.185 Algunos individuos responden a la terapia inmunomoduladora con corticosteroides, plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas.186 Otros deben recibir ganciclovir o foscarnet, si la RCP para el citomegalovirus (CMV) es positiva. También se ha descrito la PDI crónica, una afección que progresa con lentitud. Casi todos los casos son el resultado de la infección por CMV. Causas menos comunes incluyen linfoma, tuberculosis y sífilis. Muchas personas mejoran cuando se tratan con ganciclovir o foscarnet.187 Las mononeuropatías multifocales también son una característica de la infección por HIV y se presentan como una serie de polimononeuropatías asimétricas y una polirradiculoneuropatía lumbosacra aguda188 o, rara vez, como una neuropatía sensoriomotora multifocal asimétrica.189 La mayoría de los casos parece relacionarse con la infección por CMV. Se observa una buena respuesta a la terapéutica con ganciclovir o foscarnet. Linfoma primario del SNC. Existe un acentuado incremento del linfoma del SNC desde el inicio de la epidemia del SIDA.190 Pese a ello, el aumento no se puede atribuir por completo al SIDA, ya que la incidencia del linfoma en el SNC ha aumentado en la población que no padece este trastorno. La presencia del virus de Epstein-Barr en el linfoma relacionado con el SIDA se comunicó en casi el 100% de los casos. Dado que el virus DNA de Epstein-Barr se detecta en el LCE, puede ser de valor diagnóstico.191 La tomografía cerebral computadorizada por emisión de fotón simple con talio 201 es útil para diferenciar el linfoma cerebral de la encefalitis por toxoplasma en los pacientes con SIDA.192 Las características clínicas del linfoma primario del SNC se describen en la página 518. Tratamiento. La radioterapia produce a menudo una mejoría notable, aunque temporal, y prolonga la sobrevida en un promedio de cuatro a seis meses.193 Una combinación de radioterapia y quimioterapia incrementa el tiempo de sobrevivencia. Mielopatía vacuolar. Este tipo de anormalidad suele detectarse en la necropsia de enfermos con SIDA y tiende a aparecer con inmunosupresión grave en la etapa avanzada del padecimiento. Etiología y patología. Los cambios patológicos consisten en vacuolización de las vainas de mieli-

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na con acumulación de macrófagos y microglia; se conservan los axones. No hay evidencias de la participación directa del HIV y el daño a la mielina se atribuye a las citocinas tóxicas, como el factor de necrosis tumoral, o la deficiencia de vitamina Bn."4 Otras causas de mielopatía en el SIDA son linfoma, mielitis por herpes zoster,195 infección por CMV y toxoplasmosis. Características clínicas. La anomalía se presenta como una paraparesia atáxica espástica que progresa lentamente con alteración del control de los esfínteres y síntomas sensitivos en la extremidad inferior. La exploración muestra espasticidad del miembro inferior, debilidad, ataxia, hiperreflexia, reacciones plantares extensoras y una irregularidad sensitiva ligera. Tratamiento. La terapéutica sintomática incluye medidas para reducir la espasticidad, como el baclofeno oral o mediante bomba, control de la alteración de los esfínteres y fisioterapia. No existen comunicaciones de algún beneficio de los agentes antivirales. El promedio de sobrevivencia después del diagnóstico del SIDA es de unos 12 meses.196 Miopatía. La afección muscular se reconoce en cualquier etapa de la infección por HIV. Etiología y patología. Se considera que la miopatía es el resultado de una reacción autoinmunitaria, más que una infección directa por el HIV.197 Los músculos afectados muestran inflamación y degeneración de las miofibrillas, tal y como se observa en la polimiositis. Sin embargo, se han descrito cuerpos cilindricos de nemalina,198 cuerpos citoplasmáticos y anormalidades mitocondriales.199 Estos hallazgos sugieren que, en algunos casos, la miopatía en el SIDA es el resultado de la terapéutica con zidovudina.200 En consecuencia, los trastornos musculares en la infección por HIV pueden ser: a) miopatías concomitantes del HIV, b) miopatías por zidovudina o c) infecciones oportunistas e infiltración tumoral del músculo.201 Características clínicas. Los síntomas son los de una miopatía con debilidad muscular proximal y dificultad para levantarse de una silla o subir las escaleras. Un rasgo tardío es la disfunción de los músculos respiratorios con disnea.202 Un síntoma notable es la pérdida de peso y mialgias, que ocurren en cerca del 50% de los casos. Tratamiento 1. Se debe suspender de manera temporal la zidovudina debido al nexo entre la miopatía y este

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fármaco.203 Esto puede ocasionar en algunos casos mejoría, lo cual supone que la terapéutica con zidovudina interviene en el proceso miopático, en cuyo caso hay que retirar el medicamento de manera permanente. Empero, el agente puede readministrarse en caso de debilidad muscular progresiva. 2. La prednisona en dosis de 60 mg diarios mejora la fuerza en la mayoría de los sujetos y es posible continuarla como tratamiento alternativo para minimizar los efectos adversos.204

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) Es una enfermedad desmielinizante multifocal notificada como una complicación no metastásica de una neoplasia. También aparece en la terapia por inmunosupresión en los pacientes inmunocomprometidos con leucemia, linfoma, tuberculosis, sarcoidosis (después del trasplante renal) o SIDA. La LMP, alguna vez una entidad muy rara, se ha vuelto mucho más frecuente debido a la pandemia del SIDA.205 La afección es consecuencia de la infección por virus JC, un papilomavirus humano que infecta y destruye oligodendrocitos.206 Los cambios patológicos consisten en áreas múltiples de desmielinización de la sustancia blanca, que se extienden a través de la unión de la sustancia gris y blanca en la corteza cerebral. Se observa infiltrado inflamatorio perivascular y células grandes de oligodendroglia con forma de "balón", con inclusiones nucleares que contienen viriones.207 Las características clínicas incluyen demencia progresiva, pérdida visual, cuadriparesia espástica y ataxia. Por lo general, la muerte ocurre en menos de un año después de la aparición de los síntomas: la leucoencefalopatía multifocal progresiva que acompaña al HIV tiene una sobrevivencia media de dos a cuatro meses.208 Cerca del 10% de las personas muestra un curso más benigno, con remisión y sobrevivencia prolongada.2m

Procedimientos diagnósticos 1. El EEG muestra lenificación progresiva de la actividad en ambos hemisferios. 2. La IRM revela lesiones bilaterales extensas en la sustancia blanca en las imágenes en fase T2 (f.g. 16-16). 3. El diagnóstico se establece por la detección del virus de DNA JC en el LCE por medio de la

Fig. 16-16. Estudio de IRM, imagen en fase T2. Aparecen múltiples áreas asimétricas bilaterales de gran intensidad de la señal que afectan sobre todo la sustancia blanca, pero que se extienden a la gris: leucoencefalopatía multifocal progresiva.

reacción en cadena de la polimerasa o por biopsia cerebral.210 Tratamiento. La citarabina intravenosa (ARAC) mejora la sobrevivencia.2"

Infecciones neurológicas oportunistas en el SIDA Existen al menos tres infecciones oportunistas en los pacientes con enfermedad por HIV: a) toxoplasmosis, b) citomegalovirus y c) criptococosis (véase pág. 462)

Toxoplasmosis Definición. Toxoplasma gondii provoca de manera habitual una infección asintomática en los adultos, aunque puede causar una encefalitis grave y quizá fatal en personas inmunosuprimidas,

en especial después del trasplante de órganos o como complicación del SIDA. La toxoplasmosis es la lesión expansiva cerebral más común en los pacientes con SIDA212 y se considera que representa la reactivación de una infección endocrina adquirida con anterioridad.213 Este padecimiento induce daño cerebral intenso cuando se transmite en forma transplacentaria al feto en desarrollo. Etiología y patología. El huésped natural de T. gondii es el gato, pero otros animales también sirven como huéspedes. Los humanos se infectan por ingerir carne mal cocida que contiene trofozoítos enquistados o, lo que es más común, consumir oocistos excretados en las heces del gato. Se produce una parasitemia y los microorganismos se distribuyen por todo el cuerpo, donde el patógeno enquistado se desprende de su cápsula y se forma un granuloma, que se calcifica con el tiempo. La falta de anticuerpos IgM sugiere que la toxoplasmosis cerebral representa la reactivación de una infección endógena previamente adquirida, tal vez originada en los órganos sistémicos, que alcanza el cerebro a través de los plexos coroideos214 por diseminación hematógena, no tanto por reactivación de microorganismos latentes en el cerebro. La toxoplasmosis cerebral ocurre en la infección avanzada por HIV con cuentas de linfocitos CD4 menores de 200 células por mm3.215

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

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3. La IRM por lo regular es más sensible que la TC y descubre más lesiones parenquimatosas (fig. 16-17).2'6 4. Los anticuerpos séricos antitoxoplasma se detectan en la enfermedad activa, pero los títulos bajos o ausentes no excluyen el diagnóstico. La reacción en cadena de la polimerasa para detectar el DNA del toxoplasma en el LCE es el método más sensible para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.217 5. En algunos casos es necesaria una biopsia cerebral para establecer el diagnóstico. Tratamiento Se asume el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en personas con estudios típicos de TC o IRM y detección de anticuerpos antitoxoplasma y se trata en forma empírica. Se recomienda una terapéutica combinada con pirimetamina en una dosis de carFig. 16-17. Estudio de IRM, imagen de la densidad del protón. Aparecen varias lesiones tumorales adyacentes

Características clínicas. Los síntomas de presentación son cefalea y fiebre, además de desorientación, letargo y crisis epilépticas. Los signos neurológicos focales incluyen parálisis de los nervios craneales, ataxia y hemiparesia y se presentan en la mayoría de los pacientes, sobre todo en los que padecen encefalitis difusa, quienes al final desarrollan signos focales a medida que progresa la enfermedad. La infección congénita con toxoplasmosis causa hepatoesplenomegalia, ictericia, hidrocefalia y encefalitis. Los niños que sobreviven son a menudo microcefálicos con coriorretinitis, crisis epilépticas y retraso mental.

Procedimientos diagnósticos 1. En la punción lumbar, el análisis del LCE revela pleocitosis linfocítica, aspecto xantocrómico y elevación del contenido de proteínas. 2. El estudio de TC muestra lesiones reforzadas con el medio de contraste, simples o múltiples, con estructuras nodulares o anulares resaltadas.

a los ventrículos: toxoplasmosis en un paciente con SIDA.

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ga de 50 a 200 mg/día durante dos a seis semanas. Luego se administra una dosis de mantenimiento del fármaco (25 a 75 mg/día) y sulfadiacina (4 a 8 g/día), iniciando dos a seis semanas después del tratamiento y continuando la terapia durante toda la vida para evitar las recaídas.150 Los efectos adversos de la sulfadiacina son la erupción cutánea o nefrotoxicidad y ocurren en cerca del 40% de los casos. La supresión de la médula ósea por la pirimetamina se evita con 10 mg diarios de ácido folínico. Una alternativa efectiva es una combinación de clindamicina y pirimetamina para pacientes que no pueden tolerar la sulfadiacina. Los signos clínicos y radiológicos de mejoría aparecen hacia el séptimo día de tratamiento. La falta de respuesta en dos semanas sugiere la necesidad de una biopsia cerebral estereotáctica para establecer un diagnóstico cerebral alterno.

Infecciones por citomegalovirus (CMV) La mayoría de los casos de infección por CMV del sistema nervioso central o periférico en adultos ocurre en individuos inmunocomprometidos. Este grupo incluye a personas que reciben inmunosupresores por trasplante de órganos o procesos malignos y pacientes con SIDA.

Etiología y patología. El CMV es un virus de DNA del grupo del herpes que induce hinchazón de las células infectadas que contienen grandes inclusiones intranucleares. En los adultos infectados, el cerebro muestra una encefalitis difusa o focal con nodulos microgliales en el parénquima y áreas de desmielinización en la sustancia blanca central del cerebro, tallo cerebral y médula espinal. La ventriculoencefalitis por citomegalovirus con hidrocefalia, vasculitis y radiculomielitis es una entidad única en enfermos con infección avanzada por HIV.218

Características clínicas. La encefalitis causada por el CMV es una complicación común del trasplante de órganos y SIDA y en ocasiones ocurre en la mononucleosis infecciosa por CMV. Es probable que la infección sea el resultado de la reactivación de una infección latente de CMV, ya que la mayoría de los adultos posee anticuerpos para este virus. Pese a ello, la amplia distribución

del virus es tal que la infección se transfiere con facilidad de persona a persona o por transfusión sanguínea. La infección por CMV en el SIDA casi siempre aparece cuando la cuenta de linfocitos CD4 cae por debajo de 50 células por mm3 y a menudo se acompaña de infección de otros órganos,219 sobre todo de los pulmones y glándulas suprarrenales.220 Los síntomas de encefalitis consisten en la aparición brusca de cefalea, fiebre y somnolencia, junto con déficit neurológicos focales y crisis epilépticas. Es frecuente la polirradiculopatía por citomegalovirus y puede ser la manifestación inicial del SIDA en algunas razas.221 La presencia de vasculopatía retiniana en el SIDA es indicativa de infección por CMV.222 Procedimientos diagnósticos 1. En la punción lumbar, el LCE muestra una pleocitosis ligera e incremento total de proteínas e IgG. 2. El estudio de IRM descubre hidrocefalia y mayor intensidad de la señal en las estructuras periventriculares o meníngeas. 3. Se puede demostrar el DNA del citomegalovirus en el LCE con la reacción en cadena de la polimerasa.223 4. Se presentan anormalidades electrolíticas en sujetos con insuficiencia suprarrenal. 5. Se obtiene confirmación de la polirradiculopatía por electromiografía (EMG). 6. Las pruebas de funcionamiento hepático son anormales. Tratamiento. El uso de los agentes antivirales ganciclovir y foscarnet, solos o en combinación, incrementa el tiempo de sobrevivencia por varias semanas.224 Pronóstico. La sobrevivencia es sólo cuestión de semanas en la mayoría de los casos, en particular en aquellos que padecen SIDA. Los niños con encefalitis por CMV, adquirida por el paso transplacentario desde su madre recién infectada o al nacimiento, desarrollan daño cerebral intenso en la mayoría de los casos. Los sobrevivientes exhiben signos de anomalías neurológicas múltiples. Los lactantes con infección ligera o silenciosa tienen cierto grado de sordera sensorioneural.

Capítulo 76 Enfermedades infecciosas

Encefalitis de Epstein-Barr El virus de Epstein-Barr (EBV) es un virus de DNA del grupo del herpes. La infección por EBV provoca mononucleosis infecciosa y en ocasiones es causante de parálisis de Bell, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y encefalitis aguda. La encefalitis suele ser ligera y muchas veces se presenta como una meningitis aséptica, aunque algunas veces se presenta una infección más grave del parénquima cerebral. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, si bien se han notificado fallecimientos. La infección por EBV se relaciona con linfoma primario del SNC en los pacientes con SIDA. Procedimientos diagnósticos 1. La sangre muestra una leucopenia incipiente seguida por una leucocitosis con linfocitos atípicos. 2. Punción lumbar. Se detectan pleocitosis ligera, elevación de las proteínas e IgG y presencia de linfocitos atípicos en el LCE. 3. Las pruebas de funcionamiento hepático son anormales. 4. El DNA del EBV se demuestra por RCP. Tratamiento. Es de soporte. Los agentes antivirales no son efectivos. Pronóstico. Es bueno, pero la fatiga, hepatomegalia y esplenomegalia pueden persistir por muchos meses.

Síndrome de Reye Es una encefalopatía aguda que ocurre sobre todo en niños y es muy rara en adultos. Etiología y patología. Por lo regular, el síndrome de Reye sigue a la infección por influenza A o B, herpes zoster (varicela), herpes simple y paramixovirus. Otras posibilidades son el efecto combinado de una infección viral y el uso de salicilatos. Sin embargo, no se conoce el papel de estos últimos. Existen cambios patológicos característicos, como edema cerebral, proliferación del retículo endoplásmico liso y mitocondrias de aspecto morfológico anormal, más notorio en las neuronas. Las visceras abdominales y el hígado están muy infiltrados con grasa y se observa daño mitocondrial en las células hepáticas. Es probable que

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los cambios patológicos más importantes en el síndrome de Reye sean las anormalidades mitocondriales que afectan las células cerebrales y hepáticas.

Características clínicas. El inicio es agudo. El síndrome se presenta en un niño que aparentemente se recupera de la influenza, varicela o una infección de las vías respiratorias superiores. Existen cinco etapas: a) la aparición con letargo y vómito prolongado, b) alteración progresiva de la conciencia con alucinaciones, conducta combativa e hiperventilación (pueden ocurrir crisis epilépticas), c) coma con rigidez de descerebración intermitente que ocurre en forma espontánea o con estimulación mínima y los reflejos del tallo cerebral están intactos, d) coma con rigidez de descerebración, hiperventilación y ausencia de los reflejos del tallo cerebral y e) coma, insuficiencia respiratoria y muerte. Procedimientos diagnósticos 1. Las pruebas de funcionamiento hepático son anormales, con elevación de la transaminasa de aspartato y transaminasa de alanina séricas. 2. Los niveles séricos de glucosa son bajos y en algunos casos se presenta hipoglucemia. 3. El tiempo de protrombina plasmática está prolongado. 4. Los niveles séricos de amoniaco están eleva dos hasta cerca de 50 mg/100 mi. 5. El EEG muestra lentificación simétrica. Los registros seriados son útiles para valorar el curso de la enfermedad. 6. Los estudios de IRM o TC muestran evidencias de edema cerebral con reducción de la densidad de la sustancia blanca en ambos hemisferios. 7. No hay anormalidades en el LCE, pero el contenido de glucosa puede estar reducido, cuando hay hipoglucemia. No se debe realizar la punción lumbar en los casos en que se sospecha elevación de la PIC. 8. El diagnóstico se confirma por medio de una biopsia hepática, pero no suele ser necesaria. Tratamiento. Cuando un niño se despierta ante los estímulos verbales o dolorosos se deben tomar las siguientes medidas: 1. Se intuba al sujeto con una sonda nasotraqueal de baja presión y se conecta a un ventilador mecánico. 2. Se determina el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina. Si éstos se en-

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cuentran prolongados, se debe administrar plasma fresco congelado para reducir el riesgo de hemorragia y se inserta un dispositivo de vigilancia de la PIC. 3. Se puede introducir un dispositivo de vigilancia de la presión ventricular o subdural y de esta manera se cuantifica la PIC de manera continua. 4. Si la PIC excede 20 mmHg, se administra por vía intravenosa manitol en dosis de 0.25 g/kg. 5. La osmolalidad sérica se debe mantener en tre 300 y 320 mosmol/L y se mide cada dos horas. 6. Si la PIC permanece elevada o el paciente no puede tolerar el ventilador, se administra un agente bloqueador neuromuscular como el pancuronio bajo la supervisión de un anestesiólogo. Se practica una exploración neurológica justo antes de suministrar el bloqueador neuromuscular, que se puede descontinuar por poco tiempo cuando se realice la valoración neurológica. 7. La temperatura corporal se mantiene por de bajo de los 30°C con un cobertor refrigerante. 8. Se inserta una sonda de Foley y se supervisa la ingestión y la descarga. 9. De este modo es posible mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos. 10. Se vigilan la presión venosa central y la arterial a través de un catéter central. 11. Se administra por infusión intravenosa una solución hipertónica de glucosa al 15 a 20% para mantener el nivel sérico de glucosa entre 150 y 200 mg/dl. 12. Se suministra por infusión una unidad de insulina por 10 g de glucosa cada cuatro horas. La dosis de insulina se regula para mantener los niveles de glucosa entre 150 y 200 mg/dl. La concentración de glucosa se debe medir cada cuatro horas. 13. Los enemas de neomicina ayudan a reducir los niveles séricos de amoniaco. 14. Se verifica con frecuencia el funcionamiento pulmonar. Se debe realizar el drenaje postural y la aspiración de secreciones cada dos horas o con más frecuencia si es necesario. 15. Hay que considerar un coma barbitúrico en los raros casos en que no se puede controlar la PIC (pág. 141). Pronóstico. Los niños que se recuperan de las etapas clínicas 1, 2 o 3 casi siempre son, desde el punto de vista neurológico, normales. La recuperación de las etapas 4 y 5 se acompaña de déficit

neurológicos permanentes, como espasticidad, hemiparesia, distonía, movimientos involuntarios y crisis epilépticas. Es rara la recurrencia del síndrome de Reye.

INFECCIONES POR VIRUS LENTOS La infección viral lenta es un proceso morboso con un periodo de latencia largo que dura desde meses hasta años, seguido por un curso clínico prolongado que de manera invariable culmina en la muerte. Existen varias infecciones virales lentas del SNC; las más importantes son la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Virus del sarampión Este tipo de virus puede causar tres síndromes distintos en el SNC: a) encefalomielitis aguda por sarampión, que se presenta como un recrudecimiento de la enfermedad durante la convalecencia del sarampión, con fiebre, cefaleas, crisis epilépticas y cambios del estado mental; b) encefalitis subaguda por sarampión con cuerpos de inclusión —una enfermedad encefalítica que surge en individuos inmunocomprometidos,225 y c) PEES que aparece después de un periodo latente de muchos años tras el sarampión como una infección por virus lentos.226

Panencefalitis esclerosante subaguda Definición. Esta panencefalitis progresiva crónica ocurre en personas inmunocompetentes después de varios años de la persistencia silenciosa del virus del sarampión. Etiología y patología. Es una infección viral crónica persistente caracterizada por la carencia de gemación viral, reducción de la expresión de las proteínas capsulares virales y propagación del genoma del virus del sarampión por todo el SNC, a pesar de la reacción hiperinmunitaria a los antígenos del virus del sarampión.227 Sin embargo, la reacción inmunitaria fracasa para controlar la infección viral. El padecimiento se distingue por

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

la presencia de cuerpos de inclusión virales en varios tipos de células y en la sustancia blanca y gris. No obstante, ni el virus ni las partículas virales se detectan en el material de necropsia.228

Características clínicas. La prevalencia de la PEES es de uno por millón. Es tres veces más probable que ocurra en los hombres que en las mujeres y más del 50% de los afectados refiere antecedentes de un ataque manifiesto de sarampión antes de los dos años de edad. Por lo general, la aparición de la PEES tiene lugar entre los cinco y 15 años de edad. Hay cuatro etapas en la progresión de la enfermedad: a) deterioro del desempeño escolar, cambios de la personalidad, dificultad del habla, crisis epilépticas y papiledema; b) mioclonías, apraxia, espasticidad, coreoatetosis y signos oculares que incluyen ceguera cortical, atrofia óptica y coriorretinitis; c) deterioro mental marcado, coma, postura de descorticación, rigidez de descerebración; y d) una fase terminal de hipotonía con una reacción exagerada de despertamiento al ruido. El curso se caracteriza por un deterioro progresivo y la muerte sobreviene de tres meses a tres años después de los síntomas iniciales. Se ha informado que las remisiones duran algunas semanas y en ocasiones algunos años; mientras más joven es el paciente, más probable es que sucedan las remisiones. Procedimientos diagnósticos 1. Se encuentran títulos altos de anticuerpos para el virus del sarampión tanto en el suero como en el LCE. Existe un marcado incremento de las IgG en el LCE con notable formación de bandas oligoclonales, tanto en el suero como en el LCE. Se pueden demostrar partículas del virus del sarampión en el LCE y mediante microscopía electrónica de barrido. 2. Se puede establecer un diagnóstico rápido por medio de la reacción en cadena de la polimerasa con el uso de suero o LCE. 3. Un estudio de IRM muestra imágenes en T2 con alta intensidad de la señal, las cuales incluyen a menudo la sustancia blanca periventricular o subcortical. Existe una atrofia cerebral difusa.229 4. El EEG posee un patrón típico de supresión de descargas, que consisten de brotes de actividad de alta amplitud theta que aparecen con un fondo de actividad de bajo voltaje.

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5. La biopsia cerebral revela afección de la sustancia blanca y la presencia de cuerpos de inclusión en las neuronas y células de la glía. Tratamiento. Ninguna terapia ha probado su efectividad. Puede ser benéfico el tratamiento con ribavirina en dosis de 20 mg/kg/día por vía intravenosa.

Virus de la rubéola Este tipo de infección produce habitualmente un malestar ligero con una erupción exantematosa en niños. Sin embargo, se puede presentar un daño muy intenso en un feto por rubéola transmitida de manera transplacentaria desde la madre infectada durante el primer trimestre del embarazo. El niño pueden nacer con catarata congénita u otros defectos, como microcefalia, retraso mental y sordera. La encefalitis por rubéola es una complicación rara de la infección por el virus de la rubéola en el recién nacido, lo que induce síntomas y signos similares a los de la infección congénita de la rubéola. La panencefalitis progresiva por rubéola es una enfermedad rara con signos clínicos de infección que aparecen después de un largo periodo que sigue a la infección congénita. La panencefalitis progresiva por rubéola suele manifestarse en el grupo de edad de ocho a 21 años de edad. Existen signos patológicos de encefalitis y el curso es similar a la PEES, aunque la edad de aparición es mucho mayor y el curso más benigno. Las características neurológicas principales son demencia, apraxia cerebelosa y crisis epilépticas. Los títulos de anticuerpos antirrubeola e IgG están incrementados en el LCE. El diagnóstico se confirma por la reacción en cadena de la polimerasa con el uso de suero o LCE. Los estudios de IRM muestran atrofia cerebral difusa y dilatación ventricular.230

Encefalopatía espongiforme subaguda (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) Definición. Es una encefalopatía espongiforme que progresa con rapidez. Etiología y patología. La afección tiene una incidencia de un caso nuevo por millón al año231 y se transmite a los primates y ser humano. Parece existir una susceptibilidad genética y cerca del 6 al 15% de los casos ocurre en dos o más miembros

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de la misma familia.232 Se ha notificado la propagación yatrógena en los receptores del trasplante corneal e injerto dural, después de la inserción de electrodos profundos en el cerebro e inyecciones de un concentrado de hormona humana de crecimiento preparada con glándulas hipófisis obtenidas de cadáveres. Se ha comunicado asimismo la transmisión de la enfermedad a los chimpancés inoculados con tejido cerebral de seres humanos afectados y la transmisión subsecuente a una segunda generación de chimpancés. La evidencia de un agente transmisible es abrumadora, en particular después de los informes de infección humana por el consumo de carne de res en Gran Bretaña. Los trabajadores de la salud tienen un riesgo definitivo, aunque bajo, de contraer la encefalopatía espongiforme con registro de al menos 24 de estos casos hasta la fecha.233 Sin embargo, el periodo de incubación largo en los pocos casos publicados en trabajadores de la salud y el conocimiento de la susceptibilidad familiar sugieren que existe un factor genético en este trastorno. La presencia de la apolipoproteína E en depósitos proteicos de priones en la encefalopatía espongiforme señala que la apolipoproteína E épsi-lon, alelo 4, es un factor de riesgo para esta afección.234 Los cambios patológicos consisten en atrofia cerebral difusa con extensa pérdida neuronal y proliferación glial. La presencia de numerosas vacuolas microscópicas en el citoplasma de los astrocitos y las dendritas de las neuronas explica la apariencia espongiforme típica del cerebro. Características clínicas. Los síntomas prodrómicos son fatiga, trastornos del sueño, pérdida de peso, depresión, poco apetito y labilidad emocional, los cuales pueden durar varias semanas. A esta etapa le siguen una demencia que progresa con rapidez relacionada con síntomas visuales,235 disfasia que avanza a afasia,236 ataxia cerebelosa y espasticidad. En algunos casos hay alucinaciones, ideas delirantes y agitación y son típicas las mioclonías sensibles a los estímulos. En ciertos pacientes se identifican signos extrapiramidales de rigidez, distonía y disartria. No son raras las crisis epilépticas y existe un deterioro rápido hacia un estado de mutismo acinético. La muerte por infecciones ocurre a los seis meses en el 75% de los casos y unos cuantos sobreviven hasta dos años.

Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de IRM muestra atrofia cortical simétrica de moderada a grave. 2. Las imágenes axiles de IRM de giro-eco rápido revelan una marcada elevación de la intensidad de la señal, lo cual ocurre en forma simétrica o asimétrica y afecta la cabeza y el cuerpo del núcleo caudado.237 3. Por lo regular, el LCE es normal o el contenido de proteínas está elevado. 4. El EEG evidencia descargas periódicas de ondas agudas trifásicas de alto voltaje con un fondo de actividad lenta. 5. La enolasa específica neuronal (EEN) está elevada en el LCE al principio de la afección. Una EEN positiva tiene una especificidad de 92% para la encefalopatía espongiforme en ausencia de accidente vascular cerebral, tumor cerebral y hemorragia subaracnoidea. 6. La presencia de la proteína cerebral 14-3-3 en el LCE tiene un alto grado de especificidad en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.238 7. La biopsia cerebral que demuestra los cambios espongiformes en el cerebro es el procedimiento diagnóstico definitivo. Tratamiento. Es de tipo sintomático. No hay evidencias de una terapia efectiva para esta anomalía.

Encefalitis de Rasmussen Definición. Este trastorno progresivo se caracteriza por crisis parciales, hemiplejía y demencia. Etiología y patología. Es de causa desconocida. La encefalitis de Rasmussen puede tener un origen autoinmunitario focal o ser un proceso infeccioso viral focal por CMV o HSV-1 confinado a un hemisferio.239 Características clínicas. Este trastorno progresivo, casi siempre infantil, inicia con actividad ictal focal y avanza en forma implacable a hemiplejía y demencia en un periodo de meses o años.240 También se ha descrito su aparición en adultos jóvenes. Tratamiento 1. Se ha notificado mejoría después de la terapéutica intravenosa con altas dosis de inmunoglobulinas. La mejoría puede retrasarse hasta des-

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

pues de dos a cuatro ciclos mensuales de terapia con dosis altas de IGIV.241 2. La plasmaféresis es un tratamiento efectivo en algunos casos.242 3. Se recomienda la hemisferectomía en los casos refractarios.

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Características clínicas. La reducción de

la incidencia de la encefalomielitis diseminada aguda se atribuye al incremento de la vacunación e inmunización contra las enfermedades infecciosas. La aparición suele ser abrupta y ocurre a una semana de las evidencias clínicas de infección, pero los primeros síntomas surgen antes de cualquier signo de infección y hasta dos o tres Encefalomielitis diseminada meses después de la infección. Los síntomas iniaguda ciales consisten en cefalea, fiebre, anorexia y leSe trata de un trastorno desmielinizante agudo targo. El curso subsecuente muestra una notable considerado como una reacción autoinmunitaria a variación. La enfermedad puede parecer una enceuna infección viral sistémica. La afección inicia falitis ligera con recuperación completa o puede entre una y hasta cuatro semanas después de una ser de progresión rápida hasta estupor y coma. Los infección viral a causa del sarampión, varicela por síntomas psiquiátricos no son raros: cambios de rubéola y rara vez después de paperas o influenza la personalidad, alucinaciones o paranoia aguda. (encefalomielitis posinfecciosa). En muchos casos, Pueden presentarse crisis epilépticas, trastornos el componente infeccioso no se registra o se sensitivos o motores o disfunción de la vejiga o el presenta como una infección ligera de las vías res- recto. Diagnóstico diferencial. La afección difusa piratorias superiores. La encefalomielitis diseminada aguda se reconocía como una complica- del SNC en la encefalomielitis diseminada aguda ción de la vacunación contra la rabia o la viruela produce un cuadro clínico similar al de la esclerosis (encefalomielitis posvacunal), pero esta relación múltiple aguda. Sin embargo, el desarrollo de se eliminó por completo con el uso de las moder- síntomas después de la infección documentada sunas vacunas de la rabia y la erradicación mundial giere el diagnóstico de encefalomielitis diseminade la viruela. Se pueden ver casos aislados des- da aguda. Procedimientos diagnósticos pués de la inyección del antisuero tetánico o 1. En la punción lumbar, el LCE es claro, con de las formas anteriores de la vacuna contra la rabia, las cuales todavía se aplican en países del Ter- presión normal o un poco elevada. Ocurre una pleocitosis linfocítica y en algunos casos se detectan cer Mundo. Patología. El encéfalo y la médula espinal evi- eritrocitos. El contenido de proteínas y gammaglodencian conglomerados perivasculares de linfoci- bulinas esta aumentado y el de glucosa es normal. 2. El EEG es anormal en la afección cerebral tos, células plasmáticas y áreas dispersas de desmielinización perivascular. Se considera que la le- grave, con lentificación difusa en los registros theta sión primaria es una vasculopatía y en algunos ca- y delta. 3. El estudio de IRM muestra numerosas áreas sos es posible ver áreas discretas de hemorragia. La alteración tiene un aspecto patológico similar a de mayor intensidad de la señal en la sustancia la encefalomielitis alérgica experimental. En cir- blanca del tallo cerebral y médula espinal y en la cunstancias fulminantes, el encéfalo está hinchado sustancia gris de los ganglios básales, tálamo y 243 y muestra numerosas hemorragias petequiales o la corteza del lóbulo temporal. Tratamiento formación de un hematoma. Los cambios micros1. La plasmaféresis sola244 o combinada con alcópicos consisten en necrosis de las paredes de los 245 vasos sanguíneos y el paso de exudados fibrinosos tas dosis de corticosteroides y ciclofosfamida en los espacios perivasculares. Se reconoce una puede propiciar una exitosa recuperación en alguedema marcado en la sustancia blanca y la infiltra- nos casos. 2. La forma hemorrágica fulminante aguda de ción de las áreas anormales con células inflamatorias. Los vasos sanguíneos afectados están rodea- esta enfermedad se relaciona con un rápido incredos por áreas de necrosis y desmielinización o he- mento de la PIC y se requiere la vigilancia de la morragias con forma de pelota o anillo (encefalo- presión intracraneal, además de manitol intravenoso y altas dosis de un barbitúrico. mielitis hemorrágica aguda).

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Encefalitis subaguda por herpes simple 6 Se ha comunicado la afección del SNC por el virus del herpes simple tipo 6 (HSV-6) de varias fuentes y las más de las veces ocurre en individuos inmunocomprometidos con trasplantes de médula ósea246 o SIDA.247 No obstante, es posible la infección en sujetos no inmunocomprometidos, en quienes produce una enfermedad parecida a la encefalomielitis diseminada aguda en niños pequeños o la esclerosis múltiple aguda grave. Pese a ello, el papel del HSV-6 en la esclerosis múltiple aún no esta definido, aunque en algunos casos se ha demostrado el virus en placas de esclerosis múltiple.248 Se ha descrito una mielopatía crónica con un predominio de cambios en la sustancia blanca.249 De esta manera, el HSV-6 puede ocasionar una encefalopatía que comparte las manifestaciones clínicas y características desmielinizantes con la esclerosis múltiple, aunque es de distinto origen.250 Por otro lado, el HSV-6 puede tener un papel en la esclerosis múltiple aguda, que todavía no se ha precisado.

Enfermedad de Behcet Definición. Es un síndrome clínico reconocible por ulceración aftosa recurrente de la boca y genitales, uveítis posterior, vasculitis cutánea, sinovitis y meningoencefalitis.251

Etiología y patología. Se desconoce su origen, pero se cree que la anormalidad se relaciona con un infección viral. El encéfalo sufre infiltración perivascular con pérdida neuronal y desmielinización.

Características Clínicas. La enfermedad de Behc,et aparece en adultos jóvenes y se distingue por ulceración aftosa recurrente que afecta la boca y los genitales y al menos uno de los siguientes datos clínicos: uveítis posterior, vasculitis cutánea que produce lesiones en la piel y sinovitis. También se han notificado colitis, tromboflebitis y aneurismas de las grandes arterias. La afección del sistema nervioso es un rasgo temprano del padecimiento y no hay hallazgos clínicos típicos. Se puede afectar cualquier porción del neuroeje. La presentación habitual es una meningitis aséptica, aunque también se ha informado una meningoencefalomielitis que a menudo es fa-

tal. Otros datos clínicos incluyen hipertensión intracraneal, papiledema, hemorragia intracerebral o trombosis cerebrovenosa y neuropatía periférica. Los recaídas son comunes.

Procedimientos diagnósticos. No existe una prueba diagnóstica específica para la enfermedad de Behcet. El LCE tiene con frecuencia presión elevada, con pleocitosis linfocítica y mayor contenido proteico. Muchas veces un estudio de IRM presenta áreas de intensidad acentuada de la señal tanto de la sustancia gris como de la blanca subcorticales. El contraste con gadolinio en las imágenes en fase TI revela un resaltamiento meníngeo anormal.252 La biopsia cutánea revela vasculitis leucoblástica o una reacción vascular neutrofílica. Diagnóstico diferencial 1. Meningitis de Mollaret. Hay antecedentes de una meningitis recurrente pero sin publicaciones de ulceración aftosa recurrente. 2. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada consiste en uveítis, edema retiniano y meningoencefalitis. Se observa alopecia y vitíligo y hay ulceración de la boca o genitales. 3. Se deben considerar alteraciones inflamatorias granulomatosas, como tuberculosis, sífilis y sarcoidosis. 4. Hay que distinguir la encefalitis por herpes simple, mediante la elevación de los títulos séricos de anticuerpos, del herpes simple y confirmar la presencia de DNA del herpes simple en la reacción en cadena de la polimerasa. Tratamiento 1. Corticosteroides. La prednisona en dosis de 100 mg diarios administrados desde la fase inicial pueden ser efectivos. 2. La inmunosupresión con azatioprina y ciclofosfamida, clorambucilo o ciclosporina A ha resultado efectiva en algunos pacientes con afección ocular y meningoencefalítica grave.

Síndrome uveomeningoencefalítico (Vogt-Koyanagi-Harada) Es un trastorno raro caracterizado por uveítis progresiva, meningoencefalitis y pérdida gradual del pigmento de la piel y pelo. Se desconoce su causa. La aracnoides de la base del cráneo se

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

engruesa e infiltra con linfocitos e histiocitos. Los lóbulos temporales suelen estar dañados y exhiben necrosis y gliosis secundaria en los casos graves. El curso clínico tiene cuatro etapas. La prodrómica asume la forma de una enfermedad febril de tipo viral con náusea, cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, parálisis de los nervios craneales, tinnitus, irregularidades de la audición, letargo, desorientación y delirio. A esto le sigue en pocos días una fase uveítica aguda identificable por iridociclitis crónica bilateral, uveítis posterior con evidencias de desprendimiento de retina, papiledema, edema papilar y despigmentación de la retina. La fase de convalecencia transcurre con afección cutánea grave varias semanas después, que incluye alopecia, vitíligo y encanecimiento prematuro del cabello (poliosis).253 Tras lo anterior surge una fase repetitiva crónica, con uveítis anterior recurrente complicada con catarata, glaucoma y neovascularización subretiniana.254 Se ha comunicado que la terapéutica esteroide es efectiva para el control de esta anomalía. La afección ocular se debe tratar de manera vigorosa con la finalidad de evitar el glaucoma y la ceguera.

Meningitis aséptica recurrente benigna (meningitis de Mollaret) Definición. La meningitis de Mollaret es una inflamación meníngea recurrente rara en la cual el paciente experimenta recuperación completa entre los ataques. Etiología y patología. El origen de la meningitis de Mollaret es incierto, pero se han identificado HSV-1 y HSV-2 como probables agentes causales.255 No se han notificado cambios patológicos. Características clínicas. Los casos publicados del trastorno ocurrieron en todas las edades en ambos sexos. Los síntomas consisten en ataques repetidos breves (dos a siete días) de cefalea e irritación meníngea. Los ataques se acompañan de fiebre, mialgias, náusea y vómito. En pocos casos hay cambios del estado mental, déficit neurológicos focales, crisis epilépticas y coma. Los ataques son de intensidad variable y el sujeto es sintomático entre ellos. La alteración se resuelve por completo después de un periodo prolongado de ataques recurrentes (uno a 11 años).

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Procedimientos diagnósticos 1. En la punción lumbar, el LCE es claro con pleocitosis, compuesta al principio de células gran des de tipo endotelial que son frágiles, tienen bordes irregulares y se destruyen con rapidez. Con el tiempo, los linfocitos reemplazan a estas células. Se observa una elevación ligera del con tenido de proteínas, mayor nivel de gammaglobulinas y reducción del contenido de glucosa. 2. Se puede desarrollar eosinofilia periférica. Diagnóstico diferencial. Incluye la meningitis con recaídas postraumática, meningitis secundaria a otitis crónica, sinusitis, enfermedad de Behcet, sarcoidosis, meningitis granulomatosa, meningitis consecutiva a infección parasitaria, carcinomatosis meníngea y cefalea migrañosa con déficit neurológicos y linfocitosis en el LCE.256 Tratamiento. Es de tipo sintomático y se reconoce una recuperación rápida y completa. El pronóstico es excelente.

Aracnoiditis Definición. Es una inflamación crónica y fibrosis de las leptomeninges, por lo regular en el canal vertebral y algunas veces en la cavidad craneal. Etiología y patología. La aracnoiditis se describe después de un estudio de mielografía con medio de contraste, hidrosoluble u oleoso. Empero, no hay duda que el factor etiológico más común en las variedades espinales de aracnoiditis es el tratamiento quirúrgico de la enfermedad del disco lumbar y el suministro de materiales de contraste de base oleosa no absorbibles para la mielografía.257 Se ha confrontado de manera reciente el nexo de la hernia del disco intervertebral lumbar con la aracnoiditis.258 Es más probable que ocurra la inflamación crónica de las meninges después de varios estudios mielográficos y es posible que la inyección de una mezcla de medios de contraste y sangre durante la punción lumbar traumática incremente el riesgo de aracnoiditis. También hay informes ocasionales de aracnoiditis después de la inyección de antibióticos en el espacio subaracnoideo y tras la anestesia raquídea. Se ha notificado aracnoiditis después del traumatismo raquimedular y la aracnoiditis local no es habitual en el sitio del disco intervertebral herniado. Los cambios in-

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flamatorios crónicos en las leptomeninges pueden acompañarse de meningitis purulenta aguda o relacionarse con infecciones crónicas, como sífilis, tuberculosis, sarcoidosis y meningitis micóticas. Se puede identificar aracnoiditis localizada en el sitio tuberculoso de un cuerpo vertebral (mal de Pott). La aracnoiditis se ha registrado asimismo después de hemorragia subaracnoidea. Los cambios patológicos incluyen el engrasamiento de las leptomeninges y la infiltración monocítica o inflamación granulomatosa con proliferación vascular. Los vasos sanguíneos están afectados por una arteritis o flebitis. La presencia de engrasamientos en las leptomeninges causa constricción de las raíces nerviosas o presión de la médula espinal. Esto puede complicarse por isquemia de la médula espinal, con áreas circunscritas de necrosis y fibrosis.

Características clínicas. La queja principal es casi siempre la debilidad de las extremidades inferiores, que puede progresar a paraparesia grave o paraplejía. Tras la aparición de debilidad surgen quejas de dolor, el cual puede ser de dos tipos, uno quemante en el territorio de distribución de las raíces nerviosas afectadas y otro mal definido por debajo del nivel de la compresión. Además, el paciente refiere adormecimiento, "flojera" y enfriamiento de las extremidades inferiores y el tronco por debajo del nivel de la aracnoiditis. Las anormalidades de la micción son síntomas iniciales y muchos individuos desarrollan incontinencia completa. La exploración muestra paraparesia espástica con aumento de los reflejos y reacciones plantares extensoras. La sensibilidad al dolor y temperatura está alterada por debajo del punto de la compresión medular y la afección de las columnas posteriores ocasiona una atenuación de los sentidos de la vibración y posición. Procedimientos diagnósticos 1. El estudio de TC de la columna vertebral revela destrucción de los cuerpos vertebrales en los casos de tuberculosis. 2. El estudio de elección es la IRM. Es atraumática y tan efectiva como las mielografías de rayos X o por TC para demostrar aracnoiditis lumbar. 3. La punción lumbar evidencia un LCE de presión reducida con una prueba de Queckenstedt negativa en los casos de bloqueo raquídeo completo. El LCE suele ser xantocrómico y el contenido de proteínas está muy elevado.

Tratamiento 1. Profiláctico. a. Evitar el uso de la mielografía cuando los estudios de TC o IRM son definitivamente anormales e indican la presencia de un disco herniado. b. Si es necesaria la mielografía, se debe utilizar el más reciente de los medios de contraste hidrosolubles, que se absorbe con rapidez con el LCE. En caso de sospechar una infección se debe tratar con antibióticos. La compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas lumbosacras se alivia de manera quirúrgica en algunos casos mediante la reducción del techo de la duramadre y la separación de cada raíz nerviosa una de otra. Las personas con aracnoiditis difusa se benefician de los corticosteroides, que pueden reducir la reacción inflamatoria. Es difícil tratar los casos crónicos y se puede requerir el uso prolongado de analgésicos. La estimulación transcutánea es útil en algunos casos. Se puede obtener cierto éxito por la estimulación directa de la médula espinal con electrodos implantados. Pronóstico. Por lo general, la aracnoiditis localizada tratada mediante resección quirúrgica de las leptomeninges muestra una buena respuesta. Los individuos con gran daño de la médula espinal pueden tan sólo esperar no sufrir mayor deterioro y consiguen alivio del dolor con analgésicos apropiados.

Paquimeningitis craneocervical hipertrófica crónica idiopática Definición. Es una rara anomalía de un padecimiento inflamatorio crónico que ocasiona hipertrofia de la duramadre.259

Etiología y patología. Se desconoce su origen. Es posible que algunos casos representen un padecimiento tuberculoso oculto.260 Se observa un engrasamiento difuso de la duramadre en la región cervical y torácica de la médula espinal, o en la fosa craneal posterior, con afección de la tienda del cerebelo y una ocasional extensión hacia las fosas media y anterior con lesión de la hoz del cerebro. El examen microscópico muestra tejido fibroso denso con una mezcla de exudado inflamatorio compuesto de linfocitos, células plasmáticas,

Capítulo 16 Enfermedades infecciosas

monocitos, y algunas veces células gigantes multinucleadas.261 Características clínicas. La paquimeningitis cervical más común aparece con dolor de espalda y cuello, además de paraparesia espástica progresiva, urgencia de la micción y pérdida del control vesical junto con dolor radicular debido al daño progresivo de las raíces nerviosas cervicales y torácicas superiores. La forma craneal del trastorno causa cefalea, parálisis de los nervios craneales, ataxia cerebelosa y alteración del estado mental con desarrollo de hidrocefalia.

Diagnóstico diferencial. Otras causas de paquimeningitis que se pueden considerar incluyen tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, granulomatosis de Wegener, infecciones micóticas o parasitarias y artritis reumatoide.262 Procedimientos diagnósticos 1. La TC revela una duramadre con engrasamiento difuso hiperdenso resaltado con el estudio de contraste yodado. El contraste con gadolinio en la fase TI de la IRM muestra marcado reforzamiento del borde dural. Las imágenes en fase T2 evidencian hipodensidad relativa de las meninges engrosadas con bordes hiperintensos finos y se identifica reforzamiento homogéneo de la duramadre engrosada con gadolinio ácido dietilenotriaminopentaacético. 2. Se debe realizar una evaluación completa para diferenciar tuberculosis, sarcoidosis, sífilis y otras anormalidades granulomatosas. 3. El LCE tiene casi siempre presión elevada y mayor contenido de proteínas, mientras que el nivel de glucosa es normal y los cultivos negativos. 4. Se pueden detectar anticuerpos contra el herpes simple. Tratamiento 1. Por lo regular hay una respuesta rápida pero temporal a la terapéutica con corticosteroides.263 2. La inmunosupresión con azatioprina o ciclofosfamida y la radioterapia arrojan resultados inconsistentes. 3. La excisión quirúrgica de la duramadre hipertrofiada es obligatoria para permitir la descompresión temporal de la médula espinal cervical y evitar la paraplejía. 4. Es necesario un procedimiento de derivación ventriculoatrial en los pacientes con hidrocefalia y papiledema.

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5. El tratamiento con aciclovir o famciclovir puede beneficiar a los sujetos con anticuerpos elevados para el herpes simple.

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Capítulo 17 TRASTORNOS TÓXICOS Y METABOLICOS ANOXIA CEREBRAL El metabolismo cerebral depende casi en su totalidad de un aporte adecuado de oxígeno y glucosa. Cuando deja de disponerse de esta última, las altas necesidades energéticas del cerebro se satisfacen por medio del metabolismo anaerobio. Este es menos eficiente, pero no sobreviene ninguna alteración neurológica. Sin embargo, a medida que se reduce el contenido de oxígeno de la sangre arterial hay un deterioro progresivo de la actividad cerebral. Las funciones cerebrales superiores, en particular las relacionadas con los lóbulos frontales del cerebro, son las primeras en dañarse. Las funciones vegetativas no se alteran hasta mucho más adelante. La velocidad de aparición de la hipoxia también es importante, ya que cuando es lenta, por ejemplo en la enfermedad pulmonar progresiva crónica, es mejor tolerada.

Características clínicas. En la hipoxia aguda de rápida aparición, el deterioro de la función neurológica es proporcional a la reducción del contenido arterial de oxígeno. Una Pao2 de 50 mmHg se relaciona con reducción de la precisión mental, alteración de la agudeza visual, labilidad emocional y pérdida de la coordinación muscular fina. Una mayor disminución, hasta 40 mmHg, provoca defectos del juicio, analgesia y marcada falta de coordinación. Una caída de la Pao2 por debajo de 32 mmHg induce pérdida de la conciencia seguida por descorticación, descerebración y paro respiratorio. El paciente que sobrevive al episodio anóxico inicial puede recuperarse en forma completa o parcial, con déficit neurológicos permanentes, como alteraciones intelectuales y mioclonía poshipóxica y de intención. Los que sufrieron de hipoxia grave se mantienen en estado de coma por un periodo prolongado y con el tiempo desarrollan un estado

Etiología y patología. Las causas más frecuentes de anoxia cerebral se enlistan en el cuadro 17-1. La mayoría los pacientes ha sufrido un paro cardiaco o una lesión traumática con una anoxia concurrente. La sustancia gris del cerebro, en virtud de su alto ritmo metabólico, es la primera en modificarse. Los cambios patológicos dependen del tiempo que el sujeto sobreviva después del episodio anóxico. Si muere de inmediato, el cerebro muestra congestión aguda, vasos sanguíneos dilatados y hemorragias petequiales. La sobrevivencia por dos o tres días genera cambios adicionales, como pérdida neuronal en los ganglios básales, sobre todo el globo pálido y la sustancia negra. Una sobrevivencia más larga permite el desarrollo de degeneración cortical y gliosis. La encefalopatía posanóxica retardada, en la cual el individuo parece recuperarse y después muestra un deterioro neurológico progresivo, se caracteriza por desmielinización difusa.

Cuadro 17-1. Causas de anoxia cerebral 1. Isquemia: cualquier anomalía que evite el flujo sanguíneo cerebral adecuado: paro cardiaco, traumatismo o pérdida masiva de sangre. 2. Reducción de la inspiración de oxígeno: grandes altitudes, estrangulación, ahogamiento. 3. Hipoventilación alveolar: anestesia, síndrome de Guillain-Barré, crisis miasténicas, poliomielitis, encefalitis, envenenamiento con barbitúricos, heroína, cocaína o sobredosis con otras drogas ilegales, traumatismo. 4. Alteración de la relación ventilación-perfusión: neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embolia pulmonar. 5. Bloqueo capilar alveolar: enfermedad de membranas hialinas, infiltrados intersticiales. 6. Anemia. 7. Alteración de la disociación de oxígeno: envenena miento por monóxido de carbono. 8. Interferencia con la utilización celular del oxígeno: envenenamiento con cianuro.

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vegetativo persistente. Esta anomalía se define como un estado de daño cerebral grave que persiste por más de tres meses en un individuo con incapacidad para hablar, sin funciones mentales reconocibles y con respuestas limitadas a movimientos posturales primitivos y reflejos de las extremidades.1 La mayoría muere en menos seis meses, aunque algunos sobreviven en un estado persistente de dependencia total. En ocasiones se ha informado la mejoría después de un año o más, en menos del 1% de los pacientes, y la extensión de la recuperación está limitada. Algunos sujetos que sobreviven a un episodio anóxico parecen tener una recuperación completa seguida por un deterioro progresivo retardado. La recuperación se interrumpe en forma brusca por la presentación de irritabilidad, apatía y privación siete a 21 días después del episodio anóxico. Después surgen rigidez y retrasos psicomotores y se puede presentar una progresión estable hasta la descerebración y muerte.2

Procedimientos diagnósticos. Se debe determinar la causa de la anoxia para aplicar la terapia apropiada. Si la causa es incierta, hay que excluir el envenenamiento con monóxido de carbono, barbitúricos y abuso de drogas mediante la determinación de la carboxihemoglobina y los niveles séricos de los barbitúricos, además de un perfil de los niveles sanguíneos de fármacos. También proporcionan información muy útil el nivel de hemoglobina, una radiografía de tórax y los gases sanguíneos arteriales. 1. En los sobrevivientes, el electroencefalogra ma (EEG) muestra lentificación generalizada de la actividad de fondo hasta límites theta y delta más bajos, seguida de un incremento gradual de la actividad theta y la aparición del ritmo alfa en las regiones posteriores de la cabeza. Los casos fatales muestran lentificación progresiva del EEG. Sin embargo, en algunos se observa preservación de la actividad theta difusa en el coma profundo (coma theta) o el desarrollo de actividad alfa bifrontal o generalizada (coma alfa). Un patrón de supresión de descargas con voltaje periódico medio o alto, con actividad de 4 a 6 Hz, interrumpido por episo dios de actividad de fondo de bajo voltaje, indica por lo general encefalopatía anóxica grave y fatal.3 No es rara la actividad ictal focal en la hipoxia grave. 2. Los estudios de imagen por resonancia mag nética (IRM) y los de tomografía computadoriza-

da (TC) revelan edema cerebral en la encefalopatía anóxica grave. Se reconocen lesiones difusas de la sustancia blanca en ambos hemisferios en la encefalopatía retardada posanóxica. Tratamiento 1. Se trata cualquier anormalidad que contribuya a la hipoxia. 2. Se controla la elevación de la presión intracraneal (PIC) con agentes hiperosmolares como manitol y glicerol. 3. A los pacientes que sufren envenenamiento por monóxido de carbono se les debe suministrar oxígeno puro con mascarilla. Si se dispone de una cámara de oxígeno hiperbárica, se trata al individuo de esta manera a 2 atmósferas.4 4. La mioclonía de intención poshipóxica responde al tratamiento con L-5 hidroxitriptófano o clonacepam.

MUERTE CEREBRAL La disponibilidad de ventiladores mecánicos y su notable eficiencia han dado lugar a un incremento del uso de la asistencia respiratoria mecánica en el tratamiento de la enfermedad respiratoria aguda. Aunque este procedimiento casi siempre salva la vida, es inevitable que un número de estos sujetos, con asistencia ventilatoria mecánica, haya sufrido daño cerebral irreversible. Otros individuos presentan una lesión cerebral más intensa o "muerte cerebral". Los métodos terapéuticos modernos aseguran que las funciones vitales, en particular la respiratoria y cardiaca, y el equilibrio de agua y electrólitos se mantengan en un control adecuado. En esencia, esto significa que muchas funciones corporales pueden continuar por semanas o incluso meses en forma controlada, a pesar de la presencia de muerte cerebral. Este problema lleva al establecimiento de criterios para diagnosticar el daño cerebral irreversible o la "muerte cerebral" para permitir la desconexión de los sistemas de apoyo vital cuando se cumplen estos parámetros. Empero, no hay normas aceptadas en forma universal para establecer la muerte cerebral. Muchas instituciones o comités han considerado el problema e ideado propuestas para el uso de un solo programa o, en algunos casos, uno de tipo nacional. Aunque cada propuesta tiene algunas diferencias, todos aceptan ciertos criterios que forman el con-

Capitulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

tenido básico de cualquier documento relacionado con muerte cerebral y la interrupción del apoyo vital. La siguiente sección está modificada a partir del informe del Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology, Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults (Summary Statement) (Subcomité de los estándares de calidad de la American Academy of Neurology, Parámetros prácticos para determinar la muerte cerebral en adultos) (Resumen de la declaración).

Criterios para el diagnóstico clínico de la muerte cerebral A. Requisitos. La muerte cerebral es la ausencia de actividad cerebral clínica cuando se conoce la causa inmediata y se demuestra su irreversibilidad. 1. Evidencias clínicas o neuroimagenológicas de un proceso agudo que afecta el cerebro y tallo cerebral, consistente con el diagnóstico clínico de muerte cerebral. 2. Exclusión de cualquier trastorno médico adjunto que pueda complicar la valoración clínica. No debe haber antecedentes de ingestión de fármacos o un nivel demostrable de sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas o hipnóticos) en la sangre. 3. No deben existir evidencias de un padecimiento metabólico importante (sin alteraciones graves de los electrólitos, irregularidades acidobásicas o endocrinas). 4. No se puede determinar muerte cerebral en presencia de hipotermia. La temperatura central debe ser igual o mayor de 32°C. B. Los tres hallazgos cardinales en la muerte cerebral son coma, ausencia de reflejos del tallo cerebral y apnea. 1. Coma. Ausencia de respuestas cerebrales y del tallo cerebral al dolor en todas las extremidades (presión del lecho ungueal y presión supraorbitaria). Están ausentes las reacciones de descerebración y descorticación. 2. Ausencia de funciones del tallo cerebral. a. Pupilas. Ausencia de la reacción a la luz intensa con un tamaño pupilar de 4 mm o dilatado hasta de 9 mm. b. Movimientos oculares. i. Ausencia de los reflejos oculocefálicos durante la rotación de la cabe-

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za (movimientos de ojos de muñeca). La prueba se realiza sólo cuando no hay evidencias de fractura o inestabilidad de la columna vertebral. ii. No hay desviación de los ojos durante la irrigación de cada oído con 50 mi de agua helada, esperando un minuto después de la inyección. c. Sensibilidad facial y reacciones motoras faciales. i. Ausencia del reflejo corneal. ii. Ausencia del reflejo mandibular. iii. Ausencia de gesticulaciones a la presión sostenida del lecho ungueal, borde supraorbitario o articulación temporomandibular. d. Respuestas faríngeas y bronquiales. i. Ausencia de movimientos reflejos durante la estimulación de la faringe con un abatelenguas. ii. No se presenta el reflejo de la tos o bradiarritmias durante la aspiración bronquial. C. Apnea: la valoración de la apnea es la más importante de todas las pruebas de funcionamiento del tallo cerebral.5 1. Requisitos. a. La temperatura central es mayor o igual a 36.5°C. b. La presión sanguínea sistólica es mayor o igual a 90 mmHg. c. El equilibrio de líquidos es positivo en las pasadas seis horas. d. La Pco2 es normal o igual o mayor de 40 mmHg. e. La Po2 es normal o igual o mayor de 200 mmHg. f. El paciente se ventila con oxígeno puro durante 10 minutos. 2. Pruebas. a. Conectar el oxímetro, a continuación retirar el ventilador. Administrar oxígeno al 100% hasta 6 L/minuto a través de la sonda endotraqueal. b. La Paco2 se eleva sin riesgo de hipoxia. c. Se observan de cerca los movimientos respiratorios. d. Se deja un periodo de 10 minutos de ap nea.

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e. Se toman muestras de sangre para la Po2 y Pco2 y en seguida se vuelve a conectar el ventilador. f. Si los movimientos respiratorios están au sentes y la Paco2 es igual o mayor de 60 mmHg, o si persiste la apnea cuando hay un incremento de 20 mmHg de la Paco2 sobre su línea basal normal, la prueba de apnea es positiva y consistente con el diagnóstico de muerte cerebral. g. Si se observan movimientos respiratorios, la prueba de apnea es negativa y no apoya el diagnóstico de muerte cerebral. h. El mantenimiento de una presión sanguínea sistólica mínima de 90 mmHg asegura una perfusión adecuada de todos los órganos vitales.6 En consecuencia, si la presión sanguínea sistólica cae a un nivel igual o inferior a 90 mmHg, o el oxímetro de pulso indica desaturación y se presentan arritmias cardiacas, se debe volver a conectar al ventilador y tomar una muestra para gases sanguíneos arteriales. Si la Pco2 es igual o mayor de 60 mmHg, o el incremento de la misma es igual o mayor de 20 mmHg sobre una línea basal normal, la prueba de apnea es positiva.

Observaciones clínicas aberrantes Algunas veces se encuentran observaciones clínicas engañosas consistentes con muerte cerebral. Estas respuestas incluyen movimientos espontáneos de las extremidades por la actividad refleja espinal, como flexión de las extremidades, elevación de las extremidades de la cama, sacudidas de una extremidad y movimientos de prensión. Se pueden presentar movimientos de tipo respiratorio, caracterizados por la elevación y aducción de los hombros, arqueamiento de la espalda y expansión intercostal sin un volumen ventilatorio significativo. Otras reacciones incluyen sudación profusa, rubor, taquicardia y elevación súbita de la presión sanguínea. En algunos casos se pueden inducir reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras.

Pruebas complementarias del laboratorio Algunas pruebas opcionales incluyen un EEG con un aparato de 16 a 18 canales operado de acuerdo con las guías establecidas por la American Electroencephalographic Society para registrar muerte cerebral. Otros procedimientos realizados en algunos centros son la angiografía con isótopos, un estudio de TC contrastado con hexametilpropileneaminoxamina de tecnecio 99, ultrasonografía transcraneal Doppler y potenciales evocados somatosensoriales. Estas pruebas son opcionales más que obligatorias, ya que se registran resultados anormales en pacientes con daño cerebral intenso que no satisfacen los criterios para la muerte cerebral.7

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LOS TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Hiponatremia Definición. Es una reducción anormal del contenido sérico de sodio. Etiología y patología. La hiponatremia se caracteriza por: 1. Incremento del volumen de líquido extracelular y edema. a. Insuficiencia renal (síndrome nefrótico). b. Insuficiencia cardiaca congestiva. c. Cirrosis hepática. 2. Volumen normal de líquido extracelular. a. El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH) sigue al traumatismo, infección del sistema nervioso central (SNC), hemorragia subaracnoidea. b. Intoxicación acuosa. Trastornos psiquiátricos: reemplazo por líquidos sin sodio. c. Uso terapéutico de la oxitocina o carbamacepina. 3. Reducción del volumen de líquido extracelular. a. Origen renal. Uso crónico de diuréticos: reasumir la terapia antihipertensiva con el uso de diuréticos; hipoaldosteronismo; infecciones de las vías urinarias con microorganismos gramnegativos. b. Origen extrarrenal. Quemaduras, vómito, diarrea, fiebre y sudación excesiva; exceso de antiácidos que contienen magnesio.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

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La disminución de contenido sérico de sodio da Tratamiento lugar al paso de líquido hacia el interior de las 1. La hiponatremia con aumento del líquido células y la reducción del contenido de sodio in- extracelular se controla mediante restricción de lítracelular. Se detecta hinchazón de las células y quidos. cierto grado de edema cerebral. 2. La hiponatremia grave con coma y crisis epiCaracterísticas clínicas. La hiponatremia lépticas se trata con cloruro de sodio al 3% para aguda suele ser efecto de una sobrecarga posope- incrementar el sodio a una velocidad de 1 a 2 meq/ ratoria de líquidos en la mayoría de los pacientes L por hora, hasta que mejoren los síntomas graves. quirúrgicos, quienes muestran una hiponatremia El incremento del sodio se debe conservar por de menor de 129 meq/L. La alteración se presenta bajo de 12 meq/L en el primer día. La administracomo una encefalopatía, que inicia con fatiga ex- ción de 1 a 2 meq/kg por hora de una solución de trema y progresa hacia náusea, vómito, hipoten- cloruro de sodio al 3% eleva el sodio sérico 1 a 2 sión y crisis epilépticas hasta coma. Esta encefalo- meq/L por hora.10 patía aguda se vincula con daño o muerte cerebral 3. La hiponatremia con volumen del líquido expermanente, más en mujeres premenopáusicas que tracelular normal casi siempre responde a la restricen hombres.8 ción de agua y pocas veces se necesita la infusión La hiponatremia crónica puede causar fatiga de una solución salina hipertónica. En estas cirextrema, debilidad, calambres musculares, náusea cunstancias el reemplazo consistiría en una ingesy vómito, crisis epilépticas y también confusión y tión normal básica de 100 meq en 24 horas, más delirio, que se confunden con una enfermedad psi- un tercio del déficit calculado de sodio, hasta que quiátrica. se alcanza un nivel de 130 meq/L. Los niveles sériLa lesión cerebral por traumatismo, infección o cos de sodio se deben vigilar cada dos a tres horas. hemorragia subaracnoidea se acompaña de secre4. La hiponatremia relacionada con un menor ción continua de la hormona antidiurética a pesar volumen de líquido extracelular se controla tratan de los bajos valores plasmáticos de sodio. Ade- do la causa del problema y mediante la reposición más, la reducción del potasio intracelular por la con solución salina normal a una velocidad no carga excesiva de líquidos sin suplemento de pota- mayor de 2 meq/L por hora, hasta un nivel de 128 sio, el uso excesivo de diuréticos, la pérdida de a 130 meq/L. Una corrección más rápida hasta ni potasio por diarrea o la alcalosis sostenida causada veles normales o hipernatrémicos puede causar por hiperventilación favorecen el paso de sodio al mielinólisis pontina central. interior de las células para restaurar el equilibrio 5. En la hiponatremia crónica, la reducción de electrolítico y una hiponatremia extracelular. Este los niveles séricos de potasio se restituyen de matipo de hiponatremia crónica persiste mientras no nera gradual, con la infusión de 200 meq de cloruse reemplace el potasio intracelular.9 ro de potasio por miliequivalentes de la reducción de potasio sérico. El sodio se debe restablecer con Procedimientos diagnósticos lentitud a un ritmo en el que la elevación de su 1. El nivel sérico de sodio es muy bajo. Por lo valor sérico sea menor de 10 meq/L en las primegeneral, la osmolalidad sérica está reducida. ras 24 horas y de 21 meq/L en las primeras 48 2. Si en la orina de 24 horas el contenido de sodio horas, hasta un nivel de 128 a 130 meq/L. Una corrección más rápida a los valores normales o hies menor de 20 meq/L se confirma su agotapernatrémicos causa mielinólisis pontina central y miento. extrapontina (sustancia blanca subcortical, ganglios 3. Véanse la páginas 513 y 514 para las caractebásales, tálamo).1112 rísticas del SIADH. 4. Se presenta seudohiponatremia en la hiperlipidemia e hiperproteinemia y se identifica me- Hipernatremia diante la elevación de los niveles séricos de líDefinición. Es un incremento anormal del conpidos o proteínas. 5. En los casos agudos, el EEG muestra lentifica- tenido sérico de sodio. Etiología y patología. Varios factores ocación difusa en ambos hemisferios con actividad sionan la hipernatremia: irregular de alta amplitud en el registro theta.

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1. Reducción de la ingestión de agua. La deshidratación intensa causa hipernatremia. Esto sue le verse en niños pero también ocurre en ancianos, quienes tienen una notable reducción de la con centración urinaria máxima y una reacción inade cuada de sed a la deshidratación.13 2. Ingestión excesiva de sodio. Esto tiene lu gar durante la administración posoperatoria de lí quidos parenterales con alto contenido de sodio, después del tratamiento del estado de choque o durante la administración de bicarbonato de sodio después del paro cardiaco, sobre todo en niños. 3. Pérdida excesiva de agua en niños con vó mito y diarrea. 4. Alimentación por medio de una sonda enté rica o parenteral con el uso de suplementos con alto contenido de sodio. 5. Diabetes mellitus con coma diabético o hiperosmolar no cetónico. 6. El daño hipotalámico y la hipernatremia resultante complican a veces los procedimientos quirúrgicos intracraneales, tumores intracraneales (como el adenoma hipofisario y el craneofaringioma), enfermedad de Hand-Schüller-Christian y alteraciones inflamatorias que afecten la neurohipófisis, todo lo cual favorece la liberación de la hormona antidiurética. 7. Después del traumatismo craneoencefálico y medidas terapéuticas para evitar el edema cerebral. 8. Diabetes insípida (véase la página. 513). El incremento de la osmolalidad sérica causa el desplazamiento de líquidos desde el compartimiento intracelular al extracelular. Esto puede causar rotura de los vasos intracraneales y hemorragia.

Características clínicas. A la somnolencia y apatía que se presentan al inicio del padecimiento le siguen estupor, meningismo y por último rigidez de descerebración y coma. El curso puede presentar corea, mioclonías o actividad ictal. La debilidad de los músculos proximales se vincula con hipernatremia, quizá como resultado del agotamiento de los depósitos energéticos musculares debido al exceso de actividad de la bomba de sodio y potasio en un intento de corregir el desequilibrio electrolítico intracelular.14 Procedimientos diagnósticos 1. El nivel sérico de sodio es muy alto.

2. En la diabetes insípida se presenta un volumen urinario alto con densidad baja y contenido bajo de sodio. 3. Durante la ingestión inadecuada de líquidos se observa un volumen urinario bajo con densidad alta, superior a 1.020. Tratamiento. La corrección rápida de la hipovolemia puede ocasionar intoxicación acuosa, acumulación de líquidos en el espacio intracelular y edema cerebral subsecuente. Esto se evita al restituir la mitad del déficit calculado de agua en las primeras 24 horas y el restante en los siguientes dos días.15 La hiponatremia crónica secundaria a disfunción hipotalámica puede responder a la administración de acetato de cortisona. Pronóstico. La hipernatremia aguda grave tiene una tasa de mortalidad del 40%. Cerca del 50% de los sobrevivientes sufre secuelas neurológicas como coreoatetosis transitoria, hemiparesia, demencia o crisis epilépticas.

Hipopotasemia Definición. Es una reducción anormal del contenido sérico de potasio cuyo nivel es menor de 3.5 meq/L. Etiología y patología 1. La hipopotasemia se origina por una inadecuada ingestión de potasio debida a infusión posoperatoria de líquidos intravenosos carentes de potasio o en un paciente que no puede ingerir potasio por vía oral. 2. Alcalosis, que da lugar al desplazamiento del potasio sérico hacia el interior de las células. 3. Pérdida digestiva, la cual ocurre durante el vó mito, diarrea y aspiración nasogástrica. 4. Pérdida renal. La diuresis osmótica, aldosteronismo, enfermedad de los túbulos renales, uso terapéutico de diuréticos o corticosteroides y la ingestión de licores provocan la pérdida renal excesiva de potasio. 5. Inducida por fármacos: adrenalina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, bario, insulina.16 Características clínicas. Los síntomas no se desarrollan casi nunca sino hasta que el nivel sérico de potasio cae por debajo de 3.0 meq/L. La

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

debilidad muscular generalizada aparece con parestesias, hiporreflexia, confusión, delirio y tetania y se acompaña de una verdadera parálisis en la hipopotasemia grave, enfermedad renal complicada o vómito intratable; en la cetoacidosis diabética con hipopotasemia se puede presentar una cuadriplejía aguda. No son raras las arritmias cardiacas, como las extrasístoles; son posibles taquicardia o fibrilación ventricular con la rápida aparición de hipopotasemia.17 Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles séricos de potasio están muy bajos. 2. Las anormalidades electrocardiográficas (ECG) incluyen depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT y ondas T invertidas, tras lo cual aparecen ondas U y fusión de las ondas T yU. 3. El aldosteronismo primario se caracteriza por niveles séricos bajos de potasio y elevados de sodio. 4. El diagnóstico de aldosteronismo secundario se establece al demostrar los niveles elevados de renina y angiotensina plasmáticas y la presencia de alteraciones de la función renal. Tratamiento. Se debe corregir la causa de la hipopotasemia cuando sea posible. El potasio se debe restituir por vía oral en dosis de 20 a 60 meq/ día. Esto reduce el riesgo del hiperpotasemia. Cuando se administra el potasio intravenoso, las dosis no deben exceder los 20 meq/h, hasta un total menor de 100 meq en 24 horas. La administración siempre debe vigilarse por medio de ECG seriados y niveles séricos de potasio seriados. El aldosteronismo primario responde a la resección del adenoma suprarrenal.

Hiperpotasemia Definición. Es un anormal nivel sérico de potasio muy alto. Etiología y patología. Varios factores dan lugar a la hiperpotasemia: 1. Acidosis. Esta alteración causa un desplaza miento del potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular. 2. Reducción de la excreción. La insuficiencia renal aguda por necrosis tubular renal genera una elevación del nivel de potasio con otros signos de

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insuficiencia renal. La insuficiencia suprarrenal aguda produce niveles altos de potasio, además de una concentración sérica baja de sodio e hipotensión. 3. Fuentes endógenas y exógenas de potasio. La rabdomiólisis y la hemolisis graves como fuentes endógenas de potasio provocan hiperpotasemia; la ingestión de alimentos ricos en potasio es una fuente exógena. 4. La intoxicación aguda con fluoruro tiene como efecto la salida de potasio a partir de las células.18 Características clínicas. La hiperpotasemia ocasiona debilidad y parestesias y, con el tiempo, parálisis y paros cardiaco y respiratorio.

Procedimientos diagnósticos. El nivel sérico de potasio es muy alto. El ECG muestra depresión de los segmentos ST, ondas T puntiformes, prolongación de los intervalos PR y ensanchamiento de los complejos QRS. Tratamiento. La hiperpotasemia grave se puede tratar con gluconato de calcio, bicarbonato de sodio o por medio de la terapéutica con resina de intercambio de cationes. La diálisis también es un método efectivo de tratamiento.

Hipomagnesemia Definición. Es una reducción anormal del contenido sérico de magnesio.

Etiología y patología. La hipomagnesemia se debe a las siguientes causas: 1. Inadecuada ingestión de magnesio. Esto ocurre con el uso prolongado de una terapia intravenosa de líquidos sin restitución del magnesio. 2. Excesiva pérdida gastrointestinal por diarrea o vómito prolongados o la continua aspiración nasogástrica. 3. Déficit de la absorción de magnesio debido a la obstrucción intestinal, esteatorrea o cualquier síndrome de malabsorción. La resección del intestino puede inducir hipomagnesemia. 4. Pérdida renal de magnesio excesiva, sea por el consumo prolongado de diuréticos mercuriales o por la abstinencia de alcohol en el alcohólico crónico. Esto se acompaña de una mayor excreción de magnesio e hipomagnesemia. 5. Las causas metabólicas de hipomagnesemia incluyen acidosis diabética, porfiria y pancreatitis. A menudo se relacionan con la hipomagnesemia

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el hiperaldosteronismo, hipoparatiroidismo e hipertiroidismo. La hipocalcemia e hipomagnesemia ocurren muchas veces juntas en anomalías como la enfermedad hepática alcohólica, en la que la hipomagnesemia induce hipoparatiroidismo e hipocalcemia. El magnesio es necesario para la actividad enzimática intracelular. La hipomagnesemia incrementa la excitabilidad de la membrana celular y mejora la transmisión sináptica.

Características clínicas. Se presenta debilidad, confusión progresiva, irritabilidad, agitación con pérdida del sueño, sacudidas musculares y mioclonías, que pueden desarrollarse junto con crisis epilépticas. Otros pacientes sufren temblores, hiperreflexia generalizada, cambios de la personalidad y movimientos coreoatetoides. Con frecuencia hay una taquicardia marcada y se reconocen los signos de Chvostek y Trousseau.

Procedimientos diagnósticos. Los niveles séricos de magnesio evidencian un valor anormal muy bajo. Tratamiento 1. Las causas de la hipomagnesemia se deben descartar. Si se requiere terapia intravenosa, se debe tratar al individuo con sulfato de magnesio en dosis de 1 g en una solución de 100 mi en un periodo de 1 hora. La terapéutica oral consiste en 1 o 2 tabletas de 10 granos (35 meq) cada día. 2. Se deben obtener niveles seriados del mag nesio sérico para evitar el desarrollo de hipermagnesemia.

Hipermagnesemia Es un nivel anormal muy alto de magnesio. En su forma más común es el resultado del uso descuidado de fármacos que contienen magnesio (p. ej., laxantes) en un paciente con insuficiencia renal. El sujeto desarrolla náuseas y vómito además de debilidad muscular, somnolencia y por último coma. El tratamiento consiste en la administración de gluconato de calcio por vía intravenosa en los casos graves.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DISFUNCION RENAL Las manifestaciones neurológicas de los trastomos renales son la encefalopatía urémica, neu-

ropatía urémica y las complicaciones neurológicas de la hemodiálisis crónica y trasplante renal.

Encefalopatía urémica Definición. Es el resultado de los efectos de los cambios metabólicos que acompañan a la insuficiencia renal. Etiología y patología. Se desconoce la causa de la encefalopatía urémica. Aunque es posible que la uremia se vincule con un desequilibrio de los neurotransmisores, no está demostrada en forma consistente en la encefalopatía urémica. Sin embargo, numerosas evidencias indican que durante la uremia, el incremento de las concentraciones de hormona paratiroidea en el encéfalo produce neurotoxicidad; este factor puede contribuir a la encefalopatía urémica.'9 No existen cambios patológicos característicos. Se ha descrito la degeneración neuronal cerebral y necrosis de la capa de células granulosas de la corteza cerebelosa, pero es probable que sea el resultado de la hipoxia preterminal.

Características clínicas. Los primeros signos de encefalopatía urémica son una atenuación del estado de alerta y conciencia junto con apatía, fatiga, mala concentración e insomnio, además del desarrollo de asterixis, disartria, temblores y piernas inquietas. Más adelante aparecen irregularidades de las funciones cognoscitivas, alucinaciones y agitación. Otros datos de aparición tardía en el curso de la enfermedad son fenómenos de liberación, que consisten en paratonía, reflejos de succión, búsqueda y prensión y meningismo. En personas con anemia urémica y elevación de la presión sanguínea se observa pérdida visual progresiva con papiledema. A medida que avanza la enfermedad, el paciente cae en estado de estupor y a continuación coma y, en algunos casos, mioclonías y tetania. La anemia es un problema importante que ocurre en más del 90% de los pacientes. Las crisis tonicoclónicas generalizadas son una manifestación tardía y resultan más características de la encefalopatía urémica que en cualquier otra encefalopatía metabólica. Procedimientos diagnósticos 1. Los índices del funcionamiento renal como el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica no son factores de predicción confiables para el curso clínico de la encefalopatía urémica.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

2. El EEG muestra lentificación progresiva y simétrica de la actividad de fondo y descargas paroxísticas de actividad de ondas lentas en las re giones anteriores de la cabeza. El deterioro en el EEG es paralelo al del funcionamiento renal. 3. El líquido cerebrospinal (LCE) es claro y con presión normal. Se identifican una pleocitosis linfocítica ligera y una elevación del contenido de proteínas.

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Características clínicas. Uno de los complejos sintomáticos más comunes que ocurren en la neuropatía urémica es el síndrome de las "piernas inquietas". Más adelante se desarrolla una neuropatía sensoriomotora simétrica distal. Se identifica una afección autonómica. El curso varía y progresa con lentitud en la mayoría de los casos. La cuadriplejía flaccida es una complicación rara en los casos no tratados.

Procedimientos diagnósticos. Los estudios Diagnóstico diferencial 1. Intoxicación aguda por agua. Esta anomalía sue le ser coexistente y se caracteriza por una baja osmolalidad sérica (menos de 260 mosm/L) y bajos niveles de sodio sérico (menos de 120 meq/L). 2. Encefalopatía hipertensiva. Los antecedentes de hipertensión y papiledema y la presencia de niveles normales o un poco elevados de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina sérica sugie ren encefalopatía hipertensiva.

electrofisiológicos revelan la disminución de la velocidad de conducción de los nervios sensitivos y motores y un incremento de sus las latencias distales. Una forma de medir la polineuropatía urémica es la determinación del reflejo H, el cual muestra un notable retraso en esta enfermedad y mejora con la diálisis.2' Los potenciales evocados visuales muestran menor amplitud, picos secundarios e incremento de la latencia.

Tratamiento 1. Las crisis epilépticas se controlan con fenitoína. Los niveles séricos de este fármaco se en cuentran deprimidos en la uremia y las crisis se deben controlar con niveles bajos de fenitoína sérica. 2. Diálisis lenta. Este es el tratamiento definitivo para la encefalopatía urémica. El procedimientos requiere vigilancia cuidadosa, ya que la barrera hematoencefálica es poco permeable a la urea y la diálisis rápida puede ocasionar intoxicación acuosa. 3. La eritropoyetina recombinante humana es efectiva en el tratamiento de la anemia renal.20

Tratamiento 1. El de elección es la hemodiálisis. Una diálisis adecuada puede estabilizar o mejorar con lentitud y de manera temporal el estado clínico. 2. La colestiramina, 5 mg dos o cuatro veces al día, puede reducir la irritación constante en el síndrome de las piernas inquietas. Para esta alteración también son efectivas, en algunos casos, la carbidopa/levodopa, gabapentina, primipexol y clonidina. La codeína en dosis de 30 mg por vía oral suprime por lo general las sensaciones anormales.

Neuropatía urémica Definición. Se distingue por pérdida sensoriomotora simétrica distal de predominio en las extremidades inferiores y afecta a la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Etiología y patología. No se conoce el origen de la neuropatía urémica. La anomalía se puede deber a la retención de toxinas o altos niveles de hormona paratiroidea. Los cambios patológicos de la neuropatía urémica consisten en degeneración axonal primaria con desmielinización secundaria.

Diagnóstico diferencial. Es el de una neuropatía sensoriomotora simétrica distal.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DIÁLISIS Se trata de un síndrome de desequilibrio, con incremento de la incidencia de hemorragia intracraneal y encefalopatía por diálisis.

Síndrome de desequilibrio Se considera que se presenta como resultado de la acumulación de agua en el encéfalo durante la diálisis. El síndrome ocurre hacia el final de la diálisis.22 El paciente se encuentra inquieto y se queja de cefalea intensa seguida de náusea, vómito, des-

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orientación y temblores. Las crisis epilépticas y la pérdida de la conciencia indican la presencia de incremento de la PIC. Los individuos con alguna alteración neurológica preexistente, traumatismo cefálico, accidente vascular cerebral reciente, tumor cerebral, hematoma subdural o edema cerebral tienen mayor riesgo para desarrollar el desequilibrio por diálisis.23 En consecuencia, el deterioro de los síntomas neurológicos al final de la diálisis requiere un estudio de TC craneal para detectar anormalidades focales o edema cerebral. Tratamiento 1. Corregir cualquier desequilibrio electrolítico sérico. 2. Controlar las crisis epilépticas. 3. Tratar el edema cerebral, si es necesario por medio de drenaje ventricular. En estos casos el drenaje ventricular continuo y la vigilancia de la PIC evitan la hernia del uncus durante la diá lisis.

Enfermedad cardiaca y vascular cerebral en la uremia Existe un alto riesgo de esta clase de padecimientos durante la uremia y en el 40% de las diálisis los enfermos mueren por enfermedad cardiovascular. Los antecedentes del sujeto urémico crónico son hipertensión, aterosclerosis, diabetes, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopatía, enfermedad arterial coronaria, arritmias cardiacas e infarto al miocardio, todos los cuales predisponen a la enfermedad y mortalidad cardiacas. Asimismo, los individuos con enfermedad renal terminal tienen un alto riesgo de infarto y hemorragia cerebral debido a la presencia de los mismos factores de riesgo.24

Síndrome del túnel carpiano Este padecimiento (véase la pág. 592) es un problema que se reconoce cada vez más en la hemodiálisis a largo plazo.25 El síndrome casi siempie se vincula con polineuropatía urémica, pero también con edema del ligamento carpiano transverso.

Síndrome de encefalopatía por diálisis (demencia por diálisis) Es una encefalopatía progresiva, invariablemente fatal, que ocurre en pacientes que padecen hemodiálisis crónica.

Etiología y patología. Se considera que el aluminio es el principal agente patológico causante del síndrome de encefalopatía por diálisis.26 Los hallazgos patológicos son inespecíficos.

Características clínicas. El trastorno se describió por primera vez en 1972 y explica casi el 20% de las muertes en personas sometidas a diálisis hasta por tres años. En principio, los síntomas consisten en dificultades del habla como tartamudez y titubeo. También se reconocen cambios de la personalidad con pensamientos paranoides y alucinaciones visuales y auditivas y trastornos del movimiento como asterixis, torsiones y apraxia motora. Con el tiempo, el sujeto se vuelve disfásico. Se desarrollan demencia global, sacudidas mioclónicas y por último sobrevienen coma y muerte. Al principio del padecimiento, los síntomas se desarrollan sólo durante la diálisis y desaparecen a las 24 horas. Sin embargo, conforme progresa la anormalidad, el enfermo se vuelve cada vez más incapacitado. El curso típico dura de seis a 12 meses. Procedimientos diagnósticos 1. Los hallazgos del EEG en el síndrome de encefalopatía por diálisis son típicos y pueden preceder a los hallazgos clínicos por seis a ocho meses. Existen descargas paroxísticas de actividad sincrónica bilateral de ondas delta y theta mezcladas con descargas de espigas y ondas agudas. 2. Los estudios de IRM o TC pueden revelar una hidrocefalia ex vacuo ligera a moderada. 3. En la punción lumbar el LCE es normal. Tratamiento. Es por completo sintomático. El diacepam es efectivo para reducir los síntomas y las anormalidades del EEG en las etapas iniciales de la enfermedad. Los agentes quelantes con deferoxamina han resuelto los síntomas neurológicos en algunos pacientes. La eliminación del aluminio del dializado ha erradicado de manera virtual el síndrome de encefalopatía por diálisis, pero se encuentran casos esporádicos de manera ocasional que sugieren otras

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

fuentes de la toxicidad por aluminio, como las soluciones nutritivas parenterales y el mejoramiento de la absorción gastrointestinal junto con reducción de la excreción renal.27

Calambres musculares durante la diálisis Algunas personas desarrollan dolorosos calambres musculares durante la diálisis, muchas veces precedidos por hipotensión. Se consideran varios mecanismos, como vasoconstricción, hipoxia tisular y deficiencia de carnitina. La quinina en dosis de 325 mg antes de dormirse o vitamina E en dosis de 400 UI reducen habitualmente la frecuencia y gravedad de los calambres de las piernas.28

Encefalopatía de Wernicke Esta alteración es una complicación rara de la diálisis29 (véase la pág. 530).

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Existe un incremento de la incidencia de infecciones del SNC, neoplasias, en especial el linfoma primario del encéfalo, y leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes que recibieron terapia inmunosupresora crónica después del trasplante renal.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DISFUNCION HEPÁTICA Encefalopatía hepática Definición. Es una encefalopatía metabólica relacinada con disfunción hepática.

Etiología y patología. Se considera que la encefalopatía hepática se vincula con la incapacidad del hígado para eliminar todas las sustancias potencialmente tóxicas, en particular las toxinas originadas en el intestino derivadas del nitrógeno, sobre todo el amoniaco de la sangre. Esto induce cambios en los neurotransmisores de los sistemas nerviosos central y periférico, especialmente la afección de los sistemas dopaminérgico y gammaaminobutirérgico (GABA-érgico).30 La encefalopatía hepática fulminante se reconoce por la presencia de edema cerebral difuso. La

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encefalopatía hepática crónica se caracteriza por atrofia cerebral que afecta la sustancia gris y blanca, con pérdida neuronal y proliferación de astrocitos (astrocitos del Alzheimer tipo II) y áreas focales de desmielinización.

Encefalopatía hepática fulminante Características clínicas. Es una encefalopatía aguda con insuficiencia hepática fulminante que se desarrolla en menos de ocho semanas luego de la presentación de la enfermedad.31 Las causas más comunes son la hepatitis viral, sobre todo la infección con el virus de la hepatitis B, pero se han identificado como agentes etiológicos varios fármacos, como acetaminofeno, algunos anticonvulsivos,32 isoniacida33 y sustancias tóxicas. El sujeto desarrolla mayor tono muscular, reflejos tendinosos profundos hiperactivos y reacciones plantares extensoras. Se puede percibir en la respiración hedor hepático, un olor dulce y fermentado. La asterixis, una pérdida súbita y recuperación de la postura, se presenta en las manos, pies, labios y párpados. En la mayoría de los casos hay evidencias de elevación de la PIC y crisis epilépticas. El individuo muestra grados crecientes de confusión y por último queda en estado de coma. La tasa de mortalidad es alta y no son raras las complicaciones como insuficiencia renal, infecciones, edema cerebral y coagulopatías.

Encefalopatía hepática crónica Se ve con más frecuencia en personas con cirrosis hepática, a menudo causada por alcoholismo crónico. Las etapas iniciales se presentan con una demencia ligera y alteración de la memoria de corto plazo. Pueden o no observarse las manifestaciones sistémicas de disfunción hepática, como eritema palmar, telangiectasias, ictericia, hepatosplenomegalia y ascitis, según sea la cronicidad de la enfermedad. El paciente está tembloroso y hay un aumento de los reflejos tendinosos y reflejos de prensión positivos. A esta etapa le siguen letargo y un temblor ondulatorio (asterixis) durante la extensión de las extremidades superiores. Una mayor depresión del nivel de conciencia se relaciona con paraparesia espástica, hiperreflexia y reacciones plantares extensoras bilaterales. No son raras la hiperventilación y alcalosis respiratoria.

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Neurología

Complicaciones 1. Son comunes los trastornos electrolíticos y acidobásicos como hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis respiratoria y metabólica. Es en especial importante evitar la alcalosis ya que promueve la difusión de amoniaco no ionizado a través de la barrera hematoencefálica. 2. Se desarrolla insuficiencia renal como resultado del síndrome hepatorrenal o por necrosis tubular aguda. 3. Es posible la hiperglucemia pero es más común en la insuficiencia hepática aguda. Procedimientos diagnósticos 1. Existen evidencias de disfunción hepática, con una elevación del nivel de amoniaco. Se debe considerar que la determinación de esta sustancia siempre se realiza en sangre arterial. Otras altera ciones incluyen elevación de la aminotransferasa de aspartato (AST) sérica, aminotransferasa de alanina sérica (ALT), fosfatasa alcalina y estudios de coagulación anormales. Se puede presentar hipoglucemia. 2. En la encefalopatía crónica, los niveles séricos de aminoácidos aromáticos y butionina están elevados, mientras que los de aminoácidos de cadena ramificada reducidos. En la encefalopatía aguda, todos los aminoácidos están muy aumentados, excepto los de cadena ramificada, que son normales. 3. Se identifican anormalidades electrolíticas y acidobásicas. El nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica están elevados en la disfunción renal. 4. Punción lumbar. En los casos crónicos, la presión del LCE y su contenido proteico son casi siempre normales. El líquido puede ser xantocrómico y contener bilirrubina, glutamina y cetoglutarato alfa. La presión del LCE suele estar elevada en la encefalopatía aguda. 5. Un EEG es valioso para identificar la disfunción temprana. Se detecta lentificación de la actividad con predominio de ondas delta y theta. El EEG muestra marcada lentíficación en el coma hepático con actividad delta difusa junto con ondas trifásicas y agudas de alto voltaje. Tratamiento 1. La hemorragia, infección y estreñimiento digestivos son factores precipitantes y agravantes que

deben controlarse. Hay que evitar la diuresis excesiva. 2. El trasplante hepático permite la preservación de la vida en la encefalopatía hepática fulminante.3435 3. En los sujetos con tratamiento médico y en cefalopatía subaguda o crónica debe detenerse la ingestión proteica dietética y después incrementar de manera gradual en un promedio de 10 a 20 g/ día cada dos a cinco días, de acuerdo con la respuesta clínica. Las proteínas derivadas de la leche, huevos y vegetales se toleran mejor que las de origen animal. Es preciso un suministro adecuado de calorías y vitaminas. 4. El intestino grueso se debe conservar cuanto más vacío sea posible. Son de ayuda para reducir los niveles de amoniaco la neomicina en dosis de 2 a 4 g diarios por vía oral o sonda nasogástrica o una solución al 1 % por enema, diario o dos veces al día, y lactulosa en dosis de 50 a 150 mi diarios con ajustes para producir dos o tres veces al día heces blandas. 5. El edema cerebral que se presenta en la en cefalopatía aguda tiene una respuesta decepcionante a la terapéutica. 6. El colorante no absorbible lactilolsacárido (beta-galactosidasa-sorbitol) y la lactulosa son efectivos en el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica. El mecanismo de acción de estas sustancias es desconocido, pero el beneficio está establecido. Pronóstico. La encefalopatía hepática fulminante aguda tuvo una tasa de mortalidad de hasta el 80%, aunque en fecha reciente ha mostrado una disminución después de la introducción del trasplante hepático.3435 No obstante, se mantiene como una enfermedad con alta tasa de mortalidad. Por lo general, los individuos con encefalopatía crónica se recuperan cuando se controlan otros factores como la insuficiencia renal y la infección.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DISFUNCION TIROIDEA Hipertiroidismo Definición. Es una anomalía causada por la sobreproducción de hormona tiroidea. Etiología. El hipertiroidismo suele relacionarse con bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves), una alteración autoinmunitaria. En el bocio nodu-

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

lar simple o múltiple se libera tiroxina (T4) en pacientes con la enfermedad crónica, lo que causa hipertiroidismo. Otras causas incluyen tiroiditis, carcinoma tiroideo funcional metastásico, coriocarcinoma, tumores testiculares, del estroma ovárico y algunos de origen trofoblástico.

Características clínicas. El hipertiroidismo se distingue por pérdida de peso, fatiga excesiva, nerviosismo, palpitaciones, intolerancia al calor, sudación profusa y diarrea en un individuo con bocio, taquicardia y temblor distal fino. Se han observado exoftalmos, con o sin oftalmoplejía, y mixedema pretibial en la enfermedad de Graves. Las complicaciones neurológicas del hipertiroidismo incluyen neuropatía periférica motora primaria simétrica, debilidad muscular proximal debida a miopatía, oftalmoplejía y, en raras ocasiones, neuritis óptica, signos del tracto corticospinal, corea y crisis epilépticas.

Procedimientos diagnósticos. Se deben obtener los niveles de triyodotironina (T3), tiroxina (T4), globulina fijadora de tiroxina (TBG) y hormona estimulante del tiroides (TSH) en todo los casos de sospecha de hipertiroidismo. Tratamiento. La terapéutica antitiroidea incluye yodo radiactivo y tiroidectomía, que son decisivos en el tratamiento del hipertiroidismo. El propranolol es efectivo para reducir la sobreactividad simpática y controlar el temblor.

Hipotiroidismo Definición. Es una anormalidad causada por la deficiente producción de hormona tiroidea. Etiología. Puede deberse a deficiencia del hipotálamo para secretar hormona liberadora tiroidea, a la insuficiencia de la hipófisis para producir TSH o bien a una alteración concomitante de la glándula tiroides con tiroiditis crónica, resección quirúrgica o una dieta deficiente en yodo.

Características clínicas. El paciente con hipotiroidismo presenta resequedad de la piel, voz ronca, intolerancia al frío, bradicardia, estreñimiento y aumento de peso. Las complicaciones neurológicas incluyen lentitud mental, retraso psicomotor, cefalea, debilidad muscular proximal, reducción de los reflejos tendinosos y síndrome del túnel carpiano. Se observan las mononeuropatías debidas a depósitos mucinosos que causan daño

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nervioso, neuropatía periférica sensoriomotora simétrica o anormalidades de los nervios craneales.36 También se describen demencia hipotiroidea y degeneración cerebelosa crónica con ataxia progresiva de las extremidades y tronco.

Coma por mixedema Es una forma rara pero grave y potencialmente fatal de hipotiroidismo en la cual existe una marcada reducción del metabolismo celular con insuficiencia para estimular la bomba de sodio y una disminución del metabolismo mitocondrial. La alteración ocurre casi siempre en las mujeres con un antecedente prolongado de hipotiroidismo por tiroiditis autoinmunitaria, tiroidectomía por enfermedad de Graves, radiación del cuello por cáncer, hipopituitarismo o uso de medicamentos antitiroideos. Existen antecedentes de deterioro progresivo del estado mental y demencia, apatía, negligencia y en algunos casos psicosis que culmina en un estado de estupor o coma. La exploración muestra la presencia de neumonía o una infección de las vías urinarias, lo cual precipita el episodio. Se advierte hipoventilación, hipotermia y bradicardia y la piel está fría y seca. Se acompaña de escasez de pelo y la cara y extremidades muestran una edema no deprimible. Además, existe un marcado retraso para la relajación de los reflejos tendinosos. Procedimientos diagnósticos 1. El nivel sérico de T4 es bajo y el de TSH elevado; la cinasa de creatina está elevada con aumento de la fracción MM en el coma por mixedema. En este trastorno no es rara la presenta ción de hiponatremia, hipoglucemia y derrames pericárdicos. El nivel de TSH es en ocasiones normal, pero el cuadro clínico típico del coma por mixedema establece el diagnóstico. 2. El EEG revela lenificación difusa de bajo voltaje en el registro theta en el hipotiroidismo grave o coma por mixedema. Tratamiento 1. Las complicaciones neurológicas del hipotiroidismo se resuelven con la terapia sustitutiva. 2. El tratamiento del coma por mixedema requiere antibióticos intravenosos de amplio espectro para el control de la infección y la administra-

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ción intravenosa de T4 en dosis de 300 a 500 \ig en un bolo, seguida por 50 \ig diarios por la misma vía hasta que el paciente pueda ingerir la T4. La hidrocortisona en dosis de 200 mg por vía intravenosa todos los días evita una crisis suprarrenal en enfermos con insuficiencia suprarrenal coexistente. La hipotermia requiere calefacción ligera para impedir la vasodilatación e hipotensión. Por lo regular, la hiponatremia responde a la restricción de líquidos. La hipoglucemia sugiere una insuficiencia hipofisaria o suprarrenal adjunta y responde a la administración de glucosa intravenosa. La hipoxemia se debe a la hiperventilación y neumonía y amerita intubación y apoyo de un ventilador mecánico.37

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DISFUNCION PARATIROIDEA Hiperparatiroidismo Definición. Es el resultado de la secreción excesiva de hormona paratiroidea. Etiología y patología. El hiperparatiroidismo es causado por un adenoma de la glándula paratiroides, con producción excesiva de hormona paratiroidea, lo que provoca hipercalcemia. La enfermedad no es rara; se calcula que hay cerca de 100 000 nuevos casos de hiperparatiroidismo cada año.38 Las cuatro glándulas paratiroides están relacionadas con la cara posterior de la glándula tiroides. Sin embargo, las glándulas paratiroides ectópicas se localizan algunas veces en el mediastino, timo, área retrofaríngea, surco traqueoesofágico o bifurcación carotídea.

Características clínicas. El hiperparatiroidismo primario se ha vuelto un trastorno endocrino común después del amplio uso en la medicina de los autoanalizadores de canales múltiples.39 Los signos típicos de la enfermedad son poco comunes: la osteítis fibrosa quística es rara; la úlcera péptica, colelitiasis y cálculos renales son infrecuentes. Muchos sujetos no evidencian manifestaciones o se quejan de síntomas inespecíficos, como fatiga fácil, cefalea crónica, mala concentración, alteración de la memoria, artralgias, mialgias y depresión. Los niveles sostenidos altos de calcio sérico, superiores a 15 mg/dl, pueden presentarse con

agitación, temblor, rigidez y psicosis, además de coma o muerte, a menos que se instituya un tratamiento rápido.39 Procedimientos diagnósticos 1. El calcio sérico está elevado y se debe examinar en tres ocasiones separadas. 2. El fósforo sérico se muestra disminuido. 3. La fosfatasa alcalina elevada en ausencia de en fermedad hepática indica afección ósea. 4. Se pueden demostrar los niveles elevados de hormona paratiroidea mediante técnicas de inmunoensayo. 5. Los adenomas se localizan por ultrasonografía, centelleografía de sustracción con talio 201/pertecnetato de tecnecio 99m o estudio de IRM. Tratamiento. A los individuos que son asintomáticos o los que tienen manifestaciones ligeras con mínima elevación del calcio sérico, ausencia de episodios de hipercalcemia grave, funcionamiento renal normal y ausencia de cálculos renales y densitometría ósea normal se les realiza un seguimiento y vigilancia de manera regular. En los pacientes sintomáticos o en los que observan niveles sostenidos altos de calcio sérico, mayor excreción urinaria de calcio, deterioro de la función renal y disminución de la masa esquelética está indicado un procedimiento quirúrgico con la remoción del adenoma paratiroideo.

Hipoparatiroidismo Definición. Lo induce la producción deficiente de hormona paratiroidea. Etiología. El hipoparatiroidismo es habitualmente el resultado del tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo. El hipoparatiroidismo causa hipocalcemia, lo cual provoca hiperexcitabilidad de los sistemas nervioso central y periférico. Se reconocen diferentes alteraciones seudoparatiroideas en las cuales hay resistencia periférica a la hormona paratiroidea por anticuerpos circulantes, receptores anormales o actividad enzimática ligada a receptores anormales. El hipoparatiroidismo transitorio con hipocalcemia se desarrolla por la deficiencia de magnesio en personas con enfermedad hepática.40

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Características clínicas. El paciente con hipoparatiroidismo o seudohipoparatiroidismo puede sufrir crisis epilépticas, parestesias, calambres musculares, cefalea o demencia. Por lo general, se presentan los signos de Chvostek y Trousseau. El papiledema ocurre en el 20% de los enfermos y la neuritis óptica es rara. Las más de las veces la calcificación de los ganglios básales es asintomática pero se puede relacionar con parkinsonismo. Hay pérdida progresiva de la audición debido a la alteración del contenido de calcio del oído interno en pacientes con hipoparatiroidismo de larga duración.41 Procedimientos diagnósticos 1. El nivel sérico de hormona paratiroidea está por debajo de lo normal y los niveles séricos de calcio deprimidos. 2. Un estudio de TC demuestra calcificación de los plexos coroideos, meninges o ganglios básales. 3. El ECG muestra cambios del intervalo QT, el cual está prolongado, y anormalidades en las ondas T, que son características del hipoparatiroidismo.42 Tratamiento. En la mayoría los casos, los síntomas responden a la administración de calcio. Los casos crónicos, con evidencias de demencia o parkinsonismo, muestran algunos signos de mejoría con levodopa (cap. 6).

Hipercalcemia Aunque el hiperparatiroidismo es la principal causa de hipercalcemia, no es rara la provocada por un proceso maligno y éstas son las dos causas que explican cerca del 90% de los casos de hipercalcemia.43 La elevación de la hormona paratiroidea es el rasgo típico de la enfermedad paratiroidea, mientras que la elevación de las proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea explica la hipercalcemia de un proceso maligno. Además, 10% de los sujetos con hipercalcemia por esta última causa tienen elevados los niveles de hormona paratiroidea. Se deben medir tanto los niveles de esta hormona como los de las proteínas relacionadas con ella, en el caso de la hipercalcemia, y sospecha un proceso maligno.

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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA DISFUNCION HIPOTALAMICAHIPOFISARIA Diabetes insípida Se origina por la producción inadecuada de hormona antidiurética (ADH). La alteración ocurre después del traumatismo, meningitis, tumores o procedimientos neuroquirúrgicos que producen daño al núcleo supraóptico del hipotálamo, tracto supraóptico-hipofisario o porción posterior de la glándula hipófisis por un proceso inflamatorio o un tumor. El paciente padece sed excesiva junto con un incremento del volumen de orina de baja densidad. El aerosol nasal de L-desamino-8-Dargina (vasopresina) produce de ocho a 20 horas de antidiuresis. Los casos menores se tratan con medicación oral que mejore la acción de la ADH. La clorpropamida en dosis de 250 a 500 mg diarios aumenta la retención de agua y la clorotiacida de 500 a 1 000 mg diarios son efectivas, a pesar de sus propiedades diuréticas.

Acromegalia Se origina por la producción excesiva de hormona humana de crecimiento por un tumor hipofisario. Se presenta hipertrofia de los nervios periféricos con síndrome del túnel carpiano unilateral o bilateral en el 50% de los casos. En la acromegalia44 también se describe una neuropatía periférica simétrica de predominio sensitivo.

Secreción inapropiada de la hormona antidiurética Etiología y patología. El síndrome es el resultado del traumatismo, procedimientos neuroquirúrgicos, hemorragias intracerebral y subaracnoidea, infarto cerebral, meningitis aguda, encefalitis aguda, polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, hidrocefalia y alteraciones extracraneales como tuberculosis, neumonía por estafilococos, absceso pulmonar y porfiria. Cerca del 70% de los casos de SIADH se relaciona con procesos malignos, 70% de los cuales corresponde a carcinomas de células pequeñas del pulmón. Otras alteraciones malignas se vinculan a veces con SIADH, como

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el carcinoma pancreático, linfoma de Hodgkin, linfosarcoma y timoma. Los fármacos que inducen SIADH incluyen clorpropamida, carbamacepina, ciclofosfamida, vincristina, agentes antidepresivos, antipsicóticos, narcóticos, barbitúricos y anestésicos generales.

Características clínicas. Son las de la hiponatremia (véase las secciones previas).

Procedimientos diagnósticos. Los criterios para el diagnóstico de SIADH son:

Etiología y patología. El panhipopituitarismo se origina por infarto de la hipófisis durante el embarazo (síndrome de Sheehan)47 o lesiones que afectan la hipófisis y el hipotálamo, como el traumatismo de la cabeza, heridas de bala, tumores hipofisarios, meningioma, cordoma, glioma y pinealoma. Otras causas son los aneurismas de las arterias carótida interna o comunicante anterior,48 meningitis crónica, sarcoidosis y terapia posradiación.

Características clínicas. El enfermo desa1. Niveles bajos de sodio sérico (< 135 meq/L). 2. Baja osmolalidad sérica (< 280 mosm/L) 3. Alto contenido de sodio en la orina (> 18 meq/L). 4. La osmolalidad de la orina es mayor que la sérica. 5. Los funcionamientos tiroideo, suprarrenal y renal son normales. 6. Ausencia de edema periférico o deshidratación. Tratamiento 1. El paciente sintomático con sodio sérico menor de 125 meq/L debe recibir furosemida en dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa, además de reemplazo cada hora de la pérdida urinaria de sodio con una solución de cloruro de sodio el 3% por vía intravenosa. La furosemida se repite de acuerdo con las necesidades para mantener un equilibrio negativo de líquidos.45 Cuando el nivel sérico de sodio cae por debajo de 120 meq/L en un sujeto consciente sin crisis convulsivas, se restringe la ingestión de agua a 500 mi cada 24 horas. Se permiten 1 000 mi cada 24 horas para un nivel sérico de sodio de 120 a 130 meq/L. La ingestión se aumenta a 1 500 mi cada 24 horas una vez que el sodio sérico excede los 130 meq/L, pero no deben superarse los 1 500 mi por 24 horas hasta alcanzar niveles normales de sodio.46 2. El individuo sintomático suele responder a la restricción de agua. 3. El SIADH crónico de origen desconocido responde a menudo a la declomicina en dosis de 1 200 mg diarios, con reducción hasta una dosis de mantenimiento de 300 a 900 mg diarios.

Panhipopituitarismo Definición. Se debe a la incapacidad de la hipófisis para secretar hormonas estimulantes.

rrolla signos de hipotiroidismo, hipogonadismo e hipoadrenalismo y se han informado pérdida del vello axilar y púbico, intolerancia al frío, impotencia en los hombres y amenorrea en las mujeres. La insuficiencia suprarrenal provoca disminución de la presión sanguínea e hipoglucemia.

Procedimientos diagnósticos 1. En los estudios de IRM o TC se reconocen evidencias de tumores hipofisarios, parahipofisarios o hipotalámicos. 2. Se encuentran por debajo de su nivel normal las hormonas foliculostimulante, luteinizante, prolactina, FSH, T4, T4 libre, cortisol, testosterona en los hombres y estradiol en las mujeres. Tratamiento. Están indicadas la excisión quirúrgica de los tumores y la colocación de grapas en los aneurismas, pero es poco probable que alteren el hipopituitarismo o panhipopituitarismo en el periodo posoperatorio inmediato. Asimismo, el tratamiento de la meningitis crónica o la sarcoidosis se puede prolongar y tal vez se necesite tratamiento simultáneo para la disfunción hipofisaria. La terapia de urgencia se enfoca en la restitución de la deficiencia tiroidea y suprarrenal. El reemplazo de las hormonas gonadotrópicas se instituye en una fecha posterior.

Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral) Definición. Es un síndrome del cual se sospecha una causa tóxica o metabólica y se caracteriza por elevación de la PIC, que se resuelve de manera espontánea. Etiología y patología. El trastorno se vincula con otitis media, enfermedad de Beh§et, obs-

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

tracción venosa cerebral, trombosis del seno dural, trombosis del seno lateral, hipovitaminosis e hipervitaminosis A, retención de dióxido de carbono, trastornos endocrinos, en particular hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, hipocalcemia, hipertiroidismo, policitemia, insuficiencia suprarrenal y desequilibrio de estrógenos. La hipertensión intracraneal benigna también se ha descrito después de la terapéutica con tetraciclinas, amoxicilina, ampicilina, minociclina, T4, nitrofurantoína y amiodarona. No hay cambios patológicos típicos. El cerebro tiene aspecto edematoso y los ventrículos son pequeños.

Características clínicas. Por lo regular, el paciente es un niño o adulto joven, casi siempre una adolescente obesa con anormalidades menstruales y evidencias de PIC elevada (es decir, cefalea, náusea y vómito, alteraciones visuales y papiledema). No son raros los síntomas menores de rigidez de cuello, tinnitus, parestesias distales de las extremidades, dolores articulares y dolor de la parte baja de la espalda.49 Procedimientos diagnósticos 1. La perimetría revela constricción de los cam pos visuales y agrandamiento del punto ciego. 2. En la punción lumbar, la única anormalidad es la elevación de la presión del LCE. 3. Los estudios de IRM y TC son normales y los ventrículos suelen ser pequeños.

Diagnóstico diferencial. Se deben excluir otras causas de aumento de la PIC. La carcinomatosis meníngea se puede presentar como hipertensión intracraneal benigna.50 Tratamiento. Las causas identificables, como la terapia con tetraciclina, deben interrumpirse. Para los factores crónicos es benéfica la terapéutica con corticosteroides: metilprednisolona en dosis de 64 mg cada dos días con una reducción gradual conforme se observa mejoría. Están indicados los procedimientos de derivación lumboperitoneal o ventriculoperitoneal cuando ocurre una pérdida considerable de la agudeza visual o en las cefaleas intratables.51 En el 50% de los casos fracasa la derivación y se requiere otra. La deficiencia visual progresiva, a pesar de un procedimiento exitoso de derivación, amerita fenestración de la vaina del nervio óptico.

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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE ENFERMEDADES SISTEMICAS Diabetes mellitus Es una enfermedad común y las complicaciones neurológicas ocurren en un número importante de los pacientes.

Neuropatía diabética Es una afección de los nervios periféricos que aparece en al menos el 50% de los sujetos que han tenido diabetes por 25 años. El síndrome incluye polineuropatía distal simétrica, neuropatía motora proximal asimétrica, mononeuropatías o polimononeuropatías asimétricas focales y neuropatía autonómica. Estas alteraciones pueden coexistir.

Etiología y patología. Su origen es incierto. Hay cuatro teorías, las cuales no necesariamente son excluyentes. 1. La hipótesis de la hiperglucemia-poliolmioinositol. En condiciones normales, la glucosa se fosforila por la hexocinasa a glucosa-6-fosfato, la cual entra al ciclo de Krebs. La hiperglucemia satura la actividad de la hexocinasa y la glucosa se desplaza a la vía del poliol por acción de la aldolasa reductasa con un exceso de la producción de sorbitol, que interviene en la reducción del mioinositol intracelular, un precursor del metabolismo del fosfoinosítido. Esto da lugar a una alteración de la actividad de la trifosfatasa de adenosina (ATP-asa) dependiente de Na+/K+, trastornos del transporte axonal y lentificación de las velocidades de con ducción nerviosa.52 2. Hipótesis microvascular. En la diabetes me llitus se presenta un engrasamiento de la membrana basal de los capilares y un incremento del tamaño y número de las células endoteliales capilares; el efecto es la microangiopatía, que suscita un aumento del número de capilares cerrados en los nervios periféricos con hipoxia progresiva y cambios secundarios en los axones y células de Schwann.53 3. Cambios estructurales en el nodo de Ranvier. La deficiencia de ATP-asa de Na+/K+ induce un incremento del Na+ dentro de la fibra nerviosa e hinchazón de los nodos del axón. Esto se acompaña de desprendimiento y retracción de la mielina del área nodal, lo que produce lentificación de la conducción axonal. La exposición de los canales

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paranodales de K+ permite el escurrimiento de este ion y agrava la alteración de la conducción axonal. Existe afección del transporte axonal por factores esenciales, desde el extremo proximal del axón hasta el periférico, y una gradual degeneración regresiva de los axones que inicia en la parte distal y progresa en dirección proximal. 4. Neuropatía vasculítica. Algunos casos de diabetes mellitus no dependiente insulina y la neuropatía diabética proximal tienen una vasculopatía inflamatoria con cúmulos perivasculares de linfocitos y neuropatía axonal.54 Características clínicas 1. Polineuropatías distales simétricas. a. Predomina en las fibras de calibre delgado con dolor y parestesias, por lo general en las extremidades inferiores. b. Predomina en las fibras de calibre grueso con disminución de la sensibilidad de la vibración y posición, ataxia sensitiva y pérdida de los reflejos aquíleos. Se puede observar ulceración dolorosa o indolora del pie. c. Se detecta una combinación de fibras delgadas y gruesas más afección autonómica con pérdida sensitiva disociada del dolor y temperatura; desarrollo de articulaciones de Charcot en las extremidades inferiores; y distensión indolora de la vejiga y pupilas de Argyll-Robertson (seudotabes diabética). La combinación de neuropatía periférica y autonómica diabética, enfermedad vascular y traumatismo provoca ulceración del pie.55 Un tipo de degeneración axonal aguda que afecta las fibras de todos los tamaños se conoce como caquexia neuropática diabética. Esta anomalía es más frecuente en los hombres. 2. Neuropatías motoras proximales asimétricas (amiotrofia diabética). a. La mononeuropatía isquémica aguda múltiple, considerada como resultado de pequeños infartos asimétricos de la porción proximal de los troncos nerviosos motores, causa una debilidad asimétrica súbita de la musculatura pélvica, muchas veces con dolor. Varios de estos casos son ejemplos de una neuropatía vasculítica. b. La neuropatía proximal subaguda provoca una debilidad de la musculatura proximal del

cinturón de las extremidades que progresa con lentitud y puede sugerir un proceso miopático más que neuropático. 3. Mononeuropatías o polimononeuropatías asimé tricas focales. a. Las neuropatías craneales producen parálisis de los músculos extraoculares debido a la afección de los pares craneales tercero o sexto, lo que habitualmente ocurre en personas mayores de 50 años de edad con diabetes de larga duración. La presentación de la parálisis suele ir precedida por dolor retroorbitario de varios días de duración. No es raro que se respeten la pupilas, incluso cuan do la pérdida funcional del tercer nervio es completa. La resolución ocurre en un periodo de tres meses. b. La neuropatía diabética toracolumbar dolorosa se presenta con la gradual aparición de disestesias dolorosas que afectan la pared torácica inferior o abdominal superior. Puede haber debilidad de los músculos abdominales intercostales. La irregularidad se resuelve en un periodo de varios meses. Es importante el diagnóstico correcto ya que a menudo aparece la sospecha inmediata de problemas intratorácicos o intraabdominales con la aparición de dolor. c. Las mononeuropatías periféricas en las extremidades tienden a incluir los nervios que tienen riesgo de compresión, como el mediano en la muñeca, el ulnar en el codo, el radial en la porción superior del brazo, el cutáneo lateral en el muslo (meralgia parestésica) y el nervio peroneo común en el cuello del peroné. 4. Neuropatías autonómicas. a. La hipotensión postural es quizá la manifestación más común de la neuropatía autonómica diabética. El paciente sufre una brusca caída de la presión sanguínea sistólica y diastólica, sin taquicardia compensatoria en la postura erguida. b. No es raro en los diabéticos la taquicardia en reposo y fluctuaciones amplias de la presión sanguínea. c. Pueden ocurrir infartos locales silenciosos en la neuropatía autonómica cardiaca, con pérdida de las fibras que conducen el dolor en el sistema simpático cardiaco.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

d. La afección del sistema autonómico genitourinario da lugar al desarrollo de una vejiga distendida indolora y atónica, con incontinencia por sobreflujo, impotencia masculina e incapacidad para la eyaculación y reducción de la lubricación vaginal y dispareunia en la mujer. e. La neuropatía autonómica digestiva ocasiona descoordinación del peristaltismo esofágico, hipomotilidad gástrica, pilorospasmo, hipomotilidad intestinal y estreñimiento, descoordinación intestinal y diarrea, y disfunción anorrectal con incontinencia. f. Los trastornos autonómicos pupilares causan miosis e incapacidad para reaccionar a la luz —una pupila similar a la de ArgyllRobertson. Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico de diabetes mellitus se establece en una paciente no embarazada si la determinación del nivel de glucosa sanguínea en ayuno es superior a 140 mg/dl en dos ocasiones o cuando el punto máximo del nivel de glucosa sanguínea al azar es superior a 200 mg/dl y el de glucosa sanguínea a las dos horas es superior a 200 mg/dl en un individuo con concentración de glucosa sanguínea en ayuno menor de 140 mg/dl.56 2. Las velocidades de conducción nerviosa motoras están reducidas y reflejan la densidad de fibras nerviosas. La degeneración nerviosa progresiva se reconoce en la menor amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos y por una progresiva lentificación de la velocidad de conducción en nervios múltiples.57 Las pruebas seriadas deben incluir el control de la temperatura, calibración del equipo y promedio de las reacciones sensitivas a cambios significativos demostrados en datos electrofisiológicos. Tratamiento 1. La terapéutica diabética intensiva retrasa de manera marcada o evita las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética.58 2. El sujeto debe mantener su peso corporal ideal. 3. Por lo general, la neuropatía dolorosa responde a los tricíclicos como la amitriptilina en dosis de 25 mg antes de acostarse, con incrementos de 25 mg cada semana para alcanzar una dosis, en caso necesario, hasta de 150 mg antes de dormirse.

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4. La carbamacepina y gabapentina también son efectivas en la neuropatía dolorosa. 5. La lidocaína intravenosa en dosis de 5 mg por kilogramo de peso corporal a lo largo de 30 minutos, bajo vigilancia ECG continua, se debe reservar para pacientes con dolor intratable. 6. La disfunción autonómica y la hipotensión postural requieren calcetas elásticas, incremento del sodio en la dieta y en algunos casos fluorohidrocortisona en dosis de 0.1 a 0.3 mg diarios. Tam bién es efectiva la indometacina en dosis de 25 a 50 mg tres veces el día, al igual que una combina ción de difenhidramina y cimetidina. El regaliz en dosis que contengan 3 g de ácido glicirrícico al día también es efectivo para mejorar la hipotensión postural.59 En casos extremos es necesario un traje de antigravedad. 7. Los problemas del tracto genitourinario exigen vaciamiento cada tres horas y autocateterización. El betanecol en dosis de 10 a 25 mg tres veces al día promueve la contracción del detrusor. La imipramina, 25 mg tres veces al día, puede prevenir la eyaculación retrógrada. La impotencia se puede tratar con tabletas de citrato de sildenafil en dosis de 25, 50 o 100 mg tomados una hora antes de la actividad sexual. 8. La ulceración del pie se evita mediante identificación de los diabéticos que presentan este riesgo, educación sobre los cuidados del pie, prevención de infecciones y desarrollo de un servicio multidisciplinario del pie diabético. 9. El retraso del vaciamiento esofágico se acelera con betanecol. 10. El retraso del vaciamiento gástrico responde a la metoclopramida. 11. La diarrea en los sujetos diabéticos se controla a menudo con tetraciclina.

Leucemia Un mayor número de individuos con leucemia sobrevive después del tratamiento y varios desarrollan complicaciones neurológicas. Estas incluyen: 1. Afección cerebral. El SNC se infiltra de células leucémicas, lo que produce una encefalopatía progresiva. Los enfermos con leucemia también tienen un mayor riesgo de trombosis del seno sagital superior. Los signos y síntomas incluyen deterioro intelectual, cambios de la personalidad y de-

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sarrollo de disfasia, hemiparesia, anestesia hemicorporal y hemianopsia. La afección de la región hipotalámica ventromedial suscita una apetito voraz y aumento de peso. Los pacientes con leucemia aguda tienen una mayor incidencia de hemorragias intracerebral y subaracnoidea y hematoma subdural60 cuando la cuenta de plaquetas está por debajo de los 20 000 por mm3. La coagulación intravascular diseminada es una característica de la leucemia y aparece con cuentas elevadas de leucocitos poco después de la institución de la quimioterapia. 2. Afección meníngea. Se ha informado la infiltración meníngea por células leucémicas en la necropsia de cerca de 20% de los individuos con esta enfermedad.61 La infiltración meníngea provoca hidrocefalia aguda con cefalea, vómito, papiledema y separación de la suturas en los niños y la afección de las meninges de la base del cráneo ocasiona parálisis progresiva de los nervios craneales. Los nervios craneales motores son en particular susceptibles a esta complicación. El LCE muestra mayor presión y células leucémicas. Además, el contenido de glucosa está reducido y el de proteínas elevado. 3. Afección del tallo cerebral. La invasión del tronco del encéfalo por células leucémicas tiene como efecto la alteración gradual de sus núcleos, ataxia progresiva y anormalidades de la respira ción, como hipopnea y respiración de CheyneStokes. 4. Daño de la médula espinal. La infiltración leucémica del espacio epidural espinal genera compresión de la médula espinal con paraparesia progresiva, un nivel sensitivo y afección de los esfínteres. 5. Lesión de nervios periféricos. Es posible identificar la infiltración de los ganglios de las raíces dorsales, raíces proximales de los nervios o porción distal de los nervios periféricos. Se detecta una polineuropatía progresiva que semeja la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré). 6. Infección. Las personas con leucemia tienen un incremento de la susceptibilidad a las infecciones. Hay una mayor incidencia de herpes zoster, lo cual puede ocasionar neuritis o encefalitis. Los sujetos leucémicos tienen mayor riesgo de meningitis piogénica aguda, meningitis micóticas subagudas y absceso cerebral. La leucoencefalo-

patía multifocal progresiva es una complicación que se origina después de la quimioterapia o radioterapia. 7. Complicaciones de la quimioterapia y radioterapia. Estas formas terapéuticas pueden ocasionar complicaciones neurológicas, como la leucoencefalopatía. El metotrexato puede provocar una aracnoiditis difusa y encefalopatía diseminada, con demencia progresiva, espasticidad, ataxia y crisis convulsivas.

Enfermedad de Hodgkin y linfoma Las complicaciones neurológicas de la enfermedad de Hodgkin y el linfoma se deben a la acción directa de la enfermedad sobre el sistema nervioso o al efecto remoto de la alteración neoplásica. Estas complicaciones incluyen: 1. Afección cerebral. En el linfoma y la enfermedad de Hodgkin se describe una encefalopatía progresiva con demencia. Aunque es rara, se ha comunicado algunas veces la lesión primaria directa del SNC con el linfoma y la enfermedad de Hodgkin. 2. Afección meníngea. Se ha notificado la compresión de los nervios craneales, en particular el quiasma óptico. La compresión hipotalámica puede ocasionar diabetes insípida. La hemorragia subaracnoidea es una complicación ocasional del padecimiento de Hodgkin y el linfoma. 3. Linfoma de la médula espinal. Se puede producir la compresión de la médula espinal por el desarrollo de depósitos epidurales en la enfermedad de Hodgkin.62 El compromiso de la médulaespinal en el linfoma puede aparecer junto con el desarrollo de siringomielia.63 4. La afección de los nervios periféricos es tal vez la complicación más común de la enfermedad de Hodgkin y el linfoma. La mayoría los casos muestra compresión del plexo braquial o de nervios individuales originados en los plexos braquial o lumbosacro. En este trastorno se ha descrito neuropatía periférica simétrica aguda, que semeja la neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. 5. Efectos remotos de la enfermedad de Hodg kin y el linfoma. La mayoría de las anomalías referidas como efectos paraneoplásicos del carcinoma ocurre en la enfermedad de Hodgkin, incluyendo la leucoencefalopatía multifocal progresiva,

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

degeneración cerebelosa y neuropatía periférica (véase la página 525). 6. Incremento de la incidencia de infecciones del SNC. La alteración y supresión de los mecanismos inmunitarios en la enfermedad de Hodgkin y el linfoma representan un mayor riesgo de infecciones, como el herpes zoster y las infecciones micóticas crónicas. Tratamiento. Las lesiones expansivas se deben remover quirúrgicamente siempre que sea posible. Esto es en particular importante en la paraparesia secundaria a depósitos epidurales. El linfoma primario del SNC y la enfermedad de Hodgkin poseen una mejor respuesta a la terapia combinada, incluidas la quimioterapia y radioterapia. La sobrevivencia se ha incrementado de manera significativa en las personas con linfoma primario del SNC.64

Mieloma múltiple La transformación neoplásica de las células plasmáticas lleva al mieloma múltiple. Esta anormalidad se presenta como un tumor simple (plasmacitoma) o una anomalía diseminada con afección metastásica de sitios múltiples. El mieloma múltiple causa lesiones osteoscleróticas u osteolíticas en el hueso o depósitos extradurales o bien puede afectar directamente al SNC. Además, las células plasmáticas anormales tienen la capacidad de sintetizar globulinas anormales y ello provoca gammapatías monoclonales de IgG o IgM, macroglobulinemia o crioglobulinemia. En algunos pacientes surge amiloidosis. La afección de hueso tiene como efecto hipercalcemia e hiperuricemia. Por último, la interferencia con los mecanismos de la coagulación aumenta el riesgo de diátesis hemorrágica, con hemorragia cerebral o subaracnoidea. Las complicaciones incluyen: 1. Daño cerebral. Se han comunicado compresión del encéfalo por una masa extradural o infiltración del parénquima con producción de signos focales y encefalopatía progresiva. 2. La afección meníngea ocasiona parálisis de los nervios craneales. 3. Compromiso de la médula espinal. Los tumores extradurales de células plasmáticas crean compresión sobre la médula espinal y paraparesia progresiva.

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4. Neuropatía periférica. Se ha notificado que en el 50% de los casos de mieloma osteosclerótico se reconoce una neuropatía sensoriomotora y una entidad que simula la neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. Ambas anomalías responden a la quimioterapia y plasmaféresis. La afección del nervio mediano suscita el síndrome del túnel carpiano. Asimismo, se ha descrito un síndrome de polineuropatía (tipo axonal), organomegalia, endocrinopatías, mieloma y lesiones cutáneas. La neuro patía aparece junto con hepatosplenomegalia, hipogonadismo, hipotiroidismo, hiperpigmentación de la piel, edema, crecimiento excesivo del pelo, papiledema e incremento de las proteínas en el LCE. 5. Efectos metabólicos. La hipercalcemia por aumento de la destrucción ósea induce cambios mentales, debilidad y una incapacidad más acentuada. 6. Se ha identificado un mayor riesgo de infecciones por herpes zoster.

Amiloidosis Definición. Es un síndrome que se distingue por el depósito extracelular de una proteína amiloidea o fibrilar en uno o más sitios del cuerpo. Etiología y patología. La amiloidosis puede ser heredada, primaria o secundaria. La de tipo familiar se caracteriza por el depósito de la proteína amiloidea transtirretina en una nervio periférico. La primaria se relaciona con depósitos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas en los nervios. Esto es el resultado de una discrasia de células plasmáticas en la cual ciónos de este tipo celular producen el amiloide, constituido por regiones terminales de aminoácidos de fragmentos variables de una cadena ligera de inmunoglobulina. La amiloidosis secundaria tiene un nexo con una enfermedad crónica, por ejemplo tuberculosis, osteomielitis crónica, lepra, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, polimiositis, esclerodermia, tumores semejantes a los de la enfermedad de Hodgkin, carcinoma de células renales, carcinoma medular de la tiroides y fiebre familiar del Mediterráneo. La amiloidosis deriva de la lisis virtual de los fragmentos amino terminales de la proteína sérica relacionada con el amiloide. Características clínicas 1. Amiloidosis familiar. Se han descrito varias formas familiares de amiloidosis. Todas se here-

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Neurología

dan como rasgo autosómico dominante y por lo general se identifican por país o área geográfica de origen, esto es, Portugal, Suecia, Texas, Illinois, Indiana, Maryland, Virginia del Oeste y Dinamarca. Los síntomas consisten en neuropatía periférica simétrica, neuropatía autonómica y afección de múltiples órganos. 2. Amiloidosis sistémica primaria. La neuropatía periférica es un rasgo ocasional de la amiloidosis primaria. El amiloide se deposita en los nervios periféricos con engrasamiento de los microvasos endoneurales y degeneración axonal. Los pacientes se presentan con síntomas cardiacos, renales, hepáticos y digestivos. La seudohipertrofia del músculo y la miopatía causan debilidad muscular y la macroglosia indica la afección de la lengua. La neuropatía periférica sistémica da lugar a una pérdida sensitiva simétrica y disestesias que afectan las extremidades. El síndrome del túnel carpiano aparece en el 25% de los casos y el trastorno autonómico provoca hipotensión ortostática. El pronóstico es malo. Tratamiento. La prednisona, melfalán o colchicina tienen valor limitado.

Macroglobulinemia Etiología y patología. Se puede presentar como una alteración primaria o secundaria en el mieloma múltiple, leucemia y linfoma. La presencia de macroglobulinas induce un incremento de la viscosidad sérica, acumulación de los elementos celulares de la sangre y trombosis de los vasos sanguíneos pequeños. La macroglobulinemia se vincula habitualmente con proliferación difusa de leucocitos y células plasmáticas que infiltran el espacio subaracnoideo del encéfalo y médula espinal. Esta infiltración se presenta a menudo con áreas dispersas de hemorragia o infarto. Los nervios periféricos pueden contener depósitos de IgG e IgM en la vaina de mielina.

agudeza auditiva son el resultado de la afección de la división acústica del octavo nervio craneal o de una hemorragia en la cóclea. La hemorragia subaracnoidea es una complicación ocasional secundaria a la alteración de la coagulación sanguínea. El deterioro visual puede ser la consecuencia de la elevación de la PIC o de hemorragias retinianas o vitreas. La compresión extradural o la enfermedad vascular oclusiva de la médula espinal inducen una paraparesia espástica progresiva con afección vesical. El infarto de la médula espinal puede ocasionar una irregularidad similar a la esclerosis lateral amiotrófica. En el 40% de los casos se desarrolla una neuropatía periférica sensitiva progresiva. Procedimientos diagnósticos 1. Las macroglobulinas se demuestran por electroforesis de las proteínas séricas. En el 50% de los casos aparecen anticuerpos para la glucoproteína relacionada con la antimielina (MAG).65 2. El LCE muestra marcada elevación del contenido proteico con una presencia de macroglobulinas 3. La reducción de la circulación y el congestionamiento de los vasos conjuntivales se de muestran por medio del estudio con una lámpara de hendidura y angiografía con fluoresceína. 4. La viscosidad sérica está elevada. 5. La biopsia del nervio sural evidencia una neuropatía desmielinizante con depósitos de IgM en la vaina de mielina o adheridos al endoneurio. Tratamiento. La macroglobulinemia responde a la plasmaféresis, la cual se debe realizar dos veces a la semana para mantener un nivel de viscosidad sérica por debajo del umbral de recurrencia de los síntomas. La polineuropatía muestra mejoría después del cambio mensual de plasma y luego de administrar la ciclofosfamida intravenosa.

Discrasias de células plasmáticas

Características clínicas. El incremento de la viscosidad produce disminución del flujo sanguíneo cerebral e hipoxia. Esto tiene como efecto el deterioro intelectual y cefalea difusa. Se pueden presentar signos focales de insuficiencia vascular cerebral como disfasia, hemiparesia y signos del tallo cerebral, con parálisis de los nervios craneales. El aumento del tinnitus y la reducción de la

Este padecimiento acompañado de una gammapatía monoclonal IgG o IgM se vincula con neuropatía periférica de un tipo sensoriomotor mixto. La polineuropatía progresa lentamente, con debilidad, insensibiliad y marcha anormal. Puede haber elevación sérica de IgG o IgM y anticuerpos anti-MAG.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Procedimientos diagnósticos 1. Las velocidades de conducción nerviosa moto ra y sensitiva están reducidas. 2. La biopsia del nervio sural revela una desmielinización o degeneración axonal. 3. Los anticuerpos séricos IgM unidos a la MAG tienen un notable incremento. Tratamiento. La combinación de plasmaféresis y ciclofosfamida intravenosa produce una mejoría que dura hasta 24 meses en algunos pacientes. El tratamiento se puede repetir cuando sobrevienen recaídas.

Crioglobulinemia Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan a temperaturas inferiores de 37°C. Se reconocen tres tipos principales: 1. Inmunoglobulinas monoclonales, por lo regular sólo IgG. 2. Tipo mixto con los factores reumatoides policlonal IgG y monoclonal IgM. 3. Tipo mixto con inmunoglobulinas policlonales y factor reumatoide policlonal IgM. La crioglobulinemia tipo 2 se relaciona quizá con la hepatitis infecciosa crónica C.67 Los pacientes con crioglobulinemia sufren estancamiento o trombosis de los vasos sanguíneos durante la exposición al frío. Se acentúa el fenómeno de Raynaud. La trombosis de los vasos cutáneos produce púrpura y equimosis y son posibles hemoptisis y dolor abdominal, hematemesis y hematoquecia. La afección de los riñones causa albuminuria y con el tiempo se desarrolla hipertensión y uremia. Las complicaciones neurológicas incluyen una neuropatía sensoriomotora.68 El tratamiento con interferón alfa, en dosis de 3 millones de unidades, tres veces a la semana, más metilprednisolona en dosis de 16 mg diarios en un periodo de seis meses induce la remisión en la mayoría de los casos.69

Policitemia Etiología y patología. La policitemia vera es una alteración caracterizada por una elevación de la cuenta de eritrocitos y contenido de hemoglobi-

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na, incremento del volumen de sangre circulante y viscosidad sanguínea y una marcada reducción del flujo sanguíneo cerebral. Se desconoce la causa. La policitemia secundaria representa una reacción fisiológica a las grandes altitudes, enfermedad cardiaca crónica con cortocircuito de derecha a izquierda, afección pulmonar crónica, enfermedad renal crónica y carcinoma renal con secreción excesiva de eritropoyetina. Características clínicas. El paciente presenta cefalea, visión borrosa y letargo. Existe una mayor incidencia de ataques isquémicos transitorios y trombosis cerebral. Los que desarrollan hipertensión tienen mayor riesgo de hemorragias intracerebral y subaracnoidea espontánea. El desarrollo de síntomas que sugieren un tumor de la fosa posterior hace pensar en un hemangioblastoma secretor de eritropoyetina. Procedimientos diagnósticos. Los criterios para diagnósticos de policitemia vera se dividen en dos categorías para facilitar su identificación.70 Categoría A 1. Mayor número de eritrocitos. 2. Esplenomegalia. 3. Saturación de oxígeno normal. Categoría B 1. Cuenta de leucocitos mayor de 12 000/mm3. 2. Cuenta de plaquetas mayor de 650 000/mm3. 3. Incremento del valor de la fosfatasa alcalina de los leucocitos. 4. Aumento del nivel sérico de la vitamina B12 y su capacidad de fijación. El diagnóstico se establece si se presentan los tres criterios A o Al más A2 o A3 y dos de la categoría B. Tratamiento. Los pacientes con policitemias vera ligera o secundaria responden a la venesección repetida (sangría) y remoción de pequeños volúmenes de sangre. La sustitución con dextrán de bajo peso molecular supone riesgo de trombosis cerebral debido al incremento súbito de las plaquetas después de la venesección. Los casos refractarios de policitemia vera se deben tratar con hidroxiurea. Otros agentes como el clorambucilo o el fósforo 32 son leucemogénicos y se deben reservar para individuos mayores de 65 años de edad.

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Neurología

Porfiria Definición. La integran cuatro trastornos enzimáticos heredados, cada uno de los cuales implica la biosíntesis del grupo hem con la acumulación de un exceso de porfirinas o los precursores de éstas. Etiología y patología. Las porfirinas se producen a lo largo de la vía para la síntesis del grupo hem. El resultado final, el hem, consiste en una protoporfirina y hierro, un componente esencial de la hemoglobina, mioglobina y enzimas que requieren hem en el sistema de la oxidasa de citocromo C71 (fig. 17-1). En teoría, un defecto enzimático en cualquiera de los pasos da lugar a la acumulación de un sustrato de porfirina y porfiria. El exceso de los primeros precursores en la biosíntesis del hem se relaciona con las neuroporfirias.

Fig. 17-1. Vía para la síntesis del grupo hem.

Un defecto de la desaminasa de porfobilinógeno (PBG) lleva a la acumulación de porfobilinógeno y ácido aminolevulínico delta (ALA) y porfiria intermitente aguda. La flegmboporfiria, un enfermedad muy rara, se origina por un defecto de la deshidratasa de ALA. Las anormalidades del metabolismo de este último sustrato de la vía hem generan las formas cutánea o neurocutánea de la porfiria. La primera, con notables lesiones dérmicas pero sin afección del sistema nervioso, está integrada por porfiria cutánea tarda, porfiria eritropoyética congénita y protoporfiria eritropoyética. Las porfirias neurocutáneas son la coproporfiria congénita y la porfiria variegata. Todas las porfirias con complicaciones neurológicas se heredan como rasgo autosómico dominante. El factor característico en todas las neuroporfirias y las porfirias neurocutáneas es la marcada reducción de la producción de hem, el cual es esencial para la síntesis de la oxidasa de citocromo C en las mitocondrias. La carencia de ésta propicia la inhibición del sistema mitocondrial de transporte de electrones y la alteración de la liberación de energía celular. Los cambios neuropatológicos consisten en la degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal y las de los ganglios autonómicos. Se identifica la degeneración de los axones con áreas de desmielinización en el cerebelo y sustancia blanca cerebral. Características clínicas. Las infecciones, hipoglucemia, sulfonamidas, anticonvulsivos, barbitúricos, alcohol, griseofulvina o la exposición a solventes industriales precipitan los ataques de la porfiria intermitente aguda. La mayoría de los pacientes sufre dolor abdominal como síntoma inicial. Se considera que es el resultado de la neuropatía autonómica, la cual también es causa de taquicardia, retención urinaria, sudación e hipertensión. La afección de los nervios periféricos produce una neuropatía de predominio motor que progresa a cuadriparesia e insuficiencia respiratoria. Se considera que la debilidad muscular es el resultado de la falta de liberación de acetilcolina en la placa motora terminal. La afección de los nervios craneales provoca disartria, disfagia, diplejía facial y oftalmoplejía externa. Muchos sujetos presentan antecedentes de alteraciones mentales, como depresión, paranoia y inestabilidad

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

emocional. Se puede presentar un ataque agudo con manía, inquietud, alucinaciones visuales y delirio, tras lo cual pueden aparecer crisis epilépticas y coma. Los ataques varían en duración, frecuencia e intensidad. Los ataques de coproporfiria o porfiria variegata se pueden presentar como una porfiria intermitente aguda, pero casi siempre son menos agudos y consisten en neuropatías sensoriomotoras acompañadas de afección cutánea. Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles urinarios de ALA y porfobilinógeno están elevados durante los ataques agudos de porfiria hasta dos veces o más su nivel normal. 2. La orina es de color marrón rojizo durante un ataque agudo. En la mayoría de los casos, la orina se oscurece al mantenerse estable. 3. En la porfiria intermitente aguda se incrementa el porfobilinógeno urinario y reduce la desaminasa de porfobilinógeno de los eritrocitos. 4. En ambas porfirias neurocutáneas aumentan las porfirinas en las heces. 5. La electromiografía muestra evidencias de potenciales de fibrilación en la fase aguda, además de la aparición de potenciales de reinervación polifásicos de unidad motora seis a ocho semanas después. Las velocidades de conducción nerviosa casi normales con potenciales de acción muscular compuestos de amplitud baja indican neuropatía axonal. Tratamiento 1. Se deben evitar los agentes precipitantes. 2. El control del dolor se consigue por medio de morfina por vía intramuscular en dosis de 10 a 15 mg cada cuatro horas. La ansiedad, agitación y síntomas psicóticos responden a la clorpromacina en dosis de 25 a 50 mg por vías intramuscular u oral cada seis horas. La hipertensión en la taquicardia se trata con propranolol en dosis de 20 a 40 mg cada seis horas. El diacepam, 5 a 10 mg por vía intravenosa seguidos por goteo de 5 mg/h con trola la actividad epiléptica. En algunos casos, los ataques agudos se detienen con la administración de glucosa intravenosa en dosis de 10 g/h o hematina a 4 mg/kg cada 12 horas por tres días. La cimetidina, 800 mg/día, suprime los ataques. 3. Se puede presentar una insuficiencia respiratoria súbita en cualquier momento durante un ataque. Debe disponerse del equipo para intubación

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endotraqueal y respiración mecánica en caso de urgencia.

Enfermedad de Whipple Es un padecimiento inflamatorio que afecta el intestino delgado debido a la infección por Tropheryma whippelii, un patógeno intracelular encontrado en los macrófagos. Es común la afección del SNC y es mayor en individuos inmunosuprimidos. Los cambios patológicos consisten en la inflamación del hipotálamo, tálamo y cuerpos mamilares con la presencia de estructuras de tipo bacilar positivas en la tinción del ácido peryódico de Schiff (PAS) dentro de los macrófagos y nodulos microgliales diseminados por todo el neuropilo.72 El estudio con microscopio electrónico revela bacilos intracelulares con forma de bastón. No siempre se presentan en los pacientes con afección cerebral evidencias de alteraciones intestinales como malabsorción, diarrea y esteatorrea. La enfermedad produce demencia progresiva, somnolencia, oftalmoplejía supranuclear, cefalea, crisis epilépticas, mioclonías y ataxia. Una característica poco común es la presencia de movimientos oculares rítmicos de convergencia, además de desplazamientos rítmicos de la lengua y músculos masticatorios, lo que produce un movimiento mandibular rítmico. Este hallazgo se llama miocimia oculomasticatoria y puede ser patognomónica de la enfermedad de Whipple del SNC.73 Los síntomas hipotalámicos notificados consisten en alteración del ciclo de sueño y vigilia, polidipsia e hiperfagia. El examen de la mucosa del intestino delgado en el síndrome de fatiga crónica puede revelar estructuras bacilares positivas al PAS en las células inflamatorias. El estudio de IRM muestra en la fase T2 áreas de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca del hipotálamo, uncus y cara medial de los lóbulos temporales, las cuales no son reforzadas por el gadolinio. El agente terapéutico de primera elección debe ser el trimetoprim/sulfametoxazol, que puede penetrar las meninges no inflamadas. Si se presenta una recaída, se recomienda el tratamiento con una cefalosporina de tercera generación como la cefixima.74

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Neurología

Hipoglucemia Es una causa importante de síntomas neurológicos en lactantes, niños y adultos. En condiciones aerobias, la glucosa y el oxígeno son la única fuente de energía del SNC. Se almacena poco glucógeno o glucosa en el cerebro y los depósitos del glucosa disponible se agotan a los 30 minutos, momento en que se presenta la hipoglucemia.

Etiología y patología. Las principales causas del hipoglucemia se enlistan en el cuadro 17-2. Los cambios patológicos incluyen pérdida y degeneración neuronal. Esta puede ser intensa en áreas con una alta tasa de metabolismo, como la corteza visual y un asta de Ammon en el hipocampo. La sustancia gris subcortical y las células de Purkinje del cerebelo también son en particular susceptibles a la hipoglucemia. La sustancia blanca es un poco más resistente.

Características clínicas. Los casos ligeros de hipoglucemia se presentan con ataxia, hemiparesia, disfagia, sudación profusa, palidez, confusión y sensación de desmayo. Estos síntomas son el resultado de la sobreactividad simpática. En algunos casos la repetición de este tipo de ataques ocasiona ataxia cerebelosa persistente. La hipoglucemia es causa a veces de crisis epilépticas y todos los enfermos con la presentación reciente de este

Cuadro 17-2. Causas de hipoglucemia 1. Trastornos en la ingestión de glucosa: inanición, anorexia nerviosa. 2. Deficiencias de la absorción de glucosa: malabsorción, diarrea crónica. 3. Utilización excesiva de la glucosa: fiebre, hipertiroidismo, procesos malignos. 4. Secreción excesiva de insulina: insulinoma, sensibilidad a la leucina, hipoglucemia posprandial idiopática. 5. Deficiencia de la síntesis del glucógeno: enfermedades hepáticas, deficiencia de la sintetasa de glucógeno. 6. Deficiencias de la conversión del glucógeno a glucosa: enfermedades del almacenamiento del glucógeno, hipoglucemia prediabética. 7. Diabetes mellitus: control deficiente, dosis excesiva de insulina, hipoglucemia posterior al ejercicio de aparición tardía. 8. Fármacos: alcohol, biguanidas, hidracina, propoxifeno, piribenzamina, salicilatos, sulfonilureas.

tipo de ataques deben examinarse adecuadamente por hipoglucemia. En la hipoglucemia grave, los síntomas surgen junto con confusión, psicosis, estupor, pérdida de la conciencia y coma. Los pacientes pueden sufrir daño cerebral irreversible a menos que se restablezcan los niveles normales del glucosa sanguínea. La encefalopatía por hipoglucemia semeja la de tipo anóxica. Los episodios repetitivos crónicos del hipoglucemia pueden causar una neuropatía periférica de tipo axonal.75 Procedimientos diagnósticos 1. El diagnóstico se establece por la demostración de una relación entre los síntomas y los bajos niveles de glucosa séricos. Por lo general, los síntomas se pueden inducir en la mayoría de los casos con 12 a 24 horas de ayuno. 2. La elevación de los niveles séricos de insulina se observa en sujetos con hiperplasia de células beta, insulinoma, hipoglucemia sensible a la leucina e hipoglucemia idiopática posprandial o alimentaria. 3. Se deben realizar pruebas de funcionamiento hepático en todo los casos difíciles de hipoglucemia. En algunos se requieren pruebas de malabsorción. 4. Los estudios de IRM y TC suelen ser normales en los casos incipientes, pero muestran evidencias de atrofia cerebral y dilatación ventricular en los individuos que padecen la encefalopatía grave. 5. El EEG revela lentificación progresiva durante un ataque de hipoglucemia, con la aparición de actividad theta simétrica seguida por actividad delta simétrica en ambos hemisferios. En las etapas iniciales, la lentificación se acentúa por la hiperventilación. Tratamiento. Se deben efectuar todo los esfuerzos para identificar las causas de la hipoglucemia y administrar la terapia apropiada. La hipoglucemia persistente conduce de manera inevitable al daño cerebral.

Efectos no metastásicos del cáncer Definición. Son el resultado del daño o disfunción del sistema nervioso sin evidencias de la participación directa de las células cancerosas.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Etiología y patología. En la mayoría de los casos los induce la reacción autoinmunitaria dirigida hacia los sistemas nervioso o muscular. En algunos casos se identifican los autoanticuerpos reaccionando con estructuras específicas y existe un incremento de las IgG en el LCE. En algunos casos se reconoce en el tejido afectado un infiltrado inflamatorio. Los cambios patológicos se describen en el cuadro 17-3.

Características clínicas. Los efectos no metastásicos del cáncer pueden comprometer al cerebro, tallo cerebral, cerebelo, médula espinal, ganglios de las raíces dorsales, sistema nervioso autonómico periférico o músculo. Cualquiera de las alteraciones enlistadas en el cuadro 17-3 pueden afectar al paciente antes que el cáncer se haga evidente. La presencia de anticuerpos anti-HU es un sólido indicador de una neoplasia oculta. En la mayoría los casos, el paciente presenta evidencias de afección en más de un área del sistema nervioso. Los rasgos epidemiológicos característicos y los signos y síntomas se enlistan en el cuadro 17-3.

1.

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4.

5.

Procedimientos diagnósticos Cuando se afecta el SNC hay una elevación de LCE, proteínas e IgG en la neuropatía sensitiva.76 Se pueden presentar en el suero y LCE los anticuerpos que indican una reacción autoinmunitaria, incluyendo los anti-HU en la neuropatía sensitiva paraneoplásica,77 e indican la necesidad de buscar un carcinoma de células pequeñas del pulmón. Los potenciales evocados somatosensoriales están retardados en los sujetos con afección de la médula espinal. Las velocidades de conducción nerviosa son anormales cuando se afectan los nervios periféricos. La electromiografía es anormal en la miopatía, dermatomiositis/polimiositis o síndrome miasténico.

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DEFICIENCIAS E INTOXICACIONES VITAMÍNICAS Deficiencia de vitamina A La vitamina A es un compuesto poliinsaturado y liposoluble que se ingiere en los alimentos animales y se deriva del caroteno beta de los vegetales. La deficiencia dietética de la vitamina A es rara en Estados Unidos, pero en los síndromes de malabsorción y la obstrucción del tracto biliar o conducto pancreático puede inducir un síndrome deficitario. Por lo regular, el síntoma de presentación es la ceguera nocturna y se debe a la carencia de retinol, el derivado aldehido de la vitamina A, el cual es necesario para la fototransducción en la retina. La deficiencia prolongada da lugar a la queratinización del epitelio, con necrosis corneal y extrusión del cristalino. También se comunican parálisis de nervios craneales, hidrocefalia y retraso mental.

Intoxicación por vitamina A En la mayoría de los casos se vincula con una excesiva administración de la vitamina. Los signos de la intoxicación aguda incluyen náusea, vómito, irritabilidad, vértigo, somnolencia, debilidad, dolor óseo, visión borrosa, resequedad y descamación de la piel y cefaleas bifrontales intensas. Con la intoxicación crónica de la vitamina A se relacionan papiledema, cefaleas, exoftalmos ligero, pérdida de pelo, resequedad de la piel, engrosamiento óseo, debilidad, agrandamiento del hígado y bazo, anemia, dolores articulares e irregularidades menstruales. La hipertensión intracraneal benigna se puede presentar con hipovitaminosis o hipervitaminosis A. Tratamiento. Los signos y síntomas de la deficiencia e intoxicación con vitamina A se resuelven con la restitución o interrupción de los suplementos de vitamina A.

Deficiencia de vitamina B1 (tiamina) (Véase Encefalopatía de Wernicke, página 530.)

Tratamiento. Se debe resecar la neoplasia siempre que sea posible, aunque la excisión exitosa no evita la progresión de los déficit neurológicos. En algunos casos es benéfico el tratamiento con plasmaféresis, inmunoglobulinas o corticosteroides.

Deficiencia de vitamina B6 (piridoxina) El fosfato de piridoxal, la forma activa de la piridoxina, es un cofactor de una diversidad de re-

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Neurología

Cuadro 17-3. Efectos no metastásicos del cáncer Síndromes

Tipo de carcinoma más a menudo relacionado

Signos y síntomas característicos

Pérdida extensa de neuronas, en hipocampo, giro del cíngulo, amígdala, cara orbitaria de los lóbulos frontales, engrasamiento perivascular Como lo anterior; cambios sobre todo en la médula oblongada

Carcinoma de células pequeñas, pulmón; enfermedad de Hodgkin

Alteración grave de la memoria Ansiedad, depresión, alucinaciones, hipersomnia

Carcinoma de células pequeñas, pulmón; carcinoma uterino

Degeneración cerebelosa subaguda

Pérdida difusa de células de Purkinje

Opsoclono-mioclono

Pérdida difusa de células de Purkinje y células de la capa granulosa del cerebelo

Carcinoma de células pequeñas, pulmón; carcinoma de ovarios y glándula mamaria, enfermedad de Hodgkin Tumores ectodérmicos neurales primitivos en niños; carcinoma, pulmón

Demencia, afección bulbar con disfagia, disartria, vértigo, sordera u oftalmoplejía externa o ambas Ataxia de la marcha seguida por ataxia del tronco y extremidades superiores; vértigo, nistagmo

Neuropatía motora subaguda

Degeneración de las células del asta anterior, desmielinización de las raíces anteriores de los nervios espinales, atrofia muscular neurógena Necrosis, médula espinal; por lo general la región torácica pero más en la sustancia blanca que en la gris

Linfoma, enfermedad de Hodgkin

Neuronopatía sensitiva

Pérdida de neuronas e inflamación de los ganglios de las raíces dorsales

Carcinoma, pulmón; enfermedad de Hodgkin

Neuropatía sensoriomotora

Degeneración axonal periférica

Carcinoma, pulmón; próstata, ovarios, linfoma

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda Neuropatía autonómica

Desmielinización aguda, nervios periféricos

Enfermedad de Hodgkin

Degeneración axonal, nervios autonómicos

Carcinoma, pulmón

Síndrome de LambertEaton Polimiositis o dermatomiositis carcinomatosa Miopatía necrosante

Véase la página 638

Carcinoma, pulmón y otros sitios Carcinoma de la glándula mamaria, pulmón, ovarios, estómago, colon Carcinoma de pulmón, glándula mamaria, colon, estómago Carcinoma de pulmón

Encefalopatía límbica

Encefalitis del tallo cerebral

Mielopatía necrosante

Características patológicas

Véase la página 645 Necrosis muscular difusa

Miotonía Polimiositis

Carcinoma, pulmón; linfoma, leucemia

Movimientos oculares conjugados multidireccionales arrítmicos continuos; ataxia, mioclonías de la cabeza, tronco y extremidades Debilidad progresiva lenta, hipoestesia

Dolor de espalda de aparición súbita Debilidad de progresión rápida de las extremidades inferiores que asciende hasta insuficiencia respiratoria y muerte Dolor, adormecimiento, porción distal de las extremidades con extensión en dirección proximal, debilidad muscular ligera Debilidad y anestesia simétrica, porción distal de las extremidades inferiores Véase el síndrome de Guillain-Barré (cap. 19) Hipotensión ortostática, disfunción vesical, impotencia, anormalidades pupilares Véase la página 638 Véase la página 645 Debilidad muscular simétrica, dolor, afección respiratoria de progresión rápida Rigidez muscular, calambres, a menudo antes de la detección del tumor

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

acciones enzimáticas. Es importante para la conversión del triptófano a ácido nicotínico y para la del ácido glutámico a GABA. La deficiencia de piridoxina se vincula con crisis epilépticas generalizadas en niños. Las crisis inducidas por deficiencia de piridoxina se pueden relacionar con el papel de esta vitamina en la síntesis del neurotransmisor inhibitorio, GABA. Las crisis aparecen entre las edades de uno y cuatro meses. El EEG interictal es normal y se observa un exceso de ácido xanturénico en la administración de triptófano. Los niños con crisis por deficiencia de piridoxina presentan una buena respuesta a los anticonvulsivos o a las dosis orales de piridoxina. La ingestión crónica de piridoxina o la de grandes dosis en la terapia megavitamínica provoca una neuropatía periférica sensitiva que se puede detener cuando se suspende la administración de suplementos de vitamina B6. La ingestión diaria no debe exceder los 200 mg.

Deficiencia de niacina (ácido nicotínico): pelagra Los derivados de la niacina sirven como cofactores en muchas de las reacciones biológicas de oxidorreducción y son componentes indispensables para el proceso de transferencia de energía del metabolismo celular. La deficiencia de niacina es una de las causas principales que contribuyen a la pelagra, una enfermedad que ocurre en poblaciones que consumen grandes cantidades de alimentos derivados del maíz. Etiología y patología. Aunque la deficiencia de niacina es un importante factor en el origen de la pelagra, casi siempre se presentan múltiples deficiencias nutricionales. La tiamina, piridoxina y rivoflavina, compuestos que actúan como cofactores en la síntesis de niacina, también muestran una deficiencia, lo que entonces magnifica el problema. La naturaleza de la lesión bioquímica en la deficiencia de niacina es incierta, pero es probable que incluya la alteración de la función de la cadena respiratoria. Están afectadas las neuronas en muchos niveles del neuroeje. Las células de la corteza cerebral, ganglios básales, tallo cerebral y, en ocasiones, las del asta anterior de la médula espinal se hinchan y sufren cromatólisis.

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Características clínicas. En Estados Unidos la pelagra está confinada en la actualidad a los alcohólicos crónicos. Los síntomas iniciales de esta enfermedad incluyen anorexia, ataxia, insomnio, cefaleas, debilidad muscular, nerviosismo y sensación de ardor en los brazos, manos y pies. Tratamiento. Los individuos con pelagra responden a una dieta con alto contenido de proteínas y bajo de lípidos, rica en niacinamida, tiamina, rivoflavina y piridoxina.

Deficiencia de vitamina B12 Este trastorno deficitario tiene un efecto profundo sobre el sistema nervioso debido al notorio papel que la vitamina ejerce en el metabolismo del sistema nervioso. La vitamina B12 sirve como un cofactor en la síntesis de metionina y tetrahidrofolato y la metionina se metaboliza a S-adenosilmetionina, necesaria para la mediación de los fosfolípidos de la vaina de mielina. El tetrahidrofolato es un precursor para la síntesis de purinas y pirimidina.

Etiología y patología. La deficiencia de vitamina B12 provoca anemia perniciosa, que habitualmente es el resultado de la falta del factor intrínseco, un producto de la mucosa gástrica, necesario para la absorción de la vitamina B12. Otras causas de deficiencia de esta vitamina incluyen la exposición al óxido nitroso durante un procedimiento quirúrgico, malabsorción intestinal, enfermedad pancreática crónica, enfermedad de Crohn e infestación por la tenia del pescado. La deficiencia nutricional de vitamina B12 es rara pero se ha descrito en los vegetarianos estrictos, el embarazo y en lactantes que se alimentan de la leche de madres vegetarianas. La deficiencia de vitamina B12 ocasiona anemia perniciosa y degeneración subaguda de la médula espinal, caracterizada por desmielinización que afecta las columnas posteriores, tractos piramidales, tractos espinocerebelosos y columnas anteriores. A la desmielinización le sigue la pérdida de los axones y la degeneración walleriana. A medida que avanza la anomalía, se afectan áreas más proximales del SNC. La desmielinización y degeneración aparecen en la cápsula interna y centro semioval, al igual que en el fascículo papilomacular del nervio óptico. También se ha notificado la afección de los nervios craneales y la desmielinización segmentaria de los nervios periféricos.

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Neurología

Características clínicas. Los pacientes con degeneración combinada subaguda presentan con frecuencia sensación de adormecimiento y hormigueo de las extremidades. Se reduce o pierde la sensibilidad a la vibración y se puede alterar el sentido de la posición en los dedos de los pies. Las extremidades se encuentran espásticas, con hiperactividad de los reflejos patelar y aquíleo y reacciones plantares extensoras bilaterales. El sujeto sufre ataxia y es incapaz de caminar. La anemia grave y la anoxia cerebral resultante causan depresión y otros cambios psicológicos. La demencia progresiva es una característica de la deficiencia de vitamina B12. 78 Procedimientos diagnósticos 1. La cuenta sanguínea completa y el examen de la médula ósea indican anemia. 2. Los niveles séricos de vitamina B12 (cobalamina) están casi siempre reducidos. 3. Si los niveles séricos de B12 están bajos, se deben medir los anticuerpos del factor intrínseco. Si este estudio es positivo, no es necesaria la prue ba de Schilling. 4. Si los niveles séricos de B)2 están en el límite normal bajo, pero se sospecha todavía la deficiencia de esta vitamina, se deben medir los niveles de homocisteína y ácido metilmalónico. Si es positivo, procede la medición de los anticuerpos del factor intrínseco. 5. Si los anticuerpos del factor intrínseco son positivos, los pacientes tienen anemia perniciosa. Cuando los anticuerpos son negativos, se debe rea lizar la parte I de la prueba de Schilling. Si ésta es anormal, la respuesta indica anemia perniciosa y la anormalidad se verifica cuando la prueba se repite con factor intrínseco (parte II de la prueba de Schilling). 6. La incapacidad para absorber vitamina B12 después de la administración de factor intrínseco indica una causa intestinal para la malabsorción de la vitamina. Tratamiento. Consiste en la restitución de B12 con inyecciones intramusculares de 100 a 1 000 (ig diariamente durante cinco días, seguido por 1 000 ug por vía intramuscular cada mes toda la vida.

Vitamina D La inyección durante mucho tiempo de altas dosis de vitamina D puede ocasionar el depósito

de calcio en los tejidos blandos y daño a los ríñones. Las dosis tóxicas altas de vitamina D provocan náuseas, estreñimiento y debilidad muscular. Se ha descrito una miopatía en la deficiencia de esta vitamina, con una respuesta rápida a la administración de hasta 15 mg diarios de vitamina D.

Vitamina E Las altas dosis de vitamina E reducen los niveles de plaquetas y actúan de manera sinérgica con los anticoagulantes. En consecuencia, los pacientes que reciben terapia anticoagulante no deben ingerir altas dosis de suplementos de vitamina E. La deficiencia de esta vitamina es causada por trastornos de malabsorción de lípidos, lipoproteinemia beta o nutrición parenteral por largo tiempo en niños y adultos, que llevan al desarrollo de síntomas neurológicos. Se han notificado algunos casos de deficiencia idiopática de vitamina E sin malabsorción de lípidos. También se han comunicado degeneración espinocerebelosa y neuropatía periférica sensoriomotora simétrica.79 La degeneración espinocerebelosa se presenta con oftalmoplejía, debilidad muscular proximal, ataxia del tronco y extremidades, reducción del sentido de la vibración y posición e hiporreflexia.80 Tratamiento. Una dosis de 1 000 UI de vitamina E, suministrada como extracto de bilis de res, eleva los niveles séricos de esta vitamina y alivia los síntomas.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL ETANOL Síndrome fetal alcohólico Definición. Es una alteración congénita causada por el consumo crónico de etanol durante el embarazo. Etiología y patología. El alcohol tiene un efecto teratógeno sobre el desarrollo del feto y el abuso crónico afecta el desarrollo fetal durante la fase temprana de la embriogénesis. Características clínicas. Los niños afectados sufren retraso del crecimiento y ataxia cerebelosa y poseen un aspecto facial anormal, con fisuras palpebrales cortas, micrognatia, depresión del puente nasal, labio superior convexo largo (boca

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

de pescado) y pliegues del epicanto. Se puede presentar microcefalia, retraso mental, déficit de la atención, espasticidad, ataxia cerebelosa, crisis epilépticas, estrabismo, paladar hendido y enfermedad cardiaca congénita.81 El recién nacido evidencia signos de abstención aguda: irritabilidad, incremento del tono muscular, temblores y crisis tónicas, a menudo acompañadas por distensión abdominal y vómito. Tratamiento. La irritabilidad neonatal se debe tratar con clorpromacina en dosis de 2 mg/kg diarios. El fenobarbital en dosis de 5 mg/kg diarios es efectivo para reducir los síntomas y se usa para el control de las crisis convulsivas. En los adultos, las complicaciones neurológicas del etanol ocurren como consecuencia de: 1. El efecto directo del alcohol sobre el SNC. 2. El efecto de las deficiencias nutricionales con comitantes. 3. El efecto indirecto del daño alcohólico a otros órganos. 4. El incremento de la prevalencia de ciertas en fermedades en los alcohólicos.

Intoxicación y coma alcohólico agudo Etiología y patología. La ingestión de grandes cantidades de etanol en un periodo corto de tiempo ocasiona depresión respiratoria, coma y muerte. Además, existe el riesgo de vómito y la subsecuente aspiración. Algunos alcohólicos son propensos a la hipoglucemia, en particular si ingieren alcohol junto con otras drogas. La combinación de alcohol y fármacos depresores incrementa el riesgo de coma y muerte. Procedimientos diagnósticos y tratamiento 1. La intoxicación aguda acompañada de coma es una urgencia neurológica. Nunca se debe asumir que un paciente que está en coma y huele a alcohol sólo está sufriendo de una intoxicación alcohólica. Se debe realizar una exploración neurológica completa. 2. Hay que tomar una muestra de sangre y examinar el nivel de glucosa, alcohol y otras sustancias (perfil de niveles sanguíneos de fármacos). 3. Se registran los signos vitales cada 15 minutos. Se le inserta al sujeto un catéter y una sonda

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nasogástrica para aspirar y remover el etanol aún no absorbido en el estómago. 4. Se limpian las vías respiratorias mediante aspiración, en caso necesario, y se voltea a la persona de un lado a otro para drenar las secreciones de la bucofaringe. 5. Es necesaria una infusión intravenosa para corregir cualquier desequilibrio electrolítico. 6. Al recuperarse, el individuo requiere reposo adecuado, alimentación ligera, ingestión apropiada de líquidos y aspirina para la cefalea.

Cetoacidosis alcohólica Definición. Es un trastorno metabólico originado por la ingestión prolongada de alcohol. Etiología y patología. La anomalía se origina por una combinación de anormalidades metabólicas que ocurren en el alcohólico hipovolémico en ayuno después de la interrupción brusca de la ingestión de bebidas.82 Características clínicas. La ingestión intensa de alcohol de varios días "o semanas" de duración precede a la anormalidad, tras lo cual surge la suspensión brusca e inanición durante 24 a 72 horas. Entonces sobreviene dolor abdominal y vómito. La exploración muestra taquipnea o respiración de Kussmaul, taquicardia, hipotensión ortostática y signos de alcoholismo crónico, como telangiectasias y hepatomegalia y dolor hepático. Procedimientos diagnósticos 1. No se detecta alcohol en la sangre o su nivel es bajo. 2. Hay acidosis metabólica con elevación de la fracción iónica. 3. Se desarrollan hipopotasemia, hipocloremia y reducción del bicarbonato. 4. El nivel sérico de glucosa es normal o un poco elevado. 5. El análisis de orina muestra cetonuria sin glucosuria. 6. La amilasa sérica y los niveles de enzimas hepáticas son anormales. Tratamiento 1. Corregir la reducción de volumen mediante infusión de una solución salina normal con dextrosa. 2. Administrar suplementos de potasio para corregir la hipopotasemia.

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Neurología

3. Tratar los procesos concomitantes como la neumonía, pancreatitis aguda, gastritis o hemorragia gástrica.

Delirium tremens Definición. Es una anomalía que sufren los alcohólicos crónicos después de 72 a 96 horas sin ingerir alcohol. Se caracteriza por una psicosis aguda que puede ocasionar la muerte. Etiología. El delirium tremens se presenta después de la abstención brusca de alcohol en un alcohólico crónico y lo precipitan una infección, traumatismo, pancreatitis o desnutrición. La abstención súbita de alcohol produce un rebote de la sensibilidad al dióxido de carbono, con hiperventilación y la subsecuente alcalosis respiratoria. Surge una deshidratación intensa y desequilibrio electrolítico. Además, se registra una alteración de la actividad de los canales del calcio, el cual entra en grandes cantidades a las neuronas provocando disfunción neuronal.

Características clínicas. El paciente pasa por una fase prodrómica de temblores, irritabilidad e inquietud. Hay aversión a la comida, alteración del sueño y pesadillas e ilusiones fragmentadas. A continuación sigue un estado psicótico agudo con alucinaciones, que pueden ser visuales, auditivas o, en raras ocasiones, olfatorias o táctiles. Durante esta fase aparece confusión y el sujeto está desorientado; el habla es incoherente y se reconoce una inquietud extrema con vocalización libre. Pueden sobrevenir crisis convulsivas, muchas veces precedidas por delirio, y sobreactividad autonómica, con elevación de la temperatura, taquicardia y sudación profusa. Se desarrolla una deshidratación intensa en caso de no restituir los líquidos. En la exploración aparece un temblor amplio que afecta la lengua, labios, cara, extremidades y dedos. Los reflejos tendinosos están hiperactivos y los músculos se encuentran sensibles a la palpación. Tratamiento 1. Se debe suprimir el alcohol. La presuposición de que debe suministrarse alcohol de manera profiláctica en el delirium tremens incipiente es falsa. 2. El enfermo requiere rehidratación. La pérdi da de líquidos puede ser de 5 000 a 6 000 ml/día.

Se debe corregir cualquier desequilibrio electrolítico, en especial de calcio, magnesio y potasio. 3. El sujeto necesita sedación adecuada. Deben seguirse estas recomendaciones: 1. Clorpromacina hasta 1 g diario en dosis divididas. 2. Clordiacepóxido, 80 a 100 mg cada seis horas. 3. Diacepam, 5 a 10 mg por vía intramuscular cada cuatro horas, según sea el caso. Como segunda opción, se administra en los casos graves diacepam en dosis de 5 mg/h por goteo intravenoso en infusión constante. 4. Suplementos de clorhidrato de tiamina, 200 mg diarios por vía intramuscular o intravenosa. 5. A medida que se presenta la mejoría, el paciente requiere una dieta adecuada con suplementos vitamínicos. Pronóstico. Los pacientes con delirium tremens presentan una enfermedad aguda y grave. La mortalidad en el pasado fue alta, pero las tasas son menores del 15% cuando se instituye un tratamiento radical en una unidad de cuidados intensivos.83

Encefalopatía de Wernicke Se debe a la deficiencia de tiamina y aparece con ataxia, diplopía por anormalidades oculomotoras y un estado de confusión aguda.

Etiología y patología. Aunque la encefalopatía de Wernicke ocurre sobre todo en alcohólicos, no se limita al alcoholismo y se ha descrito en la inanición, desnutrición e hiperalimentación intravenosa, diálisis renal, hiperemesis del embarazo y vómito pernicioso debido a obstrucción intestinal alta. Se desarrolla una carencia de tiamina por la dieta inadecuada del alcohólico, pero el alcohol también modifica la absorción intestinal de la misma y disminuye los depósitos hepáticos de esta vitamina. De esta manera se altera la actividad de las cuatro enzimas que requieren parafosfato de tiamina como coenzima: deshidrogenasa de piruvato, deshidrogenasa de cetoglutarato alfa, transcetolasa y deshidrogenasa de cetoácido alfa de cadena ramificada.84 Esto induce una elevada concentración de piruvato y lactato en la sangre y acidosis láctica con daño a las neuronas.85

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Se registran cambios patológicos en la sustancia gris periacueductal alrededor del tercero y cuarto ventrículos, cuerpos mamilares, tálamo y cerebelo. El estudio microscópico muestra degeneración de neuronas, desmielinización, hemorragias petequiales y proliferación capilar y astrocítica.

Características clínicas. La tríada típica de la encefalopatía de Wernicke consiste en ataxia, oftalmoplejía y demencia aguda. Las lesiones cerebelosas son más graves en el vermis superior, lo que provoca una notable ataxia de la marcha, con pocos signos de descoordinación de la extremidad superior. En la exploración se identifica ptosis, parálisis bilateral del sexto nervio, parálisis horizontal de la mirada y nistagmo. También se observa parálisis vertical de la mirada. Es rara la oftalmoplejía completa. La demencia aguda se presenta como desorientación y somnolencia, apatía e indiferencia. Es rara la inquietud. El estupor y el coma son raros pero representan un riesgo para la vida, con una tasa de mortalidad mayor del 50%, en particular si hay hipotermia y paro respiratorio.86 La mayoría de los individuos que sobreviven a la encefalopatía de Wernicke sufre nistagmo, ataxia y cierto grado de psicosis de Korsakoff, la cual asume la forma de pérdida de la capacidad de retener información y recordar, deterioro de la memoria reciente y confabulación. La memoria remota no se encuentra afectada, pero hay una importante incapacidad para aprender y retener información nueva. Procedimientos diagnósticos 1. Se deben obtener los niveles de alcohol y glucosa sanguíneos, electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, calcio, magnesio y un perfil de enzimas hepáticas. 2. Los estudios de IRM del encéfalo revelan mayor intensidad de la señal en las imágenes en fase T2 de la sustancia gris periacueductal y por ción medial del tálamo. Se registra asimismo re forzamiento de los cuerpos mamilares en imáge nes poscontrastadas de TI.87 Tratamiento 1. Se administran 200 mg de tiamina por vía intravenosa cuando existe la sospecha de encefalopatía de Wernicke y se repite cada ocho horas durante dos días, seguido por 200 mg diarios por vía intravenosa hasta que el paciente pueda tolerar la tiamina oral. La tiamina intravenosa siempre se administra antes de los líquidos intravenosos que

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contengan glucosa. La tiamina oral se continúa en dosis de 100 mg cada 12 horas por el tiempo que se mantenga el sujeto como alcohólico.88 2. Se corrige el desequilibrio electrolítico. 3. El objetivo a largo plazo es lograr una dieta adecuada con suplementos multivitamínicos y la supresión del alcohol.

Crisis alcohólicas Se deben considerar varias posibilidades cuando aparecen crisis convulsivas en un alcohólico. 1. Se presentan crisis generalizadas tonicoclónicas siete a 48 horas después de la suspensión de la ingestión de bebidas y son el síntoma prodrómico del delirium tremens en cerca del 30% de los casos.89 2. El alcohol reduce el umbral ictal en un epiléptico reconocido. 3. Se desarrollan crisis convulsivas en alcohólicos crónicos que tienen traumatismos cefálicos repetidos. Las contusiones continuas llevan al desarrollo de cicatrices gliales en la sustancia gris cortical. Dicha cicatrices tienen la capacidad de alterar el metabolismo neuronal y crear un foco epiléptico. Las crisis, a veces llamadas "ataques de ron", se relacionan con hipomagnesemia, alcalosis respiratoria, Pco2 arterial baja y pH arterial elevado. Por lo general, la exploración neurológica y el EEG de estos individuos es normal, ya que este último sólo se altera durante una crisis epiléptica o en el periodo posictal. Cerca del 50% de las perso nas experimenta una reacción fotoconvulsiva a la estimulación fótica cuando se registra el EEG durante el periodo de abstinencia al alcohol. Otras causas de crisis convulsivas en los alcohólicos reflejan el efecto del etanol en combinación con ciertas sustancias. Una de las mezclas más comunes es la de propoxifeno con etanol. El propoxifeno se usa con frecuencia como un analgésico; su combinación con el etanol en una persona que no consume una dieta adecuada provoca hipoglucemia y crisis convulsivas. Es importante diferenciar las crisis por abstinencia de alcohol de los ataques de un paciente que es o se presume epiléptico; aquéllas se precipitan por interrumpir la ingestión de alcohol. Los sujetos con ataques por abstinencia de alcohol desarrollan crisis tonicoclónicas generalizadas seis a 48 horas después de la suspensión o re-

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Neurología

ducción del consumo de alcohol. Las crisis por abstinencia son comunes en los bebedores compulsivos. Las crisis aparecen en forma brusca y son múltiples, pero habitualmente menos de cinco. El episodio completo dura menos de 12 horas en el 95% de los casos. La exploración neurológica y el EEG de referencia son normales.

Demencia por alcohol Algunos alcohólicos crónicos padecen una demencia que progresa con lentitud, muy diferente de la que caracteriza al síndrome de WernickeKorsakoff. Se deben considerar las siguientes causas de demencia: 1. Los sujetos que sufren la enfermedad de Alzheimer temprana suelen ingerir cantidades crecientes de alcohol cuando comienzan a alterar se juicio y razonamiento. 2. En los alcohólicos crónicos, los traumatismos cefálicos repetidos dan lugar a áreas pequeñas de contusión en la corteza cerebral y, con el tiempo, pérdida neuronal intensa y demencia. 3. El alcohólico crónico puede sufrir crisis convulsivas repetidas que ocasionan anoxia cerebral y daño neuronal. 4. El alcohólico crónico tiene el riesgo de desarrollar un hematoma subdural crónico debido a las frecuentes caídas. 5. Los enfermos crónicos pueden desarrollar encefalopatía hepática crónica (véase la pág. 509). 6. Algunos casos se deben de manera indudable al efecto directo del alcohol en individuos susceptibles que padecen degeneración neuronal acelerada por el abuso crónico del alcohol.90

Características clínicas. El paciente exhibe síntomas de demencia progresiva, como pérdida del juicio operacional, alteraciones de la memoria y juicio, y una reacción emocional inapropiada. Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC muestran atrofia cortical difusa con ligero agrandamiento de los ventrículos laterales. 2. El EEG revela pérdida progresiva de la actividad de fondo con un exceso de ritmo theta y con el tiempo del delta, sobre todo en las derivaciones temporales en forma bilateral.

3. La evaluación neuropsicológica es de utilidad para valorar el grado de deterioro intelectual y cognoscitivo, así como para mantener un registro durante el mantenimiento del abstinencia.91 Tratamiento 1. Los individuos que desarrollan demencia por alcohol deben abstenerse del etanol, recibir una dieta adecuada y tomar suplementos de tiamina. 2. Todo los casos de demencia deben investigarse por las posibles causas tratables. Esto incluye la supervisión cuidadosa del hematoma subdural crónico. 3. Se ha informado que la terapéutica con litio reduce el alcoholismo y mejora los síntomas depresivos en los alcohólicos crónicos. Sin embargo, el litio no tiene ningún efecto sobre la demencia. La mayoría de los alcohólicos crónicos que respetan la abstinencia experimenta una notable mejoría del estado mental.92

Mielinólisis pontina central Definición. Es una alteración rara observada en el alcoholismo crónico y en ciertas deficiencias nutricionales. Etiología y patología. La mielinólisis pontina central ocurre en las siguientes anomalías: abuso crónico de alcohol, isquemia cerebral, edema cerebral, alteraciones del metabolismo de los lípidos, neoplasias, infecciones crónicas, disfunción hepática, secreción de ADH irregular y anormalidades electrolíticas, especialmente la corrección rápida de la hiponatremia. El factor común en la génesis de la mielinólisis pontina central parece ser la hiponatremia crónica y grave.93 Sobreviene la degeneración simétrica de las estructuras centrales del puente que se extiende en dirección cefálica hasta el mesencéfalo y en la caudal hasta la médula oblongada. En los casos graves se observa desmielinización total de la porción central del puente.

Características clínicas. La mielinólisis pontina central se distingue por alteración de la conciencia y desarrollo progresivo de la parálisis de los nervios craneales, ataxia intensa y disartria. En los casos graves ocurre el "síndrome de enclaustramiento".

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Características diagnósticas. Un estudio de IRM demuestra el área de desmielinización del tallo cerebral.94 Tratamiento. El sujeto se recupera cuando se lo trata en una unidad de cuidados intensivos con la adecuada corrección de la hiponatremia (pág. 502), alimentación nasogástrica, corrección de otras anormalidades metabólicas y antibioticoterapia inmediata para infecciones oportunistas.

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riores se detectan sólo signos cerebelosos menores sin nistagmo, disartria y demencia. Procedimientos diagnósticos. La IRM o TC muestran atrofia del lóbulo anterior del cerebelo y vermis superior. Tratamiento. Incluye abstinencia, dieta adecuada y suplementos de tiamina.

Mielopatía alcohólica Desmielinización central del cuerpo calloso (enfermedad de Marchiafava-Bignami) Definición. Este trastorno parece ser exclusivo de los alcohólicos crónicos y fue el primero en describirse en los bebedores de vino tinto. También ocurre después del consumo crónico de otras bebidas alcohólicas. Etiología y patología. Es posible que su causa sea similar a la de la mielinólisis pontina central. Los cambios patológicos están confinados al cuerpo calloso y se desarrolla una desmielinización central de esta estructura. Tratamiento. No se dispone de medidas terapéuticas efectivas.

Degeneración cerebelosa alcohólica Definición. Es en la actualidad una de las complicaciones más comunes del abuso crónico del etanol. Patología. El aspecto del cerebelo es característico, con marcada atrofia del lóbulo anterior y del vermis superior. Las áreas afectadas muestran una pérdida casi completa de células de Purkinje y de neuronas, tanto en la capa granular como en la molecular de la corteza. En los casos avanzados se presenta la afección ligera del neocerebelo, en particular del núcleo dentado. Características clínicas. La anomalía no depende de la dosis de alcohol y ocurre en alcohólicos que tienen una sensibilidad infrecuente al alcohol.95 El individuo con degeneración cerebelosa alcohólica se presenta con ataxia muy marcada en las extremidades inferiores y tronco; en las supe-

En ocasiones se presentan paraparesias espásticas en los alcohólicos. Es probable que la mayoría los casos se deba a la espondilosis cervical agravada por las repetidas caídas y el traumatismo del cuello. Sin embargo, existe una alteración degenerativa rara que afecta la médula espinal debido al abuso crónico del etanol y las deficiencias nutricionales. Los cambios degenerativos se localizan en las columnas laterales y, hasta cierto grado, en los funículos posteriores de la médula espinal. Estos sujetos evidencian espasticidad y debilidad progresiva de las extremidades inferiores con la presencia de clono del tobillo y exacerbación de los reflejos patelar y aqufleo, junto con reacciones plantares extensoras. Se respetan las extremidades superiores y la función vesical.

Neuropatía periférica alcohólica Etiología y patología. Casi todos los casos de neuropatía periférica en los alcohólicos son discretos y aparecen después de muchos años de alcoholismo intenso. La neuropatía periférica en los alcohólicos se atribuye a la deficiencia nutricional o a los efectos tóxicos del alcohol sobre los nervios periféricos. Muchos alcohólicos crónicos tienen malos hábitos dietéticos y es razonable asumir que ambos factores intervienen en el desarrollo de la neuropatía periférica. Los cambios patológicos consisten en degeneración walleriana y pérdida de la mielina y cilindroejes. Características clínicas. La mayoría de los alcohólicos crónicos tiene síntomas ligeros de neuropatía periférica, parestesias periféricas y cierta pérdida de la masa muscular en las porciones distales de las extremidades inferiores. Los

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casos más avanzados muestran debilidad que afecta las porciones distales de los cuatro miembros y, en estos casos, puede haber dolor intenso. Los pacientes sufren disestesias en las extremidades y a menudo son incapaces de tolerar el contacto con la ropa. Los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa indican la degeneración axonal.96 Tratamiento. Incluye abstinencia, dieta adecuada y suplementos de tiamina. Pronóstico. Por lo general, los síntomas persisten por muchos meses después del inicio del tratamiento, a pesar de la interrupción del alcohol, ya que la degeneración axonal es un proceso lento y la recuperación suele ser incompleta.

Miopatía alcohólica Aparece de tres formas. Se presenta como una miopatía aguda con dolor muscular intenso y mioglobinuria, miopatía aguda con debilidad proximal y espasmos dolorosos o una miopatía crónica. La forma aguda de la miopatía alcohólica con mioglobinuria ocurre por lo general después de un estado de ebriedad intenso y es posible que esta alteración represente el efecto del alcohol en un individuo que ya es susceptible a la mioglobinuria paroxística. Estos pacientes están muy enfermos y en riesgo de desarrollar necrosis tubular renal aguda. Deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos con la restricción apropiada de líquidos, corrección del desequilibrio electrolítico y sedación hasta que ocurra la diuresis. En algunos casos es necesaria la hemodiálisis. La miopatía aguda que sigue a la embriaguez intensa se caracteriza por debilidad proximal muy marcada, en particular en la musculatura del cinturón pélvico, con espasmos dolorosos de los músculos afectados. El tratamiento consiste en reposo, sedación, dieta adecuada y suplementos de tiamina. La miopatía alcohólica crónica es una anomalía mucho más común y se distingue por atrofia selectiva de las fibras nerviosas de tipo II.97 Se desarrolla atrofia de la musculatura proximal, sobre todo en el área del cinturón escapular. Sin embargo, no es muy común la debilidad. El tratamiento incluye abstinencia, dieta adecuada y suplementos de tiamina.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL METANOL Los alcohólicos crónicos son los que ingieren con más frecuencia el metanol pensando que beben etanol. Sin embargo, incluso la absorción dérmica o respiratoria de esta sustancia puede ocasionar muerte o ceguera.98

Etiología y patología. El metanol se encuentra en agentes calefactores (calor enlatado), solventes, productos de limpieza, pinturas o alcohol para aplicación externa. Por sí mismo el metanol no es tóxico. Se metaboliza por la deshidrogenasa de alcohol a formaldehído y ácido fórmico, ambas sustancia tóxicas. Cuando se ingiere el metanol, se absorbe con rapidez y conforme se metaboliza se produce una acidosis metabólica grave. El ácido fórmico tiene un efecto tóxico sobre los oligodendrocitos debido a la inhibición de la oxidasa de citocromo C, lo que causa edema cerebral y compresión axonal. El nervio óptico es el afectado con más frecuencia.

Características clínicas. Doce a 48 horas después de la ingestión, el paciente comienza quejarse de cefalea, náusea, dolor abdominal y visión borrosa. Los síntomas visuales pueden progresar hasta ceguera. El enfermo está inquieto, con aspecto de estar ebrio y puede progresar al delirio o crisis convulsivas y coma. Procedimientos diagnósticos 1. Se identifican en la sangre y orina metanol y ácido fórmico. 2. Existen evidencias de acidosis metabólica con una fracción elevada de aniones. 3. Hay datos de PIC elevada.

Tratamiento 1. La terapia de elección es la hemodiálisis, que permite la remoción de los metabolitos y la res tauración del pH sin amenaza de sobrecarga de lí quidos. 2. Como inhibidor competitivo de la deshidrogenasa de alcohol, el etanol reduce el metabolismo del metanol y sus productos tóxicos. Se debe administrar etanol en una dosis de carga de 50 mg por vía intravenosa o 60 mi por vía oral, además de 10 mg intravenosos o 10 mi orales cada hora. 3. La acidosis metabólica grave se corrige con bicarbonato intravenoso.

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

Pronóstico. Por lo regular, la ingestión de más de 100 mi de metanol es fatal. La ceguera es común y el parkinsonismo es una complicación ocasional.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL ENVENENAMIENTO CON ETILENGLICOL Etiología y patología. Esta sustancia se encuentra en los anticongelantes, detergentes y pinturas. Tiene un sabor un poco dulce y lo pueden ingerir los niños. El etilenglicol se degrada por la deshidrogenasa de alcohol en metabolitos tóxicos como el ácido oxálico.

Características clínicas. El individuo tiene aspecto de estar ebrio y desarrolla confusión y estupor en menos de una hora tras la ingestión de la sustancia. Pueden ocurrir crisis convulsivas. Después de 12 a 24 horas, el sujeto presenta hipertensión y desarrolla insuficiencia cardiopulmonar, insuficiencia renal oligúrica aguda y coma." Procedimientos diagnósticos 1. Se advierte una marcada acidosis metabólica con una fracción elevada de aniones e hipocalcemia. 2. El examen de la orina muestra cristaluria y cris tales de oxalato o hipurato. 3. En la sangre se detecta etilenglicol. Tratamiento. Es el mismo del envenenamiento con metanol.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL ABUSO DE COCAÍNA Se han identificado diversas complicaciones neurológicas, que pueden ser graves en adictos a la cocaína.100 El consumo de cocaína induce una notable constricción de los vasos cerebrales e isquemia cerebral. En algunos casos, el desarrollo de una arteritis cerebral provoca un infarto cerebral isquémico o hemorrágico o una hemorragia intracerebral. Existe también un alto riesgo de hemorragia subaracnoidea por la rotura de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa en los adictos a la cocaína.

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La cefalea, a menudo relacionada con náusea, artralgias y dolor abdominal y torácico, suele ser benigna pero recurrente. A las pocas horas del consumo de cocaína se pueden presentar crisis tónicoclónicas generalizadas, temblor y mioclonías, seguidos de inquietud, irritabilidad, conducta combativa o psicosis. En algunos casos los déficit neurológicos focales temporales, como los trastornos visuales, motores o sensitivos, se acompañan de infarto cerebral. El abuso crónico de la cocaína puede ocasionar atrofia óptica o alteraciones cognoscitivas permanentes. Los estudios del flujo sanguíneo cerebral regional muestran hipoperfusión de las áreas frontales periventriculares y temporoparietales.101 Tratamiento. La terapéutica para la psicosis aguda exige un agente bloqueador dopaminérgico potente como el haloperidol. Las crisis convulsivas se controlan por medio de diacepam y fenitoína intravenosas seguidas por fenitoína oral.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL ABUSO DE HEROÍNA La heroína es un derivado diacetílico de la morfina, pero es más potente y tiene un periodo de acción más corto que esta última. La heroína es un opiáceo popular ilícito administrado al fumar, aspirar el polvo por la nariz o inyectarlo por vía subcutánea o intravenosa. La sobredosis de heroína causa depresión respiratoria y coma. Las complicaciones neurológicas incluyen hipoxia, hipotensión que provoca encefalopatía anóxica, infarto cerebral, parkinsonismo o mielitis transversa. La infección por el uso repetido de agujas contaminadas causa endocarditis bacteriana y aneurismas micótico. Pueden ocurrir meningitis, abscesos cerebrales e infarto cerebral tromboembólico. La rotura de los aneurismas micóticos de los vasos cerebrales provoca hemorragia subaracnoidea. Pueden ocurrir mononeuropatías por la inyección en nervios individuales. También se han descrito plexopatías braquial y lumbosacra. Tratamiento 1. Los efectos agudos de la heroína responden a la naloxona intravenosa, un antagonista opiáceo específico. Se pueden requerir varias dosis.

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Neurología

2. Los adictos se tratan por medio de un programa de desintoxicación seguido por la sustitución con metadona oral para prevenir la recidiva.

Envenenamiento por plomo Etiología y patología. El plomo y todos sus compuestos inorgánicos y orgánicos son tóxicos para los seres humanos. El plomo se absorbe con más facilidad por inhalación que por ingestión, pero de cualquier forma produce toxicidad. Cuando el nivel sanguíneo de plomo es superior a 1.93 mmol/ L se considera potencialmente tóxico. Aunque el número de muertes por envenenamiento de plomo se ha reducido mucho en Estados Unidos desde la década de 1960,102 las evidencias sugieren que niveles bajos de plomo pueden tener discretos efectos adversos sobre el desarrollo mental, audición y crecimiento de los niños pequeños.103 El plomo absorbido entra a todos los tejidos pero se almacena en el hueso. La conversión del fosfato terciario de plomo a fosfato secundario soluble se incrementa por una dieta baja en calcio, acidosis, metástasis óseas múltiples y exceso de hormona paratiroidea. Las fuentes más comunes de envenenamiento de plomo son: 1. Inhalación o ingestión de plomo por los trabajadores encargados de la fundición de este metal; los trabajadores de la demolición quienes cortan acero contaminado con sopletes de oxiacetileno; los trabajadores expuestos al polvo, humos o aerosol que contengan plomo; los encargados de la reparación de radiadores de automóviles; la producción de gasolina que contenga plomo; la elaboración de proyectiles de plomo; o la combustión de baterías, que suele ocurrir en situaciones de escasez de energéticos cuando aquéllas se queman como fuente de energía. 2. El consumo de pintura con plomo encontrada en los edificios viejos por los niños con pica (ingestión compulsiva de objetos) o al masticar o quemar juguetes con plomo. (Ya no se usa la pin tura con plomo para la decoración de interiores.) 3. La ingestión de agua blanda suministrada por medio de pipas de plomo o whiskey "claro de luna" contaminado con plomo y destilado en radiadores de carros viejos. 4. La aspiración de gasolina con plomo y el envenenamiento por un proyectil de plomo aloja do en el cuerpo.104

El plomo entra al SNC conforme se eleva su concentración sanguínea, pero se elimina lentamente cuando los niveles sanguíneos se reducen. De esta manera, la exposición intermitente produce un incremento gradual de plomo en el SNC. En los niños, la exposición aguda al tóxico causa un brusco aumento de la concentración de este metal en el encéfalo, con la producción de edema cerebral y daño al endotelio capilar, mayor permeabilidad capilar, edema intersticial y hemorragias dispersas. La exposición crónica al plomo a cualquier edad provoca daño neuronal en el SNC y desmielinización segmentaria seguida por afección axonal de los nervios periféricos. Características clínicas 1. Encefalopatía por plomo. Los niños afectados tienen antecedentes de pica, vómito, cólico y estreñimiento. El edema cerebral ocasiona somnolencia, que puede progresar a coma. Pueden sobre venir crisis convulsivas focales o generalizadas y estado epiléptico. No son raros el papiledema y los déficit neurológicos focales. El incremento del edema causa herniación del uncus y muerte. Los sobrevivientes pueden sufrir crisis epilépticas crónicas, retraso mental, atrofia óptica y anormalidadesneurológicas focales. 2. La exposición crónica en niños provoca re traso mental, trastornos del aprendizaje, problemas conductuales e hiperactividad. 3. La exposición de los adultos al plomo se acompaña de cambios de la personalidad, demencia, rigidez, crisis convulsivas, atrofia óptica y alteraciones visuales. 4. La exposición crónica induce el desarrollo de una alteración semejante a la esclerosis lateral amiotrófica. 5. La exposición crónica en niños y adultos produce neuropatía periférica, que menudo se presenta con debilidad de las manos y caída bilateral de las muñecas. 6. La práctica crónica de aspirar gasolina con plomo causa un proceso encefalopático que puede ser fatal y los sobrevivientes padecen muchas veces déficit neurológicos residuales.105 Procedimientos diagnósticos 1. Las radiografías de cráneo muestran evidencias de elevación de la PIC. Los huesos largos pueden tener una "línea de plomo".

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

2. El examen de un frotis de sangre periférica revela anemia microcítica hipocrómica. Por lo general, aparecen manchas basófilas en los eritrocitos. 3. Las velocidades de conducción nerviosa están reducidas en la neuropatía por plomo. 4. Los niveles sanguíneos de plomo están elevados por encima de 3.8 μmol/L. 5. Los niveles urinarios de plomo son superiores a 7.2 pmol/L en una muestra de 24 horas. Los niveles de coproporfirina están elevados. Tratamiento 1. La encefalopatía aguda con PIC elevada se con trola con infusiones intravenosas de manitol, corticosteroides y vigilancia de la PIC. 2. Se deben administrar agentes quelantes como el calcio, versenato disódico, antilewisita británica (dimercaprol) o ácido dimercaptosuccínico 105,106 gn ]os acju[tos se puede agregar penicilamina. 3. Se debe eliminar la fuente de exposición al plomo. Pronóstico. La tasa de mortalidad de la encefalopatía aguda es menor del 5%. Sin embargo, los niños muy afectados muestran retraso mental, atrofia óptica, trastornos convulsivos y problemas conductuales. Son más efectivos la educación sanitaria y los consejos nutricionales para los niños con exposiciones menores de 0.97 mmol/L (20 ng/dl). Los niños con niveles superiores a 0.97 mmol/L deben recibir ayuda con mayor enfoque médico y ambiental con la finalidad de reducir la absorción de plomo por la terapia quelante y la identificación y eliminación de las fuentes de exposición.107

Envenenamiento por mercurio Etiología y patología. El mercurio se encuentra en las formas inorgánica, como metal o sal mercúrica, u orgánica, casi siempre como metilmercurio. El mercurio inorgánico se usa en la industria de la pulpa y el papel, manufactura de pinturas e industria de los aparatos eléctricos. El mercurio orgánico se emplea en los fungicidas y puede ser concentrado por los animales y peces vivientes en un medio ambiente contaminado. El mercurio es tóxico para las neuronas de los lóbulos occipital y células granulosas del cerebelo.

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Los nervios periféricos muestran degeneración axonal y desmielinización. Características Clínicas. El envenenamiento incipiente por mercurio se caracteriza por sentimientos intermitentes de pánico, además de un temblor fino de los dedos, párpados y lengua, que progresa hasta afectar los brazos, cabeza y piernas.108 También se observan parestesias de las extremidades, seguidas por adormecimiento, debilidad distal progresiva y ataxia cerebelosa. La visión periférica se altera de manera progresiva hasta ocasionar ceguera y se detecta lenguaje confuso y deterioro de la audición. En los casos avanzados se presentan crisis convulsivas, manía, demencia y alucinaciones. El envenenamiento congénito de mercurio ocurre a niveles sanguíneos más bajos que en el adulto, debido a la capacidad del feto y la placenta de concentrar el metal. Los niños afectados son pequeños para su edad y pueden tener un trastorno convulsivo y mostrar retraso psicomotor. Procedimientos diagnósticos 1. El análisis de mercurio en el pelo que muestra menos de 100 ppm suele ser seguro y asintomático; los niveles que alcanzan 500 ppm se relacionan siempre con síntomas. En los niños con envenenamiento congénito de mercurio, los niveles superiores a 100 ppm siempre se acompañan de un daño importante al sistema nervioso. 2. El EEG puede revelar lentificación de la actividad de fondo y descargas epileptiformes. 3. Los estudios de electromiografía y conducción nerviosa muestran retraso de las latencias distales motoras y sensitivas, reducción de la amplitud de la respuesta sensitiva e incremento de la prevalencia de actividad eléctrica anormal en el músculo.108 4. La evaluación neuropsicológica evidencia déficit importantes en la atención y concentración, pero sin alteraciones a nivel del funcionamiento intelectual.109 Tratamiento. La quelación con penicilamina y el uso de selenio y vitamina E son efectivos para reducir los efectos neürotóxicos del envenenamiento por mercurio.

Envenenamiento por arsénico Etiología y patología. El arsénico se encuentra en pinturas, insecticidas, rodenticidas y alimen-

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tos o cerveza contaminados y en ocasiones se usa en intentos de suicidio y homicidio. El arsénico altera el ciclo del ácido tricarboxílico al interferir con los sistemas de la oxidasa de piruvato y la oxidasa de glutarato alfa.

Características clínicas. Una sola dosis grande de arsénico produce vómito seguido por taquicardia, hipotensión y, en algunos casos, la muerte. Los sobrevivientes desarrollan una neuropatía periférica dos a tres semanas después.110 Esta se reconoce por parestesias distales intensas. Los sentidos de la posición y vibración se encuentran muy afectados y la debilidad muscular es de aparición tardía. La recuperación es lenta y ocurre después de un periodo de varios meses. La exposición crónica al arsénico produce una enfermedad de sistemas múltiples con diversos signos y síntomas, incluyendo alteraciones dermatológicas, digestivas, neurológicas y hematológicas. La característica sobresaliente es el desarrollo de una neuropatía periférica que progresa con lentitud junto con leucopenia, anemia y trombocitopenia. Por lo general, la anemia es normocrómica y normocítica pero algunas veces se describe como megaloblástica.111 El envenenamiento por insecticidas con arsénico puede presentarse con polineuropatía aguda simétrica ascendente que semeja una polineuropatía inflamatoria desmielinizante (síndrome de GuillainBarré). Procedimientos diagnósticos 1. Punción lumbar. El contenido de glucosa y proteínas en el LCE es normal. 2. El nivel sanguíneo de arsénico es de 7 ng/100 mi o mayor. El contenido en la orina es supe rior a 1 mg/24 h. 3. La biopsia de un nervio muestra desmielinización y degeneración axonal. 4. Las velocidades de conducción nerviosa están reducidas. Tratamiento. Se debe evitar la fuente del arsénico. La antilewisita británica y la penicilamina son agentes quelantes efectivos.

Envenenamiento por manganeso El manganeso se encuentra en los procesos de minería e industriales y entra al cuerpo por inha-

lación. Esto causa una marcada pérdida neuronal en los ganglios básales, en particular en el globo pálido.112 El manganeso se elimina sobre todo en el hígado, por lo que un incremento de su concentración cerebral es el resultado de la sobrecarga de manganeso en los pacientes con enfermedades hepáticas.113 Los individuos con intoxicación por manganeso presentan un trastorno psiquiátrico caracterizado por nerviosismo, irritabilidad y labilidad emocional. A esto le siguen debilidad generalizada, impotencia, parkinsonismo, incremento del tono muscular y exageración de los reflejos tendinosos. El nivel sanguíneo de manganeso es superior a 0.075 ppm y la administración de 1 g de ácido etilendiaminotetraacético incrementa el nivel urinario de 0.03 a 0.05 ppm. La L-dopa es efectiva para aliviar algunos de los síntomas del parkinsonismo. Sin embargo, esto puede ser temporal y muchos pacientes no responden a este medicamento.114

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LAS TOXINAS INDUSTRIALES El cuadro 17-4 enlista las toxinas industriales más comunes, con los signos y síntomas neurológicos de su toxicidad.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LOS PESTICIDAS Envenenamiento por pesticidas organofosforados Los organofosforados son compuestos usados en la agricultura como pesticidas. Son sustancias liposolubles relacionadas con el gas nervioso, el cual se desarrolló como arma química durante la Segunda Guerra Mundial. El mecanismo de acción es el de una inhibición irreversible de las colinesterasas, incluida la acetilcolinesterasa, la cual actúa en la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscular. La persistencia de este neurotransmisor causa una crisis colinérgica, con parálisis muscular. Los organofosforados (paratión, malatión) son muy usados como pesticidas y en el baño de ovejas en Norteamérica y Europa. El envenena-

Capítulo 17 Trastornos tóxicos y metabólicos

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Cuadro 17-4. Toxinas industriales y signos y síntomas neurológicos Toxina

Acrilamida AINcloruro Carbamatos Disulfuro de carbono Tetracloruro de carbono Gasolina, con plomo Metilbromuro

Exposición Trabajadores que manipulan el monómero de acrilamida Exposición industrial Pesticidas Industria del celofán y textil Pesticidas Extintores de fuego Agentes limpiadores Inhalación de gasolina Abuso por inhalación

Metil-n-butil W-hexano Oxido nitroso (gas hilarante) Organofosforados Talio Tolueno

Signos y síntomas neurológicos de toxicidad

Refrigerantes, insecticidas Fumigantes Exposición industrial Inhalación de pegamento Exposición industrial Abuso por inhalación Insecticidas, gas nervioso Rodenticidas Uso industrial Pinturas en aerosol Abuso por inhalación

miento es con frecuencia el resultado de un intento de suicidio mediante su ingestión. La reacción inmediata después del envenenamiento es una crisis colinérgica con insuficiencia respiratoria. La fase intermedia se caracteriza por parálisis de los nervios craneales motores, músculos del cuello y músculos proximales de las extremidades después de 24 a 96 horas del envenenamiento."5 La exposición crónica a los organofosforados en el baño de ovejas causa cambios muy ligeros en el sistema nervioso cuando se mide el desempeño neuropsicológico."6

Características clínicas. En los casos agudos son evidentes los efectos muscarínicos en periodos cortos de exposición o ingestión a los organofosforados. Estos inician con sacudidas musculares y fasciculaciones, seguidas por salivación excesiva, broncospasmo con sibilancia y tos y un aumento de las secreciones bronquiales que causa dificultad respiratoria y edema pulmonar. En la periferia se presenta sudación, anorexia, vómito, diarrea, bradicardia e incontinencia involuntaria del

Polineuropatía sensoriomotora Ataxia del tronco Polineuropatía Pollneuropatía sensoriomotora Polineuropatía Psicosis Polineuropatía, atrofia óptica Ataxia cerebelosa, parkinsonismo Temblor, ataxia Euforia, alucinaciones visuales Encefalopatía irreversible, polineuropatía Polineuropatía sensoriomotora Diplopía, vértigo Ataxia, nistagmo Polineuropatía Polineuropatía sensoriomotora Polineuropatía Tempranos: lagrimeo, torsiones y convulsiones, insuficiencia respiratoria Tardíos: polineuropatía sensoriomotora Polineuropatía motora, parálisis de nervios craneales Convulsiones, psicosis Demencia Agudos: euforia, trastornos perceptuales Subagudos: daño cerebeloso, polineuropatía

intestino y vejiga urinaria. El paciente puede estar hipotenso. Las pupilas están constreñidas y hay fasciculaciones de los párpados. Tras esta etapa aparece debilidad muscular progresiva que ocasiona parálisis de los músculos respiratorios e insuficiencia respiratoria, por lo que se requiere ventilación asistida.

Procedimientos diagnósticos. A menudo la actividad de la acetilcolinestera está reducida, por debajo del 50%. Tratamiento 1. En cualquier etapa se necesita respiración asistida con un ventilador mecánico. 2. La fase colinérgica aguda precisa dosis intravenosas grandes de atropina, al inicio con 2 a 4 mg y después 2 mg cada cinco minutos, hasta que desaparezcan los síntomas muscarínicos. Se debe suministrar pralidoxima en dosis de 1 a 2 g por vía intravenosa cada cinco minutos, lo cual reactiva la colinesterasa. El clorhidrato de obidoxima es una alternativa efectiva para la

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pralidoxima. El clorhidrato de obidoxima se suministra, para que sea efectivo, en dosis de 200 mg por vía intravenosa en las primeras 12 horas de la ingestión o exposición a los órganofosforados. 'n El efecto del tratamiento se puede vigilar por medio de estudios de transmisión neuromuscular, las cuales se revisan durante la administración de la pralidoxima u obidoxima.

Envenenamiento con pesticidas carbamatos Los esteres del ácido carbámico, los cuales difieren en su estructura de los organofosforados, también se usan como pesticidas. Los carbamatos inhiben la acetilcolinesterasa y los efectos tóxicos tardíos agudos son similares a los encontrados con la exposición a los organofosforados. Las características clínicas del envenenamiento intenso por anticolinesterasa se describieron en la sección de los organofosforados. Se ha notificado una polineuropatía motora tardía en el envenenamiento con carbamato, similar a la ocurrida en el pasado secundaria a la toxicidad por el fosfato de triortocresil ingerido, el cual inhibe la colinesterasa.118 Tratamiento. Es idéntico al descrito para el envenenamiento con organofosforados.

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Capítulo 18 TRAUMA Las lesiones traumáticas craneoencefálicas son en Estados Unidos alteraciones neurológicas y neuroquirúrgicas comunes. Se calcula que más de un millón de personas sufren traumas craneales cada año y que un tercio de las muertes accidentales se debe a dichas lesiones. Aunque casi todas son innocuas, un pequeño porcentaje de los pacientes sufre incapacidades graves y representa importantes problemas en términos de la atención médica, pérdidas económicas y sufrimiento humano. La mayoría de los casos de trauma craneal grave es el resultado de accidentes de tránsito, sea en automóviles o motocicletas. La aceptación general de estos medios de transporte como una "forma de vida" moderna crea una tolerancia apática al riesgo elevado de una herida craneoencefálica grave.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA Las lesiones traumáticas del encéfalo pueden ser primarias o secundarias.1 Aquéllas se producen por fuerzas de aceleración y desaceleración y dañan el contenido intracraneal por el movimiento violento del cráneo y encéfalo. Las regiones anteromediales de los lóbulos frontales se lesionan al entrar en contacto con el hueso frontal y el rugoso piso de la fosa cerebral anterior, mientras que la porción anterior del lóbulo temporal se afecta por las salientes del borde del esfenoides. El cuerpo calloso se daña durante un trauma de la cabeza a través del contacto con el borde libre de la hoz del cerebro. El choque con la tienda de cerebelo lesiona la superficie superior del cerebelo o tallo cerebral. Cuando la cabeza golpea contra un objeto sólido experimenta una desaceleración súbita, con la subsecuente deformidad del cráneo, una disminución del volumen del contenido craneal y la elevación de la presión cerebrospinal. Una onda de presión pasa desde el punto del impacto a través del contenido craneal y sale en el lado opuesto del encéfalo. El impacto inicial y la onda de presión

negativa rasgan el tejido en el sitio lesivo. La onda de presión saliente se relaciona con la liberación de energía en la interfaz del encéfalo y el líquido cerebrospinal (es decir, la interfaz de un sólido y un líquido), lo cual resulta en una lesión en contragolpe al cerebro. Sin embargo, el factor más importante en las heridas traumáticas cerebrales es la laceración:2 fuerzas rápidas rotacionales y recurrentes de desgarro aplicadas al cerebro inmediatamente después de la lesión traumática. En las situaciones menos intensas, la laceración provoca una concusión con no más de un breve periodo de desorientación o pérdida breve del estado de conciencia y rápida recuperación. Este estado es la reacción de las fuerzas lacerantes aplicadas a los axones que pasan desde la sustancia gris cortical a través de la sustancia blanca hacia otras áreas del sistema nervioso central (SNC). En la concusión el efecto de las fuerzas de desgarramiento es breve y la recuperación completa. Por lo tanto, cuanto más intensas o repetitivas sean las fuerzas lacerantes, mayor será el daño axonal, más la duración de la pérdida de la conciencia y más lenta la recuperación. En la práctica, el cuadro clínico es el de coma, seguido por amnesia postraumática. En consecuencia, la gravedad de la lesión craneal cerrada puede cuantificarse en términos de la duración del coma y la amnesia postraumática. Empero, el desgarramiento puede ser de suficiente magnitud como para romper axones, los cuales se retraen al final hacia el cuerpo celular y ello produce nodulos de retracción axonal, proliferación glial y desmielinización del parénquima cerebral. De esta manera, el desgarramiento axonal es el último suceso fundamental primario en el trauma cefálico cerrado: mientras más intensa sea la lesión axonal y más largos el coma y la amnesia postraumática, más grave será el daño cerebral permanente1. No obstante, se agregan factores secundarios al resultado final de la lesión cerebral, debido a que el desgarramiento provoca laceración cerebral, vasos sanguíneos ras545

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Neurología

gados, hemorragia, vasospasmo, edema cerebral, hipertensión intracraneal, reducción del flujo sanguíneo cerebral, isquemia, hipoxia, todos los cuales ocasionan daño tardío y muerte neuronales.4 Más del 50% de los pacientes que mueren por trauma cefálico sufrió cambios cerebrales secundarios de consideración5 y la isquemia es la más notoria afección secundaria,6 presente en el 80% de los casos fatales, a pesar de la continua vigilancia en una unidad de cuidados intensivos.7

Flujo sanguíneo cerebral después del trauma Las evidencias obtenidas de la ultrasonografía intracraneal Doppler indican que existe una importante reducción del flujo sanguíneo cerebral tras el trauma craneal cerrado.8 Esta puede ser la primera fase isquémica después de la lesión de la cabeza y la etapa inicial del daño neuronal isquémico. Un segundo factor a considerar es la existencia de hipotensión sistémica en individuos con lesiones extracraneales graves. Puesto que la lesión cerebral se vincula a menudo con pérdida de la autorregulación cerebral, la hipotensión vascular sistémica induce una caída brusca de la perfusión cerebral y una hipoxia cerebral difusa. A esto le siguen edema cerebral, que incrementa la hipertensión intracraneal, y una mayor presión venosa con isquemia cerebral adicional. Otras causas de edema cerebral e hipertensión intracraneal incluyen el edema vasógeno en respuesta a la hemorragia intracerebral y el edema citotóxico por la hipoxia y cambios metabólicos en las neuronas y células gliales. Una elevación persistente de la presión intracraneal (PIC) por arriba de 20 mmHg se relaciona con un mayor daño neuronal y un resultado clínico acompañado de déficit neurológicos graves, estado vegetativo o muerte. Muchos individuos que tienen un ligero incremento de la PIC inicial entre 11 y 20 mmHg muestran un resultado desfavorable respecto de los sujetos con PIC inicial de 0 a 10 mmHg.9

Daño y muerte neuronal Tras la hipoxia cerebral posterior al trauma craneal aparece disfunción o muerte neuronales, como se describió en el infarto cerebral.

En resumen, las alteraciones que provocan daño cerebral después del traumatismo incluyen hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma o hemorragia intracraneales, hemorragia subaracnoidea y desgarro de axones en los traumatismos craneales cerrados. Otros episodios traumáticos son el daño a los nervios craneales y rinorrea u otorrea traumáticas de LCE.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL TRAUMÁTICA Hematoma epidural Definición. Es una hemorragia aguda en el espacio epidural. La alteración tiene una tasa de mortalidad del 20%. Etiología y patología. Por lo regular, la hemorragia se presenta con una fractura craneal temporoparietal en la cual hay laceración de la arteria o vena meníngea media. En casos raros, estos vasos se rasgan durante un golpe intenso a la cabeza sin la presentación de una fractura. Dado que la arteria meníngea media está afectada, muchas veces se observa una acumulación rápida de sangre en el espacio epidural con una pronta elevación de la PIC, herniación del uncus y compresión del tallo cerebral.

Características clínicas. Existe el antecedente de un trauma craneal con pérdida de la conciencia. En cerca del 50% de los casos el paciente recupera la conciencia y se presenta un "intervalo lúcido" seguido por una reducción gradual del nivel de conciencia, conforme se eleva la PIC, y sobreviene un deterioro cortical rostral (cap. 2). En los casos restantes no se presenta el intervalo lúcido y la pérdida de la conciencia aparece junto con deterioro progresivo. En ocasiones se identifica un hematoma epidural en la fosa posterior, en cuyo caso la muerte súbita ocurre como resultado de la compresión de los centros cardiaco y respiratorio de la médula oblongada. En los sujetos que no poseen un intervalo lúcido y los que sufrieron un accidente automovilístico de alta velocidad se esperan pronósticos menos favorables. Procedimientos diagnósticos 1. Se realiza un estudio de tomografía computadorizada (TC) en la sala de urgencias que revela un hematoma epidural agudo (fig. 18-1). No siem-

Capítulo 18 Trauma

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Hematoma subdural agudo Definición. Es una acumulación aguda y progresiva de sangre en el espacio subdural. Tiene una tasa de mortalidad del 50 al 80%.

Etiología y patología. Por lo regular, el hematoma subdural agudo sigue a un trauma craneal intenso y se vincula con daño considerable de las estructuras cerebrales subyacentes.10 Existen diversas causas más raras de hematoma subdural agudo, como la rotura de un aneurisma sacular, sangrado de una malformación arteriovenosa, punción lumbar con alteración súbita de la PIC y desgarramiento de los puentes venosos, o bien como una complicación rara de la diátesis hemorrágica o terapia anticoagulante. El trauma craneal induce la rotura de los puentes venosos que atraviesan el espacio subdural para alcanzar los senos durales. El cerebro evidencia contusión, formación de hematoma, lesión axonal difusa y edema con desplazamiento del sistema ventricular.

Características clínicas. Casi siempre hay Fig. 18-1. Hematoma epidural. El estudio de TC muestra un área de mayor densidad en el espacio epidural derecho. La estructura lenticular típica presiona el hemisferio cerebral derecho.

pre se pueden distinguir estos hematomas de los subdurales agudos, si bien el epidural casi siempre tiene forma lenticular. El estudio de neuroimagen también demuestra el desplazamiento de las estructuras de la línea media y la compresión del sistema ventricular ipsolateral con dilatación del ventrículo contralateral en cerca del 60% de los casos, lo que indica obstrucción de las cavidades ventriculares e hidrocefalia. 2. Las radiografías de cráneo suelen descubrir una fractura lineal del área temporoparietal que cruza los vasos meníngeos medios. Existe un desplazamiento de la glándula pineal calcificada hacia el lado opuesto. Tratamiento. El procedimiento de elección es la evacuación neuroquirúrgica de urgencia del hematoma. Cuando existen signos de un rápido aumento de la PIC, la práctica de este procedimiento se basa sólo en las evidencias clínicas. En tales circunstancias, la exploración quirúrgica se efectúa a lo largo del sitio de la fractura craneal.

antecedentes de un trauma craneal intenso con pérdida rápida de la conciencia, además del deterioro progresivo con profundización del estado de coma y signos de compresión del tallo cerebral. En algunos casos, los antecedentes sugieren la presencia de un hematoma epidural debido a la aparición de un intervalo lúcido. La exploración muestra signos de herniación del uncus y deterioro rostrocaudal (cap. 2).

Procedimientos diagnósticos. Se realiza un estudio de TC en el servicio de urgencias, el cual muestra de inmediato un hematoma subdural. El borde interno del hematoma puede ser cóncavo o convexo en relación con la superficie cerebral subyacente. Una lesión convexa indica la presencia de un hematoma epidural o un gran hematoma subdural. Existe compresión del ventrículo lateral en el lado del hematoma y desplazamiento de las estructuras de la línea media. No es raro el edema cerebral en el hematoma subdural. Un estudio de imagen por resonancia magnética (IRM) demuestra con la misma eficacia el hematoma subdural agudo, pero casi nunca se dispone con facilidad de este servicio en la unidad de urgencias (fig. 18-2). Tratamiento. Un hematoma subdural agudo es una urgencia neuroquirúrgica y se debe evacuar lo más rápido posible. El pronóstico es malo cuando

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desarrolla como efecto del desgarramiento de puentes venosos, con la acumulación de sangre dentro del espacio subdural. La sangre se coagula y después sufre hemolisis. La elevada presión osmótica de la sangre hemolizada desplaza el LCE hacia la membrana aracnoidea e incrementa el volumen del hematoma. Esto produce desgarramiento de los vasos de la periferia del hematoma y complica el sangrado en el espacio subdural, el cual eleva la presión osmótica y atrae más LCE. Se observa proliferación de fibroblastos en la duramadre y la aracnoides y la acumulación se rodea con el tiempo de una membrana fibroblástica que se engruesa en un periodo de varias semanas. En los casos crónicos hay calcificación.

Características clínicas. La alteración es

Fig. 18-2. Estudio de IRM en fase T1 que muestra un hematoma subdural agudo después de un trauma craneal cerrado.

hay hinchazón difusa del hemisferio del lado del hematoma agudo, hemorragias intracerebrales múltiples o hidrocefalia con elevación de la PIC.

Hematoma subdural subagudo Muchas personas con trauma craneal agudo experimentan la acumulación lenta de sangre en el espacio subdural, lo cual ocurre en uno a 10 días. Estos enfermos parecen recuperarse del trauma craneoencefálico, que pudo ser bastante innocuo y entonces desarrollan cefalea, somnolencia y deterioro neurológico progresivo. El diagnóstico se establece por medio de IRM o TC. La anomalía se trata mediante evacuación quirúrgica del hematoma.

Hematoma subduraf crónico Definición. Es una acumulación encapsulada de sangre y LCE en el espacio subdural y requiere al menos 10 días para su desarrollo. Etiología y patología. Los hematomas subdurales crónicos son a menudo consecutivos a los traumatismos craneales menores. El hematoma se

más común en ancianos y sujetos dementes o alcohólicos con atrofia cerebral. No siempre se pueden obtener antecedentes de un trauma craneal en el paciente debilitado de edad avanzada o los que tienen mala memoria. Sin embargo, los individuos más jóvenes refieren a menudo haber sufrido un trauma craneal bastante innocuo. Las personas con hematomas subdurales crónicos están conscientes, pero pueden padecer confusión con síntomas fluctuantes característicos. Cuando está alerta, el paciente se queja de cefalea generalizada y alteración de la capacidad intelectual y memoria reciente. Se reconoce disfasia cuando el hematoma subdural comprime el hemisferio dominante. Hay asimismo hemiparesia contralateral con incremento de los reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora. El aumento gradual de la PIC provoca herniación del uncus y deterioro rostrocaudal progresivo. En esta etapa es común el papiledema.

Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de IRM o TC son diagnósticos al demostrar una acumulación subdural, compresión del ventrículo ipsolateral y dilatación del sistema ventricular contralateral. La dilución de la sangre reduce con el paso del tiempo la densidad del hematoma subdural, el cual es al final isodenso con el parénquima cerebral, cuando se practica el estudio de TC. En dichos casos, el desplazamiento del sistema ventricular sugiere la presencia de una lesión expansiva y el uso de un medio de contraste intravenoso incrementa la posibilidad de delimitar el hematoma al resaltar la membrana circundante. Los hematomas isodensos bilaterales causan una importante dificultad en el diagnóstico debido a la

Capítulo 18

ausencia de desviación de las estructuras de la línea media. Al mismo tiempo, el estudio de IRM es anormal (fig. 18-3). 2. Las radiografías de cráneo muestran desplazamiento de la glándula pineal calcificada, evidencias de una fractura craneal y, en los casos crónicos, la calcificación de las membranas del hematoma. 3. El electroencefalograma (EEG) revela lentificación focal y disminución del voltaje sobre la acumulación subdural. 4. Es necesaria una arteriografía cuando no se dispone de IRM o TC. En dichos casos el arteriograma demuestra un espacio avascular entre la superficie del encéfalo y la tabla interna de hueso. Esto es en particular útil en pacientes con hematomas subdurales bilaterales que tienen una respuesta isodensa en el estudio de TC. Tratamiento. Los hematomas subdurales crónicos pequeños que no producen ningún déficit neurológico se supervisan mediante la exploración neurológica periódica y los estudios de TC. La presencia de cualquier déficit neurológico es una indicación para el drenaje quirúrgico. En la mayoría de los casos es necesaria una craneotomía para practicar la excisión de las membranas engrosadas.

Trauma

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Higroma subdural Es una acumulación de LCE en el espacio subdural. El mecanismo de formación más común supone el desgarramiento de la membrana aracnoidea durante el trauma craneal. El colgajo actúa como la válvula de un balón y permite el escape gradual de LCE en el espacio subdural durante los periodos de elevación temporal de la PIC cuando hay tos, estornudo o esfuerzo. Los estudios de IRM o TC revelan un área anormal sobre el parénquima cerebral. El tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico.

Hemorragia subaracnoidea traumática (Véase el capítulo 9.)

Hematoma intracerebral traumático Definición. Es una acumulación de san gre en el parénquima cerebral después de un trauma craneal.

Etiología y patología. Los hematomas intracerebrales se demuestran con facilidad por medio de TC y son complicaciones mucho más comunes

Fig. 18-3. Grandes hematomas subdurales crónicos sobre los lóbulos frontales que se extienden al área parietal media en forma bilateral. Imágenes en fases T1 (A) y T2 (8).

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Neurología

del trauma craneal de lo que fueron en el pasado. La hemorragia ocurre en cualquier sitio y es efecto de las fuerzas lacerantes, con la rotura subsecuente de vasos sanguíneos dentro del parénquima cerebral.

Características clínicas. El nivel de conciencia y los signos y síntomas clínicos dependen del tamaño y localización del hematoma (cap. 9). El paciente que sufre la pérdida breve de la conciencia puede tener un hematoma pequeño en la región frontotemporal, el cual es asintomático durante la recuperación. Las áreas grandes o múltiples de hemorragia intracerebral se vinculan con edema, elevación rápida de la PIC, herniación del uncus y presión en dirección caudal sobre el tallo cerebral con deterioro rostrocaudal.

Procedimientos diagnósticos. Los hematomas intracerebrales se presentan como áreas de mayor densidad en los estudios de TC, aunque también se demuestran con facilidad mediante IRM como áreas de intensidad aumentada de las imágenes en fase T2. Los hematomas grandes aparecen con edema, hinchazón del cerebro, desplazamiento ventricular e hidrocefalia aguda. El hematoma puede desembocar en el sistema ventricular. Tratamiento. Los individuos con una rápida elevación de la PIC requieren un tratamiento de urgencia para reducir el edema y la hinchazón cerebral. Es necesaria la evacuación del hematoma o la reducción de la hidrocefalia por drenaje ventricular. En esencia, los sujetos deben tratarse como casos de trauma craneoencefálico cerrado grave, según se describe más adelante.

LESIÓN CEFÁLICA TRAUMÁTICA Lesión cefálica cerrada Definición. Es una contusión craneal en la cual las meninges se mantienen intactas.

Etiología, patología y características clínicas. Es posible que un paciente con un trauma craneal cerrado no pierda la conciencia, que sólo lo haga en forma temporal o que permanezca en estado de coma. Lesión cefálica cerrada sin pérdida de la conciencia. Casi todos los casos de trauma craneal son ligeros y no provocan la pérdida de la conciencia; además, se pueden presentar fracturas craneales sin pérdida del estado de alerta. En general, las

contusiones cefálicas se consideran discretas cuando no se pierde la conciencia y la recuperación ocurre en un periodo corto. En la mayoría de los casos, los pacientes refieren un golpe a la cabeza seguido por una sensación de confusión, cefalea, inestabilidad de la marcha y una recuperación rápida. No hay lesión del encéfalo. El síndrome de trauma craneoencefálico juvenil es una entidad clínica que en ocasiones aparece en niños y adolescentes después de un trauma craneal innocuo. Existe un antecedente de contusión cefálica ligera tras la cual se observa una aparente recuperación. Algunas horas después existen quejas de cefalea, somnolencia e irritabilidad y el paciente puede vomitar. La confusión puede ser un síntoma notorio y algunos individuos entran en periodo de coma; otros se quejan de ceguera. La anomalía es muy alarmante para los padres, que buscan consejo médico de urgencia. Con frecuencia se realizan muchos procedimientos de laboratorio y radiológicos innecesarios. El síndrome termina casi siempre en unos minutos u horas y la recuperación es completa. La cefalea es similar a una migraña intensa y es muy probable que se deba a una vasoconstricción intensa provocada por el trauma craneal. Los niños que experimentan esta alteración pueden desarrollar migraña después de un traumatismo cefálico menor en un momento posterior de su vida. Lesión cefálica cerrada con pérdida de la conciencia. Una concusión es una anormalidad transitoria inmediata de la conciencia después de un traumatismo cefálico y resultado de las fuerzas de desgarramiento que producen la alteración temporal de la función axonal con recuperación rápida. Una contusión es una lesión cerebral más extensa y en ella se detecta laceración del tejido debido a fuerzas de desgarramiento con rotura de axones por laceración axonal y lesión al encéfalo por el impacto contra las superficies óseas. La base, puntas y caras mediales de los lóbulos temporales son los puntos dañados con más frecuencia. Las áreas comprometidas tienen forma cónica en relación con la base en la superficie cerebral, con afección predominante en una lámina de la corteza cerebral. Los déficit neurológicos más comunes que ocurren en una contusión son los cambios de la conducta y personalidad, pérdida de la memoria, confusión, afasia y demencia. La recuperación suele acompañarse de los síntomas del síndrome posconcusional.

Capltulo 18 Trauma

La mayoría de los pacientes experimenta una buena recuperación. Síndrome posconcusional. Cerca del 30% de los sujetos que sufren un trauma craneal ligero, con pérdida breve de la conciencia, desarrolla un síndrome posconcusional. Surgen manifestaciones subjetivas como cefalea, pérdida de la energía, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, ansiedad, visión borrosa, alteración de la memoria, sensación de inestabilidad o desorientación mental ("confusión"), depresión y déficit del procesamiento de información en las pruebas neuropsicológicas.11 Desafortunadamente, en muchas personas se diagnostica una "reacción histérica" y se dan de alta o bien la persistencia de los síntomas se relaciona con un efecto secundario.12 Sin embargo, el análisis cuidadoso de la cefalea muestra un patrón migrañoso, con náusea, fotofobia, fonofobia y deseo de permanecer dormido en un cuarto oscuro. Las pruebas neuropsicológicas revelan reacciones anormales.13 Una explicación postula que estos casos de trauma craneal menor reflejan una lesión axonal bilateral difusa en el fórnix secundaria a las fuerzas de laceración, las cuales actúan sobre el cerebro para ocasionar una pérdida breve de la conciencia, aunque algunas veces se ha notificado que no son de suficiente magnitud para provocarla.14 No obstante, una reconstrucción cuidadosa del episodio constata un vacío notorio de los detalles del trauma craneal. En consecuencia, la descripción del accidente debe incluir una revisión de los sucesos segundo a segundo, sea por el paciente, segundas personas, registros policiacos o el servicio de urgencias médicas. Este método cuidadoso revela a menudo amnesia por un corto periodo poco después del accidente, sólo registrable mediante un interrogatorio cuidadoso, metódico y con atención a los detalles. Hay que considerar, de manera alternativa, que algunos casos son el resultado de la contusión de la corteza de las puntas y cara medial de los lóbulos frontales. En cualquier caso, el estudio de TC del cerebro es normal, aunque las anomalías se demuestran mediante IRM con secuencias del gradiente eco en la fase T2.15 Lesión cefálica cerrada con coma. El trauma craneal moderado a intenso se relaciona con pérdida súbita de la conciencia y coma acompañado de falta de respuesta a la estimulación dolorosa. El coma puede durar varias horas o incluso días en el trauma craneal grave y tras él sobreviene un semi-

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coma, en el cual los sujetos comienzan a reaccionar a la estimulación dolorosa. Esta etapa antecede al estupor, inquietud e irritabilidad. El paciente intenta evitar todos estímulos y prefiere yacer encogido en posición fetal y dormir muchas horas. La etapa de estupor cede el paso a una de menor sensibilidad, aumenta la inquietud y es necesaria la sedación. En la exploración se descubre a un enfermo desorientado con inconsistencias en el juicio y razonamiento. Puede haber irritabilidad extrema y tendencia a la combatividad, incluso con ligera frustración. Después de un periodo de horas a días, el paciente recupera de manera gradual la conciencia completa. La gravedad del trauma craneal se valora en el servicio de urgencias con la escala del coma de Glasgow, que evalúa las reacciones oculares, verbales y motoras.16 La calificación total en el coma proporciona una medida de la gravedad de la lesión cerebral.17 De esta manera, el trauma craneoencefálico intenso se reconoce con un valor en la escala de Glasgow de 3 a 8, el moderado de 9 a 12 y el ligero de 13 a 15. Sin embargo, la definición es problemática para valores de 13 a 15. Los individuos con valor de 15 constituyen el mayor número de casos de trauma craneal menor y tienen bajo riesgo de complicaciones en la fase aguda18 y menor número de secuelas. Un valor del coma de 13 o 14 representa mayor riesgo de complicaciones agudas y crónicas. El duración del estado de coma o de amnesia se acepta habitualmente como una medida de la gravedad del trauma craneal, cuando se examina al paciente meses o años después de la lesión cerebral. Empero, en ciertas ocasiones, si los estudios de TC e IRM revelan evidencias de contusión o laceración grave en personas que tienen sólo un episodio menor de pérdida de la conciencia, la alteración dura unos minutos sin indicios de amnesia en quienes sufren de anormalidades de la memoria o crisis postraumáticas.19

Procedimientos diagnósticos. Los sujetos con trauma craneal grave deben someterse a pruebas diagnósticas cuando pueden realizarse con seguridad durante la institución del tratamiento de urgencia. Los procedimientos usados incluyen: 1. Un estudio de TC en la unidad de urgencias en todos los casos de trauma craneal con un valor en la escala del coma de Glasgow de 14 o menor o en los que refieren pérdida de la conciencia y una

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radiografía que muestre la presencia de una fractura (figs. 18-4 y 18-5). La decisión de ordenar una TC en un individuo con calificación de 15 depende de los antecedentes y el resultado de la exploración neurológica. Si no existen referencias de pérdida de la conciencia y el paciente goza de un nivel de conciencia íntegro con una exploración neurológica normal, se puede omitir la TC y enviar a la persona a su casa bajo observación. El antecedente de pérdida o alteración de la conciencia en un sujeto con plena conciencia y exploración neurológica normal a la llegada a la unidad de urgencias requiere radiografías craneales. Si éstas son negativas, es posible darlo de alta bajo observación, pero la presencia de una fractura craneal, déficit neurológicos focales o edad mayor de 60 años ameritan un estudio inmediato de TC del cráneo20 y la admisión para su observación. Todos los pacientes dados de alta para observación en casa deben estar bajo el cuidado de un individuo responsable, al que se le proporcionan instrucciones impresas para el periodo de observación.21

Fig. 18-4. Estudio de IRM en fase T2 que muestra mayor señal en el hemisferio derecho debido a gliosis. La imagen se tomó más de tres años después de la lesión traumática craneal secundaria a una colisión de frente a alta velocidad.

Los enfermos con alteración de la conciencia admitidos para observación necesitan una valoración neurológica cada dos horas por el personal de enfermería de acuerdo con el protocolo ordinario. 2. En todos los pacientes con trauma craneal grave están indicadas una TC craneal y radiografías del tórax, columna vertebral y pelvis. La alta incidencia de fracturas de la columna vertebral cervical en los traumatismos craneales intensos justifica la obtención de estas placas en todos los casos de trauma craneal intenso. Los individuos con fracturas faciales superiores tienen una alta frecuencia de lesiones intracraneales. Además de las fracturas, una radiografía de cráneo detecta el nivel de líquido en el seno esfenoidal o áreas intracraneales, lo que señala el riesgo de una infección. Tratamiento. En un sujeto en estado de coma o semicoma: 1. Establecimiento de la vía aérea. Se elimina cualquier obstrucción de las vías respiratorias superiores mediante aspiración y se retiran fragmentos dentales o los dientes flojos. Si se acumulan secreciones o sangre hay que intubar. 2. Se insertan catéteres arterial y venoso centrales. Las presiones sanguínea y venosa se vigilan a través de los catéteres arterial y venoso, respectivamente. 3. Se usa el oxímetro de pulso para la vigilancia continua de la saturación de oxígeno. La glucosa se mide de manera intermitente con un catéter arterial. 4. La vigilancia continua del electrocardiograma (ECG) es un procedimiento común. 5. En caso de choque es probable que el paciente esté sangrando en un sitio extracraneal, por ejemplo hemotórax, hemoperitoneo, bazo o hígado rotos o fractura dislocada de la cadera. Se vigila la presión arterial pulmonar, se restituyen los líquidos y sangre y se obtienen las interconsultas apropiadas, de acuerdo con el tipo de urgencia, de cirugía general, torácica y ortopédica. 6. Los individuos en estado de coma requieren vigilancia de la PIC con un catéter ventricular o un sistema de fibra óptica en el espacio subaracnoideo.22 Esto es en particular importante cuando ocurren hematomas intracraneales que exigen tratamiento neuroquirúrgico de urgencia. No es difícil tomar la decisión de evacuar un hematoma cuando hay un desplazamiento obvio de las estructuras de la línea media, obliteración del tercer ventrículo y

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Fig. 18-5. Estudio de TC que muestra un hematoma traumático discreto (A) después del trauma craneal. La alteración se resolvió hacia un quiste (8) que contenía LCE, lo que indicó una conexión con el sistema ventricular. El paciente se trató por medio de un procedimiento de derivación.

dilatación del ventrículo contralateral, sobre todo del asta temporal del ventrículo lateral. Sin embargo, si existe duda o las complicaciones sistémicas ameritan atención urgente, una PIC sostenida por arriba de 20 mmHg puede acelerar la decisión de evacuar un hematoma subdural o intracerebral.23 El tratamiento de una persona en estado de coma, cuya primera TC craneal es normal, suscita controversia. Algunos estudios sugieren que estos casos tienen poco riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal subsecuente.24 Otros están en desacuerdo y recomiendan que todos los pacientes en estado de coma, con traumatismos craneales graves, cuyos estudios de TC son normales y no muestran una lesión expansiva con desviación de la línea media, tienen un considerable riesgo de afección secundaria debido a la elevación de la PIC y la caída de la presión de perfusión cerebral.25 Al parecer, no hay duda que la hipertensión intracraneal de 20 mmHg o mayor exige tratamiento inmediato ya que la duración de la hipertensión intracraneal por arriba de 20 mmHg posee una notable correlación con un resultado desfavorable.26

7. En los enfermos con evidencias de altera ción de la perfusión periférica, está indicada la ex pansión del volumen para mantener un equilibrio de líquidos. La terapia con líquidos, consistente en soluciones electrolíticas isotónicas o sangre, se puede instituir de acuerdo con la valoración clíni ca sin elevación de la PIC. Los agentes presores como la dopamina intravenosa contrarrestan la hi potensión e incrementan la perfusión cerebral, la cual está reducida por la pérdida de la autorregula ción cerebral en la hipotensión que sigue ai trau matismo cefálico. En consecuencia, la restitución de líquidos y el tratamiento de la hipotensión au mentan el transporte de oxígeno al encéfalo sin elevar la PIC y tienen un efecto positivo sobre el resultado.27 8. Todos los individuos intubados requieren ventilación para conservar la Pco2 y Po2 dentro de los límites fisiológicos y la saturación de oxígeno arterial al 100%. El uso de hiperventilación para controlar la PIC está limitado, ya que la hiperven tilación puede incrementar la hipoxia cerebral,28 con sus efectos adversos.29

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9. Diversos estudios muestran que los esferoides no son benéficos en el tratamiento del trauma craneal cerrado, pero aún subsiste una gran incertidumbre respecto del papel, si existe alguno, de los corticosteroides en los procedimientos quirúrgicos cerebrales traumáticos agudos.30 10. Cuando se eleva la PIC en personas con ventilación adecuada en quienes el tratamiento neuroquirúrgico está contraindicado, el uso de manitol, un diurético osmótico, reduce el edema cerebral. El manitol se administra en una dosis intravenosa inicial de 0.5 g/kg de peso corporal y la dosis se ajusta de acuerdo con la PIC y la presión de perfusión cerebral. La adición de furosemida tiene un efecto sinérgico y a menudo reduce la PIC en forma más efectiva. Debe evitarse la hiperosmolalidad, definida como una osmolalidad sérica superior a 320 mosm/L, la cual debe mantenerse entre 300 y 320 mosm/L. Cuando la dosificación con manitol y furosemida intravenosas es insufi ciente para mantener la PIC por debajo de 15 mmHg, la terapéutica con barbitúricos reduce el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo (véase el coma barbitúrico, cap. 2). La complicación del tratamiento con barbitúricos es la hipotensión, que debe evitarse manteniendo el equilibrio de líquidos, la presión de perfusión cerebral y la presión sanguínea. 11. Están indicados los anticonvulsivos (p. ej., fenitoína intravenosa) si se desarrollan crisis convulsivas en sujetos con lesión cerebral aguda. En muchos hospitales se administran anticonvulsivos profilácticos, pero esto es controvertido. 12. Se prescriben los antibióticos en pacientes con lesiones abiertas, rinorrea u otorrea de LCE y aire intracraneal y en la prevención o tratamiento de la neumonía, un problema creciente en las unidades de cuidados intensivos. 13. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación ocasional del trauma tismo cefálico agudo debido a la liberación de tromboplastina tisular después de la lesión. La tromboplastina liberada activa los mecanismos de la coagulación y se forman trombos de fibrina en los vasos sanguíneos pequeños por todo el cuerpo. Se observa una reducción progresiva de las plaquetas y se agotan los factores de la coagulación, lo que ocasiona una diátesis hemorrágica. La tendencia al resangrado aumenta la hemorragia intracraneal y provoca hemorragias en otras áreas del cuerpo. Se

sospecha la coagulación intravascular diseminada en personas con traumatismos craneales intensos, en quienes sufren un resangrado excesivo o incontrolable después de la punción de una vena o en aquellos que desarrollan equimosis en la piel. A menos que se considere una intervención quirúrgica, la CID se trata con heparina intravenosa. También es efectiva la terapia con fibrinógeno, concentrados de plaquetas o factores plasmáticos. 14. Los sujetos inquietos o combativos deben sedarse con fenotiacinas, paraldehído o clordiacepóxido. 15. Las contracturas de las extremidades son una complicación común en pacientes que permanecen en estado de coma durante mucho tiempo. Este trastorno debilitante inhibe o retarda la rehabilitación. La posición de las extremidades y el mantenimiento de la movilidad de las articulaciones son una parte esencial de la terapia, que inicia en la etapa aguda de la lesión. 16. Alimentación. El trauma craneal se vincula con un estado hipermetabólico e hipercatabólico, lo cual sugiere que la nutrición es benéfica desde el inicio del padecimiento. Sin embargo, la alimentación por medio de sonda nasogástrica es una medida temporal debido al riesgo de vómito y neumonía por aspiración; esto hace pensar que la nutrición debe ser parenteral a través del yeyuno o mediante gastrostomía percutánea en los individuos en estado de coma o semicoma.31 Pronóstico. Tanto la escala del coma de Glasgow como la reactividad pupilar son indicadores valiosos para predecir el resultado del trauma craneal cerrado. A los seis meses, 10 a 20% de los sujetos con traumatismo cefálico intenso permanece muy incapacitado y 1 a 3% en estado vegetativo. La presencia de coma predice un resultado malo.32 El estado de coma sin respuesta por seis horas tiene una tasa de mortalidad del 50%.33 Una calificación de Glasgow de 3, cuando un paciente está estabilizado en una unidad de urgencias, anticipa una mortalidad del 76%; un valor de 4 a 5, 49%; uno de 6 a 7, 24%; y un número superior a 8 una mortalidad del 0.3%.34-35 Sin embargo, se ha registrado una recuperación tardía de un estado vegetativo mayor de seis meses, y en algunos casos más de un año, en el trauma craneal moderado o intenso.36-37 La tasa de mortalidad general para pacientes que sufren una craneotomía después del trauma era-

Capítulo 78 Trauma

neal es de 39%. Las características del hematoma subdural agudo varían de acuerdo con el valor de la escala de Glasgow y el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la craneotomía. Los individuos en estado de coma operados dos horas después de la aparición del coma tienen una mortalidad del 80%. Esto demuestra la necesidad de una intervención quirúrgica rápida en el hematoma subdural agudo y la hemorragia epidural, los cuales tienen un resultado comparable si se considera el tiempo. La presencia o ausencia del reflejo pupilar a la luz en la exploración inicial tiene relevantes implicaciones pronosticas. La ausencia de respuesta tiene un pronóstico malo para la recuperación.38 El EEG, que es anormal con lentificación simétrica o asimétrica bilateral en el trauma craneal cerrado intenso, es de valor limitado debido a la influencia de fármacos como los barbitúricos. Sin embargo, la reactividad del EEG a los estímulos externos es valiosa para predecir el resultado. La aparición de ondas lentas después de la estimulación externa, como el ruido o el dolor, tiene mejor pronóstico que una respuesta de aplanamiento temporal, aunque ésta es mejor que un registro no reactivo. Asimismo, un tiempo de conducción central normal registrado durante el estudio de los potenciales evocados somatosensoriales por la estimulación del nervio mediano indica un buen pronóstico, en particular si es normal en forma bilateral.39 Los sujetos con pronóstico desfavorable muestran deterioro en la actividad de los potenciales evocados somatosensoriales con vigilancia seriada.40 Los potenciales evocados auditivos y trigeminales del tallo cerebral proporcionan una valoración precisa de la actividad del tallo cerebral y son una buena forma de predecir el resultado.41 Las pruebas neuropsicológicas son de utilidad para valorar la gravedad inicial del daño cerebral y las pruebas seriadas se usan no sólo para medir la mejoría de las funciones sino también para ayudar a idear los programas de rehabilitación.42-43

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nariz, orejas de coliflor), retraso psicomotor, juicios erráticos, alteraciones de la retención, recuerdo y memoria reciente y disartria. El deterioro mental aparece con características parkinsonianas, titubeo de la cabeza, ataxia cerebelosa de las extremidades y ataxia de la marcha.

Crisis postraumáticas Por lo general, después de traumatismos craneales intensos se precipitan crisis traumáticas. Los padres tienden a atribuir el desarrollo de crisis epilépticas en niños a los traumatismos craneales. La mayoría de los niños sufre lesiones cefálicas innocuas mientras juegan y en raras ocasiones un trauma craneal ligero lleva al desarrollo de crisis. La incidencia de crisis postraumáticas en una lesión cefálica cerrada es baja (menos de 3%) en personas con traumatismos ligeros, los cuales se definen como una pérdida de la conciencia o amnesia menor de 30 minutos y sin fractura craneal. La lesión cefálica cerrada moderada con fractura craneal o pérdida de la conciencia o amnesia de 30 minutos a 24 horas de duración también tiene un riesgo bajo de crisis epilépticas cercano al 3%. La incidencia de crisis postraumáticas después del trauma craneal cerrado intenso con contusión cerebral, fractura de cráneo, hematoma intracerebral o más de 24 horas de pérdida de la conciencia o amnesia se aproxima al 20%. Noventa por ciento de los sujetos desarrolla las crisis postraumáticas en menos de dos años. Casi todos los ataques se controlan totalmente con medicamentos anticonvulsivos (cap. 4). Más del 50% de los casos deja de tener actividad ictal antes de los 10 años del trauma craneal. Cuando persiste la actividad epiléptica, los pacientes deben valorarse exhaustivamente por la presencia de hematomas, cicatrices o áreas focales de atrofia. Muchas de estas anomalías son tratables por medios neuroquirúrgicos.

Vértigo posicional benigno Encefalopatía traumática Al trauma craneal frecuente le sigue el desarrollo de encefalopatía traumática. En los boxeadores profesionales se conoce como el "estado de confusión". La confusión del boxeador se caracteriza por evidente traumatismo crónico (aplanamiento de la

Definición. El vértigo episódico se debe a la disfunción del canal semicircular posterior. Etiología y patología. Aunque casi todos los casos se clasifican como idiopáticos, las causas identificables más comunes son el trauma craneal y la laberintitis viral, si bien la última suele ser

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sólo una presunción ya que no hay evidencias de infecciones. Otras causas de vértigo se revisan en la página 582. Un material denso de la endolinfa se desprende de la ampolla para desplazar la cúpula y excitar al nervio ampular posterior, el cual transmite impulsos excitatorios al sistema vestibular del tallo cerebral. Características clínicas. El enfermo sufre episodios breves de vértigo al cambiar la posición de la cabeza. Por lo regular, esto se presenta al acostarse o sentarse en la cama, dar vuelta de un lado a otro, inclinarse o extender la cabeza para ver hacia arriba. El cambio de posición se acompaña de nistagmo. El diagnóstico se establece mediante la maniobra de Hallpike. Tratamiento. En la mayoría de los casos es efectiva una maniobra para devolver a su posición los canalitos. El procedimiento inicia con la maniobra de Hallpike, con la cabeza de la persona en un ángulo de 45° hacia el oído afectado durante 15 segundos. Luego se gira la cabeza 45° hacia el oído contrario durante 20 segundos. A continuación el paciente voltea sobre su hombro y se rota la cabeza 45° paralela al piso durante 20 segundos y en seguida se voltea viendo al piso por 20 segundos más. El procedimiento se puede repetir si la maniobra de Hallpike es aún positiva. La tasa de error es baja, pero los casos crónicos pueden ameritar tratamiento quirúrgico.44

Lesión de nervios craneales La afección de los nervios craneales puede pasar inadvertida en el paciente en estado de coma y ser aparente sólo cuando se recupera la conciencia. El nervio óptico puede sufrir contusión en el agujero óptico debido al movimiento súbito del encéfalo durante el trauma craneal o por la fractura a través del agujero óptico. En algunos casos el sujeto queda ciego de inmediato y se recupera lentamente en las siguientes cuatro semanas. La primera exploración después del traumatismo muestra una pupila dilatada sin reflejo a la luz directa pero con la preservación de la icacción consensual. El daño permanente causa atrofia óptica que inicia un mes después del traumatismo. El daño al quiasma óptico induce defectos en los campos visuales bitemporales o binasales, a menudo incongruentes.

Los nervios craneales tercero, cuarto y sexto son vulnerables al traumatismo conforme entran a la órbita. Se lesionan por el movimiento súbito, estiramiento o fractura a través de la fisura orbital superior. La lesión del nervio oculomotor ocurre durante la herniación uncal. Al recuperarse, las personas padecen una parálisis persistente del tercer nervio con una pupila dilatada, un ojo en abducción y ptosis. Se alteran los movimientos oculares conjugados suaves después de la lesión del tallo cerebral. El quinto nervio craneal se afecta en el agujero oval en las fracturas de la base del cráneo. Las lesiones de la cara dañan las ramas del nervio trigémino. En ocasiones, el nervio orbital superior se comprime en el margen supraorbital y el nervio orbital inferior se afecta en las fracturas del agujero infraorbitario o del maxilar. El séptimo nervio craneal se lesiona en los traumatismos craneales en los que se fractura la porción petrosa del hueso temporal. Por lo general se relaciona con sordera ipsolateral y hemorragia en el oído medio. La parálisis facial se retrasa algunas veces después del trauma craneal debido al desarrollo gradual de edema en el canal facial. Las fracturas del oído medio y porción petrosa del hueso temporal se acompañan con frecuencia de sordera por la destrucción de la división auditiva del octavo nervio craneal. Este tipo de lesión suele aparecer con parálisis del nervio facial. Las lesiones de la división vestibular del nervio causan vértigo, que persiste después del traumatismo. Las más de las veces, la alteración responde al tratamiento, pero el paciente puede experimentar desorientación mental duradera, ataxia y náusea muchos meses después de la lesión. Es raro que en los traumatismos craneales se afecten los nervios craneales inferiores, aunque esto ocurre en ocasiones después de las fracturas de la fosa posterior que lesionan el agujero yugular. Esto provoca daño a los nervios noveno, décimo y undécimo. Un daño similar ocurre en la formación de un hematoma de la base del cráneo.

Rinorrea u otorrea traumáticas de líquido cerebrospinal Definición. Es el escurrimiento anormal de LCE de la cavidad craneal. Etiología y patología. Una fractura de la pared posterior del seno frontal puede ocasionar el

Capítulo 18

desgarramiento de la duramadre y aracnoides, lo cual provoca el derrame de LCE en el seno frontal y cavidad nasal. La rotura de la lámina cribiforme o un pliegue aracnoideo que pase a través de ésta inducen muchas veces una onda súbita de elevación de la presión del LCE después del trauma craneal, lo cual provoca la rinorrea del LCE. La fractura del hueso temporal puede desgarrar la duramadre y permitir que el LCE drene en el oído, lo que da lugar a la otorrea.

Características clínicas. Los pacientes evidencian una diversidad de hallazgos clínicos indicativos de un trauma craneal leve a grave. El sujeto que sufrió un trauma craneal ligero se queja habitualmente de drenaje persistente de un líquido claro por la nariz, que desciende por la parte posterior de la faringe o el oído. El drenaje se incrementa con la flexión de la cabeza, ejecución de esfuerzos o la tos. La anomalía se complica por el paso de aire hacia la cavidad craneal por el sitio del defecto, especialmente durante la tos o el estornudo. El aire se acumula en el espacio subaracnoideo y con frecuencia entra al sistema ventricular, con una neumoencefalia consecuente. La última alteración se vincula con cefalea persistente y deterioro intelectual progresivo. Los que padecen un trauma craneal moderado o grave poseen una calificación de Glasgow baja, además de las complicaciones indicadas con anterioridad.

Procedimientos diagnósticos. Para el trauma craneal ligero en un paciente consciente: 1. Hay que diferenciar la glucosa y proteí nas presentes en el líquido de otras descargas na sales. 2. Las radiografías del cráneo y senos paranasales muestran evidencias de fractura de la lámina cribiforme, seno frontal o hueso temporal. El estudio de TC es el procedimiento más sensible para la detección de cualquier fractura craneal. 3. Se inyecta un material radiactivo en el espacio subaracnoideo y se lo deja circular. El examen de centelleografía de las piezas de algodón colocadas en la nariz o conducto auditivo muestra radiactividad. 4. La cisternografía con metrizamida con el estudio de TC son los métodos más sensibles para demostrar una fístula o deformidad tisular en el sitio de escurrimiento en un periodo seco y sin goteo.45

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5. La IRM y TC revelan la presencia de aire en el sistema ventricular en los casos de neumoence falia. 6. Se debe practicar la punción lumbar a la pri mera sospecha de meningitis. En los casos de trauma craneal moderado a intenso se debe realizar un seguimiento tal y como se indica en Procedimientos diagnósticos. Tratamiento. La mayoría de los enfermos conscientes con trauma craneal ligero responde al tratamiento conservador con reposo en cama y la prohibición de toser, estornudar o esforzarse. En todos los casos existe el riesgo de infección y se debe efectuar la punción lumbar si el paciente presenta fiebre y rigidez de nuca. Es rara la meningitis después del trauma craneal y ocurre en cerca del 1% de los casos. Se realiza un estudio de cultivo y sensibilidad del LCE en todos los individuos con meningitis y se administran los antibióticos apropiados. Las cepas gramnegativas resistentes a la ampicilina y cefalosporinas de tercera generación requieren imipenem y ciprofloxacina.46 Está indicado el tratamiento quirúrgico con cierre de la fístula en las personas sin meningitis que no responden a dos semanas de tratamiento médico. Para evitar la recurrencia, el tratamiento quirúrgico siempre debe practicarse en sujetos que sufren meningitis.

OTROS TRAUMATISMOS Embolia grasa Definición. Es el paso de un émbolo de grasa en la circulación con la consecuente insuficiencia respiratoria y alteración del nivel de conciencia.

Etiología y patología. La mayoría de los casos de embolia grasa se presenta después de las fracturas de huesos largos. Entre las causas más raras figuran la concusión de huesos largos, trasplante de médula ósea para la leucemia aguda, alcoholismo, lupus eritematoso sistémico, osteomielitis aguda, pancreatitis, circulación extracorpórea, terapéutica esteroide en presencia de procesos malignos y lesiones del tejido adiposo. Los glóbulos de grasa que se desprenden entran a la circulación sistémica y se dirigen a los pulmones. Los émbolos ocluyen los capilares y se hidrolizan a ácidos grasos insaturados de gran toxicidad. Esto propi-

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cia un escurrimiento en los capilares pulmonares y se produce una neumonitis intersticial hemorrágica. En ocasiones, los émbolos grasos pasan a la circulación arterial y entran al sistema vascular cerebral. En dichos casos, el encéfalo se distingue por numerosas hemorragias petequiales y equimosis dispersas por toda la sustancia gris y blanca con edema generalizado. Características clínicas. La forma fulminante de la embolia grasa causada por un proceso masivo se desarrolla tras varias horas de la lesión, mientras que la forma típica aparece a las 24 a 72 horas.47 Los síntomas prodrómicos consisten en tos, fiebre, disnea, dolor torácico y jadeos, seguidos de agitación, confusión, desorientación, delirio, crisis epilépticas y coma. Las petequias surgen en la porción superior del tronco y cabeza. Se pueden desarrollar déficit neurológicos focales y el edema cerebral ocasiona rigidez de descerebración, compresión progresiva del tallo cerebral y muerte.48 Procedimientos diagnósticos 1. El análisis de gases sanguíneos muestra una Pao2 sostenida menor de 60 mmHg, Paco2 constante mayor de 55 mmHg y pH menor de 7.3. 2. Se detecta una velocidad respiratoria sostenida de 35 respiraciones por minuto o más y disnea con el uso de los músculos accesorios de la respiración. 3. La taquicardia es una característica constante. 4. Una radiografía de tórax muestra infiltración pulmonar. 5. El estudio de TC del encéfalo descubre edema y lesiones isquémicas pequeñas. La IRM revela lesiones isquémicas en los hemisferios cerebrales y cerebelo.49 6. Se observa una elevación de los ácidos grasos libres séricos, triglicéridos y los productos de la degradación de la fibrina. 7. Se pueden demostrar gotas de grasa en la sangre u orina. 8. El EEG evidencia pérdida de la actividad normal de fondo con lentificación generalizada. Se registra en muchos casos actividad epiléptica paroxística. Tratamiento 1. La prevención es el mejor tratamiento. Las fracturas de huesos largos se deben inmovilizar de inmediato.

2. Hay que administrar oxígeno. La intubación con ventilación mecánica y presión positiva terminal espiratoria debe iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico. 3. Se puede obtener vasodilatación cerebral con la inhalación de dióxido de carbono al 5% y oxígeno al 95%. 4. El edema cerebral se puede controlar, en caso necesario, con manitol. Es una ventaja la vigilancia de la PIC. 5. La metilprednisolona intravenosa en dosis de 30 mg/kg, y repetida cuatro horas después, reduce en forma muy significativa el desarrollo de embolia grasa sintomática en personas con fracturas de huesos largos.

Embolia aérea Definición. Es el paso de aire a la circulación general. Etiología y patología. La entrada de aire en la circulación se presenta después de traumatismos, procedimientos cardioquirúrgicos, cateterización arterial, cirugía de tórax, biopsia con aguja transtorácica percutánea, remoción quirúrgica de tumores muy vascularizados, laparoscopia y neumoperitoneo.50'52 La embolia aérea disbárica se origina por la sobrepresurización pulmonar y la rotura del pulmón durante el ascenso rápido hacia la superficie de los buzos.53 Las burbujas de aire entran a las venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdos y circulación sistémica y causan oclusión arterial e infarto. Los grandes volúmenes de aire que entran a la circulación pueden ocasionar insuficiencia cardiaca aguda y muerte. Cuando penetran pequeños volúmenes de aire a la circulación, la embolización ocurre en muchos órganos, incluido el cerebro. El encéfalo muestra áreas difusas de hemorragias petequiales, edema generalizado e infarto. Características clínicas. El paso de burbujas de aire a la circulación cerebral tiene como efecto la pérdida de la conciencia, crisis convulsivas, visión borrosa o ceguera, disfasia o afasia, vértigo, cefalea, debilidad focal y parestesias. El paciente consciente se puede quejar de dolor torácico y hemoptisis. Tratamiento 1. Se debe controlar la fuente de la embolia aérea.

Capítulo 18 Trauma

2. Hay que colocar al sujeto en posición inclinada de Trendelenburg y administrar dióxido de car bono al 5% y oxígeno al 95% para incrementar el flujo sanguíneo cerebral y "limpiar" los ém bolos aéreos. 3. En caso de contar con ella, se indica el trata miento en una cámara hiperbárica. La terapia a 6 atmósferas reduce el volumen de los émbolos aéreos y favorece su salida de la circulación ce rebral. El tratamiento más largo a 3 atmósferas con oxígeno al 100% mejora la velocidad de difusión del nitrógeno de los émbolos y reduce su volumen. 4. Se ha realizado la perfusión retrógrada de la circulación cerebral por medio de la vena cava superior para remover las burbujas de aire de la circulación cerebral en la embolia aérea masiva después de la falla de una bomba de derivación cardiaca.

Sobrevivencia al ahogamiento Definición. Es la recuperación después de la inmersión del cuerpo en un medio líquido con asfixia secundaria.

Etiología y patología. En casi todos los casos de sobrevivencia al ahogamiento, la asfixia y la hipoxia subsecuentes se deben a la aspiración de líquido en los pulmones que causa edema pulmonar. Se considera que el agua destruye la sustancia tensoactiva pulmonar, daña los alveolos pulmonares y provoca edema pulmonar con el trasudado de material proteináceo en los espacios alveolares. Este puede aumentar durante el vómito y la aspiración del contenido gástrico en los pulmones. En cerca del 10% de los casos de sobrevivencia al ahogamiento, la inmersión se acompaña de un laringospasmo persistente sin aspiración de agua o muy reducida y no hay edema pulmonar. Tratamiento 1. Limpiar la vía respiratoria de vómito o material aspirado e iniciar la reanimación boca a boca tan pronto como se rescate a la víctima. No hay que esperar hasta que la víctima esté en tierra. 2. Una vez que se removió el agua, se inicia la reanimación cardiopulmonar y se administra oxígeno a la más alta concentración disponible. 3. Cualquier víctima de ahogamiento sumergida por más de un minuto debe admitirse en el hospital y observarse en la unidad de urgencias

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por 24 horas debido al riesgo de edema pulmonar tardío. 4. Hay que obtener una radiografía de tórax, además de niveles de gases sanguíneos arteriales, electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, hemoglobina y un perfil de toxinas para alcohol o drogas. 5. Cualquier persona con gases sanguíneos o radiografía de tórax anormales debe ingresarse en la unidad de cuidados intensivos. 6. Se requiere un catéter arterial con objeto de disponer de sangre para las determinaciones seriadas de gases. 7. Se debe continuar la oxigenoterapia por medio de una mascarilla o catéter nasal si la Pao2 de 90 mmHg puede mantenerse con una inspiración forzada IO2 de 0.5 o menor. Otros individuos ameritan intubación y asistencia respiratoria de presión positiva con un ventilador mecánico. Esto también está indicado en casos de apnea o alte ración de la ventilación con PacO2 por arriba de 35 mmHg. 8. Una sonda nasogástrica evita la aspiración del contenido estomacal y es necesaria también una sonda de Foley para medir la orina eliminada. 9. Se debe esperar el desarrollo de edema cerebral en quienes padecen deterioro neurológico y no se puede vigilar la PIC. Las medidas para contrarrestar el edema cerebral incluyen hiperventilación para disminuir la Paco2 hasta 28 a 32 mmHg y manitol, 0.25 a 0.5 g/kg por dosis, para reducir la PIC a menos de 20 mmHg o mantener la osmolalidad sérica entre 300 y 320 mosm/L. Pronóstico. Los pacientes con valor de 5 o menos en la escala del coma de Glasgow tienen un alto riesgo de muerte o daño neurológico permanente. Asimismo, las personas que se encuentran en estado de coma refractario o sufren un estado de descerebración o descorticación de dos a seis horas después de la inmersión tienen un pronóstico desfavorable. Los que se mantienen en estado de alerta o estupor por dos a seis horas después de la inmersión tienen por lo general una recuperación a un estado normal o casi normal.

Lesión eléctrica del sistema nervioso Definición. La lesión eléctrica del sistema nervioso se debe a la electrocución o un relámpago.

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Neurología

Etiología y patología. La electrocución es la quinta causa de muerte laboral.54 Las complicaciones neurológicas en los sobrevivientes varían del 25 al 67%.55 En la mayoría de los casos, el daño al sistema nervioso después de la electrocución es el resultado de la anoxia, más que del efecto directo de la electricidad sobre el tejido. La anoxia depende del paro respiratorio debido al paso de corriente eléctrica a través del tallo cerebral y la afección del centro respiratorio o puede provocarla el paro cardiaco después del relámpago o la fibrilación ventricular luego de la electrocución de alto voltaje.56 Sin embargo, en algunos casos se presenta un daño directo al SNC. El paso de corriente eléctrica a través del sistema nervioso se acompaña de cambios inflamatorios en los vasos sanguíneos y ello causa trombosis e infarto; la lesión de las neuronas ocasiona necrosis y gliosis. Estos cambios pueden ocurrir en cualquier parte del encéfalo o médula espinal de acuerdo con la localización del área afectada en la ruta de la corriente eléctrica. El paso de la energía eléctrica también produce daño a los nervios periféricos, en particular en las extremidades. Características clínicas. La insuficiencia respiratoria puede ocasionar encefalopatía anóxica con pérdida de la conciencia y crisis convulsivas generalizadas. El daño al cerebro provoca hemianopsia homónima, hemiplejía, alteración de la memoria, cefalea, demencia y trastornos neuropsiquiátricos, incluyendo depresión, psicosis y reacción de conversión.5758 El paso de una corriente eléctrica a través del tallo cerebral causa parkinsonismo, déficit de nervios craneales o afección del tracto corticospinal con espasticidad. La afección de la médula espinal tiene como efecto la parálisis flaccida, tras la cual hay con frecuencia una recuperación completa. Pese a ello, el daño a las células del asta anterior se presenta en algunos casos como una debilidad progresiva y atrofia muscular con espasticidad progresiva por debajo del nivel de la lesión. El paso de una corriente eléctrica a través de una extremidad da como resultado la afección de los nervios periféricos, lo que provoca neuralgias dolorosas, causalgias, distrofia simpática refleja,59 debilidad muscular, fasciculaciones y atrofia, pérdida de los reflejos y pérdida sensitiva correspondiente al territorio de distribución del nervio o nervios particulares, como el mediano, ulnar, radial o peroneo,60 o el plexo braquial. No todas

las secuelas neurológicas son inmediatas y sobrevienen complicaciones tardías de la lesión eléctrica días o incluso años después del suceso y afectan cualquier parte del sistema nervioso. , Tratamiento. Los individuos impactados por un relámpago o electrocutados, con paros respiratorio y cardiaco, deben recibir reanimación inmediata. La mayoría de los sujetos que se recuperan en menos de seis minutos sobrevive sin daños neurológicos permanentes o éstos son mínimos. Las personas con lesiones eléctricas en las cuales la corriente pasa a través del tórax deben recibir vigilancia ECG por al menos 24 horas debido a las arritmias ventriculares tardías que se desarrollan varias horas después de la lesión.

Lesión por radiaciones al encéfalo y médula espinal Definición. Este tipo de anormalidad ocurre por descuido o durante el tratamiento de la enfermedad neoplásica. El daño al SNC por la radiación ionizante sigue casi siempre a la radioterapia durante el tratamiento de las neoplasias. En muchos casos, los vasos sanguíneos del encéfalo y médula espinal muestran signos de inflamación con proliferación endotelial y obliteración de la luz o trombosis. Esto sugiere que el efecto de la radiación sobre el encéfalo y médula espinal es muchas veces secundario a la isquemia e infarto. La radiación ionizante también produce daño directo a las neuronas con pérdida neuronal y gliosis subsecuentes. Características clínicas. La afección del círculo arterial cerebral (de Willis) por arteritis y trombosis ocasiona infartos dispersos en ambos hemisferios. Los signos clínicos incluyen demencia progresiva, espasticidad y rigidez. El daño de un hemisferio induce signos focales con hemiparesia y disfasia en caso de afección del hemisferio dominante. No son raras las crisis epilépticas. La necrosis focal en el área de radiación de un tumor cerebral se presenta como una lesión expansiva con elevación de la PIC, indicativa de recurrencia de la neoplasia. El daño al tallo cerebral provoca hemiparesia progresiva, paraparesia, cuadriparesia, parkinsonismo, afección de nervios craneales, disartria y ataxia. Las radiaciones por un carcinoma nasofaríngeo se acompañan por daño al hipotálamo y síntomas de hipopituitarismo. La mié-

Capítulo 18 Trauma

lopatía por radiaciones tiene las siguientes características: 1. Mielopatía transitoria aguda por radiaciones. Esta es una disestesia temporal, similar a una des carga eléctrica e inducida por afección del cuello, conocida como signo de Lhermitte. La explora ción neurológica es normal y tiene lugar una recu peración completa. 2. Paraplejía aguda que sucede a las horas o días de la radiación, tal vez por el infarto medular secundario a la vasculitis aguda por radiaciones. 3. No es común la presentación de enfermedad de neurona motora inferior con atrofia muscular, fasciculaciones y pérdida de los reflejos tendinosos. 4. Mielitis progresiva crónica por radiaciones, que aparece nueve a 15 meses después de la radio terapia y se presenta con paraplejía o cuadriplejía progresiva, hiperreflexia, reacciones plantares extensoras, anestesia por debajo del nivel de la lesión y alteración progresiva de la función vesical. La anomalía se presenta en ocasiones como el síndro me de Brown-Sequard.61 La presencia de dolor, anormalidades sensitivas y debilidad en una extremidad superior, en una paciente que recibió radioterapia para el tratamiento del carcinoma de la glándula mamaria, puede deberse a la afección metastásica o a la neuritis por radiaciones.62 Por lo regular, el diagnóstico se obtiene por biopsia ya que la neuritis por radiaciones puede retardarse varios años y las metástasis del carcinoma de la glándula mamaria también pueden presentarse muchos años después del tratamiento del tumor primario. Tratamiento. Es de tipo sintomático. Se indica la descompresión quirúrgica para aliviar la presión de la médula espinal después del colapso vertebral, posterior a la radiación para una enfermedad metastásica.

Daño por descompresión del sistema nervioso central Definición. Es una alteración en la cual la descompresión rápida desde una presión atmosférica alta a una baja causa daño al SNC. Etiología y patología. La caída súbita de la presión atmosférica libera gas nitrógeno a la circulación. Las burbujas de nitrógeno alteran las propiedades Teológicas de la sangre, incrementan la viscosidad y el hematócrito y promueven la agre-

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gación de los eritrocitos. Esto provoca trombosis de los vasos más pequeños e infarto en el SNC, donde se afecta más la sustancia blanca que la gris. A menudo aparecen áreas múltiples de infarto en la sustancia blanca de la médula espinal y los hemisferios cerebrales, especialmente en áreas de irrigación marginal entre los territorios de dos vasos cerebrales principales. Características Clínicas. La enfermedad por descompresión suele aparecer con dolores articulares que incrementan su intensidad. Esto se acompaña de prurito generalizado debido a las burbujas de nitrógeno en los capilares cutáneos. La afección de los músculos intercostales y la pleura produce disnea (las sofocaciones), mientras que la alteración de la circulación de las visceras abdominales induce dolor abdominal (las inclinaciones). Cuando se dañan los hemisferios cerebrales, aparecen en forma brusca crisis epilépticas, hemiparesia, afasia y defectos de los campos visuales. El compromiso del tallo cerebral genera signos de los nervios craneales como la presentación aguda de vértigo, trastornos de la audición y parálisis faciales u oculomotoras. En la médula espinal, la región torácica es el sitio de afección más común con paraplejía aguda, anestesia por debajo del nivel de la lesión y parálisis de los esfínteres. Tratamiento 1. Prevención. Los buzos de aguas profundas deben conocer las disposiciones gubernamentales acerca de la descompresión cuando nadan a profundidades superiores a 12 metros. En general, la descompresión nunca debe exceder intervalos de 1.25 atmósferas.63 2. Tratamiento de la enfermedad por descompresión. El método más efectivo es la recompresión en una cámara. El individuo afectado se coloca en el interior de la cámara con una presión idéntica a la que se encontraba trabajando en la profundidad o de 10 a 15 libras superior a ésta. La descompresión lenta acompañada con la administración de oxígeno y mezclas de oxígeno y helio es efectiva en el tratamiento de la enfermedad por descompresión.

Lesión del canal vertebral y médula espinal Etiología y patología. Se presentan cerca de 30 nuevos casos de lesiones de la médula espinal

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por cada millón de personas en Estados Unidos cada año. La tasa de prevalencia es cercana a 906 por millón. La mayoría de las lesiones ocurre en adultos jóvenes. Cerca del 50% es el resultado de accidentes en vehículos automotores, 20% por caídas y 15% por heridas de bala y puñaladas. La lesión de la médula espinal puede ser directa, con concusión, laceración o hemorragia intramedular, o indirecta, secundaria a la presión extramedular o pérdida de la circulación sanguínea e infarto. Los mecanismos lesivos de la médula espinal incluyen: 1. Fractura de la vértebra. Ocurre con o sin dislocación y puede afectar el cuerpo vertebral, pe dículos, láminas y procesos transversos o espinosos. El daño a la médula espinal se presenta por los efectos de la concusión de la lesión o de los fragmentos óseos desplazados. Las fracturas tienen la capacidad de dañar los vasos sanguíneos como las arterias vertebrales en el cuello o los vasos anastomóticos hacia la arteria espinal anterior o causar contusión de las raíces nerviosas al momento de su salida. 2. Dislocación. El desplazamiento de una vér tebra de su articulación tiene lugar casi siempre en sitios predecibles de la columna vertebral: áreas localizadas entre Cl y C2, C5 y C6 y T11y T12. La dislocación puede ser reversible o persistente, con marcado estrechamiento del canal vertebral. Puede ser también asintomática o inducir síntomas que varían desde una concusión ligera de la médula espinal hasta la sección completa de esta estructura. La dislocación con angostamiento adicional en un canal vertebral ya afectado por espondilosis cervical se relaciona a menudo con compresión de la médula espinal y el estrechamiento puede aumentar por la rotura e hinchazón de los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Además, la dislocación interrumpe el flujo sanguíneo de la médula espinal y también causa daño a las raíces nerviosas al momento de su salida. La dislocación aguda aparece muchas veces con rotura aguda de un disco intervertebral (pág. 566). 3. Heridas penetrantes. La médula espinal se puede lesionar por proyectiles de alta velocidad como una bala o heridas por un cuchillo, con sec ción completa o parcial de la médula espinal. 4. Hemorragia epidural. Existe un espacio epidural bien definido en el canal vertebral que suele ser el sitio de una hemorragia postraumática. El sangrado ejerce presión sobre las raíces nerviosas

en el lugar de su salida y ello suscita dolor radicular y paraparesia progresiva debido a la presión de la médula espinal. La alteración es una urgencia quirúrgica.64 5. Hematoma subdural espinal. Es más raro que el hematoma epidural espinal. Los síntomas son idénticos y la anomalía es una urgencia quirúrgica que debe aliviarse tan pronto como sea posible para evitar déficit neurológicos permanentes. 6. Lesión indirecta de la médula espinal. Esta última recibe el efecto de una onda de presión generada por un golpe a la cabeza, una caída sobre -los glúteos o pies o bien cuando el individuo se ve afectado por una explosión. El grado de lesión es variable, desde una concusión menor hasta el daño intenso a la médula espinal con hemorragia. 7. Lesión intermedular. Se distinguen tres etapas durante los cambios posteriores al traumatismo grave de la médula espinal. La primera consiste en hinchazón de la médula espinal con contusión y, en algunos casos, hemorragia en el parénquima medular seguida por necrosis que inicia en una hora y que provoca una cavitación central a las tres horas. La segunda etapa comienza después de varios días con la absorción del material necrótico, lo que conduce a la tercera etapa, de atrofia, gliosis y formación de una cavidad en un periodo de varios meses.64 Los primeros cambios después de la lesión traumática son el resultado del espasmo arterial o la agregación plaquetaria en arterias de la médula espinal, lo cual causa isquemia.65 Se pierde la autorregulación y tienen lugar más cambios isquémicos si se presenta una caída de la presión sanguínea sistémica.66 El daño a las arteriolas y sustancia gris ocasiona hemorragia y más isquemia. La pérdida de la integridad endotelial provoca edema de la médula espinal, que alcanza su máximo a los dos o tres días. Por último, la liberación de adrenalina, endorfinas y encefalinas genera un daño isquémico adicional.67 La isquemia se vincula con una mayor concentración de los aminoácidos excitatorios, glutamato y aspartato, cuyo efecto es la activación de los receptores de los aminoácidos excitatorios,68 despolarización de la membrana, entrada de sodio e inactivación de la bomba de sodio-potasio, lo cual evita la repolarización. Se observa la entrada inmediata de iones de calcio, activación de la trifosfatasa de adenosina celular (ATP-asa) y consumo

Capítulo 18 Trauma

de trifosfato de adenosina (ATP), con disminución de los depósitos de energía. La reducción de la disponibilidad de oxígeno debido a la isquemia tiene como resultado la acidosis láctica a medida que el metabolismo cambia a la glucólisis anaerobia y una reducción mayor de la producción de ATP. La entrada masiva de iones de calcio activa las fosfolipasas y libera ácido araquidónico, con lipoperoxidación y formación de radicales oxidativos libres subsecuentes. El resultado final es una falla en el metabolismo mitocondrial y retículo endoplásmico y la muerte neuronal.

Características clínicas. La lesión del canal vertebral y médula espinal produce: 1. Lesión de las raíces nerviosas. Esta varía desde una concusión menor con dolor y parestesias en el dermatoma correspondiente hasta la sección completa de la raíz nerviosa con atrofia y fasciculaciones en los músculos inervados por la raíz afectada y la anestesia completa en el dermatoma correspondiente. 2. Compresión de la médula espinal. Una compresión aguda provoca parálisis flaccida completa y pérdida de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. Esta etapa de "choque espinal" se resuelve varios días o semanas después y tras ella se desarrolla dolor radicular en el sitio de la lesión y aparece de manera gradual paraparesia espástica por debajo del nivel de la lesión. Al principio se retiene la orina con distensión vesical y pérdida de la sensibilidad. A lo anterior le sigue una mayor irritabilidad de la vejiga y la presentación varias semanas después de una vejiga pequeña espástica con vaciamiento reflejo. En los casos menos graves de compresión de la médula espinal, el paciente se presenta con una paraparesia espástica que progresa con lentitud, urgencia y en ocasiones in continencia urinaria y una pérdida sensorial mínima o nula. 3. Sección completa de la médula espinal. Este tipo de lesión aparece con parálisis completa por debajo del nivel de la sección, en principio flaccida, que evoluciona a una espasticidad progresiva después de un periodo de varias semanas. Se reconoce una espasmo reflejo inicial del esfínter vesical con distensión indolora de la vejiga urinaria. Con un retorno gradual del tono a los miembros paralizados, el paciente desarrolla clono, incremento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras. En algunos casos se observa espasmo

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flexor involuntario de retiramiento de las extremidades inferiores, vinculado con un "reflejo en masa", que incluye piloerección, sudación y evacuación del intestino y vejiga. Se deben realizar todos los esfuerzos para evitar el espasmo flexor mediante fisioterapia adecuada con objeto de mantener el estado de paraplejía en extensión, ya que la paraplejía en flexión promueve el desarrollo de úlceras por decúbito y complica la atención de los pacientes paralizados. 4. Hemisección de la médula espinal (síndrome de Brown-Sequard). La hemisección por heridas de bala o cuchillo induce un cuadro clínico típico de monoparesia o hemiparesia espástica ipsolateral con incremento de los reflejos tendinosos y una reacción plantar extensora debido a la afección del tracto corticospinal. Hay pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura en el lado opuesto de la lesión por la afección del tracto espinotalámico lateral y pérdida del sentido de la vibración y posición en el lado de la lesión por el daño de la columna posterior ipsolateral. 5. Hematomielia. La hemorragia aguda en la sustancia gris central de la médula espinal es una complicación ocasional del traumatismo directo o indirecto a esta estructura. El paciente experimenta dolor súbito en el sitio de la lesión además de parálisis. Por lo general hay una rápida recuperación aunque parcial, seguida por el desarrollo de atrofia de los músculos inervados por las células del asta anterior en el sitio de la hematomielia y paraparesia espástica por debajo del nivel de la lesión. La exploración sensitiva muestra pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura en los dermatomas afectados por la hematomielia, lo cual interrumpe la disección de fibras en los tractos espinotalámicos laterales (cap. 14). La sensibilidad se conserva por debajo del nivel de la hematomielia y el funcionamiento de la columna posterior es normal. 6. Siringomielia postraumática. La siringomielia que acompaña a la lesión de la médula espinal es una anomalía específica localizada en la sustancia gris central de la médula espinal, dorsal y lateral al canal central. La cavidad se origina en la zona limítrofe entre las áreas de irrigación de las arterias espinal anterior y posteriores y puede ser el resultado del infarto local, hemorragia traumática o sangrado de una malformación angiomatosa. 7. La lesión de la médula espinal cervical alta es una complicación de la rara fractura con dislo-

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cación de la articulación atlantooccipital. Se observa con la hiperextensión violenta de la médula espinal cervical alta. Existen signos de lesión medular y afección de los nervios craneales inferiores debido a la tracción aguda hacia abajo de estas estructuras. Una fractura o dislocación del proceso odontoideo puede ser el resultado de un traumatismo relativamente menor. Los síntomas son casi siempre ligeros con dolor persistente del cuello y en la distribución de los nervios occipitales mayores. Por lo general, esta fractura ocurre después de accidentes de tránsito y existe una gran dificultad para la unión de los fragmentos. Esto impone un riesgo de daño grave a la médula espinal si el paciente sufre otro traumatismo. La fractura de dislocación de la segunda y tercera vértebras cervicales ocurre en la hiperextensión aguda del cuello en accidentes automovilísticos. Tiene lugar una fractura bilateral de los pedículos de C2 con avulsión de las láminas de esta vértebra y dislocación anterior de C2 sobre C3. La alteración puede ser fatal y es la causa de muerte en el ahorcamiento punitivo. La fractura se llama "del ahorcado" y no se reconocen sino pocos síntomas en los sobrevivientes, que habitualmente se quejan de rigidez y dolor del cuello, además de espasmo de los músculos cervicales. 8. Las lesiones de la médula espinal cervical media y baja producen dos síndromes distintos: a. En el síndrome medular central existe edema por contusión y hemorragia en la por ción central de la médula espinal cervical, lo cual provoca cuadriparesia, con mayor afección de las extremidades superiores que las inferiores, alteración de la sensibilidad a la temperatura y dolor por debajo del nivel de la lesión y descontrol de esfínteres. La anomalía tiende a mostrar una mejoría progresiva en los sobrevivientes. b. La oclusión de la arteria espinal anterior con infarto de la médula espinal es un síndrome más grave que produce cuadriplejía, pérdida del control de los esfínteres y de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel lesivo. La extensión del infarto en la médula espinal cervical alta se relaciona con pérdida de la sensibilidad de la cara por la afección del tracto espinal del nervio trigémino y síndrome de Horner en uno o ambos lados. Esta anormalidad se debe muchas ve-

ces a la protrusión aguda de un disco cervical. Es común la bradicardia persistente en las lesiones graves de la médula espinal cervical debido a la interrupción de la vía simpática localizada a este nivel medular. También pueden identificarse arritmias e hipotensión postural durante los primeros 14 días posteriores a la lesión y suponen riesgo para la vida.68 9. Lesiones de la médula espinal torácica. La afección de esta región provoca paraparesía flaccida o parestesias con pérdida de la actividad vesical y alteración o pérdida completa de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. Se puede presentar con un íleo paralítico temporal. 10. Lesión del cono medular. Una fractura de compresión a nivel de la primera vértebra lumbar puede lesionar el cono medular y los segmentos sacros de la médula espinal. Esto produce pocos déficit motores, o en ocasiones ninguno, anestesia en los dermatomas sacros sobre glúteos y perineo, destrucción de la inervación sensitiva y motora de la vejiga, con retención por sobreflujo e impotencia subsecuentes en el varón. 11. Lesión de la cauda equina. Las anomalías espinales inferiores que afectan la cauda equina se acompañan de parálisis flaccida y atrofia de los músculos afectados y anestesia en los dermatomas correspondientes a los nervios afectados; en la afección de las raíces nerviosas S2, S3 y S4 hay retención de orina con distensión de la vejiga e impotencia en el varón. Procedimientos diagnósticos 1. Se toman radiografías de la columna verte bral en vistas lateral, anteroposterior y oblicua. Si hay dudas acerca de la presencia de una fractura o dislocación, se examinan las áreas por medio de un estudio de TC con el uso de ventanas óseas. Se obtienen radiografías de la columna vertebral cervical en todos los pacientes con trauma craneal cerrado valorados en el servicio de urgencias. Se recomiendan estudios de TC o IRM de toda la columna vertebral en los casos de lesiones múltiples o trauma craneal cerrado y coma. 2. Un estudio de IRM suministra una imagen más clara de la médula espinal y tejidos circundantes, lo cual permite localizar de modo más preciso la compresión medular y recoger información relacionada con el daño a los tejido adyacentes.

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3. Está indicada una mielografía o mielotomografía, en caso de no disponer de IRM, y si existe función residual por debajo del nivel de la lesión y el neurocirujano desea definir el sitio de compre sión antes del procedimiento quirúrgico. 4. Se indican estudios urodinámicos en perso nas con descontrol vesical después de la lesión de la médula espinal. Tratamiento TRATAMIENTO AGUDO DE FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL Y TORÁCICA

ALTA. Existe el riesgo de incrementar el daño a la médula espinal cuando se transporta a los individuos que sufrieron una fractura o dislocación de la columna vertebral. Debe evitarse el menor movimiento posible y todos los desplazamientos se efectúan con gran cuidado. El personal médico de urgencias adapta un collar cervical duro y traslada al sujeto en posición supina a bordo de la ambulancia hasta la unidad de urgencias. Si no se dispone de un collar, el levantamiento lo realizan tres personas, una ejerciendo ligera tracción y extensión sobre la cabeza al sujetar la mandíbula y nuca, otra aplicando tracción a los tobillos y otra más levantando los hombros y caderas para mantener la columna vertebral en ligera hiperextensión. El paciente debe colocarse a bordo en posición supina con una toalla enrollada bajo los hombros para mantener la hiperextensión. Se adapta un collar cervical duro tan pronto como el sujeto llega a la unidad de urgencias y cualquier nuevo movimiento se realiza con un brazalete que sostiene el cuello.69 Por lo regular es necesario administrar un analgésico en una dosis adecuada para controlar el dolor. Todos los individuos se exploran en busca de distensión vesical y se instala una sonda de Foley si es necesario. DISLOCACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL TORÁCICA BAJA Y LUMBAR. Estas regiones se

mantienen extendidas con una toalla enrollada o cojín bajo el área lumbar. El paciente se transporta al hospital en una posición prona que mantenga ligera extensión de la columna vertebral. Atención de las lesiones medulares en el servicio de urgencias. El objeto inmediato del tratamiento de urgencias es el control del dolor y la prevención de un mayor daño medular. Una vez logrado esto, los estudios subsecuentes se efectúan de acuerdo con lo ya indicado. Se debe solicitar una interconsulta neuroquirúrgica tan pronto como

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sea posible y todos las personas que no reciben una descompresión quirúrgica deben tratarse en la unidad de cuidados intensivos. El cuidado médico de las lesiones de la médula espinal incluye lo siguiente: 1. Se debe suministrar una infusión de 15 mi nutos de 1 g de metilprednisolona en las primeras ocho horas tras la lesión medular. A ello le sigue en 45 minutos una infusión de 23 horas de 5.4 mg/ kg/h.™ 2. La naloxona, que funciona como un antago nista de los receptores opiáceos, es en teoría bené fica para restringir la lesión de la médula espinal pero su beneficio es dudoso en la práctica. 3. Es necesaria la intubación inmediata en las lesiones medulares altas con parálisis diafragmática y de los músculos intercostales. Se puede requerir un ventilador mecánico en todas las lesiones a nivel de C3 y con frecuencia es necesaria en las de C4. Se requiere oximetría de pulso, determinación frecuente de gases sanguíneos arteriales y medición del funcionamiento pulmonar en estos pacientes y en los que pueden mostrar signos de deterioro respiratorio que culmina en la intubación. 4. Algunos sujetos con lesión de la médula espinal cervical presentan movimientos respiratorios abdominales paroxísticos y ameritan intubación y ventilación mecánica. 5. El choque ocurre por varias razones y puede ocasionar mayor compromiso del flujo sanguíneo de la médula espinal, ya isquémica. El daño de la médula espinal cervical interrumpe las vías simpáticas descendentes y ello da lugar a la pérdida de la vasoconstricción, estancamiento periférico de la sangre, reducción del retorno venoso al corazón, menor gasto cardiaco e hipotensión. Esto se puede complicar por bradicardia inducida por la estimulación cardiaca del nervio vago desinhibido. En consecuencia, todo los pacientes deben tener una vigilancia cardiaca constante, un catéter arterial interno para vigilar la presión sanguínea y los gases sanguíneos arteriales y un catéter en la arteria pulmonar para cuantificar la presión venosa central y la presión pulmonar de cuña.57 La bradicardia responde a la atropina intravenosa en dosis de 0.5 a 2.0 mg según las necesidades. La hipotensión exige la restitución de líquidos para elevar la presión venosa central de 12 a 15 cmH2O. Si esto falla, se administra dopamina en dosis de 5 a 10 ug/kg por minuto.

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6. El fleo paralítico es una complicación ocasional de las lesiones espinales cervicales y torácicas que debe tratarse mediante aspiración continua del contenido gástrico y el mantenimiento de un adecuado equilibrio de líquidos y electrólitos con soluciones intravenosas. 7. Es de consideración el riesgo de úlcera gástrica por estrés. Hay que realizar en forma regular la prueba de la guayacina para las heces y aspirado gástrico y calcular el hematócrito sérico. Los agentes bloqueadores H2 de la histamina intravenosos están contraindicados ya que incrementan el riesgo de neumonía, pero el sucralfato, 1 g cada seis horas por sonda nasogástrica, es efectivo y tiene un bajo riesgo de neumonía.71 La hemorragia gástrica requiere lavado con soluciones salinas heladas, antiácidos, aspiración gástrica y transfusión. Puede ser necesaria la endoscopia, pero rara vez es precisa la laparotomía excepto como medida para conservar la vida. 8. Los requerimientos nutricionales son altos después de la lesión de la médula espinal y se pueden satisfacer mediante nutrición parenteral total central hasta que mejore el fleo paralítico. Entonces puede cambiar la alimentación a una infusión continua a través de una sonda de alimentación al intestino delgado. 9. Se instala un catéter interno para el drenaje vesical y luego se cambia a cateterización intermitente en una fecha posterior. La infección de las vías urinarias se trata con los antibióticos apropiados. Cuando se observan signos de recuperación motora en las extremidades inferiores, se recomienda la remoción del catéter vesical con objeto de restablecer el control de la vejiga. La parálisis vesical persistente se trata con la inducción de un reflejo de vaciamiento vesical o enseñándole al paciente con extremidades superiores sanas la técnica de autocateterización. 10. La prevención de úlceras por decúbito obliga a usar un colchón de aire, cambios de posición frecuentes y acojinamiento de las áreas de presión. 11. El desarrollo de espasmos flexores en las extremidades inferiores es una complicación esperada de la paraparesia o paraplejía grave. Esta anomalía suele preceder al desarrollo de la paraplejía en flexión. Los espasmos flexores pueden responder al baclofeno, tiranidina o diacepam. En caso necesario se pueden combinar dos de estos fármacos. Los sujetos con espasmos flexores se benefi-

cian con el uso de hule espuma o férulas ligeras de aluminio, las cuales ayudan a mantener extendidas las extremidades inferiores. Los espasmos intensos del aductor se tratan con una bomba implantada de baclofeno y neurectomía obturante, mientras que los espasmos flexores intratables responden al bloqueo de las raíces nerviosas anteriores en el área lumbosacra con fenol intratecal. Este procedimiento no se usa en personas que conservan una función vesical residual voluntaria. 12. Las crisis hipertensivas son una complicación de la sobredistensión de la vejiga urinaria, distensión del colon por impacción o enemas, des impacción, cateterización, torsión testicular o estimulación con aire frío. El resultado es una des carga autonómica masiva con hipertensión, diaforesis, rubor, cefalea, ansiedad y piloerección. Es efectivo el tratamiento con nitroprusiato, hidralacina, fenilbenzamina o fentolamina. 13. Las dosis bajas de heparina subcutánea de 5 000 unidades cada 12 horas72 y la compresiónneumática externa evitan la trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores, lo cual reduce el riesgo de embolia pulmonar. 14. Todos los individuos con lesión de la médula espinal requieren un programa de fisioterapia tan pronto como sea posible después de la admisión al hospital. El programa debe ser simple al principio, consistente sólo en movimientos pasivos de las extremidades, pero de manera gradual se incrementa de acuerdo con el grado de recuperación del sujeto. El programa de rehabilitación debe incluir terapia física y ocupacional y debe continuarse con un plan completo de rehabilitación en una fecha posterior.

Hernia de disco intervertebral Definición. Se caracteriza por protrusión de una porción del núcleo pulposo en el canal vertebral. Etiología y patología. La hernia de un disco es una de las alteraciones neurológicas más comunes que induce signos y síntomas relacionados con las áreas cervical y lumbar. La anomalía se presenta a cualquier edad pero es más común en los individuos de edad media o avanzada. La lesión de un disco con herniación es una complicación frecuente de los traumatismos de la columna vertebral pero también se puede precipitar al levan-

tar objetos de un peso inusual o aun en un traumatismo innocuo. Los discos intervertebrales son articulaciones fibrocartilaginosas similares a una sínfisis localizados entre los cuerpos vertebrales. Poseen dos porciones: el anillo fibroso es un borde externo de tejido fibroso denso y el núcleo pulposo interno consiste en materia gelatinosa. El primero está adherido con firmeza al periostio de los cuerpos vertebrales y los ligamentos longitudinales anterior y posterior. El segundo tiene un alto contenido de agua, el cual disminuye con la edad. Esta pérdida se acelera durante la edad media con el resultante decremento del volumen del disco. Al mismo tiempo, se detecta una pérdida de la elasticidad del anillo fibroso y ello facilita su rotura con una presión inesperada. Por lo regular, la rotura inicial es una hendidura paralela a las fibras circunferenciales del anillo fibroso. Este puede o no relacionarse con alguna protrusión del disco, lo que es indicativo de un área de debilidad. Después del traumatismo repetido, el anillo tiende a romperse en dirección posterior o posterolateral y el núcleo pulposo se hernia hacia el interior del canal vertebral con la presión subsecuente de la médula espinal o los nervios espinales al momento de salir a través de los orificios intervertebrales (fig. 18-6). En ocasiones, los fragmentos del núcleo pulposo se extruyen hacia el canal vertebral como cuerpos cartilaginosos aislados y pueden causar compresión de la médula o

Fig. 18-6. Representación esquemática de la hernia de un disco intervertebral.

Capítulo 18 Trauma

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nervios espinales. La irrigación sanguínea del anillo fibroso es escasa y la curación ocurre lentamente después de la herniación y a menudo es incompleta. Esto incrementa la tendencia a la recurrencia de síntomas del disco herniado en individuos susceptibles.

Características clínicas. La herniación de los discos es más común en el área lumbosacra, con más frecuencia entre L4 y L5 o L5 y S1. Las roturas cervicales corresponden sólo al 10% y son más habituales en el disco localizado entre C5 y C6. La rotura de discos torácicos es rara.73 Cincuenta por ciento de los pacientes tiene antecedentes obvios de una lesión. En los casos incipientes con rotura del anillo fibroso, más que herniación, el sujeto sufre dolor en el área lumbar o cuello. En los casos más avanzados con herniación del disco, se observan adormecimiento y debilidad mientras que la compresión prolongada causa atrofia y fasciculaciones de los músculos afectados. Los signos indicativos del sitio de un disco herniado se resumen en el cuadro 18-1. El signo de Spurling es de utilidad en la herniación de un disco cervical con radiculopatía cervical. En esta prueba, el explorador aplica presión sobre el vértex de la cabeza en extensión o rotación. La inducción de dolor radicular irradiado a la extremidad superior es quizá el resultado de la compresión de una raíz nerviosa cervical por un osteofito o la hernia de un disco. En la rotura del disco que afecta las raíces nerviosas L4, L5 o SI, la elevación de la pierna recta provoca dolor en la parte baja de la espalda (signo de Lasegue). En las roturas cervicales y lumbares, la exploración revela espasmos musculares y áreas sensibles en la espalda o cuello y disminución de la flexión hacia el lado de la rotura. Casi todos los discos se rompen en dirección posterolateral. En las áreas cervical y torácica, la herniación en la línea media ejerce presión sobre la médula espinal y causa paraparesia espástica progresiva y urgencia para la micción. Una gran rotura en la línea media en el área lumbar comprime muchas raíces nerviosas. Procedimientos diagnósticos 1. Las radiografías de la columna vertebral muestran estrechamiento del espacio intervertebral a nivel de la probable hernia. 2. En la mayoría de los casos de hernia de disco en el área cervical o lumbar, la electromiografía confirma la afección de las raíces nerviosas. La

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Neurología Cuadro 18-1. Signos que señalan el sitio de la hernia discal

Nivel de la hernia discal de la raíz nerviosa afectada C4-C5 C5 C5-C6 C6 C6-C7 C7 L3-L4 L4

Localización del dolor Cuello Hombro Cuello Porción lateral del antebrazo Cuello Dedo medio Porción inferior de la espalda, cadera Porción posterolateral del muslo Porción anterior de la pierna

Localización del adormecimiento Dermatoma C5 Dermatoma C6

Debilidad y atrofia muscular Deltoides Supraspinoso Bíceps

Dermatoma C7 Dermatoma L4

Tríceps Cuadríceps

Cambios reflejos Depresión del reflejo bicipital Depresión de los reflejos bicipital y tricipital Depresión del reflejo tricipital Depresión del reflejo patelar

L4-L5 L5

Articulación sacroiliaca Porción posterior del muslo Porción del pie lateral al talón

Dermatoma L5

Extensores del dedo gordo Dificultad para caminar sobre los talones

Depresión del reflejo del bíceps femoral

L5-S1 S1

Articulación sacroiliaca Porción posterior del muslo Porción del pie lateral al dedo gordo

Dermatoma S1

Flexores plantares de los dedos Dificultad para caminar sobre los talones

Depresión del reflejo aquíleo

fibrilación podría no aparecer hasta dos o tres semanas después de la aparición de la compresión nerviosa. 3. El estudio de IRM ha reemplazado a la mielografía como el método de elección para demostrar un disco herniado. Las vistas sagital y axil son necesarias para demostrar la alteración. Si los resultados de la IRM son ambiguos se debe combinar la TC con mielografía contrastada con yodo. Tratamiento 1. Enfermedad de disco cervical, a. Dolor ligero sin atrofia muscular. La extremidad dañada se sostiene mediante un cabestrillo hemipléjico y el dolor se controla con analgésicos orales adecuados. Se instruye el paciente para que coloque bolsas de hielo sobre cuello por 20 minutos dos veces al día. Algunas personas prefieren colocarse sobre una almohadilla con calefacción eléctrica durante media hora en la mañana y otra media hora en la tarde.

b. Dolor intenso sin debilidad muscular. Al principio se deja al sujeto en reposo en cama y se administran suficientes analgésicos para suprimir el dolor dentro de las primeras 48 horas. Se aplican bolsas de hielo durante 20 minutos dos veces al día y el enfermo recibe sedación adecuada para inducir el sueño en la noche. c. Dolor persistente, debilidad y atrofia. Los individuos con estos síntomas se consideran candidatos quirúrgicos y se evalúan con un estudio de IRM con la finalidad de delinear con precisión el disco herniado. Se debe solicitar una interconsulta neuroquirúr-gica u ortopédica. 2. Enfermedad de disco lumbar. a. Dolor ligero sin debilidad o atrofia muscular. Se debe tratar al paciente con reposo en cama en un colchón firme y limitarlo a una almohada. Una vez que remite el dolor, el sujeto se prepara con un cinturón lumbosacro con barras de acero posteriores, las cua-

Capítulo 18 Trauma

les deben utilizarse siempre que el enfermo esté fuera de la cama durante los siguientes tres meses. Esto sirve para evitar los movimientos de flexión súbita durante la marcha. b. Dolor de moderada intensidad sin debilidad o atrofia muscular. El tratamiento consiste en reposo en cama en un colchón firme con bolsas de hielo en el área lumbar por 20 minutos dos veces al día. Se administran analgésicos adecuados para eliminar el dolor en 48 horas. A continuación se le adapta al paciente un cinturón lumbosacro antes de intentar la ambulación. c. Dolor intenso, debilidad y atrofia muscular. Estas personas se consideran candidatos quirúrgicos y el dolor se controla con analgésicos adecuados, incluida la morfina en dosis de 10 a 15 mg cada cuatro horas según se requiera. Se obtienen los estudios apropiados y, si se demuestra el disco herniado, se le notifica al sujeto que es preciso el tratamiento quirúrgico y que iniciará un programa gradual fisioterapéutico tan pronto como sea posible después de la operación. Los enfermos pueden deambular en poco tiempo luego de la intervención quirúrgica, casi siempre a las 24 horas en forma restringida, y deben ser capaces de caminar sin dificultad a los cinco a siete días después, momento en que se adapta el cinturón lumbosacro y se los instruye para no levantar objetos pesados por al menos seis meses. En los sujetos que no responden al tratamiento quirúrgico o que no tienen un disco herniado demostrado por IRM se instituye un tratamiento médico completo, tal y como se indicó con anterioridad.

Lesiones de hiperextensión-flexión de la columna vertebral y médula espinal cervicales (lesión de latigazo) Definición. Es una anomalía que resulta de una hiperextensión-flexión forzada del cuello.

Etiología y patología. Por lo regular, este tipo de anormalidad es consecutivo a una colisión en la parte posterior y ello induce un movimiento súbito y violento de la cabeza y cuello de hiperextensión, seguido por un movimiento de flexión

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igualmente brusco. Esto provoca el daño de las estructuras óseas y ligamentosas del cuello, raíces nerviosas al momento de emerger a través de los orificios intervertebrales, arterias vertebrales al realizar su trayecto por los orificios, procesos transversos de las vértebras cervicales o médula espinal cervical. También es posible la concusión y a veces la contusión del tallo cerebral.

Características clínicas. La lesión de las estructuras óseas y ligamentosas del cuello suele ser una causa de dolor intenso por muchos meses después de esta clase de afección. Puede haber daño a las raíces nerviosas con dolor en el área de distribución de los dermatomas inervados por las raíces lasionadas. No es raro el dolor en el territorio del nervio occipital mayor después de un traumatismo de hiperextensión-flexión y con frecuencia aparece junto con cefalea continua persistente en el área occipital, la cual experimenta radiación bitemporal. El análisis cuidadoso de la cefalea revela en muchos casos que el patrón es el de una migraña (cefalea, náusea, fotofobia, fonofobia y el deseo de permanecer acostado en un cuarto oscuro cuando la cefalea es intensa). Algunos pacientes sufren fatiga, cefalea, confusión mental, trastornos cognoscitivos, alteraciones del sueño y depresión. Los casos comunicados de amnesia o pérdida breve de la conciencia muestran laceración de axones cerebrales como efecto de la lesión de latigazo. Las pruebas neuropsicológicas demuestran trastornos cognoscitivos en algunos de estos individuos.74 La lesión de las arterias vertebrales puede ocasionar isquemia del tallo cerebral. En la mayoría de los casos, la recuperación sucede sin secuelas neurológicas, pero en unos cuantos casos se observan evidencias de afección del tallo cerebral con ataxia y asimetría de los reflejos tendinosos. Algunas veces se demuestran reacciones plantares extensoras. Esto tiende a ocurrir en personas de edad avanzada con cierto grado de aterosclerosis, pero no es inusual en individuos más jóvenes. Los efectos de la concusión en la lesión del tallo cerebral también provocan déficit neurológicos permanentes. La médula espinal cervical se puede dañar por un movimiento excesivo de la columna vertebral o una hernia aguda de disco. Lo anterior causa hiporreflexia al piquete con- un alfiler en un lado de la cara debido a la afección del tracto espinal del nervio trigémino. A menudo, en dichos casos

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Neurología

se desarrolla el síndrome de Horner en un lado y el daño de los tractos vestibulospinales se relaciona muchas veces con vértigo. La afección de los tractos corticospinales induce un grado ligero de paraparesia espástica con desigualdad de los reflejos, los cuales tienden a exaltarse en forma bilateral. Procedimientos diagnósticos 1. Se debe obtener una radiografía de la columna vertebral cervical en las tomas anteroposterior, lateral y oblicua para excluir una inesperada fractura por compresión del cuerpo vertebral. 2. Está indicada la electromiografía en personas que padecen dolor persistente en distribución dermatómica con cierto grado de debilidad de los músculos correspondientes. 3. La IRM demuestra un disco herniado en los su jetos con dolor persistente debido a la compresión de la raíz nerviosa o de la médula espinal. Tratamiento. La mayoría de los individuos responde al reposo en cama, analgésicos adecuados y aplicación de calor o bloques de hielo en el cuello. Se observa una tendencia a menospreciar el daño causado por este tipo de lesión y enviar a los pacientes de vuelta a sus ocupaciones cuando aún están presentes los síntomas agudos. Esto prolonga a menudo la incomodidad e incapacidad. Es mejor conceder el tiempo apropiado para la recuperación. Los enfermos con dolor del cuello y cefalea persistentes suelen responder a la amitriptilina: dosis de inicio de 10 mg a la hora de dormir y aumentos de 10 mg cada cinco a siete días hasta alcanzar 100 a 150 mg antes de dormirse. La cefalea migrañosa responde habitualmente a las tabletas de 50 mg de sumatriptán o aerosol nasal de 20 mg.

Espondilosis cervical Definición. Es una enfermedad artrítica degenerativa que afecta la columna vertebral cervical y es capaz de ocasionar compresión de la médula espinal cervical, raíces nerviosas cervicales o arterias vertebrales.

Etiología y patología. La causa básica de la espondilosis cervical es la degeneración de los discos intervertebrales en la columna vertebral cervical. Es normal la pérdida del contenido de agua de los discos intervertebrales con el envejecimiento,

pero sólo eventualmente se acompaña de herniación posterior del disco en el canal vertebral. La herniación induce estimulación de los osteoblastos en el margen de los cuerpos vertebrales, con la formación de hueso nuevo que protruye en el canal vertebral. Esta combinación de protrusión del disco y formación de hueso nuevo da origen a una barra de tejido que estrecha el diámetro del canal vertebral. El diámetro normal de este último (17 mm) se reduce y la compresión de la médula espinal tiene lugar cuando el diámetro es menor de 12 mm. La lesión de la médula espinal aumenta por otros factores degenerativos como el engrosamiento de los ligamentos dentados que normalmente sostienen la médula espinal en el canal vertebral y el engrosamiento del ligamento amarillo que protruye en la cara posterior del canal vertebral. De esta manera, la médula espinal está sostenida por los ligamentos dentados engrosados, lo cual la torna más susceptible a la compresión por las barras espondilíticas. El estrechamiento del espacio del disco produce un acortamiento de la columna vertebral cervical e impone un esfuerzo adicional a las articulaciones interpedunculares. Estas articulaciones se convierten en el sitio de cambios osteoartríticos con la formación de osteofitos que invaden los orificios intervertebrales y comprimen las raíces de los nervios cervicales. La extensión lateral de los osteofitos alrededor de las articulaciones interpedunculares también avanza sobre las arterias vertebrales a medida que éstas ascienden verticalmente a través del cuello en cercana relación a la columna vertebral cervical. También existe una disminución del flujo sanguíneo a las raíces nerviosas debido a la compresión por osteofitos de las arterias radiculares segmentarias. La compresión por osteofitos de las arterias vertebrales, arterias segmentarias y raíces nerviosas aumenta al girar la cabeza y ello tiende a incrementar la compresión por los osteofitos. La médula espinal cervical suele estar aplanada en su diámetro anteroposterior en la espondilosis cervical y se pierde la mielina en las columnas posteriores y las neuronas del asta anterior, lo que ocurre a manera de parches por toda la región cervical. Dichos cambios se deben muchas veces a la compresión de la médula espinal, pero también son resultado de la isquemia secundaria a la compresión de la arteria espinal anterior y sus ramas.

Capítulo 18 Trauma

La compresión de las raíces nerviosas cervicales provoca degeneración walleriana. La torsión y obstrucción de las arterias vertebrales, resultado de la formación de osteofitos, aumentan en los cambios arterioscleróticos en las arterias vertebrales en la edad avanzada. En algunos casos se desarrolla insuficiencia vertebrobasilar y hay mayor riesgo de infarto del tallo cerebral y médula espinal.

Características Clínicas. Existe un incremento de la prevalencia de diabetes mellitus en pacientes con espondilosis cervical. Muchos de ellos con esta alteración se quejan de dolor intermitente en el cuello y cefalea occipital. Sin embargo, no es raro identificar a sujetos con cambios radiográficos marcados de espondilosis cervical que no muestran ningún dolor o malestar en el cuello. Los individuos con espondilosis cervical pueden experimentar la aparición brusca de dolor de una raíz nerviosa debido a una mayor protrusión del disco a nivel de la emergencia de dicha raíz. Con frecuencia esto es consecuencia de los traumatismos. El dolor se presenta en la distribución del dermatoma inervado por el nervio comprimido. El dolor suele aparecer junto con algunas evidencias de debilidad y atrofia de los músculos inervados por la raíz nerviosa afectada. En ocasiones se observan fasciculaciones y ausencia o depresión de los reflejos tendinosos inervados por las raíces nerviosas comprimidas. La compresión subaguda o crónica de las raíces nerviosas produce menos dolor de distribución dermatómica, pero puede sobrevenir la aparición insidiosa de debilidad y atrofia muscular con fasciculaciones ocasionales y depresión de los reflejos tendinosos. Pocas veces tiene lugar la compresión de la médula espinal cervical sin evidencias de opresión de raíces nerviosas. La compresión de la médula espinal está señalada por la debilidad y atrofia de los músculos con fasciculaciones debido a la compresión de las células del asta anterior. Se puede presentar una paraparesia espástica de lento desarrollo en las extremidades inferiores caracterizada por espasticidad, clono del tobillo, aumento de los reflejos tendinosos y reacciones plantares extensoras bilaterales por la afección bilateral de los tractos corticospinales. El paciente desarrolla una marcha espástica o espástica-atáxica debido a la afección de los tractos corticospinales y espinocerebelosos. El aumento de la urgencia y frecuencia

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urinarias se origina por la lesión de las fibras inhibitorias que descienden hacia la vejiga urinaria, pero muchas veces es una complicación tardía. No es infrecuente reconocer anormalidades sensitivas en las extremidades inferiores, casi siempre debajo de las rodillas, debido al daño de los tractos espinotalámicos laterales. Puede haber anestesia en las extremidades inferiores con alteración de los sentidos de la vibración y posición cuando hay afección de las columnas posteriores de la médula espinal. La compresión de las arterias vertebrales relacionada con cambios arterioscleróticos en estos vasos tiene a menudo como resultado la aparición de insuficiencia vertebrobasilar (cap. 8). Estos síntomas pueden precipitarse por la rotación de la cabeza, la cual incrementa la compresión osteofítica de las arterias vertebrales. Los enfermos con insuficiencia vertebrobasilar tienen un mayor riesgo de infarto del tallo cerebral. Procedimientos diagnósticos 1. Se deben obtener radiografías del cuello en las tomas anteroposterior, lateral y oblicua y en extensión y flexión para evaluar por completo la amplitud de la espondilosis cervical. 2. La electromiografía demuestra la extensión de la afección de las raíces nerviosas. 3. Los potenciales evocados somatosensoriales muestran retraso en el área cervical de la médula espinal. 4. Un estudio de IRM descubre compresión de la médula espinal y raíces nerviosas con una claridad notable.75 Esta técnica ha superado a la mielografía y TC como el procedimiento de elección en la espondilosis cervical. Diagnóstico diferencial 1. Hay que considerar todas las causas de compresión de la médula espinal. 2. Se puede excluir la esclerosis lateral amiotrófica por la presencia de cambios sensitivos en la espondilosis cervical. 3. Los sujetos con signos obvios de afección de las columnas posteriores deben examinarse por la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Tratamiento 1. Se debe tratar el dolor radicular con reposo en cama, aplicación de bloques de hielo en el cue-

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Neurología

lio por 20 minutos dos veces al día, uso adecuado de analgésicos y suministro de antiinflamatorios como el naproxeno, 375 a 500 mg dos veces al día. 2. Hay que asignar al paciente a un programa de fisioterapia combinada con calor y masaje una vez que el dolor está bajo control. A esto le sigue la tracción del cuello en los casos selectos. 3. Siempre se debe considerar el tratamiento quirúrgico de la espondilosis cervical en presencia de: a. Dolor intenso persistente de la raíz nerviosa. b. Debilidad y atrofia musculares progresivas. c. Evidencias de compresión de la médula espinal. d. En algunos casos se demuestra que la insuficiencia vertebrobasilar tiene relación con la espondilosis cervical por medio de ultrasonografía o arteriografía vertebral.

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El tratamiento quirúrgico consiste en laminectomía con descompresión de la médula espinal o fusión anterior de los cuerpos vertebrales en el nivel afectado. En caso de disponer de potenciales evocados somatosensoriales se evalúa la función de la médula espinal durante los procedimientos operatorios.76 Pronóstico. La mayoría de los pacientes responde bien a las medidas conservadoras indicadas con anterioridad, que se pueden repetir cuando esté indicado. Los resultados del tratamiento quirúrgico en casos seleccionados también son excelentes, pero debe notificarse a los sujetos con mielopatía definida que el procedimiento quirúrgico está indicado para prevenir el deterioro posterior, no para inducir una mejoría.

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Capítulo 19 NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS ANATOMÍA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Las fibras nerviosas motoras se originan en las neuronas de las astas anteriores de la médula espinal y salen de ésta a través de la raíz ventral del nervio espinal. Las fibras sensitivas proceden de las neuronas de los ganglios de las raíces dorsales y entran a la médula espinal a través de la raíz dorsal. Las raíces ventral y dorsal se unen en la parte distal a la médula espinal para formar un nervio espinal mixto (fig. 19-1). Las dos raíces están cubiertas por la duramadre desde el momento que dejan la médula espinal hasta el punto de salida del canal vertebral, donde la duramadre se continúa con el epineurio que cubre los nervios espinales mixtos. Estos últimos se unen en las regiones cervical y lumbar para formar los plexos cervical, braquial y lumbosacro. Cada plexo da lugar a varios nervios mixtos individuales, los cuales se distribuyen en la periferia para inervar músculos, piel y vasos sanguíneos. Cada nervio contiene numerosas fibras nerviosas. La porción central de cada una de ellas consis-

Fig. 19-1. Representación esquemática de las relaciones de un nervio con la médula espinal.

te en un axón que contiene axoplasma. Este último es una estructura compleja que posee mitocondrias, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, neurotúbulos y neurofilamentos, los cuales son fibrillas individuales que no se anastomosan y que se extienden a todo largo del axón. La superficie del axón está cubierta por una membrana limitante llamada axolema y por la vaina de mielina externa a ésta. La vaina de mielina deriva del citoplasma de las células de Schwann y rodea el axón en capas concéntricas. Los axones mielínicos grandes pueden ser motores o sensitivos y servir a las modalidades de tacto, vibración y propiocepción. Los axones mielínicos pequeños tienen a su cargo el dolor y la temperatura, mientras que los llamados axones amielínicos, que están cubiertos por la membrana de las células de Schwann sin la formación de una vaina, conducen el dolor y modalidades sensoriales profundas mal definidas. La vaina de mielina no es una estructura continua ya que está integrada por secciones, cada una derivada de una sola célula de Schwann y separada por pequeñas hendiduras conocidas como nodos de Ranvier. Los impulsos eléctricos se conducen por medio de una serie de "saltos" de nodo a nodo, un mecanismo conocido como conducción saltatoria. Esto significa que la velocidad de conducción se relaciona con la distancia entre los nodos. Los axones que conducen con rapidez tienen relativamente pocos nodos, los cuales están muy separados. Los axones que conducen con más lentitud tienen muchos nodos, que están muy juntos a lo largo del axón. Las llamadas fibras nerviosas amielínicas son las prolongaciones neuronales que conducen con mucha lentitud. Los axones también son capaces de llevar proteínas desde el perineurio o cuerpo celular hacia la periferia, a lo que se le conoce como conducción bidireccional. Existe una relación funcional entre las células de Schwann y los axones. Las primeras no sobreviven sin la presencia de los axones, aunque estos últimos sobreviven en ausencia de las células de Schwann, pero su función se 575

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Neurología

ve muy alterada. Los nervios periféricos mixtos tienen muchos miles de axones, cada uno separado por una delgada lámina de tejido conjuntivo llamada endoneurio. Los axones están agrupados en haces o fascículos rodeados por perineurio y los fascículos están separados por una vaina de tejido conjuntivo más gruesa conocida como epineurio. Las enfermedades de los nervios periféricos producen cambios en los axones o la vaina de mielina. Los cambios axonales son de dos tipos: degeneración axonal (walleriana) y distrofia axonal. La primera ocurre después de la sección o infarto de un nervio periférico. El axón degenera hasta el nivel del primer internodo por arriba del sitio del traumatismo, lo cual puede acompañarse por cromatólisis en el pericarion o cuerpo celular de la neurona. La mielina distal al sitio de la lesión se desintegra y es digerida y removida. Si el cuerpo neuronal no muere tiene lugar la regeneración axonal por medio de la regeneración de fibras nerviosas, las cuales intentan establecer contacto con el axolema periférico y restablecer las conexiones periféricas previas. Si se destruye el axolema, la degeneración es accidentada y tiene como efecto el desarrollo de un doloroso neuroma traumático. Una vez que las neurofibrillas se regeneran, las células de Schwann vuelven a cubrir el axón con mielina. Diversos trastornos nutricionales y metabólicos se vinculan con un segundo tipo de daño axonal llamado distrofia axonal en la cual existe una gradual degeneración progresiva de los axones desde la periferia. Esto casi siempre se reconoce en la neuropatía diabética pero también ocurre en el alcoholismo y en muchas alteraciones tóxicas.1 Hay desmielinización segmentaria en caso de afección primaria y muerte de las células de Schwann. La neuronas, incluyendo el pericarion y el axón, permanecen normales y se mantiene la continuidad axonal. En algunos casos ocurre regeneración de las células de Schwann, pero los nodos de Ranvier se sitúan de manera más cercana que antes de la desmielinización. Tras la remielinización aparece algunas veces hipertrofia de las células de Schwann, que rodean los axones a manera de "anillos de cebolla". Los cambios hipertróficos suceden en las neuropatías hereditarias motoras y sensitivas (NHMS) tipo I: atrofia muscular peronea, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth; NHMS tipo II: enfermedad de Dejerine-Sottas; neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; y en ocasiones

la acromegalia. La desmielinización es una característica de algunas neuropatías hereditarias y del síndrome de Guillain-Barré. Pueden presentarse tipos mixtos de neuropatía periférica con degeneración axonal y desmielinización. Se reconocen varios patrones clínicos de neuropatía periférica: 1. Mononeuropatía. Representa la afección de un nervio periférico. Esto es habitualmente el resultado del traumatismo pero también ocurre en la diabetes mellitus y en el infarto de los nervios periféricos (p. ej., en la poliarteritis nodosa). 2. Polimononeuropatía (mononeuritis múltiple). Es un término que se usa para describir la afección de varios nervios individuales en forma incidental. La causa es la misma de la mononeuropatía. 3. Radiculoneuropatía. Es la alteración de una raíz nerviosa al momento de emerger de la médula espinal. Por lo regular se ve en la hernia de discos o con masas epidurales (p. ej., tumores). 4. Plexitis. Es la inflamación de un plexo como el braquial (plexitis braquial). 5. Polineuritis. En esta anomalía, conocida a veces como polineuropatía, se presenta la afección simétrica de nervios periféricos. Las causas más comunes son la diabetes mellitus y el alcoholismo. Sin embargo, existen numerosos factores etiológicos de neuropatía periférica y puede ser difícil la identificación del origen en los casos raros. Las neuropatías, sin importar sus causas y tipo, surgen con signos y síntomas específicos. La afección de los axones motores producen disminución del volumen y debilidad de los músculos, además de atrofia y aparición de fasciculaciones. Los reflejos tendinosos inervados por los nervios afectados están reducidos o ausentes. La afección de las fibras sensitivas causa alteración de la sensibilidad con disestesias o parestesias. El compromiso de los axones que determinan las funciones autonómicas provoca pérdida de la sudación, función vesical irregular, estreñimiento e impotencia en el varón. La distrofia simpática refleja, una disestesia periférica muy dolorosa, se relaciona quizá con la alteración del sistema autonómico en la médula espinal y nervios periféricos.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

NEUROPATÍAS CRANEALES Nervios craneales tercero, cuarto y sexto La lesión de estos nervios craneales se considera, por conveniencia, en un mismo apartado debido a la proximidad de su origen en el tallo cerebral y a la estrecha relación de su curso a través de la cavidad craneal para inervar los músculos extraoculares y músculos intrínsecos del ojo. La afección del tercero, cuarto y sexto nervios craneales o la porción proximal de ellos en el tallo cerebral se relaciona por lo general con otros signos de disfunción del tallo cerebral. Un ejemplo es el síndrome de Mobius, una anormalidad hereditaria en la cual existe displasia de los núcleos de los nervios craneales oculomotor y facial. Otras causas de parálisis oculomotoras incluyen el traumatismo del tallo cerebral, encefalitis, sífilis, encefalopatía de Wernicke, tumores, infarto, esclerosis múltiple y degeneraciones espinocerebelosas. El compromiso de los nervios oculomotores en la fosa posterior es común con elevación de la presión intracraneal (PIC), junto con herniación del uncus del lóbulo temporal por el borde libre de la tienda del cerebelo. Esto ejerce presión sobre el nervio tercero conforme atraviesa el borde del tentorio y ello causa dilatación unilateral de la pupila, seguida de parálisis de los movimientos extraoculares determinados por este nervio. Otras causas de afección de los nervios tercero, cuarto y sexto en la fosa posterior incluyen meningitis, sífilis, polineuritis, diabetes mellitus y tumores extraaxiles. La mononeuropatía diabética que afecta el nervio oculomotor provoca a menudo parálisis de los movimientos extraoculares determinados por este nervio respecto de la pupila. Esta anomalía se atribuye al infarto de la lámina externa del nervio, la cual contiene las fibras motoras que inervan los músculos extraoculares, mientras que el centro que contiene las fibras que determinan la constricción de la pupila está preservado. La parálisis aislada del nervio sexto se debe muchas veces a la diabetes mellitus o infarto pontino y generalmente se resuelve en tres meses. Las parálisis aisladas crónicas de este nervio que duran seis meses o más se describen después de la punción lumbar, traumatismo, elevación de la PIC y aracnoiditis. Otras causas son sífilis, sarcoidosis

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y tumor metastásico. Los tumores primarios incluyen el glioma pontino, cordoma, condrosarcoma y meningioma de la fosa posterior. El nervio abductor se puede comprimir por un aneurisma intracavernoso, tumor hipofisario o carcinoma nasofaríngeo y a veces se ve afectado en la arteritis temporal.2 Los nervios craneales tercero, cuarto y sexto son vulnerables a la presión de la pared lateral del seno cavernoso. Las causas más comunes son aneurismas de la arteria carótida interna y tumores hipofisarios o parahipofisarios. Se ha descrito la compresión del nervio oculomotor por una arteria trigeminal persistente y en ocasiones se ve como una anormalidad reversible en la migraña oftalmopléjica (cap. 5). Los nervios pueden lesionarse a nivel de la fisura orbitaria superior, la cual se puede estrechar por inflamación, enfermedad de Paget o crecimiento de un tumor cercano, casi siempre un meningioma. La afección orbitaria de los nervios tercero, cuarto y sexto puede seguir al traumatismo con fractura de los huesos orbitarios. Otras causas incluyen celulitis orbitaria, abscesos y arteritis temporal. La parálisis temporal del nervio abductor aparece algunas veces en lactantes y niños y es una alteración benigna de causa desconocida. Una anomalía similar es efecto en ocasiones del uso de proclorperacina en niños. La parálisis oculomotora cíclica es una anormalidad rara encontrada en niños en los cuales existe parálisis de los movimientos extraoculares determinados por el nervio oculomotor, además de ptosis cuya duración varía desde uno segundos hasta varios minutos. Quinto nervio craneal (nervio trigémino) Neuralgia del trigémino (tic doloroso) Definición. Es una alteración caracterizada por dolor súbito, intenso y lancinante que aparece en el área de distribución del nervio trigémino. Etiología y patología. La neuralgia del trigémino es quizá un síndrome atribuible a: 1. Cambios degenerativos en el ganglio trigeminal (de Gasser), lo que produce una descarga paroxística de neuronas. 2. Presión sobre la raíz del nervio trigémino por un vaso aberrante o arteriosclerótico, tumor, en

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Neurología

particular un meningioma localizado en la fosa posterior,3 o desplazamiento del tallo cerebral por un tumor contralateral con compresión del nervio trigémino contra una estructura ósea. Incremento de la angulación de la raíz del nervio sobre el hueso petroso causado por la desmineralización de la base del cráneo en el anciano, con movimiento hacia arriba de la pirámide pe trosa. Desmielinización de la porción más proximal de la raíz del nervio trigémino o desmielinización que afecta el tracto espinal en el tallo cerebral en pacientes con esclerosis múltiple. (Una anomalía similar se presenta en los individuos con tabes dorsal.) Se ha descrito una neuropatía trigeminal familiar en el conjunto de las neuropatías periféricas hereditarias, en especial la NHMS tipo I: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.4 Descargas paroxísticas de las neuronas del núcleo espinal del nervio trigémino. (Este concepto señala que la neuralgia trigeminal es una forma de actividad ictal que tiene lugar a nivel del tallo cerebral por cambios degenerativos o vasculares que afectan las neuronas del núcleo espinal.)

Características clínicas. La enfermedad predomina en los sujetos de edad media y avanzada. La presentación de neuralgia del trigémino en las personas más jóvenes sugiere el diagnóstico de esclerosis múltiple, tumores o aneurismas. El trastorno es un poco más común en las mujeres y se distingue por un paroxismo de dolor que ocurre en la división maxilar o mandibular del nervio trigémino con una propagación posterior desde una división para afectar la otra. La alteración de la división oftálmica es rara y sucede en menos del 5% de los casos. La neuralgia trigeminal puede afectar ambos lados de la cara, pero los paroxismos nunca surgen de manera simultánea en los dos lados. En los casos establecidos el dolor puede ser provocado por el roce de la cara, masticación, hablar, ingerir líquidos, cepillar los dientes, afeitarse o el movimiento del aire a través de lado afectado de la cara. Los pacientes reconocen ciertos "puntos de disparo", los cuales desencadenan un paroxismo típico de dolor si son estimulados. Los casos establecidos exhiben paroxismos súbitos, de dolor intenso con suspensión del habla y contorsión de la

cara, a menudo acompañado por un llanto de angustia. Los ataques son de corta duración con periodos largos de alivio en las etapas iniciales, pero los paroxismos de manera gradual se tornan más largos y más próximos entre sí. Esto tiene como resultado la constante amenaza del siguiente ataque con depresión, pensamientos suicidas y pérdida de peso. La exploración neurológica es normal. Procedimientos diagnósticos 1. Se deben tomar radiografías o un estudio de TC de la base del cráneo con visualización del agujero oval. El agrandamiento de este orificio sugiere la posibilidad de un tumor intracraneal o extracraneal. 2. Si se sospecha de la presencia de un tumor o aneurisma, se debe realizar un estudio de tomografía computadorizada (TC) de alta resolución de la base del cráneo y fosa posterior. Tratamiento. La terapéutica médica con carbamacepina es exitosa en la mayoría de los casos. Se debe administrar en dosis pequeñas al principio y luego se incrementa de manera gradual de acuerdo con el efecto, iniciando con 100 mg en la noche e incrementos de 100 mg cada tres días hasta que el paciente reciba de 800 a 1 600 mg diarios dividido en tres dosis. La introducción lenta de la carbamacepina permite el establecimiento de los niveles terapéuticos del fármaco, sin el desarrollo de los desagradables efectos adversos. Véase el capítulo 4 para más información sobre el uso de la carbamacepina. La fenitoína es menos efectiva que la carbamacepina en el control de la neuralgia del trigémino pero se usa en enfermos que no toleran la carbamacepina. La fenitoína también se utiliza como un auxiliar cuando la carbamacepina induce un notable pero incompleto control del dolor. La dosis de fenitoína debe ser suficiente para generar concentraciones plasmáticas terapéuticas de este medicamento (cap. 4). El baclofeno, benzodiacepinas, gabapentina o pimocida en dosis de 4 a 12 mg diarios5 en ocasiones son efectivos cuando la carbamacepina y fenitoína no controlan la neuralgia del trigémino. En la actualidad existen diversos procedimientos quirúrgicos encaminados al tratamiento de la neuralgia del trigémino. Incluyen la inyección de

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

alcohol en los nervios individuales o ganglio trigeminal. Esta forma de tratamiento alivia el dolor, aunque el paciente debe entender con claridad que la inyección de alcohol induce anestesia y la pérdida de dolor se relaciona con ausencia de la sensibilidad del área afectada de la cara. La regeneración nerviosa ocurre a menudo después de seis meses, en algunos casos con regreso del dolor. Otros procedimientos quirúrgicos incluyen la gangliólisis trigeminal percutánea de radiofrecuencia o con glicerol y la craneotomía suboccipital con descompresión microvascular del nervio trigémino, la cual tiene la ventaja de aliviar el dolor sin producir anestesia. Cuando esta última no es factible, la rizotomía sensitiva parcial con sección transversal de un tercio a la mitad de la raíz sensitiva, a 2 a 5 mm del puente, produce alivio completo del dolor neurálgico en alrededor del 50% de los casos.6 Pronóstico. La mayoría de los casos de neuralgia trigeminal obtiene control médico con carbamacepina, pero muchos sujetos continúan el fármaco por un periodo prolongado. Se debe intentar la suspensión del medicamento en el paciente cuando se ha mantenido sin dolor durante seis meses, lo que en algunos casos da buenos resultados.

Séptimo nervio craneal Parálisis de Bell Definición. Es la presentación aguda de una parálisis facial aislada de tipo periférico. Etiología y patología. Se desconoce la causa de la parálisis de Bell, pero se considera que la enfermedad es el resultado de una infección viral que afecta el ganglio geniculado. Es posible que algunos casos se deban a la activación de una infección latente por herpes simple. Los cambios patológicos consisten en inflamación y edema del nervio facial en el interior del canal facial. Esto suscita una elevación de la presión sobre el nervio con parálisis de sus funciones junto con degeneración walleriana de los axones. Características clínicas. Por lo general, la parálisis de Bell tiene lugar en individuos de edad media y avanzada. Con frecuencia hay antecedentes de exposición a temperaturas frías o corrientes de aire que preceden a la aparición de la parálisis facial. La mayoría de los enfermos refiere un antecedente de dolor o malestar en la región del agujero estilomastoideo justo por detrás del ángulo de

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la mandíbula alrededor de 24 a 48 horas antes de la aparición de la parálisis facial. La parálisis suele detectarse desde el primer momento al despertarse en la mañana y existe una progresión estable hasta una debilidad intensa o pérdida total de la función que abarca un lado de la cara. El lado afectado de la cara aparece hundido y el ojo no se puede cerrar debido a la parálisis del orbicular de los párpados. La debilidad de la mejilla permite que el alimento se acumule entre los dientes y la parte lateral de la boca. Muchas veces se observa un exceso de lagrimeo del ojo debido a la incapacidad de mover las secreciones de la córnea hacia el conducto lagrimal. Cuando el edema del nervio facial se extiende en dirección proximal con afección de la cuerda del tímpano, se desarrolla la pérdida del sentido del gusto. Una mayor extensión proximal produce hiperacusia por la parálisis del músculo estapedio y la afección del ganglio geniculado provoca la pérdida de lagrimeo y resequedad del ojo. Las quejas de entumecimiento o cambio sensitivos en la cara y la presencia de nistagmo sugieren el compromiso del nervio trigémino y la división vestibular del octavo nervio craneal en algunos casos de parálisis de Bell.7 Las características de la parálisis del nervio facial por lesiones en sitios particulares y las causas comunes se enlistan en el cuadro 19-1. Procedimientos diagnósticos. La observación de las respuestas evocadas durante la estimulación del nervio facial, en donde emerge por el agujero estilomastoideo, contribuyen a la determinación del pronóstico. La demostración de una buena reacción evocada durante la estimulación del nervio indica un buen pronóstico. La pérdida completa de la excitabilidad durante la estimulación señala un pronóstico desfavorable. Tratamiento. La molestia inicial se resuelve con aspirina o combinaciones de aspirina y codeína. El uso de corticosteroides orales en el tratamiento de la parálisis de Bell es controvertido. Sin embargo, algunos estudios indican mejoría con estos fármacos, los cuales se pueden administrar como una sola dosis de metilprednisolona de 80 mg al inicio, con una reducción gradual en un periodo de siete días. Los pacientes que son incapaces de cerrar los ojos se deben tratar con colirios de metilcelulosa para los ojos cada 4 horas y el ojo se debe proteger por medio de un parche hasta que se recupere la función palpebral.

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Neurología

Cuadro 19-1. Parálisis del nervio facial Sitio

Características

Lesiones supranucleares

Debilidad contralateral, porción inferior de la cara

Lesión nuclear o ponlina

Parálisis facial total del lado de la lesión Alteración en la secreción salival Gusto intacto Disfunción del lagrimeo del mismo lado Parálisis concomitante de los nervios sexto y quinto del mismo lado Los ojos pueden tener una desviación conjugada hacia el lado de la lesión Posible oftalmoplejía internuclear Posible hemiparesia contralateral

Extracerebral en el ángulo pontocerebeloso

Parálisis facial total del lado de la lesión Sordera en el lado de la anomalía Vértigo episódico Depresión del reflejo corneal del lado de la lesión Alteración de la secreción salival Disfunción del lagrimeo de lado de la lesión

Extracerebral en el canal facial a. Entre el meato auditivo interno y el ganglio geniculado

b. Entre el ganglio geniculado y el origen del nervio estapedio

c. Entre el origen del nervio estapedio y la cuerda del tímpano

d. Distal al origen de la cuerda del tímpano

Parálisis facial total del mismo lado Sordera en el mismo lado Disfunción del lagrimeo del mismo lado Alteración de la secreción salival Pérdida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado Parálisis facial total del mismo lado Alteración de la secreción salival Pérdida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado Hiperacusia Parálisis facial total del mismo lado Alteración de la secreción salival Pérdida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado Parálisis facial total sólo del mismo lado

Causas Lesión que afecta el tracto corticonuclear por arriba del puente Congénitas: síndrome de Mobius Infecciosas: encefalitis, rabia, meningitis Nutricionales: encefalopatía de Wernicke Neoplásicas: glioma pontino Vasculares: infarto, hemorragia Degenerativas: esclerosis múltiple, siringobulbia, esclerosis lateral amiotrófica

Inflamatorias: meningítica, tuberculosa, sifilítica, micótica Neoplásicas: neuroma del acústico, meningioma dermoide, cordoma, carcinomatosis meníngea Vasculares: aneurisma de la arteria basilar Degenerativas: esclerosis múltiple Traumáticas: fractura que afecta la porción petrosa del hueso temporal Infecciosas: otitis media, mastoiditis, parálisis de Bell (véase más adelante), herpes zoster del ganglio geniculado (síndrome de Ramsay-Hunt) (cap. 19, pág. 581), sarcoidosis, síndrome de GuillainBarré (bilateral) Metabólicas: diabetes mellitus Neoplásicas: colesteatoma, tumores epidermoides del hueso temporal, tumores de la glándula parótida, depósitos leucémicos en el canal facial

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

Pronóstico. Casi todos los sujetos con parálisis de Bell tienen una recuperación completa en un periodo de dos a tres semanas. El 15% restante muestra cierta pérdida de la función, incluyendo debilidad facial persistente, espasmo facial, ectropión y lagrimeo excesivo, algunas veces denominado "lágrimas de cocodrilo" y causado por la regeneración y paso de axones destinados a las glándulas salivales hacia la glándula lagrimal. En el grupo de edad avanzada, la hiperacusia y una parálisis muy marcada poseen un pronóstico malo. Herpes zoster del ganglio geniculado: síndrome de Ramsay Hunt (Véase la pág. 600.) Neuralgia geniculada Definición. Se caracteriza por episodios de dolor lancinante intenso que aparecen en la región de la oreja y conducto auditivo externo. Etiología y patología. La causa de esta alteración es desconocida y se atribuye a una neuralgia que afecta el nervio intermedio. Las neuronas bipolares de este último se localizan en el ganglio geniculado y las fibras aferentes entran al tracto espinal del nervio trigémino. Las prolongaciones periféricas se distribuyen en el conducto auditivo externo y la oreja. También se distribuyen a estructuras un poco más profundas de la cara y paladar duro. Características clínicas. Los individuos sufren ataques espasmódicos de dolor intenso en la región de la oreja y conducto auditivo externo. El dolor se padece a veces en la faringe, región profunda de la cara y la órbita. Tratamiento. Es el mismo instituido para la neuralgia del trigémino. La excisión quirúrgica del ganglio geniculado se practica en los casos refractarios. Miocimia facial. Véase el capítulo 20, pág. 647. Espasmo hemifacial Definición. Es una contracción unilateral irregular de los músculos inervados por el facial. Etiología y patología. El espasmo hemifacial se debe a una lesión irritativa del nervio facial y es comparable en muchas formas a la neuralgia trigeminal. Se considera que la causa más común es la compresión del nervio facial cuando emerge del tallo cerebral por un vaso aberrante o arteriosclerótico. Otras causas son esclerosis múltiple, aneu-

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risma de la arteria basilar y tumores o aracnoiditis en el ángulo pontocerebeloso. Características clínicas. El espasmo hemifacial inicia habitualmente con contracciones irregulares que afectan el músculo orbicular del ojo y de manera gradual se propaga hasta incluir todos los músculos inervados por el nervio facial en un lado. La alteración siempre es unilateral y los movimientos son irregulares, con duración de unos segundos hasta unos minutos y periodos de alivio. El espasmo hemifacial incrementa la tensión y el estrés emocional. En algunos casos se presenta dolor facial atípico y sugiere la presencia de una neoplasia.8 No se identifican anormalidades en la exploración neurológica. Tratamiento. La carbamacepina y la fenitoína pocas veces tienen éxito en el control del espasmo hemifacial. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el espasmo hemifacial es insoportable para el paciente. Consiste en la exposición del nervio facial en la fosa posterior con identificación de la lesión compresiva, por lo regular una arteria tortuosa arteriosclerótica.

Pérdida del sentido del gusto. Esta anormalidad se describe en algunos casos de parálisis de Bell y también en otros padecimientos. La ageusia o disgeusia, pérdida o alteración del gusto, que se refieren después de una infección de la porción superior del tracto respiratorio, se deben probablemente a una neuritis viral. Otras causas incluyen la exposición a ciertos fármacos como la L-penicilamina, griseofulvina, fenilbutazona, oxifedrina y carbamacepina. La pérdida del gusto induce considerable ansiedad a las personas y siempre debe diferenciarse de la pérdida del sentido del olfato, ya que muchos enfermos confunden estos dos sentidos. No existe un tratamiento específico para la pérdida del gusto, aunque se ha indicado el empleo de preparaciones orales de cinc.

Octavo nervio craneal La mayor parte de las neuropatías que afectan el nervio vestibulococlear se debe al efecto tóxico de fármacos. Se ha notificado que varios antibióticos, en particular los aminoglucósidos, provocan degeneración del nervio vestibulococlear. La estreptomicina y la gentamicina alteran la división vestibular del nervio, mientras que la neomicina, vancomicina, estreptomicina y kanamicina afectan

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Neurología

la división auditiva. Casi todos los casos son posteriores a la administración parenteral del antibiótico, pero la neuropatía tóxica se refiere después de la aplicación tópica de cremas que contienen kanamicina. Existe una rara neuropatía degenerativa familiar que afecta la división coclear del octavo nervio craneal, la cual se reconoce por sordera progresiva. Esta tiene algún nexo en algunos casos con mioclonía y neuropatía periférica sensitiva. Vértigo Definición. Es una ilusión de automovimiento secundaria a la disfunción del sistema vestibular y sus conexiones. Etiología y patología. En el vértigo posicional benigno se observan partículas que flotan libremente (otolitos) o racimos de otolitos (canalitos) en la endolinfa de los conducto semicirculares posterior, horizontal o superior, que desplazan la cúpula y excitan los nervios ampulares y ello produce este tipo de vértigo. Otros trastornos de la función vestibular, como la neuritis vestibular o enfermedad de Meniere, pueden afectar el sistema vestibular y se vinculan con vértigo intenso. Un neuroma del acústico o una arteria aberrante que presiona el nervio vestibular son causas reconocidas de vértigo. La migraña o insuficiencia vertebrobasilar que daña los núcleos vestibulares y el tallo cerebral provocan vértigo recurrente. El infarto pontino o cerebeloso o la hemorragia cerebelosa se acompañan a menudo de vértigo agudo y ataxia profunda. Características clínicas. El vértigo posicional benigno consiste en episodios breves de mareo al cambiar la posición de la cabeza. Los ataques vertiginosos también son breves en la insuficiencia vertebrobasilar cuando se acompañan de signos de disfunción del tallo cerebral. Sin embargo, el vértigo es prolongado en el infarto del tallo cerebral o cerebelo o en la hemorragia cerebelosa. Tratamiento. Debe centrarse en la causa subyacente. Los fármacos antivertiginosos son de valor limitado. Vértigo posicional incapacitante Etiología y patología. Esta alteración se origina por la compresión vascular de la división vestibular del octavo nervio craneal. Características clínicas. Se presenta una sensación constante de vértigo, a menudo junto con náusea, que incrementa su intensidad con el tiempo. Los síntomas se exacerban por la actividad y

se alivian con el reposo en cama; se registra poco alivio con la sedación. El paciente tiene una sensación de movimiento constante y desviación hacia un lado cuando camina. Puede observarse una pérdida progresiva sensorioneural de la audición. Tratamiento. En la mayoría de los casos la respuesta a la descompresión microvascular del octavo nervio craneal es excelente.10

Noveno nervio craneal Neuralgia glosofaríngea Definición. Es la presentación de espasmos dolorosos en los territorios de distribución sensitiva de los nervios craneales noveno y décimo. Etiología y patología. No se conoce la causa pero se presume que es la presión o atrapamiento de los nervios craneales noveno y décimo. La neuralgia glosofaríngea ocurre después de la infección aguda de la faringe, aunque también se relaciona con la compresión en muchos sitios, como el ángulo pontocerebeloso, agujero yugular, base del cráneo, faringe y amígdalas. Características clínicas. El paciente sufre espasmos dolorosos en la faringe, que muchas veces se irradian hacia la oreja. Los ataques se precipitan por la deglución, tos, masticación, habla, estornudos, rotación de la cabeza hacia uno de los lados y el contacto con el trago de la oreja. Los ataques suelen ser breves pero pueden durar varios minutos en los casos graves. Las remisiones son comunes. La exploración neurológica es normal. Los ataques aparecen a veces con bradicardia, arritmias cardiacas, hipertensión y síncope debido a la estimulación vagal adjunta. Se ha informado la hipersecreción de la glándula parótida. Procedimientos diagnósticos. Se debe realizar una investigación diligente en busca de una lesión compresiva en el ángulo pontocerebeloso o base del cráneo con estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) o TC, los cuales proporcionan vistas claras del agujero yugular. Tratamiento. La mayoría de los casos responde a la carbamacepina, como se describió en la neuralgia trigeminal. Se ha realizado la sección intracraneal del nervio glosofaríngeo en los casos intratables. En este procedimiento se practica un corte de las dos raicillas superiores del nervio vago y son posibles hipotensión posoperatoria y arritmias cardiacas.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

Décimo nervio craneal Neuralgia laríngea superior. Esta rara alteración se vincula con dolor lancinante episódico que se disemina sobre la cara lateral del cuello. Se considera que este trastorno es el resultado del atrapamiento del nervio laríngeo superior cuando perfora la membrana hiotiroidea. Los individuos sufren dolor en la cara anteromedial del cuello y se propaga desde atrás del ángulo de la mandíbula hacia la cara y alcanza la parte superior hasta la región cigomática. El diagnóstico se establece por medio de la inyección de un anestésico local en el nervio laríngeo superior cuando perfora la membrana hiotiroidea. Este procedimiento produce un alivio temporal. La mayoría de los sujetos responde a la carbamacepina. Los casos refractarios requieren sección del nervio laríngeo superior a nivel de la membrana hiotiroidea.

Undécimo nervio craneal El nervio accesorio es objeto de lesión por traumatismo o procedimientos quirúrgicos o compresión consecutiva a tumores o agrandamiento de linfonodos en el triángulo posterior del cuello. La causa más común de la lesión es la biopsia de linfonodos con daño accidental al nervio." La afección del nervio accesorio produce parálisis y atrofia del trapecio con incapacidad para elevar el brazo por encima del plano horizontal sin rotación externa. Puede suscitarse dolor en el cuello y hombro. Los pacientes necesitan analgésicos y un cabestrillo en el brazo para aliviar el dolor de hombro. La compresión se alivia con procedimientos quirúrgicos.

Duodécimo nervio craneal El nervio hipogloso se afecta algunas veces en técnicas quirúrgicas del cuello. Esto provoca la atrofia de la mitad de la lengua con desviación de la misma hacia el lado de la lesión durante la protrusión.

PLEXO CERVICAL Anatomía. El plexo cervical se forma por el entrecruzamiento de los ramos primarios anterio-

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res de C1-C5 en la cara anterior de los músculos elevador de la escápula y escaleno medio. Las ramas de C2 inervan el esternocleidomastoideo, mientras que C3 y C4 lo hacen con el elevador de la escápula. El nervio frénico deriva de C3-C5 e inerva el diafragma. La rama sensitiva más importante es el nervio occipital mayor, procedente de C2. El nervio occipital menor se origina en C2 y los nervios auriculares mayores provienen de C2 y C3. Todos se distribuyen en la cara posterior de la cabeza. Los nervios cervical transverso y supraclaviculares (C2-C4) inervan el cuello y la porción anterior de la pared torácica hasta el nivel del dermatoma T2. Neuralgia occipital Definición. Se caracteriza por dolor en el territorio de distribución cutánea del nervio occipital mayor. Etiología y patología. El nervio occipital mayor se comprime en el cuello por la espondilosis cervical. En ocasiones se daña durante las lesiones de hiperextensión-flexión del cuello, lo cual causa contusión de la raíz nerviosa cuando pasa a través del agujero intervertebral. Características clínicas. El sujeto se queja de dolor constante en el territorio de distribución del nervio occipital mayor en la cara posterior de la cabeza. El nervio es sensible a la palpación en su trayecto sobre el hueso occipital. Procedimientos diagnósticos. La neuralgia occipital se diagnostica con frecuencia de manera errónea como una "cefalea". El diagnóstico correcto se establece por el alivio de los síntomas con la inyección local del nervio occipital cuando pasa sobre el hueso del mismo nombre. Tratamiento. Los casos incipientes responden a la aplicación de bloques de hielo o calor en el área cervical superior y al uso de analgésicos. Son de utilidad los agentes antiinflamatorios como el naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al día. Cuando persiste el dolor se infiltra el nervio occipital mayor con anestesia local y un corticosteroide, por ejemplo 40 mg de metilprednisolona, lo cual induce muchas veces el alivio permanente de los síntomas. El tratamiento de la espondilosis cervical se describe en el capítulo 18.

Lesiones del nervio frénico. Este nervio se origina en los ramos primarios anteriores de C3C5 y pasa desde el cuello hacia el tórax para inervar el diafragma. El nervio se puede dañar en una le-

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Neurología

sión traumática en la columna vertebral cervical con contusión o desgarramiento de los ramos primarios anteriores de C3-C5. En ocasiones el nervio se afecta en la meningitis crónica, aracnoiditis y espondilosis cervical. Otras causas de parálisis del frénico son la compresión por tumores del cuello, aneurismas de los vasos mayores o el agrandamiento de linfonodos del cuello. También pueden causar parálisis del nervio frénico la compresión en el tórax por tumores y linfonodos agrandados o un aneurisma de la aorta en el mediastino. Se ha notificado la mononeuropatía del frénico después de la neumonía viral, difteria y exposición a toxinas como el alcohol y plomo. La parálisis unilateral del diafragma ocasiona a menudo pocos síntomas y la alteración suele diagnosticarse en la evaluación de pacientes con tumores o linfonodos agrandados en el cuello o tórax. Las fibras sensitivas del nervio frénico se estimulan por trastornos subfrénicos, por ejemplo un absceso subfrénico, colecistitis, pancreatitis y carcinoma del páncreas o alteraciones inflamatorias intratorácicas que producen pleuritis diafragmática. Esto causa dolor referido que se presenta en el hombro del mismo lado de la lesión. La irritación periférica provoca

singulto (hipo) persistente. Esta anomalía responde a dosis pequeñas de tioridacina.

PLEXO BRAQUIAL Anatomía. El plexo braquial se forma por las divisiones anteriores de C5-C8 y TI con una contribución variable de C4 y T2. El plexo está conformado por los troncos superior, medio e inferior, los cuales se dividen y reúnen para integrar los cordones lateral, posterior y medial, llamados de esta manera por su relación con la arteria axilar. Los troncos y cordones emiten varios nervios individuales que suministran fibras motoras, sensitivas y autonómicas a la porción superior del tórax, hombro y extremidad superior (fig. 19-2). Lesiones del plexo braquial al nacimiento Etiología y patología. El plexo braquial se puede dañar por tracción lateral excesiva de la cabeza con los hombros en posición fija durante un parto difícil o por una tracción excesiva hacia abajo sobre los hombros cuando la cabeza está fija en un parto con presentación de nalgas. Estas dos maniobras generan un incremento del ángulo entre el

Fig. 19-2. Plexo braquial.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

hombro y la cabeza y ejercen presión sobre las raíces del plexo braquial. Características clínicas. Se pueden presentar tres tipos de lesión: 1. Lesión de las raíces de C5 y C6 (parálisis de Erb). 2. Lesión de las raíces de C8 y TI (parálisis de Klumpke). 3. Lesión radicular combinada superior e inferior (parálisis de Erb-Duchenne-Klumpke). PARÁLISIS DE ERB. Se reconoce por la pérdida de la fuerza'muscular del deltoides (abducción); bíceps, braquial y supinador (flexión del codo); y supraspinoso e infraspinoso (rotación externa). El niño no muestra movimiento del brazo afectado ni hay desarrollo muscular y el brazo y hombro asumen la postura típica de aducción, rotación interna y pronación del antebrazo y mano algunos meses después del nacimiento. Hay pérdida de los reflejos bicipital y braquiorradial y un área pequeña de anestesia sobre la cara superolateral del brazo. TRATAMIENTO

1. Se mueven todas las articulaciones del brazo en toda su extensión varias veces al día. 2. Se feruliza la extremidad superior en abducción con el brazo flexionado a 90° y el antebrazo en supinación media. 3. Las medidas ortopédicas quirúrgicas que deben considerarse en los niños que no se recuperan incluyen la sección parcial de los músculos pec toral mayor y pronador redondo. PRONOSTICO. La recuperación ocurre en el 50% de los casos. PARÁLISIS DE KLUMPKE. Este tipo de trastorno es raro. Se distingue por paresia de la muñeca, flexores de los dedos y pequeños músculos de la mano. Los dedos se pueden extender, pero el codo está flexionado. Se observa una alteración sensorial en la cara interna del antebrazo y mano y aparece el síndrome de Horner en caso de avulsión de las raíces de los nervios cervicales. PARÁLISIS COMBINADA. La combinación de los dos tipos de parálisis, superior (Erb) e inferior (Klumpke), es muy rara. Se caracteriza por pérdida de la fuerza muscular del hombro y mano. El brazo sufre una disminución de su volumen y está

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frío, con edema dependiente, y se presenta el síndrome de Horner.

Lesión traumática del plexo braquial. Este tipo de trastorno es común en las heridas de bala o cuchillo, deportes competitivos y accidentes automovilísticos, sobre todo de motocicleta. El plexo se puede estirar y dañar al cargar objetos muy pesados sobre los hombros o por un pronunciado desplazamiento de los hombros hacia atrás durante el estado de coma y en ocasiones durante la anestesia general. La lesión traumática incluye: 1. Una caída sobre el ápex del hombro y la porción lateral de la cabeza. Esta lesión incrementa en forma brusca el ángulo entre el hombro y la cabeza y produce estiramiento o desgarramiento de las raíces nerviosas C5 y C6, lo cual provoca pérdida de la abducción del brazo a nivel del hombro (del toides, supraspinoso) y debilidad de la flexión en el codo (bíceps, braquial). El reflejo bicipital está deprimido. 2. Un golpe en el ángulo formado entre el hom bro y el cuello. Esto también produce debilidad del movimiento del hombro por el daño de la por ción superior del cordón superior del plexo bra quial y ello se relaciona con incapacidad para ele var el hombro por el daño al nervio accesorio y parálisis del músculo trapecio. 3. Una caída sobre la porción frontal del hombro. Este tipo de lesión causa extensión súbita del hombro con compresión del cordón inferior del plexo braquial, lo que provoca dolor y parestesias en la cara medial del brazo, antebrazo y mano (C8, TI). 4. Un golpe en la porción anterior de la axila. El traumatismo lesiona el nervio axilar y ello induce parálisis o paresia del músculo deltoides. Una lesión similar que dañe el nervio musculocutáneo causa debilidad de los músculos bíceps y braquial con pérdida de la flexión a nivel del codo y anestesia en la cara lateral del brazo y antebrazo hasta el carpo. 5. Cuando la fuerza de una lesión se dirige hacia arriba en la axila con el brazo en abducción, la totalidad del contenido de esta región presenta una contusión grave. El cordón posterior del plexo braquial es más vulnerable en estas circunstancias y en tal caso hay pérdida de la rotación medial del brazo (subescapular), ausencia de la abducción (deltoides) y parálisis del tríceps y dorsiflexores de la muñeca.

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Neurología

6. La dislocación del hombro puede dañar el contenido de la axila, en particular el nervio cir cunflejo (axilar), con parálisis de la abducción del brazo (deltoides). 7. Las heridas de bala o cuchillo en la axila o área supraclavicular causan a menudo la sección de los nervios y produce el daño permanente del plexo braquial. 8. Se puede presentar incapacidad temporal si el plexo es sometido a contusión, presión por un hematoma o estiramiento durante el estado de coma o anestesia general. 9. Las lesiones por tracción del plexo braquial se vinculan con avulsión de las raíces nerviosas espinales. El pronóstico es malo en la mayoría de los casos, a menos que se traten con transferencia de un nervio utilizando fascículos donadores, como el pectoral medial, torácico largo o subescapular.12 10. Se puede observar la tracción del plexo bra quial con hemiplejía flaccida después de un acci dente vascular cerebral. Esta alteración se evita mediante la fisioterapia temprana y el uso de un cabestrillo cuando el paciente está fuera de la cama, sentado en una silla o caminando. Neuritis braquial Definición. Se reconoce por parálisis súbita de los músculos inervados por el plexo braquial y a menudo se presenta con disestesia dolorosa del brazo. Etiología y patología. La alteración ocurre en infecciones virales conocidas (herpes zoster, Epstein-Barr), después de la inyección de toxoide tetánico, en probables infecciones virales y como un trastorno autoinmunitario posterior a un procedimiento quirúrgico.13 Los cambios patológicos no se han descrito bien. En las infecciones por herpes zoster están afectados los ganglios de las raíces dorsales. Características clínicas. Aparece en forma aguda o subaguda dolor que se extiende por el hombro, porción superior del brazo, o antebrazo, seguido por debilidad, atrofia muscular y anestesia correspondiente a los nervios, cordones, troncos o raíces nerviosas afectados. Puede haber lesión de la porción superior (C5, C6), inferior (C8, TI) o la totalidad del plexo braquial. Tras los síntomas iniciales sobreviene a los pocos días una erupción cutánea típica, en los casos vinculados con herpes zoster. En ocasiones se ven afectados los nervios frénico y laríngeo recurrente.'4

Procedimientos diagnósticos 1. Se deben excluir otras causas de dolor intenso, como la hernia de un disco cervical. 2. La electromiografía demuestra desnervación multifocal. Tratamiento 1. La anomalía suele ser muy dolorosa y requiere dosis adecuadas de analgésicos opioides para el control de este malestar. 2. Un curso corto de corticosteroides orales reduce la duración del dolor. 3. Los casos de infección por herpes zoster se tratan con aciclovir, famciclovir o valaciclovir. 4. Se debe iniciar la fisioterapia una vez que se controla el dolor para evitar la rigidez y adhesiones de las articulaciones. Pronóstico. La mayoría de los pacientes se recupera por completo. Los casos posquirúrgicos se atribuyen muchas veces al estiramiento o compresión del plexo braquial durante el procedimiento quirúrgico. Muchos de estos casos son ejemplos de neuritis braquial posterior al procedimiento quirúrgico y no son traumáticos. Esto tiene importantes implicaciones medicolegales.

Neuropatía heredada del plexo braquial. Esta neuropatía autosómica dominante es infrecuente y se presenta con episodios recurrentes de parálisis de una extremidad superior. Los síntomas surgen dentro de los siguientes siete días tras la infección sistémica, inmunización o nacimiento. En muchos casos parece no existir un factor precipitante. El sujeto se queja de dolor en el hombro y extremidad superior, además de debilidad y, luego de un periodo de dos semanas, atrofia. La recuperación es satisfactoria y a menudo completa. Algunas veces un ataque asume la forma de una plexopatía lumbar o parálisis del nervio facial. No se detectan síntomas ni signos neurológicos, con excepción de la afección del plexo braquial. Algunos individuos tienen hipertelorismo y pliegues epicánticos prominentes. La electromiografía demuestra lesiones multifocales en el plexo braquial con degeneración axonal. No hay evidencias de neuropatía generalizada. Tratamiento. Incluye el control del dolor y la terapia pasiva para el hombro afectado hasta alcanzar la recuperación.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

Tendencia heredada a la parálisis por presión. Esta rara anormalidad autosómica dominante, también conocida como neuropatía tomaculosa, se relaciona con parálisis episódica por presión, a menudo precipitada por traumatismos relativamente menores. Existen evidencias de neuropatía generalizada. Los estudios de conducción nerviosa muestran lentificación de la conducción y bloqueo multifocal de la conducción consistente con una neuropatía desmielinizante. Los cambios patológicos incluyen desmielinización segmentaria e hipertrofia. La irregularidad genética y la tendencia heredada a la parálisis por presión se atribuyen al cromosoma 17. En consecuencia, existe una relación con la NHMS tipo I, pero los dos trastornos son muy diferentes. Tratamiento. Se recomienda la fisioterapia. No hay respuesta a los corticosteroides. Afección neoplásica del plexo braquial Etiología y patología. Este padecimiento es efecto de la extensión directa de un carcinoma bronquial desde el ápex del pulmón, extensión directa de un carcinoma de la glándula mamaria a través de la axila y presión por linfonodos neoplásicos. Características clínicas. Por lo general, hay infiltración o presión sobre el tronco inferior o cordón medial del plexo braquial. Esto causa dolor intenso en el hombro y axila y se extiende hacia abajo en la cara medial de la extremidad superior con atrofia de los músculos pequeños de la mano y síndrome de Horner (síndrome de Pancoast). Tratamiento 1. La alteración es muy dolorosa y el sujeto necesita dosis adecuadas de analgésicos opioides (p. ej., sulfato de morfina, 10 a 15 mg por vía intramuscular cada cuatro a seis horas) para reducir las molestias. 2. Se debe realizar un intento por controlar el proceso neoplásico por medio de radiaciones y quimioterapia. Daño por radiación al plexo braquial. La radioterapia en el área de la axila, para el tratamiento del carcinoma de la glándula mamaria, se acompaña de fibrosis y tracción sobre el plexo braquial. Además, los vasa nervorum se dañan y provocan una neuropatía isquémica. Los síntomas son similares a los de la afección neoplásica del plexo braquial y el diagnóstico diferencial es muy difícil.

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Tratamiento. Si se descarta la recurrencia metastásica, se trata al paciente con carbamacepina en dosis de 200 mg cada 12 horas y se incrementa con lentitud hasta 600 mg cada 12 horas. La carbamacepina se combina con fenitoína en caso de que este fármaco produzca un beneficio adicional. La amitriptilina con dosis del inicio de 10 mg antes de dormirse e incrementos lentos hasta 200 mg diarios, en caso necesario, reduce o en algunos casos suprime el dolor. La gabapentina con dosis de inicio de 300 mg cada ocho horas en aumentos graduales hasta dosis altas como de 3 600 mg en 24 horas controla o anula el dolor y se puede usar junto con los analgésicos. En muchas situaciones intratables un parche de fentanilo al inicio de 25 Hg, que se cambia cada tres días con un incremento posológico hasta de 50, 75 o 100 ug, alivia el dolor. Se puede necesitar el tratamiento quirúrgico para liberar los nervios afectados del tejido cicatrizal. Síndrome de la abertura torácica Definición. Es el resultado de la presión sobre el plexo braquial y la arteria subclavia. Etiología y patología. Las estructuras neurovasculares de la abertura torácica, los nervios del plexo braquial y la arteria subclavia son comprimidos entre la clavícula y la primera costilla o reciben una presión por debajo de una banda fibrosa, costilla cervical o primera costilla superior. Características clínicas. La presión sobre la arteria subclavia produce cianosis intermitente de las manos, la cual suele vincularse con parestesias dolorosas. Pueden presentarse súbitamente áreas muy dolorosas en las puntas de los dedos debido a los émbolos que se originan en la arteria subclavia. Se identifican adormecimiento y hormigueo en el territorio de distribución ulnar cuando se comprime el cordón medial del plexo braquial. Hay dolor en la mano, sobre todo en la noche, y debilidad y atrofia de los pequeños músculos de la mano. El paciente se puede quejar de la incapacidad de trabajar con las manos elevadas por arriba del nivel de los hombros debido al dolor y debilidad. Cuando se ejerce presión sobre el brazo para traccionar el hombro hacia abajo y atrás, se oblitera el pulso radial. Se puede escuchar un soplo sobre la arteria subclavia durante la auscultación. Procedimientos diagnósticos. La estenosis de la arteria subclavia se demuestra por ultrasonido de tiempo real o arteriografía braquial retrógrada.

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Diagnóstico diferencial. Incluye la atrofia de los músculos pequeños de la mano (cuadro 19-2). Tratamiento 1. Se debe elevar el hombro del lado afectado con un cabestrillo completo del brazo para aliviar la presión sobre la arteria subclavia y el plexo braquial. 2. En los casos intratables está indicada la exci sión quirúrgica de la banda fibrosa o la primera costilla. Pronóstico. Es bueno. Esta anomalía se diagnosticó en el pasado de modo equívoco; en realidad, es poco común. En consecuencia, resulta esencial buscar otras causas que produzcan síntomas similares como la espondilosis cervical o el síndrome del túnel carpiano.

Neuropatías de los nervios individuales del plexo braquial Lesiones del nervio torácico largo. Este nervio procede de las raíces ventrales de los nervios C5-C7 y se distribuye en el músculo serrato anterior. El nervio se daña por traumatismos o por cargar objetos pesados. En ocasiones se afecta durante la neuritis aguda (tal vez de origen viral) y se puede seccionar durante la mastectomía. La lesión del nervio provoca aleteo de la escápula. Esta última sufre rotación mientras que la articulación acromioclavicular se desplaza en dirección posterior durante los movimientos del miembro superior de empuje o levantamiento.

Cuadro 19-2. Diagnóstico diferencial de la atrofia de los músculos pequeños de la mano 1. Células del asta anterior (aguda): poliomielitis 2. Células del asta anterior (crónica): esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia, atrofia muscular peronea 3. Raíces nerviosas: aracnoiditis, paquimeningitis, hernia de discos cervicales, espondilosis cervical, tumores extramedulares 4. Plexo braquial: traumatismo, neuritis braquial, infiltración metastásica, fibrosis posradiación 5. Nervio mediano: traumatismo, síndrome del túnel carpiano 6. Nervio ulnar: traumatismo, parálisis ulnar tardía, síndrome del túnel cubital 7. Músculos: polimiositis, artritis reumatoide, forma distal de distrofia

Lesiones del nervio supraescapular. Este nervio se origina en el tronco superior del plexo braquial (C4-C6) y pasa a través de la escotadura supraescapular a la cara posterior de la escápula para inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso. Puede ocurrir el atrapamiento del nervio al pasar a través de la escotadura supraescapular por debajo del ligamento supraescapular.15 La lesión del nervio se caracteriza por dolor en la cara posterolateral del hombro y atrofia y debilidad de los músculos supraespinoso e infraespinoso, lo que ocasiona paresia durante la abducción y rotación externa del brazo. El diagnóstico se confirma por electromiografía. El nervio se puede infiltrar en la muesca supraescapular con 2 mi de lidocaína al 1% y luego 40 mg de metilprednisolona. Si la infiltración esteroide no es exitosa después de dos inyecciones, debe practicarse la división quirúrgica del ligamento supraescapular.

Lesiones del nervio musculocutáneo. Este nervio proviene del cordón lateral del plexo braquial (C5, C6) e inerva los músculos bíceps, braquial y coracobraquial. La distribución sensitiva incluye las caras anterior y posterior de la porción lateral del antebrazo desde el codo hasta la muñeca. El nervio musculocutáneo se lesiona en los traumatismos del área del hombro o después del ejercicio intenso como el canotaje.16 La lesión del nervio se caracteriza por: 1. Atrofia de los músculos flexores de la porción superior del brazo y debilidad para la flexión del codo. 2. Debilidad para la supinación del antebrazo. 3. Pérdida sensitiva de un área pequeña en la cara lateral del antebrazo. 4. Pérdida del reflejo bicipital. El enfermo debe usar un cabestrillo de brazo completo. Se prescribe al inicio la fisioterapia para mantener los límites de movimiento. Lesiones del nervio axilar (circunflejo). Se origina en el cordón posterior del plexo braquial (C5,C6) e inerva los músculos deltoides y redondo menor. La distribución sensitiva se localiza en una pequeña área cuadrilátera en la cara superolateral del brazo. El nervio se lesiona en los traumatismos directos a la axila, por heridas penetrantes y fractura del cuello del húmero. No es rara la neuritis aislada,

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

especialmente después de las inmunizaciones o inyección de un suero. El individuo desarrolla debilidad y atrofia del deltoides con aplanamiento del contorno del hombro. Existe incapacidad para abducir el brazo y debilidad en la rotación externa. Se induce anestesia en un área pequeña en la cara superolateral del brazo. Lesiones de los nervios radial e interóseo posterior Anatomía. El nervio radial es una extensión del cordón posterior del plexo braquial (C5-C8). Se origina en la axila, entra al surco espiral del húmero y termina a nivel del cóndilo lateral del húmero para dividirse en una rama superficial y el nervio interóseo posterior. El radial se distribuye en los músculos tríceps, ancóneo, braquiorradial y extensor radial largo del carpo en el brazo. También inerva los músculos del antebrazo a través de su rama interósea posterior, incluyendo el extensor radial breve del carpo, supinador, extensor de los dedos, extensor del meñique, extensor breve del pulgar y extensor del índice. La distribución sensitiva incluye la región dorsal inferior del antebrazo, caras dorsal y lateral de la mano y pulgar e índice y cara lateral del dedo medio (excepto las dos falanges distales). Etiología. El nervio radial se afecta con frecuencia por la presión sobre la axila al quedarse dormido con los brazos colgados sobre el respaldo de una silla (parálisis del sábado por la noche), presión de una muleta, heridas penetrantes de la axila o dislocación de la cabeza del húmero. La fractura del húmero puede dañar el nervio radial en el surco espiral. El nervio suele lesionarse en la neuropatía por plomo. El nervio interóseo posterior está sujeto a presión al pasar a través del músculo supinador justo por debajo del codo. El nervio queda atrapado en el mismo sitio en el músculo supinador y se lesiona en fracturas del antebrazo cuando pasa sobre la membrana interósea. Características clínicas. Dependen de la localización de la lesión y ocurren como sigue: 1. Nervio radial. Cuando se daña este nervio sobreviene la caída del carpo (parálisis del extensor) junto con parálisis de la extensión del codo (tríceps), debilidad para la flexión del codo (braquiorradial), debilidad de la supinación (supinador) y parálisis de la extensión de los dedos, pulgar y carpo.

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2. Interrupción del nervio radial justo por de bajo de la rama para el braquiorradial. Es igual que en el caso anterior, salvo porque se conserva la extensión del codo y existe la posibilidad de supinar el antebrazo. 3. Nervio interóseo posterior. La lesión de este nervio se distingue por atrofia progresiva y debili dad de los músculos extensores del antebrazo. Se observa pérdida de la extensión de los dedos, pero no se colapsa el carpo por la preservación del ex tensor radial del carpo. El atrapamiento del nervio se relaciona con dolor y sensibilidad en la cara lateral del codo y es una de las causas del "codo del tenista". 4. La pérdida de la sensibilidad está restringida a menudo a la superficie dorsal del pulgar y la mitad radial adyacente de la cara dorsal de la mano. Procedimientos diagnósticos. Las anormalidades electromiográficas de los músculos afectados indican el nivel lesivo del nervio radial. Tratamiento. Se debe ferulizar la muñeca en extensión. Es importante la fisioterapia para evitar las contracturas de los dedos. El atrapamiento a nivel del codo se trata con una inyección de 2 mi de lidocaína al 1% y 40 mg de metilprednisolona o mediante la liberación quirúrgica del nervio en los casos intratables. Lesiones del nervio ulnar Anatomía. Es la rama más larga del cordón medial del plexo braquial (C8, TI). El nervio se dirige hacia abajo por la cara medial de la porción superior del brazo en estrecha relación con la arteria braquial; a continuación se inclina hacia atrás para ingresar al surco ulnar de la cara posterior del epicóndilo medial del húmero. El nervio ulnar entra al antebrazo entre las dos cabezas del flexor ulnar del carpo y continúa bajo la fascia de este músculo hasta la muñeca, donde cruza el retináculo flexor y se divide en las ramas superficial y profunda, las cuales terminan en la mano. El nervio ulnar se distribuye en los músculos flexor ulnar del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos en el antebrazo. La rama profunda del nervio ulnar se dirige al aductor del pulgar, interóseos, tercero y cuarto lumbricales, palmar breve, abductor oponente y flexor del meñique, y la cabeza profunda del flexor breve del pulgar en la mano. La distribución sensorial a través de la rama superficial del nervio ulnar incluye la cara ulnar

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del cuarto dedo, la totalidad del quinto en la superficie palmar y las dos falanges distales de los dedos cuarto y quinto en la superficie dorsal de la mano. Etiología. El nervio ulnar se puede lesionar como sigue: 1. En el codo17 por: a. Fractura del epicóndilo medial del húmero. b. Deformidad progresiva en valgo del codo después de la fractura del epicóndilo lateral, lo que produce estiramiento del nervio ulnar por detrás del epicóndilo medial y parálisis que se presenta muchos años después de la lesión original del codo (parálisis ulnar tardía). c. Presión sobre el nervio ulnar en el surco ulnar por detrás del epicóndilo medial, lo cual ocurre en la forma de un problema ocupacional (p. ej., manejar camiones o "apoyar" el codo en labores sedentarias). d. Presión sobre el nervio ulnar durante los procedimientos quirúrgicos prolongados bajo anestesia general. e. Atrapamiento del nervio ulnar al pasar entre las aponeurosis que conectan las dos cabezas del músculo flexor ulnar del carpo, justo distales al epicóndilo medial (síndrome del túnel cubital). 2. En la muñeca por el traumatismo repetido sobre ésta en ciertas tareas industriales, compresión del nervio ulnar en los ciclistas18 o motociclistas en largas distancias o fractura de la muñeca. Las causas raras de afección del nervio ulnar en la muñeca incluyen arteritis de la arteria ulnar, hemorragia secundaria a hemofilia o uso de anticoagulantes, y tumores de la muñeca.19 Características clínicas. La parálisis del nervio ulnar se distingue por: 1. Atrofia de los músculos de la región hipotenar. 2. Atrofia de los interóseos. 3. Desarrollo de una "mano en garra" con extensión de las articulaciones metacarpofalángicas del segundo y tercer dedos y flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (parálisis del tercero y cuarto lumbricales) y las articulacio nes interfalángicas de los dedos cuarto y quinto. 4. Parálisis del flexor ulnar del carpo, cuando el nervio ulnar está afectado por arriba del tercio

medio del antebrazo y provoca una desviación radial de la mano durante la flexión del carpo y debilidad durante la desviación ulnar de la mano. Procedimientos diagnósticos 1. La compresión del nervio ulnar en el codo se demuestra por el registro del retraso de la conducción nerviosa en el segmento del codo del nervio. 2. La compresión del nervio ulnar en la muñeca produce un incremento de la latencia distal registrada en el abductor del quinto dedo y el primer músculo interóseo dorsal. Diagnóstico diferencial. Incluye otras causas de atrofia de los músculos pequeños de la mano (cuadro 19-2). Tratamiento 1. Se coloca una férula para evitar el desarrollo de una deformidad de mano en garra. 2. El traumatismo repetido del codo se evita con el trasplante del nervio ulnar del surco ulnar a la porción anterior del codo. 3. Se requiere una descompresión quirúrgica simple del nervio ulnar en el túnel cubital en los casos del síndrome del mismo nombre. 4. Se debe evitar el traumatismo repetido sobre el nervio ulnar en la muñeca. Cuando es apropia do, se practica la resección del tejido de cicatrización y se tratan otras alteraciones que comprimen el nervio. Pronóstico. Por lo general se observa una buena recuperación de la función después del tratamiento adecuado de la parálisis del nervio ulnar. Lesiones del nervio mediano Anatomía. El nervio mediano se origina en los cordones lateral y medial del plexo braquial. El nervio pasa muy cerca de la arteria braquial al descender hacia el codo y en la fosa cubital. Sigue hacia abajo por el antebrazo conectado a la superficie profunda del flexor superficial de los dedos y entra a la palma de la mano en estrecha relación con el tendón del palmar largo para pasar bajo el retináculo flexor. El nervio mediano se distribuye en todos los músculos flexores del antebrazo, excepto el flexor ulnar del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

El nervio mediano se distribuye en la mano en el abductor breve del pulgar, flexor breve del pulgar, oponente del pulgar y primeros dos lumbricales. Una rama palmar cutánea procede del nervio mediano en la porción inferior del antebrazo y perfora la fascia por arriba del ligamento transverso del carpo para proporcionar fibras sensitivas a la porción proximal de la palma de la mano. A continuación, el nervio mediano pasa bajo el ligamento transverso del carpo y proporciona fibras sensitivas al pulgar, índice, medio y mitad radial del dedo anular en la cara palmar de la mano y porción distal de los dos tercios radiales de la palma de la mano (fig. 19-3). La mano "todo mediano", que es una variación anatómica en la cual la mayor parte de la sensibilidad de la mano deriva de este nervio, no es rara. Lesiones del nervio interóseo anterior. El nervio proviene del nervio mediano en la fosa cubital, pasa entre las dos cabezas del pronador redondo y desciende por la membrana interósea hasta el car-

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po. Inerva el flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado. En ocasiones este nervio se daña en las lesiones traumáticas del antebrazo, incluyendo levantamiento extensivo, fracturas combinadas altas del cubito y radio o después de la cateterización cardiaca a través de la fosa antecubital. Los síntomas consisten en dolor en la porción anterior del codo, que se irradia hacia abajo por el antebrazo y debilidad del flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos en el índice. No hay cambios sensitivos porque el nervio interóseo anterior no lleva fibras aferentes de la piel. La presión sobre el nervio mediano en la fosa cubital exacerba el dolor. Esta anomalía se confunde a menudo con el "codo del tenista", en particular cuando hay atrapamientodel nervio interóseo anterior entre las dos cabezas del pronador redondo. Se debe explorar la fosa cubital con descompresión por neurólisis del nervio desde el codo a través del tercio superior del antebrazo.20

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Síndrome del túnel carpiano. Se reconoce por entumecimiento fluctuante, parestesias y dolor en la mano debido a compresión del nervio mediano en el carpo. Cerca del 80% de los casos ocurre en mujeres y durante el embarazo la alteración es un fenómeno temporal común. ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA. Existen muchas cau-

sas de compresión del nervio mediano en el carpo (cuadro 19-3). El nervio mediano está contenido en un espacio muy limitado al pasar por debajo del ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) al entrar a la mano. La presión sobre el nervio causa obstrucción de la circulación venosa y edema. Esto a su vez produce isquemia, elevación de la presión sobre el nervio y atrofia isquémica de las fibras nerviosas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. LOS primeros

síntomas consisten en adormecimiento y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano en la mano (pulgar, dedos índice, medio y mitad lateral del anular). Más adelante se desarrolla un dolor mal definido, que afecta la mano y carpo que también se extiende hacia el antebrazo y a menudo tan arriba como el nivel del hombro. El dolor empeora en la noche y el paciente puede colgar la mano al lado de la cama o aplicar masaje sobre ésta como intento de obtener alivio. La debilidad es un suceso tardío y se caracteriza

Cuadro 19-3. Síndrome del túnel carpiano 1. Hereditario: neuropatía hereditaria con susceptibilidad para la parálisis por presión (NHMS tipo III) 2. Traumático: dislocación, fractura, hematoma del antebrazo, muñeca o mano. Torcedura del carpo. Golpe directo al carpo después del procedimiento quirúrgico de la mano por traumatismo de la mano. Causas ocupacionales: percusión repetitiva al carpo o flexión y extensión repetidas del carpo 3. Infeccioso: tenosinovitis, tuberculosis, sarcoidosis 4. Metabólico: amiloidosis, gota 5. Endocrino: acromegalia, terapéutica de estrógenos o andrógenos, diabetes mellitus, hipotiroidismo, embarazo 6. Neoplásico: quistes ganglionares, lipoma, infiltración metastásica, mieloma 7. Enfermedades vasculares de la colágena: artritis reumatoide, polimialgia reumática, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico 8. Degenerativo: osteoartritis 9. Yatrógeno: punción de la arteria radial, inserción de una derivación vascular para diálisis, hematoma, complicaciones de la terapia anticoagulante

por la incapacidad para desenroscar las tapas de las botellas o apretarlas con firmeza. La exploración muestra ligera atrofia de la eminencia tenar. La anestesia está confinada al área de distribución cutánea del nervio mediano. En ocasiones esta área incluye los dedos anular y meñique cuando el paciente padece la anomalía conocida como la "mano todo mediano", en la que la distribución cutánea del nervio mediano incluye todos los dedos. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

1. La electromiografía revela fibrilaciones de los músculos de la eminencia tenar. En algunos casos se respetan los lumbricales. 2. La latencia distal del nervio mediano es prolongada, lo que indica interferencia con la conducción a nivel del carpo. 3. Las velocidades de conducción nerviosa sensitiva y la latencia distal sensitiva están prolongadas durante la estimulación de los nervios del dedo índice. 4. Se deben obtener pruebas del funcionamiento tiroideo ya que no es raro el hipotiroidismo en el síndrome del túnel carpiano. TRATAMIENTO

1. Las causas identificables se anulan o tratan. 2. Se puede obtener un alivio temporal y a veces permanente con la inyección de corticosteroides alrededor del nervio mediano en el túnel carpiano. El área alrededor del nervio se infiltra con 2 a 3 ml de lidocaína al 1% seguidos por una inyección de 40 mg de metilprednisolona. 3. Los pacientes que no responden a la inyección de corticosteroides en dos ocasiones pueden obtener alivio mediante la división quirúrgica del ligamento carpiano transverso. 4. Ya se dispone de una técnica novedosa de liberación endoscópica del túnel carpiano, con menos dolor posoperatorio y retorno más rápido al trabajo.21 El pronóstico es excelente si la causa se elimina o trata y el nervio afectado se libera dentro del túnel carpiano. Distrofia simpática refleja (DSR) (causalgia, síndrome de hombro-mano, atrofia de Sudeck) Definición. Se origina por un aumento de la reacción a la lesión de una parte del cuerpo atribuida a una sobreactividad simpática debido a la

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

estimulación descontrolada a nivel de la médula espinal. Patogenia. El traumatismo da lugar a la estimulación de las fibras del dolor (alfa, delta y C), las cuales hacen sinapsis en el asta dorsal de la sustancia gris (sustancia gelatinosa) de la médula espinal. Existe un relevo secundario a través del tracto espinotalámico hacia el tálamo, pero también hay axones que hacen sinapsis con eferentes simpáticas. La estimulación excesiva de estas fibras eferentes induce una reacción inflamatoria periférica con la aparición de dolor, lo que produce sustancias como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, neurocininas A y B, sustancia P e histamina. Esto suscita mayor estimulación de las fibras aferentes alfa, delta y C y se establece la actividad refleja. Se acepta que ésta es una descripción simple de los posibles mecanismos en una situación muy compleja que en la actualidad está bajo intensa revisión. Características clínicas. El traumatismo es el factor predisponente más común en la DSR.22 Sin embargo, se han relacionado otras alteraciones con la DSR, como el infarto al miocardio, infarto cerebral, infartos del tallo cerebral, lesión de la médula espinal, procedimientos quirúrgicos de la médula espinal, espondilosis cervical, radiculopatía lumbar y neoplasias, en particular de la médula espinal. La DSR tiene tres signos: Etapa I: dolor intenso, por lo general después de traumatismo, tal vez ligero; el dolor se incrementa con el estrés emocional. Es característico de esta alteración la presencia de alodinia (dolor al tacto simple o contacto con la ropa) e hiperpatía (aumento de la sensibilidad a los estímulos normales). Se puede advertir un moteado oscuro o cambios cutáneos eritematosos. La piel esta fría. Muchas veces se observa hinchazón y edema del área afectada, seguidos por cambios cutáneos distróficos y uñas quebradizas. Otros rasgos son hiperhidrosis e hipertricosis. Etapa II: los cambios cutáneos incluyen una piel delgada que es brillante y reluciente, fría y de aspecto oscuro. Sobrevienen temblores involuntarios, espasmos musculares, distonía e incapacidad para iniciar movimientos.23 Etapa III: en el área afectada se presenta atrofia progresiva de la piel y tejidos subcutáneos y el desarrollo de una mano en garra.

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Procedimientos diagnósticos 1. Una radiografía del hueso subyacente muestra osteopenia en parches. 2. La centellografía ósea muestra incremento del flujo sanguíneo, mayor estancamiento de sangre y más captación periarticular en el área afectada. 3. En muchos casos el bloqueo del ganglio simpático estrellado suprime el dolor. 4. Los estudios de conducción nerviosa suelen ser normales pero pueden estar muy lentificados en los nervios dañados cuando existe una situación de atrapamiento de los nervios digitales de la mano, lo cual puede semejar el dolor de la distrofia simpática refleja. Tratamiento 1. Se debe inscribir al paciente en un programa de fisioterapia diaria para mejorar la movilidad y hay que administrar medicamentos adecuados para el control del dolor, según sean las necesidades. En algunos casos es de utilidad la estimulación eléctrica transcutánea. 2. Cuando fracasa el tratamiento conservador, es benéfico el uso de corticosteroides. Estos se administran casi siempre como prednisona o su equivalente en dosis de 20 mg cada ocho horas, con reducciones en porciones de 5 mg cada cuatro días. 3. En muchos casos intratables el control del dolor se consigue con amitriptilina en dosis de inicio de 10 mg antes de dormirse y con incrementos lentos de 10 mg, para evitar los efectos adversos, hasta alcanzar los 150 a 200 mg antes de dormirse. 4. Cuando fracasa el tratamiento médico de este tipo, se debe considerar la interrupción de los nervios simpáticos, lo cual se realiza por medio del bloqueo simpático con el uso de medicamentos como la fenoxibenzamina, bretilio y reserpina. 5. Si esto falla, se debe considerar la simpatectomía quirúrgica. 6. En algunos pacientes es efectivo para el control del dolor la gabapentina en dosis de 300 mg cada ocho horas con aumentos de 300 mg día rios hasta llegar a los 3 600 mg por día. Pronóstico. La mayoría de las personas experimenta resolución espontánea o responde a la simpatectomía.

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Plexo Lumbar Es una estructura relativamente simple formada por la unión de los ramos primarios anteriores de L1-L4 dentro de la masa del músculo psoas (fig. 19-4). Las lesiones del plexo lumbar son relativamente raras porque los nervios están bien protegidos dentro del psoas. Sin embargo, el plexo se daña en las heridas penetrantes o por la presión de un absceso del psoas o una neoplasia metastásica. La irritación de los ramos origina dolor en el dermatoma correspondiente. La destrucción de los ra-

mos causa debilidad y atrofia muscular en el miotoma correspondiente.

Lesiones del nervio iliohipogástrico. Este nervio tiene su origen en los ramos primarios ventrales de Ll. El nervio puede lesionarse al perforar el músculo oblicuo interno justo por arriba de la espina iliaca anterior. También se ha descrito durante el atrapamiento en este lugar. El paciente presenta dolor, parestesias y un área pequeña de déficit sensitivo en la pared abdominal por arriba de la sínfisis del pubis. El atrapamiento se trata con la inyección del nervio con un anestésico local y un corticosteroide en el punto donde el nervio penetra el músculo oblicuo interno. Lesiones del nervio ilioinguinal. El ner vio procede de los ramos primarios ventrales de Ll y atraviesa la pared abdominal entre los músculos oblicuo transverso e interno para emerger a través del anillo inguinal superficial. El nervio proporciona ramas musculares a los músculos abdominales y ramas cutáneas a la piel localizada sobre el canal, pared abdominal inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis, raíz del pene, parte superior del escroto y un área pequeña en la cara medial adyacente del muslo. El nervio se puede comprimir por el agrandamiento de los linfonodos en el área inguinal y en ocasiones se corta durante la herniorrafia. No es rara la afección por herpes zoster. El sujeto presenta dolor o anestesia en la distribución anatómica del nervio. Se pueden desarrollar vesículas en la misma distribución en los casos de herpes zoster. La parálisis del músculo oblicuo interno predispone a una hernia inguinal indirecta.

Lesiones del nervio genitofemoral. El

Fig. 19-4. Plexo lumbosacro.

nervio se forma dentro del músculo psoas por la unión de las dos ramas provenientes de los ramos primarios ventrales de Ll y L2. Acompaña los vasos iliacos a nivel del ligamento inguinal y se divide en una rama genital y otra femoral. La rama genital entra al anillo inguinal profundo, atraviesa el canal inguinal y se distribuye en el músculo cremasteriano, el escroto y la piel de la parte adyacente del muslo. La rama femoral entra al muslo bajo la parte media del ligamento inguinal y proporciona la sensibilidad del triángulo femoral. Este nervio también se comprime cuando se agrandan los linfonodos o se corta durante la herniorrafia. Puede haber dolor o anestesia en la distribución anatómica del nervio genitofemoral.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

Lesiones del nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio se origina en los ramos primarios ventrales de L2 y L3, penetra el músculo psoas y cruza el iliaco hasta la espina iliaca superior anterior. Entra al muslo entre las dos inserciones del ligamento inguinal, penetra la fascia lata y se divide en dos ramas cerca de 10 mm por debajo del ligamento inguinal. La rama anterior proporciona sensibilidad a la porción lateral de la cara ventral del muslo hasta la rodilla. La rama posterior inerva los dos tercios superiores de la cara lateral del muslo y la cara lateral del glúteo. Etiología y patología. El nervio es susceptible de compresión (atrapamiento) al pasar entre las dos inserciones del ligamento inguinal o donde perfora la fascia lata. Esta alteración parece ocurrir con más frecuencia en los diabéticos o individuos que en forma brusca aumentan o bajan de peso. Características clínicas. La compresión del nervio cutáneo lateral del muslo ocasiona lo que se ha denominado meralgia parestésica. El paciente se queja de dolor, parestesias y adormecimiento en el territorio de distribución del nervio. Tratamiento 1. Se retiran todos los artículos que causen constricción alrededor de la cintura y se coloca un bloque de hielo durante 30 minutos tres veces el día, en el sitio de constricción, donde el nervio cutáneo lateral penetra la fascia lata. 2. La administración de antiinflamatorios no esteroideos durante siete a 14 días puede aliviar los síntomas. 3. Los individuos que no muestran una buena respuesta deben recibir infiltración en el área de atrapamiento de lidocaína al 1% y metilprednisolona, 40 a 80 mg, lo cual produce el alivio permanente en la mayoría de los casos. 4. Las personas refractarias ameritan la resección quirúrgica de 4 cm de la extensión del nervio donde sale de la pelvis.24

Lesiones del nervio obturador. Este nervio se forma por la unión de las ramas de L2-L4. Emerge del borde medial del músculo psoas y desciende a través del agujero obturador para entrar al muslo, donde se divide en las ramas anterior y posterior. El nervio obturador distribuye ramas musculares al aductor largo, grácil, aductor breve,

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obturador externo, aductor magno y (en ocasiones) el pectíneo. El nervio obturador se puede lesionar por traumatismos, incluyendo fracturas del fémur y heridas de bala, o después de un trabajo de parto difícil. También pueden afectar el nervio obturador un carcinoma del cérvix, recto o vejiga urinaria. El paciente se presenta con debilidad para la aducción del muslo con una tendencia a la abducción de éste durante la marcha. Se observa anestesia en el área de distribución anatómica del nervio.

Lesiones del nervio femoral. Este nervio se origina dentro de la masa del músculo psoas a partir de los ramos primarios ventrales de L2-L4. Se dirige hacia abajo cubierto por el ligamento inguinal para entrar al muslo en posición lateral a la arteria femoral donde se divide en diversas ramas. Una de éstas, el nervio safeno, acompaña a los vasos femorales en el canal femoral y continúa descendiendo hacia la pierna en la cara medial de la articulación de la rodilla para terminar sobre el maleólo medial y la cara medial del pie. El nervio femoral proporciona ramos musculares al iliaco, pectíneo, sartorio, cuadríceps femoral y aductor largo. Las ramas cutáneas se distribuyen en la cara anterior del muslo (nervios cutáneos intermedio y medial del muslo) y la cara medial de la pierna y pie (nervio safeno). Etiología y patología 1. Traumatismo: fractura del fémur y pelvis, heridas de bala, hematoma del músculo psoas por herida o manipulación. 2. Infección: absceso del psoas, sarcoidosis, difteria, herpes zoster. 3. Neoplasias: compresión por tumor o metástasis pélvicas. 4. Daño vascular: compresión por un aneurisma aórtico, poliarteritis nodosa. 5. Hemorragia: sangrado espontáneo con formación de un hematoma en la leucemia, hemofilia u otras diátesis hemorrágicas. 6. Lesión yatrógena: hematoma del músculo psoas por el canal femoral durante la terapia anticoagulante.

Plexo sacro Se forma por la unión de las raíces nerviosas L4, L5 y Sl-4 en la porción anterior al músculo

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piriforme, el cual los separa de la parte lateral del sacro. Las ramas más importantes incluyen el nervio glúteo superior (L4, L5 y SI), nervio glúteo inferior (L5, SI y S2), nervio cutáneo posterior del muslo (S1-S3), nervio ciático (L4, L5, S1-S3) y nervio pudendo (S2-S4).

Lesiones del nervio glúteo superior. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor e inerva los glúteos medio y menor. Estos dos músculos actúan como abductores y rotadores mediales del muslo. El nervio se lesiona en las heridas de las nalgas y algunas veces se ve afectado en fracturas de la pelvis y tumores metastásicos localizados en el interior de la pelvis. La afección produce parálisis del glúteo medio y menor, lo cual provoca la rotación lateral de la extremidad inferior en el reposo y flexión del tronco hacia el lado afectado al caminar.

Lesiones del nervio glúteo inferior. Este nervio entra a la nalga por debajo del músculo piriforme e inerva el glúteo mayor. El músculo se encarga de la extensión de la cadera y su parálisis produce dificultad para levantarse desde la posición sedente y subir escaleras. Se advierte una marcada atrofia de la nalga afectada.

Lesiones del nervio cutáneo posterior del muslo. Este nervio sale de la pelvis a través del agujero ciático y desciende por la nalga y muslo en la cara medial del nervio ciático. Proporciona sensibilidad a la cara posterior del muslo hasta la fosa poplítea y a menudo se ve lesionado en las heridas de bala que penetran el muslo y en ocasiones se afecta durante las inyecciones de un material irritante. El daño al nervio produce un déficit sensitivo en la región posterior del muslo, porción lateral del perineo e inferior de la nalga.

Lesiones del nervio pudendo. Este nervio sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme y pasa por la fosa isquiorrectal. A veces el nervio se lesiona en las fracturas de la pelvis. El daño causa anestesia en el perineo y escroto del lado de la lesión. Las anomalías bilaterales ocasionan trastornos vesicales con incontinencia urinaria y sobreflujo.

Lesiones del nervio ciático. Este nervio es la rama principal del plexo sacro y sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor para entrar a la nalga. El nervio desciende por la cara posterior del muslo hasta la fosa poplítea, donde se divide en los nervios tibial y peroneo común. Las lesiones

compresivas del nervio ciático producen dolor ciático, que se extiende hacia abajo en la cara posterior del muslo, a menudo con irradiación hacia la pantorrilla y el pie. La causa más común es la hernia de un disco lumbar localizado entre L4 y L5 o entre L5 y SI. Otros factores de compresión del nervio ciático se enlistan en el cuadro 19-4. El nervio ciático se lesiona en las heridas penetrantes de las nalgas, muslo o fosa poplítea. La parálisis del nervio ciático también se describe en relación con una fractura del fémur o la dislocación posterior de la cabeza femoral. La interrupción completa del nervio ciático produce la inutilidad del miembro inferior con pérdida de la capacidad de flexionar y extender el pie a nivel del tobillo, pérdida de la flexión y extensión de los dedos e inversión y eversión del pie. El movimiento de la extremidad inferior provoca una sacudida del pie a nivel del tobillo. Además, hay alteración de la flexión en la rodilla debido a la parálisis del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, aunque es posible realizar algunos movimientos por la contracción del sartorio y grácil inervados por el femoral y obturador, respectivamente. Se conserva la extensión de la rodilla. Hay una marcada pérdida sensitiva por debajo de la rodilla excepto en la cara

Cuadro 19-4. Causas de las lesiones del nervio ciático (diferentes de la hernia de un disco lumbar) 1. Afección de raíces nerviosas a. Cauda equina: herpes zoster, aracnoiditis, tumores de la cauda equina, hemorragia subaracnoidea b. Agujeros vertebrales e intervertebrales: fractura de compresión o dislocación, espondilosis, estenosis lumbosacra, tuberculosis, enfermedad de Paget, tumores metastásicos 2. Plexo sacro Traumatismo con fractura de la pelvis, abscesos del psoas, absceso pélvico, extensión directa de carcinoma pélvico, metástasis retroperitoneal, aneurisma de los vasos o ramas iliacas, embarazo 3. Área glútea Traumatismo por heridas penetrantes, fractura de la pelvis, fractura del fémur, dislocación de la cabeza del fémur, hematoma traumático, aneurisma traumático de la arteria glútea inferior 4. Muslo Heridas penetrantes, inyección de fármacos en el nervio ciático, atrapamiento del nervio ciático 5. Afección general Diabetes mellitus, poliarteritis nodosa

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

medial de la pierna y tobillo, los cuales son inervados por el safeno. Las heridas en la porción media de la cara posterior del muslo producen pérdida de la función confinada a los nervios peroneo común y tibial con preservación del nervio en los tendones de la corva. En estos casos se conserva la flexión de la rodilla.

Lesiones del nervio peroneo común. Este nervio procede de la cara posterior del muslo como una de las dos ramas terminales del nervio ciático. El peroneo común se lesiona en las heridas penetrantes de la porción inferior de la cara posterior del muslo o en la fosa poplítea. Algunas veces se daña en las fracturas de la sección inferior del fémur o la cabeza del peroné. Los síntomas consisten en la caída del pie con una tendencia a invertirlo debido a la falta de oposición para la acción del tibial posterior. Se presenta una marcha con pasos altos, atrofia de los músculos del compartimiento anterior de la pierna y anestesia que se extiende en la cara lateral de la pierna y dorso del pie.

Lesiones del nervio peroneo superficial. Este nervio tiene su origen a nivel de la bifurcación del peroneo común justo por debajo del cuello del peroné. El nervio desciende por la pierna en la parte anterior de la fíbula entre los músculos peroneo y el extensor largo de los dedos. Las lesiones del nervio peroneo superficial producen parálisis de los músculos peroneos con pérdida de la eversión del pie y tendencia a invertirlo durante la dorsiflexión. La pérdida sensitiva es variable sobre la cara lateral inferior de la pierna y dorso del pie.

Lesiones del nervio peroneo profundo. Este nervio se origina justo por debajo de la cabeza del peroné como una de las dos ramas terminales del peroneo común. El nervio peroneo profundo pasa sobre la membrana interósea entre la tibia y el peroné y a continuación desciende hasta el tobillo e inerva los músculos del compartimiento anterior de la pierna con excepción del grupo peroneo. Por lo regular, este nervio se afecta por presión sobre la cabeza del peroné, muchas veces por estar sentado con las piernas cruzadas por un periodo prolongado. La parálisis del nervio peroneo profundo causa debilidad de los dorsiflexores del pie y extensores de los dedos, lo cual provoca la caída del pie, marcha de estepaje, debilidad de los músculos del compartimiento anterior de la pierna y déficit sensitivo confinado a las superficies contiguas del primero y segundo dedos.

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Lesiones del nervio tibial. Son infrecuentes, pero en ocasiones el nervio se lesiona o comprime por quistes o hematomas de la fosa poplítea. Se presenta debilidad de la flexión plantar y aducción del pie con anestesia de la planta del pie.

Nervio tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano). Este nervio está sujeto a compresión al pasar bajo el retináculo flexor, el cual forma el techo del túnel tarsiano en el tobillo. El nervio suele dividirse en este lugar en las ramas plantar medial y lateral y los síntomas de la compresión dependen del grado de afección de estos dos nervios. Los datos clínicos consisten en dolor y parestesias de la planta del pie, las cuales se agravan al caminar o estar de pie por periodos prolongados. No hay debilidad, pero es posible la atrofia del aductor del dedo gordo. El dolor se agrava durante la presión del nervio tibial posterior justo por debajo del maleólo medial. El tratamiento consiste en la infiltración del túnel tarsiano con lidocaína al 1% seguida de 40 mg de metilprednisolona. En los casos intratables está indicada la división quirúrgica del retináculo flexor. Nervios plantares e interdigitales. Estos nervios se ven en ocasiones afectados por alteraciones inflamatorias como la tenosinovitis. Los nervios interdigitales están sometidos a compresión al cruzar las cabezas de los huesos metatarsianos. El nervio interdigital para el tercero y cuarto dedos es el afectado con más frecuencia por el desarrollo de un neuroma traumático. Los síntomas incluyen dolor episódico intenso que se propaga a las superficies contiguas de los dedos tercero y cuarto (metatarsalgia de Morton). La alteración mejora después de la infiltración de anestesia local y metilprednisolona, pero en la mayoría de los casos se requiere la excisión del neuroma traumático.

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Son alteraciones raras en las cuales la neuropatía periférica es la anormalidad predominante, aunque no necesariamente la única. La neuropatía está determinada de manera genética y se presume una causa metabólica. Algunas de las anormalidades metabólicas se han identificado, pero otras aún se ignoran.

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la enfermedad.31 Esto tiene implicaciones en el control de la anestesia y la vigilancia posoperatoria.32 En algunos casos se ha notificado temblor, parkinsonismo y distonía.33 De esta manera, se NHMS tipo I o CMT I: observa una gran variedad de signos y síntomas en atrofia muscular peronea la NHMS tipo I, pero sólo unos cuantos pacientes (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) Definición. Es una polineuropatía simétrica cró- que padecen esta enfermedad llegan a requerir una silla de ruedas. nica determinada de manera genética. Procedimientos diagnósticos Etiología y patología. Por lo general, la ano1. Las velocidades de conducción nerviosa caen malía se hereda como un rasgo autosómico dominante con microduplicación de un segmento del por debajo de 40m/seg con velocidades uniformes 34 cromosoma 17 o la trisomía de la región larga de entre los nervios o segmentos nerviosos. Los po este mismo cromosoma. En cualquier caso, hay tenciales de acción compuestos son de amplitud una anormalidad de la proteína de la mielina pe- baja y dispersos. 2. El líquido cerebrospinal (LCE) es normal. riférica del gen 22 (gene PMP-22)2526 y una 3. Están indicadas las pruebas de funcionamienexpresión anormal de la proteína PMP-22, lo que da lugar a la función anormal de las células de to respiratorio en los pacientes que cursan por las Schwann, con afección de la mielinización de los etapas avanzadas de la enfermedad y quienes son nervios e hipofosforilación de las proteínas de valorados por posibles procedimientos quirúrgicos. 4. La electrocardiografía (ECG) y la evaluación los neurofilamentos y axones.27 Existen cambios hipertróficos en la mielina con la formación de un cardiaca están recomendadas en circunstancias sibulbo de cebolla. También se reconocen formas de milares. El prolapso de la válvula mitral ocurre en la enfermedad autosómicas recesivas y recesivas al menos el 50% de los individuos. 5. La biopsia del nervio sural indica una neuligadas al cromosoma X.27 Características clínicas. La enfermedad tiene ropatía hipertrófica con la formación frecuente, en una prevalencia de 1 por 2 500 y casi siempre se la mayoría de los casos, de bulbos de cebolla. 6. Los potenciales evocados somatosensoriales presenta en la primera o segunda décadas de la vida, con una debilidad de los músculos distales y visuales son anormales en algunas personas, lo de las extremidades inferiores que progresa con que indica la afección del sistema nervioso central 35 lentitud y ello propicia la caída del pie. La debili- (SNC). Tratamiento. No existe un tratamiento especídad y atrofia de los músculos pequeños de la mano aparece más adelante y se extiende a los músculos fico para la NHMS tipo I. Los pacientes con pie del antebrazo. La alteración sensitiva de todas las caído se pueden beneficiar con el uso de dispositimodalidades se observa en los pies y manos. Habi- vos ortopédicos para el tobillo y pie. En algunos tualmente están ausentes los reflejos tendinosos. casos se consideran procedimientos ortopédicos o La atrofia de los músculos de las extremidades in- bien el trasplante de tendones para los pies o las feriores se extiende con el tiempo a la porción infe- manos puede mejorar la función en los que sufren rior de los muslos a los que les da el aspecto de debilidad intensa que afecta las extremidades. NHMS tipo I I , axonal, de la enfermedad una botella invertida. Sin embargo, esta apariencia no siempre ocurre y en algunos casos se informa de Charcot-Marie-Tooth. Por lo regular, esta la hipertrofia de los músculos de la pantorrilla.29 anormalidad se hereda como rasgo autosómico doLos nervios periféricos pueden palparse en un ter- minante, pero también como rasgo dominante licio de los casos. Todos muestran pies con arcos gado al cromosoma X o uno recesivo ligado al 36 altos, que pueden ser la única manifestación de la cromosoma X. Se han descrito vínculos con mar37 enfermedad en miembros de la familia que tienen cadores en los cromosomas Ip. De acuerdo con una forma frustrada del padecimiento. La esperan- las características clínicas, la aparición es más tarza de vida es normal, pero existe un límite muy día y la progresión más lenta que en la NHMS tipo amplio de la gravedad de los signos clínicos.30 En I. Existe menor afección de las extremidades infeconsecuencia, un gran número de personas sufre riores. Se ha descrito una variante de la NHMS IIE, con parálisis diafragmática y de las cuerdas disfunción respiratoria en las etapas avanzadas de

Neuropatías hereditarias motoras y sensitivas (NHMS)

Capitulo 19 Neuropatías periféricas

vocales.38 Las biopsias del nervio sural muestran pérdida axonal con desmielinización ligera, consistente con degeneración walleriana. Las velocidades de conducción nerviosa son normales o un poco reducidas, pero hay una marcada disminución de la amplitud. La electromiografía muestra desnervación. El LCE es normal. Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo para esta enfermedad. Se aplican las medidas descritas para la NHMS tipo I. NHMS tipo I I I (Dejerine-Sottas). Esta neuropatía autosómica recesiva se caracteriza por desmielinización intensa y su temprana aparición.39 Existe retraso en el inicio de la marcha al igual que otras acciones fundamentales del desarrollo psicomotor y el paciente depende de la silla de ruedas para el final de la adolescencia. Se presenta una atrofia intensa de los músculos distales y una marcada ataxia sensitiva. Son notorios los pies con arcos altos y la cifoscoliosis. Los nervios muestran vainas de mielina delgadas con formación de un bulbo de cebolla alrededor de las fibras mielinizadas pequeñas. Las velocidades de conducción de los nervios motores están muy afectadas o no son registrables.40 Los potenciales de acción sensitivos están ausentes. Las proteínas del LCE están muy elevadas. Tratamiento. Es el mismo que el descrito para la NHMS tipo I. NHMS tipo IV, enfermedad de Refsum (heredopatía atáxica polineuritiforme). Es un trastorno hereditario raro cuyo rasgo autosómico recesivo causa deficiencia de la oxidasa del ácido fitánico.41 Esta enfermedad se presenta en la primera o tercera décadas de la vida con una polineuropatía de progresión lenta, además de ataxia cerebelosa, ictiosis, cataratas, retinopatía pigmentaria, pie cavo, dedos de los pies en martillo y defectos de la conducción cardiaca. La exploración revela anosmia, nistagmo, sordera, ataxia y cambios hipertróficos palpables en los nervios periféricos. Las proteínas del LCE están elevadas. Las velocidades de conducción nerviosa y sensitiva son muy lentas. Se registra elevación del ácido fitánico sérico. Tratamiento. Es precisa una dieta baja en ácido fitánico. NHMS tipo V. Es una polineuropatía autosómica axonal de fibras sensitivas y motoras con progresión estable y paraparesia espástica.

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NHMS tipo VI. Es igual que el tipo I, más atrofia óptica. NHMS tipo Vil. Es similar al tipo II, con retinopatía pigmentaria y metabolismo normal del ácido fitánico. NHMS tipo VIII. Es una neuropatía periférica con degeneración espinocerebelosa. El síndrome de neuropatías hereditarias motoras sensitivas es incompleto, con varias y recientes adiciones a la lista de estas enfermedades hereditarias. Todas son raras.

Neuropatías hereditarias sensitivas Tipo I. Esta afección autosómica dominante sensitiva se vincula con reducción crónica de las fibras mielínicas pequeñas y amielínicas. Los síntomas inician en la tercera década con pérdida progresiva de la sensibilidad en la parte distal de las extremidades inferiores y se extiende con lentitud en dirección proximal. La afección de la extremidad superior es tardía y ligera. Se presenta ulceración indolora de los pies, dolores lancinantes y atrofia muscular distal ligera.42 Tipo II (enfermedad de Morvan). Es una alteración similar a la tipo I y se hereda como rasgo autosómico recesivo. Existe una marcada disminución de los axones mielínicos y la pérdida moderada de las fibras amielínicas. La alteración inicia en la lactancia o infancia, con pérdida de toda la sensibilidad de la parte distal de las extremidades. Se reconocen varios cambios distróficos y anhidrosis en las extremidades y pupilas tónicas, articulaciones neuropáticas y en algunos casos pueden aparecer fracturas no reconocidas.43 Tipo I I I (síndrome de Reilly-Day). Esta anomalía se hereda como rasgo autosómico recesivo con síntomas que aparecen en la infancia. Se identifican cianosis episódica, vómito, fiebre, reducción del lagrimeo, hiperhidrosis, hipotensión episódica y fluctuaciones de la temperatura. La exploración muestra una alteración sensitiva disociada con pérdida de las modalidades de temperatura y dolor. Esto ocasiona ulceración corneal, ulceraciones o infecciones cutáneas indoloras y articulaciones de Charcot. Se presenta arreflexia generalizada. El pronóstico era desfavorable pero los antibióticos y el control de las infecciones incrementaron la sobrevivencia. Existen informes de mejoría en los adultos que sobreviven.44

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Tipo IV (neuropatía hereditaria anhidrótica sensitiva). Es una neuropatía autosómica recesiva que se caracteriza por retraso mental, pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura, anhidrosis y pirexia episódica.45 Tipo V. Es igual que el tipo IV, pero con estado mental normal. Se han descrito otras neuropatías hereditarias sensitivas, con inicio en la infancia o adolescencia, relacionadas con paraplejía espástica46 o pérdida notable de las fibras mielínicas pequeñas;47 también pueden presentarse con ataxias hereditarias como la de Friedrich.

Neuropatía amiloide familiar La amiloidosis puede ser familiar, primaria o secundaria. La primera de éstas se hereda como rasgo autosómico dominante y se la clasifica en cuatro tipos con base en los datos clínicos y localización geográfica.49 Los tipos I y II se caracterizan por mutaciones en el gen de la transtirretina, lo que causa una anormalidad en el constituyente de las fibras amiloides o proteína transtirretina.50 El tipo III se vincula con una forma variante de la apolipoproteína A-l y el tipo IV con una anormalidad de la gelsolina, una proteína fijadora de la actina. Características clínicas. El tipo I se desarrolla en la tercera o cuarta décadas con una neuropatía sensoriomotora dolorosa y progresiva que afecta las extremidades inferiores más que la superiores y a menudo aparece junto con el síndrome del túnel carpiano, neuropatía autonómica y úlceras de los pies. La amiloidosis familiar tipo II se desarrolla en la cuarta o quinta décadas, con neuropatía periférica que afecta las extremidades superiores más que las inferiores y síndrome del túnel carpiano. La tipo III se reconoce por una grave neuropatía sensoriomotora que daña las extremidades superiores e inferiores, con amiloidosis muy marcada. La amiloidosis familiar tipo IV se presenta con parálisis de nervios craneales y una distrofia corneal en celosía (latice). Procedimientos diagnósticos 1. La biopsia del nervio sural revela depósitos de amiloide en el perineurio y endoneurio. 2. El amiloide tiene aspecto verde manzana birrefringente después de la tinción con rojo Congo

cuando se ve al microscopio con luz polarizada cruzada. 3. Se puede detectar amiloide en la sangre con las técnicas de radioinmunoensayo y la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas. Tratamiento. El trasplante de hígado produce regresión de los depósitos de amiloide en varios pacientes.51

NEUROPATÍAS INFLAMATORIAS Son un grupo de neuropatías periféricas de diversos orígenes caracterizadas por una reacción inflamatoria que afecta el nervio periférico. Las más importantes son las del herpes zoster, difteria, mononucleosis infecciosa, infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré) y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). Herpes zoster (varicela) Definición. Es una mononeuropatía aguda y dolorosa relacionada con una erupción vesicular en la distribución del nervio afectado.52 Etiología y patología. El agente infeccioso es el virus de la varicela. El herpes zoster representa una infección por virus de la varicela recién adquirido en un individuo que tiene disminuida su inmunidad al patógeno o sufre una exacerbación de la actividad del virus latente de la varicela en presencia de una menor vigilancia inmunitaria. La actividad viral predomina en los ganglios de las raíces dorsales o ganglios sensitivos de los nervios craneales. Dichas estructuras aparecen hinchadas y muestran áreas de necrosis. Se observa una acentuada reacción inflamatoria con necrosis de neuronas. En ocasiones se afecta la raíz ventral (motora) del nervio y los cambios inflamatorios se extienden a la médula espinal o tallo cerebral. Las vesículas en la piel contienen herpes virus y las áreas circundantes muestran una infiltración de polimorfonucleares debido a una infección bacteriana secundaria. Características clínicas. El herpes zoster es una enfermedad de los adultos y pocas veces aparece en los niños. Existe una mayor incidencia en pacientes con alteraciones de la inmunidad debido a padecimientos como enfermedades malignas, infección por HIV, "nfermedad de Hodgkin y leuce-

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

mia. La anomalía surge con fiebre seguida de dolor en el área de distribución del nervio dañado y las vesículas desaparecen en el sitio lesionado en las siguientes 24 horas y rápidamente se ven afectadas por una infección bacteriana secundaria, la cual provoca una linfodermatitis regional grave. El dolor comienza a ceder por lo general después de unos días pero puede persistir por meses (neuralgia posherpética). Las pústulas sanan y las costras se separan alrededor de tres semanas después y dejan cicatrices pigmentadas. El herpes zoster no está limitado a síntomas sensitivos. En el 5 a 10% de los pacientes hay afección de la raíz ventral con debilidad en el movimiento. Complicaciones 1. La afección de la división oftálmica del quinto nervio craneal se acompaña muchas veces de ulceración corneal (herpes zoster oftálmico) y puede provocar un daño grave a la córnea. En ocasiones esta irregularidad da paso a una arteritis retiniana e intracraneal, lo que produce pérdida visual secundaria y hemiparesia contralateral. 2. La afección del ganglio geniculado por el herpes zoster produce una erupción vesicular dolorosa en la oreja, conducto auditivo externo y tímpano, además de parálisis facial ipsolateral (síndrome de Ramsay-Hunt). 3. La sección de los nervios sacros se vincula con pérdida del control vesical y esfínter anal. 4. Es probable que la encefalitis por herpes zoster sea más común de lo que se pensaba. La exploración neurológica cuidadosa revela signos sutiles de temblor de intención o marcha atáxica, que deben considerarse como de origen encefalítico. Sin embargo, no es raro encontrar pleocitosis en el LCE en las etapas tempranas de la mononeuropatía por herpes zoster. 5. Algunas veces la propagación retrógrada del virus desde el ganglio de las raíz dorsal hacia la médula espinal causa mielitis transversa aguda. Esto provoca daño medular permanente con déficit neurológicos importantes. La mielitis por herpes zoster ocurre casi siempre en individuos inmunocomprometidos. Diagnóstico diferencial. Es muy difícil realizar el diagnóstico de herpes zoster antes que aparezcan las vesículas típicas. El dolor se parece al de muchos trastornos con dolor agudo como pleuritis, pericarditis, úlcera péptica perforada, apendicitis, cólico renal y hernia de un disco lumbar.

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Procedimientos diagnósticos 1. Por lo general, la cuenta de células blancas de la sangre está elevada en presencia de una infección secundaria. 2. La punción lumbar muestra en muchos casos pleocitosis linfocítica. Si existen evidencias clínicas de afección del SNC, la anormalidad del LCE indica encefalitis. Tratamiento 1. El herpes zoster es una enfermedad sistémica y los pacientes se deben tratar con reposo en cama. 2. Es obligatoria la analgesia adecuada. A menudo se pueden necesitar narcóticos en las etapas incipientes. 3. El aciclovir, 800 mg cada cuatro horas por vía oral, o el famciclovir, 500 mg cada ocho horas, son muy efectivos para suprimir los ataques del herpes zoster. 4. En muchos casos un curso de corticosteroides, como prednisona en dosis de 80 mg diarios durante siete días, generan alivio rápido del dolor. No obstante, estos agentes antivirales deben suministrarse en las primeras 48 horas de aparición del herpes zoster. 5. La aplicación local de solución de calamina o calodión o la aplicación de una crema que contenga aciclovir o capsaicina, además de evitar el contacto con la ropa o las sábanas, ayudan a aliviar el dolor y el prurito. 6. La encefalitis por herpes zoster se trata con aciclovir o famciclovir intravenosos. 7. La rara presentación de mielitis transversa53 o la vasculitis pueden responder al aciclovir o famciclovir intravenosos. 8. La neuralgia posherpética es. una afección muy debilitante, en particular ee personas de edad avanzada. La alteración puede persistir por muchos meses, pero se debe informar al sujeto que con el tiempo sanará. No existe un remedio sencillo efectivo, si bien algunos pacientes consiguen alivio por la aplicación de la crema tópica de capsaicina o inyecciones subcutáneas de interferón. También son efectivas la carbamacepina, gabapentina (300 mg cada ocho horas para incrementar hasta 3 600 mg por día en caso necesario para el control del dolor) o fenitoína. Cuando se requiere, estos fármacos se pueden usar en combinación. Las alternativas incluyen amitriptilina con dosis inicial de 10 mg antes de dormirse y con

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incrementos lentos de 10 mg hasta los 175-200 mg, si es necesario. Un rápido aumento posológico provoca resequedad inaceptable de la boca y ello produce rechazo al medicamento, sobre todo por los pacientes de edad avanzada. Difteria. Cerca del 10% de los pacientes desarrolla signos de neuropatía durante la epidemia de difteria. La afección nerviosa es el resultado de las propiedades neurotrópicas de la toxina diftérica. Se presentan tres tipos de afección: 1. Alteración incipiente con parálisis del paladar e incapacidad para la acomodación pocos días después de aparecer la enfermedad. 2. Mononeuropatía o polimononeuropatía tardía en las cuales la anomalía palatina aparece con parálisis de los músculos de cualquier parte del cuerpo. (Esto puede ocurrir en series con recuperación de la función en un área seguida por parálisis de un grupo muscular diferente.) 3. Una anormalidad semejante al síndrome de Guillain-Barré (véase más adelante). Lepra. Esta enfermedad es rara en Estados Unidos y Europa pero todavía es una de las causas más comunes de neuropatía a nivel mundial. El trastorno es el resultado de la infección por Mycobacterium leprae y se conocen dos tipos: tuberculoide y lepromatoso. La forma de la enfermedad parece depender de la reacción inmunitaria del paciente pero, en cualquier caso, el periodo de incubación puede ser de hasta 10 años antes que aparezcan los síntomas. En la lepra tuberculoide se observan lesiones cutáneas que consisten en un número relativamente bajo de máculas y también se afectan los nervios superficiales, que se agrandan de manera palpable. En ocasiones se dañan los nervios de mayor tamaño como el mediano, ulnar, peroneo común y facial. En la forma lepromatosa, las lesiones cutáneas son más numerosas y están afectados los lóbulos de la oreja, al igual que las superficies dorsales de las manos, antebrazos, pies y cara anterolateral de las piernas. Estas áreas sufren la pérdida de la sensibilidad. Además, se reconoce una neuropatía periférica simétrica. La alteración se identifica por biopsia muscular, aunque el diagnóstico se anticipa en los pacientes con los síntomas correspondientes en los países tropicales.

Tratamiento 1. Diaminodifenilsulfona (dapsona), 400 mg por día. Las alternativas incluyen rifampina, estrep tomicina e hidracida del ácido isonicotínico. La cloroquina también puede ser benéfica. 2. La mononeuritis aguda puede responder a los corticosteroides.

Mononucleosis infecciosa. Este padecimiento se complica a veces por una mononeuropatía o una neuropatía periférica similar a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré) (véase más adelante). Neuropatía sarcoidea. La sarcoidosis es una causa reconocida de neuropatía periférica simétrica, a menudo asociada con afección de nervios craneales, eritema nodoso, linfoadenopatía, de la uveítis recidivante, parotiditis e hipercalcemia. La neuropatía periférica puede ser de predominio motor, sensitivo o mixta. Se presentan otros signos de sarcoidosis. Procedimientos diagnósticos 1. Biopsia del sitio afectado o del nervio sural. 2. Es común encontrar (pero no siempre): eleva ción de la enzima conversora de angiotensina sérica, inmunoglobulinas séricas anormales y fosfatasa alcalina elevada. 3. Son complicaciones ocasionales el hipopituitarismo, diabetes insípida y afección hipotalámica. 4. Por lo regular, el líquido cerebrospinal es anormal con una pleocitosis mononuclear, elevación del contenido proteico, presencia de bandas oligoclonales y reducción del contenido de glucosa. Tratamiento. Suele ser efectiva la terapéutica con corticosteroides. No son raras las recaídas y es necesario repetir los esteroides. Síndrome de Guillain-Barré (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) Definición. Es una polineuropatía ascendente, simétrica y aguda que ocurre con frecuencia una a tres y en ocasiones hasta ocho semanas después de una infección aguda. Etiología y patología. El síndrome de GuillainBarré sigue a menudo a una enfermedad inespecífica respiratoria o digestiva pero también se ha descrito después de diferentes infecciones específicas como el citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

enterovirus, Campylobacter jejuni o micoplasma y después de la inmunización. Se considera que la enfermedad se debe a la sensibilización de los linfocitos a un antígeno de los nervios periféricos. En estos últimos se observa una desmielinización segmentaria, difusa y en placas. La microscopia de luz demuestra un intenso infiltrado inflamatorio linfocítico en los sitios de desmielinización. Características clínicas. Existe una incidencia mundial de 1.6 a 1.9 casos por una población de 100 000 por año. Más del 50% de los casos evidencia antecedentes claros de una infección de las vías respiratorias superiores una a tres semanas antes de la aparición de la neuropatía y no es raro el precedente de gastroenteritis. Otros antecedentes incluyen inmunizaciones, procedimientos quirúrgicos, neumonía, influenza, tonsilitis y exantema de la infancia. El síndrome inicia habitualmente con mialgias o parestesias de las extremidades inferiores seguida de debilidad. Un tercio de los afectados padece paresia de la extremidad inferior y la debilidad asciende para afectar los músculos del cinturón pélvico, abdominales, torácicos y de la extremidad superior. La exploración muestra debilidad muscular simétrica, pérdida del tono y flaccidez. No hay reflejos tendinosos. El séptimo nervio craneal está con frecuencia afectado y es común una debilidad facial bilateral. La afección de otros nervios craneales se acompaña de ptosis o miocimia facial. En los casos graves aparecen disartria, disfagia y diplopía. El grado de afección sensitiva varía, pero es mucho menor que la muscular. La parálisis progresa hasta por 10 días y a continuación permanece sin cambios durante dos semanas. La fase de recuperación es mucho más lenta y toma de seis meses a dos años para completarse. Complicaciones 1. En cerca del 50% de los individuos se presenta afección respiratoria y en al menos el 33% paro respiratorio. 2. En las etapas incipientes de la enfermedad la inestabilidad autonómica se presenta como una retención urinaria. Son sucesos tardíos las fluctuaciones de la presión sanguínea, hipotensión ortostática y una complicación rara de hipertensión persistente. 3. Se debe considerar siempre la posibilidad de parálisis bulbar cuando se reconoce debilidad fa cial bilateral.

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4. El dolor que aparece como una mialgia en las extremidades inferiores es en algunos casos un síntoma temprano, pero el dolor puede ser un síntoma notorio durante toda la fase aguda de la enfermedad, lo que exige una terapia apropiada y adecuada. 5. Las infecciones secundarias como la neumonía que complica la insuficiencia respiratoria son un riesgo siempre presente; además, aumenta la posibilidad de infecciones de las vías urinarias y úlceras infectadas por decúbito. 6. La inmovilidad predispone a trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores y a embolia pulmonar. 7. Asimismo, la inmovilidad e incapacidad para cambiar de posición eleva el riesgo de lesiones cutáneas y úlceras por decúbito. 8. No es raro el desequilibrio de líquidos y electrólitos cuando la ingestión está restringida a soluciones parenterales por la parálisis bulbar. 9. El papiledema es una complicación rara; se ignora la causa. 10. Las recaídas son raras a menos que el trata miento sea inadecuado. 11. Se ha notificado la recurrencia, pero muchos de estos enfermos tienen polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica que se presenta en forma aguda, más que el síndrome de GuillainBarré. Variantes. El síndrome de Guillain-Barré se presenta algunas veces con una parálisis descendente de los músculos faríngeos, cervicales y braquiales, más que la parálisis ascendente típica. Otras variantes incluyen paraparesia con fuerza y reflejos normales en las extremidades superiores y un dolor inicial intenso en la parte media de la espalda. Se considera que el síndrome de Miller-Fisher de oftalmoplejía, debilidad facial bilateral, ataxia intensa, ausencia de reflejos tendinosos, pero sólo una debilidad ligera en las extremidades, es otra variante del síndrome de Guillain-Barré si bien la neuropatía óptica también ocurre en esta enfermedad.54 Procedimientos diagnósticos 1. La cuenta de células en el LCE puede ser normal o existir una ligera pleocitosis linfocítica en las etapas tempranas de la afección. El contenido proteico comienza a elevarse después de la primera semana y continúa aumentando por varias semanas hasta niveles mayores de 100 mg/dl.

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2. Los estudios de conducción nerviosa muestran velocidades menores del 60% de lo normal en la mayoría de los casos. Las latencias distales y motoras están prolongadas y la estimulación proximal de los nervios revela una menor amplitud debido a la dispersión del potencial de acción o al bloqueo de la conducción. Las respuestas de onda F están ausentes o muestran una latencia prolongada. 3. Cerca del 10% de los sujetos experimenta recuperación incompleta. Son indicativas de una posible recuperación incompleta un periodo prolongado (más de tres semanas) de debilidad máxima para iniciar la mejoría, además de la reducción de las velocidades de conducción nerviosa motoras y evidencias de desnervación por electromiografía. Diagnóstico diferencial 1. La poliomielitis se caracteriza por fiebre ini cial y mialgia intensa, que dan paso a la parálisis muscular flaccida asimétrica. En el LCE se presenta pleocitosis inicial y no hay anomalías sensitivas. 2. El botulismo ocurre a menudo en una situa ción grupal con la ingestión de comida casera en latada. Los síntomas inician con diplopía. 3. En la neuropatía por metales pesados, la apa rición de la debilidad es mucho más lenta. En la mayoría de los casos existen antecedentes de ex posición a metales pesados en la industria. 4. La parálisis periódica se distingue por una presentación súbita de parálisis generalizada sin compromiso respiratorio e hipopotasemia o hiperpotasemia. 5. Polimiositis aguda. Se advierte una debilidad simétrica proximal de aparición aguda. Muchas veces se desarrolla una erupción cutánea en la dermatomiositis. La velocidad de sedimentación y los niveles de fosfocinasa de creatina están elevados. 6. La parálisis por garrapata es de tipo fláccido sin afección respiratoria y casi siempre ocurre en niños. La exploración identifica una garrapata pegada a la piel. Se observa una recuperación rápida después de remover el insecto. 7. Porfiria intermitente aguda. En está altera ción se puede presentar repentinamente una parálisis respiratoria aguda. La orina presenta porfobilinógeno y el ácido aminolevulínico delta sérico está elevado. 8. La miastenia grave no surge como una parálisis ascendente.

9. Una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda se puede vincular con la seroconversión HIV, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o complejo relacionado con el SIDA (CRS).55 Tratamiento 1. Es esencial un buen cuidado de enfermería para evitar el desarrollo de úlceras por presión. 2. En las etapas iniciales se puede reconocer retención de orina y se requiere la cateterización de la vejiga. 3. Se debe anticipar la insuficiencia respiratoria en todos los casos con registro de la capacidad vital por espirometría cada seis horas. Cuando las lecturas muestran una reducción progresiva de la capacidad vital, se realiza el procedimiento cada cuatro horas y a continuación cada hora cuando la lectura fluctúa en el límite. En el sujeto masculino de 70 kg se asume un requerimiento mínimo de 10 ml/kg; una capacidad vital de un litro exige intubación y asistencia ventilatoria. El nivel crítico en una mujer de 50 kg representa una capacidad vital de 750 mi. Los niveles críticos son más altos en los pacientes obesos y enfisematosos. 4. Se debe proporcionar fisioterapia desde las etapas iniciales de la enfermedad comenzando con movimientos pasivos para prevenir las adhesiones alrededor de las articulaciones. 5. No existen evidencias de que los corticosteroides sean benéficos y algunos estudios muestran un efecto deteriorante en estudios controlados.56 6. La plasmaféresis es una opción efectiva y el tratamiento consiste en el intercambio de 200 o 250 mi de plasma por kilogramo de peso corporal en días alternos durante un periodo de siete a 10 días.57 Si el tratamiento inicia a menos de una semana del inicio de la debilidad se consiguen los mayores beneficios, pero si se retarda más de dos semanas es probable que sea inefectivo. Dado que los casos más simples del síndrome de GuillainBarré no requieren plasmaféresis, el tratamiento se retrasa hasta que el paciente ya no pueda caminar o muestre signos de afección respiratoria o bulbar. Sin embargo, el tratamiento debe iniciar en las etapas tempranas cuando se conoce una relación con un deterioro grave, por ejemplo después de la vacuna contra la rabia, procedimientos quirúrgicos o si es breve el intervalo entre los sucesos antecedentes y la aparición de los síntomas. Se han comunicado recaídas limitadas desde cinco a 42 días

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

después de la plasmaféresis.58 La aplicación por segunda ocasión del tratamiento es efectivo. La plasmaféresis suele acompañarse de hipotensión y arritmias cardiacas. La trombosis, hemorragia o sepsis son complicaciones de bajo riesgo. 7. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ha desplazado a la plasmaféresis como la terapia de primera elección en muchas instituciones. Los individuos con IGIV tienen una mejor respuesta que los tratados con plasmaféresis en estudios controlados y la IGIV precipita menos efectos adversos.59 Empero, la IGIV se relaciona con un incremento notorio de la frecuencia de las recaídas, aunque estos episodios son casi siempre ligeros. Espaciar la terapéutica con IGIV en un periodo de siete a 10 días en vez de cinco días consecutivos reduce la tasa de recaídas. Pronóstico. La recuperación ocurre en 85% de los casos, pero el proceso es lento, dura varios meses o incluso en algunos casos hasta 18 meses. La insuficiencia respiratoria es una alteración que pone en riesgo la vida, pero se puede controlar con el uso temprano de un ventilador eficiente y moderno. Pocos pacientes experimentan recuperación parcial y después desarrollan signos evidentes de neuropatía periférica. No son raras las recaídas en la fase inicial de la enfermedad, pero cuando éstas ocurren semanas o meses después de la recuperación pueden sugerir que el ataque inicial fue un episodio en particular agudo de una polineuropatía recurrente, como la desmielinizante inflamatoria crónica.

Variante axonal del síndrome de GuillainBarré. Existen ejemplos ocasionales de casos que, desde el punto de vista clínico, no se pueden distinguir del síndrome de Guillain-Barré y que muestran degeneración axonal más que desmielinización.60 Se observa disociación en el LCE de proteínascélulas y el curso es a menudo benigno, pero no siempre. La anomalía sigue en algunos casos a una infección por C. jejuni o Legionella. El diagnóstico se establece por el cultivo de heces para el C. jejuni y por la demostración electromiográfica de enfermedad axonal primaria en las infecciones por Legionella. Tratamiento. Es el típico para el síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) Definición. Es una polineurorradiculopatía crónica en la cual la progresión puede ser estable, in-

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termitente o con recaídas y remisiones en un periodo de años. Esta alteración se describió en el pasado como neuritis idiopática, neuritis hipertrófica no familiar, enfermedad no familiar de Dejerine-Sottas, neuritis recidivante y neuritis recurrente. Etiología y patología. Muchas veces hay antecedentes de procesos infecciosos previos o la inyección de una proteína extraña, aunque algunos casos de PDIC se desarrollan en un individuo en apariencia normal sin antecedentes de infección, inmunización o vacunación anterior. No obstante, se considera que la anormalidad* es una reacción autoinmunitaria dirigida en contra de las células de Schwann del nervio periférico. Los nervios afectados presentan infiltrados de células mononucleares con desmielinización segmentaria y una hiperplasia reactiva de las células de Schwann, lo que induce la neuropatía hipertrófica. La afección es con frecuencia de predominio proximal y afecta las raíces nerviosas tanto sensitivas como motoras. En algunos casos se ha descrito la afección del tallo cerebral con degeneración de neuronas, proliferación de la microglia e infiltrado linfocítico perivascular.61 Características clínicas. Los síntomas de afección sensitiva y debilidad motora ocurren con igual frecuencia. Los primeros consisten habitualmente en adormecimiento y parestesias de las manos y pies. El dolor es menos común, pero en algunos casos se presenta. La debilidad motora puede ser proximal62 (dificultad para levantarse de la silla, levantar los brazos por arriba de la cabeza) o distal (prensión suave, tropiezos debido a la caída de los pies). La debilidad intercostal, diafragmática y bulbar ocurre en menos del 20% de los casos. El curso puede ser progresivo, intermitente o con recaídas y remisiones. Se reconocen debilidad y atrofia en músculos proximales y distales y son de la misma extensión. La pérdida sensorial incluye los sentidos del tacto, dolor, vibración y sentido de la posición en forma simétrica en extremidades superiores e inferiores. No son raros los signos de afección del tallo cerebral, entre ellos pupilas de Argyll-Robertson, síndrome de Horner, diplopía, nistagmo, depresión de los reflejos corneales, anestesia facial, debilidad facial bilateral, disartria y disfagia, paresia de la lengua y temblor de intención en las extremidades

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superiores. En un pequeño número de casos ocurre papiledema. En la mayoría de los sujetos se identifica hiporreflexia o arreflexia, pero se presenta hiperreflexia cuando la afección del tallo cerebral es extensa. Los nervios periféricos están palpablemente agrandados cuando el proceso desmielinizante se extiende hacia la periferia y afecta el nervio ulnar o mediano a nivel del codo. La enfermedad puede progresar hasta una incapacidad grave con confinamiento a una silla de ruedas o cama en unos cuantos casos. Muchos individuos conservan la ambulación pero con desventajas por la enfermedad. La muerte tiene lugar por una infección oportunista después de varios años en los pacientes muy debilitados. Procedimientos diagnósticos 1. La cuenta de leucocitos y la velocidad de sedimentación de eritrocitos son normales, pero se registra una elevación de las gammaglobulinas en la electroforesis de proteínas séricas 2. En las punciones lumbares, el LCE tiene con tenido celular normal o una pleocitosis ligera menor de 75 células por decilitros. El contenido celular es de predominio linfocítico, pero en ocasiones se detectan algunas células polimorfonucleares. El contenido proteico suele estar elevado y excede los 500 mg/dl. En algunos casos el contenido de gammaglobulinas está elevado. 3. Por lo general, aunque no siempre, las velocidades de conducción nerviosa de fibras sensitivas y motoras sufren lentificación. 4. La biopsia del nervio sural muestra evidencias de desmielinización con infiltración de células mononucleares en el epineurio y endoneurio, edema del endoneurio, proliferación de células de Schwann (formación de bulbos de cebolla). Las fibras dañadas tienen evidencias de desmielinización y remielinización. 5. Los estudios de IRM demuestran signos de desmielinización cerebral en algunos casos de PDIC, lo que sugiere la existencia de un síndrome combinado de desmielinización central y periférica. Tratamiento 1. Corticosteroides. No hay duda de que estos medicamentos son benéficos en la PDIC,63 pero sus ventajas pueden ser de corta duración y se requieren en algunos casos largos periodos de tratamiento. Esto causa muchas veces efectos adversos.Se puede intentar la reducción a dosis de manteni-

miento de esteroides para retrasar la aparición de efectos colaterales, pero en algunos casos es necesario el tratamiento a largo plazo con dosis altas. 2. La plasmaféresis es una alternativa efectiva para los corticosteroides. Esta es una terapia segu ra y efectiva en niños y adultos. 3. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se recomienda en la actualidad como una opción efectiva y preferida para la PDIC64-65 en adultos y niños.66 En algunos casos se puede mantener la mejoría por muchos meses; otros muestran una respuesta de corta duración de dos semanas a tres meses. Sin embargo, la reacción a terapéuticas repetidas de inmunoglobulinas es sostenida y, en muchos casos, se ha notificado un centenar de tratamientos sin reducción de la eficacia o con reacciones adversas. 4. Se ha informado que otros agentes inmunosupresores mejoran la PDIC. No existen estudios controlados hasta la fecha, pero el agente más pro metedor parece ser la ciclofosfamida, ya sea por vía oral o por administración intravenosa. También se ha publicado que la ciclosporina A es otro inmunosupresor benéfico cuando no hay una respues ta a los esteroides, plasmaféresis o inmunoglobu linas.67 Pronóstico. Se ha observado una recuperación espontánea en un pequeño número de casos. Algunos pacientes responden a los corticosteroides, mientras que otros muestran mejoría inicial y por tanto parece que dejan de responder a la continuación del tratamiento. Otras personas no responden a los corticosteroides y mueren por insuficiencia respiratoria o infección oportunista varios años después de la aparición de la enfermedad. Neuropatía motora multifocal (NMM) Definición. Es una rara neuropatía periférica de predominio motor con un parecido superficial con la enfermedad de neurona motora.68 Etiología y patología. Es probable que se trate de una neuropatía autoinmunitaria. Los nervios afectados muestran agrandamiento focal y en ocasiones hinchazón de tipo tumoral. Se detecta desmielinización crónica con formación de bulbos de cebolla.69 Características clínicas. Es una neuropatía de predominio motor con una discreta pérdida sensitiva en parches. La debilidad muscular está confinada al territorio de distribución de los nervios individuales afectados con debilidad motora, atrofia,

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

fasciculaciones y calambres. La afección bulbar es rara y no hay signos de alteración de neurona motora. La enfermedad inicia en los adultos jóvenes y afecta, en principio, los músculos distales de la extremidad superior, con una progresión lenta a una afección más generalizada a través de muchos años. Procedimientos diagnósticos 1. Los estudios de conducción motora muestran bloqueo multifocal de la conducción confinado a axones motores, por lo general en los antebrazos y manos,70 a veces con cambios ligeros de la conducción más difusos 2. En el 50 a 70% de los individuos se presentan anticuerpos para el gangliósido GM1. Tratamiento. Existe una buena reacción a la terapia a largo plazo con inmunoglobulinas.71 Se pueden presentar recaídas. Los esteroides y la plasmaféresis no son efectivos.

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS EN LA ENFERMEDAD VASCULAR Aunque casi siempre la neuropatía periférica no es rara en los pacientes con enfermedad vascular cerebral aterosclerótica, dichos casos son habitualmente secundarios a la neuropatía diabética. La neuropatía periférica de origen vascular es relativamente rara y se relaciona las más de las veces con la arteritis. El término "arteritis" incluye la poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes,72 arteritis reumatoide, síndrome del Sjogren y lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, la neuropatía en este último es resultado del depósito de complejos inmunitarios, anticuerpos antifosfolípidos o anticuerpos antineurales, no tanto de una "arteritis". Las neuropatías concomitantes con angiopatías se presentan como una mononeuropatía o neuropatía periférica simétrica difusa. El diagnóstico requiere biopsia del nervio sural cuando no son evidentes otros signos de la enfermedad y el sujeto evidencia sólo neuropatía. Por lo regular, el tratamiento con corticosteroides es efectivo en la arteritis de células gigantes pero puede ser de poco o ningún beneficio en la poliarteritis nodosa y en otras arteritis. La neuropatía del LES responde a infusiones mensuales de ciclofosfamida intravenosa.73

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NEUROPATÍAS QUE COMPLICAN LA INFECCIÓN POR HIV Se reconocen cuatro neuropatías periféricas diferentes desde los puntos de vista clínico y electrofisiológico en hasta el 35% de los pacientes con infección por HIV.74 No obstante, es posible que la incidencia esté subestimada porque muchos enfermos con SIDA padecen una neuropatía periférica subclínica.75 1. La neuropatía periférica distal simétrica es la más frecuente en el SIDA. La anomalía aparece con pérdida distal de la sensibilidad que consiste en adormecimiento, ardor y parestesias en los dedos de los pies, diseminables hacia las extremidades inferiores, seguidos por alteración sensitiva en los dedos de las manos. Se identifica debilidad ligera de los músculos intrínsecos de los pies y marcados cambios cutáneos en la parte distal de las extremidades inferiores, con adelgazamiento de la piel, pérdida de pelo y aparición tardía de una coloración oscura y edema del pie. Se pierden los reflejos aquíleos pero se conservan los de las rodillas. 2. Se puede desarrollar polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en el SIDA. 3. En el SIDA surgen en forma repentina mononeuropatías múltiples con debilidad y pérdida sensitiva en parches. En estos casos es frecuente la afección de los nervios craneales. En las etapas iniciales de la infección por HIV puede sobrevenir la resolución espontánea. En los casos avanzados con cuentas de CD4 por debajo de 50 por mm3, la neuropatía progresa con rapidez hasta cuadriparesia.76 4. La neuropatía polirradicular progresiva que afecta las raíces de los nervios lumbosacros provoca afección motora y sensitiva progresiva subaguda, con alteración del control de los esfínteres ve sical y anal. Algunos casos son el resultado de la infección por citomegalovirus. Procedimientos diagnósticos 1. El LCE es normal en la neuropatía periférica simétrica distal y en la polineuritis múltiple pero anormal en la PDIC y neuropatía polirradicular progresiva. 2. Los estudios electrofisiológicos son anormales en las cuatro anormalidades. 3. Las biopsias del nervio sural son anormales en la PDIC y neuropatía periférica simétrica.

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4. Todos los sujetos tienen anticuerpos séricos para el HIV. 5. La velocidad de sedimentación suele estar elevada. 6. En la mayoría de los casos se observa una elevación policlonal de inmunoglobulinas séricas. Tratamiento 1. Los pacientes con PDIC responden a la terapéutica con prednisona, plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas. 2. La neuropatía polirradicular o la mononeuritis múltiple, consecutivas a citomegalovirus, requieren el tratamiento rápido con ganciclovir. 3. El tratamiento de la neuropatía periférica simétrica amerita amitriptilina, desipramina o gabapentina para el dolor y un dispositivo ortopédico para el tobillo y pie por la debilidad distal.

NEUROPATÍAS TOXICAS Por lo general, las toxinas se ingieren o inhalan y causan daño a los nervios periféricos al atacar a las neuronas, lo que provoca su muerte; el daño a las células de Schwann produce desmielinización o el daño directo a los axones y ello a su vez degeneración axonal distal. Esta última es por mucho la reacción más común y casi siempre es de presentación insidiosa después de la exposición continua a sustancias tóxicas. Las extremidades inferiores se afectan antes que las superiores y se desarrolla anestesia de modo gradual con hiperalgesia en calcetín. Esto se acompaña de pérdida del reflejo aquíleo. Más adelante surge atrofia y debilidad muscular. La recuperación tiene lugar con lentitud una vez que termina la exposición al tóxico, ya que la regeneración axonal es un proceso tardado y muchos pacientes muestran incapacidades residuales durante meses o años. La exploración revela lentificación de la conducción en nervios motores y las proteínas en el LCE son normales. Muchas sustancias producen neuropatías tóxicas; las más comunes encontradas en la práctica clínica son cloranfenicol, disulfiram, isoniacida, nitrofurantoína y fenitoína. Las toxinas industriales o ambientales incluyen el monómero de acrilamida, arsénico, plomo, talio, disulfuro de carbono, W-hexano, organofosforados, metilbromuro, metil-/V-butilcetona, fosfato de triortocresil, bifenilos policlorados y beta-amino-propionitrilo.

Las neuropatías tóxicas con desmielinización segmentaria o acompañadas de muerte neuronal son raras. En el envenenamiento con el espino cerval se ha descrito una neuropatía periférica desmielinizante, en tanto que la secundaria al envenenamiento por mercurio es efecto de la destrucción de las neuronas de los ganglios de las raíces dorsales.

NEUROPATÍAS METABOLICAS Un número considerable de anormalidades metabólicas se vincula con neuropatía periférica. En muchos casos, esta última es una de las diversas anormalidades neurológicas relacionadas con el defecto metabólico. La mayoría de las anomalías metabólicas y sus complicaciones neurológicas se revisaron en el capítulo 17.

NEUROPATÍAS PARANEOPLASICAS Las neuropatías periféricas no son complicaciones habituales en las personas que sufren carcinoma. La neuropatía se puede atribuir directamente a la presencia del carcinoma, pero puede ser un fenómeno no metastásico o bien una complicación de la quimioterapia. Algunas otras anormalidades, por ejemplo mieloma múltiple, macroglobulinemia, crioglobulinemia, se acompañan de una neuropatía periférica progresiva y a menudo intensa.

Neuropatía periférica carcinomatosa. Dos formas de neuropatía periférica se han notificado junto con las neoplasias y se deben considerar como efectos paraneoplásicos del cáncer, no como afección directa del nervio periférico en el proceso neoplásico. La forma más común de neuropatía periférica carcinomatosa es una de tipo sensoriomotora simétrica que afecta las extremidades, lo que produce debilidad distal y pérdida simétrica de la sensibilidad; esta alteración experimenta una progresión lenta. Una forma más rara de neuropatía sensitiva se encuentra algunas veces en compañía de procesos malignos. Este trastorno inicia con anestesia, que afecta las extremidades y progresa en forma crónica con alteración de los cuatro miembros. En ocasiones, la enfermedad comienza a detenerse a los tres meses de aparición y no sufre mayor progresión después de este momento.

Capítulo 19 Neuropatías periféricas

Polineuropatía de la enfermedad crítica Definición. Esta polineuropatía difusa surge en los sujetos con estado crítico y separación demorada del apoyo ventilatorio, después de controlar la enfermedad crítica. Etiología y patología. Se desconoce la causa. No se han identificado factores tóxicos, metabólicos, vasculares o nutricionales.

Características clínicas. El rasgo sobresaliente es la incapacidad para separarse del ventilador mecánico después de mejorar la enfermedad sistémica. La recuperación ocurre primero en los músculos proximales de la extremidad superior, luego en los músculos respiratorios y más adelante en la musculatura distal de la extremidad inferior. Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por electromiografía, que demuestra desnervación extensa, y estudios de conducción nerviosa. Tratamiento. Hay que instituir todas las atenciones necesarias para el enfermo que depende de un ventilador mientras no sobrevenga la recuperación.

NEUROPATÍAS NUTRICIONALES Se presentan en individuos sujetos a la privación crónica de constituyentes alimenticios esenciales. Estas neuropatías casi siempre se las reconoce durante la hambruna, en personas encarceladas o en la inanición y son más comunes en sujetos que siguen dietas estrictas y desequilibradas, en los extremistas de la alimentación, casos de inanición deliberada para perder peso, personas que sufrieron operaciones de derivación alimentaria y alcohólicos que obtienen casi todas sus calorías del alcohol. Neuropatía por beriberi (tiamina) Definición. Es una neuropatía simétrica, distal, motora y sensitiva debida a la deficiencia crónica de vitamina B,. Etiología y patología. La vitamina B¡ es esencial para el metabolismo de los carbohidratos y tanto el sistema nervioso central como el periférico dependen casi por completo de los carbohidratos para sus requerimientos energéticos. La deficiencia de vitamina B, puede ser resultado de los siguientes factores:

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1. Dieta inadecuada: hambruna, inanición, seguidores de dietas empíricas, anorexia nerviosa, bulimia. 2. Dieta insuficiente: alcoholismo, vegetarianos. 3. Deficiencias de la absorción: enfermedad celiaca, esprue en el adulto, diarrea crónica. 4. Destrucción de tiamina: presencia de tiaminosis en los peces y ciertos vegetales, bacilos tiaminolíticos en el tubo digestivo, prevención de la fosforilación de los antimetabolitos de la tiami na (como la piritiamina) La deficiencia de la vitamina B¡ causa fallas en la formación del pirofosfato de tiamina, que actúa como una cocarboxilasa en la conversión del piruvato a acetato activo. El pirofosfato de tiamina también actúa en la conversión del cetoglutarato alfa a succinil-CoA. La deficiencia de tiamina interfiere con el ciclo del ácido cítrico y la liberación de energía se ve muy restringida. Sobreviene una deficiencia de la degradación de la glucosa-y-fosfato en la derivación pentosa-fosfato debido a la carencia del pirofosfato de tiamina, el cual actúa como una coenzima de la transcetolasa en este ciclo. Ocurre una pérdida concomitante de las vainas de mielina y degeneración axonal con proliferación de las células de Schwann que inicia en la porción distal y se extiende en sentido proximal. Características clínicas. Los pacientes se quejan de parestesias y disestesias (sensación de ardor en los pies) distales y calambres musculares que comienzan dos a seis meses después del inicio de la deficiencia persistente de vitamina B,. Estos síntomas se acompañan de letargo, anorexia, náusea y vómito y luego aparecen la caída del pie y marcha de estepaje que continúa a paraplejía, además de anestesia ascendente en guante y calcetín. El paciente padece una ataxia muy marcada y no hay reflejos. Asimismo, la debilidad se extiende a los músculos proximales y la atrofia muscular es tardía. Por lo regular, la afección de nervios craneales afecta el nervio vago, con taquicardia, ronquera y disfagia, y el nervio facial, con debilidad facial bilateral. El beriberi agudo es raro y se presenta con vómito agudo y taquicardia, seguidos por una parálisis que asciende con rapidez y daña las extremidades inferiores y luego las superiores. Existe un alto riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca aguda. El beriberi "húmedo" es una alteración subaguda

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con derrames pericárdicos, pleurales y peritoneales, edema periférico intenso y neuropatía periférica. Procedimientos diagnósticos 1. La actividad de la transcetolasa de los eritrocitos está reducida. 2. Se detectan niveles séricos elevados de piruvato y lactato. 3. Los registros de la velocidad de conducción nerviosa están disminuidos. Un electromiograma muestra evidencias de desnervación.

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Tratamiento. Se debe administrar tiamina en dosis de 100 mg cada 12 horas por inyección intramuscular. El pronóstico es excelente.

Neuralgia en el embarazo. El embarazo se vincula con diversas neuralgias, las cuales tienden a ocurrir en los últimos meses de la gestación y se resuelven después del parto. Estas neuralgias incluyen la meralgia parestésica, síndrome del túnel carpiano y las neuralgias ciática e intercostal. La neuralgia intercostal causa dolor intenso en el tórax o porción superior del abdomen, lo cual da lugar al diagnóstico erróneo de enfermedad cardiaca o intraabdominal aguda. El dolor se exacerba casi siempre por los movimientos que estiran los nervios afectados y se observa un área de alteraciones sensitivas en el dermatoma afectado. El alivio se logra con el bloqueo nervioso temporal después de la inyección de un anestésico local. El pronóstico es excelente. Las neuralgias del embarazo se resuelven en el puerperio.

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Capítulo 20 ENFERMEDADES MUSCULARES El diagnóstico diferencial de la debilidad y atrofia musculares es un problema que se encuentra con mucha frecuencia en las situaciones clínicas. El primer paso es determinar si la debilidad es episódica, como en la parálisis periódica y miastenia grave, o si no lo es. A continuación, el explorador debe considerar la distribución de la debilidad, ya que ésta es de gran valor para determinar la causa. Por lo general, la debilidad proximal se reconoce en las miopatías, mientras que la distal tiene más a menudo un origen neurógeno. La miopatía es una enfermedad de los músculos esqueléticos debida a la alteración de la propia fibra muscular. La distrofia muscular es una miopatía congénita. Una reducción de la masa muscular por miopatía, distrofia o degeneración se conoce como emaciación muscular. Sin embargo, el término "atrofia muscular" se debe reservar para la disminución de la masa muscular secundaria a desnervación del músculo. Ciertos procedimientos de investigación, como las enzimas musculares séricas, electromiografía y biopsia muscular, son invaluables en su capacidad para diferenciar la debilidad miopática de la neurógena. Las características distintivas de los trastornos miopáticos y neurológicos se resumen en el cuadro 20-1. El diagnóstico diferencial de la debilidad se ilustra en la figura 20-1.

DISTROFIAS MUSCULARES Son miopatías determinadas de manera genética distinguibles por debilidad muscular progresiva y degeneración de las fibras musculares. Las distrofias musculares se clasifican de acuerdo con sus rasgos clínicos.

Distrofia muscular de Duchenne Definición. Es la más común de las distrofias musculares y es casi exclusiva de los varones jóvenes, con una prevalencia de 1 en 3 500 recién nacidos. Esta distrofia muscular es el resultado de la

mutación del gen de la distrofina localizado en el brazo corto del cromosoma X, ubicado en Xp2. El trastorno es efecto de una nueva mutación en un tercio de los casos.' Etiología y patología. La distrofia muscular de Duchenne se caracteriza por la ausencia de la proteína distrofina en la fibra muscular. En condiciones normales, esta macromolécula se localiza en la membrana muscular superficial y es parte del citoesqueleto de la membrana, que actúa como un factor estabilizante en la función de la membrana.2

Cuadro 20-1. Características distintivas de los trastornos miopáticos y neurógenos Miopático Signos y síntomas Paresia y emaciación proximal

Neurógeno Paresia y atrofia distal ± Signos y síntomas sensitivos ± Fasciculaciones, incremento del tono, reacciones plantares extensoras

Enzimas musculares séricas Aumentadas

Normal

Velocidades de conducción nerviosa Normal

Disminuida

Electromiografía Potenciales de unidad motora polifásicos de amplitud baja de corta duración Biopsia muscular Variación del tamaño de las fibras Núcleos internos Degeneración de fibras Incremento del tejido conjuntivo endomisial

Incremento de la actividad de inserción Fibrilaciones, fasciculaciones Ondas agudas positivas Fibras angulares, fibras blanco Agrupamiento picnótico Tipo de agrupamiento Fibras tipo I: pequeñas Fibras tipo II: hipertrofiadas

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Neurología

Fig. 20-1. Diagnóstico diferencial de la debilidad.

La ausencia de la distrofina afecta la actividad de las proteínas relacionadas con ella, las cuales constituyen un vínculo entre la distrofina y la proteína de la matriz extracelular, laminina,3 de la que es su principal componente. La disfunción de las proteínas afines a la distrofina da lugar a una mayor susceptibilidad para la degradación de las fibras musculares.4 La biopsia muscular muestra una variación anormal en el tamaño de las fibras musculares. Otros cambios incluyen el desplazamiento central de los núcleos dentro de la fibra muscular, división de las fibras, fragmentación del citoplasma, vacuolización

focal, hialinización y encogimiento de la vaina sarcolémica. Se observan cúmulos de fibras necróticas, evidencias de regeneración, una notable proliferación del tejido conjuntivo del perimisio y endomisio y sustitución de las fibras musculares por tejido adiposo.

Características clínicas. Los niños afectados tienen aspecto normal al nacimiento y son muy apacibles. Su desarrollo psicomotor es normal, pero hay un retraso para mantener la postura erguida y caminar. A continuación, el niño presenta una marcha torpe, tambaleante y seudohipertrofia de los músculos de la pantorrilla, además de una dificul-

Capítulo 20 Enfermedades musculares

tad para subir escaleras y levantarse de una silla. Los niños más grandes tienen una pronunciada lordosis lumbar causada por la debilidad de la musculatura pélvica y erectora de la columna vertebral. Esto causa inclinación de la pelvis hacia delante, protrusión del abdomen y un arqueo compensatorio hacia atrás de la región torácica alta de la columna vertebral y los hombros. El niño afectado sufre dificultad para ponerse de pie. Primero tiene que rodar a una posición prona, ponerse sobre las manos y las rodillas, empujar con sus brazos hasta que sólo sus manos y pies toquen el piso y, por último, "caminar" con sus extremidades inferiores hasta que pueda extender el tronco y pararse. Este método de asumir la postura erecta en presencia de debilidad proximal marcada se conoce como el signo de Gower. Con el tiempo el niño ya no puede deambular y queda confinado a una silla de ruedas para la edad de 10 años. Son características notorias en las etapas tardías de la enfermedad las múltiples contracturas, deformidades y escoliosis muy marcada y debilidad y emaciación distal. Por lo general, el paciente está confinado en cama en la adolescencia y muere entre los 16 y 25 años. La ausencia de distrofina en el músculo cardiaco causa un proceso distrófico cardiaco progresivo primario.5 Existe un deterioro estable en la reserva cardiaca, pero la insuficiencia cardiaca es rara porque el paciente tiene un estilo de vida sedentario. Muchos desarrollan hipomotilidad gastrointestinal por la ausencia de distrofina en el músculo liso. En los casos avanzados ocurre dilatación gástrica aguda u obstrucción intestinal fatal.6 La ausencia de distrofina en el encéfalo causa una ligera alteración de la actividad intelectual y cognoscitiva en un subgrupo de pacientes con distrofia muscular de Duchenne. La carencia de distrofina incrementa la susceptibilidad al daño neuronal, lo que sugiere que la alteración mental es el resultado de un daño isquémico durante la vida fetal o en el momento del parto.7 Puesto que ésta es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, los hombres portan la mutación distrófica anormal que expresa la distrofia muscular de Duchenne y las mujeres por lo general son portadoras y en ellas no ocurre la expresión. En ocasiones las mujeres que portan una copia de la mutación anormal exhiben una forma ligera de distrofia muscular de Duchenne y la biopsia muscular demuestra un mosaicismo de la expresión de la distrofina.8

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La enfermedad también puede originarse de la inactivación del cromosoma X normal en algunos casos femeninos o una translocación del cromosoma X, lo que fractura el gen de la distrofina,9 con inactivación selectiva del cromosoma X no translocado.

Procedimientos diagnósticos 1. Enzimas musculares. La cinasa de creatina (CK) sérica está elevada y puede tener un valor anormal antes de la aparición de los signos y síntomas clínicos. Se observa un incremento de sus niveles séricos o de otras enzimas musculares, como la transaminasa de aspartato (AST), transaminasa de alanina (ALT), deshidrogenasa láctica (LDH) y aldolasa. El aumento es considerable en los casos incipientes y declina con la progresión de la enfermedad. Se puede presentar creatinuria y mioglobulinuria. 2. El electrocardiograma es anormal a una edad temprana. La taquicardia inicial se acompaña de incremento del voltaje de la onda R y con el tiempo el desarrollo de bloqueo de la rama del fascículo derecho y ondas Q. 3. El electromiograma es anormal, con características miopáticas. Los potenciales de unidad motora están reducidos en duración y amplitud y se registra un aumento de la actividad de ondas polifásicas y un reclutamiento temprano. 4. Entre 2.5 y 10% de las portadoras femeninas del gen mutado de la distrofina posee evidencias clínicas de debilidad muscular.10 5. En los portadores asintomáticos se detecta la mutación en el DNA genómico linfocítico obtenido de una muestra simple de sangre con el uso de varios métodos, por ejemplo el análisis de sondas moleculares con marcado al sur (Southern blot), electroforesis con inversión del campo de gel o las pruebas de amplificación de exón de la reacción en cadena de la polimerasa. Se puede omitir la biopsia muscular cuando la detección de la mutación es positiva. 6. La biopsia muscular fue el método diagnóstico definitivo antes del desarrollo de las técnicas genéticas. La microscopía de luz estándar y electrónica puede reforzarse con la inmunohistoquímica y el uso de antisuero antidistrofina.

Diagnóstico diferencial 1. Otras formas de distrofia. 2. Atrofia muscular neurógena.

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Neurología

3. Polimiositis y dermatomiositis, las cuales se caracterizan por cambios inflamatorios en la biopsia muscular. 4. La polineuropatía se diferencia por la aparición más temprana de velocidades de conducción nerviosa lentas y la biopsia muscular y nerviosa. 5. Miopatías congénitas benignas (véase más adelante). Tratamiento 1. No hay un tratamiento específico para la distrofia muscular de Duchenne. 2. Un programa de fisioterapia ayuda al retraso del desarrollo de las contracturas articulares. Debe evitarse la obesidad. La colocación de férulas y brazaletes y la ejecución de procedimientos quirúrgicos para prevenir o tratar las deformidades prolongan la capacidad de caminar.11 3. Las contracturas articulares se alivian con procedimientos de liberación de tendones. 4. La escoliosis grave se estabiliza o corrige mediante técnicas quirúrgicas ortopédicas. 5. Las infecciones ligeras de las vías respiratorias superiores son en potencia letales en la enfermedad avanzada y se deben tratar con antibióticos apropiados. Un deterioro de la función respiratoria con dificultad para la eliminación de secreciones se alivia con presión positiva continua intermitente en las vías respiratorias.12 La hipoventilación nocturna basada en la hipoxia e hipercapnia medidas durante la determinación de gases sanguíneos requiere el soporte ventilatorio intermitente no invasivo con una mascarilla nasal.13 Por lo general, es necesario el soporte ventilatorio permanente cuando la capacidad vital forzada cae por debajo de 1.2 L. 6. Se puede conseguir la disminución del impacto emocional de la enfermedad en el paciente y su familia, lo que favorecería el desarrollo de con diciones de vida óptimas, a través de un esfuerzo combinado del neurólogo, psiquiatra, psicólogo y trabajadora social. 7. Los corticosteroides reducen la velocidad de la pérdida muscular. Se puede administrar prednisona en dosis de 0.75/kg diarios14 por periodos de hasta seis meses.15 8. En la actualidad están en investigación las técnicas más recientes para la terapia genética con trasplante de mioblastos16 o la transferencia genética mediante reduplicación anormal de retrovirus,

adenovirus o virus del herpes.17 Los resultados han sido ambiguos.18 9. Se debe proporcionar consejo genético. Es importante notificarle a la familia la probabilidad de afección en un embarazo subsecuente. Los portadores de la distrofia de Duchenne pueden tener niveles séricos elevados de CK. La detección de portadores o el diagnóstico prenatal de mutaciones se establece con rapidez por las pruebas diagnósticas de DNA. Pronóstico. La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad incapacitante que progresa de manera estable hasta que ocurre la muerte al final de la adolescencia o entre los 20 y 25 años. El mayor conocimiento de los problemas pulmonares y terapéuticos de las infecciones respiratorias ha incrementado la esperanza de vida en esta distrofia, al igual que en otras enfermedades que afectan la actividad muscular.

Distrofia muscular de Becker El trastorno es una manifestación más ligera de una enfermedad causada por la mutación del gen de la distrofina en el sitio Xp21. Los individuos tienen una distrofina anormal de menor tamaño, pero funcional.19 Existe una gran variedad de síntomas de presentación, los cuales difieren en cuanto a intensidad, desde una forma casi innocua de la anomalía (similar a la distrofia muscular de Duchenne) hasta la elevación asintomática de la CK.20 El individuo afectado tiene aspecto normal al nacimiento y muestra desarrollo psicomotor normal; la edad promedio de aparición es a los 11 años.21 Los síntomas iniciales consisten con frecuencia en calambres musculares durante el ejercicio. La progresión es más lenta que la distrofia muscular de Duchenne y los sujetos pueden caminar con muletas hasta los 26 a 35 años. No es rara la afección cardiaca asintomática.22 El compromiso cardiaco sintomático es infrecuente y rara la cardiomiopatía hipertrófica.23 Dado que el análisis genético no puede determinar el diagnóstico correcto en el 35% de los casos, las muestras de biopsia de endomiocardio se tiñen con técnicas inmunológicas en personas con cardiomiopatía con sospecha de distrofia muscular de Becker.24

Procedimientos diagnósticos. Se revisaron en la Distrofia muscular de Duchenne.

Capítulo 20 Enfermedades musculares

Tratamiento. Los casos más graves se tratan igual que la distrofia muscular de Duchenne. Las medidas fisioterápicas pueden mantener la ambulación en algunos casos, hasta la edad de 30 arios o más y muchos pacientes sobreviven hasta la cuarta década. Algunos enfermos ocasionales viven hasta la séptima década.25

Distrofias musculares congénitas Definición. Este grupo heterogéneo de distrofias musculares se hereda como un rasgo autosómico recesivo caracterizado por cambios distróficos en la biopsia muscular. Etiología y patología. Las distrofias musculares congénitas son el resultado de la presencia de componentes deficientes en el complejo distrofina-glucoproteína. Este complejo tiene un papel estructural en el músculo y probablemente ancla las células musculares a la matriz extracelular. Este mecanismo de fijación estabiliza el sarcolema y lo protege de los agresores que se desarrollan durante la contracción muscular. La alteración de unión causa inestabilidad del sarcolema y necrosis de las células musculares.26 En la distrofia muscular de Duchenne se carece por completo de distrofina, la cual debe localizarse en el sarcolema. En otras formas de distrofia muscular congénita se presenta la ausencia de otras proteínas del complejo distrofinaglucoproteína. Se ha descrito la alteración negativa para la merosina27 y la deficiencia de adhalina.28 Características Clínicas. Se observa una marcada hipotonía y debilidad muscular al nacimiento, con artrogriposis que se desarrolla en el primer año de vida. El curso clínico evidencia una nula o lenta progresión. Es desarrollo intelectual suele ser normal y la alteración se estabiliza en la adolescencia. Se reconoce una variante considerada como una distrofia muscular infantil grave autosómica recesiva, con deficiencia de adhalina (tipo Fukayama), en la cual hay anormalidades cerebrales, retraso mental y epilepsia.

Distrofia muscular facioescapulohumeral (DMF) Es una forma autosómica dominante de distrofia muscular con una frecuencia de 1 en 20 000.29 El gen causante de la DMF se localiza en el cromosoma 4q.30'31 Se han publicado casos de algu-

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ñas familias que no tienen vínculos con el cromosoma 4. Diez por ciento de los casos es el resultado de una mutación. Patología. Los cambios musculares son los típicos de una distrofia, pero los inflamatorios son un rasgo común. Características Clínicas. Los síntomas y signos de la DMF aparecen en la adolescencia, con una penetrancia del 95% para la edad de 20.33 Se reconoce debilidad inicial y atrofia de los músculos de la cara y cinturón escapular con progresión posterior a los músculos abdominales y del cinturón pélvico y extensores del pie. La expresión clínica muestra marcada variación, que oscila desde el estado casi asintomático hasta la cuadriparesia. Se identifica deficiencia auditiva en el 50% de los casos, la cual puede ser muy intensa. La vasculopatía retiniana consiste en telangiectasias y microaneurismas que se reconocen con angiografía con fluoresceína.34 Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles séricos de CK están elevados en la fase activa de la enfermedad. 2. Los hallazgos electromiográficos son consistentes con los de una miopatía pero pueden ser normales. 3. La biopsia muscular establece el diagnóstico. Tratamiento. No existe una terapia específica para este trastorno. Se indican las medidas de soporte conforme progresa la enfermedad, con énfasis en el control de las infecciones de las vías respiratorias superiores en los casos avanzados.

Distrofia muscular escapuloperoneal y síndrome escapuloperoneal Definición. Es un síndrome de progresión lenta con debilidad que afecta la musculatura escapuloperoneal. Etiología y patología. Existen varias formas diferentes de la enfermedad;35 una de ellas, miopática o neurógena, se hereda como un rasgo autosómico dominante y en otra, una forma miopática recesiva ligada al sexo, los músculos afectados muestran cambios distróficos.36 Características clínicas. La debilidad inicia en los músculos peroneales con menor daño de la musculatura de la escápula, hombro y brazo y a veces la afección ligera de los músculos de la cara

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Neurología

y laringe. La forma distrófica se acompaña de contracturas articulares, anormalidades de la conducción cardiaca y cardiomiopatía. La velocidad de progresión es variable y la incapacidad puede ser grave dos décadas después de la aparición. La anormalidad neurógena ocurre con o sin cambios sensitivos y se han descrito las variantes axonal y desmielinizante. La paresia facial ligera puede llevar al diagnóstico erróneo de distrofia facioescapulohumeral.

Distrofia muscular del cinturón de las extremidades Definición. Es un grupo heterogéneo de enfermedades musculares distróficas, casi siempre esporádicas37 pero en ocasiones heredadas como rasgo autosómico recesivo, que está mapeado en el cromosoma 2pl3-16, o dominante ligado al cromosoma 15q.l5.1-q21.138 con afección preferencial de los músculos del tronco y los proximales del cinturón de las extremidades. Patología. Se presentan variaciones en el tamaño de las fibras musculares, con la presencia de fibras pequeñas, angulares e hipertrofiadas que muestran núcleos de localización interna. Se detecta necrosis y regeneración de fibras y, en los casos avanzados, sustitución de las células musculares por tejido fibroso y adiposo. En la mayoría de los casos hay fibras desgastadas y lobuladas. El sarcolema presenta tinción positiva con anticuerpos antidistrofina.

Características clínicas. Los primeros síntomas consisten en paresia de los músculos del cinturón pélvico o los proximales de la extremidad inferior, lo cual ocurre a cualquier edad, desde la infancia hasta la vida adulta, con los 21 años de edad como promedio de aparición.39 La forma autosómica dominante de la enfermedad se presenta en adultos y muestra menor progresión a la debilidad.40 A los síntomas iniciales le siguen la afección de los músculos del cinturón de la extremidad superior y a continuación paresia progresiva de los músculos del tronco o los de localización más distal en las extremidades, con pérdida de la capacidad para caminar 10 a 20 años después del inicio de la anomalía. Aunque la cardiomiopatía es rara y habitualmente asintomática, se han comunicado casos de insuficiencia cardiaca.41

Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles séricos de CK están elevados. 2. La electromiografía es compatible con una miopatía activa y crónica. 3. Se presentan cambios distróficos en la biopsia muscular. 4. Un patrón de tinción normal para distrofina en la biopsia muscular excluye la distrofia muscular de Duchenne y Becker. Tratamiento. Prevención de contracturas y, en los casos más avanzados, colocación de brazaletes para mantener la movilidad.

Distrofia muscular oculofaríngea Definición. Es una distrofia muscular rara que se hereda como un rasgo autosómico dominante reconocible por el inicio tardío de ptosis y disfagia progresiva crónica.

Características clínicas. La mayoría de los pacientes es de ascendencia francocanadiense,42 pero también se ha descrito el trastorno en otros grupos étnicos.43 Los síntomas consisten en ptosis y disfagia progresivas crónicas que inician entre los 45 y 55 años de edad. La ptosis es el efecto de la paresia progresiva del elevador del párpado y se conserva la actividad del orbicular del ojo y el fenómeno de Bell. Se observa la contracción crónica del músculo frontal y el sujeto mantiene la cabeza con la barbilla levantada. La disfagia es progresiva. El enfermo evidencia al principio dificultad con los alimentos sólidos y después con los líquidos. La voz tiene una calidad nasal. Luego sobreviene la paresia tardía de los músculos del cinturón de las extremidades.

Procedimientos diagnósticos. La electromiografía y la biopsia muscular son consistentes con una distrofia muscular, esta última con degeneración granular de las fibras musculares, pérdida progresiva de fibras y sustitución por tejido fibroso. Los estudios manométricos son útiles para valorar las anormalidades de la deglución.44 Tratamiento. En la mayoría de los individuos tiene éxito la intervención quirúrgica de la ptosis. La disfagia puede requerir la miotomía o dilatación del esfínter cricofaríngeo.

Capítulo 20 Enfermedades musculares

Distrofia muscular distal Existen al menos cuatro formas diferentes de miopatía distal heredada.45 Cada una se caracteriza por debilidad inicial en un grupo muscular distal con afección progresiva de los músculos más proximales. 1. Aparición tardía, tipo 1 (Welander): autosómica dominante. Aparece entre los 40 y 60 años e inicia en los músculos pequeños de las manos y se extiende en dirección proximal. Hay afección tardía de los músculos tibial anterior y de la pantorrilla. 2. Adulta tardía, tipo 2 (Markesbery): autosómica dominante. Representa una forma de aparición tardía con paresia del tibial anterior y progresión lenta y extensión a los músculos de la pantorrilla y la afección tardía de las extremidades superiores. 3. Adulta temprana, tipo 1 (Nonaka): alteración autosómica recesiva con aparición en la vida adulta temprana. Inicia en el músculo tibial anterior y muestra una propagación tardía a los de la pantorrilla y luego a las extremidades superiores. 4. Adulta temprana, tipo 2 (Miyoshi): una forma autosómica recesiva. Comienza entre los 15 y 30 años con afección del gastrocnemio y respeto de los músculos del compartimiento anterior. Se identifica la afección tardía de los muslos y nalgas y alteración ligera de las extremidades superiores.

ENFERMEDADES MUSCULARES RELACIONADAS CON MIOTONIA La miotonía es una contracción sostenida de los músculos inducida por la actividad voluntaria, percusión o estimulación eléctrica. La anomalía primaria de la miotonía es el retraso de la relajación debido al incremento de la excitabilidad del músculo demostrada en la electromiografía, la cual registra las descargas de potenciales de acción repetitivos después de la contracción muscular. Esta contracción sostenida de los músculos se presenta en la miotonía congénita, paramiotonía congénita, distrofia miotónica y parálisis periódica hiperpotasémica.

Miotonía congénita Definición. Es una anormalidad hereditaria caracterizada por miotonía, un trastorno del retraso

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de la relajación seguido por contracción del músculo voluntario. Etiología y patología. La miotonía congénita se debe a una anormalidad genética en los canales del cloro dependientes del voltaje. Lo anterior da lugar al bloqueo de la conductancia de la membrana al cloro y se pueden activar potenciales de acción por una corriente más pequeña de lo normal, lo que ocasiona una serie de impulsos autopropagables.46

Características clínicas. La miotonía congénita ocurre en una forma ligera que se hereda como un rasgo autosómico dominante (miotonía de Thomsen) o una forma más grave (miotonía de Becker) heredada como rasgo autosómico recesivo. Los síntomas de la miotonía aparecen por primera vez en la lactancia o niñez y consisten en la incapacidad para relajar un músculo después de la contracción. Los síntomas tienden a incrementarse durante la infancia y la adolescencia pero pueden reducir su gravedad en la vida adulta. La miotonía sucede sólo en los músculos esqueléticos y el paciente tiene la dificultad para iniciar movimientos y realizar determinadas maniobras. Una vez que se inician los movimientos repetitivos, se continúan sin dificultad. Los movimientos súbitos pueden precipitar una contracción sostenida de suficiente intensidad para desequilibrar al individuo. Al sujetar un objeto, la persona es incapaz a menudo de soltarlo por un periodo de hasta 60 segundos. Los pacientes con miotonía congénita tienen una musculatura bien desarrollada, la cual se describe como de aspecto hercúleo. La percusión de un músculo afectado produce miotonía por percusión, depresiones en la piel y contracción sostenida. La percusión se acompaña de hinchazón local del músculo, conocida como mioedema.

Procedimientos diagnósticos. El método de elección es la electromiografía. Existe un marcado incremento de la actividad después de la inserción de la punta del electrodo. La tracción o la percusión del músculo inducen una serie de potenciales prolongados que persisten cuando se instruye al paciente para que relaje el músculo contraído. La contracción y la relajación del músculo generan un sonido típico en la exploración electromiografía y se lo denomina efecto del "bombardero en picada". Tratamiento 1. La mexiletina en dosis de 150 mg cada 12 horas, con incrementos hasta de un máximo de

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300 mg cada ocho horas, es el fármaco de elección para reducir la miotonía. Se debe obtener un electrocardiograma antes de iniciar la terapia para excluir anormalidades de la conducción cardiaca. 2. También es efectiva la fenitoína con dosis de inicio de 100 mg cada 12 horas e incrementos has ta que los niveles séricos se encuentren en el límite terapéutico. 3. Se conocen varios medicamentos que son efectivos en la miotonía que incluyen el clorhidra to de procainamida, 50 mg/kg/día administrados en dosis divididas cuatro veces al día, y la quinina en dosis de 10 mg/kg/día en dosis divididas. La quinina siempre debe acompañarse de pruebas re gulares visuales y audiométricas debido al riesgo de neuritis óptica u ótica. 4. Los casos intratables pueden responder a la acetazolamida en dosis de 8 a 30 mg/kg/día en dosis divididas.

Otros medicamentos como la fenitoína son menos efectivos.

Miotonía condrodistrófica Esta irregularidad se hereda como rasgo autosómico recesivo y se caracteriza por miotonía, estatura corta, blefarospasmo, hipertrofia muscular y deformidades esqueléticas. El niño afectado se presenta con contracturas o dislocación de la cadera. A esto le siguen otras contracturas articulares, deficiencia progresiva del crecimiento y miotonía. Se observan pliegues en la boca, blefarospasmo y hendiduras palpebrales pequeñas. La inteligencia es normal. Los hallazgos electromiográficos son los típicos de una miotonía. Se puede reconocer atrofia muscular en los niños más grandes. La miotonía responde a la mexiletina o acetazolamida.

Distrofia miotónica Miotonías de los canales sódicos Las siguientes alteraciones se relacionan con mutaciones de los canales del sodio.46 1. 2. 3. 4. 5.

Parálisis periódica hiperpotasémica. Paramiotonía congénita. Miotonía fluctuante. Miotonía permanente. Miotonía que responde a la acetazolamida.

Miotonía fluctuante. Esta anomalía comienza en la adolescencia y se distingue por la aparición de miotonía de inicio tardío después del ejercicio.47 La miotonía aumenta después de la carga de potasio pero no la afecta el frío. Miotonía permanente. Los síntomas son similares a la miotonía fluctuante, pero la contracción sostenida de los músculos es permanente y más grave. Existe actividad miotónica continua en la electromiografía y se altera el intercambio respiratorio debido a la rigidez de los músculos.

Miotonía que responde a la acetazolamida. Como lo sugiere su nombre, esta forma de miotonía se alivia notablemente con acetazolamida. La presentación clínica semeja la miotonía congénita de tipo Thomsen, pero la rigidez muscular es dolorosa.48 Las miotonías de los canales sódicos responden a la terapéutica con mexiletina y acetazolamida.

Definición. Es un padecimiento de múltiples sistemas que se hereda como rasgo autosómico dominante a través de un locus en el cromosoma 19.49 La enfermedad se distingue por debilidad muscular progresiva, miotonía, cataratas, anormalidades cardiacas, hipogonadismo y calvicie frontal. Etiología y patología. La distrofia miotónica es el producto de la repetición CTG expandida en la región 3' no trasladada de un gen que codifica una proteincinasa DM-PK en el cromosoma 19ql3.3. Se observa una expansión de la secuencia de repetición en la distrofia miotónica y una correlación positiva entre el tamaño de la repetición y la gravedad de los datos clínicos.50 Las proteincinasas fosforilan neurotransmisores para alcanzar una reacción fisiológica en las células blanco específicas. Una deficiencia de la actividad de la proteincinasa causa una disfunción en los canales iónicos en la miotonía. La expresión es máxima en el músculo cardiaco en la distrofia miotónica pero también se presenta en el músculo esquelético y encéfalo.51 Los músculos afectados muestran signos de fibronecrosis y degeneración con áreas de fagocitosis e incremento del tejido conjuntivo endomesial. Se ha descrito que las fibras sobrevivientes sufren pérdida de las estriaciones y un anillo fibroso típico. Los estudios histoquímicos revelan que la degeneración está confinada a las fibras musculares

Capítulo 20 Enfermedades musculares

de tipo 1 y que puede haber cierto incremento del tamaño de las fibras de tipo 2.

Características clínicas. Los signos y síntomas aparecen en cualquier momento desde el nacimiento hasta la edad de 40 años. Se ha notificado hidropesía fetal en la distrofia miotónica congénita en un recién nacido que presentó hipertonía, edema, derrame pleural y esfuerzo respiratorio.52 La debilidad no tiende a progresar en la forma congénita de la distrofia miotónica pero progresa con lentitud en el tipo no congénito.53 Por lo regular, la miotonía es el primer síntoma y afecta la mano con la inclusión posterior de otros músculos, en particular los de las extremidades inferiores. La emaciación muscular también afecta primero las manos y después se extiende a los músculos faciales, los de la masticación, esternocleidomastoideos, flexores y extensores del antebrazo, cuadríceps y dorsiflexores de los pies. Las facies son características, con ptosis bilateral y emaciación, a la cual se la conoce como la "cara delgada". Los sujetos con distrofia miotónica tienen habitualmente afección de otros esquemas orgánicos, por ejemplo: 1. Anormalidades cardiacas. Algunas veces ocurre prolapso de la válvula mitral y flúter auricular54 en las etapas tempranas de la enfermedad. Los casos más avanzados con fibrosis cardiaca grave sufren arritmias cardiacas. Puede sobrevenir accidente vascular cerebral. La afección cardiaca subclínica no es rara y es causante de muerte súbita en algunos casos.55 El número de repeticiones CTG en el gen de la distrofia miotónica es un factor de predicción importante en la disfunción cardiaca de esta enfermedad.56 2. Afección cerebral. Las pruebas neuropsicológicas indican afección funcional en la mayoría de los pacientes con distrofia miotónica.57 Hay retraso mental en cerca del 70% de los casos de distrofia miotónica congénita pero rara vez es grave. La demencia progresiva ocurre en el 75% de los adultos con enfermedad no congénita. Los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) muestran atrofia cerebral y áreas de mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca en casi todos los adultos con distrofia miotónica. Aun así, no hay correlación entre la extensión de los cambios de la sustancia blanca y las anormalidades neuropsicológicas.58

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3. Anomalías oftalmológicas. En la mayor parte de los pacientes se reconocen opacidades subcapsulares del cristalino, que se agrandan y con el tiempo alteran la visión. 4. Irregularidades endocrinas. En ambos sexos se identifica insuficiencia gonadal primaria y atrofia gonadal. El varón padece impotencia, pérdida de la libido y atrofia testicular. En ambos sexos se desarrolla diabetes mellitus ligera. 5. Anormalidades cutáneas y esqueléticas. En el hombre se observa calvicie frontal en una etapa temprana. El arco del paladar es muy alto. 6. Anomalías del músculo liso. Se altera la motilidad del tubo digestivo, con dilatación del colon en los casos avanzados. 7. Trastornos respiratorios. La insuficiencia respiratoria relacionada con pérdida neuronal de la médula oblongada, que causa hipoventilación,59 es una característica de las etapas tardías de la enfermedad cuando hay un mayor riesgo de neumonía por aspiración. 8. Sordera. Existe una alta incidencia de pérdida auditiva sensorioneural en la distrofia miotónica. 9. La neuropatía periférica de tipo axonal causa arreflexia, alteración de la sensibilidad distal y en algunos casos se observan fasciculaciones. Los hijos de madres con distrofia miotónica exhiben distrofia miotónica congénita en el periodo neonatal. Este defecto se distingue por hipotonía, diplejía facial, disfagia, retraso mental, arco palatino alto y anomalías en los labios. La miotonía aparece más adelante en el curso de esta enfermedad. Procedimientos diagnósticos 1. El análisis del DNA con el uso de una sonda de DNA permite la identificación directa de la mutación de la distrofia miotónica en el extracto de DNA de linfocitos de la sangre periférica.60 El análisis Southern blot se utiliza para detectar fragmentos anormalmente grandes de DNA con repeticiones expandidas del gen. La reacción en cadena de la polimerasa identifica expansiones pequeñas de la secuencia inestable del DNA. El estudio de éste también se emplea para el diagnóstico prenatal de la distrofia miotónica, así como para la detección de portadores.61 2. El efecto del cambio de la temperatura. La miotonía es difícil de demostrar en algunos casos. La inmersión de las manos en agua fría durante varios minutos facilita la aparición de la miotonía.

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3. El electromiograma es característico de una mayor actividad de inserción y las descargas miotónicas típicas seguidas por contracciones volunta rias del músculo. 4. El trastorno cardiaco afecta de manera predominante el sistema de conducción del corazón. Se puede presentar fibrilación o flúter auriculares o un intervalo prolongado PR y varios defectos de la conducción. 5. La exploración con la lámpara de hendidura revela opacidades típicas del cristalino. 6. Pruebas séricas. Hay niveles muy bajos de IgG, una prueba de tolerancia a la glucosa anormal y concentraciones bajas de hormona foliculostimulante. 7. Estudios de IRM y tomografía computadorizada (TC) y radiografías de cráneo y tórax. Muchas veces se reconoce un engrosamiento de la bóveda del cráneo y agrandamiento de los senos frontales en las radiografías de cráneo. La TC demuestra microcefalia, calcificación de los ganglios básales y atrofia cerebral. La IRM descubre una mayor intensidad de la señal en la sustancia blanca. 8. Los estudios de valoración de tonos puros e impedancia audiométrica muestran sordera sensorioneural. 9. El diagnóstico se establece por una biopsia muscular, la cual suministra hallazgos característicos de un proceso distrófico. Tratamiento 1. La terapia para la miotonía se revisa en la sección de miotonía congénita. El agente bloqueador de los canales del calcio, nifedipina, que no tiene efecto sobre la conducción cardiaca, reduce la miotonía en dosis de 10 a 20 mg cada ocho horas. 2. En las etapas posteriores, cuando el riesgo de neumonía por aspiración aumenta, se debe tratar la infección respiratoria con antibióticos apropiados, drenaje postural y percusión del tórax. 3. La paresia puede ser intensa en los que presentan marcada expansión de las repeticiones CTG. Estos sujetos requieren medidas de sostén, como la colocación de férulas y el uso de un carro eléctrico o silla de ruedas. 4. La afección cardiaca es a menudo la principal complicación. El paciente amerita la evaluación regular de la actividad cardiaca y el tratamiento apropiado de las arritmias. 5. Son necesarios los cuidados preoperatorios y posoperatorios y la vigilancia intraoperatoria para

evitar complicaciones de la anestesia, la cual incrementa la morbilidad y puede ser letal en la distrofia miotónica. 6. El embarazo y el parto tienen un alto riesgo de complicaciones en las madres con distrofia miotónica y su descendencia. En consecuencia, se debe vigilar a estas pacientes por el aumento de la paresia que afecta los músculos respiratorios, la reducción de los movimientos fetales e hidramnios y el trabajo de parto prolongado, a menudo inefectivo. Existe una incidencia mayor de aborto espontáneo en una fase temprana del embarazo. Las complicaciones obstétricas incluyen retención de la placenta, placenta previa y muerte neonatal. Pronóstico. En la mayoría de los casos la distrofia miotónica es una enfermedad crónica con deterioro progresivo. En las formas no congénitas de la afección, la muerte ocurre entre las edades de 40 y 60 años debido a la disfunción cardiaca o respiratoria. En la distrofia muscular congénita existe un 25% de posibilidades de muerte antes de los 18 meses de edad y un 50% de sobrevivencia hasta los 35 años de edad.

Miopatía miotónica proximal Esta rara variante de distrofia miotónica se hereda como rasgo autosómico dominante en el cual no hay agrandamiento anormal de la repetición CTG en el gen para la distrofia miotónica.

Características clínicas. Los síntomas se presentan en los adultos con molestias por rigidez de los músculos de los muslos, además de una mialgia más generalizada, la cual puede ser intensa en los muslos. En una etapa temprana se pueden presentar cataratas y en la mayoría de los casos es notoria una miotonía por prensión. La paresia suele tener una aparición tardía y de intensidad variable. La electromiografía es anormal y demuestra descargas miotónicas. Es probable que la alteración sea consistente con una esperanza de vida normal, ya que no se ha demostrado una afección cardiaca grave.62

Miopatías congénitas benignas Son un grupo heterogéneo de trastornos raros. Casi todas las miopatías congénitas son benig-

Capítulo 20 Enfermedades musculares

ñas, de progresión nula o lenta, infantiles o de la adolescencia, vinculadas con alteraciones estructurales específicas en las fibras musculares. Por lo general, la miopatía nemalina se presenta al nacimiento o en la lactancia, pero los síntomas pueden retrasarse hasta la adolescencia o vida adulta.63 El trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante o recesivo y aparece con hipotonía muscular generalizada y debilidad desde el nacimiento o infancia, un arco palatino alto, agrandamiento de la cara, pecho de paloma, escoliosis y pie cavo. La gravedad es variable, desde una debilidad ligera hasta la dependencia de la silla de ruedas e incluso el uso de un ventilador mecánico.64 La enfermedad del núcleo central es una miopatía ligera que se hereda como rasgo autosómico dominante y presente en lactantes. El padecimiento no es progresivo, pero induce debilidad muscular proximal y pie cavo. Las fibras musculares de tipo I contienen núcleos centrales de miofilamentos que carecen de mitocondrias. La miopatía miotubular se observa en la infancia como una contracción muscular sostenida, hipotonía, insuficiencia respiratoria y muerte. Se pueden presentar casos más ligeros con sobrevivencia y estos pacientes manifiestan hipotonía, debilidad muscular y retrasos psicomotor y mental. Las biopsias musculares muestran fibras pequeñas de tipo miotubular con núcleo centrales dispersos entre las fibras de tamaño normal.65 La miopatía vacuolada es una rara irregularidad de aparición juvenil y progresión lenta en la que predomina la debilidad muscular proximal. La biopsia muscular muestra fibras musculares vacuoladas, que tal vez representan una lesión superficial muscular relacionada con invaginación del sarcolema, resultado del depósito de complejos de complemento de ataque a la membrana en la superficie celular dañada.66

Procedimientos diagnósticos. El diagnóstico se establece por una biopsia muscular, la cual muestra un proceso miopático. En muchos casos, el diagnóstico definitivo requiere microscopia electrónica. Tratamiento. Es de sostén. No existe una terapia específica para estas anomalías. Pronóstico. En la mayoría de los casos, las miopatías congénitas son alteraciones de lenta

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progresión; en algunos casos, el proceso parece suspenderse en la adolescencia o vida adulta. Otros casos muestran un deterioro lento que exige en la fase avanzada una silla de ruedas. Se reconoce un aumento del riesgo de infección respiratoria, que puede ser fatal a menos que se trate con rapidez.

Deficiencia muscular de carnitina Esta enfermedad es una miopatía proximal que aparece en la infancia y muestra una progresión lenta. En algunos casos tiene lugar el daño del músculo cardiaco y mioglobinuria. La biopsia muscular revela una miopatía vacuolar intensa que afecta las fibras de tipo 1, con vacuolas con tinción positiva para lípidos. La anomalía se origina por la alteración del transporte de la carnitina hacia el músculo; los niveles séricos de esta sustancia son normales o en ocasiones bajos, pero el contenido muscular de carnitina está reducido. La terapéutica con cidovudina (AZT) puede inducir una miopatía similar por agotamiento del DNA mitocondrial, reducción de los niveles musculares de carnitina y almacenamiento de lípidos en las fibras musculares.67 Una forma sistémica de deficiencia de carnitina se puede originar por muchos errores innatos del metabolismo. Todos se vinculan con deficiencia de la carnitina libre y ello provoca una entrada limitada de ácidos grasos de cadena corta en las mitocondrias. Los niños afectados tienen ataques recurrentes de una encefalopatía semejante al síndrome de Reye y el desarrollo posterior de miopatía, hepatomegalia y cardiomiopatía.

MIOPATÍAS TOXICAS Y METABOLICAS Miopatías relacionadas con la enfermedad por almacenamiento de glucógeno El tipo, defecto metabólico, patología, características clínicas y procedimientos diagnósticos de las enfermedades por almacenamiento de glucógeno relacionados con síntomas neurológicos se presentan en el cuadro 20-2.

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Miopatías relacionadas con la enfermedad tiroidea Las miopatías se vinculan con hipertiroidismo e hipotiroidismo. Miopatía hipertiroidea. Consiste en un trastorno miopático proximal, que afecta de manera progresiva el cinturón de las extremidades, y oftalmoplejía exoftálmica. Además, el hipertiroidismo está muy relacionado con la miastenia grave y parálisis periódica hipopotasémica. La miopatía hipertiroidea suele ser ligera pero aparece junto con atrofia intensa. La miopatía se presenta en al menos 50% de los pacientes con hipertiroidismo, pero la gravedad de la debilidad no se correlaciona con los niveles de hormona tiroidea. Se observa una mejoría temporal mediante bloqueo adrenérgico beta con propranolol. Existe una resolución de los síntomas después de restaurar el estado eutiroideo. La oftalmoplejía exoftálmica se considera una miopatía de los músculos extraoculares con aumento de la grasa intraorbitaria, edema e infiltrado linfocítico. La alteración se presenta en el hipertiroidismo, hipotiroidismo y en ocasiones en el estado eutiroideo. Se desconoce la causa. Los estudios de IRM muestran agrandamiento de los músculos extraoculares. Muchas veces es efectivo el tratamiento con corticosteroides o la terapia apropiada para la disfunción tiroidea subyacente. Se indica la descompresión quirúrgica cuando se amenaza la visión o cuando la anomalía comienza a ser desfigurante. Miopatía hipotiroidea. Este tipo de miopatía puede ser congénita o espontánea o se desarrolla después del tratamiento del hipertiroidismo. La forma congénita surge junto con cretinismo, retraso mental e hipertrofia muscular; esta última desaparece después de la terapia sustitutiva. Se reconoce un retraso asintomático en la relajación de los reflejos tendinosos en los adultos con hipotiroidismo, así como mioedema, una hinchazón focal de los músculos en respuesta a la percusión. Otra característica del estado hipotiroideo es el agrandamiento muscular y el desarrollo de calambres. En algunos casos de hipotiroidismo se desarrolla miopatía proximal con debilidad muscular y calambres y por lo general responde al tratamiento con los sustitutos hormonales.

Miopatías mitocondriales Este grupo heterogéneo incluye muchos trastornos que tienen el rasgo común de "fibras rojas rasgadas", lo que indica anormalidades de las mitocondrias musculares. Se reconocen cuatro tipos: A. Utilización anormal de sustratos: deficiencias de deshidrogenasa de piruvato, palmitoiltransferasa de carnitina y enzimas de la oxidación B. B. Defectos para el acoplamiento de la oxidación y fosforilación: se pierde el control de la respiración mitocondrial por el difosfato de adenosina con producción excesiva de energía, que se pierde en la forma de calor. C. Defectos de la cadena respiratoria. 1. Deficiencia interna de la oxidasa de citocromo C que causa una miopatía mitocondrial profunda, insuficiencia renal y muerte antes del primer año de edad. 2. Deficiencia muscular reversible benigna de la oxidasa de citocromo C con miopatía intensa al nacimiento, seguida por mejoría espontánea y funcionamiento aparentemente normal para la edad de tres años. 3. Encefalopatía necrosante subaguda (síndrome de Leigh). D. Encefalopatías mitocondriales. Se subdivide en tres grupos clínicos. 1. Oftalmoplejía progresiva crónica (síndrome de Kearns-Sayre) en la cual hay deleciones de gran escala en el DNA mitocondrial.74 Es un trastorno destructivo caracterizado por la degeneración pigmentaria de la retina (fig. 20-2), oftalmoplejía progresiva externa, bloqueo cardiaco y elevación de las proteínas en el líquido cerebrospinal (LCE). Los pacientes tienen a menudo estatura corta y presentan una demencia ligera, ataxia cerebral, sordera y disfunción vestibular. Se observa una debilidad proximal progresiva con la demostración de fibras rojas rasgadas en la biopsia muscular. La alteración se desarrolla antes de los 20 años de edad y tiene una progresión lenta. 2. Epilepsia mioclónica relacionada con fibras rojas rasgadas (síndrome EMFRR), reconocible por la mutación transitoria en el DNA mitocondrial de transferencia.75 Esta anomalía se distingue por mioclonía, epi-

Capítulo 20 Enfermedades musculares

Fig. 20-2. Degeneración pigmentaria de la retina en la oftalmoplejía progresiva crónica (síndrome de KearnsSayre).

lepsia, crisis generalizadas, ataxia y debilidad muscular. 3. Miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica, episodios semejantes a infarto cerebral (síndrome MEALI), en el cual hay mutaciones en el RNA de transferencia mitocondrial.76 El síndrome también se presenta en niños y adultos, que tienen estatura corta, episodios del vómito, crisis epilépticas, alteración progresiva de la audición e infartos recurrentes que causan hemiparesia, hemianopsia o ceguera cortical.

Miopatías inducidas por fármacos Estas anormalidades no son raras pero muchas veces se las diagnostica mal en pacientes muy graves o confusos con otras miopatías, como polimiositis, dermatomiositis, miopatías endocrinas o paraneoplásicas.77 Esto provoca un retraso de la suspensión del medicamento causante o la producción de mayores complicaciones por la terapia inapropiada. La miopatía inducida por fármacos se sospecha en individuos que desarrollan o muestran mayor debilidad muscular proximal durante el tratamiento. Los corticosteroides son quizá los principales agentes causales, con la producción de atrofia de fibras tipo 2 y en ocasiones rabdomiólisis. En los sujetos con enfermedad pulmonar tratados con

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dosis altas de esteroides se observa una debilidad progresiva de los músculos intercostales y diafragma. La hipopotasemia inducida por el uso prolongado de esteroides intranasales causa debilidad muscular. Se ha informado que la colchicina, cloroquina, hidrocloroquina y ciclosporina ocasionan miopatía proximal. La biopsia muscular muestra una vasculopatía lisosomal que se presenta con fármacos cardiacos, incluyendo la amiodarona, labetalol, procainamida, flecainida y enalapril. El tratamiento a largo plazo con D-penicilamina puede inducir polimiositis y dermatomiositis. La cidovudina, que inhibe la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), se administra en el tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y provoca debilidad muscular proximal, la cual puede ser difícil de diferenciar de la miopatía inducida por HIV. La mayoría de los fármacos que reducen los lípidos tiene el potencial para causar miopatía o miositis78 adjunta en algunos casos con rabdomiólisis. La miopatía hipopotasémica ocurre después de la ingestión regular de orozuz, que se consume de manera habitual con medicamentos o bebidas alcohólicas. Asimismo, el uso crónico de diuréticos induce hipopotasemia y miopatía, que también se presentan como una complicación del aldosteronismo, acidosis tubular renal y agotamiento de potasio. La hipofosfatemia por sepsis, diabetes mellitus, procesos malignos, insuficiencia cardiaca congénita, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diarrea y alcoholismo ocasionan tanto rabdomiólisis como miopatía. El abuso crónico de cocaína, sea por administración intravenosa, nasal o por fumarla, lleva a la miopatía. La heroína, marihuana, anfetaminas, barbitúricos y fenciclidina tienen efectos similares. La miopatía alcohólica ocurre como un proceso agudo con rabdomiólisis, un proceso subagudo, o una miopatía crónica, la cual es mucho más común en los alcohólicos crónicos desnutridos. Los anticuerpos pocas veces provocan miopatía, que se ha notificado después de la terapia con penicilina y sulfonamidas. Las mialgias transitorias son un fenómeno temporal durante la terapia con quinolona o cefalosporinas.

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TRASTORNOS CARACTERIZADOS POR RIGIDEZ Y ESPASMOS Síndrome de la persona rígida (del hombre rígido) Definición. Es un trastorno raro que se identifica por la contracción muscular persistente, espasmos y calambres, los cuales desaparecen durante el sueño.

Etiología y patología. Se considera que la alteración es el resultado de una reacción autoinmunitaria en la que los anticuerpos se dirigen contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), una enzima intracelular de las neuronas que contiene ácido gammaaminobutírico (GABA).79 Esto da lugar a la destrucción de dichas neuronas, con la ausencia de la influencia inhibitoria por el sistema de neuronas motoras GABA, lo que produce la actividad motora continua y, desde el punto de vista clínico, rigidez.

Características clínicas. El individuo sufre al inicio molestias y dolores musculares además de rigidez de los músculos del tronco, extremidades y cuello. Los movimientos voluntarios están disminuidos. Los estímulos emocionales o sensitivos exacerban la rigidez y producen espasmos dolorosos. Durante la exploración, los músculos están contraídos y el paciente es incapaz de relajarlos. El trastorno es progresivo y con el tiempo ocasiona una notable incapacidad. No es raro un diagnóstico erróneo de un trastorno psicógeno del movimiento.80 Se ha comunicado una forma congénita del trastorno. En estos casos, la rigidez se presenta al nacimiento y se mejora de manera gradual, por lo que a la edad de tres años el tono es casi normal. Más adelante, en la adolescencia o vida adulta, vuelve a aparecer la rigidez en una forma más ligera.

Procedimientos diagnósticos. La electromiografía revela contracciones persistentes de las fibras musculares y descargas de potenciales de unidad motora durante el espasmo. Tratamiento. La rigidez y espasmos mejoran con diacepam en dosis de 20 a 200 mg/día o clonacepam o ácido valproico. El baclofeno, que reduce la espasticidad al actuar sobre los receptores GABA-b en el asta dorsal de la médula espinal, reduce la contracción y espasmos musculares.81 El

uso de una bomba de baclofeno es una forma terapéutica más efectiva, pero la descompostura de la bomba se relaciona con trastornos autonómicos agudos, una situación que pone en riesgo la vida.82

Neuromiotonía adquirida (síndrome de Isaac) Es un síndrome relacionado con un proceso neuropático conocido como una neuropatía hereditaria o un trastorno adquirido, con o sin una neuropatía adjunta. El síndrome se distingue por mioquimia (contracturas musculares durante el reposo), calambres de los músculos inducidos a veces por la contracción muscular, alteración de la relajación muscular, paresias, mayor sudación y una elevación del nivel de CK. Se considera que la neuromiotonía es una enfermedad autoinmunitaria en la que los anticuerpos se dirigen contra los canales del potasio en las neuronas motoras en la parte proximal a las ramas terminales.83 La electromiografía revela descargas neuromiotónicas caracterizadas por potenciales de acción de unidad motora de 150 a 300 Hz durante varios segundos o, en ocasiones, las descargas mioquímicas de los potenciales de acción de unidad motora recurren de manera regular a ritmos superiores a unos 60 Hz. Los estudios de conducción de nervios motores demuestran en algunos casos una neuropatía periférica.84 La mayoría de los pacientes muestra una respuesta excelente a la fenitoína o carbamacepina. Las personas refractarias deben tratarse con plasmaféresis.85

PARÁLISIS PERIÓDICA FAMILIAR Existen tres tipos de este padecimiento y todos se heredan como un rasgo autosómico dominante.

Parálisis periódica hipopotasémica Definición. Es una anomalía heredada de parálisis muscular episódica vinculada con hipopotasemia. Etiología y patología. La parálisis periódica familiar hipopotasémica se relaciona con una mutación en el cromosoma lq31-32.86 Esta área es el sitio del gen para la subunidad alfai del canal del calcio del músculo esquelético sensible a la DHP.87

La mutación en este gen modifica el funcionamiento del receptor DHP al alterar la corriente de los canales del calcio en la parálisis periódica hipopotasémica.88 La biopsia muestra en las fibras musculares la presencia de vacuolas que contienen glucógeno, las cuales están presentes durante un ataque y cuyo número se incrementa justo después del ataque. Otras características incluyen los agregados tubulares derivados del retículo sarcoplásmico, variaciones en el tamaño de las fibras y aumento de los núcleos internos.

Características clínicas. La parálisis periódica hipopotasémica es más común en los hombres y ocurre de manera predominante en la adolescencia y entre los 21 y 29 años. Los ataques inician en la noche y el paciente se despierta con debilidad de todos los músculos esqueléticos, excepto los que participan en la respiración y el habla. Sin embargo, existen informes de afección respiratoria y algunas muertes por deficiencia respiratoria, pero esto es una complicación rara. Los músculos afectados están firmes y dolorosos a la palpación. La exploración neurológica es normal, pero se respetan los músculos inervados por los pares craneales y los que intervienen en la respiración y el habla. Los ataques duran desde varias horas hasta días. Se conocen diversos factores que precipitan los ataques; éstos incluyen alimentos abundantes con un alto contenido de carbohidratos, esfuerzo, traumatismos, consumo excesivo de alcohol, infecciones de las vías respiratorias superiores, clima frío y administración de insulina, hormona tiroidea, esteroides, adrenalina, tiacidas y orozuz. Se puede presentar debilidad permanente de la musculatura proximal, pero más adelante se extiende de manera más difusa.89 Procedimientos diagnósticos 1. El movimiento de potasio, cloruro de sodio, fosfato, iones y agua hacia el interior de las fibras musculares durante un ataques se refleja en la dis minución del nivel sérico de potasio por debajo de 3.5 meq/L. 2. La excreción urinaria de potasio y sodio está disminuida. 3. La electromiografía muestra reducción de la amplitud, número y duración de los potenciales de unidad motora o silencio eléctrico durante los periodos de parálisis. La velocidad de las fibras musculares está decrecida entre los ataques.90

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4. Las pruebas que inducen la hipopotasemia, con el uso de glucosa e insulina, requieren la vigilancia electrocardiográfica muy rigurosa ya que la hipopotasemia induce arritmias cardiacas. Una alternativa más segura es una prueba de ejercicio en bicicleta durante 10 minutos. Los individuos con parálisis periódica hipopotasémica sufren un incremento mínimo de los niveles séricos de potasio de 10 a 30 minutos después del ejercicio, en comparación con una población control en la que el incremento es importante.91 5. Se puede usar la corticotropina en dosis de 80 a 100 UI por vía intravenosa en la sospecha de parálisis periódica, ya sea de tipo hipopotasémico o hiperpotasémico. La corticotropina induce un ataque de parálisis con los cambios correspondientes en la concentración sérica de potasio en cada alteración.92 Tratamiento 1. Los ataques concluyen con la administración oral o parenteral de potasio y se pueden prevenir con 130 meq orales por día de potasio. 2. El suministro de 125 mg de acetazolamida cada tercer día, con pequeños incrementos para obtener una dosis óptima, hasta un máximo de 500 mg cada 12 horas por vía oral, es el fármaco de elección para prevenir los ataques. 3. La espironolactona en dosis de 100 mg diarios o dos veces al día es efectiva para reducir el número de ataques. 4. Otros fármacos que pueden ser benéficos incluyen el inhibidor de la anhidrasa carbónica diclorofenamida, el agente bloqueador de canales del calcio, verapamil o litio. 5. Se deben evitar los factores predisponentes.

Parálisis periódica hipopotasémica secundaria Diversos trastornos con hipopotasemia adjunta desarrollan síntomas de parálisis periódica similares a los del tipo hipopotasémico. Este síndrome se presenta en la parálisis periódica tirotóxica, la cual predomina en hombres de origen asiático93 y es rara en Estados Unidos.94 Otras alteraciones incluyen enfermedades renales vinculadas con pérdida de potasio como la acidosis renal de tipos 1 y 2, necrosis tubular aguda y un síndrome nefrótico.95 La pérdida crónica de potasio gastrointestinal

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causa parálisis periódica en los pacientes con emesis y diarrea, aspiración nasogástrica, fístulas y malabsorción en la enfermedad celiaca, esprue tropical96 y enteritis por salmonela. Otras causas son hiperaldosteronismo primario, exceso de la ingestión de orozuz, abuso de laxantes y toxicidad por bario.97

Procedimientos diagnósticos. Las parálisis periódicas hipopotasémica primaria y tirotóxica se pueden diferenciar de la parálisis periódica hipopotasémica secundaria no tirotóxica mediante una prueba prolongada de ejercicio.98 Tratamiento. El propranolol intravenoso abate un ataque en pacientes con parálisis periódica tirotóxica, quienes no responden a la terapéutica de potasio.99 Se debe identificar y tratar la causa subyacente de la parálisis periódica hipopotasémica secundaria.

Parálisis periódica hiperpotasémica Definición. Es una anomalía heredada como rasgo autosómico dominante en la cual la parálisis periódica se relaciona con elevación de los niveles séricos de potasio. Etiología y patología. La enfermedad está vinculada con defectos alélicos en un gen que codifica la subunidad alfa del canal de sodio del músculo esquelético sensible a la tetradotoxina, localizado en el cromosoma 17q23 1-25.3.10° No se presenta la inactivación de este canal durante un episodio paralítico, con la entrada de sodio, lo que provoca la despolarización continua de la membrana. La biopsia muscular es normal o muestra algunas características inespecíficas, como una gran variación en el tamaño de las fibras y núcleos centrales, incremento del glucógeno subsarcolémico y en algunos casos la presencia de vacuolas. Características clínicas. Los ataques inician en la niñez y ocurren durante el día, por lo general mientras se descansa después del ejercicio. Cada ataque lo preceden una sensación de pesantez y rigidez de los músculos y parestesias en la cara y extremidades. Los episodios duran habitualmente una hora. Además del ejercicio, también la exposición al frío, hambre, administración de potasio, estrés emocional y embarazo provocan los ataques. Estos se previenen mediante la ingestión de un carbohidrato después del ejercicio.

La debilidad muscular predomina en las extremidades inferiores, pero se pueden afectar los músculos de los miembros superiores y cuello. Se presenta una miotonía ligera durante la debilidad muscular. Una complicación ocasional es la paresia permanente. En algunos casos se han notificado arritmias cardiacas.101 Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles séricos de potasio están elevados durante un ataque, pero en algunos casos se informan niveles normales, lo que origina la llamada parálisis periódica normopotasémica. 2. Los niveles séricos de sodio se reducen con forme este ion entra a las fibras musculares. 3. El incremento de potasio en la orina durante un ataque propicia la caída de los niveles séricos de potasio y la recuperación. 4. La electromiografía muestra silencio eléctrico durante la parálisis o fibrilaciones, ondas agudas positivas y descargas miotónicas durante la paresia. Los potenciales de unidad motora disminuyen en número y duración. 5. La prueba de inducción con la administración de 2 a 10 g de cloruro de potasio induce un ataque en una a dos horas. Debe realizarse la vigilancia electrocardiográfica para detectar cualquier anormalidad relacionada con la hiperpotasemia. Tratamiento. Se pueden evitar los ataques con diuréticos del grupo de la tiacida: hidroclorotiacida, 25 a 75 mg por día. También son efectivos la acetazolamida, albuterol y metaproterenol.

Paramiotonía congénita Definición. Es una enfermedad familiar caracterizada por rigidez muscular inducida por la exposición al frío o ejercicio, seguida de debilidad muscular. La anormalidad se hereda como un rasgo autosómico dominante. Etiología y patología. La paramiotonía congénita, al igual que la parálisis periódica hiperpotasémica, es el resultado de un defecto en los canales del sodio del músculo esquelético. Se ha encontrado una relación entre la paramiotonía congénita y el gen que codifica la subunidad alfa del canal sódico muscular localizado en el cromosoma 17q20 231-225.3.102 La biopsia muscular es normal o muestra cambios inespecíficos.

Características clínicas. Los síntomas se presentan al nacimiento. Los recién nacidos desarrollan facies en máscara durante la exposición a un ambiente frío. A esto le sigue una rigidez muscular paradójica que se incrementa con el ejercicio. Los ataques de paresia aparecen hasta la adolescencia y a menudo duran varias horas o días. La debilidad predomina en las extremidades superiores; la afección de los músculos respiratorios es rara. Los síntomas pueden ser más graves durante el embarazo. No hay debilidad permanente.

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Procedimientos diagnósticos 1. El enfriamiento muscular provoca síntomas de debilidad y reducción de los potenciales muscu lares compuestos en la electromiografía. 2. La electromiografía muestra descargas miotónicas a la temperatura ambiente, las cuales au mentan durante el enfriamiento, pero las des cargas miotónicas decrecen o desaparecen con la presentación de la parálisis.103 Tratamiento 1. Evitar la exposición a un ambiente frío, lo cual puede precipitar el ataque. 2. La mexiletina, un fármaco antirrítmico cardiaco, es efectivo para la reducción de la miotonía y debilidad.

TRASTORNOS DE LA UNION NEUROMUSCULAR Miastenia grave Definición. Se caracteriza por debilidad muscular progresiva durante el ejercicio, con recuperación de la fuerza después de un periodo de reposo. Es una enfermedad autoinmunitaria en la cual hay un ataque mediado por anticuerpos dirigido contra los receptores colinérgicos de las uniones neuromusculares.104 Unión neuromuscular normal. Esta estructura se ilustra en la figura 20-3. La acetilcolina está contenida en las vesículas sinápticas que se fusionan con la membrana presináptica y liberan una pequeña cantidad del neurotransmisor en la hendidura sináptica. A continuación la acetilcolina se difunde a través de la hendidura y se une a los receptores colinérgicos de la membrana postsináptica. La unión produce un cambio conformacional

Fig. 20-3. Unión neuromuscular normal.

que abre los canales de sodio y potasio de la membrana postsináptica. Existe una liberación constante y espontánea de pequeñas cantidades de acetilcolina, la cual no es suficiente para despolarizar la membrana pero provoca lo que se llama "potenciales miniatura de placa terminal". La acetilcolina adherida se separa por difusión o hidrólisis de la enzima acetilcolinesterasa, que está concentrada en la membrana postsináptica. Es probable que el receptor se mantenga refractario durante algún tiempo después de ocurrir la hidrólisis. En la contracción muscular fisiológica, el impulso generado de la neurona motora alcanza la membrana presináptica y causa su despolarización y además se coordina con la liberación de acetilcolina. El neurotransmisor se difunde a través de la hendidura en cantidad suficiente para generar una onda de despolarización que se propaga hacia la fibra muscular. La difusión de la descarga eléctrica produce cambios en el retículo sarcoplásmico de la fibra muscular, con la liberación de iones de calcio, lo cual promueve la contracción muscular. Existe un amplio reservorio de receptores de acetilcolina en número suficiente para permitir la des-

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polarización repetitiva de la membrana y la contracción repetida de las fibras musculares.

Etiología y patología. La membrana postsináptica es anormal en la miastenia grave. Presenta pérdida de los pliegues secundarios, lo cual reduce el área superficial disponible para la unión de la acetilcolina y hay una disminución del número de receptores colinérgicos. La disminución se debe, en parte, al bloqueo de los sitios de unión de la acetilcolina del receptor colinérgico por anticuerpos bloqueadores. Además, hay una aceleración de la degradación de los receptores debido a anticuerpos que reaccionan en forma cruzada con los receptores, los cuales se agrupan en conglomerados, pasan al interior por endocitosis y son degradados.105 Los anticuerpos varían en su capacidad de bloquear los sitios de fijación de los receptores o acelerar su degradación, pero el incremento de la actividad de los anticuerpos parece relacionarse con un aumento de la gravedad de la respuesta miaste nica. Durante la estimulación repetitiva del nervio los receptores colinérgicos disponibles se saturan con rapidez y se mantienen refractarios. Esto da lugar a un estado de insuficiencia de receptores en el cual no hay el número necesario de elementos capaces de fijar la acetilcolina y producir despolarización. Por lo tanto, la estimulación repetida causa una reducción del número de fibras musculares capaces de responder, conforme cada unión neuromuscular alcanza un estado de insuficiencia de receptores. Desde el punto de vista clínico, se distingue por una debilidad progresiva. Es probable que los anticuerpos, de la clase IgG, provengan de los linfocitos B,106 aunque los linfocitos T de los pacientes con miastenia grave responden a la estimulación con receptores de acetilcolina y con la producción de anticuerpos receptores de ésta. Es posible que la reacción autoinmunitaria se origine en el timo107 ya que 70% de los pacientes con miastenia grave tiene hiperplasia o timomas,108 los cuales son en casos raros de tamaño microscópico;'09 asimismo, en la mayoría de los pacientes, la timectomía es un tratamiento efectivo. El timo normal y el miasténico contiene células mioides (de tipo muscular) con receptores colinérgicos en su superficie. Estas células son en particular susceptibles a una reacción inmunitaria, posiblemente desencadenada por una infección viral, lo que provoca cambios en las células mioides y linfocitos circundantes dentro del timo y una respuesta auto-

inmunitaria. Un posible mecanismo es la semejanza molecular, en la cual hay una reacción inmunitaria a un agente infeccioso como el virus del herpes simple, el cual contiene un péptido con secuencia homologa a la de una subunidad del receptor de acetilcolina. Sin embargo, no todos los miasténicos muestran niveles detectables de anticuerpos para receptores colinérgicos, lo que implica que la miastenia grave no es una enfermedad homogénea y que en algunos casos se presentan otros anticuerpos, aún no detectados.

Características clínicas. La miastenia grave es rara, con una prevalencia cercana a 1/10 000. La enfermedad es más común entre las mujeres que en los hombres, con una proporción de 2:1. La edad promedio de aparición es de 26 años en las mujeres y 31 en los hombres. La incidencia en los hombres no muestra una distribución lineal. La incidencia máxima al principio de la tercera década se reduce durante la edad media, pero hay un segundo apogeo entre los 60 y 78 años en los hombres. No se conoce porque no sucede así en las mujeres. La enfermedad se presenta a cualquier edad y se ha comunicado en recién nacidos. No hay una importante recurrencia familiar y no se ha identificado un patrón genético. La miastenia grave se puede clasificar en cuatro grupos o tipos: Grupo 1. Miastenia ocular. Grupo 2. Miastenia generalizada ligera. Grupo 3. Miastenia generalizada grave. Grupo 4. Crisis. Miastenia ocular. En esta forma de miastenia grave, los signos y síntomas están confinados a los músculos extraoculares. El paciente desarrolla diplopía y ptosis, por lo general hasta el final del día. La miastenia ocular se mantiene localizada en los músculos extraoculares y de los párpados en cerca del 15% de los casos, pero alrededor del 85% de los pacientes desarrolla miastenia generalizada en un periodo de 18 meses. No obstante, la miastenia ocular difiere de la generalizada debido a su preponderancia masculina, los bajos títulos de anticuerpos y la diferente histocompatibilidad y relación de antígenos.125 Los síntomas consisten en ptosis y diplopía unilateral o bilateral. El grado de ptosis es variable y aparece en un lado u otro en diferente momento. Se presenta una rápida retracción palpebral o sacudida del elevador palpebral

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provocada cuando el paciente redirige la mirada desde abajo hasta una posición neutral. Los movimientos oculares pueden ser sacádicos o temblorosos con nistagmo suscitado por la mirada.125 Miastenia generalizada ligera. La precede la miastenia ocular o se presenta con síntomas de debilidad ligera que afecta los extraoculares así como otros grupos musculares. Por lo general hay cierta afección de los músculos faciales, de la masticación y los proximales del cinturón de las extremidades, mientras que los músculos extraoculares se afectan con frecuencia pero no de manera invariable. Esto ocasiona dificultades en el diagnóstico, en particular cuando la musculatura proximal del cinturón de las extremidades es el único sitio de presentación. Cuando la miastenia generalizada ligera evoluciona a la forma grave de la enfermedad, la transición suele ocurrir en un periodo de 18 meses. Miastenia generalizada grave. En esta forma de miastenia grave existe suficiente debilidad de la musculatura bulbar y del cinturón de las extremidades como para producir una marcada restricción de la actividad. La tolerancia al ejercicio está reducida, el paciente tiene una existencia sedentaria y hay un riesgo constante de insuficiencia respiratoria, infecciones respiratorias o paro respiratorio. Crisis. Las crisis miasténicas se definen como una miastenia grave con paro respiratorio. Es una situación con alto riesgo para la vida que se desarrolla en personas con miastenia generalizada grave. La aparición es a menudo súbita y las crisis son muchas veces precipitadas por una infección. Por lo regular, ésta toma la forma de una infección de las vías respiratorias superiores que progresa a bronquitis o neumonía grave. Las etapas de la miastenia no son fijas y no es raro que la progresión suceda de una etapa a otra en un periodo de 18 meses. La remisión ocurre en cualquiera de las tres.primeras etapas de la miastenia grave. Sin embargo, la recuperación por lo general ocurre en los primeros 18 meses de la enfermedad y es rara en la última etapa. Se puede esperar la remisión espontánea en cerca del 25% de los casos pero no dura más de dos años110 en la mayoría de los pacientes. Algunos enfermos presentan varios periodos de remisión. En la entrevista inicial, se somete al paciente con miastenia grave a una exploración física general completa, la cual ayuda a excluir diferentes al-

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teraciones conocidas concomitantes con la miastenia grave, especialmente tirotoxicosis. Después sigue una exploración neurológica completa, con cuidadosa documentación del grado de afección muscular. El explorador debe intentar demostrar la debilidad progresiva de los músculos afectados. En el paciente con ptosis, el médico mide la amplitud de las hendiduras palpebrales y le pide al enfermo que mantenga la mirada hacia arriba. Esto produce un incremento del grado de ptosis, lo cual se puede observar y medir. Asimismo, a los pacientes con diplopía se les pide que mantengan la mirada en dirección del movimiento del músculo afectado y el explorador observa el incremento de la desviación del eje ocular mientras que el paciente se queja de diplopía progresiva y mayor separación de las dos imágenes. A los individuos con debilidad de los maseteros se les pide que muerdan un abatelenguas mientras que el médico pretende retirarlo. Es maniobra causa fatiga de los maseteros y después de un periodo corto no puede mantener la mordida. El paciente con la forma generalizada de la enfermedad muestra un incremento de la paresia al forzar cualquiera de los músculos afectados en la enfermedad. Cuando se lesionan las manos es posible obtener una medida cuantitativa de la debilidad con el uso de un dinamómetro. Procedimientos diagnósticos 1. Prueba del edrofonio. Este es un fármaco que inhibe en forma rápida la acetilcolinesterasa y ello bloquea la acción de la enzima. Lo anterior evita la hidrólisis de la acetilcolina y permite que el neurotransmisor se mantenga adherido durante más tiempo a sus sitios receptores. La prueba se realiza como sigue: El explorador selecciona un músculo débil. Por ejemplo, si el paciente tiene ptosis, mide la amplitud de la hendidura palpebral. Si padece diplopía se puede estimar el grado de desviación del eje ocular y si sufre debilidad de los masticadores se registra el tiempo que el paciente es capaz de mantener mordiendo el abatelenguas. A continuación el explorador carga una jeringa con 10 mg (1 ml) de edrofonio. La prueba inicia con la inyección intravenosa de 2 mg (0.2 mi) de edrofonio en una vena del antebrazo. El explorador espera 30 segundos para estar seguro de que el paciente no tiene ninguna reacción muscarínica al edrofonio. Esta consiste habitualmente en bradicardia, hipotensión, lagrimeo, sudación o cólico abdominal. Si

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no se presenta, se inyectan los restantes 8 mg (0.8 mi) de edrofonio. Si la prueba es positiva, ocurre una respuesta notable, con incremento de la fuerza del músculo parético en un periodo de 30 segundos. El aumento de la fuerza dura casi siempre cerca de dos minutos y en seguida desaparece. Sin embargo, el paciente advierte el incremento de la fuerza del músculo debilitado y el explorador puede observar este efecto. La prueba es segura durante su ejecución y los efectos adversos son raros. Si ocurren efectos indeseables muscarínicos intensos, se resuelven con rapidez con la inyección intravenosa de 0.4 mg de atropina. 2. Electromiografía y estimulación nerviosa repetitiva. La miografía con electrodo de aguja se realiza en los pacientes en quienes se sospecha miastenia grave o en los que tienen trastornos que afectan la unión neuromuscular, los cuales semejan o coexisten con la miastenia grave, como el síndrome miasténico de Lambert-Eaton, síndrome miasténico inducido por fármacos, neuropatías periféricas o miopatías, todas las cuales se presentan con fatiga progresiva durante el ejercicio. Esto es en particular valioso cuando la prueba del edrofonio es ambigua, pero también se debe realizar cuando es positiva. En la miastenia grave, el electromiograma muestra variación de la amplitud de los potenciales de acción de unidad motora medidos con un osciloscopio durante la contracción voluntaria sostenida. Este es el resultado de una deficiencia intermitente de la transmisión sináptica de algunas de las fibras musculares afectadas en el potencial de acción de unidad motora. La anormalidad se suspende por medio de edrofonio en personas con miastenia grave. A la electromiografía convencional le debe seguir la estimulación nerviosa repetitiva. Se deben suprimir los inhibidores de la colinesterasa por al menos 12 horas antes de la prueba. Se aplica la estimulación nerviosa repetitiva a velocidades de 3 a 5 Hz y un estímulo supramáximo de 25 a 50% mayor que la intensidad necesaria para activar todas las fibras musculares. En la miastenia grave, el resultado es una respuesta disminuida mayor del 10% a descargas de estímulos de 3 a 5 Hz, lo que indica la transmisión neuromuscular anormal.1" Tras la contracción voluntaria máxima de 30 a 60 segundos se observa la reparación parcial de la respuesta disminuida, además del agotamiento poscontracción tres a cuatro minutos después.

3. En la mayoría de los casos se presenta la elevación de los niveles de anticuerpos para los receptores colinérgicos. Los títulos no proporcionan una medida de la gravedad de la enfermedad pero se usan para supervisar el efecto del trata miento en forma individual. En alrededor del 10 a 15% de los casos no es posible la detección de los niveles de anticuerpos, con una forma generalizada de miastenia en cerca del 50% de los casos con miastenia ocular. Los pacientes con la forma generalizada de miastenia grave y anticuerpos séricos negativos, que no responden a la estimulación nerviosa repetitiva, tienen a menudo una respuesta anormal a la electromiografía de fibra aislada. Esta técnica también se aplica a los músculos extraoculares para el diagnóstico de miastenia grave ocular."2 4. Se debe realizar la biopsia muscular cuando el diagnóstico es incierto y existe la sospecha de que puede haber un proceso miopático subyacente con características miasténicas, como la polimiositis. Se dispone de técnicas para el estudio inmunohistológico de la placa motora terminal y la cuantificación de receptores colinérgicos. Después de establecer el diagnóstico de miastenia grave se llevan a cabo pruebas para descartar enfermedades adjuntas. Estas incluyen: a) estudios de TC o IRM del tórax para eliminar la posibilidad de un tumor túnico, que ocurre en cerca del 18% de los casos de miastenia grave, en particular en los hombres de edad avanzada; b) pruebas de la función tiroidea para eliminar la posibilidad de hipertiroidismo; está indicada la determinación de inmunoglobulina inhibidora de la fijación de tirotropina en los pacientes con miastenia grave con exoftalmos y función tiroidea normal;"3 c) pruebas adecuadas para descartar una afección vascular de la colágena concomitante, incluyendo anticuerpos antinucleares (AAN), anticuerpos anti-DNA, anticardiolipina, anticuerpos SSA y SSB, factor reumatoide y complemento C3, C4 y CH-50; esto ayuda a eliminar las enfermedades vasculares de la colágena como el lupus eritematoso sistémico,"4 mixedema, tirotoxicosis o artritis reumatoide;"5 d) pruebas de funcionamiento respiratorio a los pacientes con una forma generalizada de la enfermedad tan pronto como se sospecha el diagnóstico y cada 12 horas durante el tratamiento o siempre que se sospecha insuficiencia respiratoria. Las pruebas incluyen la determinación de la

Capítulo 20 Enfermedades musculares

fuerza de los músculos respiratorios mediante la presión espiratoria máxima (PEmáx), presión inspiratoria máxima (Plmáx) y capacidad vital. La PEmín y PEmáx son indicadores más sensibles de paresia temprana de los músculos respiratorios que la capacidad vital.132 Sin embargo, en general, se practica la intubación endotraqueal electiva cuando la capacidad vital es menor de 10 a 15 ml/kg. Aunque la alteración respiratoria se atribuye por lo general a la debilidad del diafragma y músculos de la pared torácica, también se debe considerar la obstrucción de las vías respiratorias superiores, lo cual se demuestra mediante la determinación en un circuito del volumen del flujo inspiratorio y espiratorio.106 La vigilancia de los gases sanguíneos arteriales en el paciente con miastenia grave no es confiable porque los niveles de dióxido de carbono se mantienen engañosamente normales hasta poco antes de la insuficiencia respiratoria. Diagnóstico diferencial 1. Polimiositis. El enfermo con este trastorno tiene paresia simétrica de los músculos proximales del cinturón de las extremidades. Algunos sujetos tienen una respuesta positiva al edrofonio y el diagnóstico se establece por medio de la electromiografía y biopsia muscular. 2. Tirotoxicosis. La miopatía tiroidea se presenta como una paresia de los músculos proximales del cinturón de las extremidades. No es raro el nexo de miastenia grave y tirotoxicosis, y se sospecha presencia de miastenia grave en un paciente con tirotoxicosis si hay una mejoría después de la prueba del edrofonio. Los pacientes con miopatía tiroidea no mejoran casi nunca después de la administración intravenosa de edrofonio. 3. La oftalmoplejía exoftálmica puede ser progresiva y semeja las etapas iniciales de la miastenia grave. Existe una debilidad creciente de los músculos extraoculares, con sustitución del músculo por tejido adiposo y una marcada infiltración grasa de la órbita, lo que produce exoftalmos. No hay respuesta al edrofonio, pero la determinación de inmunoglobulina inhibidora de la fijación de tirotropina es positiva y está en particular indicada en personas con miastenia grave con exoftalmos y funcionamiento tiroideo normal. La oftalmoplejía exoftálmica y la miastenia grave pueden coexistir y en tal caso la respuesta al edrofonio es positiva. 4. Síndrome miasténico (de Lambert-Eaton). Esta enfermedad es rara y se presenta junto con

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neoplasias. La debilidad muscular afecta los músculos proximales del cinturón de las extremidades y el diagnóstico se establece mediante los hallazgos característicos en la electromiografía (véase la pág. 638). 5. Las miopatías mitocondriales (véase la pág. 626), incluida la oftalmoplejía externa progresiva crónica, se presenta con ptosis y debilidad, que se incrementa durante el ejercicio, y en ocasiones responde a la terapia anticolinesterásica. Dichos casos tienen respuestas apropiadas a las pruebas electrofisiológicas, como los estudios electromiográficos de fibra aislada. Sin embargo, los anticuerpos antiacetilcolinesterasa son negativos. La biopsia muscular confirma la presencia de miopatía mitocondrial en los casos seronegativos.107 6. Existe más de una posibilidad de la rara re lación entre la miastenia grave y la sarcoidosis.108 7. Se ha informado un nexo entre la miastenia grave y el linfoma.119 8. La miastenia grave puede ser una de las complicaciones neuromusculares de la infección por HIV.120 9. Parálisis periódica (véase la pág. 629). 10. Botulismo (véase la pág. 640). 11. Diversos (penicilamina, agentes anticolinesterásicos, en particular los compuestos organofosforados). Tratamiento. Los pacientes de los grupos 1 y 2 se tratan como enfermos externos. Los del grupo 3 ingresan al hospital. Ciertos fármacos pueden inducir o exacerbar la miastenia grave (cuadro 20-3). 1. Los fármacos anticolinesterásicos fueron el primer tratamiento efectivo para la miastenia grave y todavía son muy usados. Algunas evidencias sugieren que estos medicamentos incrementan el daño a la membrana postsináptica y en el presente existe la tendencia a restringir el uso de estos medicamentos a aquellos con una forma ligera de la afección en quienes se reconoce una buena respuesta. Los pacientes con la forma ligera de la miastenia deben recibir bromuro de piridostigmina en dosis de 30 mg cada cuatro a seis horas108 o bromuro de neostigmina, 15 mg con la misma frecuencia. Las tabletas de liberación sostenida de bromuro de piridostigmina (180 mg) tienen una duración de acción más larga y se ingieren en la noche. En la siguiente visita del paciente externo, se realiza la prueba del edrofonio justo antes de la nueva dosis del preparado anticolinesterásico. Si

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la prueba es positiva, el médico tiene la opción de incrementar las dosis o reducir el tiempo entre las tomas de los medicamentos anticolinesterásicos. En esta forma, se calcula para cada sujeto la dosis óptima de piridostigmina o neostigmina. La respuesta a los fármacos anticolinesterásicos es buena en el 50% de los individuos. La administración de este tipo de medicamentos está limitada por el desarrollo de efectos indeseables colinérgicos, como cólico, diarrea, visión borrosa y bradicardia. Se necesita tener cuidado durante la administración de estos medicamentos en las personas de edad avanzada debido a la acumulación de acetilcolina en los sitios receptores en el corazón, lo cual puede ocasionar bradicardia, ritmo nodal, fibrilación o flúter auricular. También se registra el síncope hipotensivo. Los pacientes del grupo 3, o la forma generalizada grave de la miastenia, siempre se admiten en el hospital para tratamiento. Después de la admisión, se coloca un catéter intravenoso; esto facilita la ejecución de la prueba del edrofonio. A continuación se administran 60 mg de piridostigmina por vía oral. La prueba del edrofonio se realiza justo antes de la siguiente dosis y se incrementa ésta si la prueba es positiva. De esta manera, se observa otra vez que este método permite la determinación de la dosis óptima para el paciente. 2. Los corticosteroides son muy utilizados en el tratamiento de la miastenia grave y es probable que actúen como inmunosupresores al inhibir la acción de los linfocitos B. Todos los sujetos programados para recibir corticosteroides deben valorarse por la presencia de tuberculosis y los que sufran afección bucofaríngea o alteraciones respiratorias deben tratarse con plasmaféresis hasta que se presente una mejoría en la fuerza muscular. En este momento, se inicia la prednisona en dosis de 100 mg por día (metilprednisolona, 96 mg/día) durante 10 días, seguido por la terapia en días alternos con la misma dosis, lo cual se vigila hasta que se obtenga el máximo beneficio. La dosis se reduce de manera gradual hasta que el enfermo muestre signos de debilidad, tras lo cual se eleva una pequeña cantidad. Esta es la dosis de mantenimiento, que se puede continuar de manera indefinida en la mayoría de los individuos. Los anticolinesterásicos se reducen o eliminan en muchos casos y la morbilidad por timectomía está disminuida, en particular después de la intervención quirúrgica.

Se puede esperar la remisión o una marcada mejoría en el 75% de los casos tratados con dosis altas de corticosteroides orales. No obstante, cerca del 30% de los pacientes muestra un empeoramiento temporal, que dura alrededor de seis días, durante las primeras tres semanas de la terapia con dosis altas.108 Esta complicación suele controlarse con fármacos anticolinesterásicos o se evita mediante la introducción de esteroides en dosis baja (prednisona, 10 a 25 mg por día) con incrementos graduales de 10 mg cada cinco días hasta que se presente la máxima mejoría. Luego se reduce la dosis con la institución de un régimen de días alternos, como ya se describió, hasta establecer la dosis de mantenimiento. Son inevitables los efectos adversos de los corticosteroides en caso de que se prolongue la terapéutica de dosis altas. Estos efectos incluyen aspecto cushingoide, aumento de peso, hipertensión, estrías cutáneas, diabetes mellitus, catarata, úlcera péptica, osteoporosis y necrosis aséptica de la cabeza femoral. Se indica una dieta de mantenimiento de peso, con sodio bajo y suplementos de calcio. Se deben usar los antagonistas H2 a la primera queja de gastritis para evitar el desarrollo de úlcera péptica. 3. Se recomienda la timectomía para personas entre las edades de 13 a 60 años o los que tienen miastenia grave generalizada. La timectomía se retrasa hasta después de la pubertad debido al importante papel del timo en el desarrollo del sistema inmunitario. El resultado de la timectomía es mejor en los que presentan hiperplasia túnica no neoplásica que en el timoma, pero el timo siempre debe resecarse debido a la posibilidad de invasión local, incluida la propagación a los pulmones. El acceso quirúrgico para la timectomía incluye la sección del esternón y la exploración del mediastino anterior. Esto permite la remoción del timo (o del timoma) y cualquier tejido tímico ectópico del mediastino o del área cervical inferior. Los métodos alternos de timectomía cervical o transcervical tienen menos morbilidad pero pueden fallar en la detección del tejido tímico ectópico. Esto es menos factible con la novedosa tecnología de fibra óptica (toracoscopia) o la toracoscopia con asistencia visual, que mejora la visualización completa del tórax.121122 Es necesaria la esternotomía en la línea media cuando el timo es grande o cuando el timoma está adherido a estructuras vasculares.

Capítulo 20 Enfermedades musculares

La recurrencia del timoma es rara y la frecuencia de segundas operaciones es de 3.6%.123 A la timectomía le sigue una remisión sin el uso de fármacos o una marcada reducción de la necesidad de medicamentos anticolinesterásicos o de otros tipos de terapia. En algunos casos, la mejoría se retrasa durante meses o años después de la timectomía, lo que sugiere la presencia de tejido residual túnico. Con frecuencia se trata de tejido tímico ectópico no resecado durante el procedimiento quirúrgico.121 4. Fármacos inmunosupresores. La azatioprina actúa principalmente sobre células T y es útil en pacientes con miastenia grave cuando los corticosteroides son inefectivos o están contraindicados. El tratamiento inicia con una primera dosis de una tabletas de 50 mg diarios durante una semana. Si no se presentan reacciones adversas al medicamen to, la dosis se eleva de manera gradual hasta 3.0 mg/kg por día, en caso necesario. Por lo general, este método es efectivo, pero la respuesta es lenta y la mejoría podría no presentarse durante muchos meses. Los efectos adversos incluyen una reacción semejante a la influenza en alrededor de 10% de los casos. Otros efectos adversos incluyen leucopenia, anemia, trombocitopenia, aumento de los niveles de enzimas hepáticas y trastornos digestivos.124 La azatioprina suele suministrarse junto con corticosteroides y tiene una acción que respeta los esteroides, retrasando el desarrollo de los efectos colaterales de éstos. Muchos pacientes requieren la terapéutica con azatioprina durante toda la vida y cualquier intento por retirar el medicamento sin la introducción de otro tipo de terapia provoca una recaída clínica en cerca del 50% de los casos. Se puede prescribir un curso corto de corticosteroides o plasmaféresis para controlar los síntomas en dichos pacientes, mientras se reinstituye la azatioprina. 5. La plasmaféresis actúa mediante la reducción de anticuerpos circulantes en contra de los receptores colinérgicos y es un método aceptado para el tratamiento de sujetos con miastenia grave cuando resultaron inefectivas otras medidas.126 La plasmaféresis es efectiva sola o en combinación con azatioprina. El individuo muestra una buena respuesta a la plasmaféresis en un periodo de trata miento corto y esta reacción se pueden mantener hasta por seis meses. En el momento actual parece que esta forma terapéutica se puede repetir a inter-

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valos que varían desde tres semanas hasta seis meses. La plasmaféresis tiene el riesgo de una reacción anafiláctica y de infecciones virales, que se pueden eliminar mediante la inmunoadsorción.127 Esta técnica elimina de manera selectiva los anticuerpos de los receptores colinérgicos mediante su adsorción del plasma, con la reinfusión del líquido en el sistema al final del procedimiento, eliminando de este modo la necesidad de infusión de proteínas plasmáticas usadas en la plasmaféresis.128 6. Inmunoglobulinas intravenosas (IVIG). Se hanotificado la mejoría de la miastenia después de la administración de dosis altas de inmunoglobulina humana intravenosa de hasta 2 g/kg en un periodo de dos a cinco días, con un incremento de la fuerza muscular que dura varias semanas.129 Los efectos adversos incluyen cefalea, escalofrío, fiebre, alteración de la función renal, infarto cerebral130 y meningitis aséptica.131 Se debe valorar a todos los pacientes por alteraciones de la función renal antes de considerar este tipo de tratamiento. 7. Otras terapéuticas. Las globulinas antilinfocítica y antitimocítica han generado mejoría en al gunos pacientes con miastenia. Las aminopiridinas, en particular la 4-aminopiridina, facilitan la libera ción del transmisor en las sinapsis centrales y peri féricas y pueden ser benéficas en los casos refrac tarios.

Tratamiento de las crisis miasténicas. Se deben considerar como una urgencia médica. Por lo regular, la alteración se origina por la deficiencia gradual de la respuesta a medicamentos anticolinesterásicos. Esta falla se precipita por una infección de las vías respiratorias superiores, neumonía, fatiga extrema o intoxicación alcohólica. No es sostenible la división artificial de los pacientes en crisis miasténicas y colinérgicas. El sujeto que desarrolla insuficiencia respiratoria (capacidad vital menor de 10 a 15 ml/kg) debe considerarse con crisis y tratarse como sigue. 1. Hay que intubar a la persona, aplicar ventilación mecánica y tratarlo en una unidad de cuidados intensivos. 2. Se deben descontinuar todos los medicamentos. 3. Puesto que las infecciones inducen las crisis miasténicas, se debe efectuar la búsqueda de un proceso infeccioso. Se puede tomar una radiografía de tórax para descartar neumonía o atelectasia.

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Neurología

La infección requiere el tratamiento inmediato con el antibiótico apropiado. 4. Se instruye al paciente para la aspiración de secreciones de la boca y faringe con el uso de un catéter blando de plástico. En los casos de debilidad extrema, esto debe realizarse de manera regular con la asistencia de otra persona. 5. Se moviliza en su cama a las personas cada dos horas para prevenir la atelectasia y promover el flujo de secreciones de los pulmones. Esto también ayuda a evitar el desarrollo de úlceras por decúbito. 6. Si el sujeto está libre de infecciones, o cuando se controla la infección con los antibióticos adecuados, se inicia la terapéutica con corticosteroides con una dosis de carga de 100 mg de metilprednisolona por vía intravenosa diaria. El tratamiento con corticosteroides se complementa con antiácidos. En ocasiones los corticosteroides producen mayor debilidad que inicia al segundo o tercer día después de iniciar la terapia, para alcanzar su efecto máximo hacia el quinto día. A esto le sigue una recuperación rápida de la fuerza muscular. Algunos individuos muestran un aumento de la fuerza inmediatamente después de la administración de los corticosteroides, pero en otros no se observa respuesta hasta por tres semanas. Cuando tiene lugar la mejoría, la dosis de corticosteroides se convierte al sistema de días alternos y a continuación se reduce de manera gradual una vez que la persona muestra una buena respuesta. 7. Se deben efectuar pruebas del funcionamiento respiratorio en la cama al menos dos veces al día. A menudo es suficiente la determinación de la capacidad vital y cuando ésta alcanza los 10 ml/ kg132 se debe retirar al paciente del ventilador mecánico y colocar un tubo en T con oxígeno. 8. Una vez extubado el sujeto, se debe continuar el tratamiento de la forma generalizada grave de la miastenia grave. 9. Una forma alterna de tratar a las personas en crisis es la aplicación de la plasmaféresis, la cual reduce los anticuerpos circulantes de los receptores colinérgicos y muchas veces induce una mejoría notoria. 10. El tratamiento de la miastenia grave mejoró mucho después de la introducción de los corticosteroides, inmunosupresores, plasmaféresis e IVIG. El pronóstico de las crisis mejoró notable mente después del uso generalizado de los ventila-

dores mecánicos y de la amplia variedad de terapéuticas farmacológica disponibles.

SÍNDROME MIASTENICO INDUCIDO POR FÁRMACOS Se caracteriza por síntomas miasténicos reversibles relacionados con un fármaco en particular. Se conocen varios medicamentos que causan el síndrome miasténico reversible (cuadro 20-3).

Síndrome de Lambert-Eaton (síndrome miasténico) Definición. Se piensa que representa la deficiencia de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Etiología. El síndrome representa una enfermedad autoinmunitaria vinculada con diferentes neoplasias, más del 50% de las cuales es el carcinoma de células pequeñas del pulmón.133 El síndrome de Lambert-Eaton no canceroso ocurre en cerca de un tercio de los casos y tiene un nexo con otros trastornos autoinmunitarios como la esclerosis múltiple, artritis reumatoide, esclerodermia, psoriasis, asma y colitis ulcerativa. Se considera que el síndrome se debe a la unión de un anticuerpo IgG a los canales del calcio activados por voltaje en la terminal nerviosa. Estos canales dejan de funcionar cuando se presenta la despolarización, lo cual da lugar a la deficiencia para la fusión de las vesículas que contienen acetilcolina dentro de la membrana de la terminal nerviosa y la reducción de la liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica.

Características clínicas. El trastorno se distingue por debilidad muscular proximal, hiporreflexia y disfunción autonómica. La debilidad afecta los músculos proximales del cinturón de la extremidad inferior, con afección mínima de las extremidades superiores y músculos oculares y faciales. La disfunción autonómica propicia una reacción pupilar lenta a la luz y fotofobia, resequedad de la boca e incapacidad para la erección, en los hombres. En algunos casos se presenta hipohidrosis, hipotensión ortostática y disfunción vesical. Se ha informado la insuficiencia respiratoria espontánea134 y puede ocurrir apnea prolongada o hipoventilación después de la anestesia.

Capítulo 20 Enfermedades musculares Cuadro 20-3. Fármacos que inducen o exacerban la miastenia grave Antibióticos ampicilina ciprofloxacina clindamicina colistina eritromicina imipenem Anestésicos éter halotano Anticonvulsivos fenitoína sódica Antiarrítmicos bloqueadores de receptores adrenérgicos beta acebutolol oxprenolol practolol propranolol timolol

kanamicina lincomicina neomicina polimixina estreptomicina tobramicina ketamina metoxiflurano trimetadiona Otros agentes procainamida sulfato de quinidina verapamil

Anticolinérgicos trihexifenidil HCL Antirreumático cloroquina

D-penicilamina

Inmunosupresores corticosteroides

interferón alfa

Psicotrópicos anfetaminas amitriptilina barbitúricos clorpromacina

bromperidol haloperidol imipramina litio

Diversos anticoagulantes amantadina carnitina cloro gaseoso levonorgestrel metocarbamol nicotina transdérmica

procaína medio de radiocontraste a) ácido yotalámico b) diatrizoato de meglumina citrato de magnesio

Modificado a partir de Wittbrodt ET: Drugs and myasthenia gravis. An update. Arch Intern Med 157:399, 1997

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de la amplitud del potencial evocado de unidad motora. 2. Entre 50 y 60% de los pacientes muestra an ticuerpos dirigidos a los canales del calcio activa dos por voltaje en la terminal nerviosa. 3. Se indican estudios de IRM o TC del tórax para descubrir el carcinoma de células pequeñas del pulmón en todo los casos nuevos del síndrome de Lambert-Eaton. Tratamiento 1. En algunos casos sobreviene la remisión después de resecar la neoplasia, pero otros permanecen sintomáticos a pesar de este procedimiento. La reincidencia de los síntomas después de la remoción del tumor indica la recurrencia de éste.135 2. Se puede presentar cierta mejoría de la fuerza con medicamentos anticolinesterásicos como la piridostigmina, pero la respuesta suele ser menos efectiva que en la miastenia grave. 3. La 4-aminopiridina, un agente bloqueador de los canales del potasio, mejora la liberación de acetilcolina y la fuerza muscular en el síndrome de Lambert-Eaton. Pueden precipitarse crisis con dosis necesarias para producir el mejoramiento de la fuerza. La 3-4-diaminopiridina, con una acción más potente en la unión neuromuscular y con menores propiedades convulsivas, se puede usar sola o en combinación con piridostigmina y anticonvulsivos, en caso necesario. 4. En algunos casos es efectiva la terapia inmunosupresora con prednisona o azatioprina, solas o en combinación. 5. La plasmaféresis o la IVIG pueden ser efectivas, pero los beneficios son por lo general temporales.136 6. Se puede usar el clorhidrato del guanidina en dosis de 25 mg tres veces al día, con incrementos lentos hasta de 35 mg/kg por día, como último recurso, debido a los efectos adversos, por ejemplo náuseas, cólicos y complicaciones renales y hematológicas.

Síndromes miasténicos congénitos Procedimientos diagnósticos 1. En la electromiografía se presenta una respuesta de amplitud baja a la estimulación simple y más adelante ocurre una disminución con tasas bajas de estimulación. Las velocidades de estimulación más altas de hasta 50 potenciales evocados por segundo produce un marcado aumento

Por lo regular, estos trastornos raros se presentan en la lactancia o infancia, pero los síntomas aparecen en los casos menos graves hasta la vida adulta. Existen varias alteraciones incluidas en el síndrome, el cual se puede sospechar en individuos que muestran paresia progresiva durante el

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ejercicio, quienes tienen una prueba negativa para el edrofonio intravenoso y ausencia de anticuerpos para los receptores colinérgicos.137 La electromiografía es necesaria para establecer el diagnóstico, incluyendo el electromiograma de fibra aislada y la biopsia muscular con microscopía electrónica.

Botulismo Definición. Es una toxemia aguda, en potencia fatal, que se origina por la ingestión de la neurotoxina botulínica y se caracteriza por neuropatías craneales y simétricas seguidas por paresia y parálisis simétrica descendente. Etiología y patología. Clostridium botulinum es un bacilo estrictamente anaerobio, grampositivo y esporulado y es la fuente de la más potente toxina conocida. La toxina botulínica se libera durante la muerte y autólisis de los microorganismos que sobrevivieron en alimentos en conserva, embotellados o enlatados de manera inadecuada. Después de la ingestión, la toxina se absorbe a través del tubo digestivo y se disemina por todo el cuerpo. La toxina se fija a las terminaciones nerviosas justo en la parte proximal a la zona de liberación de la acetilcolina y evita la transmisión de impulsos que de manera normal liberan el neurotransmisor en las terminaciones presinápticas.138 La actividad colinérgica no se afecta en el sistema nervioso central.

Características clínicas. Existen siete cepas conocidas de C. botulinum (A-G), cinco de las cuales, los tipos A, B, E, F y G, afectan al hombre. Los tipos A y B explican la mayor parte de los brotes; el tipo A se observa con más frecuencia en los estados de la costa del Pacífico, Montañas Rocosas y el noreste de Estados Unidos; el tipo B predomina en el área del valle del río Mississippi, el área de los Grandes Lagos y el sureste de Estados Unidos. El tipo E, que por lo general se halla en peces y alimentos de mamíferos marinos,139 se ha notificado en el área de los Grandes Lagos, Alaska y Egipto. Muchas veces existen antecedentes de la ingestión de alimentos caseros enlatados y es raro que una herida traumática sea fuente de contaminación.140 En algunos casos se presenta una infección de los senos paranasales con C. botulinum en sinusitis agudas debidas a la inhalación de cocaína contaminada.141 Los síntomas iniciales ocurren 12

horas a 10 días después de la ingestión y usualmente consisten en diplopía, ptosis, visión borrosa y fotofobia. Si se afectan los nervios craneales más caudales se presenta disfonía, disfagia y disartria. Se puede desarrollar una parálisis flaccida simétrica descendente que amenaza la función respiratoria con gran rapidez. Es necesaria la intubación y ventilación mecánica en cerca del 40% de los pacientes, en particular los que padecen el botulismo del tipo A.142 La disfunción autonómica parasimpática se manifiesta por estreñimiento, resequedad de la boca y ojos y retención urinaria. El paciente se mantiene en alerta orientado y afebril y la sensibilidad es normal.

Diagnóstico diferencial. Los casos tempranos o típicos de botulismo se pueden confundir con el síndrome de Guillain-Barré, sobre todo la variante de Miller-Fisher, miastenia grave, infarto del tallo cerebral, parálisis periódica familiar, difteria, parálisis por garrapata, poliomielitis y trastornos psiquiátricos. Los antecedentes, el desarrollo de síntomas similares a los otros, un LCE normal y la progresión del trastorno diferencian el botulismo de las otras alteraciones. Procedimientos diagnósticos 1. Se deben estudiar el suero, heces y contenido gástrico del paciente al igual que los alimentos sospechosos por la presencia de toxina botulínica. Asimismo, las heces, contenido gástrico y alimentos sospechosos se cultivan en un medio anaerobio por la presencia de C. botulinum. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) proporcionan consultas epidemiológicas y servicios de diagnóstico de laboratorio para los casos de sospecha de botulismo y autoriza la distribución de antitoxina botulínica a los departamentos de salud estatal y médicos en Estados Unidos. Estos servicios están disponibles las 24 horas del día a través de los departamentos de salud estatal.143 2. Los estudios electrodiagnósticos deben incluir la estimulación repetitiva rápida de los nervios, la cual provoca en la mayoría de los casos una respuesta aumentativa. Se sabe que sólo el botulismo, síndrome de Lambert-Eaton, toxicidad por aminoglucósidos e hipermagnesemia inducen esta reacción electromiográfica. Tratamiento 1. Se debe realizar una prueba cutánea en el paciente antes de la administración de la antito-

Capítulo 20 Enfermedades musculares

xina trivalente equina ya que 20% de los pacientes es alérgico al preparado y requiere desensibilización antes del tratamiento. Sin embargo, la antitoxina se debe suministrar lo más rápido posible. La antitoxina botulínica trivalente (ABE) está disponible durante las urgencias en los CDCP en Atlanta, Georgia (404-639-3356 de lunes a viernes, 8:00 AM a 4:30 PM; O al 404-639-2888 después de estas horas, fines de semana y días festivos). 2. En caso de que no se presente íleo, se deben administrar catárticos y enemas para remover el exceso de toxina del tubo digestivo. 3. Se recomiendan dosis altas intravenosas de penicilina como parte del tratamiento del botulismo, pero es cuestionable el uso de antibióticos, que parecen tener poco efecto en el curso de la enfermedad. 4. Los cuidados respiratorios son vitales. Se debe mantener una adecuada vía respiratoria mediante la aspiración frecuente. Puede ser necesaria la intubación, iraqueotomía y ventilación mecánica. 5. Se debe vigilar con sumo cuidado el equilibrio de líquidos y electrólitos y el estado nutricional. Pronóstico. Aunque muchos brotes de botulismo son ligeros, se ha comunicado que la toxemia botulínica tipo A tiene una mortalidad del 50 a 70%, seguida por la de tipo E (30%) y tipo B (20%). El tiempo de estancia hospitalaria se puede alargar entre los sobrevivientes, la recuperación es lenta y el paciente puede egresar con una parálisis ocular residual.

Parálisis por garrapata Definición. Es una debilidad muscular de presentación aguda precedida por una parálisis generalizada relacionada con una inyección de veneno a través de la piel por una garrapata hembra grávida de los tipos Dermacentor andersoni, Dermacentor variabilis y Dermacentor occidentalis en Norteamérica y la lxodes holocyclus o Ixodes cornuatis en Australia. Aunque la enfermedad se describe en toda Norteamérica, habitualmente se halla en los estados del oeste de las Montañas Rocosas y en Columbia Británica y Alberta en Canadá.

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Etiología y patología. La afección parece ser causada por la absorción de una sustancia tóxica que evita la despolarización de la unión neuromuscular. No se describen cambios patológicos. Características clínicas. La parálisis por garrapata se comunica en niños de ambos sexos y existen antecedentes de exposición a las garrapatas al jugar en campos o bosques infestados. Los síntomas aparecen tres a cinco días después que la garrapata se pega a la piel y a menudo los precede un malestar general, irritabilidad y diarrea. La paresia inicia en las extremidades inferiores y se extiende con rapidez, por lo que el niño muestra una parálisis simétrica completa de todos los músculos voluntarios en 24 horas. Puede ocurrir la afección de los músculos bulbares o respiratorios y resultar necesaria la ventilación asistida. La exploración revela la presencia de una garrapata pegada a la piel y con frecuencia oculta por el cabello de la cabeza del paciente. Procedimientos diagnósticos 1. Se identifica el antecedente de la posible exposición a garrapatas. 2. El diagnóstico se establece por el hallazgo de la garrapata. Tratamiento. La mejoría ocurre después de retirar el insecto. Esto se realiza por medio de la aplicación de vaselina y su remoción después de 20 minutos; con una pinza se presiona hacia abajo en cualquier lado de la boca, para sujetar el hipostomo de la garrapata, y la separación se lleva a cabo por un movimiento suave para levantarla con una acción de palanca hacia arriba.

ENFERMEDADES MUSCULARES INFLAMATORIAS La miositis es una inflamación del músculo que se caracteriza desde el punto de vista patológico por un infiltrado de células inflamatorias y desde el clínico por dolor, paresia y en ocasiones sensibilidad de los músculos afectados.

Miositis viral Es una forma rara pero a veces epidémica de miositis aguda (pleurodinia epidémica o enfermedad de Bornholm).

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Etiología y patología. Las infecciones virales relacionadas con miositis aguda incluyen el coxsackie (grupo B), ECHO, influenza de tipos A y B y HIV. La biopsia muscular muestra evidencias de miositis con degeneración de fibras y fagocitosis, regeneración de fibras e inflamación perivascular.

Poliomielitis y síndrome pospolio Casi cada año durante la primera mitad del siglo xx se presentaba una epidemia de poliomielitis en Estados Unidos, hasta que la enfermedad fue prácticamente erradicada con la vacunación efectiva.

Características clínicas. Las miositis vira-

Etiología y patología. La poliomielitis se

les agudas se presentan en forma súbita con dolor muscular intenso que se exacerba de manera repentina. El dolor está confinado a los músculos intercostales y abdominales (pleurodinia) o afecta los músculos del cuello y cinturón de las extremidades. El paciente está febril e inquieto y sufre insomnio debido a las mialgias y cefaleas. La afección de los músculos intercostales limita la respiración y a menudo se vincula con esfuerzo intenso. Puede ocurrir mioglobinuria con el riesgo de insuficiencia renal. Existe el riesgo de una meningitis aséptica adjunta. La alteración es más insidiosa en algunos casos en los cuales el sujeto padece paresia muscular generalizada después de una enfermedad febril.

debe a un virus que invade las neuronas motoras de la médula espinal y tallo cerebral. La muerte neuronal causa atrofia de las fibras musculares inervadas por la unidad motora afectada, a menos que existan brotes compensatorios de nuevas fibras de los axones sobrevivientes que establezcan contacto con algunas de las recién desnervadas fibras musculares. Sin embargo, el efecto general es la pérdida de las células musculares, emaciación muscular y paresia. La recuperación de la fase aguda de la poliomielitis se relaciona con la sobrevivencia de neuronas en la médula espinal y tallo cerebral y puede ocurrir una mejoría por un periodo de hasta dos años después del episodio agudo, en el que muchos pacientes muestran debilidad residual pero estable. Empero, algunas personas que sobreviven a la poliomielitis aguda presentan mayor debilidad del músculo, un alteración del síndrome pospolio.144 Se considera que es el resultado de la incapacidad de la neurona motora para satisfacer las demandas metabólicas de la agrandada unidad motora y la atrofia de algunas de las terminaciones nerviosas distales.145 No se debe a la reactivación de una infección latente del virus de la polio.146

Procedimientos diagnósticos 1. Se reconoce polimorfonucleocitosis relaciona da con eosinofilia. 2. El nivel sérico de CK está elevado; los estudios de isoenzimas indican un origen muscular con elevación de la banda M. Los niveles de LDH, AST, ALT y aldolasa suelen estar elevados. 3. El LCE muestra una pleocitosis linfocítica en los casos con meningitis aséptica concomitante. 4. Se puede cultivar el virus de la sangre, LCE, nasofaringe, orina o músculos. En el suero se detecta por un periodo de dos semanas una elevación de los títulos de anticuerpos virales. 5. La biopsia muscular revela la presencia de miositis. Tratamiento. Son necesarias dosis adecuadas de medicamentos narcóticos para controlar el dolor durante los primeros días de la miositis viral aguda. El dolor es a menudo muy intenso y no responde a los analgésicos simples. La mioglobinuria puede precipitar una insuficiencia renal; la oliguria y anuria se deben tratar con rapidez.

Características clínicas. El síndrome pospolio se presenta en alrededor del 30% de los individuos que sobreviven a la poliomielitis aguda. La anomalía tiende a ocurrir en personas que tuvieron una afección grave y permanente por la poliomielitis aguda y es más habitual en las mujeres.147 Los sujetos refieren mayor debilidad y dolor muscular y una fatiga fuera de lo común. No obstante, el deterioro es de corta duración y la alteración se estabiliza otra vez, con mayor debilidad residual, pero estable. Procedimientos diagnósticos. La biopsia revela desnervación y reinervación reciente y antigua. Tratamiento. No hay una terapia efectiva para el síndrome pospolio.

Capítulo 20 Enfermedades musculares

Miositis bacteriana Es con más frecuencia el resultado de una infección con clostridia. Se han publicado raros ejemplos de infección por Staphylococcus aureus,148 Streptococcus pyogenes,l49 Escherichia coli, Haemophilus influenzae y Leptospira. Las bacterias anaerobias obligatorias pueden causar miositis en pacientes inmunosuprimidos.150

Etiología y patología. El microorganismo causante es por lo regular el Clostridium perfringens. La clostridia prolifera en condiciones anaerobias y la infección es casi siempre el resultado de la presencia de bacterias en heridas profundas, fracturas compuestas o heridas penetrantes de bala. La exotoxina clostridia produce necrosis por coagulación del músculo y degradación del glucógeno muscular, con la producción de dióxido de carbono, el cual se disemina por todo el músculo y tejido subcutáneo (gangrena gaseosa).

Características clínicas. Los pacientes con miositis bacteriana y gangrena gaseosa se presentan con fiebre alta, taquicardia y choque debido al efecto potente de la exotoxina clostridia. Los músculos afectados están hinchados y la presencia de gas en los tejidos provoca crepitación a la palpación. Tratamiento 1. Se realiza la incisión, exposición y drenaje de los músculos afectados. 2. Se administran por vía intravenosa 40 millones de unidades de penicilina en 24 horas hasta que los cultivos de la heridas sean estériles. 3. En caso de contar con oxígeno hiperbárico es benéfico. 4. En los casos extremos es necesaria la ampu tación de una extremidad afectada. Pronóstico. La gangrena gaseosa tiene una tasa de alta mortalidad a menos que se trate de inmediato. Todo los casos deben considerarse como una urgencia quirúrgica.

Miositis granulomatosa Se han observado lesiones granulomatosas en pacientes con sífilis terciaria, tuberculosis, sarcoidosis y toxoplasmosis.

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La miositis tuberculosa se debe a la extensión de la infección desde el hueso, revestimiento sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas infectadas, inoculación directa o diseminación hematógena.151 En caso de absceso del psoas, la infección se extiende desde la columna vertebral debido a la propagación de la infección por espondilitis tuberculosa (mal de Pott). En individuos no inmunosuprimidos o infectados con HIV ocurren abscesos de la pared torácica debido a la propagación del Mycobacterium tuberculosis desde el pulmón o costilla. En ocasiones los abscesos fríos se deben a la infección por especies de Mycobacterium no tuberculosas. El tratamiento consiste en la exploración, drenaje y resección del absceso, además de la terapéutica con antibióticos antituberculosos. La miopatía de la sarcoidosis es rara y se presenta con atrofia crónica y debilidad muscular proximal. El diagnóstico se establece por biopsia muscular. Es necesaria la prescripción prolongada con dosis bajas de prednisona para el control de la enfermedad.152 No es rara la afección muscular asintomática en la sarcoidosis pulmonar. La afección muscular por la levadura Histoplasma capsulatum predomina en individuos inmunosuprimidos con SIDA, pero se puede presentar en pacientes inmunosuprimidos por fármacos citotóxicos o corticosteroides.153

Triquinosis Definición. Es una miositis causada por la larva del nematodo Trichinella spiralis.

Etiología y patología. El hombre se infecta por comer alimentos porcinos mal cocidos o crudos o manipular carne que contenga larvas de T. spiralis. Las larvas se liberan en el intestino y se desarrollan en gusanos adultos. Después de siete días, las hembras fecundadas anidan en la pared intestinal y depositan las larvas en los linfáticos. Este proceso continúa por alrededor de cuatro semanas. Las larvas entran a la circulación sistémica y se distribuyen en todos los tejidos, pero la sobrevivencia está limitada al músculo esquelético, músculo cardiaco y SNC. Las larvas crecen en las fibras musculares y asumen una forma espiral. La presencia de un cuerpo extraño causa una reacción inflamatoria intensa, la cual es suficiente para matar algunas de las larvas. Las sobrevivientes desarrollan una cápsula de tejido conjuntivo en alrede-

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Neurología

dor de seis semanas, que comienza a calcificarse después de los seis meses. Las larvas sobreviven por muchos años después de una infección.

Características clínicas. Tras la ingestión de productos porcinos contaminados o la manipulación de carne surge una gastroenteritis ligera. La entrada de las larvas al músculo esquelético suscita fiebre, mialgia intensa, debilidad y sensibilidad muscular. Los movimientos oculares, faciales, linguales, mandibulares y del cuello son a menudo dolorosos y están restringidos y se puede reconocer un marcado edema periorbitario y facial. La afección de los músculos intercostales y el diafragma restringe los movimientos respiratorios, los cuales pueden ser muy dolorosos. La afección del miocardio es rara pero ocasiona insuficiencia cardiaca aguda y muerte. La meningoencefalitis por triquinela se vincula con crisis epilépticas, infarto focal o hemorragia. El edema cerebral puede causar compresión del tallo cerebral, hernia del uncus y muerte.154 Procedimientos diagnósticos 1. Se presenta una polimorfonucleocitosis con marcada eosinofilia. 2. El diagnóstico se confirma por biopsia muscular, la cual revela la presencia de la larva. 3. El estudio del LCE muestra una pleocitosis eosinofílica intensa. 4. Se puede obtener una reacción cutánea positiva después de dos semanas seguida de la inyección intradérmica del antígeno de la triquinela. 5. Un estudio del IRM o TC descubre lesiones multifocales en el encéfalo en personas con neurotriquinosis. 6. Las pruebas de la precipitina de fijación del complemento sérico y la floculación son positivas después de tres semanas. Tratamiento 1. El paciente debe confinarse al reposo estricto en cama debido al riesgo de insuficiencia cardiaca. Se requiere analgesia adecuada para el control del dolor. 2. Corticosteroides. Se administra metilprednisolona en dosis de 100 mg cada mañana y se convierte a terapia de días alternos conforme ocurre la mejoría. 3. Es flubendazol en dosis de 40 mg/kg por día evita la producción de larvas y es tóxico para

las larvas alojadas en los músculos y encéfalo.155 El mebendazol en dosis de 5 mg/kg por día durante 10 a 15 días es una alternativa efectiva. 4. La insuficiencia cardiaca exige la restricción de líquidos, digitalización, dieta baja en sodio y diuréticos. Pronóstico. La recuperación ocurre en alrededor de seis semanas en los casos no tratados. Es posible que el tratamiento acorte el periodo de recuperación.

Cisticercosis Se puede presentar miositis durante la infección con Taenia solium.

Equinococosis Se puede presentar miositis durante la infección con Equinococosis granulosis.

Polimiositis Definición. Es una miopatía inflamatoria de progresión estable que ocurre en adultos junto con una reacción autoinmunitaria, enfermedad del tejido conjuntivo, infecciones virales, bacterianas o parasitarias o fármacos miotóxicos.

Etiología y patología. Se desconoce su origen pero se considera que la polimiositis es una reacción autoinmunitaria, efecto de una citotoxicidad dirigida por un antígeno mediada por las células citotóxicas T. Estas células, junto con los macrófagos, rodean y por último invaden y destruyen las fibras musculares sanas. Estas fibras expresan la clase I del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad, el cual está ausente en las fibras musculares normales sanas.156 La biopsia muscular muestra necrosis, fagocitosis, degeneración y regeneración de fibras musculares con infiltración perivascular, perimisial y endomisial por células inflamatorias.

Características clínicas. La polimiositis es rara en la infancia y por lo general se presenta después de la segunda década de la vida. Se acompaña de paresia proximal subaguda progresiva y la afección muscular distal es una característica tardía. En algunos casos se desarrollan al principio

Capítulo 20 Enfermedades musculares

de la enfermedad mialgias y sensibilidad muscular. Los músculos oculares y faciales son normales, pero no es rara la afección de los faríngeos y del cuello, lo cual provoca disfagia.157 El compromiso de los músculos respiratorios es una complicación tardía. Los casos crónicos muestran emaciación muscular con sensibilidad normal, preservación de los reflejos tendinosos y reacciones flexoras plantares. El lupus eritematoso sistémico es la enfermedad concomitante del tejido conjuntivo más común.158 También se presenta un nexo con esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Otras alteraciones que también ocurren con la polimiositis incluyen la enfermedad de Crohn, vasculitis, colitis ulcerativa,159 enfermedad crónica de injerto contra huésped,160 HIV156 y virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-l),161 enfermedad de Behcet, miastenia grave, dermatitis herpetiforme, psoriasis, enfermedad de Hashimoto162 y trastornos granulomatosos, incluida la sarcoidosis.156 La relación entre malignidad y polimiositis es controvertida.163

Procedimientos diagnósticos 1. Los niveles de CK están elevados en la mayoría pero no en todo los casos de polimiositis. 2. La aldolasa sérica o los niveles de mioglobina sérica están elevados en cerca del 80% de los casos. 3. La biopsia muscular es anormal (véase más adelante). 4. La electromiografía es anormal, con potenciales de unidad motora pequeños, de corta duración, polifásicos con o sin actividad de inserción y potenciales espontáneos. 5. Se han descrito varias anormalidades cardiacas, como arritmias, bloqueo de la rama del fascículo, insuficiencia cardiaca congestiva y pericarditis.164 6. Los anticuerpos consistentes en antisintetasas ocurren en 35 a 40% de los casos de polimiosistis o dermatomiositis.165 La más común de las antisintetasas es la anti-Jo-1 detectada como sintetasa de histinil-1-RNA. 7. Puede haber elevación del nivel sérico de la cadena ligera de la miosina 1 (MLC-1) en los casos tempranos de polimiositis.166 Pronóstico. El incremento de la edad es un factor pronóstico adverso.167 Los pacientes de 50 años o más tienen un pronóstico adverso comparado con los más jóvenes. La mayor duración de sín-

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tomas durante la presentación también es un hallazgo desfavorable;168 los pacientes con enfermedad fatal mueren a los seis meses de la presentación y la sobrevivencia por más de seis meses indica un pronóstico bueno.

Dermatomiositis Definición. Es una miopatía progresiva precedida o acompañada por una erupción cutánea característica. Etiología y patología. La afección ocurre en niños y adultos y a menudo se vincula con lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, esclerodermia o un proceso maligno y existe una fuerte evidencia indirecta de un proceso autoinmunitario. La dermatomiositis no es familiar y no se han reconocido agentes infecciosos, incluidos los virus. La biopsia muscular muestra inflamación endomisial de predominio perivascular y los vasos sanguíneos sufren proliferación endotelial, trombos de fibrina y obliteración de los capilares. Hay necrosis, degeneración y fagocitosis de fibras musculares, las más de las veces en la periferia del fascículo, debido a microinfartos, lo cual es una característica diagnóstica de la dermatomiositis. Características clínicas. La erupción cutánea típica de la dermatomiositis se manifiesta por un exantema heliotropo y edema de los párpados superiores, una erupción roja en la cara y porción superior del tronco, con eritema y una erupción escamosa de los nudillos. Este exantema también ocurre en otros sitios, como las rodillas, codos, maleólos, cuello, mejillas, espalda y hombros y se exacerba por la exposición a la luz solar. Son comunes las calcificaciones subcutáneas en niños y algunas veces en adultos. Los depósitos de calcio pueden extruir a través de la piel para ocasionar ulceración e infección. La paresia muscular se observa al principio en la porción proximal del cinturón de las extremidades y se pueden afectar los músculos faríngeos, lo que causa disfagia. Las mialgias son un rasgo ocasional inicial de la enfermedad; no son raras la fiebre y la pérdida de peso. Las complicaciones cardiacas y pulmonares, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva o neumonía, amenazan la vida en casos de cardiomiopatía o afección de los músculos respiratorios. La afección digestiva, con ulce-

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ración o disección de la submucosa por vasculitis, da tugar a hematemesis o melena. Procedimientos diagnósticos. Son los mismos de la polimiositis.

Tratamiento de la polimiositis y dermatomiositis 1. Corticosteroides. Es de aceptación general que la prednisona o metilprednisolona son los fár macos de primera elección en el tratamiento. La prednisona se administra en una sola dosis de 100 mg por día en el desayuno durante cuatro semanas y a continuación se reduce gradualmente hasta 100 mg en días alternos en el día que no se ingiere el medicamento unos 10 mg por semana.156 Cuando el sujeto responde a la prednisona, las dosis se reduce de manera gradual hasta 25 mg cada tercer día para mantener la mejoría en la fuerza muscular. Sin embargo, si no hay un beneficio con la terapéutica esteroide, cuando la dosis se reduce a 100 mg cada tercer día, se considera que el paciente es refractario a los corticosteroides y se acelera la disminución de la prednisona y se instituye la prescripción en días internos. El régimen terapéutico de días alternos con prednisona minimiza los efectos colaterales, los cuales incluyen hipertensión, diabetes, osteoporosis, necrosis avascular de las articulaciones de la cadera, con facies cushingoide y obesidad. Los corticosteroides se deben acompañar con una dieta baja en carbohidratos y sodio, alta en proteínas, complementada por 40 meq diarios de potasio. La ranitidina de 150 mg cada 12 horas por vía oral o la cimetidina a 300 mg cada ocho horas por vía oral reducen el riesgo de trastornos gastrointestinales o úlcera péptica. El desarrollo de miopatía esteroide (atrofia de fibras musculares de tipo 2) hace difícil decidir si el incremento de la debilidad es el resultado de la terapéutica esteroide o de la resistencia a los corticosteroides. Un incremento temporal de la dosis de prednisona debe aumentar la fuerza cuando la paresia es el resultado de la polimiositis pero no tiene efecto en la miopatía esteroide. 2. Gammaglobulinas intravenosas. Varios estudios demostraron una importante mejoría después del tratamiento con gammaglobulinas intravenosas.169 Se recomienda la IGIV como una elección

secundaria en la terapia de la polimiositis y dermatomiositis.170 La dosis de 2 g/kg intravenosa se puede repetir una vez al mes.171 La prednisona u otro medicamento inmunosupresor se puede continuar durante la terapia con IGIV. Los efectos adversos son ligeros. 3. Tratamiento inmunosupresor. A la falta de respuesta a los corticosteroides o tratamiento IGIV le sigue la terapia inmunosupresora. Los medicamentos disponibles incluyen azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y ciclosporina.172 Los hombres con anticuerpos antisintetasa obtienen mayor beneficio del metotrexato cuando no hay respuesta a la prednisona.173 Se deben considerar antes del uso de estos medicamentos los efectos tóxicos, incluyendo anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, náuseas, hepatotoxicidad y cistitis intersticial (ciclofosfamida) con complicaciones remotas de neoplasia. Sin embargo, es una amplia justificación para la terapia inmunosupresora la progresión rápida de un padecimiento con riesgo para la vida por insuficiencia respiratoria.

Miositis por cuerpos de inclusión Definición. Es una miopatía que ocurre en las formas esporádica y familiar y se puede diferenciar por la presencia de inflamación en la primera y ausencia de ésta en la familiar o hereditaria.174 Etiología y patología, se desconoce su origen. La forma familiar se hereda como rasgo autosómico dominante. Parece poco probable la influencia de los virus, incluyendo enterovirus y los virus de la parotiditis.175176 Existen evidencias de toxicidad dirigida por antígenos, mediada por células T citotóxicas ya que las células CD8+ y los macrófagos rodean las fibras musculares sanas y más adelante las invaden y destruyen. Los cambios patológicos en la biopsia muscular consisten en inclusiones granulares basófilas distribuidas alrededor del margen de vacuolas con forma de hendidura situadas alrededor de un borde de las fibras musculares. Se presentan grupos de fibras musculares pequeñas angulares y algunas contienen inclusiones eosinófilas. La proteína prion MRNA, proteína B-amiloide, hiperfosforilado tau y apolipoproteína E se acumulan en las fibras musculares vacuoladas.177 Esto sugiere un defecto en el procesamiento o eliminación de ciertas proteínas en esta anomalía, por lo que la citopatogenia de la enfer-

Capítulo 20 Enfermedades musculares

medad de Alzheimer y la miositis de cuerpos de inclusión comparten algunos mecanismos similares.178

Características clínicas. Es probable que la enfermedad sea menos diagnosticada179 de lo que se debiera ya que la presentación consiste en la afección de músculos distales, en especial los flexores de los dedos y extensores de los pies. La paresia de los flexores de los dedos tercero, cuarto y quinto, relacionada con atrofia del flexor digital superficial en el antebrazo, es una característica única de la miositis por cuerpos de inclusión. La paresia proximal tiende a lesionar los músculos bíceps y tríceps, cuadríceps femoral y psoas iliaco. Por lo regular, la disfagia es una complicación común y tardía pero puede ser el síntoma de presentación en algunos casos con desarrollo posterior de paresia de las extremidades.180 Procedimientos diagnósticos 1. Están elevados los niveles séricos de fosfocinasa de creatina y aldolasa. 2. El diagnóstico se establece por biopsia muscular. Tratamiento. La mayoría de los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión es refractaria a las diversas medidas terapéuticas recomendadas para la polimiositis y dermatomiositis. Existen informes de un tratamiento exitoso en algunos cuantos casos después del tratamiento corticosteroide,181 clorambucilo182 y gammaglobulinas intravenosas.183 Esto sugiere que en algunos casos es de gran utilidad la terapia intensiva, el cambio de un fármaco a otro después de una prueba extendida o las terapias combinadas. Pronóstico. La miositis por cuerpos de inclusión fue una enfermedad fatal hasta que comenzaron a aparecer publicaciones de respuesta al tratamiento hace algunos años. Sin embargo, en muchos casos el trastorno es refractario a todos los tipos terapéuticos, con paresia progresiva y un desenlace fatal.

SIGNOS DIVERSOS DE TRASTORNOS MUSCULARES

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caracteriza por mioglobinuria. El traumatismo, ejercicio, miositis, choque térmico, frío, acidosis diabética, toxinas como el alcohol, heroína, cocaína,184 orozuz, anfotericina B, succinilcolina, ácido aminocaproico épsilon, fenilpropanolamina185 y anfetaminas intravenosas, trastornos isquémicos y ciertas miopatías, incluyendo polimiositis, deficiencia de fosforilasa, fosfofructocinasa, carnitina, palmitoiltransferasa A muscular y amiloidosis producen mioglobinuria.186 Si la mioglobina se precipita en los túbulos renales, causa insuficiencia renal con oliguria o anuria. Existe una forma idiopática de mioglobinuria que se caracteriza desde el punto de vista clínico por debilidad, dolor y sensibilidad muscular, calambres y edema después del esfuerzo o ejercicio.187

Miocimia facial Definición. Esta enfermedad se distingue por movimientos involuntarios, fibrilantes y finos de los músculos faciales.

Etiología y patología. El trastorno se origina probablemente por un cambio de la excitabilidad de la membrana axonal por diversos trastornos.

Características clínicas. La miocimia facial confinada o que alcanza un máximo en el orbicular del ojo es una alteración benigna que ocurre en la ansiedad, fatiga y malestar general. Se puede presentar una afección facial más generalizada en la esclerosis múltiple188 con tumores del tallo cerebral en el síndrome de Guillain-Barré y pocas veces en la hemorragia subaracnoidea,189 invaginación basilar, siringobulbia, encefalopatía anóxica, tuberculoma del tallo cerebral, inducción del veneno de la serpiente de cascabel, radiaciones, carcinomatosis meníngea y meningoencefalitis. Se observa una marcada profundización del pliegue nasolabial en el lado afectado.190 La miocimia dura habitualmente tres semanas a un año cuando el curso es benigno. La electromiografía muestra descargas miocímicas sin fibrilación.

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